Aplikasi Pendaftaran Ulang

1 2 3 4 5 6 7
1 26/06/2013 EKA MUSTIKA 1 32010102038912345

2 YUSBAR 1 21212 2121 1212
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NIK
NO
DAFTAR
NAMA SISWA JKL INDUK NISN TGL DAFTAR
Cek Usia Dulu
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Tampilkan Sheet
NAMA AYAH TAHU KERJ PEN GAJ NAMA IBU TAHU
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
BOGOR 2/6/2007 1 IPA MULYANA 1978 5 5 3 ATIKAH 1968
MAJENE 6/4/1981 1
TEMPAT LAHIR
TGL
LAHIR
JURUSAN
AYAH AGA
MA
NAMA IBU

1

KERJ PEND GAJI NAMA WALI THN KERJA PEND GAJI
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 5 1 Jln Raya Sukabumi 02 07
RT RW
NAMA IBU NAMA WALI
JENIS
TINGGA
L
ALAMAT
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40.00 41
Harjasari 16720 165 70 1 0251-243459 0251-19889749 1.00
KEC ID
KOTA
ID
KODE POS
TINGGI
BADAN
BERAT
BADAN
BKBTH
N
KHUS
NO HP
JARA
K
NO TELP NAMA DESA >1 KM
JENIS NO IZAJAH NAMA SEK NSS NPSN
42 43 44 45 46 47 48 49
1 2 emcamail@gmail.com 2 SDN HARJASARI 1 1234567890 2020202020
EMAIL
ASAL SEKOLAH
TRANS
JML
SDR
ALAMAT DESA/KE KEC KAB PROPINSI
50 51 52 53 54 55
Jln Rulita Harjasari Ciawi Bogor Jawa Barat Diterima
KETERANGAN
ASAL SEKOLAH
IPA
IPS
BAHASA
KEAGAMAAN
Tanggal Daftar : 2 6 / 0 6 / 2 0 1 3
1. IDENTITAS SEKOLAH
a. Nama Sekolah : M A N M A J E N E
b. NSS : 4 0 6 0 1 3
c. Alamat Sekolah : J L . S U L T A N H A S A N U D D I N L U T A N G
d. Kecamatan : B A U R U N G T I M U R
e. Kabupaten/Kota : M A J E N E
f. Provinsi : S U L A W E S I B A R A T
2. IDENTITAS PESERTA DIDIK
a. Nama Lengkap : E K A M U S T I K A
b. Jenis Kelamin : L L ) Laki-laki P ) Perempuan
c. NISN : No Induk Siswa
d. NIK : 3 2 0 1 0 1 0 2 0 3 8 9 1 2 3 4 5
e. Tempat, Tanggal lahir : B O G O R , 0 6 / 0 2 / 2 0 0 7
f. Agama : 0 1 01) Islam 02) Kristen Protestan 03) Katolik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Cu 99) Lain-lain
g. Rombel : Tingkat : I
h. Riwayat Beasiswa
1
2
3
Jenis Beasiswa 01) Anak berprestasi 02) Anak miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 99) Lain-lain
i. Catatan Prestasi
Tingkat 1) Sekolah 2) Kecamatan Jenis : 1) Sain 2) Seni
1 3) Kabupaten 4) Provinsi 3) Olahraga
2 5) Nasional 4) Lain-lain
3 6) Internasional
j. Identitas Orang Tua/Wali
Nama ayah : M U L Y A N A Tahun lahir 1 9 7 8
Pekerjaan : 5 01 tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang
Besar 09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 lain-lain
Pendidikan : 5 01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3
Penghasilan bulanan : 3 1 Kurang dari 1.000.000,- 2 Rp 1.000.000 - 2.000.000,- 3 Lebih dari Rp 3.000.000,-
Nama Ibu : A T I K A H Tahun lahir 1 9 6 8
Pekerjaan 1 )* Daftar pilihan sama pekerjaan ayah
Pendidikan 5 01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3
Penghasilan bulanan 1 Kurang dari 1.000.000,- 2 Rp 1.000.000 - 2.000.000,- 3 Lebih dari Rp 3.000.000,-
Nama Wali Tahun lahir
Pekerjaan )* Daftar pilihan sama pekerjaan ayah
Pendidikan 01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3
Penghasilan bulanan 1 Kurang dari 1.000.000,- 2 Rp 1.000.000 - 2.000.000,- 3 Lebih dari Rp 3.000.000,-
