DAFTAR ISI

1.PENDAHULUAN ..................................................................................................................... 2
2.TUJUAN .................................................................................................................................. 2
3.RUANG LINGKUP .................................................................................................................. 2
4.TUJUAN .................................................................................................................................. 2
5.SURVEILANS ......................................................................................................................... 2
6.TANGGUNG JAWAB............................................................................................................... 3
7.PROSEDUR DAN PROSES YANG BERHUBUNGAN DENGAN RISIKO INFEKSI ................5
8.PROSEDUR ISOLASI ............................................................................................................. 5
.TEKNIK PELINDUNG DAN KEBERSIHAN TANGAN .............................................................6
1!.INTEGRASI PROGRA" DENGAN PENINGKATAN "UTU DAN KESELA"ATAN PASIEN. 6
11.SISTE" UNTUK "ENGINVESTIGASI OUTBREAK DARI PENYAKIT INFEKSI ..................6
12.EDUKASI PADA STAF# DOKTER# PASIEN DAN KELUARGA "ENGENAI PEN$EGAHAN
DAN PENGENDALIAN INFEKSI................................................................................................. 6
1. PENDAHULUAN
1.1. Kebijakan pencegahan, surveilans dan pengendalian infeksi merupakan gambaran pendekatan
multidisiplin, sistimatis, terkoordinasi untuk mengurangi risiko dari penularan dan transmisi infeksi
di antara pasien dan keluarga, dokter, pekerja dan pengunjung.
1.2. Rencana pencegahan, surveilans dan pengendalian infeksi mendukung rencana mutu dan
keselamatan rumah sakit, serta diatur, dikembangkan dan diimplemetasikan dalam rangka untuk
mendapatkan efek positif pada mutu dan memberi nilai tambah bagi perawatan dan pelayanan
yang diberikan di Rumah Sakit Sehat Sejahtera. ada akhirnya Kebijakan ini mendukung misi, visi
dan nilai dari Rumah Sakit Sehat Sejahtera.
2. TUJUAN
Kebijakan ini menetapkan seperangkat panduan program pengendalian infeksi yang benar dan
relevan dengan kebutuhan Rumah Sakit Sehat Sejahtera, yang mengarah ke perbaikan dalam
tindakan pencegahan dan perbaikan kesembuhan pasien.
3. RUANG LINGKUP
Kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit Sehat Sejahtera ini mencakup
pasien, staff, pengunjung, pelajar, relawan, dokter, dan praktisi independen bersetifikat lainnya
yang berada di rumah sakit.
4. TUJUAN
!ujuan dari Kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit Sehat Sejahtera
adalah untuk mengidentifikasi dan menurunkan resiko penularan dan transmisi infeksi di antara
semua pelanggan internal dan eksternal rumah sakit, menggunakan dasar ilmiah dan surveilans
berdasarkan prinsip dasar epidemiologi. !ujuan khusus dari pencegahan dan pengendalian
infeksi meliputi"
#.1. $enurunkan resiko pneumonia terkait dengan ventilator dan menjaga angka di %&' sama
dengan atau di bawah dari acuan eksternal.
#.2. $enurunkan resiko dari infeksi saluran kemih terkait dengan kateter dan menjaga angka di %&'
sama dengan atau di bawah dari acuan eksternal.
#.(. $enurunkan resiko infeksi dari darah terkait dengan central line dan menjaga angka di %&'
sama dengan atau di bawah dari acuan eksternal.
#.#. $enurunkan resiko infeksi luka operasi sama dengan atau di bawah acuan eksternal.
5. SURVEILANS
).1. endekatan berbasis resiko
RS Sehat Sejahtera menggunakan pendekatan berbasis resiko dalam menetapkan fokus program
pencegahan dan penurunan infeksi yang didapat di rumah sakit. endekatan berbasis resiko
menggunakan surveilans sebagai komponen penting untuk mengumpulkan dan menganalisa data
sebagai pedoman dalam pengkajian resiko. *okus dari surveilans meliputi "
).1.1. %nfeksi yang berkaitan dengan pemakaian alat +meliputi ventilator, infuse vena sentral dan
kateter %&&, kateter urin,
).1.2. %nfeksi yang terkait dengan operasi
).1.(. enyakit dan organisme yang penting secara epidemiologi, organisme yang kebal terhadap
berbagai macam obat, infeksi yang sangat berat.
).1.#. $uncul atau munculnya kembali infeksi di masyaratakat.
).2. $etode
).2.1. $etode surveilans meliputi penebaran jaring seluas-luasnya untuk pengambilan data hasil
untuk pasien yang masih dirawat dan yang sudah pulang, pasien rawat jalan, dan pasien
rawat jalan yang diperpanjang dan yang berhubungan. .ata ini kemudian dianalisa untuk
mengetahui adanya potensi transmisi silang atau wabah di dalam rumah sakit atau
/al 2 dari 6
komunitas. .ata dibandingkan dengan kecendrungan sebelumnya, dengan pengalaman
rumah sakit, dengan kecenderungan komunitas, dan acuan nasional.
