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Internos

Bruno Goretti
Paulo Ricardo Limonge
Renan Fiorotti Vicente
Vanessa Barone
Virgnia Cozendey


Caso Clnico 4
Internato de Pediatria

Anamnese
Identificao
JGP, masculino, negro, 8 anos, natural e
morador do Fonseca-Niteri. Me: RGP, 32
anos, negra, trabalha em servios gerais.


Queixa Principal

Inchao e xixi escuro
HDA
O escolar vem se queixando nas ltimas 48
horas de cefalia holocraniana e cansao aos
mdios esforos. Me notou que o menino
encontra-se inchado e que tem urinado
pouco (h 12 horas no urina nada), sendo a
colorao da urina escurecida. Nega febre e
demais sintomas.
HPP
Apresenta frequentemente impetigos, j
tendo feito uso de Penicilina Benzatina, a
ltima vez h 4 meses. Episdio de
amigdalite h um ano, tratada com o
mesmo antibitico. Nega outras doenas,
internaes, alergias medicamentosas.
Histria Gestacional
G II P II A 0.
Pr-natal a partir do terceiro ms com 7
consultas ao total.
Sorologias maternas negativas.
Demais exames sem anormalidades.
No houve intercorrncias.
Histria do Nascimento
Parto normal a termo.
Peso 3 Kg, Estatura 52 cm, PC 38 cm.
Alta com 2 dias, em aleitamento materno
exclusivo.
Apgar 8/9.



Histria Alimentar
Desmame aos 4 meses, com introduo de
leite de vaca in natura e papa de legumes.
Atualmente com alimentao variada, mas
pobre em legumes.
Histria do Desenvolvimento
Sentou aos 6 meses, andou com 1 ano e 2
meses, primeiras palavras com 1 ano e 6
meses
Sem intercorrncias no desenvolvimento de
linguagem
Controle diurese e evacuao aos dois anos.
Cursa 3o ano do ensino fundamental com
rendimento mediano.
Histria Vacinal
Carto vacinal completo

Histria familiar
Pais tabagistas. Pai com HAS e doena renal
crnica. Irmo de 10 anos com asma e
enurese noturna.

Histria social
Mora em casa de alvenaria com trs cmodos,
gua e esgoto encanados. Um cachorro
saudvel.
Exame Fsico
Escolar adinmico, hipocorado +/4, afebril,
aciantico, eupneico.
FR 30; FC 130 bpm, PA 144 X 96 mmHg
Cabea e pescoo: sem alteraes
AR: estertores crepitantes leves em bases,
ACV: RCR 2T, bulhas normofonticas e sopro
sistlico ++/6 mais audvel em foco mitral.
Exame Fsico
Abdme: globoso, sem ascite, com fgado
palpvel a 2 cm do RCD, algo doloroso
MMII: edema +++/4, com cacifo e sem
sinais flogsticos.
Pele: cicatrizes hipocrmicas de 0,5 cm
de dimetro.
Lista de Problemas
Fatores de risco: menino na faixa escolar (pp para
GNDA ps faringoamigdalite)
Cefalia Holocraniana
Cansao aos mdios esforos
Episdios frequentes de Impetigo
Faringoamigdalite h 1 ano
Urina escura
Anria h 12 horas
Edema de MMII (3+/4) com cacifo
Hepatomegalia dolorosa


Lista de Problemas
Hipertenso arterial (PA 144x96)
Taquicardia
Estertores crepitantes leves bibasais
Sopro sistlico ++/6 mais audvel em foco mitral
Hipocorado +/4
Histria familiar para HAS, doena renal crnica
e enurese noturna
Desmame aos 4 meses
Dieta pobre em legumes
Pr-natal iniciado no 3 ms

Tambm denominada Glomerulonefrite
difusa aguda (GNDA), um processo
inflamatrio agudo que pode ocorrer de
forma idioptica (como doena primria dos
rins) ou secundria a alguma doena
sistmica (como infeces ou colagenoses).
A Sndrome Nefrtica clssica tem como
prottipo a Glomerulonefrite ps-
estreptoccica (GNPE).
SNDROME NEFRTICA
PATOGENIA
70% dos casos de GNDA
so decorrentes da
deposio glomerular de
Imunocomplexos (contendo
imunoglobulinas e fatores do
complemento).
30% dos casos no cursam com
Imunocomplexos na bipsia = Pauci-imune
SNDROME NEFRTICA
CAUSAS
Sndrome Ps-infecciosa
Ps-estreptoccica
No ps-estreptoccica (Bacterianas
endocardite, sepse ; Virais hepatite B e C,
mononucleose - ; Parasitrias toxoplasmose)
Por doenas multissistmicas
LES; Sndrome goodpasture
Primria do glomrulo
Doena de Berger
SNDROME NEFRTICA
CLNICA
o sinal mais caracterstico e
mais comum da sndrome
Nefrtica, vista no sedimento
urinrio EAS. As hemcias
apresentam dismorfismo eritrocitrio.
Presena de cilindros hemticos no
EAS indicam leso glomerular



