Argentino Completoooooooo

CIRUGA DIGESTIVA
Director de la Obra
Prof. Fernando Galindo

Director de la Carrera Postgrado de Ciruga Gastroenterolgica
de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Pontificia Universidad Catlica Argentina
http.//bookmedico.blogspot.com
CODIRECTORES:
Gustavo Abed
Oscar Claudio Andriani
Carlos Arozamena Martinez
Adolfo Eugenio Badaloni
Claudio Dario Brandi
Gustavo Castagnetto
Retroperitoneo y bazo
Hgado
Estmago y duodeno
Esfago
Paredes abdominales
Intestino delgado y peritoneo
Mariano Gimnez
Vas biliares y procedimientos

mininvasivos
Alfredo Graziano
Patologa colnica
Juan David Hierro
Proctologa orificial
PREFACIO
NDICE DE AUTORES
NDICE ANALTICO
Permite ubicar alfabticamente los temas y subtemas, indicando el tomo (con nmero
romano), captulo y pgina. Ej.: III-322, 6-7. Ir al ndice de los tomos, el link del tomo III
lleva a los captulos y en el capitulo correspondiente se ubicar la pgina.
NDICE DE TOMOS
TOMO I
Generalidades (materiales y suturas en ciruga, infecciones, principios generales de ciruga
miniinvasiva y laparoscpica, los grandes sndromes). Paredes abdominales (hernias y
eventracin) Esfago.
TOMO II
Estmago y duodeno. Intestino delgado: yeyunoleon. Obesidad mrbida. Enfermedades
del peritoneo, retroperitoneo y mesenterio. Diafragma.
TOMO III
Enfermedades del colon. Enfermedades del recto y ano.
TOMO IV
Hgado. Hipertensin portal. Vas biliares. Pncreas. Bazo
TOMO I
GENERALIDADES
PAREDES ABDOMINALES
ESOFAGO
GENERALIDADES
Anatoma quirrgica de las paredes anterolaterales del abdomen.
Erwin Koch, Juan Cristbal Jimnez
Materiales de sutura y mallas.
Claudio Barredo, Jorge Augusto Covaro, Adrin Gmez
Suturas manuales en ciruga gastroenterolgica.
Fernando Galindo
Suturas mecnicas en ciruga digestiva.
Guillermo Artusi, Daniel Tripoloni, Fernando Galindo
Infecciones del sitio quirrgico y su prevencin.
Walter Vasen
Riesgo de transmisin de enfermedades virales en la prctica quirrgica.
Dardo Mario Jos Chiesa, Hctor Prez, Juan D. Hierro, Gustavo Abed.
Generalidades de la ciruga laparoscpica, equipamiento e instrumental.
Ricardo Torres, Edgardo Serra, Mara Cristina Marecos
La ecografa en la exploracin del aparato digestivo. Fundamentos fsicos y
aspectos generales.
Ernesto Faraoni
Ciruga invasiva mnima y principios generales en ciruga percutnea.
Mariano Gimnez, Horacio D'Agostino, Andrea Andreachio
Nutricin en ciruga.
Graciela Martha Soifler y Velia Alicia Lbbe
Apoyo nutricional en ciruga.
Graciela Martha Soifler y Velia Alicia Lbbe
Los grandes sindromes digestivos: Hemorragia digestiva.
Fernando Galindo
PAREDES ABDOMINALES
Hernia inguinocrural.
Claudio Daro Brandi, Guillermo Arbus, Vctor Im
Hernia de la lnea media (lnea alba) de la pared abdominal. Hernia
umbilical y epigstrica.
Alberto Acevedo
Hernias poco frecuentes.
Daniel Tripoloni, Julio Rico, Jorge E. Huerta
Eventracin.
Roberto Cerrutti
ESFAGO
Anatoma quirrgica del esfago.
Jorge Luis Oubia
Vas de abordaje del esfago cervical, torcico y abdominal.
Jorge Luis Oubia
Esofagostomas cervicales.
Diego Leonardo Ferro, Alfredo Pablo Fernandez Marty
Anomalas congnitas del esfago.
Fermn R. Prieto, Hugo Botto, Carlos Fraire
Trastornos motores primarios del esfago. Acalasia esofgica.
Rodolfo Corti, Judith Doweck, Adriana Giordano Romano, Liliana
Monastra, Liliana Scherone, Rafael Amndola, Gabriela Menndez
Tratamiento por va videolaparoscpica de la acalasia del esfago.
Demetrio Cavadas
Divertculo de Zenker.
Enrique Covian
Divertculos esofgicos: torcicos y epifrnicos.
Enrique Covian
Reflujo gastroesofgico patolgico. De la anatoma a la clnica.
Owen Korn, Atila Csendes
Enfermedad por reflujo gastroesofgico y hernia hiatal. Indicacin y tcnica
quirrgica.
Luis Durand Figueroa, Miguel Caracoche
Lesiones esofgicas por ingestas de sustancias corrosivas.

Luis F. Loviscek
Tumores benignos del esfago.
Fernando Galindo, Carlos Alberto Marzano, Alejandro Manuel De La Torre
Cncer de esfago.
Semy Seineldin, Carlos Seineldin
Tratamiento quirrgico del cncer de esfago.
Tcnicas quirrgicas en cncer de esfago.
Tratamiento paliativo endoscpico en cncer de esfago.
Luis Caro, Pablo Rodrguez
Traumatismos del esfago. Perforaciones esofgicas.
Alfredo Pablo Fernndez Marty
TOMO II
ESTMAGO Y DUODENO
YEYUNOILEON
OBESIDAD MORBIDA
PERITONEO
DIAFRAGMA
ESTMAGO Y DUODENO
Anatoma quirrgica del estmago y duodeno.
Andrea Navarro
Gastrostomas
Alfredo Pablo Fernndez Marty, Gerardo Mariano Vitcopp
lcera gastroduodenal. Gastritis. Aspectos clnicos y tratamiento.
Rodolfo Corti, Rafael Amndola, Amado Escobar, Sarem Mohamed
Tratamiento quirrgico de la lcera gastroduodenal, lcera recurrente (post
ciruga) y sndrome de Zollinger y Ellison.
Fernando Galindo
Complicaciones de las lceras ppticas.
Vicente P. Gutirrez, Carlos J. Arozamena Martnez, Hugo A. Domnguez
Tcnicas quirrgicas en patologa gastroduodenal: cierre de lcera perforada,
piloroplasta y anastomosis gastroyeyunal.
Fernando Galindo
Tcnicas quirrgicas en patologa gastroduodenal: vagotomas.
Fernando Galindo
Tcnicas quirrgicas en patologa gastroduodenal: gastrectomas y cierre del
mun duodenal.
Fernando Galindo
Gastrectoma laparoscpica
Federico Cuenca Abente, Andrea Navarro
Complicaciones de las gastrectomas.
Claudio Barredo, Jorge Augusto Covaro
Tumores benignos del estmago.
Fernando Galindo, Dardo Chiesa, Horacio Rubio
Carcinoma gstrico.
Fernando Galindo
Tcnicas quirrgicas en cncer gstrico.
Fernando Galindo
Linfoma gstrico.
Fernando Galindo, Miguel Castro Ros
INTESTINO DELGADO: YEYUNOILEON
Anatoma quirrgica del intestino delgado.
Andrea Navarro
Yeyunostomas
Pablo Fernndez Marty, Gerardo Mariano Vitcopp
Divertculo de Meckel y otras anomalas dereivadas del conducto
onfalomesentrico.
Frutos Enrique Ortiz
Enfermedad de Crohn.
Fernando Galindo
Enteritis radiactiva.
Mariana Dependente, Diego G. Eskinazi
Fstulas enterocutneas.
Daniel Waistein, Alberto I. Gild, Juan E. Rainone
Sndrome intestino corto. Falla intestinal.
Mara Candela Ceballos
Trasplante de intestino delgado.
Pablo Francisco Argibay, Mara Candela Ceballos
Tumores del intestino delgado.
Fernando Galindo, Sandra Lencinas
Tcnicas quirrgicas en intestino delgado.
Fernando Galindo
OBESIDAD MRBIDA
Obesidad severa. Ciruga baritrica.
Carlos Casalnuovo
Tcnicas quirrgicas en ciruga baritrica
Oscar E. Brasesco, Mario A. Corengia.
ENFERMEDADES DEL PERITONEO, RETROPERITONEO Y

MESENTERIO
Isquemia mesentrica.
Leon Kesner, Alberto Luis Trong
Peritonitis y abscesos intraabdominales.
Fernando Galindo, Alejandro Faerbeg, Walter Vasen
Patologa quirrgica peritoneal (se excluyen peritonitis).
Fernando Galindo
Adherencias peritoneales.
Fernando Galindo
Sndrome compartimental.
Eduardo Burmaschmy
Patologa retroperitoneal.
Carlos Alejandro Apestegui, M. Gabriela Donadei
DIAFRAGMA
Diafragma
Eduardo Gustavo Collia
TOMO III
ENFERMEDADES DEL COLON
ENFERMEDADES DEL RECTO Y ANO
ENFERMEDADES DEL COLON
Anatoma quirrgica del colon
Jaime Szereszewski
Patologa quirrgica del apndice cecal
Gustavo Horacio Castagnetto
Colostomas.
Juan David Hierro, Gustavo Abed
Complicaciones de las colostomas.
Juan David Hierro, Gustavo Abed, Fernando Galindo
Enfermedad diverticular del colon.
Juan Manuel Astiz, Mario Beraudo, Guillermo Tinghetella
Gentica en cncer de colon hereditario: adenopoliposis colnica familiar
(FAP).
ngela Solano, Ernesto J. Podesta
Cncer colorrectal hereditario no polipsico (Sndrome de Lynch).
Carlos A. Vaccaro, Fernando Bonadeo Lassalle
Sndromes polipsicos hereditarios.
Alfredo Graziano, Alejandro Gutirrez, Karina Collia vila
Pesquisa y seguimiento del cncer colorrectal
Carlos A. Vaccaro, Martn Jaln
Anexo 1:
Guas para la pesquisa del cncer colorrectal.
Fernando Galindo
Anexo
Carcinoma de colon.
Fernando Galindo
Resecciones colnicas.
Paulo A. Ramrez Rojas
Ciruga laparoscpica de la patologa colnica
ngel Minetti
Obstruccin colnica aguda. Tctica y tcnicas quirrgicas.

Frutos Enrique Ortiz
Isquemias del colon.
Len Francisco Kesner, Alberto Luis Trong
Ectasias vasculares del colon.
Len Francisco Kesner, Alberto Luis Trong
Megacolon.
Alfredo Graziano, Paulo A. Ramrez Rojas
Colitis ulcerosa. Aspectos generales y clnicos.
Anbal H. Gil, Alicia Sambuelli
Rectocolitis ulcerosa inespecfica: Tratamiento quirrgico
Alfredo Graziano, Paulo A. Ramrez Rojas, Karina Collia vila
Complicaciones de la ciruga de la rectocolitis ulcerosa.
Megacolon txico.
Alfredo Graziano, Paulo A. Ramrez Rojas
Enfermedad de Crohn del colon.
Traumatismos del colon.
Vicente Dezanzo, Luis Ernesto Pedro
ENFERMEDADES DEL RECTO Y ANO
Anatoma del recto, conducto anal y aparato esfinteriano.
Jaime Szereszewski
Ecografa endorrectal y endoanal en coloproctologa.
Jorge Arias, Pablo A. Farina
Malformaciones anorrectales.
Mara Marcela Bailez, Fermn R. Prieto
Alteraciones funcionales colorrectales. Aspectos clnicos.
Guido Iantorno, Susana Fernndez Porto
Tratamiento quirrgico de la incontinencia anal.
Carlos Miguel Lumi, Juan Pablo Muoz
Cncer de recto.
Fernando Bonadeo Lasalle, Carlos A. Vaccaro
Tcnicas de reseccin en patologa rectal
Arturo Heidenreich, Nicols A. Rotholtz.
Hemorroides y sus complicaciones.
Hugo Amarillo, Hugo A. Amarillo
Fisura anal. Clnica. Tratamiento.
Jorge A. Hequera
Abscesos y fstulas perianales.
Claudio Barredo, Fabio Oscar Leiro
Quiste dermoide sacrocoxgeo.
Jorge Alberto Rodrguez Martin
Prolapso rectal.
Mario Salomon, Fernando G. Bugallo, Juan C. Patrn Uriburu
Lesiones anorrectales de transmisin sexual.
Ren Francisco Bun
Prurito anal.
Guillermo Masciangioli, Miriam A. Alejo
Tumores malignos del ano.
Emilio Jos Pollastri, Susana Morante, ngel Naves, Carlos Pizo, Marcelo
Pollastri
Traumatismos anoperineales.
Vicente Dezanzo, Walter Martn Garca, Gerardo Martn Rodrguez
TOMO IV
HGADO
HIPERTENSIN PORTAL
VIAS BILIARES
PNCREAS
BAZO
HGADO
Anatoma quirrgica del hgado.
Absceso heptico.
Mariano E. Gimnez, Gabriela Donadei, Marcos Uffelmann
Tumores benignos slidos de hgado.
Eduardo De Santibes, Jorge Pablo Grondona
Quistes hepticos no parasitarios.
Eduardo De Santibes, Oscar Mazza, Emilio Gastn Quionez
Tumores malignos primitivos del hgado. Carcinoma hepatocelular.
Metstasis hepticas colorrectales.
Eduardo De Santibez, Jorge Grondona
Tratamiento quirrgico de las metastasis no colorrectal no
neuroendcrinas.
Eduardo De Santibes, Mariano Moro, Juan Pekolj
Terapia endovascular de los tumores hepticos.
Ricardo Garca Mnaco, Eduardo De Santibez, Jorge P. Grondona
Hidatidosis heptica.
Fernando Galindo, Adolfo Snchez
Resecciones hepticas.
Jorge Ral Cirib
Traumatismos hepticos.
Hugo Garca, Horacio D. Andreani
Trasplante heptico.
Francisco Juan Mattera, Juan Pekolj, Eduardo De Santibes
HIPERTENSIN PORTAL
Hipertensin portal. Fisiopatologa.
Gustavo A. Romero, David Kravetz, Julio Argonz
Tratamiento mdico de la hipertensin portal. Tratamiento farmacolgico y
endoscpico de la hipersin portal.
Gustavo A. Romero, David Kravetz, Julio Argonz
Tratamiento mdico de la hipertensin portal. Shunt portosistmico
intraheptico transyular (tips).
Mariano Gimnez, Gabriela Donadei, Edgardo Serra
Tratamiento quirrgico de la hemorragia por vrices esofgicas en la
hipertensin portal.
Jorge Cardozo Cneo
VIAS BILIARES
Anatoma quirrgica de las vas biliares.
Vicente Carlos Metidieri
Dilataciones qusticas de las vas biliares.
Fernando Galindo
Litiasis biliar.
Horacio Rubio
Colecistitis aguda.
Jorge Monestes, Fernando Galindo
Colangitis aguda.
Jos M. Almanza
Colangitis crnica.
Jos M. Almanza
Colecistectoma tpica y atpica por va convencional.
Dardo Chiesa, Juan David Hierro
Exploracin de la va biliar y tratamiento de la litiasis coledociana por va
convencional.
Fernando Galindo
Colecistectoma por va videolaparoscpica.
Guillermo Rodolfo Artusi, Abel Cittadino, Daniel Tripolini
Tratamiento laparoscpico de la coledocolitiasis.
Luis Toms Chiapetta Porras, Carlos Canullan
Complicaciones de la colecistectoma laparoscpica.

Luis Toms Chiapetta Porras, Carlos Canullan
Tratamiento percutneo de la litiasis biliar.
Rodolfo Mazzariello, Oscar Luis Novas
Tratamiento por va endoscpica de la litiasis residual.
Oscar Chau, Oscar Coggiola
Litiasis intraheptica.
Rodolfo Mazzariello, Oscar Luis Novas
Lesiones quirrgicas de la va biliar.
Mariano Jimnez, Daro Berkowski, Andrea Andreachio
Anastomosis biliodigestivas.
Pedro A. Ferraina, Jorge M. Merello Lardies
Cncer de la vescula biliar.
Octavio Gil
Cncer de vas biliares. Tumor de Klatskin.
Mariano Gimnez, Andrea Andreachio
PNCREAS
Anatoma quirrgica del pncreas.
Carlos Guillermo Ocampo, Hugo Zandalazini
Exploracin intraoperatoria del pncreas.
Pancreatitis aguda. Clnica.
Anexo 1:
Pancreatitis aguda. Bases racionales para la desobstruccin biliar temprena
Carlos Guillermo Ocampo
Anexo
Complicaciones locales de las pancreatitis agudas. Necrosis pancretica.
Fernando Galindo
Tratamiento miniinvasivo en las complicaciones de la pancreatitis aguda
grave.
Alejandro Manuel De La Torre, Mariano A. Colacelli, Jorge E. Huerta
Seudoquistes pancreticos.
Luis Gramtica, B. Rolando Montenegro, M. Roberto Badra
Anexo 1:
Importancia de ls alteraciones del conducto pancretico en el tratamiento
de los seudoquistes.
Fernando Galindo
Anexo
Pancreatitis crnica.
Fernando Galindo
Tumores periampulares.
Ariel Ferraro, Pedro A. Ferraina
Tumores qusticos del pncreas.
Fernando Galindo
Carcinoma de pncreas
Fernando Galindo
Resecciones pancreticas
Fernando Galindo
Resecciones pancreticas por va laparoscpica
Jos De Vinatea
Tumores neuroendcrinos del pncreas
Enrique Svori, Diego Blanco
Traumatismos duodenopancreticos
Hugo A. Garca, Horacio D. Andreani
Trasplante de pncreas e islotes
Pablo Francisco Argibay, Sung Ho Hyon
BAZO
Esplenopatas quirgicas. Aspectos clnicos e indicaciones de la
esplenectoma. IV-495
Dorotea B. E. Fantl, Alfredo Pablo Fernndez Marty
Esplenectoma.
Juan Pekolj, Emilio Gastn Quiones
INDICE DE AUTORES
A-B-C-D-EFGHIJK
L M N O P Q R S T U
VWZ
A
Gustavo ABED
Mdico Cirujano del Servicio de
Ciruga Hospital Fernndez, Bs. As.
Docente Asistente, Ciruga
Gastroenterolgica, Universidad
Catlica Argentina, Buenos Aires
Coautor: Riesgo de transmisin de
enfermedades virales en
la prctica quirrgica.
Colostomas
Complicaciones de las
Colostomas
Alberto ACEVEDO
Mdico Cirujano de Santiago de
Chile especializado en Paredes
Abdominales.
Coautor: Hernia umbilical y de la
lnea alba
Mirian A. ALEJO
Mdica Cirujana de Guardia
Hospital de Gastroenterologa Dr.
Carlos Bonorino Udaondo, Bs. As.
Coautor: Prurito anal
Jos M. ALMANZA
Profesor Adjunto de Ciruga.
Facultad de Medicina de Buenos
Aires
Coautor: Colangitis aguda
Colangitis crnica.
Hugo AMARILLO
Profesor Titular Ciruga Univ. De
Tucumn.
Coautor: Hemorroides
Hugo A. AMARILLO
Fellow - Servicio de
Coloproctologa Hospital Britnico
de Buenos Aires
Coautor: Hemorroides
Rafael AMNDOLA
Mdico Clnico Hospital de
Gastroenterologa Dr. B. Udaondo,
Buenos Aires.
Coautor: lcera gastroduodenal.
Gastritis. Aspectos
clnicos.
Tratamiento
mdico.
Trastornos motores
primarios del esfago.
Acalasia esofgica.
Andrea ANDREACCHIO
Coordinadora del Centro de
Entrenamiento e Investigacin en
Ciruga Invasiva Mnima.
Coautor: Principios generales de
ciruga miniinvasiva y
percutnea
Lesiones quirrgicas de la
va biliar.
Tumores malignos de las
vas biliares
Horacio D. ANDREANI
Docente adscripto en Ciruga
(UBA)
Cirujano de guardia Servicio
Emergencias del Complejo
Hospitalario Churruca-Visca.
Coautor: Traumatismos duodenopancreticos.
Oscar Claudio ANDRIANI

Director asociado Unidad de Hepatologa Fundacin Favaloro.
Coautor: Anatoma quirrgica del
hgado
Tumores malignos
primitivos del hgado.
Carcinoma hepatocelular.
Carlos Alejandro APESTEGUI

Subjefe del Servicio Gral. Hosp..
Francs. Prof. Adjunto Ciruga
Univ. Del Salvador.
Coautor: Patologa retroperitoneal.
Guillermo ARBUES
Mdico Cirujano del Hospital
Italiano de Buenos Aires.
Coautor: Hernias inguinocrurales
Pablo Francisco ARGIBAY

Director de los Equipos de
transplante de pncreas e intestino
delgado Hospital Italiano de
Buenos Aires
Coautor: Transplante de pncreas
e islotes
Trasplante de intestino
delgado
Julio ARGONS
Jefe del Servicio de Endoscopia del
Hospital de Gastroenterologa B.
Udaondo Bs. As.
Coautor: Tratamiento mdico
farmacolgico y
endoscpico de la
hipertensin portal.
Jorge ARIAS
Jefe de Colo-proctologa del
Hospital Aeronutico. Docente a
cargo de la Unidad Docente de
Ciruga UBA
Coautor: Exploracin ecogrfica
en afecciones
anorectales
Carlos AROZAMENA MARTINEZ

Profesor de Ciruga, Facultad de
Medicina de la Universidad de Bs. As.
Jefe de Seccin, Servicio de Ciruga,
Hosp. Universitario San Martn, Bs. As.
Coautor: Complicaciones de las

lceras ppticas.
Guillermo Rodolfo ARTUSI

Ex-Profesor Adjunto de la Carrera
de Ciruga Gastroenterolgica de
la Universidad Catlica Argentina.
Ex Jefe del Departamento de
Ciruga del Hospital Dr. J. M.
Ramos Meja de Buenos Aires
Coautor: Tcnica de la
colecistectoma
Laparoscpica.
Suturas mecnicas
Juan Manuel ASTIZ

Cirujano Consultor de Ciruga en
Clnica Gemes Lujan Bs. As.
Coautor: Patologa diverticular del
colon.
VOLVER
B
Roberto M. BADRA
Docente adscripto de Ciruga.
Facultad de Ciencias Mdicas,
Univ. Nac. de Crdoba.
Coautor: Seudoquistes de
pncreas.
Mara Marcela BAILEZ

Especialista en ciruga Infantil Hospital de Pediatra J. P.
Garrahan, Buenos Aires
Coautor: Malformaciones de recto
y ano.
Claudio BARREDO
Profesor Consulto Ciruga UBA Jefe de Divisin Ciruga Hospital J.
M. Pena de Bs. As.
Coautor: Abscesos y fstulas
perianales.
Complicaciones y
secuelas de las
gastrectomas.
Materiales de sutura.
Hilos y mallas
Mario BERAUDO
Jefe de Ciruga en la Clnica
Gemes de Lujan, Prov. Bs. As.
Coautor: Enfermedad diverticular
del colon
Daro BERKOWSKI
Docente Adscrito de Ciruga,
Facultad de Medicina de Bs. As.
Coautor: Lesiones quirrgicas de la
va biliar.
Diego BLANCO
Mdico Cirujano Servicio de Ciruga, Hospital Italiano, Bs. As.
Coautor: Tumores endocrinos del
pncreas.
Fernando BONADEO LASSALLE

Jefe del Servicio de
Coloporctologa Hospital Italiano
Bs. As
Coautor:
- Cncer de recto.
Hugo BOTTO
Mdico principal del Servicio de
Endoscopa Respiratoria.
Hosp.
Pediatra Dr. J. P. Garrahan, Bs.
As.
Coautor: Anomalas congnitas
del esfago.
Claudio Daro BRANDI

Jefe Sector Paredes Abdominales,
Hospital Italiano. Bs. As.
Docente Adscrito de Ciruga,
Facultad de Medicina, UBA.
Coautor: Hernias inguinocrurales.
Oscar E. BRASESCO
Director del Programa Ciruga
Metablica y Bariatrica (Fund.
Favaloro)
Jefe Seccin Ciruga Baritrica y
Metablica (Hosp. Austral, Pilar,
Prov. Bs. As.)
Coautor: Ciruga bariatrica.
Tcnicas quirrgicas.
Fernando G. BUGALLO
Mdico cirujano del Hospital
Britnico de Bs. As.
Coautor: Prolapso rectal
Eduardo BUMASCHNY
Jefe del Servicio de Ciruga del
Hospital Israelita. Prof. Adj. De
Ciruga UBA
Coautor: Sndrome
compartimental.
Ren Francisco BUN

Mdico Proctlogo Consultor en el
Hospital Fernndez de Buenos
Aires.
Coautor: Lesiones anorectales de
transmisin sexual.
VOLVER
C
Carlos CANULLAN
Mdico cirujano del Hosp..
Cosme Argerich, Bs. As.
Coautor: Complicaciones de la
colecistectoma
Tratamiento
laparoscpico de la
coledocolitiasis
Jorge CARDOSO CNEO

Mdico Cirujano del Hospital Alemn
Buenos Aires.
Coautor: Tratamiento quirrgico de
la hipertensin portal
Luis CARO
Director mdico GEDYT (Instituto
Gastroenterologa Diagnstico y
Tratamiento)
Coautor: Tratamiento paliativo por
va endoscpica del
cncer de esfago.
Miguel CARACOCHE
Mdico cirujano Seccin
Esfago, Servicio de Ciruga
Hosp. de Clnicas San Martn,
Bs. As.
Coautor: Enfermedad por reflujo
gastroesofgico y hernia
hiatal: indicacin y tcnica
quirrgica
Gustavo CASTAGNETTO
Britnico de Buenos Aires.
Profesor asistente en Ciruga
Gastroenterolgica, Facultad de Cien
Mdicas (UCA), Bs. As.
Coautor: Patologa apendicular
Miguel CASTRO RIOS

Docente curso superior de mdicos
hematlogos de la Soc. Arg. de
Hematologa.. Hematlogo del
Hosp.. de Gastroenterologa Dr.
Bonorino Udaondo, Bs. As.
Coautor: Linfoma gstrico
Demetrio CAVADAS
Jefe Sector Esofagogstrico, Servicio
Ciruga, Hospital Italiano de Bs. As
Coautor: Tratamiento por va
laparoscpica de la
acalasia del esfago.
Candela CEBALLOS
Medica asociada al Equipo de
Trasplante de Intestino delgado y
de Pncreas e Islotes
Pancreticos. Hospital Italiano Bs.
As.
Coautor: Sndrome de intestino
corto-falla intestinal
Transplante de intestino
delgado.
Roberto CERRUTTI
Mdico Cirujano Hospital Britnico de
Buenos Aires
Coautor: Eventraciones
Oscar CHAU
Miembro del Servicio de Ciruga de C
Gemes de Lujan, prov. Buenos Aire
Coautor: Tratamiento de la litiasis
residual por va
endoscpica.
Lus Tomas CHIAPPETTA PORRAS

Jefe Unidad Ciruga General
Hospital Cosme Argerich (Bs. As.)
Profesor regular adjunto de Ciruga
(UBA)
Coautor: Complicaciones de la
colecistectoma.
Tratamiento
laparoscpico de la
coledocolitiasis.
Dardo Mario Jos CHIESA

Ex- Profesor Adjunto de Ciruga
Gastroenterolgica (UCA)
Coautor: Tcnica quirrgica de la
colecistectoma
tradicional
El cirujano y las
enfermedades
transmisibles por va
hemtica.
Tumores benignos
epiteliales y estromales
del estmago.
Jorge Ral CIRIB

Profesor Adjunto de Clnica
Quirrgica de la Facultad de
Ciencias Mdicas de Rosario, prov.
de Santa Fe.
Jefe del Equipo de Transplantes Hep
del Instituto Cardiovascular de Rosar
Cirujano del Sanatorio Parque de Ro
Coautor: Resecciones hepticas.
Abel CITTADINO
Cirujano Hospital Dr. J M. Ramos
Meja Bs. As.
Docente adscrito de Ciruga
(UBA).
Ex director del Hosp. Dr. J M.
Ramos Meja
Coautor: Colecistectoma
laparoscpica.
Oscar COGGIOLA
Jefe del Servicio Endoscopia de la C
Gemes., Lujan, Prov. Bs.As.
Coautor: Tratamiento por va
endoscpica de la litiasis
residual.
Mariano Adolfo COLACELLI

Mdico Cirujano del Sanatorio
Municipal Dr. Julio Mndez, de
Buenos Aires
Coautor: Tratamiento miniinvasivo
en pancreatitis aguda.
Karina COLLIA AVILA

Mdica Cirujana Hospital Municipal
de Gastroenterologa Dr. Carlos
Bonorino Udaondo (Bs. As.)
Coautor: Sndromes polipsicos
hereditarios.
Enfermedad de Crohn del
colon.
Eduardo Gustavo COLLIA

Jefe de Unidad Ciruga Hospital
Fernndez (Bs. As.)
Ex-presidente de la Sociedad
Argentina Ciruga Torcica
Coautor: Patologa del diafragma
Mario A. CORENGIA
Mdico del Hospital Universitario
Austral (Pilar, Prov. Bs. AS.)Ciruga
Baritrica y Metablica.
Integrante del programa de Obesidad
Ciruga Miniinvasiva Fundacin Fava
Coautor: Tcnicas quirrgicas en
ciruga Baritrica.
Rodolfo CORTI
Jefe de la Seccin Esfago-estmag
el Hospital de Gastroenterologa Dr.
Coautor: Trastornos motores
Acalasia esofgica.
Ulcera gastroduodenal.
Gastritis. Aspectos
mdicos. Tratamiento.
Jorge Augusto COVARO

Jefe del Departamento Quirrgico
Hospital J. M. Pena de Bs. As
Coautor: Materiales de sutura.
Hilos y mallas
gastrectomas.
Enrique COVIAN
Mdico Cirujano del Hospital de
Clnicas Gral. San Martn (UBA),
Bs. As.
Coautor: Divertculo de Zenker
Divertculos esofgicos:
torcicos y epifrnicos
Atila CSENDES
Prof. de Ciruga - Universidad de
Santiago de Chile
Coautor: Reflujo gastroesofgico
patolgico: desde la
anatoma a la clnica.
Federico CUENCA ABENTE

Gastroenterologa Dr Bonorino
Udaondo
Gastrectoma
Laparoscpica
VOLVER
D
Horacio DAGOSTINO
Profesor de Ciruga y Radiologa.
Universidad de Loussianna (USA).
Chairman del Departamento de
Radiologa Shreveport Loussianna
(USA).
Coautor: Principios generales en
ciruga miniinvasiva y
percutnea.
Alejandro Manuel DE LA TORRE

Jefe de Divisin Ciruga en el Sanato
Municipal Dr. Julio Mndez de Bueno
Aires
Pirovano de Bs. As
Autor:
Procedimientos miniinvasiv
las complicaciones de las
pancreatitis aguda
Coautor: Tumores benignos del
esfago
Mariana DEPENDENTE
Mdica del Departamento de
Ciruga Abdominal y Proctolgica.
Hospital Roffo, Bs. As
Coautor: Enteritis actnica
Eduardo DE SANTIBAES
Profesor Titular de Ciruga de la
Facultad de Medicina de la UBA
Jefe del Servicio de Ciruga del
Hospital Italiano de Bs. As.
Autor:
Tumores benignos slidos d
hgado
Quistes hepticos no
parasitarios
Metstasis hepticas
colorrectales.
Tratamiento quirrgico de
las metstasis no
colorrectales no
neuroendocrinas.
Coautor: Terapias endovasculares
como tratamiento de los
tumores de hgado.
- Transplante heptico
Jos DE VINATEA
Servicio de Ciruga General Nro.
4.Departamento de Ciruga
General. Hospital Nacional
Guillermo Alemnara. Lima, Per
Presidente de la Soc. Peruana de
Ciruga Endoscpica.
Coautor: Resecciones
pancreticas por va
laparoscpica.
Vicente DEZANZO
Jefe Servicio de coloproctologa del
complejo hospitalario Churruca-Visca
As.
Coautor: Traumatismos del colon
Traumatismos de la
regin anal y recto.
Hugo A DOMINGUEZ
Mdico Gastroenterlogo del Hosp.
Bs. As.
lceras ppticas.
Graciela DONADEI
Mdica del Servicio de Ciruga
General y Torcica del Hospital
Francs de Bs. As.
Coautor: Patologa retroperitoneal
Shunt portosistmico
intraheptico transyugular
(TIPS)
Abscesos hepticos.
Clnica y tratamiento
Judith DOWECK
Mdica de la Seccin Esfagoestmago Hospital de
Gastroenteloga Dr. Bonorino
Udaondo
Secretaria del Club de Estmago
(Bs. As.)
Acalasia esofgica.
Lus DURAND FIGUEROA

Jefe Seccin Esfago-estmagoduodeno, Divisin Ciruga
Gastroenterolgica Departamento
de Ciruga. Jefe Seccin Motilidad
Intestinal. Divisin
Gastroenterologa Clnica. Hospital
de Clnicas Jos de San Martn,
Buenos Aires
Coautor: Enfermedad por reflujo
gastroesofgico y hernia
hiatal: indicacin y tcnica
quirrgica.
VOLVER
E
Amado ESCOBAR
Mdico clnico Seccin esfagoestmago. Hospital de
Gastroenterologa Dr. Bonorino
Udaondo, Bs. As
Coautor: Ulcera gastroduodenal.
Gastritis. Aspectos clnicos
tratamiento.
Diego ESKINAZI
Mdico de Oncolgica Quirrgica.
Instituto de Oncologa ngel H
Roffo, Bs. As.
Coautor: Enteritis actnica.
VOLVER
F
Alejandro FAERBERG
Gastroenterologa Dr. C. Bonorino
Udaondo, Bs. As.
Coautor: Peritonitis y abscesos
intraabdominales.
Dorotea FANTL
Docente libre Hospital Italiano.
Mdica del Servicio Hematologa
Coautor: Esplenopatas
quirrgicas. Aspectos
clnicos e indicaciones de
la esplenectoma.
Ernesto FARAONI
Mdico del Servicio de Ciruga
General del Hospital General de
Agudos Francisco Santojanni,
Buenos Aires .
Docente Autorizado de Ciruga ,
Facultad de Medicina , Universidad
de Buenos Aires
Coautor: La ecografa en la
exploracin del aparato
digestivo. Fundamentos
fsicos y aspectos
generales.
Pablo A. FARINA
Mdico del Servicio de
Coloproctologa del Hospital
Pirovano de Bs. As.
Coautor: Ecografa endorrectal y
endoanal en
coloproctologa.
Pablo FERNNDEZ MARTY

Jefe del Servicio de Ciruga. Hospital
Gastroenterologa B. Udaondo,
Docente de la Facultad de
Medicina de Bs. As.
Autor:
Traumatismos del
esfago. Perforaciones
esofgicas
Gastrostomas.
Yeyunostomas.
Coautor: Esplenopatas
quirrgicas. Aspectos
clnicos e indicaciones de
la esplenectoma
Esofagostomas cervicales
Susana FERNANDEZ PORTO

Mdica Clnica de la Seccin Motilida
Hospital de Gastroenterologa B. Uda
Buenos Aires
Coautor: Alteraciones funcionales
colorectales. Aspectos
clnicos.
Pedro FERRAINA
Profesor Titular de Ciruga, Universid
de Buenos Aires.
Coautor: Tumores periampulares.
Anastomosis
biliodigestivas.
Ariel FERRARO
Mdico Cirujano Hospital de Clnicas
Universidad de Buenos Aires.
Coautor: Tumores periampulares
Diego Leonardo FERRO

Jefe de la Seccin Esfago y Estm
Hospital de Gastroenterologa Dr. C.
Coautor: Esofagostomas
cervicales.
Carlos FRAIRE
Mdico Principal del Servicio de
Ciruga. Hospital de Pediatra Dr. J.
P. Garrahan, Buenos Aires.
Coautor: Anomalas congnitas del
esfago.
VOLVER
G
Fernando GALINDO
Director y Profesor Titular de la
Carrera de Postgrado de Ciruga
Gastroenterolgica de la
Universidad Catlica Argentina,
Buenos Aires
Autor:
Suturas manuales
Los grandes sndromes
digestivos. Hemorragia
digestiva.
Tumores benignos del
esfago
Tcnicas quirrgicas en
patologa gastroduodenal:
cierre de lcera perforada,
piloroplastia,
Gastroenteroanastomosis.
vagotomas.
gastrectomas y cierre del
mun duodenal.
Carcinoma gstrico.
cncer gstrico.
Linfoma gstrico
Tumores benignos del

estmago.
Peritonitis y Abscesos
intraabdominales.
Patologa peritoneal
(excepto peritonitis)
Adherencias peritoneales.
Guas para la pesquisa
del cncer colorectal
Carcinoma de colon.
Hidatidosis heptica.
Quistes de la va biliar.
Exploracin y tratamiento
quirrgico tradicional de la
litiasis de la va biliar.
Complicaciones locales de
pancreatitis aguda.
Pancreatitis crnica.
Importancia de las alteraciones del conducto pancretico en el tratamiento
de los seudoquistes
Tumores qusticos del pnc
Cncer del pncreas
Resecciones pancreticas.
Coautor: Suturas mecnicas
colostomas
Colecistitis aguda
Hugo GARCIA
Docente autorizado en Ciruga
(UBA)
Mdico Interno de los Servicios de
Emergencia del Complejo
Hospitalario Churruca-Visca y del
Hospital Carlos G. Durand, Bs. As.
Coautor: Traumatismos hepticos

Traumatismos duodenopancreticos
Ricardo GARCIA MONACO

Profesor Adjunto de Radiologa de
la Universidad de Buenos Aires.
Jefe de Angiografa y Terapia
Endovascular del Hospital Italiano de
Buenos Aires
Coautor: Terapias endovasculares
tumores de hgado.
Walter Martn GARCIA

Mdico proctlogo del Hospital
Churruca-Visca, Bs. As
Coautor: Traumatismos de la
regin anal y recto..
Anbal GIL
Clnico de la Seccin
Enfermedades Inflamatorias,
Hospital de Gastroenterologa Dr.
C. B. Udaondo, Buenos Aires
Coautor: Colitis ulcerosa. Aspectos
clnicos.
Octavio GIL
Jefe de Servicio de Ciruga y
Transplante Heptico del Hospital
Italiano de Crdoba
Profesor Asociado en la Carrera de
Oncologa de la Universidad
Catlica de Crdoba
Profesor Adjunto interino de Ciruga
Universidad Nacional de Crdoba
Coautor: Carcinoma de la vescula
biliar
Alberto I. GILD
Docente adscripto de Ciruga,
Facultad de Medicina, Universidad
de Buenos Aires.
Ciruga, Hospital E. Torn, Buenos
Aires
Coautor: Fstulas enterocutneas
Mariano GIMNEZ
Profesor . Adjunto en Ciruga
Gastroenterolgica, Carrera de
postgrado, Universidad Catlica
Argentina, Bs. As.
Prof. Titular de Ciruga en la
Director del Centro de
Ciruga Miniinvasiva, Hospital
Santojanni, Buenos Aires.
Coautor: Ciruga invasiva mnima y
principios generales de
ciruga percutnea.
Abscesos Hepticos
Shunt portosistmico
(TIPS)
Lesiones quirrgicas de la
va biliar.
Carcinoma de vas
biliares. Tumor de
Klatskin.
Adriana GIORDANO ROMANO

Mdica Clnica Unidad de Esfago
y Estmago del Hospital de
Udaondo, Bs. As.
Acalasia esofgica
Adrin Claudio GOMEZ

Jefe Unidad Mujeres del Servicio
de Ciruga. Hospital J. M. Pena de
Buenos Aires
Coautor: Materiales de sutura y
mallas.
Lus GRAMTICA
Profesor titular de Ciruga, Facultad
de Ciencias Mdicas, Universidad
Nacional de Crdoba, Argentina
Coautor: Seudoquistes
pancreticos
Alfredo GRAZIANO
Jefe Depart. Quirrgico Hospital
Municipal de . Gastroenterologa
Dr.Carlos Bonorino Udaondo,
Buenos Aires
hereditarios
Megacolon
Megacolon txico
Rectocolitis ulcerosa
inespecfica. Tratamiento
quirrgico.
Complicaciones de la
ciruga de la rectocolitis
ulcerosa
colon.
Jorge Pablo GRONDONA

Docente Adscripto de Ciruga,
Facultad de Medicina de la
Universidad de Bs. As.
Medico de la Seccin
Hepatobiliopancretica del Centro
Mdico Martn y Omar y del
Sanatorio San Lucas, San Isidro,
Bs. As.
Coautor: Tumores slidos
benignos hepticos
Metstasis heptica de
origen colorrectal
Terapias endovasculares
tumores del hgado
Alejandro GUTIERREZ
Gastroenterologa Dr. Carlos
Bonorino Udaondo, Buenos Aires
hereditarios.
Vicente GUTIERREZ
Ex profesor Titular de Ciruga de la
Universidad de Buenos Aires
Presidente de la Academia
Nacional de Medicina
lceras ppticas.
VOLVER
H
Arturo HEIDENREICH
Profesor titular consulto de la
Miembro honorario nacional de la
Academia Argentina de Ciruga.
Coautor: Resecciones en patologa
rectal y perirectal.
Jorge A. HEQUERA
Jefe del Departamento de
Urgencias y Seccin
Coloproctologa Hospital Espaol
Bs. As.
Docente Aut. de Ciruga UBA
Coautor: Fisura anal.
Juan David HIERRO

Profesor de Ciruga
Gastroenterolgica en la Carrera
de Postgrado, Universidad Catlica
Argentina, Buenos Aires
Colostomas.
colostomas.
Coautor: Tcnica quirrgica de la
colecistectoma
tradicional
Riesgo de transmisin de
enfermedades virales en
la prctica quirrgica.
Autor:
Jorge Eduardo HUERTA

Jefe del Sector Paredes
Abdominales del Sanatorio
Municipal Dr. Julio Mndez,
Buenos Aires.
Miembro Fundador del Captulo
Argentino de la American Hernia
Society.
Coautor: Hernias poco frecuentes
Sung Ho HYON
Mdico del Servicio de Ciruga.
Cirujano del Equipo de Trasplantes
de Pncreas e Islotes pancreticos
Hospital Italiano de Bs. As
Coautor: Transplante de pncreas
e islotes.
VOLVER
I
Guido IANTORNO
Jefe Seccin Motilidad Digestiva.
Hosp.. de Gastroenterologa Dr.
Bonorino Udaondo, Buenos Aires
Coautor: Trastornos funcionales
colorectoanales
.
Vctor IM
Mdico cirujano del Hospital
Coautor: Hernias inguinocrurales.
VOLVER
J
Martn JALN
Fellow, Sector de coloproctologa,
Servicio de Ciruga General,
Hospital Italiano de Buenos Aires.
Coautor: Pesquisa y control del
cncer colorectal.
Juan Cristbal JIMNEZ

Profesor Adjunto, Ctedra de
Anatoma, Facultad de Ciencias
Mdicas, UNSTA.
Jefe de Trabajos Prcticos,
Ctedra de Anatoma Normal,
UNT.
Coautor: Anatoma de la paredes
anterolaterales del
abdomen.
VOLVER
K
Len Francisco KESNER
Ex-presidente de la Sociedad
Argentina de Gastroenterologa.
Ex-mdico cirujano del Hospital de
Gastroenterologa Dr. Carlos B.
Udando (Bs.As.)
Coautor: Isquemia mesentrica
Ectasias del colon
Isquema colnica.
KOCH Erwin
Profesor Asociado Ctedra de
Anatoma Normal - Fac. de
Medicina UNT
Prof. del Magster de Anatoma de
la Fac. de Medicina UNT
Prof. Titular de Anatoma de la Fac.
de Ciencias de la Salud UNSTA,
San Miguel de Tucumn.
Coautor: Anatoma Quirrgica de
las paredes
anterolaterales del
abdomen.
Owen KORN
Profesor Asociado de Ciruga.
Departamento de Ciruga, Hospital
Clnico Universidad de Chile.
Coautor: Reflujo gastroesofgico
patolgico: de la
anatoma a la clnica.
David KRAVETZ
Mdico clnico de la Unidad de
Hepatologa, Hospital de
Gastroenterologa Bonorino
Udaondo, Bs. As.
Coautor: Hipertensin portal.
Fisiopatologa.
Tratamiento mdico de la
hipertensin portal.
VOLVER
L
Favio Oscar LEIRO
Jefe de Unidad de Ciruga del
Hospital J. M. Pena de Bs. As.
Coautor: Abscesos y fstulas
perianales.
Sandra LENCINAS
Medica Cirujana en el Hospital
Alemn de Bs. As.
Coautor: Tumores de intestino
delgado
Daniel Eduardo LEVY

Jefe del Servicio de Oncologa,
Hospital Rivadavia de Buenos
Aires.
Jefe de la 1ra. Ctedra de
Oncologa Libre, Universidad de
Buenos Aires.
Coautor: Carcinoma pancretico y
quimioterapia.
Velia Alicia LBBE

Mdica del Servicio de Nutricin y
Grupo de Apoyo Nutricional en el
Hospital Municipal de
Gastroenterologa Dr. Carlos
Bonorino Udaondo.
Coautor: Nutricin en ciruga.
Apoyo nutricional en
ciruga.
Lus Flix LOVISCEK

Profesor asociado de Ciruga
(Universidad del Salvador, Bs. As.)
Director de Postgrado Facultad de
Medicina del Salvador, Bs. As.
Pirovano, Buenos Aires.
Coautor: Lesiones esofgicas por
ingesta de sustancias
corrosivas.
Carlos Miguel LUMI

Mdico cirujano del Servicio de
Proctologa, Hospital de
Udaondo, Buenos Aires
la incontinencia anal.
VOLVER
M
Maria Cristina MARECOS
Profesora Adjunta de Ciruga.
Coordinadora del Centro de
Ciruga Laparoscpica. Universidad
Nac. del Nordeste (Arg.)
Coautor: Generalidades de la
ciruga laparoscpica.
Equipamiento e
instrumental.
Carlos Alberto MARZANO

Mdico gastroenterlogo
endoscopista del Sanatorio J.
Mndez de Bs. As.
Coautor: Tumores benignos del
esfago.
Guillermo MASCIANGIOLI
Jefe de Proctologa en el Hospital
Municipal de Gastroenterologa Dr.
Carlos Bonorino Udaondo, Buenos
Aires
Coautor: Prurito anal.
MAZZA Oscar
Mdico del Sector de Ciruga
Hepatico-bilio-pancretico. Hospital
Coautor: Quistes hepticos no
parasitarios
Rodolfo MAZZARIELLO
Ex-profesor adjunto de Ciruga
Gastroenterolgica (UCA)
Miembro Emrito de la Academia
Argentina de Ciruga.
Coautor: Tratamiento percutneos
de la litiasis biliar.
Jorge M. MERELLO LARDIES

Mdico de la Divisin Ciruga
Gastroenterolgica. Seccin
Ciruga Laparoscpica. Hospital de
Clnicas Jos de San Martn,
Buenos Aires.
Coautor: Anastomosis
biliodigestivas.
ngel Miguel MINETTI

Jefe Unidad de Coloproctologa
del Hospital Interzonal de Agudos
de Lanus.
Coautor: Resecciones colnicas
por videolaparoscopa.
Vicente Carlos MITTIDIERI

Docente Autorizado del
Departamento de Anatoma,
Universidad de Bs. As.
Coautor: Anatoma quirrgica de la
va biliar.
Liliana MONASTRA
Jefa de Guardia Servicio de
Urgencia Hospital de
Udaondo.
Mdica de la Seccin Motilidad
Coautor: Trastornos motores del
esfago
Jorge MONESTES
Jefe de la Seccin Hgado, Vas
biliares y Pncreas, Servicio de
Ciruga, Hospital de
Udaondo, Buenos Aires.
Coautor: Colecistitis aguda.
Rolando MONTENEGRO
Profesor Adjunto Ciruga, Facultad
de Ciencias Mdicas, Univ. Nac. de
Crdoba.
Coautor: Seudoquiste de pncreas.
Susana MORANTE
Mdica oncloga (Rosario, Santa
F, Arg.)
Coautor: Cncer de ano.
Mariano MORO
Mdico Cirujano del Sector de
Ciruga Hepato-bilio-pancretica,
Servicio de Ciruga Genera,
Hospital Italiano de Buenos Aires.
las metstasis no
colorectales no
neuroendocrinas.
Juan Carlos MUOZ

Mdico Proctlogo del Servicio de
Proctologa del Hospital de
la incontinencia anal.
VOLVER
N
Andrea NAVARRO
Jefa de Trabajos Prcticos de
Anatomia, Universidad de Buenos
Aires.
Mdica Cirujana del Hospital de
estmago y duodeno.
Anatoma quirrgica del
yeyuno-ileon.
Gastrectoma
laparoscpica.
Ariel NAVES
Mdico Patlogo, Rosario (Santa
Fe, Arg.)
Oscar Lus NOVAS

Jefe de la Seccin
Gastroenterologa, Hospital
Rivadavia, Buenos Aires.
Coautor: Tratamiento percutneos
de la litiasis biliar
VOLVER
O
Carlos Guillermo OCAMPO
Jefe Unidad Ciruga General,
Hospital Argerich, Buenos Aires.
pncreas.
Exploracin
intraoperatoria del
pncreas.
Coautor: Pancreatitis aguda
Autor:
Frutos Enrique ORTIZ

Ex profesor Titular de Ciruga
Universidad Nacional de La Plata.
Coautor: Divertculo de Meckel y pato
relacionada.
Obstruccin colnica
aguda
Jorge Lus OUBIA

Profesor Adjunto de Ciruga
Gastroenterolgica, Universidad
Catlica Argentina, Buenos Aires.
esfago.
Vas de abordaje del esfago
cervical, torcico y
abdominal
VOLVER
P
Juan C. PATRON URIBURU
Mdico Cirujano Hospital Britnico
de Buenos Aires.
Coautor: Prolapso rectal.
Lus Ernesto PEDRO

Proctologa, Hospital ChurrucaVisca, BS. As.
Coautor: Traumatismos de colon.
Juan PEKOLJ
Mdico Cirujano, Sector de Ciruga
Hepato Bilio Pancretica y
Trasplante Heptico, Servicio de
Ciruga General, Hospital Italiano
de Buenos Aires.
Coautor: Esplenectomas.
Hctor PEREZ
Mdico Infectlogo. Hospital Municip
Fernndez, Bs. As.
Coautor: El cirujano y las
enfermedades
transmisibles por sangre.
Carlos PIZO
Mdico radioterapeuta.(RosarioSanta F Arg.)
Ernesto J. PODESTA
Profesor regular titular,
Departamento de Bioqumica,
de Buenos Aires
Investigador del CONICET.
Coautor: Gentica en cncer de
colon hereditario.
Adenopoliposis colnica
familiar (FAP).
Emilio Jos POLLASTRI

Profesor Titular de Ciruga Universid
Nacional de Rosario (Santa Fe).
Marcelo POLLASTRI
Instructor de Clnica Quirrgica
Universidad Nac. De Rosario (Santa
Arg.)
Fermn PRIETO
Jefe de Ciruga General del Hospital
Pediatra Dr. Garrahan Bs. As.
Autor:
Anomalas congnitas del
esfago.
Coautor: Malformaciones anorectales.
VOLVER
Q
Emilio QUIONEZ
Fellow del Sector de Ciruga
Hepato Bilio Pancretica y
Transplante Heptico, Servicio de
Ciruga General Hospital Italiano de
Bs. AS.
Coautor: Esplenectomas.
VOLVER
R
Juan E. RAINONE
Jefe Divisin Ciruga General, Hospit
General de Agudos Enrique Torn.
Docente autorizado de Ciruga Facult
Medicina, Universidad de BS. As.
Coautor: Fstulas enterocutneas.
Pablo RAMINEZ
Mdico Cirujano en el Hospital Muni
de Gastroenterologa Dr. Carlos Bono
Udaondo.
Autor:
Resecciones colnicas
Coautor: Megacolon
Tratamiento quirrgico
de la rectocolitis ulcerosa.
Complicaciones de la
ciruga de la rectocolitis
ulcerosa.
Megacolon txico
colon.
Claudia A. REFI
Mdica endocrinloga y nutricionista.
Presidente de la Sociedad Platense d
Endocrinologa y Metabolismo (SOPE
La Plata, prov. Buenos Aires.
Coautor: Obesidad severa
Ciruga bariatrica.
Julio RICO
Profesor Adjunto de Anatoma
Universidad de Ciencias
Empresariales y Sociales, Buenos
Aires, Arg..
Cirujano General
Gerardo Martn RODRIGUEZ

Mdico proctlogo del Hospital Churr
Visca de Bs. AS.
Coautor: Traumatismos
anoperineales.
Pablo RODRIGUEZ
Jefe de Endoscopa de GEDYT
(Gastroenterologa Diagnstico y
Tratamiento), Bs. As.
Coautor: Tratamiento endoscpico
paliativo en cncer de
esfago.
Jorge Alberto RODRIGUEZ MARTIN

Profesor Adjunto de Ciruga , Faculta
Medicina, Universidad de Buenos Air
Coautor: Quiste dermoide
sacrococcgeo.
Gustavo Andrs ROMERO

Mdico clnico de la Unidad Hgado
Hospital de Gastroenterologa C. Bon
Udaondo, Bs. Aires.
Coautor: Fisiopatologa de la
hipertensin portal.
Tratamiento mdico
farmacolgico y endoscpic
la hipertensin portal.
Nicols A. ROTHOLTZ
Mdico de la Seccin
Coloproctologa. Servicio Ciruga
Hospital Alemn de Bs. As.
Coautor: Tcnicas quirrgicas en
patologa rectal y
perirectal.
Gonzalo RUBIO
Mdico onclogo del Hospital
Britnico de Bs. As.
Coautor: Tratamiento quimio y
radioterpico del cncer
colorectal.
Horacio RUBIO
Gastroenterologa del Hospital
Paroissien (Matanza, Prov. Bs. As.)
Gastroenterologa de FLENI
Autor:
Litiasis biliar.
Coautor: Tumores benignos
epiteliares y estromales
del estmago.
VOLVER
S
Mario C. SALOMON
Mdico Proctlogo del Hospital Britn
de Buenos Aires.
Coautor: Prolapso rectal.
Alicia SAMBUELLI
Jefa de la Seccin Enfermedades
Inflamatorias, Hospital de
Udaondo, Bs. As.
Coautor: Colitis ulcerosa.
Generalidades. Aspectos
generales y clnicos.
Adolfo SANCHEZ
Mdico Cirujano del Servicio de Guar
de la Seccin de Hgado Vas
biliares y Pncreas del Hospital de
Udaondo, Bs. As.
Coautor: Hidatidosis heptica.
Mohanned SAREM
Mdico Clnico Seccin Esfagoestmago, Hospital de Gastroenterol
Dr. C. Bonorino Udaondo, Bs. As.
Coautor: lcera gastroduodenal.
Gastritis. Aspectos
clnicos y tratamiento.
Liliana SCHENONE
Mdica de la Seccin EsfagoEstmago en el Hospital de
Gastroenterologa C. Bonorino
Udaondo, Bs. As.
Acalasia esofgica
Carlos SEINELDIN
Docente de ciruga, Facultad de
Medicina, Universidad Nacional de
Rosario.
Cirujano de Trax del Hospital Provin
de Rosario. (Santa Fe, Arg.)
Coautor: Cncer de esfago
Tratamiento quirrgico del
cncer de esfago
cncer de esfago.
Semy SEINELDIN
Ex-profesor Adjunto de Ciruga,
Nacional de Rosario.
Jefe del Departamento de Ciruga en
Hospital Provincial de Rosario. (Sant
Arg.).
Coautor: Cncer de esfago.
Tratamiento quirrgico del c
de esfago.
Tcnicas quirrgicas en cn
de esfago.
Edgardo SERRA
Profesor Adjunto de Ciruga de la
Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional del Nordeste,
Corrientes, Argentina.
Coordinador del Centro de Entrenam
e Investigacin en Ciruga Laparosc
Coautor: Generalidades de ciruga
laparoscpica.
Equipamiento e
instrumental
Shunt portosistmico
(TIPS)
Enrique SIVORI
Profesor de Ciruga, Facultad de
Medicina, Universidad de Buenos
Aires.
Ex-Jefe de Ciruga del Hospital
Italiano de Buenos Aires
Coautor: Tumores
neuroendocrinos del
pncreas
Graciela Martha SOIFER

Jefa del Servicio de Nutricin y
Coordinadora del Grupo de Trabajo
de Apoyo Nutricional, en el Hospital
de Gastroenterologa C. B.
Udaondo
Docente de Nutricin (Universidad
de Buenos Aires)
Coautor: Nutricin en ciruga
Apoyo nutricional en
ciruga
ngela SOLANO
Coordinadora de Cncer
Hereditario Laboratorio HRDC.
Departamento de Bioqumica. Fac.
de Medicina Universidad de Bs. As.
Coautor: Gentica en cncer de
colon hereditario:
adenopoliposis colnica
familiar (FAP)
Jaime SZERESZWSKI
Prof. Adj. Anatoma
Ex Jefe de Ciruga del Policlnico
Araoz, Prov. Bs. As.
colon
recto. Conducto anal y
aparato esfinteriano.
VOLVER
T
Guillermo TINGHITELLA
Cirujano encargado de
Coloproctologa Clnica Gemes,
Lujan (Prov. Bs. As., Argentina)
Coautor: Enfermedad diverticular
del colon
Ricardo TORRES
Profesor de Ciruga de la Facultad
de Medicina de la Universidad
Nacional del Nordeste, Corrientes,
Argentina.
Director del Centro de
Ciruga Laparoscpica.
Coautor: Generalidades de la ciruga
laparoscpica. Equipamient
instrumental.
Daniel Edgardo TRIPOLONI

Profesor Adjunto de Ciruga Universid
Maimnides
Docente Adscripto Ciruga (UBA).
Cirujano del Hospital J M Ramos Mej
del Sanatorio Municipal Dr. Julio M
(Bs. As)
Colecistectoma
Laparoscpica
Suturas mecnicas.
Alberto Lus TRONG

Gastroenterologa C. B. Udaondo,
Bs. As.
Coautor: Isquemias colnicas
Ectasias vasculares del
colon
Isquemia mesentrica
VOLVER
U
Marcos UFFELMANN
Mdico Cirujano y ecografista
Sanatorio Brogliatti (Misiones,
Argentina)
Coautor: Absceso Heptico.
VOLVER
V
Carlos A. VACCARO
Mdico Proctlogo del Hospital
Director del Programa de cncer
Hereditario (ProCanHe),
Autor:
Sndrome de Lynch
Pesquisa y segimiento
del cncer colorectal.
Coautor: Cncer de recto
Walter VASEN
Mdico Infectlogo del Hospital de
Gastroenterologa Carlos Bonorino
Udaondo, Bs. As.
Autor
Infeccin del sitio
quirrgico
Coautor: Peritonitis y abscesos
intraabdominales.
Gerardo VITCOPP
Gastroenterologa C. Bonorino
Coautor: Gastrostoma
Yeyunostoma
VOLVER
W
Daniel WAINSTEIN
de Buenos Aires.
Mdico de Planta, Divisin Ciruga
General, Hospital General de
Agudos Enrique Torn, Buenos
Aires.
Coautor: Fstulas enterocutneas.
VOLVER
Z
Hugo ZANDALAZINI
Mdico Cirujano del Servicio
Ciruga del Hospital Argerich,
Buenos Aires.
Autor:
Pancreatitis aguda
pncreas.
Exploracin
intraoperatoria del
pncreas
PREFACIO (2010)
El inters demostrado por una gran cantidad de colegas que consultaron la obra
nos estimula a proseguir con la actualizacin de la misma. A partir del ao 2010
compartiremos la direccin con un grupo de destacados profesionales que se ocuparan
por si o a traves de otros colegas de la actualizacin de los captulos.
para mas libros de ciruga o medicina visita rinconmedico.org
Invitamos a todos que le interese la obra, hacernos llegar todas las inquietudes
que contribuyan a mejorar este tratado.
Queremos una vez destacar que todos los que trabajan en esta empresa lo hacen
sin ningn inters pecuniario y solo por vocacin de servir a nuestros mdicos de la
Carrera de Ciruga Gastroenterolgica.
Nuestro agradecimiento a todos los que contribuyen en la obra y especialmente
al Dr. Juan Ral Buroni por la importante tarea de compaginacin y mantenimiento de
la obra.
Prof. Dr. Fernando Galindo
PREFACIO (2009)
Los objetivos que nos propusimos al emprender la tarea de realizar un tratado
actualizable de Ciruga Digestiva fueron:
1. Que resulte de utilidad para los mdicos que cursan la Carrera de Postgrado de
Ciruga Gastroenterolgica y para todos los
profesionales dedicados a esta rama de la medicina. Para ello, la obra deba tratar
todos los conocimientos bsicos importantes de cada tema, pero aquellos
relacionados con el diagnstico y tratamiento deban tener toda la amplitud
necesaria. El objetivo era que esta obra fuera til al cirujano gastroenterolgico
comprometido en la tarea asistencial.
2. Que estimule la participacin de los docentes y otros facultativos a volcar, en los
diferentes captulos, sus conocimientos y experiencia. Estos objetivos se han
logrado en buena parte.
La obra se est utilizando en la carrera de postgrado de la especialidad a nuestro
cargo y que iniciara el maestro Emilio Etala. Por otra parte tuvimos una participacin
importante de numerosos colaboradores, como puede observarse al ver la lista de
autores y sus captulos respectivos. Vaya nuestro agradecimiento a todos ellos y
seguramente el de todos los que vienen aprovechando sus conocimientos. La difusin de
esta obra a partir del ao 2009 a travs del sitio de Internet del foro Rincn mdico
. El director y todos los autores la han realizado
y la seguirn desarrollando, sin nimo de lucro sino con la nica finalidad de que resulte
de utilidad a todos los que quieran consultarla. Internet permite publicar todas las
figuras y grficos, tan necesarios en una publicacin de este tipo. Dentro de la obra se
tiene un completo atlas de patologa digestiva y de las tcnicas quirrgicas.
La publicacin escrita de tratados de estas dimensiones, en el momento actual, es
imposible principalmente por las siguientes razones: las obras de medicina no duran
mucho en la venta, debido a que envejecen pronto, dada la rpida evolucin de los
conocimientos y al elevado costo de impresin, como la presente, de varios tomos y rica
en ilustraciones. El marketing, tan tenido en cuenta por las editoriales, hace que solo
tengan cabida ltimamente obras de un solo tomo, dedicadas a temas especficos. Todos
estos cambios se lo debemos al desarrollo del Internet y su fcil accesibilidad,
constituyndose en un recurso til y necesario en la profesin mdica.
La obra ser actualizada. Para ello se requiere la renovada participacin de los
autores que ya figuran, y de todos los que quieran participar. Sabemos que muchos
profesionales importantes latinoamericanos no figuran, pero estn invitados hacer
criticas constructivas, aportar actualizaciones y sugerencias que contribuyan ha una
mejora permanente de la obra para beneficio de todos.
Fernando Galindo
TOMO 1
I-101
ANATOmA qUIRRgICA DE lAs PAREDEs

ANTEROlATERAlEs DEl AbDOmEN
ERwIN KOCh
JUAN CRIsTbAl JImNEz
Profesor Titular, Ctedra de Anatoma, Facultad de

Ciencias de la Salud, UNSTA.
Ex Profesor Asociado, Ctedra de Anatoma Normal,
Facultad de Medicina, UNT.
Profesor Adjunto, Ctedra de Anatoma, Facultad de

Ciencias de la Salud, UNSTA.
Jefe de Trabajos Prcticos, Ctedra de Anatoma
Normal, Facultad de Medicina, UNT
INTRODUCCION
Piel (integumento).- La epidermis tiene gran capacidad
de regeneracin ante una lesin y su nutricin se efecta
por difusin desde los planos vasculares subyacentes. En la
capa reticular de la dermis, las fibras colgenas se disponen
en forma paralela. La direccin de las fibras vara segn las
regiones del cuerpo64 y dan lugar a las lneas divisorias de la
piel o lneas de Langer (Fig. 2), que se disponen ms o menos horizontalmente en el tronco y cuello. Las incisiones
El abdomen, visto exteriormente, est limitado en sentido craneal por el orificio inferior del trax, mediante una lnea curva que partiendo del apndice xifoides sigue el reborde condrocostal hasta la apfisis transversa de la duodcima vrtebra dorsal. En sentido caudal, por una lnea que
pasa por las crestas ilacas, los arcos crurales y el pubis.
En un corte horizontal (axial) esquemtico, visto por su
cara craneal, podemos identificar los siguientes planos de
inters quirrgico, desde la superficie hasta la cavidad peritoneal (Fig. 1).
Fig. 2. Lneas de Langer (tomado de Spadafora64)
quirrgicas que siguen estas lneas producen una cicatriz

mnima, mientras que las que las cruzan dan lugar a grandes
cicatrices debido a la retraccin de las lneas afectadas. Las
lneas de Kraissl (Fig. 3) marcan la direccin que se arruga
la piel cuando los msculos se contraen y deben ser tenidas
en cuenta al realizar incisiones que se profundizan hasta la
aponeurosis o ms. Las fibras elsticas amarillas se atrofian
con la edad y la piel pierde elasticidad y se arruga. Cuando
la piel sufre una gran distensin (embarazo, aumento de la
grasa, o tumores de rpido crecimiento) pueden romperse
parcialmente formando cicatrices que aparecen como
estras blancas. En algunas regiones forman tambin lneas
Fig. 1. Corte horizontal del Abdomen. l) Msculo (M) psoas ilaco. 2- M. Transverso espinoso. 3- M. Dorsal largo. 4- M. Espinoso dorsal. 5- M. Serrato menor posteroinferior.
6- M. Dorsal ancho y aponeurosis lumbar. 7- M. Sacrolumbar. 8- M. Cuadrado lumbar. 9M. Transverso del abdomen. 10- M. Oblicuo interno o menor. 11- M. Oblicuo externo o
mayor. 12- M. Recto del abdomen. 13- Hoja anterior de la vaina rectal. 14- Hoja posterior
de la vaina rectal. 15- Peritoneo parietal anterior. 16- Cavidad peritoneal. 17- Colon ascendente. 18- 2 porcin del duodeno. 19- Cabeza del pncreas. 20- 4 porcin del duodeno. 21- Colon descendente. 22- Rin derecho. 23- Vena cava inferior. 24- Aorta. 25Rin izquierdo. 26- Peritoneo parietal posterior definitivo. 27- Fascia prerenal. 28- Fascia retrorenal. 29- Espacio retroperitoneal anterior. 30- Espacio retroperitoneal medio.
31- Espacio retroperitoneal posterior. 32- Tejido celular subcutneo. 33- Piel.
KOCH E y JIMNEZ JC; Anatoma quirrgica de las paredes anterolaterales del abdomen.
Ciruga digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; I-101, pg. 1-28.
1
I-101
Fig. 3. Lneas de Kraissl (tomado de Spadafora64)
de flexin, las que se debe tratar de no seccionar perpendiFig. 5. Superposicin de dermatomas en la pared abdominal (Gosling ycolab. )
cularmente.
Los vasos arteriales forman un plexo subdrmico de donde salen algunas ramas para el tejido celular subcutneo y
irrigada es la lnea media del abdomen.
otras se dirigen superficialmente para formar el plexo subLa inervacin (Fig. 5 y 6) se efecta en todas las capas de
papilar (entre las capas papilar y reticular)18-72. De este plexo nacen capilares que transcurren dentro de las papilas drmicas. En el plexo subdrmico existen anastomosis arteriovenosas, algunas de estas forman glomus
sometidos al control de sistema nervioso autnomo. En determinadas
condiciones pueden reducir la irrigacin de la piel a niveles peligrosos y
producir necrosis. En algunos tipos
de incisiones abdominales y en traslado de colgajos cutneos abdominales
puede producirse la necrosis de la piel
que ocurre aunque se observe sangrado en la lnea de seccin debido a denervacin y apertura de anastomosis Fig. 6. Esquema de las reas cutneas de referencia del dolor profundo y de la inervacin metamrica de las vsceras abdoarteriovenosas (Fig. 4). La zona menos minales (Mucchi y colob. ).
20
50
la piel (organosensorial) y los linfticos subdrmicos se

anastomosan en todos los niveles de manera que producen intercambio libre de linfa entre regiones adyacentes6.
Tejido subcutneo (panculo adiposo o hipodermis).- Est constituido por tejido conjuntivo areolar y
tejido adiposo blanco o unilocular (grasa blanca) en proporcin y disposicin variable segn las regiones, la consFig. 4. Irrigacin de las paredes toracoabdominales (Grabb M y colab.(18)). 1- Arteria segmen- titucin individual y estado nutricional del sujeto y factores
taria. 2- Arteria perforante. 3- Plexos drmicos y subdrmicos. 4- Arteria cutnea directa. 5- Ar- hereditarios. Existen tabiques conectivos que dividen el teteroa musculocutnea.
jido adiposo en lobulillos de distinto tamao. Es pasible de
2
I-101
estratificarse, pudiendo aislarse quirrgicamente una o varias capas, especialmente en la zona infraumbilical del abdomen. La movilizacin y depsito de los lpidos se ve influido por factores nerviosos (noradrenalina, que activa la
lipasa) y hormonales (insulina, hormonas tiroideas, glucocorticoides y hormonas hipofisarias). En el tejido subcutneo se encuentran vasos sanguneos provenientes de los vasos perforantes, de ramos cutneos directos y de los plexos
subdrmcos. Los nervios son ramas perforantes de los nervios intercostales y del primer nervio lumbar.
3. Espacio subperitoneal o plvico: comprende un

mediastino visceral y los espacios lateroviscerales vasculonerviosos40-41.
4. Espacios retroperitoneales (ERP): la fascia subperitoneal se divide en una hoja anterior o prerrenal y
otra posterior o retrorrenal, subdividiendo al retroperitoneo en tres espacios secundarios33:
- ERP anterior (Pararrenal anterior): entre el peritoneo parietal definitivo posterior y la fascia prerrenal. Contiene las zonas extraperitoneales del
esfago, estmago, hgado, duodeno, pncreas,
colon ascendente y descendente y recto.
- ERP medio (Perirrenal, espacio conal o perinefrovascular): limitado por las fascias prerrenal y retrorrenal. Contiene la vena cava inferior, la aorta,
el simptico, riones, urteres y vasos genitales.
- ERP posterior (Pararrenal posterior): entre la
fascia retrorrenal y las fascias frenolumboilaca y
del cuadrado lumbar. Contiene en una atmsfera
adiposa los nervios iliohipogstrico, ilioinguinal,
femorocutneo y genitocrural y la 4 arteria lumbar o iliolumbar. A nivel de la fosa ilaca interna los
nervios femorocutneo y crural son subaponeurticos o retrofasciales.
Plano musculoaponeurtico (Fig. 1).- Comprende tres

grupos musculares:
A) Msculos posteriores: dispuestos en tres planos.
1- Plano profundo o de los canales vertebrales:
a) Msculo transversoespinoso.
b) Msculo dorsal largo.
c) Msculo sacro lumbar.
d) Msculo espinoso dorsal.
2- Plano medio:
a) Msculo serrato menor posteroinferior.
3- Plano superficial:
a) Msculo dorsal ancho y aponeurosis lumbar.
B) Msculos laterovertebrales:
a) Msculo cuadrado lumbar.
b) Msculo psoas ilaco.
Peritoneo.- El peritoneo parietal definitivo limita una cavidad cerrada, excepto en la mujer a nivel del orificio peritoneal de las trompas uterinas con posibilidad de infeccin
retrgada ascendente. Contiene los rganos intraperitoneales y a su vez se subdivide en espacios y regiones, tiles en
la exploracin y procedimientos quirrgicos intraperitoneales y en las vas de abordaje transperitoneales de las estructuras extraperitoneales.
Si examinamos el abdomen por medio de cortes sagitales
y frontales observamos que la cavidad abdominal es mucho
mayor en sentido vertical que sus lmites externos, conteniendo en su interior la cavidad peritoneal, extendindose
desde el diafragma toraco abdominal hasta el diafragma pelviano principal. Desde esta perspectiva se justifica la denominacin de cavidad abdominopelviana, que se subdivide
en sentido craneocaudal en:
Regin abdominotorcica: entre el diafragma y el plano
subcostal.
Regin abdominal media: entre el plano subcostal y el bicrestleo.
Regin abdominopelviana: entre el plano bicrestleo y el
estrecho superior de la pelvis (aditus pelvis).
Regin pelviana: corresponde a la pelvis menor. Es de
destacar que el plano del estrecho superior pelviano-promonto-suprapbico forma con el horizontal un ngulo de
60.
C) Msculos anterolaterales:
a) Msculo transverso del abdomen.
b) Msculo oblicuo interno o menor.
c) Msculo oblicuo externo o mayor.
d) Msculo recto del abdomen.
Los msculos transverso y oblicuos
interno y externo hacia delante forman la
vaina de los rectos y la lnea blanca.
Espacio extraperitoneal o subperitoneal.- Est situado entre la superficie interna de las paredes msculoaponeurticas del abdomen cubierta por sus fascias de revestimiento y el peritoneo parietal definitivo. Se constituye as
una cavidad menor o peritoneal por dentro de una cavidad
mayor o cavidad abdominal, trminos que no son sinnimos. Contiene vasos, nervios, rganos extraperitoneales y
tejido conjuntivo y adiposo de disposicin variable, segn
las regiones y los sujetos. Excepto a nivel diafragmtico podemos identificar las siguientes regiones o espacios extraperitoneales:
1. Espacios lateroperitoneales: a nivel de las fosas ilacas internas, con los vasos ilacos externos, gonadales
y nervio genitocrural28-29-32.
2. Espacios preperitoneales: a nivel del ligamento redondo y hacia abajo. Comprende los espacios prevesical (Retzius) y retroinguinocrurales (Bogros)10-27-28-30-31-34.
3
I-101
PAREDEs ANTEROlATERAlEs DEl AbDOmEN
la 10 costilla, que forma por su aponeurosis de insercin el

ligamento inguinal y la pared anterior de la regin inguinoabdominal; la banda costopubiana de la 9 costilla, que forma los pilares del orificio inguinal superficial; la banda de la
8 costilla que termina en la mitad superior de la lnea umbilicopubiana; la banda de la 7 costilla, que finaliza en la mitad inferior de la lnea xifoumbilical; y las bandas de la 5 y
6 costillas, que terminan en la mitad superior de la lnea xifoumbilical.
Es el motivo principal de estecaptulo por la importancia

quirrgica y ser desarrollado en el siguiente orden:
1) Estructuras musculoaponeurticas
2) Irrigacin
3) Inervacin
4) Funcin de los msculos abdominales
5) Divisin y regiones anatomoquirrgicas de las
paredes abdominales
6) Incisiones, clasificacin y su relacin con la
inervacin.
1) EsTRUCTURAs mUsCUlOAPONEURTICAs
Sern tratados:
a) Msculo oblicuo externo
b) Msculo oblicuo interno
c) Msculo oblicuo interno accesorio o de Chouke
d) Msculo transverso abdominal
e) Msculos rectos del abdomen
f) Msculo piramidal del abdomen
g) Vaina de los msculos rectos abdominales
h) Lnea blanca y ombligo
i) Regiones pararectales
a) msculo oblicuo externo o mayor
En disecciones efectuadas por los autores encuentran
bandas msculoaponeurticas de origen y terminacin distintas (figuras 7 y 8), que se superponen entre s y estn unidas por sus fascias de cubierta superficial y profunda, hecho
sealado por Gerard en 1911. El origen de cada banda se
efecta en la cara externa y borde inferior de las siete ltimas costillas. Aunque puede haber variaciones, sobre todo
en la forma de terminacin, podemos distinguir dos bandas
costolacas de la 11 y 12 costillas; la banda costoinguinal de
Fig. 8. Fascculos del oblicuo externo (diseccin personal). 1- Msculo serrato mayor. 2Msculo pectoral menor. 3- Msculo recto abdominal. 6 a 12- Bandas musculoaponeurticas del msculo oblicuo externo.
El oblicuo externo est constituido por bandas msculoaponeurticas y se distinguen:

- sector I: costoabdominal epigstrico o supraumbilical, formado por las bandas de las 5, 6 y 7 costillas.
- sector II: costoabdominal hipogstrico o infraumbilical, formado por las bandas de las 8 y 9 costillas.
- sector III: costoinguinal, formado por la banda de la
10 costilla.
- sector IV: costoilaco, formado por las bandas de las
11 y 12 costillas.
b) msculo oblicuo interno o menor
Se origina en la cresta ilaca, espina ilaca anterosuperior y
la fascia ilaca. Termina en las 10, 11 y 12 costillas, en la lnea blanca segn la siguiente disposicin: en los superiores del recto se divide en una hoja anterior y posterior y en
el inferior pasa por delante del mismo, sin desdoblarse, y
sus fibras inferiores terminan en el pubis y la cresta pectnea, formando el tendn conjunto, solo en el 3% de los casos, y el msculo cremster.
Fig. 7. Msculo oblicuo externo o mayor. 1- Sector costoabdominal epigstrico. 2- Sector

costoabdominal hipogstrico. 3- Sector costoinguinal. 4- Sector costoilaco.
4
I-101
De acuerdo a lo hallado por los autores, este msculo est
constituido por distintos sectores anatomofuncionales (figuras 9 y 10).
sector iliocostal: desde la cresta ilaca y la 5 vrtebra
lumbar, fusionado a este nivel con la aponeurosis toracolumbar, hasta la 10, 11 y 12 costilla, continundose con el
plano de los intercostales internos. En este sector es totalmente muscular.
sector ilioabdominal: se origina en la cresta ilaca por fibras carnosas, continundose con una banda aponeurtica.
Este sector termina en la lnea alba, y se extiende desde la
altura de la 9 o 10 costilla, a las cuales se encuentra unido
por una fascia conjuntiva sin insertarse en ellas, hasta la lnea arqueada o arco de Douglas, donde pasa hacia el plano
anterior.
Fig. 10. Fascculos del oblicuo interno. 1- Sector iliocostal. 2- Sector ilioabdominal. 3- Sector inguinoabdominal. 4- Sector inguinopubiano. 5- Desdoblamiento de la aponeurosis
del oblicuo interno. 6- Msculo recto abdominal. 7- Bandas aponeurticas del oblicuo externo.
rotomas en esta regin, encuentran un sector muscular, en

lugar de aponeurtico, al seccionar la hoja posterior de la
vaina rectal. Los autores lo denominan plano de clivaje de la hoja posterior de la vaina rectal.
sector inguinoabdominal: se extiende desde la fascia
ilaca reforzada por la cintilla iliopectnea hasta la lnea media por debajo de las lneas arqueadas de Douglas.
sector inguinopubiano: se extiende desde la fascia ilaca por debajo de la anterior hasta el pubis.
Estos dos ltimos sectores son de disposicin prerectal
por debajo de las lneas arqueadas. Se observa con frecuencia la terminacin alta del sector inguinopubiano.
Por dentro del lmite msculoaponeurtico, los sectores
del oblicuo externo mencionados previamente, se continan con una lmina aponeurtica que, a nivel del borde
lateral del recto abdominal, se fusiona con la aponeurosis
del transverso del abdomen, formando una cuerda fibrosa
vertical desde el nivel umbilical hasta la espina del pubis, a
la que denominamos banda pararectal externa.
Fig. 9. Msculo oblicuo interno o menor. 1- Sector iliocostal. 2- Sector ilioabdominal. 3Sector inguinoabdominal. 4- Sector inguinopubiano.
A nivel laterorectal se divide en dos hojas: anterior y posterior. La hoja anterior o prerectal se adhiere a las metmeras del recto y al oblicuo externo, por dentro de una lnea
que se extiende desde la snfisis pbica hasta el entrecruzamiento del borde lateral del recto con el reborde condral
torcico. Por fuera de esta zona de adherencia queda una
zona de separacin entre el oblicuo externo y el oblicuo interno, denominada plano de clivaje de la hoja anterior de la vaina
rectal. La hoja posterior o retrorectal se adhiere a la aponeurosis del transverso, por dentro de la rama superior de la lnea semilunar de Spiegel, entrecruzndose en la lnea media
con la homologa del otro lado.
Por arriba y afuera de la rama superior de la lnea semilunar o de Spiegel, el msculo transverso del abdomen es
muscular, de modo que limita una zona de clivaje semejante ubicada en la hoja posterior de la vaina rectal que posee
menor extensin que la situada en la hoja anterior. Este hecho no est destacado en los textos de anatoma clsicos,
pero es conocido por los cirujanos que, en el curso de lapa-
En el oblicuo interno se describen:

- sector I: iliocostal.
- sector II: ilioabdominal.
- sector III: inguinoabdominal.
- sector IV: inguinopubiano.
- Plano de clivaje en la hoja anterior y posterior de la vaina rectal.
- Banda pararectal externa.
5
I-101
c) msculo oblicuo interno accesorio o de Chouke4
Se extiende entre la fascia ilaca y la aponeurosis del transverso del abdomen. Por fuera est separado del oblicuo interno por la rama ascendente de la arteria circunfleja ilaca
profunda y eventualmente por la epigstrica lateral.
d) msculo transverso del abdomen
Tiene mltiples orgenes: costal, en la cara interna de las 6
ltimas costillas, vertebral, en las apfisis transversa de las
vrtebras lumbares por intermedio de la aponeurosis posterior; ilaco, en los 2/3 anteriores de la cresta ilaca; e inguinal, en el 1/3 externo de la fascia ilaca. Se contina con la
aponeurosis anterior del transverso en el lmite msculo
aponeurtico denominado lnea semilunar o de Spiegel, que
forma una curva cncava hacia dentro entre el apndice xifoides y el nivel del orificio inguinal profundo. Esta lnea
presenta dos ramas: una superior, que es casi totalmente retrorrectal hasta el nivel umbilical; y otra rama inferior, que
es pararectal. Termina en la lnea media anterior, retrorectal
en sus 2/3 superiores y prerectal en su 1/3 inferior, por debajo de la lnea arqueada. Su insercin en el pubis forma en
el 7% de los casos la hoz o falx inguinal y en el 3% se observa el tendn conjunto de Morton y Thomas.
Fig. 12. Fascculos del transverso. Se observa el lmite msculo-aponeurtico que constituye la lnea semilunar de Spiegel. 1- Sector toracoabdominal. 2- Sector lumboabdominal.
3- Sector ilioabdominal. 4- Sector inguinopubiano. 5- Msculo oblicuo interno seccionado y reclinado hacia medial.
Con frecuencia se observan hiatos o zonas de debilidad

entre los distintos segmentos o dentro del mismo sector.
Esto ocurre en el toracoabdominal, entre el sector lumboabdominal y el ilioabdominal, que es la zona de transicin a
nivel de la lnea arqueada, y en el sector inguinopubiano. Estos hiatos o zonas de debilidad estaran relacionados con la
aparicin de hernias de Spiegel. Tambin es frecuente la insercin alta del sector inguinopubiano, que puede estar dividido en varios fascculos.
En la lnea media, la aponeurosis del transverso se decusa
con su opuesta en sentido dorsal, formando las dos lminas
posteriores de las 4 que integran la hoja posterior de la vaina rectal y el plano profundo de las lneas arqueadas.
Ya se mencion la fusin con la aponeurosis del oblicuo
interno para formar la banda pararectal externa.
En el msculo transverso del abdomen describimos:
- sector I: toracoabdominal, termina entre el xifoides
y el ombligo (retrorrectal).
- sector II: lumboabdominal, termina entre el ombligo y las lneas arqueadas (retrorectal).
- sector III: ilioabdominal, se extiende entre la cresta
ilaca y la lnea media infraumbilical (prerectal).
- sector IV: inguinopubiano, se extiende entre la fascia ilaca y el pubis (prerectal).
- Hiatos inter e intrasectoriales.
- Banda pararectal externa.
Fig. 11. Msculo transverso. 1- Sector toracoabdominal. 2- Sector lumboabdominal. 3Sector ilioabdominal. 4- Sector inguinopubiano.
De acuerdo a nuestra interpretacin y como resultado de

investigaciones personales en cadveres, distinguimos cuatro
segmentos o sectores: toracoabdominal, que nace en las 6
ltimas costillas y termina en la lnea media entre el xifoides
y el ombligo, lumboabdominal, desde las apfisis transversas de las vrtebras lumbares, por medio de la aponeurosis
posterior del transverso, a la lnea media entre el ombligo y
las lneas arqueadas; ilioabdominal, entre la cresta ilaca y la
lnea media por debajo del ombligo; e inguinopubiano, entre la fascia ilaca y el pubis (figuras 11 y 12).
e) msculos rectos del abdomen

Los msculos rectos del abdomen son considerados en
todas las descripciones como poligstricos, debido a las intersecciones aponeurticas que lo segmentan.
6
I-101
Estas intersecciones pueden ser completas o incompletas
en sentido transversal, pero casi siempre son incompletas
en la parte dorsal del recto, por lo que las fibras musculares
no estn interrumpidas en la parte dorsal del msculo.
Estas intersecciones adhieren fuertemente a la hoja anterior de la vaina del recto, pero dorsalmente no tienen
ningn tipo de unin. Si bien pueden encontrarse entre 2 y
5 intersecciones, en general suele haber solo 3, una a nivel
del ombligo, otra que se halla craneal a sta a la altura del extremo anterior de la 8 costilla (a nivel del vrtice del apndice xifoides), y la ltima a nivel de la 11 costilla (aproximadamente a la mitad de la lnea xifoumbilical). Cuando
existen cuatro, la ltima suele colocarse por debajo del ombligo (figura 13). Es importante resaltar que en cada interseccin tendinosa existe un paquete vascular.
En cuanto a su interpretacin, existen las teoras ms dispares; algunos autores sostienen que son formaciones pri-
oblicuo externo heterolateral, mientras que en sentido craneocaudal se incorporan al oblicuo externo homolateral y al
oblicuo interno heterolateral.
En las disecciones efectuadas39, pudimos comprobar que
las fibras musculares se convierten en microtendones a nivel de las metmeras, y efectan un entrecruzamiento hacia
el lado opuesto, en sentido craneal y caudal a la misma, incorporndose a la hoja anterior de la vaina rectal. En esto
ltimo coincidimos con Askar, pero a diferencia de este autor consideramos que no se trata de algunas fibras que se
desprenden de la metmera, sino que es un patrn de comportamiento para todos los microtendones de un paquete
muscular determinado, lo cual constituye entonces un modo de terminacin (figuras 14 y 15).
Si proseguimos la diseccin de las fibras que terminan en
la metmera, encontramos que algunas de ellas terminan en
la metmera siguiente, o bien saltan alguna de ellas para terminar luego en una ltima metmera, o en la caja torcica,
o bien en el pubis.
Otras fibras, muy en especial las situadas en la parte dorsal
del msculo recorren largos trayectos uniendo metmeras
distantes entre s, ubicadas en los extremos del msculo.
En forma sorprendente, los autores nunca hallaron la pre-
Fig. 14. Entrecruzamiento de los microtendones a nivel metamrico (diseccin personal).

1- Msculo recto abdominal visto por su cara dorsal. 2- Hoja anterior de la vaina rectal.
3- Haz muscular desprendido y reclinado hacia caudal y lateral para observar su fijacin.
a la hoja anterior de la vaina a nivel metamrico. 4- Microtendones incorporndose a la
hoja anterior a nivel metamrico.
Fig. 13. Msculo recto abdominal (diseccin personal). 1- Msculo recto abdominal. 2Hoja anterior de la vaina rectal. 3- Ombligo. 4- Lnea blanca. 5- Metmera subumbilical.
6- Metmera umbilical. 7- Metmera a nivel de la mitad de la lnea xifoumbilical. 8- Metmera xifoidea. 9- Fascia preperitoneal, con 9' bolsa perivesical. 10- Peritoneo. 11- Hoja
posterior de la vaina rectal. 12- Fascia transversalis.
marias y representan a los mioseptos primarios, que delimitan los miotomos que forman el msculo. Para Orts Llorca
y Rouviere, por ejemplo, estas intersecciones son un hecho
secundario, de probable causa fisiolgica debido a su inervacin segmentaria, que originara una porcin neutra intermedia, por lo que se producira la transformacin de esta porcin muscular en fibrosa.
Ms recientemente, autores como Askar1-2, sostienen que
las intersecciones aponeurticas consiguen unirse a la hoja
anterior de la vaina y a la lnea blanca, en sentido crneomedial, incorporndose a la aponeurosis de insercin del
Fig. 15. Microtendones incorporndose a la hoja anterior de la vaina rectal a nivel metamrico. 1- Tejido celular subcutneo. 2- Hoja anterior de la vaina rectal. 3- Fibras musculares transversales. 4- Fibras cruzadas que se incorporan por microtendones a la hoja
anterior de la vaina rectal.
7
I-101
sencia de tendones intermedios, ni fibras directas tracopubianas.
Las fibras musculares del recto abdominal en dos grupos:
Las fibras superficiales, que son exclusivamente cortas intermetamricas, ya unen dos metmeras entre s y nunca saltan
una metmera. Sus microtendones toman insercin en la
metmera, se reflejan en ella y se entrecruzan al lado opuesto en forma directa.
Las fibras profundas son de dos tipos, unas cortas intermetamricas y otras largas que saltean algunas metmeras (con
excepcin dos, ocurriendo ello generalmente cuando existen cuatro metmeras). Las fibras profundas son mayoritariamente largas. Los microtendones de las fibras profundas
no terminan en la vaina directamente, sino que se fusionan
previamente en los tendones directos de las fibras superficiales para continuar hacia el lado opuesto acompaando a
las fibras superficiales, cuando se unen a la hoja anterior de
la vaina (figuras 16, 17 y 18).
Los msculos rectos abdominales estn constituidos por:
Fig. 17. Modelo de constitucin de las fibras musculares del recto abdominal. 1- Fibras
musculares. 2- Microtendones. 3- M. Oblicuo externo. 4- M. Oblicuo interno. 5- M.
Transverso y resultante de la accin de los msculos anchos. 6- Lnea media.
Fig. 16. Disposicin de los microtendones en las metmeras. 1- Hoja anterior de la vaina
rectal. 2- Fibras musculares superficiales. 3 y 4- Fibras musculares intermedias. 2', 3' y 4'Microtendones. 5- Fibras musculares profundas.
- Fibras superficiales cortas intermetamricas, que unen

metmeras y se cruzan al lado opuesto.
- Fibras profundas mayoritariamente largas, que saltean
una o ms metmeras.
- En los extremos hay fibras toracometamricas y pubometamricas.
- No hay tendones intermedios ni fibras directas toracopubianas.
Fig. 18. Cara dorsal del msculo recto abdominal (diseccin personal). 1- Fibras cortas intermetamricas. 2- Fibras largas transmetamricas. 3- Metmeras. 4- Hoja posterior de la
vaina rectal reclinada. No adhiere a las metmeras permaneciendo independiente de la cara posterior del msculo recto abdominal.
f) msculo piramidal del abdomen

Situado entre el pubis y la lnea blanca, por delante de los
rectos. Su funcin es la tensin de la lnea blanca.
ltimos nervios intercostales y 1 nervio lumbar.

g) la vaina de los rectos
Las aponeurosis de la pared abdominal estn constituidas
por tendones filamentosos de disposicin oblicua que entrecruzndose entre s forman mallas de espacios romboidales verticales deformables que facilitan los cambios de
forma y de dimetro de estas hojas (figura 19).
Examinadas a nivel de la vaina de los msculos rectos del
Inervacin de los msculos anterolaterales del abdomen

- Recto del abdomen: 6 ltimos nervios intercostales.
- Piramidal del abdomen: 12 nervio intercostal y nervio
iliohipogstrico.
- Oblicuos externo, interno y transverso del abdomen: 6
8
I-101
el nivel que se considere con referencia a los msculos abdominales. Para ello describimos en la vaina rectal tres sectores37 (figuras 20, 21, 22 y 23):
a*) Toracoepigstrico.
b*) Abdominal medio.
c*) Abdominal inferior.
a*) sector Toracoepigstrico. Situado por arriba de un
Fig. 19. Vista anterior de la vaina rectal (diseccin personal).
abdomen y desde el punto de vista general, encontramos a

nivel de la hoja anterior de la vaina encontramos una disposicin trilaminar, semejante a la descripta por Askar1, que presenta los siguientes planos de delante a atrs:
1 Plano: cuyas fibras se dirigen hacia abajo y afuera desde
la lnea blanca y que corresponden a fibras superficiales del
oblicuo externo del otro lado, con una decusacin triple en el
segmento supraumbilical (70% de los casos) y en lnea nica
por debajo del ombligo. Aqu forma las fibras intercrurales o
arciformes con un componente externo en direccin de la espina ilaca anterosuperior y parte externa del ligamento inguinal, y un componente interno a la parte interna del ligamento
inguinal, limitando por fuera el orificio inguinal superficial.
2 Plano: oblicuo hacia abajo y hacia adentro, perteneciente al oblicuo externo del mismo lado.
3 Plano: de direccin ascendente interna y perteneciente a la hoja anterior del oblicuo interno del mismo lado que
mantienen su independencia del oblicuo mayor en la zona
de clivaje de la hoja anterior de la vaina rectal.
A nivel de la hoja posterior de la vaina rectal identificamos de
delante atrs los siguientes planos37:
1 Plano: Ascendente externo, provenientes del oblicuo
interno del lado contrario.
2 Plano: Ascendente interno, perteneciente a la hoja
posterior del oblicuo interno del mismo lado.
3 Plano: Descendente interno, perteneciente al msculo
transverso del abdomen del mismo lado.
4 Plano: de fibras horizontales y descendentes externas,
pertenecientes a la aponeurosis del msculo transverso del
abdomen del otro lado.
5 Plano: corresponde a la fascia transversalis.
Todas estas estructuras tienen distinta participacin segn
Fig. 20. Formacin del sector toracoepigstrico de la vaina rectal (diseccin personal). 1Msculo oblicuo externo seccionado y reclinado hacia medial. 2- Msculo recto abdominal y sus digitaciones de origen. 3- Sector aponeurtico del msculo oblicuo interno dividindose en una hoja prerectal y otra retrorectal. 4- Parrilla condrocostal.
plano horizontal que pase por los 9 o 10 cartlagos costales presenta:

- hoja posterior, con dos segmentos:
- Superoexterno o torcico, representado por los
cartlagos 5, 6 y 7 por detrs de las inserciones del
msculo recto abdominal y el reborde condral correspondiente (figura 20).
- Inferointerno o epigstrico que cubre el ngulo condroxifoideo y est constituido por el msculo transverso del abdomen cubierto por su epimisio, carnoso
por fuera y tendinoso junto a la lnea media. Estos
sectores estn separados por la lnea semilunar. No
hay fibras del oblicuo interno, excepto en su parte interna, donde la hoja posterior aponeurtica de este
msculo puede enviar una expansin ascendente que
se fusiona con el segmento aponeurtico del transverso del abdomen.
- Hoja anterior constituida en forma exclusiva por la
aponeurosis del oblicuo externo (banda costoepigstrica) de las 5 y 6 costillas reforzadas por la insercin
abdominal del pectoral mayor (65 % de los casos) y,
cuando existe, el msculo preesternal. La hoja anterior se adhiere a las metmeras.
En este sector de la vaina, el borde lateral del recto abdo9
I-101
Fig. 21. Hoja posterior de la vaina rectal y lnea arqueada de Douglas (diseccin personal).
1- Msculo transverso y plano de clivaje posterior de la vaina rectal. 2- Msculo oblicuo
externo seccionado en su lmite msculo aponeurtico (ngulo carnoso del oblicuo externo). 3- Lnea semilunar de Spiegel (rama inferior) y 3' (rama superior). 4- Hoja posterior de la vaina rectal. 5- Lnea arqueada de Douglas. 6- Msculo recto abdominal. 7- Plano del oblicuo interno (banda pararectal externa). 8- Hoja posterior del oblicuo interno,
adosada y luego fijada al sector aponeurtico del transverso, por dentro de la lnea semilunar de Spiegel.
Fig. 22. Inervacin de la pared abdominal: nervios intercostales y 1 nervio lumbar (diseccin personal). 1- Msculo recto abdominal reclinado. 2- Banda pararectal. 3- Msculo
transverso. 4- Msculo oblicuo interno. 5- Nervio iliohipogstrico. 6- Nervio ilioinguinal.
minal no est enmarcado por el clsico desdoblamiento de

la aponeurosis del oblicuo interno. En consecuencia, la vaina comunica ampliamente con el espacio celuloso situado
entre el oblicuo externo y la parrilla costal y el transverso del
abdomen (figura 21).
La arteria epigstrica superior (rama abdominal de la arteria mamaria interna) desciende por el espacio de Larrey-Morgagni, ventral al triangular del esternn, msculo transverso
del abdomen y al ligamento xifocondral y por detrs del msculo recto abdominal. Las venas siguen igual trayecto.
Los nervios intercostales (NIC) corresponden al cartlago
suprayacente 5, 6, 7, 8 y 9 (figura 22). Se colocan entre
el transverso y la cara posterior del recto o perfora mediante ramas el espacio intercostal.
5 NIC: sale por el espacio intercostal y da perforantes anteriores, medial y lateral.
6 NIC: el perforante anterior lateral sale por el espacio intercostal y el medial por dentro del cartlago.
7 NIC: nico ascendente, sigue por el reborde condral
entre este y el transverso, dando los perforantes anteriores
medial y lateral.
8 NIC: por debajo del anterior y de igual disposicin.
9 NIC: casi horizontal se divide en un ramo ascendente y
otro descendente, penetrando en la vaina y dando perforantes mediales y laterales.
Fig. 23. Cortes de la vaina rectal. 1- Parrilla condrocostal. 2- M. Recto abdominal. 3- M.

Oblicuo externo. 4- M. Transverso. 5- Fascia transversalis. 6- M oblicuo interno.
interposicin del sector ilioabdominal del oblicuo interno

entre el oblicuo externo y el transverso del abdomen. La
aponeurosis de este msculo se fusiona en su sector interno al transverso, formando la banda pararrectal externa y se
desdobla en dos hojas anterior y posterior.
La hoja retrorrectal del oblicuo interno se extiende desde el 9
b*) sector abdominal medio

Comprendido entre la lnea que une los 9 cartlagos costales y las lneas arqueadas (figura 21). Se caracteriza por la
10
I-101
cartlago costal hasta las lneas arqueadas. Se fusiona a la
aponeurosis del transverso por dentro de la lnea semilunar,
formando la banda pararrectal externa. Por afuera de la lnea semilunar se adosa sin fusionarse a la zona carnosa del
transverso. De esta forma, la hoja posterior de la vaina rectal, en la zona medial a la lnea semilunar queda formada por
cuatro planos aponeurticos fusionados, el de los oblicuos
internos hetero y homolateral y el de los transversos abdominales hetero y homolateral. Por afuera de la lnea semilunar el plano del oblicuo interno queda independizado del
sector muscular del transverso del abdomen.
La hoja prerrectal del oblicuo interno termina en la lnea alba,
fusionndose con la aponeurosis del oblicuo externo. La
zona de adherencia de estas hojas aponeurticas tiene una
forma triangular alargada de base superior y corresponde a
un rea que se extiende desde la lnea blanca por dentro hasta una lnea tendida desde la snfisis pbica hasta el entrecruzamiento del borde lateral del recto abdominal y el reborde condral, por fuera.
Por fuera de la zona de adherencia, la aponeurosis del oblicuo
externo est separada de la hoja prerrectal del oblicuo interno.
El oblicuo externo contribuye a la formacin de este sector
de la vaina con las bandas musculares de la 6, 7 y 8 costillas.
La hoja anterior de la vaina rectal es, en este sector, trilaminar, con dos planos para el oblicuo externo y uno para el
oblicuo interno, fusionados en la zona de adherencia.
En el sector abdominal medio, la vaina est cerrada lateralmente por la divisin de la aponeurosis del oblicuo interno.
Las arterias y venas corresponden a las epigstricas superior e inferior.
Los 9, 10, 11, y 12 nervios intercostales transcurren
por delante del transverso.
El 9 en la zona despegable retrorrectal y luego perfora la
hoja posterior del oblicuo interno. Los nervios 10, 11, y 12
labran un tnel en la banda pararrectal externa, el 10 y 11
perforan la hoja posterior del oblicuo interno penetrando en
la cara posterior del recto y el 12 pasa por delante de l.
toracoepigstrico, abdominal medio y abdominal inferior y dos planos

de clivaje, anterior y posterior, en la hoja anterior y posterior de la vaina rectal respectivamente.
las lneas arqueadas o arcos de Douglas
Las lneas arqueadas, descriptas por el anatomista escocs
James Douglas, estn constituidas por dos arcos de tendinosos cncavos en sentido caudal, a cada lado de la lnea alba del abdomen, que sealan el lmite inferior de la hoja
dorsal aponeurtica de la vaina de los rectos (figura 21).
Situados los mismos por debajo del ombligo, ambos arcos
se prolongan medialmente con un pilar interno que se confunde con la lnea blanca y el adminiculum lineae albae. Lateralmente, mediante un pilar externo se comunica con el ligamento interfoveolar o de Hesselbach, confundido, segn
las descripciones clsicas, con la fascia transversalis.
Existe la opinin generalizada que los arcos estn determinados por el paso, por delante de los rectos abdominales,
de la aponeurosis del transverso del abdomen y de la hoja
posterior del desdoblamiento de la aponeurosis de insercin del oblicuo interno, en forma brusca o en escalones sucesivos, determinando la existencia de uno o ms arcos.
Con respecto al nmero de lneas arqueadas encontrados
en nuestras disecciones36, observamos la existencia de un
arco en 11% de los casos, de dos o ms arcos en el 82% y
no se observ arco en el 7%. Tomando como referencia
desde el pubis hasta el borde lateral del recto, encontramos
que en el 92% de los casos, el arco principal se sita entre 5
y 10 cm del pubis y el 8% restante entre 10 y 15 cm. En los
casos en los que haba ms de un arco, estos se encontraban
entre 5 y 10 cm.
La zona de las lneas arqueadas se constituye por cuatro
planos de fibras aponeurticas dependientes del oblicuo
interno y del transverso del abdomen, que integran la hoja dorsal de la vaina rectal y ya fueron descriptas previamente. La diferente disposicin en altura y configuracin
de estos planos aponeurticos, determina que se observe
un arco bien delimitado por el oblicuo interno, arcos secundarios en el plano del msculo transverso del abdomen, o bien ausencia de arcos. Constantemente existen fibras de refuerzo para la fascia transversalis. Las fibras de
las dos hojas del oblicuo interno efectan traccin en sentido caudal y las fibras de las dos hojas del transverso lo
hacen en sentido craneal, aumentando el dimetro longitudinal de la malla de espacios romboidales que forman
sus fibras.
Por detrs del transverso se encuentra la fascia transversalis, la capa celuloadiposa (de Richet), la fascia preperitoneal (de Cloquet) y el peritoneo.
Los vasos epigstricos inferiores, situados en el espacio
preperitoneal, penetran en la vaina entre el recto y la hoja
posterior a nivel de las lneas arqueadas. Craneal a las lneas,
se hallan acompaados por una lmina conjuntiva (lmina
vascular de los vasos epigstricos de Albanese).
c*) sector abdominal inferior

Todas las hojas aponeurticas de los msculos anchos abdominales son de disposicin prerrectal, fusionndose los 7
planos que la integran.
Dorsalmente encontramos al recto cubierto por la fascia
transversalis reforzada por fibras aponeurticas del transverso del abdomen hetero y homolateral en forma variable
y en la zona prxima las lneas arqueadas.
En el sector externo se mantiene la independencia entre
el plano del oblicuo externo e interno.
En la celda de los rectos del abdomen se describen siete planos aponeurticos integrados anatmica y funcionalmente con los msculos anchos del abdomen. Estas estructuras tienen distinta participacin segn
el nivel que se considere con referencia a los msculos rectos abdominales y su importancia desde el punto de vista quirrgico (figura 23).
A nivel de la vaina de los msculos rectos se distinguen tres sectores:
11
I-101
h) lnea alba y ombligo
Es un rafe mediano fibroso formado por el entrecruzamiento de los msculos anchos del abdomen y las fibras
tendinosas del recto abdominal incorporadas a ellos. Se extiende desde el xifoides al pubis y corresponde al surco medio del abdomen. Su ancho vara en la parte superior e inferior. Por arriba, desde el xifoides hasta 3 cm por debajo
del ombligo es membranosa y aumenta de ancho en sentido caudal, que llega hasta 2 cm en el ombligo. Luego disminuye bruscamente adoptando una forma lineal con aspecto de prisma de borde posterior. Hacia arriba se inserta
en la cara anterior del xifoides. Caudalmente se fija por el ligamento suprapubiano anteriores la vertiente anterior y cara anterior del pubis y de la snfisis, y por el ligamento pubiano posterior o adminiculum lineae albae (pie posterior
de la lnea blanca), en la vertiente posterior del pubis y el ligamento pectneo o de Cooper. Sus ramas limitan una fosita con un pelotn adiposo y la rama suprapbica de la
epigstrica.
Fig. 24. Ecografa de la pared abdominal. Modificaciones que se producen en la lnea alba por arriba de la metmera umbilical durante la contraccin muscular. A) En reposo. B)
Durante la contraccin se observa incremento del espesor anteroposterior y transversal a
nivel de la lnea media (gentileza Dr. Daniel Turpo).
lular y fascia superficial (no encontramos tejido adiposo). El

anillo umbilical, cuadriltero o en boca de horno, corresponde a la lnea blanca. Hacia el anillo convergen el uraco,
los cordones fibrosos de las arterias umbilicales y el cordn
de la vena umbilical o ligamento redondo, de terminacin
variable.
A nivel infraumbilical se encuentra la fascia preperitoneal
(de Cloquet), que se divide para formar la bolsa perivesical,
la fascia de Hertaux y el peritoneo; a nivel supraumbilical
se halla la fascia de Richet, por detrs de la vena umbilical,
con sus tres variantes: cerrada por abajo (hernia umbilical
superior), cerrada por arriba (hernia umbilical inferior) o alta, que no cubre el ombligo (hernia umbilical directa).
Constitucin (segn Askar)

En la regin supraumbilical: en el 60% la lnea de decusacin es triple, una medial y dos laterales, entre las hojas posterior y anterior de la vaina; en el 30% es nica en la cara anterior y nica en la posterior; y en 10% es nica en la cara
anterior y triple en la posterior.
En la regin infraumbilical la decusacin es nica. A nivel
umbilical las fibras siguen un trayecto en 8. Las fibras tendinosas de todas las capas de la hoja anterior y posterior se
entrecruzan con las del lado opuesto.
Las hernias para umbilicales y epigstricas en pacientes
con lnea de decusacin nica presentan un orificio en la lnea media. En pacientes con lnea de decusacin triple, el
orificio se encuentra a un lado de la lnea media.
En la cara posterior de la lnea alba, se describen en su
parte superior fibras aponeurticas provenientes de la porcin esternocostal del diafragma, hasta el punto medio de la
lnea xifopubica, que tendran la funcin de sincronizar los
movimientos del diafragma con la zona respiratoria de la
pared abdominal y podran intervenir en el mecanismo de
formacin de las hernias epigstricas. A nivel supraumbilical fibras cruzadas provenientes de la lnea blanca van a la
dermis, formando un ligamento cutneo.
Es destacable el hecho que el espesor de la lnea blanca se
modifica durante la contraccin de los msculos del abdomen, hecho claramente demostrado en nuestra experiencia
mediante la ecografa (figura 24).
i) Regiones pararrectales
Las regiones pararectales del abdomen se caracterizan por
la transformacin de las fibras carnosas de los tres msculos anchos en sus aponeurosis de insercin respectivas.
Puede ser asiento de hernias y eventraciones y sobre ella se
transita en el curso de diversas laparotomas o ampliaciones
de las mismas. Esta regin permanece en general mal comprendida, e incluso los elementos anatmicos que se encuentran en ella han sido objeto de distintas denominaciones y descripciones. Le atribuimos los siguientes lmites: lateral: lmite msculo aponeurtico del oblicuo externo; medial: borde lateral del recto abdominal; craneal: reborde costal; y caudal: ligamento inguinal35-57.
a*) Plano del oblicuo externo
El lmite msculoaponeurtico puede delimitarse exteriormente trazando la lnea biespinosa (entre las espinas ilacas anterosuperiores) y la lnea medioclavicular que pasa por el borde interno de la areola. La parte muscular ocupa el sector superoexterno con una disposicin en escuadra de ngulo redondeado: el "ngulo carnoso del oblicuo externo" (Fig. 25).
En esta regin el msculo es totalmente aponeurtico,
ms ancho caudalmente, donde ocupa todo el ligamento inguinal, y se estrecha en sentido craneal.
Ombligo
Se encuentra situado en la mitad de la lnea blanca o a 2
cm por debajo.
En su configuracin externa se destaca el rodete umbilical,
el surco umbilical y el mameln con la cicatriz umbilical.
En su constitucin encontramos piel adherente, tejido ce12
I-101
Fig. 26. Regin pararectal derecha: 2 plano msculoaponeurtico (diseccin personal). 1y

1'- Msculo oblicuo externo seccionado en el lmite msculoaponeurtico, con el sector
aponeurtico (1') reclinado hacia medial y el ngulo carnoso (1) hacia lateral. 2- Msculo
oblicuo interno, con un sector muscular lateral y otro aponeurtico medial.
Fig. 25. Regin pararectal derecha: 1 plano msculoaponeurtico. 1- Msculo oblicuo externo con sector muscular y aponeurtico. 2- ngulo carnoso del oblicuo externo. 3- Planos superficiales.
Medialmente permanece independiente al cruzar el borde

lateral del recto abdominal, constituyendo, antes de su fusin con el oblicuo interno, el plano de clivaje anterior de la
vaina rectal. La variante ms frecuentemente encontrada se
refiere al ngulo carnoso alto o bajo con respecto a la lnea
umbilicoespinosa.
les del transverso y del oblicuo interno se contina medialmente por dentro del borde lateral del recto abdominal hasta la lnea alba.
En la parte inferior de este plano encontramos los nervios
ilioinguinal e iliohipogstrico, que despus de haber atravesado el oblicuo interno transcurren sobre este msculo y en
el plano de clivaje anterior de la vaina rectal, perforando por
ltimo la aponeurosis del oblicuo externo.
b*) Plano del oblicuo interno

Este msculo forma parte de la regin por sus segmentos
ilioabdominal, inguinohipogstrico e inguinopubiano, el lmite msculoaponeurtico parte del orificio inguinal superficial (a nivel de la espina del pubis), en sentido craneal y lateral, paralelo al borde lateral del msculo recto abdominal
hasta el borde condral, formando una zona externa triangular de base inferior y otra interna aponeurtica de base
superior (figura 26).
La aponeurosis del oblicuo interno, a la que podemos denominar "zona aponeurtica del oblicuo interno" al llegar al
borde lateral del recto, se desdobla en las hojas pre y retrorrectales por encima de la lnea arqueada, mientras que por
debajo del mismo permanece nica, con disposicin prerectal.
Las aponeurosis del transverso del abdomen y del oblicuo
interno se fusionan por debajo de la rama superior de la lnea semilunar de Spiegel y a lo largo del borde lateral del
recto. Cuando la aponeurosis del oblicuo interno es angosta, se halla totalmente fusionada con la del transverso, pero
cuando es ancha, esta fusin se hace en la zona interna de
la misma, permaneciendo hacia fuera separada de la zona
aponeurtica del transverso. Por debajo del nivel de la lnea
arqueada, esta zona de adherencia entre las hojas prerecta-
c*) Plano vasculonervioso

Por delante del transverso encontramos los 9, 10, 11 y
12 nervios intercostales, por lo general divididos en dos ramos, superior e inferior, y acompaados por pequeos vasos arteriales y venosos.
Los ramos pertenecientes a los tres ltimos nervios penetran en la banda pararectal, mientras que el 9, al no existir
esta estructura en la zona craneal, penetra directamente en
la vaina rectal por su rama superior, y perforando la hoja
posterior del oblicuo interno por su ramo inferior. El 10
nervio tiene un ramo supraumbilical y otro infraumbilical,
mientras que los ramos de divisin del 11 y 12 son de destino infraumbilical.
El comportamiento de estos nervios intercostales puede
variar y as observarse anastomosis entre ellos, o falta de divisin.
d*) Plano del msculo transverso del abdomen
El lmite aponeurtico denominado lnea semilunar de
Spiegel nace a nivel del orificio inguinal profundo o por fuera de l en el 90% de los casos y asciende craneal y lateral
13
I-101
hasta el nivel de la lnea umbilical, donde forma la parte ms
externa o saliente, a la que podramos denominar "ngulo
aponeurtico del transverso", craneal y lateral al "ngulo
carnoso o entrante del oblicuo externo". A partir del nivel
umbilical se dirige craneal y medial en direccin al xifoides,
cruzando el borde lateral del recto abdominal y despus su
cara dorsal. La zona aponeurtica laterorectal del transverso del abdomen se conoce como aponeurosis o zona de
Spiegel. Medialmente, esta aponeurosis se integra a la vaina
rectal, dorsal al recto abdominal por arriba de las lneas arqueadas, y ventral a este msculo por debajo de dicha lnea
(figura 27). En las disecciones efectuadas se ha encontrado
en forma constante la fusin de las aponeurosis del transFig. 28. Regin pararectal. 1- M. Transverso. 2- M. Oblicuo interno. 3- M. Recto abdominal. 4- M. Oblicuo externo. 5- Fascia transversalis. 6- Banda pararectal.
desplazamiento medial. En un 10% de los casos vemos el

desplazamiento medial de la rama inferior de la lnea semilunar, que queda por dentro del orificio inguinal profundo.
2) IRRIgACIN DE lAs PAREDEs AbDOmINAlEs
Aunque la irrigacin arterial presenta numerosas variaciones, podemos describir dos sistemas principales42-51 (figura 29):
1) sistema vertical anterior: La arteria epigstrica superior se
anastomosa con la arteria epigstrica inferior, rama de la
Fig. 27. Regin pararectal derecha: 3 plano msculo aponeurtico, el plano vasculonervioso se encuentra ventral al mismo (diseccin personal). 1- Msculo oblicuo externo seccionado (sector aponeurtico). 2- Msculo oblicuo interno seccionado. 3- Msculo transverso con sus cuatro sectores. 4- Lnea semilunar de Spiegel. 5- Banda pararrectal externa.
6- Hoja posterior de la vaina rectal. 7- Msculo recto abdominal rebatido. 8- Vasos epigstricos inferiores. 9- Espacio de clivaje posterior. 10- Hoja posterior del oblicuo interno.
verso y del oblicuo interno a lo largo del borde lateral del

recto, formando una cuerda o cinta aponeurtica pararectal
extendida desde la rama superior de la lnea semilunar hasta la espina del pubis, a la que denominamos banda pararectal externa38. Esta banda tiene un ancho promedio de 1
cm en la parte craneal y 0,5 cm a nivel de la espina del pubis y est atravesada en su coalescencia por los vasos y nervios intercostales antes de penetrar en la vaina rectal. En la
regin el transverso presenta dos zonas musculares, una superoexterna, por fuera de la rama superior de la lnea semilunar, y otra inferoexterna, por fuera de la rama inferior de
la lnea semilunar (figura 28). En la parte caudal se encuentra el msculo oblicuo interno accesorio o de Chouke4.
Las variaciones ms frecuentes en este plano se dan en el
ngulo aponeurtico del transverso, que puede sufrir un
Fig. 29. Irrigacin de las paredes toracoabdominales (modificado de Kubik42 ). 1- A. Subclavia. 2- A. Intercostal superior. 3- A. Torcica externa. 4- A. Intercostales. 5- A. Lumbar. 6- A. Epigstrica inferior. 7- A. Epigstrica superior. 8- A. Toracodorsal. 9- A. Torcica interna. 10- A. Circunfleja ilaca profunda y su rama ascendente. 11- Anastomosis suprapbica. 12- Anastomosis periumbilical. 13- Anastomosis retroxifoidea. 14- Anastomosis retroesternales. 15- Ramas abdominales de las intercostales.
14
I-101
ilaca externa, que penetra a nivel de las lneas arqueadas, entre el msculo recto abdominal y la hoja posterior de la vaina. Los vasos epigstricos inferiores dan ramas mediales o
umbilicales y laterales. De estos ltimos nace la arteria del
diedro lateral de la vaina rectal, a nivel del borde externo del
recto y limitado por fuera por la banda pararrectal externa.
Esta arteria es variable en dimetro, pero constante en su
presentacin. Se la encuentra en las ampliaciones hacia la
vaina de la incisin de Mc Burney o en las transversales.
Puede aislarse y ligarse, previa seccin transversal de la hoja anterior de la vaina por detrs del oblicuo externo, como
paso previo a la seccin de la banda pararrectal.
A su vez, a nivel abdominal, se destacan las anastomosis
retroxifoidea, un crculo arterial periumbilical, la anastomosis suprapbica y con las obturatrices.
2) sistema transversal:. formado por las 6 ltimas intercostales y las lumbares, que siguen el trayecto de los nervios
dando perforantes laterales y mediales a nivel de la vaina del
recto abdominal. Dan ramas perforantes posteriores, laterales y anteriores, que se anastomosan con el sistema vertical
anterior.
La arteria circunfleja ilaca profunda, rama de la ilaca externa, puede dar la arteria epigstrica externa de Stieda, a 4
o 6 cm por debajo de la espina ilaca anterosuperior, en direccin al ombligo, por delante del transverso del abdomen.
A nivel de dicha espina termina en una rama ascendente abdominal. Estas ramas ascendentes reciben el nombre de sistema vertical lateral.
forantes anteriores (figura 32), que a nivel de la vaina rectal

se dividen en un ramo lateral y otro medial. El ramo perforante lateral del 12 nervio intercostal se dirige hacia la regin gltea.
El 1 nervio lumbar perfora el transverso a 5 cm por detrs
de la espina ilaca anterosuperior, a 2 cm de la cresta ilaca.
Irrigacin de las paredes abdominales
Fig. 30. Inervacin de la pared torcica: nervios perforantes posteriores. 1- Msculo dorsal ancho. 2- Regin escapular. 3- Nervios perforantes posteriores.
- sistema vertical anterior: arterias epigstricas superior e inferior.

- sistema transversal: arterias intercostales y lumbares.
- sistema vertical lateral: ramas ascendentes de la arteria circunfleja ilaca profunda.
- Anastomosis con el sistema arterial superficial.
Da ramos perforantes glteos y, nico o dividido, termina

mediante los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal. El nervio iliohipogstrico perfora el oblicuo interno a 2,5 cm por
dentro de la espina ilaca antero superior y transcurre entre
el oblicuo interno y el oblicuo externo. Medialmente perfora la aponeurosis del oblicuo externo a 3,5 cm por arriba del
pubis. El nervio ilioinguinal se ubica por debajo del anterior, perfora el oblicuo interno y transcurre por el conducto inguinal, saliendo por el orificio inguinal superficial (Figs
22 y 33).
Los nervios intercostales y el 1 nervio lumbar dan inervacin a los msculos toracoabdominales, a la pleura costal
y parte perifrica de la pleura y peritoneo diafragmtico y
peritoneo parietal. Por sus ramos perforantes a la piel y tejido celular subcutneo. Macroscopicamente se observan
los ramos comunicantes blancos y grises, que unen los nervios raqudeos con los ganglios de las cadenas laterovertebrales del simptico (figura 34).
En superficie, los 6 ltimos nervios intercostales se proyectan desde el espacio intercostal correspondiente de la siguiente manera:
- El 8 nervio intercostal en la mitad de la lnea xifoumbilical.
3) INERVACIN DE lAs PAREDEs AbDOmINAlEs

En esta seccin nos limitaremos a la descripcin de los
nervios perifricos y su relacin con las estructuras parietales y con las intervenciones quirrgicas a este nivel.
Las paredes abdominales estn inervadas por los 6 ltimos nervios intercostales y el 1 nervio lumbar. Todos son
nervios mixtos52-55-57-63-70.
Los 6 ltimos nervios intercostales pasan a la pared abdominal
entre las digitaciones del transverso del abdomen y transcurren entre este msculo y el oblicuo interno. Por lo general
se dividen en dos ramos que se colocan entre la cara posterior del msculo recto abdominal y la hoja posterior de su
vaina, excepto el 12 nervio intercostal que pasa por delante del recto, entre el msculo y la hoja anterior de la vaina.
Dan tambin ramos dorsoespinales (figura 30, con los perforantes posteriores), perforantes laterales (figura 31) y per15
I-101
Fig. 33. Inervacin de la regin inguinal. 1 y 1'- 11 nervio intercostal. 2 y 2'- 12 nervio
intercostal. 3- 1 nervio lumbar. 4- Nervio iliohipogstrico. 5- Nervio ilioinguinal. 6Cordn espermtico.
Fig. 31. Inervacin de la pared torcica: nervios perforantes laterales. 1- Msculo pectoral mayor. 2- Msculo dorsal ancho. 3- Digitaciones del serrato mayor. 4- Msculo oblicuo externo. 5- Nervios perforantes laterales con ramas ventrales y dorsales.
Fig. 34. Inervacin de la pared toracoabdominal. 1- Mdula espinal. 2- Ramo dorsoespinal. 3- Msculos de los canales vertebrales. 4- Nervio perforante lateral. 5- Msculo intercostal externo. 6- Msculo intercostal interno. 7- Msculo oblicuo externo. 8- Msculo oblicuo interno. 9- Msculo transverso. 10- Nervio perforante anteroexterno. 11- Nervio perforante anterointerno. 12- Msculo recto abdominal. 13- Lnea blanca. 14- Diafragma. 15- Ramo comunicante. 16- Cadena laterovertebral del simptico.
Fig. 32. Inervacin de la pared torcica: nervios perforantes anteriores. 1- Msculo pectoral mayor. 2- Nervios perforantes anteriores. 3- Nervios perforantes laterales con sus
ramas anteriores y posteriores.
16
I-101
- El 10 nervio intercostal corresponde al ombligo, se prolonga en direccin a la espina ilaca anterosuperior opuesta.
- El 12 nervio intercostal en la mitad de la lnea umbilicopubiana, se prolonga en direccin de la espina del pubis
opuesta.
- El 7 nervio intercostal en la mitad entre el xifoides y el
plano del 8 nervio intercostal.
- El 9 nervio intercostal en la mitad del 8 y 10 nervio
intercostal.
- El 11 nervio intercostal en la mitad del 10 y 12 nervio
intercostal, se prolonga hacia la mitad del ligamento inguinal opuesto.
Relacin longitud-tensin72 (figura 35)

- La fuerza de contraccin depende de la longitud de los
sarcmeros antes que se inicie la contraccin, y de la zona
de traslape entre los filamentos finos y gruesos.
- La tensin ptima o mxima (100%) se produce cuando
el sarcmero tiene una longitud de 2 a 2,4 um y la zona de
- las paredes del abdomen estn inervadas por los 6 ltimos nervios
intercostales y el 1 nervio lumbar.
- son nervios mixtos.
- Inervan: peritoneo parietal, parte perifrica del peritoneo diafragmtico y planos superficiales por parte de los ramos perforantes.
La seccin de un nervio produce alteraciones:
- Motoras, con parlisis flccida, atrofia muscular y arreflexia (Formacin de Bulges o abombamiento).
- Sensitivas, con prdida de la sensibilidad extero y propioceptiva.
- Vegetativas: vasomotoras, sudomotoras y trficas.
El rea de piel inervada por un nervio raqudeo se denomina dermatoma. Se observa superposicin de dermatomas contiguos, de modo que cada nervio segmentario se superpone con el territorio de su vecino. En consecuencia no
se obtendr anestesia a menos que dos o ms races consecutivas dorsales que forman el nervio espinal, pierdan sus
funciones (figura 5).
El dolor transferido o referido. Se manifiesta lejos del rgano enfermo, proporcionando indicios muy seguros del
asiento del proceso patolgico a partir de un rgano dentro
del cuerpo. Por ejemplo dolor de hombro transferido a base de cuello por irritacin del peritoneo diafragmtico a
travs del nervio frnico de origen cervical (figura 6).
Fig. 35. Relacin tensin-longitud en una fibra muscular. La tensin mxima durante la
contraccin ocurre cuando la sarcmera en reposo es de 2 a 2,4 um (Tortora y colab.72)
traslape se extiende desde el borde de la zona H hasta un extremo del filamento grueso.
- El estiramiento del sarcmero con aumento de su longitud y disminucin de la zona de traslape disminuye la tensin. Si se estira el 170% de su longitud ptima no hay traslape, la fibra no puede contraerse y la tensin es igual a 0.
- Al disminuir la longitud la tensin disminuye.
- La tensin activa se genera en los elementos contrctiles
(actina-miosina). Durante la contraccin se produce tensin activa que acta en los componentes elsticos (tensin
pasiva) y por ltimo en los puntos de insercin y movimiento.
- La tensin est dada por los componentes elsticos dentro de ciertos lmites.
- Las dos fuerzas de contraccin y estiramiento, aplicadas
en direcciones opuestas crean la tensin.
4) FUNCIN DE lOs msCUlOs AbDOmINAlEs

gENERAlIDADEs
Debemos mencionar algunos conceptos que estimamos
importantes para la comprensin de los mecanismos fisiolgicos y la eleccin y realizacin de procedimientos
quirrgicos en las paredes abdominales.
El tejido muscular tiene propiedades elsticas con funcin
de producir fuerzas y trabajo mecnico.
Las propiedades del tejido muscular son la excitabilidad
elctrica mediante potenciales de accin, contractilidad
(isotnica e isomtrica), extensibilidad y elasticidad.
Receptores musculares y estiramiento

Los dos tipos de receptores musculares: los husos neuromusculares de Khne, dispuestos en paralelo con las fibras
extrafusales, y los rganos tendinosos de Golgi, dispuestos
en serie, tienen respuestas diferentes al estiramiento muscuar pasivo y a la contraccin muscular activa. Ambos receptores descargan en respuesta al estiramiento pasivo,
17
I-101
siendo la del rgano tendinoso de Golgi mucho menor que
el huso.
En la contraccin por estmulo de las motoneuronas, el
huso es descargado y queda silente, mientras que la frecuencia de disparos del rgano tendinoso aumenta. El sistema de retroalimentacin del huso controla y mantiene la
longitud muscular, mientras que el sistema de retroalimentacin del rgano tendinoso controla y mantiene la fuerza
muscular. Por interneuronas medulares hay contraccin coordinada de los msculos sinergistas y relajacin de los antagonistas72.
presin en 1 cm de H2O o 1 mm de Hg. Es la inversa de la

elasticidad (una pelota de golf es mucho ms elstica que
una de goma espuma, pero esta es mucho ms complaciente que la anterior). Ej. Las paredes abdominales en el postparto o neumoperitoneo progresivo de Goi Moreno.
Acomodacin de la longitud muscular a la longitud
entre los puntos de insercin
Cuando la longitud entre los puntos de insercin se acorta, disminuye la longitud y la fuerza de contraccin del msculo. Tambin hay acortamiento fsico. Durante las semanas
siguientes por prdida de sarcmeros en los extremos de las
fibras musculares y la nueva longitud muscular se adapta
aproximadamente a la nueva longitud requerida para la fuerza ptima de contraccin. Ej. Acortamiento por fractura
sea.
El estiramiento excesivo continuo durante semanas produce desarrollo de nuevos sarcmeros enlos extremos de
las fibras, reestablecindose la fuerza ptima de contraccin. Ej. Un yeso efectuado en posicin de acortamiento,
los msculos deben ser reestirados durante varias semanas
antes de recuperar la movilidad completa.
Extensibilidad73 (figura 36)

El msculo es extensible en reposo y en contraccin y su
coeficiente de alargamiento disminuye a medida que la traccin aumenta hasta alcanzar un valor estable y puede duplicar su longitud sin que la traccin cause ruptura.
Atrofia muscular
El tejido muscular es reemplazado por grasa y tejido fibroso. El envejecimiento muscular comienza a los treinta
aos en forma progresiva, en parte por inactividad. Hay aumento relativo de fibras oxidativas lentas. Existen dos formas de atrofia:
- Atrofia por desuso: puede haber una disminucin del
50% en un mes.
- Atrofia por denervacin: comienza inmediatamente y
contina disminuyendo de tamao durante varios aos. La
reinervacin durante los tres o cuatro primeros meses puede producir recuperacin funcional total. Despus de cuatro meses hay degeneracin de fibras musculares y despus
de dos aos raramente recupera alguna funcin. Las fibras
tienden a acortarse y la longitud disminuye progresivamente. Esto puede atenuarse por estiramiento pasivo. El rigor
mortis se produce por interrupcin de la sntesis de ATP. Se
inicia a las tres o cuatro horas y dura aproximadamente un
da por destruccin de protenas musculares por enzimas de
los lisosomas72.
Fig. 36. Extensibilidad del msculo (tomado de Wernicke (73)). L= variaciones de longitud.E= valor del mdulo de Young para traccin. T= tracciones crecientes. Cuando T es
bastante grande, E adquiere valor constante; disminuyendo las cargas tiende a recuperar
su longitud primitiva.
Elasticidad (Elastance)
Propiedad de los cuerpos para recuperar total o parcialmente la forma y el volumen que haban perdido por accin
de las fuerzas exteriores (elasticidad de traccin o alargamiento) o la resistencia de un objeto a cambiar su volumen
(elasticidad de compresin). Es la inversa de la distensibilidad. El coeficiente de elasticidad tiene un lmite que es la
carga de rotura.
Regeneracin del tejido muscular

Es de capacidad limitada. Se efecta por hipertrofia con
aumento del dimetro de las fibras e hiperplasia o aumento
del nmero de fibras a partir de clulas satlites y migracin
celular a partir de la mdula sea roja, pero es insuficiente
para compensar daos o degeneracin importante72.
Fatiga muscular
Es la incapacidad de contraerse con fuerza. Es precedida de
fatiga central (cansancio o deseo de interrumpir la actividad)
se cree que es multifactorial: liberacin inadecuada de calcio
Distensibilidad (compliance o docilidad)

Se define como la relacin entre los cambios de volumen
en relacin con los cambios de presin. Ej. Volumen que se
logra introducir en la cavidad abdominal si se aumenta la
18
I-101
Fig. 39. Lneas de fuerza de msculo oblicuo interno. 1- Sector iliocostal. 2- Sector ilioabdominal. 3- Sector inguinoabdominal. 4- Sector inguinopubiano.
Fig. 37. Lneas de fuerza de los msculos rectos abdominales.
Fig. 40. Lneas de fuerza de msculo transverso del abdomen. 1- Sector toracoabdominal.
2- Sector lumboabdominal. 3- Sector ilioabdominal. 4- Sector inguinopubiano.
Fig. 38. Lneas de fuerza de msculo oblicuo externo. 1- Sector costoabdominal epigstrico.
2- Sector costoabdominal hipogstrico. 3- Sector costoinguinal. 4- Sector costoilaco.
por el retculo endoplsmico, disminucin de las reservas de

creatin fosfato, de oxgeno y de glucgeno. Hay acumulacin
de cido lctico y ADP y disminucin de acetil colina. El
perodo de recuperacin puede durar de minutos a varias horas. Hay una deuda de oxgeno con aumento de la ventilacin
y de la captacin de oxgeno. Se observa en numerosas patologas, en las que puede contribuir a aumentar su gravedad73.
Tambin es probable que contribuya al abdomen vencido.
mecanismo de accin de los msculos abdominales
En esta seccin analizaremos la participacin de los
msculos anterolaterales del abdomen en los mecanismos
Fig. 41. Accin de los msculos anchos del abdomen sobre la lnea blanca y la vaina rectal, lo que provoca la separacin y sagitalizacin de los rectos al seccionar la lnea blanca.
1- Oblicuo externo. 2- Oblicuo interno. 3- Transverso abdominal.
19
I-101
de contencin, movimiento, respiracin, evacuacin, y lneas de tensin y de fuerza.
anchos se contraen a la vez, la lnea blanca es traccionada

de ambos lados y por lo tanto se acorta.
A ccin de los msculos oblicuos:
Traccionando en sentido diagonal hacen que la metmera
se acorte transversalmente. Pero si se transforman en puntos fijos por accin de su contraccin sostenida, la que soporta la tensin es la lnea blanca, lo que produce el acortamiento de esta.
Si observamos lo expuesto en la descripcin de los msculos anterolaterales del abdomen con sus distintos componentes, resulta evidente que la accin de cada uno de
ellos tiene un predomino determinado. Por ejemplo, el sector toracoabdominal del transverso del abdomen tiene una
funcin diferente a su sector inguinopubiano, el sector iliocostal del oblicuo interno lo es con respecto a su sector ilioabdominal. De esta manera, se podran describir las distintas funciones de los diferentes fascculos musculares como
unidades separadas.
Desde un punto de vista general, las descripciones efectuadas avalaran el concepto de una parte superior respiratoria y otra inferior de apoyo y sostn en la pared abdominal, cerrando zonas dbiles como el conducto inguinal.
mecanismo de contencin
La pared abdominal es firme, dependiendo principalmente de su tono muscular, al mantener a las vsceras en su posicin y oponindose a la accin de la gravedad en la posicin de pie y sentado.
Las fibras de los msculos anchos forman un verdadero
cors alrededor del abdomen. La direccin de las fibras del
oblicuo externo de un lado se prolongan en la direccin del
oblicuo interno del otro lado y viceversa, de manera que
considerados en conjunto forman un tejido romboideo que
hace que su contorno est entallado en forma de una curva
hiperblica, que depende del tono muscular y del tejido adiposo. A esto debe agregarse el efecto de cincha de los msculos transversos del abdomen22-25.
mECANIsmO DE mOVImIENTO
a- Relacin entre los msculos rectos y los msculos
anchos del abdomen39
Habiendo previamente observado como es la disposicin
de las fibras del msculo recto, debemos hacernos ahora
una idea del modo en que este nuevo conocimiento sobre
anatoma nos cambia los conceptos clsicos sobre la anatoma funcional de los msculos rectos en particular y de la
pared abdominal en general.
Se nos hizo evidente el concepto que la contraccin de estos msculos no produce solamente el acortamiento de la
distancia entre el trax y el pubis (como es la funcin bsica de todo msculo simple, aproximar sus superficies de insercin), sino que acta indirectamente sobre otros puntos
de accin como la metmera, la lnea alba, la hoja anterior
de la vaina del recto y puntos seos, como as mismo provoca el descenso de msculos sinergistas.
Tambin nos pareca claro que la aproximacin toracopubiana requera primero el acortamiento de los espacios intermetamricos, pubometamricos y toracometamricos.
Debemos hacer notar que, dado el nmero mucho mayor
de metmeras en la porcin supraumbilical de la pared abdominal, esta zona es la que sufre la mayor cantidad de fuerza de traccin.
A fin de clasificar los mecanismos de funcionalidad de los
msculos abdominales, debemos dividir su forma de funcin en:
A ccin unilateral de los rectos abdominales:
Tomando como punto fijo la lnea blanca, tienden a acortar transversalmente la metmera. Pero si por la accin de
los msculos anchos del abdomen, el punto fijo se halla en
el borde externo del recto, la lnea blanca tiende a desplazarse hacia fuera.
A ccin bilateral de los rectos abdominales:
En este tipo de funcionamiento, hay un acortamiento en
sentido transversal, y si todos los sectores de los msculos
b- Accin de los msculos abdominales en los

movimientos del tronco25
A nivel del eje raqudeo se destacan por su importancia la
charnela lumbosacra (L5-S1), la 3 vrtebra lumbar como relevo muscular y la 12 dorsal como punto de inflexin entre
la cifosis dorsal y la lordosis lumbar. Los msculos de los canales vertebrales pasan formando un puente sin inserciones
significativas (vrtebra charnela o rtula del eje vertebral)
- Flexin del tronco (total: 110, lumbar: 60)
Actan en especial sobre la charnela lumbosacra y dorsolumbar, a travs de sus dos brazos de palanca, superior o
dorsoxifoideo e inferior o promontosuprapbico. Los rectos abdominales son tensores directos, los oblicuos internos son tensores oblicuos hacia abajo y atrs (en V invertida) y los oblicuos externos son tensores hacia abajo y delante (en V). Ambos oblicuos tienen a su vez funcin de
sostenedores.
- Extensin del tronco (total: 140, lumbar: 35)
Se efecta por accin de los msculos posteriores. Tomando como punto de apoyo el sacro tiran del raquis lumbar y dorsal alrededor de la charnela lumbosacra y dorsolumbar. Acentan la lordosis lumbar y actan tambin en la
espiracin.
- Flexin lateral (total: 80, lumbar: 20)
Los msculos cuadrado lumbar y psoas inclinan el tronco
hacia el lado de su contraccin, pero el psoas determina una
hiperlordosis y una rotacin del tronco hacia el lado opuesto.
- Rotacin del tronco (total: 90, lumbar: 5)
Se realiza por los msculos de los canales vertebrales y en
especial por el transverso espinoso, con rotacin hacia el lado opuesto de su contraccin. Sin embargo la accin principal est realizada por los msculos oblicuos del abdomen.
20
I-101
El oblicuo externo de un lado con el oblicuo interno del
otro son sinergistas.
- Enderezamiento de la lordosis lumbar
En posicin astnica, con relajacin muscular, la pelvis se
encuentra en anteversin. La lnea biespinosa, entre la espina
ilaca anterosuperior y la posterosuperior est hacia abajo y
delante. La hipertonicidad del psoas aumenta esta posicin.
tales, el tono de los msculos abdominales y el relajamiento

del diafragma. Cuando es forzada, la contraccin de los
msculos abdominales hace descender el orificio inferior
del trax.
El tono muscular del diafragma y los msculos abdominales evoluciona de manera inversa durante la inspiracin y
espiracin, dndose una relacin antagonismo-sinergia entre ambos (figura 42).
c- lneas de tensin y de fuerza

Nuestro concepto personal sobre las lneas de tensin y
de fuerza se observa en las figuras 37, 38, 39, 40 y 41, donde se muestran los distintos sectores de los msculos anterolaterales del abdomen y la direccin de sus fibras msculoaponeurticas, as como su origen y terminacin. As pueden deducirse las lneas de tensin, dadas por el tono muscular en reposo o equilibrio de fuerzas, y las lneas de fuerza, o de movimiento con sus puntos de aplicacin, direccin, sentido, intensidad, componentes y resultantes.
En las incisiones de la pared anterolateral del abdomen
como vas de abordaje a la cavidad peritoneal y espacios extraperitoneales debe evitarse en lo posible la seccin perpendicular sobre estas lneas, ya que producen retraccin de
los cabos, tensin sobre la zona cicatrizal y mayor frecuencia de eventraciones (hernias cicatrizales). Otro factor importante es la seccin quirrgica de los nervios parietoabdominales ya que produce atrofia por denervacin.
Fig. 42. Relacin entre tono del diafragma y de los msculos abdominales (Kapandji18). 1Diafragma. 2- Msculos abdominales.
El mecanismo de la tos o mecanismo de la evacuacin

respiratoria consta de tres tiempos:
1 tiempo: Inspiracin profunda o de preparacin.
2 tiempo: Puesta en tensin con fuerte contraccin de los
msculos espiradores principales y accesorios (msculos
abdominales), con cierre de la glotis.
3 tiempo: Expulsin o espiracin violenta con apertura de
la glotis.
Para que sea eficaz depende de msculos abdominales eficaces (alterados en el postoperatorio) y del cierre de la glotis.
En los mecanismos de evacuacin (defecacin, miccin y
parto), el 3 tiempo est reemplazado por la participacin
de estructuras pelvianas, sin apertura de la glotis.
En los esfuerzos de levantamiento se produce instintivamente una maniobra de Valsalva, contraccin sostenida de
los msculos espiratorios, en especial los msculos abdominales con cierre de la glotis y de todos los orificios abdominopelvianos, transformando la cavidad abdominotorcica en una cavidad cerrada.
El considerable aumento de presin en la cavidad abdominotorcica transforma a esta en una viga rgida por delante del raquis, transmitiendo los esfuerzos a la cavidad
pelviana y perin (estructura hinchable). Con tronco vertical reduce la compresin en los discos D12-L1 en 50% y
lumbosacro en 30%, y la tensin en los msculos espinales
en 55%, esta maniobra supone apnea absoluta y por lo tanto transitoria. Causa alteraciones circulatorias, con hipertensin en el sistema venoso ceflico, disminucin del retorno venoso al corazn y de la cantidad de sangre en las
paredes alveolares, aumento de la resistencia en la circulacin menor, hipertensin en el lquido cefalorraqudeo y en
el aparato respiratorio apnea e hipoxia.
mecanismo de la respiracin25
Los msculos de la respiracin se dividen en inspiradores,
principales y accesorios, y espiradores, principales y accesorios.
a- Inspiracin: los principales msculos inspiratorios
son el diafragma, los intercostales externos y los supracostales. En la contraccin del diafragma podemos considerar
tres fases:
1. Descenso del centro frnico, aumentando el dimetro
vertical del trax.
2. Limitado por la tensin de los elementos del mediastino y, principalmente, por el tono de los msculos abdominales y la masa visceral abdominal, el centro frnico se
transforma en punto fijo.
3. Las fibras perifricas del diafragma pasan a ser elevadoras de las costillas inferiores, que por su movimiento en
asa de balde aumentan el dimetro transversal del trax, pero a travs del esternn elevan tambin las costillas superiores, cuyo movimiento, en brazo de palanca, aumenta el
dimetro anteroposterior.
En sntesis, el diafragma aumenta los tres dimetros torcicos. Los msculos anterolaterales del abdomen, por su tono
muscular y el efecto de cincha abdominal, prestan un punto de
apoyo al centro frnico, lo que permite elevar las costillas inferiores.
a- Espiracin25.- Es considerada como un fenmeno pasivo en la respiracin tranquila, debido a la elasticidad torcica, el mecanismo en barra de torsin de los cartlagos cos21
I-101
RElACIN CONTINENTE-CONTENIDO AbDOmINAl
nido, como ser prdida de tejidos parietales, grandes eventraciones comunicantes, o el ejemplo tpico que se observa
en el abdomen abierto contenido, independientemente de
su causa etiolgica o su curso evolutivo. Esta entidad es de
alta morbimortalidad. Se altera la sinergia-antagonismo entre el diafragma y los msculos anterolaterales del abdomen, con insuficiencia ventilatoria, alteracin de la ventilacin perfusin con shunt arteriovenoso, complicaciones
respiratorias, tejido de granulacin sobre las asas intestinales con mayor frecuencia de ileo mecnico, fstulas intestinales, alteraciones circulatorias viscerales y traslocacin
bacteriana. Los msculos rectos se lateralizan y tienden a
ponerse en sentido sagital por traccin de los msculos anchos y posterior atrofia por desuso.
Podemos utilizar dos ejemplos prcticos para comprender los fundamentos necesarios para el tratamiento de esta
entidad: el neumoperitoneo progresivo de Goi Moreno
para el tratamiento de eventraciones con prdida de derecho de domicilio y las fracturas de difisis de fmur con cabalgamiento de los extremos seos y acortamiento del muslo. En el primer caso la introduccin de aire en la cavidad
peritoneal produce extensin de los msculos abdominales
y adaptacin a la longitud de sus puntos de insercin, hasta
la disminucin de la tensin en los flancos, aumentando la
compliance o distensibilidad parietal; este procedimiento
marc un antes y un despus en el tratamiento de las grandes eventraciones6. En el segundo caso la traccin esqueltica permite, por idnticos mecanismos, la reduccin de la
fractura, su alineamiento e inmovilizacin. Si la traccin es
excesiva, la separacin de los extremos seos produce retardo de la consolidacin y pseudoartrosis.
Luego de aos de experiencia con pacientes crticos, los
autores consideran que en situaciones en las que se requiera dejar el abdomen abierto, existen dos opciones quirrgicas basadas en los conceptos expuestos anteriormente:
- Cierre Diferido del Abdomen (Delayed Abdominal Wall
Closing)
Se dejan las paredes del abdomen abiertas, colocando sobre
las asas intestinales una lmina de plstico multiperforado, que
cubre la cara interna de las paredes abdominales para evitar la
adherencia de estas con el peritoneo parietal. La contencin se
efecta con vendajes adecuados y/o con un cors de adherencia vertical y horizontal. Las paredes deben cerrarse preferentemente dentro de los siete das. Posteriormente se hace
ms difcil por la retraccin muscular. Si no se puede efectuar
el cierre precoz, se puede efectuar traccin muscular progresiva con precintos de plstico y cobertura con los msculos
rectos (tipo tcnica de San Martn) o directamente sobre las
asas y colgajos cutneos o prtesis adecuadas.
- Cierre Regulable del Abdomen (Abdominal Wall Closing in Adjustable Hook)
Se coloca una lmina de plstico como se explico anteriormente. Se cubre con apsitos y se efecta traccin regulable de la pared msculoaponeurtica con un sistema
desmontable (capitones, enclavijado, etc.) para poder reali-
En situaciones de normalidad, la tensin de las paredes

abdominales y el volumen de su contenido se equilibran,
siendo la presin abdominal igual a cero, con ligeras oscilaciones. La ruptura de este equilibrio por causas que modifiquen las dos variables mencionadas traen como consecuencia alteraciones locales y sistmicas de variable gravedad, de
acuerdo a la intervencin y suficiencia de mecanismos
adaptativos, etiologa y tiempo de evolucin.
Las alteraciones parietales, comprenden todas las patologas que involucren al sistema nervioso central, el sistema
nervioso perifrico, la unin neuromuscular, los msculos
esquelticos (distrofias musculares, hernias y eventraciones,
prdidas y defectos parietales por infecciones, tumores y
traumatismos, abdmenes abiertos y contenidos, etc.)
El aumento del volumen de la cavidad peritoneal y extraperitoneal puede ocurrir, por ejemplo, en el embarazo, tumores de lenta evolucin, ascitis, abdmenes agudos inflamatorios, obstructivos, perforativos o hemorrgicos, y la
reintroduccin de vsceras con prdida de derecho de domicilio (hernias y eventraciones)67-68.
Los cambios bruscos de la presin intraabdominal producen alteraciones que estimamos conveniente incluir dentro de la clasificacin de abdmenes agudos, la mayora
quirrgicos, que a continuacin mencionamos.
sNDROmE DE hIPERTENsIN AbDOmINAl (AbDOmEN
AgUDO hIPERTENsIVO)
Puede desencadenar un sndrome compartimental e insuficiencia orgnica mltiple (grados III y IV de Burch, o moderada y severa) con indicacin de descompresin quirrgica o farmacolgica transitoria con cisatracurium.
La descompresin, cuando existe un sndrome compartimental, produce un sndrome de reperfusin con disminucin de la presin venosa, gasto cardaco y presin arterial,
liberacin masiva de hidrogeniones, potasio y productos del
metabolismo anaerobio que pueden llevar a la asistolia.
El cierre a tensin de las incisiones abdominales a veces
puede pasar inadvertido ya que el paciente anestesiado est
relajado; incluso el cirujano muchas veces solicita al anestesista mayor relajacin en el momento del cierre y el sndrome hipertensivo ocurre cuando el paciente se recupera de la
anestesia. Si la presin es hasta 25 cm de H2O (grado I o II
de Burch l, o leve), aumenta la posibilidad de seccin de los
tejidos por los hilos de sutura y la frecuencia de evisceraciones o eventraciones46-67.
sNDROmE DE hIPOTENsIN AbDOmINAl (AbDOmEN
AbIERTO)12-59
Personalmente, adoptamos esta denominacin cuando
por causas parietales se altera la relacin continente-conte22
I-101
zar lavados peritoneales, evitando la retraccin muscular y
aumentando la traccin hasta el cierre definitivo segn necesidad. El mtodo de traccin muscular empleado no debe seccionar la pared y la lmina de plstico, renovada en cada curacin, puede ser extrada digitalmente a travs de la
incisin despus de siete a diez das de la intervencin,
cuando las asas intestinales estn unidas laxamente entre s
y la pared cerrada.
El tema abordado en esta seccin excede ampliamente a lo
expuesto y de ninguna manera invalida o reemplaza a otros
procedimientos, que por otra parte debe adecuarse a cada caso en particular. Solo pretendemos mostrar que con bajos
costos y en servicios no especializados es posible efectuar un
Goi Moreno por traccin msculoaponeurtica.
nales: desde el cruce con el reborde costal hasta la espina del pubis.
- Lnea medioclavicular: desde el punto medio de la
clavcula hasta el punto medio de la lnea comprendida
entre la espina ilaca anterosuperior y la snfisis pbica
(no coincide con la parte media del arco crural).
- Lnea axilar anterior: que cruza la 10costilla.
- Lnea axilar media: que cruza la 11costilla.
- Lnea axilar posterior: que cruza la 12costilla.
- Lnea escapular: entre el ngulo inferior de la escpula,
que corresponde al arco posterior de la 7 costilla, cruzando por abajo la 11 costilla.
- Lnea paravertebral: a nivel del vrtice de las apfisis
transversas.
- Lnea media posterior: a nivel de las apfisis espinosas.
5) DIVIsIN y REgIONEs
ANATOmOqUIRRgICAs DEl AbDOmEN
lneas o planos horizontales:

- Lnea de la base del apndice xifoides: plano cardiofrnico.
- Lnea transpilrica: a media distancia de la lnea xifoumbilical, pasa por el extremo anterior de los 9 cartlagos costales.
- Lnea subcostal: pasa por la parte ms caudal de la 10
costilla.
- Lnea umbilical.
- Lnea supracrestlea: pasa por la parte ms alta de las
crestas ilacas, a nivel de L4.
- Lnea transtubercular: pasa a nivel de L5.
- Lnea interespinosa: entre las espinas ilacas anterosuperiores.
Por motivos de conveniencia el abdomen ha sido dividido

tradicionalmente en reas o regiones de alguna forma artificiales.
Las ms conocidas son: la divisin en cuatro cuadrantes,
la de nueve cuadrantes, con lmites variables segn los autores, y la clsica divisin en ocho regiones topogrficas de
los textos de anatoma, conocida por muchas generaciones
de estudiantes, que comprenden: la regin esternocostopubiana, la regin umbilical, las regiones costoilacas, las inguinoabdominales y las lumboilacas. Como regin lumbar
se consideran las partes blandas dispuestas por detrs de la
columna vertebral.
Como lneas de referencia deben mencionarse42:
lneas oblicuas:
- Lnea espinoumbilical: derecha o lnea de Monro e izquierda o lnea de Monro-Richter.
- Lnea del arco crural: entre la espina ilaca antero superior y la espina del pubis.
- Lnea axiloumbilical derecha o lnea de Desjardin: se
extiende desde el borde anterior del pectoral mayor hasta el ombligo. Una lnea trazada verticalmente hasta 6 cm
del ombligo corresponde a la proyeccin de la va biliar,
determinando el punto de Desjardin. Con la lnea media
forman la zona pancreatocoledociana de Chauffard.
- Lnea axiloumbilical izquierda: con la anterior cruzan
por lo general la unin entre el 8 y 9 cartlago costal sobre le reborde costal correspondiente.
La proyeccin de los distintos rganos con referencia a las
regiones y planos descriptos es muy relativa, dependiendo
de la postura, movimientos respiratorios y cualquier posicin que modifique la posicin y contenido de las vsceras.
Adems existe una gran variacin, secundaria a la forma
corporal, del trax, abdomen y pelvis y a la tipologa morfolgica, por ejemplo hiperestnico o pcnico, astnico a
leptosomtico. Los somatotipos tambin se han clasificado
en endomrficos o masivos, mesomrficos o intermedios y
exomrficos o esbeltos.
lneas o planos verticales:

- Lnea media anterior: desde la articulacin xifoesternal
a la snfisis pbica (lnea xifopbica).
- Lnea del borde lateral de los msculos rectos abdomi-
Fig. 43. Regiones topogrficas del abdomen. 1- Lnea blanca y regin umbilical. 2- Regin
esternocostopubiana. 3- Regin pararectal. 4- Regin costoilaca. 5- Regin lumbar lateral. 6- Regin lumbar posterior. 7- Regin toracofrnica. 8- Rombo de Mickaelis.
23
I-101
Desde el punto de vista anatomoquirrgico prctico, conciente de la arbitrariedad de a los lmites asignados, incluso
aceptando la superposicin de regiones ya descriptas por
diversos autores en forma individual o en otros captulos, y
en base a trabajos de investigacin cadavrica y su aplicacin en la prctica quirrgica, proponemos el siguiente esquema descriptivo (figura 43):
1.
Regin esternocostopubiana.
2.
lnea media o blanca con la regin umbilical.
3.
Regin pararrectal o costoinguinal.
4.
Regin costoilaca.
5.
Regin lumbar lateral.
6.
Regin lumbar posterior o lumboraqudea.
7.
Regin lumbar anterior o lumbolilaca.
8.
Regin toracofrnica.
9.
Regin de la ingle en la cual se incluyen la regin inguinoabdominal (y retroinguinorectal) y la regin inguinocrural ( y retroinguinocrural).
- Deben reducir al mnimo la destruccin anatomofuncional de la pared abdominal, evitando la seccin de nervios motores (no ms de uno) y la seccin perpendicular
a la direccin de las fibras msculoaponeurticas interfiriendo con sus lneas de fuerza, lo que produce retraccin de los extremos de seccin. La cicatriz resultante estar sometida a traccin continua por el tono y la contraccin muscular.
- Deben ser de reconstruccin fcil y permitir una slida
reparacin, sin tensin excesiva y manteniendo la presin intrabdominal dentro de parmetros normales.
- Deben permitir un resultado esttico lo ms satisfactorio posible.
ClAsIFICACIN
Las incisiones se definen segn su direccin, situacin y el
modo de atravesar la pared segn los planos en simples (en
igual sentido), o complejas (en distinto sentido); y en generales o especiales, segn los rganos.
1- Incisiones verticales
a) Medianas (figura 44)
- Supraumbilical.
- Infraumbilical.
- Suprainfraumbilical (Exploradora).
- Xifopubiana.
b) Paramedianas (figura 45)
- Interna.
- Transrectal.
"
- Externa.
c) Laterales: por fuera de la vaina de los rectos
abdominales.
6) INCIsIONEs, ClAsIFICACIN y sU
RElACIN CON lA INERVACIN.
DEFINICIN. Incisin: del latn, abrir cortando, cortar a
travs de, corte o herida producida por un instrumento afilado.
Laparotoma: del griego, incisin quirrgica del flanco, y,
menos apropiadamente, para cualquier zona del abdomen.
Celiotoma: del griego corte o incisin que se efecta a travs
de la pared abdominal para dar acceso a la cavidad peritoneal.
El trmino incisin no es sinnimo de va de acceso a una
formacin anatmica determinada. Las mismas pueden ser
utilizadas para realizar procedimientos quirrgicos en las
paredes del abdomen, en las estructuras extraperitoneales,
en los rganos intraperitoneales o combinadas, por ejemplo
pueden realizarse incisiones para acceder a rganos extraperitoneales por va transperitoneal, extraperitoneal o ambas a la vez.
En esta seccin nos referimos a las incisiones como vas
de acceso a la cavidad peritoneal (celiotomas). Se han descripto diversas incisiones con nombres propios que producen confusin. La necesidad y la costumbre han simplificado las mismas, de modo que actualmente se practican pocas
incisiones. Las mismas tambin se redujeron con el advenimiento de la ciruga laparoscpica11-14-45-51-56-58-76-77.
Los principios y condiciones de una buena incisin se han
reducido. No obstante, se aplican los que se mencionan a
continuacin:
2- Incisiones transversales (figura 46): uni o bilaterales.

a) Supraumbilicales.
b) Medioabdominales.
c) Infraumbilicales.
3- Incisiones oblicuas (figura 47).
a) Hacia abajo y hacia la lnea media.
b) Hacia abajo y afuera.
4- Incisiones combinadas (figura 48).
5- Incisiones abdominotorcicas (figura 49).
Incisiones verticales
- Deben ser medianas o paramedianas internas. Las
otras solo se utilizan excepcionalmente.
- Son de ejecucin y cierre ms rpido. En caso de
emergencias pueden cerrarse en un plano de puntos totales.
- No lesionan vasos y nervios de importancia.
- En algunas regiones permiten mayor exposicin y
pueden ampliarse con mayor facilidad en sentido vertical y transversal, en T o en L, y hacia la jaula torcica
(figuras 50 y 51).
- Deben permitir un acceso fcil, rpido y cmodo, para

una buena exploracin y exposicin adecuada para el
procedimiento a realizar.
- Deben poder ampliarse en la direccin requerida, interfiriendo lo menos posible en las funciones de la pared
abdominal.
24
I-101
- Son ms propensas a la eventracin y a la dehiscencia
postoperatoria por la traccin lateral que ejercen los
msculos anchos sobre los msculos rectos y la lnea de
sutura.
- Las incisiones superiores producen una modificacin
Fig. 46. Incisiones horizontales. 1 y 1'- Sprengel alta. 2- Sprengel bilateral. 3- Sprengel baja. 4- Dos Santos. 5- Davies-Rockey. 6- Pfannenstiel o Cherney.
Fig. 44. Incisiones verticales. 1- Mediana supraumbilical. 2- Mediana infraumbilical. 3Mediana suprainfraumbilical. 4- Paramediana interna. 5- Transrectal. 6- Paramediana externa. 7- Incisin de Jalaguier.
Fig. 47. Incisiones oblicuas. 1- Subcostal (Kocher). 2- En ojiva o en boca de horno. 3- Oblicua del hipocondrio. 4- Ilaca derecha (Mc Burney). 5- Gran incisin oblicua del flanco.
- Son de ejecucin y reparacin ms lenta, pueden ampliarse lateralmente o en forma vertical sobre la lnea
media.
- Hay menor grado de destruccin de vasos y nervios.
- Requieren menor tensin para aproximar los bordes
debido a la traccin lateral de los msculos anchos haciendo que esta tienda a aproximarse facilitando el cierre del peritoneo, de la hoja posterior de la vaina y el
msculo transverso.
- Son menos eventrgenas.
- Tienen mejor resultado esttico por ser paralelas a las
lneas de Langer.
- La seccin transversal de los rectos en el sector supraumbilical debido a la presencia de metmeras hace
que la retraccin de los cabos sea menor, produciendo
una cicatriz semejante a una metmera en dos meses. A
Fig. 45. Incisiones verticales y su relacin con los rectos abdominales. 1- Mediana. 2- Paramediana interna. 3- Transrectal. 4- Paramediana externa.
del patrn respiratorio, con aumento de la frecuencia,

disminucin del volumen corriente, capacidad vital y
volumen espiratorio forzado en un segundo.
Incisiones transversales (rectilneas o curvilneas).- Pueden realizarse en cualquier lugar de la pared abdominal. Con respecto a la lnea blanca pueden ser derechas, izquierdas o bilaterales, con o sin seccin de los
msculos rectos.
25
I-101
Fig. 48. Incisiones combinadas. 1- Bevan. 2- Mayo-Robson. 3- Kehr (1 manera). 4- Kehr

(2 manera). 5- Rio Branco (mediana + oblicua derecha). 6- Barraya-Turnbull (mediana infraumbilical + oblicua derecha o izquierda hacia el hipocondrio).
Fig. 50. Ampliaciones de las laparotomas hacia el trax. 1- Incisin mediana ampliada hacia arriba por esternotoma mediana. 2- Incisin mediana ampliada por toracottoma en el
5 espacio intercostal. 3- Incisin transversa ampliada al hemitrax derecho o izquierdo.
Fig. 51. Esternotoma como ampliacin de una laparotoma hacia el trax.
xilar, con seccin del recto y los msculos anchos en direccin de sus fibras, que lesiona solo el 8 nervio intercostal, permite ampliar sus indicaciones77.
- Las de direccin hacia abajo y adentro pueden ser supraumbilicales, perpendiculares al reborde condrocostal,
desde el 7, 8 y 9 espacio intercostal. Puede no lesionar
nervios y ampliarse hacia el trax.
- Las infraumbilicales comprenden la clsica incisin estrellada para apendicectoma (Mc Burney), pudiendo
efectuarse en la fosa ilaca izquierda para colostomas.
Fig. 49. Toracofrenolaparotomas (derechas o izquierdas). 1- Toracofrenolaparotoma derecha (7, 8 y 9 costillas). 2- Ampliacin de una incisin mediana supraumbilical por toracotoma.
nivel infraumbilical produce retraccin significativa de

los cabos, que impiden su aproximacin correcta por ausencia de metmeras, por lo que dicha seccin debe efectuarse al ras del pubis para su reinsercin.
Eleccin de las incisiones

La eleccin de una incisin depende de muchos factores
como ser: la posibilidad de aplicar los principios generales
de las incisiones, del rgano, tipo de ciruga a realizar, si la
rapidez es esencial (ciruga electiva, urgencia, emergencia),
seguridad diagnstica, posibilidad de realizar colostomas,
habito constitucional, obesidad, desarrollo muscular o previsin de reintervenciones.
Es conocido que las dificultades se presentan en vientres
breves, obesos y de fuerte musculatura.
Incisiones oblicuas
- Las de direccin hacia abajo y afuera se efectan en la
regin supraumbilical (incisiones subcostales derechas e
izquierdas). Son mutilantes y seccionan los nervios intercostales y los msculos en direccin perpendicular a
sus fibras. Son de reparacin difcil si en caso de eventracin si se efectuaron cerca del reborde condrocostal.
La incisin subcostal derecha modificada efectuada a 5
cm del reborde costal, entre la lnea media y la medioa26
I-101
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28
I-105
MAterIALes de sUtUrAs y MALLAs

cLAUdIo BArredo
JorGe A. coVAro
Profesor Consulto de Ciruga, Universidad de

Buenos Aires.
Jefe Divisin Ciruga.
Jefe Departamento Quirrgico
FLIX AdrIn GMeZ

Mdico Cirujano.
Hospital Municipal J. M. Penna, Buenos Aires
Antecedentes hIstrIcos
y XIII), uno de sus exponentes, Rogerio de Salerno, quien

escribi su libro Prctica Chirurgica (1180), dice en algunos de sus apartes ...Si la herida est localizada en la cara,
en la nariz, en los labios o en otra parte noble del cuerpo,
y ha de ser cosida, primero hemos de acercar las dos partes lo ms delicadamente que podamos; solemos coser la
misma superficie de la piel, hasta donde puede resistir,
con una aguja delgada e hilo de seda. En la Edad
Media Italiana tambin destaca Hugo Borgognani, quien
recomienda la colocacin de Vino en las heridas. Un hijo
suyo, Teodorico Borgognani, dice en un fragmento de su
libro Chirurgia (1275): refirindose a las heridas intestinales afirma en el Libro III. Captulo XIX: ...El intestino
puede coserse con un hilo ptimo y delicado, elaborado
con los intestinos de los animales... Por otro lado, en
Flandes, Jehan Yperman (Muerto en 1330), afirma en el
Libro I, Captulo V de su libro Chirurgia:
... Es conveniente encerar el hilo retorcido para no
cortar la carne. Se puede usar tambin de seda roja o
blanca...
En la poca del Renacimiento (1453-1600), los
Cirujanos son humillados por la Facultad de Medicina,
que los limita a curar heridas, lceras y abscesos.
Con el advenimiento de la cultura positivista (18481870), la ciruga se convierte en ciencia, se delimita un
mismo lenguaje universal y se extiende a todos los rganos. En este perodo la seda, el algodn y el Catgut eran
ampliamente utilizados en aplicaciones mdicas, principalmente como suturas quirrgicas. Se debe a Lister la
introduccin del Catgut Carblico y el Catgut Cromado
entre 1860 y 1861.
Todava son vlidos los principios quirrgicos de
William Halstead (Baltimore 1900), quien recomendaba
el uso de Seda en cierre interrumpido y una hemostasis
exhaustiva y sofisticada. Tambin promocion las ventajas de la seda frente al Catgut, de modo que en poco
tiempo se convirti en el material de sutura ms comn
empleado en ciruga.
Durante la Primera Guerra Mundial se establecen los
Desde la antigedad el hombre ha utilizado numerosos elementos para aproximar los bordes de las heridas
y ligar los vasos sangrantes. As es que en Egipto
(Dinasta XVIII, 1550 AC), de acuerdo al Papiro de
Edwin Smith, las heridas de la cara se trataban mediante afrontamiento de los bordes con material adhesivo
(grasa, miel y carne fresca).
En el 900 AC, comienza a utilizarse el Kitgut para
cierre de heridas abdominales, en Arabia. El vocablo
Kit hace referencia a las cuerdas de violn fabricadas
a partir de intestino de vaca. Es posible que de aqu derive la palabra Catgut, como degeneracin de lenguaje,
aunque catgut es intestino de gato en ingls.
En la India de tiempos del Ayurveda, en casos de heridas intestinales se hacan coincidir los bordes de la
lesin y se los hacan morder por grandes hormigas,
para luego seccionarles el cuerpo, quedando la cabeza
como una moderna grapadora biolgica. Para entonces,
el famoso cirujano hind Sushruta (600 AC), utilizaba
en sus cirugas toda clase de materiales, que inclua
Algodn, cuero, crin de caballo y tendones.
Fig. 1. Crin de Florencia utilizado en la antigedad.
En la edad media (476 A 1453) tiene como representantes quirrgicos, en el Bizancio de la poca Alejandrina
(hasta 642), Oribasio, Aecio de Amida, Pablo de Egina y
Alejandro de Tralles, los cuales utilizaron suturas de seda.
Sin embargo, la tradicin quirrgica ms importante de la
Edad Media fue la famosa Escuela de Salerno (Siglo XII
BARREDO C, COVARO J y GMEZ F - Materiales de suturas y mallas.
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-105, pg. 1-13.
1
I-105
infeccin y proporcionar mejores resultados y menos
molestias al paciente.
Se considera como sutura ideal a aquella que es:
- Estril
- Resistente a la traccin.
- Atraumtica.
- Hipoalergnica, no txica.
- No reactiva y con baja predisposicin a la infeccin.
- Absorbible tras haber cicatrizado la herida.
- Fcil de manejar y seguro de anudar.
- Eficiente (buena relacin calidad / precio)
- Resultados predecibles.
Debido a que la sutura ideal, no existe, al elegir la
sutura deben buscarse ciertas caractersticas:
- Esterilidad
- Alta resistencia a la tensin, lo cual permitir utilizar
grosores menores.
- Dimetro y consistencia uniforme
- Menor reactividad hstica posible.
-Facilidad de manejo.
- Resultados constantes y predecibles.
Fig. 2. Catgut, sutura muy utilizada en la poca de 1848-1870.
principios bsicos del manejo de las heridas: Toda herida est potencialmente infectada, debe intervenirse
tempranamente y debe evitarse la supuracin a toda
costa. En Alemania, en 1931, se disean los primeros
materiales sintticos absorbibles; las Poliamidas en
1939; los Poliesteres en 1950 y el cido Poligliclico y
Polipropileno en 197019-35.
Hoy en da, gracias a la investigacin de siglos, poseemos una amplia gama de suturas que hacen de la ciruga
una forma de tratamiento efectiva.
cArActerstIcAs FsIcAs de LAs sUtUrAs

Las propiedades fsicas son aquellas que pueden ser
medidas o visualmente determinadas a partir del paciente. El United States Pharmacopeia (USP) es el ente oficial que proporciona las definiciones y descripciones de
las propiedades fsicas de los materiales de sutura.
La configuracin fsica de las suturas hace referencia
al hecho de si sta es monofilamento o multifilamento.
Una sutura multifilamento anuda con mayor facilidad
pero incrementa la posibilidad de albergar organismos
extraos20.
La capilaridad hace referencia a su capacidad de
absorber fluido a lo largo del filamento, la cual representa una correlacin importante con la tendencia de la
sutura a retener bacterias.
El grosor se determina en milmetros y, en la mayora
de los casos, se expresa en unidades USP, obteniendo
una secuencia descendente desde 5 hasta 11-030. El cirujano debe utilizar el grosor mnimo de sutura que le permita asumir la tensin del procedimiento. A menor grosor, menor ser el traumatismo tisular.
La resistencia a la rotura se mide segn la tensin que
la sutura es capaz de soportar, tras ser anudada, justo
antes de romperse. El cirujano debe calcular la resistencia del hilo de sutura, en funcin de la capacidad del tejido para soportar tensin. Este hecho tiene especial
importancia porque el empleo de suturas muy resistentes en tejidos muy friables puede dar como resultado la
aparicin de lesiones tisulares. Por tanto, las suturas
deben ser tan resistentes como los tejidos en los que
son empleadas. Adems la resistencia debe prolongarse
Fig. 3. Hoy existe gran variedad de suturas disponibles para su uso.
sUtUrAs
De forma general, las suturas quirrgicas son filamentos estriles utilizados para cerrar heridas, ligar vasos o
bien para mantener los tejidos unidos cuando se realizan implantes protsicos. La evolucin de estas ha llegado a tal punto de refinamiento que existen suturas
especficamente diseadas para cada tipo de tejido. El
adecuado uso en cada momento del material apropiado
facilitar la tcnica quirrgica, disminuir las tasas de
2
I-105
el tiempo necesario para desarrollar su trabajo, o sea la
correcta aproximacin de los bordes y una buena cicatrizacin. Por lo tanto cada material tiene su indicacin
en funcin de las necesidades de cada momento.
La elasticidad es la propiedad de mantener su forma y
longitud original despus de haber sufrido un estiramiento. Esta resulta de gran importancia en los casos en
que se produce edema u otros efectos secundarios en la
herida. La memoria es una caracterstica relativa a la
elasticidad, y hace referencia a la capacidad de la sutura
de recuperar su forma inicial despus de ser sometida a
una deformacin.
CONSTRUCCIN ABSORBILIDAD COMPOSICIN

- Monofilamento - Absorbibles
- Fibra natural
- Multifilamento
- No Absorbibles - Sinttica
- Metlica
Cuadro Nro. 1. Clasificacin de los materiales de sutura.
MonoFILAMento
Debido a la simplicidad de su estructura, la construccin monofilamento posee una serie de caractersticas
merced a las cuales existen ventajas e inconvenientes en
su empleo:
cArActerstIcAs de MAnIpULAcIn
Las caractersticas de manipulacin de un material de
sutura estn relacionadas con la flexibilidad as como
con el coeficiente de friccin del mismo. La flexibilidad
es un trmino subjetivo referente a la facilidad para
doblar e inclinar la sutura. Los materiales ms flexibles
son los trenzados, las suturas de monofilamento resultan ms difciles de manipular. Por otro lado, el coeficiente de friccin de un material determina la facilidad
con que el material puede atravesar el tejido y anudarse.
VENTAJAS
Menor resistencia a su paso por los tejidos.
Menos impurezas en su superficie que permitan
el asiento de grmenes.
Mnima cicatriz.
cArActerstIcAs de LA reAccIn tIsULAr

Anudado ms fcil.
Las suturas son sustancias extraas al organismo y

provocan reacciones tisulares. La inflamacin es la respuesta del organismo ante la agresin de cualquier agente externo. La secuencia normal de la reaccin tisular de
un material de sutura consta de tres etapas. En los primeros 4 das se produce infiltracin celular compuesta
de linfocitos, monocitos y leucocitos polimorfonucleares. Durante la segunda etapa, desde el cuarto da hasta
el sptimo, aparecen macrfagos y fibroblastos.
Despus del sptimo da se observa una inflamacin
crnica en el tejido fibroso.
Con las suturas no absorbibles la reaccin de inflamacin es mnima, mientras que con las absorbibles es
mucho ms marcada, pudiendo persistir a pesar de que
la sutura haya sido absorbida o expulsada.
Las suturas pueden favorecer tambin la formacin de
infeccin en la herida, en caso de que se produzca una
contaminacin bacteriana. Los materiales de tipo multifilamento incrementan el riesgo de infeccin, ya que las
bacterias se introducen en los intersticios de la sutura.
INCONVENIENTES
Mayor dificultad de manejo.
Mayor capacidad de seccin de los tejidos, son
ms cortantes en su paso inicial, aunque carecen
del efecto sierra de las suturas multifilamento.
La torsin o presin sobre estas suturas puede
debilitarlas, con riesgo de aparicin de puntos
dbiles por los cuales puede romperse.
Cuadro Nro. 2. Ventajas e inconvenientes de la construccin monofilamento.
MULtIFILAMento
Consisten en una mezcla de filamentos, del mismo o
distintos materiales, que son trenzados o unidos de alguna manera para formar un slo hilo. Sus ventajas e
inconvenientes son:
cLAsIFIcAcIn de Los MAterIALes

de sUtUrA
Se diferencian distintos tipos de suturas en funcin de
su construccin, de su absorbilidad y en funcin de su
composicin.
3
I-105
VENTAJAS
no ABsorBIBLes
Mayor resistencia a la tensin.
Son aquellas de carcter permanente, no se absorben,

preparadas a partir de fibra orgnica, animal o vegetal, o
filamentos sintticos.
Como caractersticas importantes son de alta resistencia y tambin, sometidas a proceso de recubrimiento
para disminuir la capilaridad. Son incoloras o teidas y
se presentan en finos hilos de sutura desde N 11/0
hasta N 5 estas ltimas utilizadas en cierres de contencin.
Son tiles en pacientes que han demostrado hipersensibilidad a las suturas absorbibles o tendencia a formar
cicatrices queloides.
Menor riesgo en caso de torsin.

Mayor flexibilidad.
Mayor facilidad de manejo.
INCONVENIENTES
Mayor riesgo de infeccin.
Mayor cicatriz.
Mayor resistencia al paso a travs de los tejidos.
sUtUrAs orGnIcAs
Efecto sierra.
cAtGUt sIMpLe
Durante dcadas fue la nica sutura absorbible y, aunque raramente se utiliza en la actualidad, representa un
estndar con el cual se comparan los materiales de sutura sintticos. Son cintillas 97- 98% de protena pura,
procesadas de la capa submucosa del intestino de ganado ovino, o de la serosa del intestino de los bovinos. Se
digieren por enzimas leucocitarias, que hacen que pierda su fuerza tensil en tan slo 7 a 10 das, para ser
entonces absorbida dentro de los 60 a 90 das. Puede
usarse en presencia de infeccin.
Cuadro Nro. 3. Ventajas e inconvenientes de la construccin multifilamento.
ABsorBIBLes
Las suturas absorbibles son aquellas suturas que se
mantienen en los tejidos en forma temporal. Pueden ser
de origen natural (animal -catgut-) o sinttico (constituidas por polmeros sintticos, poliglactina, cido poligliclico, polidioxanona, etc.), variando as los tiempos
de absorcin en funcin del material de fabricacin. Las
suturas de origen natural son atacadas por las enzimas
del organismo, que las destruyen y participan en su
absorcin, mientras que las suturas sintticas son hidrolizadas, es decir, el agua penetra en su estructura, disolvindolas. Como es lgico, el hidrolizado de las suturas
sintticas es menos agresivo para el organismo que la
puesta en marcha del sistema enzimtico que, adems
de atacar la sutura, causa una serie de lesiones en los tejidos circundantes.
Estas suturas pueden estar recubiertas o impregnadas
con agentes que mejoran sus propiedades de manejo y
teidas con colorantes para aumentar su visibilidad en
los tejidos.
Vale anotar que la fuerza tensil y la velocidad de
absorcin de la sutura son elementos separados. Por
ejemplo una sutura puede perder rpidamente su fuerza
tensil en el tejido pero es absorbida muy lentamente;
por el contrario, puede retener su fuerza tensil durante
el tiempo necesario para lograr cicatrizacin y luego ser
absorbida rpidamente. Segn Van Winkle y Hastings,
las suturas deben ser tan fuertes como el tejido normal
a travs del cual son colocadas55.
cAtGUt croMAdo
Es similar al anterior, pero tratado con sales crmicas
para resistir las enzimas corporales, su fuerza tensil dura
de 14 a 21 das y su periodo de absorcin con una reaccin tisular extensa con proceso inflamatorio agudo es
de 90 a 120 das. Se usa para cerrar fascias y peritoneo y
no es recomendable como sutura continua en reas
donde se requiera resistencia.
sedA
La seda ha sido uno de los materiales favoritos de
sutura durante aos debido, principalmente, a sus
excepcionales propiedades de manipulacin y a la facilidad de anudarlo. La materia prima es un filamento hilado por la larva del gusano de seda al hacer su crislida,
sus filamentos pueden retorcerse o trenzarse para formar el hilo de sutura. Estos filamentos se combinan en
varias formas, produciendo gran variedad de hilos que
dan los tamaos de las suturas. Se tie de negro para
facilitar su visibilidad entre los tejidos. A pesar de que se
la clasifica como un material de sutura no absorbible,
4
I-105
esta pierde la mayora de su resistencia entre 90 y 129
das despus de la implantacin, y usualmente es completamente absorbido al cabo de 2 aos. En consecuencia, se podra clasificar como un material de sutura lentamente absorbible. No debe ser utilizada en reas de
infeccin o contaminacin.
ALGodn y LIno
El algodn y luego el lino junto con el catgut fueron
las nicas suturas disponibles en los quirfanos. Se los
utilizaban del N 100, los ms finos, hasta el N 16 los
ms gruesos. Pierden un 50% de su resistencia en un
perodo de 6 a 9 meses. Se manipulan con facilidad pero
son las suturas ms dbiles entre las irreabsorbibles47.
Son hilos multifilamentos por lo que favorecen la infeccin y producen fstulas por cuerpo extrao. Otro de los
inconvenientes es la tendencia de las fibras a separarse.
sUtUrAs sInttIcAs
Fig. 4. La poliglactina 910 es una de las suturas mas utilizadas en la actualidad.
cIdo poLIGLIcLIco
Su fuerza tensil se mantiene en un 60% despus de 14

das de ser implantado, y a los 21 das todava persiste en
un 30%. La absorcin se completa entre los 60 y 90 das,
a travs de una hidrlisis lenta.
La poliglactina 910 recubierta con poliglactina 370,
estearato de calcio, copolmero de caprolactona y cido
gliclico, es una alternativa de absorcin rpida y predecible, perdiendo el 50% de su fuerza tensil al da 5 y
absorbindose por completo a los 42 das, es adems
inerte por lo que es ampliamente utilizado en cierres
intradrmicos de la piel, episiorrafas y mucosa de la
cavidad oral. Puede emplearse en presencia de infeccin.
ltimamente ha salido al mercado la poliglactina 910
recubierta de Triclosan, la forma ms pura del agente
antibacteriano Irgacare. Este ha demostrado in vitro que
previene la colonizacin bacteriana en las suturas. Como
ya mencionamos este agente es un antisptico de amplio
espectro conocido por su efectividad contra las bacterias que provocan la mayora de las infecciones del sitio
quirrgico, entre las que se incluyen: estafilococo aureus,
estafilococo epidermidis y cepas de estafilococo resistentes: MRSA y MRSE. Esta representa un nuevo concepto de suturas: las suturas activas. Antes se esperaba que las suturas fueran un agente inerte, que no interfirieran en el proceso de cicatrizacin. Ahora la tecnologa intenta incorporar un agente activo que se libera
directamente en la incisin. Por primera vez, las suturas
dejan de ser un factor de riesgo en s mismas, por lo que
pueden contribuir a un entorno quirrgico ms seguro.
Es el polister aliftico lineal ms simple. Fue la primera sutura sinttica absorbible que aparece en el mercado (1970), y pas, rpidamente a sustituir a las suturas
absorbibles tradicionales a base de colgeno que hasta
entonces haban usado los cirujanos. Es una sutura
sinttica, absorbible, trenzada e inerte. Pasados 15 das
el material pierde ms del 80% de su resistencia original.
A los 28 das, retiene nicamente el 5%, siendo completamente disuelto pasados de 90 a 120 das.
No presentan prdida de resistencia mecnica al
humedecerse, dan lugar a muy poca respuesta inflamatoria y presentan mayor flexibilidad que las suturas de
colgeno.
Se emplea en un gran nmero de aplicaciones.
Principalmente fue desarrollado para cerrar heridas en
tejidos blandos y puede aplicarse en presencia de inflamacin o infeccin.
poLIGLActInA 910
Es un copolmero de cidos lcticos y gliclidos, los
cuales existen en forma natural en el cuerpo, como parte
del proceso metablico. Se combinan entre s para producir una estructura molecular que mantiene la fuerza
tensil para lograr eficientes aproximaciones de los tejidos12.
I-105
Fig. 5. La poliglactina 910 recubierta de Triclosan, ha demostrado in vitro que previene la colonizacin bacteriana en las suturas.
Fig. 6. La polidioxanona es una sutura monofilamento absorbible que permite dimetros muy pequeos, por lo que pueden utilizarse en elementos finos y delicados
como por ejemplo la uretra.
La poliglactina 910 con triclosan posee los mismos

atributos que la sutura que posee slo poliglactina 910,
ambos tienen la misma fuerza tensil, absorcin y caractersticas de anudado pero con el beneficio aadido del
agente antibacteriano. Tambin viene la versin del
mismo antibacteriano asociado al Polyglecaprone 25
(MONOCRYL)25.
venientes son la poca seguridad del anudado y la rigidez

en filamentos gruesos. Es la sutura recomendada en
situaciones en las que se precisa de mnima reaccin
tisular, por eso es til en cierres de piel y en caso de
infecciones. Es el material no absorbible de eleccin en
ciruga plstica, reparacin de nervios, ciruga vascular,
etc.
poLIdIoXAnonA
Es un material absorbible, desarrollado inicialmente
para aplicarse en situaciones en que los materiales anteriormente descritos resultan excesivamente rgidos ya
que presenta mayor flexibilidad y esto se traduce en una
menor reaccin en los tejidos receptores. Es monofilamento y preparada a partir de polisteres. Este polmero contiene un grupo de ter y oxgeno y suministra
apoyo a la herida dos veces ms prolongado que el de
otras suturas sintticas absorbibles. Pasados 28 das
retiene un 58%, aproximadamente, de su valor inicial.
Su absorcin es mnima hasta despus de los 90 das de
implantada y se termina antes de seis meses. Se puede
emplear en presencia de infeccin. Ideal para cierre de
heridas o estructuras que necesitan una prolongada
retencin y soporte54.
Fig. 7. El nylon debido a ser inerte se lo utiliza ampliamente en ciruga plstica y es

el elemento ideal para suturas de piel.
nyLon
poLIster
Es un polmetro de poliamida, se encuentra en forma

de monofilamento y en sutura trenzada multifilamentosa. Tiene una fuerza tensil alta con gran elasticidad y
resistencia a la traccin y casi no produce reaccin tisular. Su degradacin se hace por hidrlisis. Al mojarse es
ms flexible que en su forma seca. Sus mayores incon-
Se obtiene de fibras no tratadas de polister (tereftalato de polietileno). Es multifilamento fuerte y produce

mnima reaccin tisular. Puede ser blanca o verde y se
utiliza en la colocacin de prtesis sintticas vasculares.
6
I-105
MAterIALes protsIcos
pArIetALes
MALLAs
Polister monofilamento de color azul. Excelente

compatibilidad tisular, buena visibilidad y resistencia a la
traccin. Se usa en ciruga plstica, vascular, piel y tendones.
Si pudiramos producir tejidos de la misma densidad y consistencia de la aponeurosis y el tendn, el secreto de la curacin radical de la hernia sera descubierto.
Theodore Billroth
(1829 - 1894)
poLIpropILeno
Es una sutura sinttica, obtenida a partir de polipropileno lineal. Debido a esto es mucho ms flexible que
otras suturas y de fcil manejo. Es inerte, no se degrada y
retiene una alta fuerza tensil a nivel tisular. til en ciruga
cardiovascular debido a ser especialmente no trombognico, gastrointestinal, plstica y ortopdica, as como tambin en el cierre subdrmico de heridas. Cuando hay
infeccin no se involucra en el proceso, por lo que se
puede utilizar exitosamente en heridas contaminadas.
Dentro de las suturas no absorbibles, el polipropileno
mantiene su resistencia original durante aos, por lo tanto
es til en aquellas reas donde se requiere una resistencia
elevada durante perodos de tiempo largos.
Se denomina malla a aquellos elementos protsicos

laminares, sintticos o naturales, cuya funcin es reforzar o suplir los defectos parietales. Existen mltiples elementos que se han ensayado a lo largo de la historia de
la ciruga, la gran mayora de ellos han fracasado debido
a diferentes causa que hacen que, an hoy, a pesar de los
grandes avances tecnolgicos, si bien muchos de estos
elementos son bien tolerados, no tengamos una prtesis
ideal.
Prtesis ideal4:
Impermeable a los fluidos corporales.
Biolgicamente compatible.
Inerte, por lo tanto no desencadenar una reaccin
inflamatorio ni de tipo cuerpo extrao.
Resistente (alta fuerza textil).
No carcinogentico.
Esterilizable (resistente a las altas temperaturas).
No causar alergia ni hipersensibilidad.
Una vez implantado en el organismo que sea rpidamente infiltrado por el tejido conectivo.
Acero InoXIdABLe
Es una aleacin de acero. Los criterios esenciales para
su eleccin son su baja toxicidad, flexibilidad y tamao.
Pueden ser mono o multifilamento, el primero es de
difcil anudado, y se lo hace con el nudo de alambrador. No debe implantarse cuando se colocan prtesis
de diferente aleacin. Produce baja reaccin tisular y
una alta fuerza tensil, emplendose en cierres de pared
abdominal, as como en cierres de retencin de piel, en
reparo de tendones y otros procedimientos ortopdicos,
al igual que en neurociruga y en cierre de esternotomas. A fin de no lesionarse los dedos se recomienda
el uso de guantes de lino en su anudado.
En la actualidad todava no se dispone de una malla

ideal, que contenga todos estos postulados, sino que
existe una amplia gama de productos protsicos, en los
cuales podemos encontrar, en cada uno de ellos, algunos
de estos postulados, por lo que se hace imprescindible
conocerlos y realizar la eleccin de los mismos de acuerdo a la necesidad en cada caso. Teniendo en cuenta tambin que si bien estas son tiles, tienen complicaciones
tales como: mayor probabilidad de infeccin, formacin
del seromas, obstruccin intestinal relacionada a la prtesis, fstula y falta de la reparacin debido a la contraccin de las mallas3.
Dedicaremos este captulo a describir las caractersticas de las mallas ms utilizadas en nuestro medio.
eLeccIn de LA sUtUrA correctA

Debido a la gran variedad de suturas existentes en el
mercado y que las caractersticas y beneficios de cada una
de ellas, a veces se superponen, se torna muy difcil su
eleccin. A esto se le agrega que existen muchos trabajos
en la literatura cuyos resultados hacen confundir an ms
ya que los resultados son muy contradictorios32-33-54.
Por lo tanto a la hora de elegir, no slo son importantes las caractersticas de las suturas sino tambin las preferencias personales teniendo en cuenta las experiencias
quirrgicas y profesionales de cada uno. Sin dejar de
lado, por supuesto, el conocimiento de la cicatrizacin
de los tejidos y las caractersticas individuales de cada
paciente.
7
I-105
cLAsIFIcAcIn
De acuerdo a su construccin:
simples: aquellas bioprtesis construidas de un slo
material, por lo que comparten las caractersticas fsicas
y biolgicas de dicho material. Son las primeras que
salieron al mercado. Ej. Slo de polipropileno, de poliglactina 910, etc.
CONSTRUCCIN
- Simples (hechas de un slo material)
- Mixtas (combinan ms de un material)
ABSORBILIDAD
- Absorbibles
- No Absorbibles
Mixta: la gran experiencia adquirida a lo largo de los

aos en utilizacin de las mallas, ha demostrado que,
como ya hemos mencionado, no exista la prtesis
ideal, cada una tiene sus ventajas y desventajas, por lo
que analizando esto se estn combinando diferentes
materiales aprovechando las ventajas de cada una y as
aparecen las mallas mixtas que utilizan ms de un elemento.
COMPOSICIN
- Orgnicas
- Sinttica
- Metlica
Pasaremos a describir las caractersticas de las mallas

ms utilizadas en nuestro medio clasificndolas segn
su construccin.
Cuadro Nro. 4. Clasificacin de las mallas.
Estas bioprtesis se pueden clasificar de acuerdo a su

composicin en:
orgnicas: Frecuentemente se han utilizado a lo
largo de la historia diferentes tipos de mallas orgnicas
como fascias, piel, etc. actualmente estn en desuso
debido a que no demostraron mayor utilidad, aunque
actualmente se est trabajando, y es la esperanza y el
futuro, en matrices de colgeno acelular, prtesis bioactivas, de ellas hablaremos ms adelante.
MALLAs sIMpLes
MALLAs de poLIGLActInA 910
Son mallas compuesta slo por este material as que
comparten todas las mismas caractersticas que habamos mencionado cuando nos referamos a las suturas, o
sea son sintticas, absorbible, multifilamento, mantiene
el 60% de su fuerza tensil despus de 14 das de ser
implantado y su absorcin se completa entre los 60 y 90
das, a travs de una hidrlisis lenta. Es debido a esta
caracterstica, de ser absorbible, que no tiene mucha utilidad en el tratamiento definitivo de defectos de la pared
ya que dejan de cumplir su funcin en poco tiempo, por
lo tanto el colgeno no llega a depositarse y as queda
nuevamente debilitada la pared. Sin embargo se comprob su utilidad en defectos pequeos, donde han
pesado ms sus ventajas que sus desventajas52.
Entre las ventajas de esta prtesis debemos destacar la
mnima tendencia a formar adherencias37, y a desarrollar
fstulas, por lo que esta indicado en aquellas situaciones
en que sea necesario la utilizacin de una prtesis en
contacto con asas intestinales, principalmente en cierres
temporarios.
Las complicaciones infecciosas parecen ocurrir en
menor frecuencia con el uso de materiales absorbibles49.
sintticas: La introduccin de materiales protsicos

sinttico ha revolucionado el tratamiento de los defectos parietales debido su gran disponibilidad, mejor calidad, fcil maniobrabilidad, alentadores resultados y
tambin por la presin de la industria. Son las ms utilizadas.
Metlicas: Se han dejado de utilizar.
Con respecto a su absorbabilidad:
Absorbibles: Son aquellas bioprtesis que otorgan un
funcin transitoria debido a que son absorbidas en un
determinado (corto o mediano) tiempo por lo tanto el
colgeno no llega a depositarse para cumplir as su funcin27. Por esto es que no son frecuentemente utilizadas,
salvo en determinadas ocasiones, por ejemplo en cierres
transitorios o actualmente en asociacin con elementos
no absorbibles (mallas mixtas).
no absorbibles: Como su nombre lo indica, no se
absorben, por lo tanto son los que ms se acercan a los
postulados de una buena prtesis, cuya funcin es
reforzar o suplir los defectos parietales y estos deben
permanecer en el tiempo. Por eso son los ms utilizados.
8
I-105
A pesar de sus indiscutibles ventajas estas mallas presentan algunas complicaciones en su uso, si bien las ms
serias, como la perforacin y la formacin de fstulas,
cuando tiene contacto directo con asas intestinales, son
Fig. 10. Las mallas de polipropileno producen serosas con mucha frecuencia.
Fig. 8. La malla de poliglactina 910 se utiliza en aquellas situaciones en que sea necesario una prtesis en contacto con asas intestinales, principalmente en cierres temporarios.
raras57, las de menor importancia, tales como seromas y

movilidad disminuida de la pared abdominal, se observan en cerca de la mitad de los pacientes22. Esto tiene
que ver con la cantidad de polipropileno en contacto
con los tejidos donde predispone a una reaccin inflamatoria de tipo cuerpo extrao39.
Se puede utilizar en condiciones de infeccin. En este
caso el tratamiento sin extraer la prtesis es posible5-38.
Pero esto es un tema controvertido en la literatura ya
que si se colocan las mallas en estas condiciones, por
MALLAs de poLIpropILeno
Son prtesis sintticas, no absorbibles y monofilamento. Muy flexibles por lo tanto de fcil manejo a
comparacin de otras mallas no absorbibles. Mantienen
una alta fuerza tensil a nivel tisular debido a que no se
Fig. 11. Las mallas de polipropileno presentan complicaciones ante la presencia de

infeccin que obligan, a veces, a retirarlas.
Fig. 9. La estructura de la malla de polipropileno, con macroporos, favorece las
adherencias a los tejidos.
ejemplo heridas contaminadas, se han presentado complicaciones graves tales como fstulas, hemorragias, erosin de la piel e infecciones crnicas, que requieren el
retiro de las mismas en un 50% a 90% de los casos21.
absorben y adems su estructura favorece las adherencias a los tejidos, por lo que es la malla de eleccin, y la
ms utilizada en la actualidad en nuestro medio, en el
tratamiento definitivo de los defectos parietales.
9
I-105
MALLAs de
poLItetrAFLUoroetILeno
eXpAndIdo (eptFe)
nativa son mallas de polipropileno cubiertas de una sustancia biorreabsorbible (Hidrogel) que permite la peritonizacin de la malla mientras este producto se absorbe en los 14 das de colocado, impidiendo as el contacto de la malla con las vsceras (Sepra Mesh, Genzyme
Biosurgery).
Esta es una malla sinttica, no absorbible, hecha de

tefln modificado cuyo ventaja principal es, debido a
que tiene una superficie lisa, de no adherirse a los tejidos circundantes, por lo que tiene indicacin en plsticas intraperitoneales. Pero a su vez esta caracterstica, es
tambin, una desventaja porque no forma un esqueleto
para que se deposite colgeno y as poder reforzar la
pared. Tambin debido a su poca capacidad de adhesin
es imprescindible que est bien fijado para evitar movilizaciones. Otras de sus desventajas es no poseer poros
por lo que se torna impermeable. Existe una alternativa
de ePTFE denominado DUALMESH que presenta
dos superficies funcionalmente distintas, una superficies
est configurada con relieve para su correcta identificacin, esta debe ser implantada en contacto con los tejidos donde se desea la integracin tisular. La otra superficie, la ms lisa, debe quedar en contacto con el tejido
o vscera donde se desea una fijacin mnima (superficies serosas). Esta prtesis no tolera muy bien las infecciones24, pero actualmente existe otra opcin, a esta
malla se le agrega una capa antimicrobiana de plata y
clorhexidina, con la que ha demostrado ser la nica
malla con caracterstica bactericida31.
Fig. 12. Malla de polipropileno con hidrogel colocado en contacto con las visceras.
MALLAs MIXtAs
Actualmente en los defectos de la pared abdominal se
utilizan las prtesis antes citadas y como ya hemos
dicho ninguna ha demostrado ser la prtesis ideal.
Houck encontr que los pacientes tratados con
bioprtesis tienen un 16% de infecciones en heridas
limpias y hasta un 40% si las heridas haban tenido
algn antecedente infeccioso en el sitio. Sumado a su
incapacidad para el control de las infecciones, los materiales sintticos estn asociados con serias complicaciones tales como formacin de adherencias, sangrado, fstulas intestinales, erosiones y formacin de seromas en
el 15%7-34-53. El cirujano tiene que considerar no solamente las contraindicaciones para el uso de materiales
protsicos sino tambin el hecho de que el fracaso y la
necesidad de retirar estos van a aumentar el tamao de
la eventracin y va a ser ms difcil de tratar posteriormente.
A causa de lo antes dicho, estn apareciendo en el
mercado alternativas protsicas destinadas a superar
estos inconvenientes, asociando diferentes prtesis y as
sumar las ventajas de cada una, las mallas mixtas, como
por ejemplo en aquellos casos en la que no se puede evitar el contacto de la prtesis con las vsceras. Una alter-
Fig. 13. Malla de polipropileno con hidrogel peritonizada.

10
I-105
FUtUro
Otra alternativa es el Bard Composix Mesh, que

combinan el polipropileno con el ePTFE para poder
acoplar los beneficios de cada uno de ellos, adhesividad
para el primero, poder fijarse a los tejidos y poca adhesividad para el segundo y as poder realizar plsticas
intraperitoneales sin presentar obstruccin debido a
adherencias o fstulas intestinales, seas con mnimas
complicaciones11.
Otras de las alternativas, en mallas mixtas, es la que
asocia polipropileno y poliglactina 910, Vypro. Es una
malla ligera, en parte absorbible, multifilamento, integrada por partes aproximadamente iguales de los elementos antes citados. Esta presenta la ventaja de tener
menor cantidad de polipropileno, con poros ms grandes, asociada a poliglactina, la cual contribuira a disminuir la posibilidad de adherencias. Al absorberse este
ltimo la presencia del polipropileno seria mnima, disminuyendo as sus efectos indeseables que llevan a las
complicaciones58. Sin embargo existen trabajos en los
cuales no se ha demostrado estos beneficios, en comparacin con otras asociaciones de polipropileno50.
Las mallas quirrgicas sintticas se han diseado

poniendo el mayor nfasis en lo que hace a sus caractersticas de biocompatibilidad ms bien que en los parmetros de la ingeniera. Hay evidencia que indica una
relacin directa entre las complicaciones postoperatorias
y el diseo de las mallas, por lo tanto las tendencias
actuales en la investigacin deben poner nfasis en el
diseo de estas desde una perspectiva de la ingeniera16-46.
El enfoque ms reciente de la industria es la introduccin de matrices de colgeno acelular diseados para
soportar la regeneracin de tejidos. Al momento de
escribir este artculo existen estas de, tejido porcino,
(XenMatrix Brennen Medical)
Fig. 15. Malla de matriz de colgeno de tejido porcino y de humano cadavrico

(AlloDerm Lifecell)
Estos permiten la regeneracin de tejido a partir de las

clulas del organismo junto con una red vascular madura
que genera un nuevo tejido que se integra al del paciente
de una manera completa43-51. Otro alternativa similar es el
Surgisis derivado acelular de la submucosa del intestino
delgado de porcino es tambin una nuevo producto bio-
Fig. 14. Lan mallas mixtas combinan ventajas de dos mallas para obtener una malla
mas cercana a la ideal por ejemplo la que combina los dos materiales mas utilizados
en nuestro medio, polipropileno y poliglactina 910.
Cuadro Nro. 5. Comparacin entre ventajas y desventajas de las mallas41.

11
I-105
cicatriza ms por un proceso regenerativo que por cicatrizacin. Una vez remodelado con tejido antlogo, tericamente no debera haber reaccin de tipo cuerpo
extrao, reduciendo as el riesgo de infeccin crnica y
erosiones subsecuentes a travs de la piel o vsceras. Las
adherencias a las vsceras son marcadamente menores
para las bioprtesis orgnicas que para las mallas de polipropileno, permitiendo la colocacin del material biolgico en contacto con las vsceras. Estas prtesis parecen
tolerar mejor la contaminacin que las sintticas y las reoperaciones a travs de sitios reparados con bioprtesis
orgnicas son ms sencillas, debido a que el sitio de la
reparacin parece, y funciona, como una aponeurosis
nativa, entonces puede ser incidida y suturada como aponeurosis primaria. Tambin pueden ser utilizadas an
cuando no hay suficiente cobertura cutnea.
Fig. 16. Matriz de colgeno de humano cadavrico.
desVentAJAs
activo y sirve como plantilla para remodelar los tejidos
blandos parietales. Es ideal para el uso en los campos
contaminados o potencialmente contaminados28. Los
materiales bioprotsicos orgnicos tienen ventajas en
ciertas situaciones, la reparacin con estos elementos
Las 2 mayores preocupaciones con el uso de las

bioprtesis orgnicas son el costo y la falta de estudios
clnicos a largo plazo, y en el caso de la humana, la posibilidad terica de transmisin de enfermedades.
12. BEZWADA RS, JAMIOLKOVSKI DD, ERNETA M, PERSIVALE J, TRENKABETHIN S, LEE IY, SURYADEVARA J, YANG
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I-107
SUTURAS mANUALES
EN CIRUGA GASTROENTEROLGICA
FERNANDO GALINDO
Director y Profesor de Ciruga Gastroenterolgica de
la Carrera de Postgrado Ciruga Gastroenterolgica.
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Catlica Argentina, Buenos Aires.
Las suturas se dividen en manuales y mecnicas. Las

suturas manuales son las que hace el cirujano empleando agujas e hilos mientras que en las mecnicas se utilizan dispositivos con agrafes. Los principios generales
que rigen las suturas manuales deben ser tenidos tambin en cuenta en las mecnicas. En este captulo se tratar especficamente las gastrointestinales.
Se estudiarn los dos grandes factores que intervienen:
a) dependientes del rgano y
b) de la tcnica quirrgica.
en las suturas digestivas y la menor importancia que

tenan la mucosa y la capa muscular. La capa ms resistente es la submucosa y Halsted5 realiz una experiencia
(Fig. 1) tomando un segmento de intestino atado en los
dos extremos, pero por uno de estos coloc una sonda
para poder inflar el tubo en forma progresiva. La distensin provoca primero desgarro del peritoneo y de la ca-
A) FACTORES QUE DEPENDEN DEL RGANO

Se considerarn los siguientes temas:
1.- Estructura
2.- Vascularizacin
3.- Acciones mecnicas que debe soportar la sutura
4.- Septicidad
1.- ESTRUCTURA
Se estudiarn las caractersticas ms importantes en cada uno de los rganos del tubo digestivo. Las capas que
presenta son de adentro afuera: la mucosa, la submucosa, la muscular y la serosa. La capas ms importantes en
relacin con la tcnica quirrgica de las suturas son en
primer termino la submucosa y luego la serosa.
La importancia de la submucosa fue reconocida desde hace bastante tiempo. Cruveilhier (1852) deca: ..es
un tejido con trama muy densa formando el esqueleto de
la pared intestinal. Su gran resistencia tensil admite la
distensin sin romperse. Puede ser aislado como un tubo hermtico a los lquidos. Albanese1 recuerda tambin que de este material se hacan las cuerdas de instrumentos musicales y el catgut quirrgico que tena una
buena resistencia a la traccin.
Halsted (1887-91) el gran maestro de Baltimore (Estados Unidos) fue uno de los pioneros en llamar la atencin como cirujano de la importancia de la submucosa
Fig. 1. Experiencia de Halted para demostrar la resistencia de la submucosa.
pa muscular, mientras que la submucosa es la que ms

soporta la distensin intraluminal. De ah la importancia
que las suturas tomen esta capa en su ejecucin.
La serosa esta constituida por una capa de clulas epiteliales planas (mesotelio) que se apoya sobre una capa
basal y una subserosa compuesta por tejido conectivo. El
mesotelio tiene la particularidad de su regeneracin rpida y en pocas horas cubre la superficie externa de la sutura y contribuye a impedir su permeabilidad, constituyndose en una barrera a las infecciones. Por eso es
importante en ciruga que las superficies queden peritonizadas. Se entiende que los rganos que no tienen serosa se encuentran en desventaja, como el caso del esfago. El tejido conectivo de la subserosa contribuye tambin a formar un nexo fibroso que en general es menos
importante que el originado en la submucosa.
La mucosa tiene una escasa resistencia pero siempre es
GALINDO F; Suturas manuales en ciruga gastroenterolgica.

I-107
tura mecnica esta dada por la uniformidad, rapidez y regularidad de la sutura. El afrontamiento logrado con la
sutura manual puede ser superior pero tiene el inconveniente que la uniformidad y regularidad tiene un factor
variable que depende del operador.
Mucosa
Submucosa
Muscular
circular
Para una buena cicatrizacin es conveniente el afrontamiento de tejidos homlogos (mucosa-mucosa, muscular-muscular, serosa-serosa). Los planos ms importantes en las suturas gastrointestinales son la submucosa
y la serosa. .La submucosa es la capa ms resistente y da
lugar a una fibrosis reparadora. La serosa tiene un poder
plstico importante contribuyendo a sellar rpidamente
las suturas. Un buen afrontamiento mucoso-mucoso
contribuye a delimitar la fibrosis cicatrizal.
longitudinal
serosa
Fig. 2. Esquema que muestra un mayor desarrollo de la fibrosis favorecido por la separacin de la mucosa y retardo en cubrir la superficie interna.
ESFAGO
El esfago tiene una mucosa formada por epitelio estratificado pavimentoso, una submucosa con una irrigacin no tan rica como en el tubo digestivo abdominal,
una capa muscular y en la parte externa carece de peritoneo y solo tiene una capa fibrosa
La capa muscular esta formada por fibras longitudinales en la parte externa y circulares en el interior. Tiene fibras musculares estriadas que desde la faringe llegan casi al tercio inferior esfago entremezcaladas con las fibras lisas. La capa longitudinal suele ser ms importante
que la circular. De ah la importancia de hacer en esfago puntos en U que al apoyar en mayor superficie, y no
solo en un punto, resultan menos factibles de desgarrarse (Fig. 4).
Fig. 3. Anastomosis digestiva con sutura mecnica termino-terminal.
conveniente que los bordes estn aproximados para lograr un ms rpido recubrimiento en la parte interna.. Es
un hecho de observacin corriente que cuando los bordes de la mucosa estn separados la fibrosis de la submucosa lleva a una cicatriz viciosa provocando estenosis
(Fig. 2). Dicho en otra forma, cuando la mucosa esta reconstituida contribuye a detener el desarrollo de fibrosis.
La sutura mecnica parece haber contrariado algunos
principios clsicos de la suturas manuales pero no es as.
Tomemos el caso de una sutura circular (EEA) (Fig. 3)
En un corte esquemtico se ve que los bordes quedan invertidos hacia adentro con una doble hilera de agrafes
que toman totalmente la pared de ambos mrgenes. Puede observarse que la mucosa queda separada, que no hay
un afrontamiento perfecto de la mucosa y por eso vemos
frecuentemente en la cicatrizacin la formacin de una
fibrosis circular limitada y muy regular que generalmente no trae problemas. El origen de esta fibrosis es la submucosa. La mucosa si bien queda separada es a muy escasa distancia. El desarrollo del epitelio cubre la superficie y limita que la fibrosis continue. La ventaja de la su-
Fig. 4. Los puntos en U sobre el esfago disminuyen la posibilidad de desgarro.
I-107
ESTmAGO
En resumen, el estmago e intestino delgado ofrecen

pared espesa, recubierta de peritoneo, buena vascularizacin y dbil septicidad. El esfago y colon la pared es
delgada, frgil. La vascularizacin es desigual, ausencia
de peritoneo en esfago, presencia de apndices epiplicos en colon, hacen que la ciruga esofgica y colnica
demande una mayor preocupacin.
El estmago presenta una estructura bastante favorable para la ciruga. La mucosa es resistente, rica en glndulas, teniendo una zona de secrecin cida y otra antral
de secrecin alcalina.
La submucosa formado por tejido conjuntivo laxo, es
muy vascularizada y rica en fibras nerviosas, permitiendo el deslizamiento de la mucosa sobre los otros planos.
La capa muscular esta compuesta por tres capas: externa o longitudinal, media o circular y la profunda u
oblicua. La capa interna u oblicua esta constituida por fibras que se extienden tanto en la cara anterior y posterior que cabalgan en la parte superior de la tuberosidad
mayor gstrica y que en la parte inferior se van agotando
en el tercio medio del estmago. La capa media o circular rodea a todo el estmago, las fibras se van incrementando en la parte inferior hasta formar el esfnter pilrico. La capa externa o longitudinal es continuacin de las
fibras longitudinales del esfago. y se extienden a lo largo de la curvatura menor y mayor. Las fibras de la curvatura menor sobrepasan al ploro llegando al duodeno
y se conocen como la corbata Suisse. Las fibras ms profundas de las que van por la curvatura mayor terminan
en el ploro constituyendo el ligamento pilrico de Helvetius.
La capa serosa es delgada, fuertemente adherida a la
capa muscular, recubre todo el estmago menos la gran
tuberosidad gstrica y cara posterior del cardias.
2.- VASCULARIzACIN
Es importante cuando se va a efectuar una sutura que
la irrigacin sea buena. La falta de irrigacin llevar a la
isquemia, necrosis y a una fstula segura. El cirujano est
obligado de comprobar que la irrigacin sea buena. Esto se certifica porque los vasos del meso tienen latidos,
por el color rosado de la vscera, etc. En caso de duda se
debe proceder a sacar el clamp que se haya colocado para ver si sangra. Otra prueba es hacer una pequea incisin para ver si sangra. No hay que titubear en caso que
la irrigacin es mala en descartar la zona anmica y seccionar para anastomosar en una zona vital.
El rgano peor irrigado es el esfago, no tiene vasos
marginales a todo lo largo, los vasos que le llegan si bien
son numerosos son todos de pequeo calibre y la irrigacin de la submucosa es pobre en anastomosis. Es conveniente no hacer grandes liberaciones del esfago cuando deba conservarse el mismo.
El estmago tiene una muy buena irrigacin que proviene de 4 pedculos: la arcada de la curvatura menor alimentado por la coronaria estomquica proveniente del
tronco celaco y la pilrica rama de la heptica, y la arcada de la gran curvatura nutrida por la arteria gastroepiplica derecha y la izquierda que con los vasos cortos
provienen de la arteria esplnica. La regin cardiotuberositaria tambin recibe una rama proveniente de la arteria esplnica. Las anastomosis existentes permiten mantener una buena irrigacin gstrica aun cuando dos hayan sido seccionados y en ciertos casos hasta un tercero.
Ejemplo: en la gastrectoma subtotal distal por cncer se
INTESTINO DELGADO
Tiene una mucosa bien desarrollada por la existencia
de vellosidades, glndulas y rico en tejido linfoide (Placas
de Peyer), submucosa con buena irrigacin, capa muscular y serosa que da una buena apoyatura sobre todo
cuando se realiza sutura en un solo plano extramucoso.
La vascularizacin arterial procede de 12 a 13 ramas
que se originan a la izquierda de la arteria mesentrica superior que forman arcos de 1ro., 2do. y 3er. orden, arcadas bordeantes. La anastomosis entre las arcadas permite mantener la irrigacin y poder desplazar segmentos de
yeyuno o de ileon
INTESTINO GRUESO
En general tiene una pared delgada, la capa muscular
es circular en la parte interna y las fibras longitudinales
en la parte ms externa que se disponen formando 3
bandeletas. Es importante cuando se efectan anastomosis laterales hacerla en la zona en donde haya una
bandeleta aprovechando la mayor resistencia de stas.
Fig. 5. Las arcadas marginales deben resguardarse hasta el lugar de la anastomosis.

3
I-107
3.- ACCIONES mECNICAS QUE DEbE SOPORTAR
LA SUTURA
Cuando se realiza una sutura debe tenerse presente la

fisiologa del rgano: su peristaltismo y el contenido que
debe soportar.
Las suturas nunca deben quedar a tensin y deben permitir que los movimientos peristlticos se puedan realizar sin inconveniente. Cuando hay tensin la irrigacin
es menor y las posibilidades de dehiscencia estn incrementadas. Para evitar esto, es necesario en algunos casos
hacer maniobras adicionales. Por ejemplo: en una reseccin de sigma en donde se anastomosa colon descendente con el recto se evita dejar una anastomosis en tensin efectuando un descenso del ngulo esplnico.
Tambin debemos tener en cuenta el contenido que
debe soportar (presin endoluminal), sobre todo en los
primeros das en donde el peristaltismo esta generalmente ausente. Ejemplo: en la pancreaticoduodenectoma se anastomosa el mun o conducto pancretico
Fig. 6. Conservacin de dos arcadas vasculares para asegurarse una buena irrigacin
en intestino delgado.
debe sacrificar la pilrica, las gastroepiplica derecha y la

coronaria estomquica. El mun gstrico queda perfectamente irrigado por los vasos cortos y la cardiotuberositaria posterior debindose mantener la integridad del
bazo.
En el intestino delgado y grueso debemos cuidar que
los vasos marginales lleguen hasta el lugar en donde estos sean seccionados (Figs. 5 y 6) En el intestino delgado los vasos forman arcadas con anastomosis que pueden llegar en donde es mas movible el mesenterio a un
numero de 5. Las anastomosis de estas arcadas permiten
que se corte uno o dos pies sin que se afecte el flujo en
el intestino.
Conservando la arcada bordeante es suficiente para
mantener la vitalidad pero si es posible dejar una arcada
prxima es ms seguro.
A
C
Fig. 8. Descompresin de un asa yeyunal para evitar su distensin postoperatoria.

Distintas formas. Ej.: Reconstruccin en una pancreaticoduodenectoma ceflica. A)
Asa yeyunal que recibe las secreciones biliares, pancreticas y gstricas. B) Tubo en
T en la va biliar con una rama larga transanastomtico a yeyuno. C) Realizacin de
una entero-enteroanastomosis (Oria A. y colab.). D) Sonda transgstrica llevada hasta el asa yeyunal desfuncionalizada.
y la va biliar a una asa de yeyuno. La secrecin biliar que

es de 1 a 1,5 l. y la pancretica de alrededor de 1 l. por da
llegan al asa yeyunal que tambin recibe la secrecin gstrica. Todos estos lquidos se acumulan por la falta de peristaltismo de los primeros das; el peso y el aumento de
la presin intraluminal en el asa yeyunal son factores importantes como causa de fstulas y de retardo en la evacuacin gstrica. Esto debe ser previsto y hay varias for-
Fig. 7. Necesidad de descender el ngulo esplnico para evitar la tensin en la sutura

colorectal.
I-107
mas de lograr la descompresin del asa yeyunal. Una forma de lograrlo es mediante un tubo en T en la va biliar
con una rama larga hasta yeyuno que aspirar las secreciones de la misma (Ver Resecciones pancreticas tomo IV487). Otros colocan una sonda por gastrostoma cuyo
extremo de aspiracin llega al asa yeyunal. La realizacin
de una yeyuno-yeyuno anastomosis por delante y a posterioride la anastomosis gastroyeyunal tambin contribuye a la descompresin.
Entre los aerobios tenemos coliformes, lactobacilos, estreptococos, difteroides. En el colon ocasionalmente
puede haber grmenes muy patgenos como el bacilo
tetnico y que explica el origen de algunos ttanos
quirrgicos. sta es una de las razones de la conveniencia de la vacuna antitetnica en el preoperatorio sobre todo en pacientes con apertura de vsceras y sobre todo del
colon.
La prevencin de las infecciones comienza en el preoperatorio: higiene del paciente, incluyendo lavado corporal con jabn antisptico (povidona yodada), higiene
de la boca, limpieza mecnica del colon. En la operacin
con la administracin de antibiticos antes de la induccin anestsica para lograr que haya buenos niveles durante el tiempo quirrgico, proteccin del campo operatorio en aperturas de visceras, disminuir el tiempo de
apertura de visceras o llegar a suprimirlos con el empleo
de suturas mecnicas, y el uso adecuado de los drenajes.
Las buenas condiciones de higiene y correcta esterilizacin de todos los elementos que se utilizan en la operacin contribuyen evitar las infecciones (Vase captulo de
Infecciones del sitio quirrgico y su prevencin I-110).
4.- SEPTICIDAD
El tubo digestivo en condiciones normales tiene grmenes que no se comportan como patgenos y que
cumplen un papel importante en la digestin y en el estado inmunitario. La apertura de una vscera puede provocar contaminacin y los grmenes fuera del lugar habitual son patgenos.
El cirujano debe conocer la flora normal y su incremento en condiciones patolgicas y tomar todas las medidas necesarias para evitar la contaminacin. (Vase tambin el captulo de Infeccin del sitio quirrgico, Tomo I)
En condiciones normales en el estmago y duodeno
no hay grmenes. Hay flora de origen orofarngeo cuando hay hipoclorhidria, retardo de la evacuacin u obstruccin, como ocurre en las neoplasias.
En yeyuno y sobre todo en leon se observa flora orofarngea, estreptococos, lactobacilus, fusobacterias, pocos coliformes, aerobios grampositivos y anaerobios facultativos. Su nmero no llega a sobrepasar l05 por ml.
En el colon y heces hay una rica flora constituida por
anaerobios (1011 por ml) y aerobios (108 por ml.). Entre los grmenes anaerobios tenemos: bacteroides,
porphyromonas, lactobacilus, estreptococos, clostridios.
b) TCNICA QUIRRGICA
La tcnica quirrgica de las suturas debe cumplir con
las siguientes premisas:
1.- Ser slida. La solidez depende de los tejidos y del
material de sutura. Los tejidos que se unen deben tener
la textura necesaria para soportar las fuerzas que pueden
actuar: como las ondas peristlticas, la distensin normal
o condiciones circunstanciales como el leo postoperatoria. En cuanto al material de sutura hoy no hay problemas porque se cuenta con hilos reabsorvibles sintticos, con gran fuerza tensil y que se mantienen mas all
del tiempo necesario para la cicatrizacin (Ver captulo de
Material de Sutura)
2.- Ser hermtica. En las anastomosis no debe pasar
el contenido al exterior. El afrontamiento no debe tener
falta de continuidad. Evitar una falsa hermeticidad que
puede ponerse de manifiesto en la evolucin con una fstula. Ejemplos: la interposicin de tejido graso en la lnea
de sutura, dejar una mucosa exteriorizada, puntos perforante totales especialmente con suturas de gran calibre.
3.- buena hemostasia. La falta de una buena hemostasia de los bordes suturados da lugar a hemorragias postoperatorias o a hematomas que ponen en peligro la buena cicatrizacin o ser causas de dehiscencias.
4.- Tener buena vascularizacin. La vascularizacin
no solo depende del rgano sino de la buena tcnica preservando la misma. Debe tenerse en cuenta: el cuidado
de mantener la integridad de los vasos bordeantes en el
Anaerobios
Coliformes
Flora
orofarngea
Fig. 9. Relacin entre concentracin de grmenes (vertical) y el tubo digestivo de la

boca al ano (horizontal). Estn representadas la flora orofarngea, la aerobia y la anaerobia.
5
I-107
intestino, el control de la coloracin de los tejidos, la seccin de las vsceras que debe hacerse en forma bien
transversal o a expensas del borde antimesentrico, etc.
El cirujano nunca debe quedarse con la duda sobre la
irrigacin, y si la tiene, hay formas de averiguarlo: aflojar
los clamp para ver si hay sangrado y si persiste la duda
seccin de algn vaso a la altura de la zona anastomosar
para ver si tiene un sangrado satisfactorio. Si la vascularizacin no es satisfactoria se deber descartar la zona
afectada.
5.- No ser estenosante. La realizacin de puntos estenosantes da lugar a necrosis y a dehiscencias. Esto es
ms frecuente que pase con puntos separados que con
los continuos o surget. Quen deca que gran parte del
aprendizaje de la ciruga es saber hacer los nudos correctamente. Tambin la estenosis puede ser debida a tomas grandes en ambos bordes y en suturas con varios
planos.
Fig. 11. Punto de Lembert simple. Es transversal a la lnea de anastomosis, seromuscular e invaginante.
Fig. 10. Anastomosis gastroyeyunal. Plano posterior seromuscular. Punto de Cushing. Se observa que cada punto toma la seromuscular en forma longitudinal y como queda bien aplicada la serosa al poner tenso el surget.
TCNICA
Fig. 12. Punto de Lembert en U. Es un punto seromuscular invaginante que reparte

la tensin en una mayor superficie al ajustarlo.
PUNTOS SEPARADOS O SURGET?

El autor considera que tanto la realizacin de puntos
separados o surget tiene sus ventajas y desventajas. El cirujano debe conocer ambos procedimientos y emplear el
que considere ms adecuado segn el caso. Existe una
tendencia cada vez mayor al empleo del surget, siendo
las razones principales: la mayor rapidez, buena hemostasis y ser hermtica8-2-7-9. El surget no es estenosante a
condicin que el largo del hilo que queda tenga la dimensin del tejido debidamente extendido mientras se
realiza la sutura, repartiendo la tensin a todo lo largo en
forma uniforme. (Fig. 22)
El inconveniente principal del surget es que cualquier

factor que provoque una alteracin en un sector la dehiscencia que se produce es mayor. Otro inconveniente es
que no permite una distensin de la luz anastomtica
mas all de lo que permite el surget.
Los puntos separados tienen la mayor aceptacin en
suturas y anastomosis pequeas. Un ejemplo son las
anastomosis en la va biliar en donde los puntos separados no estenosan la luz mientras un surget en caso de inflamacin o edema es ms fcil que provoque dificultad
al pasaje. Cuando existe incongruencia de los cabos la re6
I-107
Fig. 13. Puntote Lembert con algunos pasado.
Fig. 15. Punto de Connel-Mayo
Fig. 14. Punto de Lembert todos pasados.
Fig. 16. Punto de Schmieden
alizacin de puntos separados facilita su adaptacin. Los

puntos separados se eliminan ms fcilmente que el surget.
bordes, y cuando se tensa el hilo del surget prcticamente

este no se ve.
2) Punto de Lembert simple. Es un punto seromuscular invaginante que se realiza en forma transversal a la
lnea de anastomosis. (Fig. 11)
ALGUNOS PUNTOS ESPECIALES

l) Punto de Cushing. Los puntos son seromusculares
y las puntadas se realizan en sentido longitudinal con respecto a la sutura. Es un punto invaginante que permite
aproximar bien la serosa de ambos bordes. En la Fig. 10
se observa como se pasa la aguja seromuscular en ambos
3) Punto de Lembert en U. La ventaja de este punto

es que al ajustarlo reparte la tensin en una mayor superficie evitando desgarros. Por igual razn, cuando se
trabaja en zonas profundas la conveniencia de efectuar
7
I-107
una buena hemostasia previa, permite una buena invaginacin y es de fcil realizacin. (Fig. 15)
6) Punto de Schmieden. Es tambin un punto total
perforante e invaginante. Las puntadas van desde el interior al exterior de cada borde o sea que quedan hilos interpuesto en el afrontamiento de los bordes. (Fig. 16)
7) Punto de Schmieden cruzado o de Cneo. Es el
punto de Schmieden en donde el hilo es pasado por el
anterior antes efectuarlo. (Fig. 17)
Fig. 17. Punto de Schmieden cruzado o de Cneo
Serosa
Muscular
Submucosa
Mucosa
SUTURA EN UN PLANO
La sutura en un plano puede ser extramucosa o total (Fig.
20)
Serosa
Muscular
Submucosa
Fig. 19. Sutura en dos planos. Interno total y externo seromuscular.
Mucosa
Fig. 18. Sutura en un solo plano. A) Extramucosa. B) Total.
todos los puntos para ser ajustados al final, traccionando en forma pareja de todos ellos.
4) Punto de Lembert pasado. Es el punto de Lembert simple efectuado con surget en donde algunos puntos son pasados (Fig. 13) o todos (Fig. 14). Es seromuscular, invaginante, ms rpido por tratarse de un surget
quedando ms ajustado al ser todos los puntos pasados.
5) Punto de Connel-mayo.- Es un punto que toma
todas las capas de la pared y que permite una invaginacin interna de los bordes. Cada punto entra y sale en cada borde tomando toda la pared. Requiere que se haga
8
A - SUTURA EN UN SOLO PLANO ExTRAmUCOSO

La sutura en un plano extramucoso con surget tiene
como uno de los precursores a Halsted5 que seal la
ventaja de incluir la submucosa por su resistencia y la
consideraba superior a la realizacin de dos planos por
ser menos traumtica, ms econmica y que no reduca
la boca anastomtica. En 1931 trabajos de Jourdan7
(Francia) experimentales y clnicos propician la sutura en
un plano. Zoedler y colab.11 tambin sealan clnica y experimentalmente la superioridad de un plano en vez de
dos dado a que no reduce la luz intestinal, menor estrangulamiento de los tejidos y mayor resistencia anastomtica al 5to. da de haberla realizado. Hay muchos trabajos
que apoyan iguales resultados principalmente en colon y
empleando un sursget3-4-6-9-10. En Argentina Astiz y colab.2
analizaron 904 anastomosis gastrointestinales efectuadas
en un solo plano extramucoso con solo 1,76% de fstulas (16 casos).
Tcnicamente debe tenerse cuidado de tomar la serosa, muscular y la submucosa y no perforar la mucosa.
(Fig. 18-A).
I-107
b - SUTURA EN UN PLANO TOTAL.
La sutura en un plano total no es recomendable en el
tubo gastrointestinal. Se utiliza solo en algunos lugares
en donde no es posible por la estructura y grosor de la
pared efectuar puntos extramucosos como en la va biliar. Las anastomosis bilioyeyunales se efectan generalmente en un solo plano, siendo total en la va biliar y extramucoso en yeyuno.
SUTURA EN DOS PLANOS
Las suturas en dos planos han tenido y siguen teniendo una amplia aceptacin entre los cirujanos. No obstante debemos reconocer que las anastomosis en un plano han ido ganando adeptos en detrimento de hacerlas
en dos planos. En anastomosis intestinales termino-terminales en ciruga electiva se da preferencia a un solo
plano extramucoso. Muchos continan efectuando dos
planos en anastomosis que involucren al estmago, en
las anastomosis latero-laterales o cuando consideran por
la estructura del rgano es insuficiente un solo plano.
Las anastomosis en dos planos pueden ser:
A) Un plano total interno y otro externo seromuscular
(Fig. 19).
B) Plano interno mucoso. y otro externo seromuscular.
Fig. 21. Sutura en dos planos. Forma incorrecta, queda un espacio muerto en el medio y la mucosa evertida hacia fuera.
Se toma como ejemplo una anastomosis gastroyeyunal. Primero se comienza con los bordes posteriores y
una vez terminado con los anteriores.
A) Plano interno total y externo seromuscular. En

las vsceras que pueden ser expuestas por ambas caras se
efecta primero el plano interno (dentro del tiempo sptico) y posteriormente el externo. Esto es factible con
vsceras como el intestino delgado y el colon en lugares
con meso que lo permita. Cuando esto no es posible como en una anastomosis gastroyeyunal se efecta toda la
sutura de la pared posterior comenzando con el plano
seromuscular y despus el interno, y a posteriore se
efecta la pared anterior, primero total y por ltimo el seromuscular anterior.
Fig. 22. Plano seromuscular anterior de una anastomosis digestiva. A) Mano derecha
del cirujano que maniobra la aguja (punto de Lembert). B) Mano izquierda del cirujano que mantiene tenso el hilo de la sutura confeccionada. C) Manos del ayudante manteniendo extendida los rganos a anastomosar para que la longitud de la sutura guarde relacin con los bordes que se unen.
SNTESIS DE LOS bORDES POSTERIORES

Plano externo o seromuscular posterior. Generalmente se comienza en la parte inferior o izquierda lo que
facilita los movimientos de la mano derecha. El primer
punto toma serosa y muscular de ambos rganos a anastomosar que se liga y se continua con puntos que toma
ambos rganos en forma progresiva.
Una forma de hacerlo para que quede esta sutura en
forma bien lineal es empleando los denominados puntos
Fig. 20. Plano total posterior con todos los puntos pasados.
I-107
de Cushing. (Fig. 10) Estos son puntos seromusculares
que entran y salen en la lnea de la anastomosis.
Plano seromuscular anterior. Se observa en la Fig.

22 la realizacin de un surget seromuscular anterior.
Ambos bordes de la anastomosis se mantienen desplegados por el ayudante, mientras el cirujano efecta los
puntos y mantiene la tensin del surget.
Plano interno o total posterior. Cuando se ha efectuado el plano seromuscular se procede a seccionar para
entrar en la luz de los rganos a anastomosar. Se efectuar
una buena hemostasia de los vasos de la submucosa. En
rganos como el estmago la irrigacin es importante y
los vasos de la submucosa deben ligarse individualmente.
Los bordes posteriores a anastomosar quedan evertidos
hacia adentro y la sutura de los mismos puede hacerse con
un surget a puntos pasados (Fig. 20) lo que resulta bastante hemosttico sobre todo en estmago que tiene una
rica vascularizacin en la submucosa.
SUTURA EN TRES PLANOS

Es un procedimiento abandonado en la actualidad en
la mayor parte de los Servicios. Generalmente consista
en efectuar un plano mucoso, otro submucoso y un tercero seromuscular. O bien8 un plano mucoso, un segundo plano tomando la submucosa, muscular y serosa y un
tercer plano seroso-seroso. Se basaban en conceptos
errneos, nunca demostrados, de que un mayor nmero
de plano se acompaaba de una mayor fortaleza de la
anastomosis.
SNTESIS DE LOS bORDES ANTERIORES

Plano interno o total anterior. Hay puntos especiales descriptos para realizar el plano interno total perforante en la pared anterior y que tambin pueden usarse
en rganos movilizables en toda la circunferencia de la
anastomosis. El punto de Connel-Mayo (Fig. 15) es empleado por el autor. Otros puntos son el de Schmieden y
el de Cneo que es un Schmieden cruzado.
El plano interno total debe lograr que los bordes queden hacia la luz de la anastomosis (Fig. 19). En la figura
21 se puede ver una forma incorrecta.
bIbLIOGRAFA
1.
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10
I-108
SUTURAS MECNICAS EN CIRUGA DIGESTIVA

GUILLERMO ARTUSI
FERNANDO GALINDO
Ex-profesor adjunto de la Carrera de postgrado

Ciruga Gastroenterolgica de la Universidad Catlica
Argentina.
Ex-Jefe del Departamento de Ciruga del Hospital
Dr. J.M. Ramos Meja, de Buenos Aires
Director y profesor de la Carrera de Postgrado

de Ciruga Gastroenterolgica de la Universidad
DANIEL TRIPOLONI
Docente Adscripto a Ciruga de la Universidad
de Buenos Aires.
Cirujano de planta del Hospital Dr. J. M. Ramos
Meja, y del Sanatorio Municipal Dr. Julio Mndez,
de Buenos Aires
La morbilidad y mortalidad de la ciruga digestiva est

estrechamente vinculada a las dehiscencias anastomticas, que pueden originar fstulas, abscesos localizados y
peritonitis generalizadas. Se han reconocido innumerables factores que influyen en la calidad de las anastomosis: naturaleza del hilo, tcnica de la sutura, (continua o
de puntos separados, inversante o eversante) cantidad de
planos, presin de ajuste de los nudos, vascularizacin de
los cabos, preparacin del intestino (mecnica y con antibiticos), tensin en la lnea anastomtica, etc. Entre
las de orden general, deficiencias nutricionales y trastornos humorales pueden conducir al fracaso de anastomosis correctamente confeccionadas.
La utilizacin de suturas mecnicas, hechas por grapadoras (o staplers en ingles) han permitido hacer suturas
ms uniformes con resultados ms constantes dependiendo menos de la habilidad del cirujano actuante, reduciendo el tiempo sptico y facilitando su realizacin
aun en zonas cuyo abordaje era dificultoso para la ciruga
abierta.
una tcnica de un botn formado por dos partes que se

afrontaban bajo presin permitiendo hacer una anastomosis invaginanate. Variantes de este botn se conocieron siendo una de las ms conocida la de Jaboulay.
Las suturas mecnicas como la concebimos actualmente con la utilizacin de grapas aparecen en el siglo XX. En
1908 Humer Hlt que tena una manifiesta preocupacin por la asepsia, elabor la idea de realizar suturas con
un instrumento mecnico que cerrara en forma hermtica el rgano posibilitando la seccin del mismo sin derramar su contenido. Recurri a Vctor Fischer, ingeniero mecnico especializado en la construccin de instrumental quirrgico.
Hltl, que era jefe de ciruga, efectu el cierre del estmago durante una reseccin por cncer y comprob que
la sutura era hermtica y hemosttica.
Este primer caso fue comunicado el 29 de mayo del
mismo ao ante la Sociedad de Ciruga de Hungra por
su discpulo Lajos Adam.
El instrumento era muy costoso, pesaba 5 kilogramos
y se requeran dos horas para su amado; no obstante se
fabricaron cincuenta que fueron utilizados durante tres
dcadas24.
En 1924, von Petz present ante la misma Sociedad un
instrumento de su invencin que colocaba dos hileras de
agrafes de plata. La sutura era algo isquemiante y requera un plano de invaginacin. Dado su tamao slo
poda ser utilizado en el estmago o el colon.
Muchos otros se dedicaron a obtener un aparato ms
simple y gil, como Friedrich (1934), Sandor (1936),
Tomada (1937) y contribuciones japonesas ms recientes
de Nakayama (19549 Y Uchiyama (1962).
Durante la dcada de 1950, ingenieros y cirujanos del
RESEA HISTRICA19-29
Los primeros intentos de mejorar la realizacin de las
suturas quirrgicas se remontan a los comienzos del siglo
XIX. En 1826 J Henroz de la Universidad de Lige realizaba anastomosis empleando dos anillos que se articulaban entre si manteniendo los cabos unidos en forma
eversante. En 1892 Murphy, de Chicago, puso a punto
ARTUSI G, TRIPOLONI D y GALINDO F; Suturas mecnicas en ciruga digestiva.
I-108
Instituto de Investigacin Cientfica de Aparatos e Instrumentos para Ciruga Experimental de Mosc construyeron instrumentos para la colocacin de agrafes
metlicos, muy ingeniosos para la poca, realizando varios modelos tanto para suturas lineales como circulares.
La demandante ciruga gstrica llev a disear el modelo
YKG 8 tambin destinado al cierre del mun gstrico,
seguido por el YTL 70, til para la oclusin de bronquios
y vasos pulmonares y la confeccin de anastomosis trmino-terminales y trmino-laterales.
En 1960 fue presentado el aparato PKS 25 que realizaba anastomosis circulares entre dos cabos intestinales y,
poco tiempo despus, el PKS 28 cuyo mayor dimetro
permiti su utilizacin para anastomosis colnicas. Estos
fueron los primeros dispositivos que incorporaron una
cuchilla para seccionar los tejidos interpuestos.
A fines de los aos 60, la United States Surgical Corporation inici, con el asesoramiento de Mark Ravitch y
Felicien Steichen (que haban experimentado con los
modelos rusos)22 el desarrollo de nuevos instrumentos capaces de ejecutar cierres viscerales y en 1977 present el
aparato EEA que permite confeccionar anastomosis intestinales.
El primer modelo de EEA, metlico y de tallo recto
(Fig. 8), tiene un mango con dos ramas que son aproximadas para efectuar el disparo. Superaba al instrumento
ruso en la facilidad del armado y en el reemplazo de las
piezas fijas de grapado y corte por una unidad de carga
descartable19-20.
Desde entonces, la evolucin en el diseo de estos instrumentos ha sido incesante hasta llegar, recientemente,
a la produccin de versiones aplicables a procedimientos
laparoscpicos.
En la actualidad hay consenso en la necesidad de usar
suturas mecnicas en las anastomosis del esfago abdominal y el recto extraperitoneal. En otras localizaciones,
donde las anastomosis manuales son tambin igualmente seguras, su empleo es por comodidad y fundado en la
rapidez de su ejecucin.
En los ltimos aos, ya asumidas las ventajas de las
anastomosis mecnicas, se han publicado variantes tcnicas de su utilizacin14-21 y nuevos aparatos que facilitan la
ejecucin de anastomosis laparoscpicas13-27.
En este captulo se describirn las caractersticas de los
de uso ms frecuente y los principios de su utilizacin.
abordaje aunque tengan mecanismos en comn. Se describirn los instrumentos ms utilizados y prototipos teniendo en cuenta los de origen norteamericano que son
los que tienen una amplia difusin en pases hispano latinos. El lector tendr en este captulo los elementos bsicos para saber elegir entre los mltiples y variantes modelos que se ofrecen en el comercio.
A) SUTURAS MECANICAS EN CIRUGA

CONVENCIONAL O ABIERTA
Los dos tipos principales de sutura son: las lineales y las
circulares.
1) SUTURAS LINEALES
Dos son los tipos principales de instrumentos: el denominado TA (toracoabdominal) y el GIA (Gastrointestinal anastomoses).
Sutura toracoabdominal (TA)
Existen dos instrumentos bsicos. La primera de las
versiones consta de un cabezal, donde se coloca la unidad
de carga, que es fijo. La segunda y ms reciente versin
(reticulator) el cabezal es articulado lo que le permite una
angulacin de 90 y rotacin del eje en 360, adaptndose a situaciones especiales.
Modelo TA (traco-abdominal) (Fig 1)
Instrumento concebido para efectuar resecciones y
cierres parciales o totales de vsceras (Fig. 1). Posibilita
la realizacin de mltiples disparos ya que es recargable.
Consta de dos partes: la mandbula, que realiza el grapado y el mango del que se articula la mandbula. Esta
tiene dos ramas: una de ellas mvil en la que se coloca
Yunque
Perno de sujecin
botn de sujecin
del perno (o pin)
botn de
liberacin
carga
SUTURAS MECNICAS GASTROINTESTINALES

mordaza
Por razones didcticas describiremos por separado las

suturas mecnicas empleadas en ciruga abierta o convencional y las empleadas en laparoscpica. Esto esta
tambin relacionado a los instrumentos utilizados y
adaptados por su tamao y caractersticas a las vas de
palanca de cierre
mango
Fig. 1. Grapadora traco-abdominal (Modelo T-A)
I-108
la carga con los agrafes y la otra fija, denominada yunque, sobre la cual se cierran los agrafes.
Las cargas varan en longitud y el tamao de los agrafes (Fig. 2). Las hileras de agrafes pueden ser de 30, 45,
50, 60 y 90 mm. y cada agrafe de 2,5, 3,5 4,8 mm.
Los de mayor tamao son necesarios en vsceras como
el estmago o el recto inferior con paredes engrosadas,
en la sutura de bronquios principales, o en secciones
pancreticas. Si los tejidos no pueden ser comprimidos
en el caso de las grapas ms comunes hasta 2,5 mm. la
A
4 mm.
3,5 mm.
aproximad.
1,5 mm.
Fig. 2. Grapas. Tamao ms empleado. A) grapa normal. B) Grapa dispara. Las ramas
se dirigen hacia adentro evitando la salida de la grapa.
hemostasia no ser segura y las grapas no cerrarn adecuadamente.

En el mango del stapler TA estn los dispositivos para manejarlo. A fin de evitar una descarga involuntaria
hay un perno (Pin) de sujecin que se acciona manualmente o automticamente al cerrar las mandbulas del
instrumento.
El botn ubicado en el mango del aparato permite la
apertura de las mandbulas que se cierran sobre el tejido al accionar la palanca mvil del mango; un segundo
movimiento de esta palanca produce el "disparo" de los
agrafes.
Si se trata de una reseccin, la maniobra se completa
con el corte a bistur sobre el borde del yunque cuya
punta apoya en una ranura "ad hoc" del mismo. A veces se observan sobre la lnea de corte de los 2 3 mm.
de intestino sobrante, al abrir la mandbula, algunos
puntos sangrantes que se cohben con electrocoagulacin.
Fig. 3. Uso del stapler modelo TA. A) Colocar el

tejido que se va a suturar y cortar dentro de la
mandbula. B) Colocacin del pin (o perno) de
sujecin movilizando el botn indicado por la
flecha. Si no es colocado el aparato lo coloca automticamente al cerrar la mandbula. Debe quedar fijo e inserto en un orificio que esta en el yunque. C) Se aprieta el gatillo del mango para obtener la aproximacin de los tejidos. Verificar que el
tejido esta correctamente colocado. D) El gatillo
del mango vuelve a su posicin original. No debe
apretarse una segunda vez porque se produce el
disparo y de no hacerlo correctamente el grapado
puede ser defectuoso. E) Se aprieta por segunda
(disparo) vez el gatillo del mango hasta el tope
quedando bloqueado en esa posicin. F) Antes de
abrir la mandbula se secciona el tejido teniendo
como gua el borde del cartucho. G) Se aprieta el
botn que produce el desbloqueo permitiendo
que se abra la mandbula.
3
I-108
ROTICULATOR (Fig. 4)
Consta de una mandbula con una rama en la que se

emplaza la unidad de corte y grapado y un yunque sobre
el cual se cierran los agrafes.
Cada unidad de carga posee una cuchilla y cuatro hileras de grapas (dos a cada lado) que se disparan al desplazar hacia delante una corredera; de este modo, corte y engrapado son simultneos, lo que logra seccin visceral
eliminando el tiempo sptico.
Como medida de seguridad la lnea de grapado es 5
mm. ms larga que la de corte.
El aparato puede recargarse lo que permite utilizarlo
varias veces.
El instrumento generalmente esta diseado en dos partes que se articulan una vez puesta la carga. Tiene una palanca que se mantiene abierta y se acciona en el sentido
de la flecha (Fig. 5). En un primer paso se logra la aproximacin de las ramas de la mandbula que sujetan al intestino, despus de lo cual debe verificarse si el cierre es
correcto y si el tejido no excede la longitud del aparato;
como estos pasos son reversibles el aparato puede ser
abierto y recolocado. Al deslizarse la corredera se produce el grapado y corte simultneos.
Usos. Los dos usos ms frecuentes se esquematizan en
la Figs. 6 y 7. En la fig. 6 se observa que con el GIA, se
logra hacer simultneamente la seccin del intestino cerrando los dos extremos. Este procedimiento permite hacerlo en menos tiempo y evitando la contaminacin pe-
El roticulator cumple las funciones del Modelo TA y

amplia su uso al tener un mango giratorio y la mandibula articulada (90). Esto facilita su uso en cierres del recto en el tercio distal. El empleo de otra grapadora (stapler) EEA confecciona la anastomosis colorectal (tcnica
de doble sutura)5. Existen con igual fin, instrumentos de
tallo flexible.
tallo giratorio
articulacin del
cabezal
seguro
Fig. 4. Roticulator
MODELO GIA (gastro-intestinal anastomosis)

El GIA sirve para realizar una sutura mecnica lineal
cortante en ciruga a cielo abierto (Fig. 5). La grapadora
coloca dos hileras dobles de grapas de titanio alternas y
paralelas y corta en el medio dividiendo las dos hileras
(Figs. 17 y 18). Se comercializan versiones con distinta
longitud, de 60 y 80 mm. y agrafes de 2,5, 3,5 y 4,8 mm.
para tejidos delgados, normales y gruesos respectivamente.
A
Fig. 6. Empleo del GIA. El aparato ha permitido previa engrapado y corte obtener
un cierre hermtico, rpido y evitando la contaminacin peritoneal.
Fig. 5. GIA (Gastrointestinal anastomoses). A) Movimiento para aproximar y ajustar

las ramas. B) Movimiento de deslizamiento que produce el grapado y corte simultneamente.
ritoneal.
En la Fig. 7 se observa como se realiza una anastomosis latero-lateral. Los cabos intestinales pueden estar ce4
I-108
mariposa de aproximacin
(yunque)
cpsula
A
yunque
tallo recto
mango
palanca de grapado
y corte
Fig. 8. Stapler EEA metlico de tallo recto con la cpsula montada en su extremo.
Fig. 7. Anastomosis enteroentrica empleando GIA y TA. En A) Ambos cabos entricos se colocan en forma paralela y por sendos orificio se introducen las ramas del GIA,
efectuando un doble engrapado de los hileras de grapas y corte en el medio con lo cual
queda constituida la anastomosis y los orificios convertidos en uno.. B) Se cierra el
orificio comn con un aparato TA.
rrados previamente o no. Son colocados en forma paralela. En el caso que los extremos estn cerrados se deben
efectuar sendos orificios por donde se introducen las ramas del GIA. Los orificios, luego de la anastomosis, se
convierten en uno que se cierra con un TA.
Fig. 9. Cpsula para EEA. A) La cpsula tiene el yunque separado y los agrafes se
mantienen abiertos. B) La capsula cerrado deja un espacio para los cabos intestinales;
se observa que la grapa esta disparada teniendo sus ramas curvadas hacia adentro. Esta forma de "B" permite el paso de los vasos por lo cual la sutura no es isquemiante.
2) SUTURAS CIRCULARES
Efectan anastomosis de vsceras huecas en forma termino terminal o termino-lateral permitiendo la reconstruccin del trnsito digestivo.
MODELO EEA (end to end anastomosis)
La primera versin fue el modelo EEA de tallo recto
(Fig. 8 ) que se carga con una capsula que incluye las grapas y el yunque. Posteriormente aparecieron los modelos
EEA con mango cilndrico curvo que facilita su uso sobre todo en pelvis inferior y en ciruga esfago-gstrica.
En uno de sus extremos se encuentra la cpsula constituido por el cabezal que alberga una doble corona de
agrafes de 4,8 mm. y una cuchilla circular. Por dentro de
stos un eje destinado a recibir el yunque.
El mango (Fig. 8) consta de una "mariposa" que al ser
girada proyecta o retrae el eje y dos ramas mviles que, al
aproximarse, accionan el mecanismo de grapado y seccin.
El dimetro del cabezal y del yunque determinan el de
tuerca de
aproximacin
cartucho
tallo curvo
seguro
yunque
mango
Fig. 10. Stapler EEA de mango curvo.
control
aproximacin
I-108
seguro
mariposa de
aproximacin
control
aproximacin
Fig. 13. Jareta manual. A) Se realiza un surget en solenoide tomando el borde del extremo a anastomosar. B) Se ha cerrado la jareta alrededor del eje del yunque.
mango
bos (Fig. 13). Se hace un surget con puntos formando un

solenoide. Los puntos no deben alejarse del borde ms de
2,5 mm. ya que si se toma tejido en exceso ste puede interferir con el cierre de los agrafes y fracasar la sutura.
Esta maniobra tambin puede efectuarse con las pinzas
para jaretas (Fig. 14) que se cierran sobre el intestino y
permiten el pasaje de ida y vuelta de una aguja recta, de
modo que al retirarse la pinza queda constituida una sutura en bolsa de tabaco.
Fig. 11. Mando del Stapler curvo EEA. En l existe una pequea ventana donde, al
girar la mariposa, aparece una marca verde que indica la correcta aproximacin de
yunque y cpsula, necesaria para efectuar el disparo.
la luz anastomtica. Los dimetros disponibles dependen

de las firmas pero generalmente miden 21, 28, 31 y 34
mm. lo que permite su aplicacin a los distintos calibres
del tubo digestivo.
A fin de establecer el dimetro adecuado se emplean
durante la ciruga calibradores metlicos (Fig. 12) que
son introducidos con ligeros movimientos de rotacin.
Esto permite seleccionar el aparato EEA a utilizar de
acuerdo al tamao del calibrador. El uso de calibradores
es infrecuente sobre todo en cirujanos habituados al empleo de las suturas mecnicas.
Posteriormente se procede a emplazar una jareta con
nylon 2-0 u otra sutura deslizable en cada uno de los ca-
Fig. 14. Confeccin de la jareta con pinza. A) El aparato colocado para hacer la jareta. B) En un corte se observa como se pasa la aguja de ida y vuelta tomando solo la capa seromuscular. Luego se corta el exceso de tejido y recin se abre la pinza.
Existe tambin un instrumento especial para implanta

la jareta, y que tambin es conocido con la palabra inglesa "Purstring" (Fig. 15). Este instrumento tiene incorporado la hebra (polistrer 00 nylon 00 y peques agrafes. Al cerrar el jareteador los agrafes mantienen el hilo fijado al plano seromuscular del intestino permitiendo su
deslizamiento. Al abrir las ramas de la pinza la jareta esta
realizada (Fig. 16).
En la fig. 16 se observa el instrumento que se cierra sobre el tejido. Si los tejidos se comprimen excesivamente
las grapas pueden cerrar la luz del rgano. Antes de abrir
el instrumento se debe cortar el exceso de tejido para que
la jareta quede cerca del borde. Este procedimiento ofrece slo la ventaja de la rapidez pero es ms oneroso.
En la fig. 17 se observan los distintos pasos de una
Fig. 12. Calibradores. Son de distintos calibres y permiten elegir la sutura EEA a emplear.
I-108
mordaza
cuchilla
de corte
seguro
grapas
jaretas
yunque
seguro
del mango
ranura para sutura

bolsa de tabaco
grapado
y corte
mango
Fig. 15. Instrumento jareteador con grapas (Purstring).
anillos de los cabos

intestinales (jareta)
sutura invaginante
2 hileras de grapas
Fig. 16. Colocacin del jareteador con grapas.(Purstring). Se ha sacado el seguro y se

est por hacer el disparo. Una vez hecho se corta el rgano teniendo como gua el borde del jareteador.
anastomosis circular T-T. En A se observa que se han

efectuado las dos jaretas en los cabos y estas se anudaron
alrededor del eje una hacia el yunque y otra hacia el cabezal con la carga de grapas. Se produce la aproximacin
de los cabos, que en el aparato esquematizado se realiza
girando la mariposa posterior. Los aparatos tienen un seguro que permite evitar las descargas inadvertidas de
agrafes y un indicador asegura que la aproximacin de los
cabos es la adecuada para hacer el disparo.
Una vez constatado que la aproximacin es correcta,
que no hay otros tejidos interpuestos, se libera el seguro
y se dispara el instrumento: los agrafes atraviesan el tejido y son comprimidos contra el yunque adoptando la
forma de una "B" (fig 2); sto permite el paso de los vasos resultando una sutura no isquemiante.
Simultneamente, la cuchilla secciona el tejido interpuesto contra el anillo plstico del yunque y ste se separa de la cpsula con giros antihorarios de la mariposa, liberndose as de la anastomosis, lo que permite la extraccin del instrumento. La extraccin del instrumento
debe efectuarse con maniobras suaves de rotacin en am-
Fig. 17. Mecanismo de la sutura EEA termino-terminal. A) La cpsula muestra el

yunque y la base separados y los dos cabos con una jareta alrededor del eje. B) Cierre
de la cpsula. Ambos cabos son engrapados y la hoja de corte secciona por dentro ambos cabos. C) Se separa el yunque, la anastomosis esta efectuada en forma invaginante
y quedan dos anillos de tejido de cada cabo intestinal que contienen las jaretas.
bos sentidos para evitar lesionar la anastomosis efectuada. A fin de facilitar la extraccin, algunos aparatos tienen un yunque que cuando es separado del cabezal oscila sobre su eje adoptando una posicin paralela a la luz
intestinal. Una vez fuera del intestino, se observarn en
el eje dos anillos de tejido (fig. 17) que contienen las respectivas jaretas: su indemnidad es muestra de una correcta anastomosis cuya hermeticidad puede comprobarse instilando a presin solucin de yodo-povidona (prueba hidrulica) o inyectando aire con la anastomosis sumergida en lquido (prueba neumtica)
El hallazgo de un anillo incompleto seala un defecto
en la sutura que puede requerir la adicin de puntos con
tcnica manual y, eventualmente, una colostoma de proteccin.
7
I-108
jareta
cabo
terminal
cin de la cara anterior del recto o bien de la lnea de engrapado con el punzn montado en el eje del EEA. El
yunque con su vstago es desmontable y se lo introduce
en el cabo proximal y se cie una jareta confeccionada en
el borde. Despus se acopla el yunque al eje, se efecta la
aproximacin y posteriormente el disparo (anastomosis
con doble sutura).
El empleo rutinario de este instrumento permite reducir el tiempo operatorio y, sobre todo, minimizar el tiempo de exposicin de la luz intestinal, lo que previene
complicaciones infecciosas.
Si bien su uso se extiende a procedimientos resectivos
del colon y del estmago as como a ciruga baritrica,
pero es en las anastomosis esofgicas y las del recto extraperitoneal (que deben ejecutarse en campos operatorios
estrechos), donde se consideran de necesidad.
perforacin
lateral
jareta
cabo
terminal
anillo pared
lateral
Fig. 18. Mecanismo de la anastomosis EEA termino-lateral. Los pasos son semejantes a la figura anterior, solamente que no es necesario hacer jareta en el rgano que
ofrece una cara lateral. El eje de la cpsula desprovista del yunque tiene un punzn
desmontable que permite perforar la vscera y posteriormente acoplarse al eje del
yunque.
Fig. 19. Imagen endoscpica de una sutura EEA reciente. (Endoscopa efectuada intraoperatoria ante la sospecha de un plipo no tratado).
En la fig. 18 se esquematiza la realizacin de una anastomosis termino-lateral. Un ejemplo es la reconstruccin

del trnsito despus de la operacin de Hartmann. o una
anastomosis esfagoyeyunal. Se prescinde de una de las
jaretas (en el primer ejemplo en recto, en el segundo en
yeyuno) perforndose el rgano con un punzn que es
provisto con el aparato montado sobre el eje. La jareta
proximal se cie sobre el eje del yunque que, retirado el
punzn, se acopla en su lugar.
La aproximacin de los cabos, el disparo y la extraccin
del aparato se ejecutan de la manera descripta.
Esta tcnica facilita el procedimiento al requerir una
menor diseccin del recto remanente.
Otra variante empleada para evitar la jareta rectal durante anastomosis colo o ileo-rectales es el cierre del cabo
rectal con un disparo del instrumento TA y la perfora-
B) SUTURAS MECNICAS EN CIRUGA

LAPAROSCPICA
MODELO ENDO GIA XL (Fig. 20 )
Aparato de sutura mecnica de uso toracoscpico y laparoscpico, para transeccin tisular y confeccin de
anastomosis.
La versin "universal" admite diversas unidades de carga fijas o articuladas, cada una de las cuales posee seis hileras de grapas (para tejidos normales, delgados y gruesos) y una hoja cortante que se dispara simultneamente,
lo que elimina la exposicin de la luz visceral reduciendo
el riesgo de contaminacin.
8
I-108
dentro de las primeras dos semanas Las infrecuentes estrecheces de la luz intestinal (6 a 10%) se deben al empleo de suturas de dimetro reducido o a la presentacin
de dehiscencias y complicaciones infecciosas.
La mayor parte de las estrecheces pueden resolverse con
dilataciones18-25.
En ciruga baritrica, la estenosis de la gastroenteroanastomosis son ms frecuentes y tempranas cuando se
emplea el EEA 21. Fisher3 las ha encontrado en el 9% en
una serie de 200 casos. Su aparicin ocurri a las 4,8 semanas (+-1,2) con el EEA 21 y a las 8,9 semanas (+- 3,8)
cuando emplearon EEA 25 mm. (P==,001).
Fstulas han sido sealada en todos los niveles del tubo
digestivo. En ciruga colnica las anastomosis mecnicas
han reducido su frecuencia con respecto a las manuales.
En anastomosis rectales bajas se observaron fstulas rectovaginales o rectovesicales, atribuibles al tamao del tumor, a procesos inflamatorios agregados o a histerectoma previa. La inclusin accidental de la pared vesical
o vaginal en la sutura son la causa de stas fstulas.1-30
Las causas generales que influyen en los resultados son
las mismas de las suturas manuales, las propias de cada
rgano se desarrollan en los captulos respectivos.
Las debidas a suturas mecnicas pueden ser por fallas
del aparato o a defectos tcnicos.
Del aparato:
El mejoramiento de los modelos los ha resuelto en gran
parte por lo que, actualmente, son muy infrecuentes
- Ausencia de agrafes en el cartucho
- Falta de arandela plstica (blanca) en el yunque del
EEA (sobre ella la cuchilla secciona los cabos intestinales)
- Falla en el corte (los agrafes se disparan pero la cuchilla no corta el intestino)
Errores tcnicos:
- Mala realizacin de la jareta: al ceirla, el borde intestinal no llega a contactar con el eje.
- Interposicin de tejidos vecinos entre yunque y cpsula o grosor excesivo de la pared intestinal que supera el
alcance de los agrafes
- Disparo sin aproximacin suficiente de los cabos (verificar en el EEA la marca verde que seala correcta aproximacin)
- Disparo sin la fuerza suficiente y con movimiento interrumpido (debe hacerse con firmeza y en un solo movimiento)
- Extraccin omitiendo el disparo u olvidando separar
el yunque
- Retiro brusco del instrumento
El sangrado de las anastomosis debe verificarse cuando
sea posible ver la mucosa. Se lo cohibir con puntos o
electrocoagulacin.
palanca de
articulacin
articulacin
de la carga
botn de descarga
y desbloqueo
carga
articulada
carga
separada
Fig. 20. Modelo de endo-gia.
La carga para engrapado vascular, muy til en el control de grandes pedculos, carece de elemento de corte.
Una vez ensamblada la unidad de carga se separan ambas ramas retrayendo la corredera de la cuchilla y, accionando el mango, se las cierra sobre el tejido a seccionar
verificando que ste quede comprendido totalmente en
la lnea de grapado.
Acto seguido se presiona el botn verde que libera el
mecanismo y, accionando el mango reiteradamente, se
logra el avance progresivo de la cuchilla que deja a cada
lado tres hileras de agrafes.
COMPLICACIONES
Las complicaciones principales de las anastomosis
mecnicas son las dehiscencias y estenosis1. En suturas
colorectales la incidencia de dehiscencias van del 7 a
13% y en estmago stas son menos frecuentes (1-4%)
pero las hemorragias alcanzan el 6 a 15 %31.
La utilizacin de suturas mecnicas lineales en la ciruga pancretica (hemostasia y corte en la reseccin izquierda). se ha extendido su utilizacin para la hemostasia y posterior corte de rganos que no tienen un gran
volumen en las pancreatectomas izquierdas. En un estudio de 302 pancreatectomas izquierdas comprando el
uso de Stapler con procedimientos manuales tradicionales encuentran en el anlisis univariable y multivariable
un nmero significativo ms alto de fstulas15.
La cicatrizacin normal de una sutura mecnica (Fig.
19) da lugar a un anillo fibrtico que no produce alteracin del trnsito.. La cicatrizacin normal de una sutura
por EEA es delimitada y se detiene cuando el epitelio llega a cubrir la superficie de los cabos enfrentados. Como
las capas de epitelio de los cabos quedan a poca distancia
(<2mm.) y es uniforme, el recubrimiento se produce
9
I-108
RESULTADOS
1- Diseccin limpia, atraumtica y precisa

2- La hemostasia ser cuidadosa
3- Se respetar el riego sanguneo hasta los bordes de
los cabos donde se realizar la sutura
4- Se evitar la tensin en la lnea de la anastomosis.
El adiestramiento en suturas manuales debe ser siempre parte de la formacin quirrgica, utilizando las suturas mecnicas en los casos que se considere conveniente.
Debe recordarse que muchas de las suturas ms delicadas
como la de los conductos biliares, pancreticos, la microciruga en vasos sanguneos y otras, siguen siendo patrimonio de una buena tcnica manual y de cirujanos
destacados.
El problema de las suturas mecnicas es su costo que
resulta elevado para nuestro sistema sanitario lo que hace que su empleo se limite a las indicaciones de necesidad
en las cuales existe consenso (esfago abdominal y recto
extraperitoneal).
Se estima que actualmente son empleadas en el 20% de
los procedimientos a cielo abierto mientras que en ciruga videoscpica su uso es proporcionalmente mayor.
Las suturas mecnicas han sido un importante progreso en ciruga digestiva, logrando suturas hermticas y
precisas an en sectores donde las maniobras son difciles de realizar; la tcnica es relativamente fcil de aprender y permite que cirujanos con distinta experiencia y habilidad realicen anastomosis uniformes e iguales.
Los resultados de las suturas mecnicas se evalan comparndolos con las manuales. Estas dependen tambin
de los rganos y operaciones que se consideren (Vase las
patologas y operaciones en los captulos correspondientes). Aqu solo se pretende dar una visin general.
Al respecto, Friend y colaboradores4 observaron menor
ndice de dehiscencias con sutura mecnica frente a sutura manual monoplano, ejecutadas ambas por cirujanos
en formacin. En Argentina una de las experiencias ms
grandes corresponde a Garriz y Colab. con 905 anastomosis con sutura mecnica siendo la mayor parte con colon (703 casos): colo-rectales, colo-clocas, ileo-clicas e
ileo-rectales. La mortalidad global por dehiscencias fue
1,28% y en las anastomosis colo-rectales 0,96% lo que se
atribuye a la reduccin del tiempo sptico de los procedimientos, al menor traumatismo en la lnea de sutura, a
la minuciosa preparacin de los cabos intestinales y al
uso de los dispositivos de sutura mecnica7-8-9-10-11.
REFLEXIONES FINALES
Los aparatos de sutura mecnica no ensean a operar y
no pueden reemplazar a una buena tcnica quirrgica.
En este sentido, se subraya la necesidad de respetar las
"reglas de oro" de la ciruga digestiva24.
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11
I-110
I NFECCIN
DEL SITIO QUIRRGICO
WALTER VASEN
Mdico Infectlogo
Coordinador del Grupo de Trabajo e Infectologa
Htal. Municipal de Gastroenterologa Dr. Carlos
INTRODUCCIN
TIPO DE ISQ
DEFINICIN Y MAGNITUD DEL PROBLEMA

Se define como infeccin de la herida quirrgica
(ISQ) a la presencia de material purulento con la existencia de microorganismos o manifestaciones clnicas de
infeccin como son eritema, dolor, edema o aumento
de la sensibilidad local acompaado o no con la demostracin por cultivos del desarrollo de microorganismos.
Las ISQ son una de las infecciones intranosocomiales
(IIN) ms frecuentes en los pacientes hospitalizados, se
encuentran dentro de las 4 infecciones intrahospitalaria
ms frecuentes y ocurre entre el 2 al 5% de las cirugas
limpias extra-abdominales y hasta en el 20% de las intraabdominales, adems son una de las causas ms importantes de morbilidad y mortalidad en el postoperatorio.1-8
En los Estados Unidos de Norte Amrica, el estudio de
Eficacia del Control de las Infecciones Intra Hospitalarias (SENIC) efectuado por el centro de control de enfermedades (CDC) ha estimado que ocurren 500.000
casos de ISQ al ao. Esto ocasiona una prolongacin de
la duracin de la internacin del paciente en 7,4 das y
un costo que vara entre 400 a 2.600 U$A por infeccin
por paciente.1
Adems, los pacientes con ISQ tienen un 60% ms de
posibilidades de necesitar asistencia en unidades de Terapia
Intensiva, prolongar su internacin un promedio de 7 das
ms, tener 5 veces ms posibilidades de ser readmitidos al
hospital y tener el doble de mortalidad.1-8
En la Argentina, en el ao 1988, se efectu un estudio
multicntrico de prevalencia de ISQ en todas las cirugas
y mostr una tasa global del 19%. sin embargo otro estudio efectuado solamente en ciruga limpia ortopdica
mostr una tasa de prevalencia de ISQ del 11%.8-9
A continuacin se enuncia una serie de definiciones y
conceptos de validez internacional que permitirn unificar
criterios diagnsticos para una mejor compresin del problema.
SITIO ANATMICO
Incisional superficial
Solo afecta piel y TCSC(*)
Incisional profunda
Afecta fascia y tejido

muscular
Afecta rganos y tejidos
profundos
rganos y espacios
OCURRE ENTRE
La ciruga y 30 das
despus
La ciruga y 1 ao
despus
La ciruga y el ao post
quirrgico
Tabla 1: Infeccin y sitio anatmico. (*) TCSDC: Tejido celular subcutneo
DEFINICIN SEGN ESPACIOS COMPROMETIDOS

La definicin efectuada por el CDC para los diferentes
tipos de infeccin de la herida quirrgica es la ms aceptada en la actualidad por este motivo consideramos oportuno su utilizacin con las siguientes categorizaciones3.
A - INCISIONAL SUPERFICIAL (PIEL)
Es toda infeccin en la incisin superficial en la herida quirrgica que cumple con las siguientes definiciones:
1 - Infeccin del sitio de incisin que ocurre dentro de
los 30 das postoperatorios que involucre slo piel y tejido celular subcutneo sin sobrepasar la fascia muscular
y presenta cualquiera de los siguientes signos y sntomas:
a - Presencia de drenaje purulento de la incisin superficial.
b - Un cultivo o tincin de gram con organismos aislados
del material obtenido aspticamente de la herida.
c - Presencia de signos locales de inflamacin (dolor, calor, rubor o tumefaccin) y apertura deliberada de la
herida a menos que el cultivo sea negativo.
d - Diagnstico de infeccin de la incisin superficial
realizada por el mdico tratante.
Es importante destacar que no necesariamente tenemos que demostrar la presencia de microorganismos para definir la ISQ.
VASEN W; Infeccin del sitio quirrgico.

1
I-110
TIPOS DE HERIDA
PIEL
QUIRRGICA
APERTURA
DRENAJES
DE MUCOSAS
SALIDA DE MATERIAL
CONTAMINACIN DEL
HACIA CAVIDAD
CAMPO QUIRRGICO
Limpia Sana
No
No
No
No
No
Limpia Contaminada
Sana
S, pero sin infeccin
No
No
Contaminada
Sana
S, con infeccin
S, pero controlado
No
Sucia Enferma
Pus, Mat. fecal, etc.
Tabla 2: Tipos de herida operatoria
El simple diagnstico por el mdico tratante sin haber

obtenido el correspondiente cultivo, es suficiente para
hacer el diagnstico.
a - Salida de material purulento a travs de un drenaje

colocado en el rgano o en la cavidad afectada.
b - Organismos aislados de un cultivo tomado aspticamente del rgano o cavidad afectada.
c - Absceso u otra evidencia de infeccin involucrando
tejidos profundos vista en el examen directo en la ciruga o por anatoma patolgica o por imgenes.
d - Diagnstico de infeccin de rganos o cavidades
rea-lizada por el mdico tratante.
Es importante destacar que la ausencia de pus no es
excluyente, es necesario tener cultivos negativos antes
de descartar el diagnstico de ISQ aunque el material
parezca sin grmenes macroscopicamente.
Es oportuno recordar que en otros materiales biolgicos
como es la orina, no utilizamos el aspecto macroscpico
pa ra definir la infeccin, si no, el estudio microbiolgicos
para definirla y ms importante an , para descartarla, es
por este motivo que un material citrino, similar a la orina, puede contener ms de 100.000 unidades formadoras
de colonias sin tener alteracin visible macroscpicamente que haga sospechar infeccin y sin embargo, estar infectada.
B - INCISIONAL PROFUNDA (FASCIAS Y TEJIDO MUSCULAR)

Es la ISQ que comprende:
1 - Infeccin del sitio de incisin que ocurre dentro de
los 30 das postoperatorios si no hay implante definitivo,
o dentro de 1 ao si lo hubiera y que parezca relacionada
con la ciruga e involucre tejidos profundos (fascia y planos musculares) con cualquiera de los siguientes signos y
sntomas:
a - Drenaje purulento de la incisin profunda.
b - Herida quirrgica espontneamente dehiscente o
deliberadamente abierta por el cirujano en presencia de
signos locales de inflamacin o fiebre > 38C, a menos
que el cultivo de la herida sea negativo.
c - Absceso u otra evidencia de infeccin involucrando
tejidos profundos vista en el examen directo en la ciruga o por anatoma patolgica o por imgenes.
d - Diagnstico de infeccin incisional profunda realizada por el mdico tratante.
Es importante destacar que para excluir este diagnstico necesitamos tener un cultivo negativo, recordando
que, los antibiticos previos pueden impedir el crecimiento microbiolgicos de los agentes si fueron dados
antes de las toma de las muestras a cultivar.
EL CRITERIO QUE DEBEMOS TRASMITIR ENTONCES ES QUE TODO MATERIAL QUE SE OBTIENE DE UNA HERIDA OPERATORIO DEBE
SER CULTIVADO, INDEPENDIENTEMENTE DE
LAS CARACTERISTICAS MACROSCPICAS DEL
MISMO.
C - ORGANOS Y/O CAVIDADES
CLASIFICACIN DE LAS ISQ SEGN

LAS CARACTERSTICAS DE LA CIRUGA
1 - Infeccin que ocurre dentro de los 30 das postoperatorios si no hay implante definitivo, o dentro de 1
ao si lo hubiera y que parezca relacionada con una ciruga e involucre cualquier sitio anatmico distinto de la
incisin, como rganos o cavidades profundas (pleura,
peritoneo, retroperitoneo, espacio aracnoideo, etc.)
abiertos o manipulados durante un acto quirrgico con
la presencia de cualquiera de los siguientes signos y sntomas:
La clasificacin de los diferentes tipos de ISQ basada

en el grado de contaminacin del sitio quirrgico permite definir diferentes grupos de cirugas que tienen el mismo riesgo de desarrollar ISQ.
HERIDA LIMPIA: Es aquella que se produce en la piel
sin inflamacin y que no abre mucosas respiratoria, digestiva, genital ni urinaria.. Su cierre es primario y no
2
I-110
Tipo de ciruga
Limpia
Limpia
Contaminada
contaminada
Cruce y col.11
1,5%
7,7%
15,2%
40%
SNRC12
3,3%
7,4%
16,4%
28,6%
Culver y col.13
2,1%
3,3%
6,5%
7,1%
AGENTE CAUSAL *
Sucia
Staphylococcus aureus
Staphylococcus coagulasa negativo
Enterococcus spp.
Escheriquia coli
Pseudomona aureaginosa
Enterobacter spp.
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumoniae
Otros especies de Estreptococos
Cndida albicans
Estreptococosgrupos D (no Enterococo)
Otros gram positivos aerbicos
Bacteroides frgiles
Tabla 3: Tasas de ISQ clasificada segn el tipo de procedimiento quirrgico
utiliza drenajes. El ejemplo ms frecuente es la ciruga de

una hernia sin apertura visceral.
HERIDA LIMPIA CONTAMINADA: Es aquella en la cual se
produce una apertura de la mucosa digestiva, respiratoria o urinaria, en condiciones controladas y sin infeccin
de las mismas y sin contaminacin por tener una tcnica quirrgica controlada sin evidencia de contaminacin
del campo operatorio. Un ejemplo de la misma es la ciruga del tracto biliar, apendicitis, ciruga vaginal o otorrinolaringolgica.
FRECUENCIA
20%
14%
12%
8%
8%
7%
3%
3%
3%
3%
2%
2%
2%
*Agentes patgenos que representan menos del 2% fueron excluidos

Tabla 4: Agentes aislados en ISQ
CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS DE LA
ISQ
HERIDA CONTAMINADA: Esta ciruga incluye la apertura accidental del tracto digestivo, genital con infeccin
previa, biliar con infeccin previa, sin presentar material
purulento en el acto quirrgico. Un ejemplo de este procedimiento es la apertura de la va biliar en una colangitis, ciruga urinaria con infeccin del tracto urinario, etc.
El primer concepto que se debe transmitir es la importancia del diagnstico de las ISQ y de su registro.
Como se mostr en los datos previos, el conocimiento
de las tasa de ISQ para cada ciruga esta basado en un
diagnstico y registro adecuado de las mismas, siendo
los mdicos los encargados de dar la informacin que
permite confeccionar estas tasas.
HERIDA SUCIA: Esta categora incluye heridas traumticas con tejido desvitalizado, con cuerpos extraos o con
material purulento o con contaminacin fecal, los ejemplos ms frecuentes son la peritonitis y la apertura del colon con extravasacin de materia fecal en la cavidad.3
La ISQ no tienen que ser negadas o sub-registradas,

sencillamente tienen que ser bien conocidas para
identificar los factores que las predisponen y modificar los mismos para poder disminur su frecuencia.
Esta clasificacin permite agrupar las diferentes cirugas segn el riesgo de desarrollar ISQ. Curse y Forrrd
han encontrado en su trabajo prospectivo de 10 aos
de evaluacin de ISQ sobre un total de 62.939 cirugas
una frecuencia de ISQ de 1,5% para ciruga limpia,
7,7% para ciruga limpia contaminada, 15,2% para ciruga contaminada y 40% para ciruga sucia11.
En el estudio cooperativo National Reserch Council la
frecuencia encontrada para ISQ en herida limpia fue del
3,3%, limpia contaminada 7,4%, contaminada 16,4%,
y 28,6% para herida sucia12.
El estudio efectuado por el CDC en el Programa Nacional de Supervisin Infecciones Nosocomiales (NNIS) ha
encontrada una tasa para ciruga limpia del 2,1%, limpia contaminada 3,3%, contaminada 6,5% y sucia del
7,1%13 .
Sin embargo, como se explica en el presente texto, estas tasas son globales y slo son una referencia pues existen tasas de ISQ ms especficas para cada procedimiento quirrgico.
El diagnstico precoz permite un mejor tratamiento, el

cultivo de las mismas permite diferenciar las bacterias que
la estn produciendo brindando importantsima informacin para el paciente que le brinda la posibilidad de recibir un tratamiento antimicrobiano adecuado, para el cirujano y equipo tratante que les permite inferir el origen de
la mismas y para la infectologa hospitalaria que permite
documentar brotes o infecciones cruzadas y un uso racional de los antimicrobianos preservando la sensibilidad y
disminuyendo la resistencia de los grmenes intrahospitalarios. Es por tal motivo que el diagnstico clnico quirrgico y bacteriolgico es esencial para el adecuado tratamiento de este problema.
CMO SE PRODUCE LA INFECCIN DEL SITIO
QUIRRGICO
La presencia de microorganismos es necesaria para que
se produzca la ISQ, su llegada al sitio quirrgico se pro3
I-110
duce por la contaminacin del tejido proveniente de la
flora endgena del paciente (su piel, mucosas, membranas
y espacios intravisvcerales14), en estos casos los agentes ms
frecuente incluyen cocos gram positivos procedentes de la
flora cutnea y bacilos gram negativos y anaerobios de la
flora intestinal . La contaminacin en forma exgena puede acontecer originada en el personal15-19, en el medio ambiente, en el instrumental, etc. Estas bacteria son principalmente cocos gram positivos y raramente elementos micticos20.
Una vez que se produce la colonizacin del tejido por
los microorganismos la infeccin se produce como consecuencia de una interrelacin entre la cantidad de agentes contaminantes (carga bacteriana) y su virulencia, versus la resistencia del husped o del tejido involucrado.
La virulencia del agente est relacionado con la capacidad
del mismo de producir endotoxinas, citoquinas y generar
una respuesta inflamatoria que puede desencadenar en una
respuesta inflamatoria sistmica y llevar a la falla multiorgnica3.
En la siguiente tabla de enumeran los agentes ms frecuentes aislados en una revisin de 17.671 procedimientos quirrgicos.
Estos datos, procedentes de una revisin global pueden ser la gua para la eleccin de un tratamiento emprico adecuado, sin embargo los mismos pueden ser diferentes a los encontrados en cada centro pues depender
del tipo de ciruga y de la flora predominante adems,
esta flora puede tener un patrn de sensibilidad a antimicrobianos caracterstico de cada centro asistencial y es
por tal motivo que cada centro debe conocer su flora
predominante y la sensibilidad de la misma para elegir el
mejor tratamiento emprico inicial.
MOMENTO DEL RASURADO

Ms de 24 Hs. antes
24 Hs. previas
Inmediatamente antes
TASA DE ISQ
20%
7,1%
3,1%
Tabla 5: importancia del tiempo de efectuar el rasurado
C - Uso de esteroides: El riesgo de ISQ en paciente que

reciben corticoides es an controvertido, se ha demostrado en un estudio en paciente con enfermedad de Crohn
y uso previo de esteroides una tasa del 12,5% de ISQ versus 6,5% en los pacientes que no haban recibido esteroides previamente al acto quirrgico, sin embrago otros autores no han encontrado esta resultados, por el contrario
las ISQ fueron mayores en quienes no haban recibido esteroides. 11,24-25.
D - Desnutricin: El estado nutricional del paciente
en el momento de ser intervenido quirrgicamente no es
un factor de riesgo aceptado como una variable predictiva independiente. Sin embargo est demostrado que
los niveles de albmina pre quirrgicos son un ndice
sensible para el riesgo de ISQ26 ; trabajos efectuados en
ciruga limpia cardiovascular, que analizaron la desnutricin por medio de test de anlisis estadsticos multivariado sin encontrar que la desnutricin sea una factor
predictor independiente para el desarrollo de ISQ26-27.
Asimismo varios trabajos prospectivos randomizados
han demostrado que la alimentacin parenteral total pre
quirrgica no ha sido beneficiosa para reducir el ndice de
riesgo de ISQ en pacientes con cncer de pncreas sometidos a ciruga.
MEDIDAS ASOCIADAS A LA PREVENCIN DE

LAS ISQ
E - Estada prolongada pre operatoria: La estada

prolongada pre operatoria se la asocia a una mayor riesgo de ISQ sin embargo, es necesario considerar que esta
variable tambin es un ndice independiente que representa mayor gravedad de los pacientes.
A continuacin se analizan los componentes que estn

en forma directa relacionadas en la gnesis de las ISQ.
Se los clasifica en cuatro grandes categoras como:
F - Colonozacin con Estaphylococo auresus: Est

demostrado que la colonizacin previa con estaphylococo aureus es un factor independiente de riesgo para
el desarrollo de ISQ en ciruga cardiotorxica3
1 - Factores relacionados al paciente

a - Diabetes: La asociacin entre diabetes y mayor
riesgo de ISQ est demostrado en ciruga coronaria (ciruga limpia) solamente cuando la glucemia en el acto
operatorio supera los 200 mg / dl. en el periodo de las
48 Hs. postoperatorias21-22.
G - Tranfusiones perioperatorias: Si bien algunos estudios sugieren que las transfusiones previas pueden ser
una variable significativa en el riesgo de ISQ este hecho
no est demostrado pues son muchas las variables intervinientes para su estudio.
b - Tabaco: El consumo de nicotina esta asociado a un

mayor riego de ISQ en paciente sometidos a ciruga cardiovascular (Ciruga limpia)23.
4
I-110
2 - Factores relacionados al acto operatorio
1 - Reduce sustancialmente las ISQ en todas las cirugas.

2 - Es segura, econmica y reduce el espectro de las
bacterias que ms frecuentemente causan las ISQ.
3 - El tiempo de su administracin es fundamental para conseguir una adecuada concentracin tisular en el
momento de efectuar la incisin quirrgica.
4 - Se debe mantener un nivel adecuado de antimicrobiano tisular durante todo el acto quirrgico utilizando segn la ciruga y su duracin, dosis suplementarias necesarias.
A - Bao prequirrgico antisptico: est demostrado

que el bao pre-operatrio con jabn con antispticos reducen el recuento de bacterias en la piel sin embargo no est
demostrado que este factor sea definitivo en la reduccin de
la ISQ3
B - Remocin del vello: El rasurado pre operatorio est asociado claramente a un mayor riesgo de ISQ. Se ha
encontrado una tasa del 5,6% en paciente rasurados versus 0,6% en paciente no rasurados). Asimismo si el rasurado es 24 hs. previas a la ciruga tiene mayor riesgo
que si se efecta inmediatamente antes de la ciruga (
3,1% versus 7,1%) y si es anterior a las 24 hs. el riesgo
es del 20%28
El corte con tijera del vello al ras inmediatamente antes
de la ciruga est asociado a un bajo riesgo del ISQ 1,8%
que si el mismo se efecta la noche previa a la ciruga
(4%) Otros estudios tambin sugieren que cualquier mtodo de remocin del vello esta asociado a un mayor riesgo desaconsejando la remocin del mismo. 29,30,31.
Solamente como ejemplo enunciaremos al uso de cefazolina (ver guas de profilaxis antibitica en cirugas) por
tener accin contra cocos gram positivos, BGN y tener
una bajo costo por dosis, elevada y rpida concentracin
tisular y ser una droga segura, siendo considerada de primera eleccin par las cirugas limpias y limpia contaminada3. Es importante recordar que luego de 3 -4 Hs. de
tiempo transcurrido desde el inicio de la ciruga debe indicarse una segunda dosis de la misma.
El uso de aminoglucsidos est indicado en regmenes
combinados de drogas profilcticas.
El uso rutinario de drogas como Vancomicina no est
indicado y el mismo debe ser indicado solamente bajo
situaciones especiales debidamente justificado.
La profilaxis recomendada en la actualidad en Ciruga
de abdomen se describe en la Tabla 6:
C - Preparacin de la piel: Los agentes ms frecuentemente usados son Yodo-povidona, alcohol, chlorhexidina.
LA FDA acepta el uso de: Alcohol ethilico al 60-95%
en solucin acuosa, alcohol isoproplico al 50-91,3% en
solucin acuosa. El alcohol es seguro y econmico, de
rpida accin y es germicida contra bacterias, hongos y
virus pero su desventaja es que es inflamable.3
3 - Factores asociados en el momento quirrgico
D - Personal enfermo o colonizado: El personal enfermo o colonizado no debe participar de acto quirrgico pues genera un riesgo de ISQ para el paciente3
A - Ventilacin
Es importante disminuir la cantidad de personas que estn en el momento del acto quirrgico como as mismo la
apertura innecesaria de las puertas y el trfico de personas
durante el procedimiento. El flujo de aire laminar reduce
las ISQ en cierto tipo de cirugas, como ser en implantes
ortopdicos asociado al uso de profilaxis antibitica adecuada3.
E - Lavado de manos: Todo el personal del equipo

quirrgico tiene que lavarse las manos con jabn con antisptico como son jabn con alcohol, chlorhexidina,
yodados, para-choloro-meta-xylol o triclosan.
El alcohol es considerado como "patrn oro" por los
pases de la comunidad europea, sin embargo no es el
producto ms utilizado en los Estados Unidos donde la
solucin de Yodo-povidona y el chlorhexidina son los
productos ms utilizado 32-34.
Tambin es importante recordar que las uas tienen
que estar limpias y debidamente cortadas y que no est
permitido el uso de uas artificiales pues se las ha asociado a brotes de ISQ.3
B - Superficies
Las superficies deben estar limpias y limpiarse cuando
se encuentre visiblemente sucias o manchadas.3
C - Muestras bacteriolgicas
No est indicado realizar muestras de bacteriologa en
forma rutinaria de los quirfanos, solamente cuando se
est efectuando una investigacin epidemiolgica especial. No se requiere la recoleccin de muestras bacteriolgicas de las superficies o partes de la sala quirrgica.3
F - Profilaxis antibitica: La profilaxis antibitica pre

quirrgica (PAC) es una de las medidas ms importantes
para disminuir el riesgo de ISQ. Est demostrado que la
misma:
5
I-110
E - Esterilizacin
El sistema de esterilizacin debe proveer y garantizar
material estril adecuado para los actos quirrgicos as
como contar con un estricto control de la calidad de los
procedimientos que permita detectar cualquier falla si
as ocurriese.
La falta o ineficiente esterilizacin del material de uso
quirrgico se ha asociado a ISQ en forma de brotes de infecciones intrahospitalarias3. La esterilizacin rpida inmediatamente antes de el uso del material (Flash esterilizations) no est recomendado como mtodo de rutina.3
nal actuante frente a determinadas infecciones como es

el uso de barbijo N95 en el caso de transmisin de la tuberculosis3.
El uso de botas protectoras puede tener cierta utilidad
en disminur la contaminacin del piso de los quirfanos pero adems protege al personal de la manchas y salpicaduras de materiales biolgicos durante al acto quirrgico3.
Existe un soporte terico racional para que el uso de
guantes estriles en todo el personal del equipo quirrgico y su uso disminuye la contaminacin de la flora cutnea en el acto quirrgico, adems est demostrado que
el uso de un doble par de guantes reduce la posibilidad
de contacto de los fludos con la piel del cirujano.3
F - Ropa quirrgica
La ropa quirrgica debe ser cambiada cuando est
manchada con secreciones o sangre o visiblemente sucia.
El barbijo previene la posible contaminacin con bacterias de la herida operatoria, adems de proteger al persoCIRUGA
G - Asepsia del campo quirrgico

Una adherencia estricta de las medidas de asepsia en todo
ESQUEMA DE ELECCIN
TIPO DE DOSIS
ESQUEMA ALTERNATIVO
Ciruga de hernia con colocacin de malla
Cefazolina 2 gramos preinduccin, .

como nica dosis
Monodosis
Cefalotina 2 gr preinduccin,
como nica dosis.
Ciruga de Hgado, va biliar y pncreas

con va biliar NO dilatada
Cefazolina 2 gramos preinduccin

como nica dosis
Monodosis
Cafalotina 2 gr preinduccin como

nica dosis.
Alrgia a B-lactmicos: Clindamicina
600 mg. Ms gentamicina 1.5 mg/Kg
EV en monodosis
Ciruga de hgado, va biliar y pncreas

con va biliar DILATADA
Ciprofloxacina 200 mg nica dosis.
Ciruga esofago-gastro-duodenal
Cefazolina 2 gramos preinduccin,

como nica dosis
Monodosis
Cefalotina 2 gr preinduccin,
como nica dosis.
Alergia a B-lactmicos: Clindamicina
600 mg ms Gentamicina 1.5 mg/Kg
preinduccin.
Ciruga colorrectal e intestino delgado (B)
Preparacin mecnica del colon (A)

Metronidazol 500 mg ornidazol 1 gr EV
MsGentamicina 1.5 mg/Kg preinduccin,
como nica dosis.
Monodosis
Clindamicina 600mg ms Gentamicina

1.5 mg/Kg EV preinduccin, nica dosis
Apendicectoma (B)
Metronidazol 500 mg Ornidazol 1 gr EV

MsGentamicina 1.5 mg/ Kg.
Preinduccin nica dosis.
Monodosis
Clindamicina 600 mg. ms Gentamicina

1.5 mg/Kg preinduccin.
Abdomen agudo quirrgico (B)

Monodosis
Alergia a B-lactmicos:
Clindamicina 600 mg.ms Gentamicina
Traumatismo penetrante de abdomen (B)

Monodosis
Alergia a B-lactmicos:
Clindamicina 600 mg.ms Gentamicina
A. Preparacin mecnica del colon

La maana previa a la ciruga con polietilenglicol 4 litros, ingeridos en 3 horas. Pueden utilizarse otros sistemas alternativos de limpieza mecnica de colon.
B. Apendicectoma, Abdomen agudo quirrgico y Traumatismo penetrante de abdomen
En caso de comprobar perforacin o gangrena se tratar por 5 a 7 das.
Tabla 6: Tipo de ciruga y esquemas de tratamiento profilctico de las ISQ
6
I-110
el acto operatorio es fundamental para la prevencin de las
ISQ.
Estas medidas tambin incluyen al personal y tcnicas
de anestesia, a los fludos utilizados y a todo procedimiento intraoperatorio realizado3
TIPO DE CIRUGA
Ciruga limpia
Ciruga limpia contaminada
Contaminada
Ciruga sucia
PUNTAJE DEL IRQ

0
0
1
1
Tabla 7: Grados de infeccin y grados de riesgo de infeccin quirrgica
H - Tcnica asptica
Una excelente tcnica quirrgica que incluye una
adecuada hemostasia, adecuado soporte de fludos,
mantener temperatura corporal normal evitando la hipotermia, remocin de los tejidos desvitalizados, utilizacin del material de sutura adecuado, evitar los espacios muerto y adecuado lavado de los mismos son mtodos fundamentales en la prevencin de las ISQ3.
PUNTAJE DEL ASA
PUNTAJE DEL IRQ
ASA 1
ASA 2
ASA 3
ASA 4
ASA 5
Tabla 8: Puntaje
4 - Asistencia post operatorias de las heridas

TIEMPO QUIRRGICO
A - Apertura de la curacin de la herida para evaluacin:

Luego del cierre de la herida durante el acto quirrgico se recomienda no abrir la misma durante las siguientes 24-48
hs., solo si esta mdicamente indicado (como por ejemplo la
presencia de sangre o supuracin en la misma en forma precoz).
De ser necesaria la apertura de la misma se indica una tcnica estril de curacin.3 Las curaciones posteriores y en el
domicilio puede efectuarse en forma estril o limpia segn el tipo de herida correspondiente3.
PUNTAJE IRQ
Tiempo menor al 50% del estimado

para esa ciruga
Tiempo mayor al 50% del estimado
para esa ciruga
0
1
Tabla 9: Tiempo quirrgico y riesgo de infeccin quirrgica
expuesta a estudiar, es decir para el caso de ISQ sern37:

Todos los pacientes sometidos a un procedimiento
quirrgico que implique la apertura de la piel y el cierre de la misma.
Si tomamos todos los procedimientos efectuados en
un perodo de tiempo podremos realizar el clculo de la
tasa de ISQ global, es decir, en todas las cirugas en un
perodo determinado.
Este dato puede ser de fcil obtencin si tenemos el registro de todas las cirugas del centro por ejemplo en un
mes, pero tenemos que considerar que todas incluirn
por ejemplo las de guardia y las programadas por ejemplo, es decir toda la poblacin expuesta al acto (en este
caso un intervencin quirrgica con apertura y cierre de
piel).
De esta manera se tendr un denominador vlido para el primer clculo de una tasa.
Un segundo problema es obtener el denominador es
decir la cantidad de ISQ, aqu es fundamental tener bien
definido previamente los criterios de ISQ y como se
efectuar la recoleccin de estos datos para evitar sesgos
no intencionales como pueden ser las ISQ diagnosticadas entre el alta y los 30 das post operatorios, etc.
Es importante tener presente que uno o dos episodios
de ISQ puede hacer que los valores de una tasa este en un
rango esperable o estn por el contrario en una cifra elevada.
Es fundamental tener conciencia que la recoleccin
de este dato es fundamental y debe seguir estrictas de-
SUPERVISIN DES LAS INFECCIONES

DEL SITIO QUIRRGICO
La nica manera de medir la situacin de cada centro
asistencial quirrgico o de cada tipo de ciruga o de cada cirujano en relacin a la incidencia de ISQ es realizar
una medicin de estos eventos mediante la realizacin
de tasa.
Para poder tener una verdadera nocin de estas medidas
y que las mismas puedan adems ser comparadas entre
distintos centros o entre diferentes etapas dentro de un
mismo centro como por ejemplo la evaluacin del aprendizaje de una nueva tcnica quirrgica es necesario que
cada servicio conozca sus propias tasa de incidencia de
ISQ.
Para poder efectuar este objetivo es esencial tener
bien definidas las ISQ como se realiz precedentemente, en segundo lugar conocer la poblacin en riesgo del
evento biolgico a medir (en este caso ISQ) y en tercer
lugar tener un clculo de tasa adecuado, sencillo y fcil
de realizar. Es con este propsito se desarrollar brevemente algunos modelos que pueden ser de utilidad para cualquier servicio quirrgico como ndices bsicos a
considerar.
Para analizar el tema se comenzar con la poblacin
7
I-110
PROCEDIMIENTO QUIRRGICO
Ciruga Biliar y Pncreas
IRQ 0 IRQ 1 IRQ 2 IRQ 3

3,24% 7,04% 7,04% 7,04%
Ciruga de Intestino delgado
5,59%
7,52%
9,80% 14,75%
Laparotomia
1,69%
3,15%
5,36%
7,99%
Herniorrafias
0,79%
1,86%
3,44%
3,44%
De esta manera surge una puntuacin que oscila entre

0-3 puntos correspondiendo en el valor mayor a los paciente ms graves.
Este concepto permite desarrollar un Indice de Riesgo
Quirrgico para ISQ, que permite estratificar los paciente en diferentes grados mejorando as la calidad de los
datos obtenidos pudiendo ser comparados con datos internacionales y evitar sesgos parciales o de cada institucin. Esta estratificacin es conocida como IRQ y es la
ms utilizada en la literatura universal referente a ISQ.
Como ejemplo se muestra en la siguiente tabla algunos
de los ndices descriptos por el CDC para diferentes cirugas abdominales entre 1992-1998 publicadas en el
Natinal Nosocomial Infections Survillance System y estratificadas segn el IRQ3.
Tabla 10: Procedimientos quirrgicos e ndice de riesgo quirrgico de infeccin
finiciones universales para todos los pacientes operados.37

Una vez conocidos estos dos datos obtendremos la relacin fcilmente:
Tasa Bruta: Cantidad de pacientes con ISQ/ cantidad de
pacientes expuestos al procedimientos quirrgicos en N tiempo x 100.
Pero este clculo solo muestra una forma global y por
este motivo se la denomina tasa bruta. Sin embargo es
til y puede ser la base de cualquier anlisis de situacin
de un centro quirrgico.
Se puede adems profundizar y analizar por ejemplo la
tasa especifica por ejemplo para ciruga de colon, entonces nuestro denominador sern todos los pacientes sometidos a cirugas de colon (todos los tipos) en unidad de
tiempo y el numerador ser todas las ISQ acontecidas en
pacientes sometidos esa ciruga de colon en el mismo periodo37.
Se puede estratificar nuestros pacientes y decir por

ejemplo, siguiendo el ejemplo de ciruga de colon:
Cuantos pacientes operados de C. de colon tenan un
IRQ grado 0, 1, 2 3. Cuantos de cada grupo presentaron ISQ.
Tasa ajustada por IRQ en C. de colon= Nmero de pacientes con IRQ grado 3 / nmero total de pacientes con
IRQ grado 3 operados por unidad de tiempo.
Al conocer esta tasa especfica ajustada por el IRQ es
posible compararla con la literatura y saber como se encuentra nuestro servicio, adems podemos conocer la
evolucin durante diferentes meses o aos.
Este modelo sirve tambin para calcular tasas por ejemplo por cirujano, por quirfano, etc., ajustando la poblacin estudiada previamente a las definiciones que queramos analizar.
Tasa de ISQ en ciruga de Colon= Cantidad de ISQ en

pacientes sometidos a C. de colon / nmero total de cirugas de colon en esa unidad de tiempo (mes aos) x
100.37
Esta tasa es ms interesante pues permitir comparar o
analizar donde puede estar el problema dentro de un
servicio.
Adems podemos estratificar los pacientes para evitar
las diferencias que siempre se usa en forma casi "Mstica" para minimizar el problema es decir por ejemplo
"mis pacientes son ms graves que los tuyos..."
Para evitar este sesgo se estratific el riesgo de los pacientes en diferentes categoras denominado Indice de Riesgo
Quirrgico (IRQ) basados en las caractersticas del acto operatorio es decir, como se expres anteriormente:
A su vez se estratific la gravedad del paciente utilizando la puntuacin o score de ASA (Asociacin Anestsica
Internacional) que clasifican en 5 puntos la gravedad de
los pacientes en:
Por ltimo se clasific en dos tipos ciruga segn su
duracin, si la ciruga dura ms del 50% del tiempo estimado para esa intervencin se agrega un punto al IRQ
de lo contrario , si su duracin no excede el tiempo estimado, el IRQ no se modifica.
Es importante conocer en que situacin se encuentra

cada servicio como as tambin conocer las variabilidades temporales pues puede servir para corregir medidas
o para analizar el impacto de diferentes cambios sobre
las tasas de ISQ o conocer la presencia de brotes de infecciones determinadas.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
La eleccin del esquema antimicrobiano no es la nica medida teraputica ni la ms difcil de evaluar.
Se puede utilizar dos modalidades de tratamiento, el
tratamiento emprico inicial de la infeccin o el tratamiento especfico segn la flora causante de la ISQ documentado por los datos microbiolgicos procedentes
de los cultivos efectuados.
Como regla general el tratamiento emprico debe abar8
I-110
car la flora procedente de la vscera tratada es decir, si la
ciruga solo afecto piel sin apertura visceral , en este caso
es recomendable una cefalosporina de 1 generacin como cefazolina o cefalotina, o si la ciruga abri esfago, en
este caso puede utilizar una cefalosporina de 1 generacin y debe considerarse la utilizacin de una droga antianaerbica como metronidazol, intestino delgado en est
caso puede utilizarse una cefalosporinas de 1 generacin
con el agregado de un aminoglucsido y en los casos donde la apertura inicial fue del colon se impone el uso de
una droga anti-anaerbica como metronidazol con el
agregado de un aminoglucsido.
El uso de otras drogas como quinolonas, cefalospori-
nas de segunda, tercera y cuarta generacin as como las

combinaciones de beta-lactmicos con inhibidores de las
Beta-lactamasas, deben ser indicadas solamente segn
las indicaciones de los comits de control de infecciones
de cada centro.
Para el caso de conocer los agentes causante y sus respectivos antibiogramas, la eleccin es ms sencilla donde se tendr que dar prioridad al esquema ms bactericida y menos txico para el paciente, dejando las drogas
de mayor expectro para situaciones especiales por la posibilidad de generar resistencia antibitica.
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I-112
RIESGO DE TRANSMISIN DE ENFERMEDADES

VIRALES EN LA PRCTICA QUIRRGICA
DARDO CHIESA
JUAN D. HIERRO
Jefe de Unidad Ciruga*
Docente Adjunto de Ciruga Gastroenterolgica
Ex- Jefe Unidad Ciruga*

Ex-docente adjunto de Ciruga Gastroenterolgica**
GUSTAVO ABED
Jefe Seccin Ciruga*
Docente Asistente de Ciruga Gastroenterolgica**
HCTOR PREZ
Mdico infectlogo*
*Hospital Municipal Fernndez, Buenos Aires.

**Facultad de Ciencias Mdicas, Univ. Catlica Arg., Bs. As.
El riesgo de infeccin por virus en la prctica quirrgica toma jerarqua a raz de la epidemia de SIDA; sin
embargo otras patologas, como la hepatitis B y hepatitis C, constituyen una amenaza para los trabajadores de
la salud con mayor frecuencia.
la susceptibilidad del personal expuesto en cuanto a su

respuesta a la vacunacin para HBV.
Finalmente en el caso de contacto con fuente probable
de HCV, sin vacuna protectiva, ni gammaglobulina
hiperinmune, adems del seguimiento serolgico, no
hay recomendacin para el uso de ribavirina e interfern
como profilaxis post-exposicin.
La exposicin ocupacional, debe considerarse como una
urgencia mdica, tanto por la atencin del integrante del
equipo de salud, as como tambin para la indicacin de
profilaxis para HIV, como la administracin de gammaglobulina hiperinmune y la vacunacin para HBV.
INTRODUCCIN
Evitar la exposicin ocupacional a la sangre, es el principal objetivo para prevenir la transmisin de hepatitis B
(HBV), virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), y
hepatitis C (HCV).
Se considera como exposicin ocupacional a aquellas
personas del equipo de salud (empleados, estudiantes,
enfermeras, mucamas, mdicos, voluntarios), quienes
en su actividad pueden estar en contacto con pacientes o
sangre u otros fluidos potencialmente infectantes, en su
lugar de trabajo. Tiene potencialidad infectante, el lquido cefalorraqudeo (LCR), lquido sinovial, pleural, peritoneal, y amnitico. La materia fecal, secreciones nasales,
saliva, esputo, sudor, orina, y vmitos no son considerados infectantes, a excepcin de que contengan sangre, en
cuyo caso, sta ltima es la causa de exposicin9.
En EE. UU. se estima que ocurren 380.000 accidentes
punzo-cortantes, cada ao en los hospitales pblicos. A
diciembre de 2001, el centro de control de enfermedades
y prevencin (CDC), haba documentado 57 casos de
infeccin por HIV y 138 casos adicionales, considerados
como posibles de transmisin, post-exposicin9-1-2.
En el caso de HBV, es reconocido el riesgo ocupacional de transmisin al equipo de salud, y depender del
estado serolgico de la fuente y su replicacin viral y de
SITUACIN EPIDEMIOLGICA
El programa Global de Naciones Unidas y la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (ONUSIDA),
en su informe anual dan cuenta, que a diciembre de 2004,
hay casi 40 millones de infectados por HIV, de los cuales
37,2 son adultos y de stos 17,2 son mujeres. Ms de dos
millones, son menores de 15 aos. Slo en el 2004, han
ocurrido 4,9 millones de nuevas infecciones; y han fallecido 3,1 millones de enfermos con HIV/sida3-4.
En los pases de bajos y medianos ingresos, slo
440.000 personas reciben tratamiento antiviral; nueve
de cada diez que lo requieren, no lo reciben en esas
regiones, fundamentalmente pases en vas de desarrollo.
En nuestro pas, al 15 de setiembre de 2004 han sido
notificados 26832 enfermos de sida, segn lo refiere la ley
23.798/90; desde el ao 2001 se incorpora al registro de
sida la notificacin obligatoria de infeccin por HIV, a
octubre de 2004 se han comunicado 16267 casos de infeccin; la tasa para el ao 2003 fue de 93,8 por milln de
habitantes.
Si bien el acceso al tratamiento antiviral, como se lo
conoce, terapia de alta eficacia (TAE), ha permitido un
CHIESA D, PREZ H, HIERRO J y ABED G -Riesgo de transmisin de

enfermedades virales en la prctica quirrgica
1
I-112
descenso de la incidencia del 40%, comparando el ao
2003 con 1996. Las caractersticas demogrficas en cuanto a gnero, si bien constantes en la relacin
hombre/mujer, para los enfermos de cerca de tres hombres
para una mujer; en el caso de infeccin por HIV es de 1,5
hombres para cada mujer, para cuantificarlo de otro modo
de cada cinco infectados tres son hombres y dos son mujeres. Sumado a que la transmisin sexual del acumulado, el
52% corresponde a esa va (29,1 heterosexual, 18,7%
homosexual y 4,2% bisexual); los adictos a drogas intravenosas (ADI) el 34%. Ms an, en el ao 2003 la distribucin fue en cuanto a la transmisin sexual, 46,4% heterosexuales, hombres que tienen sexo con hombres 19,4%,
habiendo disminuido los ADI al 16,4%8-7.
Estos datos desde lo epidemiolgico, no hacen otra
cosa que confirmar que la situacin de exposicin ha
dejado por lejos de pertenecer a los en su momento llamados "grupos en riesgo".
En cuanto HBV, estudios efectuados en EE. UU., la
transmisin al equipo de salud tena una prevalencia
diez veces ms, que en la poblacin general. La efectividad de la gammaglobulina para HBV, y el inicio de la
vacunacin tienen una efectividad, extrapolada de la
exposicin perinatal, entre el 85 y el 95% en prevenir la
infeccin. Diversos estudios en prevencin ocupacional,
comenzados hasta una semana luego de la exposicin
proveen una eficacia cercana al 75%9.
En el caso de HCV, el riesgo de transmisin es bajo,
aproximadamente del 1,8% (rango 0-7%). Por otra
parte, aunque se han efectuado estudios para administrar interfern con ribavirina, los mismos no han arrojado resultados en cuanto:
1- Tratar infeccin aguda sin evidencia de enfermedad.
2- El tratamiento temprano eliminara a aquellas personas que resolveran espontneamente su infeccin.
3- El rgimen apropiado es desconocido.
Es importante tener en cuenta que la injuria es diferente si se produce con aguja hueca o aguja slida (aguja
hipodrmica o de sutura), ya que en la primera a la
penetracin se agrega la inoculacin de su contenido.
Gerberding y colaboradores, en California, mostraron
en un modelo de pinchazo que el tipo e aguja, tamao
y profundidad de la penetracin, son predictores independiente del volumen de sangre transferida y tomando
un papel de filtro, demostr mayor cantidad de sangre a
centmetro de profundidad con aguja hueca que con
aguja maciza, y que el material de guante de cualquier
tipo, reduce el volumen de sangre transferido en un
50%. El estado clnico del paciente, estara en relacin
con el riesgo en caso de accidente.
No hay en la literatura, casos reportados de injuria con
agujas de sutura y solo casos anecdticos por contacto
cutneo mucoso y piel enferma. No hay trasmisiones
documentadas de un paciente a un trabajador de la
salud o viceversa por procedimiento operativos.
Por otra parte hay que poner atencin en los virus de
hepatitis B y C cuya prevalencia es muy grande 2 a 4%
de la poblacin general, ignorando cual es la prevalencia
del HCV aunque se calculan del 0,7 al 1%.
El riesgo de infeccin ocupacional del HVV es mucho
mas alto que para el HIV, siendo este asociado a una
injuria percutnea del 5% en pacientes HBV y antgeno
negativo, y 43% en pacientes con antgeno positivo.
La concentracin de partculas virales por centmetro
cbico, certifican un mayor riesgo de infeccin en las
hepatitis donde la carga viral para HVV es de 10 a la
novena, para el HCV ES S10 a la sexta, y para el HIV
es de 10 a la cuarta a 10 a la tercera.
En Buenos Aires mueren por ao de 5 a 7 trabajadores de la salud por hepatitis fulminante de este origen.
PRECAUCIONES UNIVERSALES
NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA

EL EQUIPO DE SALUD
La ventaja de las precauciones universales, es proveer

un modelo estndar de proteccin uniformemente
genrico, que sea fcil de aprender y de ensear.
El CDC ha dictado normas para la aplicacin de las
precauciones universales.
1. El personal debe estar informado del riesgo y la lista de
operaciones debe resaltar el riesgo sin sembrar alarma.
2. Los pacientes HIV positivos no necesitan estar clasificados para ser operados al final de la lista.
3. El personal de quirfano debe ser el mnimo requerido para la seguridad operatoria.
4. Se debe desalentar la entrada y salida de la sala de
operaciones y los procedimientos deben ser realizados por personal altamente entrenado.
5. El personal mdico con abrasiones en mano deben
ser excluido del equipo y todos deben estar vacuna-
Como fuera referido previamente, el concepto fundamental se basa en que las normas deben ser de aplicacin
universal, considerando a todo paciente como potencialmente infectante y utilizando las medidas de proteccin,
para evitar el contacto con sangre, u otros lquidos potencialmente infectantes, en todas las situaciones.
Puntualizando, que en la emergencia, el riesgo de exposicin es grande, y all no existe la posibilidad de conocimiento de una prueba serolgica en la fuente de contacto6.
Es entonces el contacto con sangre el mayor peligro
para el cirujano en el quirfano, y de la exposicin de la
sangre la ms frecuente, la menos evitable, y la de mayor
riesgo.
2
I-112
dos contra la hepatitis B.
6. Uso de medidas de proteccin: a) Proteccin ocular;
b) Barbijos adecuados de varias capas; c) Delantal
impermeable; d) Botas impermeables que ofrecen
mejor proteccin de salpicaduras y escurrimientos.
No se deben usar suecos, s cubre zapatos impermeable y descartables; f ) Sobremanga impermeable o
intercambiables para evitar la imbibicin con sangre
del antebrazo; g) Doble guante.
7. Las tcnicas se deben modificar especialmente en lo
atinente al uso de material punzante y cortante que
requiere el uso de contenedores especiales.
8. Cuando se realizan biopsias de riesgo, el personal del
laboratorio deben ser informados. Los tejidos no fijados, deben manejarse con las mismas precauciones
que la sangre.
9. Al terminar la operacin, el instrumental ser lavado
cuidadosamente y tratado con agentes germicidas
ante de ser sometido a esterilizacin.
10. El personal auxiliar de quirfano encargado de recoger la ropa y material de descarte, debe usar equipo
adecuado con guantes, empaquetar y sellar la ropa
utilizada que pasar por el autoclave antes de su descarte o lavado.
A pesar de su ventaja, las precauciones universales han
sido severamente criticadas porque su aplicacin resulta
cara e ineficaz y falla cuando el riesgo es relativo.
Ante la infeccin HIV, HBV y HCV, se presenta una
oportunidad para repensar las tcnicas quirrgicas. La
nica estrategia prctica es un esfuerzo para reducir la
incidencia de las inoculaciones8. La aplicacin estricta de
las reglas de prevencin, permitir mantener una barrera intacta entre cirujano y paciente.
El reexaminar las tcnica bsicas permite el desarrollo
de nuevas estrategias en el manejo de los instrumento
para minimizar los riesgos de injurias accidentales8-7.
Todos los cirujanos deben hacerlo, an los entrenados
deben aprender estrategias seguras que disminuyan el
riesgo de todo el equipo quirrgico.
El uso de bandeja intermedia, actuar como zona neutral par aplicar la tcnica "non touch", es decir dos personas no tocan el instrumento cortante y/o punzante al
mismo tiempo (Fig. 1). Las hojas de bistur se manejan
con otro instrumento tanto en el montaje inicial como
en el recambio (Fig. 2).
No se deben usar jeringas de vidrio por el peligro de
rotura y las agujas hipodrmicas no deben ser dobladas ni
re envainadas y colocadas en un recipiente aislante para su
proteccin (Figs. 3 y 4). Las manos estarn lejos de la herida la separacin de los bordes se har con separadores y el
secado del sangrado por aspiracin o montada en una
pinza. Las maniobras deben ser lentas, una incisin manejada con rudeza o rapidez puede ser la causa del mayor
sangrado a la cara del equipo operatorio.
Fig. 1. Uso de una bandeja intermedia para entrega de instrumental cortante o punzante.
Fig. 2. Las hojas de bistur se deben manejar con otro instrumento.
Los guantes son el elemento clave en al proteccin del

cirujano, el personal y los pacientes. En la actualidad no
existe debate al respecto, y su utilizacin debe exigirse en
toda prctica que tenga contacto con material contaminado, no solo a cirujanos sino tambin a anestesilogos,
personal temporario, radilogos, transfucionista, enfermeras (especialmente las de terapia intensiva), y el equipo de anatoma patolgica. Un estudio hecho en los
guantes con solucin de cultivo de HIV demostr que el
virus puede atravesarlo.
El uso de doble guante debe ser recomendado en todas
las operaciones; quiz debera ser obligatorio (Fig. 5).
Reduce el riesgo de contaminacin tanto para el HIV,
HBV, HCV. Ante el argumento que altera la sensibilidad
tctil, debe proponerse el uso de un guante interno
punto mas grande (siguiendo el principio del sastre que
3
I-112
Fig. 5. Utilizacin de doble guante.

Fig. 3. Las agujas no deben ser re-envainadas.
Existen diferentes tipos de mscaras tratando de

aumentar la comodidad, evitar que se empaen y que
provoquen transpiracin excesiva. Los ojos deben estar
permanentemente protegidos, quienes utilizan anteojos
se ven sorprendidos al final de una operacin al descubrir cuanta sangre los ha salpicado (Fig. 6). Por ello
deben continuar usndolos y no reemplazarlos por lentes de contacto, en ese caso debern usar antiparras, del
mismo modo deben actuar los que usan medio anteojo.
"El uso de anteojos comunes, neutros y adecuados resultan ms cmodos para los que tienen buena visin y son
ms efectivos que el uso de antiparras.
Fig. 4. Las agujas deben ser desechadas una vez utilizadas y colocadas en un recipiente aislante.
utiliza mas tela en el forro que la manga misma8.

El doble guante protege poco de cortes e injurias, ya que
la aguja o el bistur atraviesan con facilidad varias capas de
ltex como una sola capa. No obstante protege ms ante la
rotura inadvertida durante el acto quirrgico. Los cirujanos perciben la fatiga del guante durante las operaciones
prolongadas al notar su permeabilidad en los dedos pulgar
e ndice de la mano no dominante. Si se utiliza guante
simple, es aconsejable chequear el guante cada tres horas y
tener la precaucin de cambiarlo si hay contaminacin8-7.
Las manos deben ser lavadas cuidadosamente al retirarse los guantes, an cuando no existan roturas en los
guantes. El camisoln ideal deber tener las siguientes
propiedades:
1.
ser impermeable a los lquidos
2.
no inflamable
3.
de buen calce y cmodo, largo hasta los tobillos
4.
prendido atrs
5.
fcilmente descartable
6.
resistente a rotura y fatiga
7.
debe permitir libertad de movimientos y
evitar el calor excesivo.
Fig. 6. Estado de un anteojo despus de un acto quirrgico.
RIESGO DE TRANSMISIN
Datos de puncin accidental con aguja, entre integrantes
del equipo de salud demostraron transmisin de HIV, en 20
de 6135 expuestos (0,33%). Con exposicin a mucosa,
hubo una transmisin de 1143 (0,09%) y no hubo transmisin entre 2712 contactos con piel sana. Como fuera
referido al comienzo de este captulo, de las 57 seroconversiones ocurridas en EE. UU.1-2, todas ocurrieron por sangre
o fluidos corporales con sangre, excepto tres trabajadores de
laboratorio, expuestos a cultivo viral. Un dato adicional de
4
I-112
valor, referido en esta cita, es que no hubo seroconversiones
entre cirujanos, ni con agujas de sutura7. Un estudio de casocontrol publicado por el CDC, que inclua 33 seroconversiones entre 739 controles10 refera el riesgo de transmisin
en:
1- Puncin profunda.
2- Sangre visible.
3- Aguja en vena o arteria.
4- Fuente con estadio avanzado en la infeccin por HIV.
La utilizacin de AZT, como antiviral, reduca el riesgo en un 79%. La fuente de contacto debe ser testeada,
de no poseer un test reciente positivo o negativo, con un
examen rpido el cual se obtiene en una hora, de no ser
posible un Elisa es usualmente accesible, en 24-48 horas
y permitir delinear las conductas ulteriores.
En cuanto al personal expuesto, debe efectuar una
serologa en el momento del accidente y repetirlo, a las
6-8 semanas (tiempo de seroconversin), a los tres meses
y a los seis meses; nicamente en el caso de coinfeccin
por HCV deber repetirse la serologa a los doce meses.
El personal expuesto, deber ser informado de tener
sexo protegido, hasta completar su seguimiento serolgico, como fue referido entre 6 a 12 meses.
El inicio de la profilaxis debe ser tan rpido como sea
posible, preferentemente en las primeras dos horas, y no
ms de 24 horas de ocurrido el accidente. La profilaxis
depender del tipo de exposicin:
a- No severa (aguja slida, superficial).
b- Severa (aguja hueca, puncin profunda, sangre
visible, lnea arterial venosa).
Tambin del estado de la fuente:
a- Bajo riesgo (asintomtico, baja carga viral).
b- Alto riesgo (sintomticos, infeccin aguda,
enfermos avanzados).
Se utilizarn dos a tres drogas, durante cuatro semanas, con un seguimiento cercano en cuanto a toxicidad
y efectos adversos; teniendo en cuenta lo previamente
expresado, su indicacin depender del mdico infectlogo, medicina preventiva o comit de infecciones, de
cada lugar de trabajo.
Pueden ocurrir efectos colaterales con la medicacin,
la mayora de ellos son gastrointestinales, nuseas, vmitos o diarrea, as como cefaleas, es fundamental el hacer
conocer los mismos a quien indic la profilaxis postexposicin (PEP), de no hacerlo, en diversos estudios,
ms de la mitad de los integrantes del equipo de salud,
han suspendido por su cuenta la profilaxis de cuatro
semanas, que se recomienda en los accidentes laborales.
Datos actualizados del servicio de Infectologa del
Hospitaltal J. A. Fernndez, presentados en la 3era. IAS
Conference on HIV/AIDS en Ro de Janeiro, Brasil en
julio de 2005; analizan 237 casos, entre enero de 2002 y
diciembre de 2004, 32,5% eran residentes, 14,7% enfermeras y 17,3% mdicos no residentes, casi 3 de cada 4
(71,7%) tenan completa su vacunacin para HBV, la

fuente de exposicin 14,3% era HIV conocida, 3% HCV
y 1% era HBV; no hubo seroconversiones detectadas en
esta cohorte, y solo el 10% de la muestra complet el
seguimiento previsto. Estos datos no hacen sino confirmar,
que el personal con menos experiencia es el ms expuesto,
sino que tambin la baja aceptacin al seguimiento, son
variables para profundizar en la formacin contina de los
integrantes del equipo de salud5.
Un punto a considerar, ha sido la posibilidad de transmisin del trabajador de salud infectado con HIV; conocido
el caso del dentista de la Florida en 19908, se llev a cabo
un estudio entre mas de 22000 procedimientos por 59 trabajadores que conocan su condicin de HIV, no fueron
identificadas transmisiones. Se ha identificado, de cirujanos
infectados, 375 transmisiones de HBV, y 7 de HCV10.
En cuanto a HBV, depender fundamentalmente del
estado de vacunacin del trabajador del equipo de salud,
y el estado de replicacin viral de la fuente. La respuesta a
la vacunacin se obtiene entre uno y seis meses despus de
haber completado el esquema de vacuna para HBV, obtener una respuesta de anticuerpos, para antgeno de superficie (anti HBs) de ms de 10 mIU/ml otorga inmunidad,
la cual decrece un 10% por ao, pero aquellos que han
respondido, dependiendo de la gravedad del accidente,
solo requerirn en el futuro gammaglobulina, hasta que
su organismo genere la respuesta de anticuerpos.
En el caso de HCV, la eficiencia de transmisin es baja, de
mltiples estudios publicados en los ltimos aos la injuria
con objetos punzo-cortantes fue de 44/2357 (1,9%). El
manejo del trabajador expuesto, se har con PCR HCV, la
que detectar la seroconversin, como fuera referida la profilaxis con interferon y ribavirina en la fase aguda, al
momento de esta publicacin, se considera experimental.
A modo de resumen de lo expuesto, el siguiente cuadro sintetiza:
FUENTE
PREVALENCIA
HIV
0,3%
HBV s Ag
0,1 - 0,3%
e Ag
0,05 - 0,1%
HCV
1,8%
Personal no vacunado
RIESGO
0,3%
1 - 6%
22-31%*
1,9%
Las infecciones transmitidas por la sangre presentan

distinta prevalencia en la poblacin; el ejemplo de
Estados Unidos (EEUU) as lo demuestra. Infecciones
como HBV con replicacin viral (HGVsAg y Vega presentes) tienen alta contagiosidad, en el caso de HCV,
menor que para HBV pero seis veces ms que HIV. Para
una de ellas tenemos vacuna efectiva (Hepatitis B); el
concepto final es el cuidado universal para agentes infectantes en la sangre.
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Health Service Guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, HIV and recomendations for
postexposure prophylaxis MMWR, June 29, 2001/50
(RR11); 1-42.
I-116
GENERALIDADES DE LA CIRUGA LAPAROSCPICA

EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL
RICARDO TORRES
MARIA CRISTINA MARECOS
Profesor Titular Ciruga

Director del Centro de Entrenamiento
Jefe del Servicio de Ciruga
Profesora Adjunta de Ciruga

Coordinadora del Centro de Entrenamiento
Hospital Escuela, Facultad de Medicina, Universidad
Nacional del Nordeste, Corrientes, Argentina. Centro de
Entrenamiento e Investigacin en Ciruga Laparoscpica.
EDGARDO SERRA
Profesor Adjunto de Ciruga
Coordinador Centro Entrenamiento laparoscpico
Las ventajas demostradas por la ciruga laparoscpica

motivaron su aplicacin en numerosos procedimientos
quirrgicos que abarcan a prcticamente, todas las especialidades quirrgicas.
Su desarrollo excepcional, fue posible gracias a la permanente evolucin del equipamiento y el instrumental
usado en ciruga laparoscpica, los cuales permitieron
dar respuestas a las necesidades de cada tcnica quirrgica. Estos equipos e instrumentos son muy especficos
y requieren de un entrenamiento del cirujano para que
el uso de los mismos sea ptimo, adecuado y eficaz.
En este captulo se encara la parte general desde el
equipamiento e intrumental, la realizacin del peritoneo
y colocacin de los trcares y las posibles complicaciones
y formas de prevenirlas.
El EQUIPAMIENTO (Figs. 1 y 2) es el conjunto de

aparatos que constituyen la torre de ciruga laparoscpica.
Fig. 2. Torre de ciruga laparoscpica.
El INSTRUMENTAL es el conjunto de elementos

que usa el cirujano para acceder al abdomen y realizar la
ciruga (disecar, cortar, suturar, coagular, etc.)
QUE NECESITA EL CIRUJANO PARA REALIZAR UNA CIRUGA LAPAROSCPICA
Fig. 1. Quirfano. El equipamiento y el instrumental son los recursos indispensables

que permiten al cirujano llevar a cabo un determinado procedimiento laparoscpico segn su discernimiento y su capacidad tcnica.
Preparar al paciente
Distender el abdomen
Acceder a la cavidad
Visualizar la cavidad
Operar
1. PREPARAR EL PACIENTE
La preparacin variar de acuerdo al tipo de ciruga a
realizar. En las cirugas laparoscpicas, que requieren de
TORRES R, SERRA E y MARECOS MC - Generalidades de la ciruga laparoscpica

I-116
anestesia general, ser necesario un ayuno preoperatorio
adecuado y, en algunos procedimientos, preparacin
intestinal sin residuos y/o con el agregado de purgantes
para que los mismos no se encuentren distendidos. Si el
procedimiento ser en el abdomen superior no es necesario la colocacin de una sonda en vejiga, la cual puede
ser de gran utilidad cuando se opera en el abdomen inferior. Es recomendable la colocacin de una sonda
nasogstrica en la induccin anestsica, la cual ser retirada antes de despertar al paciente, excepto indicacin
de mantenerla en el postoperatorio. Esto evitar que la
distensin gstrica dificulte la colocacin de la aguja de
Veress y el primer trocar y adems, entorpezca el campo
quirrgico. No es necesario el rasurado prequirrgico.
"Francesa"), coledoco-duodeno-anastomosis, fundoplicaturas, pseudoquistes de pncreas, acalasia, etc, se realizan

con el cirujano entre las piernas del enfermo.
2. DISTENDER EL ABDOMEN
Para acceder a la patologa a tratar por laparoscopa, el
cirujano debe crear una cavidad real, en el espacio virtual del abdomen. Se logra con la realizacin de un neumoperitoneo con insuflacin controlada de anhdrido
carbnico, el cual separa la pared abdominal y comprime el intestino, creando una burbuja de gas que permite la insercin del primer trocar y la creacin del campo
quirrgico.
Este neumoperitoneo se realiza utilizando como equipamiento el neumoinsuflador electrnico y como instrumental la aguja de Veress.
POSICIN DEL PACIENTE

En el momento de realizar el neumoperitoneo el
paciente habitualmente debe estar en posicin supina
estricta. Una vez realizado el mismo, se colocar al
paciente en la posicin acorde al procedimiento a realizar. La gran diferencia con la ciruga convencional es
que, la accin de la gravedad ser muy importante para
lograr un campo quirrgico satisfactorio y por lo tanto
la utilizacin de los diferentes decbitos ayudar muchsimo al abordaje de las diferentes patologas. Se debe
tener en cuenta la fijacin adecuada del paciente a la
camilla para evitar desplazamientos o cadas del paciente al forzar un determinado decbito.
Existen complicaciones derivadas de la posicin del
paciente, las ms frecuentes son lesiones del plexo braquial por la hiperextensin del miembro superior o lesiones por compresin del nervio femoral por la abduccin
de los muslos. Si est en Trendelemburg durante ms de
2 hs puede aparecer quemosis de prpados.
NEUMOINSUFLADOR ELECTRNICO
El neumoinsuflador (Fig. 3) es un instrumento
electrnico que inyecta CO2 en la cavidad abdominal a
presin y flujo predeterminado.
Debe estar provisto de una fuente de CO2, idealmente una garrafa de 35 kg. que se une mediante una manguera de alta presin. Existen distintos modelos de insufladores cuyas diferencias bsicas tienen relacin con su
diferente capacidad de inyeccin de CO2 por minuto.
Actualmente, la mayora son de 15 a 20 litros por minutos, pero los hay de hasta 35 por minuto.
Las caractersticas comunes ms relevantes de ellos
son:
Permitir establecer una presin predeterminada
intra-abdominal.
Inyectar CO2 a un flujo continuo el cual ser determinado por el dimetro de la aguja de Veress y no de la
capacidad real de insuflacin del equipo.
Mantener constante la presin intra-abdominal
durante todo el procedimiento, compensando fugas de
CO2.
Permitir monitorear en forma constante y dinmica,
mediante un visor digital o numrico, la presin intra
abdominal, el flujo y el consumo total de CO2.
La caracterstica ms importante de estos insufladores
es la de poseer un sensor de presin intraabdominal que
detiene automticamente el flujo una vez alcanzada la
presin preestablecida. Tambin estn dotados de un sistema de alarma acstica que se activa cuando el aparato
detecta una presin por encima de la misma.
POSICIN DEL EQUIPO QUIRRGICO

La posicin del cirujano en el momento del acceso a la
cavidad depende de que pueda introducir la aguja de
Veress con su mano hbil. As debera colocarse a la
izquierda del paciente para utilizar su mano derecha al
colocar la aguja hacia la pelvis en una ciruga del abdomen inferior y por el contrario, colocarse a la derecha si
su mano hbil es la izquierda. Esto le permite al cirujano introducir la aguja de Veress y el primer trocar, nicos colocados a ciegas, con la mano dominante, disminuyendo los riesgos.
Una vez que todos los trcares se encuentran en su
lugar, el equipo quirrgico toma la posicin adecuada al
procedimiento a realizar teniendo como norma que, el
cirujano debe enfrentarse a la patologa a operar y quedar
en lnea con el monitor y la endocmara. De esta forma
se tendr una visin directa y no "en espejo" de los movimientos del instrumental dentro del abdomen. Muchos
procedimientos tales como colecistectoma (variante
Riesgos: Estn descriptas diversas complicaciones

funcionales por el efecto del CO2 y la presin del neumoperitoneo. A nivel respiratorio aumenta la presin en
2
I-116
Existen agujas descartables y no descartables. Las
estndares miden 12 cm. de largo, pero hay tambin lar-
Fig. 4. Aguja de Veress. Arriba desechables. Abajo reusable con esquema de la punta
retraible.
gas de 15 cm. para obesos y cortas para uso en ciruga

peditrica.
Antes de utilizar la aguja se debe chequear su correcto
armado, su permeabilidad y la retractibilidad.
La insuficiente introduccin de la aguja se percibe por
la elevacin irregular de la pared abdominal, la crepitacin, la ausencia de timpanismo y sobretodo por los
valores elevados de presin que marca el neumoinsuflador. Como medida de seguridad, algunos cirujanos
dejan escurrir el contenido de solucin fisiolgica de
una jeringa sin colocar el mbolo. Si se est en cavidad
y, al tener sta, presin negativa, el lquido correr al
interior de la cavidad libremente y sin ayuda. Se debe
tener en cuenta que cuanto ms delgado sea un paciente, mayores son los riesgos en la colocacin de la aguja
de Veress. Esto se debe a que, la distancia entre el sitio
de ingreso en la cicatriz umbilical y las vsceras y grandes
vasos es muy corta, como se muestra en la resonancia
magntica de la fig. 5.
Para realizar cirugas del abdomen superior se dirigir
la aguja con inclinacin de 45 hacia el polo ceflico
previa incisin umbilical pequea. Para cirugas del
abdomen inferior y pelvis hacemos una incisin en el
borde inferior del ombligo e insertamos la aguja hacia la
Fig. 3. Neumoinsuflador electrnico.
la va area y puede disminuir la tensin arterial de oxgeno con aumento del C02 arterial. En el aparato cardiovascular reduce el retorno venoso, siendo este efecto
ms importante cuando se excede la presin de la vena
cava inferior (12 mmHg.). Puede haber arritmias por
hipercapnia y bradicardia por estiramiento del peritoneo. La complicacin ms temida pero, por suerte, muy
infrecuente, es la de una EMBOLIA GASEOSA.
ELECCIN DEL GAS PARA EL NEUMOPERITONEO

El dixido de carbono es el gas preferido por ser 200
veces ms difusible que el O2, ser rpidamente eliminado del cuerpo a travs de los pulmones y no tener problemas de combustin.
El N20 se absorbe en solo el 68% de lo que se reabsorbe el CO2. La nica ventaja es que tiene un efecto
analgsico y disminuye el dolor durante las laparoscopas diagnsticas bajo anestesia local.
AGUJA DE VERESS
El uso de la aguja de Veress (Fig. 4) para la realizacin
del neumoperitoneo, es el mtodo ms utilizado por los
cirujanos. Se lo denominada acceso cerrado, porque su
insercin es realizada a ciegas a travs de una pequea
incisin en la piel.
La aguja de Veress consiste en una aguja biselada y filosa de 2mm de dimetro, en cuyo interior hay una cnula roma con un orificio lateral en su extremo que permite el pasaje del gas a insuflar. Esta cnula roma sobresale 4 mm. por delante del borde filoso de la aguja y,
mediante un sistema de resorte del extremo opuesto, se
retrae al ejercer presin sobre la pared abdominal. En el
momento de vencer la resistencia de la pared y atravesar
el peritoneo, vuelve a su posicin original, quedando
protegido el borde filoso. El sonido caracterstico que
hace el vstago al ser activado por el resorte es un ndice
de la correcta posicin de la aguja en la cavidad abdominal.
Fig. 5. RNM que de muestra la distancia entre el ombligo y la aorta.
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pelvis. Es importante que el paciente se encuentre en
decubito dorsal estricto al introducir la aguja de Veress.
Otras posiciones pueden alterar la percepcin espacial y
predisponer a errores.
tarlos con hilos a la piel o a la aponeurosis. Desventajas:

tcnica ms compleja, que demanda ms tiempo, cicatriz mayor, mayor riesgo de sangrado y de infeccin.
Instrumental de acceso: son los denominados trocares
3. ACCEDER A LA CAVIDAD
Los trcares (Fig. 7) son instrumentos diseados para

proporcionar el acceso a la cavidad abdominal y constituyen los canales de trabajo por los cuales se introducen
la ptica y los distintos instrumentos. Estn provistos de
un sistema de vlvulas que evitan la prdida del neumoperitoneo y un canal de ingreso de CO2 con llave de
paso de una va para mantenerlo.
Existen trocares metlicos reutilizables y descartables.
Los ms antiguos tenan una vlvula de pistn similar al
de una trompeta. Este modelo, por requerir de manipu-
El acceso puede ser de dos tipos:

Acceso Cerrado: que ya mencionamos con la descripcin de la aguja de Veress.
Acceso Abierto: Es la entrada directa a la cavidad sin
crear neumoperitoneo. Se insufla por medio del trocar
una vez que este se encuentre en el abdomen colocado
bajo visin directa. Existen varias formas de realizarlo
como la tcnica de Hasson, tcnica de Escandinavia o la
tcnica Fielding. La ms frecuentemente utilizada es la
de Hasson (1971) y consiste en realizar una incisin con
bistur, en la regin infraumbilical, de tres centmetros
de longitud hasta el peritoneo. Se hace una apertura de
1 cm. en este ltimo y se colocan puntos de reparo en
los bordes, que servirn para fijar el trocar y cerrar la
brecha peritoneal. De ser necesario se introduce el dedo
para liberar posibles adherencias. A continuacin se
coloca el trocar de Hasson (Fig. 6), que tiene un dispositivo cnico que queda encastrado en la minilaparotoma para impedir las fugas del gas. Se fija la cnula con
puntos en aponeurosis y se inicia el neumoperitoneo. La
camisa del trocar tiene estabilizadores laterales para suje-
Fig. 7. Trcar reutilizable con distintos tipos de punzones.
lacin bimanual para abrir el pistn, ha sido reemplazado por otros con vlvula multifuncional tipo bisagra.
El trocar est compuesto de una cnula externa
camisa y un punzn de punta cnica, roma o piramidal
que facilita la introduccin del trocar. Los trocares son
de 2, 3, 5, 10, 12, 15, 18 y 20 mm. de dimetro interno, requiriendo los mayores de 5 mm. de un reductor o
convertidor para utilizar a travs de ellos instrumento de
5 mm. sin prdida de CO2. Existe una camisa de malla
de nylon expandible que se adosa a la aguja de Veress y
se deja distender a 5 y 10 mm. cuando se le introduce el
trocar con un mandril romo cnico.
Los trocares se diferencian en su longitud de acuerdo
al paciente a intervenir, requiriendo mayor longitud
para ciruga baritrica y menor en las peditricas.
Tambin varan de acuerdo al sistema de fijacin a la
pared existiendo trocares de camisa lisa, con roscas o sis-
Fig. 6. Trocar de Hasson utilizado en la tcnica abierta de Neumoperitoneo.

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temas de estrellas o balones que se inflan o abren dentro
del abdomen (descartables). Existen trocares descartables que estn provistos de un protector de plstico de
seguridad que se activa en el momento de atravesar el
peritoneo. Estos son recomendables para colocacin del
primer trocar que se realiza "a ciegas". Otros vienen sin
vlvulas, para ser usados sin neumoinsuflacin como en
trax. Los descartables vienen con sistemas de vlvulas
muy variables e ingeniosas, vlvas en estrellas, balones
imantados, etc.
Los reductores o convertidores ms conocidos, son
los cilndricos y los de tapa. Los primeros son de utilidad
para el manejo de agujas e hilos en el paso hacia la cavidad abdominal, pero tienen la desventaja que producen
prdida de gas cuando se retira el instrumental de su
interior. Los reductores con tapa no tienen esta desventaja pero, es menos prctico para el ingreso de las agujas
e hilos a la cavidad. Es aconsejable poseer ambos tipos
de reductores.
saliente en la cara externa. Para colocarlo se abre un ojal

en la piel y la aponeurosis, luego con el laparoscopio
ubicado dentro del trocar, se sita la gua en el orificio
aponeurtico; al girarlo penetra y lo hacemos progresar
hasta el peritoneo y un poco ms all, bajo visin controlada en la pantalla del monitor.
Otro modelo cuenta con un mandril de punta excntrica atraumtica y de punta ms corta que los tradicionales. Penetra por un efecto de atornillado.
Para cambiar un trocar por otro de mayor tamao
existe un dispositivo dilatador diseado por HeinkelSemm. Es una varilla que se coloca dentro del trocar
fino. Se amplia el orificio de piel con bistur, se retira el
trocar a cambiar y se recoloca el de mayor dimetro
siguiendo la gua de la varilla.
Para introducir los trocares, se coloca su extremo superior en la palma de la mano, se apoyan los dedos ndice
y medio a una distancia variable (Fig. 9), de acuerdo con
el espesor calculado de la pared abdominal, para que
estos sirvan de tope y eviten que el trocar entre excesivamente; luego se aplica fuerza controlada y se gira la
mano que sostiene al trocar. La incisin para la entrada
del trocar debe tener un dimetro exacto para evitar el
desplazamiento del trocar y la salida del gas.
Riesgos con la entrada de trcares:

La introduccin del primer trocar, por hacerse "a ciegas", es el ms peligroso y debe colocarse con una fuerza contenida, para evitar lesionar cualquier rgano intraabdominal o incluso retroperitoneal.
Para no lesionar la arteria epigstrica se debe tener en
cuenta su trayecto anatmico y utilizar la transiluminacin para evitarla.
Modelos nuevos de trocares, aplican principios fsicos
y tienen en cuenta elementos anatmicos para disminuir
los riesgos de la entrada del trocar y el dao a la pared
abdominal. El Ternamian (Fig. 8) no emplea mandril,
pues posee una gua por dentro de la camisa y una rosca
Fig. 9. Modo de tomar el trocar para su introduccin.
4. VISUALIZAR LA CAVIDAD
FUENTE DE LUZ FRIA
Los procedimientos laparoscpicos requieren de una
fuente luminosa que proporcione una intensidad de luz
tal dentro de la cavidad abdominal, que permita la
visualizacin de todos los elementos anatmicos sobre
los que se va a actuar (Fig. 10).
Existen dos tipos de fuentes de luz: Halgena y de
Xenn. Las halogenadas son las ms usadas por ser eficaces y econmicas. Una buena fuente de luz halgena
consta de dos bombillas de tungsteno halgeno de 250
W cada una, que logra una temperatura de color de
5000 Kelvin. Genera una luz levemente amarilla cercana al rango de la luz solar, de 6000 Kelvin. Tiene una
vida media limitada de 250 a 500 horas promedio.
Fig. 8. Sistema Ternamian.
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po de laparoscopa, la fuente de luz debe ser lo ltimo
en activarse y lo primero en apagarse finalizado el procedimiento.
FIBRA OPTICA
La fuente de luz fra se conecta al laparoscopio por
medio de la fibra ptica (Fig. 11). Este es un conductor
de luz constituido por un haz de fibras de vidrio. La
transmisin luminosa en un conductor de este tipo es
prcticamente homognea para todas las longitudes de
onda de la luz visible.
Por fenmenos de absorcin y de radiacin, la cantidad de luz que se dispone en el extremo de un conductor de fibra de vidrio de 2 mm. de longitud es de aproximadamente un tercio de la luz inicial.
A pesar de ser conductores de "luz fra", es importante tener en cuenta de que estos, transmiten el calor y
eventualmente pueden causar quemaduras. Otro inconveniente es su fragilidad especialmente a los movimientos de torsin.
Se esterilizan en gas o vapor.
Existen tambin cables a fluidos o gel pticos que tericamente son capaces de transmitir 30 % ms de luz
que las fibras pticas pero, son ms frgiles que los anteriores y no pueden esterilizarse ni en gas ni autoclave
Para un buen mantenimiento de la fibra ptica es
recomendable:
Fig. 10. a)Fuente de luz halgena y b) de xenn.
Puede ser controlada de forma manual o automtica. Al

estar conectada a una unidad de video queda controlada
por ste. La intensidad de la luz puede modificarse por
otros factores como el dimetro de la ptica o la presencia de sangre en el campo quirrgico.
Las de vapores metlicos como las de xenn, con lmparas de 175 y 300W, tienen una luz ms blanca, con
temperatura de color de 6000 K., mejor distribucin y
una duracin promedio de 600 horas.
Todas las fuentes de luz se acompaan de un filtro ubicado entre la lmpara y el cable de transmisin, que
absorbe gran parte de la radiacin trmica y previene los
fenmenos de reflexin.
El desarrollo de las videocmaras que han aumentado
su sensibilidad a la luz, permiten trabajar perfectamente
con lmparas halgenas, no obstante, la documentacin
en fotos y videos es de mayor calidad usando la lmpara de xenn.
En los equipos actuales, la intensidad de la luz puede
ser regulada indistintamente en forma automtica o
manual. Dicha regulacin automtica evita el brillo
sobre el campo quirrgico cuando la luz es excesiva y,
por el contrario, aumenta en circunstancias tales como
el oscurecimiento del campo por efecto de la sangre.
Por regla general, al poner en funcionamiento el equi-
- Evitar los ngulos de 90 o menores y las rotaciones

de la fibra.
- Evitar que la intensidad de la luz dae la retina al dar
directamente sobre el ojo
- Limpiar el extremo distal de la fibra con algodn
embebido en alcohol
Fig. 11. Fibra ptica.

6
I-116
-Limpiar la cobertura plstica externa del cable con un
agente desinfectante poco agresivo.
0 o 30. La de 0 tiene una visin frontal similar a la del

ojo humano y la de 30, por ser angular, permite una
mayor visualizacin de determinadas reas segn la posicin en que se enfoque. Si bien esto es una gran ventaja
en muchas circunstancias, es ms difcil su manejo o
acostumbrarse al mismo.
Existen laparoscopios que llevan un chip en la punta
(tipo Pentax), y un mecanismo de flexin del extremo
que permite una angulacin de hasta 90 (Opsis). Estos
reciben la luz y transmiten la seal captada, por un cable
especial y nico que diverge para conectase a la fuente de
luz y al procesador de imagen.
Todos proporcionan imagen bidimensional. Para salvar este problema se cre un laparoscopio estereoscpico, que consta de dos sistemas de lentes paralelos y separados, con una CCD (charge-coupled device) cmara al
final de cada sistema. La seal de dos imgenes es enviada a una computadora que las procesa y polariza. Por
ltimo las dos imgenes llegan a un monitor en una
secuencia alternativa de 120 ciclos/s. filtros polarizados
colocados en el monitor y en cada ojo, hacen que cada
ojo reciba 60 imgenes por segundo, logrando una
visin de 3D. Sin embargo el uso del sistema 3D no est
an popularizado y su prctica est limitada.
Es frecuente durante la ciruga que la ptica se empae
o se ensucie. Ello puede minimizarse utilizando un
antiempaante como el alcohol isoproplico o precalentando la ptica en solucin fisiolgica a 50. El extremo
de acople se empaar si la ptica fue sumergida en glutaraldheido cuando por efecto del calor, ste comience a
evaporarse. Deber tomarse la precaucin de secar con
una gasa este sector, antes de unirlo al procesador de
imagen.
LAPAROSCOPIO
La ptica o laparoscopio (Fig. 12) representa los ojos
del cirujano.
Fig. 12. ptica o laparoscpio. La ms utilizada es la ptica de 10 mm. de 0 y 30.
La base tcnica de este equipo es un sistema de lentes

inversor de la imagen real (IRILS)
Es un instrumento tubular de doble camisa, que guarda en su interior un sistema de lentes cilndricos, basado
en el sistema del fsico ingls Harold Hopkins modificado por Storz.
El sistema consiste en disponer dentro de la camisa
central, lentes cilndricas, separadas entre s por cmaras
de aire, que refractan la luz y mejoran la visin. Delante
de cada lente, se dispone una lente pequea en ojo de
pescado para corregir las distorsiones perifricas. Su longitud es de 39 cm. En su extremo de acople est dotado
de un lente de aumento de 18 o 20X.
Existen distintos tipos de laparoscopios segn su dimetro y el ngulo de visin (Fig. 13) que proporcionan.
El dimetro ms utilizado es el de 10 mm. con visin de
CAMARA DE VIDEO
Una cmara de video para ciruga laparoscpica es uno
de los instrumentos ms importantes y debe ser de
buena calidad, alta resolucin, pequea y liviana. La
cmara est compuesta por dos partes, el video sensor y
el dispositivo de acoplamiento para la ptica. En el
video sensor estn contenidos los receptores fotocelulares, que emiten en respuesta a la luz, una seal elctrica
que puede transmitirse a un monitor. Cada sensor da
origen a un pixel. La capacidad de resolucin de una
cmara de video es directamente proporcional al nmero de receptores fotocelulares que contenga. Las cmaras
de alta resolucin son aquellas que contienen entre
300.000 y 420.000 pxels, aunque existen algunas que
llegan hasta los 530.000 pxel.
Existen cmaras que trabajan con un solo microcircuito o chip y las de generacin actual, que integran 3
chips, uno para cada color primario. Estas cmaras forman la imagen integrando la informacin independien-
Fig. 13. Laparoscopio. ngulos de visin.
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FOCO
te de cada uno de los tres colores: rojo - verde - azul:

RGB (siglas en ingls). A partir de ellos se puede obtener todos los colores del espectro de luz visible. As, la
calidad de la imagen est dada por los chips CCD (charge-coupled device), que son sensores de imagen en estado slido: diodos fotosensibles polarizados e integrados
en una base de silicio. Cada diodo es un elemento pictrico o pxel. Las videocmaras de 3 chips CCD especializadas en RGB ofrecen 1.300.000 pixeles y 700 lneas
horizontales de resolucin a 1.440.000 pixeles y 1200
lneas.
Necesitamos hacer foco de la cmara antes de introducirla dentro de la cavidad abdominal. El foco debe ser
ubicado a una distancia aproximada de 5 cm. del punto
enfocado ya que la mayor parte del tiempo tenemos la
ptica a esa distancia del blanco.
BALANCE DE BLANCO
El balance de blanco debe ser hecho antes de introducir la cmara dentro de la cavidad abdominal.
Se debe hacer todas las veces antes de comenzar una
ciruga debido a que cada vez que se enciende la cmara
hay algunas impurezas de color debido a la diferencia de
voltaje o en la limpieza de la punta de la ptica con los
distintos limpiadores utilizados que puede teir el extremo de la ptica.
Cuando hacemos el balance de blanco colocando cualquier objeto blanco frente a la ptica, la cmara censa
ese objeto blanco como referencia y ajusta sus tres colores primarios para hacer un color blanco puro y natural.
La seal de video se procesa segn una norma, que en

Amrica y Japn se llama NTSC y genera 30 imgenes
por segundo con 525 lneas de resolucin. En Francia,
gran parte de Europa y algunos pases de Amrica del
Sur la norma es PAL, y produce 25 imgenes por segundo con 625 lneas.
La mayora de estas cmaras de 3 chips traen automatizado el control de blanco y autorregulan la intensidad
de luz de la fuente.
La calidad de la cmara tambin est dada por la cantidad mnima de luz que necesita para lograr una seal
visible. Se mide en lux. En general necesitan 6 a 10 lux,
pero existen modelos como la endovision TRICAM o
IMAGE 1 (Storz) que slo necesitan 3 lux.
Muchas de estas cmaras pueden ser esterilizadas, sin
embargo, para prolongar su duracin se usan dentro de
una manga de polietileno estril.
Si bien, se recomienda utilizar un monitor de TV de
alta resolucin, superior a las 600 lneas, es posible completar el sistema ptico con un televisor de alta resolucin de tipo pantalla plana de LCD.
SIS (suspended image system) (fig. 14), es un nuevo
sistema de proyeccin, que consiste en dos componentes, un retroproyector y una pantalla, que se coloca sobre
el paciente. La misma recibe la imagen del retroproyector. Permite mayor ergonoma de trabajo, con una imagen de igual definicin y tamao.
El monitor quirrgico no es diferente al televisor (Fig.