).2.2. $etode surveilans meliputi"
i. Survei infeksi luka operasi pada pasien yang telah pulang dari RS
ii. 0aporan dari fasilitas lain
iii. 0aporan laboratorium tentang kultur positif
iv. 0aporan paparan dan kesakitan dari kesehatan pekerja
).(. enggunaan informasi" dengan pertimbangan mengenai tujuan dari program, data surveilans,
audit dan penemuan klinis dianalisa dan dievaluasi paling tidak setahun sekali untuk
mengidentifikasi pola dan kecenderungan dalam rangka melakukan intervensi yang tepat untuk
mencegah dan mengendalikan infeksi.
).#. Keseluruhan program engendalian %nfeksi dievaluasi setidaknya setiap tahun untuk melihat
kesesuaian dan keefektifan dari ruang lingkup program dan intervensi. /asil evaluasi diberikan
kepada manajemen rumah sakit.
).). %nformasi yang terkait dikomunikasikan kepada departemen dan dokter dengan potensi untuk
mencegah atau mengendalikan infeksi.
6. TANGGUNG JAWAB
1.1. &hief 23ecutive 4fficer
$eninjau risalah rapat, laporan dan aktifitas dari Infection Control Committee, menyetujui atau
mengarahkan tindakan perbaikan jika tindakan yang telah dilakukan tidak sesuai atau tidak cukup
baik.
1.2. Infection Control Committee" +rapat paling tidak # bulan sekali,
1.2.1. $eninjau dan menyetujui semua kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan
surveilans, pencegahan dan pengendalian program paling sedikit setiap tiga tahun.
ersetujuan ini termasuk"
i. .efinisi dan kriteria untuk penentuan infeksi nosokomial yang digunakan dalam
surveilans.
ii. enentuan fokus surveilans dan frekuensi pelaporan
iii. Kebijakan kesehatan karyawan yang terkait dengan penyakit menular.
iv. raktik pembuangan untuk limbah infeksius
v. ernyataan kewenangan dari Koordinator engendalian %nfeksi.
1.2.2. $eninjau, pada jangka waktu yang sesuai"
i. /asil keluaran kejadian infeksi.
ii. 5anyaknya waktu yang dipakai oleh Koordinator engendalian %nfeksi dalam
surveilans dan pengendalian infeksi, relatif dengan kebutuhan Rumah Sakit.
iii. Sensitifitas mirobiologi
iv. 6ktifitas edukasi untuk karyawan baru dan pola kehadiran pada pelatihan kerja
pengendalian infeksi
v. %nfeksi pada karyawan yang mengindikasikan potensi transmisi silang dengan pasien,
misalnya" Konjungtivitis, /epatitis 6, Salmonella, Shigella, &ampylobacter, /erpes
7hitlow, Rubella, Rubeola, $umps, Scabies, infeksi Staphilococcus +kulit,, Shingles,
&hickenpo3, !uberculosis, $eningococcal $eningitis.
1.2.(. $engevaluasi, paling sedikit setahun sekali, indikator kinerja pengendalian infeksi
dibandingkan dengan ambang batas yang telah ditentukan komite, secara spesifik adalah"
i. 2pidemik yang tidak biasa
ii. Kelompok infeksi
iii. %nfeksi yang disebabkan oleh pathogen yang tidak biasa
iv. Kecenderungan infeksi yang tidak diinginkan atau pola di luar dari batas
pengendalian.
v. 6cuan perbandingan digunakan jika memungkinkan.
1.2.#. $eninjau rencana renovasi dan konstruksi baru yang berhubungan dengan hal-hal yang
diperhatikan dalam pengendalian infeksi.
1.2.). $embantu *armasi dalam meninjau dan memantau sensitifitas mikrobiologi.
/al 3 dari 6
1.(. ara chief dan $anajer
Semua divisi dan departemen yang mempunyai kontak langsung atau tidak langsung dengan
pasien wajib melakukan hal-hal berikut ini"
1.(.1. 5erpartisipasi dalam orientasi umum dan orientasi khusus departemen berkenaan dengan
pengendalian infeksi.
1.(.2. .ilakukan survei paling tidak setahun sekali oleh !im engendalian %nfeksi.
1.(.(. 5erpartisipasi dalam program pemantauan hasil keluaran infeksi.
1.(.#. 5erpartisipasi dalam edukasi secara periodik sebagai respon terhadap kecenderungan
penting pada data infeksi.