- Obs: Pode, tambm, ser caracterizada por proteinria
subnefrtica ( menor que 3,5g em 24 horas).
SNDROME NEFRTICA
HEMATRIA
EDEMA
HIPERTENSO
ARTERIAL
OLIGRIA
SNDROME NEFRTICA
Dismorfismo eritrocitrio
SNDROME NEFRTICA Edema
facial
SNDROME NEFRTICA
Formao dos cilindros hemticos
SNDROME NEFRTICA
Cilindros hemticos e leucocitrios
Sequela renal tardia de uma infeco por
cepas nefritognicas de Estreptococos beta-
hemolticos do grupo A (Streptococcus
pyogenes).

Cepas nefritognicas podem estar:
Piodermite estreptoccica = impetigo crostoso
ou erisipela
Faringoamigdalite

GNPE (Glomerulonefrite ps-estreptoccica)
O risco de GNDA aps estreptococcia est
em torno de 15%

Perodo de incubao (infeco-nefrite):
Orofaringe = entre 7 e 21 dias
Via cutnea = entre 15 e 28 dias
GNPE (Glomerulonefrite ps-estreptoccica)
EPIDEMIOLOGIA

GNPE tipicamente doena de crianas e
adolescentes (mas pode acometer qualquer
idade) = Mais freqente entre 2 e 15 anos.
Piodermite = mais acometidos pr-escolar (2-6
anos)
Infeco orofaringe = mais adolescentes (6-15
anos)
Masculino 2:1
GNPE (Glomerulonefrite ps-estreptoccica)
CLNICA - Sinais e Sintomas clssicos de uma Sndrome Nefrtica.
Hematria (urina cor de coca-cola) =
Macroscpica (em 30% dos casos). Muitas
vezes apenas microscpica
Oligria = em 50% dos pacientes
Edema = Em 85% dos casos. Inicialmente
periorbitrio e matutino e pode evoluir para
anasarca
Hipertenso Arterial = em 70% casos. Pode
evoluir para Encefalopatia hipertensiva (5-
10% dos casos).

GNPE (Glomerulonefrite ps-estreptoccica)
CLNICA
Edema agudo de Pulmo
Hipercalemia = Hipoaldosteronismo
hiporreninmico
Proteinria Subnefrtica = comum. De 5-10%
evoluem para Proteinria Nefrtica
(>3,5g/24h) que evidencia superposio das
duas sndromes, principalmente durante
resoluo da nefrite.
GNPE (Glomerulonefrite ps-estreptoccica)
DIAGNSTICO
Anamnese e exame fsico = procura de uma etiologia
especfica
Algoritmo diagnstico da GNPE
Dosagem dos anticorpos contra Estreptococos (para
confirmar GNPE)
Ps-Faringoamigdalite = ASLO ou ASO (80 a 90%
dos casos), seguido pelo anti-DNAse B (75% casos)
Ps-Impetigo = anti-DNAse B (60 a 70% dos casos).
ASLO frequentemente negativo.
Queda do complemento (C3)
Bipsia? = No necessrio para pacientes que
apresentem clnica e laboratrio compatveis com ps-
infeco por Estreptococos.
GNPE (Glomerulonefrite ps-estreptoccica)
DIAGNSTICO
Quando biopsiar?
Oligria por mais de 1 semana
Queda do complemento por mais de 8 semanas
Proteinria nefrtica
Evidncia de doena sistmica
Evidncia de glomerulonefrite rapidamente
progressiva = anria, aumento acelerado das
escrias nitrogenadas.
GNPE (Glomerulonefrite ps-estreptoccica)
DIAGNSTICO Diferencial
Doenas que cursam com Sndrome Nefrtica +
Hipocomplementenemia:
Outras glomerulonefrites ps-infecciosas (ex:
endocardite bacteriana subaguda)
Glomerulonefrite lpica
Glomerulonefrite membranoproliferativa ou
mesngiocapilar (proliferao das clulas
mesangiais). Excluir por proteinria nefrtica e
hipocomplementenemia por > 8 semanas.
Pode ocorrer aps infeces estreptoccicas em
crianas.

GNPE (Glomerulonefrite ps-estreptoccica)
IMPORTANTE!!!
Manifestaes renais que ocorrem durante uma
infeco, geralmente representam a exacerbao
de uma glomerulopatia crnica pr-existente

As exacerbaes so geralmente caracterizadas
por surgimento de proteinria ou hematria, no
curso de uma infeco, sem que haja um
perodo de incubao compatvel.

