I

N
D
I
C
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D
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P
E
R
S
O
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A
S

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P
U
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(
A
)
I
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M
I
E
N
T
O
S

E
X
I
S
T
E
N
T
E
S

(
B
)
MATRIZ DE IDENTIFICACION DE PELIGROS Y EVALUACION DE RIESGOS
MEDIDAS DE
CONTROL
ACTUAL
REQUISITO
LEGAL
RIESGO PELIGRO TAREA
PROBABILIDAD
I
N
D
I
C
E

D
E

C
A
P
A
C
I
T
A
C
I

N

(

C

)
I
N
D
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C
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E
X
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C
I

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S
G
O

(
D
)
I
N
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C
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E

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O
B
A
B
I
L
I
D
A
D

(
A
+
B
+
C
+
D
)
MATRIZ DE IDENTIFICACION DE PELIGROS Y EVALUACION DE RIESGOS
I
N
D
I
C
E

D
E

S
E
V
E
R
I
D
A
D
P
R
O
B
A
B
I
L
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A
D

X

S
E
V
E
R
I
D
A
D
N
I
V
E
L

D
E

R
I
E
S
G
O
PROBABILIDAD
PLAN DE
CONTROL
PERSONAS
EXPUESTAS
PROCEDIMIEN
TOS
EXISTENTES
CAPACITACIN
EXPOSICIN AL
RIESGO
GRADO DE
RIESGO
Permanentemente
(S)
Dao a la salud
irreversible
INDICE
SEVERIDAD
(consecuencia)
ESTIMACIN DEL NIVEL DE
RIESGO
1 De 1 a 3
PROBABILIDAD
Existen son
satisfactorias y
suficientes
Personal
entrenado.
Conoce el
peligro y lo
previene
Al menos una vez al
ao (S)
Lesin sin
incapacidad (S)
Trivial (T)
Espordicamente
(SO)
Incomodidad
(SO)
2 De 4 a 12
Existen
parcialmente y
no son
satisfactorios o
suficientes
Personal
parcialmente
entrenado,
conoce el peligro
pero no toma
acciones de
control
Lesin con
incapacidad
temporal (S)
Moderado (M)
Eventualmente (SO)
Tolerable (TO)
Al menos una vez al
mes (S)
Mas de 12 3
Dao a la salud
reversible
Importante (IM)
Intolerable (IT)
No existen
Personal no
entrenado, no
conoce el
peligro, no toma
acciones de
control
Al menos una vez al
da (S)
Lesin con
incapacidad
permanente (S)
PUNTAJE
ESTIMACIN DEL NIVEL DE
RIESGO
4
De 5 a 8
De 9 a 16
De 17 a 24
De 25 a 36
PELIGROS RIESGOS CONSECUENCIAS
MATRIZ DE RIESGO OPERACIONAL
ID
(Anlisis de Trabajo Seguro)
LUGAR
SUPERVISOR
FECHA HORA CAPATAZ
BAJA MEDIA
6 Y 9 LEVE 1 2
3 Y 4 CONSECUENCIA MODERADA 2 4
1 Y 2 SEVERA 3 6
SI NO SI
TRABAJO A REALIZAR
PELIGRO RIESGO MEDIDA PREVENTIVA
MATRIZ DE RIESGO
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
VALOR DE RIESGO
PROBABILIDAD
ALTO
MODERADO
BAJO
Trabajos en Altura d)
Bloqueo sealizacin a)
Ingreso a espacios confinados b)
Trabajos en caliente c)
Otros:
ANLISIS DE TRABAJO SEGURO
Manejo de productos qumicos
peligrosos
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
ROSTRO
OIDOS
El EPP Bsico (casco, lentes, botines de cuero con puntera de acero) es obligatorio en todas las actividades
ESPECIFICAR EPP ESPECIFICAR EPP
OJOS Otros
NASAL ESPECIFICAR S/EPC
MANOS
Otros
CONSIDERACIONES ADICIONALES
SE REQUIERE ENTRENAMIENTO ESPECIAL?
Lnea de vida vertical con freno de
soga
2
3
ESPECIFIQUE:
LAS CONDICIONES CLIMATICAS PUEDEN AFECTAR EL TRABAJO?
ESPECIFIQUE:
PERSONAL FIRMA PERSONAL FIRM A
1
10
FIRMA DEL CAPATAZ FIRMA DEL SUPERVISOR
8
9
6
7
4
5
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) - SISTEMAS/EQUIPOS DE PROTECCION COLECTIVA (SPC)
Lnea de enganche con amortiguador
de impacto
CUERPO EQUIPOS DE RESPUESTA A EMERGENCIAS
Arns de cuerpo entero con lneas de
enganche simple
BRAZOS
PIERNAS
ALTA
3
6
9
NO
PELIGRO RIESGO MEDIDA PREVENTIVA
MATRIZ DE RIESGO
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
PROBABILIDAD
ANLISIS DE TRABAJO SEGURO
SI NO
SI NO
El EPP Bsico (casco, lentes, botines de cuero con puntera de acero) es obligatorio en todas las actividades
ESPECIFICAR EPP
Sealizacin
ESPECIFICAR S/EPC
CONSIDERACIONES ADICIONALES
SE REQUIERE ENTRENAMIENTO ESPECIAL?
Botiqun de primeros auxilios
Camilla rgida
ESPECIFIQUE:
LAS CONDICIONES CLIMATICAS PUEDEN AFECTAR EL TRABAJO?
ESPECIFIQUE:
PERSONAL FIRMA PERSONAL FIRM A
FIRMA DEL SUPERVISOR
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) - SISTEMAS/EQUIPOS DE PROTECCION COLECTIVA (SPC)
Sistema de lneas de vida Horizontal
EQUIPOS DE RESPUESTA A EMERGENCIAS
Extintores
Barandas perimetrales / Acordonamiento
CARGO
REA
ITEM CANTIDAD FECHA FIRMA
RECIBIDO
FORMATO PARA ENTREGA INDIVIDUAL DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
(EPP)
DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO
NOMBRE
FACULTAD O
DEPENDENCIA
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)
ENTREGADOS
EPP
ENTREGADOS
FIRMA DE QUIEN RECIBE EL ELEMENTO Y LEE EL COMPROMISO:
DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS
ELEMENTOS
NOMBRE CEDULA No.
CARGO FIRMA
COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de
proteccin personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas
de salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fsico, psicolgico y social. Declaro que
he recibido informacin sobre el uso adecuado de los mismos.
El presente compromiso aplica para los elementos de proteccin personal entregados.
Empresa: rea
Ocupacin:
REGISTRO DE INDUCCIN Y ORIENTACIN
Apellidos y Nombres:
Fecha de ingreso Fecha de control
REGISTRO DE INDUCCIN Y ORIENTACIN