1.#. Koordinator engendalian %nfeksi
1.#.1. $enerapkan definisi dan kriteria dari infeksi yang didapat di rumah sakit +/6%,, dan kriteria
yang disetujui oleh Infection Control Committee untuk secara sistematis mengumpulkan
dan mencatat infeksi terkait layanan kesehatan yang ditargetkan oleh komite.
1.#.2. $emberikan analisis tingkat infeksi yang melebihi batas kepada anggota komite dan
departemen di Rumah Sakit serta dokter untuk interpretasi dan diskusi.
1.#.(. .apat sebagai rujukan pada kebijakan isolasi dan praktik pengendalian infeksi di Rumah
Sakit.
1.#.#. 5ekerja sama dengan ketua Infection Control Committee, untuk investigasi kelompok
infeksi tertentu atau yang dihasilkan dari organism yang tidak biasa.
1.#.). $elaksanakan edukasi dan orientasi kepada karyawan baru sebagaimana diarahkan oleh
Infection Control Committee. 8uga untuk melakukan program yang berkaitan dengan
pengendalian infeksi sesuai permintaan dari departemen lain.
1.#.1. 5erpartisipasi di dalam program kesehatan karyawan.
1.#.9. 5ekerja dengan departemen terkait terhadap penyusunan prosedur perawatan pasien.
1.#.:. $emantau kebijakan dan prosedur pengendalian infeksi di seluruh Rumah Sakit dan
melaporkan observasi dan rekomendasi kepada Infection Control Committee.
1.#.;. $enjadi penghubung antara Infection Control Committee dengan berbagai departemen
dan tim di rumah Sakit.
1.#.1<. .engan berkonsultasi dengan departemen, meninjau dan merevisi edoman
engendalian %nfeksi dan memberitahukan perubahan kepada Infection Control
Committee untuk disetujui.
1.#.11. $emberikan konsultasi berkenaan dengan pembelian semua peralatan dan perlengkapan
untuk sterilisasi, desinfeksi dan dekontaminasi serta tinjauan terkait dengan prosedur dan
teknik.
1.#.12. $elaporkan penyakit menular kepada penanggung jawab kesehatan masyarakat sesuai
ketentuan '' dan peraturan yang berlaku.
1.#.1(. $eninjau kecenderungan infeksi, melaporkan hasil kepada departemen dan bekerja sama
dengan departemen kearah perbaikan sebagaimana dibutuhkan.
1.). erawat engendalian %nfeksi
1.).1. $enerapkan definisi dan kriteria infeksi yang didapat di rumah sakit +/6%,, yang disetujui
oleh Infection Control Committee untuk secara sistematik mengumpulkan dan mencatat
infeksi terkait layanan kesehatan yang ditargetkan oleh komite.
1.).2. .apat menjadi rujukan kebijakan isolasi dan praktik pengendalian infeksi di Rumah Sakit.
1.).(. $emberikan edukasi dan orientasi kepada karyawan baru sebagaimana diarahkan oleh
Infection Control Committee. 8uga untuk melakukan program yang berkaitan dengan
pengendalian infeksi sesuai permintaan dari departemen lain.
1.).#. 5erpartisipasi di dalam program kesehatan karyawan.
1.).). 5ekerja dengan departemen terkait terhadap penyusunan prosedur perbaikan perawatan
pasien.
1.).1. $emantau kebijakan dan prosedur pengendalian infeksi di seluruh Rumah Sakit dan
melaporkan observasi dan rekomendasi kepada Infection Control Committee.
1.).9. $enjadi penghubung antara Infection Control Committee dengan berbagai departemen
dan tim di rumah Sakit.
1.).:. $elaporkan penyakit menular kepada penanggung jawab kesehatan masyarakat sesuai
ketentuan '' dan peraturan yang berlaku.
1.).;. $eninjau kecenderungan infeksi, melaporkan hasil kepada departemen dan bekerja sama
dengan departemen kearah perbaikan sebagaimana dibutuhkan.
/al 4 dari 6
7. PROSEDUR DAN PROSES YANG BERHUBUNGAN DENGAN RISIKO INFEKSI
9.1. eralatan embersihan dan Sterilisasi
9.1.1. Kebijakan dan prosedur untuk memastikan penanganan yang benar terhadap barang-
barang bersih dan bekas pakai agar tidak menjadi sumber infeksi dan kontaminasi kepada
pasien atau karyawan.
9.1.2. .okumen terkait" embersihan, desinfeksi dan sterilisasi dari perlengkapan dan peralatan,
peralatan yang dipakai ulang.
9.2. engelolaan 0aundry dan 0inen
9.2.1. Kebijakan dan prosedur untuk memastikan persediaan yang cukup dari linen yang bersih
yang ditangani dan disimpan untuk meminimalkan kontaminasi dari kontak permukaan
atau melalui udara, termasuk penanganan, pengumpulan dan transport dari linen bekas
pakai.
