Formato de Historia Clnica de Pre-grado

Ficha de Identificacin.
Nombre: S.F.C.H.
Registro #0945290-0
Sexo M Edad 50 aos Cuarto 214-03
Sala: Medicina Interna
Informante: Directo, Confiable
Direccin: Privada Valle Redondo #5573 col. San ngel Sur, Mty., N.L.
Ocupacin actual: Desempleado
Escolaridad:Primaria
Estado civil: Casado
Religin: Cristiano
Motivo de Consulta: Episodios de sincope

Antecedentes Personales Patolgicos.

Diabetes: X
Enfermedad Renal: X
HTA: X
Otras: NEGADAS
Descripcin detallada: DM, HTS, ERCT, DIALISIS PERITONEAL
CON TECNICA INADECUADA
Medicamentos: INSULINA, ??
Hospitalizaciones previas: MULTIPLES OCASIONES POR SD.
UREMICO
Transfusiones: SI, cuando?
Traumticos: FRACTURA donde?
Alergias: NEGADO
Antecedentes Personales No Patolgicos
Alcohol: ACTIVO x 30 aos ? Cerveza/semana
Tabaquismo: NEGADO
Drogas: NEGADO
Tatuajes: NEGADOS

Mascotas: NEGADAS
Dieta: HIPOSODICA
Inmunizaciones: COMPLETA
Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo Si____ No____
Enfermedades que padece:
Madre: Viva Si____
No____
Enfermedades que padece:
2 HERMANOS, 3 HERMANAS CON DM

PEEA.
PACIENTE MASCULINO DE 50 AOS DE EDAD CON ANTECEDE DE DM
TIPO 2 DIAGNOSTICADA HACE 20 AOS CON MAL APEGO AL
TRATAMIENTO CON INSULINA, HTA JNC 8 ESTADIO 2 CON MAL APEGO
AL TRATAMIENTO, ERCT DIAGNOSTICADA HACE 1 AO EN
TRATAMIENTO CON DIALISIS PERITONEAL CON MAL APEGO EN CASA.
MULTIPLES INTERNAMIENTOS PREVIOS POR SD. UREMICO ULTIMO
INGRESO EN MARZO 2014. INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA DE
SU INGRESO POR PRESENTAR DISNEA DE PEQUEOS ESFUERZOS
CON ALTERACION EN EL ESTADO DE LA CONCIENCIA Y TEMBLOR FINO
GENERALIZADO, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A VALORACION AL
SERVICIO DE UX. A SU INGRESO PRESENTA SATURACION AL AIRE
AMBIENTE DE 79%, LA RADIOGRAFIA DE TORAX MOSTRO DERRAME
PLEURAL, SE REALIZA TORACOCENTESIS GUIADA POR US. SE INICIA
POLARIZANTES Y SE PASA A DIALISIS PERITONEAL SIN MEJORIA CON
HIPERKALEMIA REFRACTARIA Y PERSISTENCIA DE ACIDOSIS
METABOLICA. EL DIA 10 DE ABRIL PRESENTA POTASIO DE 7
PRESENTANDO PARO CARDIORESPIRATORIO POR 8 MINUTOS CON
REANIMACION AVANZADA, SE INTUBA OROTRAQUEAL Y SE COLOCA
CATETER VENOSO CENTRAL Y CATETER AGUDO PARA HEMODIALISIS Y
ES TRASLADADO A UCIA, SE INICIA HEMODIALISIS MEJORANDOSE, SE
REALIZA
CULTIVO
DE
ASPIRADO
TRAQUEAL
DETECTANDO
ACITENOBACTER EN TRATAMIENTO CON CEFTAZIDINA, SE LE REALIZO
TORACOCENTESIS EXTRAYENDO 1800 cc, MEJORANDO SATURACION
DE OXINO 98% CON PUNTAS NASALES.
SEGUIMIENTO EN MED. INTERNA?