GNPE (Glomerulonefrite ps-estreptoccica)

TRATAMENTO
Apenas de suporte
Restrio hidrossalina (fundamental)
Diurticos de ala (furosemida, cido etacrnico)
Nifedipina, Captopril.
Vasodilatadores (hidralazina)
Nitroprussiato de sdio (encefalopatia
hipertensiva)
Dilise (congesto volmica grave, encefalopatia
hipertensiva, refratrios)

GNPE (Glomerulonefrite ps-estreptoccica)
Est indicado o uso de antibitico na GNPE?
A antibioticoterapia precoce frente a um quadro
de infeco estreptoccia (faringite ou dermatite)
previne o aparecimento de GNPE?
Existe benefcio posterior do uso de antibiticos
(na poca da infeco) para um quadro de
GNPE?
Est indicado o tratamento com antibiticos para
aqueles que se apresentam com GNPE?

GNPE (Glomerulonefrite ps-estreptoccica)
A antibioticoterapia no previne nem influencia
o andamento de uma GNPE, mas deve ser
indicada com o intuito de eliminar da orofaringe
ou da pele as cepas nefritognicas do
estreptococos, evitando uma possvel
reincidncia futura

GNPE (Glomerulonefrite ps-estreptoccica)
Existe, assim como na febre reumtica,
necessidade de utilizarmos antibioticoterapia
profiltica peridica para todos os que j
desenvolveram algum dia GNPE?

No h maior predisposio dos indivduos a
desenvolver novos quadros.
A GNPE no deixa sequelas. Novos quadros
teriam a mesma morbidade que o primeiro.

GNPE (Glomerulonefrite ps-estreptoccica)
PROGNSTICO
90% dos pacientes recuperam completamente o
volume urinrio em at 7 dias

A tendncia haver melhora substancial dos
sintomas congestivos (edema, HA) em 1-2 semanas

A hematria e proteinria persistem por at 6-12
meses e at 2-5 anos, respectivamente

Minoria: 1-5% evoluem para GNRP (Rapidamente
Progressiva), proteinria crnica, glomeruloesclerose
focal e insuficincia renal crnica.

GNPE (Glomerulonefrite ps-estreptoccica)
Resumindo...
Oligria: at 7 dias

Hipocomplementenemia: at 8 semanas

Hematria microscpica: at 6-12 meses

Proteinria subnefrtica: at 2-5 anos
GNRP (Rapidamente Progressiva)
Paciente com Sndrome Nefrtica, independente da causa,
que evolui para falncia renal de curso acelerado e
fulminante.

Sem tratamento, evolui em muito pouco tempo para
esclerose de quase todos os glomrulos com fibrose
tubulointersticial generalizada, quadro irreversvel.

Clnica: oligria, anria, sndrome urmica at sinais de
falncia renal, indicativos de dilise de urgncia, como:
encefalopatia, pericardite, gastropatia e sangramento
urmico.

Bipsia renal: crescentes em mais de 50% dos
glomrulos renais (causam perda glomerular
irreversvel)

A bipsia renal classifica a GNRP em 3 padres:
LINEAR (depsitos de ac anti-membrana basal
glomerular), GRANULAR (glomerulonefrites por
imunocomplexos) e POUCO ou NENHUM depsito
imune (glomerulonefrites pauci-imunes).

Tratamento: Deve-se tratar cada causa. Caso
contrrio, somente dilise ou transplante renal.

GNRP (Rapidamente Progressiva)
Sndrome Nefrtica Primria
Proteinria (>50mg/kg/24h)
Hipoalbuminemia
Edema
Hiperlipidemia/ Lipidria

Conjunto de sinais e sintomas secundrios ao
aumento da permeabilidade dos glomrulos s
protenas.
Sndrome Nefrtica Primria
A Nefropatia por Leso Mnima a leso
responsvel por 80% de todas as causas de
Sd. Nefrtica em crianas (2 a 6 anos).
Mais comum em meninos.
Histria de recidivas
Tratamento : dieta hipossdica e hipolipdica
diurtico
corticide
imunossupressor (na forma
recidivante frequente)

Sndrome Nefrtica Primria
Complicaes
Predisposiao para fenmenos
tromboemblicos : a perda de Antitrombina III
resulta em um estado de hipercoagulabilidade.

Susceptibilidade infeces : a perda urinria
de IgG, predispe infecoes por bactrias
encapsuladas, especialmente o Pneumococo.

Sndrome Nefrtica Primria
Bipsia Renal na Sd. Nefrtica na infncia

Pelo fato da Doena po Leso Mnima ser
responsvel por 80% dos casos na infncia no
h necessidade de bipsia renal de rotina, s
nos casos no responsivos corticoterapia e
nos pacientes com mais de 8 anos de idade.
Diagnstico Diferencial
Bibliografia
- BEHRMAN,Richard E. ;KLIEGMAN,Robert; JENSON,HAL B. :Nelson
Tratado de Pediatria.17ed.Editora Elsevier.2005

- HARRISONS. Principles of Internal Medicine. 16 Edio. McGraw-Hill,
2005. 23

- Site www.uptodate.com