9.2.2. .okumen terkait" Kebijakan 0aundry
9.(. engelolaan erlengkapan yang Kadaluarsa
9.(.1. roses untuk memastkan penanganan yang tepat dari persediaan yang kadaluarsa.
9.(.2. .okumen terkait" Kebijakan obat-obatan, alat kesehatan dan &SS. yang kadaluarsa.
9.#. enggunaan ulang dari peralatan sekali pakai jika diperbolehkan oleh '' dan eraturan yang
berlaku.
9.#.1. Kebijakan untuk memandu penggunaan ulang yang benar erhadap peralatan sekali pakai,
yang konsisten dengan '' dan peraturan nasional yang berlaku serta standar profesi.
9.#.2. .okumen terkait " Kebijakan enggunaan 'lang eralatan Sekali akai.
9.). embuangan dari limbah infeksius dan tajam.
9.).1. Kebijakan untuk memastikan penanganan, pembuangan, transport dan proses final dari
semua limbah yang mungkin terkontaminasi diperhatikan dan ditangani dengan cara
seaman dan sebaik mungkin.
9.).2. .okumen terkait" kebijakan 0imbah klinis, Kebijakan enggunaan yang 6man dan
embuangan 0imbah !ajam
9.1. elayanan $akanan
9.1.1. Kebijakan untuk melindungi pasien dan staf dari kontaminasi silang dan infeksi yang
terkait dengan makanan.
9.1.2. .okumen terkait" Kebijakan Keselamatan $akanan.
9.9. engendalian $ekanik dan !eknik
9.9.1. Kebijakan untuk implementasi standar dan pengendalian lingkungan yang berkontribusi
terhadap sanitasi yang baik dan mengurangi risiko infeksi di organisasi.
9.9.2. .okumen terkait" rogram Kesehatan dan Keselamatan kerja, Rencana engelolaan
'tilitas.
9.:. enghancuran, Konstruksi dan Renovasi
9.:.1. Kebijakan untuk meminimalisasikan infeksi yang didapat di rumah sakit pada pasien yang
dapat muncul karena paparan terhadap organisme dari aktifitas penghancuran, konstrusi
dan renovasi.
9.:.2. .okumen terkait" Kebijakan dan rosedur engendalian %nfeksi Selama enghancuran,
Konstruksi 6tau Renovasi
8. PROSEDUR ISOLASI
:.1. Rumah Sakit Sehat Sejahtera menyediakan prosedur pelindung dan isolasi yang melindungi
pasien, pengunjung dan staf dari penyakit menular dan melindungi pasien dengan penurunan
daya tahan tubuh dari terkena infeksi yang khas untuk mereka.
:.2. .okumen terkait" Kebijakan %solasi
/al 5 dari 6
. TEKNIK PELINDUNG DAN KEBERSIHAN TANGAN
;.1. Rumah Sakit Sehat Sejahtera menyediakan sarung tangan, masker, proteksi mata dan peralatan
perlindungan lainnya, sabun dan desinfekstan dan harus digunakan ketika dibutuhkan.
;.2. .okumen terkait " Kebijakan 6lat erlindungan .iri dan Kebijakan Kebersihan !angan.
1!. INTEGRASI PROGRA" DENGAN PENINGKATAN "UTU DAN KESELA"ATAN PASIEN.
roses pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program keseluruhan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS Sehat Sejahtera. roses tersebut meliputi "
1<.1. $elacak risiko infeksi, tingkat infeksi dan kecenderungan infeksi yang terkait dengan layanan
kesehatan
1<.2. $enggunakan pengukuran terkait masalah infeksi yang penting secara epidemiologi.
1<.(. $enggunakan risiko, tingkat, dan kecenderungan informasi untuk mendisain atau memodifikasi
proses untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan layanan kesehatan sampai pada
tingkat yang serendah mungkin.
1<.#. $embandingkan tingkat infeksi yang terkait dengan layanan kesehatan rumah sakit dengan
organisasi lain melalui pembandingan database.
1<.). $engkomunikasikan secara berkala hasil dari pengukuran pencegahan dan pengendalian infeksi
kepada pemimpin dan staf.
1<.1. $elaporkan informasi infeksi kepada lembaga kesehatan masyarakat eksternal yang sesuai.
11. SISTE" UNTUK "ENGINVESTIGASI OUTBREAK DARI PENYAKIT INFEKSI
11.1. RS Sehat Sejahtera telah membuat sistem untuk menyelidiki wabah penyakit menular.
11.2. .okumen terkait" 4utbreak policy
12. EDUKASI PADA STAF# DOKTER# PASIEN DAN KELUARGA "ENGENAI PEN$EGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI
RS Sehat Sejahtera memberikan edukasi mengenai praktek pencegahan dan pengendalian infeksi
kepada staf, dokter, pasien dan keluarganya.
/al 6 dari 6