ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB.

Ny.P

DI
I.

II.

PENGKAJIAN
Tgl masuk

Tempat

: ...

Tanggal dan jam pengkajian

IDENTITAS PASIEN
Nama Ibu

Nama Suami

: .................

Umur

Umur

: ..................

Suku/bangsa :........

Suku/bangsa

: ..................

Agama

:....

Agama

: ..................

Pendidikan

Pendidikan

: ..................

Pekerjaan

Pekerjaan

: ..................

Alamat

: ............................

Alamat

: ..................

III. DATA SUBYEKTIF

1.

Alasan datang dan keluhan utama :

2. Data keluarga
Menikah berapa kali

Lama perkawinan

Jumlah anak

Persalinan/Abortus terakhir : ...

3.

Jenis persalinan terakhir

Umur anak terkecil

:
Riwayat menstruasi

Menarche

Siklus

Jumlah

HPHT

Keluhan

4.

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

5.

Riwayat hubungan seksual

Frekuensi

: ..

Keluhan

: .

6. Riwayat penyakit dahulu

7. Riwayat penyakit keluarga

8. Riwayat penakit sekarang

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................
9. Data Keluarga Berencana
Apakah pernah memakai alat kontrasepsi : ..
Metode yang pernah digunakan

:..

Lama penggunaan :
Keluhan/komplikasi :
Apakah pernah drop out :
Kapan drop out :
Alasan drop out :
Metode yang di yakini/diinginkan sekarang :
Datang atas petunjuk :
10. Pola kebiasaan sehari hari

Jenis Pola
Nutrisi
(pola
makan)

Sebelumnya
Makan :
Porsi

Sekarang
Makan :

:..piring / hari

Komposisi..
Minum :..gelas / hari
Jenis..
Kebiasaan lain..
Eliminasi

BAB

Porsi

:..piring / hari

Komposisi..
Minum :..gelas / hari
Jenis..
Kebiasaan lain..
BAB

Frekuensi :../hari

Frekuensi :../hari

Konsistensi :

Konsistensi :

Warna

Warna

BAK

BAK

Frekuensi : ./hari

Frekuensi : ./hari

Konsistensi : ..

Konsistensi : ..

Seksualitas
Personal

Warna
:
.kali / mg
Mandi :/hari

Warna
:
.kali / mg
Mandi :/hari

hygiene

Keramas : ./minggu

Keramas : ./minggu

Ganti pakaian : ./hari

Ganti pakaian : ./hari

Aktivitas
Ketergantungan
obat
11. Data Psikologis

12. Data pengetahuan

IV.

DATA OBYEKTIF

A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan umum
KU

: .

Kesadaran

: .

BB

: .

TB

: .

Tanda-tanda Vital
Tensi

: .

Nadi

: .

Respirasi

: .

Suhu

: .

2. Pemeriksaan Khusus
* Kepala

:..

Mata

: KonjungtivaSklera..

Hidung

:..

Mulut dan gigi

* Leher

:..

* Dada

Payudara
Pembesaran

Putting susu

: ..

Simetris

: ..

Benjolan

Pengeluaran

: ..

Rasa nyeri

: ..

Lain-lain

*Abdomen
Pembesaran

: ...

Benjolan

Bekas luka operasi :

Pembesaran liver :
* Ekstremitas atas
Oedeme

* Ekstremitas bawah
Oedeme

: ...

Kemerahan

: ..

Varises

: .

Anogenital
Vulva vagina

: WarnaLuka.

PPV

: .

Anus

: Haemorroid : .

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V.

ANALISA :

VI.

PENATALAKSANAAN :

Purwokerto,
Pembimbing klinik

Praktikan

..
Mengetahui
Pembimbing akademik

...........................