15) que tenemos en casa. El principio bsico de la reproduccin de imagen es el barrido horizontal de electrones
sobre la superficie del tubo.
La pantalla esta cubierta internamente con una sustancia fluorescente conteniendo fsforo. Esto genera
electrones cuando son excitados por las ondas electrnicas emitidas desde el disparador de electrones.
Cada onda escanea horizontalmente toda la cubierta y
vuelve, retomando luego su posicin original. Esto ocurre repetitivamente y rpidamente. A esto se le llama
barrido o escaneo lineal horizontal.
Fig. 14. Sistema SIS (suspended image system).
Fig. 15. Monitores.
MONITOR
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Existen diversos sistemas de televisin en uso de acuerdo
al pas. En Estados Unidos se usa NTSC (National
Television System Committee). En Europa se usa PAL
(Phase Alternation by Line). Otro sistema proveniente de
Francia es el SECAM (Sequential color and memory).
Sistema
N de lneas
Lneas visibles
Ciclos por seg.
Cuadros por seg.
PAL
625
575
50
25
SECAM
625
575
50
25
talizados. Pueden memorizar de dos a cuatro imgenes

distintas que se podr imprimir en una sola hoja. Cada
imagen impresa puede ir acompaada de una leyenda
explicativa individual.
5. OPERAR
NTSC
525
486
60
30
El instrumental ofrece una amplia variedad de elementos, con diferentes aplicaciones, resultantes de adaptaciones del instrumental de ciruga convencional. Su longitud vara de 30 a 45 cm. y el dimetro es de 2, 5 y 10 mm.
Todos tienen en el mango un adaptador para energa
monopolar. Casi todos estn cubiertos con material de aislamiento termocontraible para evitar una mala conduccin de electrones o quemaduras elctricas inadvertidas.
Un sistema de rotacin de la
punta, que se maneja desde
el mango y una vlvula de
lavado. Deben ser de fcil
limpieza y permitir su rpido armado.
Para realizar una ciruga
laparoscpica es necesario
contar con un set de instrumentos (de acceso, de diseccin, de exposicin, de corte,
de sutura, de clipado, etc), de
los cuales son ms indispensables las pinzas y tijeras.
Existen mltiples tipos de
pinzas (Fig. 16): con punta
fina, redondeada, rectas
curvas, con dientes sin
ellos, de prensin fuerte
como las "cocodrilo" ms
suave como una Maryland.
Las "manitos" las palmetas, que se usan en ginecologa, las Babkock atraumticas para la prensin de
vsceras huecas, etc. La funcin es exponer el tejido
sobre el que se quiere incidir, por ejemplo en el
manejo de adherencias,
prender el tejido que va a
ser suturado, electrocoagulado, disecado, etc.
En la mano opuesta a la
pinza el cirujano tendr
una tijera, gancho de disec- Fig. 16. Pinzas de laparoscopa.
cin, esptula para mio- Diferentes tipos o puntas.
mas, u otros instrumentos.
La imagen final depende especialmente del nmero de

lneas de resolucin, del barrido lineal y del nmero de
pixeles
Cuantas lneas blancas y negras puede diferenciar un
sistema nos da las lneas de resolucin. Estas pueden ser
horizontales o verticales.
La resolucin horizontal es el nmero de lneas verticales que pueden verse y viceversa. Los pixeles representan los puntos o elementos cuadriculados y ellos son los
responsables del detalle. A mayor cantidad de pixeles,
mayor es la definicin. Cada pixel esta representado en
el chip de la cmara por un fotodiodo.
En resumen lo monitores de tubo proporcionan una
extraordinaria calidad de imagen, alta resolucin horizontal . Son multinorma para PAL y NTSC.
Los ltimos son los monitores de pantalla plana, tambin son multinorma para PAL y NTSC con comutacin automtica, pantalla de cristal lquido, compatibilidad con S-VHS, RGB, VGA, SDI y DVI. Son de
diseo compacto y tamao reducido, con carcasa protegida contra el agua y polvo.
VIDEOGRABADORAS
Constituyen un excelente mtodo de documentacin
en videolaparoscopia. Con ellas se puede grabar la
ciruga para revisar la tcnica efectuada y hacer demostraciones con fines de docencia. Existen numerosos formatos de grabaciones, pero uno de los ms usados es el
sistema VHS. Con sistema de color PAL.
Otra manera de registrar datos de grabacin es utilizando una unidad digital, procesadora de DVD/CD.
Los datos se van grabando durante el procedimiento. De
este modo no se produce ninguna prdida de tiempo
suplementaria para su archivo. Se puede integrar a una
videoimpresora. Con sistema de color compatible para
PAL/NTSC
Los videoprinters son un complemento ms de documentacin, al permitir imprimir las imgenes deseadas
en papel de fotografas de color, con gran calidad. Los
ms modernos, ms de 500 lneas de resolucin, toman
buenas fotos, en especial los que son a discos lser o digi9
I-116
Fig. 17. Tipos de tijeras laparoscpicas.
Fig. 18. Mangos con y sin cremallera.
Fig. 19. Disectores de Reddick y ganchos de diseccin o Hook.
Las tijeras (Fig. 17) imitan en sus extremos los diseos

de las que se utilizan a cielo abierto, por lo que se
encuentran en el mercado variedades con punta roma
aguda, con movimiento de una de las 2 ramas, rectas
curvas, fuertes delicadas y algunas con forma especial como la llamada "pico de loro" que permite la mejor
visin del material a incidir. Las tijeras pueden ser
conectadas al electrobistur permitiendo la electrocoagulacin previa al corte. La eleccin del tipo de instrumento cortante a utilizar depender de cada circunstancia en particular y de la experiencia del operador. Como
norma general siempre debe visualizarse el extremo de la
tijera de tal modo de no daar otra estructura en forma
inadvertida.
Tanto las pinzas como las tijeras pueden ser reutilizables descartables.
Actualmente las hay con 3 partes desarmables entre s,
permitiendo una mejor limpieza del instrumento: el

mango, la camisa y el "insert".
Los mangos (Fig. 18) se ofrecen de distintos tipos, la
mayora tiene cremallera, conector para un electrodo y
un sistema de rotacin para dirigir el sentido de la punta
del instrumento sin cambiar la posicin de los dedos.
La camisa es el tubo, con aislamiento no por donde
transcurre el instrumento que en su extremo final ser
una pinza o una tijera, al que denominamos insert.
Los instrumentos de diseccin estn representados
bsicamente por los disectores de Reddick y por los
ganchos de diseccin o Hook (Fig. 19).
Este es un instrumento aislado, provisto en su extremo
distal de un elemento metlico, con diverso grado de
angulacin y dorso romo, lo que posibilita su uso como
elemento de corte, disector y / o electrobistur con
energa monopolar. Existen adems disectores curvos,
10
I-116
algunos de los cuales estn provistos de un sistema que
permite girar el vstago sobre su eje, posibilitando con
ello variar la orientacin de la curvatura del instrumento.
La cnula de aspiracin-irrigacin se usa para irrigar
y limpiar la cavidad abdominal durante la laparoscopa.
Es de 5 mm. de dimetro puede servir tambin como elemento de exposicin y contra traccin. Recomendamos
contar con mangos de trompeta que puedan recibir cnulas intercambiables de 5 y 10 mm., siendo esta ltima de
especial utilidad en la aspiracin de elementos semislidos
como cogulos o fibrina que ocluyen cnulas ms
pequeas.
El sistema de irrigacin aspiracin se usa frecuentemente durante la ciruga laparoscpica para mantener
un campo quirrgico limpio. Utilizamos generalmente
solucin salina o agua de irrigacin. Otros utilizan solucin de Ringer lactato En otras oportunidades se hepariniza la solucin salina para disolver los cogulos y facilitar la aspiracin en casos de sangrado excesivo.
El aplicador de clip o clipadora (Fig. 20) es una
pinza de 10 mm de dimetro, que se utiliza para la colocacin de clips de titanio. Este instrumento moviliza la
mandbula superior manteniendo fija la inferior, que es
ligeramente ms corta. Al aplicar el clip sobre una
estructura, idealmente debe visualizarse la mandbula
inferior o posterior y darle una presin que cierre el clip
en forma adecuada. Esta provisto de un dispositivo que
permite girar el vstago de la pinza, lo que hace variar el
ngulo de las mandbulas en relacin al eje del vstago,
ello posibilita una mayor comodidad y seguridad en la
colocacin del clip.
Existen adems aplicadores descartables provistos de 20
clips que se cargan en forma automtica pudiendo dispararse en forma secuencial; ello posibilita el clipado de todas
las estructuras sin retirar la clipadora. Tambin estn disponibles aplicadores para clips reabsorbibles y clipadores
de 5 mm. descartables. Hay clips de titanio de 3 tamaos
los ms utilizados son los T300 y los T400.
OTROS INSTRUMENTOS:
Portaagujas: es el instrumento adecuado para realizar
sutura endocavitaria o intraabdominal (Fig. 21). Sirve
para tomar las agujas, pasar los puntos, sostener la sutura y apretar nudos. Es preferible que sea de 3 a 5 mm.
de dimetro. Aunque deba a veces pasarse por un trocar
de 10mm, si la aguja es grande. Sus ramas pueden ser
una fija y otra mvil, o las dos mviles, pero deben ser
fuertes para sostener en posicin a la aguja. Tiene un sistema de rotacin del extremo de trabajo, para emplazar
ms fcilmente a la aguja. Para pasar lo puntos y labrar
los nudos se ayuda de otro portaagujas, o de una pinza
de prensin o cantraportaaguja.
Fig. 21. Portaagujas.
Separadores hepticos o retractores: Son los encargados de elevar el lbulo izquierdo heptico y exponer la
unin gastroesofgica. Existen diversos tipos en el mercado, descartables y reusables, de 5 y 10 mm.; de brazos o
ramas variables con forma de abanico que se abre en el
abdomen, de raqueta, etc. Existen tambin retractores
para estructuras vasculares y esfago que cuentan con una
rama curva o dispositivos que curvan el extremo del instrumento a manera de gancho, "gold finger" (Fig. 22).
Fig. 20. Aplicadora de clips.
Fig. 22. Gold finger.
11
I-116
lar el haz de electrones. Este circuito no afecta la periferia, solo acta en el tejido incluido entre las dos ramas.
Con el bipolar es difcil lograr una intensidad de calor
capaz de cortar, pero se puede conocer la extensin precisa de coagulacin que deseamos. Ahora existen pinzas
que adems tienen una cuchilla de corte.
Para rapidez y multiplicidad de uso, corte y coagulacin, es conveniente el monopolar.
Para precisin y exactitud, el bipolar.
Advertencias: no usar el bipolar sin tejido entre las
ramas, porque se genera un cortocircuito. O usar con
gases explosivos. No apagar la alarma del equipo.
Tirabuzn: Se introduce en el espesor de los miomas

como elemento de traccin
Morcelador: Accionado elctricamente, secciona las
piezas en forma de cilindros de 1,8 cm. de dimetro. Su
utilidad est restringida a tumores slidos benignos.
Movilizador uterino: dispositivo que se coloca desde
vagina y permite una mayor exposicin uterina. Facilita
los movimientos del rgano desde afuera a demanda del
cirujano. Existen varios modelos.
Bistur ultrasnico: sigue los principios del ultrasonido. Son ondas sonoras o mecnicas longitudinales de
ms de 20.000 ciclos por segundo. Capaces de propagarse en cualquier medio (lquido, slido, gaseoso), y
que pueden ser controladas para que produzcan corte o
coagulacin. El sistema consta de un generador, una
pieza de mano, una cuchilla o tijera.
El generador es un microprocesador de energa alterna
de alta frecuenta, que produce vibraciones a una frecuencia ultrasnica de 55.5 HZ y la enva a un transductor acstico que est en la pieza de mano. La pieza
de mano consiste en una serie de piezas de cermicos
piezoelctricos, que se expanden y contraen en respuesta a la energa ultrasnica, que genera vibracin mecnica en la cuchilla. La cuchilla es de titanio, se adapta a la
pieza de mano. Existe una modalidad tijera que sirve
para corte y coagulacin. Puede coagular vasos de hasta
5 mm. de dimetro. Al vibrar estas cuchillas unas
55.000 veces por segundo estiran el tejido a un nivel
microscpico, rompiendo los enlaces moleculares.
Bistur armnico: al vibrar entre los tejidos produce
una temperatura cercana a los 80, que desnaturaliza las
protenas, forma cogulos que sellan los vasos. Produce
una lesin trmica con una penetracin en el tejido
adyacente de 0,5-1,5 mm.
HEMOSTASIA
Puede ser realizada con el uso de la electricidad con
el uso de suturas.
Con electricidad:
El cirujano debe asegurarse que al electrocoagular no
haga contacto con otros elementos como el laparoscopio, clips, instrumentos accesorios, vaina del trocar, tejidos circundantes, dado que ellos pueden transmitir el
calor, produciendo una lesin trmica inadvertida de
una vscera vecina. Este tipo de lesin puede no hacerse
evidente en el momento que se produce. Debe controlar su instrumental para detectar fallas en el aislamiento
del electrodo activo.
ELECTROBISTURI: es un generador de corriente
elctrica de alta frecuencia. Con el podemos realizar
hemostasia y corte. Puede usar la corriente en dos formas de circuitos, el monopolar y bipolar.
Monopolar: en el circuito monopolar la corriente es
aplicada por un electrodo positivo, circula por el cuerpo
y regresa al generador de energa por un electrodo negativo llamado placa paciente, que se encuentra en contacto firme con la piel. Si la placa es pequea o tiene mal
contacto con la piel, los electrones se concentraran y
producirn chispas y quemadura de la piel. Por eso debe
tener 25 cm. por cada 100 wats de potencia del generador. No es necesario usar alto voltaje. Con corrientes de
bajo voltaje y alta frecuencia se puede producir calor,
concentrando el flujo de electrones en un rea pequea.
Se fabrican electrodos positivos (hook), con distintas
formas en la punta, para lograr la concentracin deseada de electrones con bajo voltaje y baja frecuencia.
RIESGOS
Las lesiones intraoperatorias con la electricidad pueden ser muy graves. La mayora est en relacin con el
uso de electricidad monopolar, cuando el cauterio toma
contacto con otras estructuras a travs del instrumental
metlico cuando se forman puentes de tejido que trasmiten el calor. Tambin pueden producirse chispas
intraabdominales cuando est regulado el electrocauterio con mucha intensidad de corriente.
Hay lesiones que se producen por usar equipos defectuosos y finalmente por el intento de coagular reas
demasiado amplias.
Ayuda a evitar las quemaduras, el uso de trcares de
plstico y el mayor uso de energa bipolar. Se aconseja
Bipolar: el generador transite la corriente a travs de

un cable y unas pinzas especiales cuyas puntas estn aisladas. Una lleva al polo positivo y la otra el negativo.
Para que la corriente circule se debe colocar tejido entre
las dos ramas. Cuando el tejido se deseca, cesa de circu12
I-116
suspender la coagulacin si no se observa de inmediato
el efecto deseado, ya que la corriente puede estar ejerciendo su efecto en otro sitio de contacto, fuera de la
vista del cirujano.
Finalmente se recomienda que el equipo sea siempre
accionado por el operador.
TORRE DE LAPAROSCOPIA
Fig. 23. Quirfano integrado EndoALPHA de Olympus.
El carro mvil de video debera ser abierto, montado

en 4 ruedas antiestticas, con estantes seguros y fijos a
barras de sostn que permitan la fcil manipulacin del
equipamiento. Debe tener las conexiones adecuadas y
suficientes de fuentes de energa con una nica entrada
al carro. Superficies lisas, de fcil limpieza y acceso.
Existen distintos tipos de carros en el mercado como
la unidad mvil bsica (STORZ), que cuentan con cuatro ruedas antiestticas dobles, provistas de bloqueo, 2
superficies de apoyo fijas, una superficie de apoyo inclinable, una superficie de apoyo con interruptor de la red,
un cajn con cierre, un soporte para cmara, un canal
para cables, un power box con 12 enchufes, 12 conexiones equipotenciales.
Estos carros pueden tambin, ser construidos a medida. Adems existen torres que adosadas al techo permiten ocupar menos espacio dentro del quirfano y dan
mayor ergonoma.
sistema de red clnico o a un enlace de datos de larga distancia. Estos quirfanos integrados del futuro, que ya
estn en el presente, lograran borrar el sinnmero de
cables y tubos serpenteando por el suelo de los quirfanos.
Mediante la transferencia de datos, videoconferencias,
operaciones a travs de video en directo, foros en
Internet, se abren las puertas a la era de la informacin
directamente desde el quirfano, con una sencilla llave:
tocando la pantalla con la punta del dedo o mediante el
control por voz.
COMPLICACIONES DEL NEUMOPERITONEO Y

EL USO DE LOS TROCARES
En laparoscopa existen valiosas ventajas, entre ellas, el
ndice extraordinariamente bajo de infecciones. Pero no
est exenta de probables complicaciones26-13-14, que pueden suceder en los distintos tiempos de la tcnica. La
experiencia del operador es muy importante para evitarlas.
Existen complicaciones propias de la laparoscopa, ej:
lesiones secundarias al neumoperitoneo, complicaciones
relacionadas con la anestesia general, con la tcnica
quirrgica, y complicaciones del postoperatorio.
Entre las complicaciones propias de la laparoscopa,
las ms frecuentes son las de instalacin del neumoperitoneo y las de colocacin del primer puerto de trabajo,
porque estos pasos se realizan sin la visin proporcionada
por el endoscopio. Los errores en su colocacin pueden
ocasionar perforacin de una vscera hueca. Menos probable son el enfisema retroperitoneal una lesin de
vasos y rganos slidos. Con la introduccin de la aguja
de Veress el riesgo de lesin vascular importante es del
0,05%, de lesin visceral del 0,06% y de lesin vascular
menor del 0,07%. La morbilidad general es del 0.18%.
La instalacin del neumoperitoneo puede producir:
QUIRFANO INTEGRADO
Gracias al concepto modular del quirfano integrado
(Fig. 23), ahora existe la posibilidad de controlar y dirigir desde una posicin central, dentro o fuera del rea
quirrgica, todos los aparatos, desde la iluminacin de
la sala de operaciones al manejo del espacio para mayor
confort del equipo mdico. El control de la luz se logra
mediante un monitor de pantalla tctil. Se agrega la
incorporacin de pantallas planas para una visin definida y sin centelleos, y un posicionamiento ergonmico
optimizado sin esfuerzos. Control de la mesa de operaciones mediante el monitor de pantalla tctil. Control
rpido de todos los aparatos y cmaras desde un monitor. Ajuste rpido para cada aplicacin del quirfano. El
operador puede seleccionar una configuracin de un
aparato de forma individual en base a parmetros bsicos preestablecidos. Los aparatos dispuestos en sistema
de suministros de techo, brindan un posicionamiento
ergonmico ptimo y adaptado a cualquier quirfano,
con la facilidad de visualizar los parmetros de los aparatos en todas las pantallas con el sistema Comunication
Bus. Puede tambin lograrse una interconexin completa de todos los quirfanos de una clnica, o conectarse al
1- COMPLICACIONES POR LA AGUJA DE PUNCIN14-7-18:

la ms usada para convertir la cavidad virtual del abdomen, en cavidad real, es la aguja de Veress, metlica o
descartable. A travs de ella se insufla CO2, el gas ms
13
I-116
usado por su bajo costo, fcil manejo, por ser relativamente inocuo, muy difusible, y sobre todo, porque no
es explosivo. Si bien esta aguja es la ms recomendable
sus complicaciones pueden ser las siguientes:
Introduccin insuficiente de la aguja
Lesin de vasos de la pared abdominal
Lesin de una vscera slida
Perforacin de una vscera hueca
Puncin del epipln
Lesin de vasos y rganos retroperitoneales
Lesin del tracto urinario
slo ocurre cuando hay factores especiales, como hepatomegalia, mal posicin de una vscera, tumoraciones o
error en el sitio de puncin. La observacin de lo ocurrido determinar si es necesaria una medida complementaria.
Perforacin de una vscera hueca (Fig. 25): sucede
con mayor frecuencia cuando existen adherencias de las
vsceras a la pared o por distensin de estas, aunque
tambin puede ocurrir por realizar maniobras bruscas,
con fuerza no controlada26-13-10. Para evitarla, se debe
tener presentes los antecedentes de cirugas previas o
infecciones peritoneales. El punto de Palmer (en hipocondrio izquierdo), puede ser la mejor opcin de puncin en estos casos. Si hay lesin, la aspiracin muestra
lquido intestinal; se debe retirar la aguja y se practica el
neumoperitoneo en una posicin diferente y con nueva
aguja (o mediante tcnica abierta) y el primer paso de la
laparoscopa ser inspeccionar el rea de puncin. La
puncin gstrica o intestinal no suele requerir tratamiento y el procedimiento puede continuar. En cambio
si hay vuelco de contenido intestinal en cavidad, deber
resolverse con sutura laparoscpica o tcnica convencional. Si la perforacin no es advertida en la puncin, se
pondr de manifiesto durante la insuflacin del gas; el
indicador de presin intraabdominal marcar cifras ele-
Introduccin insuficiente de la aguja de puncin:

se produce si se ha colocado la aguja en el espesor de la
pared abdominal (Fig. 24). Se generar un enfisema
subcutneo, subaponeurtico o preperitoneal18. Puede
ser tan importante que se extiende a escrotos, abdomen,
trax, cuello y cara, resolvindose de manera espontnea, sin dejar secuelas. Se advierte una elevacin irregular de la pared, con crepitacin y ausencia del timpanismo. El indicador de presin intraabdominal marcar
cifras altas positivas. Se deber reposicionar la aguja, que
en este territorio puede ser muy dificultoso, de ser necesario, se puede introducir la aguja de Veress en otro sitio
Fig. 24. Aguja de Veress no llega a la cavidad abdominal provocando despegamiento

de planos de la pared abdominal.
u optar por la tcnica abierta.

Lesin de vasos de la pared abdominal: se advierte
ante la presencia de un hematoma o por sangrado persistente a travs del orificio, luego de la colocacin del
primer puerto de trabajo. Normalmente cede de manera espontnea. Si hay lesin de pequeos vasos se puede
colocar una sonda Foley y traccionar durante unos
minutos hasta obtener hemostasia13. Si el vaso es una
arteria importante como la arteria epigstrica, ser necesario realizar puntos transfixiantes de toda la pared
abdominal anudando sobre un capitn de gasa para no
dejar cicatriz cutnea.
Lesin de una vscera slida: no suele ser frecuente,
Fig. 25. Puncin de una vscera hueca.

14
I-116
vadas.
Puncin del epipln: se produce cuando la aguja se
ha apoyado en el epipln. No tiene repercusin si no
hay lesin de un vaso que produzca hemoperitoneo. Se
resuelve manipulando el omento con cualquier instrumento para que libere el gas subyacente.
hacia las vsceras. Al colocar el endoscopio se observan

paredes grasas con adherencias laxas que se abren ante la
continuidad de la insuflacin. En ocasiones se pueden
ver las vsceras detrs del peritoneo. El aire sale fcilmente por la incisin de la piel.
Insuflacin del gas en una vscera hueca: estmago,
intestino. Cuando se sospecha, se debe retirar la aguja,
reinsertarla correctamente, colocar una sonda nasogstrica. Luego se observar el sitio en busca de sangrado o
prdida de contenido. Cuando no se encuentra nada,
slo se deber observar al paciente 24 horas con restriccin de alimentos y lquidos.
Lesin de vasos u rganos retroperitoneales26-10:

situacin excepcional, aunque hay casos relatados de
lesin de vena cava, aorta distal (Fig. 26), vasos iliacos,
y mesentricos con aguja de Veress9-24. Se deduce por la
salida de sangre a travs de la aguja durante la prueba de
aspiracin, o cuando se coloca la cnula de insuflacin y
se abre la llave de doble va, o por el descenso sbito de
la presin. Es una complicacin grave y hace imperativa
Insuflacin de gas en epipln (Fig. 27): solo causa

dificultad en el campo de visin al inicio del procedimiento. Con manipulacin del mismo, aplastndolo
hacia las vsceras, pronto recupera su aspecto normal.
Menos frecuente es que adems, se lesione un vaso que
Fig. 26. Puncin de un vaso retroperitoneal.
una rpida conversin a ciruga abierta13.

Lesin del tracto urinario: poco frecuente durante la
introduccin de la aguja de Veress. Generalmente obedece a la presencia de anomalas anatmicas, falta de
vaciado vesical o adherencias.
2- COMPLICACIONES POR LA INSUFLACIN DE GAS7:
pueden deberse a la incorrecta colocacin de la aguja de
puncin o a las propiedades del gas que se utiliza:
Fig. 27. Insuflacin en adherencias o dentro del espesor del epipln.
Insuflacin de gas en la pared abdominal13-19:

Cuando la colocacin de la aguja es incorrecta y queda
en el espesor de la pared, situacin que ocurre con frecuencia en abdmenes con exceso de depsito graso. El
gas puede quedar atrapado en el espacio preaponeurtico, generando una distensin asimtrica de la pared, crepitacin, falta de hipersonoridad a la percusin y
aumenta la presin del neumoinsuflador.
Si la profundidad de la aguja alcanza el plano subaponeurtico se produce un gran espacio areo porque los
tejidos permiten fcil diseccin, aplastando el peritoneo
requiera hemostasia.
Enfisemas (Fig. 28)19-15: el tejido celular subcutneo y
el subseroso, laxos, areolares, resultan fciles de complicar con un enfisema. No son importantes si se diagnostican tempranamente. Un ejemplo comn es el enfisema
escrotal durante una hernioplastia, de resolucin
espontnea, a veces con ayuda por compresin. Pero si
llegan al mediastino por va retroperitoneal o transdiafragmtica, pueden comprimir a corazn y grandes
vasos.
15
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segura. Si no hay adherencias es menor el riesgo.
Lesin de vasos de la pare abdominal (Fig. 29): poco
Fig. 28. Enfisema retroperitoneal.
Fig. 29. La disposicin de los trcares debe evitar la trayectoria de los vasos de pared
abdominal.
Neumotrax, neumotrax hipertensivo2-11: estn

descriptos como complicaciones que pueden ocasionar
colapso cardiorrespiratorio. Se ven facilitados si existen
bullas, comunicaciones a travs del diafragma, aumento
de la presin abdominal por fallas en la relajacin
anestsica, tos o vmitos. Afortunadamente son infrecuentes. La monitorizacin continua permite su
diagnstico precoz y tratamiento.
frecuente si el ingreso es en la lnea media y sobre la cicatriz umbilical.

Lesin del intestino (Fig. 7)26-10: el neumoperitoneo
bien logrado disminuye esta complicacin. El sitio elegido para la colocacin del primer trocar, debe atenerse
a las circunstancias de la patologa que se enfrenta. El
punto de Palmer o el punto de Fowler pueden ser opciones de menor riesgos en muchas oportunidades13.
Embolia gaseosa: es una complicacin excepcional,

pero muy grave26-13-20-5. Se produce cuando penetra gas en
la circulacin general. Se manifiesta por la aparicin de
arritmias cardiacas por bajo flujo de las coronarias.
Descenso rpido y marcado de la presin arterial, elevacin de la capnometra, cianosis, insuficiencia cardiaca
derecha, hipertensin y edema pulmonar, hipoxemia y
detencin cardiaca.
En caso de que ocurra, se debe suspender inmediatamente la insuflacin, hiperventilar, colocar al paciente
en decbito lateral izquierdo y Trendelenburg (posicin
de Durant). Realizar una va venosa central para aspirar
el gas del corazn.
Otra causa de esta temida complicacin es el aumento de la presin intraabdominal o un vaso venoso abierto durante la ciruga.
Formas de evitar el paro cardiaco por embolia gaseosa:
vigilancia continua del electrocardiograma, monitoreo
de presin arterial, capngrafo y oximetra. Mantener al
paciente en el plano anestsico adecuado, para evitar las
maniobras de valsalva, aumento de la presin abdominal
y el colapso del retorno venoso.
Lesin de tumoraciones: ocasionalmente, y frente a

grandes formaciones en laparoscopias diagnsticas. Para
evitar esta lesin, no se debe obviar una correcta semiologa
abdominal previa observacin de los exmenes imagenolgicos que guiarn la correcta colocacin de los trcares.
Lesin de vasos de epipln: ms frecuente, si hay
adherencias por cirugas previas.
Lesin de vejiga (b): son ms frecuentes las lesiones
de vejiga que transcurren durante la ciruga, que las producidas por puncin, insuflacin, o primer trocar. La
rutina de evacuar previamente la vejiga es una maniobra
que elimina el riesgo de esta lesin. A veces por obstruccin de la sonda o por dificultad para ingresar con
el trocar, se la puede lacerar. Si no hay hematuria severa
o gran hematoma pelviano, solo se deja una sonda vesical por unos das.
Lesiones ureterales: su diagnstico ms frecuente es
por la presencia de uroperitoneo en el postoperatorio.
La sospecha o confirmacin, obliga a tratarla de inmediato13.
3. COMPLICACIONES POR LA COLOCACIN EL PRIMER

TROCAR7-14-18-8-3: si se ha logrado un buen neumoperitoneo, la maniobra de colocar el primer trocar es ms
16
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Lesin de rganos retroperitoneales: se reportaron
casos de lesin de grandes vasos retroperitoneales, cava,
aorta, sacra media, ilacas13-9-24. Todas provocan una
situacin de extrema urgencia, que obliga a una laparotoma y maniobras compresivas hasta lograr un campo
que permita visualizar y suturar el desgarro. Una manera de evitar estas lesiones que pueden ser fatales, es controlar la fuerza durante la colocacin del trocar, con
maniobras de rotacin que disminuyen la descarga de la

fuerza al vencer todos los planos de la pared, tambin
con el uso de un trocar con mandril de buen filo y proteccin, y por ltimo la colocacin del dedo ndice para
que acte de tope. El hecho de tenerlas siempre presente, permite extremar los cuidados de ingreso y disminuir
su frecuencia. No obstante el mayor nmero de casos
reportados de estas lesiones son producidas por la aguja
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I-118
LA ECOGRAFA EN LA EXPLORACIN DEL

APARATO DIGESTIVO.
FUNDAMENTOS FSICOS Y ASPECTOS GENERALES.
ERNESTO C. FARAONI
Mdico del Servicio de Ciruga General del
Hospital General de Agudos Donacin Francisco
Santojanni, Buenos Aires.
Docente Autorizado de Ciruga, Facultad de
Medicina, Universidad de Buenos Aires.
1) FSICA DEL ULTRASONIDO

Desde la antigedad el hombre combati contra sus padecimientos y una vez desterradas sus creencias acerca de
la etiologa demonaca de la enfermedad intent conocer
su origen valindose al principio, solamente con la ayuda
de sus sentidos, pero con el transcurso del tiempo fue desarrollando instrumentos que lo ayudaron en su labor.
El termmetro, tensimetro, electrocardigrafo y estetoscopio permitieron acercar al mdico al conocimiento de sus dolencias, pero la ayuda ms inesperada y valiosa se logra en el siglo XIX con el descubrimiento de
los rayos X por William Roentgen.3
Durante el siglo XX el impulso tecnolgico aplicado
a la medicina fue incesante, siendo el ultrasonido el resultado del sonar naval y de los detectores de fallas en los
metales durante la segunda guerra mundial.6-7
Los primeros intentos de aplicacin mdica de los ultrasonidos corresponden al austraco Dussik2 quien en
1942 intent obtener imgenes de la antoma cerebral
con resultados poco alentadores.
Posteriormente Howry y Wild en los Estados Unidos
continuaron perfeccionando emisores ultrasnicos en forma experimental, hasta que en 1954 el ingls Donald desarrolla un examinador de contacto manual usado en un
principio en ginecoobstetricia.7-1
Los primeros aparatos presentaban diseos en Modo
A, sin embargo Holmes y Howry en 1963 desarrolla la
tcnica en Modo B de inapreciable utilidad en el diagnostico imagenolgico.8
El efecto Doppler descripto por el fsico y matemtico
homnimo, permiti a Satomura y Nimura aplicar dicho
fenmeno en la evaluacin cardiovascular, mientras que los
primeros ecgrafos Modo B arribaron a nuestro pas en
1976.
Fig. 1.
- Su frecuencia se mide en Herzios (Hz)

- 1Hz = 1 Ciclo / Seg.
- 1MHz = 1 Milln de Ciclos / Seg.
- Perodo = tiempo de un ciclo
- Longitud de Onda = Distancia de un Ciclo
- Amplitud = Intensidad de Energa Acstica
- La Intensidad se expresa en Decibeles ( dB )
La ecografa, como mtodo diagnstico rpido, incruento, seguro, econmico y eficaz es una herramienta
indispensable para la actividad del cirujano.5
Definimos al sonido como un conjunto de ondas mecnicas de energa que necesitan un medio para su propagacin y que se trasmite en forma de ondas de presin
y descompresin molecular.
Dicha vibracin, llamada onda sonora, se produce por
un efecto caracterstico de ciertos materiales denominado efecto piezoelctrico, mediante el cual se convierte
energa elctrica en mecnica y viceversa.10-11
La onda sonora se propaga desde su origen a lo largo
de una distancia determinada no existiendo desplazamiento molecular, sino un movimiento vibratorio armnico que se transmite en cierto sentido.
Las ondas sonoras se denominan de acuerdo a su frecuencia:
Infrasonidos: menos de 20 Hz.
Sonidos audibles: 20 a 20.000 Hz.
Ultrasonidos: ms de 20.000 Hz.
FARAONI E; La ecografa en la exploracin del aparato digestivo.

El rango de frecuencias utilizadas en ecografa o ultra1
I-118
paciente y los rganos involucrados en el estudio.
Los transductores, en la actualidad electrnicos, constituyen un reservorio de cristales piezoelctricos y de
acuerdo a la disposicin de los mismos y a la imagen obtenida se clasifican en lineales, sectoriales y convex.
La frecuencia del transductor es inversamente proporcional a la longitud de onda, por lo tanto los de frecuencia elevada (7.5-10MHZ) utilizados en ecografa intraoperatoria, permiten obtener imgenes de estructuras pequeas y superficiales, mientras que los transductores de
baja frecuencia (3.5 MHZ) por su mayor penetracin
permiten la evaluacin en profundidad.
Se considera que a mayor frecuencia , mayor poder de
resolucin, refirindose esta ltima al detalle y nitidez de
la imagen.
La onda snica emitida por el transductor atraviesa los
tejidos donde se modifica por diferentes procesos fsicos:
transmisin, reflexin, refraccin, dispersin, absorcin
y divergencia. El tipo de interaccin depende de las caractersticas del medio, frecuencia y longitud de onda y
del tamao de la estructura con la que interacta.
La reflexin es el fenmeno fsico fundamental en la
produccin del eco y que origina la imagen ecogrfica.
Esta onda reflejada o eco se origina mediante la interaccin de la onda snica con estructuras de distinta impedancia, considerndose a la impedancia acstica como la
capacidad de un medio de transmitir el sonido; cuanto
mayor sea la diferencia de impedancia, mayor ser la
energa acstica reflejada.
Debido a la propiedad que tiene el cristal piezoelctrico del transductor de convertir energa snica en energa
elctrica, cada eco ser transformado en un voltaje o corriente elctrica y luego de pasar por una etapa de amplificacin se registrara en el monitor o tubo de rayos catdicos, donde la imagen forma parte de la representacin electrnica de los datos generados en las interfases
que retornan al cristal.
La obtencin y el registro de las imgenes en el monitor se realiza de distintas formas o modos:
Fig. 2.
sonografia diagnstica es de 2 a 20 MHz.

La velocidad de transmisin del sonido no es constante,
sino que depende del medio y sus caractersticas, siendo
mas elevada cuanto mayor sea la densidad del mismo a
consecuencia de que mientras mas alejadas estn las molculas entre s, ms dificultad tendr en su propagacin.
Es as que los slidos transmitirn el sonido mejor que
los lquidos y estos mejor que los gases. La velocidad del
sonido en el aire es de 331 m /seg y en el hueso es de
4080 m /seg siendo medios inadecuados para su propagacin ya que no logran atravesarlo, o son absorbidos en
forma completa.
Los ecgrafos estn calibrados para una velocidad promedio de 1540 m/seg. que es la que se produce en los tejidos
blandos.
2) ECGRAFOS Y TRANSDUCTORES
Los ecgrafos, utilizando la capacidad piezoelctrica
del transductor, transmiten y detectan los pulsos ultrasnicos generando la imagen final mediante transformacin y amplificacin de la seal de vuelta .
Un ecgrafo se encuentra conformado por una unidad
de comando o Hardware, la sonda o transductor, y el monitor. (Fig. 2)
El operador debe tener un conocimiento bsico de las
funciones de la unidad de comando, y ajustar los parmetros tcnicos del instrumental previamente a la evaluacin ecogrfica. Todos los aparatos poseen entre dos
y doce controles de ganancias permiten modificar los
ecos que reflejados de las distintas profundidades investigadas.
El control de ganancia general ha de regularse de acuerdo a las caractersticas individuales de cada paciente evaluado y en relacin a las ganancias parciales, es conveniente mantener bajas las cercanas, donde se concentran gran
cantidad de ecos y altas las lejanas desde donde se reciben
pocos ecos.
Las imgenes ecogrficas deben documentarse mediante fotografa printer donde constar la identidad del
Modo A (Amplitud): Es un mtodo unidimensional

actualmente utilizado en oftalmologa donde los ecos se
representan por espigas sobre una lnea de base que corresponde al eje central del haz ultrasnico , y siendo la
altura de las mismas proporcional a la intensidad del
eco.
Modo M o TM (Time Motion): la imagen unidimensional se forma por el eco de cada estructura estudiada a
travs del tiempo. Se utiliza principalmente en cardiologa, pudiendo evaluar las cavidades cardacas y su dinmica valvular.
2
I-118
Estructuras clcicas (Hueso-Clculos)
Pncreas
Hgado - Bazo
ECOGENICIDAD
parnquima renal
Estructuras de contenido liquido (Vejiga-Vescula ) _

Fig. 4.
Fig. 3.
Modo B (Brillo): Corresponde a la representacin pictrica de los ecos, donde las espigas son reemplazadas
por puntos lumnicos cuya intensidad de brillo es directamente proporcional a la amplitud de la onda .
Los primeros transductores generaban imgenes estticas, porque el tiempo de barrido era relativamente lento,
pero actualmente se utilizan transductores en tiempo real,
cuyo resultado es una informacin bidimensional en movimiento.
La tcnica tridimensional configura imgenes en tres
dimensiones a partir de numerosos cortes bidimensionales seriados.
Fig. 5. Corte transversal
Modo Doppler: El efecto Doppler describe el cambio de frecuencia de la onda sonora con el movimiento
de la fuente respecto al receptor.
Si el haz ultrasnico impacta sobre un blanco mvil
como los glbulos rojos circulantes en el interior de un
vaso, el eco retorna al transductor con la longitud de onda modificada y un cambio de la frecuencia. (Fig .3)
El modo Doppler compara la frecuencia recibida (f1)
con la emitida (f0) y la diferencia de frecuencias resultante o frecuencia Doppler (fD) se codificar en distintas
formas:
Si el glbulo rojo se acerca al transductor, la seal ser positiva, roja en el Doppler color o inscripcin por encima de
la lnea basal en el Doppler espectral.
Si el glbulo rojo se aleja del transductor se codificar como negativa: azul en el Doppler color, inscripcin por debajo de la lnea basal en el Doppler espectral.9-13
El sistema dplex es la imagen en modo B sumada a la onda espectral, que determina la presencia, direccin y caractersticas del flujo sanguneo, y el trplex utilizado en la actualidad incorpora el Doppler color.
El Doppler continuo que posee la ventaja de evaluar
vasos de gran flujo, utiliza dos cristales piezoelctricos
contenidos en un transductor que transmite y recibe se-
Fig. 6. Corte sagital
ales ultrasnicas en forma continua.

El Doppler pulsado utiliza un solo cristal que emite
una salva de ondas snicas, captando los ecos de un cierto margen de profundidad o volumen de muestra que
permite seleccionar la zona a evaluar.9-12
3) CONCEPTO DE ECOGENICIDAD DESCRIPCIN DE IMGENES

La mayor parte de los ecgrafos utilizan la representacin
en modo B donde los ecos reflejados son transformados en
puntos lumnicos en el monitor, y donde la intensidad o
brillo de cada punto es proporcional a la amplitud de la seal del eco. Por lo tanto, las zonas de mayor ecogenicidad
representan la mayor intensidad de ecos que retornan al
transductor. (Fig. 4).
De acuerdo a su ecogenicidad, las estructuras anatmicas pueden describirse como anecoicas, correspondientes a estructuras de contenido lquido, y ecorrefringente ;
Estas ltimas pueden ser hiperecoicas, isoecoicas e hipoecoicas utilizndose como parmetro comparativo stan3
I-118
dard de los rganos parenquimatosos las caractersticas
ecognicas del hgado y el bazo. (Fig. 4)3-4
Adems, las imgenes ecogrficas deben ser descriptas
de acuerdo a su forma (conservada o alterada), tamao
(aumentado, conservado o disminuido), contorno (conservado, o alterado) y estructura (conservada o alterada).3-12
4) CORTES ECOGRFICOS ELEMENTALES

La ecografa permite evaluar al paciente en mltiples
incidencias: sagital, transversal, coronal, oblicuo, etc.
En forma prctica describiremos los dos cortes ecogrficos elementales: transversal y sagital.
Habitualmente y salvo excepciones, el paciente es colocado en posicin decbito dorsal situndose el operador a la derecha del mismo.
Luego de aplicar gel conductor sobre la superficie cutnea, se coloca el transductor sobre la misma con una
presin moderada orientando el haz ultrasnico hacia el
rgano o estructura blanco, y ajustando los parmetros
tcnicos previamente descriptos.
Orientando el transductor en sentido transversal, la
imagen proyectada en el monitor es anloga a la observada en un corte tomogrfico. (Fig. 5)
Para realizar un corte ecogrfico sagital rotaremos el
transductor 90 en sentido horario, observndose en la
parte izquierda del monitor la regin ceflica del paciente, mientras que en la parte derecha se representar la regin caudal. (Fig. 6)4-5
Fig. 7. Corte ecogrfico sagital donde se visualiza la pared gstrica con el triple anillo.
Fig. 8. Yeyuno distendido por contenido lquido. Se evidencian las vlvulas conniventes.
hipoecognico central a la pared intestinal, mientras que

la grasa periserosa produce un reborde ecognico externo (Fig.7).
Este anillo no debe medir mas de cinco milmetros en
la porcin del tracto contrado, y tres milmetros en el intestino distendido debindose medir el espesor parietal
desde el extremo ecognico intraluminal hasta el borde
externo de halo hipoecoico correspondiente al lmite de la
pared intestinal.
Al igual que el pncreas, el estmago puede evaluarse
luego de suministrar al paciente agua mineral. La tuberosidad mayor se visualiza colocando al paciente en ambos decbitos laterales observndose su peristalsis en
torbellino, mientras que el antroploro se visualiza en
cortes sagitales y transversales por detrs de la glndula
heptica.
La primera y segunda porcin duodenal se observan
generalmente en contigidad con el estmago y a la derecha del pncreas respectivamente.
En ocasiones y luego de ingesta lquida se evidencian
las primeras ansas yeyunales, mientras que el leon se
identifica solamente en condiciones patolgicas. (Fig. 8)
El apndice no se visualiza en forma rutinaria pero en
5) EVALUACIN ECOGRFICA DEL TRACTO

GASTROINTESTINAL
A)
EXAMEN ECOGRFICO NORMAL
A pesar que el gas intestinal dificulta una correcta valoracin del tubo digestivo, la evaluacin ecogrfica debe incluir el examen gastrointestinal, principalmente en
cuadros abdominales agudos .
El objetivo de este captulo es describir la utilidad
del ultrasonido que en manos del cirujano permitir
complementar el diagnostico de patologas frecuentes
en su prctica diaria.
El examen ecogrfico gastroduodenal requiere preparacin previa, ya que el paciente debe ingerir 1 litro de
agua mineral con sorbete, mientras que la evaluacin del
intestino delgado y colon no requiere preparacin alguna.
En condiciones normales la pared del tracto gastrointestinal presenta una triple configuracin correspondiendo la ecorrefringencia central a la mucosa, el anillo
4
I-118
Fig. 9. Corte transversal subxifoideo: tricobezoar gstrico.
Fig. 10. Clculo en el leon terminal (flecha). Se visualiza la fuerte sombra ecognica posterior.
ocasiones se logra apreciar como una estructura aperistltica con su extremo en fondo de saco, y con un dimetro
mximo de seis milmetros y ocho a diez centmetros de
longitud.
La ecografa no es un buen mtodo para la valoracin
colnica pero ocasionalmente y cuando esta lleno de lquido, se logran identificar su pared compresible y las haustras, evidencindose el recto como una formacin retrovesical o retrouterina fuertemente ecognica y de lmites mal
definidos.
B)
Bezoares
Son cuerpos extraos endoluminales constituidos por
materias orgnicas o inorgnicas, denominndose tricobezoares si estn compuestos por pelos, fitobezoares si
presentan restos vegetales y concreciones si estn conformadas por diversos materiales como goma, brea, etc.
Ecogrficamente se evidencian como marcadas ecorrefringencias endoluminales generalmente intragstricas,
con acentuada sombra acstica posterior. (Fig. 9)
ECOGRAFA EN PATOLOGA GASTROENTEROLGICA
Estenosis hipertrofica pilrica
Dilatacin gstrica
Es una enfermedad de incidencia familiar que afecta

principalmente a los nios a partir de la 2 semana de vida, con una relacin hombre mujer de 5 : 1.
Clnicamente el nio presenta vmitos a chorro, signos de deshidratacin variable , siendo frecuente la palpacin de la oliva mvil en epigastrio correspondiente
a la hipertrofia e hiperplasia del msculo pilrico.
Ecogrficamente, se describen las siguientes imgenes: un estmago muy distendido con acentuada peristalsis y un dimetro pilrico anteroposterior mayor a
15 mm con engrosamiento de la pared muscular pilrica mayor a 4 mm. El canal pilrico es visualizado como un trayecto ecorrefringente que en condiciones patolgicas excede los 15 mm , y el ploro suele protruir
en el antro gstrico configurando una imagen similar al
cuello del tero (signo del cervix)
Frecuente en los nios luego de llantos prolongados, la

dilatacin gstrica puede ser consecutiva a sndrome pilrico de distintas etiologas, alteraciones hidroelectrolticas,
y entidades psicopatolgicas. En presencia de un estmago
con importante cantidad de lquido logra delimitarse ecogrficamente la pared gstrica y en su interior una marcada
ecorrefringencia con acentuados movimientos peristlticos
y sombras acsticas sucias producto del gas y partculas alimentarias.
Gastritis y lcera gastroduodenal
Es aconsejable realizar una evaluacin ecogrfica gastroduodenal en aquellos pacientes con sintomatologa
de hemiabdomen superior sin evidencias imagenolgicas de patologa biliar. En la gastritis aguda suele evidenciarse una pared gstrica engrosada (mayor a 5 mm
en el tracto contrado) con liquido de retencin a pesar del ayuno adecuado. En manos experimentadas algunos autores refieren buenos resultados en el diagnstico de lceras ppticas mediante la visualizacin ecogrfica de un nicho ulceroso.
Ileo biliar
Es la obstruccin mecnica litisica de alguna porcin
del tubo digestivo producto habitualmente de una fstula biliodigestiva.
El impacto del clculo se suele producir en el leon terminal o vlvula ileocecal, pero en ocasiones puede obs5
I-118
Fig.11. Ileo ecogrfico: distensin yeyunal. Fig. 12. Ileo ecogrfico: distensin del leon.
Fig. 17. Sigmoiditis diverticular: pared colnica rgida y engrosada(flecha).Coprolito con sombra acstica posterior (flecha punteada)
Fig. 13. Apendicitis aguda: lumen apen- Fig. 14. Apendicitis gangrenosa: ciego
dicular (flecha), coprolito (flecha puntea- (flecha), apndice (flecha punteada).
da).
Fig. 18. Corte sagital: fecaloma (flecha), Vejiga (flecha punteada).

Fig. 19. Corte transversal: fecaloma (flecha), Vejiga (flecha punteada).
El intestino distendido se identifica como estructuras

anecoicas tubulares o redondeadas y con peristaltismo
variable, pudindose visualizar las vlvulas conniventes y
en ocasiones la etiologa obstructiva (leo biliar, invaginacin, hernia o eventracin atascada, etc.). (Figs.11 y
12)
Fig. 15. Invaginacin enteroentrica.
Apendicitis aguda
Fig.16. Invaginacin coloclica.
Es la causa mas frecuente de abdomen agudo quirrgico, y distintas series reportan la normalidad del 20 al
40% de los apndices extirpados ,dependiendo este porcentaje del sexo y la edad del paciente .
La ecografa es un mtodo altamente especfico para el
diagnstico de apendicitis aguda pero con una sensibilidad variable que oscila del 45 al 80% de acuerdo a las
series.
Se aconseja realizar la exploracin ecogrfica abdominal en los cuadros abdominales agudos, principalmente
en mujeres en edad frtil, que en ocasiones permite realizar el diagnstico de apendicitis aguda pero adems
permite descartar procesos de origen ginecolgico .
El examen ecogrfico de la regin apendicular debe realizarse con el paciente en decbito dorsal explorando con
el transductor la F.I.D. y tomando como reparos ecogrficos el ciego por fuera, y los vasos ilacos por detrs, estos
ltimos relacionados posteriormente con el msculo psoas
ilaco.
En la apendicitis aguda adems de presentarse el signo de
Mc Burney ecogrfico, consecutivo a la compresin local
truir el colon o el bulbo duodenal, configurando el Sindrome de Bouveret.

Son signos ecogrficos indirectos la presencia de aerobilia que se evidencia como marcadas ecorrefringencias
intrahepticas, la presencia de una vescula escleroatrfica o de difcil visualizacin, y el leo ecogrfico.
En ocasiones logra individualizarse el clculo endoluminal como estructura ecorrefringente con sombra
acstica limpia y la consiguiente distensin intestinal
supraobstructiva. (Fig.10)
Obstruccin del intestino delgado
La obstruccin yeyunoileal impide habitualmente la
exploracin ecogrfica a consecuencia de la presencia
de gas intestinal, pero en aproximadamente el 10% de
los pacientes se logra realizar una evaluacin intestinal
satisfactoria ya que las ansas presentan abundante lquido y escaso aire.
6
I-118
del transductor, existen signos de gran valor, como la identificacin de un apndice no compresible, aperistltico, mayor de 7 mm de dimetro y la presencia de coprolitos evidenciados como estructuras ecorrefringentes con sombra
acstica posterior. (Fig. 13) En las apendicitis flegmonosas
y gangrenosas el apndice puede observarse como una
estructura hipoecoica mal definida. (Fig. 14) Podemos
describir como signos indirectos al lquido en el fondo
de saco de Douglas, coleccin periapendicular e leo regional.
en pseudo rin o escarapela, con el anillo perifrico

hipoecognico y ecorrefringencia central, y la imagen
de mltiples anillos concntricos que se visualiza en las
ansa con menor grado de edema. (Fig. 15)
Colopata diverticular
En la diverticulitis aguda se puede observar rigidez y
engrosamiento parietal del colon, habitualmente sigmoides, y presencia de divertculos, objetivados como
estructuras ecorrefringentes parietales con sombra acstica (coprolitos). (Fig. 17)
Ante perforaciones se suelen ver colecciones para o pericolnicas, y establecida una fistula colovesical el ultrasonido permite determinar la presencia de neumaturia y fecaluria que se visualiza como material ecognico mvil
dentro de la vejiga con reverberacin producto del gas.
Invaginacin intestinal
Es la 1 causa de obstruccin intestinal en nios, siendo una entidad con un cuadro clnico inespecfico y polimorfo, consecutivo a la intususcepcin de un asa en
forma endoluminal que adems del cuadro obstructivo
y a consecuencia del edema, traccin del mesenterio y
colapso vascular puede producir isquemia intestinal.
La invaginacin intestinal puede ser enteroentrica,
ileocecal, y coloclica, siendo habitualmente espontnea
en los nios y secundaria a una lesin orgnica (benigna
o maligna) en la poblacin adulta. En mas del 50% de los
pacientes se logra palpar una masa tumoral de localizacin variable.
Los signos ecogrficos caractersticos son la imagen
Fecaloma
Consecutivo a acumulacin colorrectal de materia fecal, afectan habitualmente a pacientes en extremos de la
vida.
Ecogrficamente se visualiza como una formacin retrovesical o retrouterina fuertemente ecognica, homognea y con sombra acstica posterior. (Figs. 18-19)
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I-120
CIRUGA INVASIVA MNIMA Y

PRINCIPIOS GENERALES DE CIRUGA PERCUTANEA
MARIANO E. GIMENEZ
HORACIO DAGOSTINO
Profesor de Ciruga y Radiologa,Univ. de
Loussianna, EEUU
Chairman del Departamento de Radiologa.
Shreveport. Loussianna, EEUU
Profesor adjunto de Ciruga, Fac. de Medicina U.B.A.

Director del Centro de Entrenamiento e
Investigacin en Ciruga Invasiva Mnima - Hospital
Santojanni - GCBA
ANDREA ANDREACCHIO
Coordinadora del Centro de Entrenamiento e
Investigacin en Ciruga Invasiva Mnima.
Hospital Santojanni GCBA
En la vida de maana, qu va a ser de la ciruga?. Dos

utopas se alzan ante la mirada del mdico: un progreso en la
medicina preventiva y en la farmacoterapia capaz de impedir que las enfermedades surjan o que en su curso entren en
la etapa quirrgica; o un afinamiento en la tcnica operatoria que no slo la haga apta para curar la enfermedad o
crear un orden funcional ms favorable que el morboso, sino
tambin para mejorar las posibilidades que brinda la salud.
La desaparicin o la transfiguracin de la ciruga.
Entre una y otra utopa, entre la desaparicin y la transfiguracin, est el camino ms probable, la transformacin profunda que supondr el paso de una ciruga bsicamente exertica
y mutilante a otra restauradora del orden fisiolgico, unas veces y otras creadora de un orden funcional nuevo, ms sano y
ms bello, en definitiva, ms humano.4
De esta manera queda constitua la ciruga invasiva

mnima, involucrando en ella:
a la Ciruga Endoscpica
a la Ciruga Laparoscpica
y a la Ciruga Percutnea
La introduccin de nuevas alternativas teraputicas para el
tratamiento de afecciones quirrgicas, ha sido una constante
en los ltimos aos, compitiendo con la ciruga convencional
que ha reducido sus indicaciones en un buen nmero de enfermedades.
Dichas alternativas han surgido fundamentalmente,
como ya hemos visto, por el desarrollo de los mtodos
de diagnstico por imgenes y el avance de la endoscopa y videolaparoscopa. As es que ya se abarcan tratamientos impensados pocos aos atrs, como el del cncer temprano del estmago mediante mucosectomas
endoscpicas.
El resultado de este cambio en trminos generales,
puede considerarse positivo, ya que si uno compara estudios de morbimortalidad en algunas enfermedades, la
misma ha disminuido y eso es el objetivo de la prctica
mdica.
El desarrollo de la ciruga invasiva mnima produjo
importantes implicancias en los hospitales, en los mdicos y en los pacientes.
De estos interrogantes, sale el concepto de Ciruga Invasiva Mnima, que cubre diferentes especialidades de
la medicina y de la ciruga. La llave de esta innovacin
fue el tratamiento endoscpico, agregndose a fines de la
dcada del 60 los procedimientos endovasculares como
alternativa a la ciruga abierta y el advenimiento de la
ecografa y tomografa computarizada que posibilit el
drenaje de colecciones con agujas y catteres sin necesidad de ciruga.
La ciruga laparoscpica, cuyos inicios se encuentran
en la ginecologa, ha tenido una gran aceptacin en el
tratamiento de la patologa biliar, de esta manera desde
su comienzo en 1987 en Francia, ha cambiado en poco
ms de 15 aos la va de acceso no slo a la patologa biliar sino a muchas otras indicaciones en abdomen y trax.
IMPACTO EN LOS HOSPITALES

Debido a la potencialidad de complicaciones y al perodo de convalecencia post-operatorio, la ciruga fue
asociada con hospitalizacin por ms de 100 aos. El
50% de las internaciones en occidente estaban ligadas a
GIMENEZ M, ANDREACCHIO A y DAGOSTINO A; Ciruga invasiva mnima

1
I-120
ciruga. El arribo de tcnicas mini-invasivas, con tratamientos ambulatorios o de corta internacin ms el advenimiento de seguimiento domiciliario por equipos de
enfermera entrenados est disminuyendo drsticamente
estas cifras. Esto produce un efecto de disminucin de
costos por internacin, y de posibilidad de infecciones
intrahospitalarias.
La reduccin de la internacin y el aumento del seguimiento ambulatorio de los pacientes requiere sin duda
un importante cambio en la organizacin de los servicios de ciruga, siendo necesario adems modificar la estructura de quirfanos para un rpido recambio de pacientes.
da por los cirujanos, por lo que consideramos interesante

sealar su definicin y alcances. El intervencionismo
guiado por imgenes, puede llamarse tambin radiologa
intervencionista o ciruga percutnea; tiene como definicin -modificada de Alexander Margulis-: Procedimientos diagnsticos y teraputicos, a travs de incisiones
mnimas, realizados con catteres, guas, balones y
stent, controlados y guiados por radioscopia, ecografa, tomografa computarizada o resonancia nuclear
magntica.
Ya en 1967, Margulis agrega que la interpretacin de
la radiografa es solo secundaria, siendo el principal factor la intervencin, recalcando la importancia del trabajo en conjunto entre radilogos, cirujanos y gastroenterlogos.5
En una ajustada sntesis de la historia del intervencionismo, podemos observar que desde la primera inyeccin endovenosa en un humano en 1667 por Mayor,
muchos pioneros han permitido desarrollar la ciruga
percutnea, como el caso de Nelaton, que a fines del siglo pasado inventara un drenaje de goma vulcanizada
que resista la corrosin de la orina. Hubo que esperar
muchos aos para que Seldinguer describiera el principio de la radiologa intervencionista mediante la utilizacin del alambre gua.
En 1964, dos pioneros del intervencionismo, Dotter y Judkins, informaron la dilatacin de una arteria femoral superficial estentica con dilatadores coaxiales de tefln. La angioplasta transluminal percutanea no tuvo aceptacin amplia
hasta 1974, cuando Gruntzig desarrollo y demostr la eficacia del uso de balones de alta presin para dilatar estenosis arteriales.
En 1968, Otho y Tsuchiya, en la Universidad de Chiba, inventan una aguja metlica de gran flexibilidad y
pequeo calibre que tuvo gran difusin luego de los trabajos y publicaciones de Okuda en 1974, permitiendo la
opacificacion de la va biliar con mnimo riesgo.
Un tema interesante es el origen del termino stent. Las
prtesis son llamadas stents por Charles Stent, dentista
britnico del siglo pasado que dise moldes para dientes postizos. Desde entonces su apellido se generalizo y se
utiliza para denominar estructuras de sostn como las
prtesis.
Merecen destacarse las figuras de Cesare Gianturco2,
mdico italiano que desarrollo sus actividades en la Mayo Clinic y el Anderson Hospital, y que entre otros
aportes, a los 80 aos de edad describi la prtesis que
lleva su nombre y la de Sidney Wallace, que entre otros
procedimientos introdujo el drenaje transheptico de la
va biliar, la embolizacin de la arteria heptica para el
tratamiento de tumores y el drenaje de abscesos hepticos.9
En nuestro pas, Mirizzi y Royer fueron verdaderos precursores en este campo mediante la introduccin de la
IMPACTO EN LOS CIRUJANOS

La llegada de la ciruga invasiva mnima impone a los
cirujanos la adquisicin de nuevas destrezas3. Estas tcnicas van desde la ejecucin de maniobras sencillas como la puncin diagnstica o el drenaje de colecciones
hasta grandes operaciones por va laparoscpica. Su realizacin, en algunas oportunidades, implica adems de la
formacin bsica en ciruga, el aprendizaje de ecografa,
radiologa intervencionista y endoscopa.1
La incorporacin de estos conocimientos en la formacin de
un cirujano son cada vez ms importantes (ecografa intraoperatoria, asociacin de mtodos percutneos y laparoscpicos,
etc.).
Algunos procedimientos de ejecucin ms sencilla deberan formar parte de los conocimientos de un cirujano
prctico, otros seguramente sern patrimonio de Centros
especializados. Pero es indispensable que el cirujano conozca cada uno de estos procedimientos, sepa o no instrumentarlos, ya que es l quien deber decidir el camino a
seguir.
IMPACTO EN LOS PACIENTES

La ciruga invasiva mnima permite una rpida insercin laboral, produce menos complicaciones parietales y menos dolor postoperatorio, evitando tambin en muchas oportunidades la anestesia general. En algunos casos, faltan an estudios
randomizados que permitan evaluar la real ventaja de estas
tcnicas.
LA CIRUGA PERCUTNEA
Concepto. Sntesis histrica de su evolucin.
Dentro de las tres ramas que constituyen la ciruga invasiva mnima, la ciruga percutnea es la menos conoci2
I-120
colangiografa operatoria y de la colecistocolangiografa
laparoscpica. Posteriormente en Buenos Aires, Mazzariello con la tcnica que haba iniciado Mondet, difunde
el intervencionismo biliar a nivel mundial, y ltimamente Palmaz y Parodi aportan nuevos modelos de prtesis
de gran aplicabilidad y an en desarrollo.6-7-8
En este contexto, el cirujano general ha visto disminuir su accionar a expensas de otros especialistas, como
los gastroenterlogos o radilogos que ahora ocupan un
lugar en el tratamiento de muchas afecciones quirrgicas. La resultante de este cambio en trminos generales,
puede considerarse positivo, ya que si uno compara estudios de morbimortalidad en algunas enfermedades, la
misma ha disminuido y eso, como ya hemos comentado, es el objetivo de la prctica mdica. Un ejemplo de
esta situacin es lo acontecido con el drenaje de abscesos
hepticos o la realizacin de gastrostomas percutneas.
Sin embargo en otras situaciones los resultados no han
sido superiores a la ciruga convencional, como en el
drenaje de necrosis pancretica infectada, o al menos no
son concluyentes.
El desarrollo de nuevas tcnicas requiere de un anlisis
cientfico para valorar el verdadero impacto que su uso puede tener. Esta condicin no ha sido una constante, existiendo algunas dificultades que creemos pueden sintetizarse de
esta forma:
Esta situacin se ve facilitada porque en muchos casos

no existe aun una definicin sobre cual es el mejor mtodo.
En esta seleccin, el cirujano sigue teniendo un papel
preponderante, por cuanto en su formacin adquiri los
conocimientos de las distintas afecciones quirrgicas, su
fisiopatologa y la respuesta a los cambios originados al
instrumentar algunos procedimientos, para compararlos
con el tratamiento estndar hasta ese momento.
En definitiva, la eleccin de un procedimiento debe
exceder los conocimientos que puedan ser parcializados,
el conocimiento integral de la enfermedad a tratar es
muy importante. En ese sentido creemos que el cirujano
moderno no puede desconocer los alcances de cada uno
de estos procedimientos, sepa o no instrumentarlos, ya
que es el quien deber decidir el camino a seguir. Este
concepto trasciende al mero hecho de quien debe hacer
el procedimiento, porque lo ms importante ser cual es
el mejor procedimiento que deba realizarse y que los resultados sean comparables a los niveles existentes para
cada uno de ellos.
LUGAR DE TRABAJO
Las diversas especialidades involucradas en las tcnicas miniinvasivas comparten similitudes entre ellas por lo que diversos autores, entre los que se destacan Steve Dawson y Horacio D'Agostino propugnan la creacin de Centros
MIDAT (Minimally Invasive Diagnosis and Therapy Centers).3
Estas similitudes se observan en por lo menos cuatro
estamentos, que son:
1. Tipo de pacientes. En lo que respecta al tipo de pacientes, estos son en su mayora ambulatorios o de corta internacin y en todos los casos son pacientes seleccionados.
2. Personal de apoyo. El personal de apoyo (enfermeras,
tcnicos, administrativos, etc.) tiene un desempeo comn en lo que respecta al manejo de la tecnologa y a la
preparacin del material.
3. Tecnologa. La tecnologa, en lo que se refiere al
equipamiento, coincide en radioscopia, ecografa, videoendoscopa y terapias como la radiofrecuencia.
As mismo comparten materiales como agujas, alambres, catteres, micro devices o stent.
4. Espacio fsico. El espacio fsico requerido es comn, en
lo que respecta a un sector de preprocedimiento, una sala de procedimiento, un sector de recuperacin y consultorios.
Los centros podrn tener la complejidad que la instalacin fsica, el entrenamiento de los profesionales y el flujo de pacientes les permita. As podrn tenerse salas de baja complejidad (para realizar diagnostico endoscpico,
biopsias percutaneas y colocacin de vas centrales), de
1. Pocos estudios randomizados

2. Implementacin de nuevas tcnicas en enfermedades
cuya historia natural hace difcil evaluar los resultados
(puncin percutanea en los pseudoquistes de pncreas
en etapas tempranas, cuya reabsorcin espontnea ocurre en el 80%)
3. Tratamiento de afecciones por especialistas que sectorizan el nuevo procedimiento aislndolo del resto de
las alternativas ya existentes (drenajes de colecciones
abdominales sin valorar si la afeccin que dio origen
a la misma es de resolucin quirrgica)
4. Insuficiencia de un anlisis costo beneficio cuando
los resultados obtenidos son similares a otros menos
costosos (drenaje biliar paliativo endoscpico o percutneo versus anastomosis biliodigestiva quirrgica)
Sin duda, el camino ideal para la solucin de gran parte de estas dificultades es la tarea multidisciplinaria con
un dialogo fluido que permita intercambiar experiencias, pero la modalidad de trabajo en los distintos sectores de la atencin medica ha hecho que en la eleccin de
un procedimiento intervengan algunos factores que distorsionan el verdadero rol que cada uno de ellos tiene en
su implementacin. Es as que pacientes con las mismas
afecciones pueden ser tratados de distinta manera segn
sus mdicos sean endoscopistas, intervencionistas o cirujanos.
3
I-120
mediana complejidad (intervencionismo endoscpico, ciruga percutnea vascular y no vascular teraputica), o de
alta complejidad (para tcnicas intervencionistas complejas como stent grafts, neurointervencionismo e intervencionismo cardiaco).
La implementacin de centros MIDAT posibilita centralizar las intervenciones que requieren similares necesidades
operacionales, permite realizar procedimientos combinados
(Ej: percutneo-endoscpicos) y la creacin de nuevas tcnicas.
Relacionado con esto se considera al hospital del siglo
XXI como un centro de salud de no mas de 200 camas,
donde la mayora de los procedimientos se realizan en
pacientes ambulatorios, con alojamientos cercanos para
pacientes y familiares, con Centros MIDAT y salas de
ciruga y terapia intensiva. En el Hospital Santojanni,
dentro del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, funciona el Centro de Entrenamiento e Investigacin en
Ciruga Invasiva Mnima, con estructura equiparable a
un Centro MIDAT, equipado con tecnologa acorde y
una concurrencia postbsica en Ciruga Invasiva Mnima.
ENSEANZA DE LA CIRUGA INVASIVA MNIMA

El avance en los mtodos de diagnstico por imgenes
y la incorporacin de nuevos materiales para la fabricacin de catteres, guas y prtesis han permitido el desarrollo de nuevas tcnicas miniinvasivas.
El espectro de estos procedimientos es muy amplio. Desde simples maniobras, hasta tcnicas sofisticadas de diagnostico y tratamiento que requieren la incorporacion de nuevas
destrezas
Por ello, surge la inquietud de recrear un modelo experimental que simule situaciones reales con el propsito de adquirir o perfeccionar estas habilidades. Esto se
logra mediante cursos de perfeccionamiento terico prcticos con fantomas y modelos animales.
De cualquier manera, el resultado final en el aprendizaje de la ciruga percutnea depender de la experiencia
adquirida en la practica diaria, sin embargo el entrenamiento supervisado sobre un modelo experimental disminuye en forma significativa las complicaciones habituales propias obser vadas durante la cur va de
aprendizaje.
BIBLIOGRAFA
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vascular devices at the molecular level is the key to progress. J
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Acta Chir Belg. 2002 Oct;102(5): 289-91.
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in the management of liver metastases. Cardiovasc Intervent
Radiol. 1990 Jun-Jul;13(3):153-60. Review
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sobre un modelo experimental Rev. argent. cir;82(3/4):100-105,
mar-abr. 2002.
4. LAIN ENTRALGO, P.: Lecture of Professor Pedro Lain Entralgo,
Academician of the National Royal Academy of Medicine. An R
Acad Nac Med (Madrid). 1998;Spec No:129-37.
I-124
NUTRICIN EN CIRUGA
GRACIELA MARTHA SOIFER
VELIA ALICIA LBBE
Jefa del Servicio de Nutricin del Hospital de

Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino
Udaondo (Bs. As. Argentina)
Docente de Nutricin. Facultad de Medicina de la
UBA (Bs. As. Argentina)
Ex Presidente de la Sociedad Argentina de
Nutricin (SAN)
Mdica de Planta del Servicio de Nutricin del

Hospital de Gastroenterologa Dr. Carlos
Bonorino Udaondo (Bs. As. Argentina)
Directora de la revista Actualizacin en Nutricin
(SAN).
Origen
GENERALIDADES
de la
dn
en pacientes quirrgicOs
Disminucin de la ingestin de nutrientes y caloras

- Cncer
- Deterioro del estado psquico
Desde principios del siglo XX, distintos investigadores

han sealado la importancia de la desnutricin (DN)
preoperatoria sobre los resultados del acto quirrgico.
Uno de ellos fue el Dr. Studley, quien publicara un trabajo sobre los efectos que provocaban las deficiencias
nutricionales en pacientes sometidos a gastrectoma
subtotal por procesos ulcerosos ppticos (JAMA1936;
106: 458-4609). En l se relata que para una mortalidad
global del 15%, se registraban cifras que alcanzaban el
33% cuando se trataba de enfermos que haban perdido
ms del 20% de su peso, y se reduca al 3,5% en los que
registraban una prdida de peso inferior a la mencionada1. Reparemos que se trataba (no accidentalmente) de
una intervencin quirrgica sobre el aparato digestivo,
que constituye el tipo de intervenciones que con mayor
frecuencia se acompaa de desnutricin.
Aos ms tarde (dcada del 70 y del 80), es precisamente desde el mbito de la ciruga en donde empiezan
a insinuarse las primeras medidas conocidas como apoyo nutricional (nutritional support), representadas originariamente por la hiperalimentacin parenteral, de la
que fueron pioneros nombres muy reconocidos en la bibliografa mundial como Dudrick, Daly, Bistrian,
Blackburn, etc. 1-2-3-4-5
Obstruccin de la va digestiva
- Patologas esfago-gstricas benignas o malignas
- Obstrucciones del intestino delgado y del colon
Incremento en el consumo de nutrientes por parte del organismo
- Traumatismos mltiples
- Estrs quirrgico
- Infecciones
Prdidas aumentadas de nutrientes
- Fstulas enterocutneas
- Resecciones intestinales masivas (sndrome de intestino
corto)
Cuadro 1. Origen de la desnutricin en pacientes quirrgicos.
actualmente merece el tema en los equipos clnico-quirrgicos de instituciones oficiales y privadas.5-6-7-8-9

RECUPERACIN POSOPERATORIA
Tres de los requisitos imprescindibles para obtener un resultado favorable de la ciruga son la cicatrizacin de las heridas, la resistencia a la infeccin y la capacidad para adaptarse a las limitaciones impuestas por la propia intervencin
efectuada1. En este sentido, la mantencin o el logro de un
estado nutricional satisfactorio juega un papel central preponderante, como surge de las complicaciones que se observan con ms frecuencia en pacientes quirrgicos desnutridos (Cuadro 3).6-10-11-12
DESNUTRICIN EN CIRUGA
Independientemente de los mecanismos que conducen a la DN (Cuadro 1), a lo largo del siglo XX las consecuencias y los efectos de la DN en los pacientes quirrgicos han sido descriptos (Cuadro 2) por diferentes
autores. Todas ellas sirven de base al reconocimiento que
ALTERACIN EN LA CICATRIZACIN DE HERIDAS

La cicatrizacin de las heridas quirrgicas consta de 3
procesos:
SOIFER G y LBBE V- Nutricin en ciruga

I-124
cOnsecuencias
de la
dn
en
ciruga2
Rhoas-Alexander (1955)
102 pacientes
6 complicaciones asociadas con hipoproteinemia (menor de 6,5

g/dl)
- vmitos posgrastroenteroanastomosis
- retardo en la motilidad gastrointestinal
- demora en la cicatrizacin
- retardo en la formacin del callo seo
- mayor predisposicin al shock hemorrgico
- disminucin en la resistencia a las infecciones
Daly (1969)
Ratas a las que

indujo DN
Retardo en la cicatrizacin de anastomosis quirrgica
Bistrian- Blackburn (1974)
Prevalencia de
DN en un hospital
urbano (mediciones
antropomtricas y
de laboratorio)
Ms frecuencia de DN proteica grave en pacientes quirrgicos

que en enfermos clnicos
Mullen -Buzby (1980)
Evaluacin de 16
parmetros
nutricionales e
inmunolgicos en 64
pacientes quirrgicos
35% de la muestra posea por lo menos 3 mediciones alteradas

Elaboracin del ndice pronstico nutricional (PNI)
Cuadro 2. Consecuencias de la desnutricin en ciruga.
repercusin
desfavOrable de la
dn
sObre el prOnsticO del paciente OperadO
Alteracin en la cicatrizacin de las heridas

- Dehiscencia de las incisiones quirrgicas
- Dehiscencia de las anastomosis
Menor resistencia a la infeccin
- Neumona posoperatoria
- Infecciones posoperatorias de la herida
- Infecciones posoperatorias de las vas urinarias
Reduccin de la capacidad de adaptacin a los cambios posquirrgicos
- Insuficiente adaptacin a las resecciones
- Dificultades para el desarrollo de los procesos de hipertrofia e hiperplasia
- lceras trficas o de decbito
Cuadro 3. Repercusin desfavorable de la desnutricin sobre el pronstico del paciente operado.
1 - Coagulacin (constriccin de vasos sanguneos y

formacin del cogulo).
2- Inflamacin, de la que participan neutrfilos, macrfagos y linfocitos, a travs de la liberacin de itoquinas, enzimas y factores de crecimiento
3- Fibroplasia
4- Remodelacin
El impacto de la DN sobre la cicatrizacin de heridas
ha sido ampliamente reconocido en la literatura, e in-
cluso en pacientes no oncolgicos una prdida de masa magra superior al 10% se ha vinculado a problemas
en el cierre de las heridas quirrgicas.1-13
Pero no solamente la deficiencia de protenas y caloras
perturba la cicatrizacin de las heridas. Se ha comprobado
que la carencia subclnica de vitamina C puede alterar la
recuperacin tisular, posiblemente por las conexiones existentes entre la vitamina C y la enzima lisina hidroxilasa,
que interviene en los puentes de colgeno. De modo que
2
I-124
relacin
consecuencias de las deficiencias
nutrientes-cicatrizacin de heridas
variable nutricional
funcin
Dehiscencia de las incisiones quirrgicas Caloras
Energa para el recambio de colgeno
Dehiscencia de las anastomosis
Grasas
Hidratos de carbono
Protenas
Componentes de la membrana celular

Energa para los fibroblastos
- Proporcionan elementos para:
- angiognesis
- proliferacin de fibroblastos
- sntesis de colgeno
- Mantienen la presin onctica de los
tejidos (previenen exceso de edema)
Glutamina
Arginina
Metionina
Cisteina
Acido ascrbico
Zinc
Retinoides
Combustible metablico para los leucocitos

Precursor del xido ntrico
Cofactor de metaloprotenas
Enlace cruzado de colgeno
Enlace cruzado de colgeno
Epitelizacin
Anomala inversa inducida por esteroides
Cuadro 4. Relacin entre nutrientes y cicatrizacin de heridas.
Nutriente
Vitamina E
Vitamina A y retinoides
Zinc
Selenio
Cobre
Iodo
papel de lOs micrOnutrientes en el sistema inmune

Funcin en la inmunidad
Interviene en la inmunidad celular
Proliferacin linfocitaria
Esencial para el funcionamiento de linfocitos T y polimorfonucleares
Interviene en la funcin bactericida de los polimorfonucleares
Participa de la funcin del sistema reticuloendotelial
Interviene en la funcin bactericida de los polimorfonucleares
Incrementa la funcin bactericida de polimorfonucleares
Cuadro 5. Relacin de los micronutrientes en el sistema inmune.
las alteraciones en el aporte de nutrientes y caloras constituyen un factor esencial en esta etapa de la recuperacin
quirrgica (Cuadro 4)
existencia de deficiencias nutricionales es un elemento

favorecedor de estas complicaciones, por el efecto que
ejerce sobre el sistema inmunitario del paciente.
Una vez ms, no slo debe tenerse en cuenta el perjuicio ocasionado por los bajos aportes calrico-proteicos
sino tambin el dao ocasionado por la deficiencia de
vitaminas y oligoelementos (Cuadro 5), que intervienen
en el desempeo de las defensas inmunitarias.14-15-16-17
DISMINUCIN DE LA RESISTENCIA A LA INFECCIN

La eventualidad de la contaminacin de la herida o del
sitio quirrgico, o la aparicin de infecciones del aparato respiratorio o sistmicas no constituye una rareza.
Aunque la incidencia de estos eventos vara en funcin
de mltiples parmetros (condiciones de asepsia, tipo de
intervencin, naturaleza de la afeccin de base, etc.), la
3
I-124
REDUCCIN
A modo de sntesis, pueden mencionarse 2 fases: la inicial

o fase de reflujo o de shock y la subsiguiente o fase de flujo.
En esta ltima pueden distinguirse, a su vez, 2 tipos de respuestas: respuesta aguda y respuesta compensadora (Cuadro
6)4-19-20
Cabe consignar que la fase de reflujo constituye una
respuesta ante la agresin, durante la cual el principal
propsito del organismo parecera ser la recuperacin
de la estabilidad hemodinmica. En ella, el accionar
mdico debe tender al mismo propsito, dejando de lado transitoriamente las consideraciones metablicas
que se enumeran en el cuadro y que sern objeto de
una planificacin nutricional posterior.
En la etapa aguda de la fase de flujo, el accionar hormonal predominante conduce a degradacin muscular,
que se correlaciona de manera directa con el balance nitrogenado negativo y la prdida de la masa magra del individuo.
Cuando se instaura la respuesta compensadora, el catabolismo deja lugar a procesos anablicos propios de la
recuperacin funcional del enfermo y de los procesos de
reparacin, de cicatrizacin de heridas y de adaptacin a
los cambios estructurales acontecidos.1
Es menester sealar que la magnitud del gasto energtico producido durante la etapa aguda de la fase de flujo es
directamente proporcional a la magnitud del procedimiento quirrgico y se acenta en presencia de infeccin o sepsis.8
En sntesis, las consecuencias de la DN en el paciente
DE LA CAPACIDAD DE ADAPTACIN A LOS
CAMBIOS QUIRRGICOS
La demanda energtica y plstica que implican los

procesos de hiperplasia e hipertrofia que debe llevar a
cabo el organismo para adaptarse a la reseccin de un
rgano, no encuentra su satisfaccin adecuada en pacientes desnutridos. Por otra parte, en lo que constituye un verdadero crculo vicioso, las mayores demandas
adaptativas agravan aun ms la DN de la que son portadores no pocos de los pacientes con patologa del tubo digestivo que demandan intervenciones quirrgicas
amplias (Ej.: tumores gstricos o pancreticos).1-6-18-19
ESTRS METABLICO Y CIRUGA

Cuando se mencionan los cambios metablicos propios del estado de injuria y sepsia, no puede dejarse de
mencionar al Dr. Francis Moore, quien en 1950 describi con singular precisin las 4 fases por las que atraviesa un paciente luego de haber sido sometido a una
intervencin quirrgica. Las mismas abarcan los cambios acontecidos en el metabolismo hdrico, calrico y
proteico, desde el momento en el que se produce la injuria (acto quirrgico) hasta la recuperacin del enfermo y constituyen una prolongacin de los conocimientos aportados por W. Cannon en experiencias recogidas
durante la Primera Guerra Mundial.
respuesta metablica al trauma O

fase hipodinmica o de reflujo
Shock hipovolmico
riego tisular
injuria
fase hipermetablica o de flujo

Rta. aguda
Liberacin de citoquinas y mediadores lipdicos
Glucocorticoides
Glucagon
Catecolaminas
Produccin de protenas de fase aguda
Rta. adaptativa
progresiva de la
respuesta hormonal
hipermetabolismo
MB
excrecin de N
Se asocia a la recuperacin
consumo de O2
metabolismo
Capacidad de restauracin de
protenas corporales
PA
consumo de O2
Cicatrizacin de heridas: depende

de los nutrientes ingeridos
temperatura corporal
Menor utilizacin de sustratos energticos

Tendencia a la hiperglucemia
Cuadro 6. Repuesta metablica al trauma o injuria.
I-124
quirrgico son mltiples e implican mecanismos diferentes (Cuadro 7), que perturban indudablemente la recuperacin quirrgica, incrementan los costos propios de la teraputica y conspiran contra la calidad de vida del paciente.13-21
1 - La historia clnica nutricional

Consiste en un adecuado interrogatorio sobre la alimentacin del paciente, para detectar posibles carencias por falta de
aporte, y la repercusin que sobre ella ha tenido la enfermedad, como as tambin sobre las modificaciones involuntarias
del peso que se produjeron recientemente y en cuanto tiempo.
VALORACIN DEL ESTADO DE NUTRICIN

2 - El examen fsico
Mediante la inspeccin y la palpacin se confirman algunos datos que se sospecharon en el interrogatorio y pueden relacionarse con alteraciones del estado de nutricin
del enfermo. (Cuadro 8)
La desnutricin en pacientes quirrgicos ha sido incriminada desde hace tiempo como uno de los factores que
aumentan el riesgo de morbimortalidad en el posoperatorio. Por esta razn es muy importante poder determinar la magnitud de esta desnutricin antes de una ciruga programada para poder remediarla si el paciente puede esperar a la resolucin quirrgica de su patologa digestiva. El objetivo de la valoracin nutricional es poder
identificar a aquellos individuos en riesgo nutricional
sin que sea demasiado evidente su desnutricin22. Por
ejemplo, un obeso que ha descendido ms del 10% de
su peso corporal en los ltimos dos meses involuntariamente, parece bien nutrido pero en realidad est en situacin de riesgo nutricional. Es importante poder reconocer
la desnutricin calrico-proteica en sus etapas precoces para no dejar de lado este factor de ms frecuentes complicaciones postoperatorias23.
Esta valoracin se hace desde varios ngulos sencillos y
fciles de llevar a cabo por cualquier mdico.
alteracin
Principal alteracin
Alteracin del balance
hdrico corporal
LA VALORACIN ANTROPOMTRICA
Consiste en tomar medidas de la talla, el peso, la circunferencia del brazo y el grosor de pliegues cutneos y
mediante los resultados obtenidos lograr varios datos
respecto de la composicin corporal.
Peso: Se pueden obtener varios datos importantes a
partir de este parmetro.
Prdida reciente de peso: es una ecuacin que relaciona el peso habitual con el consignado en la consulta
Peso habitual - Peso actual
------------------------------------- x 100
Peso habitual
de la adaptacin fisiOlgica en pacientes quirrgicOs cOn
Mecanismo
Consecuencias clnicas
Expansin del compartimiento

extracelular
plasmticas
Rendimiento muscular
Cicatrizacin
dn13
- Alteracin de la cicatrizacin
- Alteracin de la distribucin de drogas
- Cansancio
- Decaimiento
- Astenia
- Propensin a infecciones respiratorias
Depsito de hidroxiprolina
Deficiencias del sistema
Linfocitos CD4 y CD8
inmunitario
Secrecin de citoquinas
Reacciones de hipersensibilidad
retardada
Capacidad bactericida de los neutrfilos
Migracin linfocitaria
Adherencia y quimiotaxis
Hipotermia
Dehiscencia de suturas
Mortalidad intrahospitalaria
Cuadro 7. Alteracin de la adaptacin fisiolgica en pacientes quirrgicos con desnutricin.
I-124
relacin
SECTOR
ExAMINADO
Cabello
SIGNO
entre signOs detectadOs y cOmprOmisO nutriciOnal24
MENOS
MS ESPECFICO
Dientes
Falta de brillo
Distribucin rala
Despigmentacin
Franjeado (bandera)
Desprendimiento fcil
Manchas de Bitot
Palidez conjuntival
Palpebritis angular
xerosis corneal y conjuntival
Queratomalacia
Estomatitis angular
Queilosis
Cicatrices angulares
Edema
Lengua magenta
Papilas atrficas
Lengua despspilada y escarlata
Esmalte moteado
Encas
Glndulas salivales
Encas esponjosas y sangrantes

Agrandamiento de las partidas
Piel
Hiperqueratosis folicular
xerosis
Petequias
Dermatitis pelagrosa
Dermatitis vulvar o escrotal
Coiloniquia
Atrofia muscular
Protuberancias frontales y
occipitales
Agrandamiento epifisario
Ndulos costales
Deformaciones esquelticas
difusas o localizadas
Hemorragias msculo esquelticas
Hepatomegalia
Trastornos psicomotores
Debilidad motriz
Prdida sensorial
Confusin mental
Prdida de reflejos patelar y aquiliano
Parestesias en miembros inferiores
Taquicardia
Taquipnea
Agrandamiento tiroideo
Ojos
Labios
Lengua
uas
Sistema muscular y
esqueltico
Aparato digestivo
Sistema nervioso
Aparato cardiovascular
Glndulas endcrinas
ESPECFICO
NO
RELACIONADO CON DESNuTRICIN
Alopecia
Decoloracin
Congestin conjuntival
Vascularizacin corneal
Pigmentaciones
Opacidades corneales
Conjuntivitis
Blefaritis
Pterigion
Pingucula
Despigmentacin crnica
en labio inferior
Agrietamiento por
exposicin a temperatura
extrema
Leucoplasia
lceras por aftas
Papilas hipertrficas
e hipermicas
Cuadro 8. Relacin entre signos detectados y compromiso nutricional.

6
Caries
Erosin del esmalte
Desgaste
Atrofia gingival
Intertrigo
Dermatosis en mosaico
Engrosamiento y
pigmentacin de los
puntos de presin
uas estriadas y quebradizas
Escpula alada
Mala oclusin
Piorrea
Agrandamiento por alergia o
infeccin
Erupciones acneiformes
Ictiosis
Epidermofitos
Trax en embudo
Esplenomegalia
Modificaciones en el
fondo de ojo
Modificacin en la
tensin arterial
Agrandamiento alrgico
o inflamatorio
I-124
Estndar
90%
80%
70%
60%
del estndar
del estndar
del estndar
del estndar
Hombres
12,5
11,3
10,0
8,8
7,5
Mujeres
16,5
14,9
13,2
11,6
9,9
de los parmetros a medir con una cinta mtrica graduada en cm, angosta, flexible e inextensible, de acero
o de fibra de vidrio, que se coloca en el brazo no dominante a mitad de distancia entre el olcranon y el acromion24. Con esta cifra y la del pliegue tricipital, se puede inferir la circunferencia muscular del brazo
(CMB) mediante el siguiente clculo:
Cuadro 9. Espesor del pliegue tricipital adulto (mm)
Estndar
90%
CMB = PB en cm - (PT en mm x 0,314)
80%
70%
60%
del estndar
del estndar
del estndar
del estndar
Hombres
25,3
22,8
20,2
17,7
15,2
Mujeres
23,2
20,9
18,6
16,2
13,9
Esta medicin da una visin de grado de deplecin

muscular que presenta el paciente. Los valores se expresan en el cuadro 10.
Cuadro 10. Circunferencia muscular del brazo adulto (cm)8
La valoracin bioqumica
Los resultados de laboratorio nos permiten ratificar
algunos de los datos de la historia clnica y el examen fsico. Los valores de protenas plasmticas circulantes dependen de la sntesis, el catabolismo y el volumen de
distribucin. La sntesis depende del aporte exgeno de
precursores de aminocidos y de la capacidad heptica.
El catabolismo se refiere a la vida media de las protenas
plasmticas y a la prdida proteica por rin y otras
vas. El volumen de distribucin tiene que ver con los
espacios intra y extravascular y con la presin onctica22.
Para evaluar el compartimento somtico (protenas
musculares) a travs de pruebas bioqumicas, se dosa la
excrecin urinaria de creatinina en 24 horas. La creatinina es el metabolito no reutilizable de la creatina sintetizada en el hgado y almacenada como reserva energtica en el msculo para ser utilizada cada vez que se requiere energa para la contraccin. El promedio de eliminacin de creatinina en individuos normales es de 23
mg/Kg/da para el hombre y 18 mg/Kg/da en la mujer.
La diferencia de sexo se debe a la menor masa muscular
en la mujer23.
Se ha elaborado un ndice que relaciona la excrecin de
creatinina de 24 horas con la talla del individuo crendose el ndice creatinina/talla como indicador indirecto
de la masa muscular. Se compara la excrecin del paciente a evaluar con otro individuo normal de igual talla
El compartimento proteico visceral se evala a travs
de las diversas protenas que circulan en el plasma y que
son sintetizadas por el hgado.
Relacionando el peso con la altura se puede estimar el

peso ideal, consultando las tablas de peso para la talla publicadas por la Metropolitan Life Insurance publicadas en
1959.
Con esa misma relacin se obtiene un ndice denominado
Indice de Masa Corporal [(IMC o BMI por (body mass index)]
IMC = peso/ talla2
- Entre 25 y 30: sobrepeso
- De 30 a 35:
obesidad grado I
- De 35 a 40:
obesidad grado II
- De 40 o ms:
obesidad grado III u obesidad mrbida
- Por debajo de 18,5: delgadez o desnutricin
La otra determinacin, el grosor del pliegue cutneo,
requiere de un instrumento adecuado para poder determinarlo: un calibre que ejerza una presin de 10
g/mm2. Se utiliza para conocer la masa grasa del individuo ya que alrededor de la mitad de la grasa corporal se
encuentra en el celular subcutneo. La disminucin de la
grasa corporal se produce en forma proporcionada en todo el cuerpo y por lo tanto la valoracin de esa disminucin en la grasa subcutnea nos alerta de prdidas similares en el resto del organismo23.
El pliegue ms utilizado en la clnica es el que se mide
sobre la zona tricipital (PT) del brazo no dominante, en
un punto equidistante entre el olcranon y el acromion;
con el paciente de pie o sentado y el brazo colgando relajadamente, se toma un pliegue fino que no involucre
tejido muscular mantenindolo con los dedos y aplicando el calibre 1 cm por debajo de ellos8. Si el enfermo no
puede incorporarse, se puede hacer la medicin en la cama, con el antebrazo apoyado en el pecho. En el cuadro
9 se detallan los valores para pliegue tricipital.
La albmina srica se utiliza rutinariamente como indicador nutricional. Se sintetiza en el hgado y es la responsable en un 70% aproximadamente de la presin coloidoosmtica del plasma. Tiene una vida media relativamente larga, alrededor de 20 das, por lo que se modifica lentamente y por ello no es un buen marcador de
mejora nutricional en patologa aguda. Por otra parte,
Circunferencia o permetro del brazo (PB): es otro

7
I-124
disminuye significativamente en la sepsis, por la aparicin de las protenas de fase aguda. Por lo tanto, en estados spticos la hipoalbuminemia no debe considerarse
como un marcador nutricional.
La transferrina srica es una beta globulina transportadora de hierro, sintetizada en el hgado y regulada por
la presencia de ferritina en el hepatocito. Su vida media
es de 8 a 10 das y la concentracin plasmtica entre 250
y 300 mg/100 ml. Por su vida media ms corta es un
marcador til de modificaciones nutricionales siempre
que no haya alteraciones en la ferremia. El dficit de hierro estimula la sntesis de transferrina independientemente del estado proteico visceral.
La prealbmina (protena transportadora de tiroxina) es la protena de vida media ms breve: 48 horas.
Por este motivo, es la ms sensible como indicador nutricional para los problemas agudos. La concentracin
normal en plasma es de 15 a 30 mg/100 ml.
La hemoglobina es una protena de fcil dosaje y
constituye tambin un buen marcador nutricional. Sin
embargo, por estar ntimamente relacionada con el
transporte de hierro, puede modificarse sustancialmente en los estados de anemia. Sus valores normales son
entre 14,5 para el hombre y 14 para la mujer.
El balance nitrogenado es un mtodo que se utiliza
para determinar el aprovechamiento de la protena
aportada al organismo. Consiste en cuantificar el ingreso proteico, ya sea con alimentos o bien a travs de
alimentacin enteral o parenteral, a travs del nitrgeno (N) que contienen, recordando que 1 g de nitrgeno est contenido en 6,25 g de protenas, y evaluar las
prdidas urinarias de nitrgeno. En el individuo norcOmpartimentO
%
d
e
p
e
s
O
c
O
r
p
O
r
a
l
75
TEJIDO ADIPOSO(1600 Kcal)
65
ESQuELETO, PIEL
mal este balance se encuentra en equilibrio, ingresa la

misma cantidad de nitrgeno que la que se excreta.
En los estados anablicos como crecimiento, embarazo, recuperacin de estados de desnutricin, el balance
es negativo, se excreta menos que lo que se ingiere y
ocurre a la inversa durante situaciones catablicas como ciruga, infecciones, sepsis, trauma, etc.
Tericamente, el mtodo es excelente, pero en la prctica resulta dificultoso de llevar a cabo porque se requiere la recoleccin de toda la orina emitida en 24 hs. A la
prdida urinaria se le suman las prdidas por intestino y
por piel que pueden oscilar entre 2 y 4 g de nitrgeno en
24 horas.
Balance de nitrgeno = N ingerido - N eliminado
Con todos estos datos se puede determinar la composicin corporal y cada uno de sus compartimentos.
(Cuadro Nro. 11).
LA EVALUACIN GLOBAL SUBJETIVA

En 1987 Detsky, Jeejeebhoy y col.8 describieron un
mtodo simple que rene elementos de la anamnesis y
algunos del examen fsico, adjudicndole un valor a cada uno de manera de obtener un resultado que permite
clasificar a los pacientes en eunutridos, desnutridos moderados y severos.
Los parmetros que se toman en cuenta son:
prOteinas tOtal:13 Kg
determinaciOnes
Suma de los pliegues tricipital
y subescapular
6,3
ExTRACELuLAR
40
PROTEINAS PLASMATICAS
0,3
VISCERAS
1,5
MuSCuLO ESQuELETICO
MASA CELuLAR CORPORAL
4,5
Cuadro 11. Compartimientos corporales, composicin proteca y determinaciones.
Albmina srica, transferrina,

prealbmina
Rto. linfocitario
Permetro braquial
Circunferencia muscular
del brazo
Indice creatinina-talla
I-124
A - INTERROGATORIO
4 -Edema sacro
5 -Ascitis
1 - Prdida de peso corporal

2 - Cambio en la ingesta alimentaria en relacin con la
habitual
3 - Sntomas gastrointestinales que persisten por ms de
2 semanas
4 -Capacidad funcional
5 -Enfermedad actual y su relacin con los requerimientos nutricionales
Como an no se encontr un solo parmetro que resulte suficiente para determinar estado nutricional, se
elaboraron distintos ndices que renen dos o ms parmetros para mejorar la sensibilidad y especificidad, simplificando el anlisis.
Uno de los ms utilizados es el Indice de pronstico
nutricional, que evala el riesgo de complicaciones postoperatorias de acuerdo al estado nutricional del paciente26 basndose en 4 parmetros: albmina, transferrina,
grosor del pliegue cutneo y pruebas de reactividad cutnea. Se le asignan valores numricos a cada una de las
variaciones de cada parmetro y luego se suman para obtener una cifra, que es el valor del Indice para cada paciente.
B - EXMEN FSICO
1 -Prdida de grasa subcutnea
2 -Prdida de tono muscular
3 -Presencia de edemas en tobillos
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9
I-125
APOYO NUTRICIONAL EN CIRUGA

GRACIELA MARTHA SOIFER
VELIA ALICIA LBBE
Jefa del Servicio de Nutricin del Hospital de

Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino Udaondo
(Bs. As. Argentina)
Ex Presidente de la Sociedad Argentina de
Nutricin (SAN)
Mdica de Planta del Servicio de Nutricin del

Hospital de Gastroenterologa Dr. Carlos
Bonorino Udaondo (Bs. As. Argentina)
Directora de la revista Actualizacin en Nutricin
(SAN).
GENERALIDADES
Con esta lnea de pensamiento, se pondr en prctica

lo ms adecuado para cada caso individual.
El apoyo nutricional consiste en la implementacin de

medidas especiales para tratar la desnutricin en pacientes con diversas patologas, o en evitar la desnutricin en
pacientes en riesgo nutricional.
Estas medidas consisten en la aplicacin de una serie
de tcnicas escalonadas, de acuerdo con las necesidades
de cada paciente, comenzando por una adecuacin de la
alimentacin oral, o bien si ella no fuera posible o suficiente, en la utilizacin de vas de alimentacin alternativas: alimentacin por sonda (alimentacin enteral) o
a travs de catteres endovenosos (alimentacin parenteral).
Una vez decidida la implementacin de vas alternativas para el ingreso de nutrientes, se debe evaluar cual de
ellas elegir. Para ello es til seguir el rbol de decisin
que se muestra en el Cuadro 2.
ALIMENTACIN ENTERAL EN CIRUGA

La alimentacin enteral (AE), definida como la infusin de nutrientes directamente en el tubo digestivo,
constituye una de las alternativas propuestas para el apoyo nutricional (AN) del paciente quirrgico.
Cuadro 1.
SOIFER G y LBBE V- Apoyo nutricional en ciruga
Cuadro 2. Algoritmo en la eleccin de la va de alimentacin.

1
I-125
FUNDAMENTOS DEL EMPLEO DE AE
- Cclico: Durante un perodo determinado (habitualmente, nocturna)

- Intermitente: Cada 3, 4 6 horas; fraccionamiento en
dosis a infundir durante media a 2 horas.
- En bolo: En desuso
- Va fisiolgica de administracin de nutrientes

- Menores costos
- Menores complicaciones
- Mayor facilidad para su implementacin
Si bien resulta obvio que el aporte de nutrientes en el
tubo digestivo, en contraposicin con la infusin de caloras y nutrientes por va endovenosa, resulta un mtodo ms fisiolgico, conviene tener en cuenta cules seran las consecuencias de la falta del estmulo intestinal
mediado por la presencia de nutrientes en su luz. (Cuadro 3)29
3. Segn el sistema de infusin

- Por gravedad
- Con bomba de infusin
La eleccin de una u otra modalidad depender de:
- Va de acceso
- Capacidad de vaciamiento gstrico
- Tolerancia gastrointestinal
- Estado general del paciente.
- Tipo de frmula administrada y requerimientos nutricionales
- Disponibilidad de sistemas de infusin (bombas infusoras)
- Exclusividad o no del mtodo de AN
MODALIDADES DE AE
1. Segn el tipo de va20
- Intubacin no quirrgica:
- Sonda nasogstrica
- Sonda nasoenteral
(se descartan las sondas colocadas por va oral)
- Intubacin quirrgica:
- Convencional
Gastrostoma
Yeyunostoma
- Percutnea
Con gua radiolgica
Con gua endoscpica
Videoasistida
COMPLICACIONES DE LA AE
A pesar que el nmero y la severidad de las complicaciones de la AE son notoriamente inferiores a las re-gistradas
por el uso de alimentacin parenteral, es conveniente tenerlas en cuenta para intervenir precozmente (Cuadro 4)8
AE EN EL PERIOPERATORIO
Si partimos del concepto que la desnutricin (DN)
preo-peratoria condiciona una mayor frecuencia de complicaciones posoperatorias, el empleo de mtodos de apoyo nutricional constituye una alternativa razonable, sobre
todo para su aplicacin en las etapas previas a la intervencin.36-4-37-10-46Dos importantes estudios clnicos controlados, aleatorizados y prospectivos (von Mayenfeld, 1992,
Shukla, 1984) evaluaron de manera comparativa el uso
de AE y alimentacin oral ad libitum en el preoperato-
2. Segn el mtodo de administracin

- Continuo: Durante las 24 horas; con tasa de infusin
constante.
CONSECUENCIAS DE LA FALTA DE ESTMULO ALIMENTARIO DEL INTESTINO

del nmero de clulas y de altura de las vellosidades
Malabsorcin
actividad de las enzimas presentes en el ribete en cepillo

Modificaciones de la flora intestinal (sobrecrecimiento bacteriano)
Prdida de la funcin de barrera intestinal (*)
Traslocacin bacteriana
Alteracin en la inmunidad intestinal

(*)Barrera intestinal: mecanismo por el cual el tubo digestivo impide el ingreso de txicos o agentes infecciosos a la circulacin general (traslocacin bacteriana)
Su integridad depende de:
- Vitalidad enterocitaria, con preservacin de las uniones firmes intercelulares
- pH 4,5
- Produccin de sustancias que protegen la mucosa (mucina) o con efecto ltico o bacteriosttico (lactoferrina, lisozima, muramidasa)23-20
Cuadro 3. Consecuencia de la falla de estmulo alimentario en el intestino
I-125
rio. Se trataba de planes de AE con sonda nasogstrica
aplicados durante 10 das y la poblacin estudiada (212
enfermos en total) corresponda mayoritariamente a enfermos oncolgicos.
La incidencia de complicaciones posoperatorias tendi
a ser menor en los enfermos que recibieron AE que en
los del grupo control (12 versus 30%). No obstante, la
AE en el preoperatorio puede ser compleja de realizar
debido a las dificultades en acceder a la va gastrointestinal (rechazo de la sonda por un nmero importante de
pacientes, riesgos del abordaje quirrgico por la necesidad posterior de exponer el estmago para el tratamiento quirrgico de la afeccin de base, etc.).21-22
morar entre 3 y 4 das para lograr un vaciamiento normal, el colon puede carecer de motilidad adecuada durante 2 o 3 das y el duodeno, yeyuno e leon, suelen recuperar su motilidad entre las 4 y 56 horas del posoperatorio.28
Si bien en muchos casos, se prefiere evitar la AE precoz
en el yeyuno en casos en los que se han efectuado anastomosis del intestino delgado, Schroeder y colaboradores
[JPEN 1991; 15 (4): 376-383] demostraron que la AE yeyunal precoz era posible e incluso mejoraba la cicatrizacin
de las heridas.
Las indicaciones de AE incluyen todas aquellas situaciones en las que un paciente no puede o no debe ingerir alimentacin oral, o bien en presencia de diversas causas que
provoquen una ingesta oral insuficiente (anorexia, por
ejemplo), siempre y cuando cuente con un aparato digestivo funcionalmente apto.23-26-36
AE EN EL POSOPERATORIO
En el posoperatorio de ciruga abdominal, el principal
obstculo al empleo de AE suele ser el leo posquirrgico, originado en la descarga simptica esplcnica y agravado o acentuado por la gravedad del estado previo del
paciente y la magnitud del procedimiento empleado.
No obstante, existen claros beneficios en la utilizacin
de esta va de alimentacin frente a la alimentacin parenteral (AP) (Cuadro 3)13-1
Por otra parte, es menester recordar que la duracin
del leo posoperatorio vara en funcin del segmento del
tubo digestivo. As, mientras que el estmago puede de-
En el terreno de la ciruga digestiva, las indicaciones

de AE son:
- Esofaguectomas
- Gastrectomas
- Fstulas digestivas con dbito controlable
- Resecciones intestinales extensas (como complemento
de la AP)
contenido alimentario)
Cuadro 4. Complicaciones de la alimentacin enteral.
3
I-125
- Pancreatectomas
- Trasplante heptico
Los sndromes posgastrectoma condicionan prdidas de

peso que pueden alcanzar hasta el 25-30% del peso habitual, que altera la capacidad fsica funcional del individuo,
retarda la aplicacin de tratamientos complementarios (Ej.:
quimioterapia complementaria o adyuvante) y altera la calidad de vida del paciente. Por este motivo, sobre todo en
las gastrectomas completas o ampliadas se debe implementar la colocacin de una va de acceso de nutrientes al yeyuno, ya sea a travs de una yeyunostoma convencional o por
medio de la colocacin de una sonda yeyunal transgstrica.
Esta sonda, de doble luz, se coloca quirrgicamente y permite la descompresin gstrica y la infusin simultnea de
nutrientes en el yeyuno.34-39-33-7
La alimentacin que llega directamente al yeyuno demanda algunas consideraciones especiales. (Cuadro 6).
En todos los casos, la aplicacin de AE infundida al yeyuno no resulta un obstculo respecto de su realizacin,
sobre todo en instituciones o mbitos en los que se disponga de un equipo multidisciplinario de apoyo nutricional.29-23-20-26-7-30
AE EN EL PACIENTE CON CIRUGA ESOFGICA

La ciruga esofgica comprende resecciones o derivaciones para tratar la patologa oncolgica y miotomas
para la acalasia. Este tipo de intervenciones implica la
necesidad de llevar porciones del tubo digestivo hacia la
parte cervical del esfago o interposiciones de colon o
yeyuno. Por este motivo, se trata de cirugas importantes, con anastomosis muchas veces dbiles, en pacientes
con un EN habi-tualmente muy comprometido por las
afecciones de base.
Si bien algunos cirujanos tienden a ser optimistas respecto de una rpida recuperacin de la alimentacin oral luego de la intervencin, es conveniente adoptar (sobre todo
en el caso de individuos con DN comprobada) una actitud cautelosa y no olvidar que el logro de una alimentacin oral completa y satisfactoria puede demorar cierto
tiempo. Para ello, es conveniente planificar la realizacin
de una yeyunostoma en el mismo acto quirrgico. La colocacin de una va alimentaria en el yeyuno permite no slo iniciar la AE precoz, sino que garantiza la llegada de nutrientes y caloras aun en presencia de complicaciones (como exudados anastomticos) y permite un alta ms precoz
del paciente.19-6-9
AE EN FSTULAS DIGESTIVAS
La DN en el paciente con fstulas digestivas puede, a
la vez, ser causa y/o consecuencia de la propia fstula.
Cualquiera sea el caso, se impone instituir un plan de
apoyo nutricional a la brevedad.10-27
En el caso de las fstulas intestinales, la clasificacin en
fstulas de bajo dbito o de alto dbito resulta til para
la eleccin de la forma de AN.12-44-40
El empleo de AE en pacientes con fstulas intestinales de
bajo dbito, que incluyen a las de intestino grueso y a las
ileales que no superan los 200 ml de dbito diario, es una
alternativa de AN que no debe dejarse de lado, sobre todo teniendo en cuenta que en muchos casos este tipo de
AE EN LA CIRUGA GSTRICA
A diferencia del esfago, el estmago juega un rol central
en la digestin de los nutrientes. Por este motivo, la realizacin de gastrectomas puede dar lugar a una amplia gama
de disfunciones gastrointestinales, conocidas como sndromes posgrastrectoma o del estmago operado (Cuadro 5).
Cuadro 5. Manifestaciones clnicas del sndrome posgastrectoma

4
I-125
Fase 1: es el perodo inicial y comprende el evento quirrgico y los trastornos spticos, de compromiso heptico
y de control hidroelectroltico. En esta etapa y tras el logro de la compensacin hemodinmica del paciente, es
indudable la importancia del inicio de la alimentacin parenteral, teniendo especial cuidado por la preservacin de
los accesos venosos. La necesidad del balance del aporte
de agua y electrolitos resulta fundamental, sobre todo en
este primer perodo. A los 5 a 10 das del posoperatorio,
siempre y cuando no existan contraindicaciones, es conveniente iniciar la infusin enteral de nutrientes, recurriendo a frmulas enterales semielementales y con seleccin de grasas. Este inicio temprano de la AE tiene por
principal finalidad iniciar prontamente la recuperacin
del trofismo intestinal y favorecer precozmente la adaptacin intestinal, dificultada si se demora la implementacin de la va enteral.
Fase 2: se caracteriza por la progresin de los fenmenos de adaptacin intestinal y suele extenderse hasta el
ao. Si bien la diarrea tiende a ceder, sobre todo si la reseccin intestinal no ha sido extrema, no deben descuidarse posibles disbalances hidroelectrolticos. Tambin
es importante el monitoreo de la funcin heptica. A pesar que se logre el progreso con la AE, no debe suspenderse la alimentacin parenteral hasta no asegurar por
va digestiva el aporte del total de los requerimientos nutricionales.
Fase 3: se puede extender hasta 3 aos. La adaptacin
intestinal se completa con incrementos de la superficie
absortiva remanente, que puede llegar a aumentar hasta
4 veces la registrada al inicio del SIC.
La alimentacin oral, que se inicia cuando la AE est
consolidada, va aumentando su importancia, pero debe
seguir ciertas pautas: fraccionamiento, con porciones
orales frecuentes y pequeas, baja o libre de lactosa, con
aporte controlado de fibra seleccionada, restringida en
alimentos ricos en oxalatos. Las caractersticas distintivas
del uso de AE en SIC incluyen:
fstula sobrevienen en pacientes con patologas de base

(enfermedad de Crohn, lesiones quirrgicas, traumatismos de bala, etc.) que condicionan un estado de DN o carencias en quienes las padecen.24-31 En estos casos, la AE
podr ser empleada como un mtodo de aporte suplementario de nutrientes ya que la va oral no resulta factible sin incrementos significativos de las prdidas hidroelectrolticas.
En el caso de las fstulas de alto dbito (estmago, duodeno, yeyuno o leon proximal), el papel de la AE es solamente coadyuvante. En efecto, el objetivo de su empleo,
en forma cautelosa, con catteres o sondas colocados distalmente al sitio fistuloso, es el de mantener el trofismo
intestinal, permitir la integridad de la barrera intestinal e
impedir la sepsis secundaria a traslocacin bacteriana. El
seguimiento estricto de los dbitos fistulosos luego del inicio de la AE sirve para el monitoreo de las progresiones o
suspensiones del plan de AE, por lo cual no debe ser dejado de lado en ningn momento. Algunos autores discuten los beneficios del empleo de frmulas suplementadas
con glutamina y del agregado de pequeas cantidades de
fibra soluble, por sus efectos sobre la flora colnica.
AE EN EL SNDROME DEL INTESTINO CORTO
El sndrome del intestino corto (SIC) puede definirse
como la DN grave secundaria a la reseccin intestinal
extensa. En la consideracin del manejo nutricional de
estos pacientes debe tenerse en cuenta:
a) La magnitud del intestino resecado.
b) La naturaleza de la reseccin (yeyunal, ileal, asociada o no con reseccin colnica)
c) Las condiciones del intestino remanente
d) La edad y condiciones generales del paciente.
Las 3 primeras son esenciales para el manejo hidrolectroltico y la capacidad adaptativa del intestino residual.29- 39-2431-25
En la evolucin del SIC, se describen 3 fases:
Cuadro 6. Alimentacin enteral gstrica y yeyunal. Diferencias.
I-125
plias ya mencionadas, la colocacin de una va de alimentacin en el mismo procedimiento quirgico (yeyunostoma), que podr asegurar, gracias a la existencia de frmulas predigeridas o semielementales, con
cidos grasos de cadena media y corta, y con suplementos vitamnicos y minerales, un ingreso nutricional
adecuado hasta que el paciente pueda adaptarse y recibir por va oral todos los nutrientes necesarios.2 En los
casos en los que sobrevenga diabetes, la necesidad de
normalizar los niveles glucmicos es esencial no slo
para mejorar los resultados de la intervencin y prevenir las complicaciones, sino para asegurar un aprovechamiento ptimo de los nutrientes proporcionados.
Para ello, se requiere del uso de insulinoterapia, ya sea
en foma de 1 2 dosis diarias de insulina de accin intermedia, o de insulina rpida o corriente, administrada antes de cada comida. En la mayora de los casos,
los pacientes deben recibir la prescripcin de enzimas
digestivas.
- Inicio progresivo (no superar las 1.000 kcal/da) y el

volumen total de 1200 ml/da. requiere del uso de bomba infusora.
- Incrementos paulatinos, segn tolerancia y evolucin
de las deposiciones diarias, hasta llegar a las 2.000 2.550 kcal/da. Esto suele acontecer entre los 20 y 30
das.
- Si se registra buena tolerancia, intentar reemplazar la
infusin continua por administracin cclica, para permitir la introduccin de la alimentacin oral.
- Frmula semielemental, bajas en fibra, con cidos
grasos de cadena media y baja.
AE EN PANCREATECTOMAS
Aunque por las funciones que cumple el pncreas cualquiera de las cirugas resectivas explicara por si misma, las
alteraciones nutricionales de los pacientes a quienes se practica esta intervencin, es la duodenopancreatectoma (operacin de Whipple) la que mayor preturbacin ocasiona
(Cuadro 7).21-39-5
En efecto, la duodenopancreatectoma con preservacin
del ploro se vincula con menores manifestaciones digestivas, lo que indirectamente ocasiona una menor repercusin nutricional. En el caso de la pancreatectoma total, la
aparicin de diabetes mellitus de muy difcil control (diabetes inestable) es casi la regla.
Las consecuencias de la reseccin pancretica suelen
sumarse a un estado nutricional previamente alterado
por la enfermedad que llev a la intervencin (cncer
pancretico, pancreatitis crnica, etc.).29-18-32 Por lo tanto, es recomendable, sobre todo en las resecciones am-
AE EN TRASPLANTE HEPTICO
Los pacientes con hepatopatas crnicas que se tornan
candidatos a trasplante hepatico suelen presentar alteraciones del EN que predisponen a complicaciones en el posoperatorio de este tipo de intervenciones.39-1-39
Ciertos estudios sealan que en la etapa posoperatoria
de trasplantes hepticos se registrara un cuadro de hipermetabolismo (30-40% de incremento en el gasto
energtico basal), asociado a un importante estado hipercatablico, que se expresa45 por prdidas de N urinario que superan incluso los 20 g/da. Esta situacin,
que tiende a estabilizarse (prdida de N urinario= 14-
Cuadro 7. Pancreatectoma y funciones nutricionales.
I-125
16g/da) entre el cuarto y sexto da de la intervencin,
marca la importancia de proporcionar un adecuado ingreso de protenas.
Es conveniente destacar adems, la presencia habitual
de deficiencias de zinc y magnesio, entre otros micronutrientes. En el caso particular del magnesio, el empleo de ciclosporina, acenta sus prdidas urinarias.
Siempre que el tracto digestivo se conserve funcionante, se recomienda el uso precoz de AE mediante sonda
nasogstrica o nasoyeyunal; de lo contrario, la alimentacin parenteral tiene su lugar, una vez que las variables hemodinmicas se encuentran bajo control.
OBJETIVOS
La alimentacin parenteral deber mantener o recuperar
el estado nutricional del enfermo mientras se mantenga la
situacin patolgica que llev a su indicacin.38 Para ello
deber cubrir las necesidades de caloras y protenas diarias
como as tambin el aporte diario necesario de vitaminas y
minerales. Lo ideal sera poder aportar una mezcla de nutrientes en el torrente circulatorio lo ms parecida posible
a la que se obtiene luego de una comida habitual absorbida por el intestino.41-38
ALIMENTACIN PARENTERAL EN CIRUGIA
TIPOS DE ALIMENTACIN PARENTERAL
Consiste en aportar los nutrientes directamente en el

torrente circulatorio, sin pasar por el aparato digestivo, a
travs de un catter insertado en una vena de abundante flujo.1-37 Se utiliza alimentacin parenteral solamente
cuando el intestino est en insuficiencia intestinal ya sea
por un sndrome de intestino corto debido a reseccin
quirrgica, o bien por enfermedad severa de la mucosa
que impida la adecuada absorcin de los nutrientes. Por
lo tanto siempre que sea posible utilizar el aparato digestivo para ingreso de nutrientes, debe obviarse la alimentacin parenteral.41,38
A - Alimentacin parenteral total: Cuando es la nica

va de ingreso de los nutrientes.
B - Alimentacin parenteral complementaria: Se utiliza como complemento de la via oral o enteral en
aquellos pacientes que no alcanzan a cubrir sus requerimientos nutricionales.
C - Alimentacin parenteral cclica: Se administra durante una parte del da y luego se desconecta al paciente de su alimentacin para que pueda cumplir
con obligaciones laborales o de actividades de la vida diaria. Se utiliza en pacientes dependientes de alimentacin parenteral, por ejemplo en los que tienen
grandes resecciones de intestino delgado o en la pseudo obstruccin intestinal.29-41-38
INDICACIONES
1 - Reseccin extensa de intestino delgado.
2 - Perioperatorio de ciruga digestiva en pacientes desnutridos.
3 - Fstulas de alto dbito.
4 - Pancreatitis aguda severa.
5 - Reagudizacin severa de enfermedad inflamatoria intestinal.
6 -Procesos obstructivos del intestino delgado.
7 -Esofagitis custica.
8 -Pseudo-obstruccin intestinal.
9 -Cuando la alimentacin oral y/o enteral no alcanzan
para cubrir los requerimientos nutricionales del paciente. (Ej: grandes quemados)
VIAS DE ADMINISTRACIN DE NUTRIENTES

- Va perifrica:
Su utilidad es limitada. La osmolaridad tolerable por las
venas perifricas de pequeo flujo es de alrededor de 500
mOs por lo que solo pueden utilizarse soluciones de hidratos de carbono al 5% o al 10% y soluciones de aminocidos al 3 3,5% como mximo. Las emulsiones de
lpidos tienen una osmolaridad semejante a la del plasma
por lo que pueden utilizarse por va perifrica. Se deben
rotar los catteres cada 48 a 72 horas para evitar una flebitis qumica.16
La alimentacin parenteral perioperatoria debe limitarse

a los pacientes que presenten desnutricin severa41. Las situaciones de insuficiencia intestinal, patologa obstructiva
del aparato digestivo, imposibilidad de acceso al aparato digestivo o complicaciones posoperatorias como fstulas de alto dbito son indicacin de alimentacin parenteral postoperatoria42 siempre que la alimentacin oral no se puede
reanudar antes de los 9 das de la ciruga, o en el posoperatorio inmediato si el paciente es un desnutrido previo43.
No se ha podido demostrar fehacientemente las ventajas
de apoyo nutricional parenteral en pacientes eunutridos41
- Va central:
Para poder suministrar los nutrientes en la cantidad requerida, es necesario hacerlo a travs de una vena de
abundante flujo pues es necesario concentrar las soluciones, en especial las de hidratos de carbono y las de aminocidos y eso lleva a un incremento de la osmolaridad
que generara una flebitis qumica si se suministra por
una vena superficial35
Se punzan la vena subclavia o la yugular y se introdu7
I-125
NUTRIENTE
TIPO DE SOLUCIN
H de C
Sol. Glucosada 25%

Sol. Glucosada 50%
LPIDOS
Emulsin al 10%
Emulsin al 20%
PROTENAS Aminocidos
Aminocidos
Aminocidos
Aminocidos
Aminocidos
al
al
al
al
al
3,5%
5%
7%
10%
11,5%
Gramo por envase

de 500 ml
125 g
250 g
CALORAS
INGRESOS
500
1000
50 g
100 g
450
900
17,5 g
25 g
35 g
50 g
57,5 g
70
100
140
200
230
EGRESOS
FISIOLGICOS
PATOLOGICOS
-Diuresis
-Diarrea
-Prdidas imperceptibles -Vmitos
-Materia fecal
-Drenajes
-Fstulas
-Fiebre
-Va oral
-Va Enteral
-Va Parenteral
- Segn ingesta calrica

Nios:
Adultos:
1,5 ml/Kcal
1 ml/Kcal
- Segn peso corporal

Cuadro 8. Alimentacin parenteral, nutrientes y caloras.
Nios
Sodio Potasio Magnesio Calcio Fsforo Cloro Acetato

mEq / da 60-120 60-120
5-15
4,6-9,2 45-64 105-17570-150
1
2
4
6
ao:
aos:
aos:
aos:
Adultos
25 a 55 aos:
56 a 65 aos:
> 65 aos:
Cuadro 9. Alimentacin parenteral, nutrientes y caloras.
ce por ellas un catter. Estos catteres deben ser colocados con tcnica estril y tomando el mximo de recaudos higinicos posibles para que duren el tiempo que el
paciente necesitar el aporte nutricional sin riesgos de
infeccin endovascular por catter (sepsis por catter).
Es la va de eleccin cuando se planifica una parenteral para ms de diez das. La vena subclavia es la de
eleccin, a pesar de que su puncin puede traer complicaciones. La yugular deja el catter muy cerca del cabello en ambos sexos y de la barba en el hombre, adems de dificultar la movilidad normal de la cabeza.
120 a 135 ml / Kg / da
115 a 125 ml / Kg / da
100 a 110 ml / Kg / da
90 a 100 ml / Kg / da
35 ml / Kg / da
30 ml / Kg / da
25 ml / Kg / da
Cuadro 10. Requerimientos diarios de agua
TIPO DE NUTRIENTES
Los macronutrientes (Cuadro 8), hidratos de carbono,
protenas y grasas, deben guardar ciertas relaciones entre
s para lograr el mximo beneficio en su utilizacin. Por
cada gramo de nitrgeno suministrado, contenido en
6,25 g de aminocidos, se deben infundir en forma simultnea de 120 a 150 Kcal no proteicas.
- De acceso perifrico pero con ubicacin central:

Se hace colocando un cateter siliconado (PICC) punzando una vena perifrica pero progresndolo hacia
una vena central, con control radiolgico y con la ayuda de una gua de alambre fina. Estos catteres tienen
dimetros a partir de los 3 French y pueden ser de simple o doble lumen. Al ser centrales, pueden utilizarse
para alimentacin parenteral total. Tienen una duracin aproximada de 15 das y luego deben ser removidos.
REQUERIMIENTOS DIARIOS DE ELECTROLITOS

En la planificacin de una alimentacin parenteral se
deben cubrir los requerimientos diarios de vitaminas
con una solucin que pueda suministrarse por va endovenosa.
Es importante tener en cuenta la cantidad de lquido
que puede ser infundido por da para cada paciente dado, ya que los nutrientes se aportan en un medio acuoso.
- Catteres centrales de duracin prolongada:

Son los que se utilizan para alimentacin cclica domiciliaria, ya que pueden ser ocluidos durante un tiempo
prolongado teniendo la precaucin de heparinizarlos
con 3 ml de una solucin que contenga 50 U de heparina por ml. Son dispositivos semi implantables del tipo
Hickman o Broviac que tienen un manguito de Dacron
sujetador, de 1 cm de longitud que permite la fijacin al
tejido celular subcutneo y disminuye el riesgo de infeccin. Estos catteres son de silicona y se colocan por
puncin en la vena subclavia, pero luego se tunelizan a
travs del celular subcutneo saliendo al exterior en un
sitio distante del de la puncin venosa.16
REQUERIMIENTOS DE AGUA
- Por mtodo de balance
En base a estos datos se planifica una alimentacin comenzando por definir la cantidad diaria de lquido a infundir y la cantidad de caloras y protenas diarias a suministrar. De acuerdo a ello, se seleccionan las soluciones segn su concentracin.
8
I-125
COMPLICACIONES
Las causas de esta complicacin pueden ser:
- Tcnicas
- Infecciosas
- Metablicas
- Del aparato digestivo
- Contaminacin en el sitio de la venopuncin

- Obtencin de muestras de sangre por el catter de alimentacin
- Administracin de medicamentos en dicha va central
- Determinacin de presin venosa central
- Conexiones con guas externas
- Uso de soluciones contaminadas
- Manipulacin descuidada de la va al cambiar los frascos o bolsas 3 en 1.
COMPLICACIONES TCNICAS
Se producen durante la colocacin de la va central relacionndose con la habilidad del operador y con el estado
nutricional del paciente (la desnutricin incrementa el
riesgo):
La utilizacin de catteres semiimplantables tipo

Hickman o Broviac tunelizados, disminuyen el riesgo de
complicaciones infecciosas.
- Neumotrax, hemotrax e hidrotrax

- Lesiones arteriales y venosas
- Embolias (gaseosas, pulmonares)
- Enfisema subcutneo
- Trombosis de la vena subclavia o de vena cava superior
- Perforacin o tamponamiento cardaco
- Lesin del plexo braquial
COMPLICACIONES METABLICAS35
Cuando la nica va de alimentacin es la parenteral,
es responsabilidad del que la indica suministrar todos los
macro y micro nutrientes que el paciente requiere, evitando los cuadros de carencias que se han descrito, como hipofosfatemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipo o hiperpotasemia, hipo o hipernatremia, etc.
Una de las complicaciones ms frecuentes es la hiperglucemia en pacientes previamente diabticos o no. Los
manifestaciones ms comunes pueden verse en Cuadro 11.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Son las ms frecuentes en nuestro medio y se relacionan
con la asepsia y cuidado del catter16-11. Se pueden presentar:
- Septicemia (bacteriana o mictica)
- Tromboflebitis
- Miocarditis
- Osteomielitis
POR EXCESO
POR DFICIT
H de Carbono
-Hiperglucemia
-Deshidratacin hiperosmolar
-Cetoacidosis
-Diuresis osmtica
-Hipoglucemia
Protenas
-Desequilibrio en los niveles

sricos de aminocidos
-Hiperamoniemia e hiperazoemia
-Hipoalbuminemia
Grasas
-Hiperlipidemia
-Esteatosis heptica
-Deficiencia de cidos grasos

esenciales
Minerales y vitaminas
-Hiperfosfatemia
-Hipercalcemia
-Hipernatremia
-Hiperpotasemia
-Hipervitaminosis (vitaminas
liposolubles)
-Hipofosfatemia
-Hipocalcemia
-Hiponatremia
-Hipopotasemia
-Hipomagnesemia
-Carencia de oligoelementos
(Zn, Cu, Mn, Se, Cr)
-Anemias (cido flico, vit.B12, Fe)
-Hipovitaminosis
Cuadro 11. Complicaciones en la alimentacin parenteral por exceso o defecto en sus componentes.
9
I-125
COMPLICACIONES DEL APARATO
DIGESTIVO
de grasas (no se deben superar 1,5 g por Kg / da) y que

se suministren solo los cidos grasos de cadena larga.
En la evolucin en el tiempo, se puede producir una esteato-hepatitis y fibrosis que puede llevar a la cirrosis, si el
hgado es afectado por alguna noxa medicamentosa o viral.
La colestasis se debe principalmente a la estasis biliar por
falta del estmulo de los alimentos en el lumen intestinal
en los pacientes con alimentacin parenteral prolongada.
La solucin es poder suministrar nutrientes por va enteral, an en pequeas cantidades, para lograr un efecto
trfico y estimulante. Generalmente aparece despus de
la tercera semana de alimentacin parenteral y se manifiesta por elevacin de la fosfatasa alcalina.
A - Alteraciones del tubo:

La falta de nutrientes en el lumen intestinal genera disfunciones de la barrera intestinal constituida por la secrecin de mucina y por la IgA Se produce adems una
hipotrofia o atrofia de las vellosidades de la mucosa intestinal y disminuye la motilidad intestinal. Cuando la
alimentacin parenteral es exclusiva, a los pocos das comienzan a producirse estas alteraciones.
La dismotilidad lleva a un sobrecrecimiento bacteriano y el aumento de la permeabilidad y la alteracin de
la barrera pueden permitir la traslocacin bacteriana.
La colecistitis acalculosa se produce en pacientes con

alimentacin parenteral prolongada y reseccin del ileon
terminal, por ejemplo en la enfermedad de Crohn o en las
resecciones amplias de delgado que involucren el ileon terminal. Se debera a un dficit en el pool de sales biliares y
tambin a la falta de estmulo contrctil por ausencia de
nutrientes en el intestino.
B - Alteraciones del hgado y la va biliar

La esteatosis heptica puede producirse a los pocos
das de iniciada la alimentacin parenteral. No trae sintomatologa clnica y se detecta por una elevacin de las
transaminasas y de la fosfatasa por 2 o por 3. Las causas
pueden ser un exceso en el aporte de glucosa o bien del
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11
I-126
Hemorragia digestiva
Fernando Galindo
Director de Carrera y Profesor de Ciruga

Gastroenterolgica en la Universidad Catlica
Argentina, Bs. As.
Introduccin
Los tres hechos principales que han modificado sustancialmente el diagnstico y tratamiento de las hemorragias digestivas son:
1) El mejor conocimiento de la fisiopatologa del
shock hipovolmico que contribuy a mejorar el tratamiento y prevenir las complicaciones como la acidosis y
las fallas multiorgnicas.
2) La endoscopa diagnstica constituy un gran
adelanto y su empleo es de primera eleccin. Los recursos tcnicos existentes permiten examinar todo el tubo
digestivo. digestivo en casos necesarios.
3) Tratamientos menos invasivos por va endoscpica o por embolizacin arterial han mejorado considerablemente la posibilidad de detener la hemorragia.
La necesidad del tratamiento quirrgico ha disminuido considerablemente (alrededor del 10% de los casos)
y es un verdadero desafo para el cirujano el tratamiento
de enfermos que no anduvieron con tratamiento mdico
debido al mal estado general, multitransfundidos, o con
indicacin tarda de ciruga, en donde se debe evaluar y
adecuar el tratamiento, para lograr disminuir la morbilidad y mortalidad.
En este captulo trataremos: A) las hemorragias digestivas en general, B) las hemorragias digestivas altas y C)
las hemorragias digestivas bajas.
A) Hemorragias digestivas
en general
Definiciones
Hematemesis. Prdida de sangre con el vmito. Indica una hemorragia digestiva alta (esfago, estmago,
duodeno y primeras asas de yeyuno).
GALINDO F; Hemorragia digestiva.
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; I-126, pg. 1-19.
La cantidad mnima de sangre perdida para que haya

melena es 50 cm3. aunque puede llegar a 100 cm3. para
que se exteriorice22.
Melena. Las materias fecales son negras o alquitranadas, frecuentemente mal olientes, fruto de la degradacin de la hemoglobina en hematina y la accin de la
flora microbiana entrica. Su origen esta por encima del
colon izquierdo, siendo frecuentemente su origen gastroduodenal. Una vez detenida, la melena puede persistir
varios das dependiendo de la velocidad del trnsito digestivo.
Enterorragia. Indica una hemorragia de origen intestinal sin especificar su lugar de origen.
Hematoquezia. Es una deposicin con sangre pura,
roja, con o sin cogulos, con o sin materia fecal. La presencia de cogulos indica cierto retardo en la evacuacin.
Generalmente se trata de hemorragias del colon distal
y recto. Cuando tienen un origen ms alto indican una
aceleracin del trnsito.
Proctorraga. Es sangre rutilante, roja, no mezclada
con materias fecales. La mayor parte de las veces observada con la defecacin o al asearse el paciente. La existencia de cogulos indica cierto retardo en la ampolla
rectal.
Sangre oculta. Sangre en materia fecal no detectable
macroscpicamente siendo necesaria su investigacin
por el laboratorio. (Vase su importancia en la Pesquisa del
cncer colorectal T III, 329).
Hemorragia visible. La que se exterioriza por prdidas de sangre por va oral (hematemesis) o por va rectal
(melena, hematoquexia, proctorragia). Lo contrapuesto
es hemorragia digestiva oculta.
Hemorragia digestiva oculta. La que se sospecha
por la anemia y o sangre oculta en materias fecales, sin
sintomatologa local de su causa. Obliga a un estudio sistemtico de preferencia endoscpico alto y en la negatividad una colonofibroscopa. Las causas ms frecuentes
con falta de sintomatologa o escasa se encuentran en estmago (sobre todo en techo) o en colon derecho (ciego).
El estudio del intestino delgado puede ser necesario ante
la negatividad de encontrar patologas ms frecuentes.
I-126
Clasificacin de la hemorragia
digestiva
Se pueden clasificar segn el sitio de origen, segn la
visibilidad y la cuanta de la hemorragia.
a)
Segn el sitio de origen
SANGRE (cc)
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

Hasta 750 750 A 1500 1500 a 2000 Ms de 2000
PORCENTAJE DE
Hemorragia digestiva alta. Es la producida desde

la faringe hasta el ngulo duodenoyeyunal (o de Treitz).
Hay tendencia a considerar como hemorragia alta la originada en las primeras asas de yeyuno que llegan al alcance del fibroscopa superior. La hemorragia superior alta
es de alrededor de 5 veces ms frecuente que la baja53. El
origen gastroduodenal es el ms frecuente.
Hemorragia digestiva baja. Son las producidos desde el ngulo duodenoyeuyunal hasta el ano. La rectosigmoideoscopa y la colonoscopa son los recursos diagnsticos ms tiles.
VOLEMIA
< 15
15 a 30
30 a 40
> 40
< 100
> 100
> 120
> 140
FREC. CARDIACA
(minuto)
AMPLITUD
DEL PULSO
Normal
Disminuida Disminuida Marcadamente

TENSIN ARTERIAL Normal
RELLENO CAPILAR
Normal
disminuida
Disminuida Disminuida
Normal
Lento
Lento
Ausente
Normal
20 a 30
> 30
> 35
FREC. RESPIRATORIA
(min)
DIURESIS (ml/h)
Normal
20 a 30
> 20
Oliguria franca
ESTADO MENTAL
Normal
Ansioso
Ansioso
Confuso
y confuso
o en coma
Segn la visibilidad de la causa
Cuadro Nro. 1. Clasificacin de las hemorragias digestivas segn la cuanta de la prdida
Puede ser visible u oculta.

Hemorragia visible. Son hemorragias que se exteriorizan por hematemesis, melena, o hematoquexia y el
origen es descubierto por exmenes de rutina.
Hemorragia oculta. Son generalmente hemorragias
de poca magnitud, donde los mtodos de rutina son negativos. Frecuentemente la causa est en lesiones de intestino delgado. Tambin se consideran como ocultas las
que no son evidentes para el paciente y o el mdico, sino
por exmenes de laboratorio.
c)

PERDIDA DE
Pueden ser altas o bajas.
b)
da entre 20 y 30 por minuto y la diuresis algo disminuida

(20 a 30 ml/hora). Paciente ansioso y con mareo al pasar
a la posicin ortosttica.
Segn la cuanta de la hemorragia
Se clasifican en exsanguinante o masiva, grave, moderada y leve. Se sigue la clasificacin de la American

College of Surgeons (1994).
Grado I o leve. La prdida de sangre es menor al 15%
(hasta 750 cc.) de la volemia. No hay cambios hemodinmicos o son mnimos. El pulso y la presin sangunea
normal. De no continuar la prdida estos pacientes se
equilibran con la ingesta lquida oral o la administracin
de 500 ml. de solucin salina isotnica..
Grado II o moderada- La prdida de la volemia est
entre 15 a 30% (750 a 1500 cc.). Esto trae repercusin
hemodinmica, aumento de la frecuencia cardaca (> 100
X minuto), con pulso de amplitud disminuida y la presin arterial por mecanismos compensadores est dentro de cifras normales. Frecuencia respiratoria aumenta-
Grado III o grave. La prdida es del 30 a 40% de

la volemia (1500 a 2000cc.). El paciente est ansioso o
confuso, en decbito, con palidez de piel y mucosas, y
aumento de la frecuencia respiratoria (>a 30 /minuto).
La frecuencia cardaca aumentada (> a 120 X minuto),
presin arterial disminuida (Cada de 40 mm. Hg. o ms
de su presin normal o menos de 100 mm. Hg.), taquifigmia con pulso de amplitud disminuda. El relleno capilar es lento.
Grado IV o masiva. La prdida es mayor al 40% de
la volemia (> a 2000cc.). El paciente est confuso o en
coma. Hay palidez de piel y mucosas y hasta cianosis. La
frecuencia cardaca es mayor a 140 por minuto. El pulso
es filiforme y taquifgmico. El relleno capilar de la piel
est ausente. La presin arterial muy disminuida siendo
difcil establecer la diastlica. La oliguria es franca.
Aspectos clnicos
Los pasos a seguir en un paciente con hemorragia digestiva son:
1ro.) Evaluacin inicial del paciente y poner en marcha la reanimacin hemodinmica.
2do.) Establecer el origen del sangrado
3ro.) Detener la hemorragia activa si es posible
4to) Tratar el trastorno causal
5to) Prevenir la recurrencia de la hemorragia.
I-126
Antecedentes, sntomas y signos
La anamnesis y examen fsico permiten en la mayor
parte de los casos valorar la magnitud de la hemorragia y
la causa de la misma.
La edad tiene importancia porque guarda, frecuentemente, relacin con la causa. Los antecedentes de una
cirrosis, de lcera gastroduodenal o de otras enfermedades condicionantes de hemorragia, la ingesta de anticoagulantes o antiagregantes como la ingesta de AINES,
o de vmitos previos a la hemorragia, hablan a favor de
una hemorragia alta y la posibilidad, en este ltimo caso,
de un desgarro de Mallory-Weiss. Los antecedentes de
enfermedades inflamatorias del colon, divertculos, hablan de una hemorragia baja. Antecedentes quirrgicos
llevan a pensar en otras posibilidades, ej. fstula aorticomesentrica en ciruga de la aorta.
Se deber interrogar si hubo hematemesis y la cuanta de la misma. El dolor abdominal puede observarse y
orientar el diagnstico como ocurre en lceras ppticas,
isquemia mesentrica o colnica. En caso de prdida de
sangre por va anal ver si se trata de una melena, hematoquexia o una proctorragia. La sangre roja, no mezclada con materias fecales y sin cogulos, generalmente
se deben a hemorroides pero stas raramente dan lugar
a una hemorragia grave. Las modificaciones del hbito
intestinal hablan de un probable origen colnico y la disminucin del peso corporal de una neoplasia.
Examen fsico
El examen fsico nos permite valorar en principio la
cuanta de la hemorragia y aportar datos que contribuyen al diagnstico causal.
La posicin del paciente es importante. En hemorragia leve el paciente puede estar de pie, en la moderada
estar en decbito pero al pasar a la posicin de sentado
o de pie, est mareado, mientras que en las hemorragias
graves el decbito es obligado. Sumado a la frecuencia
del pulso y de la respiracin, cada de la presin arterial,
se tendr una evaluacin rpida para comenzar con las
medidas de reanimacin.
La palidez de piel y mucosas, como as tambin el relleno capilar a la compresin digital tambin sirven para
valorar la hemorragia. Este es inexistente en la hemorragia masiva y lenta en las formas graves.
La presencia de telangiectasias en labios y mucosas
sugiere la enfermedad de Osler-Weber-Rendu.. La melanosis cutnea o de mucosas puede orientar el diagnstico de Sndrome de Peutz-Jeghers. Signos de enfermedad
heptica, como ascitis, hepatoesplenomegalia. Existencia de masas abdominales que hagan pensar en una neoplasia.
Es importante el examen de lo eliminado por hematemesis y melena. Cuando la cantidad de hematemesis es

grande valorar la prdida. Tener presente que cuando es
pequea puede ser debido a que la sangre puede seguir
al peristaltismo normal. La sangre roja brillante generalmente es una hemorragia activa por varices o lesin de
un vaso. Si es como borra de caf seala que la sangre
ha permanecido cierto tiempo y no se tratara de una
hemorragia activa.
La evacuacin intestinal tambin deben observarse. Si
la materia fecal es marrn es improbable que se trate de
una hemorragia digestiva grave. La presencia de sangre
roja u oscura o de melena indica una hemorragia importante. En caso de hematemesis con sangre, como borra
de caf, y que no se exterioriza macroscpicamente en
materias fecales (puede haber sangre oculta) indica que
la hemorragia no es grave.
La inspeccin del ano y el tacto rectal deben formar
parte del primer examen, ya que puede mostrar una hemorragia cuando se carece de otros datos y a diagnosticar lesiones sangrantes de la zona.
Conducta mdica ante la hemorragia digestiva
El mdico debe tratar los trastornos hemodinmicos
provocados por la prdida sangunea, hacer el diagnostico causal, detener la hemorragia y tratar su causa y si es
posible prevenir su recurrencia.
El primer paso es clasificar, sin prdida de tiempo y
con los elementos clnicos a su alcance si la hemorragia
es leve, moderada, grave o masiva. Estas dos ltimas requieren la reposicin de la volemia con soluciones con
cristaloides mientras se tipifica el grupo sanguneo y se
repone la sangre. Los pacientes con hemorragia grave o
masiva deben ser atendidos en unidades de cuidados intensivos. Para mejorar el diagnstico y seguimiento de la
teraputica es conveniente el control de la diuresis, de la
presin venosa central, monitoreo de la funcin cardiaca
y respiratoria, mientras se efectan anlisis de laboratorio de rutina incluyendo hematocrito, recuento de glbulos, plaquetas, hemoglobina y estudio de la coagulacin.
Debe tenerse presente que siempre existe la posibilidad
que requiera ciruga.
La correccin de las condiciones hemodinmicas,
dentro de valores aceptables con la vida, es prioritario
al diagnstico lesional. No obstante, hay casos desesperantes, afortunadamente menos frecuentes por el avance
de la teraputica endoscpica, de hemorragias masivas
en que los pacientes deben ser perfundidos por varias
vas y ser tratados de urgencia por el cirujano segn el
diagnstico probable que se tenga.
El diagnstico de la lesin se hace en base a los antecedentes clnicos y los estudios por imgenes. Es
I-126
conveniente clasificarlas en alta o baja. La existencia
de hematemesis o sangre obtenida por medio de una
sonda nasogstrica hablan de hemorragia alta. La esofagogastroduodenoscopa establecer una lesin causal
o descarta una lesin esfagogastroduodenal. En una
hemorragia de origen no precisado siempre es aconsejable comenzar por la endoscopa alta dejando la colonofibroscopa en segundo trmino.
grave
Evaluacin. Reanimacin
Endoscopa alta
aspiracin nasogstrica
+
Tratamiento
endoscpico
o embolizacin
LABORATORIO
Son importantes el hemograma incluyendo el hematocrito y determinacin de hemoglobina, plaquetas y

pruebas de coagulacin (Tiempo de coagulacin, sangra, protrombina, KPTT, recuento de plaquetas y otras
segn los antecedentes). Estas pruebas sirven para evaluar la hemorragia y el tratamiento, siempre unidas al criterio clnico.
Hematocrito. Cuando la hemorragia es reciente disminuye la volemia pero el hematocrito no se modifica,
recin cuando pasan lquidos del medio intersticial se
observa una disminucin que guarda relacin con la sangre perdida. Esto se evidencia 24 a 72 horas despus. El
control del hematocrito siempre es til para el evaluar el
seguimiento y repuesta al tratamiento.
Hemoglobina. Su descenso guarda relacin con la
anemia y es til su determinacin para conocer la evolucin y tratamiento de la hemorragia. No se recomienda
transfusiones con hemoglobina superior a 10 g/dl. pero
s cuando es inferior a 7 g/dl.58-92. La indicacin final de
transfusin de sangre ser el resultado de una evaluacin
clnica.
Los pacientes que vienen con una anemia crnica anterior, aparte de una Hemoglobina baja, pueden tener el
volumen corpuscular medio disminuido lo que sumado
a una ferritina baja, habla del dficit de hierro.
Grupo sanguneo AB0 y Factor Rh. Necesario en
caso de administrarse sangre o glbulos rojos.
Nitrgeno ureico. El pasaje de sangre al intestino,
por la accin de las bacterias, da lugar a la produccin
de urea que al ser absorbida aumentado los niveles en
sangre. Este aumento no se correlaciona con la creatinina srica12.
Ionograma. Necesario por los cambios que pueda
haber (por vmitos, diarreas, etc.) y efectuar las correcciones necesarias.
Pruebas de funcin heptica y de coagulacin.
Especialmente en pacientes con antecedentes de hepatopatas y o hipertensin portal.
Contina
trat. mdico
o ciruga
diferida
Colonoscopa
Ciruga
Diagnstica
Negativa
Trat. adecuado
Cuanta
hemorragia
limitada
Estudio
intestino
delgado
No limitada
No realizable
Istopos
o arteriografa
+
Trat.
adecuado
Criterio
de urgencia
Lapatoma
diagnstica
y teraputica
Cuadro Nro. 2
Algoritmo general en hemorragias digestivas.
Cuadro Nro. 2. Algoritmo general en hemorragias

digestivas.
Tratamiento
Aqu solo trataremos sobre la reanimacin para
mantener el equilibrio hemodinmico y conceptos generales del tratamiento de la lesin. El diagnstico y
tratamiento de las lesiones especficas causales se tratan
ms adelante.
Reanimacin. Los pacientes con hemorragia grave
e inestables hemodinamicamente deben ser tratados en
una Unidad de Terapia Intensiva (UTI). Es importante la
introduccin de 1 2 catteres endovenosos y la administracin inmediata de soluciones coloidales (Solucin
fisiolgica o Ringer). La administracin de oxgeno con
mscara o cnula nasal es til hasta que se logra equilibrar al paciente.
La administracin de inhibidores de la bomba de protones es til en hemorragias digestivas altas sobre todo
por lceras y otras que tambin se ven afectadas con ph
bajos, dosis de 40 a 80 mg/dia (omeprazol) contribuyen
a mantener el ph >6.
El control evolutivo se efecta valorando varios parmetros: monitoreo de la diuresis para lo que se coloc
sonda vesical en las formas graves; controlar la presin
venosa central sobre todo en pacientes con enfermedad
cardiovascular; monitoreo de la funcin cardaca y de la
oxigenacin perifrica.
Las transfusiones de sangre tienen ventajas y desven-
I-126
tajas por lo que su indicacin requiere un anlisis clnico
del caso, su evolucin y de los anlisis de laboratorio.
En sujetos jvenes puede mantenerse un hematocrito de 20 a 25% mientras en edad avanzada se requiere
mantener el hematocrito ms elevado (= >30%). En
pacientes con hipertensin portal no es conveniente pasar de 27 a 28%. Los valores de hemoglobina tambin
son tiles de tener en cuenta. No es recomendable transfusiones de sangre cuando la Hb es superior a 10g/dl.
pero s, cuando el valor es inferior a 7 g/dl. En general
se prefiere la administracin de glbulos rojos reservndose la sangre entera en pacientes con hemorragia
muy importante. Es tambin de utilidad la evaluacin de
otros factores, si la hemorragia continua o no, la edad
del paciente dado que los mayores toleran peor la anemia, las enfermedades agregadas y sobretodo el estado
cardiovascular previo.
La administracin de plasma fresco y o plaquetas est
indicado en pacientes con problemas de la coagulacin.
Los que han recibido varias unidades (10) de glbulos
rojos tambin requieren la administracin de plasma.(>
3000ml).
El objetivo es lograr una buena perfusin perifrica,
una PVC entre 5-12 ml de agua, diuresis > 0,5 ml/kg/h
(30 ml/h), presin arterial sistlica > 100 mmHg y frecuencia cardaca < 100 latidos por minuto. El control
evolutivo de todas estas variables son las que permiten
saber si el tratamiento es satisfactorio o no. Si la hemorragia continua y las medidas de sostn hemodinmica
son insuficientes resulta mas perentorio encarar concomitantemente el tratamiento de la lesin sangrante.
Tratamiento no quirrgico de la lesin sangrante. Hay consenso que primero debe encararse el
tratamiento mdico de la lesin sangrante y el quirrgico
queda reservado ante la imposibilidad o fracaso de medidas mininvasivas.
La endoscopa no slo es la base del diagnstico sino
tambin es de primera eleccin en el tratamiento. Los
medios empleados pueden considerarse en tres grupos:
a) Inyectables que contribuyen a provocar vasoconstriccin, esclerosis y hemostasia; localmente como la epinefrina, alcohol, etanolamina, polidacanol, trombina,
fibrina; b) agentes trmicos como la electrocoagulacin
mono y bipolar, la coagulacin con argn plasma, lser;
c) medios mecnicos como los hemoclips, sutura, ligadura de bandas o endoloop.
La embolizacin arterial requiere que la cateterizacin
de un vaso afluente a la lesin sangrante inyectando gelatinas reabsorvibles, de espirales mecnicos (coils) o
cianocrilato. Se recurre a este procedimiento cuando la
endoscopa teraputica ha fracasado o no est indicada
como ocurre en los rganos macizos. Requiere de per-
sonal entrenado y equipos adecuados de radiologa, no

siempre disponibles en tiempo y forma. En general los
resultados publicados logran la hemostasia en alrededor
del 80%, el resangrado en el 20% y baja mortalidad (84) .
No puede dejar de desconocerse que la embolizacin en
rganos huecos como el colon e intestino delgado puede
dar lugar a necrosis y perforacin por lo que se prefiere
ir a la reseccin quirrgica.
Indicaciones del tratamiento
quirrgico
Una cuarta parte de los pacientes continan con hemorragia o resangran requiriendo tratamiento quirrgico. Entre un 5 a 10% de los pacientes que llegan a la
ciruga no tienen un diagnostico preciso por tratarse de
hemorragias masivas que obligan a una teraputica rpida quirrgica.
Los cirujanos debemos tratar que los pacientes que
lleguen a ciruga antes que hayan entrado en la irreversibilidad del shock hipovolmico, a veces con acidosis y
politransfundidos, lo que hace que la morbilidad y mortalidad mdica se transfieran a la ciruga.
El criterio clnico es importante en la indicacin del
tratamiento quirrgico. No hay criterios absolutos a
seguir pero s guas para indicar la ciruga teniendo en
cuenta la magnitud de la hemorragia, su persistencia o el
resangrado, la lesin causal, condiciones del paciente y
los medios con que se cuenta.
Criterios para la indicacin del tratamiento quirrgico:
- Hemorragia activa que no puede ser detenida y requiere 4 unidades o ms de sangre en 24 horas.
- Hemorragia que pese al tratamiento mdico requiere
una reposicin de 2 unidades de sangre por da durante
4 o ms das.
- El fracaso de la endoscopa y o embolizacin de detener una hemorragia activa ya sea vaso sangrante o en
napa.
- El fracaso de un segundo intento por endoscopa de
detener la hemorragia.
- El resangrado que indica que la lesin vuelve a sangrar en un paciente en que las medidas de tratamiento no
fueron satisfactorias y que tiene una gran probabilidad
del fracaso de un nuevo tratamiento mdico.
- Los pacientes ancianos soportan peor la hipovolemia, tienen mayor incidencia de sangrado y el retardo
del tratamiento quirrgico incrementa la morbilidad y
mortalidad.
- Escasez de sangre para transfundir, para evitar una
mayor prdida que no pueda ser compensada.
- Hay otras condiciones particulares que dependen
I-126
de la patologa que son tratadas en este captulo, en los
apartados dedicados a temas especiales.
Tratamiento quirrgico en general del paciente
con hemorragia digestiva
La ciruga por laparotoma sigue siendo la va ms

empleada. La laparoscopa es empleada en algunos servicios en la exploracin abdominal de hemorragias sin
diagnstico (como las de origen en intestino delgado),
siendo til en el tratamiento de algunos tumores o divertculo de Meckel4.
Es necesario contar con existencia de sangre para una
reposicin adecuada, la colaboracin de un endoscopista
en caso necesario, y tener los elementos apropiados para
hacer una enteroscopa intraoperatoria si fuera necesaria.
El control del anestesista es importante como la atencin
postoperatoria en una Unidad de Cuidados Intensivos.
La incisin mediana, por su rapidez y posibilidad de
explorar todo el abdomen, es la ms utilizada.
La inspeccin y palpacin pueden poner de manifiesto la existencia de sangre en colon y o intestino delgado
y reconocer lesiones tumores. Vase exploracin quirrgica
intestino delgado (II-265) y colon (III-335). Siempre es conveniente la exploracin total por la existencia de lesiones
mltiples.
Hay lesiones que escapan a la palpacin por ser pequeas y o blandas como algunos plipos o hemangiomas. En estos casos es til recurrir a la transiluminacin
que permite ver la red vascular y se destacan las malformaciones vasculares.
La enteroscopa es otro recurso. Esta puede realizarse
segn las posibilidades con el pasaje por va natural de
un enteroscopio ayudado por el cirujano, o bien recurrir
a una enteroscopa efectuada por una enterostoma. En
caso de no contar con endoscopios puede realizarse con
el tubo de un rectosigmoideoscopio rgido. Si bien la endoscopa con doble baln ha permitido el diagnstico
preoperatorio de lesiones de intestino delgado, quedan
lesiones que debe diagnosticar el cirujano, por no contar los medios diagnsticos y o la urgencia de tratar la
causa46.
El tratamiento quirrgico en general es la reseccin
de la lesin sangrante los criterios clsicos para lesiones
benignas o malignas.
Hay algunos casos especiales como las hemorragias,
generalmente en gerontes, con hemorragia presumiblemente por ectasias vasculares con o sin divertculos en
colon izquierdo. La gravedad de la hemorragia y la imposibilidad de tener un diagnostico preciso obligan al
cirujano a tomar una decisin a ciegas.
Si se sospecha ectasias vasculares, que son mas frecuentes en colon derecho, estara indicado una hemi-
colectoma derecho, como algunas veces las lesiones se

extienden ms a la derecha se agrega en la reseccin una
mayor extensin de colon transverso. Cuando el paciente tiene la sospecha de ectasias y de divertculos en colon
izquierdo da mayor seguridad efectuar una colectoma
total.
Factores pronsticos
La posibilidad de resangrado y las condiciones fsicas del paciente son los factores ms importantes
en el pronstico. El resangrado se produce en alrededor del 20% de los pacientes, de los cuales el 50%
responden a un nuevo tratamiento endoscpico y un
10% continan sangrando. Hay factores que pueden
ser evaluados clnicamente, pero hay otros que se desprenden de la endoscopa y de la evaluacin hemodinmica.
Edad. Los pacientes mayores de 60 65 aos en
shock, generalmente tienen un requerimiento transfusional importante, la repuesta al tratamiento es menor y
mayor posibilidad de resangrado15.
Sangrado activo. Constatado por la clnica y o endoscopa. Sangre roja rutilante por sonda nasogstrica.
Por endoscopa en casos de vaso sangrando (IA de Forrest) o en napa (IB).
Enfermedades concomitantes. Las hemorragias
que se producen en un paciente internado por otra
patologa, son ms graves que en pacientes sin otra
enfermedad previa. La concomitancia de otras patologas ensombrece el pronstico como ser padecimientos renales, hepticos, insuficiencia coronaria, coagulopatas, etc.
Caractersticas de la patologa causal. Estas son
consideradas en los captulos respectivos. Daremos
algunos ejemplos. La lcera duodenal en el borde interno generalmente es penetrante en pncreas con
vaso sangrante, tienen peor pronstico que los ubicados hacia el borde externo. Las lceras gstricas de
curvatura menor alta tienen peor pronstico que las
ubicadas en cuerpo y antro89. Las vrices de estmago
sangrantes tienen peor pronstico que las de esfago
por la dificultad de lograr una compresin hemosttica y son ms difciles de tratar por va endoscpica.
B) Hemorragia digestiva alta
La hemorragia digestiva alta se exterioriza por hematemesis y o melena, y en raras ocasiones por hematoquezia
(5%), razn esta que puede hacer pensar en hemorragia
baja y apoya la necesidad de incluir en un algoritmo de
estudio el examen digestivo alto.
I-126
Causas de hemorragia digestiva alta
Causas de hemorragias altas
Las causas mas frecuentes son: la lcera pptica gastroduodenal, las varices esofagogstricas y las lesiones
agudas de la mucosa gstrica. Luego hay numerosas causas que ninguna supera el 5% de los casos. Hay un cierto
nmero de casos de hemorragia digestiva alta en que no
se llega al diagnstico (indeterminadas), siendo la causa
mas frecuente que la endoscopa fue hecha tardamente
y las lesiones agudas dejaron de sangrar.
lcera gastroduodenal (Vase tambin captulo II-209)

La lcera gastroduodenal era la primera causa de hemorragia, antes del advenimiento de los bloqueantes de
la secrecin cida, pero sigue siendo una causa importante conjuntamente con las lesiones agudas de la mucosa.
La clasificacin de Forrest27-28 es til porque tiene correlacin con la teraputica y la posibilidad de resangradro. Se establecen 3 grupos: I, II y III.
Frecuencia
Tipo de lesin

La ms frecuente

lcera gastroduodenal
Vrices esofgicas
Lesiones agudas de la mucosa gstrica
(Gastritis erosiva)
Sndrome de Mallory-Weis
lcera de Dieulafoy

Poco frecuentes

Duodenitis erosiva
Esofagitis pptica
Gastropata hipertensiva portal
Plipos
Lesiones vasculares (ectasias vasculares,
Enfermedad de Osler-Weber-Rendu,
hemangiomas)
Neoplasias

Causas raras

Fstula aorticomesentrica
De origen hepatobiliar (hemobilia)
De origen pancretico
Tipo s/. Forrest Caracterstica Recurrencia Tratamiento Conducta

de lcera
hemorrgica quirrgico
I) Activa
I A
vaso sangrante 52%
50%
Unidad de

terapia y
I B
o en napa
hemostasia
II) Reciente
II A
vaso visible
41%
33%
Control

Internacin
II B
con cogulo
20%
10%
corta
II C
mancha blanca 7%
No

pigmentaria
III) Sin estigmas fondo o
1%
No
de sangrado
limpio
reciente
Alta ms
pronta
Puede ser
dado de alta
Cuadro Nro. 4. Clasificacin de Forrest diagnstica y

pronstica de la lcera gastroduodenal.
Cuadro Nro. 3. Causas de hemorragia digestiva alta.

Endoscopa
La endoscopa es el procedimiento ms til para el
diagnstico, tratamiento y pronstico de las hemorragias
digestivas altas. Es importante que el endoscopista este
equipado para poder tratar la lesin (videoendoscopio
teraputico), evitando un nuevo estudio y mejorando el
pronstico.
El estudio debe efectuarse en cuanto el paciente ha
sido reanimado y si esto no se logra porque la hemorragia es activa, de gran magnitud, o con alteraciones del
estado mental, se realizar la endoscopa previo lavado
del estmago con una sonda de calibre adecuado para
extraer cogulos y se tomarn las precauciones sobre las
vas respiratorias, siendo en estos casos graves, necesaria
la intubacin.
La teraputica especfica depende de las lesiones, sern tratadas ms adelante y en los respectivos captulos
del tratado.
En el grupo I la hemorragia es activa y si bien la posibilidad de tratamiento endoscpico es factible tienen

un ndice de resangrado elevado y de necesidad de tratamiento quirrgico. La hemorragia activa puede ser de un
vaso sangrante (IA) o en napa (IB). Deben ser atendidos
en una Unidad de Cuidados Intensivos y si se efecta
tratamiento mdico deben estar internado varios das (=
o> 5 das) por la gran posibilidad de resangrado.
En el grupo II tenemos tres posibilidades: IIA con
vaso visible. IIB con cogulo y IIC con mancha blanca pigmentaria. La existencia de un vaso visible tambin
puede realizarse en forma ms precisa con ecodopler. Si
el estudio es negativo el peligro de hemorragia es menor.
La hemostasia con tratamiento mdico en IIA se obtuvo
en el 58% y en el IIB en el 92%. (Blasco Carnero). La
internacin de estos pacientes es ms corta que en el
grupo I (alrededor de 3 das).
Los pacientes del grupo III que no tienen estigmas
de hemorragia reciente sern tratados por su lcera sin
necesidad de internacin.
La necesidad de tratamiento quirrgico ha disminudo
I-126
considerablemente, y solo un 10% lo requieren. Tiene
como finalidad primera el control de la hemorragia y si
est indicado y las condiciones del paciente son aceptables, tratar la patologa. Hay tendencia general a ser conservadores, haciendo la hemostasia directa de la lcera
sangrante y solo tratar la enfermedad en los pacientes
con lceras crnicas y condiciones favorables.
La hemostasia directa en lceras duodenales se efecta
a travs de piloroplastia y de gastrotoma en las gstricas.
El tratamiento quirrgico de la lcera gastroduodneal
consiste en vagotoma generalmente troncular o superselectiva. La asociacin con una gastroenteroanastomosis es aconsejable en la troncular y ms cuando se tiene
una estrechez duodenal. La gastrectoma distal se efecta
cada vez menos.
La mortalidad de la ciruga por ulcera gastroduodenal
sangrante postratameinto endoscpico (22%) se mantiene elevada, alrededor del 12% ya que se trata de pacientes graves89.
Lesiones agudas de la mucosa gstrica. Erosiones.
Las erosiones gstricas provocan hemorragias y una
de las causas ms frecuente es la ingesta de AINE, le
sigue la ingesta de alcohol y condiciones de stress en pacientes graves. La denominacin de gastritis hemorrgica es muy usada pero resulta incorrecta en la mayor
parte de los casos, porque no hay un verdadero proceso inflamatorio. La mucosa con las erosiones es la capa
comprometida y la submucosa y sus vasos generalmente
no estn afectados. La mayor parte de las hemorragias
gstricas por erosiones responden al tratamiento mdico. La teraputica endoscpica es infructuosa, dado el
nmero de erosiones y slo puede tener xito en erosiones aisladas. En un nmero muy reducido, la hemorragia
es incontrolable y se requiere de tratamiento quirrgico
resectivo.
Hemorragia en los cirrticos
Los cirrticos pueden sangrar por tres causas: vrices
esofgicas y o gstricas, gastropata hemorrgica hipertensiva y lcera gastroduodenal.
Las hemorragias por vrices esofagogstricas son tratadas en el captulo IV-433 y IV-435, a los que remitimos
al lector. Afortunadamente el tratamiento mdico logra
detener la hemorragia y los casos que requieren shunt
portosistmico intraheptico transyugular (TIPS) o ciruga descompresiva portal han disminudo considerablemente (Ver Algoritmo de tratamiento IV-435)
La gastropata hemorrgica hipertensiva portal.
Es una alteracin de la microcirculacin en la pared gstrica debida a la hipertensin portal, por lo que se acom-
paa de vrices esofagogstricas. Provoca un estado de

congestionamiento (no gastritis) y sangrado que puede
ser desde moderado a grave. El diagnstico se hace en
base a los antecedentes de cirrosis y por la endoscopa.
Esta muestra enrojecimiento superficial sobre todo en
los extremos de los pliegues, moteado rojo fino de la
mucosa y el aspecto de un mosaico de puntos rojos
(aspecto piel de vbora). Histolgicamente se observan
venas dilatadas y tortuosas e irregulares en la mucosa y
submucosa.
El principal diagnstico diferencial es con la ectasia
vascular gstrica (estmago en sanda) con la que tiene
muchos aspectos semejantes, siendo la diferencia ms
importante la hipertensin portal asociada67.
El tratamiento de la hemorragia hipertensiva es la reduccin de la presin venosa portal mediante la administracin de propanolol, pero en los casos graves se debe
recurrir al TIPS o a la descompresin quirrgica de la
presin venosa portal. La reduccin de la secrecin cida
contribuye, pero es insuficiente.
Lesiones semejantes a las observadas en estmago se
han descripto en intestino delgado y colon, pero rara vez
son causa de una hemorragia importante.
Las lceras gastroduodenales son ms frecuentes
en el cirrtico que en la poblacin general y deben tenerse en cuenta, porque puede ser la causa de una hemorragia grave y no las vrices, y deben ser tratadas como tales.
Sndrome de Mallory-Weis
Se trata de una lesin traumtica penetrante longitudinal del esfago inferior producida por el aumento sbito
de la presin abdominal, habitualmente producidos por
vmitos. Nauseas, vmitos no hemticos, reflujo gastroesofgico pueden preceder a vmitos mas intensos
que producen el sndrome. Se considera como causa de
hemorragia entre el 0,5 al 17% segn diferentes series,
siendo ms frecuente en varones6-34-66.
La hemorragia puede ser una hematemesis limitada
(80 a 90%), y en pocos casos puede llegar a ser importante con melena y repercusin hemodinmica. La recurrencia hemorrgica es menor al 5%6. Afecta la regin
de la unin esofagogstrica afectando al estmago y, con
menor frecuencia, el esfago.
El diagnstico presuntivo se efecta con los antecedentes y se confirma con la endoscopa. Los hallazgos
pueden ir desde la observacin de una laceracin limpia,
a desgarros con hemostasia reciente o mostrar sangrado
activo o vaso visible. Esta permite hacer procedimientos para detener la hemorragia, como la inyeccin de
epinefrina o la electrocoagulacin. Tambin se utiliza
el tratamiento angiogrfico con infusin intraarterial de
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vasopresina o embolizacin, siendo exitoso en un porcentaje importante de casos (11). Rara vez requieren de
tratamiento quirrgico.
lcera o lesin de Dieulafoy
Es causa de hemorragia digestiva alta en el 1-4,5%
pero es mayor si se consideran los pacientes mayores
de 65 aos (10%)95-61. Se describe esta lesin como originada en un vaso arterial de calibre importante, muy
superficial, comprimiendo la mucosa cuya erosin lleva
a la hemorragia. Generalmente es una lcera pequea
con la mucosa restante bastante conservada.25 . Estas
lesiones pueden localizarse en cualquier parte del tracto digestivo pero en estmago son ms frecuentes en
cuerpo y parte alta, aunque tambin pueden encontrarse en duodeno y esfago distal95. En intestino delgado
y colon es infrecuente2-44. La hemorragia generalmente es masiva y recurrente. La endoscopa contribuye al
diagnstico pero puede ser tambin negativa. La ecoendoscopa puede ser til su empleo en hemorragias de
origen desconocido y puede mostrar el vaso arterial
superficial en la zona afectada. El tratamiento local por
va endoscpica logra el control de la hemorragia (escleroterapia, electrocoagulacin, etc.) y la colocacin de
bandas en casos recurrente95-60-44. Algunos casos se han
tratado con embolizacin por arteriografa. Por ltimo
resta el tratamiento quirrgico en alrededor del 10% de
los casos61-95.
Esofagitis
La esofagitis pptica secundaria a reflujo gastroesofgico no tratada puede llegar a producir ulceraciones
y lesiones de la mucosa que sangran. La mayor parte de
las hemorragias de este origen se autolimitan ayudadas
por el tratamiento mdico. El diagnstico se ve facilitado
porque el paciente viene con un padecimiento de acidez,
pirosis, dolor retroesternal, a veces disfagia y manifestaciones de reflujo gastroesofgico. El diagnstico se
efecta por endoscopa. El tratamiento de esta lesin es
dar inhibidores en dosis suficiente de la bomba de protones (omeprazol) y sustancias que actan protegiendo la
mucosa local como el sucralfato. Las lesiones sangrantes
pueden ser tratadas por endoscopa (inyeccin de esclerosantes, electrocoagulacin, argon).
Lesiones vasculares
Dentro de este grupo tenemos las ectasias vasculares,
los hemangiomas y la telangiectasia hereditaria o enfermedad de Osler-Weber-Rendu.

Hemangiomas. Vase los captulos de tumores benignos de
esfago (I-180), estmago (II-220) e intestino delgado (II-261).
Los hemangiomas como causa de hemorragia digestiva
alta son poco frecuentes. El diagnstico de tumor se establece por endoscopa y la sospecha de un hemangioma
contraindica la biopsia. El tratamiento es la reseccin
quirrgica. En algunos casos se logra detener la hemorragia por embolizacin arterial.
Ectasia vascular. Clnicamente se destacan la ectasia
vascular del antro (watermelon stomach) y las ectasias
vasculares formaciones angiodisplsicas semejantes a las
observados tambin en intestino.
La ectasia vascular del antro, es conocido tambin
como estmago de sanda (watermelon stomach), denominacin dada por Jabbari38 por el aspecto de estras
congestivas rojas presentes en el antro gstrico en forma radiada, desde el orificio pilrico. Estas estras pueden ser sobreelevadas planas o mixtas, pero las lesiones
pueden adoptar otros aspectos. Tambin podra tomar
el techo gstrico. La patogenia se desconoce85. No tiene
tratamiento especfico. Por el aspecto se confunde con
la gastropata hipertensiva pero la descompresin portal
no la mejora43 .Debe ser sospechada en pacientes con
edad mediana y mujeres anmicos de edad avanzada con
gastritis crnica y aclorhdrica. Se debe biopsiar el antro
gstrico, ante la duda.
El tratamiento depende de la magnitud de la hemorragia. El tratamiento mdico se limita a la administracin
de hierro por la frecuente anemia crnica y puede ser
conservador en casos de hemorragias leves68. Para detener la hemorragia el tratamiento de eleccin es el lser
o el heat probe, pero si no se dispone de ellos puede
utilizarse la electrocoagulacin monopolar o la esclerosis. En la primera sesin no siempre se logra parar la
hemorragia pero al menos disminuirla, completndose
el tratamiento con otras sesiones. Tambin es utilizada la
crioterapia endoscpica en varias sesiones con intervalos
de 3 a 6 semanas ante el fracaso de otros tratamientos14.
La ciruga (5 al 10%)es el ltimo recurso a aplicar en
las hemorragias graves que no responden al tratamiento
mdico consistiendo en una gastrectoma distal (antrectoma)21-68-71.
Lesiones de ectasia vascular semejantes a las observadas en colon en pacientes aosos y como causa
de hemorragia oculta pueden encontrarse en intestino delgado, pero con mucha menor frecuencia que
en estmago y duodeno. Estas lesiones se dan en sujetos con insuficiencia renal, cirrosis, esclerodermia,
colagenopata. El 13% de las hemorragias en pacien-
I-126
tes con insuficiencia renal (creatinina > 2mg./dl.) reconocen este origen12. El tratamiento de las lesiones
por va endoscpica es semejante al que se realiza en
colon (Vase ms adelante, hemorragia digestiva baja).
Hemangiomas. Generalmente son hemangiomas
cavernosos ubicados en la submucosa y que el endoscopista puede llegar a reconocer por su saliencia
y color rojo-azul. La ulceracin de la mucosa lleva
a la hemorragia. El tratamiento puede ser por va
endoscpica para provocar la esclerosis del hemangioma, pero en general se prefiere el tratamiento quirrgico.
C) Hemorragia digestiva baja

Antecedentes clnicos
Edad y causas de hemorragia digestiva baja79-49-51.
La causa ms frecuente de hemorragia baja son las hemorroides pero generalmente son leves.
Divertculo de Meckel
Enfermedades inflamatorias
(Colitis)
Plipos juveniles
Duplicacin intestinal
Malformaciones vasculares

Adolescentes

Plipos colorectales
(colitis ulcerosa)
Enterocolitis infecciosa
Malformaciones vasculares
Enfermedad diverticular de colon

(Crohn, colitis ulcerosa)
Cncer colorectal
Patologa orificial
Plipos de colon y recto
Angiodisplasia
Telangiectasia hereditaria o Enfermedad de Osler-Weber-Rendu. Es una enfermedad autosmica dominante caracterizada por numerosas telangiectasias que
se observan en piel y mucosas, y malformaciones arteriovenosas viscerales (cerebro, pulmn, hgado y gastrointestinal)77 . Cuando esta afectado el tubo digestivo las
lesiones se observan en boca y en faringe. El tratamiento
endoscpico puede detener una hemorragia activa, pero
dada la multiplicidad de lesiones el resangrado es frecuente.

Nios

Divertculos gastroduodenales. Rara vez son causa de hemorragia digestiva y presentan dificultades en
el diagnstico y tratamiento. Onozato y colab.64 sobre 7
casos lograron detener la hemorragia endoscpicamente en 6 utilizando diversos procedimientos: hemoclips,
solucin hipertnica, epinefrina y esclerosantes como
el polidacanol. n solo caso en que se realiz embolizacin intraarterial fue sometido a una reseccin quirrgica.
Tratamiento
La reanimacin del paciente hemorrgico ya ha sido
tratada como as tambin el tratamiento de la lesin
sangrante para detener la hemorragia y prevenir el resangrado. Slo se pondr nfasis en el papel importante
de la endoscopa en el tratamiento y que ha reducido la
necesidad de tratamiento quirrgico en la urgencia. No
se concibe hoy un servicio que atienda hemorragias digestivas altas sin endoscopa y personal entrenado en el
tratamiento.
Los tratamientos con esclerosantes estn ms al alcance de muchos servicios. En el Hospital de Gastroenterologa se logr detener la hemorragia en el 80% con
20% de resangrado de los que se detuvo en un nuevo
tratamiento en el 50% de los casos.
Adultos

Enfermedad diverticular de colon
Ancianos (>65 aos) Isquemia intestinal

Angiodisplasia

Cncer colorectal

Cualquier edad

Enterocolitis severa de cualquier

origen
Discrasias sanguneas
Cuadro Nro. 5. Causas de hemorragia digestiva baja

en distintas edades.
Las hemorragias graves que se observan en lactantes, las
ms frecuentes, se deben a invaginacin intestinal acompaada de obstruccin intestinal, las diarreas infecciosas acompaadas de fiebre y leucocitosis y el divertculo de Meckel.
En la segunda infancia se debe pensar en plipos juveniles, y
en las angiodisplasias del intestino delgado. En adolescentes
tenemos las enfermedades inflamatorias del intestino, los
plipos y el divertculo de Meckel. En los ancianos la causa
ms frecuente de hemorragia grave son los divertculos, colitis isqumica y las ectasias vasculares del colon.
10
I-126
Estudio del paciente
El estudio comienza con la anamnesis y el examen fsico.
La anamnesis puede inducir a pensar en hemorragia
digestiva baja, al mostrar cambios del hbito intestinal,
dolores periumbilicales o en el marco colnico, sangre
roja o hematoquezia, mucosidades, etc.
La sangre puede acompaar a deposiciones diarreicas,
dentro de un cuadro infeccioso o inflamatorio y en estos
casos debe pensarse en diarreas bacteriana o parasitaria,
colitis seudomembranosa, en infantes y nios enterocolitis necrotizante, alergia a la protena de la leche de vaca,
sndrome hemoltico urmico y enfermedad inflamatoria intestinal.
El examen fsico puede detectar lesiones groseras
como tumores, hepatomegalia, esplenomegalia, formaciones aneurismticas o ascitis. Distensin y dolor abdominal como manifestacin de un cuadro de subobstruccin o de obstruccin intestinal.
La anamnesis y el examen fsico pueden orientar sobre el lugar de la hemorragia y la metodologa a seguir.
A continuacin se dan los lineamientos a seguir en
caso de hemorragia digestiva baja de causa a precisar.
Hay consenso general en que el primer paso es descartar
una hemorragia digestiva alta, por la endoscopa alta o al
menos con la colocacin de una sonda nasogstrica para
aspiracin y observar que no hay sangre. Esto es necesario
dado la mayor frecuencia de las hemorragias altas y que hay
alrededor de un 10% de hemorragias que en principio son
consideradas como bajas y resultan que su origen es alto.
El examen proctolgico forma parte del examen fsico del paciente y su utilidad guarda relacin con la experiencia del operador73-49-51. Comprende el tacto rectal,
la anoscopa y una rectosigmoideoscopa, que en los pacientes graves deber ser hecha en la cama del paciente.
El tacto rectal permite certificar por el contenido rectal
que se acarrea con el dedo la presencia de sangre roja o
de materia fecal melnica.
Se prosigue con la endoscopa. La rectosigmoideoscopa es utilizada por la mayor disponibilidad, pudiendo ser
con instrumento rgido o de preferencia flexible.
Si el estudio es negativo, resulta tambin til al cirujano porque sabr que ese segmento debe preservarse.
Se proseguir el estudio mediante colonoscopa, cuya
utilidad depender de la preparacin del colon y condiciones del paciente (Vase ms adelante: colonoscopa)
Los pacientes con hemorragia leve o detenida, hemodinmicamente estables, lo que ocurre en la mayor parte de los casos (90%) permite efectuar colonoscopa en
forma electiva, con el colon preparado y los resultados
son los habituales y superiores a los obtenidos en pacientes con hemorragia grave.
En los pacientes con hemorragia digestiva baja grave

la colonoscopa es el mejor medio de diagnstico, permite encarar el tratamiento e incluso realizar un pronstico40-33. Se recomienda realizar el estudio en las primeras
horas o dentro de las 24 horas40-75-32. Los inconvenientes
derivados de tener que mantener el paciente hemodinmicamente en valores aceptables y la preparacin deficitaria del colon hacen que los resultados sean inferiores
a los habituales y las cifras de efectividad varen mucho
segn los autores (30 a 92%)49.
Cuando la endoscopa es negativa o su resultado no
fue satisfactorio o no puede realizarse por la imposibilidad de preparar el colon, la pregunta que sigue en pie es
saber cul es el lugar del sangrado. El mtodo de eleccin es la arteriografa que ser til si hay un sangrado
activo (Vase ms adelante) La centellografa con istopos
marcados, solo disponible en lugares muy especializados, tambin puede ser til para sealar el sitio de sangrado o en la sospecha de un divertculo de Meckel. Las
hemorragias importantes del intestino delgado pueden
detectarse por estos mtodos siempre que tengan un
flujo mnimo de prdida sangunea. Las hemorragias de
menor cuanta u oscuras son indicacin de la videocmara y o la enteroscopa de doble baln.
Mtodos de estudio
Mientras que en las hemorragias alta la endoscopa es
el principal medio diagnostico en las bajas la endoscopa
sigue siendo importante pero la imposibilidad de contar con un colon limpio y que algunas hemorragias se
originan en intestino delgado obligan a emplear otros
medios.
Endoscopa
El examen endoscpico comprende la anoscopa, la
rectosigmoideoscopa y la colonoscopa.
Anoscopa y rectosigmoideoscopa. La mayor frecuencia de lesiones en la parte terminal del colon y la
disponibilidad de estos procedimiento, hacen que deban
emplearse de inicio. La rectosigmoideoscopa requiere
de la paciencia y habilidad del mdico para lavar y aspirar el contenido parar ver las lesiones diagnosticarlas y
segn el caso realizar el tratamiento, que al menos si es
posible, ser efectuar la hemostasia. Se puede ver como
causa de hemorragia: hemorroides, fisuras sangrantes,
plipos o tumores rectosigmoideos, lesiones inflamatorias sangrantes como la colitis ulcerativa, etc. El inconveniente ms importante de la rectosigmoideoscopa es
que el estudio est limitado a la parte terminal del intestino grueso (25 cm.)
11
I-126
Colonoscopa. La colonoscopa es el mtodo diagnstico de primera eleccin, en la hemorragia digestiva
baja. Las ventajas estn dadas por la alta frecuencia de
diagnsticos, la posibilidad de inferir un pronstico y
que muchas lesiones pueden ser tratadas o al menos lograr la hemostasia. Las limitaciones del mtodo se deben
a una mala limpieza del colon, hemorragia cuantiosa y
falta de experiencia del operador.
La posibilidad de arribar al diagnstico supera el 90%
siempre que el intestino est limpio y la hemorragia no
sea tan intensa que interfiera la visin. De ah que en hemorragias graves y la imposibilidad de una buena preparacin del colon las cifras de positividad sean inferiores
y muy variables segn distintos autores (30 al 80%)49.
Los mejores resultados se obtienen en las hemorragias
no graves y en aquellas en donde se detuvo espontneamente.
La preparacin del colon es fundamental para una
buena visin, pero no siempre es fcil lograrla en enfermos con hemorragia grave. Hay quienes utilizan el
polietilenglicol40 o enemas pequeas en recto, que provocan un efecto catrtico75, como as tambin enemas
de limpieza. Pero estas pueden incrementar la lesin y el
mdico debe evaluar la importancia de este estudio, en
relacin al posible diagnstico y al tratamiento. Por ej. si
al enfermo se le efectu una rectosigmoideoscopa que
muestra una colitis ulcerativa sangrante se puede diferir
la colonoscopa y encarar el tratamiento; en un geronte
con hemorragia grave considerada como baja, con un
estudio proctolgico bajo normal y colon mal preparado posiblemente una arteriografa (ver ms adelante)
sea mas til para el diagnstico; en pacientes que tienen
una hemorragia baja muy importante la colonoscopa da
poco rdito y debe pensarse tambin en la arteriografa73.
La colonoscopa permite, cuando su realizacin es satisfactoria, ubicar el sitio y la causa de la hemorragia. La
hemostasia se puede lograr con la infiltracin local de
solucin de epinefrina o electrocoagulacin.
Pese a las limitaciones que pueda tener la colonoscopa en enfermos graves y las dificultades en la preparacin del colon, es el mtodo que cuenta con mayor aceptacin como seguro y efectivo y su empleo temprano, en
hemorragias graves, contribuye a disminuir los pacientes
que requieren ciruga de urgencia.
Cpsula endoscpica
Las indicaciones ms importantes son la hemorragia
de causa no diagnosticada por endoscopa alta ni por la
fibrocolonoscopa, y en el seguimiento de enfermedades
inflamatorias del intestino delgado.
Sus dimensiones son reducidas (26 x 11 mm.) lo que
hace fcil su deglucin. Graba imgenes en registrador
tipo Holter, que posteriormente son analizadas. Requiere como preparacin previa que el paciente est tres
das antes con una dieta pobre en residuos y 24 horas que
tome una solucin laxante (preferentemente fosforada)
para tener el intestino limpio. Un ayuno de 12 horas es
conveniente antes de ingerir la cpsula. El registrador
que acompaa a la cpsula se lo mantiene 7 a 8 horas. A
las 24-48 es expulsada por ano.
En caso que se sospeche obstruccin es recomendable una cpsula especial reabsorbible que en 48 horas se
deshace y elimina sin molestias (Teknon). La retencin
de la capsula es una complicacin observada en un bajo
porcentaje, inferior al 1%83.
Saurin y colab.80 comparan este estudio con video
push enteroscopa en la exploracin del intestino delgado, siendo la sensibilidad de la cpsula endoscpica del
92% y del push enteroscopio del 48% y la especificidad
del 80% y 69% respectivamente. En un estudio de 1949
casos de hemorragias oscuras en un estudio Australiano83 detectaron el 71% de lesiones: angioectasias en el
56%, lesiones inflamatorias o ulceradas en el 30% y tumor en el 14%.
Enteroscopa preoperatoria
La principal indicacin es cuando se sospecha hemorragia del intestino delgado y la endoscopa superior y
colonoscopa fueron negativas20-35. Se puede realizar con
el endoscopio comn o con el enteroscopio de doble
baln.
a) Enteroscopa con endoscopio standard
Se realiza con el endoscopio standard, pero ms largo
(200 a 300 cm.) o bien se ha empleado el colonoscopio.
Se debe sobrepasar el ngulo de Treitz y progresar en
el yeyuno proximal (40 a 150 cm.) siendo ste un factor
limitante por la formacin de loop que impiden la progresin.
b) Enteroscopa con doble baln
La enteroscopa de doble baln fue diseado en Japn por Hironori Yamamoto94, en 1998 e introducido
al mercado en el ao 2004. Este instrumento permite en
forma escalonada visualizar zonas del intestino delgado
que eran inaccesibles. La posibilidad del empleo de este
instrumento en casos especiales para estmago, colon
y modificaciones del tubo digestivo quirrgicas (Bilroth II, Y de Roux) han hecho preferir la designacin de
Endoscopa de doble baln a la original y limitativa de
Enteroscopa87.
El instrumento consta de un tubo flexible, con un
baln en el extremo y un segundo baln por encima y
a cierta distancia del anterior colocado en la punta de
12
I-126
otro sobretubo. Inflando y desinflando estos balones se
logra movimientos de pulsin-traccin que permiten la
progresin del aparato imitando los movimientos peristlticos.
El intestino delgado puede ser explorado por la boca
(forma descendente), con lo que se logra ver sobre todo
el yeyuno y en menor proporcin el ileon; por va transanal (forma retrgrada) introducindose por la vlvula
ileocecal se puede observar mejor el intestino terminal. El promedio de insercin por va oral es para Ell
y colab.23 de 200cm. (+-70) y para Mnkemller59 180
cm. con un rango que va de 5 a 650 cm., Di Caro20 254
+-174 cm. Por va anal la visualizacin retrgrada del
ileon es de 130 cm (+-80) para Ell y colab.23, Di Caro20
180 +-150 cm. La visualizacin de todo el intestino delgado, no siempre necesaria en la prctica, se logra entre
en un 7 a 40%59 y cuando la intencin es observar todo
el intestino es superior llegando al 86% de los casos94.
La indicacin principal de este mtodo de estudio
son las hemorragias digestivas, presuntamente medianas
cuando los estudios ms corrientes no han demostrado
lesiones causales. Son las hemorragias ocultas que pueden darse con sangrado manifiesto o no. La alternativa
de diagnosticar y tratar las lesiones cuando es posible
debe ser considerada antes de la ciruga y de una enteroscopa intraoperatoria56.
La endoscopa de doble baln permite el diagnstico
de lesiones sangrantes como lesiones ulcerosas o erosiones, angiodisplsicas, tumores y plipos, divertculos y y
otras; y realizar su tratamiento en muchos casos (electrocoagulacin, coagulacin con argn plasma, polipectoma, dilatacin de estenosis, esclerosis, biopsias). En un
importante estudio de varios centros de Japn se logr el
diagnstico en el 58% (277/479) de los casos estudiados
por hemorragia digestiva oculta62. El tratamiento por va
endoscpica es posible en alrededor del 60% de los casos35-59. La duracin media del procedimiento en operadores adiestrados es de alrededor de 50 a 75 minutos
275 estudios59-87. El ndice de complicaciones es relativamente bajo (0,4-0,8%) siendo mayor cuando se realizan
tratamientos (3%) y ms importante cuando se tratan
de resecar grandes plipos (10%)56. Las complicaciones
ms importantes es el sangrado posterior al tratamiento
y la perforacin. En inserciones por va bucal tambin se
han sealado pancreatitis aguda. La mayor parte de los
autores consideran que no tiene complicaciones, tomando los recaudos correspondientes1-35-20.
mite realizar un diagnstico topogrfico. Se considera

que debe haber un flujo de prdida sangunea de 0,5 a 1
mm3./minuto como mnimo para ser detectado, siendo
ms sensible que la angiografa90-52. Los istopos utilizados son el Tecnecio 99 (Tc99) y en mucho menor proporcin el Indio 111.
La centellografa radioisotpica al igual que la arteriografa son mtodos de segunda eleccin, se recurre
a ellos cuando no se tiene diagnostico y la endoscopa
fue negativa o no pudo ser realizada. En la prctica la
eleccin depende de la disponibilidad, del personal entrenado que se tenga, inclinndose hacia la arteriografa
en pacientes en malas condiciones por la posibilidad de
detener la hemorragia por embolizacin.
La administracin del Tc 99 puede ser como un coloide en el plasma (la forma ms frecuente) o marcando
los glbulos rojos. Cuando la administracin es como
un coloide en plasma su permanencia en la circulacin
es corta (alrededor de 20 minutos) perdindose hacia intestino detectndose el lugar de la hemorragia y por la
captacin en el sistema retculo endotelial principalmente del hgado y bazo.
La positividad de la centellografa con Tc99 para detectar hemorragia es muy variable, dependiendo de muchos factores como la intensidad de la hemorragia, momento en que se realiza, variaciones debido a la tcnica,
por lo que los resultados son muy variables (28 a 80%)
como as tambin en sealar la ubicacin correcta del
sitio de sangrado (48 a 85%)49.
La centellografa radioisotpica con Tc99 tambin es
til cuando se sospecha la existencia, principalmente en
jvenes, de un divertculo de Meckel que sangra. Esto
ocurre, cuando el divertculo tiene mucosa gstrica heterotpica que concentra el radioistopo, permitiendo
reconocer indirectamente al divertculo de Meckel. Tambin puede haber mucosa gstrica heterotpica en duplicaciones intestinales y ser reconocidas con Tc99. En
hemorragias masivas, cuando se tiene disponibilidad del
mtodo, puede servir para ubicar el lugar del sangrado.
La marcacin con Tc de los glbulos rojos es menos
utilizada. El istopo permanece ms tiempo en sangre,
por lo que el rastreo puede hacerse en ms tiempo y en
diferentes horas lo que seria importante en hemorragias
intermitentes. La sensibilidad del mtodo es muy variable (28 a 91%)90-65. Estudios comparativos consideran
que no ofrece mayores ventajas sobre la administracin
de coloide70.
Centellografa radioisotpica
Estudio angiogrfico
La inyeccin de istopos radiactivos en sangre permite su deteccin centellogrfica y observar la extravasacin intestinal en caso de hemorragia o sea que per-
La cateterizacin arterial se realiza con la tcnica de

Sedlinger entrando por va femoral y estudiando en forma sucesiva la mesentrica inferior, superior y el tronco
13
I-126
celaco. Es necesario que el mtodo sea efectuado por
profesionales en cateterismo y tratamiento vasculares en
patologa digestiva para lograr los mejores resultados y
menores complicaciones.
La arteriografa puede evidenciar, por la extravasacin del contraste, el sitio del sangrado; evidenciar signos radiolgicos de la lesin causal; y por ltimo, realizar
la hemostasia por embolizacin.
La efectividad del mtodo depende en gran medida
del momento en que se realizas. La positividad supera
el 80% en situaciones de emergencia y es muy baja en
hemorragias leves73-19. El flujo mnimo de sangramiento,
para observar la extravasacin, es de a 0.5 ml/min.
El estudio puede ser negativo por vasoespasmo, falta
de una adecuada cantidad de contraste o porque el enfermo no sangra en el momento del estudio. Cuando el
estudio es negativo se puede recurrir a tcnicas provocativas que tienen como finalidad facilitar el sangrado, como la administracin de heparina, papaverina o
nitroglicerina. Esta tcnica puede ser til para llegar al
diagnstico pero pueden agravar la hemorragia. De ah,
la importancia de contar con la posibilidad de realizar
una embolizacin.
La principal indicacin de la arteriografa, dado a que
es un mtodo invasivo, es en las hemorragias graves sin
diagnstico, en donde la endoscopa fue negativa o no
pudo realizarse por no poder preparar el colon y a condiciones del paciente74.
Causas de hemorragia digestiva baja
Enfermedad diverticular del colon
La hemorragia diverticular se debera a la ruptura de
los vasos sanguneos sobre todo a nivel del ostiun de los
divertculos sumado a procesos degenerativos. La mayor
parte de las hemorragias por divertculo son del colon izquierdo principalmente en sima. Sin embargo los divertculos de colon derecho, principalmente del ciego, que
son menos frecuentes tienen ms propensin a sangrar
(70%). La diverticulosis con colon hipotnico son causa
de hemorragia grave ms frecuentemente que las formas
hipertnicas.
El diagnstico se efecta por colonoscopa que puede
evidenciar un sangrado activo, con vaso visible o la existencia de un coagulo adherido. Otras veces se observan
divertculos y la presencia de sangre. La existencia de divertculos es bastante frecuente y la causa puede ser otra:
colitis, plipo, angiomas, etc.
La arteriografa puede ser til en hemorragias importantes indicando el sitio en que se produce.
La mayor parte de las hemorragias de origen diverti-
cular ceden espontneamente. El tratamiento quirrgico

esta indicado en las hemorragias graves y persistente y
consiste en la reseccin del colon de la zona afectada,
que podr ser una sigmoidectoma, colectoma izquierda, colectoma derecha o colectoma total, conservando
el recto en las formas de diverticulosis generalizadas a
todo el colon.
Alteraciones vasculares (Vase captulo III-343)
Entre estas tenemos: la ectasia vascular del colon, las
angiodisplasias, isquemia intestinal y las telangiectasias
hereditarias.
Ectasia vascular del colon. Es una alteracin adquirida, que se observa sobre todo en gerontes y afecta
sobre todo el ciego y el colon derecho. Es la causa ms
frecuente de hemorragia, originado en malformacin
vascular. Boley considera que las venas de la submucosa sufren una obstruccin parcial repetida por la capa
muscular que llevan a su dilatacin, hacindose insuficientes y producindose aperturas de los shunts arteriovenosos9-8. Siguiendo estos conceptos se considera esta
alteracin como un proceso vascular degenerativo y no
como una angiodisplasia
El sangrado que producen puede ser agudo o crnico.
Las hemorragias agudas pueden ser importantes y poner en peligro la vida. La hemorragia puede detenerse
espontneamente, siendo frecuente la reincidencia. En
un geronte con hemorragias reiteradas debe pensarse en
ectasias del colon.
El diagnstico puede efectuarse por colonoscopa, las
lesiones asientan sobre todo en ciego y colon derecho.
Se presentan como zonas de color rojo, vasos tortuosos
y erosiones. La arteriografa selectiva (mesentrica superior e inferior) es el mejor estudio para diagnosticar esta
patologa. Los tres signos angiogrficos destacables son:
1ro. El ms frecuente la vena intramural dilatada y tortuosa que se vaca lentamente (90%), 2do. un penacho
de venas (70 a 80%) en lesiones mas avanzadas y que corresponde la extensin del proceso degenerativo a venas
submucosas y 3ro. vena de llenado rpido, signo tardo y
que se observa en el 60 a 70% de los casos9. La extravasacin de sangre es tambin til como sitio del sangrado.
El tratamiento de las hemorragias graves de colon por
ectasias vasculares va desde el tratamiento local por va
endoscpica a la reseccin quirrgica. En el tratamiento endoscpico se han utilizado la electrocoagulacin
monopolar y bipolar, la sonda de calor (heater probe), la
fotocoagulacin o con argn plasma37-40-49-57. Todos los
mtodos tienen un ndice de complicacin en manos entrenadas que no supera el 7% y el resangrado es elevado
(20 a 40%) a los 2 aos10-17.
Marcolongo y colab.54 sobre 387 ectasias colnicas
14
I-126
trataron 100 casos con ablacin con plasma argn (Sin
especificar la gravedad de la hemorragia) obtienen un
85% de pacientes libres de sangrado en una mediana de
seguimiento de 20 meses. Tres pacientes con resangrado
fueron nuevamente tratados por lo que el beneficio total
del procedimiento fue del 88%.
Los otros tratamientos mdicos de las ectasias vasculares son: el hormonal con estrgenos y progesterona a
largo plazo, pero que no ha demostrado ser efectivo42-54
y la utilizacin de octreotide para reducir la recurrencia
pero que necesitara estudios aleatorios con mayor nmero de pacientes. Estos ltimos tratamientos no son
tiles en la urgencia y slo el octeotride podra tener alguna utilidad en la recurrencia del sangrado, despus de
una teraputica endoscpica o cuando se trata de lesiones mltiples o de acceso difcil al tratamiento endoscpico54.
El tratamiento quirrgico involucra por lo general la
reseccin del colon derecho. Es conveniente examinar la
pieza una vez resecada y si hay lesiones en colon transverso prxima a la zona de seccin, extender la reseccin
hacia la izquierda, para mayor seguridad
Patologa inflamatoria (Colitis ulcerosa
y Enfermedad de Crohn)
La hemorragia aguada masiva en colitis ulcerosa es una
complicacin poco frecuente. Si el tratamiento mdico
fracasa se recurre a la colectoma (Ver captulo III-348).
En la enfermedad de Crohn la hemorragia grave es
poco frecuente y varia segn los autores de 1 al 13%72-86.
Las hemorragias graves, ms frecuentemente, provienen
del ileon terminal47 pero tambin de una forma extendida en colon. Los criterios para su tratamiento son los de
las hemorragias digestivas en general, requiriendo la ciruga los pacientes que continan sangrando o resangraron. El tratamiento es la Ileocolectoma o la colectoma y
en los raros casos de compromiso rectal la proctectoma
(Ver captulo III-355).
Isquemia intestinal (Vase captulo III-342)
La isquemia intestinal se acompaa de hemorragia en
alrededor del 65%. Se trata de sujetos aosos con otras
patologas asociadas. La hemorragia generalmente no es
muy importante. Huguier y colab.36 sobre 73 casos solo
fueron operados de urgencia 13 casos por compromiso
peritoneal y o shock con una mortalidad de 8 pacientes
(62%).
El estudio baritado del colon contribuye al diagnstico mostrando estrecheces, edema y las imgenes de
seudoplipos (Thumprinting). La mayor parte de estas
lesiones evolucionan a una estenosis cicatrizal, que pue-
de requerir un tratamiento quirrgico diferido. Algunos

casos requieren de la ciruga de urgencia por perforacin, peritonitis o por la gravedad del sangrado.
Angiodisplasias. Son dilataciones vasculares de origen congnito, que se dan preferentemente en el intestino delgado. En hemorragias oscuras hay una alta proporcin (30 a 80%) de este origen en intestino delgado
en pacientes estudiados con la capsula o por enteroscopa69-54.
Telangiectasias hereditarias. Afectan a todo el tubo
digestivo y son hereditarias. La ms conocida es la Enfermedad de Rendu-Weber-Osler. Esta enfermedad ha
sido tratada con las causas de hemorragias altas.
Lesiones inflamatorias del intestino.
El divertculo de Meckel es un remanente del conducto onfalomesentrico (o vitelino), que se encuentra en
el borde antimesentrico de los 150 cm. terminales del
leon y que tiene frecuentemente mucosa gstrica heterotpica. Las hemorragias de este origen son ms frecuentes en nios y en jvenes. Al diagnstico se llega por
exclusin de causas de hemorragia alta y baja originada
en colon y que lleva a estudiar el intestino delgado. En
hemorragias no graves, el trnsito baritado puede poner
de manifiesto el divertculo, y en hemorragias importantes el TC99 pone de manifiesto el lugar de la perdida de
sangre y del divertculo con mucosa gstrica. El tratamiento es la reseccin quirrgica. (Ver captulo II-247).
Sndrome hemoltico urmico (SHU)
Esta entidad consiste en una vasculitis que se manifiesta, clsicamente por anemia hemoltica, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. El cuadro clnico es
precedido habitualmente por un sndrome diarreico agudo, con fiebre, dolor abdominal, vmitos y deposiciones
alteradas, generalmente con sangre. Despus de algunos
das de iniciado el cuadro diarreico, aparece palidez y oliguria o anuria, y el hemograma muestra una trombocitopenia y una anemia hemoltica. El sangramiento masivo
es una complicacin ocasional del sndrome. Las causas
ms frecuentes del SHU son infecciones por bacterias
patgenas, particularmente la Escherichia coli, aunque
tambin puede ser producido por Shigella y otros agentes. En el tratamiento, el elemento ms importante a
considerar es el manejo de la insuficiencia renal.
Constituye una causa frecuente de hemorragia digestiva en lactantes, especialmente en los menores de un ao.
15
I-126
El sangrado va acompaado de un cuadro de obstruccin intestinal, con dolor intenso, a veces intermitente,
acompaado de vmitos. Las deposiciones con sangre
son frecuentes y estn acompaadas por mucosidades.
Se encuentra en nios y jvenes en donde la hemorragia
por divertculo de Meckel tambin es frecuente, pero en
este caso no hay obstruccin y por lo tanto no hay dolor.
Con fines de diagnstico y tratamiento, la enema baritada permite visualizar la detencin del medio de contraste en el sitio de la invaginacin, que generalmente
es la regin ileoclica, y en los casos de corta duracin,
reducirla. Tambin se puede efectuar la reduccin con
aire. Si no se logra la reduccin con este procedimiento,
debe practicarse la intervencin quirrgica inmediata.
Causas poco frecuentes
de hemorragia digestiva baja
Lesiones tumorales de intestino delgado. Los tumores GIST son los que con mayor frecuencia se manifiesta clnicamente por hemorragia, aunque rara vez es
grave. (Ver captulo II-260).
Hemangiomas. Esta lesin puede encontrarse tanto
en colon como intestino delgado. Endoscpicamente se
presentan como formaciones polipoides irregulares, con
un color azulado por las venas dilatadas. En la superficie
externa tambin puede verse las dilataciones venosas. El
diagnstico preoperatorio se efecta por endoscopa. En
intestino delgado el diagnstico se efecta con la cpsula
o con el enteroscopio de doble baln50.
El tratamiento quirrgico es la reseccin. Los hemangiomas no siempre son individualizados por la
inspeccin y o palpacin. El cirujano debe recurrir a la
transiluminacin y en caso necesario a la enteroscopa
intraoperatoria.
Fstula aorticodigestiva. Esta complicacin se observa ms frecuentemente en pacientes con ciruga reconstructiva aorticoilaca (0,5% de las complicaciones
de esta ciruga) y en menor proporcin a la presencia de
cuerpos extraos5. Aparecen varios aos despus de la
ciruga (3 a 5) aunque pueden aparecer en forma temprana. Generalmente un proceso inflamatorio precede
a la constitucin de la fstula. La apertura en intestino
delgado es la ms frecuente, siendo la tercera porcin
duodenal la ms afectada, aunque puede interesar otras
partes del tracto digestivo (esfago, colon)91. El cuadro
generalmente se presenta con pequeas hemorragias
que al cabo de pocos das es importante y fatal. Entre la
primera hemorragia y la ltima pueden pasar horas y a
veces meses (promedio 4 das). Se acompaa de dolor en
la zona y de una masa pulstil. Se necesita tener una alta

sospecha para su diagnstico. No obstante muchos casos son diagnosticados en la ciruga o en la autopsia. En
el tratamiento debe tenerse en cuenta que en su inicio
hay un cuadro infeccioso, febrcula, leucocitosis, fatiga,
prdida de peso. Los grmenes ms frecuente son el Staphilococcus Aureus y la Escherichia coli.
Una vez establecida la hemorragia, la ciruga debe tratar de reparar la fstula y la lesin artica. Esta podr
consistir en un reemplazo de la prtesis, aneurismorrafia
o colocacin de un stent endovascular segn las condiciones locales91.
Hemobilia. La hemobilia se sospecha por la anemia,
perdida de sangre, a veces ictericia y aumento de las fosfatasas (cogulos en la va biliar). Las causas mas frecuentes son las alteraciones vasculares aneurismticas y
tumores en hgado y en va biliares tumores y raros casos
de endometriosis vesicular76. En la endoscopa se observa la salida de sangre por la papila. La ecografa y la tomografa computada con contraste endovenoso pueden
contribuir al diagnostico lesional. La arteriografa puede
ser til en el diagnstico y en el tratamiento logrando
la embolizacin de los vasos comprometidos. La ciruga
puede contribuir a la hemostasia o a la reseccin de la
lesin.
Hemosuccus pancretico. Generalmente se observa en pncreas enfermo por pancreatitis crnica, tumores sobre todo qusticos y formaciones aneurismticas
arteriales. La sospecha se plantea con los antecedentes
de patologa pancretica, dolor en abdomen superior,
anemia, melena (o hematoquexia), rara vez hematemesis.
La endoscopa alta puede mostrar sangre en la segunda porcin duodenal y la salida de sangre por la papila.
La arteriografa puede ser un procedimiento til para
demostrar el origen del sangrado y sobre todo en malformaciones arteriovenosas88. La embolizacin arterial
es un mtodo til para detener la hemorragia. La mayor
parte requieren de la ciruga para tratar la lesin y detener la hemorragia. Etienne24 recurri a la ciruga en el
55,6% (5/9 casos).
TRATAMIENTO
Las medidas a implementar para reanimar y regular el
medio interno fueron tratadas en la parte general como
as tambin los procedimientos para obtener la hemostasia. Afortunadamente alrededor del 70 de las hemorragias bajas se detienen espontneamente y permiten
estudiar al paciente adecuadamente. Las dificultades
diagnsticas en las hemorragias bajas hacen que se deba
16
I-126
recurrir a mtodos que al menos indiquen el lugar del
sangrado como la centellografa con Tc o la arteriografa.
Los medios para obtener la hemostasia ya sea por va
endoscpica o endovascular son los sealados tambin
en las hemorragias altas. Los cuidados que deben tomarse en colon deben ser mayores dada el menor grosor y
caractersticas de la pared. El peligro de isquemia y perforacin es mayor. Los procedimientos endovasculares
deben ser realizados por especialistas. Estos deben efectuarse en pequeos vasos relacionados al lugar en donde se observa el sangrado, lo que se ha visto favorecido
por el empleo de microcatteres y el uso de microcoil.
El procedimiento se considera de eleccin cuando es
posible individualizar por arteriografa el lugar del sangrado79. Los resultados favorables estn en alrededor del
80%, siendo mejores en hemorragias de origen diverticular que de otros orgenes45-48. Cuando no puede ser
administrado en forma selectiva queda el recurso de la
inyeccin endovascular de vasopresores18.
Por ltimo en los casos graves y fracaso del tratamiento mdico no invasivo, queda el recurso de la laparotoma
exploradora y el cirujano deber precisar el diagnostico
del sitio del sangrado con el recurso de la transiluminacin, la enteroscopa y la colonoscopa intraoperatoria
realizar el diagnstico y ver la conducta quirrgica a seguir.
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19
I-132
HERNIAS INGUINOCRURALES
CLAUDIO D. BRANDI
GUILLERMO ARBUES
Jefe Sector Paredes Abdominales

Docente Adscripto de Ciruga, Facultad
de Medicina, UBA.
Mdico Cirujano del Servicio de Ciruga
VICTOR IM
Hospital Italiano de Buenos Aires
INTRODUCCIN
tanto no se puede saber la posibilidad de que una persona presente una hernia en el transcurso de su vida (incidencia) ni la cantidad exacta de personas que tienen una
hernia en un momento dado (prevalencia)59.
La hernioplastia representa entre el 10 y el 15% de las
operaciones en un servicio de ciruga general y determina un gran impacto socioeconmico40.
En Estados Unidos se realizan unas 750.000 hernioplastias por ao59-61-66, 80.000 en el Reino Unido37 y
100.000 en Francia36.
Segn las estadsticas de la Clnica Shouldice los hombres representaron el 95,5% de los casos y las mujeres el
4,5%. El 62% fueron hernias de tipo indirectas. Las hernias crurales representaron el 1%.
Para el Centro Americano de Estadsticas Sanitarias
ms del 90% de las reparaciones de hernias se realizan en
hombres63.
Las mujeres tienen tres veces ms hernias crurales que
los hombres. No obstante presentan en total mas hernias
inguinales que femorales.
Los individuos entre 45 y 65 aos representan el grupo etario con mayor nmero de hernioplastias.
No existen datos exactos a cerca de cuantas plsticas se
efectan por urgencia, cuantas son recidivadas, que tipo
de anestesia se emplea y que cantidad de mallas se colocan.
Hasta no contar con esta estadstica no podremos tener
un detallado entendimiento del comportamiento demogrfico de esta patologa.
En los ltimos 20 aos surgi un renovado inters por

el tratamiento de las hernias. Esto es debido a la incorporacin de nuevos conceptos y tcnicas.
A) La reparacin libre de tensin con el uso de mallas.
B) El descenso significativo en los porcentajes de recidivas que se estabilizaron en 1%.
C) El menor dolor postoperatorio, la deambulacin y
el reintegro laboral precoz.
D) La ciruga ambulatoria (C.A.)
F) La aplicacin de tcnicas laparoscpicas (T-lap)
La historia60-64 de la patologa herniaria se puede dividir
en cuatro etapas: La primera, llamada de descripciones
anatmicas, se extendi hasta 1887. Estuvo signada por
estudios anatmicos y descripciones cadavricas, pero
con altos fracasos quirrgicos.
La segunda etapa, llamada de tcnicas anatmicas comienza en 1888 con Eduardo Bassini. A partir de entonces surgen muchas tcnicas, pero bsicamente todas reparan la pared posterior y el orificio profundo en forma
anatmica con los msculos y fascias locales.
La tercer etapa comienza por 1980 cuando Irving Lichtenstein difunde el termino "Tension free", es decir "sin
o libre de tensin". Basado en su principio de reparacin,
aplica sistemticamente una malla de polipropileno. Es
la etapa llamada de tcnicas sin tensin.
La cuarta y ltima etapa comienza en 1990 cuando se
populariza la tcnica laparoscpica. Es la etapa llamada
de tcnicas laparoscpicas.
ETIOLOGA
EPIDEMIOLOGA
La definicin de hernia permanece en discusin.

Algunos autores la definen como una zona de debilidad u orificio complaciente, otros enfatizan que es la
protrusin de la vscera a travs de un anillo, la que define la hernia. Por ltimo, otros rescatan la necesidad de
que se presenten ambos componentes para poder definir
una hernia.
A pesar de lo frecuente de esta patologa su incidencia

y prevalencia en la poblacin son desconocidas61. Por lo
BRANDI C, ARBUES G e IM V; Hernias inguinocrurales.
I-132
Claramente para que una hernia se produzca debe existir una falla en la estructura que soporta el contenido y
este proyectarse a travs de dicha falla.
Las hernias pueden resultar de una anomala congnita o surgir en el desarrollo de la vida.
Salvo la hernia del nio y adulto joven, (que es de origen congnito por persistencia del conducto peritoneovaginal) la etiologa de la formacin de las hernias aun no
est clara.
La creencia popular de que las hernias se originan por
esfuerzos, no ha sido comprobada, dado que existen deportistas que nunca desarrollan hernias y personas sedentarias que las presentan. La incidencia de hernias inguinales es la misma entre los trabajadores sedentarios y
aquellos con esfuerzo fsico intenso2-32.
Parece intil restringir el levantamiento de pesos o la
actividad fsica para prevenir el desarrollo eventual de
una hernia. Los mdicos deben reconocer que es imposible dominar la tos, el estornudo y otras funciones; que
incrementan la presin intrabdominal, ms que levantar
algo muy pesado, excepto cargas de casi el mismo peso
que el cuerpo. Por lo tanto parece insostenible, limitar en
su trabajo o actividades a un paciente
Aunque la etiologa de las hernias inguinales permanece desconocida, est bien establecido que la integridad de
la regin inguinal depende de la fascia transversalis, de la
orientacin oblicua del conducto inguinal, y del efecto
esfinteriano del orificio profundo.
Las hernias inguinocrurales se producen en la regin
inferior de la pared abdominal anterior, por debajo del
borde inferior de los msculos transverso y oblicuo menor (complejo funcional). Esta regin es zona de pasaje
de estructuras vasculares y nerviosas entre el abdomen y
el miembro inferior.
La evolucin llev al ser humano de ser un cuadrpedo a la posicin bpeda. Esto junto con la ausencia de la
hoja posterior de la vaina del recto, debajo de la arcada
de Douglas, ha llevado a que solamente la fascia transversalis soporte la presin intrabdominal en ese sector.
Menos del 5% de la raza humana desarrolla hernias,
probablemente debido a fallas en la fascia transversalis2.
La causa de las hernias es en general multifactorial.
Las posibles causas son:
Persistencia del conducto peritoneovaginal: es la
principal causa de hernias indirectas en infantes y nios,
pero su presencia no indica necesariamente la existencia
de una hernia indirecta, dado que 20% de autopsias en
nios revelan la persistencia del conducto sin la coexistencia de hernia2.
Falla del mecanismo de cierre: el tendn conjunto se
encuentra formado por el borde inferior del oblicuo menor y el transverso (arco del menor y transverso). Cuando estos dos msculos se contraen, este borde se acerca al
ligamento inguinal reforzando la zona de debilidad de la
fascia transversalis. Al mismo tiempo se contrae el oblicuo mayor, presionando sobre el orificio inguinal profundo y la zona dbil de la fascia transversalis, con una
fuerza contraria a la presin intrabdominal.
Cuando este mecanismo de cierre o teln del arco del
menor y transverso no funciona se puede iniciar una hernia.
Este mecanismo evita la herniacin del contenido
cuando la presin intrabdominal aumenta en forma activa (pujar o toser) a pesar de la presencia de debilidades
en la fascia transversalis o la persistencia del conducto peritoneovaginal.
Cuando la presin intrabdominal aumenta en forma
pasiva, con los msculos de la pared relajados (embarazo,
tumores intrabdominales, ascitis, obesidad, prostatismo,
EPOC, etc.), el mecanismo mencionado no se activa, lo
cual hace que la fascia transversalis sea la nica estructura encargada de evitar la herniacin, en cuyo caso, las debilidades de la misma o la persistencia del conducto peritoneovaginal se manifestaran como hernias directas o
indirectas respectivamente.
Integridad de la fascia transversalis: a pesar de numerosos factores predisponentes, la causa primaria del
desarrollo de las hernias sera de naturaleza biolgica.
Dentro de los factores biolgicos se ha atribuido a la alteracin en el metabolismo del tejido conectivo especial
inters. La presencia de ciertos tipos de colgenos y disfunciones enzimticas, han sido tema de muchos estudios. Trabajos recientes, han demostrado que en los pacientes que desarrollan hernias la disposicin de las fibras
colgenas est alterada, presentan mayor vascularizacin
y celularidad2.
La capacidad de la fascia transversalis de soportar aumentos fisiolgicos o patolgicos de la presin intrabdominal depende del estado de las fibras de colgeno que la
componen. El balance entre la sntesis y reabsorcin de
las fibras que forman el tejido conectivo es un fenmeno
dinmico y continuo. Cualquier alteracin molecular en
estas fibras o en su produccin podra cambiar la arquitectura del tejido, as como su resistencia y propiedades
mecnicas. Algunos trabajos han hallado incrementos de
la actividad en ciertas metalloproteinasas (MMPs) enzimas que intervienen en la degradacin y recambio de las
fibras colgenas y elsticas de la matriz extracelular.
Se han observado incrementos de la MMP-2 en la fascia transversalis de pacientes jvenes con hernias directas9.
Todos los factores que alteren el colgeno, pueden originar una hernia, como por ejemplo:
Enfermedades del colgeno: (Marfan, Ehlers-Danlos,
Hurler-Hunter, defectos congnitos de la produccin de
colgeno, antecedentes familiares)
Tabaquismo: ciertos metabolitos del tabaco alteran el
sistema de proteasa/antiproteasa lo cual produce la des2
I-132
truccin de fibras elsticas y de colgeno de la fascia
transversalis.
Stress y enfermedades sistmicas crnicas: aumentan
la liberacin de proteasas y elastasas de los leucocitos,
produciendo un efecto similar al cigarrillo.
Edad avanzada, sedentarismo, obesidad, embarazos
mltiples, EPOC, prostatismo, son otras causas adyuvantes de hernias e intervienen por flaccidez de los tejidos o por aumento de la presin intrabdominal.
dencia sobre su expectativa de vida. Algunos autores sostienen que la hernioplastia mejorara la calidad de vida y
no la sobrevida26.
No existen trabajos bien diseados que aclaren la conveniencia de la hernioplastia en pacientes aosos con importantes morbilidades. Las complicaciones a largo plazo, como dolores crnicos, ostetis pbicas crnicas, disfunciones testiculares, granulomas y rechazos crnicos de
prtesis, resultan argumentos importantes para asumir
una estrategia no quirrgica en estos pacientes.
Por el momento, en esta poblacin, hasta no obtener
datos precisos, se recomienda indicar la ciruga, seleccionando cuidadosamente los pacientes, evaluando riesgos y
beneficios26.
ASPECTOS SOCIOECONMICOS
Debido a su alta incidencia la hernioplastia inguinal
tiene implicancias socioeconmicas. Comprende costos
directos (insumos, honorarios, etc.) e indirectos (lucro
cesante, dolor postoperatorio, confort).
En Estados Unidos se estima el costo de una hernia inguinal en unos u$s2000 a 2500 que multiplicado por las
hernioplastias realizadas anualmente determina un gasto
de u$s2,5 billones59-63.
Las hernias recidivadas representan entre el 10 y 15% de
todas las series, sus costos son mayores y sus resultados peores.
La reduccin de costos se obtendra con la aplicacin
de una tcnica, que siendo la ms econmica logre menores recidivas y complicaciones.
La creacin de centros o unidades especializadas en esta patologa ha logrado mejorar los resultados y ser ms
econmicos.
As lo demuestran centros como el Shouldice Hospital
(Canad); el Lichtenstein Hernia Institute (EEUU); y el
Hernia Center Freehold (EEUU) entre otros.
Estas son unidades de ciruga ambulatoria, utilizan
anestesia local y promueven la deambulacin y reintegro
laboral precoz.
Habiendo alcanzado porcentajes de recidivas muy bajos, estos centros se orientan actualmente a brindar la
tcnica ms sencilla y con el menor dolor postoperatorio.
Los hospitales generales deben tener como objetivo reproducir los principios de estos centros.
Las tcnicas laparoscpicas si bien han logrado buenos
resultados, no resultan, hasta el momento la opcin ms
econmica.
Con la intencin de evitar su agrandamiento y posible
atascamiento se ha indicado la ciruga a todos los pacientes. En los ltimos aos, se ha replanteado esta postura. El riesgo de sufrir un atascamiento no se conoce,
pero se ha estimado en un 2%-6%26.
La ciruga en pacientes mayores de 65 aos se recomienda, para evitar la morbilidad asociada al atascamiento y mejorar la calidad de vida.
No obstante la eleccin del braguero o la hernioplastia
en un hombre mayor de 65 aos no parece tener inci-
ANATOMA
REGIN INGUINOCRURAL REPAROS
QUIRRGICOS
La regin inguinocrural tiene forma triangular con tres
bordes.
Inferior: pliegue de la ingle.
Superior: Lnea horizontal que parte de la espina iliaca
anterosuperior (EIAS) y termina en el borde externo del
msculo recto anterior del abdomen.
Interno: borde externo del msculo recto anterior del
abdomen.
Topografa
Comprende las distintas capas y estructuras desde la
superficie a la profundidad.
Se describir en detalle aquellas capas que presenten
mayor importancia quirrgica.
Piel
Tejido celular subcutneo (TCS)
Msculo oblicuo mayor
Msculo oblicuo menor y el cordn espermtico
Msculo transverso
Fascia transversalis
Tejido preperitoneal
Peritoneo parietal
Tejido celular subcutneo

Presenta dos capas bien diferenciadas:
Una superficial de tejido adiposo areolar o fascia de
Camper.
Una profunda, laminar, llamada fascia de Scarpa, por
donde transcurren los vasos y nervios superficiales.
Vasos superficiales
Vasos pudendos externos superiores.
Vasos subcutneos abdominales.
3
I-132
Vasos circunflejos iliacos superficiales.
Nervios
Se originan de las ltimas ramas intercostales y los nervios abdominogenitales mayor y menor.
Msculo oblicuo mayor
Forma la pared anterior del conducto inguinal.
Sus fibras inferiores forman la arcada inguinal que corresponde al piso del conducto inguinal y termina en la
cresta pectnea formando el ligamento de Gimbernat.
Sus fibras superiores pasan por delante del recto abdominal y forman la hoja anterior de la vaina del recto.
Sus fibras medias se dividen en:
Fascculos internos, que terminan en la snfisis pubiana.
Fascculos externos, terminan en la espina del pubis.
Fascculos profundos o ligamento de Colles, cruzan la
lnea media por detrs de los fascculos internos y se insertan en el pubis del lado opuesto.
Estos tres fascculos o pilares del oblicuo mayor, que se
insertan en el pubis delimitan un espacio triangular denominado anillo inguinal superficial, por donde emerge
el cordn espermtico.
psoasilaco
Fig. 1. Lmites zona inguinocrural Vista anterior sin el msculo oblicuo mayor
Msculo oblicuo menor

Se localiza por debajo del oblicuo mayor.
Junto con el msculo transverso forma la cara superior
o techo del canal inguinal.
De su borde inferior nace el cremster que acompaa
al cordn espermtico, lo recubre y alcanza el escroto.
Msculo transverso
Se encuentra por debajo del oblicuo menor.
Su borde inferior coincide con el borde inferior del
oblicuo menor, formando el tendn conjunto o arco del
menor y transverso.
Fascia transversalis
Se encuentra por detrs del msculo transverso.
Forma la pared posterior propiamente dicha del conducto inguinal. Por debilitamiento de esta se producen
las hernias directas.
Est reforzada en ciertos puntos por fibras que constituyen el ligamento de Henle, el ligamento de Hesselbach y la cintilla iliopubiana de Thompson.
Ligamento de Henle: de forma triangular, su borde
interno corresponde al borde externo del recto anterior;
su borde externo forma la hoz inguinal; su base se corresponde al ligamento de Cooper. Su cara anterior corresponde al tendn conjunto.
Ligamento de Hesselbach: se ubica entre el borde interno del orificio inguinal profundo y los vasos epigstricos.
Por debajo se fija a la cintilla iliopubiana, y por arriba se
contina con el ngulo externo del arco de Douglas.
Fig. 2. Vista anterior de la regin inguinal sin los msculos anchos para esquematizar el tringulo de Hesselbach
Cintilla iliopubiana: se extiende desde la EIAS al pubis, sigue en un plano ms profundo la direccin de la arcada inguinal.
Tejido preperitoneal
Forma el denominado espacio de Bogros, por el cual
corre la arteria epigstrica (Figs. 2 y 4).
La arteria epigstrica nace de la arteria ilaca externa, se
4
I-132
dirige hacia arriba y adentro para penetrar en la vaina del
recto anterior del abdomen. Forma el lmite interno del
orificio profundo.
En su origen proporciona tres ramas:
Art. Funicular: que penetra en el cordn espermtico.
Art. Suprapbica: Se dirige en forma transversal y se
anastomosa con la rama del lado opuesto.
Art. Anastomtica de la obturatriz: Se anastomosa con
la art. Obturatriz formando la Corona Mortis.
Conducto inguinal
El conducto inguinal es el trayecto parietal que ocupa
el cordn espermtico en la pared abdominal anterior.
Tiene una longitud de 6 a 8 cm.
Se dirige de arriba abajo y de afuera hacia adentro.
Presenta cuatro paredes y dos orificios.
Pared anterior: se encuentra formado por la aponeurosis del oblicuo mayor.
Pared posterior: fascia transversalis, reforzada hacia
adentro por el ligamento de Henle, y hacia fuera por el
ligamento de Hesselbach. La zona media solo se encuentra formada por la fascia transversalis por lo que constituye la zona ms dbil de esta pared (Fig. 3).
Pared superior: borde inferior de los msculos oblicuo
menor y transverso (entre ambos constituyen el tendn
conjunto).
Pared inferior: la arcada crural, que forma un canal de
concavidad superior, en donde apoya el cordn espermtico.
Orificio inguinal superficial:
Formado por los pilares del oblicuo mayor
Se encuentra inmediatamente por dentro de la espina
del pubis.
Orificio inguinal profundo:
Su lado externo es poco marcado constituido por las
inserciones de los msculos oblicuo menor y transverso.
Su lado interno tiene forma de repliegue semilunar formado por el ligamento de Hesselbach y los vasos epigstricos.
Fig. 3. Vista anterior. Apertura de la pared anterior del trayecto inguinal. Se ve la pared posterior. Fascia transversalis
Contenido del conducto inguinal

El principal contenido del conducto inguinal es el
cordn espermtico.
El cordn espermtico contiene:
Conducto deferente.
Arteria deferencial, arteria espermtica y arteria funicular.
Paquete venoso anterior que desemboca en la vena
epigstrica, y el paquete venoso posterior que desemboca en la vena cava del lado derecho y en la vena renal izquierda del lado izquierdo.
Linfticos del testculo.
Nervios autonmicos del testculo.
Fig. 4. Vista posterior. Se observa el orificio inguinal interno y el tringulo de Hesselbach.
Nervios abdominogenital mayor nervio abdominogenital menor ramo genital del nervio genitocrural.
I-132
Anillo crural
El anillo crural es un orificio que comunica la cavidad
abdominal con el tringulo de Scarpa.
El anillo crural tiene tres caras:
Anterior: La cintilla iliopubiana de Thompson y arcada inguinal.
Posteroexterna: La cintilla iliopectnea que es un engrosamiento de la fascia ilaca.
Posterointerna: El ligamento de Cooper, que es un engrosamiento del periostio de la cresta pectnea.
curso de los meses, esto se debe a la dilatacin del orificio inguinal profundo; por ello es mas frecuente en las
hernias indirectas. El dolor puede irradiarse al testculo y
por traccin intestinal, referirse epigastralgia.
En ancianos es frecuente la consulta motivada por la
aparicin de una masa inguinal sin dolor.
El dolor por si solo no hace diagnstico de hernia. El
dolor en la ingle obedece a diversas causas y a veces, incluso, llegar a ser una manifestacin psicosomtica.
En muchas oportunidades el esfuerzo fsico brusco es el
desencadenante de la hernia, pero no la causa, como habitualmente lo interpretan los pacientes.
Contenido del anillo crural

Contiene de dentro hacia fuera:
El ganglio de Cloquet.
La vena femoral comn.
La arteria femoral.
El nervio crural.
El anillo crural es otro sector dbil de la pared abdominal dado que en su parte ms interna, se encuentra en
comunicacin con la cavidad abdominal, separada nicamente por la fascia transversalis. Es por esta zona dbil
por donde se producen las hernias crurales.
Fig. 5. Hernia inguinal. Abultamiento por encima del pliegue inguinal.
CLNICA Y DIAGNSTICO
El diagnstico de una hernia se puede realizar en forma
sencilla mediante interrogatorio y examen fsico.
Es excepcional la necesidad de utilizar mtodos de
diagnsticos complementarios (ecografa, tomografa
axial computada, herniografa).
El diagnstico de hernia debe ser preciso y fcilmente
confirmado por otro examinador.
En algunos casos el mdico puede dudar si la hernia
est presente; casos de hernias muy pequeas y de reciente comienzo. Con facilidad puede no palparse un saco muy pequeo. Esto no resulta grave, pues el crecimiento de la hernia conducir a un nuevo examen fsico
y a corregir la omisin.
No obstante, el diagnstico equivocado de hernia,
cuando sta no existe, suele ser serio. Puede privar a un
hombre del trabajo, limitar su actividad, bienestar o lo
que es peor, ser sometido a una operacin innecesaria.
Fig. 6. A, B y C Hernias inguinoescrotales gigantes.
INTERROGATORIO
Dolor: El paciente refiere dolor inguinal, a veces relacionado con un esfuerzo fsico, (ardor o quemazn en la
zona) suele ser intermitente y aumentar con el transcurso del da y la actividad fsica. Las molestias calman con
el decbito dorsal. El dolor es ms comn al comienzo
de la enfermedad, hacindose espordico con el trans-
Fig. 7. Exploracin del conducto inguinal.
I-132
EXAMEN FSICO
pable es muy frecuente y lleva a malos entendidos. Lo

primero que se piensa ante un dolor inguinal, es en la posibilidad de una hernia.
Hoy es comn que los pacientes lleguen con gran ansiedad, luego de varias consultas y con una ecografa de partes
blandas. Lo ms econmico y sencillo es repetir el examen fsico en busca de la aparicin de una masa herniaria. El diagnstico de hernias es clnico y si luego de un
tiempo prudencial la hernia no se manifiesta podemos
asegurar que se trata de una pubalgia. Si bien la ecografa
suele utilizase ante la persistencia de la duda diagnstica,
sta muchas veces puede llevar a decisiones tcticas errneas basadas en hallazgos falsos positivos. No existe en la
actualidad mejor mtodo que la experiencia del cirujano
y un buen examen fsico.
Al examen fsico se observa la aparicin espontnea o

con maniobras de valsalva de una masa, en la regin inguinocrural, que crece lenta y progresivamente hasta llegar a la bolsa escrotal.
Se debe examinar al paciente de pie y acostado, una vez
en decbito realizar la maniobra bimanual con la intencin de palpar el orificio inguinal superficial y el saco
herniario atravesando el mismo. Esta maniobra permite
palpar la consistencia de la pared posterior y el dimetro
del anillo superficial. Pero una pared posterior dbil o un
anillo superficial agrandado no son sinnimos de hernia.
Mientras se mantiene el dedo ndice palpando el orificio superficial, con los dedos de la mano contra lateral se
oprime el orificio inguinal profundo que se encuentra
ubicado a 2 cm. por encima del pulso femoral. En este
momento se solicita al paciente que puje o tosa, si ante el
esfuerzo se palpa el choque del saco herniario a nivel del
orificio inguinal superficial se presume que la hernia es
directa. Si por el contrario se palpa un choque herniario
al soltar la presin sobre el orificio inguinal profundo se
presume que la hernia es indirecta.
Esta maniobra permite diferenciar entre hernias directas e indirectas y tambin tener una idea de la consistencia de la pared posterior.
CLASIFICACIONES
CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA
Es la clasificacin ms empleada y que mejor describe
donde esta localizado el defecto de la pared posterior. Es
utilizada por todos los autores y empleada como patrn
de referencia o comparacin con las otras clasificaciones.
Indirecta: es el tipo mas frecuente. Aproximadamente
45-55% de los casos. Se origina por una dilatacin progresiva del orificio inguinal profundo hacia la espina del
pubis. El saco herniario penetra por el orificio inguinal
profundo, transcurre dentro del cordn inguinal y puede llegar fcilmente hasta el testculo.
Directa: representa al 35-45% de los casos. Es claramente efecto de un debilitamiento de la fascia transversalis. Se proyecta por el tringulo de Hesselbach. El saco
herniario esta compuesto por el peritoneo parietal y la
delgada capa de fascia transversalis por fuera. No penetra
en el cordn inquinal es llamada parafunicular. Puede
llegar igualmente hasta el testculo en la bolsa escrotal.
Diferenciar una hernia directa de una indirecta es sencillo. Para el cirujano la distincin se basa en la arteria
epigstrica; las hernias directas pasan por dentro de ella,
las indirectas por delante y por fuera.
Si se usa el mismo procedimiento operatorio para una
hernia directa o indirecta la distincin entre ambas es puramente acadmica.
Mixta: representa un 15% de las series. Es una combinacin de ambas. Es llamada en pantaln por la separacin que dejan los vasos epigstricos entre ambos sacos.
Crurales: es la menos frecuente (5%) Por su ubicacin
es denominada infrainguinal y no tiene relacin con la
inguinal, es una entidad aparte. El saco herniario se proyecta por el anillo crural o tambin llamado femoral. Tiene una localizacin diferente a la hernia inguinal pero
comparte una clnica similar y complicaciones parecidas.
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
La diferenciacin entre hernias inguinales y crurales es a
veces difcil, particularmente en pacientes obesos. Esta dificultad se incrementa con el agrandamiento de las hernias
crurales debido a su tendencia a extenderse por encima del
ligamento inguinal.
Se puede trazar una lnea imaginaria entre la espina del
pubis y la espina EIAS, las hernias por encima de la misma son inguinales y por debajo crurales.
La diferenciacin entre hernias inguinocrurales con
adenopatas debe realizarse buscando antecedentes, localizacin, fijacin, irreductibilidad, dolor de la masa. En
algunos casos puede ser necesario el uso de la ecografa
para realizar el diagnstico diferencial.
La diferenciacin con pubalgias musculares se debe
considerar en casos de dolor inguinal crnico con examen fsico negativo para tumoraciones inguinales. Se debe sospechar en paciente joven y deportista. La conducta debe ser expectante mediante examen fsico peridico.
Si al cabo de unos meses el dolor persiste, pero no hay
evidencia de tumor herniario, se debe sostener el diagnostico de pubalgia.
Qu conducta tomar en un paciente con dolor inguinal y examen fsico negativo?
La consulta por dolor inguinal sin masa herniaria pal7
I-132
CLASIFICACIN DE NYHUS
La hernioplasta inguinal es una operacin muy
comn, pero las recurrencias continan siendo un problema.
El porcentaje de recidivas vara entre 1% en centros especializados, y 10% a 20% para otros. La recurrencia
media se mantiene entre un 5% y un 10% dependiendo
del tipo de reparacin y la duracin del seguimiento.
De todos modos las recidivas parecen ser multifactoriales no dependiendo de un solo factor especfico como
la tcnica. Por esta razn Nyhus propuso individualizar
las hernias y seleccionar la tcnica segn su clasificacin.
Es una clasificacin anatomo-quirrgica que sirve para
relacionar y comparar el defecto anatmico con la plstica empleada54.
Comprende las hernias inguinales primarias y femorales (tipos I, II, y III) as como las recidivadas (tipo IV)
Tipo I: Corresponde a hernias indirectas en las cuales
el orificio profundo es de tamao y estructura normal.
Los bordes del anillo son bien definidos y el tringulo de
Hesselbach es normal. El saco generalmente no pasa el
anillo superficial.
Tipo II: Corresponde a hernias indirectas en las cuales
el orificio profundo est levemente agrandado pero el
tringulo de Hesselbach es normal. El saco pasa el orificio superficial pero no llega hasta el escroto
Tipo III: Corresponde a hernias con deterioro de la
pared posterior (tringulo de Hesselbach)
Se divide en tres subtipos.
IIIA: Corresponde a todas las hernias directas, grandes
o pequeas. Se producen por debilidad de la pared posterior.
IIIB: Corresponde a hernias indirectas con gran dilatacin del orificio profundo. El agrandamiento del orificio
profundo desplaza los vasos epigstricos y llega a la espina del pubis. La fascia transversalis est comprimida contra la espina del pubis. La pared posterior est destruida.
Son hernias grandes que llegan al escroto. Con frecuencia se asocian a deslizamientos del colon o vejiga.
IIIC: Corresponde a las hernias crurales.
Tipo IV: Corresponde a las hernias recidivadas.
CLASIFICACIN DE GILBERT (Fig. 8)
Fig.
8.
Clasificacin
de
Tipo I. B- Tipo ll. C- Tipo III. D- Tipo IV. E- tipo V.
Es una clasificacin basada en el estado de la pared posterior del canal inguinal, la dilatacin del orificio profundo, su competencia y la integridad de la fascia transversalis a nivel del triangulo de Hesselbach30.
Esta clasificacin divide a los defectos de la pared posterior en 5 tipos, los tres primeros corresponden a sucesivos grados de dilatacin del orificio inguinal profundo,
son de tipo indirecto y los dos ltimos a la debilidad de
la pared posterior, son de tipo directo. Su utilidad es permitir comparar defectos similares y relacionarlos con la
plstica utilizada. Es la clasificacin que utilizamos actualmente en el Sector de Paredes Abdominales del Servicio de Ciruga General del Hospital Italiano de Buenos
Aires.
8
Gilbert.
A-
I-132
Tipo I: Presenta un estrecho orificio profundo a travs
del cual pasa un saco peritoneal, pero cuando este es reducido permanece contenido por la accin esfinteriana
del mismo. El orificio es competente. La pared posterior
esta intacta.
Tipo II: Presenta una moderada dilatacin del orificio
profundo, no es competente, permite el pasaje de un dedo pero no dos. La pared posterior est intacta.
Tipo III: Presenta un agrandamiento del orificio profundo de dos o ms traveses de dedos. Este puede llegar
hasta la espina del pubis. La pared posterior esta corrugada contra la espina del pubis. Clnicamente se relaciona con hernias escrotales y por deslizamiento. En la ciruga es necesario reconstruir la pared posterior y el orificio profundo.
Tipo IV: Gran debilidad de la pared posterior, el orificio profundo esta intacto. No hay saco peritoneal.
Tipo V: Presenta un defecto diverticular de no mas de
un dedo de ancho, el orificio profundo esta intacto. No
hay saco peritoneal.
Hernia simple: Aquella que se presenta sin episodios

agudos de atascamiento ni ha sido operada. Pueden ser
derechas, izquierdas o bilaterales.
Hernia reductible: Implica que su contenido se reintroduce hacia la cavidad abdominal fcilmente y permanece en esa posicin.
Hernia irreductible: En esta situacin antagnica a la
anterior, el contenido visceral no se puede introducir a la
cavidad abdominal. Es debido a su gran volumen o a otra
situacin denominada deslizamiento.
Hernia coercible: Implica que su contenido se reintroduce a la cavidad abdominal y permanece en esa posicin.
Hernia incoercible: En oposicin a la anterior se reduce pero no permanece en esa posicin.
Se observa en hernias muy voluminosas con anillos
muy dilatados y complacientes.
Hernia deslizada: Es una variedad en la cual el meso
de una vscera hueca forma parte del saco. Se observa en
hernias muy voluminosas, irreductibles e incoercibles.
Tiene importancia quirrgica, pues se puede lesionar la
vscera al abrir el saco, durante la ciruga.
CLASIFICACIN CLNICA
Las hernias inguinocrurales al igual que otros tipos de
hernias se clasifican clnicamente en (Cuadro Nro. 1):
Derecha
Izquierda
Bilateral
Simple
Recidivada
Hernias
inguinocrurales
Reducible
Irreducible
Coercible
Incoercible
Deslizada
No deslizada
Fig. 9. A) Hernia con doble deslizamiento del lado derecho, se observa el ciego y la vejiga.
B) Representacin en un corte observndose que las visceras deslizadas forman parte de
la pared del saco.
Atascada
Complicada
Obstruccin intestinal
Hernia complicada: Comprende las hernias atascadas

y las estranguladas.
Hernia atascada: Episodio agudo, en el cual la vscera
hueca presenta una obstruccin mecnica de su luz, a nivel del anillo y originando un sndrome de oclusin intestinal. Es una urgencia quirrgica.
Hernia estrangulada: Episodio agudo como el anterior, pero en este caso existe una obstruccin mecnica
vascular del meso intestinal. Es una urgencia quirrgica,
al sndrome de oclusin intestinal se suma un cuadro de
isquemia intestinal. Implica la necesidad de realizar una
reseccin intestinal.
Urgencia quirrgica
Estrangulada
Necrosis intestinal
Emergencia quirrgica
Cuadro Nro. 1. Clasificacin clnica de las hernias inguinocrurales.
I-132
Hernia recidivada: Comprende aquellas hernias que
han sido reparadas. Se denominan 1,2,3... recidiva.
Estas se clasifican igual que las hernias simples y pueden
sufrir las mismas complicaciones.
nia. Resulta claro que ambas fuerzas se potencian creando un crculo vicioso que incrementa el deslizamiento.
Otro factor importante es el tiempo. Las hernias por
deslizamiento se presenta en hernias de larga duracin, es
necesario que estas fuerzas se ejerzan durante mucho
tiempo para lograr este efecto.
Diagnstico. Los sntomas de las hernias por deslizamiento no son muy diferentes de las otras hernias de larga evolucin, muy voluminosas y parcialmente irreductibles.
Es difcil hacer diagnstico preoperatorio de las mismas, por lo tanto se debe sospechar esta entidad en todos
los casos de hernias voluminosas, antiguas y parcialmente irreductibles.
La obstruccin y estrangulacin de estas hernias es raro debido a la gran dilatacin y complacencia del anillo.
El diagnstico certero es siempre intraoperatorio.
HERNIA POR DESLIZAMIENTO10-32-54-74

La hernia por deslizamiento es una entidad poco frecuente en la actualidad pero muy interesante por las dificultades que demanda su reparacin. A pesar de los
muchos trabajos publicados antiguos y nuevos, existe
una pobre comprensin de estas hernias y muchos cirujanos las tratan en forma inadecuada.
A veces se usa errneamente este trmino para incluir a
todas aquellas hernias que contenga una vscera hueca intraabdominal o la misma presente adherencias peritoneales.
Este trmino debe restringirse a las hernias en las cuales la vscera forma parte de la pared del saco. En estos casos la vscera forma parte del saco y por lo tanto es inseparable. No puede separarse de este sin sufrir un dao.
La vscera comprometida en el deslizamiento vara
segn el lado. Con pocas excepciones el rgano involucrado del lado izquierdo es el sigma o colon descendente,
mientras que el ciego o colon ascendente en el lado derecho. La vejiga se puede presentar en ambos lados siendo
mas frecuente en las hernias muy voluminosas de tipo directas (Fig. 9).
En las mujeres adems de estos rganos se puede deslizar la trompa de Falopio, el ligamento ancho y hasta el
ovario.
Etiologa. Varios factores deben concurrir para que se
desarrolle una hernia por deslizamiento.
La ubicacin anatmica del colon y su proximidad con
los orificios inguinales profundos es uno de los factores.
Son rganos parcialmente retroperitoneales con adherencias laxas a la pared abdominal posterior. Se afirma
que solo las estructuras parcialmente retroperitoneales
pueden convertirse en parte del saco de las hernias por
deslizamiento.
En consecuencia, cualquier fuerza que se ejerza en direccin caudal, sobre estas vsceras, con cierta intensidad
y durante un tiempo prolongado, al no tener resistencias,
desplaza los rganos hacia abajo.
Cuando el anillo inguinal profundo se dilata durante
aos el peritoneo parietal vecino es traccionado lenta y
progresivamente a travs del orificio. Al entrar cada vez
ms peritoneo parietal dentro del anillo las estructuras
viscerales cercanas se ven arrastradas penetrando en el
mismo.
A este mecanismo de empuje se debe sumar una fuerza
con la misma direccin llamada de traccin que aumenta con el tiempo segn crece el volumen y peso de la her-
TRATAMIENTO
El tratamiento actual de las hernias inguinales se divide en tres grandes grupos.
1) Tcnicas abiertas sin malla
Bassini (1887)
Shouldice (1953)
McVay (1942)
2) Tcnicas abiertas con malla
Lichtenstein onlay mesh (1986)
Plug mesh (Rutkow)
PHS (Gilbert)
3) Tcnicas laparoscpicas
Ipom
Tap
Tepp
TCNICAS ABIERTAS SIN MALLA

Este grupo comprende entre otras las tcnicas de Bassini, Shouldice y McVay que son similares en la diseccin
inguinal, pero difieren en la forma de reparar la pared
posterior.
La incisin se realiza paralela al ligamento inguinal, comenzando en la espina del pubis y dirigida hacia la EIAS.
Las fascias de Camper y Scarpa son incididas con electrobistur y los vasos epigstricos superficiales son ligados. Del mismo modo se abre la aponeurosis del oblicuo
mayor, desde el orificio superficial y siguiendo la direccin de sus fibras. Se debe proteger los nervios ilioinguinal y iliohipogstrico (Fig. 10).
Se accede as al canal inguinal.
10
I-132
Se diseca el colgajo superior, entre el oblicuo mayor y
el menor, luego el colgajo inferior separando el cordn
hasta llegar al ligamento inguinal.
El cremster es incidido siguiendo sus fibras y el
cordn espermtico es separado de la pared posterior.
La diseccin distal a la espina del pubis es evitada, para disminuir el trauma del cordn y la lesin de los vasos
colaterales que llegan al testculo, disminuyendo de este
modo el riesgo de orquitis isqumica76.
Un saco indirecto, es identificado dentro del cordn de
aspecto blanco nacarado. Si este es pequeo se diseca y
reduce a la cavidad peritoneal. Si el saco se extiende mas
all de la espina del pubis se secciona, abandonado el segmento distal abierto, para evitar la formacin de hidrocele. La parte proximal se liga y se reingresa a la cavidad.
En caso de saco directo se liberan sus adherencias y reduce con una jareta invaginante evitando su apertura.
En las hernias por deslizamiento es mejor reducir el
saco y su contenido sin abrirlo. Existen dos tratamientos
quirrgicos posibles, abordaje inguinal o abordaje combinado inguinoabdominal.
Abordaje inguinal: En la actualidad es la va ms utilizada. Aconsejada inicialmente solo para las hernias por
deslizamiento pequeas, corresponde a la incisin inguinal clsica con diseccin del saco, su apertura y posterior
reduccin a la cavidad peritoneal. Luego se procede a la
plastica de la pared abdominal segn recomiende el cirujano. En la actualidad es la conducta empleada por los
autores y por la gran mayora de los especialistas. Es raro
encontrar hernias deslizadas, por mas voluminosas que
sean, que no se puedan, con paciencia y buena tcnica reducir a la cavidad.

Abordaje inguinoabdominal: Es una va de excepcin
ante la imposibilidad de reducir el deslizamiento.
Moschcowitz describi ampliar la incisin inguinal y
penetrar en la cavidad abdominal a travs de la divulsin
de los msculos anchos. Esto lo recomend en casos de
deslizamientos pequeos, para los casos mayores propuso hacer una incisin vertical mediana para permitir una
mejor traccin intraabdominal. La plstica herniaria se
realiza por la incisin inguinal.
La Roque describi una va combinada que consista
en una incisin inguinal amplia, separacin extensa del
oblicuo mayor para permitir hacer una hendidura de los
msculos subyacentes y lograr penetrar en la cavidad peritoneal. Desde all hacer la pexia del intestino deslizado.
Luego se cierra primero la brecha peritoneal junto con
la divulsin de los msculos. La plstica herniaria se
completa por va inguinal segn sea la tecnica y preferencias del cirujano.
En la tcnica de Bassini, en la de Shouldice y de McVay, la fascia transversalis es abierta desde la espina del
pubis hasta el orificio inguinal profundo, respetando los
vasos epigstricos (Fig. 11). Se penetra en el espacio preperitoneal, inspecciona el ligamento de Cooper y la presencia de una hernia crural.
A partir de este paso la pared posterior se cierra siguiendo distintas formas.
Fig. 11. Tcnica de Bassini. Se observan los elementos de la pared. externa. El saco
herniario indirecto ya ha sido tratado. Se observa el cremster seccionado. En lnea de
puntos el lugar en donde se seccionar la fascia transversalis desde la espina del pubis
hasta el orificio inguinal profundo.
Fig. 10. Tcnica de Bassini. En lnea de puntos la seccin del oblicuo mayor a partir del
orificio inguinal externo.
11
I-132
TCNICA DE BASSINI
tura de la fascia transversalis desde el orificio inguinal

profundo hasta la espina del pubis. Este paso es obviado
en la tcnica de Bassini modificada segn la adoptada
por los americanos74.
En los ltimos aos tuvo gran aceptacin la tcnica de
Shouldice pero algunos autores consideran a sta como
una moderna readaptacin de la clsica tcnica de Edoardo Bassini74. (Figs. 13 y 14).
En 1887 Eduardo Bassini revolucion el tratamiento

de las hernias con la operacin que prob ser la base de
las modernas hernioplastias75-7-55-74.
Bassini introdujo muchos conceptos que an tienen vigencia. Estableci la necesidad de abrir la aponeurosis del
oblicuo mayor y de la fascia transversalis. Diferenci defectos directos de indirectos. Repar el cordn inguinal
para su diseccin. Lig el proceso vaginalis. Us el plano
preperitoneal para la reparacin e indicaba la ciruga de
las hernias bilaterales (Figs. 10, 11 y 12).
La tcnica de Bassini como l la describi consista en
Fig. 13. Tcnica de Bassini modificada. Unin del borde inferior del transverso y oblicuo menor a la arcada crural.
Fig. 12. Tcnica de Bassini modificada. Sutura de la fascia transversalis
la reseccin del cremaster, apertura de la fascia transversalis desde el orificio profundo hasta la espina del pubis
y la construccin de un nuevo piso del canal inguinal, suturando el tendn conjunto a la cintilla iliopubiana y la
arcada. Restaur la posicin oblicua del canal inguinal
para recobrar su efecto valvular.
Cerraba la aponeurosis del oblicuo mayor encima del
cordn, como en su posicin original. Usaba sutura de
seda para los planos profundos. Describi la necesidad
de probar la reparacin durante la ciruga y foment la
deambulacin precoz. Esta tcnica contina teniendo vigencia y es practicada de rutina por muchos cirujanos.
Bassini escribi entre 1887 y 1894 solamente seis artculos sobre su tcnica. Tres en italiano y tres en alemn, ninguna publicacin en ingls. Su tcnica fue mal entendida,
poco difundida y modificada en los Estados Unidos74.
En su tcnica original un paso fundamental es la aper-
Fig. 14. Tcnica de Bassini original. Toma en un solo plano de la fascia, msculo transverso y oblicuo a la arcada crural.
12
I-132
Todas las tcnicas actuales se basan en sus principios
sobre la apertura y cierre de la pared posterior.
La tcnica de Bassini es simple y puede ser usada en
hernias directas e indirectas pero no en las crurales.
El cierre de la pared posterior consiste en suturar con
puntos separados la triple capa superior formada por la
fascia transversalis el msculo transverso y el oblicuo menor con la cintilla iliopubiana y la arcada. (Fig. 1 y 13).
Se debe calibrar bien el orificio profundo dejando pasar la punta de una pinza hemosttica. Usualmente son
necesarios seis u ocho puntos.
Se recomienda usar material de sutura no reabsorbible,
pero algunos utilizan material de reabsorcin lenta.
El oblicuo mayor es cerrado, dejando al cordn en su
posicin anatmica mediofunicular original. (Figs. 15 y
16).
Autor
Bassini 18877-75
Nro. de casos Recidivas

251
1,9%
Fig. 16. Tcnica de Bassini. Corte anteroposterior. Plstica mediofunicular (Modificada: en la tcnica original Bassini hace un solo plano posterior incluyendo tambin
la fascia transversalis.
Cuadro Nro. 2 Tcnica de Bassini: recidivas.
TCNICA DE SHOULDICE (Figs. 17 a 25)

La tcnica de Shouldice, tambin conocida como la
tcnica canadiense es para muchos el equivalente moderno de la operacin de Bassini74-6-13.
Fue desarrollada por Earle E. Shouldice y sus asocia-
Fig. 15. Tcnica de Bassini. Sutura prefunicular del oblicuo mayor
Fig. 17. Tcnica de Schouldice. Se ha efectuado la incisin de la piel y del oblicuo

mayor, observndose la pared posterior con la fascia transversalis. El cremster ha sido ligado en sus extremos y el saco herniario liberado se esta ligando en su emergencia.
13
I-132
de cremaster, reconstruccin multiplano) y termina con la
deambulacin precoz y el seguimiento alejado. Como todas las hernioplastias comprende dos pasos; la diseccin y
la reparacin.
En la diseccin se realizan dos gestos quirrgicos importantes: la reseccin del cremaster para exponer el orificio
profundo, y la apertura de la pared posterior desde la espina
del pubis hasta el orificio profundo, para crear un colgajo
superointerno y otro inferoexterno. Estos colgajos son los
utilizados para la reparacin de la pared posterior en una
forma superpuesta con cuatro lneas de sutura continuas.
(Figs. 17, 18 y 19).
Como se puede ver, ambos pasos son idnticos a los
descriptos por Bassini6-74.
El cierre de la pared posterior en esta tcnica consiste
en cuatro lneas de sutura.
Primera lnea de sutura (comienzo del primer surget ascenso-) (Figs. 20 y 21)
El material de sutura ms utilizado es el nylon 0 monofilamento, pero en la Clnica Shouldice se utiliza hilos
de acero N 34 o 32.
La primer sutura continua comienza en la espina del
pubis sin tomar el periostio, aqu se anuda preservando
el cabo corto para su posterior utilizacin. (Fig. 20).
Se asciende con la sutura hacia el orificio profundo llevando el borde libre del flap inferoexterno por debajo del
flap superointerno. En las primeras pasadas se toma el
borde lateral de la vaina del recto y en las siguientes la cara profunda de la triple capa muscular formada por el
oblicuo menor, transverso y fascia transversalis. Toma 4 o
5 pasadas llegar al orificio profundo, en este punto se toma el muon del cremaster con la sutura y se calibra un
nuevo orificio inguinal profundo. Es suficiente que pase
una pinza hemosttica por el mismo. El estrechamiento
del orificio profundo es mayor y su posicin mas alta que
con otras tcnicas (Fig. 21).
Fig. 18. Tcnica de Shouldice. La fascia transversalis ha sido seccionada desde el orificio inguinal profundo respetando los vasos epigstricos hasta la espina del pubis.
Segunda lnea de sutura (terminacin del primer surget -descenso-) (Fig. 22).
Desde el orificio profundo se inicia el descenso hacia la espina del pubis. En esta lnea de sutura se lleva el borde libre
del flap superointerno cubriendo la sutura previa hacia la arcada inguinal. Toma otras 4 o 5 pasadas llegar a la espina del
pubis, donde se anuda con el cabo que se dej a tal fin. (Fig.
22).
Fig. 19. Gesto sealado por Schouldice. Seccin de la fascia cribiforme a la altura del
septun crural desde la vena femoral hacia adentro. Permite explorar la existencia de
una hernia crural y darle ms vuelo a la hoja inferior del oblicuo mayor.
Tercera lnea de sutura (comienzo de segundo surget descenso-) (Fig. 23).

Se comienza con una nueva sutura medial al reconstruido orificio profundo, tomando por arriba la superficie del oblicuo menor y por debajo la arcada inguinal cerca de la sutura previa.
Se termina en la espina del pubis. (Fig. 23).
dos, Nicols Obney y Ernest Ryan entre los aos 1950 y

195312.
La prctica de esta tcnica comprende un concepto ms
abarcativo, que comienza con el preoperatorio, (descenso
de peso y eliminacin de factores predisponentes) sigue con
la tcnica (anestesia local, meticulosa diseccin, reseccin
14
I-132
Fig. 20. Tcnica de Schouldice. Reconstruccin. Primer surget de ida. Primer punto a
la altura de la espina del pubis, uniendo por debajo la hoja inferior de la fascia transversalis que corresponde a la bandeleta ileopubiana y por arriba la parte profunda de la
hoja superior de la fascia transversalis tomando en la parte interna la vaina del msculo recto.
Fig. 22. Tcnica de Schouldice. Primer surget de vuelta tomando en el borde de la

parte superior de la fascia a la arcada crural cuidando de no estrechar en la parte externa el orificio inguinal y en la parte interna llegar a la espina del pubis.
Fig. 23. Tcnica de Schouldice. Segundo surget de ida. Comienza por dentro del orificio inguinal profundo y une el borde inferior del oblicuo menor por arriba a la arcada crural hasta llegar a la espina del pubis.
Fig. 21. Tecnica de Schouldice. Detalle de la parte externa del primer surget de ida.
Toma con punto del cremster formando parte del borde interno del orificio inguinal profundo incorporndolo a la parte interna de la fascia.
Cuarta lnea de sutura (terminacin del segundo surget- ascenso-) (Fig. 24).
Nuevamente con la misma sutura se asciende desde el
pubis hacia el orificio profundo en 4 o 5 pasadas para terminar finalmente a este nivel todas las suturas.
Esta ltima lnea de sutura algunos autores no la reali15
I-132
Esta es una tcnica que se ha popularizado mucho en los
ltimos aos con gran xito. Es una tcnica ms compleja
y de difcil comprensin. Su recidiva vara entre 1 y 6%. Algunos autores sostienen que los buenos resultados pueden
solo ser alcanzados en centros especializados en esta tcnica51-36.
Los autores (Hospital Italiano de Buenos Aires) tienen
con esta tcnica un 2,3% de recidiva.
Autor
Clnica Shouldice6-77-78-70
Wantz74
Bocchi14
Devlin20
Berliner13
McGillicuddy45
Hay36
Hospital Italiano
N
Recidivas
>200.000
1%
4366
1,3%
2119
0,75%
350
0,8%
591
2%
717
2%
1578
6,1%
212
2,3%
Cuadro Nro. 3. Tcnica de Shouldice: recidivas
Fig. 24. Tcnica de Schouldice. Segundo surget de vuelta uniendo el oblicuo menor
por arriba y por debajo la arcada.
TCNICA DE MCVAY (AL LIGAMENTO DE

COOPER) (Fig. 26 a 30)
La tcnica de McVay es la nica tcnica por va anterior que repara las hernias inguinales, directas, indirectas,
as como las crurales. Requiere una diseccin ms extensa y laboriosa.
Es significativa la presencia de dolor en el postoperatorio.
Astley Cooper describi el ligamento que hoy lleva su
nombre en 1804.
George Lotheissen fue el primero en fijar el tendn
conjunto a este ligamento en 1897, pero el no us incisiones de descarga.
Chester McVay describi en 1942 esta tcnica agregando una incisin de descarga. McVay seal que el
msculo transverso y la fascia transversalis se insertan en
el ligamento de Cooper y no en el ligamento inguinal.
Esta relacin la consider importante en el momento de
elegir el lugar de fijacin ms resistente de la plstica67-7246-47
.
Los primeros pasos quirrgicos son similares a las tcnicas anteriores. Una vez abierta la fascia transversalis se
diseca el ligamento de Cooper desde la espina del pubis
hasta los vasos femorales. (Fig. 26).
La reparacin se realiza con puntos separados de material irreabsorbible llevando el arco del transverso al ligamento de Cooper. (Figs. 27 y 28).
Los puntos se colocan lateralmente con una separacin
de 1cm desde la espina del pubis hasta el borde medial de
la vena femoral. (Fig. 28).
Se debe tener especial cuidado de no comprimir dicha
Fig. 25. Tcnica de Schouldice. Sutura del oblicuo mayor. Cordn: mediofunicular.
zan, aduciendo un espacio insuficiente para aplicar esta

sutura y por considerarla innecesaria74-13.
Los autores, en el sector de paredes abdominales del
Hospital Italiano de Buenos Aires adhieren a esta posicin y en la mayora de los casos no han podido colocar
esta ltima lnea de sutura.
Finalmente la aponeurosis del oblicuo mayor se cierra
por encima del cordn en forma mediofunicular como
en la tcnica de Bassini. (Fig. 25).
16
I-132
Puntos al
Cooper
Fig. 28. Tcnica de Mc Vay. Se han realizado puntos entre el borde inferior del oblicuo menor y transverso parte interna (tendn conjunto) y el ligamento de Cooper.
Fig. 26. Tcnica de McVay. Diseccin e individualizacin de los elementos. Cremster ha sido ligado y seccionado y tratado el saco herniario. Se observa por fuera de la
espina del pubis el ligamento de Cooper y la arcada crural. La fascia transversalis ha
sido seccionada. Se observa el tendn conjunto y el borde inferior del oblicuo menor
y transverso.
Puntos de transicin
Cooper
Fig. 29. Tcnica de Mc Vay. Puntos Al Cooper terminados y puntos de transicin
Fig. 27. Incisin de descarga para permitir Tcnica de Schouldice. Sutura del oblicuo mayor. Cordn: mediofunicular.
vena. Aqu comienzan los 3 o 4 puntos llamados de transicin que fijan el arco del transverso a la fascia femoral anterior. Finalizados estos se deja un adecuado pasaje del
cordn espermtico por el nuevo orificio inguinal profundo, que se calibra con la punta de una pinza hemosttica.
No se deben colocar puntos por fuera del orificio profundo.
Se recrea as el sentido oblicuo de este orificio y del ca17
nal.
La incisin de descarga se realiza sobre el oblicuo menor, justo en la plicatura con la vaina del recto. Comienza 1,5 cm. por arriba de la espina del pubis y se extiende
por 7 a 8 cm., curvndose lateralmente. Esta se debe extender hasta alcanzar la relajacin deseada. (Figs. 27 y
28).
En ocasiones se coloca sobre la descarga una malla de
polipropileno para proteger la zona.
En los casos donde los tejidos lleguen con demasiada
tensin se puede colocar una malla sinttica cubriendo
toda la plstica.
Esta tcnica presenta, como desventajas el ser: ms dificultosa, compleja y extensa. Existe riesgo de lesionar los
vasos femorales. La gran tensin en la lnea de sutura
I-132
comn el uso de anestesia local, el bajo dolor postoperatorio, un temprano retorno a la actividad laboral, y
adems, todas pueden ser aprendidas y realizadas rpidamente, con un bajo ndice de recurrencias.
La tcnica de Lichtenstein se ha modificado muy poco
desde su descripcin original73-38-39.
Se utiliza un parche de polipropileno con un corte lateral para formar dos bandas o tiras que se cruzan por
detrs del cordn recreando el mecanismo natural de cierre y obturacin del orificio inguinal profundo.
El plug-and-patch o tapones y malla es un trmino que
tambin evolucion de los primeros trabajos de Lichtenstein y Shore39 quin comenz colocando tapones para las hernias crurales. Mas tarde Gilbert adopt esta tcnica para las hernias primarias indirectas28.
Gilbert desarroll el concepto de "sutureless" reparacin sin sutura en el cual utiliza el orificio profundo como acceso al espacio preperitoneal. En estos casos dobla
una pequea pieza de malla hasta formar un cono o "umbrella" (paragas)73-28 que es insertado en el orificio profundo donde se despliega sirviendo como parche preperitoneal, luego es complementado con un parche en el
piso inguinal como en la tcnica de Lichtenstein.
Fig. 30. Tcnica de Mc Vay. Sutura Al Cooper terminada se calibra el orificoio profundo con una pinza hemosttica.
obliga a realizar incisiones de descarga. En algunos casos

se debe colocar malla. El dolor postoperatorio es intenso
y tienen una convalecencia ms prolongada72.
Estos factores y una alta recurrencia hicieron abandonar su frecuente utilizacin.
En el Hospital Italiano de Buenos Aires la hemos utilizado para las hernias crurales y especialmente en las hernias recidivadas con destruccin de la pared posterior.
En las hernias multirecidivadas utilizamos la colocacin
de una malla fijada al Cooper con forma de canasta segn
la tcnica que describiera el Dr. Alejandro Copello en
196817. Con el advenimiento de tcnicas ms simples y la
utilizacin sistemtica de mallas dejamos de usar la tcnica de Mc Vay.
Autor
TCNICA DE LICHTENSTEIN (Figs. 31 y 32)

La incisin comienza en la espina del pubis y se extiende
lateralmente por unos 5 cm paralela a la arcada inguinal. Se
expone el msculo oblicuo mayor y una vez abierto se introduce en el canal inguinal. Se diseca el plano avascular
existente entre el msculo oblicuo mayor y el oblicuo menor. Se moviliza el cordn espermtico y se inciden las fibras
del cremaster para disecar el saco indirecto que luego es invaginado a travs del orificio profundo. Para evitar dolor o
irritacin peritoneal el saco no es rutinariamente ligado o resecado. Los sacos directos son invaginados con una jareta.
De una malla rectangular de polipropileno se confecciona una pieza con su diseo particular para ser insertada a modo de parche.
El extremo medial de la malla es colocado de tal modo
que sobrepase la espina del pubis unos 2 cm.
Se comienza con una sutura continua no absorbible
monofilamento en la espina del pubis, tomando el borde inferior de la malla y la arcada inguinal, pasando el
orificio profundo en 1 a 2 cm.
Luego, se hace un corte lateral a la malla para obtener dos
bandas, la inferior debe ser mas angosta que la superior. El
cordn espermtico se coloca entre ambas. La banda superior se cruza sobre la inferior y se fija en esta posicin con
un punto. Esta forma superpuesta de colocar las bandas reproduce el mecanismo de cierre tipo cortina del orificio inguinal profundo. El borde superior de la malla es suturado
a la vaina del recto y al oblicuo menor con puntos separados, dejndola con cierta holgura para no crear excesiva
Nro. de casos Recidivas
Rutkow and Robbins6-65

Rutledge67
2886
1522
1,8%
2%
Cuadro Nro. 4. Tcnica de McVay: recidivas.
TCNICAS CON MALLA

El trmino "tension free" (libre de tensin) fue popularizado en los aos 80 por Lichtenstein73 al colocar una malla
protsica para reparar el piso inguinal sin tensin. En la actualidad el trmino tensin free comprende varios tipos de
operaciones para hernias. Incluye las hernioplastias laparoscpicas (IPOM, TAP, TEP) y las abiertas por va anterior (Lichtenstein) y reparaciones combinadas (plug y
patch) parches y tapones y PHS (prolene hernia system)73.
Las tcnicas libres de tensin por va anterior tienen en
18
I-132
tensin cuando el paciente est de pie.
Los puntos claves de esta tcnica son: sobrepasar con la
malla 2 cm la espina del pubis, la imbricacin de las dos
bandas laterales, como se muestra en las figuras 31 y 32
y deja la malla lo suficientemente laxa y sin tensin.

TCNICA PLUG Y MESH (Figs. 33 y 34)
Actualmente existe en el comercio conos o plugs preformados de polipropileno. Estos comenzaron siendo recortados por el cirujano durante la ciruga, de una pieza
rectangular de polipropileno.
Los pasos de incisin, apertura del canal inguinal, reparacin del cordn, tratamiento del saco son similares a
lo explicado en las tcnicas anteriores.
El plug es insertado en el orificio profundo y suturado
su borde externo al orificio profundo con puntos separa-
Fig. 31. Tcnica de Lichtenstein. Colocacin de una malla de 8 x 16 cm. que ser recortada. La fijacin comienza uniendo la malla a la arcada crural, por dentro la malla
debe sobrepasar la espina del pubis 2 cm. En el borde externo se ve en lnea de puntos
la hendidura que se har para que pase el cordn. La rama inferior es menor que la superior.
Fig. 33. Tcnica de Plug y Mesh (Tapn y malla). Hernia indirecta. Colocacin del
tapn en el agujero inguinal profundo. Posteriormente se recorta el exceso y se fija con
algunos puntos para evitar el desplazamiento.
dos como se muestra en la figura 33.

En el caso de presentar un saco directo, ste se reseca
con electrobistur por su base, y el cono es introducido y
suturado al borde de la fascia transversalis con puntos separados en forma circunferencial. (Fig. 34)
A continuacin, tanto en sacos directos como indirectos se coloca una malla de polipropileno a modo de parche sobre el piso inguinal, el cordn se pasa por un corte en la malla similar a la tcnica de Lichtenstein73-62.
Fig. 32. Tcnica de Lichtenstein. El cordn pasa por la hendidura. La rama superior
es llevada por delante de la inferior a la arcada crural. Se forma el orificio inguinal interno. La parte superior de la malla se coloca entre el msculo oblicuo menor y mayor y se fija con puntos separados.
19
I-132
inguinal.
La capa ovalada se fija con tres puntos de sutura de reabsorcin lenta. El primer punto se coloca en la espina
del pubis. El segundo en el arco del transverso. Un pequeo corte es hecho en la malla oval para permitir el pasaje del cordn y luego se coloca el tercer punto fijando
esta a la arcada inguinal.
Los reparos ms importantes de esta tcnica son una cuidadosa diseccin del espacio anterior entre ambos msculos oblicuos y la creacin de un amplio espacio preperitoneal.
Una adecuada colocacin de ambas mallas provee una
proteccin integral para las hernias inguinales y crurales.
Fig. 34. Tcnica Plug y Mesh. Hernia directa. A) Vista anterior. Plug sujeto a la fascia
con puntos. B) Corte a nivel del plug.
TCNICA CON PHS (PROLENE HERNIA

SYSTEM) (Figs. 35 y 36)
La malla llamada PHS fue concebida como una malla
tridimencional para ser usada en todo tipo de hernias73-31.
Esta se compone de dos piezas unidas por un conector
cilndrico. La superior es ovalada y se aplica a modo de
parche sobre el piso inguinal, la inferior es circular y se
coloca en el espacio preperitoneal.
La pieza circular est pensada para funcionar como un
parche preperitoneal y la capa ovalada a modo de parche
como en la tcnica de Lichtenstein.
Una incisin de 4 a 6 cm es realizada en la piel desde la
espina del pubis hacia la espina ilaca anterosuperior.
Se abre el oblicuo mayor para penetrar en el canal inguinal. Con suave diseccin roma se separa el oblicuo
mayor del menor.
Si el saco es indirecto se diseca ste de las estructuras
del cordn hasta llegar al cuello.
Luego el saco es invaginado a travs del orificio profundo y el espacio preperitoneal es disecado con una gasa. Esta ltima maniobra es muy importante, es la que
nos permite crear el espacio para la colocacin de la pieza circular. Se toma la malla con una pinza tipo Foerster
y se inserta la pieza circular en el espacio preperitoneal.
La pieza ovalada se coloca como parche cubriendo el
piso inguinal. A esta se le hace un corte en su base para
permitir el pasaje del cordn.
En caso de un saco directo, este se toma con una pinza, se tracciona y se recorta con electrobistur, su base. A
continuacin se repite la maniobra de la gasa para disecar el espacio preperitoneal; colocando igualmente la capa circular en dicho espacio y la capa ovalada en el piso
Autor
Lichtenstein y col41
Amid & Lichtenstein4
Wantz72
Robbins & Rutkow72
Gilbert72
Shulman y col72
Janu y col72
EU Trialists24
Nordin y col72
Bay-Nielsen y col72
Bay-Nielsen y col72
Almanza y col3
1.000
5.000
1.252
2.333
1.044
16.068
391
1.179
149
14.832
13.335
263
Seguimiento %
(aos)
recidiva
1-5
0.0
5-10
0.1
1-6
0.5
1-8
0.3
1
0.0
?
0.4
1-10
0.3
?
0.8
3-6
0-7
?
1.3
1
0.7
>2
0.57
Cuadro Nro. 5. Tcnicas con malla: recidivas
Fig. 35. Malla PHS A) Vista lateral B) Vista de frente.
20
I-132
hernia de Richter, antes de que se presente la necrosis del
borde antimesenterica intestinal.
TRATAMIENTO
Hay tres abordajes para las hernias crurales.
ABORDAJE FEMORAL O INFERIOR
El primero en ser descripto y utilizado por Bassini,
Marcy y Cushing entre otros. Consiste en un estrechamiento del orificio crural colocando puntos a los limites
naturales del anillo, excepto en su pared lateral donde
estn los vasos femorales. En esta tcnica se colocan puntos que llevan el ligamento inguinal a la fascia pectnea.
Rpidamente quedo en desuso por sus frecuentes recidivas. Otra tcnica utilizada por esta va fue cerrar el anillo crural con puntos separados entre el ligamento inguinal y el ligamento de Cooper. Esta tcnica si bien mas
complicada que la anterior resulta mas lgica por las estructuras que involucra.
En estos casos las incisiones de piel propuestas fueron
tanto verticales como horizontales.
Fig. 36. Malla PHS. A y B Forma de tomar la malla para su colocacin.
HERNIA CRURAL
34-46-47-67
La hernia crural no es tan comn como la inguinal pero se asocia frecuentemente con episodios de atascamiento y estrangulacin.
Representa entre el 2% y 8% de las hernias del adulto.
Es muy rara su presencia en nios.
El canal femoral es un hiato anatmico que permite la
comunicacin de la cavidad pelviana con el muslo.
Este canal presenta un lmite externo formado por el
msculo psoasilaco, un borde superointerno formado
por el tracto iliopbico y un borde inferointerno formado por el ligamento de Cooper. (Fig. 1)
Recostado sobre el msculo psoasilaco se encuentran
los vasos femorales que vienen de la pelvis junto al nervio crural, por dentro de la vena femoral existe un pequeo anillo de forma triangular llamado anillo crural
por donde se proyectan las hernias crurales o femorales.
Este anillo usualmente no tiene ms de 2 cm de dimetro y se encuentra revestido en su cara pelviana por la fascia transversalis, que se inserta en el ligamento de Cooper, como lo describiera Mc Vay. Las hernias crurales se
produciran por alteraciones de esta fascia.
Debido a sus lmites tan rgidos es frecuente el atascamiento de estas hernias.
La etiologa de estas hernias ha sido controvertido durante muchos aos pero luego de los estudios de Mc Vay
se descart definitivamente la teora congnita y actualmente se acepta como una entidad adquirida por debilidad de la fascia transversalis.
ABORDAJE INGUINAL
Luego de los fracasos presentados con las tcnicas anteriores se propuso con un criterio fisiopatolgico y
anatmico las reparaciones por va inguinal.
Basados en los trabajos de Mc Vay se determin la insercin en el ligamento de Cooper de la fascia transversalis y por lo tanto todo cierre adecuado del orificio crural deba comprender una sutura de dicha fascia al Cooper.
Este fue el abordaje ms utilizado durante muchos
aos, y la tcnica al Cooper o de Mc Vay, la ms elegida
para la reparacin. Esta tcnica ya fue ampliamente descripta en un apartado anterior.
ABORDAJE PREPERITONEAL
Cheatle fue el primero en utilizarlo en 1921 y Henry lo
sigui con una incisin mediana suprapbica. En 1960
Nyhus propone su abordaje preperitoneal para este tipo de
hernias y muestra recurrencias de 1%. Con posterioridad
Stoppa en 1973 describe un abordaje similar pero colocando una malla protsica. Finalmente en 1990 Phillips emplea la va laparoscopica para reparar estas hernias.
En la actualidad todas estas tcnicas se emplean como
excepcin, en caso de hernias muy grandes, voluminosas
y en pacientes con mltiples cirugas abdominales.
La tcnica laparoscopica refuerza toda el rea inguinal
por va preperitoneal pero no ofrecera mayores ventajas.
En la actualidad luego de los trabajos de Lichtenstein
se ha repopularizado el abordaje femoral colocando un
cono o plug en el orificio crural. Esta tcnica ha evolucionado creando nuevas prtesis preformadas como las
DIAGNSTICO
El diagnostico sigue los mismos parmetros de las otras
hernias, pero aqu resulta tener en cuenta las adenopatas, cuando la masa herniaria es ms pequea y se puede recurrir a la ecografa para aclarar algunas dudas. Se
debe tener presente la posibilidad de hernias estranguladas como el tipo llamado de Richter. Si el dolor abdominal tipo clico se presenta en una mujer anciana, siempre
se debe palpar la regin femoral y sospechar este tipo de
hernia, pues es difcil hacer un diagnostico temprano de
21
I-132
diseadas por Gilbert con el PHS o el PerFix ideado por
Rutkow.
La tcnica sigue los pasos que se describieron al tratar
las hernioplastias con mallas libres de tensin. En estos
casos la diferencia radica en la insercin de la malla en
forma de plug en el orificio crural y por va femoral. Durante muchos aos la tcnica ms utilizada en nuestro
hospital fue la tcnica al Cooper, pero en la actualidad
preferimos emplear un cono o plug de polipropileno34.
Las ventajas de esta ltima son sus muy buenos resultados, con escasas recidivas, su rapidez, ideal para ser realizada con anestesia local y en forma ambulatoria. Goza de
escaso dolor postoperatorio, que permite una rehabilitacin y reintegro laboral en pocos das.
TCNICA IPOM (INTRAPERITONEAL ONLAY

MESH)
TCNICAS LAPAROSCPICAS
Descripta originalmente en 1991 por Arregui. Basa sus

principios en el abordaje transabdominal de la regin inguinal, apertura del peritoneo parietal y colocacin de
una malla de polipropileno en el espacio preperitoneal.
Es la tcnica ms utilizada.
Descripcin de la tcnica
1-Anestesia general.
2-Colocacin de sonda vesical.
3-Paciente en decbito dorsal, con ambos brazos al
costado del cuerpo, cirujano del lado opuesto a la hernia
a tratar, instrumentadora a los pies del paciente.
4-Torre de videolaparoscopa del lado de la hernia.
5-Neumoperitoneo con tcnica cerrada y presin de
12mm Hg. Posicin de camilla en Trendelemburg y lateralizacin mnima hacia el lado del cirujano con el fin
de desplazar las vsceras y facilitar el abordaje a la regin.
6-Un trcar umbilical de 12mm para la cmara y dos
trocares de 5mm en ambos flancos a la altura del ombligo
7-Se recomienda utiliza ptica de 30 que permite mejor visin.
8-Se talla un colgajo de peritoneo desde aproximadamente la altura de la EIAS hasta la plica del ligamento vesical, el cual es seccionado de ser necesario para una mayor exposicin. Este colgajo debe ser lo suficientemente
amplio para permitir una adecuada diseccin del espacio
preperitoneal; maniobra fundamental, que facilita la colocacin de una malla amplia.
9-Seccin parcial del saco y exposicin de los elementos de la regin: ligamento de Cooper, msculo recto,
cintilla iliopubiana, vasos epigstricos, orificio interno,
msculo psoas y elementos del cordn.
10-Se coloca una malla amplia de 10 x 15cm de polipropileno a travs del trcar umbilical. La malla se fija
con clips metlicos o puntos de sutura al ligamento de
Cooper, msculo recto y transverso (Fig. 39). Se debe tener especial cuidado en evitar la fijacin en las reas del
Tringulo de Doom (entre el psoas y el conducto deferente) donde se alojan los vasos ilacos, y del Tringulo
Esta tcnica fue inicialmente descripta por Fitzgibbons y

Franklin, se basa en la colocacin de una malla de polipropileno, que se fija mediante clips al peritoneo que circunda al orificio herniario. Se modific con una pequea
apertura del peritoneo sobre el ligamento de Cooper para
fijarla en forma directa al mismo. Esta tcnica fue rpidamente abandonada, debido a las complicaciones de la malla intraperitoneal y al alto ndice de recurrencias, (de hasta un 41% a los 2 aos).
TCNICA TAPP (TRANSABDOMINAL
PREPERITONEAL)
El auge de las tcnicas mininvasivas en ciruga general

involucr tambin a la hernioplastia desde sus comienzos.
Dada la gran frecuencia de esta patologa su anlisis es
de gran impacto socioeconmico.
El primer reporte de una plstica por va laparoscpica es
de Ger en 1982,27 donde describe el cierre del cuello de un
saco indirecto por va transperitoneal. Este reporte pasa
prcticamente inadvertido. En la dcada de los 90 se desarrollan de manera vertiginosa las diversas tcnicas, como as
tambin evolucionan el equipamiento y el instrumental laparoscpicos.
La ciruga de la hernia inguinal no escapa a este desarrollo, sin embargo su aceptacin no corre paralela con la de la
ciruga biliar o del hiato esofgico. En los prximos prrafos se describen las diferentes tcnicas, sus indicaciones,
contraindicaciones y aquellas complicaciones que surgen
de la aplicacin de las mismas.
INDICACIONES
Actualmente se puede indicar la T-lap a todas las hernias del adulto. Donde ofrece claras ventajas son:
Hernias tipo III, bilaterales.
Pacientes obesos.
Hernias recidivadas.
CONTRAINDICACIONES
Relativas: Recidiva de hernioplastia laparoscopica (de
no contar con una amplia experiencia)
Mltiples cirugas abdominales (por la dificultad del
acceso a la cavidad abdominal)
Absolutas: Contraindicacin para efectuar anestesia
general y/o ciruga laparoscpica (intolerancia al neumoperitoneo). Grandes hernias con prdida de domicilio.
22
I-132
del dolor (entre psoas y la cintilla iliopubiana) donde corren las ramas del nervio crural y femorocutnea (Fig.
37).
11-Cierre del colgajo peritoneal mediante clips o sutura de los bordes del mismo.
12- Se retiran los trcares y se cierran los orificios de
ms de 5mm.
13- Se retira la sonda vesical durante la recuperacin
anestsica.
se insufla para crear un neumopreperitoneo. (Fig. 38).

6- Colocacin de dos trcares de 5mm en ambos flancos por debajo de la lnea del ombligo, para penetrar en
el neumopreperitoneo.
7- Se diseca el espacio preperitoneal teniendo especial
cuidado en evitar la apertura del peritoneo, se reduce el
saco herniario segn sea ste directo o indirecto, separando el peritoneo de los elementos del cordn.
8- Se introduce la malla de 10 x 15cm, la que se fija de
igual manera que la descripcin de la tcnica transperitoneal (Fig. 39).
9- Una vez controlada la hemostasia se retira el neumoperitoneo.
10- Cierre de la brecha aponeurtica, cierre de piel.
11- Se retira la sonda vesical durante la recuperacin
anestsica.
TCNICA TEP (TOTALLY EXTRAPERITONEAL)

En esta tcnica se coloca una malla protsica de polipropileno en el mismo plano que en la TAPP. Cambia el
abordaje; para evitar la penetracin a la cavidad abdominal, se emplea un trocar especialmente diseado a tal fin.
Llamado trocarbalon-disector, se lo coloca por un orificio periumbilical y permite la diseccin del espacio preperitoneal bajo visin directa. De esta forma se minimizan las potenciales complicaciones intraabdominales.
Dicho mtodo respeta las ventajas del abordaje mininvasivo pero necesita una curva de aprendizaje mayor que la
TAPP.
Fig. 38. Tecnica TEP. A) Corte sagital del recto anterior con su vaina. B) Introduccin
de un trocar con balon desde el ombligo al espacio de Brogros. C) Trocar balon insuflado para obtener un preneumo peritoneo.
Autor
Abdala y colab1
Mihura y colab48
Neumayer (2004)52
Bringman (2003)15
Liem (2003)42
Fig. 37. Regin inguinal cara posterior. A) Triangulo vascular (Doom). B) Tringulo
nervioso (del Dolor).
Pasos 1 al 4 idem tcnica TAPP.

5- Una vez en posicin, se realiza una incisin periumbilical con tcnica abierta, se diseca la cara anterior de la
aponeurosis del recto anterior del abdomen, del mismo
lado de la patologa, se separa el msculo recto lateralmente y se introduce un trcar con baln. Con maniobras romas se accede al espacio preperitoneal. ste trcar
Seguimiento
(aos)
138
>3
1300 > 2
989
92
487
Cuadro Nro. 6. Tcnicas laparoscpicas: recidivas.
23
%
recidiva
3.6
1.7
10.1
2.2
4.3
I-132
PHS (Gilbert)
Hernioplastias laparoscpicas
Ipom
Tap
Tepp
Si bien la colecistectoma laparoscpica ha crecido en
forma exponencial en los ltimos 20 aos y hoy nadie
discute sus ventajas no ha pasado lo mismo con la hernioplastia laparoscpica (H-lap)
Desde su primera descripcin por Ger en 198227, en los
EEUU se utiliza entre el 10 y 20% de los casos59-63-11, en
Escocia en el 4%11, en Inglaterra 5%8 y en Suecia 10%53.
Por otra parte las tcnicas abiertas con malla se utilizan
en ms del 60% de los casos59-63. Para determinar las ventajas de cada tcnica se deben analizar varios aspectos:
1. Recidivas
2. Dolor
3. Rehabilitacin
4. Complicaciones
5. Duracin
6. Anestesia
7. Costos
Fig. 39. Malla de 10 X 15 colocada preperitoneal (Tcnica TAPP)
HERNIOPLASTIA LAPAROSCPICA VERSUS

CONVENCIONAL QU HACER?
1. Recidivas
La forma tradicional de medir la efectividad de una
tcnica es por su tasa de recurrencias.
Es difcil comparar tan amplia variedad de tcnicas, pero si analizamos detalladamente vemos que en los metaanlisis publicados, las T-lap comenzaron con porcentajes de recidivas prohibitivos y luego de una larga curva de
aprendizaje estos valores descendieron hasta alcanzar los
resultados de las tcnicas abiertas con mallas.
El Cuadro Nro. 7 muestra los resultados de algunos autores.
Con el advenimiento de la ciruga laparoscpica se ha

instalado el debate sobre que tcnica se debe emplear en
la reparacin de las hernias y cuales son sus ventajas y
desventajas.
Aqu tratamos de esclarecer este debate en base a nuestra experiencia y la bibliografa consultada.
Desde 1888 con la tcnica de Bassini se considera que
comienza la era moderna en el tratamiento de las hernias.
Desde entonces Bendavid11 ha contado no menos de 81
tcnicas para las hernias inguinales y unas 79 para las femorales (este recuento fue antes de la aparicin de las tcnicas laparoscpicas). Esto nos indica que el tratamiento
de las hernias est an en continuo cambio y lejos de alcanzar la tcnica ideal.
Para comparar ambas tcnicas (convencional vs laparoscpica) primero debemos definir que es hernioplastia
convencional y cuales son las T-lap
Autor y ao
T.
Laparoscpica
MRC Lap. groin
Tapp/Tep
hernia trial
T.
Convencional
1.9
N 468
T. Free
0.0
N 460
group (1999)50
Lorenz (2000)43
Tapp N 80
3.9
Shouldice N 81
2.0
Smith (2001)
Tapp N 120
0.0
T. Free N 113
0.0
Savarise (2001)69 Tep N 103
1.9
T. Free N 48
0.0
Tep N 149
2.0
T. Free N 151
0.0
Tep N 487
4.3
Bassini/
8.4
Bringman (2003)15 Tep N 92
2.2
T. Free N 205
0.9
Neumayer (2004) Tapp/tep
10.1
T. Free N 994
4.9
71
Wright (2002)
Hernioplastia convencional
Tcnicas por va anterior sin malla
Bassini (1887)
Shouldice (1953)
McVay (1942)
Liem (2003)42
79
Shouldice N 507
52
N 989
Tcnicas por va anterior con malla

Lichtenstein onlay mesh (1986)
Plug mesh (Rutkow)
Cuadro Nro. 7. Recidivas.

24
I-132
Si bien, todos estos trabajos son prospectivos/randomizados y muestran recidivas muy bajas, habra una escasa
diferencia a favor de las tcnicas abiertas con mallas.
2. Dolor
La mayora de los trabajos prospectivos y randomizados miden el dolor por una escala visual analgica (EVA)
o por el consumo de analgsicos.
Casi todos los trabajos muestran un menor consumo
de analgsicos con las T-lap, pero cuando estos consumos
se analizan cuidadosamente se observa que la diferencias
no son significativas. El consumo vara entre 1 a 3 comprimidos de antinflamatorios no esteroides. Estas diferencias se observan dentro de los 5 primeros das, luego
el consumo es igual o nulo para ambas tcnicas.
Con respecto a la EVA, esta tambin favorece a las Tlap, pero por diferencias escasas, de tan solo 1 a 2cm y
dentro de la primera semana del postoperatorio.
Como sntesis se puede decir que la T-lap es menos
dolorosa que la convencional pero por muy poca diferencia y que se igualan rpidamente en la primera
semana del postoperatorio.
observamos que en trminos de porcentajes no existen

diferencias importantes entre ambas tcnicas.
S, todos los trabajos destacan la descripcin y mayor
posibilidad de complicaciones graves con las T-lap.
Se han referido lesiones graves vasculares y de vsceras
huecas; estas complicaciones sorprenden por lo inusual
con las tcnicas convencionales.
Entre las lesiones graves se han descripto, obstrucciones intestinales, lesin de los vasos epigstricos, femorales, hernias internas, perforacin de vejiga e intestino.
Estos mismos trabajos destacan que estas complicaciones disminuyen con la curva de aprendizaje.
3 .Rehabilitacin
La rehabilitacin y la reinsercin laboral estn ligadas
al dolor y las complicaciones postoperatorias.
A menor dolor y complicaciones ms rpida reinsercin laboral.
Pero tambin est determinada por la dependencia laboral del paciente. Los pacientes profesionales o independientes tienen una rehabilitacin precoz, en cambio
en los empleados la reinsercin laboral es posterior.
Cuando se analiza los datos de los trabajos prospectivos, se observa que la diferencia es de 7 a 10 das a favor
de las T-lap.
El Cuadro Nro. 8 muestra el reintegro laboral de algunos trabajos expresados en das (d)
Cuadro Nro. 9. Complicaciones.
Autor
T. Laparoscpica
MRC Lap
groin hernia
trial group
(1999)
10.0 d
71
7.0 d
Smith (2001)
69
6.4 d
Savarise (2001)
15
14.0 d
Bringman (2003)
52
4.0 d
Neumayer (2004)
AutorT. Laparoscpica
T. Convencional
MRC Lap
groin hernia
trial group
29,90%
43,5%
(1999)50
71
8,90%
3,9%
Smith (2001)
15
9,8%
15,4%
Bringman (2003)
52
39,0%
33,4%
Neumayer (2004)
Se debe destacar la existencia de otras complicaciones

que aunque infrecuentes son propias de las T-lap como:
Conversiones, entre el 1,1 al 6%, leo mecnico 0,4%,
hernias por trocar 0,6% y reoperados 0,6%.
5. Duracin
Casi todos los trabajos refieren menor tiempo operatorio con las tcnicas convencionales. La diferencia sera
una reduccin entre 15 a 20 minutos.
Los tiempos con las T-lap disminuyen con la curva de
aprendizaje y en las hernioplastias bilaterales donde reflejara ventajas las T-lap.
6. Anestesia
Una de las ventajas ms claras de las tcnicas convencionales es la posibilidad de poder efectuarse con cualquier tipo de anestesia.
En la mayora de los centros especializados prefieren la
anestesia local como indicacin de primera eleccin.
Otra ventaja importante en las tcnicas convencionales
es la posibilidad de realizarse en forma ambulatoria.
T. Convencional
14.0 d
12.5d
11.5 d
24.0 d
5.0 d
Tipo de
T. Laparoscpica
anestesia
Local
No
Regional
No
General
Si
Ambulatoria
No
Cuadro Nro. 8. Reintegro laboral en das.
4. Complicaciones
La T-lap lleva el potencial de complicaciones infrecuentes pero muy severas.
Cuando se analizan los datos sobre complicaciones en
trabajos prospectivos, randomizados o de grandes series,
Cuadro Nro. 10. Anestesia
25
T. Convencional
Si
Si
Si
Si
I-132
7. Costos
Las tcnicas convencionales resultan ms eficientes y
casi todos los trabajos muestran costos mas elevados en
las T-lap.
Cada evaluacin de los costos intrnsecos en la T- Lap
arroja un incremento de al menos u$s 600.
El incremento del costo es atribuido principalmente a
un aumento del tiempo quirrgico y al uso de equipamiento ms costosos.
Se ha intentado disminuir el costo reesterilizando los
materiales quirrgicos, pero an as no se logr equilibrar los costos de las hernioplastias convencionales.
La T-lap al tener una reinsercin laboral ms rpida y
por lo tanto un lucro cesante menor ayudara a disminuir
los costos. Esto es uno de los argumentos para afirmar
que esta tcnica tiene un costo final menor que las convencionales.
El Cuadro Nro. 11 muestra los costos de algunos trabajos
5) En las T-lap habra mayor frecuencia de dolor testicular y en las abiertas de dolor inguinal.
6) Las T-Lap tendran menos dolor y un retorno a las actividades usuales ms rpido, pero la diferencia es de pocos
das.
7) El rol clnico de la T-lap permanece controvertido.
8) No hay entre ambas tcnicas diferencias en cuanto a
complicaciones generales.
9) Las T-lap est asociada a 4.7/1000 de complicaciones raras pero serias.
10) El anlisis econmico muestra que la T-lap no es
costo-efectiva para el uso de rutina.
Principalmente porque toma ms tiempo realizarla e
involucra el uso de materiales descartables.
AutorT. Laparoscpica
T. Convencional
MRC Lap
groin hernia
trial group (1999)50 > $ 314
> $ 2254
Smith (2001)71
68
$ 1235
$ 1080
Sarli (2001)
11) En la T-lap el tiempo operatorio es ms largo.

12) Las recurrencias entre las T-lap y las T-abiertas con
malla son similares.
Cuadro Nro. 11. Costos
13) Las T-lap podran ser ms tiles en especficos subgrupos de pacientes como HIB y HI recidivadas.
Millikan en 199649 estableci que desde un punto de

vista costo-eficiencia lo razonable es realizar en:
14) Las T-lap es ms difcil de realizar y asociada a una

curva de aprendizaje ms prolongada.
A) Hernias primarias y recidivadas sin malla

Ciruga ambulatoria
Anestesia local o regional
Tcnica abierta con malla
B) Hernia recidivada con malla y bilaterales
Hernioplastia laparoscpica o abierta extraperitoneal
COMPLICACIONES
Se describirn las complicaciones generales a todas las
hernioplastias y a continuacin las especficas del mtodo laparoscpico.
A continuacin se describen las conclusiones extradas

de cuatro meta-anlisis19-22-23-24.
COMPLICACIONES GENERALES
Los cambios en el tratamiento de las hernias trajeron
aparejado algunas complicaciones nuevas.
Con la reduccin importante en los ndices de recidivas la atencin de los especialistas se dirigi a resolver
complicaciones antes desestimadas, como el dolor postoperatorio y la rpida reinsercin laboral.
1) Los datos fueron obtenidos de 11.000 pacientes randomizados.

2) El uso de mallas sintticas reduce en forma significativa el riesgo de recidivas (50%). Independientemente
del mtodo de colocacin (lap o abierta)
SEROMAS
3) El dolor persistente fue menos frecuente entre los
pacientes con malla y aparentemente menos comn en
las T-lap que en las T-abiertas.
Es una complicacin menor que resuelve favorablemente en la mayora de los casos, algunos, si no se tratan
pueden evolucionar hacia la infeccin.
El seroma es un exudado, una coleccin lquida que se
4) Los beneficios del dolor seran solo en el corto plazo.

26
I-132
localiza en el TCS. Su incidencia vara segn las distintas
series del 0 al 17,6%10-57 pero debido a que muchos seromas se reabsorben espontneamente existe un subregistro. Su tamao es variable, cuando son muy grandes pueden simular una recidiva. En los casos muy voluminosos,
que no se reabsorben o que causan dolor se recomienda
la evacuacin por puncin o la apertura de la herida como drenaje.
En ocasiones se enquistan, pero solo en casos de presentar sntomas se indicara una conducta de reseccin.
Con una tasa promedio de infeccin de herida entre 1

y 2% se calcula que 7500 o 15000 pacientes sufrirn esta complicacin en Estados Unidos, donde se realizan
750000 herniplastias por ao61. Infecciones de herida se
han reportado entre el 0 y 9% pero esta dispersin es
cuestionable debido a la falta de consenso en la definicin de infeccin de herida y lo estricto en su identificacin y registro72.
Determinados casos presentan mayor incidencia de infeccione. Los pacientes mayores de 70 aos tienen 3.2
veces mas incidencia. Las hernias atascadas 7,8%, recidivadas 10,8%, crurales 7,7%. La duracin de la ciruga
incrementa proporcionalmente las infecciones10-21.
Las bacterias habitualmente involucradas corresponden a la flora cutnea como el estafilococo aureus y el epidermidis pero se pueden presentar bacterias intestinales
anaerbicas como el bacteroides fragilis y la escherichia coli21.
Todo paciente que presente en el postoperatorio fiebre,
dolor en aumento y edema con secrecin debe ser evaluado por una posible infeccin.
Puede presentar una infeccin superficial o profunda.
La superficial resuelve con ATB, la apertura de la incisin y no afecta la incidencia de recurrencias. La profunda requiere igual tratamiento pero es un factor causal de
recidiva10-21.
Se debe comenzar con antibiticos de amplio espectro
empricamente y tomar muestras para cultivo.
El drenaje de herida suele ser el gesto ms efectivo en
las infecciones que comprometen planos profundos.
La utilizacin de mallas de ha vuelto una prctica frecuente, no siempre fue as. Se han reportado infecciones
con malla entre el 0% y el 0,6%10-21.
Las mallas de monofilamento (Marlex, Prolene) se recomiendan a las de multifilamento por presentar poros
ms grandes21.
En los pacientes con infeccin de la malla no es absolutamente necesario extraer la misma. En la mayora de
los casos los autores la han preservado57-71.
Bendavid de la Clnica Shouldice refiere que han extrado la malla en dos pacientes sobre un total de casi
3000 mallas colocadas10-21.
Un meta-anlisis reciente reporta solo 2 infecciones de
malla sobre 7000 hernias reparadas con mallas por via
abierta o laparoscpica. Tambin las mallas han sido colocadas con xito en casos de hernias estranguladas con
reseccin intestinal y en cierres de hernias paracolostmicas; ambas situaciones con claro riesgo de infeccin72.
La malla se puede exponer ampliamente hasta que cese la infeccin y cerrarse la herida espontneamente.
Slo en los casos en que han pasado varios meses, la infeccin se cronifica y no mejora, se debe retirar la misma.
Una situacin poco frecuente es la presentacin como infeccin tarda de la malla, luego de varios meses o aun aos.
HEMATOMAS Y HEMATOCELES
La coleccin de sangre se produce por sangrado de vasos que pasan inadvertidos durante la ciruga, debido a
vasoconstriccin o por cada de ligaduras.
Se puede presentar en planos profundos o superficiales.
Los casos profundos son por sangrado de vasos preperitoneales (epigstricos, corona mortis, etc.). Se forma
una gran coleccin en el espacio de Bogros que difunde
hacia el escroto. Su tamao es muy variable, en casos extremos puede desplazar rganos internos, como la vejiga
y descompensar al paciente. El escroto se cubre de color
morado, voluminoso y turgente. Presenta escaso dolor.
Con los das se pone tenso, duro y tiende a retraerse. Suele no palparse el testculo. Puede ser causa de atrofia testicular.
El tratamiento es expectante. La mayora resuelve favorablemente esperando su reabsorcin. El drenaje quirrgico se indica en pacientes descompensados, para cohibir
el sangrado dentro de las primeras horas del postoperatorio.
El intento de drenajes quirrgicos en estos planos puede
llevar a la infeccin de herida y malograr la plstica realizada.
Con los meses estos hematomas forman colecciones
qusticas llamadas hematoceles; generalmente asintomticas, no deben resecarse si no producen complicaciones.
Los sangrados superficiales corresponden a colecciones
en el plano muscular durante la reseccin del cremastes
o en el TCS. Tienen una evolucin ms benigna. El tratamiento depende del volumen de sangre acumulada, se
puede: observar y controlar clnicamente, drenar por
puncin o abrir la incisin quirrgica para su drenaje
amplio10-57.
INFECCIONES DE HERIDA
La infeccin de herida es una de las complicaciones
mayores. Su magnitud puede representar un costo importante, convalecencia prolongada y causa de recidiva.
Es un riesgo en toda hernioplastia pero adopta mayor
significacin cuando se usa una malla.
27
I-132
Retirar la malla no es tarea fcil, los elementos del
cordn estn involucrados e implica la posibilidad de recurrencia.
El cirujano debe explicar al paciente y familiares estos
riesgos en la primera consulta para evitar demandas legales21.
En el Hospital Italiano de Buenos Aires en el 90% de
los casos colocamos mallas, en slo tres pacientes sacamos la malla, por no haber resuelto la sepsis luego de varios meses de tratamiento con antibiticos y drenajes.
El uso sistemtico de ATB en ciruga de hernias es controvertido; muchos autores consideran que no es necesario
por ser ciruga limpia y presentar bajas tasas de infeccin.
Lichtenstein report no presentar infecciones en 1000 pacientes consecutivos41, Gilbert y Felton no hallaron diferencias significativas en infeccin de herida entre los pacientes
con antibitico-profilaxis (0,9%) y los que no recibieron
(0,95%) As mismo no hubo diferencias entre los pacientes
con y sin prtesis29.
No obstante una dosis nica de una cefalosporina de
segunda generacin 30 minutos antes de la ciruga impresiona como prudente, especialmente en pacientes ancianos, hernias recidivadas y cuando se coloca malla. Esta indicacin no parece costosa ni tener impacto sobre la
resistencia bacteriana72.
Se recomienda adoptar medidas muy sencillas y efectivas para la prevencin: Higiene diaria con iodopovidona
3 o 4 das previos a la ciruga, rasurado del rea quirrgica unos minutos antes de ciruga, pintar el campo
quirrgico en forma amplia superando olgadamente los
mrgenes del mismo y restringir el uso del electrobistur.
Una diseccin econmica, controlada hemostasia y no
dejar espacios muertos.
seccin de estos sacos y evitar este gesto siempre que sea

posible. Atribuye a la diseccin, esta complicacin y no a
la compresin del cordn espermtico a nivel del orificio
profundo como clsicamente est postulado33-57.
La orquitis aparece dentro de las 24 72hs, con agrandamiento doloroso de 2 a 3 veces el tamao original del
testculo, el cual adquiere una consistencia dura leosa.
El dolor es en general severo y puede durar hasta 6 semanas. Se acompaa de fiebre o febrcula y leucocitosis.
El proceso es estril y no produce supuracin10.
La orquitis isqumica puede progresar en un proceso de
varios meses hacia una atrofia testicular. Esta lenta evolucin debe ser recordada en pacientes con una hernia contralateral. En estos casos se recomienda esperar de 8 a 12
meses.
No existe un factor predictor de la atrofia testicular.
Postoperatorios normales pueden tambin inexplicablemente evolucionar hacia una atrofia testicular luego de
12 meses, y testculos agrandados y dolorosos muchas veces recuperan su apariencia y funcin. En la Clnica
Shouldice la incidencia es de 0,036% en la plstica primaria y de 0,46% en la recidivada10.
Esta complicacin es importante, pues ms que cualquier otra, es causal de demanda. Los pacientes se sienten muy desconformes, aun sabiendo que su hernia ha sido solucionada correctamente y que esto no disminuye
los niveles de testosterona, la sexualidad ni la fertilidad.
La atrofia testicular secundaria a orquitis isqumica no
est asociada a degeneracin maligna.
Muchos cirujanos aun siguen proponiendo como causa de orquitis isqumica la estrangulacin del cordn espermtico por un orificio inguinal profundo muy ajustado.
Como dice Wantz: Este es un concepto muy atractivo
y utilizado muy hbilmente por los abogados para iniciar
litigios por negligencia. Pero esto es incorrecto por: A) La
circulacin colateral del testculo es extensa y tan amplia
que el cordn puede ser resecado y aun as, no producir
atrofia testicular. B) El orificio profundo no es duro, rgido o fibroso como para comprimir el cordn, todo lo
contrario es elstico y flexible. Su pared lateral donde no
se colocan puntos es totalmente muscular y elstica. C)
Los tratamientos actuales de varicocele resecan los paquetes venosos del cordn y no producen orquitis76.
El tratamiento es mdico y expectante, intentos de reoperaciones para tratar la trombosis pueden perjudicar,
infectar la herida y hasta malograr una plstica competente. Habitualmente se indican ATB, antinflamatorios
y corticoides pero no se sabe si tienen un efecto beneficioso.
La prevencin se dirige a evitar disecciones extensas del
saco, no sobrepasar le espina del pubis, no resecar los sacos escrotales y elegir las vias laparoscpicas o posteriores
en las recidivas.
ORQUITIS ISQUMICA Y TESTICULAR

ATROFIA
La orquitis isqumica y atrofia testicular representan
grados de una misma fisiopatogenia; la congestin y
trombosis venosa del cordn espermtico debido a su diseccin. Ocurre en el 0 a 2,7% de los casos.
La orquitis isqumica es la inflamacin postoperatoria
del testculo. Es ms comn en hernias voluminosas, escrotales, deslizadas y de muchos aos de evolucin. Es
ms frecuente en las hernias recidivadas y luego de hernioplastias abiertas57.
Wantz, luego del estudio de una extensa serie comparativa, observ una reduccin significativa de orquitis isqumica cuando se evitaba la diseccin y reseccin de los
sacos, distales a la espina del pubis. La incidencia de atrofia testicular baj de 0,65% a 0,03% y para los pacientes
con hernias recidivadas de 2,25% a 0,97%.
Propone como mecanismo de trombosis venosa la di28
I-132
Si un paciente joven, presenta una hernia inguinal contralateral, luego de un episodio de orquitis, se recomienda esperar 12 meses para realizar la ciruga. En hernias
bilaterales indirectas muy voluminosas diferir los episodios o elegir la via posterior.
Esta complicacin no puede ser eliminada completamente, la ciruga es siempre invasiva y los tejidos no pueden ser disecados sin trauma76.
Por lo tanto siempre se debe informar al paciente de esta posibilidad y reafirmarla en los casos de mayor riesgo.
Nunca debe ser subestimada ni ocultada.
DOLOR
El dolor postoperatorio representa la complicacin
ms desagradable y difcil de resolver. La falta de exmenes objetivos que lo midan, y su naturaleza subjetiva, hacen ms difcil su solucin. En efecto, con frecuencia se
observa, que el dolor desaparece, cuando la demanda legal, y su consecuente compensacin econmica han finalizado. Se presenta hasta en el 10,6% de pacientes con
plsticas abiertas sin malla, 0,001% - 8% de plsticas
abiertas libres de tensin y 0 al 12% en hernioplastias laparoscpicas57
El dolor quirrgico normal dura entre 3 y 10 das dependiendo del tipo de plstica (las abiertas sin malla tienen mas dolor), edad del paciente (los ancianos tienen
un umbral mas alto para el dolor) y el componente emocional/cultural de cada paciente (pacientes que se quejan
o sufren ms el dolor.
Hay dos tipos de dolor postoperatorio: el dolor inguinal crnico y el dolor agudo neurtico.
El dolor crnico es de menor intensidad, mas inespecfico, de tipo residual, localizado en la regin operatoria,
sin irradiacin. Puede durar meses o aos, a veces alterna con perodos de calma. El paciente lo relaciona con
los das de humedad. Se origina por retraccin y fibrosis
de los tejidos involucrados en la plstica o por la malla.
No tiene un tratamiento especfico y la conducta debe
ser expectante. Este tipo de dolor se ha reportado hasta
en el 5% de los casos10.
El dolor neurtico es: mas agudo y especfico, de mayor
intensidad, bien definido, punzante, quemante se irradia
siguiendo el recorrido de los nervios,
Se debe a la seccin, quemadura o ligadura accidental
de los nervios Ilioinguinal, Iliohipogstrico o gnitofemoral. Estos nacen del plexo lumbar y luego de un recorrido preperitoneal atraviesan los msculos oblicuos cerca de la EIAS, pero las variaciones anatmicas aberrantes
superan el 40%76-57 por esto es frecuente su lesin.
El dolor neurtico nociceptivo es el mas comn. Es
causado por la proliferacin de fibras nerviosas en el
muon del nervio lesionado, en estos casos se forma un
neuroma que al ser estimulado simula un shock electrico. Con frecuencia se asocian hiperestesias irradiadas en
el dermatoma correspondiente.
El dolor por desaferentacin es tipo quemante, ardor
intenso. Se asocia con reas de hipoestesia que luego se
vuelven hiperestsicas y con disestsias10-57-76.
COMPLICACIONES DEL CONDUCTO

DEFERENTE
Las lesiones del conducto deferente son la seccin o la
obstruccin.
La seccin ocurre por el corte accidental con bistur
durante la ciruga. Puede pasar inadvertida o ser reconocida, en este caso se debe reparar con microciruga. Es
ms frecuente en la ciruga abierta y en recidivas.
La obstruccin del conducto deferente ocurre durante
su manipulacin (pinzado del mismo) o por quemaduras
accidentales con electrobistur; que producen fibrosis de
la pared y oclusin de la luz. Otro mecanismo es por fibrosis y adherencias del conducto a estructuras vecinas,
suturas o prtesis.
Los sntomas son ardor o un dolor inespecfico durante la eyaculacin. Se debe a la distensin sbita de la pared muscular. Su incidencia es de 0,04%57.
Son sntomas similares a los presentados postvasectoma. La mayora de estos sntomas resuelven espontneamente. Est indicado antinflamatorios y se debe evitar la exploracin quirrgica. En casos muy intensos se
indica la denervacin del deferente o intentar resecar la
fibrosis que causa el dolor.
En los casos de seccin del deferente se debe confirmar
y ubicar con deferentografa, luego anastomosado con
microciruga.
HIDROCELE
Complicacin menor reportada en el 0,7% de 14.442
casos. No se sabe exactamente su etiologa pero se atribuye a una excesiva diseccin del cordn con alteracin
del flujo linftico o a restos del saco abandonados en el
escroto. Se recomienda no cerrar los sacos distales.
Su diagnstico es clnico y ecogrfico. Se manifiesta como una masa inguinal o escrotal, dura elstica, indolora
y de tamao variable. No se acompaa de fiebre o infeccin.
Su tratamiento es conservador y slo en casos sintomticos se indica la puncin aspiracin o la reseccin.
COMPLICACIONES DEL MTODO

LAPAROSCPICO
Se dividen en:
A) Complicaciones del abordaje laparoscpico
B) Complicaciones de las tcnicas laparoscpicas
29
I-132
A) Complicaciones del abordaje laparoscpico
Si bien las tcnicas laparoscpicas se iniciaron hace casi dos dcadas, hablar de complicaciones del acceso a la
cavidad tiene plena vigencia debido a que ellas son responsables de gran parte de la morbimortalidad del mtodo y por lo tanto son centro de la discusin acerca de
la mayor o menor aplicabilidad de las mismas.
en el seguimiento entre un 0,7 y 3%. El de mayor frecuencia es el umbilical. Se recomienda el uso de trcares
de menor dimetro y el cierre sistemtico de aquellos de
ms de 5mm.
7-Obstruccin intestinal postoperatoria: Se puede producir por penetracin del intestino delgado a travs de la
brecha de un trcar (hernia de Richter) o por adherencia
de asas a la malla protsica por dehiscencias del cierre de
la brecha peritoneal.
1-Complicaciones del neumoperitoneo: debido a la

presin intraabdominal desarrollada, el neumoperitoneo
induce cambios hemodinmicos y respiratorios, con alteracin de los gases en sangre.
B) Complicaciones de la tcnica
2-Lesiones vasculares: si bien el riesgo de lesiones de

grandes vasos retroperitoneales es de baja frecuencia
(0,05 a 0,3 se acompaan de un elevado ndice de mortalidad. Las mismas se disminuyen, pero no desaparecen
con la tcnica abierta de Hasson. Generalmente la lesin
se da en el sector terminal de la aorta o en los vasos ilacos derechos y obliga a la rpida conversin.
Ms frecuentes y menos graves son las lesiones de vasos
menores como los epigstricos por colocacin de trcares durante la diseccin del espacio preperitoneal.
Tcnica TAPP
Las postoperatorias se dan entre 3 y 5%, las ms frecuentes y precoces son los seromas y hematomas que habitualmente se manejan de forma conservadora, su puncin evacuadora se indica segn el volumen y los sntomas. Se deben frecuentemente a la diseccin de sacos voluminosos o inguinoescrotales.
Las de presentacin tarda y ms complejas son el dolor. Este se reduce evitando la fijacin de las mallas en el
rea del tringulo del dolor. La infeccin de la malla es
excepcional y cede habitualmente con manejo conservador. La atrofia testicular es significativamente menor que
en ciruga convencional.
3- Lesiones viscerales: Aqu estamos ante una lesin

ms frecuente, pero poco denunciada por los cirujanos.
Su diagnstico suele ser tardo por haber pasado desapercibida durante la ciruga. Si bien se han desarrollo trcares ms seguros y con canal de visin directa; se han
mejorado las tcnicas y la curva de aprendizaje, stas no
han desaparecido y an reportan cifras de mortalidad
elevada, como as tambin de gran nmero de demandas
legales. Las lesiones ms frecuentes se dan sobre vsceras
vecinas al ingreso del trcar umbilical (intestino delgado,
colon transverso), principalmente ante la presencia de cirugas previas con incisiones periumbilicales. Un tercio
de las mismas se producen durante la colocacin del trcar inicial y las restantes durante la diseccin o liberacin
de adherencias.
Tcnica TEP
Con la tcnica TEP las complicaciones son menos frecuentes y de menor gravedad debido al respeto del contenido intrabdominal. Se presentan en el espacio preperitoneal como perforacin de vejiga y hematomas.
La apertura de la bolsa peritoneal implica el agregado
de dificultades tcnicas que motiven la conversin del
mtodo hacia la tcnica TAPP. El resto de las complicaciones son similares a la tcnica anterior pero de menor
frecuencia.
CIRUGA AMBULATORIA
4-Lesiones vesicales: las mismas se producen durante la
diseccin del saco, asociadas generalmente con la tcnica
TEP, como as tambin en casos de hernias recidivadas
por la frecuente distorsin de la anatoma. Se recomienda por ello la evacuacin de la vejiga previa a la ciruga.
Su reparacin suele poder resolverse por la misma va y
mantenimiento de la sonda vesical por el trmino de 7 a
10 das.
La ciruga ambulatoria (CA) ha crecido en forma constante desde que se abrieron los primeros centros en la dcada del '60.
Desde su comienzo se ha incrementado el nmero: de
hospitales que cuentan con este servicio, pacientes que se
operan con esta base y de procedimientos ambulatorios.
Se define como CA a todas las operaciones realizadas
con anestesia general, bloqueos o local y que luego de un
periodo de recuperacin son enviados a su domicilio sin
mediar internacin hospitalaria.
El gran logro de la CA moderna es poder realizar cirugas cada vez ms complejas, con la misma calidad y seguridad, sin necesidad de hospitalizar al paciente25-44-16.
5-Infeccin del sitio de los trcares: la ms frecuente es

la umbilical y generalmente leve, su incidencia es variable entre 1 y 5%.
6-Eventracin en los sitios de los trcares: se observan
30
I-132
La hernioploastia es uno de los procedimientos ms
frecuentemente realizados con esta base: cuando se siguen buenos criterios de seleccin de pacientes y tcnicas, no es esperable mayores complicaciones o recidivas
que en pacientes internados.
El xito de la CA radica en una estricta seleccin de los
pacientes y su tipo de hernia. Si por mala seleccin se
complican demasiados pacientes el mtodo caer en el
fracaso, con los consiguientes riesgos y desprestigio para
la CA.
Los criterios de seleccin siguen la clasificacin A.S.A.
(Asociacin Americana de Anestesiologa)
Pacientes incluidos: A.S.A. I y II (A.S.A. III contraindicacin relativa)
La edad no es un criterio de exclusin absoluto: se jerarquiza la edad biolgica por encima de la cronolgica.
(pacientes mayores de 75 aos A.S.A. I y II no tienen
contraindicacin)
Tipo de hernias: el cirujano debe evaluar los riesgos de
operar en forma ambulatoria las hernias muy voluminosas, con intestino deslizado y perdida de domicilio.
Estn incluidas las hernias pequeas y medianas, las
hernias mas grandes deben quedar a criterio del cirujano.
Las hernias recidivadas, bilaterales y las tcnicas laparoscpicas tienen contraindicacin relativa.
Criterios de exclusin:
A.S.A. IV o mayor.
Hernias atascadas o estranguladas (urgencias).
Pacientes que no aceptan el mtodo.
Domicilio muy alejado.
Falta de transporte y nivel socioeconmico y familiar
continente.
En el Hospital Italiano de Buenos Aires contamos con
una unidad de ciruga ambulatoria desde 1993. Funciona de 8.00hs a 19.00hs, cuenta con 5 quirfanos, una sala de recuperacin anestsica inmediata y otra mediata.
Entre noviembre de 1993 y diciembre de 2005 se han
efectuado un total de 51189 procedimientos quirrgicos
ambulatorios, que representa el 28% de todas las cirugas
del hospital, de las primeras el 42% fueron efectuadas,
con anestesia general, 5% con bloqueos, 19% neuroleptoanalgesia y 33% con anestesia local. El porcentaje de
complicaciones que motivaron la internacin de los pacientes ambulatorios fue de 0,92%.
En la actualidad el 75% de las hernias se realizan en la
unidad de ciruga ambulatoria. Las tcnicas abiertas con
mallas son las ms empleadas y en el 80% de estas hernias se emplea la anestesia general. Hemos debido internar 4 pacientes, tres por complicaciones hemorrgicas y
otro por perforacin de vejiga. Todos se dieron de alta al
da siguiente sin ulteriores consecuencias.
Hernioplastia en el anciano
En la actualidad los pacientes deben ser categorizados
para ciruga de hernia por su edad biolgica y no por su
edad cronolgica. No obstante muchas veces esto resulta
difcil y hace a la experiencia clnica del cirujano la seleccin adecuada de los pacientes aosos para esta ciruga.
No todos los pacientes con hernia tienen dolor y claramente los ancianos con una pequea hernia asintomtica no obligatoriamente deben ser sometidos a ciruga.
Podr parecer una hereja, pero pienso que no todas las
hernias demostrables necesitan reparacin.
La decisin de operar se basa en el clculo de costo y
riesgo para cada paciente. Qu puede ganar o perder
con la ciruga? Este clculo no resulta sencillo. Si la reparacin es satisfactoria y su curso normal el paciente queda protegido de ulteriores complicaciones. Pero no es pasible mensurar los riesgos de complicaciones postoperatorias.
Es difcil hacer que el paciente asintomtico se sienta
mejor.
Ciertamente hernias pequeas, directas, fcilmente reducibles, pueden ser no tratadas pues el riesgo de atascamiento es muy bajo.
En algunos casos se corre el riesgo de empeorar la situacin de pacientes asintomticos.
31
I-132
BIBLIOGRAFA
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I-135
HERNIAS DE LA LNEA MEDIA (LNEA ALbA)

DE LA pARED AbDOMINAL.
HERNIA UMbILICAL y EpIGSTRICA.
ALbERTO ACEvEDO
Profesor asociado de Ciruga. Facultad de Medicina
de Santiago de Chile.
Jefe de Ciruga Mayor Ambulatoria del Centro
Referencia de Salud Oriente (CRS).
GENERALIDADES
tos, unida ntimamente a ella. Extirpado el ligamento falciforme se expone la fascia transversalis que recubre a la
lnea alba y el ligamento redondo, unido laxamente a ella.
Es posible apreciar una estructura fibrosa que desciende
desde el diafragma y se incorpora a la lnea alba.
La lnea alba es a nivel del ombligo especialmente ancha.
Richet describe la fascia umbilical que es una lmina de tejido colgeno que se aprecia, por detrs del ombligo, entre las vainas posteriores de ambos rectos. Mirada la cicatriz umbilical desde el interior del abdomen se aprecia la
convergencia hacia el anillo umbilical de el uraco y las dos
arterias umbilicales obliteradas ascendiendo desde el hipogastrio y de la vena umbilical obliterada convertida en
el ligamento redondo, descendiendo desde el epigastrio,
estructuras fibrosadas que contribuyen a ocluir el anillo
umbilical. El ligamento redondo se inserta en el borde inferior del anillo umbilical y se dirige en direccin ceflica
cruzando sobre la fascia umbilical fortalecindola adicionalmente. Variantes en la distribucin de estas estructuras
predisponen a la formacin de hernias umbilicales (Fig 1).
Askar realiz una serie de observaciones poniendo de
manifiesto que la lnea alba estaba constituida por un intrincado tejido de tendones, finos y brillantes a la inspeccin con lupa, cada uno de los cuales proviene de un manojo de fibras musculares de los msculos planos del abdomen. El entramado descrito se encuentra sumido en tejido areolar que permite su libre movilidad y desplazamiento. Estas finas fibras tendneas al dirigirse a la lnea
media rodean los msculos rectos configurando sus vainas de tal manera que cada vaina posee tres estratos de fibras que se entrecruzan en la lnea media con las del lado
opuesto y lo hacen mediante una decusacin simple o doble en el 30% de los casos o mediante una triple decusacin en el 70% restante (Fig 2).
En la anatoma clsica se describa a la lnea alba del abdomen como una lmina aponeurtica situada entre los
bordes internos de los msculos rectos y que se extenda
entre el apndice xifoides y el pubis16-13-14. Se la consideraba una aponeurosis fuerte, avascular, inelstica, formada
por la fusin de las aponeurosis de los msculos planos
del abdomen en la lnea media. Por debajo del ombligo,
los msculos rectos de cada lado estn en contacto por su
borde medial y por ello la lnea alba es muy fina. Los msculos rectos se separan por encima del ombligo en su camino para ir a insertarse en los cartlagos costales de las
costillas 5 a 8 de cada lado y esta separacin da origen a
una lnea alba de un ancho que vara entre 7c, en la vecindad del apndice xifoides y 2,5 cm a la altura del ombligo.
Sobre la lnea alba slo hay tejido celular subcutneo y piel
y bajo ella, en su porcin supraumbilical se encuentra el ligamento falciforme conteniendo tejido adiposo que es
abundante en los pacientes obesos.
A partir de los trabajos de Omar Askar3 publicados en los
aos 70 del siglo XX, se tiene una visin ms dinmica y
funcional de la lnea alba planteando desafos a los cirujanos para su manejo quirrgico. La primera consideracin
que deseo hacer ac es que cualquiera cicatriz de la lnea media alterar su fina estructura fibrilar y su funcin pasando
a constituir un punto dbil de la pared abdominal.
ANATOMA QUIRRGICA
Desde el punto de vista macroscpico y vista desde el
interior del abdomen, la lnea alba est recubierta, en su
porcin supraumbilical, por el ligamento falciforme, que
acompaa al ligamento redondo en su trayecto hacia el hilio heptico. El ligamento falciforme tiene un ancho de 3
a 4 cm y se contina a ambos lados con el peritoneo que
recubre a la fascia transversalis sobre la vaina de los recAVECEDO A; Hernias de la lnea media (lnea alba) de la pared abdominal
1
I-135
Cuatro afecciones patolgicas predominan sin contrapeso en la lnea media del abdomen y ellas son: las hernias
umbilicales, las hernias epigstricas, la distasis de los rectos y las eventraciones consecutivas a una laparotoma
media.
Las eventraciones slo se mencionarn ya que sern tratadas en un captulo aparte de este libro.
Fig. 1. Visin posterior de la cicatriz umbilical. a) Anillo umbilical. b) Ligamento redondo (Vena umbilical obliterada) c) Uraco. d) Arteria umbilical obliterada. d) Fascia
umbilical de Richet.
La decusacin simple implica una debilidad de la lnea

media y una mayor propensin a hacer hernias y eventraciones.
Fig. 3. Disposicin de las fibras en la pared abdominal entre ambos msculos transversos
HERNIAS UMbILICALES
HISTORIA
Las hernias umbilicales son conocidas desde la antigedad. Su correccin quirrgica se efectu en forma muy
ocasional y con resultado incierto hasta los albores de la
ciruga moderna. Fue William Mayo11, en 1899 quien populariz su tratamiento destacando algunos puntos bsicos: incisin periumbilical, reseccin del saco y sutura
transversa imbricada del defecto Esta tcnica es an muy
popular, pero ha sido puesta en duda por Farris, J M7,
quien en un modelo experimental, demostr que la sutura imbricada (vest over pants) de Mayo era menos resistente a la tensin que la simple sutura por aposicin. Un
gran nmero de publicaciones en la segunda mitad del siglo 20 dan cuenta del inters de los cirujanos en el tema
imponindose el cierre transverso en las hernias pequeas. Con el advenimiento de las mallas el uso de prtesis se ha hecho ms frecuente y destacamos el aporte de
M Daysine6 quien, por la alta frecuencia de recidivas, propicia el uso de una malla de polipropileno en todo los casos.
Fig. 2. Entrecruzamiento de las fibras de la vaina de los rectos en la lnea media a.- Decusacin simple, b.- triple decusacin
La segunda observacin hecha por Askar3 fue que las fibras tendneas no transcurren en forma transversa entre
un grupo muscular y otro, sino que lo hacen en forma
oblicua (Fig. 3) formando un entramado con una alta significacin funcional ya que permite la distensin y retraccin de la lnea media acompaando a los movimientos
del cuerpo, a la respiracin y hacen posible su acomodacin en los casos de distensin abdominal como en el embarazo y en la obesidad.
En torno al ombligo, la trama de fibras descritas por Ascar contribuyen a dar fortaleza a la cicatriz umbilical.
2
I-135
EMbRIOLOGA
HERNIA UMbILICAL DEL NIO
El desarrollo normal de la pared abdominal en la vida

fetal es esencial para la constitucin del anillo umbilical,
orificio circular en la lnea alba que se constituye por el pasaje de las estructuras del cordn umbilical desde el feto
hasta la placenta. Los bordes faciales del ombligo se constituyen en la tercera semana de vida fetal por la fusin en
la lnea media de los 4 pliegues de la somatopleura. El
cordn umbilical se aprecia ya en la quinta semana y a partir de la dcima semana los contenidos del ombligo se instalan en la cavidad abdominal en desarrollo. El conducto
vitelino y la alantoides se encuentran en posicin abdominal entre la semana quine y diecisis.
Cualquiera de estos procesos que se altere determinar
malformaciones umbilicales.
El anillo umbilical est rodeado de fibras colgenas provenientes de los msculos planos del abdomen que aqu se
entrecruzan con las del lado opuesto formando una apretada red. Al momento de nacer, el primer esfuerzo respiratorio pone en movimiento la musculatura abdominal y
las fibras colgenas comprimen el cordn umbilical con
tal firmeza que se interrumpe la circulacin y se inicia el
proceso de necrosis y eliminacin de ste. El anillo umbilical cicatriza y se contrae. Alteraciones de este proceso
darn origen a hernias umbilicales del nio.
El conducto vitelino, o tambin llamado conducto onfalomesentrico da origen a diversas patologas congnitas de importancia quirrgica y que suelen manifestarse en
la vida adulta. stas se aprecian en la Figura 4. Dos de estas patologas tienen directa relacin con el ombligo: la
persistencia del conducto y el seno umbilical. En ambos
casos el ombligo da salida persistentemente a secrecin
proveniente de la mucosa intestinal que recubre el interior
del defecto.
Algunas condiciones predisponen a la formacin de

hernias en los nios. Numerosos estudios sealan la mayor frecuencia de esta afeccin en la raza negra, en los
nios prematuros (de escaso peso) y en los nios con sndrome de Down. Las hernias del nio tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad. Desde el punto de vista
patognico, las hernias umbilicales primarias, observadas
preferentemente en el nio, representan un cierre defectuoso del anillo umbilical al momento de nacer con persistencia de un saco peritoneal. Se presentan como un bulto en la regin media del abdomen con el ombligo ubicado en su centro; son frecuentemente reductibles y tienen
en la mayora de los casos contenido visceral (Fig. 5).
El grado de irreductibilidad est dado por adherencias
viscerales (epipln mayor) a las paredes del saco. La estrangulacin es muy infrecuente en los nios siendo recomendable en ellos esperar a la resolucin espontnea del
defecto. La solucin quirrgica se plantea, generalmente
por razones estticas entre los 6 y los 12 aos. Las hernias
umbilicales secundarias o adquiridas son en realidad hernias para umbilicales y representan una debilidad de la lnea blanca. Como factores desencadenantes se han citado
especialmente la obesidad y disfunciones respiratorias.
En los nios la mayora de las hernias son primarias y su
tratamiento no difiere mayormente de la tcnica empleada en el adulto.
Fig. 5. Hernia umbilical infantil (congnita)
Fig. 4. Patologa derivada del conducto nfalomesenterico a) Formacin qustica en

ombligo. b) Fstula enteroumbilical. c) Divertculo de Meckel y ligamento que lo une al
ombligo. d) Formacin ligamentosa enteroumbilical.
3
I-135
TRATAMIENTO
En los nios la herniorrafia se efecta por lo general como ciruga del da, con anestesia general. La incisin cutnea es arciforme infraumbilical (smile incision).
Identificado el cuello de la hernia ste se rodea con una
pinza hemosttica y se libera de sus adherencias a la cicatriz umbilical. El cuello del saco se desprende de sus adherencias a la aponeurosis (anillo herniario), se liga y se reduce al espacio preperitoneal. La aponeurosis se cierra
con puntos separados de ethybond 2-0 y tras fijacin de
la cicatriz umbilical a la aponeurosis se procede a suturar
la piel.
HERNIA UMbILICAL DEL ADULTO

El criterio ms aceptado es que estas hernias umbilicales del adulto no tienen su origen en la infancia sino que
son adquiridas. Como en todas las hernias se reconocen
factores predisponentes y factores desencadenantes. Se
sealan numerosos factores predisponentes de la hernia
umbilical del adulto: disposicin defectuosa de las fibras
de tejido colgeno en su trayecto de uno a otro lado del
abdomen, as como una decusacin simple o defectuosa a
este nivel; debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical en su aspecto posterior, y una defectuosa
implantacin del ligamento redondo en la cicatriz umbilical. Se consideran factores desencadenantes a todas aquellas circunstancias que producen una hipertensin abdominal, fisiolgicas como el embarazo y la obesidad, y patolgicas como la disfuncin respiratoria grave y la ascitis
Traduciendo este origen variable las hernias umbilicales
pueden desarrollarse en la porcin umbilical ceflica, media o caudal.(Figura 5), y pueden ser de tipo lipomatoso o
sacular. Igualmente pueden ser reductibles en cuyo caso el
anillo herniario es claramente palpable o pueden ser parcial o totalmente irreductibles en cuyo caso no es posible
palpar el anillo.
Fig. 6. Hernia umbilical. a) Localizacin ceflica. b) media. c) caudal.
hacen porque el paciente aprecia una masa o deformidad

anormal del ombligo, o porque se percata de su hernia en
relacin a molestias disppticas. En este ltimo caso la
hernia suele ser la observadora inocente de un cuadro abdominal subyacente. Debe centrarse el interrogatorio en
los sntomas que preocupan al enfermo, determinar el tipo de dispepsia y si hay sntomas de organicidad. Otro
cuadro que debe tenerse en consideracin en el diagnstico diferencial del dolor, es la neuralgia por irritacin de las
races nerviosas entre D9 y D11. Deben explorarse, entonces, sntomas y signos sugerentes de compromiso de la
columna vertebral o de otras races nerviosas.
La edad promedio en los pacientes adultos de nuestra
serie fue de 48,3 +/- 14,4 aos, similar en varones y en
mujeres. La obesidad, con un IMC igual o superior a 30
estuvo presente en el 51% de los casos y ste fue superior
a 40 en el 5,6%.
En nuestra serie el 66% de las hernias fue de tamao pequeo (dimetro inferior a 2 cm), el 31% fue de tamao
moderado (dimetro entre 2 y 10 cm) y en 3% de tamao
grande (dimetro mayor de 10 cm). Las hernias umbilicales gigantes son de rara ocurrencia.
El dimetro del anillo herniario slo pudo ser establecido en las hernias reductibles que constituyeron el 82% de
nuestra serie y sobrepas excepcionalmente los 2 cm.
CUADRO CLNICO
En el Centro de Hernias del CRS Cordillera, en Santiago de Chile, que atiende pacientes adultos, las hernias umbilicales constituyeron con el 16,4% la segunda herniorrafia ms frecuente despus de las inguinales que representan el 55,7% del total de pacientes intervenidos. Esta proporcin es muy similar a la observada en los nios en los
cuales la herniorrafia umbilical constituye la segunda frecuencia con el 14,3% de las herniorrafias, despus de las
inguinales con el 84,7%
Las razones por las que el paciente adulto consulta por
una hernia umbilical son variadas. La mayora de los pacientes adultos lo hacen derivados por el mdico general
que la descubre durante el examen de rutina; tambin lo
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Desde el punto de vista teraputico conviene pragmticamente diferenciar a las hernias umbilicales segn su tamao. En nuestro Centro las calificamos de pequeas
(hasta 2 cm.), medianas (hasta 7 cm.), grandes (hasta 15
cm.) y gigantes.
Tanto en los nios como en los adultos no debe perder4
I-135
se de vista que el ombligo constituye una estructura anatmica de gran importancia esttica y las consecuencias de
la intervencin quirrgica deben ser expuestas al paciente
al momento de firmar el consentimiento informado para
a la ciruga.
En las hernias de tamao pequeo y con un anillo inferior a los 0,5 cm es adecuado tener una actitud expectante sobre todo si las molestias que ocasionan la consulta
son atribuibles a otras patologas no vinculadas a la hernia
(dispepsia, radiculopata de DX, etc).
En las hernias del adulto, de tamao moderado o grande, la alta probabilidad de incarceracin as como la falta
de xito de las terapias conservadoras son razones suficientes para intervenir quirrgicamente en la mayora de
los casos.
En nuestro Centro de Ciruga Herniaria del CRS Cordillera de Santiago, la anestesia local y la ciruga ambulatoria
se usan preferentemente en las hernias electivas de tamao pequeo y mediano en pacientes ASA I y II, no
existiendo en la prctica contraindicaciones para su ejecucin. La utilizacin de la anestesia espinal o general hace
necesario un estudio ms exhaustivo y prolonga y hace
ms oneroso los procedimientos. El grado de experiencia
alcanzado por los cirujanos del Centro de Hernias del
CRS Cordillera en el uso de la anestesia local nos ha motivado a ampliar la indicacin de la anestesia local a hernias umbilicales de tamao mediano y grande (dimetro
hasta 15cm) y con un anillo herniario inferior a 3 cm. La
irreductibilidad constituy una contraindicacin relativa
en estos pacientes
El uso de la anestesia local permite prescindir de una
premedicacin, pero insistimos en dar importancia a la relacin mdico paciente. Los enfermos concurren con un
perodo de ayuno de alimentos slidos de 6 horas y de alimentos lquidos de 2 horas, sin interrumpir sus trata-
Fig. 7. Incisin cutnea
mientos orales con excepcin de la aspirina y de los anticoagulantes orales que se suspenden 3 y diez das antes de
la ciruga, respectivamente.
El rasurado y lavado de la piel se efecta antes del ingreso al quirfano.
HERNIAS DE TAMAO pEQUEO

El resultado esttico de la incisin periumbilical inferior
o lateral es malo y preferimos la incisin medio umbilical
longitudinal (Figura 7 a, b, c) procediendo a seccionar las
trabculas fibrosas que unen el ombligo a la aponeurosis.
Una vez visualizado el saco se diseca hasta el cuello, el
que una vez expuesto se despega de sus adherencias al anillo herniario (desvirtualizacin) accediendo al espacio preperitoneal. (Figura 8 a, b, c, d).
Fig. 8. Hernia umbilical Tcnica. a) Desprendimiento de la cicatriz umbilical de sus adherencias al saco y a la aponeurosis. b) Desvirtualizacin del saco. c) Reduccin. d) Sutura transversal.
Los sacos muy pequeos, lipomatosos o saculares, una

vez incidida, en forma circular, las adherencias del saco a
la aponeurosis (desvirtualizacin), son simplemente reducidos al espacio preperitoneal. Los sacos mayores son
abiertos y explorados. Si su contenido es epiploico y no
hay adherencias se procede a reducirlo y si las hay se las libera antes de hacerlo. En oportunidades se hace necesario resecar la masa epiploica. La sutura del anillo se efecta
con puntos separados irreabsorbibles, colocados a 1 cm
de distancia y a 6 - 8 mm del borde, en forma transversal
o longitudinal. (Fig. 8 d).
Llamamos cavidad herniaria al espacio que se labra la
hernia en el tejido celular subcutneo, que persiste una vez
reducida la hernia. El manejo de esta cavidad es imprescindible ya que su persistencia determinar en el postoperatorio la acumulacin de secreciones y sangre aumentan5
I-135
do el riesgo de infeccin. Atribuimos a un mal manejo de
esta cavidad la inusitada frecuencia de infecciones postoperatorias en las primeras 50 herniorrafias realizadas en
nuestro Centro. Actualmente preconizamos la reduccin
de la cavidad mediante una jareta de Vycril (Fig 9 a), y
el anclaje de la cicatriz umbilical a la aponeurosis con igual
material (Fig 9 b). Con estas medidas han disminuido las
infecciones de la ciruga de las hernias umbilicales de 12%
a 4,4%, constituyndose en la patologa de la pared abdominal con el mayor ndice de infeccin operatoria.
Fig. 10. Losange con reseccin umbilical (punteado fino muestra incisin para preconstitucin plstica del ombligo).
Fig. 9. Hernia umbilical. Tcnica. a) Jareta en cavidad residual. b) Fijacin del ombligo.
c) Colocacin de torunda de gasa en el ombligo.
HERNIAS UMbILICALES DE TAMAO

MEDIANO O GRANDE
En las hernias umbilicales de tamao mediano o grande,

adquiere gran relevancia el manejo de esta cavidad herniaria. El ombligo puede ser resecado o no y en caso que lo
sea puede labrarse un neo ombligo. La necesidad de eliminar la cavidad herniaria nos ha hecho preferir, en las
hernias de tamao mediano y grande, la reseccin de un
losange longitudinal de piel y de tejido celular subcutneo
(Fig 9).
Esta incisin expone ampliamente la lnea alba y posibilita su manejo quirrgico con las diferentes tcnicas de
que disponemos. Tal como lo hacemos en las hernias pequeas, el ombligo se desprende de sus adherencias a la
aponeurosis con lo cual se obtiene una conveniente exposicin de la lnea blanca y del anillo herniario
Diversas tcnicas se han preconizado para el tratamiento de las hernias umbilicales de tamao mediano y grande.
La tcnica de "chaleco sobre pantaln" transversal de Mayo sigue siendo utilizada con bastante frecuencia en todo
el mundo. Berman4 en 1940 preconiz esta tcnica efectuando la reparacin en forma longitudinal8, Fig 11, y
Bowley y Kingsnorth5 sealan la ausencia de recidivas en
los pacientes intervenidos con la tcnica de Mayo, que
tenan slo uno de los siguientes factores de riesgo: Sexo
femenino, obesidad, infeccin postoperatoria.
La comunicacin de elevadas proporciones de recidivas
Fig. 11. Tcnica de Mayo (chaleco sobre pantaln), longitudinal. A) Incisin, B) Sutura
de los colgajos, C) Chaleco en pantaln terminado.
con la tcnica de Mayo ha derivado en un incremento del

uso de tapones y de parches de malla (Polipropileno) los
que son fijados a la aponeurosis.
Kurzer y colaboradores10 da a conocer una extensa experiencia con tapones de malla en los anillos de dimetro
inferior a 3 cm y parches preperitoneales (sublay) con un
seguimiento promedio de 3 aos, sin recidivas
Schumpelick15 da cuenta en su libro de las numerosas
tcnicas propuestas para el tratamiento de la hernia umbilical y que el cirujano tiene que conocer para aplicar en cada caso, a las que hay que agregar el Prolene Hernia System (PHS) que se est utilizando en las hernias umbilicales con resultados alentadores15 (Fig 12).
6
I-135
pATOGENIA
Desde los trabajos de Askar se le da importancia al entrecruzamiento de las fibras de tejido colgeno que permite una distensin vertical a costa de la horizontal o viceversa. En casos de distensin abdominal se produce una
traccin simultanea anormal de estas fibras en sentido
vertical y horizontal lo que produce una prdida de la integridad de la lnea alba y posibilita la produccin de hernias lipomatosas.
No me es posible descartar la teora de Moschowitz12
que sealaba la posibilidad que las hernias lipomatosas se
produzcan acompaando a los vasos perforantes. A favor
de esta teora est el hecho frecuente que pequeas hernias producen dolor intenso tipo puntada en el punto preciso de la hernia y que la manipulacin quirrgica de sta,
con anestesia local, sea igualmente dolorosa.
Fig. 12. Prolen Hernia System y malla de Prolen retrorectal en hernias umbilicales de
tamao moderado o grande.
HERNIAS DE TAMAO GIGANTE

La correccin quirrgica de estas hernias obliga a la reseccin de un losange de piel que puede ser transversal u
horizontal. Es comn que las vsceras estn adheridas entre si y al saco y la liberacin de stas estar supeditada al
objetivo final de reducir el contenido al interior del abdomen (Figs. 11 y 12). El anillo es habitualmente de un dimetro considerable y ello hace necesaria la colocacin de
prtesis sintticas irreabsorbibles (polipropileno u otras).
El manejo de estos grandes defectos de la pared abdominal involucra tcnicas para cubrir las vsceras abdominales,
para abrir la vaina de los rectos y para la colocacin de mallas que sern tratados en el captulo sobre eventraciones
de este libro.
CUADRO CLNICO
Si bien las hernias epigstricas son frecuentemente asintomticas, suele describirse dolor intenso y punzante localizado en el sitio de emergencia de la hernia. El dolor se
produce o se exacerba con el ejercicio, al doblar el tronco
o al agacharse. Cuando son asintomticas pasan desapercibidas hasta que su crecimiento o examen abdominal de
rutina las pone en evidencia.
Tal como sealbamos en el caso de las hernias umbilicales, es necesario estar alerta para detectar afecciones
provenientes de los rganos abdominales con dolor referido al epigastrio.
HERNIAS EpIGSTRICAS
Las hernias epigstricas se definen como la protrusin
de tejido, habitualmente adiposo, por de un defecto de la
lnea alba. Su localizacin ms frecuente es supraumbilical. Tal como sealbamos en prrafos anteriores, la firmeza de la lnea alba est dada por el tipo ms o menos
compacto del plano aponeurtico de la lnea alba que se
determina por el tipo de decusacin de las fibras de tejido
colgeno que la conforman.
El 56% de las hernias epigstricas de nuestra serie se localiz en el segmento vecino al ombligo, siendo raras a nivel del apndice xifoides.
En el 18% de nuestros pacientes se trataba de hernias
mltiples. Debemos sealar, sin embargo, que la segunda
o tercera hernia fue en la mayora de los casos un hallazgo
intraoperatorio
Las hernias epigstricas constituyen el 6,2% de las herniorrafias practicadas en los ltimos 7 aos en el Centro
de Hernias del CRS Cordillera Oriente y ocupan el cuarto
lugar de frecuencia, despus de las hernias inguinales, las
umbilicales y de las eventraciones, con 56%, 16% y 12%,
respectivamente.
Fig. 13. Hernia epigstrica simple y mltiple.
La proporcin Varn/Mujer de diversos estudios en

USA y en Alemania, es variable. En nuestra serie predominan las mujeres con una razn 1/0,8. La edad de aparicin de las hernias epigstricas fue en promedio de 48
aos, para ambos sexos y su presencia fue excepcional en
los nios.
Tal como en las hernias umbilicales, el 56% de los pa7
I-135
cientes fue obeso con IMC >30 y el 6% >40. La diabetes
se asoci en un 8,1% de los casos. Ni la obesidad ni la diabetes constituyeron una contraindicacin para la ciruga.
El tamao de las hernias fue grande (mayor de 7 cm) en
el 9%, mediana (3 a 7 cm) en el 46% y pequea en el 45%
de los casos. Las hernias epigstricas son habitualmente
parcial o totalmente irreductibles, lo que imposibilita la
palpacin del anillo herniario. Las hernias de tamao ms
grande suelen ser saculares y tener contenido visceral as
como las pequeas son habitualmente lipomatosas.
En los pacientes sintomticos la palpacin profunda de
la zona herniada suele reproducir un dolor agudo que remeda al referido por el paciente. En pacientes obesos o en
el caso de hernias pequeas el paciente puede acusar dolor sin que haya un hallazgo a la palpacin. En estos casos
una ecotomografa o una tomografa axial computada
pueden contribuir a precisar el diagnstico
El diagnstico diferencial con lipomas o quistes suele
ser difcil e innecesario ya que ambos cuadros tienen una
solucin quirrgica similar.
Las hernias epigstricas pueden alcanzar considerable

volumen y el anillo herniario sobrepasar los 3 cm. En los
aos 40 del siglo pasado, Berman4 propici la tcnica de
Mayo (conocida como chaleco de Mayo) para el tratamiento de las hernias con anillo mayor de 2,5 cm. La tcnica aborda el defecto mediante una incisin cutnea xifoumbilical, e incide la lnea media en toda su longitud
procediendo a reducir el defecto herniario y a suturar la lnea media imbricando los planos aponeurticos mediante
puntos separados en "U".
Schumpelick15 recomienda en defectos mayores o mltiples la apertura del dihedro medial de la vaina de los rectos suturando la hoja posterior y/o el peritoneo en la lnea
media y colocando una malla retrorectal sin fijacin. El
autpr ja efectuado esta tcnica con algunas modificaciones
en 13 oportunidades. La operacin se completa suturando la hoja anterior de la vaina de los rectos entre si o sobre la malla.
Diversas tcnicas con el uso de tapones y parches aparecen descritas en el libro de Kingsnorth y Le Blanc9 pero
el dilema de si conviene suturar o poner malla en estas
hernias an no esta resuelto.
TRATAMIENTO
Tal como en la hernia umbilical no debe perderse de vista la repercusin esttica que tendr para el enfermo una
incisin en el epigastrio. Este hecho debe ser convenientemente aclarado al paciente, especialmente si se trata de
mujeres jvenes asintomticas que concurren, alertadas
por su mdico de cabecera, de la presencia de una hernia
de tamao reducido. Estimamos que en estos casos la
conducta debe ser conservadora asociada al control peridico considerando que las posibilidades de atascamiento o estrangulacin son mnimas.
Las hernias epigstricas son corrientemente intervenidas con anestesia local y en forma ambulatoria. Slo en
defectos de gran tamao, irreductibles o en pacientes inadecuados para la anestesia local se utiliza anestesia raqudea o general con hospitalizacin reducida.
En el caso de defectos pequeos, preferimos una incisin cutnea transversa. La incisin longitudinal tiene ventajas, aunque ocasionalmente se asociar a una cicatriz
queloidea con todas sus consecuencias. La rafia del defecto aponeurtico la efectuamos en el 34% de nuestros casos con una sutura simple transversa con un hilo sinttico
irreabsorbible. Ante la duda de la existencia de una segunda hernia, por la vecindad al ombligo o ante la presencia de una hernia umbilical hemos preferido una incisin cutnea longitudinal y sutura simple longitudinal del
defecto en la lnea media con el mismo hilo de sutura, situacin que se dio en el 38% de los casos.
En las hernias de tamao mayor (7 o ms cm) utilizamos
la incisin longitudinal extirpando un losange de piel de
tamao adecuado lo que permite, especialmente en los pacientes obesos, extirpar la cavidad herniaria y tener un
buen acceso a la zona operatoria.
pATOLOGA MLTIpLE DE LA
LNEA bLANCA
Con cierta frecuencia el cirujano es enfrentado a la coexistencia de defectos mltiples que afectan simultneamente a la lnea blanca. Es as como hernias umbilicales,
epigstricas, distasis de los rectos y an eventraciones ponen en evidencia que la lnea alba es, en su segmento supraumbilical un punto dbil de la pared abdominal y nos
parece adecuado hablar de una patologa mltiple de la lnea blanca y proponer tcnicas que la refuercen en toda su
longitud.
Un planteamiento similar ha sido hecho por McCaughan en 1956, quien expone diversas razones para exponer
la lnea alba supraumbilical en toda su extensin, incidirla
y efectuar un cierre imbricando los planos. .
En el Centro de Hernias del CRS Cordillera, el haber desarrollado la tcnica quirrgica que hemos denominado
Doble Sutura Invaginante Isotensional (DSII) nos ha permitido avanzar en el manejo, no slo de este cuadro, sino
que de las diversas patologas que pueden afectar a la lnea
alba. La posibilidad de efectuar esta tcnica bajo anestesia
local y en forma ambulatoria ha sido un ulterior incentivo
para utilizar la tcnica cada vez con mayor frecuencia y es
as que en el ltimo ao la hemos utilizado en 43 pacientes que constituyen el 9,2 % de los pacientes intervenidos
en el Centro y el 93% de las eventraciones intervenidas en
este lapso14-15. La tcnica hace necesario resecar un losange de piel de la longitud de los defectos (Fig. 10) los que
son identificados, disecados y desvirtualizados, reducidos
bajo la aponeurosis y contenidos mediante una sutura iso8
I-135
tensional de la lnea media os con vycril 2-0 (Fig. 14).
Una vez completada esta sutura efectuamos una doble sutura invaginante de la lnea alba y del dihedro medial de la
vaina de los rectos con Ethybond N 1 que cubre y refuerza la sutura con Vycril (Fig. 15 A, B, C).
A
B
Fig. 15. Doble sutura invaginante de la lnea media y de la vaina de los rectos.
A
El uso de drenajes con vaco est indicado especialmente en pacientes obesos intervenidos de hernias de tamao
mediano. Como alternativa a este tipo de drenaje nosotros
hemos empleado con excelentes resultados, en hernias de
tamao pequeo y mediano, la sutura y anclaje del tejido
celular subcutneo a la aponeurosis con puntos de Vycril
N 0 cada de 2 a 3 cm.
COMpLICACIONES
Los informes disponibles en la literatura a sobre las

complicaciones postoperatorias de la ciruga de la lnea alba son escasos y sealan que las infecciones y hematomas
son de rara aparicin. El seguimiento en el perodo postoperatorio efectuado al el da trigsimo en 142 pacientes
intervenidos con la tcnica de DSII, hasta la fecha, por diversas patologas de la lnea alba, permiti detectar una infeccin de herida operatoria en 1,4% de los casos y un hematoma en un 0,4%. Las infecciones fueron siempre fcilmente controlables con drenaje y tratamiento antibitico. El hematoma, de gran envergadura, fue motivado por
sangramiento de los vasos perforantes hacia el msculo
recto y constituy una voz de alerta para ser especialmente riguroso en la hemostasia de estos vasos.
El seguimiento a largo plazo, con un promedio de 18
meses de 46 pacientes sometidos a la tcnica de DSII por
patologa mltiple de la lnea blanca, efectuado con el criterio de Israelsson8, que considera el control efectuado
por el cirujano o un miembro del equipo, con el paciente
de pie y en decbito, palpando la cicatriz para detectar
hernias o debilidades en reposo y contrayendo la musculatura abdominal (pujando) puso en evidencia una recidiva lo que constituy un 2,3% de esta muestra.
Fig. 14. a) Extirpacin del losange de piel. b) Incisin del plano aponeurtico sacular.
c) Sutura isotensional de la lnea media incluyendo los defectos.
9
I-135
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I-138
HERNIAS POCO FRECUENTES

DANIEL EDGARDO TRIPOLONI
JULIO RICO
Profesor Adjunto de Ciruga Universidad

Maimnides, Buenos Aires.
Miembro Fundador del Captulo Argentino de la
American Hernia Society
Cirujano General (*)
Profesor Adjunto de Anatoma Universidad de

Ciencias Empresariales y Sociales, Bs. As., Argentina
Cirujano General
JORGE EDUARDO HUERTA

Jefe del sector Patologa de las Paredes Abdominales (*)
Miembro Fundador del Captulo Argentino de la
American Hernia Society.
(*) Sanatorio "Dr Julio Mndez", Buenos Aires,
Argentina
Este captulo rene hernias que tienen en comn su

baja frecuencia; no obstante, no todas ellas son excepcionales y deben ser tenidas en cuenta como causantes de
cuadros de urgencia abdominal o en diagnsticos diferenciales.
El diagnstico de estas entidades suele ser dificultoso
debido a diversos factores, a saber:
prolongada con corticoides o enfermedades que cursan

con tos crnica. (EPOC)1-28
Las fuerzas divergentes actan sobre un terreno de debilidad muscular produciendo el desgarro de los msculos
intercostales y el consiguiente ensanchamiento del espacio
intercostal (generalmente por debajo del octavo); a partir
de esta condicin pueden desarrollarse hernias pulmonares en las que el pulmn protruye alcanzando el plano
subcutneo en el interior de un saco constituido por la
pleura y la fascia endotorcica.
Slo se han publicado 300 casos hasta el presente19 y se
las ha asociado al uso de cinturones de seguridad.
La palpacin de una masa blanda a travs del espacio
intercostal ensanchado y el aumento de su volumen con
la maniobra de Valsalva orienta el diagnstico de hernia
intercostal mientras que la variacin del volumen con los
movimientos respiratorios permite sospechar el contenido
pulmonar. La radiografa simple del trax y, ms frecuentemente, la tomografa computada demuestran la presencia de parte del pulmn ms all del plano costal.
Si bien podran esperarse complicaciones propias de las
hernias en general (incarceracin, estrangulamiento) stas
son raras, lo que permite programar el tratamiento que
consiste en la reduccin del pulmn y el cierre con puntos pericostales seguido por el refuerzo del plano muscular con material protsico.
Se han publicado casos resueltos por videotoracoscopa,65-48 tcnica que permite la reduccin del contenido
y el refuerzo de la pared torcica con mallas que se fijan a
la pleura parietal resignando la aproximacin costal.
Otra variedad excepcional (alrededor de 20 casos publicados)32-59 es la llamada intercostal trans-diafragmtica14 o
intercostal pleuroperitoneal15 en la que, asociado al ensanchamiento del espacio intercostal, existe un anillo herniario en el sector perifrico del diafragma.
Pacientes y mdicos clnicos asocian la patologa herniaria exclusivamente con las regiones inguinocrural o
umbilical por lo que difcilmente piensan en hernias al
evaluar bultos del perin, la regin lumbar o la proyeccin
de la aponeurosis de Spieghel.
Algunas de estas hernias no se manifiestan por sacos
palpables debido a que stos no alcanzan gran volumen o
emergen a travs de anillos distantes de los planos superficiales y permanecen en situacin intermuscular.
Todava no se ha difundido ampliamente el valor confirmatorio de los estudios por imgenes (ecografa, tomografa computada, resonancia nuclear magntica)
La aplicacin de stos ltimos a la patologa parietal y el
empleo de la laparoscopia diagnstica en la investigacin
de dolores crnicos del abdomen y la pelvis son capaces de
facilitar el diagnstico temprano de estas variedades herniarias y arrojar luz acerca de su real prevalencia.
HERNIAS INTERCOSTALES
Las hernias intercostales son, generalmente, producto
de traumatismos torcicos o bien de esfuerzos tusgenos
en presencia de factores predisponentes como la terapia
TRIPOLONI D, RICO J y HUERTA J - Hernias poco frecuentes
I-138
Puede ser producto de traumatismos penetrantes en los
que el agente agresor atraviesa el plano intercostal y lesiona el diafragma3-42-66 o bien de impactos de gran magnitud52-57 que pueden daar conjuntamente el plano intercostal y las inserciones perifricas del diafragma o producir inicialmente retraccin costal (con o sin fractura) y
luego arrancamiento secundario de las fibras diafragmticas.
Disecciones en cadveres demuestran la escasez de fibras
musculares en el sector costal del diafragma y su disposicin divergente que podra facilitar su separacin o arrancamiento (Fig. 1).
Fig. 2. Hernia intercostal. Vista operatoria. La mano ocupa el noveno espacio intercostal izquierdo ensanchado; por detrs, relieve producido por la fractura de la dcima
costilla durante acceso de tos.
Fig. 1. Diseccin cadavrica (hemitrax derecho). 1- novena costilla, 2-msculos intercostales, 3-pulmn, 4-pleura diafragmtica separada del msculo (5) por diseccin. En
el rea delimitada por el rectngulo se observa la escasez de fibras musculares.
Creada esta situacin, el pasaje progresivo de vsceras

abdominales hacia el trax es facilitado por el gradiente de
presin entre ambas cavidades.
Si coexiste debilidad o relajacin diafragmtica, es probable que el diafragma adelgazado se introduzca parcialmente en el espacio ensanchado tal como ocurriera en un
caso tratado por uno de nosotros (Figs. 2 y 3) y en los de
Plandovskii43 y Minanov35, ambos con hernia del pulmn
en pacientes portadores de enfisema.
Fig. 3. Hernia intercostal. Vista operatoria. Separados los msculos oblicuos e incididos los intercostales muy debilitados se observa el diafragma adelgazado y relajado a
travs del cual se palpa con facilidad el bazo.
A pesar de que estas hernias son fcilmente reductibles

debido al ensanchamiento del espacio intercostal, la operacin debe ser programada sin demora ya que la asociacin de un anillo diafragmtico aumenta el riesgo de
incarceracin a ese nivel.11-53
La figura 4 esquematiza las distintas formas de participacin del diafragma en las hernias intercostales.
El reconocimiento de estas variedades en el preoperatorio carece de importancia ya que se aconseja en todos los
casos la misma tctica quirrgica; a este respecto cabra
revisar el papel de la tomografa computada ya que en
ninguno de los casos publicados los hallazgos tomogrficos aportaron informacin capaz de modificar el abordaje.
La toracotoma en el espacio intercostal comprometido
permite la inspeccin exhaustiva del diafragma, su reparacin, y la reaproximacin de las costillas.
2
I-138
HERNIA OBTURATRIZ
La hernia del agujero obturador suele afectar a mujeres
aosas, (seis a veinte por cada hombre)68-27 generalmente
multparas y adelgazadas. Estas condiciones conjugan los
factores anatmicos y hormonales que facilitan su produccin. Apenas superan el 0,05% del total de hernias
operadas en servicios de ciruga general6-7 pero experiencias desarrolladas en hospitales geritricos informan frecuencias de hasta 1%.27-30
Tucker y col.64 detectaron siete hernias obturatrices
insospechadas en el curso de 244 hernioplastas inguinales laparoscpicas, lo que representa un sorprendente
2,86% que es la tasa ms alta publicada y que, probablemente, incluya la presencia de grasa preperitoneal en el
foramen obturador, situacin frecuentemente observada
en necropsias de mujeres normales60 y cuya significacin
patolgica es discutible.9
El afn de detectar estas hernias en etapas preclnicas se
debe a que no existen sntomas patognomnicos ni fuer-
Fig. 4. Hernias intercostales y participacin del diafragma. A) Hernia intercostal transdiafragmtica: El saco formado por peritoneo alcanza el espacio intercostal a travs del
defecto diafragmtico. B) Hernia intercostal con relajacin diafragmtica: El diafragma relajado ocupa el espacio intercostal a la manera de un saco y arrastra el peritoneo.
C) Hernia intercostal pulmonar con relajacin diafragmtica: El pulmn enfisematoso supera el plano costal junto al sector perifrico del diafragma adelgazado.
B
Fig. 5. Diseccin cadavrica (raz del muslo derecho): A) 1- labio mayor separado hacia
la lnea media, 2- nervios y vasos pudendos externos, 3- msculo obturador externo,
4-msculo pectneo traccionado para permitir ver el nervio (5) saliendo del agujero
obturador (6). B) Ampliacin del rea delimitada por el rectngulo: Los msculos
obturador externo (1) y pectneo (2) delimitan la entrada al orificio (3). Entre mos se
ubican las hernias obturatrices. 4- nervio obturador y sus ramos musculares.
3
I-138
temente sugerentes de las mismas por lo que suelen ser
diagnosticadas al presentarse oclusin intestinal, complicacin gravada por alta morbimortalidad. El dolor pelviano crnico suele ser la nica queja de pacientes portadoras
de hernias obturatrices no complicadas.
El dolor en la cara interna del muslo o de la rodilla
durante la extensin y abduccin de la cadera (signo de
Howship - Romberg) a sido atribuido a compresin del
nervio obturador y se lo ha asociado fuertemente a la presencia de hernia obturatriz; sin embargo, est presente en
menos de la mitad de los pacientes27-38-25 y puede confundirse con molestias originadas por procesos degenerativos
de la articulacin coxofemoral, de alta prevalencia en
ancianos. El signo de Hannington-Kiff,que consiste en la
abolicin del reflejo aductor del muslo por compresin
del nervio obturador, resulta ms especfico31.
Dado que el saco alcanza el muslo entre los msculos
pectneo y obturador externo, (Figs. 5 y 6) rara vez es palpable (un solo caso en nuestra experiencia, operado por
va crural con diagnstico de hernia crural) por lo que no
deben esperarse hallazgos del examen fsico, si bien es
posible la palpacin del tumor herniario por tacto vaginal
y rectal.40-10-61 (Fig. 6).
msculo
recto del
abdomen
orificio inguinal
interno
saco herniario
msculo obturador
externo
msculo pectneo
msculo aductor
mediano
Fig. 7. Hernia obturatriz vista externa. Para ser exteriozada se ha reclinado los msculos aductor mediano en la parte interna y el pectneo hacia afuera.
condiciones electivas con el consiguiente descenso de la

mortalidad desde 25 % (con reseccin intestinal) hasta 5%.
La TC permite tambin reconocer hernias bilaterales,
presentes hasta en 30 % de los casos, lo que hace mandatorio el empleo de abordajes que permitan el acceso a
ambos lados de la lnea media: la laparotoma mediana
infraumbilical es de eleccin en la urgencia ya que posibilita la evaluacin de la vitalidad intestinal y su eventual
reseccin.31
La laparoscopia por va transabdominal63-64 o preperitoneal12-38-58-69 han sido empleadas con xito en casos programados o ante dudas diagnsticas y an en cuadros de atascamiento sin compromiso visceral67.
La rigidez del anillo herniario demanda para su oclusin
el desplazamiento de tejidos vecinos33, tero27, ligamento
ancho,67 o el empleo de mallas protsicas.
vasos
espermticos
arteria
ilaca
primitiva
arteria y
vena
epigstrica
arteria
ilaca
interna
conducto
deferente
arteria y
vena
nervio
obturador
msculo aductor
mediano
HERNIA PERINEAL
agujero
obturatriz
msculo
obturador
interno
Tambin llamadas plvicas, isquiorrectales o pudendas,

son extremadamente raras (aproximadamente 100 casos
publicados)8 y responden a factores similares a los descriptos para las obturatrices por lo que tambin son ms
frecuentes en mujeres, (5 a 1) aunque en edades ms tempranas.
La anatoma topogrfica clsica distingue en el perineo
dos sectores (anterior y posterior) separados por el msculo transverso superficial (Figs. 8 y 9); en la profundidad
del perineo posterior se encuentra el msculo elevador del
ano cuya debilidad puede explicar la formacin de hernias
que son palpables en las cercanas del orificio anal.
6. Agujero obturador visto por la cara interna. Se observan los vasos y nervio obturador y el orificio inguinal interno
Ante la sospecha de una hernia obturatriz se realizarn

ecografa o tomografa computada; ambas tcnicas pueden confirmar su presencia por lo que su uso se ha generalizado desde los aos 80 hasta el presente.6
Distintos autores27-39-69 han demostrado que la tomografa
computada logr aumentar la tasa de casos operados en
4
I-138
Fig. 8. Diseccin cadavrica (perin, lado derecho). El msculo transverso superficial

(1) separa el perin anterior del posterior. 2- ano, 3-labio mayor, 4- borde del msculo glteo mayor retrado hacia lateral, 5- cara inferior del msculo elevador del ano, 6vasos y nervios pudendos internos, 7-msculo isquiocavernoso, 8- horquilla bulbar.
Fig. 10. Esquema del perin en su cara interna o superior. Se observa el plano muscular y lugares en que se producen las hernias anteriores y posteriores.
rectal, y los hematomas que se asocian siempre a traumatismos. La escasez de casos y la complejidad anatmica de
la regin perineal explican la diversidad de los tratamientos propuestos que incluyen el cierre del defecto con colgajos musculares (recto del abdomen, fascculo gracilis,
glteo mayor),22-20 vejiga,49 o mallas protsicas.41-54-55
Tambin las vas de abordaje difieren segn los autores
(perineal, abdominal o mixta) por lo que parece aconsejable un enfoque pragmtico que contemple la magnitud
del defecto y las caractersticas de cada paciente.
HERNIA ISQUITICA
La procidencia del peritoneo a travs de los agujeros citicos mayor o menor tiene su origen en la debilidad
congnita o adquirida de los msculos piramidales de la
pelvis asociada al aumento de la presin intraabdominal
propio del embarazo o la constipacin4. (Figs. 11 y 12)
La masa gltea impide en la mayora de los casos la palpacin de la hernia pero sta puede ser evidenciadas por
la ecografa en pacientes que refieren dolor en la regin
gltea o en la cara posterior del muslo por compresin del
nervio citico.
En esta situacin se impone descartar otras lesiones propias de la regin y de mayor frecuencia. (lipomas, liposarcomas,62 farmacomas). Son consideradas las hernias de ms
baja frecuencia en la prctica quirrgica general;8 no obstante, la exploracin laparoscpica de mujeres con dolor
pelviano crnico permite detectarlas en 1,8% de los casos34.
La frecuente presencia de la trompa de Falopio homolateral en el saco herniario explica el dolor y sus exacerbaciones perimenstruales.
Fig. 9. Esquema del perin en su cara externa. Se observa el lugar de las hernias anteriores (propias de la mujer, labiales) y de la parte posterior.
Las hernias perineales anteriores slo se observan en

mujeres y se exteriorizan a travs de los labios mayores;
ambas regiones pueden resultar comprometidas si existe
un defecto congnito de la fascia rectovaginal.56 (Fig. 9)
Molestias miccionales o defecatorias suelen acompaar
a la masa palpable y brindan orientacin acerca del contenido; su carcter blando y reductible, as como el gorgoteo de asas intestinales, alimenta la sospecha que puede
confirmarse por ecografa o tomografa computada. Las
imgenes por resonancia magntica pueden ser tiles ya
que brindan la posibilidad de obtener cortes coronales y
parasagitales.47 (Fig. 10)
Entre las patologas a considerar en el diagnstico diferencial se encuentran los lipomas y fibromas, el prolapso
5
I-138
laparotoma o laparoscopia exploratoria en las que suele
hallarse intestino vital que puede ser reducido mientras
que en casos electivos se propone la va transgltea.
HERNIA DE SPIEGHEL*
Se designa as a los defectos parietales que se originan en
la lnea semilunar, descripta por Adrian van der Spieghel
(1578-1625). Esta representa la transicin entre el sector
muscular (lateral) y el aponeurtico (medial) del msculo
transverso del abdomen.
La banda aponeurtica ubicada entre esta lnea y el
borde lateral del recto anterior del abdomen ha sido denominada aponeurosis de Spieghel; a travs de defectos en la
misma pueden emerger sacos herniarios que, en general,
adoptan una disposicin intermuscular por lo que son de
difcil palpacin.
Fig. 11. Hernia isquitica. Vista interna de las zonas de debilidad. Se observa el msculo piramidal o piriforme. La superior corresponde a la escotadura citica mayor y la
inferior en la escotadura citica menor.
Fig. 13. Esquema mostrando el msculo transverso y el recto del abdomen. En lnea
de puntos la lnea semilunar y entre esta y el borde externo del recto la aponeurosis de
Spieghel con su mayor ancho en la parte central.
La zona de mayor ancho de la aponeurosis de Spieghel

se encuentra entre las lneas umbilical y biilaca ("cinturn
de Spieghel") y es all donde tienen lugar ms del 90 % de
las hernias (Fig. 13); por encima y por debajo de esta rea
la banda aponeurtica se angosta por lo que las hernias all
son excepcionales; no obstante, se han descripto las llamadas hernias de Spieghel "bajas", que tendran lugar por
debajo de los vasos epigstricos, en estrecha vecindad con
las inguinales directas.
Fig. 12. Hernia isquitica. Vista posterior de las zonas de debilidad. Hernia isquitica
superior por arriba del msculo piramidal o piriforme y la inferior por debajo. La
isquitica inferior por debajo del msculo gemelo inferior.
Tambin es posible que la vejiga y el urter distal ocupen el saco18-21-51 ocasionando trastornos miccionales y
uronefrosis.51 La imagen caracterstica del urter rizado
(curlicue) y fuera de los lmites de la pelvis en el urograma excretor certifica el compromiso de la vas urinarias.
El abordaje vara segn se trate de casos complicados
con obstruccin intestinal o hernias reductibles diagnosticadas en el preoperatorio; en los primeros es imperativa la
* Nota del director: en la literatura es frecuente encontrarlo sin h (Spiegel). El nombre

original es Adrian van der Spieghel.
6
I-138
cultades del diagnstico clnico y al bajo ndice de sospecha entre los mdicos en general.
Un estudio reciente ha encontrado un 2% de hernias de
la lnea semilunar asintomticas en 201 laparoscopias realizadas para reparacin de hernias hiatales, hernioplastas
inguinales y otros procedimientos, si bien se trat en su
mayora de defectos sin significado patolgico.
Casi todas las series consultadas13-29-45 coinciden en sealar una mayor frecuencia entre mujeres (proporcin entre
4:1 y 4:3) en las quinta y sexta dcadas de la vida.
Si bien algunos pacientes suelen consultar por dolor o
tumor reductible en el rea de la lnea semilunar, ms del
20% de estas hernias son diagnosticadas al presentarse
incarceracin,5-37 fenmeno predecible si se tiene en cuenta la rigidez del anillo herniario y la larga evolucin, producto de la dificultad para el diagnstico.
Desde la adopcin del diagnstico por imgenes para la
exploracin de la pared abdominal, se las ha diagnosticado con mayor asiduidad y se las reconoce entre las causas
frecuentes de dolor abdominal indeterminado.
La ecografa permite observar interrupciones en el plano
aponeurtico, generalmente por fuera del msculo recto,
o bien, el contenido del saco (grasa o intestino delgado);
la TC con contraste oral y cortes cercanos puede ofrecer
la misma informacin y descartar otras causas de dolor.
Con esta metodologa Moreno Egea37 ha alcanzado un
75% de diagnsticos preoperatorios.
El tratamiento es quirrgico e implica la localizacin del
saco y el anillo, la reduccin del contenido y la reparacin
del defecto. A estos fines se han propuesto incisiones curvilneas sobre el tumor herniario o bien, si ste no es palpable, sobre la lnea semilunar, entre las lneas umbilical y
biilaca.
Debe recordarse que el saco puede estar en el plano
subaponeurtico o intermuscular por lo que su localizacin suele ser problemtica; en estos casos se aconseja
explorar ampliamente el preperitoneo incidiendo la hoja
anterior de la vaina del recto cerca del borde lateral y separando el msculo en sentido medial.
El abordaje laparoscpico (Fig. 16), realizado inicialmente por va intraperitoneal10 conjuga ventajas diagnsticas y teraputicas: la localizacin del defecto suele ser
sencilla gracias a la magnificacin de la imagen, al neumoperitoneo y a la palpacin instrumental. Esta tcnica
permite, adems, reducir el contenido del saco y evaluar
la vitalidad intestinal en casos de atascamiento.
La reparacin puede realizarse suturando la aponeurosis
para lo cual se emplea un aguja que, a travs de una
pequea incisin cutnea, atraviesa los bordes del anillo
arrastrando el material irresorbible (polipropileno 0) (Fig.
12). El nudo se ajusta desde el exterior sobre la aponeurosis logrndose el estrechamiento del anillo (Fig. 13).
En defectos de mayor dimetro debe apelarse a los materiales protsicos para lograr una reparacin sin tensin.
C
Fig. 14. Hernia de Spieghel. A) hernia intersticial. B) Hernia con saco intermuscular.
C) Hernia exteriorizada.
msculo
recto anterior
arcada de
Douglas
aponeurosis
hoja anterior
del recto
Fig. 15. Hernia de Spieghel. Uno de los lugares mas frecuentes en su produccin, por
debajo de la arcada de Douglas y por fuera del recto anterior del abdomen.
En general, el dimetro del anillo no supera los 2 centmetros, si bien se han publicado casos de hasta 8 centmetros.
Bennettt5 estima en cerca de 1000 los casos publicados
lo que avala su inclusin entre las hernias infrecuentes
pero es probable que exista subregistro debido a las difi7
I-138
msculo dorsal
ancho
costilla dia
A
msculo
oblicuo
mayor
msculo
cuadrado
lumbar
msculo
oblicuo
menor
C
Fig. 17. Hernia lumbar superior. Zona de debilidad conocida como cuadriltero de
Grynfelt dado por el borde externo del msculo cuadrado lumbar, oblicuo menor y
mayor y el borde inferior de la duodcima costilla. Formando parte de este cuadriltero se encuentra la aponeurosis del transverso que no ha sido representada.
msculo dorsal
ancho
msculo
oblicuo
mayor
Fig. 16. Hernia de Spieghel. Tratamiento por va laparoscpica. A)

Vista operatoria, defecto sobre la aponeurosis de Spieghel izquierda. B) Palpacin instrumental. C) Aguja tomando el hilo que ya ha atravesado un borde del anillo. D)
Grupos experimentados36-37 en el abordaje videoscpico

extraperitoneal aconsejan su aplicacin pero, en nuestra
opinin, las frecuentes dudas diagnsticas y las dimensiones usualmente reducidas del anillo aponeurtico hacen
aconsejable la exploracin intraperitoneal que facilita la
visin de la evaginacin peritoneal y permite excluir otras
patologas.
HERNIAS LUMBARES
Las hernias lumbares afectan principalmente a varones
(66%)1-23 mayores de 60 aos, Si bien cualquier rea de la
regin lumbar puede verse afectada, desde antao se han
identificado dos sectores especialmente predispuestos: En
la parte inferior, el tringulo de Petit que rara vez es asiento de hernias (Fig. 17) y en la superior, el tringulo des-
cresta
ilaca
Fig. 18. Hernia lumbar inferior. Zona de debilidad tringulo de Petit dado por la cresta ilaca y los msculos dorsal ancho y oblicuo mayor.
I-138
cripto separadamente por Grynfelt y Lesshaft, (Fig. 18)
considerablemente ms dbil y en el que se encuentran la
mayora de las hernias lumbares publicadas; los infrecuentes casos que alcanzan gran volumen pueden comprometer ambas regiones.
Las primeras series publicadas recolectaron centenares
de casos incluyendo debilitamientos musculares consecutivos a ciruga renal, traumatismos y abscesos lumbares; si
se dejan de lado estos procesos secundarios y las debilidades congnitas, se observa que las hernias lumbares primarias son raras (hasta el presente algo ms de 300)24 y
representan, segn distintos autores, el 55 a 75% del
total1-23-24.
En general, el diagnstico es sencillo a partir del examen
fsico: un abultamiento blando y reductible que ocasiona
dolor espontneo es el signo orientador; el carcter clico
del dolor seala compromiso del trnsito intestinal.
La ecografa o la tomografa computada suelen confirmar la impresin y brindar informacin acerca del contenido que suele ser grasa preperitoneal (en estos casos no
existe saco peritoneal) y del anillo que rara vez supera los
7 centmetros70 a la vez que pueden descartar otras patologas tumorales (lipomas, neoplasias musculares o rena-
les) o infecciosas. (abscesos perirrenales o mal de Pott)

Debido a la amplitud y complacencia de los tringulos
de Grynfelt y Petit el atascamiento es poco frecuente
(menos de 10%) y con excepcional evolucin a la estrangulacin1-26.
El abordaje quirrgico tradicional consiste en un acceso
amplio a travs de la incisin oblcua descripta por
Ponka44 que se dirige desde el borde inferior de la 12 costilla hacia la cresta iliaca.
Una vez tratado el saco o reducido el tejido preperitoneal, los procedimientos difieren dependiendo del
tamao del defecto y de la calidad de los tejidos vecinos.
En debilidades pequeas y bien circunscriptas puede
recurrirse a la aproximacin de los bordes faciales y musculares con puntos separados de sutura irresorbible; en
grandes hernias o cuando hay debilidad de los tejidos
vecinos se ha apelado desde antao a los colgajos de msculo glteo mayor17 o dorsal ancho.50
Los biomateriales suturados a los bordes musculares o
bien en doble capa1 (en casos de debilidad extrema) tambin han sido empleados con buenos resultados.
Recientes "case reports" han demostrado la factibilidad
del abordaje laparoscpico extraperitoneal23-46.
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I-147
EVENTRACIN
ROBERTO CERRUTTI
Mdico cirujano del Servicio de Ciruga del Hospital
Britnico de Buenos Aires.
Adems, estas eventraciones postoperatorias se pueden

dividir de acuerdo al momento de su aparicin en agudas y crnicas. Las agudas se producen inmediatamente
despus de la ciruga a travs de una herida en vas de cicatrizacin; se las denomina tambin, "eventraciones
postoperatorias inmediatas con evisceracin o sin ella.
Las crnicas se presentan alejadas de la operacin por un
debilitamiento progresivo de la cicatriz, o una inmedia-
Se denomina eventracin, hernia ventral o hernia incisional a la protrusin subcutnea del contenido intraabdominal a travs de una zona debilitada de la pared abdominal o lumbar como consecuencia de una intervencin quirrgica, una brecha posterior a un traumatismo
cerrado o una malformacin congnita.
La misma se presenta en el postoperatorio de los pacientes sometidos a ciruga abdominal en un porcentaje
que va del 3% al 13%8-15-14.
El contenido puede ser una vscera o epipln que se
aloja en el tejido subcutneo dentro de un saco de tejido
fibroso y restos del peritoneo.
Etimolgicamente la palabra eventracin significa
destruccin parcial de la pared y se diferencia de la hernia en que sta protruye a travs de orificios anatmicos.
TIPOS DE EVENTRACIN
Las eventraciones las agrupamos en espontneas o
traumticas (ver Cuadro 1).
Tambin se las suele denominar eventraciones no postoperatorias y postoperatorias.
En el primer grupo se incluyen las alteraciones de la
pared abdominal provocadas por afecciones generales,
infecciosas o nerviosas (raquitismo, obesidad, paludismo, tifoidea, poliomielitis, etc.), que son muy poco frecuentes. Adems, deben citarse las consecuencias de partos seguidos, que pueden dar lugar a la diastsis de los
rectos anteriores del abdomen.
En el segundo grupo, a su vez, se pueden dividir en accidentales (heridas o contusiones de abdomen) y postoperatorias.
Las postoperatorias son consecutivas a una intervencin quirrgica, forman el grupo ms numeroso e importante y revelan el fracaso en la reconstruccin parietal de una operacin anterior.
La eventracin est presente en el postoperatorio de las
laparotomas en un porcentaje que va del 3 al 13%8-15-16.
Fig. 1. Eventracin Aguda - Evisceracin (Dehiscencia total).
CERRUTTI R; Eventracin.
Fig. 2. Dehiscencia parcial.
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Fig. 3. Eventracin Postoperatoria mediata o crnica
Cuadro Nro. 2. Clasificacin de las eventraciones por su localizacin.
EVENTRACIN AGUDA
Cuando se produce la dehiscencia de la pared en el postoperatorio inmediato puede ocurrir, que las vsceras
irrumpan a travs de los planos musculoaponeurticos y
queden contenidas solo por la piel que es ms resistente
generando una eventracin aguda, pero si esta tambin
cede y se produce la exteriorizacin visceral, este cuadro
es una evisceracin.
El comienzo es entre el tercer o cuarto da postoperatorio y como la resistencia cutnea es diez veces mayor
que la aponeurosis, los puntos de sutura de la piel sostienen y el diagnstico se hace cuando se retiran los puntos
alrededor del 8 da.
Esta dehiscencia aguda de la pared abdominal tiene
una incidencia en los adultos que oscila entre un 0,4% y
el 3,5%5-25.
En su etiopatogenia se encuentran citadas mltiples
causas como edad (demasiado joven o demasiado viejo),
el estado nutricional (obesidad, delgadez, estados carenciales), parmetros bioqumicos (anemia, hipoproteinemia, uremia), enfermedades asociadas (el 70% de los enfermos presentan alguna enfermedad grave asociada, como enfermedad pulmonar crnica, diabetes, cncer o enfermedades infecciosas), la ciruga de alto riesgo (intervenciones de urgencia por peritonitis y oclusin intestinal), ciruga de grandes obesos, ciruga en carcinomas diseminados y grandes laparotomas xifopbicas, la medi-
Cuadro Nro. l. Clasificacin de las eventraciones por su origen.
ta que pas inadvertida. Tambin se las denomina eventraciones postoperatorias alejadas o eventraciones propiamente dichas.
Como sealamos anteriormente las eventraciones pueden localizarse en cualquier parte de la pared abdominal
o en la regin lumbar. No obstante, se describen 4 localizaciones principales: 1) la eventracin abdominal superior a nivel del epigastrio o hipocondrio 2) la eventracin
abdominal inferior en las fosas ilacas o flancos 3) la
eventracin total que toma toda la altura de la pared abdominal, (eventracin xifopbica), el tipo ms frecuente
lo constituye la diastsis de los rectosy 4) la eventracin
lumbar. (Cuadro 2)
2
I-147
cacin con esteroides, las fallos tcnicos o estratgicos al
realizar el cierre de la pared abdominal (rotura del hilo de
sutura, desanudamiento de los nudos, tomas muy cercanas, excesivo intervalo entre puntos, sutura lacerante,
mala relajacin del enfermo, cierre con prisa ostomas y
drenajes en la incisin) y problemas postoperatorios, como infeccin de la herida, el meteorismo, los esfuerzos
de la tos, los vmitos, el hipo persistente, la ascitis, la actividad motriz sostenida, el levantamiento precoz, etc.
(anemia, hipoproteinemia, deficiencias vitamnicas o de

zinc) o actuar sobre las enfermedades de base (ascitis,
bronquitis, diabetes, hipertensin arterial, otros)
Durante la ciruga: incisiones ms pequeas y transversas, uso de tcnicas laparoscpicas, prevencin de la
infeccin y cierre de la pared con buena relajacin del paciente.
En el postoperatorio: hacer un seguimiento estricto
del paciente y actuar precozmente ante la sospecha de
complicaciones1.
La literatura refiere como los factores de riesgo ms implicados a:
Dependiendo de la dehiscencia, de la dilatacin intestinal y del edema local se puede realizar cierre simple, sutura de retencin, reparacin con prtesis o la
sumatoria de alguna de ellas.
La tcnica ideal de cierre de la pared debe combinar
resistencia y elasticidad, para prevenir la dehiscencia y
poder adaptarse a un incremento de la presin intraabdominal24.
Los elementos de sutura y la tcnica a emplear tienen
un amplio espectro de preferencias en la literatura, hay
centros que avalan el uso de material absorbible y sutura continua y otros en cambio, utilizan hilos irreabsorbibles con puntos separados, adems de la opcin
de utilizar una malla o prtesis para la reparacin19-27-29.
En los pacientes muy debilitados conviene abstenerse de cualquier intervencin quirrgica.
En estas circunstancias, se deben introducir suavemente las vsceras al interior del abdomen para posteriormente unir los bordes de la herida con anchas tiras
de tela adhesiva de flanco a flanco.
Este procedimiento soluciona temporalmente el episodio agudo pero no evita la formacin de una eventracin que deber tratarse en el momento oportuno.
Este mtodo incruento tambin se emplea cuando la
dehiscencia tiene lugar en una herida francamente infectada.
La evisceracin debe ser considerada como una enfermedad grave, ya que se asocia a una alta morbimortalidad. El aumento de la presin intraabdominal, la
inestabilidad hemodinmica, la hipoproteinemia, la
ciruga urgente, la infeccin de la herida o la pared, la
anemia y la edad > a 65 aos, son los factores de riesgo ms asociados con la evisceracin. Debido a que los
factores de riesgo implicados en una posible evisceracin son conocidos y predecibles, deberamos ante la
suma de varias de estas causas aadir al cierre de la pared abdominal medidas de refuerzo (suturas de retencin internas o externas) para prevenir el episodio agudo.
El aumento de la presin intraabdominal

La inestabilidad hemodinmica
La hipoproteinemia
La ciruga de urgencia
La infeccin de la herida
La anemia
La edad
DIAGNSTICO
Los sntomas que presenta el paciente son sentirse mojado y con el apsito manchado por la filtracin de un lquido rosado, serosanguinolento, como "agua de lavado
de carne" de color asalmonado. Entre los puntos o grapas de la sutura de piel hay un abultamiento y se encuentra parte de sus asas de intestino delgado en el apsito, en ocasiones puede haber un dolor agudo con sensacin que "algo se ha roto por dentro", lo que predomina es el leo y en ocasiones, el paciente puede entrar en
shock27-28.
La morbilidad es importante supera el 30% (infeccin
de pared, absceso intraabdominal, dehiscencia repetitiva,
fstulas enterocutneas, sndrome compartimental abdominal, etc)28.
La mortalidad promedio en las revisiones es del 25%,
pero puede oscilar entre el 16% y 36%, las causas del fallecimiento son problemas cardiorrespiratorios y sepsis
(peritonitis)25.
La tasa de mortalidad se incrementa en los pacientes de
edad avanzada con fallo multiorgnico y mltiples relaparotomas.
El tratamiento de esta patologa es la intervencin
quirrgica urgente. Al ser una herida potencialmente infectada debe indicarse tratamiento antibitico, el cual
continuar en el postoperatorio. En caso de distensin
intestinal se recomienda colocar sonda nasogstrica.
En la prevencin de esta grave complicacin quirrgica se puede actuar de varias formas:
Previa a la intervencin: corregir los diversos dficit
3
I-147
Fig. 6. Cicatriz quirrgica y rea eventrgena a resolver
Fig. 4. Eventracin crnica. Cicatriz de ciruga previa
Fig. 5. Cicatriz quirrgica y superficie que abarca el saco eventrgeno

Fig. 7. Gran eventracin, laparotoma mediana. Vista lateral
EVENTRACIN CRNICA
Es frecuente que las eventraciones sean reductibles solo en parte, o que requieran maniobras mltiples para lograrlo; esto se debe a las adherencias contradas con la pared sacular o que el epipln que contiene hace de tapn
del cuello del saco impidiendo su introduccin.
La eventracin habitualmente no tiene un saco formado por peritoneo, lo integra parcialmente, sino que son
restos peritoneales ms fibrosis. En cambio, la hernia
siempre tiene su saco peritoneal bien constituido.
Los signos y sntomas de una eventracin son habitualmente dolor y tumor, cuyas dimensiones e intensidad son sumamente variables.
Las pequeas son detectadas por el mdico durante el
examen de rutina. El tamao aumenta en forma lenta y
progresiva pudiendo en ocasiones adquirir un gran desarrollo, con la mayor parte del contenido abdominal en su
interior. Se denomina "cambio de domicilio" cuando se
ubican dentro de la bolsa de eventracin la mayor parte
de las vsceras del abdomen.
Sobre la superficie del saco se observa habitualmente la
cicatriz quirrgica, generalmente ensanchada, mvil o fija, situada en la zona ms prominente.
La piel es delgada y adherida al plano inferior y otras
veces es atrfica.
Existen tres elementos importantes en toda eventracin:

a)
b)
c)
4
El anillo u orificio
El saco
El contenido
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1) El orificio de la eventracin est formado por bordes musculares retrados que estn invadidos por tejido fibroso, este conjunto constituye el anillo de eventracin.
Se hacen evidentes los bordes de la dehiscencia cuando
examinando al paciente le pedimos que levante la cabeza
o contraiga los msculos del abdomen, evidenciando de
esta manera los mrgenes de la debilidad, el tamao del
anillo y la consistencia.
ras muy apretadas que cortan el msculo generando lesiones de isquemia y atrofia y suturas con hilos de muy
rpida reabsorcin que dejan una herida debilitada.
La influencia de la tcnica quirrgica en la etiologa de las
eventraciones debe examinarse desde diversos detalles:
a) Asepsia del Campo Operatorio: debe emplearse
una correcta asepsia para evitar las mltiples pequeas
causas de infeccin.
b) Agujas: las agujas exageradamente gruesas desgarran los tejidos y si a esto se agrega la tensin de la sutura, puede agrandar el desgarro y concluir en una
brecha de eventracin. Las de punta triangular alargada y las cilindrocnicas son, en ese sentido, las mejores porque divulsionan las fibras a la medida del hilo sin seccionar ni desgarrar.
c) El paso de los puntos debe estar situado a suficiente distancia del borde aponeurtico o muscular y
guardar proporcin con el esfuerzo que han de realizar. Si el esfuerzo que se prev es grande debern tomarse a buena distancia y cuidando que el paso de la
aguja no sea siempre por la misma lnea de fibras aponeurticas.
d) La sutura puede ser con puntos separados o continua de acuerdo a la preferencia del cirujano, debe ser
floja, que afronte los bordes con firmeza, sin cortar o
producir isquemia del tejido.
e) El nudo de la sutura tiene una importancia mucho mayor de lo que generalmente se cree. El nudo es
el punto ms dbil de una sutura. El ajuste del primer
nudo nunca debe ser enrgico porque secciona fibras
y debilita la pared.
2) El saco de eventracin se forma de la separacin

musculoaponeurtica, as las fibras que fueron disgregadas son invadidas por tejido conjuntivo fibroso y forman
el saco de la eventracin. Este se adhiere a la cara profunda de la cicatriz cutnea y constituye el fondo del futuro gran saco que ir distendiendose progresivamente
acompaando la presin intraabdominal.
3) El contenido del saco es variable, se le reconoce
habitado por el epipln, por el intestino delgado, por
ambos a la vez, por el colon, etc. Este contenido puede
ser reductible o irreductible, y este ltimo, atascado o encarcelado y tambin puede estar estrangulado con la consiguiente gravedad que acarrea esta complicacin.
ETIOPATOGENIA DE LA EVENTRACIN
POSTOPERATORIA
Entre los muchos factores que intervienen en la formacin de una eventracin podemos citar:
1) Factores generales: edad y sexo: mayor porcentaje
entre los 40 y 60 aos (ms probabilidad de afecciones
malignas). Los hombres son ms afectados que las mujeres (menor elasticidad parietal y respiracin de tipo abdominal)
4) Factores dependientes del cirujano: Los errores

tcnicos en la reconstruccin de la pared abdominal referidos a una correcta tcnica de sutura y al tratamiento
de los tejidos, deben ser manejados con sumo cuidado
con el fin de generar el menor traumatismo posible, evitando la formacin de hematomas.
El cirujano es responsable del acto quirrgico, lo que
incluye el tipo de anestesia; por este motivo, debemos
atribuirle un grupo de factores etiolgicos que se relacionan con la tctica y la tcnica quirrgica.
1.
La eleccin de la anestesia y la administracin
son muy importantes para el cierre de la laparotoma. La
pared abdominal debe estar muy bien relajada para permitir un afrontamiento sin tensin de los diferentes planos que la forman. Dichas condiciones se consiguen con
anestesia epidural o general, nunca con local.
2.
La laparotoma debe evitar en lo posible la seccin de filetes nerviosos y tambin, conservar una buena
irrigacin de los tejidos.
La incisin es planeada de acuerdo al tipo de ciruga a
realizarse.
Las laparotomas medianas supra e infraumbilicales
2) Factores dependientes del terreno: las protenas

son de gran importancia para el proceso de cicatrizacin,
por lo cual es vital normalizar los valores proteicos previo
a la operacin. La hipovitaminosis C debe tenerse en
cuenta, pues el cido ascrbico cumple un rol importante en la formacin del colgeno. El dficit del complejo
B debe considerarse por su participacin en el proceso de
cicatrizacin.
Es de tener en cuenta la frecuencia de evisceraciones
que se presentan en los pacientes cancerosos por su efecto negativo en el proceso cicatrizal. Estos enfermos presentan una proporcin 2 veces mayor que los operados
por patologa benigna, la razn estara dada por los transtornos que ocasiona esta situacin (hipoproteinemia, debilidad, adelgazamiento, etc.) La obesidad es un importante factor predisponente por las alteraciones que produce en los tejidos y la dificultad que genera en el cierre
de la laparotoma.
3) Factores dependientes del acto quirrgico: sutu5
I-147
son las ms empleadas porque suministran un acceso cmodo a las distintas regiones de la cavidad abdominal,
son fciles y rpidas de realizar, y producen poca prdida
de sangre. Pueden ampliarse sin inconveniente y el cierre
es rpido y sencillo.
Las laparotomas longitudinales, verticales y oblicuas,
vecinas a la lnea media, ofrecen mayor nmero de complicaciones a medida que se alejan de la lnea blanca.
Se prefiere la realizacin de la incisin paramediana interna en estas circunstancias.
Las laparotomas transrectales lesionan ms la anatoma y predisponen a la eventracin a medida que se
alejan de la lnea media. Esta incisin secciona los filetes
nerviosos que llegan al msculo recto desde la parte externa, el cual se atrofia y pierde su tono muscular produciendo el abombamiento parietal.
Las laparotomas verticales extrarrectales del abdomen
superior interrumpen todos los ramos nerviosos y seccionan los msculos anchos produciendo hemorragia
abundante, adems de parlisis y atrofia de los elementos
que se encuentren entre la incisin y la lnea media.
La incisin vertical del abdomen inferior se ubica habitualmente en el borde externo de la vaina del recto (incisin de Jalaguier). Es poco eventrgena por su corta
longitud pero si se la ampla pierde esta ventaja.
Las laparotomas transversales gozan de mayores ventajas por respetar los nervios intercostales y la dinmica
abdominal. Adems, la respiracin es ms fcil por ser
menos dolorosa. La tos, el vmito y el hipo son mejor tolerados y la cicatrizacin es muy buena.
La incisin subcostal es eventrgena cuando es muy
amplia, se utiliza a la derecha para el mejor acceso a las
vas biliares, y a la izquierda, para la esplenectoma y el
ngulo izquierdo del colon.
La aponeurosis y los msculos forman el plano de resistencia del abdomen y su potencial depende de la inervacin e irrigacin que reciben. La seccin de los nervios
intercostales en las laparotomas producen la hipotrofia
del segmento inervado; se produce parlisis cuando la
seccin llega a tres. Los nervios que ms se lesionan son
el duodcimo intercostal y el abdominogenital mayor.
3.
Hemostasis: La deficiente hemostasis durante el
acto quirrgico es causa de hematomas, si se infecta provoca la eliminacin de los puntos de sutura y la digestin
de la aponeurosis permitiendo la formacin de una zona
dbil y eventrada. Si no se infecta y es evacuado oportunamente, el hematoma, por si solo, no es causa suficiente para producir una eventracin
do con vaso-constrictores permite o provoca una vasodilatacin postoperatoria que origina el hematoma.
b) Cuando la operacin se hizo con anestesia raqudea o general y su curso fue normal en todo menos en su
tensin arterial, que se mantuvo muy baja al efectuar la
sntesis y deja la impresin de una hemostasia perfecta.
Luego, en el postoperatorio, al recuperarse la tensin
normal, se pueden producir hematomas. En toda herida
donde hay destruccin de tejidos, hemorragia y microhematomas aumenta la posibilidad de infeccin.
La causa ms importante documentada de eventracin
es la infeccin.
Cuando una laparotoma se contamina la incidencia de
eventracin se eleva al 40%, recordemos que el porcentaje sin infeccin es del 3 % al 13%18.
Otro factor a considerar en la ciruga es el tipo de incisin, en general deben evitarse las heridas que puedan lesionar filetes nerviosos, y en este tema, las que tienen una
orientacin vertical son ms proclives a eventrarse que las
horizontales o transversales.
5) Factores referidos al postoperatorios: Se atribuye
gran importancia al factor mecnico en la gnesis de la
eventracin, salvo los casos de mal estado general con debilitamiento de los tejidos.
Cualquier causa que genere aumento de la presin intraabdominal debe ser tenida en cuenta para evitarla; la
tos, el vmito, o la distensin intestinal pueden cortar los
puntos, se desgarran los tejidos y la herida se abre.
La colocacin de una sonda nasogstrica es un recurso
de gran ayuda en los casos de distensin intestinal, junto
con la correccin de los desequilibrios humorales.
La movilizacin precoz de los pacientes es muy favorable porque aumenta el flujo sanguneo a la herida, estimulando la cicatrizacin, por eso debe estimularse pero
siempre con los debidos recaudos, levantamiento y movilizacin progresiva y el uso de una faja de contencin
durante los primeros das para la deambulacin.
La infeccin de la pared abdominal donde intervienen
grmenes provenientes del enfermo o arrastrados del acto quirrgico, es siempre causa de retardo de la cicatrizacin y causa de dehiscencia de la pared por eliminacin
de la sutura. Es uno de los factores de mayor importancia a ser tenidos en cuenta por su fuerte implicancia en la
produccin de la eventracin.
Las causas que producen esta eventracin se presentan
de dos maneras diferentes: por un lado las referentes al
acto quirrgico en s, que determinan una mala calidad
del terreno sobre el cual actuaran los factores desencadenantes en el postoperatorio.
Es decir que las primeras condicionan la debilidad de
la herida que est en vas de cicatrizacin y las segundas
actan en el postoperatorio.
La formacin de un hematoma se debe a dos causas

muy importantes:
a)
Cuando la operacin se hizo con anestesia local
infiltrativa y el anestsico frecuentemente complementa6
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Cuando la presin intraabdominal aumenta y acta
sobre la pared abdominal que est en pleno proceso de
reparacin, puede desgarrar los planos profundos, y crear un espacio por donde se puede deslizar parte del
epipln o las vsceras.
Esta interposicin entre los mrgenes de la pared abdominal impide el correcto sellado de los planos, y una
vez que se inici, genera una zona de progresiva debilidad con aumento de la brecha eventrgena.
Este proceso puede desarrollarse bruscamente o en forma lenta de acuerdo a la intensidad y repeticin del esfuerzo que gener el desgarro.
Llamamos eventracin aguda a la que el contenido intestinal atraviesa los planos peritoneal y musculoaponertico inmediatamente de la ciruga, alojndose en el
tejido celular o a veces debajo de la piel.
Si en cambio la presin no es tan fuerte y la pared resiste, el proceso se produce lentamente, los planos se separan progresivamente y el contenido intestinal se aloja
debajo de la piel, generando una reaccin en los tejidos
que forman un saco fibroso.
Este mecanismo ms lento evoluciona hacia la formacin de una eventracin crnica o alejada.
tela adhesiva que se extiendan de flanco a flanco (Montgomery) o bien, algn tipo de faja ortopdica. Solo son
recursos paliativos que no curan ni impiden la formacin
de una eventracin en el futuro. Se utiliza cuando las
condiciones locales o generales del paciente contraindican el acto quirrgico.
2) El tratamiento quirrgico debe planificarse teniendo en cuenta todos los elementos disponibles, tanto
de preparacin del enfermo como de estrategia quirrgica, pues estamos operando el fracaso de una laparotoma
y por supuesto que ser mucho ms conflictivo la recidiva de esta ciruga.
Existen dos factores que diferencian a las eventraciones, siendo ms complejo el tratamiento de las supraumbilicales que las infraumbilicales.
En relacin a los inconvenientes, la eventracin
supraumbilical presenta mayores trastornos que la infraumbilical, especialmente de tipo digestivo.
Con referencia a la realizacin de un tratamiento paliativo, la eventracin supraumbilical es ms difcil
de contener mediante el uso de fajas o cualquier tipo de
soporte que la infraumbilical.
La eventracin presenta mayor dificultad operatoria
cuanto ms extensa es la debilidad parietal y mayor el volumen del saco eventrgeno.
La calidad de la pared abdominal tiene importancia
debido a que un anillo pequeo con un rea que lo rodea dbil o atrfica, hace inepta la zona para una reparacin confiable.
En el preoperatorio o en la preparacin del paciente
para la ciruga, es necesario lograr que la masa herniada
readquiera el "derecho de domicilio", es decir que se
pueda reducir el contenido del saco e introducirlo en el
abdomen. El problema principal deriva de la desproporcin entre el continente y el contenido de la cavidad abdominal que pas a la bolsa eventrgena y ha perdido su
hbitat. Se debe indicar una dieta al paciente para que
baje de peso y se pueda disminuir la infiltracin grasa de
los mesos y del epipln. La mayora de las veces, no se logra en la medida de lo deseado pero siempre aporta para
la reparacin.
Para aumentar la capacidad abdominal existe un procedimiento, el "neumoperitoneo preoperatorio progresivo
de Goi Moreno"9-10-11-12-13, destinado a aumentar el espacio en la cavidad abdominal, evita que el paciente con la
reintroduccin forzada pueda presentar grave desequilibrio mecnico circulatorio y respiratorio, tambin conocido como sndrome compartimental. Muchos pacientes
han perdido la vida como consecuencia de estos trastornos de la ventilacin pulmonar, padeciendo asistolias
irreductibles y trombosis venosas favorecidas por la mala circulacin de retorno.
TRATAMIENTO DE LA EVENTRACIN
Las eventraciones postoperatorias deben ser operadas
siempre, es necesario reconstruir la pared abdominal.
Pueden exceptuarse las pequeas que no tienen anillo estrecho, que no aumentaron de tamao en varios aos, y
que adems, no duelen ni molestan.
Un exhaustivo examen de las causas que motivaron la
eventracin debe ser hecho cuando se prepara al paciente para ser operado. Este examen retrospectivo debe recorrer los factores imputables al enfermo, al cirujano y al
postoperatorio.
Se corregirn, en la manera de lo posible, los imputables al enfermo para intentar llevarlo en las mejores condiciones posibles a la intervencin quirrgica.
En cuanto a los factores referidos al cirujano y al postoperatorio, por supuesto que sern cuidadosamente
evaluados sin perder ningn detalle de seguridad y de recursos tcticos en el acto operatorio y durante los das
que siguen a la operacin.
Podemos decir que hay dos formas de tratamiento:
1)
Tratamiento mecnico
2)
Tratamiento quirrgico
1) El tratamiento mecnico se refiere a la contencin del contenido, para ello se utilizan tiras anchas de
7
I-147
TCNICA DEL PNEUMOPERITONEO
PREOPERATORIO DE GOI MORENO
RECONSTRUCCIN ANATMICA
La reconstruccin anatmica es la tcnica recomendada para las eventraciones pequeas o medianas, y
adems, para aquellas en las que la brecha entre los msculos en oposicin aunque extensa en el plano vertical, es
relativamente estrecha en su eje transversal.
El procedimiento debe contemplar la identificacin
del anillo eventrgeno, el tratamiento del saco y su contenido, la preparacin de los tejidos a reconstruir y por
ltimo, la plstica reparadora.
Lo ideal es extirpar toda la cicatriz hasta obtener tejido
de caractersticas normales, para luego, realizar le reconstruccin lo ms exacto y anatmicamente posible entre
los diferentes planos.
El anillo que est formado por una condensacin de tejido fibroso cicatrizal, resto de la brecha laparotmica,
debe ser disecado en toda su circunferencia con un margen de 3 o 4 cm.
El saco est formado por fibrosis y restos de peritoneo
que conforman un tejido conjuntivo cicatrizal que se fusiona con los planos musculoaponeurticos. En lo posible, se lo libera del anillo y reintroduce al abdomen cuando es complaciente y amplio, de lo contrario, se abre para liberar el contenido.
El contenido puede ser epipln, intestino delgado o
colon, en forma parcial o sino, en su totalidad, cuando se
trata de eventraciones gigantes.
En la reconstruccin se realiza un plano profundo con
material reabsorbible, en la actualidad se utiliza Vycril. El
plano aponeurtico se realiza con hilo irreabsorbible tipo Prolene, ya sea, en sutura continua o puntos separados de acuerdo a la decisin del cirujano. En el servicio
usamos de preferencia, y siempre que sea posible, la sutura continua, porque consideramos que tracciona en
El procedimiento consiste en la inyeccin intraperitoneal de aire. Se comienza con 500 a 1000 cm que se introducen con un aparato formado por 2 frascos de doble
tubuladura. El lquido contenido en uno de los frascos es
desplazado empujando el aire contenido en el otro hacia
el interior del abdomen, hasta un volumen de 6 litros o
ms.
Se practica el procedimiento cada 2 o 3 das, se realizan
unas 10 a 12 sesiones y se chequean los flancos abdominales. Se observa, al cabo de varias sesiones, como aumenta la capacidad vital; al mismo tiempo, la palpacin
repetida en los flancos demuestra el aflojamiento de la
pared muscular.
Este es el momento para decidir la intervencin.
Esta tcnica hace que la reintroduccin de las vsceras
sea ms sencilla y la flaccidez de la pared ayude a una
buena reparacin.
Goi Moreno precis las contraindicaciones en los siguientes casos:
- Atascamiento y estrangulacin con varias horas de
evolucin
- Pacientes cardacos descompensados
- Enfermos con mal estado general, diabticos, urmicos, etc.
- Personas de edad avanzada, muy debilitadas
En la tcnica operatoria deben considerarse dos puntos:
- El tratamiento del saco y de su contenido
- La reconstruccin parietal
TCNICAS
a) Reconstruccin anatmica plano por plano
b) Reconstruccin por planos mediante la superposicin en forma transversal basado en la operacin de imbricacin de W. J. Mayo (Tcnica de Mayo), o la superposicin vertical de las vainas anteriores de los msculos
rectos del abdomen (Tcnica de San Martin Tcnica de Barrionuevo)
c) La reparacin utilizando una prtesis (polipropileno
o politetrafluoroetileno expandido (PTFE-E)
d) Eventroplasta Laparoscpica
Fig. 8. Reseccin de cicatriz quirrgica
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Fig. 9. Diseccin liberando el plano aponeurtico

Fig. 12. Cierre de la herida y drenajes colocados asomando a travs de la piel en el
extremo inferior de la herida
forma ms uniforme, con menos traumatismo para los

tejidos.
La piel se cierra con puntos separados o sutura continua con Ethilon o tambin se pueden utilizar ganchos
para piel. La colocacin de drenajes queda a criterio del
cirujano; si hubo bastante sangrado durante la diseccin,
se lo utiliza para disminuir la posibilidad de colecciones.
En todas las eventroplastas, cualquiera sea el procedimiento que se elige, realizamos profilaxis antibitica con
una cefalosporina de ltima generacin.
Fig. 10. Desarrollados los colgajos aponeurticos se ancla una hoja a la otra en el
punto ms lejano posible
Fig. 13. Tecnica de Mayo. Puntos que toman el colgajo inferior, se suturan en el
punto ms alto del colgajo superior
Fig. 11. El otro colgajo aponeurtico se sutura en el lugar que llega una vez superpuesto
9
I-147
Fig. 14. Tcnica de Mayo. Traccionando del colgajo superior, se anudan los puntos
Fig. 16. Tcnica de Mayo. Puntos de aproximacin de la superficie inferior de la piel.
RECONSTRUCCIN ANATMICA
CON SUPERPOSICIN DE PLANOS
La aponeurosis se libera del msculo recto como preparacin para que el colgajo inferior se eleve tanto como
sea posible bajo el colgajo superior.
Se pasan puntos de Prolene 2-0 a travs de los bordes
del colgajo inferior y se exteriorizan en el punto ms alto posible sobre el colgajo superior. Mientras se ejerce
traccin sobre el colgajo superior, los puntos descienden
en serie, se anudan y se aprietan.
La otra tcnica tambin anatmica es la referida a la reparacin por superposicin de planos, que cuando se realiza en forma transversal se basa en la tcnica de imbricacin de W. J. Mayo (Tcnica de Mayo), o la superposicin vertical de las vainas anteriores de los msculos
rectos del abdomen (Tcnica de San Martn o Barrionuevo).
Los bordes libres del colgajo superior se suturan al inferior.

