b.

Sistem Pengliatan
Posisi mata simetris, pergerakan bola mata normal, konjungtiva ananemis, sklera
anikterik, reaksi pupil terhadap cahaya (+), fungsi pengeliatan sedikit kabur dan klien
klien biasanya menggunakan alat bantu kaca mata.
c. Sistem Pendengaran
Keadaan telinga normal, serumen tidak ada, keadaan telingan cukup bersih, fungsi
pendengaran cukup baik dan klien menggunakan alat bantu dengar apapun.
d. Sistem Pernafasan
Tidak ada sumbatan pada jalan nafas, jalan nafas cukup bersih, tidak ada keluhan
sesak nafas penggunaan otot2 otot pernafasan (-), retrakasi dinding dada (-), RR:
21x/menit dengan irama yang teratur, batuk (-), sputum (-), nyeri tekan (-), edema (-),
massa (-), suara paru vesikuler reguler, perkusi sonor (+), klien tidak terpasang
oksigen.
e. Sistem Kardiovaskuler
> Sirkulasi
Nadi : 78x/menit dengan irama yang teratur, TD: 110/70 mmHg, tidak ada distensi
vena jugularis, akral hangat, warna kulit pucat, CRT < 3 detik, tidak ada edema, tidak
ada sianosis.
> Jantung
HR: 78x/menit, irama teratur, bunyi jantung S1 & S2 reguler, terdapat nyeri dada
ketika keluhan jantungnya kumat, tidak ada edema ataupun pembesaran jantung.
f. Sistem Saraf Pusat
Keluhan sakit kepala tidak ada, hanya saja klien mengeluh sedikit merasa pusing
dibagian kepalanya, keadaan umum cukup lemah, tingkat kesadaran Composmetis,
GCS: 15 (E4 V5 M6 ), tanda tanda peningkatan TIK (-).
g. Sistem Pencernaan
Penggunaan gigi palsu (-), lidah sedikit kotor, saliva normal, muntah (+), berisi cairan
berwarna kuning terjadi 1x ketika dipagi hari dengan berjumlah 150 cc. Nyeri perut
(+), skala nyeri ringan (3), nyeri yang dirasakan seperti panas & melilit, bising usus
10x/menit, diare (-), konstipasi (-), keadaan abdomen kembung.
h. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid (-), nafas bau keton (-), terdapat luka gangren dibagian
kaki kanan, edema(+), eritema(+), nyeri tekan(+).













i. Sistem Urogenital

1. Balance Cairan
-> Intake : Minum = 850 cc
: Infus = Jumlah Volume cairan 1 botol jumlah volume cairan sisa
: 500 200 cc
: 300 cc
-> Output : Muntah = 100 cc
: Urine = 500 cc
-> IWL : BB x 10
: 52 x 10
: 520 cc
-> Balance : Intake ( output IWL )
: ( 850 300 ) ( 100+500+520 )
: 1150 1120 cc
: 300 cc
2. Keluhan BAK tidak ada, warna BAK kuning kecoklatan, distensi kemoh (-),
keluhan sakit pinggang.
j. Sistem Integumen
-
pucat terdapat ulkus dibagian kaki kanan dengan keadaan meluas, bernanah, berdarah,
berbau, nekrosis(-) dibagian punggung kaki kanan, keadaan rambut cukup baik &
bersih, ukuran P: 10 cm, L: 2 cm.
k. Sistem Muskuloskeletal
Klien saat ini kesulitan dalam bergerak karena kondisi kaki kanan yang terdapat luka
gangren dibagian kaki kanan & keadaan kaki yang selalu diperban, sehingga kondisi
ini yang mebuat keterbatasan klien dalam bergerak dan klien hanya berkativitas
ditempat tidur saja dengan bantuan keluarga.








PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium ( 14 Mei 2014 )
NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
WBC
RBC
HGB
HCT
MCH
MCHC
MCV
PLT
GDS
7,2
5,09
12,9
42,3
25,3
30,5
83
198
299
10 / ul
10 / ul
g/dl
%
Fl
g/dl
fl
10 / ul
mg/dl

5 10
4,0 5,0
12 14
37 43

32 36
80 96
150 400
70 - 110

Pemeriksaan Laboratorium ( 17 Mei 2014 )
NO JENIS PEMERIKSAA HASIL SATUAN NILAI NORMAL
1
2
Ureum
Creatinin
25
1,07
mg/dl
mg/dl
15- 40
0,6 1, 1



Terapi yang didapat
IVFD RL 20 tetes/menit
Ceftriaxone 2 x 1 gr
Lemulin ( Insulin ) 4 unit
Ranitidine 2 x 50 mg
Metronidazole 500 mg / 12 Jam










Analisa data
NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1.




















2













DS :
Klien mengatakan kakinya terasa
nyeri dan sakit
Klien mengatakan kakinya terasa
mengenyut saat dilakukan ganti
balutan
Klien mengatakan nyeri yang
dirasa membuat klien menjadi
takut untuk bergerak karena
bertambah sakit

DO :
Klien terlihat meringis kesakitan
Klien tampak menahan sakit yg
dirasa saat ganti balutan
Skala nyeri sedang ( 6 )
Lokasi nyeri kaki pinggang
kanan



DS :
Klien mengatakan awalnya
kakinya hanya terkena penyalut
kulit kutu air
Klien mengatakan luka di kaki
kanannya semakin meluas & tak
kunjung sembuh
Klien mengatakan awalnya tidak
mengetahui kondisi kakinya
hingga menjadi seperti saat ini

DO :
Terdapat luka gangren dibagian

Gangguan rasa
nyaman nyeri



















Gangguan integritas
kulit jaringan












Iskemia jaringan




















Luka diabetikum
pada kaki



















3

kaki kanan
Kondisi luka meluas kira2. P: 10
cm, L: 7cm
Luka bernanah, berdarah &
berbau


DS :
Klien mengatakan sudah
beberapa hari ini malas makan
Klien mengatakan nafsu
makannya berkurang
Klien mengatakan perutnya
sering terasa perih

DO :
Klien tampak lemas
Klien tampak meringis kesakitan
memegangi perutnya
Klien tampak hanya mampu
menghabiskan 2 3 sendok
Tempat makan klien terlihat
masih banyak yang tersisa









Resiko pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh








Mual + muntah dan
anarokesia















Rencana keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d iskemia jaringan
Tujuan : setelah dilakukan askep x 24 jam, masalah gangguan rasa nyaman
nyeri teratasi
Kriteria hasil :- Nyeri hilang atau berkurang,
- Klien mampu melakukan metode mengatasi nyeri,
- Tidak ada keringat dingin,
- Tanda tanda vital batas normal,
- Skala nyeri menjadi 0


INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji keluhan nyeri


2. Jelaskan pada pasien tentang
sebab & timbulnya nyeri



3. Ajarkan teknik relaksasi &
distraksi


4. Atur posisi klien senyaman
mungkin untuk mengurangi nyeri

5. Lakukan massage saat merawat
luka


6. Kolaborasi :
Pemberian analgetik
1. Untuk mengetahui berapa
derajat/berat nyeri yang dialami
klien

2. Untuk mengurangi ketegangan
klien serta memudahkan untuk
mengajak klien bekerja sama
selama proses pengobatan

3. Untuk mengurangi rasa nyeri
yang dirasakan klien

4. Untuk memberikan otot untuk
relaksasi seoptimal mungkin

5. Message dapat meningkatkan
vaskulensasi dan pengelupasan
pus

6. Untuk mengurangi keluhan nyeri









2. Gangguan integritas jaringan kulit b.d ulkus pada kaki
Tujuan : Setelah dilakukan askep selama 2x24 jam, masalah gangguan
integritas jaringan kulit teratasi
Kriteria hasil : - Berkurang edema disekitar luka
- Pus atau jaringan berkurang
- Adanya jaringhan granulasi
- Bau busuk luka berkurang



INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji luas dan keadaan luka serta
proses pengembutan



2. Rawat luka dengan baik & benar :
membersihkan luka secara aseptik
dengan menggunakan larutan
yang tidak iritatif

3. Kolaborasi :
- Pemberian insulin
- Pemeriksaan gula darah
- Pemberian antibiotik




4. Ajarkan klien atau keluarga
tentanng perawatan luka yang
baik & benar


5. Evaluasi warna sisi balutan,
perhatikan ada/tidaknya proses
1. Pengkajian yang tepat terhadap
luka & proses pengembutan akan
membantu dalam menentukan
tindakan selanjutnya

2. Merawat luka dengan teknik
aseptik dapat menjaga
kontaminasi luka & larutan iritatif
dan merusak jaringan granulasi
yang timbul

3. Kolaborasi :
- Insulin akan menurunkan kadar
gula darah
- Untuk mengetahui
perkembangan penyakit
- Untuk mengurangi keluhan nyeri
dan membunuh kuman

4. Mampu merawat luka dengan
sendiri secara mandiri baik tanpa
bantuan tim medis atau setelah
dirumah

5. Mengevaluasi keefektifan
pengembuhan sirkulasi dan mengidentifikasi
terjadinya komplikasi


3. Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual muntah, intake tidak
adekuat dan anoreksia
Tujuan : Setelah dilakukan askep 2x24 jam, masalah resiko pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan
Kriteria hasil : - Nafsu makan bertambah & membaik
- Tidak ada tanda tanda malnutrisi
- Tidak terjadi penurunan berat badan

INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji status nutrisi dan
kebiasaan makan

2. Anjurkan klien untuk
mematuhi diet yang telah
diprogramkan

3. Identifikasi perubahan pola
makan


4. Berikan makanan sedikit
namun sering

5. Kerja sama dengan tim medis
lain terkait diit yang tepat
untuk pasien DM
1. Untuk mengetahui tentang keadaan
dan kebutuhan nutrisi klien

2. Kepatuhan terhadap diet dapat
mencegah komplikasi

3. Untuk mengetahui apakah pasien telah
melaksanakan program yang telah
diprogramkan

4. Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
serta meningkatkan intake

5. Pemberian diit yang sesuai dapat
mempercepat penurunan gula darah
dan mencegah komplikasi







Catatan perkembangan

Nama klien : Ny. R
Ruang : Bedah
No. MR : 237542

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d iskemia jaringan
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Senin,
19/05/14

08.30
08.15


08.55

09.00


09.00

10.00






1. Mengkaji keluhan nyeri
klien
2. Menjelaskan pada pasien
tentang sebab sebab
timbulnya keluhan nyeri
3. Mengajarkan teknik
relaksasi dan distraksi
4. Mengatur posisi klien
senyaman mungkin untuk
mengurangi keluhan nyeri
5. Melakukan massage saat
rawat luka
6. Memberikan analgesik
S :
- Klien mengatakan kakinya
terasa sangat sakit dan sering
nyeri
- Klien mengatakan sangat merasa
tidak nyaman dan terganggu

O :
- Lokasi nyeri dibagian kaki
kanan dengan skala nyeri
sedang (6)
- Klien dan keluarga tampak telah
mengerti penjelasan yang di
berikan terkait sebabnya timbul
nyeri
- Klien tampak mampu mengikuti
teknik relaksasi yang telah di
ajarkan cara mengurangi
keluhan nyeri dengan tarik nafas
dalam
- Klien tampak merasa nyaman
saat di lakukan massage di
bagian kaki kanannya yang
terdapat luka ketika mengagnti
balutan
- Klien mendapatkan terapi anti
nyeri ( keterolak 1 ampul drip
)

A : Masalah gangguan rasa
nyaman nyeri teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 3, 5,6









WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Selasa,
19/05/14

09.00

09.15

10.00





1. Mengajarkan teknik
relaksasi dan distraksi
2. Melakukan massage saat
rawat luka
3. Memberikan analgesik
S :
- Klien mengatakan masih terasa
nyeri