k. Jenis Tinggal 1 1 Bersama orang tua 2 Wali 3 Kos 4 Asrama 5 Panti Asuhan 9 lainnya
l. Alamat tempat tinggal J L N R A Y A S U K A B U M I
0 2 0 7
Kelurahan/Desa H A R J A S A R I 1 6 7 2 0
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi S U L A W E S I B A R A T
m. Tinggi Badan 1 6 5 cm Berat badan 7 0 kg
n. Berkebutuhan Khusus 1 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan ( C ) 05 Grahita sedang ( C1 ) 06 Daksa ringan (D) 07 Daksa sedang ( D1 ) 08 Laras ( E )
09 Wicara ( F ) 10 Tuna ganda ( G ) 11 Hiper aktif ( H ) 12 Cerdas Istimewa ( I ) 13 Bakat Istimewa ( J ) 14 Kesulitan belajar ( K ) 15 Narkoba ( N )
16 Indigo ( O ) 17 Down Sindrome ( P ) 18 Autis ( Q ) 19 Terpencil / Terbelakang ( Bencana alam/sosial) 21 Tidak mampu ekonomi
o. No. telepon Rumah/hp 0 2 5 1 - 2 4 3 4 5 9 / 0 2 5 1 - 1 9 8 8 9 7 4 9
p. Jarak tempat tinggal ke sekolah 1 1 Kurang dari 1 Km 2 Lebih dari 1 Km, sebutkan : Km
q Alat transportasi ke sekolah 1 01 Jalan kaki 02 Kendaraan pribadi 03 Kendaraan Umum/angkot/Pete-pete 04 Jempetan sekolah 05 Kereta api 06 Ojek
07 Andong/Bendi/ sado / Dokar/Delman/Beca 08 Perahu penyebrangan/Rakit/Getek 99 Lainnya
r Jumlah Saudara 2
s E-mail Pribadi e m c a m a i l @ g m a i l . c o m
MADRASAH ALIYAH NEGERI MAJENE
KEMENTRIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
0
MAN MAJENE
JL. SULTAN HASANUDDIN LUTANG Kel. BAURUNG TIMUR Kec. BANGGAE TIMUR
FORMULIR PESERTA DIDIK BARU
F-PSB
NPSN :
R T R W
------------------------------------
Jenis Penyelenggra / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai
Tahun
Kode Pos
Lomba Juara ke
BAURUNG TIMUR... 2013
Orangtua/Wali Siswa
Created By : Semuz Rankrang
Nama Sekolah : MAN MAJENE Format S-2
Status Sekolah : NEGERI
NPSN : 406013
Alamat : JL. SULTAN HASANUDDIN LUTANG
Desa : BAURUNG TIMUR
Kecamatan : BANGGAE TIMUR
Kabupaten : MAJENE
Jenis
Urut Daftar Kelamin Tahun Bulan
1 L BOGOR, 06/02/2007 7 4 MULYANA
Jln Raya SukabumiRT:02/07
Desa/Kel: Harjasari Kec:
Dari SD , SDN
HARJASARI 1
IPA
2 L MAJENE, 04/06/1981 33 0
3
4
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17
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JURUSAN KET Nama Ayah Alamat Asal Siswa
Nomor
Nama Calon Siswa Tempat & Tangal Lahir
Usia
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
Tahun Pelajaran 2014-2015
EKA MUSTIKA
YUSBAR
Hilangkan
Centeng
Pada
"Blank"
Jenis
Nomor
Usia
"Blank"
19
20
21
22
23
24
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27
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41
Jenis
Nomor
Usia
"Blank"
42
43
44
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Jenis
Nomor
Usia
"Blank"
65
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67
68
69
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72
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Jenis
Nomor
Usia
"Blank"
88
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Jenis
Nomor
Usia
"Blank"
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Kelas I II III IV V VI BANGGAE TIMUR 2013
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