Se completa con puntos de monocryl el plano subcutneo.
TCNICA DE MAYO
En esta tcnica la aponeurosis del msculo recto debe
cerrarse con superposicin del colgajo superior sobre el
inferior con la tcnica de "chaleco sobre pantaln".
Fig. 15. Tcnica de Mayo. El borde libre del colgajo superior se sutura al inferior
Fig. 17. Tcnica de San Martn. Sus distintos pasos A, B y C, explicacin en el texto.
10
I-147
TCNICA DE SAN MARTN
La tcnica de San Martn esta graficada en la Figura
Nro. 17. En Fig. 17-A se ha efectuado la reseccin de la
cicatriz cutnea. Se diseca a ambos lados los colgajos
(cutneo-submucoso- tejido cicatrizal) hasta descubrir
las vainas de los rectos. Se realiza una incisin longitudinal abriendo la vaina en el lugar indicado por la flecha.
En la Fig. 17-B la parte interna de la vaina de los rectos se separa del msculo para volcarlos hacia adentro y
suturarlo en la lnea media.
En la figura 17-C se ha reconstruido el plano aponeurtico retromuscular con los dos colgajos de la vaina.
Se suturan los msculos rectos anteriores tomando especialmente las intersecciones aponeurticas. En la hoja
anterior de las vainas se colocan algunos puntos cerca del
apndice xifoides y del ombligo. Se puede dejar el msculo en contacto con el tejido celular subcutneo.
(La explicacin est agregada a los grficos, es la mejor
manera de entender el procedimiento)
En la figura 18-B se seala como se desplazaran los colgajos. El colgajo posterior izquierdo seccionado longitudinalmente hacia adelante y el anterior derecho se bascula hacia atrs.
En la figura 18-C se observa la confeccin de los planos aponeurticos. El plano posterior remolcando el colgajo interno derecho (ms ancho) para unirlo a la hoja
posterior de la vaina izquierda. El plano aponeurtico
anterior en forma semejante llevando la hoja ms ancha
de la izquierda para suturarla con vaina del recto derecho.
TCNICA DE BARRIONUEVO
La tcnica de Barrionuevo reconstruye la hoja aponeurtica tanto por detrs como por delante de los msculos rectos. Los distintos pasos estn graficados en la figura 18.
En la figura 18-A se ha efectuado la reseccin de la cicatriz cutnea y la diseccin de los colgajos (cutneo-subcutneo-tejido cicatrizal) descubriendo la vaina de los
rectos. Se realiza la incisin longitudinal de las vainas en
los lugares indicados por las flechas.
Fig. 19. Incisin en la aponeurosis del oblicuo externo pararrectal, 1 cm lateral al

msculo
Fig. 20. Diseccin roma creando un espacio entre el oblicuo externo e interno
Fig. 18. Tcnica de Barrionuevo. Pasos A, B, y C explicacin en el texto.
Fig. 21. El msculo recto es separado de la hoja posterior
11
I-147
A
malla
peritoneo
B
malla
aponeurosis
Fig. 22. Malla fijada en el plano retromuscular
TCNICA CSM (COMPONENTS SEPARATION METHOD)

DR. RAMIREZ17
Fig. 23. Lugar de colocacin de la malla. A) Preperitoneal. B) Supraaponeurtica.
Se abre la piel y el tejido celular subcutneo hasta visualizar el plano aponeurtico.

La aponeurosis del oblicuo externo se incide pararrectal aproximadamente a 1 cm. por fuera o lateral al msculo recto abdominal (Fig. 19). A continuacin, se realiza la diseccin roma entre el msculo oblicuo externo y
el interno creando un plano de separacin entre ambos
(Fig. 20). Adems, el msculo recto es separado de la hoja posterior de la vaina (Fig. 21). Inclusive se pueden
agregar incisioknes laterales de descarga.
De esta manera se logra liberar la pared del abdomen
permitiendo obtener plano para el cierre. En la figura se
observa adems, que se coloc una malla irreabsobible en
la zona de la hoja posterior del msculo, en el plano retromuscular (Fig. 22).
La opcin utilizada determina el tipo de malla.

El porcentaje de recidivas con tcnica sin prtesis era
del 25% al 50%,2-18 al incorporarse una malla estos porcentajes disminuyeron a la mitad 12% al 24%23.
Cuando la diseccin nos permite tener tejido para aislar la prtesis de las vsceras, es decir, que no halla posibilidad de contacto entre ambas, puede emplearse polipropileno (Prolene), en caso contrario, debemos utilizar
politetrafluoroetileno expandido (Dualmesh). Ms adelante cuando hablemos de tcnica laparoscpica expondremos las caractersticas de los distintos tipos de prtesis.
TCNICA
Adems de extirpar la cicatriz previa en su totalidad,
debemos movilizar los colgajos cutneos ampliamente de
modo que permita ms adelante una fcil aproximacin;
se extirpa el exceso de saco y los bordes de este plano se
aproximan con sutura continua de Vycril, de no ser posible se deja abierto. En este punto, debe decidirse cual
malla utilizar de acuerdo a lo comentado anteriormente.
A continuacin se liberan totalmente en forma longitudinal y lateral las vainas del msculo recto, los bordes de
la aponeurosis se superponen de acuerdo a la tcnica elegida con sutura de Prolene, y si es necesario, se agregan
incisiones de descarga para disminuir la tensin de las suturas.
La ubicacin de la malla debe ser de preferencia en el
espacio preperitoneal, pero la diseccin necesaria para
crear el espacio debe ser muy amplia, lo cual provoca destruccin de tejidos, microhematomas y zonas de despulimiento. Esto puede llevar a la formacin de hematomas, seromas e infeccin, causa principal de recidiva.
REPARACIN UTILIZANDO PRTESIS

La tercera opcin es la ciruga con utilizacin de una
malla. Hemos comentado el avance importantsimo que
se obtuvo en la eventroplasta cuando se incorpor una
prtesis en la reparacin quirrgica.
Est demostrado que una plstica ideal es aqulla que
posibilita la colocacin de una prtesis en el plano subaponeurtico preperitoneal (Fig. 23-A), libre de tensin y
que exceda ampliamente el defecto. La presin intraabdominal ejercida sobre la malla permite una distribucin
equitativa de la misma en una mayor superficie, contribuyendo a su fijacin en un plano ptimo (principio de
Pascal)15-19. Tanto el abordaje por va convencional como
por va laparoscpica pueden cumplir con este principio.
La malla o prtesis, de acuerdo al procedimiento
quirrgico elegido, puede colocarse en el plano supraaponeurtico (Fig. 23-B), preperitoneal o intraperitoneal.
12
I-147
Debe trabajarse con el mximo cuidado para minimizar
estas consecuencias.
En caso de no poder colocar la malla en el espacio preperitoneal, el rea ideal, tambin se puede ubicar en forma supraaponeurtica (Fig. 24) siendo necesario agregar
drenaje aspirativo para disminuir la secrecin serosa que
provoca la malla en los primeros das del postoperatorio.
Los drenajes colocados durante la ciruga deben ser manipulados en el postoperatorio, con la mayor asepsia, y
retirarlos prontamente, pues son una causa posible de infeccin18.
rencia visceral. Sin embargo, se ha publicado un mayor

ndice de seromas debido a la impermeabilidad de su diseo micro poroso (2-3 micras) y una menor resistencia
a la infeccin22-26.
Adems su costo es ms elevado. Tiene menor capacidad de incorporarse a la pared abdominal por lo que es
necesaria una buena fijacin2-4.
La prtesis en la tcnica laparoscpica se coloca intraperitoneal, de all la importancia del contacto con las asas
intestinales, que como hemos dicho siempre, debe usarse una malla de doble faz o en su defecto contar con suficiente epipln para garantizar que se lo pueda interponer entre la malla y las vsceras.
TCNICA (Figs. 25 a 32)

La ciruga laparoscpica se inicia con el neumoperitoneo, ste se realiza por tcnica abierta o por puncin con
Fig. 24. Colocacin de una malla supraaponeurtica.
EVENTROPLASTA LAPAROSCPICA
Fig. 25. Eventracin gigante, el dibujo muestra la herida quirrgica y el gran saco
eventrgeno. Reparacin quirrgica por tcnica laparoscpica.
El advenimiento de la ciruga laparoscpica ha posibilitado la correccin de los defectos de la pared abdominal, asociando a las ventajas del uso de una prtesis los
beneficios de la ciruga miniinvasiva.
La plstica de reparacin ideal es la que posibilita la colocacin de una prtesis en el espacio preperitoneal, libre
de tensin y que exceda ampliamente el defecto.
La tcnica laparoscpica cumple con estos principios,
de ah la propuesta para su realizacin.
Para la eleccin de la prtesis se cuenta con diferentes
tipos de material. Holzman20-6 sostiene que la malla de
polipropileno al ser macro porosa (10 micras) permite
una buena infiltracin de neutrfilos (granulocitos), una
rpida fijacin con fibrina a la pared y reduce la incidencia de seromas al permitir el pasaje del lquido acumulado en el saco residual.
1.
Otra opcin es la malla de Gore-tex (PTFE), (3)
la cual no requiere de cobertura peritoneal, provoca una
menor reaccin de cuerpo extrao y una mnima adhe-
Fig. 26. Ubicacin de los trocares para la ciruga por videolaparoscopa. Por transiluminacin se visualiza la cmara dentro del saco eventrgeno
13
I-147
Fig. 30. Prtesis extendida, mostrando los puntos pasados que se anudan en el celular subcutaneo y fijarn la malla
Fig. 28. La cmara dentro del saco eventrgeno mostrando la luz a travs de la piel.
Fig. 31. Puntos transparietales que fijan la malla
Fig. 29. Malla ubicada intraperitoneal
Fig. 32. Fijacin de la malla con tacker
14
I-147
aguja de Veress; una vez logrado se insufla la cavidad abdominal hasta llegar a una presin de 12 mm Hg.
Los trocares accesorios se colocan bajo visin directa siguiendo el principio de triangulacin, formando una misma lnea entre el cirujano, el defecto y el monitor. Se utilizan habitualmente tres trocares, dos de 10 mm y uno de
5 mm.
Se explora la cavidad abdominal y a continuacin se
procede a reducir el contenido del saco eventrgeno efectuando la enterolisis segn necesidad.
Medimos el tamao de la malla externamente, esta debe exceder el defecto en unos 3 a 4cm y la introducimos
al abdomen por uno de los trocares de 10mm. A continuacin, debemos fijar prolijamente la malla con clips,
takers o puntos transparietales que quedan alojados en el
tejido celular subcutaneo con nylon monofilamento.
Finalizada la ciruga, en la curacin, se coloca una torunda de gasa en la zona del defecto eventrgeno y luego
un vendaje abdominal a fin de evitar los espacios muertos, tratando de reducir el desarrollo de seromas. No se
utilizan drenajes3-6-4-21.
EXPERIENCIA DEL AUTOR

La experiencia del autor en el Hospital Britanico de
Buenos Aires, en un estudio comparativo entre eventroplasta convencional vs. eventroplasta laparoscpica
consisti en analizar la morbilidad y la recidiva, adems
de las variables tiempo operatorio y tiempo de internacin de estas dos tcnicas, en el perodo comprendido
entre enero de 1997 y diciembre de 2002. Las cirugas
realizadas fueron: 189 eventroplastas convencionales y
91 eventroplastas laparoscpicas. Se incluyeron en el estudio los pacientes que cumplieron con los siguientes criterios:
1.
Ciruga programada
2.
Colocacin de una malla protsica para corregir
el defecto
3.
Anillo eventrgeno entre 10 y 150 cm2
4.
Eventroplasta como nico procedimiento
Se conformaron aplicando los criterios de inclusin,
dos grupos de pacientes, de acuerdo a la va de abordaje:
Grupo de eventroplasta por va convencional
65 enfermos
Grupo de eventroplasta por va laparoscpica
62 enfermos
Los resultados analizados fueron que la morbilidad
global (intraoperatoria,inmediata y alejada) fue menor
con la tcnica laparoscpica (19%) que con la tcnica
convencional (38%) y respecto a la recidiva tambin fue
inferior el porcentaje para la laparoscopa (12,9%) que
para la ciruga convencional (18,4%).
Las variables tiempo operatorio y tiempo de interna15
cin, han sido estudiadas por distintos autores, entre

ellos Heniford15-16, Liberman22 y Carbajo4, que evaluaron
los resultados de la va laparoscpicas y la va convencional. Todos ellos coinciden en que existe un menor tiempo de estada hospitalaria en aquellos pacientes abordados por va laparoscpica. Distinto ocurre con respecto
al tiempo operatorio ya que ste depende del tamao y
complejidad de la eventracin, de la curva de aprendizaje y de la habilidad del equipo quirrgico. Sin embargo,
Heniford15 refiere que en casos de adherencias mltiples,
cirugas previas o plsticas recidivadas, el tiempo de ciruga no es significativamente ms prolongado, que si
fueran tratadas por va convencional. En nuestra serie
hemos encontrado que tanto el tiempo operatorio como
el tiempo de internacin, fueron significativamente menores en los pacientes operados por va laparoscpica.
El acceso laparoscpico ofrece una mejor visualizacin
del defecto eventrgeno, permitiendo una enterolisis
ms segura. El pneumoperitoneo levanta la pared anterior del abdomen, permitiendo que las adherencias cuelguen perpendicularmente y la diseccin se pueda realizar
con menos riesgo de lesin. Nos parece importante destacar en este punto que la utilizacin de una ptica de
30, nos deja ver el anillo eventrgeno desde distintos ngulos y as poder elegir el sector ms seguro para liberar
los elementos que estn fijos al saco.
Sin embargo es de gran importancia en ciruga laparoscpica, el tema referido a las perforaciones inadvertidas. Es vlido recordar que se debe visualizar muy bien
todo el rea quirrgica donde se est trabajando, tener
sumo cuidado con la utilizacin del cauterio, evitar la
traccin o prensin sobre las asa intestinales, ms an si
estn dilatadas y realizar una minuciosa exploracin del
abdomen al finalizar la ciruga y antes de retirar la cmara. No solo alcanza con una mejor exposicin de las adherencias, si no de una experiencia determinada para poder liberarlas por va laparoscpica.
El acceso a la cavidad abdominal por tcnica laparoscpica facilita hacer la exploracin y poder comprobar la presencia de mltiples defectos no palpables al examen fsico. Reducira las complicaciones locales de la herida, el dolor postoperatorio, la frecuencia de leo postoperatorio, las complicaciones pulmonares19, el tiempo de
estada hospitalaria4 y facilitara el retorno ms precoz a
la actividad laboral4-21-22. Finalmente, los pacientes con
indicacin quirrgica por una patologa abdominal concomitante, podran ser beneficiados con las ventajas del
abordaje laparoscpico.
I-147
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16
I-150
ANATOMA QUIRRGICA DEL ESFAGO

JORGE LUIS OUBIA
Profesor Adjunto de Ciruga Gastroenterolgica.
Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Catlica
Argentina, Buenos Aires.
CARACTERSTICAS GENERALES
El esfago (oesophagus) deriva de la palabra griega oisophgos, trmino ya utilizado por Hipcrates (460-380
A.C). Est compuesto por los trminos osai: llevar, traer; y phagin: comer11.
El esfago es la porcin del tubo digestivo que contina a la hipofaringe y se extiende hasta el estmago. Es
un rgano tubular, flexible y fcilmente dilatable. El extremo superior (boca del esfago) est ubicado a nivel
del cartlago cricoides, a la altura del cuerpo de la sexta
vrtebra cervical. El tubrculo de Chassaignac sirve como reparo anatmico. El extremo inferior (cardias) termina a la derecha de la gran tuberosidad del estmago,
en la regin celaca, a nivel de la undcima vrtebra dorsal17 (Fig. 1).
La direccin no es rectilnea sino que describe cambios, tanto en el plano frontal como en el sagital. En sentido frontal, el esfago cervical se mantiene en la lnea
media hasta el arco artico que lo desplaza hacia la derecha. Superado el arco artico se desva suavemente hacia
la izquierda hasta alcanzar la curvatura menor del estmago pasando por el hiato esofgico del diafragma. En
el sentido sagital sigue la curvatura de la columna cervical y dorsal hasta superar el bronquio izquierdo para,
desde all, dirigirse hacia delante hasta atravesar el hiato
diafragmtico18 (Fig. 1).
Su longitud, si bien est en relacin con la talla y el
biotipo del sujeto, oscila entre los 24 a 28 cm., aunque
se han relatado casos extremos entre 20 y 50 cm.4 La porcin cervical mide 5 a 6 cm., la torcica 16 a 18 cm. y la
abdominal 3 a 4 cm. Desde el punto de vista endoscpico las distancias, medidas desde la arcada dentaria superior, son las siguientes: a la boca del esfago a 15 cm., a
la impronta del arco artico, 25 cm.; al orificio diafragmtico del esfago, 35 cm. y al cardias, 40 cm.18-7-14.
El calibre no es uniforme presentando tres zonas de dis-
Fig. l. Esfago. Sus distintas porciones: cervical, torcica y abdominal.
minucin del mismo durante su recorrido: 1) a nivel de su

inicio (15 cm), provocada por el esfnter esofgico supe-
OUBIA J; Anatoma quirrgica del esfago.

I-150
rior; 2) la impronta del arco artico (25 cm), y 3) en su paso por el diafragma (35 cm). Estas disminuciones del calibre fisiolgicas, que se observan fcilmente en las radiografas contrastadas del esfago10, no interfieren con la deglucin en condiciones normales, pero pueden hacerlo en
situaciones patolgicas8. En estas zonas el dimetro del
esfago no suele superar los 21 mm, razn por la cual los
cuerpos extraos y los bolos alimenticios desproporcionadamente grandes suelen quedar atrapados a esos niveles11.
Entre estas tres zonas de estrechamiento anatmico hay
dos segmentos dilatados.
ncleos hipercromticos, que tienen alta capacidad de

replicacin; b) una capa intermedia, el estrato espinoso,
que mantiene la estructura del tejido; y c) una capa crnea que contiene numerosas clulas de ncleos aplanados.
b) El corion o lmina propia est constituido por tejido conectivo areolar, laxo, con fibras conjuntivas y elsticas agrupadas preferentemente en sentido longitudinal.
Contiene estructuras vasculares y posee pocos elementos
celulares (linfocitos aislados, macrfagos y clulas
plasmticas), siendo frecuente el hallazgo de pequeos
ndulos linfticos, en particular alrededor de los conductos excretores de las glndulas. El corion emite prolongaciones hacia la capa
epitelial denominadas "papilas", las que en condiciones
normales se extienden hasta
una altura mxima de 1/3
del total de la mucosa.
c) La muscular de la mucosa, que es una capa constituidas por fibras musculares lisas orientadas longitudinalmente cuya funcin an no
est bien establecida3.
En los procesos inflamatorios, como la esofagitis por
reflujo de bajo grado, la mucosa presenta alteraciones histopatolgicas reactivas. Se
produce hiperplasia de clulas de la capa basal, la que aumenta sobrepasando el 15% del espesor del epitelio, poniendo en evidencia su capacidad de replicacin. Las papilas sobrepasan el 50% del espesor del epitelio acercndose a la superficie libre de la mucosa. Tambin se ha
sealado la aparicin de clulas en baln y "lagos" vasculares en el extremo de las papilas. Estos aspectos y otros
ms graves como las ulceraciones, las fibrosis o las metaplasias constituyen verdaderos marcadores de la enfermedad por reflujo5.
La capa submucosa es de tejido conectivo laxo. En ella
puede verse una rica red de linfticos, clulas inflamatorias, grupos diseminados de folculos linfoides, fibras
nerviosas y glndulas. Estas glndulas se consideran continuacin de las glndulas salivales de la orofaringe y son
de dos tipos: las esofgicas propias y las cardacas. Las primeras se distribuyen en forma irregular por el cuerpo del
esfago mientras que las cardacas, de aspecto tubuloacinoso, estn ms concentradas en los extremos superior e
inferior del rgano y asientan en la lmina propia3. En los
casos de hipertensin portal prolongada o grave, se desarrollan canales venosos dilatados y tortuosos entre el sistema portal y el de la vena cava. Estas venas estn locali-
Fig. 2. Estructura histolgica del esfago.
ESTRUCTURA
La estructura del esfago puede dividirse en cuatro capas: 1) la capa mucosa; 2) la submucosa; 3) la muscular
propia y 4) la adventicia. (Fig. 2)
La mucosa est formada por tres capas: el epitelio, el
corion o lmina propia y la muscular de la mucosa.
El epitelio es liso, rosado, grueso y est dispuesto en columnas longitudinales. El aspecto microscpico muestra
su caracterstica de tipo plano estratificado sin capa crnea. Su espesor es de 500 a 800 . Por arriba se contina
insensiblemente con el de la hipofaringe con el que guarda similitud estructural, pero en la porcin inferior sufre
un cambio brusco y se transforma en un epitelio de clulas cilndricas, de aspecto rojizo, de contenido mucoso,
similar al que se encuentra en el estmago. Este cambio
de la mucosa est ubicado por debajo del hiato esofgico
y se reconoce con el nombre de lnea en Z u ora serrata83
.
En el epitelio se describen tres porciones funcionalmente distintas:
a) una capa basal que en condiciones normales no excede el 15% del espesor, formada por clulas basfilas de
2
I-150
zadas principalmente en la submucosa del esfago distal
y del estmago proximal y su ruptura produce hemorragias masivas hacia la luz, as como sufusiones hemorrgicas en la pared esofgica.
La capa muscular propia consiste en una tnica externa de fibras musculares longitudinales y una interna de
fibras circulares. Tiene un espesor entre 0,5 a 2,2 mm.
En la porcin superior las fibras musculares son exclusivamente estriadas, abarcando una extensin entre el 4,1
al 30 % de la longitud total del esfago. La parte distal
est conformada por msculo exclusivamente liso y abarca, aproximadamente, el 30 a 45 % de la longitud total
del rgano. En el tercio medio existe una mezcla de fibras
estriadas y lisas. El punto donde la proporcin de fibras
lisas y estriadas es al 50% se encuentra ubicado a unos 5
cm por debajo del borde superior del cricofarngeo13-7.
La capa circular se continua por arriba y por detrs con
el constrictor inferior de la faringe. En la parte anterior
las fibras se fijan al tendn de los fascculos longitudinales. A nivel de la unin esofagogstrica, estas fibras circulares se continan con la capa de fibras oblicuas del estmago. Entre ambas capas musculares se ubica un plexo
nervioso bien desarrollado, el plexo de Auerbach3.
En la capa muscular se diferencian tres segmentos: el
esfnter esofgico superior (EES), el cuerpo del esfago
(CE) y el esfnter esofgico inferior (EEI), cada uno de
ellos con caractersticas anatmicas y funcionales diferentes, las que sern tratadas en particular en cada segmento.
La adventicia es una capa fibrosa, delgada, que envuelve al esfago. Por ella corren los vasos y los nervios que
irrigan e inervan al rgano10. Posee gran cantidad de fibras elsticas que permiten la distensin al deglutir12. El
esfago carece de serosa. Solo una pequea parte de la
porcin abdominal est cubierta parcialmente por ella.
Esta circunstancia juega un papel importante en la diseminacin rpida y extensa de infecciones y tumores desde el esfago al mediastino posterior, circunstancia que
se ve favorecida por la rica red linftica mucosa y submucosa del rgano3.
trictor inferior de la faringe y la musculatura propia del esfago circunscriben un rea romboidal que est cruzada en
su parte media por el fascculo cricofarngeo del constrictor
inferior de la faringe. Este msculo cricofarngeo es una
gruesa banda muscular que se inserta hacia delante en las
caras laterales del cartlago cricoides extendindose hacia
Fig. 3. Regin faringoesofgica. Vista posterior.
atrs, abrazando al esfago, hasta llegar a la lnea media.

Conforma un verdadero esfnter, el esfnter esofgico superior (EES). En la cara posterior, a la altura del rafe medio,
tiene una altura de 3 cm., aproximadamente. En el individuo en posicin de pi est relacionado con la superficie
anterior de la 6 vrtebra cervical y con el borde inferior del
cartlago cricoides. El rea romboidal constituida por la direccin divergente de las fibras musculares de la faringe y
del esfago es atravesada por el msculo cricofarngeo estableciendo dos zonas triangulares enfrentadas por su base
con escasa o nula cubierta muscular. Estas reas constituyen
dos zonas de debilidad, una superior, entre el constrictor
inferior de la faringe y el haz cricofarngeo, y otra inferior,
entre el cricofarngeo y la musculatura propia del esfago.
La escotadura superior, llamada tringulo de Killian, es por
donde protruyen los divertculos faringoesofgicos de
Zenker. El tringulo inferior tiene menos importancia desde el punto de vista patolgico (Figs. 3 y 4).
La superficie posterior de la pared del esfago est tapizada por tejido conectivo firme que se extiende lateralmente mediante dos aletas hacia la columna, dejando en-
CARACTERSTICAS ESPECIALES
ESFAGO CERVICAL
La capa muscular presenta una diferencia notable entre la
musculatura de la faringe y la del esfago. Mientras que la
primera est constituida por fibras gruesas, bien desarrolladas, la musculatura del esfago es ms delgada, dando la
impresin, en el sitio de unin entre ambas, que el esfago
se introduce por debajo de la faringe, estableciendo una lnea demarcatoria franca entre ambas estructuras. La diferente direccin que adoptan las fibras musculares del cons3
I-150
secuencia de una estimulacin neural continua
que cesa en el momento de la deglucin para
permitir el paso del bolo alimenticio. A consecuencia de las diferentes presiones ejercidas sobre el esfnter en el sentido antero-posterior,
ste adopta una disposicin de hendidura
transversal, fcilmente reconocible desde el
punto de vista endoscpico 15) (Figs. 3 y 4).
ESFAGO TORCICO
El segmento torcico del esfago se extiende
desde la 6 vrtebra cervical, donde contina al
segmento cervical, hasta el hiato esofgico del
diafragma. Su longitud es de unos 17 cm. en la
posicin erecta, pero sufre amplias modificaciones en la hiperextensin de la cabeza, durante la
deglucin y a consecuencia de las curvaturas de
la columna vertebral.
Desde su origen ocupa el mediastino superior
relacionndose con la trquea por delante, a la
que excede por su borde izquierdo, y la columna
vertebral por detrs. Desde all se dirige hacia la
izquierda hasta el nivel de D5 donde, desplazado
por los grandes vasos, vuelve a la lnea media,
ubicado en posicin posterior y lateral derecha
con respecto al cayado de la aorta. En este segmento el esfago se pone en relacin, por la derecha, con la pleura y el pulmn derecho y el cayado de la vena cigos. Por su borde izquierdo se
relaciona con la pleura y el vrtice del pulmn izquierdo, la arteria subclavia izquierda y el cayado
de la aorta. A este nivel se desprende el nervio recurrente izquierdo que se ubica en el ngulo agudo entre la
trquea y el esfago7-10.
Una vez en el mediastino posterior, corre por el borde
derecho de la aorta descendente y se inclina hacia la izquierda cruzando por delante de la aorta hasta atravesar
el hiato esofgico del diafragma, a nivel de D10. En este
segmento se relaciona, por delante y de arriba hacia abajo, con la trquea, la arteria pulmonar derecha, el bronquio fuente izquierdo, la aurcula izquierda y el diafragma7. Por detrs se relaciona con la columna vertebral, los
msculos prevertebrales, arterias intercostales posteriores
derechas, la vena cigos, el conducto torcico, la vena hemicigos. Existe un receso pleural derecho que separa el
esfago por delante y la vena cigos y la columna vertebral por detrs7 (Figs. 5 y 6).
La contraccin del msculo estriado que se origina en
una deglucin y que constituye la onda peristltica primaria est programada por mecanismos de control central y coordinado como una excitacin secuencial que se
trasmite a travs de las fibras del nervio vago nacidas en
el ncleo ambiguo. El peristaltismo del msculo liso ha
Fig. 4. Regin faringoesofgica. Vista lateral. Estructuras musculares.
tre sta y la cara posterior del esfago un espacio ocupado

por tejido celular laxo que se extiende desde la base del crneo hasta el diafragma. Es por este espacio por donde pueden extenderse las colecciones supuradas de la pared posterior del esfago.
ESFNTER ESOFGICO SUPERIOR (EES)
El segmento de unin faringo-esofgico constituye una
regin con caractersticas propias. Esta unin est representada por el EES o cricofarngeo, constituido por una
gruesa banda muscular estriada, donde se unen las fibras
ms bajas del constrictor inferior de la faringe y las ms
altas del esfago. Se encuentra ubicado a la altura del
cuerpo de la 5 vrtebra cervical. Tiene la forma de un
verdadero anillo muscular que se inserta hacia delante en
las caras psterolaterales del cartlago cricoides, y desde
all envuelve al esfago en forma de abrazadera. Su altura en el rafe posterior es 3 cm promedio. Est inervado
por el neumogstrico. A este nivel no existen los plexos
de Meissner y Aurbach. Est tnicamente cerrado a con4
I-150
Fig. 5. Relaciones del esfago torcico. Vista anterior.

Fig. 6. Relaciones del esfago torcico. Vista lateral izquierda.
sido motivo de controversia y se considera que intervienen mecanismos de control central asociados a procesos
neurales intramurales y algn componente de propagacin biognica2.
te con la cara posterior del lbulo izquierdo del hgado

(Fig. 7).
ESFAGO ABDOMINAL
ESFNTER ESOFGICO INFERIOR
El esfago abdominal es continuacin de la porcin

torcica y se extiende desde el hiato esofgico hasta la
unin esfago-gstrica. En su iniciacin diafragmtica,
a nivel de la 10 vrtebra dorsal, pasa a travs de las fibras musculares del pilar derecho, a un centmetro a la
izquierda de la lnea media y a 2 cm. por delante de la
columna, y se dirige hacia la izquierda y adelante, hasta alcanzar el estmago. El borde derecho del esfago se
contina con la curvatura menor del estmago en forma insensible, mientras que el borde izquierdo est separado del fundus gstrico por una incisura, el ngulo
de His. Su longitud presenta variaciones individuales
entre uno y cuatro centmetros. Est ubicado en la parte superior e izquierda del epipln menor cubierto en
su cara anterior por el peritoneo, mientras que su cara
posterior est desprovista de serosa. Por detrs se relaciona con el pilar izquierdo del diafragma y por delan-
En este segmento del esfago existe una zona de alta

presin, demostrable por electromanometra, a la que se
le da el nombre de esfnter esofgico inferior (EEI). Si
bien no se ha podido encontrar un esfnter anatmico,
en ese lugar se ha descrito un engrosamiento muscular
asimtrico al que se responsabiliza por la funcin esfinteriana y que estara constituido por las fibras musculares
arciformes del estmago (corbata suiza) (Fig 8). La extensin de esta zona es de 2 a 4 cm. ubicndose su parte
superior en la cavidad torcica y la inferior en el abdomen. Si bien el esfago es muy mvil, en la regin del
EEI est particularmente solidarizado con el diafragma a
travs del ligamento frenoesofgico (o membrana de Laimer- Bertelli) (Fig. 9).
I-150
telli est constituida por dos conos enfrentados por su
base, lo que permite cierta movilizacin del segmento
hacia la cavidad abdominal. (Fig. 7) Tanto por encima,
cubriendo la superficie superior, como por debajo, se han
descrito tenues fibras musculares, las de Juvara y de Roget, respectivamente, las que no constituyen ningn
esfnter muscular18 (Fig. 9).
Fig. 7. Hiato esofgico.
Fig. 9. Membrana frenoesofgia de Laimer-Bertelli.
HIATO ESOFGICO DEL DIAFRAGMA

Es un orificio de bordes musculares, de forma ovalada
con su extremo inferior ms agudo, ubicado en la parte
posterior, casi vertical del diafragma. Su tamao es de 2,5
cm. en sentido longitudinal y 1 cm de ancho, aproximadamente. Esa constituido por fibras del pilar derecho del
diafragma presentando dos fascculos musculares, uno
anterior o sagital que forma el lmite derecho del orificio,
y otro ms profundo, que forma su lmite izquierdo. Ambos fascculos entrecruzan sus fibras en la parte anterior.
Solo en un 5% de los casos, el pilar izquierdo tiene alguna participacin en la constitucin del hiato. Se ubica a
nivel de la 10 vrtebra torcica, por delante y ligeramente a la izquierda del hiato artico. El orificio de la vena cava inferior se encuentra por fuera del pilar derecho1418
(Fig. 7).
Fig. 8. Fibras arciformes del estmago.
MEMBRANA DE LAIMER-BERTELLI
Es una estructura fascial que se extiende entre el borde
del hiato esofgico y el esfago, cerrando totalmente el
espacio. Solo est perforado por ambos msculos vagos.
Visto desde su cara torcica se observa una lmina de tejido fibroso laxo, delgada en sus partes lateral y posterior
y algo ms gruesa en la lnea media anterior. Esta lmina
se desprende de la superficie superior del diafragma, en
posicin subpleural, y se inserta unos 3 cm. ms arriba,
sobre la cara externa del esfago. Visto desde la cavidad
abdominal, se advierte una tnica similar que parte de la
superficie inferior del diafragma, como prolongacin de
la fascia transversalis, y que se inserta en la cara externa
del esfago, en toda su circunferencia. De la descripcin
anterior se desprende que la membrana de Laimer-Ber-
IRRIGACIN ARTERIAL
La irrigacin arterial del esfago no es abundante, pero est asegurada por una sucesin de ramas que se escalonan y anastomosan a lo largo de su recorrido. En el tercio superior, el aporte arterial ms importante est provisto por una colateral esofgica de la arteria tiroidea in6
I-150
ferior, rama de la arteria subclavia izquierda; por ramas
directas de la aorta o de la primera arteria intercostal y
una rama esofgica de la arteria bronquial derecha (Figs.
10 y 11).
El esfago torcico superior esta irrigado por ramas de
las arterias bronquiales, mientras que el segmento torcico inferior lo est por ramas esofgicas que nacen directamente de la aorta descendente. Las arterias bronquiales
son variables en nmero y en origen. Se describen 1 2
arterias bronquiales izquierdas y 1 arteria bronquial derecha. Las primeras nacen de la parte alta de la aorta torcica o del cayado y se distribuyen por el bronquio homolateral dando colaterales para el borde izquierdo del
esfago. Estas colaterales se dividen en ramas ascendentes y descendentes que se anastomosan por arriba con ramas descendentes de la arteria tiroidea inferior y por abajo con ramas ascendentes de las arterias esofgicas, provenientes de la aorta. La arteria bronquial derecha nace
Fig. 10. Vista lateral de la irrigacin de la arteria tiroidea inferior izquierda.
Fig. 11. Irrigacin del tercio superior del esfago. Vista posterior.
Fig. 12. Vista anterior de las arterias bronquiales.
I-150
Fig. 13. Vista posterior de las arterias bronquiales.
de la primera arteria intercostal de origen artico; raramente puede nacer de la aorta misma. Se divide en ramas
ascendentes y descendentes siguiendo el borde derecho
del esfago19-9 (Figs. 12 y 13).
El esfago torcico inferior est irrigado por un grupo
de tres a cuatro ramas arteriales que se desprenden directamente de la aorta y que se anastomosan entre s formando un plexo arterial en la superficie del rgano. Este
sistema derivado de la aorta est complementado por ramas arteriales derivadas de las arterias bronquiales (Fig.
14). Si bien existen anastomosis arteriales a lo largo del
esfago, se debe tener en cuenta que es un rgano pobre
en irrigacin, sobre todo en el segmento torcico superior, hecho de gran importancia en las maniobras de liberacin quirrgica.
La porcin inferior tiene asegurado el aporte sanguneo
a travs de ramas de la arteria coronaria o gstrica izquierda y de ramas de la arteria frnica inferior izquierda17 (Fig. 15). Es de inters quirrgico remarcar que la
circulacin arterial tiene una disposicin segmentaria en
su distribucin, por lo que se deber evitar la seccin de
estos vasos ms all de los lmites por donde se seccione
el rgano, para prevenir futuras fallas en la sutura18.
Fig. 14. Arterias del esfago torcico inferior.
La vena cigos nace de la confluencia de la vena lumbar

ascendente, las venas subcostales y un pequeo ramo venoso derivado de la cara posterior de la vena cava inferior.
En su trayecto ascendente atraviesa el hiato artico del diafragma y se sita a la derecha del conducto torcico y de la
aorta. Recibe colaterales del mediastino posterior y las intercostales. A nivel de la octava vrtebra dorsal recibe a la
hemicigos inferior. Pasa luego por detrs del pedculo pulmonar derecho y a nivel de la cuarta vrtebra dorsal cambia de direccin hacia delante para desembocar en la vena
cava superior (cayado de la cigos) (Fig.17 y 18). El sistema
SISTEMA VENOSO
El retorno venoso de la porcin cervical se realiza a
travs de la vena tiroidea inferior y lateral hacia el sistema de la vena subclavia. La parte derecha del esfago
torcico deriva su circulacin hacia la vena cigos y la izquierda hacia la hemicigos (Fig. 16).
8
I-150
Fig. 15. Arterias del esfago abdominal.
Fig. 17. Cayado de la vena cigos. Corte horizontal.
Fig. 18. Cayado de la vena cigos. Vista lateral.
venoso del esfago torcico inferior y abdominal drena hacia colaterales de la vena coronaria estomquica estableciendo una relacin entre el sistema de la vena porta y la vena cigos, es decir, la vena cava inferior, creando una va de
derivacin natural en los casos de hipertensin portal, con
la aparicin de vrices esofgicas14-17-18.
El plexo venoso de la capa submucosa est muy desarrollado, sobre todo en la porcin inferior donde se anas-
Fig. 16. Sistema venoso del esfago.

9
I-150
tomosa con el plexo submucoso del estmago. Desde este plexo submucoso parten troncos venosos que atraviesan la pared muscular y llegan a la superficie del rgano.
Por fuera del esfago no hay un plexo propiamente dicho, pero se encuentran una serie de gruesas venas con algunas anastomosis entre ellas, que siguen la direccin del
esfago9. Mientras que algunas de estas venas acompaan
a las arterias otras desembocan en forma aislada en grandes colectores.
SISTEMA LINFTICO
El sistema linftico del esfago tiene un gran inters. Se
describen dos plexos capilares que se originan, uno en la
mucosa y otro en la capa muscular. En el sentido longitudinal, este plexo se contina hacia arriba con los linfticos de la faringe. En el extremo inferior, en la zona del
cardias, la comunicacin entre el sistema linftico del
esfago y del estmago est discutida. De estos capilares
linfticos que constituyen el componente mucoso y muscular, se desprenden troncos colectores que forman un
plexo linftico periesofgico, el que por ltimo, desemboca en ganglios paraesofgicos que se escalonan a lo largo del rgano. Se consideran siete grupos ganglionares
periesofgicos: 1) los ganglios de la cadena yugular interna; 2) ganglios de la arteria tiroidea inferior; 3) ganglios
peritraqueales derechos e izquierdos; 4) ganglios intertraqueo-brnquicos; 5) los ganglios posteriores del pedculo pulmonar derecho; 6) ganglios del grupo mediastinal posterior y 7) ganglios de la regin celaca14 (Fig. 19).
Se describen dos circuitos para la circulacin de la linfa. Por un lado, desde su punto de origen en la submucosa pueden atravesar la capa muscular y desembocar en
ganglios regionales segmentarios respetando una distribucin metamrica. Por otro lado, merced a las amplias
conexiones entre los plexos, la corriente linftica puede
distribuirse hacia arriba o hacia abajo en distancias variables, para luego desembocar en ganglios alejados del sitio
de origen. Esto explica la distribucin aparentemente caprichosa de las metstasis del carcinoma esofgico.
Fig. 20. Cisterna de Pecquet.
no posterior conjuntamente con la vena cigos atravesando el hiato artico del diafragma. Asciende prximo
al borde derecho de la aorta, por detrs de la vena cigos
y del borde derecho del esfago, hasta el nivel de D5,
donde cambia de direccin hacia arriba y la izquierda,
pasando por detrs del esfago. En este cruce presenta
adherencias firmes con la adventicia de la cara posterior
del esfago. Una vez alcanzado el borde izquierdo del
esfago vuelve a adoptar una direccin ms vertical y
acompaa al borde derecho de la arteria subclavia. Ingresado al cuello asciende hasta el nivel de C5 para, desde all, inclinarse hacia delante y abajo hasta alcanzar el
ngulo venoso yugulo-subclavio izquierdo (Fig. 21). Durante su trayecto recibe linfa de los ganglios lumbares superiores, mediastnicos posteriores e intercostales posteriores que drenan los siete primeros espacios intercostales izquierdos. La lesin de este conducto durante la ciruga del esfago puede originar quilotrax uni o bilateral10-9.
CONDUCTO TORCICO
El conducto torcico nace en el abdomen, frente al
cuerpo de la 1 o 2 vrtebra lumbar. A ese nivel, la reunin de tres troncos colectores mayores, conforman una
estructura dilatada, en forma de receptculo, que se conoce con el nombre de cisterna de Pecquet o cisterna
chyli. Esta cisterna est ubicada sobre el plano vertebral,
por detrs de la aorta, y est formada por la reunin de
los troncos lumbares derecho e izquierdo y el tronco intestinal, derivado de los ganglios celacos y mesentrico
superior17 (Fig. 20).
Desde all se dirige hacia arriba y entra en el mediasti10
I-150
Fig. 22. Desembocadura del conducto torcico.
trointestinal5. El sistema nervioso autnomo est constituido principalmente por los plexos mientrico de Auerbach y submucoso de Meissner, pero el esfago carece de
este ltimo mientras que el plexo de Auerbach adquiere
mayor identidad morfolgica en la medida que se analizan los sectores ms distales. El plexo mientrico se presenta como agrupamientos celulares (ganglios) ubicados
entre la capa muscular circular y la longitudinal. Estos
ganglios estn interconectados entre s por fibras nerviosas llamadas de primer orden de las que se desprenden fibras de segundo y tercer orden que se distribuyen por
ambas capas musculares. En el esfago proximal los ganglios del plexo de Auerbach estn diseminados y ralos
mientras que en la parte distal son ms numerosos y
compactos.
La porcin ms proximal del esfago, lo mismo que la
faringe, est constituida por fibras musculares estriadas
que reciben inervacin por fibras somticas nacidas del
ncleo ambiguo, en el piso del cuarto ventrculo, que
luego son vehiculizadas por el nervio vago (Fig 23). Estas fibras alcanzan al esfago a travs de los nervios recurrentes y terminan en el msculo con una placa mioneural similar a la de cualquier msculo esqueltico16. La estimulacin de los nervios somticos provoca la contraccin muscular manteniendo el tono del esfnter esofgico superior (EES). Durante la deglucin dichos estmulos cesan permitiendo la relajacin del esfnter en forma
coordinada con la musculatura farngea.
Fig. 21. Trayecto del conducto torcico
INERVACIN
La inervacin del tubo digestivo se caracteriza por la
presencia de un sistema nervioso propio diseminado, en
forma intramural, al que Langley dio el nombre de "sistema nervioso entrico". Este sistema est conectado con
el SNC a travs de los nervios simpticos y parasimpticos, permitiendo la integracin del funcionamiento gas11
I-150
Fig. 24. Distribucin esofgica del nervio recurrente.
cionan rica inervacin al plexo mientrico y a los vasos, los

que estn densamente inervados por terminales adrenrgicas. La estimulacin adrenrgica produce inhibicin de las
contracciones del cuerpo esofgico y contraccin del esfnter esofgico inferior (EEI). La seccin del nervio simptico no tiene ninguna accin evidente sobre la motilidad
esofgica15-6.
Las fibras preganglionares parasimpticas vagales proceden del ncleo motor dorsal del vago, ubicado en el piso del cuarto ventrculo, en el bulbo raqudeo. Estn
contenidas en el vago en su descenso torcico e inervan
al esfago, corazn y otras estructuras torcicas a punto
de partida del plexo peri esofgico que conforman los
nervios vagos16. En el esfago, los nervios parasimpticos
tienen accin directa sobre el peristaltismo primario del
msculo liso. La vagotoma cervical bilateral produce la
prdida del peristaltismo primario, mientras que el peristaltismo secundario, debido a reflejos locales, no se
modifica. La velocidad del peristaltismo se puede modificar variando la intensidad de la estimulacin elctrica
del vago15.
Fig. 23. Nervio neumogstrico. Relaciones con el esfago.
Por debajo de la bifurcacin traqueal, el neumogstrico derecho origina un plexo nervioso alrededor de la cara posterior de la porcin distal. El nervio neumogstrico izquierdo, ubicado en la cara anterior, tambin origina un plexo nervioso que entra en contacto con el precedente. Las ramas eferentes de estos plexos hacen sinapsis
en el plexo de Auerbach (Fig 24). Existen fibras simpticas provienen del plexo celaco que acceden al esfago a
travs del plexo gstrico izquierdo y otros plexos adyacentes. Integran sus fibras con las de los neumogstricos
y se distribuyen principalmente en las fibras lisas10.
El sistema nervioso simptico est constituido por fibras
que nacen en la columna intermediolateral de los segmentos torcicos de la mdula espinal. All nacen las neuronas
preganglionares que luego hacen sinpsis con las neuronas
postganglionares ubicadas en los ganglios vertebrales
(celacos) y en ganglios paravertebrales16. Se cree que en los
ganglios celacos se desarrollara una verdadera funcin integradora de los impulsos emitidos por el SNC. Los axones postganglionares se distribuyen por el rgano efector
entrando en compaa de los vasos sanguneos. Propor12
I-150
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13
I-153
VAS DE ABORDAJE AL ESFAGO CERVICAL,

TORCICO Y ABDOMINAL
JORGE LUIS OUBIA
Profesor Adjunto de Ciruga Gastroenterolgica.
Facultad de Medicina. Universidad Catlica
va de acceso lateral
INTRODUCCIN
va de acceso anterior
trquea
msculo
esternocleidomastoideo
El notable avance logrado en las ltimas dcadas en el

tratamiento quirrgico de la patologa del esfago puede
adjudicarse a un mejor conocimiento de la fisiologa y
patologa del rgano, al avance de las tcnicas de diagnstico, a una preparacin preoperatoria de los enfermos ms
adecuada, a nuevos procedimientos anestsicos, el perfeccionamiento de las tcnicas y mayor entrenamiento de los
equipos quirrgicos y al apoyo de los cuidados intensivos
en el postoperatorio.
En lo que hace a las tcnicas quirrgicas, clsicamente
stas consistieron en toracotomas izquierdas y derechas,
laparotomas, cervicotomas o combinaciones de dos o
ms de estas incisiones para lograr el mejor campo operatorio. Es obvio que la seleccin acertada de la va de acceso depender del segmento esofgico que deba ser expuesto, la naturaleza y la extensin de la lesin que deba tratarse, de la longitud del esfago que deba ser resecado y
del mtodo y la vscera con la cual se reconstruir el trnsito alimentario, todo esto basado en los estudios preoperatorios, fundamentalmente radiolgicos y endoscpicos.
Se deber tener en cuenta que el acceso elegido sea la va
ms directa al segmento sobre el que se realiza la intervencin y que su extensin facilite una adecuada exposicin de los elementos del campo operatorio, planificando
su realizacin de tal forma que evite los cambios de posicin del enfermo. Este ltimo aspecto prolonga el tiempo
quirrgico y aumenta el riesgo de complicaciones.
glndula tiroidea
nervio recurrente
(faringeo inferior)
va de acceso posterior
esfago
paquete vasculo
nervioso del cuello
Fig. 1. Vas de abordaje al esfago cervical.
En esta va se aborda el esfago a travs de una incisin

longitudinal a lo largo del borde anterior del msculo
esternocleidomastoideo. Si bien este abordaje puede efectuarse indistintamente a la derecha como a la izquierda, es
frecuente que se elija esta ltima en razn de su disposicin anatmica, ya que el esfago se acerca ms al borde
izquierdo de la trquea, e incluso lo excede. Para el abordaje por el lado izquierdo se coloca al paciente en posicin
de decbito supino, con la cabeza en rotacin hacia la
derecha y en ligera hiperextensin, lo que se logra colocando un relieve adecuado por debajo de los hombros12
(Fig. 2).
El acceso al esfago cervical est indicado para el tratamiento de los divertculos faringo-esofgicos, extraccin
de cuerpos extraos del esfago alto, rupturas esofgicas,
fstulas traqueo-esofgicas altas, confeccin de esofagostomas o en el tiempo de la realizacin de anastomosis en la
reconstruccin del trnsito digestivo8.
La incisin cutnea se implanta siguiendo el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo izquierdo y se
extiende desde el ngulo del maxilar inferior hasta el
borde superior de la articulacin cleidoesternal (Fig. 3). Se
secciona la piel, el tejido celular subcutneo, el msculo
cutneo del cuello y la aponeurosis cervical superficial.
ACCESO AL ESFAGO CERVICAL

El abordaje del esfago cervical puede hacerse tanto por
va anterior, lateral o posterior (Fig. 1). La ms frecuentemente utilizada es la va lateral ya que permite obtener un
buen campo operatorio y, efectuada cuidadosamente, presenta una baja tasa de accidentes y complicaciones.
OUBIA J - Vas de abordaje al esfago cervical, torcico y abdominal
I-153
msculo esternocleidomastoides seccionado
arteria cartida
nervio
neumogstrico
vena yugular
interna
msculo
omohioideo
msculo esterno
cleidohioideo
msculo
esternotiroideo
msculo esternocleidomastoideo seccionado
Fig. 2. Posicin del paciente en decbito dorsal, con la cabeza en ligera hiperextensin
y rotacin hacia la derecha. Tiene colocado un realce a nivel de los hombros.
Fig. 4. Disposicin anatmica de los msculos de la parte anterior e infrahiodea del

cuello.
msculo esternocleidomastoideo
(reclinado)
aponeurosis cervical media y vaina

de los vasos del
cuello
Fig. 3. Incisin cervical siguiendo al msculo esternocleidomastoideo izquierdo.
msculo omohioideo
En la figura 4 puede observarse la disposicin anatmica de los msculos del cuello.

El msculo esternocleiodomastoideo se reclina hacia
fuera, lo que permite la visualizacin de los msculos pretraqueales (Fig. 5). Se secciona la aponeurosis cervical
media y se reclinan hacia adentro los msculos esternohiodeo y esternotiroideo, ubicados por delante de la
glndula tiroides.
msculo esterno cleidohioideo
Fig. 5. Abordaje cervical. Reclinando el msculo esternocleidomastoideo se observa la

aponeurosis cervical media y la vaina del paquete vasculonervioso del cuello.
I-153
La arteria cartida primitiva y la vena yugular interna se
reclinan hacia fuera. El msculo omohiodeo puede separarse hacia abajo o hacia arriba, o en su defecto seccionarse, con el objeto de lograr un campo quirrgico ms
amplio (Fig. 6).
faringe
glndula tiroidea
nervio recurrente izq.
arteria tiroidea
inferior derecha
arteria tiroidea inferior

izq.
arteria tiroidea
superior
nervio recurrente
derecho
glndula tiroides
cartida primitiva
msculo omohioideo
arteria subclavia
trquea
arteria cartida
arteria subclavia
nervio gstrico o
vago
vena yugular
trquea
esfago
aorta
Fig. 7. Relaciones del nervio larngeo inferior o recurrente con las ramas de la arteria
tiroidea inferior (vista posterior).
Fig. 6. Abordaje cervical. Se separan hacia afuera la arteria cartida, vena yugular y el
nervio vago. Hacia adentro se reclina los msculos pretraqueales. Hacia abajo se separa el omohiodeo (o es seccionado).
nervio laringeo superior
El paquete vasculonervioso del cuello, (arteria cartida,

vena yugular interna y nervio vago), deben ser respetados
y reclinados lateralmente para poder llegar a visualizar el
esfago, situado en la profundidad del cuello, apoyado
sobre la columna vertebral. Tanto la arteria tiroidea superior como la inferior pueden ser ligadas y seccionadas, si
ellas dificultan el acceso al esfago. Reclinando la arteria
cartida primitiva se descubre la arteria tiroidea inferior,
que naciendo de la arteria subclavia se dirige hacia la lnea
media. Es recomendable seccionar este vaso entre dos ligaduras tan hacia fuera como sea posible para evitar la lesin
del nervio larngeo inferior o recurrente, cuyas fibras nerviosas se interdigital con las ramas de divisin de esta arteria. (Fig. 7).
El nervio larngeo recurrente transcurre en el ngulo
diedro entre la cara posterior de la traquea y la cara anterior del esfago, por lo que su identificacin y reparo debe
realizarse cuidadosamente para evitar su lesin. Tambin
se debe tener presente el trayecto del conducto torcico en
la cara posterior del esfago, entre ste y la columna cervical.
La arteria tiroidea superior debe ser seccionada con
mucha menos frecuencia que la tiroidea inferior con el
objeto de ampliar el acceso al esfago, pero cuando es
necesario emplear esta maniobra, debe recordarse que las
ramas del nervio larngeo superior pasan entre las ramas
colaterales de la arteria tiroidea superior. Tanto este nervio
como el nervio espinal accesorio y el frnico, deben ser
respetados (Fig. 8).
hueso
hioideo
arteria tiroidea superior
msculo
cricotiroideo
cartlago
tiroides
arteria
cartida
vena yugular
interna
glndula
tiroidea
Fig. 8. Relaciones del nervio larngeo superior con las ramas de la arteria tiroidea superior.
El esfago se descubre por detrs del lbulo izquierdo de

la glndula tiroides. Durante el tiempo operatorio es
necesario desplazar la glndula hacia la parte media mientras que el paquete vasculonervioso del cuello se reclina
hacia fuera (Fig. 9).
3
I-153
pinza erina que sujeta al nervio
recurrente
daje del esfago torcico han sido las toracotomas antero-lateral izquierda y posterolateral derecha. Si el cirujano
persigue la exposicin del esfago en un punto relativamente alto del esfago torcico, es conveniente penetrar el
trax a travs de una incisin a nivel del 5to. espacio intercostal derecho. En cambio, para abordar la porcin ms
baja del esfago, es conveniente la utilizacin de una incisin por el 7mo. u 8vo. espacio. En este ltimo caso se
podr utilizar tanto una toracotoma derecha como
izquierda4-6 o un acceso transhiatal11.
En la actualidad, la patologa esofgica localizada en el
tercio medio y superior de este rgano, se aborda, generalmente, a travs de una toracotoma derecha (Ivor
Lewis). Por esta va se evita la dificultad que puede representar la presencia del cayado de la aorta, al mismo tiempo que se facilita la liberacin de adherencias entre el esfago y la trquea. Sin embargo, el acceso a travs del
hemotrax izquierdo tiene la ventaja de facilitar el abordaje de la parte alta del estmago por va transdiafragmtica, evitando el obstculo que representa la presencia del
hgado. Esto evita la laparotoma por separado. Por otra
parte, en caso de necesidad, el acceso por el hemitrax
izquierdo puede ampliarse seccionando el reborde costal,
transformndola en una traco-freno-laparotoma.4
Segn las necesidades del caso, ambas incisiones pueden prolongarse hacia delante o hacia atrs. En general,
puede penetrarse a la cavidad torcica tanto por el espacio
intercostal como por el lecho de la costilla previamente
resecada.
msculo esternocleidomastoideo
vena yugular
interna
glndula tiroides
(reclinada)
msculo
omohioide
esfago
trquea
cartida primitiva
nervio recurrente
Fig. 9. Reparo del nervio larngeo inferior o recurrente.
glndula tiroidea
trquea
vena yugular
interna
cartida
primitiva
nervio neumogstrico
nervio recurrente
derecho
nervio
recurrente
ganglio simptico
trapecio
romboides menor
y mayor
esfago
Fig. 10. Ubicacin anatmica (corte transversal) del nervio larngeo inferior o recurrente.
La figura 10 muestra la relacin anatmica del nervio

larngeo inferior o recurrente con respecto al esfago y la
trquea.
dorsal ancho
ACCESO AL ESFAGO TORCICO

serrato mayor
Las dos tcnicas quirrgicas ms utilizadas en la actualidad para el tratamiento de patologa esofgica son la toracotoma posterolateral derecha (Ivor Lewis) y la transhiatal, propiciada inicialmente por Orringer, Moreno
Gonzlez y Peracchia9-10.
Fig. 11. Msculos de la pared torcica (Vista posterior). A la izquierda se resecan los
msculos trapecio y dorsal ancho para ver el plano profundo.
TORACOTOMAS
Las vas de acceso utilizadas clsicamente para el abor4
I-153
Las indicaciones para acceder al esfago torcico son
variadas e incluyen patologas esofgicas benignas (estenosis, perforacin aguda, cuerpos extraos atascados, trastornos motores, divertculos) y malignas. La principal
indicacin es el carcinoma.2
Fig. 14. Abordaje torcico. Extensin anterior de la incisin posterolateral.
Generalmente se realiza a nivel de la 5 o 6 costilla. Se

secciona la piel y el tejido celular subcutneo hasta exponer el plano muscular del dorsal ancho (Fig. 15). Este
msculo es luego incidido en toda la extensin de la herida, al igual que el borde anterior del msculo trapecio, si
fuera necesario. Esto deja expuesto al msculo serrato
mayor. (Fig. 12)
Fig. 12. Msculo serrato mayor.
En las figuras 11 y 12 se observa la disposicin anatmica de los msculos que recubren la pared torcica,
tanto en el plano superficial como en el profundo.
TORACOTOMA POSTEROLATERAL
Esta incisin curvilnea se extiende desde la lnea axilar
anterior, por delante, hasta un punto situado en forma
equidistante entre el borde del omplato y la lnea de las
apfisis espinosas de la columna dorsal (Fig. 13). Puede
realizarse tanto en el hemitrax izquierdo como en el
derecho. La posicin del paciente es en decbito lateral
(Figs. 13 y 14).
msculo trapecio
msculo dorsal
ancho
Fig. 15. Seccin del msculo dorsal ancho y del extremo anterior del trapecio.
Se libera el msculo serrato mayor y se identifican las costillas y los espacios intercostales. Se selecciona la altura de la
incisin y se corta el serrato mayor en toda la extensin de
la costilla que va a ser movilizada o resecada (Fig. 16).
Actualmente se preconiza la desinsercin de los haces
costales del serrato mayor, lo que disminuye el dolor y
Fig. 13. Abordaje torcico. Posicin del enfermo y trazado de la incisin posterolateral
derecha.
5
I-153
pulmn
apertura de la pleura mediastnica
nervio frnico
esfago
vena acigos
Fig. 16. Seccin del msculo serrato.
nervio
vago
Fig. 18. Apertura de la pleura mediastnica por detrs del hilio pulmonar. El esfago
est reparado con una cinta que lo tracciona. Se observa el cayado de la vena cigos,
cuya seccin permite una mejor liberacin del esfago.
mejora los resultados funcionales postoperatorios4.

De ser necesario, los msculos espinales se liberan por
su borde lateral y son retrados en sentido medial para
descubrir el ngulo costal. Se incide el msculo intercostal en el espacio elegido permitiendo, a continuacin, la
seccin de la fascia endotorcica y la pleura (Fig. 17).
msculo serrato
mayor parcialmente suturado
msculo intercostal
periostio
msculo trapecio
msculos intercostales
pulmn
msculo dorsal ancho
msculo serrato mayor
Fig. 19. Cierre del trax. Colocacin de los puntos pericostales.
lecho de la costilla
La incisin se cierra colocando tres puntos pericostales

de Vycril 1 y procediendo al cierre hermtico del espacio
intercostal. Por encima de este plano se suturan los colgajos musculares seccionados previamente con puntos separados o sutura continua de material reabsorvible (Fig. 19).
Fig. 17. Abordaje torcico. Apertura de la cavidad torcica.
TORACOTOMA ANTEROLATERAL
La apertura de la pleura mediastnica por detrs del hilio
pulmonar y del nervio frnico se realiza en sentido longitudinal. En el extremo superior de esta incisin de la pleura se completa con la seccin bajo ligaduras del cayado de
la vena cigos, lo que permite un amplio acceso al esfago5. En la figura 18 se observa al esfago cargado con una
cinta tractora.
El paciente se coloca en decbito lateral sobre el

hemitrax contrario al de la intervencin y se levanta el
flanco mediante la colocacin de una almohadilla a nivel
del ombligo. El brazo superior se lleva a una posicin de
hiperextensin para lograr el desplazamiento el omplato.
La incisin se extiende desde la lnea mamilar hasta la
lnea axilar posterior (Fig. 20).
6
I-153
pericardio
nervio frnico
pulmn
diafragma
esfago
aorta
nervio vago
pleura parietal
izq abierta
pleura parietal
derecha
Fig. 20. Toracotoma anterolateral izquierda. Posicin del paciente e incisin.

Fig. 22. Se accede al mediastino, se libera el esfago y se lo repara.
La incisin atraviesa la piel y el tejido celular subcutneo y secciona el plano muscular, teniendo los mismos
reparos que en la toracotoma posterolateral.
Una vez que se abre el trax se reclina el lbulo inferior
del pulmn hacia arriba, descubriendo el ligamento pulmonar inferior. Se debe practicar una incisin longitudinal sobre dicho ligamento abriendo, de este modo la pleura mediastnica. En general la apertura se practica entre el
nervio frnico, que se deja por delante, y el nervio vago,
que queda por detrs7 (Fig. 21)
TORACOLAPAROTOMA IZQUIERDA
Este procedimiento transpleuroabdominal tiene la ventaja que su realizacin puede llevarse a cabo por el mtodo toracoabdominal o abdominotorcico. Esta indicada
su utilizacin principalmente para el carcinoma del esfago de tercio inferior. Comprende a la pared torcica anterolateral izquierda y la porcin anterior y superior del
abdomen. La incisin se extiende por el sptimo (lo ms
comn) u octavo espacio intercostal hasta la pared abdominal anterior, atravesando el reborde costal izquierdo
(Fig. 23).
pericardio
nervio frnico
pulmn
diafragma
aorta
ligamento pulmonar
inferior
Fig. 21. Apertura de la pleura mediastnica.
Una vez abierta la pleura mediastinal izquierda se procede a la liberacin del esfago y su reparo mediante una
cinta que permite la traccin del la traccin del rgano. A
travs del mediastino se observa la pleura mediastinal contralateral, la que no debe ser lesionada (Fig. 22).
Fig. 23. Incisin abdominotorcica.
Se practica de la siguiente manera: El paciente se coloca

en decbito semilateral derecho, con el trax con una
inclinacin de unos 30 grados, aproximadamente, mien7
I-153
tras la pelvis se coloca en posicin de decbito dorsal,
horizontal, haciendo adoptar al enfermo una posicin
helicoidal sobre la camilla (Fig 24).
Fig. 25. Apertura de la cavidad torcica.
B
pulmn
pericardio
Fig. 24. Abordaje abdominotorcico izquierdo. Posicin del Trax (A) y del abdomen
(B) sobre la mesa de operaciones.
aorta
borde diafragmtico
seccionado
La incisin cutnea comienza en la lnea media del

abdomen, pasa por encima del msculo recto izquierdo
del abdomen en direccin al reborde costal, al que alcanza a nivel del 7 espacio intercostal izquierdo.
La incisin se contina, siguiendo el espacio intercostal,
hasta el ngulo de la costilla, en la zona del ngulo inferior de la escpula. Secciona piel y tejido celular subcutneo hasta llegar a la capa muscular. All se secciona el msculo dorsal ancho, el serrato mayor y el msculo recto
anterior del abdomen con su aponeurosis, oblicuo menor
y transverso. A nivel torcico se libera el borde superior de
la octava costilla y la incisin pasa por el espacio intercostal, prximo al borde costal superior, o por el lecho de la
misma, abriendo la fascia endotorcica y la pleura parietal.
Abierta la cavidad pleural se coloca un separador costal
y se abre el trax tanto como sea posible (Fig 25). Se realiza la seccin del diafragma transformando en una sola la
cavidad pleural y la peritoneal, permitiendo ten buena
visibilidad que cualquier maniobra puede realizarse bajo
control visual.
Luego se libera el arco costal y la incisin se contina
con la seccin de dicho arco, mediante el empleo de un
costtomo. Se completa la seccin del peritoneo hasta
entrar en la cavidad abdominal (Fig. 26).
Ahora, con el separador costal puede ampliarse en toda
su magnitud el espacio intercostal, de manera que puede
hgado
vescula
7 cartlago
costal
borde diafragmtico
seccionado
bazo
epipln
mayor
Fig. 26. Abordaje abdominotorcica. Se ha seccionado el diafragma. Amplio acceso a

ambas cavidades.
verse bien la cavidad pleural, la parte superior del abdomen y el diafragma ya seccionado (Fig. 26). La liberacin
del estmago comienza por la seccin del ligamento coronario del hgado, lo que permite reclinar el lbulo izquierdo hacia la derecha, facilitando, a continuacin, la liberacin del techo gstrico mediante el empleo de las maniobras habituales.
A continuacin, el operador aborda la cavidad pleural
liberando todas las adherencias entre el pulmn y el dia8
I-153
fragma, lo que permite reclinar a este rgano hacia arriba,
dejando a la vista la pleura mediastnica. La incisin y
apertura de la pleura mediastnica en el lugar elegido deja
al descubierto el esfago.
El lbulo izquierdo del hgado es luego reclinado hacia

arriba y hacia la derecha protegindolo con una gasa y
retrayndolo suavemente con una valva de Doyen. Se
incide el peritoneo que cubre el diafragma y la parte inferior del esfago. Se secciona la membrana freno-esofgica
y se libera totalmente la cara anterior del esfago (Fig. 29).
ACCESO AL ESFAGO ABDOMINAL Y VA TRANSHIATAL DEL ESFAGO
El paciente se coloca en decbito dorsal. Es conveniente colocar un realce ubicado a la altura del apndice xifoides. La operacin comienza con una incisin mediana
supraumbilical que puede prolongarse 5 a 6 centmetros
por debajo del ombligo3 (Fig. 27).
Fig. 29. Se reclina el lbulo izquierdo heptico hacia la derecha y se secciona el peritoneo que recubre la parte anterior del esfago.
Se procede a la seccin de la porcin alta del ligamento

gastroheptico. Esta seccin se realiza bajo ligaduras,
comenzando por la parte delgada del mismo y siguiendo
en sentido ascendente hasta llegar al extremo derecho de
la incisin del peritoneo pre-esofgico de la liberacin en
el paso anterior (Fig. 30). La cara posterior del esfago se
libera digitalmente.
Fig. 27. Incisin mediana supraumbilical. Posicin del paciente en decbito dorsal.
Es conveniente la utilizacin de una valva que mantenga traccionado y elevado el esternn. Luego se procede a
la seccin del ligamento triangular izquierdo del hgado.
En ocasiones este ligamento presenta vasos entre las dos
hojas peritoneales que lo constituyen, lo que obliga a su
seccin bajo ligaduras (Fig. 28).
Fig. 28. Seccin del ligamento triangular izquierdo del hgado.
Fig. 30. Seccin de la parte superior del ligamento gastro-heptico.

9
I-153
Una vez conseguido la liberacin del esfago inferior se
procede a la liberacin del fundus gstrico seccionando el
ligamento gastro-frnico, que une el techo gstrico al diafragma, desde el ngulo de His hasta el primer vaso corto
(Fig. 31).
Fig. 33. Incisin en la porcin aponeurtica del diafragma en direccin al apndice

xicoides.
Fig. 31. Liberacin del techo gstrico. Seccin del ligamento gastro-frnico.
Fig. 34. Diseccin del esfago torcico desde el abdomen.
La incisin del diafragmna se prolonga por la zona aponeurtica en direccin del apndice xifoides (Fig. 33).
Con diseccin cuidadosa se separa el diafragma del saco
pericrdico y de los senos pleurales laterales y ligamento
interpleural posterior. Con la utilizacin de separadores
adecuados se logra la visualizacin del esfago torcico
inferior (Fig 34).
Fig. 32. Liberacin del esfago distal. Visualizacin del hiato esofgico.
Se coloca un drenaje de Penrose o una cinta de hilera

alrededor del esfago para permitir la traccin suave en
sentido hacia abajo para permitir la liberacin de los ltimos 6 a 7 centmetros finales del esfago. Se visualiza el
hiato esofgico (Fig. 32). Se procede a la seccin de la
musculatura del borde anterior del anillo hiatal, realizndola entre ligaduras por transfixin previas con el objeto
de evitar hemorragias de los vasos arteriales y venosos del
diafragma1.
10
I-153
BIBLIOGRAFA
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11
I-154
ESOFAGOSTOMAS CERVICALES
DIEGO LEONARDO FERRO
ALFREDO PABLO FERNANDEZ MARTY
Jefe de la Seccin Esfago y Estmago.
Jefe Servicio de Ciruga

Hospital de Gastroenterologa Dr. Bonorino Udaondo, Bs. As.
sofgicas por intubacin traqueal prolongada4-6-7-10-18-26-3437-39-40-41-45-49

.
Afecciones malignas: obstruccin por cncer de esfago, estmago, traqueoesofgicos (fistulizados o no).
Como descompresin en situaciones irreversibles de
cncer del aparato digestivo superior con obstruccin,
nuseas y vmitos intratables, donde la sonda nasogstrica ocasiona una disconformidad y un riesgo para la
aspiracin. Como va de alimentacin en estos pacientes como alternativa a una gastrostoma1-12-32-39-46-47.
Como mecanismo de alimentacin en afecciones neurolgicas agudas o crnicas, en el cncer de la cabeza y
cuello, en forma temporaria o definitiva, ya sea como
indicacin primaria o como sustituta a una gastrostoma
percutnea, endoscpica o quirrgica. Tambin como
alternativa a la colocacin de sonda nasogstrica permanente con o sin intubacin orotraqueal permanente o
transitoria (ambas produciran una lesin por decbito)13-20-29-44.
El esofagostoma cervical o torcico anterior terminal
puede ser temporario o definitivo, utilizado en las esofaguectomas por traumatismos esofgicos cuya reconstruccin ser realizar en un segundo o tercer tiempo,
luego de que las condiciones locales o generales del
paciente lo permitan32.
La mortalidad de estos pacientes es alta, debido a la
patologa de base.
En cuanto a la eleccin entre una esofagostoma o una
gastrostoma de alimentacin se debe decir que ambas
son efectivas, no son fciles de de mantener y a veces no
causan buena satisfaccin al paciente y a los que lo cuidan. La eleccin de uno u otro procedimiento debe ser
tomada por el cirujano de acuerdo a cada patologa y a
cada paciente.20-21-25-29-30-32
El paciente con cncer de la regin de cabeza y cuello
operado, sometido a una serie de tratamientos oncol-
El esofagostoma cervical es una comunicacin quirrgica del esfago cervical al exterior a travs de los planos
de la regin, dejando un orificio que comunica la luz
esofgica con la piel.
Se ha utilizado histricamente como derivacin o desviacin de la saliva y secreciones del aparato digestivo y
respiratorio alto, tambin como alternativa en la alimentacin en pacientes con tumores de cabeza y cuello,
actualmente sta tcnica es retomada por algunos grupos de trabajo para la alimentacin en pacientes con
alteraciones neurolgicas por accidentes cerebrovasculares o en pacientes ancianos con patologa neurolgica
severa que impida una correcta deglucin en contraposicin al uso de gastrostomas20-21-28.
El esofagostoma puede ser transitorio o definitivo.
Se utiliza ms frecuentemente como exclusin de una
lesin o traumatismos en el esfago distal al cuello, ya
sea esfago torcico inferior o anastomosis esofagoesfgica o esofagogstrica dehiscente3-4-14-15-16-18-33-34-37.
INDICACIONES
Afecciones Benignas: perforacin por accidentes,
iatrognica o instrumental, como complemento de
cirugas por ruptura esofgica, dehiscencia de anastomosis esofgicas o esofagogstrica intratorcica o abdominal. Posterior al drenaje de abscesos por traumatismos (habitualmente dentaduras impactadas u otros
objetos). Esofagitis por custicos u otros agentes corrosivos importantes. Dehiscencias en postoperatorios
complicados de acalasia, divertculos esofgicos o operaciones hiatales con lesin del esfago. Fstulas traqueoeFERRO D y FERNANDEZ MARTY A; Esofagostomas Cervicales.
I-154
POSICIN DEL PACIENTE
gicos que le traern mucositis, disfagia y anorexia,

adems de las complicaciones postoperatorias que pueden dilatar la ingesta, requiere el soporte nutricional. La
sonda nasogstrica no es un buen recurso, debe implementarse una gastrostoma o una esofagostoma de alimentacin. El esofagostoma es excelentemente bien
tolerado.12-17-30
El esofagostoma de alimentacin puede estar indicado
cuando est contraindicada la gastrostoma por ascitis
masiva, infiltracin neoplsica, imposibilidad de acercar
la pared anterior del estmago a la pared abdominal,
coagulopatas, hepatomegalias izquierdas, gastrectomizados, obesidad, obstruccin intestinal.12-20-21-31-32-44
Es la misma en la que se coloca a un paciente para una

ciruga cervical anterior. En decbito dorsal con la cabeza en hiperextensin, lateralizada hacia la derecha, con
una almohadilla en la regin torcica alta o interescapular, sonda nasogstrica colocada para ubicar el esfago
con ms facilidad, el cirujano a la izquierda del paciente
y el ayudante en la cabecera.
TCNICA POR PUNCIN

Se coloca una sonda de tipo Foley y se infla el baln en
la regin esofgica a implantar el esofagostoma y se practica una puncin, rompiendo el baln uno se asegura
que est en la luz esofgica, se procede con la tcnica de
Seldinger como en cualquier procedimiento percutneo.
sta tcnica puede ser asistida por una ecografa para
hallar mejor el baln.27-38-39
sta es una tcnica muy empleada para la alimentacin
enteral en pacientes en que es mejor el cuidado de este
catter y no una gastrostoma o alguna contraindicacin
para la gastrostoma (paciente gastrectomizado, ascitis,
etc.). La tcnica por puncin es llamada esofagostoma
percutneo transesofgico o esofagogastrostoma percutnea cervical o miniesofagostoma transcutnea o percutnea cervical, segn los distintos autores.21-22-31-35
La sonda nasogstrica utilizada en postoperatorios de
la regin faringolarngea produce inflamacin larngea
posterior, granulaciones fibrosas, dao en los colgajos
musculares, lesin e inmovilizacin cordal. La friccin
entre los tubos nasogstrico y endotraqueal resulta un
dao severo en la zona posterior de la laringe dilatando
la curacin, el comienzo de la alimentacin oral y la
decanulacin de ambas vas.13-29-31-48
Como beneficio adicional estas tcnicas no necesitan
de personal o material excesivo y estn al alcance de los
quirfanos convencionales. Se realiza a la salida de la
ciruga principal, no requiere de ms de 5 minutos, no
poseen morbilidad o mortalidad, los cirujanos de la
regin de cabeza y cuello estn muy familiarizados con
la anatoma y pueden realizarla sin problemas posterior
a una laringuectoma supragltica, laringuectoma parcial, faringolaringuectomas parciales, reseccin de base
de la lengua, hemilaringuectoma vertical y laringuectomas verticales.27
La direccin y la posicin de la cnula de la esofagostoma y la direccin subsecuente del trayecto, largo y por
debajo del msculo cutneo del cuello, nunca se traducirn en un problema para la ciruga principal a la cual
han sido sometidos estos pacientes. Dicha direccin y
posicin aseguran un cierre sin prdida salival una vez
retirado el catter.8-22-23-35-43
CONTRAINDICACIONES
Desde el punto de vista general son las mismas contraindicaciones que la de cualquier paciente que no
puede ser sometido a una ciruga por causas generales
como ser neurolgicas, cardiovasculares, respiratorias,
etc. Aunque se puede realizar con anestesia local.
Prcticamente no existen contraindicaciones absolutas
por causas locales. Se puede realizar en pacientes con
lesin grave faringolarngea, lesiones de grandes vasos
cervicales, etc.
Las contraindicaciones relativas surgen de ser las mismas que la de cualquier ciruga por la gravedad extrema
del paciente o la decisin lgica del equipo de salud de
no seguir adelante con el tratamiento de un tumor avanzado de la regin de cabeza y cuello o un estado general
irreversible.
Las celulitis por infeccin de partes blandas o de la piel
circundante pueden ser una contraindicacin relativa o
la modificacin del lado en que se va a exteriorizar el
esofagostoma.
El cuello irradiado es otra de las contraindicaciones
relativas, fundamentalmente por las complicaciones que
traera reconstruir el esfago, aunque puede realizarse un
esofagostoma lateral quirrgico o por puncin.12
En el cuello previamente operado y sobre todo a nivel
cervical pueden existir modificaciones anatmicas que
podran llegar a contraindicar el esofagostoma quirrgico, sobre todo si es para alimentacin, o hacer elegir el
lado derecho, poco habitual, o elegir una tcnica
endoscpica o por puncin.
TCNICAS QUIRRGICAS
Preferentemente debe ser realizada con anestesia general, aunque puede ser realizada con anestesia local con o
sin sedacin.
2
I-154
Fig. 1. Esofagostoma por puncin: alimentacin y descompresin.

Fig. 2. Incisin adecuada. Puede extenderse un poco hacia el manubrio esternal.
TCNICA ENDOSCPICA
planos cervicales de la regin preesternocleidomastoidea, seccionando o no el msculo omohioideo segn

interfiera o no en el diseccin del esfago. Seccionar cuidando ligar las venas yugulares anteriores o tiroideas que
se encuentren en la diseccin, utilizar en lo posible ligaduras finas. Es conveniente utilizar lo menos posible el
electrobistur, excepto que ste sea bipolar, con la intensin de evitar el hematoma asfixiante postoperatorio.
(Vase abordaje cervical del esfago, Cap. I-153)
Separar hacia delante la glndula tiroides y laringe.
La exploracin debe ser en lo posible digital tomando
como referencia la columna vertebral hacia atrs y la
sonda nasogstrica hacia adelante, disecar con hisopo la
regin esofagotraqueal evitando lesionar las estructuras
nerviosas y vasculares.46
Una vez disecado el esfago montarlo en una sonda de
tipo K 30 o similar. No es necesario disecarlo hacia proximal, es preferible hacerlo hacia distal.(Figs. 3 y 4)
Debe observarse prolijidad en las maniobras, delicada
hemostasia, diseccin en el plano correcto y maniobras
que no daen el esfago y los tejidos circundantes ya sea
montando el esfago sobre una sonda o sobre el dedo.
Hacia abajo se observa el msculo esternocleidomastoideo, hacia arriba los msculos pretiroideos. El esfago
cervical con diseccin correcta llega perfectamente hasta
la piel.46
En primer lugar se realiza una endoscopa y por transiluminacin el cirujano identifica el esfago cervical
realizando una tcnica por puncin o diseccin con una
incisin mnima (Fig. 1).
Las indicaciones son las mismas que en la tcnica por
puncin. No hay prcticamente complicaciones salvo
hematomas y su manejo postoperatorio es muy fcil.
Esta tcnica es eficaz para lo que ha sido creada: alimentacin y descompresin. No sirve como proteccin
o desfuncionalizacin del esfago inferior.
En postoperatorios de la regin faringolarngea con
estmago conservado puede realizarse una gastrostoma
percutnea o endoscpica. El esofagostoma con tcnica
endoscpica necesita el instrumental, endoscpico o
radiolgico en quirfano, requieren tiempo, experiencia
y cooperacin entre los diferentes servicios. Pasar un
endoscopio por una regin cervical operada requiere de
mucho cuidado.20-21-23-35
TCNICA QUIRRGICA
INCISIN
La incisin ms usada es longitudinal preesternocleidomastoidea izquierda (Fig. 2). No es necesaria que sta
sea amplia, se puede implantar desde la altura del cartlago cricoides hasta el manubrio del esternn, incluso
pasndolo un poco.18-46
Una vez realizada la incisin se deben divulsionar los
3
I-154
minal la seccin debe ser por debajo del msculo cricofarngeo, tratando de conservar de la mejor manera posible el esfago proximal y distal.
Si el esofagostoma se implanta en un traumatismo
esofgico cervical se debe tratar en lo posible de realizarlo alejado de la zona afectada, incluso suturando el esfago proximal lesionado y dejando el esofagostoma distal a la sutura o implantar el esofagostoma en el nivel de
la lesin si se traduce en una mejor conservacin del esfago cervical.
Si la lesin es en el esfago cervical y no puede suturarse puede solucionarse el problema dejando un tubo
de drenaje en T. ste dirigir la fstula. Se denomina tcnica de Thorek.14-15-16-36-37
Algunos autores proponen realizar el esofagostoma terminal, temporario o definitivo en la regin preesternal
para un mejor manejo de la bolsa colectora de saliva y
secreciones dejando un esfago bien largo, lo que facilitara la reconstruccin. Si bien en este caso la incisin es
cervical luego se labra un tnel desde el manubrio esternal hasta la regin preesternal practicando un orificio
del tamao del esfago y fijando el mismo con puntos
separados.37-46-49
Fig. 3. Incisin cervical izquierda siguiendo el borde anterior del msculo esternocleiromastoidea. El esfago ha sido liberado y llevado a la superficie.
Fig. 4. Realizacin del esofagostoma. Esfago montado con un tubo de ltex. En la

parte inferior se observa el msculo esternocleidomastoideo y en la parte superior
msculos pretiroideos.
ESOFAGOSTOMA TERMINAL
Fig. 5. Esofagostoma torcico anterior
Se secciona totalmente el esfago a nivel cervical, con

reseccin de resto del esfago si esto es necesario, se
sutura y fija a los planos musculares la porcin distal del
esfago.
La porcin proximal se sutura a la piel a travs de la
misma incisin o una nueva. Si el esofagostoma es temporario se deben tener en cuenta algunos aspectos de la
reconstruccin. Si luego se realizar una esofagoplasta la
seccin del esfago debe ser lo ms distal posible, si se
realizar una esfago-esfago anastomosis trmino ter-
Otros autores proponen para las lesiones del esfago

torcico, la utilizacin de engrapadoras con agrafes reabsorbibles ubicndolos a nivel cervical y abdominal sin
necesidad de seccionar el esfago, realizando un esofagostoma lateral o Terminal cervical (proximal al engrapado), engrapado abdominal, gastrostoma y yeyunostoma. Drenaje del mediastino por va abdominal o torcica segn la evaluacin del cirujano. Esta tcnica deja al
esfago medio excluido y drenado, tericamente entre 7
4
I-154
y 15 das el esfago se repermeabiliza, hay escasos casos
publicados. An debe ser evaluada cuidadosamente esta
conducta.2-3-4-24
tada para que no pase saliva, puede dejarse una varilla

por debajo del esfago (como una ileostoma sobre varilla), se secciona la cara anterior del esfago y se aplican
unos puntos hemostticos y de fijacin a la piel con el
cierre de la cervicotoma. Si se dejo la varilla debe retirarse en 24 o 48 hs. Durante el tiempo que sea necesario se deja la ligadura distal del esfago, aproximadamente entre el quinto y el sptimo da puede retirarse,
para hacerlo se tracciona de los cabos dejados previamente largos que sobresalen de la herida y se secciona el
hilo (Fig. 8). Con maniobras digitales suaves pero firmes
se dilata el esfago hacia distal y proximal tratando de
rectificarlo y dilatarlo si es que lo necesita. No se necesita reoperar al paciente para reconstruir el trnsito a nivel
cervical. Se comporta como una fstula esofgica cervical
lateral y cierra en poco tiempo. (Ferro y col. 2004).18
ESOFAGOSTOMA LATERAL QUIRRGICO

Una forma de realizar un esofagostoma lateral es por
puncin con tcnica de Seldinger, con la ayuda de un
endoscopio, de una ecografa, o a ciegas punzando un
baln. La indicacin habitual es para alimentacin.
Pero cuando el cirujano desea desfuncionalizar el esfago distal el esofagostoma lateral temporal es la tcnica
ms adecuada. La va de abordaje y la diseccin cervical
y esofgica ya ha sido comentada.
Una vez que el cirujano posee el esfago montado en
su dedo o sobre una varilla (Fig. 6) se procede de la
siguiente manera: en la parte distal de esfago se practica una ligadura con una seda o similar bien gruesa,
dejando los cabos largos para facilitar su extraccin. No
ceirla muy fuerte porque secciona el esfago, bien ajus-
Fig. 7. Un paciente con una incisin mucho menor, luego de retirada la varilla.
Fig. 6. Esofagostoma lateral que funciona como terminal. A) Esfago cervical exteriorizado y montado sobre una varilla. En la parte distal se ha efectuado una ligadura mantenindose los chicotes del hilo largos. B) Apertura del esfago.
Fig. 8. Foto de un paciente al cual se le extrae el punto que cea el esfago. Se tracciona de los cabos y se corta el hilo. Luego se realiza exploracin digital de los cabos
por dentro de la luz esofgica para dilatar las probables estrecheses.
I-154
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
Se debe cuidar de no daar la cara posterior de la trquea. Para ello las maniobras deben ser digitales o con
un hisopo, siempre pegado al esfago. Las primeras
maniobras deben ser sobre la columna vertebral, si es
posible con una sonda nasogstrica colocada por lo
menos a la altura donde estamos trabajando. En cuellos
gordos y cortos la sonda es de gran ayuda.46
Es muy importante evitar el nervio vago y sus ramas
larngeas, el nervio recurrente y el larngeo superior. La
mejor forma de no lesionarlos es saber por donde transcurren y evitar la diseccin de esas zonas. Con las maniobras
se debe estar siempre pegado al esfago. Hay situaciones,
generalmente en traumatismos, donde hay que tener sumo
cuidado. El nervio facial no debera lesionarse nunca en el
transcurso de la confeccin un esofagostoma. ste puede
ocurrir cuando la incisin se realice exageradamente alta y
se lesionan las ramas mas inferiores que inervan la parte
baja de la cara y la motilidad del labio inferior. Se previene realizando incisiones bajas, aconsejamos desde la zona
media a la altura del cartlago cricoides hacia el manubrio
esternal.
El nervio larngeo superior se halla en posicin profunda en relacin a la bifurcacin carotdea y se dirige
hacia la laringe debajo de la arteria tiroidea superior. La
rama externa, en muy estrecha relacin con la arteria
mencionada, inerva los msculos cricofarngeo y constrictor de la faringe, su seccin produce disminucin del
volumen y del tono de la voz. La rama interna esta ligeramente arriba de la arteria tiroidea superior y penetra
en la laringe dando inervacin sensorial a la laringe y la
epiglotis, su lesin produce alteraciones en la deglucin,
el paciente se aspira lquidos y saliva. A veces se necesita
la confeccin de una traqueostoma para prevenir la
neumona por aspiracin, la mayora de las veces el
paciente para tragar debe hacer una flexin de la cabeza
hacia delante, llevando la barbilla hacia el pecho. En
general hay recuperacin espontnea con el tiempo,
otras veces los sntomas son muy severos y debe seccionarse el msculo cricofarngeo. Se recomienda que si la
lesin se identifica durante el acto quirrgico en ese
momento se seccione el msculo cricofarngeo.
En la lesin del nervio larngeo recurrente pueden
observarse distintos grados de parlisis de cuerdas vocales, en nuestro caso sera de un solo lado por lo que no
ocasionara obstruccin al flujo del aire, solo altera la voz
por parlisis cordal.
Con respecto a las hemorragias se previenen haciendo
la hemostasia bajo ligaduras. Es raro el dao accidental
de grandes vasos durante la confeccin de un esofagostoma, pero cuando se accede al esfago cervical durante
un traumatismo penetrante ya hay lesiones vasculares,
stas deben repararse primero, luego se trabajar sobre el
Fig. 9. Otro paciente luego de la curacin completa.
Fig. 10. Imgenes radiolgicas tomadas posteriormente a la extraccin del punto

donde se observa una ligera desviacin del esfago.
Una variante tcnica es la colocacin de una sonda de

Foley a travs de una incisin lateral en esfago cervical,
con orificios de drenaje por arriba y por debajo del baln
que al inflarlo impide la progresin de los fluidos hacia
el esfago distal. Los orificios proximales recolectan las
secreciones salivales y los distales las esofgicas.38-39
I-154
esfago y se decidir la confeccin o no de un esofagostoma. Los hematomas cervicales pueden causar compresin y obstruir la va area causando asfixia.
Solo debe reparase una lesin carotdea, el resto de las
lesiones vasculares pueden solucionarse ligando el vaso.
Evitar la diseccin proximal del esfago pues se pueden producir lesiones de faringe, partida incluso del
piso de la boca. Es importante identificarlas durante la
ciruga y repararla.
No extenderse en la diseccin entre el esfago y la traquea, es muy fcil lesionarla.13
Tener presente que los conductos linfticos son muy
difciles de observarse, por lo tanto evitar la unin entre
la yugular y la subclavia, se lesionar el conducto torcico o ramas cervicales importantes que bajan muy pegadas a la vena yugular izquierda. El conducto torcico
hace un cayado por detrs de la cartida y busca la confluencia venosa yugulo subclavia.
Otra complicacin intraoperatoria que puede presentarse es el neumotrax y neumamediastino. Puede producirse por lesin pleural o a travs del mediastino. Si
esta situacin es diagnosticada y tratada con el avenamiento pleural correspondiente no hay habitualmente
problemas, pero si pasa inadvertida puede producirse un
neumotrax a tensin o hipertensivo.
Las embolias gaseosas pueden producirse cuando se
lesionan grandes venas.11-14-15-46-47-48-49
submucoso y otro externo o en un plano, con mononylon

fino 5/0, preferiblemente con puntos separados. Esta
ciruga no esta exenta de complicaciones.42-47
Se debe tener en cuenta que estos pacientes se presentan luego de sobrevivir de una complicacin muy
importante y que solo entre el 60 y 70 % llegan a
reconstruirse. Es importante facilitar o dejar en condiciones el esofagostoma para su reconstruccin. Si es factible es preferible dejar un esofagostoma lateral funcionando como terminal.
Algunos cirujanos cuando hay una prdida importante
de 4 o 5 cm. de esfago cervical optan por un tubo de piel
para el reemplazo esofgico (tcnica de Wookey) es una
tcnica difcil y puede llevar varios pasos quirrgicos.
Otros optan por un reemplazo con intestino delgado con
anastomosis microvascular. Ambas tcnicas requieren de
equipos mdicos e instrumental adecuados.9-47-48
Algunos autores han propuesto la utilizacin de tubos
ajustables o no para tutorizar la anastomosis y permitir
la alimentacin precoz, algunos de estos tubos son reabsorbibles otros deben ser retirados.19-42
Es muy importante cuando se confecciona un esofagostoma cervical pensar que luego debe haber una
reconstruccin y elegir la tcnica adecuada.11-49
CIERRE DEL ESOFAGOSTOMA
La esofagostoma no est exenta de complicaciones.

Tener en cuenta que habitualmente no se recanalizan
todos los pacientes a los cuales se les realiz una esofagostoma. Si est fue a cabos separados se reconstruyen
entre el 60 y 70% de los pacientes.43
Las complicaciones que pueden observarse son: aspiracin de la va area, obstruccin de la va area, hemorragias, hematomas, hematoma sofocante, enfisema subcutneo, neumomediatino, neumotrax, fstulas de linfa
y quilo, edema de cuello, infecciones de diferentes grados, lesin de los nervios perifricos, necrosis de los colgajos de la cervicotoma.48
Todas stas complicaciones se pueden prevenir desde
el comienzo de la ciruga, ya hemos relatado los cuidados que hay que tener.11
COMPLICACIONES Y MANEJO
POSTOPERATORIOS
Si se opt por las tcnicas percutneas, al retirar el

catter luego de un perodo de varios das la fstula cervical cierra sola.16-20-36
Si se utiliz la tcnica del esofagostoma lateral sin seccin del esfago, luego de retirar el hilo que cea el esfago y confirmar con un tacto hacia arriba y hacia abajo
que no hay estenosis y observar que el esfago quede en
una posicin medial, la fstula cierra tambin en pocos
da.18 (Figs. 7 a 10).
En el esofagostoma terminal pueden suceder varios inconvenientes. Si hubo una reseccin del esfago lo mejor es
optar por una esofagoplastia, en general con estmago como
reemplazo (Ver I-189). Si se dejo un esfago cervical largo,
en la regin preesternal, no habr problemas con la anastomosis. Pero s el cirujano actuante durante el esofagostoma
dej un esfago proximal corto la anastomosis llegar a tensin, adems durante la diseccin se lesionarn mecanismos
que actan en la deglucin ya mencionados.42-49
Si el cirujano actuante fue muy cuidadoso en la diseccin
y seccin del esfago cervical, dejo la parte distal cerca de
la proximal y fija a los tejidos, la reconstruccin puede realizarse con una anastomosis esofgica termino terminal.
Difcil, pero puede hacerse prolija, en dos planos, mucoso
COMPLICACIONES INMEDIATAS
El hematoma asfixiante es una de las complicaciones
inmediatas y debe resolverse abriendo la herida rpidamente, lavar profusamente, ubicar el vaso sangrante y
ligarlo. Todos los vasos venosos pueden ligarse sin problemas. La arteria cartida es el nico vaso que debe tratar de repararse.
7
I-154
El neumotrax o neumomediastino puede tambin
producirse en esta etapa, pero en general puede haber
pasado inadvertido luego de la ciruga. Debe colocarse
un avenamiento pleural.
El laringoespasmo y la aspiracin mucosa deben siempre ser tenida en cuenta. Se presenta sobre todo cuando
se trabaja en la zona faringolaringoesofgica, por eso
recomendamos siempre la diseccin del esfago cervical
inferior. En caso de presentarse edema o laringoespasmo
debe observarse los signos y sntomas de asfixia, dificultad en el paso del aire, ansiedad, ronquera, estridor larngeo, taquicardia, dificultad respiratoria. No esperar a que
el paciente tenga cianosis para comenzar el tratamiento.11
Cuando el esofagostoma se asoci a una ciruga de la
regin de cabeza y cuello es preferible dejar una traqueostoma profilctica a realizar una de urgencia.5-46-47-48
En cuanto a las fstulas se deben drenar si existe infeccin, si el drenaje es adecuado, se debe esperar, alimentar por boca o sonda fina. La mayor parte de las fstulas
cierran solas. Pueden aparecer luego del cierre del esofagostoma terminal.
Las necrosis cutneas son rarsimas en este tipo de
cirugas, pueden presentarse por quemaduras producidas por el electrocauterio, piel irradiada y colgajos muy
exagerados. Si la piel est irradiada emplazar la incisin
sobre el msculo esternocleidomastoideo, trabajar sobre
el esfago y tratar que el cierre de la piel queda en otra
rea, si se esfacela o se produce necrosis no quedan
expuestos el esfago o el paquete vascular.
Un prrafo aparte merece la consideracin de una traqueostoma, sta puede confeccionarse como tratamiento a una indicacin especfica o profilctica. Las indicaciones mas frecuentes luego de la confeccin de un esofagostoma son la obstruccin de la va area, de causas
operatorias o no, infecciones larngeas especficas, abscesos o infeccin de los tejidos del cuello alrededor de la
laringe, traumatismos cervicales, edema u obstruccin
de la laringe. La traqueostoma es una tcnica sencilla
cuando el paciente est anestesiado con el tubo endotraqueal colocado o transformarse en extremadamente difcil cuando las dificultades se multiplican (anestesia local,
paciente excitado, urgencia por obstruccin, tejido cicatrizal sobre la traquea, falta de elementos adecuados,
aspiracin etc.). Es necesario determinar en el acto operatorio la necesidad o no de realizar una traqueostoma.5
COMPLICACIONES MEDIATAS
Abscesos e infecciones de la herida con posterior
hemorragia son complicaciones raras luego de un esofagostoma, pero pueden presentarse luego de la extraccin
de objetos impactados, como dentaduras, donde ya hay
una infeccin en los tejidos, y a posteriori se presenta un
absceso. Tambin puede deberse a heridas inadvertidas
del esfago cervical. Es importante adems de la antibioticoprofilaxis manejar los tejidos con delicadeza, prolija hemostasia, obliterar los espacios muertos y utilizar
drenajes adecuados.
Se deben drenar todos los abscesos superficiales y profundos porque pueden evolucionar hacia una cervicomediastinitis descendente. Dejar lminas de goma y/o
drenajes.
Las mediastinitis o cervicomediastinitis se deben a que
el esfago se encuentra en el plano profundo del cuello
y para acceder a l se abre la aponeurosis profunda, sta
es la va por la cual las infecciones cervicales llegan al
mediastino. Situacin infrecuente y grave.
En caso de infecciones superficiales basta con curaciones de la herida, limpiado del exudado purulento, aplicaciones hmedas tibias y el empleo de antibiticos
segn la sensibilidad del germen. El exudado, eritema y
edema desaparecen rpidamente.
Una secrecin profusa acuosa o grasosa da la pauta de
una lesin del conducto torcico o sus ramas cervicales
importantes. Puede producirse tambin un quilotrax.
Se debe suspender la ingesta, implementar alimentacin
parenteral, aplicar curaciones compresivas y observar la
evolucin. Si sta no disminuye con las medidas adoptadas debe reexplorarse la zona y ligar los conductos
linfticos lesionados. Una forma de ponerlos en evidencia es darle al paciente una dieta rica en grasas a base de
crema.
COMPLICACIONES TARDAS
La estenosis puede observarse luego de las reconstrucciones, en general evolucionan favorablemente con las
dilataciones ya sean neumticas o con bujas rgidas de
Savary, en general deben realizarse varias.
La disfagia puede deberse a varios mecanismos en
general a una estenosis, si se debe a mecanismos de
lesin nerviosa o por una reconstruccin muy alta su
solucin es muy difcil.
La desviacin del eje esofgico no es causa de sntomas, con el tiempo se va enderezando y las pequeas
molestias ceden.
Las alteraciones de la voz pueden ser reversibles o no
de acuerdo al nervio lesionado y a la cantidad de las
fibras lesionadas, en general los pacientes mejoran bastante con el tiempo y la reeducacin fonitrica pero
siempre queda con una secuela irreversible.
Las dificultades respiratorias y la aspiracin son una
complicacin que en general se expresan en el postoperatorio inmediato, se pueden deber a lesiones nerviosas
o al postoperatorio en s por edema, traccin de los nervios, inflamacin, infeccin, si pasado un tiempo pru8
I-154
dencial estos episodios no han revertido y se han presentado neumopatas por aspiracin a veces stos
pacientes quedan con una traqueostoma definitiva. No
es una complicacin especfica del esofagostoma seguramente es por las lesiones asociadas o sus complicaciones
que ha desarrollado el paciente durante el transcurso de
su enfermedad y cirugas.
La imposibilidad de reconstruccin del trnsito digestivo es una complicacin que pueden tener algunos
pacientes ya hemos comentado que un 30 a 40% de los
pacientes no llegan a reconstruirse.
Un grupo de paciente queda con las incapacidades,
secuelas o complicaciones de las reconstrucciones del
trnsito digestivo (esofaguectoma, gastroplastias, coloplastias, injertos microvasculares de intestino delgado,

toracotomas y laparotomas frecuentes) stas complicaciones no son especficas del esofagostoma pero s se presentan en los pacientes que la han necesitado.
Para finalizar el tema de las complicaciones debemos
advertir que es necesario conocer a fondo la anatoma
cervical, para no agregar complicaciones iatrognicas a
las ya existentes por la enfermedad y disminuir las obligadas por el mtodo quirrgico consideradas como
necesarias y aceptadas, tratando de disminuir las secuelas por medio de una correcta tctica y tcnica quirrgica.5-47-48-49
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I-155
AnOMALAs COngnItAs deL esFAgO

FerMn r. PrIetO
HugO BOttO
Jefe de Ciruga General
Mdico Principal del Servicio de Endoscopa

Respirtatoria
CArLOs FrAIre
Mdico Principal del Servicio de Ciruga
Hospital de Pedriatra Dr. J. P. Garrahan, Buenos Aires
OrIgen
mas nunca. Otras entidades como la fisura laringo-traqueo-esofgica se observan excepcionalmente.
Las malformaciones congnitas del esfago se originan en las primeras semanas del desarrollo embrionario.
En la cuarta semana comienza la divisin del intestino
primitivo en los brotes traqueal y esofgico; un agente
teratognico que en este momento interfiera el proceso
puede originar la atresia o la estenosis del esfago, o un
quiste entergeno.
Cuando la secuencia normal de la organognesis se
interrumpe en torno de la sexta semana, se afectan en
cambio la formacin del esfago distal y la unin cardioesofgica, alterndose el desarrollo de las estructuras
que proveen la coordinacin del esfago con el estmago y el diafragma y su inervacin autnoma. Tambin
pueden generarse en dicho momento otros defectos
anatmicos como anillos o membranas del esfago o la
duplicacin, el esfago corto y la acalasia. El divertculo, una absoluta rareza y la heterotopa de mucosa gstrica se atribuyen a disturbios menores del desarrollo
embrionario tardo23.
Por lejos la atresia del esfago es la malformacin ms
frecuente. Sus graves manifestaciones clnicas en el
recin nacido permiten su reconocimiento y obligan a
su inmediato tratamiento.
Los quistes entergenos son de rara aparicin. Pueden
ocasionar sntomas al nacer si ya han adquirido gran
volumen, de lo contrario se los suele detectar en los primeros meses de vida; a veces se los diagnostica tardamente, ms all de la infancia.
Las membranas o anillos del esfago distal y la duplicacin son una rareza; pueden ser asintomticos durante largo tiempo o manifestarse con disfagia.
El diagnstico de acalasia es infrecuente en los nios.
No se le atribuye el origen congnito cuando aparece en
etapas ms avanzadas de la vida.
El hallazgo mucosa heterotpica est descripto como
relativamente comn, an cuando puede no dar snto-
QuIstes entergenOs
Los quistes entricos del mediastino se observan ocasionalmente en los nios.
Se ha sugerido la diferenciacin de los quistes congnitos adyacentes al esfgo en dos tipos: los intramurales y los entricos. Los quistes intramurales se atribuyen
a un defecto en el desarrollo del esfago primitivo. En
la cuarta semana de gestacin el rgano presenta un
estado transitorio de proliferacin mucosa que lleva a la
obstruccin de su luz, la que se restablece dos semanas
despus mediante un proceso de reabsorcin de la masa
de clulas epiteliales. La alteracin de este proceso, al
dejar clulas epiteliales dentro de la pared del esfago es
presumiblemente la causa del desarrollo de estas masas
quisticas, las que tambin son designadas como quistes
del intestino primitivo o duplicaciones del esfago.
En la explicacin embriolgica de los quistes entergenos se han postulado distintas teoras. En la prctica
se observa que los quistes se localizan en el mediastino
posterior en contacto con los cuerpos vertebrales; sus
paredes presentan capas musculares desarrolladas,
pudiendo estar revestidos por una variedad de epitelios
embrionarios o maduros. En la mitad de los casos se
observan anomalas de cuerpos vertebrales asociadas a
espina bfida o a hemivrtebras a nivel cervical, sealando el vnculo con la disrupcin de la notocorda del
embrin.
Estas malformaciones se presentan con tamao y formas anatmicas variados; en algunos casos se comunican ntimamente con el canal vertebral. Muchas veces
ellas no son descubiertas en la infancia permaneciendo
asintomticas; en ocasiones son reconocidas en la edad
adulta. Es muy frecuente la concomitancia de duplicaciones intestinales.
Dependiendo de su volumen y localizacin pueden
ocasionar dificultad respiratoria o disfagia. Cuando su
PRIETO F, FRAIRE C y BOTTO H - Anomalas congnitas del esfago.

1
I-155
endotelio contiene mucosa gstrica es posible que la
ulceracin y el sangrado provoquen su aumento de
tamao y la aparicin de sntomas hasta entonces
ausentes.
Las imgenes de opacidad torcica, predominantemente derecha, sugieren su diagnstico; la presencia de anomala vertebral lo certifica. La ecografa que muestra densidad de lquido permite diferenciar los quistes de los
tumores mediastinales slidos o mixtos. El esfago podr
verse desplazado o deformado en el esofagograma. La
indicacin de TC o RM, estudios tiles en la exploracin
de otros defectos como los vertebrales, no suele ser
imprescindible sin embargo para plantear el tratamiento
quirrgico. Resulta conveniente en cambio descartar la
co-existencia de quistes entricos abdominales.
La indicacin quirrgica ser electiva ya que rara vez
presentan sntomas agudos.
Los quistes sern extirpados por toracotoma o por
procedimiento toracoscpico. Si la relacin de la masa
con las paredes del esfago fuera ntima, durante la
diseccin quirrgica entre las capas musculares del rgano se cuidar de evitar la perforacin, tanto como cuando est slidamente unida a la traquea. En estos casos
es prudente dejar parte de la pared del quiste, tratando
en cambio con algn procedimiento abrasivo cualquier
residuo de mucosa para prevenir una eventual recidiva.
Los quistes entricos no estn anatmicamente en
relacin con las paredes del esfago, ms bien tienen
nacimiento en el duodeno o yeyuno proximal y se ubican en el trax luego de atravesar un orificio diafragmtico; naturalmente en estos casos para su excisin completa deber buscarse su origen abdominal. A pesar de
que la reseccin de estas masas se realiza con buenos
resultados y con escasas complicaciones se ha sealado
en estos pacientes la frecuente incidencia de reflujo gastro-esofgico46.
El diagnstico se obtiene con un esofagograma; la

endoscopa en cambio suele mostrar una mucosa normal.
Comnmente no responden a la dilatacin como
otras estenosis adquiridas, siendo necesaria la reseccin
segmentaria seguida de esofago- anastomosis.
La operacin se har por toracotoma derecha o bien
en manos experimentadas por toracoscopa.
La membrana o el diafragma congnito intraluminal
son de aparicin excepcional; suelen localizarse en la
parte media o inferior del esfago. Responden en general a las dilataciones con bujas rgidas o balones neumticos, procedimientos que requieren de anestesia general; rramente necesitan la reseccin46.
ACALAsIA
La acalasia, trastorno motor primario del esfago se
caracteriza por la falta de relajacin del esfnter esofgico inferior y alteraciones de la motidad del cuerpo del
esfago. Presenta baja incidencia en la poblacin general, dentro de la cual slo un 5% aparece en nios. Su
manifestacin temprana, en los primeros meses de la
vida, por lo comn asociada a distintos sndromes,
sugiere su origen gentico. Fuera de esta situacin, los
casos peditricos se presentan alrededor de los diez
aos de edad.
estenOsIs esOFgICA
La estenosis congnita del esfago es muy infrecuente. Su localizacin habitual es el tercio distal y su extensin suele ser breve.
En cambio la estenosis secundaria postoperatoria o
debida a reflujo gastro-esofgico como se ver ms adelante, son muy comunes en pacientes con atresia del
esfago
A nivel del rea de estenosis congnita aislada se presentan con cierta frecuencia restos de tejidos embrionarios como cartlago o reas de fibrosis incluidos en las
paredes del propio esfago.
Los sntomas se manifiestan regularmente al incorporarse a la alimentacin los alimentos slidos, siendo muy
raros durante la lactancia exclusiva.
Fig. 1. Acalasia en un nio.
El sntoma principal es la disfagia; sta y los vmitos

producto de la retencin esofgica, dificultan la alimentacin provocando en definitiva desnutricin y retraso
del crecimiento del nio; sin embargo la frecuente presencia de enfermedad respiratoria, cuya sintomatologa
domina en los nios ms pequeos y el bajo ndice de
sospecha, demoran con frecuencia su diagnstico meses
o aos. Se ha descripto ocasionalmente el dolor torcico en nios mayores o adolescentes.
2
I-155
Radiolgicamente se observa dilatacin del cuerpo del
esfago y estrechamiento de la unin gastro-esofgica
en forma de pico de pjaro, retencin de secreciones y
pobre motilidad. (Fig. 1) El estudio manomtrico muestra ausencia de coordinacin peristltica del esfago
tanto como de relajacin del esfnter inferior en respuesta a la ingestin. Como rutina deber descartarse la
Enfermedad de Chagas si bien el megaesfago chagsico es extremadamente raro en la infancia.
El objetivo del tratamiento es aliviar la obstruccin
cardio-esofgica. Para ello los recursos teraputicos
consisten en la dilatacin forzada o la miotoma quirrgica. En muchos centros peditricos con experiencia en
el manejo de acalasia se indica la dilatacin como primera opcin, reservando la operacin para casos con
mala respuesta al procedimiento48.
No obstante existe controversia sobre el orden entre
ambas indicaciones, en especial debido a que los resultados exitosos de la dilatacin se alcanzan en una tercera parte de los nios. Quienes argumentan en favor de
la dilatacin sealan que la proporcin no despreciable
de pacientes que mejoran sus sntomas, as como una
menor incidencia de reflujo con este procedimiento justifican el intento.
El procedimiento requiere de anestesia general, control fluoroscpico y el uso de balones especficos.
La cardiomiotoma de Heller es en cambio para otros
la primera indicacin, recurriendo a la dilatacin como
complemento en casos de insuficiente solucin quirrgica. La miotoma extendida unos centmetros al estmago, debe completarse con la esfago -funduplicatura
parcial, ya que ante la pobre motilidad del esfago es
desaconsejable la funduplicatura completa. La operacin laparoscpica ha ganado la adhesin de la mayora
de los cirujanos en los ltimos aos. Sus resultados son
buenos en ms del 90% de los casos. Alrededor de un
20% de los nios presenta reflujo postoperatorio que
requerir del tratamiento mdico prolongado. Se ha
advertido luego de estudios realizados 15 a 20 aos despus de la miotoma un deterioro de los resultados39, as
como la posibilidad del desarrollo alejado de cncer del
esfago. Estos datos aconsejan el control del paciente
por largos aos.
del segmento esofgico superior; En una pequea proporcin la malformacin se presenta sin fstula.
En la atresia del esfago (A E) es de observacin
habitual el poli- hidramnios materno, cuya evidencia en
la ecografa prenatal permite la sospecha de la malformacin; asimismo el nacimiento prematuro es muy frecuente.
Se ha determinado que la malformacin se produce
en el embrin antes del da 32 de la gesta durante el proceso de separacin del intestino primitivo que da origen
al brote laringo-traqueal y al aparato respiratorio.
Distintas teoras intentan explicar la causa de la malformacin, que an permanece ignorada.
La experiencia clnica y evaluaciones funcionales han
permitido comprender que la malformacin, secuela de
una embriopata que afect el desarrollo inicial del esfago y la traquea, resulta en realidad en una afeccin de
mayor complejidad que la simple interrupcin del esfago, ya que la injuria alter la rganognesis normal del
esfago y del rbol respiratorio.
Los defectos estructurales evidentes del rbol traqueo-bronquial son la fstula esofgica y la traqueomalacia, otros menos patentes sin embargo, son los
trastornos congnitos de la motilidad del esfago y de
la va area.
Con mucha frecuencia se asocian a la AE otras malformaciones mayores, siendo comn la pluralidad de
malformaciones .
Histricamente la descripcin inicial de la AE se
remonta a la comunicacin de Durston en Plymouth en
1670; recin en 1943 Cameron Haight en EE.UU,
public la primera reparacin quirrgica exitosa en un
tiempo25. Los resultados desde entonces han experimentado un constante progreso, acelerado ste en las
ltimas dcadas por el desarrollo de unidades de cuidado intensivo neonatal y de la enfermera especializada y
la mejora de los recursos tcnicos. La suma de la asistencia respiratoria mecnica, el manejo nutricional, el
perfeccionamiento de las tcnicas y materiales quirrgicos y los valiosos aportes de la endoscopa respiratoria,
han permitido lograr actualmente cifras de sobrevida
mayores del 90% en centros de nivel terciario.
AtresIA deL esFAgO
VArIedAdes AnAtMICAs CLAsIFICACIn
La interrupcin congnita de la luz del esfago es una

malformacin frecuente: su incidencia es de un caso
cada 2500 a 3000 nacidos vivos. En la enorme mayora
de los casos la porcin media del rgano est ausente en
tanto que el esfago inferior presenta una comunicacin con la trquea, configurando una fstula traqueoesofgica (FTE); con menor frecuencia una fstula nace
Se han propuesto distintas clasificaciones de la malformacin. Las ms difundidas han sido las de Vogt
(1929), Gross (1953) y Ladd (1944) (Fig. 2). Esta ltima
ha predominado por su practicidad convirtindose en el
cdigo internacional.
A las clasificaciones anatmicas se han sumado en los
ltimos aos otras clasificaciones pronsticas ms ade3
I-155
Fig. 2. Clasificacin de Fadd (1944)
AsPeCtOs FIsIOPAtOLgICOs
AnAtOMA de LA MALFOrMACIn
El esfago superior se encuentra como una bolsa
ciega a nivel del cuello. Sus paredes son ya hipertrficas
al nacimiento debido a la lucha del rgano con el obstculo a la deglucin del lquido amnitico en la vida fetal.
La fstula del esfago distal desemboca en la pared posterior de la traquea usualmente a nivel de la carina y con
menos frecuencia en un bronquio fuente; el calibre del
esfago inferior tanto como el espesor de su pared son
sensiblemente menores (tipo III).
En la variedad sin fstula el esfago inferior es muy
breve . La separacin entre los segmentos esofgicos es
de varias vrtebras (long gap), situacin sta que puede
tambin existir en la atresia con fstula superior. En sta
ltima variedad el esfago distal tiene escaso desarrollo.
En la fstula doble los segmentos esofgicos suelen presentarse con caractersticas parecidas al tipo III de
Ladd. Por ltimo la fstula congnita con esfago permeable (tipo V) suele ser poco sospechada al comienzo
de la vida, arribndose por lo comn a su diagnostico
cuando se investigan en un nio el origen de episodios
de asfixia y tos durante la ingesta o enfermedad respiratoria recurrente.
Cuadro Nro. 1. Clasificacin de Waterston (1962)
Cuadro Nro. 2. Clasificacin de Spitz (1993)
FstuLA trAQueO-esOFgICA (Fte)

cuadas para evaluar los riesgos y los resultados; ellas son
la de Waterston57 y ms recientemente la de Spitz,52.
(Cuadros 1 y 2).
La variedad ms frecuente, alrededor del 90% de los
casos, es la atresia con fstula inferior. La atresia sin fstula representa el 5%, en tanto que las otras variedades
son ms raras. Se han registrado asimismo en la literatura peditrica numerosos casos en que la malformacin se present con variantes singulares, conformando
un verdadero catlogo7.
La permanente fuga area al aparato digestivo afecta

el equilibrio respiratorio y hemodinmico del recin
nacido. La prdida de considerable volumen del aire inspirado a travs de la fstula, que se comporta como un
tercer bronquio y la progresiva dilatacin gaseosa del
estmago y del intestino, producen la elevacin de los
diafragmas; esta situacin genera progresivamente restriccin ventilatoria al neonato cuyo aparato respiratorio
tiene an pobre desarrollo. Se suman al fenmeno
4
I-155
mecnico la agresin qumica del reflujo gstrico, el
aumento de secreciones respiratorias y la aspiracin de
saliva que conducen a la consolidacin pulmonar e
infeccin bacteriana que asienta al principio con mayor
frecuencia en el lbulo superior derecho. La resultante
clnica es la insuficiencia respiratoria aguda.
muestra usualmente la extravasacin de la sustancia

opaca que permanece como un tatuaje. Es importante
tener presente estas situaciones; su desconocimiento ha
motivado ms de una toracotoma innecesaria13.
dIAgnstICO
trAQueOMALACIA
El diagnstico puede sospecharse por la evidencia de

poli-hidramnios en la ecografa obsttrica, situacin
comn por otra parte, a cualquier obstruccin fetal del
trnsito digestivo.
El parto institucionalizado y la asistencia inmediata del
recin nacido en manos de pediatras o neonatlogos
han incrementado en los ltimos aos la proporcin de
diagnsticos tempranos; Con una simple maniobra, la
introduccin de la sonda orogstrica, de rutina en el
examen neonatal, puede sospecharse la AE en los primeros minutos de vida; la detencin de la sonda o su
retorno a unos 6 a 8 centmetros de la arcada dentaria
sugiere fuertemente el diagnstico y obliga al estudio
radiolgico para descartarla.
El estudio debe hacerse sin demora mediante una
sonda oral de calibre 10 French conteniendo medio de
contraste iso-osmolar y cerrada en su extremo proximal,
o bien con una sonda de material radio-opaco, progresando la sonda hasta que ofrece resistencia: se toman
entonces imgenes de frente y de perfil con radiografas
que incluyan el abdomen del nio.
La imgen de la sonda detenida a nivel de las primeras
vrtebras dorsales es diagnstica, no obstante la mayor
En la mayora de los nios con AE las paredes de la

traquea son con frecuencia dbiles. El colapso traqueal
participa en grado variable en la obstruccin ventilatoria.
La alteracin de la estructura traqueal que incluye al
cartlago y a la pared muscular posterior predomina en
el rea de la fstula y en la vecindad de la bolsa esofgica superior, en casos ms graves la debilidad comprende toda la extensin de la traquea.
La traqueomalacia produce obstruccin espiratoria
intermitente y a veces episodios crticos de apnea, los
que en ocasiones por su gravedad y reiteracin hacen
necesaria la traqueostoma. Con el crecimiento del nio,
la maduracin y el crecimiento de la va area, la traqueomalacia tiende a mejorar espontneamente.
CLnICA
El neonato con AE se presenta con dificultad respiratoria creciente, sialorrea y distensin abdominal. En
ausencia de FTE el abdomen se observar plano o excavado.
Cuando el diagnstico es ignorado y se intenta alimentar al nio se desencadenan episodios crticos de
tos, ahogo, cianosis e inundacin pulmonar.
El sndrome aspirativo que se manifiesta en la etapa
neonatal, no siempre puede ser controlado eficazmente
con la aspiracin de las secreciones acumuladas en la
faringe, por la concurrencia de los otros factores.
Si bien el cuadro clnico de la AE es tpico se debern
tener en cuenta posibles diagnsticos diferenciales. Un
sindrome aspirativo puede depender de incoordinacin
deglutoria o de un reflujo gastro-esofgico masivo, en
tanto que la obstruccin del esfago puede, si bien ms
rramente, ser causada por una estenosis esofgica o un
anillo vascular. Es importante descartar el seudodivertculo traumtico, en especial en un premauro que haya
requerido resucitacin. La lesin de la pared esofgica
puede ser causada por maniobras traumticas durante
intentos fallidos de intubacin traqueal o de aspiracin
farngea. El neonato presenta tambin en estos casos
sialorrea y dificultad para el progreso de la sonda al
estmago. Este diagnstico puede confirmarse con
endoscopa; el estudio radiolgico contrastado en perfil
Fig. 3. Atresia de esfago. Sonda nasogstrica opaca.
seguridad se obtiene dejando escurrir no mas de un mililitro del contraste, que ser retirado una vez tomada la
radiografa para evitar su aspiracin; se documenta as el
fondo ciego de la bolsa del esfago superior. La radiografa panormica incluyendo la totalidad del tronco del
nio, al revelar la presencia de aire en el estmago y el
intestino certifica la fstula del esfago distal; por el con5
I-155
ne participar al cardiocirujano.
Es de suma importancia identificar un doble arco artico o el arco artico a la derecha: la dextroposicin del
arco artico impedir muy probablemente la correccin
primaria de la AE por toracotoma derecha, su acceso
habitual, obligando a la toracotoma izquierda42.
Las malformaciones esquelticas sern evaluadas para
su eventual tratamiento diferido en forma electiva, as
como las uropatas que requieran conductas quirrgicas;
la agenesia renal bilateral es incompatible con la vida.
La denominada asociacin VACTER es una acrstico
que rene los defectos ms frecuentes: vertebrales, anorectales, traqueo-esofgicos y radiales o renales los que
rara vez se presentan todos juntos. Su valor consiste en
orientar la pesquisa de las otras malformaciones frecuentes, en tanto que su incidencia pronstica depender de la gravedad propia de cada malformacion. En
general la asociacin VACTER empeora el pronstico.
Los defectos asociados del aparato digestivo ms
comunes son la atresia de duodeno y las malformaciones ano rectales (MAR); con cierta frecuencia ambas
malformaciones coexisten. En la AE sin fstula parece
haber mayor incidencia de malformaciones digestivas.
La atresia duodenal asociada a la AE con fstula inferior se reconoce por el signo de la doble burbuja. La
obstruccin del duodeno que impide el pasaje de aire al
intestino distal se evidencia en la radiografa simple de
abdomen con la imagen de la cmara gstrica muy distendida y por debajo a la derecha de la misma, otra burbuja area que corresponde al duodeno dilatado; el
resto del abdomen sin aire, se ve opaco. (Fig. 6).
El diagnstico de obstruccin duodenal es ms problemtico en la AE sin fstula a causa de la ausencia de
Fig. 4. Atresia de esfago con fstula.
trario un abdomen clnicamente excavado y radiolgicamente opaco la excluye casi con seguridad. (Figs. 3, 4 y 5).
Fig. 5. Atresia de esfago con fstula. Frente y lateral.
MALFOrMACIOnes AsOCIAdAs
Se encuentran en aproximadamente la mitad e los
nios con AE; su reconocimiento es importante para
definir la estrategia teraputica. Clsicamente predominan las malformaciones cardiovasculares, genito-urinarias, msculo-esquelticas, del aparato digestivo con una
incidencia relativamente elevada de malformaciones
ano-rectales y del sndrome de Down.
La incidencia de cardiopatas es alta, se presentan
entre el 13 y el 29% de los nios con AE. Se ha registrado asimismo que 70% de los casos de AE y cardiopata asociada suman otros defectos congnitos o anomalas cromosmicas. Las anomalas cardacas influyen
considerablemente en el pronstico de la AE.
Normalmente su tratamiento es diferido hasta la reparacin de la AE, sin embargo para la decisin de las
prioridades en casos de cardiopatas complejas convie-
Fig. 6. Atresia de esfago con fstula y atresia de duodeno.

6
I-155
aire, contraste natural en el tubo digestivo del neonato.
La obstruccin duodenal asociada suele ser recin reconocida en el postoperatorio de la AE. El duodeno
puede corregirse 24 48 horas ms tarde. En cambio
cuando el diagnstico de Atresia duodenal fuera conocido desde el primer momento, es posible realizar su
correccin mediante una duodeno-duodenostoma en la
misma operacin, si la estabilidad del nio lo permitiera, luego de tratada la AE. En caso contrario el tratamiento de la obstruccin duodenal ser diferido hasta
que se haya logrado la recuperacin postoperatoria del
neonato.
Las malformaciones ano rectales (MAR) se asocian a
la AE entre el 8 y el 10%. Suelen ser diagnosticadas tempranamente por el examen fsico neonatal. El estudio de
la malformacin ano-rectal se postergar hasta haberse
resuelto la fstula traqueo esofgica. En la AE el invertograma con que se investiga la altura de la bolsa en la
malformacin ano rectal est contraindicado mientras la
FTE permanezca permeable, debido al alto riesgo de
inundacin de la va area con el contenido gastro intestinal; cuando no hay fstula el invertograma es intil por
la ausencia de aire en el tubo digestivo. En las MAR con
AE la conducta habitual consiste en la colostoma
simultnea o sucesiva a la reparacin de la fstula traqueal.
Las anomalas cromosmicas se presentan entre en 2
y 8% de los casos. Las trisomas 18 y 21 son relativamente frecuentes. Si la trisoma 18 es clnicamente sospechada por la presencia de dismorfias faciales, as
como de las manos y cardiopata, deber hacerse rpidamente el estudio cromosmico antes de decidir la
conducta quirrgica. La confirmacin del sndrome, en
razn del retraso mental y la corta sobrevida esperable
llevan a desestimar todo tratamiento7.
El sindrome de Down, trisoma 21, sigue en frecuencia a la trisoma 18. En estos pacientes se registran como
asociaciones mayores incidencias de cardiopata, atresia
duodenal, ano imperforado y enfermedad de
Hirschprung.
tado son en primer lugar el preciso diagnstico del tipo

de malformacin, haber logrado la estabilidad trmica,
metablica y respiratoria del neonato y una adecuada
estrategia que tenga en cuenta otras malformaciones
graves. En un nio con adecuada asistencia neonatal la
indicacin quirrgica rara vez es una urgencia nocturna.
La nica situacin que puede apurar la intervencin es
la descompensacin crtica del neonato por una fstula
de gran calibre y grosera fuga area al estmago. Esta
ltima situacin se produce con cierta frecuencia en
condiciones de asistencia respiratoria mecnica, si el
tubo endotraqueal no ocluye el nacimiento de la fstula.
El orden de las prioridades ser siempre: primero la
vida, luego el esfago. El primer objetivo es el cierre de
la fstula, el mayor factor de gravedad; una vez suturada
y seccionada en su emergencia traqueal, debe intentarse
la anastomosis trmino-terminal de los cabos del esfago. En situaciones de inestabilidad crtica del paciente o
de extensa separacin de los extremos del esfago,
deber limitarse este primer tiempo a la seccin y sutura de la fstula, difirindose la anastomosis.
La gastrostoma nunca est indicada como primer
tiempo operatorio.
En la AE sin fstula, donde es imposible la anastomosis primaria, el tratamiento inicial es la gastrostoma. La
esofagostoma podr postergarse en ese momento si se
cuenta con estructura asistencial adecuada para el control de las secreciones farngeas, considerndose la
oportunidad de su indicacin de acuerdo a la evolucin
del nio en los primeros das. Para el manejo quirrgico
de la bolsa superior existen variantes que se describirn
ms adelante.
B - segn LA COndICIn deL nIO

El muy bajo peso, la prematurez extrema, la gravedad
clnica por co-morbilidad respiratoria o a causa de las
complicaciones tempranas de la fstula, tanto como a
cardiopatas graves, deben ser motivo en cada caso de
una cuidada estrategia. El cierre de la fstula deber efectuarse rpidamente una vez alcanzada la mejor estabilidad clnica posible, abandonando como ya se ha dicho,
el intento de anastomosis primaria. Si durante la operacin en un nio muy inestable se observara que la proximidad del cabos del esfago fuera favorable para una
anastomosis primaria diferida, o si se estimara probable
la pronta mejora clnica de un cuadro agudo, podr postergarse la decisin de realizar gastrostoma y esofagostoma, a la espera de mejores circunstancias que permitan la reparacin primaria en pocos das.
Las malformaciones asociadas que pueden indicar una
estrategia diferente son en primer lugar la trisoma 18
como se ha sealado anteriormente y una cardiopata
muy compleja de mal pronstico. El tratamiento de las
trAtAMIentO
A - segn eL tIPO de MALFOrMACIn
El tratamiento de la AE con fstula inferior consiste
en la seccin y sutura de la fstula y la anastomosis trmino - terminal del esfago, operacin conocida como
reparacin primaria, tambin factible en los raros casos
de fstula superior o doble fstula.
El momento ideal para realizarla es entre el primero y
segundo da de vida, lo que es posible en la mayora de
los pacientes. Los requisitos para alentar su buen resul7
I-155
malformaciones digestivas asociadas puede demorarse
hasta que la condicin del nio permita efectuarlo en
los das siguientes.
inferior debe ser mnima. Regularmente hay incongruencia entre los calibres de los orificios a unir, por lo
que resulta conveniente ampliar la boca del inferior con
moderada dilatacin o recurriendo a su regularizacin
sin mayor sacrificio de su longitud. La anastomosis que
debe procurarse hermtica, se efecta tomando la pared
total cuidando incluir ambas mucosas, requiere de 6 a 8
puntos simples a moderada tensin. La colocacin de
una sonda nasogstrica de fino calibre y textura blanda,
permitir la administracin de nutrientes desde el postoperatorio inmediato (Fig. 7).
Luego de asegurarse la ausencia de fuga area tanto
como de filtracin de la sutura, se procede al cierre de
la toracotoma dejando un drenaje irreversible por una
semana.
Si durante las maniobras quirrgicas de despegamiento pleural se produjera su efraccin, lo que se evidencia
por neumotrax intraoperatorio, es preferible abrir
ampliamente la cavidad pleural en lugar de suturarla aun
cuando la rotura fuera mnima.
La preservacin de la integridad de la pleura es beneficiosa: en caso de una eventual filtracin de la anastomosis la saliva drenar al espacio retropleural reducindose el riesgo de empiema, factor agravante de morbilidad post-operatoria. Sin embargo la correcta anastomosis intrapleural suele mostrar buena evolucin en la
mayora de los casos.
La asistencia respiratoria mecnica en los primeros
das es beneficiosa para un post-operatorio confortable
al favorecer el reposo y un mejor control del dolor.
Si no se han advertido complicaciones postoperatorias, al 7mo. da se realiza un esofagograma con contraste hidrosoluble. La ausencia de filtracin de la anastomosis permite iniciar la alimentacin oral sin sonda.
Con el creciente desarrollo de las tcnicas menos invasivas, en algunos centros terciarios se han implementado protocolos de tratamiento de la AE mediante toracoscopa. Los resultados parecen ser alentadores si bien
sern necesarios estudios comparativos que permitan
definir en base a suficiente experiencia el rol de la operacin toracoscpica en el neonato con AE. La necesidad de un depurado manejo de los procedimientos
video-asistidos limita en principio su realizacin a centros y an a cirujanos expertos27.
tCnICAs QuIrrgICAs
rePArACIn PrIMArIA de LA Ae COn FstuLA
La operacin de la A.E con FTE inferior se efecta
mediante una toracotoma postero-lateral derecha reducida, minimizando la seccin muscular. El acceso subperistico con abordaje extra-pleural permite, luego de
dividir la vena cigos o un par de ramas intercostales,
identificar el esfago inferior y rodearlo, disecndolo
luego hasta su emergencia de la traquea. A continuacin
se secciona la fstula y se sutura con puntos separados la
boca traqueal.
Se procede luego a disecar la bolsa esofgica superior,
la que no es siempre visible en el trax; una maniobra
til para reconocerla en el campo quirrgico consiste en
introducir una gruesa sonda oral, cuya identificacin
por el operador en la cpula del trax le permitir colocar un punto de reparo firme que facilite la diseccin
proximal. El esfago cervical de paredes gruesas, debe
ser liberado de los tejidos adyacentes y el particular de
la traquea con diseccin aguda, para ser movilizado lo
suficiente hasta alcanzar al esfago inferior, cuyo calibre
y consistencia son menores; la movilizacin del cabo
COMPLICACIOnes de LA esFAgOAnAstOMOsIs PrIMArIA

Las complicaciones postoperatorias no son infrecuentes; su pronto diagnstico y oportuno tratamiento permiten en la mayora de los casos un pronstico optimista.
Fig. 7. Tcnica operatoria de la reparacin primaria.
I-155
A)
neuMOtrAx
La recidiva de la fstula consiste en la recanalizacin

de la comunicacin esfago - traqueal sin fuga al exterior. Se evidencia en general en el postoperatorio mediato, comnmente luego que la anastomosis del esfago
haya cicatrizado conservando su luz. Se atribuye al trauma de la dilatacin de una estenosis anastomtica
actuando en un rea de cicatriz comn, ser un factor de
recanalizacin de la fstula.
La refstula se sospecha por la reiteracin de episodios
de tos y ahogo coincidiendo con el momento de alimentacin oral y otras veces por el desarrollo o agravamiento de enfermedad respiratoria. El estudio de la
refstula requiere de una apropiada tcnica radiolgica.
La misma consiste en contrastar el esfago bajo radioscopa con el nio en posicin prona, introduciendo una
sonda que luego de progresada hasta el cardias, se retira lentamente mientras se instila el contraste procurando observar la fuga. En caso positivo el contraste teir
la va area; la refstula puede observarse a veces asociada a una estenosis (Fig 8) o a la dehiscencia de la anastomosis del esfago (Fig 10). Si el estudio no fuera concluyente, aunque la sintomatologa persista ser necesario repetirlo hasta lograr la documentacin del trayecto.
Por ms firme que sea la sospecha clnica no deber
intentarse la exploracin quirrgica si la presunta refstula no ha sido confirmada.
Casi siempre es el primer signo de complicacin:

Cuando se debe a rotura pleural inadvertida en la operacin, no produce mayor restriccin ventilatoria. Si en
cambio perturba el manejo o demora su resolucin,
puede necesitar el drenaje pleural para favorecer la
expansin del pulmn. En ocasiones el neumotrax
obedece al trauma pulmonar por manejo inadecuado de
las presiones en la asistencia mecnica: suele autolimitarse una vez corregida la causa.
Cuando en cambio se debe a fuga area de la sutura
de la fstula, o a lesin quirurgica de la traquea, se observa en el frasco de drenaje el burbujeo sincrnico con la
respiracin.
Si el neumotrax no provoca descompensacin respiratoria ser motivo de cuidadosa observacin, en cambio se plantear la reoperacin si el neumotrax es
hipertensivo, resolvindose de acuerdo a los hallazgos
operatorios. El neumotrax junto a la prdida de secrecin salival por el drenaje son los signos tempranos de
filtracin de la anastomosis.
B)
deHIsCenCIA de LA AnAstOMOsIs
La dehiscencia parcial se expresa como prdida salival

por el drenaje siendo por lo comn asintomtica. Si la
pleura se ha conservado intacta esta complicacin no
obliga a procedimientos mayores pudiendo esperarse su
evolucin favorable. Cuando en cambio la disrupcin de
la anastomosis es extensa (en ocasiones es completa), se
observa neumotrax seguido de empiema o mediastinitis
con agravamiento clnico del nio; en esta situacin est
indicada la reoperacin. No es de utilidad suturar una
dehiscencia del esfago; si la anastomosis es inviable la
conducta en estos casos consistir en la esofagostoma
cervical, el cierre del esfago distal y una gastrostoma.
C) COMPLICACIOnes POstOPerAtOrIAs de LA VA
AreA
Son la dehiscencia de la sutura de la fstula, la que ocurre en el postoperatorio inmediato, una lesin inadvertida de la traquea y la recanalizacin de la fstula que
suele ser un evento ms tardo.
En la dehiscencia o la lesin traqueal la fuga area es
en general importante y obliga a la reoperacin con
prontitud debido a que el manejo ventilatorio del nio
se hace muy dificultoso. Cuando se produjo prdida
area por fracaso de la sutura de la fstula es habitual asimismo la dehiscencia de la anastomosis del esfago. Se
deben a fallas de la tcnica o a infeccin.
Fig. 8. Estenosis y fstula traqueoesofgica.
Ante la recidiva de la fstula la indicacin habitual es la

reoperacin. La eleccin del momento operatorio permite cierto margen para efectuarla con el paciente en la
mejor situacin respiratoria posible, recurriendo para
ello a la preparacin kinsica y el control de infecciones
intercurrentes. En la reoperacin resulta de gran ayuda
9
I-155
se manifiestan sus sntomas: el
nio presenta detencin de la curva
de peso, episodios de tos y ahogos
durante la ingesta y frecuentemente bronquitis o neumonas aspirativas.
Ante estos cuadros cabe asimismo plantear el diagnstico diferencial con otras situaciones frecuentes en la evolucin de la AE capaces de ocasionar tales sntomas,
como reflujo gastro-esofgico, traqueomalacia, trastornos deglutorios
o dismotilidad esofgica, como
tambin la recidiva de la fstula traqueo-esofgica.
El esofagograma permite un claro diagnostico de estenosis, sin embargo uno o ms de los otros trastornos
antes mencionados pueden estar presentes, por lo que
estn indicados los estudios apropiados para descartarlos,
en especial cuando habiendo cedido la estenosis con las
dilataciones los sntomas no hubieran mejorado.
La primera opcin de tratamiento de la estenosis es la
dilatacin con balones, la que se ha mostrado eficaz y
con escasas complicaciones; el procedimiento se realiza
bajo anestesia general con frecuencia semanal. Los balones utilizados son de tipo vascular o esofgicos especficos. La presin utilizada es aproximadamente de 4
atmsferas40. (Fig. 9 )
El calibre del esfago se restablece en el 90% de los
casos luego de 3 o 4 dilataciones.
En un registro de 280 pacientes operados de atresia
esofgica en el Hospital de pediatra J.P.Garrahan, 75
pacientes (26,7%) evolucionaron con algn grado de
estenosis, la mitad de los cuales requirieron solamente 1
Fig. 9. Procedimiento de dilatacin con baln (pre y post dilatacin).
el sealamiento endoscpico del orificio fistuloso, ya

que la identificacin del trayecto, ahora virtual, en un
mediastino con firmes adherencias esofago-traqueales
suele ser dificultosa, aumentando el riesgo de provocar
lesiones traqueales graves.
Las opciones de tratamiento incruento se comentan
ms abajo.
d)
estenOsIs esOFgICA
Se la define como una estrechez que requiere tratamiento7. Aparece como complicacin temprana de la
anastomosis con una incidencia que vara segn la literatura entre el 19 y el 37%.
Diversos factores pueden contribuir al desarrollo de
estenosis. Uno de los ms importantes parece ser la
anastomosis a tensin; con mucha frecuencia los cabos
esofgicos a unir se encuentran ampliamente separados;
la dehiscencia ser entonces tan previsible como la dificultad encontrada para aproximarlos. Si bien el resultado final de una dehiscencia parcial es bueno en la
mayora de los casos, el propio proceso cicatrizal excesivo conduce a la estrechez de la luz esofgica. Otro factor de estenosis es la isquemia quirrgica de los extremos esofgicos. En su prevencin es necesario tanto
minimizar la diseccin y movilizacin del esfago inferior cuyas paredes son ms frgiles, como respetar los
pequeos vasos que lo irrigan.
Un tercer elemento es el reflujo gastro-esofgico
actuando a nivel de la anastomosis. Este ltimo factor
debe ser sospechado cuando la estrechez se muestre
rebelde a dilataciones repetidas.
El neonato demora en presentar sntomas claros que
denuncien la estenosis por lo que la complicacin
deber ser prevista. Un esofagograma al alta de la
ciruga, repetido a las 4 semanas y luego al tercer mes,
previo a la introduccin de alimentos semislidos, constituyen la rutina de control. El reconocimiento temprano de la estenosis favorece su manejo.
Por el contrario cuando la estenosis ha sido ignorada
Fig. 10. Dehiscencia y RFT
10
I-155
2 dilataciones40. Slo 3 de estos pacientes presentaron
estenosis definidas como rebeldes por no haber respondido a un programa de ms de 8 dilataciones y necesitaron la reoperacin: la reseccin del segmento estrechado y la re-anastomosis.
Es posible la perforacin esofgica o la falsa va
durante el procedimiento. Si bien su incidencia es baja,
estos accidentes se han registrado en menos del 1% de
las dilataciones. Esta complicacin se resuelve habitualmente en forma favorable con el tratamiento conservador: antibioticoterapia, interrupcin de alimentacin
oral y nutricin parenteral por diez das; el drenaje pleural es necesario cuando la mediastinitis evoluciona con
derrame pleural. La exploracin quirrgica del mediastino en este tipo de perforacin esofgica en el nio
nunca est indicada.
Sobre un total de 250 procedimientos de dilatacin
con baln en AE, se registraron en el estudio antes citado, dos perforaciones esofgicas (0,8% ), las que respondieron bien al tratamiento conservador.
e)
Luego de unas cuatro semanas se comienza con la

medicin radiolgica de los cabos esofgicos utilizndose para ello bujas metlicas introducidas por la boca y
por la gastrostoma. El procedimiento se repite con
sesiones mensuales Una suave pulsin efectuada con la
buja durante el estudio, favorece la elongacin del cabo
superior. El crecimiento espontneo del segmento superior ayudado por el peso de su casi inevitable contenido
de secrecin y saliva y el del inferior favorecido por
reflujo, permiten en muchos casos la aproximacin de
los segmentos hasta el equivalente a una vrtebra; cuando ello se ha logrado, por lo comn entre los tres a cuatro meses, puede intentarse la anastomosis primaria
diferida. Todo este proceso requiere de la continua vigilancia de la condicin respiratoria del nio. Si la aspiracin crnica de saliva representa una complicacin peligrosa, o el crecimiento de los cabos no progresa adecuadamente, deber optarse por la esofagostoma.
esOFAgOstOMA
seudOdIVertCuLO
En el nio con AE las razones para indicar la esofagostoma cervical son en resumen las siguientes:
- La ausencia del esofago distal o una extensa separacin de los cabos que impidan la anastomosis.
- Complicaciones graves de una anastomosis que
comprometan la vida.
- La imposibilidad de brindar adecuadamente cuidados prolongados de la bolsa superior.
- Enfermedad respiratoria progresiva que necesite de
repetidas internaciones o infecciones pulmonares frecuentes, en un nio con long gap en espera de anastomosis diferida.
La esofagostoma cervical electiva se efecta habitualmente a la derecha para evitar la lesin del conducto
torcico, pero puede ser ubicada a la izquierda de acuerdo al plan de reemplazo esofgico previsto. El abocamiento, luego de una diseccin completa del cabo y la
identificacin del nervio recurrente debe ser terminal: la
esofagostoma lateral en la AE desfuncionaliza mal y
tiende a estenosarse.
Luego de la esofagostoma caben dos opciones para
reconstruir la va oral: la tcnica de Kimura o el reemplazo del esfago.
Suele asociarse a la estenosis post-operatoria. A consecuencia de una filtracin temprana de la anastomosis

el proceso inflamatorio de reparacin con tejido de granulacin bloquea la fuga, pero se genera un rea de
debilidad donde est ausente la pared del esfago. Este
sector en su evolucin desarrolla una formacin sacular.
Esta complicacin si no est asociada a estenosis ni produce disfagia importante es tolerada y no suele requerir
de reoperacin.
trAtAMIentO QuIrrgICO de LA
AtresIA esOFgICA (Ae) sIn FstuLA
En esta variedad la separacin entre los extremos cervical y mediastinal del esfago es generalmente mayor
de tres vrtebras, lo que torna impracticable la anastomosis primaria en el neonato. Para asegurar la alimentacin del nio est indicada la gastrostoma, realizada
usualmente con tcnica de Stam. Para el emplazamiento
de la gastrostoma debe tenerse presente que el estmago es en estos casos de reducido tamao. Se instala
prntamente una sonda oral adaptada (sonda de
Repplogue) en el esfago superior para controlar las
secreciones salivales tratando de evitar o minimizar su
aspiracin a la va area. Los cuidados de enfermera
durante la internacin tendrn como objetivo la aspiracin permanente de las secreciones orales; cuando el
paciente adquiera la habilidad de escupir su saliva, los
cuidados podrn ser ms espaciados20 y el nio podr
ser externado.
tCnICA de KIMurA PArA LA

AnAstOMOsIs PrIMArIA dIFerIdA
en LOng gAP.
El procedimiento consiste en la elongacin quirrgica
progresiva del esfago superior. Para ello se desmonta la
esofagostoma y se procede a la movilizacin del esfa11
I-155
go superior hasta la faringe, lo que brinda una elongacin de varios centmetros. Se confecciona de este
modo una nueva esofagostoma ms baja, avanzando
sobre la cara anterior de la pared torcica30-31.
Luego de dos o tres operaciones de elongacin,
excepcionalmente de una cuarta, el esfago superior
alcanza generalmente una longitud tal que hace posible
el intento de anastomosis por toracotoma.
El beneficio que aporta la tcnica es la recuperacin
del esfago propio, su mayor inconveniente es el agravamiento de su actividad propulsiva.
Los mismos recursos descriptos para el manejo de la
AE sin fstula son aplicables en caso de gran separacin
de cabos en una atresia con fstula que impida en el neonato la anastomosis. La anastomosis primaria diferida
puede intentarse en los primeros meses de vida. (33-3743-44). El control neumonolgico del paciente durante
el tiempo en que espera para la correccin definitiva
ser estricto y frecuente controlando las consecuencias
de un sindrome aspirativo. Deben balancearse juiciosamente los beneficios de conservar el propio esfago a
cambio de graves secuelas respiratorias.
Las tcnicas utilizadas son:

Interposicin de colon: - Ileo-ceco-colon
Colon transverso (Azar)4
Colon izquierdo (Waterston)57
Estmago: Tubo gstrico (Gavriliu)10
Ascenso esofgo-gstrico (Schrli49)
Ascenso gstrico (Spitz53)
Intreposicin de delgado: Pediculado5
Libre con micro-anastomosis
Las rutas del reemplazo pueden ser:
Mediastnica : retro-esternal
Pre-vertebral
Trans-pleural
Todas estas tcnicas se han mostrado tiles en restablecer en trnsito. Ninguna de ellas est libre de dificultades, complicaciones y secuelas.
Un resumen comparativo de las ventajas y desventajas
de las tcnicas mencionadas permite sealar:
En la Interposicin colnica la adecuada movilizacin
del colon permite el ascenso de un segmento de longitud suficiente; sus riesgos radican en su precaria irrigacin al depender de un slo pedculo. Es frecuente en
sta la filtracin de la anastomosis esfago- clica, si
bien la misma suele evolucionar bien.Con el crecimiento el colon se observa muchas veces redundante
generndose acodaduras que pueden ser obstructivas.
El trnsito del bolo es lento.
El ascenso esfago-gstrico retro-esternal es tcnicamente sencillo, presenta excelente irrigacin y slo
necesita de una anastomosis. Dependiendo del segmento de esfago inferior aprovechable, muchas veces el
ascenso gstrico resulta parcial. El estmago en el torax
puede causar en lo inmediato problemas de restriccin
respiratoria. El reflujo y el defectuoso vaciamiento gstrico ("dumping") son sus mayores secuelas.
El ascenso gstrico por va prevertebral difundido por
Sptiz acredita buenos resultados en manos de dicho
autor, quien seala que el estmago en el mediastino
posterior no sufre distensin comportndose como un
tubo peristltico. Nuestra experiencia con dicha tcnica
es escasa.
La interposicin de intestino delgado tiene grandes
limitaciones por su irrigacin: obliga a trasladar al trax
un volumen importante de intestino debido a que la disposicin de los vasos del mesenterio produce la redundancia de las ansas, lo que impide utilizar un segmento
reeMPLAzO deL esFAgO

Cuando los intentos de recuperar el propio esfago
con las alternativas antes descriptas no son viables, es
necesario plantear la sustitucin del rgano. Las principales situaciones en que est indicado el reemplazo del
esfago son en resumen las siguientes:
a)
En la AE sin fstula cuando los estudios muestran un esfago inferior mnimo.
b) En la mayora de los casos en que el fracaso de
la anastomosis primaria con dehiscencia mayor y complicacin sptica, ha requerido de esofagostoma para
salvar la vida.
c)
Cuando la anastomosis se estime imposible en
la toracotoma.
Para elegir el momento adecuado para la operacin de
reemplazo se tomarn en cuenta otras malformaciones
en tratamiento y las condiciones clnicas, especialmente
el estado respiratorio del paciente. El reemplazo se realiza habitualmente en el segundo ao de vida o cuando
el nio haya alcanzado un peso superior a 12 kilos.
Existen diversas alternativas tcnicas para la sustitucin del esfago; la eleccin del procedimiento depender de lo que aconseje la valoracin individual de cada
caso y de las preferencias de cada grupo quirrgico en
base a su propia experiencia.
12
I-155
breve rectificado. El injerto libre de intestino por su
parte requiere del manejo solvente de tcnicas de microciruga.
El colon retro-esternal y en los ltimos aos el ascenso esfago gstrico han sido las tcnicas utilizadas en
nuestro servicio.
El reemplazo del esfago tiene en el nio connotaciones distintas que en el adulto. Por lo pronto un nio con
AE con el esfago reemplazado an deber aprender a
comer; este proceso de adaptacin lleva un tiempo prolongado.
Debe sealarse que son an insuficientemente conocidos muchos detalles de la evolucin alejada de estas
operaciones que alteran la anatoma y fisiologa del tracto digestivo. Su repercusin en un organismo en pleno
desarrollo y con largos aos de expectativa de vida,
tanto como sus complicaciones mediatas y secuelas a
largo plazo estn an en etapa de evaluacin. Pinsese
que los primeros pacientes con reemplazo esofgico exitoso apenas superan los 40 aos. En los ltimos aos la
literatura peditrica registra un numeroso caudal de
publicaciones que expresan el inters por la evaluacin
de las distintas tcnicas en uso3-10-15-18-29-34-38-41-45.
El restablecimiento de la va oral, siendo un paso fundamental est lejos de representar la curacin. Estos
pacientes necesitan durante su infancia al menos, de
controles regulares especializados para atender sus frecuentes secuelas respiratorias y nutricionales. Se observa por ejemplo que segn tablas de crecimiento y desarrollo estos nios se registran en los porcentajes ms
bajos2-24.
A pesar de que las tcnicas y los cuidados actuales permiten realizar con razonable seguridad las distintas esfagoplastias, en los centros de ciruga peditrica impera
el concepto de que el mejor esfago es el propio, por lo
que los objetivos de numerosos investigadores en el
tema se han orientado al desarrollo de distintos recursos, algunos novedosos, que permitan en primer lugar el
restablecimiento del propio esfago malformado1-6-11-14-2122-36-43-44-45-50
.
Las alteraciones motoras comprenden tambin a la

regin esfago-cardial. Se estima que la diseccin
quirrgica es por otra parte un factor importante de desnervacin de la pared del esfago y de injuria de ramas
del Xmo. par contribuyendo a las alteraciones antomofuncionales: el retardo del vaciamiento gstrico y la alteracin del ngulo de Hiss, a la que contribuye tambin
la traccin ejercida al esfago inferior para lograr la
anastomosis.
El reflujo gastro-esofgico (RGE) es muy frecuente en
la AE; su incidencia oscila entre el 40 y 70%9-19-26-28-36-54.
Las manifestaciones clnicas del RGE en los lactantes
son vmitos, tos nocturna, repetidos episodios de bronquitis o neumonas por aspiracin y desnutricin. Los
nios mayores acusan disfagia y pirosis como sntomas
frecuentes.
Los estudios tiles para confirmar el RGE patolgico
son: a) la Cine-Video-Fluoroscopa (CVF) de la deglucin, el trnsito esofgico y la evaluacin del vaciamiento
gstrico; b) La Ph-metra esofgica de 24 hs. c) La fibroendoscopa esofagogastrica y d) La manometra19-51-54.
El aporte de la CVF es valioso para apreciar la dismotilidad, objetivando el anormal "clearance" del esfago,
la presencia de alteraciones anatmicas como estenosis,
hernia hiatal, prdida del angulo de Hiss y el tiempo de
vaciamiento gstrico.
El RGE es causa de considerable morbilidad, provocando retardo del crecimiento por las limitaciones a la
adecuada alimentacin, anemia, enfermedad respiratoria
crnica o recurrente, persistencia de estenosis anastomtica y esofagitis; sta ltima evoluciona con mayor
frecuencia que en la poblacin general con reflujo, a la
metaplasia de Barrett donde es conocido el riesgo
mediato de malignizacin17.
Una alta proporcin de los nios operados de AE
requieren en algn momento de una operacin antirreflujo. La indicacin surge cuando el RGE persiste en el
tiempo, es sintomtico o se acompaa de esofagitis
severa.
La funduplicatura de Nissen cuyo objetivo es evitar o
reducir la exposicin de la mucosa esofgica al cido y
procurar el control de la esofagitis, es la operacin de
eleccin. El procedimiento se realiza actualmente por
laparoscopa.
Lamentablemente a pesar del tratamiento quirrgico
la recurrencia del reflujo en estos nios es alta: de un 35
a 47% segn diferentes series7-35.
Las alternativas ante el fracaso son el nuevo tratamiento quirrgico de dudosa eficacia cuando la operacin ha sido correcta, o el uso de inhibidores de la
bomba de protones por largo tiempo2.
El control endoscpico peridico es necesario hasta la
edad adulta en pacientes operados de atresia de esfago
atento a la mencionada alta prevalencia de RGE, esofa-
eL reFLuJO gAstrOesOFAgICO
en LA Ae
En la AE se observa como se ha dicho el compromiso estructural de la inervacin en los segmentos esofgicos presentes. Avalan esta conclusin el comportamiento clnico habitual y algunos estudios de motilidad
realizados previamente a la ciruga en neonatos con
AE12-47. De hecho es sabido que la mejor reparacin de
una AE an sin complicaciones no garantiza en modo
alguno la recuperacin de la motilidad normal del esfago.
13
I-155
gitis y Barrett, Habindose advertido que hasta un 25%
puede cursar en forma asintomtica.
ha dicho la malformacin involucra a la va area anatmicamente en tanto que las complicaciones o secuelas
afectan grvemente al aparato respiratorio. Los recursos
como la reparacin diferida o el reemplazo para restablecer la continuidad de la va digestiva, no tienen equivalente por el momento para la va area.
En funcin del resultado final por lo tanto debern
priorizarse los cuidados del aparato respiratorio para
procurar la mejor sobrevida. La contribucin de la
endoscopa representa para ello un valioso aporte en
distintos momentos del tratamiento.
- Antes de la correccin quirrgica la endoscopa de la
va area permite la localizacin de la fstula traqueoesofgica o reconocer la doble fstula, descartar otras
malformaciones como estenosis laringo-traqueales, evaluar la magnitud de la traqueomalacia y observar eventuales compresiones extrnsecas de la traquea por anillos vasculares, o bronquiales por cardiomegalia.
- En el post-quirrgico inmediato es til en la resolucin eventuales fallos en la extubacin o en un cuadro
obstructivo alto.
- En las primeras semanas, ante la presencia de disfagia secundaria a una estenosis, cuando el esfago superior dilatado y con escasa propulsin acumula saliva,
permite reconocer la compresin de la va area y la
aspiracin de saliva por rebalsamiento
- En el manejo de la malacia traqueal, ya definida por
la alteracin estructural del soporte cartilaginoso traqueal. Cuando los episodios de asfixia grave se reiteran
puede ser necesario brindar un soporte traqueal. Las
opciones de modo progresivo son: la colocacin de
endoprtesis de silicona, la aortopexia y en ltima instancia la traqueostoma.
La aortopexia es una operacin que consiste en solidarizar mediante una lnea de suturas la superficie anterior de la trquea a la adventicia artica, con el objetivo
de evitar el colapso masivo de la traquea.
El monitoreo endoscpico de la operacin permite
con razonable certeza pronosticar la utilidad de la pexia.
Esta operacin es una tentativa vlida antes de decidir la
traqueostoma, la que si bien constituye el mejor soporte endoluminal requiere de prolijos cuidados y no est
exenta de provocar morbilidad. Cuando la traqueostoma ha sido necesaria se la mantiene por tiempo variable, suelen ser varios meses, retirndosela luego de comprobar la maduracin traqueal.
- La endoscopa es til asimismo en la evaluacin de
los pacientes con enfermedad respiratoria recurrente,
para detectar la refstula.
- En la valoracin del sndrome aspirativo. Los nios
operados de AE son habitualmente tosedores crnicos,
por lo que muchas veces la complicacin no es advertida. Cuando ingresa a la va area un elemento extrao
por primera vez la respuesta ser una tos intensa, pero
resuLtAdOs
La sobrevida en AE en centros peditricos terciarios
ronda actualmente el 90%7-8-16. La mortalidad ha declinado sensiblemente en las ltimas dcadas. Ello se debe
a varios factores: el mejor soporte clnico brindado en
las unidades de cuidados intensivos del neonato, el
diagnstico temprano con la consiguiente prevencin
de eventos agravantes y el mejor manejo anestsico quirrgico. Asimismo en el control de las complicaciones como la dehiscencia de la anastomosis, la sepsis y
los requerimientos nutricionales se ha experimentado
un enorme progreso. Las causas ms importantes de
muerte estn representadas por las malformaciones graves asociadas; rara vez son ahora como lo fueron en el
pasado la prematurez, la insuficiencia respiratoria aguda
o las complicaciones de la AE. La comparacin entre las
clasificaciones pronsticas de Waterston (1962)56 y la
Spitz de 199452, permite observar que la apreciacin de
los factores de riesgo se ha modificado en funcin del
mejor control de factores de morbilidad tomados anteriormente en cuenta.
Las secuelas ms importantes en la poblacin sobreviviente de AE son en definitiva el compromiso nutricional y la enfermedad respiratoria crnica: el desarrollo de bronquiectasias no es infrecuente2-35-55.
Se han identificado en estos nios determinadas situaciones asociadas al agravamiento pronstico en trminos de sobrevida o de calidad de vida, observndose
adems que varias de ellas se encadenan en un mismo
paciente a partir de la evolucin complicada2-24. Estos
eventos son:
- Las complicaciones mayores en el postoperatorio
inmediato.
- La asistencia respiratoria prolongada
- La alimentacin parenteral prolongada.
- La refstula traqueoesofgica
- Las estenosis rebeldes
- Las reoperaciones
- Las repetidas internaciones por intercurrencias
- El reflujo crnico severo
- La traqueomalacia
- La desnutricin.
LA endOsCOPA resPIrAtOrIA
en trAtAMIentO de LA Ae
El adecuado manejo de la va area en la AE reviste
tanta importancia como el del propio esfago. Como se
14
I-155
cuando la aspiracin es habitual el reflejo tusgeno es
abolido, por esta razn la ausencia de tos es una dato de
relativo valor en el diagnstico de sndrome aspirativo
crnico. Se sabe adems que en estos pacientes el RGE
es el mayor responsable del sindrome aspirativo.
En estos casos la Broncoscopa bajo anestesia general
ser diagnstica cuando pone de manifiesto una refstula, identificando el trayecto o al demostrar durante el
estudio el ingreso a la traquea de azul de metileno instilado en el esfago por medio de una sonda.
Para confirmar la sospecha del sndrome aspirativo
realizamos el lavado bronco-alveolar (BAL), buscando
en el estudio antomo-patolgico macrfagos cargados
con componente lipdico en su citoplasma.
- En el tratamiento de una refstula cuando hay razones clnicas que impiden la reoperacin, la topicacin de
la boca traqueal de fstula con Nitrato de Plata puede ser
una alternativa, a nuestro juicio paliativa, que ayude a
disminuir el pasaje de contenido a travs de la misma. La
topicacin es en algunos centros la primera opcin de
tratamiento, habindosela referido como exitosa en el
control prolongado de la refstula.
Durante la exploracin quirrgica de una refstula, la

instrumentacin endoscpica permite sealar el lugar
exacto de la fstula; esto en algunos casos orienta a un
abordaje quirrgico cervical con menor morbilidad que
una reexploracin torcica. La maniobra consiste en iluminar el trayecto de la fstula mediante fibrobroncoscopios ultra finos, lo que permite al cirujano actuar sobre
la fstula con mayor precisin.
- En el manejo de estenosis laringotraqueales. No es
infrecuente observar esta anomala caracterizada por
dificultad en la intubacin o a la hora de realizar la extubacin, La conducta depender de las caractersticas
anatmicas, la extensin, del eventual compromiso cordal asociado, o de una membrana larngea. Los mejores
resultados en estos casos se obtienen con el tratamiento
quirrgico. Los tratamientos de dilatacin en estenosis
congnitas larngeas slo agregan un trauma en una
laringe de escaso desarrollo.
En el paciente traqueostomizado es necesario esperar
su crecimiento; el nio se alimentar con dieta espesada.
Logrado un buen desarrollo, al momento de la reparacin
quirrgica la decanulacin seguramente ser exitosa.
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16
I-157
TRASTORNOS MOTORES PRIMARIOS

DEL ESFAGO. ACALASIA ESOFGICA
RODOLFO E. CORTI
JUDITH DOWECK
ADRIANA GIORDANO ROMANO
LILIANA MONASTRA
LILIANA SCHENONE
RAFAEL AMNDOLA
GRACIELA MENNDEZ
Jefe de la Unidad Clnica Esfago y Estmago
Mdicos clnicos e integrantes de la Unidad de

Esfago y Estmago. Hospital de Gastroenterologa
Dr. Carlos B. Udaondo. Bs. As. Argentina.
INTRODUCCIN
FARINGE Y TERCIO SUPERIOR DEL ESFAGO
Las funciones motoras del esfago estn coordinadas

por eventos que involucran la faringe, laringe, esfnter
esofgico superior (E.E.S.), cuerpo esofgico, msculo
liso del esfnter esofgico inferior (E.E.I.) y fibras crurales del diafragma.
Los desrdenes motores se presentan como resultado
de un trastorno muscular primario (Miotonas, Esclerodermia); desrdenes metablicos que afectan su funcin
(Hipertiroidismo, Hipotiroidismo, Diabetes, Alcoholismo crnico); defectos en el Sistema Nervioso Central
(Accidentes Cerebrovasculares); defectos en el Sistema
Nervioso Entrico (Acalasia); o fallas en la coordinacin
motora (Trastornos Motores Inespecficos, Peristalsis
Esofgica Sintomtica o Esfago en Cascanueces).
La funcin motora esofgica puede ser evaluada mediante el estudio del transporte intraluminal de slidos o
lquidos (Radiologa o Centellografa); midiendo las
presiones intraluminales a nivel de los esfnteres y cuerpo esofgico (Manometra convencional, computarizada
y de 24 hs.); Electromiografa o cambios impedancimtricos.7
En el presente captulo se enumeran dos grandes grupos de desrdenes motores del esfago. El primero
compromete la faringe, el E.E.S. y el msculo estriado
del esfago y el segundo incluye las alteraciones del
msculo liso del cuerpo y E.E.I. ste ltimo grupo de
trastornos ser descripto detalladamente.
DESRDENES DEL MSCULO ESTRIADO

- Distrofia Muscular Miotnica
- Distrofia Muscular Oculofarngea
- Polimiositis
- Dermatomiositis
- Lupus Eritematoso Sistmico
- Miastenia Gravis
- Hipotiroidismo
- Hipertiroidismo
- E.E.S. Hipertensivo
- Acalasia del E.E.S. (espasmo del cricofarngeo)
DEFECTOS DEL CONTROL NEURAL DE LA DEGLUCIN
- Accidentes Cerebrovasculares, unilaterales o bilaterales
- Accidentes del tronco cerebral
- Sndrome de Guillain-Barr
- Enfermedad de Parkinson
- Esclerosis Mltiple
- Esclerosis lateral amiotrfica
- Poliomielitis
ALTERACIONES
GICO Y E.E.I.
DEL MSCULO LISO DEL CUERPO ESOF-
- Acalasia
- Esclerodermia y otras enfermedades del tejido conectivo
- Peristalsis esofgica sintomtica o Nutcracker esophagus
- E.E.I. Hipertensivo
- Espasmo Difuso del Esfago
- Trastornos metablicos: Diabetes, alcoholismo crnico18
CORTI R, DOWECK J, GIORDANO R A, MONASTRA L, SCHENONE L,

AMENDOLA R, MENENDEZ G; Trastornos motores primarios del esfago.
Acalasia esofgica
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-157: pg. 1-10.
1
I-157
ACALASIA ESOFGICA
en acalsicos no chagsicos y en sujetos normales (diferencias estadsticamente significativas). Se vio una fuerte asociacin entre la existencia de anticuerpos y la presencia de acalasia en pacientes chagsicos. Estos anticuerpos, al ligarse a los receptores especficos, incrementan el tono basal provocando una actividad de tipo agonista muscarnico sobre los receptores M2. Por lo tanto se concluye que
los pacientes con enfermedad chagsica crnica tienen autoanticuerpos circulantes contra los receptores M2 Marchr
y los mismos podrn estar involucrados en la fisiopatologa
de la acalasia chagsica.20-27
DEFINICIN
La acalasia, es un trastorno motor esofgico primario,
de etiologa desconocida, caracterizado manomtricamente por aperistalsis del cuerpo esofgico y/o relajacin
incompleta o ausente del E.E.I.
FISIOPATOGENIA
La incidencia en el mundo de la enfermedad es de 1
caso cada 100.000 habitantes al ao, no existiendo predominio en cuanto a sexo y edad.
Los datos disponibles sugieren factores hereditarios,
degenerativos, autoinmunes e infecciosos como causas
probables de la acalasia.
Los cambios patolgicos encontrados en autopsias o
especmenes de miotoma ubican el trastorno en el plexo mientrico de Auerbach, con infiltrado inflamatorio
de linfocitos T en parches y un nmero variable de eosinfilos y mastocitos, prdida de clulas ganglionares y
cierto grado de fibrosis neural mientrica. El proceso se
relaciona directamente con el tiempo de evolucin de la
enfermedad y las clulas estaran ausentes a los 10 aos
de evolucin. El paso final de la respuesta inflamatoria
es la prdida selectiva de las neuronas inhibitorias postganglionares que contienen xido ntrico (O.N.) y pptido intestinal vasoactivo (V.I.P.), provocando la ausencia de inhibicin de la actividad colinrgica (enfermedad
por desinhibicin). Ello es lo que determina el aumento
de la presin del E.E.I. y la relajacin incompleta del
mismo. La aperistalsis estara relacionada con la prdida
del gradiente de latencia a lo largo del cuerpo del esfago, proceso mediado por O.N.28
Anatmicamente la capa muscular circular del EEI se
encuentra engrosada, sin embargo microscpicamente las
clulas musculares individuales son normales.
El 50% de los pacientes presenta anticuerpos contra
neuronas mientricas. Se ha reportado la presencia de
autoanticuerpos contra receptores muscarnicos colinrgicos en pacientes chagsicos crnicos con disautonoma
cardaca. Con el objeto de determinar las implicancias
funcionales de estos autoanticuerpos y la habilidad de
los mismos para activar a los receptores en tejido esofgico aislado, se realiz en el Grupo de Motilidad del
Hospital de Gastroenterologa B. Udaondo una experiencia con 78 pacientes chagsicos en quienes se detect inmunoglogulina G contra un pptido sinttico que
corresponde a la segunda vuelta extracelular del receptor. Se testearon sus efectos sobre la actividad contrctil
y la produccin de AMPc en tiras de esfago de rata. Los
resultados revelaron que en pacientes acalsicos chagsicos existen receptores ppticos M2 ms frecuentes que
SIGNOS Y SNTOMAS
Los sntomas ms frecuentes son: disfagia para slidos
y lquidos, regurgitaciones y dolor torcico. Entre el 70
al 97% de los pacientes debutan con disfagia mixta, lo
cual se alivia con cambios posturales, elevacin de brazos y distintas maniobras de deglucin. El sntoma dolor torcico aparece entre un 30 al 50% de los casos y la
regurgitacin entre el 70 a 90% de ellos en forma inmediata.
Los sntomas pulmonares indican aspiracin del contenido esofgico (tos nocturna, infecciones broncopulmonares).
La pirosis, que puede aparecer en el 40% de los casos, se
debe a la produccin de cido lctico por comida retenida o
la ingesta de material cido provenientes de bebidas carbonatadas.28 La prdida de peso es comn y cuando es significativa representa enfermedad avanzada.
Dentro de la patologa concomitante se encuentra el divertculo epifrnico cuya ubicacin est en el tercio inferior
del esfago, en los ltimos 5-10cm del mismo. No solo se
asocia a la Acalasia sino tambin al Espasmo Esofgico Difuso, Esfnter Esofgico Inferior Hipertensivo y anormalidades motoras inespecficas. La disfagia es el sntoma ms
comn, y aunque la misma se asocia con dismotilidad, la
obstruccin del divertculo por comida o bezoar puede provocarla, en casos de divertculos de gran tamao puede ocurrir retencin y regurgitacin de comida no digerida. Una
pequea cantidad de casos puede complicarse con carcinoma.
DIAGNSTICO
Un gran porcentaje de pacientes con sntomas de acalasia
demoran por varios aos la consulta al mdico clnico o especialista. En un estudio realizado en nuestra Unidad se
concluy que el tiempo transcurrido entre el primer sntoma y el diagnstico fue en promedio de 21,4 meses, desde
el primer sntoma a la consulta de 7,5 meses y desde la primera consulta hasta el diagnstico de 33,6 meses. Dicha demora estara relacionada con la clnica intermitente, la interpretacin errnea de los sntomas y estudios diagnsticos
2
I-157
Fig. 1. Radiologa esofgica de un paciente con acalasia. El esfago est dilatado

y contiene restos alimentarios. A nivel del E.E.I. se observa el signo de la cola
de ratn.
Fig. 2. Radiologa esofgica de un paciente con Pseudoacalasia por carcinoma del
techo gstrico.
esofgicos por parte del mdico general y la falta de disponibilidad de la manometra esofgica. El reflujo gastro-esofgico se present como el error diagnstico ms frecuente
(30,8%). Cabe destacar que existe un gran nmero de casos
en que la sintomatologa de la acalasia es adjudicada errneamente a trastornos de la alimentacin como bulimia y
anorexia nerviosa, derivando a estos pacientes a tratamiento
psicopatolgico.16
Cuando el diagnstico clnico es sospechado deber
solicitarse:
1. Radiologa y trnsito esfago-gastroduodenal (doble
contraste).
2. Videoesofagogastroduodenoscopa
3. Manometra esofgica
4. Trnsito esofgico radioisotpico
5. Laboratorio
la Acalasia idioptica de la Pseudoacalasia. La reduccin

de la presin del E.E.I. despus de la administracin de
nitritos en pacientes con acalasia idioptica no se observa
en los pacientes con patologa maligna.
Algunos de los trastornos que presentan hallazgos radiolgicos y manomtricos similares a acalasia son:
- Neoplasias (adenocarcinoma gstrico, carcinoma esofgico de clulas esca-mosas, linfoma, carcinoma pulmonar, pancretico, prosttico, hepatocelular, anaplsico, colnico, linfangioma esofgico, mesotelioma pleural.) (Fig.
2)
- Pseudo-obstruccin intestinal
- Amiloidosis
- Sarcoidosis
- Enfermedad de Chagas
- Disturbios post-vagotoma
- Pseudoquiste pancretico
- Neurofibromatosis de Von Recklinghausen
- Neoplasia endocrina mltiple tipo II b
- Sndrome de Sjogren
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Existen alteraciones benignas y malignas que pueden simular una acalasia idioptica por lo que se las denomina
pseudoacalasia. Cabe destacar que cuando una lesin tumoral simula una acalasia lo hace por varios mecanismos:
la masa tumoral rodea o comprime el esfago distal produciendo un segmento disminuido de calibre, las clulas
malignas infiltran el plexo neural esofgico alterando la
inervacin postganglinica del EEI, infiltracin bilateral
del nervio vago, metstasis del ncleo motor dorsal del
vago y sindrome paraneoplsico, con produccin de una
neurotoxina, que disminuye la actividad motora esofgica. La administracin de nitritos durante el estudio radiolgico contrastado puede ser de utilidad para diferenciar
RADIOLOGA
De acuerdo con Michael Vaezi28 constituira la mejor
estrategia diagnstica. En sta se constata la prdida de
la peristalsis primaria de los dos tercios inferiores del
esfago en posicin de pie, siendo frecuente la observacin un nivel aire-bario heterogneo en la parte superior
de la columna del material contrastado. En la acalasia
3
I-157
Fig. 3. Carcinoma de esfago en un paciente con Acalasia.
temprana el esfago puede estar mnimamente dilatado

pero a medida que avanza la enfermedad se asocia con
esfago tortuoso de tipo sigmoide y en ciertas oportunidades dilatacin en toda la extensin del cuerpo esofgico, la unin gastro-esofgica revela el tpico pico de pato o cola de ratn.
La hernia hiatal se encuentra con una prevalencia del
14% comparado con el 20-50 % de la poblacin general.
Cabe destacar que la severidad de los hallazgos radiogrficos no se correlacionan con la severidad ni la intensidad y
nmero de sntomas vinculados con la acalasia.4
Si bien desde hace muchos aos en nuestro pas y varios de Latinoamrica se utiliza la clasificacin radiolgica de Resano y Malenchini:
Fig. 4. Trazado manomtrico compatible con Acalasia. La presin del E.E.I. es de

25,1 mmHg y su relajacin es incompleta. Se observa aperistalsis en todo el cuerpo
esofgico.
una ligera presin con el instrumento (resalto), descartar

otras patologas que simulan una acalasia (neoplasias, esclerodermia), evaluar el estado de la mucosa antes de cualquier
manipulacin teraputica. El seguimiento endoscpico postratamiento tiene como fin objetivar la aparicin de carcinoma esofgico cuya incidencia es del 2 al 7% segn las series.10
(Fig. 3)
Grado I: Esfago levemente dilatado, signo del canalito, presencia de cmara area gstrica
Grado II: Esfago dilatado pero sin rodilla, ausencia de
cmara area gstrica
Grado III: Esfago con rodilla
Grado IV: Esfago con una o ms rodillas, esfago sigmoideo.
En la actualidad existen otras alternativas de clasificacin
a) De acuerdo a la medicin del dimetro mximo del esfago en el estudio contrastado, se describen 4 grados30:
Grado I: Dimetro menor de 4 cm.
Grado II: Dimetro de 4-6 cm.
Grado III: Dimetro mayor a 6 cm.
Grado IV: Dimetro mayor a 6 cm ms esfago sigmoideo
b) Desde el punto de vista prctico otros autores clasifican al estadio en:
MANOMETRA ESOFGICA
Si bien los hallazgos antes descriptos sugieren fuertemente el diagnstico de acalasia, el mismo deber ser
confirmado siempre con el estudio manomtrico del
esfago. Los hallazgos caractersticos son:
- Ausencia de peristalsis en el cuerpo esofgico (requisito para el diagnstico)
- Relajacin incompleta del E.E.I. (generalmente presente, no es requisito para diagnstico). Una disminucin en la duracin de la relajacin puede ser el nico
hallazgo en acalasia temprana.
- Esfnter esofgico hipertensivo (no es requisito, comnmente presente)
- Presin intraesofgica elevada con relacin a la presin gstrica (no es requisito, ocasionalmente presente)1718-23
TCNICAS RADIOISOTPICAS
1. Hasta 3 cm de dimetro (normal, no dilatado)

2. Entre 3 y 6 cm de dimetro (intermedio)
3. Ms de 6 cm de dimetro (esfago dilatado)
Los estudios con radionucleidos examinan el trnsito

del bolo a travs del cuerpo esofgico y permiten una
medicin cuantitativa que no es posible de realizar con
los estudios radiolgicos convencionales.
Pacientes con trazados manomtricos normales pueden
presentar anormalidades en el transporte del bolo radioactivo.
El paciente, previo ayuno de 12 hs y en posicin de
pie, deber ingerir 100 cc de solucin marcada con 1
ENDOSCOPA
El objetivo de la misma es corroborar el diagnstico radiolgico mediante signos endoscpicos caractersticos aunque no especficos de la enfermedad como son la dilatacin
del cuerpo esofgico, atona del mismo, la presencia de restos alimentarios y un cardias cerrado que se vence al realizar
4
I-157
ACALASIA GI -GII
ACALASIA G III
BAJO RIESGO DE CIRUGA

PACIENTE MENOR DE 21 AOS
CIRUGA: MIOTOMA DE HELLER

ESOFAGECTOMA SIN TORACOTOMA
MIOTOMA DE HELLER
LAPAROSCPICA
SATISFACTORIO
DILATACIN
NEUMTICA (D.N.)
(hasta 2 dilataciones)
FRACASO
CONTROLES PERIDICOS D.N.

(Para descartar neoplasia)
Fig. 7. Algoritmo teraputico en Acalasia grado III.
ACALASIA G IV
FRACASO
BAJO RIESGO
REMIOTOMA
ESOFAGECTOMA
SIN TORACOTOMA
EVENTUAL
VA DE ALIMENTACIN
Fig. 5. Algoritmo teraputico en Acalasia grado I-II.
ACALASIA G II
BOTOX
Fig. 8. Algoritmo teraputico en Acalasia grado IV.
LABORATORIO
ALTO RIESGO DE CIRUGA
Adems de la evaluacin clsica del paciente con rutina

de sangre y orina solicitamos en todos los casos aunque no
provenga de un medio epidemiolgico riesgoso serologa
para enfermedad de Chagas realizando tres diferentes tcnicas:
DILATACIN NEUMTICA TOXINA BOTULNICA

(BOTOX)
(80 u por sesin en 4 cuadrantes del esfago))
FRACASO
ALTO RIESGO
PACIENTES AOSOS
1) Reaccin de Inmunofluoresencia Indirecta IgG

2) Reaccin de ELISA
3) Reaccin de Hemoaglutinacin indirecta.
Se considera positivo si el paciente presenta al menos
dos de dichas tcnicas positivas.
XITO
EVENTUAL REPETICIN
TERAPUTICA DE ACALASIA ESOFGICA

Fig. 6. Algoritmo teraputico en Acalasia grado II.
No existe hasta el momento un tratamiento definitivo para la AE. Dada su etiologa incierta, los mismos
se consideran slo paliativos de los sntomas (disfagia,
regurgitacin, dolor torcico). Los tratamientos ms
aceptados son la Dilatacin neumtica (DN) y la Miotoma de Heller convencional laparoscpica con
funduplicatura asociada.11
mCu de Tc99m. La radioactividad dentro del cuerpo

esofgico se medir por cmara gamma. El Clearance del
material ingerido se considera normal cuando es mayor
a 85% a los 2 minutos y mayor al 90% a los 10 minutos.
Esta prueba es de fcil realizacin, buena tolerancia,
con mnima radiacin, pero presenta altos porcentajes
de falsos positivos. Se utiliza en nios y para la evaluacin de resultados luego del tratamiento dilatador o quirrgico.
TRATAMIENTO MDICO
La teraputica farmacolgica ha demostrado resultados poco satisfactorios y su efecto se agota en el tiempo,
pudiendo indicarse en estadios iniciales I y II mientras
5
I-157
el paciente se prepara para el tratamiento definitivo ya
mencionado. Las drogas utilizadas son Nifedipina 20
mg/da, dinitrato de Isosorbide 10 mg da (administrado antes de las comidas, va oral), otros frmacos menos
usados incluyen el Diltiazem y Verapamilo. La dosis
efectiva de estas drogas se encuentra prxima a la que
produce efectos adversos como cefaleas e hipotensin arterial.26
Recientemente han sido publicados los beneficios del
sildenafil, que a dosis de 50 mg., disminuye el tono y la
presin residual del E.E.I. as como la amplitud de las contracciones esofgicas; a pesar de lo cual, el mismo, no es
empleado de manera corriente.5
La toxina botulnica (TB) es una opcin de teraputica endoscpica cuya prctica se ha iniciado en el ao
1995. Esta es una de los ms potentes inhibidores de la
transmisin neuromuscular, actuando por inhibicin de
la liberacin de acetilcolina desde las terminales nerviosas. Parischa y col. fueron los primeros en demostrar la
capacidad de la toxina botulnica en reducir el tono basal del E.E.I. y mejorar los sntomas en pacientes con
acalasia.1-13-14-21 En la Seccin Esfago y Estmago y el
Servicio de Endoscopa del Hospital de Gastroenterologa Dr. B. Udaondo, se realiz una experiencia en la que
el 77% de los pacientes mantuvieron una respuesta positiva al tratamiento, en cuanto a la reduccin del tono
del EEI y a la recuperacin ponderal.13 En el seguimiento a largo plazo (12 meses) la respuesta positiva descendi a 60%. Se observ su mayor efectividad en pacientes aosos sin otras posibilidades teraputicas, pudiendo
repetir la inyeccin en ms de una oportunidad.14
hiatal y la presencia de divertculos epifrnicos. Las contraindicaciones relativas son la miotoma de reciente realizacin, infancia y dilataciones previas no satisfactorias.9-31
ESPASMO DIFUSO DEL ESFAGO

DEFINICIN
Se trata de un sndrome clnico caracterizado por sntomas como dolor de pecho retroesternal y/o disfagia, con la
observacin radioscpica de contracciones anormales mltiples y variables en el esfago inferior. La manometra
muestra contracciones simultneas y de gran amplitud en
un porcentaje mayor al 10% y ondas peristlticas normales
intermitentes.
La primera descripcin completa de esta entidad corresponde, segn la literatura, a Moersch y Camp en
1934, y probablemente hay una observacin solamente
clnica previa de Osgood en 1889.
FISIOPATOLOGA
Con relacin a las formas primarias de Espasmo Difuso, y
en contraste con la Acalasia, no se han hallado prdidas de
clulas ganglionares en los plexos intramurales. Se han observado cambios en las fibras vagales mediante microscopa electrnica de tipo degeneracin valeriana no progresiva.
Algunos estudios fisiolgicos sugieren un defecto neural
en el cual el esfago se hace particularmente sensible a
los estmulos colinrgicos. La enfermedad psiquitrica
puede producir estos efectos nicamente por alteracin
de la percepcin sensorial y se la denomina enfermedad
del locus.18
Con respecto a las formas secundarias, las contracciones de gran amplitud pueden observarse en pacientes alcohlicos y diabticos con neuropata perifrica. El espasmo difuso puede ser secundario a reflujo gastroesofgico, lo cual obliga a descartar esta patologa en todos los
casos.9
DILATACIN NEUMTICA
En 1898 Russel dise el primer dilatador con expansin neumtica. En la actualidad es la ms utilizada en el
mundo y con la cual se obtienen resultados positivos en el
71 al 77% de los casos, porcentaje similar al obtenido en
Hospital de Gastroenterologa Dr. B. Udaondo.12
La efectividad del mtodo se evala a travs de la manometra realizada luego del mes del procedimiento, evaluando la cada de la presin del E.E.I., considerndose ptimos
los resultados cuando la presin del mismo llega a 10
mmHg.
Se aceptan hasta dos dilataciones neumticas con balones
de 3cm de dimetro y solo una con balones de 4 cm de dimetro. La complicacin ms severa de la dilatacin es la
perforacin esofgica que se observa entre el 1 y 3% de
los casos. En general las publicaciones registran un porcentaje acumulativo de perforacin del 2% aunque algunos centros informan ndices de perforacin ms altos.28
Son contraindicaciones absolutas de la dilatacin neumtica el infarto agudo de miocardio reciente, la imposibilidad de descartar neoplasias, esfago sigmoideo, hernia
SIGNOS Y SNTOMAS
Los sntomas pueden ser leves e intermitentes, pero en
oportunidades se presentan en forma severa y diaria. El
dolor retroesternal puede irradiarse en forma directa hacia la espalda, mandbula y a hombros. El mismo no es
necesariamente desencadenado por la deglucin.
En algunas oportunidades puede ser desencadenado
por la ingestin de lquidos extremadamente fros o calientes. Puede simular al Angor y calmar con nitritos o
nitroglicerina. La disfagia es de severidad variable y no
es persistente como en las estenosis orgnicas o en la
6
I-157
Fig.11. Trazado manomtrico de un paciente con espasmo difuso del esfago.
Fig.9. Esfago en tirabuzn en un paciente con espasmo difuso.
Fig.12. Algoritmo para el tratamiento del espasmo difuso.
Se trata de ondas terciarias que pueden no correlacionarse con los sntomas. (Figs. 10 y 11)
Fig. 10. Radiologa de un paciente con espasmo difuso que presentaba dolor torcico y disfagia.
CRITERIOS MANOMTRICOS (Figs. 9 y 10)
acalasia. Los hallazgos clnicos inusuales incluyen la

impactacin de alimento, sncope durante la deglucin
y prdida de peso por temor a la ingesta.
a) Requeridos para el diagnstico

- Contracciones simultneas (ms del 10% de degluciones hmedas)
Peristalsis normal intermitente
b) Hallazgos asociados (no requeridos para el diagnstico)
Contracciones repetitivas (mayor o igual a 3 picos)
- Duracin prolongada de las contracciones
RADIOLOGA
Los estudios contrastados del esfago pueden demostrar ondas contrctiles mltiples en forma simultnea.
7
I-157
Fig.13. Manometra esofgica compatible con Esfago en cascanueces. Se observan

ondas peristlticas de 222,5 mmHg de amplitud.
Fig. 15. Representacin esquemtica de las imgenes manomtricas de los trastornos

motores primarios del esfago: Acalasia, Espasmo difuso del esfago y esfago en cascanueces.
- Contracciones de gran amplitud (hasta 180 mmHg)

- Contracciones espontneas frecuentes
- Anormalidades de E.E.I. (relajacin incompleta, presin alta de reposo)
tritos y derivados o bloqueantes clcicos se logra el

control de la crisis dolorosa de disfagia. Ante la persistencia o reaparicin de sntomas, a pesar del tratamiento farmacolgico, y establecido que el trastorno motor
es del tercio distal, las dilataciones neumticas son el
recurso teraputico. Mediante este esquema evolucionan favorablemente el 80% de los pacientes y el resto
sera pasible de indicacin quirrgica.
Se podra resumir la definicin manomtrica de esta

entidad de la siguiente forma:
Trastorno motor esofgico que presenta ms de 10%
pero menos del 100% de ondas en masa las cuales pueden presentar un aumento importante de su amplitud,
(esto presupone que debe existir ondas peristlticas en
algn sector del trazado manomtrico2-18-29.
PERISTALSIS ESOFGICA SINTOMTICA

DEFINICIN
TRATAMIENTO (Fig. 12)
Es un sndrome caracterizado por dolor torcico de tipo

anginoso, descripto por C. E. Pope en 1977 y producido
por contracciones peristlticas de gran amplitud y duracin, con velocidad considerablemente disminuida. Estas
ondas son intermitentes y habitualmente demostrables en
el tercio inferior del esfago. Esta entidad ha sido denomi-
Inicialmente es mdico con buenos resultados; puede

en alguna ocasin requerir ciruga. Dado el importante componente nervioso, la sedacin suave debe ser el
primer intento teraputico. Mediante el empleo de niNORMAL
PRESIN E.E.I.
10-26mmHg
Relajacin
normal
AMPLITUD
ESFAGO
INFERIOR
50-100mmHg
CONTRACCIN
ESPONTNEA
ESFINTER
HIPERTENSIVO
26
No-relajacin
ACALASIA
26
No-relajacin
Peristalsis
normal
Aperistalsis
No
ESPASMO
DIFUSO
Contracciones
no peristlticas
repetitivas
Amplitud
PROMEDIO
2,9 5,5 seg.
DURACIN
ONDAS
ESFAGO INFERIOR
5,5 seg.
Fig. 14. Diagnstico diferencial manomtrico de los trastornos motores esofgicos.
ESFAGO
RIZADO
110
Peristalsis
normal
5,5 seg.
I-157
nada tambin Esfago en Cascanueces o Nutckracker
Esophagus.
TRATAMIENTO
Se indican nitritos y derivados o bloqueantes clcicos.
Regmenes con bajas dosis de antidepresivos (Trazodone, Imipramina) han demostrado ciertos beneficios teraputicos. El tratamiento mdico es habitualmente ineficaz, pudiendo, en algunos casos mejorar la sintomatologa con una miotoma extendida.9-18
SIGNOS Y SNTOMAS
El dolor torcico es el sntoma ms importante de la
enfermedad, y aparece con la ingesta o en forma espontnea, siendo en estos casos de difcil diagnstico diferencial con el dolor coronario. El mismo est en relacin
directa con la amplitud de la onda peristltica. La disfagia motora se presenta en el 50% de los pacientes.
CRITERIOS MANOMTRICOS
- Amplitud media de las ondas por encima de 120
mmHg en el tercio inferior del esfago
- Presin de las ondas mayor a 200 mmHg
Akadia, Buenos Aires Argentina 1991.

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10
I-160
TRATAMIENTO POR VA VIDEOLAPAROSCPICA

DE LA ACALASIA DEL ESFAGO
DEMETRIO CAVADAS
Jefe del Sector de Ciruga Esofagogstrica,
1. INTRODUCCIN
Prdida selectiva de
la invervacin inhibitoria
La acalasia es un trastorno primario de la motilidad

esofgica, que ocasiona bsicamente una alteracin del
vaciamiento esofgico.
El mecanismo fisiopatolgico es una degeneracin de
las neuronas inhibitorias. Esto provoca una alteracin en
la secuencia peristltica proximal - distal y en la relajacin
esfnter esofgico inferior (EEI) (Fig. 1)5
Excitacin sin oposicin
EEI hipertensivo
con falla en la
relajacin
Fig. 1. Acalasia del esfago. Fisiopatologa.
Hallazgos manomtricos que definen a la acalasia son:

Terapia
- Ausencia de peristalsis (2/3 distales)

- Relajacin incompleta del EEI (p. residual > 8 mm
Hg.)
- Presin de reposo del EEI elevada (> 45 mm Hg.)
- Lnea basal de la presin esofgica elevada
Total Ptes. Respuesta Seguimiento
Re- tratamiento
Dilatacin
neumtica
1276
72 %
4.9 aos
269 ptes
80 %
Heller p/
toracotoma
No obstante hasta un 20 % de los pacientes pueden tener relajacin conservada del EEI. Estos pacientes tendran episodios muy cortos de relajacin esfinteriana.
Tambin hay pacientes con esfnteres slo levemente
hipertensivos y hasta normotensivos11 .
1221
84 %
5 aos
----
732
85 %
7.6 aos
----
171
92 %
1.2 aos
----
Heller p/
toracoscopa
Heller p/
laparoscoscopa
Cuadro 1. Resultados del tratamiento de la acalasia de esfago (Meter Karhilas10)
2. TRATAMIENTO
No es posible restaurar la peristalsis y la relajacin
coordinada del EEI.
Por lo tanto, las modalidades teraputicas empleadas para el tratamiento de la acalasia son paliativas, y apuntan a
disminuir la presin del EEI para aliviar la obstruccin
funcional del esfago distal, mejorando el vaciamiento
esofgico.
Las terapias ms efectivas son la dilatacin endoscpica con los modernos balones de alta presin (Microvasive Rigiflex) y la miotoma quirrgica.
La discusin dilatacin vs. ciruga lleva casi un siglo.
Clsicamente, la dilatacin endoscpica era el trata-
miento primario de eleccin, y la ciruga quedaba reservada para tratar aquellos pacientes con mala respuesta a
la dilatacin, con megaesfagos grado III o IV, o para casos complejos o con contraindicacin relativa para efectuar dilataciones (divertculos epifrnicos, aneurismas de
aorta, etc.)11.
En la ltima dcada, con la incorporacin del abordaje laparoscpico, el enfoque teraputico de la enfermedad se ha modificado9.
Los buenos resultados de las series quirrgicas de miotomas toracoscpicas y luego laparoscpicas, sumado a
la menor morbilidad quirrgica con rpida reinsercin
laboral, han llevado a considerar este tratamiento como
la primera opcin teraputica, ya que brinda los mejores
resultados a largo plazo.
CAVADAS D; Tratamiento por va videolaparoscpica de la acalasia del esfago.

1
I-160
Peter Karhilas10 hace una revisin del tratamiento de
la acalasia a travs de trials controlados y no controlados, que sintetizo el siguiente Cuadro 1 :
Hay pocos trials controlados de dilatacin vs. ciruga.
Uno de ellos es el del cirujano chileno A. Csendes1, que
publica los resultados de 39 dilataciones vs. 42 miotomas
transtorcicas, con 95% de resolucin de los sntomas en
el grupo quirrgico y 51% en el grupo dilatado, a los 5
aos.
Por otra parte se han establecido algunos criterios de seleccin de los pacientes, en funcin de la respuesta teraputica. Se considera que los pacientes con menos de 5
aos de duracin de los sntomas, edad menor de 45 aos,
esfagos muy dilatados (>8 cm.), y relajacin conservada
del EEI, son malos candidatos para la dilatacin y deberan considerarse directamente para una miotoma quirrgica.3
Fig. 2. Estructura muscular del EEI. Clase fibers y Swing fibers.
El grado IV es indicacin de esofaguectoma total.

A continuacin, y antes de desarrolar los aspectos tcnicos, discutir algunos puntos controversiales :
a - Qu abordaje?
3. TRATAMIENTO QUIRRGICO
Actualmente, la va de eleccin es el abordaje laparoscpico. Las ventajas de la miotoma laparoscpica vs. la
toracoscpica son : 7
- La posicin supina
- La colocacin de un tubo endotraqueal simple (la toracoscopa requiere de doble lumen)
- Se evita la colocacin de un tubo pleural
- Se facilita la diseccin de la parte distal de la miotoma
(que es la ms complicada y la causa de la mayora de
las fallas por miotoma incompleta)
- Se simplifica la confeccin de la funduplicatura
- Tiene mejores resultados alejados con menor incidencia de disfagia postmiotoma.
Desde el punto de vista quirrgico se han realizado

desde cardioplastias (secciones de la unin esfago gstrica con sutura transversal tipo piloroplastia), anastomosis latero laterales, y hasta resecciones de la unin
esfago gstrica, hasta que Ernst Heller realiza la primer
miotoma en 1913. La tcnica original fue modificada
sucesivamente.
HITOS EN LA HISTORIA DE LA MIOTOMA
- 1913, E. Heller : realiza la 1 miotoma. Era una miotoma anterior y posterior, realizada por laparotoma y
sin vavuloplastia antirreflujo.
- 1923, J.H. Zaaijer : populariza la miotoma nica en
cara anterior.
- 1958, FH Ellis : describe la miotoma por toracotoma
izquierda.
- 1962, J. Dor : asocia una hemifunduplicatura anterior
como mecanismo antirreflujo.
- 1991, C. Pellegrini : 1 miotoma por toracoscopa
- 1991, S. Shimi y A. Cushieri : 1 miotoma laparoscpica.
b - Extensin de la miotoma
Los objetivos de la miotoma son lograr una franca disminucin de la presin de reposo EEI (< 10 mm Hg.)
con una presin residual mnima (< 5 mm Hg.)2
Si bien la extensin clsica de la miotoma es mucho
mayor que la longitud anatmica y funcional del EEI,
mucho se ha discutido respecto de la longitud de la misma, y en particular de su extensin distal. Las tendencias
se han polarizado entre :
1. Limitar el largo para preservar algo de la funcin esfinteriana y evitar el RGE.
2. Hacer una miotoma extendida o larga, combinada
con un procedimiento antirreflujo.
Recientemente se ha aclarado algo ms la anatoma
de la unin esfagogstrica, y la localizacin a ese nivel
del EEI o zona de alta presin, que es notoriamente
asimtrica, con un rea de mximo engrosamiento
muscular y mxima presin, a nivel lateral y posterior,
que corresponde al ngulo de His.
MIOTOMA QUIRRGICA
Cuanto ms precoz sea la indicacin quirrgica, mejores sern los resultados de la miotoma. Por ende, lo ideal
es indicarla en los grados I y II. No obstante tambin se
realiza miotoma para el tratamiento del grado III, aunque los resultados funcionales no son tan satisfactorios,
dado que debido a la dilatacin esofgica puede persistir
mala evacuacin del esfago, a pesar resolver la obstruccin funcional con la miotoma.
2
I-160
Fig. 3. Miotoma y su prolongacin en la pared gastrica.
Fig. 4. Extensin de la miotoma (Explicacin en el texto)
Se considera que la estructura muscular del EEI tiene

dos componentes: el msculo circular tradicional (clasp
fibers) y las fibras que rodean la unin esfago-gstrica
a manera de cabestrillo, con una disposicin prcticamente longitudinal (sling fibers)(Fig. 2)5.
Para Mattioli, las fibras sling son responsables del 45
% de la presin de reposo del EEI2. Mason y Bremner
del grupo de DeMeester le atribuyen el 31 %2.
Los fracasos de la dilatacin y de la ciruga (miotomas
incompletas) se podran explicar por la falta de disrupcin
o seccin de las fibras oblicuas, es decir, del sector ms distal del EEI.
Desde el punto de vista quirrgico, es probable que la
va transtorcica (abierta o toracoscpica) no permita
realizar una adecuada seccin de las fibras sling.
Lo mismo ocurre con las miotomas por abdomen que
no pasan los 5 mm de la unin esfago gstrica (miotomas cortas) (Fig. 3 A)
La miotomas cortas generan menos posibilidad de reflujo gastroesofgico pero mayor incidencia de disfagia,
y peores resultados alejados3-4-7-8.
De todos modos hay muy pocos estudios que comparan ambos tipos de miotoma. Es interesante mencionar
un trabajo experimental del grupo de A. Del Genio y colaboradores (Npoles) conjuntamente con el Departamento de Ciruga Experimental del centro Mdico de la
Universidad de Amsterdan2.
En este estudio experimental realizado en cerdos, los
autores intentaron valorar los cambios que induce la
miotoma extramucosa en la presin del EEI. Para ello
realizaron manometra intraoperatoria y representacin
grfica tridimensional del EEI, y valoraron 4 registros
(antes de la laparotoma, luego de movilizar el esfago,
post miotoma corta y post miotoma extendida).
Los autores slo obtuvieron cambios significativos de
descenso de la presin de reposo del EEI y del vector de
volumen de la representacin tridimensional, con la
miotoma extendida (Fig. 3 B y Fig. 4).
El mismo grupo de trabajo realiz luego un estudio

clnico con 8 pacientes, con una metodologa similar y
con idnticos resultados.
Como conclusin, Del Genio afirma que si la presin
residual EEI es > 5 mm Hg., la miotoma es incompleta por persistencia de las fibras gstricas o sling
(miotoma incompleta en su longitud distal o miotoma
corta).
Pellegrini tambin enfatiza la importancia de la miotoma extendida, y en una reciente publicacin confirma que obtiene mejores resultados alejados cuando la
miotoma es prolongada 3 cm por debajo de la unin
esfago gstrica4.
c - Control de la miotoma
Algunos cirujanos aconsejan realizar una endoscopa
intraoperatoria con el fin de asegurar que la miotoma
ha sido completa. La manometra intraoperatoria se ha
utilizado con el mismo propsito. Estos estudios, sin
bien pueden ser de utilidad, generan un aumento del
tiempo quirrgico y de los costos del procedimiento.
Una alternativa menos precisa, pero prctica y efectiva, que utilizo en mi servicio, consiste en realizar una
insuflacin con aire a travs de la sonda nasogstrica,
antes de confeccionar la valvuloplastia.
Esta maniobra permite visualizar el pasaje del aire hacia el estmago y la distensin completa de la mucosa
denudada de msculo. En el caso de haber persistencia
de fibras musculares, stas se identifican como bandas
que hunden o deprimen la mucosa distendida. Al mismo tiempo se valora la extensin de la miotoma y la posibilidad de lesiones inadvertidas de la mucosa.
d - Valvuloplastia antirreflujo, siempre?
Los reportes de RGE post miotoma quirrgica son
muy variables.
3
I-160
Fig. 5. Ubicacion del primer trcar.
Fig. 6. Ubicacin de los trocares (M) y cirujanos.
Ellis, en una serie de 179 pacientes con miotoma corta y sin procedimiento antirreflujo realizada por toracotoma izquierda, y con un promedio de seguimiento
de 9 aos, reporta un 89 % de buenos resultados con slo 5% de RGE. Pero tambin es de notar que los resultados de su serie empeoran a 10 y 20 aos (54 % y 32
% de buenos resultados), hecho que podra tener relacin con la presencia de RGE postmiotoma6 .
Little, en una serie de miotomas extendidas por toracotoma pero con valvuloplastia (Belsey), publica 12
% de RGE, corroborado por monitoreos de pH6 .
Pellegrini, en un grupo pequeo de pacientes operados
por va toracoscpica y sin valvuloplastia, encuentra
60% de monitoreos positivos, hecho que lo induce a
abandonar este acceso, y pasar al abordaje laparoscpico
aadiendo una funduplicatura7 .
Finalmente, por va laparoscpica y con valvuloplastia, Zaninotto publica 6.5 % de monitoreos positivos en una serie de 100 operaciones de Heller-Dor laparoscpicas, y Watson 8.3 %12.
La presencia de RGE post miotoma es un problema
serio, ya que altera la calidad de vida de los pacientes, y
a largo plazo deteriora el vaciamiento. Cuando se realizan monitoreos de 24 hs de pH esofgico de control, es esperable hallar ms de 30 % de monitoreos positivos en las
miotomas sin funduplicatura. Con funduplicatura, la cifra cae a menos del 10 %, por lo tanto, es recomendable
realizar algn tipo de funduplicatura siempre que se haga
una miotoma extendida, es decir aquella que incluye las fibras sling. Adems, e independientemente del tipo de
miotoma, la funduplicatura es mandatoria cuando se
demuestra reflujo patolgico en el monitoreo pH preoperatorio, aunque es poco habitual que este estudio se
realice de rutina en pacientes con acalasia.
La hemifunduplicatura anterior (Dor, 180 ) es, seguramente la ms utilizada. Se evita la diseccin posterior
de la unin esfago gstrica, y se cubre la miotoma protegiendo
cualquier lesin inadvertida de la mucosa.
Por otra parte, ante una reoperacin, el segmento lateral
izquierdo del hgado se adhiere al estmago y no a la
mucosa esofgica miotomizada. Como desventaja, si el
Dor se confecciona mal podemos distorsionar la unin
esfago gstrica o comprimir la mucosa, alterando el vaciamiento.
La hemifunduplicatura posterior (Toupet modificado,
270 ) requiere diseccin posterior y deja descubierta la
mucosa, pero es ms confiable para mantener la arquitectura de la unin esfago gstrica, por lo que el vaciamiento esofgico es ms seguro7.
Pinotti realiza una vlvula lateral izquierda de 270 ,
que cubre la miotoma dejando libre el margen derecho
del esfago.
Otros grupos, especialmente en Italia, realizan funduplicaturas de 360 (Floppy Nissen), conducta discutible
por la posibilidad de provocar disfagia, que es el principal sntoma que se busca paliar.
e - Tcnica quirrgica
Es de preferencia hacer una miotoma extendida en la
cara anterior, que abarca 6-8 cm. en el esfago distal y
por lo menos 2 cm. en el estmago (Fig. 3 B), con el
agregado de un procedimiento antirreflujo parcial anterior (Dor) o posterior (Toupet).
El paciente se ubica en posicin de litotoma, con la
camilla en Fowler o Trendelemburg invertido. Realizamos la insuflacin del abdomen con aguja de Verres a nivel umbilical. Utilizamos tcnica cerrada para la introduccin del primer trcar, que quedar ubicado a la distancia de un puo por debajo del reborde costal izquierdo, a 1 a 2 cm. a la izquierda de la lnea media (Fig. 5).
Qu funduplicatura?
La mayora de los cirujanos prefieren realizar vlvulas
parciales3-4-7-8.
4
I-160
Fig. 7. Retraccin del segmento lateral izquierdo del hgado, exposicin de la unin
esfago gstrica, seccin del ligamento frenoesofgico de Laimer, dieseccin de los
pilares y exposicin del esfago abdominal
Fig. 9. Seccin de la capa de fibras musculares circulares y exposicin de la mucosa.
Fig. 8. Seccin de la capa muscular longitudinal y exposicin de la capa circular.
Fig. 10. Uso del bistur ultrasnico posibilitando la seccin y coagulacin simultnea
En general este orificio queda varios cm. por encima del

ombligo. Slo en pacientes jvenes, y con criterio esttico, ubicamos este trcar de la ptica a nivel umbilical,
sitio que resulta algo incmodo ya que al quedar lejos de
la unin esfago gstrica, la visin resulta muy plana.
Este trcar puede ser de 10 -12 mm o de 5 mm, segn
utilicemos ptica de 10 o 5 mm. Nuestra ptica de eleccin es la de 30.
En general se utiliza la disposicin en M para el resto
de los trcares, segn muestro en la Fig. 6, aunque el trcar para retraer el hgado puede colocarse, del mismo modo, a nivel subxifoideo. Para retraer el hgado, para la mano izquierda del cirujano y para el ayudante, empleamos
trcares de 5 mm. El trcar que corresponde a la mano
derecha del cirujano es de 10, ya que permite pasar con
facilidad las agujas T 5 para realizar las suturas. En mujeres jvenes, y slo por razones estticas, lo reemplazamos
por un trcar de 5 mm, usando la tijera ultrasnica de 5
mm, y rectificando las agujas para que pasen a travs del
trcar de 5 mm.
Una vez retrado el segmento lateral izquierdo del hgado, se expone la unin esfago gstrica, se secciona el
ligamento frenoesofgico de Laimer, y se disecan los pilares exponiendo el esfago abdominal (Fig. 7). El epipln menor slo debe seccionarse en el sector ms alto
de la pars condensa, respetando los ramos hepticos del

vago anterior. A diferencia de lo que ocurre en las hernias hiatales, en la acalasia el cirujano suele encontrar los
pilares muy cerrados, por lo que debe ser cuidadoso en
la diseccin para evitar daar el vago anterior.
Una vez en el plano del esfago, se diseca su cara anterior, identificando y liberando el vago anterior, ya que
por su direccin oblicua se cruza inevitablemente en el
camino de la miotoma.
Si se va a confeccionar una funduplicatura anterior
(Dor), no es necesario disecar la cara posterior de la
unin esfago gstrica. Los cirujanos que realizan una
funduplicatura posterior (Toupet modificado), disecan
la cara posterior y reparan la unin esfago gstrica con
una cinta de goma o de tela, para traccionar el esfago.
Una vez separado el vago, estamos en condiciones de
comenzar la miotoma.
Si bien cada cirujano, de acuerdo a su experiencia tiene su preferencia, es ms seguro comenzar la miotoma
en el esfago y no en el estmago. La razn es que la capa muscular del esfago es ms gruesa, ms definida y es
ms fcil identificar el plano entre la muscular y la submucosa. Este es el punto clave de la ciruga, y lo peor
que nos puede pasar es que al empezar la miotoma se
5
I-160
Fig. 11. Exposicin completa de la cara anterior de la mucosa.
Fig. 13. Miotoma. Diseccin y separacin de ambos flaps.
Fig. 12. Se complementa la miotoma comenzndo por el estmago.
Fig. 14. Distensin neumatica del esfago por insuflacin por la sonda nasogastrica llevada al esfago. Prueba la integridad de la mucosa y pone de manifiesto fibras circulares
resi-duales.
nos abra la mucosa. Del cardias para abajo la capa muscular, a pesar de ser triple, se afina marcadamente, las fibras
musculares se rompen con facilidad, y estn ms adheridas
al plano submucoso, por lo que es ms difcil la diseccin
y ms fcil la apertura de la mucosa, de ah que no recomiendo empezar aqu la miotoma.
Primero se secciona la capa longitudinal, al menos 1 cm
a lo ancho, para que de esa manera quede bien expuesta la
capa circular-transversal subyacente (Fig. 8). Luego se secciona la capa circular hasta exponer la mucosa esofgica
(Fig. 9).
Respecto de la tcnica para realizar la miotoma se
pueden hacer dos consideraciones.
Algunos cirujanos prefieren colocar una sonda gruesa
de calibracin esofgica, al menos de 50 F, para facilitar
la miotoma. El problema de esta maniobra es que al distender el esfago la capa muscular se afina, los planos se
acercan, la seccin se hace menos controlada y a mi criterio aumenta el riesgo de lesionar la mucosa, razn por
la que no la practico. Lo segundo es cmo cortar las fibras. En este sentido muchos temen usar electro bistur
monopolar por el peligro de difusin y lesin trmica de
la mucosa. La seccin directa de las fibras musculares
con tijera es una opcin, pero el sangrado que genera, si
bien se suele auto-limitar, dificulta la visin, entorpe-
ciendo la diseccin.
El bistur ultrasnico es una buena alternativa para la
seccin y coagulacin simultnea (Fig. 10), pero las ramas rectas de la tijera resultan algo toscas e incmodas
para enganchar las fibras musculares.
El hook es el instrumento ms adecuado para este propsito, y si uno separa bien las fibras musculares de la
mucosa levantndolas al cenit, y usa una potencia muy
baja de coagulacin, la difusin es mnima, sin dao trmico de la mucosa.
Si se est en el plano correcto, la parte alta de la miotoma, en el mediastino, es sencilla. La exposicin laparoscpica permite una visin directa, controlando la
ubicacin de la mucosa. Con los movimientos respiratorios, la mucosa puede insuflarse, por lo que debemos
coordinar nuestra diseccin para evitar el contacto del
electro con la misma.
Para facilitar la maniobra, ya que se tiene traccionada la
unin esfago gstrica, se toman ambos flaps musculares
con una pinza de prensin delicada, tipo endoclinch o similar, (el cirujano tracciona el flap izquierdo, y el ayudante, el derecho). De esta manera, bajamos el esfago, facilitando la diseccin, que continuamos hacia arriba hasta superar los 6 cm de miotoma. Alcanzada la longitud deseada, se disecan lateralmente ambos flaps musculares expo6
I-160
Fig. 15. Fundoplicatura anterior a lo Dor.
Fig. 16. Fundoplicatura a lo Dor (cont.)
niendo por completo toda la cara anterior de la mucosa

esofgica (Fig. 11).
Para completar la parte distal de la miotoma no siempre resulta sencillo continuar disecando hacia abajo. En
cambio, el autor prefiere comenzar nuevamente de abajo hacia arriba, bien desde el estmago (Fig. 12). Como
ya se mencion, a este nivel la capa muscular es ms delgada y no es tan fcil encontrar un plano entre la muscular y la mucosa como a nivel del esfago. A medida
que se llega a la unin esfago gstrica las fibras son netamente oblicuas (sling). Tambin es constante la presencia de un vaso arterial cardial que debe coagularse
apropiadamente al seccionarlo, sea con la tijera ultrasnica, el electro convencional, o bien ligarlo con clips.
Una vez completada la miotoma y la diseccin de los
flaps musculares (Fig. 13), el anestesilogo retira la sonda
nasogstrica hasta ubicarla en el esfago distal, e insufla
aire a presin distendiendo todo el sector miotomizado
(Fig. 14). Con esta maniobra se observa la distensin de
la mucosa y el pasaje franco del aire hacia el estmago, y
se puede comprobar la existencia de fibras musculares residuales, al tiempo que se descarta la apertura de la mucosa.
De ocurrir una apertura de la mucosa, hecho que es
ms habitual en el sector distal de la miotoma, se procede a su sutura, gesto relativamente sencillo para el cirujano entrenado, con material monofilamento reabsorbible bien delicado (Polidioxanone o similar, 5/0). Esta
sutura quedar adems protegida por la funduplicatura
anterior.
Lo ms importante es, sin dudas, que la lesin no pase inadvertida. En este sentido la insuflacin con aire es
de utilidad, pero lo ms seguro si hay dudas, es instilar
azul de metileno diluido en solucin fisiolgica por la
sonda nasogstrica.
Terminado este gesto, el anestesilogo aspira la sonda, vaciando completamente el contenido del estmago y del esfago.
Se realiza entonces el procedimiento antirreflujo. Para
disponer de un fondo gstrico libre de tensin, secciona-
mos los 2 o 3 vasos cortos ms altos, sea con la tijeras ultrasnica o entre clips.
Si se efecta una hemifunduplicatura anterior, a lo
Dor, el fondo gstrico debe ser correctamente presentado para evitar distorsionar la unin esfago gstrica o
comprimir la regin miotomizada. Primero se fija el sector izquierdo, con puntos que toman sucesivamente el
fondo gstrico, luego el pilar izquierdo del diafragma y
finalmente el flap muscular izquierdo del esfago (Fig.
15). Luego se sutura el margen derecho del fondo gstrico al flap muscular derecho y al pilar derecho, en ese orden (Fig. 16). Normalmente se colocan 3 puntos de cada lado, de manera que los flaps musculares quedan bien
separados y anclados a cada pilar. Para la sutura utilizo
material irreabsorbible, en general seda 2/0, o bien polister o polipropileno, y siempre con nudos intracorpreos.
Una vez controlada la hemostasia, se retiran los trcares bajo visin directa, y se sutura la brecha parietal del
trcar de la ptica (paraumbilical), si es que se us uno
de 10 mm, dando por finalizada la intervencin.
f - Postoperatorio
El paciente sale de quirfano sin sonda nasogstrica. Al
igual que en la ciruga antirreflujo, el anestesilogo administra una ampolla de ondansetron para disminuir la posibilidad de nuseas y vmitos en el postoperatorio inmediato.
Si no se abri la mucosa en la miotoma, el paciente
comienza con dieta lquida y semilquida a las 24 hs, y
si la tolerancia es buena, es dado de alta.
Si hubo sutura de la mucosa, lo dejamos 24 hs sin ingesta oral, al segundo da realizamos un control radiolgico,
primero con contraste hidrosoluble y luego con bario diluido, y de estar bien, probamos tolerancia oral y lo externamos.
Se mantiene una dieta blanda por un plazo de 2 a 3 semanas, pero lo ms relevante que debe entender el pa7
I-160
ciente respecto de su dieta, es el concepto del fraccionar
las comidas con el objetivo de realizar ingestas pequeas,
ya que si bien con la ciruga provocamos la apertura del
EEI mejorando el vaciamiento, la peristalsis no se corrige. Por ende, si el paciente ingiere volmenes grandes,
no hay manera que puedan ser clareados rpidamente
por el esfago. Esto provoca retencin de alimentos en
el esfago, y favorece su dilatacin, empeorando el vaciamiento.
Al mes de la ciruga se realiza un control radiolgico, segn la sistemtica que utilizamos para el estudio de la acalasia. Ya que el objetivo es evaluar el tiempo de vaciamiento esofgico, se realiza una seriada esofgica minutada,
con una cantidad standard de bario, 50 a 60 cc, bajo control radioscpico y con registros radiogrficos a 1, 3, 5, 10,
15, y 30 minutos, segn cada paciente. Este estudio podr
ser comparado con el del pre operatorio y con los estudios
futuros.
Fig. 17. Resultados del tratamiento quirurgico segn el grado de acalasia
internacin fue de 1,4 das. Hubo 3 aperturas de la mucosa (4.6 %) al realizar la miotoma, que se repararon
con sutura intracorprea como mencion previamente.
Para el seguimiento clnico se utiliza un score que describiera Carlos Pellegrini7 .
Este score evala 4 parmetros: disfagia, regurgitacin,
pirosis y espasmo. Usa una escala de 0 a 4, segn la frecuencia de los sntomas, donde:
4. RESULTADOS
El mejor indicador de efectividad debe ser la evaluacin de los resultados, y en este sentido se debe controlar:
- La evolucin clnica (alivio de la disfagia )
- El control del vaciamiento (por seriada minutada o
video deglucin)
La manometra puede utilizarse como un indicador,
teniendo en cuenta el descenso de la p. de reposo del
EEI. Se ha considerado un predictor de buen resultado
alejado que la p. EEI descienda por debajo de 10 mm de
Hg.
No obstante la correlacin de los sntomas a travs de
scores, del vaciamiento y de la presin EEI, no es clara.
As, hay pacientes con presin EEI baja, pero que no
tienen buen vaciamiento y estn sintomticos, pacientes
con buen vaciamiento pero que siguen sintomticos, y
pacientes con mal vaciamiento pero sin sntomas y que
ganan peso.
Esa falta de correlacin se ha intentado explicar por diferencias individuales en cuanto al dimetro del esfago
y la compliance, la sensibilidad y la sensorialidad de la
pared esofgica11.
En el Hospital ltaliano de Buenos Aires se operaron 65
acalasias por va laparoscpica entre 1996 y 2003. De
ellas, 15 eran grado I, 40 grado II, y 10 grado III. sCinco de las 65 eran recidivadas.
El promedio de edad de los pacientes fue de 44 aos,
siendo 41 hombres y 24 mujeres.
En todos se efectu operacin de Heller modificado
con miotoma extendida y hemifunduplicatura a lo
Dor.
No hubo conversiones ni mortalidad. El promedio de
0 = nunca
1 = 1 episodio mensual
2 = 1 episodio semanal
3 = 1 episodio diario
4 = permanente
En la Fig. 17 se analiza toda la serie segn este score, con
3 aos de mediana de seguimiento y un 91 % de los pacientes controlados. Se puede apreciar como, globalmente,
los resultados caen en efectividad en las acalasias grado III.
El sntoma espasmo, ms presente en los pacientes jvenes,
tiene una respuesta irregular y bastante difcil de predecir,
hecho que es conveniente notificar al paciente antes de la
ciruga.
Globalmente hubo un 95% de resultados muy buenos
y buenos.
Tres casos (4.6%) tuvieron mala evolucin, con recidiva de la disfagia. Uno de ellos fue dilatado, otro fue reoperado (se revis la miotoma y se consider completa),
y el tercero no recibi tratamiento complementario.
5. CONCLUSIONES
1. La miotoma quirrgica es el tratamiento de eleccin
de la acalasia porque permite obtener los mejores resultados alejados con un solo procedimiento teraputico.
2. Una miotoma completa debe incluir las fibras clasps
y las sling del EEI, por lo que debe prolongarse al menos 6 cm. en el esfago y 2 cm. en el estmago.
8
I-160
3. El abordaje laparoscpico permite realizar una miotoma completa o extendida con seguridad y precisin.
4. Debe realizarse siempre algn tipo de funduplicatura
para minimizar el reflujo gastroesofgico post miotoma.
Surgery 2001; 5:17-20.

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I-163
D IVERTCULO
DE
Z ENKER
ENRIQUE COVIAN
Mdico cirujano especializado en esfago.
Asociado al Servicio de Ciruga Digestiva del
Hospital de Clnicas Gral. J. de San Martn,
El divertculo de Zenker es un divertculo de la pared

posterior de la hipofaringe ubicado inmediatamente por
encima del esfnter esofgico superior representado por el
msculo cricofarngeo. Por su localizacin se lo caracteriza como yuxtaesfinteriano y por su probable mecanismo
de produccin como divertculo por pulsin (Cuadro
Nro. 1). En rigor se trata de un divertculo farngeo, pero
como est muy vinculado al esfago se lo incluye dentro
de las enfermedades del mismo, la denominacin correcta sera la de divertculo faringo-esofgico.
La mucosa protruye a travs de una zona de debilidad
en la pared posterior de la faringe con forma de tringulo
de base inferior, esta base es el msculo cricofarngeo y los
otros dos lados estn constitudos por los bordes inferiores de ambos constrictores inferiores que al seguir una
direccin oblicua hacia arriba, recin se unen en el rafe
medio a uno o dos centmetros por encima del cricofaringeo. Esta zona de debilidad recibe indistintamente el
nombre de tringulo de Killian o de Laimer38-17-22.
Msculo
constrictor inferior
de la faringe
Zona dbil de
Killian
Msculo
cricofaringeo
Zona dbil de
Laimer
Fibras esofgicas
longitudinales
DIVERTCULOS DEL ESFAGO

CLASIFICACIN
Fig. 1. Vista posterior de la regin faringoesofgica.
POR SU UBICACIN:
CERVICALES
TORCICOS
ABDOMINALES
En realidad Laimer describi otro tringulo ubicado por

debajo del crico-farngeo cuya base es el borde inferior de
este y sus lados las fibras longitudinales del esfago que al
nacer a cada lado del cartlago cricoides, como dos fascculos, recin se unen a dos centmetros poe debajo del cricofarngeo. Esta otra zona de debilidad es un poco ms
resistente que la descripta por Killian ya que las fibras de
la capa circular cubren la mucosa reforzndola, no obstante a travs de este tringulo, se pueden producir
divertculos que constituyen una rareza19.
El divertculo de Zenker es el ms comn de la regin
faringoesofgica, es patrimonio de la personas adultas
por encima de los cincuenta aos. Es digno de mencionar
que hasta la actualidad nunca fue descripto en la infancia.
La prevalencia en la poblacin general se considera que
oscila entre el 0,01 y el 0,11%36. Aproximadamente el 2%
POR SU FORMA DE PRODUCCIN:

PULSIN
TRACCIN
PULSIN-TRACCIN
POR SU RELACIN CON LOS ESFNTERES:
YUXTA-ESFINTERIANOS
EXTRA-ESFINTERIANOS
Cuadro Nro. 1. Divertculos del esfago. Clasificacin.
COVIAN E - Divertculo de Zenker.
1
I-163
de los estudios radiolgicos por disfagia lo muestra como
causa de la misma11-23. Un estudio efectuado en el Reino
Unido estima una incidencia anual de 2 cada 100.000
habitantes21.
Algunas publicaciones mencionan cierta distribucin
geogrfica de esta entidad aunque sin especificar las causas y es as como se destaca que es muy poco frecuente en
Japn e Indonesia, en tanto que en el norte de Europa en
ms frecuente respecto del sur de ese continente. En los
Estados Unidos, en Canad y en Australia es habitual y
con una distribucin ms homognea32.
Nervio laringeo
superior
Msculo
constrictor inferior
(faringe)
Zonas
de debilidad
Msculo
cricofaringeo
Mecanismo
de pulsin
Fibras estriadas
longitudinales
Nervio recurrente
Esfinter msculo
cricofaringeo
Fig. 3. Zonas de debilidad laterales de la regin faringoesofgica descriptas por

Jamieson y Killian que pueden originar divertculos laterales.
Ellos se reconocen como bolsas de tamao variable de

la pared lateral del esfago cervical por debajo del cricofarngeo y que protruyen a travs de las fibras musculares
del esfago inmediatamente por debajo de su insercin en
el cartlago cricoides. Este zona de debilidad se ha denominado como "Espacio de Killian y Jamieson" (Fig. 3).
La superficie del mismo est formada por tejido conjuntivo laxo, fibras del nervio larngeo inferior y algunas
fibras musculares. Cuando estas son importantes y conforman una verdadera trama, el divertculo no existe,
cuando dichas fibras son escasas se produce primero un
simple abombamiento de la pared, y posteriormente un
divertculo generalmente de boca estrecha.
Fig. 2. Caractersticas del divertculo de Zenker: cervical, por pulsin y yuxtaesfinteriano.
Corresponde describir los llamados divertculos laterales de la faringe que son muy raros, pero como a veces
producen sntomas deben ser conocidos para ser tenidos
en cuenta en el diagnstico diferencial de hallazgos
radiogrficos, a veces asintomticos, que se observan
como evaginaciones en la pared del faringoesfago.
Estas imgenes en ocasiones son fugaces y en otras, por
el contrario, son ms estables y reproducibles, en cualquiera de los dos casos el diagnstico final puede ser problemtico.
Estos divertculos atpicos, por llamarlos de alguna
manera, tienen su origen en una debilidad de la pared de
este segmento del tubo digestivo. Esta fragilidad se produce por brechas en la capa muscular y tambin por orificios a travs de los cuales penetran los ramas del nervio
larngeo inferior .
Los ms conocidos son los que fueron descriptos en
1908 por G. Killian18-19 y por E.B. Jamieson21 por lo cual
se los denomina "Divertculos de Killian y Jamieson".
PATOLOGIA
Cuando se estudia la pared del divertculo se comprueba que es fina pero resistente, est constituida por la
mucosa, algunas fibras musculares aisladas y una capa
fibrosa. En el msculo crico-farngeo se suelen hallar con
alguna frecuencia alteraciones en las fibras musculares que
muestran en partes signos de degeneracin y su reempla2
I-163
zo por tejido fibroadiposo5; no se sabe si estas alteraciones
son causa o consecuencia de la disfuncin muscular.
El piso de divertculo constituido por epitelio pavimentoso puede mostrar cambios inflamatorios tanto agudos
como crnicos con infiltrados celulares y aumento de la
vascularidad.
La medicin de las presiones endo-luminales de la

regin faringoesofgica durante el reposo y la deglucin
son tiles para interpretar la fisiopatologa de esta afeccin. Este examen con catteres de punta abierta con perfusin, habitualmente generan intolerancia en el paciente
lo que no permite obtener determinaciones precisas.
La alternativa es el uso de transductores en estado slido que son mejor tolerados y con los que se logran mediciones ms confiables. Con esta metodologa, en 1994, se
public una experiencia que es interesante describir pues
permite elaborar nuevas hiptesis para la interpretacin
de la fisiopatologa de esta afeccin25.
En esa publicacin fueron estudiados 14 pacientes con
divertculo de Zenker y se los compar con un grupo control en todos ellos se analizaron los siguientes parmetros:
1. Amplitud y duracin de la contraccin farngea.
2. Presin de reposo del esfnter esofgico superior o
crico-farngeo, porcentaje de relajaciones y duracin de
las mismas.
3. Presin y tiempo de cierre de dicho esfnter.
4. Coordinacin entre la contraccin farngea y la relajacin de esfnter.
5. Amplitud de la onda contrctil del esfago superior,
vecino al crico-farngeo y su coordinacin con la presin
de cierre del mismo.
Como primera conclusin se pudo establecer que la
actividad del esfnter esofgico superior se divide en dos
fases:
a) Relajacin coordinada con la contraccin farngea
b) Cierre y propulsin coordinada con la contraccin
esofgica.
En los pacientes estudiados se encontraron tres tipos de
anomalas:
1. Incoordinacin esfintero-esofgica: 9 pacientes (65%)
2. Incoordinacin faringo-esfintrica 2 pacientes (14%)
3. Presin normal de crico-farngeo y ausencia de peristalsis en el esfago superior 3 pacientes (21%)
FISIOPATOLOGIA
El aumento de la presin endofarngea que provoca la
protrusin de la mucosa a travs del tringulo de Killian,
puede tener su origen en un asincronismo entre la contraccin de las paredes y la relajacin del esfnter esofgico superior.
Esta hiptesis es la ms aceptable habida cuenta que la
incidencia de este divertculo es mayor en personas de ms
de cincuenta aos quienes suelen presentar algn grado
de deterioro en su coordinacin neuromuscular.
Han sido mencionados otros mecanismos fisiopatolgicos tales como ausencia de la relajacin del cricofarngeo
(Acalasia)7,la hipertensin aislada del mismo y la influencia del reflujo gastroesofgico provocando un espasmo del
cricofarngeo, teniendo en cuenta que la hernia hiatal con
reflujo est asociada en algunos casos al divertculo en una
proporcin que oscila entre el 39% y el 50%14.
No es clara la relacin del divertculo de Zenker con la
hernia hiatal y el reflujo, una de las causas es, como se explica ms adelante, lo dificultoso que es efectuar un estudio de
motilidad en estos enfermos y la baja sensibilidad de la
radiologa para evidenciar tanto la hernia como el reflujo.
Recientemente se ha postulado que el reflujo cido provocado en animales de laboratorio27, determina un acortamiento del esfago y esto genera una fuerte traccin
sobre el crico-farngeo, separndolo del constrictor inferior de la faringe ampliando la zona de debilidad por
donde emergera el divertculo, esta es una hiptesis interesante que abrira el camino para ms investigaciones y
extrapolar sus conclusiones en el hombre30.
La realidad es que no existe una frecuencia regular en la
concomitancia de ambas patologas, y es un hecho de
observacin que en los pacientes con grandes divertculos
no siempre se comprueba reflujo importante asociado.
Tambin se ha observado que algunos enfermos con
reflujo mejoran luego de extirpado el divertculo y seccionado el crico-faringeo; no observndose en estos casos
fenmenos aspirativos como sera de esperar si dicho
esfnter ejerciera una funcin de barrera.13
Otro hecho de observacin es que pacientes con divertculos pequeos, con sntomas leves con la deglucin y que
presentan una hernia hiatal asociada, sus molestias mejoran o desaparecen luego de operada esta ltima, lo que
hara pensar que en estos casos la conducta ms adecuada
sera tratar primero la hernia hiatal.
Transductor
superior
Medio
Inferior
Fig. 4. Manometra faringo-esofgica. Posicin de los sensores.

3
I-163
Una conclusin, por cierto novedosa, es la importancia
de la peristalsis del esfago superior cuando se la vincula
con la actividad de la faringe y del esfnter.
Cuando la onda contrctil del esfago tiene gran amplitud se genera un aumento de la presin por debajo del
crico-farngeo, y ello puede dar lugar a una perturbacin
del mecanismo deglutorio si la contraccin de la faringe
no es lo suficientemente potente o la relajacin del esfnter no es la adecuada .
En el caso que la onda contrctil del esfago por el contrario sea de baja amplitud, tambin puede producirse un
retardo en la progresin del bolo.
En esta experiencia se menciona que la amplitud de la
contraccin farngea fue ms alta en los pacientes que en
los controles y que no hubo diferencias en la duracin de
la misma. Adems se constat que la presin de reposo del
esfnter en los pacientes fue ms baja, aunque la presin
de cierre result ms amplia y de mayor duracin cuando
se la compar con el grupo control.
Si bien estas conclusiones se apoyan en un pequeo
nmero de casos, las mismas sirven destacar y ordenar
nuevos conceptos en el estudio de la fisiopatologa de esta
afeccin que deben ser tenidos en cuenta en otras observaciones similares.
Se trata de una pequea evaginacin de la mucosa con

rpido vaciamiento; que puede observarse como una
pequea imagen con forma de tringulo o "Espcula" en
la cara posterior de la faringe durante el trago y que queda
suspendida como una mancha por delante de la columna
cervical luego de transcurrido el mismo.
La video-deglucin en estos casos cumple un rol preponderante, pues puede documentar estos fenmenos.
Esta alteracin puede persistir como tal largo tiempo, a
veces aos, en otros casos se constata un crecimiento de la
misma hasta transformarse en un verdadero divertculo
con un cuadro ms caracterstico.
A medida que aumenta el tamao del divertculo la dificultad deglutoria es progresivamente mayor y ms constante. Esta situacin se manifiesta con la ingestin de slidos, el enfermo refiere la imposibilidad de su pasaje y su
tendencia a la expulsin En los casos avanzados el obstculo para el pasaje del bolo tiene su origen en la compresin que ejerce la bolsa diverticular en la luz del esfago
en esa situacin el paciente puede llegar a la afagia.
A veces la deglucin genera ruidos hidro-areos, tos,
disfonia y odinofagia.
En el cuadro clnico se describen adems otros sntomas
tales como regurgitacin, disnea por microaspiraciones o
por efectos de la compresin de la va area cuando por el
divertculo adquiere gran tamao, halitosis y prdida de
peso.
Algunos pacientes realizan maniobras, a veces en forma
inconsciente, para facilitar el pasaje del bolo, con ello
superan temporariamente su molestia lo que posterga la
consulta provocando que el divertculo crezca de tamao
y se agrave la disfagia.
CLNICA
El cuadro clnico de esta patologa muestra casos con
leves manifestaciones y otros que por el contrario, son
muy sintomticos y que llevan a los pacientes a un estado
de severa desnutricin.
Las dificultad deglutoria puede ser percibida por el
enfermo como un trastorno leve, inconstante y vinculado
al tipo de la ingesta durante el 1 y 2 tiempo de la deglucin denominados orofarngeo y farngeo respectivamente. A este trastorno se lo denomina "Disglusia" para
distinguirlo de la "Disfagia" nombre que se aplica a la
alteracin del tiempo esofgico o 3 tiempo.
Cuando el divertculo es pequeo, el mismo puede dificultar especialmente la deglucin de los lquidos, provocando episodios de tos por ocasional pasaje de parte de lo
ingerido a la va area.
Esta alteracin o disglusia, sugiere una perturbacin
funcional como suele observarse en afecciones tales como
la dermatomiositis, la enfermedad de Charcot y todos
aquellos trastornos de la deglucin en los que la causa de
los mismos reside en lesiones neuro-musculares. Los slidos en estos casos pasan con menor dificultad (Disfagia
paradojal).
Este cuadro sintomtico puede estar motivado tambin
por un divertculo denominado "Espina de rosa", el
mismo puede definirse como la mnima expresin
radiolgica de un divertculo.
DIVERTCULO DE ZENKER
CUADRO CLINICO
Disglusia
Disfagia
Regurgitaciones
Tos y disnea
Ruidos hidroareos
Gusto memorativo
Cuadros pulmonares
Anorexia adelgazamiento
Cuadro Nro. 2. Manifestaciones clnicas del divertculo de Zenker.
En el interrogatorio de los pacientes es interesante pesquisar un sntoma que puede ser denominado: "Gusto
memorativo" que consiste en la percepcin tarda del
sabor, varias horas despus de haber ingerido un lquido o
un slido.
Esta manifestacin si bien no es constante, cuando se la
encuentra, debe hacer presumir la presencia de un divertculo, no necesariamente de gran tamao, que retiene
4
I-163
durante varias horas parte de lo ingerido y constituye un
indicio de valor en el interrogatorio.
El examen fsico, como todos los procesos que alteran la
deglucin no muestra signos importantes, salvo cuando la
alteracin es muy seria y compromete el estado nutricional, en algunos pacientes y no en forma constante, la palpacin del cuello permite comprobar que el desplazamiento de la laringe en forma lateral provoca algunos ruidos hidroareos (Signo de Boyce )
Esa movilidad provocada adems permite comprobar a
veces, la desaparicin de un "crujido" caracterstico del
roce de la cara posterior de la laringe sobre la columna al
estar ocupado ese espacio por la bolsa diverticular.
Las complicaciones ms frecuentes en esta patologa son
los cuadros pulmonares por aspiracin del contenido
diverticular que suele provocar neuropatas graves y de
pronstico incierto.
La perforacin es otra de las complicaciones; la misma
puede producirse por maniobras instrumentales como la
endoscopia o la colocacin de una sonda y tambin por la
ingestin de alimentos potencialmente peligrosos como la
carne, el pollo, el pescado y la ingesta accidental de un
cuerpo extrao. La perforacin diverticular tambin
puede producirse por la permanencia prolongada en el
mismo de un comprimido que siendo habitualmente irritante para la mucosa se transforma en custico al permanecer un tiempo prolongado en contacto con la misma.
La posible malignizacin del divertculo es otra complicacin que puede sospecharse cuando se produce la agravacin de la disfagia y otras manifestaciones tales como el
dolor intenso, episodios de hemoptisis e incremento de la
intensidad de las regurgitaciones.1 La frecuencia de esta
asociacin se estima que se produce en un porcentaje
menor al 1% de los divertculos.
Obviamente esta no es la situacin cuando se trata de

grandes divertculos que por su tamao son fciles de
documentar.
Deben ser considerados en el examen radiolgico los
tres tiempos de la deglucin (1 Oro-farngeo, 2.
Farngeo, 3 Esofgico) recordando que el lapso total
desde que se inicia el proceso hasta la llegada al estmago
del bolo es de diez segundos, correspondiendo tres de los
mismos a los dos primeros tiempos y los restantes siete al
tercer tiempo.
Es importante examinar otros aspectos tales como la
partculas de bario que quedan como suspendidas luego
de la deglucin, denotando ello una depuracin insuficiente de la regin, lo que hace presumir una alteracin de
la dinmica deglutoria.
La columna cervical debe ser observada pues puede
mostrar alteraciones propias tales como su rectificacin,
algn grado de espondiloartrosis, y otras anomalas que
dejan su impronta en la cara posterior de la faringe y del
esfago superior, alterando su forma y su dinmica. Ello
se objetiva en el estudio por un aspecto ondulado
(Festoneado) que adopta la imagen de dicha pared.
Estos aspectos pueden explicar por si solos sntomas a
veces no muy claros en el cuadro clnico y deben ser tenidos en cuenta en el diagnstico diferencial.
A nivel de la sexta vertebra cervical se observa la
impronta del msculo crico-farngeo o esfnter esofgico
superior, en forma de escotadura fugaz en los casos normales y de una imagen muesca evidente y estable en los
casos en los que existe un trastorno de la relajacin.
Estas caractersticas radiolgicas pueden o no estar asociados con un divertculo, pero es necesario conocerlas
para interpretar algunos cuadros clnicos.
Desde el punto de vista de la morfologa el divertculo
puede presentar diferentes tamaos que pueden ser considerados como distintas etapas evolutivas. En un comienzo la forma puede ser una simple evaginacin de la pared
posterior difcil de documentar con la radiologa convencional por lo rpido de esta fase de la deglucin.
Esta evaginacin, a veces pequea o fugaz, se la observa
como una pequea mancha de la sustancia de contraste
en forma de un tringulo muy pequeo, con un vrtice
posterior que persiste en la faringe ya vaca y que desaparece con la siguiente deglucin. Como ya se mencion
esta forma inicial del divertculo ha sido denominada en
"Espina de rosa"2. (Figs. 5 y 6)
Las otras etapas de la evolucin han sido muy bien descriptas por Lahey F.H20 quin describi tres estadios:
1) El divertculo es una simple evaginacin de la pared
posterior, en este estadio el eje del orificio es vertical.
2) La evaginacin es mayor y dicho eje sigue una direccin oblicua hacia atrs.
3) El divertculo es una bolsa cuya boca es horizontal y
compite con la luz del esfago, es voluminosa con conte-
RADIOLOGIA
El estudio con ingesta de contraste permite apreciar la
forma, tamao y ubicacin del divertculo, adems evala
el comportamiento del esfago y del estmago lo que es
til para apreciar en conjunto, la morfologa y el funcionamiento de este sector del aparato digestivo
La video-deglucin es otro estudio indispensable y complementario a la radiologa convencional que permite
objetivar la dinmica de la regin evaluando los tiempos
de la deglucin y sus alteraciones como expresin de una
incoordinacin motora
Este procedimiento es el nico mtodo eficaz para
detectar perturbaciones mnimas que justifiquen una sintomatologa difusa. La radiologa convencional al acecho
no es muy precisa, pues el observador debe ser muy hbil
y contar con un buen equipo, para plasmar en una placa
radiologrfica una imagen que veces es muy fugaz.
5
I-163
nido permanente y con una boca horizontal mayor que el
orificio del esfago que a su vez resulta comprimido por
el divertculo.
Esta descripcin adquiere gran importancia pues el cuadro clnico suele tener relacin directa con el grado de
desarrollo, en especial en lo referido a las complicaciones
y juega adems un rol importante para la indicacin de la
oportunidad y el tipo de tratamiento a emplear.
Fig. 7. Gran divertculo de Zenker, comprime al esfago y tiene una boca ms grande que la esofgica.
I
A
II
III
ENDOSCOPIA
Existe un consenso que cuando se sabe de la existencia

de un divertculo, este estudio debe ser realizado con
suma prudencia por el riesgo de perforacin, hecho bastante frecuente cuando se efecta este examen y se ignora
las existencia de esta patologa.
No hay que olvidar que con los endoscopios de fibra
ptica el pasaje por el cricofarngeo se hace casi a ciegas y
normalmente se franquea el mismo venciendo cierta resistencia considerada como normal.
No obstante y efectuada con prudencia, la endoscopia
permite apreciar la paredes del divertculo como as tambin su contenido. Cuando se traspasa el cricofarngeo es
til para detectar patologas asociadas en el tracto alto del
tubo digestivo.
Fig. 5. Evolucin del divertculo de Zenker. A) Divertculo en espina de rosa (M.

Brombart). B)Las tres etapas de Lahey I, II y III. En la etapa avanzada III, la boca
del divertculo es horizontal y mayor que el orificio del esfago que se encuentra desplazado.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Fig. 6. Divertculo de Zenker en "espina de rosa", por debajo la protrusin dada por
el esfnter cricofarngeo.
DIVERTCULO DE ZENKER
Tcnicas quirrgicas actuales
Extirpacin y crico-miotomia
Cricomiotoma sin extirpacin
Diverticulo-pexia y crico-miotomia
Invaginaciny crico-miotoma
Diverticulotoma endoscpica
Cuadro Nro. 3. Divertculo de Zenker. Tcnicas quirrgicas.
I-163
RESECCIN DEL DIVERTICULO
DE ZENKER Y CRICOMIOTOMA
Potencialmente todos los divertculos deben ser resecados, La primera reseccin fue realizada en 1884 por
Niehans al operar un bocio, en un primer tiempo extirp
el mismo y a los quince das resec el divertculo con cauterio entre dos ligaduras; en este caso el paciente falleci a
las 24 horas por hemorragia de la arteria tiroidea superior.
En 1886 el cirujano irlands Wheeler12 y Von Bergman
en 1892 fueron los primeros en comunicar buenos resultados con la reseccin en un tiempo. La complicacin ms
grave de estas serie se produjo en un paciente que present
una fstula de larga evolucin que cerr luego de varios
meses35. Este procedimiento es el ms clsico, que persiste a travs del tiempo y que por su baja morbi-mortalidad
lo convierte en el procedimiento de eleccin para tratar
esta enfermedad.
La tcnica quirrgica est muy bien reglada, con pasos
en la diseccin de la regin cervical que permiten abordar
el divertculo con seguridad y rapidez. El empleo de una
sutura mecnica ha enriquecido y modernizado la operacin.Es de inters destacar algunos detalles tcnicos a tener
en cuenta por el operador y que facilitan su proceder ya
que a veces el divertculo es pequeo y su individualizacin en esas circunstancias suele ser dificultosa
1.- El abordaje de la zona se realiza de preferencia por el
lado izquierdo del cuello, teniendo en cuenta la situacin
del segmento faringo-esofgico con respecto a la laringe,
dicho segmento se expone mejor por ese lado ya que se
encuentra algo desplazado hacia la izquierda de la va
area quedando el nervio recurrente adosado a la cara posterior de la laringe (Figs. 8 y9).
La posicin del paciente obviamente es con la cabeza
rotada hacia la derecha y ligeramente elevada con respecto a los pies para disminuir el retorno venoso lo que hace
que la diseccin de la zona sea menos sangrante.
En este tiempo es til colocar una sonda naso-gstrica
hasta la faringe en forma delicada, recordando que su progresin forzada puede lesionar la pared diverticular. Este
gesto facilitar la individualizacin del divertculo cuando
el mismo es pequeo, ya que la insuflacin a travs de ella
permite precisar la forma y dimensiones del mismo.
2.- La incisin es deseable que no supere en lo posible
los diez centmetros de longitud, debe seguir el trayecto
del borde anterior del msculo esterno-mastoideo y su
punto medio conviene que coincida con la porcin horizontal o arco del cartlago cricoides. En el caso de tener
que prolongar el corte es preferible que se lo haga hacia
abajo en direccin a la horquilla esternal, lo que permite
movilizar la porcin proximal del esfago sin dificultad en
el caso que ello sea necesario.
Fig. 8. Inicisin para el abordaje del esfago cervical. Cervicotoma izquierda

siguiendo el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo.
Msculo
esternocleodiomastoideo
Msculo
omohiodeo
Msculos
infrahiodeos
Trquea
Tiroides
Nervio
recurrente
Esfago
Vena yugular
interno
Nervio
neumogastrico
Arteria cartida
Fig. 9. Va de abordaje para tratar el divertculo de Zenker. La flecha indica el camino, seccin de la aponeurosis superficial por dentro del esternocleidomastoideo que
se reclina hacia afuera, seccin del omohiodeo, ligadura de la arteria tiroidea inferior
y llegada al espacio retrofaringoesofgico.
3.- Una vez seccionada la piel, el celular y el plano del

msculo-cutneo se individualiza cuidadosamente el
borde del esternocleidomastoideo para incindir en ese
lugar la aponeurosis cervical superficial. La identificacin
precisa del borde anterior del esterno-cleido-mastoideo a
7
I-163
Msculo
omohiodeo seccionado
veces no es tan sencilla y cuando no se lo hace, se genera

un acceso no deseado a los planos ms profundos, ya sea
a travs del msculo esterno-cleido-mastoideo o bien de
los pre-tiroideos. En esa circunstancia la diseccin resulta
ms sangrante y a veces obliga a disecar innecesariamente
elementos tales como el paquete vasculo-nervioso del cuello, estructuras pre-tiroideas o la misma glndula.
Tiroides
Msculo
esternocleodiomastoideo
Ligadura
arteria
tiroidea
inferior
Arteria
cartida
Fig. 11. Abordaje del esfago cervical. Seccin de la arteria tiroidea inferior.
Divertculo
de Zenker
Msculo
omohiodeo
Fig. 10. Abordaje del esfago cervical. Seccin del msculo omohiodeo.
4.- La seccin de la aponeurosis cervical superficial permite visualizar la aponeurosis cervical media inmediatamente por debajo. La misma envuelve al msculo homohioideo y se extiende hasta el lado opuesto.
Aunque algunos autores respetan este msculo reclinndolo28, es ms conveniente seccionarlo (Fig. 10), este gesto
brinda un buen campo pues separa la aponeurosis y facilita la entrada a un espacio areolar por medio de una
diseccin roma
5.- El citado espacio areolar, es un plano profundo en el
que se palpa la columna cervical fcilmente, inmediatamente por delante de la misma se encuentra el esfago
an recubierto por una fascia y en estrecho contacto con
la cara posterior de la trquea. En la parte mas caudal del
campo operatorio a veces se visualiza la arteria tiroidea
inferior que de preferencia debe ser reclinada hacia abajo
aunque su eventual seccin no trae consecuencias.
En este momento debe recordarse que en el diedro que
forman ambos rganos transcurre el nervio recurrente
izquierdo.
6.- A partir de ese momento la liberacin del esfago se
facilita separando en direccin lateral, en forma suave, dos
complejos (Figs. 12 y 13)
a) Laringo-glandular compuesto por la laringe, la porcin ms alta de la trquea y la glndula tiroides
b) Msculo-vascular integrado por esterno-cleido-mastoideo y el paquete vsculo-nervioso del cuello.
Miotoma
cricofarngeo
Fig. 12. Diverticulectoma (Zenker). El divertculo ha sido liberado y se est procediendo a la seccin del msculo cricofarngeo. Se ha separado el complejo laringoglandular hacia arriba y el complejo msculo-vascular hacia abajo.
Esta maniobra logra un campo operatorio satisfactorio

que permite visualizar la unin de la faringe con el esfago con gestos romos sin necesidad de efectuar cortes.
En ese momento ya se observa la bolsa diverticular que
puede ser insuflada segn se detalla ms arriba.
Al separar el complejo msculo -vascular no se debe
ejercer mucha fuerza ya que ello puede provocar bradicardia e hipotensin al comprimir el paquete vasculo-nervioso, de igual modo debe separarse con cuidado el complejo laringo-glandular para evitar una compresin del
nervio recurrente o un traumatismo en la tiroides o en sus
pedculos vasculares.
8
I-163
Trquea
Esfago
Divertculo de
Zenker
Fig. 13. Se observa el esfago y el divertculo de Zenker parcialmente disecado. Los

separadores separan arriba el complejo laringo-glandular y hacia abajo el msculovascular.
Fig. 15. Cierre y seccin en la base de un l diverticulo de Zenker con Stapler GIA.
7.- A nivel de la unin del cuello diverticular se colocarn dos puntos de reparo en cada de uno de los extremos para facilitar la posterior reseccin, estos puntos
demarcarn la lnea de corte para la exresis. Antes de
efectuar la misma se individualiza el msculo crico-farngeo inmediatamente por debajo del punto de reparo inferior y se lo secciona resecando un segmento del mismo de
un tamao no inferior a los cinco milmetros (Figs. 12 y
tratando que el cierre resulte lo ms hermtico posible.

La capa mucosa es siempre firme e individualizable y su
sutura es suficiente para evitar filtraciones.
La capa muscular a veces est bien diferenciada y puede
ser suturada satisfactoriamente en un segundo plano, pero
en algunas ocasiones las fibras musculares son muy frgiles y se las puede encontrar muy disociadas haciendo
imposible su sutura como un plano independiente, en
esas circunstancias pueden ser involucradas con la mucosa o bien dejando que sta sea el nico plano.
El sentido del eje del cierre cuando se efecta tanto en
forma manual como mecnica, puede ser indistintamente horizontal o vertical, no se han observado diferencias
entre estos dos tipos de proceder.
10.- Antes del cierre de los planos superficiales se debe
colocar un drenaje que es conveniente exteriorizar por
contra-abertura en la regin lateral del cuello.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Fig. 14. El divertculo esta liberado y levantado, observndose en la parte inferior
sealado por la pinza el msculo cricofaringeo.
Restriccin absoluta de ingesta las primeras cuarenta y

ocho horas. La misma ser reemplazada por alimentacin
por sonda en forma de raciones fraccionadas con descanso nocturno de seis horas, vigilando clnicamente que no
exista reflujo.
Esta restriccin puede idealmente prorrogarse hasta el
cuarto da ya que ello asegurara el cierre de la sutura sin
filtraciones. A veces la ingesta de lquidos puede reiniciarse al tercer da siempre y cuando no halla signos de flogosis local.
No siempre los cierres satisfactorios se comportan como
tales y no es raro que al cuarto o quinto da la herida se
infiltre, coleccione y muestre una fstula tarda, en especial
en pacientes aosos o desnutridos. Estos pacientes pre-
14).
8 .- Efectuada la extirpacin de la bolsa diverticular se
observa por el orificio del esfago la mucosa en el fondo
de la luz del mismo, en ese momento con control visual,
se hace progresar la sonda hasta el estmago y se constata
que la seccin del crico-farngeo haya sido completa.
Adems se puede evaluar el futuro dimetro del esfago
una vez suturadas las paredes para prevenir una eventual
estrechez.
9.- El cierre del esfago puede efectuarse con sutura
mecnica (Fig. 15) de preferencia o bien en forma manual
con puntos separados o sutura continua si se prefiere, pero
9
I-163
ventivamente deben ser re-alimentados precozmente,
para ello debe emplearse una va alternativa en el postoperatorio inmediato ya que la posibilidad de una fstula es
alta.
El drenaje debe ser mantenido idealmente durante una
semana pues sirve para detectar filtraciones y colecciones
en fstulas tardas especialmente en pacientes de riesgo.
OTROS TRATAMIENTOS
POR CERVICOTOMA
Y SIN RESECCIN DEL SACO
Debido a las complicaciones que pueden producirse
cuando se efecta la reseccin en personas de edad avanzada, con patologas asociadas o desnutridos, se propusieron algunos procedimientos alternativos tales como la
invaginacin del saco diverticular y la diverticulopexia.
La invaginacin (Fig. 16) fue descripta por C. Girard en
189615 se aplica muy rara vez y cuando el saco diverticular es pequeo. En los casos que el saco es grande, esta tcnica puede complicarse pues al quedar el mismo en la luz
del esfago, por su tamao puede provocar fenmenos
COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
Su frecuencia se estima en un 15% siendo las ms
observadas:
1.- La infeccin de la herida (5%)supone una coleccin
que puede ser indicativa en la mayora de los casos. de una
fstula salival. Es conveniente que las heridas que muestren signos de inflamacin local, sean entreabiertas en
forma amplia para que no se acumule lquido que de una
manera u otra, debe ser evacuado.2.- Parlisis recurrencial, (2%) Generalmente es unilateral y puede ser transitoria o definitiva. Es la consecuencia de un traumatismo del nervio, generalmente inadvertido, dicha agresin puede ser por una contusin o una
seccin del tronco nervioso. En este ltimo caso la parlisis ser definitiva en tanto que cuando se trate de un simple traumatismo quirrgico, la consecuencia es una paresia que se recupera en unos pocos das. A veces este plazo
se alarga por dos o tres meses, no obstante al cabo de este
lapso habitualmente la recuperacin es total.
La expresin sintomtica de esta complicacin es la
caracterstica voz bitonal que casi excepcionalmente altera la deglucin.
Las parlisis de ambos nervios recurrentes se suele producir cuando errneamente, se carga el esfago cervical
con una cinta para movilizarlo, esta maniobra es desaconsejable. La afectacin bilateral tiene como consecuencia afona y lo que es ms grave un serio compromiso de
la deglucin .
3. La estenosis farngea post reseccin es una complicacin poco frecuente que se produce por un cierre defectuoso de la boca divertcular cuando se ha resecado pared
esofgica en exceso. Una de las maneras de prevenir esta
complicacin. es colocar una sonda de 50 French (17
mms) para calibrar la luz del esfago antes de efectuar la
sutura de cierre.
4.- La recidiva (10%) se determina por la radiologa y
debe diferenciar con la recurrencia del cuadro clnico,
pues no siempre ambos concuerdan y es as como hay
enfermos con imgenes de recidiva y escasas o nulas
manifestaciones clnicas.
La mortalidad con este procedimiento en las distintas
series publicadas no supera el 1,5% promedio3.
Fig. 16. Tratamiento del saco por invaginacin.
espirativos graves secundarios a un cierto grado de obstruccin que produce el divertculo invaginado.
La diverticulopexia (Fig. 17) se atribuye a H.H.
Schmidt en 191231 como quin la aplic por primera vez.
F.H. Lahey en 1933 adopt este proceder cuando descri-
Fig. 17. Tratamiento mediante diverticulopexia al ligamento comn vertebral anterior.
10
I-163
bi su tcnica en dos tiempos: Primero la pexia y luego la
exresis para mejorar sus resultados.
Este procedimiento tiene vigencia y es recomendado
por algunos autores en pacientes muy comprometidos, A.
Duranceau, cirujano canadiense de gran experiencia en el
tema, comunic en 1983 una serie de 10 pacientes a los
que efectu una pexia asociada a una miotoma con excelentes resultados10. La fijacin del fondo diverticular
puede efectuarse de preferencia al ligamento vertebral
comn anterior. En otros casos se lo puede suspender al
esternocleidomastoideo o al hueso hioides.
nado. Adems la convalecencia es ms breve permitiendo

la ingesta oral a las 24 horas.
DIVERTICULOSTOMA
ENDOSCPICA
Se diferencia de la diverticulotoma porque simultneamente corta el tabique y cierra la superficie cruenta con
una sutura mecnica
En 1993 J. M. Collard4 en Belgica y D.P. MatinHirsch24 en Inglaterra presentan su experiencia con el uso
de suturas mecnicas (Stapler) adaptadas a este fin, de esta
manera la seccin del tabique se sella en ese momento a
diferencia del electrocauterio que necesita de todo un proceso de cicatrizacin para asegurar la superficie de sec-
DIVERTICULOTOMA ENDOSCPICA
El fundamento de este procedimiento reside en unificar
la luz del divertculo con la luz del esfago formando una
cmara comn
Se atribuye a H.P.Moshier en 191726 la primera seccin
del tabique (Diverticulotoma)con mal resultado pues el
paciente falleci tras padecer una severa mediastinitis. Por
esta razn este proceder fue dejado de lado por muchos
aos hasta que G. Dohlman publica una experiencia con
tratamiento endoscpico en 19519 realizando un corte del
tabique con un endoscopio con dos ramas, una para el
esfago y otra para el divertculo lo que permite visualizar
el tabique de separacin y seccionarlo con electro-cauterio. En 1960 junto con O. Mattsson8 comunica una experiencia de 100 casos tratados sin mortalidad con escasa
Fig. 19. Introduccin de la sutura lineal a travs del endoscopio de Weerda.
cin. Este proceder est indicado para divertculos mayores de 2 cm.

El procedimiento se describe de la siguiente manera5:
Paciente en decbito con el cuello en hiperextensin y
con anestesia general e intubado.
El cirujano ubicado en la cabecera del enfermo coloca
un endoscopio en la hipofaringe, denominado deverticuloscopio de Weerda modificado, que consta de dos hojas
una anterior que se introduce en el esfago y una posterior que se introduce en el divertculo
A travs del endoscopio se introduce una ptica de 5
mm. que se fija para visualizar el septum y se mide cuidadosamente el largo o la profundidad del divertculo.
Mediante el uso de una sutura mecnica lineal, colocando el yunque en divertculo y el cartucho en el esfago se efecta el corte y sutura hasta el fondo del divertculo en ambos extremos del puente que separa el esfago
del divertculo dando lugar a la formacin de una cmara comn entre ambos.
La recuperacin del paciente es rpida y la ingesta oral
de lquidos se restaura a las 24 horas y de slidos a la
Fig. 18. Esquema del lugar que debe seccionarse en la diverticulotoma endoscpica.
morbilidad.
El electrocauterio fue reemplazado en 198433 por el laser

con dixido de carbono, esta tcnica permiti una reduccin significativa del tiempo operatorio y el costo con
beneficio para el paciente que no debe permanecer inter11
I-163
semana.
En los pacientes de alto riesgo que no toleraran una
anestesia, o aqullos con divertculos menores a los 2cm,
se utiliza la seccin del tabique con electrocauterio o laser
Los xitos de este proceder analizando las estadsticas

ms numerosas33 oscilan entre el 89 y el 96%. Una recurrencia del 0,9%, la mediastinitis como principal complicacin fue del 0 al 4,5%, con una muerte. Una encuesta
de calidad de vida luego de la ciruga arroj un alto nivel
de satisfaccin (96%).
Cuando se compara el procedimiento endoscpico con
la ciruga a cielo abierto no hay diferencia en la morbimortalidad y en los resultados alejados, pero si los hay a
favor del primero en lo que respecta al tiempo operatorio
y de internacin. Adems con la ciruga endoscpica los
riesgos para los pacientes son mucho menores37-3.
Fig. 20. Esquema que muestra el endoscopio y la sutura posicionados.
en varias sesiones con ligera sedacin.
Fig. 17. Secuencia fotogrfica de un procedimiento de diverticulostoma (Richtsmeier28). A) Radiografa que muestra el divertculo y la extensin que vincula la pared del
divertculo con la pared esofgica. B) Se observa la luz cerrada del esfago y la bolsa diverticular con la parte inferior una esptula marca el tabique a seccionar. C) Colocacin
yunque de la sutura en la luz del esfago y el cartucho en la bolsa. D) Se observa la lnea de sutura y parte de la bolsa residual que an comprime la luz esofgica. E) Para completar la seccin del tabique se coloca el yunque en la bolsa residual asegurando que llegue hasta el fondo. F) Resultado del segundo disparo en donde se observa una muy
pequea bolsa residual pero se observa la luz esofgica suficientemente abierta.
12
I-163
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13
I-165
D IVERTCULOS
ESOFGICOS : TORCICOS
Y EPIFRNICOS
ENRIQUE COVIAN
Mdico cirujano especializado en esfago.
Asociado al Servicio de Ciruga Digestiva del
Hospital de Clnicas Gral. J. de San Martn,
I. DIVERTCULOS ESOFGICOS
TORCICOS
con duplicaciones esofgicas y en un caso de un pulmn

accesorio originado en un divertculo esofgico4.
R. Belsey4 ha sugerido que los divertculos para bronquiales en los que no se detectan desrdenes motores o
adenopatas crnicamente infectadas, se puede presumir
que dichos divertculos pueden ser la resultante de quistes entergenos o duplicacin del intestino anterior de la
vida fetal.
Estos divertculos estn originados en conglomerados
adenopticos de la carina, que al adherirse a la pared
esofgica traccionan de la misma y provocan una deformacin de la luz a ese nivel en forma de carpa constituyendo el llamado "Divertculo por traccin".
El origen de dichos conglomerados est vinculado a
afecciones crnicas tales como la tuberculosis y afecciones granulomatosas, como la enfermedad de Hodgkin y
la histoplasmosis entre otras. Tambin la irradiacin del
mediastino puede provocar la formacin de estos
divertculos.30-11-24-10
El divertculo adopta una forma redondeada a veces
con un nivel de sustancia de contraste en su interior, en
este caso la formacin parece tener su origen en una
debilidad de la pared, como si la gnesis tambin estuviera vinculada al origen embriolgico del esfago; en
estos casos a este tipo se lo denomina "Divertculo por
pulsin".
Se acepta como hiptesis que los divertculos por traccin seran provocados por las adenopatas carinales en
tanto que los de pulsin lo seran por los tractos fibrosos
de origen congnito que marcaran una zona de debilidad en la pared esofgica.
En este tipo de divertculos no sera aplicable la distincin entre verdaderos, cuando su pared tiene todas las
capas y falsos cuando solamente existe la mucosa.
Esta distincin no corresponde pues la etio-patogenia
de esta entidad reconoce factores congnitos e inflamatorios que suelen entremezclarse en la produccin de
estos divertculos y adems porque en en los de traccin
puede transformarse en uno de pulsin (Divertculos
por traccin-pulsin).
Los divertculos del tercio medio del esfago son poco

frecuentes, en ocasiones suelen ser hallazgos circunstanciales cuando se examina el esfago radiogrficamente.
Esto sucede porque habitualmente estos divertculos
son asintomticos pues en la mayora de los casos son
pequeos, cuando adquieren mayor tamao suelen aparecer algunos sntomas.
La mayor incidencia de esta patologa es a partir de la
quinta dcada en adelante, cuando la misma aparece en
la infancia o en la juventud debe pensarse en una alteracin del desarrollo como se menciona ms adelante.
Afecta a ambos sexos por igual.
Divertculos esofgicos epibronquialaes.
Representan el 30 % de los divertculos esofgicos.
Predominan en el sexo masculino
1840 Fueron descriptos por primera vez por Rokitansky.
1902 Ribbert les atribuy un origen congnito.
1922 J. Krag los vincul con la tuberculosis.
1936 J. F. Elward mencion su asociacin con hernia
hiatal
Cuadro Nro. 1. Divertculos esofgicos epibronquicos. Hitos histricos.
Por su ubicacin se los denomina epi-bronquicos o

para- bronquiales ya que asientan en las proximidades de
la carina y del bronquio izquierdo. Esta relacin hace
presumir que en su gnesis deben jugar algn rol los
tractos fibrosos que suelen vincular estas estructuras.
Estos tractos fibrosos constituyen un resabio que testimonian el origen congnito comn del esfago y del
rbol traqueobronquial. Por lo tanto, cuando se
encuentra un divertculo a ese nivel podra ser considerado como una fstula esfago-bronquial incompleta22.
Existen publicaciones que marcan estas relacin
embrionarias cuando describen divertculos asociados
COVIAN E - Divertculos esofgicos: torcicos y epifrnicos
1
I-165
Se relaciona a los divertculos de pulsin, es decir
cuando son redondeados, con trastornos motores del
cuerpo esofgico y del esfnter esofgico inferior pero en
la practica no se puede establecer si estos son causa o
consecuencia y adems porque en los de traccin pueden hallarse tambin alteraciones de la motilidad.
Las asociaciones ms frecuentes son 1)Trastorno
motor inespecfico 2) Acalasia, 3) Esfago en cascanueces y 4) Espasmos segmentarios del cuerpo esofgico.
Estas alteraciones pueden las causantes de algunos de
los sntomas que suelen referir estos pacientes, esta
superposicin de patologas, torna difcil el anlisis del
cuadro clnico y la eleccin del tratamiento adecuado.La hernia hiatal y el reflujo gastro-esofgico pueden
coexistir con este tipo de divertculo, las experiencias
comunicadas son pocas y por ello no se pueden extraer
conclusiones acerca de esta asociacin15.
ciones solamente cuando adquiere gran tamao, no obstante este sntoma no deteriora marcadamente la calidad
de vida de estos pacientes como otras patologas y es
curioso observar como sobrellevan este sntoma durante
largo tiempo, eludiendo el tratamiento quirrgico.
Las regurgitaciones se producen en los divertculos de
pulsin, las mismas son ocasionales y bien toleradas, a
veces provocan en forma crnica, micro-aspiraciones al
rbol traqueobronquial que se traducen en una tos crnica, estos cuadros habitualmente son graves en los
pacientes de avanzada edad.
Las complicaciones de esta entidad son poco frecuentes, cuando estas acontecen son motivo de publicaciones, se han descrito perforaciones en el mediastino o en
el rbol areo, generando fstulas en un comienzo
pequeas con lenta progresin a la cronicidad.
El paciente comienza conviviendo con esta complicacin pero finalmente con el paso del tiempo, la situacin
se agrava, compromete el estado general y disminuye la
calidad de vida; en esta situacin se hace ineludible el
tratamiento quirrgico o alguna paliacin endoscpica.
Otra complicacin a considerar es la hemorragia provocada por la erosin de un vaso arterial vecino al
divertculo, dicho vaso puede no ser importante pero el
cuadro es potencialmente grave. Cuando el vaso es de
gran calibre, por ejemplo la aorta o la vena cava, la
hemorragia en esos casos suele ser cataclsmica28-12-10.
La aparicin de un cncer en un divertculo de este
tipo no es frecuente. Cuando ello sucede, suele ser un
carcinoma escamoso, hay muy pocos casos publicados
hasta la actualidad21.
En un caso fue reportada la presencia de un adenocarcinoma en la bolsa diverticular3. Este tipo histolgico es
una rareza, su origen estara vinculado a la presencia de
metaplasias tales como mucosa gstrica y tejido pancretico aberrante que pueden existir en forma de islotes
en la mucosa de la bolsa diverticular.
CLNICA
Los sntomas suelen ser escasos a veces ausentes,
variando los mismos en funcin de las dimensiones del
divertculo y suelen ser producidos, como ya se mencion, por las disquinesias asociadas.
Divertculos del cuerpo esofgico:
- Suelen ser oligosintomticos.
- La disfagia y los fenmenos aspirativos son los
frecuentes.
- Al estar asociados con otras disquinecias el cuadro clnico suele ser confuso.
- La indicacin quirrgica surge de acuerdo a la
gravedad del cuadro clnico.
- El abordaje toracoscpico es un nuevo recurso
que amplia las indicaciones de la ciruga.
Cuadro Nro. 2. Aspectos clnico-quirrgicos de los divertculos torcicos.
DIAGNSTICO
Cuando con el curso del tiempo, el divertculo adquiere mayor tamao adopta la forma de los de pulsin por
lo que se lo suele ver como una verdadera bolsa con
lquido o restos alimentarios en su interior. Se ha postulado que en estos casos existira un doble mecanismo de
traccin-pulsin en la formacin y desarrollo de esta
patologa.
El dolor, que puede experimentar el paciente no debe
ser atribuido al divertculo sino que es producido por
contracciones anmalas del cuerpo del esfago o por
lesiones de la mucosa de diferente causa cuando existe
patologa asociada.
Este tipo de divertculo provoca disfagia y regurgita-
La radiologa es el mtodo ms idneo y accesible para

detectar y estudiar esta patologa, se considera que
puede y debe ser el primer abordaje. La video-filmacin
del tercer tiempo de la deglucin es mucho ms valiosa
estimndose que es un estudio casi ineludible en los
pacientes con patologa esofgica.
El aspecto de los divertculos difiere segn su origen y
estado de desarrollo, los llamados por traccin se muestran de forma triangular y habitualmente no retienen la
sustancia de contraste, son a veces de observacin fugaz y
siempre se visualizan mejor con el paciente en decbito.
Los que responden a un mecanismo de pulsin adoptan el aspecto de una saculacin en la pared del esfago,
2
I-165
redondeada y con un nivel lquido que es transitorio en
los casos incipientes, en tanto que en aqullos de mayor
tamao, la retencin dura ms tiempo.
Con el paso del tiempo, algunos divertculos tienden a
agrandarse y formar verdaderas bolsas en el mediastino,
originando efectos compresivos causantes de sntomas.
Esta evolucin no es la regla y es as como en una gran
cantidad de casos la apariencia se mantiene igual durante muchos aos.
El crecimiento del divertculo parece estar vinculado
al valor de la presin endo-luminal del cuerpo esofgico y al deterioro de su musculatura; por ello se hace
necesario investigar si existe alguna alteracin que provoque un retardo evacuatorio del esfago o que provoque un deterioro de la musculatura.
Si bien se reconoce la baja sensibilidad de la radiologa
para la pesquisa del reflujo gastro-esofgico se debe
investigar la presencia del mismo con miras a un tratamiento global, pues esta alteracin agrava el cuadro y
complica el cuadro clnico.
La ingesta de una mezcla efervescente es de utilidad
durante el examen para apreciar mejor la forma y la verdadera dimensin del divertculo y en especial permite
evaluar la boca del mismo.
En los divertculos por pulsin se puede precisar su
ubicacin con relacin con la luz del esfago cuando es
observado de frente. Si se dibuja a la derecha del contorno del rgano puede presumirse, a confirmar por la
endoscopia, que el divertculo tiene su boca en la cara
antero-lateral derecha y estara vinculado con la carina,
en tanto que si se proyecta a la izquierda, estar en la
cara antero-lateral izquierda prximo al bronquio fuente izquierdo.
El otro estudio de imgenes que puede ser de utilidad
en los divertculos por pulsin de tamao mediano o
grande es la tomografa axial computada. La misma permite estudiar las relaciones con el rbol bronquial, las
adenopatias carinales o peri-brnquicas y todas las
estructuras del mediastino.
La endoscopa digestiva alta es otro estudio ineludible
en esta afeccin. Con la misma se aprecian las caractersticas de la mucosa del esfago y del divertculo.
Adems precisa su ubicacin referida en centmetros
con respecto a la arcada dentaria, orienta y dimensiona
la boca del divertculo con miras a su extirpacin quirrgica.
La progresin del endoscopio hasta el estmago se
hace necesaria para descartar un obstculo distal al
divertculo, orgnico o funcional, que al generar un
aumento de la presin endoluminal, condiciona la evolucin del divertculo.
La manometra permite detectar alteraciones motoras
que podran jugar algn rol en la patogenia y evolucin
de los divertculos, como ya se mencion
Fig. 1. Gran divertculo torcico con alteraciones motoras del esfago y hernia hiatal.
Fig. 2. Tomografa computada. Imagen de diverticulo esofgico.
Los datos que aporta en cada caso en particular, permiten aclarar la verdadera causa de algunos de los sntomas, que errneamente son atribuidos al divertculo,
como por ejemplo el dolor y la disfagia.
TRATAMIENTO
Cuando raramente un divertculo del tercio medio
provoca trastornos que disminuyen la calidad de vida
debe ser tratado mediante la reseccin quirrgica.
La extirpacin del divertculo se realiza luego de una
3
I-165
cuidadosa evaluacin general del paciente y de haber
discernido claramente cul es el origen de los sntomas.
Cuando se planea el abordaje quirrgico del divertculo se debe optar entre la tcnica abierta es decir la toracotoma convencional y la tcnica toracoscpica actualmente preferida por la mayora de los autores. .
El lado del trax para el abordaje se elije en funcin de
la proyeccin establecida por los mtodos de diagnstico. Habitualmente la va escogida para ambas tcnicas es
la derecha, ya que por ese lado se puede examinar el esfago en su totalidad, ya que solamente es cruzado en el
tercio superior por el cayado de la vena zigos (Vase
captulo Vas de abordaje del esfago I-153).
Pulmn
Divertculo
Esfago
Fig. 4. Reseccin de un divertculo esofgico. A) Divertculo liberado. Seccin en la

base de la capa extramucosa. B) El divertculo ha sido seccionado y se sutura la
mucosa. C) Segundo plano muscular extramucoso.
dos planos con sutura contnua especialmente el plano

mucoso; el segundo se puede efectuar con el tejido periesofgico que involucra la capa muscular a veces atrfica, junto con la adventicia.
En algunos casos se observa una marcada hipertrofia
de la capa muscular en especial por debajo del divertculo lo que hara aconsejable efectuar una miotoma
extendida preservando la mucosa pero dejndola
expuesta.
Este proceder tiene su fundamento en los estudios
manomtricos previos, si los mismos muestran una disquinesia hiper-contrctil con dolor torcico en el cuadro
clnico, est justificada la miotoma16.
Con la tcnica laparoscpica es til la endoscopia
intra-operatoria. Con ella se pude apreciar la bolsa
diverticular y demarcar su cuello, verificar la lnea de
sutura y controlar que no quede una bolsa residual y que
no filtre.
Las complicaciones de reseccin, las cifras de la morbimortalidad y el porcentaje de recurrencia son similares a
las citadas para el divertculo epifrnico.
La va toracoscpica se esquematiza en las figuras 5 y
6. La tcnica como en toda ciruga laparoscpica es
semejante a la realizada por va abierta. La introduccin
de un endoscopo facilita la individualizacin del esfago, la distensin del divertculo por insuflacin si es
necesario y la verificacin final del esfago.
Aorta
Fig. 3. Extirpacin divertculo torcico por toracotoma (7mo. espacio intercostal).
Con la finalidad observar el divertculo y dimensionarlo se colocar una sonda naso-esofgica para insuflar
el mismo y facilitar su diseccin luego de efectuada la
reseccin se la hace progresar hasta el estmago para
mantenerla en el post-operatorio.
Por el lado izquierdo se pueden tratar los divertculos
del tercio medio y los epifrnicos cuando se proyectan
en esa direccin, el nico inconveniente de esta va es
que la porcin ms alta del esfago es cruzada por el
cayado artico, circunstancia que puede provocar algunas dificultades durante la diseccin.
Con la finalidad de observar el divertculo y dimensionarlo se colocar una sonda naso-esofgica para insuflar el mismo y facilitar su diseccin. Luego de efectuada la reseccin se la hace progresar hasta el estmago
para mantenerla en el post-operatorio.
Una vez resecado el divertculo el cierre de la pared
esofgica se efecta con sutura mecnica de preferencia.
Cuando no se cuenta con ella, el cierre se efecta en
4
I-165
la mucosa a nivel de dicha zona en forma de saco o bolsa
diverticular.
La zona de debilidad no se sabe bien porque, se pro-
Ayudante
Divertculo esofgico epifrnico:

- Es cinco veces menos frecuente que el divertculo de Zenker.
- Predomina en el sexo masculino (2 a 1).
- La edad de incidencia es menor que en otras
localizaciones.
- Tiene mucha importancia una supuesta debilidad
congnita de la porcin baja del esfago.
- Es muy frecuente la asociacin con disquinesia
del cuerpo.
Ayudante cmara
Cuadro Nro. 3. Caractersticas de los divertculos epifrnicos.
Cirujano
duce habitualmente hacia la derecha, por lo tanto es

hacia ese lado la proyeccin del divertculo en la mayora
de los casos.
Entre las causas posibles de esta proyeccin a la derecha se ha mencionado que las estructuras del mediastino
a la izquierda del esfago no permiten su desarrollo en
dicha direccin. Otra hiptesis sera la circunstancia que
el borde derecho representa el borde anti-mesenterico
del esfago primitivo luego de la rotacin y como a ese
nivel las fibras longitudinales se separan parcialmente,
ello provocara un zona de debilidad.
Si bien este mecanismo de pulsin es el ms habitual,
se ha descripto, excepcionalmente, algn caso cuya apariencia era similar a los divertculos de traccin similares
a los que se producen en el tercio medio.
Desde las primeras descripciones se vincul este tipo
de divertculo a trastornos motores del esfago. En un
principio se mencion a la acalasia como un factor principal condicionante en la formacin del mismo32.
Posteriormente y a medida que se desarrollaron y aplicaron los estudios de motilidad en estos enfermos, se
encontraron otros trastornos motores asociados entre los
cuales la incidencia de la acalasia es muy variable y oscila en las diversas publicaciones entre el 9 y el 43%3425
.Como puede observarse hay opiniones divergentes en
la actualidad referidas a esta asociacin, como la misma
es poco frecuente los casos en las distintas publicaciones
no son numerosos, lo que impide tener cifras significativas con real valor estadstico.
En una recopilacin efectuada en el ao 200135en el
que se analizaron 14 publicaciones que reunieron 356
pacientes con divertculos por pulsin a los que se le
efectuaron estudios de motilidad la resultante fue que
277 (78%) tenan alteraciones de la motilidad cuyo
detalle, en porcentaje referido al total de los 356 pacientes (Cuadro 4).
Fig. 5. Toracoscopa. Posicin del paciente, del cirujano y ayudantes.
Ayudante
D
Retraccin
diafragma
Cirujano D
Ayudante
separacin
pulmn
Cirujano
Endoscopio
Esfago
Cmara
Fig. 6. Toracoscopa y posicin de los trcares e instrumentos.
II. DIVERTCULOS ESOFGICOS

EPIFRNICOS
Estos divertculos son poco frecuentes, su relacin con
el divertculo de Zenker es de 1 a 5. Hay ligero predominio en el sexo masculino: 2 a 1, y si bien su incidencia es mayor en pacientes que han superado la quinta
dcada de la vida, a diferencia de los otros divertculos,
es posible hallarlo en algunas personas jvenes10-15.
Se los homologa a los faringo-esofgicos por su mecanismo de produccin, es decir que tendran su origen en
una fuerza de dentro hacia fuera, como expresin de un
aumento de la presin endo-luminal.
Esta fuerza se ejercera sobre una zona de debilidad de
la pared esofgica siendo la resultante una protrusin de
5
I-165
Acalasia 12%
Espasmo difuso 10%
Esfnter esofgico inferior hipertensivo 9%
Desorden motor inespecfico 34%
Desorden motor no especificado 13%
de una ocasin esta anomala constituye un hallazgo.

Cuando existen manifestaciones el cuadro clnico de
los divertculos epifrnicos se caracteriza por tres sntomas: disfagia.- regurgitacin y sntomas pulmonares.
Se considera que los divertculos producen sntomas
cuando miden 5 o ms centmetros de dimetro, cuando el tamao es menor son generalmente bien tolerados
y prcticamente asintomticos, haciendo factible un
manejo clnico con controles peridicos.
La disfagia habitualmente es la resultante de una obstruccin funcional debido a una incoordinacin motora
por una peristalsis inefectiva o simplemente ausente,
este sntoma adems, puede ser la consecuencia de u n
esfnter hipertensivo o acalsico.Cuando la disfagia se
asocia a las regurgitaciones, y estas son importantes, se
puede producir un severo cuadro de desnutricin.
Las manifestaciones respiratorias, secundarias a la
aspiracin de lo regurgitado se traducen como tos nocturna, sindrome asmatiforme y neumonas a repeticin,
pudiendo llegar en algunos casos a la produccin de abscesos pulmonares. La laringitis crnica o repetitiva
puede constituir el nico sntoma aislado como consecuencia de las micro-aspiraciones.El dolor torcico es otra manifestacin que puede estar
presente pero que para ser atribuido al divertculo debe
ser demostrado que no corresponde a un trastorno
motor.
El sndrome cido-sensitivo, acidez y pirosis, no es
preponderante en el cuadro clnico habitual, tanto en
los grandes como en los pequeos divertculos. Cuando
este sndrome est presente se debe presumir la existencia de una hernia hiatal asociada.
Con respecto a esta asociacin en una de las series ms
numerosas publicadas de 80 casos de divertculos epifrnicos, la incidencia fue del 35 al 40% tanto en los
divertculo pequeos como en los grandes, lamentablemente en esta casustica no existen estudios para determinar la presencia de reflujo7.
En la clnica Mayo sobre un total de 65 casos se
encontr hernia hiatal en 13 (20%) tampoco en esta
serie se ofrecen resultados con respecto a la investigacin
del reflujo10.
Cuadro Nro. 4. Alteraciones motoras asociadas a los divertculos epifrnicos.
El concepto de que el divertculo epifrnico es una

resultante de un desorden motor esofgico ms que una
anormalidad primaria, est siendo gradualmente aceptado.
Para avalar esta premisa, algunos autores agotaron los
medios diagnsticos para establecer la existencia de alteraciones de la motilidad, para ello se us hasta la manometra ambulatoria, con la finalidad de detectar anormalidades motoras asociadas a la dinmica de la ingesta
de comidas slidas25.
Las cirugas previas a ese nivel tales como la extirpacin de leiomiomas y miotomas se han citado como
causales en la formacin de este tipo de divertculo.
Adems se ha descripto su formacin en pacientes con
esclerodermia con marcada atrofia muscular y en una
enfermedad congnita como el sndrome Ehlers-Danlos
o displasia mesenquimatosa congnita del tejido colgeno y en especial del tejido elstico35.
Como una rareza, se ha comunicado la aparicin de
un divertculo epifrnico como complicacin luego de la
colocacin de una banda gstrica para el tratamiento de
la obesidad en una paciente operada 5 aos antes33.
PATOLOGA
En los divertculos resecados se puede examinar la
pared en la que se constata ausencia de muscular propia,
solamente se observan escasas fibras musculares aisladas.
En la capa mucosa el epitelio muestra hiperplasia,
hiperqueratosis y paraqueratosis, en tanto que en el
corion es posible encontrar algn grado de inflamacin
que en ocasiones llega a la ulceracin.
La muscular de la mucosa se muestra hiperplsica con
un aumento de su espesor de 2 a 8 veces con respecto al
normal y con variado grado de fibrosis.
La submucosa y la adventicia se muestran fundidas
como una capa fibrosa con signos de inflamacin. El
espesor de esta pared es de 2 a 8 mms.7
COMPLICACIONES
La mayora de los divertculos de este tipo, aproximadamente en un 80%, son generalmente asntomticos.
En los casos de divertculos conocidos cuando aparece
una manifestacin es seal que existe una complicacin.
Entre las manifestaciones descriptas se pueden mencionar la disfagia leve que pasa a ser grave por compresin de la bolsa diverticular cuando la misma aumenta
CLNICA
Como suele suceder con los divertculos del tercio
medio muchos pacientes no refieren sntomas y en ms
6
I-165
de tamao, una importante prdida de peso vinculada a
esa causa.
La retencin de alimentos en mayor cantidad produce
halitosis y anorexia, la disnea por compresin del
pulmn, las taqui-arritmias por compresin de la aurcula izquierda.
La ulceracin y la inflamacin de la pared puede manifestarse como dolor torcico crnico. Cuando se produce una perforacin el dolor se hace ms agudo, dicha
perforacin puede ser la culminacin de un proceso
inflamatorio o la resultante de un traumatismo en la
pared por un cuerpo extrao o por una maniobra instrumental.
El neumotrax, el derrame pleural o el empiema y la
sepsis son manifestaciones que debe ser tratadas de
inmediato pues el pronstico es siempre grave.
La aparicin de un cncer en el divertculo constituye
una rareza17-27-18 obviamente la clnica evidencia un agravamiento de la disfagia y aparicin de sangre con las
regurgitaciones
Hasta la actualidad en la literatura los casos comunicados no superan el medio centenar y no se ha demostrado que los pacientes con divertculos por pulsin
constituyan una poblacin de riesgo. La caracterstica
que se ha referido en estos casos es que la neoplasia se
muestra precozmente invasiva en el mediastino, debido
tal vez a que la mucosa carece de las otras capas de la
pared esofgica, esto motiva que una neoplasia asociada
a esta patologa es siempre de pronstico ominoso.
Se ha comunicado, aunque raramente, la presencia de
neoplasias en la bolsa diverticular tales como leiomiomas y lipomas e incluso un fibro-histiocitoma maligno2019-5
.
el mediastino. En estos casos dicha imagen debe ser diferenciada de una hernia hiatal paraesofgica, o de una
de una lesin cavitada del mediastino.
Fig. 7. Divertculo epifrnico y disquinecia del esfago.
DIAGNSTICO
Fig. 8. Divertculo epifrnico asociado a hernia hiatal y disquinecia.
La radiologa constituye el procedimiento que ms frecuentemente permite descubrir el divertculo mediante

la deglucin de una sustancia opaca por medio de una
placa radiogrfica tomada al acecho. De esta manera se
puede apreciar el tamao del divertculo, el aspecto de la
pared, la presencia de alteraciones motoras y patologa
asociada si la hubiera.
Asimismo este estudio puede mostrar estenosis tanto
orgnicas como funcionales que al perturbar el vaciamiento del esfago generen un aumento de la presin
endoluminal.
Es de destacar el importante rol que juega un estudio
mediante la video deglucin que si bien no reemplaza a
la radiologa, permite un estudio detallado de la dinmica de la regin.
Una placa simple de trax a veces permite visualizar un
divertculo al mostrar una imagen area con un nivel en
La endoscopa es el procedimiento diagnstico ineludible para verificar el estado de la mucosa del divertculo y mensurar su boca.
La tomografa computada actualmente es un estudio
imprescindible cuando se estudiar a fondo esta patologa, la misma permite estimar el tamao de la bolsa
diverticular, analizar sus relaciones con las estructuras
vecinas y descartar patologas asociadas; debe efectuarse,
siempre que sea posible con contraste oral e intravenoso.
La manometra esofgica es un procedimiento a realizar de ser posible en todos los casos, para determinar las
caractersticas motoras del esfago, en especial la presencia de peristalsis en el cuerpo esofgico y las caractersticas del esfnter esofgico inferior. La realizacin de este
estudio puede ser dificultosa para el pasaje de la sonda,
7
I-165
ello se puede solucionar pasando la misma con la ayuda
de un endoscopio.
La eco-endoscopa es un examen complemetario, pero
no imprescindible, muy til para el examen de la pared
diverticular.
La bronco- fibroscopa es muy importante cuando se
desee descartar compromiso bronquial y/o pulmonar.
La realizacin de cada uno de estos estudios, en cada
caso en particular, permite elaborar estrategias de tratamiento.
C) Cerrar el esfago de preferencia con sutura mecnica a la cual se le adicionar un segundo plano con la
adventicia. En el caso de efectuarse el cierre con sutura
convencional, tanto en ciruga abierta o laparoscpica,
se lo realizar en forma bien hermtica con puntos separados totales y un segundo plano de la adventicia con
sutura continua. Todos los cierres deben ser verificados
inyectando agua desde la luz esofgica (Prueba del
gomero).
D). Realizar un miotoma alejada de la lnea de sutura
desde el extremo proximal de la sutura de cierre esofgico hasta las fibras arciformes gstricas, adicionndole
una hemifundo-plicatura anterior cubriendo con el fundus gstrico la parte ms baja de la miotoma tal como
se efecta en la operacin de Heller36-2.
Esta ltima recomendacin surge de la experiencia
publicada y del autor y reconoce los siguientes fundamentos:
1.- Si se reconoce que este divertculo tiene su origen
en un aumento de la presin endoluminal esofgica se
considera que es beneficioso disminuir la misma seccionando la capa muscular ya que al extirpar el divertculo
se acta sobre las consecuencias no sobre las posibles
causas.
2.- La miotoma que incluye el esfnter esofgico inferior no provoca perturbaciones y si se le adiciona una
hemifundo- plicatura se previene el potencial reflujo.
La ciruga mnimamente invasiva a travs del trax o
desde el abdomen ha demostrado sus ventajas al disminuir el trauma operatorio, la rpida recuperacin del
paciente y por lo tanto su rpida re-insercin a su medio
laboral26-29-14.
Esta ciruga es instrumental dependiente y necesita de
una gran experiencia en esta patologa del equipo
actuante pues las complicaciones suelen ser graves,
adems conspira contra la efectividad de este procedimiento la escasa frecuencia de casos que necesitan
ciruga.
La complicacin ms temible es la falla en la sutura del
cierre esofgico una vez resecado el divertculo, se puede
considerar que su incidencia en las distinta series publicadas es del 10%, independientemente del abordaje
(Abierto o mnimamente invasivo) y del tipo de sutura,
tanto manual como mecnica. No obstante, y a medida
que aumenta la experiencia la tcnica con toracoscopa o
laparoscopa presentan mejores resultados.
Cuando se detecta una falla en la sutura, se debe drenar el trax y suspender la ingesta oral mediante la realizacin de una yeyunostoma, cuando se acta precozmente con estas medidas se puede esperar que la fstula
cierre espontneamente. Las otras complicaciones tales
como el colapso pulmonar o la apertura pleural no
advertida son menores y pueden ser tratadas con xito.
La mortalidad es baja, oscila entre el 1 y el 5% en este
TRATAMIENTO
Descubierto el divertculo surge la disyuntiva de tratar
quirrgicamente al paciente u optar por un control peridico sin medidas activas cuando no existen sntomas.
Se ha establecido casi convencionalmente que todo
divertculo de ms de 5 cms. al ser sintomtico debe ser
resecado; algunos autores extienden esta indicacin a
aquellos que son causa de sntomas, independientemente de su tamao12.
Los divertculos epifrnicos pueden ser abordados a
travs de una toracotoma derecha o izquierda, la eleccin
depende del lado hacia donde se proyecte el mismo, el
lado derecho permite abordar el esfago en su totalidad,
pero no facilita el acceso al abdomen superior lo que si en
cambio sera factible por el lado izquierdo, esta va es til
para tratar una hernia hiatal o una acalasia asociada, la
miotoma que se realizara en este caso estara facilitada lo
mismo que cualquier mecanismo anti-reflujo.
Algunos autores usan rutinariamente la toracotoma
izquierda por el octavo espacio intercostal pues consideran que en el caso que el divertculo se proyecte hacia la
derecha es factible rotarlo para efectuar su reseccin1.
(Vas de abordaje, I-153).
La va abdominal fue empleada por primera vez por
Clairmont en 1924, y luego fue dejado de lado al preferirse el abordaje torcico en los aos posteriores9. En la
actualidad esta va est reinstaurada por varios autores
que por laparoscopa abordan el esfago inferior desde el
abdomen, procurando con ello evitar las complicaciones
de la va torcica, esta tcnica requiere sutura mecnica
y no sera aplicable a los divertculos de gran tamao o
cuando se asocie al mismo una acalasia con dilatacin
del esfago.
Cualquiera sea el abordaje que se adopte se deben
tener presente los siguientes recursos tcnicos:
A) Resecar el divertculo a partir de su cuello o base de
implantacin. Determinando el mismo mediante insuflacin.
B) Antes de resecar es conveniente colocar un calibrador en la luz del esfago de 17mm. o 51 French. (Savary
o similar)
8
I-165
tipo de ciruga35 y generalmente suele ser consecuencia
de fenmenos aspirativos del contenido esofgico al
rbol areo. La recurrencia tiene una incidencia estimada en un 6%.
La divertculo-pexia descripta por algunos autores, es

un recurso de excepcin y sera solo aceptable en pacientes de muy alto riesgo, con un divertculo de gran
tamao, es muy escasa la experiencia con esta tcnica.
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I-170
REFLUJO GASTROESOFGICO PATOLGICO:

DE LA ANATOMA A LA CLNICA
OWEN KORN
ATTILA CSENDES
Profesor Asociado de Ciruga

Departamento de Ciruga
Hospital Clnico Universidad de Chile
Profesor Titular de Ciruga

Director Departamento de Ciruga
Hospital Clnico Universidad de Chile
INTRODUCCIN
la enfermedad por Reflujo Gastroesfagico, excluyndose lo relativo al Esfago de Barrett.

Para empezar siempre es til definir algunos trminos:
En la actualidad, el reflujo gastroesofgico patolgico (RGEP) constituye una de las patologas mas prevalentes del tracto digestivo y constituye la enfermedad
mas comn del tracto digestivo superior, representando a la vez el 75% de la patologa esofgica. En los Estados Unidos, la prevalencia de RGEP se estima en 360
por 100.000 Hab. El 10% de su poblacin refiere tener pirosis diariamente y un 40% dice presentarla ocasionalmente1. La prevalencia del esfago de Barrett no
se conoce pero se estima que se presenta en 10 a 12%
de los pacientes con RGEP sintomtico2.
El RGEP puede iniciarse en la juventud pero sus manifestaciones clnicas son mas frecuentes despus de los
40 aos. El promedio de edad de los pacientes con esofagitis por reflujo suele bordear los 50 aos, mientras los
pacientes con esfago de Barrett estn por encima de los
60 aos en promedio. Esta distribucin avala fuertemente el curso evolutivo y progresivo que suele presentar esta enfermedad. El RGEP y la esofagitis son ms frecuentes en la mujer en una relacin 2:1, esta relacin se
invierte en los portadores de esfago de Barrett siendo
mas frecuente en el hombre en una relacin 4:13.
La aparicin, en el ltimo tiempo, de nuevas y ms
potentes terapias farmacolgicas hace que los gastroenterlogos mantengan y reafirmen una actitud antiquirrgica, as como por otra parte el atractivo de la ciruga laparoscpica ha provocado tambin que se relajen
las indicaciones y a veces se operen pacientes con estudios incompletos o por equipos con poca experiencia
en los aspectos tcnicos o fisiopatolgicos de esta enfermedad. Ambas situaciones nos parecen cuestionables y es por ello importante entender y manejar algunos conceptos anatmicos as como fisiopatolgicos
involucrados en esta enfermedad al momento de escoger la ms adecuada conducta teraputica4.
En la presente exposicin se discutirn los aspectos
anatmicos y fisiopatolgicos, clnico y teraputicos de
Esfago de Barrett simple: Se reserva este nombre

para la metaplasia intestinal del epitelio esofgico distal,
independiente de su extensin pero evidenciable endoscopicamente como un manguito o como lengetas.
KORN O y CSENDES A - Reflujo gastroesofgico patolgico.

Esfago de Barrett complicado: Metaplasia intestinal del epitelio del esfago distal asociada a la pre-
Reflujo gastroesofgico fisiolgico: Corresponde al

pasaje de contenido gstrico al esfago, que resulta de
un evento fisiolgico normal y que ocurre principalmente en los periodos postprandial y de vigilia.
En general no causa sntomas y no predispone ni daa
la mucosa esofgica.
Reflujo gastroesofgico patolgico: Presencia de sntomas crnicos (> 3 meses) y/o de complicaciones morfolgicas o funcionales, esofgicas o extraesofgicas, secundarias al reflujo de contenido gstrico o entrico en
el esfago. Es la exposicin excesiva del esfago a los
contenidos gstricos refluidos (cido y/o biliopancreticos), evaluada y cuantificada por mtodos objetivos.
Suele ser una condicin sintomtica y que puede acompaarse de alteraciones histopatolgicas del epitelio esfago.
Esofagitis por reflujo: Es la inflamacin aguda o crnica del esfago evidenciada por cambios histopatolgicos de la mucosa esofgica, secundaria a la exposicin
excesiva del esfago, a los contenidos gstricos refluidos.
Metaplasia Columnar: Se define as a la metaplasia
del epitelio distal del esfago, independiente de su extensin pero discernible endoscopicamente, como un
ascenso de la unin escamo-columnar y en la que histolgicamente se verifica un epitelio glandular de tipo fndico o cardial.
I-170
Fig. 2. Representacin esquemtica tridimensional del esfnter gastroesofgico.
Fig. 1. Dibujo que muestra la disposicin de las fibras musculares clasp y oblicuas
(sling) a nivel de la unin gastroesofgica en un especimen humano. Tras fijar el
especimen en formalina, la mucosa fue removida exponendose las fibras musculares de la capa interna.
rgrado, impidiendo el flujo retrgrado entre los compartimentos.

La anatoma muscular de estos esfnteres, particularmente el distal ha sido motivo de gran controversia.
Debido a una definicin arbitraria, que estableci que
los esfnteres eran msculos anulares, fcilmente distinguibles y aislables de la musculatura vecina, por mucho tiempo se puso en duda la existencia de un esfnter a nivel de la unin esfago-gstrica o cardias, al no
poder encontrar en la regin, una estructura que cumpliese estos requisitos. Con el advenimiento de la manometra y la determinacin de una zona de alta presin incuestionable en la unin esfago-gstrica derivado de los trabajos de Fike, Schlegel y Code5 en 1956 y
de Winans y Harris en 19676 se comenz a hablar de la
existencia de un esfnter funcional pero que pareca no
tener un sustrato anatmico. Sin embargo y despus
de los trabajos anatmicos de Liebermann y cols, en
1979, se ha podido llegar a entender la particular arquitectura de este esfnter7. Contrariando la definicin,
a nivel de la unin esfago-gstrica no existe un msculo anular que rodee todo el permetro del cardias, encontrndose en su lugar, a nivel de la capa muscular interna, dos grupos musculares, uno por la curvatura menor, las fibras semicirculares o clasp, continuacin de
las fibras que conforman el cuerpo esofgico y que cruzan la unin esfago-gstrica manteniendo su disposicin transversa. El segundo grupo se evidencia por curvatura mayor desde algunos centmetros proximal al
ngulo de His y esta constituido por fibras oblicuas
cortas en un principio, que se van haciendo ms largas
a medida que se acercan a la unin para constituir finalmente el has de fibras oblicuas largas conocidas como Sling que descienden siguiendo un curso paralelo a la curvatura menor, por ambas caras gstricas, para terminar en el antro gstrico. Estos dos grupos musculares presentan sutiles engrosamientos y se articulan
sencia de lcera, estenosis y/o displasia del segmento

metaplsico.
Hernia Hiatal: Corresponde a la herniacin de un rgano abdominal a travs del hiato esofgico, habitualmente del tercio proximal del estomago. Su relacin con
el reflujo gastroesfagico se discutir mas adelante.
CONSIDERACIONES ANATMICAS Y
FISIOLGICAS DEL ESFAGO
El esfago es un tubo muscular que conecta la faringe
con el estmago y est formado por musculatura estriada en su tercio proximal y lisa en sus tercios dstales. Esta musculatura esta dispuesta en dos capas, una externa
que sigue un curso longitudinal y una capa interna, mal
llamada circular, toda vez que esta constituida por fibras
semicirculares perpendiculares al eje esofgico y que al
entrecruzar sus extremos dan la falsa impresin de rodear por completo el permetro. Algunas de ellas siguen
un curso helicoidal haciendo ms complejo el entramado. Entre estas dos capas se ubica el plexo neurolgico
mientrico o de Auerbach.
El lumen del esfago esta recubierto por epitelio escamoso en toda su extensin y en su extremo distal justo a
nivel o proximal al ingreso a la bolsa gstrica ocurre la
transicin a un epitelio de tipo fndico, a veces de tipo
cardial, monoestratificado cilndrico, en una lnea irregular llamada unin escamo-columnar o lnea Z.
El tubo esofgico esta cerrado en sus extremos, por esfnteres musculares especializados, que lo mantienen aislado de los compartimentos adyacentes y cuya accin
coordinada permiten el pasaje del bolo en sentido ante2
I-170
cia y en esta accin tendra mucha importancia la insercin de la membrana frenoesofgica, en la medida que
deja un segmento distal del esfago expuesto a la presin
intraabdominal11. Si bien hay evidencias que apoyan esta hiptesis, estas no parecen tan slidas como las que
demuestran la accin diafragmtica.
Desde un punto de vista funcional el esfago tiene por
misin el transporte activo y eficiente del bolo alimentario entre la faringe y el estomago, siendo a la vez, una
va de evacuacin y ventilacin del estmago. El esfago
acta como una bomba propulsora a travs de su actividad peristltica primaria, iniciada por la deglucin y la
peristalsis secundaria provocada por la distensin del lumen o por presencia de material remanente en l. Alteraciones de esta actividad motora pueden determinar un
insuficiente barrido o clearence del contenido luminal
del esfago y prolongar de este modo el contacto de los
materiales eventualmente refluidos con la mucosa12.
FISIOPATOLOGA DEL REFLUJO

GASTROESOFGICO PATOLGICO
Fig. 3. Representacin esquemtica del mecanismo esfnteriano gastroesofagico basado en el modo de accin de las fibras musculares que lo conforman8
Desde un punto de vista mecnico, para que el contenido gstrico, cualquiera que sea, pueda refluir hacia el esfago es necesario que la mucosa que recubre el permetro
de la unin gastroesofgica deje de establecer contacto entre s y el lumen se abra permitiendo as el paso de contenido. Es sabido, por otra parte, que la sola relajacin del
esfnter gastroesofgico, en condiciones anatomo-fisiolgicas normales, no implica la apertura del lumen del cardias, sino que es el bolo intraluminal el que se abre paso
a travs de la unin gastroesofgica, la que se encuentra
con sus paredes relajadas desde el momento de la deglucin13. Un fenmeno similar se verifica a nivel del esfnter
anal.
Por lo tanto y de acuerdo a lo anterior, para que exista reflujo de contenido desde el estmago hacia el esfago, se requiere que el material que proviene desde distal
encuentre un esfnter gastroesofgico relajado, un esfnter hipotnico, o que la presin intraluminal que propulse el contenido desde distal sea de tal magnitud, que
supere y venza la presin de cierre de la unin gastroesofgica o bien, un cardias anatmica y patolgicamente dilatado.
Los tres primeros conceptos se corresponden con las lneas de investigacin clsicas que han demostrado que el
reflujo gastroesofgico se produce en tres condiciones
que son:14-15
1. Durante las relajaciones transitorias del esfnter no
asociadas a deglucin
2. Un mecanismo esfinteriano incompetente
3. Elevaciones bruscas de la presin intraabdominal o
intragstrica, habitualmente asociadas a un esfnter
casi perpendicularmente alrededor del oblicuo permetro cardial. Recientemente nosotros, usando otra metodologa, hemos confirmado esta descripcin y hemos
propuesto adems un mecanismo de accin esfinteriano basado en la disposicin de estas fibras, las que actuando complementariamente mantienen cerrado el
lumen esofgico8 (Figs. 1, 2 y 3).
A pesar de la evidencia anatomica an se duda de la existencia de un esfnter intrnseco, y por ende el mecanismo
antirreflujo y la competencia del cardias ha sido y todava
es atribuido por algunos autores a diversos elementos entre los cuales se cuentan: el lbulo izquierdo heptico, el
ngulo de His, oblicuidad del cardia, la roseta mucosa o
pliegues mucosos de la unin gastroesofgica, la insercin
de la membrana frenoesofgica, la presin positiva del abdomen, la crura o pinza diafragmtica9. De todos ellos solo los dos ltimos han mantenido su vigencia y es la pinza
diafragmtica la que en el ltimo tiempo ha recibido particular atencin y hay slida evidencia de su participacin
como mecanismo involucrado en la competencia del cardias. Hay evidencias de que este fenmeno se verifica durante los aumentos bruscos de la presin intraabdominal,
actuando la crura diafragmtica como una pinza que asiste y complementara la accin del esfnter intrnseco, en
circunstancias en que la presin intraabdominal excede la
presin de reposo del esfnter gastroesofgico10.
Otros autores han dado gran importancia a la presin
positiva intraabdominal, en cuanto esta sera capaz de
colapsar el lumen esofgico ayudando as a la competen3
I-170
incompetente y probablemente a una disrupcin
anatmica de la unin gastroesofgica.
Relajacin transitoria del esfnter gastroesofgico
Este mecanismo es responsable de casi todos los eventos
de reflujo gastroesofgico cuando la presin del esfnter
gastroesofgico es mayor a 10 mm Hg. Sin embargo no todas las relajaciones transitorias se acompaan de reflujo
cido y as su frecuencia vara de 9% a 15% y hasta 93%
segn diversos autores. Parece ser que esta relajacin transitoria es una respuesta fisiolgica a la distensin gstrica
por comida o gas y es el mecanismo de los eructos o flatulencias desde el estmago y el reflujo cido seria un fenmeno asociado no constante y correspondera al llamado
reflujo fisiolgico. Este tipo de reflujo se evidencia principalmente en los periodos postprandiales y de vigilia y en
general no causa sntomas y no predispone ni daa la mucosa esofgica.
Esfnter gastroesofgico hipotensivo
Fig. 4. Permetro de la unin gastroesofgica o cardia en sujetos controles y en pacientes con RGEP o Esfago de Barrett, quienes exhiben un significativo mayor permetro comparado con el grupo control16
El tono de reposo normal del esfnter gastroesofgico

vara entre 12 a 25 mmHg, siendo menor despus de las
comidas y mayor en la noche. De todos los pacientes
con sntomas de reflujo, solo alrededor de un tercio tiene presiones esfinterianas menores a 10 mmHg. Hay varios factores que pueden reducir la presin del esfnter
gastroesofgico: comidas, drogas, cigarrillos, etc. El reflujo gastroesofgico en estos casos puede ocurrir por
stress o el llamado reflujo libre. El reflujo por stress
es aquel que ocurre cuando un esfnter hipotensivo es
sobrepasado por un abrupto aumento de la presin intraabdominal. Reflujo libre se denomina al verificarse la
cada de pH intraesofgico pero sin ser precedido de una
disminucin en la presin de un esfnter previamente hipotensivo.
con esfago de Barrett (Fig. 4). Esta alteracin de la anatoma regional no esta claro si es causa o consecuencia
pero puede corresponder al sustrato anatmico de la incompetencia mecnica del esfnter. Por otra parte esta
dilatacin o incremento del permetro del cardias implica necesariamente una separacin de las paredes que
puede determinar que el lumen ya no puede permanecer cerrado o resulte ms fcil su apertura16.
Todos estos factores establecen una falla en el mecanismo de barrera antirreflujo y por consiguiente el fenmeno de reflujo excesivo o patolgico es susceptible de verificarse.
Los factores sealados posibilitan la existencia de reflujo, ahora bien, el dao que este reflujo del contenido
gstrico provoque en la mucosa esofgica depender por
una parte del tipo de material refluido, del tiempo de
contacto con el epitelio esofgico y de la resistencia de
este epitelio a la accin de los materiales refluidos.
Alteraciones anatmicas
Las evidencias actuales sealan que la crura diafragmtica, mediante un efecto de pinza, colabora sinrgicamente con el esfnter gastroesofgico durante aumentos brusco de la presin intraabdominal. Esta accin
complementaria del diafragma se vera interferida en el
caso de existir una dilatacin del hiato diafrgmatico o
con la presencia de una hernia hiatal verdadera.
A estos mecanismos ampliamente reconocidos nos parece que habra que agregar uno ms, que si bien se conoce desde hace mucho tiempo, nunca ha sido considerado en la fisiopatologa, cual es, la dilatacin anatmica del cardias o de la unin esfago-gstrica. Este fenmeno adquirido y progresivo se ha demostrado ocurre
en los pacientes con RGEP y en particular en aquellos
Clearance o limpieza esofgica

Despus de ocurrido un episodio de reflujo gastroesofgico, el tiempo que demora el esfago en limpiarse o
deshacerse de este material refluido se conoce como clearance esofgico. Cuatro factores estn involucrados en
este mecanismo: la fuerza de gravedad, el peristaltismo
esofgico, la saliva y el anclaje distal del esfago en el abdomen. La mayor parte del material refluido es barrido
por la onda peristltica primaria iniciada con la deglu4
I-170
cin12. Del remanente se hace cargo la peristalsis esofgica secundaria inducida por la materia retenida en el lumen y que se completa por la titulacin del cido residual por la saliva. Por otra parte la presencia de cido en
el esfago provoca por va refleja un aumento de la salivacin lo que obliga a deglutir y esto genera ondas de
peristalsis primaria. En la noche, durante el sueo, no
hay salivacin y por lo mismo el reflujo nocturno suele
ser ms deletreo17.
En los pacientes con RGEP no es raro que se asocie una
alteracin de la peristalsis esofgica que agrava la condicin, sin embargo esta alteracin motora como evento aislado es infrecuente como causa de RGEP y suele habitualmente acompaar a un mecanismo esfinteriano incompetente.
Caractersticas del material refludo
Fig. 5. Hiptesis fisiopatolgica que centra su atencin en el supuesto acortamiento

esofgico y a la hernia hiatal como su consecuencia (Mittal R, et al: The esophagogastric junction, NEJM 1997; 336: 924-232)
Cuando el HCl y la pepsina refluidos desde el estmago haca el esfago entran en contacto con la mucosa
esofgica por tiempo prolongado o reiteradamente son
capaces de romper la integridad histolgica de la barrera mucosa esofgica, aumentando la permeabilidad inica, daando los puentes intercelulares y las clulas epiteliales, generando as erosiones mucosas de diverso grado
y un proceso inflamatorio submucoso, todo lo cual configura la esofagitis18. Cuando junto al reflujo de contenido gstrico se asocia contenidos que provienen del duodeno, esto es, sales biliares y jugo pancretico ya sea que
interacten con los contenidos gstricos o por si solos, el
dao producido resulta ms severo incluso se les responsabiliza de la transformacin epitelial o metaplasia intestinal que define al esfago de Barrett19. La accin deletrea de los contenidos duodenales actuando aisladamente sobre la mucosa esofgica queda demostrada en los
pacientes con gastrectoma total en que el esfago distal
puede quedar expuesto a estos contenidos y en estos sujetos se ha evidenciado la aparicin de metaplasia20. As
mismo estos contenidos se han asociado con las alteraciones celulares displsicas que pueden llevar al adenocarcinoma.
contenidos21.
Reflujo duodeno-gstrico
El reflujo duodeno-gstrico parece ser un fenmeno fisiolgico cuya magnitud o cuanta normal hasta ahora
no esta claramente establecida. Es evidente que para que
exista reflujo de contenido duodenal al esfago estos deben pasar primero por el estmago. Hay teoras que sugieren que los pacientes con reflujo presentaran una alteracin motora difusa del tracto esfago-estmagoduodeno, con alteracin de la bomba antro-pilrica. Los
estudios motores de la regin son difciles y establecer
un pattern de anormalidad hasta ahora no tiene aplicacin clnica22.
El reflujo de contenidos duodenales se ha relacionado
con la aparicin de lesiones ms severas a nivel del esfago, con el desarrollo de esfago de Barrett simple y
complicado as como con su progresin a adenocarcinoma23-24.
Hernia hiatal
La asociacin de hernia hiatal y reflujo gastroesofgico
es muy antigua y de hecho durante mucho tiempo se
considero a la hernia hiatal como sinnimo de reflujo.
Sin embargo la existencia de pacientes con reflujo y sin
hernia o con hernia y sin reflujo, el desarrollo de la manometra y el mejor conocimiento de la fisiopatologa ha
ido haciendo perder protagonismo a la hernia hiatal, no
obstante hay autores que siguen considerndola como
una elemento constitutivo del sndrome.
Se distinguen tres tipos de hernia hiatal; la hernia Tipo I, axial o por deslizamiento, que es aquella en la que
la unin gastroesfagica as como la porcin proximal
Vaciamiento gstrico
Alteraciones en el vaciamiento del reservorio gstrico
han sido descritas en pacientes con RGEP. Su incidencia
es rara como causa aislada de reflujo pero su presencia
puede condicionar la agravacin de este. Gastroparesias
en el diabtico o post infecciones virales son causas frecuentes de retardo en el vaciamiento del estmago. Obstrucciones antro-ploro-duodenales como secuelas ulcerosas, mas raro un cncer, pueden condicionar tambien
una retencin de material en el estmago, aumento de la
presin intragstrica y facilitarse as el reflujo de estos
5
I-170
Fig. 7. Hiptesis propuesta, basada en la dilatacin adquirida y progresiva de la unin

gastroesofagica, como expresin anatmica de la incompetencia esfinteriana. (Korn
Oy colab., 2002)
Fig. 6. Propuesta que sugiere un origen gstrico del reflujo y del plegamiento esfinteriano que determinara su acortamiento e incompetencia. (DeMeester TR: , Dis
Esophagus 1997; 10: 1-8)
del estmago ascienden por un hiato dilatado y contenidos en un saco herniario. Este tipo de hernia es la que se
asocia frecuentemente al sndrome de reflujo, particularmente por algunos autores. Nuestra experiencia es que la
hernia hiatal no es condicin para que exista reflujo y
por lo dems no siempre se objetiva su presencia, avalada por la existencia de saco herniario, durante las cirugas. Las hernias de mayor tamao, en nuestros casos,
suelen ocasionar disfagia o dolor ms que pirosis.
Las hernia Tipo II, o paraesfagicas, son aquellas en que
el fondo gstrico asciende por el hiato, paralelo al esfago,
pero permaneciendo el cardias en situacin intraabdominal. Estas hernias suelen ser asintmaticas o manifestarse
tambin por dolor al atraparse el fondo en un hiato estrecho. Pueden tambin acompaarse de reflujo aunque su
relacin fisiopatolgica es ms lejana.
Las hernias Tipo III son una combinacin de las dos
anteriores, el defecto del hiato suele ser de mayor tamao y no es raro que en estos casos el estmago pueda
adems volvularse, lo que hace mandataria su pronta reparacin.
La relacin hernia hiatal y reflujo es confusa, debido a
que la correlacin diagnstica es variable si se consideran
en conjunto los estudios endoscpicos, radiolgicos,
manomtricos y particularmente los hallazgos quirrgicos.
Sin pretender zanjar la discusin sealaremos que habra evidencias en la literatura que sostienen que si existe una hernia hiatal axial verdadera, lo que significa que
la unin gastroesofgica se encuentra por encima del
hiato diafrgmatico, esta condicin podra generar reflujo por vaciamiento hacia el esfago del material retenido
Algoritmo de estudio del RGEP

Sntomas
Endoscopia
Lesin
Lesin
Esfago (+)
Esfago (-)
Estudio
Prueba
Completo
Teraputica
Fracaso
Fig. 8. Esquema propuesto para el manejo de un paciente portador de sntomas de reflujo.
en la bolsa gstrica atrapada entre el esfnter y el diafragma o bien agravar el dao provocado por el reflujo ya
que la perdida de la fijacin de extremo distal del esfago altera la accin de barrido esofgico1-25.
Finalmente, en las figuras 5, 6 y 7 se presentan tres hiptesis sobre la posible secuencia de eventos fisiopatolgicos involucrados en la gnesis y perpetuacin de
RGEP.
I-170
ESTUDIO (PREOPERATORIO) DEL PACIENTE
CON RGEP
paar a los sntomas tpicos o bien pueden ser las nicas

manifestaciones de un RGEP. Lo habitual es que estos pacientes vengan derivados por otros especialistas que han
descartado el origen del sntoma en el rgano de su especialidad. Estas formas atpicas del RGEP deben ser reconocidas y estudiar al paciente antes de catalogarlo de funcional
o neurtico.
Un tipo de paciente que ofrece problemas al clnico y
en particular al cirujano lo constituyen los pacientes muy
sintomticos, habitualmente polisintomticos y con fuerte trasfondo emocional no siempre fcil de establecer. Estos pacientes suelen responder mal o no responder a una
terapia mdica bien llevada. En ellos es fundamental objetivar cuidadosamente el diagnostico y sopesar muy bien
la indicacin quirrgica ya que la ciruga en estos pacientes suele tener malos resultados. Finalmente ante un candidato a ciruga debe evaluarse crticamente la respuesta
y/o dependencia al tratamiento medico, as tambin
otros antecedentes como, el uso crnico de antinflamatorios, broncodilatadores, obesidad, afecciones neurolgicas, esclerodermia y cirugas previas del tracto digestivo superior.
Ante un paciente portador de un RGEP visto por primera vez, su estudio puede limitarse a una buena historia clnica ms una endoscopia y con esto iniciar una terapia, asegurando controles seriados. No obstante,
aquel paciente que recurre sintomticamente en forma
precoz o que se hace dependiente de medicamentos o su
enfermedad progresa y particularmente aquel paciente
candidato a ciruga su estudio debe ser completo y este
debe contemplar:
- Historia clnica
- Endoscopia y biopsia
- Manometra esofgica
- pH metra de 24 hrs.
- Radiologa de esfago estomago y duodeno
- Bilitec 2000
Historia Clnica
Una historia clnica completa es muy importante en el
paciente con reflujo y el mdico tratante no debiera conformarse con pesquisar los sntomas tpicos de pirosis y
regurgitacin para dar por terminada la entrevista.
El RGEP se puede presentar clnicamente de diversas
maneras, distinguindose aquellos pacientes que consultan por:
a) Sntomas tpicos: pirosis, regurgitacin y disfagia
La pirosis y la regurgitacin son los sntomas cardinales de RGEP y cuando son predominantes y manifiestos
usualmente son altamente especficos, no obstante no
son particularmente sensibles y su ausencia no descarta
un RGEP. Su presencia tampoco asegura la existencia de
lesin esofgica, as solo en un tercio o la mitad de los
pacientes con estos sntomas la endoscopia revela esofagitis o la existencia de un esfago de Barrett. La disfagia
es un sntoma de frecuencia variable y se presenta en pacientes que tienen alguna complicacin como lcera o
estenosis, sin embargo puede tambin verse en pacientes
con trastornos motores del esfago que pueden acompaar al RGEP. Por lo tanto, es indispensable recalcar que
estos sntomas no son predictivos de la presencia y severidad de la esofagitis y sus complicaciones, es decir, no
hay correlacin entre la severidad de los sntomas y la severidad de los hallazgos endoscpicos.
Endoscopia y biopsia
La endoscopia digestiva alta es el primer recurso del
armamentario diagnostico y es obligatoria su realizacin
en todo paciente con sospecha de RGEP. Hoy en da, la
endoscopia no busca hacer el diagnstico de reflujo sino
el pesquisar sus consecuencias y descartar otra lesiones.
En nuestro centro usamos la clasificacin de SavaryMiller modificada, en la siguiente manera.
Esofagitis Grado I: presencia de erosiones aisladas no
convergentes
Esofagitis Grado II: presencia de erosiones complicada con exudado y alargadas
Esofagitis Grado III: presencia de un esfago de Barrett no complicado
Esofagitis Grado IV: presencia de un esfago de Barrett complicado con lcera y/o estenosis.
Actualmente, sin embargo, la endoscopia y en particular la biopsia ha adquirido un rol fundamental en el
diagnostico de metaplasia columnar (tipo fndica o cardial) del esfago distal o de esfago de Barrett si esta metaplasia es de tipo intestinal. Esta nueva concepcin deja en claro que el diagnostico de esfago de Barrett es
histolgico y demanda del endoscopista su bsqueda dirigida con la obligatoria toma de biopsias por cuadrantes bajo la lnea Z si se aprecia su ascenso endoscpico,
ya sea en manguito o en lengetas, independiente de su
altura y el estudio histologico que confirmara la presencia de epitelio metaplsico de tipo, fndico, cardial o intestinal26.
b) Sntomas atpicos:
Dolor retroesternal (tipo anginoso), ronquera o disfonia
intermitente (habitualmente matinal), sntomas respiratorios (tos crnica, asma, ahogos nocturnos) y otros como: flatulencia, faringodinia, globus histericus, alteraciones dentales.
La importancia de estos sntomas es que pueden acom7
I-170
Manometra
paciente que vaya a ser sometido a ciruga debiera prescindir de l. As tambin debiera ser el mtodo para controlar al paciente postoperado.
El estudio manomtrico del esfago y del esfnter

esofgico inferior, si bien no sir ven para hacer el diagnostico de RGEP es un procedimiento muy importante en la evaluacin de un paciente con reflujo. Su utilidad esta en demostrar anormalidades motoras del
cuerpo esofgico, que rara vez condicionan pero que si
pueden agravar un RGEP y por otra parte evaluar la
funcin del esfnter gastroesofgico. Hace ms de una
dcada el grupo de DeMeester27 introdujo el concepto
de esfnter mecnicamente incompetente, definindolo manometricamente como aquel esfnter esofgico
inferior que tiene: una presin de reposo igual o inferior a 6 mmHg, un largo total igual o inferior a 2 cm
y un largo abdominal igual o inferior a 1 cm. En estudios poblacionales s correlacion estos valores y se
demostr que la probabilidad de presentar reflujo patolgico aumentaba progresivamente con la presencia
de uno o ms de estos parmetros. La incorporacin
de tecnologa computacional a las tcnicas manometricas ha aportado un nuevo parmetro que es el denominado vector de volumen de presin del esfnter
(sphincter pressure vector volume) que es una cifra
numrica absoluta obtenida mediante la manometra
computarizada28. Este indicador ha resultado ms sensible pero aun hasta ahora su uso es restringido. La
utilidad de la manometra, en particular para el cirujano, radica en poner en evidencia una alteracin esfinteriana irreversible y que farmacologicamente no
ser recuperable, por lo que ante un enfermo con estas caractersticas, la ciruga se alza como la mejor alternativa.
Radiologa
El estudio radiolgico contrastado de esfago, estmago
y duodeno, durante mucho tiempo se uso de rutina para
el diagnstico de reflujo, no obstante actualmente tiene
rol mas restringido, particularmente en la evaluacin del
paciente con complicaciones de su reflujo o en aquel que
va a ser sometido a ciruga. El estudio radiolgico sirve para estudiar el trnsito esfago, la posibilidad de trastornos
motores o la presencia de estenosis a fin de dimensionarlas
en su calibre y extensin. Tambin la radiologa nos permite evidenciar hernias hiatales verdaderas y por supuesto nos
puede demostrar la existencia de reflujo del medio de contraste desde el estomago al esfago, lo que tiene particular
valor cuando ste es espontneo y no se obtiene mediante
la aplicacin de maniobras que eleven la presin intraabdominal. Finalmente la radiologa sirve para evaluar el vaciamiento gstrico del punto de vista funcional o bien demostrar obstrucciones orgnicas a nivel piloroduodenal.
Bilimetria ambulatoria (Bilitec)
Bajo esta denominacin se conoce al monitoreo ambulatorio en 24 horas de la exposicin del esfago al jugo duodenal. La importancia del reflujo de contenido
duodenal al esfago en la fisiopatologa del RGEP y sus
complicaciones es hoy ampliamente reconocida. El dispositivo consiste en un aparato porttil de almacenamiento y procesamiento de datos, que son recogidos por
una sonda fibro-optica que permite detectar la presencia
de bilirrubina por la absorbancia de esta, a un haz de luz
emitido por un dispositivo ubicado en el extremo de esta sonda, que se posiciona en el esfago distal30.
La cuantificacin y perfil circadiano del reflujo del
contenido duodenal puede de este modo ser objetivado
y debe ser correlacionado con los dems elementos clnicos y diagnsticos, para establecer la significacin e
importancia que este tipo de reflujo tiene en el paciente
en estudio.
pHmetria de 24 horas
El monitoreo ambulatorio del pH del esfago distal durante 24 horas constituye actualmente el gold standard
para establecer la existencia de un RGEP29. Este test se
realiza mediante el uso de un pequeo sensor de pH en la
punta de una sonda que se introduce por va nasal y se coloca 5 cm proximal al borde superior del esfnter gastroesofgico. Esta sonda es conectada a un dispositivo externo
capaz de almacenar los datos provenientes del sensor durante las 24 horas que dura el examen. El examen es ambulatorio y el paciente debe realizar sus actividades en forma normal. Un programa computacional permite el anlisis de los datos recogidos entregando al final un perfil de
los episodios de reflujo y un score compuesto que resulta
del anlisis global de todos los parmetros medidos que
son: Tiempo total de pH < 4, en supino, en posicin erecta, numero de episodios de reflujo, mayores de 5 minutos
y episodio de mayor duracin. Este examen constituye el
mtodo ms objetivo para establecer un RGEP y ningn
TRATAMIENTO MDICO DEL RGEP

Hay acuerdo que todo paciente con RGEP debe ser
inicialmente tratado mdicamente por plazos no inferiores a 3, 6 o incluso 12 meses. Esto puede prolongarse a
travs de nuevos ciclos siempre que estn sometidos a un
control clnico y endoscpico permanente (Fig. 8). El
esquema de tratamiento y asociacin de drogas podr
variar de acuerdo al paciente y la severidad de su enfermedad. El tratamiento considera:
8
I-170
Medidas generales:
Manejo de funcionalidad y stress
Modificacin de hbitos (evitar grandes volmenes de
comida y el acostarse inmediatamente despus de comer)
Evitar o disminuir ingesta de grasas, frituras, chocolate, caf y cigarrillos
Evitar el uso de benzodiazepinas, antinflamatorios no
esteroidales, broncodilatadores, anticonceptivos orales,
bloqueadores del calcio
Levantar la cabecera de la cama
Bajar de peso
INDICACIONES QUIRRGICAS DEL RGEP Y

DEL ESFAGO DE BARRETT
Hasta hace pocos aos atrs la ciruga antirreflujo tena por indicacin absoluta el esfago de Barrett complicado, es decir, con lcera y/o estenosis, hemorragia secundaria y los pacientes con complicaciones respiratorias secundarias a reflujo, particularmente nios. El resto eran indicaciones relativas dadas por el fracaso del tratamiento mdico y la concomitancia de otra patologa
intraabdominal quirrgica. Actualmente el panorama ha
cambiado producto del mejor conocimiento fisiopatolgico y de la historia natural de la enfermedad. As hoy la
ciruga se presenta como una real alternativa teraputica
pasando a ocupar un lugar cada vez ms protagnico en
el manejo de un nmero importante de pacientes. Datos actuales sealan que aproximadamente un 50% de
los pacientes responden y pueden ser satisfactoriamente
controlados con las actuales terapias mdicas. No obstante del otro 50% de pacientes, la mitad de ellos mantiene un curso persistente y recurrente de la enfermedad
y el otro 25% presenta una enfermedad no solo es persistente si no que es progresiva a pesar del tratamiento
mdico bien llevado33. Esto deja un amplio campo de accin a la ciruga como instancia teraputica eficaz para
controlar a un grupo grande de pacientes en particular a
aquellos portadores de lo que se ha dado en llamar enfermedad persistente y progresiva.
Dada la eficacia de las nuevas terapias cido supresoras
asociadas a prokinticos en aliviar sintomticamente a
muchos pacientes se hace dificil precisar y aceptar el fracaso del tratamiento mdico31-32. Es por eso que hoy se
piensa que la indicacin de ciruga en estos pacientes podra ser primaria y debiera surgir del anlisis del perfil
clnico y fisiopatolgico del caso, apoyado por los elementos de laboratorio actualmente disponibles. El postergar la indicacin quirrgica puede agravar las condiciones del paciente con la aparicin de complicaciones,
lo que hace disminuir los buenos resultados o comprometer el pronstico de la terapia quirrgica a su vez que
demanda tcnicas quirrgicas ms agresivas para alcanzar el objetivo
Por lo anterior y aunque todava no estn universalmente aceptadas, para nosotros operativamente, las indicaciones quirrgicas actuales del RGEP y que podramos
considerar como absolutas son:
1. Sintomatologa que recurre precozmente al suspender
un adecuado tratamiento mdico
2. Dependencia o requerimientos crecientes de drogas
cido supresoras
3. Pacientes con enfermedad persistente y/o progresiva a
pesar del tratamiento mdico
4. Pacientes jvenes obligados a un tratamiento mdico
de por vida
Medidas farmacolgicas:
a) Bloqueadores H2 (Como manejo inicial en enfermedad poco agresiva)
Ranitidina (300 mg/dia), Famotidina (40mg/dia)
b) Inhibidores bomba de protones (En enfermedad severa)
Omeprazol (40 - 60 mg/dia) (Hay varios nuevos derivados de buena eficacia)
c) Prokinticos
Cisapride (20 - 40 mg/dia), Metoclorpramida (10 15 mg/dia)
d) Protectores de mucosa
Sucralfato (4 g/dia)
En general el tratamiento mdico bien llevado lleva a la
curacin de la esofagitis y al alivio del sndrome clnico31-32.
El tratamiento deber ser prolongado en cuanto deba controlar las crisis clnicas o de por vida en la medida que se
evidencie un cuadro de curso crnico no reversible. Un paciente con reflujo debe ser controlado permanentemente y
debe ser instruido en la necesidad de estos controles que deben incluir evaluaciones endoscopicas cada dos o tres aos
o mas frecuentes, si hay lesiones de mayor severidad o Barrett.
Ante la reconocida eficacia, en el control sintomtico de
la enfermedad, por partes de las actuales terapias medicas,
se hace difcil establecer para el paciente y su mdico tratante el momento en el cual estas terapias son sobrepasadas y
el paciente tiene indicacin quirrgica, en otras palabras no
siempre es fcil determinar el fracaso del tratamiento medico.
Por otra parte, es reconocido que los mejores resultados quirrgicos se dan entre los pacientes que tienen una
buena respuesta al tratamientos mdico y por el contrario los peores resultados se obtienen en aquellos pacientes muy sintomticos, que no responden a la terapia cido supresora y que suelen tener un componente funcional muy importante, asociados frecuentemente a trastornos motores del esfago. Estos pacientes hay que evitar
operarlos.
9
I-170
5. Esfnter gastroesofgico mecnicamente incompetente
6. Sntomas y/o patologa laringea o respiratorias secundarias a RGEP
7. Alteraciones de la motilidad esofgica atribuibles a
RGEP
8. Reflujo mixto (cido-biliar)
9. Hernia hiatal verdadera y RGEP
de actividad y remitencia inveterados. Una ayuda importante en su identificacin, es reconocer algunos factores de
riesgo que parecen definir su perfil clnico y que son:
- Defecto mecnico del esfnter establecido manomtricamente
- Esofagitis severa en la primera endoscopa
- Reflujo supino
- Reflujo mixto
- Lesin persistente
- Esfago de Barrett
Las primeras dos indicaciones no son nuevas, pero

hasta hace algunos aos eran consideradas indicaciones
relativas. Este tipo de paciente debiera ser tributario de
ciruga ya que la terapia mdica solo ofrece en el un alivio sintomtico y otorga una falsa seguridad para el paciente y el mdico de una situacin aparentemente controlada. La ciruga en cambio puede ofrecer en estos casos un real, eficaz y duradero control fisiopatolgico de
la enfermedad. Este argumento es ms evidente y slido
en el caso del paciente joven con muchos aos de reflujo por delante34.
De todas estas indicaciones tal vez la ms difcil de precisar es la del paciente portador de enfermedad persistente
y/o progresiva. Estos pacientes suelen ser manejados mdicamente, sin embargo la experiencia clnica demuestra que
siempre terminan en ciruga. Caractersticamente este paciente resulta ser dependiente de drogas y presenta ciclos
Para terminar debemos sealar que la enfermedad

por reflujo dada su frecuencia e importancia y sus actuales posibilidades de estudio y terapia esta en el centro de la atencin de muchos grupos y por lo mismo se
ve sometida al juego de diversos intereses, de all que
quien trata a estos enfermos debe extremar su cautela y
agudizar su sentido comn a fin de no dejarse llevar
por la corriente de moda y tener permanentemente una
actitud crtica y avalada por su propia experiencia la
que debe ser objetiva y controlada y no basada slo en
impresiones. As, nos parece que es la nica forma de
asegurarles a nuestros pacientes los mejores resultados35.
9.
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11
I-172
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO Y

HERNIA HIATAL: INDICACIN Y TCNICA
QUIRRGICA
LUIS DURAND
MIGUEL CARACOCHE
Jefe Seccin Esfago - Estmago - Duodeno.