- klien mengatakan nyeri terasa
seperti ditusuk tusuk

O :
- Klien mampu mengikuti intruksi
cara menarik nafas dalam
- klien terlihat lebih rileks saat
dilakukan message
- Terapi ketorolax drif 1 Ampl

A :
Masalah gangguan rasa nyaman
nyeri teratasi sebagian

P :
Intervensi dihentikan



















2. Gangguan integritas jaringan kulit b.d ulkus pada kaki
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Senin,
19/05/14

08.35


08.45


12.15




09.15



09.20




















1. Mengkaji luas dan
keadaan luka serta proses

2. Merawat luka dengan baik
dan benar

3. Kolaborasi :
- Memberikan Insulin
- Memeriksa GCS
- memberikan antibiotik

4. Mengajarkan klien dan
keluarga tentang
perawatan luka yang baik
dan benar

5. Mengevaluasi warna sisi
balutan, perhatikan
ada/tidaknya proses
penyembuhan
S :
- Klien mengatakan tidak
mengetahui hingga adanya luka
dikakinya
- Klien mengatakan merasa
terganggu dengan adanya luka

O :
- Luka dibagian punggung kaki
kanan dengan luas P: 10 cm, L:
7cm
- Mengganti balutan setiap hati
- Terapi insulin : 4 unit, GDS: 180
- Antibiotik : Ceftriaxone 2 x 1
ampl
- Mengajarkan keluarga cara
merawat luka
- Mengevaluasi kondisi luka
setiap hari balutan diganti

A : Masalah gangguan integritas
kulit teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 2, 3





















WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Selasa,
19/05/14

09.00


10.00

12.15




1. Merawat luka dengan baik
dan benar

2. Kolaborasi :
- Memberikan antibiotik
- Memberikan insulin
- Meriksa GCS
S :
- Klien mengatakan apakah
lukanya akan sembuh

- klien mengatakan merasa tidak
nyaman dengan kondisi lukanya
saat ini

O :
- mengganti balutan pada kaki
yang yang terdapat luka setiap ini
- Terapi antibiotik : Ceftriaxone 2
x1
- Insulin : 4 unit sebelum makan

A :
Masalah gangguan integritas kulit
teratasi sebagian

P :
Intervensi dihentikan


















3. Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual muntah, intake tidak
adekuat, anoreksia

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Senin,
19/05/14

11.15


11.40



12.30


13.15


13.20
























1. Mengkaji status nutrisi
dan kebiasaan makan

2. Mengajurkan klien untuk
mematuhi diit yang telahg
diprogramkan

3. Mengidentifikasi
perubahan pada makan
klien

4. Memberikan makana
sedikit tapi sering

5. Mengkonsultasikan pada
tim medis lainnya terkait
diit yang tepat untuk
pasien DM
S :
- Klien mengatakan tidak
memiliki selera & nafsu makan
- Klien mengatakan malas makan
meru yang disediakan

O :
- Klien tidak mau makan dan
tidak memiliki kebiasaan makan
- Terlihat klien tidak mampu
menghabiskan porsi makanan
yang telah disediakan
- Klien hanya mampu makan 2-3
sendok saja
- Klien mendapatkan diit rendah
gula

A : Masalah resiko pemenuhan
nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 2, 3, 4
















WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Selasa,
19/05/14

09.00


10.00

12.15




1. Menganjurkan klien untuk
mematuhi diit yang telah
diprogramkan

2. Mengidentifikasikan
perubahan pola makanan
klien

3. Memberikan makan
sedikit tapi sering
S :
- Klien mengatakan nafsu
makannya masih belum
membaik

- klien mengatakan tidak mau
makan yang disediakan

O :
- terlihat tempat makan masih sisa
banyak
- Klien hanya mampu memakan 2
3 sendok saja
- Keluarga sudah berusaha
memberikan porsi sedikit namun
sering

A :
Masalah resiko pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
teratasi sebagian
P :
Intervensi dihentikan