No.

RM :

PEMBERIAN INFORMASI dan PERNYATAAN PERSETUJUAN
OPERASI / TINDAKAN MEDIS/ TINDAKAN DIAGNOSTIK

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi /
pemberi persetujuan *

No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( )
1 Diagnosa (WD / DD)
2 Dasar Diagnosa
3 Tindakan Kedokteran
4 Indkasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Tanda tangan DPJP
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana
diatas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.
Tanda tangan Px/Keluarga
* Bila pasen tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................................................................................................................
Umur : ...................... L / P
Alamat : .........................................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ................................................................
terhadap saya/ ............................... saya* bernama : .................................................
Umur :. L / P
Alamat : ......................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin tmbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu
kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan
sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

................................, tanggal ..........................., pukul ..........
Saksi



(..............................)* ( ......................... ) ( .......................... )
Keluarga/Wali Paramedis