Divisin Ciruga Gastroenterolgica.
Departamento de Ciruga.
Jefe Seccin Patologa Esofgica y Jefe Seccin
Motilidad Intestinal. Divisin Gastroenterologa
Clnica. Departamento de Medicina Interna.
Cirujano de la Seccin Esfago - Estmago Duodeno. Divisin Ciruga Gastroenterolgica.

Departamento de Ciruga.
Hospital de Clnicas "Jos de San Martn" Universidad de Buenos Aires.
puede ser variable, segn el momento de la evolucin en

que se encuentre el paciente, y segn la relacin agresin/defensa (material refluido/defensa mucosa agredida). Por ello, el primer gesto diagnstico, implica una
estadificacin del paciente, lo cual tendr implicancias
teraputicas.
Ante un paciente con sntomas crnicos compatibles
con ERGE, lo primero que se debe saber es como se
encuentra la mucosa agredida. La asociacin del cuadro
clnico con una endoscopa digestiva alta permitir la
siguiente Estadificacin:
La enfermedad por reflujo gastro-esofgico (ERGE)

comparte ciertas caractersticas fisiopatolgicas con
otras enfermedades crnicas ms estudiadas, como por
ejemplo la hipertensin arterial o la diabetes, ya que
todas son afecciones dinmicas, con manifestaciones clnicas y pronsticos variables segn su evolucin en el
tiempo.
El objetivo principal de sus tratamientos no solo debe
controlar la sintomatologa, sino tambin prevenir las
lesiones o complicaciones, que en ocasiones pueden ser
severas.
La falta de experiencia en una patologa, puede llevar
a sobre-indicar estudios donde no se necesitan, o pasar
por alto situaciones, que al no haber sido tomadas a
tiempo implican un tratamiento difcil y costoso.
El anlisis de la fisiopatologa de la enfermedad, que
permita un adecuado aprovechamiento de los recursos
diagnsticos y su correcta interpretacin, han sido tratados en otro captulo de este libro (I-170).
Antes de adentrarnos en los aspectos tcnicos de la
Ciruga Antireflujo (CAR), es importante mencionar
que un porcentaje de los pacientes en los que puede
fallar la CAR, no lo hacen por fallas tcnicas, sino por
inadecuadas interpretaciones diagnsticas y/o inadecuada seleccin de pacientes para operar.
Es por ello que se comenzar mencionando la indicacin quirrgica.
A - Sintomatologa esofgica o extra-esofgica, sin

lesin mucosa esofgica o extra-esofgica.
B - Lesin inflamatoria leve (esofgica o extra-esofgica) con o sin sntomas (esofgicos o extra-esofgicos),
C - Lesin inflamatoria severa (esofgica o extra-esofgica) con o sin sntomas (esofgicos o extra-esofgicos),
D - Activacin de la secuencia metaplasia-displasianeoplasia (esofgica o extra-esofgica), con o sin sntomas (esofgicos o extra-esofgicos),
E - A su vez, pueden existir combinaciones (por ejemplo:
a- inflamacin larngea con mucosa esofgica sana;
b- sntomas extra-esofgicos puros con inflamacin
solo en la mucosa esofgica;
c- asociacin de inflamacin con cambios metaplsicos o displsicos; etc.)
BASES CLNICAS PARA LA INDICACIN

DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO
Aunque el comportamiento clnico pueda ser similar

en los distintos estadios, las implicancias pronsticas
sern diferentes segn en cual de dichos estados se
encuentre la enfermedad y cual sea el canal de evolucin
que la misma tome a travs del tiempo. El cuadro 1
muestra el algoritmo de seleccin de pacientes con
Se ha dicho que la presentacin clnica de la ERGE

DURAND L y CARACOCHE M; Enfermedad por reflujo gastroesofgico y hernia hiatal: indicacin y tcnica quirrgica.
I-172
ERGE crnica para tratamiento en el Hospital de
Clnicas "Jos de San Martn" de la Universidad de
Buenos Aires.
todava no se produjo lesin, puede permitir un mejor

resultado del tratamiento a largo plazo.
Al tratarse de una enfermedad crnica, y por la posibilidad de un reflujo asintomtico que todava no produce lesin, pero que no se puede saber si algn da la
producir, estos pacientes requieren control en el tiempo3, al igual que el paciente hipertenso o diabtico.
Por el contrario, alrededor de un 25% de los pacientes
mostrarn una lesin evolutiva a pesar del tratamiento
mdico, o se presentarn ya con lesiones severas (estenosis, lceras, Barrett), por lo tanto, no solo necesitan un
alivio sintomtico, sino que en ellos resulta importante
el control del reflujo, aunque el mismo pudiera ser asintomtico. Este segundo grupo, no puede permitir la persistencia de un reflujo asintomtico, como podra suceder en un paciente que tenga la barrera antirreflujo deteriorada por una hernia hiatal, y que presente buena respuesta sintomtica con un inhibidor de la bomba de
protones, pero en el que se debe asumir que el tratamiento solo ha modificado las caractersticas del material a refluir (elev el pH), pero que al persistir una
barrera antirreflujo inefectiva, podra permanecer con
un reflujo asintomtico. En este sentido, el tratamiento
que ofrece el mejor control del reflujo de cualquier
caracterstica (contenido gstrico y/o duodenal) es la
CAR, que rearma el mecanismo de barrera4.
Es importante que paciente y cirujano comprendan, y
estn de acuerdo, sobre la indicacin y lo que se espera
de la ciruga en el pre-operatorio, ya que la evaluacin de
los resultados, estar de acuerdo a esta expectativa prequirrgica. A modo de ejemplo, no tolerar igual la distensin abdominal, que algunos pacientes refieren como
molestia en el postoperatorio aunque ya no tengan reflujo, aquel que se oper para mejorar su calidad de vida,
que aquel que comprendi que era necesario frenar el
reflujo para prevenir la progresin de una lesin
metaplsica en la mucosa esofgica; no tendr el mismo
impacto una recidiva de reflujo postoperatorio asintomtico, en un paciente con mucosa sana, que en uno
con esfago de Barrett.
ENFERMEDAD POR REFLUJO

GASTROESOFAGICO CRONICO
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
VEDA
(VIDEO ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA)
EVALUACION ORL (LARINGOSCOPIA)
1) MUCOSA SANA
O LESION INFLAMATORIA LEVE
TRATAMIENTO SINTOMTICO
MDICO QUIRURGICO (*)
ANATOMA
NORMAL
HERNIA
HIATAL
2) INFLAMACION
SEVERA O BARRET
ENFERMEDAD
PROGRESIVA
TRATAMIENTO DEL
REFLUJO
TRATAMIENTO
QUIRURGICO (*)
(*) Salvo contraindicaciones mdicas.

Cuadro Nro. 1. Reflujo gastroesofgico crnico. Algoritmo de tratamiento.
Por lo tanto, los pacientes a los que se les indica CAR

pueden ser separados en dos grupos:
1) PACIENTES SIN LESION: el objetivo es aliviar
sntomas que el tratamiento mdico no puede controlar;
o para que pacientes con buen control sintomtico con
tratamiento mdico puedan abandonar la medicacin.
Este procedimiento puede ser considerado CIRUGIA
DE CALIDAD DE VIDA.
2) PACIENTES CON LESIONES Y/O ENFERMEDAD PROGRESIVA: en este caso, el procedimiento
puede ser llamado CIRUGIA CURATIVA, CIRUGIA PREVENTIVA DE MAYORES COMPLICACIONES A LARGO PLAZO.
CONFORMACIN ANATMICA Y
FISIOLGICA DE LA BARRERA
ANTIRREFLUJO
Un alto porcentaje de pacientes (alrededor del 75%)

presentarn mucosa sana o lesiones inflamatorias leves12
, y estas ltimas, en general, rpidamente pasarn a
mucosa sana luego de un adecuado tratamiento mdico.
Al no tener lesiones, este grupo de pacientes solo requiere un tratamiento sintomtico, y la CAR solo estara
indicada cuando el tratamiento mdico no logre aliviar
los sntomas, o cuando el paciente no quiera tomar una
medicacin en forma crnica. Algunos expertos consideran, que interrumpir el proceso patolgico cuando
Una vez conocida la afectacin mucosa, como expresin del resultado de la agresin de un material que
refluye al esfago, y de la defensa que opone el paciente,
es necesario saber que grado de deterioro presenta el
mecanismo de barrera que se debe oponer fisiolgicamente al gradiente de presin que existe entre el abdomen y el trax, y por lo tanto entre la luz intra-gstrica
y la intra-esofgica.
2
I-172
Nervio vago anterior
La barrera antirreflujo, est constituida por un esfnter

ubicado en la unin gastro-esofgica, el esfnter esofgico inferior, con fijacin abdominal; que acta conjuntamente con la crura, formada habitualmente por el pilar
derecho del diafragma y que rodea al esfnter esofgico
inferior, actuando como un esfnter externo, en tanto
que el primero funcionara como un esfnter interno5.
Nervio vago posterior

Ligamento de Laimer-Bertelli
Pleura
Ligamento freno gstrico
Diafragma
ngulo de His
Vena cava inferior

Hiato esofgico
Hgado
Aorta
Pars condensa epipln menor

Arteria coronaria estomquica
Fig 2. "Esquema del "Complejo Esfinteriano" y sus relaciones anatmicas (ntese
que para su mejor comprensin, los espacios se encuentran agrandados, pero "en vivo", la crura diafragmtica apoya sobre el esfnter esofgico inferior)".
MECANISMOS DE FALLA DE LA BARRERA ANTIRREFLUJO
Psoas
Pilar derecho
Pilar izquierdo
El mecanismo de barrera est desarmado anatmicamente cuando hay una hernia hiatal, ya que al desplazarse el esfnter esofgico inferior hacia el trax pierde su
fijacin intra-abdominal, perdiendo generalmente presin de reposo; adems, la crura que constituye el hiato
esofgico, habitualmente dilatado, no ejerce su funcin
de esfnter externo de apoyo sobre el interno, ya que este
ltimo est desplazado de su lugar; y por ltimo se pierde el ngulo de His, pasando la unin gastro-esofgica a
tener una disposicin como en "embudo invertido hacia
arriba", lo cual facilita el desplazamiento del contenido
del fundus gstrico hacia el esfago (Fig. 3).
B
Fig. 1. A) Diafragma. Hiato esofgico y pilares del diafragma. Obsrvese que el hiato esta constituido por el pilar derecho. En la ciruga antireflujo al cerrar el hiato se
unen los mrgenes derecho e izquierdo y no los pilares entre s. B) Diseccin anatmica. Se observan los dos pilares y como el pilar derecho es el responsable de la crura hiatal.
A este "complejo esfinteriano" se le agrega un tercer componente de la barrera antirreflujo muy importante, que es
la angulacin que presenta la desembocadura normal del
esfago en el estmago en el abdomen, conocida como
ngulo de His (Figs. 1 y 2).
Fig. 3. Esquema de una hernia por deslizamiento. A) Normal. B) Hernia por deslizamiento. Prdida del ngulo de His y de la vlvula gastroesofgica.
I-172
Cuando la anatoma de la zona de la unin gastroesofgica se encuentra normal, el mecanismo de falla de
la barrera antirreflujo es otro, que ha sido llamado relajacin transitoria del esfnter esofgico inferior
(RTEEI)6. Las RTEEI se produciran como consecuencia de la distensin del fundus gstrico y se han visto
aumentadas en pacientes con ERGE. Se podra decir
que los pacientes con hernia hiatal presentaran una relajacin "casi permanente" del esfnter esofgico inferior.
Las RTEEI se normalizan y pueden desaparecer cuando
se realiza una funduplicatura.
La evaluacin del estado anatmico de la barrera antirreflujo y su funcionamiento, se realiza con un estudio
radiolgico contrastado dinmico y con una manometra esofgica.
Para casos especficos la pHmetra de 24 horas, y
mucho mejor an la impedanciometra con pHmetra
de 24 horas o con la asociacin de manometra (impedancio-manometra), ayudarn an ms a comprender
el funcionamiento del mecanismo antireflujo y sobretodo a evaluar el material que refluye (cuali y cuantitativamente) y las circunstancias en las que lo hace.
Es decir, una vez que se conoce el estado de la mucosa
(como resultado de la agresin crnica / defensa del
paciente), y el estado de la barrera antirreflujo (como
pronstico a largo plazo de como va a seguir refluyendo
un paciente en particular a futuro), se puede evaluar la
indicacin de CAR como intento de reparacin de dicha
barrera.
Finalmente, esta indicacin debe ser considerada
teniendo en cuenta el estado clnico general del paciente, como para cualquier otra ciruga de importancia, y
adems teniendo en cuanta afecciones clnicas que tienen impacto directo en la ERGE y en los resultados postoperatorios, como son la asociacin con otros trastornos funcionales gastrointestinales, o con trastornos
psico-emocionales, con el sobrepeso, con la edad y la
asociacin con medicamentos que puedan afectar el funcionamiento de la barrera antirreflujo.
Si bien la hernia hiatal fue descripta siglos antes en

disecciones de cadveres, en 1926 Ake Akerlund de
Estocolmo - Suecia, fue el primero en darle el nombre
actual y en presentar una clasificacin de tres tipos de
hernias: "1) hernia hiatal con esfago corto congnito,
2) hernia paraesofgica, y 3) hernias que no pueden
incluirse en 1) ni en 2)"7.
Las observaciones de Akerlund eran puramente anatmicas. El primero en reparar a cerca de un comportamiento fisiopatolgico diferente de cada tipo de hernia
hiatal, fue Phillip Allison en Leeds - Inglaterra, quien
distingui entre la hernia hiatal deslizada y la paraesofagica o volvulada10, hoy ms conocidas como tipo I y tipo
II, observando que en las primeras predominaban los
sntomas de reflujo, mientras que en las ltimas lo
hacan el dolor y el atascamiento de alimentos, con casos
de desenlaces catastrficos por fenmenos isqumicos.
La hernia hiatal tipo I (Fig. 4), es la que se ha descripto previamente, por favorecer al desmantelamiento de la
barrera antirreflujo. En forma similar a lo que puede
ocurrir en la hernia de la ingle, se observa un verdadero
deslizamiento del cardias y el estmago proximal posterior hacia el mediastino, mientras que la cara anterior
gstrica se desplaza cubierta por peritoneo constituyendo un saco herniario, como se observa en el siguiente
esquema. El esfago puede estar acortado o tortuoso por
el desplazamiento del cardias al mediastino.
Unin
gastroesofgica
Pleura
Hernia
Diafragma
Peritoneo
HERNIA HIATAL
Se realizar un breve anlisis de la hernia hiatal, ya que
se la ha responsabilizado como principal mecanismo de
desmantelamiento de la barrera antireflujo.
Se denomina hernia cuando una viscera se moviliza de
su lugar normal a travs de un orificio anatmicamente
preformado. Cuando se desplaza la unin gastro-esofgica desde el abdomen hacia el trax a travs del hiato
esofgico se denomina hernia hiatal; y esta hernia tiene
la particularidad, que puede desplazarse en forma antigravitacional debido al gradiente de presiones entre la
cavidad torcica y la abdominal.
Pilar derecho
Epipln
L3
Fig. 4. Esquema de una hernia por deslizamietno. Vista lateral izquierda. Prdida del
ngulo de His y de la vlvula gastroesofgica. Unin gastroesofgica por arriba del
diafragma y de la crura del pilar derecho.
I-172
En la hernia hiatal tipo II o paraesofgica (Fig. 5), el
cardias mantiene su posicin normal, con lo cual el
esfnter esofgico inferior mantiene sus elementos de
fijacin abdominales y puede resultar efectivo en su funcin de barrera, aunque pierde el apoyo del "esfnter
externo"; mientras que lo que se desplaza es el fundus
y/o cuerpo gstrico hacia el trax en forma paralela al
esfago a travs del hiato que se encontrar dilatado, llevando un saco peritoneal completo hacia el mediastino.
Hernia hiatal tipo III o mixta: actualmente se ha agregado este tercer tipo, para incluir a aquellas hernias hiatales en las cuales coexisten un componente de deslizamiento con el ascenso del fundus gstrico paralelo al
esfago. Son habitualmente hernias grandes y presentan,
con mayor frecuencia, asociacin con esfago corto y
abundante RGE (Fig. 6).
Hernia
Pleura
Unin
gastroesofgica
Diafragma
Peritoneo
Estmago
Unin gastroesofgica
Pilar
derecho
Hiato esofgico
Fig. 6. Estudio radiolgico donde se observa el ascenso del cardias al mediastino y del
fundus gstrico paralelo al esfago.
Al comprender los mecanismos fisiopatolgicos de las

distintas hernias hiatales, se puede deducir que las hernias tipo I y III presentan mayor asociacin con sntomas de RGE; y que las tipo II y en ocasiones tambin las
tipo III, se asocian ms a sntomas obstructivos y de
dolor.
Luego del anlisis conceptual de la indicacin quirrgica de la CAR, se desarrollar los aspectos tcnicos de la
misma.
La CAR ha sufrido innumerables cambios tcnicos
desde sus primeras comunicaciones. Para su mejor comprensin, se debe analizar estos cambios en su secuencia
histrica.
Fig. 5. Hernia paraesofgica con saco herniario peritoneal. Vista lateral izquierda.
Unin gastroesofgica por debajo del diafragma.
Cuando solo se desplaza el fundus gstrico, existe el

riesgo de una volvulacin rgano-axial que puede producir un cuadro obstructivo; y si la volvulacin compromete la irrigacin gstrica puede haber isquemia e
infarto con perforacin gstrica. En los casos en que
acompaa tambin el cuerpo gstrico, la volvulacin
suele ser mesentrico axial y predominan los episodios
obstructivos y de dolor, por sobre los de isquemia.
Para una nomeclatura uniforme, se debe distinguir a la
hernia paraesofgica de los muy raros casos de hernias
parahiatales, donde el estmago asciende al trax a
travs de un orificio prximo, pero distinto del hiato
esofgico (en general de origen post-traumtico). De la
misma forma, debe quedar muy claro, que por definicin la hernia paraesofgica presenta el cardias en su
posicin normal en el abdomen, por lo cual nunca
debera ser vinculada a esfago corto, como si puede
suceder en las hernias hiatales deslizadas, y en las que se
describirn a continuacin.
BREVE HISTORIA DE LA CIRUGA

ANTIRREFLUJO
A pesar de que la gran mayora de las tcnicas quirrgicas se desarrollaron a fines del siglo XIX, o comienzos
del XX, no ha sucedido lo mismo con la CAR, que
comenz a desarrollarse recin a mediados del siglo XX.
Si bien el reconocimiento de la hernia hiatal haba
5
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sucedido siglos antes, esta no haba sido asociada con el
reflujo gastro-esofgico (RGE), sino ms bien se la consideraba como cualquier otra hernia abdominal, sin considerar sus implicancias fisiolgicas.
Recin en la dcada de 1930 se introduce el trmino
de "esofagitis pptica"8-9, como expresin de la agresin
que poda sufrir el esfago por el contenido cido gstrico, por una falla en el mecanismo de contencin de la
barrera antirreflujo, asociado a una hernia hiatal. A partir de all, a los intentos por reducir la hernia hiatal, se
asocian las primeras tcnicas antireflujo.
Belsey, que trabajaba en el Hospital St. Mark, en 1967

publica el resultado de distintas modificaciones de su
tcnica inicial, y por ello la llama Mark IV13.
En ella, propone una adecuada movilizacin del esfago mediastinal a travs de una toracotoma, con la reubicacin de por lo menos 4-5 cm de esfago en el abdomen, con el agregado de una funduplicatura de 240 grados y el cierre hiatal. Considera que un buen segmento
esofgico intra-abdominal (4-5 cm) resulta fundamental
en el funcionamiento de la barrera antirreflujo y que una
funduplicatura parcial provocar menos disfagia postoperatoria que la de 360.
Podra decirse que Phillip Allison, en Leeds Inglaterra, fue el primero que busc una solucin
quirrgica de reparacin anatmica de la unin gastroesofgica herniada como tratamiento del RGE. En 1951
public su tcnica10, donde describe la reduccin herniaria del cardias al abdomen a travs de una toracotoma
izquierda, con cierre posterior del hiato esofgico y seccin del nervio frnico izquierdo, con la idea de ascender el diafragma para que resulte ms difcil la re-herniacin. El mismo Allison consider pobres sus resultados 20 aos despus, en un anlisis retrospectivo de 553
de sus pacientes operados por distintos tipos de hernia
hiatal y controlados a largo plazo, donde report 66%
de control sintomtico y 49% de recurrencia de la hernia11.
En 1936, Rudolph Nissen, en aquel momento emigrado
de
Alemania
a
Estambul
Turqua, a causa de la II guerra mundial, realiz una
gastrectoma proximal, y para proteger la anatomosis
esfago-gstrica rode el esfago con el estmago como
se protegan los tubos de gastrostoma segn tcnica de
Witzel, rearmando el ngulo de His. Aos despus, en
un control de aquel paciente, Nissen not astutamente
que el mismo no tena RGE y lo atribuy a la plicatura
gstrica. En 1955, ya en Basilea - Suiza, y luego de mltiples pruebas de diferentes tcnicas antirreflujo, Nissen
aplic por primera vez su teora de rodear el cardias con
el fundus gstrico en 360 como mecanismo antirreflujo en un paciente con esofagitis, a travs de una laparotoma, y lo public en 195612.
Tambin en 1967, Lucius Hill publica una CAR basada en una reparacin de la unin gastro-esofgica segn
estudios de comportamientos fisiolgicos de la zona cardial14. Hill observ por endoscopa flexible que la
desembocadura del esfago en el estmago formaba un
pliegue que estaba favorecido por la fijacin posterior
del esfnter esofgico inferior, y este desapareca cuando
haba una hernia hiatal (Fig. 7).
Fig. 7. Fundamentos de la operacin de Hill14. Gradientes de presin de la valva gastroesofgica. I-Condiciones normales. El esfago entra en el estmago en formando
un ngulo oblicuo. Un pliegue mucoso se observa por endoscopa con la respiracin
y maniobra de Valsalva. II- El pliegue mucoso bien definido, se abre ocasionalmente
pero se cierra prontamente. III- Pliegue mucoso mal definido, que se abre con frecuencia y cierra dbilmente o en forma incompleta. IV- No hay pliegue mucoso definido. Orificio abierto acompaado con hernia hiatal.
Haba nacido el concepto de fundoplicatura como

agregado de la reduccin herniaria y el cierre hiatal, y se
desencaden el estudio del funcionamiento fisiolgico
de la CAR.
Ronald Belsey, de Bristol - Inglaterra, fue uno de los
lderes en el estudio de un mecanismo que, adems de
corregir la anatoma, restaurara la fisiologa normal del
funcionamiento antirreflujo de la unin gastro-esofgica, con el mnimo de complicaciones postoperatorias. El
"taln de Aquiles" de la operacin de Nissen, que controlaba bien el RGE, era la disfagia postoperatoria.
Su tcnica antireflujo se bas en recrear la anatoma

desde ese punto de vista, es decir a travs de una insicin
mediana abdominal, fij con puntos el sector proximal
de la curvatura menor del estmago, al ligamento arcuato preartico y a la fascia freno-esofgica anterior y pos6
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terior; cerr el hiato y fij con puntos la zona cardial al
diafragma. Este procedimiento fue conocido tambin
como gastropexia posterior.
Se iba generando un consenso de que la correccin de
la hernia hiatal poda recuperar una barrera antirreflujo
efectiva. Era necesaria una adecuada reduccin del cardias y de suficiente esfago abdominal, el cierre del
hiato, y el agregado de una funduplicatura.
En aquel momento, sin embargo, exista una gran discusin sobre la indicacin de CAR, ya que estas resultaban cirugas muy agresivas para el manejo de aquellos
aos, en general por toracotoma; y que adems podan
acompaarse de recidiva de la hernia hiatal, o podan
aparecer sntomas nuevos post-operatorios como la disfagia (superior al 25%) y la distensin gstrica con dificultad para eructar (superior al 50%).
Como forma de prevenir la re-herniacin se insista en
la necesidad de una adecuada diseccin del esfago distal para lograr un descenso al abdomen de ms de 3 cm.
Algunos casos de esfago corto fueron reportados y es
por ello que una nueva tcnica para la resolucin de este
problema ya haba sido propuesta por otro cirujano
ingls de Birmingham en 1957, el Dr. J Leigh Collis15,
quien describi un procedimiento de alargamiento del
esfago a travs de una incisin traco-abdominal,
donde luego de una amplia movilizacin del esfago
mediastinal, proceda a dividir el estmago proximal
siguiendo la lnea esofgica y paralela a la curvatura
menor. Aos despus, Griffit Pearson de Toronto Canad, le agreg una funduplicatura de 240 tipo
Belsey16, y Mark Orringer de Michigam - USA, una tipo
Nissen17, con mejores resultados en el seguimiento alejado.
A su vez, para prevenir la disfagia y el atropamiento de
gas, se idearon funduplicaturas parciales, que presentaron menos efectos no deseados, pero con resultados
desalentadores en el control del reflujo a largo plazo.
Finalmente, estas funduplicaturas parciales, quedaron
reservadas para pacientes con muy mala motilidad esofgica, como en pacientes con esclerodermia donde se usa
una funduplicatura parcial posterior, descripta por
Andre Toupet en Paris - Francia18, o para post-miotoma
en la Acalasia, donde predomina el uso de la funduplicatura anterior, publicada por J Dor en Marsella Francia19.
En un esfuerzo por mejorar la tcnica de Nissen (disminuir la disfagia postoperatoria), Philip Donahue introdujo el concepto de Nissen flojo, al realizar la funduplicatura sobre una buja colocada en el esfago, que al ser retirada dejaba la vlvula sin compresin sobre el tubo esofgico; en la dcada del 70 comenz sus investigaciones en
animales, y ms tarde, en los 80, public los buenos
resultados a largo plazo en pacientes con ERGE20. Solo un
ao despus, fue publicado el trabajo de Tom DeMeester,
donde se marcan las pautas que se respetan actualmente

en la confeccin de la funduplicatura de Nissen21: calibracin del cierre hiatal y la funduplicatura con una buja de
60 fr; vlvula corta de 1 cm de longitud; y completa movilizacin del fundus gstrico, que inclua la seccin de rutina de los vasos cortos; gestos que Nissen no haba realizado en la descripcin original de su tcnica. DeMeester y
colab., reportaron un 91% de pacientes libres de sntomas
a 10 aos de seguimiento, y con disfagia postoperatoria de
solo el 3%21.
LA ERA MINIMAMENTE INVASIVA

Disponer de una tcnica quirrgica con buen control
del reflujo a largo plazo, y con escasos efectos adversos,
permiti una gran difusin de la misma una vez que esta
se pudo realizar de una forma menos agresiva.
En 1991, Bernard Dallemagne en Lieja - Blgica22
public su experiencia preliminar sobre la fundoplicatura de Nissen, segn la tcnica modificada por Donahue
y por DeMeester, pero por va laparoscpica.
Rpidamente, Cuschieri y col.23 llevaron adelante un
trabajo multicntrico, en el que demostraron la factibilidad de llevar a cabo esta ciruga por va laparoscpica,
y posteriores trabajos confirmaron los buenos resultados
(Cuadro Nro. 2).
Autor
ao
nro.de tiempo seguim buenos

pacientes oper. (meses) resultados
(min)
Hinder, 1994 198
150
32
94%
Jamieson, 1994 155
120
3
98%
Hunter, 1996 252
185
17
93%
Gotley, 1996 200
149
12
99%
Watson, 1996 174
80
3
91%
Cattey, 1996 100
101
19
90%
Cuadro Nro. 2. Resultados de la ciruga laparoscpica en el tratamiento del reflujo
gastroesofgico.
En 1998 apareci la primera publicacin argentina de

CAR por va laparoscpica correspondiente al grupo del
Hospital de Clnicas de la Universidad de Buenos Aires
con resultados similares a los descriptos en el cuadro 2,
aunque con menor nmero de pacientes operados24.
La tcnica quirrgica por va laparoscpica, debe ser
llevada a cabo, respetando los mismos principios que en
la ciruga abierta. Se debe recordar, que son solo diferentes vas de abordaje, y que el problema antomofisiolgico a corregir sigue siendo el mismo.
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DESCRIPCIN TCNICA DE LA CIRUGA
ANTIRREFLUJO POR VA LAPAROSCPICA
A continuacin se describir la tcnica que se sigue en
el Hospital de Clnicas "Jos de San Martn", para la realizacin de la CAR por va laparoscpica, que respeta los
mismos gestos tcnicos, que cuando la misma es realizada a cielo abierto en dicho hospital escuela de la
Se indica profilaxis antibitica para grmenes aerobios
y anaerobios de la boca, por una eventual perforacin
accidental del tubo digestivo superior; y se colocan vendas elsticas en los miembros inferiores, para prevenir la
trombosis venosa profunda.
El paciente es colocado con las piernas abiertas, ya que
el cirujano se ubicar entre las mismas (Fig. 8). El 1er.
ayudante se ubica a la izquierda del paciente, levanta el
hgado y tracciona el estmago, mientras el 2do. lo hace
a la derecha, y maneja la ptica.
Luego de realizado el neumoperitoneo a cielo abierto,
se coloca el 1er. trocar en la unin entre el tercio inferior
y medio de una lnea imaginaria que une el apndice
xifoides con el ombligo (por all se introducir un laparoscopio de 10 mm. angulado) (Fig. 9). Justo por debajo del apndice xifoides, se introduce el 2do. trocar, para
el retractor heptico (puede ser de 5 o 10 mm. segn el
instrumental que se disponga). En la lnea medio clavicular, a la altura subcostal de ambos lados, se colocan el
3ro. y 4to. trocares, que usar el cirujano (se corre levemente hacia medial el de la mano izquierda). Por ltimo, el 5to. trocar se usa principalmente para la traccin
gstrica, y se coloca en la arista inferior de un tringulo
que se forma con el medial de la ptica y el de la mano
derecha del cirujano.
Se inclina la camilla hasta unos 30 grados, de forma
que quede la cabecera ms alta y los pies por debajo.
Una vez presentado el campo operatorio, al levantar el
hgado con el retractor heptico, la primer maniobra consiste en reducir la hernia, con prensin roma y movimientos suaves; e identificar la unin de la membrana
freno-esofgica con el diafragma en su borde anterior,
para que seccionando la misma se identifique desde anterior hacia posterior y desde arriba hacia abajo, el borde
muscular de ambas mrgenes hiatales (Figs. 10 y 11).
Al realizar esta diseccin, se tendr especial cuidado con
el nervio vago anterior y con las ramas hepticas del
mismo (esto ltimo, si el paciente no fue o ser colecistectomizado). En ocasiones, se puede encontrar del lado
derecho una arteria heptica accesoria, que puede estar
prxima a la zona de diseccin, y que debe ser respetada.
En caso de hernias paraesofgicas o mixtas, en este
momento se avanza con la diseccin del saco herniario,
que suele estar del lado izquierdo, y que se puede extraer en forma completa con maniobras suaves de traccin
Fig. 8. Esquema de la posicin del paciente y ubicacin del equipo quirrgico.
Fig. 9. Colocacin de los trocares.
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Fig. 12. Diseccin completa de la crura y el hiato esofgico, con clara visualizacin de
la unin de ambas mrgenes hiatales libres, que se muestra resaltada con una "V".
Fig. 10. Ciruga laparoscpica antireflujo. Primeros pasos. El ligado esta retrado hacia la derecha y arriba. Se comienza con la diseccin de la membrana frenesofgica.
adecuada reduccin del cardias y el esfago distal al

abdomen, el cual debe quedar en ese lugar sin tensin (el
neumoperitoneo eleva el diafragma, y puede confundir
sobre el verdadero descenso del cardias herniado). Suele
ser necesario un despegamiento de las adherencias
mediastinales al esfago, para asegurar un descenso
totalmente libre de tensin, principalmente en casos de
hernias de larga evolucin, que no reducen espontneamente durante el estudio radiolgico. Si no se logra este
objetivo, se debe plantear la realizacin de un procedimiento de alargamiento esofgico (Tcnica de Collis), el
cual puede realizarse en forma laparoscpica, o puede
requerir una conversin, preferentemente por tracofrenotoma izquierda con o sin laparotoma, segn la
experiencia del equipo tratante.
Si se decide realizar la tcnica de Collis, primero se
debe completar la liberacin del fundus gstrico (los
detalles tcnicos se describen en un esquema (Fig. 18) al
final de esta seccin).
El tercer paso, consiste en asegurar una completa
movilizacin del fundus gstrico, lo cual ser fundamental para lograr una fundoplicatura floja, sin tensin,
y disminuir as la posibilidad de disfagia postoperatoria.
Ya se mencion la diseccin de las adherencias frenogstricas, y se debe insistir en liberarlas completamente, ya
que pueden persistir fijaciones posteriores que pasen
desapercibidas si no se es cuidadoso (Figs. 13 y 14).
En este momento, se plantea la necesidad o no de la
seccin de los vasos cortos gastro-esplnicos, que en
muchos centros quirrgicos son seccionados de rutina
(entre los cuales nos incluimos), pero que nunca deben
dejar de seccionarse si estos impiden una adecuada
movilizacin del fundus gstrico. Lamentablemente,
hernias hiatales pequeas pueden acompaarse de vasos
cortos "muy cortos", y estos casos pueden resultar tcni-
Fig. 11. Seccin de la membrana frenoesofgica. Primera visualizacin del margen

hiatal derecho y del mediastino inferior.
y diseccin roma. Mientras se prepara el margen hiatal

izquierdo, se desprendern del diafragma las adherencias
freno-gstricas.
La diseccin del hiato concluye cuando se identifica
claramente la unin de ambas mrgenes hiatales, formando una "v corta" sin grasa o adherencias que se
interpongan entre ellos (Fig. 12). En este momento, se
debe haber reconocido la rama posterior del nervio vago,
que debe ser reparado y protegido.
Una vez disecada la cara posterior del esfago, se coloca una lmina de goma que enlaza el cardias, y sirve para
traccionar y movilizar hacia los lados la unin esfagogstrica, segn sea necesario para continuar la ciruga.
El segundo gesto quirrgico, consiste en asegurar una
9
I-172
camente ms difciles, ya que el estmago puede presentarse casi "fundido" al bazo, y en el intento de liberacin
puede producirse una hemorragia esplnica, en ocasiones, de difcil manejo. Es raro encontrar esta situacin
en hernias hiatales grandes, ya que estas suelen presentar
"vasos cortos alargados", lo cual facilita su diseccin y
seccin. Se deber tener en cuenta que esta dificultad
puede presentarse en pacientes sin hernia hiatal, o con
hernias pequeas, en las cuales el cirujano podra esperar a priori una ciruga tcnicamente sencilla.
Suele ser ms fcil comenzar la diseccin de los vasos
cortos desde el sector ms inferior, levantando el estmago y la grasa o adherencias esplnicas, y desde abajo,
si es posible desde el sector retrogstrico, avanzar hacia
superior disecando la grasa y seccionando los vasos entre
clips. Estas maniobras se facilitan si se dispone de un bistur ultrasnico, que secciona y hace hemostasia al
mismo tiempo.
Hgado
Bazo
Pncreas
Estmago
Ligamento
gastroesplnico
Fig. 14. Esquema en donde se estn seccionando adherencias freno-gstricas posteriores.
Bazo
mita el paso del rgano, pero de forma tal de evitar la
disfagia postoperatoria. No se debe evaluar el cierre hiatal con el esfago traccionado hacia abajo, ya que este se
afina y puede confundir. Para los primeros casos se recomienda la calibracin con una buja de entre 54 y 60
frenchs, lo mismo que cuando se realice la fundoplicatura. Cuando se dispone de cierta experiencia, se puede
evitar la colocacin de la buja, ya que se han reportado
casos de complicaciones por la colocacin de la misma
(perforacin, laceracin mucosa). Se debe poder pasar
una pinza con facilidad entre el esfago y el hiato, a
pesar de la apariencia de encontrarse completamente
cerrado.
Para cerrar el hiato, se pasan puntos grandes, con
material irreabsorbible, tomando preferentemente peritoneo sobre el msculo, y con cuidado de no lesionar la
vena cava inferior en el lado derecho, y la aorta, que en
algunas oportunidades pueden estar muy prximas (Fig.
15). Como ya se mencion previamente, esta ciruga
debe realizarse sin tensin; concepto muy importante al
aproximar las mrgenes hiatales, ya que de lo contrario
se producir un desgarro del diafragma, abrindose nuevamente el hiato; por eso se debe comenzar el cierre
desde muy abajo, donde las mrgenes del hiato se unen
naturalmente. En hiatos grandes, se sugiere la realizacin de puntos en "X", que permiten una mejor distribucin de la fuerza de aproximacin de los bordes. Si a
pesar de una correcta diseccin, el cierre quedara a tensin, se debe considerar la colocacin de una prtesis de
refuerzo.
Estmago
Fig. 13. Esquema donde se observa la seccin de los vasos cortos.
El cuarto punto de la operacin lo constituye el cierre

del hiato esofgico. Su objetivo no solo es evitar la reherniacin, sino tambin reconstituir la barrera antireflujo, ya que el pilar derecho del diafragma acta activamente, con una contraccin selectiva de una fraccin de
segundo antes que el resto del diafragma, para colaborar
con el esfnter esofgico inferior en oponerse a la diferencia de presin entre el abdomen y el trax, cuando se
produce un aumento de la presin intrabdominal (ejercicio, valsalva, tos, estornudo, etc.)5.
Se debe comenzar el cierre hiatal desde bien abajo (el
vrtice de la "v corta"), progresando hacia arriba, hasta
completarlo sin comprimir el esfago, para que solo per10
I-172
En el caso de realizar una fundoplicatura parcial posterior, se realiza la misma maniobra para pasar el fundus
por detrs, y luego, en lugar de unir los bordes gstricos
entre s, se sutura el estmago al borde lateral derecho e
izquierdo del esfago, con tres puntos de material irreabsorbible de cada lado (Fig. 17).
Fig. 15. Foto en que se observa el hiato cerrado con 2 puntos en "X" sin tensin, el
nervio vago preservado y la reduccin de 4-5 cm de esfago abdominal sin tensin.
Por ltimo se confecciona la fundoplicatura.

Como fuera sealado previamente, han sido descriptas
innumerables variantes tcnicas, pero desde la aparicin
de la va laparoscpica, se utilizan mayormente dos: 1)
fundoplicatura completa de 360 grados (Nissen o
Nissen-Rossetti -sin seccin de vasos cortos y solo con la
cara anterior gstrica-); y 2) fundoplicatura parcial posterior de 180 grados (segn tcnica de Toupet).
Para la confeccin de la primera, se coloca el fundus al
lado izquierdo del esfago distal, se pasa una pinza tractora por la ventana retroesofgica (que se logr al disecar
el hiato y reducir la hernia, y que debe ser amplia), y se
tracciona la cara posterior del fundus, al mismo tiempo
que, con otra pinza tractora se toma la cara anterior del
fundus y se lo lleva por delante del esfago, de manera
que el fundus abrase al esfago, y ambos bordes gstricos se encuentren sobre la cara lateral derecha del esfago, ms prximo a la cara anterior que a la posterior del
tubo esofgico.
El fundus debe permanecer en su nueva ubicacin a
pesar de quedar suelto, lo que confirma que no existe
traccin ni tensin. Los bordes gstricos se unen con
puntos irreabsorbibles, sobre el borde antero-lateral
derecho del esfago, que queda incluido al pasar los
puntos, teniendo mucho cuidado de no incluir la rama
anterior del nervio neumogstrico. Se pasan dos o tres
puntos, de manera que quede una fundoplicatura corta
(1 a 2 cm.) y floja (Fig. 16). Se puede agregar un punto,
desde la valva anterior de la fundoplicatura a la cara
anterior del estmago, que colaborar en evitar el deslizamiento de la nueva vlvula hacia arriba o hacia abajo.
No es conveniente fijar la fundoplicatura al diafragma,
ya que, si hubiera tensin, ese punto (pequeo y de tejidos blandos) no tendr la fuerza suficiente y seguramente se desgarrar; y adems la anatoma normal permite la
movilidad del esfago distal y el cardias.
Fig. 16. Tcnica de Nissen terminada.
Fig. 17. Esquema de tcnica de Toupet.
Se resume los distintos pasos a seguir en la ciruga antirreflujo:

1.- posicin del paciente,
2.- neumoperitoneo y colocacin de trcares,
3.- reduccin de la hernia y diseccin del hiato esofgico,
4.- adecuada reduccin del cardias y del esfago distal
al abdomen,
5.- completa movilizacin del fundus gstrico,
6.- cierre del hiato esofgico,
7.- confeccin de la fundoplicatura.
11
I-172
OPERACIN DE COLLIS
POR VA LAPAROSCPICA
Tambin en los primeros aos de la CAR, se observ

que la sola reparacin anatmica del estmago herniado
al trax por un hiato complaciente, no resultaba suficiente para el mecanismo de contencin del "complejo
esfinteriano" antireflujo, probablemente porque al perder sus elementos de fijacin, el esfnter esofgico inferior hubiera perdido presin de reposo, y adems porque
se haba perdido el ngulo de His. Este concepto fue
reforzado por las observaciones de Phillip Allison, luego
de los controles de las primeras tcnicas antirreflujo, y
actualmente a todas las reparaciones de la anatoma, se
le agrega una funduplicatura, para reforzar el mecanismo de barrera.
El agregado de la funduplicatura, ha sido realizado de
formas muy diversas, dando lugar a una gran variedad
de tcnicas descriptas, las cuales constituyen el motivo
de este agregado final al captulo.
Se describir primero, los gestos quirrgicos, que por
consenso universal, hoy no pueden ser dejados de lado
en la CAR; y luego se detallarn las principales tcnicas
de funduplicatura que han obtenido mayor uso.
D
C
Fig. 18. Esquema de Tcnica de Collis por va laparoscpica. A) vision del cardias en
mediastino inferior por laparoscopa y por toracoscopa, B) colocacin de sutura
mecnica lineal cortante por toracoscopa paralela a la curvatura menor gstrica y
con el neotubo esofgico calibrado con buja de 48-52 fr., C) seccin y confeccin
del neotubo esfago-gstrico con longitud adecuada, D) armado de la funduplicatura (en este caso de 360).
PRIMER ENFOQUE DE LA CIRUGIA

ANTIRREFLUJO - DETALLES TECNICOS
Toda ciruga antirreflujo, debe comenzar por la reduccin herniaria, independientemente si el abordaje al
hiato se realiza por toracotoma izquierda o por laparotoma, o por procedimientos endoscpicos (laparoscopa
o toracoscopa). Actualmente la va torcica, tiene muy
poco uso, y los pocos cirujanos que la prefieren, en general la indican, en casos de hernias muy grandes, cuando
hay sospechas de esfago acortado, o en casos de recidivas post-laparotoma.
La reduccin del estmago herniado, comienza por la
diseccin de la membrana freno-esofgica, o del saco
herniario si la hernia es grande. Una vez reconocidos con
claridad el esfago y su unin gastroesofgica, las ramas
del nervio vago, ambas mrgenes hiatales hasta su unin
en el pilar diafragmtico, este primer gesto quirrgico de
reduccin del estmago herniado, concluye con la diseccin del esfago mediastinal, de manera tal que se
obtenga 3 a 4 cm. de esfago abdominal sin tensin.
Si no se logra obtener suficiente esfago abdominal sin
tensin, se pueden seguir dos caminos: uno es realizar
una funduplicatura intra-torcica; y el otro, es realizar
un procedimiento de alargamiento esofgico con el estmago, segn la tcnica que fuera descripta por Collis, y
que ser detallada ms adelante.
Es un motivo de discusin en la comunidad quirrgica,
la necesidad rutinaria de diseccin o no del saco herniario, sobre todo cuando este es grande, y se acompaa de
lipomas para-herniarios. La opinin de los autores, es que
A continuacin, se detallarn las tcnicas quirrgicas

ms reconocidas y utilizadas en la poca pre-laparoscopa, que talvez puedan ser tiles en ms de una oportunidad para pacientes seleccionados.
CIRUGIA ANTIRREFLUJO A CIELO ABIERTO

ANALISIS DE ASPECTOS TECNICOS
Como fue expresado previamente, cuando la comunidad mdica comprendi, que el primer mecanismo
fisio-patolgico de la ERGE, lo constituye la falla de la
barrera antirreflujo; y a su vez, que el principal mecanismo de falla, es su desmantelamiento anatmico, que se
observa cuando el cardias se moviliza hacia el trax constituyendo una hernia hiatal; diversas tcnicas quirrgicas
se disearon para la reparacin anatmica, y el fortalecimiento del mecanismo antirreflujo.
Rpidamente hubo consenso, en la necesidad de reducir el cardias al abdomen sin tensin, y actualmente existe tambin un acuerdo general, sobre la necesidad de
cerrar el hiato esofgico, nuevamente sin tensin sobre
sus fibras musculares, para que no se desgarren y vuelvan
a separarse, y tambin para que no exista compresin
sobre el tubo esofgico, que favorezca la aparicin de
disfagia postoperatoria.
12
I-172
TCNICA DE NISSEN
la reseccin del saco, permite identificar claramente el

esfago y los nervios vagos, ayuda a una buena diseccin
mediastinal del esfago, y colabora con una adecuada
cicatrizacin mediastinal sobre el esfago elongado hacia
el abdomen, y con el hiato cerrado, esto ltimo resultara
dificultoso, ante la persistencia de un saco peritoneal, que
gue el camino de la herniacin del estmago o un lipoma
hacia el mediastino, por lo tanto se recomienda la reseccin cuidadosa y rutinaria del saco herniario.
El segundo gesto quirrgico lo constituye el cierre hiatal, no solo con la idea de evitar la re-herniacin, sino
tambin de reconstituir la barrera antirreflujo, ya que
estudios fisiolgicos ponen en evidencia el accionar conjunto y coordinado de la crura (formado por el pilar
derecho del diafragma) y el EEI en proximidad, como ya
fuera mencionado previamente.
El cierre del hiato se realiza con suturas de material
irreabsorbible. Se debe comenzar el cierre en la zona ms
prxima a la unin de ambas mrgenes hiatales, y se
debe ser cuidadoso, de que el cierre no genere tensin en
los puntos, de forma tal que puedan desgarrarse sus
fibras, y abrirse nuevamente el hiato. En casos de duda,
o en hiatos grandes con mrgenes hiatales debilitadas, se
recomienda el uso de una prtesis que refuerza el cierre
hiatal. Los autores prefieren las mallas de prolene o de
PTFE de tamao pequeo (3-5 cm), cortada en forma
de "U", de manera que quede apoyada sobre el cierre de
puntos del hiato, y que cada "pata de la U" ascienda brevemente sobre el margen hiatal. La fijacin de la malla
debe realizarse con sumo cuidado, ya que podran lesionarse estructuras muy prximas, como la vena cava inferior o la arteria aorta.
El cierre hiatal nunca debe comprimir el esfago, ya
que favorecera la aparicin de disfagia post-operatoria.
Esta compresin podra pasar desapercibida, ya que si se
mantiene traccionado el esfago hacia el abdomen, este
se afina y da la impresin que queda flojo en el hiato
cerrado, lo cual podra no suceder cuando el esfago es
liberado a su tensin final definitiva.
Finalmente el concepto de funduplicatura va de la
mano con el de movilizacin del fundus gstrico, para lo
cual se han descrito diversas variantes tcnicas que analizaremos a continuacin:
La tcnica de mayor difusin es la descripta por
Rudolph Nissen, y por otra parte, es la que luego de
algunas modificaciones, ha demostrado los mejores
resultados en el control del reflujo.
La operacin de Nissen puede realizarse por toracotoma izquierda (Figs. 19, 20 y 21) o por laparotoma
(Figs. 22, 23 y 24), y una vez ms, la confeccin de la
funduplicatura, debe quedar igual por cualquiera de las
vas que se haya usado, como se puede ver en los grficos.
Fig. 19. Abordaje del esfago por toracotoma postero-lateral izquierda en el 7 espacio intercostal.
Fig. 20. Diseccin del fundus gstrico a travs del hiato agrandado o de una frenotoma lateral por va torcica, para su adecuada movilizacin y confeccin de la funduplicatura sin tensin.
El concepto dominante de la funduplicatura de

Nissen, actualmente, es que debe realizarse en forma
simtrica (cara anterior y posterior gstrica, lo cual
implica una completa diseccin de las adherencias gstricas posteriores), sin tensin (en general se hace necesario seccionar lo vasos cortos gastro-esplnicos), y corta
(solo dos o tres puntos, alrededor de 2 cm de longitud).
13
I-172
Fig. 21. Confeccin de la fundoplicatura por va torcica, que luego se gira hacia la
izquierda y se reduce al abdomen. Se observan los puntos ya pasados para el cierre
hiatal posterior, una vez que la vlvula se ha reducido.
Fig. 24. La vlvula de Nissen 360 esta terminada. Observe que es una fundoplicatura simtrica en donde se ha utilizado en igual proporcin la pared anterior y posterior del estmago.
TCNICA DE NISSEN - ROSSETTI

Mario Rossetti, discpulo de Nissen, con la idea de
simplificar la diseccin de las adherencias gstricas, desarroll la idea de funduplicatura asimtrica (Figs. 25 y
26), usando solo la cara anterior gstrica25.
Fig. 22. Liberacin del esfago abdominal y reparo. Previamente se ha seccionado el

ligamento triangular izquierdo y reclinado hacia la derecha el lbulo heptico. Seccin del peritoneo preesofgico, del ligamento frenogstrico y de los vasos cortos superiores en curvatura mayor.
Fig. 25. Tcnica de Nissen Rossetti. A) La flecha indica que la cara anterior del estmago ser llevada por detrs del esfago rodendolo para confeccionar la vlvula. B)
Ha sido liberado el techo gstrico, ligamento frenogstrico y vasos cortos altos (que,
en general, no son necesarios seccionar en esta tcnica) y se est deslizando la cara anterior. C) Tcnica terminada. Fundoplicatura asimtrica.
Fig. 23. Construccin de la vlvula. Se est llevando la tuberosidad gstrica por detrs
y por delante del esfago en forma simtrica. Se observa una sonda para controlar el
calibre esofgico. Todos los puntos toman valva gstrica izquierda, pared anterior del
esfago, con preservacin del nervio vago, y valva gstrica derecha.
14
I-172
Fig. 26. Modo en que se arma la funduplicatura solo con la cara anterior gstrica,
segn la modificacin de Rossetti.
Fig. 27. Procedimiento de Belsey Mark IV Diseccin del saco herniario peritoneal y
del esfago mediastinal.
En bsqueda de encontrar soluciones ms fisiolgicas

y disminuir la disfagia post-operatoria, se confeccionaron las siguientes tcnicas quirrgicas que se detallan a
continuacin.
TCNICA DE BELSEY - MARK IV

Se realiza tradicionalmente a travs de un abordaje
torcico, mediante una toracotoma posterolateral
izquierda, en el sexto espacio intercostal.
Se moviliza el esfago, desde el diafragma hasta el
cayado artico, teniendo cuidado con el conducto torcico y con las ramas del nervio vago. Se diseca el saco
herniario liberando todas sus adherencias. Se retrae el
fundus gstrico hacia el trax, disecando y seccionando
los vasos cortos que sean necesarios (Fig. 27).
El siguiente paso consiste en cerrar el hiato diafragmtico. Se pasan los puntos necesarios para su cierre, pero se
dejan sin anudar hasta terminada la funduplicatura. Esta
se comienza retrayendo el fundus para "envolver" el esfago en sus dos tercios anteriores. La fijacin se realiza con
dos hileras de tres puntos en "U" cada una. En la primera
hilera, se colocan los puntos en el fundus gstrico, a 1
centmetro distal a la unin gastro-esofgica, y en el esfago, a 1 cm. proximal al cardias. La ubicacin de estos tres
puntos en "U", debe ir a la cara anterior, lateral izquierda
y lateral derecha del esfago. La segunda hilera de puntos,
debe ir 1 a 2 cm. distales y proximales al fundus, y al esfago, respectivamente. Se anudan cuidadosamente sin
estrangular el tejido. La segunda hilera de nudos no se
corta, sino que se pasan a travs de las mrgenes hiatales,
con el fin de fijar la funduplicatura al diafragma (Figs. 28
y 29). La funduplicatura, reducida al abdomen, debe permanecer sin tensin, si el esfago fue disecado como ha
sido descripto previamente. Por ltimo, se anudan los
puntos pasados para el cierre hiatal (Figs. 30 y 31).
Fig. 28. Primera hilera de puntos en "U", que van desde el fundus gstrico 1 cm. distal al cardias, hasta el esfago 1 cm. proximal a la unin gastro-esofgica, y vuelven a
tomar el fundus.
Fig. 29. La segunda hilera de puntos, se coloca de la misma manera que los anteriores, con 1 cm. de diferencia con respecto a estos. Se observa como se utilizan los mismos puntos para fijar la funduplicatura al diafragma, una vez que esta ya ha sido reducida al abdomen.
15
I-172
OPERACIN DE HILL
El comienzo de esta operacin, es similar al de la operacin de Nissen, por laparotoma mediana supraumbilical, en ocasiones con alguna extensin infraumbilical.
Se diseca la membrana frenoesofgica, y el ligamento
gastroheptico, preservando los ramos hepticos del nervio vago. Se carga el esfago con una lmina de goma.
Se disecan ambas mrgenes hiatales hasta su unin inferior, continuando la diseccin posterior a los pilares diafragmticos hasta el ligamento arcuato medio, donde
cruza la aorta abdominal (Figs. 32 y 33).
Se liberan los vasos cortos necesarios para una movilizacin del fundus sin tensin. Se realiza el cierre del
hiato diafragmtico con sutura irreabsorbible. Se pasa
parte del fundus gstrico por detrs del esfago y se
comienza a crear la funduplicatura colocando entre 3 a
5 puntos de material irreabsorbible que toman el fundus
gstrico por delante y por detrs del esfago, pasando
finalmente por el ligamento arcuato medio. Para proteger la aorta, se coloca un retractor por detrs del ligamento arcuato. La funduplicatura se puede realizar
sobre una buja de 56F a 60F o como lo describe Hill,
realizarla bajo control manometrico. En este ltimo
caso, se anudan los 3 primeros puntos con un solo nudo
y se miden las presiones, si la presion de reposo del EEI
se encuentra entre 35-45mmHG, se completan los
nudos restantes (Figs. 34 y 35).
Fig. 30. Esofagoplastia a lo Belsey Mark IV terminada.
Fig. 31 A y B. Cortes esquemticos que muestran la plicatura del estmago sobre el

esfago. Los puntos ms superiores se fijan al diafragma. En el segundo esquema observe los puntos de aproximacin para cerrar el hiato esofgico agrandado.
Fig. 32. Procedimiento de Hill Diseccin del ligamento arcuato medio y de ambos
pilares diafragmticos hasta su unin inferior.
16
I-172
Fig. 33. Investigacin del ligamento arcuato. El dedo tiene por atrs la aorta, por delante el ligamento arcuato.
Fig. 35. Esquema de la gastropexia de Hill terminada.
Fig. 34. Fijacin del estmago al ligamento arcuato con puntos que toman cara anterior y posterior gstrica y arcuato, constituyendo una verdadera plicatura fndica y
una gastropexia posterior.
Fig. 36. La funduplicatura parcial de Toupet comieza suturando el fundus a la derecha del esfago, a la cara lateral derecha del mismo y al mrgen hiatal derecho.
OPERACIN DE TOUPET
OPERACIN DE DOR
Los primeros pasos de esta operacin son similares al

Nissen. Se diseca la membrana freno-esofgica y parte
del epipln gastro-heptico, al igual que ambas mrgenes hiatales, hasta su unin inferior. Se cierran los pilares diafragmticos con sutura irreabsorbible.
Se pasa parte del fundus gstrico por detrs del esfago y se fija la funduplicatura. Se colocan 3 puntos desde
el fundus a la izquierda del esfago a la cara lateral
izquierda del mismo; otros 3 puntos se colocan desde el
fundus pasado por detrs del esfago a la cara lateral
derecha del mismo. De esta manera se crea una funduplicatura posterior de 180 (Figs. 36 y 37).
La funduplicatura de Dor se realiza casi exclusivamente como mecanismo antirreflujo posterior a la miotomia
de Heller para el tratamiento de la acalasia (Fig. 38).
Es una funduplicatura anterior de 180. Se diseca el
esfago en su cara anterior, sin necesidad de diseccin
posterior. Se liberan los vasos cortos necesarios para tener
un fundus flojo. La funduplicatura se realiza con 2 hileras
de 3 puntos cada una. Los puntos de la primera hilera van
desde la cara anterior del fundus aproximadamente a 3
cm. del esfago hasta el sector izquierdo del esfago; la
segunda hilera, tambin de 3 puntos, van desde el extremo lateral del fundus hacia el sector lateral derecho del
esfago, tomando parte del margen hiatal derecho, fijando de esta manera la funduplicatura al diafragma.
17
I-172
TECNICAS ESPECIALES
Existen algunas variantes tcnicas de CAR, donde la
modificacin no es la forma de confeccionar la vlvula
antirreflujo, sino que buscan resolver casos clnicos ms
complejos (esfago corto, recidiva de reflujo con importante componente biliar). Estas tcnicas merecen ser
analizadas en detalle por separado.
MANEJO DEL ESFAGO CORTO

Mucho se ha discutido a cerca del origen del esfago
corto, que puede tratarse de una condicin congnita o
adquirida.
Cuando se llega al diagnstico de esfago corto, en
general no se dispone de estudios previos como para
saber con seguridad si en algn momento la longitud
esofgica permita un descenso cardial al abdomen que
actualmente no logra, sin embargo existen algunas circunstancias asociadas que podran justificar la teora de
un proceso de acortamiento esofgico adquirido.
El proceso de acortamiento adquirido ha pretendido
justificarse en la retraccin por fibrosis secundario al
proceso inflamatorio que produce el material refluido.
Esta situacin puede comprenderse en los casos en que
el esfago corto se asocia con estenosis pptica del esfago distal. Otra situacin distinta que puede explicar
un acortamiento adquirido, es la asociacin con enfermedades respiratorias que favorecen una hiperinsuflacin pulmonar y descenso de los diafragmas, con lo cual
el cardias puede quedar ascendido, sin posibilidades de
ser descendido al abdomen sin tensin. Tambin se ha
visto esta condicin en pacientes con cifosis pronunciadas, donde el esfago acompaa a la columna, favoreciendo el deslizamiento cardial hacia el trax.
Si bien el esfago corto constituye un diagnstico
poco comn, se lo debe sospechar cuando hay enfermedad por reflujo de muchos aos, con signos de afectacin mucosa importante (esofagitis con lcera o estenosis, o Barrett).
La confirmacin del diagnstico de esfago corto no
es un dato menor, ya que cuando pasa desapercibido
constituye una de las causas de falla de la CAR, y para
su tratamiento cambia completamente la tctica quirrgica.
Para el tratamiento se deben separar dos grupos: Esfago Corto con estenosis, y - Esfago Corto sin estenosis.
En el primer caso, inicialmente se debe aliviar la estenosis. Cuando la misma es leve suele responder bien con
una dilatacin con buja o baln y la suspensin del
reflujo cido (con inhibidores de la bomba de protones
o con la misma CAR). Cuando la estenosis es ms seve-
Fig. 37. Otros 3 puntos se colocan desde el fundus pasado por detrs del esfago a la
cara lateral izquierda del mismo. En el corte transversal y en el esquema se observa como queda la funduplicatura posterior 180, con los puntos de fijacin al esfago y al
diafragma.
Fig. 38. Gastroplastia anterior de Dor asociada a miotoma. A) La miotoma esta realizada, en lnea de puntos esta indicada la parte del fundus que ser aplicada en el
esfago y se estn haciendo puntos del fundus al borde izquierdo de la miotoma. B)
Sutura entre el fundus y borde derecho de la miotoma. C) Gastroplastia de Dor terminada. D) Corte transversal.
Si bien han sido descriptas otras variantes en la confeccin de la funduplicatura, as como otros tipos de
pexias gstricas tambin, son de muy poco uso y deben
mantener siempre los mismos principios enunciados en
este captulo.
18
I-172
ras puede resultar muy difcil vencer la fibrosis extensa
de toda la pared del esfago y en casos seleccionados
puede ser necesaria la reseccin del rea estenosada o
incluso la esofaguectoma total. Previo a una reseccin
esofgica se puede optar por una "esofagogastroplastia",
segn la tcnica descripta por Alan P Thal, en la
Universidad de Kansas - USA en 196826, en la cual se
secciona la zona estenosada en forma longitudinal, y se
procede a cubrir el defecto con un "parche" de estmago, procediendo a suturar la pared esofgica seccionada
a la seromuscular gstrica que es ascendida como en una
funduplicatura anterior; la misma se puede completar
con una funduplicatura de 360, que ofrece un mejor
control del reflujo a largo plazo (Fig. 39).
2.- Realizar un procedimiento de "alargamiento esofgico" (TECNICA DE COLLIS), confeccionando un

tubo con el estmago proximal segn la lnea de la curvatura menor, en continuidad con el esfago, de manera tal que este "nuevo tubo" llegue cmodo al abdomen,
y al que se le puede agregar una funduplicatura que quedar sub-diafragmtica (Figs. 40, 41, 42, 43 y 44).
Figo. 40. Operacin de Collis por va torcica. Toracotoma izquierda por 7mo. espacio intercostal. Se observa un hiato complaciente, esfago corto, unin gastroesofgica intratorcica. Se ha liberado estomago en su parte alta y llevado al trax. Se
ha colocado una gua calibradora en esfago. La linea de puntos indica por donde ser
seccionado el estmago.
Fig. 39. Esquema de la operacin de Thal: Acceso por toracotoma izquierda. A) Insicin longitudinal de la zona estenosada. B) Cobertura del orificio resultante con un
parche de serosa gstrica, producto del ascenso del estmago, con puntos separados.
C) Se ha unido la seromuscular del estmago con el borde del orificio esofgico. D)
Se ha deslizado ms la bolsa gstrica tanto por detrs como por delante uniendola con
puntos al esfago reforzando la sutura anterior.
En el segundo caso, o sea cuando no hay estenosis, o

una vez que esta ha sido resuelta, se procede a restaurar
la barrera antirreflujo.
Como fuera descrito previamente, el primer gesto de
la CAR consiste en la reduccin cardial al abdomen sin
tensin. Como en este caso el esfago se encuentra acortado, se puede optar por dos tcticas:
1.- Confeccionar la funduplicatura intratorcica, lo
cual fuera descripto por Krupp y Rossetti en 1966, y
luego comunicado por otros. Skinner, Belsey y otros han
reportado problemas por dejar estmago intratorcico,
como retencin de gas, retencin de lquido que puede
favorecer el reflujo, lceras, hemorragias.
Fig. 41. Operacin de Collis (continuacin). Seccin y sutura del estomago con una
sutura mecnica lineal cortante teniendo como gua la sonda calibradora.
19
I-172
TCNICA DE SUPRESIN - DERIVACIN
DEL CONTENIDO GASTRO-DUODENAL
(OPERACIN DE CSENDES)
En pacientes con reflujo severo, donde puede resultar
difcil lograr una barrera antirreflujo efectiva, luego de las
reparaciones descriptas previamente; puede resultar necesario, adems de reparar la barrera, actuar sobre el contenido a refluir, ya sea disminuyndolo (supresin cida con
vagotoma superselectiva, y en algunos casos antrectoma)
o derivndolo (derivacin biliar en "Y de Roux").
Esta operacin surgi en la dcada del 80, en la escuela chilena, bajo el liderazgo del Dr. Attila Csendes, quienes observaron, que en determinados pacientes con enfermedad crnica, la zona cardial se encuentra ms dilatada
que lo normal, y ello predispondra a la falla de la barrera
antirreflujo, luego de una funduplicatura, cuando se
evalan los resultados post-operatorios a largo plazo27-28.
Estudios de DeMeester y col., demostraron, que la
competencia de la barrera antirreflujo, depende de la
longitud del esfnter esofgico inferior, y del dimetro de
la circunferencia cardial. Un esfnter de 2 cm de longitud, sera competente en el 100% de los casos, si el dimetro del orificio cardial fuera de 1 cm; mientras que si
el dimetro cardial fuera de 3 cm, seran necesarios 5 cm
de longitud del esfnter esofgico inferior, para lograr la
misma efectividad29.
Es por ello que, adems de la funduplicatura, esta tcnica agrega una vagotoma superselectiva, y en ocasiones
una antrectoma, para suprimir la secrecin cida; ms
una derivacin del contenido duodenal, a travs de una
"Y de Roux", como se ve en el esquema (Fig. 45)
Fig. 42. Operacin de Collis (Continuacin). Se observa la seccin gstrica efectuada y se proceder a realizar una vlvula a lo Nissen alrededor del tubo esofgico conseguido a expensas del estmago.
Fig. 43. La vlvula a lo Nissen est terminada, y ser descendida al abdomen.
Fig. 44. La vlvula junto con el esfago alargado a expensas del estmago son llevados por debajo del diafragma y se colocan puntos de fijacin cerrando el hiato esofgico.
Fig. 45. Esquema de la Operacin de Csendes: funduplicatura de Nissen segn tcnica habitual. Vagotoma superselectiva (en algunos casos se prefiere antrectoma).
Derivacin del contenido duodenal en "Y de Roux".
20
I-172
Actualmente, se considera esta tcnica en casos de
Barrett largo, en los cuales no se logr un adecuado control del reflujo segn las tcnicas antirreflujo convencionales, aunque el Dr. Csendes, en Chile, la prefiere como
primera opcin para estos pacientes.
antirreflujo por va laparoscpica, tuvo un gran desarrollo. Ello se debi, seguramente, a que no todos los
pacientes responden igual al tratamiento mdico, que
nunca puede corregir la barrera antirreflujo; y a la mejor
comprensin de los conceptos fisio-patologicos aplicados a la CAR, pero con menor agresin general que la
ciruga abierta, menor dolor postoperatorio, rpida
externacin y rpida reinsercin laboral, adems de las
ventajas estticas. Se calcula, que en el ao 1998, se operaron en los Estados Unidos de Amrica, el nmero de
cirugas realizadas en 1987 (12.000) multiplicadas por 4
(48.000)31.
Se repite que la ciruga laparoscpica debe imitar los
mismos gestos quirrgicos que la ciruga abierta, por lo
tanto se debera esperar resultados similares. Y los resultados fueron similares, como se puede ver en Cuadro
Nro. 3, donde se observa que varios trabajos, en distintos pases, muestran buenos resultados en 86 a 98% de
los pacientes.
Resultados de la ciruga antirreflujo.
Autor
ao
Cuschieri, 1993
Jamieson, 1994
Collard,
1994
Hinder,
1994
Watson,
1995
Hunter,
1996
Ritter,
1997
Ferraina,
1998
Patti,
1998
Dallemagne, 1998
Fig. 46. Esquema donde el Dr Csendes muestra controles de reflujo duodenal medido con Bilitec, antes y despus de la ciruga de Supresin-Derivacin. "A New Physiologic Approach for the Surgical Treatment of Patients With Barrett's Esophagus:
Technical Considerations and Results in 65 Patients". Csendes A, Ann Surg 1997.
RESULTADOS DE LA CAR
En una recoleccin de trabajos, sobre 1141 pacientes
operados con ciruga abierta, y a 10 aos de seguimiento, se logr buenos resultados en un 87% de los casos30.
DeMeester y col. publicaron en 1986, los resultados de
100 pacientes consecutivos con fundoplicatura de
Nissen corta y floja a cielo abierto, a 45 meses de seguimiento promedio, con 91% de buenos resultados21. Por
lo tanto, cerca de 1990, el mayor conocimiento de la
fisiopatolga de la enfermedad, la mejor seleccin de
pacientes ayudados por mtodos de estudios ms sofisticados, y esos conocimientos aplicados al mejoramiento
de la tcnica quirrgica; haban logrado mejorar los
resultados de la CAR en comparacin con la poca de
Allison y contemporneos, transformndola en una
ciruga segura, que poda ofrecer una expectativa de muy
buenos resultados a priori. A pesar de ello, no tuvo gran
difusin, por los avances en los tratamientos mdicos y
el recuerdo muy arraigado en los gastroenterlogos clnicos de los resultados de dcadas pasadas.
A pesar del importante avance farmacolgico en el
control de la secrecin cida del estmago, la ciruga
nro.de
pacien.
116
155
39
198
230
300
78
37
49
127
tiempoconvers. buenos
seguim. (%) result.
3m
0,9
91%
9m 12,3
98%
11m 5,1
86%
12m 3,0
94%
10
88%
17m 1,5
97%
15m
3
96%
9,3m 10,8
88%
0
94%
24m 0,9
92%
Cuadro Nro. 3. Resultados de la ciruga antireflujo.
Los buenos resultados, llevaron a los gastroenterlogos

clnicos a publicar: "la fundoplicatura laparoscpica es
una buena opcin teraputica cuando es llevada a cabo
por cirujanos entrenados en tcnicas laparoscpicas y
con experiencia en ciruga esofgica" (32). Otra publicacin de gastroenterlogos clnicos en las Clnicas
Gastroenterolgicas de Norteamrica dice: "la prevencin de complicaciones de la ciruga antirreflujo se divide en tres importantes reas:
1- seleccin de pacientes,
2- seleccin del tipo de ciruga,
3- eleccin del cirujano"33.
Resulta difcil ensear ciruga desde un libro, y es
ampliamente aceptado que se debe recorrer un camino
llamado "experiencia".
21
I-172
En este captulo, se intent ayudar al cirujano a reconocer los pacientes que se pueden beneficiar con la CAR, y
los distintos aspectos tcnicos que deben ser respetados
para llevar adelante una ciruga tcnicamente correcta.
Sin embargo, considero pertinente recalcar, lo importante que resulta buscar apoyo en un cirujano de mayor expe-
riencia para los primeros casos, o cuando estos se presentan ms difciles, y como segunda recomendacin, explicar
en el pre-operatorio los beneficios y complicaciones que
puede aportar la CAR; y estar siempre dispuesto a la necesidad de conversin a ciruga abierta, situaciones que
requieren una gran honestidad intelectual.
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22
I-177
LESIONES ESOFGICAS POR INGESTA

DE SUSTANCIAS CORROSIVAS
LUIS F. LOVISCEK
Profesor Ciruga. Facultad Medicina Universidad
del Salvador.
Seccin Ciruga Esofgica. Hospital Ignacio
Pirovano.
DEFINICIN
Se denominan as a las lesiones del esfago producidas
por sustancias custicas de naturaleza slida, semislida
o lquida. La gravedad de estas lesiones puede ser inmediata con perforacin por necrosis o mediata con estenosis severas por fibrosis, y alejada con secuelas funcionales o desarrollo de carcinoma de esfago.
EPIDEMIOLOGA.
Ms del 80% de las lesiones custicas ocurren por
ingesta accidental en nios menores de cinco aos y los
agentes ms comunes son los productos de limpieza
para uso domstico. Se calcula que cada ao, en Estados
Unidos, alrededor de 5000 nios ingieren accidentalmente custicos20. En 1910 Chevalier Jackson hizo un
histrico alegato sobre la necesidad de rotular correctamente las etiquetas de estos productos para prevenir
accidentes12. Hoy en da si bien se modific en parte
esta situacin, el etiquetamiento de los productos que
pueden ser nocivos, especialmente para los nios que
ven muy atractivo el envase y se lo llevan a la boca, deja
mucho que desear. A ello se agrega la imprudente utilizacin domestica de recipientes de uso diario (envases
de bebidas gaseosas, etc.) para guardar o almacenar inapropiadamente elementos corrosivos (Fig. 1).
Menos del 20% de las lesiones por ingesta de sustancias corrosivas ocurren en adultos y la gran mayora de
ellas corresponden a intentos de suicidio. Es ms frecuente en las mujeres18. Este tipo de intentos de suicidio,
poco frecuente en Argentina, es comn en pases de
Europa central10-11. Las lesiones provocadas por ingesta
voluntaria de sustancias corrosivas son ms graves que
las provocadas por accidente.
Fig. 1. Envases comerciales y otros de uso domstico inapropiadamente usados para

guardar sustancias corrosivas.
Fig. 2. Pieza de esofagectoma con estenosis severa infranqueable.
LOVISCEK l; Lesiones esofgicas por ingesta de sustancias corrosivas.

1
I-177
PATOGENIA
24-48 horas
La gravedad y el mecanismo del dao dependen de la

naturaleza del agente, de la cantidad ingerida, de su concentracin y del tiempo de contacto del agente ingerido
con la mucosa esofgica19-27. A mayor concentracin y a
mayor tiempo de exposicin de la mucosa esofgica
mayor dao. Las formas slidas o en pasta se adhieren
firmemente a la mucosa de la orofaringe y al esfago
superior, provocando lesiones profundas "en parches",
este tipo de presentacin rara vez lesiona el estmago.
Los lquidos son la forma de presentacin ms comnmente ingerida y si las sustancias son muy voltiles o el
paciente vomita o se provoca el vmito, pueden producir adems lesiones de la va area.
El mecanismo de accin difiere tambin segn el tipo
de agente ingerido. Los lcalis son los agentes que ms frecuentemente provocan lesiones esofgicas. Este tipo de
sustancias producen necrosis por licuefaccin de los tejidos, saponificacin de las grasas y trombosis vascular. Esto
facilita la difusin del custico hacia las capas profundas
provocando lesiones penetrantes8. Las sustancias alcalinas
ms comunes son la soda custica, la lavandina, los limpia
hornos, los limpia caeras, los jabones y amoniacos.
Los cidos producen necrosis de coagulacin de la
mucosa esofgica, con formacin de escaras o lceras
que actan como verdaderos escudos que protegen las
estructuras parietales ms profundas8. Los cidos fuertes
producen lesiones gstricas, especialmente antro pilricas, en el 80% de los casos. Las sustancias de este tipo
ms comnmente utilizadas son los cidos muritico,
sulfrico, actico y brico. Otras sustancias utilizadas o
que provocan estos accidentes son los detergentes y los
aldehdos. La muerte por ingesta de custicos ocurre en
menos del 10 % de los casos, generalmente por perforacin y sepsis o necrosis traqueal.
7 das
14 das
21 das
Inflamacin aguda
Invasin de polimorfonucleares
y grmenes, trombosis vascular
Inflamacin subaguda
Cada de escaras necrticas,
ulceraciones
Inflamacin crnica
Depsito de colgeno,
reepitelizacin, micro abscesos
Estenosis
Cuadro Nro. 1. Etapas anatomopatolgicas de la lesin custica.
digestiva, emocional o sptico producto de una mediastinitis por perforacin esofgica o peritonitis por perforacin
gstrica. Es importante interrogar a familiares o al paciente
acerca del tipo y cantidad de sustancia ingerida y en lo posible conseguir el envase correspondiente.
El paciente suele referir dolor en la boca, cuello, retroesternal o en abdomen. Presentar odinofagia y disfagia
con sialorrea y nauseas y/o vmitos. Estos sntomas son
reflejo de lesiones e inflamacin de la orofaringe y/o el
esfago. Cuando adems existen lesiones de la va area
se agregan tos, estridor, ronquera y otros sntomas respiratorios. Esto ltimo es ms frecuente en los pacientes
que vomitaron o que ingirieron sustancias voltiles.
Estos sntomas van acompaados de un estado de gran
ansiedad. Al examen fsico se pueden observar lesiones
en los labios, lengua, boca y faringe que consisten en sectores de la mucosa reemplazados por seudo membranas
blanquecinas o grises oscuras. En ausencia de estas lesiones es raro que el compromiso del esfago sea severo.
El estado general del paciente tambin refleja la gravedad de la injuria. Enfisema en cuello, hipertermia, mal
estado general, disnea o taquipnea y taquicardia alertan
sobre la posibilidad de perforacin o necrosis. La presencia de una marcada respuesta inflamatoria sistmica
es caracterstica de la necrosis extensa.
ANATOMA PATOLGICA
Las lesiones provocadas por la ingesta de custicos
pasan generalmente por varias etapas, aguda, subaguda,
crnica y la etapa de la fibrosis con estenosis esofgica.
En la tabla 1 se detallan las etapas anatomopatolgicas
de la lesin custica.
RADIOGRAFA
La radiografa simple de trax y de cuello frente y perfil
son muy tiles para detectar la presencia de liquido pleural o de neumotrax o neumomediastino o la visualizacin
de aire retroesofagico cervical o de enfisema en cuello y/o
mediastinal que alertan sobre una perforacin17.
Si el paciente puede tragar, el trnsito esofgico es de
utilidad para descartar perforaciones o micro perforaciones; sin embargo, puede ser peligroso en pacientes con
lesiones orofarngeas, ya que la incoordinacin motora
orofarngea provocada por las quemaduras puede provocar aspiraciones bronquiales.
DIAGNSTICO
PRESENTACIN CLNICA
La clnica depende de la etapa en la cual se encuentre el
paciente. En la fase aguda es habitual que el paciente llegue
a la guardia en estado de shock, este puede ser por dolor,
hipovolmico si las lesiones le provocaron una hemorragia
2
I-177
ENDOSCOPA
meable, tratar el shock, hidratacin, administrar antibiticos, control de diuresis horaria, y seguir de cerca la evolucin
clnica, segn la gravedad de la lesin.
En los pacientes con lesiones de grado I, por lo general el
tratamiento slo consiste en un perodo inicial de alimentacin parenteral, despus del cual se puede utilizar nuevamente la va oral. Estas lesiones rara vez dejan secuelas.
En los pacientes con lesiones grado II puede estar indicado realizar una yeyunostoma de alimentacin debido a
la prolongada imposibilidad para emplear la va oral. En
general pasado el periodo agudo sobreviene la cicatrizacin
con estenosis, por lo cual, algunos autores aconsejan colocar un tutor intraesofagico ("stent") de silastic en el esfago durante tres semanas para prevenir su desarrollo3. La
colocacin de una sonda nasogstrica como tutor, tambin
ha sido aconsejada5. El empleo de corticoides en esta etapa
es aun utilizado en algunos centros26. De todos modos hay
consenso en afirmar que si la mucosa esofgica fue destruida varios centmetros o la lesin es profunda la estenosis es inevitable y la administracin de corticoesteroides no
la previene2. A partir de la tercera semana de evolucin el
aumento de la fibrosis cicatrizal establece la estenosis.
En los pacientes con lesiones de grado III, cuando no
existe perforacin, el tratamiento es el mismo que para
el grado II. En cambio, el nico tratamiento posible en
la perforacin es la ciruga de urgencia. Esta puede consistir en una esofagectoma, o en una esfagogastrectoma cuando las quemaduras involucran tambin al
estmago10. En pases de Europa central las lesiones por
custicos son la causa ms frecuente de esofagectoma de
urgencia11. Estos pacientes deben ser abordados por
laparotoma para explorar las vsceras abdominales y realizar la esofagectoma por va transdiafragmatica. Debe
descartarse previamente el compromiso traqueal. La
reconstruccin de la continuidad intestinal mediante
coloplastia o gastroplastia debe diferirse para un segundo tiempo, una vez superado el periodo agudo11.
Si el paciente supera el periodo agudo, en las lesiones tipo
I se recuperara sin secuelas. En las lesiones tipo II o III si las
lesiones no evolucionan con necrosis y perforacin, evolucionaran hacia la estenosis en un alto porcentaje de los casos
dependiendo de la profundidad de la lesin. Estas estenosis
deben ser evaluadas radiolgicamente, para determinar, tipo
y longitud de las mismas, ubicacin, y nmero, ya que este
tipo de lesiones suelen ser mltiples. La radiografa contrastada muestra en estos casos estrechamientos esofgicos irregulares, de bordes festoneados con deposito de sustancia de
contraste en las ulceras (Fig. 3). Es muy importante adems,
evaluar en este estudio el estado y vaciamiento del estmago. De acuerdo a ello se deber implementar un plan de
dilataciones progresivas y eventualmente una yeyunostoma
de alimentacin. Para disminuir el riesgo de perforacin, es
aconsejable esperar por lo menos cuatro a seis semanas para
iniciar las dilataciones. Para estas dilataciones son tiles las
La endoscopa temprana, aunque discutida, permite

estadificar la gravedad de las lesiones de acuerdo al tipo
de lesin de la mucosa22. Puede ser indicada despus de
la reanimacin inicial. Permite evaluar el aspecto de la
mucosa, la extensin de la lesin y la gravedad de la
misma. Debe ser hecha por un endoscopista experimentado, bajo anestesia general, con un endoscopio preferentemente peditrico y con mnima insuflacin24. De
no contar con estos elementos y personal capacitado es
preferible omitir este mtodo de evaluacin de las lesiones por el riesgo de perforacin. En el cuadro 2 se detalla una clasificacin en grados que relaciona el hallazgo
endoscpico y el tipo de lesin subyacente.
Grado Tipo de lesin Hallazgo endoscpico
I
Lesin mucosa
Edema, congestin
superficial
II
Lesin de toda
Desprendimientos
la mucosa sin
mucosos, hemorragias,
lesin muscular exudados, ulceraciones,
o lesin muscular seudo membranas
parcial
III
Lesin transmural lceras profundas,
esofgica y/o
necrosis
gstrica, con
extensin a
rganos vecinos
Cuadro Nro. 2. Clasificacin endoscpica de las lesiones custicas (Modificada de Estrera y col. 1986)
TRATAMIENTO
Los pacientes que ingieren custicos deben ser hospitalizados para su control evolutivo y su tratamiento1. En caso de
lesiones graves o lesiones de las vas reas, el paciente debe
ser internado en una sala de cuidados intensivos para la prevencin y el tratamiento de las posibles fallas orgnicas y
para asegurar una buena ventilacin. Est contraindicado
provocar vmitos, ya que son ms perjudiciales que beneficiosos y no se debe colocar inmediatamente una sonda
nasogstrica. En cambio, se halla indicado administrar sueros y antibiticos para prevenir la infeccin secundaria. Los
sedantes y analgsicos son aconsejables y la interconsulta
especializada para tratamiento y contencin psicolgica son
recomendadas. La utilidad de los corticoides es controvertida, aunque actualmente se prefiere no administrarlos en
agudo debido a que favorecen la perforacin y entorpecen la
cicatrizacin7. El tratamiento inmediato, en general, y de
acuerdo al tipo de lesiones y al estado general del paciente,
consiste en asegurar que el paciente tenga su va area per3
I-177
perforacin es alto y ante la necesidad de mejorar la calidad de vida de estos pacientes obligados a dilataciones
peridicas y/o a alimentarse por gastrostomia o yeyunostomia. Idealmente el tratamiento quirrgico consiste en la
reseccin del esfago quemado y gravemente estenosado y
el reemplazo por otro segmento del aparato digestivo, ya
sea el estmago o el colon (Figs. 2, 7, 8). Esto es especialmente aplicable a los enfermos jvenes o con una expectativa de vida prolongada. La necesidad de resecar o no el
esfago estenosado o realizar solamente una reconstruc-
Fig. 3. Estenosis esofgica larga y ulceras por ingesta de custicos.
Fig. 5. Esquema de la dilatacin retrograda por gastrostoma.
Fig. 4. Set de bujas flexibles tipo Savary con alambre gua.
bujas de Savary colocadas con alambre gua posicionado

endoscopicamente23 (Fig. 4). El nmero de dilataciones
necesarias para obtener un dimetro esofgico aceptable es
variable, desde unas pocas y efectivas, a varios meses con
dilataciones peridicas, dependiendo del tipo y longitud de
la estenosis16. En el caso de estenosis difciles de franquear
desde el extremo proximal, se puede utilizar la dilatacin
retrograda por gastrostoma25 (Fig. 5).
En general con las dilataciones con bujas y/o baln
posicionadas a travs de un alambre gua colocado bajo
visin endoscpica se logra un buen dimetro esofgico
(Fig. 6) que les permite a los pacientes alimentarse por
boca con normalidad a pesar del trastorno motor residual que le queda en muchos casos como secuela4.
El tratamiento quirrgico de las estenosis por custicos
esta indicado cuando las dilataciones no son efectivas,
cuando se producen perforaciones o cuando el riesgo de
Fig. 6. Radiografa que muestra estenosis por ingesta de custicos pos dilatacin.
Obsrvese el buen dimetro logrado.
4
I-177
cin del transito dejando el esfago lesionado excluido en
su lugar, est discutida y es motivo de controversias6-13.
La indicacin de reseccin se basa en el riesgo aumentado
de desarrollar cncer de esfago que tienen estos pacientes,
en el riesgo de formacin de quistes de retencin en el esfago abandonado, en la formacin de abscesos intramurales
y en la esofagitis por reflujo con anemia o sangrado que con
el tiempo pueden presentar estos pacientes, que tienen generalmente el esfago acortado24. La reseccin esofgica
adems permite utilizar la va mediastinal posterior que es la
ms corta para posicionar el neo esfago21. Sin embargo
algunos autores basados en la morbimortalidad de la esofagectoma y en las dificultados tcnicas que pueden presentar
este tipo de lesiones con adherencias fibrticas a rganos
vecinos y a que si bien el riesgo de cncer existe, este se desarrolla recin ms all de los 20 aos de evolucin, proponen
dejar el esfago in situ desfuncionalizado en el cuello y realizar solo un reemplazo esofgico con colon por va retroesternal con anastomosis cervical14-27. En los pacientes que tie-
nen quemado el esfago cervical y/o la hipofaringe las anastomosis deben realizarse con faringe en zona sana, en estos
casos es preferible utilizar el colon para obtener una buena
longitud del reemplazo14 (Fig. 8). Este tipo de pacientes son
particularmente complicados debido a que generalmente
tienen asociadas quemaduras de la laringe y la epiglotis. En
los pacientes con lesiones gstricas puede ser necesaria una
gastrectoma subtotal (Fig. 9).
Los pacientes que padecen de quemaduras esofgicas por
custicos tienen 500 a 1000 veces ms probabilidades de
desarrollar cncer de esfago que la poblacin normal9,
este generalmente se desarrolla ms de 20 aos despus de
la lesin por ingesta de sustancias corrosivas15 (Fig. 10).
Fig. 7. Radiografa de esfagogastroplastia.

Fig. 9. Radiologa. Estmago con estenosis antro pilrica.
Fig. 8. Radiologa de esofagocoloplastia.
Fig. 10. Cncer de esfago 25 aos despus de ingesta de custicos.

5
I-177
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I-180
TUMORES BENIGNOS DEL ESFAGO

FERNANDO GALINDO
CARLOS ALBERTO MARZANO
Director de la Carrera de Posgrado de Ciruga

Gastroenterolgica, Facultad de Posgrado en Ciencias
Mdicas, Universidad Catlica Argentina
(Buenos Aires)
Mdico Cirujano del Sanatorio Municipal

Dr. J. Mendez, Buenos Aires
ALEJANDRO MANUEL DE LA TORRE

Jefe Divisin Ciruga Sanatorio Municipal
Dr. J. Mendez, Buenos Aires
Los tumores benignos del esfago son poco frecuente y

representan menos del 2% de neoplasias en este rgano23.
Se originan en las estructuras de la pared del esfago y hay
una gran variedad histolgica de tumores. El comportamiento de estos tumores es variable segn su origen, por
lo que es conveniente su conocimiento para establecer
normas de conducta y tratamiento adecuados.
El leiomioma es el ms frecuente de los tumores benignos seguidos a lo lejos por otros que son generalmente
por su rareza de inters casustico.
Los nuevos estudios de inmunohistoqumica han permitido individualizar los verdaderos leiomiomas y schwanomas, de otros que con tcnicas comunes se le parecen,
como los denominados GIST (tumores del estroma gastrointestinal) que se originan en las clulas de Cajal y se encuentran entre 20 y 30% de los tumores benignos24.
Es conveniente desde un punto de vista clnico incluir
las formaciones qusticas intramurales que son malformaciones congnitas aunque no son tumores en sentido estricto.
Tejidos conjuntivos: plipos fibrovasculares,

hemangiomas, tumores de clulas
granulosas (Tumor de Abrikossoff), GIST
(Tumores estromales gastrointestinales)
Sistema nervioso: Shwanomas, neurinomas
Malformaciones congnitas: Coristomas: quistes
enteroides y broncognicos.
Los GIST macroscpicamente se parecen a los tumores
slidos como los fibromas o los schwanomas. Presentan
clulas fusiformes o epiteliodes y la distincin solo puede
hacerse utilizando tcnicas especiales de inmunohistoqumica. Los GIST tienen un receptor de superficie de tirosinasa conocido como cKit (C117) con lo que se diagnostican. El conocimiento de estos tumores vino de la comprobacin de que el mesilato de imatinib (Glivec) utilizado en las leucemia mieloide crnica tena un efecto beneficioso en estos tumores.
CLNICA
La mayor parte de los tumores benignos 80% son asintomticos. Esto se debe a que son de crecimiento lento localizado y producen disfagia tardamente. Toman un sector de la pared y no comprometen en general toda la circunferencia del rgano.
En su desarrollo pueden presentar sntomas comunes al
esfago como sialorrea, odinofagia, regurgitaciones, disfagia. Rara vez sangran y generalmente se debe a la ulceracin del tumor. Pueden provocar dolor por espasmos
esofgicos o por compresiones. El desplazamiento por
compresin de bronquios o regurgitacin de secreciones
en las vas respiratorias, pueden dar lugar a episodios de
tos, disnea y cuadros inflamatorios.
Los tumores con pedculo largo pueden llegar a exteriorizarse por la boca, existiendo el riesgo de obstruccin
larngea2-8-22-41.
Los tumores GIST no tienen caractersticas clnicas particulares y en su mayor parte son considerados como fibromas, se dan sobre todo en sujetos jvenes24.
ANATOMA PATOLGICA
El esfago tiene 4 capas: la mucosa, submucosa, muscular y la adventicia. La mucosa esta compuesta por el epitelio, la lmina propia y la muscularis mucosae. El epitelio es
de tipo Malphigiano pero puede haber anormalmente zonas de metaplasia gstrica; La submucosa esta constituido
por tejido conjuntivo, vasos y nervios. La capa muscular tiene en la parte superior fibras musculares estriadas y fibras
musculares lisas, junto con estructuras nerviosas. La adventicia tiene tejido conjuntivo y estructuras nerviosas.
Origen:
Epitelio:
papilomas, plipos adenomatosos,

seudoplipos inflamatorios
Fibras musculares: lisas: leiomiomas (lo mas frecuentes)
rabdomiomas en el tercio superior.
GALINDO, MAZANO, DE LA TORRE; Tumores benignos de esfago.

1
I-180
ESTUDIO POR IMGENES
La clnica es quien sospecha el compromiso esofgico
pero el diagnostico surge de las imgenes, ya sean estas radiolgicas y o endoscpicas.
Radiografa directa de trax. Es posible observar deformaciones en el mediastino posterior (Fig. 1). Los leiomiomas pueden llegar a tener grandes dimensiones y ponerse de manifiesto. En la leiomiomatosis difusa del esfago tambin puede llegar a verse un agrandamiento del
mediastino.
Radiologa convencional con contraste. El estudio
seriado con contraste del esfago en los tumores de la
mucosa puede mostrar alteraciones del relieve y falta de
relleno. El crecimiento endoluminal llega a veces a ser importante y se acompaa con dilatacin del esfago. Las
formaciones polipodeas pueden tener un pedculo que
puede ser reconocido en el estudio radiolgico. Los tumores de la pared como los leiomiomas en su crecimiento hacia la luz provocan deformaciones circunscriptas con
conservacin de la mucosa aunque pueden en su evolucin ulcerarse. Las imgenes permiten saber la ubicacin
la lesin, como est la luz del rgano y hacia que hemitrax est ms desarrollada.
Fig. 1. Radiografa directa de trax (frente y lateral) Gran deformacin del mediastino
provocado por una leiomiomatosis difusa de esfago.
Endoscopa.-Su principal inters est en los tumores

de la mucosa y en la toma de biopsia. En cambio en los tumores de la pared que no afectan a la mucosa se observa
la deformidad provocada por la lesin submucosa (Fig. 3)
y esta contraindicada la toma de biopsia para no lesionarla. Esto favorece la perforacin de la mucosa cuando el cirujano efecta la enucleacin de un leiomioma.
Fig. 2. Ecografa que muestra un leiomioma localizado y su relacin con elementos vasculares venas cigos y aorta.
Tomografa computada. Permite en las lesiones de la

pared del rgano ver sus caractersticas y extensin para
evaluar si el tratamiento se har por va derecha o izquierda y si es posible su reseccion por va toracoscpica.
Ecografa endoscpica. Permite conocer mejor la caracterstica de los tumores intramurales sobre todo los
leiomiomas para saber si son resecables por toracoscopa.
Interesa el estado de la mucosa, si son circunscriptos y
enucleables (Fig. 2).
Fig. 3. Vista endoscpica (Parte superior izquierda) tumor submucoso. Tratamiento

por va toracoscpica (centro) Leiomioma enucleable. Obsrvese en la parte inferior
del tumor la vena cigos.
TRATAMIENTO
El riesgo de malignizacin debe partir de un buen diagnostico de la lesin. La posibilidad de degeneracin maligna depende de la histologa, tamao y caractersticas de
la lesin y son tratados en el estudio particular de los tumores. No obstante extremar todas las medidas para llegar a un diagnstico preoperatorio no siempre es posible.
Una conducta expectante puede seguirse en casos muy
especiales. En el paciente asintomtico con un tumor pequeo intramural, como puede ser un leiomioma de bor-
El tratamiento radical de un tumor benigno de esfago

es su extirpacin. Pero como ocurre en toda decisin
quirrgica, esta acondicionada por cuatro factores: sintomatologa actual del paciente, comportamiento futuro de
la lesin sobre todo en cuanto a malignidad, evaluacin de
las condiciones orgnicas del paciente y el riesgo por la
magnitud y condiciones en que se realiza la ciruga.
2
I-180
des netos. y cuyo control no indica que haya crecimiento
puede seguir siendo controlado regularmente35. Influyen a
favor de esta conducta los pacientes con condiciones desfavorables para la ciruga y la edad avanzada. Los de la mucosa deben siempre ser vigilados con control bipsico y si
es posible efectuar la reseccion por va endoscpica.
En los pacientes sintomticos la exresis es lo que se impone. La forma de realizarla variar segn el sitio y extensin de la lesin. La va endoscpica puede ser til en tumores endoluminares con pedicuro estrecho en donde se
pueda realizar la seccin del mismo (diatermia, lser). Por
medio de la endoscopia pueden llegar a tratarse lesiones pequeas mientras no sobrepasan la submucosa1. Los papilomas pueden ser tratados por este medio (ver ms adelante).
La reseccion quirrgica (leiomiomas) se efecta por va
transpleural de preferencia derecha ya que esta permite
ver mejor todo el esfago intratorcico (Fig. 3). En el caso de los leiomiomas nicos o ms pero bien localizados
pueden ser extirpados por enucleacin tratando de no
comprometer la mucosa. Cuando se dan estas condiciones el abordaje por toracocospa tambien es til con las
ventajas de evitar una toracotoma. Otras formaciones benignas como los quistes broncgenos tambien pueden ser
enucleables. Los tumores no localizados como la leiomiomatosis esta indicada la exresis del rgano.
La actitud teraputica radical sobre todo en los leiomiomas, comenz a ser ms viable con el desarrollo de la ciruga mini-invasiva, mejorada con el aporte de la video endoscopia intraoperatoria4-12 y el uso del baln intraesofgico21-16. El acceso torascoscpico o laparatmico segn la
ubicacin del tumor ms la visin simultanea por endoscopa permite por transilumincacin una mas rpida localizacin al cirujano de la neoplasia, para efectuar una enucleacin extramucosa con maniobras de diseccin combinadas. Estas se facilitan con la colocacin de un baln intraesofgico bajo control endoscpico que se infla a voluntad del cirujano para desplazar el tumor en sentido extraluminal permitiendo la extirpacin con menos riesgo
de lesionar la capa mucosa que se halla controlada por el
endoscopista para asegurar su integridad.
La torascoscopa es la ms utilizada por la ubicacin de
los leiomiomas. Desde el espacio pleural se abre la capa
muscular con cauterio monopolar y maniobras de diseccin roma. Para el abordaje del trax se coloca un trcar
de 10 mm. en lnea axilar posterior a mitad del trax para
uso de la ptica y luego dos vas para los canales de trabajo manteniendo el principio de triangulacin. Se completa la operacin con la sutura de la capa muscular propia
para evitar sedodiverticulos30, o trastornos de la motilidad
de la motilidad que provoquen reflujo gastroesofgico
posquirrgicos9. El cirujano debe asegurarse de la integridad de la pared esofgica suturada realizando una prueba
neumtica. La administracin endoluminal de aire permite asegurar la ausencia de filtraciones evitando complicaciones severas en el postoperatorio.
Las ventajas de la toracoscopa como tcnica mini-invasiva son las de permitir una rpida evacuacin del paciente de su internacin sin complicaciones, menos dolor posquirrgico, disminucin del consumo de medicamentos
as como una ms rpida reinsercin laboral.
Es condicin necesaria la existencia de equipos interdisciplinarios entrenados en tcnicas combinadas laparo o traco endoscpicas con muy buena evaluacin de los pacientes
para lograr seleccionr a los ms adecuados para cada mtodo, va de acceso, tcnica de complementacin endoscpica
(balones, coloraciones, etc.) a ser usadas durante el acto operatorio.
En los apartados siguientes se trata en particular algunos
tumores puntualizando caractersticas propias de cada
uno de ellos.
Los tumores GIST irresecables, con reseccin incompleta o recidivados son pasibles de tratamiento quimioterpico con el mesilato de imitinib (Glivec), que ha demostrado ser efectivo.
ASPECTOS PARTICULARES DE LOS
DIFERENTES TUMORES
TUMORES ORIGINADOS EN LA MUCOSA
Son tumores de muy escasa frecuencia. Pueden originarse en el epitelio Malphigiano como los papilomas o en
el epitelio columnar en un esfago de Barret como los
adenomas. Estos no deben confundirse con los plipos
inflamatorios y los seudotumores inflamatorios. El
diagnstico debe siempre estar basado en el estudio histopatolgico.
Los papilomas tienen una estructura central conjuntiva
y vascular rodeada de una capa de epitelio estratificado pavimentoso engrosado (Fig. 4), razn por los que se conocen como papilomas escamosos del esfago. El aspecto
ms frecuente es el de una verruga o plipo generalmente nico, y su tamao promedio de 4 mm. Estn descriptas formas infrecuentes de papilomas gigantes y papilomatosis difusa con localizaciones mltiples, esfago, faringe, laringe, bronquios, etc. Se considera el origen como
viral debido al virus del papiloma humano (HPV). La extirpacin endoscpica se justifica por su tamao y en la
duda diagnostica25. Una opcin en lesiones pequeas y circunscriptas es lograr su destruccin por necrosis (previa
biopsia) (Fig. 5 )
Los adenomas se presentan como formaciones polipoideas. Su aspecto macroscpico y microscpico recuerda los plipos del colon. Al igual que en estos es importante la bsqueda de displasia o degeneracin maligna y
conocer el estado del pedicuro. El tratamiento puede ir
desde una extirpacin local a la esofaguectoma en caso de
degeneracin neoplsica.
Los plipos inflamatorios no son malignos pero la
3
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causa que los provoca es la inflamacin crnica del esfago generalmente debido a reflujo gastroesofgico que deber ser tratado.
TUMORES MESENQUIMTICOS:
GIST Y LEIOMIOMAS
Fig. 4. Aspecto histolgico de un papiloma escamoso.
Fig. 5. Tratamiento de un papiloma escamoso con polidocanol. A) Papiloma. B) Infiltracin en dos sitios. C) Cicatriz posterior.
Los leiomiomas eran los tumores benignos ms frecuentes del esfago 60-70%13, y su incidencia es del 1 al
2% dentro de los tumores del esfago36-38-14. Se atribua su
origen en la capa muscular del esfago y menos frecuentemente en la muscular de la mucosa. Estos tumores no
siempre dan las reacciones inmunofenotipo propia del
msculo liso y en la notificacin moderna de GIST (Tumores del estroma gastrointestinal) involucra todos los tumores de origen mesenquimtico con cKit (C117) positivo. Estos tumores se originaran en las clulas de Cajal y
responden al tratamiento quimioterpico con mesilato de
imitinib (Glivec). La mayor parte de los tumores antes
considerados leiomiomas son GIST, diagnosticndose
por reacciones especiales de inmunohistoqumica, ya que
clnica y macroscpicamente resulta difcil diferenciarlos
de los verdaderos leiomiomas e incluso de otros como los
schwanomas que sern considerados ms adelante. Son
generalmente nicos, a veces varios, siendo las formas
mltiples el 2,4% dentro de los leiomiomas del esfago36.
Una forma muy infrecuente es la conocida como leiomiomatosis e involucra a casi todo el esfago17-36. El sector
ms afectado es el tercio inferior y medio del esfago36-20.
La leiomiomatosis puede ser mltiple o difusa. La leiomiomatosis mltiple es rara y fue descripta originariamente
por Lotard-Jacob20 que describe varios casos en donde el
esfago a la inspeccin parece normal pero agrandado pero al palparlo se observa engrosamiento de la pared y numerosos ndulos pequeos (Leiomiomas). En la leiomiomatosis difusa los ndulos fibromatosis son confluentes y
hay fibras miomatosis que no permiten la enucleacin.
El crecimiento de estos tumores se mantiene mucho
tiempo en la pared sin afectar la luz del esfago.
La mucosa es desplazada hacia la luz pero esta se afectada tardamente y es muy importante su preservacin. El
crecimiento es lento y llama la atencin que los pacientes
concurren a la consulta cuando tienen un tumor bien desarrollado. En caso de leiomiomatosis llama tambien la
atencin que la disfagia se establece cuando la afectacin
del rgano es importante. En general estos tumores son
benignos pero es muy difcil establecer cuales son malignos. Se han establecidos algunos parmetros. Se consideran potencialmente malignos los que tienen ms de 5 mitosis X campo. Los tumores mayores de 5 cm. tienen una
alta frecuencia de recidiva. La malignidad es poco frecuente pero en los casos limites entre benignidad y malignidad slo la evolucin alejada establece el verdadero
diagnostico.
4
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Fig. 6. TC que muestra el agrandamiento de la pared esofgica en un caso de leiomiomatosis difusa.

Fig. 7. Leiomiomatosis difusa de esfago. Pieza quirrgica cerrada y abierta.
La sintomatologa ms frecuente es la disfagia36-38-39-4. Le

siguen en orden decreciente: pirosis, regurgitacin, dolor
retroesternal4. Sntomas atribuibles a una alteracin de la
motilidad son frecuentes. Cuadro de seudoacalasia y reflujo gastroesofgico pueden observarse7. Las complicaciones pueden manifestarse por obstruccin, hemorragia
y sntomas respiratorios por reflujo36-38. La degeneracin
sarcomatosa es poco frecuente y puede dar sntomas de
compromiso del estado general19.
El diagnstico se efecta por imgenes. La radiografa
simple de trax puede mostrar deformacin del mediastino posterior. En la Fig. 1 puede apreciarse el aumento del
tamao del mediastino debido a una leiomiomatosis del
esfago. Pero la tomografa computada es la que nos mostrar bien la ubicacin, forma y tamao de la lesin. En la
Fig. 6 podemos apreciar en el corte tomogrfico el aumento del grosor de la pared.
La endoscopa es importante porque nos permite ver el
estado de luz y de la mucosa aunque el proceso es submucoso. En las formas circunscriptas enucleables la biopsia esta contraindicada por la posibilidad de fstulas4-38.
La ecoendoscopa permite observar que tienen una estructura homognea hipoecoica con bordes bien delimitados. En las infrecuentes formas difusas o leiomiomatosis se
observa el engrosamiento de la pared, hay formaciones nodulares pero tambien hay la hipertrofia muscular15 (Fig. 6)
El diagnstico diferencial con otras patologas malignas
es difcil. En base a esto y a la necesidad de llegar a un
diagnostico exacto que solo es posible con el estudio de la
pieza es que algunos autores propugnan su exresis siempre, an en los asintomticos40.
Tratamiento. Cada caso debe ser evaluado en forma
particular. Los leiomiomas nicos como son la mayor parte pueden ser enucleables y este procedimiento puede realizarse por toracotoma o bien por videotoracoscopa.
Cuando son varios puede tambien utilizarse este ltimo
procedimiento. La decisin quirrgica puede surgir por
los sntomas que produce como disfagia o hemorragia. La
decisin es ms difcil cuando se trata de lesiones pequeas y asintomticas. La degeneracin maligna es mayor cuando ms grande es el tumor, por lo que se considera que el tamao de 5 cm. o ms es argumento a favor
de la reseccin.
El tratamiento endoscpico slo esta indicado en tumores pediculados de crecimiento endoluminal. En la mayor parte de los casos el crecimiento de estos tumores es
externo y la enucleacin es el procedimiento de eleccin.
La mayor parte de los leiomiomas estn en el tercio inferior del esfago y la primera opcin de tratamiento es la
va toracoscpica. La ayuda de la endoscopia y de un
baln contribuyen a facilitar las maniobras como fue sealado en tratamiento en general. La enucleacin debe respetar la mucosa y posteriormente hacer puntos de aproximacin de la pared. La perforacin de la mucosa ocurre
cuando se han efectuados biopsias previas4. Series importantes ponen de manifiesto cuando se seleccionan bien los
casos, no hay mortalidad operatoria y no hay recidivas de
la lesin4. Se han descripto seudodiverticulos por el debilitamiento de la pared4.
La reseccin es la conducta adecuada y no la enucleacin, en los grandes tumores, cuando se trata de lesiones
malignas (importancia de recurrir al estudio histolgico
peroperaorio) o cuando se producen grandes debilitamiento del rgano como ocurre en lesiones que involucran el esfago abdominal y el estmago.
En los leiomiomas mltiples y en la leiomiomatosis
mltiple o difusa sola cabe la reseccion esofgica7. La frecuencia elevada en que estas lesiones estn por debajo del
cayado artico posibilita que se pueda hacer una reseccion
esofgica con anastomosis cervical o alta intratorcica
(Fig. 7).
TUMOR DE CELULAS GRANULOSAS (TUMOR
DE ABRIKOSSOFF)
El tumor de clulas granulosas se origina en la submucosa y su histognesis no esta bien precisada10. Se considera que su origen estara en las clulas de Schwan por su
estructura y dar reaccin con la protena S-100 y la enolasa neurona especifica8. Afectan la regin del cuello y de la
cabeza siendo la lengua uno de los rganos ms afectados
5
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(40%). En esfago afecta a ambos sexos, en la edad media
de la vida y la ubicacin ms frecuente es el tercio inferior
del esfago42. Son tumores pequeos alrededor de 1 cm.
de dimetro31. En un estudio de 52 casos el 50% tenan
menos de 5 mm. y solo el 18% estaban entre 10 y 30
mm.45. Se ha sealado la asociacin con otros tumores epiteliales del tubo digestivo sin que haya una explicacin8-43.
Los sntomas como la disfagia en general son tardos
porque son tumores de lento crecimiento y muchas veces
se mantienen estacionarios o han sido hallazgos en pacientes tratados por otra patologa3.
El aspecto endoscpico es la de una formacin polipoidea sesil. Est recubierta por una mucosa plida blanquecina. El diagnstico histolgico se puede efectuar por
biopsia pero esta debe tomar material submucoso. El epitelio es sano y si se realizan tcnicas de coloracin como
el lugol, la observacin endoscpica muestra que el epitelio de la lesin se comporta igual que resto que esta sano.
La ecoendoscopa permite ver el tumor y su origen en la
submucosa con lo que puede sospecharse un tumor de esta naturaleza.
En cuanto a la teraputica debe tenerse presente que es
un tumor benigno y no se malignizada, aunque en la literatura hay casos aislados de degeneracin neoplsica (2 al
4%)29-45. En lesiones pequeas, menos de 2 cm. se aconseja su vigilancia. Se indica su tratamiento cuando producen
sntomas y cuando no es posible excluir malignidad.
La reseccin por va endoscpica es aconsejable slo en
lesiones pequeas que no superen un cm.10. No obstante,
no es muy aconsejable en lesiones ms grandes, puesto
que debe resecarse toda la lesin para que no recidive y
existe el peligro de perforacin esofgica. El abordaje de
estos tumores puede hacerse por va abierta o toracocspica debiendo abrirse el esfago a ese nivel y resecar la
formacin con la submucosa correspondiente. Excepcionalmente cuando involucra buena parte de la circunferencia del esfago obligan a practicar una reseccion ms amplia8.
dos, schwanomas, hamartamos, hemolinfangiomas y liposarcoma41-22-2.

El estudio de estos pacientes sigue los lineamentos generales del estudio de cualquier paciente con disfagia. El transito baritado puede mostrar dilatacin del esfago y una formacin negativa endoluminar que cambia de posicin y
puede mostrar el pedculo y su implantacin. La endoscopia
permite ver la lesin, a veces el tumor impide su progresin
y verse el pediculo del mismo. Permite la toma de biopsias.
La tomografa permite ubicar el plipo que es endoluminal,
el estado del esfago y de las estructuras que le rodean.
El tratamiento consiste en la extirpacin del plipo, el
que puede ser por va endoscpica o quirrgica. La va endoscpica es til cuando se puede localizar el pediculo para ser tratado con electrocoagulacin y o ligadura del pedculo. Una vez hecho esto se lo extrae por va bucal.
El tratamiento quirrgico generalmente implica abordar
al esfago por cervicotoma lateral ya que la mayor parte
tienen su pedicuro por debajo del cricofarngeo. Una esofagotoma a la altura en donde se considera que esta la
emergencia del tumor permite extraer el plipo, localizar
el pedculo que ser ligado y seccionado. La reseccin local de la lesin es suficiente.
HEMANGIOMA11-37
Los hemangiomas son tumores infrecuentes que se originan en la submucosa y protruyen en la luz dando lugar
a seudoplipos. La disfagia es tarda porque son tumores
blandos que no llegan a obstruir la luz. Pueden provocar
hemorragias. La endoscopia puede ser diagnostica al mostrar una formacin azul griscea, fcilmente compresible,
lo que debe hacer sospechar el diagnstico de hemangioma y evitar la biopsia que esta formalmente contraindicada. La ecoendoscopa permite observar la lesin, su localizacin y puede precisar la naturaleza vascular de la formacin. La tomografa computada contrastada pone tambien de manifiesto la lesin.
El tratamiento es la reseccin limitada. Deben tomarse
todas las precauciones y hacerse en un medio quirrgico
por el peligro de hemorragia. La va endoscpica puede
ser til en tumores pequeos y procidentes. La va quirrgica es la indicada en la mayor parte de los casos.
POLIPOS FIBROVASCULARES
Los plipos fibrovasculares se encuentran en sujetos
mayores, generalmente hombres y ubicados en el esfago
alto por debajo del cricofarngeo6-22-2. El tamao es variable siendo la formacin polipoidea alargada con un pedculo extenso que permite su movilidad tanto hacia abajo
como a la cavidad bucal, pudiendo producir obstruccin
de las vas respiratorias6. La mucosa que lo recubre puede
presentar erosiones o ulceraciones sobre todo cuando las
lesiones llegan al cardias y existe reflujo gastroesofgico.
Histolgicamente es una formacin recubierta por mucosa y en su interior tejido conjuntivo, adiposo y vasos
sanguneos. En el esfago tenemos otras formaciones que
se presentan en igual forma como leiomiomas pedicula-
LIPOMAS
En la literatura mdica no hay ms de 20 casos resecados (Wang46 2005).
Los lipomas pueden estar ubicados en la submucosa y
en la capa muscular. Los ubicados en la submucosa pueden ser procidentes a la luz y tambin ser pedculos. El
diagnstico se sospecha con la radiografa comn al ver
una formacin clara generalmente delimitada o en la to6
I-180
mografa que muestra una formacin con la densidad del
tejido adiposo, lo que lo diferencia de otros tipos de tumores.
Los lipomas pequeos no provocan molestias y deben
ser controlados. Los que tienen cierto tamao se tratan
quirrgicamente. Estos lipomas generalmente son delimitados y pueden ser extirpados por toracoscopa evitando
efectuar una toracotoma.
TUMORES NERVIOSOS
Los schwanomas son tumores infrecuentes en el esfago. La mayor parte de las veces son asintomticos y no
comprometen la mucosa. Se comportan como tumores
intramurales y son enucleables. Generalmente son diagnosticados como GIST por la mayor frecuencia de estos y
su aspecto. Son tumores de consistencia firme pero elstica. El diagnstico se efecta con el estudio histopatolgico, las clulas son fusiformes con ncleos ricos en cromtica. Hoy su diagnstico se efecta por tcnicas de inmunohistoqumica debiendo ser positiva la reaccin con protena S-100 y enolasa neuroespecfica. Son generalmente
benignos pero se han sealado algunos malignos con ndulos metastticos ganglionares26.
nidas en cuenta en el diagnostico diferencial y el tratamiento sigue los lineamientos semejantes.

El origen estara dado en brotes embrionarios supernumerarios. Normalmente del primitivo intestino anterior
sale un brote que va a originar el rbol respiratorio. Por razones desconocidas brotes celulares de este origen dan lugar a duplicaciones (ver el captulo de malformaciones esofgicas)
y a formas mas delimitadas de quistes. Por la potencialidad
de las clulas que lo originan el epitelio puede ser bronquial (quiste broncognico) o intestinal.
La sintomatologa generalmente se presenta cuando la formacin tiene un tamao importante y el sntoma ms frecuente es la disfagia. El trnsito baritado muestra el desplazamiento y que se trata de una formacin submucosa. La endoscopa muestra el sitio y que la lesin no afecta la mucosa. Los mtodos ms tiles son la tomografa computada
que mostrara que se trata de una formacin qustica de la pared. y la ecoendoscopa que precisa el sitio de la lesin y su
relacin con las capas del esfago.
El tratamiento es la exresis completa sta debe hacerse respetando la mucosa por toracocospa si es posible o
sino por toracotoma.
NOTA. Las tcnicas de ciruga abierta pueden ser vistas
en los captulos respectivos: vas de abordaje del esfago
y de resecciones por tumores.
QUISTES EMBRIONARIOS
Las formaciones qusticas embrionarias no son verdaderos tumores pero son tratadas aqu porque deben ser te-
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I-184
CNCER DE ESFAGO
SEMY SEINELDIN
CARLOS SEINELDIN
Ex - Profesor Adjunto de Ciruga. Fac. de Medicina

de Rosario. U.N.R.
Jefe del Departamento de Ciruga - Hosp. Provincial
de Rosario
Docente de Ciruga. Facultad de Medicina de Rosario. U.N.R.

Cirujano de Trax del Hospital Provincial de Rosario.
EPIDEMIOLOGA
El cncer de esfago es una enfermedad angustiante

para el paciente por su obstculo deglutorio, preocupante para el mdico por la complejidad de la teraputica y
de afliccin para el entorno familiar por el pronstico incierto y el deterioro nutricional progresivo.
Hasta hace 40 aos, su diagnstico significaba una sentencia de muerte en un plazo relativamente limitado pero en las ltimas dcadas los avances logrados en el tratamiento de la enfermedad han permitido esbozar un cierto optimismo.
En ese contexto, indudablemente han influido los
complejos mtodos de exmenes existentes, una mejor
evaluacin y estadificacin, el apoyo de los equipos de recuperacin y la mejor adecuacin de los procedimientos
quirrgicos empleados. Pero, en el intento emprendido
para dominar o, al menos, enfrentar a este desagradable
padecimiento, el esfuerzo invertido no fue compensado
por una supervivencia anhelada. Una variedad de factores se complementan y potencian imposibilitando una
solucin integral y permanente por lo que en la actualidad los resultados continan siendo decepcionantes para
muchos y desafiante para algunos. Smase en esta problemtica a la particular estructura anatmica del esfago en los sectores cervical, torcico y abdominal y por
contactar estrechamente con estructuras vitales para
nuestra existencia. Adems, por su relacin con el medio
ambiente, aloja en su interior a un sinnmero de cepas
microbianas virulentas, aerbicas y anaerbicas, lo que
induce a considerarlo como un rgano potencialmente
conflictivo cuando su integridad parietal es comprometida. El obstculo a la ingesta alimenticia por el proceso estenosante repercute consecuentemente sobre la calidad
de vida del portador. La prdida de su peso corporal es
ostensible y en esa situacin inmodificable, intenta ocultar su problema aislndose del entorno familiar y de los
compromisos sociales. Y es ese paciente debilitado, con
reacciones inmunolgicas limitadas y alterado emocionalmente el que deber afrontar teraputicas complejas,
agresivas e inciertas en sus resultados.
La caracterizacin epidemiolgica de esta enfermedad

la diferencia de cualquier otro neoplasma conocido.
Existe una variacin geogrfica en su incidencia y en diferentes reas de la misma regin. A esta especial caracterstica, se le asocia una desigualdad de presentacin entre grupos tnicos cercanos o vecinos, lo que permite suponer que una identificacin causal responsable no es actualmente admisible3.
En los ltimos treinta aos, su frecuencia ha aumentado
en trminos absolutos y relativos, indiscutiblemente debido a los mejores recursos diagnsticos pero adems, por el
incremento de la variedad adenocarcinoma que se relaciona con el reflujo gastroesofgico por el incremento de la
obesidad y de los cambios en los hbitos alimenticios. En
1999, en EE.UU. se reportaron 12.500 nuevos casos acrecentndose los ndices de defuncin que fueron variando
desde 5,1% cada 100.000 habitantes en la sptima dcada
al 6,3% en el ltimo decenio del siglo pasado.
En el marco de la patologa maligna y con ciertas excepciones, no es un tumor prevalente por su frecuencia
de presentacin. Globalmente, su ubicacin vara entre
el sptimo u octavo lugar precedido por el cncer de
pulmn, mama, colon y recto, prstata, tero, estmago
y orofaringe. En EE.UU. representa el 1,5 al 2% de todos los cnceres y aproximadamente entre el 5 y 7% de
los tumores del sistema digestivo.
INCIDENCIA GEOGRFICA
La distribucin geogrfica exhibe una llamativa e inusual
incidencia lo que lo diferencia del resto de las enfermedades malignas. Si se analiza su frecuencia en base al nmero de habitantes por pases, aparentemente las diferencias
no permiten valorar la desigualdad existentes por regiones
o en selectas poblaciones de los mismos (Cuadro 1).
Cuando en cada uno de estos pases se identifican especficos lugares o poblaciones, se observa que la incidencia presenta notorias diferencias a pesar de que entre
algunas regiones no existe una evidente distancia que las
separe. Ha sido descripto como "el cinturn asitico del
cncer del esfago" a un rea que se extiende desde el
SEINELDIN S y SEINELDIN C; Cncer de esfago.

I-184
mente en Sudfrica, Kenia y Zimbawe, la incidencia ha aumentado significativamente en los ltimos 60 aos desde un
16 en 1970 a 40/100.000 habitantes en la actualidad (Cuadro 2).
Cuadro Nro. 1. Incidencia por pases
Mar Caspio al oeste hasta el norte de China en el este,

donde esta neoplasia se presenta como una verdadera hiperendemia involucrando a poblaciones de Irn, Turkmenistan, Uzbekistan, Afganistn, noroeste de China y
Mongolia (Fig. 1 ).
Cuadro Nro. 2. Incidencia por regiones
EDAD
El carcinoma de esfago es un neoplasma de prevalencia significativa entre 55 y 70 aos pero en los ltimos
aos se ha documentado su aparicin en edades ms
tempranas. Su frecuencia aumenta con cada dcada y en
base a estos hallazgos se insinu en un principio que era
posible explicarlo por un mejor diagnstico de la enfermedad. En la actualidad, no es infrecuente observarlo en
pacientes de la cuarta edad e, incluso, aunque con mayor
rareza, en la tercera dcada de vida. En las series ms extensas reportadas, la malignidad en las personas de menor edad, acontece en el sexo femenino como as tambin en los ancianos que superan los 80 aos (Cuadro 3).
Fig. 1. Incidencia geogrfica del carcinoma de esfago
En Mazardarn, al oeste de Irn, la incidencia es de 206

casos por 100.000 habitantes con la particularidad que el
ndice es superior en el sexo femenino que en el masculino.
En contraste, hacia el este, en la provincia de Galn, decrece drsticamente al 31/100.000. En continuidad con este
territorio, en ciertas reas tribeas de Turkenistn y Kazashkin, la incidencia se eleva a 111 por 100.000 hombres. Existen escasa referencias estadsticas de Afganistn
pero en donde la problemtica fue mejor evaluada ha sido
en tres provincias norteas de China, Henan, Hebei y
Shanxi que cuentan con una poblacin superior a los
50.000.000 de habitantes. Lo llamativo es la discrepancia
dentro del mismo territorio provincial. En Hebei, coexisten reas donde los ndices varan desde 140 a 1.5 cada
100.000 habitantes.
En Europa, la regin de Normanda, Bretania y Loire, son
las que presentan la ms elevada frecuencia que se estima en
56/100.000 habitantes mientras que en frica, especfica-
Cuadro Nro. 3. Distribucin por edades del carcinoma de esfago
SEXO
El sexo masculino es afectado con mayor frecuencia con
respecto al femenino en todas las reas geogrficas, pero
existen diferencias inexplicables en algunas regiones particulares15. En Francia, la relacin hombre/mujer es de 9:1
mientras que en el norte de ese pas, llega a 17:1. En
2
I-184
EE.UU, vara entre 3,7:1 a 2,1:1, contrastando con las observaciones en portadores de adenocarcinomas que es de
13:1. En las reas de alta prevalencia en China, la relacin
es casi similar pero esta proyeccin se invierte en el litoral
caspiano de Irn. En su explicacin, se destaca que son factores extrnsecos las causales de esta enfermedad.
RAZA
No es claro el predominio de una raza o etnia sobre
otra cuando conviven en la misma regin. En EE.UU la
prevalencia siempre correspondi a los descendientes de
anglo-sajones pero en los ltimos aos se ha notado un
incremento en los afroamericanos con una incidencia
aproximada de 5:1. En Sudfrica, un alto riesgo de desarrollo de cncer se observa en los habitantes negros por
sobre los blancos para el tipo epitelial, lo que se contradice con las estadsticas de Brasil en que en la poblacin
blanca es notoriamente superior que en la de negros o
mulatos. En contraste, el adenocarcinoma que en la actualidad presenta un incremento sostenido, aparenta corresponder a una patologa de la raza blanca.
ETIOLOGA
Una serie de factores han sido esgrimidos, algunos de
ellos tericos, otros probables pero ningn agente ha sido puntualmente identificado en las reas endmicas.
Presuntamente todos ellos, de acuerdo a las regiones,
tendran una participacin activa o quizs se complementaran entre varios para que la enfermedad se origine
o progrese, pero si hubiese algn consenso al respecto
tambin se desconoce el tiempo de latencia requerido para la transformacin3-11-15(Cuadro 4).
Las nitrosamidas es un potente agente carcinogentico
en las ratas de laboratorio y mediante la inyeccin de las
mismas se ha logrado desarrollar neoplasmas esofgicos
epiteliales, con patrones histolgicos e ndice de duplicacin tumoral casi anlogos al del ser humano. Investigada en ciertas poblaciones de China, particularmente en
las Provincias de Henan y Linxian, donde la incidencia
del cncer es significativamente elevada, se demostraron
altos niveles de contaminacin en el medio ambiente, en
los alimentos y en el agua que consumen, as como en la
saliva y en el jugo gstrico de sus habitantes. Estos hallazgos contrastaron por el escaso contenido de los precursores cuando el muestreo se realiz en la Provincia de
Fanxian en que la incidencia es extremadamente baja o
cuando las mismas investigaciones se realizaron en zonas
de alta incidencia de Irn. La contaminacin fungoide y
el dficit de zinc actuaron como aceleradores de la sntesis de los precursores mientras que la vitamina C influenciaba inhibiendo a los mismos.
El tabaco, a travs del sinnmero de factores carcino-
Cuadro Nro. 4. Factores carcompgemticos
genticos detectados e independientemente del hbito empleado, por aspiracin del humo de cigarrillos, cigarros o
pipas o directamente masticando la hoja seca de la planta,
irrita crnicamente a las estructuras orgnicas revestidas
por epitelio epidermoide. Numerosos estudios han documentado el riesgo y, por el contrario, otros no han encontrado relacin con el desarrollo de los adenocarcinomas. En
la opinin actual, se considera que el desarrollo neoplsico
en fumadores se potenciara con el elevado consumo de alcohol y que esta sinergia contribuira a las mutaciones al incrementar la proliferacin epitelial, la vulnerabilidad celular y la permeacin de carcingenos que alterara las mitosis en las clulas basales del revestimiento superficial.
Estudios epidemiolgicos implicaron al alcohol independientemente del tabaco. En el oeste de Francia y en
ciertos trabajadores en EE.UU, por su exposicin ocupacional (mozos, obreros de destileras de bebidas, catadores ), se ha observado una prevalencia de neoplasmas. Los
deshechos aceitosos, el contenido de benzopirenos y de
nitrosamidas voltiles, contaminan habitualmente a las
bebidas alcohlicas y han sido esgrimidos como factores
posibles, pues en varios ellos se comprob su accin carcinogentica en animales de laboratorio.
Sin embargo, el consumo de alcohol y tabaco, no logra
explicar la elevada incidencia de carcinoma en las poblaciones musulmanas de Irn y de los pases sureos lin3
I-184
dantes con Rusia donde por preceptos religiosos, ambos
vicios estn prohibidos.
Ocasionales casos han sido comunicados de degeneracin maligna en estenosis preexistentes de origen pptico o por ingestin de custicos. Aparentemente, para las
primeras, existira una relacin con la metaplasia mucosa y con respecto a las por cicatrices de quemaduras,
podra inculparse a las continuas y forzadas maniobras de
dilatacin. En la cronicidad de la acalasia, el desarrollo de
un carcinoma ha sido reportado ms frecuentemente, incluso con incidencia muy variables. En esta patologa de
dismotilidad desconocida, el contacto mucoso prolongado con agentes cancergenos ingeridos y la putrefaccin
de los alimentos retenidos, han sido propuestos como
posibles factores predisponentes hacia la malignidad.
La tylosis es una rara condicin de queratosis palmar y
plantar debido a un cromosoma autosmico dominante.
Esta nosologa es familiar y la asociacin con un carcinoma esofgico es muy frecuente.
El desarrollo de la gentica molecular ha permitido elaborar algunos conceptos que permitan comprender el desarrollo y la progresin de un carcinoma7. El gen p53, localizado en el cromosoma 17, es el agente mutante identificado en la mayora de las neoplasias humanas, pero su
mecanismo de transformacin contina controvertido. En
las metaplasias mucosas, las investigaciones han demostrado su transformacin cuando coexista un adenocarcinoma
constatndose a la vez, una menor frecuencia cuando no
exista evidencia de cncer. Este gen mutante aparenta ser
independiente del desarrollo de una displasia y en el concepto actual, algunos datos relevantes tienden a sugerir un
cierto paralelismo de su presencia con un selectivo crecimiento y progresin tumoral mientras que otras investigaciones lo identifican exclusivamente como un marcador independiente de riesgo neoplsico. Nuevas observaciones
tratan de evaluar su correlato con el control cclico celular
posterior al dao en su DNA y apoptosis de las mismas en
base a las teraputicas a instituir o utilizadas.
El cambio ms dramtico que ha ocurrido en la epidemiologa del carcinoma de esfago en los ltimos 20 aos,
es el incremento de la incidencia del adenocarcinoma en los
pases occidentales. Si bien se considera que an no han sido reconocidos los mecanismos intrnsecos que originan la
transformacin neoplsica, la mayora de las investigaciones lo relacionan con la metaplasia mucosa de tipo intestinal. En la actualidad, en los centros del norte, su incidencia ha superado al tipo carcinoma epidermoide. En los patrones diferenciales, se documenta que no existen las causales etiolgicas posibles que se esgrimen en estos ltimos,
que la raza blanca y el sexo masculino son prevalentes y los
portadores pertenecen socialmente a una clase media o alta, con sobrepeso y con historia de abuso de ingestin alcohlica pero sin diferencia en el hbito tabquico con el
resto de la poblacin (Cuadro 5).
Cuadro Nro. 5. Esfago de Barrett. Estudios evolutivos.
Numerosas controversias ha suscitado la asociacin entre metaplasia de Barrett y adenocarcinoma de las cuales
la incidencia de su transformacin y la importancia de la
displasia severa son las ms relevantes. La prevalencia en
nmero de casos del adenocarcinoma en grupos de pacientes con metaplasia, es reportado por diferentes investigaciones con rangos variables entre 8,6 al 46%. Esta
marcada disimilitud podra ser relacionada a la caracterstica del servicio donde fue realizada la experiencia
por sobre los parmetros de seleccin.
Con respecto a la displasia de alto grado, el concepto
de predictor fue sostenido durante muchos aos e, incluso, se la relacion casi con la inminencia o presencia
de un adenocarcinoma (Cuadro 6). En la actualidad, observaciones fidedignas de su espontneo retroceso o per-
Cuadro Nro. 6. Displasia severa. Secuencia
sistencia en el tiempo sin cambios degenerativos, han

obligado a reconsiderar su secuencia evolutiva. Considerando que correspondera a un mismo proceso, el control
cercano con exmenes peridicos endoscpicos permitira contemporizar con la indicacin de reseccin
quirrgica. Pero, si sus transformaciones son independientes del proceso metaplsico, la posicin que se trata
de una entidad diferente, adquiere cierto consenso (Cua4
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Cuadro Nro. 7. Displasia severa - Conceptos actuales

Cuadro Nro. 8. Tipo de neoplasia de acuerdo a la estructura histolgica
dro 7).
PATOGENIA
Ante el desconocimiento de una causa especfica que
explique la eventual formacin de un carcinoma, diversos mecanismos hipotticos han sido propuestos en relacin a los agentes carcinogenticos5.
1 - Aumento de la exposicin: Se producira por el contacto de la mucosa ante la ingestin de sustancias potencialmente inductoras de la transformacin neoplsica. En
los individuos con hbito tabquico, se produce inevitablemente una deglucin de ciertos derivados txicos que
actuaran sobre estructuras celulares no habituadas a su
presencia o sin capacidad de resistencia intrnseca.
2 - Incremento de la susceptibilidad: La mucosa, ante
ciertos agentes nocivos como el alcohol, reaccionara con
una irritacin celular permitiendo la difusin de los mismos hacia las capas profundas donde incitaran al desarrollo descontrolado de mitosis. Las deficiencias nutricionales o ferrosas actuaran tambin por este mecanismo.
2 - Predisposicin individual: Correspondera a los
individuos con defectos congnitos o con inflamacin
crnica del esfago. Las estenosis custicas, tylosis o el
papilovirus humanos, seran los ejemplos.
Cuadro Nro. 9. Consideraciones macroscpicas de los tumores esofgicos
raramente ocupa la totalidad de la circunferencia esofgica.

Una presentacin pedicular es altamente improbable aunque mltiplas pequeas excrecencias polipoides son habituales en los mrgenes. Los focos de necrosis son frecuentes en las superficies de los mamelones, originando crteres
de distintas extensiones y profundidad.
- Ulcerado: Por lo general, su extensin es menor que
el tipo vegetante. Toma la forma de una lcera con sus
bordes gruesos, evertidos e irregulares. El fondo del crter es a menudo hemorrgico y escarpado. Todo el espesor de la pared puede ser atravesado por el crecimiento
tumoral y el dimetro mayor de la ulceracin se orienta
siempre sobre el eje longitudinal del esfago.
- Infiltrativo: Este tipo de presentacin y la ausencia
de toda masa tumoral, es casi exclusivo del esfago. Caracterizado por un abundante estroma fibroso, infiltra
todo el espesor de la pared, en ocasiones, en islotes discontinuos, relativamente poco extendidos pero, a menudo, circunferenciales. El calibre exterior del sector comprometido se encuentra escasamente alterado o sin modificaciones. La mucosa denota una prdida de su elasticidad y su superficie se muestra elevada por finas verrucosidades. La severa estenosis resultante es por el engrosamiento parietal y la retraccin del tejido tumoral. A pesar de su aspecto fibroso, estos tumores suelen presentar
una evolucin muy desfavorable y sin relacin alguna
con su extensin o con el compromiso parietal.
PATOLOGA
La estructura histolgica del esfago esta conformada por
numerosos elementos y cada uno de ellos puede originar
un blastoma con caractersticas particulares2 (Cuadro 8).
CARACTERSTICAS MACROSCPICAS
En nuestro medio, la mayor parte de los cnceres de
esfago cuando se realiza el diagnstico, presentan entre
4 y 5 cms. de extensin, comprometen casi o totalmente
la circunferencia del rgano y en profundidad, penetran
todas sus capas anatmicas. Particularmente, se describen tres tipos macroscpicos de lesiones:
- Vegetante: Las mamelones neoplsicos proliferan hacia
el interior de la luz, adquiriendo un gran tamao. Su base
de implantacin es amplia, con bordes bien definidos pero
CARCINOMAS TEMPRANOS
En occidente, el carcinoma de esfago es reconocido
5
I-184
muy raramente en sus primeras etapas lo que no acontece en las regiones endmicas por los programas de deteccin existentes.
Estas tempranas lesiones, habitualmente pequeas, pueden evidenciarse como una erosin inespecfica o como una
placa de queratosis o como una imagen polipoide. El tipo
ms comn observado es la placa o la forma erosiva y en el
momento de su observacin, la mucosa y submucosa se encuentran generalmente invadidas. Por el contrario, el tipo
papilar que es el menos frecuente, puede llegar a comprometer a la capa muscular en el tiempo de su diagnstico.
perior. El tipo vegetante es excepcional en el tercio superior

mientras que en el segmento medio e inferior pueden presentarse en las tres variables. En cuanto al contacto con los
rganos adyacentes, los del tercio inferior, en ocasiones extensos y voluminosos, no comprometen su integridad por
encontrarse rodeado el esfago en el mediastino inferior
por abundante tejido celulo-adiposo. Por el contrario, los
localizados en los tercio medio y superior, son limitados por
la columna vertebral, el cayado artico, la traquea y los
bronquios fuentes y esta vecindad explica el compromiso
casi precoz con estas estructuras.
LOCALIZACIN
Con la intencin de precisar la localizacin de un tumor, el esfago ha sido convenientemente dividido en 5
HISTOLOGA
El esfago se origina en una invaginacin del ectodermo durante el desarrollo embrionario, por lo que su epitelio es del tipo pavimentoso estratificado. Consecuentemente, la variedad ms frecuente de presentacin es el tipo epidermoide o escamoso, con una incidencia variable
entre el 93,7% y el 78,5%. Esta diferencia es debida a
que en los ltimos decenios, el adenocarcinoma ha incrementado su frecuencia de presentacin en los pases
del norte occidental en forma paulatina y constante. En
su evaluacin, los criterios de seleccin varan de acuerdo a su reconocimiento como originario estrictamente
de las paredes del esfago o si se trata de una infiltracin
Cuadro Nro. 10. Divisiones del esfago por sectores
Cuadro Nro. 11. Criterios de seleccin del adenocarcinoma primario de esfago
ceflica de un tumor gstrico (Cuadro 11).

Carcinoma epidermoide - Presenta variables patrones
microscpicos. En la categorizacin "bien diferenciada",
las imgenes de queratizacin central y de cierta organizacin celular, evocan a la estructura histolgica normal
del rgano. Su incidencia es muy escasa. Alrededor de la
mitad de estas neoplasias pueden ser definidas como
"moderadamente diferenciadas", por una identificacin
muy parcializada de los elementos. Pero el mayor nmero corresponden al tipo "pobremente diferenciado" en el
que un pleomorfismo celular, con hipercromatismo nuclear y elevado nmero de mitosis, no permite asegurar
su carcter epidermoide.
En el fusiforme o pseudosarcomatoso, variante del epidermoide, las clulas muestran un aspecto de huso simi-
Fig. 2. Divisin sectorial del esfago
sectores13 (Cuadro 10) (Fig. 2).

En una extensa recopilacin de aproximadamente
15.000 casos, el 50% de los tumores asentaban en el tercio
medio, entre el 30% y 35% en el inferior y el 1 % en el su6
I-184
guiendo las vainas de los pedculos vasculares y al no encontrar una estructura serosa en su progresin externa, se
disemina por los espacios celuloadiposos o hacia las estructuras de la vecindad.
Los cnceres del tercio medio e inferior permanecen
aislados durante bastante tiempo y excepcionalmente
comprometen al pericardio o a la columna dorsal. Su
predileccin son los pilares diafragmticos y ambas pleuras, fundamentalmente la izquierda por su mayor aproximacin. En la localizacin cardial, la propagacin es
preferencial hacia el espacio retroperitoneal casi en contacto con la aorta y no es comn que invada al lbulo izquierdo del hgado.
Las neoplasias del tercio superior, a diferencia de las
precedentes, rpidamente se difunden y adhieren a los
rganos adyacentes. No es habitual el compromiso raqudeo, ni la invasin de los hilios pulmonares o del
parnquima respiratorio. La adventicia artica resiste
bastante tiempo por lo que en ciertos estados avanzados
un clivaje sin dificultad es posible. El problema mayor es
cuando invade a la delicada pared membranosa de la traquea o de los bronquios fuentes, especialmente el izquierdo y se fistuliza en su luz. El nervio recurrente izquierdo, el conducto torcico y la vena zigos son otras
estructuras pasibles de invasin. La fistulizacin en el
mediastino es extremadamente rara y en la mayora de
los casos, produce un abceso localizado.
En los cnceres del esfago cervical, el tejido neoplsico puede comprometer la trquea, laringe, uno o ambos
recurrentes, la glndula tiroides y la adventicia de los vasos carotdeos.
Cuadro Nro. 12. Clasificacin histolgica de los tumores esofgicos
lar a los sarcomas de otras localizaciones.

Adenocarcinoma - Habitualmente se origina en reas
de metaplasia intestinal o, menos frecuentemente, en islotes ectpicos de mucosa gstrica. Una rara variante incluye a los tipos mucoepidermoide y adenocstico con
caractersticas similares a la de las glndulas salivares.
Indiferenciado y de clulas pequeas - Se presentan
como islotes de pequeas clulas con ncleos obscuros e
irregulares. En sus aspectos asemejan a los tumores bronquiales anaplsicos. Ciertos autores los consideran como
variantes del tipo epidermoide.
PROGRESIN
- Intraesofgica: El tumor primario del esfago puede extenderse distalmente por clulas microscpicas embolizadas
a travs de los plexos linfticos submucosos, incluso antes
que el mismo provoque la obstruccin de la luz. Esta particular progresin no es detectable en la palpacin y puede
evidenciarse endoscpicamente cuando emerge como otra
lesin neoplsica a partir de los 2 cms. del margen tumoral,
separado del primitivo por mucosa de aspecto normal. Es lo
que se reconoce como "metstasis resurgentes".
Por observaciones en piezas resecadas, pudo comprobarse que en direccin ceflica la imperceptible vehiculizacin microscpica, en el 64% de los casos se extiende
hasta los 3 cms., en el 22% hasta los 6 cms., en el 11%
hasta los 9 cms. y ms all de los 10.5 cms. en el 3% de
los pacientes. Por el contrario, en sentido caudal, la progresin no es tan elocuente y raramente sobrepasa los 2 o
3 cms. del margen inferior del tumor.
- Linftica: La direccin del flujo linftico en la extensa red submucosa del esfago es predominantemente
longitudinal con mnimo drenaje transversal y segmentario. Esta observacin explica las escasas respuestas curativas obtenidas con las resecciones limitadas. Los vasos
linfticos en esta capa pueden recorrer considerables dis-
- Extraesofgica:
- Directa: En su inicio en la mucosa, las clulas
neoplsicas inmediatamente comprometen el tejido submucoso pero la capa muscular las contiene como una eficaz barrera. En un tiempo variable, esta es invadida si-
Fig. 3. Transformacin del epitelio pavimentoso en columnar

7
I-184
tancias en sentido ceflico o caudal antes de penetrar la
capa muscular y adventicial. Basndose en conceptos
embriolgicos y en observaciones clnicas, el flujo bidireccional podra tener su punto de partida a nivel de la
bifurcacin traqueal. Por observaciones en una extensa
serie de pacientes, cuando el tumor asienta en ese lugar,
las adenopatas torcicas superiores e inferiores presentan
una incidencia similar, mientras que si la neoplasia se
ubica en el tercio superior o inferior, la prevalencia de
adenopatas comprometidas es mayor en sentido
Fig. 5. Grupos linfticos del esfago.
Fig. 4. Direccin del flujo linftico del esfago

Cuadro Nro. 13. Metstasis del Ca. de esfago
proximal o distal, respectivamente6 (Fig. 4).

Los ganglios linfticos del esfago han sido descriptos como conformando tres sectores paralelos e interconectados
entre s8. El primero o paraesofgico, corresponde a las adenopatas situadas sobre su propia pared. Entre ellos, se incluye a los cervicales, torcico superior, medio, inferior y
paracardiales. El sector periesofgico comprende los ganglios situados sobre estructuras adyacentes al esfago, los
que incluyen a las adenopatas cervicales profundas, supraclaviculares, paratraqueales, subcarinales, del mediastino
posterior o paraarticas, diafragmticas, de la cadena coronaria estomquica y del tronco celaco. Por ltimo los ndulos del denominado sector lateral se ubican distante de
estos, incluyendo a los de la regin cervical lateral, de los hilios pulmonares, suprapilrico, de la arteria heptica y de la
curvatura mayor del estmago (Fig. 5 ).
Sangunea: Es una tarda y poco comn manifestacin
del cncer del esfago. La mayora de los pacientes no
tratados o solamente paliados fallecen en pocos meses
por caquexia y neumonas por aspiracin consecutivas al
proceso obstructivo. En un 50% de los casos fatales es
posible reconocer metstasis en diferentes rganos pero,
en nuestra opinin, las mismas son ms frecuentes de
observar posteriormente a la reseccin de la neoplasia
cuando el paciente ha sobrevivido por un tiempo signifi-
cativo (Cuadro 13).
CLNICA
SINTOMATOLOGA
La disfagia o sensacin de obstculo al pasaje del bolo alimenticio en la deglucin, es considerada como el sntoma
puntual inicial de un desarrollo neoplsico pero, desde otra
ptica, tambin es reconocida como una manifestacin
tarda. Presente en el 93% de los pacientes, su referencia
acontece cuando 2/3 o el 75% de la circunferencia del rgano se encuentra comprometida por el tumor.
Algunas caractersticas son importantes destacar. En su
condicin de lesin orgnica, la misma es recogida del
interrogatorio como permanente, selectiva, progresiva y
que el paciente localiza casi con precisin la ubicacin
que el alimento es detenido en el esfago. Permanente
porque es diaria su sensacin; selectiva porque se inicia
con los bocados slidos hasta dificultar finalmente el pasaje lquido; progresiva porque la obstruccin a los variados comestibles comienza de acuerdo a la consistencia y
al volumen del bocado que se intenta ingerir. Pero, para
llegar a este estado, su evolucin inicial contempla ciertas irregularidades que es importante conocer. Como pri8
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mera accin defensiva del paciente, en su interpretacin
culpabiliza al alimento, por lo comn carne y lo suspende de la dieta, notando de inmediato que su preocupante sntoma desaparece. Lo reemplaza con farinceos o
verduras trituradas hasta que dos a tres semanas despus,
reaparecen sus molestias. En esa repetitiva situacin, a su
obstinacin se le suma el temor y como postrera medida
utiliza un vehculo lquido para que las escasas partculas
fibrosas puedan traspasar el obstculo.
En el retardo diagnstico existen otras dificultades que
son importantes soslayar. En lo referente al profesional
consultado, debe prevalecer el concepto de que toda disfagia de menos de 1 ao de evolucin, se debe a la presencia de una neoplasia hasta que no se demuestre lo
contrario. Un tratamiento con antiespasmdicos por la
sospecha de tratarse de una patologa funcional o con especficos para neutralizar la secrecin cida gstrica no
son inusuales y su prescripcin solamente puede admitirse despus de exigir como mnimo un estudio radiolgico contrastado (Cuadros 14 y 15).
Si bien, entre el tiempo de inicio de la disfagia que el paciente puede precisar con exactitud y el de la consulta mdica, en el 80% de los casos el intervalo es de aproximadamente 3 meses, un 15% manifiesta un perodo de 6 meses
o de casi 12 meses en el 5% restante. Su explicacin podra
corresponder para estas ltimas observaciones a la lentitud
particular del crecimiento por el bajo grado de malignidad
de ciertas neoplasias o por su caracterstica particularmente infiltrativa o por la necrosis de los mamelones exofticos.
Destacamos para esta ltima eventualidad, que el paciente

percibe una mejora inmediata en su deglucin lo que no
implica que el profesional actuante minimice en importancia al cuadro obstructivo previo.
Con la intencin de descubrir incipientemente a la enfermedad, antes de la consulta por disfagia, numerosos
autores han investigados por los sntomas premonitores.
Algunos pacientes han relatado una serie de anormalidades o sensaciones previas pero la superficialidad de los
mismos y su reconocimiento, no han justificado puntua-
Cuadro Nro. 16. Sntomas predisfgicos
lizar en la bsqueda (Cuadro 16).

Por lo comn, el carcinoma esofgico es una neoplasia
de crecimiento lento y que metastatiza tardamente, por
lo que no existe una correlacin entre la duracin de los
sntomas, el grado de lesin y su resecabilidad. Pero, en
su progresin local pueden presentarse otras manifestaciones que clnicamente son importante conocer. Algunas se corresponden a la asociacin obstruccin-estasis,
otras son repercusin del cuadro de desnutricin y ciertas manifestaciones permiten suponer su exteriorizacin.
La regurgitacin del alimento retenido se correlaciona
con un grado severo de disfagia y su presentacin es ms
ostensible cuando ms proximal es el segmento esofgico
comprometido. La retencin de saliva y de algunos restos del sustento deglutido, acumulado por arriba de la lesin, pueden ser silenciosamente aspirados al rbol bronquial durante las horas de sueo. El pulmn derecho,
siempre es el ms afectado, especialmente en sus segmentos posteriores debido al mayor grosor de su bronquio fuente y a la continuidad anatmica con la traquea.
Los episodios de aspiracin irritan en un principio al epitelio respiratorio ocasionando persistentes episodios de
accesos tusgenos, incluso sofocantes. Si el cuadro no se
revierte, el compromiso afecta a los bronquiolos terminales con el desarrollo de neumonitis, atelectasias y, excepcionalmente, derrame pleural. La capacidad respiratoria se resiente y si previamente el portador era un broncoenfisematoso crnico o presentaba algunas secuelas de
otras enfermedades anteriores, la desnutricin asociada
incrementa al cuadro obstructivo y restrictivo pulmonar.
Cuadro Nro. 14. Disfagia. Conceptos bsicos.
Cuadro Nro. 15. Diagnstico diferencial entre disfagia orgnica y funcional
I-184
ambas estructuras. La presin negativa en las vas respiratorias, aspira a la saliva retenida o a los lquidos ingeridos provocando accesos tusgenos repetitivos, inefectivos
y fatigantes que imposibilitan un perodo de sueo reparador. El curso natural de la enfermedad se acelera y el
paciente se enfrenta a una evolucin angustiosa ante la
escasa posibilidad de medidas teraputicas que puedan
mitigar su padecimiento.
EXAMEN FSICO
Cuadro Nro. 17. Sntomas del carcinoma de esfago
Usualmente el profesional consultado prescinde del

examen corporal al considerar que como el esfago es un
rgano ubicado en las profundidades del cuerpo humano, los datos que pueda extraer del mismo sern nulos o
escasos. Pero, consideramos que es imprescindible que lo
realice, sea para obtener ciertos detalles propios del cuadro obstructivo, algunas manifestaciones de una progresin avanzada o solamente como corresponde a todo examen mdico y de contencin psicolgica del paciente.
La desnutricin puede ser manifiesta ante la observacin clnica pero no as una aparente deshidratacin. La
constante expulsin de saliva implica la severidad del
cuadro obstructivo.
En el examen facial, la deteccin del signo de Claudio
Bernard Horner o ms raramente, el de Poufour de Petit,
traduce un compromiso de la cadena simptica, particularmente en el primer ganglio dorsal. En el cuello, el examen de las fosas supraclaviculares es mandatorio. La palpacin de adenopatas en una o ambas implica un compromiso extraparietal as como un estado avanzado.
Idntica aseveracin acontece con la percepcin de un estridor traqueal que generalmente, cuando la compresin
es manifiesta, se asocia a bradipnea y tiraje supraesternal
y supraclavicular.
La evaluacin semiolgica del trax puede revelar evidencias de un estado catarral de las vas ares, neumonitis aspirativas, condensaciones neumnicas o compromiso pleural. El aliento ftido corresponde a la putrefaccin
por descomposicin de alimentos retenidos por el obstculo esofgico pero si se acompaa de tos con expectoracin purulenta, la sospecha de un absceso pulmonar adquiere prevalencia. En la auscultacin o, en ocasiones, la
percepcin audible extratorcica de un roncus localizado
en un hemitrax, con o sin la disminucin de la entrada
del aire, sugiere una compresin o invasin tumoral.
En el abdomen, el hgado es fcilmente evaluado por
palpacin y en circunstancias, su compromiso metastsico es detectado fehacientemente. El dolor dorsal permanente es signo de compresin del plexo celaco y el
diagnstico clnico es casi patognomnico, aunque no lo
descarta, si mejora o desaparece con el paciente en decbito ventral o en cuclillas.
Al contrario de lo acontece con el carcinoma gstrico, el

portador de un neoplasma esofgico conserva su apetito
pero su imposibilidad de aporte de nutrientes alimenticios,
inevitablemente ocasiona una prdida de su peso corporal.
Cuando la anorexia comienza a ser referida, usualmente indica la exteriorizacin del proceso y si una anemia es detectada, su origen es ms probable que corresponda a un sangrado solapado de una ulceracin tumoral por sobre la reduccin de sustentos por la infranqueable obstruccin. El
hallazgo de sangre oculta en las materias fecales corroborara el origen. La hematemesis o melena son excepcionales
si su origen es neoplsico porque los vasos sanguneos del
lecho no presentan un dimetro significativo.
En nuestro medio, el dolor no es un sntoma frecuente
que precede o acompae a la evolucin del tumor en sus
primeros estados. Si se presenta exclusivamente en el
instante de la deglucin, su origen es esofgico, pero si es
permanente nos obliga a sospechar una progresin extraadventicial. En estas ltimas circunstancias, cuando es
manifestado en el trax con proyeccin hacia las regiones
interescapular o preesternal, es posible el compromiso de
estructuras neuronales o sectores sensibles. Si en las localizaciones inferiores, es referido sobre el abdomen superior o ms precisamente el epigastrio, pueden estar involucrados el retroperitoneo, el pncreas o el hgado.
La parlisis recurrencial, preferentemente del nervio
larngeo inferior izquierdo, es asociado a una compresin
del mismo por una adenopata metasttica en la ventana
aorticopulmonar y menos frecuentemente a una invasin tumoral directa. Su expresin es la voz bitonal o fona y una laringoscopa indirecta o el mismo examen endoscpico permitirn corroborar la parlisis de la cuerda
vocal as como la exclusin de una laringitis asociada a la
aspiracin bronquial crnica.
La complicacin ms dramtica, imprevisible y desilusionante de la patologa del esfago es la fistulizacin de
un tumor del rgano en el rbol respiratorio. El neoplasma del tercio superior, en su progresin extraadventicial
anterior, adhiere firmemente a la pared membranosa de
la traquea o del bronquio fuente izquierdo y por necrosis
de su interior se produce una comunicacin libre entre
10
I-184
Por ltimo, fracturas espontneas, ndulos subcutneos, alteraciones motoras sectoriales, son infrecuentes hallazgos de un estado avanzado, porque la relevancia del
cuadro obstructivo y su progresin local interfieren en el
tiempo requerido para su presentacin.
presencia cuando la localizacin es superior. En los estados avanzados, es posible detectar un aumento del hilio pulmonar por una grosera adenopata o la elevacin
de un hemidiafragma por compromiso frnico o un desplazamiento o compresin de la traquea.
Pero donde los hallazgos adquieren relevancia es en la
evaluacin de los campos pulmonares o de la silueta
cardaca. Imgenes de abscesos, de condensaciones
neumnicas, derrames pleurales, infiltraciones intersticiales basales, broncoenfisema o secuelas de padecimientos anteriores como tuberculosis, resecciones parenquimatosas, empiemas tratados, se constituyen en factores
que pueden influir en la eleccin de la conducta quirrgica o en la seleccin de los pacientes. Lesiones costales
sospechosas de secundarismo o ndulos diseminados de
probable origen metastticos, son de observacin excepcional.
LABORATORIO
Habitualmente, cuando el portador de un carcinoma
de esfago consulta despus de 3 meses de disfagia, los
exmenes de sus humores presentan variaciones dentro
de los parmetros normales pero esta subjetividad no implica que las funciones hematolgicas, renales y hepticas
deban omitirse en su evaluacin.
La deshidratacin altera los valores sanguneos propendiendo a una pseudoelevacin del volumen globular. La
concentracin de la urea permite valorar la recuperacin
renal con un correcto aporte hidrosalinoproteico as como la normalizacin de los valores humorales.
El funcionalismo heptico merece un exhaustivo anlisis
cuando existe antecedentes de ingestin crnica de alcohol
y, entre ellos, los factores de coagulacin as como el dosaje
de albmina, adquieren relevancia. A su vez, una elevacin
de la fosfatasa alcalina, en principio indicara la posibilidad
2 - Estudio contrastado esofagogstrico: A pesar de

ser catalogado como el procedimiento inicial de corroboracin del diagnstico, en la actualidad la tomografa
computarizada a comenzado a desplazarla en las preferencias de los exmenes clnicos. En nuestro concepto, el
esofagograma baritado es conveniente realizarlo previo a
la instrumentacin endoscpica pues ciertos aspectos del
interior de rgano que harn a la seguridad de este ltimo mtodo es ms fcilmente detectado en el examen
contrastado que en las imgenes sagitales. El cuestionamiento ha sido originado por las limitadas informacin
que se extrae de la evaluacin de los estudios por contraste. Si bien, nos permite observar el tipo y grado del
obstculo, la localizacin del mismo y su extensin, excluye a la profundidad de la lesin neoplsica y el compromiso de rganos vecinos. As tambin, debemos destacar que las lesiones incipientes no tienen una traduccin imaginolgica por este mtodo como el obtenido
por la visualizacin endoscpica.
En los pacientes sintomticos, el examen baritado documentar imgenes que corroboran la presencia de una
lesin maligna en la mayora de los casos. En sus conceptos bsicos, estas caractersticas radiogrficas son la de
un segmento estrechado con irregularidad de la mucosa
, variando de acuerdo al tipo morfolgico de la lesin. Si
la neoplasia corresponde al tipo infiltrativo, la estenosis
es severa, el desfiladero irregular, angulado o tortuoso
mientras que el segmento esofgico supraestrictural mostrar un aumento de su dimetro por dilatacin compensadora. Cuando la lesin corresponde a la variedad
exoftica, el bario se desplaza lentamente por un trayecto
irregular dibujando numerosas imgenes contorsionadas
que modifican el eje de la progresin de acuerdo al grado de compromiso de la circunferencia del esfago y que
corresponderan a ulceraciones de los mamelones neoformativos. Menos comnmente, sin evidencias de una
Cuadro Nro. 18. Exmenes bsicos evaluatorios
de compromiso metasttico de la glndula (Cuadro 18).

1 - Rx de trax: Actualmente es considerado como un
examen de rutina previo a cualquier teraputica y a pesar
de su normalidad en una elevada incidencia de ocasiones,
no excluye la posibilidad de una invasin de los tejidos
adyacentes ni la presencia de adenopatas.
El esfago es un rgano invisible en las radiografas sin
contraste pero en ciertas circunstancias, cuando la obstruccin es casi total, un nivel hidroareo paravertebral
puede ser objetivado en el perfil. El engrosamiento de la
pared posterior de la traquea es otro signo indirecto de su
11
I-184
obstruccin de la luz y de acuerdo a las rotaciones que se
realicen durante el examen, es posible objetivar una irregularidad circunscripta y marginal de la mucosa, usualmente de 2 a 3 cms. de longitud, con una cierta proyeccin hacia el mediastino y que puede suponer el tratarse
de un proceso polipoideo benigno o de un neoplasma ex-
Fig. 7. Carcinoma de la unin esofagogstrica simulando acalasia.
mentacin era prcticamente inexistente14.

El esfago torcico y abdominal normal se observa como una fina lnea circular con aire en su interior y rodeado de un plano de tejido graso que lo delimita de las estructuras mediastinales circunvecinas.
La presencia de un carcinoma altera la pared del esfago engrosndola irregularmente, comprometiendo su luz
por el crecimiento intraluminal y en los distintos niveles
de exposicin, documentando la sinuosidad o una obstruccin completa del trayecto. En los primeros anlisis
sobre la utilidad del mtodo en la estadificacin tumoral,
adquiri relevancia la visualizacin del plano adiposo
que por contraste, normalmente lo individualiza de la vena zigos, de la traquea y los bronquios, la aorta, el pericardio y los hilios pulmonares. En los casos que las imgenes no detectaban la separacin, el criterio de invasin
extraadventicial adquiri prevalencia pero experiencias
posteriores corroboraron que su desaparicin podra corresponderse a la obvia prdida del peso corporal del portador. La sensibilidad de este estudio permite observar
adems, la presencia de adenopatas mediastinales, intertraqueobronquiales, cardiales e, incluso, retroperitoneales, as como el compromiso de las glndulas adrenales,
hgado y, eventualmente, pulmonares. La pared membranosa traqueal es casi perfectamente valorada cuando
contacta con un neoplasma del tercio superior del esfago, permitiendo a travs de las distintas imgenes secuenciales, conocer el grado de compromiso entre ambos
rganos (Fig. 8).
Pero, algunas limitaciones es posible destacar sin la pretensin de desvalorizar al mtodo. La ventana aortopulmonar no es sencilla de investigar para comprobar o descartar la presencia de adenopatas o tejido neoplsico infiltrativo previo al acto quirrgico o ante la inexplicable
presencia de una parlisis recurrencial izquierda. As
tambin se esgrimen falacias en la interpretacin del
compromiso de adenopatas cuando estas superan el
centmetro que la caracteriza como normal. No es posi-
Fig. 6. Estudios contrastados de esfago con distintos tipos tumorales.
traesofgico o de una compresin por un tumor de la vecindad (Fig. 6).

En los casos avanzados, el estudio puede mostrar imgenes de invasin de rganos vecinos a travs del pasaje del
contraste por una fstula originada por necrosis tumoral. La
comunicacin ms sintomtica es con el rbol traqueobronquial. Inmediatamente a la ingesta baritada, la sustancia penetra en la traquea delineando las ondulaciones de los
cartlagos en su vehiculizacin distal. Otras veces, con menor frecuencia o por insuficiente deteccin, compromete al
mediastino adyacente conformando una pseudocavidad en
la propia estructura invasora tumoral o en pleno tejido mediastinal.
Dos situaciones particulares deben ser destacadas. La
primera es referida al desarrollo de una neoplasia en un
megaesfago. En esta patologa, por el dimetro de la dilatacin, la disfagia es referida en las fases tardas y no es
sencillo documentar la irregularidad parietal por la amplitud obvia de la dilatacin. Pero el dilema es mayor
cuando un cancer infiltrante y circunferencial del esfago terminal presenta aspectos radiolgicos similares al de
una acalasia con un trayecto infundibuliforme, ms o
menos regular y sin variantes en las diversas exposiciones.
En estas circunstancias, incluso con el apoyo de la endoscopa y de la histopatologa, un error de interpretacin es posible (Fig. 7).
3
Tomografa Axial Computarizada: Es conjuntamente
con el estudio endoscpico, el procedimiento ms solicitado en la evaluacin diagnstica de esta patologa. Previo a la utilizacin de este recurso, la invasin extraparietal de la neoplasia poda ser sospechada pero su docu12
I-184
Fig. 9. Aspecto normal y de los distintos estadios neoplsicos por endosonografa.
Fig. 8. TAC. Carcinoma de esfago.
ble identificar micrometstasis en pequeos ganglios como tampoco una hiperplasia reaccional en un ndulo ostensiblemente aumentado de volumen. Por otra parte,
los tumores incipientes no tienen una traduccin certera
as como las infiltraciones submucosas del esfago cardial. Sin embargo, la tomografa computada presenta un
alto ndice de aceptabilidad en lo referente al reconocimiento de metstasis alejadas. En el secundarismo heptico, su confiabilidad alcanza rangos del 90%.
Cuadro Nro. 19. Tomografa Axial Computada - Observaciones de estadio avanzado

descriptos
4 - Resonancia Magntica: En evaluaciones comparativas con la TAC, las escasas comunicaciones no han reportado ventajas evidentes en la valoracin del tumor primario, de los ganglios linfticos mediastinales o de las metstasis distales. Quizs existira una superioridad en la comprobacin de invasin del rbol traqueobronquial18.
miento mdico del neoplasma esofgico ante la ausencia de

lesiones endoscpicas y biopsias negativas (Fig. 9).
En las objeciones al mtodo se destaca que la presencia
de una estenosis maligna severa dificulta el paso del
transductor por lo que la evaluacin de la lesin puede
quedar incompleta en aproximadamente 20% de los pacientes. En estas ocasiones, una dilatacin forzada no es
recomendable por la posibilidad de una efraccin tumoral con perforacin hacia el mediastino.
En los portadores de esfago de Barrett que por su elevado riesgo exigen un control peridico, la sensibilidad de
la fibroendoscopa es relativizada pues un adenocarcinoma
incipiente no es fcilmente detectado y su descubrimiento, en variadas ocasiones, es logrado por tomas bipsicas
sobre una mucosa aparentemente normal o por alteraciones groseras de la misma. Con la endosonografa se obtienen imgenes de alta resolucin y ha sido sugerido su empleo precisamente para el diagnstico de los cnceres tempranos en pacientes con metaplasia mucosa y displasia de
alto grado pero, el anlisis de varias casusticas, han demostrado que no es un predictor confiable para estas circunstancias (Cuadro 20).
Por ltimo, otra significativa limitacin que se le atribuye al mtodo es que es un operador-dependiente. ltimamente, la combinacin con aspiracin a travs de
una aguja de un ndulo subyacente ha incrementado la
agudeza diagnstica y experiencias recientes han sido reportada sobre sus posibilidades en la deteccin de mets-
5 - Endosonografa: El mtodo combina a la tecnologa ultrasnica con el acceso endoscpico y es quizs,

uno de los mayores avances de la gastroenterologa invasiva en los ltimos aos17. Su utilidad, al contactar cercanamente con la pared esofgica, permite obtener una serie de imgenes del espesor de sus distintas capas as como de las estructuras adyacentes. Normalmente, cinco
crculos hiperecoicos son identificados como lneas precisas correspondientes a la mucosa, submucosa, muscularis mucosa, muscular propiamente dicha y la adventicia, mientras que las adenopatas se transducen como estructuras circulares u ovaladas, distinguibles de los rganos vecinos aunque sin precisar su benignidad o malignidad. En el consenso actual, se le reconoce una sensibilidad superior en la estadificacin tumoral cuando se la
compara con la tomografa computarizada.
La imagen de una neoplasia se proyecta como una lesin
irregular, hipoecoica que altera a las arquitectura parietal y
en los estados III y IV, la extensin extraadventicial es diagnosticada con fidelidad. Su rendimiento ha sido tambin
puntualizado para detectar un residuo posterior a un trata13
I-184
Cuadro Nro. 20. Endosonografa esofgica - Ventajas y desventajas.
Fig. 10. Tomografa por emisin de positrones. Carcinoma esofgico.
tasis hepticas19.
6
Tomografa por emisin de positrones (PET): Es un
reciente mtodo no invasivo que permite detectar lesiones primarias, adenopatas adyacentes y distantes as como metstasis distales al captar el radiotrazador por su
elevado metabolismo glcido.
Comparada su agudeza con las imgenes obtenidas por
la tomografa axial computarizada, demostr una prevalencia del 76% contra el 45% respectivamente, en el reconocimiento del compromiso ganglionar. A su vez, al
evaluar el procedimiento con la endosonografa, en los
tumores en estado T1 y con las adenopatas circunvecinas, se recogieron datos falsos negativos en el 33% discordante del 89% de esta ltima.
Presumiblemente, el rol ms importante que puede ser
sustentado con este mtodo es el reconocimiento de las
metstasis distantes no detectadas por ningn otro procedimiento9. Para esta evaluacin, su eficacia es del 91%,
con una sensibilidad y especificidad del 88 y 93% (Fig.
10). En lesiones menores a los 10 mms. la captacin del
radiotrazador no ofrece seguridad sobre la presencia de
una lesin maligna o sobre su verdadera causa.
En la actualidad, se requiere de nuevas experiencias para que este estudio se encuadre dentro de las evaluaciones
de rutina y aparentemente se lo calificara como un complemento de la endosonografa.
cios recubren, al ser aspirados, a una masa exoftica, friable, sangrante espontneamente y con el contacto con el
endoscopio, recubierta irregularmente por una capa
amarillenta y con una distorsin y estrechamiento de la
luz que impide el pasaje de los alimentos. Menos comnmente, el carcinoma se evidencia como una lcera con
bordes sobreelevados y con un fondo granulado, desnivelado en sectores, revestido por un sedimento sanioso y
con islotes remanentes de cogulos sanguneos.
En la minuciosa exploracin del esfago, el mtodo ha
resultado significativamente irreemplazable en la deteccin de los carcinomas incipientes. Una anomala localizada de la mucosa objetivada por una modificacin de la
vascularizacin o por un engrosamiento mucoso o un
rea rgida o un pliegue consistente, son situaciones que
un endoscopista avezado no dejar de biopsiar y documentar en la sospecha. Pero, la identificacin de un carcinoma en sus perodos tempranos contina siendo un
desafo y preocupacin por la dificultad en la interpretacin de las lesiones mucosas o por los resultados negativos de las muestras obtenidas. El nmero de casos indetectados puede oscilar entre 75 y 89%, por lo que se deduce que, ante la sospecha, una nueva evaluacin es
mandatoria.
Pero existen algunas limitaciones que son imprescindibles destacar. En la regin cardial, ciertas neoplasias submucosas probablemente iniciadas en el fondo de criptas
glandulares, pueden progresar sin alterar la mucosa o con
una ligera sobreelevacion y friabilidad de esta y si una
biosia con citologa que a menudo son negativas complementan el estudio, un equvoco diagnstico puede
motivar una actitud contemporizadora indeseada. Otra
situacin peculiar es cuando se examina un megaesfago.
En la bolsa dilatada, el contenido retenido obliga a frecuentes aspiraciones no favoreciendo una exploracin
endoscpica exhaustiva y por los pliegues y acodaduras
propios del proceso, un carcinoma de escasa magnitud
puede ser involuntariamente inadvertido.
ENDOSCOPA
1 - Esogagastrofibroscopa - Es el estudio conveniente, casi obligado para todos los trastornos de la deglucin
por los detalles que proporciona de la luz del esfago.
Cuando el examen es realizado en un paciente con disfagia evidente, la lesin maligna es usualmente sencilla
de reconocer. Una vez franqueado el cricofarngeo, un
acmulo de secrecin salivar espumosa y restos alimenti14
I-184
Indudablemente, es el examen histolgico el que confirma el diagnstico. Pero, el edema perilesional o la extraccin en sectores de tejido necrtico o la limitada toma de las pinzas extractoras, no permiten que por este
mtodo se alcance una certificacin estadsticamente absoluta. De acuerdo a diversas experiencias, la negatividad
alcanza valores oscilantes entre un 25 y 8%, resultados
que logran ser mejorados cuando simultneamente se realizan cepillados de la superficie tumoral y se asocia una
puncin aspirativa de la lesin. Algunos autores preconizan una segunda evaluacin endoscpica y la obtencin
de un nmero mayor de tomas tisulares ante la ausencia
de un diagnstico certero previo.
En las metaplasias mucosa tipo intestinal o con displasia de alto grado o con estenosis y lceras persistentes, la
recomendacin es el examen peridico del esfago por la
incidencia de transformacin maligna pero al respecto,
en las indicaciones prioritarias de reseccin, an existen
controversias por las dismiles opiniones.
En pacientes con mnima sintomatologa o en aquellos
con alto riesgo de desarrollar un adenocarcinoma, la cromoesofagoscopa ha sido empleada con dispar aceptacin. Varias sustancias colorantes, algunas de ellas absorvidas por el tejido tumoral como el azul de toluidina o de
metileno o deshechadas como la solucin de Lugol, permiten por la diferencia tincional, dirigir el muestreo
bipsico hacia sectores puntuales.
La manipulacin endoscpica de un esfago neoplsico exige cautela para evitar accidentes durante el procedimiento. La perforacin del tumor por el endoscopio o
durante la biopsia especialmente en la regin cercana al
cardias o al pretender una dilatacin forzada de la masa
neoplsica para poder avanzar el instrumento, es posible
por la frialdad del tejido. Normalmente, el contacto con
el instrumento provoca una discreta exsanguinacin que
cede espontneamente pero si esta es excesiva obstaculizando la visualizacin a pesar de una eficiente aspiracin,
la perforacin es casi segura.
nico de un carcinoma que por las similares caractersticas

mucosa su presencia puede ser completamente asintomtico en el tiempo del primer examen endoscpico digestivo.
Algunas estadsticas informan del desarrollo de un segundo
tumor con ndices variables entre el 10 y 30%.
En la prctica actual, las imgenes del trayecto traqueobronquial obtenida por la Tomografa Axial Computarizada en las neoplasias esofgicas ha sustitudo a esta
prctica pero no ha quedado exenta de un empleo complementario cuando se requiera eliminar las secreciones
de la luz respiratoria as como obtener material para un
cultivo bacteriolgico.
Biopsia preescalnica - La palpacin en una o ambas
fosas supraclaviculares de groseras adenopatas firmemente adheridas a los planos profundos, excluye casi con
seguridad la posibilidad de una reseccin esofgica por la
extralimitacin de la neoplasia y su confirmacin puede
respaldarse incluso prescindiendo de la comprobacin
histolgica. Por el contrario, pequeas adenopatas no
siempre significan que son manifestaciones de un proceso inoperable y, ante esta situacin, si es requerida una
evaluacin confiable, la extraccin quirrgica previa de
las mismas puede ser indicada.
BIOLOGA MOLECULAR
Es un mtodo en investigacin. Es posible que pacientes con aparente enfermedad localizada y con ganglios resecados negativos presenten a escasos meses o a un ao de
la operacin lesiones distantes metastticas. Tericamente, las causas podran obedecer a una incompleta reseccin ganglionar durante la intervencin o una inadecuada evaluacin por el patlogo o a ndulos ocultos que solamente podran ser detectados por tcnicas especiales.
Esta innovacin, empleando antgeno carcinoembrionario especfico podra demostrar la presencia de lesiones
ocultas o de micrometstasis en evaluaciones histolgicamente negativas a travs de marcadores histopatolgicos reactivos6.
2
Traqueobroncofibroscopa - Es conveniente indicarla
cuando un carcinoma compromete el tercio superior del
esfago, segmento donde este rgano contacta estrechamente con la pared membranosa posterior de la traquea y
del bronquio fuente izquierdo pues en su crecimiento ventral, el tumor puede comprimir, desplazar, infiltrar o fistulizar la delgada estructura. Otro aspecto pero que compete
a cualquier ubicacin del neoplasma es el anlisis de la carina que por metstasis de los ganglios linfticos subyacente, puede mostrar un engrosamiento con fijeza a los planos
profundos. Por ltimo, diversos autores preconizan en pacientes de alto riesgo y con localizaciones tumorales en cabeza y cuello, su empleo sistemtico desde la cavidad orofarngea para descartar un desarrollo sincrnico o metacr-
ESTADIFICACIN
El reconocimiento de una neoplasia del esfago requiere de una completa evaluacin e hipotticamente,
del conocimiento del estado prequirrgico de la enfermedad (Cuadros 21 y 22) (Fig 11).
Como su incidencia se incrementa en cada dcada, la
necesidad de lograr adecuados tratamientos exige de consensos basados en informaciones obtenidas de acuerdo a
una uniformidad de criterios. La estadificacin habitualmente utilizada es de ndole clnica no invasiva y se basa
15
I-184
Mucosa
Submucosa
Muscular
Advenlicia
Ganglios N1
ESTADIO
IIA
IIB
III
IV
Fig. 11. Estados del Carcinoma esofgico.
para la endosografa y del 50 a 70% para la TAC20. Complementando al primer mtodo con punciones con aguja fina guiadas, los estudios retrospectivos reportan un
93% de sensibilidad y 100% de especificidad, aunque se
requiere de mayor experiencia al respecto. El mtodo
ms reciente, la tomografa por emisin de positrones
(TEP), aparenta haber logrado una mayor aceptacin,
pero los falsos negativos cuando la lesin es menor a 10
mm. y el acceso restringido a un vasto sector de la poblacin, dificultan su empleo rutinario. Conceptualmente, se evala en la actualidad, como un examen til en la
deteccin del estadio IV9.
A pesar de los diversos procedimientos utilizados, individualmente o en tratamientos multidisciplinarios randomizados o aleatorios, los resultados obtenidos no han
permitido incrementar significativamente la supervivencia de los pacientes portadores de carcinoma epidermoide o adenocarcinoma cuando, de acuerdo a la estadificacin por tomografa axial computada con o sin el complemento de la endosonografa, fueron comparados con
los obtenidos con el tratamiento quirrgico.
Investigaciones recientes recomiendan el empleo de
marcadores moleculares para predecir la resistencia a la
quimioterapia y a la radioterapia al observarse la ausencia de respuestas en grupos tratados con la combinacin
de ambos mtodos. Estos nuevos conocimientos permitiran seleccionar al paciente "respondedor" inhibiendo o
revirtiendo la potencial desventaja e, indudablemente,
previendo la indicacin de una teraputica ineficaz.
Por ciertas caractersticas del rgano, que es una vscera elongada, que compromete a tres sectores, rodeado de
rganos vitales o por la propia enfermedad, con su particular anarqua ganglionar, metstasis resurgentes y su
lenta progresin, es posible considerar, con ciertas excepciones, que la verdadera evaluacin solamente se logra a
travs del abordaje quirrgico y del examen histopatolgico de los fragmentos tisulares extrados.
El advenimiento de la ciruga mininvasiva exploratoria
de los sectores torcicos y abdominal, por su irrelevante
morbimortalidad, permiti justipreciar a Luketich y colab.10 que este mtodo era superior en la deteccin de
Cuadro Nro. 21. Clasificacin TNM (1)
Cuadro Nro. 22. Estadificacin grupal
en los datos recogidos fundamentalmente por la tomografa axial computada con el complemento, en ciertas
ocasiones, de la endosonografa. Pero, estos exmenes,
salvo imgenes indiscutibles, no permiten asegurar sobre
la verdadera situacin intratorcica. La agudeza del compromiso parietal con la EUS es de 85 a 90%, comparndola con el 50 a 80% de la obtenida por la TAC. A su vez,
la agudeza de las adenopatas regionales es de 70 a 80%
16
I-184
tar en un futuro obtener imgenes diagnsticas de un valor inestimable para la toma adecuada de decisiones o
quizs, a travs de la biologa molecular, actualmente en
etapa de investigacin, podamos discernir con seguridad
una situacin que hasta el presente es incierta.
Cuadro Nro. 23. Mtodos opcionales segn estadificacin
adenopatas comprometidas que los exmenes habituales

y que a travs de esta tcnica, una estadificacin ms confiable era posible. En su experiencia reportando los re-
Cuadro Nro. 25. Tumores infrecuentes del esfago
TUMORES ESOFGICOS
INFRECUENTES
Corresponden al 2% de todos los tumores del esfago
y su origen se relaciona con las distintas estructuras que
integran la pared de este rgano2 (Cuadro 25).
Carcinosarcoma - Su caracterstica es la combinacin
de elementos histolgicos tipo carcinoma y sarcoma. Se
presenta como una masa slida, variable entre 2 y 15
cms., pediculada que se proyecta hacia la luz y que raramente invade los planos profundos. Su ubicacin preferencial es el tercio medio o inferior y sus metstasis pueden corresponder a la forma carcinomatosa o sarcomatosa. Existen varias teoras al respecto: 1 - que ambos tumores nacen muy cercanamente y al crecer se entremezclan; 2 - que el carcinoma primario causa un sarcoma secundario por una reaccin exagerada del estroma; 3 - que
se trata de un carcinoma primario con una metaplasia reaccional pero benigna del estroma; 4 - que el mismo carcinoma origine una variedad distinta de clulas epiteliales. Su clnica es similar a los carcinomas epidermoides
as como la localizacin de sus metstasis, aunque en la
sobrevida postquirrgica prevalece sobre aquel.
Cuadro Nro. 24. Confiabilidad de estadificacin segn procedimiento empleado
sultados obtenidos al reevaluar 45 pacientes previamente examinados por TAC y EUS, observaron una coincidencia en 20 de los mismos; en 11 casos les fue considerado un estado menor y en los restantes, los hallazgos
evidenciaron una mayor progresin (Cuadro 24).
En conclusin, un tratamiento racional del carcinoma
de esfago requiere de una completa evaluacin y estadificacin preoperatoria de la enfermedad. Pero, no es sencillo en base a los mtodos existentes actualmente lograr una
adecuado conocimiento de las condiciones intracorpreas,
por lo que una estrategia ptima no ha sido posible implementar. En base a la experiencia acumulada, todos los
mtodos conocidos pueden ser catalogados como alternativas que nos permiten valorar con cierta imprecisin el estado de la enfermedad por lo que, a nuestro criterio, la opcin quirrgica diagnstica o terapetica, debe prevalecer
ante cualquier incertidumbre. Es lgico suponer que la
permanente renovacin tecnolgica no invasiva, posibili-
Coriocarcinoma - Dentro de su rareza, la mayora de

los tumores reportados asentaban primitivamente en el
estmago, aunque la localizacin esofgica ha sido comunicada. Numerosas teoras han sido debatidas y la
presumiblemente ms aceptada es que su origen procede
de un adenocarcinoma con alteraciones en su transformacin o durante su evolucin metaplsica. La hematemesis o melena son los cuadros predominantes y en la
17
I-184
evolucin.
Carcinoma mucoepidermoide - Su nomenclatura ha
variado pues era conocido como adenoacantoma o carcinoma adenoescamoso. Probablemete se origina en las
glndulas mucosas tubuloalveolar de la submucosa y se
diferencia del adenocstico en que este provendra de los
conductos de estas glndulas. Se presenta como una formacin ulcerada o como una induracin de la pared con
cobertura epitelial. Tiende a la invasin locoregional y a
diseminarse distalmente. La opcin quirrgica se considera la ms apropiada.
Fig. 12. Imagenologa del carcinosarcoma
Carcinoma de clulas pequeas - Ms frecuente en el

aparato respiratorio, el esfago se constituye a pesar de su
rareza, en el sitio ms comn de presentacin extrapulmonar. En su sinonimia era conocido como "oat cell carcinoma", carcinoma anaplsico o neuroendcrino. Se
desarrolla como exoftico en los dos tercios inferiores del
esfago con rpida invasin de las estructuras vecinas. La
incidencia es casi similar por sexo. Es una neoplasia sumamente agresiva con pronstico severo. La mayora de
los autores concuerdan que la quimioterapia es el tratamiento de eleccin pero por los datos recogidos, en pacientes seleccionados, la combinacin de reseccin y quimioterapia ofrece una relativa mayor supervivencia.
Fig. 13. Pieza de reseccin carcinosarcoma corresponde al mismo paciente de Fig. 12.
observacin endoscpica el tumor se objetiva como una

masa friable muy sangrante al contacto con el instrumento. Su agresividad es ostensible y en las autopsias realizadas la mayora de los rganos se mostraron comprometidos. La respuesta al tratamiento quimioterpico es
muy escasa.
Carcinoma adenocstico - Habitualmente conocido
como cilindroma, carcinoma de clulas basales o carcinoma de esfago con adenocstica diferenciacin. Se
considera que puede nacer de restos traqueobronquiales
en la superficie esofgica pues ambos rganos tienen su
mismo origen ectodrmico o en glndulas con apariencia similar a las salivares. El sntoma clsico es una disfagia de muy corta duracin provocada por su desarrollo
exoftico o infiltrante. Presenta una mayor tendencia a
metastatizar en rganos alejados que a progresar por los
pedculos linfticos. A pesar que ha sido considerado el
tratamiento actnico, la reseccin es aconsejada. La quimioterapia no est definida.
Enfermedad de Hodgkin - Lo habitual es que la patologa mediastinal comprometa en su extensin al esfago

y lo original es que la enfermedad fuese primaria de este
rgano. Para considerarla como exclusiva debera presentar los caracteres histolgicos de la enfermedad de Hodgkin, encontrarse restringida al esfago sin adenopatas
adyacentes y por las evaluaciones clnico-patolgicas no
existir otras localizaciones distantes de la enfermedad. El
tratamiento de eleccin es la radioquimioterapia.
Linfoma no - Hodgkin - Los tipos histolgicos comunicados en la literatura fueron los de pequeas clulas
linfocticas, grandes clulas, el inmunoblstico y el de clulas T. Como en la variante anterior, no es frecuente la
localizacin primaria. La teraputica es similar a la de los
linfomas.
Plasmocitoma - Por sus caractersticas histolgicas con
predominio de clulas plasmticas, se asemeja al mieloma mltiple. Es extremadamente inusual y se presenta
como un tumor submucoso con epitelio intacto. Su naturaleza extramedular se confirma si existe ausencia de
protena de Bence Jones en la orina, la electroforesis es
normal, no se detectan localizaciones secundarias en hgado y huesos, ni alteraciones estructurales seas.
Tumor carcinoide - Se origina en la lmina basal del

epitelio escamoso, lugar donde ha sido posible detectar
clulas argentfilas. Puede crecer como una forma pedunculado o vegetante con y sin invasin de la capa muscular. En los casos comunicados, ningn paciente present el sndrome carcinoide. Es una tipologa agresiva,
quirrgica y por lo general con una evolucin similar al
carcinoma epidermoide en su presentacin, progresin y
Melanoma - Se origina en melanoblastos ectpicos en la

18
I-184
mucosa y ha sido descripto como tumor primario del esfago15. El hallazgo de melanocitos en la pieza de reseccin
es esencial para descartar una localizacin secundaria. El
tumor es polipoide y en la macroscopa la pigmentacin
ocasionalmente hace sospechar que se trata de este particular neoplasma. Es importante destacar que el melanoma
maligno primario presenta un crecimiento amplio lateral
y la extensin del tumor es a menudo subestimada cuando se contempla la reseccin. El origen drmico es mucho
ms frecuente y en su diseminacin tiene tendencia a metastatizar en la submucosa esofagogastrointestinal, incluso
como plipos, por lo que en pacientes con desconoci-
miento de la localizacin primaria, esta caracterstica exige

una interpretacin pormenorizada.
Sarcoma - La mayor frecuencia dentro de su rareza corresponde a la variedad conjuntiva pero otros tipos como
leiomiosarcoma, fibrosarcoma, rhabdomiosarcoma, liposarcoma, condrosarcoma, osteosarcoma, hemangiopericitoma y sarcoma sinovial han sido descriptos en la literatura. Aproximadamente, el 50% de los pacientes se
presentan con un tumor polipoide, de lento crecimiento
o con una lesin ulcerada con focos de hemorragia y de
necrosis. Ocasionalmente, el cuadro es de una perfora-
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19
I-186
T RATAMIENTO
QUIRRGICO DEL CNCER
DE ESFAGO
SEMY SEINELDIN
CARLOS SEINELDIN
Ex - Profesor Adjunto de Ciruga . Fac. de

Medicina de Rosario. U.N.R.
Jefe del Departamento de Ciruga - Hosp.
Provincial de Rosario
Docente de Ciruga. Facultad de Medicina de

Rosario. U.N.R.
Cirujano de Trax del Hospital Provincial de
Rosario
CONSIDERACIONES TERAPUTICAS
GENERALES
respiratorio y la utilizacin metodolgica de numerosos

medicamentos, han logrado controlar las complicaciones as como disminuir la mortalidad. Cifras de supervivencia oscilantes entre 12 y 30% han sido comunicadas
por diversos servicios quirrgicos aunque obviamente
relacionadas en forma directa con una deteccin temprana del proceso. Smase a ello, la introduccin en el
mercado de diversos especficos oncolgicos, muchos de
ellos an en fase de comprobacin.
Las estrategias basadas en la combinacin de distintas
modalidades teraputicas han prevalecido en la ltima
dcada como una nueva alternativa. Para su mejor comprensin, podran ser distinguidas como complementarias con la ciruga o directamente, sin relacin a toda
intervencin quirrgica. Entre las primera se incluira a
la radioterapia y/o quimioterapia preoperatoria o postoperatoria y en la segunda opcin, a la radioquimioterapia exclusivamente.
Las series con ensayos aleatorios con las modalidades
preoperatorias (neoadyuvancia), demostraron en pacientes seleccionados que la sobrevida podra mejorarse pero
con un incremento de la morbimortalidad postoperatoria19. En una investigacin randomizada multiinstitucional realizada por el Grupo de Trabajo del Consejo de
Investigaciones Mdicas sobre Cncer de Esfago25, evaluando 800 pacientes entre un grupo control a quin de
le indic exclusivamente el tratamiento quirrgico con
otro similar con quimioterapia preoperatoria, observaron que la superviviencia media para este ltimo fue
superior (16,8 meses vs. 13,3 meses) pero en las conclusiones finales destacan que estos hallazgos pueden no ser
definitivos por las numerosas comunicaciones discordantes en sus resultados existentes en la literatura mdica.
El tratamiento no quirrgico se basa en la administracin secuencial o simultnea de radioterapia y quimioterapia como tratamiento definitivo en pacientes con
enfermedad localizada. Numerosas series han demostrado la desaparicin de la lesin tumoral en cifras variables
Las diversas modalidades del tratamiento existentes en

la actualidad, procuran obtener tres objetivos fundamentales que son:
1 - Control de la disfagia
2 - Recuperar la calidad de vida
3 - Lograr una supervivencia prolongada
La localizacin intratorcica del esfago, su vecindad
con rganos vitales, la ausencia de una membrana serosa que obstaculice la progresin extraparietal, el particular drenaje linftico as como su comunicacin con el
exterior, se interrelacionan en su problemtica anatmica. Pero, a su vez, la obstruccin prolongada al trnsito
alimenticio condiciona en el portador una serie de deficiencias nutricionales e inmunolgicas que en pleno
catabolismo limitan los resultados curativos pretendidos
por cualquier mtodo quirrgico o no quirrgico.
Desde otra ptica, cabe destacar que la tasa de mortalidad, muy variable de acuerdo al tratamiento empleado,
tambin ha influenciado a adoptar una posicin escptica por lo que el concepto de paliacin contina prevaleciendo como actitud mdica.
Al respecto, en una amplia recopilacin de la literatura mdica publicada hasta 1980, Earlam y Cuhna-Melo7
corroboraron que la ciruga del esfago neoplsico en
particular era el mtodo programado de mayor mortalidad, superando incluso a los procedimientos de transplantes de rganos.
En los ltimos 30 aos, aunque la tasa de supervivencia global se mantuvo en cifras aproximadas al 10%, el
empleo de mejores drogas anestsicas, el adecuado conocimiento de las alteraciones humorales, la estabilizacin
de estos pacientes en las salas de recuperacin, el apoyo
SEINELDIN S y SEINELDIN C - Tratamiento quirrgico del cncer de esfago.
1
I-186
entre el 30 y 50%, utilizando casi la misma medicacin
y esquemas de administracin, pero la crtica al mtodo
se bas fundamentalmente en que la imprecisin evaluatoria poda admitir errores y en que la supervivencia
alejada no fue significativa (Cuadro 1). Si bien es admitido que esta terapia puede obtener alguna posibilidad
de curacin, en la mayora de los pacientes el tumor
recidiva. Algunos de ellos son remitidos para considerar
una "terapia quirrgica de salvataje". Al respecto,
Swisher y colab.42 han comparado recientemente a un
grupo en el que se planific reseccin exclusivamente
con otro similar tratado con radioquimioterapia. Los
resultados revelaron que cuando se realiz una extirpacin esofgica por necesidad, la morbimortalidad por
filtraciones anastomticas, el requerimiento de ventilacin mecnica asistida por largos perodos y la permanencia hospitalaria prolongada se increment significativamente as como la mortalidad con ndices del 15%
contrastando con el 6% del primer grupo.
En su deduccin, Steiger39 sentenci que "las diversas
modalidades y combinaciones en el tratamiento del cncer de esfago solamente aportan creatividad e imaginaEstadificacin
Respuesta local
Metas.
a distancia
Morbilidad
Mortalidad
Sobrevida > 3 aos
Sobrevida media
(meses)
Calidad de ingesta
Calidad de ingesta
> 1 ao
Variabilidad
esquemas
Costos
Tendencia actual
Futuro
QR
Q+C
No
30%
S
80%
S
80 %
Impred.
+
2 - 16%
No
Idem
++
8 - 17%
2 - 12%
Idem
+++
30 - 50%
5 - 12%
8
++
17
++
17
++
++
+++
+++
Perman.
++
Experim.
+++
No
++
No
+
Perman.
+++
Experim.
++
cin en un campo plagado de fracasos" (Cuadro 2).

Uno de los ltimos progresos logrados en reas de alto
riesgo para el cncer de esfago y con programas de
deteccin temprana como en China, ha sido la corroboracin que la neoplasia desde su estado inicial hasta su
diagnstico de entidad invasora, transcurre por un
perodo de latencia prolongado aproximado de 3 a 4
aos. Su reconocimiento permiti sugerir que la extirpacin endoscpica de la lesin mucosa podra conservar al rgano, obviamente anular la morbimortalidad
quirrgica que representa su extirpacin y lograr la
ansiada curacin del proceso. Pero los estudios de los
especmenes resecados demostraron que en el 25% de
los casos, la submucosa demostraba signos evidentes de
compromiso tumoral as como la vehiculizacin de
Metstasis alejadas (excludas las adenopatas
regionales, cardiales y celacas )
Parlisis neuronales (recurrencial, frnico,
simptico)
Invasin del rbol traqueobronquial
Cuadro 3. Cncer de esfago. Contraindicaciones de reseccin.
trombos de clulas neoplsicas a travs de los canalculos linfticos.

Exceptuando a las situaciones absolutas de containdicaciones de reseccin (Cuadro 3), el criterio que la
mayora de los pacientes en el momento de la consulta
presentan una neoplasia localmente avanzada y con probables metstasis a distancia, motiv que la desostruccin de la luz esofgica fuese considerada como nico y
real tratamiento.
Toda tcnica paliativa solamente intenta mejorar la
calidad deglutoria sin actuar sobre el propio neoplasma.
Son numerosos los procedimientos descriptos, algunos
actualmente abandonados por su elevada mortalidad
como los by pass gstricos, colnicos o yeyunal, otros
por la carencia de la tecnologa apropiada en muchos
centros quirrgicos tales como el lser o la fotodinamia,
algunos como la introduccin de alcohol en plena masa
tumoral o la dilatacin peridica de la luz estenosada
por los efmeros resultados. Actualmente, los empleados
son las endoprtesis por intubacin oral o pulsin a
travs de una esofagofibroscopa. Existen distintos
modelos y diseos. Las primitivas de plstico han sido
sustitudas por las autoexpandibles, elaboradas con diferentes materiales y, con o sin revestimiento para evitar la
progresin tumoral a travs de su entramado26.
En su indicacin de implantacin sugerimos una correcta evaluacin previa para no privar al paciente de una
potencial curabilidad as como valorar todos los posibles
riesgos inherentes al mtodo que, incluso, con lleva un fra-
QR - Radioquimio C - Ciruga Q + C - Quimioterapia + ciruga

Cuadro Nro. l. Resultados del tratamiento del cncer esfagico con radioquimioterapia, cirugia sola y quimioterapia ms ciruga.
CIRUGA: Son pobres con exigua sobrevida

QUIMIOTERAPIA + CIRUGA: Escaso aumento
de la supervivencia con incremento mortalidad
operatoria
RADIOQUIMIOTERAPIA: Resultados igual a
ciruga pero sin sobrevida alejada
Cuadro 2. Tratamiento multidisciplinario - Resultados (Steiger39)
I-186
Mtodo
ABSOLUTA:
Accesos tusgenos continuos que

imposibilitan el descanso
RELATIVAS:
Fstula traqueoesofgica
Metstasis a distancia
Deficiente nutricin
n de Riesgos Tiempo de Calidad

sesiones
recuperacin ingesta
Alcoholizacin
varias
1 mes
Stent pulsin
++
inmediato
+++
+++
inmediato
++
varias
++
3 meses
+++
+++
inmediato
++
+++
Intub. quirrgica 1
CONTRAINDICACIN: Dolor dorsal

T. localizado a < de 5 cms. del
cricofarngeo
Ausencia de un trayecto
endoluminal seguro
Distorsin del eje de la luz
esofgica
Caquexia
Costos
Radioquimiot.
Reseccin
Cuadro 6. Distintos procedimientos de paliacin de la disfagia.
Cuadro 4. Indicaciones de la intubacin endoscpica
CONCEPTOS QUIRRGICOS
BSICOS
FSTULA
- Traqueoesofgica
- Broncoesofgica
Reseccin esofgica
MIGRACIN
- Proximal
- Distal
Es considerada la opcin terapetica ms aceptable

para todos aquellos pacientes en que la extirpacin del
tumor es tcnicamente posible y presentan una condicin fsica adecuada para tolerar el procedimiento operatorio. Pero, a pesar que aproximadamente la mitad de
las neoplasias escamosas asientan en el tercio medio del
esfago y el resto se distribuye entre el segmento superior, inferior y cardias, ningn procedimiento operatorio ha sido reconocido como el preferentemente indicado, por lo que su eleccin depender bsicamente de:
OBSTRUCIN
- Impactacin alimentos
- Crecimiento tumoral
- Prolapso mucoso
HEMORRAGIA
- Erosin mucosa
- Fstula aortoesofgica
HEMORRAGIA
1 - El sitio del tumor

2 - La estadificacin de la lesin
3 - El estado del paciente
4 - La experiencia del cirujano
5 - La complejidad hospitalaria
REFLUJO GASTROESOFGICO
NEUMONA POR ASPIRACIN
HALITOSIS
COMPRESIN TRAQUEAL
Durante muchos aos las preferencias de los cirujanos

se circunscribi a las resecciones parciales especialmente
para las localizaciones distales. La operacin de Biondi Sweet para la extirpacin de los carcinomas del tercio
inferior del esfago o de Ivor Lewis para las localizaciones medias de las neoplasias, eran las tcnicas comnmente empleadas. Pero, por las metstasis resurgentes,
caracterstica de la patologa maligna del esfago y por
la gravedad que representaba cualquier filtracin de la
anastomosis intratorcica, el concepto de la reseccin
total del rgano con anastomosis cervical fue prevaleciendo paulatinamente.
En el disenso, uno de los argumentos se bas en el
mayor nmero de fstulas anastomticas en relacin
OBSTRUCCIN INTESTINAL POR MIGRACIN

Cuadro 5. Complicaciones de la intubacion esofgica transtumoral.
caso en la intubacin entre el 2,5 al 10% y una mortalidad

hospitalaria significativa entre 16 y 36% (Cuadro 4).
Su deglucin se limita exclusivamente a la saliva, lquidos y algn alimento semiblando mientras que el promedio de vida oscila entre 3 y 4 meses (Cuadro 5).
I-186
directa a la distancia de transposicin del extremo superior de la vscera sustituta. Esta complicacin, con una
incidencia variable entre 12,5 y 30%, se corresponda
con un mayor tiempo de hospitalizacin y en un retardo de las ingestas orales, aunque conceptualmente
demostr que el manejo clnico de la complicacin era
ms sencillo y fundamentalmente no implicaba un riesgo de vida por la contaminacin mediastinal y pleural,
ocluyndose espontneamente, de acuerdo al grado de
dehiscencia, entre 15 y 30 das.
Las discusiones posteriores se centraron en la conveniencia o desaprobacin que representaba el abordaje
torcico con respecto a la morbimortalidad quirrgica,
dilema que an en la actualidad no existe un consenso
unnime pues quienes justifican uno u otro procedimiento tienen sus razones y sus contradicciones34.
El argumento esgrimido a favor de la va transtorcica
es la posibilidad de extirpar los grupos ganglionares, de
evitar las lesiones recurrenciales intratorcica as como la
laceracin de la pared traqueal o la aorta. Por el contrario, quienes argumentan que el abordaje torcico es
prescindente se basan en que el pronstico de la enfermedad resecada se sustenta en el compromiso transversal del esfago y en la capacidad inmunolgica del
paciente.
En lneas generales, con la intencin de unificar criterios, numerosos servicios consideran que la va transtorcica es ideal para los carcinomas estados I y II, con
localizacin subcarinal y con excelente estado nutricional mientras que para el abordaje transdiafragmtico,
sus indicaciones se reservaran para las neoplasias ubicadas en los extremos del rgano por conceptuarla como
una intervencin bsicamente paliativa.
Karariya y colab.18, evaluando 23 series con un total de
1353 pacientes resecados por va abdominocervical, de
los cuales el 99% fueron carcinomas, recopilaron 15,1%
de fstulas anastomticas, 11,3% de lesiones recurrenciales, 11,9% de complicaciones cardacas, 2,6% de
esplenectomas, 0,7% de quilotrax y 0,6% de lesiones
traqueales. Si bien, las complicaciones pulmonares fueron relatadas en el 50% de los resecados, las mismas
incluan una variedad de patologas como neumotrax,
neumona y derrames pleurales. Ghandi y Naunheim8, a
su vez, evaluando 1192 pacientes, destacaron similar
nmero de complicaciones pero solamente en un 12%
estuvo comprometido el aparato respiratorio con una
mortalidad hospitalaria de 6,7%. La supervivencia alejada a los 5 aos en las distintas series variaba entre el 26%
y 8,7%.
Obviamente, el abordaje transtorcico permite una
ptima visin de todas las estructuras mediastinales, la
adecuada diseccin del esfago y la extirpacin de las
adenopatas adyacentes y alejadas, pero en un paciente
orgnicamente deficitario, la gravedad de las complicaciones pulmonares se incrementan significativamente.

La complejidad quirrgica se relaciona con las extirpaciones ganglionares de acuerdo al nmero de campos
que se resequen. Skinner38 y Akiyama3 propusieron
incluso la ablacin de las estructuras conectivas perilesionales, intervencin que fue denominada "en block".
Incluso, referentes orientales sugurieron la conveniencia
de ampliar el territorio de extirpacin linftica con el
vaciamiento ganglionar de los grupos cervicales con la
intencin de mejorar los resultados de supervivencia alejada.
Durante este procedimiento el pulmn subyacente
recibe un incremento del flujo sanguneo pudiendo
transvasar la membrana capilar e incluso, ocupar la luz
de los cinos respiratorios mientras que en el hemitrax
abordado, el parnquima pulmonar comprimido durante la reseccin esofgica, por el dolor posterior y la disminucin de la excursin diafragmtica, es afectado en
su funcionalismo por las atelectasias consecuentes12.
Cuando se le complementa la extirpacin de todas las
adenopatas con la obvia obstaculizacin al drenaje
linftico y se adiciona la extraccin del tejido graso y
conjuntivo mediastinal, la trquea y los bronquios principales soportan cierta alteracin de su vascularizacin
traducindose en un edema e inflamacin de la mucosa
respiratoria y en el segundo da del postoperatorio, las
erosiones en la superficie mucosa de la va area superior
son habitualmente objetivables2. Todas estas alteraciones, conjuntamente con la denervacin de ciertas reas,
incrementa la incapacidad para eliminar las secreciones
bronquiales. Por ltimo, con la remocin del conducto
torcico, la rmora linftica se acumula en el intersticio
pulmonar agravando una insuficiencia respiratoria17.
En una serie prospectiva randomizada reportada por
Hulscher y colab.15, compararon el empleo de la extirpacin transhiatal con la esofagectoma transtorcica
con linfadenectoma extendida y reseccin peritisular en
220 pacientes, en los cuales los aspectos personales y las
caractersticas de los tumores eran similares en ambas
series. La morbilidad posoperatoria fue ms elevada con
el abordaje torcico pero no encontraron diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria. El seguimiento
fue de 4,7 aos y al final de ese perodo el 70% de los
transhiatales y el 60% de los toracotomizados haban
fallecidos. En sus conclusiones finales, consideran que
de la experiencia no se ha podido obtener una prevalencia que permita recomendar una tcnica aunque, en su
opinn como la de otros autores10-16-28, la transtorcica
con linfadenectoma ampliada aparenta ser el adecuado
recurso.
La diseccin ganglionar extendida fue investigada por
Altorki y colab.4 complementado la extirpacin esofgi4
I-186
1. Los resultados son similares con ambas tcnicas.
2. Las dos presentan el mismo nmero de complicaciones pero con la indemnidad de la caja torcica, las
mismas pueden ser mejor controladas y con procedimientos simples.
3. Las causas de mortalidad en la ciruga del esfago son
especialmente torcicas y mayores con el abordaje
externo.
4. Recomendamos la va transhiatal cuando el cirujano
es torcico y la transtorcica cuando es un especialista
en ciruga digestiva.
5. El pronstico se relaciona con el compromiso parietal
del tumor y con la capacidad de respuesta inmunolgica del paciente.
6. A las adenopatas, aceptando su importancia en la
progresin tumoral, no las consideramos como un factor pronstico absoluto.
7. Es importante realizar la reseccin y reconstruccin en
un tiempo quirrgico no mayor de 3 a 3 1/2 horas.
8. La ruptura traqueal es la complicacin ms importante
por la va transhiatal y las correspondientes al aparato
respiratorio como las neumonas, atelectasia e insuficiencia respiratoria con el abordaje transtorcico.
9. La parlisis recurrencial por lesin del nervio en la
regin cervical, no se observa en la va transtorcica.
10. Recomendamos que quin deba resecar un esfago,
utilizar el procedimiento de acuerdo a la capacidad
del lugar de trabajo, al manejo de la tcnica y a la
complejidad del rea de recuperacin y control de
estospacientes. Sugerimos precaucin con la tcnica
de diseccin "en block".
ca con la reseccin linftica en tres campos en una serie

de 80 pacientes con carcinoma epidermoide y adenocarcinomas. La morbimortalidad postoperatoria fue del 46
y 5%, respectivamente mientras que el ndice de sobrevida fue del 41 y 46% para ambos tipos tumorales.
En autor en su experiencia inicial, emple la va transtorcica en 133 pacientes seleccionados. Los grupos ganglionares fueron extirpados de rutina pero sin complementar el procedimiento con los tejidos grasos y conjuntivos. La mortalidad quirrgica fue del 33,3% con
una sobrevida alejada del 9,2%. A partir de 1984,
empleamos la va transhiatal, pero sin una seleccin
meticulosa de las condiciones del paciente, a excepcin
si hubiese parlisis recurrencial, frnica, simptica, fstula traqueoesofgica, inanicin marcada o metstasis a
distancia. La mortalidad en 630 casos analizados fue del
10,5% con una supervivencia alejada del 8,7%. Con respecto a la evaluacin de los ganglios linfticos resecados,
en las primeras 327 resecciones por va transhiatal, extirpamos un total de 2151 adenopatas del campo I, de las
cuales se comprob compromiso tumoral solamente en
el 29,8% de las mismas36.
Con la intencin de atenuar la agresin operatoria de
los abordajes convencionales, en selectos centros quirrgicos se ha comenzado a emplear la reseccin por ciruga
miniinvasiva. La tcnica disminuye el dolor postoperatorio, aparentemente las complicaciones relacionadas al
mtodo as como la estada hospitalaria pudiendo reintegrarse a sus tareas laborales entre la segunda y tercera
semana del postoperatorio. El abordaje del esfago
puede realizarse por laparoscopa exclusivamente o por
toracolaparoscopa. En el anlisis del procedimiento, la
diseccin no est exenta de inconvenientes intraoperatorios por lo que se requiere de una meticulosa atencin,
destacndose al tiempo prolongado de colapso del
pulmn derecho como factor gravitante de descompensaciones respiratorias postoperatorias. El costo de la
intervencin se magnifica y an se requiere de un tiempo prudencial para la evaluacin de los resultados alejados20-24.
El adenocarcinoma cardial merece un encuadramiento
particular por las controversias existentes, pues mientras
algunos autores lo consideran como una neoplasia esofgica, otros lo conceptan como gstrica, e incluso como
una posible entidad clnica diferente (Cuadro 9).
Con el intento de superar las dificultades semnticas,
Siewert y colab.37 propusieron una clasificacin antomo
- topogrfica que ubica al terico "ncleo central" de
crecimiento, 5 cm. por arriba o por abajo del cardias
anatmico y desde ese enfoque distingue tres tipos de
tumores. El Tipo I es el adenocarcinoma del esfago distal el cual se origina en una metaplasia intestinal (esfago de Barrett). El Tipo II es el carcinoma de cardias pro-
Cuadro 7. Conclusiones entre el abordaje transhiatal y transtorcico.
Reseccin
Localizacin
Por toracotoma
Sin toracotoma
Cervical
Faringolaringoesofagectoma
Injerto libre
yeyunal
Tercio superior Con abordaje

cervical y
abdominal
Con reseccin
parcial del
esternn
Tercio medio
Tcnica de Ivor
Lewis
Triple abordaje con
linfadenectoma en
dos o tres campos
Transhiatal
Tercio inferior
Tcnica de Ivor
Transhiatal
Lewis
Tcnica de Biondi - Sweet
Cuadro 8. Procedimientos quirrgicos utilizados en la actualidad en la reseccin del

carcinoma de esfago.
piamente dicho que proviene del epitelio cardial o en

una metaplasia muy limitada de la zona. El Tipo III es
el carcinoma subcardial que infiltra la unin esofagogstrica y eventualmente al esfago distal.
El reconocimiento de uno u otro tipo es puramente
5
I-186
Con el cncer de esfago Con el cncer gstrico
- Etiologa
- Epidemiologa
- Tcnica quirrgica
Reseccin
Resecabilidad quirrgica
Mortalidad postoperatoria
Anatoma patolgica
Pronstico
Alteraciones biolgicas
Localizacin
Por toracotoma
Tipo I
Tcnica de
Transhiatal
Ivor Lewis
con linfadenectoma
en dos campos
Tcnica de Biondi - Sweet
Tipo II
Tcnica de
Transhiatal
Ivor Lewis
Tcnica de Merendino
Tcnica de Biondi-Sweet
Tipo III
Esofagogastrectoma total
Cuadro 9. Diferencias entre el adenocarcinoma esofgico y gstrico
morfolgico y se basa en la identificacin del "ncleo

tumoral" mediante el estudio radiolgico contrastado, la
observacin endoscpica y el examen de la pieza operatoria. Si el centro de la masa neoplsica se localiza 1 cm. por
arriba de la unin esofagogstrica, se cataloga Tipo I. Si
por el contrario, se ubica entre 1 cm. por arriba y 1 cm.
por debajo, es Tipo II y si su emplazamiento es ms dis-
Sin toracotoma
Cuadro 10. Procedimientos quirrgicos utilizados en la actualidad en la reseccin

del adenocarcinoma de esfago.
tronco celaco y de la arteria heptica comn. En el trax

se describen dos subdivisiones33, la primera corresponde
a las adenopatas localizadas por debajo de un plano
transversal imaginario que pasa por la bifurcacin traqueal y en la segunda se ubican todos los ganglios del
mediastino superior, adyacentes y laterales del esfago,
incluyendo el vaciamiento adems de los infracarinales,
paratraqueales derechos, hiliares, de la ventana aortopulmonar y de la vecindad del tronco venoso imnominado.
Posteriormente y en actual discusin sobre su conveniencia por el incremento de las complicaciones postoperatorias, se sum la extirpacin bilateral de los grupos
ganglionares de las cadenas linfticas del cuello (Fig. 2).
Este tercer campo, en la opinin de Law y Wong22, debido a que presenta una mortalidad del 5%, posibilidad de
lesiones recurrenciales hasta en un 70% de las series,
requerimiento de traqueostoma obligadas en el postoperatorio de un 53% y una calidad de vida alejada consi-
Fig. 1. Clasificacin de Siewert del cancer de la union esofagogstrica.
tal, entre 2 y 5 cm., es clasificado como Tipo III (Fig. 1).

De acuerdo a la misma, los procedimientos utilizados
pueden resumirse en el Cuadro 10.
Linfadenectoma
Akiyama y colab.3, en un meticuloso estudio de las
piezas de reseccin reportaron un 19% de adenopatas
torcicas y abdominales comprometidas independientemente de la localizacin del carcinoma. En base a estas
observaciones sugirieron que en el tratamiento de la
neoplasia esofgica era menester la extirpacin de las
adenopatas del mediastino posterior, de la regin gstrica superior y las adyacentes al tronco celaco.
Actualmente se describen tres campos linfticos. El
abdominal comprende a la excisin de los grupos linfticos superiores, paracardacos, de la curvatura menor, del
Fig. 2. Campos ganglionares torcicos quirrgicos (Peracchia). a) Linfoadenectoma

standard-grupos subcarinales. b) Linfoadenectoma mediastinal subcampo I - ganglios paratraqueales derechos, braquieceflicos y recurrenciales derechos. c)
Linfoadenectoma mediastinal subcampo II - ganglios paratraqueales y recurrenciales izquierdos.
6
I-186
derada como deficiente en cuanto a la deglucin, fonacin y a la incapacidad respiratoria, les permite sugerir la
prescindibilidad de este complemento.
El concepto de "ganglio centinela" ha sido recientemente introducido en el campo del tratamiento de los
carcinomas gastrointestinales y particularmente, en referencia al esfago, como propuesta para indicacin de
una linfadenectoma cervical43. Su justificacin, hasta el
presente, es catalogada como dudosa.
Esta amplia extirpacin a pesar de la significativa
supervivencia lograda cercana al 70%, no est exenta de
complicaciones particularmente relacionadas con el
desequilibrio hidrosalinoproteico, con la posible lesin
recurrencial en la diseccin en la ventana aortopulmonar
y con la extravasacin de albmina en el intersticio pulmonar. Las citas bibliogrficas permiten destacar que el
ndice de supervivencia se incrementa significativamente con el empleo de dos campos pero la complejidad del
procedimiento requiere de un estado nutricional conservado, de un reconocimiento prematuro de la lesin, de
una preferente localizacin infracarinal y de cuidados
postoperatorios especiales.
na joven y con patologa benigna, su planificacin

requiere de amplios conocimientos, adecuada evaluacin y personal experiencia en su manejo para evitar
ciertas consecuencias indeseables como lo son la metaplasia mucosa y la estenosis posteriores.
La segunda condicin en la eleccin se basa en los
aspectos relacionados con la morbimortalidad. El operador deber conocer detalladamente las caractersticas de
cada vscera elegida para el reemplazo y en especial los
aspectos inherentes a su vascularizacin, elongacin, vas
de ascensos as como las posibles complicaciones que
podr presentar en su evolucin inmediata y mediata.
Por ltimo, enfatizamos en el tiempo quirrgico y el
nmero de abordajes operatorios que requerir el procedimiento elegido (Cuadro 11).
RGANO
TIPO de
TCNICA
PROCEDIMIENTO
REEMPLAZO
Akiyama
Sugimachi
Total
Tubulizado
Graviliu
Completo
Kirchner
Postlethwait
ESTMAGO
Parcial
Ivor Lewis
Biondi - Sweet
Esofagoplastias
Total
Con segmento izq.
Parcial
Con pedculo izq.Belsey
Con segmento der.
En la original expresin de Hiebert13, con la posible

excepcin de la 2 porcin del duodeno, no existe en el
tractus digestivo un mayor desafo quirrgico que la
reseccin y el reemplazo del esfago. En su estado normal, este rgano se encuentra elongado estructuralmente por lo que, ante una extirpacin segmentaria mnima,
una anastomosis termino-terminal de sus extremos, no
permitira asegurar una estable aproximacin ni una
adecuada cicatrizacin.
En su sustitucin obligada, la vscera elegida debe
poseer ciertas caractersticas muy particulares que posibilite una adaptacin semejante a las de un esfago normal, como es un adecuado transporte del bolo alimenticio, efectivos mecanismos antireflujo, capacidad de prevenir broncoaspiraciones as como la posibilidad de
eructar y de vomitar.
Si bien, el funcionalismo del aparato digestivo exhibe
ciertas semejanzas en sus distintos sectores, la transpolacin condiciona una serie de modificaciones que le
impide un desempeo similar, por lo que en la prctica,
las exigencias a una plastia se limita y el cirujano se conforma solamente con una deglucin restringida en ciertos aspectos y sin episodios de aspiracin bronquial.
El nmero mayor de sustituciones se realiza en portadores de enfermedades neoplsicas en los que las pretensiones quirrgicas tienden errneamente a minimizarse
pero, cuando la esofagectoma se plantea en una perso-
COLON
Total
Merendino
YEYUNO
Parcial
Y de Roux
Segmentaria
Injerto libre
En Omega
Cuadro 11. Esofagoplastias
Estmago
Es la vscera de eleccin para la mayora de los autores.
Liberado de los ligamentos abdominales y por su capacidad de elongacin, puede ser movilizado hasta la
regin cervical, e incluso, en ciertas situaciones, hasta la
faringe. Su vascularizacin a travs de la gastroepiploica
derecha o, de acuerdo a la tcnica utilizada, del aporte
proveniente de la coronaria estomquica, se distribuye
especialmente por el lecho submucoso conformando
una profusa red capilar. Con su empleo, el trnsito
digestivo se restaura con una sola anastomosis disminuyendo ostensiblemente la complejidad del procedimien7
I-186
to as como el tiempo operatorio.
Su inconveniente mayor es el reflujo especialmente de
la secrecin bilioyeyunal y la probabilidad de su aspiracin por el aparato traqueobronquial. Al desplazarse en
direccin al cuello, todos los mecanismos hiatales de
contencin de las excreciones glandulares subdiafragmticas son obviamente anulados. La gastroplastia, comportndose como una voluminosa herniacin, si se
ubica en el retromediastino, queda expuesta a los gradientes negativos intratorcicos, por lo que la succin de
son su posible compresin en la entrada del trax o en el

desfiladero que conforman la unin del manubrio con el
cuerpo esternal, el segundo arco costal, la traquea y la
columna vertebral dorsal y, adems, por su denervacin,
una aguda dilatacin siempre es factible.
2
Tubo gstrico de Akiyama2 (B). En base al compromiso de las adenopatas de la curvatura menor en las
neoplasias de los diferentes niveles del esfago, este
autor recomend la extirpacin de los 2/3 superiores o
de un segmento de la misma que abarcara hasta la 4
rama arterial de la coronaria estomquica (Fig. 4).
Tcnicamente, la mitad superior de la plastia es reducida en su dimetro y se logra una mayor elongacin. La
nutricin arterial es asegurada por la gastroepiploica
derecha mientras que el flujo proveniente de la pilrica
es exiguo.
Si bien las desventajas son mnimas, es de realzar que
el aporte nutricional en el cuello es menor, una fstula
anastomtica es siempre posible y consecuente con la
Indicaciones
A - Enfermedades neoplsicas del esfago
B - Expectativa de vida menor de 5 - 10 aos
C - Edad avanzada
Contraindicaciones
A - lcera gastroduodenal activa
B - Estmago retrado o de volumen reducido
C - Estmago resecado u operado
D - Neoplasia gstrica
E - Estmago cicatricial (quemaduras, lcera, etc.)
F - Deficiente tcnica previa de gastrostoma
Cuadro 12. Gastroplastia
las secreciones es obviamente posibilitada.

Han sido descriptas varias tcnicas con el empleo del
estmago (Fig. 3).
Fig. 4. Incidencia de adenopatas metastsicas en la coronaria estomquica (Segn

Akiyama)
reduccin del dimetro, la vehiculizacin por gravedad

de las secreciones pueden originar una infeccin con
abscesos mediastinales.
3
Tubo gstrico de Sugimachi40 (C). Un tubo isoperistltico de aproximadamente 4 a 5 cm. de dimetro se construye a partir de la extirpacin completa de la curvatura
menor. En este mtodo, la gastroepiploica derecha es la
nica responsable del aporte sanguneo pues la arteria
pilrica es ligada cuando aborda la pared gstrica. Es
indudable que su desplazamiento a la regin cervical es
ms adecuado que con los procedimientos anteriores pero
un nmero significativo de filtraciones anastomticas ha
sido corroborado por investigaciones clnicas.
Fig. 3. Tipos de gastroplastias. A) Estmago completo. B) Estmago de Ariyama. C)

Tubo gstrico de Sugimachi.
1 - Estmago completo (A). Utilizado en los inicios de

los reemplazos esofgicos por Kirchner, es el tipo de sustitucin que preconiza Orringer31. Se preservan las arcadas vasculares de la gastroepiploica derecha y de la pilrica y, previa oclusin del cardias, es desplazado hacia la
regin cervical. Las observaciones que es posible destacar
8
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En los adenocarcinomas del cardias, con compromiso
del estmago proximal o ante la presencia de adenopatas en el eplipln gastroheptico, puede ser un recurso a optar si el cirujano interpreta que una reseccin gstrica total con reemplazo colnico es desaconsejable.
do es la extensin de las suturas requeridas as como una

significativa frecuencia de estenosis difciles de dilatar.
5
Tcnica de Postlethwait. El autor obtiene un tubo gstrico isoperistltico, tambin a expensas de la curvatura
mayor pero irrigado por la gastroepiploica derecha (Fig.
6). Similar al procedimiento de Graviliu en que ambas
plastias descargan el bolo alimenticio en el estmago y
que no se requiere de drenaje pilrico por la conservacin de los neumogstricos, su empleo especfico ha sido
como tcnica de derivacin del bolo alimenticio ante la
presencia de un carcinoma inextirpable y a travs del
espacio retroesternal.
4
Tcnica de Graviliu. Basada en la antigua operacin de
Beck, la preparacin de un tubo gstrico anisoperistltico obtenido de la curvatura mayor fue comunicada por
Graviliu (Fig. 5). Como la nutricin del mismo proviene de los vasos gastroepiploicos izquierdos y sus cone-
Colon
Es el rgano alternativo como sustituto del esfago.
Indicaciones:
A- Reseccin gstrica previa
B- Derivacin por un carcinoma irresecable
C- Estmago inviable
D- Paliacin de la fstula esfago-traqueal
Contraindicaciones:
Absoluta
- Enfermedad colnica neoplsica, inflamatoria o vascular
Fig. 5. Esquema de la Tcnica de Graviliu
Relativas
- Diverticulosis
- Poliposis
- Hipertensin portal
- Cardiopatas
- Enfermedades pulmonares obstructivas crnicas
xiones anastomticas con las colaterales que provienen

de la gastroepiploica derecha son inconstantes o limitadas, este autor increment el flujo sanguneo al preservar los vasos cortos mediante su ligadura solamente
medial en plena pulpa esplnica.
Entre sus ventajas se destacan la capacidad de transposicin por distintas vas hasta la faringe, la imposibilidad
de rotaciones intratorcicas y la adecuada deglucin que
se logra. El problema mayor que se le adjudica al mto-
A evaluar
- Edad avanzada
- Lesiones obstructivas del cono terminal de la aorta
- Personas mayores de 50 aos con hbito tabquico o
diabetes o con trastornos de los lpidos.
Cuadro 13. Coloplastia
Tcnicamente, su empleo supera en complejidad a la

utilizacin del estmago y sus complicaciones, usualmente graves y difciles de neutralizar, deterioran rpidamente el estado general de un paciente precario por la
obstruccin neoplsica (Cuadro 13)
1- Colon izquierdo: Como reemplazo del esfago, el
segmento ms apropiado utilizado es el izquierdo conjuntamente con el transverso, ambos nutridos por la
rama ascendente de la arteria clica izquierda. Su versatilidad en el desplazamiento le permite abordar la regin
cervical sin inconveniente e incluso, la faringe cuando se
adiciona al transverso extendindose la irrigacin por la
clica media mediante la ligadura del vaso cercano a su
Fig. 6. Esquema de la Tcnica de Postlethwait.
I-186
sustituto ideal se fundamentara en la prescindencia de
una preparacin previa, en su dimetro casi similar al
del esfago para la anastomosis y que utilizado en forma
isoperistltica es un eficiente propulsor del bolo alimenticio por conservar su motilidad y como una estable
barrera de contencin del reflujo gastroesofgico si el
segmento utilizado es mayor de 15 cm., y si la unin se
realiza en la cara posterior gstrica, en un sector distante del fundus13.
Su principal factor limitante es la configuracin de las
arcadas vasculares que lo nutren por presentar un radio
muy cerrado, dificultando una elongacin visceral adecuada. Otras contraindicaciones formales es si ha sido
realizada una yeyunostoma previa o el meso se encuentra infiltrado por adenopatas o ndulos lipomatosos.
La indiscutible indicacin para su empleo es cuando se
reseca el estmago en su totalidad con un segmento del
tercio inferior del esfago reconstruyndose la continuidad digestiva con un ansa pediculada en Y de Roux o en
omega. Recientemente, Hlscher14 ha comunicado que
en las displasias severas o en los adenocarcinomas incipientes, extirpa exclusivamente el segmento esofgico
realizando la reconstruccin con un ansa delgada de
acuerdo a la tcnica descripta por Merendino.
La transposicin del yeyuno hasta el tercio superior
del trax, e incluso hasta la regin cervical, ha sido preconizada por Nishihira y colab.27 cuando existe la imposibilidad de utilizar al estmago o colon, o cuando se
presentan carcinomas sincrnicos de ambas vsceras.
Mediante la ligadura de la segunda y tercera arcada vascular en su origen, preservando el flujo arterial a travs
de la cuarta rama y extirpando al intestino distal vascularizado por esta, se logra movilizar un amplio segmento yeyunal para una anastomosis en el cuello.
nacimiento en la mesentrica superior.

Estructuralmente, sus paredes son de mayor consistencia, su luz es casi adecuada para la sutura con el esfago y presenta una mayor regularidad anatmica de sus
arcadas vasculares marginales.
Otras ventajas atribubles a este rgano es su capacidad
de propulsin del bolo por su disposicin isoperistltica y
por la particular resistencia de su mucosa al funcionar
como una barrera ante la agresin clorhidropptica cuando su extremo distal es anastomosado al estmago.
Las desventajas para su empleo aunque discutibles son
necesarias de comentarlas. Una de ellas es que sistemticamente requiere de una preparacin previa de 24 hs.
como mnimo por distintos mtodos de acuerdo a la
posibilidad o impedimento de deglucin. Una luz completamente libre de excrementos y, subsecuentemente,
de microbios, disminuye las posibilidades de empiema o
de una eventual sepsis. Su amplio decolamiento y la
necesidad de tres anastomosis, prolonga el tiempo operatorio y en ciertos centros quirrgicos, requiere de la
participacin sincrnica de dos equipos de cirujanos.
Pero el problema mayor para su eleccin reside en que,
despus de los 50 aos, su nutricin puede presentar
ciertas alteraciones como la obstruccin vascular por
arterioesclerosis, la discontinuidad anatmica de sus
arcadas vasculares marginales o la presencia de enfermedades intrnsecas como la poliposis o diverticulosis que
inducen a una actitud dubitativa.
2 - Colon derecho: A diferencia del segmento izquierdo, la pared del colon derecho es fina, laxa, redundante
y raramente puede alcanzar la regin cervical, exceptuando cuando se complementa la plastia con el sector
distal del leo terminal. En esta eventualidad, el dimetro del intestino delgado se adapta al esfago remanente
y la vlvula leo-cecal puede actuar como un esfnter
ante posibles regurgitaciones digestivas.
Su pedculo vascular es la clica media y el principal
problema con este procedimiento es la anomala de las
arterias marginales presente aproximadamente en los
2/3 de los casos. Smase adems, la tensin que se produce entre la clica derecha y la ileocecoapendiculoclica cuando la plastia es ubicada en el sector cervicotorcico, lo que redunda en un mayor nmero de filtraciones anastomticas o de necrosis proximal de la plastia.
Al colon derecho es aconsejable considerarlo como
una alternativa cuando se debe prescindir del colon
izquierdo.
Autotrasplante libre intestinal

En casos seleccionados de carcinoma del esfago cervical, la reseccin segmentaria puede ser sustitua por un
ansa yeyunal o por el antro pilrico, anastomosando por
microciruga su pedculo arterial a la cervical transversa
y el venoso a las venas yugular externa o facial.
Los beneficios de esta laboriosa tcnica es la preservacin del esfago, el lograr las anastomosis sin tensin y
ante una eventual necrosis del injerto, la situacin es
fcilmente controlable en la regin cervical exclusivamente si hubo prescindencia de la apertura del trax.
Pero, las espordicas experiencias relatadas en la actualidad, permite presumir que las preferencias se han inclinado hacia las plastias gstricas o colnicas.
Yeyuno
Analizado estructuralmente, su reconocimiento como
10
I-186
Derivacin mediante prtesis externa
pilorotoma, de una piloromiotoma o mediante la dilatacin forzada del esfnter desde la gastrostoma mediante el empleo de una pinza de Foster o similar. Pero, la
indicacin reglada de un drenaje complementario contina siendo un tema controvertido por los resultados
discordantes que se obtuvieron en las investigaciones
reportadas requirindose de nuevas evaluaciones para
unificar criterios.
En circunstancias excepcionales, cuando la reconstruccin no pudo ser realizada por fracaso de las plastias sustitutas o por condiciones deficitarias del paciente, la insercin de un catter siliconado externo entre el esofagostoma y la gastrostoma o yeyunostoma, permite preservar el
aporte nutritivo a travs de una deglucin que si bien debe
ser seleccionada con los alimentos y sustentada con evidentes esfuerzos para lograr su progresin artificial, acta
compensado un desequilibrio emocional. El ingenioso
artificio empleado por Thorek en la primera reseccin
total de un esfago, es un recurso alternativo vlido ante
un dilema inesperado e imprevisible.
Vas de ascenso
La vscera sustituta electa debe ser translocada a un
sector anatmicamente diferente y para lo cual no fue
Transpleural izquierda Oper. Biondi-Sweet
Reseccin parcial Transpleural derecha del esfago
Oper. Ivor Lewis
Transmediastinal Ansa en Y de Roux
Reseccin tumoral endoscpica

En los ltimos aos, por la deteccin temprana de un
carcinoma presuntamente evaluado en Estado I, algunos autores preconizaron su extirpacin mediante una
mucosectoma endoscpica. En sus fundamentos priorizaron la conveniencia de preservar el esfago contrarestando la morbimortalidad que conlleva su reseccin.
Ciertas observaciones a esta propuesta original, han
destacado que en 25% aproximado de los casos tratados,
el plexo submucoso linftico se encontraba invadido,
por lo que se requiere de nuevas evaluaciones para dictaminar sobre la eficacia del procedimiento44.
Reseccin total
del esfago
Subcutnea
Retroesternal
Retromediastinal
Intraesofgica
Cuadro 14. Vas de ascenso de la plastia sustituta
configurada. En su forzada e ineludible situacin,

deber conservar una lnea recta, sin estrechamiento de
su lumen ni modificaciones del aporte arterial o drenaje
venoso que puedan alterar su viabilidad.
Se describen cinco vas posibles cuyas ventajas e inconvenientes se relacionan con la posicin operatoria del
paciente, el abordaje utilizado y la posibilidad de movilizar al rgano de reemplazo (Fig. 7).
La ruta transpleural es la electiva cuando el abordaje
utilizado para la reseccin esofgica es la toracotoma
izquierda empleando la tcnica de Biondi - Sweet o derecha con el procedimiento de Ivor Lewis. Al respecto, el
disenso es sustentado porque con ambas tcnicas la anastomosis es intratorcica y la vscera sustituta, al ocupar
un sector importante del hemitorax, restringe la capacidad respiratoria por desplazamiento y compresin del
parnquima pulmonar.
Con el advenimiento de la reseccin transhiatal, el
espacio retromediastinal a travs del lecho del esfago
extirpado o la va retroesternal como alternativa, prevalecen como criterio unnimemente aceptado cuando la
anastomosis se realizar en la regin cervical. Ambas
rutas presentan sus ventajas y objeciones. El mediastino
posterior ha sido destacado por: 1 - su trayecto ms
corto; 2 - ser el lecho natural; 3 - menor incidencia de
filtraciones anastomticas cervicales; 4 - su facilidad en
Drenaje gstrico
En las resecciones del esfago, la vagotoma es un
hecho prcticamente inevitable por la estrecha relacin
que presenta ambos troncos neurales con el rgano
digestivo y el margen es ms exiguo cuando ms distal es
la localizacin del proceso. En el estmago, su denervacin altera las capacidades motoras y excretoras y en
consecuencia un retardo en la evacuacin de su contenido es adems incrementado por la disfuncin pilrica.
Existe un consenso generalizado, que en el primer ao,
el bolo alimenticio desciende por el interior del tubo
gstrico inerte exclusivamente por gravitacin y el interrogante planteado ha sido si era imprescindible adicionar a la tcnica un procedimiento quirrgico que anulara el mecanismo esfinteriano para evitar la estasis y sus
sntomas. Pero, argumentos discrepantes plantearon la
necesidad de prevenir el sndrome de evacuacin rpida
(dumping) y el reflujo duodenogstrico con sus relativamente intratables sntomas y su potencial modificacin
metaplsica de la mucosa.
El drenaje pilrico puede obtenerse a travs de una
11
I-186
las dilataciones de las estenosis postoperatorias; 5 - tericamente puede comprimir pequeos vasos sangrantes
o taponar laceraciones mnimas de la membranosa traqueal y, 6 - posibilita una mejor calidad de ingesta. A su
vez, como inconvenientes han sido esgrimidos que: 1 el control de una hemorragia de la plastia no es sencillo;
2 - la severidad de la mediastinitis por filtracin; 3 - la
mayor posibilidad de broncoaspiracin; 4 - una recidiva
neoplsica puede obstruir al neoesfago; 5 - su movilizacin es dificultosa cuando se intenta extirpar una estenosis incoercible de la anastomosis y, 6 - la inconveniencia de la presencia de la plastia cuando se ha decidido irradiar el lecho esofgico.
A su vez, como reparos a la va retroesternal se argumenta que: 1 - la diseccin del espacio no es segura
cuando anteriormente el paciente ha sido sometido a
una ciruga cardaca o de los grandes vasos; 2 - la tcnica produce acodaduras del extremo superior e inferior
de la plastia que dificultan una posible dilatacin por
estenosis cicatricial y, 3 - exige una mayor longitud
anatmica de la vscera sustituta.
La va subcutnea es el ltimo recurso a utilizar para
elevar la plastia. Sus desventajas, especialmente la
cosmtica y la necesidad de una longitud excepcional
del rgano de reemplazo, son sus principales inconvenientes. Sin embargo, Yannopoulos y colab.46 destacaron
que la viabilidad del esfago proximal al liberarlo de su
lecho mediastinal, es posible en una extensin varible
entre 7 y 16 cm.. La nutricin es lograda a travs del
plexo submucoso y el cirujano por razones de seguridad,
determina el lugar de la seccin distal por su coloracin,
el sangrado espontneo y el grado de peristalsis. En la
opinin de los autores, sus indicaciones formales seran
cuando no es posible emplear el estmago o colon para
una sustitucin total como cirugas previas, pancreatitis,

peritonitis o porque una anastomosis intratorcica es
desaconsejable por limitaciones cardiopulmonares. Otra
propuesta es la disrupcin de una anastomosis esofagogstrica distal o esofagoyeyunal con reconstruccin en
dos tiempos.
Por ltimo, Saidi35 ha preconizado que en los tumores
de localizacin inferior o cervical, la mucosa del esfago
puede ser fcilmente disecada y extrada, preservando el
tnel musculoadventicial, a travs del cual es posible
translocar al estmago o colon. El procedimiento evita
el plano de separacin con los grandes vasos y la traquea,
minimizando los riesgos inherentes a una diseccin digitomanual a ciegas por abordaje cervicoabdominal.
Habitualmente, la plastia es vehiculizada al cuello
mediante puntos tractores desde el abordaje cervical que
gua a la misma a travs del trayecto mientras que desde
el abdomen, aprehendiendo digitalmente a su extremo
proximal, se la desplaza tratando de evitar su rotacin.
Una tensin desmedida o una asimetra anatmica en el
tercio superior del trax pueden producir una lesin de
su pared o un desgarro de los vasos gastroepiploicos de
la misma. Numerosos procedimientos tendientes a su
proteccin han sido descriptos, como cubrir el
capuchn con un polietileno vaselinado externamente o
trasponerlo mediante un catter vesical de Foley con el
baln insuflado para desplegar las posibles estructuras
Fig. 8. Proteccin proximal de la plastia
tisulares que puedan comprimir o simplemente,

mediante una seccin de un envase de plstico de volumen pequeo (100 cm.3) comunmente empleado como
Fig. 7. Vas de ascenso de la plastia
12
I-186
aporte electroltico en la terapia mdica (Fig. 8 - A;B;C).
Nivel 1 - Con el esfago distal:
Instrumental
mecnico (++)
Nivel 2 - Con el esfago medio:
Manual (++)
Nivel 3 - Con el esfago superior: Instrumental

mecnico (++)
Manual (+)
Anastomosis
Nivel 4 - Con el esfago cervical:
De acuerdo a la patologa subyacente y a las preferencias del cirujano, la anastomosis y la tcnica a emplear
entre el esfago remanente y el rgano sustituto puede
ser realizado en cuatro niveles proximales diferentes.
Si el proceso neoplsico es de localizacin preferentemente gstrica superior (Tipo III de Siewert) y se ha realizado la reseccin amplia del estmago y de un segmento del esfago distal a travs de una laparotoma, la
continuidad digestiva es posible lograrla con el empleo
del yeyuno mediante una anastomosis transhiatal. Por la
dificultad para obtener una unin adecuada y convincente mediante la tcnica manual, la utilizacin de suturas mecnicas circulares, han permitido facilitar el procedimiento y disminuir las complicaciones inherentes a
la filtracin o deshicencia de la misma.
La tcnica de Biondi-Sweet requiere de una anastomosis ms elevada, limitada proximalmente por el cayado
artico. Usualmente se proyecta sobre la vena pulmonar
inferior o sobre su borde superior y en la situacin que
la extensin tumoral obligue a una reseccin mayor, la
nica alternativa posible por la va torcica izquierda
exclusiva, es la liberacin subartica y el descruzamiento
del esfago de su lecho mediastinal. Destacamos que
tcnicamente, el segmento esofgico inmediato subartico, no es un lugar adecuado para realizar la unin.
Requiere de una ampliacin del abordaje torcico y de
una destreza singular para realizarlo. Una vez finalizada
la traccin distal, la anastomosis se desplaza por detrs
de la aorta y queda comprimida entre esta, la traquea y
el cayado de la zigos.
En el abordaje por toracotoma derecha empleando la
tcnica de Ivor Lewis, la anastomosis se realiza a un nivel
inmediato por debajo de la entrada del trax y por encima del cayado de la zigos. Aunque no existe un consenso unnime sobre la tcnica de unin, las preferencias
se inclinan por el empleo de la sutura mecnica.
Prevalentemente, Orringer ha planteado la inconveniencia de las uniones intratorcicas por la gravedad que produce una posible filtracin en el interior de la caja torcica.
Por ltimo, la regin cervical es el sitio preferido por
un gran nmero de cirujanos pues cualquier complicacin que se produzca en esa zona solamente entorpece
parcialmente la evolucin postoperatoria pero sin comprometer en el mayor nmero de casos a la vida del
paciente. En cuanto al mtodo de sutura, la tcnica
Manual (++)
Instrumental
mecnico (+)
Cuadro 15. Tcnica preferencial de anastomosis
manual es el recurso de mayor aceptacin (Cuadro 15).

Es indudable que en cualquier vscera abdominal que
es elevada al cuello se producen alteraciones en sus funciones habituales y las mismas pueden gravitar para una
correcta cicatrizacin de los cabos. Por otra parte, supone que al ser ubicada a lo largo de un trayecto no convencional, queda expuesta a factores que agreden su
integridad anatmica y pueden incluso, interferir en su
viabilidad. Por ltimo, la plastia quedar situada en la
caja torcica donde los gradientes tensionales relacionados con los movimientos respiratorios adquieren una
relevancia particular exclusiva de esa rea corporal con
un desconocimiento actual de su repercusin fundamentalmente sobre los drenajes ms vulnerables como
son el venoso y el linftico.
Diversos factores han sido valorados con el propsito
de lograr una adecuada y segura anastomosis. Hring y
Franke11 subrayaron en el cabo esofgico que: 1 - la
carencia de un revestimiento seroso; 2 - las fibras musculares longitudinales; 3 - la tensin centrpeta y, 4 - la
relativa circulacin propia parietal, actan adversamente. Por su parte, Gil Mario9 ha destacado que la vscera
sustituta debe presentar: 1 - un buen acceso hacia el
cabo esofgico; 2 - una circulacin preservada; 3- una
vitalidad conservada, as como, 4 - una longitud suficiente para neutralizar tensiones centrfugas.
Principios fundamentales han sido propuestos por
Akiyama1 al valorar, segn su experiencia, que es la confrontacin correcta de los planos anatmicos a unir lo que
posibilita una anastomosis ms segura. Los mismos son: 1
- Integridad epitelial. Es el ms importante. Las lesiones
ulceradas de la mucosa o cualquier defecto, la tensin en
la lnea de sutura interna, pueden evolucionar hacia una
"perforacin" con fstula salival o desarrollar una esclerosis con la consiguiente estenosis. 2 - Adecuado afrontamiento de la capa interna de los extremos de ambas vsceras, sin inversin o eversin mucosa. El tejido epitelial as
como las superficies serosas o adventicial no tienen capacidad de adhesin entre s. La unin cicatricial efectiva se
obtiene a partir de ambas capas submucosas. 3 13
I-186
Fig. 10. Tcnica de Akiyama
Fig. 9. Tcnica de Sweet
inversin completa de la mucosa. Por ltimo, se refuerza la lnea de sutura anterior con puntos separados de
toma horizontal para lograr por intermedio de las capas
musculares circulares una mayor resistencia del acoplamiento.
La tcnica de Akiyama1 (Fig. 10), ha sido propuesta
preferentemente para la anastomosis cervical esfagogstrica. Asegurada la inexistencia de tensin en la plastia
transposicionada, el esfago es confrontado con la
misma. Traccionando suavemente de su extremo redundante, la adventicia y la muscular de su pared posterior
son seccionadas, preservndose la indemnidad de la
mucosa. A su vez, sobre el "neofundus" gstrico se
efecta una incisin circular en la serosa y muscular de
dimetro similar al extremo esofgico o preferentemen-
Maniobras instrumentales cuidadosas durante la sutura

que evite traumatismos innecesarios. 4 - Mnima cantidad de material de sutura para disminuir al mximo la
reaccin tisular. 5 - Efectiva descompresin extra o intraluminal en el sitio de la anastomosis.
Al respecto, las Figs. 9, 10, 11, 12 esquematizan los
procedimientos anastomticos ms utilizado en la
actualidad.
La tcnica de Sweet41 ha sido descripta para la anastomosis terminolateral en las resecciones distales del esfago abordadas por toracotoma izquierda (Fig. 9). Previa
extirpacin del 1/3 superior gstrico y sutura de los bordes, se selecciona un punto sobre la superficie anterior
del mun, cercano a la curvatura mayor, en proyeccin
a los dos ltimos vasos de la gastroepiploica derecha.
Con el bistur, se secciona un crculo de serosa de 1 cm.
Y se profundiza la diseccin hasta el plexo submucoso.
Los vasos visibles son ligados mediante puntos transfixionados. Traccionando distalmente y elevando al esfago liberado mediante un clamp oclusivo en ngulo
recto, se selecciona la lnea de la futura seccin. Una primera serie de 4 a 6 puntos separados tomando la serosa
y muscular del borde superior gstrico y el plano adventicial y muscular de la cara posterior esofgica se realiza
a modo de "anclaje" entre ambas vsceras. A continuacin se procede a la apertura del esfago 4 a 5 mm. distal de la hilera inicial de puntos y de la mucosa gstrica.
Se unen ambas paredes con puntos separados totales que
se anudan a medida que se insertan. Reparados los puntos de los ngulos, se completa la transeccin esofgica
y se realiza la sutura anterior con nudos internos y con
Fig. 11. Tcnica con instrumentacin mecnica
14
I-186
te menor para ir adecundolo posteriormente. Los vasos
del plexo submucoso son ligados con puntos hemostticos por transfixin y el islote residual interno de ambas
capas es extrado con sumo cuidado a efectos de evitar
hematomas.
Finalizada la aproximacin mediante la sutura del
plano posterior externo de ambos rganos, se procede a
seccionar la mucosa de la cara posterior del esfago
dejandole un reborde de 5 mm. De inmediato, a travs
de la mucosa del estmago se realiza una pequea abertura, se aspira su escaso contenido y ambos bordes
redundantes, mediante puntos separados, son suturados
con material reabsorbible de cido poligliclico (0000).
A continuacin, se secciona en la cara anterior del cabo
esofgico al plano externo y expuesta la capa interna se
vuelve a dejar un rodete de 5 mm. de la misma. El resto
del extremo es retirado del campo operatorio y la sutura
anterior se completa tambin en dos planos.
Los instrumentos de sutura meccica circular, simplifican obviamente la tcnica de anastomosis y es una de
las razones de su popularidad. Desde otra ptica, facilitan la unin con la vscera sustituta en ciertas reas que
la sutura manual requiere de una especial habilidad y
que, a pesar de ello, no asegura una correcta impermeabilizacin a la filtracin sobre la lnea de sntesis como
acontece en el mediastino inferior entre el cabo esofgico y un ansa yeyunal o en el pex del trax. Numerosas
publicaciones no randomizadas comparando la sutura
manual con la mecnica demostraron una mnima incidencia de filtraciones con este ltimo mtodo5. Sin
embargo, observaciones posteriores objetaron esta aseveracin a favor de la unin manual23.
Uno de los inconvenientes relatados con la tcnica
mecnica es la incidencia mayor de complicaciones
infecciosas. Se considera que la causa principal se originara en la contaminacin del campo quirrgico cuando
el instrumento es introducido a travs de la pared gs-
trica en direccin ceflica. Incluso algunos cirujanos destacan la distorsin de la vascularizacin gstrica submucosa en el lugar de la gastrostoma lo que puede condicionar una mayor isquemia en el capuchn anastomtico45. Por ltimo, se ha enfatizado sobre la relacin directa existente entre las dificultades para la anastomosis
mecnica y su relacin con las complicaciones postoperatorias. Akiyama, presumiblemente intentando obviar
este inconveniente, propuso realizar la anastomosis
introduciendo el instrumento a travs de la cavidad
bucal, mientras que el vstago es introducido en el
capuchn gstrico, previamente transposicionado en la
regin cervical. Este cambio en la metodologa habitual
puede provocar un edema significativo en la regin
faringea por la introduccin del instrumento.
Orringer30, con la intencin de disminuir las filtraciones en la lnea de sutura y las estenosis por retraccin
cicatricial, ha modificado la tcnica de anastomosis describiendo un procedimiento personal laterolateral logrado mediante la combinacin de una sutura lineal mecnica con el complemento de la instrumentacin manual
(Fig. 12).
Movilizado el estmago, se requiere en la regin cervical, un segmento de 4 a 5 cms. del fundus que se lo
apoya sobre la aponeurosis prevertebal. Con una pinza
de Allis se tracciona del cabo esofgico redundante hacia
la derecha y se realiza con electrocauterio una gastrostoma vertical de 1,5 cms. en la pared anterior, distante
de la sutura gstrica de la curvatura menor y del extremo del fundus, para permitir la insercin de un cartucho con grampas de 3 cm. de longitud. Al extremo
esofgico se lo secciona en bisel anteroposterior y con
puntos de reparos con la plastia gstrica, se alinean los
segmentos a suturar. El disparo de la engrapadora origina una anastomosis laterolateral de 3 cm. de longitud
entre la pared posterior del esfago y la anterior del estmago. Por ltimo, los bordes anteriores de la gastrostoma se unen con el extremo esofgico libre, en dos planos; el interno con una sutura continua empleando
material reabsorbible y el externo con puntos separados.
Yeyunostoma
En todo reemplazo del esfago, una yeyunostoma es
aconsejable o casi obligatoria como complemento del
procedimiento operatorio. La misma permitir fundamentalmente aportar un rgimen calrico adecuado si
en el curso del postoperatorio se produjera alguna filtracin de una anastomosis o de cualquier sutura. Es posible esgrimir que su funcin podra ser sustituda por un
catter nasogstrico o yeyunal lo que obviara tiempo
quirrgico y posibilidades de complicaciones de la
Fig. 12. Procedimiento de Orringer
15
I-186
misma. Pero, es indiscutible que si las necesidades del
aporte enteral tienden a prolongarse, la yeyunostoma
permite una comodidad ms aceptable.
Existen diversas tcnicas pero sugerimos la descripta
por Witzel empleando un catter de silastic o polivinilo
adecuado en longitud y calibre. Entre el tercero y cuarto da posterior al acto quirrgico, cuando la peristalsis
intestinal comienza a detectarse por auscultacin, se
prueba la tolerancia intestinal con una solucin dextrosada, previa a la infusin de nutrientes calricos.
que comienza a manifestarse en la regin dorsal del

trax o en el epigastrio o en las regiones lumbares, permiten sospechar la progresividad. Si por la palpacin se
detectan adenopatas supraclaviculares o derrames pleurales o un hgado nodular, la presuncin adquiere relevancia.
Usualmente, de la Tomografa Axial computarizada o
de la Resonancia Magntica, no es posible obtener siempre imgenes sustentables del compromiso mediastinal.
Diferente informacin es posible lograr de la
Tomografa por Emisin de Positrones (PET), por su
mayor efectividad y a pesar de posibles falsos positivos
pero an se requiere de mayor experiencia para una evaluacin fidedigna.
ELECCIN DEL PROCEDIMIENTO QUIRRGICO

Ninguna de las tcnicas que se utiliza dista de ser considerada como el mtodo accesible en todo centro
quirrgico pus habitualmente en su postoperatorio
presentan algn tipo de complicaciones postoperatorias
que en estos particulares pacientes adquieren significativa gravedad32.
Son numerosos los factores que se complementan para
minimizar los riesgos y que nos permitimos destacar. En
primer lugar, debe optarse de acuerdo a la complejidad
del servicio asistencial por la tcnica menos agresiva, la
ms rpida quirrgicamente, la ms controlable ante
una complicacin postoperatoria, la menos incapacitante evolutivamente y la ms aceptada psicosocialmente.
Pero el equipo quirrgico y fundamentalmente el ciru-
CALIDAD DE VIDA CON PLASTIA SUSTITUTA

La extirpacin del esfago es el tratamiento de eleccin reconocido a pesar de sus magros resultados y la
reconstruccin del trnsito digestivo en el mismo acto
quirrgico es una condicin casi obligatoria que en el
operador debe prevalecer al encarar la planificacin operatoria. Sin embargo, la calidad de vida y la presencia de
sntomas indeseables en aquellos individuos que han
superado el tiempo requerido para la aceptacin de su
curacin no ha sido correctamente evaluado e investigado hasta el presente. Es lgico considerar de su imprescindible necesidad para que la medicina en general y la
ciruga en particular, priorice ciertos aspectos preopera-
Conocimientos
1. Posibilidad de comer, deleitarse con las comidas y
Capacidad
Habilidad
eructar
2. Posibilidad de beber, inclusive alcohol en volumen
moderado
3. Posibilidad de comer y beber en sociedad
Decisin
Autocrtica
4. Estabilidad en su peso corporal

5. Poder dormir en posicin normal confortablemente
6. Posibilidad de trabajar
7. Posibilidad de participar en deportes o hobbies
Cuadro 16. Cualidades bsicas del cirujano de esfago
8. Posibilidad de mantener relacin sexual con libido

9. Sentirse libre de dolor, reflujo, aspiracin bronquial
y diarrea
jano deber conocer la patologa, estar capacitado para

abordar las regiones cervical, torcica y abdominal,
intervenir con criterio curativo y actuar con determinacin ante la mnima complicacin imprevista.
10. Posibilidad de viajar libremente
Cuadro 17. Objetivos funcionales deseables de una plastia esofgica segn Kirby21.
RECIDIVA NEOPLSICA POSTRESECCIN

torios, quirrgicos y postoperatorios, con la intencin
que perfeccionando, modificando o anulando su presencia, posibilite una mejor adecuacin a la vida a aquellos pacientes con su esfago sustitudo por un rgano
transposicionado.
Inmediatamente a la intervencin, la disminucin
El diagnstico no es sencillo en ocasiones y debern

determinarse varios parmetros. El interrogatorio y el
examen clnico prevalecen en la mayora de las ocasiones
pues un adelgazamiento no relacionado con las ingestas
o una astenia progresiva, la anorexia pertinaz o un dolor
16
I-186
volumtrica del estmago tubulizado limita las ingestas
a raciones pequeas, semiblandas y frecuentes por un
perodo que oscila entre los primeros seis meses a doce
meses posteriores a la reconstruccin del trnsito digestivo. Al 4 o 5 mes, el antro pilrico acrecienta paulatinamente sus dimetros y al permitir acumular un mayor
volumen de nutrientes, la frecuencia tiende a disminuir,
pero es recin a partir del duodcimo mes que el mayor
nmero de pacientes pueden volver a obtener una capacidad deglutoria casi normal.
El peso corporal disminuye en el 90% de los mismos,
con una media entre 5 a 7 kg. y su recuperacin es muy
limitada durante el primer ao. A partir de ese perodo,
se estabiliza en un nuevo contexto o logra un ligero
aumento pero, si le fuera posible incrementarlo, se le
indica su inconveniencia por la aparicin o agravacin
del reflujo subdiafragmtico.
Anatmicamente, cualquier sustitucin es apta para
que el bolo alimenticio se desplace a travs de un conducto que preserve la ingesta oral. Pero, fisiolgicamente, se conoce que existen tres problemas fundamentales
que solamente en el transcurso del tiempo pueden repercutir mnimamente por adaptacin o neutralizarse totalmente por compensacin.
El primero se localiza en la cicatriz anastomtica. Toda
sutura circular determina una disminucin del calibre
orificial por retraccin tisular. A su vez, la onda peristltica proximal encuentra en la misma un obstculo para
su progresin que el paciente lo refiere con la deglucin
de ciertos alimentos. Aproximadamente el 50% de los
pacientes requiere de dilataciones de la anastomosis esofagogstrica en un nmero variable entre 3 a 15 y por un
perodo entre 40 das a 1 ao y aparentemente, su incidencia no guarda relacin con el tipo de reseccin, el
mtodo reconstructivo, el material utilizado o la filtracin de la sutura. Muy raramente, se optar por la extirpacin y reconstruccin de la anastomosis.
En segundo lugar, se destaca que la denervacin del
rgano original, condiciona la abolicin de los estmulos
neurales propulsores. Las ingestas progresan exclusivamente por gravitacin y recientes investigaciones
demuestran que es a partir del tercer ao que se comprueba la reanudacin de la peristalsis, posiblemente
originada por focos autnomos de estimulacin.

Por ltimo, el reflujo de los lquidos abdominales presente entre el 13 y 25% de los operados, es una constante sintomtica o inadvertida por la ausencia de esfnteres que impidan la succin por la negatividad de las
presiones intrapleurales y su neutralizacin no es sencilla de lograr a pesar de los numerosos tratamientos propuestos.
En la encuesta publicada por Deschamps y colab.6,
sobre el anlisis de la calidad de vida que presentaban
170 pacientes tratados quirrgicamente por un carcinoma de esfago y que sobrevivan despus de 5 aos,
comprobaron que solamente el 16% de ellos se encontraban completamente asintomticos. El 25% presentaban disfagia a los alimentos slidos, el 9% a los semiblandos y el 3% a los lquidos mientras que el 9% aquejaba dolor coincidente con la deglucin. El reflujo subdiafragmtico tuvo una incidencia del 60% con un
carcter intermitente en la mayora de los encuestados
pero solamente en el 29% de ellos hubo necesidad de
empleo de anticidos a la vez que fue ms notorio cuando la anastomosis se realiz en el trax. La mitad de ellos
nunca lograron alcanzar el peso corporal inicial al tiempo de la intervencin mientras que el 25% logr su estabilizacin y el 6% comunicaba un sobrepeso. La tcnica
mayormente empleada por este grupo fue la operacin
de Ivor Lewis y en todos ellos se les realiz algn tipo de
drenaje gstrico lo que se refleja en que el 50% de los
pacientes presentaron sntomas de dumping postprandial, incluyendo un 24% con diarreas, 16% con clicos
abdominales, estado nauseoso en el 8%, vrtigos o sensacin de desvanecimiento en el 7 % y sudoracin profusa en el 6%. El sndrome de aceleracin de la motilidad intestinal ocurri con mayor frecuencia en pacientes jvenes y en el sexo femenino.
A pesar de la alta incidencia de sntomas y de una calidad de vida que es catalogada como diferente cuando la
comparan con la previa a la enfermedad, prcticamente
todos los interrogados aceptan las situaciones adversas porque ntimamente no pueden dejar de relacionarla a un
padecimiento conceptualmente incurable. Pero esta adaptacin, no debe ser considerada como un justificativo a las
restricciones actuales. Por el contrario, obliga a observacio-
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19
I-189
TcnIcaS quIrrgIcaS en cncer

de eSfago
SeMY SeIneLdIn
carLoS SeIneLdIn
Ex - Profesor Adjunto de Ciruga. Fac. de

Medicina de Rosario. U.N.R.
Jefe del Departamento de Ciruga - Hosp.
Provincial de Rosario
Docente de Ciruga. Facultad de Medicina de

Rosario. U.N.R.
Cirujano de Trax del Hospital Provincial de
Rosario
La ciruga del esfago neoplsico es la teraputica ms

desafiante, problemtica y exigente de los mtodos
quirrgicos programados y es posible conceptuar, que
es el rgano que tiene el privilegio de haber motivado la
descripcin del mayor nmero de procedimientos operatorios para el tratamiento de su patologa. Su particular ubicacin, interconectando a las regiones cervical,
torcica y abdominal, su profunda situacin y su inaccesibilidad en ciertos sectores, justipreciaron el inters en
su reseccin as como en el conveniente reemplazo del
trnsito digestivo. Es de destacar que muchas de las tcnicas fueron de inmediato abandonadas por los magros
resultados obtenidos, otras se afianzaron en el tiempo
mientras que algunas fueron rescatadas con la intencin
de minimizar la agresin quirrgica, pero el conocimiento de todas o casi todas ellas es, a nuestro criterio,
esencial para emplearlas en ciertas situaciones imprevisibles.
En este captulo se describen las tcnicas ms importantes y con las cuales se han obtenido significativas
experiencias. No existe en la actualidad un consenso
unnime que permita el empleo del recurso ms aceptado, pues al subsistir an muchos aspectos bsicos en
discusin, la prevalencia tcnica es discordante. Al final
de cada una de ellas, hemos credo conveniente hacer
conocer la opinin de los autores y es posible que se
motiven aceptaciones o disensos, situaciones aceptables
frente a un rgano y a una patologa en permanente
desafo que, en definitiva, redundar en un adecuado
anlisis para lograr una definitiva solucin.
Se tratarn las siguientes tcnicas:
1- Tcnica de Biondi-Sweet.
2- Tcnica transhiatal.
3- Tcnica de Ivor Lewis o transpleural derecha.
4- Reseccin por toracotoma derecha y anastomosis
cervical.
5- Tcnica de Graviliu.
6- Tcnica de Postlethwait.
7- Reemplazo del esfago con colon izquierdo.
8- Reemplazo del esfago con colon derecho.
9- Reemplazo del esfago con yeyuno.
10- Tcnica de Merendino
11- Reseccin por videoendoscopa toracolaparoscpica.
A) Esofagectoma transmediatinica videoasistida.
B) Esofagectoma transhiatal laparoscpica.
C) Esofagectoma toracoscpica.
1 - TcnIca de BIondI SweeT

oBjeTIvo
La lateralizacin anatmica hacia la izquierda del esfago torcico en su tercio distal, motiv que durante
muchos aos fuera considerada una tcnica accesible, de
una complejidad quirrgica aceptable y que no requera
de una extensa extirpacin del rgano.
IndIcacIoneS
Ha sido descripta para el tratamiento de los carcinomas localizados en la regin hiatal y en el tercio distal
del esfago.
va de aBordaje
Se realiza a travs de una toracotoma posterolateral
izquierda abordando la cavidad pleural por el 7 u 8
espacio intercostal. La reseccin costal no es necesaria y
si se requiere una mejor exposicin de los rganos intratorcicos es posible lograrlo seccionando el ligamento
costotransverso o resecando un segmento del extremo
posterior de las costillas superior e inferior.
SEINELDIN S y SEINELDIN C - Tcnicas quirrgicas en cncer de esfago.

1
I-189
TcnIca operaTorIa
El pulmn es desplazado hacia arriba y previa seccin
del ligamento triangular inferior, se lo protege con una
compresa hmeda y se lo mantiene desplazado hacia
ceflico con valvas maleables. El esfago es localizado
en el espacio triangular que conforman el corazn por
delante, la aorta por detrs y la insercin del hemidiafragma distalmente (Fig. 1). Con maniobras digitales se
lo libera de los tejidos circundantes, se lo repara convenientemente con un tractor elstico y se ligan algunos
pedculos vasculares provenientes de la aorta que lo
abordan por la cara posterior (Fig. 2). De inmediato se
escinde la membrana frenoesofgica, el anillo muscular
es transfixionado y el diafragma es seccionado desde el
hiatus y en direccin hacia el extremo anterior de la
toracotoma, tratando de preservar en lo posible, el
mayor nmero de filetes provenientes del nervio frnico (Fig. 3). Por ltimo, ambos neumogstricos sern
seccionados a un nivel inmediatamente superior del
Fig. 3. Apertura del anillo hiatal.
probable sitio de la anastomosis. Si se reconocen adenopatas intertraqueobronquiales, estas deber, ser

extirpadas40.
En el abdomen retrocardial, se liberan las adherencias
mediante ligaduras tratando de obtener la mayor y mejor
exposicin del estmago corporal. Se trata de pedculos
que se anastomosan con las arterias diafragmtica
izquierda, gastroepiploica izquierda y eventualmente, con
la suprarenal del mismo lado. Si el tumor se extiende distalmente, el plano artico permite una separacin adecuada y si el hiatus se encuentra invadido, la exresis
deber incluir al rea diafragmtica circundante.
La liberacin gstrica comienza por el ligamento gastroesplnico, ligando y seccionando los vasos cortos
provenientes de la gastroepiploica izquierda bien cercanos a la curvatura mayor para obtener el acceso adecuado al epipln menor a travs de la trascavidad (Fig. 4).
Si el tumor demuestra cierto grado de progresin hacia
la arteria esplnica o ha comprometido la cola del pncreas, la extirpacin deber incluir al bazo y al segmento pancretico. Si as no aconteciera, es conveniente no
realizar una esplenectoma sistemtica. El ligamento
gastroclico es seccionado preservando sobre la curvatura mayor al pedculo de la gastroepiploica derecha
hasta aproximadamente el segmento antral. A continuacin, traccionando del estmago hacia la izquierda, se
incide al epipln gastroheptico hasta un nivel cercano
al ploro, evitando lesionar a la arteria gstrica derecha o
pilrica que se sita a lo largo de la curvatura menor. En
el sector proximal de este ligamento frecuentemente se
encuentra una rama accesoria heptica proveniente de la
coronaria estomquica que es necesario seccionar. Por
ltimo, para obtener la completa liberacin, el estmago es elevado y sobre el tronco celaco se extirpan las
adenopatas existentes que rodean a los vasos coronarios y a la rama celaca del neumogstrico derecho.
Todos ellos son ligados convenientemente, asegurndo-
Fig. 1. Apertura de la pleura mediastinal.
Fig. 2. Reparo del esfago.

2
I-189
se su firme oclusin (Fig. 1-5). Previa proteccin del
campo quirrgico con compresas, el estmago es seccionado con un margen apropiado de seguridad distal al
tumor y preservando una extensin de la curvatura
mayor que permita un desplazamiento torcico adecuado mediante clamps ubicados de izquierda a derecha y
de arriba abajo o preferentemente empleando sutura
mecnica (Fig. 6). En la primera situacin, la brecha se
ocluye con una sutura continua de material reabsorvible
pero en ambas se refuerza por seguridad con una segunda sutura continua empleando material irreabsorvible.
Convenientemente protegido el extremo proximal de la
seccin gstrica, se controla el adecuado desplazamiento del estmago remanente hasta el nivel que se posicionar la futura anastomosis esofagogstrica. En la
eventualidad que el operador considere que cierta tensin podra originarse en la lnea de sutura por insuficiente seccin del epipln gastroclico o por una reseccin demasiado extensa del estmago, un ltimo recurso sera prolongar la liberacin de este rgano hasta el
ploro, siempre con la extrema precaucin de no lesionar al pedculo de la gastroepiploica derecha antes de
optar por un reemplazo yeyunal. En ltima instancia, se
Fig. 5. Ligadura de los vasos coronarios.
te menor al del esfago. Con esta precaucin, se evita un

orificio gstrico que siempre tiende a ensanchar sus dimetros con la consiguiente divergencia orificial. Se procede a realizar la anastomosis, como ha sido descripta en
el captulo anterior, con material reabsorvible y aguja
atraumtica en un plano mucosomucoso reforzado por
un segundo plano aventiciomuscular esofgico con el
seromuscular gstrico39 (Fig. 7). Al finalizar el plano posterior, se avanza un catter nasogstrico y su extremo
distal es ubicado en el antro pilrico actuando como
descompresor gstrico en las primeras 72 hs. y posteriormente para la introduccin de preparados calricos
hasta la comprobar la completa adhesin de los extremos anastomticos.
Fig. 4. Seccin del epipln gastroesplnico con preservacin del pedculo gastroepiploico derecho.
recurrir al decolamiento duodenopancretico. La indicacin de un drenaje pilrico es opcional.

En la cara anterior de la plastia gstrica, cercano a su
extremo superior, pero relativamente alejada de la sutura de la seccin distal para prevenir una isquemia del
puente de pared que quedara interpuesto, se realiza una
incisin circular de la serosa y muscular. El dimetro de
esta abertura que se utilizar para la anastomosis, deber
ser aproximadamente similar, o sugerimos discretamen-
Fig. 6. Seccin gstrica superior.

3
I-189
cin adems, cuando por razones tcnicas u operatorias,
el cirujano era obligado a realizar una anastomosis ms
proximal. En estas circunstancias, la presencia del pedculo pulmonar y del cayado artico, dificultaban las maniobras quirrgicas que sumado a un abordaje torcico inadecuado, no permita asegurar una unin adecuada.
coMenTarIoS
El defecto mayor que esta tcnica presentaba era la
recidiva anastomtica y la progresin mediastinal superior7. Durante la realizacin de la anastomosis, el cirujano requera de una traccin firme de la pieza a eliminar
y ello era logrado exagerando la elongacin de un rgano anatmicamente elongado. En la inmediata evaluacin del segmento esofgico proximal en la pieza de
reseccin, era posible comprobar que no exista un margen de seguridad apropiado que neutralizara a la progresin linftica submucosa.
Fig. 7. Plano posterior de la anastomosis esofagstrica.
La tensin sobre la anastomosis o la prevencin de

una herniacin del contenido abdominal hacia el trax,
se evita fijando el estmago con puntos separados a los
bordes del diafragma sin comprimirlo mientras que su
incisin anterior es aproximada con sutura discontinua
(Fig. 8). Una inmediata reexpansin del parnquima
pulmonar lograda por el drenaje adecuado de la cavidad
pleural, intercede a bloquear el rea de sutura pero no
garantiza una posible filtracin.
2 - TcnIca TranShIaTaL
oBjeTIvoS
A pesar de los mejores conocimientos fisiopatolgicos del esfago, de las modernas tcnicas anestesiolgicas y de los efectivos cuidados intensivos, los mltiples
abordajes con amplios decolamientos y extensas movilizaciones de vsceras sustitutas, implican una agresin
quirrgica que un organismo debilitado no siempre se
encuentra en condiciones de resistir. La prescindencia
de la apertura de la cavidad pleural ha demostrado que
no disminuye los riesgos de complicaciones pulmonares
pero la integridad de la caja torcica externa posibilita
un mejor control de las mismas mediante recursos mnimos y en un perodo de tiempo limitado.
IndIcacIoneS
En principio se la ha indicado para los carcinomas
localizados en los extremos del esfago o en aquellos
casos considerados como de recurso paliativo. En la
experiencia de los autores y en concordancia con otros
trabajos, se utiliza la tcnica transhiatal en las neoplasias
de cualquier ubicacin siempre que no demuestre exteriorizacin del proceso.
Fig. 8. Oclusin de la brecha diafragmtica y fijacin de la plastia.
coMpLIcacIoneS
va de aBordaje
La ms grave es la dehiscencia anastomtica que en

escaso margen de tiempo provoca un cuadro txico e
infeccioso general severo as como el compromiso de la
cavidad pleural izquierda. Su frecuencia tena cierta rela-
El paciente es ubicado en decbito dorsal con su

cabeza suavemente lateralizada a la derecha y el cuello
en ligera extensin. Su brazo derecho en abduccin, es
flexionado y la mano es introducida en la oquedad de la
4
I-189
regin lumbar homolateral con el objeto de permitir un
rpido y adecuado acceso al hemitrax derecho si alguna circunstancia imprevista lo exigiera. El brazo izquierdo, en discreta pronacin, es situado en paralelo al eje
longitudinal del cuerpo. Se cateterizan la arteria radial
izquierda, la vena yugular interna derecha o ceflica
izquierda en el brazo y la vejiga. Los electrodos para la
monitorizacin cardaca se ubican en las regiones escapulares y hombro derecho. El abordaje abdominal se
realiza a travs de una laparotoma mediana supraumbilical, con o sin reseccin del apndice xifoides y el cuello por una incisin preesternocleidomastoidea izquierda (Fig. 9).
traveses de dedo para el abordaje mediastinal posterior

(Fig. 10). Traccionando suavemente del reparo esofgico en sentido caudal, se evalan las posibilidades de
resecabilidad de las lesiones intratorcicas, justipreciando la infiltracin tumoral a lo largo de la pared del esfago as como el compromiso de las pleuras mediastnicas y del tejido periartico (Fig. 11). La diresis de
ambos neumogstricos posibilita un mayor descenso del
esfago.
Fig. 10. Apertura del hiatus y diafragma.
Fig. 9. Posicin operatoria que permite adecuado acceso al hemitrax derecho, si el

abordaje torcico es requerido.
deScrIpcIn operaTorIa
1 Tiempo abdominal. Examinado el contenido
abdominal en la bsqueda de infiltraciones neoplsicas
y metstasis linfticas o viscerales, regionales o a distancia, as como de patologa asociada no detectada en las
evaluaciones preoperatorias, se procede a exponer la
regin del orificio hiatal diafragmtico mediante la seccin del ligamento triangular que facilita la separacin
medial del lbulo heptico izquierdo. El esfago abdominal es aislado a travs de la apertura del epipln gastroheptico, de la reflexin peritoneal posterior y de la
escisin de la hoja descendente de la membrana frenoesofgica, rodendolo con tractor de polivinilo o ltex.
Acto seguido, previa ligadura por transfixin del anillo muscular anterior del hiatus y su seccin que involucra a los vasos frnicos, se incinde el diafragma en su
rea aponeurtica en una extensin de 4 a 6 cm. o tres
Fig. 11. Comienzo de la diseccin digitomanual del esfago distal.
La reseccin comienza por la cara posterior del esfago con la separacin digital de su pared de la adventicia
artica hasta su cayado. Cuando se visualizan, los pedculos vasculares inferiores sern convenientemente ligados. A continuacin, las pleuras mediastinales son liberadas en forma manual o instrumental, desde los planos
5
I-189
posteriores a los laterales y en sentido centrpeto, obtenindose comodidad al comenzar con la serosa izquierda. En la eventualidad de comprobarse infiltracin carcinomatosa, sin mayores inconvenientes se procede a su
amplia reseccin.
A nivel proximal de la diseccin, es imprescindible
identificar perfectamente a la carina y bronquios fuentes as como a la pared membranosa posterior de la traquea. Las adenopatas intertraqueobronquiales sern
reconocidas y manualmente extirpadas. La mano del
cirujano introducida en el espacio retrocardaco asla de
las estructuras vecinas la mayor longitud del esfago y
es en este tiempo operatorio que el control cardiolgico
y de la presin arterial debe extremarse, suspendiendo
hasta su normalizacin toda vez que se advierta alteraciones del ritmo o descenso tensional por debajo de 40
mmHg. La diseccin desde el abdomen finaliza cuando
el esfago ha sido totalmente liberado hasta la carina.
Fig. 12. Liberacin digital del esfago cervicotorcico.
2 Tiempo cervical. Por la cervicotoma, separado

el esternocleidomastoideo, se seccionan los msculos
omohioideo, esternocleidohioideo y esternotiroideo. El
lbulo izquierdo de la tiroides es suavemente luxado
hacia la lnea media con los dedos del ayudante y la
yugular interna y la cartida primitiva con un separador
en sentido opuesto. No es necesario ligar a la arteria
tiroidea inferior. Se le indica al anestesista que desinsufle el manguito del tubo endotraqueal para evitar desgarros de la membranosa, se incinde la fascia y previo
reconocimiento del nervio recurrente en el surco traqueoesofgico, se inicia la separacin del esfago con la
pared posterior de la trquea. Una vez disecado y reparado con un catter de polivinilo, con diseccin exclusivamente digital y manteniendo permanentemente un
contacto ntimo con la pared del esfago (Fig. 12), se lo
separa de las estructuras mediastinales superiores con la
asistencia simultnea de maniobras manuales desde el
abordaje diafragmtico (Fig. 13). La liberacin completa del rgano se reconoce si al traccionarlo desde la
regin cervical se observa que la unin esofagogstrica
se introduce libremente en el espacio mediastnico posterior.
Fig. 13. Liberacin bimanual del esfago.
4 Liberacin del estmago. La liberacin gstrica

puede facilitarse mediante el empleo de algunas maniobras simples. Primeramente se coloca una compresa de
gasa embebida en suero fisiolgico o povidona yodada,
convenientemente reparada, en la lodge esplnica con el
objeto de luxar el bazo hacia el campo operatorio. Esta
maniobra, complementada con la extraccin del colon y
epipln mayor de la cavidad abdominal, y con la posicin de Trendelemburg invertida, nos ha permitido disminuir las lesiones del bazo durante la liberacin de la
curvatura mayor.
A travs del ligamento gastroheptico seccionado
desde el cardias, se introduce la mano izquierda en la
trascavidad de los epiplones y empujando hacia arriba y
adelante el epipln gastroclico, se pone en evidencia la
3 extraccin del esfago. A continuacin, se secciona al esfago cervical entre ligaduras transficcionadas a un nivel inferior del que previamente ha sido escogido para la futura anastomosis con el rgano sustituto.
Al hilo distal se le acopla un catter de polivinilo que se
ubica en el lecho esofgico deshabitado al traccionarse
el rgano desde el abdomen y que actuar como futuro
reparo tractor de la plastia elegida (Fig. 14).
I-189
tes en la cara posterior gstrica a travs de planos avasculares. El borde superior del pncreas y el tronco celaco son expuestos y la existencia de adenopatas a este
nivel obliga a su extirpacin previamente a la seccin
entre ligaduras del pedculo coronario estomquico.
5 preparacin del tubo gstrico. Liberado el estmago de los ligamentos circundantes, su nutricin
queda bsicamente asegurada por el pedculo gastroepiploico derecho y la arcada de la curvatura mayor, siendo
limitada la participacin de la arteria pilrica.
Si bien el estmago en su totalidad puede ser desplazado hacia el cuello, preferimos su tubulizacin mediante la reseccin de la curvatura menor por: 1 permitir
una mayor radicabilidad quirrgica en el cncer al extirpar las adenopatas metastsicas, 2 facilita la elongacin parietal y, 3 aumento relativo de la nutricin vascular al reducirse la superficie gstrica30.
El procedimiento se inicia verticalizando el estmago
para escoger el extremo ms elevado de la cpula (high
point), lugar de la futura anastomosis (1) (Fig. 15). Para
ello, se tracciona de la unin cardioesofgica hacia abajo
al tiempo que se realizan maniobras de estiramiento y
elevacin de la curvatura mayor, como tratando de
enderezar al rgano. Un punto seromuscular lo repara convenientemente. A continuacin, se apoya el
estmago sobre el trax del paciente y con bistur se
procede a la seccin solamente de la capa seromuscular
siguiendo una linea recta que conecte en direccin caudal los puntos donde los cuatro o cinco primeros ramos
de los vasos coronarios se profundizan en la pared gstrica. De inmediato, los labios se separan y los vasos
submucosos visibles son ligados por transfixin para
evitar posibles hematomas en la lnea de sutura o hemorragia interna en la plastia. La misma maniobra se repite en la cara posterior. Dejando por lo menos un excedente de 5 mm. de mucosa gstrica con el futuro tubo,
se procede por ltimo a la reseccin de la curvatura
menor (Fig. 16). Ambos planos, mucoso y seromuscular,
son ocludos por separado mediante sutura continua
con material reabsorbible de cido poligliclico (000)
con aguja atraumtica (26 mm.) el primero y de polipropilene (000) el segundo, en prevencin de filtraciones mediastinales por retraccin del tejido muscular38.
Ambas suturas manuales es posible reemplazarlas
mediante el procedimiento mecnico, indistintamente
realizado desde la curvatura menor hacia el fundus o
viceversa (Fig. 17 y 18). Los extremos terminales de los
pedculos gastroepiploico y pilrico son sujetados a los
bordes gstricos para evitar desgarros durante la translocacin1.
Fig. 14. Oclusin del esfago cervical y unin de cinta tractora.
arcada vascular gastroepiploica. Otra variante a la

misma es que uno de los ayudantes tome con cada mano
el estmago y el colon respectivamente, elevndolos del
plano de la mesa. El estmago debe ser manipulado lo
ms suavemente posible, as como se evitar cualquier
toma de su pared con pinzas pues el uso indiscriminado
de la traccin instrumental predispone a trombosis localizadas factibles de engendrar ulteriores perforaciones.
La gastrolisis puede ser iniciada desde la regin cardial
o, como preferimos, en el sector medio de la curvatura
mayor donde las arcadas vasculares se visualizan adecuadamente en el epipln gastroclico. En direccin
ceflica y mediante ligaduras o coagulacin ultrasnica,
los vasos se ocluyen por fuera del pedculo gastroepiploico cercano al colon, hasta el inicio de los vasos cortos. A partir de all, las ligaduras mediales se apoyan
sobre la pared gstrica tratando, en lo posible, que el
menor residuo de epipln permanezca sobre su superficie. Como esta zona se constituir en el extremo superior de la futura plastia, es importante que en la regin
cervical se evite la presencia de todo posible foco de
necrosis tisular en las adyacencias de la anastomosis.
Caudalmente la diseccin prosigue hasta el inicio del
duodeno, donde las arterias gastroepiploica derecha y la
clica media en estrecha vecindad, debern ser preservadas. Por debajo y a la derecha del ploro, los vasos gastroepiplocos son expuestos antes de su divergencia. Si el
mximo de longitud del estmago se requiere, ambos
vasos debern ser adecuadamente disecados para permitir la elongacin del ngulo duodenal. Particular cuidado merecer la vena porque su efraccin o ligadura
implicar con seguridad el fracaso de la sustitucin.
A continuacin, elevando hacia la lnea media al estmago liberado en su curvatura mayor, se procede a la
seccin de las diversas fascias de coalescencias existen7
I-189
Fig. 15. Seleccin del extremo ms elevado del fundus (high point) por verticalizacin del estmago. La lnea demarca la profundizacin de los vasos coronarios en la
pared.
Fig. 17. Extirpacin de la curvatura menor por sutura mecnica (desde el fundus a
la curvatura menor)
Fig. 16. Seccin de la capa seromuscular del estmago y ligaduras trnasfixionadas de

los vasos submucosos. Los extremos de los pedculos vasculares se unen a los bordes gstricos. Sutura continua en ambos planos.
Fig. 18. Extirpacin de la curvatura menor por sutura mecnica (desde la curvatura
menor al fundus)
Prescindimos del drenaje gstrico cualquiera fuese la

conformacin pilrica, a excepcin de existencia de
procesos cicatriciales localizados. Fundamentamos esta
posicin en que la piloroplastia favorece el reflujo bilioyeyunal en las esofagoplastias retromediastinales y en
circunstancias, si bien excepcionales, puede condicionar
filtraciones de secreciones digestivas por disrupcin de
la lnea de sutura.
El tubo gstrico habitualmente presenta un dimetro

mnimo de 4 5 cm. y una longitud promedio de 28
cm., con mximo de 33 cm., lo que posibilita su elevacin al cuello sin tensin. En la eventualidad que la plastia no logre abordar a la regin cervical sin tensin, preferimos su elongacin manual o las incisiones de descarga en la seromuscular; con el decolamiento duodenopancretico (maniobra de Kocher), no hemos logrado anular la tensin en la anstomosis.
8
I-189
coMpLIcacIoneS
6 Translocacin del tubo gstrico. La gastroplastia es elevada hacia la regin cervical preferentemente
por el mediastino posterior y eventualmente a travs del
espacio retroesternal.
Confirmada la ausencia de vasos sangrantes en el
lecho esofgico, se anuda el reparo fndico (high point)
al extremo distal del catter o cinta tractora mediastinal.
El cirujano toma con sus dedos ndice y medio derechos
al neofundus y lo eleva dirigindolo a travs del mediastino posterior hasta prcticamente la entrada del trax,
mientras desde la cervicotoma, el ayudante tensiona
suavemente sin traccionar del catter. Esta maniobra
evita indseables desgarros parietales as como factibles
rotaciones de la plastia.
El fundus translocado es recibido en la regin cervical
y mediante traccin digital sostenida sobre el eje de la
curvatura mayor, se intenta obtener un capuchn gstrico de aproximadamente 6 a 8 cms. de longitud.
Esta intervencin, despus de una corta experiencia,

fue abandonada por las hemorragias provenientes del
mediastino. En nuestras observaciones, consideramos
que la efraccin de la pared membranosa traqueal
durante la separacin del esfago, es la complicacin
ms grave que puede acontecer. Magnificada por el
baln insuflado del tubo endotraqueal, condiciona una
situacin dramtica por la imposibilidad de mantener
una ventilacin adecuada y por la volatibilidad del agente anestsico. La progresin del catter hacia el bronquio izquierdo es perentorio, mientras que de inmediato se realiza una toracotoma anterolateral derecha para
taponar la brecha manualmente y tratar de ocluirla con
algunos de los procedimientos descriptos.
La hemorragia de origen mediastinal puede originarse
por lesin del cayado de la zigos o ms habitualmente,
en las ramas de la aorta torcica vecinas al hilio pulmonar. Su persistencia implica un abordaje torcico, preferentemente derecho. La diresis del hiatus esofgico,
cuando ha sido correctamente transfixionado, es raro
que pueda originar una hemorragia postoperatoria as
como el bazo cuando ha sido cuidadosamente resguardado. Es excepcional que el origen provenga de la plastia y si as ocurriese, se revelara por una prdida intraluminal.
La disfona temporaria por elongacin del recurrente
o la parlisis de la cuerda vocal izquierda por seccin del
mismo, exige para prevenirla una delicada separacin
digital de la trquea durante la diseccin cervical y la
visualizacin del nervio en el surco traqueoesofgico.
En la filtracin de la anastomosis esofagstrica intervienen varios factores, desde la isquemia del capuchn
gstrico por deficiente vascularizacin, su congestin
por inadecuado retorno venoso hasta su compresin
por el manubrio esternal. La torsin de la plastia en el
espacio retromediastinal es muy raro si su ascenso es
controlado meticulosamente. Habitualmente se trata de
una lesin circunscripta que en el lapso de 2 a 3 semanas tiende a ocluirse espontneamente. Una consecuente estenosis retrctil de la anastomosis requerir de dilataciones peridicas. Por el contrario, la necrosis del
capuchn gstrico obliga a su extirpacin parcial o a la
extraccin completa con reseccin de la plastia. En la
primera situacin, si el cabo distal en un segmento viable puede ser reparado en la regin cervical, es aconsejable reunir los extremos despus de un lapso de tiempo en que el proceso inflamatorio ha sido neutralizado.
Pero si la necrosis se extiende por debajo del pex torcico la alternativa ser un esofagostoma, alimentacin
enteral y reconstruccin del trnsito digestivo con el
colon como sustituto.
7 anastomosis esofagogstrica. El esfago remanente y el estmago son confrontados asegurndose la

inexistencia de tensin. Se escoge el extremo del
capuchn gstrico como lugar preferencial de la anastomosis o su cara posterior, como opcin alternativa,
aproximadamente 5 cm. por debajo del mismo. El
empleo de material de ciruga vascular minimiza la agresin tisular pero destacamos que durante el procedimiento los cabos no deben presentarse con pinzas sino
solamente mediante los hilos tractores. Evtese, adems,
la cauterizacin de vasos con electrobistur as como la
fijacin de la plastia a las estructuras aponeurticas del
cuello para evitar posibles reas de necrosis parietal por
hematomas. Finalizada la anastomosis cervical, traccionamos suavemente el estmago hacia el abdomen con el
objeto de rectificarlo en su longitud y con la intencin
de ubicar al ploro entre 10 y 15 cm. por debajo del anillo hiatal seccionado36.
De rutina realizamos yeyunostoma. Dejamos los
labios de la regin cervical parcialmente entreabiertos
con puntos de piel diferidos para ocluirlos solamente si
por la brecha se aspira aire hacia el mediastino con los
movimientos respiratorios, lo que es infrecuente. La o
las cavidades pleurales son drenadas si hubo reconocimiento intraoperatorio de desgarro de la pleura mediastinal u objetivacin de neumotrax por el control
radiolgico inmediato aunque, en la actualidad, se prefiere realizar el avenamiento sistemticamente.
Una desintubacin inmediata tan pronto las condiciones respiratorias lo permitan es aconsejable, lo que suele
acontecer por lo general dentro de la primera hora de
finalizada la intervencin. La asistencia mecnica rutinaria por 12 a 24 hs. incrementa, en nuestro concepto, las
posibilidades de complicaciones respiratorias y anastomticas.
9
I-189
va de aBordaje
La ubicacin preferencial de la plastia en el espacio

retrocardaco, implica que la misma queda expuesta a
los mayores gradientes de tensin negativa por los
movimientos de la caja torcica. Esta situacin favorece
el imprevisible ascenso de las secreciones digestivas por
lo que, en ciertas ocasiones como acontece despus de
una intubacin prolongada, con una cuerda vocal paralizada o en cuadros de excitacin psicomotriz, la aspiracin al rbol traqueobronquial puede originar diversas
situaciones que implican bsicamente un deterioro o
profundizacin de la capacidad respiratoria33.
Primeramente se aborda al abdomen a travs de una

laparotoma mediana supraumbilical con o sin reseccin
del apndice xifoides. Una vez liberado el estmago y el
esfago subcardial, se ocluye la brecha y el paciente es
ubicado en decbito lateral izquierdo para realizar una
toracotoma posterolateral con penetracin a la cavidad
pleural por el 5 espacio intercostal. La opcin opuesta,
abordaje torcico primero y abdominal posterior, es
tambin posible y depender de las particularidades de
la afeccin y del criterio del cirujano. Aunque es unnime el concepto actual que ambos procedimientos se
deben realizar en el mismo acto operatorio, las posibilidades de permitir un espacio de tiempo de aproximadamente 15 das, fue preconizada por el autor en su original experiencia personal.
Con la intencin de reducir el tiempo operatorio por
la necesidad de modificar la posicin del paciente y preparar nuevos campos aspticos, Santy35 propuso singularizar la disposicin del mismo y proceder a la reseccin del esfago mediante una toracotoma anterolateral (Fig. 19). En decbito dorsal, se sobreeleva su trax
45 sobre el plano de la mesa operatoria con un rodillo
posicionado debajo de la punta de la escpula mientras
que su brazo derecho es sostenido perpendicularmente
por un arco en la cabecera. Con un simple movimiento
rotatorio del eje longitudinal de la mesa, los abordajes
abdominal y torcico, ofrecen un adecuado abordaje de
su contenido en sus respectivos tiempos. Su inconveniente es la limitacin en la linfadectoma posterior e
intertraqueobronquial y la excesiva traccin del pulmn
derecho que debe realizar el ayudante para disecar al
esfago en el mediastino posterior.
coMenTarIoS
Es indudable que la preservacin de la integridad de
la caja torcica externa acta favoreciendo un mejor
control de las complicaciones respiratorias y, por ende,
la disminucin de la mortalidad postoperatoria. Si bien,
podemos considerarla como una tcnica que no respeta
la totalidad de los principios quirrgicos en el tratamiento de la patologa neoplsica, como es la reseccin
de las adenopatas mediastinales supracarinales, no existe un verdadero consenso sobre la sobrevida a largo
plazo cuando se la compara con los mtodos que utilizan el abordaje torcico.
Nosotros consideramos que el pronstico se basa en
la progresin circunferencial del tumor y en las condiciones inmunolgicas del paciente por lo que, ante una
patologa que hasta el presente no ha podido ser dominada adecuadamente y toda teraputica que se emplea,
con algunos matices diferenciales, no ha demostrado
una significativa eficacia, la sobrevida quirrgica que se
logra y la calidad de vida que se obtiene, justifican que
an se integre dentro del armamento del cirujano de
esfago.
3 - TcnIca de Ivor LewIS

o TranSpLeuraL derecha
oBjeTIvoS
Es preferida por numerosos autores, especialmente
orientales, porque favorece fundamentalmente la reseccin de los distintos grupos ganglionares torcicos as
como una estadificacin quirrgica ms eficiente. Es
una intervencin que requiere de dos abordajes operatorios: abdominal y torcico, lo que obviamente prolonga el tiempo quirrgico.
IndIcacIoneS
Fig. 19. Posicin de Santy para la exposicin simultnea del trax y abdomen.
Inclinancin de la mesa hacia la izquierda o derecha de acuerdo al campo operatorio.
Bsicamente, en las neoplasias ubicadas por debajo

del plano carinal1.
10
I-189
Tiempo torcico. La maniobra clave en la diseccin

del esfago torcico es la ligadura con transfixin de los
cabos del cayado de la zigos (Fig. 22). Mediante diseccin roma instrumental o maniobras digitales, el rgano
inmediatamente subpleural, es liberado del lecho
mediastinal y reparado convenientemente con un tutor
elstico. Las ramas arteriales provenientes de las bronquiales son ligadas para evitar el desgarro por la traccin, De inmediato se secciona la pleura retrohiliar en
sentido distal as como el ligamento pulmonar o triangular inferior y el esfago es separado con el tejido celuloadiposo que lo rodea de la adventicia artica. Las arterias directas pueden ser ligadas o la misma traccin condiciona su oclusin por retraccin de sus endotelios. Si
es posible, los ramos bronquial y cardaco del neumogstrico debern ser preservados. De inmediato,
antes de iniciar la linfadenectoma, el conducto torcico
es ligado selectivamente o en bloque con la vena zigos
y el tejido periartico cuando se introduce en el trax
inmediatamente cercano al hemidiafragma (Fig. 23). Por
ltimo, se realiza la extirpacin ganglionar.
Entreabriendo la pleura mediastnica entre la trquea y
la vena cava superior, se extirpan todas las adenopatas
paratraqueales derechas, e incluso, es posible disecar las
adyacentes al cayado artico en el fondo, preservando al
recurrente izquierdo. Se palpa al bronquio fuente derecho y continuando su direccin se extraen los grupos
intertraqueobronquiales hasta palpar al bronquio fuente
izquierdo completamente libre de ganglios linfticos.
Las adenopatas pre y retrohiliares son fcilmente de
objetivar y disecar25.
Tiempo abdominal. Es similar al descripto para la gastrolisis en la tcnica transhiatal precedente (Figs. 20 y
21). El estmago puede ser utilizado en su totalidad
suturando la regin cardial o preferentemente por tubulizacin mediante la reseccin de la curvatura menor,
dependiendo de la ubicacin del carcinoma en el esfago.
Si el mtodo empleado es el de Lewis, se ocluye la brecha abdominal pero si el paciente ha sido ubicado en la
posicin descripta por Santy, es conveniente abordar el
trax sin proceder al cierre de la laparotoma para lograr
una mayor seguridad de posicionamiento de la plastia
translocada.
Fig. 20. Esquema de las secciones de los pedculos vasculares del estmago.
Fig. 22. Seccin del cayado de la zigos
Fig. 21 Diseccin del hiato y reparo del esfago.

11
I-189
Fig. 23. Carina traqueobronquial libre de adenopatas. El cuadrado a la derecha seala el lugar de posible efraccin del conducto torcico, entre la vena zigos y la aorta
Fig. 24. Jareta sobre el extremo proximal del esfago e introduccin del cabezal.
anastomosis esofagogstrica intratorcica. Si la

decisin es realizarla en el pex torcico, es conveniente emplear una sutura mecnica circular (CEEA 25)
pues el acceso para una unin manual es dificultoso29.
Previa proteccin con compresas de la cavidad pleural,
el primer tiempo de la anastomosis consiste en la ejecucin de una jareta sobre el esfago proximal con una
sutura de material monofilamento irreabsorbible N 0
que comprometa la totalidad de las capas anatmicas. Se
toma a este extremo con un clamp en ngulo recto con
un margen de seguridad apropiado y seccionando completamente la pared, se lo separa del esfago distal. Con
esta maniobra se intenta evitar que la mucosa se desplace del plano muscular durante la introduccin del cabezal. El extremo distal convenientemente protegido para
prevenir la contaminacin pleural, es ubicado en el
fondo de saco posterior. Inmediatamente por arriba de
la pinza se realiza una hemiseccin parietal anterior y de
acuerdo a su calibre, con bujas de Hegar es posible la
dilatacin progresiva de la luz para minimizar cualquier
tipo de desgarro muscular o mucoso. Cuando se obtuvo un dimetro adecuado del lumen esofgico, que
correspondera a un calibre N 16 de los dilatadores de
Hegar, se introduce al cabezal con maniobras suaves y
rotativas (Fig. 24). Se ajusta la jareta sobre el eje metlico y el remanente de pared esofgica es resecado (Fig.
25).
Fig. 25. Fijacin del cabezal.
En el tubo gstrico, a travs de una pequea gastrostoma, se introduce el instrumento apoyando el extremo
distal del mismo sobre la pared en un lugar equidistante entre la sutura de la curvatura menor y las terminaciones vasculares de la gastroepiploica derecha. Se perfora la pared con el tutor y este se confronta con el eje
del cabezal (Fig. 26).
La anastomosis esofagogstrica manual se reserva
cuando el mun esofgico presenta un edema en sus
paredes o su extremo se muestra engrosado o fibrtico29
pues estas condiciones locales actan como factores
desfavorables para una seguridad que la unin mecnica no puede ofrecer. El lugar ideal es la pared gstrica
12
I-189
coMpLIcacIoneS
La ms importante es la filtracin de la anastomosis
intratorcica. En escasas horas, el paciente presenta un
cuadro de excitacin psicomotriz y por el drenaje pleural
una secrecin saniosa, mezcla de saliva y contenido gstrico, comienza a fluir con un volumen que se incrementa
paulatinamente. La pleura y el mediastino presentan las
alteraciones tpicas de una irritacin qumica que prontamente se torna en infecciosa. La absorcin de las sustancias txicas compromete de inmediato a las funciones respiratoria y renal y un cuadro toxo-infeccioso se desencadena alterando sustancialmente la regulacin corporal.
Ante esta situacin y dependiendo de la gravedad de la filtracin y el deterioro del cuadro clnico, la opcin menor
es preservar la plastia y tratar de equilibrar al paciente
desde el punto de vista humoral, infeccioso, cardaco, respiratorio, metablico y renal. Pero, si el agravamiento de
las funciones es ostensible, la nica alternativa ser la
extraccin de la plastia y la realizacin de un esofagostoma cervical. El drenaje torcico y la asistencia respiratoria,
son esenciales. El dolor por la toracotoma acta limitando la excursin respiratoria y condicionando la posible
retencin de secreciones bronquiales con atelectasia lobular o total del pulmn. Una adecuada analgesia con provocacin de la tos por kinesioterapia y humidificacin
bronquial, permite soslayar la situacin. Como ltimo
recurso, para evitar todo posible traumatismo sobre la
mucosa faringoesofgica y en la anastomosis, se indicar la
aspiracin mediante una fibroscopa traqueobronquial.
Fig. 26. Preparacin de la anastomosis mediante la introduccin del eje del cabezal
en el tutor del instrumento.
anterior y a un nivel inferior que cuando se realiza sutura mecnica. Previos puntos de afrontamiento posterior
empleando material irreabsorbible, la boca esofgica se
la ampla seccionndola en pico de flauta. Un doble
plano, el primero muco-mucoso y el segundo sero-muscular gstrico con el adventicio-muscular esofgico, en
sutura continua o con puntos separados, complementan
la aproximacin.
La mayora de los autores preconizan la fijacin de la
plastia a las pleuras mediastnica y parietal para evitar un
excesivo desplazamiento de la misma hacia el trax por
la negatividad de la presin intrapleural (Fig. 27). Dos
avenamientos, anterosuperior y posteroinferior, aseguran la reexpansin del parnquima pulmonar y la evacuacin de todo fludo en la cavidad.
coMenTarIoS
Los defensores de esta va de abordaje invocan cuatro
argumentos favorables. El primero, anatmico, por la
simplicidad en el reparo del esfago torcico mediante
la ligadura y seccin del cayado de la zigos. El segundo,
quirrgico, por la posibilidad de disecar fcilmente al
esfago proximal y poder realizar una anastomosis esofagogstrica prcticamente en el pex torcico. El tercer
argumento, fisiolgico, se basa en que la diseccin del
esfago por va derecha respeta las terminaciones nerviosas cardacas que cruzan por la cara anterior del cayado artico. Y por ltimo, la cuarta, porque la reseccin
de los grupos ganglionares posibilita una estadificacin
ms adecuada del proceso tratante.
Como reflexin adversa, el abordaje no permite a
travs del hemidiafragma derecho realizar la gastrolisis
indispensable para la elevacin del estmago y la
reconstruccin del trnsito digestivo, por lo que requiere de un abordaje abdominal previo. Otro de sus inconvenientes cuando es indicada para un carcinoma del tercio medio se refiere a las metstasis resurgentes que
pueden transcurrir desapercibidas.
Fig. 27. Finalizacin del procedimiento.

13
I-189
4 - reSeccIn
por ToracoToMa derecha
Y anaSToMoSIS cervIcaL
Tiempo torcico. No vara al descripto precedentemente. Una vez finalizada la diseccin y seccin previa
ligaduras y proteccin del esfago por debajo del pex
pulmonar, el cirujano moviliza el miembro superior
hacia una ubicacin paralela al cuerpo del paciente, e
introduciendo su mano derecha en el trax, presiona
con su dedo ndice sobre el esfago a la altura de su segmento cervical por delante del esternocleidomastoideo.
El pulpejo eleva los tegumentos inmediatamente por
arriba de la clavcula mientras el ayudante incide la piel
y las fascias hasta percibir al dedo del operador. Con
una pinza aprisiona su guante delicadamente y este la
atrae al interior de la cavidad pleural. La pinza toma la
ligadura del extremo proximal del esfago y mediante
suave traccin lo hace emerger a travs de la pequea
incisin cervical. Una vez ubicado los dos drenajes
pleurales y controlada la hemostasia, se ocluye el trax
si la plastia ser elevada por va retroesternal o queda
entreabierto si se prefiere la ruta transpleural.
Tiempo abdominal. Es tambin similar al precedente.
Tiempo cervical. Traccionando del mun esofgico hacia abajo, se ampla la brecha de la cervicotoma
mediante la seccin de los planos musculares. La plastia
es elevada a travs del tnel retroesternal preparado previamente mediante maniobras digitales desde el abdomen y cuello (Fig. 29) o empleando las paletas de
Cmara- Lpes de dimetros progresivos27 (Fig. 30) que
se introducen por la laparotoma y cuyo extremos distales progresan adosadas a la pared posterior del
esternn. La anastomosis esofagogstrica se realiza en
uno o dos planos, empleando sutura continua o puntos
separados de material irreabsorbible.
oBjeTIvoS
Al contrario de la operacin de Ivor Lewis, este procedimiento se bas en la reseccin amplia del esfago,
en una anastomosis digestiva extratorcica y en la posibilidad, que por el estado nutricional del paciente, tuviera que realizarse en dos tiempos operatorios distintos,
separados por un intervalo de 15 a 30 das con la intencin de minimizar la agresin quirrgica.
IndIcacIoneS
Para las neoplasias de cualquier tercio del esfago
pero preferentemente para las ubicadas en el sector
medio y superior.
va de aBordaje
En su tcnica original, requiere de un abordaje transtorcico y laparotmico similar a la de Ivor Lewis, pero
el campo operatorio incluye a la regin cervical derecha
o izquierda. En respuesta a la disminucin del tiempo
quirrgico, hemos utilizado la misma modificacin propuesta por Santy pero con la diferencia que el miembro
superior derecho es protegido totalmente hasta la
regin axilar con compresas estriles que nos permitiera movilizarlo hacia arriba durante la toracotoma y
hacia abajo en la cervicotoma (Fig. 28).
Fig. 28. Posicin del paciente. Ntese la envoltura del brazo derecho con compresas aspticas para evitar un nuevo campo operatorio. Lateralizando la mesa quirrgica hacia un lado u otro se obtiene un adecuado abordaje de ambas cavidades.
Fig. 29. Preparacin digital del tnel retroesternal.
14
I-189
5 - TcnIca de gravILIu
oBjeTIvo
Se basa en lograr un tubo a expensas de la curvatura
mayor del estmago que acte como reemplazo del esfago y que, a la vez, al no implicar una reseccin gstrica, preserva la capacidad de los diversos mecanismos de
estimulacin del tono y de las secreciones, previniendo
los sntomas de evacuacin acelerada12 (Fig. 31).
IndIcacIoneS
Es una tcnica modificada original de Beck Jianu que
emplea un tubo gstrico anisoperistltico vascularizado
por la gastroepiploica izquierda. Ha sido preferentemente utilizada en el tratamiento de diversas lesiones
benignas del esfago que obstruyen el pasaje del bolo
deglutido. En patologa neoplsica irresecable, el procedimiento no ha suscitado una aceptacin amplia por la
deficiente calidad nutricional del paciente, su significativa morbimortalidad y la posibilidad actual de sustitucin
por otros mtodos paliativos menos agresivos.
Fig. 30. Paletas de Cmara-Lpes.
coMpLIcacIoneS
Son similares a las descriptas a propsito de la va cervicoabdominal y la transtorcica, destacando que con
esta tcnica, se soslaya la posibilidad de filtraciones
intrapleurales.
Uno de los ms serios inconvenientes es la necrosis de
todo el capuchn gstrico por la compresin que produce el manubrio esternal y la trquea contra la columna cervicodorsal. Orringer28 preconiz que cuando la
anastomosis permanece por arriba del plano del borde
superior del manubrio esternal y la transposicin por el
desfiladero superior del trax ha sido dificultosa, la conveniencia de extirpar profilcticamente el sector izquierdo del esternn conjuntamente con el cartlago de la 1
costilla y la epfisis de la clavcula.
va de aBordaje
Se emplea una laparotoma supraumbilical y un abordaje cervical izquierdo preesternocleidomastoideo.
TcnIca operaTorIa
El procedimiento se inicia con la seccin del peritoneo posterior para liberar el bazo (Fig. 32) y el pncreas,
y mediante maniobras digitales, se progresa medialmente a travs del tejido conjuntivo laxo hasta la visualizacin del epipln gastroesplnico que coincide con el
plano de la aorta. Una vez movilizados estos dos rganos, en el hilio esplnico se visualiza al nacimiento de la
gastroepiploica izquierda y, prcticamente en pleno
parnquima, se procede a la ligadura del cabo medial. El
bazo es extirpado y el pncreas separado convenientemente del plano prerenal para su posterior verticalizacin (Fig. 33). A continuacin, se diseca el epipln gastroclico preservando la arcada vascular hasta una distancia aproximada de 3 a 4 cm. del ploro, donde se liga
y secciona (Fig. 34). A partir de all, las dos caras de la
curvatura mayor gstrica son incididas, las que conformarn el extremo superior de la futura plastia. Previa
introduccin de un tubo plstico de 1 cm. de dimetro,
que apoyado sobre la curvatura mayor tutoriza un dimetro regular (Fig. 35), mediante sutura mecnica recta
se seccionan las paredes longitudinalmente reducindose significativamente el tiempo operatorio. Una sutura
continua seromuscular asegura la hermeticidad de la
coMenTarIoS
Hipotticamente, es la intervencin ideal porque permite la extirpacin completa del esfago y la extraccin
de los distintos grupos ganglionares en el abdomen
superior y en la cavidad torcica, todo bajo visin directa. Pero, la morbimortalidad de estos pacientes disminuidos en su complexin corporal y en su capacidad de
respuesta inmunolgica se encuentra relacionada principalmente a los numerosos abordajes operatorios, a las
amplias disecciones, a las translocaciones orgnicas y al
tiempo quirrgico. Por estos factores numerosos cirujanos en occidente optaron por tcnicas menos agresivas
en el tratamiento de una patologa que, hasta el presente, no se ha logrado una adecuada sobrevida alejada.
15
I-189
extendida seccin. Con esta tcnica, un tubo de aproximadamente 8 a 10 cm. es logrado, el que complementado con la verticalizacin del pncreas que se une a su
pared con puntos (Fig. 36), empleando la va retroesternal, aborda sin tensin la regin cervical. La anastomosis con un remanente de esfago se realiza en forma termino terminal o terminolateral si fuese con la faringe.
Solamente 2 cm. del extremo inferior del tubo pueden
permanecer en el abdomen para evitar su acodadura y
por intermedio de puntos separados este segmento es
fijado al borde del diafragma.
Fig. 33. Liberacin del pncreas para su verticalizacin.
Fig. 31. Esquema de la seccin gstrica.

Fig. 34. Epipln gastroclico seccionado.
Fig. 35. Se tutoriza la curvatura mayor realizando la seccin gstrica con sutura
manual o mecnica.
Fig. 32. Seccin del peritoneo posterior y liberacin del bazo.

16
I-189
IndIcacIoneS
Al igual que la tcnica precedente, ha sido empleada
como procedimiento paliativo de la disfagia en los carcinomas irresecables2.
va de aBordaje
El abdomen es abordado a travs de una laparotoma
supraumbilical y el cuello por una incisin preesternocleidomastoidea izquierda.
TcnIca operaTorIa (Figs. 37 a 41)

El epipln gastroclico comienza a seccionarse entre
ligaduras en la regin del antro, aproximadamente a 3 o
4 cm. del ploro, preservando la arcada vascular de la
gastroepiploica derecha. La liberacin de la curvatura
mayor progresa hacia la regin fndica hasta que el operador considere haber obtenido una longitud adecuada
de tubo gstrico. Dos o tres vasos cortos deben ser
ocludos cercanos a la pared. Lograda la liberacin de la
curvatura gstrica, en la actualidad mediante sutura
mecnica, la seccin de ambas paredes se simplifica disminuyendo significativamente el tiempo operatorio. Se
comienza realizando a 4 o 5 cm. del ploro una reseccin
circunferencial mecnica preservando un calibre adecuado para el pasaje de los alimentos al duodeno. Desde
all, con secciones proximales hacia la regin esplnica,
utilizando entre 5 a 7 cartuchos de sutura mecnica, se
prepara el tubo que deber conservar un dimetro aproximado y regular de 3 a 3.5 cm. de dimetro. En la ltima toma, la sutura ocluye la terica boca anastomtica
proximal.
Fig. 36. Procedimiento finalizado.
coMpLIcacIoneS
Se describen la necrosis del tubo, las fstulas anastomticas, estenosis, abscesos subfrnicos, empiema y
lcera duodenal.
coMenTarIoS
En nuestro concepto, ante la presencia de una fstula
traqueoesofgica con rpido deterioro del estado fsico
y psquico por los accesos tusgenos repetitivos, el mtodo es un recurso a considerar ante la imposibilidad o
fracaso del taponamiento de la misma por una prtesis
autoexpandible y la negacin a desfuncionalizar al estmago.
No ha sido comprobado que la ligadura de la arteria
esplnica incremente el flujo vascular en la gastroepiploica derecha y la esplenectoma puede ser evitada si se
demuestra que el parnquima esplnico puede mantener
su viabilidad por vasos colaterales adyacentes.
6 - TcnIca de poSTLeThwaIT
oBjeTIvo
A diferencia del procedimiento de Graviliu, el procedimiento de este autor34 es tambin obtener un tubo a
expensas de la curvatura mayor gstrica pero nutrido
por la gastroepiploica derecha.
Fig. 37. Esquema de la seccin gstrica.
17
I-189
Fig. 41. Plano seroseroso de proteccin.

Fig. 38. Seccin del epipln gastroclico.
De inmediato, empleando material reabsorbible o

irreabsorbible, toda la seccin gstrica se protege con
una sutura continua seromuscular con especial recaudos
de no disminuir la luz de la plastia. Cercano al extremo
proximal de esta, la sutura continua es reemplazada por
puntos separados para permitir mayor laxitud al preparar el cabo anastomtico.
Obviamente, la va requerida para la transposicin es
la subesternal por la irresecabilidad del esfago tumoral.
Si la preparacin ha sido correcta y meticulosa, el extremo proximal puede llegar a la regin cervical, e incluso
hipofaringe sin tensin y la anastomosis puede ser realizada en forma terminoterminal.
La indicacin de una piloroplastia al preservarse a
ambos neumogstricos es relativa.
coMpLIcacIoneS
En la experiencia del autor, la ms importante ha sido
la filtracin anastomtica temporaria en un tercio de sus
pacientes. La necrosis parcial o total del tubo no fue
corroborada pero observ un elevado nmero de reflujo gastroesofgico por la secrecin de gastrina.
Fig. 39. Seccin del tubo gstrico.
coMenTarIoS
Comparndolo con la tcnica de Graviliu, la preservacin del bazo y la innecesidad de movilizar el pncreas,
sumado al flujo regular y confiable que proviene de los
vasos gastroepiploicos derechos, permite sugerir una
mayor confiabilidad postoperatoria. Con respecto al
reflujo gastroesofgico, segn Henderson y colab.15, en
experiencias de laboratorio, observaron que el mismo
poda ser neutralizado ubicando un segmento remanente del tubo en la regin subdiafragmtica. No ha sido
documentado que la plastia tubular preserve su peristalsis.
Fig. 40. Finalizacin del tubo gstrico.

18
I-189
7 - reeMpLazo con coLon
IzquIerdo
oBjeTIvoS
Por su dimetro y su amplio margen de desplazamiento, el colon izquierdo es ms apropiado que el derecho
para reemplazar al esfago pero el inconveniente se presenta en las personas con hbito tabquico, dislipmicos
o con obstrucciones total o parcial de la aorta subrenal
en los cuales el compromiso de la mesentrica inferior
puede incidir en la viabilidad de la plastia.
IndIcacIoneS
Aunque numerosos autores prefirieron durante un
perodo prolongado al colon como sustituto preferencial en las extirpaciones del esfago neoplsico, en la
actualidad el tubo gstrico lo ha reemplazado por la simplicidad del procedimiento, el requerimiento de una sola
anastomosis y el menor tiempo quirrgico requerido.
En sus indicaciones prevalece el criterio de su empleo
cuando el estmago ha sido previamente extirpado en
forma total o parcial o se han detectado tumores sincrnicos que comprometen a ambos rganos o si por alguna circunstancia imprevista la inseguridad de un deficiente aporte vascular plantea la posibilidad de una
necrosis distal en el postoperatorio inmediato. Como
tcnica paliativa ante un carcinoma irresecable, el colon
empleado como by pass, es raramente indicado en la
actualidad.
Fig. 42. Esquema de la seccin colnica para la utilizacin del colon izquierdo y
transverso y de los pedculos vasculares.
establece la distancia hasta la mandbula y rotndola

sobre el transverso, la flexura heptica y el ascendente,
se determina casi con exactitud el segmento requerido,
marcndolo con un nuevo punto al sector que corresponder a la anastomosis proximal.
va de aBordaje
Es fcilmente accesible a travs de una laparotoma
mediana supraumbilical complementada con una prolongacin infraumbilical de tres traveses de dedos. El
abordaje cervical es el izquierdo a travs de una incisin
preesternocleidomastoidea.
El epipln mayor es disecado del colon transverso y
los ngulos esplnico y heptico liberados de sus respectivos ligamentos. A continuacin el colon ascendente y el descendente son movilizados hacia la lnea media
mediante la diresis de las hojas peritoneales posteriores. Expuesto todo el colon, la arteria clica izquierda es
fcilmente identificada por su direccin hacia la flexura
esplnica (Fig. 42). La maniobra inicial para determinar
la longitud necesaria para el reemplazo esofgico es elevar al colon izquierdo y a su arcada hacia el apndice
xifoides y repararlo con un punto en su borde antimesentrico. Con una cinta tipo hilera, desde este reparo se
Fig. 43. Reparos del colon y lneas de seccin del mesocolon.
El pedculo clico medio es disecado casi en su origen

en los vasos mesentricos superiores, proximalmente a
su bifurcacin (Fig. 43). Un clamp vascular atraugrip
tipo bulldog los ocluye temporariamente mientras se
comienzan a ligar y seccionar los vasos de las arcadas
perifricas del colon derecho reparado. Se observa meticulosamente la viabilidad del segmento y por palpacin
de la onda del pulso y, si despus de 10 minutos aproximadamente, no se percibe ningn signo de isquemia, se
19
I-189
retira el clamp y se ligan y seccionan los vasos clicos
medios. En este paso es tambin fundamental evaluar el
retorno venoso. La distensin de las venas o el edema
mesentrico significar que existe un impedimento al
drenaje de las mismas. La preservacin de los pedculos
medios por diseccin y ligadura en su origen, tiende a
evitar la isquemia por discontinuidad de la arcada marginal de Riolano.
Por cervicotoma izquierda preesternocleidomastoidea, se diseca al esfago cervical o se libera al esofagostoma si la reseccin fue realizada anteriormente. En este
paso, el operador tiene dos opciones. La primera, si su
preferencia es elevar a la plastia por el retromediastino,
reparar convenientemente el trayecto con un tutor de
polivinilo una vez extrado el rgano. Pero, si la decisin
es la va retroesternal, depender del trayecto de esfago conservado la necesidad de extirpar a la mitad
izquierda del manubrio esternal conjuntamente con la
epfisis interna de la clavcula y el cartlago de la primer
costilla, si la anastomosis permanecer en el cuello. Por
el contrario, si esta se asentar por debajo del oprculo
torcico, las resecciones seas no sern necesarias pues
el bolo alimenticio ser activamente propulsado por las
contracciones peristlticas del segmento esofgico.
nal es realizada en uno o dos planos con material reabsorbible y puntos separados y una vez finalizada, recin
se proceder a la seccin distal.
El segmento caudal de la plastia colnica, es escindida
a 10 cm. por debajo del hiatus diafragmtico si fue
transpolada por el retromediastino o de la apertura de
los haces anteriores del diafragma si la ruta elegida es la
retroesternal. En el sitio de la seccin, el colon es seccionado y liberado del mesenterio en una distancia de 2
a 3 cm. preservando minuciosamente la integridad de
sus arcadas marginales para evitar entorpecer el aporte
arterial as como el drenaje venoso. En la opinin de
DeMeester y Kauer10, si el estmago ha sido desnervado, es recomendable realizar una gastrectoma de los
2/3 proximales y anastomosar el colon al 1/3 distal.
Esta reseccin evita la formacin de un reservorio atnico en la interposicin con la plastia, retardando la evacuacin gstrica y la regurgitacin del contenido alimenticio. La anastomosis gastroclica es realizada en dos
planos o mediante la utilizacin de instrumental mecnico. El drenaje pilrico es discutible.
Por el contrario, si la integridad vagal ha sido preservada, el extremo distal de la plastia se une al estmago
en su cara posterior a una distancia equidistante entre el
ploro y el fundus. Esta ltima tcnica es ms factible de
indicar en los procesos benignos quirrgicos estenosantes del esfago.
La continuidad colnica es reestablecida con la exclusiva movilizacin del segmento colnico derecho hacia
el extremo ceflico del izquierdo con una anastomosis
termino-terminal o, si se prefiere, previa extirpacin del
primero, mediante una sutura ileo-colnica. Por ltimo,
el mesenterio del colon derecho es suturado al del colon
izquierdo para evitar la herniacin interna del yeyuno.
Una yeyunostoma a 40 cm. del ngulo de Treitz permitir un aporte alimenticio precoz postoperatorio.
Previa a la oclusin de la laparotoma, unos puntos
entre la plastia y los bordes diafragmticos previenen la
elevacin indeseable del extremo abdominal y las posibles acodaduras y flexiones de la luz del rgano o de los
vasos nutricios.
Fig. 44. Elevacin de la plastia colnica. El mesocolon y los vasos clicos deben permanecer a la derecha del rgano translocado.
coMpLIcacIoneS
Preparada la ruta de ascenso, se vuelve a examinar la

viabilidad colnica y si la vascularizacin permanece
intacta, se secciona el mesocolon con la intencin de
elevar al extremo derecho para la anastomosis cervical.
Todo el colon es apoyado sobre la pared anterior del
trax para liberarlo de cualquier adherencia que ha pasado desapercibida y que pudiera entorpecer la translocacin. Los vasos clicos debern posicionarse a la derecha y la vscera a la izquierda para evitar torsiones indeseables (Fig. 44). La anastomosis cervical terminotermi-
La ms temida y que puede acontecer en los primeros

das del postoperatorio inmediato es la filtracin anastomtica y la necrosis del injerto colnico en la regin
cervical. Las causales son numerosas. Generalmente se
encuentra en relacin a la isquemia por lesin imprevista, obstruccin por torsin, compresin del pedculo
vascular o por trombosis venosa. Han sido mencionados adems los errores tcnicos, la excesiva tensin
sobre la sutura, la infeccin o los movimientos descontrolados de la cabeza y del cuello. Su incidencia es varia20
I-189
ble, oscilando entre el 2 y 22% de las intervenciones21.
Con menor frecuencia, la dehiscencia acontece en la
unin cologstrica, coloyeyunal, ileocolnica o colocolnica. La teraputica bsica ante estas circunstancias
es asegurar un amplio drenaje, administrar antibiticos,
suspender todo tipo de ingesta oral e indicar un adecuado aporte nutricional a travs de la va parenteral o yeyunal. Ante la presencia de una ostensible necrosis, la reintervencin es prioritaria y de acuerdo al lugar y a la gravedad de las circunstancias, se actuar apropiadamente.
La necrosis colnica es la principal causa de muerte y
ante cualquier duda, no se vacilar en la extraccin de la
plastia.
La complicacin alejada ms frecuente es la estenosis
por fibrosis. Si la misma es documentada en el tercio
superior de la plastia, su etiologa es similar a los factores descriptos anteriormente en las fstulas cervicales.
Pero si se localiza en el tercio inferior, su origen puede
relacionarse con un reflujo del contenido gstrico que
erosiona y ulcera a la mucosa primeramente para luego
comprometer a la capa muscular con una infiltracin
fibroblstica. La incidencia de la lcera pptica es, segn
Malcom22 del 0,5 al 8% y la anastomosis del extremo distal de la plastia sobre la pared anterior gstrica favorecera su desarrollo. Belsey3 tambin ha destacado la
importancia de la unin anastomtica posterior.
El colon redundante por excesiva extensin utilizado
en el reemplazo, es usualmente un problema que puede
ser previsto. Puede presentarse en la regin cervical,
torcica o ms comunmente subcardial previa a la anastomosis cologstrica ocasionando flexuosidades que
entorpecen al pasaje del bolo alimenticio. En esta ltima
localizacin, incluso, por la presin negativa de las cavidades pleurales, es posible su herniacin al trax.
Golding-Wood y Randall11 han comunicado que por la
natural tendencia a dilatarse que posee el colon translocado y a pesar de las debidas precauciones tomadas en
cuanto a la longitud de la plastia sustituta, la redundancia es una situacin factible e impredecible.
La disfuncin como disfagia, regurgitacin, evacuacin acelerada y ms raramente, cuadros de vmitos, es
tambin factible de observar an mucho tiempo despus del reemplazo.
trata de un colon. Con este ltimo, el retardo del trnsito en ocasiones es tan evidente y sintomtico, que la
posibilidad de su extraccin puede ser contemplada. Por
otra parte, la complejidad de reemplazo colnico se
incrementa, comparado con el gstrico, por el requerimiento de una evaluacin previa muy meticulosa, por la
necesidad de una preparacin preoperatoria, por la
complejidad de las maniobras intraoperatorias, y por los
mayores controles posteriores inmediatos y alejados.
Por ltimo, todo el colon puede ser endoscpicamente
evaluado para descartar la presencia de alguna patologa
propia del rgano que contraindique su eleccin pero el
disenso persiste en cuanto a la evaluacin de los pedculos vasculares por los angiogramas selectivos. Es posible que con el empleo de las tcnicas de sustraccin
pueda determinarse con seguridad el estado de permeacin de los vasos requeridos para la nutricin de la plastia41.
8 - reeMpLazo deL eSfago

con coLon derecho
oBjeTIvoS
El colon derecho es irrigado por los vasos clicos
medios que se originan en la mesentrica superior. Su distribucin vascular es relativamente constante y la distancia
del origen del pedculo medio hasta el extremo del ciego
es casi similar a la existente desde que emerge en la
mesentrica y el hueco supraesternal; de tal manera que
cuando se moviliza y rota la mitad derecha del colon, el
ciego alcanza generalmente el cuello sin dificultad13.
Algunas tcnicas preconizaron el empleo de los ltimos 5
cm. del ileon con la intencin que la vlvula ileocecal acte
como mecanismo esfinteriano y barrera antireflujo.
IndIcacIoneS
Son similares a las descriptas a propsito del colon
izquierdo. Las preferencias del operador, de acuerdo a
su experiencia y al examen de las arcadas vasculares,
condicionarn la eleccin.
coMenTarIoS
va de aBordaje
En el carcinoma del esfago, no es frecuente y actualmente aceptable que el colon se utilice como plastia sustitutiva en la contiuidad del trnsito digestivo superior
mientras es factible emplear al estmago. Es evidente
que con el tubo gstrico tambin se presentan situaciones que entorpecen una adecuada nutricin del paciente esofagectomizado, pero las mismas son factibles de
solucionarlas con medidas de contencin que cuando se
Por laparotoma mediana supraumbilical, con o sin

reseccin del apndice xifoides, es posible su completa
diseccin.
La diseccin comienza con el decolamiento del ligamento colo-epiploico. El ayudante tensa ambas estruc21
I-189
turas mientras el cirujano lo secciona cerca de la pared,
ligando los pequeos vasos existentes. El estmago y su
pedculo de la curvatura mayor son separados permitiendo la objetivacin de la insercin del mesocolon. A
continuacin se procede a la movilizacin del sector
derecho mediante la diresis del repliegue coloparietal.
La traccin medial del mismo permite separarlo de la
segunda y tercera porcin del duodeno y de la cabeza
pancretica. Completamente separado de las estructuras
ad y subyacentes, es aconsejable tomar la medida del
requerimiento exigido para utilizar como plastia. Sobre
la piel del trax, se mide la extensin desde el hueco
supraesternal y cuatro traveses de dedo por debajo del
apndice xifoides con una cinta, la cual se desenrolla
desde los ltimos 5 cm. del leon o desde el ciego, para
medir la longitud que deber tener el colon a transposicionar, marcando este punto con un reparo. Esta
maniobra permite evitar redundancias que al acodarse
puedan dificultar el trnsito alimenticio en los perodos
mediatos a la intervencin. Elevando con ambas manos
al colon liberado y con el auxilio de la transiluminacin
si fuese necesario, se reconoce a la clica media que se
preservar mientras que se ligan y seccionan, cercano a
su origen, a la clica derecha y a la ileobicecoapendicoclica (Fig. 45). Todos estos pasos se aseguran
mediante la oclusin temporaria de los vasos a ligar con
clamps bulldogs delicados para comprobar que la plastia estar exenta de cualquier isquemia posterior. Por
ltimo, el mesocolon es incidido cercano a su insercin
y se procede a la seccin entre clamps intestinales de los
extremos del colon a translocar. Todos ellos de inmediato se protegen mediante gasas con yodo povidona. El
colon movilizado debe rotar libremente sobre el pedculo de los vasos clicos medios. Un hilo tractor que
toma al apndice o al extremo del ciego o a los ltimos
5 cm. del ileon que ha sido preservado, hace avanzar al
extremo proximal por detrs del estmago. De acuerdo
a la va de ascenso a utilizar, si es la retroesternal, la plastia emerge por un rea avascular del epipln menor (Fig.
46) pero si es la retromediastinal, la ubicacin detrs del
estmago otorga una mayor longitud, evita la posibilidad de una de una dilatacin gstrica aguda as como la
elongacin excesiva o la obstruccin del pedculo clico
medio. Es conveniente la extirpacin del apndice ileocecal previa a la transposicin. La anastomosis cologstrica es conveniente realizarla en la cara posterior del
estmago, como un intento de anular o disminuir el
reflujo gastrocolnico (Fig. 47) mediante sutura manual
en dos planos o mecnica. En el cuello se une al segmento esofgico cervical (Fig. 48) y la intervencin finaliza con una yeyunostoma y una anastomosis ileocolnica terminiterminal o, preferible, laterolateral (Fig. 49).
Fig. 45. Esquema de la seccin colnica y de los pedculos clicos derecho y cecoileal.
Fig. 46. El ciego es elevado a travs del epipln menor al espacio retroesternal.
22
I-189
Fig. 47. Esquema de la vascularizacin de la plastia.
Fig. 49. Esquema de los abordajes y de la posicin retroesternal de la plastia.
coMpLIcacIoneS
Son las descriptas a propsito del reemplazo con
colon izquierdo.
coMenTarIoS
La clica media es un vaso cuya permeabilidad no es
tan afectada por la edad, el tabaquismo y los trastornos
lpidos como la clica izquierda pero, a la vez, el ciego
no es un segmento convincente de seguridad para una
anastomosis fiable alejada.
9 - reeMpLazo ToTaL
deL eSfago con YeYuno
oBjeTIvoS
Es un rgano a considerar como reemplazo cuando se
requiere sustituir completamente al esfago mediante
una tcnica sencilla y que no requiera extensas disecciones. A diferencia del tubo gstrico19 y de la interposicin
colnica37 que no retoman su peristalsis hasta casi tres
aos posterior a la transposicin, el ansa yeyunal retoma
la motilidad despus del segundo mes del postoperatorio, lo que redunda en un adecuado transporte alimenticio, en una menor incidencia de episodios de broncoas-
Fig. 48. Anastomosis cervical.
23
I-189
piracin as como de alteraciones metaplsicas en la
mucosa del esfago cervical remanente26.
IndIcacIoneS
Su empleo debe contemplarse en situaciones muy
especiales como es ante una gastrectoma total o parcial
que ha sido realizada con anterioridad, cuando han sido
detectados carcinomas sincrnicos en el esfago y estmago o ante la imposibilidad de utilizar al colon por
presentar alteraciones orgnicas o disfuncionales que, a
criterio del operador, no ofrecen un adecuado margen
de seguridad. Una yeyunostoma realizada precedentemente, no modifica la indicacin para su eleccin.
va de aBordaje
El procedimiento se realiza a travs de una laparotoma mediana supraumbilical mientras que el esfago
cervical es disecado por va preesternocleidomastoidea.
Fig. 50. Preparacin de la plastia yeyunal.
La plastia se logra mediante el empleo de las primeras

ansas yeyunales y por la extirpacin de un segmento
intestinal distal que permita su movilizacin. La primera ansa y su pedculo vascular originado en la mesentrica superior, deben ser preservados. La segunda y tercera ramas se ligan y seccionan cercanamente a su nacimiento para resguardar las arcadas perifricas. El
mesenterio, que tambin tracciona y no permite la elongacin de los vasos, es seccionado longitudinalmente en
paralelo a las ansas y luego perpendicularmente entre
los ejes vasculares con maniobras mesuradas tratando
de evitar la efraccin de los pequeos pedculos y la formacin de hematomas. A continuacin, la arcada vascular primaria es seccionada entre la primera y segunda
rama y el yeyuno es dividido entre clamps en ese sector
(Fig. 50). Una vez logrado su liberacin, todo el segmento es apoyado sobre la pared anterior del trax con
su extremo proximal en direccin ceflica para evaluar
la extensin del mismo de acuerdo al lugar seleccionado
para la anastomosis. Si se comprueba que la plastia es de
longitud adecuada, el extremo distal es entonces seccionado y todo el segmento redundante hasta la 4 rama
mesentrica, es extirpado mediante ligaduras de los
vasos rectos muy proximalmente al borde interno para
preservar y evitar el estrechamiento de las arcadas primarias. Por ltimo, el mesenterio es incidido distalmente y en forma paralela a esta arcada y ser el nico vaso
nutricional de la plastia. La extirpacin de las ansas
retrgradas mejora el flujo sanguneo del segmento
requerido como sustituto.
Por el dimetro del intestino, muy similar al del esfago, la anastomosis cervical puede ser realizada en forma
termino-terminal, en uno o dos planos.
coMpLIcacIoneS
La necrosis de la plastia es la ms grave pues los vasos
sanguneos de la misma, por su limitado calibre, no se
correlacionan anatmicamente con el sector intestinal
correspondiente. Por otra parte y a pesar de las incisiones de descargas realizadas sobre la serosa mesentrica
el yeyuno persiste redundante sobre el lecho mediastinal
y, aunque raramente, puede motivar pseudoobstrucciones al paso del bolo alimenticio por acodadura de sus
paredes.
coMenTarIoS
La longitud del yeyuno como plastia sustituta depende fundamentalmente del desarrollo de las arcadas vasculares, las que habitualmente no presentan una correlacin con el segmento intestinal que irrigan. De acuerdo
al sector esofgico a reemplazar, para una simple elevacin intratorcica se requiere entre 20 a 40 cm. de extensin yeyunal mientras que para una anastomosis cervical
es necesario incrementar su longitud a 60 cm. La va de
ascenso tambin modifica los requerimientos.
Habitualmente, la translocacin se realiza a travs del
mesocolon, por detrs del estmago si es preservado y
24
I-189
por el propio lecho esofgico deshabitado. Pero, si la
nica va de ascenso posible es la retroesternal, su longitud deber ser mayor y particularmente cuando se asocia un lbulo heptico izquierdo hipertrfico26.
El estmago es liberado comenzando por la diseccin

y preservacin del pedculo gastroepiploico derecho en
el ligamento gastroclico, desde aproximadamente la
unin entre los dos tercios superiores con el tercio inferior de la curvatura mayor. Los vasos cortos son ligados
cercanos a la pared gstrica. Las fascias posteriores son
seccionadas y elevando al estmago hacia la lnea media,
se ligan los vasos coronarios estomquicos.
A partir de la unin esofagocardiotuberositaria, una
distancia de aproximadamente 4 a 8 cm., otorga un margen de seguridad aceptable aunque es conveniente certificar su indemnidad por la evaluacin histopatolgica de
los bordes. El estmago se secciona mediante sutura
mecnica o manual en dos planos continuos con material reabsorbible el mucoso e irreabsorbible el seromuscular.
En la regin infracolnica, se procede a la eleccin de
un ansa yeyunal inmediata al ngulo de Treitz (Fig. 51).
Es aconsejable seleccionar un segmento de por lo
menos 15 cm. de longitud, aunque fuese suficiente con
menos, para que acte como barrera antireflujo.
Habitualmente, el ansa escogida es la irrigada por la
segunda o tercera rama arterial proveniente de la
mesentrica superior la cual debe ser correctamente evaluada mediante transiluminacin, para reconocer defectos en su continuidad. Estableciendo cual es el pedculo
vascular responsable de su viabilidad, se procede a la
ligadura proximal en el nacimiento de los restantes
vasos mayores que irrigan las arcadas vasculares del segmento propuesto24.
10 - TcnIca de MerendIno
oBjeTIvoS
Propuesta para el tratamiento de las estenosis distales
benignas del esfago por reflujo clorhidropptico,
ingestin de lcali, vrices por hipertensin portal o por
fibrosis consecutiva a una cardiomiotoma, en sus conceptos bsicos es un procedimiento conservador del
rgano, relativo sustituto por su isoperistaltismo del
mecanismo esfinteriano y que permite restablecer una
ingesta oral adecuada23.
IndIcacIoneS
En la opinin de Hlscher16, ante una displasia severa
y persistente en una metaplasia intestinal (Barrett) o por
el reconocimiento de un adenocarcinoma incipiente de
la regin cardial, la tcnica otorga un margen de seguridad neoplsica a la vez que reduce la morbimortalidad
operatoria.
va de aBordaje
Actualmente, el esfago distal puede ser extirpado a
travs de una laparotoma mediana supraumbilical con
acceso al mediastino mediante la transeccin del hiatus
diafragmtico4. La toracotoma es un abordaje alternativo y la apertura de las cavidades abdominal y torcica
por una toracofrenolaparotoma, como fuera preconizada por el autor, prcticamente ha sido abandonada.
Mediante la seccin del ligamento triangular y el rebatimiento medial del lbulo izquierdo del hgado, el esfago es liberado de sus fascias en la regin hiatal y se lo
repara convenientemente con un catter plstico o de
ltex. A contiuacin, se diseca el hiatus y entre dos pinzas de Kocher se lo secciona. Con puntos transficcionados, los vasos diafragmticos son convenientemente
ocludos. Traccionando del reparo esofgico, este es
liberado hasta la altura de la vena pulmonar inferior o,
incluso la bifurcacin traqueobronquial, sin dificultad,
tratando de evaluar palpatoriamente el probable sector
libre de todo proceso inflamatorio para la anastomosis
proximal. En esta maniobra, la serosa mediastinal pleural izquierda es frecuentemente lacerada.
Fig. 51. Eleccin del segmento yeyunal a transpolar.

25
I-189
Fig. 52. Apertura en el mesocolon avascular.

Fig. 53. Ubicacin del segmento yeyunal entre el esfago y el estmago.
Elevando el mesocolon transverso, en un rea avascular a la derecha o izquierda de la clica media, se realiza
una apertura para el desplazamiento retroclico del
reemplazo intestinal (Fig. 52). El ansa es seccionada
entre clamps y a travs de la brecha se la eleva hacia la
trascavidad de los epiplones. Es imprescindible observar que el pedculo no quede tensionado ni presente
rotaciones sobre su eje.
A travs del abordaje abdominotransdiafragmtico, la
anastomosis esofagoyeyunal se logra con mayor seguridad mediante el empleo de una sutura mecnica circular
de 25 mm. Previo reparo del esfago en su lmite distal,
se lo secciona y toda la pieza es retirada del campo
quirrgico.
La anastomosis esfago-gstrica se realiza indistintamente en el fundus o en la cara posterior del estmago,
mediante sutura manual en dos planos o mecnica,
cuando precedentemente una sonda nasogstrica ha
sido ubicada en su interior (Fig. 53).
Por ltimo, la brecha mesocolnica se ocluye parcialmente, se realiza la anastomosis yeyunoyeyunal y el ansa
trasposicionada se fija con algunos puntos laxos a los
bordes de la brecha diafragmtica.
Empleando el doble abordaje, primero se libera el
ansa y el estmago en el abdomen. Ocluda la laparotoma mediante pinzas aproximadoras, una toracotoma
posterolateral izquierda se realiza a travs del 7 o 6
espacio intercostal. El hemidiafragma es seccionado
longitudinalmente, desde el hiatus diafragmtico hacia el
extremo anterior de la incisin toracotmica, paralela al
pericardio y por dentro del nervio frnico para preservar su funcionalismo. Translocada el ansa yeyunal se
entreabren las pinzas oclusoras de la laparotoma para

asegurarse que no existe torsin del pedculo intestinal24.
coMpLIcacIoneS
La ms importante es la dehiscencia de la anastomosis
intratorcica. La apertura intraoperatoria de una o
ambas pleuras no adquieren una significativa relevancia.
coMenTarIoS
Rescatada por Hlscher para incluirla dentro del
armamento quirrgico en el tratamiento de los adenocarcinomas incipientes del tercio inferior y de la metaplasia intestinal con displasia severa persistente, uno de
sus mayores inconvenientes es que requiere de tres lneas de suturas. Adems, la eleccin, diseccin y transpolacin del segmento yeyunal merecen una meticulosa
atencin para preservar el aporte sanguneo. Un cambio
de color del mismo y la aparicin de petequias puede
indicar el comienzo de un infarto congestivo.
11 - reSeccIn
por vIdeoendoScopa
Toraco-LaparoScpIca
oBjeTIvoS
El advenimiento de la ciruga laparoscpica y toracoscpica, empleadas en diversas patologas benignas,
26
I-189
motiv a numerosos cirujanos a su empleo en el tratamiento de las neoplasias del esfago. La intencin en su
indicacin se fundament en la menor agresin quirrgica que se obtiene con el mtodo, en el control del
dolor postoperatorio muy minimizado por los abordajes
limitados que se requieren y por la pronta reinsercin
laboral. La experiencia actual se circunscribe a escasos
centros quirrgicos por lo que una evaluacin correcta
sobre sus beneficios en cuanto al control de la enfermedad, la incidencia de complicaciones, el tiempo quirrgico, el costo operativo y los resultados alejados, hasta el
presente no ha logrado un consenso absoluto.
Han sido descriptas tres tcnicas: la esofagectoma
mediastinoscpica asistida, la esofagectoma transhiatal
laparoscpica y la esofagectoma toracoscpica con o
sin la movilizacin gstrica laparoscpica.
tal se dificulta por arriba de la bifurcacin carinal por lo

que se requiere del complemento de la diseccin digital
desde el abordaje cervical.
Buess y colab.5 a travs del abordaje cervical y Capitaine
Funes6 desde el hiatus han descripto instrumentales que
permiten una diseccin visual en las resecciones sin el
recurso de la toracotoma, permitiendo una segura hemostasia y reconocimiento de la estructura traqueobronquial,
as como de las adenopatas del mediastino inferior y del
nervio recurrente (Figs. 54 y 55).
IndIcacIoneS
La videociruga es posible emplearla para estadificar
las lesiones intratorcicas, permitiendo una adecuada
seleccin de pacientes para radioquiomioterapia. Es
indudable que evita una apertura indeseada del abdomen o del trax y, en el caso de la suspensin de la
reseccin, permite insertar un catter de yeyunostoma
o realizar un acceso venoso.
Indicada en la reseccin tumoral, es sugerida su eleccin cuando el estado es incipiente, con grupos ganglionares muy localizados, accesibles y fcilmente disecados. Ciertos territorios linfonodales comprometidos
en reas crticas, como los ubicados en la regin subcarinal, peribrnquicos y paratraqueales, son difciles o
laboriosos de extirpar. Adems, se destaca que los bordes de la pieza de reseccin deben ser examinados de
inmediato por la dificultad de identificar instrumentalmente la progresin linftica emergente.
Fig. 54. Mediastinoscopio de Buess.
a eSofagecToMa
TranSMedIaSTnIca vIdeoaSISTIda
va de aBordaje
Mediante una laparotoma mediana supraumbilical, la
movilizacin gstrica y la apertura del hiatus se realiza
segn la tcnica habitual.
Fig. 55. Mediastinoscopio transhiatal de Capitaine Funes.
B eSofagecToMa TranShIaTaL
LaparoScpIca
va de aBordaje
La ptica se introduce en el mediastino covenientemente entreabierto por separadores y desde su extremo

caudal, el esfago es liberado de las estructuras circundantes mientras que los pedculos vasculares son ocludos mediante clips metlicos. La progresin instrumen-
Es una tcnica que ha sido empleada por De Paula y

colab.9 con el objetivo fundamental de reducir las complicaciones intra y postoperatorias.
27
I-189
El instrumental es el habitualmente utilizado en
ciruga laparoscpica con una ptica de 30 y sutura
mecnica lineal de 60 mm. La posicin del paciente es
en decbito dorsal, con sus miembros inferiores entreabiertos y la cabeza torsionada a la derecha para la diseccin cervical. La mesa operatoria es inclinada en
Trendelemburg invertido de aproximadamente 30. El
cirujano se sita entre las piernas del paciente. La ptica es manipulada por un auxiliar a su izquierda y a su
derecha se posicionan el ayudante responsable de la
visin hiatal mediante la separacin del lbulo izquierdo
del hgado y la instrumentista. El monitor de video es
ubicado en la cabecera.
Previo neumoperitoneo, se introducen 5 trcares en la
pared abdominal32 (Fig. 56). El primero (A), de 10 mm.
de calibre para la ptica, en un punto equidistante entre
el 1/3 medio e inferior de la lnea media supraumbilical;
el segundo, en la lnea medioclavicular derecha, inmediatamente por debajo del reborde costal, de 5 mm. para
el manejo de los instrumentales de la mano izquierda del
cirujano; el tercero, en la misma localizacin pero a la
izquierda, mediante un trcar de 10 mm. es para las
manipulaciones de la mano derecha del operador; El
cuarto, por debajo del apndice xifoides, de 10 mm. es
para el separador heptico y el quinto, posicionado en el
flanco izquierdo del paciente, de 10 mm. para las tracciones y presentacin de las estructuras.
mecnica y refuerzo de la misma con un surget manual

con material reabsorvible (vicryl 3-0), lo que otorga
mayor seguridad al procedimiento quirrgico, o en ciertas circunstancias, realizaron la oclusin mediante dos
planos de sutura manual.
Simultneamente se ha efectuado la cervicotoma
disecando el esfago cervical y mediastnico superior
hasta contactarse con la diseccin transhiatal pero es
importante que el estmago haya sido previamente preparado porque, por la diseccin digital cervical, se produce la prdida del contenido gaseoso dificultando el
mantenimiento del neumoperitoneo.
El ascenso gstrico hasta el cuello se efecta por la
misma va mediastnica, pasando una sonda gruesa (K10) por la cervicotoma a la que se sutura el extremo del
tubo gstrico el cual es traccionado hasta el cuello para
efectuar la esofagogastroanastomosis a este nivel o,
como propone de Hoyos8, no secccionar totalmente a la
curvatura menor y traccionar del tubo gstrico desde el
cuello. En ese sector se ocluira la ltima brecha. Con
esta modificacin, se evitara la torsin de la plastia
durante el trayecto ascendente.
Una vez ocupado el mediastino por el estmago, las
prdidas gaseosas se neutralizan y el paso siguiente es
realizar una piloroplastia, piloromiotoma o prescindir
de ellas. Una yeyunostoma es conveniente. Ambas cavidades pleurales pueden ser drenadas sistemticamente o
si el operador prefiere, solamente aquella cuya pleura
mediastnica fue lacerada.
Explorada la cavidad abdominal y decidida la reseccin, se procede a la liberacin del estmago ligando,
clipando o cauterizando con bistur bipolar o ultrasnico y seccionando los vasos del ligamento gastroclico, el
pedculo gastroepiploico izquierdo, los vasos cortos y
los coronarios estomquicos.
El esfago intramediastnico se aborda seccionando
completamente a la membrana frenoesofgica y al pilar
derecho del hiatus. Traccionando el esfago se procede
a la diseccin de todo su contorno incluyendo los ganglios periesfagicos, el tronco vagal posterior y coagulando o clipando todos los tractos vasculares inferiores
provenientes de la aorta. El conducto torcico, si es visible, se puede ligar. La liberacin contina en direccin
ceflica mediante gancho coagulador, tijera ultrasnica o
hisopos, superando el limite tumoral y llegando al nivel
mediastnico superior supracarinal
El estmago puede ser utilizado en su totalidad como
plastia o tubulizado por reseccin de la curvatura menor
mediante el empleo de sutura mecnica lineal. Braguetto
y colab.4, lo exteriorizan mediante una minilaparotoma
de 5 cm. una vez seccionado el esfago cervical y traccionado hacia la cavidad abdominal y efectan la tubulizacin gstrica en forma extracorprea mediante sutura
Fig. 56. Ubicacin de los trcares laparoscpicos. 1- lnea media para la ptica; 2subxifoideo para la introduccin del separador de hgado; 3 - izquierdo y derecho
para la manipulacin instrumental por el cirujano; 4 - para la traccin de estructuras intraabdominales.
28
I-189
c eSofagecToMa ToracoScpIca
La hemostasia, especialmente de las ramas provenientes de las bronquiales y de la aorta, debe ser minuciosa.
Los neumogstricos son divididos convenientemente
por debajo de la carina para evitar la disrrupcin recurrencial. Una vez obtenida la completa diseccin tumoral, se recomienda que la cinta tractora o el Penrosse, se
posiciones sobre el pex de la caja torcica para que a
travs del abordaje cervical, se lo extraiga favoreciendo
la diseccin del esfago proximal. El pulmn es suavemente expandido, observando meticulosamente cualquier prdida area desde la trquea o proveniente del
bronquio fuente. Un drenaje pleural es insertado en el
mediastino posterior a travs del orificio del trcar de la
ptica y todos los abordajes son ocludos en dos planos
empleando material reabsorvible.
La intervencin se completa con el abordaje laparoscpico, laparotmico o mini laparoscpico.
va de aBordaje
El paciente es intubado con un catter oro-traqueal de
doble luz. Una sonda nasogstica es ubicada en la luz
esofgica para identificar al rgano y facilitar la manipulacin intraoperatoria. El paciente es ubicado en decbito lateral izquierdo, con el miembro superior derecho
extendido hacia adelante, elevndose su trax por
medio de un rodillo subaxilar. Es til disponer de un
fibroendoscopio para una transiluminacin de necesidad. La ptica requerida es generalmente la de visin
recta aunque para la diseccin mediastinal es conveniente la angulada de 30. El operador se ubica por
detrs del paciente mientras que el primer ayudante se
posiciona por delante.
La cavidad pleural es abordada mediante 4 trcares. El
primero, de 10 mm., para la cmara, se inserta en el 8
espacio intercostal, lnea axilar anterior; el segundo, de 5
mm, en el 8 o 9 espacio intercostal, a 2 cm. por detrs
de la lnea axilar posterior, como disector y coagulador
ultrasnico; el tercero, de 5 mm., es ubicado por detrs
del ngulo de la escpula para la manipulacin instrumental y el cuarto, de 10 mm., en el 4 espacio lnea axilar anterior, para separar y retraer el pulmn.
coMpLIcacIoneS
Se han descripto problemas relacionados con los abordajes mltiplas de la pared torcica, como el dolor residual y ciertas alteraciones en la cicatrizacin de las mismas. Las complicaciones respiratorias, con una frecuencia
y caractersticas similares cuando se realiza un abordaje
amplio, es producido por el excesivo tiempo de colapso
quirrgico y por la inadecuada graduacin de la compresin por los separadores durante la intervencin17-18.
coMenTarIoS
El anestesista anula la ventilacin del pulmn derecho

y aspira a travs del lumen del catter las secreciones y
el aire residual para obtener el completo colapso parenquimatoso. Todo el pulmn es reclinado anteriormente
para la completa visualizacin del mediastino posterior.
Se comienza seccionando al ligamento pulmonar inferior hasta el nivel de la vena pulmonar inferior y desde
all se contina abordando en direccin ceflica al
mediastino incindiendo la pleura que recubre al esfago
hasta la vena zigos. Este reparo debe ser cuidadosamente disecado horizontalmente en una extensin de 3
cm. para permitir su divisin mediante endo-GIA vascular de 25 mm.
La movilizacin circuferencial del esfago se obtiene
fcilmente en su trayecto inferior o 2 a 3 cm. por debajo de la carina. Mediante cinta tractora se libera todo el
rgano hasta el mediastino superior cuidando en este
sector de no lacerar a la pared membranosa traqueal y al
nervio recurrente larngeo. El conducto torcico puede
ser identificado en el ngulo interartico-esofgico y
ligado, si corresponde, con clips metlicos. Las adenopatas intertraqueobronquiales y los tejidos circundantes
del esfago son extrados as como los planos con el
pericardio y la pleura contralateral, son reconocidos.
Numerosos inconvenientes han sido detallados con

respecto a esta tcnica. Entre sus desventajas se destacan que en la visualizacin de las imgenes se pierde el
concepto de la tridimensin y con ello, la profundidad
del campo operatorio y la precisin de los movimientos
instrumentales. As tambin, ha sido comunicado que
una eventual efraccin de vasos mayores requiere de un
abordaje amplio inmediato pues la misma es incontrolable a travs de maniobras endoscpicas. El colapso permanente del pulmn derecho durante varias horas en la
toracoscopa es enfatizado como factor de complicaciones broncopulmonares en el postoperatorio.
Entre los aspectos oncolgicos discutibles, se ha argumentado que la diseccin tumoral se realice sobre tejidos exentos de tumor para evitar la implantacin de
clulas neoplsicas en el sitio de los trcares durante el
intercambio de los instrumentos utilizados.
Pensamos que su verdadera indicacin es, en la actualidad, como mtodo evaluatorio complementario cuando
exista una duda diagnstica o cuando se requiera evaluar
las posibilidades de reseccin. Para la estadificacin de las
lesiones en la cavidad torcica y abdominal, el mtodo es
indiscutible18.
29
I-189
BIBLIografa
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I-191
TraTamIEnTo palIaTIvo EndosCpICo En

CnCEr dE Esfago
luIs ErnEsTo Caro
pablo Csar rodrguEz
Profesor adjunto de la Universidad de Favaloro.