DNR
FIEBRE

I.P.A.S.

General:
-DEBILIDAD
-HABITOS DEL SUEO
-FATIGA
-APETITO
*DEBILIDAD DE EXTREMIDADES
Hematopoytico:
-ANEMIA
*ANEMIA NORMOCITICA NORMOCRONICA
Ojos:
-VISION
*PERDIDA DE LA AGUDEZA
RETINOPATIA DIABETICA

VISUAL

DEBIDO

Cardiovascular:
-EDEMA PERIFERICO
-DINEA DE ESFUERZO ORTOPNEA
-SINCOPE
*PRESENTA EDEMA DE EXTREMIDADES
DISNEA DE PEQUEOS ESFUERZOS
Endocrino:
-POLIURIA
*
Tegumentos: NEGADOS
SNC. NEGADOS
Odos: NEGADOS
Nariz, faringe y senos paranasales: NEGADOS
Pulmonar: NEGADOS
Gastrointestinal: NEGADOS
Psiquitrico: NEGADOS
Exploracin fsica.
??
Signos Vitales. T.A. 180/100 BDS F.C._______
Frec. Resp. 21 Temp. 36 axilar Peso 63 Talla 1.69 IMC 22

LA

Cabeza
Cuello__________________________________________

Trax__________________________________________________

Abdomen.
______________________________________________________
_
Extremidades.
______________________________________________________
_
Neurolgico y Estado Mental
______________________________________________________
Laboratorio.BH
11.ABR 12.ABR
HBC
2.41
2.78
HGB
6.91
8.32
HCT
20.8
24.6
MCV
86.4
88.3
MCH
28.7
29.9
MCHC 33.2
33.9
RDW
14.5
14.8
WBC
6.03
6.86
NEU
5.10
5.56
LYM
39.8
.541
MONO .480
.574
EOS
.001
.117
BASO
.899
1.04
PLT
191
173
MPV
5.83
5.97
QUIMICA SANGUINEA
12.ABRIL

20.ABR
2.80
8.30
24.8
88.7
29.7
33.5
13.8
5.3
3.98
.659
.414
.205
.716
125
5.60
20.ABRIL

VAL. NORMALES

23.ABRIL

VALOR

NORMAL
GLUC
SANGUIN
NITRO.
UREA
SANGRE
CR.
SANGUINE
PROT.
TOTAL
ALBUMINA
AST
ALT
ALP
LDH

11.5

180

152

40

30

6.2

6.0

96.3

3.7

1.2

1.2
21
16
213

18
23.2
225
153
11.AB
R

12.ABR 20.AB
R

BIL TOTAL
BIL. DIRECT
BIL. INDIREC
CLORO
SODIO
POTASIO
CA+ SUERO
FOSFORO
MG SANGRE

23.ABR

VALOR NORMAL

0.3
0.2
0.1
101.8
137.4
5.9
8.1
8.7
2.5

113.3
143.8
4.2
7.6
4.6
2.1

96.7
132.7
3.7
7.8
4.0
2.4

98.2
134.8
3.9
7.9
2.6
2.5

CITOQUIMICA DE LIQUIDO CORPORAL

DENSIDAD
Ph
GLUCOSA
PROTEINAS
LDH
CITOQUIMICA DE
ALBUMINA
LDH
COLESTEROL

20. ABRIL
1.020
8.5
157
1400
85
LIQUIDO PLEURAL
<1.0
85
24

VALOR NORMAL

TRIGLICERIDOS

18

ESTUDIOS DE IMAGEN
Otros

Lista de Problemas.
Activo

Inactivo

1.-IRCT
a) Elevacin de azoados
b) Anemia normo normo
2.- HIPOCLOREMIA
3.- HIPONATREMIA
4.- INFECCION POR ACINETOBACTER
5.- DM NO INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES
MULTIPLES
6.- HIPERTENSION ESENCIAL PRIMARIA
7.- TROMBOCITOPENIA