Facultad de Medicina, Buenos Aires.
Director mdico de GEDYT (gastroenterologa
diagnstica y terapetica).
Jefe de Endoscopa GEDYT, Buenos Aires

Jefe de Trabajos prcticos de Universidad de
Favaloro. Facultad de Medicina
EpIdEmIologIa
Anualmente ms de 400.000 pacientes en el mundo

padecen de cncer de esfago y en la unin esfagogstrica (cardias). Es la 8va causa de cncer y la 6ta en cuanto a la mortalidad11. Se esperan en Argentina 1.500 nuevos casos por ao, se est incrementando el adenocarcinoma sobre el epidermoide con una tasa promedio de
sobrevida del 15% a 5 aos. Es indispensable detectarlos precozmente para que con la ciruga tenga alguna
chance de mejorar el pronstico,
El cual es bastante pobre a 5 aos, no superando el
20%12. Lamentablemente solo el 50% de los portadores
de CE o cardial podr ser operado. De ello se desprende la otra mitad requiere tratamiento paliativo, sobretodo para la disfagia o la fstula esfago bronquial17.
El tratamiento primario de enfermos que tienen
enfermedad metastsica y/o tumor irresecable, es la
paliacin de la disfagia y el mantenimiento de una
correcta nutricin enteral. An despus de un tratamiento agresivo con radio-quimioterapia, muchos
pacientes se presentan con recurrencia local o persistencia de los sntomas de la enfermedad. La disfagia maligna, definida como la imposibilidad al paso del alimento
producido por cncer, resulta de una obstruccin parcial o total del lumen esofgico y lleva a malnutricin,
aspiracin y sialorrea. Frecuentemente, se producen
infecciones pulmonares causadas por la regurgitacin de
alimentos, as como tambin parlisis de la cuerdas
vocales y fstula traqueoesofgica. Muchos pacientes
con esta patologa estn demasiado comprometidos
para ser sometidos a ciruga o tratamiento adyuvante.
En ellos, la terapia endoluminal, puede mejorar la calidad de vida y aliviar la disfagia. Las mismas incluyen
terapia fotodinmica, braquiterapia esofgica, inyeccin
de custicos, electrocoagulacin bipolar, coagulacin
con argn plasma, reseccin con ansa monopolar de
ndulos tumorales polipoides, tratamiento con lser
(Nd-YAG) y colocacin de stents1-5.
Cncer escamoso (squamous tumor)

La incidencia del carcinoma de clulas escamosas es
alta en pases como China (47%), o Asia central (19%)
En Europa o EE.UU es ms baja (3 a 6 en 100.000). En
Argentina es de alrededor de 4 a 10 x 100.000 habitantes. La mayor incidencia en pases latinos como en
Europa del oeste se encuentra entre los 50 y 70 aos,
siendo superior en hombres (3 4 : 1)13.
adenocarcinoma
El adenocarcinoma se halla en ascenso en todo el
mundo desde la dcada del 70 donde el 90% era escamoso actualmente se est invirtiendo ese porcentaje. El
incremento se observa en los registros en los EE. UU
en donde en 1970 era de 0.7 en 100.000 habitantes, en
1994 se increment a 3.2 el incremento es ms del
350%. El incremento se sospecha surge del aumento del
Esfago de Barrett, de 1 en 100.000 en el ao 1980 a 48
en 100.000 en el 92.
El adenocarcinoma se halla en blancos en un pico de
edad a los 65 aos.
TraTamIEnTo
El tratamiento de eleccin del cncer de esfago es la
reseccion quirrgica y reconstruccin del trnsito
mediante la tunelizacin del estmago o como segunda
opcin la interposicin del colon. La morbimortalidad
es significativa.
Los pacientes portadores de cnceres inoperables la
solucin quirrgica deja de ser una alternativa. En
pacientes con estadios T3 N1 o T4 con cualquier N
donde la sobrevida no supera los 6 a 8 meses se debera
optar por la terapetica paliativa con mnima estada
hospitalaria y rpido reintegro a su medio, aceptando
que en la curva de desmejora estamos en la etapa de su
mejor condicin psicofsica.
CARO L y RODRGUEZ P - Tratamiento paliativo endoscpico en cncer de esfago.

1
I-191
EsTadIfICaCIn y TErapuTICa
dIrIgIda al EsTado
Los objetivos de la estadificacin son excluir pacientes con enfermedad metastsica en quienes la ciruga no
va a ser curativa e identificar subgrupos de pacientes
para terapia neoadyuvante y paliativa7.
Los tradicionales mtodos de estadificacin incluyen:
radiografa seriada esofgica, endoscopa/broncoscopa, ecografa abdominal, Tomografa computada
(TC) y resonancia magntica nuclear (RMN) de cuello,
trax y abdomen. La ecoendoscopia (EE), en centros
especializados, ha permitido una mejor estadificacin
para el estado tumoral (T) y loco-regional ganglionar
(N). La seguridad diagnstica de ste mtodo para
determinar el estadio T oscila entre el 85 y 90% mientras que para la estatificacin ganglionar (N) es del 70 al
90%. Cuando se utiliza este mtodo con el complemento de citologa a travs de puncin con aguja fina, la
seguridad diagnstica supera el 90%.
La Tomografa por emisin de positrones (PET) con
18-F-fluoro-deoxy-D-glucosa (FDG) ha mejorado el
rdito en el diagnstico de masas ganglionares a distancia y/o metstasis sistmicas. Un reciente anlisis costobeneficio que incluye EE, TC, PET y toracoscopia-laparoscopa en la estadificacin mostr que PET ms EE
fue ms efectiva, pero TC ms EE menos costosa. (20)
La laparoscopa debera ser seleccionada para cncer
de cardias.
Fig. 2. Endoscopa esofgica. Estenosis tumoral
Fig. 3. Ecoendoscopa. Tumor esofgico.
Law y Wong7, de la Universidad de Hong Kong proponen un algoritmo de manejo prctico, referido al
amplio nmero de pacientes, acorde al estadio clnico
(Cuadro 1).
Fig. 1. Rx con contraste de esfago. Estenosis neoplsica.
Cuadro Nro. l. Estadificacin del cncer de esfago y tratamiento.
I-191
lidad de la piel, dolor torcico, fibrilacin auricular, odinofagia y formacin de estenosis1-18-9-10.
braquITErapIa
La braquiterapia permite disminuir la obstruccin
provocada por los tumores a travs una radiacin local
que disminuye los efectos colaterales de la terapia
radiante externa.
Se realiza a travs de catteres que envuelven en la
zona afectada la emisin de altas dosis de radiacin lo
que determina poco dao en el tejido circundante. Hay
pocos casos reportados de curacin de tumores de esfago a travs de este mtodo y en general resulta de una
mejora de la disfagia que oscila entre el 50 y el 80% de
los casos.
Se ha desarrollado una novedosa opcin utilizando
Iridium 192 (Ir-192) con el agregado de hipertermia
como as tambin stents metlicos autoexpansibles
impregnados con radionucleidos los cuales liberan altas
dosis de radiacin local durante largos perodos de
tiempo.
La braquiterapia en un mtodo seguro para el tratamiento de la disfagia en tumores esofgicos no resecables1-22-6-7-8.
Cuadro Nro. 2. Distintas modalidades de tratamiento paliativo en cncer de esfago.
TErapIa foTodInmICa
Los efectos biolgicos del tratamiento fotodinmico
(TFD) son fotoqumicos, de la misma manera que la
fototoxicidad es inducida por la energa de la luz lser
no trmica. Se administra un agente fotosensibilizante
por va endovenosa (polpero de sodio fotosensibilizado) en dosis de 2 mg/kg durante 3 a 5 minutos y este se
retiene en forma selectiva en las clulas tumorales. 48
horas posterior a su administracin, el agente fotosensibilizante se activa luego por dosis bajas de luz lser, a
travs de la endoscopia, con una longitud de onda
especfica distribuida en la proximidad de la lesin
durante 10 a 20 minutos. La activacin por la luz produce un efecto citotxico local mediado por oxgeno.
La extensin de la necrosis depende de la concentracin
del agente fotosensibilizante en el tejido y de la dosis de
la luz administrada. Se puede repetir la terapia con lser
al tercer y cuarto da, aunque la mejora de la disfagia
(posterior a la necrosis) se hace evidente entre el 5to y
6to da.
Esta terapia que utiliza derivado de la hematoporfirina recibi la aprobacin de la Administracin de alimentos y medicamentos (FDA) en Estados Unidos para
el tratamiento paliativo de la disfagia maligna asociada
con cncer de esfago.
Hay trabajos que informan que la TFD brinda resultados equivalentes a los del tratamiento con lser
Nd:YAG. La experiencia alcanzada indica que esta terapia mantiene el alivio significativo de la disfagia en alrededor del 75% de los pacientes un mes despus del tratamiento. Tambin result efectivo para restablecer la
luz en las obstrucciones completas de los tumores
esofgicos.
La ventaja principal de la TFD es que pueden tratarse
zonas grandes durante una sola sesin. Las complicaciones y los efectos adversos asociados son fotosensibi-
TraTamIEnTo CIToTxICo
InyECTablE
El tratamiento con inyecciones qumicas en teora es
atractivo, ya que resulta econmico, simple y disponible
con rapidez.
Se han utilizado una variedad de agentes qumicos
como paliativos del cncer de esfago, que disminuyen
el volumen de los tumores y controlan el sangrado. Los
inyectables son agentes quimioteraputicos tales como
mitomicina C, bleomicina, cisplatino y adriamicina; y
esclerosantes qumicos, como el polidocanol, etanol y
morruato de sodio. Existe tambin evidencia con la
inyeccin de linfocitos T sensibilizados en la zona
tumoral.
La destruccin del tejido se produce por necrlisis
qumica. La hemostasia se logra por la combinacin de
edema, vasocontriccin y trombosis. Las desventajas
son la incapacidad para controlar la lesin profunda del
tejido y la falta de efectos titulares visibles inmediatos.
Solo se trat una pequea cantidad de pacientes y la tcnica no se estandariz o compar con otros mtodos de
ablacin paliativa5-7-18-8-21-19.
I-191
TraTamIEnTo Con
ElECTroCoagulaCIn bIpolar
vas de la interaccin del lser en uso con la longitud de

onda del tejido. El lser de neodimio: itrio-aluminiogranate (Nd:YAG) es el ms utilizado. Tiene la capacidad de vaporizar el tejido adems de producir necrosis
por coagulacin. Pueden tratarse grandes zonas del
tumor en una sola sesin. El modo sin contacto evita el
problema de la adherencia del tejido al dispositivo.
Habitualmente se realiza con alta potencia (de 40 a
100 W) en pulsos de 1 segundo. Con la fibra lser a una
distancia del tejido blanco de 1 cm. se produce una
combinacin de vaporizacin y necrosis por coagulacin. De ser posible se utiliza el modo retrgrado: se
hace avanzar el endoscopio hasta pasar la estenosis
maligna y se aplica la energa de distal a proximal.
Cuando la obstruccin es completa el tratamiento se
aplica de proximal a distal.
Los pacientes se evalan de rutina 48 horas despus
del tratamiento y el mtodo se puede repetir hasta
alcanzar los mejores resultados en cuanto a desobstruccin (en general, no ms de tres sesiones). Puede presentarse dolor retroesternal y fiebre, aunque las complicaciones son infrecuentes y se sugiere repetir endoscopias semanalmente para controlar que no ocurra nuevamente una obstruccin.
El xito de ste tratamiento est bien documentado.
Alcanza xito tcnico de desobstruccin de la luz en el
97% de los casos, aunque el xito funcional definitivo
por el alivio de la disfagia se produce en el 70 a 85%. El
60 a 70% de los pacientes permanece sin disfagia durante 3 a 6 semanas y slo el 20 a 25% de los enfermos tratados permanecen sin sntomas por 3 meses o ms18-21-3.
El tratamiento paliativo del tumor esofgico con una

sonda electroquirrgica es una tcnica de ablacin trmica por contacto usado principalmente para las lesiones malignas circunferenciales. La sonda (BICAP) tiene
placas elctricas organizadas alrededor de un cilindro
metlico con forma de oliva fijado a un eje flexible marcado con puntuaciones separadas por 1 cm. de distancia. El eje se conecta a una fuente elctrica que permite
que se genere una corriente electroquirrgica, suministrada luego por la sonda. Aunque el efecto de la coagulacin vara segn la potencia y la duracin de la aplicacin, la sonda produce una lesin de profundidad predecible, porque para completar el circuito se requiere el
contacto con el tejido que no est deshidratado.
El procedimiento se realiza bajo la combinacin de las
guas endoscpicas y fluoroscpicas. En el mtodo
retrgrado recomendado, la sonda se pasa con un cable
gua a travs de la zona del estrechamiento en la luz.
Bajo gua fluoroscpica, la sonda se retira en forma
retrgrada de modo que el componente electroquirrgico de la sonda tumoral se ponga en contacto con el tejido maligno. Por lo general se aplica una potencia de 50
W durante 15 segundos en cada posicin. La sonda se
retira por segmentos y se aplica en forma secuencial
hasta que se trata la totalidad del tumor. En el seguimiento de 48 horas posteriores al procedimiento
endoscpico, deben retirarse los tejidos necrticos y se
aplican tratamientos adicionales segn los resultados clnicos.
En la evaluacin posterior al tratamiento varios autores informaron el aumento del dimetro de la luz y la
mejora significativa de la disfagia en el 80 a 90% de los
pacientes. Por lo general con una a dos sesiones del tratamiento se alcanza una duracin media de resultado
paliativo de 7.6 semanas. Sin embargo, las complicaciones principales, la fstula traqueoesofgica y las hemorragias tardas, se presentan hasta en el 20% de los
casos18-7-8.
CoagulaCIn Con argn plasma

El coagulador plasmtico con rayo de argn suministra una electrocoagulacin monopolar por medio del
flujo de gas argn ionizado a un alto voltaje descargando en la punta de una sonda flexible. La aplicacin y el
control es ms fcil que el uso del rayo lser sin contacto. La profundidad del tratamiento es uniforme y constante, aunque es superficial. Si bien la coagulacin
plasmtica con rayo de argn surge como una alternativa de la fotocoagulacin para la ablacin de lesiones
superficiales de la luz del tracto digestivo, la profundidad
de la lesin que produce en los tejidos es insuficiente
para aliviar la disfagia asociada con el carcinoma de esfago5-18-7.
foToablaCIn EndosCpICa
Con lsEr
El tratamiento endoscpico con lser es un medio de
ablacin trmica sin contacto. Se ha usado ampliamente como tratamiento paliativo de la disfagia maligna asociada a cncer de esfago. Los lser trmicos distribuyen la energa concentrada en un rayo de luz transmitida a travs de una fibra de vidrio flexible que puede
pasarse a travs del canal del endoscopio. Los efectos en
el tejido pueden variar segn las caractersticas distinti-
sTEnT auToExpansIblE mETlICo

(saEm)
En 1856 el odontlogo Charl Stent viendo una sus4
I-191
tancia termoplstica (Impresiones dentales) que usaba
en su prctica la molde y la adapt para paliar la afagia
que padecia un amigo disea una formacin TUBU-
Fig. 5. Stent cubierto expandible. Vista endoscpica.
Indicaciones
Cncer esofgico irresecable (T3 yT4 N1-2 M1)
Cncer esofgico inoperable (Tx + comorbidad)
Fstula esfago-respiratoria
Compresin extrnseca tumoral esofgica
Recurrencia post-reseccin quirrgica
Recurrencia post-radio/quimioterapia
Fig. 4. Utilizacin de una sonda tubular para paliar la disfagia.
Contraindicaciones relativas
Pacientes en mal estado general (costo-beneficio)
Estenosis no circunferenciales (migracin) .
Estenosis proximales al esfnter cricofringeo
LAR con una hebra de seda la anud en la oreja (Fig. 4).

Es un mtodo utilizado frecuentemente en estadios
avanzados paliando la disfagia y fstulas esfagorespiratorias2-16.
Histricamente se ha planteado la alternativa metlico
frente al plstico:
Los stents metlicos tienen muchas ms ventajas
sobre las prtesis rgidas de plstico. La discusin quiza
dur ms de lo debido por el precio que favorece a la
protesis plstica, en cambio las complicaciones son
menores con los saem, al expandirse lentamente, el
tiempo de colocacin, aventajando tambin en el tratamiento no solo de la disfagia sino de las fstulas4-15-14.
Cuadro Nro. 3. Eventos adversos observados en pacientes con stents esofgicos

para paliar la disfagia por cncer.
stent cubierto versus no cubierto

Los stents de primera generacin tenan la desventaja
con los actuales de no estar cubiertos y el tumor creca
a travs de la malla recurriendo la disfagia en una 20 a
30% en poco tiempo (de 2 a 5 meses). Los actuales tienen una fina membrana (Tefln o latex) que los recubre
evitando la invasin sobretodo en la paliacin a largo
plazo, aunque quiz favorezca la migracin al no
anclarse firmemente. (Fig. 5)
(Bethge et al Gastrointest Endosc 1997)
I-191
Fig. 8. Entre 2 - 3 meses el stent queda incorporado en el tumor en su porcin no

cubierta.
Caractersticas de un Stent autoexpansible:

-Debe tener un dimetro interno que asegure el pasaje normal del alimento
-Debe ser flexible y no traumtico en su maxima
expansin.
-No debe migrar, debera reposicionarse y poder retirarse.
El stent ideal an no existe
Fig. 6. Stent esofgica. Sobrecrecimiento tumoral.
Fig. 9. Poliflex (stent plstico) Boston sci.
Fig. 7. Migracin de stent esofgico.
Cuadro Nro. 4. Experiencia comparativa entre distintos stents.
I-191
Influyen sobre la evolucin la radio y quimioterapia previa, la localizacin del tumor, el tipo de stent cubierto
utilizado y el uso de valvulas antireflujo (Fig. 10). Se
considera que no influyen el tipo histolgico, la edad, la
longitud de la estenosis y la reseccin previa (recadas).
ConClusIonEs
El uso de stents autoexplandibles endoluminal en esfago tiene una adecuada tasa de xito en la colocacin.
Es un tratamiento rpido y efectivo de la disfagia.
Es el procedimiento de eleccin en presencia de fstula esfago-respiratoria. Tiene una menor incidencia de
complicaciones comparado con prtesis plsticas.
La incidencia de reintervencines es menor comparado
con otras modalidades paliativas. En el futuro se deber
establecer mejores criterios de seleccin de nuestros
pacientes (estadificacin EUS; TAC; MRI).Desarrollar trabajos randomizados comparativos entre los distintos SMA
disponibles. Desarrollar nuevos materiales con que se
logren mejores resultados bioabsorbibles, biodegradables.
Stents portadores de carriers con medicacin especfica.
El desarrollo de nuevos dispositivos de colocacin mejora
la terapetica en tiempo y modalidad. Se debe insistir en la
reduccin significativa en el costo (accesibilidad)
Fig. 10. Sistema antirreflujo Vlvula
ComplICaCIonEs dE los sTEnTs

auToExplandIblEs
Las complicaciones se dividen en precoces y tardas.
Las complicaciones precoces (0 a 40%) pueden ser
mayores y menores. Entre las mayores tenemos la perforacin esofgica, la migracin del stent o su posicionamiento incorrecto. Entre las menores tenemos:
expansipn incompleta, dolor retroesternal y reflujo
gastroesofgico (lesiones cardiales).
Las complicaciones tardias (60 a 80%) son la hemorraga (fstula esfago-aortica) y la migracin (Fig. 7).
Experiencia personal
Colocacin de stent en pacientes con indicacin por
disfagia o afagia. En 38 pacientes (sexo 35 varones y 3
mujeres) en edades entre 57 y 68 aos
La duracin termino medio de 6 meses entre 3 y 11
Cuadro Nro. 5. Caractersticas de los tipos de protesis metlicas disponibles (Homs M, Siersema P. Endoscopic Palliation of Malignany Disphagia and esophageal fistulas.
Clinical gastrointestinal endoscopy. (Saunders-2005).427-446)
7
I-191
meses. Migracin 1 caso Wallstent.
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I-195
TRAUMATISMOS
DEL ESFAGO
PERFORACIONES
ESOFGICAS
ALFREDO PABLO FERNNDEZ MARTY
Jefe de Servicio de Ciruga - Hospital de
Gastroenterologa Dr. Bonorino Udaondo
Director de la Carrera de Especialista en Ciruga
Digestiva. UBA
Prof. Adjunto Ciruga. USAL y Prof. Asociado
Ciruga. UCA
ETIOLOGIA
La perforacin del esfago es una patologa poco frecuente, potencialmente mortal, con una presentacin
clnica variable y posibilidades teraputicas varias cuyo
pronstico depende fundamentalmente de la precocidad diagnstica y de la mediastinitis consecuente.
Las perforaciones esofgicas son las ms graves del
tubo digestivo. El esfago es un rgano con motilidad,
pero sin capacidad absortiva, con una importante capa
mucosa que asla la flora bacteriana de la boca y del tubo
digestivo superior del mediastino.
Cualquier solucin de continuidad en su pared puede
considerarse, como expresase Ch. Lamer en ocasin del
97 Congreso Francs de Ciruga, una enfermad infecciosa.21 La primera descripcin de una perforacin del
esfago se debe a Boerhaave, quien en 1724 describi
una ruptura secundaria al esfuerzo de un vmito.
El esfago tiene caractersticas anatmicas importantes de tener en cuenta cuando uno aborda esta patologa. Su distribucin a lo largo de tres compartimentos
anatmicos, su estrecha relacin con estructuras cervicales y mediastinales, dejan improntas muy importantes
desde el punto de vista clnico.
La primera es el msculo cricofringeo; la segunda es el
botn artico y la tercera es el bronquio fuente izquierdo. Todas ellas son las localizaciones comunes a las perforaciones instrumentales o por cuerpos extraos.
A pesar de los progresos de la ciruga y de las posibilidades de un buen soporte clnico, las perforaciones
siguen teniendo una alta mortalidad, por diversas causas, como su etiologa, su ubicacin y si se produce
sobre un esfago sano o enfermo. Realizar un diagnstico y tratamiento temprano, constituye el mejor factor
pronstico.
La incidencia de las perforaciones esofgicas ha

aumentado, y su etiologa ha cambiado, siendo ms frecuentes, en la actualidad, las traumticas y las iatrognicas. La razn es el gran aumento de los mtodos
diagnsticos y teraputicos endoscpicos.
La instrumentacin del esfago es la causa ms frecuente de perforacin, la espontnea constituye una
rareza.8
Revisando la literatura, ms del 50% de las perforaciones son iatrognicas, las debidas a trauma externo
apenas superan el 30% y no llegan al 10% las espontneas.3-20
La esfagogastroduodenoscopa es un procedimiento
muy frecuente, con una posibilidad muy baja de perforacin (inferior al 0.1%); sin embargo el 50% de las
lesiones instrumentales del esfago son en un rgano
normal.6-10 Las perforaciones son ms frecuentes en las
realizadas con el endoscopio rgido o con sobretubo
El riesgo de perforacin aumenta con la presencia de
hernia hiatal y la realizacin de biopsias
Pero este riesgo se incrementa notablemente en los
procedimientos endoscpicos teraputicos16.
Dilatacin de estenosis pptica 0.5%
Dilatacin por acalasia 1-3%
Escleroterapia 1-6%
Laser 5%
Terapia fotodinmica 4-6%
Colocacin de stent 5-25%
Son excepcionales por intubacin traqueal o nasogstrica.
La localizacin ms frecuente es en esfago torcico,
60%, luego en el cervical 30% y finalmente en el abdominal 10%.10-14
FERNNDEZ MARTY A; Traumatismos del esfago - perforaciones esofgicas.

I-195
CLINICA
Las lesiones por cuerpo extrao y custicas constituyen

la segunda causa y asientan en las estrecheces anatmicas.
La ingestin de cuerpos extraos se da fundamentalmente en ancianos, nios, pacientes psiquitricos y desdentados.
La gran mayora se atasca en el esfago cervical y si son
pequeos pueden ser extrados fcilmente con un esofagoscopio rgido o flexible si se cuenta con la experiencia
y el material adecuado.
Los huesos y las espinas deben manejarse con cuidado,
en especial si se introducen en la mucosa
Por ello, al igual que aquellos que superan el dimetro
del endoscopio pueden necesitar una esofagotomia para
extraerlos y si se lo hace con el endoscopio merecen un
control clnico muy estricto y efectuar estudios radiolgicos directos y contrastados.
Las secundarias a traumatismo abierto, son ms frecuentes en el cuello donde no existe la proteccin de la
caja torcica y estn asociadas a lesiones vasculares o de
la va area que provocan una alta morbimortalidad.32
La perforacin por trauma cerrado es rara y se debe
generalmente a accidentes automovilsticos.
Finalmente la ruptura espontnea ocurre en el esfago
inferior. Se origina por el aumento sbito de la presin
intraesofgica por vmitos violentos, generalmente asociados a ingestas copiosas y de alcohol.
1.
2.
3.
4.
CLNICA
RADIOLOGA SIMPLE
TRNSITO ESOFGICO
TOMOGRAFA COMPUTADA
ENDOSCOPA
TORACOCENTESIS
Cuadro Nro. 2. Perforaciones esofgicas. Diagnstico.
Por carecer de serosa el esfago est expuesto a las perforaciones totales, y la saliva o el contenido gstrico
refluido se extravasan al mediastino ocasionando una
mediastinitis. El grado de contaminacin mediastinal y
el compromiso o no de la cavidad pleural determinarn
el tipo de presentacin clnica.
La mediastinitis evoluciona rpidamente a la sepsis y a
la muerte sino es tratada.
La clnica depende de la etiologa, de la localizacin y
del tiempo transcurrido desde la perforacin y el
diagnstico.
El diagnstico comienza con el alto ndice de sospecha, fundamentalmente en el paciente que luego de un
estudio endoscpico refiere dolor cervical, torcico o
abdominal.
El dolor es el sntoma ms importante, suele ser intenso, continuo, y aumenta con la deglucin se puede exagerar a la palpacin del cuello, las fosas supraclaviculares
y el epigastrio; puede referirse como interescapular.
Puede haber disfagia u odinofagia.
Se ha descripto la hematemesis pero es ms frecuente
la salivacin sanguinolenta.
El enfisema subcutneo en el cuello es de aparicin
variable y eventualmente progresivo.
Los sntomas respiratorios dependern del compromiso pleural
El deterioro general, con signos de sepsis se instala
rpidamente.
En las perforaciones cervicales es frecuente el dolor y
se agregan odinofagia, enfisema y cambios de la voz.
Las perforaciones torcicas evolucionan rpidamente
con hiperdinamia (taquicardia, taquipnea) fiebre y luego
leucocitosis, secundarias a la sepsis por mediastinitis.
Las perforaciones abdominales se inician como un
abdomen agudo perforativo.
El paciente con una perforacin espontnea tiene
como antecedente una comida copiosa con ingesta de
alcohol y un vmito violento, luego del cual refiere
dolor torcico y abdominal, con disnea, hematemesis y
fiebre.
Instrumentales:
Endoscopas
Dilataciones
Intubaciones
Escleroterapias
Alcoholizacin
Lser
Banding
No Instrumentales
Baro trauma
Hipermesis (Sndrome de Boerhaave)
Trauma cerrado
Trauma abierto
Cuerpos extraos
Custicas
Quirrgicas
Anastomtica, vagotomas, miotomas, etc.
Procesos mediastinales contiguos
Cuadro Nro. 1. Etiologas de la perforacin esofgica.
I-195
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
Sin embargo la triada de Mackler (vmitos, dolor torcico y enfisema subcutneo) solo est presente tempranamente en menos del 80% de los casos.
Al examen fsico impresionan como pacientes comprometidos, hiperdinmicos, con taquicardia y taquipnea, febriles, con enfisema subcutneo, signos de shock
sptico e insuficiencia respiratoria por derrame pleural
y/o pericrdico y eventualmente signos peritoneales.
DIAGNOSTICO
Aunque los resultados pueden ser normales si se

efectan muy tempranamente, lo primero que se debe
solicitar son radiografas directas de frente y perfil del
cuello, del trax y del abdomen. La frecuencia del compromiso vara de acuerdo al sitio de la lesin esofgica.
En la radiografa de cuello se puede encontrar un cuerpo extrao, enfisema subcutneo, o la presencia de aire
retro visceral (Fig. 1)
SIGNOS
INFECCIOSOS
PRESENTES
31%
72%
87%
94%
INMEDIATO
< 6HS.
6-24 HS.
< 1 SEM
N = 426 pacientes (10)
Cuadro Nro. 3. Sepsis y demora en el diagnstico
SIGNOS
DOLOR
DISNEA
VOMITOS
FIEBRE
ENFISEMA
SHOCK
CERVICAL
N=21
85%
0
0
95%
57%
0
TORACICAS
N=28
86%
50%
25%
82%
7%
7%
N= 49 pacientes (33)
Cuadro Nro. 4. Signos clnicos en relacin al sitio de la perforacin esofgica.
Fig. 1. Radiografa lateral de cuello. Presencia de aire retrofaringeoesfagico por perforacin traumtica a nivel del esfnter cricofarngeo (Signo de Minigerode).
SIGNOS
CERVICAL TORACICO
ENFISEMA
60%
15%
PNEUMOMEDIASTINO 50%
40%
DERRAME PLEURAL
40%
70%
DISNEA
30%
55%
NEUMOTORAX
20%
30%
SHOCK
10%
50%
En la radiografa de trax frente y perfil se descartar

la presencia de neumomediastino, neumotrax, derramen pleural, enfisema subcutneo o cuerpo extrao.
El compromiso pleural es ms frecuente del lado
izquierdo que del derecho (80 vs. 20%)
ENFISEMA SUBCUTANEO
NEUMOMEDIASTINO
NEUMOTORAX
HIDRONEUMOTORAX
DERRAME PLEURAL
NEUMOPERITONEO
AIRE RETROVISCERAL EN CUELLO (signo de Minigerode)
CUERPO EXTRAO
N=85 pac. (25)

Cuadro Nro. 5. Signos de perforacin esofgica en relacin con el sitio.
Cuadro Nro. 6. Hallazgos radiolgicos en perforacin esofgica.
I-195
Su mayor importancia es en el seguimiento.
El estudio endoscpico es muy discutido.
Para algunos es obligatorio, para otros est contraindicado18 y hay quienes lo indican solo si la radiologa es
negativa.
Sus detractores argumentan la posibilidad de agrandar
la perforacin y favorecer la contaminacin bacteriana.
Hay quienes aconsejan solo realizarla con equipo rgido para evitar la insuflacin.
Su sensibilidad y especificidad es alta (100% y 80%
respectivamente18
El estudio del lquido pleural, cuando esta presente, en
busca de grmenes, amilasa salival o restos de comida es
de uso poco frecuente. Se puede efectuar una prueba
con Azul de Metileno.
TRATAMIENTO
Est determinado por la localizacin, el grado de contaminacin, la condicin clnica y la patologa esofgica
subyacente.
Los objetivos teraputicos son:
estabilizar al paciente.
drenar las colecciones.
controlar la infeccin.
restablecer el trnsito digestivo.
Fig. 2. Absceso cervical por perforacin de esfago cervical. Se observa el nivel lquido y areo retrofaringoesofgico.
TRATAMIENTO MDICO
El trnsito esofgico con sustancia de contraste hidrosoluble tiene, para la mayora de los autores, indicacin
absoluta9.
No solo permite confirmar el diagnstico, sino tambin localizar la perforacin y sealar el lado y la magnitud de la lesin; tambin resulta imprescindible para
determinar la va de abordaje.
Muchos autores le otorgan una sensibilidad cercana al
100% y una especificidad del 96%33, para otros demuestra una extravasacin en el 50% de las perforaciones cervicales y un 80% de las torcicas.12
Si el trnsito con sustancia hidrosoluble resulta negativo se puede recurrir al trnsito baritado (muestra el 60%
y 90% de las extravasaciones cervicales y torcicas respectivamente)
Las sustancias hiperosmolares deben contraindicarse
ante la sospecha de fistula o trastornos de la deglucin
para evitar el edema pulmonar.
La Tomografa Computada tiene indicacin cuando el
trnsito es negativo o las circunstancias clnicas del
paciente no permiten realizarlo.
Puede usarse contraste y visualizar aire y/o colecciones
mediastinales y compromiso pleural.
Es el estudio ideal para diagnosticar hematomas intraparietales.
Cameron en 19795-24 estableci los criterios de seleccin para indicar el tratamiento mdico.
Actualmente se acepta una actitud expectante solo en
aquellos pacientes en los que no se demuestre una perforacin total, que no presenten signos y sntomas de sepsis
sistmica, en los que la perforacin est bien contenida,
que no tengan obstruccin distal o una enfermedad esofgica maligna y que la lesin no sea abdominal.1-31
El tratamiento medico incluye:
Internacin en Terapia intensiva
Prohibicin de ingesta oral
Nutricin parenteral
Antibioticoterapia adecuada
Aspiracin nasogstrica
Bloqueo de la secrecin digestiva
Analgesia
La respuesta clnica debe monitorizarse meticulosamente; ante el deterioro clnico, la persistencia de dolor,
la aparicin de signos de sepsis y/o compromiso pleural
o mediastinal debe indicarse la exploracin quirrgica.
En caso de dudas siempre es mejor tener una actitud
agresiva.
4
I-195
Como complemento de un amplio drenaje solo esta

indicado en las ocasiones donde es imposible realizar
otro gesto quirrgico .El drenaje con fistulizacin sobre
un tubo de Kehr endoluminal suele ser efectivo, en la
experiencia de los autores, slo en las perforaciones cervicales. La diversin-exclusin, mtodo poco utilizado
en la actualidad, contempla dejar el esfago in situ y
excluirlo a travs de un esofagostoma cervical, excluir el
cardias y realizar una gastrostoma, gastroyeyunostoma
o yeyunostoma.
La reseccin est indicada fundamentalmente en las
perforaciones sobre esfagos patolgicos, fundamentalmente sobre cncer, estenosis ppticas y mega esfagos
avanzados (Fig. 3).
Las posibilidades de tratamiento quirrgico de los

traumatismos de esfago, son mltiples; depende de la
localizacin de la perforacin de la magnitud de la
misma y de la patologa subyacente.
Las posibilidades son:
drenaje
reparacin primaria
exclusin
reseccin con diversin
reseccin con reconstruccin

Vas de abordaje: desde un punto de vista quirrgico el
esfago est dividido en tercios.
El tercio superior o cervical puede ser abordado por
cervicotoma; al tercio medio o torcico se puede acceder en su totalidad por toracotoma derecha, aunque su
parte inferior tiene mejor acceso por el lado izquierdo.
Finalmente al tercio distal se puede acceder por va
abdominal.
Tctica sobre la perforacin: se pueden contemplar tres
posibilidades:
Sutura
Dirigir la fstula
Esofagectoma
La sutura primaria es el procedimiento ideal. Es factible cuanto ms precoz es el tratamiento, aunque hay
quienes la proponen para las reparaciones tardas7-23 y
deben tenerse en cuenta algunos requisitos.
Es fundamental remover los tejidos desvitalizados y
asegurarse la sutura de toda la lesin mucosa, que suele
ser mayor que la perforacin de la capa muscular, en
especial en el Sndrome de Boerhaave.
Puede ser complementada con un colgajo de refuerzo;
ste puede ser, en el esfago cervical, dado por los msculos omohioideo o esternocleidomastoideo4-7-27. Las
suturas en el esfago inferior pueden reforzarse con el
estmago o el epipln mayor.
En el esfago torcico las posibilidades son mayores, se
puede recurrir a la pleura, el pericardio, el msculo
intercostal o el diafragma.11-13-14-17-19 Tambin se ha descripto el uso de colas biolgicas.2
Hemos tenido la oportunidad de colocar una prtesis
forrada de proteccin por va endoscpica.
Para proteger la sutura de la saliva y/o del reflujo gstrico se puede efectuar una exclusin uni o bipolar
mediante una esofagostoma y gastrostoma.22
El esofagostoma debe excluir totalmente la secrecin salival. Para utilizar esta tctica es importante que no exista una
estenosis distal. La fistulizacin es otro de los mtodos conservadores propuestos y tiene una gran morbimortalidad.
Fig. 3. Perforacin instrumental y en un divertculo esofgico. El paciente tenia un

carcinoma en la unin esofagstrica. El diagnostico fue hecho en las primeras y la
conducta fue la reseccin quirrgica.
Puede efectuarse por va transhiatal o por toracotoma,

dependiendo del grado de contaminacin mediastinal.
En caso de abordaje torcico es recomendable realizar la
anastomosis cervical para alejarla del foco sptico.
La reconstruccin del trnsito digestivo puede hacerse
en el mismo tiempo operatorio o diferirla segn el estado general del paciente y el grado de contaminacin
mediastinal.26-29-34
Todos los gestos quirrgicos sobre el esfago tienen
que ir acompaados por un amplio desbridamiento y
drenaje del rea comprometida.
En el cuello debe abrirse la fascia pre vertebral y en
trax el drenaje del mediastino debe asegurarse con una
apertura amplia y la correcta ubicacin de los drenajes
pleurales que aseguren tambin la pronta y efectiva
expansin pulmonar que evitar los "espacios muertos".
El soporte nutricional, resulta fundamental en estos
pacientes, pues no pueden a corto plazo retomar la alimentacin oral por lo que se debe decidir por una va d
5
I-195
alimentacin que puede ser parenteral o enteral, siendo
preferible esta ltima, sea a travs de una gastrostoma,
yeyunostoma o gastroyeyunostoma (Ver captulo de
vas de alimentacin).
a la localizacin de la perforacin, pero un factor determinante es el tiempo transcurrido hasta el diagnstico y

el tratamiento. La mortalidad global sigue siendo alta,
entre el 15 y el 30%; correspondiendo el ndice mayor a
la ruptura espontnea con un 60%. Las ms benignas
son las cervicales.
PRONSTICO
Los resultados estn directamente ligados a la causa y
Cuadro Nro. 7. Perforaciones esofgicas. Algoritmo diagnstico y tratamiento.3
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TOMO 2
www.rinconmedico.org
II-204
GaStroStoMaS
alFredo PaBlo FernandeZ MartY
Gerardo MarIano VItcoPP
Jefe del Servicio de Ciruga.

Prof. Asis. Universidad Catlica Argentina,
Buenos Aires.
Medico del Servicio de Ciruga. Encargado Ciruga

Percutnea
Docente Adscripto Ciruga Universidad de Buenos
Aires.
Hospital de Gastroenterologa Dr. Carlos B. Udaondo,
Buenos Aires.
IntroduccIn
da la va de acceso adecuada que en cada caso se necesita para el logro del objetivo nutricional1-20. .
En el siglo XVIII fue John Hunter quien utiliz por

primera vez una sonda para alimentacin gstrica posteriormente fue Physick quien la utiliz para realizar un
lavado gstrico y Sedillot en Francia quien a mediados
del siglo XIX describe la primera gastrostoma quirrgica. Desde entonces se han descripto numerosas variantes para la colocacin de un tubo en la luz del aparato
digestivo con fines de descompresin o alimentacin.
Las ostomas como mtodo de descompresin pueden ser usadas de manera profilctica o por necesidad,
en el primer caso se utiliza habitualmente en postoperatorios en los cuales se intuye un leo prolongado, en
stos es ms frecuente el uso de la sonda nasogstrica
reservndose para casos excepcionales la colocacin de
un gastrostoma. Existen circunstancias clnicas particulares en que el paciente necesita la descompresin del
aparato digestivo frente a cuadros obstructivos crnicos
que requieren el uso prolongado de una sonda.
Alrededor del 15% de las admisiones en los servicios de
cuidados paliativos corresponden a pacientes con obstruccin intestinal crnica por lo general debida a tumores de ovario y colorrectales. Esta patologa neoplsica y
la pseudo obstruccin intestinal crnica constituyen
entidades en las cuales frente al fracaso del tratamiento
farmacolgico requieren del cirujano efectuar una
ostoma descompresiva.
Ciertos pacientes pierden la capacidad de consumir la
cantidad de nutrientes que requieren por distintas patologas. Este soporte puede ser efectuado por va enteral
o parenteral. Existiendo idemnidad orgnica y funcional
del aparato digestivo la primera es la va de eleccin. Es
para ellos que es indicativo evaluar la duracin, el tipo
de alimentacin y la patologa para que el cirujano deci-
SondaS naSoenteraleS (Sne)

Estas pueden ser nasogstricas (SNG) o nasoyeyunales (SNY).
Con el advenimiento de tubos delgados tipo Levine se
populariz el uso de la sonda nasogstrica; siendo tradicional su utilizacin en ciruga como va de descompresin frente a leos postoperatorios, obstruccin intestinal, control de hemorragia digestiva, etc. Actualmente
su uso sistemtico es cuestionado pues no parece brindar beneficios reales frente a complicaciones6, no obstante debe considerarse como un importante auxiliar
teraputico. En ciertas situaciones como los traumatismos maxilofaciales, fracturas de la base de crneo o
frente a la necesidad de colocar sondas de mayor dimetro para lavaje gstrico la intubacin debe realizarse
por la boca28. La indicacin de sondas nasoenterales
como va de alimentacin es por tiempos cortos. En
aquellos casos en que se prevea un uso mayor al mes
debe sustituirse por otra va, ya que el su utilizacin prolongada pude provocar sinusitis, erosiones o lceras en
las narinas, en la mucosa esfago-gstrica; tambin se
han descripto complicaciones respiratorias secundarias
a aspiracin y/o reflujo28. En la actualidad gracias al
desarrollo tecnolgico se cuenta con sondas de menor
dimetro; radioopacas, con lastre en la punta, multifenestradas con orificios laterales, ojivales, no enfrentados
entre s y de materiales ms flexibles (ver cuadro 1) con
menor posibilidad de obstruccin, de distintos dimetros (entre 8 y 12 French) y longitud, con estilete o mandril. Las sondas ms comnmente usadas tienen una
longitud de 90 a 100 cm las SNG y de 1 a 1,50 mts las
SNY, los dimetros utilizados varan entre 8 y 12
French.
FERNNDEZ MARTY A y VITCOPP G - Gastrostomas.

Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-204, pg. 1-13.
1
II-204
fago por delante del msculo esternocleidomastoideo y
por debajo del msculo cricofarngeo. Las complicaciones incluyen infeccin, hemorragia, aspiracin, lesin
del conducto torcico, del recurrente y salida del tubo.
FarInGoStoMa
Tambin poco utilizado, indicado para pacientes con
trastornos neurolgicos de la deglucin fue descripto
por Shumrick en 196735. El acceso es por debajo del
seno piriforme en la faringe en lugar del esfago,
teniendo complicaciones similares a la esofagostoma.
Cuadro Nro. 1. Material de sondas nasogstricas / nasoyeyunales
GaStroStoMaS
tcnica: es similar para la SNG y SNY. Es ideal con

el paciente sentado, el extremo distal lubricado debe
colocarse en la narina anestesiada con xilocana viscosa
y se le solicita al paciente que degluta en el momento de
la progresin. Se debe comprobar su correcta ubicacin
ya sea mediante la auscultacin en el epigastrio, la aspiracin del contenido gstrico y radiolgicamente, sobretodo en aquellos pacientes con disminucin del estado
de conciencia o del reflejo de la tos. En el caso de las
SNY es conveniente el uso de un mandril y la rotacin
del paciente 45 a la derecha para facilitar su progresin
a travs del ploro; en estos casos es obligatorio cerciorarse de su ubicacin antes de comenzar la alimentacin. La endoscopa resulta de mucha utilidad para guiar
la correcta ubicacin en especial de las SNY.
Aunque infrecuentes han sido descriptas distintas
complicaciones: mecnicas (erosiones faringoesofgicas, desplazamiento, obstruccin)36, digestivas, metablicas, infecciosas y psicosensoriales21; y las respiratorias
por introduccin de la sonda en la va area o el neumotrax que describi en la Academia Argentina de
Ciruga el Dr. Hugo Esteva el ao 2004.
La tcnica para asegurar las sondas nasoentricas
puede conllevar un gran inconveniente; irritacin de la
piel nasal por la cinta adhesiva, aflojamiento y salida
accidental (frecuente en pacientes confusos o no cooperadores) por lo que se utilizan cintas hipoalergnicas
o clips de fijacin que son efectivos si se usan de forma
adecuada21.
Se define la gastrostoma como una fstula creada

entre la luz del estmago y la pared abdominal anterior
con el objeto de obtener el acceso a la luz gstrica desde
el exterior34. Estas pueden ser efectuadas como vas de
descompresin o de alimentacin. La gastrostoma de
alimentacin est indicada como soporte nutricional en
aquellos casos que la alimentacin oral resulta imposible
o insuficiente ya sea de manera transitoria o definitiva,
por patologas benignas o malignas; y que requieran un
soporte nutricional por un lapso mayor de cuatro semanas. Ver cuadro 2
Cuadro Nro. 2. Indicaciones de gastrostoma
Con respecto al tipo de alimentacin, en general la

enteral es de eleccin en los pacientes que mantienen
una adecuada funcin intestinal, ya que otorga la posibilidad de manejo ambulatorio, con menores costos y
tasa de complicaciones.
En general la gastrostoma es el acceso enteral ms
comn a largo plazo. Este elimina la irritacin, el disconfort y los frecuentes cambios originados por la
remocin accidental o la obstruccin de las sondas
nasogstricas.
eSoFaGoStoMa cerVIcal
Descripto inicialmente por Klopp en 195135. Es de
uso poco frecuente. Estara indicado en aquellos
pacientes con trastornos neurolgicos de la nutricin o
con tumores obstructivos de cabeza y cuello. Se puede
efectuar a travs de un tubo o del abocamiento del es2
II-204
La administracin de alimento licuado o de preparados a travs de una sonda de gastrostoma es un mtodo eficaz para alimentar pacientes con diversas lesiones
digestivas crnicas en la unin cardioesofgica o por
sobre la misma. Sin embargo est contraindicada en
enfermos con obnubilacin mental y reflejos larngeos
inadecuados por la eventualidad de episodios de reflujo.
Este mtodo de alimentacin slo debe utilizarse en
pacientes vigiles o en quienes presenten una obstruccin total del esfago distal.
Las vas de abordaje para las sondas de gastrostoma
incluyen las laparotmicas y las que se realizan por
ciruga mini-invasiva (laparoscopa, endoscopa o mtodos guiados por imagen).
Fig. 1. Gastrostoma a lo Witzel. Jareta en el lugar en donde se introducir la sonda.
Cuadro Nro. 3. Distintos tipos de gastrostomas por va laparotmica y minininvasiva.
1. GaStroStoMaS laParotMIcaS
Se han descripto diferentes tcnicas con el objeto de
efectuar gastrostomas continentes y evitar las complicaciones de las gastrostomas directas como la realizada
por primera vez por Sedillot en 1849.
Por lo general en ciruga abierta, se realizan del tipo
temporal o permanente.
Fig. 2. Gastrostoma a lo Witzel. Operacin terminada con la confeccin del tnel

rodeando a la sonda.
a) GaStroStoMaS teMPorarIaS
a) Gastrostoma de Witzel (temporal).
Descripta por primera vez en el ao 189143 se coloca
una sonda de gran dimetro (24 a 28 Fr) a travs de la
pared abdominal utilizando una incisin en el cuadrante superior izquierdo. Se realiza una apertura en la pared
anterior gstrica a travs de la que se inserta el tubo de
gastrostoma que se asegura con una sutura alrededor
del mismo; la sonda se tuneliza con una sutura a puntos
separados (cada 5cm.) seromusculares. Luego la pared
del estmago se sutura a la pared abdominal y se exterioriza el tubo de gastrostoma paralelo al estmago. Ver
figura 1, 2 y 3 los pasos de la tcnica de Witzel
Fig. 3. Gastrostoma a lo Witzel. Corte esquemtico para ver el trayecto seguido por
la sonda.
II-204
b) Gastrostoma de Stamm (temporal, recubierta
con serosa fijndose el tubo con puntos en bolsa de
tabaco).
Descripta por primera vez en 189431. Es la tcnica ms
utilizada, el gastrostoma se coloca a travs de la pared
abdominal como en la tcnica ante descripta. Se puede
colocar diferentes tipos de tubo; se realiza una sutura la
pared anterior del estmago con una apertura en el centro a travs del cual se inserta el catter y se asegura la
jareta alrededor del mismo. En general se coloca una
segunda jareta por debajo de la anterior para sumergir la
pared gstrica alrededor del tubo. El estmago se sutura a la pared abdominal en el lugar donde el catter atraviesa el peritoneo, esto previene el derrame de lquido
gstrico en la cavidad peritoneal.
En ambas tcnicas se realiza la fijacin externa para
prevenir eventuales migraciones. Si el paciente no
requiere la gastrostoma esta se puede remover y el trayecto se cierra espontneamente en 24 a 48 horas sin
necesidad de sutura. Ver figuras 4 y 5.
Fig. 4. Tcnica de Stamm. Colocacin del tubo de la sonda con fijacin de una jareta e invaginacin de la pared gstrica.
B) GaStroStoMaS PerManenteS
La primer gastrostoma permanente fue descripta por
Depage en 190135.
a) Gastrostoma de Janeway
Modifica la tcnica en 191335. Es un procedimiento
ms complejo. Se realiza un colgajo en la pared anterior
del estmago curvatura mayor el que permite crear un
tubo gstrico que se tuneliza y exterioriza a travs de la
pared abdominal anterior en el cuadrante superior
izquierdo, suturando luego la mucosa del estmago a la
piel conformando una ostoma gstrica permanente.
Figura: Tcnica de Janeway
Fig. 5. Gastrostoma Tcnica de Stamm. Corte esquemtico. La realizacin de jaretas sucesivas ha permitido la invaginacin de la pared gstrica alrededor de la sonda.
Fig. 6. Gastrostoma de Janeway. Seccin de un rectngulo en la cara anterior para

la confeccin del tubo.
II-204
b) Gastrostoma de Beck-Jianu
Consiste en la realizacin de un tubo de pared gstrica recubierto de mucosa que se exterioriza a travs de la
piel por encima del reborde costal, a una distancia suficiente para que funcione como vlvula.
Fig. 9. Tcnica de Spivack. Confeccin de un sistema valvular y un tubo.
Fig. 7. Tcnica de Beck-Jiam. Preparacin de un tubo gstrico merced a la curvatura mayor. Puede tambin efectuarse empleando sutura mecnica, GIA.
c) Gastrostoma de Spivack
Se caracteriza por la formacin de una vlvula en la
base del tubo gstrico con un ancho de 5 cm y un largo
de 7,5 cm, con lo cual se evita la posibilidad de derrame
en cavdad peritoneal42. Figura: 8.
Fig. 10. Tcnica de Spivack. Terminacin de la confeccin del tubo con la vlvula.
Corte del mismo y la gastrostoma sale por el medio de la herida.
Fig. 8.
II-204
2. GaStroStoMaS Por cIruGa
MInI-InVaSIVa (laParoScoPa,
endoScoPa, MtodoS Por IMaGen)
La gastrostoma en este tipo de tcnicas tiene como

indicacin las descriptas en el cuadro 2.
En cuanto a las contraindicaciones para su realizacin
pueden ser absolutas o relativas ver cuadro 5.
La realizacin de vas de alimentacin por ciruga

mini-invasiva es un concepto relativamente nuevo que
data de los ltimos aos. Se debe tener en cuenta que en
1980 Gaudererer y Ponsky publican la primer gastrostoma percutnea endoscpica13, y la utilizacin de la va
no endoscpica data de 1967 en que Jascalevich propone un trcar para el procedimiento, y recin en 1981 el
cirujano canadiense Preshaw23 idea y publica la tcnica
radiolgica para su realizacin. Desde entonces, se
gener un cambio en las indicaciones y, por consiguiente, en la evolucin de aquellos pacientes a quienes se les
indica este procedimiento.
Es de destacar que ciertos pacientes pierden la capacidad de consumir la cantidad de nutrientes que requieren
por distintas patologas. Es para ellos que es indicativo
evaluar la duracin, el tipo de alimentacin y la va de
acceso que en cada caso se necesita para el logro del
objetivo nutricional.
Si la duracin es limitada, puede beneficiarse con una
sonda nasogstrica (SNG); sin embargo si la misma se
requiere por un tiempo mayor (cuyo umbral se estima
en ms de cuatro a seis semanas), la alternativa vlida es
la realizacin de una gastrostoma. Hay diversos estudios que comparan ambos procedimientos y se concluye que este ltimo ofrece marcadas ventajas sobre la
SNG36.
Cuadro Nro. 5. Contraindicaciones de las gatrostomas por ciruga mini-invasiva.
La ascitis masiva constituye una contraindicacin relativa, debido a que el lquido asctico puede distanciar la
pared gstrica de la pared abdominal, dificultando la
puncin y provocando el deslizamiento del catter una
vez colocado; adems existe una alta incidencia de prdida pericatter posterior al procedimiento. Sin embargo, la evacuacin de lquido asctico previa a la gastrostoma, en combinacin con la gastropexia, han demostrado reducir significativamente la aparicin de estas
dos complicaciones22-26-17.
La gastrectoma parcial previa puede tornar ms dificultosa la prctica, pero no la contraindica32. En presencia de linitis plstica no se logra realizar una correcta
distensin gstrica y adems existe un mayor riesgo de
sangrado. En el caso de tumores gstricos localizados, la
gastrostoma se puede llevar a cabo si se logra seleccionar un adecuado sitio de puncin, en general con la
ayuda de cortes tomogrficos29.Cuando, luego de la
insuflacin del estmago, ste no sobrepasa la pared
costal, se puede realizar la puncin en regin intercostal
o punzar en regin subcostal, guiando la aguja en direccin ceflica.
Hay que tener en cuenta que la contraindicacin por
interposicin de colon transverso o de lbulo izquierdo
heptico no es absoluta, si se utiliza como gua del procedimiento la endoscopa o la laparoscopa.
Cuadro Nro. 4. Algoritmo en la gastrostoma percutnea mini-invasiva para la seleccin de la gua adecuada.
tcnIcaS
Los procedimientos percutneos para vas de alimentacin ofrecen distintas posibilidades, entre ellas: la gastrostoma, la gastroyeyunostoma, la yeyunostoma y la
hepatoyeyunostoma, siendo la primera la ms frecuente en la prctica y por ello la ms conocida.
En la actualidad se utilizan 7 variantes para la realizacin de la gastrostoma percutnea mini-invasiva ver

Cuadro 415.
6
II-204
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
a)
PaSoS del ProcedIMIento
Radiolgica
Endoscpica
Combinada
Videoasistida
Ecogrfica
Tomogrfica
Laparoscpica
Preparacin preoperatoria: Ayuno de 6 horas,

Profilaxis antibitica (cefazolina 1 gr i.v.),
Sedacin: midazolam 0,5-1 mg i.v.
Colocacin de sonda nasogstrica; si no pudiera colocarse la misma debido a tumores de cabeza, cuello o
esfago, se coloca un catter de 4 5 French bajo gua
de alambre hidroflico a fin de sortear las eventuales
estenosis. (Figs. 12 y 13)
GaStroStoMa radIolGIca
Se realiza insuflacin gstrica por SNG. Se marca el rea

de epigastrio para la gastrostoma que se prepara con
antispticos y colocacin de campos quirrgicos. Bajo
visin radioscpica se punza fijando la pared abdominal
anterior con tres puntos percutneos en 'T' (puntos tractores gstricos)4-26 quedando el estmago anclado para la
gastrostoma (Figura 11), la que se realiza punzando en el
centro del tringulo de fijacin colocando una gua de
alambre tipo "amplatz" en estmago. Sobre esta gua y
con tcnica de Seldinger16 se procede a la dilatacin progresiva del trayecto para luego colocar el catter de gastrostoma que se fija a piel. Habitualmente, se realiza control radiolgico instilando contraste hidrosoluble por gastrostoma para verificar la correcta ubicacin del catter. La
SNG se retira una vez concluido el procedimiento39-8-37.
Fig. 12. Colocacin de un catter de 4 a 5 French bajo gua de alambre hidroflico.
Fig. 13. Sonda nasogstrica colocada.
Instilacin 250-400 ml de aire en el estmago.

Eleccin del sitio de puncin (siempre es subcostal e
izquierdo), confirmando que no se interpongan el lbulo heptico izquierdo ni el colon transverso (se puede
realizar mediante ecografa y fluoroscopa respectivamente) (Figura 14)
Fig. 11. Gastrostoma. Colocacin de los punto en T para fijar el estmago a la pared
abdominal.
7
II-204
En la Figura 17 se esta efectuando la puncin de cara
anterior de estmago, tercio medio, evitando la curvatura mayor, oblicuando la aguja en direccin hacia el
antro. La confirmacin de la entrada de la aguja dentro
del estmago se realiza mediante la aspiracin de burbujas de aire o inyectando contraste diluido, observando los pliegues gstricos por fluoroscopia
Fig. 14. Lugar de la puncin evitando el lbulo heptico izquierdo y el colon transverso.
Antisepsia de la piel e idealmente ubicacin del equipo de rayos en posicin lateral

Infiltracin local con lidocana al 2%
Gastropexia percutnea (Figura 15 y 16).
Fig. 17. Puncin de la cara anterior del estmago.
Introduccin de un alambre Amplatz de 0.035''.

Dilatacin secuencial del sitio de puncin hasta 14
French (tcnica de Seldinger) (Figura 18). Colocacin
del set de gastrostoma (Figura 19) y fijacin del mismo.
Fig. 15. Realizacin de la gastropexia.
Fig. 18. Gastrostoma. Empleo de la Tcnica de Seldinger.

Fig. 16. Complementacin de la gastropexia con puntos en T.
8
II-204
Fig. 19. Colocacin del set de gastrostoma.
Fig. 21. Gastrostoma endoscpica. Insuflacin gstrica.
Existen variantes de esta tcnica de gastrostoma percutnea, que en general demuestran su ventaja por sobre
los procedimientos quirrgicos, concluyendo con un
mayor ndice de xito tcnico y menor tasa de morbimortalidad44-36-9.
B)
GaStroStoMa endoScPIca
Hay distintos tipos de tcnica endoscpica:

La tcnica por arrastre de Ponsky-Gauderer "Pull",
que requiere colocar el endoscopio en el estmago y
transiluminar en cara anterior gstrica ubicando el mejor
sitio para la posterior puncin abdominal, previa anestesia local, y la introduccin percutnea del hilo que se
utilizar para "arrastrar" el set de gastrostoma desde la
boca hasta ubicarlo en el estmago y exteriorizarlo para
su fijacin en piel que el endoscopista verifica reintroducindose en el estmago13. (Figuras 20 a 25 ).
Fig. 22. Gastrostoma endoscpica. Constatacin del contacto de la pared gstrica

con la abdominal.
La tcnica de Sachs-Vines "Push" descripta en 1983

variante de la anterior en la que se coloca la sonda de
gastrostoma directamente una vez que el endoscopio se
encuentra en el estmago; se realiza la puncin percutnea en la cara anterior gstrica para la posterior insercin del catter37. (Figura 26)
La tcnica de Russell "Push" descripta por primera
vez en 198425 como variante de la anterior utiliza la tcnica de Seldinger requiriendo un solo pasaje del endoscopio, a su vez el tubo de gastrostoma no atraviesa la
boca con lo que se reduce el riesgo de infeccin de herida; pero permite colocar catteres de menor dimetro
14 French respecto a los de 20 a 28 French de las variantes anteriores37 (Figura 27). En 1987 Wu45 describe una
Fig. 20. Gastrostoma endoscpica. Introduccin del gastroscopio e iluminacin.
II-204
Fig. 23. Puncin gstrica y empleo de la tcnica de Seldinger.
Fig. 24. Colocacin de un trcar.
Fig. 25. Tcnica de Guaderer-Ponsky "pull".
modificacin a la tcnica al colocar cuatro puntos

tractores gstricos lo que posibilita introducir sondas
de mayor calibre, pero con el potencial inconveniente
que generan los puntos T (infeccin, ulceracin,
necrosis).
En general la incidencia de complicaciones es alta
no mayor a las quirrgicas (infeccin local - celulitis,
absceso, fascitis necrotizante31, granuloma - o intraabdominal -peritonitis, absceso, etc.-; extrusin de la
sonda; hemorragia; perforacin; implante metastsico32; etc.)
Fig. 26. Tcnica de Sachs-Vines "Push"
10
II-204
del colon transverso o en el esfago infranqueable para
el paso de la sonda). La tcnica es similar a la percutnea como se explic en la Gastrostoma Radiolgica
pero se utiliza la laparoscopa como gua por ello se
denomina videoasistida10-38.
G)
GaStroStoMa laParoScPIca
Se realiza en aquellos pacientes que se benefician con

la colocacin de una va de alimentacin gstrica en el
transcurso de una laparoscopa.
La gastrostoma tubular laparoscpica utiliza pinza
suturadora lineal cortante con la que se confecciona un
cono de entre 2 y 3 cm de dimetro a expensas de la cara
anterior gstrica, el que se fija una vez abierto a la pared
anterior del abdomen2-7.
Botn de Gastrostoma
Descripto por primera vez en 1984 por Gauderer (14)
es el dispositivo ideal, puesto que mejora la calidad de
vida de los pacientes que requieren soporte nutricional
enteral. Los repetidos inconvenientes que se generan
por el cambio de la sonda nasogstrica, las disfunciones
de los catteres de gastrostoma y sus complicaciones
por el uso prolongado originaron un algoritmo evolutivo ver cuadro 6.
Fig. 27. Tcnica de Russell "Push".
c)
GaStroStoMa coMBInada
Es la que combina las dos tcnicas anteriores (radiolgica y endoscpica). Se realiza la endoscopa y una vez
que se transilumina el rea gstrica, se insufla y se coloca el catter siguiendo la tcnica percutnea, como se
explic anteriormente en la Gastrostoma Radiolgica
pero bajo gua videoendoscpica.
d)
Sonda nasogstrica
GaStroStoMa ecoGrFIca
Es una tcnica ms compleja que las anteriores, porque requiere prctica previa en la colocacin de gastrostomas, puesto que se realiza con la colocacin de lquido dentro del estmago para la posterior puncin percutnea del mismo en la zona aire-lquida bajo gua
ecogrfica3.
e)
Cuadro Nro. 6. Algoritmo evolutivo en el soporte nutricional enteral por acceso gstrico.
Es el dispositivo indicado para pacientes ambulatorios; socialmente activos o con requerimientos intermitente u ocasional de suplemento alimentario12-40-24.
GaStroStoMa toMoGrFIca
tcnIca
Se utiliza slo en aquellos casos en donde el acceso

gstrico es dificultoso, teniendo en cuenta que se realizan imgenes secuenciadas sin posibilidad de una visin
dinmica del procedimiento y a su vez se requiere de un
especialista en imgenes29.
F)
La introduccin del botn de gastrostoma se puede

realizar una vez que ha transcurrido un tiempo prudencial en la colocacin de la gastrostoma (4 meses aproximadamente)12. Requiere el retiro del catter de gastrostoma y, al mismo tiempo, la introduccin del botn
tomando como recaudo mantener permeable el trayecto gastrocutneo. Otro beneficio es la posibilidad de
dilatar el ostoma para colocar un dispositivo de mayor
GaStroStoMa VIdeoaSIStIda
Se realiza slo en aquellos casos en que se indique este

abordaje (interposicin del lbulo izquierdo heptico o
11
II-204
La durabilidad del botn est en relacin a la fatiga del
material debiendo distinguir el poliuretano del siliconado al igual que en las sondas nasogstricas; en general
con el uso presentan obstruccin, rotura o falla en la
vlvula antirreflujo. A su vez hay que diferenciar dos
tipos de sujecin: baln o domo (mushroom)24 ver cuadro 7.
Cuadro Nro. 7. Formas de presentacin del botn de gastrostoma.
Las complicaciones reportadas en el uso del botn de

gastrostoma fueron filtracin, sangrado, granuloma
dermatitis, extrusin, peritonitis37-40 y obstruccin intestinal4.
En distintas publicaciones ya se reportan casos con el
OSB ("one step button"). En 1993 Ferguson11 realiza la
primer colocacin del botn como dispositivo inicial en
la gastrostoma al mismo tiempo de la gastrostoma
endoscpica utilizando tcnica de Sachs-Vines. En
otros trabajos se analiza la insercin del botn como
primer paso con tcnica endoscpica46, radioscpica18 o
laparoscpica33. Esta tcnica actualmente ms aceptada
en nios, presenta mayor riesgo de morbimortalidad en
adultos por el mayor ndice de infecciones o filtracin
periostoma, extrusin y peritonitis; respecto a su colocacin siguiendo la secuencia del algoritmo evolutivo
antes descripto (Cuadro 6).
Ya hace unos aos Barry Browne46 coment respecto
a los botones "dispositivo de bajo perfil, de fcil cuidado, aceptado por familiares siendo el de eleccin en
nios que requieren largo perodo de alimentacin por
gastrostoma".
Fig. 28. Boton de gastrostoma.
Fig. 30. Corte esquemtico de un boton de gastrostoma
dimetro40 (Figs. 28 y 29).
12
II-204
BIBlIoGraFa
1.
2.
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13
II-206
LCERA GASTRODUODENAL. ASPECTOS

GENERALES, ETIOPATOGENIA, CLNICA,
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO MDICO.
RODOLFO E. CORTI
AMADO ESCOBAR*
Jefe de la Seccin Clnica Esfago-estmago
MUHANNAD SAREM*
RAFAEL AMNDOLA
*Mdicos Clnicos de la Seccin Clnica Esfago-estmago.

Hospital de Gastroenterologa Dr. Bonorino Udaondo.
Mdico Clnico de la Seccin Clnica Esfago-estmago
A. ULCERA PPTICA GSTRICA

Y DUODENAL
to, protegen la mucosa gstrica de los efectos lesivos del

cido y la pepsina y contrarrestan el PH bajo a nivel local. La secrecin de las glndulas de Brunner que neutraliza el contenido cido proveniente del estomago a nivel
duodenal. Tambin, dentro de estos factores podemos
incluir a diferentes citoquinas y factores de crecimiento
que actan a nivel de la regeneracin epitelial y la induccin de la sntesis de productos protectivos de la mucosa
como los ya mencionados arriba15-31-58-63. Los factores epiteliales estn representados por las clulas y glndulas secretoras de mucus, bicarbonato y prostaglandinas y por
la capacidad regenerativa del epitelio en s mientras que
los factores post-epiteliales constan de la microcirculacin mucosa proveedora de nutrientes, oxgeno y otros
productos y sustancias bioactivas15-31-47-48-56.
I. INTRODUCCIN
La ulcera pptica (UP) se define como una lesin crnica que puede aparecer en cualquier nivel del tracto esofagogastroduodenal expuesto a la agresin del jugo pptico en concentracin y tiempo suficientes como para
producir en la pared del rgano afectado una lesin de la
mucosa que, a diferencia de las erosiones, penetra mas
all de la muscular de la mucosa. Las dos principales formas de ulcera pptica son la ulcera duodenal (UD) y la
ulcera gstrica (UG), ambas asociadas a la infeccin por
el Helicobacter pylori (HP), consumo de antiinflamatorios no esteroides (AINEs), estrs y tabaco entre otros
factores de riesgo.
Antes de analizar las herramientas mdicas que disponemos para el tratamiento de la UP, es necesario repasar
los factores de riesgo ms importantes as como los aspectos etiopatognicos de dicha enfermedad a fin de
comprender la utilidad de la farmacoterapia.
Entre los factores agresivos identificamos al cido

clorhdrico y la pepsina como factores endgenos y a la
infeccin por el HP, consumo de AINEs, tabaco, alcohol, mala alimentacin y estrs exagerado como factores
exgenos39-25-5-57-49. De todos stos debemos hacer hincapi en el cido clorhdrico, infeccin por HP y consumo
de AINEs.
II. ETIOPATOGENIA
1- CIDO CLORHDRICO
Durante las ltimas dcadas, ha sido ampliamente
aceptado que el desarrollo de una ulcera se produce por
el desequilibrio entre factores defensivos y agresivos de la
mucosa2-18.
Dentro de los primeros podemos diferenciar factores
pre-epiteliales, epiteliales y post-epiteliales18-15. Los factores pre-epiteliales constituyen la capa de gel formada por
mucus espeso e insoluble y bicarbonato que, en conjun-
Varios trabajos han demostrado que en pacientes ulcerosos, existe un aumento de la secrecin cida diurna y
nocturna en comparacin con controles sanos. Esto cobra importancia especialmente durante el sueo cuando
la mucosa gastroduodenal se encuentra desprotegida del
cido gstrico por la ausencia del poder neutralizador de
los alimentos en la luz. Adems los enfermos con UD
tambin tienen una significativa disminucin en la secrecin de bicarbonato y algunos de ellos presentan una
mayor velocidad de vaciamiento gstrico hasta el duode-
CORTI R, AMNDOLA R y SAREM M; lcera gastroduodenal.

II-206
no lo que podra favorecer el desarrollo de la ulceracin
pptica18-15-43.
Se ha propuesto que la disminucin de la presin del
esfnter pilrico predispone al reflujo duodenogstrico
que podra contribuir a la ulceracin gstrica en algunos
casos (Kawiorski, W. y cols, 2001; Shafik A. 1998; Girelli, C.M. y cols, 1996)28-54-23.
sa gastroduodenal mediante mecanismos tpicos y sistmicos. En el primer mecanismo los AINEs, al ser cidos
dbiles, adquieren propiedad liposoluble en el medio cido de la luz del estomago penetrando as al medio intracelular neutro donde se convierten en molculas hidrosolubles incapaces, por lo tanto, de atravesar la membrana celular, promoviendo de esa manera su rpida retencin y concentracin intracelular lo que puede provocar
lesiones superficiales tal como petequias y erosiones en la
mucosa gstrica. Aunque existen presentaciones con cubierta entrica, parenteral y rectal, segn algunas observaciones estas presentaciones no parecen reducir el riesgo de ulcerognesis. Sin embrago el mecanismo sistmico parece ser el mayor responsable de los efectos secundarios de los AINEs probablemente como consecuencia
de la inhibicin del COX-1 y la reduccin consecuente
de la sntesis de prostaglandinas (PGs) que conlleva a una
disminucin de la secrecin epitelial de mucus y bicarbonato, disminucin de la proliferacin de la mucosa y
del flujo sanguneo10-32-52.
Por lo tanto, la alteracin de la homeostasis a nivel de
la mucosa gastroduodenal como consecuencia del desequilibrio entre factores agresivos y defensivos de dicha
mucosa conduce a la digestin cidopeptdica de la mucosa que puede avanzar hacia la formacin de lesiones ulcerosas.
2- INFECCIN POR HP
La infeccin por HP representa una de las infecciones
bacterianas ms frecuentes en el ser humano donde se
calcula que ms de la mitad de la poblacin mundial est
infectada por este microorganismo. Se trata de un bacilo
Gram (-) espiralado y flagelado; su morfologa espiralada
junto con sus flagelos polares le permiten al HP penetrarse en la mucosa y alcanzar la superficie apical de las
clulas epiteliales gstricas, donde se adhiere y coloniza
all13-14. La relacin entre la infeccin por HP y la ulcerognesis ha sido ampliamente estudiada en las ultimas 2
dcadas. Se cree que, en algunos casos, la infeccin por
HP provoca una hipersecrecin cida que conlleva al desarrollo de UD y, en otros casos, promueve la atrofia gstrica y la tendencia a la ulceracin gstrica metaplasia intestinal y cncer gstrico24-27-4-33. La severidad y la consecuencia de la gastritis inducida por HP dependen de varios factores como la virulencia microbiana, factores ambientales y existencia de fenmenos relacionados con el
husped como los genticos y la edad de adquisicin del
HP19.
Es interesante tener en cuenta que el HP puede infectar la mucosa gstrica pero no a la intestinal, por lo tanto los islotes de tejido gstrico metaplsico e infectado
por HP injertado en la mucosa duodenal en general son
lesiones susceptibles a la ulceracin, adems se ha visto
que cuando se confirma la presencia de metaplasia gstrica en duodeno, el riesgo relativo de ulceracin aumenta 5 veces aproximadamente y puede llegar a 50 veces si
estas zonas estn infectadas por HP1-19-45.
No obstante, el rol de la infeccin por HP es menos conocido en los pacientes con UG que en aquellos portadores de UD donde el 70% de las UG se adjudica a la infeccin por HP o sea el rango de infeccin por HP en
UG tiene un amplio espectro que vara entre el 59 y el
86%. Por ultimo es de destacar que varios estudios a largo plazo demuestran que la erradicacin por HP con
ATB disminuye notablemente el ndice de recurrencia a
menos del 10% al ao29-46.
III- TRATAMIENTO MDICO

a) Erradicacin del HP:
Ante un diagnstico de UP comprobado mediante el
examen radiolgico con contraste de bario o por medio
de video endoscopia alta (VEDA) es un requisito primordial investigar la presencia de una infeccin por HP
que, una vez confirmada, se debe seguir, independientemente de los antecedentes de consumo de AINEs, uno
de los esquemas de erradicacin de HP; a continuacin
se describen los ms importantes de ellos:
1- TRIPLES TERAPIAS BASADAS EN UN IBP
En este esquema se combina durante una semana un
inhibidor de la bomba de protones (IBP) (ver luego) con
dos de los siguientes antibiticos (ATB): amoxicilina,
claritromicina, metronidazol o tinidazol, levofloxacina y
azitromicina. La eleccin de los ATBs depende de la resistencia bacteriana.
De acuerdo a varios estudios, las tasas de erradicacin
obtenidas al seguir este esquema fueron del 90% aproximadamente7-35. Segn un estudio realizado en la unidad de
esfago y estmago del Hospital B. Udaondo, siguiendo
un tratamiento semanal en pacientes ulcerosos con pantoprazol 40mg + amoxicilina 1g + claritromicina 500mg 2
veces/da hemos obtenido una tasa de erradicacin del
93%38. La combinacin levofloxacina 500 mg/da + amo-
3- AINES
En la actualidad los AINEs son de amplio uso por la
poblacin general y los pacientes con indicacin de uso
de estos medicamentos como tratamiento y/o prevencin de una heterognea variedad de patologas. Se ha
visto que los AINEs pueden provocar dao en la muco2
II-206
xicilina 2mg/da o acitromicina 1mg/da + amoxicilina
2mg/da por 7 das junto al IBP logra tasas de erradicacin
por ms del 90%7-35.
Una vez finalizado el tratamiento erradicador, se recomienda continuar empleando el mismo IBP usado en el
esquema elegido hasta completar 4 semanas y 8 semanas
de tratamiento antisecretor en el caso de UD y UG respectivamente. Entonces, una vez suspendido el empleo
de AINEs y/o erradicado el HP y siguiendo un plan de
tratamiento antisecretor de 4 a 8 semanas, la mayora de
los pacientes ulcerosos mejoran se curan de sus ulceras y
se evitan de esta manera las recurrencias y las complicaciones de la ulcera pptica.
2- TERAPIAS CUDRUPLES
Es la combinacin semanal de un IBP + triple terapia
clsica; esta ultima combina un subcitrato o subsalicilato
de bismuto + metronidazol + tertraciclina. A la semana, y
an frente a cepas resistentes a metronidazol, las tasas de
erradicacin superan el 90%. Vale aclarar que el esquema
de triple terapia clsica (tambin llamado terapia basada
en bismuto) no ha sido probado en algunos pases latinoamericanos ni aprobado por s solo en nuestro pas debido
a sus bajas tasas de erradicacin y presentacin de efectos
adversos en pacientes infectados por cepas resistentes a
metronidazol17.
B) INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
En caso de no existir infeccin por HP, se sugiere iniciar un tratamiento de corto plazo con IBP durante 4 semanas en portadores de UD y 8 semanas en los de UG.
La tasa de curacin de la UD oscila entre el 80 - 100% y
entre el 70 - 85% luego de 4 - 8 semanas de tratamiento
con IBP. La terapia prolongada con IBP se reserva para
los casos de pacientes portadores de UP complicada, pacientes ulcerosos que no pueden suspender el tratamiento con AINEs y en casos de enfermedad ulcerosa asociada a patologas hipersecretoras55.
Los IBP mas usados en nuestro medio y sus dosis habituales se mencionan en el cuadro 1.
Los IBP son ms eficaces cuando se administran en
ayunas, de hecho una dosis diaria de IBP media hora antes del desayuno provoca la inhibicin de la secrecin
cida gstrica de una manera muy eficaz, y a la semana de
tratamiento los IBP logran inhibir la secrecin cida basal en ms del 98% de los casos. Es importante recalcar
que ningn IBP demostr ser superior a otro en cuanto
a la eficacia de curacin de la UP59-65.
Los IBPs son drogas muy bien toleradas y por lo general causan pocos efectos adversos los ms habituales de
ellos son episodios de diarrea, nauseas, vmitos, dolor
abdominal, jaqueca, hipocloridria formacin de plipos
glandulares e hipergastrinemia59-65.
3- TERAPIAS CON RANITIDINA CITRATO DE BISMUTO (RCB)

Se trata de un complejo de ranitidina y citrato de bismuto. Esta molcula inhibe la secrecin cida gstrica y
posee actividad antihelicobacter cuando se combina
400mg de RCB 2 veces/da + claritromicina 500mg 2 veces/da durante 2 semanas la tasa de erradicacin esta en
un rango entre el 82 y el 96%3-6.
En pacientes ulcerosos, la erradicacin del HP conlleva a una cada profunda de la tasa de recada en ella 80%
anual en pacientes no erradicados y slo el 2% anual
post-erradicacin. Tambin la tasa de resangrado en pacientes ulcerosos disminuye en forma importante64-56-53.
En un seguimiento de 42 pacientes con HDA por ulcera
pptica HP + durante 2 aos realizado en nuestra unidad, hemos observado que ninguno de estos pacientes
experiment un episodio de resangrado durante dicho
tiempo1.
Grupo
Nombre del frmaco
Dosis
C)
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR H2

Estos son agentes inhibidores de la secrecin cida mediante el bloqueo de los receptores H2 de histamina presentes en las clulas parietales de las glndulas gstricas.
En el cuadro 1 se hace referencia a los nombres y dosis de
los integrantes de este grupo. Particularmente, en el marco del uso de los antagonistas de los receptores H2
(AH2) en la enfermedad ulcerosa, los estudios actuales
demostraron que con la administracin durante 4 - 6 semanas de AH2 por la tarde (despus del almuerzo o una
hora antes de acostarse) se logra una tasa de curacin que
oscila entre el 70 y el 80% y del 55 al 65% para la UD y
UG respectivamente.
Los AH2 son frmacos seguros y de muy baja incidencia de efectos adversos. Estos pueden ser consecuencia de
la inhibicin de los receptores H2 en rganos extrags-
Inhibidores de la bomba de protones

Omeprazol
20 - 40mg
Esomeprazol
20 - 80mg
Lansoprazol
15 - 30mg
Pantoprazol
40 - 80mg
Rabeprazol
20 - 40mg
Antagonistas del receptor de histamina
Ranitidina
300mg
Cimetidina
800mg
Famotidina
40mg
Nizatidina
300mg
Cuadro Nro. 1: Frmacos antisecretores
II-206
tricos22-60-36. Cuando se emplea por va intravenosa puede
elevar los niveles sricos de aspartato aminotransferasa y
alanina aminotransferasa. La inyeccin rpida en bolo
puede provocar a nivel del aparato circulatorio hipotensin, arritmias y hasta paro cardaco. Otros efectos adversos son galactorrea, cefaleas, alteraciones neuropsiquitricas y mielosupresin en casos excepcionales. La cimetidina y en menor grado la ranitidina inhiben los sistemas enzimticos de oxigenasa de funcin mixta del citocromo P450 por lo que se ha descrito interacciones farmacolgicas con medicamentos que son metabolizados
por el mismo sistema, por lo tanto en estos casos se recomienda el uso de famotidina ya que ste, al igual que la
nizatidina, no posee un efecto inhibidor significante sobre el citocromo P450. No obstante la tolerancia a los
efectos beneficiosos de los AH2 sobre la mucosa gstrica
puede desarrollarse con rapidez y frecuencia significativas22-60-36.
El sucralfato ha demostrado ser similar en su eficacia a

los AA y AH2 en el tratamiento de UD y la prevencin
de recidivas cuando se emplea en dosis de 1g 4 veces/da
una hora antas de cada comida y antes de acostarse. Tambin es eficaz para los casos de UG aunque no ha sido
aprobado por la FDA an42.
La incidencia y la gravedad de los efectos adversos como el estreimiento, la sensacin de boca seca, diarrea,
nuseas, malestar epigstrico, prurito, dolor de espalda,
mareos y somnolencia, exantema y prurito son muy bajas42.
2- BISMUTO: ms all de su amplio uso en el tratamiento de diarrea y la dispepsia, los preparados a base de
bismuto ayudan tambin a la cicatrizacin de la ulcera
protegiendo el nicho ulceroso de la digestin por la secrecin gstrica. Tambin los compuestos de bismuto
poseen efectos antihelicobacter pylori e inducen a varios
factores mucoprotectores como la secrecin de PGs, bicarbonato y moco61-26.
En tratamiento prolongado su absorcin puede provocar alteraciones neuropsiquitricas. Puede colorear la materia fecal en negro y por ser radio-opaco puede generar
discrepancia en el resultado de los estudios radiolgicos y
endoscpicos61-26.
C)
ANTICIDOS
Los anticidos (AA) son un grupo de compuestos
inorgnicos que fueron la base teraputica de la enfermedad ulcerosa durante dcadas antes de la aparicin de
los frmacos antisecretores. En la actualidad algunos preparados anticidos se siguen empleando para el alivio
sintomtico de las enfermedades cido-pptico dependientes. La accin teraputica de los AA se basa en neutralizar el cido clorhdrico con la consecuente elevacin
del PH y la inactivacin de la pepsina. Adems estos frmacos poseen otros efectos relevantes como la regulacin
de la microcirculacin gstrica y la estimulacin de la
produccin de bicarbonato y PGs entre otras30-20.
La escasa importancia de los efectos adversos de los AA
explica su libre disposicin como unos de los medicamentos de venta libre ms comunes. Dentro de stos los
ms habituales son los trastornos de la motilidad gastrointestinal, nauseas y vmitos30-20.
E)
ANLOGOS DE PROSTAGLANDINAS
Por sus efectos protectivos sobre la mucosa gastroduodenal, los anlogos de la PG como el misoprostol pueden
ser tiles en el tratamiento de la UP. Por lo general, el mi1- Crnicas inespecficas
Infecciosas
Virales
Bacterianas
Fngicas
Parasitarias
2- Granulomatosas
Enfermedad de Crohn
Sarcoidosis
Otros
D)
AGENTES CITOPROTECTORES
Adems de los frmacos neutralizadores de cido y los
inhibidores de su secrecin gstrica, en el tratamiento
mdico de la UP tambin disponemos de medicamentos
protectores de la mucosa gstrica como el sucralfato y el
bismuto.
3- Formas especiales
Linfocticas
Eosinoflicas
Colgenas
1- SUCRALFATO: es en una sal compleja de hidroxido de

polialuminio de sulfato de sacarosa que una vez expuesto al cido gstrico se polariza y se adhiere al lecho ulceroso formando una barrera protectora all que impide el
contacto directo de los H+ con la base de la ulcera. Tambin se cree que el sucralfato puede aumentar los niveles
tisulares de prostaglandina y la secrecin de moco y bicarbonato entre otros factores que aumentan la defensa
de la mucosa8-50-16.
4- Otras formas
Gastritis qustica profunda
Enfermedad de injerto contra husped
Cuadro Nro. 2. Clasificacin de las gastritis
II-206
soprostol se usa en la prevencin de la UG provocada por
el consumo de AINEs, en pacientes con alto riesgo de desarrollar UG y en pacientes con alto riesgo de desarrollar
complicaciones por la UG26. El misoprostol tambin est
indicado en el tratamiento a corto plazo de la lcera duodenal. Este medicamento est contraindicado en mujeres
embarazadas debido a su propiedad abortiva62-41. En
nuestro pas este medicamento es poco utilizado debido
a los efectos adversos en especial la diarrea secundaria.
anemia perniciosa. En general el paciente suele tener anticuerpos circulantes contra las clulas parietales y el factor
intrnseco por los que presenta aclorhidria o hipoclorhidria, hipergastrinemia y malabsorcin de vitamina B12.
En algunos casos se puede observar metaplasia intestinal
que puede conducir a carcinoma gstrico. Es de destacar
que la infeccin por HP ha sido considerada como un factor de riesgo para el desarrollo de GACD. El tratamiento
de la GACD se basa en la administracin peridica y de
por vida, de vitamina B12 por va intramuscular comenzando con 100 mg/da durante una semana seguido por
100 mg/semana durante 2 meses y finalmente se da mensualmente. El tratamiento con vitamina B12 debe considerarse de carcter urgente en caso de sospechar trastornos
neurolgicos ya stos pueden ser irreversibles en caso de
demora en la administracin de la vitamina B1251-21-66.
B) GASTRITIS
DEFINICIN
Aunque el significado de este trmino es interpretado
de diversas formas heterogneas, la gastritis puede ser definida como un proceso inflamatorio microscpico de la
mucosa gstrica que puede expresarse, clnicamente, con
sntomas gstricos de dolor epigstrico, nauseas, vmitos
y sangrado, aunque por lo general y en la mayora de los
casos, suelen ser asintomticas que carecen de alteraciones demostrables endoscpicamente.
Las formas de gastritis pueden clasificarse de diferentes
formas: en aguda o crnica, segn sus aspectos histolgicos, segn la distribucin anatmica de la lesin y segn
la etiologa. En este captulo seguiremos la clasificacin
de las gastritis de acuerdo a su etiologa (ver cuadro - 2).
II) GASTRITIS INFECCIOSA

De stas se har referencia solo a las de mayor importancia. 1) Gastritis Bacteriana: La gastritis flemonosa es
una rara infeccin bacteriana provocada por varios microorganismos Gram positivo y Gram negativo. Se caracteriza por una amplia infiltracin de la pared gstrica, necrosis tisular aguda y expresin clnica de sepsis generalizada.
El tratamiento se basa en el drenaje del estmago, aplicacin de altas dosis de antibiticos apropiados por va endovenosa y soporte hidroelectroltico44. Otra forma de gastritis bacteriana es la gastritis tuberculosa; por lo general se
asocia a tuberculosis pulmonar y compromete el antro y
regin pre y peripilrica. El xito del tratamiento antibitico en estos casos es dependiente de varios factores entre
ellos el grado de inmunocompromiso del paciente40. 2)
Gastritis Viral9-11.Este tipo de gastritis se posee generalmente en pacientes inmunocomprometidos. De las ms
frecuentes mencionamos la gastritis por herpes simple y
por citomegalovirus. En ambos casos mltiples erosiones
y pequeas ulceraciones suelen aparecer en la mucosa gstrica. En tratamiento habitual es con antivirales. 3) Gastritis Fngica: la gastritis por cndida es mucho ms
comn de observar en pacientes inmunocomprometidos
que en personas inmunocompetentes; en estos casos es frecuente la contaminacin de las lceras gstricas por especies de cndida. Se puede tratar con fluconazol aunque en
estos casos por lo general no se realiza tratamiento37.
I) GASTRITIS CRNICAS INESPECFICAS (GCI)

Podemos reconocer 3 formas de GCI que detallamos a
continuacin, todas pueden ser factores de riesgo para el
desarrollo de UP o alteraciones neoplsicas.
1- GASTRITIS DIFUSA DE PREDOMINIO ANTRAL (GDPA)
Tambin llamada gastritis tipo B; como su nombre lo
indica, la GDPA compromete el antro gstrico y se debe
a la infeccin por HP. En general no se asocia al riesgo de
cncer51-12.
2- GASTRITIS ATRFICA MULTIFOCAL (GAM)
Se caracteriza por lesiones atrficas y por metaplsica
intestinal que compromete, en parches, el cuerpo y antro. La metaplasia intestinal se considera un factor de
riesgo para el desarrollo del cncer gstrico. Se asocia a la
infeccin por HP en el 85% de los casos 21
III. GASTRITIS CRNICAS POCO

FRECUENTES.
ATRFICA CORPORAL DIFUSA (GACD)

3Tambin llamada gastritis autoinmune tipo A; se caracteriza por atrofia a nivel del fondo y cuerpo gstrico que
por lo general no se acompaa con alteraciones microscpicas a nivel del antro. Se debe a la destruccin autoinmune de las glndulas fndicas y se observa en pacientes con
GASTRITIS
GASTRITIS GRANULOMATOSA
Es una entidad caracterizada por la presencia de granulomas en la mucosa gstrica. Dentro de las causas se encuentran infecciosas, como tuberculosis, histoplasmosis
5
II-206
y sfilis, y no infecciosas sarcoidosis y la enfermedad de
Crohn. Las lesiones se producen principalmente en el
antro. En estudios sistematizados tomando biopsias gstricas en pacientes con enfermedad de Crohn de intestino delgado y/o colon se hall granulomas en el 5% de los
casos.
linfocitario y la sintomatologa.
GASTRITIS AUTOINMUNE
Se define a un tipo de gastritis atrfica crnica restringida a la mucosa del cuerpo y fundus. Se caracteriza por
una severa atrofia difusa de las glndulas acidoppticas,
junto con aclorhidria.
Se asocia generalmente con anticuerpos anti factor
intrnseco y anti clulas parietales, con presencia o ausencia de anemia perniciosa. La prdida de las clulas parietales y principales , generan aclorhidria, hipergastrinemia y prdida de pepsina generando anemia e incremento del riesgo de neoplasia.
GASTRITIS LINFOCTICA
Es una entidad histopatolgica caracterizada por infiltracin severa del epitelio gstrico por linfocitos T
(CD8). La infiltracin linfoctica se presenta en el cuerpo y en el antro, pudindose extender hasta el duodeno.
La diferencia con otros tipos de gastritis est en el infiltrado linfocitario, en esta entidad mayor del 10%.
Se presenta en poblacin adulta mayor de 50 aos sin
predominio de sexo. Dentro de las manifestaciones clnicas encontramos anemia, prdida de peso, en algunos casos llegando a un sndrome de impregnacin.
Muchos tratamientos testeados fueron inefectivos, pero hubieron buenos resultados con inhibidores de bomba de protones.En la actualidad la erradicacin del Helicobacter pylori disminuye sensiblemente el infiltrado
GASTROPATIA EN ENFERMEDAD DE INJERTO

CONTRA HUESPED
Se presenta en pacientes transplantados de mdula
sea, con lesiones similares a las halladas en la mucosa
colnica. Se destacan las erosiones o ulceraciones y en
ocasiones se agregan infecciones oportunistas (citomegalovirus).
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II-208
TRATAMIENTO
QUIRRGICO DE LA LCERA
GASTRODUODENAL, LCERA RECURRENTE
(POSTCIRUGA) Y SNDROME
DE ZOLLINGER-ELLISON
FERNANDO GALINDO
Director y profesor de la carrera de postgrado Ciruga Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Catlica Argentina, Buenos Aires
INTRODUCCION
- Se ha observado una correlacin entre disminucin

de la lcera y de la prevalencia del HP.
- La erradicacin del HP previene las recadas
- Hay una hipergastrinemia con la ingesta de comidas
en pacientes con HP reversible con el tratamiento72.
- Habra una disminucin de la somatostatina que tiene un efecto inhibidor sobre la gastrina
La lcera gastroduodenal se caracteriza por una lesin

necrtica que constituye el nicho o crter ulceroso, que
se da por la existencia de argentes agresivos como el cido clorhdrico y pepsina y otros externos como los Aines
y el helicobacter pylori, que evoluciona en forma cclica
y que tiende a la cronicidad.
Es una enfermedad multifactorial, en donde predominan los factores agresivos sobre los defensivos de la mucosa gastroduodenal.
Los factores defensivos forman parte de la pared gstrica, en la parte interna una capa de mucus rica en glicoproteinas, fosfolpicos y de bicarbonatos, las clulas que
tienen la posibilidad de difundir iones hidrgenos y de
restituirse ante lesiones, y el corion subepitelial con el
aporte nutritivo y su vascularizacin.
Los factores agresivos son: el cido clorhdrico, el helicobacter pylori y la pepsina. La teraputica mdica de la lcera gastroduodenal se basa en combatir el cido y al helicobacter pylori mientras que el papel de la pepsina nunca
fue considerado importante. El tratamiento quirrgico
acta reduciendo la acidez por tres mecanismos: nervioso
mediante la vagotoma, eliminando la produccin de gastrina mediante la antrectomia y disminuyendo la zona
fndica (clulas parietales) mediante la gastrectoma.. Accin de los dos factores agresivos ms importantes:
Helicobacter pylori8-10
- Coloniza en la mucosa gstrica y es capaz de inducir
lesiones. Se encuentra en el 80 % de los ulcerosos.
- Produce una gastritis antral. La lcera duodenal se desarrolla en el contexto de una gastritis antral por Helicobacter pylori preexistente98.
Acido Clorhdrico.
- Es el agresor ms importante de la mucosa. Su importancia es mayor en la lcera duodenal que en la gstrica. La hipersecrecin cida se debera a varias causas.
- Aumento de las clulas parietales observadas sobre todo en ulcerosos duodenales16.
- Hiperestimulacin por va vagal
- Hiperestimulacin hormonal por la gastrina, provocada por ciertos alimentos y distensin gstrica.
- El aumento de la acidez en bulbo duodenal al no ser
suficientemente neutralizada por los jugos digestivos
principalmente pancretico produce fenmenos de metaplasia de tipo gstrico en donde coloniza el HP responsable de la mayor parte de las lceras duodenales8.
Se desarrollar el tratamiento quirrgico en el siguiente orden:
1) lcera gastroduodenal
A) Tcnicas quirrgicas en el tratamiento de la
lcera gastroduodenal. Ventajas y desventajas de
cada una de ellas.
B) Indicaciones del tratamiento quirrgico en la
lcera gastroduodenal.
C) Criterios para la eleccin del procedimiento
operatorio.
D) Evaluacin de los resultados.
E) Resultados
2) lcera recurrente postcirugia
3) Sndrome de Zollinger-Ellison.
GALINDO F; Tratamiento quirurgico de la lcera gastroduodenal, lcera recurrente (postciruga) y sndrome de Zollinger-Ellison.
II-208
1) TRATAMIENTO QUIRRGICO DE
LA LCERA GASTRODUODENAL
A) TCNICAS QUIRRGICAS EMPLEADAS

EN EL TRATAMIENTO DE LA LCERA
GASTRODUODENAL. VENTAJAS Y
DESVENTAJAS DE CADA UNA DE ELLAS
La ciruga en la actualidad. La ciruga electiva de la

lcera gastroduodenal ha disminuido considerablemente
(90%) desde la incorporacin al tratamiento mdico de
los bloqueantes H2 y los inhibidores de la bomba de protones. La mediocridad del tratamiento mdico antes de
la aparicin de la ranitidina en el ao 1977 llevaba al tratamiento quirrgico a un gran nmero de pacientes de
lceras persistentes pero no complicadas y brindaba gran
parte de los buenos resultados de antes. Actualmente la
mayor parte de los pacientes que requieren ciruga son
lceras complicadas31-11-91.
Nos referiremos primero a las vagotomas con o sin

procedimientos de derivacin y posteriormente a las gastrectomas parciales con o sin vagotoma.
VAGOTOMAS
Vagotoma troncular. La vagotoma puede ser efectuada por va torcica o por va abdominal (Fig. 1). Esta
ltima es la preferida en la actualidad porque permite explorar el abdomen y efectuar otros procedimientos (gastroenteroanastomosis, hemigastrectoma, etc.). La va
torcica solo se emplea en las recidivas ulcerosas en pacientes sin vagotoma previa o es incompleta y que tienen
un abdomen inabordable.
La primera vagotoma troncular fue publicada por Latarjet en 1922, pero pronto cay en el olvido. En 1943
Dragstedt junto con Owens22 reintroducen la vagotoma
troncular para el tratamiento de la lcera duodenal. Al comienzo fue realizada por va torcica izquierda. En 1947,
Dragstedt21 observa que de 96 pacientes con vagotoma
troncular 6 tuvieron retencin gstrica obligando a una
operacin de drenaje gstrico. Esta complicacin se presentaba en un nmero importante de casos, por lo que se
consider necesaria una operacin de drenaje junto con la
vagotoma (piloroplastia o gastroenteroanastomosis).
Weinberg101 de California y Tanner94 de Londres preconizaron la piloroplastia como operacin de drenaje en caso
Las causas que han llevado a esta disminucin son:

- Erradicacin del helicobacter pylori
- Mejores tratamientos antisecretorios, con inhibidores
especficos de COX-2 y disminucin de efectos secundarios
- Mtodos endoscpicos para el tratamiento de las ulceras hemorrgicas.
- Dilatacin endoscpicas en ciertos casos de estenosis.
El cirujano que lleva algunas dcadas de su vida dedicadas a esta ciruga tiene la ventaja de haber vivido el desarrollo de las etapas ms importantes de la misma y ha
ido experimentando los pro y los contra de las tcnicas
empleadas. Muchos cirujanos noveles carecen de esta experiencia, por lo que es necesario recordar la evolucin
de la ciruga de la lcera gastroduodenal para capitalizar
importantes conocimientos y entender mejor la problemtica actual.
Paradojalmente, hoy el nmero de operados es mucho
menor pero la patologa que llega al cirujano es ms importante y proporcionalmente la posibilidad de complicaciones y secuelas es mayor, por lo que es importante saber elegir el procedimiento quirrgico adecuado a cada
caso.
En los ltimos aos se ha incorporado la va laparoscpica con ventajas y algunas desventajas, que dada la disminucin de la ciruga de la lcera duodenal no se tiene
an una experiencia importante.
Dividiremos el tema en las siguientes secciones:
A) Tcnicas quirrgicas en el tratamiento de la lcera
gastroduodenal. Ventajas y desventajas de cada una
de ellas.
B) Indicaciones del tratamiento quirrgico en la lcera gastroduodenal.
C) Criterios para la eleccin del procedimiento operatorio.
D) Evaluacin de los resultados.
E) Resultados
Fig. 1. Distribucin de los nervios del estmago. Vagotoma troncular y selectiva.

2
II-208
Hart45 para el tratamiento de la lcera duodenal y propusieron la realizacin de una piloroplasta. En 1970,
Andrup y Jensen2-1 y Johnston y Wilkinson58 publican sus
primeros resultados en la lcera duodenal sin piloroplastia.
Esta operacin tiene una sinonimia amplia: vagotoma
de clulas parietales35; vagotoma altamente selectiva; vagotoma proximal selectiva; vagotoma proximal. El antro tiene una accin propulsora de los alimentos para ir
transformndolos en quimo y para ello es necesario mantener la inervacin tanto a travs del nervio de Latarjet
anterior como posterior. Hay quienes18-96 dicen que basta
conservar el anterior , dado que tanto la pared anterior
como la posterior del antro reciben fibras de ambos nervios de Latarjet. La preservacin de ambos nervios de Latarjet es lo ms conveniente en estas condiciones, la estasis gstrica est muy reducida, 1 al 2%, cifra muy similar
a la vagotoma de cualquier tipo asociada a operacin de
drenaje59.
La reduccin de la acidez obtenida es semejante a la vagotoma troncular y selectiva56 con las ventajas de conservar el estmago y la integridad neuromotora de la regin antropilrica. Es la operacin menos mutilante, con
una morbilidad y mortalidad muy bajas, de resultados
satisfactorios cuando esta bien indicada y no cierra la posibilidad de una operacin de mayor envergadura en caso de recidiva ulcerosa.
Esta operacin ha pasado por dos etapas, antes y despus del control farmacolgico de la secrecin gstrica y
tratamiento del helicobacter pylori.
En la primera etapa la seleccin de los pacientes para
esta operacin era ms rigurosa. La disminucin de la
acidez que se logra es de alrededor del 50% y clnicamente se consideraba que un paciente que yugulaba su
sintomatologa con una dosis normal de ranitidina era
candidato para este operacin. El test de histamina no
deba sobrepasar los 30 mEq/l. Se publicarn grandes series con resultados favorables58-59 con una incidencia de
lcera recidivada del 2% a los 5 aos y del 4% a los 10
aos. Estos resultados eran muy buenos comparados con
los resultados del tratamiento mdico donde la recidiva
de la lcera postratamiento mdico era del 41% cuando
el dbito de HCl es menor de 30 mEq/h. pero se elevaba
al 65% cuando es superior a este cifra53. Los pacientes
con lceras rebeldes, hiperacidez o antecedentes de complicaciones previas los resultados no eran satisfactorios.
En la segunda etapa esta operacin es una de las recomendadas por su baja mortalidad y casi nula mortalidad
aun cuando disminuye la acidez menos que una vagotoma con hemigastrectoma. La persistencia de algn
grado de acidez puede ser tratada mdicamente. Por otra
parte no se ha efectuado ninguna mutilacin gstrica y la
posibilidad de poder hacer una ciruga de mayor envergadura es posible.
de vagotoma troncular. La experiencia clnica sealada

demostr la importancia de la inervacin del antro y del
ploro en la evacuacin gstrica.
La vagotoma contribua a reducir la acidez gstrica y lograr la curacin de la lcera. Un efecto no buscado era un
incremento de la gastrina72 pero que a los fines prcticos es
despreciable. La disminucin de la acidez basal por la vagotoma puede explicar el incremento de la gastrina93.
Tambin la vagotoma podra liberar mecanismos nerviosos que normalmente inhiben la liberacin de la gastrina25.
Vagotoma selectiva (Fig. 1). Un mejor conocimiento
de la innervacin vagal gstrica y de los efectos provocados por la vagotoma troncular llevaron a tratar de lograr
solo la desnervacin gstrica. As surgi la vagotoma selectiva en donde se cortan las ramas vagales que van al
estmago, pero se preserva el ramo heptico del vago anterior (o izquierdo) y la rama que va al plexo celaco desde el vago posterior.
La vagotoma selectiva fue introducida por Frankson27
y Jackson54 en 1948.
La vagotoma selectiva tambin se la asoci a resecciones gstricas. Palumbo81 la efectu con gastrectoma distal 75%; la reduccin de la acidez era marcada y semejante a cuando se utiliza la troncular56 pero los trastornos
fisiolgicos eran semejantes.
La vagotoma selectiva tambin obligaba a efectuar
operaciones de drenaje. La evacuacin gstrica en estos
casos estaba retardada no para los lquidos, sino para los
slidos, produciendo en el paciente pesadez, distensin
epigstrica posprandial y hasta deseos de vomitar. Esta
operacin ha sido superada por la vagotoma superselectiva.
Vagotoma superselectiva La necesidad de preservar la
inervacin del antro llev a la vagotoma superselectiva.
En 1964, el procedimiento fue realizado por Holley y
Fig. 2. Vagotoma superselectiva.
II-208
Pruebas intraoperatorias para verificar si una
vagotoma es completa
Los controles peroperatorios no son utilizados en la
prctica general. Los cirujanos evitan los controles pero
tienen en cuenta las condiciones anatmicas. Entre las
pruebas que se han utilizado se tienen: la prueba manomtrica , la estimulacin con gstrica y medicin de pH
y la del rojo congo.
La prueba manomtrica mide los cambios de presin al
estimular los nervios vagos elctricamente (Burge9).
La prueba estimulando con pentagastrina y midiendo
el ph (se la conoce como prueba de Grassi40-20. Un electrodo introducido por una gastrostomia o una sonda gstrica constatando que en las zonas desnervadas el pH no
baja y es mayor a 5,5. La prueba del rojo Congo, se realiza con control fibroscpico peroperatorio, y se basa en
que el colorante vira al rojo negro con el pH cido47.
Variante de la vagotoma superselectiva:
la seromiotoma
Taylor y colab.96 han preconizado la seromiotoma anterior con vagotoma troncular posterior. Consideran
que la innervacin del antro y su funcionamiento se conserva con solo preservar las ramas antrales del nervio anterior de Latarjet. El tratamiento de las fibras que vienen
del vago anterior comienza con la seccin de los filetes
nerviosos que van al estmago a nivel del cardias y contina hacia abajo con una seromiotoma por la cara anterior y paralela a la curvatura menor hasta llegar al antro (6 cm. antes del ploro). Se practica tambin una vagotoma posterior troncular.
La ventaja principal de este mtodo estara dada en pacientes obesos en donde la individualizacin de los filetes nerviosos resulta ms difcil. Los resultados publicados por los autores serian satisfactorios. Esta tcnica ha
sido empleada por va laparoscopica.
Fig. 3. A) Vagotoma troncular y piloroplastia. B) Vagotoma troncular y gastroneteroanastomosis. C) Vagotoma y hemigastrectomia. Anastomosis gastroyeyunal a lo
Riechel-Polya (boca total).
bles, pero que comparndola con otros procedimientos

que aparecieron despus se mantena elevada (5 a 2%)81.
La gastrectoma subtotal elimina el antro (cuya importancia fue mejor valorada aos ms tarde) y parte de la masa parietal. Las condiciones fisiolgicas del estmago operado cambiaban: haba un vaciamiento gstrico ms rpido: el 70% se evacuaba en los primeros 40 minutos posprandiales y el 30% restante entre los 40 a 120 minutos; la
travesa por el intestino delgado esta acelerada; se habla
tambin de que existe un asincronismo del pasaje entre el
bolo alimenticio y la secrecin biliopancretica.
El control alejado de los pacientes gastrectomizados
puso de manifiesto una serie de secuelas : dumping (desde formas leves a graves) diarreas, prdida de peso, anemia, etc.
La reconstruccin del trnsito se divida entre los que
eran partidarios del Bilroth I II. La experiencia acumulada permiti extraer como conclusin que en la lcera duodenal, el Bilroth II se acompaa de menos recidiva ulcerosa que con Bilroth I. En cambio, esta ltima
era ms utilizada en el tratamiento de la lcera gstrica
por tener duodenos sanos.
La realizacin de la gastrectoma a toda costa obligaba
al tratamiento del duodeno para su cierre. Los cierres atpicos del mun duodenal, las desinserciones de la papila, di lugar a variadas y difciles tcnicas para poder solucionarlo, son temas que an figuran en algunos textos
y son cosas del pasado. El cirujano actual debe preverlas
y tiene recursos de menor riesgo para tratar la lcera gastroduodenal. Las grandes resecciones no mejoraron los
resultados
GASTRECTOMA
En la evolucin de la ciruga de la lcera gastroduodenal la gastrectomia subtotal distal fue la operacin utilizada antes del advenimiento de la vagotoma.
Si bien la primera gastrectoma subtotal distal fue hecha por Bilroth en 1881, tuvieron que pasar varias dcadas para que la experiencia se generalizase y llegara a su
mayor auge entre la 4ta. y 6ta. dcada del siglo XX. Las
gastrectomas oscilaban entre 2/3 y 3/4 del estmago y
sus resultados fueron considerados satisfactorios. Los estudios anatmicos con la incorporacin del concepto
que de la masa parietal est aumentada en los ulcerosos
duodenales apoyaron la necesidad de gastrectomias amplias16. El nmero de pacientes operados era considerable
dada la mediocridad de los resultados del tratamiento
mdico. La mortalidad haba descendido a cifras acepta4
II-208
La valoracin del papel fisiolgico del antro fue motivo de importantes trabajos de Dragstedt31. La antrectoma elimina la produccin de gastrina que estimula la
secrecin gstrica y el trofismo de la regin fundica contribuyendo con el tiempo a una mayor disminucin de la
acidez24. La medicin del antro fue motivo de preocupacin y se lo estudio desde el punto de visto anatmico
con exmenes histopatolgicos58, determinacin del pH
por gastrostoma40 o por endoscopa64. Los cirujanos redujeron las resecciones tratando de hacer antrectomas.
La dificultad de valorar el tamao del antro desde el
punto de visto prctico llev a la utilizacin de la hemigastrectoma: piloroplastia o gastroenteroanastomosis10194
fue utilizada como la operacin de eleccin por varios
aos.
En la actualidad las resecciones gstricas son operaciones
que se efectan por necesidad como en el caso de ulceras
sangrantes en donde la hemostasia directa no fue posible,
en ulcerosos duodenales rebeldes y larga historia en donde
se considera conveniente hacer una operacin con poco
riesgo de recidiva como es la vagotoma y hemigastrectomia, y tambin en los casos de reoperaciones.
lcera duodenal, pero aqu se agrega la posibilidad de

que se trate de un ulcus-cncer. Los medios de diagnstico actuales permiten hacer la diferenciacin en la mayor parte de los casos, pero queda un porcentaje pequeo
en donde la sospecha persiste y se planea la conveniencia
de encarar el diagnstico y tratamiento por medio de la
ciruga.
c) lcera gastroduodeal complicada (Ver captulo
Complicaciones de la lcera gastroduodenal)
- Perforacin. El tratamiento quirrgico es el tradicional y que cuenta con mayor aceptacin.
- Hemorragia Solo un 10 a 20% de los pacientes con
hemorragia grave por lcera gastroduodenal superan las
posibilidades del tratamiento mdico y requieren de la
ciruga6.
- Sndrome pilrico (estenosis piloroduodenal). Cosntituye en la actualidad alrededor del 50% de las indicaciones quirrgicas de la lcera gastroduodenal.
C) CRITERIOS GENERALES PARA LA

ELECCION DEL PROCEDIMIENTO
OPERATORIO
B) INDICACIONES DEL TRATAMIENTO

QUIRRGICO EN LA LCERA
GASTRODUODENAL
Para la eleccin de la tcnica operatoria a seguir en un

caso dado, se deben tener en cuenta los siguientes criterios:
- Tener una baja mortalidad o ninguna, ya que se trata
de una patologa benigna.
- La morbilidad operatoria debe ser reducida
- La recidiva ulcerosa deber ser escasa
- Las secuelas deben estar reducidas al mnimo (dumping, diarrea, anemia, etc.)
- Ser lo menos mutilante posible del estmago
- La operacin debe adecuarse en lo posible al paciente
(en los sujetos muy jvenes y en crecimiento evitar las resecciones gstricas, en los pacientes con tendencia a diarreas no efectuar vagotomas tronculares, etc.)
La operacin no debe producir situaciones irreversibles. Es preferible en caso de duda una operacin en menos por ejemplo: efectuar una vagotoma superselectiva
antes que una vagotoma troncular con drenaje o hemigastrectoma.
La operacin ideal no existe. Los cirujanos prefieran
hoy las operaciones no mutilantes que tienen menos
morbilidad operatoria, secuelas y mortalidad, aunque sean insuficientes por s sola de evitar la recidiva ulcerosa.
Esta complicacin alejada no es tan temida porque puede ser controlada mdicamente y la posibilidad de una
operacin de mayor envergadura siempre es posible. Es
importante que el cirujano se interiorice de la historia
clnica del paciente. En un paciente con colon irritable o
tendencia a tener diarreas se debe evitar la vagotoma
a) lcera duodenal no complicada

Se seala como principal causa el fracaso del tratamiento
mdico. Pero esto es muy difcil de establecer ya que el 90%
responden con los inhibidores de la bomba de protones y
cicatrizan la lcera a las 4 semanas. Las recidivas son bajas
dado que los pacientes HP positivos reciben tratamiento de
erradicacin con lo que la incidencia de recidiva baja considerablemente de 67% a 6%33. O bien continan con inhibidores de la bomba de protones que tienen pocos efectos adversos.
En la seleccin para el tratamiento quirrgico se tienen
en cuentan tambin otros factores:
- Imposibilidad de lograr la erradicacin del HP, tratamientos repetidos sin resultado y resistencia antibitica.
- Pacientes con HP negativo que deben recibir tratamientos con drogas antiinflamatorias en forma prolongada. o corticoides.
- Pacientes con lceras gastroduodenal crnica con frecuentes recidivas que por razones econmicas no pueden
realizar tratamiento.
- Son argumentos a favor de la ciruga cuando se agregan antecedentes de hemorragias previas o pacientes con
procesos cicatrizales en bulbo duodenal
b) lcera gstrica no complicada
Las indicaciones quirrgicas son las mismas que para la
5
II-208
troncular que puede agravar la sintomatologa. En los sujetos en crecimiento debe evitarse en lo posible hacer una
gastrectoma. Tener presente que el sexo femenino tolera
menos las resecciones gstricas que el masculino. Un paciente que por razones socioeconmicas es difcil que siga un tratamiento y tiene una lcera crnica rebelde puede ser candidato a vagotoma y hemigastrectoma.
Por ello, se da un orden de eleccin en la lcera duodenal en donde el cirujano deber pensar sobre la conveniencia o no antes de pasar a una ciruga de mayor envergadura:
- Vagotoma superselectiva.
- Vagotoma y derivacin (piloroplastia o gastroyeyunoanastomosis)
- Vagotoma y hemigastrectoma.
- Gastrectoma subtotal amplia (2/3).
La vagotoma superselectiva tiene poca morbilidad y
mortalidad prcticamente cero, no tiene complicaciones
alejadas importantes, se puede efectuar a cielo abierto y
por laparoscopia. La desventaja es que la reduccin de la
acidez puede ser insuficiente, pero hoy se tiene como tratarla en caso necesario y en ultima instancia puede realizarse si fuera necesario una operacin de mayor envergadura. En lceras pilricas o prepilricas un 30% de los
pacientes tienen problemas de evacuacin gstrica o recurrencia ulcerosa59 con vagotoma superselectiva. En estos, como los pacientes con estenosis duodenal una piloroplastia o una gastroenteroanastomosis con vagotoma
contribuir a reducir la acidez y mejorar el vaciamiento
gstrico.
La vagotoma y hemigastrectoma estara reservada
en ulceras crnicas con manifiesta hipersecrecin cida o
en el fracaso de los tratamientos anteriores.
Las gastrectomas amplias prcticamente han desaparecido de las indicaciones quirrgicas. La nica indicacin que tenan era en enfermos con recidiva ulcerosa y
gastrectomizados con un mun gstrico grande.
En la lcera gstrica la reseccin gstrica sigue contando con mayor aceptacin por los cirujanos, tratando
de resecar la lesin y de realizar en lo posible un Pean-Bilroth II. En lesiones altas subcardiales a fin de no hacer
una reseccin amplia se recurre a las resecciones en escalera. El procedimiento de dejar la lcera subcardial y hacer una reseccin por debajo de la misma no es aconsejable.
La gastrectoma polar superior es una operacin que
tiene mayor morbilidad y mortalidad (10%). La causa
ms importante de morbilidad son las fstulas anastomticas. La complicacin alejada son las esofagitis por reflujo. Se ha tratado de evitar esta complicacin interponiendo una asa de yeyuno isoperistltica entre el esfago
y el remanente gstrico (Gaissert). En definitiva no es
una operacin recomendable en lcera gstrica.
Cuando la lcera gstrica se acompaa de lcera duo-
denal (tipo II de Johnson) o se trata de una lcera prepilrica conviene agregar vagotoma a la gastrectoma
distal.
ELECCION DE PROCEDIMIENTOS
QUIRRGICOS EN LA LCERA
COMPLICADA
LCERA PERFORADA. El primer objetivo es cerrar
la lcera, lavar la cavidad peritoneal y drenar. En segundo lugar ver si se efecta algn procedimiento para tratar
la ulcera. La ulcera debe ser crnica y las condiciones locales aceptables (paciente con menos de 6-8 horas de
evolucin). Actualmente el cirujano trata de limitarse solo a tratar la perforacin. En otros tiempos la frecuencia
de perforaciones era ms elevada y era considerada como
una operacin insuficiente por el fracaso del tratamiento
medico.
La laparoscopa es til para el diagnostico y el tratamiento. Algunos efectan una seleccin previa69 operando solo pacientes con historia de perforacin menor de
12 horas, que no haya hemorragia, y que no tenga larga
historia de lcera recurrente. Tambin descartan los pacientes con estenosis duodenal, lceras mltiples o con
un defecto grande de perforacin. La mayor ventaja de la
laparoscpica se da en en el postoperatorio la disminucin del color y la necesidad de medicamentacin62.
HEMORRAGIA DIGESTIVA. El objetivo de la ciruga es detener la hemorragia. Es importante saber con

seguridad el que se trata de una ulcera sangrante y su ubicacin. En estos casos se efecta una hemostasia directa.
En la lcera duodenal se efecta pilorotoma y puntos
hasta cohibir la hemorragia. Puede terminarse con una
piloroplastia o una gastroenteronastomosis asocindose
vagotoma que en la urgencia se prefiere troncular que selectiva. Si la hemostasia no es satisfactoria se procede a
efectuar una gastrectoma distal. En la ulcera gstrica la
tendencia es efectuar reseccin distal incluyendo la lcera. En casos de pacientes de alto riesgo se puede proceder
a efectuar gastrotoma y hemostasia directa en la ulcera.
Callicut y Behrman10 consideran que las lceras que
sangran son distintas a las relacionadas con el HP porque
tienen una incidencia menor y plantea si estos enfermos
no requieren que se efectue quirurgicamente algo para
reducir la secrecin cida y consideran prematuro el
abandono de tales procedimientos en estos pacientes.
ESTENOSIS DUODENAL. La estenosis duodenal

siempre permite tomarse algn tiempo para mejorar las
condiciones generales y locales del paciente. La aspiracin del contenido gstrico y administracin de bloqueantes de la secrecin gstrica contribuye a que el estmago mejore el peristaltismo gstrico y la recuperacin pos6
II-208
toperatoria sea ms rpida. La administracin de antibiticos, dada en forma emprica hace muchos aos, hoy
se justifica con la frecuencia del HP en esta patologa. La
operacin ms recomendada es la vagotoma ms gastroenteroanastomosis. La piloroplastia no es recomendada
ante un duodeno enfermo y tampoco la reseccin para
evitar una diseccin que puede presentar problemas para
un buen cierre. La tendencia actual es efectuar la operacin menos agresiva y que solucione la estenosis aunque
resulte insuficiente para disminuir la acidez gstrica.
Visick IV. Cuando el paciente no anda bien pese a las

medidas higinico-dietticas y medicamentosas que se le
prodiguen (p.ej.: la recidiva ulcerosa que no responde al
tratamiento mdico).
2*) CONTROLES DE LABORATORIO
Todos ellos valoran aspectos parciales y la importancia
de los mismos requiere su evaluacin junto con la clnica. Son poco utilizados en la actualidad a excepcin de la
gastrina. La secrecin gstrica se la estudia en condiciones basales y con estimulacin de pentagastrina o histamina. Se vern algunos de estos controles:
Test de Kay (test de histamina mxima). Sirve para saber la reduccin cida lograda con la operacin. Cuando
el dbito cido estimulado no supera los 5 mEq/h es muy
improbable la recidiva ulcerosa y son considerados como
valores de curacin4-51-75.
Las recidivas ulcerosa se produce con valores elevados
de cido e indican que la operacin ha sido insuficiente
(vagotoma incompleta, mun gstrico grande). Cuando los valores basales estn incrementados debe orientarse el estudio en la bsqueda de un sndrome de Zollinger-Ellison o a la existencia de un antro retenido11.
Test de Hollander. El fundamento del test de Hollander es que la hipoglucemia, provocada por la administracin de insulina, produce por va vagal una estimulacin
de la secrecin gstrica. Un incremento de la secrecin habla de un test de Hollander positivo y su falta de un test
negativo. En el primer caso se considera que la vagotoma
es incompleta.
Investigaciones cumuladas a travs de varios aos le
han restado valor al test. La discordancia entre el nmero bajo de recidivas ulcerosas en relacin con los resultados negativos del test de Hollander, llev a buscar nuevos criterios para valorar la prueba33. Es as que aparecen
nuevos criterios y se lleg a considerar que 5 de ellos
deban ser positivos para considerar la vagotoma netamente incompleta y 3 para considerar como probable
(criterio de Hollander, de Waddel, Bacharach, Bank y
Manky, Rossi y Kay) (Ruckley89).
La posibilidad de una repuesta tarda o negativa en un
estmago intacto indican cierta reserva en la interpretacin del test de Hollander33-74. La obtencin de un test
positivo, que en las vagotomas superselectivas puede llegar al 40% y sin relacin con la clnica, habla tambin del
relativo valor del test83-4.
Esta prueba ha ido perdiendo adeptos. En nuestro
Hospital se ha encontrado en general una relacin entre
el test de Hollander, vagotoma incompleta y los valores
cidos, pero como otros autores (Lambert), hemos visto
casos particulares sin esta relacin51.
c) Gastrinemia. De gran valor en los pacientes con
sospecha de sndrome de Zollinger-Ellison. En otros ca-
D) EVALUACION DE LOS RESULTADOS DE

LA CIRUGIA
La evaluacin de los resultados se basa en dos criterios:
control evolutivo clnico y la investigacin de pruebas de
laboratorio para evaluar las modificaciones producidas
pro al intervencin quirrgica efectuada.
1*) CONTROL CLINICO
Es la mejor forma de evaluar los resultados. El tiempo
de observacin no debe ser inferior a los 5 aos, siendo
conveniente extenderlo hasta los 10, tiempo en que aparecen la mayor parte de las complicaciones y suelas. Sin
embargo, hay alteraciones que aparecen despus de 15 a
20 aos (cncer, anemias, osteoporosis).
Una buena evolucin pondr de manifiesto:
- Ausencia de sntomas subjetivos
- Mantenimiento del peso corporal en cifras aceptables
- Ausencia de sntomas que denuncien alteraciones
funcionales (dumping, diarrea, evacuacin gstrica rpida, anemia, etc.)
- Reintegracin del paciente a sus actividades normales.
Visick99-100 ha preconizado una forma sencilla de expresar los resultados clnicos y que se ha difundido ampliamente y que ha sido utilizada en otras patologas.
Visick I. Cuando el paciente es asintomtico y no recure a ningn cuidado especial.
Visick II. Cuando el paciente es sintomtico pero mejoran cuidando la dieta; puede tener sntomas leves (por
ej.: dumping) pero desaparecen con solo modificar los
hbitos alimenticios.
Visick III. Cuando el paciente es sintomtico pero mejora al tener asistencia diettica y medicamentosa. En este grupo se distinguen dos subgrupos:
a) pacientes que tienen sntomas (por ej.: vmitos biliosos) pero que niega que le producen incapacidad, y
b) cuando el paciente est insatisfecho , porque tiene
sntomas que le obligan a cuidados y restricciones, le producen incapacidad y tiene la impresin que se hubiera
sentido mejor con su lcera.
7
II-208
Mortalidad
Recidiva ulcerosa
Dumping (1)
Diarrea (2)
Gastritis alcalina
Visick III y IV
Posibilidades
quirrgicas
en caso
de recidiva
Gastrectoma
subtotal 2/3
Vagotoma
troncular y
hemigastrectoma
Vagotoma
troncular y
gastroyeyuno
0,5
0,5
0,4
3
(i,5-5)
2
(0-2)
7
(2-18)
8
(2-18)
5
(4-8)
12
(10-25)
21
6
(0,9 7)
4
(2-17)
1
(0,4-2)
1
(0-2)
8
(4-10)
21
21
18
2
(0-5)
++++
+++
++
20
15
18
18
20
Vagotoma
Completar
Reseccin de
vagotoma y
mun gstrico
reseccin
grande
mun gstrico
grande
Vagotoma
Vagotoma
Vagotoma
troncular y superselectiva superselectiva
piloroplastia y piloroplastia
18
Completar
vagotoma y
hemigastrectoma
Cuadro Nro.1. lcera duodenal. Procedimientos quirrgicos y resultados31. Incidencia de mortalidad y secuelas en las principales operaciones (Valores en %). (1) y (2) incluye
formas leves y graves.
sos su valor es escaso. En los sujetos vagotomizados, la

gastrinemia basal se eleva ligeramente, posiblemente por
la falta del papel regulador de la acidez que se encuentra
disminuida31.
sobrepasa el 2% pero no en los casos complicados en que

las cifras son ms elevadas.
Las hemorragias por lcera llegan a ciruga cuando ha
fracasado el tratamiento mdico y en donde buena parte
de la mortalidad transferida a ciruga se debe a la demora de una decisin quirrgica. Frecuentemente se trata de
enfermos de edad avanzada y con co-morbilidades habindose sealado mortalidad hasta del 30%6. El autor
sobre 40 pacientes operados por hemorragia por ulcera
duodenal grave tuvo 17,54% (7/40) de mortalidad.
En las otras complicaciones la mortalidad es menor. En
ulcera perforada tratado por va laparoscpica la morbilidad 13,4 y mortalidad del 1,4% (sobre 419 casos, Cougard14). Se trata de casos seleccionados por lo que en ciruga abierta es de esperar una cifra ms elevada por las
complicaciones infecciosas
Las estenosis duodenales permiten mejorar las condiciones del paciente y operarlo con el riesgo de una mortalidad prxima a la ciruga electiva.
E) RESULTADOS DE LA CIRUGA DE LA
LCERA GASTRODUODENAL
La evaluacin de los resultados de la ciruga en la actualidad resulta difcil debido al menor nmero de casos,
los procedimientos quirrgicos son ms conservadores y
la necesaria complementacin con el tratamiento mdico. Muchos de los operados HP + mejoran con el tratamiento mdico y los que son HP- son generalmente hipersecretores que continuaran con tratamiento para reducir la acidez42.
En el Cuadro 1 pueden observarse los resultados de
distintas operaciones en el periodo de transicin en donde se esperaba todo de la ciruga y el advenimiento de los
inhibidores de la acidez. Se compararan estas cifras con
la actualidad.
Mortalidad. La mortalidad de la vagotoma superselectiva es baja y en muchos centros es 012-39-58-52. En operaciones electivas de mayor importancia la mortalidad no
Morbilidad.
En la vagotoma superselectiva lesiones isqumicas de
la curvatura menor han sido sealada (Johnston 7 casos
(3 mortales) en un estudio de 4557 casos58-59. Es una
complicacin rara.
8
II-208
En lcera perforada tratado por va laparoscpica la
morbilidad14 es baja (4%, 17/419) y est dada por principalmente por fstulas y abscesos14.
En casos de apertura o resecciones la morbilidad ms
importante esta dada por dehiscencias, fstulas e infecciones en una gastroenteroanastomosis o en el cierre del
mun duodenal. O por estrecheces en las anastomosis
produciendo problemas en la evacuacin gstrica o en un
Bilroth II del asa aferentge
Resultados. (Vse tambin captulo Complicaciones de
las gastrectoms) En la vagotoma superselectiva se ha
sealado reflujo gastroesofgico en el postoperatorio Algunos autores (Dubois23) con ciruga laparoscpica sealan
un 15% de reflujo gastroesofgico y justifican la confeccin de una vlvula antireflujo. Criterio que no es compartido por la mayor parte de los autores. Es de esperar esta complicacin en liberaciones amplias del esfago y tuberosidad mayor gstrica.
La curacin de la lcera duodenal llegaba al 90% a los
5 aos y al 85% a los 10 aos59-61. Sin embargo la recidiva puede ser importante cuando se ha sobreindicado la
vagotoma superselectiva o no se ha realizado una buena
tcnica59- 52. El 80% de los pacientes pertenecen al grupo
Visick I y II y alrededor del 10% al Visick IV. Estos ltimos se deben a recidiva ulcerosa o problemas de evacuacin gstrica que en gran medida pueden solucionarse
con tratamiento mdico.
La diarrea1-39-31 es una complicacin poco frecuente y
estara entre el 0 y 5%. La piloroplastia incrementa la incidencia de diarrea. El dumping es poco frecuente.
Las vagotomas tronculares pueden acompaarse de retardo en la evacuacin gstrica aun cuando tenga un procedimiento piloroplstico o gastroenteroanastomosis y
que mejora espontneamente.
En pacientes con vagotoma y piloroplastia la recurrencia ulcerosa es del 4,9% (Olear y colab.80). Beyrouti7
sobre 1590 casos de vagotoma y gastroenteroanastimosis tienen 22 lceras recurrentes o sea el 1,38%. El 93%
por vagotomas incompletas. Realizan tratamiento mdico y excepcionalmente ciruga.
En pacientes con gastrectoma se obtiene un 80% de
Visick I o II. Las gastrectomas amplias tienen ms complicaciones que las antrectomas y el Bilroth II ms que
el Bilroth I. Las recidivas ulcerosas son poco frecuentes
comparadas con operaciones sobre el vago con o sin derivacin, siendo la vagotoma con hemigastrectoma la
de menor incidencia de recidiva ulcerosa. En contraposicin las resecciones amplias tienen con ms frecuencia
diarreas y sndrome de dumping 14%35-31. La mayor parte de estos sntomas mejoraran con tratamiento diettico
fraccionado.
Fig. 4. Fstula gastroyeyunoclica. A) Patologa y en lnea de puntos las secciones para una reseccin en block. B) Reseccin efectuada y reconstruccin del trnsito digestivo con una asa en Y de Roux. C) Pieza operatoria.
2) LCERA PPTICA RECURRENTE

En la actualidad las lceras recurrentes en ciruga gastroduodenal son infrecuentes, pese a una ciruga ms
conservadora, dado al mejor tratamiento mdico de la
secrecin cida y del helicobacter pylori. Las recidivas ulcerosas eran la peor complicacin que obligaban a hacer
reoperaciones ms importantes para lograr su disminucin (Ver Cuadro 1)
Las causas que favorecen una recidiva ulcerosa postoperatoria son: vagotoma incompleta, muones gstricos
grandes, antro retenido, estasis gstrica producida por estenosis en la gastroenteronastomosis, suturas irreabsorvibles o grapas. Puede haber tambin causas no diagnosticadas como un sndrome de Zollinger-Ellison (gastrinomas), mastocitosis, hiperparatiroidismo. Ingesta de medicamentos como antiinflamatorios y aspirina.
La lcera pptica recurrente puede complicarse: perforacin, hemorragia o fistulizarse (fstula gastroyeyunoclica).
La fstula gastroyeyunoclica es una grave complicacin. Permite el paso de contenido colnico al estmago
y yeyuno produciendo una pululacin de grmenes en
delgado y sndrome de malaabsorcin. Estos pacientes
tienen una gran disminucin de peso, hipoproteinemia y
mal estado general para ser operados. En el pasado se
deba recurrir a operaciones en etapas. En la primera se
realizaba una colostoma antes de la fstula (Operacin
de Pfeiffer) o se seccionaba el ileon terminal llevando el
cabo proximal para ser anastomosado al sigma (Operacin de Lahey) con lo que se evitaba el pasaje de contenido colnico a delgado. El tratamiento de la pululacin
microbiana con antibiticos y las mejoras en la nutricin
parenteral han permitido mejorar estos pacientes y poder
ser operados en un solo tiempo.
9
II-208
3) SNDROME DE ZOLLINGERELLISON. ROL ACTUAL DE LA
CIRUGA
La endoscopa es el mtodo ms til en el diagnstico

de la lcera y de las condiciones del mun y el intestino delgado. Puede ser teraputica en casos de lceras sangrantes o cuando existen hilos irreabsorvibles o grapas
que puedan ser extradas.
Tratamiento quirrgico. Muchos casos pueden ser
tratados mdicamente y otros mejorados para ser operados en mejores condiciones. Son del resorte quirrgico:
el antro retenido, los gastrinomas no diagnosticados con
sndrome de Zollinger-Ellison, los que tienen asa aferente dilatada, problemas mecnicos de evacuacin en el asa
eferente, las lceras perforadas, lceras en donde fallo el
tratamiento mdico de la hemorragia, las fstulas gastroyeyunoclicas.
La perforacin puede ser la primera manifestacin de
una lcera pptica anastomtica. El tratamiento es el cierre simple con o sin epiploplastia, tratando de no estenosar la luz.
La hemorragia puede involucrar vasos importantes y
no responder al tratamiento mdico. El tratamiento
quirrgico ms eficaz involucra la reseccin de la lcera.
Se trata de pacientes graves, anmicos y en condiciones
nutricionales deficitarias.
Los problemas de evacuacin y dilatacin del asa aferente se mejoran efectuando una entero-entero anastomosis con el asa yeyunal eferente.
El tratamiento de la fstula gastroyeyunoclica es posible efectuarla en un solo tiempo. El colon debe estar limpio ya que se efectuar una reseccin segmentaria. La
operacin consiste en resecar en block la anastomosis
gastroyeyunal con su vertiente gstrica y el segmento de
colon involucrado (Fig. 4). Si el mun gstrico es grande conviene resecar parte de l y tambin se evaluar la
conveniente de hacer o completar una vagotoma.
La reconstruccin del trnsito se efectuara con una asa
en Y de Roux anastomosando el mun gstrico al asa
larga y la anastomosis yeyuno-yeyunal a 30-40 cm. del
mun gstrico. En el colon se efectuar una anastomosis colo-colnica T-T.
Gracias a la preparacin preoperatoria y cuidados postoperatorios la mortalidad es muy baja pero la morbilidad es superior a la operacin original, algunos llegan al
60% constituida principalmente por abscesos intraabdominales y fstulas anastomticas36.
Las reoperaciones aconsejadas en caso de lcera recurrente teniendo en cuenta la primera operacin figuran
en el Cuadro Nro. l.
EVOLUCIN
Zollinger y Ellison describieron el sndrome que lleva
sus nombre en 1955 y estaba caracterizado por lceras
mltiples con hemorragias digestivas recurrentes y tumor
pancretico, sugirieron que se deba a una secrecin endocrina104. Varios aos despus se logr saber que era la hormona gastrina la que se encontraba aumentada. Se hablaba de una trada: enfermedad ulcerosa severa, hipersecrecin gstrica y tumor pancretico de clulas no beta. La teraputica era la reseccin del tumor no siempre posible, la
demanda de la ciruga se deba a la imposibilidad de controlar las complicaciones de la hipersecrecin gstrica como las hemorragias y la ciruga ms frecuente era la gastrectoma total.
Los avances hechos en el control de la secrecin gstrica permitieron reducir la hipersecrecin cida y sus consecuencias. La ciruga se volc ms al tratamiento del tumor. Por otra parte, se vi que el pncreas no era el nico causante y que gastrinomas casi en igual proporcin
los haba en duodeno y algunos casos en lugares infrecuentes. Tambin se observ que haba sndromes de Zollinger-Ellison debidos a gastrinomas aislados y otros que
formaban parte del denominado sndrome endocrino
mltiple (MEN I) Los estudios por imgenes preoperatorios e intraoperatorios contribuyeron a diagnosticar estas lesiones. El reconocimiento de que los gastrinomas
tienen receptores de somatostatina ha permitido el uso
de esta droga marcada en el diagnostico y tratamiento63.
La gastrina es una hormona que se encuentra qumica-
Fig. 5. Tringulo del gastrinoma.
10
II-208
mente en dos formas: una sulfatada G17 (17 aminocidos) y la no sulfatada G34 (34-aminocidos). Ambas se
encuentran en sangre y en los gastrinomas puede aparecer un antecesor la progastrina41-3. La gastrina estimula la
secrecin cida gstrica y favorece el crecimiento de la
mucosa, aumentando las clulas parietales y la proliferacin de clulas simil-enterocromafines65-86.
conveniente dentro del estudio de estos pacientes la determinacin de gastrina con o sin estimulacin de secretina.
ESTUDIOS POR IMGENES

El estudio por imgenes tiene como finalidad ubicar el
tumor y si existen metstasis heptica u en otros sitios.
Todos los mtodos posibles han sido utilizados: ecografa percutnea, tomografa computada helicoidal,
ecografa endoscpica, la resonancia magntica, y la angiografa. Todos tienen un porcentaje de negativos o dudosos, complementndose entre s, quedando un porcentaje de alrededor del 30% en donde el cirujano debe
establecer el diagnstico.
Los mtodos no invasivos ms utilizados son aparte de
la ecografa percutnea que por su disponibilidad y costo es generalmente el primero utilizado, la tomografa
computada helicoidal, la ecografa endoscpica, a lo que
se agrega el scan con octreotido marcado con Iodo 13190
y como mtodo invasivo la angiografa.
La tomografa helicoidal tiene una sensibilidad buena
para detectar tumores del pncreas y metstasis82 y sus resultados son parecidos a los de la resonancia magntica. La
ecografa endoscpica permite objetivisar tumores desde el
antro que estn en cuerpo y cola pancretica y desde el
duodeno los tumores de duodeno y cabeza. Se observan
como imgenes generalmente redondeadas, homogneas
hipocoicas. Tiene mejores resultados en esta zona que la
tomografa computada o la ecografa percutnea43. No
obstante, estos estudios pueden ser negativos o dudosos y
hoy se puede recurrir al scan efectuado con octretido y a
la angiografa.
El octroescan es til no solo en la deteccin del tumor
primario sino tambin de las metstasis. Tiene una sensibilidad del 71 al 77% y especificidad del 86 a 100%86-8263
. La arteriografa selectiva puede tambin poner de manifiesto estos tumores con una sensibilidad entre 50 a
75%.
Un mtodo que ha resultado til es el denominado SASI test (selective arterial secretin injection) propuesto por
Imamura50 que consisten en canalizar una arteria que nutre el pncreas a travs del tronco celiaco llegando a la
gastroduodenal y se inyecta secretina 3 U/Kg. con lo que
se produce una fuerte estimulacin de la produccin de
gastrina para lo que se toman muestras seriadas con otro
catter colocado en las venas suprahepticas. Se toma
una muestra basal y a los 20, 40, 60 , 90 y 120 segundos,
la repuesta generalmente se obtiene a los 40 segundos.
ANATOMA PATOLGICA
Los gastrinomas son tumores neuroendocrinos constituidos por clulas con pequeos ncleos y grandes
nuclolos. Se tien con la cromogranina, son enolasa
neurona-especfica y sinaptofisina positiva79. La microscopa electrnica muestra en sus clulas los grnulos caractersticos de las clulas G (productoras de gastrina).
Por inmunomarcacin se detecta la gastrina pero frecuentemente estos tumores tienen otras sustancias como
pptido pancretico (PP), somatostatina (SST), adrenocorticotrofina (ACTH), pptido intestinal vasoactivo
(VIP).
La mayor parte de los gastrinomas 90% estn en el denominado tringulo del gastrinoma. Este est delimitado
en el ngulo superior en la confluencia del cstico con la
via biliar, el ngulo interno en la unin de la cabeza del
pncreas con el cuello y el ngulo inferior en la proyeccin de la 2da y 3ra. porcin duodenal. La prevalencia en
duodeno y pncreas es prcticamente igual. En general
los ubicados en pncreas son ms grandes (> 2 cm.) comparado con los duodenales que son ms pequeos y ubicados en la submucosa. Pueden coexistir gastrinomas
funcionantes con no funcionantes49-50.
Hay localizaciones poco frecuentes como en ganglios
linfticos peripancreticos, ovario, hgado, coldoco,
epipln, ploro. Las metstasis ms frecuentes son en hgado, ganglios linfticos, hueso y excepcionalmente en
otros rganos como corazn76.
CLNICA
Las manifestaciones clnicas se deben al sndrome de
Zollinger-Ellison originado en un gastrinoma o a manifestaciones de otras alteraciones glandulares como en el
Sndrome endocrino mltiple, sumado a manifestaciones mecnicas del tumor dados por su tamao, extensin
y metstasis.
Las manifestaciones clnicas del sndrome de Zollinger-Ellison son las derivadas de la hipersecrecin cida:
epigastralga, sangrado, reflujo gastroesofgico con esofagitis y diarrea. Las lceras son mltiples y en sitios no habituales, aunque pueden faltar88. La diarrea cuando existe se debera al pasaje de grandes cantidades de cido al
intestino y generalmente son acuosas37.
En el NEM I se encuentran gastrinomas en el 60% y es
DIAGNSTICO
El diagnstico se establece cuando se tiene un cuadro
de lceras persistentes y evolucin atpica, con o sin he11
II-208
frecuentemente pequeas, mltiples, esparcidas y la recurrencia es frecuente despus de la extirpacin. Este
concepto ha variado con la realizacin de una ciruga
ms agresiva.
morragia y diarrea junto con valores elevados de gastrinemia, cifras por arriba de 200 pg/ ml se consideran elevados y valores 1000pg/ml.son a favor de un gastrinoma.
Se debe descartar los casos de hipergastrinemia elevada
debida a otras causas: gastritis crnica atrfica, gastritis
crnica severa asociada al HP86 pacientes con ingesta de
inhibidores de la bomba de protones (debe ser suspendido para determinar la gastrinemia), pacientes vagotomizados sin reseccin gstrica, insuficiencia renal, hiperparatiroidismo primario13.
Los valores basales de gastrinemia a veces no son tan altos y en estos casos conviene efectuar la prueba de estimulacin con secretina (2U. x Kg. de peso) por va endovenosa y se hacen determinaciones en sangre a los 2, 5,
10, 15 minutos. Cuando hay repuesta se observa el aumento a los 5 minutos. Se considera que la prueba es positiva si hay un aumento de 200 pg/ml. sobre la basal.
El estudio de la secrecin cida gstrica muestra valores
basales elevados >10 mEq/h. Un paciente con cifras basales de acidez elevados es siempre sospechoso de tener
un gastrinoma.
La principal diferencia de la ciruga de hoy es que el cirujano es requerido para extirpar el tumor gastrinoma y
no como ocurra al comienzo por la hiperclorhidria y las
complicaciones de las ulceras que generalmente terminaban con la gastrectoma total.
Son candidatos a la ciruga los pacientes con tumor detectado y que no tienen metstasis, o bien las imgenes
preoperatorios son dudosas o negativas imponiendose la
exploracin quirrgica.
La exploracin quirrgica comienza con el examen visual y palpatorio, haciendo maniobras previas para la cabeza pancretica la de Voutrin-Kocher y para exponer el
cuerpo y cola del pncreas la seccin del epipln mayor
entre el estmago y colon para entrar en la trascavidad.
TRATAMIENTO MDICO
El tratamiento de la hipersecrecin gstrica es uno de
los objetivos ms importantes. Los frmacos ms utilizados son los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol) a dosis muy superiores
a las corrientemente utilizadas (Ej. omeprazol 80 mg.
diarios). La dosis administrada debe hacer descender la
acidez gstrica a valores inferiores a 10 MEq/h y en los
pacientes con ciruga gstrica previa a menos de 5
MEq/h. Los antagonistas de los receptores histamnicos
(ranitidina, cimetidina, famotidina) son tiles pero los
inhibidores de la bomba de protones son ms eficaces y
con menos efectos secundarios.
Los pacientes operados por sndrome de Zollinger y
Ellison y que se le extirpo un gastrinoma deben continuar por un tiempo variable recibiendo tratamiento por
la hiperclorhidria ya que la siguen teniendo por la hiperplasia de clulas parietales que tienen por haber estado
sometido a la estimulacin de la gastrina.
El control de la acidez gstrica permite mejorar el paciente mientras es sometido a estudios por imgenes para detectar y ubicar el gastrinoma. Los que tienen un sndrome de Zollinger-Ellison espordico y tienen un tumor demostrable, sin metstasis, sern sometidos a ciruga y los que tienen una imagen dudosa o no se pudo
llegar a ubicar el mismo sern sometidos a una laparotoma exploradora. Los sndromes de Zollinger y Ellison
con NEM I solo se operaraban si tena un tumor mayor
a 2 cm. mientras que no se aconseja someter a ciruga los
que tienen tumores de menor tamao77. Las lesiones son
Fig. 6. Gastrinoma gstrica. A y B) Foco mltiples carcinoides en la mucosa.
12
II-208
La exploracin se completa con la ecografa del pncreas,
del duodeno, y de las zonas de probables metstasis. La
endoscopa intraoperatoria puede ser til ya que por
transiluminacin pueden detectarse pequeos tumores28.
El uso de la duodenotoma en pacientes con gastrinoma
ha incrementado el nmero de tumores encontrados y
aumentado el nmero de curaciones y supervivencia78.
Si el tumor es descubierto la conducta es resecarlo. Se
intentar la enucleacin en los tumores que sobresalen en
la glndula y son delimitados o capsulados. No siempre
es posible debindose recurrir a resecciones ms amplias.
La pancreaticoduodenectoma ceflica en los ubicados
en duodeno y cabeza del pncreas permite resecar todo el
triangulo del gastrinoma, y a resecciones distales en los
ubicados en cola y o cuerpo pancretico92.
No obstante, hay aproximadamente un 30% de casos
en donde no es posible ubicar el tumor. En estos casos se
debe considerar la posibilidad de realizar una vagotoma
superselectiva que ayudar a controlar la secrecin cida71.
En los gastrinomas espordicos operados se logra la curacin en el 50%78. En los gastrinomas con MEN I la ciruga es controvertida y la curacin raramente se logra.
Algunos consideran que la ciruga debe ser la pancreatidoduodenectoma en forma agresiva con la que se mejora la supervivencia5-92-78. La introduccin de la prueba de
secretina en el curso de la operacin ha permitido individualizar mejor y se considera que las resecciones amplias del triangulo de la gastrina dan mejor resultados y
que muchos malos resultados se deben a la coexistencia
de mltiples gastrinomas. La prueba ha permitido incluso hacer resecciones con resultados satisfactorios en casos
en donde recin con el estudio de la pieza se puso de manifiesto el tumor49.
gado, la hiperfuncin e hiperplasia de las clulas G antrales y el antro retenido. El tratamiento del antro retenido es la reoperacin para efectuar su extirpacin. El
estmago tambin es asiento de carcinoides productores
de gastrina y que se tratar en forma separada.
ESTMAGO
En estmago se desarrollan tumores endocrinos a partir de las clulas enterocromafines (tumores carcinoides).
Se describen 3 tipos: Tipo I que se desarrolla en un estmago con gastritis crnica atrfica; tipo II asociado a una
neoplasia endocrina mltiple y sndrome de ZollingerEllison y el Tipo III que no est asociado a otras patologas19.
Los carcinoides aislados no llegan a dar un sndrome de
Zollinger-Ellison, salvo cuando tienen metstasis mltiples sobre todo hepaticas95. Cuando el carcinoide est esparcido por todo el estmago puede presentar el sndrome. No obstante, la inversa se ha visto en un paciente con
lcera que ocho aos ms tarde se descrubre un tumor carcinoide en estmago ya diseminado con metstasis heptica95.
El autor30 observ esta patologa en dos hermanos de 17
y 21 aos. El primero de ellos se manifest por hemorragia por lcera duodenal y debi ser operado efectundosele piloroplasta hemostasia y vagotoma troncular. Recidiva alejada de la hemorragia y se opera de urgencia (gastrectoma 2/3) y se observa un carcinoide mltiple en estmago. Tres aos despus tiene un tercer episodio de hemorragia, gastrinemia elevada y es operado para completar la gastrectoma. Viva 19 aos despus. El hermano fue
visto tambin por hemorragia, lceras mltiples en duodeno y gastrinemia elevada (435 pg.) efectundole una
gastrectoma total con buena evolucin 16 aos. Ambos
tenan lesiones mltiples esparcidas en todo el estmago y
el 2do un ganglio con metstasis. (Fig. 6).
El pronstico de los carcinoides gastrointestinales con
metstasis en ganglios prximos es de 80% de supervivencia
a los 5 aos y cuando hay metstasis heptica esta entre el 19
y 38%103.
OTRAS CAUSAS DE HIPERGASTRINEMIAS

QUE PUEDEN LLEGAR A REQUERIR
Hay otras causas de hipergastrinemias como la mastocitosis sistmica, las resecciones masivas del intestino del-
13
II-208
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16
II-209
COMPLICACIONES DE LAS LCERAS PPTICAS

VICENTE P. GUTIRREZ
HUGO A. DOMNGUEZ
Miembro titular de la Academia Argentina de Medicina

Ex-profesor titular de Ciruga de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Buenos Aires
CARLOS J. AROZAMENA MARTNEZ

Profesor de ciruga, Facultad de Medicina de la
Universidad de Buenos Aires
Jefe de Seccin, Servicio de Ciruga, Hospital
Universitario San Martin, Bs. Aires
HISTORIA NATURAL Y EPIDEMIOLOGIA
La lcera pptica (UP) es una erosin de la mucosa que

se profundiza ms all de la muscularis mucosae, causada
por un disbalance entre los factores agresivos y defensivos.
La inhibicin en la produccin de cido clorhdrico y la
erradicacin del Helicobacter Pylori (HP) cambiaron el
tratamiento de la UP no complicada. Hace 20 aos era una
tpica enfermedad quirrgica y ahora se cura con tratamiento mdico, en ms del 90% de los casos. Se puede
afirmar que el conocimiento del HP ha justificado que a
sus descubridores se les otorgara el premio Nobel de Medicina.
Sin embargo la mayora de sus complicaciones siguen teniendo indicacin quirrgica y an con los tratamientos
modernos se complican del 1 al 2% por ao de seguimiento56, pero cabe recordar que del 20% al 25% la UP
inician su cuadro con una complicacin.
Los factores ms comunes como responsables de las
complicaciones son:
El creciente stress social y laboral.
El consumo de AINES, antiagregantes y anticoagulantes, cada vez ms frecuente entre los ancianos.
La automedicacin hace crnicas algunas UP, que
con un adecuado tratamiento mdico, se hubieran curado en los perodos iniciales de la enfermedad.
El aumento de internados en Unidades de Terapia Intensiva, que presentan complicaciones de una UP preexistente en el transcurso de una enfermedad grave
(sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, insuficiencia renal o heptica, quemaduras, sepsis, sndrome
de falla multiorgnica, etc.).
La poblacin con insuficiente cobertura mdica, y
por lo tanto subestudiadas y subtratadas
Tanto la lcera gstrica (UG) como la duodenal (UD)

son enfermedades cuya incidencia ha disminuido debido a
los bloqueantes H2, los inhibidores de la bomba de protones y el tratamiento del HP. Este grmen ha cambiado
la historia de la enfermedad33
LCERAS PPTICAS PERFORADAS

Las perforaciones se inician penetrando las capas de la
vscera hasta abrirse libremente en el peritoneo o bloquearse por tejidos vecinos. Ocurren entre el 2 y 10% de los
pacientes con UP y la relacin hombre mujer es de 2:1, dato que no es de ayuda en la prctica asistencial4, como tampoco lo es saber que las UD se perforan con ms frecuencia que las UG40.
En el Hospital Naval Buenos Aires, sobre 1503 operaciones abdominales de urgencia en 4 aos, la incidencia de
perforacin ulcerosa fue de 0,93%, cifra evidentemente
baja en comparacin a otras patologas de urgencia.
A la perforacin puede sumarse un sangrado, habitualmente leve o moderado y que no progresa porque la mayora de estos enfermos van a ciruga de urgencia.
ANATOMA PATOLGICA
La mayora de las UG perforadas se ubican en la regin
antropilrica. Las de la curvatura mayor son tan excepcionales que implica un exhaustivo diagnstico diferencial
con un carcinoma.
Las UD perforadas predominan en la primera porcin y
en la cara anterior y anterosuperior, las reas ms libres del
duodeno.
Las de la neoboca, raramente se abren en la cavidad libre, debido a las adherencias provocadas por la operacin
primaria.(gastrectomas o drenajes gstricos)
GUTIRREZ V, AROZAMENA MARTNEZ C y DOMNGUEZ H; Complicaciones de las lceras ppticas.

1
II-209
FISIOPATOLOGA
Examen fsico
La palidez de la piel y las mucosas, la taquicardia y la hipotensin, son signos frecuentes.
En la palpacin del abdomen hay contractura muscular,
(vientre en tabla ) defensa y dolor a la descompresin.
La desaparicin de la matidez heptica a la percusin, es
una maniobra semiolgica clsica, que debe ser seguida de
estudios radiolgicos.
Los antinflamatorios no esteroideos (AINES), y los esteroides en menor frecuencia, son un importante factor
de perforacin37-58. La cocana y otros estimulantes tambin tienen efectos agresivos sobre la mucosa3.
El stress emotivo era considerado una de las principales
causas de perforacin, concepto en revisin, porque no se
ha demostrado paralelismo entre las poblaciones que viven el ritmo de grandes ciudades y los que residen en reas rurales, tericamente con menos stress.
Imgenes
Una radiografa simple de trax de frente con visualizacin de las cpulas diafragmticas, muestra neumoperitoneo en el 85% de los perforados35.
HELICOBACTER PYLORI (HP)
El HP est presente en el 95% de los pacientes con UD

y en el 80% de los que padecen UG61, pero su rol en la patogenia de la perforacin no est confirmada42, aunque
Katkhouda y col.33 mostraron la presencia del HP entre el
83% y el 90% de las lceras perforadas.
La evolucin natural de una perforacin que no se bloquea, es hacia una peritonitis difusa. La salida del contenido gastroduodenal irrita la serosa peritoneal provocando
inicialmente una inflamacin qumica, que luego se hace
microbiana a pesar de que el lquido gastroduodenal tiene
menor cantidad de grmenes patgenos que el resto del
tubo digestivo.
En el 70% de UP perforadas los cultivos del lquido peritoneal son positivos, con predominio de cocos aerbios
y los lactobacilos.
Cuando no se evidencia neumoperitoneo, el diagnstico

diferencial es con otras patologas, que provocan sntomas
similares a las perforaciones por UP.
El descenso de lquido gastroduodenal por el espacio
parietoclico puede provocar dolor en la fosa ilaca derecha similar al de una apendicitis aguda.
En la colecistitis aguda litisica son importantes los antecedentes de ingesta de colecistoquinticos y el dolor
predomina en el hipocondrio derecho. Las ecografas son
indispensables buscando la presencia de clculos o alteraciones de la pared vesicular.
En la pancreatitis aguda, cobran importancia los antecedentes de patologa biliar o copiosa ingesta de alcohol. El
dolor inicial puede ser similar a una UP perforada y cuando se extiende en barra o cinturn es ms caracterstico de
la pancreatitis.
La ecografa y tomografa axial computadorizada
(TAC), son de rutina cuando se sospecha patologa pancretica. La amilasemia no es un indicador confiable, porque tambin puede estar elevada en una lcera perforada.
En la diverticulitis colnica perforada, predomina el dolor en la fosa ilaca izquierda y la TAC suele mostrar la enfermedad diverticular.
La ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal en las
primeras horas puede simular una lcera perforada. Si el
dolor se irradia a la zona lumbar, con abolicin de los pulsos perifricos o imgenes que muestran el aneurisma, el
diagnstico es ms sencillo. La trombosis mesentrica
suele comenzar con dolor clico, distensin abdominal,
deterioro del sensorio y livideces en los miembros inferiores. En la radiografa directa, la presencia de aire en la
pared del intestino delgado, es un signo importante.
La anexitis, el aborto sptico y el embarazo ectpico, son
tres patologas que pueden cursar con dolor abdominal difuso. La ecografa es indispensable ante la sospecha de abdomen agudo ginecolgico. Otras enfermedades no abdominales pueden comenzar con intenso dolor epigstrico:
neumona, neumotrax, IAM, pericarditis (intoxicaciones,
diabetes, etc).
DIAGNSTICO
En el relato oficial al Congreso Argentino de Ciruga del
ao 1930 se afirm El diagnstico es sencillo... y en la
actualidad lo es ms an por el uso rutinario de la radiologa de urgencia.
Interrogatorio
En el 70% de los perforados hay antecedentes de enfermedad ulcerosa o un diagnstico conocido de UG o UD.
El 30% restante se divide entre los que se perforan sin antecedentes y los que presentan sntomas de UP pocas semanas antes de la perforacin.
El dolor de la perforacin es muy intenso, de comienzo
brusco y con predominio centroabdominal. Luego se hace continuo y se propaga al resto del abdomen con irradiacin al trax y a los hombros.
La intensidad del dolor provoca sudoracin, palidez y
respiracin superficial. La irritacin peritoneal hace adoptar una posicin antlgica con los muslos flexionados sobre el abdomen.
Con el transcurso de las horas se agrega, fiebre, hipotensin arterial, Ileo y oliguria, pudiendo llegar a un fallo
multiorgnico.
2
II-209
Con los adelantos tecnolgicos y progresos teraputicos, ya no se ve la antigua descripcin atribuida a Lord
Moyniham La agona sufrida por el paciente sobrepasa lo
imaginable y se transluce en cada gesto por la tortura que
denota...
TRATAMIENTO
Las medidas iniciales en la UP perforada son las comunes a todas las perforaciones viscerales.
Internacin urgente en un medio con posibilidades de
laboratorio, imgenes, terapia intensiva y eventual ciruga.
Reposicin de lquidos y administracin de analgsicos.
Hoy ya no se acepta que la analgesia pueda enmascarar el
cuadro clnico.
Sonda nasogstrica para disminuir el derrame del contenido gastroduodenal al peritoneo y para evacuar el estmago ante una eventual ciruga de urgencia.
Antibiticos desde que se hace el diagnstico, los ms
utilizados son la asociacin de cefalosporinas de primera
generacin con aminoglucsidos.
En caso de shock, se agrega la colocacin de una va
central, sonda vesical e internacin en una unidad de cuidados intensivos.
TRATAMIENTO MDICO
En pacientes con absoluta contraindicacin quirrgica
estas medidas iniciales pueden continuar como nico tratamiento. Taylor59 lo aplic en la 2 Guerra Mundial cuando no tenan posibilidad de ciruga de urgencia, y obtuvo
inesperados buenos resultados. Posteriormente se lo
aplic en la prctica mdica y en un trabajo randomizado11
se compar el tratamiento mdico (tipo Taylor) con el cierre quirrgico, sin diferencias en la morbilidad ni la mortalidad, pero la estada hospitalaria fue mayor en el grupo
con tratamiento mdico. Una observacin de inters fue
que el tratamiento mdico fracas en el 67% de los mayores de 70 aos y fue efectivo en el 100% de los menores
de 40 aos.
Como resumen, en la actualidad quedan dos indicaciones para el tratamiento no quirrgico38.
1. Pacientes en la etapa final de la vida por otras patologas irreversibles
2. Altsimo riesgo operatorio.
es por laparotoma, haciendo puntos transparietales de

material reabsorbible y omentoplastia.
En las UG se hace biopsia de los bordes por la eventualidad de un carcinoma perforado, pero tambin se hace en
las UD para identificar un posible HP.
Desde la difusin de la laparoscopia el cierre por laparotoma quedara reservado a pacientes:
a) Con operaciones abdominales previas que sugieren
adherencias peritoneales,
b) En perforaciones con abundante sangrado simultneo,
c) Con comorbilidades cardiacas o pulmonares que contraindican un neumoperitoneo.
En la actualidad el ideal es el tratamiento laparoscpico,
pero necesita de un equipo quirrgico con experiencia y
disponibilidad de laparoscopio para la urgencia. Tiene las
ventajas de un
menor ndice de infecciones de la pared abdominal, beneficios cosmticos y disminucin del dolor2-38.
La tcnica del cierre de la UP perforada es la misma que
para la laparotomia.
El ndice de conversin vara entre 0% y 29%, siendo
ms alta en pacientes que se operaron en shock33. Las causas ms frecuentes de conversin, son dificultad en identificar el lugar de la perforacin y el tamao de la lcera39.
El tratamiento combinado endoscpico y laparoscpico
es una alternativa en estudio. Consiste en la ubicacin de
la perforacin por va endoscpica, seguido del cierre,
omentoplastia y lavado de la cavidad por laparoscopa46.
En las ltimas dcadas por los progresos en el tratamiento mdico de las UP, pocos cirujanos estn entrenados en operaciones gstricas electivas.
En una encuesta a 25 cirujanos de guardia observamos
que solo, 1 (4%) haba participado en ms de 10 vagotomias y 6 (24%) en ms de 10 gastrectomas. Por lo tanto el
menor entrenamiento en ciruga gstrica, apoya la indicacin de tcnicas ms sencillas como el cierre simple.
POSTOPERATORIO
La sonda nasogstrica, debe permanecer entre 48 y 72
horas. Antes de retirarla algunos cirujanos sugieren radiografas con contraste para controlar la hermeticidad de la
sutura11. La administracin de inhibidores de la bomba de
protones, primero endovenosa y despus oral, debe continuar hasta controlarse por endoscopia la cicatrizacin de
la lcera y la presencia o ausencia del HP.
COMPLICACIONES
En principio toda perforacin es de tratamiento quirrgico de urgencia con tres objetivos: cultivo del lquido peritoneal, lavado de la cavidad y cierre de la perforacin.
El procedimiento clsico para el cierre de la perforacin
Una vez tratado el cuadro agudo y an con una adecuada cobertura antibitica, pueden desarrollarse abscesos
subfrnicos, pelvianos o entre las asas intestinales
En un meta-anlisis39 el cierre por laparoscopa present
un mayor ndice de abscesos y de filtracin de la sutura,
3
II-209
atribuido a deficiencias en el lavado de la cavidad peritoneal o a la curva de aprendizaje.
HEMORRAGIAS POR LCERA

PPTICA
MORBIMORTALIDAD
La hemorragia es una complicacin frecuente y la principal causa de muerte por lcera pptica
Para su tratamiento requiere de una integracin multidisciplinaria con la participacin de clnicos, gastroenterlogos, endoscopistas, hemodinamistas y cirujanos
Desde el punto de vista sanitario genera grandes gastos
por el uso de frmacos y por los utilizados en cada episodio hemorrgico (internaciones, transfusiones, procedimientos diagnsticos y tratamientos endoscpicos o
quirrgicos).
Segn Higham y col.27 entre 1990 y 1999 en Inglaterra la
prescripcin de inhibidores de la bomba de protones
(IPP) se increment en un 5000%, a pesar de lo cual, en
ancianos hubo un aumento de internaciones por hemorragia digestiva alta (HDA).
Las hemorragias digestivas altas (HDA) fueron el Relato Oficial de tres Congresos Argentinos de Ciruga8-20-21 y
en cada uno de ellos se mostraron y discutieron las modalidades de su poca.
El pronstico de un enfermo con UP perforada depende de mltiples factores:

1) Presin sistlica menor de 100 mm Hg al ingreso
2) Retraso en la consulta mayor de 24 horas
3) Comorbilidades - ASA lll o lV .
4) Edad mayor de 70 aos
La edad es un factor inalterable y las comorbilidades
pueden ser modificadas. Pero el mdico es responsable de
un diagnstico rpido, el cirujano de un buen entrenamiento y de la eleccin de una tctica adecuada a cada caso en particular.
El APACHE II como evaluacin de pronstico permiti dividir los perforados en alto y bajo grado de riesgo
segn el puntaje fuera mayor o menor de 5. Cuando el
puntaje tuvo una media mayor de 5 fueron ms los fallecidos que los curados40.
En el clsico puntaje de Boey5, se asigna un punto a cada uno de los siguientes parmetros:
1) Presin sistlica es menor de 80 mm de Hg.
2) Comorbilidades
3) Demora en el diagnstico mayor de 24 horas.
Con puntaje de 0 la mortalidad fue del 1,5%, con puntaje de 1, 14,4%, con 2, 32,1% y con puntaje de 3 fue del
100%.
En resumen, la mortalidad en las perforaciones de UP
tanto para ciruga laparotmica como con laparoscpica
sigue siendo elevada y varia entre el 4,8% y el 10,2%14-39.
DEFINICIN
Se consideran HDA a las que se originan entre el esfago y el ngulo de Treitz, comprendiendo a enfermedades
del esfago, el estmago, el duodeno y las que generan hemobilia, como los tumores o los traumatismos del hgado,
la va biliar y el pncreas.
En este Captulo se analizarn solo las originadas en UP.
EPIDEMIOLOGA
EVOLUCIN ALEJADA
La inhibicin en la produccin de cido clorhdrico y la

erradicacin del Helicobacter Pylori (HP) transformaron
a la UP de una enfermedad clsicamente quirrgica, en
otra curable con tratamiento mdico, en ms del 90% de
los casos. Pero sus complicaciones siguen siendo frecuente motivo de consulta, tanto en la atencin primaria como
en los servicios de emergencias y de ciruga de urgencia.
Tradicionalmente del 15% al 20% de las UP presentan
un episodio de sangrado y de ellos el 25% al 30% lo repiten.
En el Reino Unido las HDA son motivo de 50 a 150
consultas por 100.000 habitantes y por ao, siendo mayor
an entre los grupos de menores recursos culturales y
econmicos50.
Como otro ejemplo, Cai y Col.2, compararon la cantidad
de consultas de urgencia con una dcada de diferencia. En
1988 las consultas por patologa gastroenterolgica fueron del 2,8% y por HDA del 18,9%. En 1998 las consultas fueron del 4,8% y por HDA subieron al 24,6%.
Entre 1991 y 2001, en una base de datos de 128 Hospitales de Veteranos de EE.UU., se registraron 907 opera-
Existe consenso en que la infeccin por HP favorece la

recurrencia de toda UP16 por lo tanto su erradicacin es
fundamental55.
Con HP positivo la recidiva ulcerosa despus de un cierre simple fue del 38%, incluyendo casos de sangrado y de
reperforacin, con la necesidad de una nueva ciruga en
un 30%.
Erradicando el HP, las recidivas alejadas se redujeron al
4,8%49.
En un seguimiento a 5 aos de 190 cierres simples de
UP perforadas, (1 y 6 Ctedra de Ciruga de la Universidad de Buenos Aires), en el perodo 1971-1977 la tasa de
reoperaciones fue de 41% y 0 entre 1992-1998.
No hay dudas que los inhibidores de la bomba de protones y a la erradicacin del HP, apoya el cierre simple como tcnica de eleccin, siendo la mas utilizada en los servicios de ciruga de urgencia.
II-209
ciones por hemorragia por UP,12 lo que signific menos de
un caso por ao y por hospital.
En nuestro pas se disponen de pocas estadsticas. En el
Departamento de Emergencias del Hospital Durand15,
entre 1975 y 1998 consultaron 6.700 enfermos con HDA
(alrededor de 300 por ao), de las cuales el 30% fueron
por U.P.
En la Divisin de Urgencias del Hospital de Clnicas
Jos de San Martn, entre 1992 y 2002 la incidencia de
consultas anuales por HDA se mantuvo constante, entre
el 60 y el 80% requiri internacin y el 10% necesit tratamiento quirrgico.
ETIOLOGA
Entre los factores responsables de las hemorragias por
UP se destacan
La elevada tasa de infectados por HP, comn a todos
los pases en vas de desarrollo.
El consumo frecuente de antiinflamatorios no esteroides (AINES), especialmente en los ancianos, y de otros
frmacos como los antiagregantes plaquetarios y los
anticoagulantes.
Las situaciones de stress social y laboral.
Una poblacin con insuficiente cobertura mdica, subestudiada y subtratada
La automedicacin, que puede llevar a la UP a la cronicidad y a formas resistentes del HP.
El aumento de internados en las Unidades de Terapia
Intensiva, que presentan UP sangrantes, en el transcurso de una enfermedad grave (sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, insuficiencia renal o heptica,
quemaduras, coagulacin intravascular diseminada,
sepsis, etc.)
De todos ellos, el que ha tomado mayor jerarqua en los
ltimos aos es el HP.
Lik-Yuen Chan y col.43 observaron en 1675 enfermos
con HDA, que 977 (58,3%) fueron por UP y de estas el
51,5% se atribuyeron al HP y el 44,4% al consumo de AINES.
FISIOPATOLOGA
Hay dos aspectos: 1) el relacionado con la UP y 2) el relacionado con la hipovolemia
1) Relacionado con la UP
La pared del estmago est muy irrigada por el tronco
celaco a travs de las arterias Coronaria estomquica y
pilrica, de los vasos cortos y la gastroepiploica izquierda
y de la gastroepiploica derecha. Al erosionar la pared, las
UP pueden lesionar un vaso arterial o venoso generando
el sangrado y una vez que se inicia, el cido sigue siendo
perjudicial porque por debajo de un pH 6 la agregacin
plaquetaria es deficiente y los cogulos son inestables.
Con un pH de 4.5 se activa la pepsina, responsable directa de la fibrinolisis de los cogulos y de eventuales nuevas lesiones de la mucosa. Por lo tanto mantener un pH
mayor de 6 disminuye el resangrado16.
En el duodeno, la irrigacin es ms simple. Proviene de
las arterias gastroduodenal y de las pancreaticoduodenales, que son mayores en la pared posterior, lugar donde se
originan la mayora de las hemorragias.
Los enfermos internados en Unidades de Terapia Intensiva presentan mecanismos complejos, que actan en
forma directa e indirecta sobre el sangrado. Entre los primeros estn la hipotensin arterial, la acidosis metablica
y el shock provocando hipoflujo esplcnico. Por un lado
generan factores agresivos para la mucosa como el xido
ntrico y por otro inhiben a las prostaglandinas, con la
consiguiente disminucin en la cantidad y calidad de moco protector, permitiendo la retrodifusin de iones H, que
daan la mucosa an con baja concentracin de cido.
El otro fenmeno es la reperfusin, con formacin de
radicales libres que incrementan la injuria celular y el proceso inflamatorio de la mucosa.
Entre los mecanismos de accin indirecta, la insuficiencia heptica con hipoalbuminemia, las coagulopatas, la
trombocitopenia, la coagulacin intravascular diseminada,
etc. contribuyen al sangrado.
2) Relacionado con la hipovolemia
La prdida del volumen intravascular lleva al shock, cuya gravedad est determinada fundamentalmente por a)
por la cantidad de sangre perdida, b) por la velocidad y c)
por la capacidad del organismo para compensarla.
La hipovolemia ocasiona una disminucin del retorno
venoso, bajas presiones de llenado cardaco, cada del volumen minuto y reduccin de la perfusin tisular.
Los primeros fenmenos de compensacin son la liberacin de catecolaminas que generan vasoconstriccin.
Comienzan con prdidas menores del 10% al 15% y en
pacientes jvenes son capaces de compensar prdidas de
hasta el 25% de la volemia.
Prdidas mayores ponen en marcha mecanismos de
compensacin, para mantener la irrigacin del corazn y
el cerebro a expensas de hipoflujo en otros territorios como el esplcnico. Los barorreceptores articos y carotdeos, a travs del centro vasomotor de la mdula consiguen
un incremento en el tono simptico, con vasoconstriccin
perifrica y aumento del retorno venoso. Una presin arterial menor de 50 mm Hg y la consiguiente isquemia cerebral, aumenta an ms el tono simptico y el retorno venoso. La hormona antidiurtica lleva a una vasoconstriccin en la circulacin esplcnica y aumenta la reabsorcin
de agua en el tubo distal del rin.
La renina provoca la liberacin de angiotensina I y II,
poderosos vasoconstrictores que estimulan la liberacin
de aldosterona, la que lleva sodio y lquidos al compartimiento vascular.
5
II-209
Se estima que en un plazo de 2 a 3 horas, se deben compensar las prdidas para evitar el shock. Este tiempo es
conocido como "perodo de reversibilidad" y la persistencia del shock hipovolmico por un perodo mayor, puede
llevar a una situacin de irreversibilidad.
Interrogatorio:
Debe estar dirigido es especialmente a:
1) Enfermedades sistmicas que puedan predisponer o
favorecer el sangrado
2) Patologa gstrica o duodenal como gastritis, reflujo
gastroesofgico, plipos, Sndrome de Mallory Weiss, etc.
3) Otras enfermedades del aparato digestivo, en especial
las hepatopatas
4) Situaciones de stress
5) Ingesta de frmacos como AINES o anticoagulantes.
CUADRO CLNICO
La evaluacin inicial es fundamental. De acuerdo a la hipovolemia el enfermo puede estar compensado hemodinmicamente o necesitar una transfusin urgente, an
antes de completar el interrogatorio o de iniciar estudios
complementarios.
Las formas de presentacin dependen de 2 factores
principales.
1) El estado general del enfermo al iniciarse el sangrado.
Se puede presentar de las siguientes formas
A. Como un "evento" poco sintomtico, con o sin antecedentes digestivos.
Si no se repite puede pasar desapercibido o diagnosticarse en alguna consulta posterior, casi siempre por anemia.
B. Como una "complicacin" en la evolucin de una UP,
conocida por el enfermo. Pero hasta el 30% de las UP, inician sus manifestaciones clnicas con la hemorragia.
C. Como la "complicacin de una enfermedad grave".
Signos y Sntomas
La hematemesis suele estar ausente en los sangrados leves, mientras que con 50 a 100 ml de sangre la melena es
evidente. La hematoquecia o la enterorragia dependen del
ritmo del sangrado y la velocidad del trnsito intestinal.
La palidez de la piel y las mucosas depende del grado de
anemia, mientras que la hipotensin ortosttica es uno de
los primeros sntomas de hipovolemia.
2) Magnitud del sangrado.

Es uno de los factores que determinan la gravedad y hay
varias formas de evaluarlo. En 1994 el American College
of Surgeons estableci una Clasificacin de Estados Hipovolmicos en 4 Grados (Cuadro 1) en base a parmetros clnicos.
Examen Fsico
A medida que la hemorragia progresa, aparece taquicardia, hipotensin arterial, taquipnea, oliguria, mala perfusin perifrica, trastornos del sensorio y shock.
El tacto rectal puede mostrar desde la melena hasta la
sangre roja.
GRADO I
PERDIDA DE SANGRE (cc) Hasta 750
PORCENTAJE DE VOLEMIA
< 15
FREC. CARDIACA (minuto) < 100
AMPLITUD DEL PULSO
Normal
TENSIN ARTERIAL
RELLENO CAPILAR
FREC. RESPIRATORIA (min)
DIURESIS (ml/h)
ESTADO MENTAL
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
GRADO II
750 A 1500
15 a 30
> 100
Disminuida
Normal
Lento
20 a 30
20 a 30
Ansioso
Por el interrogatorio, determinar el comienzo del sangrado es estimativo, porque hay personas que no miran las
caractersticas de su materia fecal y en las HDA leves la
melena es poco evidente o no es identificada por un enfermo que sangra por primera vez.
GRADO III GRADO IV

1500 a 2000 Mas de 2000
30 a 40
> 40
> 120
> 140
Disminuida Marcadamente
disminuida
Disminuida Disminuida
Lento
Ausente
> 30
> 35
> 20
Oliguria franca
Ansioso
Confuso
y confuso
o en coma
CRITERIOS DE INTERNACIN
Las HDA leves pueden no requerir internacin porque,
con un adecuado tratamiento inicial, el riesgo de resangrado es bajo.
Las moderadas y las graves requieren reposicin de la
volemia y por lo tanto internacin de urgencia en un medio apto para cuidados intensivos, endoscopia y eventual
DIAGNSTICO
Cuadro Nro. 1. Clasificacin de los estados hipovolmicos (American College of Surgeons)
En casos con dudas una sonda nasogstrica puede mostrar restos de sangre o un sangrado activo, pero con un
10% de falsos negativos. La aspiracin de bilis confirma
que, en ese momento, no hay sangrado proximal a la segunda porcin del duodeno.
En base al porcentaje de sangre perdida, las hemorragias

pueden clasificarse tambin en :
LEVES, si la prdida es menor al 10% de la volemia.
MODERADAS cuando es del 10 al 20%
GRAVES con una prdida superior al 20% de la volemia
Laboratorio
Hematocrito: En el sangrado agudo y en las primeras
horas se modifica poco y despus es til ms para la re6
II-209
posicin de la volemia y para sospechar la eventualidad de
un resangrado. La anemia sin hipovolemia sugiere un sangrado lento (anemia crnica).
En las HDA la elevacin de la urea en sangre es muy frecuente, sin ser un signo de valor diagnstico.
Sangrado en napa, sin vaso visible

II: Lesiones con sangrado reciente
Base negra
Coagulo adherido
Arteria protruida
III: Lesiones sin evidencia de sangrado
IV: Sin evidencia de lesin gastroduodenal.
Endoscopa
Es el principal mtodo de diagnstico con una eficiencia del 80 al 90%, porcentaje que disminuye en la urgencia
y en relacin con la experiencia del endoscopista.
Tiene tres objetivos principales: 1) hacer un diagnstico,
2) detener el sangrado y 3) evaluar el riesgo de resangrado.
Con respecto al momento mas adecuado para la endoscopia, Forrest y col.17 mostraron que a medida que se aleja del episodio de sangrado, la posibilidad de identificar su
causa es menor. En el 78% de las realizadas en las primeras 24 horas se encontr el sitio de sangrado y se redujo al
32% cuando la endoscopia fue 48 horas despus de iniciado el sangrado. Por lo tanto es ideal realizarla dentro de
las 12 horas de la internacin y con el enfermo hemodinmicamente compensado, aunque algunas veces la
magnitud del sangrado no permite la espera.
En casos especiales y si el ritmo de sangrado disminuye,
se puede diferir la endoscopia hasta que pueda ser efectuada por especialistas entrenados en hemostasia endoscpica.
No se debe diferir la endoscopa en:
* Sangrados masivos (reposicin de 4 U o mas en 6 horas)
* Mayores de 60 aos, con hipovolemia
* Cuando predomina la hematemesis sobre la melena
* En presencia de comorbilidades (hepatopatas, coagulopatas, cardiopatas)
4) Aplicacin de un procedimiento teraputico (ver ms

adelante)
Otras opciones de necesidad excepcional, ante la persistencia de sangrado sin diagnstico endoscpico, son:
Arteriografa Selectiva
Sus resultados dependen de la magnitud del sangrado y
del operador. Lesiones como tumores o malformaciones
vasculares pueden detectarse aunque no sangren en el momento del estudio. A la arteriografa diagnostica, se agrega la posibilidad teraputica de una embolizacin
Centellograma con Glbulos Marcados
Localiza topogrficamente la zona de sangrado, si hay
una prdida mayor a 0,3 a 0,5 cc /minuto. Es uno de los
ltimos recursos diagnsticos y de muy baja indicacin.
En las HDA leves que cesan con tratamiento medico,
entre el 5 al 10% son dadas de alta sin diagnostico etiolgico.
EVOLUCIN NATURAL
Se estima que ms del 70% de las HDA por UP ceden
con tratamiento mdico. Aunque segn Adampulos y
col.1, ms del 26% de las endoscopias a las 12 horas de iniciada una HDA, an muestran sangrado activo.
Con tratamientos mdicos y endoscpicos el control del
sangrado supera el 90%.
El resangrado es un demostrado factor de pronstico.
Con un procedimiento endoscpico efectivo, solo se ve en
el 10% de los menores de 60 aos y en el 15 al 20% de los
mayores de 60 aos. La mayor gravedad del resangrado es
cuando ya estn agotados los tratamientos endoscpicos y
el enfermo contina con hipovolemia, cada vez en peores
condiciones para una operacin.
Objetivos de la endoscopa:
1) Diagnstico topogrfico. Ubicacin de la lesin sangrante (esfago, estmago o duodeno) y de otras eventuales lesiones.
Es fundamental frente a la posibilidad de un tratamiento quirrgico, para evitar gastrotomas o duodenotomas
exploradoras.
2) Diagnstico Etiolgico. Tanto la tctica como la
oportunidad, cambian segn la causa y el ritmo del sangrado.
TRATAMIENTO
3) Evaluacin del "Tipo de Sangrado"

TRATAMIENTO MDICO
Forest y col. describieron las caractersticas de las lesiones sangrantes, para unificar criterios de diagnostico y
de pronstico.
I: Lesiones con sangrado activo
Vaso visible con sangrado pulstil
17
Las enseanzas del manejo de la hipovolemia en el trauma, fueron aplicadas a las HDA, mostrando que con vas
centrales y/o perifricas se puede lograr que la reposicin
de volumen supere a las prdidas.
7
II-209
La hipovolemia grave, con shock requiere la colocacin
de una va central que mida presin venosa, o presin en
la arteria pulmonar cuando el shock es grave.
Si bien hay preferencias personales, uno de los criterios
mas utilizados es la reposicin inicial de 1 a 2 litros de solucin electroltica isotnica tipo Ringer, aunque trabajos
recientes mostraron que el lactato induce a la apoptosis y
a la necrosis heptica31.
Frente a la persistencia de la hipovolemia es imprescindible transfundir glbulos rojos o sangre entera
Simultneamente y de acuerdo a la gravedad, se evala
una asistencia respiratoria mecnica.
Cateterizacin de la vejiga, para control de la diuresis
horaria. Una sonda nasogstrica es til si hay trastornos
del sensorio, para evitar la regurgitacin del contenido
gstrico a la va bronquial. Adems puede evaluar el sangrado y la aspiracin favorece una eventual endoscopa.
Es ideal un pH gstrico > de 6, para disminuir el riesgo
de resangrado. En el 95% de los casos se consigue con inhibidores de la bomba de protones (IPP) en dosis endovenosa de 40 a 80 mg/da. Comparando los IPP con placebos, la diferencia es significativa en cuanto a disminuir
el resangrado, la cantidad de transfusiones, la necesidad de
ciruga y la internacin hospitalaria.
Los bloqueantes de los receptores H2 tambin son efectivos, pero para mantener el pH en una meseta elevada25,
se requieren dosis crecientes.
Despus de un tratamiento endoscpico efectivo, hubo
una incidencia significativamente menor de resangrado en
los que recibieron IPP que en los tratados con bloqueantes H29.
El lavado con agua helada no han demostrado beneficios41. Por otra parte el fro interfiere con la coagulacin y
en la reepitelizacin de la mucosa, confirmado experimentalmente en ratas durante el stress por sujecin.
En la actualidad los tratamientos endoscpicos son

efectivos en mas del 90%15, dependiendo 1) del tipo de lesin, 2) del tamao del vaso sangrante y 3) del procedimiento utilizado
1) Tipo de lesin
La hemostasia en las lesiones con sangrado pulstil tienen mas del 50%51 de posibilidades de resangrado, pero
igualmente facilita la estabilizacin hemodinmica hasta
la intervencin quirrgica.
En las que tienen un vaso visible sin sangrado activo, la
incidencia del resangrado es del 40 al 50%32, mientras que
con un cogulo adherido del 20 al 30%, por lo que se sugiere un segundo tratamiento endoscpico a las 48 horas.
2) Tamao del vaso sangrante
En una comparacin experimental24, teniendo en cuenta el tamao del vaso sangrante, se demostr que el "endoloop" fue el mtodo ms efectivo. En vasos de 1 y 2
mm sumado al electrocauterio bipolar fue ms efectivo
que la inyeccin esclerosante y que los clips. En vasos de
3 y 4 mm fue mas efectivo que la escleroterapia, que los
clips, que las bandas elsticas y que el electrocauterio bipolar.
3) Procedimiento utilizado
Un metanlisis de 30 trabajos randomizados, concluy
que tanto la hemostasia endoscpica con frmacos y el
agregado de alguna forma de contacto trmico redujeron
significativamente las tasas de resangrado, de ciruga y de
mortalidad10.
RESANGRADO
Se define como una nueva hematemesis y/o melena,
asociada a signos de hipovolemia o de anemia50. Ocurre en
porcentajes variables1 y siempre debe ser confirmado por
endoscopa.
TRATAMIENTO ENDOSCPICO
Hasta mediados de la dcada del 80 la endoscopa fue
nicamente diagnstica. En la actualidad es habitual intentar una hemostasia endoscpica antes de indicar un
La tcnica mas difundida es la inyeccin de adrenalina o
epinefrina 1:10.000 y se obtienen mejores resultados si se
agregan esclerosantes como el oleato de etanolmina,
trombina humana o alguna forma de cauterizacin trmica.
Otros mtodos como el electrocauterio bipolar, las bandas elsticas, los hemoclips o los Endoloops son muy
efectivos, pero requieren un entrenamiento y equipamiento ms costoso.
El rociado de adhesivos sobre la lesin sangrante o la
hemostasia con LASER de Argon Plasma60 son menos
utilizados en nuestro medio.
El riesgo de resangrado depende de varios factores.

1) Caractersticas generales.
Ancianos con severas comorbilidades, HDA masivas
desde su comienzo, persistencia de la inestabilidad hemodinmica y tratamiento endoscpico tardo54.
2) Caractersticas endoscpicas
El mayor tamao de la lcera54, las que tienen un vaso visible o un coagulo adherido, an sin sangrado activo32 y las
UD de la cara posterior.
Con respecto al "hallazgo en la primera endoscopia" como predictor de resangrado, Hawkey y col.23 encontraron
ms resangrado cuando haba sangre en el estmago (Vs.
cuando no la haba) y cuando haba un sangrado activo
(Vs. cuando haba restos de sangre).
Despus de un tratamiento endoscpico, la administracin de IPP tambin disminuye el riesgo de resangrado44.
8
II-209
Frente a un resangrado, es importante destacar que un
nuevo intento de hemostasia endoscpica no debe significar una demora en la eventual decisin quirrgica.
Los modernos tratamientos mdicos y endoscpicos,
han disminuido la frecuencia de operaciones por HDA e
introducido cambios tcticos. No obstante ello, la posibilidad de un tratamiento quirrgico est siempre presente,
por lo que se requiere la participacin de un cirujano desde el comienzo en toda HDA moderada o grave.
En el Hospital de Clnicas Jos de San Martn, en 10
aos (1992 a 2002), anualmente se debieron operar el 10%
de las HDA que se internaron. En el trabajo de Hawkey y
col.23 de 316 HDA confirmadas por endoscopia, el 5%
fueron operadas.
INDICACIN QUIRRGICA
El momento ptimo para una operacin, es de las decisiones ms difciles.
La edad es un parmetro fundamental por las consecuencias de la hipovolemia en los ancianos. El trabajo
comparativo de Chow y col.7 mostr que cuando se prolong el tratamiento mdico, los mayores de 80 aos tuvieron mayor incidencia de resangrado y mayor mortalidad.
Morris y col.48 observaron que en la operacin tarda la
mortalidad aument del 2% al 13% en la poblacin general y del 7% al 43% en los mayores de 60 aos.
Imhof y col.28 encontraron que en HDA por sangrado
arterial o vaso visible, la mortalidad con tratamiento mdico fue del 14% y con tratamiento quirrgico fue del 7%.
La decisin se simplifica y se obtienen mejores resultados, cuando se siguen algunos de los "criterios de indicacin quirrgica" ya establecidos,
Los criterios o guas que se destacan son:
1) Magnitud del sangrado
El shock hipovolmico tiene un "perodo de reversibilidad", por lo que si no se consigue la estabilidad hemodinmica debe optarse por una operacin.
Actualmente con endoscopistas entrenados y el mejor
manejo de la hipovolemia, la magnitud de la hemorragia
como parmetro individual ha disminuido su valor.
De acuerdo a este criterio, se indica la ciruga cuando el
sangrado requiere mas 4 unidades de transfusin en las
primeras 24 horas.
quiere la reposicin de 2 unidades de sangre diarias, durante 4 das o ms.

3) Resangrado
Ocurre entre el 10 y el 30% de las hemorragias ya tratadas. Se aconseja que los enfermos con alto riesgo de resangrado debieran ser reexaminados en los siguientes 2 a
3 das.
Frente a un nuevo sangrado la indicacin quirrgica es
de urgencia, porque las alternativas de tratamiento estn
agotadas, el fracaso de un nuevo procedimiento endoscpico es muy elevado y el enfermo se deteriora rpidamente.
4) La politransfusin y el agotamiento de las reservas
de sangre son criterios menos citados, pero una realidad
frecuente en hospitales de baja complejidad.
Para compensar una hemorragia masiva puede necesitarse el equivalente a 1 o 2 veces la volemia. Esa politransfusin implica por un lado cambios fisiopatolgicos
importantes que aumentan la morbilidad de las operaciones y por otro los habituales riesgos inherentes a las transfusiones de sangre.
Cuando se prev escasez de sangre para transfundir, esta indicado operar en cuando se logre la estabilizacin de
la hemodinamia.
Hay consenso en que el riesgo de una operacin es menor en los hemodinmicamente compensados y mayor en
los enfermos inestables, ms an si hay enfermedades
asociadas (coronariopatas, insuficiencia cardiaca o renal,
hepatopatas, etc.)
En resumen, cuando el sangrado es intenso y no se logra estabilidad hemodinmica en un plazo estimado de 6
horas, debe indicarse la operacin, porque uno de los
principales factores de mal pronostico es una demora excesiva.
TCTICA QUIRRGICA
Los objetivos principales de la operacin son
1)
El control de la hemorragia
2)
Eventualmente la curacin de la enfermedad ulcerosa, en los enfermos con una UP conocida y fracaso de
anteriores tratamientos mdicos.
En la tctica influye el estado general, los antecedentes
de la UP, su localizacin, el riesgo operatorio y la experiencia del equipo quirrgico.
LCERA GSTRICA (UG)
2) Persistencia del sangrado

Entre el 5 y el 10% de los enfermos con una HDA continan sangrando una vez controlada la hipovolemia inicial y un despus de tratamientos mdicos y endoscpicos
Con este criterio, se indica la operacin cuando se re-
Existen dos opciones

1. Sutura hemosttica.
Antes considerada como una tcnica de extrema necesi9
II-209
dad, es hoy la primera opcin en los Hospitales Generales
de Agudos y en los Servicios de Guardia, sobre todo en
los enfermos descompensados. Por su simplicidad y buenos resultados se indica tambin en enfermos que no
haban recibido un tratamiento mdico adecuado.
La sutura hemosttica consiste en hacer puntos profundos en toda la extensin de la lcera, con material no
absorbible o de absorcin muy lenta y utilizando agujas
semicirculares y fuertes, por la esclerosis del tejido periulceroso.
Por otra parte, las vagotomas tronculares y las gastrectomas, tienen del 15 al 20% de secuelas como diarrea,
dumping, retardo de la evacuacin gstrica.
A ello se agrega que los cirujanos menos entrenados tienen un 10 a 15% de vagotomas incompletas22.
Las vagotomas selectivas requieren un entrenamiento
an mayor y se usan muy poco en las urgencias.
En la Universidad de Duke, se analizaron 518 vagotomas y drenaje por HDA en 128 Centros de salud, durante 10 aos; la recopilacin comenz hace 15 aos, observando que realizaron 0.4 vagotomas por ao y por
hospital12. Esta cifras confirman las dificultades que tenan
los cirujanos para adquirir experiencia y entrenamiento en
vagotomas y en gastrectomas de urgencia.
2. Gastrectomas.
Preferentemente en enfermos compensados.
Por ser las UG mas frecuentes en los tercios medio y
distal, las operaciones ms utilizadas son antrectomas y
hemigastrectomas, tratando de evitar resecciones subtotales. La necesidad de una gastrectoma total por una UP
es excepcional.
Las reconstrucciones tipo Billroth I o II o en "Y de
Roux" no han mostrado diferencias importantes, lo mismo que las suturas manuales o mecnicas18-29.
Por la complejidad de la operacin y el tiempo operatorio, es importante un equipo quirrgico habituado a hacer
gastrectomas electivas.
Cuando el procedimiento no incluye la reseccin de la
lcera, deben tomarse biopsias antes de la hemostasia, por
la posibilidad de un carcinoma sangrante. Este paso perdi importancia desde que a todo enfermo con UG, se le
hacen endoscopias y biopsias para tambin detectar HP.
3. Antrectomas o hemigastrectomas
De la Fuente y col.12 compararon los resultados de gastrectomas con los de vagotomas y hemostasia en 907
operados, encontrando los mismos resultados pero mayor
tiempo operatorio y de internacin en las resecciones.
MORTALIDAD
La mortalidad en los enfermos que ingresan al hospital
con HDA oscila entre el 5 y el 10%8-15, mientras que en los
internados en Unidades de Terapia Intensiva, que sangran
como complicacin de otra enfermedad grave, puede superar el 25%. Rockall y col.52 mostraron 11% de mortalidad general y 33% en los enfermos bajo Terapia Intensiva. Entre los tradicionales factores que aumentan la mortalidad se destacan la edad (mayores de 65 aos), las enfermedades asociadas y el estado general del enfermo al
iniciar la hemorragia50.
En los ltimos aos se agreg la institucin y la premura en la atencin, observando mejores resultados clnicos
y mejor relacin costo/beneficio en centros con mayor
volumen de HDA y un plantel multidisciplinario con atencin permanente. Algunas de sus ventajas son la menor
demora en la iniciacin de los procedimientos diagnsticos y teraputicos, sumado a la utilizacin de protocolos y
de lneas de trabajo.
LCERA DUODENAL (UD)

Existen varias opciones
1. Sutura hemosttica:
Es hoy la tcnica mas utilizada, tanto en los enfermos
descompensados como en los compensados.
Debido a que los IPP y la erradicacin del HP curan ms
del 90% de las UD, la sutura hemosttica y el tratamiento
mdico desde el postoperatorio inmediato tiene buenos
resultados y menores riesgos.
La tcnica de la hemostasia es semejante a la UG, tomando precaucin en las lceras de la cara posterior, por
su proximidad a la va biliar
2. Hemostasia y Vagotoma con drenaje gstrico
En los enfermos compensados y con enfermedad ulcerosa crnica, agregar una vagotoma con drenaje, a la sutura hemosttica es un criterio fisiopatolgicamente correcto, pero menos utilizado en la actualidad.
La reduccin de la secrecin cida que se consigue con
la vagotoma es igual o menor que con los IPP, Su beneficio sera disminuir los costos de tratamientos mdicos
prolongados.
10
II-209
ALGORITMO DIAGNOSTICO Y
TERAPUTICO DE LAS HDA POR UP
dad ulcerosa y otros de calma. Esa periodicidad y el dolor

horario eran los sntomas ms caractersticos.
FISIOPATOLOGA
La OPD es precedida siempre por semana o meses de dispepsia.
En general son progresivas y pocas veces llegan a
ser totales porque las consultas son ms tempranas,
excepto en reas de insuficiente cobertura mdica.
Existen dos mecanismos de obstruccin
1) Por edema y espasmos del ploro, en las lceras
en actividad. Antes se denominaban "sndromes
pilricos blandos" por su buena respuesta al tratamiento mdico
2) Por la cicatrizacin de antiguas ulceras, provocando fibrosis. Eran conocidos como "sndromes
pilricos duros" porque no respondan al tratamiento antiulceroso y eran de indicacin quirrgica.
En un anlisis retrospectivo de Weiland y col.62 sobre 87 enfermos con obstruccin por UP, el 32% de
las que estaban con actividad ulcerosa respondieron
al tratamiento mdico
El carcinoma del antro gstrico, los plipos, la hipertrofia pilrica del adulto y las compresiones
extrnsecas, tienen mecanismos distintos a los de las
UP, analizados en otros captulos.
SINTOMATOLOGA
Cuadro Nro. 2. Algoritmo diagnstico y tratamiento de la ulcera pptica sangrante
OBSTRUCCIN PLORODUODENAL
POR ULCERA PPTICA
Durante ms de 120 aos, la obstruccin ploroduodenal (OPD) por ulcera pptica (UP), fue uno de los temas
clsicos de la ciruga gstrica25.
Como se mencion en los captulos anteriores, el gran
cambi ocurri por la aparicin de los bloqueantes H2 y
luego los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y la
erradicacin del Helicobacter Pylori.
Antes de estos tratamientos, las UP tenan como caracterstica una prologada cronicidad, con periodos de activi-
Pocos ulcerosos comienzan su enfermedad con

OPD. Los primeros sntomas suelen ser plenitud
postprandial durante semanas o meses.
En estadios ms avanzados hay eructos, nuseas y
vmitos a veces en chorro. Estos ltimos suelen tener restos de alimentos de das anteriores y en general no tienen bilis. Cuando son provocados, alivian
de inmediato.
En los que conocen su diagnstico y como aliviar
los sntomas, la automedicacin sin controles mdicos durante los perodos de actividad ulcerosa son un factor de
cronicidad que puede llevar a la obstruccin.
En los cuadros de retencin gstrica por una UP en actividad, se agrega el dolor clsico de las crisis ulcerosas.
En las OPD crnicas la anorexia lleva a la desnutricin
y los vmitos persistentes provocan deshidratacin, sed y
alcalosis hipokalmica por la perdida de cido clorhdrico
y de potasio.
DIAGNSTICO
La sintomatologa es tan manifiesta, que con el interrogatorio se hace diagnstico de retencin gstrica aunque
no se puede asegurar la etiologa.
11
II-209
En el examen fsico predomina el adelgazamiento, la sequedad de piel y mucosas y la oliguria. El abdomen se presenta con una distensin asimtrica hacia la izquierda que
puede llegar hasta la pelvis, muchas veces con la forma del
estmago distendido.
El bazuqueo gstrico es un signo caracterstico lo mismo que el timpanismo.
La radiologa directa de abdomen muestra la gran dilatacin gstrica y un nivel hidroaereo caracterstico de la retencin. Las radiografas contrastadas con bario, que antes eran de rutina, estn contraindicadas antes de una endoscopia y pocas veces ayudan al diagnostico etiolgico.
La sonda nasogstrica, adems de evacuar el estomago,
sirve para observar el aspecto del contenido, que puede
ser porraceo, con o sin olor o con restos alimenticios. La
aspiracin de bilis no descarta el diagnstico de OPD.
La endoscopia es indispensable para detectar: 1) Patologa de la mucosa esofgica por reflujo, 2) Lesiones ulcerosas del cuerpo gstrico, asociadas a la OPD, 3) Descartar un carcinoma u otra patologa gstrica no ulcerosa.
En los casos de retencin por lceras en actividad, si el
endoscopio pasa al duodeno, disminuye la necesidad de
ulteriores dilataciones.
Uno de los criterios endoscpicos de OPD es cuando
un endoscopio de 9 mm36 no pasa el ploro. Esto ocurre
en una cantidad de enfermos, generalmente crnicos y
por eso la primera endoscopia puede no hacer un diagnstico etiolgico.
fermos con OPD por UP, entre 1996 y 2001, obteniendo

mejora en 25 (75%). Una observacin agregada, fue que
los enfermos con HP negativo presentaron el doble de
complicaciones en comparacin con los de HP positivo.
Hewitt y col.26 trataron 46 enfermos con OPD por UP.
En 5 no pudieron pasar el dilatador y en los 41 restantes
necesitaron 122 sesiones de dilatacin. Con el agregado
de inhibidores de la secrecin cida el resultado fue satisfactorio en el 77%, considerando como tal la posibilidad
de pasar un endoscopio de 12 mm. El 32% necesit tratamiento quirrgico, ndice de la efectividad de las dilataciones.
En resumen, la dilatacin neumtica es una primera lnea de teraputica instrumental2, que alivia los sntomas y
puede evitar o diferir una operacin34.
Tratamiento quirrgico: Las operaciones, junto con la
erradicacin del HP, son el tratamiento ms utilizado.
El porcentaje de enfermos que se operan es variable y
tiene relacin con el tiempo de evolucin de la UP. En
OPD por una lcera en actividad puede llegar al 64%,
mientras que en las crnicas con estenosis fibrosa supera
el 98%62.
Las operaciones por OPD no son urgencias y se indican
en enfermos clnicamente compensados. Ello permite elegir cirujanos entrenados y con experiencia.
La operacin tiene 2 objetivos. 1) Disminuir la secrecin
cida, que se obtiene con la vagotoma. 2) Mejorar el vaciamiento gstrico, con una piloroplastia, una gastroenteroanastomsis o una reseccin antral.
La ms utilizada es la vagotoma selectiva con piloroplastia o con gastroenteroanastomosis. Otros8 prefieren
una vagotoma selectiva con antrectoma, principalmente
en enfermos HP negativo y fracasos anteriores de un tratamiento mdico completo.
Es necesario recordar que el duodeno puede ofrecer dificultades, tanto para una piloroplastia, como para una
anastomosis con el estmago (Billroth I) o para el cierre
del mun en una antrectoma Billroth II.
Las complicaciones postoperatorias son las mismas que
para la ciruga de las UP no complicadas.La ms frecuente es el retardo en la evacuacin, por la hipotona gstrica
secundaria a la obstruccin prolongada y habitualmente
mejora en das o pocas semanas.
TRATAMIENTO
La internacin tiene varios objetivos 1) Completar los
estudios, incluyendo laboratorio, radiologa, endoscopia y
evaluacin del riesgo quirrgico. El ionograma tiene un
valor especial en estos enfermos. 2) Restablecer el equilibrio hidroelectroltico 3) Comenzar un tratamiento mdico 4) Intentar el tratamiento endoscpico 4) Evaluar la
oportunidad del tratamiento quirrgico
Tratamiento mdico: La reposicin de lquidos y electrolitos es prioritaria por la abundante prdida y la falta de
ingesta.
La sonda nasogstrica debe permanecer como drenaje
permanente durante varios das.
Los IPP son la principal medicacin, para mantener un
pH gstrico > 4.
Tratamiento endoscpico: La dilatacin neumtica de
una estenosis por UP, es uno de los principales avances de
la ltima dcada, tanto para lceras en actividad como para estenosis cicatrzales13. Se utilizan balones de 6 mm a 18
mm y la mayora de los enfermos necesitan varias dilataciones. El riesgo principal es la perforacin cuando se llega a balones de 15 a 18 mm, pero su incidencia es baja.
Lam y col.36 realizaron dilataciones neumticas en 33 en12
II-209
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14
II-211
TCNICAS QUIRRGICAS EN PATOLOGA

GASTRODUODENAL
CIERRE DE LCERA PERFORADA, PILOROPLASTA

Y ANASTOMOSIS GASTROYEYUNAL
FERNANDO GALINDO
Director y Profesor en la Carrera de Postgrado Ciruga Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Catlica Argentina, Buenos Aires.
CIERRE DE ULCERA PERFORADA6-8-11-14
agentes ulcerogenticos como analgsicos. Los pacientes

que tienen una peritonitis con ms de 6-8 horas de evolucin ya sea localizada y con ms razn si es generalizada se debe hacer lo mnimo necesario que es la sutura
simple. La biopsia de un borde de la lcera siempre que
sea posible es conveniente hacerla. Cuando se trata de
una lcera duodenal y la realizacin de una biopsia involucre afectar la sutura o contribuir a estenosar el duodeno podr obviarse la biopsia ya que la degeneracin
carcinomatosa no existe. Lgicamente si el cirujano observa alteraciones que no condicen con una perforacin
ulcerosa la biopsia debe hacerse. En la lcera gstrica, la
confusin entre benignidad y malignidad es ms frecuente, razn ms para tratar de hacer una biopsia. En
los casos posibles se ver la conveniencia de efectuar la
reseccin localizada de la lcera gstrica.
La tercera cuestin es de ver si hace algo ms para tratar la enfermedad ulcerosa. sto slo se plantea en pacientes con antecedentes ulcerosos crnicos, con condiciones generales y locales favorables, en que la perforacin no lleva ms de 6-8 horas. Hace unas dcadas los cirujanos eran ms proclives a efectuar gastrectomas en
condiciones de urgencias dado los frecuentes fracasos del
tratamiento mdico. Actualmente la conducta es ms
conservadora y se trata de evitar las secuelas de resecciones. Se da preferencia a la vagotoma troncular y gastroenteroanastomosis. La piloroplastia no es una operacin
aconsejable en un duodeno enfermo. Algunas veces se
plantea la necesidad de una gastroenteroanastomosis por
tener un duodeno estenosado por la patologa ulcerosa y
o a la sutura de la perforacin.
Preparacin del paciente. Mientras se realizan los estudios preoperatorios el paciente debe ser hidratado y repuesto las sales necesarias, se coloca una sonda nasogstrica que se mantiene con aspiracin constante y se administran antibiticos en relacin a la flora orofarngea
que es la predominante.
La perforacin de una lcera duodenal o gstrica es un

cuadro de urgencia y requiere de tratamiento quirrgico.
El tema ha sido tratado en el captulo II-209 y aqu slo
se vern las indicaciones y tcnicas quirrgicos. Lo que
el cirujano har depender de los antecedentes del paciente, de las condiciones locales y generales y de la experiencia.
Las dimensiones de la perforacin pueden variar desde
la cabeza de un alfiler, llegando a ser dificultosa descubrirla, hasta tener varios centmetros. Los bordes pueden
ser de textura blanda, friables o darse la perforacin en
lceras callosas con gran fibrosis. El lquido extravasado
puede ser seroso con restos alimentarios en las perforaciones gstricas y en las duodenales bilioso. Al comienzo
este lquido puede ser aseptico y solamente se habla de
contaminacin hasta 6-8 horas de iniciada la perforacin
pero la infeccin avanza como una peritonitis purulenta (alrededor de 12 horas despus) que va en aumento y
que de localizada puede transformarse en generalizada.
El objetivo de la operacin es en primer lugar salvar la
situacin que ha llevado al paciente a operarlo de urgencia que es la perforacin, siendo la operacin mnima la
sutura de la misma. La segunda cuestin que debe pensar el cirujano, es si es necesario tomar biopsia o hacer
una reseccin de la lcera. La tercera cuestin es si deber hacer otros procedimientos para tratar la enfermedad ulcerosa.
La sutura simple de la lcera perforada debe ser el nico procedimiento en lceras agudas perforadas en pacientes sin historia o de corta data de enfermedad ulcerosa o que solo tienen como antecedente haber ingerido
GALINDO F; Tcnicas quirrgicas en patologa gastroduodenal: Cierre de la
lcera perforada, piloroplasta y anastomosis gastroyeyunal.
II-211
Tcnica de la sutura de lcera perforada. El abordaje en ciruga convencional es por una incisin media supraumbilical. La va laparoscpica no es de uso frecuente pero va en paulatino aumento en la exploracin del abdomen agudo, sobre todo cuando no se tiene un diagnostico firme. El tratamiento consiste en la limpieza del
abdomen, la sutura de la perforacin y la colocacin de
drenajes, lo que est al alcance de cualquier cirujano medianamente entrenado en esta ciruga laparoscpica.
La operacin comienza con la exploracin. La presencia de lquido serobilioso, exudados y de pus en casos
avanzados ponen de manifiesto que existe una perforacin. Las perforaciones en duodeno se encuentran frecuentemente en cara externa (no pancretica) y hacia
adelante. Es raro que lo hagan hacia el retroperitoneo en
donde generalmente son bloqueadas por estructuras vecinas. En general, la perforacin es nica y se descubre
fcilmente. En pocos casos habr que recurrir a maniobras como la compresin de estmago o duodeno para
ver la salida de gas y o lquido.
En estmago las lceras pueden estar en cualquier lugar pero ms frecuentemente se encuentran en curvatura
menor. Una perforacin en la cara posterior gstrica requiere en primer lugar de su sospecha: existencia de lquido en la retrocavidad de los epiplones, edema en el
epipln menor y toda vez que hay un sndrome perforativo en que no se ha encontrado la perforacin en zonas
ms habituales.
El cirujano evaluar la necesidad de hacer biopsia o no,
en relacin a la utilidad que pueda tener en el tratamiento. En la figura 1 el cirujano coloca puntos separados en
una lcera duodenal perforada. Dado al estado de la pared no podr hacerse ms que un plano el que debe estar
bien confeccionado. Se debe tomar suficiente material de
ambos bordes para evitar desgarros. La orientacin del
cierre se har de preferencia transversal para evitar estrechamientos de la luz. En la figura 2 se ha terminado el
cierre de una lcera duodenal.
Fig. 2. lcera duodenal perforado. Sutura en un plano.
Fig. 3. lcera gstrica perforada. A) lcera de curvatura menor, en puntos al incisin para su reseccin. B) Cierre del estmago. C) Epiloplasta.
La epiploplasta es un gesto frecuentemente aconsejado

pero el cirujano debe confiar en la sutura de la perforacin.
En la figura 3 se esquematiza el tratamiento de una lcera gstrica perforada. En A se seala en lnea de puntos
la reseccin con lo que se pone nfasis en la mayor necesidad en la lcera gstrica de recurrir al estudio histopatolgico. Cuando se realiza la reseccin es conveniente ir
suturando con puntos separados la pared gstrica a medida que se reseca la lcera. En B la brecha est suturada,
siendo conveniente hacer un plano seromuscular sobre el
anterior. En C se ha llevado un colgado del epipln mayor fijndolo con algunos puntos a la zona. Si el cierre
fue satisfactorio la epiploplastia no es necesaria.
Antes de cerrar el abdomen se debe lavar con solucin
fisiolgica para dejar la cavidad peritoneal limpia. En el
caso que nicamente este afectado el compartimiento supramesoclico, zona vecina a la perforacin, el cirujano
debe evitar extender la contaminacin por debajo del
mesocolon. La colocacin de uno o dos drenajes vecinos
a la zona de perforacin es de rigor. En caso de peritoni-
Fig. 1. lcera duodenal perforada. Cierre con puntos separados totales.
II-211
tis generalizada la limpieza y lavado ser de todo el abdomen, como as tambin la colocacin de drenajes mltiples (Vase Peritonitis).
miento quirrgico una buena evacuacin gstrica. La piloroplasta se acompaa generalmente de una vagotoma.
Las indicaciones de la piloroplasta se han reducido
con la disminucin de las operaciones por lcera gastroduodenal. Adems se han incorporado otros procedimientos como las dilataciones por va endoscpica.
La piloroplasta cuando se hace con estructura sana es
una operacin prcticamente segura no as cuando se
hace en un bulbo enfermo, inflamado, ulceroso y escleroso. El peligro de fstula es mayor. Muchos prefieren
hacer en estos casos una gastroenteroanatomosis como
complemento de la vagotoma troncular.
Preparacin preoperatoria. Muchos pacientes tienen
un sndrome de obstruccin pilrica. La deshidratacin
y alcalosis debe ser tratada por va parenteral. La colocacin de una sonda nasogastrica para evacuar el contenido gstrico con aspiracin constante permite llevar a la
ciruga un estmago vacio y la recuperacin de la inflamacin y motilidad gstrica favorece una ms rpida recuperacin postoperatoria.
Procedimientos. La tcnicas ms utilizadas son la de
Heineke-Mikulicz y la extramucosa que se diferencia de
la anterior por respetar la mucosa gstrica y duodenal..
Hoy otras tcnicas, excepcionalmente utilizadas, como la
piloroplastia de Finney y las piloroplastias con reseccin.
LESIONES PERFORATIVAS
POR NEOPLASIAS
El cierre de una perforacin neoplsica es una mala
operacin, no trata la enfermedad y tcnicamente no es
satisfactoria. Lo ideal es emprender la reseccin quirrgica con criterio oncolgico. Si esto no es posible se ver
si es posible una reseccin local para efectuar el cierre con
zonas no afectadas y posterior tratamiento adyuvante y
reoperacin si corresponde.
Si la lesin neoplsica no es posible resecarla con criterio curativo o paliativo, todas las medidas que se tomen
sern precarias y de resultado incierto. Se efectuar el
drenaje de la perforacin al exterior y solucionar los problemas de trnsito digestivo para poder mantener una
buena nutricin enteral. Los linfomas al tener una buena repuesta al tratamiento mdico puede tenerse en algunos casos resultados favorables. El autor ha observado
un gran linfoma gstrico que concurri con una perforacin y peritonitis, y que fue operado de urgencia. Se consider por su extensin irresecable, se coloc por la perforacin una sonda de Pezzer como drenaje y se efectu
una yeyunostoma de alimentacin. Despus de cinco sesiones de quimioterapia y mejora del estado general la
lesin pudo ser resecada.
PILOROPLASTIA EXTRAMUCOSA
(RAMMSTEDT-FREDET)
Una de las indicaciones de la piloroplastia extramucosa es la hipertrofia pilrica del nio, alteracin que rara
vez tambin puede encontrarse en otras etapas de la vida.
Descripta en 1908 por Fredet en Francia y algunos aos
despus por Ramstedt en Alemania11-13. En adultos, tambin es empleada cuando se realiza una vagotoma troncular en el curso de una operacin esofgica o en el trata-
PILOROPLASTA1-6-14
La piloroplasta es una operacin que tiene como finalidad agrandar el orificio del ploro para lograr una buena evacuacin gstrica. Cuando la operacin solo consiste en seccionar el esfinter pilrico se habla de pilorotoma.
Indicaciones: trastornos funcionales o de origen inflamatorio que dificultan la evacuacin gstrica a travs del
ploro.
Una indicacin frecuente en ciruga es el piloroespasmo
producido por interrupcin de la accin vagal. La vagotoma troncular ya sea efectuada por lcera gastroduodenal o por resecciones esofgicas tienen como complicacin
la retencin gstrica y debe ir acompaada de piloroplasta3-4-8-10-12. La vagotoma superselectiva al no afectar la
innervacin antropilrica no requiere de piloroplasta. La
hipertrofia pilrica del recin nacido y otras menos frecuentes en otras etapas de la vida requieren de piloroplasta.
Las estenosis del ploro por procesos inflamatorios como ocurre en ulcerosos crnicos requieren para su trata-
Fig. 4. Individualizacin y palpacin del ploro empleando el dedo ndice y pulgar de

la mano izquierda dejando la mano derecha para efectuar la incisin.
II-211
ro-
Fig. 5. Piloroplasta extramucosa. Incisin longitudinal.
Fig. 7. Piloroplasta de Heineke-Mikulicz. Se ha seccionado todas las capas longitudinalmente transformando la incisin en transversal y comenzando el cierre.
Fig. 6. Piloroplasta extramucosa. Se observa los bordes separados y en el fondo la mucosa.
Fig. 8. Piloroplasta de Heineke-Mikulicz. Cierre de la incisin en forma vertical.
miento de la lcera gastroduodenal para evitar el espasmo y retencin gstrica en caso de vagotoma troncular .
La ventaja es mantener la integridad de la mucosa y evitar la contaminacin, pero si por accidente o por las condiciones locales la mucosa se abre se prosigue con la tcnica de Heineke-Mikulicz.
Tcnica. La incisin abdominal es una mediana supraumbilical (lnea blanca). La exploracin del ploro se
realiza con el dedo ndice y pulgar de la mano izquierda
(Fig. 4) observndose en caso de hipertrofia el agrandamiento del esfnter (oliva) y la luz reducida, con la dilatacin gstrica por la retencin.
Con la mano derecha se procede a seccionar el esfnter.
La figura 5 en lnea de puntos se seala que la incisin es
longitudinal y que a medida que se corta se trata de ir separando los bordes en el sentido de las flechas, cuidando
de no lesionar la mucosa. En la figura 6 vemos los bordes
separados y la mucosa herniada en el fondo. La operacin se termina dejando la mucosa cubierta con epipln
cuando se trata de hipertrofia pilrica del nio. En los
nios la operacin es solo una pilorotoma. En las pilo-
Fig. 9. Piloroplasta de Heineke-Mikulicz terminada.
plastias extramucosas del adulto es conveniente unir con

puntos separados los bordes en sentido vertical como se
realiza en la tcnica de Heineke-Mikulicz.
El accidente ms frecuente es la lesin de la mucosa que
cuando es pequea se soluciona con sutura fina atraumtica. Si esta sutura no es satisfactoria, en el caso del nio
operado por hipertrofia pilrica la opcin es cerrar la
miotoma tomando puntos en la capa muscular y efec4
II-211
tuar otra pilorotoma paralela a la anterior a 5 o 10
mm.13. En el adulto se soluciona prosiguiendo con la tcnica de Heineke-Mickulicz.
TECNICA DE HEINEKE-MIKULICZ1-6-14
La indicacin de esta operacin es cuando no se puede
realizar una piloroplastia extramucosa como ocurre
cuando hay estenosis a consecuencia de procesos inflamatorios, cuando habiendo efectuado la seccin del
esfnter se considera la luz obtenida insuficiente o cuando accidentalmente se abri la mucosa. Es la tcnica ms
frecuentemente empleada de piloroplastia en el adulto.
Tcnica. En la tcnica de Heineke Mikulicz se secciona en forma longitudinal duodeno y estmago en una
extensin de 4 a 6 cm. tomando como centro el ploro.
El esfnter pilrico es fcilmente reconocible a la palpacin empleando el dedo ndice y el pulgar como indica la
Fig. 4. Es conveniente colocar un punto de reparo en la
parte media en donde esta el esfnter pilrico tanto por
arriba como por debajo (Fig. 7). Estos reparados se convertirn despus al cerrar la incisin en los extremos de la
sutura transversal (Fig. 8). La seccin involucra todas las
capas en la tcnica de Heineke-Mikulicz.
En la Fig. 8 se est iniciando la sutura en forma transversal, con lo que se logra aumentar la luz pilrica. La sutura puede hacerse en un plano extramucoso tomando la
submucosa de preferencia con puntos separados, o bien
efectuarse un plano interno tomando la mucosa y otro
seromuscular. En la figura 9 vemos la piloroplastia terminada.
Fig. 11. Piloroplasta de Finney. Plano seromuscular posterior aproximando el antro

al duodeno.
PILOROPLASTA DE FINNEY
Fig. 12. Piloroplasta de Finney. Plano interno perforante posterior. Surget con puntos pasados.
La operacin de Finney7 ms que una piloroplasta es

una verdadera gastroduodenoanastomosis. Crea una amplia comunicacin con el consiguiente reflujo del contenido duodenal al estmago produciendo alteraciones importantes como la gastritis alcalina. Es una operacin
que prcticamente no utilizada en la actualidad dado que
los cirujanos prefieren como operacin ms segura una
gatroyeyunoanastomosis. La tcnica de Finney mantiene
su vigencia hoy en el tratamiento de las estenosis del intestino en la enfermedad de Crohn.
Tcnica6-11-14. En la Figura l0 puede observarse en lnea
de puntos la incisin que se efectuar teniendo en la parte central el ploro. Las flechas indican que deber aproximarse el antro y el duodeno. Requiere una buena movilidad del duodeno y esta era una de las causas por la que
se desista de esta operacin14. La realizacin de una maniobra de Kocher puede facilitar la operacin. Tomando
Fig. 10. Piloroplasta de Finney. En lnea de puntos la incisin. Las flechas indican la
aproximacin que se har entre antro y duodeno.
5
II-211
Fig. 15. Piloroplasta procedimiento de Moshel-Murat. A) Incisin en Y acostada. B)

Terminada.
Fig. 13. Piloroplasta de Finney. Plano interno perforante anterior. Surget con puntos de Connell.
Fig. 16. Piloroplasta. Procedimiento de Judd.
Fig. 14. Piloroplasta de Finney. Plano seromuscular anterior.
como punto de partida del surget el ploro se hace un

plano seromuscular uniendo el estmago y el duodeno
(Fig. 11). Se procede a cortar la pared duodenal y gstrica en forma de U invertida hacindose la hemostasia de
los vasos principalmente de la submucosa. La colocacin
de clamp de coprostasis es fcil en la parte gstrica no as
en la duodenal por razones anatmicas por lo que deber
mantenerse una buena aspiracin para evitar la contaminacin.
Fig. 17. Piloroplasta. Procedimiento de Horsley
El autor recomienda la confeccin de dos planos en

anastomosis en donde estn involucrados rganos como
el estmago y duodeno, considera que resulta ms hemosttica y segura. La fistulizacin de esta piloroplasta
es una complicacin grave por tratarse de lquido entrico biliopancretico. No obstante hay quienes realizan un
solo plano extramucoso de puntos ya sea con surget o separados. En este forma, no olvidar de tomar la submucosa para que resulte la sutura ms slida y hemosttica.
Las puntadas no deben estar ms de 3 a 4 mm. una de
otra y cuidar que la serosa de ambos bordes contacten entre s.
En la figura 12 se est confeccionado un plano perforante total con un surget con puntos pasados para mejor
afrontamiento y hemostasia. Este plano se continua en la
parte anterior (Fig. 13) con puntos invaginantes (tipo
Connell). Posteriormente se retoma el surget seromuscular posterior para continuarlo en la pared anterior (Fig.
14).
6
II-211
Afortunadamente esta operacin no tiene prcticamente indicacin actual pero su realizacin se vera facilitada con una sutura mecnica (GIA) introduciendo sus
ramas por el duodeno y el antro hasta el ploro y cierre
posterior de estos orificios hacindola ms rpida y disminuyendo al mnimo la contaminacin.
OTRAS PILOROPLASTAS9-11-14
Estmago
Transcavidad
de los
epiplones
Estmago
Pncreas
Colon
transverso
Estas piloroplastas se dan para conocimiento del lector

aun cuando no son aconsejadas por el autor, deben figurar en un Tratado como el presente.
PILOROPLASTA CON DESPLAZAMIENTOS
(MOSHEL-MURAT)
La incisin se efecta en forma de Y acostada como indica la Fig. 15-A. El desplazamiento del tringulo en el
pie de la Y permitira agrandar la luz (Fig. 15-B). La vascularizacin del tringulo en un duodeno enfermo, que
son los que requieren operacin de piloroplasta, puede
ser un inconveniente en su vitalidad. Por otra parte la luz
que se logra no es superior a la obtenida con la operacin
de Heineke-Mikulicz .
Duodeno
Yeyuno
Epipln
mayor
Yeyuno
Mesocolon
transverso
Fig. 18. Gastroyeyunoanastomosis transmesocolnica. A) Corte sagital que muestra

por donde es llevada la cara posterior gstrica. B) Anastomosis gastroyeyunal. Observe que la misma ha quedado inframesocolnica.
En este captulo se tratar solamente la anastomosis

gastroyeyunal. En el lenguaje corriente mdico es tambien llamada gastroenteroanastomosis siendo ms correcta la primera denominacin o de gastroyeyunoanastomosis.
La confeccin de la anastomosis gastroyeyunal en relacin al coln pueden ser preclica o retroclica. Esta ltima se efecta pasando por el mesocolon transverso y se
conocen tambin como transmesocolnica, debiendo ser
la de eleccin cuando es posible su realizacin por su mejor funcionamiento. Segn como se disponga el yeyuno
en relacin al estmago puede ser isoperistltica o anisoperistltica. La anastomosis recomendada es la transmesocolnica hecha en cara posterior gstrica vecina a la
curvatura menor, isoperistltica y que llegue a la proximidad del ploro. Otras variantes sern descriptas a continuacin, dado que condiciones anatmicas obligan
adoptar otras tcnicas
Preparacin preoperatoria. A los pacientes que van a
ser sometidos a esta operacin deben corregirse las alteraciones del medio interno, compensar con sangre en caso de anemia y tratar de hacer la mayor limpieza de las
vas digestivas. Limpieza de boca y dientes. Colocacin
de una sonda nasogstrica para aspirar el contenido gstrico. Si el paciente tiene un sndrome pilrico los lavajes
repetidos del estmago varios das previos contribuyen a
mejorar la inflamacin y peristaltismo gstrico. Si esto se
logra la recuperacin del peristaltismo postoperatoria es
ms rpida.
PILOROPLASTA CON RESECCIN

Procedimiento de Judd. La reseccin de la lcera se
efecta en sentido longitudinal, entre dos incisiones curvas que deben pasar por tejido sano. El cierre se efectuar
en sentido transversal. prolongando la incisin para luego suturarla en sentido transversal
Procedimiento de Hosley. Se reseca la lcera que esta
en la vertiente duodenal prolongndose la seccin del ploro y vertiente gstrica.
ANASTOMOSIS GASTROYEYUNAL
La anastomosis gastroyeyunal tiene como finalidad
permitir la evacuacin gstrica cuando hay una obstruccin en antro ploro o duodeno. Fue una de las primeras
operaciones practicadas en sndromes pilricos por lcera gastroduodenal y tumores. En el primer caso fue una
operacin insuficiente por las altas tasas de recidivas ulcerosas y en los segundos es una operacin paliativa.
La vagotoma troncular que se practica en la lcera gastroduodenal requiere cuando no se efecta reseccin de
una derivacin gstrica: piloroplastia o anastomosis gastroyeyunal. La vagotoma produce piloroespasmo y retencin gstrica5-8-12.
Los tumores de pncreas que obstruyen el duodeno, los
tumores distales del estmago y menos frecuentemente
tumores de origen duodenal que no pueden ser resecados
requieren de una anastomosis gastroyeyunal paliativa para mantener el trnsito digestivo.
7
II-211
Fig. 19. Colon transverso llevado hacia arriba con el epipln mayor para mostrar el
meso. Por una zona avascular la cara posterior ha sido llevada por debajo del mesocolon. Se han efectuado puntos entre el mesocolon y la pared gstrica.
Fig. 21. Se ha seccionado en el estmago la seromuscular a 1 o 1,5 cm. del plano seromuscular posterior. Se separa los bordes de la seromuscular para ver la submucosa
con sus vasos. Estos sern ligados hacia ambos bordes para poder seccionarlos en la
parte media conjuntamente con la mucosa.
Fig. 20. Anastomosis gastroyeyunal isoperistltica transmesocolnica. Se ha efectuado el plano seromuscular posterior.
Fig. 22. Gastroyeyunoanastomosis. Plano perforante total posterior. Surget con todos
los puntos pasados.
TRANSMESOCOLNICA ISOPERISTALTICA6-1114
-
pocos vasos y bien visibles, o ser dificultoso cuando se

trata de mesos grasosos, vasos poco visibles y numerosos
que pueden llegar a impedir su realizar y decidir otro
procedimiento (preclica).
Se debe respetar la arcada marginal (Riolano) y que la
apertura se realice entre los vasos clicos superior derecho e izquierdo, aunque puede encontrarse en la parte
media la clica media nacida de la arteria mesentrica superior.
Al entrar en la retrocavidad, tenemos hacia la parte
anterior la cara posterior gstrica. Se la toma con una
pinza de Foester o similar llevndola al espacio inframesocolnico. La exteriorizacin de esta cara gstrica
puede ser facilitada presionado la cara anterior hacia el
mesocolon. La parte gstrica exteriorizada tendr la
curvatura mayor hacia arriba, la anastomosis se confeccionar prxima a esta ltima, y hacia la derecha el asa
yeyunal debe llegar lo ms prximo al ploro y permitir
una anastomosis no inferior en tamao a una vez y me-
Es la anastomosis de eleccin por su buen funcionamiento. En la figura 18 se puede observar que la cara
posterior gstrica es llevada a travs del mesocolon transverso y anastomosada al yeyuno. De este esquema se deduce que las contraindicaciones para su realizacin son:
tener un meso retrado en donde sea imposible encontrar
una zona segura y avascular para descender el estmago
y por otra parte cuando hay tumor en la vecindad que
pronto puedan invadir la anastomosis (retroperitoneo,
pncreas).
Tcnica. Se levanta el colon transverso, llevando el
epipln mayor hacia arriba para ver la cara inferior del
mesocolon. Se busca una zona avascular por la que se entra en la trascavidad de los epiplones. La bsqueda de este espacio avascular puede ser fcil, en mesos magros con
8
II-211
Estmago
Transcavidad
de los
epiplones
Curvatura
mayor
Bazo
Pncreas
Duodeno
Colon
transverso
Fig. 23. Gastroyeyunoanastomosis. Plano perforante total anterior con puntos de

Connell.
Yeyuno
Yeyuno
Cara
posterior
gstrica
Colon
transverso
Fig. 25. Gastroyeyunoanastomosis retrogstrica supramesocolnica. A) Se llega a la

trascavidad a travs del epipln mayor separando el estmago con sus vasos gastroepiploicos del colon transverso. B) El yeyuno ha sido llevado a travs del mesocolon a
la trascavidad de los epiplones en donde se observa la gastroyeyunoanastomosis efectuada.
inicio el plano anterior. La primera puntada entra por

desde afuera del ngulo derecho del estmago al interior
del mismo, luego toma el estmago y yeyuno adosado,
entrando en este ltimo y sale por el ngulo derecho yeyunal al exterior, efectuando el primer nudo externo de
este surget. Posteriormente se entra nuevamente a estmago y se comienza el surget siendo conveniente hacer
puntos pasados que permiten un mejor adosamiento y
hemostasia (Fig. 22). Al terminar la pared posterior se sale del interior de preferencia por estmago para iniciar el
plano interno perforante anterior.
En la Figura 23 se observa el plano perforante anterior
el que se esta realizando con puntos de Connell que permiten una buena invaginacin de los bordes. Se comple-
Fig. 24. Gastroenteroanastomosis. Plano seromucular anterior.
dia el dimetro del yeyuno. En primer lugar se harn

puntos separados entre el mesocolon y el estmago (seromuscular). En la figura 19 se observan estos puntos
en la parte anterior pero en esta parte pueden ser hechos al final de haber confeccionado la anastomosis.
En la Fig. 20 se observa el asa de yeyuno dejando un
sector entre el ngulo yeyunal y el lugar que se har la
anastomosis (10 a 15 cm.) que no deber quedar a tensin pero tampoco ser ms larga de lo necesario porque
es causa de problemas en su funcionamiento. Se colocan
clamp de coprostasis en yeyuno y estmago. En la Figura 20 se ha efectuado el plano seromuscular posterior. El
estmago es un rgano que tiene vasos importantes en la
submucosa. Para efectuar la hemostasia se comienza por
seccionar la capa seromusucular a 1,5 cm. de la sutura
anterior. Se separa los bordes de este plano seromuscular
y se ponen de manifiesto los vasos de la submcosa. Estos
se ligan separadamente hacia ambos bordes (Fig. 21) hacindose la seccin de la mucosa en la parte media y el
yeyuno ser seccionado por la lnea de puntos que indica figura 21. Se efecta un segundo plano posterior perforante comenzando en el extremo contrario en que se
Fig. 26. Gastroyeyunoanastomosis preclica isoperistltica.
II-211
Fig. 28. Gastroyeyunoanastomosis. Empleo de la sutura mecnica (GIA)
olvidar de suturar la brecha en el mesocolon para impedir que asas intestinales asciendan a la trascavidad de los
epiplones.
Fig. 27. Gastroyeyunoanastomosis en cara anterior gstrica en posicin alta con una
entero-enteroanastomosis (Braun).
ta el plano anterior continuando el plano seromuscular

anterior desde el ngulo derecho con la misma sutura
empleada en el plano posterior (Fig. 24)
Se enfatizar algunos detalles que son importantes para un buen funcionamiento de la anastomosis gastroyeyunal.
- El asa yeyunal debe ser justa, no quedar tensa ni ser
larga. Es preferible que queda algo laxa que tensa.
- Debe quedar ubicada en la vecindad de la curvatura
mayor (cara posterior) y prxima al ploro. En los sndromes pilricos con gran distensin gstrica la zona declive puede estar alejada del ploro. La anastomosis siempre debe ser prxima al ploro. Si se elige la zona ms declive alejada del ploro cuando el estmago se reduzca y
recupere el peristaltismo la anastomosis quedar mal ubicada, un poco alta y alejada del ploro con problemas en
su funcionamiento.
- La boca debe tener no menos una vez y media el ancho del yeyuno, siendo ms ptimo dos veces. Las anastomosis siempre sufren una retraccin cicatrizal.
PRECOLIA ISOPERISTALTICA
Esta tcnica se realiza cuando una anastomosis retroclica no es posible por razones anatmicas o por lesiones
neoplsicas de vecindad.
En la figura 26 observamos una anastomosis gastroyeyunal preclica isoperistltica. Observe que el asa yeyunal tiene que tener una mayor longitud (alrededor de 20
cm.). Es conveniente reclinar el epipln a la derecha de
la emergencia del asa yeyunal aferente. En algunas circunstancias el epipln es muy suculento y obligara a un
asa muy larga con el problema de funcionamiento que
puede traer. En estos casos puede ser conveniente seccionar el epipln para reducir el trayecto del yeyuno aferente.
En dos circunstancias es necesario agregar un Braun.
Cuando se tiene una lesin tumoral en que no es posible ubicar la anastomosis en una parte declive (Fig.
26). Cuando por otras razones como la de un epipln
grosero que obliga a utilizar un asa aferente ms larga
que lo habitual. El Braun evitar el mal funcionamiento del asa aferente derivando el contenido intestinal sin
necesidad de pasar por el estmago.
VARIANTE DE LA ANASTOMOSIS
GASTROYEYUNAL RETROCLICA
Razones anatmicas pueden impedir llevar el estmago transmesocolnico. Para facilitar esto se llega a la trascavidad de los epiplones a travs del epipln mayor
abrindose una brecha seccionado ste por fuera de las
arcadas vasculares de la curvatura mayor gstrica (Fig.
25-A). El yeyuno es llevado al compartimiento supramesocolnico y se efecta la anastomosis con la misma tcnica anteriormente desarrollada (Fig. 25-B). No se debe
EMPLEO DE SUTURA MECANICA (GIA)

La sutura mecnica (GIA=Anastomosis gastrointestinal) puede emplearse teniendo como ventajas el empleo
de menor tiempo, menor contaminacin y regularidad
en la confeccin. En la Figura 28 podemos ver la forma
de utilizarse en el caso de una anastomosis anterior pero
10
II-211
puede utilizarse tambin en las gastroyeyunoanastomosis
transmesocolnicas. Los cirujanos deben saber hacerlas
en forma manual dada la gran limitante en el empleo de
estas suturas por su costo que en muchos pases es superior a los emolumentos de todo el equipo quirrgico y
que obliga solo a utilizarlas en zonas en que se hace im-
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II-213
Tcnicas quiRRgicas en paTologa

gasTRoduodenal
VagoTomas
FeRnando galindo
Director y profesor de la carrera de postgrado en
Ciruga Gastroenterolgica de la Facultad de Ciencias
Mdicas, de la Universidad Catlica Argentina, Bs. As.
Las vagotomas pueden realizarse por abordaje abdominal o torcico. La vagotoma por va torcica, poco
empleada en la actualidad, se trata siempre de neurotoma troncular mientras que por va abdominal puede
ser troncular, electiva y superselectiva. Operaciones stas que fueron apareciendo en la ciruga de la lcera gastroduodenal en forma sucesiva tratando de reducir la secrecin cida, no alterar la motilidad gstrica y evitar secuelas propias de la vagotoma troncular.
Se ver primero las bases anatmicas y luego las tcnicas: comenzando por las vagotomas abdominales: troncular, electiva y superelectiva. Posteriormente se tratar
la vagotoma por va torcica.
Vago derecho
Vago izquierdo
Nervio
recurrente
Nervio recurrente
Arteria
subclavia
derecha
Cayado de la aorta
Bases anaTmicas de las VagoTomas
Porcin
plexiforme
Vago anterior
Los pioneros en el estudio anatmico de los nervios

del estmago fueron Latarjet y Wartheimer19-25. El empleo de la vagotoma troncular en el tratamiento de la lcera gastroduodenal con Dragsted impuls el estudio de
nuevas tcnicas precisando mejor la anatoma y fisiopatologa de la inervacin gstrica3-4.
nervios vagos en el trax1-5-13. Los neumogstricos
(par craneal X) cuando entran en el trax son dos (derecho e izquierdo) a ambos lados de la trquea, dando los
nervios recurrentes que contornean la arteria subclavia
a la derecha y el cayado de la aorta a la izquierda (Fig. 1).
A partir de all y a la altura de la divisin bronquial ambos troncos nerviosos forman un plexo alrededor del
esfago y recin en el ltimo tramo torcico por encima
del diafragma vuelven a constituirse como troncos. Estos troncos pueden tener una longitud variable dado que
el plexo periesofgico puede descender hasta casi aproximarse al diafragma. Los troncos al llegar al hiato tie-
Vago posterior
Fig. 1. Nervios vagos en el trax. Vista posterior del mediastino.
nen una posicin anterior (neumogstrico izquierdo) y

el otro posterior (neumogstrico derecho).
La constitucin de dos troncos es lo ms frecuente
(60%) pero hay muchas variaciones posibles. Entre los
troncos puede haber ramos comunicantes y ramos que
descienden en forma separada. Los nervios vagos pueden pasar al abdomen divididos en dos o tres ramas menos frecuentemente ms (25% de los casos) observndose ms esto en el vago anterior que en el posterior.
El nervio posterior es ms constante como tronco
nico (alrededor del 90%). Puede tener ramos accesorios y entre estos Grassi sealo filetes que van hacia el
borde izquierdo del esfago, ngulo de His, dentro del
GALINDO F; Tcnicas quirrgicas en patologa gastroduodenal. Vagotomas.

1
II-213
espesor del ligamento frenogstrico, que pueden pasar
desapercibidos y no ser seccionados y ser causa de vagotomas incompleta. Esta rama nerviosa en esta ubicacin
se la conoce como nervio criminal de Grassi.
Tambin puede ocurrir que en trax se observe un
tronco nico pero que al pasar el hiato esta dividido.
nervios vagos en el abdomen1-13-15. Se tratar las caractersticas del vago anterior y posterior.
Vago anterior (Fig. 2).- A partir del hiato esofgico el
vago anterior puede ser un tronco nico (alrededor de
60%) o haber otros ramos.
to de ganso.
El nervio de Latarjet generalmente es nico pero puede ser doble.
Vago posterior (Fig. 3). Generalmente es nico (alrededor del 90%) ubicado en la cara posterior del esfago
abdominal ms prximo al borde derecho, guarda relacin por detrs con los pilares del diafragma y la aorta.
El tronco se contina con el nervio posterior de la curvatura menor gstrica o nervio de Latarjet y en la parte
alta da la rama celiaca. Esta ltima va al plexo celaco llevando la accin parasimptica vagal al intestino delgado,
colon derecho y vsceras superiores del abdomen.
El nervio posterior de Latarjet tiene una distribucin
semejante al anterior inervando la cara posterior del
estmago hasta el antro tomando las ultimas ramas nerviosas la disposicin de pata de ganso.
Vago anterior
Ramo heptico
Arteria
coronaria
Arteria heptica
Vago posterior
Nervio de Latarjet
posterior
Ramo
celaco
Arteria
pilrica
Pata de ganso
Arteria
pilrica
Nervio de Latarjet
anterior
Fig. 2. Vago anterior en abdomen y su distribucin.
Arteria coronaria
Plexo celaco
Fig. 3. Vago posterior en abdomen y su distribucin. Se ha seccionado el epipln mayor para ver la cara posterior gstrica.
El tronco o rama principal es el que se contina con el

nervio de la curvatura menor gstrica conocido como
nervio de Latarjet y en la parte alta, por arriba del cardias, da la rama heptica.
La rama heptica generalmente es una pero puede haber otra y salir de distintas ramas anteriores nerviosas, sigue la pars condensa del epipln menor dirigindose al
hilio heptico y se distribuye en tres direcciones: ramo
ascendente hacia el hgado, descendente, no constante,
que se dirige con los vasos pilricos al antro ploro y
duodeno y un ramo recurrente que va al plexo celiaco.
El nervio de Latarjet se dirige por el epipln menor a
1-3 cm. de la curvatura menor y en su trayecto da filetes
nerviosos para el estmago. Estos filetes no siempre siguen el trayecto de los vasos y ante de penetrar en la pared recorren 1 2 cm. en forma subserosa. Detalle importante en relacin a la operacin conocida como seriomiotoma de Taylor (ver ms adelante).
Este nervio termina dando tres o cuatro ramas que van
al antro y que por su disposicin se la conoce como pa-
VagoTomas aBdominales
aspecTos comunes
posicin del paciente. Decbito dorsal. La elevacin
de la parte inferior del trax colocando un rollo permite
una mejor apertura del epigastrio.
incisin y apertura del abdomen. La incisin es una
mediana supraumbilical, por arriba llega al ngulo xifoides y por debajo pasando a la izquierda del ombligo se
prolonga algunos centmetros. La reseccin del apndice xifoides habitualmente no es necesario pero si es
grande puede ocasionar molestias y resecarse.
Es conveniente utilizar separadores autoestticos con
valvas mltiples sujetas a un aro a la camilla. Los que no
2
II-213
cuenten con estos separadores multiuso pueden utilizar
un separador tipo Belfour en la parte inferior y en la parte superior de ambos lados sendas valvas de Rochard las
que pueden mantenerse fijas con una venda atada a un
arco (Fig. 4).
Reclinacin del
lbulo izquierdo
Ligamento triangular
izquierdo
Vago derecho
Nervio
recurrente
Hgado
Arteria
subclavia
derecha
Estmago
Bazo
Fig. 5. Seccin del ligamento triangular izquierdo para poder reclinar a la derecha
el lbulo heptico derecho.
al esfago en forma roma a ambos lados hasta lograr

efectuar un tnel en la parte posterior. El dedo habr
contactado con los pilares del diafragma y la aorta que se
encuentra por detrs y a la derecha del esfago. Por este
tnel se coloca una sonda de ltex para dejar lo reparado. Cuando se va hacer una vagotoma superselectiva la
liberacin al comienzo del esfago no es necesaria (ver
ms adelante)
Fig. 4. Disposicin de las valvas de separacin para obtener un buen campo operatorio.
VagoTomia TRonculaR aBdominal
exploracin abdominal. Siempre debe hacerse una

exploracin concntrica y completa del abdomen. Evaluar la patologa motivo de la operacin, su ubicacin y
condiciones anatmicas. Es el momento que el cirujano
debe tomar la decisin final sobre la operacin a realizar,
sumado a los antecedentes clnicos del paciente.
La vagotoma troncular es conocida tambin como

operacin de Dragstedt5 (1943). quien tuvo el mrito de
estudiar los fundamentos fisiolgicos, y sentar las bases
exposicin de la zona operatoria. El lbulo izquierdo del hgado se encuentra por delante del esfago
abdominal y parte alta del estmago. Es necesario reclinarlo hacia la izquierdo, para ello es necesario cortar el ligamento triangular izquierdo con bistur elctrico (Fig.
5). Tener presente que este puede tener ramas de los vasos diafragmticos. El lbulo izquierdo ser reclinado
hacia la derecha con la ayuda de una valva fija o maleable.
Esto permite ver el peritoneo que recubre la cara anterior del esfago, el que se secciona en forma transversal.
El peritoneo es reclinado hacia arriba y abajo exponiendo la cara anterior del esfago. Hacia la parte superior
con diseccin roma se llega a la vecindad del hiato con
lo que se logra separar la parte inferior de la membrana
de Laimer-Bertelli Posteriormente se comienza a separar
Fig. 6. Vagotoma por va abdominal. Liberacin del esfago. Incision del peritoneo.
Cara anterior del esfago. y se observa vago anterior.
II-213
para su empleo. Con anterioridad otros haban realizado
vagotomas como Latarjet19 y Wertheimer25 (1922), verdaderos pioneros, pero sus estudios carecan de bases fisiolgicas y pasaron al olvido por muchos aos. La ciruga resectiva gstrica fue la que se impuso en los primeros tiempos en el tratamiento de la lcera gastroduodenal y las vagotomas aparecieron con el propsito de
reducir las mutilaciones gstricas.
La vagotoma troncular reduce la secrecin cida del
estmago (40 a 60%) por lo que se emplea para el tratamiento de la lcera duodenal y en menor escala en la lcera gstrica.
El vago tiene una parte importante del parasimptico
craneal que al ser seccionado se pone de manifiesto en el
estmago disminuyendo la motilidad gstrica y a travs
del plexo celaco en otros rganos abdominales (Fig. 7)
se palpan. Esta maniobra permite individualizarlo mejor

y con la ayuda de una pinza acodada cabalgarlos. Habitualmente se efecta una ligadura alta y otra baja, lo que
permite resecar un pequeo segmento (alrededor de
1cm.) que es enviado para histologa con el solo objeto
de tener la certificacin de tratarse de una estructura nerviosa (Fig. 8).
Vago anterior o izquierdo

Vago posterior
o derecho
Ramos del vago

anterior
Fig. 8. El nervio vago anterior fue ligado por arriba y abajo y se extrae un segmento
para estudio histolgico.
Rama heptica
Rama plexo
celaca
Nervio de Latarjet
posterior
El vago anterior frecuentemente est dividido debindose seccionar todas las fibras que se detectan a la palNervio criminal de pacin al poner tenso el esfago por la traccin hecha en
la cara anterior gstrica. No se debe olvidar de ver si hay
Grassi
fibras hacia el ngulo de His que es conocido como el
nervio criminal de Grassi. La bsqueda de filetes anteriores debe hacerse siempre pero se encuentra mucho
Nervio
de Latarjet ms justificado cuando el nervio ms importante tiene
poco calibre.
anterior
VagoToma posTeRioR
El vago posterior es ms constante como tronco nico. La individualizacin del mismo se realiza principalmente por palpacin. La causa ms frecuente por la que
no se lo ubica es considerar que esta siempre en relacin
a la cara posterior del esfago y frecuentemente al hacer
el tnel el tronco posterior quedo hacia atrs y a la derecha en la proximidad de la aorta.
La investigacin puede hacerse de varias formas. La
ms utilizada por el autor es abordarlo por la derecha
del esfago, se separa en forma roma, hasta tener un
espacio suficiente, con el dedo ndice de la mano izquierda. Mientras se mantiene cierta tensin hacia
abajo del estmago, se logra palpar la cuerda dada por
el tronco nervioso que va en direccin cefalocaudal.
Con una pinza manejada con la mano derecha reparamos el nervio pasando un hilo. Se logra con esto tener
el tronco marcado, hacerlo ms superficial, observarlo en su contextura, liberar un segmento para hacer
una ligadura por arriba y abajo y extraer un pequeo
segmento para estudio histolgico (Fig. 9)
Fig. 7. Vagotoma troncular (Esquema).
La vagotoma troncular como lo sealara Dragstedt3-4-5

produce retencin gstrica y necesariamente debe acompaarse con algn procedimiento de derivacin que puede ser una gastroenteroanastomosis o una piloroplasta.
Tambin puede estar asociada en pacientes ulcerosos
crnicos de una antrectoma o hemigastrectoma. Cualquiera sea el procedimiento agregado a la vagotoma debe realizarse despus de sta ya que la premisa general en
ciruga es hacer primero lo que es completamente asptico9.
VagoToma TRonculaR anTeRioR
Al exponer la cara anterior del esfago se ve el tronco
anterior generalmente uno o menos frecuentemente dos
o varios (Fig. 6). Si se ponen en tensin hacia abajo la cara anterior del estmago, los nervios se ponen tensos y
4
II-213
Vago posterior
Vago anterior o seccionado
Bazo
Lbulo
izquierdo
heptico
reclinado
Estmago
Colon
Fig. 10. Investigacin del vago posterior pasando el dedo ndice por detrs del esfago entrando por el borde izquierdo. El nervio es llevado por dentro del borde derecho del esfago hacindolo mas superficial para repararlo con hilo.
Fig. 9. Investigacin del nervio vago posterior. Se diseca en forma roma a la derecha del esfago y se individualiza el nervio vago. Se lo mantiene individualizado
con el dedo ndice de la mano izquierdas mientras que con la derecha se lo cabalga
con hilo que lo mantendr reparado.
La otra forma de buscar el nervio es introduciendo el

dedo por el borde izquierdo del esfago, llegar a la cara
posterior, individualizar la cuerda dada por el tronco nervioso y llevarlo hacia delante por el borde derecho del
esfago. Es conveniente colocar un hilo de reparo porque sino vuelve a su posicin de origen. Se procede a ligarlo en forma proximal y distal extrayendo un pequeo
segmento para estudio histolgico.
Habitualmente la operacin se termina suturando el
peritoneo que se abri al comienzo y no es necesario hacer ms. Cuando se ha hecho una gran liberacin del
esfago, seccin del ligamento frenogstrico se recomienda reconstruir anatmicamente el dao haciendo
puntos para mantener el ngulo de His.
Fig. 11. Cierre del peritoneo preesofgico.
VagoTomia elecTiVa
La vagotoma electiva fue introducida por Frankson7 y
Jackson en 1948. El objetivo de esta operacin es lograr
la desnervacin total del estmago. Se seccionan las ramas que van al estomago tanto del vago anterior como
posterior. En el vago anterior la seccin se efecta una
vez que el tronco da el ramo heptico. La desnervacin
anterior se completa seccionndose otros filetes que
pueden existir y que van directamente de la cara anterior
del esfago al estmago. (Fig. 12)
En el vago posterior la seccin se efecta por debajo
de la rama que va al plexo celaco. Al ser la desnervacin
Fig. 12. Vagotoma electiva (Esquema).
II-213
Ramo nervioso posterior
de Latarjet
Epipln menos gastroheptico
Estmago
Vena y
arteria
curvatura
menor
A
Ramo nervioso anterior de
Latarjet
Estmago
Vasos y nervios
seccionados
Fig. 13. Vagotoma superselectiva. Se comienza por curvatura menor por arriba del
ngulo gstrico, ligando los vasos y nervios que van al estmago.
Fig. 14. Vagotoma superselectiva. Corte a nivel del epipln menor y estmago. A) Se
observan los vasos y nervios que llegan a la curvatura menor. Los nervios siguen un
trayecto suberoso de 1 a 2 cm. antes de penetrar ms en la pared gstrica. B) Los vasos y nervios han sido seccionados. En la parte gstrica prximo a la pared y del lado
contrario alejado de la arcada vascular y el nervio de Latarjet.
total del estmago, produce retencin gstrica y necesariamente se tiene que acompaar con un procedimiento
de derivacin gstrica o piloroplastia como ocurre con la
vagotoma troncular.
Esta operacin no ha mostrado en series antiguas
grandes ventajas, aun asociada a resecciones gstricas6-916-20
. Era tambin una operacin delicada en la individualizacin de las ramas nerviosas. En la actualidad no es
utilizada.
VagoTomia supeRselecTiVa6-9-10-12-16-17
Esta operacin tuvo una sinonimia importante, entre
las ms conocidas tenemos: vagotoma de clulas parietales10, vagotoma altamente selectiva, vagotoma proximal selectiva o simplemente vagotoma proximal.
Muchos pacientes ulcerosos antes de los bloqueantes
de la secrecin cida con que se cuenta hoy fueron sometidos a este procedimiento con buenos resultados. Al
no ser una operacin mutilante siempre caba la posibilidad de una reseccin gstrica. Tiene baja morbilidad y
casi nula mortalidad. Es una operacin insuficiente en
ulcerosos hiperclorhdricos. Una forma grfica de lo que
se obtena con una vagotoma superselectiva era decir
que era una ranitidina quirrgica. Hoy con la aparicin
de potentes bloqueantes de la secrecin gstrica y el conocimiento del rol que juega el helicobacter pylori el tratamiento mdico ha hecho prcticamente desaparecer
los candidatos para este tipo de operacin.
No obstante, al ser una operacin no mutilante, que
mantiene la inervacin antral y con ello la evacuacin
gstrica, es una operacin a tener en cuenta en casos ais-
Fig. 15. Vagotoma superselectiva. Se ha desnervado la curvatura la curvatura menor

respetando 6 cm. del antro. Se han seccionado algunas ramas vagales independientes
a la altura del cardias.
lados o como complemento de otras cirugas, ej. hernia

hiatal con hiperclorhidria.
Tcnica. La operacin consiste en cortar todos los filetes nerviosos que llegan al cuerpo gstrico por la curvatura menor, respetando la innervacin del antro.
El autor considera que no es necesario comenzar con
liberar al esfago ni reparar el tronco anterior y posterior
que van al estmago. Esto se ve facilitado una vez que se
ha efectuado el tratamiento en la curvatura menor.
6
II-213
anterior con vagotoma troncular posterior. Consideran
que la inervacion del antro y su funcionamiento se conserva con solo preservar las ramas antrales del nervio anterior de Latarjet (Fig. 16).
La operacin comienza con la diseccin del esfago
Se recomienda comenzar en la curvatura menor, a la

altura del ngulo gstrico, ligando y seccionando los vasos en la proximidad de la pared gstrica (Fig. 13). Con
los vasos llegan los nervios que se van desprendiendo de
la rama anterior y posterior o nervios de Latarjet. De esta manera va liberndose la curvatura menor y queda
abierta la trascavidad de los epiplones. Mantenindose
contra la pared gstrica se preserva la integridad de los
nervios de Latarjet, lo que es importante en los obesos
no as en sujetos delgados en donde es ms fcil mantener individualizado a estos ramos.
La apertura de la trascavidad permite tomar la curvatura menor con la mano izquierda el pulgar por delante
y los otros dedos por detrs del estmago. Se sigue avanzando hacia el cardias. Se secciona el peritoneo, quedando el esfago al descubierto y se seccionan los filetes que
desde el esfago van al estmago. A la izquierda del esfago pueden encontrarse filetes nerviosos que se dirigen
a la tuberosidad gstrica vecina al ngulo de His (Nervios
criminales de Grassi) que debern ser seccionados.
La desnervacin gstrica continua desde el ngulo hacia el antro, ligando los filetes nerviosos con los vasos,
hasta llegar a 6 cm. antes del ploro. Con esto se respetan 2 o 3 filetes que vienen de la rama anterior y posterior y que se conocen como nervios de Latarjet. Grassi5456
considera que 6 cm. es la longitud conveniente (Fig. 15)
y que la posibilidad de una vagotoma completa es del
98% mientras que si se dejan 10 cm. se reduce considerablemente (2%).
Conviene respetar los ramos de la pata de ganso que
inervan el antro tanto del nervio de Latarjet anterior y
posterior. No obstante, conviene saber que hay autores
como Daniel y Sarna2 consideran que es suficiente la
inervacin de uno solo de los nervios de Latarjet para
mantener la motilidad antral.
Se termina la operacin uniendo en la curvatura menor
el peritoneo de la cara posterior con la anterior con lo
que se peritoniza la superficie, se asegura la hemostasia y
se preserva la curvatura de alguna necrosis localizada. Se
realizan puntos entre el peritoneo curvatura menor y el
epipln menor para cerrar la brecha.
cuidados a tener en cuenta. No involucrar la pared
gstrica al hacer las ligaduras las ligaduras vasculonerviosas hacia el estmago. Preservar la integridad del bazo porque si es necesario hacer una esplenectoma la falta de irrigacin por los vasos cortos ms las ligaduras
vasculares de la curvatura menor ponen en serio peligro
la irrigacin gstrica y para solucionar el problema seria
necesario una gastrectoma.
Vagotoma troncular
posterior
Seromiotoma
anterior
Fig. 16. Vagotoma troncular posterior y seromiotoma anterior (Taylor)
abdominal, individualizacin y reparo de los troncos vagales. El posterior es seccionado siguiendo la tcnica ya
sealada. El anterior se preserva con su continuidad el
nervio de Latarjet anterior. A la altura del cardias solo se
seccionaran otras ramas que pueden existir y que van directamente del esfago al estmago.
Se contina hacia abajo con la seromiotoma. Esta
consiste en cortar la serosa y capa muscular del estmago siguiendo la curvatura menor (cara anterior) a un
centmetro. Esta seccin va desde la vecindad del cardias
hasta 6 cm. antes del ploro, se conserva la innervacin
del antro. Este solo queda inervado por el nervio Latarjet anterior. Una vez efectuada la seccin se aproximan
los bordes con un surget.
La ventaja principal de este mtodo estara dada en pacientes obesos en donde la individualizacin de los filetes nerviosos resulta ms difcil. Los resultados publicados por los autores seran satisfactorios. La seriomiotoma seria eficaz para cortar los filetes nerviosos porque
estos al alcanzar la curvatura menor recorren 1 a 2 cm.
por debajo de la serosa antes de penetrar en la pared gstrica. Tambin se ha recomendado efectuar la seromiotoma cortando y reparando la pared gstrica (gastrotoma anterior lineal) con stapler GIA11.
Esta operacin tuvo un auge limitado antes de los bloqueantes de la secrecin acida y propuesta tambin para
ser empleada por va laparoscpica.
VaRianTe de la VagoToma supeRselecTiVa:

la seRomioToma
Taylor y colab.22-23 han preconizado la seromiotoma

7
II-213
Pulmn
Vago anterior
Diafragma
Esfago
Esfago
Vago posterior
Aorta
Aorta
Fig. 17. Vagotoma troncular por va torcica.
Fig. 20. El esfago ha sido separado de la aorta y reparado. Este permite poner mas
tenso al esfago y los troncos nerviosos que son palpados por el cirujano.
Fig. 18. Se ha seccionado la pleura mediastinal exponindose la parte inferior del esfago. Se observa el vago anterior con ramificaciones.
Fig. 21. Seccin del vago anterior. Ligado en la parte proximal y distal y se resecan 3
4 cm.
VagoTomia poR Via TRansToRacica49-24
Esta operacin tiene su indicacin en recidivas ulcerosas postoperatorias posgastrectoma que no tienen vagotoma efectuada o esta es incompleta. La mayor parte
de los cirujanos digestivos prefieren la va abdominal
que permite valorar bien el mun gstrico y las asas yeyunales aferente y eferente, la posibilidad de tratar patologa concomitante como una litiasis. La presuncin de
tener un abdomen inabordable por reiteradas operaciones o complicaciones son razones que llevan a preferir la
va torcica. Afortunadamente las recidivas ulcerosas
postoperatorias han disminuido y pueden ser manejadas
con tratamiento conservador.
La vagotoma por va transtorcica ser expuesta pero
la consideramos muy traumatizante y que con el adveni-
Fig. 19. Una de las variantes del vago en la parte inferior del esfago. Se forman dos
troncos que luego conforman uno tanto en el vago anterior como posterior.
II-213
miento de la ciruga por va toracoscpica, menos traumatizante, se logra realizar los objetivos de la operacin
con iguales resultados y mayor confort para el paciente.
Tcnica. Paciente en decbito lateral derecho, se
efecta una toracotoma en el octavo espacio intercostal
izquierdo (Fig. 17).
El lbulo inferior del pulmn se lo desplaza hacia arriba para poder ver la parte inferior del mediastino cubierta por la pleura. La seccin del ligamento pulmonar
raras veces es necesaria para lograr desplazar el lbulo
inferior.
El esfago se reconoce por delante de la aorta, lo que
se encuentra facilitado tambin por la sonda nasogstrica colocada en el preoperatorio.
Se secciona la pleura mediastinal en forma longitudinal
a lo largo del esfago, por encima del diafragma y por
una distancia de alrededor de 8 cm.
tacto al poner en ligera tensin al esfago y se corrobora visualmente como cuerdas de color blanconacarado
(Fig. 20). El nervio vago izquierdo sigue por la cara anterior y el vago derecho en la cara posterior. Los nervios
deben ser cargados, individualizados y recin ligados y
seccionados. En la cara posterior errneamente puede
ser cargado el conducto linftico o ser lesionado, por lo
que es necesario recordar que la diseccin debe ser roma
y que no debe cortarse nada hasta no individualizar de
qu estructura se trata.
Los dos troncos vagales dan pequeas ramas que se
van a la pared esofgica o comunican con el vago opuesto, que debern ligarse para lograr liberar los troncos algunos centmetros. Se efectuar una ligadura distal y otra
proximal resecando algunos centmetros (3 4 cm.) de
los troncos. Si hay pequeas ramas residuales sern ligadas y seccionadas por separado.
La descripcin operatoria se refiere a la disposicin
ms comn de los nervios vagos a este nivel, pero debe
tenerse presente que pueden estar divididos, encontrarse dos o ms nervios que se unen formando un solo
tronco o en muy pocos casos conformar un tronco que
despus se divide (Figs. 18 y 19). Esto solo puede establecerse mediante una diseccin prolija y sabiendo que
estas posibilidades existen.
Con diseccin roma se separa la pleura descubriendo

el esfago y se libera ste hasta lograr pasar el dedo ndice desprendindolo de su lecho. Pequeos vasos pueden verse que vienen de la aorta al esfago, los que deben ligarse y seccionarse permitiendo la liberacin del
esfago.
Los nervios vagos se individualizan sobre todo por el
BiBliogRaFa
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10
II-215
TCNICAS QUIRRGICAS EN PATOLOGA

GASTRODUODENAL
GASTRECTOMAS Y CIERRE DEL MUN DUODENAL

FERNANDO GALINDO
Director y profesor de la carrera de postgrado en
Ciruga Gastroenterolgica de la Facultad de
Ciencias Mdicas, de la Univ. Catlica Argentina, Bs. As.
En este captulo se tratarn las gastrectomas y tcnicas

para el cierre del mun duodenal en patologa benigna
gastroduodenal. Las particularidades propias de la ciruga oncolgica son tratadas en el captulo de Tcnicas
quirrgicas en cncer gstrico.
duodenal la razn principal para operarlos era la estenosis duodenal y las primeras operaciones fueron gastroenterostomas. Muchos aos ms tarde se reconoci que esta operacin era insuficiente y comenzaron hacerse gastrectomas.
Las resecciones del estmago pueden ser atpicas o tpicas, totales o parciales.
Las gastrectomas atpicas son siempre resecciones parciales que mantienen la continuidad del tubo digestivo.
Utilizada en procesos localizados y sin diseminacin metastsica como un plipo que no pudo ser tratado por va
endoscpica o un leiomioma. Los japoneses en casos seleccionados de carcinoma temprano pequeos y sin demostracin de adenopatas. Estos casos son infrecuentes
en occidente y la preferencia es su tratamiento con gastrectomas tpicas.
Las gastrectomas tpicas involucra una reseccin circular del estmago debindose restituir la continuidad del
tubo digestivo.
Las gastrectomas tpicas pueden ser parciales o totales.
Las parciales pueden ser proximales o polar superior, y
A) GASTRECTOMAS
La primera gastrectoma en el hombre fue realizada por
Pean (1879). Los casos siguientes fueron de Rydygier
(1880) y Bilroth (1881) quien obtiene la primera curacin6-11-18. La primera operacin de gastrectoma efectuada por Bilroth fue en dos tiempos: primero una gastroenteroanastomosis y posteriormente la reseccin del antro con la tumoracin (Fig. 1).
Dada la gran mortalidad, estos pioneros justificaban
solo la ciruga en el cncer gstrico. En la lcera gastro-
Fig. 1. Gastrectoma distal en dos tiempos. 1ro. Gastroenteroanastomosis, 2do. Reseccin gstrica. (Bilroth)
A
GALINDO F; Tcnicas quirrgicas en patologa gastroduodenal.
Fig. 2. A) Hemigastrectoma. B) Gastrectoma 2/3.
II-215
dstales. Las dstales pueden ser antrectomas, hemigastrectomas o mayores designndose por la proporcin resecada 2/3, 3/5 (Fig. 2) Dada la dificultad de establecer
bien los lmites del antro se prefiere la hemigastrectoma
cuando se indica una gastrectoma distal en la ulcera gastroduodenal.
La continuidad puede restablecerse anastomosando el
mun gstrico con el duodeno recibiendo todas estas
gastrectomas con anastomosis gastroduodenal la designacin de Pean-Bilroth I, o bien por medio de una anastomosis a yeyuno conocindose a todas ellas como Bilroth II.
En la gastrectoma total se reseca todo el estmago y la
continuidad puede restablecerse con la interposicin de
un segmento de yeyuno entre esfago y duodeno o bien
con un asa de yeyuno en Y de Roux.
Este captulo est dedicado a tcnicas empleadas en
procesos no neoplsicos. Las indicaciones y detalles particulares en relacin a la patologa pueden verse en el
captulo dedicado al tratamiento quirrgico de la lcera
gastroduodenal y del carcinoma gstrico en el captulo
respectivo.
2) Gastrectoma Pean-Biltoth I
3) Gastrectoma proximal
4) Gastrectoma total
1) GASTRECTOMIA BILROTH II
GASTRECTOMA BILROTH II CON ANASTOMOSIS
GASTRODUODENAL A LO REICHEL-POLYA
Esta tcnica es aplicable a las gastrectomas distales
subtotales cualquiera sea el tamao de la reseccin (antrectoma, hemigastrectoma, gastrectoma 2/3, 3/5,
etc.)
Los pasos de esta operacin son (Fig. 3):
1) Esqueletizacin de la curvatura mayor en la parte
distal a resecar.
2) Ligadura de la arteria pilrica.
3) Seccin y cierre del duodeno
4) Seccin del epipln menor.
5) Ligadura de los vasos de la curvatura menor a la altura de la seccin proximal del estmago.
6) Seccin gstrica y anastomosis gastroyeyunal.
INCISIN. Mediana supraumbilical. Hacia abajo se

extiende frecuentemente algunos cm. de la lnea media
pasando a la izquierda del ombligo. El apndice xifoides
slo se reseca si por su tamao es un inconveniente en caso de resecciones altas o totales.
EXPLORACIN. La exploracin manual debe ser de
todo el abdomen y en particular de la lesin a tratar. El
estmago en su cara anterior es visible y palpable. La cara posterior puede palparse a travs de la cara anterior pero no es visible. Para observarla es necesario entrar en la
retrocavidad de los epiplones. Lo que se puede hacer seccionando epipln mayor entre el estmago y colon por
fuera de la arcada vascular de curvatura mayor. En el caso de tratarse de una lesin neoplsica se puede llegar separando el epipln mayor del colon, ya que esta maniobra se debe efectuar para liberar el epipln mayor que
ser resecado.
La exploracin del duodeno en su porcin supramesocolnica es posible en su cara anterior. Para completarla
es necesario descender el colon transverso y realizar una
maniobra de Voutrin-Kocher que permitir valorar la cara posterior. El cardias y esfago inferior tambin deben
ser evaluados para ver si estn afectados.
5. Ligadura vasos
curvatura menor
4. Seccin epiplon menor
2. Ligatura arteria
pilrica
3. Seccin
y cierre
duodenal
6. Seccin
gastria
hemigastrectoma y
gastro
yeyunoanastomosis
1. Ligadura de los
ramos gstricos
preservando vasos
gastroepiploicos
Fig. 3. Gastrectoma distal subtotal Bilroth II. Pasos tcnicos.
1) Esqueletizacin de la curvatura mayor. Se comienza en una zona alejada del ploro, donde resulta ms
fcil observar los vasos gastroepiploicos. Los vasos que salen de estos y van al estmago son los que deben ligarse
y seccionarse. En la Fig. 4 se observa como con una pinza acodada se separan los vasos que llegan al estmago.
Estos deben ligarse hacia los vasos gastroepiploicos y otra
TECNICAS QUIRRGICAS
Se tratarn las siguientes:
1) Gastrectoma Bilroth II
Gastrectoma Bilroth II Reichel-Polya
Variantes de la gastrectoma Bilroth II
2
II-215
Fig. 5. Ligadura de la arteria pilrica.
Fig. 4. Esqueletizacin de curvatura mayor.
hacia el estmago y se corta al medio. Habitualmente el

autor liga la parte distal y hacia el estmago coloca una
pinza hemosttica, se secciona y posteriormente se liga
los vasos sujetos a la pinza. Despus que se seccionaron
algunos ramos vasculares se entra en la retrocavidad y se
prosigue ligando los vasos hacia el ploro y hacia arriba
sobrepasando ligeramente por encima de la zona a resecar. Los vasos gastroepiploicos son respetados, irrigan al
gran epipln y al mun gstrico, que tambin recibe
sangre por los vasos cortos y la arteria coronaria. Si se
produce alguna lesin de los vasos gastroepiploicos su ligadura no produce alteraciones en la circulacin del
mun gstrico.
2) Ligadura de la arteria pilrica. En la fig. 5 se observa que la esqueletizacin de la curvatura mayor permite tomar el antro y hacer una ligera traccin, con lo
que es ms fcil palpar e individualizar a la arteria pilrica que se dirige hacia el ploro y antro. En las gastrectomas por procesos benignos la ligadura se efecta por
encima del duodeno a 2 o 3 cm. a la derecha del esfnter
pilrico. Como en toda arteria importante es conveniente colocar dos ligaduras proximales que quedan y una
distal que sale con la pieza quirrgica.
Fig. 6. Liberacin del bulbo duodenal, clampeo proximal y distal y seccin del duodeno.
mo de la pared duodenal en la parte interna, el cierre ser

tpico. Siempre es conveniente hacer dos planos: uno total invaginante y otro seromuscular. Si el duodeno es
abierto previo a su cierre es conveniente proteger el campo operatorio. Hacia la porcin gstrica se puede dejar
un clamp o hacer una ligadura protegiendo este mun
con un capuchn de gasa. Un clamp til y fuerte es el de
Payr y que puede utilizarse en estmago y que se mantendr hasta terminar la reseccin gstrica.
3) Liberacin del bulbo duodenal, seccin y cierre.

Se completa la liberacin del duodeno, teniendo como
gua la pared del bulbo. Hay pequeos vasos que vienen
de los vasos pancreaticoduodenales. Posteriormente se
secciona el duodeno en la proximidad del ploro. En la figura 6 se observa en caso de un duodeno fcil la colocacin de dos clamp de coprostasis en estmago y en duodeno y la lnea de seccin en la vertiente duodenal del ploro.El cierre duodenal se efectuara segn las condiciones
del duodeno. Si se ha podido liberar 2 cm. como mni-
4) Seccin del epipln menor. Generalmente esta

parte es fcil, ya que se trata de la parte flcida del
epipln menor, llegndose hasta la altura en donde se libaran los vasos de la curvatura menor, ligeramente por
encima del lugar en donde se seccionar el estmago.
3
II-215
5) Ligadura de los vasos de curvatura menor. En la
fig. 7 se esta efectuando la ligadura de los vasos. Lo conveniente es hacer una ligadura que involucre separadamente los vasos. Cuando se efectu una toma que involucra tambin tejidos grasos, la primera ligadura es global y posteriormente se hace otra ligadura tomando los
vasos.
6) Anastomosis gastroyeyunal. Se procede a efectuar
la anastomosis gastroyeyunal y seccin del estmago. En
la Fig. 15 se observa una hemigastrectoma que es una de
un cuadrado en el medio en donde estn las vsceras a

anastomosar, una quinta en la parte superior cubre la
parte de estmago que ser resecada.
El primer plano a realizar es el seromuscular posterior
(Fig. 9) Se comienza con un punto anudado en el extremo
izquierdo y se efecta el surget con puntos simples o prefe-
Fig. 8. Anastomosis gastroyeyunal L-L aniso peristltica. Presentacin del asa yeyunal
y el estmago. Colocacin de los campos de proteccin.
rentemente de Cushing (puntos que entran y salen a cada

lado paralelo a la lnea de adosamiento de las serosas). El
surget es interrumpido temporariamente al llegar al extremo derecho.
El estmago es un rgano con muy buena irrigacin y
vasos de calibre importante en la submucosa. Es conveniente su ligadura antes de efectuar el plano perforante
Fig. 7. Ligadura de los vasos de curvatura menor.
las resecciones utilizada en el tratamiento de la ulcera

gastroduodenal conjuntamente con una vagotoma troncular. La anastomosis que se describir ser preclica,
anisoperistltica a boca total o de Reichel-Polya.
Se debe buscar la primera asa del yeyuno y observar su
comienzo en el ngulo duodeno-yeyunal. El ngulo duodenoyeyunal es una porcin fija y esto es causa de equvocos cuando solo se tiene en cuenta este detalle y no se
corrobora visualmente. Un asa intestinal fija por adherencias puede tomarse como la primera asa yeyunal y
efectuarse errneamente una anastomosis gastroileal.
Desde el ngulo duodenoyeyunal se deja un segmento libre de alrededor de 15 cm. que puede variar con las condiciones anatmicas del paciente y que no debe quedar a
tensin ni ser larga. El estmago se presenta en la forma
que se ve en la figura 8 colocando un clamp de coprostasis hacia el mun gstrico que va a quedar y otro hacia
la parte a resecar. Lo mismo se efecta en yeyuno colocndose un clamp. En la zona a anastomosar dejando
yeyuno en una distancia que debe guardar relacin con
la luz gstrica.
En la figura 8 se puede ver como se presenta el estmago y el yeyuno para la anastomosis y como se protege
el campo operatorio. Se colocan 4 compresas formando
Fig. 9. Anastomosis gastroyeyunal. Plano seromuscular (puntos de Cushing).
posterior. A 1,5 cm. del primer plano se secciona la serosa y muscular del estomago y se separa esta capa vindose los vasos de la submucosa (Fig. 10) que son ligados en
la parte proximal. Esto se efecta tanto en la cara poste4
II-215
rior y anterior.
Se contina abrindose el estmago en su cara posterior para lo que habr que terminar de seccionar la capa submucosa y mucosa. El yeyuno se secciona a un
Fig. 12. Anastomosis gastroyeyunal. Plano perforante posterior. Surget con puntos
pasados. En lnea de puntos, se termina de seccionar la pared anterior del estmago.
get del plano perforante posterior. Por ltimo se retoma el surget seromuscular posterior con el que se contina en la parte anterior aproximando la serosa de ambos lados, pueden ser puntos de Cushing o tipo Lembert (Fig.14).
Fig. 10. Anastomosis gastroyeyunal. Ligadura de los vasos de la submucosa en estmago.
cm. del primer plano. Se comienza el surget perforante posterior comenzando en el ngulo derecho. En la
fig. 11 se observa el comienzo del surget que es su fijacin. El hilo entra por el ngulo del estmago a su interior, luego atraviesa totalmente la pared del estmago y yeyuno alcanzando la cavidad de ste y luego sale
por su ngulo derecho. Se anuda y posteriormente
vuelve a entrar a estmago y se inicia un surget con
puntos pasados (Fig. 12). Al llegar al ngulo izquierdo
el surget sale al exterior.
Se termina la seccin del estmago en su cara anterior (sealada con lnea de puntos). Se contina el plano total en la parte anterior con puntos de Connell lo
que permite una buena invaginacin (Fig. 13). Una
vez en el ngulo derecho se anuda con el inicio del sur-
Fig. 13. Anastomosis gastroyeyunal. Plano perforante anterior (puntos de Connell)
Fig. 11. Anastomosis gastroyeyunal. Apertura del yeyuno y en estmago se completa

la seccin de la pared posterior. Se comienza el plano total perforante posterior.
Fig. 14. Anastomosis gastroyeyunal. Plano seromuscular anterior.
II-215
CON SUTURA MECANICA2-6
La seccin del estmago y sutura de la apertura hacia el
mun gstrico se puede hacer con un stapler TA debindose colocar un clamp hacia la parte distal. Figs. 16
y 17. Tambin puede emplearse el GIA con lo que se
efectuar el cierre hacia a ambos lados y seccin.
Fig. 18. Anastomosis mecnica gastroyeyunal. Presentacin del yeyuno y de la cara

posterior gstrica. Empleo de un stapler GIA.
anastomosis cerrando los orificios como se ve en la Fig.

19 para lo que se emplea otro stapler TA. Hay que tener
cuidado de no estrechar la boca eferente yeyunal.
En la Fig. 19 se observa un corte antero posterior de la
gastroyeyunoanastomosis con suturas mecnicas. Esta
tcnica requiere de 3 suturas mecnicas, de las cuales dos
no son de la anastomosis gastroyeyunal propiamente dicha. El autor considera que si bien puede lograrse mayor
rapidez, la anastomosis manual en este sector puede realizarse con buen campo, queda ms anatmica y es menos onerosa.
Fig. 16. Se est efectuando con stapler TA-90 el cierre distal del mun remanente gstrico
Fig. 17. El estmago est seccionado. El mun gstrico suturado en su parte distal.
Luego se hace la presentacin del estmago y del yeyuno. En estmago se emplear la cara posterior y en yeyuno la porcin antimesentrica. Se presentan ambas partes y para que se mantengan en posicin adecuada para
la anastomosis, es conveniente hacer dos puntos seromusculares en los extremos.
Se efectan dos orificios en el extremo izquierdo del lugar en donde se efectuar la anastomosis tanto en estmago como en yeyuno. Por esos orificios se introducen
las ramas del GIA con el que se hace la anastomosis y el
corte del estmago y yeyuno (Fig. 18). Se completa la
Fig. 19. A) Anastomosis mecnica gastroyeyunal terminada. Los orificios por lo que
entraron las ramas del GIA han sido cerrados. B) Corte antero posterior.
VARIANTES DE LA OPERACIN
DE BILROTH II
Hay numerosas modificaciones de la operacin de Bilroth II, la mayor parte solo tienen un inters histrico,
nicamente sealaremos las que tienen vigencia en nuestros das. Estas se refieren: 1. Forma en que se hace la
anastomosis entre el estmago y el yeyuno, 2. Forma en
6
II-215
3. RESECCIONES ESPECIALES EN
ESCALERA
que es lleva el asa yeyunal en relacin al colon y 3. Resecciones especiales en escalera en lceras subcardiales.
1. FORMA EN QUE SE HACE LA ANASTOMOSIS
ENTRE ESTMAGO Y EL YEYUNO
ULCERAS DE LA PARTE ALTA DE CURVATURA

MENOR (CARDIALES O SUBCARDIALES)3-6-8-12-22
Tcnica de Hoffmeister- Finsterer. El detalle ms importante es una reduccin del tamao de la anastomosis
gastroyeyunal (Fig. 20). La seccin del estmago es suturada hacia la curvatura menor dejando la parte izquierda
abierta. Esta se anastomosa con el yeyuno y debe tener
una boca de una vez y medio el dimetro del intestino.
Puede ser realizada llevando el asa yeyunal transmesocolnica o por delante del colon
Es una anastomosis muy utilizada con buenos resulta-
Las lceras de curvatura menor altas, dentro de los 6

cm. por debajo del cardias era una patologa frecuente
(alrededor del 10% de la ciruga por lcera) antes de la
ranitidina siendo un importante problema para el cirujano por su ubicacin y la falta de un diagnstico seguro.
Hubo criterios distintos en su tratamiento. Madlener
efectuaba una gastrectoma distal dejando la lcera, lo
que no permita un estudio histolgico.
Con el procedimiento de Madlener una lcera puede
llegar a curarse pero es intil en caso de cncer. En otros
lugares como en el Massachusetts General Hospital
(Boston) consideraban como procedimiento de eleccin
la reseccin gstrica proximal22. Un procedimiento intermedio con mucho menos morbilidad y mortalidad es la
reseccin en escalera. Afortunadamente, la incidencia de
estas ulceras subcardiales ha disminuido considerablemente y hay mucho ms seguridad en los estudios preoperatorios de si es un proceso benigno o maligno. Estas
ltimas deben resecarse siguiendo los criterios de la ciruga oncolgica.
Por lo tanto esta operacin queda reservada para pocos
casos de ulceras rebeldes o hemorrgicas que no responden al tratamiento mdico. En casos de lceras benignas
de curvatura menor altas sangrantes, en pacientes con
condiciones generales o locales desfavorables, una opcin
es la hemostasia directa con puntos separados previa gastrotoma seguida de gastrectoma distal. Este ltimo procedimiento sin reseccin de la lcera subcardial se conoce como Tcnica de Kelling-Madlener6-12.
La gastrectoma con reseccin de la lcera subcardial se
lleva a cabo con la operacin denominada por Charles
Mayo como reseccin en escalera y que en Francia por
Vctor Paulet como reseccin en gotera (Quenu). En la
Fig. 21 se esquematiza la ulcera subcardial y la lnea que
sigue la reseccin.
Gran parte de los pasos tcnicos han sido descripto
dentro de la gastrectoma distal. Solo se tratar los aspectos particulares. Como se trabaja en la parte alta del estmago es conveniente tener un campo quirrgico ms
amplio para lo que se secciona el ligamento tringulo izquierdo y se reclina a la derecha el lbulo heptico.
La realizacin de una vagotoma troncular es til en el
tratamiento de la lcera y tambin permite un descenso
del esfago y observar mejor la relacin topogrfica entre
la lcera y el esfago.
Una posibilidad al efectuar este tratamiento es estrechar el esfago. El uso de alguna sonda gruesa tutor en
esfago o un endoscopio, permite controlar y evitar esta
Fig. 20. Gastrectoma subtotal distal. Anastomosis gastroyeyunal a boca parcial

(Hoffmeister-Finsterer)
dos. Se considera que una reduccin de la anastomosis

gastroyeyunoanastomosis impide un vaciamiento rpido
del estmago. En contraposicin los que realizan la anastomosis gastroyeyunal a boca total (Reichel-Polya) consideran que la verdadera comunicacin entre el estmago y el yeyuno esta dada por los orificio de este ltimo en
ambos extremos de la anastomosis.
2. FORMA EN QUE ES LLEVADA EL ASA
YEYUNAL EN RELACIN AL COLON
En la descripcin tipo se mostr que el asa yeyunal es
llevada por delante del colon. La variante es llevarla a
travs del mesocolon. Puede realizarse cualquiera sea el
tipo de la anastomosis gastroyeyunal (Reichal-Polya u
Hoffmeister-Finterer). Debe tenerse cuidado de cerrar la
brecha en el mesocolon uniendo el meso a la pared posterior y anterior gstrica. Se logra que el asa aferente necesaria sea ms corta. Lleva algo ms de tiempo su realizacin y las ventajas funcionales no son tan notorias siendo la va preclica la ms utilizada.
7
II-215
Fig. 21. Ulcera gstrica subcardial. En puntos lugar en donde se efectuara la seccin
para una reseccin en escalera.
Fig. 23. Reseccin gstrica en escalera terminada.
contingencia. Otro recurso (R. Toupet) es el de abrir el

estmago y observar por dentro el orificio del esfago y
la lcera. Si la distancia es mayor a 2 cm. la reseccin
puede realizarse (Quenu). Este recurso es ms contaminante y con los estudios previos endoscpicos con que se
cuenta hoy y el eventual uso de tutores puede evitarse.
El proceso ulceroso ser liberado en su parte externa
efectundose las ligaduras de los vasos que le llegan. La
reseccin se comienza en la parte superior de la lcera y
a medida que se va abriendo se van colocando puntos separados cerrando la brecha gstrica (Fig. 22). Se sobrepasa la lcera hasta llegar al lugar en donde se efectuar
la gastroenteroanastomosis. Se completa el cierre de la
parte de la "gotera" con otro plano seromuscular. Queda
una boca reducida en el mun gstrico que se anastomosa al yeyuno (Fig. 23).
2) GASTRECTOMIA PEAN-BILROTH I
Es una gastrectoma distal en donde la continuidad se
establece con una anastomosis gastroduodenal. Es una
buena operacin pero tiene importantes limitaciones.
Las condiciones favorables son una reseccin distal no
muy amplia que permita que el estmago por su curvatura mayor llegue sin tensin y un duodeno en condiciones para hacer la anastomosis. Tendra una incidencia
menor de secuelas que el Bilroth II.
Son condiciones desfavorables: el cncer gstrico avanzado por la frecuencia de recidivas locales que obstruyen
la luz con ms facilidad en el Bilroth I que en el II, y
cuando se tiene un duodeno con paredes alteradas por el
proceso inflamatorio periulceroso.
Aqu se tratar de la tcnica en procesos no neoplsicos.
Tcnica. Los pasos de la operacin son: 1) Liberacin
de la curvatura mayor, 2) Ligadura de la arteria pilrica,
3) Seccin del duodeno, 4) Seccin del epipln menor
en relacin a la reseccin gstrica, 5) Seccin del estmago y sutura de una parte de sta, 6) Anastomosis gastroduodenal.
Los pasos en los puntos 1 a 4 son iguales a los descriptos en el Bilroth II, salvo que el duodeno es seccionado y
queda clampeado para su posterior anastomosis con el
estmago. En la fig. 24 se observa en lneas de puntos el
lugar en donde se efectuar la seccin gstrica, sta se
compone de dos partes: a) la que ser suturada y b) la que
se utilizar para la anastomosis con el duodeno.
En la figura 25 se observa la porcin a) suturada en dos
planos: uno interno con puntos totales que puede hacerse con un surget o con puntos separados y un segundo
plano seromuscular. La parte b) resta abierta.
En la figura 26 se esta efectuando la anastomosis gastroduodenal comenzando con un plano seromuscular
posterior que se esta efectuando comn surget. En la fi-
Fig. 22. Reseccin en escalera (ulcera subcardial). Se comienza en la parte alta seccionando y suturando en forma progresiva.
II-215
gura 27 se completa la parte posterior con un plano total. Estos dos planos son continuados en la parte anterior
1ro. con el plano perforante total y despus con el plano
seromuscular. En la figura 28 puede observarse la operacin de Pean-Bilroth I terminada.
Fig. 24. Operacin de Pean-Bilroth I. Seccin del estmago. a) parte que ser suturada (borde anterior con posterior). b) Porcin prxima a curvatura mayor que se
anastomosar con el duodeno.
Fig. 27. Operacin de Pean-Bilroth I. Anastomosis gastroduodenal. Plano total posterior.
Fig. 25. Operacin de Pean-Bilroth I. Se ha suturado la porcin a de la seccin gstrica.
Fig. 28. Operacin de Pean-Bilroth I. terminada.
PEAN-BILROTH I CON SUTURA MECNICA

Todos los pasos son los mismos sealados con anterioridad salvo la anastomosis gastroduodenal. En la figura
29 se observa que la sutura se realiza con un stapler EEA
en donde la parte que va con el mango se introduce por
la parte no sutura de la seccin gstrica y perfora la pared
posterior gstrica, mientras la parte distal fue colocada en
el duodeno y sujeta con una jareta alrededor del eje de la
misma. Una vez hecha sta anastomosis se debe cerrar el
orificio gstrico y resecar algn exceso de pared gstrica.
En la figura 30 se ve como se emplea un suturador line-
Fig. 26. Operacin de Pean-Bilroth I. Anastomosis gastroduodenal. Se esta efectuando un plano seromuscular posterior.
9
II-215
al TA y resecado el excedente. En la figura 31 vemos el
Bilroth I terminado.
El autor ha expuesto esta tcnica con sutura mecnica
porque considera que su exposicin debe figurar en un
Tratado como el presente. La principal ventaja sera una
disminucin del tiempo operatorio. Un cirujano familiarizado con las tcnicas manuales difcilmente guste dejar
una sutura extra en cara anterior gstrica sumado a un
mayor costo por las suturas mecnicas en lugares que no
son estrictamente necesarias.
3) GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR

Es una tcnica poco utilizada porque la mayor parte de
los cirujanos prefieren hacer una gastrectoma total. Hay
un incremento de la morbilidad incluyendo un alto porcentaje de severos reflujos y esofagitis14. No tiene indicaciones en la lcera gastroduodenal y en oncologa resulta insuficiente. La descripcin de la tcnica se encuentra
en el captulo de tcnicas quirrgicas en el cncer gstrico.
Fig. 29. Operacin de Pean-Bilroth I con sutura mecnica. Forma de utilizar el Stapler EEA.
4) GASTRECTOMIA TOTAL
Tiene su mayor indicacin en las neoplasias gstricas
y la descripcin tcnica de la misma se encuentra en el
capitulo de tcnicas quirrgicas en el carcinoma gstrico. Las indicaciones en procesos no neoplsicos son
poco frecuentes. Las gastrectomas totales por grandes
lceras gstricas que comprometan gran parte del
estmago y sin diagnostico, prcticamente han desaparecido. Las gastritis hemorrgicas muchas mejoran con
tratamiento mdico pero algunas requieren de una gastrectoma total de urgencia.
Tcnica. Comprende los siguientes pasos (Fig. 32): 1)
esqueletizacin de toda la curvatura mayor desde el ploro al cardial, 2) ligadura de la arteria pilrica 3) Liberacin, seccin y cierre del mun duodenal, 3) Liberacin
de la curvatura menor y ligadura de la coronaria estomquica, 5) Anastomosis esofagoyeyunal con un asa de yeyuno en Y de Roux.
Fig. 30. Operacin de Pean-Bilroth I con sutura mecnica. Corte y seccin con TA
del excedente de estmago.
1) Esqueletizacin de toda la curvatura mayor. Se realiza ligando todos los vasos que van de los vasos gastroepiploicos al estmago, continuando hacia arriba con los
vasos cortos, el ligamento frenogstrico hasta llegar al
cardias.
2) Ligadura de la arteria pilrica. Se liga prximo al
bulbo.
3) Se libera, secciona y cierra el bulbo duodenal.
Vase ms adelante cierre del mun duodenal. Hay
quienes prefieren interponer un segmento de yeyuno en-
Fig. 31. Operacin de Pean-Bilroth I con sutura mecnica terminada.
10
II-215
que ser llevado para anastomosar con el esfago. A 60 u
70 cm. del extremo de esta asa se reconstruye el trnsito
que viene por el yeyuno. El asa larga de la Y de Roux es llevada al compartimiento superior transmesocolnica. Esta
asa larga nunca tiene que ser inferior a 35-40 cm. para prevenir el reflujo19.
Se realiza la seccin y anastomosis del esfago con el
yeyuno con sutura mecnica EEA y cierre posterior del
extremo del yeyuno.
La tcnica de la anastomosis esofagoyeyunal manual y
sus variantes y mecnica son descriptas en el captulo de
Tcnicas quirrgicas en carcinoma gstrico.
B) CIERRE DEL MUN DUODENAL
Fig. 32. Gastrectoma total en procesos benignos. Pasos tcnicos. 1) Esqueletizacin

de la curvatura mayor. 2) Ligadura arteria pilrica. 3) Liberacin, seccin y cierre del
bulbo duodenal. 4) Liberacin de la curvatura menor y ligadura de la coronaria estomquica. 5) Anastomosis esofagoyeyunal con un asa de yeyuno en Y de Roux.
Se describirn por separado las tcnicas que son tiles

en casos fciles y en casos dificultosos.
CASOS FACILES
Se consideran casos fciles de cierre duodenal cuando se
tiene liberado y en buen estado una pared de 2 cm en la
parte interna. Un cirujano familiarizado con el cierre duodenal puede realizar un buen cierre con 1 cm. en la parte
interna (pancretica). La parte externa al ser libre puede obtenerse ms pared.
Sonda
nasoyeyunal
Anastomosis
esofagoyeyunal T-L
Drenaje
CIERRE CON SUTURA MECANICA

Tiene dos ventajas el empleo de un stapler (GIA): un
rpido cierre tanto del duodeno como de la parte proximal y evita la contaminacin al no haber la posibilidad
de salidas de lquidos desde el duodeno o el estmago
(Fig. 34). Algunos no agregan ninguna sutura adicional
y otros realizan un plano seromuscular invaginando el
plano de los agrafes en la parte duodenal.
Entero-enteroanastomosis
Yeyunostoma
de
alimentacin
Fig. 33. Gastrectoma total. Reconstruccin del trnsito con asa yeyunal Y de
Roux.
tre el esfago y el duodeno, y en estos casos el duodeno

ser anastomosado a un asa de yeyuno. Tcnica que no es
recomendada por el autor.
4) Liberacin de la curvatura menor y ligadura de la
arteria coronaria estomquica. Se secciona el epipln y
en la parte alta se liga la arteria estomquica, no en su origen como se hace cuando se trata de un carcinoma sino
ms prxima a la pared gstrica.
5) Anastomosis esfagoyeyunal. Se comienza con la
confeccin del asa en Y de Roux. Se ubica el ngulo duodenoyeyunal y a unos 15 o 20 cm. se secciona el yeyuno
Fig. 34. Cierre del mun duodenal con sutura mecnica.
CIERRE MANUAL POR PLANOS DEL DUODENO

Requiere tener duodeno liberado en la parte interna
(pancretica) por lo menos 1cm. La cara externa ofrece
11
II-215
menos inconvenientes por tener mayor amplitud lo que
tambin se ve favorecido con una maniobra de VoutrinKocher. Se comienza con un surget en el ngulo inferior
el plano perforante e invaginante, utilizando puntos de
Connell (Fig. 35-A). Al llegar al ngulo superior con el
mismo surget se contina de vuelta al ngulo inferior
efectuando puntos seromusculares que contribuyen tambin a la invaginacin (Fig. 35-B). Se liga con el comienzo del surget.
Se termina el cierre efectuando algunos puntos de tipo
Lembert que tambin son invaginantes (Fig. 35-C). Si se
tiene poca pared interna los puntos internos toman menos tejido y en la cara externa ms lo que se permite llevar los tejidos sin tensin. En los extremos se ver la conveniencia de efectuar una hemijareta para invaginar los
extremos para que no sobresalgan.
Fig. 36. Procedimiento de Mayo. A) El duodeno ocluido por la pinza y cortado a ras
de la misma. Se ha efectuado un surget con puntos seromusculares profundos paralelos a la pinza. B) Los bordes del duodeno estn suturados e invaginados y se esta efectuando un surget de vuelta seromuscular.
cote del inicio del mismo. Para seguridad se agrega un

tercer plano con puntos separados seromusculares tipo
Lembert, en los extremos puede ser conveniente hacer
media jareta que permite una mejor invaginacin.
PROCEDIMIENTO CON LIGADURA DEL

DUODENO Y JARETA. Tambin es una tcnica para
duodeno fcil o simple que han podido ser bien liberados. Con una pinza fuerte se efecta una tripsia en el
duodeno y ligadura. Posteriormente se efecta una jareta lo suficientemente amplia para permitir la invaginacin del mun de la sutura (Fig. 37-A). En la figura 37B se observa en un corte la invaginacin producida al cerrar la jareta. Posteriormente se agrega algunos puntos separados seromusculares. (Tipo Lembert).
Fig. 35. Cierre por planos del mun duodenal. A) 1er plano surget invaginante con
puntos de Connell. B) Vuelta con el mismo surget haciendo un plano seromuscular.
C) puntos de Lembert que contribuye a reforzar los planos anteriores. Note que todos los planos son invaginantes.
PROCEDIMIENTO DE MAYO2-6-22. Este procedimiento es aplicable cuando se tiene un duodeno que

puede ser liberado y permitir la invaginacin. Es una tcnica para duodenos considerados fciles o simple. Se coloca en el duodeno una pinza fuerte que haga tripsia y
otra en vertiente gstrica prxima el ploro. Esta pinza
tiene el duodeno cerrado y evita la extravasacin de lquidos duodenales. Se sesiona el duodeno a ras de la pinza mantenindose cerrada. Al extremo gstrico se le pasa
un antisptico y se lo envuelve con una gasa que se ata a
la pinza de coprostasis.
En el duodeno se efecta un surget con puntos tipo
Connell que al sacar la pinza presionando hacia el duodeno mientras se mantiene tensin en el surget har que
los labios del duodeno se invaginen (Fig. 36-A). Una vez
logrado el primer plano invaginante se efecta el surget
de vuelta con puntos seromusculares que se atara al chi-
A
Fig. 37. Cierre del mun duodenal con jareta. A) El duodeno esta ligado y esta efectuada la jareta. B) Invaginacin del mun de la ligadura cerrando la jareta. C) Puntos seromusculares de refuerzo.
CASOS DIFICILES
En la literatura hay muchas tcnicas propuestas, la mayor parte solo tienen un valor histrico.
12
II-215
No es propsito del autor ver la evolucin histrica, pero una vieja operacin fue la realizada por van Eiselsberg
(Fig. 38) para evitar el tratamiento o la reseccin de la patologa distal cerrndose el estmago proximal a la lesin
(Fig. 38). Se reseca o no la parte medial y se efecta una
anastomosis gastroyeyunal.
fracas el tratamiento conservador mdico que puedan

requerir afrontar la liberacin del duodeno si la hemostasia directa no es posible. La poca frecuencia en que hoy
esta ciruga es requerida hace que muchos cirujanos la
desconozcan y no estn familiarizados con la diseccin
del duodeno.
Algunas veces el duodeno puede aparentar de entrada
como difcil, se da sobre todo en lceras callosas de la cara anterior. La realizacin de una maniobra de Kocher y
la seccin de adherencias fibrosas ponen de manifiesto
que es posible liberar duodeno suficiente para su cierre.
Los casos de duodeno difcil se dan frecuentemente
cuando hay una lcera penetrante en pncreas. En el lugar de la lcera falta la pared duodenal, o sea que cualquier liberacin va a poner de manifiesto un agujero.
Dos posibilidades se dan: que el cirujano se detenga antes dejando la ulcera o que contine liberando con lo
cual ve el orificio de la lcera debiendo continuar hasta
conseguir pared duodenal. Es importante valorar la pared duodenal postulcerosa y la proximidad con los conductos biliopancreticos. La pared cercana al nicho es
muy esclerosa, no hay plano entre el duodeno y pncreas y requiere ir cortando con tijera o bistur para obtener
la liberacin de la pared.
Un peligro siempre latente en los duodenos difcil es la
lesin de la va biliar. Una forma de preveerla es identificando la va biliar como lo seal Lahey13. Se efecta una
coledocotoma y a travs de ellas se introduce un sonda
exploradora (Benique o la sonda de Bakes) con lo que se
explora la va biliar y se la deja para tenerla identificada
mientras se libera el duodeno. Se termina la operacin
dejando un tubo en T.
Se describirn los siguientes procedimientos:
Operacin de Finsterer-Bancroft-Plenk en donde el cirujano debe prever de entrada que el duodeno es difcil y
conservar la irrigacin del antro.
Duodenostoma. Se desiste de continuar con la liberacin del duodeno seccionado o habiendo querido disecarlo el cierre del duodeno es inseguro.
Procedimiento de Nissen. La liberacin ha llegado hasta la ulcera penetrante el pncreas pero no sobrepasado.
Procedimiento de Straus. Se realiza la liberacin del
duodeno en caso de ulcera penetrante en pncreas.
Fig. 38. Operacin de Eiselberg.
Esta operacin se realizaba en procesos ulcerosos estenosantes pero hoy sabemos que al dejar el antro se incrementa la produccin de gastrina estimulando la produccin de cido clorhdrico y la actividad ulcerognica. La
nica indicacin que tiene es como operacin paliativa
en tumores gstricos distales irresecables, excluyendo la
lesin del trnsito digestivo y efectuando una anastomosis gastroyeyunal T-L que tienen un mejor funcionamiento que una gastroyeyunostoma L-L no hecha en
una zona baja del estmago. Esta operacin de van Eiselsberg fue la precursora de la operacin de FinstererBancroft-Plenk
El autor solo desarrollar los procedimientos que pueden ser tiles. Actualmente el cirujano debe valorar de
antemano las condiciones del duodeno ulceroso y si su
diseccin ser dificultosa y su cierre precario, lo conveniente es evitar hacer la diseccin laboriosa y peligrosa y
evaluar una solucin ms conservadora. Ejemplo: en el
caso de una ulcera duodenal no realizar una gastrectoma
sino una vagotoma con gastroenteroanastomosis. Antes
del advenimiento de los bloqueantes de la acidez gstrica, los cirujanos eran sobre todo reseccionistas gstricos
y el tratamiento del duodeno era considerado necesario916
. El autor recuerda las publicaciones de otros tiempos
que en aras de liberar el duodeno se producan daos graves como las lesiones de los conductos pancreticos y de
la va biliar hasta desconexiones de la papila. Afortunadamente estas lesiones graves de otros tiempos han desaparecido de la literatura mdica. No obstante puede haber casos de hemorragia por ulcera duodenal en donde
OPERACIN
DE FINSTERER-BANCROFT-PLENK
Esta operacin fue propuesta por Finsterer de Austria
(1918) quien realiz la exclusin del antro y sealo la necesidad de resecar parte del estmago para evitar las recidivas ulcerosas, agregando ms tarde la reseccin de la
mucosa. Bancroft de Estados Unidos propuso una operacin muy similar a la Finsterer y Plenk agrega detalles
tcnicos sobre el cierre del mun antral para hacerlo
ms seguro6-9-18-22.
13
II-215
En su origen slo se exclua una porcin de antro evitando el tratamiento del duodeno. Posteriormente se le
agrego la reseccin de la mucosa hasta llegar al ploro con
lo que se evitaba la produccin de gastrina.
Las intervenciones por lcera gastroduodenal han disminuido y la necesidad de hacer amplias resecciones gstricas junto con el antro han disminuido. Los cirujanos
prefieren hacer operaciones en menos, ms seguras, con
menos secuelas, dadas las posibilidades de complementar
en caso necesario el tratamiento con bloqueantes de la secrecin cida.
Esta operacin debe ser prevista por el cirujano ante un
bulbo duodenal en condiciones patolgicas de difcil diseccin porque para su realizacin es necesario conservar
la irrigacin de los 8-10 cm. dstales del antro. La arteria
pilrica se liga dejando un tramo que da las ramas que
irrigan ese sector. Tambin es conveniente conservar la
irrigacin que viene de la gastroeiploica derecha. Una vez
seccionado el antro se reseca la mucosa hasta llegar al ploro. Este se facilita dada la laxitud de la submucosa. Debe tenerse cuidado de no perforar la capa muscular. Es
necesario hacer hemostasia de los vasos a medida que se
avanza en la diseccin (Fig. 39-A)
Al llegar al ploro la mucosa esta mas firme, se tiene la
sensacin del esfnter, el que se palpa por la parte externa, y ser el lugar en que se secciona la mucosa. A ese nivel se colocan algunos puntos cerrando el ploro (Fig. 39B) y se efectan otros aplicando la cara anterior con la
posterior en la parte interna del antro. Luego se realizan
puntos entre la cara posterior y anterior en donde fue

seccionado el antro (Fig. 39-C).
DUODENOSTOMA6-17-20-22
La colocacin de un tubo de drenaje del duodeno es
siempre una buena solucin cuando no se puede realizar
un buen cierre del duodeno y toda vez que habindose
efectuado ste se considera inseguro por el estado de las
paredes o la sutura no pudo hacerse en forma satisfactoria. Ha sido utilizado por muchos cirujanos pero Welch
y Rodkey20 enfatizaron y divulgaron el procedimiento.
En la figura 40 se puede observar un tubo de drenaje
colocado en el duodeno en la segunda porcin que sale
por un cierre precario de duodeno. En este se realizaron
Fig. 40. Duodenostoma. Utilizando una sonda que sale en la parte superior por el
lugar del cierre duodenal que se considera insatisfactorio.
C
Fig. 39. Operacin de Finsterer-Bancroft-Plenk. A) El antro ha sido seccionado a 8
cm. del ploro conservando la irrigacin del mismo de la pilrica y la gastroepiploica
derecha. Se esta resecando la mucosa siguiendo el plano submucoso. B) El manguito
mucoso ha sido resecado totalmente hasta el orificio del ploro el que es cerrado con
puntos que toman el esfnter pilrico. C) Operacin terminada. Se ha adosado con
puntos internos la cara anterior y posterior del antro y suturado los bordes de seccin.
Fig. 41. Duodenostoma. Se observa como se ha llevado epipln mayor rodeando la

sonda de duodenostoma desde el duodeno a la pared abdominal.
14
II-215
puntos en la mejor forma posible para aproximar los bordes y se termina llevando el epipln mayor colocando alrededor del tubo (Fig. 41). El tubo debe salir por la pared abdominal en la forma directa evitando acodamientos. Como se trata de un drenaje vital debe ser bien fijado para evitar desplazamientos, en la parte interna algn
punto con hilo reabsorvible entre la pared del duodeno y
el tubo y fijarlo tambin a la pared abdominal. Se dejara
un drenaje subheptico vecino a la zona de la duodenostoma.
Si se ha logrado cerrar el duodeno y lo nico que se pretende es descomprimirlo en los primeros das tambin
puede recurrirse a una duodenostoma. En la Figura se
observa el cierre del duodeno y la sonda de duodenostoma colocada en forma alejada del cierre duodenal en
donde la pared no esta afectada. Se puede observar que
se ha efectuado una tunelizacin a lo Witzel de alrededor
de 4cm. (Fig. 42). La operacin termina envolviendo la
sonda con epipln.
Fig. 43. Procedimiento de Bsteh-Nissen. El borde interno del duodeno se continua

con el borde calloso de la ulcera penetrante en pncreas. Se observa como se hacen
los puntos separados del primer plano. Se toma el borde distal de la lcera y por otro
lado el borde externo con todas sus capas.
decide hacer este procedimiento, el duodeno esta abierto

y ha llegado hasta el lecho de una ulcera penetrante en
pncreas sin sobrepasarla. Se realizan puntos separados
tomando el borde anterior del duodeno con el borde escleroso inferior o distal de la ulcera. Conviene comenzar
por la parte media del borde externo y del borde distal de
la ulcera para repartir mejor los bordes a suturar (Fig.
44).
Fig. 42. Duodenostoma con sonda con tunelizacin a lo Witzel colocado en forma
alejada al cierre duodenal
Cualquiera sea la forma en que se coloc la duodenostoma el tubo debe mantenerse abierto los primeros y no
puede ser extrado hasta que no se haya bloqueado todo el
trayecto. El drenaje subheptico se moviliza y espera antes
de sacarlo entre 3 a 6 das. Mientras el tubo de duodenostoma se debe esperar de 10 a 12 das como mnimo. Este
lapso variar segn las condiciones por la que se hizo la duodenostoma, la recuperacin del peristaltismo y las condiciones nutritivas del paciente.
Fig. 44. Procedimiento de Bsteh-Nissen. Se ha completado el primer plano y se esta

efectuando el segundo en donde se toma el borde calloso de la ulcera con la cara anterior a cierta distancia para permitir que quede como indica la figura siguiente.
Se realiza un segundo plano suturando la cara externa

del duodeno y el borde superior o proximal de la ulcera
(Fig. 45). Un tercer plano llevando ms cara anterior y
afianzar el cierre. En la parte interna los puntos toman la
fibrosis periulcerosa y cpsula pancretica. Sobre esta ltima se realiza omentoplastia.
PROCEDIMEINTO DE BSTEH-NISSEN1-6-15-22
Ambos autores describieron el procedimiento en 1933.
Se utiliza en ulceras penetrantes en pncreas teniendo como condicin que la pared anterior sea normal.
En la Fig. 43 se ve la circunstancia en que el cirujano
15
II-215
Fig. 45. Corte esquemtico del procedimiento de Bsteh Nissen. Se observa la primera sutura con el borde distal de la ulcera y el segundo plano en la parte proximal
de la ulcera. La cara anterior cubre la ulcera y a contribuido a cerrar el duodeno.
Fig. 47. Procedimiento de Straus. Se ha pasado la pinza para colocar un lazo para
traccin y reparo.
PROCEDIMIENTO DE STRAUSS6-10
Este procedimiento se utiliza en lceras penetrantes en
pncreas, se libera el duodeno de la lcera y se emplea la
pared postulcerosa para el cierre. Requiere el procedimiento tener cuidado y tomar previsiones para no provocar serias lesiones en la va biliar y o pancretica.
La operacin requiere efectuar una maniobra de Voutrin-Kocher y la colocacin de un catter en la va biliar
que se introduce por coledocotoma13. Esto permite ubicar la va biliar y la papila y su relacin con la lcera. La
palpacin se ve facilitada colocando el pulgar por delante y el ndice y medio por detrs del duodeno (Fig. 46).
Fig. 48. Procedimiento de Straus. El lazo ha sido colocado y en lnea de punto el lugar donde ser seccionado el duodeno, debe dejarse ms pared externa.
recta y de derecha a izquierda se diseca el duodeno del lecho ulceroso y pncreas ligndose los pequeos vasos que
se encuentran. La pared duodenal en las lceras callosas
esta solidamente unido por lo que su liberacin debe hacerse seccionando con bistur o tijera. Una vez liberado el
extremo proximal se protege con algunas gasas y efecta
el cierre distal del duodeno (Fig. 49).
Fig. 46. Procedimiento de Straus. Se ha realizado maniobra de Voutrin-Kocher y
colocado un catter en la va biliar. La palpacin de la lcera, duodeno y pncreas
se efecta con la mano izquierda con el pulgar por delante y el dedo ndice y medio
por detrs del duodenopncreas. Se est buscando una zona relativamente sana en
el borde interno del duodeno por debajo de la ulcera para poder pasar la pinza.
Se localiza el borde inferior de la lcera y siguiendo el

borde interno del duodeno se pasa una pinza de delante
atrs y se coloca un catter que servir de reparo y traccin (Figs. 47 y 48).
El duodeno se secciona dejando ms pared externa como indica la lnea de puntos en el dibujo. Con visin di16
II-215
Fig. 49. Procedimiento de Straus. La liberacin del duodeno en su parte proximal se

hace de derecha a izquierda con mucha mejor visin. Observe que en el lugar de la
ulcera falta la pared duodenal. El mun duodenal ha sido suturado.
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pg. 684.
17
CAPITULO 216
Enciclopedia de Ciruga Digestiva,
F.Galindo y colab.
GASTRECTOMIA LAPAROSCOPICA
Federico Cuenca Abente
Mdico Cirujano (1)
Docente de Ciruga de la Universidad
del Salvador, Buenos Aires
Andrea Navarro
Mdica Cirujana de Guardia (1)
(1)Hospital de Gastroenterologa
Dr. Carlos Bonorino Udaondo, Buenos Aires
En referencia al abordaje laparoscpico,

los resultados obtenidos en patologa biliar
han inducido a que el mismo sea practicado
en otros rganos tales como el colon, el bazo
o el estmago.
A principios de 1990 se realizaron las
primeras resecciones gstricas laparoscpicas1, 8, 16. Desde ese entonces, se han ido
expandiendo sus indicaciones. Inicialmente,
el abordaje miniinvasivo fue utilizado para la
patologa benigna. Conforme fue aumentando la experiencia, se ampli la indicacin de
este abordaje para las patologas neoplsicas.
Los avances tecnolgicos, el desarrollo de
las suturas mecnicas laparoscpicas y el
creciente entrenamiento de los cirujanos en
laparoscopa avanzada, han permitido la
aceptacin, expansin y aplicacin de esta
va de abordaje. Hoy es posible realizar
resecciones atpicas o regladas (gastrectoma subtotal o total) en forma laparoscpica o video-asistida, segn preferencia y
experiencia del cirujano 4, 33.
CUENCA ABENTE F, NAVARRO A:

Gastrectoma laparoscpica. Enciclopedia
Ciruga Digestiva. F. Galindo y colab.
www.sacd.org.ar Tomo II, Cap.126, pag. 1-11.
A) VENTAJAS DEL ABORDAJE

LAPAROSCOPICO:
Son ya conocidos los beneficios de la
ciruga laparoscpica. Entre ellos podemos
mencionar: menor incidencia de complicaciones de herida quirrgica, mejor resultado
cosmtico, reduccin del dolor postoperatorio,
movilizacin y reinsercin laboral precoces,
mejor respuesta inmunolgica al stress
quirrgico, reduccin del sangrado intraoperatorio, menor estada hospitalaria y una
ingesta oral precoz 4, 5, 20, 33 .
Los principios oncolgicos de la ciruga
abierta, se mantienen con el abordaje
laparoscpico (mrgenes negativos, un
mnimo aceptable de ganglios resecados).
Inclusive se han reportado estudios prospectivos randomizados comparando ambos
abordajes. Dichos estudios muestran sobrevidas a largo plazo similares. A modo de
resumen, se puede decir que el abordaje
mini-invasivo brinda sus amplios y conocidos
beneficios, siendo similares los resultados en
cuanto a resolucin de la patologa 2, 6, 23, 24, 29,
33
.
B) DESVENTAJAS:
La principal objecin para la reseccin
gstrica laparoscpica es la complejidad del
procedimiento. Los resultados publicados con

este abordaje slo pueden ser alcanzados
con equipos quirrgicos con un entrenamiento formal en ciruga laparoscpica de
alto vuelo. Es ms, el abordaje laparoscpico
para la patologa neoplsica del estmago,
requiere entrenamiento previo en ciruga laparoscpica oncolgica15. En segundo lugar
podemos citar al nivel de tecnologa
requerido. Evidentemente, la realizacin de
resecciones gstricas laparoscpicas es, en
cierta forma, tecnologa dependiente (suturas
mecnicas, pinza de sellado vascular, bistur
ultrasnico, etc.) 4, 33 .
A continuacin, se describen los aspectos tcnicos relacionados con las resecciones
gstricas laparoscpicas. Dividimos a las
mismas en 3 procedimientos: Gastrectomas
Atpicas, Gas-trectoma Subtotal y Gastrectoma total.
C) GASTRECTOMIA ATIPICA:
Las resecciones atpicas o segmentarias
son particularmente aplicables a tumores del
estroma gastrointestinal. Estos tumores, a
diferencia de los adeno-carcinomas, no
requieren una linfadenectoma estndar ni
mrgenes de reseccin amplios. La tctica
quirrgica que debe aplicarse a este tipo de
tumores, abarca la remocin de la enfermedad macroscpica con mrgenes microscpicos negativos (R0), evitando la ruptura
tumoral. 2, 3, 6, 7, 8, 9, 23, 25, 27, 29
El procedimiento ms comn descripto

para el tratamiento de estos tumores es la
reseccin segmentaria. Indicaciones del
abordaje laparoscpico en tumores estromales:
-Tamao tumoral 2-5 cm.
-Tumores no ulcerados o con infiltracin
local.
-Tumores gstricos que no se encuentren
ubicados en el ploro o en la unin esofagogstrica.
Contraindicaciones relativas:
-Tumores de gran tamao o con infiltracin
locorregional
-Enfermedad metastsica
-Tumores complicados con hemorragia digestiva o perforacin.
-Tumores ubicados en la unin esofagogstrica
Aspectos tcnicos:
Posicin del equipo quirrgico (Fig. 1):
Cirujano ubicado entre los miembros infe-
El National Comprehensive Cancer Network y la European Society of Medical Oncology en sus consensos publicados en el 2004,
reconocieron que las tcnicas de reseccin
laparoscpica son apropiadas para GIST
pequeos e intramurales de hasta 2 cm.,
siendo desaconsejables en tumores de
mayor tamao por el riesgo de ruptura y
diseminacin 3, 7 .
No obstante, Novitsky y colab., han encontrado que el abordaje laparoscpico es
seguro y efectivo, presentando resultados
oncolgicos satisfactorios aun en tumores de
mayor tamao (media 4.4 cm., rango, 1.08.5
cm.). El mismo autor reporta una aceptable
sobrevida libre de enfermedad, 92% 24 .
Fig. 1.- Posicin del equipo quirrgico
riores del paciente y ayudantes a ambos

lados.
Se realiza el neumoperitoneo. Los
trcares utilizados son de preferencia de 1012 mm. y se colocan en forma similar a los
abordajes del hiato, siguiendo el esquema de
la (Fig. 2). La seleccin del procedimiento
apropiado, depende de la localizacin tumoral. La mayora de los tumores pequeos y
ubicados en el fundus o en la curvatura mayor, se resuelven con una reseccin segmentaria o en cua. Tumores antrales o localizados en la curvatura menor, generalmente
obligan a la realizacin de una antrectoma o
gastrectoma total 2, 23, 24, 27, 29.
En ciertos casos (Ej.: Tumores localizados en la cara posterior del Fundus), la

ligadura de los vasos cortos permite una
correcta exposicin tumoral. Esta maniobra
se realiza fcilmente con bistur ultrasnico,
pinza de sellado vascular, bistur bipolar o
clips.
Luego, de delimitada la zona a resecar, se
precede a la exresis tumoral con sutura
mecnica endoscpica.
Fig. 3.- Gastrectoma parcial atpica.
Fig. 2.- Ubicacin de los trcares.
La endoscopa intraoperatoria es de
suma utilidad para la localizacin de lesiones
pequeas que seran difciles de localizar por
laparoscopa. Tambin es de utilidad para
asegurar la reseccin completa de la lesin
(Fig. 3).
Los tumores estromales tipo GIST no
deben ser manipulados directamente con los
instrumentos de laparoscpica debido al
riesgo de ruptura del tumor.
La extraccin de la pieza se realiza

en reservorio plstico a travs de la ampliacin de uno de los orificios de los trocaros.
Reseccin laparoscpica transgstrica:
Representa una variante para realizar resecciones atpicas. Esta tcnica involucra la intrumentacin transgstrica del tumor. Es til para los lesiones submucosas y
pequeas, localizadas en la curvatura menor
alta o en la unin esofagogstrica. Implica la
colocacin intragstrica de trocares con
baln. De esta forma, se ancla la pared
gstrica a la abdominal, y se trabaja dentro
de la cavidad del rgano.
Hasta el momento se han publicado

pequeas series que avalan el uso de esta
tcnica combinada 19, 31.
Posicin del equipo quirrgico: Cirujano

ubicado habitualmente entre los miembros
inferiores del paciente y ayudantes a ambos
lados (Fig. 1).
D) GASTRECTOMA SUBTOTAL:
Inicialmente se explora laparoscpicamente la cavidad abdominal, a fin de

detectar secundarismo peritoneal (implantes
tumorales o ascitis) o heptico. Puede utilizarse la ecografa translaparoscpica para
asistir en la estadificacin. Una vez descartado el compromiso heptico y peritoneal,
se prosigue con la evaluacin de la resecabilidad tumoral. Lo pasos son similares a
los realizados por va convencional. Para el
tratamiento de los pedculos vasculares
pueden utilizarse clips, bistur ultrasnico o
pinza de sellado vascular.
La gastrectoma subtotal est indicada en neoplasias del antro gstrico. El

abordaje laparoscpico se ha utilizado tanto
para el cncer gstrico temprano como para
el avanzado 4, 12, 26 .
Aspectos tcnicos:
Posicin del paciente en decbito
supino con los miembros inferiores en
abduccin, y en anti-Trendelemburg. Los
trcares se colocan segn muestra el
esquema (Fig. 4).
Apertura del ligamento gastroclico:

El acceso a la retrocavidad gstrica es un
paso determinante para completar la
evaluacin de la resecabilidad y de las
estaciones ganglionares que all se ubican, y
en base a esto, determinar el tipo de reseccin.
La seccin del gastroclico se completa distal a la arcada gastroepiploica, hacia
izquierda y derecha, tratando los ganglios de
la curvatura mayor (grupo 4) (Fig. 5).
-Seccin de la arteria y vena gastroepiploica derecha: Mediante la retraccin en
sentido craneal del antro, se logra exponer
estos vasos y los ganglios infrapilricos
(grupo 6).
-Seccin de la arteria pilrica (gstrica derecha): Previa apertura del epipln
menor y tratamiento de los ganglios satlites
(grupo 5)
Fig. 4.- Gastrectoma subtotal. Posicin de los

trcares.
Fig. 5.- Gastrectoma subtotal. Seccin del ligamento gastroclico.
-Seccin
duodenal:
Una
vez
movilizada la primera porcin duodenal, se
sutura y secciona con endograpadora lineal
(Fig. 6).
-Seccin de la arteria coronaria
estomquica (gstrica izquierda) en su origen,
con los ganglio correspondientes (grupo 7) y
linfadenectoma de la curvatura menor (grupo
3).
-Seccin a nivel del cuerpo gstrico
con suturas lineales (Fig. 7).
-Extraccin de la pieza a travs de
una incisin de Pfannenstiel o minilaparotoma subxifoidea. A fin de evitar implantes,
dicha extraccin se realiza en reservorio
plstico o con proteccin de la pared abdominal.
Fig. 6.- Gastrectoma subtotal. Movilizacin y

ligadura de la primera porcin duodenal.
La reseccin descripta corresponde a

un nivel de vaciamiento ganglionar DI, que
implica la linfadenectoma de los ganglios
perigstricos, en DII la misma se extiende
hasta el grupo 12.
-Gastroenteroanastomosis (GEA):
La reconstruccin del trnsito se puede
realizar con una reconstruccin a lo Billroth II
o en Y-de-Roux. Nuestro protocolo utiliza la
reconstruccin tipo Billroth II, premesocolnica, anisoperistltica y latero-lateral. La
misma se realiza con sutura mecnica tipo
Endo GIA. La brecha comn se cierre con un
surget continuo (Fig. 8).
Fig. 7.- Gastrectomia

estmago.
subtotal.
Seccin
del
Fig. 8.- Gastrectomia subtotal. Confeccin

de la gastroyeyunoanastomosis.
Huscher y colab. han publicado los

resultados de un estudio prospectivo
randomizado sobre gastrectoma subtotal
abierta (GA) versus laparoscpica (GL),
observando una mortalidad y morbilidad del
Serie
Lap vs.
Open
n
Tiempo
operatorio
(minutos)
Sangrado
intraoperatori
o
(ml)
Ganglios
linfticos
resecados
(media)
Conversin
Estada
hospitalaria
(medianadas)
Morbilidad
(Nro
pacientes)
Mortalidad
(Nro
pacientes)
Recurrencia
tumoral (a 5
aos)
Sobrevida
libre de
enfermedad
(a 5 aos)
6,7 y 27,6% en el grupo de GA y del 3,3 y

23,3% en las GL. La supervivencia a 5 aos
ha sido similar en ambos grupos (GA: 55,7%,
GL: 54,8) 11.
Kitano et
al. 2002
L
O
Huscher et al. 2005

L
p*2
14
227
14
171
30
196
29
168 +_
29
117
258
229+_144
391
+_
136
28
NES 247
(125305)
0.001 75
(50400)
20,
2
24,9
30 +_ 14.9
(range, 7
66 )
33.4
+_17.4
(range,
467 )
+_21
Wong et al. 2009*1
NES
No reportada
0.001
0.004
0.147
16
10.3 +_
3.6 (range,
621)
14.5 +_
9 (44.6
0.001 57)
(range,
931)
8
NES
7
(27.6%)
(21.9%
)
2
NES
1 (3%)
(6.7%)
2/1
4
4/14
8 (26.7%)
0/1
4
0/14
1 (3.3%)
0/1
4
0/14
11(37.9%)
10
NES
(37.0%)
2
(7.1%)
57.3%
54.8%
81%
NES
41
150
(50460)
175
(20800)
p*2
20 (3- 20
48)
(1067)
17,
6
9 (548)
0.693
6
0.283
(14.6
%)
1
1.000
(2.4%
)
9
0.208
(22%)
67.5
%
0.391
Tabla Nro. 1.-Gastrectoma laparoscpica (L) versus operatorio (o). *1-Incluye gastrectomas laparoscpica
mano-asistida.*2-P<0.05.NES: No diferencias estadsticamente significativas.
Dos recientes meta-anlisis compararon la gastrectoma subtotal laparoscpica

vs. abierta, para cncer gstrico 4, 21. Como
conclusin, la laparoscpia se asoci con
menor sangrado intraoperatorio y menor
morbilidad, pero requiri mayor tiempo quirrgico. Con respecto al primero, se requiere
una curva de aprendizaje, establecindose
como aceptable, la realizacin de 50 procedimientos, infiriendo que al ganar experiencia,
el tiempo operatorio disminuye 15, 28, 33. Otros
autores no encontraron diferencias significativas entre ambas vas de abordaje, rotulando a la laparoscopa como un procedimiento oncolgica mente seguro y efectivo 10,
12, 14, 17, 22, 26, 30, 32
(Tabla 1).
E) GASTRECTOMIA TOTAL:
Generalmente reservada para neoplasias de la curvatura menor (mesogastrio o
cercanas a la unin gastroesofgica) o de la
union gastro-esofgica.
Los nervios vagos se seccionan y se

coloca un punto de fijacin uniendo borde
esofgico lateral y pilar derecho. Se secciona
el esfago con sutura mecnica lineal. El
punto de fijacin evita que luego de la
seccin, el esfago se retraiga hacia el trax.
La extraccin de la pieza es similar a la
descripta para la gastrectoma subtotal.
Seccin yeyunal: Se realiza con
endograpadora lineal a aproxi-madamente
25cm. del ngulo de Treitz. Se realiza la
ampliacin de la brecha mesentrica para
favorecer la movilidad de los dos extremos.
El cabo yeyunal distal se asciende en forma
trasmesocolnica para ser anastomosado
con el esfago, mientras que el proximal
formar el pie de la Y-de-Roux.
Confeccin del pie de la Y-de-Roux:
Enteroenteroanastomosis late-rolateral con
sutura lineal a travs de respectivas
enterotomas y cierre posterior de la brecha
comn con sutura manual (Fig. 9).
Aspectos tcnicos:
Posicin del paciente en decbito
supino con los miembros inferiores en abduccin, y en anti-Trendelemburg. Los trcares
se dis-ponen en forma similar a la gastrectoma subtotal (Fig. 4).
Posicin del equipo quirrgico: Cirujano ubicado habitualmente entre los miembros inferiores del paciente y ayudantes a
ambos lados (Fig. 1). Esta posicin es til
para realizar la movilizacin gstrica y trabajar en el hiato (esofagoyeyunoanastomosis).
Cuando se debe confeccionar la Y-de-Roux,
el cirujano se coloca a la derecha del
paciente. En esta posicin, la manipulacin
inframesoclica se ve facilitada.
En la gastrectoma total, los pasos de
movilizacin gstrica y el tratamiento de los
pedculos vasculares son idnticos a los descriptos en la subtotal. Luego se completa la
seccin de los vasos cortos, la movilizacin
del esfago distal. Se realiza la linfadenectoma de los ganglios paracardiales
(grupos 1 y 2) y se confecciona una anastomosis esofagoyeyunal con reconstruccin en
Y-de-Roux.
Fig. 9.- Gastrectoma total. Confeccin de la Y de

Roux.
Anastomosis esofagoyeyunal:
Existen 2 posibilidades para realizar
la anastomosis esofagoyeyunal: terminolateral o laterolateral.
enterotoma y una esofa-gotoma, se introducen las ramas de la sutura lineal. Se completa la anastomosis, realizando luego el
cierre de la brecha comn con sutura manual
(Fig. 11).
1-Anastomosis terminolateral:
Se utiliza sutura mecnica circular, colocando el yunque en el esfago, e introduciendo la sutura circular por en el yeyuno. El
yunque se puede introducir adosado al
extremo de una sonda nasogstrica (introduccin transoral) o a travs de una esofagotoma. Luego se realiza la perforacin del
asa en el borde antimesentrico, completando el ensamblaje y la anastomosis (Fig.
10). El yeyuno se cierra con sutura mecnica
lineal o en forma manual. Otra forma de
realizar este tipo de anastomosis es
completamente en forma manual (surget
continuo).
Fig. 11.- Gastrectoma total. Anastomosis esofagoyeyunal latero-lateral.
Existen pocos reportes que contengan un nmero significativo de pacientes con

gastrectoma total laparoscpica, probablemente porque este procedimiento se realiza
con menos frecuencia y es tcnicamente ms
dificultoso. En su estudio prospectivo randomizado, Huscher obtuvo resultados similares
a los obtenidos en ciruga abierta.
Fig. 10.- Gastrectoma total. Anastomosis esfagoyeyunal.
2-Anastomosis latero-lateral:
Se utiliza sutura mecnica lineal. Se
coloca en forma paralela al esfago, el asa
yeyunal seccionada, y a travs de una
Un estudio retrospectivo multicntrico que

abarc 131 pacientes concluy en que la
gastrectoma total laparoscpica es un procedimiento factible, seguro y que implica una
morbimortalidad aceptable 12. Otras series,
reportan resultados similares 13, 18.
F) CONCLUSIONES:
La gastrectoma atpica para tratamiento de tumores estromales, es un procedimiento que puede realizarse laparoscpicamente en forma sencilla, segura y con
resultados on-colgicamente aceptables.
La gastrectoma laparoscpica en el
tratamiento del cncer gstrico es tcnicamente factible teniendo como principales
ventajas la reduccin de la morbimortalidad
(sangrado intraoperatorio, estada hospitalaria, ingesta oral precoz, etc.). Como con-
trapartida, insume mayor tiempo operatorio,

es tcnicamente demandante y requiere
tecnologa de punta.
Desde el punto de vista oncolgico,
se ha demostrado una linfadenectoma y
sobrevida comparables con la ciruga a cielo
abierto.
La complejidad de estos procedimientos, as como los requisitos tecnolgicos,
convierten a este tipo de resecciones slo
factibles en selectas instituciones.
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11
II-217
COMPLICACIONES DE LAS GASTRECTOMAS

CLAUDIO BARREDO
JORGE COVARO
Jefe de Divisin de Ciruga del Hospital J. M. Penna

de Buenos Aires
Profesor Titular Consulto de Ciruga de la U.B.A.
2do. Jefe de Departamento de Ciruga del Hospital

J. M. Penna de Buenos Aires
a) INTRAOPERATORIAS
INTRODUCCIN
1) Hemorragia (lesin esplnica)

2) Lesin de la va biliar
3) Ligadura del Santorini
Se clasifican en intraoperatorias (tambin llamadas accidentes) y postoperatorias, las que se dividen en inmediatas y alejadas, estas ltimas, que aparecen en el postoperatorio alejado y se mantienen en el tiempo, tambin son
llamadas secuelas. (Cuadro 1)
Desde el punto de vista de la reseccin visceral y de la
reconstruccin del trnsito, no hay diferencias entre la
ciruga por patologa benigna y maligna. Sin embargo, la
mayora de las descripciones clsicas de las secuelas se han
hecho en los tiempos del tratamiento quirrgico de la
enfermedad ulceropptica, ya que estos eran los pacientes,
en general ms jvenes, que vivan el tiempo suficiente
para ser investigados y tratados. Actualmente la ciruga
por patologa benigna casi ha desparecido, pero cada vez
se operan ms tumores gstricos en etapa curable, por lo
que muchos de los conceptos desarrollados en aquella
poca siguen siendo vlidos. La morbimortalidad en las
resecciones gstricas, aun por patologa benigna, no es
despreciable, con un 7% de complicaciones mayores y
una mortalidad operatoria del 1,5% al 2,7%15-11. la mortalidad para la gastrectoma total por cncer puede superar el 5%, aun en grupos con experiencia.5-11-12
El tipo de complicacin tambin depender, en mayor
o menor medida del tipo de reseccin (subtotal o total) y
del tipo de reconstruccin empleada (Billroth I, Billroth
II, Y de Roux)
b) POSTOPERATORIAS INMEDIATAS
1) Hemorragia intraperitoneal
2) Hemorragia intraluminal
3) Necrosis por desvascularizacin
4) Dehiscencias de anastomosis o cierres
5) Colecciones
6) Trastornos mecnicos
7) Lesiones en rganos vecinos
c) POSTOPERATORIAS ALEJADAS (secuelas)
1) Vaciado rpido del mun (dumping?)
2) Gastritis por reflujo alcalino
3) Sndrome del asa aferente
4) Estasis de la Y de Roux
5) Diarrea
6) Prdida de peso
7) Anemia
8) Alteraciones seas
9) Cncer del mun
Cuadro 1. Complicaciones inmediatas y alejadas de las gastrectomas.
aconsejable seccionar esta coalescencia antes de comenzar

con maniobras de traccin del estmago o del colon transverso. Cuando no es posible conservar el bazo o la funcin
esplnica, se termina efectuando una esplenectoma, lo que
puede provocar otra complicacin (ver isquemia)
2) La lesin de la va biliar, era antes ms frecuente en
el duodeno difcil de las lceras duodenales, y ahora es
posible al efectuar un vaciamiento linftico D2, con reseccin de la primera porcin del duodeno y ligadura de la
arteria pilrica en su origen. Tambin puede involucrarse
al coldoco en el cierre del mun duodenal. Al igual que
en las lesiones producidas en la ciruga biliar, son mucho
ms benignas si se las reconoce y repara en el momento.
3) Otra lesin es la ligadura inadvertida del conducto de
Santorini, que puede generar una pancreatitis postoperatoria, la que suele ser grave.
A) INTRAOPERATORIAS
1) De las hemorragias la principal, aunque no privativa de
la ciruga gstrica, es la motivada por la lesin esplnica, la
que en general se produce por traccin del ligamento frenoclico izquierdo y el ngulo esplnico del colon, (tradicionalmente se culpaba al 2 asistente). Para prevenirla, es
BARREDO C y COVARO J; Complicaciones de la gastrectoma.
II-217
B) POSTOPERATORIAS INMEDIATAS
Tratamiento:
1) ISQUEMIA
Valen los criterios clnicos de tratamiento de una

hemorragia digestiva: una hemorragia persistente con
descompensacin hemodinmica, aunque es infrecuente, tiene indicacin quirrgica. En estos casos se puede
optar por desmontar la cara anterior de la anastomosis o
efectuar una gastrotoma sobre el mun, y hacer puntos hemostticos en el sitio de sangrado. Si quedan
dudas sobre la viabilidad futura de la anastomosis puede
ser aconsejable efectuar una yeyunostoma de alimentacin.
Es una complicacin rara pero muy grave, la necrosis

del mun gstrico puede ocurrir en los casos en los que
la arteria esofagocardiotuberositaria no nace de la diafragmtica (2 a 3%) y lo hace de la coronaria estomquica, la que se debe ligar en su salida del tronco celiaco
cuando se opera por cncer; si en esta situacin se agrega una esplenectoma (por ejemplo por lesin), queda
abierta la posibilidad de la necrosis del mun gstrico.
Ante la presuncin diagnstica, se debe reoperar al
paciente y convertir a una gastrectoma total. La mortalidad es muy alta. Como esta anomala anatmica no es
fcilmente detectable, si en el curso de la operacin es
necesario efectuar una esplenectoma, hay que darse el
tiempo suficiente para observar el color del remanente
gstrico antes de efectuar la anastomosis. Ante la duda,
se debe convertir a gastrectoma total.4
3) DEHISCENCIA
Cualquier sutura del tubo digestivo puede fracasar, el
tipo de dehiscencia est en relacin con el tipo de operacin efectuada. Se mantienen algunos preceptos tradicionales: son ms graves cuanto ms precoces y cuanto
ms proximales, tambin son ms graves las laterales que
las terminales (mun duodenal) o de asas aisladas (Y de
Roux).
Siempre son complicaciones graves, van seguidas de
una peritonitis, con sus secuelas de colecciones abdominales y sepsis, se manifiestan como fstulas externas cuyo
dbito estar en relacin con el tamao de la dehiscencia y la permeabilidad del tubo digestivo distal. Se las
divide en de alto y bajo dbito, de acuerdo a si ste supera o no los 500 mL/24hs.4-7
2) HEMORRAGIA
Se presentan en el 1% de las gastrectomas.
Se dividen en extraluminales e intraluminales. Estas
ltimas son las realmente propias de la ciruga gastroduodenal, aunque la hemorragia por lesin esplnica
puede manifestarse en el postoperatorio inmediato.
Tambin hay que recordar que, en ciruga por cncer,
se producen extensos decolamientos y ligaduras de vasos
de gran calibre, como la coronaria estomquica.
Las intraluminales son ms frecuentes en las gastrectomas subtotales, se suelen originar en la importante
circulacin submucosa del estmago. Si bien no hay
estudios prospectivos y randomizados, seran ms frecuentes cuando se emplean mtodos cerrados (antes
clamps gemelos, ahora sutura mecnica) que con los
mtodos abiertos, donde, luego de la seccin gstrica, se
puede volver a controlas la hemostasia del mun.
Prevencin:
Estrictamente, no se puede hablar de la prevencin
intraoperatoria de una dehiscencia anastomtica o de
una lnea de sutura. La ciruga electiva por enfermedad
ulceropptica es ahora muy infrecuente, por lo que el
duodeno inflamado por un proceso ulceroso (el "duodeno difcil") tambin es menos frecuente, con lo que la
incidencia de fstulas duodenales terminales (del mun
duodenal en una Billroth II) y gastroduodenales (de la
anastomosis en una Billroth I) se ha reducido mucho.
Tambin contribuyen el mejor desarrollo de la tcnica
quirrgica y los materiales de sutura. En la ciruga de
urgencia, los cierres directos de las lceras perforadas o
sangrantes se utilizan ms que las gastrectomas, sin
embargo, todava hay indicaciones para las resecciones.
En el cncer de estmago, es muy infrecuente que el
duodeno est involucrado, por lo que el cierre duodenal
no suele ser un problema.
Manifestacin:
Se produce en el postoperatorio inmediato, cuando
generalmente el paciente tiene colocada una sonda
nasogstrica (SNG), se manifiesta por un dbito de sangre fresca. Si no hay una SNG colocada se manifiesta
como cualquier hemorragia digestiva.4
Diagnstico:
Es clnico, una endoscopia puede ser riesgosa en una
anastomosis recin confeccionada, y adems es probable
que el estudio no resulte diagnstico por la presencia de
cogulos en el mun gstrico.
Algunas medidas de prevencin son:

- En el duodeno inflamado, conviene evitar las anastomosis tipo Billroth I y, si el cierre del mun duodenal es
muy inseguro, se puede efectuar una duodenostoma por
2
II-217
medio de una sonda, a lo Welch. En estos casos se puede
considerar la confeccin de una yeyunostoma de alimentacin.
- En las anastomosis gastroyeyunales y esfagoyeyunales, particularmente en estas ltimas conviene implantar
una yeyunostoma de alimentacin si hay alguna duda
con la anastomosis, si el paciente tiene un estado nutricional deficiente, o si se trata de una reseccin de urgencia,
- El papel de los drenajes en el diagnstico precoz de
las dehiscencias y en su tratamiento es importante.
Aconsejamos drenar todas las resecciones gstricas.
Las indicaciones para la reoperacin son:

- Clnica de peritonitis generalizada, con deterioro del
cuadro general y manifestaciones de sepsis, donde se
presume que la fstula no est totalmente dirigida.
- Fstula de alto dbito (>500ml/da) que no disminuye en los das subsiguientes y en la que se sospecha un
obstculo distal, el que puede comprobarse por un estudio contrastado.4
Si es imperativo reoperar, asumiendo que la dehiscencia es importante, se debe actuar segn el caso:
Anastomosis gastroduodenal (Billroth I): se debe
convertir esta fstula lateral en una terminal. Una opcin
puede ser la regastrectoma, convirtiendo a una anastomosis en Y de Roux, y drenando el mun duodenal a
lo Welch.
Anastomosis gastroyeyunal en Omega (Billroth II):
la dehiscencia de esta anastomosis, de una magnitud tal
que obligue a reoperar es muy infrecuente, tanto que
hay que pensar en un fenmeno isqumico y, en ese
caso, "totalizar" la gastrectoma.
Diagnstico:
Las dehiscencias precoces suelen manifestarse por los
drenajes (fstulas). Los sntomas y signos consisten en el
desmejoramiento brusco de la condicin general, aumento de la frecuencia cardiaca, dolor abdominal, generalmente en el hipocondrio derecho, con reaccin peritoneal
y prdida de los ruidos hidroareos (sobre todo cuando se
haban recuperado). Se complementa la impresin clnica
con ecografa y Tomografa Axial Computada. En las fstulas altas tambin puede ser til la medicin de la amilasa en el lquido de drenaje. Ante la duda se puede emplear
la instilacin de azul de metileno por la Sonda Nasogtrica
o un examen contrastado. Los dos mtodos pueden arrojar falsos negativos, por lo que privilegiamos la impresin
clnica. Las dehiscencias ms tardas, o de bajo dbito, pueden manifestarse en la forma de colecciones intraabdominales, que reconocen a la ecografa y a la Tomografa Axial
Computada como los mtodos diagnsticos ms eficaces,
y que adems pueden guiar el tratamiento percutneo.
Anastomosis esfagoyeyunal: aqu todas las opciones

son malas, y pueden consistir en un esofagostoma cervical, o hasta tener que desmontar la anastomosis y dejar
la restitucin del trnsito para un segundo tiempo.
Recordar que en gastrectoma total, hay un elevado porcentaje de fstulas ciegas, subclnicas, que se manifiestan
en un examen contrastado, en estos casos hay que vigilar la aparicin de una coleccin, en general subfrnica
izquierda.
Fstulas Duodenales Terminales: estas fstulas son las
ms frecuentes en ciruga gstrica y las que, al ser terminales y no laterales, ms oportunidades dan al tratamiento conservador, que ya hemos delineado. Como en
toda fstula alta, se debe proteger la piel de la accin
agresiva del jugo pancretico.
Si es imprescindible reoperar (siempre ms vale temprano que tarde), no se debe caer en la tentacin de resuturar el defecto, por ms pequeo que sea, si no se est
seguro de poder drenar de manera efectiva la cavidad
intermedia, considerar la confeccin de una duodenostoma a lo Welch, colocando una sonda tipo Pezzer en la
luz duodenal, estrechando la paredes en torno al tubo, lo
que no siempre se puede hacer.4
Tratamiento:
Fstulas Anastomticas: salvo que exista un cuadro
general grave con clnica de peritonitis generalizada,
aconsejamos conducta inicial expectante, pero con la
idea de reoperar inmediatamente ante la menor duda
sobre la evolucin. Las medidas a seguir son:
- Reposo del tubo digestivo, por medio de intubacin
gstrica. Todava no hay una evidencia contundente
sobre la efectividad de la somatostatina y de su anlogo
sinttico, el octreotide, en la reduccin del dbito de las
fstulas digestivas altas, de disponer del producto, aconsejamos una prueba de 48 a 72 horas, con una dosis no
menor a 300 mcg/da para comprobar si el dbito se
modifica.9-18
- Drenar las colecciones y establecer el tratamiento
antibitico.
- Apoyo nutricional, por va parenteral o enteral (yeyunostoma).
4) TRASTORNOS MECNICOS
Se manifiesta por un dbito alto y sostenido por la
sonda nasogstrica, o por la aparicin de vmitos abundantes. Se confirma con un examen radiolgico contrastado. En general se debe a edema de la neoboca y se suele
controlar con aspiracin por la sonda. Si el problema no
se supera en 48 a 72 horas, se debe presumir otra causa,
3
II-217
como hernia interna, invaginacin yeyunogstrica, torsin de la anastomosis, sutura que incluye ambas caras, o
adherencia originada en una fstula. En todos los casos se
debe reoperar.
nan los vasomotores. En nuestro medio es aparentemente poco comn, con las formas de presentacin ms leves
y tiende a desparecer despus del ao.4
PATOGENIA:
La interpretacin ms aceptada es que el pasaje rpido
del contenido hiperosmolar provoca el desplazamiento
brusco de lquidos desde el compartimiento vascular,
con una hipovolemia relativa y transitoria con alteraciones electrolticas y la liberacin de pptidos vasoactivos:
serotonina, polipptido inhibidor gstrico (GIP),
polipptido vascular vasoactivo (VIP) y neurotensina
El pasaje rpido de soluciones hiperosmolares al yeyuno se produce numerosas perturbaciones fisiolgicas,
con disminucin del volumen plasmtico, taquicardia,
alteracin de la presin sangunea, hipokalemia, cambios electrocardiogrficos (no relacionados con el K+),
hipoglucemia, aumento del flujo sanguneo en la mucosa del intestino delgado con la liberacin de diversas
hormonas.
Si bien se acepta que la reseccin del ploro es la responsable del cuadro, hay reportes de pacientes con vagotoma superselectiva y conservacin del ploro que lo
padecen. Aunque puede aparecer en cualquier ciruga
gstrica, es ms frecuente en la anastomosis tipo Billroth
II, siendo menos frecuente en la anastomosis gastroduodenal y menos an en la reconstruccin en Y de Roux,
probablemente debido al retardo en la evacuacin que
puede acompaar a este tipo de reconstruccin.
Los pacientes que padecen este trastorno muestran
valores bajos de motilina y somatostatina, que son necesarias para la fase III del complejo motor migrante.25-15
Despus de dos horas puede aparecer hipoglucemia,
que algunos consideran como "Dumping Tardo" y
otros como un fenmeno independiente. Este fenmeno se relaciona con la absorcin entrica brusca de
hidratos de carbono, liberacin de enteroglucagon, el
que estimula a las clulas Beta del pncreas que responden con una mayor liberacin de insulina.4-7
C) COMPLICACIONES ALEJADAS (SECUELAS)

Los cambios en la anatoma y la fisiologa producidos
por la ciruga gstrica se reflejan en alrededor de un 20%
de pacientes que presentan alguna secuela, con hasta un
75% de resecados que, en el largo plazo manifiestan
algn sntoma del abdomen superior.14
La vagotoma y la reseccin o alteracin de la funcin
pilrica son los principales responsables.
Muchos de estos sndromes ceden con medidas higinico dietticas y con el paso del tiempo, por lo que no
debera considerarse la correccin quirrgica antes del
ao.8 Siempre debe descartarse la presencia de una complicacin de tipo mecnica.
La prevencin de estas alteraciones, especialmente en
las resecciones parciales, es motivo de controversia. No
parece haber acuerdo entre los autores sobre cual es el
mejor mtodo de reconstruccin para prevenirlas.
Ninguna es perfecta, pero las secuelas ms graves son las
derivadas del reflujo alcalino. En un estudio, la anastomosis en Y de Roux se mostr superior a las Billroth I y
II en la prevencin del reflujo alcalino, lo que coincide
con nuestra opinin, por lo que efectuamos reconstruccin sistemtica en Y de Roux luego de gastrectoma
subtotal y total, por cualquier patologa. Se proponen
tambin variantes de la Y de Roux en las que se busca no
interrumpir la propagacin de las ondas del marcapaso
duodenal, tales como la Y de Roux "sin seccin", la operacin de Noh, y las resecciones con conservacin del
ploro.8-21-22-23-26
Algunos grupos propugnan la creacin de bolsas
(pouch) para reconstruir las gastrectomas totales, aduciendo que en el largo plazo el estado nutricional de
estos pacientes es mejor 1.
Nuestros resultados con la Y de Roux nos inducen a
aconsejarla como una operacin simple y de muy buenos resultados funcionales, si se respetan estrictamente
aspectos del diseo y de la confeccin que son esenciales, tanto para resecciones parciales como totales.
CUADRO CLNICO:
Las manifestaciones digestivas incluyen: molestias
epigstricas, distensin abdominal, distensin abdominal, sensacin de plenitud, dolores clicos, nauseas,
vmitos y diarrea. Los sntomas cardiovasculares comprenden astenia, mareos, palidez, visin borrosa, vrtigo,
palpitaciones, sudoracin, taquicardia, y aumento del
flujo perifrico. Estos sntomas pueden presentarse
inmediatamente despus de las comidas (dumping temprano) o entre dos a cuatro horas ms tarde (dumping
tardo).
La variedad de sntomas y el hecho de que algunos
1) SNDROME DEL VACIADO GSTRICO

RPIDO (DUMPING)
Se caracteriza por un conjunto de sntomas posprandiales, digestivos y vasomotores. Algunos autores consideran como dumping la presencia de cualquiera de este
sntoma y otros consideran que existe cuando predomi4
II-217
con menos complicaciones.4-7
2) GASTRITIS POR REFLUJO ALCALINO
autores califican como dumping a la presencia de cualquiera de stos, pero otros exigen la presencia de los signos vasomotores, hace que las estadsticas sobre la prevalencia de este trastorno sean tan diversas.
En la mayora de los pacientes los sntomas son leves,
mientras que e n otros son tan severos que los pacientes
restringen la ingesta para no provocarlos, pierden peso y
se desnutren.
El ms frecuente es el sndrome temprano que incluye
sntomas digestivos y vasomotores. El paciente tiene una
sensacin de debilidad, mareo, sudor fro y palpitaciones, y siente necesidad de acostarse. Las nauseas y los
vmitos son menos frecuentes, y a veces aparece una diarrea explosiva. Aparece con ms frecuencia cuando se
ingieren hidratos de carbono en altas concentraciones.
El sndrome tardo, est relacionado con la hipoglucemia y para algunos autores un sndrome distinto, se
corrige con la ingesta de lquidos azucarados.
El diagnstico es casi exclusivamente clnico, ya que la
radiologa o el estudio del vaciado gstrico por cmara
gamma slo muestran el vaciado rpido del mun gstrico.4-7
Todo paciente en el que se ha efectuado una anastomosis gastroduodenal o Billroth II "pura" presenta reflujo de contenido duodenal en el mun gstrico 3. Sin
embargo, la mayora de los pacientes no manifiestan
ningn sntoma. Adems, algunos aspectos del cuadro
son comunes con el sndrome de asa aferente, por lo que
su verdadera incidencia es desconocida. Es ms comn
en mujeres17.
PATOGENIA:
La presencia sostenida de un volumen importante de
cidos y sales biliares produce un deterioro de la barrera
mucosa, permitiendo la retrodifusin de los hidrogeniones, con la consecuencia de una gastritis, y tambin de
una esofagitis, si coexiste una hipotona del esfnter
esofgico inferior. Si bien este trastorno causa un disturbio motor en el remanente gstrico, algunos autores
consideran que este disturbio puede ser tambin parte
de las causales3.
TRATAMIENTO:
CUADRO CLNICO:
Es fundamentalmente diettico y se basa en la restriccin de lquidos y de hidratos de carbono, para evitar
que se produzcan soluciones hiperosmolares. A esto se
agrega el fraccionamiento de la dieta, comer lentamente
y acostarse luego de comer.
El tratamiento medicamentoso incluye los anticolinrgicos, los anlogos de la somatostatina, que inhibiran
los pptidos gastrointestinales y los antiserotonnicos.
La gran mayora de los pacientes responden a estas
medidas, adems, los sntomas tienden a desparecer despus del ao.
La ciruga estara indicada en los que no responden al
tratamiento, pero antes de considerar "refractario" a un
paciente se debe asegurar el cumplimiento de la dieta,
aun internndolo para controlarlo. No debe descartarse
evaluar la condicin psiquitrica y social.
Se han descrito numerosas tcnicas para tratar el dumping refractario, lo que demuestra que ninguna es efectiva, lo que, sumado a la complejidad de estas reoperaciones, justifica extremar las medidas dietticas para
controlar los sntomas. Se han propuesto: conversin de
una Billroth II en una Billroth I (operacin de Soupalt),
estrechamiento de la boca anastomtica, creacin de una
bolsa intestinal (pouch), interposicin de un segmento
de intestino entre el mun gstrico y el duodeno o el
yeyuno, y conversin a una Y de Roux. Esta ltima es
para nosotros la mejor opcin, ya que suele controlar los
sntomas por el retardo evacuatorio del asa aislada del
marcapaso duodenal, y es tcnicamente ms sencilla y
El ardor y dolor epigstrico persistente, especialmente

luego de las comidas, y los vmitos biliosos que no calman los sntomas, son los sntomas principales. Los
pacientes suelen perder peso.
DIAGNSTICO:
El primer diagnstico diferencial es con el sndrome
del asa aferente, con el que se confunden los sntomas.
En la gastritis alcalina el dolor es constante y el vmito
no los alivia.
La confirmacin es endoscpica, 19 (Fig. 1) pero en
presencia del cuadro clnico, ya que no siempre hay un
correlato estricto entre el cuadro clnico y los hallazgos
endoscpicos.
La mucos gstrica se ve edematosa y congestiva, fcilmente sangrante al contacto con el endoscopio, y hay
erosiones y lceras. Es caracterstica la presencia de pliegues de mucosa inflamada y congestiva, con lagos mucosos (Red and Green Syndrome). La biopsia no muestra
signos especficos.
La radiologa es til para descartar la presencia de un
sndrome del asa aferente, u otros sndromes de mala
evacuacin del mun.
TRATAMIENTO:
En los cuadros leves y moderados se puede intentar
5
II-217
Fig. 1. Endoscopa de gastritis por reflujo alcalino.
Fig. 3. Esquema de sndrome de asa aferente.
mejorar la evacuacin gstrica con proquinticos, neutralizar las sales biliares con colestiramina y proteger la
mucosa con sucralfato. La refractariedad al tratamiento
y los casos graves tienen indicacin quirrgica27.
El mejor procedimiento es la conversin a una Y de
Roux (Fig. 2), con una distancia mnima de 40 cm.
entre el ostoma gastroyeyunal y el pie del asa, aunque
tambin se ha propuesto la interposicin de un asa yeyunal a lo Henley, con buenos resultados2.
Tambin, con el propsito de evitar el sndrome de
estasis de la Y de Roux (ver ms abajo) se han propuesto variantes que, al no seccionar el yeyuno no interrumpiran el marcapaso duodenal8.
considerable. (Fig. 3)
PATOGENIA:
La retencin de lquido en el asa ciega, favorece la proliferacin bacteriana, el que a su vez causa diarrea,
malabsorcin y prdida de peso.
CUADRO CLNICO:
Se caracteriza por una sensacin progresiva de malestar y dolor abdominal que se alivia con vmitos explosivos y abundantes, por la evacuacin brusca del contenido del asa en el mun gstrico.
Los vmitos son biliosos y sin restos alimentarios. Los
pacientes pierden peso, adems, porque restringen la
ingesta para no provocar los sntomas.
DIAGNSTICO:
Se establece en conjuncin con la clnica y la evidencia del asa aferente distendida. Esto se logra con un examen contrastado (Fig. 4), y tambin con una endoscopia.
TRATAMIENTO:
Hay distintas alternativas propuestas, como la conver-
Fig. 2. Reconversin de Bilroth II a Y de Roux. A) Bilroth II. Lugar en donde se

efectuar la seccin del asa aferente. B) Esquema de la derivacin gstrica en Y de
Roux.
3) SNDROME DEL ASA AFERENTE

Este sndrome es poco frecuente y privativo de la anastomosis gastroyeyunal. Se origina en una mala evacuacin del asa aferente de la anastomosis, relacionada a la
confeccin de la misma.
Se caracteriza por la acumulacin de secrecin biliopancretica, con dilatacin del segmento "ciego" a veces
Fig. 4. Radiograf[ia contrastada en sndrome de asa aferente.

6
II-217
sin a Billroth I, o una enteroenteroanastomosis a lo
Braun. Pero como el problema est en la anastomosis
preferimos desmontarla y reanastomosar con una Y de
Roux, con un pie de no menos de 40 cm.
5) DIARREA
Si bien la diarrea post ciruga gstrica est esencialmente asociada a la vagotoma, hay algunos pacientes sin
ella que tambin la presentan, especialmente los con
anastomosis Billroth II. No se sabe bien la causa, y generalmente ceden antes del ao. Mejoran con una dieta
adecuada, especialmente restringiendo la leche y derivados.
4) SNDROME DE ESTASIS DE LA Y DE ROUX

Algunos pacientes con esta reconstruccin pueden
mostrar un retardo en la evacuacin, en ausencia de una
vagotoma y de una obstruccin mecnica. Sin embargo,
en 21 pacientes con esta anastomosis en los que se estudi el vaciado gstrico con cmara gamma no se
encontr diferencia entre el pre y el postoperatorio20.
6) PRDIDA DE PESO:
Salvo que el paciente est sufriendo alguna de las complicaciones descriptas ms arriba, casi todos pueden
recuperar su peso luego de la operacin, aun luego de
una gastrectoma total. Salvo los lcteos, no hay evidencia para restringir la ingesta de ningn tipo de alimento.
Lo ms importante es el fraccionamiento de la dieta, en
varias ingestas al da (indicamos seis) sobre todo durante el primer ao. Si el paciente est siendo orientado por
un nutricionista, conviene revisar la dieta, ya que a veces
estas indicaciones son demasiado restrictivas.
PATOGENIA:
La seccin del yeyuno que se produce para confeccionar la anastomosis interrumpira los potenciales del marcapasos duodenal (complejo motor migrante) que produce la peristalsis propulsiva del yeyuno. Tambin se
cree que un defecto de motilidad en el estmago residual
contribuira al problema, ya que el mismo es mucho
menos frecuente luego de una gastrectoma total, independientemente del mtodo de reconstruccin.
7) ANEMIA
CUADRO
CLNICO:
La ms frecuente es la anemia por dficit de hierro,
aparentemente en relacin a la falta de absorcin en el
duodeno, por la falta de cido. Las anemias megaloblsticas por dficit de vitamina B12 y cido flico son
excepcionales. El tratamiento se efecta con hierro
inyectable. Las preparaciones comerciales incluyen vitaminas B1 y B12 y cido flico4-7.
Los pacientes pueden presentar saciedad temprana,

dolor epigstrico y ocasionalmente vmitos.
DIAGNSTICO:
La radiologa y la cmara gamma pueden mostrar el
retardo evacuatorio. En la endoscopia se pueden ver restos
de alimento en el remanente gstrico, aun con ayuno prolongado. Se deben correlacionar muy bien los sntomas
con los hallazgos, ya que no siempre la evidencia del retardo y de los restos alimentarios coinciden con el cuadro clnico. Por el contrario, si el cuadro es muy intenso, corresponde descartar un problema mecnico, como una hernia
interna o un trastorno en la anastomosis del pie del asa,
que puede ser originado en un defecto de confeccin,
como cuando el segmento dudenoyeyunal se deja demasiado corto y tracciona y deforma al asa eferente.
8) ALTERACIONES SEAS
Se presentan despus de 10 aos, la osteoporosis puede
deberse a una absorcin deficiente del calcio y la vitamina D o a una dieta insuficiente.
9) CNCER DEL MUN

Es discutible si se trata de una complicacin, pero lo cierto es que el remanente gstrico tiene un riesgo incrementado de cncer 3 a 5 veces mayor que en la poblacin general. Generalmente se considera que tienen que haber pasado al menos 10 aos luego de ciruga por patologa benigna. Por esta razn, todo gastrectomizado, por patologa
benigna o maligna, debe ser controlado endoscpicamente de por vida. Los cada vez ms numerosos pacientes operados por cncer gstrico temprano, con largas sobrevidas
TRATAMIENTO:
Descartada la patologa mecnica, el tratamiento consiste en fraccionamiento de la dieta y administracin de
proquinticos15. Algunos emplean la eritromicina, por su
actividad smil motilina24.
II-217
y curaciones, tambin pueden desarrollarlo, con una prevalencia de 2,4% a los 5 aos y de 6,1% a los 1010.
El reflujo duodenal y la colonizacin bacteriana de la
anacidez, son los factores que favorecen la aparicin de
los cambios metaplsicos que pueden ser los precursores

de la neoplasia21. Tambin se aconseja erradicar el
Helicobacter Pylori del remanente gstrico13.
Los sntomas son inespecficos, por lo que el diagns-
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II-220
TUMORES BENIGNOS DEL ESTMAGO

FERNANDO GALINDO
HORACIO RUBIO
Director y Profesor Titular en la Carrera de

Postgrado "Ciruga Gastroenterolgica", Universidad
Jefe del Servicio de Gastroenterologa del Hospital

Paroisien (Matanza, Prov. Buenos Aires) y de Fleni,
Buenos Aires.
DARDO MARIO JOS CHIESA

Ex-docente Adjunto de Ciruga Gastroenterolgica,
Universidad Catlica Argentina, Buenos Aires.
Los tumores benignos de estmago tienen su origen en

el tejido epitelial, mesenquimtico y neural. Representan del 1 al 5 % de todos los tumores gstricos54-36-62. La
mayor parte tienen un comportamiento benigno
habiendo solo un porcentaje reducido de degeneracin
maligna.
Se tratarn los siguientes tpicos:
A) Formaciones polipoideas. Plipos gstricos.
B) Carcinoide gstrico
C) Tumores mesenquimticos. GIST y leiomiomas.
D) Tumores neurales
E) Otros tumores
F) Procedimientos quirrgicos en tumores benignos.
No neoplsicos
Neoplsicos
A) FORMACIONES POLIPOIDEAS.
PLIPOS GSTRICOS
hiperplsicos (75 a 90 %)
hiperplasia difusa Enfermedad de Mnetrier
plipo fibroide inflamatorio
hamartomas
pncreas heterotpico
Adenoma (5 a 10%)
Plipo velloso
Asociados a sndromes
polipsicos
- poliposis adenomatosa
familar
- Sndrome de Cowden
-Sndrome de
Cronkhite-Canada
Cuadro Nro. 1. Formaciones polipoideas gstrica de origen epitelial.
Todas las formaciones que protruyen hacia la luz gstrica, detectadas por radiologa o endoscopa, son denominadas corrientemente como plipos. El origen puede
encontrarse en la mucosa o en la submucosa como se
observan en tumores GIST, leiomiomas y an en carcionoides. Aqu solo se consideraran los plipos originados
en la mucosa. Estos pueden ser no neoplsicos o neoplsicos (Cuadro1)
Clasificacin de Yamada74. Esta se aplica a todas las
formaciones polipoides o sobreelevadas del estmago y
es til como primera impresin diagnostica y por sus
implicancias teraputicas. Las divide en cuatro tipos.
Tipo I. Corresponde a formaciones submucosas
benignas. Deben ser estudiadas por ecoendoscopa y
biopsias profundas. Rara vez son son malignas. La reseccin endoscpica no siempre es factible siendo la reseccin quirrgica ms segura.
Tipo II. Es una formacin ssil. Las menores s de 1
cm. generalmente son benignas pero por encima de

1cm. frecuentemente presentan degeneracin. La reseccin completa endoscpica es el tratamiento de eleccin
pero en los casos en que no se puede realizar o en lesiones mayores a 2 cm. se requiere la reseccin quirrgica.
Tipo III. Es una formacin ssil con una base menos
amplia que el tipo II. Al igual que ste tienen grandes
posibilidades de malignidad cuando mayor es su
tamao, siendo benignos generalmente cuando tienen
menos de 1 cm.
Tipo IV. Son pediculados, generalmente benignos
cuando tienen menos de 2 cm. Son los ms fciles de ser
resecados por va endoscpica. Es importante el estudio
del pedculo y de los mrgenes.
GALINDO F, CHIESA D y RUBIO H - Tumores benignos del estmago

II-220
perifricos (por prdida de protenas a travs de la mucosa gstrica).
El diagnstico de esta afeccin es endoscpico y por
biopsia. El laboratorio puede mostrar una hipoprotenemia debida a prdida de albminas. En el diagnostico
diferencial con otras lesiones es importante la ultrasonografa. El comportamiento de la mayor parte es benigno,
pero hay casos descriptos que la consideran una lesin
precancerosa28. Carcinoma gstrico se encuentra en el
14% de los casos54.
Los sntomas y las dificultades para establecer un
diagnstico de benignidad son los que hacen que la gastrectoma total siga siendo un procedimiento de eleccin54. Como tratamiento mdico se han utilizado anticidos, bloqueantes de la secrecin gstrica, tratamiento
del helicobacter pylori con resultados muy variables.
ltimamente se considera que la enfermedad de
Mnetrier es una alteracin hiperproliferativa causada
por un desorden del receptor tyrosina kinasa y se han
utilizado como bloqueantes anticuerpos monoclonales
(Cetuximab)12. Los resultados parecen promisorios pero
estn en evaluacin.
Fig. l. Clasificacin de Yamada de las formaciones polipoideas.
PLIPOS HAMARTOMATOSOS
Son poco frecuentes. Plipos hamartomatosos pueden
encontrarse en el sndrome de Peutz Jehger. Estn formados por elementos epiteliales normales aunque desordenados, pueden formar pequeos quistes glandulares.
Los plipos glanduloqusticos o de retencin entran
dentro de los hamartomas. Muchas veces son pequeos
y pueden ser extirpados endoscopicamente.
PLIPOS NO NEOPLSICOS
PLIPOS HIPERPLSICOS
Los plipos hiperplsicos, tambin llamados regenerativos, son los ms frecuentes en estmago (75 a 90%)41.
Pueden encontrarse en cualquier parte del estmago,
frecuentemente son nicos, pequeos y menores a 2
cm., pudiendo ser sesiles o pediculados.
Microscpicamente tienen glndulas hiperplsicas,
elongadas, observndose infiltrado linfoctico. No son
verdaderos tumores y se considera que no tienen capacidad de degeneracin maligna. No obstante, hay raras
publicaciones, sobre la posibilidad de degeneracin
maligna41-57, coexistencia con carcinoma41 o debido a la
gastritis subyacente16-61.
El diagnstico se efecta por endoscopa y el examen
anatomopatolpico. Es importante descartar otras lesiones, y no se considera necesario su control alejado. No
requieren de tratamiento quirrgico.
PLIPO FIBROIDE INFLAMATORIO

Generalmente es una lesin nica, antral o prepilrica.
Es de origen inflamatorio, compuesto por tejido fibroso
y estructuras vasculares con infiltrando inflamatorio.
Esta cubierto por la mucosa normal, con cambios inflamatorios o regenerativos. Puede presentar erosiones.
PNCREAS HETEROTPICO
Si bien es una formacin de origen epitelial, se desarrolla principalmente en la submucosa provocando una
saliencia mamelonada hacia la luz gstrica con una
depresin central que corresponde al conducto excretor
de la glndula heterotpica. Radiolgicamente se presenta como una formacin redondeada, con una depresin central (Imagen en escarapela). Pueden ulcerarse y
sangrar. Los asintomticos no requieren tratamiento. La
falta de diagnstico certero y los sintomticos requieren
tratamiento resectivo localizado.
HIPERPLASIA DIFUSA
La poliposis hiperplsica difusa es considerada como
una variante de la enfermedad de Mnetrier48. Los sntomas incluyen dolor abdominal, nuseas y vmitos,
anemia (por prdida de sangre), hipoclorhdria (por
reduccin o prdida de clulas parietales) y edemas
2
II-220
PLIPOS NEOPLSICOS
PLIPOS GSTRICOS EN LOS SNDROMES

DE POLIPOSIS MLTIPLES
PLIPOS ADENOMATOSOS
Poliposis adenomatosa familiar. La mayora de los
pacientes con poliposis adenomatosa familiar desarrollan plipos gstricos, histolgicamente de glndulas
fndicas. Ocasionalmente, pueden desarrollarse adenomas. El riesgo de por vida de cncer gstrico de los
pacientes con este sndrome se ha estimado en el 0,5%64.
Sndrome de Peutz-Jeghers. Es heredado en forma
autosmica dominante y se caracteriza por la presencia
de plipos hamartomatosos en el tubo digestivo y pigmentacin mucocutnea.
Los plipos pueden localizarse en cualquier regin del
tubo digestivo. Los lugares ms frecuentes son: el intestino delgado (80%), en el colon (40%) y en el estmago (40%). Si bien son benignos, la displasia se observa
sobre todo en los grandes plipos.
El riesgo de desarrollo de cncer del tubo digestivo y
de cncer extradigestivo durante la vida, es cercano al
90%. El de cncer gstrico es del 29%, suele ser un adenocarcinoma.
Sndrome de Cowden. Es heredado en forma autosmica dominante. Se caracteriza por lesiones mucocutneas como triquilemomas faciales, queratosis, ppulas
verrugosas de la mucosa oral, encas y lengua25.
Los plipos gastrointestinales se presentan en el 60%
de los pacientes. Morfolgicamente son similares a los
de la poliposis juvenil. Se ha recomendado la vigilancia
y la polipectoma de los plipos gstricos aunque el riesgo de cncer digestivo permanece sin definir. La casi
desaparicin de los plipos fue observada con el tratamiento del helicobacter pylori25. El cncer de mama es el
mayor riesgo de neoplasia en estos pacientes.
Sndrome de Cronkhite-Canada36-64. Es una afeccin
adquirida de etiologa desconocida, muy infrecuente,
caracterizada por alteraciones cutneas, alopecia, prdida del gusto y el olfato y plipos mltiples en todo el
tubo digestivo con excepcin del esfago. El mayor riesgo de cncer digestivo suele corresponder al colon con
una incidencia de por vida del 10%.
Los plipos gstricos son infrecuentes. Pueden ser solitarios o mltiples y ocasionalmente asociarse a sndromes polipoideos como la poliposis familiar adenomatosa, el sndrome de Peutz Jeghers, el sndrome de
Cowden, y el sndrome de Cronkhite-Canada36. Los
plipos adenomatosos representan el 10% de la totalidad de los plipos gstricos. El riesgo de malignizacin
esta en alrededor del 10 % (3 a 14%)45-36. La coexistencia con carcinoma no es infrecuente.
Fig. 2. Radiografa contrastada de bulbo duodenal. Imagen de un plipo pediculado protrudo hacia duodeno de origen gstrico.
Los plipos originados en las glndulas fndicas, junto

con fenmenos hiperplsicos, son los ms frecuentes.
Consisten en glndulas fndicas con un aumento de
clulas parietales y principales normales. Se localizan
exclusivamente en la regin productora de cido y pueden involucionar, desapareciendo completamente sobre
todo en nios. El uso prolongado de inhibidores de la
bomba de protones favorecera su produccin27. Los
plipos gstricos en la poliposis familiar adenomatosa
(FAP) suelen presentar esta histologa.
Los plipos vellosos en estmago son infrecuentes y se
considera que tienen una mayor incidencia de degeneracin.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MDICO, ENDOSCPICO
Los plipos hiperplsicos se extirpan para su estudio
histolgico. No requieren seguimiento. Cuando se trata
de mltiples plipos hiperplsicos se deben extirpar los
de mayor tamao.
Se ha recomendado remover todos los plipos que
causan sntomas como sangrado u obstruccin y los
mayores de 2 cm. Los menores de 2 cm. debern ser
Fig. 3. Plipo ssil adenomatoso (histolgicamente con zonas de malignidad).

3
II-220
biopsiados y removidos si su estructura es adenomatosa
Los plipos adenomatosos extirpados deben ser bien
estudiados, establecindose como estn los mrgenes de
la seccin y estado del pedculo. Si los mrgenes son
sanos deber ser sometido a controles. El seguimiento
endoscpico al ao de la reseccin est indicado para los
plipos adenomatosos exclusivamente.
La ciruga convencional es la ms empleada adaptndose el tipo de operacin a la extensin y lugar de la

misma. La va laparoscpica es empleada en casos seleccionados para cumplimentar con los mismos principios
seguidos en la ciruga convecional resecciones limitadas
en proceos benignos y resecciones adecuadas con linfoadenectoma en los tumores con degeneracin neoplsica
(Vase captulo de Carcinoma gstrico II-223).
B) CARCINOIDE GSTRICO
Son consideradas indicaciones del tratamiento quirrgico:

- lesiones de 2 cm. o ms que no pueden ser extirpadas convenientemente por va endoscpica.
- las lesiones ssiles tipo II y III de Yamada, sobretodo
cuando no es posible establecer el diagnostico.
- Toda lesin responsable de sntomas (sangrado) y que
no pudo ser tratada por endoscopia.
Los carcinoides gstricos son infrecuentes pero su incidencia va en aumento. Modlin42 seala que de 0,3% de
las neoplasias gstricas se paso a 1,8% (en 50 aos), y la
localizacin gstrica dentro de todos los carcinoides de
2,4% pas a 8,7% .
Los tumores carcinoides se originan en clulas neuroendocrinas pudiendo ser bien diferenciados cuando conservan caractersticas de las clulas neuroendocrinas o ser
mal diferenciados. La mayor parte tienen clulas similares a las enterocromafines (tipo I y II ) y una minora se
originaria en otros tipos de clulas endocrinas51. Las
clulas enterocromafin constituye la poblacin ms
grande de clulas endocrinas de todo el organismo..
Segregan histamina que estimula la secrecin gstrica y
tienen receptores de gastrina (CCK-2)3.
La hipergastrinemia crnica se asocia a hiperplasia de
clulas enterocromafines y se supone que pueden contribuir al desarrollo de gastrinomas60-22-6-7. Las gastritis
atrfica con o sin factor intrnseco (anemia perniciosa) y
los gastrinomas asociados a endocrinopata mltiple
(MEN I) se acompaan de hipergastrinemia6. En cambio hay ausencia de hipergastrinemia y de hiperplasia de
clulas enterocromafines en los espordicos. Estos ltimos carcinoides se originan en clulas endocrinas pero
no enterocromafin, como las que segregan serotonina o
gastrina21-42.
Clasificacin. La clasificacin de los carcinoides gstricos es til porque tiene correlacin entre la patologa
y el tratamiento6-55. Hay tres tipos bien reconocidos52
pero despus se agrego un cuarto tipo60 que result de un
mejor conocimiento del tipo III donde estn las formas
espordicas.
Tipo 1. Asociado a gastritis atrfica. Las lesiones se
localizan en la mucosa de clulas oxnticas del cuerpo y
fondo gstricos, en un entorno de gastritis atrfica,
aclorhdria y anemia perniciosa. Los pacientes presentan
elevados niveles de gastrina y son sensibles a su estmulo. Es posible detectar anticuerpos anti clulas parietales
o la infeccin por helicobacter pylori con expresin de
anticuerpos, como causa alternativa de la gastritis atrfica de estos pacientes.
Fig. 4. Plipos adenomatosos en un paciente con gastritis crnica atrfica (anemia

perniciosa). Gastrectoma subtotal.
Fig. 5. Poliposis adenomatosa mltiple que compromete todo el estmago. (Pieza de

gastrectoma total)
II-220
potencial de invasin local y metasttico elevado. No se
registra hipergastrinemia.
Tipo IV. Se desarrollan en cualquier parte del estmago, son frecuentemente grandes y malignos. Se desarrollan de clulas endocrinas pero no enterocromafines.
CLNICA
La presentacin clnica es variable. Los pacientes ocasionalmente refieren dolor, vmitos, sangrado o anemia.
La hemorragia no es frecuente pero se han sealado cuadros graves que llevaron a la gastrectoma total de urgencia mostrando el estudio anatomopatolgico que se trataba de una diseminacin de lesiones de carcinoide por
todo el cuerpo y fundus gstrico20.
Las formaciones carcinoideas suelen ser descubiertas al
estudiar un cuadro clnico poco caracterstico o dispptico o en el seguimiento en una gastritis crnica o anemia perniciosa. En algunos pacientes el diagnstico
parte del estudio de una lesin ulcerada cuya histologa
muestra el carcinoide. La presentacin con el tpico sndrome carcinoide es muy infrecuente.
Fig. 6. En un corte de la pared gstrica se observa carcinoide en la submucosa.
B
Fig. 7. A- Corte de la pared gstrica mostrando lesiones carcinoides mltiples en la
submucosa.
B- Id. a mayor aumento.
Fig. 8. Radiografa de estmago que muestra una imagen redondeada en cara anterior que corresponda a un carcinoide gstrico nico.
Las lesiones suelen ser pequeas y mltiples. El Tipo I

es el ms benigno con un potencial de metstasis reducido (9%-23%) (Rindi9).
Tipo II. Forma parte del sndrome de neoplasias
endocrinas mltiples tipo I y se asocia al sndrome de
Zollinger-Ellison. Existe hipergastrinemia con secrecin
cida aumentada. El potencial de metstasis es intermedio.
Tipo III. Son espordicos e infrecuentes. Suelen ser
formaciones solitarias en la mucosa no atrfica con un
Al momento del diagnstico, 52,9% estaban localizados, 10,3% tenan extensin regional y 20,6% metstasis alejadas42.
La endoscopa es el mtodo diagnstico de eleccin.
Suelen observarse como pequeas elevaciones submucosas, muchas veces amarillentas con una depresin u
hoyuelo eritematoso en el centro46.
II-220
TRATAMIENTO
sis en carcinoide gstrico diminuto73-58.

Los pacientes tratados deben ser controlados sobre
todo por endoscopa y biopsias, siendo al comienzo cada
3, 6 y 12 meses y posteriormente anuales. Se agregarn
controles de gastrina (Elevado > 1200pmol/l.) y si es
posible de cromogranina A que tambin se eleva en
tumores originados en clulas enterocromafines.
Metstasis heptica. Las metstasis hepticas pueden
ser simultneas o aparecer en el postoperatorio alejado.
Frecuentemente se trata de 2 o ms lesiones. Las resecciones hepticas cuando posible contribuyen a mejorar
un sndrome carcinoide si existe y a prolongar la supervivencia71.
Laparoscopa. La ciruga por va laparoscpica se ha
efectuado en centros especializados y casos seleccionados. Son importantes los estudios por imgenes para
seleccionar aquellos con lesiones que slo toman la submucosa y sin metstasis. La ayuda de la endoscopa
intraoperatoria permite una mejor ubicacin de la
lesin. Se han efectuado casos de resecciones por va
laparoscpica sola o laparoscpica asistida con una incisin accesoria que facilita la anastomosis y extraccin de
la pieza24-53.
El tratamiento es la reseccin del carcinoide nico o

mltiple por va endoscpica y o quirrgica. La regresin espontnea se ha observado pero hacer una vigilancia en espera de esta involucin es una conducta incierta. Casos documentados de regresin existen.
Hoosokawa y colab.23 siguieron 5 casos de carcinoide
asociado a gastritis tipo A y observaron la regresin en
uno mientras que en los otros cuatro no hubo aumento
del tamao. No se observaron variaciones de la gastrina
y en ninguno se detectaron metstasis hepticas ni linfticas. Consideran que algunos tumores carcinoides asociados a gastritis A no necesitan ser resecados endoscopicamente en forma inmediata.
Para el tratamiento del tipo I la reseccin endoscpica
parece ser adecuada cuando se trata de lesiones aisladas,
no ms de 5, y pequeas que no sobrepasen de 1 cm. de
dimetro. En cambio, cuando se trata de lesiones mltiples y mayores a 1 cm. se recomienda el tratamiento
quirrgico. Las resecciones de los carcinoides deben
acompaarse de antrectoma. Si las lesiones estn en
cuerpo se puede recurrir a una gastrectoma ms amplia
que los incluya y cuando las lesiones son mltiples y o
hay invasin de la serosa o ganglios se efectuar gastrectoma total con criterio oncolgico. Es importante que
el cirujano tenga presente que las lesiones mltiples diseminadas son ms frecuentes que las nicas. Borch69 sobre
65 carcinoides gstricos 29 eran solitarios y 36 mltiples.
El fundamento de la antrectoma es disminuir o hacer
desaparecer la secrecin de gastrina responsable de la
hiperplasia y degeneracin neoplsica de clulas enterocromafines. Hay bibliografa que avala su utilidad pero
faltan trabajos prospectivos que nos den una mayor evidencia. Borch y col.6 realizaron 10 antrectomas en
pacientes tratados previamente por endoscopia (2 tratados y sin lesiones y 8 con plipos residuales, de estos solo
en uno hubo progresin de la enfermedad.) La progresin de la enfermedad sobre 29 casos con antrectoma
fue del 13,9% (4/29).
En el tipo II relacionado a un gastrinoma y MEN I, al
igual que el tipo I, se recurre a la endoscopia en lesiones
pequeas y a la ciruga en lesiones grandes y mltiples.
Las resecciones gstricas van de la antrectoma a la gastrectoma total. En el tipo III y IV se aconseja la ciruga
con reseccin tumoral implicando la extirpacin del
antro o recurrir a la gastrectoma subtotal o total. . Esta
ltima es la conducta aconsejada en las formas diseminadas. La operacin debe hacerse siguiendo los criterios
cancerolgicos. Los ganglios deben ser estudiados, ya
que la existencia de metstasis ganglionares confirma la
malignidad del carcinoide en donde los criterios histolgicos pueden ser dudosos20. Se han encontrado metsta-
PRONSTICO
La sobreviva a los cinco aos para todos los tipos es del
49%, pero es muy inferior para el tipo III por la mayor
tasa de metstasis. Los resecados y sin metstasis tienen
una supervivencia del 95% a los 5 aos51. La existencia
de metstasis guarda relacin con el tamao e infiltracin de la lesin y no con el nmero de lesiones6.
En el tipo I sin metstasis Borch6 seala una supervivencia
de 96,1% a los 5 aos y de 73,9% a los 10 aos. Cuando
hay metstasis la supervivencia a los 5 aos es del 75%.
C)TUMORES MESENQUIMTICOS.
GIST Y LEIOMIOMA
La mayora de los tumores mesenquimticos del tubo
digestivo eran catalogados como leiomiomas, es decir de
origen muscular. La identificacin de un receptor de
membrana, accesible en la rutina histopatolgica, ha
permitido reclasificar a muchos de ellos como tumores
estromales que expresan la protena del c-kit protooncogen. La designacin inglesa GIST pas a ser internacional (GastroIntestinal Stroma Tumour). En una
revisin de 1091 leiomiomas considerados como tales
por histologa tradicional con las tcnicas inmunoqumicas el 83% (906) eran tumores GIST40.
En este apartado se trataran los tumores mesenquimticos GIST y leiomiomas. Otros como los relacionados
al tejido nervioso como los schwanomas y los lipomas
6
II-220
conoce como incidentalomnas, llegando a un 18%40. En
Japn en chequeos radiolgicos de rutina se descubrieron tumores mesenquimales en el 0,3%. De ellos, los
estromales fueron el 70,7%, los miognicos el 24,4% y
los neurognicos el 4,9%30.
sern considerados por separado.
BASES ANATMICA E INMUNOLGICAS

El origen de estos tumores esta en clulas madres pluripotentes y en las de Cajal33-9. Estas ltimas tienen como
funcin servir de marcapaso del sistema gastrointestinal
regulando la peristlsis. Estas clulas generan contracciones del msculo liso y recibiran seales de neuromas
autonmicas que difunden a las clulas musculares. La
designacin ms apropiada no sera de GIST sino de
GIPACTs (Gastrointestinal pacemaker cell tumor) pero
esta designacin no prosper.
Las caractersticas histolgicas son insuficiente para
diferenciar los distintos tumores estromales y debe complementarse con las tcnicas de inmunohistoqumica.
Las clulas son en su mayora fusiformes (70 a 86%),
seguido por clulas epiteliodes (5 a 20%) y formas mixtas33. La malignidad puede establecerse por histologa
pero en los casos bordeline son difciles de diagnosticar
y la evolucin alejada muestra los errores que se cometen tanto por el laboratorio como por la apreciacin del
cirujano. La mitad de los casos en que el cirujano considera haber hecho una operacin curativa la evolucin
demuestra que son tumores malignos70. Los sitios ms
frecuentes de metstasis a distancia son el hgado (50%),
el pulmn (10%) y las seas. No se suelen producir diseminaciones linfticas.
La tcnica inmunohistoqumica con CD117 es siempre positiva en los GIST66-26-9 y CD34 en una proporcin
elevada (34 al 70%). El CD117 es expresado por una
gran variedad de tipos celulares: clulas intersticiales de
Cajal, clulas madres de la hematopoyesis, mastocitos,
melanocitos, clulas germinales, clulas epiteliales de la
mama, clulas basales de la piel y pequeas clulas del
cncer de pulmn. Se conoce la mutacin del gen responsable de la expresin de la protena KIT (cromosoma 4q121-q12). La mutacin produce una protena
anormal (KIT fosforilada) que provoca proliferacin
celular e inhibe la apoptosis.
Los verdaderos leiomiomas, tumores benignos mesenquimales, frecuentes en el estmago, son positivos para
la actina del msculo liso (SMA) y negativos para
CD117 y CD34. Los schwanomas que antes se confundan con otros tumores mesenquimticos se diferencia por dar la reaccin S-100 positiva.
El lugar ms frecuente de los tumores estromales es el
estmago (60%) seguido por el intestino delgado
(35%)38.
Fig. 9. Radiografia contrastada de estmago mostrando un gran tumor Gist

mesogstrico con una imagen de ulceracin.
La sintomatologa no es especfica9-26-50. La manifestacin ms frecuente es el dolor abdominal y epigstrico

(40-50%). Como el crecimiento es sobre todo extraluminal llegan a tener medidas importantes y ser palpables
(25-40%). La ulceracin del tumor da lugar a hemorragias (20-50%). La anemia por prdida digestiva de sangre puede ser el motivo que lleva a estudiar al paciente
con imgenes.
DIAGNSTICO
En el examen endoscpico se observa una protrusin
de la pared con la mucosa conservada. La formacin
submucosa puede estar umbilicados o ulcerada. No es
posible confirmar o diferenciar un tumor estromal de
otras lesiones submucosas por este mtodo.
La ecoendoscopa ha adquirido una importancia creciente en el diagnstico, evaluacin y el manejo de estos
tumores. Se observa una masa hipoecognica que se origina en la cuarta capa de la pared, la muscular propia.
En ocasiones puede originarse en la muscular de la
mucosa, segunda capa, o en la tercera, la submucosa. La
conformacin puede ser redondeada o elpticas pero
pueden ser multilobulares o pedunculadas. El tamao
mayor de 4 cm., los bordes extraluminales irregulares,
los focos ecognicos y espacios qusticos internos son
factores independientes asociados con la malignidad. La
diferenciacin entre un tumor estromal y un verdadero
leiomioma puede ser difcil. En la localizacin gstrica,
CLNICA
Aproximadamente entre 10% y 30% son asintomticos y descubiertos durante una endoscopa, radiologa o
en la ciruga. Los descubiertos en la operacin se los
7
II-220
el tamao mayor de 4 cm., la ulceracin y la presencia
de espacios qusticos son fuertemente sugestivas de los
estromales.
La obtencin de biopsias es esencial para el diagnstico y para evaluar el potencial maligno. Con la pinza
habitual no se logra alcanzar la submucosa. La mucosectoma endoscpica (EMR) que permite exponer la submucosa suele ser de mayor utilidad. En los tumores
menores de 2 cm. puede ser una modalidad teraputica.
La ecoendoscopa con puncin se ha convertido en
una tcnica de gran utilidad que permite obtener material citolgico y ocasionalmente histolgico sobre el cual
es posible aplicar algunas tcnicas como la determinacin del CD117. El estudio inmunohistoqumico de Ki67, que se relaciona con la actividad mittica, junto con
la imagen ecoendoscpica y el material citolgico de la
puncin han podido valorar con una alta sensibilidad y
especificidad la malignidad de los tumores estudiados.
En los pacientes operables por sus condiciones generales
y resecabilidad del tumor la biopsia previa no es un
requisito necesario.
rio para el control de los sntomas.

El tratamiento con quimioterapia y radioterapia de los
tumores irresecables y metastticos no han dado buenos
resultados. En los tumores GIST se ha logrado una
mejoria con la utilizacin del mesilato de imatinib que
es un inhibidor de algunas tyrosina kinasas como el
receptor transmembrana de los tumores estromales.
El primer paciente con enfermedad metastsica fue
tratado en el ao 2000 con una reduccin dramtica del
tamao tumoral y una respuesta clnica sostenida durante el ao de seguimiento.
Se han realizado estudios en los Estados Unidos de
Norteamrica y en Europa15 con respuestas parciales con
una reduccin del tamao tumoral del 50% al 96% en
el 53,7% de los casos. En este grupo 27,9% de los
pacientes continuaron con una enfermedad estable y en
13,6% se observ una progresin de la enfermedad. No
se registraron remisiones completas. La respuesta a este
tratamiento parecera relacionarse con el estado mutacional del c-kit del tumor70. En mayo del ao 2002 el
mesilato de imatinib fue aprobado por la FDA (Food
and Drug Administration) para el tratamiento de los
tumores metastsicos e irresecables.
TRATAMIENTO
PRONSTICO
La reseccin quirrgica es el gold standard. sta debe

ser completa, con un margen en lo posible de 5 cm. No
tienen diseminacin linftica por lo que no se justifica la
linfoadenectoma. Rara vez en formas avanzadas se han
sealado ganglios comprometidos70.
Es un tema controversial si los tumores pequeos en
pacientes asintomticos, deban ser controlados evolutivamente utilizando los mtodos de imgenes y
Es difcil establecer un pronstico porque no hay criterios seguros de benignidad. Dentro de los tumores
estromales, el GIST con el advenimiento del imatinib ha
mejorado el pronstico. No obstante, el trabajo de Wu72
que seala que el 50% de los tumores resecados con criterio curativa haban fallecido dentro de los 5 aos sigue
siendo una realidad no superada.
Se ha definido el riesgo de malignidad en un acuerdo
de expertos en el ao 2001 teniendo en cuenta el
tamao tumoral y el ndice mittico (Cuadro 2). Los
estudios genticos y lugar en donde se producen las
mutaciones serviran en un futuro sentar nuevas bases
Riesgo
Tamao
Muy bajo riesgo

Riesgo bajo
Riesgo intermedio
< 2 cm.
2-5 cm.
< 5 cm.
5-10 cm.
> 5 cm.
> 10 cm.
Alto riesgo
Fig. 10. GIST, tumor submucoso ulcerado. Tratado con gastrectoma subtotal distal.
cualquier
tamao
microscpicos referidos.
La recurrencia despus de la ciruga es frecuente. El
tratamiento quirrgico de las recidivas no parece tener
un beneficio en la supervivencia, pero puede ser necesa-
Recuento de Mitosis
por campo
< 5/50 HPF
< 5/50 HPF
6-10/50 HPF
< 5/50 HPF
>5/50 HPF
cualquier ndice
mittico
> 10/50 HPF
Cuadro Nro. 2. Riesgo en tumores estromales GIST. National Institutes of Health.

GIST Workshop. April 2001 (HPF: high-power fields).
II-220
para el pronstico.
en capas, empalizadas o formando ndulos.

Tienen una fuerte reaccin positiva con S-100 y son
negativos con CD34, CD117, actina, desmina, melanA, HMB-4537.
D) TUMORES NEURALES
Los tumores originados en las clulas de Schwan
benignos se los conoce como neurilemmona mientras
los malignos como schwanomas40. Estn muy relacionado al tejido nervioso pero su origen es mesenquimtico.
Tienen algunas caractersticas particulares por lo que
sern considerados en forma separada.
Representan alrededor del 5% de los tumores benignos gstricos17. Pueden ser nicos o mltiples.
Microscpicamente son tumores capsulados de color
gris amarillento y tienen crecimiento tanto endo como
extraluminal. Tamao variable, pudiendo llegar a ser
voluminosos. La superficie es regular o polilobulada.
Cuando son grandes en el interior hay una transformacin mixoide por lo que aparenta una forma qustica. La
degeneracin neoplsica se estima en el 10%.
Las neurofibromas son poco frecuentes, pudiendo ser
solitarios o mltiples. Estos ltimos pueden ser una
manifestacin de la enfermedad de Recklinghausen
(tumores nerviosos perifricos, deformaciones seas,
trastornos psquicos, endocrinos y carcter hereditario)
Los ganglioneuromas son tumores infrecuentes y pueden ser manifestaciones de una endocrinopata mltiple
hereditaria NEM del tipo IIB (asociado a cncer medular de tiroides y feocromocitoma).
TRATAMIENTO
El tratamiento es la reseccin quirrgica con suficiente margen, igual que otros tumores mesenquimticos, es
la conducta ms recomendable.. La va abierta ha sido la
ms empleada. La laparoscopia se reserva para tumores
seleccionados.
Se han efectuado resecciones como enucleaciones. Las
resecciones endogstricas por va laparoscpica tambin
se han realizado con extraccin de la pieza por va
endoscpica68.
E) OTROS TUMORES
Lipoma y liposarcoma. Los lipomas gstricos son
infrecuentes, la mayor parte son pequeos asintomticos
y hallazgos incidentales de autopsia19-65. La ubicacin
ms frecuente es antro, en la submucosa, capsulados,
generalmente nicos y pueden crecer tanto en forma
intra como extragstrica. Cuando tienen ms de 3-4 cm.
pueden manifestarse clnicamente. Frecuentemente
(38%) se observa hemorragia aguda o crnica por estar
ulcerados34, pueden presentar dolor y cuadros de obstruccin por su tamao o por el prolapso del tumor
hacia el duodeno63-69.
CLNICA
La localizacin gstrica del schwanoma es la ms frecuente. Los sntomas clnicos ms frecuentes son: hemorragia digestiva (40%), tumor palpable, obstruccin e
invaginacin gastroduodenoyeyunal50-18. El diagnstico
preoperatorio se establece por imgenes. La ecografa
externa con distensin del estmago con agua39 y o la
eco endoscopia contribuyen al diagnostico. La tomografa puede mostrar tambin que se trata de una formacin intramural pero su mayor utilidad es la bsqueda de diseminacin a distancia principalmente heptica.
Por este medio no es posible establecer la diferencia con
un GIST o leiomioma. Las biopsias deben ser profundas
pero si la lesin se considera operable no es necesario.
Una forma particular de presentarse es como un tumor
qustico por el contenido mixoide y cuando estn ubicados en la cara posterior gstrica y relacionados a pncreas pueden errneamente considerarse originados en este
ltimo.
Fig. 11. Lipoma ulcerado de antro gstrico.
DIAGNSTICO
El diagnstico definitivo de los schwanomas lo da la
histopatologa y las reacciones inmunohistoqumicas.
Los schwanomas tienen clulas fusiformes agrupadas o
El diagnstico se efecta por imgenes. La endoscopa

y la radiologa convencional muestran una formacin
9
II-220
submucosa (Fig. 11). La ecoendoscopa y la tomografa
permiten ver una una zona hipodensa atenuada dado al
comportamiento del tejido graso. En los lipomas grandes an en la radiografa directa de abdomen pueden
sospecharse estos tumores.
La degeneracin maligna es extremadamente rara y los
casos de liposarcomas corresponden a publicaciones aisladas. Histolgicamente estn formados por clulas adiposas y lipoblastos, y otras mesenquimticas sin contenido graso que pueden tener forma fusiforme o estrellada sin contenido graso (que dan reaccin C37) y que
son diagnosticados como fibroliposarcomas. Los casos
avanzados compromenten los omentos y dan metstasis
hepticas.
El tratamiento es la reseccin quirrgica. De la revisin de 8 casos uno vivio 60meses pero la mitad muri
antes del ao56.
alrededor de los vasos, son redondas o cbicas, con citoplasma acidfilo y tienen rasgos parecidos a las fibras
musculares lisas.
Se comportan como benignos y el tratamiento es la
reseccin local13.
F) PROCEDIMIENTOS
QUIRRGICOS
EN TUMORES BENIGNOS
Los tumores pequeos (<2 cm.) pueden ser tratados
por va endoscpica. Es importante que tengan pedculo o que sean pediculizables. En lesiones sesiles, sin invacin de la capa muscular, se recurre a la mucosectoma
previas infiltracin con con suero hipertnico de la submucosa75-2-35-29. Las formaciones polipoideas, aun de
mayor tamao, con pedculo delgado pueden tambin
ser resecados por endoscopa. El material extrado debe
ser estudiado teniendo en cuenta el margen de la seccin. Si se trata de un plipo hiperplsico el control posterior no se aconseja. Los plipos adenomatosos y los
que presentan epitelio atpico o con degeneracin maligna y con margen sano debern ser controlados peridicamente. Si los mrgenes estn comprometidos deben
ser operados y considerados como carcinoma gstrico.
Otras lesiones pequeas como carcinoide pueden ser tratadas endoscopicamente.
Ciruga tradicional. El tratamiento quirrgico esta
indicado en todas lesiones que no pueden ser tratadas
por endoscopa por fracaso o limitacin del procedimiento por el tamao y o degeneracin neoplsica. La
reseccin local quirrgica se reserva para las lesiones epiteliales benignas. En estos casos las resecciones pueden
ser atpicas con un margen de seguridad, o bien tpicas
como una antrectoma, gastrectoma subtotal (Fig. 12 )
Las poliposis que toman todo el estmago o en la enfermedad de Mnetrier se efectuara una gastrectoma total.
En todas las resecciones gstricas por lesiones epiteliales
es conveniente tratarlas como un carcinoma con linfoadenectoma del ler. y 2do. nivel.
Los tumores mesenquimticos no se propagan por va
linftica, por lo que la operacin consiste en la reseccin
local con margen suficiente. La reseccin puede ser tpica cuando por el tamao y localizacin convenga efectuar una gastrectoma convencional (Fig. 12)
Laparoscopa. Se ha realizado en tumores pequeos
localizados y con el empleo concomitante de la fibroscopa que permite ubicar la lesin y en ciertos casos
extraer la lesin por va digestiva alta68. Las resecciones
son ms fciles de realizar en la cara anterior del estmago que en la cara posterior. Basso y colab.4 consideran
la va transgstrica (Fig. 12) cuando estn en la pared
posterior en el tercio superior o en antro, mientras que
TUMORES VASCULARES
Dentro de este grupo de tumores tenemos: angiomas,
angioendoteliomas, linfangiomas y el tumor glmico.
Angiomas y angioendoteliomas. Formados por una
gran cantidad de vasos unidos por tejido fibroso. Las
cavidades pueden ser grandes separados por tabiques
formando los llamados angiomas cavernosos. O bien
tener un aspecto ms slido con gran proliferacin de
cluls endoteliares como se observa en los angioendoteliomas. Son benignos y de lento crecimiento. Se ubican
en la submucosa pero pueden desarrollarse hacia la luz
gstrica como un plipo pediculado o hacia la serosa.
No tienen sntomas especficos, siendo la hemorragia
digestiva la manifestacin ms importante.
Hemoperitoneo ha sido observado en crecimiento
extragstrico5.
El tratamiento endoscpico es factible en lesiones
pequeas polipoideas pediculadas (arafa). El tratamiento ms indicado es la reseccin quirrgica.
Linfangioma. Pueden ser uni o multiloculares con
contenido claro o quiloso. Son submucosos, redondeados o polipodeos. El tratamiento endoscpico ha sido
empleado en algunos casos seleccionados por su conformacin32. La reseccin quirrgica es el tratamiento indicado10.
Tumor glmico. El tumor glmico es muy infrecuente en estmago. En la literatura anglosajona hasta el ao
1990 se haban descripto 100 casos13. Se presenta como
un tumor submucoso, generalmente con la forma de un
ndulo. La sintomatologa no es especfica, siendo frecuente la hemorragia67, y clnicamente es difcil diferenciarlo de otros tumores mesenquimticos.
El origen es vascular, en anastomosis arteriovenoas,
por lo que se observan en su estructura vasos rodeados
de tejido fibroso y nidos o masas de clulas dispuestas
10
II-220
si estn en cuerpo pueden ser tratados directamente
introducindose en la trascavidad por la curvatura
mayor gstrica. La ciruga debe adaptarse a cada caso,
siendo las resecciones atpicas el procedimiento ms utilizado8. Es importante el estudio histopatolgico peroperatorio, antes de dar por terminada la operacin, para
asegurarse que los mrgenes son suficientes y sanos.
Otani y colab.47 utilizando la reseccin laparoscpica en
tumores submucosos pequeos entre 8 a 60 mm. (GIST
14 casos, leiomiomas 4, schwanomas 3) no tiene ninguna recidiva a los 5 aos. Con buena tcnica y seleccin
de los pacientes la laparoscopa tiene buenos resultados
y mayor aceptacin.
Fig. 12. Tipos de ciruga en tumores benignos gstricos, tanto por via tradicional o
laparoscpica. A) Gastrectoma atpica. B) Gastrectoma tpica (gastrectoma subtotal distal). C) Reseccin transgstrica.
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II-223
CARCINOMA GSTRICO
FERNANDO GALINDO
Director y Profesor en la Carrera de Postgrado Ciruga Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias de la
Salud. Universidad Catlica Argentina,
Buenos Aires.
Menor incidencia de cncer gstrico (25%)

Sujetos ms jvenes.
Incremento de la ubicacin proximal (11,6%)
Incremento de las formas agresivas difusas (18,1%)
Incremento de las formas con corta historia (15,2%)
Disminucin de las formas avanzadas (11,6%)
Aumento de formas tempranas (64,5%)
Disminucin de la gastrectoma subtotal (39,5%)
Aumento de las gastrectomas totales (106%)
El carcinoma gstrico esta entre las cinco principales

causas de muerte por cncer en pases sudamericanos como Argentina, Chile, Paraguay y Uruguay.
En la Argentina el promedio de mortalidad general es
en hombres 11,9 muertes y en mujeres 4,9 por 100.000
habitantes130 La distribucin en el pas es irregular, llamando la atencin que en provincias patagnicas se tienen las cifras ms elevadas: Santa Cruz con 32 en hombres y 8,3 en mujeres; Neuqun 27,8 en hombres y 8,3
en mujeres. Cifras que se aproximan a las chilenas. En la
ciudad capital de Buenos Aires las cifras son relativamente bajas 7,9 en hombres y 3,3 en mujeres (X 100.000 habitantes).
Las mayores tasas de mortalidad se encuentran en pases orientales como Japn con 34 muertes en mujeres y
78 en hombres por 100.000 habitantes por ao; cifras
superiores a 30 tambin tienen la Unin Sovitica y China. En Amrica cifras elevadas se encuentran en Chile
con 32 muertes por 100.000 habitantes y en Costa Rica
51,5 en hombres y 28,7 en mujeres154-155. En Per la mortalidad en hombres es del 19,1 y en mujeres 13,7 por
100.000155-7. En muchos pases se observa que las tasas de
mortalidad estn en disminucin y esto es ms evidente
en los pases industrializados. En Estados Unidos en
1930 el cncer gstrico era la primera causa de muerte
por cncer en el hombre y la tercera en la mujer y en
1997 era la octava causa (5,8 muertes por 100.000)155-159.
Esta disminucin tambin se observa en pases como
Japn y Chile. Este cambio no guarda relacin con la
precocidad y tratamiento de la afeccin.
En las ltimas dcadas tambin hubo cambios en la patologa. Muchos cirujanos pueden avalar las observaciones de De Stefano y colab.36 estudiando 1204 pacientes
en tres grupos, los vistos entre 1977-82, 1983-88 y
1989-94, y que se resume en el Cuadro. Nro. 1
Uno de los cambios ms notable es el incremento del
Cuadro Nro. 1. Cambios en las tendencias del cncer gstrico entre 1977-94 De Stefani y
colab.
cncer gstrico proximal a expensas de una disminucin

del carcinoma distal y a factores no bien establecidos que
han incrementado el carcinoma de la unin esofagogstrica118. Hay un mayor conocimiento y bsqueda de las
formas tempranas pero en occidente no se logra pasar
una media del 10% de los casos, permaneciendo el amplio predominio del cncer gstrico avanzado.
FACTORES RELACIONADOS CON

EL ORIGEN Y DESARROLLO
DEL CARCINOMA GSTRICO
FACTORES GENETICOS186-185
El cirujano no puede desconocer los importantes avances que se van haciendo en la gentica relacionada al cncer. Observaciones clnicas sealan un mayor riesgo, en
dos o tres veces, a desarrollar cncer gstrico cuando existen antecedentes familiares79-151. Las alteraciones genticas ms conocidas son las prdidas de la heterocigocidad
de los genes supresores. Uno de los ms conocidos es el
p53 (prdida de heterocigocidad 60 a 70% y mutaciones
38 al 71%). Estas alteraciones se han encontrado en carcinomas pero tambien en metaplasia intestinal y displasias188.
Los pacientes con poliposis adenomatosa familiar tie-
GALINDO F; Carcinoma gstrico.

II-223
nen la posibilidad incrementada de desarrollar carcinoma gstrico en relacin a la poblacin general. La mutacin del gen APC se observ en el 20% de los casos espordicos de cncer gstrico y adenomas209.
En el sndrome de cncer colorectal hereditario no polipoideo se observa una incidencia de 11% de carcinoma
gstrico1. Se han observado alteraciones comunes como
la inestabilidad microsatelital (IMS) en dinucletidos secundarios o defectos en genes de reparacin de desalineamientos del ADN.
Se ha descripto una forma de cncer gstrico difuso,
conocido tambin con las siglas inglesas HDGC (cncer
gstrico difuso hereditario), en donde existe una mutacin de E-cadherina (conocida en ingles como CDKI=
cyclin-dependent kinasa inhibitors). La E-cadherina tiene su accin en la supresin de la invasin, metstasis y
proliferacin celular. Su disminucin sera una caracterstica de los cnceres difusos del estmago, pero no es
exclusivo porque se ha encontrado disminucin en otros
tumores como pulmn, ovario, tiroides, mama.
En resumen: hay muchos datos que debern ser profundizados y correlacionarlos por los bilogos y genetistas. Por el momento no se conoce en cncer gstrico un
gen como el APC en cncer colnico que sirva de compuerta (gate keeper gene).
ron ninguna reduccin del carcinoma gstrico (7 vs 11,

P=3,3). En el subgrupo que tena lesiones precancerosas
hubo reduccin sin significacin estadstica (0 vs 6, P=0,2).
La explicacin estara dada por dos caminos: condiciones del helicobacter pylori y/o del individuo que desarrolla el cncer.
La virulencia del Helicobacter pylori dependera de la
cepa. La cepa llamada Cag A se encontrara aumentada en
sujetos con carcinoma gstrico. Los que tienen esta cepa
tendran una incidencia 5 veces mayor que en controles40207-228
. Por otra parte los pacientes tendran una predisposicin gentica favorable para desarrollar gastritis crnica y
cncer gstrico.
FACTORES ALIMENTICIOS
Se habla de alimentos perjudiciales o inductores y otros
protectores. Hay mucho escrito sobre el tema pero llama
la atencin que la mayor parte de los estudios no son
convincentes en la metodologa, aunque las hiptesis
planteadas pueden ser correctas. Se sealar en forma
sinttica los puntos principales.
Las nitrosaminas son productos de la mala conservacin
de los alimentos. Los nitratos se transforman en nitritos y
estos por accin bacteriana en nitrosaminas que son consideradas carcinogenticas. Esto se produce especialmente en
alimentos mal conservados. Se considera que la refrigeracin con un uso ms generalizado en las ltimas dcadas
explique la disminucin del carcinoma gstrico en los pases industrializados. Por otra parte, el aumento de alimentos conservados y no frescos, incrementa el riesgo de carcinoma gstrico89.
La ingestin elevada de sal (alimentos ahumados o
conservados en salmuera o salados) se correlacionara
con un incremento en la posibilidad de desarrollar cncer gstrico89-141. Estos pacientes desarrollan una gastritis
atrfica y la posibilidad de desarrollar cncer gstrico
sera el doble160-141.
Se ha sealado que el aumento del consumo de frutas
frescas, vegetales crudos, pescado frescos tienen un efecto protector43-225-146.
HELICOBACTER PYLORI
Es ampliamente conocido que el Helicobacter Pylori
desarrolla una gastritis crnica activa siendo un agente
patgeno en la enfermedad ulcerosa. Menos conocido es
porque un subgrupo de pacientes desarrolla una gastritis
atrfica incrementando la incidencia de carcinoma. La
Organizacin Mundial de la Salud ha clasificado al Helicobacter pylori como carcingeno Clase I80.
El HP llevara a una gastritis crnica atrofica multifocal,
y sta al cncer gstrico de tipo intestinal asociado a una
serie de factores: hipo o aclorhidria, sobrecrecimiento bacteriano, aumento de nitrosaminas, disminucin de cido
ascrbico, aumento de radicales libres y de la replicacin
celular, etc. Las alteraciones sucesivas de la mucosa seran:
gastritis, atrofia, metaplasia, displasia y cncer201.
Hay datos epidemiolgicos no aclarados, como la falta
de relacin del cncer con la incidencia de helicobacter
pylori en algunos lugares. En frica la incidencia de helicobacter pylori es grande mientras que el carcinoma
gstrico es bajo En Japn ocurre lo inverso. El descenso
del cncer gstrico no se acompaa con una disminucin
del helicobacter pylori216-229.
La erradicacin del helicobacter pylori como prevencin
del cncer gstrico sigue siendo un tema de investigacin.
Wong y colab.229 han realizado la erradicacin del HP
(N=817) comparndolo con otros infectados tratados con
placebo (N=813) siguindolos por 7,5 aos. No observa-
TABAQUISMO
El riesgo de padecer cncer gstrico est incrementado
al doble en los fumadores crnicos, sobre todo los que
comenzaron a fumar a edades tempranas234.
La proporcin de mujeres de cncer gstrico atribuibles
al tabaco sera de 28% en hombres y 14% en mujeres25.
ASPIRINA
Se considera que disminuye la incidencia de cncer gstrico, lo que se debera a una inhibicin de la ciclooxige2
II-223
mento del cncer en los primeros 20 aos, entre los 20 y 29
aos el incremento es 1,6 veces y despus de 30 aos 3,5
veces. Se estima que el tiempo menor es de 5 aos a contar
desde la fecha de la operacin por un proceso benigno para considerar a la gastrectoma como una situacin potencialmente neoplsica143. Esto se debera a que en el mun
gstrico se produce una gastritis crnica condicionada por
la hipoclorhidria, la falta del estimulo hormonal antral, la
pululacin microbiana y al reflujo biliar que sera ms importante en el Bilroth II (4 veces mayor) que en el Bilroth
I219-60-29. El cncer del mun gstrico representa entre el 5
al 11% de los cnceres gstricos53-184. Posiblemente estas cifras estn en franco retroceso por la disminucin de las gastrectomas por lcera gastroduodenal. El cncer generalmente esta en el mun y en la vecindad de la anastomosis. Generalmente se trata de cnceres avanzados.
nasa (especialmente la COX 2) que tiene relacin con la

sntesis de prostaglandinas178. Estudios prospectivos de
grandes grupos humanos recibiendo aspirina mostraran
una menor incidencia de cncer gstrico. Un trabajo del
Cancer Prevention Study II sobre 635.031 mostr una
disminucin del riesgo de cncer gstrico, en hombres
del 0,54 y en mujeres del 0,42212.
FACTORES DERIVADOS DE CONDICIONES

PATOLGICAS PREVIAS
GASTRITIS CRNICA ATRFICA
Muchos carcinomas gstricos se asocian a una gastritis
crnica atrfica. Hoy se considera que en la evolucin de
este proceso interviene el Helicobacter Pylori causante de
gastritis multifocales asociada a metaplasia intestinal80-201.
La anemia perniciosa (De Bierner) en la que se observa una gastritis crnica atrfica, tienen mayor riesgo de
formaciones polipoideas adenomatosas y cncer gstrico
(2 3 veces ms que en la poblacin general) Hsing siendo importante el control endoscpico para su deteccin203.
PLIPOS
Los plipos gstricos pueden ser de dos clases: hiperplsico o adenomatoso. Estos ltimos pueden desarrollar un
carcinoma149. Los plipos hiperplsicos son ms frecuentes, la degeneracin maligna es baja y tambin requieren
de control sobre todo cuando son mayores a 1 cm.148.
Fig. 1. Gastrectoma subtotal distal en un paciente con anemia perniciosa. Gastritis

crnica atrfica, se observan varios plipos adenomatosos.
ENFERMEDAD DE MENTRIER
En la gastritis hipertrfica de Mentrier la incidencia
de cncer gstrico esta estimada en un 14%166.
ULCERA CRNICA GSTRICA
No hay ninguna demostracin seria que avale que la lcera crnica del estmago degenere en neoplasia. Los trabajos ms modernos tomando criterios ms serios para
considerar una ulcera como crnica dan valores bajos de
cncer que no superan el 2%230. El problema clnico es
importante ya que hay cnceres ulcerados que simulan
una lcera crnica y lesiones gstricas con nicho en donde desapareci la neoplasia y encontrarse ganglios con invasin neoplsica.
Fig. 2. Microcarcinoma gstrico. Se observa la confluencia de plieques gstricos.
ANATOMIA PATOLGICA
NOMENCLATURA. El carcinoma gstrico por su penetracin en la pared puede ser temprano o avanzado. El
temprano solo compromete la mucosa sin o con la submucosa cualquiera sea su extensin en superficie. El
GASTRECTOMA PARCIAL
Los gastrectomizados por procesos benignos tienen un
incremento de carcinoma gstrico despus de 15 aos de
evolucin219-53. La Vecchia y colab.113 no encuentran incre3
II-223
avanzado es cuando invade las otras capas.
El carcinoma in situ es el que tiene alteraciones celulares sin invadir la membrana basal de la mucosa. El trmino microcncer se reserva a lesiones pequeas que no
sobrepasan 5 mm.
Carcinoma gstrico intermedio (Kajitani) es cuando
compromete hasta la capa muscular encontrndose la serosa indemne.
Tipo 0-I
protruido
Fig. 4. Carcinoma gstrico temprano ulcerado, tipo 0-III.
Tipo 0-II a
superficial
elevado
Tipo 0-II b
plano
Tipo 0-II c
superficial
deprimido
Tipo 0-III
excavado
Tipo 0-II c III
mixto
Fig. 3. Clasificacin japonesa del cncer Tipo 0 (temprano)
UBICACIN. Todo el estmago es vulnerable al cncer.

Si dividimos al estmago en tres tercios se observa una
equiparacin de la incidencia. El predominio existente
en el tercio distal hace cuatro dcadas atrs ha ido disminuyendo a favor de un incremento absoluto y relativo en
el tercio superior principalmente en la regin cardial. Esto explica el incremento notable de la gastrectoma total36-202.
Fig. 5. Clasificacin macroscpica de Bormann
presin o elevacin. Los japoneses describieron tres subtipos (Fig. 3): tipo 0- I protruido; 0-II plano, comprende tres formas: tipo 0-IIa superficial elevado, tipo 0-IIb
plano y el tipo 0-IIc superficial deprimido; Tipo 0-III excavado o ulcerado. Los subtipos 0 pueden combinarse.
En estos casos, el de mayor tamao va primero (ej.
IIC+III). Cuando se habla de protrudo la lesin es mayor al doble de la mucosa, y cuando se habla de superficial elevado no es ms de dos veces la mucosa.
El tipo 0 corresponde a los tumores T1 de la clasificacin TNM y los subtipos fueron establecidos por la Japanase Endoscopic Society para uso principalmente endoscpico y radiolgico en el cncer temprano. Tiene
una gran difusin y aceptacin tanto por endoscopistas,
radilogos, cirujanos y patlogos.
Tipo 1. Es un cncer avanzado de forma polipoidea. Es
de las formas macroscpicas de cncer avanzado el de
mejor pronstico.
Tipo 2. Es un cncer avanzado ulcerado pero circunscripto.
MACROSCOPA
Clasificacin de Bormann. Antes se usaba la clasificacin Japonesa86 para el temprano y la Borrmann para el
avanzado, actualmente la clasificacin de Borrmann ampliada tiene seis tipos:
Tipo 0 es el tumor superficial elevado o no y el deprimido
Tipo 1 polipoide
Tipo 2 ulcerado circunscripto
Tipo 3 ulcerado infiltrante
Tipo 4 infiltrante linitis
Tipo 5 cualquiera que no quepa en los tipos anteriores.
Tipo 0. Es el carcinoma superficial con una mnima de4
II-223
Tipo 3. Es un cncer ulcerado con infiltracin carcinomatosa.
Tipo 4. Es un cncer con infiltracin extendida del estmago. La ulceracin no es un aspecto sobresaliente. Dentro de este grupo entra la linitis plstica.
Tipo 5. Entran dentro de este grupo todos los cnceres
gstricos que no pueden ser catalogados en los otros tipos.
mujer, y adopta la forma plana, deprimida o ulcerada. La

linitis plstica (estmago en bota) es un ejemplo de forma difusa. Esta formado por clulas mucosas que no forman glndulas y que invaden con un patrn infiltrante la
pared. Las clulas llegan a tener en ciertos casos gran cantidad de mucina desplazando el ncleo con el aspecto de
anillo de sello.
Formas muy infrecuentes de cncer gstrico es el escamoso y el adenoescamoso. El carcinoma llamado mucoso puede ser intestinal o difuso, pudiendo faltar en las
partes peor diferenciadas. Para considerarlo intestinal debe encontrarse estructuras glandulares.
El estroma que forma parte del tumor tiene importancia en el comportamiento y posiblemente en el futuro se
le dar ms valor pronstico. Watanabe226 describi una
forma poco diferenciada con un estroma rico en celulas
linfoides y plasmticas, que se encontrara en no ms del
4% ,que tiene una supervivencia mayor, habiendo recibido diferentes denominaciones: carcinoma gastrico linfoepitelial, carcinoma con estroma linfoide, carcinoma
medular con infiltracin linfoide150-226. Cuando se evala
los resultados del estudio histopatolgico es necesario te-
MICROSCOPIA
Las formas microscpicas ms importantes de carcinoma gstrico son la intestinal y la difusa117-116-2 (Ver Cuadro
Nro. 2).
El carcinoma gstrico intestinal tiene su origen en reas de metaplasma intestinal, son localizados, generalmente protrudos y la diseminacin peritoneal es infrecuente. Se da en sujetos de edad avanzada y tienen mejor
pronstico que las formas difusas. Microscpicamente
adoptan la forma papilar o tubular, se parece al adenocarcinoma de colon, pudiendo ser bien diferenciado o
poco diferenciado.
El carcinoma difuso se origina en la mucosa normal, es
ms agresivo, ms frecuente en sujetos jvenes y en la
Intestinal
Difusa
Ms comn en
edades
avanzadas
Ms comn en
jvenes
Sexo
Ms frecuente
en hombres
Ms frecuente
en mujeres
Histognesis
reas de
metaplasia
intestinal
Mucosa normal
Edad
Cncer temprano
Diseminacin
peritoneal
2
1
Arteria
heptica
4a
3
7
9
14p
Vasos cortos
3
Arteria
pilrica
Frecuente
4d
13
Metstasis heptica Nodular
Difusa
Asociacin con
anemia perniciosa
No
Si
Predisposicin
gentica
No
Si
Prognstico
Mejor que la
forma difusa
Malo
17
Tronco
de Henle
14v
15
Vena
mesentrica
superior
Cuadro Nro. 2. Diferencias ms importantes entre el carcinoma intestinal y difuso.
Fig. 6. Grupos ganglionares del estmago.
4b
Arteria
gastroepiploica
izquierda
8p
Va 12b
biliar
10
11a
14
8a
Forma protruida Forma plana,

deprimida
o ulcerada
Infrecuente
Arteria coronaria
estomquica
Tronco
celaco
14a
Arteria
esplnica
Arteria
gastroepiploica
derecha
Arteria
mesentrica superior
Arteria
clica media
Vena
clica media
II-223
ner en cuenta la cantidad de cortes examinados y los criTronco celaco Arteria esplnica terios seguidos. Los signos de infiltracin son tomados
por todos los patlogos para diagnosticar un carcinoma. Comparando los diagnsticos hechos por varios
patlogos japoneses y otros occidentales, se observ que
los primeros diagnosticaron ms casos como malignos
teniendo en cuenta caractersticas estructuras de la clu182
.
la
11p
11d
Arteria heptica
comn
12p
12a
12b
8a
10
PROPAGACIN DEL CNCER GSTRICO
8p
Vena
porta
La propagacin del cncer puede ser local invadiendo

la serosa y a travs de esta, rganos vecinos como el pncreas o el hgado. La invasin del duodeno no es frecuente pero no es una barrera infranqueable y los yuxtacardiales tambin pueden progresar al esfago inferior.
La propagacin a distancia se realiza por va linftica,
sangunea y peritoneal.
4a
13
18
Vena
gastroepiploica
izquierda
17
Vena esplnica
13
14v 14a
Vena
mesentrica inferior
Arteria
mesentrica superior
Grupo LD
L
M
ML
LM
UM
MU
E+
N1
3
4d
5
6
1
3
4b,d
5
6
1
2
3
4 a,b,d
5
6
1
2
3
4a,b
20
N2
1
7
8a
9
11p
12a
14v
7
8a
9
11p
12a
7
8a
9
10
11p,d
12a
4d
7
8a
9
10
11p,d
19
N3
4b
2
8b
8b
4a
12b,p
12b,p 8b 14 14v
13
10
16a2,b1
16a2,b1 11d
19
12b,p
13
14v
16a2,b1
Vena
mesentrica superior
LMU
MLU
UML
1
2
3
4a,b.d
5
6
Fig. 7. Grupos ganglionares retrogstricos.
112
111
110
19
Hiato
esofgico
20
16a1
16a2
Tronco celaco
16b1
Arteria mesentrica
superior
Vena
cava inferior
N4
Vena renal
izquierda
5
110
6
111
8b
112
12a,b.p
16a2,b1
20
7
8a
9
10
11p
8b
12b,p
13
16a2,b1
19
Ganglios ms alejados a los sealados
Cuadro Nro. 3. Ganglios N1, N2 y N3 segn la ubicacin del carcinoma gstrico.

L (coger)=1/3 inferior del estmago. M (middle)=1/3 medio. U (upper)= 1/3 superior. D=duodeno. E=esfago
16b2
Aorta
Arteria
mesentrica inferior
VIA LINFTICA
La va linftica puede ser invadida cualquiera sea el tamao y el nmero de capas del estmago comprometida.
Fig. 8. Ganglios retroperitoneales y periarticos

6
II-223
N0
No obstante existe una relacin entre el compromiso de

las capas del estmago y nivel de compromiso ganglionar
(Fig. 11). En los cnceres tempranos la incidencia de
compromiso ganglionar es menor pero existe (5 a
20%)91-13-233.
En tumores que comprometen la submucosa con un
dimetro de 1 cm. o menos no encuentran adenopatias
perigastricas ni extragastricas, entre 1 a 4 cm. 5% de perigastricas y 1 extragstrica: ms de 4 cm. 46% y 15% respectivamente233. Santoro173 seala: 25% de compromiso
ganglionar en T1, 75% en T2, 85% en T3 y 95% en T4.
En la mayor parte de los cnceres el compromiso de los
ganglios se realiza en forma escalonada, lo que ha permitido clasificar los ganglios a la Escuela Japonesa, segn la
localizacin del tumor. En la segunda edicin inglesa se
han introducido importantes cambios (Cuadro Nro. 2 ).
Es sabido que hay casos que no siguen este orden y que
son imprevisibles172 pero que no invalidan el ordenamiento general de los ganglios y su utilidad para sentar
normas en la extensin quirrgica de las resecciones.
N1
N2
N3
M1
Cualquier T
Tis
T1
T2
T3
T4
0
IA
IB
II
IIIA
IB
II
IIIA
IIIB
II
IIIA
IIIB
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
Cuadro Nro. 6. Relacin entre T y N-M para establecer el estadio
R0 Ausencia de residuo tumoral histolgico

R1 presencia de residuos histolgicos
R3 Presencia de lesin residual microscpica.
Cuadro Nro. 7. Clasificacin de las resecciones (R).
VA SANGUNEA DE DISEMINACIN
T = TUMOR
Tx caso que no pudo ser examinado
T0 Tumor no encontrado en la pieza
T1 Mucosa y submucosa: a) mucosa b) submucosa
T2 hasta la serosa sin penetrarla: a) muscular
b) subseroso
T3 Serosa sin invadir estructuras vecinas
T4 invade estructuras vecinas
El lugar ms frecuente de metstasis por va sangunea

es el hgado (40%), le siguen pulmn, suprarrenales y
mdula sea. Metstasis se han encontrado tambin en
riones, vejiga, hueso, cerebro, corazn, tiroides. y piel82.
Cuando hay metstasis heptica siempre hay compromiso ganglionar e indica un estadio avanzado de la enfermedad.
N = NDULOS (l)
Nx Cadenas ganglionares no examinadas
N1 Metstasis en 1 a 6 ganglios regionales.
N2 Metstasis en 7 a 15 ganglios regionales
N3 Metstasis en 16 ms ganglios regionales. .
DISEMINACIN POR VA PERITONEAL

La diseminacin peritoneal es establece por clulas desprendidas de la serosa gstrica comprometida. Indica por
lo tanto, un grado avanzado (estadio IV). El compromiso del ovario se realiza por esta va dando la conocida
metstasis o tumor de Krukenberg.
M = metstasis
M0 Ausencia de metstasis
M1 presencia de metstasis viscerales, peritoneales o
invasin de cadenas ganglionares
retropancretica, clica transversa,
mesentrica y paraartica.
CLASIFICACIN TNM DEL

CNCER GSTRICO
La finalidad de un sistema de estadificacin es: 1) servir para establecer el pronstico, 2) ayudar en la planificacin del tratamiento y 3) poder comparar los resultados del tratamiento con otras Instituciones.
La clasificacin ms utilizada es la de la Unin Internacional Contra el Cncer (UICC)70-204 que tiene el mrito de ser simple, de fcil aplicacin y tener una buena
correlacin pronstica. No obstante, para conocimiento
de los lectores se tratar a posteriore la clasificacin japonesa, ms meticulosa, y que sirvi tambin de antecedentes a la clasificacin actualmente en uso.
La forma de evaluar el T (Tumor), N (ndulo, ganglio)
y M (Metstasis) figura en el cuadro 4.
En base del T N y M se establecen los estadios (Cuadro
Cuadro Nro. 4. Evaluacin del T, N y M en cncer gstrico. (1) Para evaluar N deben estudiarse no menos de 15 ganglios.
Estadio 0
Estadio IA
Estadio IB
Estadio II
Estadio IIIA
Estadio IIIB
Estadio IV
Tis
T1
T1
T2
T1
T2
T3
T2
T3
T4
T3
T1,T2,T3
T4
Cualquier T
N0
N0
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N3
N1,N2,N3
Cualquier N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Cuadro Nro. 5. Estadios TNM en cncer gstrico c=cualquier AJCC

7
II-223
NORMAS PARA UNA BUENA
CLASIFICACIN TNM
mucosa
submucosa
muscular
propia
subserosa
serosa
Tis: es el carcinoma in situ o sea que es un tumor intraepitelial sin penetracin en la lmina propia. En los
tumores T1 la subclasificacin en mucosa y submucosa
es conveniente dada las diferencias que se observan en la
incidencia de metstasis linfticas.
mucosa
submucosa
En T2 la diferenciacin entre los que toman la capa
muscular
muscular propia y la suberosa no es hecha en la clasificapropia
cin internacional pero si por los japoneses. Kajitani llasubserosa
ma a los que toman la muscular propia como carcinoma
serosa
intermediario. En T2 no debe haber perforacin del peritoneo
pero una situacin especial se presenta en relargano adyacente
cin al omento menor y mayor. Cuando la neoplasia inej. pncreas
vade el omento pero no perfora la capa epitelial del periFig. 9. Clasificacin de T. T1 tumor que invade la lmina propia o la submucosa. T2
toneo sigue siendo T2 y si la invade debe clasificarse coinvade la capa muscular o la suberosa. T3 atraviesa la serosa sin invadir estructuras vemo
T3 (Fig. 10).
cinas. T4 invade estructuras adyacentes.
La invasin del tumor a estructuras vecinas se cataloga
como T4. Se incluyen el bazo, el colon transverso, hgado, diafragma, pncreas, pared abdominal, glndula
adrenal,
intestino delgado y retroperitoneo.
serosa
subserosa La extensin intramural al duodeno o al esfago es clamuscular sificada el T por la invasin ms profunda cualquiera sea
el sitio incluyendo al estmago.
N
Es interesante conocer como fue evolucionando la evaluacin del N. En el Consenso de Hawai de 1985 se
acepto en la Clasificacin internacional dividir los ganglios teniendo como base la japonesa, aunque era ms
simple. EL N1 eran los perigstricos a una distancia menor a 3 cm. del tumor y N2 correspondan a la arteria coronaria estomquica, heptica, esplnica y tronco celaco, N3 Ganglios en ligamento hepatoduodenal, retropancretico, retropancreticos y mesentricos y N4 ganglios pararticos.
La American Joint Comnite on Cancer y la Internacional Union Against Cancer AJCC/UICC en la 5ta.
Edicin5-70 han propuesto que el sitio anatmico de las
metstasis ganglionares sea reemplazado por el nmero
de ganglios. Esta clasificacin es de ms fcil aplicacin
con resultados aceptables. Numerosos trabajos fueron
adhiriendo al criterio de tener en cuenta el nmero de
ganglios94-17-112-68-78-99-47-180.
La clasificacin internacional requiere el estudio de 15
o ms ganglios. No especifica el nivel de diseccin (D).
Muchos casos no son pasibles de ser estadificados cuando se hace una D1 por extraerse menos de 15 ganglios99202
por lo que es necesaria una D2 para obtener un nmero suficiente de ganglios. Cuando mayor es el nmero de ganglios examinados la posibilidad de que un caso
Epipln
Fig. 10. Clasificacin TNM. Comportamiento en los bordes del estmago. A) Se

considera T2. B) Se considera T3.
Nro. 5). El Cuadro 6 muestra la correlacin entre T y el

grado de diseminacin N y M para establecer el Estadio.
Es importante establecer si la reseccin tumoral ha sido completa o incompleta (Cuadro Nro. 7).
La quinta edicin del TNM basada en el nmero de
ganglios modifico los resultados obtenidos con la cuarta
(por ubicacin) y se incremento los Nx dado a que muchos casos no tenan el nmero suficiente de ganglios para ser evaluados. Klein103 seala que siguiendo el criterio
de la 5ta. edicin el 39% con ndulos positivos cambiaron de estadio comparado con la 4ta. edicin. 21% ms
bajo y 18% ms alto. La supervivencia a los 5 aos de
acuerdo a la 4ta. edicin para N0, N1 y N2 fueron 72%,
34% y 27% respectivamente. Aplicando la 5ta. edicin
los porcentajes para N0, N1, N2, N3 y Nx fueron 75%,
38%, 19%, 8% y 65% respectivamente103.
II-223
1) paracardial derecho.
2) paracardial izquierdo.
3) curvatura menor
4) curvatura mayor
a-vasos cortos
b-gastroepiploico izquierdo
d-gastroepiploico derecho
5) suprapilricos
6) infrapilricos
7) arteria gstrica izquierda o coronaria
estomquica
8) arteria heptica comn:
a-grupo anterior
p-grupo posterior
9) tronco celiaco
10) hilio esplnico
11) arteria esplnica:
p-proximal
d-distal
12) Hilio heptico o ligamento hepaticoduodenal:
a-en relacin arteria heptica
b-conducto biliar,
p-posterior a la vena porta
13) cara posterior cabeza del pncreas
14) vasos mesentricos superiores:
a-arteria
v-vena;
15) vasos clicos medios
16)articos:
a1-hiato artico
a2-desde el margen superior del tronco celaco
al margen inferior de la vena renal izquierda
b1.desde el margen inferior de la vena renal
izquierda al margen superior de la arteria
mesentrica inferior
b2- desde el margen superior de la arteria
mesentrica inferior a la bifurcacin artica
17) cara anterior de la cabeza del pncreas
18) borde inferior del pncreas
19) infradiafragmticos
20) hiato esofgico del diafragma
110) paraesofgicos en la parte inferior del trax
111) supradiafragmticos
112) mediastino posterior
Fig. 11. Relacin entre el nivel ganglionar (N0, N1,N2,N3, N4 hoy considerados M) y
penetracin (mucosa, submucosa, muscular y serosa).
tudio de los ganglios es con las tcnicas corrientes (hematoxilina eosina) y que son de aplicacin general.
Cuando se emplean tcnicas especiales de anticuerpos
monoclonales citoqueratina se observa que ganglios negativos estaban comprometidos. Maehara y colab.123 encuentre un 23,5% (8/34)
LA CLASIFICACIN JAPONESA
La Sociedad Japonesa para el Estudio del Cncer Gstrico estableci una serie de Reglas para su clasificacin.
(JCGC = Japanase Classification for Gastric Carcinoma). En la 5ta Edicin Inglesa (corresponde a la 17 japonesa ) establece los estadios en base al T, N y el M a lo
que se agregaba el P (diseminacin peritoneal), CP (cytology) citologa peritoneal . Dentro de M estn H
(metstasis heptica) y M1 en donde entran las metstasis a distancia que no sean H, P o CY87.
La clasificacin japonesa ha contribuido a la Internacional con la que tiene muchos aspectos en comn, siendo la variacin ms importante la relacionada a los ganglios. La denominacin de N1 N2 N3 depende del sitio
de los grupos ganglios comprometidos en relacin al tumor. La ubicacin del ganglio ms alejado sealar el nmero que corresponde independientemente de la cantidad de ganglios observados, aunque la escuela japonesa
siempre ha sido meticulosa en investigar prolijamente todos los ganglios en las piezas resecadas. Los japoneses designaron con nmero los distintos grupos ganglionares
Cuadro Nro. 8. Grupos ganglionares en relacin con el carcinoma gstrico.
pertenezca a un estadio mas avanzado es mayor. De esta

forma se produce una migracin de pacientes a un estadio mas avanzado cuando se demuestran metstasis ganglionares que no se evidencian con una linfoadenectoma
D1.
El agregado de la letra p seala que el ganglio fue estudiado por el anatomopatlogo (ej.: pN2). La designacin pN0 indica que todos los ganglios estudios son negativos para cncer. El compromiso de ganglios alejados
como hepatoduodenal, retropancretico, mesentrico y
paraarticos se clasifican como metstasis a distancia.
En la clasificacin del N hay una causa de error que no
ha sido solucionada todava. La forma exigida para el es-
N0
N1
N2
T1
IA
IB
II
T2
IB
II
IIIA
T3
II
IIIA
IIIB
T4
IIIA
IIIB
H1, P1, CY1, M1
N3
IV
Cuadro Nro. 10. Estadios segn la clasificacin japonesa. Abreviaturas: H=metstasis

heptica; P=peritoneal; Cy= citologa lavado peritoneal; M= metstasis a distancia.
II-223
Grupo
ganglionar
1
2
3
4sa
4sb
4D
5
6
7
8a
8b
9
10
11p
11d
12a
12b,p
13
14v
14a
15
16al
16a2,bl
16b2
17
18
19
20
110
111
112
Localizacin
paracardial der.
paracardial izq..
Curv. menor
curv.may.vasos cortos
gastroepiploica izq.
gastroepiploica der.
suprapilrico
infrapilrico
art. Gastrica izq.
art, heptica comun ant
art,heptica comun post.
tronco celaco
hilio esplnico
esplnico proxim.
esplnico distal
hepatoduodenal izq.
hepatoduodenal post..
retropancretico
Mesentrico sup. Ven.
Mesentrico sup. Art..
clica media
Hiato artico
paraartico medio
paraartico caudal
pancretico ant.
pancretico inf..
Infradiafragmtico
Hiato esofgico
paraesofgico inf.
supradiafragmtico
Mediastinal post.
LMU/MUL
MLU/UML
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
3
2
2
2
2
2
3
3
2
M
M
M
3
M
M
M
3
3
M
M
M
LD/L
2
M
1
M
3
1
1
1
2
2
3
2
M
2
M
2
3
3
2
M
M
M
3
M
M
M
M
M
M
M
M
LM/M/ML MU/UM
1
3
1
3
1
1
1
1
2
2
3
2
3
2
3
2
3
3
3
M
M
M
3
M
M
M
M
M
M
M
M
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
3
2
2
2
2
2
3
M
3
M
M
M
3
M
M
M
3
3
M
M
M
E+
1
1
1
1
1
2
3
3
2
2
3
2
2
2
2
3
3
M
M
M
M
M
3
M
M
M
3
3
M
M
M
2
1
3
3
3
Cuadro Nro. 9. Grupos ganglionares y su relacin con la ubicacin del tumor. Abreviaturas: U (upper) tercio superior del estomago; M (middle) tercio medio; L (lower) tercio inferior; M metstasis distante; E+ ganglios linfticos reclasificados en caso de invasin esofgica.
en relacin con el estmago. Los ganglios ms prximo

al tumor se considera como N1 y a medida que se alejaban en N2, N3. La numeracin vara con la ubicacin
del tumor. El estmago se divide en tres tercios que se llaman: tercio superior (U=upper), medio (M=middle)e inferior (L= lower third). En el Cuadro 8 figuran todos los
grupos ganglionares con sus nmeros correspondientes. Numeracin que ha sido
adoptada en la mayor parte de los Servicios
quirrgicos (Figs. 6, 7 y 8). En el Cuadro 9
(ver pgina siguiente) se puede ver los niveles de compromiso ganglionar en relacin a la ubicacin del tumor.
Esta clasificacin presupone que la diseminacin linftica se hace en forma progresiva, comenzando por los N1. Esta regla
tiene excepciones. Sano y colab.172 haciendo estudios linfogrficos del estmago con
varios colorantes consideran que la red
linftica es multidireccional y forma una
compleja red. Estudiando 89 casos de tu-
Fig. 12. Clasificacin del carcinoma de la unin esofagogstrica.

10
II-223
CLNICA. SNTOMAS.
mores pequeos con slo un ganglio metasttico observaron que en el 62% el primer sitio de la metstasis estaba en los ganglios perigstricos y que haba un 13% con
compromiso del nivel N2 que no tenan metstasis en
N1. Estas excepciones existen pero no le quitan mrito a
las directivas generales basadas en la diseccin de numerosas piezas quirrgicas y que han servido para un tratamiento ms racional del cncer gstrico128.
En la figura 11 se observa la relacin entre el nivel
ganglionar y el grado de penetracin de la pared. Puede observarse que la mayor parte de los carcinomas
tempranos son N0 y disminuye considerablemnente en
N1 y N2. Todos los canceres N3 o ms son avanzados.
Es decir que hay cierta relacin y esto explica en parte
porque la clasificacin internacional que no tiene en
cuenta el sitio ganglionar pero si la penetracin tiene
vinculacin con la supervivencia.
En el cuadro 10 figura los estadios de acuerdo a la clasificacin japonesa. la que concuerda con la de UICC
salvo el considerar los ganglios por su ubicacin.
La clasificacin de los estadios de la UICC y AJCC
guarda una relacin con la supervivencia, siendo ms fcil de aplicar. Mientras la clasificacin japonesa requiere
ms tiempo y dedicacin, teniendo el mrito de haber
dado normas que constituyen una gua para el tratamiento y diagnstico tanto para cirujanos como patlogos como as tambin para onclogos y endoscopistas.
El cncer gstrico temprano es asintomtico en la mayor parte de los pacientes y solo alrededor de un 20%
presentan sntomas disppticos de tipo ulceroso. La profundizacin del estudio por imgenes permite llegar al
diagnstico. Este se realiza teniendo en cuenta la edad
del paciente (> 50 aos), sujeto sano con anterioridad,
antecedentes de cncer sobre todo gstrico en la familia.
En zonas con alta incidencia de cncer gstrico como en
el Japn los estudios sistemticos en la poblacin contribuyeron al diagnstico de lesiones tempranas (ver ms
adelante).
Los sntomas generalmente aparecen cuando el tumor
invade la muscular propia y o estn en la zona cardial o
el ploro. La saciedad precoz o plenitud posprandial indica una disminucin o alteracin en la capacidad gstrica. Sntomas de tipo ulceroso son causa frecuente de demora en el diagnostico correcto y a prdida de tiempo
con bloqueantes de la secrecin acida que provocan una
mejora transitoria de los sntomas.
La mayor parte de los pacientes concurren con un cncer gstrico avanzado, teniendo sntomas locales y generales. Entre los primeros: plenitud posprandial, epigastralgia, acidez, reflujo, disfagia, nauseas, vmitos (sntomas de retencin pilrica), etc. Entre los generales: anemia, perdida de peso, ascitis.
Un sndrome de seudoacalasia puede encontrarse en
tumores que invaden el esfago y debe tenerse presente
esta forma de presentacin por la corta evolucin, su
progresin, sujetos de edad avanzada y desconfiar a veces
del estudio endoscopico porque las lesiones frecuentemente en estos casos tienen propagacin submucosa.
La invasin local en casos avanzados puede manifestarse por dolor lumbar persistente, subobstruccin colnica por invasin del colon transverso, halitosis y serios
problemas de nutricin por fstulas gastroclica.
Se han descripto sndromes paraneoplsicos235-30 que
son extraordinariamente raros. Citaremos entre estos:
tromboflebitis (Signo de Trousseau), neuropatas, coagulacin intravascular diseminada, sndrome nefrtico.
El examen fsico generalmente es negativo. Puede llegarse a palpar un tumor en regin epigstrica, hepatomegalia con irregularidades en caso de metstasis hepticas, ascitis, ganglios en regin supraclavicular derecha,
metstasis en Douglas al tacto rectal. La existencia de
metstasis en regin umbilical son raras y se conocen como ndulo de la hermana Josefa por haberla descubierto82.
OTRAS CLASIFICACIONES
Carcinoma de la unin esofagogstrica. Se consideran carcinomas de la unin esofagogstrica todos los
que se encuentren entre 5 cm. por arriba y 5 cm. por
debajo de la zona de transicin entre la mucosa esofgica y gstrica. El comienzo de los pliegues gstricos es
un buen reparo para considerar el lmite. Siewert y colab.199-196 teniendo en cuenta aspectos clnicopatolgicos y sus implicancia en el tratramiento dividi los
cnceres de esta regin en tres tipos. El Tipo I se encuentran entre 1cm. a 5 cm. por encima de la lnea de
separacin esofagogstrica, el Tipo II, los verdaderamente cardiales, van de a de 1 cm. hacia arriba y 2 cm.
por debajo, y Tipo III entre 2 a 5 cm. de la parte distal
(Fig. 12). Existen neoplasias que comprometen ms de
un sector debindose tener en cuenta la ms comprometida. Esta clasificacin sera la base para elegir el
procedimiento quirrgico: esofaguectoma (va torcica) en el tipo I mientras que en el tipo II y III hay controversias pero la tendencia ms general es tratarlos por
va abdominal ms transhiatal si es necesaria (ver ms
adelante).
11
II-223
PESQUISA DEL CNCER GSTRICO - MASS
SURVEY
encontrados por mass survey el 71,9%. Comparando

la supervivencia de todos los gastrectomizados del mass
survey con pacientes externos la superviviencia fue mejor a los 5 aos (80 vs 56,2%) y a los 10 aos (56,2 vs.
55,1%).
El costo de un cncer gstrico descubierto por el mass
survey llegaba en los grupos ocupacionales a 28.913 dlares y en otros a 16.433 dlares. (Datos de Kiwamu
Okita). Japn emprendi esta tarea por tener alta incidencia de cncer gstrico y al apoyo gubernamental y
mdico puesto en la tarea. En pases como la Argentina y
otros de Amrica no se justifica por la menor incidencia
del cncer gstrico y los elevados costos. En los ltimos
aos autores japoneses135 sealan que los beneficios de los
programas de screening son poco claros y que los riesgos
de morir por cncer gstrico tanto en hombres como
mujeres no es superior sino inferior a morir por el conjunto de otros cnceres.
Dos caminos pueden seguirse en la pesquisa: a travs

del mass survey y de la investigacin sistemtica en pacientes mayores que concurren con sntomas. El denominado mass survey se inici en Japn en 1960 y consiste en la pesquisa del cncer gstrico en voluntarios y a
personas en relacin de dependencia (fbricas, escuelas,
etc.) Ha permitido el examen masivo en grupos asintomticos, siendo efectuado por organizaciones privadas
en el 47%. En todo el Japn se examinaron por ao alrededor de 3 millones de personas. Se realiza un cuestionario y estudio radiolgico con doble contraste, efectuado en unidades mviles y estables. Se seleccionan los casos sospechosos para someterlos a endoscopa (< 15%).
Se logra detectar cncer gstrico en el 0,10% de los examinados de primera vez; plipos 0,29%, lcera gstrica
0,28% y lcera duodenal 0,7%. Sobre 888 casos detectados en el Cancer Institute Hospital (Tokio), lugar en
donde estuvo el autor, se encontr 0,16% de carcinoma
gstrico y de estos el 45,7% fueron CGT. Fujii47 da el
52% de temprano sobre 474 cncer gstrico. La supervivencia observada (postoperatoria) de los cnceres tempranos a los 5 aos fue del 100% y de todos los cnceres
ESTUDIOS BIOLGICOS
DATOS DE LABORATORIO CORRIENTE
Los estudios corrientes de laboratorio no son tiles para el diagnstico del cncer gstrico pero s para la evaluacin general de los pacientes. Se encuentran alteraciones en cnceres gstricos avanzados pero son inespecficas: anemia, sangre oculta o manifiesta en materias fecales, hipoproteinema acompaada de prdida de peso,
elevaciones de enzimas en el hepatograma en metstasis
heptica.
DATOS DE LABORATORIO DE INVESTIGACIN
MARCADORES TUMORALES56-162 Entre los investigados tenemos: CEA, CA 19-9, CA 50, CA12-5,
CA72-4. Han sido utilizados para detectar la enfermedad pero en general fueron ms efectivos en el reconocimiento de la recurrencia y progresin de la enfermedad.
El nico marcador que parece ser ms confiable es el
CA72-4. La actividad se correlaciona con la carga tumoral y diseminacin. Los niveles retornan a lo normal despus de la reseccin y su incremento indica recurrencia
loco-regional o a distancia162.

ENDOSCOPA
Es el mejor mtodo de diagnstico al permitir visualizar y biopsiar la lesin. Tiene una sensibilidad superior al
95%236.
La indicacin de este estudio no es posible efectuarlo a
Fig. 13. Bormann tipo I. A) Endoscopa. B) Pieza de reseccin quirrgica
12
II-223
Fig. 16. Radiografa del estmago con doble contraste. Se observa en cuerpo gstrico
alteraciones de los pliegues que convergen en una lesin neoplsica.
Fig. 14. Radiografa del estmago con doble contraste. Se observa una imagen elevada en curvatura menor porcin descendente.
Fig. 17. Radiografa del estmago con doble contraste. Lesin neoplsica superficial
de antro gstrico que se pone de manifiesto por la alteracin de los pliegues que convergen sealando la zona patolgica.
Fig. 15. Radiografa del estmago con doble contraste. Imagen de falta de relleno polipoidea.
todos los pacientes con presuncin de padecimiento gstrico dado que la frecuencia de cncer es muy baja en individuos por debajo de los 45 aos18 y aumento de los
costos. Las recomendaciones para un uso racional de la
endoscopia seran: 1) todas las ulceras gstrica requieren
de endoscopa y biopsias mltiples, debindose controlar
su evolucin, curacin y mantenimiento; 2) los pacientes con ms de 45 aos con sntomas disppticos recientes4; 3) En todos los individuos con sntomas importantes de alarma (prdida de peso, vmitos recurrentes, disfagia); 4) en caso de prdida de sangre y anemia en donde se descarto una causa colorectal; 5) individuos jvenes
ulcerosos, en que se detecto del H. pylori y continan
sintomticos.
ECOGRAFA
No es utilizada para el diagnostico del cncer gstrico, dada la superioridad de la endoscopa, sino para evaluar la extensin, el compromiso ganglionar y heptico. El compromiso ganglionar se estima que existe cuando hay adenomegalias o conglomerados ganglionares pasando sin diagnostico las adenopatas pequeas. Sirve tambin para detectar
ascitis y signos de carcinomatosis peritoneal como asas intestinales fijas o agrupadas, masas irregulares o presencia de
agrandamiento ovrico por metstasis conocido como tumor de Krukenberg.
ECOGRAFA ENDOSCPICA
Este estudio por disponibilidad y costos queda en la
13
II-223
prctica reservada a casos especiales en donde es necesario conocer el grado de penetracin tumoral y descartar
la existencia de adenopatas perigstricas.
Las lesiones tempranas pasibles de un tratamiento resectivo endoscpico es necesario precisar que se trata de
una lesin de la mucosa y o submucosa sin adenopatas.
La ecografa endoscpica tiene una exactitud alta (superior al 90%) en distinguir entre T1 y T215-232. Su uso tambin es imprescindible en linfomas gstricos en donde las
lesiones son submucosas y para emprender y evaluar un
tratamiento mdico.
La deteccin de ganglios perigstricos vara entre 50 a
80%224 siendo los resultados casi similares a los obtenido
por TC. Las fallas del diagnostico se debe a limitaciones
tcnicas y a que el agrandamiento de los ganglios que se
toma para el diagnostico no siempre se da, ya que ndulos pequeos (<5mm) pueden ser metastsicos236.
La ecografa endoscpica es de gran utilidad en los tumores de la unin esofagogstrica. La seguridad en la estadificacin del tumor (T) va entre 75% y 85%94. La capacidad para diferenciar T1 y T2 de T3 y T4 es alta y va
entre 76 a 89%83.
TOMOGRAFA COMPUTADA
La tomografa computada es utilizada principalmente
en la evaluacin de las metstasis alejadas y en la prctica es un complemento de la ecografa.
El aumento del grosor de la pared gstrica (> 1 cm.) denuncia la existencia de una alteracin frecuentemente tumoral y su progresin a rganos vecinos (T4), cuando
hay prdida de los planos de separacin denota la existencia de una invasin de estructuras vecinas (T4). En la
deteccin de adenopatas sus resultados son similares a la
ecografa. Como el diagnstico se basa principalmente
en el aumento de tamao de los ganglios falla igual que
otros mtodos, dado a que hay adenopatas neoplsicas
en ganglios pequeos (<5mm.) y ganglios agrandados sin
metstasis. Es til en el diagnostico de las metstasis
heptica debindose efectuar el estudio con contraste endovenoso.
RESONANCIA MAGNTICA
No es superior a la TC en la evaluacin del tumor y es
inferior a la ecografa en la evaluacin de las adenopatas
(55 a 65% vs. 67 a 73%). No hay evidencia suficiente para apoyar su uso, siendo la ecografa seguida o no con la
TC los considerados como estudios de rutina205-93.
SERIADA GASTRODUODENAL
Hasta el advenimiento de la fibroscopa fue el mtodo
de eleccin. Sigue siendo de utilidad en el diagnstico
del cncer gstrico avanzado. La tcnica del doble contraste posibilita la deteccin de lesiones que deben complementarse con la endoscopa. Lesiones pequeas pueden pasar inadvertidas en estudios convencionales pero
que al hacer una buena mucosografia y distensin del
estmago se ponen bien de manifiesto. Estudios con relleno excesivo de contraste enmascaran lesiones y considerarse el estudio como normal. Con buenos estudios radiogrficos lesiones tempranas pueden dar alteraciones
que llaman la atencin para profundizar el estudio con la
endoscopa y biopsia.
El cncer avanzado se manifiesta por ser vegetante, ulcerado, infiltrante o combinacin de estas formas.
El cncer vegetante en su crecimiento endoluminal da
faltas de relleno frecuentemente con contornos irregulares.
El cncer ulcerado se manifiesta por el nicho encastrado frecuentemente irregular, bordes ulcerosos por dentro
de la proyeccin gstrica, pliegues irregulares, interrupciones y ndulos. Una lcera maligna tambin puede simular una formacin benigna por lo que se aconseja en
todas la endoscopa y la realizacin de biopsias mltiples.
El cncer iniltrante se manifiesta por la rigidez, retraccin y falta de peristaltismo. La linitis es la forma ms tpica de las formas infiltrantes.
FDG-PET
Se considera que este mtodo esta en evaluacin. Su
mayor utilidad estara en el estudio de metstasis alejadas. Los resultados negativos de estudios ms corrientes
y la fuerte sospecha de cncer gstrico llevaron a van Kowen217 a practicar el estudio en un joven de 28 aos con
antecedentes familiares de cncer gstrico (padre y hermana) con estudios genticos positivos E-Cadherin (gen
CDH1) a realizarle un PET. Este mostr dos manchas
uno proximal y otra en antro gstrico. Se le efectu una
gastrectoma total encontrndose dos carcinomas con clulas en anillo de sello. Conclusin: es un recurso a tener
en cuenta cuando se tiene una fuerte sospecha y todos los
estudios de uso ms frecuente fueron negativos.
TRATAMIENTO
El tratamiento ms efectivo, cuando posible, es la reseccin quirurgica. En lesiones tempranas seleccionadas
se puede encarar el tratamiento por va endoscpica. El
tratamiento quirrgico por va laparatmica es el ms
empleado. La va laparoscpica se emplea en casos seleccionados. El tratamiento mdico esta indicado en las
contraindicaciones de la ciruga, y como adyuvante. Se
tratar el tema en el siguiente orden:
a) Tratamiento endoscpico
b) Tratamiento quirrgico convencional
14
II-223
c) Tratamiento quirurgico por va laparoscpica
d) Tratamiento mdico
La mayor experiencia en el tratamiento quirrgico es
por via convencional. La va laparoscopica esta limitada
a casos seleccionados y en pocos centros, por lo que se
considera conveniente tratarlos en forma sepada.
que han sido sometidos a una reseccin R0. Es decir sin

dejar enfermedad residual. Son contraindicaciones de
una ciruga curativa:
- Invasin retroperitoneal.
- Metstasis alejadas.
- Crcinomatosis peritoneal:
- Linitis plstica citologa positiva en el lquido de lavado peritoneal. La supervivencia es igual a los no operados (Kodera107);
- Contraindicaciones de orden general (cardacas, renales, etc.)
La ciruga resectiva paliativa (R1, R2) tiende a mejorar
los sntomas como la obstruccin o hemorragia. En estos
casos solo se requieren las condiciones mnimas de operabilidad.
La ciruga puede ser tambin diagnstica y esto ocurre
pocas veces cuando no se puede establecer el diagnostico
como suele ocurrir en lesiones ulcerosas o neoplasias submucosas (Ej: linfomas).
Se tratar primero las resecciones gstricas con criterio
curativo y despus la ciruga paliativa.
A) TRATAMIENTO ENDOSCPICO
(Reseccin de la mucosa)
El tratamiento endoscpico del cncer gstrico es una
tcnica que se ha desarrollado principalmente en Japn52176-49
. Esto ha sido posible dada las caractersticas del cncer gstrico temprano y al desarrollo tecnolgico.
El cncer gstrico temprano sin invasin linftica, no
ulcerado y de menos de 3 cm. tiene una posibilidad
muy baja de metstasis ganglionares, el 0,36% (1 en
277 pacientes)231.
La reseccin se comenz hacer con el carcinoma de tipo intestinal, por ser menos agresor, pero posteriormente tambin en el indiferenciado aunque en este caso se recomienda en lesiones ms pequeas de 5 mm. o de 10
mm. en ausencia de lesin ulcerosa o cicatrizal227.
Los criterios que se tienen en la seleccin para este tratamiento son: lesin nica (se descartan las lesiones mltiples); sin evidencias de adenopatas (los estudios incluyen la ecografa endoscpica), lesin no mayor a 2 cm.
cuando es elevada y 1 cm. cuando es deprimida en ausencia de ulceracin o cicatriz; cncer de tipo intestinal49.
El pronstico de estas lesiones es igual que en las resecciones gstricas con la ventaja de un mayor confort para
los pacientes (Fujino49 experiencia de 262 casos). Tambin se ha utilizado el lser. Sibille y colab.194 sealan 18
casos de cncer superficial (tipo I 4 pacientes tipo II 10 y
tipo III 4. Todos tratados con Nd: YAG en 4,4 sesiones
de promedio, teniendo repuesta inicial completa en 16
casos. El seguimiento fue de 33 meses promedio, 5 murieron por otras causas, en 4 pacientes hubo evidencia de
tumor.
La laparoscopa efectuando resecciones localizadas ha
sido utilizada previa marcacin de la tumoracin y comprobacin de que los mrgenes son adecuados.
Si el tumor tratado por va endoscpica o laparoscopa
limitada, compromete la submucosa, se propondr la reoperacin por la probabilidad que existan metstasis
ganglionares109.
RESECCIONES GSTRICAS
Se clasifican segn sea la magnitud de la reseccin tumoral y el tipo operacin.
a*) Segn la magnitud de la reseccin tumoral.
Puede ser curativa o R0 y no curativas R1 y R2.
Reseccin 0 (R0). Es cuando no queda lesin tumoral,
tiene una alta probabilidad de curacin y debe reunir las
siguientes condiciones:
- Reseccin total del tumor
- Lindoadenectoma en un nivel superior a los ganglios positivos. Ej.: T1 T2 N0 ha sido tratado por
lo menos con una D1; cuando hay ganglios N1 + haber hecho una diseccion D2.
- Mrgenes negativos tanto en la parte proximal como distal. Es conveniente considerar 5 cm. en caso
de lesiones infiltrantes y 3 cm. en lesiones localizadas. No obstante, la Escuela Japonesa considera como lmite mnimo un margen sano de 1 cm.
- Debe ser M0, H0, P0. A esto se agrega que la citologia del lavado peritoneal debe ser negativo.
Reseccin 1 (R1). Cuando no hay tumor residual macroscpico pero tampoco rene las condiciones para ser
R0
Reseccin 2 (R2). Cuando queda enfermedad neoplsica residual (macroscpica)
B) TRATAMIENTO QUIRURGICO
CONVENCIONAL
b*) Tipo de operacin. Las operaciones ms frecuentes son la gastrectoma subtotal distal y la gastrectoma
total. La mayor parte de los cirujanos evitan la gastrectoma proximal por su mayor morbilidad y mortalidad,
dando preferencia a la gastrectoma total. Los tumores de
la regin cardial con invasin esofgica, son considerados
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE
LA CIRUGIA
La ciruga del cncer gstrico sigue siendo el nico mtodo curativo en un nmero importante de pacientes
15
II-223
como tumores del tercio inferior del esfago y la preservacin del estmago distal es til para hacer un tubo gstrico que contribuye a restablecer el trnsito.
Hoy la discusin entre gastrectoma total y subtotal es
anacrnica. La gastrectoma total de principio ha sido
dejada y las resecciones deben adecuarse a la ubicacin y
mrgenes de seguridad. Los dos argumentos principales
eran la posibilidad de tratar en forma ms completa la lesin y la existencia de formas multicntricas. La incidencia de esto ltimo es muy reducida aun en Japn en donde se hacen estudios prolijos de la histopatologa de toda
la pieza quirrgica. Por otro lado, la gastrectoma total
tiene mayor morbilidad y mortalidad que la subtotal
siendo la supervivencia global igual 65,3% para gastrectoma subtotal y 62,4% para gastrectoma total (Bozzetti16).
Los carcinomas ubicados en antro o en el tercio distal
del estmago son resecados con una gastrectoma subtotal distal. Esta operacin tambin es posible en tumores
que comprometen el tercio medio a condicin de dejar
un mun gstrico con vasos cortos en curvatura mayor
suficientes para su irrigacin. Cuando estos tumores invaden el pncreas o tienen ganglios patolgicos en el hilio y trayecto de los vasos esplnicos se impone una esplenopancreatectoma izquierda y la gastrectoma ser
total.
Los tumores del tercio superior del estmago requieren
de una gastrectoma total. No es conveniente una gastrectoma proximal o polar superior por dos razones mayor morbilidad y mortalidad de las anastomosis esofagogstrica y la frecuencia de reflujo en el postoperatorio
alejado y estenosis.
Cuando se trata de lesiones que toman todo el estmago o dos de sus terceras partes, o lesiones mltiples, debe
efectuarse una gastrectoma total.
Los tumores de la regin cardial han merecido un tratamiento especial comenzando por ser clasificados en tres tipos. Siewert y col.196 recomiendan en el tipo I la esofaguectoma, en cambio en los tipos II y III consideran que
la esofaguectoma y o toracotoma no es necesaria. Se
efecta una gastrectoma total o parcial superior, y reseccin de un segmento distal de esfago (4cm. de margen libre) que puede realizarse por abdomen siguiendo la va
transhiatal descripta por Pinotti157.La reconstruccin se
efecta con el yeyuno o con un tubo gstrico (Ver tcnicas). Carlini24 del grupo de Santoro en tipos II y III de los
tumores de la unin esofagogstrica consideran este proceder adecuado sobre todo si los ganglios mediastinales
son negativos siendo muy satisfactorio el abordaje transdiafragmtico de Pinotti157. Otros como Ito y colab.83 no
discuten la esofaguectoma en el tipo I, pero en los tipos II
y III consideran que si el T es 1 o 2 efectuan una gastrectoma extendida sin toracotoma incluyendo un margen
libre de 4 cm. Si el tumor es T3 o T4 consideran que para
obtener un buen margen y una reseccin R0 es conveniente la gastrectoma con toracotoma incluyendo esofaguectoma distal.
Los tumores primarios en un remanente gstrico proximal (operado por un proceso benigno y una evolucin
no menor a 5 aos) frecuentemente son resecables, debindose completar la gastrectoma y si es necesario resecar algunos centmetros en esfago para lograr mrgenes
sanos. Los resultados no difieren de los obtenidos en carcinomas proximales en no operados previamente64.
LAPAROSCOPA DIAGNSTICA
Uno de los primeros publicaciones fue el de Gross y colab.61 (46 casos)y posteriormente son nmeros los trabajos102-119-159-147-163-174-39-44-20.
Sealaremos sus ventajas y desventajas.
Ventajas. Reducir el nmero de laparotomas exploradoras, ya que estas no estn exentas de morbilidad y mortalidad159-147-20. Estas lesiones avanzadas con un diagnstico ms correcto pueden ser sometidas a otros tratamientos. Servira tambin para evaluar los resultados de la quimioterapia. Disminuye considerablemente el tiempo de
internacin comparado con laparotomas exploradoras
(1,4 vs. 6,5 das, Burke20).
La laparoscopa presta su utilidad en metstasis heptica, carcinomatosis peritoneal e invasin de la serosa gstrica. Si hay ascitis es conveniente sacar lquido para estudio citolgico. Tambin se puede instilar solucin salina 200 cm3. y extraerlo para estudio citolgico.
Es conveniente la toma de biopsias de las lesiones sospechosas. La pelvis tambin debe ser examinada y en la
mujer la posibilidad del denominado tumor de Krukenberg. La posicin de Trendelemburg puede ser necesaria
para una mejor visin de la pelvis. Investigar el estmago curvatura menor, mayor y cara anterior gstrica. La
invasin retrogstrica y retroperitoneal son difciles de
evaluar. El German Gastric Cancer Study Group preconizaron la laparoscopia diagnstica extendida (EDL) que
con el agregado de la ecografa permite estudiar mejor el
pncreas, hgado. El procedimiento tiende a reemplazar a
la palpacin39-34.
En raras circunstancias una biopsia ganglionar puede
definir una estrategia de tratamiento.
Desventajas. Se seala como desventaja las metstasis
en los sitios de los trcares que en la literatura varia entre
0 a 21% (Nduka142) Esto se trata de explicar por el pasaje de instrumentos por los trcares, por la manipulacin
del tumor y la dispersin por el gas intraperitoneal (aerolizacin de clulas). La falta de la percepcin tctil limita la exploracin. Algunos autores (Pearlstone156,
Shoup193) consideran que la incidencia de metstasis en
los sitios de los trcares no tiene diferencias estadsticas
16
II-223
los dos procedimientos se complementan69.
Las publicaciones sobre el ganglio centinela en cncer gstrico son consideradas en etapa de investigacin. La verdadera utilidad no se conoce, al no haber
series comparativas y que en trabajos publicados se ha
procedido en forma sistemtica con la realizacin de
una reseccin D2 estndar.
con las recidivas en heridas. Consideran que no es un factor limitante.

En la prctica clnica la laparoscopa diagnstica sera
til en pacientes operables en donde se sospeche diseminacin peritoneal o heptica y no tengan indicacin de
ciruga al menos paliativa por sangrado u obstruccin.
Son sospechosos de metstasis tumorales por su frecuencia en tenerla: tumores de la unin esofagogstrica
(42%), los que toman todo el estmago (60%), carcinomas poco diferenciados (36%) y adenopatas superiores
a 1 cm (174). Estos casos representan menos del 10%,
por lo tanto solo esta indicado en casos seleccionados.
LINFOADENECTOMA
Los grandes vaciamientos ganglionares fueron liderados por los japoneses127-128-105 quienes sorprendieron por
los resultados obtenidos en la supervivencia, no solo por
una mayor proporcin de cnceres tempranos, sino tambin en estadios avanzados.
Estos resultados no se dieron en otras partes del mundo y se comenz a discutir sobre el nivel ms adecuado
de reseccin. Trabajos sobre todo europeos (Alemania,
Inglaterra, Holanda) mostraron resultados contradictorios
Hartging y colab.67 en un trabajo de la DGCT (Dutch
Gastric Cancer Trial) realizado en mltiples centros
quirrgicos, se estudiaron 711 casos resecados con criterio curativo, con D1 380 casos y D2 331, la morbilidad
fue 25 y 43%, la mortalidad 4 y 10% y la supervivencia a
los 5 aos 30 y 35% respectivamente. Consideran que la
alta morbilidad y mortalidad esta asociada a la extensin
de la diseccin ganglionar, pancreatectoma, esplenectoma y edad avanzada. Solo encuentran mayor beneficio
en pacientes con Estadio II y que las disecciones extendidas pueden ser beneficiosas si la morbilidad y mortalidad
fueran ms bajas. En este trabajo solo se han seguido en
parte las pautas japonesas, las que por otra parte han sido
actualizadas (ver las parte correspondiente en este captulo), pero en la evaluacin ganglionar se sigue el criterio del
nmero de ganglios afectados. La esplenopancreatectoma solo fue efectuada en forma estndar para una diseccin D2 en tumores proximales y en casos de invasin
directa del bazo y o pncreas. La supervivencia cuando estaban afectados los ganglios del grupo 10 (hilio esplnico,
18 pacientes) y 11 (vena esplnica, 24 pacientes) a los 11
aos fue 11 y 8%, y cuando no estaban afectados en el
LAVADO PERITONEAL
Consiste en instilar solucin fisiolgica en peritoneo y
despus extraerlo para estudio citolgico (Tecnica de Papanicolau) en bsqueda de clulas neoplsicas. Burke y colab.
encuentran 0% de clulas en T1 y T2, 10% cuando es T3
y T4 y el 59% cuando es M1. La existencia de clulas malignas, en ausencia de diseminacin peritoneal, es un ndice de alto riesgo de desarrollar diseminacin dentro de los
5 aos. Seran tambin candidatos a un tratamiento quimioterpico163-220-19.
GANGLIO CENTINELA EN
CNCER GSTRICO
La utilidad de investigar durante la ciruga el ganglio
centinela en otras patologas como la mama110-57, pene21,
melanoma, ha impulsado a estudiar su utilidad en otras
ubicaciones. La investigacin se realiza inyectando sustancias en el tumor o zonas vecinas al mismo, que a travs
de los linfticos llegan a los ganglios. El ganglio marcado
y ms alejado de ser positivo su estudio histolgico da
una pauta de la propagacin del tumor. O sea que indicara que la lesin llega al mismo pero no ms all. La
ventaja que tendra el mtodo sera la de limitar las resecciones ganglionares sobre todo en cnceres tempranos69 en donde la posibilidad de compromiso ganglionar
es baja, en los mucosos el 5% y cuando esta comprometida la submucosa en el 16% (Gotota58). Otra ventaja: en
un porcentaje bajo (15% o menos) de ganglios aberrantes que por su localizacin no hubieran salido con una resecin an con criterio curativo y este hallazgo seria indicacin de quimioterapia adyuvante214.
Las sustancias que se inyectan son colorantes como el
Patent Blue y el verde de indocianina72. Tambin se utilizan sustancias radioactivas marcadas como el Tc 99. Los
inconvenientes en la tcnica estn dados por el estmago
que tiene varias direcciones en el drenaje de los linfticos
y el tejido adiposo de mesos que obliga a disecar para encontrar los ganglios. El mtodo es factible de realizar
siendo mas fcil con colorantes que con el Tc 99, aunque
RAZONES PARA UNA LINFOADENECTOMA

NIVEL N2 (D2)
1) Permite una mejor evaluacin ganglionar y
una ms correcta clasificacin TNM.
2) Mejora de la supervivencia. Las mayores
ventajas se obtienen con D2 en el Estadio II, menos en el Estadio III, y el Estadio IV no se beneficia en los resultados.
Una D2 en un Estadio I es til por la frecuente
subclasificacin (25%).
3) Disminucin de las recurrencias locales.
17
II-223
en Austria 512 pacientes con cncer gstrico de los cuales 345 fueron resecados con ciruga potencialmente curativa, consideran positiva y que no incrementa la mortalidad. Roukos y colab.167-168 del Hospital Universitario
de Franfurt considera que las resecciones extendas a N2
no provocan mayor morbimortalidad pero solo conducen a cifras de supervivencia mas prolongadas si estos
ganglios N2 son negativos. Algo desanimados concluyen
diciendo que toda la cuestin permanece aun sin resolver.
La linfoadenectoma es una operacin que requiere
ser hecha por cirujanos entrenados para obtener cifras aceptables de morbilidad y mortalidad. No obstante, los resultados de la esplenopancreatectoma izquierda sistemtica para lograr una D2 no son notorios y hay un incremento de la morbilidad.
Fig. 18. Diseccin de los ganglios de la pieza operatoria por el cirujano. Los ganglios
son colocados sobre una plancheta con el dibujo del estmago y ubicacin de los distintos grupos ganglionares. Son contados, evaluados macroscpicamente y enviados al
patlogo en frascos separados indicando el grupo al que pertenecen.
La segunda pregunta es saber que cnceres gstricos se

benefician con una D1 D2.
La D1 es suficiente en Estadio I. En el cncer gstrico
temprano la incidencia de ganglios N1 es baja y al ciruga
incluso por va laparoscpica tiene el aval de la Sociedad
Japonesa de Cncer Gstrico. En los otros estadios, el
que ms se beneficia es el II, ya que de 27% pasa al 55%
de supervivencia a los 5 aos236-221.
Un trabajo de Yildrim y colab.236 analiza los resultados
de pacientes con D1 y D2. El promedio de ganglios estudiados para D1 fue 15 y para D2 de 25. La mayor utilidad en relacin a la supervivencia es cuando operaciones D2 son efectuadas en T2 y T3. La diferencia no se
nota en tumores T1 en donde los resultados son iguales
con D1 D2 o cuando es T4. Algo semejante ocurre
cuando se estudian los ganglios, cuando no hay ganglios
la diferencia no es significativa ni tampoco cuando es N3
pero si cuando se trata de ganglios N1 y N2
Gall y colab.54 en un estudio de 383 gastrectomas,
todas ampliadas (subtotales 116 y totales 267) controlaron la efectividad de la remocin ganglionar. La cantidad de ganglios extirpados y estudiados coincidi
con las cifras de Wagner222 y concluyeron que la tcnica fue correcta. Sealan que el vaciamiento D2 ampliado tiene las siguientes ventajas, que se hace evidente en el estadio II con disminucin de las recidivas locales, mejora de la calidad de supervivencia, mayor
precisin en la estatificacin. No hubo aumento de la
tasa de mortalidad. Las conclusiones son que solo un
20 a 40% de los vaciamientos nivel N2 evidencian
metstasis en la segunda estacin ganglionar. Sin embargo de esos casos solo un 25% sobrevive 5 aos, lo
que significa que solo 5 a 10% de los pacientes puede
esperar una mayor supervivencia con los procedimientos ampliados. No mejora el pronstico en los estadios
III y IV. O sea en estos estadios no se puede pretender
una ciruga con intencin curativa.
grupo 10 y 11 fue 27 y 35% respectivamente.

El trabajo britnico de Cushieri33 analiza 400 pacientes obteniendo una supervivencia con D1 del 35% a
los 5 aos y con D2 del 33%. No observan ventajas
con la diseccin D2 a lo japonesa, aunque consideran
que la diseccin D2 en N2 sin esplenopancreatectoma
puede tener ventajas. La mortalidad promedio fue del
13% y la morbilidad del 46% siendo ms altas en D2.
La mediana de ganglios estudiados fue de 14 para D1
y l7 para D2 siendo inferior a lo corrientemente aceptado. Solo un 24% de las D2 tuvieron 26 o ms ganglios. Sealan que la reseccin D2 clsica japonesa no
tiene ventajas en la supervivencia, Sin embargo puntualizan que el trabajo no puede desechar que una D2
sin esplenectoma sea superior a una Standard D1.
El estudio alemn y britnico tuvieron una gran difusin llamando la atencin la gran morbilidad y mortalidad y como una de las conclusiones ms importantes la
incidencia desfavorable en los resultados de la esplenopancreatectoma33. Ninguno de los dos estudios tiene suficiente nmero para detectar los cambios marginales en
los subgrupos.
No obstante, hay trabajos no japoneses, como el conducido por Siewert197 (1.654 casos de 19 centros alemanes y de Austria) que no encuentran diferencias en
la morbilidad y mortalidad, pero si encuentran una
mejora de la supervivencia con la diseccin D2. Aparentemente el nmero de ganglios resecados fue mayor
ya que el criterio seguido para considerar D2 fue ms
de 25 ganglios y D1 25 o menos).
Ravichandran y colab.161 consideran que el pronstico
es mejor con D2 y que el argumento de mayor morbilidad y mortalidad en el oeste no debe ser justificado y que
este procedimiento es seguro en buenas manos y que el
mejoramiento del control locoregional puede mejorar la
supervivencia. Jatzko y colab.88 estudiaron fuera de Japn
18
18
II-223
Trabajos de importantes centros muestran criterios que
deben tenerse en cuenta para evaluar los mismos. Siewert
1(236) considera que con menos de 25 ganglios resecados es D1 y con mas de 25 D2 o linfoadenectoma extendida.
La clasificacin internacional requiere un mnimo de
15 ganglios resecados para la clasficiacin del N independientemente de su ubicacin.
Hoy la realizacin sistemtica de una linfoadenectoma

(Grupos ganglionares 10 y 11) con una esplenopancreatectoma izquierda no es aconsejable. Su realizacin queda reservada a cuando hay compromiso directo del tumor en la cola y o cuerpo pancretico, (T4) o ganglios en
el hilio y o arteria esplnica.
La supervivencia a los 5 aos con D2 cuando hay
ganglios N2 positivos en Instituciones Japonesas esta
en el rango de 25 a 30%90-106 y en trabajos europeos entre 14 a 20%168-88-10.
La recurrencia locoregional es menor en los tratados
con linfoadenectoma. En un seguimiento de 939 pacientes con ciruga potencialmente curativa D2 la recurrencia hematgena fue del 54%, peritoneal 43 % y la locoregional del 22% (Maechara124). Estos hallazgos contrastan con el 40% de compromiso locoregional en pacientes no tratados con linfoadenectoma extendida (Shchepotin187).
El autor aconseja que para la diseccin se tenga en

cuenta la clasificacin japonesa de los ganglios actualizada, que aunque no es una clasificacin perfecta es la
mejor con que se cuenta.
D1 es cuando se extirpan los ganglios N1 para esa localizacin; D2 cuando se extirpan los N1 + N2; D3
cuando se extirpa los N1, N2 y N3.
La
clasificacin
TNM se efectuar de acuerdo al nmero de ganglios
afectados pero requiere la extirpacin mnima de 15
ganglios. No obstante, ante fallas y criterios distintos en
la clasificacin es necesario que en los trabajos se especifiquen la toma de datos y su evaluacin.
CUANDO UNA DISECCION ES D1 O D2

Para la Escuela Japonesa el criterio es claro87. Si se extirpan los ganglios N1 para una localizacin determinada la diseccin es uno (D1); D2 es cuando se extirpa N1
y N2; D3 cuando se extirpa N1, N2 y N3. Si la diseccin
del nivel N1 es parcial la diseccin se considera 0 (D0).
Esto independientemente del nmero de ganglios. El seguimiento de este criterio exige una diseccin prolija de
los ganglios en la pieza quirrgica y de su ubicacin (Fig.
18).
Estas designaciones del D no tiene una consensuada
correlacin en quienes no tienen en consideracin la
ubicacin ganglionar. En muchos casos hay una aproximacin a la clasificacin japonesa cuando se considera una D1 cuando se extirpan los perigstricos (grupos 1 al 6) y D2 cuando comprende los ganglios de los
vasos gstricos, coronaria estomquica o gstrica izquierda (grupo 7), arteria heptica (8), tronco celiaco
(9) y en los tumores del tercio superior gstrico la arteria esplnica (10 y 11). Diseccin que engloba el
omento menor y mayor. La reseccin de los ganglios
del grupo 10 y 11 se realiza con esplenectoma o esplenopancreatectoma , operaciones que son evitadas salvo que exista un compromiso o invasin directa de la
zona, cualquiera sea el caso la tendencia es considerarla D2 y evaluarla segn el numero de ganglios67-37-106-176.
Los trabajos anatmicos muestran que el nmero de
ganglios es muy variable para cada localizacin. Si se
toman los grupos ganglionares del 1 al 16 el promedio
es 42 (25 a 64), si se toman hasta N2 el promedio es
27 (17 a 44) (Wagner y colab.222). Esto indica lo relativo que resulta considerar el grado de diseccin por el
nmero de ganglios resecados.
LA RESECCIN DEL PNCREAS EN LA

CIRUGA DEL CNCER GSTRICO
La escuela japonesa preconiz la reseccin del pncreas
izquierdo para llegar a una diseccin D2 en los tumores
del tercio superior y medio gstrico.
Se ha sealado un incremento de la morbilidad y mortalidad cuando se tratan los grupos ganglionares 10 y 11
que requieren de esplenectoma y de esplenopancreatectoma33-131-55-51-101-202-17. El grupo britnico (Cushieri33)
muestra un aumento de la morbiliad de 58% en D2 +esplenopancreatectoma izquierda y 30% con D2 y sin reseccin esplenorrenal. La mortalidad 16% con D2+ esplenopancreatectoma izquierda y 9% para D2 sin reseccin esplenopancretica.
Los trabajos publicados en cuanto a la supervivencia no
muestran ventajas notorias sino por el contrario son desfavorables. Sivor202 seala en gastrectoma total con esplenopancreatectoma 40% de morbilidad, sin esplenopancreatectoma 28%. y la supervivencia a 5 aos del
29,8% y del 33,3% respectivamente.
No hay ningn trabajo prospectivo randomizado que
demuestre las ventajas de la esplenopancreatectoma para realizar la extirpacin sistemtica de los grupos ganglionares 10 y 11. Se aconseja su realizacin cuando el
tumor invade en forma dirtecta la cola o cuerpo del pncreas (Kodera105) o cuando hay ganglios en el hilio esplnico o en el trayecto de la arteria esplnica183-131-95.
Se ha tratado de analizar los factores desfavorables en
su realizacin105-98. Katai98 considera que la obesidad (n19
II-223
dice de masa corporal superior a 25 por m2) y edad superior a 65 aos son factores de riesgo en las pancreatectomas.
Por otra parte se ha tratado de lograr la diseccin de estos grupos ganglionares conservando el pncreas haciendo la remocin de los ganglios de la arteria esplnica
(Maruyama129). Los fundamentos seran: las vas linfticas del estmago van a la arteria esplnica y no pasan por
el pncreas, y la arteria esplnica puede resecarse con los
ganglios sin que produzca necrosis del pncreas mantenindose la irrigacion de ste a travs de la pancretica
transversa.
Hay trabajos que muestran la factibilidad de su realizacin y mejoras de la supervivencia129-51-38. Furukawa y colab.51 comparando dos grupos (55 casos en cada uno) la
supervivencia con la operacin de Maruyama a los 5 aos
fue del 80% y con esplenopancreatectoma el 76,7%.Es
una tcnica interesante a tener en cuenta (vase el captulo sobre Tcnica Quirrgica).
calidad de vida y aliviar los sntomas debido a una neoplasia avanzada. Cuando es posible realizar una reseccin
paliativa la evolucin es mejor. Hartgrink y colab.66 compara los pacientes con reseccin y aquellos en que no se
le hizo nada, la supervivencia es 8,1 m y 5,4 meses
Miner y colab.132 distinguen dos grupos los que son
operados para paliar una obstruccin, hemorragia, perforacin, etc., de aquellos en que se hizo una operacin
con intento curativo que resulta paliativa o son operados
despus de neoadjuvancia y sin el fin inmediato de paliar
algn sntoma. La supervivencia en el primer grupo fue
8,3 meses contra 13,5 meses del segundo grupo.
La mayor parte de las resecciones paliativas son distales, mientras el nmero de resecciones totales y que involucren anastomosis esofgicas es menor que en las curativas y las linfoadenectomias son ms reducidas. En general hay un aumento de la morbilidad y mortalidad.
Miner y colab.132 (Memorial Sloan-Ketterin Cancer Center, New York) seala 7% en resecciones paliativas
(10/147) y en no curativas ni paliativas 4% (7/160).
CIRUGA EXTENDIDA - INFRECUENTE

EN CNCER GSTRICO
La ciruga extendida es cuando el tumor invade rganos vecinos como el pncreas, hgado, colon, bazo y se
puede realizar una reseccin en block. Carboni y colab.22
analizaron 65 casos sealando una morbilidad del 27,7%
y mortalidad del 12,3%. En el 61,5% consideraron que
la reseccin fue R0 y la supervivencia a los 5 aos fue del
21,8%. Martin126seala una supervivencia a los 5 aos
del 32% (media 32 meses) en ciruga extendida principalmente a bazo y pncreas (cola y cuerpo).
La invasin de hgado, generalmente se trata del lbulo izquierdo, es factible de ser resecada con una hepatectoma parcial ajustada al grado de invasin. El pncreas
puede ser invadido en la cola y cuerpo y ser pasible de reseccin con una esplenopancreatectoma izquierda.
La duodenopancreatectoma ceflica junto a una reseccin gstrica por cncer es una operacin pocas veces indicada aun en centros quirrgicos importantes. La invasin directa del pncreas se da en tumores distales con invasin duodenal. Saka y colab.169 del Nacional Cancer
Center Hospital de Tokio en 31 aos (1970-2001) analizan 23 casos, 18 primarios en que se hizo gastrectoma
distal y 5 gastrectoma total. La morbilidad fue elevada
del 73,9% y la mortalidad 0. Cinco pacientes tenan factores incurables: ganglios periarticos, diseminacin peritoneal o citologa positiva en el lavado. La supervivencia de este grupo a los 5 aos fue 0. En los 18 pacientes
restantes la supervivencia a los 5 aos fue del 47,4%.
La conclusin es que la ciruga extendida solo estara
indicada cuando es posible una R0126.
CONDUCTA EN METASTASIS ALEJADAS.

TUMOR DE KRUKENBERG
Cuando no existe compromiso peritoneal, la lesin primitiva es resecable y nicamente hay metstasis ovricas,
es recomendable la reseccin de estas ltimas. Cheong26
analizando 34 casos de resecciones de tumores de Krukenberg bilaterales seala que en 14 la reseccin fue
completa y en 14 incompletas. La supervivencia media
de todos los casos fue 11 meses pero en el grupo de reseccin completa fue el doble (18 meses vs. 9 meses).
EVOLUCION DE LOS PACIENTES

OPERADOS
MORTALIDAD. Los cirujanos occidentales en general tienen mayor mortalidad que los japoneses. Siewert
(Alemania) en un estudio multicntrico seala el 5,1%.
Santoro173 de Italia tienen 6,5%. Cuschieri y colab.32
sealan que no hay estudios randomizados que confirme
los resultados de las resecciones D2 y efecta un estudio
cooperativo (32 cirujanos europeos). Comparan un grupo de pacientes con D1 y otro con D2 (200 pacientes en
cada uno). La mortalidad en D2 fue 13% contra 6,5%
(P=0,04). Villar del Moral218 (Espaa) 6,5%. Sauvanet177
en un estudio multicntrio francs sobre 1192 operados
de carcinoma de la unin esofagogstrica tienen una
mortalidad del 7% habiendo variado en el tiempo de 11
a 6%, siendo las causas mas importantes las fstulas anastomticas y las complicaciones pulmonares. Sivori y colab.202 (Argentina) tienen una mortalidad global 2,6%
(17/630) siendo mayor en gastrectoma polar superior
12,5 (1/8) y la mas baja en gastrectoma total 1,2%
RESECCIONES PALIATIVAS
La finalidad de las resecciones curativas es mejorar la
20
II-223
Estadio
IA
IB
II
IIIA
IIIB
IV
de la unin esofagogstrica son las dehiscencias anastomticas y las complicaciones pulmonares. Sauvanet177
sealan un 9% de dehiscencias (104/1192) siendo en
68% asintomticas y descubiertas por imgenes. Tratamiento conservador se efectu en el 55%, reoperaciones
en el 39% y drenaje percutneo en el 7%. Fallecieron el
21% de los pacientes con dehiscencia anastomtica.
Estados Japn % Alemania %

Unidos %
78
58
34
20
18
7
95
86
71
59
35
17
86
72
47
34
25
16
SUPERVIVENCIA
Hay muchas formas de expresar la supervivencia por lo
que es necesario conocer bien la forma en que fueron calculadas. Una forma es el clculo global en donde entran
todos los pacientes tratados o no. Todos los otros estudios toman solo una parte del universo: pacientes operados, pacientes resecados (con criterio curativo o no), pacientes operados segn estadio, etc. Generalmente en el
estudio de la supervivencia se descuenta la mortalidad
operatoria y los muertos por otras causas o se efectan
correcciones teniendo en cuenta la mortalidad general de
la poblacin. Todo esto pone de manifiesto lo difcil que
resulta comparar datos de distintos servicios. A esto se
agrega, la falta de rigorismo en la estadificacin, hecho
muy criticado por los japoneses en trabajos fuera de
Japn104-133. Estos tienen una supervivencia mayor en los
casos operados lo que se debera una sistemtica lindoadenectoma ampliada y a una menor subestadificacin76.
La supervivencia global a los 5 aos en los Estados Unidos para el cncer gstrico es del 22,5% (entre 199299)164.
Santoro173 sobre 400 pacientes operados la superviviencia a los 5 aos 36% y en los que tuvieron reseccin curativa el 47%.
La superviviencia relacionada a estados puede verse en
el Cuadro 11
Los carcinomas de la unin esofagogstrica tienen una
supervivencia inferior. Siewert196 sobre 1002 casos resecados la supervivencia a los 5 aos fue de 32,3% y 24,3%
a los 10 aos.
Cuadro Nro. 11. Estadios y supervivencia a los 5 aos en gastrectomizados por cncer gstrico (De Hundahl y colab.76).
(3/234). Csendes31 (Chile) en gastrectoma total seala

un 3% y con esplenectomia 4%.
La mortalidad es superior en D2 que en D1. Yildrim236
comparando D1 y D2 tiene de mortalidad 3,1 y 4,3%
respectivamente. Borie13 en cncer gstrico temprano,
332 casos de 23 centros franceses, seala una mortalidad
del 4%.
El registro nacional japons seala una mortalidad general menor al 2% y en Instituciones especializadas menor a 1% con gastrectoma D248-172. Kodera y colab.105 sobre 523 resecciones por cncer gstrico tienen una mortalidad del 0,8%.
MORBILIDAD. La morbilidad global esta en alrededor del 25%. Es mayor en D2 que en D1, mayor en las
gastrectomas totales y en gastrectomas proximales que
en las dstales. Yildrim236 seala una morbilidad de 6,2 y
17,9% en D1 y D2 respectivamente. Algunos trabajos
europeos ya citado a propsito de la linfoadenectoma1112-35-165
desaconsejan la D2 por la mayor morbilidad cuando se realiza pancreatectoma y esplenectoma adicional.
Una de las cifras ms elevadas de morbilidad es la publicada por Cuschieri33 de un grupo cooperativo (32 cirujanos) que llega al 46% con D2 contra 28% con D1
(P0,001). El nmero elevado en este trabajo de la mortalidad y morbilidad puede estar relacionado al escaso
nmero de pacientes por cirujano participante. Mientras
que otros no encuentran una diferencia importante enre
D1 y D2197-145.
Kodera y colab.105 sealan una morbilidad del 24,5% y
consideran que los factores ms importantes de morbilidad: las resecciones pancreticas, la obesidad y la edad
superior a 65 aos. Las complicaciones posoperatorias en
orden de frecuencia son las fstulas anastomticas, infecciones de la herida, fstulas pancreticas y abscesos intraabdominales. Las fistulas estn relacionada con la tcnica y con la importancia de la linfoadenectoma, las fstulas pancreticas con la esplenopancreatectoma y los abscesos abdominales con la duracin de la operacin77.
Las causas de morbilidad ms importante en tumores
FACTORES PRONSTICOS
El mejor valor pronstico sera saber cuanto de neoplasia queda en el paciente. Pero esto no hay forma de ser
evaluado correctamente cuando el cirujano considera haber hecho una reseccin con criterio curativo. Los dos
mejores factores posibles de pronstico son: el TNM y
sus estadios y la histologa.
TNM y ESTADIOS. El TNM tiene valor en cada uno
de sus componentes: profundidad de la lesin, extensin
linftica y a distancia , y al establecer estadios.
La profundidad de la lesin (T) guarda relacin con la
invasin linftica y supervivencia (Fig. 11).
El cncer gstrico temprano cuando no hay adenopatas la supervivencia a los 5 aos es cercana al 100%.
Borie13 en un trabajo de 332 cnceres gstricos tempra21
II-223
nos operados por varios servicios franceses23, no considerando la mortalidad operatoria y por otras causas, seala
una supervivencia a los 5 aos del 92% y a los 7 aos
87,5%. Cuando la lesin temprana era multifocal la supervivencia era del 90% (Diferencia no significativa).
El compromiso de la serosa se acompaa de pobres resultados. Kodera107 en un estudio de 70 pacientes con Bormann IV y citologa + la supervivencia no fue superior a los
irresecables, por lo que no recomienda la reseccin en estos
casos.
La afectacin ganglionar guarda relacin con el
pronstico. Nitti145 hace una relacin entre el nmero de
metstasis y ganglios examinados y si es de 25 o ms %
es un ndice de mal pronstico. Kajitani y colab.91 tiene
en resecciones con criterio curativo con N0 una sobrevida 80% (813/1016), con N1 el 53% (455/863), copn
N2 el 26% (247/967), con N3 el 10% (24/240) y con
N4 el 3% (2/59).
ESTADIOS: en el cuadro 11 se observa una correlacin entre el estadio y la supervivencia. Las cifras japonesas son mejores lo que en opinin del autor se debera
a una ms precisa clasificacin al realizar una sistemtica
D2 y estudio prolijo de los ganglios.
En Argentina, Sivor y colab.202 seala en estadio I una
superviviencia de 92,3%; en II 70,4%; en III 29,6% y en
IV 12%.
ses). Consideran que no se debe a la localizacin sino a

una mayor agresin de los tumores proximales.
TRANSFUSION DE SANGRE. Se ha sealado que
habra un efecto inmonusupresor que altera la funcin
de los macrfagos y clulas T favoreciendo las recidivas
(115). Murate139 no encuentran diferencias en la supervivencia de pacientes operados con o sin transfusin sometidos a quimioterapia
DETERMINACIONES CON BASES MOLECULARES. El estudio de las bases moleculares en los carcinomas es un campo que promete en un futuro servir para el pronstico. Se encuentra en plena investigacin y no
se aplican todava en la prctica general y su estudio escapa por el momento a los objetivos de este captulo.
Forman parte de estos estudios, los oncogenes, los genes
reparadores, los genes supresores, factores de crecimiento, marcadores de proliferancin celular, molculas reguladoras del ciclo celular, molculas de adhesin celular y
estudios como las enzimas de la matriz extracelular.
C) LA LAPAROSCOPA EN EL
TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL
CNCER GSTRICO
No es una conducta estndar y se requieren todava
ms estudios para precisar sus indicaciones y resultados50.
Los casos son seleccionados despus de ser sometidos a
estudios endoscpicos, ecogrfcos y de tomografa computada. La ciruga videoasistida se realiza en cncer gstrico temprano T1 N0 ubicadas en tercio distal o medio
del estmago134-50.
La mayor parte de las resecciones son D1 y en menor
nmero D2.; El estudio de resecciones gstricas distales
D2 muestra un nmero adecuado de ganglios para una
clasificacin TNM (= > 15). Cuando estos datos se
comparan con resecciones convencionales se observa que
el nmero de ganglios es mayor134.
En las series publicadas no hay mortalidad pero si morbilidad. Fujiwara50 seala un incremento de la morbilidad, tiene 14% de fstulas (6/43) y Shimizu191 4%. y 1
hemorragia. Hubo conversiones Fujiwara 2,3% (1/43) y
Shimizu 8% (8/100). Los tiempos operatorios son superiores a los empleados en la ciruga convencional con valores promedios de: 225 minutos para Fujiwara y 330
minutos para Shimizu. Se considera que ms experiencia
es necesaria para acortar el tiempo operatorio.
La Japanese Gastric Cancer Association aprob el tratamiento del cncer gstrico temprano por va laparoscpica. Su empleo en el cncer avanzado debe estar reservado a centros especializados y de investigacin clnica102.
HISTOLOGA. Clasificacin de Lauren116-117-2. Mejor

pronostico tienen los carcinomas tipo intestinal que los
indiferenciado o difuso. Sivor202 seala en la forma intestinal una supervivencia de 53,5% a los 5 aos y en difuso el 35,7%. Hochwald73 considera analizando pacientes con gastrectoma curativa que fue el factor pronstico ms importante que el T.
OTROS FACTORES PRONSTICOS

Se han estudiados muchos pero ninguno supera al valor de TNM y no tienen un valor independiente.
EDAD. Tiene ms relacin con las condiciones mrbidas del paciente. Hay trabajos que sealan un peor pronostico (Villar del Moral) y otros como Bittner9 que no
encuentran diferencias en la mortalidad, morbilidad y
supervivencia entre menores y mayores de 70 aos. Katai y colab.98 en 141 pacientes con 80 o ms edad no tienen mortalidad y consideran que la ciruga es segura en
manos de especialistas y que tiene un buen pronstico.
LOCALIZACION TUMORAL. Los cnceres dstales
tienen mejor pronstico que los proximales. Harrison64
comparando resecciones curativas en 98 cnceres proximales y 258 distales encuentra que el 42% vivi 5 aos
(mediana 47 meses) en los primeros y en los distales hubo 61% de supervivencia a los 5 aos (mediana 106 me22
II-223
D) TRATAMIENTO MDICO
gstrico es la locoregional, siguindole las metstasis a

distancia Marrelli125. Los pacientes tratados con disecciones ganglionares ms amplias la afectacin local es menor
22% vs 40% , siendo la va hematgena la ms importante 54% seguida por la peritoneal 43%124-187.
Las metstasis heptica (va hematgena) es la forma
cncer recurrente ms frecuente por va hemtica. Marrelli125 seala en forma global que a los 5 aos el 13,5% de
los pacientes la tienen, pero ya la mayor parte la tienen a
los 2 aos. Los factores mas importantes en relacin al riesgo de metstasis heptica son la existencia de ganglios positivos, pacientes que ya tenan marcadores tumorales positivos (CEA, CA 19-9, Ca 72-4) y tumores de tipo intestinal ya que los difusos dan mas frecuentemente diseminacin peritoneal.
La recurrencia guarda relacin con estadios ms avanzados (III, IV), pobre diferenciacin del cncer, intervalo corto libre de enfermedad (<12 meses) y sitios mltiples de recurrencia.
En el Memorial Sloan Kettering Cancer Center, de
New York8, estudiaron las evolucin en 1172 pacientes
con gastrectoma curativa (R0) documentando recidivas
en 561 (48%) siendo sintomticas en 382. Estas se observaron con una media de 10,8 meses en sintomticos
y 12,4 meses en asintomticos (P no significativa). La recurrencia en los sintomticos fue ms agresiva siendo la
supervivencia total de 21,6 meses y en los asintomticos
de 29,4 meses.
Los pacientes con recurrencia de cncer gstrito tienen
escasa probabilidad de supervivencia con todas las estrategias de tratamiento unimodales y multimodales disponibles. Los pacientes deben ser considerados candidatos
para ensayos clnicos. que prueban nuevos medicamentos anticancerosos o productos biolgicos. Se implementarn medidas paliativas de acuerdo a los sntomas. La
disfagia de los pacientes con tumores obstructivos en el
cardias gstrico podrn mejorar por va endoscpica con
lser Nd:Yag o con la destruccin de la lesin obstructora por electrocauterizacin. o infiltracin alcohlica. La
administracin de radiacin podra tambin aliviar el dolor, el sangrado y la obstruccin.
Los cirujanos deben conocer los casos que deben ser sometidos a tratamiento mdico para orientar a los pacientes al onclogo clnico. Las Guas Prcticas de la Nacional
Comprehensive Cancer Network (NCCN) que se actualizan permanentemente por un comit de expertos son muy
tiles.
El tratamiento adyuvante consiste en radioterapia
(45Gy) y o quimioterapia siendo el 5-FU y leucovarina,
o el tratamiento conocido como FAM (5-FU, doxorrubicina y mitomycina) los ms utilizado. En los ltimos
aos se han empleado otras drogas como cisplatino, irinotecn, metrotrexato, etc. Se logran obtener mejoras
parciales en cncer avanzado ampliando el tiempo de supervivencia. Hay mayor tendencia a emplear tratamientos combinados de radio y quimioterapia121-122-120. Mac
Donald121-122 en un tratamiento combinado de radio y 5FU + leucovarina de 301 pacientes comparados con 302
de control tambin operados y sin tratamiento adyuvante, observa una supervivencia libre de enfermedad de 30
meses versus 19 en el control y de supervivencia total de
35 versus 28. La neoadyuvancia esta en etapa de investigacin clnica.
El tratamiento quirrgico es la primera opcin en pacientes operables y con un tumor potencialmente resecable. Los pacientes con contraindicaciones severas de operabilidad y o enfermedad localmente considerada irresecable deben ir a tratamiento mdico.
Los pacientes resecados con enfermedad residual R1 o
R2 seguirn tratamiento adyuvante. Los resecados con
criterio curativo T1 T2 con N0 sern observados, aunque se consideran que hay que evaluar detalles, principalmente en T2, como si el tumor es pobremente diferenciado, si hay invasin linfovascular o nerviosa y pacientes de menos de 50 aos. Cuando el tumor es T3 o
T4 o existe metstasis ganglionares tambin se indica tratamiento adyuvante.
El tratamiento mdico comprende tambin otras medidas paliativas que se deben adecuar a la evolucin. En
caso de obstruccin el empleo de stent, lser, etc. Apoyo
nutricional con alimentacin enteral. Tratamiento del
dolor con el empleo de radioterapia y medicamentos. En
caso de hemorragia, tratamiento endoscpico, ciruga
paliativa o radioterapia.
La carcinomatosis peritoneal indica un grado muy
avanzado de la enfermedad pero en casos seleccionados
puede intentarse tratamiento. Se ha propugnado la quimioterapia intraoperatoria hipertrmina (43). Este tema es desarrollado en el Tomo II, patologa peritoneal.
CONDUCTAS TERAPUTICAS SEGN

EL ESTADIO
Estadio 0
Cncer ubicado en la mucosa. Poco frecuente en occidente. Algunos casos pueden tratarse por va endoscpica, extirpacin local y control posterior: lesiones polipoideas con pedculo sano y con examen ecoendoscpico
normal. La gastrectoma limitada (subtotal) ms linfoadenectoma tiene buenos resultados. La sobreviva es cercana al 100 % a los 5 aos.
CNCER RECURRENTE DEL ESTMAGO

El lugar ms frecuente de la recurrencia del carcinoma
23
II-223
Estadio I
Lesiones del estmago en tercio distal gastrectoma distal.
Lesiones de tercio medio gastrectoma distal 2/3 4/5
distal.
Lesiones del tercio superior gstrico gastrectoma total
En todas las resecciones gstricas debe realizarse linfoadenectoma D2 aunque D1 puede ser suficiente en carcinomas tempranos. La esplenectoma o esplenopancreatectoma izquierda no estara indicada.
La quimioterapia como adyuvante es aconsejada cuando hay ganglios positivos.
Los tumores extendidos que comprometen dos o los

tres tercios del estmago requieren gastrectoma total
Tratamiento adyuvante radio y quimioterpico.
Estadio III
La ciruga radical sigue los lineamientos del estadio II.
La linfoadenectoma D2 resulta menos til por la mayor
extensin ganglionar (15% llegan a una ciruga con criterio curativo en este estadio)
En tumores T4 con N0 M0 se intentar la reseccin del
rgano invadido. En la invasin del hgado (lbulo izquierdo) reseccin con mrgenes no inferiores a 1 cm. y
en pncreas realizando esplenopancreatectoma, pueden
lograrse operaciones curativas. La invasin del pncreas
derecho requiere una pancreaticoduodenectoma ceflica
reservada a servicios adiestrados con baja morbilidad y
mortalidad.
Radio y quimioterapia postoperatoria. La neoadyuvancia esta en evaluacin.
EstadioII
Gastrectoma subtotal distal en tumores de antro o de
cuerpo que dejen margen proximal y respeten los vasos
cortos para la irrigacin del mun gstrico. Es importante una D2 ya que es el estadio que ms se beneficia.
Los tumores de tercio superior requieren gastrectoma
total con linfoadenectoma nivel 2. En los tumores de
cardias y subcardiales se reseca esfago terminal por va
transhiatal para obtener un margen sano. La esplenectoma y reseccin izquierda del pncreas se efecta si hay
adenopatas.
La gastrectoma polar superior se desaconseja por la
mayor morbilidad y mortalidad. En los tumores cardiales con invasin esofgica sern considerados como tumores de esfago inferior y evaluar la preservacin estmago distal y de curvatura mayor para la confeccin de
un tubo para la reconstruccin del trnsito. La esplenopancreatectoma es aconsejada cuando hay adenopatas.
Estadio IV
Gran parte de estos tumores son irresecables. Los pacientes sin metstasis a distancia con tumores posiblemente resecables en base a los estudios preoperatorios
por imgenes sern operados. Se intentar una reseccin
con criterio oncolgico cuando posible, pero en la mayor
parte de los casos la ciruga es paliativa..
Radio y quimioterapia postoperatoria. El tratamiento
neoadyuvante es una opcin de tratamiento bajo evaluacin clnica. Son candidatos para ensayos clnicos.
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31
II-225
TCNICAS QUIRRGICAS EN CNCER GSTRICO

FERNANDO GALINDO
Director y Profesor en la Carrera de Postgrado Ciruga Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias de la
Salud. Universidad Catlica Argentina,
Buenos Aires.
En este captulo sern tratadas las tcnicas quirrgicas

empleadas en carcinoma gstrico por va convencional.
La laparoscopa es empleada y recomendada en cncer
gstrico temprano pasibles de resecciones dstales del
estmago. Su empleo en cncer avanzado, que constituyen la gran mayora en el mundo occidental, sigue en investigacin (Vase captulo de Carcinoma gstrico).
La reseccin completa del tumor y de las adenopatas
regionales constituye la nica posibilidad de llegar a obtener una curacin del cncer gstrico. En alrededor del
50% de los operados estos objetivos no pueden cumplirse y la ciruga resectiva o no, es paliativa.
El estudio clnico del paciente permite saber cuales tienen posibilidades de reseccin o no. Los pacientes con
carcinomatosis, metstasis alejadas en Douglas, ovrica,
heptica y otras, compromiso retroperitoneal no tienen
posibilidad de una reseccin con criterio curativo. En los
casos dudosos de carcinomatosis o metstasis heptica y
en donde tampoco se plantee la necesidad de una reseccin a ttulo paliativo, la realizacin de una laparoscopa
diagnstica puede evitar una laparotoma intil (Vase
captulo de Carcinoma gstrico). Es importante tener
presente la incidencia de posibles metstasis: en tumores
de la unin esofagogstrica 42%, en tumores que toman
todo el estmago 60%, en carcinomas poco diferenciados 36% y cuando hay adenomegalias superiores a 1
cm.25
EXPLORACIN. Se har una exploracin concntrica de todo el abdomen. Si hay lquido asctico se enviar
para su estudio citolgico y en caso de carcinomatosis
biopsia. Si el peritoneo no est comprometido se puede
instilar solucin salina, movilizarlo en la cavidad peritoneal y recogerlo para estudio citolgico. La positividad es
un ndice de mal pronstico y argumento a favor de tratamiento adyuvante. La exploracin contina con el hgado, el epipln menor con el tronco celaco y sus ramas,
cara anterior del estmago y ganglios perigstricos,
epipln mayor y descender al abdomen inferior y pelvis.
La exploracin se completa levantando el epipln y colon para observar la raz del mesocolon, mesenterio y la
probable existencia de ganglios periarticos. La cara posterior gstrica y pncreas requiere llegar a la retrocavidad
de los epiplones realizando la separacin del epipln mayor del colon transverso (Maniobra de Lardernnois).
Llegado este momento el cirujano podr evaluar las posibilidades de reseccin y si esta podr ser curativa (ver
condiciones) o no. En este ltimo caso ver la conveniencia de una reseccin u otro procedimiento paliativo.
RESECCIONES CON CRITERIO CURATIVO
(R0). Tienen una alta probabilidad de curacin y deben
reunir las siguientes condiciones11:
- Reseccin total del tumor
- Linfoadenectoma en un nivel superior a los ganglios
afectados. Ej. Un T1 T1N0 ha sido tratado con una
D1, cuando hay ganglios N1 y ha sido tratado con D2.
- Mrgenes negativos en la parte proximal y distal. Es
conveniente considerar 5 cm. en lesiones infiltrantes y 3
cm. en localizadas. No obstante, la escuela japonesa considera un margen mnimo de 1 cm. libre de cncer.
- Debe ser M0, H0 y P0. A esto se agrega que la citologa del lavado peritoneal debe ser negativo.
INCISIN. La incisin universalmente empleada es la

mediana supraumbilical. Esta puede ser prolongada por
debajo del ombligo algunos centmetros contribuyendo
a obtener mejor campo operatorio. En la parte superior
si hay un apndice xifoides prominente se evaluar la
conveniencia de resecarlo.
La incisin subcostal bilateral da un campo operatorio
amplio pero es ms mutilante y requiere ms tiempo,
puede tenrsela presente para algn caso especial.
RESECCIONES PALIATIVAS. (R1 y R2). Cuando

se reseca el estmago y no rene las condiciones de curativa debe considerarse paliativa. (R1). Cuando queda lesin macroscpica es R2.
GALINDO F; Tcnicas quirrgicas en cncer gstrico.

Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009 II-225, pg. 1-20.
II-225
A) RESECCIONES CON CRITERIO
CURATIVO
TCNICAS QUIRRGICAS
En este captulo sern tratados:
A) Resecciones con criterio curativo.
1) Gastrectoma distal
2) Gastrectoma total
3) Gastrectoma polar superior
4) Tratamiento de los grupos ganglionares
10 y 11 y de T3 con invasin pancretica.
5) Ciruga extendida en cncer gstrico
6) Resecciones D3 y D4
B) Ciruga paliativa.
1) Resecciones paliativas
2) Derivaciones gstricas
Grupo
ganglionar
1
2
3
4sa
4sb
4D
5
6
7
8a
8b
9
10
11p
11d
12a
12b,p
13
14v
14a
15
16al
16a2,bl
16b2
17
18
19
20
110
111
112
Localizacin
paracardial der.
paracardial izq..
Curv. menor
curv.may.vasos cortos
gastroepiploica izq.
gastroepiploica der.
suprapilrico
infrapilrico
art. Gastrica izq.
art, heptica comun ant
art,heptica comun post.
tronco celaco
hilio esplnico
esplnico proxim.
esplnico distal
hepatoduodenal izq.
hepatoduodenal post..
retropancretico
Mesentrico sup. Ven.
Mesentrico sup. Art..
clica media
Hiato artico
paraartico medio
paraartico caudal
pancretico ant.
pancretico inf..
Infradiafragmtico
Hiato esofgico
paraesofgico inf.
supradiafragmtico
Mediastinal post.
El tipo de reseccin debe adecuarse a la ubicacin del

tumor. Hoy es totalmente anacrnica la discusin de gastrectoma subtotal versus total. Esta ltima tiene mayor
mortalidad y morbilidad y la supervivencia no es mejor
que la obtenida en los casos en que se realiza gastrectoma
distal9.
La escuela japonesa ha dado normas para el tratamiento
que estn basadas en una clasificacin de los grupos ganglionares y sus niveles segn el sitio que ocupan en relacin al tumor (ver captulo de cncer gstrico). En este captulo se seguir la ltima clasificacin, porque es la mejor con que se
cuenta, y sirven para dar pautas de tratamiento. Cuando los
ganglios que se extirpan son del nivel 1 (N1) la diseccin se
considera D1, cuando es N2 los extirpados es D2; si es N3
la D3. La D1 es nicamente til en la mayor parte de los can-
LMU/MUL
MLU/UML
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
3
2
2
2
2
2
3
3
2
M
M
M
3
M
M
M
3
3
M
M
M
LD/L
2
M
1
M
3
1
1
1
2
2
3
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M
2
M
2
3
3
2
M
M
M
3
M
M
M
M
M
M
M
M
LM/M/ML MU/UM
1
3
1
3
1
1
1
1
2
2
3
2
3
2
3
2
3
3
3
M
M
M
3
M
M
M
M
M
M
M
M
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
3
2
2
2
2
2
3
M
3
M
M
M
3
M
M
M
3
3
M
M
M
E+
1
1
1
1
1
2
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3
2
2
3
2
2
2
2
3
3
M
M
M
M
M
3
M
M
M
3
3
M
M
M
2
1
3
3
3
Cuadro Nro. 1. Grupos ganglionares y su relacin con la ubicacin del tumor. Abreviaturas: U (upper) tercio superior del estomago; M (middle) tercio medio; L (lower) tercio
inferior; M metstasis distante; E+ ganglios linfticos reclasificados en caso de invasin esofgica.
2
II-225
Ganglios N1 Grupo
Grupo
Grupo
Grupo
ceres tempranos. La D2 es la ms recomendada y puede considerarse como Standard. Con D2 evitamos los errores de
clasificacin cuando se hace una D1 y se logra la curacin alrededor del 20 a 40%25-22 de los casos con adenopatas N2
comprometidas y las recidivas locoregionales son menores
que con D116. En la literatura mdica D2 es frecuentemente
llamada linfoadenectoma extendida.
Las D3 y D4 cuando son tratados los ganglios de esos
nivel 3 y 4 respectivamente se consideran M siendo los
resultados pobres o nulos con aumento de la morbilidad
y mortalidad22-18-29.
Para poder clasificar un carcinoma resecado dentro de
la clasificacin de UICC es necesaria la extirpacin de un
mnimo de 15 ganglios. Los niveles de ganglios afectados
se evalan por el nmero de adenopatas neoplsicas. N1
si los afectados van de 1 a 6; N2 de 7 a 15 y N3 ms de
15. La D es valorada en relacin al nmero de ganglios
extirpados, D1 cuando el numero de ganglios examinados va de un mnimo de 15 a 24, y D2 cuando se tiene
un mnimo de 25 ganglios (Siewert 27).
En el cuadro Nro. 1 figura la clasificacin actualizada de los distintos niveles ganglionares en relacin a la
ubicacin del tumor de la Japanese Gastric Cancer Association, 2da. edicin en ingles11. El autor considera
til esta clasificacin que, aunque no sea perfecta, es la
mejor con que contamos y nos sirve como gua sobre
lo que debe hacerse aprovechando la experiencia acumulada por la escuela japonesa. En el captulo anterior
se han dado en forma grfica los distintos grupos ganglionares. Pedimos al lector tener presente el Cuadro 1
como consulta y proseguir con el texto que le permitir ir paulatinamente afianzndose en los grupos a tratar segn la ubicacin del tumor.
3
4d
5
6
- Curvatura menor
- Curvatura mayor distal
- Suprapilricos
-Infrapilricos
Ganglios N2 Grupo 1
Grupo 7
- Cardiales derechos
- Arteria gstrica izquierda
o coronaria estomquica
Grupo 8a
- Arteria heptica comn
grupo anterior
Grupo 9
- Tronco celaco
Grupo 11p - Arteria esplnica
proximal
Grupo 12aa - Hilio heptico en relacin
a la arteria heptica
Grupo 14v - Vena mesentrica
superior
Cuadro Nro. 2. Grupos ganglionares del N1 y N2 en un carcinoma de tercio inferior

gstrico sin o con invasin del tercio medio.
1) GASTRECTOMA SUBTOTAL DISTAL D2

Fig. 1. Sistematizacin de los pasos quirrgicos en la gastrectoma subtotal distal por
cncer.
Es una de las operaciones ms frecuente junto con la

gastrectoma total. Est indicada en tumores de antro y
del tercio medio del estmago mientras dejen irrigacin
del tercio superior gstrico que viene por los vasos cortos.
Loa ganglios considerados N1 y N2 para esta localizacin figuran en el Cuadro 2.
cha o pilrica resecando los ganglios suprapilricos.

4to.) Maniobra de Kocher e investigacin de ganglios
retropancreticos. Seccin y cierre duodenal.
5to.) Curetaje anterior de la arteria heptica en el pedculo y la comn hasta el tronco celaco.
6to.) Ligadura de la coronaria estomquica en su origen y extirpacin
7mo.) Seccin del estmago y reconstruccin del trnsito.
8vo.) Examen de la pieza operatoria
TIEMPOS OPERATORIOS (Fig. 1):

Comprende los siguientes tiempos ordenados aproximadamente en el sentido de las agujas del reloj:
1ro.) Decolamiento coloepiploico e investigacin de
los grupos ganglionares de la arteria e hilio esplnico y
vasos mesentricos..
2do.) Tratamiento de los ganglios infrapilricos y ligadura de la arteria gastroepiploica derecha
3ro.) Liberacin y ligadura de la arteria gstrica dere-
1ro.) Decolamiento coloepiploico (conocida tambin como maniobra de Lardennois). (Extirpacin de

los ganglios 4d, e investigacin de los grupos gangliona3
II-225
res 11 vena esplnica, 10 hilio esplnico y 14 vena meCara
sentrica superior )
posterior
gstrica
El epipln mayor contiene los ganglios del grupo 4d,
continundose hacia la derecha con los infrapilricos. El
epipln mayor debe ser separado del colon transverso y
de su meso. Para poder realizarla se debe llevar el epipln
Vasos
mayor hacia arriba mostrando la insercin en el colon. gastroepiploicos
(Fig. 2). En el esquema de la figura 3 de un corte anteroderechos
Se conservan
vasos cortos
Fig. 4. Se ha abierto la trascavidad de los epiplones, el estmago es llevado hacia arriba y el colon hacia abajo. Se completa la investigacin de los ganglios del hilio esplnico10 y en el trayecto de la arteria esplnica11.
La seccin se realiza siguiendo al colon a unos milmetros

de ste. Generalmente el plano es avascular. Conviene
comenzar en la parte media para llegar a la trascavidad de
los epiplones porque esto facilita completar el decolamiento hacia la derecha e izquierda. Hacia la izquierda se
tendr como lmite el sitio entre los vasos cortos y gastroepiploicos izquierdos, desde este punto una lnea radiada mostrar el lmite izquierdo de la reseccion del
epipln mayor. Hacia la derecha la liberacin del epipln
contina hasta la zona de los ganglios infrapilricos6. Separando esta zona de la trascavidad de los epiplones hay
una hoja de reflexin peritoneal. Es la hoja que cubre la
cara anterior del cuerpo y parte de la cabeza del pncreas
y que posteriormente se dirige hacia adelante formando
parte de la cara posterior del estmago. Esta hoja de reflexin debe ser seccionada y posteriormente separar toda la grasa con los ganglios correspondientes al grupo infrapilrico.
Esta amplia apertura de la trascavidad permite apreciar
el pncreas, tactar y observar el hilio y arteria esplnica.
Los ganglios de la arteria esplnica proximal son del grupo 11p mientras que los del hilio para un tumor antral
son considerados como M (metstasis). Los ganglios llp
en la ltima clasificacin japonesa son N2 (mientras que
anteriores clasificaciones era considerado N3). Si hay
ganglios sospechosos debe hacerse biopsia por congelacin y slo es recomendable tratarlos con esplenopancreatectoma izquierda si estn comprometidos. Los ganglios en la vena mesentrica superior se deben explorarse, biopsiar si hay algn ganglio sospechoso. Este grupo
se trata si hay compromiso por delante de la vena mesentrica superior (Fig. 5), pero si el compromiso es mayor y toma la arteria se considera como M. Esta explora-
Fig. 2. Decolamiento del epipln mayor.
Estmago
Transcavidad
de los
epiplones
Pncreas
Epipln
mayor
elevado
Decolamiento
del epipln
Colon
transverso
Fig. 3. Esquema anteroposterior, observndose el lugar en que debe separarse el epipln

mayor para abrir ampliamente la trascavidad de los epiplones.
posterior el epipln mayor levantado hacia arriba muestra la zona de coalescencia entre el epipln y el colon por
donde se llega a la trascavidad de los epiplones. El cirujano mantiene una ligera traccin del colon hacia abajo.
4
II-225
Ganglios
infrapilricos
(6)
Ligadura arteria
gastroepiploica
derecha
Maniobra de
Kocher
Explorar ganglios
retropancreticos
(13)
calizacin antral) indicando un grado mucho mas avanzado. La movilizacin del duodeno permitir tener una
mayor movilidad para su tratamiento posterior.
3ro.) Liberacin y ligadura de la arteria gstrica derecha o pilrica (Fig. 6)
Se individualiza la arteria pilrica para ligarla en la vecindad de su origen en la arteria heptica. Una forma de
Vena
gastroepiploica
derecha
Tronco celaco
Tronco de Henle
Arteria
heptica
comn (8a)
Arteria
coronaria
estomquica
Arteria
esplnica
Explorar ganglios
mesentricos superiores (14)
Pedculo heptico
art. heptica
(12a)
Fig. 5. Tratamiento de los ganglios infrapilricos6. Se ha ligado la vena gastroepiplica derecha y se esta ligando la arteria homnima. La figura recuerda la exploracin de
los ganglios mesentricos superiores (grupo 14) y previa maniobra de Kocher los ganglios retropancreticos (grupo 13)
Ganglios
suprapilnicos
(5)
Arteria
gastroduodenal
cin es til para una buena estadificacin y evaluar si la

gastrectoma ser R0 o no.
Arteria pilrica
2do.) Tratamiento de los ganglios infrapilricos y ligadura de la vena y arteria gastroepiplica derecha
(Figs. 4, 5)
Los ganglios infrapilricos estn en la parte ms derecha del epipln mayor. En la figura 4 se observa en el extremo derecho como toda la grasa y vasos gastroepiploicos han sido llevados hacia arriba. Para lograr esta liberacin hay que cortar una reflexin peritoneal, ya mencionada, que forma parte de las paredes de la trascavidad y
de esa manera se separa la grasa con los ganglios del plano pancretico. Tener cuidado en esta liberacin de no
lesionar el pncreas (peligro de fstulas). Este grupo ganglionar quedar unido a la pieza de reseccin (Fig. 11).
Fig. 6. La arteria heptica ha sido descubierta individualizando el origen de la arteria

pilrica o gstrica derecha que se liga.
individualizarla es cortando la hoja peritoneal en el pedicuro heptica y disecarla hacia abajo. Esta maniobra puede poner de manifiesto ganglios en la parte anterior del
hilio heptico (Grupo 12). Los de la arteria heptica
(12a) para un tumor de antro o antro invadiendo tercio
medio son considerados N2. En cambio. los ganglios a lo
largo de la va biliar (12b) o por detrs de la porta (12p)
son N3.
Con el descenso de la hoja peritoneal prehiliar, junto
con adenopatas si las hay, se logra poner al descubierto
el origen de la arteria gastroduodenal y de la gstrica derecha o pilrica. Se secciona toda la parte flcida del
epipln menor prximo al hgado. Se liga de la artera
pilrica se separan los ganglios suprapilricos que saldrn
conjuntamente con la pieza operatoria (Fig. 11).
4to.) Seccin y cierre duodenal (Fig. 7)
El duodeno es liberado en su primera porcin siendo
sano en la mayor parte de los casos. Si el ploro esta comprometido se tratara de lograr alejarse para obtener un
margen nunca menor a 1 cm.
El uso de una sutura mecnica es conveniente porque
evita contaminacin y acorta el tiempo operatorio. En
caso de no contar con el aparato se cerrara manualmente (ver el captulo pertinente: Cierre del mun duodenal)
La traccin hecha sobre el epipln permite individualizar mejor los vasos gastroepiploicos derechos pero debe
ser suave dado a que especialmente la vena puede desgarrarse fcilmente. En general primero se individualiza la
vena gastroepiploica que va a conformar el tronco de
Henle para llegar a la mesentrica inferior. Posteriormente se busca la arteria gastroepiplica siguiendo por la
cara anterior del pncreas llegando a ver su nacimiento
de la arteria gastroduodenal. En pacientes obesos la diseccin hasta el borde superior del pncreas permite su
ubicacin.
Una maniobra de Kocher, era hecha habitualmente por
el maestro del autor (Kajitani T), permite explorar la
existencia o no de adenopatas retropancreticas. Permite estatificar mejor (pertenece al grupo N3 para una lo5
II-225
Seccin del
epipln menor
Arteria
heptica comn
Arteria coronaria
estomquica
Arteria esplnica
Arteria
pilrica
ligada
Arteria
gastroepiploica
ligada
Fig. 7. Cierre y seccin del duodeno (GIA)
Fig. 8. Liberacin de la arteria coronaria estomquica en su origen y ligadura. Se han
tratado los ganglios anteriores de la artera heptica, el origen de la esplnica y tronco celaco.
5to.) Curetaje de la arteria heptica hasta el tronco

celaco (Fig. 6).
El haber seccionado el duodeno, la arteria pilrica y el
epipln menor en su parte flcida, permite ver bien el
trayecto de la arteria heptica y el tronco celiaco. Sern
cureteados los ganglios anteriores de la arteria heptica,
quedando esta al descubierto. Se llega al tronco celaco
que ser limpiado de la grasa con sus ganglios. La seccin
de la pars flcida se contina con la pars condensa del
epipln menor separndola del hgado hasta llegar al diafragma, llevndose todo el tejido celulograso dejando al
descubierto el pilar derecho del diafragma.
6to.) Ligadura de la coronaria estomquica en su
origen y extirpacin (Figs. 8 y 9)
La arteria coronaria estomquica es una arteria que
puede ser extirpada con todos los ganglios que contenga.
No afectar la irrigacin del estmago porque esta se
efectuar a travs de los vasos cortos que le vienen desde
la arteria esplnica.
La coronaria estomquica se liga en su origen y luego
se prosigue con la liberacin de la hoz de sta ligndose
una rama que se dirige al esfago y los vasos colaterales
que van al estmago hasta el lugar en donde se efectuar
la seccin del estmago. La hoz de la coronaria estomquica saldr con la pieza como indica la figura 9. Con este ultimo paso se extirpan los ganglios del grupo 7 de la
coronaria estomquica, el 1 cardial derecho y 3 de la curvatura menor los que saldrn conjuntamente con la pieza operatoria.
Arteria
coronaria
estomquica
ligada
Lugar de
seccin del
estmago
Fig. 9. Se contina separando la hoz de la arteria coronaria estomquica ligndose los

vasos que van al esfago y al estmago hasta el lugar en donde se efectuar la seccin
del estmago.
7mo.) Seccin del estmago y reconstruccin del

trnsito.
Generalmente la seccin se efecta por debajo de los
vasos cortos, deben respetarse los mnimos sealados de
5 cm. en lesiones infiltrantes y 3 en lesiones localizadas.
La anastomosis gastroyeyunal se efecta a lo Bilroth II.
(Fig. 10) La preferencia del Bilroth II es debido a que la
recidiva locoregional es importante y el Bilroth II no se
obstruye con la frecuencia que lo hace el Bilroth I.
La tcnica de la gastroenteroanastomosis est descripta
en el captulo de tratamiento quirrgico de la lcera gas6
II-225
Fig. 10. Se ha efectuado la seccin del estmago y la reconstruccin a lo Bilroth II.

El mun gstrico queda irrigado por los vasos cortos. Curvatura menor desprovista de epipln y de la coronaria estomquica.
Fig. 11. Esquema de la pieza operatoria y de los distintos grupos ganglionares extirpados.
troduodenal. En la fig. 10 se esquematiza la operacin

terminada. Habitualmente el autor efecta el Bilroth II a
boca total ya que siempre la boca real va a estar dado por
los orificios de la boca del asa aferente y eferente. Se pone nfasis en esta figura de cmo queda la irrigacin del
mun gstrico por medio de los vasos cortos. Necesidad
de mantener la integridad del bazo, ya que una lesin de
este llevara a una esplenectoma y a la necesidad de terminar con una gastrectoma total.
8vo) Examen de la pieza operatoria. La fig. 11 muestra en forma ordenada todo lo resecado en una gastrectoma distal por carcinoma gstrico. Se puede apreciar
los grupos ganglionares que se extirpan en forma sistemtica. Es conveniente que el cirujano diseque la pieza para separar y contar todos los ganglios (necesario para el TNM de la UICC) La clasificacin japonesa requiere que los ganglios sean estudiados por separado y en
relacin al grupo al que pertenecen.
Fig. 12. Gastrectoma total por cncer. Pasos para su realizacin.
2) GASTRECTOMA TOTAL
La gastrectoma total es una operacin indicada en los
tumores mesogstricos o los que toman dos o tres tercios
del estmago. En tumores del tercio superior la mayor
parte de los cirujanos tambin prefieren la gastrectoma
total. La gastrectoma polar superior tiene mayores problemas tcnicos que inciden en la morbilidad y mortalidad, observndose una franca disminucin en su utilizacin.
TCNICA QUIRRGICA
Los pasos son los mismos que en la gastrectoma distal

con algunos detalles particulares (Fig. 12):
1ro.) Decolamiento coloepiplico completo. Seccin
del epipln gastroesplnico con ligadura de los vasos cortos, liberacin de la gran tuberosidad gstrica e investigacin de los grupos ganglionares de la arteria e hilio
esplnico y vasos mesentricos.
7
II-225
2do.) Tratamiento de los ganglios infrapilricos y ligadura de la arteria gastroepiplica derecha
3ro.) Liberacin y ligadura de la arteria gstrica derecha o pilrica resecando los ganglios suprapilricos.
4to.) Maniobra de Kocher e investigacin de ganglios
retropancreticos. Seccin y cierre duodenal.
5to.) Curetaje anterior de la arteria heptica en el pedculo y la comn hasta el tronco celiaco.
6to.) Ligadura de la coronaria estomquica en su origen.
7mo.) Seccin del esfago y reconstruccin del trnsito.
lro.) Decolamiento coloepiploico completo. Seccin del epipln gastroesplnico con ligadura de los
vasos cortos, liberacin de la gran tuberosidad gstrica e investigacin de los grupos ganglionares de la arteria e hilio esplnico y vasos mesentricos.
La tcnica del decolamiento (Fig. b, c, d) es la ya sealada en la gastrectoma distal. Cuando se tiene abierta la
trascavidad conviene hacer la exploracin de los grupos
ganglionares 10 y 11 con tomas de biopsias si es necesario. Si hay compromiso ganglionar o el cncer es un T4
que toma la parte distal del pncreas esta indicada una esplenopancreatectoma izquierda (ver ms adelante). Si la
exploracin es negativa se prosigue liberando el estma-
Fig. 14. Gastrectoma total por cncer. Liberacin del polo superior. Seccin del ligamento frenogstrico hasta llegar al borde izquierdo del esfago.
dicado una esplenopancreatectoma. La seccin del

epipln gastroesplnico y vasos cortos no es necesaria
porque el pncreas se extirpar en block conjuntamente
con el estmago. En caso de hacerse reseccin esplnica
con la arteria heptica (Operacin de Maruyama) se
efecta la gastrectoma seccionando los vasos cortos. (Ver
ms adelante tratamiento de los grupos ganglionares 10
y 11).
2do.) Tratamiento de los ganglios infrapilricos y ligadura de la arteria gastroepiplica derecha (Fig. 5).
3ro.) Liberacin y ligadura de la arteria gstrica derecha o pilrica resecando los ganglios suprapilricos
(Fig. 6).
4to.) Maniobra de Kocher e investigacin de ganglios retropancreticos. Seccin y cierre duodenal
(Figs. 5, 7).
5to.) Curetaje anterior de la arteria heptica en el
pedculo y la comn hasta el tronco celaco (Fig. 6).
6to.) Ligadura de la coronaria estomquica en su
origen. La liberacin con la ligadura de los vasos que van
al estmago en la curvatura menor no se realiza porque
se resecar todo el estmago (Figs. 8, 9).
Fig. 13. Gastrectoma total por cncer. Se ha liberado el epipln mayor y se ha seccionado el epipln gastroesplnico junto con los vasos cortos.
go. Se secciona el epipln gastroesplnico que contiene

los vasos cortos (Fig.13) tratando de hacerlo ms prximo al bazo que al estmago. Se llega al techo o polo superior del estmago en donde deben cortarse fibras del ligamento frenogstrico y se llega hasta el borde izquierdo
del esfago (Fig. 14).
En el caso de invasin pancretica o ganglios10-11 est in-
7mo.) Seccin del esfago y reconstruccin del

trnsito. La seccin del esfago debe realizarse dejando
un margen sano suficiente (4 cm.). Si el margen no es suficiente debe ganarse esfago abriendo el hiato en la parte anterior y media (Va transhiatal de Pinotti).
8
II-225
En la figura 16 se puede
ver la operacin terminada. Se recomienda no dejar el asa de yeyuno demasiada larga por encima del
mesocolon porque la presin negativa la lleva hacia
arriba y da lugar a formar
rulos y adherencias que
traen
inconvenientes
mecnicos. Efectuar algunos puntos entre el asa y el
mesocolon para evitar
deslizamientos. Es conveniente hacer una yeyunostoma
de alimentacin
A
B
C
que posibilita una alimentacin enteral ms rpida
Fig. 15. Anastomosis esofagoyeyunal terminolateral mecnica con asa en Y de Roux. A) Realizacin de la jareta en el extremo distal de esy en caso de fstula poder
fago. B) Introduccin del vstago del suturador por el extremo de yeyuno y disposicin de sus elementos. C) Cierre del extremo distal de
tratarlas evitando reoperayeyuno.
ciones.
Hay varias formas de reconstruir el trnsito. El autor
El autor8 tiene experiencia con distintas modalidades
describir en primer lugar la reconstruccin del trnsito
de anastomosis esofagogstrica y considera que la tcnicon un asa en Y de Roux y anastomosis esofagoyeyunal
ca expuesta es la ms recomendable. El empleo de sututerminolateral empleando sutura mecnica. Posteriorra mecnica hace que haya mayor regularidad en la conmente se describirn tres tcnicas manuales: con asa de
feccin y reduce el tiempo operatorio. La sutura manual,
yeyuno en Y de Roux terminolateral, la anastomosis esa la que se recurre por razones de costo, tiene tambin
fago-yeyunal a lo Graham con asa yeyunal en omega y la
anastomosis termino-terminal. Por ltimo se tratar la
reconstruccin del trnsito interponiendo una asa de intestino delgado o colon, entre el esfago y el duodeno.
Sonda nasoyeyunal
a) Anastomosis terminolateral con sutura mecnica

empleando una asa en Y de Roux.
En fig. 16 se observa la operacin terminada y se podr
apreciar la longitud del asa de yeyuno necesaria. El yeyuno se corta alejado del ngulo duodenoyeyunal (20 30
cm) en donde el meso es ms largo y tiene movilidad. La
seccin del pie de l o 2 arcadas facilita el ascenso del intestino al esfago. El yeyuno es pasado por el mesocolon
y se realiza la anastomosis yeyunoyeyunal terminolateral.
La figura 15 ilustra los pasos a seguir. En el esfago terminal se realiza una jareta (habitualmente con nylon)
pudiendo ser con jareteador como se ilustra (Fig. 15-A)
o ser efectuada en forma manual. La parte principal del
stapler con el vstago se introduce por el extremo del asa
de yeyuno y se perfora la pared del intestino en la parte
antimesentrica, no habiendo necesidad de hacer jareta.
Se ensambla las dos partes del stapler procedindose en
la forma habitual para este tipo de sutura. Posteriormente se cierra el yeyuno (Fig 15-C) de preferencia con sutura mecnica a no ms de 2 o 3 cm. de la unin esofagogstrica. No debe dejarse un receso muy grande porque trae inconvenientes.
Anastomosis
esofagoyeyunal T-L
Drenaje
Entero-enteroanastomosis
Yeyunostoma
de alimentacin
Fig. 16. Gastrectoma total. Reconstruccin del trnsito con una asa en Y de Roux.
Anastomosis esofagoyeyunal terminolateral mecnica. Yeyunostoma de alimentacin. Disposicin de los drenajes.
9
II-225
Fig. 17. Anastomosis esfagoyeyunal terminolateral manual. A) Presentacin. 1er.

plano posterior con puntos en U. B) Plano total posterior. C) Plano total anterior. D)
Puntos en U segundo plano anterior.
Fig. 18. Anastomosis esofagoyeyunal terminoterminal manual. A) Plano interno posterior. B) Se esta completando la pared anterior C) Introduccin de una pinza para
tomar todos los chicotes y facilitar la invaginacin del yeyuno sobre el esfago. D) Realizacin de un plano externo.
buenos resultados a condicin de que este hecha por cirujanos familiarizados con la tcnica. Conviene siempre
hacer anastomosis termino lateral. El intestino esta siempre mejor irrigado que cuando la anastomosis es terminoterminal. Adems, cuando se hace una anastomosis
termino-terminal el Stapler debe ser introducido por el
lugar que servir para la entero-enteroanastomosis con lo
que se alarga las distancia que debe recorrer el aparato. El
deslizamiento del aparato puede dificultarse en yeyuno
de poco calibre y las posibilidades de contaminacin son
mayores.
Nomura y colab.19 en un anlisis de 1234 anastomosis
esofagoyeyunales han observado una reduccin de las fstulas de 10% al 1% y de las estenosis operatorias solo una
incidencia del 1,2%. Consideran ventajoso el uso de sutura mecnica la que seria el gold standard en las anastomosis esofagoyeyunales.
hasta que el paso siguiente se completa el corte del esfago. Es conveniente aprovechar la apertura para facilitar el
pasaje de la sonda (nasoyeyunal) y llevar su extremo a la
altura de la entero-enteroanastomosis. Posteriormente se
continua con el plano total anterior (Fig.17-C) y se completa con puntos separados en U en igual forma en que se
efectu en la parte posterior (Fig. 17-D).
c) Anastomosis manual termino-terminal.
El autor aprendi esta tcnica de su maestro Tamaki
Kajitani en el Cancer Institute Hospital (Tokyo) quien la
realizaba con buenos resultados. La fig.15 grafica los pasos de su ejecucin. Se realiza un plano a puntos separados totales que se atan en la parte interna (Fig. 15-A). Se
dejan todos los chicotes de los hilos largos. Se completa
toda la parte posterior y la anterior parcialmente dejando una ventana (Fig. 18-B). Por un pequeo orificio se
pasa una pinza hasta llegar a la parte no suturada de la cara anterior y se toman todos los chicotes y se traccionan
estos con la pinza. Se termina de hacer puntos externos
para completar el cierre en la parte anterior. La traccin
de estos hilos facilita la invaginacin del yeyuno sobre el
esfago (Fig. 15- C) y se colocan puntos separados tomando el esfago (adventicia y muscular) con el yeyuno
(seromuscular).
b) Anastomosis manual termino-lateral

En la figura 17-A observamos la forma de presentar el
esfago y el yeyuno para la anastomosis. El yeyuno tiene
su extremo cerrado y la anastomosis se hace cerca del extremo (2 4 cm.) en el borde antimesentrico. No se ha
separado el estmago del esfago y esto permite mantener tenso el esfago en el que se ha colocado un clamp en
bayoneta. No conviene cortar el esfago de entrada porque es un rgano que se retrae en forma considerable y
su manejo posterior se ve muy dificultado. Se han colocado los puntos en U que toman en al esfago adventicia
y la muscular en forma transversal. En la fig.17-B el yeyuno y el esfago fueron abiertos y se efecta un plano
total con puntos separados aunque tambien puede ser un
surget. La tensin sobre el esfago se sigue manteniendo
d) Anastomosis esofagoyeyunal de Graham con asa

yeyunal en omega10.
Se prepara un asa en omega calculando que 50 a 60 cm.
deber quedar desde su vrtice al lugar de la entero-ente10
II-225
C
Fig. 19. Anastomosis esofagoyeyunal termino-lateral con
asa yeyunal en omega (Tcnica de Graham.) A) Presentacin, puntos de fijacin del asa a los pilares del diafragma.
y puntos esofagoyeyunales aplicando la cara posterior del
esfago contra el yeyuno. B) Se completa la aplicacin del
esfago contra el yeyuno. C) Apertura del esfago y yeyuno y realizacin de un plano total posterior con puntos internos. D) plano anterior con puntos separados. E) El yeyuno aferente es llevado por delante de la anastomosis realizndose puntos entre el asa aferente y eferente.
Fig. 21. Gastrectoma total. Reconstruccin del trnsito interponiendo una asa yeyunal. (Opracin de Henley-Longmire)
Fig. 20. Anastomosis esofagoyeyunal de lo Graham con asa en omega.

11
II-225
no aconseja. su realizacin. .Las ventajas
de mantener el duodeno dentro del trnsito intestinal sobre la digestin y nutricin,
no son tan importantes cuando se compara con la adaptacin que se observa en los
que se ha utilizado una asa en Y de Roux.
Por otra parte y esta es una razn muy importante, la realizacin de dos anastomosis
una con el esfago y otra con el duodeno,
aumenta las posibilidades de fstulas que
tienen mayor gravedad por el contenido
duodenal. Mientras que en las anastomosis en asa en Y de Roux la incidencia de fstulas es baja y la mayor parte responden al
tratamiento conservador.
En la Fig. 21 se puede ver la interposiA
B
cin de un asa yeyunal que fue obtenida
del yeyuno manteniendo el meso con la
Fig. 22. Gastrectoma total. Reconstruccin del trnsito interponiendo ileon terminal, ciego y una porcin de
circulacin y llevada al compartimiento
colon ascendente.
supramesoclico a travs del meso (Tcnica conocida como de Henley-Longmire15).
roanastomosis. La anastomosis de Graham logra que tanEn la fig. 22 la interposicin es hecha con la ltima secto la parte posterior y anterior quede cubierta por el yetor del ileon junto con el ciego y una porcin de ascenyuno.(Fig. 20). En la figura 19-A se observa la presentadente manteniendo su circulacin de origen y llevado escin del esfago y del yeyuno. El asa yeyunal ha sido fite sector arriba a travs del meso. El leon es anastomojada por puntos a los pilares del diafragma. Se ha efecsado con el esfago. Como se conserva la vlvula ileocetuado una primera hilera de puntos entre la adventicia y
cal se habla de la utilidad terica de evitar el reflujo. Por
muscular del esfago y seromuscular del yeyuno. La lnea
otra parte se saca la vlvula del lugar de origen despojnde esta hilera de puntos es algo oblicua porque despus el
dola de su funcin normal. Esta operacin es de ms laresfago es llevado hacia abajo y debe ponerse en contacga duracin, tiene mayores riesgos y no agrega ninguna
to con la parte eferente de yeyuno como lo indica la fleventajas al empleo de un asa yeyunal en Y de Roux.
cha. En la Fig. 19-B el esfago distal apoya sobre el asa
yeyunal eferente y se han colocado puntos entre los bor3) GASTRECTOMA POLAR SUPERIOR
des del esfago y el yeyuno. En la figura 19-C se ha abierto el yeyuno y el esfago y se realiza un plano tomando
El empleo de la gastrectoma polar superior ha dismitotalmente ambas paredes. En la figura 19-D se ha secnuido considerablemente. La mayor parte de los cirujacionado el esfago y se procede a suturar la pared antenos dan preferencia a la gastrectoma total en los tumorior con puntos separados. No es necesario agregar otro
res del tercio superior gstrico y aun en los de la regin
plano porque el asa aferente ser llevada por delante del
cardial y subcardial resecando un margen esofgico a
esfago y el yeyuno cubre ampliamente la anastomosis
travs de una va transhiatal. Cuando el tumor es de la
(Fig. 19-E ) y se realizan puntos en la izquierda tomando
unin gastroesofgica pero predomina en el esfago disel asa yeyunal posterior y anterior. En la figura 20 se estal la preferencia es hacer una gastrectoma polar superior
quematiza la operacin terminada. El yeyuno forma una
clsica preparando un tubo gstrico a expensas de curvaespecie de corbata alrededor del cuello dado por el esfatura mayor y por va torcica derecha liberar el esfago
go terminal.
inferior y reconstruir el trnsito.
Esta es una anastomosis muy segura. Un inconvenienLa gastrectoma polar superior puede realizarse por va
te importante es que a veces puede resultar corta cuando
abdominal, por laparotoracotoma izquierda y por dos
el asa en omega es necesaria llevarla al hiato esofgico. En
vas abdominal y toracotoma derecha.
parte este inconveniente puede solucionarse cortando alLa gastrectoma polar superior por va abdominal esguna arcada vascular.
tara indicada en procesos benignos del tercio superior
con esfago sano. En cncer es una operacin poco one) Reconstruccin del trnsito con interposicin de
colgica y que tiene mayor morbilidad y mortalidad. que
intestino delgado o de colon.
la gastrectoma total.
El autor expone estas tcnicas para conocimiento pero
12
II-225
La coronaria estomquica es ligada en su raz para extirpa con todos sus ganglios junto con la pieza, los vasos
cortos sern ligados y se preserva en curvatura mayor la
arteria gastroepiploica que junto con la pilrica irrigaran
el remanente gstrico. La anastomosis esofagogstrica se
puede efectuar con sutura mecnica o manual siguiendo
los lineamientos dados anteriormente.
El tratamiento quirrgico de las lesiones de la unin
esofagogstrica que invaden el esfago son tratadas en el
capitulo de resecciones por cncer esofgico.
A continuacin describiremos la gastrectoma polar superior por laparotoracotoma.
GASTRECTOMA POLAR SUPERIOR

POR LAPAROTORACOTOMA IZQUIERDA
La reseccin comprende una parte proximal del estmago. La forma clsica extirpa los dos tercios superiores
de la curvatura menor incluyendo la coronaria estomquica y en la parte superior la incisin es transversal hacia la curvatura mayor por debajo o a la altura de los vasos cortos. (Fig. 23-A). Permite alargar al estmago al
cortar en la curvatura menor y formar un tubo. Es la forma ms utilizada. Otra modalidad es la de la tecnica de
Fig. 24. Gastrectoma polar superior. Laparotoracotoma izquierda.
comprobar que el cncer es resecable. En algn caso la

exploracin transhiatal puede mostrar que la va a emplear no es la ms conveniente, ya que la lesin invade
esfago inferior. La interposicin del cayado de la aorta
limita las posibilidades de una reseccin con margen suficiente, siendo en esos casos conveniente hacer la operacin en dos tiempos (abdominal y continuar por toracotoma derecha).
TIEMPO OPERATORIO
Para obtener un buen campo operatorio es necesario

seccionar el diafragma. Se recomienda no hacerlo en forma recta entre la incisin y el hiato esofgico sino en forma curva alejando de la zona fibrosa del diafragma (Fig.
Fig. 23. Gastrectoma polar superior. A) Reseccin clsica. b) Reseccin a Lewis.
Lewis seccionando el estmago en forma transversal entre el tercio superior y medio (Fig. 23-B).
POSICIN. Es conveniente poner el trax izquierdo
sobreelevado (ngulo de 45 grados en relacin a la mesa
de operaciones).
INCISIN. La incisin completa puede verse en la
Fig. 24 .Se debe comenzar con la porcin vertical (mediana) en abdomen que permite explorar el abdomen y
Fig. 25. Lapararotoracotoma izquierda. Seccin radiada del diafragma.
13
II-225
25), en esta forma se cortan menos nervios frnicos y la
recuperacin de funcional del diafragma es mejor.
En la figura 26 se observa el esfago y por detrs la aorta. Ambos cubiertos por la pleura mediastinal la que
habr que seccionar y posteriormente se comienza a liberar el esfago. Hay pequeos vasos que van de la aorta al
esfago. No conviene hacer una liberacin amplia del
esfago porque es un rgano que no tiene vasos marginales y la circulacin no es muy rica. Hay que separar lo
necesario teniendo en cuenta lo que se va a resecar y lo
necesario para realizar la anastomosis. Esta operacin im-
Fig. 27. Gastrectoma polar superior. Estmago liberado en su parte superior se esta
procediendo a su seccin.
Fig. 26. Liberacin del esfago inferior.
plica la seccin de los nervios vagos y para evitar el piloroespasmo es necesario siempre realizar una piloroplastia.
Se procede a esqueletizar el estmago. Se comienza con
la liberacin de la curvatura mayor por fuera de la arteria
gastroepiploica derecha que deber conservarse para la
irrigacin del estmago remanente. Los vasos cortos son
ligados y seccionados y se continua hasta llegar al esfago. La arteria coronaria estomquica se libera y liga en la
proximidad de su origen en el tronco celiaco y es extirpada junto con sus ganglios anexada a la pieza de reseccin. Se efectuara el curetaje del tronco celaco.
La reseccin gstrica recomendada es la clsica (Fig.
27). Se puede observar la seccin con TA 55 de la curvatura menor (tambin puede efectuarse con GIA o manual). Las engrampadoras mecnica son recomendables
porque evita contaminacin y reduce el tiempo operatorio. En la fig. 28 se observa la realizacin de una sutura
seromuscular cubriendo la sutura mecnica. En la parte
superior se coloc una pinza ya que esta zona ser utilizada para la anastomosis manual.
La anastomosis esofagogstrica se realiza termino-terminal, entre esfago y la parte proximal del tubo gstrico la que se puede hacer en forma manual o mecnica.
La sutura manual esofagogstrica (Figuras 29, 30, 31)
Fig. 28. Gastrectoma polar superior. Se est procediendo a cubrir con un plano seromuscular la sutura de lo que ser la nueva curvatura menor. El remanente gstrico queda
tunelizado y su extremo abierto para ser anastomosado. Se ha efectuado una piloroplasta.
se efecta en dos planos. En la figura 29 se observa la presentacin de los cabos y la realizacin de puntos en U. En
la Fig. 30 se est efectuando un plano total con puntos
separados. En la Fig. 31 se corta el remanente de esfago
y posteriormente se efecta el plano total anterior y un
segundo plano entre la adventicia y muscular del esfago
y seromuscular del estmago (puntos en U). Es conveniente que el cirujano controle el pasaje de una sonda nasogstrica para que queda bien ubicada en la bolsa gstrica remanente.
Si la sutura se realiza en forma mecnica (Figuras 32,
33) se realiza la jareta con el jareteador o manual para colocar la porcin distal del stapler. El aparato deber ser
introducido por una incisin en cara anterior gstrica
alejada de la zona a anastomosar para no alterar la circulacin. Una vez efectuada la anastomosis es conveniente
14
II-225
Fig. 31. Gastrectoma polar superior. Anastomosis esofagogstrica termino-terminal.

Seccin del remanente esofgico para proseguir con la sutura del plano anterior.
Fig. 29. Gastrectoma polar superior. Anastomosis esofagogstrica terminoterminal.
Presentacin. Primer plano posterior con puntos en U.
Fig. 30. Gastrectoma polar superior. Anastomosis esofagogstrica terminoterminal.

Plano total posterior.
Fig. 32. Gastrectoma polar superior. Realizacin de la jareta en el extremo inferior

del esfago.
verificar con prueba hidrulica la contencin de la anastomosis y asegurarse que los anillos de seccin estn
completos. Otra opcin es entrar el vstago del suturador
por el orificio superior y llevarlo a la cara anterior y hacer una sutura mecnica termino lateral . Posteriormente se sutura en forma mecnica o manual el orificio superior de la bolsa gstrica. Si es necesario se hacen algunos puntos para que no quede como un receso en declive.
La frenotoma es cerrada con puntos separados.
El autor considera importante terminar la operacin
con la realizacin de una yeyunostoma para alimentacin. Permite una alimentacin ms precoz y en caso de
fstulas (muchas de ellas radiolgicas sin manifestacin
clnica) nutrir al paciente evitando una alimentacin pa-
renteral que requiere ms cuidados y es ms onerosa.

Se dejarn drenajes infradiafragmticos a ambos lados
de la zona de la anastomosis. Cierre de la laparatoma y
toracotoma en la forma habitual dejando drenaje pleural y mediastnico
4) TRATAMIENTO DE LOS GRUPOS

GANGLIONARES 10, 11 Y T4 CON
INVASIN DEL PNCREAS IZQUIERDO
El tema fue desarrollado en el captulo de Carcinoma
gstrico. En resumen hoy puede sintetizarse: la extirpacin sistemtica de los grupos ganglionares 10 y 11 en
tumores avanzados no ha mostrado diferencias significa15
II-225
1ra. ligadura arteria
esplnica
3ra. seccin del

pncreas
2da. ligadura
vena esplnica
Fig. 33. Gastrectoma polar superior. Anastomosis esofagstrica terminoterminal con

sutura mecnica.
Fig. 34. Esplenopancreatectoma izquierda. Ligadura previa de la arteria y vena esplnica. Seccin del pncreas.
tivas en la supervivencia y en muchas publicaciones se

acompaa de un aumento de la morbilidad y mortalidad. Tampoco hay un trabajo prospectivo, randomizado,
considerando los distintos estadios de la enfermedad. La
discusin contina.
En donde hay ms acuerdo es en la necesidad de tratar
los grupos ganglionares 10 y 11 cuando estn comprometidos o hay invasin directa del pncreas izquierdo13-11.
En la clasificacin japonesa basada en la frecuencia de la
distribucin de adenopatas de pacientes operados los
ganglios de la esplnica son considerados de menor grado que los esplnicos. El grupo 11 es considerado como
N2 cualquiera sea la ubicacin tumoral. Los del hilio
esplnico en los tumores tercio superior se consideran
como N2, en los tumores de cuerpo como N3 y en los de
antro con o sin compromiso duodenal como M. La esplenectoma como nico gesto no se encontrara justificada en la generalidad de los casos.
Se tratar la esplenopancreatectoma izquierda, la operacion de Maruyama y la invasin directa del pncreas
(T4).
Epipln
gastroesplnico
Trascavidad
de los
epiplones
Epipln
pancreaticoesplnico
Fig. 35. Corte esquemtico de las relaciones del estmago, bazo y pncreas. La flecha
indica el camino seguido para liberar el bazo y separar la cara posterior del pncreas.
las fig. 35. Es necesario cortar los ligamentos del bazo

que lo unen al diafragma y luego separar la cara posterior
del pncreas (Fig. 36).
La otra modalidad de la esplenopancreatectoma izquierda es comenzar con la liberacin del bazo y del pncreas y hacer las ligaduras primero de la arteria y luego de
la vena esplnica. (Figs. 35 y 36) Se continua con la seccin del pncreas debindose individualizar el conducto
de Wirsung y ligarlo, condicin importante para evitar
fstulas pancreticas.
A) ESPLENOPANCREATECTOMA IZQUIERDA
La operacin puede hacerse ligando los vasos esplnicos previamente o despus de haber movilizado el bazo y
el pncreas. El autor da preferencia a la primera modalidad. Se procede a liberar la arteria esplnica (Fig. 34) y a
posteriore la vena esplnica. La arteria se encuentra por
encima del borde superior pancretico. La vena se encuentra por detrs del pncreas ms prxima al borde inferior. El pncreas a resecar y el bazo han quedado totalmente excluido de la circulacin. Se secciona el pncreas
y se procede a liberar el bazo y el pncreas como indican
16
II-225
y colab.17 comprendi 299 pacientes, con una mortalidad hospitalaria de 1,6% y supervivencia en estadio II
del 70,5% y en estadio III 54,1% superiores a los pacientes en quienes se habia hecho reseccin pancretica.
Furukawa y colab.6 compararo la gastrectoma total sin
esplenectoma y reseccin de los ganglios a lo largo de la
arteria esplnica, 55 pacientes con operacin de Maruyama con otro grupo de 55 pacientes con reseccin pancretica. Se compar las complicaciones y la supervivencia. Esta fue a los 5 aos del 80% en el primer grupo y
76,7% en el segundo grupo. Las complicaciones no fueron mayores y la preservacin del pncreas fue favorable.
Es una operacin interesante para ampliar una linfoadenectoma aunque su difusin en paises occidentales no
ha sido muy grande4
C) INVASIN DEL PNCREAS T4
Fig. 36. Liberacin del bazo y cara posterior del pncreas. Individualizacin de la arteria y vena esplnica que se ligan.
Esto se observa en tumores del cuerpo gstrico y pese

haber una invasin pancretica la reseccin puede ser
R0. Muchos de estos casos no tienen invasin ganglionar
en los grupos 11 y 10. La reseccin esplenopancretica
debe efectuarse en block junto el estmago y los omentos.
B) OPERACIN DE MARUYAMA (1979)
La operacin tiene como finalidad extirpar el bazo con

los ganglios del hilio y la arteria esplnica con la grasa y
5) CIRUGA EXTENDIDA
Se entiende por ciruga extendida la reseccin de rganos afectados directamente por invasin del tumor gstrico en continuidad. La invasin del pncreas izquierdo
es una de las mas frecuentes y fue tratada anteriormente.
Tambin puede afectarse el hgado, el colon, el bazo y la
cabeza del pncreas. La ciruga extendida se encuentra
justificada cuando el cirujano considera que har una
R0. En algunos casos la justificacin puede estar dada
porque contribuye a paliar la sintomatologa como una
reseccin colnica segmentaria en un paciente obstruido.
La invasin del hgado en el lbulo izquierdo lleva a
una reseccin generalmente atpica que debe tener margen mnimo de 1 cm. La invasin directa del colon transverso en lesiones de la curvatura mayor obligan a una reseccin en block de la zona afectada. La existencia de
ganglios en los vasos clicos medios y mesentricos indica un grado ms avanzado de difusin de la enfermedad.
La invasin de la cabeza del pncreas ha sido tratada en
algunos lugares con una pancreaticoduodenectoma
ceflica. Conducta nicamente justificable cuando se
tenga un paciente en condiciones de soportar la magnitud de esta ciruga, que se pueda lograr una R0 y se cuente con un equipo adiestrado con morbilidad aceptable y
baja mortalidad24.
Fig. 37. Esplenectoma y extirpacin arteria heptica con sus ganglios (Operacin de
Maruyama)
adenopatas que le rodean preservando el pncreas (Fig.

37). El pncreas no tiene conexiones con los linfticos del
estmago y la irrigacin sangunea se mantiene a travs de
la pancretica transversa, mantenindose bien el control
de la glucemia.
La experiencia publicada originalmente por Maruyama
17
II-225
6) LAS RESECCIONES D3 Y D4
Cuando mayor es el nivel de ganglios afectados mayor
es el nmero de posibles metstasis no diagnosticadas.
Cualquier cirujano que observe la ubicacin de los ganglios N3 y con mas razn los N4 (Cuadro 1) comprender que sobrepasa las posibilidades de realizar una tcnica satisfactoria. Algunos centros realizan resecciones
mas all de los grupos ganglionares N2, deben considerarse de investigacin y demostrar su utilidad en el aumento de la supervivencia evaluando tambin la mayor
morbilidad y mortalidad que tienen29-19. La justificacin
de realizar D3 D4 es cuando se encuentran groseras
adenopatas a nivel N2 .
Una reseccin D3 comprende una gastrectoma total con
grupos N1 y N2 a lo que se agrega el tratamiento de los grupos 12, 13. 14. El grupo ganglionar 12 (Fig. 38) comprende
todo el pediculo heptico, el 12a es un nivel 2 salvo para tumores del tercio superior del estomago mientras que 12 b
Fig. 39. Grupos ganglionares mesentricos: 14 v (vena) y 14 a (arteria). Ganglios clicos (de los vasos clicos medios): 15.
cambio la invasin 14a es considerada M en todas las

ubicaciones del carcinoma gstrico. La diseccin de este
grupo es limitada por va inframesocolnica y se ve facilitada cuando se ha efectuado una resecin izquierda del
pncreas. Esta va tambin permite el tratamiento de los
grupos ganglionares 16.
Los grupos ganglionares 16 comprenden los ubicados alrededor de la aorta. Comprende 3 grupos: los del hiato
esofgico (16a1), paraarticos medios (16a2, 16b1) y los
paraarticos inferiores (16b2). Los paraarticos medios
para todas las localizaciones se consideran como N3. En
cambio los que estn por encima y por debajo son considerados siempre M.
Los paraarticos medios (Fig. 40) entraran dentro de
una D3 y comprende los ganglios alrededor de la aorta,
Fig. 38. Hilio heptico y sus ganglios. Grupo 12a (anterior), Posteriores 12b (biliar) y 12p
(portal).
(biliar) y 12 p (portal) son de nivel 3. Esta diseccin reseca la

hoja del epipln mayor por delante del hilio junto con el tejido grasoso y ganglios. Implica la reseccin de la vescula biliar y el tratamiento por detrs del pedicuro heptico. El tratamiento posterior se continua hacia abajo con el grupo retropancretico.
El grupo 13 retropancretico posterior requiere de una
maniobra de Kocher (Fig. 5) y se diseca la grasa junto
con los ganglios hasta la vecindad de la vena cava inferior.
El grupo 14 (Fig. 39) es el de los vasos mesentricos superiores, comprende 14 v (vena mesentrica) y 14a (arteria mesentrica). La vena mesentrica es del N2 para
los tumores de la porcin inferior del estomago pero es 3
para los tumores que toman la parte superior y media. En
Fig. 40. Grupos ganglionares paraarticos medios (16a2, 16b1)

18
II-225
el 16a2 entre el margen superior del tronco celiaco hasta
el limite inferior de la vena renal izquierdo y 16b1 entre
el limite inferior de la vena renal izquierda y el borde superior de la arteria mesentrica inferior. Esta zona no esta exenta de producir lesiones como nerviosas correspondientes a los nervios esplcnicos y ganglios nerviosos como as tambin lesiones de vas linfticas importantes. Si
estas se descubren en la operacin deben ser ligadas o se
pondrn de manifiesto en el postoperatorio como una
ascitis quilosa.
La morbilidad, aun en centros especializados supera
ampliamente a D1 o D2. (Ej Wu30 17,1 en D3 vs. 7,3%
en D1; Bostanci y colab.2 35,3% con D3 vs. 10% con
D2). .
Nomura19 dice que encuentran algn beneficio con la
reseccin de los ganglios periarticos cuando las adenopatas son 3 o menos. La supervivencia (n=33) en los que
tenan los ganglios sanos fue de 14,7 meses y de 9,7 meses en metastsicos (P<0,02). La supervivencia obtenida
no es importante, habra que evaluar los riesgo en otras
manos y comparar los resultados con tratamiento adjuvante.
tologa. La gastrectoma total con reseccin distal esofgica o la gastrectoma polar superior son recursos que por
su morbilidad y mortalidad se utilizan menos en operaciones paliativas.
2) OPERACIONES DE DERIVACIN
En tumores de antro no resecables una gastroenteroanastomosis contribuye a paliar la obstruccin. Si la anastomosis gastroyeyunal no queda en una zona declive se
deber hacer una entero-enteroanastomosis al pie
(Braun). (Fig. 41)
Las operaciones de derivacin entre el esfago y la tuberosidad gstrica es un recurso en tumores de la regin
B) CIRUGA PALIATIVA
El objetivo del cirujano es mejorar la calidad de vida,
paliar los sntomas y prevenir en lo posible las complicaciones. Una ciruga paliativa puede ser resultado de una
ciruga con intensin curativa en la que no se logr obtener las condiciones de tal o de un paciente con enfermedad avanzada y con sntomas como hemorragia, obstruccin y a veces perforacin tumoral. Muchas de estas
complicaciones pueden ser tratadas en forma no invasiva
y la ciruga es requerida ante el fracaso o imposibilidad
de solucionar el problema.
Dentro de la ciruga paliativa entran las resecciones
gstricas en donde se deja enfermedad residual y las operaciones de derivacin.
Fig. 41. Gastroenteroanastomosis con una entero-entero (Braun) al pie.
cardial. Estas derivaciones en los ltimos aos su indicacin es excepcional el tratamiento por va endoscpica
logra el objetivo de paliar la disfagia. Por otro parte son
enfermos con mal estado general para soportar una operacin paliativa de alto riesgo. La gastrostoma por va
percutnea es una opcin posible en estos pacientes.
1) RESECCIONES GSTRICAS PALIATIVAS

La reseccin distal gstrica, aun a ttulo paliativo, cuando hay una obstruccin de salida, es una de las mejores
soluciones posibles. Una gastrectoma es siempre mejor
que una derivacin que debe dejarse como segunda opcin. La hemorragia tumoral no controlable por otros
medios no quirrgicos requiere de la ciruga y una gastrectoma aun a ttulo paliativo contribuye a detener la
hemorragia.
Las obstrucciones altas provocan disfagia y actualmente el tratamiento endoscpico con lser , la destruccin
tumoral empleando alcohol (usando en lugares de pocos
recursos) y o el uso de prtesis logran paliar la sintoma19
II-225
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II-227
LInfoma gstrICo
fernando gaLIndo
mIgUeL Castro rIos
Director y profesor de la Carrera de Postgrado de

Ciruga Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias
Mdicas, Universidad Catlica Argentina, Bs. As.
Docente del Curso Superior de Mdicos

Hematolgos de la Soc. Arg. de Hematologa.
Hematlogo del Hospital de Gastroenterologia,
Bs. As.
CLasIfICaCIn hIstopatoLgICa
de Los LInfomas deL traCto
gastroIntestInaL
Los linfomas se clasifican en dos grandes grupos: linfomas de Hodgkin y linfomas no Hodgkin (LNH). El
linfoma de Hodgkin rara vez afecta en forma primaria al
tubo digestivo.
Los linfomas no Hodgkin pueden ser nodales (compromiso ganglionar primario) o extranodales Las formas extranodales constituyen el 40% de los linfomas no
Hodgkin76 y el tubo digestivo es el ms afectado y puede
ubicarse desde la boca haste el ano. El estmago es el
rgano mas frecuentemente comprometido seguido por
el intestino delgado. Los linfomas gstricos en la experiencia del autor20 representa el 5,5% de los tumores gstricos (39/707) y el 43,3% de los linfomas del tubo
digestivo (39/90).
El estudio y tratamiento de estos tumores es multidisciplinario pero en este captulo se pondr nfasis en el
rol de la ciruga en el diagnostico, estadificacin y tratamiento.
La clasificacin de los LNH puede calificarse con justicia como una historia no acabada, y se extiende desde
buena parte del siglo XX hasta el presente. Para entender el estado del conocimiento en la clasificacin de los
linfomas es necesario hacer una breve resea de su evolucin60-24-25. Las primeras clasificaciones se basaban en el
tamao y forma de las clulas linfomatosas distinguindose el linfosarcoma, reticulosarcoma y el linfoma
gigantofolicular (Gall y Mallory 1942). Rappaport aade
el patrn de crecimiento distinguiendo las formas difusas de peor pronostico de las nodulares. Posteriormente
aparece la separacin del sistema linfoide B y T (Lukes
y Collins 1974, Lennert 1975). Mas tarde aparecen los
criterios clnicos con su correspondencia histolgica
(linfomas de riesgo bajo, intermedio y de alto grado)
conocida como Working Formulation (1989). Fue muy
utilizada en las ltimas dcadas del siglo XX pero hoy
esta totalmente abandonada.
Un notable esfuerzo por conseguir un consenso entre
numerosos patlogos europeos y americanos conduce a
la publicacin en 1994 de la llamada clasificacin REAL
(Revised Euro-American Lymphoid)24-29-30) consistente
en la descripcin de ms de 40 entidades nosolgicas
pertenecientes al captulo de las neoplasias linfoides.
La clasificacin actual es la de la Organizacin
Mundial de la Salud (WHO), basada en la REAL24 y
define "entidades clnicas", basadas en los aspectos; a)
morfolgicos, b) de inmunofenotipo, c) genticos y d)
clnicos.
En base a esta clasificacin podemos agrupar a los linfomas gastrointestinales en
ConCepto de LInfoma prImarIo

extranodaL
Los tumores no Hodgkin pueden originarse en tejidos
no ganglionares como el tubo digestivo y son considerados primarios cuando el compromiso extranodal es
igual o superior al 75% con relacin al compromiso
nodal (Damore)15
La justificacin de separar el grupo de linfomas extranodales es esencialmente clnica y avalada por los resultados teraputicos16-25-76. Los linfomas primarios extranodales deben estadificarse de acuerdo a la clasificacin de
Ann Arbor o la de Lugano (Ver ms adelante) y si se
detectan en estadios tempranos el tratamiento quirrgico es posible.
LInfomas de LInfoCItos B
- Linfoma de zona marginal de tejido linfoide asociado a mucosas
GALINDO F y CASTRO RIOS M - Linfoma gstrico.

1
II-227
- Linfoma MALT de bajo grado
- IPSID (enfermedad inmunoproliferativa
del intestino delgado)
- Linfoma difuso de grandes clulas
- Alto grado con o sin componente MALT
- Linfomas de clulas del manto
- Polipomatosis linfomatoidea
- Linfoma de Burkitt
- Linfomas equivalentes a las formas nodales
- Linfomas relacionados a inmunodeficiencias
- Congnitas o adquiridas (Post-trasplante HIV , etc.)
Estado IE
Estado IIE
Estado IIE
LInfomas de LInfoCItos t
- Asociado a enteropata
- No asociado a enteropata
Estado III
Estado IV
estadIfICaCIn de Los LInfomas

gastroIntestInaLes
Cuadro 1. Linfoma gstrico primario: clasificacin de Ann Arbor modificada por

Musshoff
Todos los estudios deben tratar de definir con la

mayor precisin la extensin de la infiltracin tumoral y
son fundamentales para plantear la estrategia teraputica.
Existen 3 esquemas de estadificacin, de importancia
clnica actual
estadio II: compromiso ganglionar: II1 locales

(paragstricos); II2 distantes (mesentricos, retroperitoneales, etc.)
estadio III: Invasin de serosa con compromiso de
tejidos y/o rganos adyacentes.
1) Estatificacin de de Ann Arbor, modificada por

Musshoff
2) Estadificacin de Lugano
3) Clasificacin TNM
1)estadIfICaCIn
por mUsshoff
de
ann arBor
Tumor confinado al estmago

Lesin nica o mltiple pero no
contigua
I1: Infiltracin limitada a la mucosa
o submucosa
I2; Infiltracin a la muscular propia,
subserosa o serosa.
Tumor confinado a la pared gstrica
con compromiso ganglionar
II1 Local: Ganglios perigstricos
II2 Distal: Ganglios paraarticos,
mesentricos, plvicos e inguinales.
Compromiso de serosa y extensin a
rganos vecinos como colon
o pncreas.
Compromiso de ganglios linfticos a
ambos lados del diafragma.
Compromiso sistmico como hgado
o mdula sea
estadio IV: Diseminacin extranodal y o nodal

supradiafragmtica.
3) estadIfICaCIn tnm
modIfICada
En 1994 Shimodaira y colab.58 propusieron la estadificacin de los linfomas primarios segn el sistema TNM.
La clasificacin de Ann Arbor es la ms utilizada en

trabajos quirrgicos. Las modificaciones introducidas
por Musshoff43 aportan cambios que aparecen a posteriore en otras clasificaciones como la de Lugano
(Cuadro Nro. 1). Los estadios ms frecuentes son el I E
35 al 72% y II E 28 al 64% (Stephens60).
20
ndice pronstico. Un ndice internacional pronstico es utilizado para valorar el riesgo en linfomas no
Hodgkin de alto grado (Cuadro Nro. 3). Tiene en cuenta la edad, el estado del paciente, estadio, compromiso
extranodal y los valores de lactodehidrogenasa lctica
(LDH).
2) estatIfICaCIn de LUgano
Ms recientemente en Lugano11-54 se ha propuesto una
clasificacin con el fin de sustituir la difundida clasificacin de Ann Arbor y tambin establece 4 estadios:
estadio I: tumor confinado al tubo gastrointestinal,
nico o mltiple, lesiones no contiguas.
2
II-227
Estadio
T
T1
T2
T3
T4
T5
N0
N1
N2
N3
N4
M0
M1
Caractersticas
LInfomas gstrICos
Tumor invade la lmina propia o submucosa

Tumor invade la muscularis propia
Tumor invade la subserosa
Tumor invade la serosa sin invadir
estructuras vecinas
Tumor invade estructuras vecinas
Los linfomas del estmago ms frecuentes son el linfoma difuso de clulas grandes de tipo B de alto grado
y el linfoma de tipo MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) de bajo grado
Existen diferencias en la literatura con respecto a la
frecuencia de estos dos formas de linfomas, en algunas
publicaciones a favor del bajo grado52-20-40 y otras que
consideran predominante el de alto grado13. Los linfomas gstricos de bajo grado son de tipo MALT y los de
alto grado generalmente son linfomas difusos de clulas
grandes B (LDCG-B) , cuando se originan de un linfoma de tipo MALT deben ser denominados como
LDCG-B con componente MALT pero si no se observa este componente el linfoma de alto grado puede ser
considerado como de novo28-29.
La ubicacin ms frecuente es la parte media y distal
del estmago, siguiendo por las formas difusas y los ubicados en forma proximal60-20.
Ganglios sanos
Ganglios comprometidos dentro de los 3 cm.
del tumor primario
Ganglios comprometidos ms de 3 cm. del
primario (art. heptica, gstrica izquierda,
esplnica, celiaca)
ganglios positivos del grupo N3
hepatoduodenales, paraorticos, ganglios
mas all del grupo 3
No hay metstasis
Metstasis a distancia positiva
etIoLoga y patogenIa. InfeCCIn por

heLICoBaCter pyLorI (hp)
Estadio
M Supervivencia a
El linfoma ms caracterstico y frecuente en el estmago es el de tipo MALT (Tumor Linfoide Asociado a

la Mucosa) . Se originan en la zona marginal del folculo linfoide conocindose tambin con el nombre de linfoma primario de clulas B gstrico de bajo grado
(Harris 99). Representan el 40% de los linfomas, se presentan en ambos sexos y alrededor de los 60 aos.
El MALT puede encontrarse en otros lugares donde
hay tejido linfoide asociado a la mucosa como el intestino delgado, colon o bronquios, pero en el estmago es
necesario un estmulo previo que genere el tejido linfoide, generalmente por una infeccin crnica producida
por el HP76-21 y con una proliferacin de linfocitos B
mediada por linfocitos T estimulados por el HP27.
La infeccin por HP da lugar a una gastritis crnica
con infiltracin linfocitaria y solo 1 entre 30000 a 80000
infectados desarrollan un linfoma73-9-70-42. La formacin
de folculos linfoides con proliferacin de linfocitos T
estimulan a los linfocitos B, que se transforman en clulas autoreactivas y posteriormente por mutaciones genticas como el c-myc o trisoma 3 desarrollan un linfoma
de clulas B de bajo grado, generalmente hp
dependiente. La aparicin de otras alteraciones genticas como la traslocacin t11-18 que se observa en el 33 a
50% de los casos5 se correlaciona con una mayor agresividad del tumor y resistencia al tratamiento antibitico36y son hp Independientes
En piezas quirrgicas de linfomas la presencia del HP
se encuentra en alrededor del 60%52-20.
los 5 aos
(Stephens)
I
II
III
IV
T1
N0 N1
M0
T2
N2
M0
T2 T3
N0 N1 N2
M0
100
88.9
T4 T5
cualq. N
M0
cualq.T
N3N4
M0
52.1
cualq T
cualq N
M1
25
Cuadro 2. Estadios TNM del linfoma gstrico
Puntos
Edad
< = 60
> 60
Estado (perfomance)
01
2,3,4
Estadio
I II
III IV
Compromiso extranodal
LDH
< 2sitios > = 2 sitios

Normal
Alto
Riesgo
Bajo
01
Bajo intermedio
Alto intermedio
Alto
Cuadro 3. Indice internacional pronstico para linfomas22
II-227
Se encuentra en mayor proporcin en linfomas de
bajo grado que en los de alto grado. Bouzourene y
colab.13 relacion la prevalencia con el grado de malignidad del linfoma, en los de bajo grado fue del 63% y
en los de alto grado de malignidad el 38% (P=0,02).
Esta disminucin podra vincularse a las modificaciones de la mucosa en tumores de alto grado creando un
microambiente no favorable para el desarrollo de estos
grmenes.
tente a diferentes esquemas de quimioterapia de segunda lnea.
aspeCtos CLnICos
sntomas
Los sntomas del linfoma gstrico se confunden con
la del carcinoma gstrico. La falta de distensin del estmago da lugar a trastornos disppticos, plenitud posprandial y saciedad precoz. La progresin de la enfermedad lleva al dolor epigstrico, prdida de peso y de
sntomas originados por el compromiso orificial del cardias o del ploro. La hemorragia, no siempre grave, se
asocia con mayor frecuencia con los linfomas de alto
grado. La perforacin gstrica (4 a10%) pueden presentarse espontneamente de urgencia o como complicacin del tratamiento radio o quimioterpico y ser motivo de internacin63-20.
anatoma patoLgICa
LInfoma maLt
Es un linfoma de bajo grado que tiene macroscpicamente lesiones extendidas, en forma de infiltracin
generalmente superficial con ulceraciones o nodularidad. La mayor parte se ubican en antro gstrico, seguido por el cuerpo, y en menor frecuencia en la zona cardial o en todo el estmago52.
Sus caractersticas histolgicas son la proliferacin de
clulas B pequeas, con atipias citolgicas y lesiones linfoepiteliales. Las clulas predominantes son de pequeo
tamao y mediano, de aspecto linfoplasmocitoide a
monocitoide, con amplio citoplasma y ncleo irregular.
Las lesiones linfoepiteliales estn constituidas por
estructuras epiteliales como glndulas y criptas invadidas por la proliferacin de clulas B y clulas de mayor
tamao pueden observarse aisladamente. Otra caracterstica es la presencia de clulas plasmticas con cuerpos de Dutcher que consisten en invaginaciones del
citoplasma con contenido de inmunoglobulinas. La presencia de centros germinales, inflamacin aguda y atipia
reactiva epitelial no excluye el diagnostico de linfoma de
bajo grado (Isaacson28-29-30).
Los linfomas difusos de clulas B grandes macroscpicamente son tumores de mayor tamao, presentan
ulceracin, pliegues engrosados y formaciones polipoidea , por su mayor agresividad invaden los ganglios
linfticos.
El linfoma MALT de bajo grado tiene las caractersticas inmunofenotpicas de las clulas B (CD19, CD20,
CD79a), pero CD5, CD10, CD23 y ciclina D1 son
caractersticamente negativas1.
Los linfomas difusos de clulas grandes B tienen el
inmunofenotpo caractersticos de las clulas B (CD19.
CD20, CD22, CD79a) y CD45. El CD10 puede ser
positivo pero en el MALT de bajo grado es negativo.
Es excepcional el compromiso gstrico por linfoma
del manto y linfomas de clulas T madura perifrica, linfomas que se presentan en estadio avanzado con baja
tasa de remisin completa y recada inexorable, resis-
radIoLoga
La radiologa puede mostrar alteraciones localizadas o
extendidas, lesiones mamelonadas o ulceradas y ms
frecuentemente pliegues engrosados, pero no hay imgenes patognomnicas59-49.
En los linfomas de bajo grado predominan las ulceraciones y la nodularidad, con una infiltracin superficial
y engrosamiento de la pared menor de 1 cm., en los de
alto grado predominan las lesiones polipoideas e infiltrativas, con un engrosamiento de la pared mayor de
2cm.
endosCopa
La endoscopa puede mostrar erosiones, ulceras, pliegues engrosados, ndulos, plipos e infiltracin submucosa, siendo necesaria la toma de biopsias mltiples y
profundas para llegar al diagnstico. El diagnstico es
ms difcil en el MALT de bajo grado en donde las
lesiones se confunden con infiltrados inflamatorios y en
los linfomas difusos de clulas B grandes el aspecto es
francamente neoplsico62. Los resultados de la biopsia
dependen de varios factores: como el tamao y profundidad de la toma, ya que es una lesin que compromete
sobre todo la submucosa. En el caso de linfomas de tipo
MALT deben tomarse biopsias en techo, cuerpo y
antro, para realizar un mapeo que permita identificar el
compromiso de distintas regiones del estmago.
II-227
eCoendosCopa
La ecoendoscopa es un mtodo importante en la estadificacin local de los linfomas gstricos , permitiendo
valorar el grado de penetracin de la pared y presencia de
adenopatas regionales. Este mtodo permite seleccionar
los pacientes que tienen solo afectada la pared gstrica y
que conjuntamente con la biopsia permite establecer el
grado de compromiso segn Wotherspoon45 y poder as
elegir el tipo de tratamiento12-76. La ecoendoscopa tambin es til y necesaria para poder evaluar los resultados
de la teraputica mdica48.
tomografa CompUtada
Fig. 1. Lesin plana ulcerada con engrosamiento y alteracin de los pliegues.
La tomografa computada sirve para estadificar el linfoma y para evaluar la progresin o el grado de remisin
de la enfermedad, pero las lesiones mucosas frecuentemente no son detectadas49.
pet
La tomografa de emisin de positrones, es actualmente un mtodo de gran utilidad para el diagnostico de
la extensin , respuesta al tratamiento y remisin, principalmente en los linfomas de alto grado aunque todava
no se ha demostrado su utilidad en el linfoma MALT.
LaBoratorIo
Completar los estudios con hemograma, evaluando la
funcin heptica y la funcin renal , niveles de calcio,
cido rico y LDH. Todas estas pruebas proporcionan
informacin sobre el performance status y la agresividad del linfoma. La determinacin de LDH es generalmente normal en los linfomas primarios pasibles de tratamiento quirrgico pero se encuentra elevada en formas avanzadas y es de valor pronstico.
Fig. 2. Gran engrosamiento de los plieques con pequeas ulceraciones.
dIagnstICo
El diagnstico de linfoma se basa en el estudio de la
biopsia endoscpica (50 a 80%). La mayor frecuencia en
el diagnstico se debe: a un mejor conocimiento de la
patologa, a la toma de biopsias convenientes, a un buen
estudio histopatolgico e inmunofenotpico y a la reiteracin de los estudios cuando resultan negativos o dudosos20. La observacin del material puede ser confundido
con un carcinoma indiferenciado o tumores neuroendocrinos , con el uso de tcnicas de inmunohistoqumica
hoy imprescindibles se puede precisar el diagnstico.
Cuando los hallazgos por endoscopia y la clnica indi-
Fig. 3. Forma polipoidea con encgrosamiento de pliegues
can la presencia de una proliferacin tumoral y no se

puede confirmar el diagnstico de linfoma, es necesario
obtener material por ciruga o laparoscopa para su estudio histopatolgico. En algunos casos la hemorragia o la
5
II-227
tratamIento
tratamIento
En el algoritmo (Cuadro Nro. 4) puede observarse los
recursos teraputicos solos o combinados que pueden
emplearse en el linfoma no Hodgkin de estmago: erradicacin del HP, radioterapia, ciruga y quimioterapia.
La clasificacin de Ann Arbor modificada por Musshof
es empleada en la mayor parte de los trabajos quirrgicos. La clasificacin de Lugano es posterior, utilizada
sobre todo en trabajos clnicos, guarda relacin con la
precedente, siendo en ambas los estadios I y II1 comparables. El estadio II2 de la clasificacin de Lugano
comprende el compromiso de ganglios alejados
La erradicacin del HP es conveniente en todos los
casos de MALT pero solo en el Estadio I se puede
lograr en un porcentaje importante la involucin del
tumor. La radioterapia y la ciruga tienen su indicacin
en la enfermedad localizada mientras la quimioterapia
tiene su indicacin en la enfermedad sistmica y tambin local. Hasta el momento no hay ningn tratamiento curativo y la eleccin debe realizarse con criterio clnico para obtener el mejor beneficio posible teniendo
en cuenta la edad y calidad de vida del paciente y el
medio en que se acta.
Fig. 4. Gran ulceracin, por debajo en el corte se ve el engrosamiento de la pared

gstrica.
perforacin gstrica llevan a una operacin de urgencia

Debe investigarse siempre la presencia del HP en el
material obtenido por biopsia o en la pieza de reseccin.
Puede recurrirse a mtodos incruentos como el test del
aire espirado cuando resultaran negativas las biopsias .
erradICaCIn deL heLICoBaCter
Cuadro 4. Linfoma gstrico - Algoritmo de tratamiento siguiendo la Clasificacin de Ann Arbor modificada por Musshoff
II-227
pyLorI
meses) Schechter y col.57. Taal63 estudia en forma comparativa el tratamiento radioterpico solo (n= 46) y
ciruga seguida de radioterapia (n=28) obteniendo una
supervivencia de 71 y 82% respectivamente siendo la
diferencia no significativa63. En el primer grupo hubo
una perforacin y una hemorragia fatal. Se concluye que
la radioterapia sola en el estadio I es segura, efectiva y
bien tolerada. Suginoto y colab.61. tienen buenos resultados en linfomas refractarios al tratamiento del HP con
radioterapia con una media de seguimiento de 42
meses24-72.
Hoy se acepta que la erradicacin del helicobacter

pylori es el primer paso en el tratamiento de los linfomas gstricos de tipo MALT. En los linfomas en
Estadio I sin propagacin (compromiso de la submucosa y ausencia de adenopatas) puede lograrse un 70-90%
de involucin del linfoma70-37-29-9-35-45. Montalban41 obtiene
un 90 % de remisin histolgica pero no as en los estudios moleculares donde en la mayora de los casos persista la monoclonalidad en un seguimiento promedio
de 66 meses
El diagnstico de la infeccin debe realizarse con la
biopsia gstrica, test del aire espirado o serologa. Se
debe descartar la propagacin a distancia: examen de las
vas areas superiores, tomografa de abdomen y pelvis,
radiografa de trax, biopsia de mdula sea y determinacin de LDH srica. La ecografa endoscpica servir
para evaluar la profundidad de la lesin
El tratamiento del HP se trata en el captulo II-206. El
paciente debe ser controlado 6-8 semanas despus por
endoscopa con biopsias mltiples. Se debe comprobar
la erradicacin del HP y si hubo regresin. En la persistencia de la infeccin se debe utilizar un nuevo esquema
antibitico. La regresin puede ser total o parcial con
controles cada 6 meses, si no hubo regresin y persisten
los sntomas ser necesario el uso de la radioterapia, quimioterapia o la infusin de anticuerpos monoclonales71.
La falta de repuesta a la erradicacin se correlaciona
con la produccin de mutaciones irreversibles, como la
traslocacin t11-18 estudio que no puede ser valorado en
la prctica corriente. En pacientes con estadio I1 con
HP negativo se recomienda efectuar tratamiento antibitico ya que hay un porcentaje que responden al tratamiento, posiblemente mal catalogado como negativos51. La falta de remisin se relaciona a una mala evaluacin del estadio o por transformacin a un linfoma
de clulas grandes y es necesario efectuar un tratamiento ms agresivo.
No hay una conducta uniforme para los que no responden al tratamiento del HP. El tratamiento radioterpico es una opcin por los buenos resultados obtenidos
(92,9% Akatmasu2 aunque los controles deben continuar por las recurrencias (21% 3/16).
QUImIoterapIa
La quimioterapia en linfoma MALT se utiliza en casos
que no responden a la erradicacin del HP, a la radioterapia o al estadio avanzado. Ha sido publicado el uso de
monodrogas (clorambucil, fludara, cladribine, etc) y quimioterapia combinada como el CHOP en bajo grado y
el CHOP en alto grado.
El tratamiento CHOP (ciclofosfamida, adriamicina
vincristina y metilprednisona) es uno de los ms usado
en linfomas de alto grado y por su eficacia sirve de referencia comparativa con otras modalidades de tratamiento. (Rozman98) El esquema CHOP es usado solo o asociado a los anticuerpos monoclonales anti-CD20 o
combinado con radioterapia8. Ishikura y colab.31 en estadios I y II han empleado tres sesiones de CHOP seguida de radioterapia 40.5 Gy con completa remisin en 48
de 52 pacientes (92%) con supervivencia a los 2 aos
global y libre de enfermedad del 94 y 88% respectivamente y solo dos pacientes fueron gastrectomizados por
persistencia o recurrencia. Binn y colab.10 en un estudio
comparativo de dos grupos no aleatorios con estadios I
y II no encuentran diferencias en la supervivencia con la
ciruga ms quimioterapia versus quimioterapia sola.
La quimioterapia ha sido ampliamente utilizada asociada a la ciruga o como nico tratamiento38-6.
Tanaka y colab.66 no encontr lesin residual en 5
casos (remisin completa). Aviles6 compara 28 casos
(estadios IE, IIE) tratados con quimioterapia con 24
pacientes sometidos a ciruga seguida de quimioterapia
sin diferencia en la supervivencia entre los 2 grupos y
concluyen que la ciruga no es necesaria.
Stephens60 considera que cuando la enfermedad no es
avanzada el uso de una sola terapia como la ciruga, la
radioterapia o la quimioterapia han mostrado ser potencialmente curativa en series retrospectivas. No hay consenso en grados intermedios IIE o estadio I de alto grado,
en estos casos el tratamiento combinado es ms aconsejable como la ciruga mas quimioterapia y/o radioterapia.
La quimioterapia es til en el tratamiento de la enferme-
radIoterapIa
La radioterapia ha sido empleada con xito en formas
localizadas (estadios I o II 1) del linfoma tipo MALT sin
evidencia de HP o persistencia del linfoma despus de
tratamiento antibitico, con una repuesta del 90 a 95%,
en un seguimiento promedio de 27 meses (11 a 69
7
II-227
dad local y diseminada contribuyendo a mejorar los resultados , por lo que es el complemento necesario de la
radioterapia y ciruga, que tratan solo la enfermedad local4.
debe realizarse siempre biopsia heptica en ambos lbulos. El compromiso heptico es considerado signo de
mal pronstico en general pero pueden responder favorablemente a la quimioterapia20. La biopsia de mdula
sea obtenida en cresta ilaca fue negativa en todos los
linfomas primarios observados por el autor. Es til la
aguja de Jamshidi32 para realizar la biopsia y confirmar la
presencia de enfermedad avanzada.
Cuando la reseccin no fue posible, es importante la
obtencin intraoperatoria de material para estudio histolgico del tumor y de los ganglios. Es conveniente
antes de cerrar el abdomen que el patlogo informe si
el material es representativo y suficiente.
CIrUga
La ciruga es uno de los recursos teraputicos en el
linfoma gstrico. La experiencia de muchos aos ha
mostrado muy buenos resultados en los estadios I y II
cuando la reseccin fue hecha con criterio curativo llegando al 95% a los cinco aos75-60-20-19-68-14-18-34-39-52. En los
linfomas avanzados la ciruga requiere el complemento
de la radioterapia y principalmente de la quimioterapia
en la enfermedad diseminada69-20.
El tratamiento quirrgico inicial de los linfomas diagnosticados y no complicados es actualmente controvertido. No se discute la erradicacin del HP en los linfomas MALT con solo compromiso de la pared gstrica.
Los que no responden pueden ir a la quimioterapia,
radioterapia o combinacin de ambas. La opcin del
tratamiento quirrgico seguida de radioterapia y o quimioterapia (Ver organigrama) tiene sus defensores36-20.
En el momento actual la indicacin de una laparotoma se relaciona con :
1) La complicacin aguda como la perforacin, obstruccin pilrica y a veces la hemorragia requieren tratamiento quirrgico69-20-52.
2) La imposibilidad de llegar a un diagnstico preoperatorio y estadificacin.
3) Las formas localizadas con falla en la erradicacin
del HP.
Las resecciones, cuando posibles, deben efectuarse
con criterio oncolgico llegando hasta los ganglios del
grupo N1 y N2. La extensin de la reseccin gstrica
debe adecuarse a cada caso, no habiendo diferencia en
la supervivencia entre pacientes con gastrectoma subtotal y total14. Las resecciones paliativas tambin resultan tiles al reducir masa tumoral, resolver una hemorragia o perforacin y necesitarn luego tratar la enfermedad residual con la quimioterapia39-18.
La esplenectoma sistemtica no tiene indicacin y
mortaLIdad operatorIa
y eVoLUCIon
La mortalidad postoperatoria esta alrededor del 3%
(2-6) en centros dedicados a la ciruga gstrica60-20-52-65.
La supervivencia de los pacientes operados con criterio curativo por Galindo y colab.20 fue de 93,7% a los 5
aos, estadstica semejante de otros autores (Stephens
Kodera). La supervivencia global en estadio I esta entre
80 y 95%34-60-75 en estadio II 55% y en estadio III el
25%60. Cuando la ciruga es hecha con criterio paliativo
la supervivencia fue de 37,1% a los 5 aos.
La supervivencia de los casos operados20 con ganglios
negativos fue 92,3% a los 5 aos y con ganglios positivos del 41,3%, siendo la diferencia estadsticamente significativa (P<0,01), la supervivencia a 5 aos si esta
comprometida la mucosa es del 90%, si invade la submucosa del 80% y si esta la serosa infiltrada el 25%. El
autor obtuvo en los que tenan la serosa no comprometida 83,9% de supervivencia a los 5 aos y cuando la
serosa estaba afectada del 45,7%, diferencia significativa
(P<0,05).
La supervivencia de los linfomas B global a los 5 aos
fue 65,4% (tratados con ciruga y quimioterapia siguiendo el organigrama). La diferencia entre los de alto grado
y bajo grado no resulto significativa.
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11
II-240
ANATOMA QUIRRGICA DEL YEYUNOLEON

ANDREA NAVARRO
Jefa de Trabajos Prcticos. Facultad de Medicina.
Universidad Nacional de Buenos Aires (UBA)
CONCEPTO
griego eilein= enrollado). Cumple con funciones de secrecin, absorcin y motilidad, completando el procesado de los nutrientes. (Fig. 1).
El yeyunoleon es la porcin mvil del intestino delgado que contina al duodeno y termina a nivel de la vlvula ileocecal, desembocando en el intestino grueso. Se
divide anatmica y funcionalmente en 2 porciones sucesivas: el yeyuno (del latn jejuno = ayuno) y el ileon (del
LOCALIZACIN
Es un rgano intraperitoneal dado que esta ntegramente cubierto por peritoneo visceral. Se extiende desde
el ngulo de Treitz hasta la vlvula ileocecal. Se dispone
sinuosamente, en asas que ocupan todo el espacio inframesocolnico, anteponindose inclusive al marco colnico y llegando a la cavidad pelviana. (Fig.1)
CONFIGURACIN EXTERNA
Es un rgano tubular de aproximadamente 6 a 8 metros de longitud en el cadver y 3,5 a 5 metros en el vivo, debido al tono muscular. El calibre del rgano vara
de 2 a 3 cm segn su estado de replecin y el sector considerado, siendo mayor en el yeyuno. Presenta sinuosidades en forma de asa, en nmero de 15 a 16, que miden
en promedio 30 cm cada una, ubicadas en forma casi paralela entre si y en contacto recproco. (Fig. 1)
En cada asa intestinal se describen: Figs. 1 y 2
-Un sector proximal o aferente, un codo y otro distal o
eferente.
-2 caras convexas
-2 bordes: mesentrico, a travs del cual recibe los pedculos vasculares y antimesentrico, libre, convexo y
opuesto al mencionado. Figs.2, 1-2.
Las asas yeyunales superiores se disponen horizontalmente, apiladas desde el ngulo de Treitz hasta el msculo iliopsoas izquierdo, ocupando la regin umbilical, y
el flanco y fosa iliaca izquierdos; las yeyunales inferiores
lo hacen en forma oblicua y se ocupan, parte de la regin
umbilical y el flanco y fosa ilaca derechos, las ileales se
disponen en forma vertical, ocupando ambas fosas ilacas
y llegando hasta la pelvis, siendo los ltimos 15 cm ascendentes hasta la vlvula ileocecal. (Fig. 1)
Fig. 1. Topografa yeyunoileal. Esquema.

1. 8 Costilla derecha
2. Arcada crural izquierda
3. Yeyuno
4. Porcin medio del yeyunoleon
5. leon
6. Espacio mesenteroclico derecho
7. Espacio mesenteroclico izquierdo
8. ngulo duodenoyeyunal
9. ngulo ileocecal
10. Proyeccin de la raz del mesenterio
A y B. Punto medio de 1 y 2
C. Espina ilaca arterosuperior
NAVARRO A; Anatoma quirrgica del yeyunoleon.
II-240
CARACTERSTICA
YEYUNO
LEON
CALIBRE Y
GROSOR PARIETAL
Mayor
Menor
DISPOSICION ASAS
Horizontal
Vertical
MESENTERIO
CONTENIDO GRASO
Menor. Lunetas,
vasos por
transparencia
Mayor
NRO VALVULAS CONNIVENTES Mayor
Menor
NRO ARCADAS VASCULARES
Mayor
Menor
Tabla I. Diferencias macroscpicas entre yeyuno e leon.
Es una evaginacin intestinal, en forma de dedo de guante, ubicada en el borde antimesentrico, vestigio embriolgico del conducto onfalomesentrico. Es nico,
suele localizarse a 80 cm aproximadamente de la vlvula
ileocecal, aunque un 10-20% de ellos se ubican a ms de
un metro de la misma, con lo cual la exploracin debe
extenderse. Es un divertculo verdadero ya que presenta
las cuatro tnicas digestivas y en el 50% de los casos contiene fragmentos de mucosa ectpica gstrica o pancretica causante de cuadros inflamatorios, hemorrgicos o
perforativos. As mismo puede mantener adherencias
con el ombligo y en algunos casos generar fstulas enterocutneas o cuadros oclusivos por intususcepcin. Recibe una arteria exclusiva que lo distingue de otros divertculos intestinales.
Pueden enumerarse caractersticas macroscpicas distintivas entre yeyuno e leon. Figs. 1 y 2.
Fig. 2. Esquema comparativo entre asa yeyunal e ileal. Obsrvese las diferencias de tamao, vascularizacin y contenido graso mesentrico.
A. Asa yeyunal
B. Asa leal
1. Borde antimesentrico
2. Borde mesentrico
3. Mesenterio
4. Arteria intestinal
5. Arcada vascular de 1 orden
6 y 7. Arcada vascular de 2 y 3 orden
8. Vaso paralelo (Dwight)
9. Vasos rectos
10. Luneta intervascular
CONSTITUCIN Y CONFIGURACIN INTERNA

Presenta 4 capas, de afuera a adentro:
-Serosa: formada por dos hojas de peritoneo visceral
que se contina desde el mesenterio.
-Muscular: distribuida en 2 planos: el superficial formado por fibras longitudinales y el profundo por circulares.
-Submucosa
-Mucosa: Se organiza en 3 estratos: epitelio, lmina
propia y muscular de la mucosa. Presenta numerosos
pliegues que amplan la superficie de absorcin.
-Vlvulas conniventes o pliegues de Kerckring, de aspecto semicircular, ms numerosas en el yeyuno, disminuyen hacia distal, siendo casi ausentes a nivel del ileon.
Fig. 3, 17
-Vellosidades: ms pequeas y numerosas que las previas, le otorgan a la mucosa un aspecto aterciopelado.
Compuestas por un eje de tejido conectivo laxo que contiene vasos sanguneos y un quilfero, revestido de epitelio. Intercaladas con las anteriores se hallan las glndulas
de Lieberkn.
DIFERENCIAS MACROSCPICAS ENTRE

YEYUNO E LEON
Los 2/5 proximales corresponden al yeyuno, mientras
que los 3/5 distales al leon. Es controvertido establecer
con exactitud el lmite yeyunoileal, pero suelen utilizarse
como hitos:
-Arteria mesentrica superior: cuya terminacin se proyecta a nivel aproximado del lmite entre yeyuno e leon.
-El divertculo de Meckel: la incidencia estimada en la
poblacin general es del 2% aproximadamente, aunque
varia entre el 0,14 y 4,5% segn reportes de autopsias. Es
la anomala congnita del tubo digestivo mas frecuente.
2
II-240
Fig. 3. Esquema de la regin ileocecal que muestra su irrigacin. Se ha resecado un

segmento de la pared anterior del ciego y del ileon para visualizar la vlvula ileocecal.
1. leon terminal
2. pendice vermiforme
3. Ciego
4. Valva inferior de vlvula ileocecal
5. Vlvula ileocecal
6. Valva superior de vlvula ileocecal
7. Colon ascendente
8. Tronco ileobicecoapendiculoclico
9. A. clica inferior derecha
10. A. cecal anterior
11. A. cecal posterior
12. A. apendicular
13. A. Ileal recurrente
14. ltima arteria ileal
15. A. mesentrica superior
16. A. Ileal
17. Vlvula connivente
Fig. 4. Mesenterio. Esquema.

1. Raz del mesenterio
1a. Hoja derecha
1b. Hoja izquierda
2. Arteria mesentrica superior
3. Vena mesentrica superior
4. Mesenterio, porcin mvil
5. Duodeno, tercera porcin
6. Ciego
7. leon
8. Arteria y vena ilaca primitiva
9. Aorta y vena cava inferior
10. Asa intestinal
11. Borde intestinal del mesenterio
12. ngulo duodenoyeyunal
conteniendo al paquete vasculonervioso intestinal. Tiene

forma de una amplia lmina cuadriltera irregular, que
divide al espacio inframesocolnico en dos compartimientos secundarios: mesenteroclicos derecho e izquierdo. Fig. 1, 6-7. Presenta 2 caras: anterior-derecha y
posterior - izquierda y 2 bordes, el proximal o raz y el
distal que se contacta con el intestino. Fig. 4, 1-11. Su
longitud aumenta desde la raz hacia el borde intestinal,
siendo de 15-18 cm y 6 metros respectivamente, motivo
por el cual el mesenterio presenta numerosos pliegues.
Representa un medio de fijacin excelente que mantiene al intestino en su posicin, no obstante, su longitud
permite que las asas se muevan ampliamente y en ocasiones puedan generarse torsiones mesentricas.
Se describen en el mesenterio tres porciones:
a-Raz: es la porcin fija a la pared posterior, a nivel de
su origen. Formado por las hojas derecha e izquierda que
se reflejan desde el peritoneo parietal posterior dirigindose hacia el yeyunoleon. Se extiende desde el ngulo
duodenoyeyunal hasta el ngulo ileocecal en direccin
oblicua y descendente de izquierda a derecha. Fig.4, 1
Los extremos superior e inferior de la raz del mesenterio se proyectan: a nivel del borde izquierdo de L2, y de
la articulacin sacroilaca derecha, a la altura del promontorio, respectivamente. La lnea de implantacin
que une a ambos tiene forma variable: recta, en "S" itli-
La mucosa yeyunoileal posee adems acmulos linfoides conocidos como placas de Peyer, ms numerosos en
el leon, se localizan a nivel del borde antimesentrico.
Son mltiples y voluminosos en las edades tempranas y
pueden ser asiento de perforaciones secundarias a procesos infecciosos como la fiebre tifoidea, simulando cuadros de apendicitis aguda.
-Orificio ileocecal: El leon desemboca en la cara interna del ciego, y la intususcepcin de sus capas mucosa y
muscular circular en la pared del mismo determinan una
formacin valvular. La vlvula ileocecal (Bauhin) visible
desde el interior del ciego est formada por 2 valvas, la
superior o ileoclica, gruesa y dispuesta en forma horizontal y la inferior o ileocecal, que es vertical. Esta vlvula impide el reflujo coloieal en circunstancias normales, aunque no es hermtica. Fig. 3, 4-5-6.
PERITONEO
Mesenterio: Fig.4
Es el meso correspondiente al yeyunoleon. Formado
por 2 hojas que se proyectan desde el peritoneo parietal
posterior hacia el mismo, asemejndose a un abnico, y
3
II-240
1
ca, en "L" o "L" invertida. Fig.1, 10 y Fig.4, 1.

La insercin a nivel de sus extremos tambin presenta
variaciones, supeditadas a la extensin de los procesos de
coalescencia que afectan a la cuarta porcin del duodeno
y al colon ascendente, siendo dichas reas asiento de fositas paraduodenales y paracecales.
b-Porcin mvil o mesenterio propiamente dicho:
se extiende desde la raz hasta el intestino. Es mvil y de
longitud variable, suele ser mxima a nivel de la porcin
media del intestino. Fig.4, 4. Contiene a los vasos mesentricos superiores con sus ramas yeyunoileales, nervios derivados del plexo mesentrico superior y numerosos ganglios linfticos y vasos quilferos, todos ellos inmersos en tejido celuloadiposo de distribucin y cantidad variable segn el individuo. El tejido graso es ms
abundante en el sector yuxtarradicular que en el yuxtaintestinal, y a nivel de este ltimo es mayor en la porcin cercana al ileon, excepto en sus ltimos 15 cm. El
rea de mesenterio adyacente al yeyuno es pobre en contenido graso, permitiendo visualizar a los vasos por transparencia y determinando reas claras entre los mismos
denominadas lunetas. Fig. 2, 10.
c-Porcin intestinal: las dos hojas se separan y abordan al asa intestinal en su borde mesentrico, la derecha
lo hace directamente, cubriendo la cara correspondiente,
la izquierda, en cambio primero cubre el borde y luego se
proyecta hacia la pared intestinal, determinando una especie de surco. Fig.4, 11 y 2, 11.
22
3
4
21
20
5
6
19
18
17
16
15
8
5
14
9
6
7
13 12
11
10
Fig. 5. Distribucin de la arteria mesentrica superior.

1. A. Mesentrica superior
2. A. Pancretica inferior
3. A. del ngulo duodenoyeyunal
4. A. Yeyunal
5. Arcada vascular de primer orden
6. Vaso paralelo (Dwight)
7. Vasos rectos
8. A. Ileal
9. Arcada vascular de segundo y tercer orden
10. ltima arteria ileal
11. rea avascular de Treves
12. A. Ileal recurrente
13. A. Apendicular
14. A. cecal anterior
15. A. cecal posterior
16. A. clica inferior derecha
17. A. clica media derecha
19. Arcada marginal del colon
20. A. Clica superior derecha
21. A. Clica media
22. Tronco arterial pancreaticoduodenal izquierdo
Existen variantes anatmicas en la disposicin del mesenterio, consecuencia de los procesos embriolgicos de
rotacin intestinal y coalescencia. De este modo, la primera asa yeyunal puede estar afectada por una extensin
de la coalescencia duodenal. Tambin se han descripto,
casos de un meso comn mvil para el yeyunoleon y el
colon ascendente y transverso, resabio de su origen e irrigacin comn.
Fositas paraduodenales: ver captulo Anatoma del
duodeno.
Fositas ileocecales:
-Superior: Es una estrecha hendidura situada por delante del ngulo ileocecal, con apertura infero-izquierda.
Esta limitada por el repliegue mesentericocecal, que contiene a la arteria cecal anterior, el mesenterio y la unin
ileocecal.
-Inferior: Situada por debajo de la unin ileocecal, con
apertura infero-izquierda. Esta limitada por el repliegue
ileocecal de Treves, y el mesoapndice.
ximadamente, 1-2 cm por debajo de la emergencia del

tronco celiaco. Su calibre es entre 6 y 12 mm.
Luego de un breve trayecto retroperitoneal y retropancretico, cruza la cara anterior de D3 y se introduce entre ambas hojas del mesenterio, describiendo una curva
de convexidad izquierda. En este sitio emite la mayora
de sus ramas colaterales. Fig. 5, 6 y 7.
IRRIGACIN
RELACIONES
Arteria mesentrica superior: se distribuye en el yeyunoleon y el colon derecho.
Nace de la cara anterior de la aorta a nivel de L1 apro-
A-SEGMENTO RETROPERITONEAL
Comps aortomesentrico: la arteria conforma con la

4
II-240
Fig. 7. Relaciones de la arteria mesentrica superior a nivel de su origen. Representacin del cuadriltero venoso de Rogie.
1. V. Cava inferior
2. V. Porta
3. Tronco esplenomesaraico
4. V. Mesentrica superior
5. A. Mesentrica superior
6. V. Renal izquierda
7. V. Mesentrica inferior
8. V. Esplnica
9. Aorta
Fig. 6. Comps aortomesentrico. Corte sagital.

1. Aorta
2. Peritoneo parietal posterior
3. Primera porcin duodenal
4. V. esplnica
5. Cabeza del pncreas
7. Colon transverso
8. A. Mesentrica inferior
9. Tercera porcin duodenal
10. Proceso uncinado del pncreas
11. V. Renal izquierda
12. Fascia de coalescencia retroduodenopancretica (Treitz)
Tiene un trayecto descendente y oblicuo hacia la derecha, describiendo una curva de concavidad izquierda, rodeada por linfaticos y nervios.
RAMAS
Terminal:
-Tronco ileobicecoapendiculoclico Fig. 5-18 y 3-8:
considerada rama terminal por la mayora de los autores,
contina el trayecto de la arteria mesentrica superior.
Recibe su nombre a raz de los vasos que origina:
-Arteria ileal recurrente: Se anastomosa con la ltima
arteria ileal proveniente de la mesentrica superior, irrigando los 15-20 cm dstales del ileon. Fig. 5-12 y 3-13.
-Dos arterias cecales (anterior y posterior) Fig. 5-14, 15
y 3-10, 11.
-Arteria apendicular Fig. 5-13 y 3-12.
-Arteria clica inferior derecha Fig. 5-16 y 3-9.
Otros autores mencionan como terminal a la ltima arteria ileal Fig. 5-10, proveniente del tronco de la AMS y
consideran al tronco ileobicecoapendiculoclico como
una rama colateral.
aorta un ngulo agudo de abertura inferior, en donde se

ubican: la vena renal izquierda, el uncus pancretico y la
tercera porcin duodenal. Fig. 6. Dicho comps puede
causar obstrucciones de D3.
Con el origen de la vena porta: la AMS est enmarcado por una encrucijada venosa formada por: las venas
mesentrica superior (derecha), mesentrica inferior (izquierda), renal izquierda (posterior e inferior) y el tronco esplenomesaraico (superior). Este cuadriltero fue
descripto por Rogie y es de dificultoso acceso. En dicha
rea se ubican los ganglios del confluente retropancretico. Fig.7.
En la raz del mesenterio: es preduodenal (D3). Se
sita a la izquierda de la vena, aunque con frecuencia,
puede cruzar la cara anterior de esta ltima hacia la derecha. Algunos autores consideran a la arteria como limite
izquierdo de la fascia de Treitz. Fig. 5 y 6.
B-SEGMENTO INTRAPERITONEAL
Colaterales: Fig. 5.
Las ramas que emergen hacia la derecha son destinadas
5
II-240
a la irrigacin del duodenopncreas y del colon derecho,
mientras que las izquierdas o intestinales van al yeyunoleon. Se mencionan:
-Arterias pancreaticoduodenales izquierdas superior e
inferior. Fig. 5-22.
-Ramas para el ngulo duodenoyeyunal. Fig. 5-3.
-Arteria clica media, que contribuye a la formacin de
la arcada de Riolano. Fig. 5-21.
-Arteria clica superior derecha (arteria del ngulo
heptico). Fig. 5-20.
-Con el tronco celaco: a travs de las arcadas pancreaticoduodenales (Rio Branco, Kirk) o de troncos pequeos intersegmentarios entre TC y AMS, que son resabios embriolgicos potencialmente recanalizables
(Bhler).
-Con la arteria mesentrica inferior: a travs de las arcadas paraclicas (Riolano, Drumond) o de troncos segmentarios entre AMS y AMI similares a los descriptos en
el prrafo previo.
-Con arterias parietales: intercostales, mamaria interna,
diafragmticas inferiores, y algunas ramas de la hipogstrica.
Arterias intestinales: Fig. 5-4. En un nmero variable

de 15 a 18 emergen hacia la izquierda, paralelas entre s,
inmersas en el mesenterio. Se anastomosan entre s conformando una arcada anastomtica de primer orden. De
la convexidad de la misma se desprenden ramas que de
igual forma se anastomosan formando mas arcadas, en
nmero de 3 a 5 segn el sector intestinal considerado.
De esta manera son ms abundantes en la porcin yeyunal media, y proximal del ileon y menos en el yeyuno
proximal o en la ltima asa ileal, observndose en sta
una sola arcada. Fig. 5-9 y 2-5-6-7.
La ltima serie de arcos, prxima al intestino, se conoce con el nombre de vaso paralelo (Dwight) Fig. 5-6 y 28. De la misma se desprenden los vasos rectos, que penetran la pared intestinal, a travs de ramos anteriores y
posteriores. Fig. 5-7 y 2-9. Estos vasos presentan anastomosis intramurales longitudinales y transversales, fundamentales en lesiones de arterias intestinales, ya que el segmento afectado puede mantenerse irrigado por la circulacin supletoria.
Irrigacin de la primera asa yeyunal: Depende de la
anastomosis de la rama correspondiente que proviene de
la AMS con la arteria del ngulo duodenoyeyunal. Esta
ultima participa del arco anastomtico pancreaticoduodenal y en consecuencia recibe el aporte del tronco celiaco. Fig. 5-3.
Irrigacin del ileon terminal: la ltima arteria ileal se
anastomosa con la rama ileal recurrente proveniente del
tronco ileobicecoapendiculoclico, dependiendo de dicha arcada la irrigacin de los ltimos 15 cm del ileon
terminal. Fig. 5-10-12 y 3-14-13. Esta zona clsicamente conocida como rea avascular de Treves tiene una importancia funcional cuestionada por muchos cirujanos y
es por esta razn que, durante las colectomas derechas
suelen incluirse en la reseccin, los ltimos 15 cm de leon. Fig. 5-11. No obstante numerosos trabajos de investigacin han demostrado que no existe dficit irrigatorio
luego de la ligadura del tronco ileobicecoapendiculoclico.
La descripcin precedente corresponde a un modelo

clsico de la distribucin arterial, pero existen numerosas
variantes anatmicas, tal como lo demuestran las publicaciones.
Las caractersticas anatmicas del yeyunoleon en
cuanto a su profusa irrigacin y su amplia movilidad, generan numerosas posibilidades en ciruga. Dicho rgano
se utiliza en reconstrucciones tipo "Y de Roux" tales como anastomosis heptico, pancretico o esofagoyeyunales. Adems puede resecarse un segmento, conservando
su pedculo vascular y utilizarse en reconstrucciones de
esfago cervical.
VENAS
Las venas intestinales tienen el mismo trayecto y distribucin que el sistema arterial, son tributarias del sistema
porta.
Se renen formando la vena mesentrica superior, cuyo tronco se ubica a la derecha de la arteria. Fig. 4-3 y 74. Luego, en el rea retroduodenopancretica, la misma
confluye con las venas mesentrica inferior y esplnica,
conformando el tronco de la vena porta. Fig. 7.
La VMS recibe adems el drenaje del colon derecho y
en parte, el gastropancreaticoduodenal. En ella desemboca el tronco gastroclico de Henle, integrado por la
unin de las venas pancreaticoduodenal inferior, gastroepiploica y clica superior derechas.
INERVACIN
Corresponde al sistema nervioso autnomo, representado por los sistemas nerviosos parasimptico, simptico
y el sistema nervioso entrico (SNE).
SNE: Comprende 2 plexos neurovegetativos intrnsecos interconectados: el submucoso (Meissner) y el mioentrico (Auerbach), situado entre las capas musculares
longitudinal y circular. Contienen neuronas especializadas secretoras de acetilcolina, serotonina, GABA y un
gran nmero de polipptidos. Algunas de ellas, actan
Anastomosis: Entre la AMS y otros troncos viscerales

y parietales, adquieren importancia como circulacin colateral supletoria en casos de obstruccin mesentrica.
6
II-240
vienen en su mayora del vago derecho y de los ganglios
aorticomesentricos. Estos nervios hacen sinapsis en los
plexos submucoso y el mioentrico.
LINFTICOS
Se distinguen 2 corrientes linfticas: la yeyunoileal o
principal y la ileal Fig. 8, flechas roja y azul. En ambas,
los vasos quilferos se originan en la pared intestinal, a
partir de redes linfticas ubicadas en las distintas capas de
la misma y vinculadas entre s. Numerosos y de aspecto
blanquecino, los quilferos yeyunoileales, transcurren
por el mesenterio afluyendo en los sucesivos grupos ganglionares. Fig. 8-5. Los ganglios, entre 100 y 200 se organizan en 3 grupos.
-yuxtaintestinal: ganglios pequeos adyacentes al vaso
paralelo y a los vasos rectos. Fig. 8-6
-intermedio: ganglios voluminosos a lo largo de la arcada vascular de primer orden. Fig. 8-7
-central: ganglios ubicados en la raz del mesenterio,
rodeando los troncos vasculares principales. En l converge toda la red linftica del intestino delgado y grueso.
Fig. 8-8
Desde este ltimo grupo parten vasos independientes o
reunidos en un tronco intestinal, hacia el tronco lumbar izquierdo que originara la cisterna de Pecquet (presente en
1/3de los casos) y luego al conducto torcico. Fig. 8-9-1011. Tambin pueden desembocar directamente en dicha
cisterna.
El leon terminal drena hacia ganglios de la arcada paraclica, que luego siguen la cadena satlite del tronco ileobicecoapendiculoclico y terminan reunindose con la
corriente yeunoileal en el grupo central. Fig. 8. Flecha
Azul-13.
Un pequeo grupo de vasos linfaticos del yeyuno proximal, no va hacia el grupo central, sino que sigue un trayecto lateral a travs de la fosita duodenal superior, adyacente a la vena mesentrica inferior y drena en los gan-
Fig. 8. Linfticos yeyunoileales.

Flechas. Corrientes de drenaje linftico.
- Roja: Yeyunoileal principal
- Azul: Ileal
- Negra: Yeyunal proximal
1. Aorta
2. Arteria renal izquierda
5. Vasos quilferos
Grupos ganglionares
6. Yuxtaintestinal
7. Intermedio
8. Central
9. Troncos lumbares
10. Tronco lingtico intestinal
11. Cisterna de Pecquet
12. Conducto torcico
13. Arcada paraclica
14. Ganglio aorticorrenal
como transmisores sinpticos, otras difunden en el LEC

y actan de manera parcrina y hay otras que penetran al
torrente sanguneo y actan como hormonas. El SNE interviene en las funciones de motilidad, secrecin, absorcin e inmunolgicas. Es considerado un sistema semiautnomo en el cual el conjunto de microcircuitos
que llevan neurotrasmisores y neuromoduladores actan
independientemente, motivo por el cual se lo ha denominado "segundo cerebro" o cerebro intestinal. Su actividad puede ser modificada por los sistemas nerviosos
parasimptico y simptico.
SN simptico y parasimptico: Los nervios proceden
del plexo solar a travs del plexo mesentrico superior,
que acompaa a la arteria homnima e incluyen fibras
preganglionares parasimpticas y postganglionares
simpticas. Los filetes ubicados por delante del vaso pro-
Relacin
Anterior
Posterior
(a travs del
peritoneo
parietal)
Laterales
Superior
Inferior
rgano
-Epipln mayor (porcin libre).
-Colon y mesocolon transverso.
-rganos retroperitoneales: Aorta,
VCI, riones y urteres,
duodeno inframesocolnico
-Der: Ciego y colon ascendente y
descendente.
-Izq: Colon descendente y sigmoides.
-Colon y mesocolon transverso, y a travs
de ste, con rganos
supramesocolnicos: estmago,
duodeno, etc.
-Organos pelvianos: tero y anexos,
vejiga y recto. Las asas ocupan los
recesos entre los mismos.
Tabla II. Relaciones del yeyunoleon

7
II-240
glios aorticorrenales. Fig. 8, flecha negra, 14.
ANATOMA TOPOGRFICA Y DE SUPERFICIE
El mesenterio divide al espacio inframesocolnico en

dos compartimientos de forma triangular: mesenteroclicos, derecho e izquierdo. Fig. 1-6-7 El primero limitado por el colon ascendente y la raz del mesenterio, conduce a la fosa iliaca derecha y contiene a la segunda y tercera porcin duodenal; el segundo comprendido entre la
raz y el colon descendente, conecta con el Fondo de saco de Douglas y en el se ubican la cuarta porcin duodenal y el ngulo de Treitz.
La proyeccin cutnea del yeyunoleon se determina a

partir de una lnea trazada desde el vrtice anterior de la
octava costilla derecha hasta el punto medio de la arcada
crural izquierda y otra horizontal desde la espina ilaca
anterosuperior derecha hasta su interseccin con la anterior. Quedan determinados 3 sectores ocupados sucesivamente por el intestino alto, medio y bajo. Fig. 1.
3- Relaciones del yeyunoleon en general:

-RELACIONES VISCERALES
1-Raz del mesenterio:
Atraviesa sucesivamente de izquierda a derecha y de
arriba hacia abajo: Fig. 4.
-Borde derecho de la cuarta porcin duodenal.
-Tercera porcin duodenal y vasos mesentricos superiores.
-Aorta
-Vena cava inferior.
-Vasos iliacos primitivos derechos.
-Msculo iliopsoaps, urter y vasos genitales derechos.
3- Relaciones de la primera asa yeyunal

Son las mismas que para el ngulo duodenoyeyunal
(ver capitulo correspondiente).
El mesocolon transverso se ubica por encima de la misma, separndola del estomago, hecho de importancia para las gastroyeyunostomas, en las cuales se puede utilizar
la va transmesocolnica.
Relaciones de la ultima asa ileal. Fig. 3
Asciende desde la pelvis y desemboca en la cara interna
del ciego, formando el ngulo ileocecal, lateral a la misma se ubica el apndice cecal.
2-Espacios mesenteroclicos:
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II-243
YEYUNOSTOMAS
ALFREDO PABLO FERNNDEZ MARTY
GERARDO MARIANO VITCOPP
Jefe del Servicio de Ciruga

Docente asistente en Ciruga Gastroenterolgica,
Universidad Catlica Argentina, Buenos Aires
Mdico cirujano especializado en tratamientos percutneos

Hospital de Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino,
Buenos Aires
Las indicaciones para emplazar un tubo de alimentacin

en el yeyuno son varias, siendo la ms comn la imposibilidad de usar con seguridad el tubo digestivo superior
como va de alimentacin.
Lgicamente es requisito indispensable tener un funcionamiento intestinal adecuado.
Una sonda de alimentacin puede ubicarse en el yeyuno en diferentes circunstancias: como nico procedimiento o como complemento de una ciruga mayor.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Las indicaciones (Cuadro 1) como procedimiento nico

son:
Obstrucciones esofgicas, gstricas o duodenales
benignas o malignas; donde no existe posibilidad de usar
el estmago como va de soporte nutricional
Previo a una ciruga mayor o a tratamientos radio/quimioterpicos donde no sea aconsejable usar el estmago8-11.
Fstula digestiva anastomtica del tubo digestivo superior y que se desee sortear la misma (fstula esfago-gstrica, esfago-yeyunal, del mun duodenal o post duodenopancreatectoma)
Gastroparesia
Cncer de cabeza y cuello

Trastornos mecnicos o motores oro farngeos.
Disfagia
Cncer de esfago
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Esofagitis radigena
Estenosis esofgica
Trastornos motores del esfago
Cncer gstrico
Trastornos de la motilidad gstrica
Trastornos del tracto de salida gstrico
Cncer de pncreas o pancreatitis
Traumatismos
Enfermedades degenerativas
Paraplejias
Desordenes neuromusculares.
Cuadro Nro. 1. Yeyunostomas e indicaciones.
GASTROYEYUNOSTOMA
Si bien la yeyunostoma clsicamente se ha definido
como todo orificio efectuado en el yeyuno con criterio de
alimentacin, hoy se puede acceder a colocar una sonda
de alimentacin en el yeyuno a travs del estmago.
Sin embargo esta va para uso prolongado de la alimentacin enteral no parece ser mejor que la yeyunostoma
directa6-7.
Para utilizar esta va es necesario que el estmago est
sano anatmicamente. Las indicaciones de gastroyeyunostoma por sobre la gastrostoma incluyen:
Retardo en el vaciamiento gstrico (obstruccin proximal al ngulo de Treitz, gastroparesia, alimentacin
temprana en pancreatitis aguda)
Antecedentes o alta probabilidad de reflujo gastroesofgico y aspiracin u obstruccin esofgica con fstula
esfago-traqueal30.
Las contraindicaciones para gastroyeyunostoma son las
mismas que para la gastrostoma.
Como complemento de una ciruga mayor tiene sus

indicaciones en aquellos pacientes que pueden presentar
complicaciones en la reconstruccin del trnsito digestivo
como en una esfago-gastrectoma, una gastrectoma total
o una duodenopancreatectoma. Tambin en cirugas para
tratar trauma duodeno-pancretico o pancreatitis aguda o
crnica severa25 y en todos aquellos casos donde el cirujano desee comenzar una alimentacin enteral precoz luego
de una ciruga del tubo digestivo superior.
FERNNDEZ MARTY A y VITCOPP G - Yeyunostomas.

II-243
La gastroyeyunostoma puede realizarse por va laparotmica o percutnea bajo control radiolgico y
endoscpico.
Tcnicamente se siguen los mismos pasos que para la
realizacin de una gastrostoma hasta la puncin gstrica
y luego:
1. Canulacin del ploro
2. Progresin hasta el yeyuno del alambre/catter, con
control radioscpico con contraste diluido
3. Introduccin del tubo yeyunal bajo gua de alambre.
En este procedimiento percutneo es particularmente
importante la angulacin que se le da a la aguja en el sitio
de puncin, debiendo estar orientada hacia el antro a fin
de facilitar la canulacin del ploro3-10. (Fig. 1)
Fig. 2. Sonda de gastroyeyunostoma.

Fig. 1. Conversin a gastroyeyunostoma.
Se utiliza una sonda de doble lumen: uno gstrico con

funcin descompresiva y otro yeyunal para nutricin29.
(Fig. 2).
Tambin hay equipos que usan el catter gstrico slo
como ruta de acceso yeyunal24.
La colocacin de la gastrostoma se realiza segn tcnica radioscpica percutnea, utilizando la asistencia
endoscpica para la progresin del segmento yeyunal18.
(Fig. 3)
YEYUNOSTOMAS
La colocacin de un tubo de yeyunostoma puede realizarse4-9-12-17-22-23-28.
1.
2.
3.
4.
a cielo abierto por laparotoma,

con asistencia laparoscpica,
por laparoscopa,
percutnea con gua por imgenes o endoscpica.
Fig. 3. Gastroyeyunostoma endoscpica.
II-243
TCNICAS:
1. A CIELO ABIERTO POR LAPAROTOMA
Se puede abordar por una incisin mediana, transrectal
izquierda, transversal u oblicua. Siempre es importante
prever la contrabertura para exteriorizar la sonda.
Existen dos grandes tipos:
Laterales
Terminales
Las yeyunostomas laterales son las ms frecuentemente
usadas a travs de la introduccin directa de la sonda o
tunelizndola a la manera de Witzel.
La exteriorizacin directa de la sonda no es deseable ya
que no es continente y la filtracin peri catter es de difcil control.
En ambos casos, por laparotoma o con asistencia laparoscpica se debe individualizar la primera asa yeyunal y
entre 25 y 30 cm. del asa fija se debe efectuar una enterotoma en el borde antimesentrico e introducir el catter,
preferentemente de 8 o 10 French.
El calibre de la sonda debe ser el adecuado para permitir el pasaje del alimento sin taparse y que sta no reste luz
al intestino. La enterotoma debe ser mnima y cerrarse
con una jareta de material irreabsorbible o tunelizarse a
travs de una seromiotoma como lo describiera Witzel o
con un tnel seromuscular de entre 5 y 10 cm. de longi-
Fig. 5. Plegamiento del yeyuno para formar el tnel. En un corte transversal se observa la tunelizacin.
Fig. 6. Se observan los puntos entre la seromuscular de yeyuno y la pared abdominal

alrededor de la sonda yeyunal.
Fig. 7. Corte de la yeyunostoma con tcnica de Witzel.

Fig. 4. Yeyunostoma. Tcnica de Witzel. Jareta en el borde antimesentrico.
Introduccin de la sonda y ajuste.
riesgos, pero son funcionalmente ms adecuadas.

Estn indicadas cuando son definitivas.
Pueden ser en Y de Roux o en Omega.
En ambos casos se debe elegir, tambin, un asa que se
encuentre entre 25 y 30 cm. del ngulo duodeno yeyunal.
En la yeyunostoma en Y la entero-entero anastomosis
debe hacerse entre 30 y 40 cm. y el asa se puede exteriorizar como fstula mucosa o evirtiendo la mucosa en un
tud. (Figs. 4 y 5).

El asa debe fijarse al peritoneo parietal en una longitud
entre 5 y 10 cm. para evitar vlvulos y oclusiones. (Fig. 6)
Los catteres siempre deben exteriorizarse por contrabertura. (Fig. 7). Las yeyunostomas terminales son de
ms difcil confeccin, conllevan anastomosis, con sus
3
II-243
Fig. 8. Yeyunostoma en Y de Roux.
asa en grgola. (Fig. 8)

La tcnica en omega requiere una entero-entero anastomosis latero-lateral con una exclusin del asa aferente a lo
Rosanov. (Fig. 9)
Fig. 10. Yeyunostoma con asistencia laparoscpica. Eleccin del asa y exteriorizacin.
Fig. 9. Yeyunostoma con asa yeyunal en omega, entero-enteroanastomosis y exclusin

del asa aferente a lo Rosanov.
2. CON ASISTENCIA LAPAROSCPICA

Yeyunostoma videoasistida: se realiza colocando tres
trcares: uno infraumbilical para la ptica y dos en sendos
flancos como canales de trabajo. Con el paciente en posicin de Fowler, se lleva hacia ceflico el colon y mesocolon transverso con pinza de Foerster. Individualizado el
ngulo de Treitz, se exterioza por un incisin mnima el
asa de yeyuno conveniente para realizar la yeyunostoma
a lo Stamm o Witzel con cateter; se reintroduce fijndola
al peritoneo parietal5-14. (Figs. 10 y 11)
Fig. 11. Yeyunostoma con asistencia laparoscpica. Colocacin y fijacin del asa yeyunal a la pared abdominal.
4
II-243
3. POR LAPAROSCOPA
Esta tcnica puede realizarse empleando sujetadores en
T para anclar y retraer el yeyuno, una vez seleccionada el
asa tal como se describi en la tcnica laparotmica; en
general se utilizan cuatro puntos tractores. Luego se realiza la puncin percutnea del asa, y bajo gua de alambre
se introduce el cateter yeyunal. (Figs. 12 a 15)
Fig. 14. Yeyunostoma. Tcnica laparoscpica. Introduccin en yeyuno de un catter

con mtodo de Seldinger.
Fig. 12. Yeyunostoma. Tcnica laparoscpica. Variante de Allen. Colocacin de puntos tractores.
Fig. 15. Yeyunostoma. Tcnica laparoscpica. Introduccin del cteter y fijacin del
asa a la pared.
Fig. 13. Yeyunostoma. Tcnica laparoscpica. Continuacin con puntos tractores.
En la tcnica totalmente laparoscpica Allen J. W. y

colab.2 describen aparte del trocar umbilical, para la ptica de 30, dos trocares; en hipocondrio derecho uno y en
fosa ilaca izquierda el otro, que permiten, en posicin de
Trendelemburg, rebatir el colon transverso hacia ceflico,
individualizar el asa fija, elegir el asa a fijar con puntos en
T o puntos laparoscpicos, al peritoneo parietal e intro-
Fig. 16. Yeyunostoma. Tcnica de Allen totalmente laparoscpica

5
II-243
ducir el catter por mtodo de Seldinger15-20 .(Fig. 16)
Nguyen N. T. y colab.16 describen la tcnica percutnea
con control laparoscpico con tres trcares en posicin
similar a la anterior. A 30 cm. del ligamento de Treitz se
sutura el yeyuno en hipocondrio izquierdo usando
Endostitch, se realiza una incisin de 2 mm. sobre la pexia
y se coloca una aguja introductora en la luz intestinal;
luego bajo gua de alambre se introduce el catter de yeyunostoma21. Con un punto intracorpreo se fija el asa a la
pared anterior abdominal, y se coloca distalmente a 4 cm
otro punto para prevenir un potencial vlvulo. (Fig. 17)
intestinal se encuentra adherida al peritoneo parietal.

Yeyunostoma percutnea con control endoscpico:
este procedimiento se realiza en pacientes con antecedente de ciruga esfago-gstrica; consiste en la introduccin
del endoscopio hasta localizar el asa intestinal adecuada.
La cual se insufla hasta adosarla al peritoneo parietal anterior y por transiluminacin se localiza el sitio de puncin.
Se la fija con puntos percutneos y bajo control endoscpico, por mtodo de Seldinger se introduce el catter de
Fig. 18. Yeyunostoma percutnea con control endoscpico.
yeyunostoma1-19-26. (Fig. 18)

Fig. 17. Yeyunostoma percutnea con control laparoscpico de Nguyen y colab.
Las complicaciones principales son:

Las prdidas peri-catter, generalmente debidas a tcnica inadecuada o a obstrucciones intestinales distales
La diarrea; por lo general secundario a un problema
diettico
Extrusin
Obstruccin
4. PERCUTNEA CON GUA POR IMGENES

O ENDOSCPICA
Yeyunostoma percutnea con gua imagenolgica:

en casos seleccionados, la va percutnea puede transformarse en la de eleccin. Para realizarla debe individualizarse el asa y tener acceso a la pared yeyunal sin interposicin de otras vsceras. Se ha descrito localizar22-27 a travs
de un mtodo por imgenes (TAC, ecografa) un asa
intestinal que se punza percutneamente previa insuflacin del yeyuno por una sonda nasoentrica. Se realiza
habitualmente la pexia con puntos percutneos. Es
importante tener en cuenta la angulacin y direccin de
la aguja en el sitio de puncin (Fig. 16). Es un mtodo
dificultoso, no en tiempo real (TAC) por lo que es muy
poco utilizado. la fijacin del asa yeyunal debe estar marcada con clips hemostticos de titanio, en lo posible distribuidos en forma de cola de cometa a fin de localizar no
solo el sitio de puncin sino tambin la direccin del asa
eferente20.
Esta tcnica tiene un xito del 87%, con 12% de complicaciones, la ms frecuente prdida pericatter27.
En algunas ocasiones hemos utilizado el control fluoroscpico para recolocar yeyunostomas cuando el asa
Las filtraciones deben ser rpidamente resueltas, pues si

son hacia cavidad abdominal pueden provocar peritonitis
localizadas o generalizadas y dermatitis periostomicas.
El tipo de alimentacin a administrar por la yeyunostoma debe cumplir ciertas condiciones de osmolaridad,
temperatura y contaminacin bacteriana, que si no se
cumplen provocan serios cuadros de intolerancia con diarrea.
El duodeno y el yeyuno toleran alimentacin enteral
continua, por lo que adems del goteo con frascos, se
puede usar una bomba de infusin y asegurar la administracin de un volumen adecuado y disminuir la incidencia de intolerancias y complicaciones13.
Los preparados a infundir deben estar en relacin al
calibre del catter fundamentalmente por su contenido en
fibras y las polimricas.
6
II-243
Se debe ser muy prudente en la administracin de
medicacin a travs del catter pues puede cristalizar y
obturarlo.
Las sondas de alimentacin yeyunal se asocian con una
mayor incidencia de oclusin a causa de su pequeo dimetro, ms frecuente en las de material siliconado.
Deben tener lastre en la punta para favorecer su progresin; pueden ser de polivinilo o siliconas, siendo este ltimo ms flexible con mejor tolerancia para el paciente pero
con mayor ndice de obturacin.
Cuidados: es recomendable limpiar con 10 a 20 cc. de
agua tibia luego de cada uso y si se usa bomba continua
hacerlo no menos de dos veces por da.
Recambios: se deben tener ciertas precauciones: consolidacin del trayecto cutneo-mucoso; la necesidad de un
equipo de fluoroscopa para su control; realizar el recambio bajo gua de alambre blando con sumo cuidado para
evitar perforaciones.
CATTERES Y SU CUIDADO
Materiales: los catteres que se utilizan tienen entre 8 y
12 French de dimetro, deben de preferencia tener marcas radio opacas para conocer su ubicacin.
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II-247
DIVERTCULO DE MECKEL Y OTRAS ANOMALAS

DERIVADAS DEL CONDUCTO ONFALOMESENTRICO
FRUTOS ENRIQUE ORTIZ
Ex Profesor titular de Ciruga de la Universidad
Nacional de La Plata, Argentina
RECUERDO EMBRIOLGICO
Al final de la gastrulacin en el embrin se han formado las tres capas principales que darn origen a los 3 tejidos fundamentales del cuerpo humano, el ectoblasto,
mesoblasto y endoblasto29-30. De ste ltimo se formar
el intestino primitivo; el denominado intestino medio,
que comienza en la tercera porcin del duodeno hasta la
parte derecha del colon transverso, toma un volumen
importante entre la 4 y 8 semana, debiendo salir para
su desarrollo fuera de los lmites corporales definitivos
entre la 4 y 8 semana de vida (Figs. 1 y 2, tomadas de
Duplessis29).
La vescula umbilical, luego conducto onfalomesentrico o vitelino, se conecta con el intestino del embrin y
contiene todas las capas del mismo25. El saco vitelino deja de crecer cuando el embrin tiene 3,5 mm.. de longitud y sigue siendo permeable hasta los 35 das, pero ya
a los 48 es un cordn totalmente slido11.
El pedculo de la vescula umbilical primitiva se alarga
y se retrae, mientras la vescula se atrofia; al principio su
extremo est lejos del embrin, en la cercana de la placenta. El pedculo se hace cada vez ms pequeo, lo mismo que su vecino, el divertculo alantoide, del que quedar slo el uraco29-30. En su evolucin se va formando la
pared abdominal del embrin y se constituir el ombligo, el conducto onfalomesentrico se atrofia y se separa
del intestino, la vescula umbilical queda en el exterior;
en ese juego embriolgico, el asa intestinal se reintroduce totalmente dentro del abdomen (Fig. 3, del feto de
tres meses30).
Normalmente en el feto a trmino no hay ningn
vestigio del sistema onfalomesentrico. En un porcentaje muy pequeo de personas pueden quedar restos
del mismo, dando lugar esta falta de involucin, a varias anomalas del ombligo, el ileon y o el trayecto que
existe entre el ombligo y el intestino, donde estaba implantado el extremo interno del conducto embriona-
Intestino
primitivo
Fig. 1. Desarrollo embriolgico. Se observa el intestino primitivo comunicado a la vescula umbilical posterior conducto onfalomesentirco.
Intestino
primitivo
Fig. 2. Desarrollo embriolgico. Conducto onfalomesentrico. Embrin de 3,5 mm.
rio. Estas malformaciones representan en su conjunto

las anomalas congnitas ms frecuentes del aparato
digestivo5-11-25. Entre estas tenemos: el divertculo de
Meckel la mas frecuente (Fig. 4); el seno umbilical
ORTIZ F; Divertculo de Meckel y otras anomalas.

II-247
Fig. 3. Desarrollo embriolgico. El intestino esta dentro de la cavidad abdominal

que ya tiene su pared formada. El conducto onfalomesentrico es un trayecto fibroso en involucin.
Fig. 6. Fistula intestino umbilical
Fig. 4. Divertculo de Meckel. Ubicado en el borde antimesentrico y el meso que

lo nutre viene del mesenterio.
Fig. 7. Cordon fibroso umbilico-intestinal.
Fig. 5. Seno. Resto no cerrado del conducto onfalomesentrico en el ombligo.

Fig. 8. Quiste vitelino.
2
II-247
(Fig. 5); la fstula intestinoumbilical (Figura 6); cordn fibroso umbilicointestinal (Fig. 7) y el quiste vitelino (Fig. 8). Tambin hay anomalas que se producen por un exceso de involucin del conducto onfalomesentrico que llevan a la atresia, estenosis o formacin de un diafragma a nivel del ileon.
DIVERTCULO DE MECKEL
El divertculo de Meckel es considerado como verdadero porque contiene las tres capas de la pared intestinal5-13.
Se encuentra ubicado en el borde antimesentrico del
ileon en cualquier punto, desde la vlvula ileocecal hasta
unos 100cms. de la misma, aunque la frecuencia ms habitual est entre los 40 a 60cms. Se presenta en el 2% de
las autopsias, con igual porcentaje de varones y mujeres,
pero las manifestaciones patolgicas son ms frecuentes
en los primeros. La mucosa es la misma del ileon5-13, pero
en el 50% de los casos presenta tejido heterotpico, compuesto por mucosa gstrica en el 60 a 85% de los casos y
tejido pancretico del 5 al 16% de las veces21. Excepcionalmente tambin se ha descripto mucosa colnica, duodenal y del endometrio9 El divertculo tiene vasos propios, que corren por un meso breve adherido a su pared.
Su longitud vara entre tres y seis cm., si bien se han descripto ms largos, el caso ms extenso citado tena
34cms.5-20. Generalmente termina en fondo de saco libre,
pero se lo ha encontrado adherido al ombligo por un cordn11, su dimetro es de uno a dos centmetros, aunque a
veces presenta boca ancha y es mayor. Segn Androulakis, citado por Gray y Skandalakis11, del 33 al 50% de los
casos se pone de manifiesto en pacientes menores de 2
aos.
Fig. 9. Obstruccin y estrangulacin provocada por ligamento fibroso entre ombligo y divertculo de Meckel.
Fig. 10. Obstruccin intestinal provocda por rotacin del ileon tomando como eje
un cordon fibroso umbilico-diverticular.
COMPLICACIONES
Kusumoto18 y colaboradores, haciendo una recopilacin de la bibliografa japonesa, reuni 768 casos y agreg 8 propios, con lo que sum 776. Si observamos las
complicaciones que se hallaron en esta serie comprobamos que el 45,56% tuvieron obstruccin, el 32,87%
hemorragias, el 12,84 se perforaron, el 7,18 diverticulitis aguda; encontraron tumores slo en el 1,22% y litiasis del divertculo en el 0,30%.
Sealan los mismos autores18 que la mayora de las
complicaciones se producen antes de los 30 aos.
El diagnstico de las enfermedades y complicaciones
del divertculo de Meckel es muy difcil de hacer, tanto
que todava sigue vigente el aforismo de Blanc, citado
por Roux25: Cada vez que se opera con el diagnstico
de diverticulitis de Meckel hay un error diagnstico. El
diagnstico ms frecuente del abdomen agudo provocado por diverticulitis o perforacin, es el de apendicitis25.
Cuando el divertculo no est complicado es slo un ha-
llazgo casual en el transcurso de una operacin abdominal practicada por otra patologa.
Se analizaran con ms detalles las siguientes complicaciones:
a) Obstruccin intestinal
b) Hemorragia
c) Diverticulitis perforacin
d) Tumores
e) Litiasis
A)
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Se han realizado numerosas clasificaciones de los diversos mecanismos que pueden causar una obstruccin,
el divertculo de Meckel u otros restos del conducto onfalomesentrico, detallar todos los posibles sera largo y
complejo. La clasificacin de Roux, que es una de las
ms simples, seala en forma resumida que hay obstruc3
II-247
por primera vez por Littr en el ao 1700. Es ms comn en varones y del lado derecho. En el 50% de los casos es inguinal, en el 20% crural y slo en el 10% umbilical.
Los sntomas habituales son los de una hernia estrangulada, presentndose tumoracin herniaria irreductible
y dolorosa al examen, con dolores de tipo clico y vmitos. Una de las caractersticas es que solo se halla estrangulado el divertculo y la parte antimesentrica del ileon.
Es una estrangulacin incompleta, por eso ha sido
confundida con la hernia de Richter, que es el estrangulamiento parcial del intestino en una hernia, como veremos en otro captulo de esta misma obra. En la estadstica de Kusumato y colaboradores18 esta complicacin se
hall slo en 5 oportunidades.
B)
Fig. 11. Hernia de Littr. Divertculo de Meckel dentro de un saco herniario inguinal.
HEMORRAGIA
Segn Martin y colaboradores22 es la complicacin ms

comn en los nios. Fich8 y colaboradores, con la intencin de buscar helicobacter pylori en la mucosa gstrica del
divertculo, estudiaron 23 divertculos de Meckel extirpados que tenan mucosa gstrica, comprobando que en 13
de ellos la misma era de patrn antral y en 10 fndico. Seis
de los 13 tenan una lcera en la mucosa heterotpica. En
los divertculos restantes no se encontr evidencia de gastritis crnica.
La lcera de la mucosa gstrica no siempre est dentro
de la misma, a veces es marginal. Segn Gray y Skandalakis las lceras se ubican habitualmente en la mucosa
ileal del cuello del divertculo6-11.
La secrecin del cido clorhdrico por la mucosa, estimulado por el contenido intestinal alcalino, produce
erosin y luego lcera. Esta ltima puede sangrar y a veces se perfora, la hemorragia puede ser pequea y repetida, llevando al paciente a una anemia crnica difcil de
explicar, a veces incluso sin melena; otras la prdida es
abundante y puede manifestarse con eliminacin de sangre roja por el ano, comprometiendo al paciente hemodinmicamente. Como ya veremos en el captulo de diagnstico, una hemorragia cuya etiologa no se detecta con
una endoscopa alta o baja es un verdadero desafo para el
mdico.
ciones (ileos) funcionales y mecnicos. Los funcionales

son producidos por diverticulitis o perforacin y entre
los mecnicos describe oclusiones por estrangulamiento,
los que pueden producirse con divertculo libre o fijo.
Con divertculo libre puede haber vlvulo o torsin del
mismo. Tambin otros restos, como cordones slidos que
unen el divertculo al mesenterio pueden volvular el intestino o encarcerarse ste en un puente que forman los mismos17-28. Tambin puede producirse el vlvulo del intestino cuando el extremo del divertculo est unido a la
pared por un cordn slido. Ambas situaciones estn
bien detalladas por Etala5 y Netter24 y en forma esquemtica estn en las figuras 9 y 10.
Otra variedad de obstruccin es la invaginacin, en la
que el divertculo puede estar invertido en la propia luz
del intestino o no. Las invaginaciones pueden ser ileo
ileales, ileocecales o ileoclicos.
Tuvimos oportunidad de operar un caso en Clnica
Brandsen en 1960, se trataba de un varn de 6 meses
de edad que presentaba un cuadro tpico de obstruccin intestinal, el diagnstico de invaginacin fue
preoperatorio. En el transcurso de la laparotoma se hall una invaginacin ileo ceco colnica. Al desinvaginar
el ileon del ceco ascendente se comprob una invaginacin ileo ileal, este sector del intestino tena edema y
signos de sufrimiento, se lo debi resecar y hacer una
anastomosis trmino terminal . El examen de la pieza
permiti comprobar que la causa de la invaginacin era
un divertculo de 10cms. de largo con signos de gangrena. La evolucin postoperatoria fue buena.
Otra variedad de obstruccin intestinal es el divertculo de Meckel estrangulado en un saco herniario, observado generalmente en nios, aunque tambin se ha encontrado en personas mayores10, (Fig. 11). Fue descripto
C)
DIVERTICULITIS Y PERFORACIN
Tanto los divertculos como la perforacin pueden

tener dos etiologas distintas, a una de ellas le caben
las explicaciones etiopatognicas que tiene una apendicitis aguda y la otra responde a una lcera en actividad que, como en el estmago o en el duodeno, puede perforarse provocando una peritonitis. La lcera
del divertculo de Meckel se perfora con ms frecuencia que la lcera gastroduodenal.
4
II-247
La peritonitis puede ser libre en la cavidad peritoneal
o, si el proceso inflamatorio previo a la perforacin dur varios das, puede bloquearse y hacerse localizada15.
Tanto la peritonitis localizada como la perforacin bloqueada dan sntomas caractersticos de las mismas y como casi sin excepcin el enfermo es un nio, se realiza el
diagnstico de apendicitis aguda complicada y se interviene quirrgicamente, resultando un hallazgo la enfermedad causal.
Otras veces el cuadro se presenta en forma brusca debido a diverticulitis y perforacin, se establece el diagnostico de peritonitis pero no el de su etiologa y obliga a operar por una indecisin mediana que permite
una buena exploracin.
Hoy es posible recurrir a la laparoscopia para precisar el
diagnstico y establcer el tratamiento. Segn Gray y Skandalakis11 la inflamacin del divertculo puede ser desencadenada por un cuerpo extrao: espina de pescado, vegetales fibrosos o clculos biliares.
D)
B)
Despus del desprendimiento del cordn en el recin nacido, es comn que siga habiendo un exudado umbilical
durante algunos das. Si ste persiste durante semanas, su
causa es un granuloma con aspecto de plipo, que desaparece rpidamente con algunos toques de nitrato de plata.
Si a pesar del tratamiento el proceso inflamatorio contina, conviene pensar en la posibilidad de un resto patolgico de la involucin del conducto onfalomesentrico y estudiarlo. Puede estar asociado a un conducto vitelino persistente o a un seno umbilical19
C)
QUISTE VITELINO (Fig. 8)
Cuando se produce la involucin del conducto onfalomesentrico, una parte del mismo puede no reabsorberse
y all se forma un quiste que queda habitualmente entre el
intestino y el ombligo. Unido a ambos por un conducto
fibroso. Se halla recubierto en su interior de mucosa intestinal, que segrega una sustancia mucoide que es el contenido del tumor. Tambin puede tener restos de tejidos heterotpicos, entre ellos pancretico. Las dos complicaciones ms habituales son la inflamacin aguda o el vlvulo,
ambas producen un abdomen agudo quirrgico. (Fig. 8).
TUMORES
Para Martin y colaboradores22 los tumores malignos fueron encontrados entre el 0,5% y 4,9% de los pacientes. La
neoplasia atpica ms comn fue el sarcoma, seguida de los
tumores carcinoides y adenocarcinomas. Gray y Skandalakis, en 1965, recopilaron 16 casos de leiomiosarcoma, 6 casos de leiomioma y en menor nmero carcinoides y adenocarcinomas.
Los tumores del divertculo de Meckel no tienen sntomas propios, suelen manifestarse con hemorragias o
dolores abdominales o palparse una tumoracin. A veces
obstruyen e incluso se perforan.
E)
PLIPOS DE OMBLIGO
D)
FSTULA UMBLICOINTESTINAL
Cordn hueco recubierto de mucosa intestinal que

une el intestino con el ombligo. Cuando est bien formado produce fstula enterocutnea, con prdida de
contenido intestinal ,en otras oportunidades slo se manifiesta como un ombligo hmedo. A veces puede eliminar pequeas cantidades de sangre22. Lo habitual es que
se ponga de manifiesto en los primeros das de vida (Fig.
6).
Alessandrini1 present 12 casos de fstulas umbilicales,
4 debidas a un conducto onfalomesentrico persistente,
en tres haba un saco permeable, en 4 un seno persistente del uraco y el ltimo tena una doble fstula onfalomesentrica y uracal.
LITIASIS
La litiasis del divertculo de Meckel es excepcional, en

nuestro pas, Severino y colaboradores27 presentaron un
caso de litiasis mltiple en un paciente que padeca dolores tipo clico, los clculos se vean en una radiografa
simple de abdomen.
METODOLOGA DIAGNSTICA
OTRAS ANOMALAS DERIVADAS DEL

CONDUCTO ONFALOMESENTRICO
RADIOLOGA TRADICIONAL
A)
SENO UMBILICAL
La radiologa corriente sigue siendo un mtodo de
diagnstico valioso. En el abdomen agudo obstructivo
por divertculo de Meckel u otros restos onfalomesentricos, la radiografa simple de abdomen de pi y acostado permite confirmar una obstruccin en la parte terminal del intestino delgado.
El colon por enema baritado muestra imgenes tpicas
Se manifiesta como una fstula de ombligo que termina

en fondo de saco (Fig. 5), es un resto del conducto onfalomesentrico y est cubierto por mucosa intestinal. La caracterstica ms frecuente del mismo es producir un ombligo hmedo, debido a la secrecin mucosa del residuo intestinal (Fig. 5).
5
II-247
ECOGRAFA Y TOMOGRAFA COMPUTADA
en escarapela, pinza de cangrejo o tridente, cuando se

trata de una invaginacin ileocecal o ileo ascendente
provocada por el divertculo de Meckel. An si la sustancia opaca pasa la vlvula ileocecal y hay un vlvulo de intestino delgado, puede verse una imagen en pico o en remolino del mismo. Fenton7 seala que en tres de los 6
pacientes examinados por l con este mtodo, observ
una desviacin del ciego o ileon hacia la lnea media que
sugiri la presencia de un divertculo como causa.
En algunos casos el divertculo puede ser observado
por el trnsito de bario del intestino delgado, ponindose de manifiesto como una bolsa de boca ancha que
arranca del borde antimesentrico del intestino delgado
plenificado de bario, puede ser ovoide, tubular o tener
un perfil bilobulado. Se atribuye la dificultad de plenificacin del divertculo al peristaltismo del intestino.
En los senos del ombligo o en las fstulas umbilicales entricas, la fistulografa con una sustancia iodada hidrosoluble sigue siendo un mtodo til que permite diagnosticarlas e incluso hacer el diagnstico diferencial con las fstulas
del uraco.
Baldisserotto y Maffazoni4 piensan que la ecografa es

un mtodo a considerar para el diagnstico de un divertculo de Meckel inflamado, aunque seala que puede
confundirse con una apendicitis aguda o una duplicacin intestinal. La ecografa con Doppler color puede revelar mejor signos de inflamacin de la pared del divertculo.
Avni y colaboradores3 precisan que la ecografa de alta
resolucin es eficaz para detectar restos embriolgicos en
la lnea media, ellos lo han usado con resultado positivo
en restos embrionarios del uraco, habiendo encontrado
tambin otras patologas. La tomografa computada slo ha demostrado tener alguna aplicacin en las invaginaciones.
Puede detectarse el divertculo como una masa intraluminal, compuesta de un rea central de grasa que representa la grasa mesentrica atrapada en el divertculo invertido, muestra una imagen con varios crculos concntricos
que representan la pared de los segmentos del intestino invaginado uno dentro del otro.
ARTERIOGRAFA
LAPAROSCOPA
La arteriografa de la mesentrica superior es til en pacientes que tienen sangrado activo. Para poder apreciar la
prdida de contraste en la luz del intestino con este mtodo, es necesario que la hemorragia tenga un ritmo de 2 o
3 cms. por minuto. En casos severos la inyeccin supraselectiva, seguida de una embolizacin transcatter pueden
ser tiles para controlar el sangrado y operar al paciente
estabilizado. An fuera del sangrado la angiografa eventualmente pone de manifiesto una arteria vitelina y cerca
del intestino una red de vasos irregulares y tortuosos con
aspecto de canasta que pueden hacer sospechar el divertculo de Meckel.
La laparoscopa diagnstica ha sido de singular eficacia

para diagnosticar el divertculo de Meckel2.
CPSULA ENDOSCPICA
Como mtodo novedoso, del que an no se ha generalizado su uso, debe citarse la experiencia de Mylonaky23 y colaboradores, quienes detectaron un divertculo de Meckel con una video cpsula endoscpica, en un
paciente con hemorragias intestinales que pese a haber
sido sometido previamente a una hemicolectoma derecha por una probable angiodisplasia, stas persistieron;
resecado el divertculo las hemorragias desaparecieron.
CENTELLOGRAFA
La centellografa es til para detectar mucos gstrica
ectpica con Technetium 99 pertechnetate de sodio. Se
usa por va endovenosa, en los chicos tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 95%, por lo que
es el mtodo ms til para descubrir con ellos un divertculo con mucosa gstrica. En los adultos, tanto la especificidad como la sensibilidad caen notablemente22.
Como el technetium se distribuye por sangre permite
tambin obtener una angiografa por el radio istopo y
detectar una prdida de sangre importante, sealando el
lugar de la hemorragia del intestino delgado que est
fuera del alcance de las fibroendoscopas altas y baja22.
TRATAMIENTO
El divertculo de Meckel complicado debe ser extirpado. No hay un consenso sobre la conducta a seguir cuando el divertculo se presenta como un hallazgo en el
transcurso de una operacin por otra patologa.
Etala5 piensa que el divertculo debe ser extirpado cuando:
1. Desemboca en el intestino por una boca ancha en nios o pacientes jvenes.
2. La palpacin del divertculo detecta un engrosamiento que permite sospechar la existencia de mucosa gstrica o tejido pancretico heterotpico en su pared.
6
II-247
Fig. 12. Exposicin del divertculo de Meckel. Obsrvese el mesoapndice que deber ser ligado para liberar la base.
Fig. 14. Cierre de la brecha intestinal en forma transversal para evitar la estenosis.
TCNICA QUIRRGICA
A)
POR VIA CONVENCIONAL
La extirpacin del diverticulo de Meckel debe ser completa incluyendo la implantacin en el intestino. Para
ello hay dos formas de realizarlo resecando el sector de
intestino en donde se encuentra y reconstruyendo el
transito mediante una anstomosis preferentemente termino-terminal, o bien resecando el diverticulo con un
pequeo sector intestinal en su base. Este ltimo procedimiento es el ms utilizado y describiremos su tcnica.
En la Fig. 12 puede observarse el divertculo y su meso preparado para iniciar su extirpacin. El meso deber
ser ligado para dejar la base del apndice libre. La seccin para la extirpacin debe efectuarse como lo indica
la Fig. 13 tomando un sector de intestino para evitar de
dejar zonas con probables ectopas gstricas sin ser eliminadas. El cierre del intestino debe efecturse en forma
transversal para evitar la estenosis (Fig. 14).
Fig. 13. Diverticulo de Meckel con su meso ligado y esta sealado el lugar por donde ser seccionado para su extirpacin.
3. El divertculo se halla fijo a la pared a travs de una

banda fibrosa.
Seala tambin Etala que cuando el divertculo tiene
boca ancha en un adulto y no tiene las caractersticas anteriores no es necesaria su extirpacin.
El tema es polmico, el autor considera que no es posible saber o sospechar por la palpacin si hay o no mucosa ectpica gstrica, que las complicaciones del divertculos de Meckel son importantes y que su extirpacin
tomando los recaudos normales de toda ciruga la morbilidad es bastante baja.
B)
POR VIA LAPAROSCOPICA
CIRUGA VIDEO LAPAROSCPICA DEL

DIVERTCULO DE MECKEL
En los ltimos aos, debido al auge de la exploracin laparoscpica del abdomen agudo, se ha incrementado su
tutilizacion tanto diagnsotica en casos de peritonitis de
causa no conocida como asi tambin en su extirpacin facilitada con el empleo suturas mecanicas como el endogia
stapller2- 26. Las tcnicas laparsticas son vista en otros capitulos de la obra.
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II-249
ENFERMEDAD DE CROHN
FERNANDO GALINDO
Profesor titular de Ciruga Gastroenterolgica, Facultad de Posgrado en Ciencias de la Salud, Universidad Catlica, Buenos Aires, Argentina
INTRODUCCION
La enfermedad de Crohn es una entidad clnica compleja, de evolucin crnica e impredecible, que es considerada dentro de las afecciones inflamatorias, que compromete el leon terminal con mayor frecuencia pero que
puede tomar otros sectores del tubo digestivo (yeyuno,
colon, estmago) y que tiene repercusiones generales sobre distintos sistemas y aparatos del organismo.
Es una enfermedad de causa desconocida, se han sealado alteraciones genticas, intervencin de factores del medio ambiente como las infecciones y trastornos de la inmunoregulacin. Las denominaciones de iletis regional o terminal o de enteritis granulomatosa no deben usarse porque
la enfermedad de Crohn afecta muchos otros lugares y la
existencia de granulomas, si bien son importantes para el
diagnstico, pueden faltar. En este captulo se tratar sobre
la enfermedad de Crohn en general y en su ubicacin de intestino delgado e ileocecal. El Crohn de colon y recto es encarado en forma especial en un captulo del Tomo III.
Fig. 1. Pieza de resecin quirrgica. Estrechez del ileon terminal con dilatacin supraestentica. Engrosamiento de la pared y gran infiltracin y lipomatosis del meso.
PATOLOGA
Se presenta como un proceso inflamatorio crnico que
lleva a un engrosamiento de todas las capas del intestino.
El leon terminal como nica localizacin se encuentra
en el 30% pero frecuentemente hay lesiones de la vlvula ileocecal y colon derecho llegando as las formas de
presentacin con compromiso ileal a constituir el 70%.
Menos frecuentemente puede comprometer dentro del
intestino delgado otras zonas del leon y yeyuno. Las lesiones pueden ser nicas o mltiples separadas por zonas
sin alteraciones.
Macroscpicamente las caractersticas lesionales son:
1) Ulceraciones aftoides, superficiales o profundas y
de extensin variable, muchas veces confluente.
2) Fisuras de variable penetracin y fstulas en comu-
Fig. 2. Pieza de reseccin quirrgica. Se observa la estrechez del ileon terminal con la
dilatacin supraestentica. Alteraciones de la mucosa y engrosamiento transmural. La
afectacin llega hasta la vlvula ileocecal.
nicacin con otras vsceras (asas de intestino delgado, colon, vejiga) o bien estar bloqueadas por el
epipln o el retroperitoneo, rara vez libre. Concomitantemente puede observase fstulas rectales (30%).
3) Engrosamiento de todas las capas, con fibrosis parietal que lleva a la estenosis. La reduccin de la luz
y falta de flexibilidad da lugar a la comparacin con
una manguera.
GALINDO F; Enfermedad de Crohn.

II-249
4) Mesenterio espeso, esclerolipomatoso con ganglios
hipertrficos. Puede haber una retraccin del meso
que lleva a una aglutinacin de asas intestinales.
Microscpicamente las caractersticas lesionales
son:
1) La presencia de granuloma epitelial o gigantocelular. Es una de las lesiones ms caractersticas pero no
se observa en todos los casos (60%). Se forman de la
confluencia de histiocitos y se presentan como clulas gigantes multinucleadas. No son confluentes ni
tienen necrosis caseosa.
2) Ulceraciones extendidas en tamao y profundidad,
pudiendo dar lugar a fstulas y abscesos. El tejido inflamatorio no es especfico. Puede encontrarse en la
mucosa zonas conservadas al lado de lesionadas.
3) Proceso inflamatorio transmural, linfoplasmocitario, edema y linfangiectasias.
4) El diagnstico se ve facilitado cuando se realiza en la
pieza quirrgica. Cuando no se encuentran los granulomas el diagnstico se realiza por exclusin y por
la suma de las caractersticas encontradas. Algunos
casos, pocos frecuentes en la actualidad es la evolucin la que ayuda a certificar el diagnstico.
Los factores internos estaran dados por alteraciones

genticas y del sistema inmune. Hay un incremento del
Crohn en pacientes con padres enfermos. Si es uno solo
de los progenitores la prevalencia es del 5,2%74 y si son
los dos progenitores el riesgo es del 36%29. Se han encontrado
algunas
mutaciones
genticas
(NOD2/CARD15) que hablan a favor de la existencia
de factores genticos1.
SINTOMAS
Lo ms frecuente es que el paciente afectado refiera clicos intestinales acompaado de diarrea. Cuadros intermitentes que se hacen ms asiduos y repercuten sobre el
estado general y nutricional: astenia, prdida de peso,
febrcula sobre todo vespertina. Cuando se tiene una estenosis puede observarse el sndrome de Kening con
distensin o balonamiento en regin periumbilical seguido de borborigmos por el pasaje de los gases y mejora
del dolor.
La diarrea generalmente es hdrica, con hipermotilidad
acompaados de alteraciones de absorcin y pueden dar
un aumento de las grasas en materias fecales. Presencia
de sangre en materias fecales.
La constitucin de una fstula puede dar lugar a dolor,
signos de peritonitis localizados acompaados de fiebre y
leucocitosis. Las fstulas son frecuente y muchas veces
complejas. Los sntomas dependen de donde se establece
la comunicacin que puede ser a otra asa intestinal, a la
vejiga urinaria, al tracto genital, perin o a la pared anterior del abdomen. No es raro que una localizacin ileal
pueda acompaarse de fstulas perianales (ver el captulo
correspondiente)
En el 30% de los casos puede palparse una masa de forma irregular que esta dada por el engrosamiento del leon terminal y del meso.
EPIDEMIOLOGA
La distribucin es igual en ambos sexos. Afecta a todas
las razas y pases. Se ha observado un predominio entre
los judos comparados con otros grupos51. Puede afectar
a pacientes de cualquier edad, pero hay un predominio
en la segunda y tercera dcada de la vida. Entre un tercio
o un cuarto de los pacientes inician su enfermedad antes
de los 20 aos. Se observa un incremento de la incidencia de enfermedad de Crohn en los ltimos aos40.
ETIOPATOGENIA
MANIFESTACIONES EXTRADIGESTIVAS4-11-26-31-3746
Mucho es lo que se ha escrito y poco lo que sabe con

certeza de la enfermedad de Crohn. La etiologa permanece desconocida. Se considera que es el resultado de un
desorden inflamatorio autoinmune. Hay una desregulacin entre factores inflamatorios y antiinflamatorios1 Estos estaran determinados tanto por agentes externos e
internos. Entre los primeros se ha inculpado a agentes infecciosos. Hay argumentos a favor: como el agravamiento por bacterias, la mejora en ciertos casos por el uso de
antibiticos, y las alteraciones de la flora intestinal. De
todas formas, los microbios no pueden ser imputados como agentes causales. La mayor incidencia de Crohn siguiendo a una epidemia de rubola, llev a pensar que
jugaba un papel importante que no fue avalado en el
tiempo.
Se presentan en el 24% de enfermedad Crohn de localizacin ileal y en el 40% en la colnica.

1) Manifestaciones osteoarticulares
- Artritis perifricas mono o poliarticulares. Empeoran con los pouses de la enfermedad, mejoran con
la corticoterapia y retroceso de la enfermedad intestinal..
- Espondiloartitis anquilosantes
- Sacroiletis.
2) Manifestaciones cutaneomucosas
- Eritema nudoso
- Pioderma gangrenoso
- Aftas bucales
2
II-249
3) Manifestaciones oftalmolgicas
- Epiescleritis
- Uvetis
4) Manifestaciones hepatobiliares
- esteatosis heptica 35 al 50 %
- litiasis vesicular 11 % en resecciones del ileon
terminal
- Hepatitis granulomatosa
- Colangitis esclerosante (Menos que en la colitis
ulcerosa)
5) Manifestaciones urinarias
- Litiasis urinaria oxlica (secundaria a la ileopata)
- Infecciones (fstulas entero-vesicales, entero-ureterales, abscesos perinefrticos)
6) Manifestaciones cardiovasculares
- endocarditis
- Hipercoagulabilidad con aumento de las complicaciones tromboemblicas en los pouses o en el postoperatorio. (Se ha sealado hiperplaquetosis, aumento de la agregacin plaquetaria, deficit en antitrombina III, aumento de Factor VIIc y VIII) Necesidad de profilaxis antitrombtica con heparina de
bajo peso molecular.
7) Manifestaciones broncopulmonares
- Alveolitis fibrosante
- Bronquiectasias
- Derrames pleurales
Fig. 3. Esquema de los hallazgos radiolgicos en Crohns del ileon terminal.
ESTUDIOS BIOLOGICOS
No hay ninguna reaccin especfica en el Crohn. Puede haber anemia por mala absorcin o hemorragia. La
carencia de vitamina B12 se da en los pacientes con afectacin o reseccin del ileon terminal. Aumento de la eritrosedimentacin y de la protena C reactiva.
Los marcadores serolgicos de enfermedad inflamatoria intestinal como el ASCA (Anti-sacharomyces cerevisiae) no es til para la toma de decisiones teraputicas,
monitorear la patologa dado a que es independiente de
la progresin de la enfermedad67.
Fig. 4. Pieza de reseccin quirrgica. Estrechez del ileon terminal que da el signo de Kantor.
vlvula ileocecal puede verse engrosada (Fig. 3).

Ecografa y tomografa. La utilidad de la ecografa es
la de poder demostrar colecciones y abscesos, y eventualmente servir de gua para efectuar el drenaje de las mismas. En pacientes obesos y distendidos la tomografa
tendra sus ventajas sobre la ecografa al obtener mejores
imgenes. Es posible con estos mtodos poder llegar a valorar la distensin abdominal, la estenosis, el engrosamiento de la pared intestinal. Estos mtodos complementan el estudio del trnsito con contraste al darnos informacin de las alteraciones extraluminales.
Video cmara endoscpica. No es un mtodo de rutina. Su indicacin se efecta despus del trnsito con
contraste del intestino delgado con el que se complementan9. Su indicacion seran los casos sin estenosis y
sospecha de lesin. Hay un porcentaje (5/30) en donde
la videocmara muestra alteraciones que no son descubiertas por el transito y esto sera importante para objetivizar las lesiones en tratamiento9.

Radiografa directa de abdomen. La radiografa directa es til en casos de obstrucciones y denuncian el leo.
Neumoperitoneo en caso de perforaciones intestinales
sobre todo libres.
Trnsito contratado de intestino delgado. Es el mtodo de eleccin. Podrn de manifiesto las estenosis, ulceraciones y fstulas y el aspecto de empedrado de la mucosa.
La estenosis de ileon frecuentemente es larga y da lugar al
signo de Kantor llamado de la manguera o del cordn. La
3
II-249
COMPLICACIONES LOCALES
pieza quirrgica en muchos casos es la que pone el rtulo final.

Para evaluar la enfermedad se han efectuado scores o
ndices de la actividad. Entre los ms conocidos se tiene
el CDAI (ndice de actividad enfermedad de Crohn)6 y
el ndice de Harvey y Bradshow22. Los existentes no guardan una buena correlacin con la patologa, dado a que
la recoleccin de muchos de sus datos son subgestivos, a
lo que se agrega la imposibilidad de cuantificar las mltiples variables de la enfermedad y de pacientes que frecuentemente tienen cirugas previas (resecciones, ileostoma, colostoma, etc.)54. La evaluacin por hoy continua siendo esencialmente clnica, teniendo en cuenta las
alteraciones encontradas (radiolgicas, endoscpicas, de
laboratorio, etc.) y la repuesta al tratamiento. Ante la falta de un "score" satisfactorio los resultados tambin son
valorados por la calidad de vida9.
Fistulas. Es una complicacin frecuente. Favorecen la

formacin de una fstula: la alteracin de la pared intestinal que es transmural y la presencia de ulceraciones y fisuras. Las fstulas pueden ser externas (o cutneas) e internas. Las fstulas enterocutneas son poco frecuentes y
resultan del drenaje de una coleccin o de una apendectoma en un paciente con una enfermedad de Crohn ileoclica no diagnosticada. Las fstulas internas pueden ser
entero-entricas como las ileoileales, ileoclicas, ileosigmoidea, o las enterovesicales que se manifiestan como
una infeccin urinaria o neumofecaluria.
Abscesos. Los abscesos pueden ser intraperitoneales y
extraperitoneales. Los abscesos intraperitoneales son los
ms frecuentes. En la localizacin ileal dan un cuadro
doloroso, con tumefaccin abdominal, leucocitosis, fiebre. La localizacin generalmente es fosa ilaca derecha y
por su extensin puede dar dolor en la regin inguinal,
del psoas y dolor en el territorio del nervio crural o citico. El principal diagnostico diferencial es con la apendicitis aguda. Es importante en estos cuadros agudos de
FID dudosos el aporte de la ecografa o la tomografa.
Perforacin. La perforacin en peritoneo libre es rara (<
2%) y su manifestacin es la de un cuadro perforativo abdominal. Werbin y colab.71 da una cifra mayor 15,6%n
(13/83) de los pacientes operados. La perforacin libre
puede ser la primera manifestacin de la enfermedad69. Ms
frecuentemente se establecen fstulas entre asas de intestino
delgado o colon y a rganos como la vejiga o la vagina. La
fstula se origina en la zona lesionada y por delante de una
estenosis.
Asociacin de enfermedad de Crohn con adenocarcinoma.21-60 Las observaciones de la literatura hablan a
favor de una asociacin entre enfermedad de Crohn y
adenocarcinoma cuya explicacin se desconoce. Los pacientes tienen varios aos de evolucin de su enfermedad
(promedio 19 aos 8-27) Hay un predominio en hombre (3 a 1) y la localizacin mas frecuentes es ileon, seguida por yeyuno y raramente duodeno. Se trata de pacientes ms jvenes (promedio 47 aos) comparado con
la poblacin general (67 aos). El diagnstico generalmente es tardo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial debe efectuarse con numerosos otras enfermedades. Aqu sern sealadas las enfermedades y sus principales caractersticas, pero invitamos al
lector a leer los captulos respectivos para profundizar las
mismas.
Apendicitis aguda.- Hoy su confusin debera ser excepcional si se emplean los recursos diagnsticos que hay.
Generalmente el inicio es reciente, a veces brusco, y no
existen antecedentes de venir sufriendo pequeas molestias o cuadros de subobstruccin. La ecografa preoperatoria puede ser til. La tomografa por razones de accesibilidad y costo es menos empleada pero puede ser mas
til en pacientes con cuadros confusos, "plastrn" y o
abscesos. La laparoscopa diagnostica puede permitir
ubicar el proceso y hacer la incisin o abordaje en el lugar conveniente.
El cirujano que opera con la presuncin diagnstica de
apendicitis aguda deber hacer el diagnstico diferencial
en la operacin y no siempre es fcil. Si hay una lesin de
ileon no obstructiva y cuya naturaleza no se puede precisar es conveniente no resecar. Hay lesiones agudas de ileon que pueden simular un Crohn. El estudio de un ganglio o material que no comporte la apertura del intestino
ser conveniente. La reseccin del apndice si no esta
afectado es materia de controversia. Si el ciego esta enfermo la extirpacin del apndice frecuentemente da lugar a una fstula. Si no hay obstruccin y se duda del
diagnostico es mejor no emprender una reseccin.
Afecciones ginecolgicas. Entre estas tenemos el embarazo ectpico, quistes, tumores, endometriosis y procesos infecciosos anexiales. Los antecedentes menstruales, examen fsico complementado con el ginecolgico y
la ecografa contribuyen al diagnstico.
Otros tumores de la regin ileocecal. El carcinoma
DIAGNOSTICO Y EVALUACIN
La clnica con los sntomas inflamatorios y obstructivos nos debe hacer pensar en la afectacin del tubo digestivo y de su localizacin segn los sntomas locales. El
diagnstico de Crhon de las formas ileales e ileoclicas se
hace esencialmente por el estudio del trnsito intestinal
con contraste que nos muestra las alteraciones que sealadas. La existencia de fstulas, abscesos o manifestaciones generales contribuyen al diagnstico. El estudio de la
4
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de ciego puede manifestarse como un proceso agudo inflamatorio u obstructivo. Generalmente se trata de sujetos mayores con escasos antecedentes y una anemia importante. El carcinoide de intestino delgado puede ser
difcil de diferenciar y el diagnostico es operatorio. Otro
tumor que puede dar lugar a lesiones no siempre circunscriptas sino largas son los linfomas. Las fstulas son
frecuentes pero generalmente son libres mientras que en
el Crohn predominan las cubiertas. La repercusin sobre
el estado general, antecedentes de sndrome de malabsorcin, los estudios por imgenes permitirn inclinar el
diagnostico. La ciruga se indica generalmente por obstruccin, por infeccin agregada, fstula o hemorragia.
Procesos infecciosos que afecten al ileon y o ciego.
La tuberculosis compromete con mayor frecuencia el
ciego que el leon,; la colonoscopa y biopsia es til. Frecuentemente es la laparotoma y estudio de la pieza de reseccin con lo que se llega al diagnostico.
La infeccin por yersinia enterolytica puede daar el
ileon terminal y se presenta como una manifestacin subaguda. Macroscpicamente el leon esta edematoso, inflamado y hay adenitis mesentrica. La radiologa puede
hacer pensar en Crohn pero las aleraciones desaparecen
cuando se hace un control posterior. No se asocia a obstruccin, ni a fstula. Generalmente se da en forma
epidmica lo que contribuye al diagnstico y lleva hacer
cultivos especficos en materias fecales y pruebas serolgicas.
En pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se observan cuados infecciosos abdominales producidos por mycobacterias , citomegalovirus y
otros.
Afecciones vasculares. La iletis isqumica da lugar a
lesiones que si bien no son frecuentes pueden confundirse con Crohn. Antecedentes de enfermedades sistmicas
como la poliarteritis nudosa, el lupus eritematoso, contribuyen a pensar en esta posibilidad.
Existe una enfermedad llamada de Behcet que se confunde con el Crohn y que es una vasculitis multisistmica que afecta el intestino delgado. Se acompaa de ulceraciones dolorosas bucales, artritis, iridociclitis, eritema
nudoso y tromboflebitis.
Otras afecciones. Existe una yeyunoiletis ulcerosa
no granulomatosa que tiene caractersticas del sprue y
que puede tener sntomas comunes con la enfermedad de
Crohn. Se encuentra manifestaciones de malabsorcin,
prdida proteica, disgamaglobulinemias, perdidas vellosidades intestinales, ulceraciones en el intestino e infiltrados mononucleares. No tiene granulomas, ni fstulas
ni manifestaciones extraintestinales
La enteritis actnica tiene el antecedente de haber recibido radiaciones.
TRATAMIENTO MDICO
Consideraremos: dieta; nutricin parenteral; drogas
antinflamatorias como los esteroides y sulfasalazina; antibiticos, drogas inmunosupresoras como la azatioprina, 6-mercaptopurina y ciclosporina, el infliximab y drogas sintomticas.
Dieta. Deben ser de fcil digestin y absorcin y corregir las deficiencias vitamnicas (especialmente A) hierro, magnesio, zinc. En la dieta es conveniente la exclusin de lcteos y trigo. Puede ser til en casos de agravacin, el uso de dietas elementales preparadas (Ej. Osmolite NH, Ensure). Su efecto beneficioso podra deberse
tambin a una reduccin de antgenos exteriores sobre la
mucosa daada.
Nutricin parenteral. Es un recurso importante en los
siguientes casos:
- Tratamiento de fstulas enterocutneas.
- Pacientes con severa malnutricin e hipoalbuminemia.
- Preparacin para la operacin en pacientes malnutridos.
El objetivo de la nutricin parenteral es mejorar el estado nutricional, que se traducir en un aumento del peso, balance nitrogenado positivo, aumento de la albmina para llegar a cifras optimas de 3 g./l ms. Estos cambios contribuyen a mejorar el cuadro clnico del paciente pero no modifican la evolucin alejada. Alrededor de
un 30% de las fstulas pueden llegar a curar y si no curan
en 6 semanas deben pensarse en ciruga.
Drogas antinflamatorias. La droga que se considera
ms efectiva por va oral es la prednisolona en la ubicacin en intestino delgado y la combinacin con esteroides y sulfazaladina en colon. No obstante el 70% de los
pacientes con resultados favorables al tratamiento
tendrn recadas dentro de los 2 aos.
La 5-ASA (mesalazina) es la fraccin activa de la sulfazalazina y sus ventajas seran: mejor tolerancia que la sulfazalazina y la posibilidad por va oral de obtener su liberacin en intestino distal y colon. Los resultados dependen tambin de su forma de presentacin. La Pentasa
(grnulos de mesalazina microencapsulados en etilcelulosa) en dosis de 4g. diarios es eficaz en las ileitis y colitis, no as en dosis de 2g. o inferiores. En el comercio viene en comprimidos de 500 mg. o en sobres de 1 g.72. La
accin de la droga es local y no por va sistmica por lo
que es importante que llegue en forma activa a la zona
afectada. Se utiliza en el tratamiento de los pus agudos.
No esta confirmado que sirva como prevencin de las
reincidencias.
Los corticoides son utilizados en casos severos lo mismo que en la colitis ulcerosa. La prednisolona es la ms
utilizada en dosis variable de acuerdo a la intensidad del
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cuadro clnico (0,25 mg. A 0,75 mg./kg./d) La remisin
se obtiene en las tres cuartas partes de los casos. No se ha
podido demostrar su utilidad en evitar reincidencias.
Otro corticoide de utilidad es la budesonida por su accin local en ileon y colon, teniendo menor pasaje sistmico 10% (9mg. de busonide equivale a 40 mg. de prednisolona).
Antibiticos. Son necesarios para contrarrestar la infeccin generalmente de origen entrico rica en flora
gran negativa y anaerobia. Cuando es posible contar con
material para estudio bacteriolgico se proceder de
acuerdo al mismo. En otros casos se debe tenerse presente que el metronidazol (1 a 1,5 g./d) es til en las formas
ileoclicas y tambin cuando hay compromiso perianal.
No debe usarse en forma prolongada por sus efectos txicos (polineuritis). La ciprofloxacina es con alta frecuencia til.
Inmunosupresores. Han demostrado ser eficaces y
son utilizados en casos severos con falta de respuesta al
tratamiento convencional especialmente al uso de corticoides. La azotioprina y su metabolito 6-mercaptopurina (6-MP) han sido los ms usados. La dosis oral segn
el peso va de 1 a 1,5 mg. por Kg. y por dia. Tarda en obtenerse sus resultados y debe administrarse la dosis en
forma progresiva por los efectos txicos. En pacientes refractarios a los corticoides y a estas dos ltimas drogas se
ha utilizado el metotrexate.
La ciclosporina ha demostrado ventajas en mejorar la
inflamacin y fstulas, tiene una accin importante disminuyendo las citoquinas inflamatorias y se administracin es por va oral y endovenosa. La dosis por va oral es
de 5 mg. a 8 mg. por Kg. de peso y por da, pero debe
ajustarse a cada caso y su evolucin. La alta frecuencia de
efectos secundarios, principalmente sobre hgado, rin
y las infecciones por disminucin de las defensas, limitan
su uso y debe estar reservada a centros especializados.
Infliximab (Recamide) es un anticuerpo monoclonal
que inhibe el factor necrosis tumoral (TNF-a). Es un
mediador importante en la inflamacin, entre lo que se
encuentra la enfermedad de Crohn. El desarrollo de un
inhibidor fue conseguido por la tcnica empleada en los
anticuerpos monoclonales.
Se observa un incremento progresivo de su utilizacin
del infliximab aunque sus indicaciones y evaluacin continan. Actualmente se indica su uso cuando los pacientes
no responden al tratamiento mdico habitual y no tienen
una indicacin formal de ciruga. Se consideran como
contraindicaciones la existencia de abscesos, sepsis, reacciones de hipersensibilidad al infliximab, en embarazadas
y en nios.
La dosis es de 5 mg./Kg. que se administra durante 2 horas (2ml/m). Recomendndose repetir la dosis a las 2 y 6
semanas especialmente en casos de fstulas. No se ha establecido la utilidad en administraciones prolongadas. No se
ha observado que la insistencia con el tratamiento cada 8

semanas mejore los resultados comparados con el placebo13-14.
El infliximab produce efectos secundarios: cefaleas en
el 23%, reacciones locales por infeccin; sntomas inespecficos como fiebre, escalofros, color torcico, hipertensin; reacciones de hipersensibilidad como urticaria,
disnea, prurito, hipotensin, cuando se administracin o
en las horas siguientes, tanto en la primera como en una
segunda administracin; manifestaciones como la enfermedad del suero y que pueden aparecer 2 o 3 das y manifestarse con fiebre, rash inespecfico, jaqueca, sequedad
de garganta, mialgias, poliartralgias, disfagia, edema facial , aumento de los anticuerpos antiinfliximab, reduccin de los niveles plasmticos del frmaco y posiblemente una prdida de la eficacia. El infliximab debe discontinuarse.
La Clnica Mayo sobre una serie importante (500 pacientes) tuvo 6% de reacciones adversas serias y 5 muertes (0,8%) atribuibles al infliximab13. Consideran que si
bien en la mayora es bien tolerado, los pacientes deben
ser vigilados porque pueden ocurrir complicaciones serias.
Un estudio del infliximab en fstulas56 compar placebo e infliximab cada 8 semanas y controlados hasta la semana 54, 19% no tenan fstula en el grupo con placebo
y el 36% con infliximab (p= 0,009) No esta claro cuando suspender esta medicamentacin. Se ha mostrado
mas eficaz en fstulas perianales que en fstulas enterales38.
Una utilizacin que requiere ms estudio es el uso del
infliximab en caso de hemorragia en enfermedad de
Crohn. Tsuyikawa y calab.66 la han utilizado con xito y
proponen su utilizacin.
Es conveniente que todos estos frmacos inmunosupresores sean administrados y controlados en centros familiarizados con esta patologa
Drogas sintomticas. La loperamida es un recurso til
al contribuir a controlar las diarreas
TRATAMIENTO MDICO DE LAS ESTENOSIS
POR DILATACIN
La utilizacin de un baln hidraulico o neumtico, introducido por va endoscpica para dilatar estenosis se ha
realizado con resultados satisfactorios39-53-62. Se trata siempre de casos seleccionados en donde se pueda llegar con
el baln, como yeyuno alto o estenosis de colon o ileoclica. La estrictura no debe ser muy larga.
La recurrencia de la estenosis en la experiencia de Sabate53 sobre 32 dilataciones fue: 36% al ao y el 60% a
los 5 aos. Consideran que es mtodo que ayuda a posponer la ciruga con un aceptable nmero de complicaciones. La complicacin mas importante es la perfora6
II-249
cin y que requiere ciruga de urgencia. (Thomas-Gibson62 el 1,6%). Doce tuvieron una segunda dilatacin y
tres una tercera. Cuando es posible realizar la dilatacin
es una medida til sobre todo en pacientes donde es conveniente dilatar la operacin. Ms de la mitad de los pacientes requerirn ciruga. Thomas-Gibson y colab.62 sobre 59 pacientes (124 dilataciones) requirieron ciruga
35 (59%) en su evolucin. Morin39 sobre 34 casos y un
seguimiento promedio de 63,7 meses, 18 (52,8%) andaban bien y 16 debieron ser operdos.
poco frecuente. En pacientes operados la obstruccin

aguda puede deberse a bridas o vlvulos del intestino.
Los abscesos intraabdominales constatados por ecografa o tomografa deben ser drenados. Es importante
en esta enfermedad diferenciar las colecciones de masas
inflamatorias porque en estas se debe efectuar tratamiento mdico en principio.
El fracaso del tratamiento mdico es resultado de una
evaluacin clnica. Los ndices para valorar el grado de la
enfermedad no resultan tiles al momento de decidir
una conducta quirrgica. Se tendrn en cuenta la falta de
repuesta a la medicacin, las complicaciones sistmicas,
la repercusin de la enfermedad sobre el estado general y
nutricional del paciente y el grado de invalidez. Hay que
tener cuidado que la obstinacin de querer proseguir con
tratamiento mdico, ensayando nuevas drogas, aleje al
paciente de los beneficios que le puede reportar la ciruga.
Dos cosas son importantes para el cirujano en relacin a
esta patologa. El estado nutricional que debe ser mejorado con alimentacin enteral o parenteral. Esta ltima es
muchas veces necesaria porque son pacientes con obstruccin intestinal e infeccin y la capacidad de absorcin esta disminuida. El otro factor importante a tener en cuenta las drogas que recibe el paciente como corticoides e inmunosupresores. Estos ltimos en lo posible sern suspendido y los corticoides disminuidos. Las opiniones con
respecto a los corticoides es motivo de controversias, aunque hay trabajos bien realizados en donde no observan aumentos de la morbilidad y mortalidad en pacientes con
corticoides tanto con bajas como alta dosis comparados
con quienes no lo han recibido8.
En pacientes con embarazo y Crohn las indicaciones
quirrgicas deben ser las mismas10. En casos graves y peligro para la madre podr plantearse la necesidad de interrumpir el embarazo. Cuando el feto es maduro y hay
necesidad de intervenir se podr efectuar una cesrea en
la misma operacin25.
La mayor parte de los pacientes (70%) con enfermedad
de Crohn con 10 a 20 aos de evolucin de la enfermedad han tenido por lo menos una intervencin quirrgica18-21. Las recadas son frecuentes y muchos pacientes
han sufrido varias reintervenciones. El intestino corto
trae serios problemas. Por eso es importante puntualizar
bien las indicaciones y tener presente la necesidad de preservar el intestino en lo posible.
Indicaciones. Las indicaciones quirrgicas se originan
en complicaciones (75%) y fracaso del tratamiento mdico (25%). Michelassi35 en una serie importante de
1379 casos seala que por falla del tratamiento mdico se
operaron el 33%, siguiendo la fstula con el 24% y en
tercer lugar la obstruccin con el 22%. La casi totalidad
de los pacientes en algn momento de la evolucin debern ser operados. El 50% de estos tendrn que ser reoperados dentro de los 10 aos.
Estenosis digestiva
Crnicas
Fstulas internas
Fstulas externas
Complicaciones
Oclusin aguda intestinal
75 %
Abscesos intrabdominales
Tratamiento
Agudas
Quirurgico
Peritonitis por perforacin

Principios generales de la ciruga. Son pacientes que

pueden vivir muchos aos aunque deban ser reoperados
por recidivas. Las resecciones deben limitarse a la zona
microscpicamente afectada. Las lesiones microscpicas
que puedan quedar no afectan los resultados. Cuando
hay estenosis, sobre todo mltiples, es necesario recurrir
a la estricturoplastia a fin de preservar intestino. Cuando
es el leon terminal el afectado la prctica ha demostrado
que no es conveniente realizar una operacin de by-pass
ileoclica sino la reseccin del leon afectado y del colon
sin ir mas lejos que algunos cm. por arriba de la vlvula
ileocecal.
La tendencia actual es evitar las resecciones cuando posible. No obstante la reseccin es la operacin ms utilizada oscilando entre el 66 al 85%55. Las operaciones de
Fracaso tratamiento mdico

25 %
Las complicaciones pueden ser crnicas y agudas. La

complicacin crnicas ms frecuente es la estenosis con
sus manifestaciones clnicas de subobstruccin, pululacin microbiana, malabsorcin y desnutricin. Las fstulas internas dentro de las cuales tenemos las digestivas.
Cuando hay una fstula enterocolnica debe tomarse una
conducta ms rpida por la contaminacin del delgado
con todas sus consecuencias. Las fstulas externas resultan en su mayor parte del drenaje de una coleccin pero
su mantenimiento se debe a estrechez distal que debe solucionarse.
La obstruccin aguda en la enfermedad de Crhon es
7
II-249
preservacin del intestino se han incrementado a medida
que se tiene mayor experiencia y se pierde el temor a las
dehiscencias al efectuar anastomosis en tejidos enfermos.
Hay muchas series de casos operados con una morbilidad
baja y con mortalidad cero o ms baja que en resecciones55.
Con las operaciones conservadoras, estricturoplastias
cortas o largas, se observa mejora clnica de los pacientes. Las lesiones pueden evolucionar en las zonas tratadas
pero tambin se observado regresin de la patologa17,
hecho que el autor ha observado. Las razones de esta evolucin son desconocidas.
La evaluacin de las lesiones es el paso previo a la eleccin de la tcnica. En cada una de estas se sealar cuando es posible efectuarla. Una dificultad que puede presentarse en esta enfermedad es saber el grado de estrechez
que tiene una lesin, dado al engrosamiento y dureza de
la pared. Esto es mucho ms importante cuando se cuenta con poco intestino delgado y hay necesidad de preservarlo tratando de no hacer reseccin sino estricturoplastia. La maniobra aconseja es colocar una sonda de Fowley a travs de un orificio proximal con respecto a las zonas a estudiar. La sonda debe sobrepasar las lesiones.
Se infla en forma progresiva el globo de la sonda hasta
tener un dimetro satisfactorio (3 a 4 cm.) 3 cm. y se la
retira lentamente. En las zonas estrechas la sonda no pasa e incluso habr que desinflar el baln. Con esta maniobra junto a la palpacin podremos precisar mejor el
grado de estrechez y el largo de la misma, y efectuar la
seccin de la estricturoplastia. (Fig. 6).
El cirujano debe explorar todo el intestino delgado en
busca de estenosis o alteraciones. La ciruga generalmente identifica ms estenosis que las que se han observado
en los estudios preoperatorios42.
Fig. 5. Ileocolectoma. A) Reseccin de ileon terminal afectado y el colon derecho proximal ligeramente por arriba de la vlvula ileocecal. B) Reconstruccin del trnsito
con anastomosis ileoclica isoperistltica.
cluido con todo lo que significa la pululacin bacteriana

y adems es frecuente en la evolucin que la anastomosis
sea obstruida por la misma enfermedad.
RESECCIONES SEGMENTARIAS DE INTESTINO DELGADO
La reseccin segmentara de intestino delgado es la
operacin indicada en lesiones localizadas de yeyuno o
del leo alejadas de la vlvula ileocecal. Tambin es la operacin indicada en lugares en donde hay una fstula.
Nunca debe tratarse la fstula aisladamente dado que el
mantenimiento de esta se debe a alguna estrechez distal
que debe resecarse50 El segmento enfermo deber resecarse con mrgenes de 3 a 5 cm. y restablecerse el transito de acuerdo a las caractersticas de los cabos T-T L-T.
La termino-terminal cuando la incongruencia de los cabos no es muy grande puede solucionarse ampliando la
boca menor cortando oblicuamente el borde antimesentrico para conservar la circulacin. Cuando se tiene
poco intestino delgado o es corto, a fin de preservar el
mismo no debe efectuarse reseccin segmentara sino estricturoplastia.
TCNICAS QUIRRGICAS
ILEOCOLECTOMA (Fig. 5)
Consiste en la reseccin del ileon terminal y parte del
colon derecho. No debe efectuarse nunca una hemicolectoma derecha salvo que este comprometido el colon
derecho. En las formas ileales es suficiente con resecar el
ciego hasta algunos centmetros por arriba de la vlvula
ileocecal. Debe preservarse el colon sano. Un margen de
3 a 5 cm. mas all de la lesin macroscpica puede considerarse como suficiente.
La anastomosis del ileon con el colon puede ser termino-lateral o latero-lateral. Los resultados inmediatos
son buenos en ambos tipos. Sin embargo en los resultados alejados Scarpa y colab.57 observan menos estrecheces en la latero-lateral. El by-pass ileo-colnico sin resecar es una operacin no aconsejada, deja un sector ex-
ESTRICTUROPLASTIA
La estricturoplastia puede ser corta o larga. Las primeras conocidas son la tipo Heineke Mickulicz y la de Finney. Posteriormente se agregaron otras tcnicas como la
leo-ileal latero-lateral, la ileoclica latero-lateral isopestltica, o antiperistltica y la estricturoplastia ileocecal.
ESTRICTUROPLASTIAS EN INTESTINO DELGADO
Estricturoplastia corta. Tcnica de Heineke Mickulicz
8
II-249
Fig. 6. Estricturoplastia en intestino delgado utilizando como gua el baln de una sonda de Fowley
Fig. 8. Estricturoplastia en caso de dos estenosis limitadas y prximas (Fazio y Tjandra18). A) Incisin longitudinal. B) Comienzo de la sutura en la parte media de uno
de los bordes. C) Otra sutura a partir del otro borde. D) Se termina de aproximar ambos bordes quedando una sutura transversal.
Fig. 7. Estricturoplastia segn tcnica de Heineke Mickulicz. A) Incisin longitudinal

a nivel de la estenosis. B) Separacin de los bordes en la parte media. C) Sutura en forma transversal.
Fig. 9. Estricturoplastia con tcnica de Finney. A) Se ha plegado el asa afectada en U

y realizado un plano seromuscular y se observa la incisin de apertura del intestino.
B) Se ha terminado el plano posterior. C) Sutura del plano anterior. D) Se observa un
corte a-a' de ambas asas anastomosadas.
(Fig. 3)
Es la que se practica en una zona estrechada corta de 1
a 3 cm. Puede realizarse en estenosis algo mayores (no >
a 10 cm.). Cuando la estenosis es larga no conviene este
tipo de estricturoplastia y hay que proceder a una leoileal o ileoclica que se describen ms adelante..
La evaluacin de las zonas estenosadas se efectua por la
observacin visual y palpacin o bien con la ayuda de
una sonda con bolon como fue sealado anteriormente.
La tcnica es semejante a la piloroplastia de HeinekeMckulicz. Sus resultados son satisfactorios2-17-55-65. Ver
ms adelante resultados.
La estricturoplastia segn Heineke Mickulicz tambin
ha sido aplicada a estructuras dobles que estn prximas
entre si como se observa en la figura Nro. 8 (Fazio y
Tjandra18)
Fig. 10. Estricturoplastia leo-ileal isoperistltica. A) Incisin longitudinal de la estenosis sobrepasando hasta tejido microscpicamente sano. B) Se observa como se han
sobrepuesto los dos cabos, el proximal avanza sobre el distal quedando isoperistltico, se ha unido el borde posterior y se esta efectuando el anterior. C) Anastomosis terminada.
9
II-249
Estricturoplastia larga con tcnica de Finney (Fig. 9)Su indicacin son las estenosis que por su longitud no
pueden ser tratada por la tecnica de Heineke-Mickulicz.
La tcnica es semejante a la piloroplastia a lo Finney.
Con esta anastomosis se deja una gran bolsa o divertculo gigante, observndose en caso de recidiva el compromiso la boca de la bolsa. Este tipo de anastomosis no
es aconsejable y ha sido reemplazada. por las tcnicas que
se describen ms adelante.
Anastomosis ileo-ileal isoperistaltica36-55-61
Michelassi la realiz por primera vez en 1992. (Fig. 10)
La anatomosis latero-lateral tipo Finney tendra el inconveniente de volver a obstruirse sobre todo por recidiva en los extremos. Para evitar este inconveniente varios
autores48-36-55 preconizaron su reemplazo por una anastomosis ileo-ileal . El intestino es cortado junto con una
parte del meso en el extremo proximal de la estenosis.
Se abre la zona estenosada y la parte proximal del intestino sano por el borde antimesentrico. A continuacin se efecta la anastomosis latero-lateral. Esta de preferencia debe ser isoperistltica que es con la que hay mayor experiencia y fisiolgicamente es mejor.
Esta tcnica permite hacer anastomosis larga, en algunos casos hasta 60 cm. (55) Un inconveniente puede ser
cuando hay un meso muy agrandado que dificulta la seccin del mismo y el adosamiento posterior realizar la
anastomosis. En estos casos puede ser tcnicamente ms
factible la anastomosis ileoclica L-L o bien la reseccin.
Los resultados son satisfactorios55 Tonelli65 de 31 casos
y en un promedio de seguimiento de 16,4 meses 6 fueron reoperados (19%) solo en uno estaba afectada la
anastomosis. Michelassi36 en un seguimiento de 30 pacientes observ 7 reoperaciones (23%) dentro de los 5
aos y en 4 de estos la afectacin estaba en la zona de la
estricturoplastia. La operacin se la puede considerar
como segura y efectiva, ya que casi no tiene mortalidad
y escasa morbilidad y si bien hay recidivas son inferiores
a las observadas en resecciones.
Fig. 11. Estricturoplastia ileoclica con tcnica de Heineke-Mickulicz. A) Incisin a

la altura de la vlvula ileocecal cabalgando en leo y ciego. B) Separacin de los bordes en la parte media. C) Sutura transversal.
Fig. 12. Estricturoplastia ileoclica latero-lateral isoperistltica. A) Incisin por el

borde antimesentrico del ileon terminal y en colon siguiendo la bandeleta anterior,
d-d' seccin a la altura de vlvula ileocecal. B) Sutura del ileon con el colon en forma
isoperistltica, se ha efectuado el plano posterior y comenzado con el anterior. C)
Anastomosis terminada.
ESTRICTUROPLASTIA ENTRE ILEON Y

COLON
seccin del mismo y asegurarse la buena irrigacin.

La tcnica puede observarse en la Fig. 12 debindose
realizar una seccin a lo largo del borde antimesenterico del ileon terminal afectado y desde el lugar de la vlvula ileocecal hacia arriba en la cara anterior del ascendente (bandeleta anterior). La incisin en ileon debe llegar hasta la zona microscpicamente sana.
ESTRICTUROPLASTIA ILEOCLICA
CASOS ESPECIALES
El empleo de una estricturoplastia a la altura de la vlvula ileocecal entre ileon terminal y colon estara limitada a lesiones muy localizadas, circunstancia que no es frecuente (Fig. 11)
Compromiso del leon terminal y fstula enteroclica.La fstula por lo general es enterosigmoidea por la movilidad y proximidad. Se efecta la reseccin del ileon terminal y ciego. La fstula es resecada, realizndose en sigma una reseccin parcial de la pared y sutura tratando de
no reducir la luz. No es necesario realizar una reseccin
amplia de sigma. En caso de fstula enterovesical se procede con igual criterio y se reseca parcialmente la pared
vesical, sutura con hilos reabsorvibles y se deja una son-
Anastomosis ileoclica L-L isoperistltica55-61

Con esta anastomosis se trata de evitar la reseccin ileoccecal. Los inconvenientes a su realizacin estn dados
por el engrosamiento del meso que puede dificultar la
10
II-249
da vesical transuretral para impedir la distensin en el
postoperatorio y facilitar su cicatrizacin.
CIRUGA DEL CROHN POR VIA LAPAROSCPICA
- La obstruccin aguda en la enfermedad de Crohn es

poco frecuente y puede responder al tratamiento mdico. No obstante, muchos pacientes tienen operaciones
previas y la obstruccin aguda deberse a bridas o vlvulos intestinales.
Cada vez hay ms centros con experiencia por va laparoscpica en el enfermedad de Crohn. En general se trata de ciruga electiva en casos seleccionados . En las resecciones ileoclicas en general se seala que el tiempo
operatorio es algo mayor, la interaccin ms corta, menos dolor y que las complicaciones son semejantes a la ciruga abierta5-23-70. Una ventaja sealada por Seymour y
Kavic58 es de mantener mejor la pared abdominal en pacientes que frecuentemente requieren otras operaciones.
Shore59 considera que tendra que ser la va de eleccin en
la primera operacin.. Habra un menor riesgo de obstruccin intestinal pero las recurrencias a largo trmino
son iguales26.
RESULTADOS
La mortalidad global de la ciruga es alrededor del 5%
y se eleva al 8% en caso de reintervenciones. En pacientes con ciruga electiva y preparacin preoperatoria las cifras son menores. La recurrencia clnica a los 10 aos es
del 43% y quirrgica del 27%55.
Las complicaciones postoperatorias ms frecuentes
estn dadas por infecciones: abscesos parietales, profundos o peritonitis por dehiscencia de las anastomosis. La
estricturoplastia tiene escasa morbilidad y mortalidad.
Hay estudios de series importantes (meta-anlisis) con
mortalidad 0% (269 casos Sampietro55). Se ha observado
en pacientes reoperados mejora de las lesiones en donde
se haba efectuado la estricturoplastia35-43-48. Estas mejoras han sido constatadas tambin en pacientes no reoperados por endoscopia, radiologa, ecografa y bioqumicos33.
La corticoterapia a la que estn sometidos estos pacientes no parece influir en la gravedad de las complicaciones13. Es conveniente mantener su administracin en
el postoperatoria y nunca suspenderlos. En la Mayo Clnica sobre 270 casos tienen una morbilidad del 26%.
Consideran que las complicaciones tempranas no estn
asociadas a la medicamentacin previa, corticoides (107
pacientes), inmunosupresores (105 pacientes) y el uso de
infliximab (52 pacientes).
En la Clevelenad Clinic Foundation17 estudiaron los
resultados obtenidos en 314 pacientes que tuvieron estricturoplastias. El 66% de estos casos se le efectuo reseccin. El nmero total de estricturoplastias efectuadas fue
de 1124 con un rango por enfermo que va de 1 a 19. La
morbilidad fue del 18% (5% complicaciones spticas),
encontrndose una correlacin con la baja de peso (p=
0,0004) y con pacientes ms viejos (p=0,008). La recurrencia fue del 34% con un periodo de seguimiento de
7,5 aos (1 a 16 aos). La recurrencia estuvo en relacin
en los sujetos jvenes. La recidiva de la enfermedad es
frecuente e imprevisible. Lock30 seala que el riesgo de
reintervencin anual es del 3,9% durante los 8 primeros
aos y baja despus al 1,4%. Interesante es sealar que el
tiempo transcurrido entre el diagnostico de Crohn y la
necesidad de ser operado guarda una relacin inversa con
la posibilidad de recidiva.
CIRUGIA DE URGENCIA. CONSEJOS

- Los principios generales de la ciruga en los casos de
peritonitis, abscesos y obstruccin intestinal son aplicables en los ocasionados por la enfermedad de Crhon.
- Los abscesos pueden ser drenados por va percutnea
pero cuando son profundos ser conveniente el abordaje
laparatmico. Muy importante es mantener el tratamiento mdico, administracin de antibiticos adecuados y cuidar la alimentacin que deber ser parenteral.
Frecuentemente los pacientes quedan con una fstula cuyo tratamiento ser encarado quirrgicamente cuando
mejoren las condiciones.
- En los casos de peritonitis la exploracin quirrgica se
impone y el cirujano debe investigar la causa. Cuando se
trate de una perforacin debe resecarse el segmento de
intestino comprometido. Si la perforacin es en leon
terminal una ileocecoectoma es lo indicado, en el resto
del intestino delgado una reseccin segmentara. Solo se
efectuar anastomosis si se considera los cabos aptos y no
hay una estenosis distal. En caso de no poder obtener
buenos cabos, es preferible abocar los mismos al exterior
(ver enterostomas). Debe tenerse cuidado que con el deseo de encontrar intestino en condiciones se realice una
reseccin muy grande. En condiciones de urgencia puede haber una sobrevalorizacin de la zona daada y no
debemos olvidar que en estos pacientes es necesario preservar el intestino todo lo que sea posible. Cuando se difiere la anastomosis esta ser efectuada cuando la infeccin este controlada y mejorado el estado general y nutricional del paciente.
- Las estricturoplastias en general no son recomendables efectuarlas en condiciones de urgencias ya que se trata de pacientes infectados y frecuentemente en malas
condiciones nutricionales.
PREVENCIN DE LAS RECIDIVAS EN LOS PACIENTES

OPERADOS
11
II-249
En el 60 a 80% de los pacientes operados hay recidiva
histolgica, 10 a 20% vuelven a tener un episodio agudo
y un 50% tiene recurrencia quirrgica15.
Los mdicos se han preocupado por ver la forma de evitar las recidivas. El fumar sera un factor de riesgo en la
progresin de la enfermedad (estricturas y fstulas) por lo
que debe ser eliminado15-28-47-52. Un estudio de meta-anlisis (en base a 10 publicaciones) mostr ms recidivas y
ms precoses en los fumadores73. La afectacin del tabaco se debera a cambios en la inmunidad humoral y celular, niveles de citoquinas, motilidad intestinal, flujo
sanguneo y radicales libre deoxigeno7.
Tambin se ha sealado que los pacientes con antecedentes de apendicetoma o de fstulas perianales tienen
recidiva con mayor frecuencia21 pero se necesita un mejor estudio.
Ikeuchi considera que los pacientes que reciben una
dieta elemental y educacin nutricional tienen menos

necesidad de ser reoperados, principalmente aquellos
que tenan fstulas.
La administracin de drogas para prevenir recadas se
utiliza teniendo adeptos y detractores. Los corticoides no
son aconsejables por sus efectos sistmicos, aun el budesonide que tiene menos efectos perjudiciales no ha demostrado su utilidad en la prevencin en relacin a los
placevos24-44. Las drogas mas utilizadas son la mesalazina
y el metronidazol15. Ardizoni no encuentra diferencias en
las recidivas con la mezalanina 3g/dia comparando con
placebo y la azotioprina en los pacientes con tratamiento conservador quirrgico no hay diferencias pero si en
caso de reseccin ileoclica. Tampoco se encontrar diferencias significativas en la prevencin de las recidivas
con mesalazina, pero si con 6-MP (6 mercaptopurina, 50
mg/diario) en pacientes con reseccion ileoclica. Las di-
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II-251
ENTERITIS ACTNICA
MARIANA DEFENDENTE
DIEGO ESKINAZI
Mdica Cirujana del Departamento de Ciruga

Abdominal y Proctologa, Instituo de Oncologa
Angel H. Roffo, Buenos Aires
Mdico Residente de Oncologa Quirrgica, Instituto de Oncologa Angel H. Roffo, Buenos Aires
La enteritis crnica presenta una indolente pero progresiva evolucin. El sndrome puede aparecer entre 2 meses y
30 aos luego de finalizado el tratamiento17-40. Los sntomas
dependen del rgano afectado. A diferencia del sndrome
agudo, la enteritis actnica crnica es la resultante de una
enfermedad transmural del intestino, relacionada a una endarteritis obliterante progresiva, con subsiguiente isquemia
y fibrosis de la misma 19-36-57-71. Se estima que entre el 5% y
15% de los pacientes que reciben terapia radiante abdominal o pelviana, desarrollaran una enteritis actnica crnica
severa8-19-36-57-71.
El manejo de la enteritis actnica crnica esta variando
continuamente. El tratamiento mdico de soporte sintomtico es el utilizado ms frecuentemente de manera
inicial. Casos ms severos requerirn nutricin parenteral total (NPT). En casos leves este tratamiento puede resultar eficaz, pero en casos severos puede ser inefectivo.
El tratamiento quirrgico se reserva para casos persistentes o en complicaciones tales como obstruccin, perforacin, fstula o hemorragia25-26-37-66-68-71. La morbilidad perioperatoria oscila entre el 30-50% con una mortalidad
de 10-15%2. En la actualidad existen an controversias
en cuanto a este tpico, cuando es el momento oportuno y el tipo de ciruga a realizar. Se asume actualmente
que el manejo debe ser individual. En general los pacientes con enfermedad complicada son mejor manejados con reseccin del sector comprometido de ser factible, derivacin de ser necesario, y divorcio de cabos o exclusin como ltimo recurso. Los pacientes con dao colorrectal se manejan mejor con defuncionalizacin proximal, reservndose tratamientos ms extensivos para casos seleccionados. Desdichadamente la enteritis actnica
crnica constituye una inexorable enfermedad. Debido a
los desalentadores resultados en el tratamiento de esta
enfermedad, el foco esta puesto en la prevencin de la
misma y el conocimiento de su fisiopatogenia.
La enteritis actnica o enteritis inducida por radiacin

es un trastorno del intestino delgado y grueso que ocurre
durante o despus de un curso de radioterapia abdominal o pelviana.
INTRODUCCIN
En 1887 se publica el primer caso de enteritis inducida por radiacin, 2 aos despus de que Wihelm Roentgen descubriera la radiacin ionizante64.
La radioterapia abdominal o pelviana es utilizada
comnmente en la actualidad como tratamiento primario o adyuvante en neoplasias ginecolgicas, genitourinarias y colorrectales. Desafortunadamente la enteritis
actnica o enteropata inducida por radiacin contina
siendo un grave problema.
El intestino delgado o grueso son muy sensibles a las
radiaciones ionizantes. Aunque la probabilidad de control del tumor aumenta a medida que se intensifica la dosis de radiacin, del mismo modo aumenta el dao a tejidos normales.
Casi la totalidad de los pacientes (60-90%) sujetos a radiacin del abdomen, la pelvis o el recto presentaran signos de enteritis aguda.
La enteritis por radiacin se puede presentar como un
sndrome agudo o crnico. Las lesiones clnicamente evidentes durante el primer curso de radiacin y hasta 8 semanas despus se consideran agudas48. La enteritis por
radiacin crnica puede presentarse meses y hasta aos
despus de haber finalizado la terapia o puede empezar
como enteritis aguda y persistir despus del cese de tratamiento.
La enteritis aguda se debe a los efectos directos de la radiacin sobre la mucosa intestinal. Generalmente el manejo de estos pacientes es sintomtico, con medidas de
soporte, siendo en la mayora de los casos autolimitada,
resolvindose a las semanas de concluido el tratamiento3671
.
EPIDEMIOLOGA
En EEUU en 1998 se diagnosticaron 1.228.600 nuevos casos de cncer. De estos, 274.000 cnceres de prs-
DEFENDENTE M y ESKINAZI D; Enteritis actnica.

II-251
Las clulas ms sensibles a los efectos de la radiacin
son aquellas con mayor tasa de replicacin, por lo cual
adems de las clulas tumorales existen clulas normales
del organismo con alto ndice de replicacin propensas a
sufrir efectos adversos por la radiacin (clulas de las
criptas intestinales, glbulos rojos y leucocitos de la mdula sea, clulas germinales, y algunas clulas cutneas).
Las clulas son ms sensibles durante la fase G2 y M del
ciclo mittico.
El dao tisular inducido por radiacin se desarrolla de
dos maneras:
1 - En forma aguda, esta causado por la lesin a nivel de
las clulas mitticamente activas de las criptas intestinales. Esta depende de la fraccin de dosis aplicada, el tamao del campo, tipo de radiacin y la frecuencia del
tratamiento.
2 - En forma crnica, causado por lesin a nivel de clulas con menor actividad mittica a nivel del endotelio vascular y clulas del tejido conectivo. Depende de
la dosis total aplicada.
La lesin por radiacin altera la normal repoblacin del
epitelio intestinal a partir de las clulas epiteliales de las
criptas. Este proceso se lleva a cabo normalmente en 5-6
das. La alteracin producida lleva a la aparicin de diferentes grados de retraccin vellositaria con dispersin de las
clulas vellosas del epitelio. La prdida de la superficie absortiva se manifiesta por diarrea. Dependiendo del grado
de disrupcin de la barrera mucosa aparecen microulceraciones, las cuales pueden confluir determinando reas ms
extensas. Existe una alteracin de la normal cohesin intercelular, permitiendo el pasaje de endotoxinas a la circulacin sangunea. La alteracin en el aporte sanguneo por la
lesin de epitelio capilar tambin contribuye a este ultimo
proceso agregndose el pasaje de microorganismos a la circulacin sistmica.
Generalmente las dosis teraputicas no producen grandes consecuencias, debiendo reducirse la dosis o suspenderse el tratamiento cuando los sntomas se vuelven significantes. La mitosis a nivel de las criptas regresa a la
normalidad en 3 das, mientras la recuperacin histolgica completa lleva alrededor de 6 meses.
Los efectos crnicos generalmente se manifiestan luego
de 6-24 meses, los mismos estn causados en la mayora
de las veces por una arteritis obliterante progresiva e irreversible asociada a trombosis vascular, resultando en isquemia y necrosis tisular. Solamente entre el 5% y 15%
de los pacientes que reciben irradiacin abdominal o pelviana desarrollar enteritis crnica por radiacin (Fig. 1).
La combinacin de los efectos agudos y crnicos lleva
a diferentes grados de inflamacin, edema y depsito de
colgeno, con fibrosis de las paredes, como as tambin
alteraciones en la mucosa y motilidad intestinales.
Se describen como factores que contribuyen a la aparicin y gravedad de la enteritis por radiacin:
tata, 95.600 de colon, 36.100 de endometrio, 36.000 de

recto, 29.000 de pncreas, 22.600 cnceres del intestino
delgado, 13.700 casos de cncer de cervix, 5.200 cnceres de vagina, y 3.300 cnceres de ano. En total estas neoplasias constituyen el 53% de todos los canceres en
adultos y 1/3 de todas las muertes por cncer. Para muchos de estos cnceres el tratamiento inicial constituye la
ciruga, alrededor de la mitad recibirn quimioterapia
agregada con el fin de destruir las clulas que ya se hallan
diseminado a distancia del sitio de origen. A su vez la radioterapia ser recomendada en un 48% de los casos como un esfuerzo para prevenir la recurrencia tumoral a nivel local.
Se estima que la enteritis pos radiacin ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes de manera aguda,
siendo esta en general autolimitada. Mientras que la tasa
de incidencia de los efectos a largo plazo se sita entre el
5-15% de los pacientes que reciben radioterapia abdominal o pelviana. Los diversos autores refieren que esta
varia segn el campo irradiado, la tcnica y la dosis aplicada.
La tasa acumulativa a 10 aos seria del 8% para lesiones moderadas y de un 3% para lesiones severas, las cuales incluyen: hemorragia, obstruccin, estenosis, fstulas,
malabsorcin y peritonitis.
No existe prevalencia en cuanto a raza o sexo. Se manifiesta en cualquier edad29-37-47-48-57-71.
FISIOPATOGENIA
El efecto citotxico de la radioterapia se observa principalmente en las clulas epiteliales de proliferacin rpida, como las que recubren el intestino delgado y grueso.
Puede observarse necrosis de la pared de las clulas de la
cripta despus de 12 a 24 horas de una dosis diaria de
150 a 300 cGy. En los das y semanas subsiguientes ocurre una prdida progresiva de clulas, atrofia vellosa y dilatacin de la cripta cstica. Los sntomas de enteritis
aguda por lo general se resuelven dentro de un lapso de
tiempo de dos a tres semanas despus de la finalizacin
del tratamiento, y la mucosa puede tener un aspecto casi normal3.
Si bien la mayora de las lesiones por radiacin pueden
ocurrir con dosis menores a 40Gy, las lesiones severas
ocurren con dosis superiores a los 50 Gy. La Dosis de Tolerancia Mnima (TD 5/5), es aquella dosis que causa el
5% de injuria por radiacin en pacientes a 5 aos; y la
Dosis de Tolerancia Mxima (TD 50/5) aquella a la cual
el 25-50% de los pacientes desarrollan lesiones a 5 aos.
Estas dosis son para el intestino delgado 45-65 Gy, colon
45-60 Gy y recto 55-80 Gy. Por lo que se puede observar estos valores se encuentran muy cercanos a las dosis
teraputicas36.
2
II-251
Fig. 2. Pieza quirrgica de intestino delgado. Se observan las alteraciones actnicas en

la mucosa (gentileza F. Galindo).
Fig. 1. Paciente operado por obstruccin intestinal por enteritis actnica. Asas intestinales dilatadas, acartonadas, edemolosas, de color blanquecino (gentileza F. Galindo).
Sndrome agudo
Anorexia
Nauseas
Vmitos
Dolor clico abdominal
Diarrea
Tenesmo o mucorrea
Proctorragia
- Dosis y fraccionamiento de la misma.

- Tamao y grado del tumor.
- Volumen del intestino normal tratado.
- Quimioterapia concomitante (adriamicina, metotrexate, 5-fluoruracilo y bleomicina aumentan la sensibilidad a radiaciones).
- Implantes intracavitarios de radiacin.
- Hipoxia celular.
- Variables individuales de cada paciente: Cirugas abdominales o pelvianas previas, hipertensin arterial, diabetes mellitus, arteriosclerosis, enfermedad inflamatoria pelviana, nutricin inadecuada24-29. Los individuos
delgados, aosos y de sexo femenino poseen mayores posibilidades de presentar daos por radioterapia, debido a
la mayor exposicin de asas intestinales a nivel pelviano.
Segn limitados estudios retrospectivos no controlados,
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal conocida presentaran mayor riesgo de presentar toxicidad intestinal severa.
Sndrome crnico
Dolor clico (Ms frecuente dentro
de los crnicos)
Nauseas y vmitos
Diarrea crnica acuosa y/o
esteatorrea (Malabsorcin, exceso
de cidos biliares, sobrecrecimiento
bacteriano, alteracin de la
motilidad y fstulas)
Materia fecal por vagina o neumaturia
Tenesmo, mucorrea, proctorragia,
constipacin, disminucin del calibre
heces
Hemorragia digestiva baja (Rara)
Abdomen agudo perforativo (Raro)
Tabla 1. Sntomas referidos a la enteritis por radiacin.
CLNICA
Los sntomas pueden aparecer horas despus de la aplicacin, a corto plazo, meses o hasta 30 aos luego de finalizado el tratamiento.
Se describen un sndrome agudo y un sndrome crnico. No encontrndose antecedentes de sntomas tempranos en muchos de estos ltimos.
HISTOLOGA
Los hallazgos histolgicos de la enteritis actnica varan
segn los mismos sean observados en agudo o luego de
los efectos crnicos a largo plazo de la misma (Fig. 2).
1- Agudo: existe hiperemia, edema, infiltracin inflamatoria de la mucosa, acortamiento de las vellosidades, abscesos crpticos con adelgazamiento de la mucosa y ulceracin3-46-66-67.
2- Sub-agudo y Crnico: Puede ocurrir regeneracin
de la mucosa o degeneracin de las clulas epiteliales con
parches de fibrina, siendo patognomnicas las clulas
grandes en espuma a nivel de la ntima. Se observa fibrosis submucosa, obliteracin de pequeos vasos con isquemia progresiva e irreversible. La isquemia afecta en
primera instancia a la mucosa, progresando a la submucosa, muscular y serosa, con necrosis y ulceracin, que
pueden concluir en la perforacin o el desarrollo de fstulas3-46-66-67.
El examen fsico puede evidenciar:

Prdida de peso (Secundaria a malabsorcin);
Palidez (Anemia);
Distensin y aumento de tensin abdominal;
Signos peritoneales (Perforacin);
Masa abdominal palpable (por respuesta inflamatoria);
Aumento de RHA, timpanismo y borborigmos (Obstruccin);
- Aumento en la tensin rectal y proctorragia (Compromiso rectal).
-
II-251
Se debe realizar con:
- Sndrome de sobrecrecimiento bacteriano.
- Obstruccin intestinal baja.
- Hemorroides.
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Perforacin intestinal.
- Malabsorcin de otra causa.
- Enfermedad ulcerosa pptica.
- Proctitis y anusitis.
- Otras entidades:
- Neoplasias gastrointestinales.
- Obstruccin intestinal alta.
- Hemorragia diverticular.
- Colitis isqumica.
Figs. 3. Trnsito haritado intestino delgado. Enteritis actnica. Alteraciones agudas.

Acentuacin de los pliegues de Kirklin con edema marcado formado el aspecto de espiculas.
DIAGNSTICO
1. Laboratorio
Los pacientes pueden presentar anemia por sangrado o
malabsorcin. Alteraciones del medio interno por vmitos. En el estudio de heces se puede objetivar la presencia de grasas (esteatorrea) y descartar diarrea de origen infeccioso.
Fig. 4. Estenosis marcado en colon sigmoideo por rayos. Lesin crnica (gentileza F. Galindo)
2. Estudios Imagenolgicos
cosa granular, friable, edematosa, plida con telangiectasias submucosas.
a. Radiografa directa de abdomen de pie y en decbito. Es un estudio no especfico. Puede evidenciar un leo
(cuadro agudo), asas dilatadas y con niveles hidroareos
(obstruccin intestinal), o signo del revoque (edema de
la pared intestinal).
b. Estudio contrastado de intestino. Colon por enema.
Obtiene mayores detalles de la mucosa intestinal y evidencia fstulas. Puede mostrar asas separadas, engrosadas, adherencias, con asas poco distendidas, ausencia
de haustras, lceras mucosas, siendo la ms frecuente
a nivel rectal la lcera simple en cara anterior (Figs. 3
y 4).
c. TC de abdomen y pelvis. Es un excelente mtodo para confirmar obstruccin y su localizacin. Identifica
abscesos. Puede ayudar a delimitar fstulas.
d. Colonoscopa - Rectoscopa. Presenta ventajas con
respecto a la radiologa, permite realizar biopsias y
constituye un arma teraputica. Puede resultar peligroso, debindose realizar con mucha cautela en los
episodios agudos. Los hallazgos varan segn el tiempo transcurrido (agudo o crnico):
1. Cuadro agudo: Mucosa edematosa y friable. Edema
e inflamacin en subagudo y ulceraciones con reas
necrticas en estados tardos.
2. Cuadro crnico: Fibrosis, estenosis simtricas. Mu-
TRATAMIENTO
A) TRATAMIENTO MDICO
El tratamiento inicial es siempre mdico, sintomtico
en el sndrome agudo, dependiendo de la localizacin en
el cuadro crnico. En primera instancia en caso de diagnosticarse una enteritis actnica aguda, el tratamiento radioterpico debe ser descontinuado, pudiendo ser necesaria la administracin de fluidos y nutricin por va intravenosa. Los siguientes medicamentos pueden resultar
tiles en el control de los sntomas (Ver tabla 2):
a. Antidiarreicos (loperamida, etc.)
b. Agentes quelantes de sales biliares (colestiramina).
c. Antiemticos.
d. 5-ASA en forma de enemas. 6
e. Sucralfato. Existen estudios que muestran una mejora
significativa en la frecuencia y consistencia de la materia fecal con la utilizacin de sucralfato 2 semanas despus del incio del tratamiento RT y continuado por 6
semanas. Permaneciendo sus efectos satisfactorios al
ao de finalizado el tratamiento55.
4
II-251
AGENTES ANTIDIARREICOS
Kaopectate
Clorhidrato difenoxilato
con sulfato de atropina
Hidrocloruro de loperamida
ANTIESPASMDICOS
Donnatal
Bentyl
REEMPLAZO ENZIMTICO
Lactasa
Enzimas pancreticas
tes que recibieron altas dosis de radioterapia pelviana.

La reseccin rectal en estos pacientes presenta una
morbilidad y mortalidad de 12-65% y 0-13% respectivamente.
- La reseccin de la porcin del intestino enfermo puede
ser dificultosa debido a la difcil localizacin de la misma.
- La realizacin de bypass o puentes salteando el tejido
enfermo puede ser necesaria dependiendo de los hallazgos y dificultades tcnicas. Mientras que las resecciones presentan un ms alto ndice de dehiscencia y
mortalidad. Dejar el asa enferma puede determinar la
gnesis de un sndrome de asa ciega, con la posibilidad
de hemorragia, perforacin o fistulizacin28.
- Se han reportado menor mortalidad operatoria (21%
versus 10%) e incidencia de dehiscencia anatmica
(36% versus 6%) con el uso de derivaciones que con resecciones37-68. Otros autores59 reportan ndices de dehiscencia anastomtica de 65% y 11% para reseccin y
derivacin, y una mortalidad de 53% y 7% respectivamente. Los que favorecen la reseccin sealan que la
remocin del intestino daado reduce la tasa de mortalidad por reseccin y es comparable al procedimiento de by-pass37.
- Se describen numerosas tcnicas para reseccin y anastomosis en uno o dos tiempos, con colostoma o ileostoma a cabos divorciados.
- Existen reportes sobre reduccin significativa del ndice de dehiscencias cuando al menos uno de los cabos
terminales de la anastomosis primaria presenta intestino sano.
- La fstula recto-vaginal puede cerrar espontneamente
o luego de la realizacin de una colostoma proximal
defuncionalizante. Otros tipos de fstulas generalmente requieren tratamiento quirrgico.
- Se ha utilizado la simpaticectoma pre-sacra en caso de
dolor severo.
- Incluso despus de operaciones aparentemente exitosas,
los sntomas pueden persistir en una proporcin significativa de pacientes66.
- El equipo teraputico debe estar constituido por un
onclogo radioterapeuta, un onclogo clnico, un gastroenterlogo, un nutricionista y un cirujano. Puede
ser necesario en muchos casos una consulta con tratamiento del dolor y en ocasiones con un fsico para realizar tratamiento con oxigeno hiperbrico (proctitis intratable).
NARCTICOS
Para tratamiento de dolor abdominal
luego de descartar otras causas.
Codena
Oxycodona
Morfina
Meperidina
QUELANTES DE
SALES BILIARES
Colestiramina
VITAMINAS
Complejos multivitamnicos con hierro
Suplementos adicionales segn
deficiencias
MISCELNEOS
Espuma de esteroides (Aplicacin local en proctitis)
Bloqueantes H2 (Pueden minimizar la diarrea referida a la ingesta de grasas)
Tabla 2. Tratamiento mdico de la enteritis por radiacin.
f. Hierro-terapia.
g. Enemas con corticoides y sucralfato. Estos han demostrado ser tiles en el manejo de pacientes con proctitis
post-RT. Los enemas con 5-ASA no demostraron ser eficaces.
h. Instilacin rectal con formalina. Esta tcnica ha sido
utilizada en el tratamiento de cistitis54 y la experiencia se
aplic al tratamiento de rectitis con resultados alentadores51-52-54. La tcnica consiste en la irrigacin de 40-60 cc
hasta completar 400 cc, o la aplicacin tpica a travs
de esponjas. El mtodo posee una efectividad en 7085% en una sesin y algunos otros seden en una segunda aplicacin. Los efectos adversos son mnimos54.
i. Tratamientos endoscpicos: aplicacin de gas de argn,
lser Nd YAG, argn plasma coagulador, electro-bistur bipolar, etc. El argn presenta una mayor penetracin en profundidad, mayor labilidad para controlar
vasos de mayor calibre y una coagulacin ms homognea. Ninguno controla la hemorragia en una sola
sesin60-61.
j. Oxigenoterapia hiperbrica (HBO) en casos de proctitis intratable, como tratamiento previo a ciruga.
B) TRATAMIENTO QUIRRGICO
La ciruga constituye el ltimo recurso teraputico, a
excepcin de las complicaciones (Ej.: perforacin, obstruccin, drenaje de abscesos, fstulas, infeccin de heridas). Menos del 2%, del 5% a 15% de pacientes que recibieron radiacin abdominal o pelviana, requerirn intervencin quirrgica 26. El momento y la eleccin de
tcnicas quirrgicas siguen siendo algo polmicos.
A tener en cuenta:
- La ciruga debe ser lo ms conservadora posible.
- La ciruga abdominopelviana se debe evitar en pacien-
C) DIETA
El dao a las vellosidades intestinales debido a la radioterapia da lugar a una reduccin o prdida de enzimas, siendo una de las ms importante de stas la lactasa. La lactasa es esencial en la digestin de la leche y los
5
II-251
productos lcteos. Aunque no hay evidencia de que una
dieta restringida de lactosa prevendr la enteritis por radiacin, una dieta sin lactosa, baja en grasas y en residuos
puede ser una modalidad eficaz en el control de los sntomas 58. Se ha tratado eliminando fibras insolubles reemplazndolas por fibras solubles. En estudios con animales se determin que alimentos con suplementos de
glutamina pueden resultar protectores frente a la RT. Se
debe considerar dieta elemental o nutricin parenteral
total (NPT) a demanda. Tambin se ha utilizado alimentacin parenteral domiciliaria (HPN) con buenos
resultados a mediano plazo.
dificando la tcnica de radiacin y utilizando drogas radioprotectoras.

MODIFICACIONES A LA RADIOTERAPIA
Las modificaciones a la radioterapia que intentan minimizar la morbilidad intestinal incluyen modificaciones
al planeamiento o a la aplicacin del tratamiento. (Tabla
3)
Plan de tratamiento
Campos mltiples, terapia conformacional
y tridimensional
Estudios contrastados de intestino delgado
pretratamiento
Aplicaciones
Tcnicas de posicionamiento: prono,
Trendelemburg
Llenado vesical
Compresin de pared abdominal
Placas protectoras belly board
Neumoperitoneo temporario
Alimentos que se deben evitar

- Leche y productos lcteos. Las excepciones son la leche
cuajada y yogurt, los cuales a menudo son tolerados ya
que la lactosa se altera debido a la presencia de lactobacillus. El queso procesado tambin puede ser tolerado ya que la lactosa se elimina con el suero de la leche
cuando se separa de la cuajada del queso. Los sustitutos de las leches malteadas tales como Ensure, no
contienen lactosa y pueden emplearse.
- Pan y cereal de salvado entero.
- Nueces, semillas, cocos.
- Alimentos fritos o grasosos.
- Frutas frescas y secas y algunos jugos de frutas, como el
jugo de ciruelas.
- Hortalizas crudas.
- Productos de pastelera ricos en azcar y grasa.
- Papas fritas.
- Especias y hierbas fuertes.
- Chocolate, caf, t y bebidas gaseosas con cafena.
- Alcohol y tabaco.
Tabla 3. Modificaciones a la RT que disminuiran la lesin intestinal por radiaciones63
- La utilizacin de radioterapia 3D, conformacional

con mltiples campos parece ser ms segura y eficaz.
- La aplicacin de menores dosis y por mayor tiempo
parecera disminuir el riesgo de lesin55.
- Se deben realizar estudios contrastados de intestino delgado previos a la aplicacin de la radioterapia para evaluar el riesgo. Estos estudios se utilizan para determinar
la localizacin y motilidad del intestino delgado en pacientes con indicacin de recibir radioterapia pelviana.
Pueden aplicarse para modificar el rgimen de tratamiento y minimizar las complicaciones. En estudios
comparativos con y sin la realizacin de estudios contrastados previos a la radioterapia, se observ una morbilidad e incidencia significativamente menor de enteritis
crnicas, en pacientes con estudios pre-tratamineto
(50% contra 23%)63.
- El llenado vesical permite evitar la exposicin elevando las asas. Este procedimiento debera evitarse en pacientes con sospecha o certeza de compromiso tumoral
de la cpula vesical. En estos pacientes el tumor sera desplazado del campo de irradiacin junto con las asas63.
- Variando la posicin corporal durante la aplicacin se
puede evitar exposicin. La posicin prona en relacin a
la posicin supina disminuye la exposicin de asas intestinales de un 28% a un 50%55-63.
- Se pueden utilizar placas o artefactos protectores (Bellyboard), las cuales reducen la exposicin intestinal, hasta
un 61% si se asocia a posicin supina55.
- Neumoperitoneo temporario. Este ha sido utilizado en
Alimentos recomendados
- Pescados, aves y carnes que estn cocinadas, asadas u
horneadas.
- Bananas, salsa de manzana, manzanas peladas, jugos de
manzana y de uva.
- Pan blanco y tostadas.
- Pastas.
- Papas horneadas, hervidas o en pur.
- Hortalizas cocinadas livianas, tales como esprragos, arvejas, zanahorias, espinacas y calabaza.
- Queso procesado liviano, huevos, leche cuajada y yogur.
PREVENCIN
La prevencin constituye el factor ms importante,
orientndose la mayora de los esfuerzos en el particionamiento de las cavidades abdominal y pelviana, excluyendo el intestino delgado de los campos irradiados, mo6
II-251
- Omentopexia abdominopelviana
Esta parecera ser la tcnica ms segura, el particionamiento de las cavidades se puede llevar a cabo rellenando
el espacio pelviano con epipln (Fig. 5) o con la realizacin de una bolsa o sling, suturando el extremo distal del
epipln al peritoneo parietal posterior y los laterales al
colon ascendente y descendente. En un estudio en 43 pacientes con esta tcnica se observ un 33% de cistitis y
proctitis, sin secuelas en intestino delgado a largo.
pacientes sometidos a radioterapia por carcinoma de cervix, realizndose con la introduccin de un catter de
dilisis en la pelvis. Previo a la aplicacin de radioterapia
el paciente se coloca en decbito supino y trendelemburg
y se insufla la cavidad con oxido nitroso; finalizada la
aplicacin se deja fluir el gas fuera de la cavidad. Entre las
desventajas que presenta esta tcnicas se incluyen la necesidad de realizar una ciruga con anestesia general para
la colocacin del mismo y otra para la extraccin luego
de finalizado el tratamiento radiante32-63.
AGENTES RADIOPROTECTORES
Se han realizado diversos estudios en animales con vitamina E y anlogos, AINES Glutamina y factor de crecimiento de queratinocitos, encontrndose an en fase
de experimentacin, no habiendo sido probada su utilidad.
El sucralfato durante la RT y por 4-6 semanas posteriores al tratamiento, mostr alguna efectividad en la
prevencin de dao intestinal en casos de RT pelviana.
La FDA aprob el uso de Amifostine (WR-2721) como agente radio-protector. Puede ser administrado por
va endovenosa o en forma de enemas63. Este, administrado diariamente, se utiliza como prevencin de xerostoma en pacientes irradiados con neoplasias de cabeza y
cuello. Su aplicacin en prevenir la enteritis por radiacin an no ha sido comprobada, los resultados obtenidos hasta la fecha no han sido significativos63.
Fig. 5. Omentopexia con colgajo pediculado por transposicin a expensas de vasos gastroepiplicos izquierdos63.
Existe otra tcnica que consiste en realizar un flap o

colgajo pediculado por transposicin de epipln (omental transposition flap), a expensas de los vasos gastroepiploicos izquierdos, se desciende a lo largo de la gotera parietoclica izquierda y se fija en la pelvis. La mayor eficacia depende de la masa de epipln que se consigue para
rellenar la pelvis, ascendiendo as las asas de intestino delgado. Parecera que este mtodo mejorara la tolerancia a
la radioterapia, aunque an no existen estudios que argumenten esta afirmacin63.
Existira una tercera tcnica de omentopexia que combinara las dos previamente descriptas, la cual consiste en
la realizacin de una hamaca o sling de epipln que
a manera de colgajo pediculado se sutura de manera circunferencial al peritoneo parietal a nivel del promontorio y el ombligo, sosteniendo las asas a la manera de una
hamaca. Esta parecera ser una tcnica segura y eficaz,
con resultados satisfactorios en cuanto a la reduccin de
la toxicidad intestinal a corto plazo en un 81%, y a largo
plazo del 88%. Con una tasa de exclusin intestinal pelviana completa del 88%, objetivada por estudios contrastados63. Muchos de los pacientes con carcinomas pelvianos presentan antecedentes de cirugas previas, lo cual
deja como secuela en la mayora de los casos un insuficiente volumen de epipln, con lo cual es necesario requerir a materiales sintticos para el particionamiento
abdomino-pelviano.
PARTICIONAMIENTO ABDOMINO-PELVIANO
Si bien la prevencin constituye el aspecto ms importante, se han propuesto mltiples teraputicas quirrgicas profilcticas (Tabla 4):
Tejidos autlogos
Vejiga
Ligamentos uterinos
Peritoneo y vaina posterior de musculos rectos
Epipln
Colcajo epiplico por transposicin
Omentopexia en delantal
Hamaca o sling omental
Materiales protsicos
Moldeadores o espaciadores pelvianos sintticos
Expansores tisulares salinos
Sling de mallas reabsorbibles
Otros
Tabla 4. Variantes de Particionamiento abdominopelviano63.
II-251
travs del perin, hechos que se presentan con escasa frecuencia y se relacionan con la curva de aprendizaje63. La
des-suflacin de los mismos se puede presentar en un
breve nmero de casos, requirindose una menor dosis
teraputica. Fuera de estas complicaciones este mtodo
consigue un desplazamiento de asas fuera del campo a
irradiar en ms del 95% de los casos, con una significativamente menor tasa de enteritis aguda por radiacin55-63.
COMPLICACIONES
- Obstruccin intestinal. Esta constituye la complicacin
ms comn, afectando principalmente al intestino delgado.
- Fstulas: Recto-vaginal, entero-vesical, recto-vesical, entero-colnicas, entero-cutneas. Constituyen la segunda complicacin ms frecuente.
- Hemorragia.
- Malabsorcin, alteraciones hidro-electrolticas, deshidratacin.
- Perforacin. Es una complicacin poco frecuente.
- Estenosis uretral.
- Cistitis.
Fig. 6. Omentopexia en delantal. El epipln se fija al peritoneo parietal posterior y el

coln ascendente y descendente, formando una envoltura al intestino delgado63.
- Slings con mallas protsicas biodegradables

Los materiales sintticos o prtesis biodegradables se utilizan como segunda alternativa, en caso de no contarse con
suficiente epipln para la realizacin de la bolsa o sling. Se
pueden utilizar mallas de polyglactina 910 (Vicryl) o cido poligliclico (Dexon), las cuales se absorben completamente en el organismo en 2 a 5 meses. Constituyen un
mtodo muy eficaz en la exclusin de asas intestinales. La
utilizacin de estos materiales puede causar inflamacin
intestinal, adherencias y obstruccin, describindose
adems la produccin de hernias de intestino delgado
hacia la pelvis rodeando la malla. La herniacin se podra
evitar utilizando sutura continua para la fijacin de la
malla, relacionndose directamente adems con la experiencia del cirujano55.
PRONSTICO
La historia natural de la enteritis por radiacin es difcil de certificar por la falta de informacin disponible en
el seguimiento de los pacientes. Muchos fallecen por la
neoplasia original.
Existen reportes con un 50% de pacientes con enteritis actnica que sobreviven entre 3 meses y 12 aos despus de la ciruga que tambin fallecen, mientras el resto
de los pacientes presentan persistencia de los sntomas,
desarrollan complicaciones o ambos25. Con una supervivencia media del grupo del 40%.
Gilinsky y col.27 en 1983 desarrollaron un sistema de
clasificacin para las proctosigmoiditis por radiacin basado en su sintomatologa:
- Grupo I: pacientes con proctorragia de bajo grado.
Comprende un 44% de los pacientes. De estos un 35%
se resuelve en 6 meses de manera espontnea, 70% con
resolucin en 18 meses, 5% requieren ciruga y 15%
mueren por complicaciones.
- Grupo II: pacientes que requieren transfusiones sanguneas de manera frecuente. Comprende un 36% de
los pacientes, con una tasa de mortalidad de 25%.
- Grupo III: pacientes cuyos sntomas fueron dolor y disfuncin intestinal. Comprenden un 20% de los pacientes, los cuales requieren ciruga en su totalidad. La
tasa de mortalidad es la ms elevada (41%)27.
- Materiales protsicos
Se han utilizados numerosos materiales sintticos con
el fin de particionar la cavidad pelviana, se describen en
la literatura: packs de gasas con una envoltura de ltex
que se colocan en la pelvis y se remueven luego de finalizado el tratamiento; implantes de prtesis mamarias de
silicona; espaciadores sintticos slidos; y espaciadores o
expansores tisulares salinos, utilizados para rellenar la cavidad pelviana y excluir las asas de intestino delgado del
campo a irradiar63.
Los expansores tisulares salinos, se colocan quirrgicamente y se retiran al finalizar el tratamiento radiante. Las
complicaciones de los mismos incluyen: ileo prolongado,
obstruccin intestinal y dehiscencia de suturas perineales, hechos que pueden presentarse antes de iniciar el tratamiento radioterpico y requieren la extraccin de los
mismos. Se relatan adems infecciones del expansor, fstulas cutneas o intestinales, expulsin del expansor a
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II-255
FSTULAS ENTEROCUTNEAS
DANIEL E. WAINSTEIN
JUAN E. RAINONE
Docente Adscripto de Ciruga, Facultad de Medicina,

Docente autorizado de Ciruga, Facultad de Medicina,

Jefe de Divisin Ciruga General.
ALBERTO I. GILD
Docente adscripto de Ciruga, Facultad de
Medicina, Universidad de Buenos Aires.
Hospital General de Agudos Enrique Torn, Buenos Aires
INTRODUCCION
de las fstulas externas "labiadas", donde la mucosa del asa

intestinal involucrada se halla visiblemente expuesta en la
superficie cutnea o bien, en una herida laparotmica.
Para identificar las caractersticas de una fstula deben
considerarse esencialmente tres aspectos: su anatoma, su
etiologa y su fisiopatologa9-30-68. Estas variantes en la forma de presentacin, pueden modificar significativamente
la forma de manejo, la evolucin ulterior y el pronstico
de esta patologa.
Las fstulas enterocutneas representan una patologa

grave que debe afrontar el cirujano durante el ejercicio de
su profesin. El tratamiento puede ser extremadamente
complejo y requiere de una intervencin multidiciplinaria
adaptada para cada caso en particular.
Se atribuye a las fstulas intestinales una mortalidad del
15 al 37%2-8-12-25-38, cifra demasiado elevada si tenemos en
cuenta que cirugas de gran magnitud como la duodenopancreatectoma, la hepatectoma o la esofaguectoma
presentan tasa inferiores al 10%. Adems, cuando la fstula coexiste con factores agravantes tales como la sepsis, la
desnutricin, el desequilibrio hidroelectroltico entre
otros, la mortalidad asciende an mas y puede superar, a
veces, el 60%2-12-14-19.
En el presente captulo identificaremos las caractersticas de las fstulas en general y su forma de presentacin,
posteriormente analizaremos el manejo de las fstulas enterocutneas postoperatorias de alto flujo. Determinaremos tambin la seleccin y oportunidad de aplicacin de
los mtodos de diagnstico y tratamiento mas adecuados
para este grupo que, por su mayor frecuencia y alta morbimortalidad, merece especial atencin.
ANATOMIA
La anatoma de una fstula gastrointestinal depende de la
ubicacin y caractersticas de sus tres componentes esenciales: orificio de origen, trayecto y orificio de descarga.
Orificio de origen: De acuerdo al emplazamiento de la
solucin de continuidad en las distintas porciones del tubo digestivo sern: esofgicas, gstricas, duodenales, intestinales o colorrectales. Laterales cuando interrumpen solo
parcialmente la continuidad intestinal o terminales cuando dicha interrupcin es completa.
Orificio de descarga: Puede localizarse en otra vscera
(fstula interna), en la piel (fstula externa o entrocutnea)
o en ambas (fstula mixta).
Trayecto: Es la comunicacin entre los orificios de
origen y descarga. Se las denomina fstulas superficiales
o profundas segn sea la longitud del trayecto mayor o
menor de 2 cm, y simples o complejas de acuerdo con el
formato del mismo. Dentro de las ltimas estn las fstulas saculares, en las cuales existe una cavidad intermedia con drenaje insuficiente y aquellas que presentan una
variedad de comunicaciones tanto cutneas como viscerales. Estos trayectos pueden tambin dar lugar a la formacin de abscesos interviscerales, que agravan considerablemente el pronstico y son en ocasiones difciles de
reconocer.
Desde el punto de vista anatomopatolgico los trayectos fistulosos pueden ser de aparicin reciente (agudos) o
DEFINICION
Se define a la fstula como una comunicacin anormal
entre dos superficies epitelizadas, es decir entre dos rganos huecos o bien entre un rgano hueco y la piel9-30-48-50.
Cuando una de las reas comprometidas corresponde a la
mucosa del tracto digestivo se denomina fstula gastrointestinal. Se trata de una estructura integrada, habitualmente, por dos orificios y un trayecto intermedio. No obstante existen algunas variantes en las que las superficies mencionadas se conectan solamente, a travs de un orificio en
comn. Es el caso de las fstulas intestinales internas o el
WAINSTEIN E, GILD A y RAINONE J; Fstulas enterocutneas.
1
II-255
de evolucin prolongada (crnicos). En el primer caso, la
fstula no tiene tejidos propios y sus paredes estn compuestas por los rganos que rodean al conducto, con tejido de granulacin en su recorrido tal como se ve en los
procesos inflamatorios. Se trata de una formacin precaria, permeable a la filtracin de lquido entrico. Las fstulas crnicas en cambio, poseen una pared propia fibrosa,
de mayor solidez13 (Cuadro 1)
ETIOLOGIA
El 75 a 90% se presentan como una complicacin postoperatoria con una incidencia de 0,8 a 2% de las cirugas
abdominales22-42-50, aunque con el aumento de la expectativa de vida y el avance de la ciruga sobre patologas ms
complejas cabra esperar un incremento en su frecuencia.
Un porcentaje menor se debe a otras causas no quirrgicas: enfermedades inflamatorias agudas (ej.: apendicitis,
diverticulitis) o crnicas (Crohn, TBC), tumores del aparato digestivo, radiacin, traumatismos abdominales, isquemia intestinal, y otros. (Cuadro 3)
Etiologa
Congnitas
Inflamatorias
Neoplsicas
Actnicas
Isqumicas
Traumticas
POSTOPERATORIAS
Cuadro Nro. 1. Anatoma de las fstulas gastrointestinales
La informacin anatmica tiene importancia pronstica

con respecto a la posibilidad de cierre espontneo de una
fstula. No es infrecuente que coexistan con eventos que
generan modificaciones que dificultan o decididamente
impiden el cierre (Cuadro 2). Entre ellas se destacan los
abscesos contiguos, la obstruccin distal, el intestino adyacente en malas condiciones ,la interrupcin de la continuidad intestinal o los orificios mayores a 1cm de dimetro con trayectos menores a 2 cm. de long.8-9-22. Algunos
autores asignan tambin condiciones desfavorables para
el cierre espontneo a algunas localizaciones en el tubo digestivo tales como el estmago, el duodeno o el ileon19-58-62
aunque, en nuestra experiencia, y tambin en la de otros,
no hemos constatado tal afirmacin2-12-67-68.
Favorables
No hay absceso contiguo
Flujo distal libre
Intestino adyacente sano
Continuidad intestinal
conservada
Defecto < 1 cm
Duodenal terminal
Yeyunal
Desfavorables
Absceso contiguo
Obstruccin distal
Intestino adyacente
enfermo
Dehiscencia completa
Defecto > 1 cm
Duodenal lateral
Ileal
Cuadro Nro. 2. Factores anatmicos que afectan la posibilidad de cierre espontneo
Cuadro Nro. 3. Factores etiolgicos en fstulas enterocutneas.
FISTULA S ENTEROCUTA NEA S

POSTOPERA TORIA S
A partir de este punto nos referiremos a un grupo particular de
fstulas. Nos ocuparemos de las fstulas externas ya que en el caso
de las fstulas digestivas internas queda claro que el tratamiento,
cuando son sintomticas, es siempre quirrgico y depende de la enfermedad subyacente. En el aspecto etiolgico analizaremos las fstulas postoperatorias por ser estas las mas frecuentes y porque requieren de un manejo comn independientemente de la enfermedad
de base.
FISIOPATOLOGIA
La solucin de continuidad en el tubo digestivo puede
acarrear diversas consecuencias que dependen principalmente del volumen y el destino del lquido entrico extravasado:
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA FORMA DE
PRESENTACIN:
1. Cuando la prdida de lquido intestinal se difunde y se
acumula libremente dentro del abdomen, desarrollar
rpidamente una peritonitis.
2. Si la salida del lquido intestinal no tiene escape al exterior y es de escasa magnitud quedar atrapada en los
distintos espacios intraperitoneales conformando uno
o ms abscesos.
2
II-255
3. Ya se ha mencionado que, cuando la extravasacin se
vuelca a otro sector del tubo digestivo a travs de una
solucin de continuidad en este ltimo se establece una
fstula interna.
4. Finalmente, cuando el material entrico aflora en la
piel se establece una fstula enterocutnea.
Se observa entonces, que la fstula enterocutnea tiene
un origen comn con otras complicaciones relacionadas
con la perforacin intestinal, y puede coexistir con ellas41.
Este concepto debe tenerse presente ya que el pronstico
de las mismas y el tratamiento puede variar sustancialmente segn se presente sola o junto a otra de la complicaciones mencionadas (Figura 1).
la funcin muscular el aumento del riesgo de infecciones

tanto locales como sistmicas, las complicaciones crecientes relacionadas con la hospitalizacin y consecuentemente, el aumento de la mortalidad8-42-45.
El contenido entrico derramado compromete la integridad de los distintos planos de la pared abdominal e impide la cicatrizacin. La primera consecuencia es, habitualmente, una dermatitis por irritacin qumica seguida
rpidamente de infeccin del resto de los planos celular y
msculoaponeurticos que, de no controlarse rpidamente, puede culminar en la destruccin parietal (Figura 2).
En las fstulas de la porcin alta del tubo digestivo predomina la accin qumica sobre la bacteriana, inversamente
a lo que sucede en las fstulas bajas22.
Fig. 1. La perforacin intestinal puede originar distintas complicaciones que pueden coexistir
COMPLICACIONES RELACIONADAS PRDIDA DE

LqUIDO ENTRICO
Se define una fstula de alto o bajo flujo segn sea el volumen excretado mayor o menor a 500 ml en 24hs. luego
de al menos un da de ayuno1-38-45-58. La prdida del contenido intestinal provoca una serie de perturbaciones orgnicas mltiples que varan en cantidad y gravedad segn la
magnitud del mismo.
La primera consecuencia que se presenta en el paciente
portador de una fstula enterocutnea de alto flujo es el
desequilibrio del medio interno cuya gravedad es proporcional al volmen de la prdida. Las alteraciones hidroelectrolticas comprometen principalmente los niveles
de sodio, potasio, cloro, magnesio y zinc entre otros, provocando deshidratacin y severos disturbios metablicos.
La prdida de nutrientes a travs del orificio intestinal
sumado a otros factores tales como la disminucin de la
ingesta, y el hipercatabolismo asociado a la sepsis, genera
desnutricin. Esta situacin es sumamente preocupante
sobre todo en los que se presentan con un grado variable
de hipoproteinemia previo al evento que provoc la fstula. Las consecuencias metablicas de todos estos eventos
son la prolongacin del leo postoperatorio, el aumento de
la probabilidad de dehiscencia de la herida, la disminucin
Fig. 2. Fstula superficial con dermatitis periorificial.
La sepsis es una regla con escasas excepciones en estos

pacientes. Este factor reduce notablemente la posibilidad
de cierre espontneo del orificio fistuloso y constituye el
primer factor pronstico de mortalidad con una incidencia que oscila entre el 75 - 85%3-10-12. Reber y col. informaron acerca del cierre espontneo de las fstulas del tubo digestivo en el 90% de los pacientes en el plazo de un mes,
una vez controlada la infeccin subyacente. En cambio,
cuando el proceso infeccioso no pudo ser suprimido se
constat el cierre sin ciruga solamente en el 6% de los casos, y la mortalidad acompaante fue del 85%52.
La interaccin biolgica entre las defensas orgnicas y la
agresin bacteriana, originada en la fuga de lquido entrico, se manifiesta de diversas formas: a) peritonitis difusa,
b) absceso intraabdominal, c) infeccin parietal d)localizacin extraabdominal13. En este ltimo punto cabe destacar que la sepsis por catteres intravenosos, la flebitis, las
neumopatas, y las infecciones de vas urinarias, entre
otras, son hechos muy comunes en pacientes fistulizados.
3
II-255
Finalmente, los trastornos psicolgicos que suelen sucederse no deben ser menospreciados. Muchos de ellos, cursando postoperatorios de cirugas programadas con expectativa de una recuperacin rpida son sorprendidos
por una inesperada y desagradable complicacin como lo
es la salida de lquido intestinal a travs de la pared abdominal. El cambio hacia la perspectiva de un tratamiento
arduo y prolongado incluyendo la posibilidad cierta de
nuevas operaciones provocar inevitablemente un cuadro
depresivo difcil de revertir. Adems, en la medida en que
se agrava la desnutricin se agrega un componente neurolgico al disminuir la disponibilidad de aminocidos
precursores de los principales neurotransmisores cerebrales. Esto profundiza la depresin, y provoca un estado de
embotamiento mental y apata, situacin que dificulta aun
mas la posibilidad de afrontar el tratamiento necesario para superar esta complicacin45.
Todas estas alteraciones actan de manera sinergstica
provocando un deterioro rpido del paciente y complican
cualquier intento de curacin.
Factores inherentes al paciente:
Desnutricin
Sepsis
Peritonitis plstica
dos favoreciendo las fugas anastomticas y facilitando

tambin las dehiscencias laparotmicas las cuales a su vez
exponen al intestino predisponiendo su perforacin38-41-62.
En un paciente con el antecedente de operaciones mltiples o procesos peritoneales, la posibilidad de hallar las
vsceras ntimamente adheridas conformando una peritonitis plstica es naturalmente, muy elevada. En estos casos
el cirujano deber realizar tanto una diseccin extremadamente precisa como una meticulosa revisin a lo largo del
todo tracto digestivo antes de comenzar el cierre de la pared abdominal, para descubrir y reparar despulimientos de
la serosa intestinal y pequeas lesiones inadvertidas. La
aparicin de una fstula tambin depende del acto quirrgico: Anastomosis a tensin, desvitalizacin de cabos intestinales, nudos escasa o excesivamente ajustados, y lesiones inadvertidas entre otros son aspectos tcnicos que
promueven, en el postoperatorio inmediato la extravasacin de lquido entrico. Por otra parte, la implementacin
de estrategias como suturar sobre intestino enfermo, o la
colocacin de una malla protsica en contacto directo con
las vsceras tambin constituyen eventos causales de esta
complicacin50-67.
Cuando una fstula digestiva aparece precozmente, la relacin con la calidad del acto quirrgico es altamente probable.
Factores inherentes al cirujano:
CLINICA
Aspectos tcnicos
Aspectos tcticos
Es difcil establecer un cuadro clnico general que englobe la totalidad de los sntomas de una fstula enterocutnea postoperatoria. La etiopatogenia, la localizacin
variable y las diferentes formas de presentacin hacen
prcticamente imposible fijar un sndrome nico, aunque
es posible destacar algunos signos y sntomas comunes y
frecuentes.
El primer indicio que suele preceder a la aparicin de
una fstula es una lenta y dificultosa recuperacin postquirrgica. El leo prolongado con dolor y distensin mas
fiebre y oliguria corresponde inicialmente al cuadro clnico de una sepsis con foco abdominal. La flogosis y supuracin de la herida quirrgica son signos premonitorios de
la salida ulterior de lquido entrico, sea por los tubos de
drenaje o directamente por ella, confirmando la existencia
de una solucin de continuidad en el tubo digestivo. La ingesta de un colorante como el azul de metileno puede ser
de utilidad para certificar rpidamente el diagnstico.
Una vez establecida la fstula y de acuerdo con sus caractersticas anatomofisiolgicas se presentarn paulatinamente manifestaciones clnicas del desequilibrio hidroelectroltico, desnutricin y sepsis. El derrame de material
entrico engendrar una infeccin parietal severa y una
dermatitis qumica habitualmente muy dolorosa.
Cuadro Nro. 4. Factores que predisponen la forormacin de fstulas enterocutneas

postoperatorias.
FACTORES PREDISPONENTES (Cuadro 4)

Muchos pacientes, ya sea debido a la enfermedad subyacente (neoplasias, Sida) o bien por una mala condicin
socio econmica llegan a la consulta con un alto grado de
desnutricin. En la medida en que la urgencia de resolucin del caso lo permita, debera diferirse la operacin
hasta lograr un adecuado restablecimiento nutricional.
Hemos sealado que la hipoproteinemia , entre otros
efectos perjudiciales, reduce la actividad fibroblstica retrasando el proceso de cicatrizacin tanto de las heridas
laparotmicas como de las suturas intestinales. La misma
condicin que dificulta la resolucin espontnea de la fstula favorece su aparicin cuando se halla presente en el
enfermo previo a una intervencin quirrgica. Las fstulas
provocadas por fallas en el proceso de cicatrizacin suelen aparecer pasados los seis a ocho das del acto quirrgico. Otro factor es la infeccin de la cavidad abdominal,
proceso que dificulta la cicatrizacin de los tejidos sutura-
II-255
Malestar general
Hipertermia
Dolor abdominal
Distencin
Supuracin de pared
ANTES "
DIAGNOSTICO
DESPUES
"
Dermatitis
Trastornos
hidroelectrolticos
Infeccin
Sntomas de desnutricin
Cuadro Nro. 5. Clnica del paciente con fstula enterocutnea posoperatoria
DIAGNOSTICO
El diagnstico de la aparicin de una fstula intestinal
externa es en principio, esencialmente semiolgico y, para
seleccionar el tratamiento mas adecuado debemos tener
luego un conocimiento acabado tanto de la condicin clnica del paciente como de las carctersticas de la fstula
misma.
EVALUACION DEL PACIENTE

Antecedentes:
Se debe realizar una meticulosa anamnesis y un prolijo
examen fsico. Si el enfermo procede de otro centro se investigar acerca de enfermedades subyacentes y la patologa que motiv la ciruga, prestando especial atencin a
operaciones previas y al detalle de los procedimientos
efectuados. Asimismo, se revisaran los estudios por imgenes que hayan sido realizados previamente.
Medio interno: La alteracin del medio interno, es un
factor que incrementa la mortalidad, por lo que es de suma importancia el monitoreo del balance hidroelectroltico y del estado cido-base.
El grado de dficit causado es directamente proporcional al volumen y composicin del lquido exteriorizado
por lo que deber ser analizado para medir correctamente los requerimientos. Es importante sealar que las prdidas no deben ser homologadas con la composicin normal relativa a la situacin anatmica del orificio de la fstula ya que, tanto la aceleracin del trnsito como el leo
suelen acompaar a esta complicacin modificando significativamente la composicin del material efluente28.
Estado nutricional: La evaluacin del estado nutricional debe ser ser encarada por el mdico especializado. La
medicin de los valores de albmina y la variacin ponde-
ral son elementos esenciales, considerando como severamente desnutrido al paciente que posee una albuminemia
inferior a 2,5g/dl y una prdida de peso mayor al 10% terico. Algunos autores asignan similar importancia a los niveles de prealbmina, colesterol y transferrina9 entre
otros. El objetivo es adquirir una informacin inicial para
la provisin adecuada de nutrientes y poder evaluar posteriormente la respuesta al tratamiento. La recuperacin
del estado nutricional ser indispensable para lograr el cierre definitivo de la fstula ya sea con tratamiento conservador o quirrgico.
Sepsis: La falta de reconocimiento y por ende de tratamiento oportuno del cuadro sptico reduce la posibilidad
del cierre de la fstula sin ciruga y constituye el factor mas
frecuente de mortalidad .
Ante la existencia de sepsis es lgico buscar en primer
trmino un foco abdominal, aunque tambin debemos tener en cuenta que existen otros focos posibles ante la falta de evidencia del primero. En nuestra experiencia hemos
hallado una variedad muy diversa: sepsis por catter, neumopatas, empiema pleural, infeccin urinaria, endocarditis, etc.
Si luego de realizar los estudios correspondientes no se
puede detectar el foco deberemos considerar la posibilidad de la existencia de abscesos interasas. Lynch A. y col.
hallaron abscesos intraabdominales no diagnosticados
por imgenes en un 50% de 204 pacientes operados por
fstulas enterocutneas41. Estos pueden ser mltiples, de
pequeo tamao y estar ubicados en un abdomen con
gran alteracin anatmica producto de una o mas operaciones anteriores. Ante esta situacin la efectividad de la
TAC disminuye sensiblemente y tiene indicacin entonces, una laparotoma exploradora.
EVALUACION DE LAS
CARACTERISTICAS LOCALES
DE LA FSTULA:
ECOGRAFA y TAC
Una vez establecida la fstula es necesario conocer, en
primera instancia, si el lquido entrico que sale del orificio interno se exterioriza en su totalidad o parte del mismo queda dentro de la cavidad abdominal ya sea libremente, en forma de absceso o cavidad intermedia. Tambin es preciso saber si existe algn cuerpo extrao o tumor que, actuando directamente sobre la fstula o provocando obstruccin intestinal, impidan el cierre y hagan
intil cualquier intento de tratamiento conservador.
La TAC y la ecografa, cada una con sus ventajas y limitaciones, son los estudios que mejor nos proveern de esta informacin.
II-255
ESTUDIOS CONTRASTADOS
La fstulografa tiene una importancia capital sobretodo
en las fstulas profundas ya que la inyeccin del contraste
a travs del orificio externo muestra el trayecto hasta su
nacimiento en el tubo digestivo (Fig. 3). Aporta informacin de suma utilidad acerca de la anatoma: longitud, cantidad y forma del trayecto, sitio de orgen y eventual existencia de cavidades intermedias. Puede detectar en ocasiones, obstrucciones distales o bien la existencia de cuerpos extraos.
La seleccin del agente de contraste contina generando algunas controversias. El bario es superior para dibujar
las superficies mucosas, pero su extravasacin produce
una intensa reaccin inflamatoria y bloqueo linftico,
adems su eliminacin es lenta y dificultosa. Se debe recurrir a un medio de contraste hidrosoluble aunque este
sea menos efectivo que el anterior si se sospecha que el
trayecto puede tener filtraciones, como en las fstulas agudas, o existe la posibilidad de una ciruga en breve lapso64.
La SGD, el trnsito intestinal y el clon por enema pueden brindar informacin complementaria a la fistulografa
mostrando el estado del resto tubo digestivo, lo que es
particularmente importante cuando debemos planear la
estrategia para la solucin quirrgica.
casos seleccionados, posibilidades teraputicas. En nuestro Servicio hemos utilizado ocasionalmente la fistuloscopa. Con este mtodo tambin se puede completar la informacin requerida e implementar tambin algunas medidas teraputicas.
TRATAMIENTO
En su Relato para el Congreso Argentino de Ciruga
(1975), Carpanelli deca " no existen fstulas digestivas externas sino pacientes que las padecen"13. Esto implica que
los problemas que se plantean en cada uno de ellos son
distintos y deben resolverse en forma individual. Existen
diferencias en cada caso referidas a la edad, caractersticas
etiolgicas, anatmicas y fisiopatolgicas de las fstulas,
condicion clnica, infectolgica y nutricional del paciente,
enfermedades asociadas, complicaciones, tiempo de evolucin, tratamientos previos y otras. De all surge la dificultad para dictar normas rgidas de tratamiento.
Ante la aparicin de una fstula enterocutnea nos planteamos una serie de interrogantes: debe indicarse el tratamiento quirrgico inmediato o contemporizar iniciando
tratamiento mdico?, hasta cuando esperar para operar?.
Ante el fracaso de la intervencin es conveniente intentar una reintervencin? Para responder estas preguntas
hay que recordar previamente que hasta principios de la
dcada del 60 el tratamiento era netamente quirrgico, sin
embargo, la alta tasa de morbimortalidad oblig a los cirujanos a revisar esta estrategia.
Desde los trabajos de Edmunds (1960)19 y Chapman
(1964)16 se acepta que la ciruga en pacientes con sepsis, desnutricin y/o desequilibrio hidroelectroltico
aumenta el nmero de recidivas y muertes. La resolucin quirrgica de principio solo est indicada ante situaciones particulares, fuera de las cuales tratamiento inicial
debe ser conservador.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Consideramos que, tratar conservadoramente al paciente fistulizado significa aplicar un manejo por etapas ,
que puede variar segn el criterio de cada autor pero se basa en principios comunes22-25-30:
B
1.
2.
3.
4.
5.
Fig. 3 Fistulografa: A) Fstula profunda del muon duodenal. B) Fstula lateral de yeyuno
ESTUDIOS ENDOSCPICOS
Tanto la endoscopa digestiva alta como la baja pueden
ser utilizadas en algunas situaciones para completar la informacin anatmica y etiolgica de la fstula teniendo en
Corregir el desequilibrio hidroelectroltico.

Combatir la sepsis.
Mejorar el estado nutricional.
Controlar el flujo de la fstula y proteger la herida.
Aguardar la posibilidad del cierre espontneo o
realizarlo mediante ciruga.
Con respecto a los tres primeros puntos solo mencionaremos que se tomarn las medidas teraputicas corres6
II-255
pondientes a todo paciente crtico con la participacin, en
tanto que el caso lo requiera, de los respectivos especialistas.
Queda para el cirujano la responsabilidad indelegable de
implementar los recursos actualmente disponibles para el
tratamiento locorregional de la complicacin.
METODOS DE CONTROL DEL FLUJO

Hemos mencionado detalladamente los efectos perjudiciales que provoca la exteriorizacin del lquido intestinal
a travs de la pared abdominal. Si bien la causa mas frecuente de muerte en el paciente fistulizado es la sepsis, la
falta de control del flujo favorece la presencia y la permanencia de las distintas causas de infeccin. Adems, la prdida masiva de nutrientes completa un proceso catablico
muy difcil de revertir ante la persistencia de esta situacin.
Se comprende entonces, que el control del dbito es fundamental para obtener la curacin definitiva de la fstula.
Los esfuerzos por lograr este objetivo han sido mltiples y, en la mayora de los casos con resultados no convincentes. En el camino han quedado curiosas propuestas
como la oclusin del orificio externo con goma de mascar39, y los intentos de promover la cicatrizacin aplicando
trozos de placenta humana o carne vacuna40. En la dcada
del 60 tuvo mucha difusin el mtodo de Tremolieres
consistente en la instilacin de una solucin de cido lctico buscando neutralizar la accin digestiva del material
entrico por su contenido alcalino65.
En los ltimos aos se han propuesto distintos mtodos
que tienen por objeto bloquear el flujo como la aplicacin
de adhesivos biolgicos51, cilindros de submucosa intestinal de porcino60, soluciones de aminocidos de endurecimiento rpido20, cianoacrilatos, suturas extraperitoneales57
y otros23. Si bien algunos han mostrado resultados alentadores en un primer momento, no han logrado resolver definitivamente el problema.
REDUCCIN DE LAS SECRECIONES
GASTROINTESTINALES
El tratamiento ms difundido por algunas escuelas en la

actualidad consiste en reducir al mximo la oferta de secreciones gastrointestinales al orificio de la fstula, y se basa en la supresin de la ingesta y la administracin de drogas antiexcrinas.
La somatostatina es un polipptido de 15 aminocidos
que acta inhibiendo la secrecin gastrointestinal, biliar
y pancretica. Desde principios de los aos 80 ha sido
propuesta como una herramienta til para disminuir el
flujo de la fstula. Pero su uso fue limitado ya que su escasa vida media (1 -3') y su elevado costo dificultan su
utilizacin. Adems se constat un importante " efecto
rebote" que aumenta la secrecin de hormona de creci-
miento, insulina y glucagn, una vez suspendida su administracin.

El octreotide, anlogo sinttico de la somatostatina, tiene una vida media cercana a las dos horas y carece del
efecto rebote propio de la primera11-31. Su utilizacin en el
tratamiento de las fstulas enterocutneas se ha difundido
tambin ampliamente en las ltimas dos dcadas, sin embargo sus resultados siguen siendo materia de controversia. Nubiola y col., entre otros autores, reportaron en 1987
una disminucin promedio del 70% en el volumen de la
fstula en 48hs comparado con pacientes que no recibieron octreotide con sustancial reduccin en el tiempo de
cierre en algunos casos, sin poder demostrar un aumento
significativo en el nmero de cierres espontneos56.
En un estudio randomizado, Alvarez y col concluyeron
en cambio, que la terapia prolongada con octreotide no
modific el tiempo de evolucin de la enfermedad, el
tiempo de hospitalizacin ni la tasa de cierres espontneos, y se asoci con un mayor porcentaje de complicaciones spticas y trombticas4. Esto ltimo es razonable si
pensamos que la administracin de octreotide debe ser
necesariamente complementada por alimentacin parenteral total y distintos sistemas de aspiracin del lquido intestinal, todo lo cual dificulta la movilizacin del enfermo
y favorece las complicaciones.
CUIDADOS DE LA PIEL y LA hERIDA
Los principios para el cuidado de la piel y la herida en el
paciente fistulizado son similares a los que se aplican para
cualquier herida infectada: debridamiento y amplia exposicin del tejido comprometido. Un problema particularmente difcil en algunos enfermos es la presencia de mallas protsicas, las que suelen ser parte de la etiologa de la
fstula y un factor clave que obstaculizar el cierre espontneo. Aunque es esencial retirar dicho material para el
adecuado tratamiento de la infeccin y para promover el
cierre, deber procederse cuidadosamente para evitar la
aparicin de nuevas fstulas.
Una vez tratada la herida, es necesario evitar el contacto
de la misma con el lquido intestinal. Para lograr este objetivo se han propuesto la utilizacin de diferentes barreras cutneas, la mayora de ellas, con base de pectina o Karaya18. Es igualmente necesario dirigir y contener los fludos, lo cual permite adems medir las prdidas para una
adecuada reposicin hidroelectroltica y nutricional. La
aplicacin de bolsas receptoras y distintos sistemas de aspiracin son los recursos que actualmente disponemos.
La eleccin de uno o mas productos para el tratamiento
local depende de la forma de presentacin de la fstula, la
que por su amplia variabilidad deber requerir siempre un
perodo de ensayo para seleccionar el mas apto.
II-255
TRATAMIENTO CON VACO
y COMPACTACIN
En el ao 1992, Fernandez y col., desarrollaron un mtodo de oclusin del orificio intestinal por compactacin a muy bajas presiones al
que denomin SIVACO (Sistema de vaco y
compactacin)24. Aplic el mismo a 14 pacientes con fstulas enterocutneas de alto volumen
y report curaciones en 13 de ellos. Esto signific una mortalidad de solo el 7% para una serie cuyas cifras esperadas por el score APACHE II eran del 42,5%. Desde entonces hubo
escasas publicaciones con procedimientos similares, todas ellas con resultados francamente satisfactorios.
En 1998 iniciamos nuestra experiencia, en el Hospital "E.
Torn" con un mtodo basado en el descripto por el mencionado autor67. Para ello utilizamos un sistema que consta
de una cmara de vaco y un potente sistema de aspiracin
ambos conectados por tubuladuras de longitud variable
(Fig. 4). La cmara se dispone para cada caso de acuerdo a
las caractersticas de la pared abdominal y el orificio externo de la fstula. Se comienza con una profunda higiene de
la herida y proteccin de la piel con pasta de Karaya (Fig. 5).
Luego se coloca un pack de fibras polimricas y en su espesor un tubo de 7mm de dimetro y longitud variable conectado con el sistema aspirativo y, por ltimo se cubre todo el campo con una lmina de polietileno de baja densidad
y alta maleabilidad. Queda de esta manera conformada una
cmara entre la herida y el film que contiene a las fibras polimricas. (Fig. 6). Al activar la aspiracin se genera un sistema de muy baja presin que ocluye el orificio de la fstula al compactar las fibras sobre el mismo. De esta forma se
logra que el trnsito intestinal retome su camino normal
(Fig. 7). Las filtraciones que pueden atravesar esta barrera
semipermeable son dirigidas por el sistema aspirativo y depositadas en el recipiente colector correspondiente permitiendo la valoracin precisa del flujo fistuloso.
Se aplica una presin de 250 a 550 mmHg, utilizando el
sistema de aspiracin central o bien un equipo porttil diseado para tal efecto. De acuerdo con las caractersticas de
la fstula en cada paciente y con la necesidad de monitoreo
de la misma, las descompactaciones pueden programarse
peridicamente, o bien se recambiar la cmara ante las decompactaciones espontneas.
Las consecuencias del bloqueo de la salida del lquido
entrico o al menos la reduccin franca del mismo se manifiestan rpidamente5-6-21-24-27-29-46-47-67:
Controla el desequilibrio hidroelectroltico.
Favorece el tratamiento de la sepsis. La depresin generada en la cmara de compactacin impide el desarrollo bacteriano y promueve la absorcin de abscesos
superficiales.
La dermatitis perifistulosa cura rpidamente al evitar el
contacto del lquido entrico con la piel.
Fig. 4. Esquema del sistema de compactacin por vaco.
Fig. 5. Proteccin de la piel daada con pasta de Karaya
Fig. 6. Colocacin del pack. Se coloca un pack de fibras polimricas y en su espesor un

tubo de 7 mm de dimetro conectado con el sistema aspirativo y, por ltimo se cubre
todo el campo con una lmina de polietileno.
Fig. 7. Generacin de un vaco dentro del pack. Al activar la aspiracin se genera un sistema de muy baja presin que ocluye el orificio de la fstula al compactar las fibras sobre el mismo.
8
II-255
El bloqueo de la prdida proteica no es el nico beneficio en el aspecto nutricional. El mtodo permite acelerar el inicio de la ingesta y suspender precozmente, o
muchas veces evitar, la necesidad de nutricin parenteral.
Al conectar el sistema de aspiracin y la cmara de
compactacin mediante una cnula de longitud variable, los pacientes pueden deambular e incluso realizar
ejercicios fsicos en pleno tratamiento facilitando su recuperacin.
El impacto psicolgico es muy importante para los pa-
dos, lo resultados presentados por Fernndez, Abraham, Hyon y nuestro grupo, frente a otras series donde no se uiliz Sivaco parecen sealar que con el sistema de compactacion mediante vaco se logra aumentar
el nmero de cierres espontneos y fundamentalmente se reduce las altas cifras de mortalidad. (Cuadro
XX).
Finalmente mencionaremos que el mtodo no requiere de recursos sofsticados y parece ser superior en la
relacin costo - beneficio cuando lo confrontamos con
aquellos otros tratamientos basados en la nutricin parenteral sola o asociada a drogas antiexcrinas
MANEJO PRACTICO DE LAS FECPO

"Manejo", es un trmino consagrado por el uso que hace referencia a la necesidad de aplicar medidas de diagnsAutores
TRAT.
Cierre
Cierre
Mortalidad
SIVACO espontneo Quirrgico

Levy38
(1989)
Fig. 8. El SIVACO controla rpidamente la dermatitis
255 NO
88 35%
120 47% 65 25%
94
NO
20 21%
30 32% 60 64%
12
NO
2 17%
8 67%
4 33%
14
SI
11 79%
2 14%
21
SI
5 23%
13 62% 3 14%
41
SI
20 49%
14 34% 7 17%
Campos
12
(1999)
Schirmer
59
(1999)
Fernandez
(1992)
24
7%
Hyon
32
(2004)
Htal Torn
(2006)
Cuadro Nro. 6. Resultados de tratamiento consevador de FECPO de alto flu

Fig. 9. Paciente realizando ejercicios de rehabilitacin. La herida se halla compactada
por el accionar de una bomba porttil.
cientes a quienes en breve lapso se les suprime la salida de lquido intestinal a travs de la pared abdominal,
pueden ingerir alimentos y pueden movilizarse.
Adems permite al cirujano encarar el tratamiento con
la tranquilidad y el tiempo necesario para alcanzar los
objetivos propuestos.
El mtodo ofrece distintos niveles de resultados:
- Curativo cuando logra el cierre de la fstula sin ciruga.
- Temporizador cuando permite la mejora del estado
general del paciente para afrontar en mejores condiciones la ciruga definitiva .
- Paliativo brindando una mejor calidad de vida a
aquellos con patologa neoplsica avanzada incluyendo
en algunos casos el manejo ambulatorio.
Si bien es difcil comparar series de pacientes fistuliza-
tico y tratamiento concomitantes o sucesivas con el

propsito de conducir al enfermo a su curacin. Lo vemos en patologas como la pancreatitis aguda, hemorragia
digestiva, y especialmente en las fstulas intestinales.
En la Divisin Ciruga General del Htal "E. Torn", utilizamos para el manejo de los pacientes con fstulas enterocutneas postoperatorias un esquema por etapas basado en los principios de Chapman que, con modificaciones
propias, admite la posibilidad de realizar medidas de
diagnstico y tratamiento en forma simultnea (Cuadro
7):
La ETAPA 0 es la correspondiente al momento de Decisin, inmediatamente posterior al descubrimiento de la
fstula (Cuadro 7). El diagnstico es esencialmente clnico
y debe contemplarse una eventual necesidad de ciruga ante cuadros de abdomen agudo (peritonitis u oclusin intestinal), falta de continuidad de la luz intestinal, coexistencia con otra patologa de indicacin quirrgica urgente
9
II-255
o bien, en forma electiva en pacientes con buen estado clnico y nutricional.
El tratamiento mdico se limita, en esta etapa, a la reaDIAGNOSTICO TRATAMIENTO TRATAMIENTO
MEDICO
QUIRURGICO
ETAPA 0:
Descartar
Reanimacin
Definitivo
DECISION
indicacin
preoperatoria
Temporizador
Cuantificar
Reposicin HE
Temporizador
ESTABILI-
flujo
ATB.
ZACION
Descartar
Control del
quirrgica.
ETAPA 1:
TRATAMIENTO qUIRURGICO
DEFINITIVO
focos spticos flujo

ETAPA 2:
RECUPE-
Anatoma de
ciente se halla en condiciones de ingresar a la ETAPA II,

cuyo objetivo primordial es mejorar su estado nutricional.
Tambin se completa, en este tiempo, el diagnstico
anatmico mediante estudios con contraste, endoscpicos y otros. Consideramos Recuperado, al paciente que
alcanz valores normales de albmina y recuper su peso
habitual. Finalmente, la ETAPA III es el tiempo de la Resolucin, cuando se opta por aguardar el denominado
"cierre espontneo" o bien se encara el tratamiento
quirrgico definitivo de las lesiones persistentes.
Nutricin
la fstula
PRINCIPIOS GENERALES
RACIN
ETAPA 3:
Cierre
RESOLUCION
"espontneo"
Definitivo
Cuadro Nro. 7. Manejo por etapas de las fstulas enterocutneas posoperatorias de alto flujo.
nimacin del paciente para ponerlo en condiciones de soportar una nueva ciruga. Las intervenciones quirrgicas
tienen por objeto resolver el proceso intestinal en forma
completa y definitiva, o bien temporizar (dirigir fstulas,
drenar colecciones, ostomizar, realizar cierres simples exteriorizados) para poder afrontar en mejores condiciones
las etapas posteriores del tratamiento.
En la ETAPA I, todas las medidas estn orientadas a la
Estabilizacin del enfermo. Para ello es fundamental valorar el flujo intestinal de la fstula e investigar la existencia de colecciones con ecografa y/o TAC. El tratamiento
es esencialmente mdico, y est destinado a restablecer el
equilibrio hidroelectroltico, combatir la sepsis y controlar
el flujo de la fstula. Podra ser necesario, como maniobra
quirrgica, drenar eventuales abscesos, ya sea con tcnica
mnimamente invasiva o por laparotoma. Una vez recobrado el equilibrio interno, superado el cuadro sptico, y
reducido el flujo de la fstula a menos de 500ml/da el pa-
An con todos los cuidados necesarios un porcentaje

variable de fstulas permanecern abiertas luego de haber
superado la Etapa 3 o de Recuperacin. Cuando esto sucede, es necesario programar el tratamiento quirrgico definitivo. El tiempo de espera para lograr el cierre sin ciruga es motivo de discusin. La mayora de los autores
consideran que una fstula externa que no cerr al cabo de
seis semanas difcilmente cierre despus, motivo por el
cual debe indicarse la intervencin quirrgica10-14-25-32-50.
Otros como Fazio y Moser41-48 proponen una espera de al
menos cuatro meses. Segn nuestra opinin, es cierto que
luego de seis a ocho semanas de tratamiento conservador
el cierre "espontneo" es menos probable, y la prolongacin de la internacin impacta en el aspecto psicolgico
del enfermo. Sin embargo hemos observado en algunos
casos como el tejido de granulacin que se genera en una
herida dehiscente que rodea a la fstula avanza lentamente
sobre el orificio externo y termina por ocluirlo mucho
despus de superado el mencionado perodo. Por lo tanto, cuando esta situacin se presenta conviene prolongar
an mas la espera, sobre todo en aquellos pacientes que
por haber sufrido mltiples intervenciones tienen mayor
riesgo de fracaso en una nueva ciruga.
En cuanto a los efectos indeseables y los costos de la internacin prolongada, estos pueden ser contrarrestados
con la implementacin del tratamiento ambulatorio a partir de la Etapa II68.
Para seleccionar la estrategia quirrgica mas adecuada
para cada enfermo debemos tener en cuenta las caractersticas particulares de cada fstula y aplicar algunos principios bsicos comunes a la mayora de ellas:
En primer trmino es necesario saber que se trata de
procedimientos que pueden requerir una intervencin
prolongada para lo cual el equipo quirrgico tendr
que estar preparado.
Cuadro Nro. 8. Indicaciones de tratamiento quirrgico y conservador a partir de la Etapa 0.
La eleccin de la va de abordaje es fundamental ya que

10
II-255
la mayora de las lesiones intestinales asociadas a una
reintervencin se producen en este tiempo. Es preferible utilizar una nueva incisin o bien, una prolongacin de la anterior buscando un rea "virgen" para el
ingreso a la cavidad abdominal. Todo tipo de laparotomas deben ser consideradas, aun las transversales ya
que estas proveen mayor seguridad en el cierre. No es
conveniente emplazarlas paralela a la incisin previa,
sobre todo si ha sido vertical ya que, la eventual necesidad de reintervenciones hara sumamente problemtico el cierre ulterior de la pared abdominal.
La liberacin intestinal debe ser amplia, precisa y meticulosa para minimizar el riesgo de aparicin de una
nueva fstula. Una diseccin incompleta no permite
descartar la existencia de pequeos abscesos no diagnosticados previamente ni de obstrucciones distales,
acodamientos, adherencias u otro proceso plstico.
Los mejores resultados se obtienen resecando la porcin de intestino fistulizado y realizando luego, una
prolija anastomosis. La yeyunostoma de alimentacin
, cuando es tcnicamente factible es un recurso de gran
utilidad en los casos en que se requiera apoyo nutricional postquirrgico.
Estos pacientes presentan habitualmente serias dificultades en el momento del cierre de la laparotoma. La
pared abdominal suele estar deteriorada por ciugas
previas e infecciones reiteradas. El cirujano deber recurrir a la utilizacin de mallas protsicas, deslizamiento de colgajos u otras tcnicas para cubrir el defecto parietal en forma segura. Cuando el uso de mallas protsicas resulta imprescindible deber impedirse su contacto con el intestino, interponiendo el epiplon entre
las asas, para evitar lesiones por decbito.
Finalmente debern extremarse los cuidados postoperatorios ya que la posibilidad de complicaciones sistmicas son naturalmente elevadas.
plicadas y cncer gstrico avanzado.

La mortalidad general oscila entre el 14 y el 76%7-25, atribuida tanto a la diversidad en la presentacin como a los
diferentes criterios en el tratamiento. El acierto en la indicacin, estrategia, y oportunidad de la intervencin
quirrgica es un aspecto fundamental en el resultado.
Fue a comienzos del siglo XX que se reconoci la diferencia evolutiva entre fstulas laterales y terminales en trminos de mortalidad7-47-69 y de posibilidad de cierre espontneo7-19. Consecutivamente se propuso como planeamiento quirrgico el transformar una fstula lateral en una
terminal y favorecer, de ese modo, la probabilidad de
aguardar un cierre espontneo con menor mortalidad, criterio que ha perdurado hasta nuestros das.
Actualmente, existen distintas estrategias para encarar el
tratamiento quirrgico:
exclusin
reseccin
cierre de la fuga
La exclusin mediante una duodenostoma sobre sonda,
cierre o seccin del ploro y gastroenteroanastomosis convierte una fstula lateral en una terminal desfuncionalizada lo que permite el control de la misma y posteriormente su cierre en un lapso acotado. Esta tcnica es utilizada
con frecuencia y ha demostrado eficacia en el caso de fstulas supravaterianas. (Figura 10).
La reseccin del segmento comprometido es un procedimiento a efectuar solo ante la ausencia de infeccin de
la zona operatoria. La anastomosis se realizar en un sector libre de edema. En el caso de una fstula duodenogstrica post anastomosis Billroth I la reconstruccin tipo
Billroth II es la regla.
Cuando no es posible la reseccin puede optarse por el
cierre de la fuga el cual podr reforzarse con un "parche
de serosa". Esta tcnica tiene indicacion en las fstulas infravaterianas donde la desfuncionalizacin no es posible
y70 consiste en la oclusion del defecto parietal con un asa
en Y de Roux (figura 11). Otra alternativa para estos casos
es la construccin de una duodenoyeyunostoma tambin
con un asa aislada en Y.
TRATAMIENTO qUIRRGICO
ESPECIFICO
FISTULAS GASTRODUODENALES
Esta patologa constituye un captulo especial dentro del
espectro de las fstulas intestinales en virtud de sus caractersticas antomo-fisiolgicas ya que el duodeno es el rgano que recibe el total de secreciones gstricas y biliopancreticas.
La mayora de ellas (95%) son consecutivas a ciruga abdominal Arch Surg Cl Q y con menor frecuencia a traumatismos abiertos o cerrados, a lceras duodenales com-
Fig. 10. Tcnica de exclusin mediante duodenostoma y gastroyeyunoanastomosis.

11
II-255
fstulas o estomas gastrointestinales.
FISTULAS DE INTESTINO DELGADO
FISTULAS COLOCUTANEAS
Se ha reportado que el 30 al 80% de pacientes con fstulas externas de intestino delgado que requirieron ciruga
para el cierre definitivo54-63. Esta amplia disparidad en las
cifras puede ser atribuida a la gran diversidad en la forma
de presentacin de esta patologa as como a la existencia
de diferentes criterios en el tratamiento de la misma.
Una vez abordada la cavidad, siguiendo los principios
generales ya mencionados, es muy importante la liberacin del intestino delgado desde la vlvula ileocecal hasta
el ngulo duodenoyeyunal siempre que esto sea posible.
De esta forma todos los abscesos y causas de obstruccin
sern identificados y resueltos para minimizar el riesgo de
Las fstulas colocutneas postoperatorias tienen caractersticas que dificultan el cierre espontneo de las mismas. Se destacan la infeccin local, la obstruccin distal, la
separacin de los cabos intestinales, y la persistencia de
enfermedad subyacente como el cncer o la enfermedad
de Crohn10-11-37. Son generalmente de bajo dbito, que no
provocan desequilibrio hidroelectroltico ni desnutricin,
pero poseen un alto contenido sptico. Se acompaan frecuentemente de abscesos perianastomticos que requieren drenaje para poder cumplir los objetivos teraputicos.
El principio que rige el tratamiento quirrgico de esta
complicacin es el desvo proximal del trnsito intestinal.
La tcnica mas utilizada consiste en deshacer la anatomosis afectada, ostoma del extremo proximal y abocamiento del distal o bien, si se localiza en rectosigma , cierre a lo
Hartmann. Una alternativa mas conservadora consiste en
la defuncionalizacin de la fstula emplazando una ostoma en continuidad alejada del segmento fistulizado dejando para un segundo tiempo el abordaje de la fstula y la
reconstruccin del trnsito.
TRATAMIENTO DE LA PARED
ABDOMINAL EN PACIENTES
FISTULIZADOS
Fig. 11. Tcnica del "parche de serosa" con asa en Y
fracaso de la anastomosis. El paso siguiente consiste en el

aislamiento y luego la reseccin del segmento fistulizado
seguida de la reconstruccin del trnsito intestinal.
Se han propuesto distintas tcnicas para la anastomosis
pero ninguna ha demostrado ser significativamente superior35. Tal como propone Fischer22, utilizamos con mayor
frecuencia la anastomosis trmino-terminal en dos planos
con puntos separados de material irreabsorbible.
Finalizada la anastomosis, todo el intestino deber ser
inspeccionado para identificar despulimientos de la serosa o pequeas enterotomas y repararlas.
La exteriorizacin del intestino afectado, el bypass y los
parches de serosa son alternativas vlidas para casos dificultosos pero no proveen resultados ptimos22-61-63.
En casos de extrema gravedad, y luego de reiterados fracasos teraputicos deber considerarse la indicacin del
transplante intestinal an sabiendo que la experiencia en
este punto todava no es suficiente para asegurar buenos
resultados ya que la supervivencia a los cinco aos ronda
el 55%33. Actualmente estara indicado en pacientes con
falla intestinal irreversible asociada con una o ms complicaciones potencialmente letales como enfermedad
heptica, prdida de sitios de accesos venosos centrales, y
desequilibrios hidroelectrolticos mayores asociados con
Tcnicamente se considera que el cierre de una herida

quirrgica en la pared abdominal debe ser confiable y tan
fuerte como lo era en un principio. En el caso especfico
de los pacientes fistulizados esta premisa es fundamental
adems, para minimizar la posibilidad de una recidiva, sin
embargo esta resulta de difcil concrecin. Es frecuente
encontrar en ellos un serio dficit parietal, ya sea por haber sufrido en algunos casos varias intervenciones quirrgicas con incisiones diferentes y generalmente complicadas con infeccin, o por su evolucin prolongada con derrame permanente del material entrico sobre la herida
quirrgica provocando grandes prdidas de sustancia.
Existen por tanto tres premisas fundamentales para
efectuar un cierre parietal seguro en pacientes fistulizados:
1.- inexistencia de focos spticos localizados
2.- un flujo de la fstula controlado
3.- una superficie cutnea adecuada
Las opciones de tratamiento de la pared incluyen:
1.- Cierre primario de herida
La aproximacin de los planos parietales debe resultar
libre de tensin debiendo preverse la posibilidad de leo
postoperatorio o edema visceral intenso, lo que puede
12
II-255
producir un incremento de la presin intraabdominal provocando trastornos ventilatorios y sindrome compartimental. Existen otras circunstancias que contraindican el
cierre primario, aun cuando ste sea posible, como la necesidad de efectuar una reexploracin planificada o una
viabilidad intestinal incierta.
El cierre parietal bajo tensin de la cavidad peritoneal
provoca adems isquemia msculo aponeurtica, lo que
lleva a una necrosis parietal, tendencia a la infeccin y
dehiscencia de la pared abdominal, lo que puede ocasionar secundariamente una nueva fstula intestinal por decbito o edema.
Frente a la probabilidad de un cierre con tensin exagerada e imposibilidad de reemplazo protsico parietal puede optarse por colgajos msculo aponeurticos o incisiones de descarga.
Otra alternativa es el uso de expansores de la pared abdominal. Sus autores describen una tcnica de distensin
parietal diaria mediante la utilizacin de expansores protsicos transitorios hasta que el cierre parietal es posible.
La utilizacin del Sistema de Vaco y Compactacin ha
permitido el cierre progresivo de la pared abdominal sin
necesidad de aproximacin de la brecha quirrgica26-29-49.
Observamos que cuando es posible controlar el flujo, las
condiciones parietales mejoran, no existen focos spticos
parietales y el nivel proteico humoral es adecuado, el proceso de granulacin logra un cierre adecuado de la pared
con una satisfactoria continencia visceral.
2.- Cierre con malla protsica:
Las caractersticas fsicas que debe tener una malla
protsica incluyen flexibilidad, porosidad, que sea inerte,
y resistencia a la infeccin.
Los materiales componentes de las mallas que se utilizan
con mayor frecuencia incluyen el polipropilene, pero su
uso ha reportado alta incidencia de fstulas intestinales, el
silastic, la poliglactina, y el politetrafluoroetileno expandido. Este ltimo en especial se utiliza en los casos de ausencia de epipln que pudiera interponerse entre la malla
y el intestino
Algunas tcnicas para el cierre abdominal utilizan mallas
fabricadas con varios compuestos a la vez (polipropileno
y poliglactina) o con diferente tipo de superficie (lisa para
la cara peritoneal y rugosa para la cara muscular) con el fin
de poder colocarlas directamente sobre las vsceras. Sin
embargo es conveniente que las prtesis se ubiquen alejadas de la superficie visceral como de la piel.
Estas mallas pueden ocasionar complicaciones locales
superficiales, como erosiones cutneas, granulomas o fstulas por cuerpo extrao, o profundas como la adherencia
firme a vsceras condicionando la infeccin de la cavidad
peritoneal o provocando nuevas fstulas entricas por
decbito.
La formacin de pliegues de malla secundarios a la contraccin de la herida, infeccin, hernia, expulsin de la
malla y fstulas enterocutneas son algunas complicaciones que pueden observarse en mallas que son retenidas.
Algunos autores son partidarios del cierre con material
absorbible, aunque las fstulas intestinales se pueden presentar hasta en 15% de los casos67.
3.- Cierre con injertos biolgicos o transplante
parietal
El tratamiento de la pared abdominal en un paciente fistulizado sin epipln mayor y un gran defecto parietal sigue
siendo un problema no resuelto. En los ltimos aos se
han postulado diversas alternativas como la utilizacin de
injertos libres de piel del muslo. Otra posibilidad es la aplicacin de dermis humana acelular (Alloderm) lo que
permitira un refuerzo adecuado para el cierre parietal, sin
embargo su alto costo limita su uso55. Tambin se han relatado unos pocos casos de transplante total de pared abdominal anastomosando la arteria iliaca del receptor con
la arteria epigstirca o la iliaca del implante. Al tratarse de
un nmero limitado de pacientes es imposible sacar conclusiones sobre su utilizacin.
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Sndrome de InteStIno Corto FAllA InteStInAl

mArA CAndelA CebAlloS
Mdica Asociada al Programa de Trasplante de
Intestino y trasplante de pncreas e islotes del
IntroduCCIn
al yeyuno y las 3/5 restantes al leon. El dimetro del

yeyuno proximal es aproximadamente el doble del que
tiene el leon distal. El aporte arterial del ID procede en
gran parte de la arteria mesentrica superior, que se divide progresivamente segn se aproxima al intestino y
presenta arcadas vasculares que se interconectan.
El drenaje venoso est a cargo de la vena mesentrica
superior, que va a formar la vena porta junto con las
venas esplnica y coronaria estomquica.
El ID tiene dos funciones principales: 1) completar la
digestin del alimento que ha llegado desde el estmago y 2) absorber en forma selectiva los productos finales para que pasen a los vasos sanguneos y linfticos.
Adems produce tambin algunas hormonas.
Muchos carbohidratos, lpidos, protenas, Ca++,
Mg+, vitaminas y vestigios de ciertos elementos son
absorbidos en las 2/3 partes del ID.
Casi todo el hierro es absorbido en el duodeno y el
cido flico en el yeyuno proximal. La vitamina B12
(cobalamina) y las sales biliares son absorbidas solamente en el leon distal.
El agua y los electrolitos se absorben tanto en el ID
como en el colon.
Sodio, agua y algunos aminocidos son absorbidos en
el colon, as como tambin energa de los cidos grasos
de cadena corta.
El volumen de fluidos que entra diariamente en el ID
es variable y depende de la dieta. La cantidad total es de
alrededor de 8,5 l/da y proviene de la ingesta oral y la
secrecin exocrina gastrointestinal. La mayor parte de
los fluidos que atraviesan diariamente el ID son absorbidos y solo 100ml son evacuados.
De los 8,5 l/da de fluidos que ingresan al ID, solo 2
provienen de la ingesta oral y el resto es derivado de las
secreciones gastrointestinales exocrina (salival: 1,5 l, gstrica: 2,5 l, biliar: 0,5 l, pancretica: 1 l, intestinal: 1 l).
Cerca del 80% de los fluidos que atraviesan el tracto
gastrointestinal por da son absorbidos por el ID y el
resto pasa al colon.
La capacidad mxima de reabsorcin del ID es de 12 l
y del colon de 5 l. Cuando la capacidad mxima de reab-
El intestino corto es una causa de falla intestinal".

Este trmino se refiere a la escasa funcin gastrointestinal para absorber fluidos y alimentos.
Las causas de falla intestinal incluye: el sndrome de
intestino corto (SIC) y los desrdenes severos de la
motilidad como la pseudo-obstruccin intestinal crnica en nios y desrdenes intestinales congnitos de la
mucosa, entre otros.
Cualquier patologa que requiera la reseccin quirrgica o by-pass intestinal resulta en un intestino corto. En
general se dice que esto ocurre cuando los pacientes
quedan con < de 200 cm. de intestino delgado (ID) funcional. La consecuencia fisiopatolgica del intestino
corto es la mala absorcin, por lo que estos pacientes no
pueden obtener una nutricin adecuada por va enteral.
La severidad de este cuadro est determinada por la
cantidad de intestino resecada, la localizacin de dicho
segmento y la habilidad del intestino remanente de
sufrir una hiperplasia adaptativa13-31.
Los pacientes pueden agruparse en dos subgrupos: los
que tienen colon en continuidad y aquellos que no lo
tienen. En los pacientes con SIC el colon se convierte
en un rgano digestivo importante24.
AnAtomA y FISIologA
En los adultos la longitud del intestino delgado (ID)
es de alrededor de 3,5 a 6 metros y del colon de 1,5
dependiendo de s la medicin se realiza en el ser vivo o
por autopsia.
La primera parte corresponde al duodeno, que enmarca la cabeza del pncreas y est en estrecha relacin con
el coldoco, ampolla de Vater y conductos pancreticos.
No existe una gran diferenciacin anatmica entre el
yeyuno y el leon. Las primeras 2/5 partes corresponden
CEBALLOS M - Sndrome de Intestino Corto - Falla intestinal.
1
II-257
sorcin es excedida por disminucin de la absorcin
intestinal o por aumento en la secrecin o ambas sobreviene la diarrea.
La diarrea tambin puede ocurrir con volmenes ms
pequeos con trnsito acelerado.
Existen varios determinantes de la absorcin de fluidos en el intestino. La capacidad de absorcin por parte
del intestino es determinada por el rea de superficie
(nmero de clulas epiteliales intestinales y transporte
por clula), integridad de la mucosa, motilidad y osmolaridad luminal.
Cuando el ID es resecado o el epitelio est daado, el
rea de superficie est disminuida.
La prdida de la integridad de la mucosa por injuria
epitelial o inflamacin resulta en disminucin de la permeabilidad y empeoramiento de la absorcin de fluidos.
Los solutos no absorbidos (por ej. Carbohidratos) en la
luz intestinal, ejercen una fuerza efectiva que arrastra
agua y electrolitos del plasma a la luz intestinal.
menudo en una caracterstica clnica importante del sndrome de intestino corto9-26.

El leon, que normalmente presenta menos rea de
superficie absortiva y vellosidades ms cortas, tiene una
mayor capacidad adaptativa que el yeyuno.
La longitud de intestino normal mnima necesaria
para mantener las funciones de secrecin/absorcin y
una motilidad adecuada, as como un estado nutricional
compatible con la vida, ha sido establecido empricamente sobre una base clnica: 10 a 20 cm. de intestino
delgado con vlvula ileocecal, o 40 cm. sin ella4-16.
La reseccin de ms del 70-80% de intestino delgado
en continuidad con la vlvula ileocecal habitualmente es
incompatible con la adaptacin y por lo general tiene
como resultado la insuficiencia intestinal irreversible.
Existen varios factores estimulantes como as tambin
inhibidores de la hiperplasia intestinal.
Factores luminales, hormonas, pptidos, factores de
crecimiento y factores locales del epitelio han sido
reportados como estimuladores de la hiperplasia. La
presencia de sustancias nutrientes como no nutrientes
en la luz intestinal, estimulan la hiperplasia. Las secreciones biliares y pancreticas tambin tienen efectos
trficos sobre el intestino.
Pptidos que se expresan localmente en el borde en
cepillo estn involucrados en la reparacin.
Prostaglandinas y poliaminas que se producen en grandes cantidades localmente luego de resecciones intestinales, estimulan el crecimiento de clulas epiteliales19.
Otras sustancias que han sido reportadas como estimuladoras de la hiperplasia intestinal son: enteroglucagn, hormona del crecimiento, gastrina, factor de crecimiento epitelial (EGF), interleuquina 11(IL11), TGF a
(transforming grow factor), entre otros25-28-30.
Como se mencion anteriormente existen tambin
sustancias inhibitorias de la hiperplasia dentro de las
cuales encontramos: el TGF y la somatostatina, que
inhibe tanto de forma directa como indirecta ya que disminuye el enteroglucagn liberado luego de una reseccin intestinal (figura 1).
AdAptACIn InteStInAl
Luego de resecciones intestinales se producen una
serie de cambios estructurales, todos con la finalidad de
mejorar la absorcin de nutrientes y fluidos. El intestino remanente tiene la capacidad de aumentar el nmero de vellosidades y el transporte por parte de las clulas de los nutrientes6.
Como ninguna otra clula del organismo, el enterocito toma sus nutrientes en primer lugar del lumen y solo
parcialmente de la circulacin sangunea. Una elevada
concentracin de nutrientes luminales provee un adecuado sustrato para la funcin del enterocito.
La hiperplasia de las vellosidades (aumento del nmero de clulas epiteliales absortivas) y el aumento del
transporte por clula producen aumento de la capacidad
absortiva. La dilatacin y elongacin del intestino
aumentan la superficie de absorcin. El resultado funcional es el aumento de la capacidad de absorcin de
fluidos y nutrientes8.
Con resecciones de intestino proximal el trnsito permanece lento y con resecciones del segmento distal se
hace ms rpido, por la prdida de la vlvula ileocecal.
La prdida de la vlvula ileocecal puede tener efectos
profundos en la fisiologa especialmente cuando es
acompaada por una reseccin significativa del ileon. La
vlvula ileocecal es la barrera principal al reflujo de bacterias colnicas al ID. Tambin regula la salida del lquido y de los alimentos del ID. La reseccin del ileon terminal por lo tanto se asocia a crecimiento bacteriano
excesivo en el ID. Cuando est combinado con la dilatacin progresiva del mismo y alteraciones de la motilidad, el crecimiento excesivo de bacterias se convierte a
etIologA
La etiologa de la insuficiencia intestinal puede ser
anatmica o funcional, aguda o crnica, reversible o
permanente. Adems la frecuencia de las diversas etiologas depende de la edad3-12-31.
En el cuadro 1 se sintetizan las causas de acuerdo al
grupo etario.
II-257
Cuadro Nro. 2. Causas principales del sndrome de intestino corto.
es la enterocolitis necrotizante, especialmente en infantes prematuros. Esta enfermedad es el resultado de

lesin isqumica del intestino delgado, que habitualmente debe ser resecado. El vlvulo del intestino medio
por mal rotacin causa isquemia y necrosis con la subsiguiente reseccin extensa. Los vlvulos pueden ocurrir
tambin en nios por tumores.
En general, el SIC en los adultos resulta de la reseccin quirrgica del intestino. Esto se relaciona generalmente con las resecciones mltiples por enfermedad de
Crohn recurrente, enterectomia masiva debido a un
acontecimiento vascular catastrfico tal como embolia
arterial mesentrica, trombosis venosa, vlvulos, trauma, o reseccin de tumores.
Las causas funcionales no quirrgicas de insuficiencia
intestinal pueden ser secundarias a alteraciones en la
capacidad de absorcin/secrecin del entericito (enfermedad de inclusin microvellosa, enteropata autoinmune, enteritis por radiacin, sndromes polipoides con
hemorragia cnica recurrente y enteropata perdedora
de protenas, poliposis familiar del colon y sndrome de
Gardner), o bien a trastornos de la motilidad neuromuscular (sndromes de pseudo-obstruccin intestinal
neurognico y biognico, enfermedad de Hirschsprung,
aganglionosis intestinal total). Los pacientes que sufren
este tipo de insuficiencia intestinal pueden presentar una
longitud y morfologa normal del intestino grueso.
Los pacientes pueden ser clasificados en 2 subgrupos:
a) con el colon en continuidad y b) sin el colon en continuidad.
Fig. 1. Diversos factores que estimulan la hiperplasia intestinal
Cuadro Nro. 1. Etiologa del sndrome de intestino corto en la poblacin peditrica

y adulta.
El SIC en nios tiene su origen en la vida intrauterina.

Los accidentes vasculares prenatales que dan por resultado atresia intestinal son una causa frecuente de este
sndrome. Las causas postnatales frecuentes son la enterocolitis necrotizante y el vlvulo segmentario del intestino medio, como consecuencia de mal rotacin y
menos frecuente traumatismos, entre otras.
En la Cuadro 2 se observan las principales causas de
SIC en nios de acuerdo al momento de su aparicin.
La atresia puede ocurrir en cualquier segmento del
intestino delgado y puede ser aislado o mltiple. El
conocido sndrome Apple peel se produce como
resultado del desarrollo anormal de la arteria mesentrica superior10. El SIC es frecuente en neonatos con gastroquisis, como resultado de la reseccin por isquemia o
injuria intestinal. La enfermedad de Hirschsprung que
afecta tanto al intestino delgado como al colon tambin
son una causa de SIC. En los pacientes con aparato gastrointestinal normal, la causa ms frecuente de reseccin
ConSeCuenCIAS de lA reSeCCIn
InteStInAl
Las consecuencias funcionales del SIC estn determinadas por:
a. La extensin de la reseccin,
b. El sitio resecado,
c. La enfermedad residual en el intestino remanente
d. La capacidad del intestino residual para adaptarse,
desde el punto de vista morfolgico y funcional y
e. La edad del paciente.
Ya que la longitud media real del intestino es conside3
II-257
rable y muy variable, la longitud absoluta del segmento
no resecado puede no revestir importancia.
De hecho el factor ms importante es la longitud del
intestino residual en forma de % de la longitud total del
intestino.
Las resecciones masivas son ms nocivas y de peor
pronstico. La enfermedad residual en el intestino
remanente (por ej. Enfermedad de Crohn, enteritis actnica, etc.) limita la adaptacin y empeora la absorcin.
La adaptacin es pobre en los pacientes de edad avanzada.
En cuanto a la poblacin peditrica; en el nacimiento,
la longitud del intestino delgado es de 250 40 centmetros, y el aumento en longitud es mximo durante el
primer ao de vida. La longitud se duplica durante el
ltimo trimestre de la gestacin, sugiriendo que un
pequeo remanente del intestino no tiene el mismo
pronstico en un nio de pre-trmino que en un beb a
trmino. La misma diferencia existe entre los recin
nacidos y los nios de edad ms avanzadas. A pesar de
este potencial en el crecimiento y otros factores que
determinan el resultado, es clsico considerar 3 niveles
luego de una reseccin intestinal. De acuerdo a la longitud del intestino delgado medida en su borde antimesentrico en la ciruga, se consideran: 1) resecciones
leves: menos de 40 centmetros, 2) resecciones grandes:
entre 40 y 100 centmetros, y 3) reseccin masiva: ms
de 100-150 centmetros de intestino delgado.
ileon remanente tiene gran capacidad de adaptacin y se

mantienen la absorcin de sales biliares y vitamina B12.
En general no se acelera el trnsito y hay mala-absorcin cuando la reseccin supera el 75% del yeyuno33.
Caractersticas de la reseccin ileal (Fig. 3): es el
tipo de reseccin ms comn. La hiperplasia adaptativa
es limitada en el yeyuno remanente. La mala-absorcin
de sales biliares produce diarrea y con resecciones
>100cm hay tambin mala-absorcin de grasas.
Deficiencias en la absorcin de vitamina B12 puede
ocurrir con resecciones ileales menores. El trnsito se
encuentra acelerado y en especial si se ha resecado la
vlvula ileocecal. Sin embargo, an con resecciones
extensas, la absorcin de caloras y fluidos usualmente
se mantienen, siempre y cuando se haya preservado un
segmento yeyunal7.
La vlvula ileocecal es la mayor barrera contra el reflujo colnico de bacterias desde al colon hacia el intestino
delgado5.
A su vez la vlvula ileocecal regula la salida de de fluidos y nutrientes del intestino delgado. La reseccin del
ileon terminal esta por lo tanto asociada al sobre crecimiento bacteriano en el intestino delgado. Cuando esto
se combina con la dilatacin progresiva y la reduccin
de la motilidad del intestino delgado, el sobre crecimiento bacteriano (especialmente lactobacilus acidofilus) se convierte a menudo en una caracterstica clnica
importante del SIC, que puede contribuir a la acidosis
D-lctica11-29.
Caractersticas de la reseccin yeyunal (Fig. 2): el

yeyuno es esencialmente importante para la absorcin
de hierro, calcio, cido flico, vitaminas, etc.
Los pacientes con este tipo de reseccin son los de
mejor pronstico, pero este tipo de reseccin es rara. El
Fig. 3. Caractersticas de resecciones extensas
Fig. 2. Caractersticas de la reseccin yeyunal
Caractersticas de resecciones extensas (Fig. 4): en

este caso nos referimos a resecciones que abarcan una
4
II-257
ticas del intestino, como el ileon terminal y la vlvula ileocecal, cuya ausencia produce una alteracin sustancial
del trnsito intestinal, de la absorcin de vitamina B12,
y aumento de la incidencia de colelitiasis y nefrolitiasis.
La reseccin gastroduodenal produce anemia y osteoporosis por mala-absorcin de hierro, folato y vitamina
D respectivamente. La reseccin del colon y/o de la vlvula ileocecal, asociada a la de intestino delgado, como
se menciono anteriormente, determina tambin la gravedad del sndrome, sobre todo la diarrea acuosa. La
hipersecrecin cida y la acidosis lctica son dos fenmenos adicionales que empeoran el sndrome de malaabsorcin. El incremento de la secrecin cida es independiente de la longitud de intestino resecado1.
mAnejo
La meta de los tratamientos mdicos y quirrgicos
para pacientes con SIC, es que logren retomar su activad
laboral y forma de vida normal o tan normal como sea
posible.
El manejo del SIC es un proceso gradual que progresivamente se va modificando (Cuadro 3).
Los aspectos ms importantes del manejo mdico de
pacientes con SIC son: la provisin adecuada de macro
y micro nutrientes y fluidos para prevenir la mal nutricin y falta de energa, deficiencias de nutrientes especficos y deshidratacin y la correccin y prevencin de
los disturbios cido/base22. Cuando la causa del SIC fue
quirrgica, el ptimo manejo de estos pacientes comien-
Fig. 4. Caractersticas de resecciones extensas
extensa porcin de yeyuno y todo el leon. En los casos

ms severos el colon tambin es removido. Los pacientes con este tipo de reseccin son por supuesto los de
peor pronstico debido a la mala adaptacin del yeyuno,
la mala-absorcin de nutrientes y la gran prdida de fluidos. El trnsito se encuentra acelerado por la prdida de
la vlvula ileocecal.
El cuadro caracterstico en estos pacientes es el de
mala-absorcin, que origina una situacin de prdida de
lquidos y de macro y micro nutrientes. Hay regiones cr-
Cuadro Nro. 3. Diagrama progresivo de las terapias para pacientes con SIC.
5
II-257
za en el quirfano, preservando la mayor cantidad de
intestino delgado y colon que sea posible, preservando
la vlvula ileocecal siempre que se pueda y teniendo
especial cuidado con el intestino remanente.
Durante la fase post operatoria inicial son caractersticas las complicaciones en el manejo hidroelectroltico y
la administracin de nutricin parenteral total (NPT).
La NTP no debe ser instaurada hasta que las alteraciones hidroelectrolticas no hayan sido estabilizadas15-20.
Finalmente, las complicaciones nutricionales especficas, la enfermedad heptica y el sobre crecimiento bacteriano, son predominantes en el manejo clnico.
La hipersecresin cida ocurre inmediatamente y
puede resultar en prdida de fluidos y lcera pptica (o
enfermedad ulcerosa)34. La supresin cida debe instaurarse en el post-operatorio inmediato16.
La ingesta oral debe comenzar tan temprano como
sea posible, ya que los nutrientes son estimulantes
importantes para el desarrollo de la hiperplasia adaptativa en el intestino remanente. Al comienzo el aporte de
caloras debe ser pequeo (500 a 700 Kcal.) e ir aumentando gradualmente en relacin a la tolerancia. La administracin de lquidos debe ser limitada y separa de las
comidas.
Se debe hacer un clculo de las prdidas tanto de lquidos como de los electrolitos y reemplazarlos diariamente.
El Octeotride, un anlogo de la somatostatina, que
inhibe todas las secreciones gastrointestinales y en altas
dosis disminuye el transito intestinal, es un frmaco utilizado con frecuencia.
En pacientes con SIC y grandes prdidas hidroelectrolticas, la meta de la terapia con Octeotride es reducir
las secreciones a menos de 800 ml/da. Las altas dosis
son bien toleradas pero presenta efectos adversos como
litiasis biliar y pseudo oclusin intestinal21-23.
Hay reportes de que la somatostatina inhibira la
hiperplasia intestinal, pero esto no ha ocurrido con el
Octeotride, a nivel experimental.
La nutricin parenteral, que fue introducida tres dcadas atrs, se ha convertido en una herramienta esencial
en la prevencin y manejo de la malnutricin en pacientes que no pueden recibir sus aportes nutricionales por
va oral o enteral.
Las soluciones que se utilizan son concentradas y
extremadamente hipertnicas, por lo tanto deben ser
infundidas en vasos venosos con alto flujo
(1000ml/min.). Tpicamente se utilizan catteres colocados en la vena cava superior o en la aurcula derecha.
Se pueden utilizar tres tipos de catteres (Fig. 5):
1) Implantables (porta-caths), 2) tunelizados y 3) catteres centrales de insercin perifrica (CCIP).
ste ltimo debe colocarse cuando el tiempo de utilizacin no sea mayor a 6 meses27.
La duracin de la nutricin se ha prolongado, pasan-
Fig. 5. Tipos de catteres para NPT
do de pocas semanas a aos, existiendo en la actualidad

casos de nios y adultos con ms de 27 aos de tratamiento. En esta situacin de nutricin parenteral prolongada, han emergido nuevos problemas como la osteopata metablica, sin una solucin ptima, o las complicaciones de las tcnicas del abordaje venoso que en
ocasiones limitan la eficacia de la NPT, por las complicaciones infecciosas del catter o la trombosis venosa,
cuando el tratamiento debe prolongarse durante aos12.
La NPT, un mtodo de tratamiento desarrollado inicialmente por cirujanos, se ha convertido en una tcnica de inestimable valor con la incorporacin de equipos
profesionales multidisciplinarios de nutricin clnica,
que han permitido extender su uso hasta el propio
domicilio del paciente, convirtindose en un mtodo de
soporte vital en los enfermos con intestino corto o fstulas digestivas e incluso permitiendo una vida social
activa de los pacientes que antes tena una esperanza de
vida muy corta.
Los pacientes con NTP domiciliaria deben ser monitoreados para adecuar el soporte nutricional y evitar las
complicaciones (Cuadro 4). Al comienzo; peso, hemograma, ionograma, glucosa, enzimas hepticas, minerales y
funcin renal deben ser evaluados frecuentemente (ini-
Cuadro Nro. 4. Parmetros de evaluacin en pacientes con NPT domiciliaria.

6
II-257
cialmente una vez por semana). Una vez que el paciente
logra estabilizar su frmula, la frecuencia de los controles
disminuye (1-6 meses). La densidad sea, PTH, 25 OH
vitamina D y zinc, deben ser peridicamente evaluados.
2) Mejorar la propulsin, evitar el estasis y la sepsis

3) Dilatacin intestinal
4) Alargamiento intestinal
Segmento antiperistltico revertido: debe realizarse esta tcnica cuando hay mucosa intestinal suficiente y
trnsito acelerado. La reversin de segmentos aislados o
mltiples del intestino que actan antiperistalticamente
hace que la tendencia a la prdida rpida de fluidos, electrolitos y alimentos sea menor por que se retrasa suficientemente el trnsito, lo cual permite una absorcin
mayor.
Interposicin colnica: el colon tiene menor motilidad que el intestino delgado y posee adems la capacidad de absorber fluidos y electrolitos. Su interposicin
antiperistltica pre-yeyunal hace que los nutrientes sean
concentrados en el colon antes de pasar lenta e intermitentemente a la mucosa yeyunal.
plicatura: esta tcnica es efectiva para mejorar la propulsin y evitar el estasis; reduciendo el intestino a su dimetro normal mediante la reduccin de la circunferencia
por la imbricacin del mismo o por la escisin de la pared
intestinal redundante en el borde antimesentrico.
Esta tcnica implica la reseccin de mucosa intestinal
adaptada valiosa y puede comprometer a pacientes peditricos, convirtindolos en dependientes permanentes de
NPT y llevarlos obligatoriamente al trasplante intestinal.
Por lo tanto est indicada solo cuando se pueda garantizar una suficiente mucosa residual absortiva.
vlvulas intestinales: las vlvulas intestinales artificiales se realizan creando una intususcepcin de segmento intestinal distal. Esta tcnica se efecta en
pacientes que no han sufrido dilatacin intestinal, con la
finalidad de producirla y lograr un aumento de la superficie de absorcin.
oclusin controlada del tubo de yeyunostoma: la
yeyunostoma se conecta con el colon a travs de un
tubo y se hace recircular el contenido del yeyuno en el
colon para estimular la absorcin y la adaptacin muco-
AlternAtIvAS quIrrgICAS
no trASplAntolgICAS
Los procedimientos quirrgicos no trasplantolgicos
para el SIC incluyen solo aquellos que pueden mejorar
la funcin intestinal (Fig. 6). Se excluyen la realizacin
de ostomias y las cirugas de restauracin de la continuidad intestinal.
Los intentos por mejorar la absorcin de la mucosa
Fig. 6. Procedimientos quirrgicos para mejorar la funcin intestinal en el sndrome

de intestino corto.
intestinal han sido variados e imaginativos81. El progresivo entendimiento de la fisiologa intestinal ha estimulado
el desarrollo de nuevas y variadas tcnicas (Cuadro 5).
Podemos clasificar a estos procedimientos de acuerdo
a su finalidad:
1) Retrasar el trnsito y aumentar el contacto con la
mucosa
Cuadro Nro. 5. Tcnicas de reconstruccin intestinal autloga
7
II-257
sa tambin en el intestino dista. El concepto de expansin controlada se basa en la obstruccin del tubo de
yeyunostoma por perodos variables, lo cual induce la
extensin controlada del intestino proximal.
Alargamiento intestinal: implica la separacin de las
arcadas vasculares en el intestino remante dilatado,
corte y sutura mecnica o manual de los bordes antimesentrico y mesentrico, con lo cual el intestino
adaptado queda con la mitad del dimetro y hasta el
doble de su longitud original sin una significativa prdida de mucosa absortiva. Luego se realiza una anastomosis isoperistltica de los extremos. Esta tcnica fue
desarrollada por Bianchi en 1980 y aplicada clnicamente por Boeckman y Traylor en 19812.
La propulsin, aunque no es uniforme, es efectivamente isoperistltica con la consecuente reduccin del estasis
y la sepsis. El trnsito lento y el aumento del contacto con
la mucosa mejoran la adaptacin y la absorcin.
Los resultados de esta tcnica son muy variables y se
han reportado fallecimientos por sepsis y complicaciones relacionadas con la NPT, pero que no se pueden
atribuir directamente al procedimiento de prolongacin
o alargamiento intestinal32.
Segmento intestinal aislado: durante la primera
operacin el intestino delgado dilatado se une a lo largo
de su borde anti-mesentrico a la cara inferior del hgado o a la pared abdominal anterior. Una vez que se han
formado las suficientes adherencias vasculares que puedan proveer irrigacin apropiada al intestino, se lo divide a lo largo de su eje horizontal. El segmento aislado
provisto con adherencias vasculares del hgado es tubulizado y colocado en continuidad isoperistltica. Este
procedimiento se debe utilizar cuando el procedimiento
de alargamiento intestinal convencional es dificultoso
por vasos mesentricos cortos.
enteroplastia transversa serial: la finalidad de esta

tcnica descrita por Kim y colaboradores es reducir la
longitud del intestino, aumentar el dimetro y establecer
continuidad isopropulsiva del intestino sin prdida de la
mucosa18. Puede ser utilizado sobre todo para suplir una
ciruga de Bianchi.
Alargamiento secuencial: el concepto de expansin
intestinal fue introducido como un procedimiento previo a la prolongacin intestinal. La tcnica consiste en la
construccin de una vlvula lo suficientemente obstructiva para forzar una dilatacin intestina proximal,
pero que no precipite a una obstruccin patolgica, y
continuar luego con una ciruga de Bianchi.
otras alternativas: el trasplante de enterocitos, el
crecimiento de neomucosa de clulas madre de las criptas y la ingeniera de tejidos es an un campo limitado a
una incipiente experimentacin. Las alternativas son: el
implante de enterocitos en la submucosa colnica remanente o la transferencia de genes con el objeto de
aumentar la capacidad absortiva o de adquirirla en
zonas donde est deteriorada.
Al igual que otros rganos vascularizados el xenotrasplante tiene las mismas limitantes como son: la incompatibilidad de los sistemas inhibidores del complemento, la
presencia de anticuerpos naturales que reaccionan contra
eptopes endoteliales de donantes no humanos, el riesgo
remoto, pero existente de transmisin de zoonosis, etc.
El manejo de pacientes con SIC es un proceso complejo y multidisciplinario, que est en constante evolucin. El seguimiento a largo plazo contina mejorando,
gracias al desarrollo del soporte nutricional parenteral,
los procedimientos de reconstruccin intestinal y el
trasplante. En el cuadro 6 podemos observar un algoritmo de manejo de pacientes con SIC de acuerdo a la
longitud intestinal.
Cuadro Nro. 6. Manejo quirrgico del Sndrome de Intestino corto
II-257
bIblIogrAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
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II-259
TrasplanTE dE InTEsTIno dElgado

pablo argIbay
Mara candEla cEballos
Director de los Programas de Trasplante de

Pncreas e Intestino delgado
Mdica Asociada al Programa de Trasplante de

Pncreas e Intestino delgado
Hace unos aos en el registro Internacional de

Trasplante de Intestino, se planteaba que en pases
industrializados, la incidencia de falla intestinal completa sera de aproximadamente 2 a 3 personas por milln
de habitantes por ao. Estos pacientes, requeriran para
su supervivencia del soporte nutricional parenteral total
(NPT), o de un trasplante de intestino. Esta ltima
opcin, el trasplante intestinal, en la actualidad se ha
convertido en la opcin teraputica ms factible para el
tratamiento de la falla intestinal total. Sin embargo, una
y otra terapia no son competitivas, ya que el propio concepto de trasplante intestinal naci de los progresos realizados en el terreno de la NPT, permitiendo el mantenimiento o el advenimiento de una poblacin de "insuficientes intestinales crnicos", en los que el trasplante
del "aparato de absorcin" apareca como la alternativa
ideal a las complicaciones, en ocasiones mortales, de la
asistencia nutricional convencional9.
el trasplante de intestino. En la actualidad la mayora de

los pacientes que reciben un trasplante intestinal reciben
un rgimen inmunosupresor que incluye tacrlimus17.
Nuevos avances en la inmunosupresin, un manejo ms
adecuado de los pacientes con falla intestinal total, la
seleccin adecuada de receptores y donantes y fundamentalmente la deteccin temprana del rechazo mucoso a travs del uso intensivo de la endoscopia intestinal
con magnificacin y toma de biopsias ante la primer
duda, han hecho que los resultados del trasplante intestinal, sin ser los de los rganos "clsicos" como el rin
o el hgado, hayan mejorado notablemente.
En nuestro pas el primer trasplante intestinal clnico,
luego de un intensivo programa de entrenamiento experimental, fue realizado en 1999 por el grupo del
Hospital Italiano de Buenos Aires en conjunto con
mdicos del Hospital de nios de La Plata (Comunicado
a la Academia Argentina de Ciruga, Noviembre de
1999). El paciente fue un nio de 7 aos de edad con
sndrome de intestino ultracorto por enterocolitis
necrotizante a los pocos meses del nacimiento.
Dentro del primer mes post trasplante el paciente
sufri la prdida del injerto por rechazo por lo que fue
necesaria la remocin del injerto; se reconstruy el trnsito.
EvolucIn dE TrasplanTE dE InTEsTIno

Los primeros experimentos que permitieron albergar
alguna esperanza en cuanto a la realidad del transplante
intestinal son los de Lillehei y colaboradores en
Minnesota en los aos 50. Desde entonces se ha recorrido un largo camino, hasta convertirse en la actualidad
en una realidad clnica26.
Los primeros xitos en la literatura no aparecen hasta
los aos 90, publicados por Grant y colaboradores en
Canad, realizando el primer transplante combinado de
intestino delgado e hgado con xito16 y en Pars por el
grupo de O. Goulet30. Si bien, en los primeros trasplantes se haba utilizado ciclosporina como principal droga
inmunosupresora, la razn de que este tipo de trasplante fuera posible fue el desarrollo de inmunosupresores
eficaces, como la ciclosporina y posteriormente el
hallazgo del FK 506-Tacrlimus. Esta ltima droga
marc un antes y despus en el manejo del rechazo en
Indicacin
El trasplante intestinal hasta el momento est indicado en los pacientes que han desarrollado complicaciones peligrosas para la vida atribuibles a su falla intestinal
y/o a la terapia de nutricin parenteral total (NPT) a
largo plazo (Fig. 1)3-43-8.
Se considera falla del tratamiento a largo de plazo de
NPT a las siguientes razones:
1.
Falla heptica inminente o establecida (elevacin
de bilirrubina y/o transaminasas, esplenomegalia, trombocitopenia, varices gastroesofgicas, coagulopatas,
hemorragia digestiva, fibrosis heptica o cirrosis)
2.
Trombosis de los grandes vasos (trombosis bilateral de subclavia, yugular o venas femorales). Aunque
es extremadamente raro que se produzca esta situacin.
ARGIBYA P y CEBALLOS M - Transplante de intestino delgado.

1
II-259
causas
Gastroquisis
Pseudoobstruccin, agangliosis/Hirshsprung
y otras alteraciones motilidad
Volvulos
Entrerocolitis necrotizante
Enf. microvellosidades y otras mala absorcin
Atresia intestinal
Tumor
Causas varias
Retrasplantes
NTP
Deterioro
funcin
heptica
%
21
17
17
12
9
8
1
7
8
Cuadro Nro. l. Causas de trasplante intestinal en nios.
causas
Isquemia intestinal
Tumores
Desmoide
Gardner
Otros tumores
Enfermedad de Crohn
Traumatismos
Motilidad
Vlvulos
Retrasplantes
Causas varias
Prdida
accesos
vasculares
SIC
Fig. 1. Principales indicaciones de trasplante Intestinal. NTP=Nutricin parenteral

total. SIC=Sndrome de intestino corto.
3.
Infecciones frecuentes de vas centrales (2 episodios de sepsis sistmica por ao, secundaria a infeccin de vas centrales, 1 episodio de infeccin de la va
por hongos con fungemia, shock sptico o sndrome de
distres respiratorio agudo). Sin embargo, considerando
(a) el bajo porcentaje de mortalidad, (b) teniendo en
cuenta que la infeccin de las vas centrales esta comnmente relacionada con un mal manejo de las mismas y
(c) la alta incidencia de bacteriemias que presentan los
potenciales receptores de este tipo de trasplante; los
datos para apoyar esta indicacin son dbiles.
4.
Deshidratacin severa frecuente.
%
23
16
9
3
4
14
10
8
7
6
15
Cuadro Nro. 2. Causas de trasplante intestinal en adultos
TIpos dE TrasplanTE
InTEsTInal
El trasplante intestinal se define como el trasplante de
una parte del intestino delgado o de la totalidad del
mismo.
Puede realizarse como un trasplante intestinal aislado
o en combinacin con el hgado o como parte de un
trasplante multivisceral.
El trasplante multivisceral se refiere al trasplante del
intestino delgado en bloque con uno o ms segmentos del tracto gastrointestinal (estmago, duodeno,
colon), y/o con uno o ms rganos slidos del abdomen superior (hgado, pncreas).
Las indicaciones para los diferentes tipos de trasplante intestinal dependen de de la integridad anatmica y la
funcionalidad de los segmentos residuales del tracto
gastrointestinal, as como de los rganos slidos intraabdominales.
causas dE TrasplanTE
InTEsTInal
Al igual que las causas de SIC, las patologas que pueden llevar a un trasplante intestinal dependen del grupo
erario. En las cuadros 1 y 2 se pueden observar las causas de trasplante intestinal y su frecuencia de presentacin de acuerdo al ltimo informe del Registro
Internacional de Trasplante de Intestino, ITR (Intestinal
Transplant Registry May 31, 2003)15.
TrasplanTE InTEsTInal aIslado

Este tipo de trasplante est indicado en pacientes con
2
II-259
insuficiencia intestinal crnica irreversible nicamente,
no asociada a insuficiencia terminal de otros rganos
intra-abdominales, con necesidad permanente de NPT a
largo plazo y con una incidencia elevada de complicaciones recidivantes inducidas por la NPT.
De acuerdo al ITR, el trasplante de intestino aislado

fue el que se indic con ms frecuencia en los adultos
(210 injertos; el 55%) con respecto a los receptores
peditricos (menores de 18 aos) (223 injertos; el 37%).
Proporcionalmente, los trasplantes intestinales y hepticos combinados fueron realizados en receptores peditricos con respecto a los adultos; 306 (el 50%) contra 80
injertos (el 21%), respectivamente. Noventa y tres trasplantes multiviscerales, (el 24%) se efectuaron en el
grupo de adultos con respecto a 77 (el 13%) en receptores peditricos4.
TrasplanTE coMbInado dE
InTEsTIno E hgado
Su principal indicacin es la coexistencia de insuficiencia intestinal y heptica, por lo general secundaria a
enfermedad heptica irreversible inducida por la NPT a
largo plazo.
donanTEs
TrasplanTE MulTIvIscEral
En nuestro pas los procedimientos de procuracin

son coordinados por diferentes organismos oficiales de
distribucin, de acuerdo a la regin de pertenencia del
centro donante. El intestino se obtiene de donantes
cadavricos, definidos como tales por criterios de muerte cerebral con latido cardaco, en procedimientos de
ablacin multiorgnica, que incluye hgado, corazn,
pulmn, pncreas y riones.
Los donantes son seleccionados de acuerdo a: la estabilidad hemodinmica, el tamao (preferentemente
deben ser de menor tamao que el receptor), grupo sanguneo (ABO) compatible, edad < de 45 aos, la compatibilidad HLA no es requerida.
En general se prefieren donantes con serologa negativa
para Citomegalovirus (CMV) y virus Epstein Baar (VEB).
La seleccin estricta del donante ha limitado tradicionalmente la disponibilidad de los mismos. La relacin
entre los tamaos del donante y el receptor es un tema
crtico y se apunta a que el tamao del donante sea aproximadamente la mitad que la del receptor, para permitir
la ptima colocacin de los rganos.
El uso preferencial de los donantes CMV/VEB negativos, aunque es defendido por algunos centros, no ha
sido necesario para otros debido a la profilaxis y el tratamiento eficaces para estos virus12. El papel que juega
la tipificacin del HLA y las pruebas de histocompatibilidad en esta poblacin se desconoce an; aunque con la
sabida inmunogenicidad del intestino es lgico asumir
que un rgano histocompatible puede tener cierta ventaja inmunolgica.
Estas prcticas limitan ciertamente la disponibilidad
de potenciales donantes y por lo tanto se busca compatibilidad de HLA o del tejido solo para los receptores de
injertos intestinales aislados, con altos niveles de anticuerpos preformados8.
La posibilidad de utilizar donantes vivos relacionados
es un tema en el que se piensa cada vez ms. En este
sentido se plantea el uso de un asa yeyunal con su pedculo o leon terminal con el pedculo vascular ileal, de
Es un trasplante que est indicado e pacientes que presentan disfuncin incorregible en ms de dos segmentos del tracto gastrointestinal, incluyendo siempre al
intestino (Fig. 2).
Sector artico con tronco
celaco y
mesentrica
superior
Vena cava
inferior
Vena porta
Pncreas
Aorta
Yeyunostoma
Ileostoma
Fig. 2. Trasplante multivsceras (intestino delgado, hgado, estmago y pncreas).
II-259
mejor tamao que el anterior, pero con obvias mayores
consecuencias para el donante6-18-31.
La ausencia a nivel mundial de donantes peditricos
har necesaria en el futuro el desarrollo de estas tcnicas de donacin as como tambin el planteo de la
reduccin intestinal en el caso de los donantes adultos
para receptores adultos.
Se hace progresar sonda nasogstrica pasando el ploro y se perfunde en el duodeno proximal solucin
decontaminante intestinal (200 a 500 ml de
Iodopovidona diluida al 50% ms neomicina o gentamicina y anfotericina).
En coordinacin con los dems equipos de ablacin
supradiafragmtica, se prepara para la canulacin de
aorta distal. Previamente se deben inyectar en el donante 3 a 10 mg/Kg de peso, de heparina. Se esperan 3 a 5
minutos y se procede a la canulacin de aorta distal y
posteriormente de la vena porta o mesentrica superior.
Casi simultneamente pero en el siguiente orden se procede a: clampeo de la aorta supracelaca, perfusin de
los rganos in situ con solucin de la Universidad de
Wisconsin por la cnula artica y solucin de Ringer
lactato por la cnula portal o mesentrica superior, seccin de la vena cava inferior, en la desembocadura de la
aurcula preferentemente.
Se debe verificar que el drenaje venoso portal se
encuentre perfectamente permeable o en el caso de
haber realizado la canulacin por la vena mesentrica
superior no ligar la misma para permitir el drenaje retrgrado. Colocar solucin fisiolgica congelada y molida
en el abdomen para un enfriamiento rpido y menor
dao de isquemia tibia1.
En teora, la reseccin intestinal no debe interferir con
la recuperacin de otros rganos extra e intra-abdominales aislados, sin embargo, la separacin del injerto
intestinal del pancretico puede ser difcil de hacer y
puede efectuarse de manera ms prctica en la mesa de
trabajo adicional37.
Para el trasplante de intestino aislado es til conservar
segmentos largos de la arteria mesentrica superior y
para el drenaje la vena porta. El hgado puede ser separado del intestino durante la procuracin o en la mesa
de trabajo adicional, junto con el tronco celaco y el segmento superior de la vena porta, mientras que el segmento inferior de la vena porta y la arteria mesentrica
superior, en toda su extensin, son retenidas con el
intestino (Fig. 3).
Luego de completada la ablacin heptica convencional, se procede a la extraccin del bloc intestinal. Los
segmentos del intestino procurados dependern de la
patologa de cada receptor.
El intestino es seccionado con dispositivos de corte y
sutura mecnica gastrointestinal, y se finaliza su liberacin seccionando la raz del mesenterio.
Deben obtenerse adems segmentos vasculares (en
general arteria y vena ilacas), que pueden ser necesarias
para la reconstruccin vascular del injerto. La arteria
cartida es ideal para alargar la arteria mesentrica superior del donante o la del receptor para el trasplante
intestinal.
cIruga En El donanTE
Como se mencion anteriormente, el intestino puede
trasplantarse como rgano aislado o como parte de un
trasplante multivisceral. A continuacin se describe la
ciruga del donante para intestino aislado.
Se utiliza la tcnica de ablacin multiorgnica, que
permite el trabajo coordinado de varios equipos para la
procuracin de rganos tanto torcicos como intraabdominales.
Si los dems equipos de trasplante no tienen objecin;
se infunden: globulina antitimoctica (2,5 a 3 mg/kg) y
OKT3 (anticuerpo monoclonal) 2,5-5 mg, endovenosos, durante la diseccin32. Se ingresa a la cavidad a
travs una laparotoma mediana xifo-pubiana y luego de
una inspeccin minuciosa para descartar patologas que
pudiesen contraindicar la ablacin (tumores, lesiones
traumticas, infecciones, malformaciones, etc.), se disecan y reparan la aorta abdominal, en el tramo comprendido entre las arterias renales y la bifurcacin de los
vasos ilacos por un lado, y la vena porta por encima del
borde superior del pncreas por otro. Este paso tiene
como objetivo la preparacin de los grandes vasos para
colocar posteriormente las cnulas de infusin de las
soluciones de preservacin.
Luego se diseca y repara la aorta supracelaca por
detrs del esfago, facilitando el acceso para colocar un
clamp en el momento de la perfusin.
A continuacin se disecan las estructuras del hilio
heptico identificando la arteria heptica, la vena porta,
el conducto biliar y la arteria esplnica. Se ingresa a la
transcavidad de los epiplones ligando y seccionando el
ligamento gastroclico y gastroesplnico, para inspeccionar visual y manualmente el pncreas.
Movilizacin del duodeno con maniobra de Kocher
extensa. Identificacin del conducto heptico comn,
con apertura de la vescula y lavado a travs de la misma
con Solucin Fisiolgica. Diseccin de la arteria heptica, ligando y seccionando la arteria gastroduodenal y
continuando hacia el tronco celaco hasta identificar la
porcin proximal de la arteria esplnica; la cual ser
reparada para ser seccionada luego de la perfusin.
Se moviliza la cola del pncreas tomando el bazo con
traccin leve, ligando cuidadosamente los pequeos
vasos hasta el ngulo de Treitz.
4
II-259
Vena porta
ciosa exploracin y liberacin de las posibles adherencias, los segmentos residuales de tracto gastrointestinal
debern ser cuidadosamente disecados y removidos en
caso de que presenten enfermedad o cuidadosamente
preservados en el caso contrario. En general los pacientes con sndrome de intestino corto han sufrido grandes
resecciones y se debe tratar de preservar todo el intestino remanente que sea posible para poder realizar con el
mismo las anastomosis con el injerto.
El siguiente paso ser la diseccin de los troncos arterial y venoso para encontrar posteriormente el lugar ms
apropiado para realizar las anastomosis vasculares.
El mejor lugar donde realizar en el receptor las anastomosis correspondientes debe ser aquel que resulte de
ms fcil acceso para el cirujano.
El drenaje venoso del injerto puede realizarse de diversas maneras. Se puede utilizar la vena mesentrica superior (VMS) del injerto para realizar una anastomosis termino-terminal con la misma vena del receptor o con la
vena eplnica (Fig. 4); o anastomosis termino-lateral de
la VMS del injerto a la vena porta del receptor (Fig. 5) o
bien anastomosis termino-lateral de la VMS del injerto a
la vena cava inferior (VCI) del receptor (Fig. 6).
Arteria
mesentrica
superior
Fig. 3. Bloc intestinal ablacionado con sus pedculos vasculares (VP: vena porta,
VMS: vena mesentrica superior)
procEdIMIEnTos En la MEsa
dE Trabajo adIcIonal
El injerto extrado se lleva a la mesa de trabajo adicional y se coloca en un reservorio estril en un bao de
hielo.
Se procede entonces al lavado de la luz intestinal con
agentes antimicrobianos, si se ha procurado tambin el
colon o parte de l.
El siguiente paso es la preparacin de los vasos para
las anastomosis en el receptor.
De ser necesario se debern realizar anastomosis con
los injerto venosos y arteriales, a la vena y a la arteria
mesentrica superior respectivamente, para facilitar la
colocacin del injerto intestinal aislado.
Vena esplnica
Vena
mesentrica
superior
cIruga En El rEcEpTor
La intervencin en le receptor depender de la causa
de la falla intestinal. Si se trata por ejemplo de un
paciente con trastornos de la motilidad intestinal la
ciruga comenzar con la remocin del o los segmentos
intestinales afectados. En estos casos no hay alteracin
de la cavidad abdominal, situacin que s se presenta en
casos de pacientes que han sufrido grandes resecciones
intestinales con intervenciones repetidas, ostomas, peritonitis, fstulas, etc. Todo esto lleva a una reduccin del
volumen de la cavidad abdominal y la formacin de
adherencias.
El acceso a la cavidad abdominal se debe realizar a
travs de una laparotoma exploratoria por una incisin
mediana suprainfraumbilical extensa, luego de su minu-
Arteria
esplnica
Arteria
mesentrica
superior
Fig. 4. Trasplante intestinal con anastomosis a los vasos esplnicos.
En un principio se deca que el drenaje del flujo venoso del injerto al sistema portal era preferible al sistmico (VCI), ya que se pensaba que poda tener ventajas
inmunolgicas y se proporcionaban factores hepatotrficos al hgado; pero en realidad no se han observado
grandes diferencias entre el drenaje venoso al sistema
porta o a la vena cava inferior36.
La anastomosis arterial se realiza a travs de una sutura termino-lateral entre la arteria mesentrica superior
5
II-259
Vena
mesentrica
inferior
Va
biliar
Vena porta
Vena
mesentrica
superior
Arteria
mesentrica
superior
Arteria
mesentrica
superior
Fig. 7. Extensiones libres de los injertos vasculares.
Fig. 5. Trasplante de intestino mediante anastomosis a vena porta del receptor.
Gastrostoma
Aorta
Va
biliar
Vena porta
Vena
cava
inferior
Yeyunostoma
Vena
mesentrica
superior
Arteria
mesentrica
superior
Vena
mesentrica
inferior
Arteria
mesentrica
superior
Ileostoma
Fig. 6. Trasplante intestinal con drenaje venoso sistmico, VMS a VCI.
del injerto y la aorta abdominal suprarrenal, utilizando

un segmento de arteria iliaca interpuesto cuando sea
necesario (Fig. 7)36.
Luego de las anastomosis vasculares comienza el
tiempo de reconstruccin intestinal. El extremo proximal del injerto intestinal se ha ensamblado al intestino
nativo en muchos casos con un bajo ndice de prdidas
anastomticas. La restauracin temprana de la continuidad intestinal es tericamente beneficiosa pues proporciona las ventajas potenciales para la funcin de barrera
del injerto y la regeneracin mucosa (Fig. 8).
Fig. 8. Trasplante intestinal aislado con drenaje venoso portal y restauracin de la

continuidad intestinal proximal e ileostoma terminal.
El uso de "pouches" o ileostomas desfuncionalizantes para la vigilancia del injerto puede no reflejar exactamente siempre el estado del mismo y la falta de continuidad intestinal tiende a la atrofia. Sin embargo, en la
actualidad es casi mandatorio dejar por lo menos uno de
los cabos ostomizado para evaluar el estado de la muco6
II-259
sa endoscpicamente y tomar biopsias para el anlisis
histolgico.
La seguridad de la anastomosis distal depende de la
calidad de la vascularizacin del segmento intestinal
nativo remanente. La continuidad distal mejora la absorcin de fluidos, pero como mencionamos anteriormente restringe el acceso al injerto en la toma de muestras
para biopsias necesarias para el monitoreo del rechazo
durante el perodo de mayor riesgo en el post-operatorio inmediato.
La continuidad puede ser restaurada en etapas con la
construccin en la primera ciruga de ostomas proximales y distales para la alimentacin o alternativamente
la descompresin temprana.
A las 8-16 semanas cuando la motilidad intestinal sea
adecuada las ostomas pueden ser suprimidas en una
segunda operacin23.
Va
biliar
Vena
porta
Arteria
heptica
Arteria
mesentrica
superior
TrasplanTE coMbInado dE hgado

E InTEsTIno
Fig. 9. Trasplante combinado de hgado e intestino. Hgado en posicin "piggy
back", ortotpica con la VCI del donador ligada.
Este trasplante implica la extirpacin del hgado original, con la consecuente fase anheptica y sus cambios
fisiolgicos y hemodinmicos secundarios. La diseccin
quirrgica es habitualmente ms cruenta debido a la
presencia de vasos colaterales venosos secundarios a la
hipertensin portal.
La hepatectoma del receptor puede efectuarse extirpando o preservando VCI retroheptica (tcnica de
"piggy back"). Esta ltima disminuye la necesidad de
una derivacin veno-venosa para canalizar la sangre
procedente de los sistemas esplcnico y de la VCI hacia
el corazn derecho y adems no se requiere la canulacin de las grandes venas centrales, que con frecuencia
se encuentran trombosadas por complicaciones previas
relacionadas a la NPT. Luego de finalizada la hepatectoma, se exponen el extremo subdiafragmtico de la
VCI o la VCI suprarrenal completa. En primer lugar se
reconstruye el flujo venoso de salida. Si la hepatectoma
fue realizada preservando la VCI retroheptica original
y la confluencia de la VCI-venas hepticas, el drenaje
venoso del injerto se efecta por medio de una anastomosis termino-lateral del mun de la VCI supraheptica a la VCI del receptor, a nivel de las venas hepticas
originales preservadas. En este caso la VCI infraheptica del injerto puede ser ligada despus de la descarga y
repercusin (Fig. 9).
En cambio, si la hepatectoma en el receptor fue efectuada extirpando la VCI retroheptica, la misma se
reemplaza con el injerto, utilizando una tcnica estndar
de trasplante heptico. La entrada del flujo arterial al
injerto se realiza por medio de una anastomosis lteroterminal de la cara anterior de la aorta infrarrenal del
receptor al parche artico de Carrel del injerto, abarcan-
do ambos orificios del tronco celaco y arteria mesentrica superior. La reperfusin se lleva a cabo despus del
desclampeo y descarga adecuada del injerto a travs de
la VCI infraheptica.
En cuanto al drenaje portal, se realiza en el comienzo
una derivacin porto-cava en el receptor. Aunque puede
dejarse en forma permanente, es preferible despus de
la reperfusin, desarmarla y reconvertirla a una derivacin porto-portal. Esto proporciona el drenaje de factores hepatotrficos hacia el hgado trasplantado, provenientes del pncreas nativo con las consecuentes ventajas metablicas22. La reconstruccin intestinal se realiza
de la misma manera que en el intestino aislado, descripta previamente. La continuidad del tracto biliar del
nuevo hgado se puede efectuar con una anastomosis
coldoco yeyunal con un asa en Y de Roux.
InMunosuprEsIn
Debido a que el intestino delgado es un rgano rico
en tejido linftico, la inmunosupresin requerida para
este tipo de trasplante es mucho ms potente que para
cualquier otro.
Desde la introduccin del tacrlimus los resultados
del trasplante intestinal clnico han mejorado a tal nivel
que ya es considerada la mejor terapia aplicable para
pacientes con falla intestinal2. Los porcentajes de rechazo, supervivencia a corto o largo plazo de pacientes e
injertos son comparables a los de trasplante de rganos
slidos7. Adems del esquema inmunosupresor basado
7
II-259
coMplIcacIonEs
en el tacrlimus, se han observado mejores resultados

con induccin con anticuerpos antilinfocticos, bloqueantes del receptor de interleuquina 2 (R IL 2) como el
daclizumab y basiliximab a si como tambin protocolos
de infusin de mdula sea10-13.
La inmunosupresin de mantenimiento se basa en
esquemas de diferentes combinaciones de: tacrlimus,
micofenolato mofetil, y prednisona. Trabajos recientes
reportan mayor sobreviva del injerto con esquemas que
incluyen sirolimus. Estos regmenes inmunosupresores
han disminudo significativamente la incidencia de
rechazo temprano y eliminado la prdida del injerto por
rechazo fulminante20.
Uno de los esquemas inmunosupresores utilizados es
el siguiente: tacrolimus: a dosis inicial de 0,15 mg/Kg
va oral (VO) en dos dosis diarias, comenzando inmediatamente previo al trasplante y continuando posteriormente al mismo intentando alcanzar rpidamente
niveles cercanos a 20-25 ng/dl que se mantienen durante las primeras dos semanas, 15-20 hasta completar el
1er mes, 12-15 durante el 2do y 3er mes y 5-10 posteriormente.
Corticoides: metilprednisolona 500 mg endovenoso
(EV) en el intraoperatorio con reciclaje progresivo para
llegar a una dosis de 40 mg EV o VO en da 7. Luego
se reducen progresivamente procurando una dosis
menor a 8 mg/d al 6to mes.
Anticuerpo anti-IL2 humanizados: daclizumab 1
mg/kg EV previo al trasplante, continundose semanalmente para lograr una reduccin sostenida de linfocitos
T CD25+ y CD4+.
Sirolimus: se inicia previo al trasplante a dosis de 15
mg VO y posterior al mismo en una dosis diaria de 10
mg o 0,1 mg/kg/da, continuando la dosificacin segn
niveles en sangre (nivel deseado de 10-15 ng/dl en los
primeros dos meses y 5-10 ng/dl posteriormente).
Los niveles sricos de tacrolimus se monitorean diariamente y los de sirolimus semanalmente.
Los nuevos agentes inmunosupresores y nuevas estrategias, como la inmunomodulacin del donante con
irradiacin del injerto intestinal, combinada con delecin linfocitaria parcial con corticoides o anticuerpos
antilinfocticos, as como tambin el trasplante de
mdula sea, han mejorado notablemente tanto la
supervivencia de pacientes como de los injertos y se ha
logrado adems la reduccin de las infecciones y los
desrdenes linfoproliferativos, tan frecuentemente vistos en este tipo de trasplante14-27.
Nuevas estrategias con Campath-1 H, que es un inhibidor de los monocitos y linfocitos B y T circulantes,
con sirlimus o tacrlimus como monoterpia parecen
prometedoras38.
Las complicaciones de este trasplante pueden ser clasificadas principalmente en 2 tipos: complicaciones
inmunolgicas y no inmunolgicas.
Dentro de las del primer grupo tenemos el rechazo y
la enfermedad de injerto contra husped y en el segundo las infecciosas, gastrointestinales y tcnicas, las que a
su vez pueden ser hemorrgicas, vasculares o biliares.
Las ms frecuentes de todos ellos son el rechazo y la
sepsis, que suponen prcticamente toda la morbimortalidad. Una mortalidad que no es muy importante cuantitativamente, pero que a largo plazo puede ser preocupante por el desarrollo de enfermedades linfoproliferativas y en algunos pacientes, en particular en los que no
han comido nunca, es un gran problema el cmo empezar a comer y los problemas intestinales que ello conlleva. En la Cuadro 3 se enumeran las complicaciones post
trasplante que pueden llevar a la prdida del injerto,
segn el ITR19.
peditrico
n = 93
62,4%
adulto
n = 67
47,8%
Total
n = 160
56,3%
Trombosis/
Isquemia/
Sangrado
15,1%
28,4%
20,6%
Sepsis
6,5%
11,9%
8,8%
Linfoma
2,2%
0%
1,2%
Otras
11,9%
13,1%
Rechazo
Cuadro Nro. 3. Causas de prdida del injerto. Intestinal Transplant Registry May 31,
2003.
Se pueden presentar episodios de rechazo en el transplante de intestino delgado aislado, al menos una vez, en
el 80% de los pacientes en los 3 primeros meses despus del trasplante, episodios que en general responden
a un aumento de dosis de FK 506, o esteroides en
bolo11.
En pacientes refractarios a este ltimo tratamiento se
puede efectuar tratamiento adicional con OKT3. El
15% de los rechazos son recidivantes, y la progresin
lleva a la prdida del injerto. Una de las razones importantes para mejorar la supervivencia en el transplante de
intestino delgado es que el rechazo es precisamente
mucho menor que en el transplante de hgado o en
otros transplantes. Clnicamente se manifiesta con fiebre, debilidad, dolor y distensin abdominal, leo, nausea, vmito, diarrea, incremento o cese sbito del gasto
de lquidos por el estoma. El rechazo agudo del tras8
II-259
plante intestinal tambin puede ser asintomtico. Hay
que examinar muy bien las caractersticas del estoma:
color, textura y friabilidad, ya que puede volverse edematoso, eritematoso o plido, congestionado, oscuro y
friable. En casos ms graves puede haber esfacelacin
de la mucosa y ulceraciones con sangrado. Puede haber
invasin de bacterias y/o hongos debido a la ruptura de
la barrera mucosa intestinal normal. En efecto, dado el
papel esencial que el intestino tiene como primera lnea
de defensa frente a la flora de la luz intestinal, el rechazo y las sepsis frecuentemente van juntas y el rechazo no
tratado puede llevar a una cascada fatal rechazo/sepsis.
El problema es, ciertamente, detectar el rechazo. No
hay pruebas bioqumicas que nos ayuden y lo nico que
resulta til es la endoscopia con toma de biopsias frecuentes25-3.
En ocasiones, es difcil, la propia anastomosis del
injerto lo dificulta. A veces se necesita la endoscopia por
ambos extremos del injerto y es necesario repetir las
endoscopias frecuentemente y contar con anatomopatlogos expertos para detectar el rechazo.
Existen ya criterios endoscpicos definidos para diagnosticar el rechazo.
A continuacin se mencionan: a) momento de la toma
de biopsias, b) sitio, c) caractersticas macroscpicas que
hacen sospechar un rechazo, d) complicaciones o factores que pueden confundir el diagnostico y e) diagnsticos diferenciales.
b) sitios a biopsiar:
1) Sobre todo va ileoscopa.
2) Biopsia yeyunal si hay preocupacin con rechazo
dispar o necesidad de determinar la zona nativa del tracto gastrointestinal.
c) caractersticas macroscpicas que hacen sospechar un rechazo:
Alteracin de:
Altura de las vellosidades
Motilidad de la mucosa
Extremidad e las vellosidades
Eritema "background"
Hemorragia de las vellosidades
Friabilidad
d) complicaciones o factores que pueden confundir el diagnstico:
Muestreo: evitar los sitios anteriores, el sitio

anastomtico y el sitio del estoma; procurar la biopsia
10 cm. mas lejos del mismo.
Defectos en la ostoma
Alteracin de la ostoma
La biopsia puede raramente no confirmar el

rechazo
a) Momentos de biopsias:
e) diagnsticos diferenciales:
1) Post-perfusin en el momento del trasplante.

2) Primer da endoscpico al 3-5 da post-trasplante
para establecer el estado basal y determinar lesin de
reperfusin.
3) Biopsias subsecuentes:
Semanalmente durante el 1 mes
2 semanales por los siguientes 2 meses
Mensual hasta que el estoma sea cerrado en 6
a 12 meses
4) Biopsias adicionales:
Diagnstico patolgico incierto.
Rechazo refractario al tratamiento
(tempranamente si es tratado con corticoides o
al 5 da si se trata con OKT3).
Cambios en el estado clnico: fiebre, aumento
o disminucin del debito por ostoma,
alteracin del balance hidroelectroltico,
hemorragia, cambios en el estoma, supresin o
disminucin de la inmunosupresion: basal y
luego 2 veces por semana.
Rechazo
Procesos infecciosos
Isquemia: arterial o venosa
Lesiones visibles
Placas de Peyer
CMV
Enfermedad linfoproliferativa post trasplante

(PTLD) / clulas tumorales, nodularidad, umbilicacin
central, ulceracin.
Otros tumores
El tipo de endoscopia puede ser convencional o con
zoom.
El rechazo en trasplante intestinal puede ser clasificado
de acuerdo a las caractersticas histolgicas y la gravedad
del mismo depende principalmente del grado de infiltracin linfocitaria en las criptas de la mucosa intestinal.
rEchazo huMoral
El rechazo humoral fue reconocido como forma de
rechazo agudo pero su caracterizacin es aun inadecuada, particularmente en sus formas ms leves o iniciales.
9
II-259
coMplIcacIonEs InfEccIosas
Es necesaria una evaluacin ms en colaboracin con

varios centros antes de que se haga parte del esquema
de calificacin.
Los factores ms importantes que predisponen al

desarrollo de infecciones son: la inmunosupresin
intensa, requerida por este trasplante y enfermedad
heptica avanzada. El cuadro clnico vara segn el
agente infeccioso y el estado de la respuesta inmune.
Las infecciones bacterianas se presentan principalmente como sepsis line, neumona, abscesos intraabdominales y de la herida. Los grmenes ms frecuentes en este tipo de infeccin son el estafilo coco grampositivo y el enterococo. Los grmenes gram-negativos
tambin son frecuentes.
Las infecciones por hongos se presentan en el esfago,
cavidad peritoneal, senos para nasales, vas respiratorias
altas y bajas y tracto urinario. Estas infecciones se presentan por lo general luego del aumento de la inmunosupresin por un rechazo as como tambin despus de reexploraciones abdominales. Los hongos patgenos comunes incluyen: Candida albicans y Torulopsis glabrata.
El agente viral ms frecuente es el CMV y otros
menos comunes incluyen: virus respiratorio sincicial,
adenovirus, virus de la influenza y VEB. Todas las infecciones virales son oportunitas y pueden ser infecciones
primarias o reactivaciones secundarias de virus latentes
despus del tratamiento de episodios de rechazo.
En los adultos, las infecciones virales se presentan
principalmente como enteritis, hepatitis, neumonitis o
sndrome difuso por CMV.
Los receptores peditricos parecen ms sensibles a
infecciones por VEB, presentndose como linfadenitis
aguda y enfermedad linfoproliferativa post-trasplante.
Los receptores seropsitivos parecen tener una evolucin ms benigna despus de la reactivacin de ambas
infecciones (CMV y VEB) en comparacin con las
infecciones primarias. Gracias a la experiencia del grupo
de Pittsburg, hoy se sabe que las infecciones por estos
virus predisponen al desarrollo de linfomas17. Esto llev
a la implementacin de terapias antivirales prolongadas
que luego fueron modificadas por Horslen7.
Adems, la reciente disponibilidad de las tcnicas de
diagnstico molecular que incluyen la deteccin de antigenemia PP65 para CMV y reaccin de polimerasa en
cadena (PCR), son utilizadas para la deteccin temprana de la replicacin viral, lo que sirve para la pronta
implementacin del tratamiento.
La prevalencia de los linfomas se relaciona no solo
con el VEB, sino tambin con la inmunosupresin
intensa, por lo que se requiere disminuir la misma tan
pronto como sea posible7-28.
Trabajos recientes reportan que otro de los factores
asociados con una mayor incidencia de desarrollo de
PTLD es el uso de OKT3 para el tratamiento antirrechazo. Pero actualmente con la introduccin de los anti-
rEchazo crnIco
Este tipo de rechazo se presenta con engrosamiento de
la mucosa, aplanamiento o atrofia de los pliegues mucosos, ulceraciones crnicas con pseudomembranas y
hemorragia intestinal. Se observa ensanchamiento de la
lmina propia infiltrado celular escaso, criptitas prominente severa con apoptosis de clulas crpticas, disminucin o prdida de las clulas de Paneth y caliciformes. En
casos ms severos se presentan microabscesos intramurales, metaplasma epitelial, fibrosis de la lmina propia de la
submucosa y de los ganglios linfticos mesentricos, junto
con arteriopata obliterativa de las arteriolas intestinales.
Dada lo reciente de la experiencia en el trasplante
intestinal, la experiencia con el rechazo crnico es limitada. Los modelos animales experimentales, al igual que
evidencias histolgicas en estudios humanos, sugieren
que el rechazo crnico puede afectar selectivamente a
los msculos y nervios intestinales al contrario que el
rechazo agudo, que se dirige primariamente a la mucosa24-5. Queda por determinar si esto puede generar problemas motores y en el transporte intestinal. Los trastornos de motilidad no son un gran problema en estos
pacientes; pero, en cualquier caso, se suelen deber a
muchas causas, como la isquemia, el rechazo e incluso a
una enfermedad del injerto contra el husped, o por el
propio tratamiento inmunosupresor.
EnfErMEdad dE InjErTo conTra

huspEd
El intestino delgado es un rgano inmuno competente;
su poblacin de clulas linfoides puede montar una respuesta inmunolgica y producir una reaccin en el receptor, lo que se conoce como enfermedad de injerto contra
husped. Aunque los modelos animales han demostrado
que esta patologa es una ocurrencia comn, no ha sido
un problema clnico significativo, y se han divulgado
pocos casos. La carencia de informes no significa necesariamente que la enfermedad de injerto contra husped no
est clnicamente presente. Dicha enfermedad se puede
manifestar subclinicamente y ser diagnosticada solamente
por histologa. Los pacientes se presentan 1 a 8 semanas
despus del trasplante con fiebre, leucopenia, diarrea, y
erupcin cutnea. Otros sntomas pueden incluir el malestar, anorexia, artralgia, y dolor abdominal. El diagnstico
se confirma por la biopsia de piel o del intestino. Una vez
confirmado el diagnostico, se debe instaurar el tratamiento puntualmente con esteroides en altas dosis y globulina
antitimoctica o con OKT3.
10
II-259
cuerpos anti-CD20, como parte de protocolos de tratamiento de PTLD, el riesgo de muerte por esta patologa
ha disminuido en la poblacin peditrica29.
tinua en la supervivencia. La supervivencia al ao post

trasplante fue similar a la del trasplante heptico con
donante vivo. Esto se atribuye fundamentalmente a la
gran evolucin durante los ltimos 15 aos de los protocolos inmunosupresores, con la introduccin de nuevos agentes e implementacin de nuevas estrategias de
tratamiento. Igualmente impresionante es la interrupcin de la NPT con el logro de autonoma nutricional
que llevan la mayora de los receptores.
Los buenos resultados en cuanto a la supervivencia se
atribuyen principalmente a la temprana indicacin del
trasplante y al avance de otras potenciales teraputicas.
Los datos del ITR mostraron que el porcentaje de supervivencia fue mayor en pacientes que estaban esperando en
su domicilio en el momento del trasplante. Otro beneficio
significante adems de la indicacin temprana es el cuidado del hgado nativo del efecto deletreo del SIC y la terapia de NPT requerida. Adems, los pacientes se rehabilitan tempranamente con una mayor oportunidad de restaurar el estado socio-econmico familiar.
Igualmente importante es la opcin quirrgica de resecar el intestino trasplantado, si fall, con la interrupcin
de la inmunosupresin y restitucin de la NPT15.
coMplIcacIonEs TcnIcas
Los errores tcnicos son ms comunes en nios que
en adultos. Los errores tcnicos pueden causar prdida
del injerto y en los mismos se incluyen: las fstulas anastomticas, trombosis de la arteria heptica y las fstulas
biliares en trasplantes combinados.
La causa ms comn de remocin del injerto es el
rechazo (57%), seguido de la isquemia/sangrado (23%),
sepsis (6%) falla multiorgnica (2%), linfoma (1%) y
otras causas (10%). La muerte de los pacientes son atribuidas a sepsis o falla multiorgnica (69%), linfomas
(14%), isquemia / sangrado (13%) y rechazo (12%)4.
conTraIndIcacIonEs
Las contraindicaciones absolutas al trasplante intestinal
incluyen sndromes congnitos de inmunodeficiencia,
debido al riesgo de enfermedad de injerto contra husped
en el receptor. Las contraindicaciones relativas se estn
desarrollando, pero la preocupacin parece crecer sobre el
trasplante en receptores CMV negativos o los donantes
VEB positivos a receptores CMV y/o VEB negativos.
Estas preocupaciones son causadas por los altos porcentajes de morbilidad y mortalidad asociadas al desarrollo de
enfermedad por CMV o PTLD en receptores peditricos.
No se ha establecido ningn lmite mnimo de edad para
el trasplante intestinal para los pacientes peditricos.
Aunque los pacientes crticamente enfermos deben ser
excluidos, una historia de cirugas abdominales mltiples
no es actualmente una contraindicacin absoluta para el
trasplante intestinal. Se recomienda la utilizacin de
donantes que sean el 20% ms pequeo que el receptor.
Esta recomendacin se estableci para asegurarse que en
el receptor peditrico (quin es probable que tenga una
cavidad peritoneal contrada) se pueda acomodar el injerto.33 La escasez de donantes potenciales debido a apremios en cuanto al tamao de los injertos est incitando el
desarrollo de nuevas tcnicas.
conclusIonEs
El trasplante de intestino delgado ha hecho un considerable progreso en los aos recientes, pero an estamos en el camino entre la nutricin parenteral administrada a domicilio y el transplante de intestino delgado.
La NPT y el trasplante intestinal no deben ser estrategias contrapuestas, sino que se inscriben dentro de una
cronologa lgica y complementaria. El objetivo final es
la rehabilitacin intestinal. Sin embargo lo ms importante, es que estn mejorando los resultados en trminos de mortalidad, pero tambin, y no es menos importante, en trminos de complicaciones y calidad de vida.
La introduccin de inmunosupresores como el tacrlimus, en combinacin con los protocolos de decontaminacin, los regimenes antibiticos, y los mtodos de
deteccin y tratamiento para CMV y VEB, han mejorado la supervivencia tanto del paciente como del injerto.
La supervivencia a 1 ao es mayor al 90% para pacientes que reciben injertos intestinales aislados. Los aspectos tcnicos del procedimiento se han clarificado y normalizado, continan perfeccionndose los protocolos
para la deteccin y tratamiento del rechazo y la experiencia creciente nos ensea a seleccionar los pacientes
que pueden beneficiarse de este procedimiento. Quedan
muchas cosas por entender y las conclusiones, respecto
al pronstico a largo plazo, deben esperar la evaluacin
prospectiva longitudinal de un grupo grande de receptores. Es seguro que la respuesta no ser definitiva ya
que estamos en una fase muy inicial de nuestro camino.
ExpErIEncIa MundIal
El ltimo informe del ITR resalta una nueva era del
trasplante intestinal con un considerable aumento de la
viabilidad y supervivencia. Los datos confirmaron la eficacia teraputica del procedimiento para los pacientes
en falla intestinal que ya no pueden ser mantenidos con
NPT. El anlisis de supervivencia de 923 pacientes que
recibieron 989 trasplantes intestinales en 19 pases diferentes se inform al ITR y se demostr una mejora con11
II-259
bIblIografa
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II-265
TCNICAS qUIRRGICAS EN
INTESTINO DELGADO
FERNANDO GALINDO
Director y profesor de la Carrera de Postgrado de
Ciruga Gastroenterolgica de la Facultad de
Ciencias Mdicas, Universidad Catlica Argentina,
Buenos Aires.
En este captulo se tratar la exploracin intraoperatoria del duodenoyeyunoileon y las tcnicas quirrgicas que
van desde las enterotomas, derivaciones a las resecciones.
No se tratarn las tcnicas desarrollados en otros captulos en relacin con patologas especiales. La tcnica de la
pancreaticoduodenectoma y los tumores periampulares
han sido desarrollados ampliamente en el tomo IV (IV487 y IV-482). Los traumatismos del duodeno han sido
tratados en forma separada (IV-491). El tratamiento
quirrgico de la enfermedad de Crohn y en especial las
estricturoplastias son tratados en el Tomo II (II-249).
dos en cuenta cuando se considere que la inspeccin y

palpacin resultan insuficientes como ocurre con
pequeos tumores endocrinos del duodeno o lesiones
vasculares sangrantes del yeyunoileon.
1) EXPLORACION DEL DUODENO4-13

A) EXPLORACION SIN LIBERACIONES
PREVIAS
El duodeno es un rgano retroperitoneal fijo , en donde

se puede ver y palpar en su parte anterior la primera y
segunda porcin duodenal en su parte superior supramesocolnica (Fig. 1). Levantando el epipln mayor junto
con el colon transverso es posible observar la cara anterior
de la porcin. inferior de la 2da porcin y la 3ra y 4ta porcin. Estas tienen los vasos mesentricos como lmites
entre las dos porciones duodenales. Este es un lugar
importante por la confluencia de vas linfticas y bsqueda de adenopatas.
A) VIA DE ABORDAJE Y
EXPLORACION DEL DUODENO
Y YEYUNOILEON
INCISION
Las incisin mediana supra e infraumbilical es la mejor
y ms utilizada para explorar el intestino delgado.
Cuando se trata del duodeno debe ser supraumbilical y
solo en caso de necesidad se prolonga por debajo del
ombligo. Otra incisin til en patologa duodenal y de la
cabeza del pncreas es la subcostal derecha prolongando hacia la izquierda en caso necesario.
Hiato de
Winslow
Epipln
gastroheptico
Rodilla
(genus)
superior
EXPLORACION
Se considerar por separado la exploracin del duodeno y luego del yeyuno-leon. A la inspeccin y palpacin
clsicas hechas por el cirujano se ha incorporado la
endoscopa intraoperatoria y la transiluminacin.
Pequeas lesiones como angiomas o tumores pueden
pasar inadvertidos. La endoscopia superior permite ubicar lesiones por visin directa y o por transiluminacin.
En yeyunoileon se puede recurrir a la transiluminacin
sin abrir el intestino y en los casos en que se considere
necesario emplear un endoscopio introducido por una
enterotoma transitoria. Estos recursos deben ser teni-
Implantacin
mesocolon
transverso
ngulo
duodenoyeyunal
Rodilla
(genus)
inferior
GALINDO F - Tcnicas quirrgicas en intestino delgado.

Vena
mesentrica superior
Fig. 1. Porciones del duodeno e implantacin del mesocolon transverso.
II-265
B)
EXPLORACION DEL DUODENO PREVIAS MANIOBRAS DE LIBERACIN
Epipln
gastroheptico
La fijeza del duodeno y la imposibilidad de observar

la cara posterior, obliga a tener que hacer maniobras y
liberaciones previas para poder palpar las distintas partes del duodeno. Trataremos la forma de explorar cada
una de las porciones del duodeno.
lra. PORCIN
El plano anterior de la 1ra. porcin se observa levantando la cara inferior del hgado y bajando el colon transverso. Frecuentemente se encuentra el ligamento colecistoduodenoclico que debe seccionarse para facilitar el
descenso del colon. El ploro puede ser reconocido por
ciertos vasos que frecuentemente existen a ese nivel. La
otra forma es palpando el esfnter pilrico (Fig. 2).
Ploro
1ra. porcin
duodenal
Epipln
mayor
gastroclico
Fig. 3. Exploracin de la 1ra. porcin duodenal. Seccin de la hoja peritoneal en el

borde externo.
tar accidentes. Hoy estas liberaciones peligrosas deben

evitarse. La pared interna puede palparse a travs de la
pared externa. Por otra parte una buena endoscopia
previa es suficiente.
Fig. 2
Si es necesario una mayor exploracin para apreciar

bien el borde superior y la pared posterior se deber
seccionar la hoja peritoneal para lograr descender el
borde superior (Fig. 3). Algunos pequeos vasos provenientes de la arteria pilrica y que van al duodeno
deber ser ligados.
La exploracin de la cara posterior del bulbo vecina al
ploro puede explorarse desde la retrocavidad de los
epiplones. Para ello se abre una brecha en el epipln
gastroheptico o en el epipln mayor por fuera de los
vasos de la curvatura mayor gstrica. En la Fig. 3 se
puede observar como se introduce un dedo ndice de la
mano derecha para palpar la cara posterior del bulbo
vecina al ploro manteniendo el pulgar por delante.
La superficie que resta en la parte inferior esta estrechamente relacionada a la cabeza del pncreas, solo es
palpable liberando el duodeno del pncreas ligando
pequeos vasos. Esta liberacin era frecuente cuando se
realizaba la gastrectoma en forma sistemtica en el tratamiento de la ulcera pptica; cierres de duodenos difciles en que se deba tener reparada la va biliar para evi-
Arteria
heptica
Va biliar
Arteria
gastroduodenal
Fig. 4. Exploracin digital de la cara posterior de la lra. porcin duodenal.
2da. PORCIN
La cara anterior de la segunda porcin duodenal esta
atravesada por la raz del mesocolon transverso (Fig. 1).
Para exponer toda la cara anterior es necesario bajar el
colon transverso izquierdo comenzando por el ngulo
heptico (Fig. 5) seccionado la hoja superior del mesocolon es posible desplazar el meso hacia abajo ponien2
II-265
do toda la cara anterior de la 2da. porcin a la vista
desde la rodilla superior del duodeno a la inferior. En la
Fig. 6 se observa como puede palparse la 2da. porcin
con la mano izquierda poniendo el pulgar por delante y
el ndice junto a los otros dedos que restan por detrs.
toria puede ser de utilidad. El diagnstico endoscpico

y la biopsia evitan hoy recurrir a la duodenotoma. Por
otra parte esta es una maniobra que debe evitarse en
ciruga oncolgica.
Coldoco
Vena cava
inferior
Fig. 7. Maniobra de Voutrin-Kocher completa.

Fig. 5. Maniobra de Voutrin-Kocher. Descenso del ngulo heptico del colon, descenso del mesocolon y seccin de la hoja peritoneal en el borde externo de la 2da.
porcin duodenal.
3ra. PORCIN
La tercera porcin se encuentra por debajo del mesocolon transverso. Levantando el colon con el epipln
mayor hacia arriba es posible observar y palpar la tercera
porcin duodenal a travs de la hoja peritoneal (Fig. 8)
con los vasos del colon y la fascie de Told que se extiende cubriendo la parte anterior del duodenopncreas.
2
Fig. 6. Maniobra de Voutrin-Kocher. Palpacin de la 2da. porcin duodenal.
En la figura 7 se observa la cara posterior de la segunda porcin del duodeno y la cabeza pancretica una vez
completada la maniobra de Voutrin-Kocher. Puede
observarse la va biliar en su porcin retroduodenal y
hacia atrs la vena cava inferior. El borde interno esta
relacionado a la cabeza del pncreas lo que limita su
exploracin directa. La endoscopa previa o intraopera-
Fig. 8. 3ra. porcin duodenal. Exploracin inframesocolnica.

3
II-265
Para poder contactar directamente con la tercera porcin es necesaria la maniobra de Catell haciendo el decolamiento del colon transverso y cecoascendente. En la Fig.
9 puede observarse que el colon transverso ha sido llevado hacia arriba, el intestino delgado reclinado a la izquierda y una lnea de puntos a la derecha del ciego y colon
ascendente indica el lugar de seccin de la hoja peritoneal
para decolar el colon derecho teniendo como limites en la
parte superior la implantacin del mesocolon transverso y
hacia el medio sobrepasa la raiz del mesenterio.
La exploracin de la cara posterior de la 3ra. porcin

se obtiene liberando desde su borde externo a la cabeza
del pncreas. Esta maniobra se ve facilitada cuando se
efectu la maniobra de Voutrin-Kocher, siendo la liberacin de la cara posterior de la 3ra. porcin una continuacin de aquella. Por detrs de la tercera porcin se
puede observar la vena cava inferior, la vena renal derecha y hacia la lnea media la aorta.
4ta. PORCIN
En el compartimiento inframesocolnico, levantando
el colon transverso y el epipln mayor se puede observar la 4ta. porcin duodenal. Un reparo importante es
buscar la primera asa yeyunal que lleva a la porcin fija
del ngulo duodenoyeyunal. La cara anterior puede
apreciarse extendindose desde el ngulo duodenoyeyunal hasta el cruce por delante de los vasos mesentricos.
Fig. 9. Maniobra de Catell. Ascenso del colon transverso y seccin de la hoja peritoneal a la derecha del ciego y colon ascendente.
En la Fig. 10 la maniobra de Catell esta terminada,

permite ver estructuras retroperitoneales entre ellas la
tercera porcin duodenal y parte inferior de la segunda,
parte inferior del rin y el urter que debe cuidarse de
no ser lesionado pero que en una diseccin roma queda
naturalmente en el plano posterior.
Fig. 11. Exploracin de la 4ta. porcin duodenal. Colon transverso con el epipln
llevado hacia arriba y la primera asa llevada a la derecha por cirujano. En lnea de
puntos la incisin de peritoneo para explorar la cara posterior.
Rin
3ra. porcin
duodenal
Urter
Fig. 12. Exploracin de la 4ta. porcin cara posterior. Se ha seccionado el peritoneo
en el borde externo de la 4ta. porcin y el ligamento de Treitz para descender al
ngulo duodenoyeyunal.
Fig. 10. Maniobra de Catell. Se logra exponer parte del retroperitoneo: duodeno en
su tercera porcin y parte inferior de la segunda, el rin y el urter.
4
II-265
Para descubrir la cara posterior se secciona el peritoneo a la izquierda de la cuarta porcin duodenal con lo
que se llega al ngulo duodenoyeyunal . A esta altura hay
una formacin ligamentosa que contiene fibras musculares y que se conoce como ligamento de Treitz. La seccin de ste permite liberar el ngulo. La parte superior
de la 4ta. porcin esta relacionada al pncreas y si es
necesario liberarla se deber ligar los vasos que la relacionan al pncreas. Esta liberacin es conveniente efectuarla siempre desde la izquierda a la derecha.
EXPLORACION TOTAL DUODENAL
Descubrir todo el duodeno junto con la cabeza del
pncreas es necesario en la pancreaticoduodenectoma
por tumores del pncreas, periampulares y duodenales.
Es una combinacin de una maniobra de VoutrinKocher amplia y la de Catell.
B) OPERACIONES SOBRE
EL DUODENO
Sern tratados los siguientes temas:

1) Duodenotoma.
2) Duodenostoma
3) Derivaciones duodenales.
4) Resecciones segmentarias del duodeno:
Fig. 13. Duodenotoma en 2da. porcin duodenal para la exploracin de la papila.

A) Ubicacin del lugar guiado por una sonda en la va biliar. B) Incisin longitudinal con reparados en la parte media de los bordes. C) Cierre transversal de la duodenotoma. Sutura de la mucosa con surget. D) Segundo plano. Puntos seromusculares separados.
1) DUODENOTOMIA
centro el lugar de la papila y ser efectuada en forma
longitudinal. La incisin en principio no debe ser grande (no mayor a 3 cm.) dado que con la separacin de sus
bordes se lograr ampliarla. En la parte media de cada
uno de los bordes se colocan sendos puntos de reparados que sern los extremos en el momento del cierre. Es
muy importante localizar bien el lugar para no hacer una
duodenotoma larga que dificulta el cierre posterior,.
Cierre de la duodenotoma. La incisin es transformada en transversal para evitar estenosis. Los reparos
colocados en la parte media de los labios sern los extremos de la brecha a cerrar. Es conveniente efectuar un
buen cierre en dos planos: el primer plano se toma solamente la mucosa con un surget y el segundo plano con
puntos separados tomando todas las capas excepto la
mucosa. En el comienzo y final de este plano quedan
sendas protrusiones que se evitan haciendo hemijareta
invaginante en cada extremo.
La duodenotoma es una va de exploracin intraduodenal y en ciertos casos para realizar el tratamiento. Las
causas para la exploracin son diversas: divertculos
intraluminales, plipos o tumores, clculos enclavados
en la papila, etc. En hemorragias por lcera duodenal,
que no respondieron al tratamiento mdico, la hemostasia directa obliga a abrir el bulbo. En estos casos es conveniente efectuar una piloroplastia (Ver captulo II-211)
Actualmente la exploracin por duodenotoma se restringe a muy pocos casos y esta desaconsejada en neoplasias para evitar la diseminacin tumoral y la contaminacin bacteriana. Un buen estudio endoscpico y
biopsia previa evitan esta etapa exploratoria y el cirujano puede proceder directamente a la reseccin.
Incisin. Se dar como ejemplo la duodenotoma
para explorar la papila (Fig. 13). Es necesario en primer
lugar tener ubicado el lugar de la papila. Su posicin ms
frecuente es la parte media de la segunda porcin.
Puede ser ubicada por palpacin o mejor, en el transcurso de una operacin sobre la va biliar, con la introduccin de un catter o buja introducida por el conducto cstico o por coledocotoma, que puede traspasar
la papila y si no puede pasar al menos nos servir para
orientar sobre su ubicacin. La incisin tendr como
2) DUODENOSTOMA13-4-2
La necesidad de una duodenostoma se da en los
muones duodenales por cierre difcil en lceras duodenales o en reparaciones por traumatismos. Es mejor la
colocacin de un drenaje constituyndose en una fstu5
II-265
la controlable que dejar un cierre precario. El tubo de la
duodenostoma puede salir por el lugar del cierre del
mun duodenal o en otro lugar realizando una tunelizacin a lo Witzel. (Ver Cierre de los muones duodenales difciles, captulo II- 215).
Fig. 16. Derivacin duodenal entre 3ra. porcin y el yeyuno latero-lateral.
(estenosis, neoplasias) que no puede resecarse, efectuar

como ms segura una gastroyeyunoanastomosis.
Describiremos aqu una duodenoyeyunoanastomosis
por dilatacin duodenal que compromete las primeras
porciones del duodeno como ocurre en la seudooclusin duodenal (cuadro que antes era considerado dentro
de una patologa discutida como subobstrucciones por
el comps aortomesentrico). La parte ms declive es la
tercera porcin en la vecindad del genus inferior. La
derivacin puede hacerse en forma latero-lateral o
mejor latero-terminal reconstruyendo el trnsito con
una Y de Roux. (Fig. 17) Otra modalidad es la de hacer
una asa en omega con el yeyuno y anastomosarla con el
duodeno como indica la fig. 18. Estas dos ltimas derivaciones permiten una mejor descompresin del duodeno y evitan un probable crculo vicioso si la obstruccin duodenal no es completa.
Fig. 14. Duodenostoma en caso de fstula duodenal. Se observa el cierre del ploro
y la gastroenteroanastomosis.
La fstula duodenal es una complicacin seria y que

obliga a un tratamiento quirrgico. El cierre del orificio
a nivel duodenal no siempre es posible dadas las condiciones locales y obliga a dejar en duodenostoma. Por
otra parte es conveniente evitar el pasaje del contenido
gstrico al duodeno, para impedirlo hay que hacer una
ligadura del ploro y una gastroenteroanastomosis.
3) DERIVACIONES DUODENALES
Las derivaciones duodenales son siempre operaciones
de necesidad, muy poco utilizadas, porque la mayor parte
de los cirujanos preferirn ante un obstculo duodenal
Fig. 17. Derivacin duodenoyeyunal con un asa en Y de Roux.

Fig. 15. Derivacin duodenal. Estn demarcados los lugares en que se efectuar la
anastomosis.
6
II-265
siguiendo el borde izquierdo de la cuarta porcin. desde
los vasos mesentricos y llegando al ngulo que debe ser
liberado. La cara posterior de la cuarta porcin se separada del plano posterior habiendo un plano laxo y avascular como indica la flecha de la Fig. 19. El ngulo esta
firmemente unido por el ligamento fibromuscular de
Treitz al plano posterior y es necesario seccionarlo.
Fig. 18. Derivacin duodenal con un asa en omega.
4) RESECCIONES SEGMENTARIAS
DEL DUODENO
Ligamento
de Treitz
Sern tratadas:
a) Reseccin (o duodenectoma) del ngulo
duodeno-yeyunal.
b) Reseccin (o duodenectoma) del ngulo
duodeno-yeyunal. extendida
a) Reseccin del ngulo duodenoyeyunal
extendida a colon.
b) Reseccin del ngulo duodenoyeyunal
extendida a pncreas.
c) Reseccin (o duodenectoma) segmentaria
proximal.
d) Reseccin (o duodenectoma) segmentaria limitada
a) Reseccin segmentaria limitada tpica.
b) Reseccin segmentaria limitada atpica.
Fig. 19. Reseccin tumor en el ngulo duodenoyeyunal. Seccin del peritoneo y del
ligamento de Treitz. Separacin de la 4ta. porcin del plano posterior (flecha).
Vena mesentrica
inferior
Tronco de Henle
Urter
A) RESECCION DEL NGULO

DUDENO-YEYUNAL
Se tratar la extirpacin simple del ngulo duodenoyeyunal y a continuacin las resecciones extendidas a rganos vecinos. Las indicaciones ms frecuentes son los
tumores y la ruptura traumtica del duodeno a la
izquierda de los vasos mesentricos. El tumor debe estar
circunscrito al ngulo, o a la porcin de la 1ra. asa yeyunal o a la 4ta. porcin duodenal no afectando estructuras vecinas. La reseccin solo llega a tratar los ganglios
de la arcada bordeante del intestino.
Incisin. De preferencia la mediana supraumbilical.
Exploracin. Se lleva el mesocolon transverso con el
epipln hacia arriba para exponer el compartimiento
inframesocolnico. Una vez considerada la posibilidad
de resecabilidad por excisin simple se reclina la primera asa de yeyuno hacia la derecha para permitir ver la
cuarta porcin (Fig. 19) . Se secciona el peritoneo
Vena mesentrica
superior
Ligamento
de Treitz
seccionado
Fig. 20. Liberacin del borde superior de la cuarta porcin duodenal.
Se contina la liberacin del borde superior de la cuarta porcin, ligndose generalmente dos vasos que van al
yeyuno y la arteria del ngulo que parte de la arteria
mesentrica al ngulo duodenoyeyunal. En la progresin hacia la derecha se llega al proceso uncinatus cuyo
tamao es variable. Esta liberacin se debe hacer paso a
paso ligando pequeos vasos. Algunas veces la disec7
II-265
cin puede detenerse con la liberacin de la cuarta porcin porque se tiene un buen margen desde el tumor y
para la realizacin de la anastomosis. La prosecucin de
la liberacin obliga a liberar la vena y arteria mesentrica y repararlas (Fig. 21). Se prosigue con la liberacin
del borde interno de la tercera porcin con la ligadura
de pequeos vasos. Esta diseccin debe ser delicada,
hecha paso a paso, para mantener bien el plano y
exange.
Tronco de Henle
En la figura 21 se seala los lugares en donde ser seccionado el duodeno (a) y el yeyuno (a). La figura 28
muestra la anastomosis duodenoyeyunal. Esta anastomosis se efecta en un plano seromuscular con aguja
atraumtica e hilo sinttico reabsorbible (3 4 cero).
Otra modalidad es la de efectuar un plano interno con
surget de la mucosa y puntos separados seromusculares
como segundo plano.
La operacin debe terminar con el acomodamiento de
la primeras asas de yeyuno tratando que el mesenterio
posterior cubra la zona de despulimiento (sin peritoneo)
posterior y colocar el epipln mayor por delante en su
posicin normal.
Arteria clica
media
Uncinatus
Vena
mesentrica
inferior
Urter
Arteria
y vena
mesentrica
superior
Fig. 21. Los vasos mesentricos superiores han sido separados (lazo). Se prosigue la
liberacin con la 3ra. porcin duodenal. Los lugares en donde ser seccionado el
intestino estn marcados como a y a.
Fig. 23. Reconstruccin por reseccin por tumor en el ngulo duodenoyeyunal con
el agregado de una gastroenteroanastomosis.
Variantes. La incongruencia de los cabos puede

hacer preferir otro tipo de anastomosis duodeonoyeyunal. El duodeno puede estar muy dilatado y en ese caso
una anastomosis con yeyuno L-T resulta ms satisfactoria. Otra variante es el agregado de una gastroenteroanastomosis (Fig. 23 que permite colocar una sonda
naso-gastro-yeyunal y reiniciar la administracin enteral
de lquidos y alimentos en forma ms temprana dentro
de los primeros das.
B) RESECCION DEL ANGULO

DUODENOYEYUNAL EXTENDIDA
Se entiende por ciruga extendida la que se realiza en
caso de propagacin directa del tumor a estructuras
vecinas, sacando toda la masa tumoral en bloc y con
mrgenes suficientes. Los tumores del ngulo duodenoyeyunal por crecimiento directo pueden invadir el pn-
Fig. 22. Terminada la reseccin se reconstruye el trnsito anastomosando el duodeno al yeyuno (a y a)
II-265
creas vecino y no tener adenopatas ni metstasis a distancia. La excresis de estas lesiones se realiza en forma
conjunta del ngulo duodenoyeyunal y el pncreas
izquierdo.
Otra circunstancia que puede darse, es que un tumor
de colon transverso invada el ngulo duodenoyeyunal o
a la inversa que un tumor de esta ltima localizacin
invada el colon transverso. La reseccin segmentaria del
colon transverso con el meso y el ngulo duodenoyeyunal esta justificada cuando no hay adenopatas ni metstasis a distancia.. La limpieza mecnica preoperatoria del
colon es conveniente en operaciones abdominales y
especialmente cuando se sospecha el compromiso del
mismo.
Fig. 25. Reseccin duodenoyeyunal extendida a colon. Se ha efectuado la anastomosis duodenoyeyunal y la colo-colnica T-T.
A) RESECCIN DEL NGULO DUODENOYEYUNAL

EXTENDIDA A COLON
Una incisin mediana supraumbilical, que sobrepase

al ombligo hacia abajo algunos centmetros es suficiente. Se comienza por liberar el colon afectado de la gran
curvatura gstrica llevndose los ganglios de ese nivel.
El colon ser liberado 10 cm. por delante por detrs de
la invasin tumoral. La liberacin del colon transverso
que resta y de los ngulos esplnico y heptico deben ser
hechas para permitir el afrontamiento de los cabos para
la anastomosis posterior. El epipln mayor ser resecado en relacin a la zona de colon extirpado. La seccin
del segmento del colon se efecta colocando clamp de
coprostasis y ligadura o clamp en el segmento a resecar.
Se contina despus con la reseccin del mesocolon alejado de las zonas comprometidas.
La liberacin del ngulo duodenoyeyunal se realiza

con la tcnica ya descripta. La traccin del colon permite mejorar la visin del campo de diseccin. La operacin termina con la reconstruccin del trnsito duodenoyeyunal y la colo-colnica, ambas de preferencia
deben ser T-T. Si el colon no esta en condiciones se
efectuar una colostoma terminal pudiendo dejarse el
cabo distal adosado al funcionante y ligeramente cerrado (Ver Colostomas).
B) RESECCIN DEL NGULO DUODENOYEYUNAL
EXTENDIDA A PNCREAS. (Fig. 26)
Una vez explorado y considerado que el tumor es

resecable con criterio curativo, se procede a seccionar el
epipln mayor por fuera de la arcada vascular y en la
parte alta se ligaran los vasos cortos, liberando al bazo
de su conexin con el estmago a travs del epipln
gastroesplnico. Esto permite entrar en la trascavidad
de los epiplones y observar la cara anterior pancretica.
Se prosigue descendiendo el mesocolon transverso y el
ngulo esplnico. La seccin del peritoneo en borde
inferior de la 4ta. porcin permite liberar la cada posterior y palparla. Todas estas maniobras no constituyen
pasos irreversibles mejoran la inspeccin y palpacin y
evaluar mejor la resecabilidad. Si no surgen contraindicaciones la reseccin continuar.
La liberacin de la 4ta. porcin en su borde superior
puede verse dificultada por la extensin del tumor. La
liberacin y seccin del pncreas puede ser til realizarse antes.
Es conveniente ligar la arteria esplnica a nivel de la
zona en que ser seccionado el pncreas, con lo que evitaremos el congestionamiento del bazo. En segundo
lugar si es posible se liga la vena esplnica en la cara posterior prxima al borde inferior a la altura en que se seccionar el pncreas. Si no hay un campo suficiente para
liberar y ligar la vena esplnica se proceder a exteriori-
Fig. 24. Reseccin duodenoyeyunal extendida a colon. Se observa la reseccin segmentaria de colon transverso invadida por el tumor.
II-265
Arteria esplnica
ligada
Conducto Wirsung
proximal ligado
Vena
esplnica ligada
Fig. 28. Duodenectoma segmentaria proximal. La va biliar se mantiene reparada
para prevenir su lesin. El duodeno ha sido seccionado.
Fig. 26. Reseccin del ngulo duodenoyeyunal ms pancreatectoma. La reseccin

izquierda del pncreas se realiza por invasin directa. La ligadura de la arteria esplnica es un paso previo a la reseccin.
En lceras sangrantes del bulbo duodenal o yuxtapilricas, la primera opcin cuando el caso es considerado quirrgico por haber fracasado el tratamiento
mdico, es la piloroplastia con hemostasia directa (ligadura arteria gastroduodenal) y vagotoma. En pacientes
en que no es posible hacer una buena hemostasia y tienen mal estado general para soportar una recidiva ulcerosa o reintervencin esta operacin es una posibilidad
a tener en cuenta.
Los tumores localizados en bulbo duodenal, benignos
y bien delimitados pueden ser resecados mediante una
duodenectomia segmentaria proximal.
zar el bazo liberar el pncreas del plano posterior y la

ligadura de la vena esplnica se realiza abordndolo por
esta va. Se secciona el pncreas alejado de la zona
tumoral (5 cm. en lo posible), se liga el conducto pancretico y se efectan puntos de aproximacin del
borde anterior y posterior del mun.
Los pasos que continan han sido sealados al hablar
de reseccin duodenoyeyunal simple terminndose con
la reconstruccin del trnsito duodenoyeyunal.
C) DUODENECTOMA SEGMENTARIA
PROXIMAL (1RA. PORCIN DUODENAL)
Tcnica quirrgica. Se comienza con la exploracin

de la primera porcin (anteriormente descripta).
Tambin es necesario bajar el ngulo colnico heptico
conjuntamente con el mesocolon y efectuar una maniobra de Voutrin-Kocher. Decidida la operacin, es necesario reparar la va biliar colocando un tutor de preferencia metlico introducido por coledocotoma. Si este
es fino se lo introducir por el cstico. Esto permite
saber donde esta la papila y si el tumor periulceroso esta
a la derecha de la va biliar y evitar lesionarla. Con la palpacin y el reparo de la papila se sabr mejor la distancia entre lesin ulcerosa y papila. Deben quedar como
mnimo 2 cm. por arriba de la papila para poder realizar
el cierre duodenal. Se libera el duodeno de la cabeza del
pncreas. Primero se pasa una pinza rodeando al duodeno en su parte interna y se coloca un reparo (tubo de
ltex) (Fig. 27). El duodeno ser seccionado a ese nivel.
Posteriormente se comienza a liberar el duodeno proximal ligando los pequeos vasos que lo nutren y que vienen de los vasos pancreaticoduodenales. En el caso de
tratarse de una lcera penetrante quedar un agujero
dado a que en ese nivel la pared duodenal esta destruida Si el lecho ulceroso sangra se efectuar hemostasia
Indicaciones. Las dos causas que pueden llevar a una

indicacin son la lcera duodenal sangrante penetrante
de 1ra. porcin o de la 2da. porcin prxima al ngulo
superior y tumores benignos de esta regin.
Fig. 27. Duodenectoma segmentaria proximal. Liberacin del duodeno por arriba
de la papila para pasar un lazo lugar en donde ser seccionado el duodeno.
10
II-265
D) RESECCIONES SEGMENTARIAS
LIMITADAS
con puntos separados. En esta libracin hay que mantenerse alejado de la va biliar lo que esta facilitado manteniendo la sonda de reparo en la misma.
Las resecciones segmentarias limitadas pueden tpicas

o atpicas.
A)
RESECCIONES TPICAS SEGMENTARIAS
Se considera tpica una reseccin duodenal cuando se

extirpa una porcin cilndrica del mismo.
Esta operacin puede estar indicada en lesiones
traumticas localizadas con falta de tejido y en donde
sea imposible realizar una sutura, en tumores benignos
con base de implantacin ancha y que no puede ser tratado con una pequea reseccin al pie. En tumores
malignos de duodeno limitado y en donde la duodenopancreatectoma ceflica esta contraindicada por razones generales y locales. Es importante descartar otras
lesiones en duodeno dada la frecuencia importante de
adenomas mltiples.
Fig. 29. Duodenectoma proximal. Se ha realizado la liberacin del duodeno proximal y con lnea de puntos esta demarcada la zona a resecar gstrica.
Fig. 31. Reseccin segmentaria tpica. A) Demarcacin del cilindro a resecar. B)

Cilindro de duodeno resecado. C) Reconstruccin del trnsito.
La movilizacin del duodeno (ver maniobras descriptas anteriormente) van a permitir ver mejor la lesin y
valorar las posibilidades de reseccin.
La localizacin intraoperatoria no siempre es fcil.
Cuando el tumor es blando su reconocimiento puede
verse dificultada y la apertura del duodeno, especialmente en procesos malignos, debe evitarse en lo posible. La endoscopa intraoperatoria puede ayudar a precisar el sitio,
La excresis se realiza seccionando el duodeno por
encima y por debajo de la lesin en forma circular,
debindose separar el cilindro del pncreas ligando
pequeos vasos que vienen de los vasos pancreaticoduodenales. Dadas las condiciones anatmicas no es
posible resecar con grandes mrgenes pero se tratara de
dejar en forma proximal y distal 1 cm. La mayor dificultad con este margen es la parte interna ya que la
Fig. 30. Duodenectoma proximal. Reconstruccin del trnsito digestivo.
La liberacin continuar en forma ascendente y si se

trata de una gastrectoma distal por lcera se proseguir
con la ligadura de la arteria pilrica y de los vasos que
llegan de la gastroepiplica derecha al estmago. En
ulceras importantes como las que dan una lcera penetrante en pncreas la operacin aconsejada es hemigastrectoma con anastomosis gastroyeyunal T-L anisopeperistltica con vagotoma troncular. Otra opcin
menos recomendable es realizar un Pean-Bilroth en
donde la anastomosis gstrica ser con el remanente de
la 2da. porcin duodenal.
Si se ha efectuado una coledocotoma para reparar la
va biliar lo conveniente es colocar un tubo en T. Si se
ha empleado el cstico esto lleva a la extirpacin de la
vescula y ligadura del cstico.
11
II-265
externa es libre. Si la lesin se encuentra hacia la parte
externa puede dejarse menor margen en la parte interna.. Para lograr el afrontamiento de los dos cabos para
una anastomosis T-T es necesario separarlos del pncreas algunos mm. hasta que no queden a tensin.
La anastomosis duodeno-duodenal T-T se efectuar
con hilo sinttico fino 000 0000 en un plano extramucoso con puntos separados. O bien efectuando un
plano interno mucoso con surget y un plano extramucoso externo con puntos separados. Se dejara una sonda
nasogastroduodenal sobrepasando el extremo la anastomosis duodenal para descompresin de la zona hasta el
restablecimiento del trnsito. Se deja un drenaje abdominal prximo a la anastomosis duodeno-duodenal.
B)
cin de la misma mediante la colocacin de una sonda

de exploracin biliar colocada por coledocotoma o
transcstica. En la Fig. 32 se esquematiza la extirpacin
de un tumor GIST de 2da. porcin, bien delimitado.
Estos tumores no siempre comprometen la mucosa. Se
efecta la incisin losngica de la pared y se enuclea el
tumor. Una vez extirpado se realizan puntos separados
afrontando la pared extramucosa seccionada.
C) OPERACIONES SOBRE
EL YEYUNO-ILEON
Se tratarn los siguientes temas:
1) Hernias de yeyuno-ileon.
2) Adherencias
3) Divertculo de Meckel
4) Divertculos
5) Enterotoma en el leo biliar
6) Enterotoma por cuerpos extraos
7) Invaginacin intestinal
8) Enteritis actnica:
9) Resecciones de yeyuno leon por procesos benignos.
10) Resecciones de yeyuno-leon por tumores malignos
RESECCIN DUODENAL SEGMENTARIA ATPICA
Las resecciones segmentarias atpicas son limitadas,

generalmente pequeas, que no tienen la forma de un
cilindro y que se adecuan a la patologa que se trata.
Se seala algunas indicaciones posibles:
1) Toma de material para biopsia.
2) Tumores benignos pediculados o poco sesiles,
tumores de la pared duodenal como schwanomas, fibromas, pncreas heterotpico. Tumores de la papila que
renan condiciones de resecabilidad por esta va (Ver
capitulo IV-482).
3) Lesiones limitadas del duodeno por traumatismos o
fstulas, con la finalidad de obtener bordes en condiciones para efectuar una sutura segura.
4) Rara vez en un divertculo duodenal para su extirpacin
1) HERNIAS DE YEYUNO-ILEON
El intestino delgado puede encarcelarse y llegar a la
estrangulacin en hernias de la pared abdominal y
menos frecuentemente en hernias internas que se producen en formaciones sacciformes del peritoneo o por
adherencias adquiridas.
En las hernias inguinales, crurales y umbilicales el
diagnstico del compromiso intestinal es realizado en el
preoperatorio por los sntomas inflamatorios locales y
el leo intestinal. En la hernia de Spiegel el compromiso
del intestino se manifiesta por la obstruccin y la existencia de una tumoracin paraumbilical derecha o
izquierda que hace sospechar esta patologa la que
puede verificarse con la ecografa. El tratamiento de
estas hernias consiste en la liberacin y apertura del
saco y tratamiento de su contenido a travs de una incisin en la pared abdominal. En cambio, en hernias raras
como la obsturatriz, isquitica, perineal, lumbar o diafragmtica, el paciente consulta por obstruccin intestinal y puede existir la sospecha del compromiso de la
vscera. El diagnostico generalmente se establece durante la operacin. (Vase captulo I-138)
La incisin ms conveniente en pacientes que se operan por obstruccin y no se conoce su causa es la
mediana supra e infraumbilical prolongndola segn los
resultados de la exploracin. La reduccin del contenido herniario se efecta con cuidado y si es necesario
previa seccin del anillo herniario. Se verificar el esta-
Fig. 32. Reseccin duodenal segmentaria atpica. A) Maniobra de Voutrin-Kocher.

Pequeo tumor (GIST). B) Sutura del duodeno.
Aspectos tcnicos. La exposicin de la zona afectada es necesaria para la exploracin, evaluar la patologa
y la conducta a seguir. Si la zona esta en relacin con la
papila y o la va biliar puede ser conveniente la repara12
II-265
do del asa y si sta tiene lesiones isqumicas deber ser
resecada y restablecer el trnsito donde los cabos estn
bien irrigados. El restablecimiento del trnsito de preferencia debe ser T-T pero si hay incongruencia de los
cabos es aconsejable una anastomosis T-L o L-L (Ver
ms adelante). El saco herniario se reseca y se cierra el
orificio, dejndolo cubierto con el peritoneo. Es conveniente cuando el cierre de la pared es dbil la colocacin
de una malla preperitoneal para reforzarla.
Los verdaderos sacos que se forman a partir de las
fositas paraduodenales o ileoapendiculares deben ser
resecados para no dejar bolsas que puedan ser motivo
de nuevas encarcelaciones del intestino.
peratorio o bien llega a la intervencin quirrgica por

tener un cuadro peritoneal agudo u obstructivo14.
El divertculo de Meckel se lo reconoce de otros
divertculos por los siguientes detalles: 1) se encuentra
en ileon a una distancia de la vlvula ileocecal que es
muy variable, 2) la base esta en el borde antimesentrico del intestino y 3) la nutricin le viene por una arteria
desde el mesenterio, mientras que los divertculos
comunes la irrigacin le viene de la pared intestinal y
pueden encontrarse en cualquier parte aunque de preferencia estn cerca del mesenterio.
La reseccin del divertculo de Meckel no debe estenosar el intestino, para evitar esto la incisin en el intestino debe ser longitudinal y losngica y el cierre efectuarlo en forma transversa.
2) ADHERENCIAS INTESTINALES
4) DIVERTICULOSIS Y DIVERTICULITIS
DE INTESTINO DELGADO
La mayor parte de las adherencias son adquiridas a

partir de procesos inflamatorios y menos de la tercera
parte dan sntomas como dolores abdominales, sntomas obstructivos o compromiso de asas intestinales por
estrangulacin. Las formaciones fibrosas congnitas
son raras, un ejemplo es la adherencia entre el ombligo
y un divertculo de Meckel o el intestino como vestigio
del conducto onfalomesentrico.
Pocas veces se sospecha el diagnostico causal en el
preoperatorio y los pacientes son operados por tener un
sndrome obstructivo y el diagnostico de certeza es
intraoperatorio. (Vase el captulo de Adherencias peritoneales
II-282).
Los divertculos de yeyuno-ileon son poco frecuentes

y pueden requerir tratamiento por inflamarse, perforarse, sangrar , dar lugar a adherencias peritoneales.
Problemas de contaminacin bacteriana y malanutricin
pueden observase en casos de mltiples divertculos. La
ciruga es requerida en situaciones de urgencia. Las tcnicas a emplear van desde la reseccin localizada de un
divertculo a la reseccin segmentaria del intestino8.
5) ENTEROSTOMA EN EL LEO BILIAR
3) DIVERTCULO DE MECkEL (Vase tambin
La enterostoma transitoria tiene como finalidad explorar el intestino en su interior, extirpar un plipo o extraer un cuerpo extrao como puede ser un clculo en caso
de leo biliar, paquetes de scaris lumbricoides, fito o tricobezoares o migracin de una compresa por fstula en
el intestino. Las enterostomas efectuadas para descompresin o alimentacin, como la yeyunostoma o la ileostoma son consideradas en otros captulos (II-243).
captulo II-247)
El divertculo de Meckel clnicamente puede manifestarse como una infeccin e inflamacin aguda, una obstruccin intestinal por adherencias o por una hemorragia dada la frecuencia de mucosa heterotpica gstrica
en el mismo. El paciente puede tener diagnstico preo-
Fig. 33. Divertculo de Meckel. A) Observe la ubicacin en borde antimesentrico y

la irrigacin que procede del mesenterio, en puntos la lnea de reseccin. B) Cierre
transversal para no estrechar la luz intestinal.
Fig. 34. leo biliar. A) Extraccin del clculo por una incisin alejada de la zona
intestinal estrechada. B) Sutura del intestino.
13
II-265
Los pacientes con leo biliar tienen una fstula biliar,
frecuentemente colecistoduodennal, por la que pasaron
clculos (1 o varios) de gran tamao y que al llegar al
ileon (90% de los casos) no pueden progresar ms. En
alrededor de un 10 % la detencin se produce en el duodeno (sndrome de Bouveret) o en el yeyuno. Puede
haber causas que favorecen la obstruccin como adherencias peritoneales o un divertculo de Meckel.
Esta complicacin se observa en pacientes de edad
avanzada, preferentemente en mujeres y con antecedentes lejanos de padecimientos de clicos biliares. Los
desequilibrios humorales son importantes, siendo
importante la reanimacin preoperatoria para reducir la
morbimortalidad.
La incisin recomendada es la mediana supra e
infraumbilical. La exploracin pone de manifiesto el
leo y la obstruccin dada por el clculo. No debe explorarse en forma sistemtica la va biliar por temor a romper adherencias y abrir la fstula colecistoduodenal (son
pacientes generalmente graves lbiles).
Solucionar el problema obstructivo intestinal es el
objetivo principal de la intervencin. No debe efectuarse litotricia externa para evitar lesionar la pared intestinal. El clculo o los clculos deben ser desplazados en
forma retrgrada a un lugar con menos sufrimiento de
la pared. All se efecta la enterotoma y la extraccin
del clculo o de los clculos. Es importante observar los
clculos y si tienen facetas que nos hablen de otros clculos, los que debern buscarse por palpacin en el
intestino delgado. La enterotoma ser cerrada en uno o
dos planos segn las preferencias del cirujano. El autor
prefiere efectuar un plano mucoso con surget y seromuscular con puntos separados.
El tratamiento de la patologa biliar tiene argumentos
a favor y en contra. A favor: que se soluciona la patologa biliar y evita que nuevos clculos migren y recidive el leo. En contra: que se trata de pacientes graves y
que las condiciones de flogosis vesicular y de la fstula
no son las ms apropiadas. Una tercera posicin sera de
hacer algo cuando se tiene un paciente en condiciones
aceptables y el gesto mnimo es la extraccin de los clculos que pudieran haber quedado en vescula para evitar una recidiva.
- Fito y tricobezoares.
- Migracin de compresas o gasas por fstulas hacia el
intestino. (Vase este tema en el captulo de Patologa del peritoneo II-280).
7) INVAGINACIN INTESTINAL1-9-14
La invaginacin intestinal da cuadros agudos o subagudos de obstruccin intestinal. Son pocos frecuentes
en adultos comparados con los nios. La invaginacin
se ve facilitada por un proceso (tumoral o inflamatorio)
que al ser llevado por la corriente intestinal facilita la
invaginacin. Los plipos pediculados son una causa
frecuente. El divertculo de Meckel puede invertirse
hacia la luz intestinal y dar lugar a una invaginacin.
Fig. 35. Invaginacin en divertculo de Meckel. A) Inversin del divertculo de

Meckel. B) Accin del peristaltismo.
El cuadro clnico es de subobstruccin intestinal

pudiendo ser intermitente cuando la invaginacin es reiterativa. El examen fsico puede mostrar distensin
abdominal y a veces se logra palpar una formacin cilindroide, movible que corresponde a la invaginacin.
Cuando se trata de la intususcepcin del ileon terminal
en ciego la masa palpable es ms grande por la doble
invaginacin.
6) ENTEROSTOMA POR CUERPOS

EXTRAOS
La enterostoma transitoria puede ser necesaria para
poder desobstruir el duodeno o el yeyuno-ileon. Un
recurso previo es tratar de lograr la migracin y recurrir
a la enterotoma ante la imposibilidad de lograrlo.
Entre los cuerpos extraos que pueden encontrarse
tenemos:
- Paquetes de scaris lumbricoides.
Fig. 36. Invaginacin intestinal teniendo como cabeza un plipo. A) y B) cortes de

la invaginacin.
14
II-265
La va de abordaje debe estar alejada de la zona de la
pared afectada por la radiacin.
En la exploracin no solo puede haber lesiones actnicas sino tambin tumorales por las que se indic el
tratamiento radiante.
Las lesiones radiantes provocan adherencias, lesiones
transparietales del intestino, zonas estenticas y dilataciones; frecuentemente las lesiones toman varias asas y
forman un conglomerado o verdadero ovillo. La enterolisis debe efectuarse con cuidado para evitar laceraciones y aperturas del intestino. Esta liberacin puede
ser imposible de hacer por la firmeza en que estn unidas las asas comprometidas en el proceso.
Las resecciones que hay que hacer pueden ser extensas. La preservacin de intestino delgado es importante,
fcil cuando se cuenta con asas no comprometidas pero
otras veces debe efectuarse dejando intestino que mantiene su luz pero que microscpicamente las paredes no
son normales.
La imposibilidad de resecar puede llevar a realizar bypass para evitar la oclusin. Estas derivaciones dejan un
sector excluido del trnsito con la consiguiente pululacin de grmenes y problemas nutricionales, por lo que
deben hacerse cuando es la nica solucin viable.
Fig. 37. Invaginacin ileocecal (doble).
Estos pacientes son operados por su obstruccin intestinal y en el mismo acto debe tratarse la lesin que favorece la invaginacin. Ubicada la zona, se tratar con
maniobras suaves desinvaginarlo y hacer el diagnstico
de la causa (plipo, divertculo, duplicacin de intestino).
9) RESECCIONES DE YEYUNO LEON

POR PROCESOS BENIGNOS4-6-11-12
Las resecciones segmentarias de intestino delgado
limitadas a la zona afectada estn indicadazas en procesos como los siguientes:
- Fracaso de la desinvaginacin del intestino por un
proceso inflamatorio.
- Lesiones isqumicas localizadas de causa vascular
intrnseca o provocadas por adherencias o vlvulos.
- Hematomas intramurales
- Lesiones estenosantes del intestino por tuberculosis,
Crohn, etc.
- Lesiones estenosantes actnicas.
- lceras12
En procesos benignos del intestino las resecciones tienen por objeto la extirpacin del segmento afectado,
debindose efectuar la reconstruccin sobre lugares
sanos considerados viables.
En las invaginaciones iterativas, la simple desinvaginacin no previene nuevos episodios y la reseccin permite sacar la zona proclive a invaginarse. Las operaciones de pexia en general no son recomendables porque
pueden traer ms problemas que soluciones.
En las lesiones prximas al leon terminal, se tratar
en lo posible la preservacin de la vlvula ileocecal por
la funcin importante que tiene en el pasaje del quimo
y evitar el reflujo y contaminacin colnica del intestino delgado. Si esto no es posible, la reseccin del colon
Fig. 38. Maniobra de desinvaginacin intestinal.
En caso de plipo se debe establecer si es nico o no,

para lo que deber explorarse el resto del intestino por
palpacin y o transiluminacin. Si se trata de un plipo
nico benigno pediculado se puede resecar por enterotoma. Si es maligno debe establecerse si es primario o
secundario. Se debe resecar un segmento del intestino
con el meso correspondiente. En caso de mltiples plipos en intestino delgado y que su extirpacin llevara a
una amplia reseccin, se aconseja la extirpacin de los
que por su tamao provoquen obstruccin.
8) ENTERITIS ACTNICA
El requerimiento de ciruga en lesiones actnicas del
intestino delgado constituye un verdadero desafo y la
conducta debe adaptarse a cada caso en particular. Este
tema es tratado en el captulo II-251. Aqu se darn las
premisas que deben tenerse en cuenta.
15
II-265
derecho debe limitarse al ciego y parte inferior del descendente. Nunca efectuar hemicolectoma en procesos
benignos del intestino delgado.
Las estenosis del intestino delgado (Enfermedad de
Crohn, tuberculosis) deben resecarse nicamente cuando no puedan ser solucionados mediante una estricturoplastia (captulo II-249). La evolucin impredecible,
sobre todo en la enfermedad de Crohn, debe hacer que
el cirujano siempre trata de preservar todo el intestino
posible. Es frecuente como iniciacin del cuadro la
afectacin del ileon terminal siendo la obstruccin la
manifestacin ms frecuente. El cirujano debe preservar todo el intestino posible, si la lesin debe resecarse
nunca debe efectuarse una hemicolectoma derecha. El
colon es muy importante sobre todo cuando por reintervenciones queda poco intestino. La operacin aconsejada es una ileocolectoma segmentaria (Fig. 39).
Fig. 40. Anastomosis intestinal. A) Termino-termina. B) Termino-terminal cortando en bisel el cabo menor. C) Anastomosis termino-lateral. D) Anastomosis laterolateral.
tar el dimetro del cabo distal no dilatada cortndolo en

forma oblicua merced al borde antimesentrico. Si la
incongruencia de los cabos es grande se deber recurrir
a la anastomosis termino-lateral o latero-lateral
10) RESECCIONES DE YEYUNO-ILEON

POR TUMORES2-4-6-7-11
Se tratar aqu las resecciones por tumores benignos y
malignos. Los primeros es conveniente considerarlos
como malignos ya que al momento de la operacin no
se cuenta con un estudio total de la pieza quirrgica.
Entre los malignos tenemos el adenocarcinoma, los linfomas y los estromales.
La presentacin clnica ms frecuente de los adenocarcinomas es la oclusin. Los estromales tienen como
manifestaciones ms importante la oclusin y la hemorragia. Los linfomas llegan a la ciruga en su mayor parte
por cuados de obstruccin, hemorragia o perforacin,
por lo que la reseccin del segmento comprometido
debe efectuarse. Los linfomas considerados primarios
no tienen adenopatas o son slo regionales.
La reseccin del meso debe efectuarse para tratar y
estadificar el caso. En los linfomas se establecer si hay
adenopatas alejadas y deber efectuarse biopsia heptica de ambos lbulos. Las resecciones paliativas deben
realizarse porque los pacientes estarn en mejores condiciones para el tratamiento radioquimioterpico altamente eficaz en los linfomas.
Los tumores estromales (GIST) dan metstasis de preferentemente por va sangunea y rara vez por va linftica. El diagnstico diferencial entre benigno o maligno
intraoperatorio es difcil (generalmente los menores a 4
cm. de dimetro son benignos) por lo que resulta conveniente siempre resecarlo con el meso correspondiente.
Fig. 39. Ileocolectoma segmentaria (Enfermedad de Crohn).
Las lesiones isqumicas segmentarias de causa vascular pueden requerir de la ciruga en una fase aguda o
bien por presentar una estenosis fibrosa. La isquemia
tambin puede ser debido a adherencias o anillos que
provoquen estrangulacin del intestino en un saco herniario o vlvulos que afectan la irrigacin sangunea. En
todos estos casos debe liberarse el intestino y ver si el
mismo recobra su coloracin y vitalidad. La parte afectada se mantiene ciantica sin motilidad.
Aspectos tcnicos. La reseccin debe involucrar el
intestino enfermo y el meso si este esta comprometido.
La reseccin del meso parcial algunas veces es necesaria
para permitir un mejor afrontamiento de los cabos y
cierre de la brecha mesentrica. Los cabos intestinales a
anastomosar debern mantener bien su circulacin, lo
que se verifica al efectuar la seccin y por tener la coloracin normal.
El restablecimiento del trnsito se efectuar de preferencia en forma termino-terminal (Fig. 40). Cuando hay
incongruencia de los cabos se puede recurrir a aumen16
II-265
Tcnica quirrgica. La incisin ms conveniente es
la mediana cabalgando por arriba y abajo del ombligo.
A)
La arteria mesentrica por su borde izquierdo da 12 a 15

ramos que nutren al intestino delgado, uno o dos de estos
son los que se ligan. Estos vasos dan lugar a arcadas (frecuentemente son tres) creando amplias anastomosis. De
la ltima arcada salen vasos que se dirigen al intestino.
Conviene comenzar por la seccin del meso dejando el
intestino para despus para que el tiempo sptico sea
menor. Se corta la hoja peritoneal de los lados del tringulo, con lo que se delimita la zona a resecar.
Posteriormente se ligan los vasos hasta llegar a los ramos
principales vecinos a los vasos mesentricos (uno o dos).
RESECCIN CLSICA DE INTESTINO DELGADO
Una vez explorado el abdomen y ubicado la lesin, se

expone la misma con el mesenterio.
La reseccin habitual tiene la forma de un tringulo,
cuya base esta en el intestino y el vrtice en la vecindad
de la arteria mesentrica superior en donde se encuentra el vaso (1 2) relacionado a ese sector del intestino.
La base comprende el tumor y loa mrgenes de seguridad proximal y distal. Estos habitualmente tienen entre
5 a 10 cm. pero pueden ser mayores teniendo en cuenta las adenopatas a resecar en el meso.
Fig. 43. Seccin del intestino. Se corta primero la capa seromuscular, hemostasia de
los vasos submucosos y se completa la seccin de la mucosa.
La seccin del intestino proximal y distal debe hacerse

en zona bien irrigada. Como se ha seccionado el meso
con sus vasos, se produce un contraste entre el intestino
que conserva la irrigacin que esta rosado y contrctil y
la zona a resecar ciantica. En la Fig. 43 puede observarse la seccin del intestino entre dos clamp. Se corta
primero el plano seromuscular y se efecta la hemostasia de los vasos ligndolos o con electrocoagulacin en
el cabo que ser anastomosado. Luego se efecta la anastomosis la que ser de preferencia termino-terminal. En
caso de incongruencia como fue sealado antes se efectuar cortando en forma oblicua merced al borde antimesentrico para agrandar la boca o recurrir a una anastomosis termino-lateral o latero-lateral.
En la Fig. 44 se seala como hacer para tener siempre
el plano a suturar adelante. En Fig. 44-A se han efectuado los puntos en los extremos que se reparan, posteriormente se completa todos los puntos seromusculares a una distancia de 4 mm. uno de otro. Una vez terminado se rota el intestino con los clamps, los chicotes
de los extremos cambian de posicin y se realizan los
puntos completando la anastomosis (Fig. 44-B).
La anastomosis latero-lateral es una anastomosis segura y que puede efectuarse cualquiera sea la discordancia
de calibre. En primer lugar deben cerrarse los dos
cabos. Si el dimetro es normal o chico se puede efectuar una ligadura en el cabo intestinal previa tripsia con
Fig. 41. Reseccin clsica de intestino delgado en neoplasias. Demarcacin de la

zona a resecar (tringulo).
Fig. 42. Reseccin segmentaria de un tumor con el meso correspondiente.
17
II-265
Fig. 46. Anastomosis de intestino latero-lateral. A) Plano seromuscular posterior y

apertura del intestino. B) Corte de la anastomosis que muestra la disposicin del
plano interno perforante e invaginante y el externo seromuscular.
Fig. 44. Anastomosis intestinal en un plano seromuscular A) Realizacin del plano

posterior. B) Rotacin del intestino para llevar el plano posterior adelante y completar la anastomosis.
una pinza fuerte, luego se secciona el segmento a resecar. Se efecta una jareta con la que se invagina el
mun. Se agregan dos o tres puntos seromusculares
para seguridad. (Vase Fig. 45 ). Si el cabo intestinal
tiene un dimetro grande no es conveniente efectuar
una ligadura e invaginacin. Conviene en estos casos
cerrarlo con dos planos: uno total invaginante y otro
externo seromuscular.
Fig. 47. Anastomosis latero-lateral con sutura mecnica. Empleo del GIA.
Fig. 45. Cierre de un extremo intestinal con ligadura y jareta. A) Tripsia transversal
del intestino. B) Ligadura, colocacin de un clamp. hacia el sector a resecar y seccin (lnea de puntos). C) Jareta invaginante. D) Se ha efectuado la jareta y puntos
seromusculares de refuerzo.
En la Fig. 46-A se observa las asas intestinales presentadas y para efectuar una anastomosis latero-lateral.
Se ha efectuado el plano seromuscular posterior con
surget y seccionado el intestino para efectuar el plano
interno perforante. En la Fig. 46-b se observa en un
corte como en la sutura queda la pared evertida para
adentro con el plano perforante interno y en la parte
externa el surget del plano seromuscular.
La sutura puede efectuarse con instrumentos mecnicos, para conocimientos del lector se la tratar. Necesita
de dos suturas por lo que resulta onerosa y ms en un
lugar accesible a una sutura manual. La sutura enteroentrica se efecta con el instrumento conocido como
GIA (Gastro-Intestinal Anastomosis) cuyas dos ramas
se introducen por sendos orificios (Fig. 47).
Posteriormente con un Stapler lineal se sutura ambas
asas quedando los orificios anteriormente hechos en la
zona de reseccin (Fig. 48).
Fig. 48. Anastomosis latero-lateral. Cierre de ambos cabos.
B) RESECCIN DE TUMORES DE LA
YEYUNAL
1RA.
ASA
La tcnica es la misma que fue sealada en tumores

del ngulo duodenoyeyunal respetando los mrgenes
convenientes hacia la cuarta porcin duodenal y yeyuno.
C) RESECCIN DE TUMORES DE ILEON TERMINAL
En los tumores malignos del leon terminal se debe

resecar el leon con un margen proximal y su meso ms
hemicolectoma derecha. (Ver la tcnica en captulo III-335).
18
II-265
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II-270
OBESIDAD SEVERA. CIRUGA BARITRICA

CARLOS A. CASALNUOVO
CLAUDIA A. REFI
Profesor Adjunto de Ciruga, Facultad de Medicina,

y Cirujano del Hospital de Clinicas de la Universidad
de Buenos Aires. Presidente de la Sociedad Argentina
de Ciruga de la Obesidad (SACO). Director del
Centro de Ciruga de la Obesidad (CCO), Buenos
Aires
Presidente de la Sociedad Platense de Endocrinologa

y Metabolismo (SOPEM).
Mdica Endocrinloga y Nutricionista del Centro de
Ciruga de la Obesidad (CCO)
GENERALIDADES
La obesidad es una enfermedad crnica, progresiva,
multifactorial creciendo en proporciones epidmicas con
elevados costos en la salud pblica, vinculada a numerosas enfermedades crnicas asociadas, que llevan a una
prematura incapacidad y mortalidad.
En USA aproximadamente el 68% de los adultos presenta sobrepeso, y alrededor del 31%, obesidad. Esto hace que se la considere la Primera Epidemia No Infecciosa de la Historia.
La proporcin de obesos ha crecido ms de un 150%
luego de la 2da. Guerra Mundial y se estima que llegar
al 40% de la poblacin de USA en el 2008.
Es alarmante el aumento en la incidencia de sobrepeso
y obesidad en nios y adolescentes en los ltimos 25
aos, llegando en la actualidad a un 20%14.
La Obesidad Extrema u Obesidad Masiva es cuando
hay un exagerado sobrepeso18, y representa un importante problema con elevados costos en la salud pblica, ya
que se cuadruplic desde 1986 al 200039 con una prevalencia actual en USA cercana al 10%22, encontrndose
vinculada a numerosas enfermedades crnicas asociadas,
que llevan a una prematura incapacidad y mortalidad.
Los componentes del sndrome metablico, la hipertensin arterial (HTA), la intolerancia a la glucosa y diabetes
(IG-DBT) as como la dislipidemia (DLP) tienen un lugar destacado, aumentando el riesgo de enfermedad cardiovascular.
La Asociacion Internacional para el Estudio de la Obesidad considera que los costos estimados para tratar las
comorbilidades comprenden entre el 2 y el 8% de los
costos de la Salud Pblica, siendo tan altos como la terapia completa para el cncer24. En USA el costo anual atribudo a la obesidad es mayor a 100 billones de dlares43.
En este tipo de obesidad los tratamientos convencionales o conservadores (dietas, ejercicio, modificacin de
la conducta, drogas antiobesidad) no son efectivos, porque fracasan a largo plazo13.
El tratamiento quirrgico de la obesidad extrema es

aceptado y se llama Ciruga Baritrica, del griego Barus: peso-sobrepeso, y Iatrike: medicina-ciruga, que
puede controlar a largo plazo el descenso de peso y mejorar las comorbilidades asociadas, as como la calidad de
vida.
En EEUU existen actualmente 23 millones de personas con obesidad severa o extrema, pero se pudieron realizar nicamente 40.000 cirugas baritricas en el 2001,
86.000 en el 2002 y 120.000 en el 200332. Si bien el aumento de la ciruga baritrica es importante, ya que se
triplic en 3 aos, sigue siendo insignificante respecto a
la necesidad de atender a los pacientes que tienen indicacin quirrgica.
OBESIDAD
Este estado anormal de la salud es por un exceso de grasa del cuerpo, o sea un nmero excesivo de clulas grasas
aumentadas de tamao (hipertrofiadas). La mayor inactividad fsica, el sedentarismo caracterstico de nuestro
estilo de vida (mirar por largos perodos TV sentados,
uso constante del automvil en lugar de caminar), la alimentacin elevada en caloras, grasas y azcares concentrados, en las dietas del mundo occidental, y en la comida de mala calidad (llamada chatarra de las hamburgueseras o de los fast food), junto a los genes de predisposicin al sobrepeso (causa gentica 30-50%) son los
factores importantes en el desarrollo de este mal.
O sea, la causa ms comn de sobrepeso severo es consumir ms caloras por da que las que son gastadas ese
da. El peso ganado es reversible pero cuando alcanza un
cierto nivel llega a ser intratable. El sobrepeso disminuye
la actividad fsica y esto contribuye al aumento de peso.
Si bien la obesidad es de cura difcil, el control es posible, siendo la prevencin el 1er. desafo de la salud pblica, as como sus causas y consecuencias. Luego del tabaquismo es la segunda causa de muerte prevenible.
CASALNUOVO C y REFI C; Obesidad severa. Ciruga baritrica.

II-270
30
35
40
50
60
66
a
a
a
a
a
y
34,9
39,9
49,9
59,9
65,9
>
Obesidad Moderada
Obesidad Severa
Obesidad Mrbida
Superobesidad
Supersuperobesidad
Triple Obesidad
Clase
Clase
Clase
Clase
Clase
Clase
porque est asociada a la hipertensin arterial, a la diabetes y a la dislipidemia.

Si la grasa se localiza en la zona de las caderas, glteos
y muslos hace que el paciente se parezca a una pera,
siendo ms frecuente en las mujeres (ginoide) y no asocindose al riesgo de la localizacin tipo manzana.
I
II
III
III
III
III
Cuadro Nro. 1. Indice de masa corporal (IMC) y clase de obesidad.
CLCULO DEL INDICE DE MASA CORPORAL

(IMC)
CATEGORAS DE LA OBESIDAD
El IMC (ndice de masa corporal) mide la relacin peso/altura, dividiendo el peso (expresado en kilos) por el
cuadrado de la altura (expresada en metros).
IMC: peso (kilos) / altura (metros)
Ejemplo: Si una persona pesa 65 kilos y su altura es de
1.6 metros, el dividendo del clculo ser: (1.6 x 1.6) =
2.56. Entonces el IMC = 65/2.56 = 25.39
El ndice de masa corporal (IMC) que se obtiene de dividir el peso por la talla en m, es una de las mejores mediciones objetivas para clasificar la obesidad.
Cuando el ndice es menor a 25 la persona es normal,
y cuando es mayor a 25 existe sobrepeso. Esto sucede
en cerca del 65-68% de los adultos y en el 20% de los
nios.
Cuando el IMC es mayor a 30 ya existe Obesidad.
COMPLICACIONES Y ENFERMEDADES
QUE APARECEN CON LA OBESIDAD
La Obesidad Severa, Mrbida, Extrema, u Obesidad

Masiva es cuando hay un exagerado sobrepeso, cuando el
IMC es mayor a 35, constituyndose en un problema
mdico subestimado, encontrndose vinculada a numerosas enfermedades crnicas, cuyo diagnstico y tratamiento hoy puede prevenir incapacidades y mortalidad
maana.
El nico tratamiento de este tipo de obesidad, que permite mantener a largo plazo la disminucin de peso, mejorar las enfermedades asociadas y la calidad de vida, es la
Ciruga de la Obesidad o Baritrica.
La distribucin grasa del cuerpo tambin es importante (Fig. 1).
Si la grasa se localiza en el abdomen (en general globuloso), refleja grasa alrededor de los rganos abdominales.
Esta localizacin, ms frecuente en los hombres (androide), hace que se parezca a una manzana y nos informa que el paciente presenta mayor riesgo de salud
La palabra mrbida significa enfermedad, por eso

cuando se habla de obeso mrbido, se hace referencia a
la enfermedad que produce la obesidad. Con el aumento de peso aparecen diversas enfermedades asociadas o
factores comrbidos.
Los problemas de sobrepeso son Mdicos, Psicolgicos, Sociales, Fsicos y Econmicos.
COMPLICACIONES MDICAS
CARDIOVASCULARES
Ms del 30% de los pacientes con Hipertensin arterial (HTA) son obesos. El aumento de un 20% en el peso, produce un riesgo 8 veces mayor de desarrollar HTA
y cuando el peso est en la categora de obesidad mrbida o extrema, el riesgo es mayor a 16 veces. Luego de perder peso con la ciruga de la obesidad, el 50 a 75% de los
pacientes curan su HTA, no necesitando ms medicacin para su control.
La Enfermedad Cardiovascular (ECV) es otra enfermedad asociada y puede incluir la Enfermedad de las
Arterias Coronarias (EAC), la Enfermedad Vascular
Perifrica (EVP) (arterias y venas de miembros inferiores) y de la Insuficiencia Cardaca Congestiva (IC).
El 50-70% de los pacientes con Enfermedad de Arterias Coronarias (EAC) son obesos. El aumento de 20Kg
de peso aumenta 3 veces el riesgo de EAC. Con niveles
altos de colesterol en sangre, existe mayor probabilidad
de depsito ateromatoso en las paredes de las arterias coronarias y por lo tanto de infartos.
Fig. 1. Distribucin de la grasa corporal. A) Androide o manzana. B) Ginoide o pera
II-270
La prdida de peso despus de la ciruga revierte este
riesgo, disminuyendo un 40% las muertes por EAC.
El Sndrome Varicoso de Miembros Inferiores-SVMI, se pueden complicar con lceras, obstruccin e inflamacin de las venas (tromboflebitis).
reas, bebs con mayor peso, as como incontinencia urinaria al esfuerzo.

ASOCIADAS CON EL CNCER
Mayor riesgo de mortalidad por cncer (30% hombres
y 50% mujeres). El riesgo en los hombres aumenta 3 veces para el cncer de colon y prstata y en las mujeres 3
veces para el cncer de ovarios, mama y de vescula biliar,
y 5 veces para el cncer de endometrio.
PULMONARES
Mayor frecuencia de disnea, somnolencia, fatiga, cansancio y muertes sbitas. El roncar de noche y el Sndrome de Apnea del Sueo-SAS (20%), son caractersticos de los obesos severos donde hay una hipoxemia, pudiendo ser fatales. Este sndrome de hipoventilacin alveolar (SHA) y de apnea del sueo (SAS) aumenta el
riesgo de hipertensin pulmonar, arritmias cardacas e
insuficiencia cardaca.
A mayor IMC mayor frecuencias de hipoapneas y apneas especialmente en los hombres. Con el estudio de
polisomnografa nocturna se puede detectar este sndrome, incluso en el 74% de los pacientes asintomticos clinicamente21. Esto ayuda al manejo de la via area peroperatoria y a la prevencin de complicaciones pulmonares post-operatorias.
COMPLICACIONES PSICOLGICAS
Y SOCIALES
Depresin, disminucin de la autoestima, a veces odio
contra uno mismo, aislamiento y discriminacin de la
sociedad, as como alteraciones neurticas son las ms
frecuentes. La depresin es alta (89%) en los obesos mrbidos, no as las enfermedades psicolgicas mayores. Tienen mayor carga psicolgica en el rea social en la 2da. y
3ra. dcada de la vida, con limitaciones para conseguir
pareja o amigos.
Los pacientes deben estar preparados psicolgicamente porque con la ciruga deben afrontar un cambio de actitud, de la imagen corporal y del estilo de vida.
GASTRO-HEPATO-BILIARES
Hgado graso (Hepatoesteatosis no alcohlica), y en
una proporcin 3 veces mayor que los de peso normal, la
litiasis vesicular y el reflujo cido gastroesofgico (RGE).
COMPLICACIONES FSICAS Y ECONMICAS

METABOLISMO
Grasas: hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia,
dislipidemia (DLP) (40%). Glcidos: Intolerancia a
la glucosa y Diabetes tipo 2. El 90% de los pacientes con
Diabetes Tipo 2 (DBT) son obesos y el 15 al 20% de los
obesos severos presentan DBT Tipo 2. El riesgo de presentar DBT aumenta 2 veces con la obesidad leve, 5 veces con la moderada y 10 veces con la obesidad mrbida o extrema. La ciruga de la obesidad controla la mayora (80 a 98%) de los pacientes con DBT Tipo 2. Protenas: Hiperuricemia, aparicin de Gota.
DEL
La inactividad, la progresiva inmovilidad y la depresin

pueden impulsarlos hacia la comida, creando un crculo
vicioso.
Inconvenientes con las actividades bsicas de una vida
normal, como limitaciones en la seleccin de ropa, en la
higiene corporal, en la deambulacin, as como sexuales.
Dificultades para colocarse zapatos, cruzar las piernas,
subir escaleras. Acceso limitado a sillas y asientos (cines,
tren o avin) Mayores costos en ropa, comida, seguros de
vida. Mayor dificultad en conseguir trabajo y ascensos laborales.
OSTEOARTICULARES
La Osteoartritis (OA) (25%) o deformidad y dolor en
las articulaciones sobre todo en caderas, columna, rodillas y pies, que deben soportar el sobrepeso, mejora sustancialmente luego del descenso pronunciado de peso, y
desaparecen muchas veces las indicaciones quirrgicas
sobre las articulaciones.
NIVELES DE TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

En el tratamiento de la obesidad existen diferentes niveles de acuerdo a las necesidades.
1er nivel - Programa de Reduccin y Adaptacin
Alimentaria (Reeducacin): Abarca un alto porcentaje
de pacientes con sobrepeso que pueden ser tratados con
regmenes dietticos y otras medidas complementarias
para la disminucin de peso.
2do nivel - Programa de Ciruga Esttica de la Obesidad (Remodelacin fsica): Existen procedimientos
quirrgicos de lipoaspiracin y dermolipectomas (se
ANORMALIDADES REPRODUCTIVAS GENITOURINARIAS

En las mujeres es frecuente la Infertilidad (INF)
(25%), las menstruaciones irregulares (50%), que se
revierten al bajar de peso, y el hirsutismo. Mayor frecuencia de abortos espontneos, embarazos complicados con hipertensin y diabetes, mayor nmero de ces3
II-270
extrae tejido adiposo por aspiracin en el primero y se extirpa piel con tejido adiposo en el segundo) para obesidades localizadas (ej. abdomen, muslos, glteos, brazos,
cuello, etc.). No son mtodos creados para adelgazar (si
bien producen prdida de peso como beneficio secundario) sino para darle forma al cuerpo, o sea, estticos.
3er nivel - Programa de Ciruga Baritrica: La Ciruga Baritrica es la que se realiza en pacientes con sobrepeso extremo o severo, a fin de provocar un descenso importante de peso en los primeros aos y mantenerlo, as como reducir las enfermedades asociadas a este tipo de obesidad y mejorar la calidad de vida. De esta forma se consigue disminuir la mortalidad y mejorar la expectativa de vida disminuyendo el riesgo salud. No es
una ciruga con fines estticos.
Los pacientes seleccionados para la Ciruga Baritrica
deben seguir un programa de educacin alimentaria y de
la conducta, debiendo cambiar el hbito alimentario
junto a la calidad de los alimentos. Aqullos que aceptan
esta situacin e incluso aumentan el gasto calrico con el
ejercicio fsico, con un control estricto a intervalos cortos, en cooperacin con dietlogos, endocrinlogos y
psiclogos, as como tambin cirujanos plsticos e instructores de educacin fsica, tendrn una mejor y ptima calidad de vida alcanzando resultados excelentes.
peso, pudiendo llegar a perder slo el 10%. A un obeso

de 150kg, que pierda 15kg (queda en 135kg), no le soluciona su problema a pesar del esfuerzo a que se someti para lograrlo, y a veces tampoco evita los riesgos de las
enfermedades asociadas. De aqullos que pierden peso,
la mayora no lo mantiene, o sea que vuelve a aumentar
y generalmente sobrepasa el peso inicial (efecto rebote).
El tratamiento quirrgico de la obesidad extrema es
aceptado y realizado en la mayora de los departamentos
acadmicos de ciruga de EE.UU. y del resto del mundo25, y es el nico mtodo que mantiene el descenso de
peso a largo plazo, mejorando las enfermedades asociadas, la calidad de vida y el aspecto psicosocial.
INDICACIONES PARA LA CIRUGA
BARITRICA
Los pacientes con Obesidad Clase II y III (ver categoras) son los candidatos para la ciruga de la obesidad
(baritrica), o sea los pacientes en el rango entre 16-65
aos (aunque puede ampliarse de acuerdo a las caractersticas personales, siendo ms frecuente en la actualidad esta ciruga en pacientes adolescentes y aosos) con:
-IMC 35 a 39.9 (Obesidad severa) que se asocia a
otras enfermedades desarrolladas con la obesidad y que
aumentan el riesgo de la salud y por consiguiente la mortalidad.
-IMC>40 (Obesidad mrbida, superobesidad, supersuperobesidad y triple obesidad).
En general los pacientes:
-Deben tener obesidad estable por ms de 5 aos.
-Fracasaron con el tratamiento mdico por varios aos.
-Deben tener un riesgo quirrgico aceptable.
-No tener causas endcrinas.
-No padecer de alcoholismo crnico, trastornos psiquitricos severos, drogadiccin o un cncer no controlado.
EL POR QU DE LA CIRUGA EN PACIENTES

CON OBESIDAD EXTREMA
La obesidad extrema, aqulla que incluye los obesos
severos, mrbidos y superobesos, produce graves trastornos en la salud, con asociacin de otras enfermedades
que se desarrollan al aumentar de peso exageradamente.
Se ha demostrado repetidamente que la frecuencia de
muerte en los obesos severos est aumentada bajo cualquier circunstancia, 2 3 veces mayor para los obesos
moderados, pero muchsimo ms para los obesos severos.
El promedio de expectativa de vida en los pacientes
obesos de clase III (ver categoras) o sea con un IMC mayor a 40, est reducido en 10 a 15 aos y existe 12 veces ms mortalidad (entre 25 y 35 aos), o 6 veces ms
mortalidad (entre 35 y 44 aos) comparados con los de
peso normal7-8-27.
Este tipo de obesidad es una enfermedad crnica, su
causa real no es curable, solamente el sntoma principal, el sobrepeso, puede ser controlado y mejorado.
Los tratamientos convencionales o conservadores
(dieta, ejercicio fsico, modificacin de la conducta, drogas antiobesidad) son efectivos a corto plazo, pero fracasan a largo plazo (78% al ao y 98% a los 5 aos). Porqu?: La mayora no permanece en tratamiento mdico,
o sea con un rgimen estricto de por vida (impracticable). La mayora que lo hace, no disminuye mucho de
PROGRAMA DE CIRUGA BARITRICA

Los pacientes obesos severos deben ser tratados por un
equipo multidisciplinario capacitado (cirujanos, nutricionistas, endocrinlogos, clnicos, neumonlogos,
psiclogos, cardilogos, cirujanos plsticos y reeducadores fsicos). Estos grupos deben actualizarse en forma
contnua para alcanzar la mxima seguridad y efectividad. Los pacientes obesos severos NO deben ser tratados
solamente por un cirujano, el cual muchas veces no est
especializado en este tipo de ciruga.
Son pacientes de riesgo alto, con enfermedades asociadas, a veces con complicaciones quirrgicas que deben
ser detectadas y tratadas a tiempo.
Tambin surge el concepto de Centro de Excelen4
II-270
cia, o sea lugares aptos, con grupos de trabajo de especialidades mltiples, con la certificacin necesaria y la infraestructura especializada para este tipo de ciruga.
Estos conceptos son parte de los fundamentos que
emanan de la Sociedad Argentina de Ciruga de la
Obesidad (SACO), de la Federacin Internacional de
Ciruga de la Obesidad (IFSO) y de la Sociedad Americana de Ciruga Baritrica (ASBS), a fin de que los
pacientes reciban una atencin y tratamientos ptimos.
Es importante un Grupo de Apoyo para la ciruga baritrica, con pacientes operados, obesos que van a ser intervenidos quirrgicamente y especialistas, donde se comunican problemas, se discuten soluciones y se brinda
asesoramiento diettico, psicolgico y de reeducacin fsica, a fin de afrontar el cambio de estilo de vida que se
produce luego de la ciruga.
Los pacientes seleccionados para la Ciruga Baritrica
deben seguir un programa de educacin alimentaria y
de la conducta, debiendo cambiar el hbito alimentario
junto a la calidad de los alimentos. Aqullos que acepten
esta situacin e incluso aumentan el gasto calrico con el
ejercicio fsico, con un control estricto a intervalos cortos en el largo plazo, en cooperacin con dietlogos, endocrinlogos y psiclogos, tendrn una mejor y ptima
calidad de vida alcanzando resultados excelentes.
Los programas de entrenamiento en ciruga general y
en ciruga mnimamente invasiva se estn interrelacionando y ya no sern ms estancos ni estarn divididos. La
ciruga baritrica ya debera formar parte del entrenamiento del residente en los programas de ciruga general.
Debera existir una rpido entusiasmo en la adopcin
de esta ciruga, pero la resistencia existe, la obesidad an
no es considerada plenamente como enfermedad por los
planes de salud y menos an la ciruga baritrica. ste
problema es subestimado y se ignora uno de los riesgos
mayores de salud que afecta a la poblacin mundial.
Hay que unirse, y mostrar resultados, constituyendo
equipos multidisciplinarios en Programas de Ciruga Baritrica incluyendo la prevencin, para optimizar el cuidado de los pacientes baritricos.
y anestesilogo), donde se investigan todos los sistemas,

con especial inters en 3 reas: neumonolgica, con la
evaluacin funcional respiratoria y cuando es necesario
con investigacin del funcionamiento del centro respiratorio y de la ventilacin.
El rea psicolgica necesita varias entrevistas previas y
tests a fin de detectar anormalidades en la esfera psicosocial, y en la aceptacin de la intervencin, as como la
deteccin de los desrdenes o trastornos de hbitos alimentarios junto al nutricionista (binge-eater atracones
sin control, gorging atracones con control, sweet-eatercomedores de dulces, snackers o nibbling picoteadores en todo momento, night-eater comedores durante la noche, grazing comedores de pequeas cantidades repetidamente sin control, especialmente en la
postciruga baritrica como una nueva modalidad en
aqullos binge-eaters del preoperatorio).
Otro rea que reviste una cuidadosa evaluacin es la
anestsica, donde se descartan inconvenientes potenciales en la intubacin. Durante la operacin se emplea la
anestesia adecuada al paciente (intravenosa total o combinada).
TCNICAS QUIRRGICAS USADAS EN

LA ACTUALIDAD
Si bien la eleccin de la tcnica depende de las preferencias personales, los especialistas baritricos deberan
poder realizar ms de un tipo de operacin.
Se comenz con la idea del tratamiento quirrgico desde la dcada del '50 para el control de esta enfermedad.
Los primeros procedimientos en los '60, Bypass Yeyunoileal, fueron abandonados progresivamente por sus complicaciones tempranas y tardas15-34. Gracias a la prdida de
peso observada en pacientes sometidos a Gastrectomas
subtotales se dise en 1967 un procedimiento similar
con el 90% del estmago excluido, in situ, denominado
Bypass Gstrico26.
Con las suturas mecnicas (grapas metlicas) en la dcada del '70 se evolucion progresivamente hacia tcnicas ms seguras, garantizando mejores resultados a largo
plazo6-19-40.
En la dcada de los '80, se popularizaron tcnicas gstricas solamente restrictivas (Gastroplastas y Bandas
Gstricas).
La tcnica originalmente descripta por Mason para el
by-pass26 propona una particin gstrica horizontal,
proximal, construyendo un reservorio pequeo de fundus gstrico drenado a travs de una gastroyeyunostoma
en asa. Posteriormente, por los problemas derivados del
reflujo biliar, se adopt como modo de reconstruccin la
anastomosis gastroyeyunal en forma de Y de Roux.
Los seguimientos a largo plazo demostraron gran dis-
EVALUACIN DE LOS PACIENTES

Los pacientes firman un consentimiento informado,
donde se explicita los potenciales riesgos y beneficios del
procedimiento as como el compromiso y responsabilidad del paciente de aceptar la cooperacin, el soporte
educacional, y el seguimiento a largo plazo. El paciente
debe aceptar los fines, riesgos y posibles complicaciones
de la operacin.
La evaluacin preoperatoria es realizada por el cirujano
y por el resto del equipo multidisciplinario (nutricionista, endocrinlogo, psiclogo, neumonlogo, cardilogo
5
II-270
Reservorio
gstrico
Resto del
estmago
Cuadro Nro. 2. Tcnicas quirrgicas
tensibilidad del fundus gstrico y de la gastroyeyunostoma con incremento en las capacidades de ingestin de
alimentos, recuperando los pacientes parte del peso perdido. Torres y Oca41 modificaron esta tcnica practicando una particin con mltiples hileras de grapas, paralelas a la curvatura gstrica menor, creando as reservorios
verticales menos dilatables. Las particiones gstricas engrapadas con instrumentos de autosutura han fracasado
por disrupcin de las lneas de grapas entre el 25 y 30%56-19-20
. Este hecho dio paso a la construccin de reservorios
seccionando el estmago, y a pesar de ello, el establecimiento de fstulas gastrogstricas entre el reservorio y el
estmago distal excluido persisti en seguimientos a largo plazo, entre el 7 y 10%5. La comunicacin entre el
estmago proximal (reservorio) y distal, ya sea por disrupcin de una lnea de grapas o por el establecimiento
de una fstula gastrogstrica, produce severas lceras
marginales en la gastroyeyunostoma por reflujo de jugo
gstrico, con epigastralgia y acidez, resistente muchas veces al tratamiento mdico anticido, con el riesgo de hemorragias severas y hasta de perforaciones hacia la cavidad peritoneal5.
Todava no se encontr el procedimiento perfecto o
ideal. De todas las tcnicas disponibles, la banda gstrica ajustable (BGAL), el by-pass gstrico (BPG) y
la diversin biliopancretica (DBP) son las ms usadas en la actualidad.
El abordaje laparoscpico se puede emplear en las 3
tcnicas, son procedimientos laparoscpicos de avanzada, siendo el BPG el que presenta mayor grado de dificultades tcnicas especialmente en los superobesos.
Existen en general 3 tipos de cirugas de la Obesidad
(Cuadro 2):
1- Restrictivas: Slo limita a nivel del estmago la comida que se ingiere.
2- Malabsortivas: Disminuye la absorcin de la comida a nivel del intestino.
3- Mixtas: Combinan procedimientos de restriccin y
de malaabsorcin.
En las Restrictivas, se crea un pequeo reservorio en la
parte alta del estmago a travs de diversas tcnicas. Es
Banda
elstica
ajustable
Vlvula
para
ajuste de
la banda
gstrica
Fig. 2. Banda Gstrica Ajustable Laparoscpica (BGAL)
una ciruga mecnica, una de las ms usadas es la Banda Gstrica (BG), que acta como un cinturn alrededor del estmago, reduciendo la capacidad del mismo al
crear un pequeo nuevo estmago superior, generalmente de 30 cc, con una salida al resto del estmago de aproximadamente 1 cm de dimetro. Esto hace que se llene
con menos comida y rpidamente (siente saciedad o lleno) y que se vace lentamente, con disminucin del apetito. La prdida de peso es por reduccin en la cantidad
de alimento ingerido cambiando las costumbres alimentarias. El cuerpo toma parte de la energa que necesita de
sus reservas grasas. Desde 1980 se utiliz una BG fija,
que se coloca a una medida determinada, de un material
de dacron, PTF, o siliconas, pero no se puede ajustar en
el postoperatorio.
En la Banda Gstrica Ajustable Laparoscpica
(BGAL), un baln inflable en la cara interna de la banda
y en contacto con el estmago se une a travs de un delgado tubo a una vlvula ubicada debajo de la piel sobre
los msculos del abdomen (ver Caractersticas de las
bandas). De esta forma en el postoperatorio, con un simple mtodo percutneo ambulatorio con control radiolgico se puede ajustar la banda con una aguja muy delgada, a travs de esa vlvula, inflando el baln y reduciendo as la salida al resto del estmago. No es necesaria
una operacin para el ajuste.
La colocacin de la banda gstrica ajustable es un
procedimiento permanente que se realiza por laparoscopa, siendo de invasin mnima, es sencillo, simple,
no corta el estmago, no coloca staplers (suturas metlicas), no realiza anastomosis ni excluye al estmago.
Esta banda que preserva la integridad del estmago se
6
II-270
Los riesgos y complicaciones de la BGAL son mnimos
y menores en nmero y severidad que con otras tcnicas
quirrgicas.
En las Malabsortivas, el descenso de peso se debe a la
disminucin en la absorcin de nutrientes, y no en la restriccin de la comida a ingerir.
Es una ciruga metablica, un ejemplo fu el by
pass o Derivacin intestinal o Yeyunoileal (BPI) en el
que se realizaba nicamente una derivacin del intestino
excluyendo la mayor parte del mismo para evitar la absorcin de la comida. sta, ya en desuso, fue una de las
1ras. cirugas baritricas, pero con muchas complicaciones importantes en el postoperatorio inmediato y alejado, que hicieron que sea prcticamente prohibitiva (diarrea, irritacin anal, trastornos electrolticos, hepticos,
artralgias migratorias, enteritis del intestino bypasseado, clculos renales, desmineralizacin sea, trastornos
subobstructivos, etc).
Las cirugas Mixtas combinan restriccin con malaabsorcin. Dos ejemplos son el By-pass o Derivacin Gstrica (BPG) y la Diversin Biliopancretica (DBP).
El BPG crea un pequeo reservorio gstrico superior
que lo une al intestino delgado, excluyendo el resto del
estmago.
En la DBP se reduce la capacidad del estmago para que
se ingiera menos comida y se realiza una separacin del intestino delgado en 2 partes, una se une al estmago para
transportar los alimentos (asa digestiva) y otra transporta
slo los jugos biliopancreticos e intestinal proximal, (asa
biliopancretica). Ambos se unen en la parte terminal del
intestino delgado (aproximadamente a 50-100 cm de la
vlvula ileocecal), juntndose los alimentos con los jugos
digestivos (asa comn). De esta forma se reduce la absorcin de grasas.
En resumen, hay operaciones:
- Simples: slo son restrictivas sin derivacin al tracto
digestivo superior. La BG es la ms usada en la actualidad, entre todas las gastroplastias.
- Complejas: en las que se corta el estmago, se divide
y anastomosa con el intestino. Pueden tener bastante restriccin y poca malaabsorcin (BPG) o poca restriccin
y mucha malaabsorcin (DBP).
Reservorio
gstrico
Anastomosis
gastroyeyunal
Estmago
excluido del
trnsito
digestivo
Anastomosis
yeyuno-yeyunal
Fig. 3. By Pass o Derivacin Gstrica (BPG)
Reservorio
gstrico
Asa
biliopancretica
excluida
Asa
digestiva
(200 cm.)
Asa
comn
(50 cm.)
Fig. 4. Diversin BilioPancretica (DBP-Scopinaro)
puede extraer haciendo al mtodo reversible. Es segura,

con mnimas complicaciones y efectiva, con una prdida
de peso comparable con otras tcnicas ms complejas e invasivas. Los ajustes de la banda se realizan de acuerdo a
las necesidades individuales de los pacientes en el postoperatorio, regulando en forma correcta el descenso de peso y
logrando una mejor calidad de vida. Es la gran ventaja respecto a otros procedimientos restrictivos gstricos.
La ciruga de la BGAL se realiza con anestesia general,
usualmente por va laparoscpica, y dura aproximadamente 1 a 2 hs. El alta normalmente se obtiene a las 24
hs. o menos de la internacin.
VARIANTE CON ANILLO FOBI-CAPELLA

En esta variante el nuevo estmago o reservorio gstrico
superior es un poco ms largo que la original BPG, pero se
coloca un anillo que enlentece la salida del mismo al intestino.
VARIANTE CRUCE DUODENAL
En esta variante, si bien se reseca parte del estmago, se
preserva el ploro y el inicio del duodeno, para anasto7
II-270
mosarlo luego al intestino, evitando el vaciado directo de
la comida del estmago al intestino delgado, disminuyendo los efectos secundarios de la operacin.
En el BPG hay alteracin en la absorcin de:
- Hierro - cido flico (Anemia)
- Vitamina B12
- Calcio (Osteoporosis)
Es necesario que el paciente tome calcio, hierro y vitaminas.
La DBP produce heces blandas y gases con mal olor y
alteracin en la absorcin de:
- Caroteno y vitaminas A, D, E, K
- Hierro (Anemia)
- Protenas (Alteracin de la nutricin)
- Calcio (Osteoporosis)
Hay que agregar siempre en la dieta calcio, vitamina D
y hierro. de por vida.
Fig. 5. Posicin del paciente
Los operados con BPG y sobre todo los de DBP, deben seguir un control mdico estricto de por vida para
detectar eventuales deficiencias en esos nutrientes.
CIRUGA LAPAROSCPICA
La va laparoscpica consiste en entrar al abdomen a
travs de unos tubos llamados trcares,utilizndose generalmente 5 de 10 y 5 mm de dimetro. Uno de ellos se
utiliza para colocar una ptica con la cual se puede observar el interior del abdomen en un monitor y as guiar
la operacin. Los otros trcares se utilizan para colocar
pinzas, separadores, e instrumentos especiales para realizar la operacin.
Para poder visualizar el rea a operar es necesario crear
dentro del abdomen una cmara area para desplazar
temporariamente el resto de las vsceras, que se consigue
introduciendo un gas, el CO2 (anhdrido carbnico).
Las primeras operaciones por va laparoscpica fueron
para extraer la vescula biliar. Se comenz en 1987 y se
desarroll rpidamente en la dcada del 90.
La Ciruga Baritrica por va laparoscpica comienza a
utilizarse en el mundo en 1993/94. Nuestro grupo comenz en Argentina a utilizar la va Laparoscpica para
la Ciruga de la Obesidad en 1994.
Las ventajas de esta va mini-invasiva son:
- No es necesario abrir el abdomen.
- Menor posibilidad de complicaciones de estas miniheridas, como infeccin o hernias a travs de las mismas.
- Menor alteracin de la funcin pulmonar, y de atelectasias.
- Menor dolor postoperatorio.
- Pueden deambular, el mismo da de la operacin.
- La recuperacin es mucho ms rpida.
Fig. 6. Vendaje elstico en los miembros inferiores. Sistema de compresin intermitente sobre las pantorrillas.
10
10
5-10
10
12-15
Fig. 7. Canales de trabajo. Medida de los trcares.
- El inicio de sus actividades diarias as como en programas de actividades fsicas es mucho ms rpido.
La internacin se acorta siendo menor a 24 hs., para la
tcnica ms sencilla (Banda Gstrica). Lo nico que se
8
II-270
cambia con la va laparoscpica es cmo se aborda el abdomen, pues lo que se hace dentro debe ser lo mismo que
con la ciruga por va abierta (laparotmica). A veces, dificultades tcnicas hacen que sea necesario convertirla a
la va abierta. A medida que aumenta la experiencia se
van realizando todas las cirugas de la obesidad por va laparoscpica (curva de aprendizaje).
Es muy importante que el cirujano sea experto en 2 reas: Ciruga de la Obesidad (cirujano baritrico) y en el
mtodo Laparoscpico. El abordaje laparoscpico es de
avanzada, o sea es necesario que el cirujano tenga, un gran
entrenamiento en la tcnica laparoscpica. Sin embargo,
este abordaje puede producir fallas en la tcnica o descrdito en el procedimiento, si no es realizado por un cirujano baritrico, o sea especializado en tcnicas quirrgicas
de la obesidad.
Fig. 9. Confeccin del tunel retrogstrico.
2. INSUFLACIN
COLOCACIN DE LA BANDA GSTRICA
AJUSTABLE VA LAPAROSCPICA (BGAL)
Se realiza con CO2 (anhdrido carbnico) a travs de

una aguja de Verres.
1. POSICIN DEL PACIENTE

La posicin es en decbito dorsal. El cirujano se ubica
entre las piernas del paciente. El cuerpo ms elevado que
las piernas (Trendelenburg invertido 30-45) permite
que la grasa dentro del abdomen descienda y facilite las
maniobras quirrgicas. A fin de prevenir la trombosis venosa profunda se coloca un vendaje elstico en los miembros inferiores, junto a un sistema de compresin intermitente sobre las pantorrillas durante la ciruga, adems
de administrar preoperatoriamente heparina de bajo peso molecular.
Fig. 10. Colocacin de la banda.
Fig. 8. Colocacin de la banda. Exposicin del campo quirrgico

Fig. 11. Cierre de la banda
II-270
Por la mnima diseccin realizada se introduce un instrumento articulado adecuado Goldfinger o Greenstein a fin de arrastrar la banda, que queda ubicada en el
espesor del ligamento frenogstrico, para proceder luego
al cierre de la misma, con control de la sonda-baln
(Figs. 10-11-12).
6. FIJACIN DE LA BANDA
Se utilizan 2 a 3 suturas gastrogstricas de fijacin por
sobre la banda, comenzando en el fundus, hacia curvatura menor. Una opcin es que se puede fijar el 1er. punto al pilar izquierdo del diafragma cuando se repara una
hernia hiatal, concomitantemente.
Fig. 12. Cierre de la banda
3. COLOCACIN DE CANALES DE TRABAJO

En general se utilizan cinco canales de trabajo realizando 4 incisiones de 5 y 10mm. y 1
de 12-15mm, por donde luego se introduce la
banda. Si la ptica se coloca en el supraumbilical, el separador se ubica por el subxifoideo.
Otra variante es colocar la ptica en el subxifoideo, entonces el separador heptico se ubica por un puerto subcostal derecho, no utiFig. 14.Banda Obtech, Sueca. Estudio radiolgico con la banda colocada.
lizndose el supraumbilical. La ubicacin correcta de los trcares permite una mejor visualizacin y tcnica, siendo el 1ro. un trcar visor
7. COLOCACIN DE LA VLVULA EN LA PARED
(Optiview /Visiport /Endo-TIP ).
DEL ABDOMEN
4. DISECCIN PARA LA COLOCACIN DE LA BANDA

Luego de terminar de implantar la banda alrededor del
estmago se termina la fase laparoscpica. A travs de
una de las heridas del abdomen se coloca la vlvula-reservorio sobre los msculos del abdomen por debajo de
la piel y la grasa del mismo. De esta forma en el postoperatorio, con un simple mtodo ambulatorio con control radiolgico se puede ajustar la banda con una aguja muy delgada, a travs de esa vlvula, inflando el
baln y reduciendo as la salida al resto del estmago.
No es necesaria una operacin para el ajuste.
La primera diseccin (Fig. 8) es en el pilar izquierdo del

diafragma y de la unin gastroesofgica izquierda, y la 2
en la regin inferior del pilar derecho (entrando por la
pars flccida), separando el estmago a nivel subcardial
(corroborado por el pasaje de la sonda-baln).
5. PASO Y CIERRE DE LA BANDA
CARACTERSTICAS DE LAS BANDAS

Existen en el mercado varios tipos de banda gstrica, exclusivas para este tipo de ciruga (Baritrica). Las ms usadas son:
Lap-Band, Americana (USA)
Fig. 13. Lap-Band, Americana (USA). Estudio radiografico mostrando una banda colocada
10
Est fabricada con elastmero de siliconas

(biocompatible) de 13 mm de ancho que
II-270
cuando se cierra forma un anillo circular de 9.75, 10 u
11 cm (esta ltima con un baln de mayor capacidad),
segn el modelo.
La banda, el tubo y la vlvula son radioopacos, an sin
tener fluido en su interior. Varias de ellas son de alta presin interna y bajo volumen, una de ellas tiene baja presin y alto volumen (Vanguard). Tienen autocierre, y se
utiliza para los ajustes solucin salina.
RIESGOS Y COMPLICACIONES DE LA BGAL

No hay que olvidarse que se opera un paciente de alto
riesgo (por la Obesidad Severa y por las Enfermedades
Asociadas).
Las complicaciones generales son las de cualquier ciruga mayor con anestesia general.
Las complicaciones especficas con la BGAL11 son:
Durante la operacin prcticamente nulas, con equipos quirrgicos entrenados y con experiencia en el tema.
Es necesario familiarizarse con detalles tcnicos a fin de
evitar perforaciones gstricas o de la unin G-E, as como el mal posicionamiento de la banda.
En el postoperatorio existen algunas pocas que merecen la atencin.
Obtech, Sueca
El sistema es de baja presin, con gran capacidad del
baln, el que tiene mayor suavidad, flexibilidad, es de
mayor tamao que el de la banda americana, y se amolda con suavidad al rea subcardial, llenndose con sustancia de contraste, ya que la banda, excepto una parte de
ella, y el tubo no son radioopacos. Tambin tiene autocierre.
Los implantes en estas 2 bandas (Lap Band y Obtech)
son similares, al igual que los resultados, el descenso de
peso y las complicaciones. Existen otras bandas en el
mercado, francesas, austriaca, alemana, y brasilea.
Los pacientes en el postoperatorio inmediato ingieren
lquidos y deambulan el mismo da de la operacin, externndolos entre las 12 y 24 hs. Durante el 1er. mes se
indica dieta semislida, es una etapa de transicin donde
no es conveniente la distensin de la bolsa gstrica superior.
El seguimiento debe ser estricto, con control clnicoquirrgico, nutricional, psicolgico y endocrinolgico, 1
vez por mes el 1er. ao y luego cada 3 meses a partir del
2do.
Los ajustes que se realizan con una aguja fina va percutnea, comienzan luego del 1er. mes. La cmara gstrica suprabanda, que es virtual durante la operacin se
transforma en una de pequeo tamao (15-30 cm) al comenzar los ajustes.
Adems de estos ajustes mecnicos, es necesario considerar los nutricionales y los psicolgicos de acuerdo
a la evolucin de los pacientes
- La operacin de banda gstrica corresponde aproximadamente a un 60% del total del tratamiento y slo limita la cantidad de los alimentos.
- Un 30% depende del nuevo hbito o conducta alimentaria (que debe cambiar) con control de la calidad, la
frecuencia y la consistencia en la alimentacin. Debe lograrse adems una armona psicosocial para mejorar su
calidad de vida. Este 30% depende del paciente con apoyo y ayuda del equipo muktidisciplinario.
- Un 10% de la mejora en el descenso de peso se debe
al ejercicio fsico y tambin depende del paciente.
1. Deslizamiento (slippage):
Se produce un aumento de tamao del reservorio gstrico (dilatacin de la bolsa gstrica superior) por deslizamiento de la pared gstrica por debajo de la banda.
Ocurre entre el 2 y el 15%, pero series numerosas, individuales y cooperativas la ubican entre el 2 y 6,9%. Ocurre con mayor frecuencia en el 1er. ao del postoperatorio.
Los sntomas son: intolerancia gstrica, dolor epigstrico, vmitos, reflujo gastroesofgico, detencin del descenso de peso, hasta una intolerancia total e irreversible
a la comida al bloquearse el orificio que comunica la bolsa superior (agrandada e inclinada) con el resto del estmago.
Puede ser agudo o crnico. Es necesario detectarlo a
tiempo, sobre todo en el primero para realizar el tratamiento en forma precoz.
Las posibles causas son:
- Vmitos excesivos y frecuentes
- Ingesta copiosa de comida
- Alteracin de las contracciones del esfago
- Hernia hiatal
El tratamiento puede ser:
- Desinflado parcial o total de la banda
- Relaparoscopa, en que se reubica el estmago y la
misma banda u otra nueva en la posicin correcta
2. De la Vlvula:
O sea, del pequeo reservorio que se utiliza para los
ajustes y que se ubica en la pared del abdomen sobre el
msculo.
La frecuencia es entre 0,5 y 10,4% y consiste en rotacin, filtracin del tubo-port, o infeccin.
El tratamiento es en general una ciruga menor, consiste en la reparacin, extraccin, recolocacin en la posicin correcta o la sustitucin del reservorio valvular, de
acuerdo al tipo de complicacin.
A veces es necesario realizar una relaparoscopa como
11
II-270
alternativa para fijar el tubo de la banda y la vlvula en
otro lugar del abdomen debido a una infeccin del reservorio vlvular (0,3-3%).
clnica, son hallazgos radiolgicos de rutina, y requieren

determinar con una TC si la fstula est controlada con
los drenajes o existe una coleccin abdominal que debe
ser drenada. El tratamiento no quirrgico incluye antibioticoterapia, mantenimiento de los drenajes, y nutricin parenteral y enteral. La deteccin temprana de la fstula reduce morbilidad y mortalidad. La deteccin postoperatoria sigue siendo un desafo, porque hay limitaciones clnicas (la evaluacion y examen fsico en pacientes obesos es dificil) y tcnicas (dificultades en realizar
una TC en estos pacientes).
La hemorragia tambin se produce en la lnea de grapas con una frecuencia del 2,5% (1,1-4%)28-29-36. La reoperacin depende del estado clnico, signos vitales, hematocrito, hamoglobina, etc. El manejo puede ser endoscpico, laparoscpico o laparotmico. La evaluacin
se hace ms dificil si el sangrado proviene del estmago
excluido o sea el bypasseado.
Medidas preventivas incluyen grapas de menor altura,
sutura sobre las grapas, y el uso de productos de refuerzo
de las lineas de suturas de grapas.
Otras complicaciones pueden aparecer tardamente como la obstruccin intestinal y la estenosis de la anastomosis gastroyeyunal. La primera ocurre entre el 3 y el
4% y generalmente se deben a una hernia del intestino
en defectos del mesenterio o del mesocolon, siendo el
diagnstico dificil por las limitaciones tcnicas por la
obesidad. La estenosis es ms frecuente, oscila entre el 3
y el 11%, y se debe a la tcnica de construccin de la gastroyeyunoanastomosis, realizada tanto en forma mecnica o manual30.
3. Erosin o Penetracin:
La banda puede incorporarse a la pared del estmago y
aparecer parcialmente en la luz del mismo.
Es la complicacin ms seria, pero muy poco frecuente (1-3%). Pocas series mostraron una aparicin levemente mayor. La causa contina sin estar clara. No compromete la vida del paciente y la banda puede ser extrada por relaparoscopa o endoscopa, o vigilada con controles peridicos si sigue cumpliendo su funcin de disminuir el peso del paciente.
La banda puede permanecer por el resto de la vida.
Puede ser retirada por alguna complicacin, pero si sta
no ocurre, hasta el presente no hay razones ni es aconsejable su extraccin, porque funciona como un seguro en
limitar el ingreso de comida, variando el ajuste en forma
individual. Si se retira, se corre el riesgo de volver a aumentar de peso si no existe un cambio radical y permanente con control psicolgico, de la conducta alimentaria.
Riesgo y Complicaciones del By-Pass Gstrico
Es una operacin compleja, especialmente cuando se
realiza por va laparoscpica, y est asociada a complicaciones perioperatorias. Las ms importantes y que puede ser riesgosas para la vida, si no son manejadas en forma y tiempo correctos, son la filtracin o dehiscencia de
la anastomosis con la consiguiente fstula y peritonitis, y
la hemorragia gastrointestinal.
La fstula generalmente se produce en la lnea de sutura con grapas o staplers mecnicos o la realizada en forma manual. Los distintos tipos de cartuchos de suturas
mecnicas son designados para diferentes grosores de tejidos, permitiendo hemostasia y aposicin de tejido evitando isquemia y destruccion tisular. Es necesario usar
los apropiados para cada tejido a fin de conseguir en la lnea de sutura una optima compresin y fuerza. Si la causa es una falla en la confeccin de la sutura (origen mecnico), la mayora de las filtraciones ocurren en los primeros 2 das postoperatorios, aunque las que ocurren entre el 5 y 7 da pueden tener un origen isqumico, siendo estas ms raras. En ms de 11000 casos de by-pass
abierto y laparoscpico el porcentaje promedio de fstulas es cercana al 3% (0,3-8,3%)1.
La curva de aprendizaje del by-pass laparoscpico es
una de las ms largas en ciruga laparoscpica, y puede
estar en alrededor de los 100 casos37, donde comienzan a
disminuir las complicaciones.
El tratamiento de las fstulas, depende de la magnitud
de las mismas. La mayora con mnima sintomatologa
LA ELECCIN DE UNA TCNICA

El aumento de la demanda por las ciruga baritrica
est relacionada con la informacin en la prensa, televisin, e internet. Muchos pacientes vienen al cirujano con
un vasto conocimiento acerca de la ciruga baritrica, en
cambio otros vienen sin la debida reflexin y con pobre
informacin.
La seleccin, educacin, y seguimiento de los pacientes
requiere un enfoque multidisciplinario, a fin de disminuir el riesgo preoperatorio, las complicaciones metablicas y nutricionales, mejorar la tolerancia a los cambios
en la conducta alimentaria impuesta por la ciruga y reducir el riesgo del desequilibrio psicolgico.
La Banda Gstrica es una tcnica sencilla, se implanta
laparoscpicamente, preserva la integridad del estmago,
es reversible, segura con mnimas complicaciones y efectiva con buen descenso de peso.
Los pacientes que operamos son complejos, con riesgo
por todas las enfermedades asociadas que presentan.
Por qu debemos aumentar el riesgo con una ciruga
compleja que aumenta el ndice de complicaciones y la
12
II-270
BGAL
BPGL DBP
Complejidad Lpx
+
+++
+++
Curva de aprendizaje
corta
larga compleja
sencilla compleja
Reversibilidad
++++
+
+
Morbilidad
+
+++
+++
Secuelas
+
++
+++
Mortalidad
+
+++
+++
0,05% 0,5-2% 1%
Tolerancia a la comida
++
+++
+++
Deficiencias nutricionales
+
++
+++
Prdida de peso
+++
++++ ++++
lenta
rpida
%EPP Mn 3@
45-70
55-80 55-85
goras del 61%.

Al considerar las categoras por separado se observan
distintos promedios del % EPP.
- Obesos Severos
73%
- Obesos Mrbidos
61%
- Superobesos
59%
- Supersuperobesos
59%
- Triple Obesos
60%
El grupo con IMC mayor a 60 tarda ms en alcanzar
dicha reduccin de peso, generalmente no antes del 3er.
ao.
Las otras operaciones complejas (BPG - DBP) aumentan an ms las complicaciones y la mortalidad
cuando se operan pacientes con un IMC elevado (mayor
a 60), como los Supersuperobesos y los de Triple Obesidad.
El BPG es una operacin con importante restriccin
pero con poca malabsorcin (dependiendo de la longitud del asa en Y Roux). Existen cambios hormonales
(disminucin de la grelina e insulina) que contribuyen a
la anorexia postoperatoria, al igual que la disminucin o
inconvenientes en la ingesta de comidas hiperosmolares
por el sindrome de dumping que provoca (los 4 mecanismos de descenso del peso). El descenso entre el 55 y
80% EPP, parecido para la va abierta y laparoscpica,
est asociado a cierta mortalidad, a serias complicaciones
y cambios anatmicos significantes(23,36). Nguyen30 report un descenso entre 45-55% EPP a los 6 meses, y entre 62-68% al ao (abierto o laparoscpico), as como en
grandes series, Wittgrove42 report que el 78% de los pacientes perdieron ms del 50% EPP a los 4 aos, e Higa23el 62% EPP a los 3 aos.
La complejidad de la tcnica del BPG hace que la mortalidad del BPG sea mucho mayor que la de la BGAL. En
el peor de los casos esta ltima tiene el 10% del BPG (se
mueren como mximo 5 cada 10.000 con la BGAL vs 50
cada 10.000 como mnimo en el BPG).
La patente o caracterstica del descenso de peso es diferente entre BGAL y BPG. Este ltimo produce rpido
descenso en el 1er. ao, seguido a veces por una meseta
por aproximadamente 1 ao, y luego por una tendencia
gradual a recuperar peso en el tiempo (reganancia del
10% del peso perdido en el 3er y 4to ao)2-12-32.
El descenso de peso con BGAL en cambio, es gradual,
suave y progresivo los 2 primeros aos y durable en un
seguimiento prolongado31 pudiendo variar el grado de
restriccin de acuerdo a las necesidades clnicas, lo que lo
hace un mtodo atractivo.
El cuadro Nro. 3 compara las distintas tcnicas:
Por todos los motivos expuestos somos partidarios de
realizar una tcnica simple, sencilla, segura y efectiva,
en pacientes con riesgo elevado.
El paciente es difcil, el procedimiento debe ser
simple.
Cuadro Nro. 3. Comparacin de los resultados entre banda gstrica ajustable laparoscpica (BGAL), by-pass gstrico laparoscpico (BPGL) y derivacin biliopancretico
(DBP).
mortalidad?.
Por qu emplear rutinariamente una tcnica que puede agregar otra enfermedad como anemia, osteoporosis,
mal nutricin, al alterarse la absorcin de hierro, calcio y
protenas?
Por qu los pacientes deben tomar de por vida suplementos o medicinas para evitar las secuelas de la operacin, y tener un control estricto para detectar a tiempo
esas deficiencias, muchas veces graves?
Todas las intervenciones para adelgazar tienen riesgo,
pero el de la Banda Gstrica (BG) es mnimo, pueden
existir complicaciones no graves, y prcticamente no
hay mortalidad.
En la evaluacin de los pacientes es necesario conocer
cules son los resultados del descenso de peso a largo plazo.
Con la BGAL en nuestra serie se obtiene un buen resultado general en el 68% de los pacientes, con un descenso de peso mayor al 50% del exceso de peso9-10.
Entonces, por qu realizar una ciruga compleja con
mayor mortalidad y secuelas, a ese 68% de los pacientes,
si con una tcnica sencilla (Banda Gstrica), se obtienen
resultados Muy Buenos o Excelentes?
El 32% restante si bien no tienen resultados tan satisfactorios (Regulares o Buenos), al no poder descender ms del 50% del exceso de peso, mejoran su calidad
de vida y muchas enfermedades asociadas. A este grupo de pacientes (32%) operados con BG se le puede ofrecer una 2da. alternativa con otra operacin ms compleja (GBP-DBP), si el paciente lo requiere o necesita. Es
preferible realizar una Ciruga en menos (undertreatment) al 32% de los pacientes y no una Ciruga en ms
(overtreatment) al 68%.
A los 60 meses la evaluacin de nuestros pacientes
muestra un Promedio del Porcentaje del Exceso de Peso Perdido (%EPP) luego de BGAL para todas las cate13
II-270
De todas formas, es importante que el paciente conozca todas las ventajas y desventajas de cada tcnica, y que
el equipo multidisciplinario aconseje para cada paciente
en forma individual cual es la mejor operacin, tomando
tambin en cuenta las necesidades y deseos de cada paciente.
La operacin apropiada para un determinado paciente
depende de muchos factores: a) del paciente, como la
edad, el sexo, comorbilidades, hbitos y desordenes alimentarios, lugar de residencia, colaboracin y cooperacin en el seguimiento y control a largo plazo, y b) del tipo de operacin, mortalidad operatoria, ndice y severidad
de las complicaciones, y efectos colaterales. Por ltimo y
no menos importante es la necesidad y expectativa del paciente y de la experiencia del cirujano. El paciente debera
acordar el tipo de tcnica con el equipo baritrico, luego
de lo recomendado en la evaluacin multidisciplinaria y
de la explicacin exhaustiva de los pro y contras de los
distintos procedimientos quirrgicos.
El paciente debe: estar bien informado, estar motivado, haber sido evaluado satisfactoriamente por el equipo
multidisciplinario, aceptar el soporte educacional en el
pre y postoperatorio, cooperar y aceptar el seguimiento a
intervalos cortos en el largo plazo, tener un cambio de
hbito y conducta alimentaria, tener armona psicosocial
a fin de afrontar el cambio de actitud y de estilo de vida,
e ingresar en un programa continuo adicional de actividades fsicas.
Una ciruga exitosa no implica un paciente exitoso,
siendo importante recordar que en el manejo del peso a largo plazo el cambio en la conducta de los pacientes es prioritario.
- Cambio en la calidad de vida y satisfaccin de los

enfermos, referentes a la autoestima, las actividades fsicas, profesionales, sociales, laborales y sexuales.
Se establece una tabla de puntaje (B.A.R.O.S. - Bariatric Analysis and Reporting Outcome System), agregando estos criterios al del descenso de peso, para la definicin del xito de una operacin. Se agregan tambin las
complicaciones y reoperaciones, estableciendo los resultados en: Fracaso, Regular, Bueno, Muy Bueno y Excelente.
Es necesario un seguimiento prolongado en el tiempo para evaluar correctamente los resultados.
VARIACIN DE LAS ENFERMEDADES

ASOCIADAS
En los resultados, se observan importantes cambios en
las enfermedades asociadas, en la calidad de vida y en el
rea psicolgica.
Existe mejora importante de los componentes del sndrome metablico. El aumento en la sensibilidad de la
insulina y de la funcin de la clula pancretica con la
disminucin de peso, produce remisin en la mayora de
DBT tipo 2. El aumento del colesterol HDL y la disminucin de los triglicridos juntamente con el descenso de
la presin arterial (HTA), conlleva a una sustancial reduccin del riesgo cardiovascular.
Se acepta que no es necesaria la normalizacin del peso a fin de mejorar las enfermedades asociadas35, la cifra
beneficiadora sera entre el 10 y 20% de prdida del peso inicial3-4.
Cuando se compararon en el estudio sueco SOS (Swedish Obese Subjects)38 un grupo de pacientes con tratamiento convencional vs. el quirrgico, la incidencia de nuevos casos de DBT fue 3 veces mayor en el 1er. Grupo y la
remisin de la misma 2,5 veces en el grupo quirrgico. En
Australia, 2/3 de los pacientes diabticos del grupo de Fielding, y tambin de Dixon16-17 tuvieron remisin de la enfermedad luego de BGAL, considerando un EPP igual o mayor al 30% a los 6 meses como el nico predictor significativo de remisin de DBT.
En una investigacin de nuestro grupo33 se constat
una alta prevalencia de componentes del sndrome metablico en pacientes con IMC > 35. Con la cada de ms
de 62% del IMC a los 2 aos post BGAL, se observ la
resolucin y la mejora del HTA, DBT y DLP, as como
del SAH-SAS en aproximadamente 90-99%.
EVALUACIN DE LOS RESULTADOS

Cuando se evalan los resultados se debe tener en
cuenta el descenso de peso respecto al tiempo, considerndose una operacin exitosa si se logra disminuir
50% o ms del exceso de peso.
Este ltimo se determina con el peso ideal, de acuerdo
a tablas de Compaas de Seguro Americanas que relacionan peso, altura y estructura corporal, buscando aqul
peso en que la mortalidad es la ms baja con la mxima
expectativa de vida. Este peso como la palabra lo dice es
ideal aunque muchas veces no es real, por lo que sera
preferible hablar de peso deseable. Estas tablas tienen
sus limitaciones, pero se usan slo para determinar el exceso de peso.
Gran importancia tienen dos factores que son necesarios agregar al descenso de peso para evaluar una operacin:
- Mejoramiento de las enfermedades asociadas a la
obesidad.
LA CIRUGA ESTTICA O RECONSTRUCTIVA

POST CIRUGA BARITRICA
No todos los pacientes que disminuyeron de peso lue14
II-270
go de una Ciruga de cedente de piel y grasa. Depende de
la edad, la elasticidad de la piel, el tono muscular y si el
paciente realiz o no ejercicio fsico luego de la ciruga.
Este es muy importante, porque adems de ayudar a disminuir de peso, mejora los msculos y el contorno corporal.
Como regla general no se deben hacer operaciones correctivas plsticas o estticas, antes de los 12 meses, pues
es posible seguir perdiendo peso. Es necesario esperar a
que el peso se estabilice. Si la Obesidad necesitan operaciones para corregir el exnecesita de este tipo de cirugas
significa que el descenso de peso fue muy grande.
Otros factores de indicacin quirrgica son: la limitacin funcional, ya que algunos colgajos de piel y grasa
pueden dificultar el caminar, realizar ejercicios fsicos, tener relaciones sexuales adecuadas, o la higiene corporal,
y aspectos psicolgicos que hacen que al mejorar su
contorno corporal, se eleva su autoestima, o simplemente con fines estticos.
Los lugares del cuerpo ms frecuentemente afectados
con el descenso importante de peso son: el abdomen, los
muslos y glteos, los brazos, la espalda, y las mamas.
INFORMACIN A LOS PACIENTES OBESOS

ACERCA DE NUEVOS TRATAMIENTOS
Es muy importante la seriedad en la informacin sin
cambiar la realidad y sin sobreindicaciones de ciruga.
No es tico prometer resultados exitosos, es necesario
combatir las informaciones inexactas, que pretenden el
negocio de la medicina.
El obeso severo, adems de los problemas mdicos, presenta inconvenientes graves psicolgicos y sociales que
hace que se aferren a soluciones que a veces se describen
como mgicas.
Segn Milton Owens, quien dirigi el Comit de Educacin Pblica de la Sociedad Americana de Ciruga
Baritrica (ASBS), cuando mayor es el nmero de personas que conocen acerca de la ciruga baritrica, mayor
ser la probabilidad que pacientes baritricos obtengan la
ayuda que ellos necesitan. Ross Fox en 1998, siendo presidente de la ASBS, dijo que en la sociedad actual, donde la discriminacin del obeso mrbido es desenfrenada,
necesitamos alzar nuestras voces a fin de dar apoyo a sus
causas en los lugares donde los cambios pueden ser logrados. El obeso mrbido tiene el derecho de disfrutar
una calidad de vida digna y mejor, de ah los esfuerzos de
las Sociedades de Ciruga Baritrica en asumir un rol de
defensa en su nombre. Si nosotros no podemos hacerlo,
9.
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II-261
T UMORES
DEL INTESTINO DELGADO
FERNANDO GALINDO
SANDRA LENCINAS

Postgrado de "Ciruga Gastroenterolgica".
Universidad Catlica Argentina. Facultad de
Ciencias Mdicas. Buenos Aires
Mdica Cirujana en el Hospital Alemn,

Buenos Aires
INTRODUCCIN
2) Los tumores malignos de intestino delgado por

orden de frecuencia son: adenocarcinoma, linfoma, carcinoide, GIST y leiomiosarcoma. De los tumores malignos aproximadamente el 30 al 50% son adenocarcinomas, 25 al 30% carcinoides y el 15 al 20% son linfomas24. Los sitios de alto riesgo para los tumores malignos
son: el duodeno para el adenocarcinoma y el ileon para
los carcinoides y linfomas24.
Los tumores de intestino delgado son poco frecuentes

(3 a 5% de los tumores digestivos). Pueden ocurrir en
forma espordica o en asociacin con enfermedades genticas como la poliposis adenomatosa familiar o el sndrome de Peutz Jeghers o con enfermedades inflamatorias
intestinales crnicas como la enfermedad de Crohn o la
enfermedad celaca. Clnicamente se presentan con sndrome de obstruccin intestinal, hemorragia o perforacin. Tienen una amplia variedad histopatolgica y comportamiento clnico, por lo que primero se describirn las
caractersticas comunes y a continuacin los aspectos
especiales para tratarlos adecuadamente4-24-48-22.
Adenocarcinoma
Linfomas
Carcinoide
CLASIFICACION DE LOS TUMORES DE

INTESTINO DELGADO
Sarcomas
GISTS
Leiomiosarcomas
Angiosarcomas
Rabdomiosarcoma
Sarcoma de Kaposi
Metstasis
Melanomas
Otros tumores
1) Los tumores benignos ms frecuentes son los

adenomas, leiomiomas y lipomas4-37-48-24.
Epiteliales
Adenomas
Mesenquimticos
GIST
Leiomiomas
Lipomas
Vasculares
Hemangiomas
Linfangioma
Nervioso
Neurofibroma
Neurilemmona
Ganglioneuromas
Hamartomas
De las glndulas de Brunner

Sndrome de Peutz y Jeghers
Poliposis juvenil difusa
Sndrome de Cowden
Sndrome de Cronkhite-Canade
tipo Malt (I.P.S.I.D)

Poliposis linfomatosa maligna
Linfoma asociado a enteropata
Linfoma de Burkitt
Linfoma difuso de clulas grandes
Localizacin secundaria de linfomas
ganglionares
Cuadro Nro. 2. Tumores malignos del intestino delgado.
FACTORES ASOCIADOS
A LA CARCINOGNESIS
EN INTESTINO DELGADO
La razn de la baja incidencia de los tumores de intestino delgado en comparacin con otros rganos digestivos, como el colon, permanece incierta40-24.
Existen una serie de mecanismos propuestos:
1.
El contenido lquido el intestino delgado podra
causar menos lesin mucosa que el contenido slido del
colon.
2.
La secrecin de altos volmenes de lquido alca-
Cuadro Nro. 1. Tumores benignos de intestino delgado.

GALINDO F y LENCINAS S - Tumores del intestino delgado
1
II-261
PRESENTACION CLINICA
lino, enzimas e inmunoglobulina A, podran contrarrestar los carcingenos potenciales y prevenir el contacto
prolongado con la mucosa.
3.
El trnsito intestinal relativamente rpido en
intestino delgado hace que la exposicin de la mucosa a
los carcingenos sea corta.
4.
La menor carga bacteriana en el intestino delgado puede resultar en disminucin de la conversin de
los cidos biliares en potenciales carcingenos por
microorganismos anaerobios.
5.
La presencia de enzimas como la benzopireno
hidroxilasa, que transforma el benzopireno, un conocido carcingeno presente en varios alimentos, a metabolitos menos txicos; est presente en concentraciones
mucho ms altas en el intestino delgado en comparacin
con el colon y estmago60-24.
6.
El incrementado tejido linfoideo con alto nivel
de inmunoglobulina A secretoria en el intestino delgado
podra ser protectora.
SNTOMAS
Los tumores de intestino delgado pueden ser sintomticos (90%) o asintomticos (10%). Estos ltimos son
hallazgos de laparotoma por otras causas o de autopsia.
TUMORES INTESTINO DELGADO
EPITELIAL
CARCINOMA
24
POLIPO VELLOSO DEG.
5
POLIPOSIS
1
SINDROME PEUTZ JEGUERS 3
33
28,2%
GISTs
12
10,3%
CARCINOIDE
6,8%
HEMANGIOMA
1,8%
59
50,4%
LINFOMAS
LINFOMAS PRIMARIOS
NO HODGKIN
LINFOMA DE HODGKIN
IPSID
FACTORES DE RIESGO GENTICO

1.
Poliposis adenomatosa familiar: luego del colon
el duodeno es el sitio ms frecuente de adenocarcinoma.
Los pacientes con poliposis adenomatosa familiar tienen
un riesgo relativo mayor a 300 para adenocarcinoma
duodenales49.
2.
Cncer colorectal hereditario no polipsico: el
riesgo de desarrollar un adenocarcinoma de intestino
delgado en estos pacientes es de 1-4%, lo cual es ms de
100 veces el riesgo de la poblacin general. Ocurre a
edad ms temprana y tienen mejor pronstico que los
espordicos51.
3.
Otros sndromes hereditarios estn asociados
con una incrementada incidencia de tipos histolgicos
particulares de tumores de intestino delgado. Entre estos
se incluyen el sndrome de Peutz Jeghers (plipos
hamartomatosos principalmente de yeyuno e ileon) y la
enfermedad de Von Recklinghausen (paragangliomas).
TUMORES METASTASICOS
MELANOMA
52
3
4
3
2,6 %
Total
117
100%
Cuadro Nro. 3. Tipos histolgicos de tumores de intestino delgado en una serie

correlativa (Galindo22).
Los sntomas son manifestaciones de progresin de la

enfermedad, pudiendo estos darnos tiempo para estudiar al paciente o ser manifestaciones de urgencia que
obligan a una conducta teraputica que no se puede
posponer. El tiempo promedio para el diagnstico desde
el inicio de los sntomas en pacientes con tumores de
intestino delgado es de 7 meses48-24.
A) MANIFESTACIONES DE PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD (NO URGENTES)
CONDICIONES MDICAS PREDISPONENTES

1.
Enfermedad de Crohn: el riesgo relativo de
desarrollar un adenocarcinoma de intestino delgado en
estos pacientes aumenta entre 15 y ms de 100.
Generalmente ocurren en el ileon, reflejando la distribucin de la enfermedad de Crohn. El riesgo se presenta luego de 10 aos de enfermedad.
2.
Enfermedad celaca: un paciente con esta enfermedad tiene un riesgo relativo incrementado de desarrollar linfoma (300) y adenocarcinoma67 (Green27)
Dolor abdominal. Generalmente es posprandial y se

manifiesta en forma temprana cuando ms alta es su
localizacin. Se acompaa de nauseas y vmitos en estadios ms avanzados. La obstruccin parcial se manifiesta por dolores clicos generalmente posprandiales.
Puede observarse el sndrome de Kening caracterizado
por distensin localizada, dolor, borborigmos y mejora
cuando los gases logran sobrepasar la estenosis.
Hemorragia digestiva. La hemorragia se presenta en
lesiones ulceradas como se observa en los leiomiomas o
en los hemangiomas. Cuando no se acompaan de obstruccin su diagnostico puede ser difcil. En estos casos
2
II-261
TRNSITO BARITADO
el trnsito baritado del intestino delgado puede ser negativo y la arteriografa selectiva de la mesentrica superior
ponerlos de manifiesto.
Diarrea. La diarrea es otra manifestacin sintomtica
aunque no muy frecuente, puede estar desencadenada
por la pululacin de grmenes en un intestino subobstruido, o por fstulas al colon con la consiguiente contaminacin.
Masa tumoral. Muchas veces es el sntoma revelador:
5% en los tumores benignos y 20% en los malignos.
Alteraciones del estado general. Ms frecuente en los
tumores malignos: anemia, anorexia, perdida de peso.
Fiebre en algunos linfomas o en tumores infectados.
El trnsito baritado de intestino delgado debe efectuarse con pequea cantidad de bario (150 a 200 cm3) y
control de su progresin para obtener las mejores imgenes. No deben hacerse placas sin control y a horarios
prefijados.
Ms informacin se puede obtener con una radiografa
con doble contraste (enteroclicisis); para la misma se
coloca una sonda hasta el duodeno, administrar bario y
metilcelulosa a presin, luego se completa con la instilacin de aire. Este mtodo produce la distensin del
intestino y permite visualizar la luz y la superficie mucosa. La tardanza en el pasaje del contraste puede identificar reas de obstruccin parcial. La enteroclisis tiene una
sensibilidad del 90%.5-24
La enteroclisis combinada con TC ha sido reportada
con resultados favorables26.
B) MANIFESTACIONES DE URGENCIA.
Obstruccin intestinal. La obstruccin intestinal se
debe a reduccin de la luz intestinal por su tamao y en
algunos casos por invaginaron del tumor que acta
como cabeza sobre el mismo intestino complicacin frecuente en los lipomas y en el Sndrome de Peutz Jeghers.
La estenosis frecuentemente es muy marcada y las
manifestaciones de obstruccin son tardas dado que el
contenido intestinal en delgado es lquido.
Hemorragia. Es poco frecuente, pero puede llegar a
dar cuadros graves.
Perforacin. Se manifiesta con neumoperitoneo en las
formas libres y da lugar a sntomas de contaminacin
intestinal localizados o generalizados segn la evolucin.
LABORATORIO
El laboratorio no aporta datos que sirvan para el diagnostico.
Es importante considerar la posibilidad que los tumores de intestino delgado pueden ser causa de anemia
debida prdida crnica de sangre. El hepatograma puede
mostrar hiperbilirrubinemia relacionada a la obstruccin biliar en los tumores periampulares o aumento de
las fosfatasas alcalinas y transaminasas en presencia de
metstasis hepticas. El antgeno carcinoembrionario
(CEA) puede estar elevado.
Fig. 1. Trnsito de intestino delgado. Imagen de falta de relleno redondeada intraluminal con una ulceracin central (GIST).
ECOGRAFA Y TOMOGRAFA COMPUTADA

La mayor utilidad de estos mtodos es en detectar progresin tumoral intraperitoneal, retroperitoneal y heptica. La TC puede identificar masas pero tiene poca sensibilidad para el diagnstico de tumores de intestino delgado y es limitada en cuanto a la diferenciacin entre los
diversos tipos tumorales. En la prctica diaria se recurre
ms frecuentemente a la ecografa porque a su utilidad,
mayor disponibilidad y menor costo.
La tomografa computada permite identificar los
tumores cuando tienen cierto volumen o tienen un desarrollo extramural. La invaginacin intestinal provocada
por la accin del peristaltismo sobre un tumor (cabeza
MTODOS DIAGNSTICOS
RADIOGRAFA DIRECTA DE ABDOMEN
Su mayor utilidad es en los cuadros de urgencia. En los
cuadros obstructivos al mostrar asas intestinales distendidas y niveles hidroareos. En las perforaciones libres
puede observarse la presencia de neumoperitoneo. Los
lipomas por su radiotransparencia pueden ponerse de
manifiesto en una radiografa directa.
3
II-261
de la invaginacin) se diagnostica por las capas concntricas debida a la intususcepcin.
Es posible en algunos casos como seala un trabajo del
Johns Hopkins Hospital la evaluar las neoplasias del
intestino delgado y observar caractersticas que permiten
su diferenciacin10-11. Los adenocarcinomas se observan
como una imagen anular, aunque pueden ser nodulares
o presentarse como una lesin ulcerada. Los linfomas no
Hodgkin se presentan como una masa segmentaria con
gran dilatacin y a veces las formas llamadas aneurismticas. El carcinoide como una masa homognea que desplaza asas intestinales y en mesenterio la reaccin desmoplastica y calcificaciones que sugieren el diagnstico.
Los GIST tanto benignos como malignos pueden ser
submucosos, subserosos o intraluminales observndose
como una masa ntida con atenuacin homognea y a
veces calcificaciones. Los lipomas son bien circunscriptos es una masa homognea con atenuacin grasa. Las
siembras peritoneales se manifiestan como ndulos
mltiples pequeos de la serosa intestinal, mesenterio y
omento.
tratamiento de lesiones sangrantes. La mayor limitacin

consiste en la imposibilidad para visualizar el yeyuno
distal y el ileon.
En la enteroscopa intraoperatoria una vez que el instrumento sobrepasa el ngulo de Treitz es maniobrado a
travs del intestino por el cirujano a cielo abierto o laparoscpicamente. Las lesiones son marcadas por transiluminacin y luego tratadas. Requiere de anestesia general.
ENDOCPSULA
Recientemente se ha reportado el desarrollo de la
video cpsula que transmite imgenes del intestino delgado. Constituye una herramienta de diagnstico revolucionaria, no invasiva que permite la evaluacin completa del intestino delgado sin requerir sedacin anestsica.
Es un dispositivo que mide 26 x 11 mm y pesa 4 g;
contiene una videocmara, una fuente de luz, un radiotransmisor y una batera que dura 8 horas. Es ingerido
por el paciente, luego de 10 horas de ayuno, y va progresando a travs del intestino delgado mediante los
movimientos peristlticos y transmitiendo datos a un
aparato receptor cercano que captura imgenes de
video59.
De todos modos no es ptima para la localizacin
exacta de las lesiones y a veces las lesiones pueden no ser
vistas debido a un trnsito demasiado rpido o demasiado lento o a la orientacin de la cmara en relacin a la
lesin. Adems permite el diagnstico pero no el tratamiento de las lesiones y su uso es limitado en pacientes
con cuadros de obstruccin intestinal28.
RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR

La utilidad de la resonancia magntica en el diagnstico de los tumores de intestino delgado es muy limitada y poco importante15-24.
ENDOSCOPA
Es una tcnica que requiere instrumental adecuado y
personal idneo por lo que no esta al alcance de algunos
servicios. Afortunadamente gran parte de los diagnsticos pueden hacerse con otros medios. La endoscopia
clsica puede llegar por va alta hasta los 20 40 cm. del
yeyuno proximal y por va baja verse el leon terminal 20
a 30 cm.
Enteroscopa de avanzada. La enteroscopa es de
desarrollo relativamente reciente.
Existen tres tcnicas disponibles para el examen
endoscpico directo del intestino delgado39:
1. Enteroscopa de empuje o "push enteroscopy"
2. Enteroscopa por sonda
3. Y la enteroscopa intraoperatoria16 o laparoscpicamente asistida31.
La enteroscopa de empuje o "push enteroscopy" permite examinar los primeros 40 a 60 cm. del yeyuno.
Difiere de la endoscopa alta por dos aspectos: los instrumentos utilizados son ms largos (220-250 cm.) y se
debe utilizar un sobretubo para impedir que el endoscopio se enrolle en el estmago. Este sobretubo tiene 60 a
100 cm. de longitud y debe llegar o sobrepasar el ploro. Al igual que la enteroscopa standard puede ser usada
para biopsia, excisin, o ablacin de tumores o para el
ECOENDOSCOPA
Su utilizacin en el examen del intestino delgado es
reciente. Permite obtener imgenes de alta resolucin de
la pared del intestino proximal y adems realizar biopsias guiadas6-24.
La capacidad de la ecoendoscopa para estadificar
lesiones es ms aplicable a los tumores ampulares y duodenales, siendo en estos casos superior a la tomografa
computada y a la resonancia magntica54-24.
Es til en la evaluacin de lesiones submucosas
(GISTs, carcinoides) y en lesiones vasculares24.
ARTERIOGRAFA
Su uso actualmente es muy limitado por la posibilidad
de obtener el diagnostico por otros medios y ser un
mtodo cruento. Consideramos que una indicacin precisa sera en caso de hemorragia digestiva baja y de causa
no diagnosticada. Puede poner de manifiesto extravasa4
II-261
cin cuando la prdida de sangre es importante (30 ml
x hora o ms) y la masa tumoral es vascularizada especialmente en los hemangiomas.
subserosa o al tejido perimuscular no peritonealizado

(mesenterio o retroperitoneo) con extensin de 2 cm. o
menos*
T4: El tumor perfora el peritoneo visceral o invade
directamente otros rganos o estructuras (incluyendo
otras asas del intestino delgado, mesenterio, o retroperitoneo ms de 2 cm, y la pared abdominal por medio de
la serosa; para el duodeno solamente, incluye invasin
del pncreas)
*Nota: El tejido perimuscular no peritonealizado es, para
el yeyuno e leon, parte del mesenterio y, para el duodeno en
reas donde falta serosa, parte del retroperitoneo.
FDG-PET
Es un procedimiento que compite con la ecografa y la
tomografa pero se la considera tener mayor sensibilidad
en el diagnostico de metstasis. Su empleo esta limitado
por su poca disponibilidad, costo y a que la mayor parte
de los casos se presentan sndromes quirrgicos como
obstruccin o sangrado donde se impone la exploracin
quirrgica evitndose demoras y la realizacin de otros
estudios.
En casos seleccionados como puede ser til su empleo
en la reestadificacin de pacientes con linfoma, recidivas
postratamiento, aumentndose la sensibilidad cuando se
la efecta conjuntamente con la TC (en ndulos regionales 96%)21.
Ganglios linfticos regionales (N)

NX: No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales
N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales
N1: Metstasis a los ganglios linfticos regionales
DIAGNSTICO
Metstasis a distancia (M)

MX: La metstasis a distancia no puede evaluarse
M0: No hay metstasis a distancia
M1: Metstasis a distancia
En la prctica es suficiente llegar al diagnostico de obstruccin o subobstruccin intestinal, perforacin con o

sin peritonitis, o la existencia de una masa tumoral, la
exploracin quirrgica se impone y el examen del cirujano y el estudio histopatolgico harn el diagnostico.
No todas las obstrucciones son por tumor y hay muchos
causas como la enfermedad de Crohn, enteritis actnica,
endometriosis, los seudotumores inflamatorios, cuyo
diagnstico se obtiene con la observacin macroscpica,
la biopsia por congelacin sobre todo cuando de su
resultado dependa la conducta a seguir o del examen histopatolgico de la pieza quirrgica. El cirujano familiarizado con los distintos tipos de patologa del intestino
delgado puede hacer el diagnostico macroscpico en la
mayor parte de los casos. Caractersticas particulares de
los distintos tipos de tumores sern considerados ms
adelante.
Las lesiones sangrantes no obstructivas, con estudios
radiolgicos y endoscpicos negativos, deben estudiarse
por arteriografa, que puede detectar tumor vascularizados, con lo que se puede tener un diagnostico preoperatorio topogrfico y presuntivo de su naturaleza.
Agrupacin por estadios del AJCC3

Estadio 0
Estadio I
"
Estadio II
"
Estadio III
Estadio IV
Tis, N0, M0
T1, N0, M0
T2, N0, M0
T3, N0, M0
T4, N0, M0
Cualquier T, N1, M0
Cualquier T, cualquier N, M1
La reseccin segmentaria del intestino delgado es suficiente en el caso de tumor benigno. Es necesario asegurarse el diagnstico observando la pieza por fuera y por
dentro y dar intervencin al patlogo.
Los tumores malignos deben ser siempre resecados con
suficiente margen (>6cm.) proximal y distal. Los tumores de duodeno requieren de una duodenopancreatectoma ceflica. El diagnstico es posible hacerlo
macroscpicamente lo que se completa con el examen
de la pieza abierta y la colaboracin del patlogo.
La reseccin en yeyuno-leon se hace en forma de
tringulo, siendo la base el intestino y el vrtice en la
arteria mesentrica superior, con lo que se trata de resecar los ganglios del mesenterio. A veces se efectuara una
reseccin algo ms extensa para lograr el objetivo de
resecar los ganglios del mesenterio. Cuando hay ganglios
alejados como en la raz de la mesentrica la reseccin
ESTADIFICIACION (TNM)3
DEFINICIONES TNM
Tumor primario (T)
TX: No puede evaluarse el tumor primario
T0: No hay prueba de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ
T1: Tumor invade lmina propia o submucosa
T2: Tumor invade muscularis propia
T3: Tumor invade a travs de la muscularis propia a la
5
II-261
ser paliativa por la imposibilidad de dejar sin irrigacin
un rgano vital (Vase captulo II-265).
Cuando el tumor esta localizado en leon terminal y es
resecable debe efectuarse una leo-colectoma derecha)
En los casos en donde se duda el diagnstico es conveniente proceder como si fuera maligno. Los tumores
deben resecarse en lo posible, aun a ttulo paliativo, para
posibilitar el trnsito y prevenir complicaciones como
hemorragia y perforacin. Las operaciones de by-pass
para sortear la zona afectada es siempre una segunda
opcin.
La reconstruccin del trnsito debe adecuarse a la anatoma. Las anastomosis T-T son funcionalmente las
mejores pero frecuentemente no pueden efectuarse por
incongruencia de los cabos por lo que las opciones T-L
L-L deben ser tenidas en cuenta como ms adecuadas
y seguras.
En caso de que el tumor no es resecable las operaciones de by-pass para posibilitar el trnsito intestinal sern
tenidas en cuenta.
En el caso de los linfomas y otros tipos de tumores hay
aspectos especiales que sern considerados aparte.
intestino delgado. La diferenciacin entre leiomioma

benigno y maligno en los casos limite es difcil para el
examen microscpico y aun para el microscopio.
La mayora de los leiomiomas son asintomticos y son
hallazgos incidentales de autopsias. Como son tumores
muy vascularizados y ulcerados, el sangrado gastrointestinal es la forma ms frecuente de presentacin (65%),
particularmente en el duodeno. Puede manifestarse
como hemorragia digestiva severa o en forma de anemia
por sangrado oculto. La obstruccin por crecimiento
intraluminal y compresin o intususcepcin es la segunda forma de presentacin (25%).
Ocasionalmente estos tumores pueden tener un
tamao muy grande y constituir masas palpables. El
diagnstico preoperatorio de los leiomiomas es muy
difcil, por su baja frecuencia y por la falta de signos
patognomnicos. El diagnstico preciso requiere de tcnicas de inmunohistoqumica (ver ms adelante GIST)
LIPOMAS
Se ubican con mayor frecuencia en el leon y pueden
ser nicos y a veces mltiples. Son tumores submucosos
que en su desarrollo pueden obstruir la luz intestinal,
invaginarse y ulcerarse produciendo hemorragia. Los
lipomas son radiotransparentes por lo que se pueden
detectar al efectuar un estudio de trnsito baritado o con
la radiografa directa de abdomen. La TAC revela una
masa homognea con baja atenuacin (densidad
grasa)10.
Los lipomas son tumores benignos cuya degeneracin
es nula por lo que la ciruga se justifica para prevenir o
tratar complicaciones.
TUMORES BENIGNOS
ADENOMAS
Representan el 25% de los tumores benignos. Pueden
ser pequeos y llegar a medir varios cm., su aspecto
puede ser ssil o pediculado. Estructuralmente pueden
ser tubulares, tubulovellosos o vellosos. Hay que descartar que no sea una manifestacin de una poliposis adenomatosa familiar. El tratamiento es siempre la reseccin. Algunos casos seleccionados pueden estar al alcance del tratamiento endoscpico.
HEMANGIOMA
LEIOMIOMAS
Son relativamente raros. Constituyen el 0,05% de las

neoplasias gastrointestinales.
Ocasionalmente pueden ser mltiples y pueden presentarse con dolor abdominal, sangrado y obstruccin.
Todos los medios diagnsticos pueden aportar al diagnostico pero en la urgencia en caso de obstruccin la
exploracin quirrgica se impone. En los casos que se
presentan con hemorragia, una vez estudiadas las zonas
a que llega la endoscopia corriente, requiere de la arteriografa selectiva de la mesentrica superior. Algunas
veces estos pacientes llegan al cirujano sin tener un diagnostico preciso, cuando la inspeccin y palpacin
corriente es negativa se requiere de la transiluminacin
y de la enteroscopa intraoperatoria.
Los leiomiomas representaban la tercera parte de los

tumores benignos de intestino delgado, con un pico de
incidencia en individuos de 50 a 60 aos. Un mejor
conocimiento de la gnesis de estos tumores estableci
que la mayora eran tumores estromales llamados GIST
y que los verdaderos leiomiomas eran alrededor del
10%43.
El yeyuno es la localizacin ms frecuente seguida por
el ileon y el duodeno24-22. Se desarrollan a expensas de la
capa muscular y llegan a ulcerarse con bastante frecuencia dando lugar a hemorragias. Tambin pueden dar
lugar a un cuadro oclusivo por crecimiento intraluminal
o por invaginacin. Frecuentemente tienen un gran
desarrollo extramural siendo responsable de vlvulos del
6
II-261
TUMORES DE ORIGEN NERVIOSO
enfermedad fibroqustica y cncer de pulmn, bocio no

txico y cncer tiroideo.
Sndrome Cronkhite-Canade. No tiene origen familiar sino adquirido. Afecta a sujetos de edad media o
avanzada. Clnicamente presenta una diarrea crnica y
enteropata perdedora de protenas. Se caracteriza por
plipos hamartosos digestivos, asociado a anomalas de
las uas, alopecia e hiperpigmentacin cutnea.
Los tumores originados en las clulas de Schwan

benignos se los conoce como neurilemmona mientras
los malignos como schwanomas22-44-45. Representan entre
el 5 al 10% de los tumores de intestino delgado. Pueden
ser nicos o mltiples. Microscpicamente son tumores
capsulados de color gris amarillento y tienen crecimiento tanto endo como extraluminal. Tamao variable,
pudiendo llegar a ser voluminosos..La superficie es regular o polilobulada. Cuando son grandes en el interior
hay una transformacin mixoide por lo que aparenta
una forma qustica. La degeneracin neoplsica se estima en el 10%.
Las neurofibromas en intestino son poco frecuentes,
pudiendo ser solitarios o mltiples. Estos ltimos pueden ser una manifestacin intestinal de la enfermedad de
Recklinghausen (tumores nerviosos perifricos, deformaciones seas, trastornos psquicos, endocrinos y
carcter hereditario)
Los ganglioneuromas son tumores infrecuentes y pueden ser manifestaciones de una endocrinopata mltiple
hereditaria NEM del tipo IIB (asociado a cncer medular de tiroides y feocromocitoma).
TUMORES MALIGNOS
Los tumores malignos de intestino delgado representan menos del 5% de los tumores digestivos. Los ms
frecuentes son: adenocarcinoma (40%), carcinoide
(30%), linfomas (25%) y leiomiosarcoma (5%). Los
tumores estromales (GIST) sern considerados por separado.
CARCINOMAS
El origen de la mayor de los tumores de intestino delgado es considerarlos como de "novo". En algunos casos
hay patologas que favorecen su desarrollo: poliposis
familiar, sndrome de Peutz Jeghers, enfermedad de
Crhon.
Los adenocarcinomas representan aproximadamente
del 30 al 50% de los tumores de intestino delgado. Se
ubican en duodeno 40%, yeyuno 40% y en el ileon
20%. La mayor incidencia esta entre los 60 y 70 aos,
con una leve predominancia en el sexo masculino41-47-24.
Probablemente la histognesis sea a travs de la
secuencia adenoma carcinoma al igual que en colon, por
lo cual el precursor ms importante lo constituye la presencia de plipos adenomatosos nicos o mltiples,
situacin que se da en los sndromes polipsicos familiares52-55.
En cuanto a la gentica, se puede decir que hay diferencias y similitudes con respecto a la patogenia del cncer colorectal; aunque la mutacin K-ras y la sobreexpresin del gen p53 parece ser tan frecuente en los adenocarcinomas de intestino delgado como en los de
colon; la mutacin del gen supresor APC, que es caracterstico del cncer de colon no ocurre frecuentemente
en los adenocarcinomas de intestino delgado61.
HAMARTOMAS
Los hamartomas no son verdaderos tumores sino malformaciones de estructuras propias del rgano en donde
se presentan. Entre los hamartomas que se han sealado
en intestino tenemos:
Hamartamos originados en glndulas de Brunner.
Son raros pero su localizacin ms frecuente es el duodeno. Son generalmente asintomticos, y son diagnosticados incidentalmente en una endoscopia digestiva
alta38.
Sndrome de Peutz-Jegher. Es una enfermedad
autosmica hereditaria, caracterizado por pigmentacin
mucocutnea (boca, nariz, labios, manos, pies y regin
anal y genital), plipos digestivos y tumores extradigestivos como plipos nasales, bronquiales y vesicales,
tumores de ovario y osteomas) Los plipos de intestino
delgado son ms frecuente en duodeno siguiendo en
yeyuno. Consideramos importante sealar que no todos
los plipos son hamartomas puros pueden tener componentes adenomatosos y se ha observado la degeneracin
neoplsica.
Otras formas menos frecuentes:
La poliposis juvenil difusa. Son tumores mucosos,
con glndulas qusticas dilatadas. Se observa en nios
(>frecuencia entre 1 a 7 aos)
Sndrome de Cowden. Esta caracterizado por hamartomas mltiples en piel, boca y digestivos asociado a
Aspectos clnicos. Se corresponden en gran parte con

los sealados para todos los tumores. Los carcinomas de
duodeno tienen una ubicacin preferencial como
periampulares y una manifestacin frecuente es la ictericia (Vase captulo IV-482). En el caso del sndrome de
Peutz Jeghers si bien se trata de hamartomas estos pueden tener fenmenos displsicos, adenomas y originar
7
II-261
un carcinoma. En el caso de la Enfermedad de Crhon
los carcinomas se ubican en leon terminal y se trata de
sujetos jvenes y predomina en el sexo masculino24.
Los adenocarcinomas de intestino delgado son sintomticos mucho antes que otros tumores malignos de
esta localizacin, a pesar de lo cual la mayora de los mismos presentan metstasis en el momento del diagnstico44. Probablemente este hecho se deba a que los linfticos en el intestino delgado cruzan a travs de las vellosidades muy cerca de la superficie luminal. El dolor abdominal es una forma frecuente seguida de, anemia y obstruccin intestinal1.
La presentacin ms frecuente es con sntomas obstructivos y sangrado oculto o evidente, prdida de peso
y en los altos (duodenales) con ictericia. EL examen contrastado es el principal mtodo diagnostico en los tumores de intestino delgado, excluyendo los duodenales
donde la endoscopia constituye el gold standard.
Tambin puede requerir de enteroclisis o de enteroscopa para su diagnostico.
La presencia de metstasis debe ser evaluada mediante
TAC. La RMN, ultrasonografa o angiografa puede ser
til en algunos casos.
La estadificacin se realiza de acuerdo al sistema
TNM.
condiciones dan lugar a un sndrome por la liberacin

de serotonina, histamina, kininas y otras sustancias
PATOLOGA. Estos tumores se originan en clulas
del intestino primitivo pero tienen algunas caractersticas particulares segn sean del intestino anterior, medio
o bajo.
Los del intestino anterior comprende los carcinoides
del esfago, estmago, duodeno y otros derivados del
mismo como pncreas, vas biliares y bronquios. Las
clulas presentan grnulos que se colorean con sales de
plata en presencia de un agente reductor (argirfilas).
El intestino medio comprende yeyuno, ileon y colon
derecho. Las clulas son pleomorfas, variables en
tamao, se colorean con sales de plata directamente sin
la presencia de un reductor (argentafines) y tambin son
argirfilas.
Tratamiento. El nico tratamiento posible es la reseccin ya que no responden a la quimioterapia ni a la

radioterapia. El tratamiento debe efectuarse siguiendo
los criterios oncolgicos sealados. Los tumores duodenales requieren de una duodenopancreatectoma, mientras que en otras localizaciones se realiza la reseccin del
segmento involucrado con el correspondiente eje
mesentrico y drenaje linftico; con mrgenes de reseccin suficientes. Los adenocarcinomas pequeos, sobre
todo las lesiones polipoides confinadas a la mucosa y
submucosa cuando estn al alcance de la endoscopa
pueden ser resecadas mediante polipectoma o mucosectoma endoscpica.
Fig. 2. Carcinoide de intestino delgado A) Por la cara mucosa se observan pequeos

nodulos. B) Formaciones nodulares submucosas en carcinoide.
Evolucin. La supervivencia cuando el tumor ha sido

resecado con criterio curativo es del 20 a 38% a los 5 aos30.
La supervivencia disminuye cuando aumenta la extensin
de la enfermedad: en estadio I: 65,1% a los 5 aos, en II:
48,1%; en III: 35,4% y en IV: 4,2%. Cuando la extensin
es solo local 47,6% de supervivencia a los 5 aos; en regional: 31% y con diseminacin a distancia: 5,2%56.
En el intestino bajo (colon izquierdo y recto) tienen

una disposicin trabecular, contienen grnulos pero no
se colorean con sales de plata.
Los carcinoides de intestino delgado se ubican mas frecuentemente en leon y en la mitad de los casos las lesiones son mltiples. La secrecin de los tumores ubicados
en yeyuno-ileon es intermedia entre los originados en el
intestino anterior que habitualmente segregan y los del
intestino bajo que no lo hacen. Dentro de las sustancias
que producen tenemos 5hidroxytriptamina (serotonina), kalicrena y posiblemente prostaglandinas.
En los tumores carcinoides por mtodos inmunohisto-
CARCINOIDE
Tumor originado en clulas enterocromafines (clulas
de Kulchitsky), se sitan predominantemente en tubo
digestivo, son malignos, de lenta evolucin y en ciertas
8
II-261
qumicos se han visto que pueden tener una gran variedad de sustancias y hormonas: cromogranina A, enolasa,
sustancia P, vasopresina, insulina, somatotastina,
ACTH, gastrina, ADH, parathormona, glucagn, VIP,
calcitonina, colecistoquinina, hormona del crecimiento,
etc.; sin significacin clnica en la mayor parte de los
casos.
El carcinoide es considerado un tumor maligno, an
cuando histolgicamente no sea fcil establecerlo. Hay
tumores de apariencia benigna cuya malignidad se asegura por la presencia de adenopatas. Es frecuente sealar que los tumores de menos de 1 cm. son benignos,
que entre 1 a 1,9 cm. pueden ser malignos y mayores de
2 cm. son invasivos.
ANLISIS BIOLGICO. La determinacin mas til

es el dosaje de 5 Hidroxyindolactico en orina. Tienen
valor cifras de 10 mg./24 horas pero recin por arriba de
30 mg. la determinacin puede considerarse como especifica de carcinoide. La serotonina tambin puede estar
elevada en orina y sangre.
ESTUDIOS POR IMGENES. Trnsito baritado.
Puede encontrarse una aceleracin del trnsito. Las
lesiones pueden ser nicas o mltiples con reduccin de
la luz. Lo ms caracterstico cuando se tiene una buena
mucosografia es ver lesiones nodulares mltiples.
Ecografa y Tomografa. Sirven para constatar la progresin de la enfermedad como las adenopatas y metstasis heptica.
Centellograma. Efectuada con octreotide marcado
con Iridium 111 (Octreoscan). Es hoy la tcnica de referencia para el diagnostico de los tumores con sndrome
carcinoide al permitir la captacin y visualizacin2.
Tiene una sensibilidad del 70% y una especificidad del
100%. El octreotide tambin se lo ha marcada con I 123
pero se considera que el Iridium es una preparacin que
lo supera.
ASPECTOS CLINICOS. La edad de mayor frecuencia de presentacin es entre los 45 y 55 aos. Los sntomas pueden ser de dos orgenes: los derivados de la masa
tumoral en su progresin y los originados en el denominado sndrome carcinoide. Los primeros no difieren de
otros tumores (sntomas de obstruccin, diarrea, masa
palpable, hemorragia, etc.)
Sndrome carcinoide. Solo se observa en el 10% de
los tumores carcinoides y en su mayora son de origen
yeyuno-ileal. Se trata de tumores muy extendidos con
metstasis heptica. El sndrome se produce por incremento de la liberacin de hydroxytriptamina (5 HT),
histamina, kalicrena, prostaglandinas y otras. La confirmacin biolgica se obtiene mediante la investigacin
de un derivado de la serotonina en orina, el 5 hidroxyindolactico (5HIAA).
Son manifestaciones del sndrome carcinoide:
"Flush" (sofocos, rubor). Es la manifestacin
ms frecuente y caracterstica. Se produce en forma
paroxstica y de corta evolucin (minutos) manifestndose en la cara, cuello, parte anterior del trax. Toma un
color rosado, eritematoso y a veces hasta ciantico.
Menos frecuente estas manifestaciones pueden durar
horas y hasta varios das.
Diarrea. Puede constituir la manifestacin clnica ms importante. Muchas veces reviste una evolucin
crnica. Se atribuye la misma a hipermotilidad intestinal
y a un aumento de las secreciones.
Broncoespasmo. Cuadros de tipo asmatiforme.
Lesiones cardiacas. Por fibrosis endocrdica
que lleva a lesiones valvulares: insuficiencia tricspide y
estenosis pulmonar.
Hipoprotenemia. Anemia.
Sntomas neurolgicos. Degeneracin nerviosa
por carencia de niacina dado que gran parte del triptofano es derivado a la produccin de serotonina.
Ulcera pptica
Artralgias.
DIAGNOSTICO DE CARCINOIDE. No existiendo un sndrome carcinoide el tumor puede confundirse

con otros y solo la histologa hace el diagnstico.
Existiendo un sndrome carcinoide el laboratorio ayuda
al diagnostico cuando las cifras son superiores a 30
mg./24h. de 5HIAA. Cifras de 10mg. a 30 mg. pueden
observarse en la enfermedad celaca, enfermedad de
Wilson, sprue tropical. Recordemos que la mastocitosis
puede dar manifestaciones cutneas parecidas al carcinoide pero que no tienen el 5HIAA elevado.
TRATAMIENTO QUIRRGICO. Es el tratamiento
de eleccin. La conducta va a depender si se trata de formas localizadas o extendidas.
Formas localizadas. Se efecta la reseccin siguiendo
los criterios generales de la ciruga de los tumores de delgado. Tratando en lo posible de efectuar una ciruga con
criterio curativo: reseccin del segmento enfermo incluyendo el mesenterio vecino, o reseccin ileoclica cuando la lesin este en el ileon terminal (Vase captulo II265).
Formas extendidas. El criterio ser en todos los casos
restablecer el transito intestinal si es posible resecando la
lesin y si no se puede recurrir a operaciones de by-pass.
Siempre debe tenerse presente en esta afeccin de realizar operaciones de citoreduccin.
El tratamiento de las metstasis heptica por tratarse
de tumores de lenta evolucin se justifica, logrndose
mejorar la supervivencia y el sndrome carcinoide si lo
hay. Con iguales fines se ha utilizado la quimioemboli9
II-261
zacin. Tambin se ha sealado una mejora de la sobrevida en pacientes con el trasplante heptico, siempre que
tengan buen estado general, menores de 60 aos, sin
dao cardiolgico y en donde el tumor primitivo fue
resecado o es posible su reseccin simultnea al momento de la operacin.
Esta propuesta no se vi avalada con la evolucin de los

pacientes.
Un notable esfuerzo por conseguir un consenso entre
numerosos cientficos europeos y americanos interesado
en el tema de los linfomas fue el que condujo a la publicacin en 1994 de la llamada Clasificacin REAL
(Revised Euro-American Lymphoid) consistente en la
descripcin de ms de 40 entidades nosolgicas. Esta
clasificacin que va sufriendo modificaciones es el punto
de partida sobre la que trabajan expertos de varios pases
y de la Organizacin Mundial de la Salud.
EVOLUCION. Son tumores malignos pero de evolucin lenta, alrededor del 50% superan los 5 aos. Son
elementos a tener en cuenta en relacin con la supervivencia.
-Existencia de metstasis.
-Tamao del tumor. Sobrevida del 100% en tumores
de menos de 0,5 cm.; 50% entre 1 a 2 cm. y del 20%
cuando tiene ms de 2 cm.
-Poder de secrecin del tumor.
-La existencia de dao cardiaco aumenta la mortalidad
(50% a los 3 aos)
Elementos bsicos que se deben saber sobre clasificacin. Los linfomas se clasifican en dos grandes grupos:
linfomas de Hodgkin y no Hodgkin.
Linfoma de Hodgkin
Linfomas
Nodales
LINFOMAS
El inters por los linfomas se ha incrementado ltimamente por varios factores: aumento de la incidencia en
la poblacin, un mejor conocimiento de esta patologa y
a la obtencin de resultados ms satisfactorios con el tratamiento medicoquirrgico.
Constituyen la tercera neoplasia maligna en orden de
frecuencia en intestino delgado y en una proporcin del
15 al 20% de los tumores malignos de intestino delgado.
El linfoma no Hodgkin del tracto gastrointestinal
constituye el 5 al 20% de los linfomas no Hodgkin, y el
tracto digestivo es la localizacin extranodal ms frecuente19.
Linfoma no Hodgkin
Extranodales
(digestivo)
B (90 %)
T (10 %)
Cuadro Nro. 4. Clasificacin bsica de los linfomas.
El linfoma de Hodgkin es una enfermedad de los ganglios. Puede presentar sntomas digestivos de inicio en
menos del 5% de los casos siendo la manifestacin mas
frecuente la obstruccin seguida por el dolor. La enfermedad se origina en los ganglios del mesenterio o retroperitoneales.
Los linfomas no Hodgkin puede manifestarse como
formas nodales puras y extranodales.
Dentro de los extranodales la ubicacin en el tubo
digestivo es la ms importante.
Los linfomas no Hodgkin a su vez pueden ser por su
origen de clulas B T. Los linfomas B son los ms frecuentes en tubo digestivo.
Los pacientes pasibles de tratamiento resectivo pertenecen al estadio I y II de la clasificacin de Ann Arbor23.
Esta fue utilizada originariamente en el estudio de la
enfermedad de Hodgkin y posteriormente incorporada
al estudio de los linfomas abdominales por la American
Joint Commitee on Cancer y la Unin Internacional
contra el Cncer. Clnicamente no es posible establecer
los estadios I y II con precisin pero si separar los casos
con lesiones extendidas a otros lugares. La existencia de
ganglios hiperplsicos o de adenopatas pequeas no
permite hacer una diferenciacin correcta preoperatoria.
CLASIFICACIN DE LOS LINFOMAS

No hay en la actualidad una clasificacin enteramente
satisfactoria de los linfomas, pero no podemos negar que
hubo grandes adelantos en el estudio inmunohistoqumico, gentico y de biologa molecular. Se tratar de dar
las bases para que el cirujano pueda hablar y proceder en
forma adecuada.
Las primeras clasificaciones fueron histolgicas basadas en el tamao y forma de las clulas (Gall y Mallory
1942). Rappaport hizo una clasificacin morfolgica
pero incorpor una correlacin importante: que las formas nodales tenan mejor pronstico que las difusas. La
separacin del sistema linfoide B y T signific otro gran
adelanto (Lukes y Collins 1974, Lennet 1975). En 1989
aparece la clasificacin conocida como "Working
Formulation"que divida los linfomas en tres grandes
grupos: alto, intermedio y bajo grado de malignidad.
10
II-261
Estadio I
II
Ubicado en intestino delgado

solamente
Estadio II
I II
Intestino mas ganglios vecinos

siempre a un mismo lado del
diafragma
Estadio III
I III
Intestino mas propagacin a

ganglios a ambos lados del
diafragma
Estadio IV
I IV
Difuso o diseminado con

intestino comprometido y
ganglios o compromiso de
varios rganos.
piteliales con invasin y destruccin de glndulas de la

mucosa. Pueden estar asociado a una gammapata
monoclonal detectable en suero y o en la biopsia por tcnicas de inmunohistoqumica. Son tumores originados
en clulas B de la zona marginal de los folculos.
Existiran dos tipos: secretantes llamados ACD IPSID
(Enfermedad de las cadenas alfa) y los no secretantes NS
IPSID (No secreting). Se da la denominacin inglesa
por el amplio uso de la misma.
Cuadro Nro. 5. Clasificacin de Ann Arbor.
Es importante aqu sealar que se entiende por linfoma primario. El estudio clnico de los linfomas originados en el tubo digestivo puso de manifiesto que su diagnostico era mas temprano, que se beneficiaban en su
investigacin de los recursos de la gastroenterologa y
que los resultados del tratamiento mdico-quirrgico
eran superiores a los obtenidos en los nodales puros.
Para catalogar un linfoma del tubo digestivo como primario deba tener: manifestaciones clnicas digestivas y
abdominales, ausencia de adenopatas perifricas,
recuento de glbulos blancos normales, ausencia de
compromiso mediastinal en el estudio radiolgico de
trax, a lo que se agreg despus de la ciruga la constatacin de hgado y bazo normales14.
Fig. 3. Aspecto macroscpico de un linfoma MALT de intestino delgado (EIPID).
Poliposis linfomatosa maligna. Es una entidad poco

frecuente, plurifocal o difusa que toma sobre todo el
ileon, y que se caracteriza por la formacin de ndulos o
polipoideas. Es un tumor originado en las clulas del
manto. Al momento del diagnstico con gran frecuencia
estn comprometidos ganglios, hgado y la mdula, siendo el pronstico malo. La reseccin de la lesin a ttulo
paliativo debe acompaarse de quimioterapia y a veces
de transplante de mdula.
Linfoma asociado a enfermedad celaca. El riesgo de
linfoma en la enfermedad celaca guarda relacin con los
aos de evolucin y la falta de tratamiento mdico (40
veces mayor en pacientes con enfermedad celaca no tratada). Son pacientes con antecedentes celacos, dolores
abdominales, anemia, adelgazamiento, masa abdominal,
falta de repuesta a la dieta sin gluten. La biopsia de intestino muestra atrofia vellositaria. Son linfomas de cedulas tipo T (97%). El diagnostico preoperatorio es generalmente presuntivo por lo que la laparotoma diagnostica y de tratamiento se impone.
Linfoma de Burkitt. Es ms frecuente en jvenes e
inmunodeprimidos. Asienta en la regin ileocecal y son
voluminosos y de rpido crecimiento. Puede ser endmico o espordico. La forma espordica puede afectar el
mesenterio y en ocasiones el aparato genitourinario. El
origen extranodal en leon es el ms frecuente en adultos. Son tumores de clulas redondas, citoplasma basfi-
VARIEDADES DE LINFOMAS
EN INTESTINO DELGADO
Tenemos las siguientes variedades, que es necesario
conocer porque su comportamiento clnico es diferente:
Linfoma de Malt de intestino delgado. Enfermedad
inmunoproliferativa de intestino delgado I.P.S.I.P.
Poliposis linfomatosa maligna.
Linfoma asociado a enfermedad celaca.
Linfoma de Burkitt
Linfoma difuso de clulas grandes
Linfoma MALT de intestino delgado. La enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado, conocida
como E.I.P.I.D. (I.P.S.I.D. en la denominacin inglesa),
es conocida como linfomas difuso o linfomas del
Mediterrneo, siendo esta denominacin incorrecta por
encontrarse en muchas otras reas. Se caracteriza por
presentarse en individuos jvenes con cuadros de diarrea
crnica, malabsorcin, tener una infiltracin difusa y
extensa de la mucosa intestinal con clulas plasmticas y
linfoides malignas asociada con atrofia de las vellosidades intestinales. Una lesin caracterstica son las linfoe11
II-261
DIAGNSTICO DEL LINFOMA
Y EL INDICE PRONSTICO
lo con vacuolas, alto ndice mitosis y son frecuente las

variaciones morfolgicas por lo que es necesario tcnicas
especiales de citogentica y molecular. El linfoma de
Burkitt cuando se manifiesta clnicamente en general es
un tumor grande y avanzado por lo que la ciruga es
citoreductora y necesariamente debe ser seguida de quimioterapia. El pronstico es malo.
Linfoma difuso a clulas grandes. Es el ms frecuente en nuestro medio. Se observa en adultos pero tambin
en nios. Es invasor, pero la ciruga puede ser efectiva en
lesiones localizadas y responden a la quimioterapia.
El diagnstico preoperatorio de certeza solo se logra

entre el 15 al 20% recurriendo a la biopsia endoscpica
o por puncin transparieto-heptica cuando hay masas
abdominales.. En la mitad de los pacientes es posible llegar a un diagnostico presuntivo por tener antecedentes
de enfermedad celiaca, el tipo de estenosis o tumor, por
haber tumor y perforacin, etc. a radiologa puede mostrar estenosis, perforaciones, ulceraciones y a veces dilataciones seudoaneurismticas (engrosamiento de la
pared intestinal y dilatacin de la luz). El 40% de los
pacientes llegan sin diagnostico de linfoma a la primera
operacin y son operados por tener un sndrome de
oclusin intestinal, hemorragia o perforacin.
Fig. 4. Aspecto macroscpico de un linfoma difuso de clulas grandes de yeyuno.
ANTECEDENTES CLNICOS
La enfermedad celaca puede asociarse a linfomas;
generalmente son pacientes que no responden al tratamiento convencional y mal estado general. Con mayor
frecuencia se trata de mujeres y con una larga historia de
su enfermedad celiaca.
Los pacientes inmunosuprimidos como los trasplantados o los afectados por SIDA tienen una mayor capacidad para tener linfomas.
Fig. 5. Pieza de reseccin. Dilatacin anuerismtica en linfoma de intestino delgado.
Consideramos de inters dar a conocer el ndice pronostico internacional para valorar el riesgo de los linfomas en general, muy usado por los onclogos, teniendo
en cuenta la edad, el estado general valorado de 0 a 4, el
estadio de Ann Arbor, los grupos ganglionares comprometidos y la determinacin de lacto-dehidrogenasa srica, dndoles valores de 0 y 1 (ver el cuadro siguiente).
SNTOMAS
Edad
Estado general
Estadio
LDH
Los sntomas sobre todo al comienzo son inespecficos, por lo que es frecuente que pasen 4 a 6 meses antes
de llegar al diagnstico. Se observa dolor espasmdico o
clico, nauseas, vmitos, anorexia, diarrea, signos de
malaabsorcin.
La perforacin del linfoma es frecuente (25 a 30%)
pudiendo ser una forma de presentacin clnica o complicacin de la quimioterapia en linfomas no resecados.
La anemia hipocrmica provocada por hemorragia
crnica es frecuente. Menos frecuentemente pueden
observarse cuadros de hemorragia aguda.
0
< 60
01
I o II
Normal
1
> 60
2,3,4
III o IV
Aumentado
Cuadro Nro. 6. ndice pronstico (de 0 a 4).
Los linfomas primarios son de bajo riesgo. Es importante recordar que cuando la lacto-dehidrogenasa srica
esta elevada se trata de linfomas con una importante
propagacin.
12
II-261
TRATAMIENTO MDICO
diagnstico y seguimiento. Cuando no es la pieza

quirrgica la que se enva para su estudio, por ser irresecable, se extrae biopsia del tumor y o de las adenopatas
y se debe esperar el informe del patlogo de que el material enviado es adecuado y suficiente antes de cerrar la
laparotoma.. No es raro que una adenopata macroscpicamente patolgica no lo sea histolgicamente y el
paciente pueda quedar sin el diagnostico correcto.
En cuanto a que hacer con las lesiones del intestino
depender de la extensin:
1) En lesiones circunscriptas sin o con adenopatas
resecables se har una reseccin con criterio curativo.
2) En lesiones resecables y con adenopatas parcialmente resecables o no, debe efectuarse la reseccin y la
citoreduccin de lo que sea posible en cuanto a las adenopatas.
3) En lesiones de intestino no resecables se efectuara
operacin de by-pass.
4) En lesiones muy extendidas como ocurre en el
I.P.S.I.D. no es posible la reseccin del intestino. Pero es
necesario resecar un segmento de yeyuno de 10 cm. para
estudio y anastomosis termino-terminal, y biopsia en
cua del intestino medio y del ileon. Adems se deben
tomar ganglios a distintos niveles. No se ha observado
mayor morbilidad ni mortalidad por estas biopsias de
intestino, posiblemente porque estas lesiones Malt comprometen la submucosa y no la capa muscular y serosa
que asegurara la cicatrizacin de la anastomosis.
Se puede recurrir a la quimioterapia y o radioterapia.

La quimioterapia de lejos es la ms utilizada. Si el caso
tiene posibilidades y condiciones quirrgicas los autores
prefieren efectuar el tratamiento mdico despus de la
ciruga23. La quimioterapia debe efectuarse siempre en
lesiones no resecadas, cuando la ciruga es paliativa y en
los casos con reseccin aunque de intento curativo cuando haya adenopatas y o la serosa intestinal esta comprometida.
El tratamiento considerado como uno de los ms efectivo se lo conoce con las siglas CHOP (ciclosfosfamida,
doxorrubicina, vincristina y prednisolona) administrados en 5 series consecutivas. Es difcil prever el grado de
repuesta al tratamiento mdico pero ste es til en la
mayor parte de los casos y la respuesta al tratamiento es
un factor pronstico en relacin con la supervivencia.
La necesidad de la laparotoma se impone por las
siguientes razones:
a) Necesidad de obtener buen material para estudio
histopatolgico;
b) Posibilidad de evaluar bien la lesin para su estadificacin;
c) Resecar la lesin en lo posible o paliar la misma;
d) Con la reseccin prevenir las complicaciones como
la perforacin o hemorragia debidos al tratamiento quimioterpico y o radioterpico; y
e) La ciruga contribuye al tratamiento de las complicaciones como la obstruccin, la hemorragia y la perforacin.
EVOLUCIN
La supervivencia global de todos los linfomas es de
38% a los 5 aos y 32% a los 10 aos23. Cuando la
ciruga fue efectuada con criterio curativo la supervivencia es del 60% a los 5 aos (contra 26%). El pronstico
es tambin ms favorable cuando los ganglios son negativos (54% contra 21% a los 5 aos). Algunas particularidades en las diferentes variedades de linfomas ya fueron sealadas. Los pacientes con SIDA e inmunodeprimidos tienen muy mal pronstico.
Los pacientes deben tener un seguimiento mdicoquirrgico. Algunos pacientes pueden beneficiarse de reoperaciones por recidivas y en otras ocasiones por cuadros
subobstructivos no debidos a recidivas sino a adherencias
o estenosis cicatrzales postquimio o radioterapia.
En un plano ms terico que real se discute si estos

enfermos deben ser sometidos a tratamiento mdico primero. La prctica nos demuestra la utilidad de la ciruga
no solo para el diagnstico sino porque la mayor parte
de los pacientes vienen por primera vez con complicaciones que requieren de la ciruga. El 70% presentan
oclusin intestinal que puede ir acompaado de tumor
palpable, hemorragia y en algn caso de sndrome febril
prolongado de causa no diagnostica. Un 20% llegan a la
ciruga por peritonitis por una perforacin libre o bloqueada y con mucha menor frecuencia por hemorragia
grave.
El balance lesional intraoperatorio ser completo,
incluyendo: biopsias ganglionares, exploracin del bazo,
biopsia heptica de ambos lbulos y de medula sea
(cresta iliaca de preferencia con aguja de Janchidi)23.
La obtencin de material en la operacin para estudio
histopatolgico es importante en todos los casos para el
LEIOMIOSARCOMAS
La exteriorizacin clnica de estos tumores es por
hemorragia, subobstruccin, y masa tumoral. Son
tumores grandes al momento del diagnstico con gran
crecimiento extraluminal.
13
II-261
Los sntomas mas frecuentes son la obstruccin y el
sangrado. El sangrado se manifiesta como melena o
hematoquexia, debido a una ulceracin central. La presencia de una masa palpable no es infrecuente24.
La lesin tumoral puede ponerse de manifiesto en el
transito barritado, con la ecografa y la tomografa.
Muchas veces son detectados por la palpacin abdominal.
La propagacin de estos tumores como todos los sarcomas es predominantemente por va sangunea. El tratamiento quirrgico es el ms til. La radioterapia es el
tratamiento de 2da. opcin cuando el quirrgico no es
posible. El pronstico es pobre, con una sobrevida a
cinco aos de 28 a 33%7. Cuando es de alto grado la
media de sobrevida no supera los 18 meses18. El mejor
conocimiento de los tumores estromales y las tcnicas de
inmunohistoqumica han permitido considerar que la
mayor parte de los leiomiosarcomas sean catalogados
como tumores GIST y pasibles de tratamiento mdico
con imanitib.
Fig. 6. Tumor GIST de intestino delgado con crecimiento intra y extraluminal.
musculares. La designacin ms apropiada no sera de

GIST sino de GIPACTs (Gastrointestinal pacemaker
cell tumor) pero esta designacin no se ha generalizado.
El reconocimiento de estos tumores GIST al igual que
las clulas intersticiales de Cajal es porque ambos expresan la protena KIT (tirosina-kinasa). Se conoce la mutacin del gen responsable de la expresin de la protena
KIT (cromosoma 4q11-q12). La mutacin produce una
protena anormal (KIT fosforilada) que provoca proliferacin celular e inhibe la apoptosis.
El reconocimiento de estos tumores requiere de tcnicas inmunohistoqumicas como el CD117 que es siempre positiva20-58. Otro marcador no constante es el CD
34 (34 al 70%)8.
Los verdaderos leiomiomas y schwanomas no dan
positiva la reaccin con CD117 pero si con otras tcnicas que le son especificas para la actina en los primeros
y positivos con S-100 los segundos.
TUMORES GIST
Los tumores estromales gastrointestinales (TEGI, en
ingles gastrointestinal stromal tumor GIST) sern considerados en forma separada; pueden ser benignos o
malignos y no existe una forma segura de encuadrar los
casos "borderline" y la evolucin alejada muestra errores
que se cometen tanto con estudios de laboratorio y ms
con la apreciacin del cirujano. La localizacin en intestino delgado es la segunda (35%) despues de estmago
(60%)42. La mitad de los casos en que el cirujano considera haber hecho una operacin curativa la evolucin
demuestra que son tumores malignos62.
BASES ANATMICAS. La designacin inglesa
GIST se refiere a los tumores del estroma ( mesenquimticos) gastrointestinales, denominacin ampliamente aceptada y que ha permitido diferenciarlos de los
leiomiomas y de los schwanomas por su origen, comportamiento y tratamiento. Con anterioridad la mayor
parte de los diagnsticos que se hacan de leiomiomas o
de schwanomas eran errneos. En una revisin de 1091
leiomiomas reestudiados con tcnicas de inmunohistoqumica el 83% (906 casos) eran tumores GIST43.
Fig. 7. Tumor GIST de intestino delgado en el corte se observa su irregularidad,

zonas necrticas que junto a su tamao > 10 cm. sugieren malignidad.
El origen de estos tumores esta en las clulas intersticiales de Cajal35-12 cuya funcin es la de servir de marcapaso del sistema gastrointestinal regulando la peristlsis20
o en clulas troncales relacionadas42. Estas clulas generan contracciones del msculo liso y recibiran seales
de neuronas autonmicas que difunden a las clulas
La histologa muestra que estos tumores se presentan

con clulas fusiformes en mayor parte de los casos 70 a
86%, tipo epiteliode 5 a 20% y mixto 10 % o menos2043
. En intestino delgado son ms frecuentes los fusocelu14
II-261
vida media de 20 horas y la dosis recomendada es de
400-600 mg./da durante 6 meses siendo las indicaciones las recidivas y metstasis34-13. El uso en etapas mas
tempranas se esta realizando17 con resultados favorables.
Yeh63 obtuvieron repuesta parcial en el 69,3% (15/22).
Kubota36 en una revisin seala repuesta completa o parcial en el 53,8% y en el control de la enfermedad
(repuesta total o parcial ms estabilizacin) en el 84%.
Hay resistencias al tratamiento primarias o adquirida
ligada al tipo Kit y mutaciones que prosiguen en estudio
y que obligan a tratamientos alternativos42-63. Nuevos
inhibidores de la kitnasa tyrosina como el sunitinib
estn siendo estudiados25.
lares mientras los epiteliodes se dan ms en estmago.

El tamao oscila entre 0,3 a 40 cm. (mediana 7)43
pudiendo tener crecimiento hacia la luz intestinal como
hacia afuera. Frecuentemente se ulceran y dar lugar a
hemorragias.
CLNICA
Un 18% fueron incidentalomas43, descubiertos en el
curso de una operacin por otro motivo. Los sintomticos son aquellos que por su tamao o evolucin dan
lugar a complicaciones. Una forma frecuente es la
hemorrgica por ulceracin del tumor53. Muchas veces
estos pacientes ya han tenido varios episodios de melena. El diagnostico del tumor se efecta con el trnsito
baritado de intestino delgado o bien la arteriografa por
la arteria mesentrica superior, estudio que debe hacerse
intrahemorrgico. Otra manifestacin es la obstruccin
del intestino. Los tumores ulcerados pueden tambin
infectarse. Algunos tumores tienen un gran crecimiento
extrnseco y pueden llegar a ser reconocidos a la palpacin del abdomen.
PRONSTICO
Es muy difcil establecer el pronstico, ya que no hay
criterios estrictos de benignidad. El riesgo de agresividad
se ha tratado de definir teniendo en cuenta el tamao, el
ndice mittico20.
Wu62 seala que el 50% (44/85)de los tumores resecados con criterio curativo a los 5 aos haban fallecido
Consideran de valor pronostico favorable la ausencia de
perforacin y un ndice mittico inferior a 5/50 HPF
(High power field = 5 mitosis por 50 campos de gran
aumento). en cambio son de mal pronstico alta celularidad, ndice mittico superior a 5/50 HPF y el indice
Ki 67 que es un marcador del ciclo celular y del crecimiento tumoral.
DIAGNSTICO
El diagnostico preoperatorio puede establecer un sndrome obstructivo, hemorrgico, tumoral; los que son
suficientes para considerar la necesidad de tratamiento
quirrgico. En algunos casos puede por el tipo de imagen radiolgica en el trnsito, o en los pocos casos en
donde se haya efectuado una arteriografa o se haya
empleado la videocmara. La biopsia no es recomendable en el preoperatoria cuando se considera que son
tumores operables con posibilidades de reseccin. El
diagnstico definitivo lo da el estudio histopatolgico de
la pieza quirrgica incluyendo reacciones especificas de
inmunohistoqumica (C117).
Riesgo muy bajo

Riesgo bajo
Riesgo intermedio
Riesgo alto
Tamao (*)
< 2 cm
2- 5 cm
< 5 cm
5 - 10 cm
> 5 cm
> 10 cm
Cualquier
tamao
ndice mittico
< 5 / 50 HPF
< 5 / 50 HPF
6 - 10 / 50 HPF
< 5 / 50 HPF
> 5 / 50 HPF
Cualquier ndice
> 10 / 50 HPF
Cuadro Nro. 7. Riesgo de comportamiento agresivo de GIST20.

* Tal vez el lmite de tamao para determinar comportamiento agresivo en tumores de
intestino delgado debera ser 1-2 cm. menos que para otras localizaciones.
TRATAMIENTO
CNCER METASTSICO
Ciruga es el gold standard. La reseccin del tumor en

el intestino se efecta junto con 5cm. proximal y distal
como mrgenes de seguridad. Estos tumores dan su
diseminacin por va hemtica por lo que la bsqueda
de adenopatas no siempre esta justificada. Rara vez en
formas avanzadas se han sealado ganglios comprometidos62.
Pese a la poca frecuencia de lesiones tumorales primarias en intestino delgado se observan colonizaciones
metstasicas4-22-44-48. El origen es mltiple, originadas en
neoplasias intra (estmago, colon) y extraabdominales
(Pulmn, mama). El melanoma es uno del ms frecuentemente sealado en la literatura dando lugar a cuadros
obstructivos. La ciruga, aunque a ttulo paliativo es til
para restablecer el trnsito intestinal.
Tratamiento mdico. El imatinib (sinnimos: STI571,

Gleevec, Glivec) inhibe los receptores KIT y frena la
accin de la KIT foforilasa34-13. El imanitib tiene una
15
II-261
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II-272
Ciruga baritrica: tcnicas quirrgicas

Oscar E. Brasesco
Director del Programa Ciruga Metablica

y Baritrica en la Fundacin Favaloro, Bs. As.
Jefe de la Seccin Ciruga Baritrica y Metablica
en el Hospital Austral, Pilar (Prov. Bs. As.)
La obesidad es un autntico problema de salud y, cada

da, el nmero de personas que la padecen va en incremento. De hecho, la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) la ha catalogado como la epidemia del siglo XXI,
ya que afecta en la actualidad a 1.700 millones de personas15. El grado ms extremo de sobrepeso es la obesidad mrbida. Cuando el paciente llega a este grado de
obesidad, los tratamientos mdicos actuales (cambio de
hbitos, dietas, ejercicio, medicamentos) no son eficaces
en un 96-98% de los pacientes y, en algunos casos, este
tipo de tratamientos mdicos da lugar a lo que se denomina efecto yo-yo: el paciente realiza un gran esfuerzo y
tiempo para perder unos kilos y los recupera con creces
en poco tiempo.
Est claramente estudiado y establecido que el tratamiento mdico (no quirrgico) para el manejo de la obesidad severa tiene una tasa de fracasos del 97% aproximadamente. Esto quiere decir que la persona con un ndice
de Masa Corporal (IMC) mayor a 35, con tratamientos
como dietas, ejercicio, drogas, mesoterapia, acupuntura
o ciruga esttica, van a fracasar en su intento de bajar de
peso en forma significativa y que lo puedan mantener.
Desde mediados de los aos 50 se han venido desarrollando diferentes tcnicas quirrgicas para poder dar una solucin definitiva a
esta enfermedad y es as como se fueron desarrollando y purificando tcnicas como son
el By Pass Gstrico que, hoy por hoy se considera el Gold Standard en el manejo de la
obesidad severa y es esta tcnica la mas utilizada por nuestro grupo en el manejo de la
obesidad.
Mario A. Corengia
Cirujano miembro del Programa de Ciruga

Baritrica y Metablica del Hospital Universitario
Austral y Fundacin Favaloro.
El tratamiento quirrgico es en la actualidad el nico

tratamiento eficaz y duradero para la obesidad mrbida19
y en muchos casos, mejora sensiblemente e incluso cura
definitivamente complicaciones asociadas como es el caso
de la diabetes o la hipertensin. De entre las diversas tcnicas de ciruga baritrica (Cuadro 1), parece imponerse
definitivamente el by-pass gstrico (BPG), al ofrecer un
excelente balance entre prdida de peso (>70% del exceso) y riesgo quirrgico y calidad de vida posterior.
La posiblidad de realizar esta tcnica mediante un
abordaje laparoscpico ha mejorado su aceptacin por
parte de mdicos y pacientes al tiempo que ha permitido
disminuir morbimortalidad, estancia y costes5-27.
La obesidad es una enfermedad crnica de
complejo tratamiento que se asocia al riesgo de
muerte prematura y a significativas alteraciones
de la calidad de vida. El tratamiento mdico ha
demostrado tener alta frecuencia de fracaso a
largo plazo incluso combinando terapias.
El tratamiento quirrgico ha demostrado
xitos superiores al 70% a largo plazo con baja
morbilidad y mortalidad.
Hoy da, la ciruga es en este tipo de pacientes con
obesidad mrbida la nica opcin de tratamiento. Debemos tener presente que la ciruga bariatrica no es una
operacin cosmtica: es una ciruga gastrointestinal que
es realizada en pacientes cuya obesidad pone en riesgo
su vida.
El espectacular aumento en la prevalencia de la obesidad en nuestra sociedad y las importantes complicaciones y comorbilidades que origina ha despertado el inters de cientficos y pblico en esta patologa.
BRASESCO O y CORENGIA M; Ciruga baritrica.
Tcnicas quirrgicas
en el tratamiento de la obesidad
mrbida. Clasificacin.
Las tcnicas quirrgicas pueden dividirse en tres grandes grupos:
1) Tcnicas restrictivas: que consisten en la reduccin de la capacidad del estmago dando as restriccin
II-272
al pasaje de los alimentos. Son tcnicas fciles de realizar,
pero tienen la desventaja que con el paso del tiempo,
fracasan en un porcentaje importante, obligando a una
reintervencin.
2) Tcnicas malabsortivas: por su parte, reducen la
capacidad del estmago a la mitad y producen un cruce
con el intestino de manera que existe una mala absorcin
de los alimentos. Son de magnfico resultado en la prdida de peso, pero producen diarreas y deficiencias de
vitaminas y protenas que obligan a un estricto control
del paciente despus de la ciruga.
3) Tcnicas mixtas: que tiene un carcter principalmente restrictivo y algo de malabsorcin. Esta tcnica
consiste en la reduccin del estmago hasta los 15-30
mililitros, junto con un cruce en el intestino que induce
cierto grado de mala absorcin. Es un procedimiento
muy bien tolerado y el paciente no tiene nuseas, vmitos ni diarreas. Le permite llevar unos hbitos alimentarios sin ninguna restriccin -puede comer de todo- y las
posibles deficiencias de protenas y vitaminas son muy
escasas.
Todas las tcnicas descritas pueden ser realizadas por
va laparoscpica. Esta va de abordaje es menos dolorosa en el postoperatorio y reduce las posibles complicaciones, rebajando la estancia hospitalaria y permitiendo una rpida reincorporacin a sus actividades
habituales.
Toda la ciruga de la obesidad est considerada ciruga mayor, lo que significa que no est ausente de potenciales complicaciones graves, como cualquier otra
ciruga.
Tcnicas restrictivas puras

Gastroplastia vertical anillada

Banda gstrica (ajustable o no)

Gastrectoma lineal o tubular

(sleeve gastrectomy)
Tcnicas mixtas (restrictivas-malabsortivas)

By-pass gstrico

Derivacin bilio-pancretica (Scopinaro)

Cruce duodenal
Tcnicas malabsortivas puras*

By-pass yeyuno clico

By-pass yeyuno ileal
Cuadro Nro. 1. Tipos de tcnicas baritricas20.
*Abandonadas en la actualidad
TCNICAS QUIRRGICAS
Sern descritas las siguientes tcnicas:
1) Bay-pass gstrico
2) Banda gstrica (ajustable o no)
3) Manga gstrica (Sleeve gastrectomy)
4) Derivacin bilio-pancretica ileal con gastrectoma
subtotal. (Scopinaro)
5) Variante de la derivacin bilio-pancretica con gastrectoma vertical (Duodenal Switch).
1) Tcnica del Bay-pass gstrico
La tcnica quirrgica del by-pass gstrico es la ms extendida mundialmente mediante abordaje laparoscpico
y segn fue descrita por Wittgrove y Clark1. El asa digestiva se sita anteclica y antegstrica segn la variante
descrita por Gagner27-37.
Material necesario
El material utilizado es el mismo que para otras tcnicas laparoscpicas avanzadas. Creemos importante
destacar la necesidad de que este material sea de calidad, especialmente la ptica y la cmara. Resulta muy
til el manejo de ptica de 30, aunque no es imprescindible. S es necesario un sistema de coagulacincorte avanzado, ya sea tipo bistur armnico o bipolar
computerizado (Ligasure) y la familiaridad en el uso
de porta para suturas manuales. Existen trcares y pinzas especiales para ciruga baritrica, con una longitud
mayor que la normal, pero debemos decir que rara vez
se hacen necesarios.
Preparacin y posicin del paciente en quirfano
La premedicacin del paciente consta de la profilaxis
antibitica y en ocasiones de un ansioltico. Dado el
peso de estos pacientes, debemos tener seguridad de
que la mesa de quirfano es adecuada. El paciente se
coloca en decbito supino, con brazos extendidos y
pierneras. La cabeza y tronco se sobreelevan ligeramente y se coloca en leve antitrendelemburg. Es importante
vigilar flexuras y zonas de apoyo para evitar decbitos
y lesiones articulares o nerviosas. El paciente debe quedar bien fijo a la mesa, ya que los diversos cambios de
posicin de la mesa pueden ocasionar desplazamientos.
Adems de la heparina subcutnea se coloca un sistema
de compresin secuencial en las extremidades inferiores. El cirujano se situar entre las piernas del paciente
y un ayudante a cada lado (Fig. 1).
II-272
lidad en muchos centros se considera
como la tcnica de eleccin para todo
tipo de pacientes: superobesos, obesos
mrbidos (IMC 40-50) y obesos severos
(IMC 35-40) con comorbilidades.
Creacin de neumoperitoneo
Fig. 1. Posicin del paciente en el quirfano.
ste puede realizarse mediante puncin con aguja de

Verres, utilizacin de opti view o bien mediante tcnica abierta, en localizacin preferentemente periumbilical.
Tcnica quirrgica del Bay pass gstrico (BPG)
Nmero y colocacin de los trcares
Existen mltiples tcnicas de ciruga baritrica (Cuadro N 1), pudindose realizar todas mediante abordaje
laparoscpico36. Se trata de una tcnica compleja31 con
bajo componente malabsortivo, que impide que el paciente pueda comer los alimentos de forma rpida adems de conseguir que stos no sigan el curso normal a
lo largo del aparato digestivo. Consiste en reducir quirrgicamente la capacidad gstrica creando un pequeo
reservorio desde donde la comida se deriva directamente
al intestino delgado. El efecto predominante es restrictivo, aunque posee una leve accin malabsortiva, que
potencia la prdida de peso. Dadas las caractersticas de
la intervencin es frecuente que las tomas de alimentos
azucarados favorezcan la aparicin de cierto malestar
o mareos, fenmeno conocido como dumping, que
contribuye a modular el comportamiento alimentario.
Otros efectos secundarios a largo plazo son las deficiencias de absorcin de hierro, cido flico y vitaminas del
complejo B (anemia), as como de calcio (osteoporosis).
La mejor forma de prevenirlos es el tratamiento mdico
con suplementos vitamnicos, que deben tomarse sistemticamente tras la intervencin.
Es una operacin de alto rendimiento para los golosos y muy obesos ya que posibilita la obtencin de una
prdida significativa de peso y su mantenimiento posterior, favoreciendo una mejora en la calidad de vida con
baja incidencia de vmitos.
En general se utilizan 5 a 7 trcares, con diversos

modos de colocarlos segn autores y escuelas. Nosotros utilizamos 7 trcares. tres de 12 mm en lnea media
clavicular izquierda y derecha y en flanco izquierdo, por
donde trabaja prioritariamente el cirujano y por donde
se introducen las endograpadoras. Dos trcares de 5
mm. subxifoideo para el retractor heptico y en flanco
izquierdo para el ayudante. Finalmente otros dos de 10
mm en epigastrio y peri umbilical para la introduccin de
la ptica en uno u otro segn necesidades.
El by-pass gstrico se ha mostrado como una intervencin ptima en

cuanto a una adecuada prdida de peso
(>70% del exceso en la mayora de las
series), sin existir recuperacin ponderal
significativa pasados cinco aos. Esta
tcnica inicialmente se consideraba especialmente indicada para pacientes
golosos (ingesta mantenida de dulces)
y superobesos (IMC>50). En la actua-
Fig. 2. Ubicacin y tamao de los trocares.
Realizacin del by-pass gstrico

La tcnica quirrgica admite diversas variaciones: forma de realizar las anastomosis, posibilidad de realizar un
anillado en el reservorio, longitud del asa alimentaria.
Describiremos la tcnica realizada en nuestro centro, si
bien comentando posibles alternativas a cada paso.
Confeccin del reservorio gstrico (pouch gstrico). De variable longitud y grosor segn autores, en general se deja un reservorio con una longitud menor de 6 cm.,
el cual da un volumen de unos 30 cm3. Habitualmente se
realiza una seccin horizontal y dos o tres verticales con
endograpadora de longitud variable y grosor de grapa. La
II-272
longitud de las grapadoras puede ser de 45 mm y 60 mm
y el grosor de dos o tres hileras de grapas23-39.
Seccin del asa yeyunal: Tras rechazar en sentido

craneal el epipln mayor, se localiza el ngulo de Treitz.
A continuacin se secciona con endograpadora con carga vascular el yeyuno a unos 60 cm, tras haber comprobado que este punto llega sin tensin al lugar donde se
localiza el extremo inferior del reservorio.
Anastomosis reservorio-yeyunal (pouch-yeyunal
o gastro-yeyunal). Como ya qued comentado se sube
el asa alimentaria ante clica y ante gstrica. Se realiza
una anastomosis trmino-lateral mediante sutura mecnica lineal cortante de 45mm introduciendo hasta 30
mm y se cierra la cara anterior con surget manual en dos
planos de sutura reabsorbible sobre una sonda calibradora previamente introducido por el anestesista el cual
tiene un dimetro externo de 12 mm. En caso de duda,
conviene revisar la anastomosis y reforzarla con algn
punto. Se realiza luego prueba hidroneumtica con aire
y azul de metileno para corroborar la ausencia de filtracin. Para evitar tensin en la anastomosis resulta de
utilidad un punto de sutura entre el asa de yeyuno y el
pouch, distal a la sutura mecnica.
Fig. 3. Acceso a transcavidad gstrica. Liberacin de la curvatura

menor a 7 cm. de la unin esfago-gstrica o 3er. vaso de la arteria
coronaria estomquica o gstrica izquierda.
El acceso a la transcavidad se realiza entre la curvatura

menor gstrica propiamente dicha y los elementos vsculonerviosos que corren a dicho nivel. Se preservan los
nervios vagos y tambin las dos o tres primeras ramas
vasculares, garantizando una ptima vascularizacin del
reservorio.
Fig. 5. Pauch gstrico y anastomosis gastro-yeyunal. Esquema mostrando su confeccin empleando sutura mecnica GIA a traves de
un orificio en el pauch y en el yeyuno. Calibracin posterior con un
tutor y sutura de los orificios.
Anastomosis del pie de asa. Se realiza ltero-lateral a una distancia del reservorio variable segn el IMC
y la composicin corporal del paciente. Realizamos la
anastomosis con endograpadora de 4,5 cm carga vascular y posteriormente se cierra el orificio con otra endograpadora vascular o de forma manual con surget de
sutura reabsorbible en monoplano. Es de vital importancia cerrar el orificio del ojal del mesenterio para evitar
hernias internas.
Fig. 4. Confeccin del pouch gstrico con sutura mecnica.
Cuidados postoperatorios
Si bien no es costumbre generalizada, es de inters que
4
II-272
la primera noche se pase en unidad de cuidados intensivos. Es importante la movilizacin precoz del paciente,
incentivando la deambulacin y los ejercicios respiratorios precozmente. Se inicia dieta oral al da siguiente
retirndose la fluido terapia en cuanto el paciente tolere
por lo menos 100 ml/hs de agua va oral para lograr una
adecuada hidratacin, esto ocurre habitualmente a las 36
a 48 hs de realizada la ciruga. El alta hospitalaria se ofrece al segundo o tercer da27.
Fig. 6. Bypass gstrico. Esquema con anastomosis termino-lateral

del pouch gstrico con el asa yeyunal.
2) BANDA GASTRICA AJUSTABLE (BGA)

Se trata de una tcnica restrictiva que acta limitando
la cantidad de alimentos que se ingieren. Consiste en la
colocacin de una banda de silicona que abraza al estmago dividindolo en dos partes. La cavidad superior de pequeo volumen se comunica con el resto del estmago a
travs de una salida estrecha y pequea. De esta forma, se
consigue que el paciente operado se llene pronto al comer
y tenga una saciedad precoz y duradera, que contribuye a
modificar su comportamiento alimentario28.
La intervencin, realizada bajo anestesia general, se
lleva a cabo habitualmente por va laparoscpica, siendo
un procedimiento menos invasivo que los aplicados con
ciruga abdominal abierta22. Esta tcnica conlleva menores riesgos que la ciruga convencional, permite iniciar
la toma de alimentos por va oral en el mismo da de la
intervencin quirrgica y condiciona un postoperatorio
menos molesto con alta hospitalaria precoz (1-2 das).Un
mes despus de la intervencin el dimetro de la banda
es ajustado bajo control radiolgico. Esto nos permite
modificar el paso de los alimentos a travs de la banda,
consiguiendo una reduccin de la comunicacin entre
las dos partes del estmago, aumentando la saciedad. El
sistema proporciona a la intervencin un carcter personalizado (ajustable) a las caractersticas de cada paciente.
La colocacin de una banda gstrica
ajustable se enmarca en el contexto del
tratamiento integrado de la obesidad, por
lo cual es preciso seguir unas indicaciones dietticas concretas en lo que respecta a la distribucin de comidas, evitar el
consumo de alimentos de alta densidad
energtica as como el abuso de lquidos
hipercalricos (batidos, refrescos azucarados, etc.) y mantener una actividad
fsica habitual, a fin de garantizar la obtencin de resultados satisfactorios a largo plazo. El ndice de complicaciones es
bajo, siendo los efectos secundarios ms
frecuentes los problemas relacionados
con la ingesta de alimentos (vmitos)
o con la banda (deslizamiento, erosin,
etc). Estos pueden ser evitados en gran
medida siguiendo las indicaciones de
los especialistas. An siendo un procedimiento tcnicamente atractivo no representa una buena opcin para los pacientes golosos o para los sper obesos.
Posicin del paciente y ubicacin de trocares. El
paciente en decbito dorsal en trendelenburg invertido
a 30 o 45, el cirujano se ubica entre las piernas del paciente o del lado derecho del mismo segn preferencia
del cirujano. En general se utilizan 5 trocares, con diversos modos de colocarlos segn autores y escuelas. Nosotros utilizamos 5 trocares. Un trocar de 12 mm peri
umbilical para la introduccin de la ptica. (Optiview)
Uno de 12 mm en lnea media clavicular izquierda y otro
de 12-15mm por donde luego se introduce la banda, y
por donde trabaja prioritariamente el cirujano en la lnea
medio clavicular derecha. Dos trocares de 5 mm, subxifoideo para el retractor heptico y en flanco izquierdo
para el ayudante.
Exposicin del campo quirrgico. Se comienza la
ciruga mediante la diseccin del pilar izquierdo del dia-
II-272
fragma y de la unin gastroesofgica izquierda para luego
ir a la regin inferior del pilar derecho a travs de la pars
flccida separando el estmago a nivel subcardial. Se procede luego al pasaje de una sonda o tubo calibrador oro
gstrico.
comenzando desde el fundus hacia la curvatura menor.

Se pueden realizar 1 a 2 puntos entre los pilares del diafragma si fuese necesario reparar una hernia hiatal previa
(Fig.9).
Fig. 7. Exposicin del campo quirrgico. Seccin de la hoja anterior

y se esta liberando la curvatura menor.
Confeccin del canal retrogstrico, paso y cierre

de la banda gstrica. A travs de la diseccin realizada
se introduce un instrumento articulado (goldfinger) con
el fin de tomar y arrastrar la banda gstrica, la cual queda
ubicada en el espesor del ligamento freno gstrico (Fig.
8). Se procede luego al cierre de la misma con control de
la sonda de calibracin.
Fig. 9. Se ha colocado la banda dejando una pequea cmara por

encima, se han realizado puntos seromusculares para evitar el deslizamiento de la banda y la vlvula se coloca en la pared abdominal en
el espacio celular subcutneo por encima de la aponeurosis.
Colocacin de la vlvula en la pared del abdomen. Se coloca luego el puerto metlico (vlvula) sobre
los msculos del abdomen por debajo de la piel y el tejido celular subcutneo fijndolo con puntos separados a
la aponeurosis muscular (Fig. 9). Dicho puerto se utiliza
en el postoperatorio para la realizacin de ajustes de la
banda gstrica, segn la necesidad de cada paciente. Dicho procedimiento se realiza en forma ambulatoria con
control radiolgico mediante la inyeccin de solucin
fisiolgica a travs de dicha vlvula.
3) Manga Gstrica o Tubo Gstrico,
(Sleeve Gastrectomy)
Fig. 8. Se ha efectuado el tunel y se esta pasando un instrumento

articulado (Goldfinger).
Fijacin de la banda gstrica. Se realizan 2 a 3 puntos de fijacin gastro-gstricos por encima de la banda
La Manga Gstrica consiste en una ciruga laparoscpica donde se practica una reseccin de la parte ms distensible del estmago, dejando un tubo gstrico delgado,
en la zona que este rgano tiene 3 capas musculares y
por ende es la parte menos distensible del estmago. Lo
que buscamos con la ciruga es resecar la parte ms distensible del estmago de tal suerte que el paciente pueda seguir comiendo, pero en mucha menor cantidad. La
manga gstrica no actuara solamente como un procedimiento restrictivo sino que al igual que en el by pass gstrico, disminuira una hormona reguladora del apetito,
II-272
la ghrelina, provocando que el paciente no tenga tantas
ganas de estar comiendo17-18.
Las primeras formas de este procedimiento fueron
concebidos por el doctor de Jamieson en Australia (Long
vertical Gastroplasty, Ciruga de la Obesidad 1993), y por el
doctor Johnston en Inglaterra en 1996. El Dr. Gagner en
New York, perfeccion la operacin para incluir gastrectoma (extirpacin de estmago) y lo ofreci a los pacientes de alto riesgo en el ao 20017-21. Varios cirujanos de
todo el mundo han adoptado el procedimiento y se han
ofrecido a los bajos de IMC y de los pacientes de bajo
riesgo como alternativa a la banda Gstrica Ajustable1-3-4.
La Gastrectoma vertical (SLEEVE) es una alternativa
razonable a un Bypass Gstrico en Y de Roux por una
serie de razones
1. El riesgo de complicaciones tales como la deficiencia de la vitamina y la deficiencia de protenas es
mnima.
2. No hay riesgo de lcera marginal que se produce
en ms de un 2% en los pacientes con bypass gstrico en
Y de Roux.
3. El ploro se conserva por lo que el sndrome de
dumping no se produce o es mnimo.
4. No existe riego de una obstruccin intestinal
como en el bypass gstrico
5. Es relativamente fcil de modificar a un procedimiento alternativo si la prdida de peso que se produce
es insuficiente.
Las ventajas reales de la Manga Gstrica son varias: La primera que es un procedimiento que se realiza por laparoscopia,
segundo que no se dejan cuerpos extraos
ni aditivos especiales en el interior, tercero
que no se altera en nada la fisiologa del
estmago y finalmente que es un procedimiento que se puede realizar en pacientes
con IMC elevados (mayor de 35) al igual
que pacientes con IMC menores como
por ejemplo de 32-35. La recuperacin
es muy rpida, requiere solamente 2 das
de hospitalizacin y el re-inicio laboral se
puede llevar a cabo a partir de 5-7 das.
Posicin del paciente y ubicacin de trcares. El
paciente en decbito dorsal en trendelenburg invertido
a 30 o 45, el cirujano se ubica entre las piernas del paciente o del lado derecho del mismo segn preferencia
del cirujano. En general se utilizan 5 a 7 trcares, con
diversos modos de colocarlos segn autores y escuelas.
Nosotros utilizamos 7 trcares. tres de 12 mm en lnea
media clavicular izquierda y derecha y en flanco izquierdo, por donde trabaja prioritariamente el cirujano y por
donde se introducen las endograpadoras. Dos trcares

de 5 mm subxifoideo para el retractor heptico y en flanco izquierdo para el ayudante. Finalmente otros dos de
10 mm en epigastrio y peri umbilical para la introduccin de la ptica en uno u otro segn necesidades.
Monitor
1er.
ayudante
2do.
ayudante
Cirujano
Fig. 10. Posicin del paciente y equipo quirrgico.
Liberacin de curvatura mayor gstrica. Como primer maniobra se identifica el ploro y a 6 a 8 cm del mismo
se comienza la liberacin de los vasos cortos del estmago mediante bistur armnico (Autosnico-ultracisin), se
continua con dicha maniobra por toda la curvatura mayor
gstrica hasta llegar al ngulo de His quedando as la curva
mayor gstrica libre y en conexin con la trascavidad de
los epiplones dndole esto gran movilidad al estmago
para realizar una amplia gastrectoma longitudinal.
Fig. 11. Gastrectoma en manga o vertical. Se procede a liberar la

curvatura mayor. La maniobra se comienza a 6 a 8 cm. del ploro y
se debe llegar con la liberacin hasta el ngulo de His.
II-272
Gastrectoma vertical. Se procede a la introduccin
oro gstrica de una sonda de calibracin de 32 fr. de
dimetro y sobre dicha sonsa se procede a la gastrectoma vertical desde 6 a 8 cm del ploro hasta el ngulo
de His mediante disparos continuos de sutura mecnica
lineal cortante especfica para pared gstrica (tejido ms
grueso). Una vez terminada la gastrectoma se extrae el
estmago por uno de los canales de colocacin de los
trocares de 12mm envuelto en bolsa de nylon para evitar
la contaminacin de la pared.
umtica con aire y luego con azul de metileno los cuales

se introducen a travs de la sonsa orogstrica corroborando as la ausencia de filtracin, se deja un drenaje el
cual se retira al 7 da del postoperatorio en consulta
ambulatoria. La recuperacin del paciente es rpida con
movilizacin a las 2 o 3 Hs posterior a la ciruga y el alta
hospitalaria alrededor del 2 da postoperatorio.
Fig. 12. Confeccin de la manga gstrica. Seccin vertical del estmago hasta el ngulo de His.
Fig. 14. Gastrectoma en manga gstrica (sleeve gastrectomy). Se
ha efectuado un surget seromuscular a lo largo de toda la sutura
mecnica gstrica
4) DERIVACION BILIO-PANCREATICA CON

GASTRECTOMA SUBTOTAL (SCOPINARO)
Consiste en una gastrectoma con
anastomosis gastrointestinal en Y de
Roux y una derivacin bilio-digestiva
formando un canal alimentario comn
a 50-75 cm de la vlvula iliocecal. Es
una tcnica compleja en la que, adems de reducir el volumen del estmago (efecto restrictivo), tambin se reduce la capacidad del intestino para la
absorcin de alimentos (componente
malabsortivo). En estas intervenciones
se disminuye la absorcin de las grasas.
Fig. 13. Confeccin de la manga gstrica. Seccin vertical del estmago hasta el ngulo de His. El paciente tiene colocado una sonda
de calibracin de 32 Fr de dimetro.
Refuerzo de sutura mecnica y prueba hidroneumtica. Finalizada la gastrectoma vertical se realiza

un buen control de la hemostasia y luego realizamos un
refuerzo de la sutura mecnica mediante un surget de
vicryl 2/0 en todo el recorrido de la sutura mecnica con
lo cual se previene hemorragias postoperatorias y fstula
de dicha sutura. Realizamos luego una prueba hidrone-
La reduccin del tamao del estmago (habitualmente se reseca parte) consigue que los pacientes coman menos cantidad. Constituye el procedimiento ms invasivo,
por lo que su indicacin est restringida a casos muy seleccionados con alteraciones importantes del comportamiento alimentario, que hacen imposible conseguir una
II-272
reeducacin de los hbitos nutricionales. Las prdidas de
peso son muy satisfactorias y mantenidas a pesar de comer todo tipo de alimentos32.
Requiere vigilancia cuidadosa a largo plazo por los
efectos secundarios a los que puede dar lugar (dficit
de absorcin de hierro, calcio, vitaminas liposolubles
y protenas, anemia y diarreas). Estos aspectos obligan
a mantener un control mdico apropiado para el resto
de su vida y un tratamiento mdico sustitutivo preventivo12-25-26.
Tcnica quirrgica. Primer paso: Gastrectoma
subtotal
En esta operacin se realiza una gastrectoma subtotal

distal dejando un remanente un remanente gstrico de
unos 200-500 ml. resultado de seccionar el estmago a
15 cm. a nivel de gran curvatura y a 2-3 cm. desde el
cardias a nivel de pequea curvatura gstrica (con objeto de reducir al mnimo la masa de clulas parietales).
Ocasionalmente seccionamos los vasos cortos con objeto de permitir desplazar caudalmente el remanente
gstrico para la anastomosis gastroentrica preservando
una arteria gstrica izquierda correcta para mantener la
vascularizacin.
Se completa la gastrectoma subtotal llevndonos el
60-75% del estmago, seccionando el cuerpo gstrico
con una TA90 y reforzando la sutura con continua de
Dexon 2/0. El duodeno se secciona con una TA55.
Fig. 15. Derivacin Bilio-pancretica (Scopinaro)
Anastomosis gastroileal ltero-lateral

e leoileal trmino-lateral en Y de Roux.
Se inicia midiendo el tracto ileocecal. Marcamos el
leon mediante un punto de fijacin a 50 y a 250-300
cm. de distancia desde la vlvula leo-cecal, midiendo en
el borde antimesentrico. Esta maniobra nos divide el
intestino en tres secciones diferentes:
La primera seccin, de longitud variable, la componen el marco duodenal, yeyuno e leon proximal, la
denominaremos tracto biliopancretico. Ser el asa desfuncionalizada o excluida que llevar los jugos biliares y
pancreticos.
La segunda seccin de 200-250 cm. de longitud la compone el leon intermedio. La denominaremos
tracto alimentario. Unida al remanente gstrico por su
boca proximal llevar el bolo alimentario y ser, fundamentalmente, responsable de la absorcin protica.
La tercera seccin, en continuidad directa con el
tracto alimentario la componen los ltimos 50 cm. del
leon. A ste nivel anastomosaremos el primer y el segundo segmento. Se denominar tracto comn. En l
confluyen los jugos digestivos que le llegarn a travs del
segmento biliopancretico con el bolo alimentario. Ser
responsable de la absorcin lipdica.
Dividimos el mesenterio sin seccionar vasos mesentricos mayores en el punto marcado a 250 cm. para seguidamente seccionar el leon mediante una GIA, dejando
el duodeno y yeyuno a la derecha del abdomen y el leon
distal a la izquierda.
Realizaremos una anastomosis trmino-lateral leoileal entre el extremo distal del tracto intestinal proximal (tracto biliopancretico) y el segmento ileal distal a
50 cm. de la vlvula leo-cecal. Cerraremos el defecto
mesentrico para evitar herniaciones internas. La enteroentero anastomosis distal se puede realizar relativamente
pequea ya que slo tiene como fin dejar pasar los jugos
bilio-pancreticos.
Creacin de una ventana a travs del mesocolon transverso a la izquierda de los vasos clicos medios para llevar el asa ileal a su travs de forma retroclica.
Practicamos una anastomosis gastro-ileal ltero-lateral
entre el remanente gstrico a nivel de la gran curvatura
y el extremo proximal del tracto alimentario ya sea con
una GIA o manual de calibre generoso (mnimo 4 cm.
de dimetro) para prevenir retencin alimentaria y cida.
La longitud de la suma del tracto alimentario y del
tracto comn debe ser de 250-300 cm. medidos desde la
vlvula leo-cecal, ste ser el punto donde realizaremos
la seccin del leon mediante una GIA.
La distancia ms crtica es la del tracto comn que
II-272
deber ser de 50 cm. desde la vlvula leo-cecal. Las medidas se tomarn en el borde intestinal antimesentrico.
La mayora de autores coinciden en asociar a la intervencin una colecistectoma reglada con el fin de prevenir la formacin de clculos durante el proceso de prdida ponderal.
Colocacin de SNG a nivel de la anastomosis gstrica
durante 48 h.
Colocacin de un drenaje de succin desde zona subcostal derecha hacia zona de cierre duodenal y anastomosis gastroileal.
5) Variante de la derivacin
bilio-pancretica con gastrectoma
vertical (Duodenal switch)
Es semejante a la descripta por Scopinaro excepto en
que sustituye la gastrectoma distal por la longitudinal,
mantiene la inervacin gstrica y la funcin pilrica ntegra, conservando las mismas distancias del canal alimentario y aumentando el canal comn2.
El cruce duodenal es una tcnica establecida en el tratamiento quirrgico de
la obesidad mrbida como una variante
del bypass o derivacin biliopancretica
de Scopinaro. Consiste en una gastrectoma subtotal vertical con preservacin
del ploro como accin restrictiva, un
bypass biliopancretico distal (mitad
proximal del intestino delgado excluida)
y un asa comn de 75 cm distal como
mtodo malabsortivo.
Michel Gagner, del Hospital Monte Sina de Nueva
York, realiz la primera intervencin de cruce duodenal
por laparoscopia en septiembre de 1999.
Este mtodo consiste en reducir el estmago en las 3/4 partes. El ploro, la
vlvula que regula el paso de los alimentos del estmago al intestino delgado,
queda intacto, lo que significa la exclusin del sndrome de evacuacin gstrica rpida (dumping sndrome) sufrido
por otros pacientes baritricos. El duodeno se divide cerca de esta vlvula, al
igual que el intestino delgado quedando
solamente una pequea parte, el canal
comn, para la absorcin de grasas. El
efecto de malabsorcin creada por esta
derivacin (bypass) consiste en que los
pacientes absorben slo alrededor del

30% de grasas y del 80% de hidratos de
carbono.
En los primeros meses despus de la operacin, los
pacientes experimentan menos apetito y se sienten satisfechos con pequeas cantidades. Despus de un perodo, el estmago comienza a dilatarse. Alrededor de los
12 a 18 meses despus, el estmago habr alcanzado su
tamao normal, permitiendo al paciente comer normal,
mientras que el bypass continuar provocando que diminuya la absorcin de grasas y caloras, contribuyendo a
mantener la prdida de peso11-12.
Tcnica quirrgica del Cruce Duodenal (Duodenal Switch)
El paciente est en posicin supina y con las piernas
separadas. Se utilizan 7 trocares de laparoscopia (Fig. 2).
Uno umbilical para la cmara, dos en lnea media supraumbilical que permiten acceder al hiato. Dos en bordes subcostales derecho e izquierdo y otros dos de trabajo en los bordes laterales de los rectos a tres traveses de
dedo por encima del ombligo.
Toda la curvatura mayor del estmago es devascularizada con bistur harmnico. La devascularizacin se
contina hasta la segunda porcin duodenal. Se divide
el duodeno con una grapadora lineal de grapas blancas
(vascular).
Se pasa un sonda naso gstrica de 11 mm y se sita
paralela a la curvatura menor. Se comienza la gastrectoma subtotal vertical con grapadoras verdes de 6 cm desde el ploro y paralelas a la sonda nasogstrica. A partir
del segundo disparo se utilizan grapadoras giratorias con
grapas azules (ms hemostticas), hasta llegar al cardias
y separar el tubo gstrico basado en la curvatura menor
del estmago resecado. Se hace hemostasia de la lnea de
grapas con bistur de Argn o con grapas hemostticas.
El cabezal de una grapadora circular basculante de 25
mm se fija a una sonda naso gstrica y se pasa por la
boca hasta salir por el duodeno proximal dividido.
Se cambia el equipo de cirujanos a la cabeza y el equipo de televisin al lado derecho del paciente. Se inicia la
medicin desde la unin ileocecal hasta 75 cm de longitud en el intestino sin estirar y se marca con una sutura
para sealar el punto de comienzo del asa comn. Se
contina midiendo con la cinta hasta llegar a los 250 cm
del asa digestiva.
Se divide la unin yeyuno-leon con grapadora lineal
blanca y se corta el mesenterio con bistur harmnico.
La anastomosis laterolateral del asa bilio-ancretica y
la digestiva se realiza con un disparo de grapa blanca
10
II-272
de 4,5 cm. La enterostoma se cierra con sutura manual
porque el cierre con una grapadora lineal puede obstruir
la luz de la anastomosis.
Se dilata el orificio del trocar de 15 mm hasta uno de
18 mm y se pasa un bolsa protectora de plstico que
evite la contaminacin de la pared abdominal al extraer
la grapadora circular. Se abre el asa digestiva en su punto
ms proximal y se introduce una grapadora circular de
25 mm para realizar una anastomosis anteroclica terminolateral al duodeno. Se cierra con grapadora blanca
lineal el asa digestiva proximal.
No se cierran los defectos mesentricos. Se comprueban las lneas de sutura para hemorragias y para fugas con
azul de metileno. Se deja un drenaje siliconado subheptico y se cierran con puntos de pared los orificios de los
trocares superiores a 10 mm para evitar hernias.
Fig. 16. Variante de la derivacin bilio-pancretica con gastrectoma

vertical o en manga (Gagner). La anasstomosis de la primera porcin del duodeno (se ha conservado el ploro) se anastomosa con
ileon seccionado a 150 cm. de la vlvula ileocecal. Mun duodenal
cerrado. Duodeno-yeyuno y parte alta de ileon constituyen la derivacin biliopancreatica vertiendo el contenido en ileon terminal a
75 cm. de la vlvula.
Complicaciones
en ciruga baritrica
La clave del tratamiento de las complicaciones es la
prevencin, es fundamental el abordaje multidisciplinario para evaluar al paciente antes de la intervencin quirrgica. El objetivo del equipo multidisciplinario debe
ser la seleccin del paciente adecuado, la identificacin
y optimizacin de las comorbilidades y la educacin del
paciente. Cuando surgen complicaciones despus de la
ciruga baritrica, se requiere un bajo umbral de sospecha
para establecer un diagnstico precoz. El tratamiento de
las complicaciones agudas en los pacientes con obesidad
mrbida sigue siendo un desafo, porque con frecuencia
no manifiestan signos ni sntomas tpicos. Adems los
pacientes con obesidad mrbida tienen una reserva fisiolgica limitada. Los mdicos que atienden a los pacientes
postciruga baritrica deben mantener un alto ndice de
sospecha para prevenir, identificar, diagnosticar y tratar
las complicaciones postoperatorias.
Fstulas. Las fstulas pueden originarse en la anastomosis proximal (gastroyeyunal, es la mas frecuente), en
la anastomosis distal (yeyuno-yeyunal), el estmago remanente y el intestino. Las fugas entricas pueden aparecer durante los primeros 7 a 10 das posteriores a la
ciruga. Los primeros sntomas de las fstulas suelen ser
taquicardia y dificultad respiratoria13.
Los pacientes pueden presentar o no dolor abdominal
luego de una fstula entrica. La exploracin fsica puede no mostrar signos de peritonitis. Si no se identifica,
diagnostica y trata inmediatamente el paciente puede desarrollar una sepsis grave. En los pacientes con sntomas
clnicos y abdominales debe realizarse precozmente una
laparoscopia diagnstica y teraputica y si el caso as lo
requiere debe realizarse laparotoma. Cuando el paciente
se encuentra estable, sin signos peritoneales ni sistmicos y corroboramos que el drenaje funciona correctamente y la fstula es de la gastroyeyuno-anastomosis (la
mas frecuente) podemos tratar al paciente mdicamente
con reposo digestivo absoluto va oral, alimentacin por
sonda nasoenteral y antibioticoterapia. Cabe recalcar que
para tomar esta conducta el equipo quirrgico debe tener
gran entrenamiento en el tratamiento de estos pacientes,
en nuestra experiencia el 80% de las fstulas de la gastroyeyuno anastomosis no han requerido tratamiento quirrgico de ningn tipo. La incidencia de fugas entricas
oscila entre el 2 y el 7%; stas siguen siendo la segunda
causa evitable de muerte despus de ciruga baritrica34.
La incidencia de fugas entricas disminuye con la experiencia. Wittgrove y Clark describieron una tasa del
4% en los primeros 100 pacientes y una tasa del 1,8 %
en los siguientes 400 pacientes. El diagnstico de las fs-
11
II-272
tulas puede ser desafiante. La presencia de una fstula
una vez sospechada debe ser confirmada radiolgicamente (TAC, esofagografa con contraste hidrosoluble
o la ingesta de azul de metileno va oral y visualizar si
sale por el drenaje) o en el quirfano, con insuflacin
de aire, azul de metileno o realizando una endoscopa
superior intraoperatoria. Los hallazgos indicativos de
una fuga anastomtica son gas y/o medio de contraste
extraluminal. Si se halla una fuga, puede reparase o reforzarse la anastomosis antes de salir del quirfano pero
la conducta habitual es lavado de cavidad, recolocacin
de drenajes y seguimiento hasta el cierre de la misma.
Posteriormente, puede realizarse una TAC o una esofagografa con contraste hidrosoluble o la ingesta de azul
de metileno va oral y visualizar si sale por el drenaje,
para corroborar el cierre de la fstula. Las fugas pequeas
pueden drenarse por va percutnea, alimentndolo por
va percutnea, sonda nasoenteral o alimentacin parenteral total. La esofagografa puede repetirse a los 7 das.
Si no se halla ninguna fuga puede reanudarse la dieta
lquida. Si se identifica una gran fuga no conducida por
el drenaje, el paciente debe volver al quirfano y se ha de
reparar o revisar la anastomosis.
Puede ser difcil identificar las fugas gastrointestinales.
Si la evolucin postoperatoria del paciente no es la prevista o si el paciente desarrolla una taquicardia persistente y taquipnea progresiva, el mdico debe descartar una
fuga. Se han descrito tasas de mortalidad de alrededor
del 10% despus de desarrollar una fuga gastrointestinal
postoperatoria20.
Complicaciones de la herida. Es frecuente que se
desarrolle una hernia quirrgica despus de un procedimiento baritrico abierto38. Las infecciones y los serosas
de las heridas tambin son frecuentes despus de la ciruga baritrica abierta. Las grandes hernias quirrgicas
que se desarrollan posteriormente y que son asintomticas deben repararse antes de que el paciente haya alcanzado la prdida de peso mxima. Si el paciente tiene
una hernia quirrgica sintomtica, debe reparase para
prevenir la incarcelacin y la estrangulacin del intestino.
Estas complicaciones de la herida se han eliminado casi
completamente con el abordaje laparoscpico de la ciruga baritrica. No obstante, pueden producirse hernias a
nivel del puerto despus de procedimientos baritricos
laparoscpicos. La incidencia de hernias a nivel del trocar es de alrededor del 0,7%30.
Los pacientes con dolor localizado cerca del trocar,
con o sin dolor de tipo clico en o alrededor del puerto,
pueden tener una obstruccin intestinal parcial o completa. Ocasionalmente puede hallarse un bulto palpable
en la exploracin fsica o halladas radiolgicamente, stas hernias deben reducirse y repararse laparoscpica-
mente en el quirfano. Pueden prevenirse con un cierre

facial meticuloso de todos los trocares mayores a 5mm.
Las infecciones de la herida a nivel del trocar se producen en menos del 1% de casos. Estas heridas deben
abrirse y se ha de realizar un cultivo del drenaje. Las heridas con celulitis se tratan con antibiticos. Estas heridas
profundas pueden drenar durante semanas. Es importante ayudar a mantener abierta la piel para permitir el
drenaje del espacio profundo y curar de dentro a fuera.
Oclusin intestinal y hernias internas. La obstruccin intestinal despus de ciruga baritrica puede estar causada por adherencias, hernias internas, estenosis
anastomticas, invaginacin y vlvulo o acodamiento
del intestino delgado. La causa ms frecuente de obstruccin del intestino delgado despus de procedimientos baritricos abiertos son las adherencias. La incidencia
de obstruccin intestinal despus de un bypass gstrico
abierto es del 1 al 3%.
Las hernias internas siguen siendo la causa mas frecuente de obstruccin del intestino delgado despus del
bypass gstrico laparoscpico. Las hernias internas suelen originarse en tres lugares: 1) El espacio en el defecto
mesentrico de la anastomosis distal (yeyuno-yeyunal).
2) El espacio de Peterson (el espacio detrs del asa de
Roux). 3) El espacio entre la ventana mesoclica transversa. La colocacin anteclica del asa de Roux se asocia con un menor riesgo de hernias internas (0,43%), en
comparacin de la colocacin retroclica (4,5%)6.
El lugar ms frecuente de hernias internas despus
de un bypass retroclico es el tnel mesoclico; despus de un bypass gstrico anteclico es el espacio de
Peterson. Estas hernias internas pueden producir una
obstruccin intestinal cerrada, que si no se diagnostica y trata inmediatamente, pueden tener consecuencias
mortales. Las hernias internas se producen mas frecuentemente despus de procedimientos laparoscpicos porque se forman pocas adherencias en comparacin con los procedimientos abiertos, y porque muchos
cirujanos no consiguen cerrar estos defectos con una
sutura continua no absorbible. Adems la rpida prdida de peso produce una elongacin del mesenterio y una laxitud del defecto mesentrico, facilitando
la formacin de hernias. Los sntomas habituales de
presentacin de hernias internas son dolor epigstrico intermitente, que a veces se irradia a la espalda, y,
ocasionalmente, es posprandial. El dolor puede ser de
intensidad leve a grave. El diagnstico de una hernia
interna puede hacerse por TAC o por un estudio contrastado del transito intestinal; sin embargo, Higa y colab.14 mostraron que el 20% de las hernias internas no
siempre se diagnostican por estudios radiolgicos. Si
los sntomas persisten aun con estudios radiolgicos
12
II-272
negativos, es necesario considerar la realizacin de una
exploracin laparoscpica diagnstica para descartar
una hernia interna. La reduccin del intestino herniado
y el cierre del espacio de la hernia con sutura, es habitualmente todo lo que se necesita para su correccin.
Si se ha afectado el intestino herniado, es necesaria la
reseccin del intestino necrtico.
Las obstrucciones intestinales pueden ser parciales o
completas. Los pacientes manifiestan dolor abdominal
predominantemente epigstrico, intermitente o constante, de tipo clico, de leve a grave. Los pacientes ocasionalmente pueden tener nuseas y vmitos, adems de
estreimiento. Es importante diagnosticar una obstruccin del intestino delgado para prevenir las complicaciones. Debemos sospechar una obstruccin intestinal
en un paciente que manifieste dolor abdominal clico
inespecfico despus de un bypass gstrico. En el caso de
una hernia interna, los pacientes recuerdan haber tenido
episodios similares en el pasado, que eran autolimitados.
Adems dicen que los sntomas empeoran despus de
comer. El dolor tipo clico suele ser peor en el cuadrante superior izquierdo y empeora a los 10 a 30 minutos
luego de la ingesta.
Si el paciente presenta dolor abdominal grave, puede
tener una isquemia intestinal. Todos los pacientes posciruga bariatrica que presenten signo sintomatologa de
obstruccin intestinal deben ser evaluados rpidamente. Si no puede determinarse la causa exacta de la obstruccin, el paciente debe someterse a una exploracin
quirrgica preferentemente laparoscpica o abierta para
identificar la causa del dolor y la obstruccin. Este abordaje precoz y agresivo evitar la necrosis y la perforacin
intestinal14.
La obstruccin del asa biliar secundaria a un estrechamiento de la lnea de sutura o a un acodamiento
del intestino en la yeyunostoma puede producir una
dilatacin aguda del estmago remanente. Esta complicacin es poco frecuente (0,6%) pero puede ser muy
grave, la obstruccin cerrada del asa puede producir
una perforacin del remanente gstrico e inestabilidad
hemodinmica. Los pacientes presentan dolor abdominal epigstrico grave y constante, hipo y dilatacin
gstrica. Este tipo de obstruccin suele presentarse
ms frecuentemente en el periodo peri operatoria. Las
obstrucciones tardas en este asa pueden diagnosticarse
por TAC, la que muestra una dilatacin del remanente
gstrico y del duodeno, puede visualizarse tambin dilatacin de la totalidad del asa biliar. Los anlisis pueden mostrar una presentacin compatible con una ictericia obstructiva. El tratamiento incluye descompresin
urgente con sonda de gastrostoma percutnea, seguida
de la reduccin de la obstruccin subyacente del asa
biliar.
Tromboembolia pulmonar (TEP). La embolia pulmonar se produce, aproximadamente en el 1,4 al 2,6%

de todos los pacientes posciruga baritrica. (9). La trombosis venosa profunda (TVP) en ausencia de TEP es
poco frecuente, con una incidencia descripta inferior al
1%. La deambulacin precoz y la compresin secuencial
son estndares para todos los pacientes sometidos a ciruga. Se ha recomendado el uso de heparina subcutnea
o heparina de bajo peso molecular (HBPM) para ayudar a prevenir la TVP y el TEP. No obstante, no existen
datos de alta calidad para establecer un estndar sobre
la ptima cronologa, duracin y dosis de HBPM para
prevenir el TEP en pacientes sometidos a ciruga baritrica. En nuestro grupo usamos una dosis de 0,4ml de
HBPM 12 hs previas a la ciruga y otra dosis igual a las 12
Hs posteriores de finalizada la ciruga como nica dosis
postoperatoria y estimulamos la deambulacin de todos
los pacientes antes de las 3 hs de finalizada la ciruga. Es
habitual colocar un filtro de vena cava profilctico antes de la intervencin en pacientes con antecedentes de
TVP o TEP que se sometern a ciruga baritrica.
Debe sospecharse el diagnstico de TEP en pacientes con dolor torcico, disnea, hipoxia y fibrilacin auricular de reciente inicio postoperatorio. El TEP puede
producirse inmediatamente despus de la ciruga, antes
del alta, y tambin en los primeros 2 meses despus de
la intervencin. El diagnstico puede realizarse con una
TAC helicoidal de trax. Ocasionalmente puede ser til
la gammagrafa de ventilacin/perfusin, pero si el mdico sospecha firmemente que el paciente tuvo o podra
tener una embolia pulmonar, debera empezarse el tratamiento sin confirmacin radiolgica. No existen datos
que confirmen el uso de heparina subcutnea o HBPM
subcutnea para prevenir la TVP despus del alta del
paciente sometido a ciruga baritrica. La deambulacin
precoz y la vuelta a la actividad normal o aumentada despus de la intervencin deben ayudar a prevenir la TVP
despus del alta.
Estenosis gastroyeyunal. Los pacientes que presentan nuseas y vmitos a las 3 a 10 semanas despus de
la intervencin suelen tener una obstruccin por una
estenosis de la anastomosis gastroyeyunal. El diagnstico puede hacerse con un transito esofagogastroyeyunal. Los pacientes presentan ms disfagia a slidos que a
lquidos. Presentan molestias epigstricas normalmente
a menos de 10 minutos de la ingesta. Estos pacientes
se tratan con dilatacin endoscpica de la estenosis. Las
lceras anastomticas pueden presentarse de forma similar, aunque el grado de disfagia suele ser peor con la
estenosis, y el dolor se observa con frecuencia con slidos y lquidos en la lcera. Las dilataciones seriadas reduce la posibilidad de perforacin. La dilatacin mxima
13
II-272
en la prctica de los autores es de 15mm, para reducir las
posibilidades de perforacin y no disminuir el grado de
restriccin a nivel de la gastroyeyunostoma. Las estenosis secundarias a lceras deben dilatarse con mayor precaucin, porque existe un mayor riesgo de perforacin.
lcera anastomtica. Las lceras anastomticas se
producen a nivel de la anastomosis gastroyeyunal. La incidencia oscila entre el 1 y el 16% despus de un bypass
gstrico29. Los sntomas de presentacin habituales de
las lceras anastomticas son nuseas, vmitos, dolor
epigstrico, disfagia a los slidos y hemorragia digestiva
oculta. Esta presentacin es muy similar a la de las estenosis de la gastroyeyunostoma, y se diferencia mejor
por endoscopa.
Las causas de una lcera anastomtica son tensin,
isquemia, rotura de la lnea de grapas, lcera gastroduodenal, obstruccin de la salida, estasis y frmacos irritantes. Los AINE y Helicobacter Pylori se han asociado
con el desarrollo de lceras anastomticas. El alcohol y
el tabaquismo tambin se han asociado con la formacin
de lceras anastomticas. El diagnstico se realiza con la
realizacin de una endoscopia superior en los pacientes
con sntomas compatibles con lceras. Estas lceras con
frecuencia se tratan de forma conservadora con inhibidores de la bomba de protones, antihistamnicos H2 o
sucralfato. El tratamiento debe realizarse por lo menos
durante 6 a 8 semanas, con confirmacin endoscpica
de la curacin. Para las lceras anastomticas intratables
causadas por tensin en la anastomosis o lceras asociadas a cuerpos extraos (suturas) que no se curan y
siguen causando dolor, puede estar indicado reintervenir
con reseccin de la lcera y revisin de la anastomosis
gastroyeyunal.
Nuseas y vmitos postoperatorios. Las nuseas y
los vmitos son signos y sntomas que surgen por diferentes causas, y pueden producirse en cualquier momento despus de la ciruga baritrica. Este complejo
sntoma sigue siendo el problema ms habitual despus
de iniciar una dieta blanda. Los vmitos se producen con
mayor frecuencia durante los primeros meses despus de
la intervencin. Con frecuencia, se deben a una sobrealimentacin o a no masticar la comida adecuadamente.
Los pacientes pueden tener nuseas y vmitos por medicaciones como AINE, antidepresivos, sustitucin de potasio y narcticos. Las pldoras pueden quedar pegadas
en el esfago o en la salida gstrica. Los olores o sabores
desagradables de los alimentos pueden causar nuseas y
vmitos. Las causas digestivas habituales de nuseas y
vmitos que producen un bloqueo o una estenosis importante de la bolsa gstrica son la lcera anastomtica,
la gastritis de la bolsa, la isquemia gstrica, el desliza-
miento de la banda y el bezoar de cuerpo extrao. Un

trnsito esofagogastroyeyunal junto con una endoscopia
superior permite diagnosticar estas causas de nuseas y
vmitos.
Causas habituales de nuseas y vmitos despus de un bypass
gstrico:
Comer demasiado y malos hbitos alimentarios
Estenosis de la gastroyeyuno anastomosis
Dismotilidad del estmago remanente
Discinesia biliar
Relacionado con la medicacin
Esofagitis por cndida
Deshidratacin por enfermedad secundaria
lcera anastomtica
Alteracin del odo medio
Carencia de vitamina B1
Las estenosis de la gastroyeyuno anastomosis pueden dilatarse con resolucin de los sntomas. Otra causa importante de nuseas y vmitos persistentes junto
con encefalopata de Wernicke-Korsakoff o neuropata
perifrica irreversible es el desarrollo de una carencia
de vitamina B1. Esta forma de vmitos graves puede
corregirse fcilmente con la administracin de vitamina
B1. La carencia de zinc puede producir nuseas, con disosmia y disgeusia.
El diagnstico diferencial es extenso. En la prctica
de los autores, el diagnstico inicial incluye una historia detallada de la dieta. Si el paciente no puede tolerar
alimentos slidos, pero tolera lquidos, se revisa la mecnica de la comida, bocados de alimento por comida.
Ponemos atencin en comer no mas de 6 a 8 bocados de
alimento por comida, masticndolo cada uno no menos
de 3 minutos y no bebiendo durante 30 minutos antes y
despus de las comidas, adems confirmamos que el paciente sigue el tratamientos con inhibidores de la bomba
de protones se utiliza empricamente durante 3 meses. Se
indica tambin protector de superficie 3 o 4 veces al da
antes de las comidas. Este rgimen trata la mecnica de
la comida y, empricamente, una lcera.
Si el paciente no puede tolerar lquidos i si el rgimen
previamente descrito falla despus de 3 a 4 das de tratamiento, est indicada la endoscopia. Si se diagnostica
una estenosis o una lcera, deben analizarse los niveles
de H. Pylori. Si la endoscopia es negativa y las nuseas
y vmitos son persistentes deben considerarse causas
raras de nuseas y vmitos. La prueba inicial sera una
ecografa de la vescula biliar.
Si el diagnstico biliar es negativo, el paciente es remitido al otorrinolaringlogo. Tambin puede considerarse una
prueba emprica con 200 mg/da de fluconazol. En reuniones quirrgicas se discuten casos anecdticos de esofagitis
por cndida como causa de nuseas y vmitos persistentes.
14
II-272
Durante el proceso diagnstico, que puede ser prolongado, debe ofrecerse un soporte nutritivo adecuado.
En el momento de realizar la endoscopia, los autores
empricamente administran a cada paciente multivitaminas por va intravenosa y 1 mg. de vitamina B1. Raramente se necesita una hiperalimentacin, aunque debe
mantenerse un umbral bajo en casos crnicos. Los autores han observado que los pacientes con deshidratacin
grave por gastroenteritis y otras causas presentan nuseas y vmitos a pesar de haberse resuelto la causa. En
estos casos, la simple hidratacin intravenosa resolvi las
nuseas y los vmitos.
Complicaciones Hepatobiliares. La prdida rpida
de peso predispone a estos pacientes a la formacin de
clculos de colesterol independientemente del tipo de
ciruga realizada. Esta patologa se desarrolla hasta en
el 36% de los pacientes operados y el barro biliar en un
13%. La colecistectoma electiva depende de cada grupo quirrgico pero aumenta los das de hospitalizacin,
la morbilidad y los costos. La administracin de cido
ursodesoxiclico durante 6 meses posterior a la ciruga
reduce la incidencia de clculos segn algunos autores8.
Sndrome de Dumping. Este sndrome es producido
por una carga rpida de carbohidratos hipertnicos que
llegan al intestino delgado. La clnica de los pacientes
consiste en dolor abdominal, enrojecimiento, palpitaciones, diaforesis, taquicardia o hipotensin. El sndrome
de dumping temprano ocurre entre 30 minutos y 1 hora
despus de la ingesta del alimento y se puede relacionar
con la distensin brusca del yeyuno por slidos o lquidos hipertnicos. El sndrome de dumping tardo ocurre
entre 1 y 3 horas posterior a la ingesta y es causado por
la absorcin rpida de glucosa lo que resulta en hiperglucemia lo que lleva al aumento en la secrecin de insulina resulta en hipoglucemia de rebote. Su tratamiento
se basa en la modificacin de la dieta, se deben comer
con poca cantidad, lentamente y evitar carbohidratos al
comienzo de la comida8.
Complicaciones nutricionales
Deficiencia de Vitaminas y Minerales8
Deficiencia de Hierro. Es frecuente en pacientes
sometidos a una Y de roux (49%). Su etiologa es multifactorial. La absorcin de hierro depende de varios
factores dietticos y fisiolgicos. Para ser absorbido el
hierro frrico contenido en los alimentos debe ser reducido a su estado ferroso. Esta reduccin ocurre en el estomago y es facilitado por el ambiente acido a este nivel.
En el paciente operado se produce un estado de aclorhidria lo cual produce disminucin de la absorcin de este
elemento. El uso, posterior a la ciruga, de antagonistas
H2 o bloqueadores de la bomba de protones reduce aun
ms la secrecin acida. Otro factor que puede contribuir es la disminucin de la ingesta de alimentos con
alto contenido en hierro en particular las carnes rojas. Se
presenta como anemia microctica por lo que debe realizarse laboratorio de rutina al menos cada 6 meses. Se
recomiendan los suplementos de hierro para todos los
pacientes sometidos a Y de Roux. En la mayora de los
casos suplementos multivitaminicos con hierro y vitamina C son suficientes, sin embargo si se encuentra anemia, el tratamiento incluye el uso de sulfato ferroso 300
mgs. tres veces al da con vitamina C. Algunos pacientes
requieren la administracin de hierro endovenoso por
presentar intolerancia al hierro va oral (dispepsia y estreimiento) o por la incapacidad de corregir la anemia
con los suplementos va oral. Las fuentes de hierro de la
dieta son las carnes rojas, pescado, huevos y legumbres.
Deficiencia de Vitamina B12. La absorcin de esta
vitamina comienza en el estomago, donde la pepsina
como el acido clorhdrico la separan de los alimentos.
La deficiencia de esta vitamina ocurre en el 26 a 70% de
los pacientes con bypass gstrico. Los mecanismos que
la producen incluyen la aclorhidria, disminucin del consumo debido a intolerancia a la carne y por ltimo a la
secrecin inadecuada del factor intrnseco posterior a la
ciruga. Esta deficiencia produce anemia megaloblstica,
trombocitopenia, leucopenia y glositis que son reversibles al iniciar la terapia de reemplazo. El consenso es que
la mayora de los pacientes con bypass no suelen mantener niveles adecuados de esta vitamina sin suplementos.
Se recomienda inyecciones intramusculares (1000 ug/
mensual) pero algunos trabajos han demostrado que entre 300 a 500 ug. es suficiente. Otras formas de administracin incluyen la va sublingual y el spray nasal.
Deficiencia de cido Flico. representa una de las
potenciales complicaciones que se presenta en los pacientes sometidos a Y de Roux. Su absorcin es facilitada por el acido y se produce en el primer tercio del
intestino delgado. La vitamina B12 acta como coenzima por lo que la deficiencia de esta conlleva a la deficiencia de folatos. Sin embargo la deficiencia de folatos por
baja ingesta de alimentos que lo contengan parece ser
la principal causa de este problema. Se puede presentar
como anemia megaloblastica, trombocitopenia, leucopenia, glositis. Se debe iniciar suplementos de folatos (10
mg/da) lo cual es suficiente para corregir el dficit. La
deficiencia de folatos es un problema serio en mujeres
embarazadas despus del bypass, por lo que se producen
15
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defectos en el tubo neural del recin nacido. Por lo tanto
las mujeres en edad reproductiva deben consumir acido
flico de rutina.
Deficiencia de vitaminas liposolubles. Se puede
producir en pacientes sometidos a bypass porque se retarda la mezcla de la grasa que se ingiere en la dieta con
las enzimas pancreticas y las sales biliares lo que resulta
en su mala absorcin. Esta complicacin ocurre frecuentemente en pacientes con derivacin biliopancretica. Se
observa deficiencia de Vitamina A en 10% de los pacientes con bypass. El sntoma principal es las alteraciones
visuales durante la noche. La terapia oral de reemplazo
se necesita ocasionalmente. De sospechar esta deficiencia se debe administrar multivitaminicos que incluyan al
menos 400 UI de vitamina D.
Deficiencia de Vitamina D y Calcio. Son menos
probables porque se absorben en yeyuno e leon. Hay
reportes de osteomalacia en pacientes sometidos a Y de
Roux. El suplemento diario de 400 UI de vitamina D y
1500 mgs de calcio elemental es adecuado.
Deficiencia de Vitamina B1. La absorcin activa de
esta vitamina ocurre en el intestino proximal. Los seres
humanos no podemos sintetizar la tiamina, tampoco se
almacena en grandes cantidades, por lo que su consumo
diario es fundamental. Los alimentos ricos en tiamina son
los cereales, granos, cerdo y legumbres. Su deficiencia puede producir el Sndrome de Wernicke-Korsakoff el cual se
ha descrito posterior a bypass gstrico. El comienzo de los
sntomas es precedido por vmitos incontables y prdida
de peso que ocurre posterior a la ciruga. La dieta que se
indica puede producir reduccin significativa de la ingesta
de tiamina. En caso de sospecha se debe indicar multivitaminicos con tiamina (50 mgs IM o EV).
En algunas oportunidades los pacientes manifiestan
perdida insuficiente de peso que pueden ser debidas a
falta de control nutricional, poco ejercicio o problemas
inherentes a la tcnica quirrgica utilizada. La perdida
excesiva de peso es rara y se debe generalmente a procesos de mala absorcin, su diagnostico diferencial incluye
trastornos de la ingesta como la anorexia nerviosa y la
bulimia y tambin puede ser debida a complicaciones
postquirrgicas.
Complicaciones propias de la Banda
Gstrica Ajustable (BGA)
Prolapso gstrico. Un acontecimiento imprevisto
que puede producirse despus de colocar una BGA es
el prolapso gstrico, tambin conocido como desliza-
miento o banda deslizada. Se produce cuando una

parte del estmago por debajo de la banda migra anormalmente a travs del dispositivo. Debido a que es la
parte ms mvil, la curvatura mayor es el rea del estmago ms habitualmente afectada que pasa a travs de la
banda. El prolapso gstrico es la complicacin intraabdominal ms frecuente secundaria a una BGAL.
Se han propuesto varios mecanismos como causa del
prolapso gstrico despus de una BGAL. Por ejemplo,
un fallo de las suturas de plicatura colocadas para evitar
el prolapso gstrico hace que el estmago mvil se hernie a travs de la banda. Las suturas pueden empujar, disolverse o romperse. El estrs fsico en las suturas, como
el causado por los vmitos, puede contribuir a su rotura.
Como tal, un paciente no cumplidor, como comer excesivamente hasta el punto de vomitar, puede causar un
prolapso gstrico.
Los sntomas del prolapso gstrico incluyen nuseas,
vmitos, disfagia y pirosis, especialmente reflujo nocturno. Estos sntomas con frecuencia no se distinguen de
los que se observan cuando la banda se ajusta demasiado
fuerte. Para ayudar a diferenciar estos cuadros clnicos,
puede desinflarse la BGA. Este procedimiento puede
realizarse en la consulta.
Un paciente con sntomas causados por una BGAL
demasiado apretada o con sospecha de prolapso gstrico
debe someterse primero al desinflado parcial o completo
de la banda. La no mejora con el desinflado completo
de la BGAL indica claramente un prolapso gstrico o
una dilatacin de la bolsa, y justifica la evaluacin radiolgica o endoscpica. La prueba diagnstica utilizada
con mayor frecuencia para detectar un prolapso gstrico
es el trnsito esofagogastroduodenal (TEGD) con bario
o un contraste hidrosoluble. El TEGD debe compararse
con radiografas tomadas inmediatamente despus de la
intervencin, si se han obtenido. Una radiografa postoperatoria normal se caracteriza porque la banda apunta
directamente hacia el hombro izquierdo del paciente, no
existe obstruccin al flujo de contraste y no existe estmago redundante por encima de la banda. En el caso de
prolapso gstrico, el TEGD tiene cierto grado de obstruccin al flujo, un volumen excesivo de bolsa por encima de la banda, un dispositivo que apunta a la cadera
izquierda del paciente en vez de al hombro izquierdo, y
la presencia del fondo gstrico por encima de la banda
(signo de la onda). La adicin de dolor abdominal a
los dems sntomas de prolapso gstrico puede inducir a
una isquemia o necrosis del estmago herniado y justifica un tratamiento urgente.
El tratamiento del prolapso gstrico agudo incluye ingreso en el hospital, rehidratacin y correccin de electrlitos. El tratamiento definitivo es quirrgico, y suele
realizarse con un abordaje laparoscpico35.
16
II-272
Despus de desinflar el dispositivo y corregir las anomalas electrolticas, el cirujano realiza una laparoscopia exploradora y evala la banda. Se coloca una sonda
nasogstrica para descomprimir el estmago herniado y
la bolsa por encima de la banda.
Algunos cirujanos retiran y recolocan la banda, mientras que otros quitan completamente la ahora cicatrizada
fundoplicatura de anclaje e intentan la reduccin manual
de la porcin herniada del estmago. Si no se consigue
la reduccin manual, el cirujano puede intentar abrir la
banda, aunque es una maniobra difcil. Si el cirujano no
puede abrir la banda ni reducir manualmente el fondo
herniado, la banda puede transeccionarse y sustituirse
por un nuevo dispositivo a travs de un nuevo tnel retrogstrico por encima del prolapso gstrico.
Un cirujano no familiarizado con el tratamiento de
esta complicacin puede optar por tratar al paciente con
la extirpacin laparoscpica de la banda. Este tratamiento elimina el problema del prolapso gstrico y sus sntomas asociados, pero puede no ser bien recibido por el
paciente.
Aunque la mejora sintomtica es una razn importante para corregir un prolapso gstrico, existe un riesgo
de isquemia de la porcin herniada o del estmago si no
se trata. La isquemia de la bolsa puede producir perforacin, sepsis y muerte10.
Las potenciales secuelas letales del prolapso son la razn por la que, ocasionalmente, se elige un abordaje radical, como la extirpacin de la banda, cuando se produce esta complicacin. Es probable que la extirpacin de
la banda no sea popular entre los pacientes, porque no
slo necesitarn otra intervencin para sustituirla, sino
que tambin necesitarn la autorizacin del seguro para
esta segunda intervencin. Esta precertificacin puede ser difcil si el paciente ha perdido bastante peso, de
forma que pese menos que los estndares generalmente
aceptados (ndice de masa corporal > 40 kg/m2) para la
ciruga baritrica.
Dilatacin gastroesofgica. La complicacin de la
dilatacin gastroesofgica es similar al prolapso gstrico
en muchos sentidos. Los sntomas no son diferentes de
los del prolapso gstrico y de una banda demasiado ajustada, como reflujo nocturno, pirosis, disfagia y vmitos.
El diagnstico suele hacerse por TEGD, endoscopia o
laparoscopia diagnstica. Los hallazgos radiolgicos de
la dilatacin gastroesofgica incluyen obstruccin al flujo, bolsa gstrica dilatada por encima de la banda y una
orientacin de la banda anormalmente plana (aparece
transversa). La dilatacin despus de una BGAL puede
incluir el estmago y/o el esfago, y se supone que es
debido con mayor frecuencia a los efectos de un ajuste
excesivo de la banda. Los factores causales incluyen una
colocacin inicial demasiado baja o demasiado ajustada.

En algunos casos, no se encuentra ninguno de estos factores, y se considera que el fenmeno de la dilatacin es
idioptico.
El tratamiento de la dilatacin gastroesofgica es
desinflar la banda y mantener en observacin durante
unas semanas. Si el desinflado completo de la banda no
comporta un alivio inmediato, est justificado una exploracin quirrgica. En la mayora de los pacientes la
dilatacin se resuelve en 6 semanas. Si el TEGD muestra
una resolucin de la dilatacin, puede volver a ajustarse
la banda, aunque se recomienda ajustes mas pequeos
y mas frecuentes. Los pacientes que no responden radiolgica ni sintomticamente al desinflado de la BGA
necesitan un tratamiento quirrgico con retirada de la
BGA y debe considerarse la conversin al bypass gstrico.
Erosin de la Banda. La complicacin mas grave de
la BGA es la erosin a travs de las paredes gstricas y
en la luz del estmago. Es un problema infrecuente, que
disminuye con la experiencia del cirujano. La etiologa
no est clara, pero puede intervenir la lesin serosa en
el momento de la colocacin. Otros factores pueden incluir tapar la hebilla con la funduplicatura, la infeccin
crnica subclnica y el incumplimiento del paciente en
forma de patrones repetitivos de sobrealimentacin
hasta el punto de vomitar. Una BGA erosionada suele
manifestar sntomas vagos, crnicos, o puede ser asintomtica y descubrirse casualmente en una endoscopia
superior. El signo ms revelador es una infeccin en el
puerto de ajuste. Se debe al paso de bacterias del interior del estmago hacia la banda erosionada y hacia los
tejidos subcutneos. Adems de la infeccin del puerto,
puede existir un dolor o malestar abdominal leve y vago.
Algunos pacientes ganan peso por la eliminacin de la
restriccin en la ingesta de alimentos, porque la banda es
ms larga y comprime el lado exterior del estmago. Raramente, la presentacin inicial puede ser una peritonitis
aguda; es este caso, se realiza una exploracin quirrgica
urgente.
Debido a que el paciente con una erosin de la banda
suele tener una infeccin en el puerto de ajuste, debe
evaluarse la existencia de una erosin en todo paciente
que presente esta infeccin. El TEGD no suele diagnosticar una banda erosionada, y la prueba de eleccin es la
endoscopia superior con retroflexin para visualizar el
segmento potencialmente erosionado justo por debajo
de la unin gastroesofgica. La porcin erosionada de la
banda puede ser del tamao de un pequeo agujero. No
existen pruebas de que una erosin, incluso pequea, se
cure por s misma.
El tratamiento de eleccin de una BGAL erosionada es
17
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la extirpacin de la banda. A veces, existe una gastrostoma evidente alrededor de la banda, y es necesario cerrarla.
Con frecuencia, el estmago ha sellado el agujero, y es suficiente retirar el dispositivo. El cirujano debe contemplar
la idea de las sondas de alimentacin de yeyunostoma y
gastrostoma de descompresin, segn el grado de erosin y la salud global aguda y crnica del paciente. Estos
procedimientos asociados con la extirpacin de la banda
normalmente se consiguen por laparoscopia, aunque con
frecuencia es difcil realizar la intervencin debido a la reaccin inflamatoria causada por la banda erosionada.
Problemas del puerto. Aunque los problemas en el
puerto de ajuste generalmente no son urgentes ni potencialmente mortales, son una fuente significativa de
morbilidad postoperatoria en los pacientes de BGAL33.
El puerto de ajuste se coloca en varias posiciones, segn la preferencia del cirujano, pero suele hallarse en la
pared abdominal anterior, profundo a la piel y superficial a la vaina del recto. Los problemas de los puertos
de ajuste entran en uno de cuatro grupos bsicos: dolor, infeccin, fuga o inaccesibilidad. Las infecciones del
puerto de ajuste pueden ser precoces (es decir, postoperatorias) o tardas, y es importante distinguirlas, porque
la etiologa y el tratamiento son diferentes.
Debido a que se localizan de forma no natural, el dolor
en el puerto de ajuste no es totalmente imprevisto. El dolor
suele ser mnimo y autolimitado. A veces, el dolor puede ser
grave. El dolor persistente en el puerto debe tratarse con
inyecciones locales estriles de un anestsico de accin prolongada alrededor del puerto. Si los sntomas mejoran, pero
recurren cuando desaparece el efecto de la medicacin, el
puerto debe moverse quirrgicamente, porque es probable
que est atrapando un nervio subcutneo.
Un puerto inaccesible puede deberse a una pared abdominal gruesa sobre el puerto, y puede no ser necesariamente un problema quirrgico. El paciente debe
someterse a un ajuste fluoroscpico para determinar si
el puerto se ha dado la vuelta. Un puerto que ha girado
18O tiene un aspecto idntico a un puerto en la posicin
adecuada. Para diferenciarlos, se pasa la aguja mientras
se visualiza fluoroscpicamente.
Un puerto que se ha girado debe recolocarse. Esto,
probablemente, se debe al desprendimiento de la fascia
de una de las suturas de anclaje del puerto de ajuste. Los
puertos inaccesibles deben recolocarse. El proceso de
revisin quirrgica incluye utilizar la incisin previa y
cortar el puerto. Se eliminan las suturas previas y se identifica claramente la fascia del recto anterior. El puerto se
sutura con la fascia, con cuatro suturas permanentes. Un
ajuste demasiado apretado y un puerto inaccesible en un
paciente es una situacin urgente; en este caso, la banda
puede desinflarse durante la intervencin.
Un puerto de ajuste infectado que se produce fuera del marco perioperatorio es una erosin hasta que
se demuestre lo contrario. Una infeccin postoperatoria inmediata en el puerto de ajuste debe tratarse con
antibiticos orales. Muchos pacientes responden, pero
algunos requieren antibiticos intravenosos a largo plazo. Ocasionalmente, una infeccin recalcitrante requiere
extirpar el puerto de ajuste. En este caso, se deja que
la herida cure secundariamente, y el puerto de ajuste se
recoloca en otro lugar.
En el puerto se produce con mayor frecuencia una
fuga en el sistema. Esto puede estar causado por el choque de una aguja con el tubo en lugar del puerto o por
una rotura del tubo por una fuerza de cizallamiento. En
cada ajuste, el mdico debe retirar la solucin salina de
la banda para asegurarse de que no existe ninguna fuga.
Generalmente, est llamado a ser un fenmeno de todo
o nada. Es decir, si existe menos lquido del previsto
en la banda, es probable que se deba a un error de medicin y no a una fuga. Por el contrario, una banda vaca
previamente ajustada con xito es una fuga hasta que se
demuestre lo contrario.
La inyeccin de un medio de contraste hidrosoluble
puede ayudar a identificar el lugar de la fuga. Muchos
cirujanos se saltan este paso porque no cambia el plan
quirrgico, que es sustituir la parte que pierde. La estrategia quirrgica incluye anestesia general, cortar directamente el puerto de ajuste, identificar el rea afectada mediante inyeccin, y sustituirla. En muchos casos puede
sustituirse slo el puerto. A veces, no se identifica el origen de la fuga en el rea subcutnea, en cuyo caso debe
utilizarse un laparoscopio para buscar el origen hasta la
banda. El pinchazo de aguja de la banda (p. ej., por una
pasada desviada durante la fundoplicatura) es la causa
intraabdominal ms probable.
Consideraciones generales sobre
la eleccin de las tcnicas
en ciruga bariatrica.
Criterios para la seleccin.
IMC >40 o 35 con comorbilidades
que la obesidad grave est presente desde hace ms
de 5 aos
que no exista historia de alcoholismo y otras como
drogodependencias o enfermedades psiquitricas graves
que los enfermos tengan entre 18 y 60 aos
que exista una adecuada comprensin de las alteraciones producidas por la intervencin y una buena
posibilidad de adhesin a la estrategia propuesta.
Cuadro 2. Indicaciones de ciruga baritrica, SEEDO 200022.
18
II-272
Patrn alimentario

Gran comiln a la hora
de comer (Atracones)
Mltiples ingestas
hipercalricas (Picador)
Ingesta habitual de alimentos
grasos (Comida rpida)
Tipo de operacin
recomendable
restrictiva o mixta
malabsortiva
mixtas
Cuadro Nro. 3. Tipo de intervencin segn el patrn alimentario.

Adaptado de Formiguera26.
Comorbilidades mayores y menores

Mayores
Menores
Diabetes tipo 2
Colelitiasis
SAOS/SHO
Reflujo gastroesofgico
Hipertensin arterial
Esteatosis heptica
Enfermedad cardiovascular Alteraciones menstruales
Osteoartropata severa
Infertilidad
en articulaciones de carga Incontinencia urinaria

de esfuerzo
Dislipemia
Vrices
Cuadro Nro. 4. Comorbilidades mayores y menores25. SAOS: sndrome de apnea obstructiva del sueo; SHO: sndrome de Hipoventilacin obesidad; HTA: hipertensin arterial.
Complicaciones precoces (dentro de los primeros 7

das tras la intervencin):
Dehiscencia de la sutura (Fstula)
Infeccin de la herida quirrgica
Absceso intraabdominal
Oclusin intestinal
Rotura del bazo
Neumona
Trombosis venosa profunda (TVP)
y Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Infeccin urinaria
Defuncin
Complicaciones tardas:
Estenosis anastomosis
Comunicacin gastro-gstrica
lcera boca anastomtica
Colelitiasis
Eventracin
Vmitos (> 3 veces/semana)
Diarreas
Sndrome de dumping no deseable
Malabsorcin
Desnutricin
Cuadro Nro. 5. Complicaciones mdicas y quirrgicas precoces y tardas25.
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20
II-277
PERITONITIS Y ABSCESOS INTRAABDOMINALES

FERNANDO GALINDO
WALTER VASEN

Postgrado de "Ciruga Gastroenterolgica".
Universidad Catlica Argentina. Facultad de
Ciencias Mdicas. Buenos Aires
*Mdico Infectlogo, Coordinador del Grupo de

Trabajo en Infectologa del Hospital de
Gastroenterologa C. Bonorino Udaondo, Buenos
Aires.
ALEJANDRO FAERBERG
Mdico Cirujano del Hospital de Gastroenterologa
Dr. C. Bonorino Udaondo, Bs. As.
A) PERITONITIS. CONCEPTO.
VAS DE CONTAMINACIN.
Peritonitis es la inflamacin de la serosa peritoneal,
debida a mltiples causas en donde la bacteriana es una de
las mas importantes. Las vas de contaminacin pueden
ser: directa o local, hemtica, linftica, canalicular o por
traslocacin de grmenes del tubo digestivo (Ver Cuadro
Nro. 1)
CLASIFICACIN
Las peritonitis admiten varias clasificaciones teniendo
en cuenta la evolucin, agente causal, extensin, el origen
y aspectos clnicos (Cuadro Nro.2).
Las peritonitis por su evolucin pueden ser agudas y
crnicas. En este captulo se tratar especialmente a las
agudas que requieren diagnstico y tratamiento adecuado
en tiempo perentorio. Por su extensin pueden ser localizadas, generalmente alrededor de la vscera en que se origin el proceso y por su propagacin generalizarse al resto
Cuadro Nro. 2. Clasificacin de las peritonitis.
de la cavidad peritoneal. Por su agente causal pueden ser

spticas o aspticas. Los grmenes de las spticas reconocen dos orgenes principales: digestivo (grmenes mltiples) siendo los ms frecuentes como aerobio Gram (-) la
Escherichia coli y como anaerobio el bacteroides fragilis, y
de origen ginecolgico (Clostridium
spp., Neisseria gonorreae). Las aspticas
se producen por materiales de origen
digestivo (bilis, quimo) pero solo lo son
en un comienzo porque la contaminacin las transforma en spticas.
Una clasificacin clnica y prctica de
las formas agudas, porque esta relacionada con el origen, evolucin, diagnstico y tratamiento, es la que las divide
en primarias, secundarias y terciarias.
Cuadro Nro. 1. Vas de contaminacin peritoneal.

GALINDO F, VASEN W y FAERBERG A - Peritonitis y abscesos intraabdominales
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Peritonitis primaria (Tambin conocida como espontnea). Se debe a una contaminacin general, sin evidencia
de lesin en el tracto digestivo. Se observa en adultos con
cirrosis, enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistmico, nefrticos. La fuente de infeccin es
hematgena.
Peritonitis secundaria. Es la forma ms frecuente y de
mayor inters quirrgico. Se originan en procesos intraperitoneales comenzando como una peritonitis localizada
que en su evolucin puede extenderse a todo el peritoneo
(Ej. apenditicis aguda, colecistitis, lcera perforada, diverticulitis, dehiscencias anastomticas, etc.)
Peritonitis terciaria. Es una forma de peritonitis secundaria que ha sido tratada adecuadamente pero continua
con un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica asociada a persistencia o recurrencia de la infeccin peritoneal. El inters de considerar este grupo en forma separada es clnico dadas las particularidades que presenta en
cuanto a evolucin, bacteriologa, tratamiento y pronstico.
En este captulo se tratar, teniendo en cuenta el inters
quirrgico, en primer lugar las peritonitis secundarias
seguidas por las terciarias y primarias, y peritonitis que el
cirujano debe conocer pero son de tratamiento mdico
predominante. Muchos de los conceptos tratados en peritonitis secundarias son aplicables a otras formas clnicas
por lo que se evitar entrar en repeticiones.
Cuadro Nro. 3. Peritonitis secundaria. Fuentes de produccin.
Las peritonitis postoperatorias se deben a contaminacin bacteriana intraoperatoria siendo un nmero importante secundarias a dehiscencias de anastomosis y la contaminacin es de origen intestinal.
La progresin de la infeccin y proceso inflamatorio va
a depender del grado de virulencia de la fuente de inoculacin y de las defensas del paciente. Se produce un mecanismo complejo con un proceso exudativo e intervencin
de inmunoglobulinas, factores de la coagulacin y fibringeno, afluencia de neutrfilos y el desarrollo de una actividad fagocitaria que trata de controlar la infeccin32-10.
Tres son los caminos posibles:
1) La fuente de inoculacin no persiste por ser bloqueada por el exudado y fibrina, pudiendo llegar a formar
adherencias fibrosas. Todo este proceso puede retrogradar
, incluso las adherencias y el proceso inflamatorio desaparecer.
2) La segunda opcin es que el proceso inflamatorio
infeccioso de lugar a una peritonitis localizada. El proceso ha quedado bloqueado por adherencias laxas primero
luego fibrosas.
3) El proceso defensivo del organismo no llega a contener el proceso y se extiende dando lugar a una peritonitis
generalizada.
Agentes causales. Los agentes ms importante en las
peritonitis son los grmenes (bacterias, hongos). En las
perforaciones patolgicas (lcera perforada) o quirrgicas
(Dehiscencias anastomticas) primero se tiene contaminacin por sustancias que se encuentran en el tubo digestivo (bilis, jugo gstrico o duodenal, etc.) y luego la accin
de grmenes. A estas causas pueden agregarse otras menos
frecuentes: cuerpos extraos dejados por el cirujano como
pueden ser gasa, talco, o del organismo dejados perdidos
como clculos biliares. Estos cuerpos extraos pueden dar
lugar a inflamacin, abscesos, y frecuentemente a fstulas.
Bacterias. El principal origen de las bacterias en las peritonitis secundarias es el tracto digestivo, razn por la cual
siempre se encuentran varias especies (Multimicrobiana
1. PERITONITIS AGUDAS
SECUNDARIAS
ETIOPATOGENIA
Las peritonitis secundarias se deben a la inoculacin de
grmenes o agentes qumicos a partir de una infeccin e
inflamacin en el tracto digestivo o a una perforacin visceral o de la pared abdominal (ver Cuadro Nro. 3).
En el primer caso el rgano puede ser el apndice , la
vescula biliar o un divertculo en donde la infeccin e
inflamacin, como as tambin fenmenos isqumicos,
provocan una alteracin de la pared permitiendo la difusin de grmenes.
La perforacin de una vscera da salida al contenido de
la misma provocando una agresin qumica a lo que se
agregan grmenes que dependiendo de su virulencia contribuirn a intensificar la flogosis. La contaminacin bacteriana depende del sector del tubo digestivo y de las condiciones patolgicas previas. El colon es la zona mas rica
en grmenes y su perforacin da lugar a una forma grave
de peritonitis (peritonitis fecal).
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con predominio de grmenes Gran -), destacndose por
su importancia patolgica la Echerichia Coli y el
Bacteroides fragilis. Esta es una diferencia con las peritonitis primarias en donde la infeccin es por va hemtica
y se trata de un slo germen.
La flora microbiana predominante depende del sector
afectado del tubo digestivo (Ver Cuadro Nro. 4) y condiciones previas del husped que la modifican.
foracin colnica o un infarto de intestino una gravedad

severa y su generalizacin en peritoneo es la regla.
La repuesta inflamatoria local es exudativa con salida de
fluido rico en protenas incluyendo opsoninas, fibringeno y leucocitos polimorfonucleares. El fibringeno por
polimerizacin da lugar a fibrina que contribuye a bloquear el proceso localmente. El peritoneo esta edematoso,
congestivo, cubierto por exudado fibrinoso que contribuye a adherir las asas intestinales y el epipln vecino al foco.
El peristaltismo de las asas intestinales cesa contribuyendo a focalizar la lesin. La fibrina contribuye a bloquear el
proceso siendo un primer paso en la formacin de adherencias, por otra parte evita el transporte de leucocitos al
sitio. Las opsoninas y el sistema de complemento son
necesarios para la fagocitosis de grmenes por los macrfagos. La suma de un exudado rico en fibringeno, la produccin de tromboplastingeno por parte de las clulas
mesoteliales y macrfagos activados conduce al secuestro
bacteriano en una malla de fibrina.
El proceso local por accin del tratamiento y o virulencia de los grmenes puede retrogradar, o dar lugar al desarrollo de un absceso o expandirse en el peritoneo.
Peritonitis difusa. La difusin de la infeccin al resto de
la cavidad abdominal puede realizarse inicialmente o
desarrollarse en la evolucin por insuficiencia de los
mecanismos que contribuyen a localizar el proceso.
Cuadro Nro. 4. Flora microbiana digestiva31-32-16.
Numerosas causas pueden modificar la flora normal del

tubo digestivo. Un estmago con evacuacin buena y
clorhdrica alta tiene una baja concentracin de grmenes,
no as cuando hay retencin y aclorhidria. Los inhibidores de la produccin cida condicionan mayor nmero de
grmenes en el estmago.
En las internaciones prolongadas el tracto digestivo
puede estar colonizado por flora nosocomial. En la diabetes y en los inmunosuprimidos tambin se altera la flora.
La ciruga tambin puede contribuir a aumentar los grmenes cuando se forman asas ciegas que permiten una
mayor colonizacin o a disminuir los anaerobios como
ocurre en las colostomas e ileostomas.
Patogenia. Se tomara como base para la descripcin la
peritonitis secundaria la que comienza con una patologa
local y que en su evolucin se extiende en abdomen y
repercusin general en el paciente.
Compromiso local (peritonitis localizada). El 75% de
las peritonitis originadas en causas no traumticas se
deben a apendicitis, lcera perforada y pelviperitonitis por
causas ginecolgicas9. A estas causas se agregan: colecistitis, diverticulitis colnica y de Meckel, megacolon volvulado y perforado, isquemias de colon e intestino delgado,
etc. Los traumatismos abdominales tanto de heridas por
arma blanca y armas de fuego, como los abortos criminales, son tambin causa de peritonitis.
La patologa inicial y sus causas son importantes en la
evolucin. Una apendicitis o una colecistitis generalmente tienen una gravedad moderada mientras que una per-
Fig. 1. Vas normales seguidas por el lquido peritoneal y en condiciones patlogicas

por secreciones y supuraciones.
3
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Cuando no se han formado barreras la difusin sigue el
camino normal de los fluidos en el peritoneo. Los derrames en la parte superior del abdomen supramesocolnico
se dirigen a los espacios subfrnicos donde la presin es
menor. Mientras en la parte inframesocolnica es ms
gravitacional y se dirige a la pelvis y fondo de saco de
Douglas siguiendo los espacios parietoclicos e inframesentrico (Fig. 1).
circulacin esplcnica con hipoperfusin que condiciona

trastornos gastrointestinales, hemorragia digestiva por
isquemia mucosa, permeacin de toxinas y traslocacin
bacteriana.
ANATOMIA PATOLGICA
La peritonitis en su forma ms leve se muestra la serosa
congestiva, edematosa, con escasa fibrina pudiendo haber
lquido intraperitoneal. Microscpicamente hay hiperemia, edema e infiltrados de leucocitos. El incremento del
proceso lleva a las formas purulentas, las que pueden estar
bloqueadas o no por la formacin de adherencias a vsceras y epipln, o bien diseminarse constituyendo una peritonitis difusa.
En otras circunstancias puede dar lugar a abscesos vecinos a la fuente de origen o alejados por grmenes que se
diseminacin por va hemtica (abscesos hepticos) o
bien por va peritoneal (abscesos subfrnicos o plvicos)
(Vase ms adelante el tema Abscesos).
Se conoce con el nombre de plastrn a un proceso local,
mal delimitado en donde convergen alrededor del foco
inflamatorio de origen vsceras huecas vecinas y formaciones peritoneales, (epipln, mesos), pudiendo tener
entre medio de estas estructuras inflamadas material
purulento.
Las adherencias al comienzo son laxas y constituidas en
gran parte por fibrina que son reemplazadas por accin de
fibroblastos en fibras colgenas, constituyendo esto una
suerte de curacin natural del proceso. Esto da lugar a lo
que se conoce como peritonitis plstica que en intestino
delgado y colon puede dar lugar a sntomas de obstruccin.
MANIFESTACIONES SISTMICAS O GENERALES

La repercusin general puede observarse desde el
comienzo o en la evolucin de la peritonitis. En la fase
inicial esta dada por la virulencia de los grmenes, la insuficiencia de poder bloquear localmente el proceso y a un
aumento de la permeabilidad vascular con pasaje de toxinas y bacterias a la circulacin general. La distensin
abdominal, mayor cantidad de lquidos contribuyen a
aumentar la presin abdominal (sndrome compartimental) e incrementar las manifestaciones. Son formas graves
que llevan a un detrimento del estado general con fallas
multiorgnicas.
Las alteraciones son progresivas y afectan a partes vitales como el aparato respiratorio, cardiocirculatorio y los
riones formndose circuitos viciosos que llevan a una
falla multiorgnica.
Infeccin (propagacin general). La infeccin puede
propagarse por va portal dando lugar a una pileflebitis y
a la formacin de abscesos hepticos.
El pasaje de toxinas y de bacterias a la circulacin general puede producir una septicemia y llevar a un shock sptico.
Cardiovasculares. En los cuadros graves se tiene hipovolemia que esta dada por la importante perdida de fluidos por los exudados, falta de aportes de lquidos y a la
sustraccin de estos por el leo intestinal.
La hipovolemia junto con el shock sptico lleva a una
falla cardiovascular con disminucin del dbito cardaco y
falta de oxigenacin tisular que lleva a una acidosis
Respiratorias. Hay varios mecanismos que llevan a una
disminucin de la funcin respiratoria y que pueden
actuar en distinto grado. La motilidad diafragmtica esta
disminuida o ausente por el dolor y vecindad de la infeccin. Esto lleva a la produccin de atelectasias especialmente en las bases y derrames pleurales. El edema de la
membrana alveolocapilar y las alteraciones de las presiones capilares por los cambios cardiovasculares disminuyen
la funcin pulmonar.
Renal. La accin directa de las toxinas y la falta de una
buena perfusin por falla cardiovascular llevan a una insuficiencia renal. Cuando la presin intraabdominal supera
los 30 mm. de mercurio (Sndrome compartimental del
abdomen) la perfusin renal y filtrado glomerular se ven
reducidos y aparecen efectos mecnicos directos sobre la
CLNICA
La sintomatologa de las peritonitis presentan muchas
variantes que dependen de la causa que la origina (apendicitis, colecistitis, perforacin ulcerosa, etc.), del lugar
del abdomen afectado, del tiempo de evolucin que lleva
el proceso y de las condiciones propias del paciente. En
esta parte general se tomarn para la descripcin las peritonitis originadas en la perforacin de una vscera y los
originados en el proceso inflamatorio local y se vern los
sntomas propios de la inflamacin peritoneal cualquiera
sea su origen.
Dolor. El dolor puede manifestarse en forma aguda,
brusca como ocurre en la perforacin de una lcera duodenal mientras que en la inflamacin de un rgano como
la vescula biliar o el apndice lo hace en forma progresiva. Es importante sealar que en los perforados despus
del fuerte dolor inicial tengan una disminucin del
4
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mismo mientras se van instalando las manifestaciones de
la inflamacin peritoneal. El no estar advertido de estos
cambios es causa de retardo en la consulta y en el diagnstico. Es importante la ubicacin y el tipo de dolor (clico,
continuo, intermitente) y de su irradiacin. El dolor se
mantiene localizado mientras la reaccin peritoneal sea
local, si la peritonitis progresa el dolor tambin se generaliza.
Nauseas, vmitos. Son sntomas frecuentes y comunes
a muchas causas de peritonitis, debidos a irritacin peritoneal. En la evolucin de las peritonitis el leo paraltico
intestinal contribuye a que sean ms constantes.
Fiebre. Es un sntoma constante. En personas de edad
avanzada puede no ser muy importante y no guarda relacin con la intensidad de la peritonitis. Es de gran valor
determinar la diferencial entre la temperatura perifrica y
la rectal que en caso de peritonitis sobrepasa el grado
centgrado. Esto se conoce como disociacin axilo-rectal y
es ms notable en patologa de abdomen inferior y pelvis.
Otros sntomas. La diarrea puede existir pero no es frecuente. Lo importante es saber que no excluye la posibilidad de un cuadro local como una apendicitis aunque lo
ms frecuente en las inflamaciones peritoneales es la instalacin de un leo adinmico.
El examen fsico. El paciente esta quieto, en decbito
dorsal, trata de no movilizar su abdomen aun con la respiracin. Esta se vuelve ms torcica, superficial y puede
haber aumento de la frecuencia. Las fascie del paciente
denuncia la gravedad del cuadro, dado el dolor, la fiebre,
la deshidratacin. La conocida como fascie hipocrtica se
observa en cuadros avanzados y son debidas tambin a la
deshidratacin, dolor y la sepsis, siendo los rasgos ms afilados, ojos hundidos, mucosas secas, y expresiones de
dolor y angustia. Suele haber hipertermia (con diferencial
significativa) y diaforesis. Si hay shock sptico el paciente
puede presentar: taquicardia, hipotensin y si se profundiza se suman hipotermia y extremidades fras.
Examen del abdomen. A la inspeccin puede observarse a veces distensin por el leo y fijeza respiratoria para no
incrementar el dolor. La palpacin permite precisar la
zona dolorosa y los rganos comprometidos. Esta exploracin debe realizarse en forma muy suave, comenzando
por las zonas alejadas a la que se considera afectada.
Maniobras bruscas de entrada provocan defensa y contractura del abdomen impidiendo hacer una buena
semiologa del mismo. La zona afectada se reconoce por la
contractura muscular aumentada con respecto a otras
zonas y en segundo lugar por el dolor.
El signo de Blumberg o del rebote es una forma de provocar dolor debido a la inflamacin peritoneal y consiste
en una compresin suave flexionando los dedos contra el
abdomen y efectuando una descompresin rpida. Es
importante observar la cara del paciente que exterioriza la
sensacin de dolor ms que con la palabra. Una palpacin
ms profunda completar el examen, siendo necesario

disminuir la contractura provocada como reaccin defensiva del enfermo, desviando la atencin del paciente o realizando la exploracin al mismo tiempo que el tacto rectal (Maniobra de Ydice-Sanmartino).
La percusin puede evidenciar: timpanismo, matidez
(sobre todo en flancos si hay lquido libre) o ausencia de
la misma en regin subfrnica derecha en caso de neumoperitoneo (signo de Jobert).
El silencio auscultatorio es la expresin clnica de la
parlisis intestinal.
El tacto rectal y vaginal son de suma utilidad para detectar colecciones en el fondo de saco de Douglas o descartar cuerpos extraos o tumores, o patologa ginecolgica.
Permiten una relajacin relativa del abdomen y realizar
una palpacin combinada con la abdominal.
LABORATORIO
La leucocitosis con neutrofilia es un hallazgo prcticamente constante. En pacientes inmunodeficientes y en
gerontes, la leucocitosis puede no ser importante El
hematocrito se halla aumentado por deshidratacin y
hemoconcentracin, salvo que por su patologa de base
sea un paciente anmico. La amilasemia puede elevarse
sin implicar patologa pancretica. Son tiles los gases en
sangre para evaluar progresin de la sepsis.
El diagnstico bacteriolgico surge a partir del lquido
recolectado de la cavidad y si se sospecha compromiso
sptico se recurrir al hemocultivo o policultivos (sangre,
orina, secreciones, etc.).
Puncin abdominal (o paracentesis) y otras. No es un
estudio sistemtico pero es de gran utilidad en casos
dudosos y cuando existe contenido liquido peritoneal.
Generalmente se realiza a ciegas en fosa iliaca izquierda o
con control ecogrfico.
En las colecciones en el fondo de saco de Douglas se
puede obtener material para estudio por puncin transvaginal en el fondo de saco posterior o bien por va rectal.
En el liquido obtenido es importante ver sus caractersticas, puede ser purulento y no, tener elementos como sangre o bilis o mostrar al examen microscpico presencia de
grmenes y gran cantidad de leucocitos (>500/mm3) o de
piocitos como indicadores de peritonitis32-10-21.
Gammagrafa. Los estudios con Galio 67, Indio 111 o
Tecnecio no son utilizados en peritonitis aguda por su
poca disponibilidad, demora en los resultados y al escaso
aporte. Son ms utilizados en las formas terciarias y en la
deteccin de abscesos en donde la ecografa y la tomografa no resultaron satisfactorios (ver ms adelante).
II-277
IMGENES
La radiografa directa de abdomen de preferencia debe
ser hecha de pie. Si el enfermo por sus condiciones fsicas
no es posible se recurrir al decbito dorsal y lateral. El
estudio de pie y lateral permite ver mejor los niveles
hidroareos, el neumoperitoneo y los derrames.
Una simple radiologa directa de abdomen puede mostrar elementos importantsimos de peritonitis como aire
libre en la cavidad abdominal por perforacin de vscera
hueca, aire subdiafragmtico en los abscesos subfrnicos,
aire encapsulado en abscesos de rganos macizo.
Manifestaciones por leo debido a la peritonitis, asas dilatadas y niveles hidroareos (leo adinmico) en forma
localizada o generalizada. Imagen de vidrio esmerilado
(opacidad uniforme que oculta estructuras seas) y signo
del revoque (bandas opacas que separan asas vecinas o que
reflejan edema de pared y mesos) que evidencian liquido
libre en el abdomen; borramiento del psoas (edema retroperitoneal), calcificaciones de vescula o de quistes, niveles hidroareos localizados en abscesos tabicados, derrame
pleural secundario a abscesos sub frnicos y otros datos de
resorte gastroenterolgico como la intususcepcin, vlvulos, lesiones vasculares, etc.
Fig. 3. Radiografa de trax lateral, mostrando la elevacin del diafragma y una coleccin lquida aireada subfrnica.
ECOGRAFA
La ecografa es un mtodo diagnstico muy utilizado
por su sensibilidad, disponibilidad y bajo costo, teniendo
la ventaja de no requerir contraste y puede hacerse en la
cama del paciente. Razones por lo que es usado frecuentemente en primer termino y si quedan dudas se recurre
a otros medios como la Tomografa Computada.
Fig. 2. Radiografa directa que muestra elevacin del diafragma y una coleccin subfrnica con aire.
RADIOGRAFA DE TRAX
Fig. 4. Ecografa. Absceso pelviano.
La radiologa simple de trax permite visualizar cambios secundarios a los procesos subfrnicos como son el
derrame pleural, las atelectacias basales y la elevacin del
hemidiafragma homolateral al proceso (Figs. 2 y 3). El
aire subdiafragmtico (signo de Popper) en caso de perforacin de vscera hueca suele verse mejor en la radiografa
de trax que en la abdominal.
La sensibilidad se pone de manifiesto en la deteccin de

masas tumorales, desplazamientos de vsceras, colecciones
lquidas y de abscesos. El aparato de ecografa puede ser
trasladado a la cama del paciente y sirve tanto para el
diagnstico y gua en el tratamiento para realizar punciones y drenajes percutneos.
6
II-277
TOMOGRAFA COMPUTADA
tico de la enfermedad causal se establecer por una laparoscopia o laparotoma.
Este mtodo es til para evaluar colecciones y abscesos

(zonas de densidad anormal, a veces con burbujas de gas
que desplazan rganos vecinos) y eventualmente patologa
de base sobre todo en pacientes en los que el examen
abdominal puede ser equvoco (trauma enceflico, consumo de corticoides). Tiene alta sensibilidad para peritonitis
postoperatorias y en la pesquisa del foco sptico oculto.
Diagnstico diferencial
Dado al gran nmero de patologas con cuadros agudos
que pueden dar o simular una peritonitis, sern nicamente nombradas (se pide al lector ir a los captulos
correspondientes para ms detalles).
Entre las patologas quirrgicas se consideran: lesiones
de la pared abdominal como los hematomas de la vaina
del recto; hemoperitoneo debidos a rotura de bazo, tumores hepticos, embarazo ectpico o por rotura de aneurisma de aorta; oclusin intestinal; procesos derivados de
rganos retroperitoneales como el pncreas (pancreatitis)
o renal (abscesos); etc.,
Entre las patologas no quirrgicas a tener en cuenta en
el diagnstico diferencial existen patologas: gastrointestinales como hepatomegalia congestiva, pancreatitis, enterocolitis aguda; ginecolgicas como pelviperitonitis, ovulacin dolorosa, endometriosis; urinarios como pielonefritis, clico renal; respiratorias como neumopata basal,
embolia pulmonar: cardiovasculares como infarto de miocardio alteraciones metablicas y hematolgicas y otras
afecciones mdicas: crisis addisoniana, uremia, porfiria,
drepanocitosis y leucemias.
PRONSTICO
Fig. 5. Tomografa. Necrosis infectada en pancreatitis aguda.
En trminos generales, se han considerado: edad del

paciente, patologa asociada, enfermedad desencadenante,
tiempo de evolucin y disponibilidad de medios. Los
pacientes de mayor edad y con patologa asociada (neoplasias, diabetes, insuficiencia renal, inmunosuprimidos)
tienen peor pronstico10. La diversidad de patologa que
conduce a una peritonitis hace tambin difcil de dar
pronsticos generales. Todo cirujano sabe la gravedad que
revisten las peritonitis con isquemia mesentrica y en los
que hay una peritonitis fecal por perforacin colnica en
donde la mortalidad esta entre el 40 a 80%. Las peritonitis originadas en inflamaciones del apndice o de la vescula tratadas adecuadamente tienen una mortalidad que
no debe sobrepasar el 1 2%. Estos mismos procesos tratados tardamente (peritonitis difusa) la morbilidad y
mortalidad son mayores.
Dadas las diversas causas que hay que tener en cuenta
para el pronstico es que se emplean los scores de riesgo.
Entre los sistemas ms frecuentemente utilizados se
encuentra el APACHE II (Acute Phisiology And Chronic
Health Evaluation) que otorga puntos por parmetros de
fisiologa agudos, edad y patologa crnica. Koperna y
col.12 establecieron el score promedio al comienzo del tratamiento en 12,7; el de fallecidos en 22,9 y el de sobrevivientes en 10,6. Cuando se tiene ms de 15 puntos la
mortalidad es del 46,7 % y con menos de 15 es 4,8 %.
LAPAROSCOPIA COMO MEDIO DIAGNSTICO

Su empleo va en aumento. Permite a travs de una
pequea incisin colocar el laparoscopio y explorar el
abdomen y llegar al diagnstico de la lesin y a proseguir
con el tratamiento si se considera adecuada la va26. Evita
mayores gastos en el preoperatorio al diagnosticar directamente la causa de la peritonitis y realizar el tratamiento.
Tiene algunas limitaciones como la imposibilidad de
obtener una cmara abdominal por operaciones previas.
DIAGNSTICO
Debemos distinguir el diagnstico de peritonitis y el de
la lesin causal. El diagnstico de peritonitis es eminentemente clnico siendo el examen fsico, la fiebre y la leucocitosis los elementos ms importante. Los mtodos por
imgenes nos hablan ms de la lesin causal y de su extensin como de la existencia de neumoperitoneo, colecciones, abscesos, etc. El diagnstico de peritonitis es relativamente fcil y sirve para establecer la necesidad de un tratamiento quirrgico. El diagnstico de la enfermedad
causal sirve para planear la teraputica pero si no es posible la necesidad de una intervencin quirrgica por el
cuadro inflamatorio peritoneal es perentoria y el diagns7
II-277
TRATAMIENTO (SECUNDARIAS)
La antibioticoterapia debe basarse en estudios hechos en

el propio paciente (secreciones, hemocultivos, etc.).
Como los cultivos suelen demorar, se debe medicar empricamente con los agentes recomendados por cada Unidad
Asistencial que surgen de un control permanente de las
infecciones y uso racional de antibiticos. En caso de carecer de un comit de infecciones se debern seguir la experiencias de centros reconocidos de la misma regin.
Se tratar primero las medidas comunes a todo tipo de

peritonitis y luego las especiales: reanimacin, antibiticoterapia, eliminacin de la fuente de contaminacin bacteriana, reduccin del inculo bacteriano y soporte
metablico continuo..
REANIMACIN
Una vez realizada la semiologa se impone la colocacin
de una va central que mida PVC y permita expandir la
volemia. La velocidad con que se realiza la reanimacin
depende del grado de hipovolemia, del estado fisiolgico
del paciente y de lo agudo de la situacin.
Previo a la ciruga, es ideal que el proceso se efecte en
no menos de 2 a 3 hs. Para evaluar la reposicin se controlan presin arterial, estado de conciencia, sonda vesicular, control de la presin venosa central y en algunos
casos ser necesario la colocacin de un catter de Swan
Ganz (presin enclavada).
En situaciones extremas, para preservar la oxigenacin,
puede requerirse intubacin traqueal y respiracin asistida. Para descomprimir el tubo digestivo y evitar vmitos
y broncoaspiracin se coloca sonda nasogstrica. Es frecuente que estos pacientes tengan hiperclorhidria siendo
til su reduccin mediante la administracin de inhibidores de la bomba de protones.
Decidido el tratamiento quirrgico este no debe demorarse. La nica demora ser la necesaria para efectuar los
estudios preoperatorios y para mejorar las condiciones respiratorias, cardiocirculatorias y la diuresis. Esta demora
no debe sobrepasar las 12 horas.
Abordaje y exploracin. La laparotoma mediana es una
incisin rpida y permite una buena exploracin y tratamiento cualquiera sea el foco. En los casos en donde se
tenga diagnstico causal la incisin puede estar relacionada al sitio. Ej. una incisin de Pfannenstiel en patologa
pelviana, una incisin subcostal derecha en patologa vesicular y heptica, etc. La exploracin laparoscpica contribuye al diagnstico y si se considera factible para proseguir la operacin sin laparotoma y si esta se realiza se la
efectuar segn el foco diagnosticado.
Son normas generales de ciruga que si hay un proceso
peritoneal localizado el cirujano debe limpiar el mismo
aspirando todas las secreciones y material purulento que
haya, tratando de no diseminar el mismo por el resto del
abdomen. Durante la operacin debe proteger con compresas el campo operatorio para evitar la contaminacin
de otras zonas. Obtencin de material para estudios bacteriolgicos en lo posible antes de la limpieza o lavados en
el peritoneo.
ANTIBITICOTERAPIA
La seleccin del antibitico depende: 1) de la actividad
demostrada del agente contra las bacterias que se presume
estn presentes segn el nivel de perforacin del tubo
digestivo; 2) capacidad del antibitico de alcanzar niveles
adecuados en la cavidad peritoneal; 3) caractersticas del
paciente y 4) del lugar de internacin (33).
Todo esquema tiene que ser efectivo contra Echerichia
Coli y Bacteroides fragilis y ninguno ha sido superior a un
aminoglucsido con metronidazol en peritonitis secundaria. Pueden utilizarse tambin: cefoxitina, cefotetn, ticarcilina / cido clavulnico, ampicilina / sulbactam, piperacilina / tazobactam o carbapnicos (imipenem o meropenem)31-34.
Adems para Echerichia Coli son aptos: aminoglucsidos, cefalosporinas de 3 generacin (ceftriaxona, ceftazidima, etc.) o astronam y quinolonas de 2 o 3 generacin.
Para bacteroides: metronidazol o clindamicina.
El advenimiento de nuevas quinolonas permite pasar a
la va oral en cuanto se recupera el trnsito intestinal34.
El aislamiento de flora polimicrobiana con cndida en
peritonitis secundaria no requiere el uso de frmacos antimicticos. Si se tratara de flora nica o peritonitis terciaria debe ser indicado anfotericina y fluconazol.
Tratamiento del foco contaminante. La ciruga consiste en la eliminacin del foco contaminante y si no es posible su reduccin y o drenaje al exterior, limpieza del peritoneo y avenamiento. Hay consenso general que la eliminacin del foco, cuando posible, es la mejor solucin y
acorta la evolucin postoperatoria. La apendicectoma en
apendicitis aguda y la colecistectoma en colecistitis aguda
son conductas que nadie discute hoy. En la sigmoiditis
aguda diverticular con peritonitis la extirpacin del sigmoide con o sin reconstruccin del trnsito tambin es
considerada la conducta electiva. No obstante, a veces, el
proceso local ha dado lugar a un plastrn en donde es
peligroso la diseccin por las vsceras vecinas comprometidas y el cirujano solo puede drenar localmente y en ciertos casos excluir el pasaje de materias fecales con una
colostoma transversa (otra conducta es la realizacin de
una ileostoma).
Cuando la peritonitis se debe a perforacin de una vs8
II-277
cera el tratamiento va desde el cierre simple por sutura a
la reseccin englobando la perforacin. Esto depende: 1)
rgano afectado e importancia de sus lesiones; 2) tipo y
cantidad de material contaminante y 3) tiempo que
media entre el comienzo del cuadro y la operacin
En la lcera gastroduodenal perforada el cierre suturando la perforacin es el gesto ms realizado, si se trata de
un ulceroso crnico y no hay una peritonitis se agrega
vagotoma y una derivacin gastroyeyunal desaconsejndose en la actualidad las resecciones. Cuando se tiene una
perforacin en intestino delgado como ocurre en los linfomas o en el Crohn lo aconsejable es la reseccin segmentaria ya que no es seguro efectuar un cierre en una
pared enferma y estenosada. Las perforaciones en colon
como en el megacolon txico dado al estado del rgano se
debe resecar todo el colon para sacar el foco sptico, nica
forma de evitar nuevas perforaciones. En caso de dehiscencia de una sutura en colon que no esta dirigida y drenada y con peritonitis no es aconsejable la reanastomosis
dado al estado de los cabos siendo ms seguro el abocamiento de los cabos al exterior y si no es posible al menos
hacer una ostoma con el cabo funcionante proximal con
cierre del distal.
en la vecindad del foco tratados y zonas declives o que por

ser de presiones negativas las colecciones tienden ir a esos
lugares. como son los espacios subfrnicos, el fondo de
saco de Douglas y las goteras parietoclicas38.
Es conveniente para que los drenajes funcionen adecuadamente que mantengan una presin negativa para que la
aspiracin sea constante. Un drenaje que no funcione o
taponado ejerce una accin contraria a lo que se desea con
su empleo.
Lavado intraperitoneal postoperatorio. El lavado intraperitoneal postoperatorio es un viejo mtodo que tiene
una amplia bibliografa, con resultados discordantes, y
sobre el que no hay evidencia cierta de su utilidad. El
propsito que se persegua era disminuir la carga bacteriana y las toxinas peritoneales, pero tambin contribuye
a diseminar las bacterias en lugares en donde estaba
ausente y posiblemente altere mecanismos inmunitarios33.
La indicacin ms frecuente era la peritonitis difusa. El
cirujano deba dejar en la operacin todos los tubos colocados: un catter (Tenckhoff o similar) que emerga por
debajo del ombligo y tubos de siliconas de drenaje supramesocolnicos, ambos flancos y en pelvis. La instilacin
de la solucin de dilisis peritoneal con el agregado de
antibiticos y drenado posterior y nuevas reinstilaciones
que se mantenan en los primeros das (72 horas)4.
Por otra parte, no se ha demostrado que la instilacin de
antibiticos intraperitoneal sea superior a la administracin parenteral36. En resumen: aunque no hay un trabajo
indiscutido de evaluacin, los lavajes intraperitoneales
postoperatorios han perdido consenso9-4.
Limpieza del peritoneo (Reduccin del inculo). La

limpieza del peritoneo es una medida tan importante
como el tratamiento del foco contaminante. Para lograrlo
a veces es necesario efectuar el desbridamiento de vsceras
unidas con fibrina y que pueden esconder entre ellas abscesos interasas. Por aspiracin se deben sacar el pus, bilis,
detritus y material necrtico y completar la limpieza con
lavajes con solucin fisiolgica. Es necesario aspirar el
lquido remanente, ya que los fluidos favorecen el desarrollo de agentes patgenos al disminuir la fagocitosis y la
migracin leucocitaria.
Cuando el cirujano no tiene la seguridad de que la limpieza del peritoneo es suficiente o que el factor causal no
ha podido ser totalmente tratado la utilizacin de drenajes, y en casos seleccionados la realizacin de lavados
intraperitoneales postoperatorio o dejar el abdomen
abierto y contenido (laparostoma) para poder proseguir
con la limpieza del foco.
Abdomen abierto y contenido. Se realiza solo en casos

especiales, donde el foco infeccioso no ha podido ser tratado en su totalidad y debe hacerse por etapa. La mayor
experiencia se ha obtenido en el tratamiento de la necrosis infectada del pncreas. La necrosis en la primera operacin no siempre esta bien delimitada y se puede removerla totalmente por el peligro de lesionar importantes
elementos elementos sobre todo vasculares, cosa que es
posible hacerlo por etapas mientras la necrosis se desvincula bien de las zonas sanas.(Vase Cap. IV-474)
Cuando se deja el abdomen abierto es necesario dejar las
vsceras acomodadas como para poder llegar al foco que
debe ser tratado y controlado. En el caso del pncreas que
es un rgano retroperitoneal se deja un taponaje realizado
con una venda vaselinada entre el pncreas por detrs y la
pared abdominal quedando el estmago reclinado hacia
arriba y el colon transverso hacia abajo.
Este procedimiento no esta carente de complicaciones
como fstulas intestinales o de rganos, lesiones vasculares, etc. En las pancreatitis el procedimiento ha contribuido a mejorar los resultados siendo muy importante que
siempre sea hecha por el mismo cirujano que conoce la
Drenajes abdominales. El uso de drenajes ha sido y ser

motivo de controversia. Es cierto que drenar bien toda la
cavidad abdominal no es posible. Una opinin es considerar que si el foco causal ha sido resuelto, seguido de una
toilette de todos los compartimientos peritoneales no es
necesario dejar drenaje
Por otra parte estn los que piensan, a los que se adhieren los autores que cuando se trata una peritonitis purulenta no se tiene la seguridad plena de no dejar reas contaminadas y por otra parte los drenajes tienen probados
beneficios y muy escasa morbilidad. Los drenajes se dejan
9
II-277
TRATAMIENTO LAPAROSCPICO DE ALGUNOS
anatoma propia del caso, y que tenga experiencia y dedicacin especial en esta patologa.
ABDMENES AGUDOS PERITONTICOS FRECUENTES
Cierre de laparotoma. La laparotoma debe cerrarse

hermticamente. Las limitaciones estn dadas:
1) Cuando existe una eventracin o falta de la pared por
herida previa y el paciente se opera por una peritonitis. El
cierre de la pared debe hacerse si con las estructuras que se
tienen en lo posible y no quedara tensin ni tampoco producir un aumento de la presin intraabdominal. No es
conveniente hacer operaciones de despegamientos o incisiones de descargas en la pared por el peligro de infeccin,
por lo que es aconsejable dejar el abdomen contenido con
una malla y diferir la reparacin de pared abdominal para
cuando haya sido totalmente controlada la infeccin peritoneal.
2) En los casos en donde se considere la necesidad de
laparotomas iterativas se dejara el abdomen abierto y contenido. En estos casos se puede utilizar una malla transitoria sujeta a la pared por puntos en U transparietales34-9-10.
Estos temas son tratados con las patologas y tcnicas en

particular. La laparoscopia diagnostica tiene aceptacin
general sobre todo cuando no se tiene diagnstico y se
considera que la patologa a tratar puede hacerse por esa
va. Cada vez son ms los cirujanos que tratan por laparoscopa una apendicitis aguda, una colecistitis aguda, la
diverticulitis de Meckel y la lcera perforada. En cambio
cuando involucra tcnicas ms complejas como resecciones colnicas en diverticulitis aguda la va empleada es la
laparotoma y por va laparoscpica slo estn siendo
efectuadas en centros especializados por cirujanos dedicados especialmente a estas patologas.
FORMAS CLNICAS DE PERITONITIS

SECUNDARIAS
Aqu solo se destacaran las caractersticas sobresalientes
de algunas formas clnicas.
Peritonitis postoperatoria. Estn relacionadas a una
complicacin: dehiscencia de suturas, lesiones isqumicas
por falta de irrigacin, perforaciones inadvertidas o agravamiento del proceso original. La sospecha de la complicacin es clnica, cambios en la evolucin con desmejoramiento del estado general y o local, el dolor, fiebre y leucocitosis en ascenso. Esto lleva al estudio por imgenes y
proceder de acuerdo a los hallazgos. Una fstula dirigida,
con reaccin peritoneal limitada, puede seguirse tratamiento conservador. La existencia de un absceso obliga a
proceder al drenaje percutneo. En las peritonitis por
dehiscencia obliga a una relaparatoma para tratar la perforacin o bien excluirla de la circulacin enteral como
puede ser el abocamiento de los cabos.
1-17-26-27
Abordaje laparoscpico
El abordaje laparoscpico va ganando terreno tanto
para el diagnstico como para el tratamiento, pero tiene
limitaciones tcnicas que obligan a una seleccin de los
casos.
La laparoscopa tiene las siguientes ventajas26: menor
trauma quirrgico, exploracin ms completa, pronta
recuperacin, menor tiempo de internacin, evita operaciones innecesarias, reemplaza otros estudios y acelera
diagnsticos y mejor costo beneficio. En caso que deba
proseguirse por laparotoma y conocerse el diagnstico se
efecta la incisin y operacin ms adecuada.
Las limitaciones del empleo del abordaje laparoscpico son las comunes a todos los casos y que estn dadas
por la imposibilidad de obtener un buen neumoperitoneo (operaciones previas, distensin abdominal, etc.) o
por la magnitud de la operacin a realizar y experiencia
del equipo tratante. La hiptesis de que el aumento de
la presin abdominal por el neumoperitoneo podra
favorecer la translocacin bacteriana no ha sido probado
y por otra parte se considera que la va laparoscpica
sera ms beneficiosa por no provocar una supresin global del sistema inmunolgico, preservando la actividad
de macrfagos, la absorcin linftica y el secuestro de
bacterias por fibrina26.
La exploracin que se logra con la laparoscopia es
mayor que la lograda en relacin a la incisin necesaria
por laparatoma. Para explorar bien todo un abdomen es
necesaria una incisin xifopubiana. En cambio con los
instrumentos largos empleados en laparoscopia es posible llegar a explorar la mayor parte de la superficie peritoneal.
Fig. 6. Absceso plvico.
10
II-277
Peritonitis fecal. Se denomina as cuando hay perforacin del colon y pasaje de materia fecal. Es una peritonitis grave, que requiere tratamiento urgente del foco y limpieza de la cavidad abdominal.
nosocomial. Este hecho tiene que ser considerado pues

tiene implicancias teraputicas en el momento de elegir el
tratamiento antibitico. Hay persistencia de la fiebre,
aunque puede no ser elevada, leucocitosis y catabolismo
aumentado. La presencia de sntomas de sepsis ms all
del quinto da de un tratamiento adecuado debe hacer
sospechar una compilacin de la peritonitis secundaria y
estaremos entonces frente a una peritonitis terciaria que
requiere un nuevo planteo diagnstico y teraputico9-10-17.
La falta de solucin llevar al paciente a fallas multiorgnicas.
A pesar de las manifestaciones clnicas, la TAC (as
como el acto quirrgico) fracasan en identificar una fuente de infeccin focal. Lo frecuente es una infeccin peritoneal difusa con dispersin de material fibrinoso sobre la
superficie peritoneal10.
Peritonitis ginecolgica. Son ms frecuentes en mujeres

jvenes. El dolor y la contractura de la pared se manifiestan en las fosas iliacas y en el hipogastrio. Hay fiebre y
franca disociacin axilorectal. El tacto vaginal muestra un
fondo de saco de Douglas doloroso, que se puede extender a los sacos laterales de la vagina y agravarse con los
desplazamientos del tero producido con la otra mano
palpando el hipogastrio. La puncin transvaginal del
fondo de saco de Douglas puede mostrar material purulento y servir para estudio bacteriolgico y drenaje. La
ecografa puede mostrar imgenes patolgicas anexiales y
en tero como la presencia de colecciones.
BACTERIOLOGA
Peritonitis biliar. Se caracteriza por la existencia de bilis
en peritoneo por alguna lesin en la va biliar y posterior
infeccin. Cuando es una vescula enferma gangrenosa
que se perfora la infeccin existe desde el comienzo y la
conducta quirrgica no puede dilatarse. En otros casos la
prdida de bilis se debe a lesin de la va biliar, apertura
del cstico, salida de un tubo en T de Kehr. La bilis se
difunde en peritoneo dando lugar a lo que se denomina
coleperitoneo, el que en ciertos casos puede bloquearse y
quedar solo en una zona del peritoneo. El proceso puede
mantenerse muchas horas o das sin infectarse, pero la
infeccin ocurre y tenemos una peritonitis biliar. Es conveniente solucionar el problema de la bilirragia y drenar el
contenido biliar del peritoneo antes de llegar a una peritonitis.
En estos pacientes la flora encontrada en la peritonitis y

en el tracto digestivo han sufrido cambios. Los grmenes
son diferentes y muchas veces resistentes a los antibioticos
utilizados. Los hongos como la candida pasa a tener un
valor independiente en las infecciones nosocomiales en
relacin a la comunitarias21.
Se recordarn cambios que sufren los pacientes en el
postoperatorio y que deben tenerse en cuenta cuando se
encara el tratamiento de una peritonitis terciaria y que son
importante en la prevencin de una forma terciaria.
En el estmago la cantidad de bacterias est relacionada directamente con el pH gstrico. A un pH bajo el contenido del estmago suele ser estril y en los pacientes con
aclorhidria el recuento de bacteria puede llegar a 105. Los
pacientes con hemorragias digestiva, ulcera gstrica, ulcera gastroduodenal u obstruccin duodenal tienen un
mayor nmero de grmenes en el estmago. Es frecuente
en el postoperatorio la administracin de anticidos o
bloqueantes H2 lo que favorece un aumento de bacilos
Gram negativos en la flora gstrica.
Las intervenciones quirrgicas que ocasionan un asa
excluida (asa ciega) como la Gastrectoma a lo Bilroth II
y la en Y de Roux dejan un asa eferente ciega de intestino
delgado que mantiene un xtasis y es colonizada por enterococos, entero-bacteria y bacteroides.
Los pacientes con internaciones prolongadas pueden
tener su tracto digestivo colonizado con la flora nosocomial.
Otras causas a considerar es el uso previo de esteroides,
diabetes e inmunosupresores, etc. que pueden modificar
la flora aumentando la colonizacin por Cndida u otros
especies de hongos.
En los pacientes con colostomas e ileostomas tambin
se altera la flora intestinal, disminuyendo la cantidad de
anaerbios como se observa pacientes con colostoma
2. PERITONITIS TERCIARA
La peritonitis terciaria es una forma secundaria, que
pese al tratamiento que se le haya administrado, hay una
persistencia de la repuesta inflamatoria y un desarrollo
progresivo a una disfuncin orgnica mltiple.
Todos los conceptos vertidos en cuanto al diagnstico y
tratamiento de las peritonitis secundarias deben ser tenidos en cuenta en las terciarias. A fin de no entrar en repeticiones en este apartado se vern las caractersticas que
distinguen a la forma terciaria
ASPECTOS CLNICOS
Esta infeccin siempre se diagnostica en pacientes previamente internados y que cursan un postoperatorio.
Frecuentemente hay factores que favorecen la progresin
del cuadro como diabetes, obesidad, corticoides, inmunosupresin, etc. La infeccin es posquirrgica e intra
11
II-277
transversa e ileostoma. Las resecciones de intestino delgado as como las intervenciones de esfago que utilizan
intestino grueso alteran la carga bacteriana del intestino
remanente24.
TRATAMIENTO
teraputico para la resolucin del cuadro es quirrgico.

El esquema de antibioticoterapia a emplear debe ser
efectivo contra Escherichia coli y Bacterioides. Estos puedes ser tratados con los que abarcan dicho espectro como
cefoxitin, cefotetan, ticarcilina / clavulnico, ampicilina /
sulbactam, piperacilina / ticarcilina / clavulnico, ampicilina / sulbactam, piperacilina / tazobactan, carbapenos
como imipenem , meropenem o ertapenem y recientemente tigeciclina.
Para el tratamiento de Escheriquia coli se cuenta con
aminoglucsidos como gentamicina y amicacina, cefalosporinas de tercera generacin como ceftriaxona, cefotaxime, ceftizoxime, ceftazidima y cefepime, aztreonan y quinolonas como ciprofloxacina.
Para el tratamiento de los bacteroides se tiene el metronidazol o clindamicina.
Existen algunos datos a considerar ante la eleccin del
antimicrobiano, por ejemplo la resistencia del Bacteride
frgilis a clindamicina es <8%, del 16% para el cefoxitin
sin embargo no se ha demostrado resistencia del mismo al
metronidazol.
El uso de aztreonan con metronidazol no es recomendado por la posibilidad de sobre infeccin por cocos positivos.
El uso de ampicilina - sulbactam ha mostrado menor
eficacia, 88% versus 100%, comparado con clindamicina
ms gentamicina debido a la presencia de Pseudomonas
spp y enterococo.
Los amino glucsidos usados en una dosis diaria son
igualmente efectivos en esta patologa y es una modalidad
con menor efectos adversos.
El uso de drogas no debe basarse en datos empricos
sino que cada Institucin debe llevar un Control de las
Infecciones basadas en estudios microbiolgicos y antibiogramas teniendo en cuenta las patologas y comorbilidades de los pacientes atendidos.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LA PERITONITIS
INDICACIONES DE DROGAS ANTIMICTICAS
En el tratamiento de la peritonitis terciaria se emplean

los recursos sealados en la forma secundaria pero se
requiere una mayor sagacidad para llegar al diagnstico y
localizacin de las causas que mantienen el proceso y adecuar el tratamiento.
Se deber remover y controlar la causa de la contaminacin peritoneal. Para lo cual es importante la intervencin
conjunta con el infectlogo e internista en la toma de
decisiones.
En el tratamiento de las peritonitis secundarias es suficiente el uso de aminoglucsidos con metronidazol30. La
peritonitis secundaria se produce por las bacterias de la
flora gastrointestinal, y si bien se han demostrado ms de
400 a 500 especies diferentes, existen un gran nmero de
trabajos que no encuentran diferencia con distintos
esquemas antibiticos, considerando que el principal acto
EN PERITONITIS
METODOS DE DIAGNSTICO
RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN
La repeticin de estos estudios puede mostrar datos que
no han sido debidamente valorados o que han aparecido
en la evolucin como abscesos tabicados, derrame pleural,
distensin intestinal por obstruccin, etc.
ECOGRAFA ABDOMINAL
La ecografa es el mtodo ideal para el diagnstico de
abscesos intrabdominales por su utilidad, disponibilidad.
y bajo costo. Sirve como gua en la puncin percutnea y
drenaje de colecciones y el control evolutivo.
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
La tomografa Axial Computarizada es un excelente
mtodo para el diagnstico de las causa de la peritonitis
secundaria o terciaria, Requiere el uso de un contrate
endovenoso para evaluar abscesos de rganos macizos
como hgado, bazo y rin y el uso de un contrate oral
para diferenciar los abscesos de las vsceras huecas intrabdominales. Existe tambin la utilizacin de contraste rectal para diferenciar procesos pelvianos.
La TAC adems nos permite efectuar los procedimientos de drenaje percutneo de abscesos y colecciones no
accesibles a la ecografa. Es por tal motivo que se consideran la TAC y la ecografa como complementarios entre s,
esenciales para el manejo de estos pacientes.
Existe consenso en que el aislamiento de flora polimicrobiana con Cndida spp. en una peritonitis secundaria
no requiere el uso de drogas antimicticas.
Si, por el contrario este hallazgo es en una flora nica o
en una peritonitis terciaria es claro que se debe tratar y en
especial, antes de documentar Candidemia, pues estos
casos fueron de mayor mortalidad.
DURACIN DEL TRATAMIENTO

ANTIMICROBIANO
La duracin de la antibiticoterapia depender de la respuesta del paciente.

Dos estudios evaluaron las complicaciones despus de la
supresin del tratamiento antibitico. Los pacientes que
estaban a febriles pero con leucocitosis al suspender los
12
II-277
antibiticos desarrollaba abscesos intrabdominales en el
33% de los casos, si los antibiticos se suspenda cuando
exista leucocitosis con fiebre la aparicin de abscesos era
del 55%, en cambio cuando los pacientes estaban afebriles sin leucocitosis no exista recurrencia de abscesos14.
El tratamiento es la administracin de antibiticos

teniendo en cuenta los grmenes en juego y el control del
medio interno. El pronstico en general es bueno salvo en
los casos en donde haya alteraciones funcionales importantes viscerales principalmente heptica y o renal.
3. PERITONITIS PRIMARIA
4. FORMAS CLNICAS DE
PERITONITIS DE TRATAMIENTO
MDICO PREDOMINANTE
El tratamiento de la peritonitis primaria es esencialmente del resorte de la clnica mdica y el cirujano debe
conocerla para diferenciarla de otras formas que requieren
su intervencin.
La peritonitis primarias se da en pacientes con condiciones preexistentes del peritoneo. En adultos la forma
ms comn se desarrolla en pacientes cirrticos con ascitis y en ausencia de una causa intraabdominal37-16. En los
nios es ms frecuente que en adultos y debe prestarse
importancia a los antecedentes infecciosos respiratorios,
otitis y la existencia de una cirrosis posnecrtica o sndrome nefrtico.
PERITONITIS
(SIDA)
EN PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS
Es un cuadro que se observa cada ves ms en las guardias

hospitalarias tratndose generalmente de pacientes jvenes, con decaimiento del estado general, frecuentemente
no tienen el diagnstico de previo de SIDA y que por la
fiebre y caractersticas del abdomen son llevados a una
laparotoma, constatndose una peritonitis purulenta y
adenopatas inflamatorias. La toma de biopsia y desarrollo
de cultivos muestran grmenes oportunistas como citomegalovirus, cistosporidios, bacilo de la tuberculosis, candida.
Otra forma clnica es la presentacin de la peritonitis en
forma solapada en un paciente conocido de SIDA. Hay
que prestar atencin a una fiebre no siempre importante,
aumento de la frecuencia del pulso, aumento de la frecuencia respiratoria, estados de confusin, presencia de
leo. Estos pacientes pueden tener un sarcoma de Kaposi
o linfoma de Hodgkin digestivo que pueden dar cuadros
perforativos.
El laboratorio puede mostrar leucocitosis, trombocitopenia, alteraciones de la coagulacin, glucosuria e hiperglucemia. Todos datos no especficos pero que deben
tenerse en cuenta en el tratamiento.
El tratamiento es principalmente mdico por parte del
infectlogo. El cirujano debe acompaar en caso de perforaciones, abscesos y focos spticos que sean convenientes tratar y drenar. Deben evitarse cirugas innecesarias en
lo posible para no incrementar el dao en el paciente que
tienen una repuesta inflamatoria alterada y el poder de
reparacin disminuido.
VA DE CONTAMINACIN Y GRMENES
La va de contaminacin es hemtica no habiendo
ningn foco local en su origen como ocurre en las secundarias. De estas tambin se diferencian porque se encuentra un germen mientras las secundarias y terciarias son
multimicrobianas. En nios los grmenes ms comunes
son cocos Gram positivos (Streptococcus pneumoniae) y
estreptococcus del grupo A. En adultos son microorganismos de origen intestinal como la Escherichia coli (47%
Wilcox37) seguido por el S. pneumoniae (11%), Gran
negativos (11%) y streptococus (26%)siendo infrecuente
grmenes anaerobios. El bacilo tuberculoso sera la segunda causa37.
ASPECTOS CLNICOS
Los signos clnicos corresponden a una peritonitis
aguda difusa. El dolor es un sntoma frecuente y generalizado al abdomen. Fiebre elevada, con escalofros y sntomas de sudoracin y taquicardia. Pueden presentar diarrea. El abdomen esta inmvil, presenta contractura,
dolor a la palpacin y descompresin, disminucin de los
ruidos intestinales. Leucocitosis elevada. El estudio
radiolgico del abdomen puede mostrar leo intestinal.
El diagnstico de peritonitis es relativamente fcil, pero
debe descartarse que no existe algn foco causal intraabdominal. La puncin abdominal es importante para el
diagnstico y la bacteriologa. Si la puncin es negativa se
puede recurrir al lavado peritoneal previo. Una flora
monoforma habla a favor de peritonitis primaria.
La infeccin peritoneal incrementa la mortalidad de los
cirrticos (12%) y agrava la disfuncin heptica renal32.
PERITONITIS TUBERCULOSA
Se presenta en forma aguda pero ms frecuentemente
en forma crnica. Se encuentra en pacientes desnutridos
e inmunologicamente deprimidos, con inmunodeficiencia adquirida (SIDA) los que contribuyen al aumento de
casos con cepas tuberculosas resistentes.
Puede presentarse con un cuadro agudo, dolor abdominal, contractura, fiebre, leucocitosis y el diagnstico establecerse por la laparoscopia o la laparotoma. Las formas
crnicas son frecuentes, los pacientes tienen fiebre o febrcula y presentan ascitis.
Las formas miliares tienen una distribucin difusa y no
TRATAMIENTO
13
II-277
PATOGENIA
llegan a dar imgenes definidas en los estudios por imgenes. Otros casos tienen formaciones grandes que involucran el ciego o masas pelvianas principalmente en la
mujer. La confusin puede ser mayor porque puede haber
niveles elevados C1257.
El diagnstico diferencial debe establecerse con otras
causas de ascitis carcinomatosa, mucho ms frecuente y
afebril, ascitis de los cirrticos y otras menos frecuentes
como infecciones por hongos.
El diagnstico se establece por el estudio y cultivo de
grmenes en el liquido asctico y antecedentes en otros
rganos como pulmn18. Si son negativos se debe recurrir
a la laparoscopia con toma de material para biopsia y cultivos bacteriolgicos.
Los grmenes capaces de producir un absceso son de

origen intestinal y en menor frecuencia del exterior por
traumatismos abdominales. La llegada de grmenes en
caso de abscesos viscerales es por va sangunea y en los
hepticos tambin por va canalicular biliar. Los grmenes
en los abscesos intraabdominales provienen de procesos
inflamatorios originalmente localizados (apendicitis, colecistitis, etc.), por la perforacin del tracto digestivo (ulcera perforada, perforacin de megacolon, fstulas anastomticas, etc.) o por heridas penetrantes de la pared
abdominal.
Los grmenes causantes tambin pueden llegar por un
mecanismo conocido como traslocacin de grmenes
como ocurre en los abscesos pancreticos con flora intestinal sin que en ste exista un proceso inflamatorio ni perforacin. Este mecanismo tambin se observa en los abscesos formados a partir de cuerpos extraos intraperitoneales (clculos, gasas). La experiencia de Moro lo pone
en evidencia, materias extraas (dacron, poliuretano)
dejados intraperitoneal en animales se contaminan con
flora intestinal (E.Coli, P. Aeroginosa, E. Faecalis) en 3
das mientras que los mismos materiales dejados en celular subcutneo permanecen estriles.
El proceso comienza con una contaminacin que continua como una infeccin pese a los mecanismos normales de defensa del peritoneo. Estos mecanismos son5: la
difusin por va linftica, los macrfagos peritoneales,
afluencia de neutrfilos y repuesta linfocitaria.
El desarrollo bacteriano depende del tipo y nmero de
bacterias, del sinergismo bacteriano, de la presencia de
materias extraas, estados mrbidos y repuesta inflamatoria32.
El sinergismo bacteriano se da frecuentemente dado que
la mayor parte de las infecciones intraabdominales son
polimicrobianas en donde grupos de bacterias favorecen
el desarrollos de otros ms virulentos. En los primeros das
predominan fenmenos provocados por endotoxinas de
grmenes Gram negativos como la Escherichia coli. El
mayor consumo de oxigeno permite la proliferacin de
grmenes anaerobios que son los ms comprometidos en
la formacin de abscesos que aparecen despus de algunos
das (5to al 7mo.da o ms).
La presencia de materiales extraos como sangre, bilis,
clculos biliares, etc. facilitan el desarrollo de grmenes.
Los estados mrbidos del paciente son tambin causa
que favorecen la infeccin y formacin de abscesos, como
son la desnutricin, diabetes, obesidad, alcoholismo crnico, inmunosupresin (sida, esteroides, etc.)
La repuesta inflamatoria deficitaria tambin es importante cuando no llega a erradicar los grmenes y lograr la
recuperacin tisular.
OTRAS PERITONITIS NO QUIRRGICAS

Peritonitis por Clamidias. Se observa en mujeres por
infeccin ascendente por las trompas de Falopio. Se presenta con una ascitis inflamatoria, fiebre, dolor en hipocondrio derecho por perihepatitis. El liquido asctico presenta cifra elevada de glbulos blancos (neutrfilos).
Fiebre del Mediterrneo familiar. Es una enfermedad
hereditaria autosmica que afecta las membranas serosas,
entre stas al peritoneo. La enfermedad en peritoneo se
manifiesta con dolores espordicos (peritonitis serosa) reiterados. Los antecedentes familiares, la reiteracin de los
cuadros y manifestaciones en otras serosas como pleuritis,
sinovitis conducen al diagnstico.
Peritonitis por hongos y parasitarias. Son en general
raras, dan lugar a cuadros crnicos o subagudos Ejemplos
son la infeccin por candida en pacientes sometidos a dilisis. La actinomicosis que da lugar a granulomas que afectan el tubo digestivo y peritoneo.
B) ABSCESOS INTRAABDOMINALES
Los abscesos intrabdominales es una forma de peritonitis localizada caracterizada por una coleccin lquida purulenta rodeada de pared inflamatoria. Por su origen se reconocen dos grandes grupos: los obtenidos en
la comunidad y los postoperatorios. En el primer caso
se trata de peritonitis originadas en procesos locales
que en su evolucin dan lugar a abscesos locales y a distancia Ej.: sigmoiditis aguda, apendicitis, colecistitis,
ulcera perforada, etc. Los abscesos postoperatorios
estn vinculados a la patologa motivo de la operacin
o a una infeccin del sitio quirrgico, por perforaciones o dehiscencias de suturas del tubo digestivo.
14
II-277
UBICACIN
IMGENES
La mayor parte de los abscesos intraabdominales se forman en vecindad con la fuente que lo produce, como son
los abscesos perisigmoiditis, pericolecistitis o los relacionados a fstulas digestivas.
Los abscesos en su crecimiento pueden fisurarse y propagar su contenido en cavidad peritoneal. La difusin esta
sujeta a la anatoma y a los movimientos que normalmente siguen los lquidos en peritoneo. En la parte superior del abdomen, supramesocolnica, la tendencia es ir a
los espacios subfrnicos y en la parte inferior hacia pelvis
al fondo de saco de Douglas a donde van a converger
lquidos que bajan por las goteras parietoclicas derecha e
izquierda y de la zona inframesentrica.
La radiologa simple de abdomen y trax son de inters

en la evaluacin del paciente o inducir al diagnstico pero
no sustituyen a los estudios anteriores.
El mtodo de eleccin tanto para el diagnstico como el
tratamiento es la tomografa computada, seguida por la
ecografa. En la prctica no solo la sensibilidad juega su
papel en la eleccin de un procedimiento sino tambin la
disponibilidad y costo. De ah es que la ecografa sea muy
utilizada, recurriendo a la tomografa cuando el examen
ecogrfico fue considerado insuficiente, especialmente en
los pacientes obesos, o cuando se trata de abscesos
pequeos y profundos.
RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN Y TRAX
BACTERIOLOGA
Un absceso puede observarse como una zona indefinida

que provoca desplazamientos de asas intestinales. La presencia de aire fuera de la luz del tubo digestivo es sugerente de absceso. En los abscesos subfrnicos se observa
elevacin del diafragma y en la radioscopia muestra disminucin o falta de movilidad del diafragma. es posible
observar derrame pleural o zonas de atelectasia basal.
Los abscesos ms frecuentes como complicacin de una

peritonitis secundaria tienen flora mixta, siendo los aerobios los ms frecuentes. como la Escherichia Coli y
Enterococcus y dentro de los anaerobios los bacteroides y
peptostreptococus.
En los abscesos nosocomilaes y peritonitis terciaria hay
variaciones importantes como la mayor frecuencia de grmenes Gram (-) resistentes y algunos casos de candida19.
TOMOGRAFA COMPUTADA
La tomografa computada con contraste endovenoso y
oral es el mtodo de eleccin. El contraste endovenoso
permite reforzar la pared del absceso y relaciones con
estructuras vasculares. Los abscesos intraparenquimatosos
(hepticos, esplnicos, pancretico) son mejor visto con
contraste endovenoso. En algunos casos la diferencia con
un asa de intestino con contenido lquido solo es posible
utilizando contraste por va oral.
Los abscesos se manifiestan por una imagen hipodensa
y en algunos casos con niveles hidroareos. Permite ubicarlos y ver las relaciones con otras vsceras a fin de ver la
va ms conveniente para efectuar el drenaje.
La sensibilidad de la tomografa computada en el
diagnstico de las colecciones abdominales se sita alrededor del 90%25-35. No se debe olvidar que el diagnstico
definitivo de absceso es clnico y la certeza lo da la obtencin de liquido purulento al puncionar una cavidad.
CLNICA
Los antecedentes clnicos y su evolucin son importantes para la sospecha clnica de los abscesos. El paciente
puede tener una infeccin adquirida en la comunidad o
en el postoperatorio. En el primer caso puede tratarse de
una colecistitis, apendicitis, lcera perforada, infeccin
ginecolgica, etc. y en el segundo caso se debe a una contaminacin intranosocomial o a fallas tcnicas quirrgicas
como son las dehiscencias anastomticas. Deben hacer
sospechar un absceso: la evolucin ms prolongada, dolor
persistente, fiebre generalmente vespertina a veces acompaada de escalofribos, a lo que se agrega leucocitosis. El
examen fsico y principalmente los estudios por imgenes
contribuirn al diagnstico.
Examen fsico. Ayuda a precisar la zona dolorosa del
abdomen. Algunas veces es posible palpar un abovedamiento doloroso en la zona y que por su ubicacin se
puede sospechar el sector relacionado. Ej. Absceso en fosa
ilaca izquierda a consecuencia de una sigmoiditis diverticular.
ECOGRAFA
Ocupa un lugar importante despus de la Tomografa,
teniendo algunas ventajas como su mayor disponibilidad
y posibilidad de trasladar el aparato hasta la cama del
paciente.
Los abscesos se muestran como una zona con menor
ecogenecidad, con detritus o no internos, a veces tabiques
que se ven mejor con ecografa que con tomografa y en
ciertos casos aire. La presencia de gas se detecta cuando
hay reas de mayor ecogenecidad y sombreado posterior.
La puncin dirigida por gua ecogrfica contribuye a certificar el diagnstico.
LABORATORIO
El laboratorio corriente es inespecfico en cuanto al
diagnstico de absceso. Es frecuente encontrar leucocitosis con predominio de neutrfilos y eritrosedimentacin
elevada guardando relacin con el agravamiento de la
infeccin y su descenso con la mejora.
15
II-277
GAMMAGRAFA
El mtodo utilizado es el de Sedlinger. Se punciona con

una aguja el absceso con lo que se obtiene material para
estudio bacteriolgico. Se introduce por la aguja un alambre gua, que servir para el uso de dilatadores del trayecto, terminando con la introduccin del tubo de drenaje
(catter de 12 a 14 Fr). En caso que por el espesor y los
detritus no se funcione bien se podr reemplazar por otro
de mayor calibre. Todas estas maniobras se efectuarn con
control ecogrfico o tomogrfico.
Es importante el cuidado del funcionamiento del catter, el que debe mantenerse permeable realizando lavados
con solucin fisiolgica las veces que sea necesario.
La buena repuesta del uso del catter se constata con la
mejora del paciente, disminucin de los leucocitos y el
dbito del drenaje. La falta de drenaje aun despus de
lavar suavemente el catter son indicadores para retirarlo.
El abordaje quirrgico queda reservado para abscesos
complejos, multilobulados, los ubicados entre asas intestinales o con materias necrticos o extraos. Este debe ser
en lo posible extraperitoneal.
No obstante se debe sealar que abscesos complejos y
multilobulados pueden ser tratados utilizando drenajes
mltiples. Tambin en abscesos que se consideran del
resorte de la ciruga abierta son tratados en forma percutnea cuando los pacientes no estn en condiciones de
afrontar una laparotoma, la finalidad es mejorar el
paciente para someterlo a la operacin en condiciones
ms favorables.
Es requerida cuando no ha sido posible localizar un absceso sospechado por la clnica en pacientes que por su evolucin subaguda o crnica y que puedan esperar los resultados del examen. Se ha utilizado el Galio 67 para detectar
abscesos pero no es especfico porque es captado por tumores y estructuras sanas como el colon. La gammagrafa con
leucocitos marcados con indio 111 o Tecnecio 99
(99mTcHMPAO) permite obtener imgenes entre 18 a 72
horas despus de administrado el marcador y es lo que lo
hace poco prctico. ,El Tc es ms indicado por sus propiedades radiofsicas, menor costo y alta disponibilidad. El Tc
tiene buena sensibilidad (>90%) pero poca especificidad.
Las imgenes se pueden obtener a los 20 - 30 minutos y a
las 2-3 horas. La gammagrafa con leucocitos marcados es
til en demostrar la existencia de un foco inflamatorio. A
veces la distincin entre un absceso y un foco inflamatorio
no es posible15.
TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en: l) reanimacin y soporte
general, 2) terapia antibitica, y 3) drenaje del o de los
abscesos.
REANIMACIN Y SOPORTE GENERAL

Est dirigido a mejorar las condiciones hemodinmicas,
respiracin, diuresis, mantenimiento del aporte de lquidos y sales.
MANEJO DE ALGUNOS ABSCESOS

ESPECFICOS
TERAPIA ANTIBITICA
Generalmente el tratamiento antibitico de entrada es
emprico hasta que se tenga material del absceso y el estudio microbiolgico y antibiogtrama del mismo. No obstante en la actualidad la existencia de los Comit de
Infecciosas deben basar la forma en actuar en la experiencia
acumulada en el Centro donde acta y si no tienen un
Comit de Infecciosas seguir las directivas de algn Centro
cercano. La curacin de un absceso solo con antibiticos
es excepcional. Los antibiticos por lo general no llegan al
interior del absceso pero si contribuyen a evitar la bacteriemia y delimitar la infeccin. El drenaje constituye una
medida importante que debe efectuarse siempre. nicamente se justifica no dejar drenaje cuando no es posible,
como ocurre en abscesos pequeos (<3cm.) en que se realiz aspiracin de su contenido.
SUBFRNICOS Y SUBHEPTICOS
En el lado izquierdo suelen ser secundarios a peritonitis
aguda supurada; perforacin de vscera hueca; pancreatitis severa y esplenectoma. En cuanto a la derecha pueden
deberse a ruptura espontnea de un absceso heptico o a
postoperatorios de ciruga gastroduodenal o biliar.
Los abscesos subfrnicos se ubican por debajo del diafragma y por arriba de la cada superior del hgado. El ligamento falciforme del hgado los divide en derecho e
izquierdo. Los del lado derecho el ligamento coronario los
divide en absceso subfrnico derecho anterior y en posterior.
Los abscesos subhepticos tambin se distinguen en
derecho e izquierdo que estn por delante del estmago.
A estos debemos ubicar los abscesos ubicados en la trascavidad de los epiplones.
Los abscesos subfrnicos provocan elevacin y paresia
del diafragma y en su evolucin pueden dar complicaciones torcicas, como derrame pleural, empiema y comunicacin bronquial.
Los sntomas principales son la fiebre y el dolor. El
DRENAJE
El mtodo de eleccin es el drenaje percutneo que
tiene buenos resultados en el 80 a 90%19-8. La condicion
para su empleo es que los abscesos sean circunscriptos, no
lobulados y que exista una ventana por donde tener acceso sin interposicin de vsceras huecas.
16
II-277
diagnstico mostrando la elevacin del diafragma y una
coleccin liquida que puede contener gases, pudiendo
observarse en trax borramiento del seno costodiafragmtico o derrame pleural. Estos mtodos sirven de gua para
la puncin, obtencin de material para estudio bacteriolgico y colocacin de drenajes. En los subhepticos se
observa la coleccin y los desplazamientos del colon transverso y ngulo heptico del colon o del estmago.
El drenaje percutneo es el mtodo de eleccin con lo
que se obtienen xito que superan el 80%. El drenaje
quirrgico laparotmico es cada vez menor, hoy relegado
a pocos casos en donde no es posible obtener resultados
con la va percutnea, como puede ser cuando hay cuerpos
extraos, o abscesos muy irregulares y con mltiples septos. La mayor parte de los abscesos subfrnicos y subhepticos pueden abordarse por va anterior. En los abscesos
subfrnicos posteriores la va clsica es la de Ochsner lumbar posterior resecando la duodcima costilla derecha (o
izquierda) lo que permite hacer el drenaje por va extraperitoneal.
Ligamento
falciforme
Ligamento Ligamento
coronario falciforme
Ligamento
coronario
Bazo
Estmago
Vescula biliar
Ligamento falciforme
ABSCESO PELVIANOS Y DEL SACO DE DOUGLAS

A la sintomatologa del proceso que dio origen al absceso tenemos los dolores pelvianos y especialmente hacia
recto. Puede haber inflamacin anal y evacuaciones frecuentes. Fiebre y leucocitosis. La progresin del absceso
tiende a abrirse naturalmente hacia recto, vejiga (cistitis,
piuria), vagina o bien en cavidad peritoneal.
El drenaje de estos abscesos de preferencia es percutneo, pero el abovedamiento hacia recto o vagina puede
hacer preferir el drenaje transrectal o por culdocentesis.
Fig. 7. Abscesos subfrnicos y subhepticos. Denominaciones segn el sitio. 1) Absceso

subfrnico derecho anterior. 2) Absceso subfrnico derecho posterior. 3) Absceso
subfrnico izquierdo. 4) Absceso subheptico derecho. 5) Absceso subheptico izquierdo. 6) Absceso de la retrocavidad.
ABSCESOS PARACLICOS (Y PERIAPENDICULARES)

Una de las causas ms frecuentes son los originados en
perforaciones colnicas por diverticulitos aguda junto con
los originados en apendicitis aguda perforada. Cuando se
trata de un absceso o sea que el proceso esta localizado y
bloqueado, el drenaje percutneo es la indicacin. La
ciruga convencional se realiza incisin mediana y solo esta
indicada cuando se trata de una peritonitis difusa o en
aquellos casos en donde el drenaje percutneo fue insuficiente.
Fig. 8. Absceso subheptico (colecistitis aguda).
ABSCESOS INTERASAS
dolor es en hipocondrio derecho y a nivel torcico inferior

incrementndose con la inspiracin, la tos.
El examen fsico es poco significativo, la movilidad torcica en el lado afectado disminuida con un ascenso del
diafragma.
La radiografa de trax y la radioscopa permiten ver un
diafragma elevado con falta de movilidad, a veces derrame
pleural, presencia de aire y liquido subfrnico.
La ecografa y o tomografa computada contribuyen al
Hay abscesos nicos o mltiples que estn rodeados de

asas de intestino delgado. En las imgenes deben diferenciarse del lquido de asas intestinales distendidas.
El tratamiento percutneo no es posible en la mayor
parte de los casos por interposicin de asas intestinales por
lo que el abordaje deber ser laparoscpico o bien a cielo
abierto por una incisicin mediana. Solo casos seleccionados pueden ser tratados en forma percutnea. Las tasas de
recidivas de colecciones interasas por drenaje percutneo
supera el 20% y mortalidad de 9,09%8.
17
II-277
Fig. 10. Tomografa computada. Abscesos interasas.

Fig. 9. Absceso de fosa iliaca derecha. Se observa la introduccin de una aguja para su
drenaje.
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19
II-280
PATOLOGA QUIRRGICA PERITONEAL

(SE EXCLUYEN LAS PERITONITIS)
FERNANDO GALINDO
Director y Profesor en la Carrera de Postgrado de
Mdicas de la Universidad Catlica Argentina, Buenos
Aires.
En este captulo se trataran tpicos que no han sido tratados en otros captulos. Ellos son:
1) Cuerpos extraos en cavidad peritoneal
2) Ascitis y el shunt peritoneovenoso.
3) Torsin del epipln
4) Inflamacin de apndices epiploicos
5) Mesenteritis retrctil
6) Enfermeda de Castleman
7) Parasitarias. Hidatidosis peritoneal
8) Tumores benignos del peritoneo
9) Tumores malignos del peritoneo
10) Tratamiento de la carcinomatosis peritoneal.
huecas como el estmago, intestino, vejiga, etc. dando lugar a fstulas. Gasas y o compresas a travs de las fstulas
pueden migrar al tubo digestivo y ser eliminadas por el
ano.
La sintomatologa es variable pero predomina el dolor
referido a la zona de la operacin anterior. El proceso inflamatorio sptico da origen a fiebre o febrcula. Los estudios de laboratorio pueden mostrar anemia, leucocitosis
con neutrofilia, eritrosedimentacin acelerada. La palpacin puede mostrar una tumoracin dada por el cuerpo
extrao y el tejido que lo circunda.
El diagnstico se efecta por imgenes. La radiografa
directa de abdomen en los primeros das resulta difcil observar un gasoma pero cuando el proceso inflamatorio se
instala aparece la imagen en panal de abeja y cuando se fistuliza a la va digestiva la presencia de aire39. La tomografa
muestra la tumoracin y su relacin con las vsceras y si se
ha dado contraste y hay una fstula se observar el pasaje
del mismo.
El tratamiento quirrgico consiste en la extirpacin del
cuerpo extrao. Cuando hay una fstula externa a veces es
posible su extraccin aprovechando esta va. Ms frecuentemente es necesario hacer una laparotoma prxima a la
masa detectada. En la operacin se debe llegar a la cavidad
en donde esta el cuerpo extrao, extraerlo, hacer la limpieza de la cavidad y drenarla. No es necesario y resulta peligroso querer extirpar la pared. Si ya haba una fstula, una
vez extrado el cuerpo extrao, la tendencia es hacia su cierre. En los casos en donde existe obstruccin del trnsito
intestinal se tratar de restablecerlo. Si las condiciones locales no permiten la reseccin de la zona afectada se deber
hacer una ostoma previa y revalorar el proceso una vez
que haya cedido el proceso inflamatorio.
1) CUERPOS EXTRAOS EN
CAVIDAD PERITONEAL
La mayor parte de cuerpos extraos en peritoneo son
elementos olvidados en operaciones quirrgicas (gasas,
instrumentos, etc.) o del mismo cuerpo que no han sido
extrados como los clculos biliares cuando se abre accidentalmente una vescula.
Las causas que favorecen este accidente son: operaciones
de urgencia, mala anestesia, accidentes intraoperatorios
como hemorragias, pacientes obesos, instrumental deficiente, etc. La prevencin debe ser del cirujano y de la instrumentista. sta debe contar todo lo que da al cirujano y
controlar que se lo devuelva. El cirujano no debe dejar gasas sueltas. Es de buena prctica mantenerlas en la mano
mientras se utilizan y desecharlas fuera del campo operatorio cuando no se usan. Si se debe dejar temporariamente una compresa o gasa, debe quedar marcada y en conocimiento de la instrumentista para su retiro posterior. Al
final de la operacin debe hacerse el recuento de todas las
compresas y gasas utilizadas.
Los cuerpos extraos pueden encapsularse y permanecer
en forma asintomtica pero lo ms frecuentes es que den
sntomas. Algunas veces se infectan y dan lugar a abscesos.
La tendencia natural es que traten de migrar, pudindolo
hacer hacia la pared abdominal o hacia la luz de vsceras
2) ASCITIS
La ascitis es la acumulacin anormal de lquido en la cavidad peritoneal. Para ser detectada clnicamente debe exceder a 1 litro. Cantidades menores pueden ser detectadas
por la ecografa.
El lquido puede ser un trasudado o un exudado. Lo ms
frecuente es encontrar un trasudado caracterizado por un
GALINDO F; Patologia quirurgica peritoneal

1
II-280
bajo contenido de protenas (<2g/l.) y recuento bajo de
clulas.
Mecanismos de produccin. Las causas son mltiples y actan provocando un disbalance a nivel capilar en
las presiones que actan y constituyentes de la sangre (sales y protenas).
Aumento de la presin venosa portal. Es uno de los
mecanismos ms importantes en la cirrosis heptica.
Tambin se observa en la insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis constrictiva y en el sndrome de BuddChiari.
Hipoproteinemia. La disminucin de la albmina
produce una baja de la presin onctica del plasma provocando una menor retencin de lquido dentro del capilar. Se observa en el sndrome nefrtico, enfermedades
hepticas, enteropatas perdedoras de protenas.
Obstrucciones linfticas. Las causas que pueden provocar obstruccin linftica son mltiples: tuberculosis,
linfomas, filariosis, carcinomas. Un incremento del flujo
linftico tambin se observa en la insuficiencia cardaca
congestiva y en la cirrosis.
Alteraciones de la permeabilidad capilar. Se encuentran en procesos infecciosos e inflamatorios como en las
peritonitis por tuberculosis y otras infecciones, enfermedad de Crohn.
Tipos de ascitis. El aspecto macroscpico del lquido
puede inducir a pensar en la causa de la ascitis, este puede ser seroso de color claro o amarillento, quiloso, seudoquiloso, hemtico o mixomatoso con contenido mucoide.
Ascitis en enfermedades hepticas. La causa ms frecuente es la cirrosis. El lquido es claro, a veces amarillento y en ictericias prolongadas hasta verdceo. En ascitis de larga data el lquido puede ser opalescente o turbio (seudoquiloso). El diagnstico se establece por las
manifestaciones clnicas de la cirrosis, laboratorio y la
biopsia heptica.
Ascitis en enfermedades malignas. La ascitis se observa en neoplasias con diseminacin peritoneal. Las caractersticas del lquido pueden ser muy variables, desde claro o amarillento, amarillo-verdceo en obstrucciones biliares, hemtico y gelatinoso con contenido de mucina
(seudomixomatosis peritoneal).
Ascitis en enfermedades inflamatorias. Las causas
ms frecuentes son la tuberculosis y la enfermedad de
Crohn. El lquido generalmente es seroso. El diagnstico
de tuberculosis peritoneal o de otras causas menos frecuentes como micosis, sarcoidosis se recurre al estudio
bacteriolgico del lquido asctico, y a la laparoscopa
con toma de biopsias mltiples.
Ascitis quilosa. El lquido asctico es lechoso por su alto contenido en grasas. La causa esta dada por la obstruccin de vas linfticas generalmente producidas por
linfomas o tumores de otra naturaleza.
Ascitis pancretica. La ascitis pancretica tiene un lquido rico en protenas y enzimas (Amilasa) y se da en
pancreatitis crnica con seudoquistes y dilataciones canaliculares por hipertensin y filtracin de lquido pancretico.
TRATAMIENTO DE LA ASCITIS
El tratamiento de la ascitis debe ser en principio mdico y si es posible dirigido a la enfermedad causal. El tratamiento de la causa disminuye y hace desaparecer la ascitis como ocurre en la tuberculosis.
La ascitis de causa cirrtica no tiene tratamiento eficaz
especfico. El tratamiento mdico con el uso racional de
los diurticos mejora la ascitis cirrtica en el 90% de los
casos46-51. El tratamiento consiste en dieta con restriccin
de sodio y la administracin de espirolactona asociado a
un diurtico de asa (fursemida, acido etacrnico). Se trata de eliminar lquidos y disminuir la azoemia pre-renal.
La falta de repuesta se pone de manifiesto por la oliguria
y aumento de la urea y creatinina en sangre. Solo un 10%
tienen ascitis refractarias y deben recurrirse a otros tratamientos ms intensivos como la administracin de albmina o plasma, dosis mas elevada de fursemida endovenosa (50 mg.) seguida de solucin de manitol al 20%
(250 cm3.) Otros recursos a tener en cuenta son las paracentesis repetidas, el uso del TIPS y las posibilidades de
llevar a estos pacientes al trasplante heptico.
El uso del shunt peritoneovenoso es hoy una tercera
opcin para los pacientes que no tienen posibilidades de
ir al transplante heptico y cuya repuesta a las parecentesis, TIPS y uso de diurticos no es satisfactoria.
SHUNT PERITONEOVENOSO
El shunt peritoneovenoso consiste en una conexin entre la cavidad peritoneal y la vena yugular para permitir
que el lquido asctico pase a la circulacin general. Para
regular este pasaje se interpone una vlvula (unidireccional) que se abre cuando la presin del lquido asctico es
superior a 3 cm. de H2O e impide su retroceso16.
Hay varios modelos. Uno de los ms conocido es el de
Harry LeVeen (1974) y cuya colocacin ser descripta
mas adelante. Otras vlvulas son la de Denver que no es
superior a la de LeVeen y se ha sealado igual supervivencia18. Otro modelo es el de Cordis Hakim que tiene
una antecmara en relacin a la vlvula para minimizar el
riesgo de obstruccin por depsitos de fibrina o clulas.
La indicacin ms frecuente de estas vlvulas es la ascitis del cirrtico refractaria al tratamiento mdico y no esta indicado un trasplante heptico. Tambin se ha utilizado en ascitis de otros origines como las tumorales. El
2
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inconveniente es que las posibilidades de obstruccin de
la vlvula se ve incrementada.
Condiciones necesarias del paciente
a) Buena suficiencia renal. La gran cantidad de lquido
que pasa a la circulacin debe ser eliminado en su mayor
parte por el rin. Si este tiene lesiones tubulares e insuficiencia no es conveniente la colocacin de un shunt peritoneovenoso.
En el sndrome hepatorenal la repuesta depender del
grado de insuficiencia renal. La azoemia pre-renal no es
una contraindicacin por el contrario ser mejorada.
b) No haber infeccin en el lquido ascitico
c) No tener encefalopata
d) Tener los valores de la coagulacin aceptables para la
ciruga.
e) No estar sangrando por varices ni por lcera o gastropata hipertensiva.
Cuidados preoperatorios
Se efectuar la correccin de los desequilibrios hidroelectrolticos. Controlar la coagulacin y mejorarla con la
administracin de vitamina K desde varios das previos a
la operacin o a la administracin de los factores faltantes en el preoperatorio. Tambin debern controlarse y
mejorarse las condiciones cardiorespiratorias.
Fig. 1. Shunt peritoneovenoso. Vlvula de LeVeen
Anestesia
Generalmente se recurre a la anestesia general. Algunos
aconsejan local en el abdomen y en el cuello y una anestesia general suave cuando se realiza la tunelizacin para
la sonda que va desde el abdomen al cuello16-65.
TCNICA QUIRRGICA
En la figura 1 se observa como quedar la vlvula de
LeVeen: la cpsula unidireccional esta colocada en la pared del abdomen con el tubo recolector dentro de la cavidad peritoneal, el tubo que conecta la vlvula al cuello
yendo por el tejido celular subcutneo entrando en la vena yugular interna del cuello hasta llegar a la vena cava
superior.
Se comienza por abdomen. En la figura 2-A se seala el
lugar de la incisin, en hipocondrio derecho a unos 5
cm. de la parrilla costal. Los msculos anchos del abdomen son separados siguiendo la direccin de las fibras comenzando por el oblicuo mayor, y siguiendo con el oblicuo menor y el transverso. En el peritoneo se efectan
dos jaretas (Fig. 2-C ) y se abre en la parte central. Se extrae algo de lquido y por ese orificio se introduce el tubo multiperforado en direccin caudal. Se ajustan las dos
jaretas alrededor del tubo. Para mayor seguridad se realiza otro punto entre el peritoneo y el tubo de salida (Fig.
Fig. 2. Shunt peritoneovenoso. Tcnica. A) Lugar de la incisin abdominal. B) Divulsin de los msculos anchos del abdomen. C) Doble jareta alrededor del orificio por
el que se introducira el tubo colector. D) Introduccin del tubo colector multiperforado.
3). Se aproximan con puntos los msculos del abdomen.

El tubo distal a la cpsula sale en forma oblicua hasta el
plano celular subcutneo. Este tubo se lo mantendr lleno con el lquido asctico pero cerrado en su extremo
hasta despus de la diseccin en el cuello y la realizacin
del tnel.
En la Fig. 3 se observa en un corte como debe quedar
la capsula. Esta por fuera de la cavidad abdominal separada por el peritoneo y cubierta por los msculos. Para
3
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tubo es llevado por el tnel al cuello. Una vez en el cuello el tubo se debe calcular la curvatura que debe dar, evitando acodamientos, y el lugar por la que se introducir
en la vena yugular. Desde este punto la distancia que debe dejarse se calcula con la longitud necesaria para que
llegue externamente a la altura de la segunda costilla.
La vena yugular es ligada en su parte superior y en la
parte inferior se coloca una ligadura para ajustar el tubo
una vez introducido en la vena yugular hasta vena cava
superior (alrededor de 11 a 12 cm.). Debe cuidarse de no
realizar la torsin del tubo en su colocacin. Cierre de la
incisin cervical realizando un plano aproximando el tejido celular subcutneo y la aponeurosis cervical superficial y sutura de la piel. Normalmente no es necesario dejar drenaje.
SE completa el cierre de la pared abdominal aproximando el tejido celular subcutneo y puntos separados
en la piel.
Fig. 3. Cpsula de LeVeen. Forma correcta de colocarla.
Cuidados postoperatorios
Los cuidados para evitar complicaciones en los tres primeros das son muy importantes y se proseguirn hasta
la estabilizacin del paciente. Se llevar control de la diuresis, prdida de peso, modificacin de la cintura, y controles humorales como el hematocrito, ionograma, los
cambios en los niveles de urea y creatinina.
Dos contingencias se deben conocer para detectarlas
tempranamente: el edema pulmonar y la coagulacin intravascular diseminada. Lo primero se produce por el pasaje brusco de lquido a la circulacin. Esto se regula tratando de disminuir la tensin del lquido en peritoneo
sacando o disminuyendo al presin ejercida por una venda de cuerpo y por otro lado favoreciendo la diuresis. La
coagulacin intravascular diseminada se debe sospechar
por la aparicin de hemorragias o prpuras, debindose
administrar como tratamiento heparina.
Fig. 4. Colocacin del tubo venoso de la vlvula de LeVeen en la vena yugular interna.
evitar el pasaje de lquidos fuera de la cavidad abdominal

se ha hecho una doble jareta en el tubo colector y el de
salida tambin es asegurado con una ligadura para evitar
desplazamientos.
En cuello se descubrir la vena yugular mediante una
incisin siguiendo el borde anterior del msculo esternocleidomastoidea en su parte inferior (Fig. 4). Algunos
realizan la incisin en forma transversal debindose liberar el colgajo superior e inferior para obtener campo suficiente.
Se procede a efectuar la tunelizacin para pasar el tubo
distal que va a la vena. El trayecto debe ser directo o el
ms corto posible. Se puede emplear algn instrumento
largo, como puede ser una pinza larga de endoscopa que
se utiliza para aprehensin o biopsia. Una vez realizado,
con la misma pinza se pasa un hilo fuerte de arriba abajo. En el extremo inferior se enhebra una aguja y se hace
un punto atravesando el tubo y se anuda. A remolque el
COMPLICACIONES
Las complicaciones inherentes al mtodo son el edema
pulmonar y la coagulacin intravascular diseminada..
Las otras complicaciones se deben a no haber hecho
una tcnica adecuada. Prdida de lquido en el abdomen
por mala ubicacin de la cpsula o defectuoso cierre de
la pared abdominal. Haber dejado un tubo demasiado
largo o corto con acodamientos que impiden el buen pasaje del lquido. Disconfor por haber colocado la vlvula
y el tubo cercano a la parrilla costal. Obstruccin del tubo por grumos que cuando no es posible desobstruirla
mediante lavados por puncin del tubo obligan a su recambio.
Es tambin interesante sealar que el 38% (26/69) de
las autopsias de cirrticos a quienes se le efectu shunt
peritoneovenoso presentaban fibrosis peritoneal y de es4
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colon pero son ms frecuentes en colon sigmoideo y
transverso. Tienen un tamao variable, la mayor parte va
entre 2 a 5 cm. pero pueden llegar a 15 cm. Estos pueden inflamarse y dar lugar a cuadros dolorosos y que
segn su ubicacin pueden simular una sigmoiditis,
apendicitis. La necrosis de la grasa en su interior da lugar
a imgenes en la TC de una formacin oval o redonda
con una interior menos densa siempre en relacin al colon64. Estas formaciones algunas veces se desprenden, se
calcifican y se encuentran en forma libre en el peritoneo.
Generalmente estos cuadros no son operados y son
usualmente tratados en forma conservadora1.
tos 46% haban tenido manifestaciones clnicas de obstruccin intestinal.(Stanley y colab.52).
RESULTADOS
La disminucin del lquido y la tensin en el abdomen
permite al paciente respirar mejor al aumentar la capacidad pulmonar y poder mover el diafragma. Tambin permite que el paciente se pueda movilizar. La azoemia disminuye. El estado nutritivo del paciente mejora. Mejora
las condiciones de vida del paciente pero el pronstico final tiene que ver con la enfermedad de base que determin la aparicin de la ascitis.
5) MESENTERITIS RETRCTIL
3) TORSIN DE EPIPLN
La mesenteritis retrctil es un proceso crnico inflamatorio que compromete al tejido adiposo del mesenterio
ubicado generalmente en la raz pero que puede ocasionalmente comprometer el mesocolon.
La sinonimia13 es variada y entre los nombres mas conocidos tenemos: mesenteritis esclerosante31, mesenteritis lipodistrfica32-8, variedad mesentrica de la enfermedad de Weber-Christian24.
El agente causal es desconocido, se lo atribuye a fenmenos autoinmunes e isqumicos. Puede presentarse como una patologa independiente o con otras condiciones7, como vasculitis, fibrosis retroperitoneal, colangitis
esclerosante, enfermedad granulomatosa, reumtica, tumores malignos, pancreatitis
El rango en que se presenta es amplio de los 20 a 90
aos encontrndose el mayor nmero de casos alrededor
de los 6025. Habra un ligero predominio en el sexo masculino11.
Los sntomas a veces estn ausentes, otras veces son intermitentes o continuos. El ms frecuente es el dolor,
prdida de peso y trastornos en el trnsito intestinal. Algunos presentan fiebre. En todos los casos se describe
una masa abdominal frecuentemente palpable.
La ecografa y la tomografa computada ponen de manifiesto la existencia de una masa intraabdominal. La TC
con contraste vascular puede mostrar los vasos mesentricos rodeados de tejidos grasos y fibrticos conformando una masa, que se observa ms hacia la izquierda y en
yeyuno, y desplazamientos de asas intestinales. La apariencia de la mesenteritis puede variar por sus componentes (grasa, inflamacin, fibrosis), la existencia de necrosis grasa22-37, formaciones qusticas como resultado de
obstrucciones linftica o venosas30 y calcificaciones25. Ndulos linfticos tambin pueden encontrarse22. La TC
puede sugerir el diagnstico y contribuir a diferenciarla
de una carcinomatosis, tumor carcinoide, linfoma, tumor desmoide o edema mesentrico24. La negatividad del
PET contribuye a descartar un proceso neoplsico70.
Esta patologa se observa cuando un segmento de

epipln menos frecuentemente todo el epipln sufre una
rotacin sobre su eje axial y se produce compromiso vascular provocando isquemia, necrosis e inflamacin. La
torsin puede ser primaria cuando no hay una causa conocida y se atribuye a mltiples factores como malformaciones, anormalidades vasculares, traumatismos, ejercicios violentos, obesidad, etc.22. La torsin por causas secundarias se deben a adherencias del epipln en relacin
a un proceso herniario, laparotomas previas o tumores.
La sintomatologa es de dolor, y signos de inflamacin
peritoneal con contractura y defensa a la palpacin superficial y profunda. Puede haber nuseas, vmitos,
febrcula y rara vez es posible palpar una masa dolorosa
en abdomen. Los mtodos por imgenes como la ecografa rara vez pueden hacer sospechar el diagnostico. La
tomografa puede mostrar una masa abdominal de densidad grasa, mal delimitada, con imgenes lineales finas
en su espesor y no esta en relacin a la serosa del colon64.
El diagnostico diferencial no siempre es posible por su
baja incidencia y dificultades en interpretacin entre tumores adiposos, mesenteritis retrctil, paniculitis, infartos epiploicos y lesiones por torsin del epipln. El paciente es operado por las manifestaciones clnicas de reaccin peritoneal y el diagnstico preoperatorio ms frecuente es el de apendicitis aguda14. Los pacientes presentan dolor, fiebre y leucocitosis no muy elevada llamando
la atencin un mayor periodo de evolucin que lo que
sera de esperar en apendicitis14 El diagnstico de torsin
del epipln se establece en la operacin. El segmento alterado e isqumico del epipln deber ser resecado.
4) INFLAMACIN DE LOS
APNDICES EPIPLOICOS
Apndices epiploicos pueden encontrarse en todo el
5
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La laparotoma exploradora se impone ante una masa
palpable, y cuadros de suboclusin intestinal y es la que
establece el diagnstico junto con la histopatologa. La
exresis completa no siempre es posible. El conocimiento de esta patologa ha limitado una reseccin excesiva en
un caso concomitante de carcinoide38.
El tratamiento mdico contribuye a paliar la afeccin.
Se ha utilizado la progesterona41 y los inmunosupresores
con esteroides42-3. Una franca disminucin fue obtenida
con talidomida en dosis de 200 mg. diarias por 12 semanas20.
La presentacin aguda se da en las formas secundarias

por la ruptura de un quiste y depender de las condiciones anatmicas, existencia o no de supuracin y o apertura en la va biliar en los hepticos. Esto desencadenar
una reaccin peritoneal con supuracin y coleperitoneo.
El lquido hidatdico puede dar lugar a manifestaciones
alrgicas. Cuando el liquido hidatdico vertido no esta
contaminado las manifestaciones clnicas son menos llamativas.
Las formas crnicas se manifiestan cuando las formaciones qusticas nicas o mltiples por su crecimiento
dan sntomas, dolor, trastornos disppticos, cuados de
suboclusin intestinal, etc.
Laboratorio. Vase Hidatidosis heptica. (IV-422).
Estudios por imgenes. Las formaciones qusticas
pueden objetivarse por ecografa y tomografa. Esta ltima es de eleccin al poder hacer un mapeo de todo el abdomen mostrando la ubicacin y relaciones de los quistes.
Tratamiento. El tratamiento es quirrgico, siendo
conveniente siempre complementarlo con la administracin de albendazol.
El tratamiento preoperatorio en las formas crnicas
permite mejorar las condiciones del paciente y efectuar
tratamiento previo con albendazol. La incisin depender de la ubicacin pero cuando hay varios, la incisin
mediana permite el abordaje de todos. Estos sern tratados en forma sucesiva en lo posible con reseccin total
del quiste y si esto no es posible se deben tomar todas
precauciones (Ver hidatidosis heptica) y tratarlos uno
por uno dejando parte de la adventicia en aquellos casos
en donde su extirpacin resulte peligrosa. Se debe terminar la operacin lavando la cavidad peritoneal. Nunca
utilizar soluciones saturadas de sal sino solucin fisiolgica.
Los casos de diseminacin por ruptura y cuadros de peritonitis y o coleperitoneo requieren ser operados de urgencia. Los objetivos son dos: evacuar y limpiar toda la
cavidad peritoneal y tratar el quiste roto. Como se trata
de operaciones de urgencia con infeccin del quiste se
dar preferencia a operaciones conservadoras realizndose una buena limpieza y evacuacin del contenido del
quiste. En caso de coleperitoneo, drenaje de la va biliar
y sutura de la comunicacin con el quiste.
6) ENFERMEDAD DE CASTLEMAN
Es una rara enfermedad que se caracteriza por proliferacin no tumoral de tejido linfoide siendo tambin conocida como hiperplasia nodular linftica gigante47. Su
etiologa es desconocida, se la encuentra en pacientes
HIV positivos17-68 y tambin asociada al virus del herpes
humano (HHV-8). Se presenta en adultos jvenes usualmente antes de los 30 aos68. Es ms frecuente en mediastino. La localizacin en el mesenterio es rara y puede
presentarse sola o ir acompaada de una forma generalizada de la enfermedad.
La presencia de una masa palpable abdominal es un hecho destacable44 y que obliga a su investigacin. Generalmente se llega la laparotoma exploradora, con reseccin
parcial y el estudio histopatolgico contribuye al
diagnstico. No hay consenso en cuanto al tratamiento,
las terapias son diversas y llegan a la inclusin de quimioterapia17.
7) PARASITARIAS. HIDATIDOSIS
PERITONEAL
Quistes hidatdicos nicos o mltiples pueden estar localizados en el peritoneo. Esta puede ser primaria o secundaria. La primaria es infrecuente y es cuando el quiste se desarrollo en el lugar a partir de un embrin hexacanto que llega por va hemtica. Las formas secundarias
son producidas por la ruptura de un quiste generalmente heptico que vuelca su contenido en la cavidad peritoneal. La ruptura del quiste pueden ser espontnea dado
su tamao o traumtica. La ruptura durante la ciruga,
cuando no se han tomado las debidas precauciones es
una causa importante de hidatidosis peritoneal.
La frecuencia actual de la hidatidosis peritoneal es baja
(< 3%) dado al diagnstico ms precoz y a la toma de
medidas preventivas intraoperatorias (Ver Hidatidosis
heptica Tomo IV-422)
Presentacin clnica. Puede manifestarse en forma
aguda o crnica.
8) TUMORES BENIGNOS DEL

PERITONEO
Los tumores primitivos del peritoneo son poco frecuentes y el diagnstico generalmente se realiza a partir
de la deteccin de una masa tumoral intraabdominal.
Los tumores benignos pueden ser slidos o con contenido liquido. Entre los slidos tenemos el fibroma y el li6
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linfangiomas de acuerdo al calibre de la cavidad: capilares, cavernosos y qusticos. En general se hallan tapizadas
por endotelio y el contenido es albuminoideo34-48. Las alteraciones linfticas tambin pueden afectar el intestino
delgado. Se han observado dilataciones qusticas en la
submucosa del intestino delgado dando lugar a formaciones seudopolipoideas de tamao variable (5 a 25
mm.). Estas verdaderas linfangioectasia son causa de prdidas importantes de protenas. Estas formaciones de
seudoplipos linfangiomatosos tambin tienen lesiones
de la mucosa y son causa de importantes cuadros de anemia19. La parte alta del intestino delgado junto con el
duodeno es generalmente la ms afectada. Localizacin
en ileon, sumado a quistes de mesenterio, fue visto en un
caso por Sisnieaga y colab.49
El origen de las formaciones linfangiomatosas se debera a que los sacos linfticos embrionarios no llegaran
a establecer una buena comunicacin con el sistema
linftico34 y su origen debe buscarse en una falla congnita. Afecta tanto al sexo masculino como femenino y se
presenta en todas las edades34-48-61.
La sintomatologa clnica de los casos de linfagiomas o
linfangiomatosis esta dada por el tamao y la accin
mecnica que estas formaciones producen. En cambio
las lesiones en el intestino provocan perdidas de protenas, adelgazamiento y anemia..
El diagnstico de las formaciones qusticas pueden observarse por ecografa o tomografa computada. Las lesiones de intestino delgado pueden observarse en estudios contrastados como faltas de relleno por los seudoplipos linfangiomatosos. El diagnstico definitivo es
el estudio histopatolgico.
El tratamiento de las formaciones qusticas en peritoneo es la reseccin. Cuando se trata de una linfangiomatosis la extirpacin total es imposible y el ciruga tratara
los que tienen mayor tamao. La decisin quirrgica generalmente es tomada en los sintomticos, complicados
y para establecer un diagnstico correcto48-49-63. Cuando el
bazo tiene formaciones qusticas linfangiomatosas la esplenectoma es una conducta avalada en la literatura mdica19-2-45-62.
Las lesiones seudopolipodeas linfangiomatosas en intestino delgado si son localizadas en un segmento este
puede ser resecado para evitar la perdida de protenas.
Cuando hay hemorragia u obstruccin, la reseccin segmentaria puede estar justificada. Muchas veces estas lesiones son muy extendidas involucrando todo el intestino delgado y la reseccin no es aconsejable. Estos casos
requieren de cuidados especiales y la nutricin debe ser
parenteral26, siendo candidatos al trasplante de intestino.
poma. La variedad de tumores qusticos es ms amplia y

entre estos tenemos: linfangioma, mesoteliomas qusticos o papilar diferenciado, quistes serosos y angiomas.
Presentacin clnica. Su crecimiento es lento y permanecen asintomticos por un tiempo prolongado pudiendo ser descubiertos por estudios por imgenes indicados por otras razones.
Se pueden presentar como una masa abdominal palpable que cuando tiene cierto meso puede desplazarse y
cambiar de posicin. El dolor depende del tamao y de
las tracciones que provoquen como de las alteraciones del
trnsito intestinal que desencadenen. Cuadros de oclusin o suboclusin intestinal pueden ser provocados por
compresin, desplazamientos o torsin que comprometen la luz intestinal.
Estudios por imgenes. Se recurre a la ecografa y o
tomografa computada. Estas ponen de manifiesto si es
una formacin qustica o no, si tiene bordes definidos al
tratarse de una formacin benigna. Los quistes serosos
muestran en general una delgada pared con un contenido lquido homogneo. La sospecha de un angioma lleva a un estudio contrastado vascular. La presencia de formaciones calcificadas deben hacer sospechar un quiste
dermoide. El estudio por imgenes servir para evaluar la
posibilidad de reseccin quirrgica.
Otros estudios preoperatorios. El laboratorio no
aporta datos de inters para el diagnstico. La biopsia por
puncin no esta indicada en los tumores con posibilidades de ser resecados. En los inoperables la biopsia contribuye al diagnostico diferencial y la realizacin de tratamiento mdico (tumores GIST, linfomas).
Tratamiento. El tratamiento es la reseccin quirrgica
y es sta ms la histopatologa los que realizan el diagnstico definitivo en la mayor parte de los casos. Los problemas del trnsito intestinal cuando los hay debern ser
solucionados con reseccin o derivacin segn las condiciones anatmicas. Los angiomas cuando no pueden ser
resecados debe intentarse el tratamiento mediante embolizacin o esclerosis mediante cateterismo selectivo.
CARACTERISTICAS DE ALGUNAS FORMAS

DE TUMORES BENIGNOS DEL
PERITONEO
Linfagioma. Linfanagiomatosis qustica peritoneal.
Son formaciones qusticas, de origen congnito, que
pueden ser nica, varias o mltiples, ubicadas en cualquier parte del abdomen siendo la localizacin ms frecuentes en mesenterio, intestino delgado y bazo60-19. La
linfangiomatosis qustica intrabdominal diseminada es
un cuadro poco frecuente, los pacientes tienen mltiples
formaciones qusticas (incontables) de distintos tamaos
esparcidas en todo el abdomen incluyendo vsceras como
el bazo y el hgado19. La patologa distingue tres tipos de
7
II-280
9) TUMORES MALIGNOS
DEL PERITONEO
Se tratar: el mesotelioma, el seudomixoma o enfermedad Pan-Werth y la carcinomatosis peritoneal.
MESOTELIOMA
Es un tumor originado en la capa epitelial simple pavimentoso (mesotelio) que reviste al peritoneo.
Es poco frecuente, afecta ms al sexo masculino, y se ha
encontrado en personas que trabajaron por muchos aos
con amianto. La concomitancia de abestosis pulmonar se
encuentra en la mitad de los casos y la de un mesotelioma pleural en la tercera parte. La sintomatologa es
comn a la observada en casos de carcinomatosis. Es frecuente un retardo en el diagnostico (10 meses en la experiencia de Bani-Hani y colab.4). Los pacientes tienen
dolor abdominal, ascitis, masa abdominal, prdida de
peso y a veces fiebre. En pacientes con ascitis la citologa
puede ser diagnstica. En la mayor la laparotoma o la laparoscopa posibilitan la obtencin de biopsia para el
diagnstico9. Los mesoteliomas son diagnosticados
tardamente y el diagnstico temprano es una cuestin
importante y pendiente9. El tratamiento es mdico y rara vez quirrgico (ver ms adelante) siendo su pronstico malo. La mediana de supervivencia estara alrededor
de un ao a uno y medio4. La citoreduccin y la quimioterapia intraoperatoria hipertrmica estara indicada con
una mejora del pronstico (ver ms adelante)
B
Fig. 5. Seudomixoma peritoneal. A) Gran distensin del abdomen por el seudomixoma
sin obstruccin intestinal. B) Paciente operado (citoreduccin).
SEUDOMIXOMA PERITONEAL
Esta patologa tambin es conocida como enfermedad
gelatinosa del peritoneo o enfermedad de Pan-Werth. Se
caracteriza porque la cavidad peritoneal se encuentra
ocupada por una sustancia gelatinosa producto de clulas epiteliales con gran capacidad de secrecin de mucina. Su incidencia es baja: dos casos cada 10.000 laparotomas. Afecta con mayor frecuencia al sexo femenino en
relacin de 4 a 1. La dcada ms afectada va entre los 55
y 65 aos.
Patologa56-54. Implantacin en el peritoneo de clulas
productoras de moco originadas en tumores mucosecretantes. El origen ms frecuente es el ovario seguida por el
apndice. Otros orgenes son: carcinoma primario uterino, quistes mucinosos del uraco, carcinomas mucosecretantes del tracto gastrointestinal, quistes del conducto
onfalomesentrico y algunos tumores de la va biliar. Frecuentemente la enfermedad al momento de la consulta
esta muy extendida en peritoneo y es imposible precisar
su origen.
Se reconocen tres categoras : Grupo I gran cantidad de
mucina extracelular con pocas atipas (adenomucinosis
peritoneal diseminada), Grado II incluye mucinosis pe-
ritoneal con un alto grado de adenocarcinoma mucinoso, y Grado III aquellos con carcinomatosis mucinosa.
Sntomas. Dolor 52% Distensin abdominal 44%
anorexia, nauseas, perdida de peso. Presencia de masa abdominal, fiebre 22%, leucocitosis y anemia. Llama la
atencin que pacientes con abdomen muy distendido
por un gran seudomixoma no tengan cuadros de obstruccin intestinal. Las alteraciones del trnsito intestinal aparecen tardamente.
Tratamiento. La ciruga resectiva radical constituye el
mejor tratamiento. Algunos autores recomiendan realizar la apendicetoma y en mujeres la ooforectoma bilateral dada la alta probabilidad de que all se encuentre el
origen.
Tratamiento quimioterpico. Se aconseja el floururacilo. La radioterapia intracavitaria se ha utilizado con xito sobre todo en pacientes con reseccin incompleta, observndose mejora en la supervivencia a 5 aos.
Sugarbaker56 ha preconizado la ciruga citoreductora o
peritonectomia seguida por la administracin de quimioterapia intraabdominal hipertermica. Las drogas toman contacto con la neoplasia a mayor concentracin y
la hipertermia aumenta la actividad antiblstica43. Entre
8
II-280
las drogas mas usadas esta la mitomycin C, adriamicina
o doxorrubicina y el cisplatino10-33. (Ver ms adelante carcinomatosis peritoneal).
de pasar a la sangre y ser eliminados (mitomicina C, 5

flourouracilo, cistaplatino o doxorrubicina). El cirujano
permite al movilizar las vsceras y mesos y que la medicamentacin se distribuya uniformemente por todo el
peritoneo.
La administracin intraoperatoria permite que el quimioterpico llegue sin demora, a mayores concentraciones y la hipertermia que por si accin antitumoral aumenta la citotoxicidad de la medicamentacin. Esta se
complementa con la administracin posoperatoria para
lo cual el cirujano deja colocados las tubuladuras en igual
forma que los utiliados durante la operacin.
La administracin en el postoperatoria no sera tan eficaz como cuando es intraoperatoria. Se recomienda no
retardar porque el tiempo de demora resta eficacia al tratamiento. Se reconoce no obstante que la administracin
postoperatoria esta ms al alcance de muchos servicios
dado que no requiere elementos especiales. Tambin
puede ser un complemento del tratamiento intraoperatorio.
5) El procedimiento tiene morbilidad y mortalidad importante pero aceptable (ver ms adelante) por la patologa tratada por lo que requiere una seleccin previa de
los pacientes y un equipo mdico entrenado.
Tasas de supervivencia. Los seudomixomas tienen

mejor pronstico que las carcinomatosis comunes. Se
obtienen supervivencia entre 53-59% a los 5 aos y del
18-32% a los 10 aos (promedio 5,9 aos) Varona: y colab.65 seala una supervivencia a los 5 aos del 60% Deraeco y colab.10 en 31 pacientes en donde la citoreduccin fue optima en el 92% de los pacientes, obtienen una
supervivencia a los 5 aos del 97%, y sin evidencia de
progresin en el 43%. Los pacientes con grado III son los
que menos se benefician del tratamiento (Esquivel15
seala una mediana en este grupo de 5 meses).
10) CARCINOMATOSIS PERITONEAL

La carcinomatosis peritoneal era considerada un estado
terminal, donde el cirujano nada tena que hacer y la quimioterapia era ineficaz o solo lograba mejorar muy poco
la supervivencia.
Desde el ao 1980 los trabajos principalmente de Sugarbaker56-55-54-58-59 y de muchos otros10-12-21-29-33-35-53-67 han
cambiado las perspectivas y mejorado los resultados en
un significativo nmero de casos. Esto se debi a la introduccin de la perinectoma o citoreduccin y a la quimioterapia intraabdominal hipertrmica.
Las bases que sustentan esta nueva forma de encarar la
problemtica de la carcinomatosis son:
1) Hay carcinomatosis que se mantienen en su ubicacin intraabdomninal por mayor tiempo como ocurre
con los seudomixomas y los mesoteliomas. Mientras
otros tumores (ej. estmago, colon y recto) los resultados
del tratamiento local de la carcinomatosis son menos favorables por la diseminacin heptica y sistmica.
2) La quimioterapia es ineficaz de lograr una penetracin en el tumor cuando tiene un tamao grande. Por va
sistmica las dosis que podran tener accin deben ser
elevadas y no toleradas por su accin txica.
3) La citoreduccin o perinectoma de las metstasis,
que tambin puede involucrar segmentos del tubo digestivo, permite eliminar o reducir la masa tumoral (espesor
de 2 a 4 mm.) para que la accin de la quimioterapia sea
eficaz. En caso de resecciones de vsceras el cierre o anastomosis no debe hacerse antes de la exposicin a los quimioterapicos. La finalidad es prevenir que clulas neoplsicas queden en la sutura y no sean alcanzadas por la
quimioterapia.
4) La quimioterapia para ser eficaz debe ser intraoperatoria y la solucin a temperatura de 43 C durante 90
minutos56. Se utilizan quimioterapicos que por su peso
molecular permanecen ms tiempo en el abdomen antes
Seleccin de los pacientes

Dos circunstancias pueden darse. El paciente que es
llevado a una intervencin de necesidad ya sea por obstruccin o hemorragia, en donde el cirujano observa la
carcinomatosis y tomara la decisin segn las condiciones locales y estado del paciente. La otra circunstancia es
el paciente que se va a tratar por carcinomatosis por los
estudios clnicos pudiendo ser un paciente ya tratado por
su cncer primario con anterioridad y segn los resultados del estudio preoperatorio ser operado o no.
La seleccin de los pacientes para efectuar tratamiento
en caso de carcinomatosis es el resultado de la evaluacin
clnica de mltiples factores, no contndose con scores
seguros. Los pacientes que adems de carcinomatosis peritoneal tienen metstasis heptica inoperables o a distancia, o que tengan un riesgo quirrgico elevado no son
candidatos a una laparotoma.
Los estudios por imgenes son necesarios para excluir
los pacientes con diseminacin extraperitoneal (Rx. de
trax, PET). Estudios abdominales como trnsito digestivo, tomografa computada con contraste abdominoplvica. No son candidatos los pacientes que tienen estrecheces mltiples en intestino delgado y o acortamiento de mesos que obligaran a amplias resecciones. La ascitis mucinosa que acompaa al seudomixoma no es una
contraindicacin, pero las ascitis serosa sanguinolenta es
ms aconsejable tratamiento conservador.
Sugarbaker56 en su Manual sobre la quimioterapia da
9
II-280
otras indicaciones. Tratamiento complementario del carcinoma perforado como as tambin en operaciones en
donde se esparcio tumor en el peritoneo. En carcinomas
resecados pero con citologa positiva. Los cnceres gstricos con invasin ovrica. Tambin la recomienda en la
ascitis maligna aunque no se efectu citoreduccin pero
en estos casos se puede obtener una mejora pero ninguna supervivencia a los 3 aos56.
EVALUACIN DE LA CARCINOMATOSIS
En el apartado anterior nos hemos referido a la evaluacin clnica y por imgenes. Aqui trataremos sobre la importancia de la histopatologa y de la evaluacin de la extensin y de la citoreduccin de la carcinomatosis por el
cirujano.
l) Histopatologa
2) ndice de carcinomatosis peritoneal.
3) Puntaje de citoreduccin completa
Fig. 6. ndice de carcinomnatosis peritoneal.
9- Yeyuno proximal
10- Yeyuno distal
11- Ileon proximal
12- Ileon distal
ndice Carcinomatosis
peritoneal
1) Histopatologa. La histopatologa es importante

porque no todas las carcinomatosis tienen igual repuesta
al tratamiento. Los mejores resultados se obtienen en los
seudomixomas (Ver resultados ms adelante).
En cancer colorectal se han obtenido resultados favorables (65% superaron los 3 aos con oxiplatino58. Resultados favorables tambin pueden obtenerse en tumores
endocrinos. En ovarios cuando se trata de tumores quimiosensibles. Los resultados en cancer gastrico no fueron
muy satisfactorios.
2) ndice de carcinomatosis peritoneal56. Es un ndice de evaluacin quirrgica macroscpica (Fig. 6). Tiene
en cuenta la distribucin (indirectamente de la extensin) y el tamao de las lesiones. Se divide el abdomen en
13 regiones, 9 corresponden a la clsica divisin del abdomen y 4 al intestino delgado dividido en yeyuno proximal, yeyuno medio, ileon medio e ileon distal. En cada una de las regiones se valora el tamao de las lesiones
(TL): en TL-0 no se visualiza tumor macroscpico, TL1 tumor menor de 0,5 cm., TL-2 tumor entre 0,5 y 5 cm.
y TL-3 tumor mayor a 5 cm. Si todas las regiones tuvieran TL-3 el mximo puntaje es 39 (13X3).
Regiones
0- Umbilical
1- Hipocondrio derecho
2- Epigastrio
3- Hipocondrio izquierdo
4- Flanco izquierdo
5- Fosa ilaca izquierda
6- Hipogastrio
7- Fosa ilaca derecha
8- Flanco derecho
...
4) ndice de citoreduccin completa (CC). Es tambin una evaluacin quirrgica. Se dice CC-0 cuando no
queda evidencia macroscpica de lesin, CC-1 cuando
quedan ndulos menores de 2,5 mm., CC-2 ndulos entre 2,5 mm. y 2,5 cm., y CC-3 cuando se trata de ndulos mayores a 2,5 cm. o se trata de conglomerados de ndulos. Este ndice es importante para valorar la repuesta
de la quimioterapia, considerndose que es til cuando
se trata de CC-0 y CC-1. Cuando se trata de CC-2 o
CC-3 la citoreduccin es incompleta.
PERINECTOMA O CITOREDUCCIN
El cirujano debe evaluar el ndice de carcinomatosis, las
lesiones y compromiso visceral y valorar si puede realizar
una ciruga satisfactoria. Una ciruga es satisfactoria
cuando es posible resecar todas las lesiones o las lesiones
que restan son CC-1, ya que estas estn al alcance de la
quimioterapia. Si se deja lesiones groseras, los resultados
son pobres y no habr nilnguna supervivencia a los 5
aos56.
Tomada la decisin de efectuar peritonectoma se debe
saber que es una operacin que requiere tiempo ya que
debe hacerse la limpieza paso a paso en forma meticulosa para lograr buenos resultados. Conviene empezar por
las zonas ms afectadas, porque si el cirujano desiste de
proseguir dadas las condiciones locales lo haga antes de
tener avanzada una operacin incompleta.
Tamao
...
...
10
II-280
Tenckhoff o similar para la perfusin se lo coloca en la
zona sospechosa de mayor recurrencia. El vientre permanece abierto y el cirujano manualmente hace que el lquido llegue a todos los rincones del peritoneo. La duracin de la perfusin y basado en una amplia experiencia56
fue prolongada hasta llegar a los 90 minutos. Se han establecido distintos planes en el uso de drogas de acuerdo
a la experiencia que se va acumulando y camibiando segun los resultados. Los centros que no tienen una experioencia significativa les ser til consultar las recomendaciones de centros importantes de tratamiento e investigacin en cncer56. La cantidad de cada una de las drogas utilizadas son calculadas en m2. El plan ms empleado en caso de seudomixoma, carcinoma apendicular y
colorectal es la administracion intraperitoneal peroperatoria de mitomicina C y de doxorrubicina (ambas a razon de 15 mg./m2.) en solucion de dialisis peritoneal de
dextrosa (1,5%), ms la administracin endovenosa de
flourouracilo
(400mg./m2)
ms
leucovarina
(20mg./m2.) en solucin salina simultaneamente. El doxorrubicina no es utilizado en tumores apendiculres no
agresivos y con citoreduccin completa. Tampoco es utilizado en la terapia adyuvante en cancer colorectal.
La operacin termina con la eliminacin de la solucin
empleada, efectuar las anastomosis que fueron diferidas,
se dejaran drenajes en ambos hipocondrios y en pelvis
Fig. 7. Quimioterapia intraabdominal peroperatoria (Imitado de Sugarbaker56)
SEGUIMIENTO21-56.
No hay reglas fijas. La opcin de una relaparotoma
(second-look) es vlida en la sospecha de una carcinomatosis peritoneal en cncer de colon, mesoteliomas, etc. se
efectan entre 6 a 9 meses despus.
La reseccin del epipln mayor es recomendada, aun

cuando no este afectado o lo sea parcialmente, por la frecuencia con que es asiento de metstasis aun microscpicas.
El tratamiento de las metstasis ser por reseccin o
destruccin por electrofulguracin dependiendo del sitio
y tamao de la lesin. Cuando se trata de una vscera
hueca y tiene lesiones superficiales se trataran sin entrar
a la luz ni resecar. Cuando esta comprometida toda la pared se debern hacer resecciones y que por la causa que lo
determina pueden ser mltiples. La infiltracin de los
mesos y compromisos de vasos importantes pueden llevar a resecciones del tubo digestivo. Se aconseja diferir las
anastomosis para ser efectuadas despues de aplicar la quimioterapia hipertrmica intraoperatoria.
RESULTADOS56-33-53-38.
La morbilidad del tratamiento es del 27%56 siendo las
complicaciones ms importantes: peripancreatitis, fstulas
digestivas, hemorragia postoperatoria y toxicidad hematolgica. La mortalidad es de 1,5% en la experiencia de Sugarbaker. La mortalidad es mayor en la experiencia de otros
autores 3-4%50-67, y la toxicidad 54% estando relacionada a
la carga tumoral, a la magnitud de la citoreduccin y la
edad, como as tambien a las complicaciones como las perforaciones y fstulas intestinales50. Loungnarath y colab.36
da el 44% de complicaciones no obstante consideran que
el tratamiento es til teniendo en cuenta la patologa que se
trata. Yan y colab.67 reconoce una morbilidad del 48% pero seala que las consideradas severas representan el 12%.
Los mejores resultados se obtienen cuando el ndice de
carcinomatosis es bajo y se pudo efectuar una citoreduccin completa ms quimioterapia intraperitoneal (supervivencia a los 5 aos 20 a 75%). Los ms beneficiados
son los seudomixomas con solo compromiso peritoneal.
y los menos beneficiados cuando hay compromiso linftico67.
QUIMIOTERAPIA INTRAABDOMINAL
PEROPERATORIA.(SUGARBAKER MANUAL)
Para una buena realizacin es necesario tener un circuito cerrado que permita que el lquido con los quimioterpicos pueda perfundirse a una temperatura constante (43 C) y poder recoger los excedentes. En la Fig.7
se encuentra esquematizado el equipo, los tubos de salidas son colocados en sitios estndar, mientras el catter
11
II-280
Sugarbaker56 sobre 800 casos de seudomixoma con
completa citoreduccin obtiene a los 3 aos 83% de supervivencia. En carcinomatosis de cncer de colorectal
en 50 casos con citoreduccin completa la supervivencia
fue del 50% a los 3 aos56. En 100 casos de mesotelioma
la supervivencia a 3 aos fue 50%56. La quimioterapia intraoperatoria tambin ha sido utilizada en carcinomatosis por cncer gstrico realizndose reseccin gstrica y
citoreduccin con mejora de la evolucin cuando fue
completa (13 casos 31% de supervivencia a los 3 aos) y
posiblemente evitndose la constitucin de una ascitis56-
.
El tratamiento tambin puede contribuir a mejorar los
sntomas como ocurre en ascitis malignas de fcil reproduccin. La quimioterapia intraperitoneal contribuye a
mejorar los sntomas, disminuye la produccin de ascitis
por la accin sobre el peritoneo provocando fibrosis y adherencias. La repeticin del tratamiento puede ser til
pero debe ser valorada en cada caso.
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II-282
ADHERENCIAS PERITONEALES
FERNANDO GALINDO
Director y profesor de la Carrera de Postgrado
"Ciruga Gastroenterolgica". Facultad
de Ciencias Mdicas. Universidad Catlica
Las adherencias intraperitoneales son formaciones fibrosas de orgenes congnitos o adquiridos, siendo las
postoperatorias las ms frecuentes. Las adherencias se establecen entre vsceras, omentos y la pared abdominal,
revistiendo distintas formas. Una de las formas es la denominada brida. Se entiende como brida a una formacin fibrosa en banda o cuerda que forma un puente entre dos estructuras. Las bridas son frecuentes pero el trmino de adherencias abarca a todas las formas que puedan encontrarse.
Su inters clnico deriva que es la causa ms frecuente
de reoperaciones por obstruccin del tubo digestivo superando el 50%14-37 y las recidivas son un desafi no totalmente resuelto y tienen un alto costo.
35% de las operaciones abdominoplvicas reconocen como causa adherencias. Ellis11 seala un 34,6% sobre
29790 pacientes con ciruga abdominal o plvica fueron
readmitidos y estos tuvieron un promedio de 2,1 veces de
internacin en un lapso de 10 aos por desordenes relacionados a adherencias.
La mayor parte de las estadsticas muestran una mayor
frecuencia en mujeres, lo que seria debido a adherencias
por patologas abdominoplvicas propias del sexo femenino30.
ETIOPATOGENIA
Las adherencias reconocen en su origen un dao del
peritoneo que puede ser debido a distintos causas (Ver
Cuadro Nro. 2).
La injuria quirrgica es una de las causas ms frecuentes, la que se manifiesta en zonas de reseccin y en las
anastomosis, las que estn agravadas cuando hay filtracin en las mismas. La falta de irrigacin por secciones
vasculares produce zonas de isquemia. Las agresiones
cuando se producen sobre vsceras predisponen en mayor
grado a la formacin de adherencias que las lesiones del
peritoneo parietal16.
La injuria del peritoneo tambin se ve favorecida cuando se utilizan sustancias como el yodo (povidona)22. La
injuria trmica por uso indebido del electrobistur, la exposicin prolongada de vsceras a la sequedad y accin
calrica de una fuente de luz son tambin causas de lesiones peritoneales.
Los cuerpos extraos es una causa frecuente. Entre estos tenemos el talco, la pelusa o hilos de la gasa, y otros
olvidados por el cirujano (oblitos).
Las infecciones previas o postoperatorias del peritoneo
son causa frecuente de adherencias. Las enfermedades inflamatorias del intestino, especialmente el Crohn es frecuente causa de formacin de adherencias.
Las radiaciones utilizadas en el tratamiento oncolgico
producen procesos inflamatorios, y adherencias entre
asas intestinales siendo frecuente encontrar verdaderos
ovillos o conglomerados de asas.
CLASIFICACIN
Las adherencias postoperatorias son las ms frecuentes
(alrededor del 80%) seguidas por las de causa inflamatoria (Diverticulitis, enfermedad de Crohn, procesos ulcerativos, etc.) y las de origen congnito que son poco frecuentes.
congnitas
Adherencias
Posinflamatorias
Adquiridas
Posoperatorias
Cuadro Nro. 1. Clasificacin de las adherencias peritoneales.
EPIDEMIOLOGA
Las adherencias peritoneales son bastantes frecuentes, se
producen en el 60% de las operaciones abdominales y solo una cantidad inferior pero importante produce complicaciones. En estados Unidos es responsable de 117 internaciones por 100.000 habitantes por ao. Entre un 20 a
GALINDO F; Adherencias peritoneales
II-282
Zonas isqumicas
Sitios de las anastomosis

y resecciones
Cuerpos extraos
Talco, restos de gasa,

suturas no reabsorvibles
Infecciones
Peritonitis, tuberculosis, etc
La actividad del sistema fibrinoltico tiene su importancia en la reabsorcin y organizacin de las adherencias16. Este poder fibrinoltico se encuentra alterado
cuando factores agresivos producen isquemia de los tejidos10 por aplastamiento, suturas o ligaduras. La fibrina es
uno de los elementos que cubre las superficies junto con
un exudado inflamatorio, que es invadido por crecimiento vascular y la accin de fibroblastos que producen
colgeno y desarrollo de adherencias. Los pasos y tiempos en que se desarrollan estn esquematizados en el
Cuadro Nro 3.
La fibrinolisis que contribuira a que no se formen
adherencias se encontrara disminuida. Entre estos elementos se considera que un inhibidor de la actividad
plasminogeno estara disminuido, esto fue estudiado
en humano en mujeres con o sin endometriosis15.
La formacin de adherencias hay que verlo tambien
como un hecho positivo en los procesos de defensa y
reparacin. Contribuye a bloquear lesiones, evita que
ciertos procesos patolgicos se expandan, con los vasos
de neoformacin puede contribuir a mejorar la irrigacin.
Enfermedades inflamatorias Enfermedad de Crohn

Radiaciones
Tratamientos oncolgicos
Peritonitis esclerosantes
Inducidos por drogas

(betabloqueantes ej.
practolol)
Dilisis peritoneal
Cuadro Nro. 2. Causas de adhesiones peritoneales
Las peritonitis esclerosantes y encapsulantes son poco

frecuentes, revisten gravedad por la formacin de membranas, complicaciones y la gran mortalidad en el tratamiento quirrgico cuando esta indicado. Se considera
que los betabloqueantes (practolol) son inductores y es
frecuente encontrarla en pacientes sometidos a dilisis
peritoneal7-35.
ASPECTOS CLNICOS
Los sntomas no guardan relacin con la cantidad de

adherencias sino con la disposicin que tienen y trastornos mecnicos que desencadenan. Afortunadamente la
La experiencia clnica muestra que hay pacientes con
gran mayora de pacientes con adherencias son asintendencia a formar adherencias en mayor proporcin
tomticos.
que otros ante una misma agresin quirrgica. Se ha suLas manifestaciones principales son: obstruccin intesgerido alteraciones genticas de los fibroblastos entre los
tinal y dolor.
que hacen adherencias o no31. Las causas de este comObstruccin intestinal. Es la complicacin ms freportamiento distinto en los individuos son desconocicuente y se produce por alteraciones en el trnsito que
das.
puede ser en un sector o varios. Los mecanismos pueden
ser por angulacin, consDao de la serosa
triccin
o
porque las adExudacin de fibrina
herencias han
(Mximo 24 horas)
Inhibicin de la Fibrinolisis
Sntesis de colgena
producido
Adherencias de superficies
Proceso inflamatorio con migracin
Formacin de
una torsin o
laxas
de fibroblastos y desarrollo
adherencias firmes
encarcelamiento del inde angiognesis
permanentes
testino (Fig.
(lra. semana)
(2da. semana)
1). En estos
ltimos casos
Fibrinolisis
podemos teReabsorcin
ner isquemia
del intestino y
alrededor de 5 das
la necesidad
No se forman adherencias
Adherencias firmes
imperiosa de
tratamiento
Cuadro Nro. 3. Mecanismo de la formacin de adherencias.
quirrgico.
2
II-282
ca limitar la enterolisis a lo que sea necesario (Ver ms adelante).
TOMOGRAFA COMPUTADA ABDOMINAL
El inters de este estudio sera el de obtener informacin sobre otras causas de obstruccin como podran ser tumores, colecciones, etc.
ECOGRAFA
La distensin abdominal gaseosa limita las
A
B
C
D
posibilidades de la ecografa para el diagnostico diferencial.
Un dato interesante para el cirujano es poFig. 1. Mecanismos de alteracin del trnsito intestinal por adherencias. A) Angulacin. B) Constriccin. C) Torsin. D) Encarcelamiento.
der determinar si hay asas adheridas en el lugar en donde se realizar el abordaje del abLa presentacin de la obstruccin puede ser aguda, pedomen. Es posible con la ecografa ubicar las asas en conro tambin puede ser intermitente, mejorando generaltacto con la pared y ver si pueden ser desplazadas. Si se
mente cuando el paciente disminuye la ingesta. El dolor
logra un desplazamiento de 2 cm. o ms se consideran
acompaa a la distensin abdominal, ruidos hidroareos
que no estn adheridas17-39. Se pueden apreciar los signos
indirectos de obstruccin como distensin del intestino,
que indican el pasaje del contenido intestinal en zonas
lquido libre intrabdominal, colapso del intestino ms
estrechadas mejorando la sintomatologa.
all de la zona estrechada. Es posible en muchos casos esFormas dolorosas. El dolor puede ser la manifestacin
tablecer si se trata de intestino delgado o grueso. Las brims importante como ocurre en las adherencias ginedas raras vez pueden ser detectadas.
colgicas ocasionando un dolor plvico crnico, que
puede ir acompaado de dispauremia e infertilidad.
ESTUDIOS BIOLGICOS
No sirven al diagnstico de la causa pero si para valorar las condiciones del pacientes y las repercusiones sobre
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
el medio interno de la obstruccin intestinal.
DE DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Consideraremos el tratamiento preventivo y luego del
paciente que viene con una obstruccin por adherencias.

Es til en todos los casos para ver la distribucin del aire, los niveles hidroareos, las asas que se encuentran distendidas. El estudio debe hacerse de preferencia con el
enfermo de pie y cuando no es posible en decbito lateral. Ayuda tambin en el diagnostico diferencial de otras
causas de distensin intestinal como el leo biliar, pancreatitis, etc.
TRATAMIENTO PREVENTIVO
El autor considera que las siguientes medidas son importantes por parte del cirujano para tener en cuenta en
todas las operaciones. Es sabido que hay otras condiciones que dependen del paciente y que la tcnica ms perfecta no previene la aparicin de adherencias pero estas
son mayores cuando no se toman los cuidados que se detallan a continuacin:
ESTUDIO RADIOLGICO DEL TRNSITO INTESTINAL

El estudio del trnsito intestinal permite ubicar la zonas dilatadas y el lugar de la estrechez, y menos frecuentemente sus caractersticas para el diagnostico diferencial. Este estudio no es aconsejable cuando hay obstruccin total y o signos de compromiso vital del intestino en
donde el paciente debe ser operado de urgencia.
El estudio del trnsito es factible en los subobstruidos
y cuando el paciente fue mejorado con tratamiento mdico. El trnsito, realizado con poca sustancia de contraste, debe hacerse monitoreando el mismo y cuando se
detiene la columna de contraste, saber esperar y poder
ver imgenes la parte distal a la obstruccin. Esto ser
muy til al cirujano que junto a la exploracin quirrgi-
Manipulacin cuidadosa de los tejidos.

Hemostasia correcta.
Materiales de sutura adecuado para cada caso y de preferencia reabsorbibles.
Mantener el peritoneo humedecido cuando es expuesto por tiempo prolongado al exterior o al calor de las
fuentes de luz.
3
II-282
TRATAMIENTO DE LA OBSTRUCCIN
POR ADHERENCIAS
Evitar dejar cuerpos extraos, como el talco, gasas, etc.

Peritonizar las zonas que han sido desprovistas de la
serosa. Ellis10-9 puso en duda que la peritonizacin considerando mas importantes las lesiones isqumicas.
La peritonizacin no debe realizarse en forma forzada
para atraer los bordes y si sta no se puede hacer tratar de
interponer el epipln. Myers26 en experiencias animal
pone en duda el no hacer peritonizacin ya que anduvieron mejor en los que se hizo.
TRATAMIENTO MDICO
El tratamiento mdico debe intentarse por dos razones.
El tratamiento quirrgico, aunque necesario en muchos
casos, nunca nos pone al abrigo de la formacin de nuevas adherencias. El tratamiento mdico es efectivo entre
un 30 a 50% de los casos. Se trata de descomprimir la
distensin, esperar que las asas intestinales se reacomoden y recuperen el transito, mientras se utiliza la va parenteral para mantener el equilibrio del medio interno.
Los pacientes sometidos a tratamiento mdico sern los
que tienen una obstruccin parcial y sin signos de compromiso vital (peritonitis, estrangulacin intestinal). Se
comenzar evitando la ingesta por boca y colocando una
aspiracin nasogstrica y administrando soluciones parenterales para mantener el equilibrio hidrosalino. La recuperacin del peristaltismo posibilitar la ingesta de lquidos,
siguiendo con alimentos blandos de fcil digestin y pobres en residuos. Los pacientes que reinciden con el cuadro de obstruccin son candidatos para la ciruga.
Lavado de la cavidad peritoneal. Se debe utilizar solucin fisiolgica 0,9% a 37 C. Las temperaturas ms
elevadas lesionan e incrementan la posibilidad de adherencias18.
OTROS TRATAMIENTOS PREVENTIVOS
Hay un gran nmero de sustancias ensayadas experimentalmente en animales y en menor proporcin en humanos para prevenir las adherencias. La mayor parte de
los cirujanos emplean las medidas antes sealadas ya que
ninguna sustancia ha mostrado ser efectiva y de bajo costo para su empleo rutinario.
Agruparemos las sustancias ensayadas para prevenir las
adherencias siguiendo a Ellis en:
l) Intento de prevenir el depsito de fibrina10-2. Son
sustancias anticoagulantes como el citrato de sodio, heparina, dicumarol, dextran, aproitina.
2) Intentos de remover el exudado de fibrina. En este sentido acta el lavado peritoneal y el uso de enzimas
como la pepsina, tripsina, papana y agentes fibrinolticos como la estreptoquinasa y la uroquinasa10. Derivado
de la metil xantina como el pentoxifyline aumentaran el
flujo sanguneo, disminuye la viscosidad e incrementara
la actividad fibrinolitica38. Entre otros tenemos la lisozima, polylysina, polyglutamato, cido hialurnico28.
3) Intentos de separar las superficies peritoneales
para impedir que se adhieran. Interponiendo gases como
oxigeno o dixido de carbono25 Sustancias como el aceite de oliva, parafina lquida, lquido amnitico. El icodextrin al 7,5% polmero de la glucosa se considera que
al absorberse lentamente permite una hidroflotacin de
las vsceras disminuyendo la formacin de adherencias.
Interposicin de membranas injertos libres de epipln,
siliconas o acido polygalacturonico, Lee, esponga de
colgena32. polytetrafluoroethylene (Gore-text). En este
sentido tambien actuara el prostigmin estimulando el
peristaltismo para que no se formen adherencias10.
4) Intentos de inhibir la formacin de fibroblastos.
Con esta finalidad se han experimentado antihistamnicos, corticoides y drogas citotxicas10.
5) Intentos con sustancia de mecanismo incierto. Entre estos tenemos el allopurinol considerado como desoxidantes6, opiodes19, tenoxican13, cromoglycato sdico20.
La liberacin o seccin de adherencias para recobrar el
trnsito intestinal se conoce como enterolisis. Para evitar
que el intestino se vuelva adherir en una forma desordenada y provocar nuevas obstrucciones se han ideado operacin de fijacin del intestino que se conocen como enteropexia. Si existen zonas comprometidas en su vitalidad deberan ser resecadas. Las obstrucciones por adherencias se producen en intestino delgado. En colon son
mucho menos frecuentes.
ENTEROLISIS
La enterolisis puede ser parcial o total. Cuando se ha
efectuado un estudio radiolgico previo del trnsito y se
observa que la obstruccin corresponde a un sector del yeyuno o ileon el cirujano debe tratar de liberar esa zona. Las
asas distales que tienen un calibre normal no deben liberarse si tienen adherencias. nicamente se justifica la liberacin de todo el intestino si no se conoce por los estudios
previos y la ciruga donde esta la obstruccin o tiene obstrucciones mltiples.
La liberacin debe hacerse en forma digital en las adherencias laxas y seccionando a tijera las firmes. Es recomendable comenzar por las ms accesibles y fciles de liberar, porque permiten ir obteniendo una mejor visin y
tratar con mayor seguridad las asas ms comprometidas.
Las adherencias peritoneales facilitan el desgarro de la capa peritoneal o que se produzcan con facilidad perfora4
II-282
Fig. 2. Descompresin del intestino por puncin de una aguja introducida en forma paralela para que el orificio de entrada y salida en la pared no se correspondan.
ciones. Es recomendable subsanar estas lesiones inmediatamente. Los desgarros del peritoneo se suturan haciendo un surget con hilo reabsorbible fino para aproximar los bordes y dejar la superficie peritonizada. Las perforaciones deben suturarse inmediatamente. El dejarlas
para despus no es recomendable por las siguientes razones: al ser pequeas no se las reconozca o que se olvide el
cirujano de repararla y si es grande por la contaminacin.
La distensin del intestino puede ser importante. Algunas veces podr solucionarse con la sonda colocada
por va nasogastrica. Cuando esto no es posible un recurso es la descompresin utilizando una aguja conectada a un sistema de succin. La aguja se introduce en forma paralela a la pared de tal manera que la entrada de la
aguja no corresponda con la interna de llegada a la luz intestinal (Fig. 2). Si hay segmentos distantes de intestino
dilatados podr repetirse en otro lugar la maniobra.
Fig. 3. Enteropexia. Procedimiento de Noble.
PROCEDIMIENTO DE NOBLE (Fig. 3)

El procedimiento consiste en plegar las asas del intestino delgado cada 15 a 20 cm. unindolas con un surget
de catgut (hoy podra ser un hilo sinttico reabsorbible).
ENTEROPEXIA
La formacin de nuevas adherencias en los operados por
esta complicacin es frecuente y es mas importante en los
que fue necesaria una amplia enterolisis. Para tratar que las
nuevas adherencias no provoquen obstruccin se han ideado operaciones de fijacin (enteropexia). Las primeras
tcnicas29-12 fueron propugnadas por Wichmann en 1933
y Noble de Estados Unidos en 1937. Las complicaciones
observadas llevaron a que aparezcan modificaciones como
la tcnica de Childs y Philips8 en 1965 siendo esta a su vez
modificada por McCarthy23. Etala simplifica la confeccin
de la enteropexia evitando la sutura en el intestino y los
puntos transmesiales de otras tcnicas.
Otra tcnica es la de mantener la luz intestinal transitable teniendo como gua una sonda ideado por Joel Wilson Baker5 en 1968.
Fig. 4. Enteropexia. Procedimiento de Childs-Phillips modificado por McCarthy.

5
II-282
Se deja libre los primeros 15 a 20 cm. del yeyuno desde
su inicio en el ngulo duodenoyeyunal. la plicatura llega
hasta algunos centmetros de la vlvula ileocecal12-29.
Este procedimiento ha dejado de ser utilizado. Las plicaturas y fijacin de las asas traen dolores y problemas en
el trnsito muy difciles de solucionar adecuadamente. El
autor no la realiza pero ha observado serias complicaciones. Esto ha llevado a realizar el procedimiento en forma
parcial o mejor al empleo de modficiaciones como las introducidas por Etala12.
Las asas son plegadas como en el procedimiento de Noble. La unin entre ellas se hace con 3 4 puntos por cada plicatura tomando el meso en la vecindad de las asas
contiguas (Fig. 5).
PROCEDIMIENTO DE BAKER5-12
Se obtiene cierta fijacin de las asas sin suturas. Se coloca un tubo largo a travs de una gastrostoma que debe
pasar por todo el intestino delgado y llegar al ciego (Fig.
6). La introduccin del mismo se puede ver facilitada si
en el extremo tiene un pequeo baln para facilitar su
progresin. Si se tiene un baln inflable este ser descomprimido para pasar por la vlvula ileocecal y nuevamente inflado cuando esta en el ciego. Esta tcnica tiene
algunas variantes no superiores a la dada. Una es la introduccin del tubo por medio de una yeyunostoma
siendo esta la tcnica original de Baker. La otra es llevar
el extremo del tubo una vez en ciego al exterior (cecostoma) procedimiento no recomendable por el frecuente
mal funcionamiento de esta ostoma y la infeccin.
La sonda permite mantener la continuidad, evitando
angulaciones o estrecheces mientras las asas intestinales
se acomodan o fijan con nuevas adherencias y deber
permanecer un largo tiempo. Para su extraccin se esperara hasta que el paciente tolere la alimentacin oral y un
estudio radiolgico muestre una buena continuidad en el
trnsito intestinal.
PROCEDIMIENTO DE CHILDS-PHILLIPS MODIFICADO

POR MCCARTHY23-8
En esta tcnica tambin se efecta la plicatura de las asas
del intestino delgado como en la tcnica de Noble. Difiere
en que no se suturan las asas sino que se mantiene el meso
unido mediante puntos en U que perforan el mesenterio a
3 o 4 cm. de las asas intestinales (Fig. 4). Al no realizar sutura en el intestino no altera la motilidad de las mismas. El
inconveniente principal esta dado por la necesidad de pasar una aguja en el mesenterio, en gran parte a ciegas, con
la posibilidad de ocasionar lesiones de vasos y hematomas.
PROCEDIMIENTO SIMPLIFICADO DE ETALA12
El procedimiento evita las suturas entre las asas del procedimiento de Noble y de tener que pasar los hilos de
unin a travs del meso en el procedimiento modificado de
McCarthy.
Fig. 5. Enteropexia. Procedimiento simplificado de Etala.

Fig. 6. Enteropexia sin suturas. Procedimiento de intubacin de Baker.
II-282
TRATAMIENTO LAPAROSCPICO
rencias y distensin. El uso de la ecografa puede ser til

en localizar las asas distendidas y si estn adheridas a la
pared investigando su desplazamiento17-39. Las conversiones son frecuentes y guardan relacin con la seleccin
previa y oscilan entre 6,7 a 46%36-27. No es aconsejable el
abordaje laparoscpico cuando las adherencias son mltiples y en las formas de peritonitis esclerosantes. Tiene
una mayor posibilidad de lesiones viscerales y de reoperaciones. Navez27 seala un 13% (9/68) de lesiones viscerales aunque fueron diagnosticadas y tratadas en la ciruga. Lesiones de intestino en la literatura se encuentran
entre 3 a 17,6%36-27. Las reoperaciones derivan de un tratamiento incompleto generalmente relacionadas a una
exploracin dificultosa e incompleta. Bailey3 seala un
14%5-35 de reoperaciones. Estas cifras varan con la experiencia del cirujano y el saber reconocer a tiempo la necesidad de proseguir con una laparatoma.
Es un recurso diagnstico y teraputico empleado en la

actualidad con mayor frecuencia (45 a 60%)3-27. Su utilidad es mayor en bridas y adherencias limitadas, no as en
peritonitis plsticas extendidas que son una limitacin
del mtodo. Sealaremos las ventajas y desventajas.
Ventajas: Las ms importantes son propias de la laparoscopa. Evita una incisin importante, disminuye el
dolor postoperatorio y el tiempo de internacin (4-6
das)3-27-35-36. En la prevencin de las adherencias tendra a
su favor un menor trauma quirrgico, menor exposicin
a la hipotermia, menor contacto con el talco de los guantes y la menor probabilidad de isquemia intestinal transitoria al no necesitar la maniobra de evisceracin que se
practica en muchas de las laparotomas.
Desventajas: Necesidad de entrar por una minilaparatoma inicial para evitar lesiones en abdomen con adhe-
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SNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

EDUARDO BUMASCHNY
Jefe del Servicio de Ciruga - Hospital Israelita
Ezrah, Bs.As.
Profesor Titular de Ciruga de la Facultad de Medicina U.B.A.
Miembro Titular de la Academia Argentina de
Ciruga
DEFINICIN E INCIDENCIA
El Sndrome Compartimental Abdominal (SCA) es un
cuadro clnico caracterizado por distensin abdominal y
disfuncin multiorgnica1-2 con compromiso cardiovascular, respiratorio, renal y del sistema nervioso central. Se origina por un aumento importante, agudo, progresivo y descontrolado de la presin intraabdominal (PIA). El manejo
adecuado del cuadro requiere de una laparotoma descompresiva, conducta que en general logra revertir los sntomas. Algunos autores lo definen exclusivamente por el nivel alcanzado por la PIA, considerando cifras patolgicas
las que superan los 15 20 mmHg3; otros se basan slo en
los aspectos clnicos del sndrome. Nosotros4 coincidimos
con Ivatury3 en que la hipertensin intraabdominal (HIA)
no es sinnimo de SCA, sino uno de los componentes del
cuadro. La incidencia de HIA aguda en pacientes crticos
es elevada, observndose valores de PIA por encima de los
20 mmHg en alrededor del 30% de los pacientes sometidos a ciruga programada, y con una frecuencia an mayor
en las operaciones e emergencia. La incidencia de SCA es
significativamente inferior, siendo en muchos casos subvalorada a raz de los diversos criterios usados para definir el
sndrome.
Fig. 1: Incidencia de reoperacin, sepsis, disfuncin multiorgnica (DOM) y mortalidad en dos grupos de pacientes. Grupo 1: una o ms mediciones de presin
intraabdominal (PIA) mayor a 10 mmHg, y Grupo 2: todas las mediciones de PIA
menores o iguales a 10 mmHg. (Pusaj y col. Intensive Crit Care Dig 1994;13:24).
mmHg. Sin embargo nosotros analizamos la PIA en 21

pacientes admitidos a la UCI por ciruga abdominal y observamos una evolucin clnica desfavorable en aquellos
pacientes en que la PIA super los 10 mmHg (Fig. 1)5.
CONSIDERACIONES GENERALES
El abdomen y su contenido pueden ser asimilados a
un fluido relativamente incompresible, de modo que
cualquier cambio en el volumen del contenido afectar
la presin en su interior. Algunas condiciones locales o
generales modifican la compliance parietal e influyen sobre la PIA: incisiones quirrgicas, relajantes musculares,
sedantes, grandes prdidas de sustancia. A su vez la PIA
se transmite al espacio retroperitoneal. La PIA normal
oscila entre 0 y menos de 30 cm de agua. La mayora de
los autores considera que existe HIA por encima de 20
ETIOPATOGENIA
La HIA se da en una gran variedad de situaciones clnicas, y es un hallazgo frecuente en pacientes crticos2-3-4.
Sus causas pueden ser agudas o crnicas (Tabla 1). Los
enfermos ms predispuestos a sufrir un SCA son los
traumatizados, por requerir una gran cantidad de fluidos
para su resucitacin y cursar con hipotermia, coagulopata y hemorragia postoperatoria. En este escenario el intestino se vuelve extremadamente edematoso, impidiendo el cierre abdominal; si ste se fuerza se desencadenar el SCA6.
BUMASCHNY E; Sndrome compartimental abdominal.

II-285
hemo-dinamia en general y el aporte de sangre al intestino al mismo tiempo que interfiere con la funcin renal. En la Tabla 2 se resumen las alteraciones en los diferentes rganos secundarias a la HIA.
El aumento de la PIA se debe a la intervencin simultnea o sucesiva de diferentes mecanismos que:

a) incrementan el volumen de los rganos contenidos
en el abdomen;
b) incorporan elementos extraanatmicos a la cavidad;
c) aplican presiones externas, o
d) alteran las paredes abdominales.
Algunos de ellos actan en forma progresiva pero otros
pueden operar rpidamente y producir efectos dramticos. En los pacientes crticos, la causa principal de aumento en la PIA es el incremento del volumen del contenido anatmico abdominal.
La resucitacin masiva con fluidos y sangre expone al
paciente crtico a una alteracin en la distribucin de los
lquidos corporales. Conjuntamente la hemodilucin secundaria provoca un descenso en la presin osmtica coloidal cuyas consecuencias estn agravadas por el aumento de la permeabilidad capilar y por los fenmenos
inflamatorios que se observan en el shock. Ello ocasiona
un aumento del lquido intersticial que determina la
edematizacin del intestino, mesos, vsceras macizas y
retroperitoneo2-7. Los fenmenos de isquemia y reperfusin y la alteracin de la termognesis por la exposicin
de las cavidades a la temperatura del quirfano contribuyen tambin a la aparicin de edema visceral, leo y distensin intestinal con similares consecuencias sobre la
PIA. El SCA que sobreviene en esas condiciones ha sido
llamado secundario.8-9
ALTERACIONES CARDIOVASCULARES
En condiciones de normovolemia, luego de un leve
aumento inicial por vaciamiento del lecho venoso esplcnico, el gasto cardaco se mantiene a expensas de un
aumento de la frecuencia cardaca12 o se reduce ligeramente (menos de un 20 %) en forma directamente proporcional al aumento de la PIA, hasta que sta alcanza
los 40 mmHg. En cambio, en presencia de hipovolemia,
el incremento de la PIA produce una cada del gasto cardaco (mayor al 40%), un descenso del volumen sistlico y del flujo de la cava inferior, y opuestamente un aumento de la resistencia vascular sistmica13. Es de sealar
que durante colecistectomas laparoscpicas, con una
PIA de 15 mmHg, el gasto cardaco puede descender
hasta un 30 %12.
Sobre la disminucin del gasto cardaco actan distintos factores. Uno de ellos es la cada de la precarga; otro,
es el desplazamiento del diafragma hacia arriba y la
transmisin de la presin abdominal hacia el corazn y
los grandes vasos, circunstancia que produce una depresin de la compliance de ambos ventrculos, desencadenando el cuadro hemodinmico de bajo gasto cardaco
con altas presiones de lleno. Bloomfield14 y Savino15 proponen que la cada del gasto cardaco podra atribuirse a
un aumento de la postcarga como resultado de la compresin mecnica de la aorta abdominal y del lecho arterial con incremento de la resistencia vascular sistmica.
Los resultados de la HIA sobre la funcin cardaca estn
tambin influenciados por las circunstancias clnicas que
CONSECUENCIAS DE LA HIPERTENSIN
INTRAABDOMINAL
Las alteraciones fisiolgicas inducidas se verifican
prcticamente sobre todo el organismo11; la HIA altera la
Agudos
Crnicos
Espontneos
Peritonitis; absceso intraabdominal; leo adinmico; obstruccin intestinal; pseudo-obstruccin colnica; ruptura de aneurisma de aorta abdominal; neumoperitoneo a tensin; pancreatitis aguda grave; obstruccin venosa
o arterial mesentricas.
Postoperatorios
Peritonitis postoperatoria; absceso intraabdominal; leo; dilatacin gstrica aguda; hemorragia intraperitoneal;
edema masivo del intestino, retroperitoneo o vsceras slidas (operaciones prolongadas, evisceracin prolongada, infusin de grandes volmenes).
Postresucitacin
Hipotermia profunda; infusin de grandes volmenes, edema visceral post-resucitacin.
Postraumticos
Traumatismos cerrados o abiertos. Hemorragia intraperitoneal, retroperitoneal o plvica.
Iatrognicos
Procedimientos laparoscpicos con neumoperitoneo; pantalones neumticos antishock o contrapresin externa;

packing abdominal; reduccin de una hernia o eventracin gigantes con prdida de domicilio; cierre abdominal a tensin.
Ascitis masiva; tumor abdominal voluminoso; dilisis peritoneal; embarazo; obesidad mrbida.
Tabla 1. Factores etiolgicos de la hipertensin abdominal.10
II-285
acompaan al cuadro, como por ejemplo la liberacin
de mediadores como parte de la respuesta inflamatoria
en la hemorragia grave16.
La presin arterial media (PAM) se mantiene en niveles aceptables hasta una PIA cercana a los 30 mmHg debido al aumento de la resistencia perifrica total. Con
niveles superiores de PIA se observa un marcado descenso de la PAM, a pesar del aumento de la resistencia perifrica.
El efecto sobre la vasculatura perifrica de la PIA es complejo, ya que el comportamiento de los distintos vasos es
variable. Aunque la presin se incrementa en algunos vasos
como la arteria heptica, en general la perfusin de las vsceras abdominales es reducida. La elevacin de la presin
en la vena cava inferior facilita la redistribucin del flujo
sanguneo del abdomen al trax y tiene tambin consecuencias endocrinas ya que activa la produccin de aldosterona7.
PARAMETROS
MODIFICACION
CARDIOVASCULAR
Frecuencia cardaca
Gasto cardaco
Presin arterial media
Precarga
Resistencia vascular sistmica (Postcarga)
Volumen sistlico y trabajo ventricular izquierdo
Presin de lleno ventricular
Compliance cardaca
Resistencia vascular pulmonar
Presin media de la arteria pulmonar
Presin capilar pulmonar
Presin venosa central
Presin en la cava inferior
Retorno venoso
RENAL
Diuresis
Flujo sanguneo renal
Filtracin glomerular
Reabsorcin de agua
Presin de las venas renales
DIGESTIVO
Perfusin esplcnica
Flujo arterial y mucoso mesentrico
pH intramucoso
Translocacin bacteriana
Produccin de radicales libres de O2
Compliance de la pared abdominal
Flujo parietal abdominal
Desplazamiento de los diafragmas hacia arriba
Flujo arterial y microvascular heptico
RESPIRATORIO
Frecuencia respiratoria
Presin de la va area y presin inspiratoria mxima
PaO2, relacin PaO2/FIO2
PaCO2
Relacin ventilacin/perfusin
Excursin diafragmtica
Compliance torcica esttica y dinmica
Capacidad vital
Espacio muerto
Presin intratorcica o pleural
Expansin pulmonar
Volumen torcico
PIA 10 - 20 mmHg
PIA 20 mmHg
SC
SC
SC
Anuria
Oliguria
Presente
Presente
Disbalance
Tabla 3: Clasificacin de la hipertensin intraabdominal segn valores de presin intraabdominal (PIA) medidos en forma indirecta (Presin vesical) y la conducta sugerida en
cada nivel considerado.
3
II-285
RIONES
Con una PIA de 20 mmHg se constata oliguria; el flujo sanguneo renal y la tasa de filtracin glomerular disminuyen al 25% del normal. Con 40 mmHg de PIA se
llega a la anuria a pesar de que se normalice el gasto cardaco con expansores15. De acuerdo al modelo animal de
Bloomfield14 con una PIA de 25 mmHg aumentan los
niveles de renina-angiotensina y de aldosterona, en tanto el factor natriurtico atrial no se modifica. En operaciones laparoscpicas que transcurren con presiones mayores de 15 mmHg se produce oliguria y si la presin
supera los 30 mmHg, anuria17.
La HIA interfiere con la funcin renal por mecanismos dependientes de distintas causas:
Fig. 2: pH gstrico intramucoso (pHi) a las 12, 18, y 24 hs despus de la ciruga en

2 grupos de pacientes.
Grupo 1: una o ms mediciones de presin intraabdominal (PIA) >10 mmHg.
Grupo 2: Todas las mediciones de PIA < o igual a 10 mmHg. (Pusaj y col. Intensive
Crit Care Dig 1994;13:2-4).
a) Vasculares: reduccin del flujo plasmtico renal por

cada del gasto cardaco14, dificultad en el drenaje venoso por hipertensin en la cava inferior suprarrenal y desvo de sangre de la corteza hacia la mdula3.
11.3 veces mayor de tener PIA alta, hipotensin, disfuncin renal, relaparotoma y muerte. Nosotros hallamos
alteraciones significativas de la microperfusin esplcnica (pHi) durante el postoperatorio inmediato de ciruga
abdominal, cuando la PIA super los 10 mmHg tal como se observa en la Figura 25. La elevacin de la PIA
ocasiona tambin produccin de radicales libres de oxgeno y translocacin bacteriana, alteraciones que pueden ser seguidas de una cascada de eventos bioqumicos
que conducen a la disfuncin multiorgnica.
b) Del nefrn: reduccin de la tasa de filtracin glomerular (alrededor del 25%) y de las actividades tubulares;
aumento de la reabsorcin de agua.
c) Compresivos: fenmeno vascular o endocrino local
causado por la compresin directa de los riones (sndrome compartimental renal)14.
d) Endocrinos: aumento de la produccin de aldosterona.
Por el contrario, se descarta una accin directa de la
presin sobre los urteres o sobre la vejiga, ya que la colocacin de stents en la luz ureteral no previene la oliguria.
APARATO RESPIRATORIO
La principal consecuencia de la HIA a nivel respiratorio es la dificultad en la ventilacin. La disfuncin pulmonar reconoce causas multifactoriales: dificultad mecnica para la excursin diafragmtica, elevacin de la
fonupresin pleural1, activacin de leucocitos polimor
16
,
cleares que determinan alteraciones endoteliales compresin de los segmentos pulmonares basales y disminucin de la capacidad residual funcional con aumento del
espacio muerto y alteraciones circulatorias13. El aumento de volumen y de la presin intraabdominales provoca el ascenso de los hemidiafragmas dificultando o impidiendo su excursin2; ello eleva la presin de la va area, en tanto se produce una disminucin significativa
en la PaO2 y un leve aumento en la PaCO2, imposibles
de corregir por el ventilador. En un estudio sobre colecistectoma laparoscpica, Obeid y col.21 verifican que el
aumento de la PIA (a 16 mmHg) influye sobre la compliance pulmonar reducindola en un 50%.
TRACTO GASTROINTESTINAL
La HIA que da origen al SCA coloca a todas las vsceras en condiciones de isquemia18-19. Los efectos ms notorios son la hipoperfusin esplcnica y la acidosis de la
mucosa intestinal(3). Con una PIA 20 mmHg cae el
pH intramucoso (pHi) a 7.16 con 20 mmHg de PIA y
a 6.98 con 40 mmHg de PIA, indicando isquemia mucosa severa, con posibles consecuencias sobre la translocacin bacteriana, la aparicin de neumona nosocomial, depresin miocrdica y sepsis20. Con el aumento
de la PIA una cada local de la presin parcial de O23.
Estos resultados podran estar a su vez asociados con aumento del lactato por gliclisis anaerbica.
El pHi gstrico tiene valor pronstico: los resultados
anormales (pHi 7.32) se asocian con una probabilidad
4
II-285
Grado
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
I
II
III
IV
La elevacin de la presin intracraneana debe ser considerada un componente del SCA22-23; sus efectos sern
ms notorios cuanto ms brusco sea el incremento de la
PIA. La PIA elevada (25 mmHg) incrementa la presin
intracraneana y reduce la presin de perfusin cerebral,11
lo que resulta de gran importancia en los pacientes con
politraumatismo con trauma craneal. La causa ms probable es el incremento de la presin toracoabdominal
que dificulta el drenaje venoso cerebral11, 22.
Presin Vesical
(PIA) cmH20
10-15
16-25
26-35
Mayor 35
Conducta sugerida
Asegurar normovolemia
Lograr hipervolemia
Descompresin quirrgica
Se descomprimir y reexplorar el abdomen
Tabla 3: Clasificacin de la hipertensin intraabdominal segn valores de presin intraabdominal (PIA) medidos en forma indirecta (Presin vesical) y la conducta suge-rida en
cada nivel considerado.
presentando adems la particularidad de que la descompresin abdominal produce la inmediata mejora de todos los sntomas3-6-16.
Las alteraciones respiratorias aludidas comprenden:
ventilacin inadecuada con hipoxemia e hipercapnia,
aumento de las presiones pico de la va area bajo ventilacin mecnica y disminucin de la compliance pulmonar. El diagnstico se complementa con la medicin de
la PIA (cuyos valores superan los 20 mmHg), ya que la
sola apreciacin clnica puede ser falaz20.
El curso clnico comienza habitualmente con distensin
abdominal, elevacin de la presin pico de la va area (que
supera los 80 cm H2O) y aumento de la PaCO2. La presin arterial se mantiene estable, mientras que el ndice
cardaco cae y la resistencia vascular sistmica aumenta. La
diuresis desciende gradualmente, con orinas ms concentradas. En ese momento el enfermo generalmente recibe
un aporte de fluidos e inotrpicos diurticos sin que se logre un aumento significativo de la diuresis a pesar de un
incremento del ndice cardaco, de la presin arterial, venosa central y del capilar pulmonar. Los diurticos tampoco mejoran la diuresis. Efectuada la descompresin abdominal se produce un pronto restablecimiento de la ventilacin, la presin pico cae, el flujo urinario aumenta drsticamente en los primeros 30 minutos, los pulsos distales se
hacen palpables y el paciente estabiliza su hemodinamia.
La gravedad del cuadro se encuentra directamente relacionada con el grado de HIA. Burch y col. proponen
una clasificacin en tres niveles de estadificacin6 con diferente repercusin clnica. Posteriormente agregan un
nivel ms a la escala (IV) y plantea la conducta a seguir
desde un punto de vista prctico.(Tabla 3)
COMPLIANCE Y CIRCULACIN DE LA PARED ABDOMINAL

El comportamiento de la PIA depende de la elasticidad de la pared abdominal. Por efecto de la distensin,
se requieren progresivamente menores incrementos de
volumen intraabdominal para obtener similares aumentos de PIA. La PIA puede mejorar espectacularmente
con una descompresin abdominal parcial mediante laparotoma. La distensin extrema de la pared a abdominal puede ocasionar necrosis aponeurtica, infeccin de
herida, dehiscencia y evisceracin.
MEDICIN DE LA PIA
Puede realizarse en forma directa o indirecta. La primera, mediante una cnula o un catter insertado en la
cavidad o con una bolsa inflable introducida en la misma. Los mtodos indirectos se basan en la medicin de
la presin en el estmago (mediante una sonda nasogstrica17-24 o una gastrostoma); en el recto o en la vejiga25.
Este ltimo es el mtodo de eleccin, ya que es poco invasivo y se puede realizar al pie de la cama del enfermo.
La tcnica de registro ms sencilla estriba en la medicin a travs de una sonda vesical (tcnica de Kron26). Se
inyectan 75 a 100 cm3 de solucin salina en la vejiga vaca a travs de un catter transuretral de Foley 16 F de
tres vas; el tubo de drenaje se clampea distalmente al
portal de aspiracin para muestras; se inserta una aguja
de 16-G a dicho portal (o se conecta una pieza en T) la
que a su vez es conectada a una llave de tres vas y a un
manmetro de presin venosa o a un transductor. Las
mediciones se toman al final de la espiracin con el paciente en posicin supina, usando la snfisis del pubis
como nivel cero14.
DIAGNSTICO
El diagnstico de HIA es generalmente subvalorado en
los pacientes crticos debido a las mltiples causas que
renen para presentar distensin abdominal. Una vez establecida la sospecha clnica, necesariamente debe realizarse la medicin de la PIA para confirmar el diagnstico.
Son aspectos caractersticos de la HIA/SCA la existencia de bajo gasto cardaco con presiones de lleno eleva-
CLNICA
El cuadro clnico del SCA est caracterizado por abdomen tenso y distendido, oliguria progresiva que no responde a medidas de soporte (tales como una adecuada
resucitacin con volumen)15 y alteraciones respiratorias,
5
II-285
das a pesar de una evidente hipovolemia, taquicardia,
oliguria y variaciones de la presin arterial ligadas a la
respiracin asistida, la cual por su parte se torna de difcil manejo por las elevadas presiones en la va area (bajas compliance). La radiografa de trax muestra campos
pulmonares pequeos (aunque claros) y hemidiafragmas
elevados.
Por su parte Meldrum27 define al SCA como una PIA >
20 mmHg acompaada de alguno de los siguientes signos:
presin pico de la va area > 40 cm H2O, disponibilidad
de oxgeno < 600 mL O2/min/m2, o diuresis < 0.5
mL/Kg/hr.
En general, los cirujanos en su mayora, se apoyan en
los signos clnicos para el diagnstico28, aunque nosotros, al igual sostenemos que la sospecha diagnstica debe ser confirmada con mtodos objetivos de medicin
de la PIA, ya que a travs de los resultados se podrn seleccionar ms acertada y tempranamente los pacientes
que requieren una descompresin.
La falla o el retraso en proveer el reemplazo de volumen

intravascular adecuado, basado en la falsa elevacin de la
presin venosa central o presin capilar pulmonar observadas en el SCA, puede deteriorar seriamente la perfusin esplcnica y generar un cuadro de inflamacin generalizada (SIRS) que concluya en disfuncin mltiple
de rganos y en la muerte.
Los objetivos de la intervencin son descomprimir el
abdomen, contener las vsceras, disminuir la tensin de
la pared abdominal, preservar la aponeurosis hasta que
el edema visceral ceda y por ltimo minimizar los riesgos de infeccin de la herida y de necrosis aponeurtica.
La operacin de descompresin debe ser meticulosamente planeada y preparada, aun en la extrema urgencia.
Se debe contar con el personal mdico y auxiliar suficiente y entrenado, adems un miembro del equipo de
la Unidad de Terapia Intensiva debe estar presente para
el correcto manejo de los fluidos y del ventilador.
Un tema de gran importancia, ms all del tratamiento del shock inicial es la aparicin de injuria por reperfusin luego de la descompresin. Para limitar la misma se puede utilizar una solucin destinada al lavado
(clearance) de los productos nocivos de la reperfusin
con tiene la siguiente composicin: 1L de solucin salina normal ms 50 g de Manitol y 50 mEq de bicarbonato de sodio. El monitoreo en la descompresin debe
incluir presin arterial media (lnea arterial), oximetra
de pulso, cateterismo de la arteria pulmonar para monitoreo continuo de las presiones, de la saturacin de oxgeno y de la temperatura central y accesos venosos adecuados. Se procurar restaurar el volumen intravascular
y maximizar la disponibilidad y el transporte de oxgeno.
Como alternativa al abordaje quirrgico, se ha descripto con buenos resultados el drenaje percutneo de
las colecciones determinantes de HIA y SCA.30
En cuanto a las maniobras quirrgicas, la operacin se
debe restringir al control de la hemorragia, la evacuacin
de colecciones y tejido necrtico, la reseccin de rganos
isqumicos y el cierre, intubacin o exteriorizacin de las
faltas de continuidad del tubo digestivo (lo que se pueda
hacer en el menor tiempo). Si el paciente tiene colocado
un packing se debe proceder a su remocin parcial o total. La ciruga terminar cuando la fisiologa del paciente
lo indique; un recaudo importante es evitar la prdida de
calor7.
El cierre parietal no ser convencional sino que se recurrir al uso de mallas u otras prtesis para evitar
reinstalar la HIA. Las estrategias quirrgicas como la
tcnica del abdomen abierto, relaparotoma planeada
y reparacin abdominal por etapas (STAR - staged
abdominal repair) fueron diseadas para revertir los
efectos negativos de la PIA elevada, dejando un am-
TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento de la HIA o el
SCA es disminuir la presin dentro de la cavidad abdominal y lograr la estabilizacin macro y microhemodinmica as como mejorar el intercambio gaseoso. El tratamiento mdico conservador en estos casos, slo aporta
medidas de soporte de dudosa eficacia y que se relacionan en su xito al grado de HIA. La reposicin de volumen para mantener una adecuada precarga, el incremento del inotropismo y optimizacin del flujo renal
con dopamina o noradrenalina slo retardan la resolucin final del evento. Por ello, la descompresin abdominal es la nica conducta que puede revertir el cuadro
y debe hacerse ante la sospecha de la existencia de una
HIA con repercusin clnica o SCA, e independientemente del mal estado clnico del paciente, evitando llegar muy tarde, cuando las alteraciones no puedan revertirse. La simple descompresin de la cavidad abdominal
y la reduccin de la PEEP a niveles mnimos necesarios,
antes de intentar corregir la patologa subyacente (con
una ciruga prolongada) pueden ser suficientes para evitar la evolucin letal inmediata.
Sin embargo, Kron26 no espera las complicaciones respiratorias y postula que la comprobacin de una PIA
mayor de 25 mmHg, acompaada de oliguria aguda,
que no responde con la replecin del espacio intravascular, es indicador de necesidad de laparotoma descompresiva. Por su parte Eddy y col.29 asignan valor indicativo de agravamiento al nivel de hipercapnia y al deterioro de la compliance pulmonar.
En el preoperatorio inmediato los pacientes con PIA
elevada, deben recibir un importante aporte de fluidos si
la saturacin de sangre venosa mixta se mantiene baja.
6
II-285
La otra complicacin intraoperatoria grave a tener en
cuenta es la hipotermia, que se produce por prdida de
calor ya sea por irradiacin, conduccin o evaporacin;
esta complicacin puede llevar a la muerte.
En el momento de optar por una tctica de reparacin en etapas, es necesario tener en cuenta que las
operaciones repetidas en pacientes que aun no han
controlado el sndrome de respuesta inflamatoria pueden actuar como segundo estmulo para desencadenar
un sndrome de disfuncin multiorgnica.
plio margen entre los bordes de la fascia.

El manejo abierto, al tiempo de facilitar la reexploracin, sirve para descomprimir la hipertensin, lograr
una mejor excursin diafragmtica, mejorar la perfusin
renal y reducir la absorcin de productos bacterianos por
los estomas diafragmticos. Segn esta tctica, el abdomen y el defecto fascial se dejan abiertos usando algn
mtodo de cierre temporal ya que el solo cierre de la piel
puede producir presiones intraabdominales de 50
mmHg o ms7-31.
Diversas prtesis se pueden usar para reemplazar el faltante de pared abdominal, desde las manufacturadas
hasta una bolsa de infusin de soluciones endovenosas
de polivinilo de 3 litros. El material se fija con una sutura continua de polipropileno-0. Siempre que sea posible
el epipln ser colocado sobre las vsceras.
En presencia de edema intestinal o retroperitoneal masivo que impide la reduccin visceral mediante una contencin plana, se recurre a la confeccin de un silo con
una membrana de goma o de material plstico, tal como
se realiza para tratar la gastrosquisis y el onfalocele en
neonatos. Esta membrana se corta en forma apropiada a
la brecha a cubrir (teniendo en cuenta el volumen de intestino exteriorizado) y se sutura a los bordes cutneos.
Actualmente el material ms utilizado (y el que preferimos) es una bolsa de fluidos intravenosos de 3 L abierta y esterilizada con anterioridad (bolsa de Bogot).
En el postoperatorio inmediato se iniciar un tratamiento agresivo para restaurar la perfusin, los factores
de coa-gulacin, las plaquetas y la temperatura corporal28 y se recurrir a un plan de antibioticoterapia profilctica6.
El abdomen ser cerrado definitivamente en cuanto se
presente un momento propicio: hemodinamia satisfactoria, diuresis abundante, elevacin de la temperatura
corporal, pruebas de coagulacin normales y evidencia
clnica de disminucin de la tensin de la pared abdominal.
EVOLUCIN
La mayora de los pacientes muestra una inmediata
mejora despus de la descompresin, con franca recuperacin de la disfuncin respiratoria y renal16. Una vez
que la hemorragia se controla, la hemodinamia es satisfactoria, el tejido necrtico es eliminado y la oxigenacin
restaurada; comienzan a reabsorberse el edema visceral y
parietal merced a la movilizacin de los fluidos, dependiendo del estado de reparacin celular y de la integridad de la membrana endotelial. La consecuencia es una
intensa diuresis (balance marcadamente negativo) y la
posibilidad de reintroducir el intestino a la cavidad aproximando los bordes de la fascia abdominal. Ello habilita
frecuentemente a efectuar un cierre primario satisfactorio en 3 a 5 das28.
La mortalidad del SCA es muy alta11- 28 superando el
40%. Segn Burch todos los pacientes no descomprimidos fallecieron6.
PREVENCIN
En general podemos decir que la prevencin del SCA se
basa en el control y descenso de la PIA. La incidencia se
puede bajar apreciablemente con medidas profilcticas. A
partir de los 10 mmHg se debe realizar un cuidadoso monitoreo de la PIA e instaurar un rpido tratamiento si ella
se incrementa. En el paciente crtico con patologa abdominal grave (aneurisma de aorta roto, sepsis peritoneal, pancreatitis) o en el traumatizado grave se deben tener en cuenta los siguientes puntos:
COMPLICACIONES DE LA CIRUGA
La descompresin es hemodinmicamente segura en
los pacientes que no estn hipovolmicos. En los deplecionados de volumen, se puede producir un colapso cardiovascular que ha sido atribuido a una acidosis por reperfusin (hecho no bien documentado), a la liberacin
de sustancias vasoactivas del intestino o de las extremidades inferiores isqumicas y a la cada brusca de la resistencia vascular sistmica por los cambios en el lecho
venoso esplcnico. Dada la posibilidad de dao neurolgico se recomienda que antes de efectuar una descompresin abdominal brusca se apele a la expansin de volumen para mantener el gasto cardaco y la presin de
perfusin cerebral en valores normales11.
1) El cierre de la fascia se har con una prtesis (evitar

deliberadamente la sutura de la aponeurosis abdominal
borde a borde).
2) Cuando la contencin con prtesis no pueda ser plana (por excesivo volumen del intestino y mesos) se confeccionar un silo.
3) El manejo del enfermo en la Unidad de Terapia Intensiva, con monitoreo del pHi gstrico, -empleando este parmetro como meta de resucitacin- y medicin de
7
II-285
CONCLUSIONES
la PIA cada 4 a 6 horas o ms frecuentemente puede mejorar el pronstico.

4) Se realizar una reexploracin descompresiva cuando
la PIA supere los 20 mmHg segn Diebel32 (o los 25
mmHg segn Kron26) ya que los resultados de la descompresin profilctica son evidentemente superiores a
los del tratamiento del sndrome ya instalado16.
5) El abdomen se dejar abierto por un perodo de 7 o
10 das3-5.
6) Se debe evitar la exploracin laparoscpica con neumoperitoneo en el trauma abdominal severo (sobre todo
si est acompaado de traumatismo craneoenceflico),
por el posible agravamiento de las condiciones isqumicas esplcnicas y neurolgicas18.
El SCA es una entidad infrecuentemente reportada

que lleva a la muerte no slo por sus causas etiolgicas
sino por las alteraciones fisiolgicas desencadenadas por
la HIA. La importancia de su conocimiento estriba en la
posibilidad de actuar preventivamente descomprimiendo en forma oportuna el abdomen. En todo enfermo
crtico proclive a esta complicacin se debe controlar la
PIA y el pHi gstrico y reexplorar el abdomen antes de
que se presenten signos cardiorrespiratorios o renales.
En presencia de una PIA elevada acompaada de oliguria, con presin venosa central y presin capilar pulmonar aumentadas, debe procederse a tomar medidas dirigidas a reducir la PIA, antes que apelar a diurticos o a
agentes inotrpicos ya que es poco probable que esas alteraciones puedan ser revertidas totalmente de otra manera. La confeccin de un silo abdominal puede brindar
el tiempo necesario para la recuperacin de las variables
fisiolgicas alteradas. De todas formas la mortalidad
contina siendo alta.
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II-288
PATOLOGA RETROPERITONEAL
CARLOS APESTEGUI
M. GABRIELA DONADEI
Profesor
Sub-jefe Servicio de Ciruga General y Torcica del
Hospital Francs de Buenos Aires
Mdica del Servicio de Ciruga General y Torcica del

Hospital Francs de Buenos Aires
El retroperitoneo es asiento de mltiples patologas

que pueden tener origen en rganos diversos, por lo que
la exploracin de este espacio constituye un verdadero
desafo para el cirujano en la exploracin del mismo. La
patologa tumoral es la que predomina sensiblemente en
el espacio retroperitoneal y es la que con mayor frecuencia compromete los rganos del tracto digestivo, es por
estas razones que pondremos un mayor nfasis en los
procesos neoplsicos.
Los tumores retroperitoneales son aquellos que asientan en el espacio retroperitoneal, procedentes de rganos especficos localizados en el mismo o de las metstasis de rganos alejados que impactan en los ganglios
all ubicados.
Epidemiolgicamente, los tumores retroperitoneales
suelen ser raros, aunque no infrecuentes, constituyendo,
en la estadstica de los 60.000 tumores recopilados por
Pack en 1954, el 0,2% de los mismos y el 0,07% sobre
los 3.000 tumores publicados por Findji quince aos
despus.
cio pararrenal posterior. Esta arquitectura se funda sobre

el desarrollo de la fascia perirrenal y su expansin lateral, la
fascia lateroconal. El espacio perirrenal est enteramente
circunscripto por la fascia perirrenal y contiene los riones
y la grasa perirrenal. Los espacios perirrenales derecho e izquierdo comunican en la parte central del espacio retroperitoneal, conteniendo tambin los grandes vasos, aorta, cava, con sus ramas, as como importante elementos linfticos. La fascia perirrenal se prolonga lateralmente hacia la
pared abdominal por la fascia lateroconal que va a reunirse con la fascia transversalis. El espacio pararrenal anterior
es anterior a la fascia perirrenal anterior y a la fascia lateroconal. Est limitado por delante por el peritoneo y contiene el duodeno, pncreas, el segmento contactante de los
clones y grasa. Y, finalmente, el espacio pararrenal posterior, posterior a la fascia perirrenal posterior y a la fascia lateroconal, se extiende hacia atrs, hacia la pared posterior
del abdomen con los msculos y la estructura del esqueleto seo. Contiene grasa y elementos vsculo-nerviosos.
Estos compartimientos no son cerrados hacia arriba, comunicando el retroperitoneo con el trax a travs del diafragma y los orificios vasculares y esofgico.
Adems, deber agregarse un espacio o compartimiento psoas iliaco a cada lado de la columna que ocupa el
sector inferior del retroperitoneo y llega hasta la pelvis o
hasta la parte alta del muslo en relacin con la referida
insercin del msculo psoas ilaco en el trocnter menor8-29-21-17-7-16.
Algunos rganos como el duodeno y el pncreas, en el
adulto aparecen cubiertos por el peritoneo parietal definitivo, no por ello son retroperitoneales, sino que se trata simplemente de rganos parietalizados, hecho anatmico que tiene explicacin embriolgica.
Definimos entonces como rganos retroperitoneales
aquellos que surgieron y permanecen ubicados por
detrs del peritoneo parietal posterior primitivo.
DEFINICIN ANATMICA DEL ESPACIO

RETROPERITONEAL
El espacio retroperitoneal est delimitado por detrs,
por la columna lumbar y los msculos psoasilaco y el
cuadrado lumbar. En altura se extiende desde el diafragma hasta el estrecho superior de la pelvis; lmite ste convencional puesto que el espacio se contina, sin interrupcin, hacia la cavidad pelviana con el nombre de pelvis-subperitoneal. Si lo que pretendemos es adoptar una
descripcin ms clnica, se puede admitir que los lmites
laterales estn marcados por las zonas de implantacin
del colon derecho y del colon izquierdo. Como es natural, el espacio retroperitoneal est limitado por delante,
por el peritoneo parietal posterior.
Dos fascias lo dividen, de cada lado, en tres espacios: el
espacio pararrenal anterior, el espacio perirrenal y el espa-
CLASIFICACIN
Es extremadamente difcil reunir, en una clasificacin
adecuada, las mltiples variedades de los tumores que
APESTEGUI C y DONADEI G; Patologa retroperitoneal.

II-288
NEOPLASIAS RETROPERITONEALES
TEJIDOS MESENQUIMTICOS
Adiposo
Vasos Sanguneos
BENIGNOS
MALIGNOS
Lipomas
Liposarcomas (bajo y alto grado de

malignidad)
Hemangioendotelioma
Hemangioma
Hemangiopericitoma Hemangiopericitoma
Angiosarcoma
Angiosarcoma Epitelioide
(Pseudo carcinoma)
Linfangiosarcoma
Fibrosarcoma (bajo y alto grado de
malignidad)
Vasos Linfticos
Conectivo Fibroso
Linfangioma
Fibroma
Muscular Liso
Desmoide ( fibromatosis agresiva )

Leiomioma
Muscular Estriado Esqueltico

Mesenquima Primitivo
Mesenquimticos varios
Rabdomioma
Mixoma
Tumores Mixtos Mesenquimticos Varios
Angiomiolipoma Extra Renal
Hemangiopericitoma Lipomatoso
Mielolipoma Uni o Bilateral
Angiomioma
Fibrohistiocitoma
Incierto
TEJIDO NERVIOSO PERIFRICO

Clula de Schwann
Leiomiosarcoma (bajo y alto grado

de malignidad)
Leiomiosarcoma epitelioide
Rabdomiosarcoma embrionario
Mixosarcoma
Mesenquimoma maligno
Fibrohistiocitoma maligno
Sarcoma alveolar de partes blandas
Sarcoma de clulas claras
Sarcoma epitelioide
Sarcoma sinovial
Neurinoma (Schwannoma - Neurilenoma) Schwannoma maligno

Neurofibroma
Tumor Rhabdoide Maligno Infantil
TEJIDO NERVIOSO SIMPTICO ADRENAL
Ganglioneuroma o Simpatocitoma
Simpatoblastoma
Simpatogonioma
TEJIDO NERVIOSO SIMPTICO EXTRA-ADRENAL
Ganglioneuroma Simpatocitoma
Simpatoblastoma
Simpatogonioma
Tumor Neuroectodrmico primario
MESOTELIO RETROPERITONEAL
Mesotelioma
Mesotelioma maligno
Quistes Mesoteliales
METAPLASIA MUCINOSA DEL MESOTELIO RETROPERITONEAL
Cistoadenoma mucinoso primario
Cistoadenocarcinoma Mucinoso
retroperitoneal
Primario Retroperitoneal
TEJIDOS GERMINALES
Seminoma
Teratoma
Neoplasias no
seminomatosas
con teratoma:
Teratocarcinoma
Neoplasias no
seminomatosas
sin teratoma:
Carcinoma
Embrionario
Tumor del Saco
Vitelino
Tumor del Seno
endodrmico
Corioncarcinoma
Formas Mixtas (dos o ms
neoplasias germinales)
Cuadro Nro. 1. Clasificacin de las neoplasias retroperitoneales.
2
II-288
NEOPLASIAS RETROPERITONEALES (continuacin)
BENIGNOS
INCLUSIONES EMBRIONARIAS ABERRANTES (QUISTES Y NEOPLASIAS)
Restos conducto de Wolff
Quiste Wolffiano
Restos de islotes intestinales
Quiste Entergeno
Restos Mesonfricos
Quiste Mesonfrico
Conducto de Mller
Tumor de Brenner
OSEO VERTEBRAL
Hueso, Cartlago
Primarios Benignos
MALIGNOS
Adenocarcinoma papilar en restos

intestinales
Adenocarcinoma papilar en restos
urinarios
Carcinoma de clulas claras
Tumor de Brenner
Carcinoma Endometrioide
Tumor Mixto Mlleriano
Primarios Malignos
Secundarios
NOTOCORDA
Cordoma
ADRENAL
Corticales
Medulares adrenales del Cuerpo
de Zuckerkandl y Nervios
Simpticos y Parasimpticos
Adenomas, quistes y pseudoquistes

Feocromocitoma
Funcionantes
Paraganglioma
cromafnico
Carcinomas
Feocromocitoma
Paraganglioma
cromafnico
Funcionantes
Quemodectoma
No funcionantes
Quemodectoma No funcionantes
Paraganglioma
Paraganglioma
no cromafnico
no cromafnico
TEJIDO CELULAR LINFOIDE E HISTIORETICULAR DE LOS GANGLIOS LINFTICOS Y LOCALIZACIONES
METASTTICAS RETROPERITONEALES
Clulas Linfoides
Linfangioleiomatosis
Linfomas Malignos No Hodgkin y
de Hodgkin (Clasificacin adjunta)
Plasmocitoma Retroperitoneal
(Mieloma anaplsico extra medular)
Clulas Histiocticas y Clulas
Sarcomas Histiocticos
Estacionarias de los Ganglios Linfticos
Sarcomas de Clulas Dendrticas
Foliculares e Interdigitadas
Clulas Epiteliales en Ganglios Linfticos
Metstasis de Neoplasias Testiculares,
Ovricas o Renales
OVARIO - APNDICE (EXTENSIN RETROPERITONEAL)
Pseudomixoma por cistoadenoma
mucoso de ovario Mucocele apendicular
PATOLOGA PSEUDOTUMORAL PRIMARIA DEL RETROPERITONEO
Fibrosis Retroperitoneal idioptica o
Enf. de Ormond
Xantogranuloma Retroperitoneal
Granuloma Plasmocitario
TUMORES DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL (GISTs)
Fusiformes
Fusiformes
Epiteloides
LESIONES PSEUDOTUMORALES
HIDATIDOSIS
FIBROSIS RETROPERITONEAL
ABSESOS SUBFRNICOS
TRASTORNOS ESPLNICOS RAROS
HEMATOMA RETROPERITONEAL
ANEURISMAS SINTOMTICOS
OSTEOMIELITIS TUBERCULOSA Y PIARTROSIS
CARCINOMA DE CLULAS TRANSICIONALES
Cuadro Nro. 1. Clasificacin de las neoplasias retroperitoneales.
3
II-288
asientan en el espacio retroperitoneal. Tomamos la clasificacin presentada por uno de los autores del captulo,
el Dr. Carlos Apestegui, con motivo del relato oficial del
LXIX Congreso Argentino de Ciruga2.
de crisis hipertensivas que cursan con cefaleas, sudoracin profusa, palpitaciones y sensacin de temor o angustia. La hipertensin arterial est siempre presente y
por lo general es sostenida. Es resistente a la terapia antihipertensiva habitual y en otros casos adopta las caractersticas de una hipertensin maligna, con retinopata y
proteinuria.
Es importante recordar que adems de los insulinomas, algunos tumores cursan con hipoglucemia de ayuno. La mayora son de origen mesenquimtico: fibrosarcoma, mesotelioma, rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma, liposarcoma, hemangiopericitoma, neurofibroma y
linfosarcoma. Se trata por lo general de tumores grandes
(0,3 a 20 kg.). Ms de un tercio son retroperitoneales, alrededor de un tercio intra-abdominales y los restantes intratorcicos. En general son de crecimiento lento, aunque muchos son malignos. Los tumores adrenocorticales (generalmente malignos) asociados con hipoglucemias, son habitualmente grandes. El paciente tendr diplopla, visin borrosa, transpiracin, palpitaciones, debilidad en la mayora de los casos, con o sin confusin
mental o comportamiento anormal. Las hipoglucemias
ocurren predominantemente por la maana antes del desayuno y, a veces, estn relacionadas con el ejercicio.
La patognesis de la hipoglucemia puede ser multifactorial en el mismo paciente: excesiva utilizacin de glucosa,
especialmente si el hgado no es capaz de compensar con
una adecuada gluconeognesis, e hipersecrecin del factor
de crecimiento smil insulina tipo II (insulin growth factor
II, IGF II)23.
En la actualidad no es posible realizar un diagnstico
precoz, hecho que de agrava an ms el mismo pronstico.
Todo lo antedicho es vlido para los tumores no funcionantes; los funcionantes, corticodependientes, tienen su
propia sintomatologa que depende tanto del grado como
de la duracin de la produccin de hormonas suprarrenales glucocorticoideas, constituyendo una constelacin de
sntomas y signos llamada Sndrome de Cushing. Las caractersticas ms frecuentes de este sndrome son: obesidad
de distribucin central, pltora facial, giba dorsal, acn,
estras abdominales, hipertensin arterial, edema maleolar.
El paciente se quejar de debilidad, lumbalgia o dorsalgia.
Podrn existir trastornos psicolgicos, oligoamenorrea o
amenorrea en la mujer y disfuncin sexual en el hombre. El
cuadro es por lo general tan florido que el diagnstico de
hipercortisolismo es insoslayable20.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La masa abdominal palpable, que en ocasiones sorprende al paciente en un autoexamen, es la forma de presentacin ms frecuente, estando la velocidad de crecimiento relacionada, en la mayora de los casos, a su malignidad histolgica.
Sigue en frecuencia el dolor, que puede ir desde una
simple pesadez abdominal o el disconfort, a violentas
crisis de dolor en barra, que en ocasiones cambian con el
decbito ventral y que pueden irradiarse a hombros, caderas o la regin inguinal e incluso al escroto
Es tambin frecuente la aparicin del deterioro del estado general con gran adelgazamiento en tiempo relativamente corto, conocido como sndrome constitucional.
Este cuadro puede estar acompaado por una fiebre ondulante de curso prolongado. A todo lo anteriormente
mencionado se suman, en ocasiones, los vmitos debidos a la compresin o infiltracin del estmago, del
duodeno o los primeros tractos yeyunales. Los trastornos del trnsito intestinal, las hemorragias digestivas, la
hipertensin portal y las ictericias pasajeras completan el
cuadro abdominal.
Es llamativa la diferencia que existe entre los trastornos
clnicos urolgicos y las compresiones y desviaciones del
rbol urinario encontrados en los estudios radiolgicos.
No se produce sintomatologa clnica por desplazamiento
hasta que ste es altamente significativo. La forma de manifestacin est dada por aparentes clicos nefrticos, disuria y retencin urinaria. La exploracin en bsqueda de
patologa urolgica descubre, en estos casos, un tumor retroperitoneal.
Los signos neurolgicos tardan en presentarse, a no
ser que se trate de tumores de estirpe nerviosa. Su sintomatologa es debida al englobamiento o la compresin
de tronco o races nerviosas por el tumor, aparentando
una citica clsica o dolores crurales u obturatrices, con
disestesias y arreflexia. Ms excepcionalmente, se establecen paraplejas por compresiones debidas a metstasis y, en algn caso aislado, se han descripto trastornos
simpticos en los miembros inferiores con desigualdad
de temperatura y aumento unilateral de los reflejos pilomotriz y sudoral (Signo de Hesse).
Trastornos venosos, respiratorios o ginecolgicos son
asociaciones menos frecuentes a la sintomatologa descripta anteriormente22-15-24-9-5-1.
En el feocromocitoma, tumor adrenal productor de
catecolaminas, la presentacin ms clsica es la aparicin
DIAGNSTICO
Ante la sospecha clnica de una formacin en el espacio retroperitoneal, estudiamos al paciente basndonos
fundamentalmente en estudios por imgenes. Ante la
4
II-288
Cuadro Nro. 2. Diagnstico de las neoplasias retroperitoneales.
certeza de una masa retroperitoneal, luego de descartar

su origen renal o vascular, se realiza puncin biopsia con
aguja fina de la misma, a excepcin de los tumores adrenales. Si el diagnstico resulta negativo, se contina con
biopsia por laparoscopa o laparotoma. Con diagnstico positivo, el tratamiento depender del origen histolgico del tumor y de su benignidad o malignidad.
ciencia. La batera actual en cortes axiales y su posterior

evolucin a las tomas volumtricas de porciones anatmicas es variada y comprende tanto la TC como la ecografa y la RM. Estos tres procedimientos han ido paulatinamente ocupando los lugares que desempeaban los
planos superpuestos obtenidos por la placa simple y el
urograma intravenoso (UIV) as como el retroneumoperitoneo, que permita en el pasado despegar el lmite
renal y suprarrenal.
Este nuevo grupo de medios de diagnstico por imgenes agrega, adems, el empleo de medios de contraste,
en crecientes dosis, que se acercan a la inocuidad buscada gracias al empleo de frmulas no inicas que no alteran la sangre ni los tejidos en caso de que pasen al parnquima.
Para la ecografa y la RM, el prescindir del uso de radiaciones ionizantes permite el empleo de las mismas en
reiteracin de exmenes o en zonas particularmente vulnerables. La velocidad de la captacin de las imgenes ha
mejorado de tal manera que se aproxima a las performances obtenidas en los aparatos utilizados para los estudios vasculares, es decir, por debajo del segundo de exposicin, lo cual permite utilizar con comodidad las apneas necesarias para evitar el movimiento del paciente y
disminuir al mnimo el flou dinmico vascular.
Otros perfeccionamientos tcnicos llevan a un empleo
an mayor de este nuevo conjunto de medios diagnsticos.
Por ejemplo, la utilizacin de modificaciones en el haz ultrasnico por medio del efecto de las armnicas, potencia
la penetracin y mejora la obtencin de la imagen en los
planos posteriores del cuerpo y en sujetos particularmente
espesos.
Sin duda, el ultrasonido constituye un procedimiento
de enorme utilidad en el estudio del retroperitoneo por
su facilidad de uso, sus mltiples indicaciones, por carecer absolutamente de contraindicaciones y presentar slo algunas limitaciones que se van obviando con los nuevos equipos, como ser la obesidad, el gas en el aparato
digestivo, las estructuras seas, la presencia de vendajes
o cirugas recientes. Cuenta con las ventajas ya sealadas
de costo, posibilidad de transporte, velocidad del examen, buena demostracin de las estructuras accesibles y
METODOS DE DIAGNOSTICO POR IMGENES

Hasta la aparicin de los modernos mtodos de
diagnstico por imgenes, los procedimientos radiolgicos clsicos, suministraban una informacin reducida y
a veces confusa, dada la poca discriminacin de los distintos compartimentos all existentes.
Estas caractersticas ofrecan un diagnstico impreciso
de la patologa retroperitoneal, la que condicionaba la
eleccin de la va de abordaje ms correcta para el tratamiento quirrgico.
Conocer previamente, con la mayor exactitud posible, la
naturaleza, ubicacin y extensin de las formaciones retroperitoneales, fue una preocupacin permanente de los
cirujanos; tal como fuera planteado por el Prof. Dr. J. Michans en el Relato Oficial del XXIV Congreso Argentino
de Ciruga18.
La aplicacin de los conocimientos alcanzados por los
estudios anatmicos cadavricos en los procedimientos
de diagnstico por imgenes produjo grandes avances.
El desarrollo de las tcnicas de imagen de corte, particularmente la tomografa computada (TC) y la resonancia magntica (RM), ha brindado mayor comprensin
tanto de la apariencia normal como patolgica de la anatoma retroperitoneal.
El estudio en cortes tomogrficos transversales del
cuerpo ha permitido un examen anatmico equivalente
a los de la anatoma topogrfica que aportan un mayor
conocimiento in vivo de los distintos compartimentos
corporales. El retroperitoneo, casi mudo de informacin
radiogrfica con los estudios simples, hoy logra un manejo diagnstico de cada vez mayor posibilidad y efi5
II-288
el uso del Doppler, que permite un conocimiento importante del sistema vascular, as como la posibilidad de
estudiar funcionalmente los rganos en movimiento.
Los distintos medios de contraste utilizados actualmente en ecografa tambin permiten mejorar las imgenes obtenidas en los estudios Doppler que se emplean
de ms en ms en los distintos territorios relacionados
con el retroperitoneo, como por ejemplo los riones y la
aorta.
La TC tiene escasas limitaciones, como por ejemplo el
uso de contrastes iodados a veces imposibles de administrar en ciertos pacientes sensibles. Pero otorga ventajas, a saber: la posibilidad de ser utilizada en pacientes
obesos; la excelente demostracin anatmica; la visualizacin con gran detalle del espacio retroperitoneal y sus
adyacencias, que permitirn relacionar la patologa con la
cavidad abdominal; la muy alta resolucin para diferenciar diversos tejidos por medio de la escala Hounsfield,
que nos aporta informacin sobre contenido lquido en
tejidos blandos, huesos, especialmente calcificaciones, y
gas.
La TC helicoidal permite la obtencin volumtrica en
fracciones muy cortas de tiempo, lo cual, como insistimos, posibilita efectuar el examen en apnea del paciente.
Este tipo de exploracin helicoidal se ha visto mejorada
en los ltimos tiempos por medio de la multiplicacin de
detectores, que baja los tiempos de exposicin y cuyo desarrollo se encuentra en pleno proceso. Otra ventaja del
modo helicoidal es la posibilidad de reconstruccin multiplanar en TC.
La angiotomografa (angioTC) permite el estudio vascular multiplanar y tridimensional por la volumetra, evalundose as la perfusin vascular de los tejidos normales y
anormales.
La RM que, en ciertos exmenes, tiene indicaciones similares a la ecografa y a la TC, sin embargo, presenta
una ventaja general en la diferenciacin de tejidos. Sus
contraindicaciones son conocidas, fundamentalmente
por la existencia de elementos ferromagnticos insertados en el paciente o cuerpos metlicos extraos, marcapasos y algunas prtesis. Tambin pacientes en estado
crtico difcilmente pueden ser introducidos en el tnel
de la RM, aunque esto se est paulatinamente superando
por medio de los sistemas de resonancia magntica
abiertos.
Las ventajas que la distinguen de la TC helicoidal son
importantes aunque slo se refieren a un segmento reducido de las mismas. El hecho de no usar radiaciones
ionizantes y de carecer el paciente de preparacin especial y el no empleo de compuestos iodados, la hacen sin
duda de eleccin en un buen grupo de pacientes. La posibilidad de diferenciacin de tejidos en aquellos territorios, como los urolgicos, que requieren una gran fidelidad de interpretacin la hacen irremplazable y sus resul-
Fig. l. A) Ecografa. Se observa el rin izquierdo en un corte axial rodeado por un

gran tumor adiposo que sobrepasa los limites de la imagen.
B) Angiotomografa que muestra el desplazamiento del rin izquierdo por el
liposarcoma.
C) Reconstruccin tridimensional tomogrfica. Cara anterior del tumor.
D)Id.. Cara posterior
E) Reconstruccin sustrayendo el tumor. Se observa el desplazamiento del
rin izquierdo. Utero miomatoso.
F) Resonancia Magnetica. Corte axial. Tumor retroperitoneal que desplaza el
rin izquierdo hacia delante y por delante de la aorta.
G)Corte similar a F) en T1.
tados son inmejorables.

La RM crea permanentemente nuevas secuencias que
se agregan a las ya clsicas potenciadas en T1 y T2 y al
uso del contraste especfico (gadolinio). Las tcnicas de
supresin de grasa realizadas en secuencias SE con caractersticas tcnicas especiales permiten su utilizacin
en secuencias ponderadas en T1 y T2 y son tiles para las
imgenes de las glndulas suprarrenales, pncreas y riones. En cuanto a las imgenes en eco de espn rpidas,
debemos sealar la reduccin significativa del tiempo de
exploracin que se obtiene en relacin a la imagen ponderada en T2. El actual perfeccionamiento en la resolucin espacial y la disminucin de la borrosidad de lmites hacen frecuente su empleo frente a las tcnicas convencionales. Tambin el uso creciente de la espectroscopa llevar sin duda a ahondar en el sentido de diferenciaciones tisulares3.
En los tumores de partes blandas, la sensibilidad de la
TC es excelente en determinacin y volumen, pero la especificidad de la RM es mejor para la caracterizacin tisular y extensin lesional. (Fig. 1)
6
II-288
Fig. 2. A) Tomografa computada con contraste por va oral y endovenoso. Gran absceso retroperitoneal con origen en el msculo psoas derecho.
B) Id. Puncin diagnstica.
Fig. 6. A) Resonancia magntica. Corte coronal. Tumor suprarrenal derecho. Comparar con suprarrenal izquierda.
B) Id. Corte coronal ms posterior.
Fig. 3. Gran aneurisma de aorta abdominal con trombosis y calcificacin de la pared.

A) Tomografa computada corte axial.
B) Reconstruccin tomogrfica. Corte coronal.
C) Reconstruccin tomogrfica. Corte sagital.
Fig. 7. A) Resonancia magntica. Corte axial en pelvis. Gran tumor retroperitoneal
(rabdomiosarcoma) que hacia la parte anterior desplaza vejiga.
B) Id. Corte coronal.
C) Id. Corte sagital.
En cuanto a los abscesos y hematomas, la ecografa tiene una baja especificidad y una sensibilidad aceptable,
cercana al 80%. En este sentido, el procedimiento es superado por la TC y RM con porcentajes cercanos al 90 y
95%, respectivamente. La TC no distingue Hematoma
de Absceso, en cambio la RM nos identifica el proceso
en un porcentaje que supera el 95%. (Fig. 2)33-28.
En el estudio de las afecciones de los grandes vasos, podemos ver que la TC y RM sobrepasan por muy poco la
sensibilidad diagnstica de la ecografa. En este aspecto las
diferencias oscilan entre el 80% de la ecografa, al 90 y 95%
de la TC y la RM, respectivamente. Diferente es en cuanto
a la especificidad del estudio, ya que la TC y la RM se acercan al 100%, superando por casi un 20% a la ecografa.
(Fig. 3)27-25-4.
En el estudio de los ganglios linfticos, la linfografa es
el mtodo de mxima fiabilidad, 82 al 93%. La ecografa
distingue ganglios de 2 o ms cm. de dimetro, mientras
que la TC y la RM los identifica en tamaos un poco menores. En la descripcin de la arquitectura ganglionar
ningn otro mtodo super a la linfografa14.
En los linfomas la TC y la RM no tienen diferencias en
ninguno de los aspectos considerados, aunque la TC tiene ventajas en el control evolutivo de la enfermedad.
(Figs. 4 y 5).
En tumores malignos de las suprarrenales la sensibili-
Fig. 4. A) Tomografia computada. Corte axial. Gran tumor retroperitoneal (linfoma). Incluye la aorta que se distingue por calcificaciones en la pared.
B) Puncin diagnstica guiada por tomografa.
Fig. 5. A) Resonancia magntica. Corte axial. Id. a fig. 4 A, pero se observa mejor la
aorta en medio del tumor (signo de la aorta flotante).
B) Resonancia magntica. Corte coronal. En este plano se observa la aorta solo en la
parte superior y los msculos psoas.
C) Angioresonancia. Gran desplazamiento de la aorta abdominal por el linfoma.
II-288
VA ANTERIOR
A) Incisin Mediana. La incisin xifopubiana ofrece
la posibilidad de un acceso amplio y seguro al retroperitoneo, con una movilidad sencilla de las vsceras intrabdominales. Esta incisin puede tambin hacerse menos
extensa y prolongarse slo hasta ms o menos 5 cm. por
debajo del ombligo, empero nosotros preconizamos la
xifopubiana cuando hemos decidido el abordaje por la lnea media.
B) Incisin Transversal. Supraumbilical, con una
curvatura de concavidad inferior. Este tipo de incisin es
la llamada en "boca de horno", que se extiende de la lnea axilar anterior de un lado, hasta su extremo opuesto
y a 4 - 5 cm. por debajo del reborde costal en forma paralela al mismo.
C) Incisin Oblicua. corre desde el reborde costal izquierdo en el punto medio entre el apndice xifoides y la
lnea axilar anterior y se extiende hasta el flanco derecho.
Una vez seccionados los planos superficiales, y una vez
abierto el peritoneo, habr dos tcticas diferentes segn
se pretenda abordar el lado derecho o izquierdo del retroperitoneo supramesocolnico.
Derecho: Para poder acceder al retroperitoneo, se
efecta el despegamiento coloepiploico y se rechaza el colon hacia abajo y hacia dentro. Agregando la maniobra de
Kocher el duodeno pncreas es desplazado hacia la lnea
media y abajo hasta visualizar la vena cava inferior y el borde derecho de la aorta. El hgado se desplaza hacia arriba y
afuera. Si lo que se tiene que exponer es la glndula suprarrenal derecha, se la investigar en el tringulo abierto hacia
arriba y afuera, formado por la cara inferior y el borde interno del polo inferior del rin.
Izquierdo: Para poder llegar a la transcavidad de los
epiplones se puede acceder:
- A travs del epipln menor.
- A travs de una brecha intergastrocolnica.
- Utilizando la zona avascular de una arcada del mesocolon transverso de dimensiones favorables.
- Realizando el decolamiento coloepiploico y el descenso del ngulo esplnico rechazndolos hacia abajo y
afuera. El estmago se lleva hacia arriba y adentro.
Una vez en la transcavidad se identifica el borde superior de cuerpo y cola del pncreas, palpando la arteria
esplnica. Se investiga el polo superior y borde interno
del rin. Por dentro de ste, se encuentra la suprarrenal.
Si la mayor exteriorizacin del tumor se encuentra por
debajo del mesocolon, hay dos alternativas a considerar: si
el tamao no es muy grande, y emerge a nivel del mesocolon, tiene la posibilidad de seccionar el peritoneo posterior
a travs de una zona avascular; la segunda alternativa, es la
de incidir el peritoneo en el espacio parietoclico, ms favorable, y movilizar el colon hasta sobrepasar los lmites de
la neoplasia. Es una manera de evitar la lesin de los vasos
Cuadro Nro. 3. Tratamiento de las neoplasias retroperitoneales
dad de la TC es del 90%, similar a la de la RM; este alto

porcentaje de la RM se reitera en los adenomas de las suprarrenales. (Fig. 6)31-6.
Para las distintas afectaciones del psoas, la sensibilidad
de la TC y la RM son extremadamente altas, acercndose al 100%. Por el contrario, la especificidad es mediocre
para ambos mtodos. (Fig. 7)
TRATAMIENTO
En el caso de los tumores de origen mesenquimtico el
tratamiento es siempre la reseccin quirrgica, agregndose la terapia adyuvante para los de estirpe maligna.
Para los tumores adrenales, la decisin teraputica no
depende slo de la benignidad o malignidad tumoral, sino tambin de su caracterstica funcionante o no, y de su
tamao. En los tumores benignos no funcionantes, menores de 2,5 cm., se realiza seguimiento con observacin. El resto, tumores benignos no funcionantes mayores de 2,5 cm., benignos funcionantes o malignos, se tratan mediante escisin quirrgica.
Los procedimientos quirrgicos en los linfomas quedan reducidos slo a los estudios bipsicos, en tanto que
el tratamiento es patrimonio de la quimio y/o radioterapia.
VAS DE ABORDAJE QUIRRGICO
Los tumores que asientan en el espacio retroperitoneal pueden ser abordados por diferentes vas de acceso.
Estas pueden ser:
- Anterior (Va Abdominal)
- Posterior
- Lateral
- Postero lateral (combinacin de las anteriores)
- Videoscopa
Cada una de ellas, con sus diferentes variedades de acceso.
Analizaremos, en forma sucinta, las diferentes posibilidades:
8
II-288
colnicos. Las relaciones del urter y el rin con el tumor
deben ser cuidadosamente revisadas para evitar posibles
lesiones. En general el urter se encuentra en contacto con
la pared anterior del tumor y rechazado hacia afuera o hacia la lnea media.
Los lipomas son los tumores que con mayor posibilidad pueden englobarlos.
Ventajas: Nos permite una visualizacin amplia y esto
facilita la tctica. Permite, adems, la exploracin y la
eventual intervencin quirrgica en rganos bilaterales
(suprarrenales) y a ambos lados de la lnea media, facilita el estudio de la extensin del tumor y sus relaciones
con rganos vecinos; se puede verificar la existencia de
metstasis a distancia o la presencia de tejidos aberrantes
y posibilita la realizacin de segundas operaciones.
Desventajas: La exploracin del retroperitoneo supramesocolnico derecho es dificultosa en los obesos y
en las hepatomegalias.
En los tumores de la suprarrenal derecha, la exresis
presenta dificultades tcnicas, por cubrir la vena cava inferior, la parte interna de la glndula; este inconveniente
se agrava si se suma la presencia de una vena capsular
media corta.
D) Va anterior extraperitoneal. La incisin se extiende del borde externo de a vaina del recto anterior del abdomen hasta el extremo anterior de la XII costilla. Este acceso, poco prctico, permite una exploracin limitada a
una zona, y da un campo estrecho, lo que ha hecho su uso
poco frecuente12-30.
torio es satisfactorio, los planos incididos hasta llegar a la

regin son pocos, preservando su inervacin y la cicatrizacin. Es excelente y permite la deambulacin precoz.
Desventajas: Imposibilita la exploracin del abdomen;
ofrece dificultades en pacientes con gran musculatura; expone a la apertura de la cavidad pleural y, la posicin que
debe adoptar el paciente, puede crear dificultades anestsicas13.
VIA LATERAL
El paciente debe ser colocado en decbito lateral; la mesa quebrada a nivel del flanco opuesto hace que se extienda
al mximo el espacio costo-ilaco del lado a operar. Las incisiones son generalmente combinadas con un segmento
torcico y otro abdominal. La incisin torcica se hace siguiendo la direccin de las dos ltimas costillas, que pueden
o no resecarse. La Incisin abdominal se extiende hasta el
borde externo de la vaina del recto anterior del abdomen;
seccionados los msculos anchos del abdomen, se penetra
en el espacio retroperitoneal y se rechaza el peritoneo hacia
adelante y adentro.
Ventajas: Es una va de rpido abordaje, y el campo
operatorio es bueno para la exploracin de esa regin.
Desventajas: Permite slo una exploracin limitada a
la zona. No permite la exploracin del abdomen en los
casos de metstasis. Tampoco se puede utilizar cuando
es necesaria la exploracin o eventual intervencin en
rganos bilaterales. Se puede abrir, accidentalmente, la
cavidad pleural.
VA POSTERIOR
El paciente se encuentra en decbito ventral flexionado sobre el abdomen, con el fin de exponer mejor el espacio costoilaco.
Incisin: La misma sigue una lnea vertical, ligeramente
oblicua hacia abajo y afuera. Se inicia en un punto situado
a 5 cm. de la apfisis espinosa de la XII vrtebra dorsal
y termina en la cresta ilaca, a unos 10 cm. de la lnea media. Seccionada la piel y el tejido celular subcutneo, llegando al gran dorsal, se incide justamente con el serrato
menor, hasta llegar a la XII costilla. Esta es resecada hasta
la articulacin costovertebral, se busca y libera el fondo del
saco pleural. Se lo reclina hacia arriba. Se secciona el ligamento de Henle, el diafragma y el msculo transverso. Se
diseca hacia delante hasta llegar a la celda renal, que no se
abre. El rin es llevado hacia afuera y abajo. Se explora la
regin. La suprarrenal se encuentra en el espacio limitado
por el fondo del saco pleural, el polo superior del rin y
su borde interno.
Puede llegarse a esta zona por va transdiafragmtica
extrapleural o infradiafragmtica.
Ventajas: Permite ampliar la incisin, el campo opera-
VA TORCICA
Incisin toracofrenolaparotoma. Se incide en los planos superficiales y musculares siguiendo la direccin del
espacio intercostal, hasta llegar al punto medio de la lnea xifoumbilical. Se abre la cavidad pleural y se reclina
el pulmn. Se abre el diafragma y se accede al retroperitoneo.
Ventajas: Da un muy buen campo. Permite la extirpacin de tumores de gran tamao. La laparotoma permite la exploracin abdominal.
Desventajas: En el lado derecho, el hgado puede dificultar la exploracin. La apertura de la cavidad pleural
obliga a un cuidado post-operatorio para mantener una
correcta reexpansin pulmonar. No permite exploraciones y operaciones bilaterales26.
VIDEOSCOPIA
La videoscopa permite acceder al espacio retroperi9
II-288
noneal por dos vias: laparoscopia y retroperitoneoscopa.
de los mismos, pero se debe agregar una incisin complementaria para la exceresis tumoral.
LAPAROSCOPIA
RETROPERITONEOSCOPIA
La laparoscopa constituye una va transperitoneal para solucionar patologas que asientan en el ERP.
Ha habido una evolucin progresiva con esta tcnica
quirrgica que permite enfrentar con mayor seguridad
los distintos problemas que se presentan.
Para explorar laparoscopicamente el retroperitoneo, se
coloca al paciente, una vez anestesiado, en decbito lateral de 45, sostenido con tela adhesiva ancha a la mesa de
operaciones y un cojn en el dorso. En esta posicin se
gira la mesa hasta dejar al paciente en decbito dorsal, lo
cual permite realizar el neumoperitoneo.
La tcnica recomendada para realizar el mismo es la
abierta, esto es con una pequea laparotoma umbilical a
travs de la cual se introduce un trocar de Hasson y un
sistema ptico de 0. Se realiza un examen completo del
abdomen y luego se colocan los trcares de trabajo; uno
de 10 mm subcostal en la lnea media clavicular y otro de
5 mm en un punto equidistante entre la espina ilaca anterosuperior y el ombligo. Estos dos trcares son los clsicos en cualquier operacin que aborde el retroperitoneo.
Una vez colocados los trcares, se vuelve a rotar la mesa para que el paciente quede en decbito lateral. Esta
maniobra permite desplazar las asas en sentido medial
para la diseccin del retroperitoneo, al incidir la flexin
peritoneal del colon; el cual es tambin desplazado hacia
la lnea media.
Hecho esto se colocan dos trcares de 10 mm en el
flanco correspondiente. El cirujano trabaja desde el abdomen del paciente y utiliza los trcares de trabajo para
manejar una pinza y una tijera de diseccin, de preferencia de los del tipo rotatoria. Finalizadas estas maniobras se inicia el abordaje de la patologa que asienta en el
espacio retroperitoneal.
La posicin del paciente es esencial en esta ciruga y la
adopcin de la posicin en decbito lateral, con rotacin
de la mesa operatoria segn se necesite, es de primordial
importancia ya que ello permite obviar la contaminacin
potencial del campo operatorio al evitar el movimiento
del paciente una vez que se colocan los trcares abdominales anteriores. Por otra parte permite recolocar al
paciente en decbito dorsal al terminar la ciruga.
Ventajas: Rapido abordaje minimamente invasivo del
ERP. Menor dolor postoperatorio. Disminucion del
tiempo de internacion. Se evitan las complicaciones relacionadas con la pared abdominal.
Desventajas: Necesidad de abordar la cavidad peritoneal y de desplazar las asas intestinales y el colon. En el
caso de grandes tumores es posible realizar la diseccin
En 1969, Bartel realiz la primera publicacin sobre

retroperitoneoscopa10-11. Posteriormente otros autores,
como Witmoser, Hald, Wurtz y otros, comunicaron sus
experiencias personales.
A partir de 1991, con los progresos tcnicos logrados
y fundamentalmente la explosin en el desarrollo de la
videoendoscopa, se vio impulsada fuertemente la tcnica de la retroperitoneoscopa.
Para la ciruga que necesita abordar el ERP, se coloca al
paciente en posicin de lumbotoma clsica. Se hace una
pequea incisin de 2 cm en la lnea medio axilar, entre el
reborde costal y la cresta ilaca y se separan las fibras musculares hasta llegar hasta la fascia lumbar. Se abre la fascia
y se diseca el ERP. Se introduce luego un baln de diseccin, que se hace con el dedo de un guante quirrgico anudado sobre una sonda Nelaton N 16. La diseccin del
ERP se logra por una distensin del baln con 800 ml de
suero fisiolgico.
Se retira el baln y se coloca un trocar de Hasson a
travs del cual se introduce un sistema ptico de 0. Con
esto se rechaza al peritoneo bajo visin directa y se logra
un mayor espacio que se mantiene distendido con CO2
a una presin de 10 a 12 mm Hg. Los trcares restantes
se colocan segn el procedimiento a realizar.
Ventajas: Respecto de la va transperitoneal, es la de
evitar problemas vinculados con la separacin intestinal,
que es la razn principal por la cual nunca o casi nunca
se ven leos despus de procedimientos retroperitoneales.
La anatoma es muy constante, una vez adquirido destreza en el manejo del procedimiento, los elementos a investigar pueden ser hallados con facilidad.
Desventajas: Si el espacio retroperitoneal ha sido explorado con anterioridad, las adherencias harn impracticables la posibilidad de la retroperitoneoscopa. En
principio todas las precauciones relativas a la laparoscopa transperitoneal son todava ms vlidas en este
abordaje mini invasivo.
La identificacin del urter es fundamental, que debe ser
ubicado en todos los casos de abordaje por videoendoscopa. No recomendamos las maniobras de transiluminacin ureteral, porque han demostrado no ser efectivas y
adems ocasionar accidentes, como la quemadura de uno
o ambos urteres por exposicin prolongada a la iluminacin intraureteral.
En resumen: el espacio retroperitoneal puede ser explorado endoscpicamente; slo vlido para una campo
quirrgico virgen. Creemos conveniente no intentarlo
nunca en reoperaciones.
10
II-288
Tcnica: El enfermo es puesto en posicin supina sobre la mesa de operaciones. Siempre se debe vaciar la vejiga con la colocacin de una sonda.
La colocacin de los campos estriles debe permitir
una amplia exposicin de los cuadrantes abdominales.
Como en toda ciruga laparoscopia o videoasistida, se
debe disponer de una mesa complementaria con los instrumentos necesarios, por la posibilidad de conversin
de la ciruga. Para obtener el neumoperitoneo, el acceso
a la cavidad peritoneal se hace con una aguja de Veres o
con visualizacin directa y aplicacin de un trocar al modo de Hasson. Luego de realizada la insuflacin se introduce el laparoscopio hacia la cavidad peritoneal y se
inspecciona. Los trocares restantes se aplican bajo visin
directa. El primer trocar de 10 mm se inserta en la lnea
media, a mitad de camino entre el ombligo y la snfisis
pubiana. Luego le sigue la introduccin de dos trocares
de 5 mm para los accesos laterales, uno en cada cuadrante inferior, a mitad de camino entre el ombligo y la
cresta ilaca. Si se lo considerara necesario podr aplicarse otro trocar de 10 mm o de 5 mm en forma lateral.
Luego de aplicados los trocares se coloca al paciente en
Trendelemburg, lo que permite el desplazamiento del intestino hacia ceflica. Se inclina la mesa en direccin
contraria a la de la reseccin. Tiene la ventaja de aumentar el desplazamiento intestinal y aumentar la visualizacin del rea a resecar. El cirujano se debe colocar, como en la ciruga clnica, del lado opuesto al rea de reseccin planificada32.
En todos los casos de reseccin quirrgica de los tumores retroperitoneales de origen mesenquimtico, es
necesario que la ciruga est realizada por un cirujano de
gran experiencia, ya que el futuro de la enfermedad depender casi exclusivamente de la primera operacin;
ser el cirujano actuante quien determinar con su juicio
crtico la extensin de la reseccin, es as que pasamos a
definir lo que consideramos reseccin completa, parcial,
visceral, etc.
RESECCIN PARCIAL
Es el tumor residual visible al trmino de la ciruga.
RESECCIN VISCERAL
La definimos como cualquier reseccin de rgano incluyendo entre los mismos al rin, pncreas, colon, bazo, suprarrenales y estmago.
RECURRENCIA LOCAL
Se define como una masa localizada en el sitio de la intervencin previa. La recurrencia local multifocal fue includa como recurrencia local.
METSTASIS A DISTANCIA
Las metstasis a distancia fueron definidas como
metstasis visceral o sarcomatosis retroperitoneal.
MORTALIDAD TUMORAL
Se define como muerte relacionada con el tumor. Los
pacientes muertos por otras causas no se incluyen dentro de la mortalidad tumoral.
La reseccin quirrgica completa en la presentacin primaria tiene la mejor posibilidad de una mayor supervivencia a largo plazo. Con seguimientos por tiempos prolongados, queda claro que la recurrencia continuar ocurriendo
y que un intervalo libre de enfermedad de 5 aos no significa curacin.
Los pacientes con reseccin inicial incompleta, con
menos de 50 aos de edad y tumores de alto grado, tienen indicacin de terapia adyuvante con quimioterapia.
RESECCIN COMPLETA
Una reseccin completa implica la ausencia de tumor
visible al finalizar la ciruga, a juicio del cirujano actuante.
11
II-288
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12
II-295
DIAFRAGMA
EDUARDO GUSTAVO COLLIA
Docente de Ciruga. Univ. del Salvador, Bs. As.
Docente Adscrito de Ciruga, Universidad de Bs. As.
Jefe de unidad Ciruga, Hospital Fernndez de
Buenos Aires
Ex-presidente de la Sociedad Argentina de Ciruga
Torcica
Bolsa farngea
abierta
El diafragma es una estructura musculoaponeurtica,

que separa las cavidades pleural y peritoneal y provee la
principal fuerza mecnica a la ventilacin.
El tratamiento de su patologa ya sea congnita o
adquirida, puede realizarse por un abordaje torcico o
abdominal, dependiendo ello, de la patologa a tratar, la
localizacin de la misma y el entrenamiento y experiencia del cirujano actuante. En ocasiones, una misma
patologa, tiene defensores del abordaje abdominal o
torcico segn el cirujano.
Intestino
Corazn
Pliegue
pleuropericardico
Cavidad
pericrdica
Cavidad pleural
izquierda
EMBRIOLOGA
La embriologa del diafragma, es la llave para comprender su anatoma, fisiologa y patologa. En su constitucin intervienen cuatro elementos: el septum transverso de His, ventral e impar, las membranas pleuroperitoneales o pilares de Uskow, derecha e izquierda, laterales y pares y el mesenterio dorsal del esfago y pared
corporal. El septum transverso es una protrusin de tejido mesenquimtico, originada ventralmente, que ocupa
la cavidad celmica en el embrin de tres semanas2. En
la figura 1, se esquematiza la estructura en un embrin
de cinco semanas. En su crecimiento, dorsal y caudal, va
separando las cavidades pericrdica y peritoneal, y en su
desarrollo, se convierte en el tendn central, fundindose con las tres estructuras dorsales ya mencionadas, para
formar el diafragma. El mesenterio dorsal del esfago,
contiene adems, la aorta y la vena cava inferior. Los
pilares aparecen, cuando durante el desarrollo, los mioblastos migran dentro de este mesenterio. El centro
fibroso del diafragma se completa en la sptima semana,
con el desarrollo de los pliegues pleuroperitoneales derecho e izquierdo, que emergen dorsalmente y crecen
hacia delante y al centro, para fusionarse con el tendn
central, alcanzando su posicin normal a las ocho sema-
Pulmn
izquierdo
Hgado
Septum transverso
de His
Cavidad
peritoneal
Pliegue peluroperitoneal (pilares de Uskow)
Fig. 1. Embrin de 5ta. Semana
nas de gestacin, momento en que se cierra la comunicacin entre las cavidades. El canal pleuroperitoneal
derecho se cierra algo antes que el izquierdo, logrndose
la coalescencia del lado derecho, cuando el hgado
asume su posicin definitiva, en cambio del lado
izquierdo, la fusin aparece luego de la migracin del
intestino primitivo de la cavidad torcica a la abdominal. Con la fusin de las cuatro partes, se separan
definitivamente ambas cavidades. Luego del cierre de los
canales pleuroperitoneales, las cavidades pleurales
aumentan a medida que se desarrollan los pulmones y
horadan hacia la pared corporal, la que aporta durante
el tercer mes de gestacin, el componente costal del diafragma. Se transfieren msculos torcicos al diafragma,
COLLIA E; Diafragma.
II-295
formando los pilares.
El componente final en la constitucin del diafragma
son las fibras musculares, las que migran del tercero,
cuarto y quinto miotomos cervicales de la pared corporal, durante el proceso de colonizacin mioblstica del
diafragma. Hay un espacio triangular, formado por la
zona de unin de los grupos musculares dorsales y laterales, denominada trgono lumbocostal, que si falla su
fusin, genera la hernia de Bochdalek. Para otros, la
teora correcta, se relaciona con una falla en el desarrollo de los brotes pulmonares, que no llegan al espacio
pleural en desarrollo, y este no contribuye al cierre normal de la comunicacin. Se apoyan para esta afirmacin,
en que han encontrado elevado el factor I de crecimiento smil insulina en los pulmones hipoplsicos27. Los
nervios frnicos, nacen del tercer, cuarto y quinto nervios cervicales y migran hacia distal con el diafragma.
Vena cava
inferior
Porcin esternal
del diafragma
Hiato de
Morgagni
Esfago
Pilar
derecho
Hiato de
Bochdaleck
Aorta
ANATOMA DEL DIAFRAGMA
Arcadas
lumbocostales
Es una estructura muscular con forma de campana, de

concavidad inferior, cuyas fibras se insertan en el reborde costal, el esternn y la columna y convergen en un
tendn central aponeurtico en forma de trbol, con dos
hojas laterales y una anterior donde asienta el corazn,
como puede verse en la figura 2. Fibras musculares
voluntarias se originan en el esternn, las seis ltimas
costillas a ambos lados, y en los ligamentos arcuatos
interno y externo fijos a los tres primeras vrtebras lumbares. Los pilares, derecho e izquierdo conforman el
hiato por donde pasa el esfago, aunque hoy sabemos,
que en una gran proporcin, es el pilar derecho el que
participa en mayor grado. El hiato artico rodeado por
los pilares derecho e izquierdo permite el paso de la
aorta, el conducto torcico y la vena acigos. Est situado
delante de los cuerpos vertebrales. La anatoma de los
pilares ser desarrollada en otra parte de esta obra. La
vena cava inferior, pasa a travs de la porcin tendinosa,
en el lado derecho del diafragma, entre las hojas lateral
derecha y anterior, del trbol, a nivel de la octava vrtebra dorsal. En cada hemidiafragma, hay evidencia de la
existencia de poros o fenestraciones y son ms frecuentes del lado derecho que del izquierdo.
La insercin en el esternn, deja dos espacios laterales
(hiato de Morgagni) por donde la arteria mamaria interna pasa al abdomen para convertirse en epigstrica.
Psoas
Cuadrado
lumbar
Ligamento
arcuato
Fig. 2. Se observa la anatoma del diafragma y los orificios por donde protruyen las
hernias de Morgagni y Bochdalek.
terior, ms pequeo sigue el origen lumbocostal del msculo, donde tiene anastomosis colaterales con las ltimas
cinco intercostales. La arteria pericardiofrnica se origina
en la arteria mamaria interna y corre por el trax junto
al nervio frnico, penetrando en el diafragma, junto con
este nervio. Contribuye poco a la irrigacin del diafragma, pero es fundamental para la irrigacin del nervio
frnico. Las arterias frnicas superiores, son pequeas,
nacen de la aorta por encima del hiato y su destino son
los pilares. El sistema venoso drena en la vena cava inferior. Venas de la cara inferior del diafragma, se comunican con venas hepticas a travs de los ligamentos
coronario y triangular del hgado.
INERVACIN
Cada hemidiafragma, recibe inervacin del nervio frnico correspondiente, que nacen del tercer, cuarto y
quinto nervios cervicales. La distribucin de cada nervio
tiene relevancia para definir donde implantamos las
incisiones al momento de cortar el diafragma.
El nervio frnico derecho alcanza el diafragma lateral a
la vena cava inferior, y el izquierdo lo hace lateral al
borde izquierdo del corazn, reconociendo que cada
nervio se divide en tres ramas principales: anteromedial,
lateral y posterior. La seccin de estos ramos da parlisis
distal a la misma.
IRRIGACIN
Proviene de la aorta, siendo variable su origen, de la
aorta misma, o del tronco celaco. Las arterias diafragmticas inferiores, se bifurcan y una rama anterior y lateral
bordea el tendn central, hacia cada lado, y un ramo pos2
II-295
FISIOLOGA DEL DIAFRAGMA
por una membrana musculotendinosa parecida al diafragma. Se sita en la cisura oblicua, separando el lbulo inferior del resto del pulmn derecho, fijada por su
parte interna al pericardio y a la pared torcica por su
parte externa. No da sntomas y en la radiografa de
trax puede confundirse con una cisura engrosada.
Es el msculo ms importante de la ventilacin. La

contraccin de sus fibras musculares, provocan el descenso del centro frnico, aumentando el dimetro vertical del trax, pero rpidamente este descenso se ve limitado por las vsceras abdominales, las que se encuentran
contenidas por el tono muscular de la pared abdominal.
A partir de ese momento, el centro frnico, se convierte
en un punto fijo y las fibras musculares actan elevando las costillas inferiores, con lo que aumenta el dimetro transverso del trax y el esternn que se desplaza
hacia adelante y arriba, acta elevando las costillas superiores, generando estos movimientos, presin subatmosfrica en la cavidad torcica. Esta presin se mide
colocando balones intraesofgicos y abdominales.
La valoracin del nervio frnico permite excluir la seccin del mismo. Se estimula en el cuello y se evala con
electrodo de superficie sobre el diafragma. El tiempo de
conduccin normal es de 6 10 m/seg.
Para evaluar el diafragma recurrimos a la medicin de
tres fenmenos:
1) Cambios en la longitud o configuracin: semiologa,
radiologa y ecografa
2) Por la fuerza generada: registros de presin en el trax
y en el abdomen
3) Activacin elctrica: electromiograma diafragmtico.
RUPTURA DEL DIAFRAGMA

Se define como tal a la solucin de continuidad sufrida por esta estructura msculo-aponeurtica que separa
las cavidades pleurales del abdomen. En su mayora
reconocen como origen a los traumatismos, siendo poco
frecuente la ruptura espontnea idioptica o la ruptura
espontnea durante el embarazo. En nuestro medio9,
han publicado heridas iatrgenicas consecutivas a sutura
de lesiones o cierre del diafragma luego de su apertura
como abordaje para tratar otras patologas. Los procesos
supurados vecinos pueden evolucionar con la destruccin del msculo y generar comunicacin como en el
caso de absceso subfrnico o hidatidosis complicada a
evolucin torcica. Durante la ciruga torcica(decorticacin pleural, extirpacin de tumores pulmonares) o
abdominal (cncer de colon con invasin del diafragma)
puede ser necesaria la reseccin o puede provocarse la
herida del diafragma, pasando en ocasiones desapercibida la lesin, con severas consecuencias en el postoperatorio.
AGENESIA DEL HEMIDIAFRAGMA

RUPTURA TRAUMTICA DEL DIAFRAGMA
Algunas veces, las anomalas congnitas se presentan

en un perodo avanzado de la vida. La hernia diafragmtica congnita, habitualmente se diagnostca
minutos o horas despus del nacimiento, y actualmente
la ecografa permite el diagnstico antes del mismo. En
el adulto, son poco frecuentes, como se relata en otra
parte de este captulo. La agenesia del hemidiafragma, es
rara de ver y puede asociarse con hipoplasia pulmonar lo
que lleva a un fallo respiratorio progresivo con muerte
del neonato. En la agenesia hay una falla en el desarrollo y cuando es completa, presenta una gran brecha por
donde libremente pasan las visceras y por ser tan grande,
el paciente puede llegar a la edad adulta sin sntomas38.
Se observa del lado izquierdo en el 90% de los casos.
Pese a permitir el libre paso, puede causar una obstruccion intestinal y gangrena de la viscera35. El tratamiento
consiste en la colocacin de una malla protsica.
HISTORIA
Descripta en la literatura mdica en 1541 por
Sennertus y en 1579 por Ambrosio Par, ha sido objeto
de publicacin en forma continua, pero con perodos de
mayor difusin coincidentes con las guerras.
Corresponde a Bowditch el haber sugerido la reparacin
quirrgica del diafragma y la historia refiere que en
1889, Walker realiz una reparacin exitosa en una hernia diafragmtica ocasionada por la caida de un rbol
sobre un paciente.
DEFINICIN
Es la lesin del diafragma, originada en un traumatismo. La magnitud y el tipo de trauma, as como la situacin del paciente, al momento del mismo, puede ocasionar diferentes tipos de heridas en este rgano musculoaponeurtico, lo que generar, segn el tamao y los
tejidos involucrados, diferentes patologas. As tendremos, con ruptura completa del diafragma y ambas sero-
DIAFRAGMA ACCESORIO
Es una anomala muy rara, en la que el hemitrax
derecho se encuentra dividido en dos compartimientos,
3
II-295
sas pleural y peritoneal, si la brecha es grande, la migracin de vsceras al trax, lo que constituye una evisceracin hacia la cavidad torcica. Si la herida es pequea,
interesa a todas las estructuras (msculo y serosas), pero
el paciente, por lesiones asociadas y su cuadro grave, es
intubado y ventilado, la presin del pulmn insuflado,
dificulta la migracin desde el abdomen, y si se prolonga en el tiempo, favorece la cicatrizacin, pero deja una
zona de debi-lidad, que en un futuro, desarrollar una
eventracin diafragmtica. Otras veces, se introduce parcialmente el epipln, y acta como tapn, impidiendo el
proceso cicatrizal, dejando un orificio por donde, con
los aos, y favorecido por la presin aspirativa intratorcica, migrarn vsceras.
Fig. 3. Tomografa lineal: Se observa en la base derecha, lo que parece un tumor, y operado, se confirm una herida del diafragma con anillo que moldeaba el parnquima
heptico
ETIOLOGA
La variacin en la incidencia de los diferentes tipos de
traumatismo, reflejan la demografa de la poblacin, y
as ser diferente si al centro hospitalario, arriban
pacientes de una localidad industrial con riesgo de trabajos vinculados a la construccin o si lo que predomina son zonas de diversin con afluencia de visitantes
adictos al alcohol y drogas en grandes centros nocturnos.
Tratndose de una lesin originada en un traumatismo,
corresponde, tal cual hacemos con ellos, agruparlas en
ruptura por trauma cerrado o no penetrante, ruptura
por trauma abierto o penetrante y lesin traumtica
crnica.
FISIOPATOLOGA
Durante los movimientos respiratorios y en reposo,
hay diferencias entre las presiones de las cavidades abdominal y torcica. La presin intraperitoneal oscila entre
dos y diez centmetros de agua y la presin intrapleural es
subatmosfrica (mal llamada negativa) entre cinco y diez
centmetros de agua. El gradiente de presin promedio
durante la respiracin tranquila vara entre siete y veinte
centmetros de agua, llegando en casos de inspiracin
profunda a los cien centmetros. Cualquier solucin de
continuidad en el diafragma, permite la aspiracin del
contenido abdominal hacia el trax. Una vez interpuesto el intestino o el epipln entre los bordes de la herida
del diafragma impide el cierre de ste. La motilidad permanente del msculo contribuye a obstaculizar la cicatrizacin.
Fig. 4. Herida del diafragma, con migracin al trax, del estmago.
latencia y una obstructiva. La fase aguda se extiende

desde el momento del traumatismo, hasta la aparente
recuperacin de las lesiones que motivaron el ingreso del
paciente. La fase obstructiva, se inicia con los signos de
obstruccin visceral o isquemia, como sucede con otras
hernias. La fase latente, es la que sucede entre ambas.
La fase aguda est dominada por las lesiones asociadas,
presentes en el 95% de los casos, siendo los ms frecuentes la ruptura esplnica y las fracturas costales. La
radiografa del trax de la figura 3 es un ejemplo de una
herida del diafragma, que no fue advertida durante la
laparotoma, permitiendo la operacin abdominal, que
ingrese aire al trax. Es habitual, que si no existe un
importante ndice de sospecha, pase desapercibida la
herida del diafragma, relegada a un plano secundario
por la presencia de shock, insuficiencia respiratoria,
lesiones viscerales y coma. Los mtodos diagnsticos que
disponemos son: radiografa de trax simple y con sonda
DIAGNSTICO
Los sntomas y signos son variables de acuerdo al
momento en que se recibe al paciente, y desde 1974,
seguimos la apropiada clasificacin publicada por
Grimes11, que reconoce una fase aguda, una fase de
4
II-295
nasogstrica colocada, estudios contrastados del tubo
digestivo, medicina nuclear con radioistopos que
muestren el higado y el bazo, angiografa, ecografa,
tomografa computada, resonancia nuclear magntica y
finalmente, mtodos cruentos como la videotoracoscopa y laparoscopa.
En el 40.7% de los casos, la radiografa simple del
trax nos permite el diagnstico y queda a criterio del
mdico actuante y su experiencia, la progresin en los
mtodos antes descriptos. En la radiografa del trax, se
presentan imgenes hidroaereas, derrame pleural o una
imgen que simula un neumotrax con compresin del
parnquima pulmonar. (Fig. 4) Debe evaluarse cuidadosamente esta situacin, pues el estmago dilatado y con
paredes muy adelgazadas por la distensin ha sido confundido con un neumotrax hipertensivo y se ha colocado un tubo de drenaje de urgencia, por el que se obtuvo contenido gstrico. Situacin similar puede generar el
colon. Es til la colocacin de una sonda nasogstrica,
previo a toda maniobra instrumental, lo que permitir
descomprimir el estmago y ver la imgen de la sonda
en el trax.
trica previo a la obtencin de una radiografa simple de

trax.
Los signos radiolgicos a tener en cuenta, son el derrame pleural, la atelectasia, el hemidiafragma elevado y el
desplazamiento del mediastino. De diagnstico sencillo
son los casos donde se ven imgenes de vsceras en el
hemitrax correspondiente, a veces con la sonda
nasogstrica en el campo superior. Del lado derecho es
mucho ms difcil y en los casos crnicos, el hgado,
moldeado por el anillo del diafragma, simula un tumor.
Es el caso que se observa en la tomografa lineal de la
figura 3. Si la brecha es grande, permite una migracin
masiva que desplaza el mediastino y comprime los pulmones generando distress y fallo en el lleno diastlico
por acodamiento de las cavas. Es necesario advertir sobre
el peligro de interpretar una gran cmara area como un
neumotrax y colocar un tubo de drenaje dentro del
estmago o del colon, hecho que ha sido publicado en
varias oportunidades en nuestro medio14.
El tratamiento en los casos agudos, se aborda por laparotoma dado que en el 90% de los casos se asocia con
lesiones intraabdominales. En aquellos casos, con
diagnstico de certeza que descarta otras lesiones abdominales, la toracotoma permite un sencillo abordaje a
un bazo roto, realizndose la esplenectoma desde el
trax con facilidad y reparando la lesin del diafragma.
LESIONES AGUDAS DEL DIAFRAGMA POR TRAUMATISMOS

CERRADOS
El mecanismo se explica por un rpido aumento de la

presin intraabdominal que provoca una lesin, que con
mayor frecuencia se localiza en la porcin central de
dicho msculo.
El choque de un automvil o una cada de altura o un
aplastamiento son la causa ms comn.
Si bien en series clnicas publicadas se acepta que es
ms frecuente la lesin del lado izquierdo (68.5%) que
del derecho (24.2%)34, hecho explicado por interpretar
que el hgado disipa la fuerza y protege el diafragma
derecho, en series de autopsias, reportan igual frecuencia
en ambos lados, entendiendo que no se traduce en las
publicaciones clnicas, pues la rotura del lado derecho
conlleva lesiones ms graves que llevan a la muerte al
paciente antes de ser atendido. En el 1.5% de los casos,
la lesin es bilateral y en 0.9% se observa la ruptura del
pericardio.
Del lado izquierdo, las vsceras que migran ante la ruptura del hemidiafragma, son el estmago, bazo, colon,
epipln e intestino delgado. Del lado derecho, el hgado
y el colon. Es raro ver, pero est publicado, la ruptura
intrapericrdica.
El diagnstico, es ms o menos complejo, de acuerdo
al momento en que examinamos al paciente, y a la magnitud de la lesin, as como tambin, la presencia de
lesiones asociadas.
Es importante tener un alto ndice de sospecha al examinar al paciente y muy til, colocar una sonda nasogs-
LESIONES AGUDAS DEL DIAFRAGMA POR TRAUMATISMOS

PENETRANTES
Descripta en la mayora de las series como la causa ms

comn de lesiones del diafragma, entiendo que ello
depende de la poblacin que se tome, directamente relacionada con el entorno social y la actividad realizada por
sus habitantes, pues ser diferente segn sean ciudades
donde predomina la diversin y los hechos delictivos, o
se trate de ciudades industriales, donde predominan los
accidentes de trabajo.
El tamao de la herida del diafragma es menor en los
casos de heridas penetrantes, comparado con las no
penetrantes, y eso hace que no sea inmediata la migracin visceral al trax. El elemento que provoca la lesin,
daa otros rganos en casi la mitad de los casos y ello
hace que el paciente presente sntomas vinculados a los
daos producidos en conjunto. La prdida de sangre
hace que el paciente tenga sntomas y signos de hipovolemia, el aire y sangre en pleura se manifestarn como
disnea y el dolor abdominal contribuye al shock con que
ingresan a los servicios de urgencia. Es importante tener
presente la regin toracoabdominal de Gregoire, enmarcada por las seis ltimas costillas y que nos obliga a pensar en lesiones del hgado, bazo y rin, cuando el
paciente presenta el orificio de entrada en esta zona.
La mayora de stos pacientes, se operan para tratar
5
II-295
Fig. 5. Herida del diafragma. Estomago volvulado en trax.
Fig. 7. Hernia diafragmtica traumatica. Colon en torax. El paciente est en decbito lateral derecho y se abord por toracotoma izquierda. Se observa el pulmn y
el colon.
Fig. 6. Herida del diafragma.Colon en trax.
Fig. 8. Hernia diafragmtica operada por TAVA (Toracotoma axilar vertical

amplia). Orificio del diafragma, que permite ver el colon ya restituido al abdomen
y una gasa que lo contiene. Se pasan los puntos, separados o surget con acido poligliclico y se retira la gasa cerrando la brecha. Drenaje de la cavidad pleural y cierre
de la toracotoma.
lesiones conocidas o sospechadas, de otros rganos. En

la ciruga, se deben explorar ambos diafragmas en busca
de lesiones, que de no ser as, pasarn desapercibidas en
la ciruga inicial.
digestivos, como epigastralgia o vmitos, y respiratorios,

como disnea y dolor torcico irradiado a la espalda. La
precordialgia y los trastornos del ritmo son menos frecuentes.
Durante el exmen fsico, teniendo en cuenta el antecedente del traumatismo, se debe jerarquizar la semiologa torcica, cuando hay abolicin del murmullo vesicular, ruidos hidroareos francos en el hemitrax, y desplazamiento de los ruidos cardiacos.
La radiologa simple del trax, muestra imgenes
hidroareas en cavidad pleural, que se complementan
con estudios contrastados del tubo digestivo como
LESIN DIAFRAGMTICA TRAUMTICA CRNICA

Esta forma de presentacin, ha disminuido con el paso
de los aos debido a la mejor atencin en la urgencia, y
el progreso en los recursos diagnsticos y la posibilidad
de tratamiento. La lesin producida en el diafragma por
una herida en el mismo, permite, en directa relacin con
el tamao de la brecha, la migracin de contenido abdominal al trax. Superadas las fases aguda y latente descriptas por Grimes11, el paciente consulta por sntomas
6
II-295
Fig. 9. Diafragma suturado y los puntos reparados. Se ve el pulmn en el ngulo inferior derecho de la foto.
Fig. 10. Rx trax. Colon bajo el diafragma. Parlisis frnica derecha.
vemos en las figuras 5 (estmago) y figura 6 (colon). La

tomografa computada, con contraste es de significativo
aporte.
El cuadro clnico, ser diferente, si las vsceras que han
migrado, sufren estrangulamiento, lo que generar en el
paciente un cuadro de oclusin del trnsito intestinal, y
progresando ms en la complicacin, presentar signos y
sntomas de shock y sepsis, por la necrosis visceral.
El tratamiento, en estos casos, lo realizamos por toracotoma, pues la diseccin es accesible y en ocasiones
hemos encontrado adherencias firmes en los bordes del
anillo diafragmtico, que hacen ms sencilla su liberacin desde el trax, como se ven en las figuras 7 y 8. La
reparacin del diafragma, consiste en colocar puntos
separados mostrados en la figura 9 o sutura continua
con material irreabsorbible, en ocasiones, ante una brecha grande que exige un cierre a tensin, hemos colocado malla de polipropileno. El politetrafluoretileno
expandido, es ms conveniente, pero su precio es mucho
mayor.
La mortalidad de los pacientes con heridas del diafragma es variable, acorde con el perodo de la enfermedad
que se considere: en el perodo clnico inicial, depende
de las lesiones asociadas, en el intermedio es prcticamente nula, y en el tardo est dada por la estrangulacin visceral, con o sin necrosis visceral asociada.
rarla del captulo de eventraciones del diafragma. Como

la mayor parte de la bibliografa todava la describe dentro de ste ltimo ttulo, as lo haremos nosotros, pero
dejando bien establecidas las diferencias entre una parlisis frnica unilateral por lesin nerviosa, y una parlisis bilateral originada en lesin medular. La parlisis
por lesin del nervio, lleva a una atrofia de las fibras
musculares y se comporta como una eventracin (figura
10). En los casos de lesin neurolgica medular, se estudia la integridad del nervio frnico y la capacidad muscular contrctil del diafragma, y si se dan ambas condiciones, ya existe experiencia acumulada con la colocacin de marcapasos que mejoran la ventilacin5.
SNDROME DEL PORO DIAFRAGMTICO

Consiste en el pasaje de fluidos o gases por una solucin de continuidad en el diafragma. Esta alteracin,
descripta por varios autores, ha sido demostrada con el
advenimiento de la ciruga video asistida, donde el
aumento que posee la videocmara, ha permitido documentar fehacientemente la brecha en el diafragma, que al
ser suturada, soluciona el problema20.
PARLISIS DEL DIAFRAGMA
EVENTRACIONES DEL DIAFRAGMA EN EL

ADULTO
DEFINICIN
HISTORIA
Es la falta de movilidad del diafragma, originada en

pacientes con cuadripleja alta, o en traumatismos del
nervio frnico. La tendencia en la actualidad es a sepa-
Jean Louis Petit (1674-1750) describe por primera vez

una eventracin diafragmtica como hallazgo durante
una autopsia.
7
II-295
DEFINICIN
La eventracin diafragmtica se define como la sobreelevacin anormal y permanente del hemidiafragma, sin
solucin de continuidad del mismo, ni modificaciones
de sus inserciones o su revestimiento seroso. En trminos precisos, dice Ellis (jr), eventracin significa la protrusin del contenido peritoneal ms all de los lmites
del abdomen. Aunque claramente inapropiado, el trmino ha llegado a ser de uso comn en la literatura
mdica. Se las divide en congnitas y adquiridas. A diferencia de las presentes en el recin nacido o el nio,
donde el origen congnito es indiscutido, en el adulto su
etiologa y conducta an hoy son objeto de controversia.
Se reconocen eventraciones parciales (afectan la porcin
anterior o posterior de la cpula) y totales.
SINONIMIA
Distintas denominaciones tienen como comn denominador esta patologa, evidenciando disparidad de criterios ante un tema poco frecuente. As encontramos:
relajacin diafragmtica, insuficiencia diafragmtica,
megadiafragma, alto nivel y elevacin diafragmtica,
enfermedad de Petit, diafragma situado en posicin alta,
aplasia muscular neurgena del diafragma, megafrenia y
atrofia del diafragma entre otros trminos. Actualmente,
debemos separar las entidades segn el conocimiento de
su etiologa y fisiopatologa, por lo que reconocemos las
diferencias entre: hernia diafragmtica congnita fetal
(la embrionaria no pertenece a este captulo), parlisis
diafragmtica y eventracin del diafragma.
Fig. 11. Parlisis frnica, consecutiva a reoperacin de un tumor del mediastino. Se

observa el hemidiafragma derecho francamente elevado.
EPIDEMIOLOGA
Es una patologa poco frecuente en el adulto.
Predomina en el sexo masculino en el 75% de los casos,
as como su localizacin a la izquierda en igual porcentaje. Si bien los pacientes con eventracin bilateral se
presentan casi siempre en la infancia, con compromiso
respiratorio y una alta mortalidad, estn descriptos casos
en el adolescente y adulto, donde se asocian con vlvulo gstrico agudo31. Pero, en contraste con la lesin
congnita, la eventracin del diafragma secundaria a una
lesin del nervio frnico, ocurre de modo ms habitual
en el lado derecho. Beeler (1959) encontr 150 casos de
eventracin entre 500.000 pacientes a los que les realizaron radiografa de trax en la Clnica Mayo.
Fig. 12. Parlisis diafragmtica izquierda por cncer de pulmn. Se observa franca
elevacin del hemidiafragma izquierdo y el hilio pulmonar patolgico.
del nacimiento y se asocia a una falla de la muscularizacin normal de la membrana pleuroperitoneal. Estn
descriptas asociaciones como micro o anoftalmia o dismorfismo facial, que son patrimonio de los nios25. La
eventracin diafragmtica del adulto, reconoce al traumatismo del nervio frnico como responsable de la atro-
ETIOLOGA
La eventracin diafragmtica puede deberse a una
aplasia, una parlisis o una atrofia. La eventracin
congnita del diafragma, est presente en el momento
8
II-295
fia de las fibras musculares y la aparicin de un tejido
fibroso conjuntivo, no contrctil. Algunos autores prefieren restringir el nombre de eventracin, a la forma
congnita que proviene de una falla en la muscularizacin del diafragma fetal. Otros llaman parlisis del diafragma a la forma adquirida, que tenga su orgen en el
traumatismo del nervio frnico durante el nacimiento o
consecutivo a operaciones cardacas, torcica, o del cuello. La figura 11 muestra la radiografa postoperatoria de
un paciente con un tumor de mediastino recidivado,
que requiri una nueva toracotoma, laboriosa por las
adherencias presentes y se lesion el nervio frnico.
Pueden observarse parlisis transitorias con recuperacin entre los seis y doce meses de operados por patologa cardiovascular, cuando se usa solucin salina helada en la cardiopleja durante la operacin33. En el adulto, la causa ms frecuente no traumtica, es la inflamacin aguda viral del nervio. En menor grado contribuye
la fibrosis mediastinal y las compresiones o invasiones, a
lo largo del trayecto por patologa benigna o maligna. La
radiografa de la figura 12 es un ejemplo de un cncer de
pulmn con compromiso del nervio frnico que gener
un parlisis del hemidiafragma izquierdo. Se han publicado como causal menos frecuente, trastornos neurolgicos como mielitis, encefalitis, herpes zster y difteria.
Bruscos movimientos durante quiropraxia pueden originar, y han sido publicados, lesiones del nervio en el cuello. La amiotrofia neurlgica, se presenta con dolor en la
regin del hombro y hay publicados casos de parlisis
bilateral del diafragma. Los tumores del nervio frnico28,
si bien poco frecuentes, deben tenerse presentes pues en
ocasiones simulan un cncer del pulmn con metstasis
en el hilio pulmonar, y en realidad con la extirpacin del
tumor y plicatura del diafragma, se curan. La enfermedad de von Recklinghausen, si desarrolla neurofibromas
en el trayecto de los nervios frnicos produce disnea progresiva incapacitante13.
Fig. 13. Signo de Chuilaiditi. Interposicin colnica entre el hgado y diafragma.
como la tos, disnea secundaria a la ingesta de alimentos,

sofocacin exagerada ante el esfuerzo, dolores torcicos
paroxsticos con irradiacin escapular. Presentan tambin cuadros cardiolgicos, como son: episodios pasajeros de trastornos del ritmo cardaco y cianosis. El aparato digestivo se manifiesta por distensin abdominal con
imposibilidad de eructar, disfagia, sntomas de reflujo
gastroesofgico, habindose presentado en el embarazo,
episodios de vlvulo gstrico agudo. Como sntesis,
cuando la patologa esta en el hemidiafragma derecho,
predominan el dolor, la disnea y la tos, y con lesin del
lado izquierdo se evidencian sntomas digestivos32.
La radiografa de trax, muestra una sobreelevacin ,
que se proyecta habitualmente entre el cuarto y segundo
espacio intercostal izquierdo, llegando en casos excepcionales hasta la clavcula.
En el lado derecho la repercusin, afecta casi exclusivamente al hgado, moldendose el parnquima contra
la zona eventrada, dando la imagen de un sol poniente.
La eventracin total, muestra un ascenso y bsculacin
del hgado que expone hacia delante la cara inferior de
la glndula.
La ecografa, til en el diagnstico de las hernias diafragmticas en perodo prenatal no siempre puede discernir entre eventracin y hernia en el adulto41.
La radioscopia pone en evidencia la cintica diafragmtica, aprecindose la inmovilidad o la motilidad
paradojal. Esta ltima se visualiza por el clsico gesto de
pedir al paciente que aspire por la nariz (sniff ), teniendo presente el hecho relatado por Alexander1, quien
ANATOMA PATOLGICA
Se presenta con un adelgazamiento considerable del
hemidiafragma, transformado en una lmina conjuntiva
inerte donde el espesor se reduce en ocasiones a las dos
lminas serosas, pleural y peritoneal, adosadas. Pero, an
en los casos de aplasia de las fibras musculares, las inserciones y la perifera de la cpula son carnosas, espesas y
contrctiles. El patlogo informa: fragmentacin y atrofia de las fibras musculares y esclerosis entre las mismas.
DIAGNSTICO
Algunas eventraciones diafragmticas son hallazgo
durante exmenes de rutina o preocupacionales. Los sgnos y sntomas, son predominantemente respiratorios,
9
II-295
hernia diafragmtica incarcerada22 y la ruptura del diafragma30 A fin de evitar estas complicaciones, consideramos necesario una correcta evaluacin de la calidad de
los tejidos a suturar, y si no nos deja conformes los puntos colocados, debemos reparar con malla protsica.
En los casos de parlisis post ciruga cardiovascular
donde el orgen es el uso de fro, son recuperables con
rehabilitacin temprana y correcta.
comprob que individuos normales pueden tener un

cierto grado de excursin paradjica, por lo que para considerarlo patolgico, la excursin diafragmtica debe afectar a todo el hemidiafragma y superar los dos centmetros.
El movimiento inspiratorio repentino, sbito, provoca el
descenso del hemidiafragma normal, mientras que el
paralizado, lo hace en sentido contrario.
Los estudios contrastados del estmago y del colon
certifican la posicin de las vsceras, ponindose, en el
lado derecho, en evidencia, el signo de Chilaiditi, que
puede apreciarse en la figura 13, conocido como la interposicin colnica entre el hgado y el diafragma, y en el
lado izquierdo, el vlvulo gastrico, generalmente organoaxial23.
La endoscopia digestiva alta informa hallazgos de esofagitis por reflujo.
La endoscopa bronquial, nos permite descartar un
tumor primitivo del pulmn.
El neumoperitoneo es un recurso, que tericamente,
permite eliminar el diagnstico diferencial con la ruptura del diafragma, pero lo consideramos un estudio de
riesgo, y lo usamos con mayor frecuencia en la poca pre
tomografa.
Las pruebas funcionales respiratorias, nos indicarn el
grado de compromiso de la ventilacin y sern de utilidad una vez resuelta la conducta quirrgica.
La tomografa axial computada nos orienta en el
diagnstico y descarta la posibilidad de parlisis frnica
por cncer del pulmn, timoma invasor, tumores malignos de clulas germinales del mediastino o linfomas. La
tomografa computada espiralada con reconstruccin
multiplanar mejora el diagnstico entre imagen normal
y anormal.
La electromiografa establece la diferencia entre trazados de parlisis frnica reciente, parlisis completas
donde la estimulacin del nervio es ineficaz, y trazados
de reinervacin diafragmtica, que serviran para decidir
una operacin.
HERNIA DIAFRAGMTICA CONGNITA

DEFINICIN
La hernia diafragmtica congnita es un defecto en el
diafragma, que mantiene una comunicacin de la cavidad abdominal con la torcica.
La hernia diafragmtica congnita posterolateral, es la
ms frecuente, siendo ms raras de ver, las hernias a
travs del tendn central del diafragma y la que protruye por el agujero de Morgagni, a cada lado del esternn.
Aunque excepcionales, han sido descriptas, hernias por
comunicacin del peritoneo con el saco pericrdico26.
HERNIA POSTEROLATERAL CONGNITA

(BOCHDALEK)
Difundida como hernia de Bochdalek, aunque
Vincent Bochdalek describe en 1848 la hernia del intestino en el tringulo lumbocostal. Se origina en un defecto posterolateral del diafragma generado por una falta de
cierre del canal pleuroperitoneal en la octava semana de
gestacin, asentando detrs y hacia afuera de los pilares
a la altura de la dcima y undcima costilla. Segn el
punto de detencin del desarrollo de las membranas, la
superficie del orificio de Bochdalek vara de un defecto
ovalado de dos a tres centmetros en su dimetro mayor,
hasta una prdida de sustancia de la mayora del hemidiafragma. Se cree que la hernia resulta de un defecto de
formacin de la porcin plana del mesnquima postheptico21. En el 80% de los casos ocurre en el lado
izquierdo y son muy pocos los casos que sobreviven,
cuando es bilateral. El borde anterior del orificio, cncavo hacia atrs es neto. Su borde posterior est reducido a un simple reborde conjuntivo o muscular. Sus bordes laterales son, el medial muscular y el lateral corresponde a las costillas.
Por el orificio migran el colon y el intestino delgado.
El estmago lo hace en el 40% de los casos, y ms raro
es que se encuentre lbulo izquierdo de hgado, pncreas, bazo, rin y suprarrenal. Puede asociarse un secuestro pulmonar. Las formas neonatales, que son las ms
frecuentes y del manejo del cirujano infantil, gravadas
TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en la plicatura del diafragma,
cuando se considere necesario el mismo3. En ocasiones,
una gran eventracin, si bien rara en adultos mayores de
70 aos, puede necesitar plicatura de emergencia por
presentar dificultad respiratoria progresiva40. La ciruga
torcica video asistida surge como un abordaje viable
para esta patologa12, realizandose totalmente por va
toracoscpica, con un surget que da la tensin necesaria
para mejorar los sntomas17. Otra tcnica propuesta, es la
va toracoscpica pero plicando el diafragma con sutura
mecnica29.
En ocasiones, el tratamiento quirrgico puede originar, por falla del mismo complicaciones como son la
10
II-295
con hasta un 60% de mortalidad, no son tratadas en este
captulo. El diagnstico en la adolescencia y en el adulto es poco frecuente, no superior al 5% y en general,
bien tolerado el proceso, se pone en evidencia a raz de
una radiografa de trax. Cuando son sintomticos, presentan dolores post prandiales, nauseas, vmitos, configurando un verdadero sndrome oclusivo. La vscera
herniada puede sangrar, volvularse y perforarse, configurando formas severas que son gravadas por una mortalidad del 32%. Se acompaan de trastornos respiratorios
como tos, disnea y dolor torcico. El contraste por
ingesta, muestra las vsceras en el trax y es til, pasar o
intentar pasar una sonda nasogstrica, con mucha delicadeza en las maniobras, y si se logra, permite la salida
de aire y lquido, descomprime la vscera y se visualiza en
la radiografa, la sonda en el trax. El tratamiento por
va abdominal, ofrece un buen acceso sobre la brecha,
siendo fcil reducir las visceras al abdomen. Si el orificio
es pequeo, se sutura en forma transversal con puntos
separados de material no reabsorbible, siendo necesario
una prtesis cuando el tamao, no permite acercar sin
tensin los bordes. Usamos el polipropileno, pero
cubriendolo con peritoneo que evita el contacto de vsceras con la malla.
Fig. 14. Hernia de Morgagni. Obsrvese la opacidad en el ngulo cardiofrnico derecho.
HERNIA DIAFRAGMTICA ANTERIOR

RETROESTERNAL (MORGAGNI)
Fue descripta por Morgagni en 1761. En el nio, es
mucho menos frecuente que la posterolateral, siendo a la
inversa, en el adulto, donde se ve con mayor frecuencia.
Constituye el 3% de todas las cirugas por hernia del
diafragma. La hernia protruye entre el xifoides y las
inserciones costocondrales del diafragma, por lo que se
las conoce tambin como hernias retro costo xifoideas, y
predominan (80% de los casos) del lado derecho, existiendo pocos casos bilaterales. Hay autores8 que llaman
hernias de Morgagni si protruyen por el hiato esternocostal derecho, de Larrey si lo hacen por el izquierdo, y
de Morgagni-Larrey si la abertura es tan grande que
comprende los dos hiatos.
Fig. 15. Hernia de Morgagni.
ANATOMA
de con el transverso del abdomen. La rama abdominal

de la mamaria interna en su trayecto hacia distal se convierte en la arteria epigstrica superior.
Estas hernias, presentan siempre saco herniario, el que
contiene en la mayora de los casos, el colon transverso
y el epipln, siendo raro de ver, el estmago(que se presenta como vlvulo gstrico), hgado, vescula o pncreas.
Las inserciones perifricas del diafragma comprenden

la porcin lumbar, la condrocostal y la esternal. Esta
ltima, va desde la cara posterior del apndice xifoides,
como dos fascculos verticales, ascendentes y paralelos,
al borde anterior del centro frnico. En ocasiones, estos
dos fascculos, se insertan en el xifoides, en forma separada, dejando una brecha avascular denominada de
Marfan. El msculo triangular del esternn, es el lmite
anterior (base del triangulo) del orificio, que se confun11
II-295
ETIOLOGA
se pretenden liberar desde el abdomen con diseccin no

controlada. Entendemos que un cirujano formado, debe
estar siempre dispuesto a ampliar o combinar una va de
abordaje, si ste se muestra insuficiente.
Abierto el peritoneo y explorada la cavidad, se ve la
hernia en boca de horno. De ser posible, es conveniente resecar el saco. Suturamos con puntos separados
el borde del diafragma a la pared abdominal anterior,
muy prximos entre s, o mejor con surget, pues debemos dejar un tubo de drenaje en el trax. En 199715
publican el tratamiento por ciruga torcica video asistida, en una paciente con una masa en el ngulo cardiofrnico derecho que fue creciendo ao a ao.
Exploraron el trax colocando la ptica de la videocmara por el sexto espacio intercostal, lnea medioaxilar y
dos orificios intercostales ms, para introducir instrumentos para diseccin. Redujeron el contenido y colocaron puntos separados cerrando la brecha.
Hoy, son varios los autores que proponen el abordaje
por ciruga video laparoscpica16 colocando una malla de
polipropileno.
Son de origen congnito, como se explic en la

embrio-loga, reconociendo algunas causas que pueden
favorecer su desarrollo, como el embarazo, la obesidad o
episodios de pancreatitis aguda.
DIAGNSTICO
La edad de su manifestacin es 50 aos8. Son asintomticas y la ms de las veces son hallazgo por una
radio-grafa del trax. En la figura 14, se ve una radiografa con opacidad en el ngulo cardiofrnico derecho.
Los sntomas van estrechamente ligados al grado de
compromiso y la calidad del contenido del saco. As
sern diferentes los sntomas ocasionados por una
pequea porcin de epipln, a los que origina el colon
transverso atascado en ese mismo saco. Pueden entonces
variar, entre una simple epigastralgia, hasta la presencia
de nauseas, vmitos y disnea en casos de obstruccin
intestinal con dilatacin de la vscera y compresin
mediastnica. En casos graves se ha publicado severa cianosis por compromiso del llenado diastlico del ventrculo derecho7.
La radiografa del trax de frente y de perfil muestra
una opacidad ocupando el ngulo cardiofrnico derecho, apareciendo imgen aerea en caso de vsceras comprometidas. El estudio contrastado del tubo digestivo,
evidencia la presencia del mismo. La tomografa computada, como puede apreciarse en la figura 15, es concluyente, logrando en ocasiones documentar vasos del
epipln10, quedando el neumoperitoneo para situaciones
de difcil diagnstico. La RNM puede mostrar una masa
con intensidad de seal igual a la de la grasa subcutnea
y los cortes sagitales demostrar continuidad con la grasa
intraperitoneal, pero no son concluyentes.
Se debe plantear el diagnstico diferencial con patologa pleural, tumores del mediastino(en primer lugar
los lipomas) o patologa del parnquima pulmonar.
HERNIA DIAFRAGMTICA CENTRAL

(SEPTUM TRANSVERSUM)
Son extremadamente raras. Se asocian con anomalas
gastrointestinales, ausencia de pericardio y hernia del
corazn.
TUMORES DEL DIAFRAGMA

El diafragma se ve comprometido frecuentemente por
lesiones pleurales malignas, primitivas o metastsicas y
por lesiones malignas del peritoneo, stas no las consideramos como tumores primitivos. Es poco frecuente
que las lesiones se originen en el propio msculo.
Algunos autores citan a Clark (1886) describiendo un
lipoma primario del diafragma, y otros atribuyen a
Grancher (1868) como el primero en describir un
tumor primitivo del diafragma, un fibroma benigno.
Los quistes congnitos, son los que se originan en brotes
pulmonares que quedan incluidos en el desarrollo
embrionario del diafragma, como los quistes broncgenos o los secuestros pulmonares. Los quistes adquiridos,
en nuestro pas, son los originados por la enfermedad
hidatdica.
TRATAMIENTO
Est indicada la ciruga debido al riesgo de estrangulacin visceral6. El tratamiento quirrgico consiste en
abordaje por laparotoma mediana supraumbilical, con
el enfermo quebrado a nivel del xifoides, lo que permite
muy buena visin. Se reserva el abordaje torcico, que
genera ms dificultades para la resolucin, para los casos
de infeccin intraabdominal que exigen evitar contaminacin en la colocacin de una malla protsica, si as lo
exigiese la patologa. Autores como Kilic19 defienden la
va torcica argumentando amplia exposicin y fcil
reparacin de la brecha, definiendo como catastrficos
los resultados cuando existen adherencias al pericardio y
DIAGNSTICO
Los tumores del diafragma no presentan sntomas
carac-tersticos. La mitad de ellos son asintomticos, y se
descubren durante la realizacin de estudios de rutina o
12
II-295
al momento de la exploracin quirrgica del paciente
por otra patologa. La molestia en la base del trax o sensacin de pesadez, con omalgia del lado de la patologa
es un sntoma a tener en cuenta. El dolor, cuando est
presente, suele exacerbarse con los movimientos respiratorios. En su crecimiento, pueden comprimir el pulmn
o corazn y originar sntomas respiratorios o cardacos,
presentando el paciente hipo, tos, disnea o edema por
compromiso del retorno venoso. Avanzado en su evolucin, se puede palpar masas en abdomen superior o
deformacin del plano costal.
La radiografa torcica, la radioscopa, la ecografa, la
tomografa computada y la resonancia nuclear magntica18 permiten aportar elementos diagnsticos. El neumoperitoneo, ha demostrado su utilidad cuando se indica luego de ponderar adecuadamente la posibilidad de
complicaciones valorando el diagnstico diferencial. No
lo hemos utilizado como primer estudio, sino luego de
estudios ms complejos y con el fin de confirmar la sospecha. Lo mismo cabe para el uso del neumotrax
diagnstico. Dada la rareza de las lesiones primitivas del
diafragma, debemos tener presente las variaciones anatmicas que pueden ser confundidas con tumores. La citologa obtenida por puncin guiada por tomografa o
eco, presenta el riesgo de hemorragia en casos de angiomas o angioleiomiomas39, o en los tumores malignos, de
la siembra en el trayecto de la puncin, y se estamos
decididos a la exploracin quirrgica, es un gesto que
obviamos.
NEOPLASIAS PRIMARIAS BENIGNAS

El tumor benigno mas frecuente, es el lipoma. Han
sido publicados tambin, los fibromas, quistes congnitos4, condromas, angiomas, hamartomas, leiomiomas,
fibromiomas, linfangiomas, hemangioendoteliomas,
rabdomiofibromas y neurofibromas.
Los lipomas publicados, aparecen como lesiones de
entre uno y 10 centmetros, con la apariencia de los lipomas de otras partes del cuerpo. Son encapsulados y
cuando en su crecimiento progresan hacia el trax o el
abdomen, ofrecen la forma de reloj de arena. Es importante para el diagnstico, que presenten fibras diafragmticas residuales interdigitalizadas con el tejido
graso. Se observan con mayor frecuencia a la izquierda y
posterolaterales. El tratamiento es la reseccin quirrgica y la ms de las veces no tienen diagnstico preoperatorio.
Los tumores neurognicos del diafragma, en la mitad
de los casos se asocian con osteoartropata hipertrofiante numica o dedos en palillo de tambor24.
NEOPLASIAS PRIMARIAS MALIGNAS
Recordando la estructura del diafragma, no sorprende
que la mayora de los casos publicados de tumores primarios malignos, sean de origen mesenquimtico. As se
describen leiomiosarcomas, fibrosarcomas, hemangioendoteliomas y hemangiopericitomas. Los tumores primitivos neuroectodermicos son una rareza36.
Se presentan como los benignos, pero en su desarrollo,
dan sntomas por su propagacin locoregional. Son
invasores. El tratamiento es la reseccin incluyendo en
block a las zonas invadidas. Dada la necesidad de resecar
zona sana del diafragma, el cierre primario generalmente no es posible y se utilizan mallas protsicas de politetrafluoretileno expandido o polipropileno (de menor
costo). En pocos casos se puede reinsertar el diafragma
en las costillas sin utilizar material protsico. El pronstico es malo y uno de los motivos es que generalmente,
por ser poco sintmticos en su inicio, se llega tarde al
tratamiento. Los leiomiosarcomas solitarios que presentan pocas mitosis pueden tener supervivencia prolongada, no teniendo beneficio con radioterapia, quimioterapia o tratamiento hormonal37.
Debe plantearse con la patologa no neoplsica, como
las infecciones, hematomas, anomalas congnitas y hernias.
Dentro de la patologa neoplsica, recordar las metstasis y patologa de rganos vecinos que en su crecimiento pueden involucrarlo o desplazarlo, siendo en
ocasiones imposible, an con los mtodos diagnsticos
actuales, definir si est originado en l o no. As, patologa originada en el hgado, pulmn, pericardio, timo,
estmago o bazo pueden simular ser lesiones primitivas
del diafragma. La pleura parietal (incluidos los derrames
pleurales) y el peritoneo, son en ocasiones imposibles de
diferenciar antes de la ciruga. La tomografa computada con recons-truccin de imgenes y la opacificacin
del tubo digestivo con la ingesta de contraste, son tiles
en diagnsticos difciles. Como recurso final, el abordaje por ciruga video asistida (laparo o toracoscpica)
pueden con mnima agresin, determinar el mejor abordaje, y en ocasiones ser te-raputicas.
13
II-295
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15
TOMO 3
III-309
Colostomas
Juan daVId HIerro
GustaVo aBed
Profesor Adjunto de Ciruga Gastroenterolgica,

Jefe de Unidad Ciruga Hospital Juan A. Fernndez
Profesor Asistente de Ciruga Gastroenterolgica,

Hospital Juan A. Fernndez
IntroduCCIn
resea HIstrICa
El abocamiento del colon al exterior es una prctica que

ha servido a los cirujanos como herramienta para resolver
en forma relativamente sencilla situaciones clnicas que colocaban en grave riesgo la vida de los pacientes. A pesar de
que hoy existe la tendencia a evitar su uso durante la ciruga
electiva, sigue teniendo vigencia la utilizacin de la misma,
en los casos de patologa maligna irresecable, en condiciones inadecuadas locales, por mal estado general del paciente, como proteccin de anastomosis no satisfactorias, o
cuando la patologa exige como tratamiento la amputacin
del segmento terminal del colon recto y ano. En la urgencia, donde el paciente no se encuentra totalmente estudiado, la preparacin colnica adecuada es un hecho imposible
de lograr, y hay que proceder en forma inmediata, la colostoma tiene an ms vigencia y es ms utilizada, a pesar del
uso de procedimientos tales como el lavado intraoperatorio
del colon, o la utilizacin de dispositivos de proteccin
anastomticos ("coloshield"). Por lo tanto este procedimiento quirrgico debe ser tratado en esta enciclopedia, y
todo cirujano debe conocer las indicaciones precisas, todos
los detalles tcnicos para su correcta confeccin con sus diferentes variedades, y no puede ignorar los detalles del cuidado de la misma que hacen al confort y calidad de vida. Este ltimo concepto nos lleva a tratar los aspectos psicolgicos de convivir con una colostoma, donde no debe faltar la
terapia individual, grupos teraputicos de colostomizados,
logrando de esta manera su vida normal y su insercin laboral y social.
Se considera a Praxgoras, 400 aos a.c., como el iniciador del Tratamiento Quirrgico de la obstruccin intestinal,
practicando fstulas entero cutneas mediante una puncin
percutnea en casos de hernias estranguladas. En LHistoire de LAcademie Royal des Sciences" en 1.710, bajo el ttulo "Diverses observations anatomique" pg. 36, Alexis
Littre propuso el abocamiento del colon sigmoides a la piel,
a propsito de un nio que falleci a los seis das de vida
por una oclusin intestinal congnita, como solucin al
problema., pero no se tiene registro si la practic en algn
paciente, a pesar que en la literatura, la sigmoideostoma se
la conoci entonces como operacin de Littre. Fue Duret,
un cirujano militar en Brest quien en 1793 la realiz con xito, y comunicada en la "Recueil de Medicine", Pars, 1798,
4:45, en un recin nacido con ano imperforado, que luego
de la exteriorizacin del sigmoides, con apertura longitudinal del mismo, el paciente vivi hasta los 45 aos. Procedimiento que posteriormente se extendi en la solucin de la
obstruccin intestinal. Mason, en 1873, public 80 casos de
pacientes que fueron tratados mediante una colostoma debido a obstruccin intestinal, con una mortalidad del 32%.
La primera colostoma no madurada fue realizada por Karl
Maydl en 1884, y comunicada en 1888 donde suspenda el
asa intestinal con una tira de gasa iodoformada en una apertura hecha en el mesosigma. C. B. Kelsey en 1889, propona
colocar una traba a travs del mesosigma uniendo ambos
bordes de peritoneo y piel. Reeves en 1892 utiliz un tubo
de goma a modo de espoln y Heath en 1892 utiliz una varilla de vidrio en una colostomia en asa.
defInICIn
ClasIfICaCIn
Se denomina colostoma al abocamiento del colon a la

piel, en un sitio diferente al ano, para dar salida total o parcialmente el contenido colnico. Esta puede ser de carcter
temporal o definitivo, terminal o lateral, y esta ltima madurada o no, dependiendo su indicacin y las condiciones
particulares de cada enfermo.
Las colostomas se clasifican de acuerdo a su morfologa

(terminales o laterales), a su capacidad de continencia (continentes o incontinentes), a la posibilidad de reestablecimiento del trnsito colnico (transitorias o definitivas), y al
procedimiento quirrgico empleado (maduradas o no maduradas):
de acuerdo a su morfologa:
laterales o en asa: En general son de carcter tempora-
HIERRO J y ABED G; Colostomas.

Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-309, pg. 1-12.
1
III-309
rio, aunque en casos de patologa maligna irresecable
pueden ser definitivas. Tiene la caracterstica que no se
interrumpe totalmente la continuidad del intestino, se
realizan en un segmento mvil del colon (colon transverso o sigmoides), o por necesidad en un segmento movilizado, con el objeto de disminuir la presin del colon
en un segmento proximal a la colostoma, aunque para
ser eficaces deben derivar toda la materia fecal, por ello
en los casos de ser definitiva, es conveniente seccionar y
divorciar el ostoma proximal del distal. Las colostomas
de este tipo son las colostomas del colon transverso y
sigmoides en asa, segmentos estos mviles y accesibles.
(Fig. 1)
Fig. 2. Esquema colostomia terminal.
exteriorizacin de ambos cabos juntos son las tcnicas

de Mickulics-Rankin en el lado derecho (colon e ileon),
o Mickulics-Lahey (colon y colon) (Fig. 3). Adems ste
tipo de ostomas se utilizan en la operacin de Hartmann
en donde se confecciona la colostoma del cabo proximal al colon resecado y se realiza el cierre del muon distal. Todos estos ltimos procedimientos implican una reseccin colnica y sin condiciones adecuadas locales o
generales para realizar una anastomosis satisfactoria.
Fig. 3. Colostoma en asa a cabos diverociados.
Fig. 1. A- Esquema colostomia en asa B- Fotografa
de acuerdo a la capacidad de continencia:

no Continentes: Cuando no se realiza un mtodo de
continencia de las heces.
Continentes: Cuando se realiza con tcnicas que permiten la funcin de continencia de las heces, tal es el caso de la colostoma perineal continente de Schmidt.
terminales: Son de carcter definitivo en la mayora

de los casos, interrumpen totalmente la continuidad
colnica, pueden realizarse en cualquier segmento del
colon y tienen por objeto derivar todo el contenido intestinal en los casos en los que se reseca algn segmento
distal al mismo, el ejemplo tpico es la amputacin abdominoperineal u operacin de Miles. (Foto 2). Pueden
ser a un solo cabo o a dos cabos, (Fig. 2). Estos ltimos
se pueden exteriorizar en forma separada (bicolostoma)
tipo Lahey - Finochietto, cuando el cabo distal no funcionante, se encuentra abocado en el extremo distal de la
incisin quirrgica. Otros ejemplos de bicolostoma con
de acuerdo a la posibilidad de restablecimiento

de la continuidad colnica:
temporarias: Son aquellas que se utilizan para derivaciones del contenido colnico en forma transitoria, y
que luego de solucionada la patologa que las motivo se
cierran o reconstruyen.
2
III-309
definitivas: Son las que nunca se reconstruirn debido a amputacin del colon distal a las mismas, falta de resolucin de la patologa que las origin o debido al riesgo quirrgico del paciente que no pueda ser reintervenido por noxas asociadas.
perforacin con la peritonitis consecuente.

En pacientes con colostomas o bicolostomas, la preparacin es similar para la porcin proximal, y se debe
asociar a preparacin mecnica con enemas evacuantes
por ano y por el cabo distal de la colostoma.
En situaciones de urgencia, en general, se debe llevar
al paciente a quirfano en las mejores condiciones posibles, tratando de corregir los trastornos del medio interno y el equilibrio cido-base, adems de la administracin de antibiticos por va sistmica cuando se sospecha sepsis de origen colnico por perforacin o translocacin bacteriana.
De todas maneras existen estudios en donde se pone
en duda la eficacia de la preparacin mecnica concluyendo que no es necesaria para un buen resultado en ciruga electiva recto colnica, a no ser que se vaya a utilizar una colonoscopa como paso fundamental intraoperatorio, en cuyo caso obviamente el colon debe estar preparado para una adecuada visualizacin.
Una de las posibilidades es la preparacin intraoperatoria. En dichas situaciones de urgencia consiste bsicamente en introducir un tubo de dimetro similar al colnico en los cabos a anastomosar, practicando el lavado a
travs de los mismos y luego eliminando por declive o
aspiracin la solucin fisiolgica introducida, para as
obtener la adecuada limpieza mecnica (Fig. 4).
IndICaCIones:
Una colostoma est indicada en general en caso de
oclusin colnica, si el paso de las heces por un sector
del colon tiene altas posibilidades de producir complicaciones o cuando no se puede realizar una anastomosis debido a condiciones locales y/o generales del
enfermo. Las siguientes son las indicaciones ms frecuentes:
- Proteccin de anastomosis colnicas
- Obstruccin intestinal
- Resecciones sin reconstruccin del trnsito
(Operacin de Miles; Hartmann, etc.)
- Traumatismos perineales graves
- Escaras sacras contaminadas
- Fstulas colo-vesicales
- Enfermedad diverticular complicada
- Perforacin colnica
- Fijacin colnica en casos de vlvulos
- Megacolon
- Fecalomas
- Megacolon txico
- Miscelneas
CuIdados preoperatorIos
La colostoma es un procedimiento que se puede realizar en forma electiva o de urgencia. En el primer caso
la preparacin preoperatoria consistir en la limpieza
mecnica del colon. En pocas anteriores, se utilizaban
numerosas enemas evacuantes, asociados con antispticos de contacto con la mucosa colnica como el eftiazol
en altas dosis, asociado con un plan antibitico endovenoso, preparacin colnica que demandaba varios das
de internacin preoperatoria. Tambin fueron utilizados
catrticos osmticos como el manitol, que provocaba
importantes alteraciones del medio interno y no siempre
era bien tolerado por los pacientes. En la actualidad se
utilizan catrticos osmticos mas perfeccionados sin los
efectos secundarios de los anteriores como el polietilenglicol o la combinacin de Fosfato disdico y monosdico, asociado a descontaminacin intestinal selectiva con antibiticos como por ejemplo el Metronidazol
a dosis de 500 mg cada 8 horas por va oral. Se debe tener mucha precaucin en la preparacin colnica en los
pacientes con episodios suboclusivos, por que pueden
completar la oclusin con el estmulo peristltico provocado con los catrticos osmticos y complicarse con una
Fig. 4. Insercin de tubo corrugado y lavado intraoperatorio
eleCCIn del sItIo del ostoma

La eleccin del sitio donde va a emplazarse el ostoma
es muy importante para el funcionamiento adecuado y el
manejo del mismo por parte del paciente. Este lugar debe determinarse, siempre que sea posible, previo a la ciruga. De ello depender el confort y esttica del paciente, mejorando entonces su calidad de vida.
Las condiciones que debe cumplir el sitio de implantacin cutnea del ostoma son:
- Debe determinarse en lo posible con el paciente
3
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despierto, de pie, sentado o inclinado, de acuerdo al
caso.
- Se ubica en una protuberancia del abdomen, o zona plana de 8 cm. de dimetro.
- Debe ser visible para el paciente.
- Debe estar alejado del ombligo, cicatrices, pliegues, prominencias seas y por encima de la lnea
del cinturn para facilitar la adaptacin de los dispositivos de recoleccin y el manejo de los mismos
por el propio paciente.
- Evitar implantarla en zonas de piel daada
- Finalmente evaluar si la flexin abdominal forma
pliegues que dificulten el sellado de la bolsa de colostoma.
- Los lugares ms frecuentemente utilizados pueden verse en el Esq. 4.
ceptuando los casos en que se prioriza la descompresin

cecal.
Otro factor a tener en cuenta, son los sectores con mas
mesocolon y por lo tanto mas mviles con mejor posibilidad de exteriorizacin, como por ejemplo la colostomia transversa derecha o izquierda, y la sigmoideostoma. El colon puede ser exteriorizado en cualquier segmento mientras no est muy traccionado y se encuentra
bien irrigado, como por ejemplo una ascendentostoma
en resecciones masivas de colon, siendo favorable si tiene la vlvula ileocecal continente.
tCnICas quIrrGICas
Es imprescindible no considerar a la colostoma como
una ciruga menor, debido a que los errores en su confeccin pueden traer complicaciones graves. Se debe
prestar especial atencin al sitio del ostoma, el dimetro,
el trayecto en la pared abdominal y la hemostasia.
A continuacin se describen las tcnicas mas comnmente utilizadas:
Colostomas no ContInentes
Colostomas laterales: La tcnica quirrgica es similar en ambas localizaciones, ilaca izquierda o transversa derecha, teniendo como variante principal el sitio
en donde se emplaza la incisin y la disposicin que
adoptan los cabos.
Colostomia lateral transversa sobre varilla
Las colostomas laterales solo pueden realizarse en un
sector mvil del colon, en ste caso la pars mvil del colon transverso el cual descomprime obviamente el colon
derecho.
Vas de acceso: Se realiza una incisin horizontal sobre la proyeccin del msculo recto anterior derecho del
abdomen. (Fig. 6).
Luego de incididos piel y tejido celular subcutneo, se
secciona la hoja anterior de la vaina del recto del abdomen. (Fig. 7) Luego se secciona a demanda el msculo
recto y la seccin de la hoja posterior de la vaina y el peritoneo que permite el ingreso a la cavidad peritoneal. Es
de destacar que se debe hacer la incisin ms pequea
posible para la exteriorizacin del colon transverso, con
el objeto de evitar las complicaciones parietales postoperatorias (eventracin). En ciertos casos es necesario
realizar una incisin que permita la exploracin manual
concntrica del abdomen, siendo luego necesario el cierre parcial de la incisin para permitir solo la exteriorizacin del asa transversa. En algunos casos en vez de
seccionar el msculo recto, se divulsionan sus fibras pasando la ostoma a su traves.
Se exterioriza el segmento del colon a abocar identi-
Fig. 5. Sitio de confeccin del ostoma.
ConsIderaCIones soBre el nIVel

anatmICo de la Colostoma
Los alimentos luego de la deglucin, transitan por el
esfago llegando al estmago, lugar donde se produce el
ablandamiento y digestin temprana manteniendo un
pH cido. Luego de pasar el ploro, ingresa a un pH alcalino causado por la secrecin entrica, biliar y pancretica, que lo hace corrosivo para la piel, situacin sta que se prolonga hasta el ileon terminal. Luego de la
vlvula ileocecal quedan los alimentos que no han sido
absorbidos y una vez en el colon se reabsorbe el agua
formando las heces. Por lo tanto en intestino delgado
tendremos un material altamente corrosivo, y en el colon
las heces se hacen ms slidas a medida que se progresa.
De preferencia se elegir el lugar mas distal posible, ex4
III-309
ficando inequvocamente los tramos aferente (proximal)
y eferente (distal).
Se labra un trayecto entre el mesocolon del asa exte-
riorizada y la pared del intestino pasando a su traves una

varilla de vidrio o tubo de goma que puede ser fijada a la
piel o ser mantenido en su sitio como un asa para evitar
que el segmento se sumerja en el abdomen
La capa seromuscular se fija al plano peritoneal con
puntos de material de reabsorcin lenta.
Se cierra la piel en los extremos de la herida con Nylon.
En el caso de maduracin inmediata (Tcnica de Denis y Fallis), se abre el colon sobre una de sus bandeletas
(anterior) y se fija la mucosa a la piel con puntos de material de reabsorcin lenta. (Fig. 8) Este tiempo debe realizarse luego del cierre de la laparotoma en el caso de
haber utilizado otra incisin para abordar el abdomen.
En el caso de la maduracin tarda (tcnica de Wangesteen ) (Fig. 10) a las 24 horas posteriores al procedimiento, se realiza la apertura sobre la bandeleta y fijacin
de la mucosa a la piel en la cama del enfermo y con anestesia local.
Fig. 6. Lugar en que se realiza una colostoma transversa y apertura de la pared
Fig. 7. Incisin y seccin de todos los planos hasta peritoneo. En linea de puntos incisin en peritoneo.
Fig. 9. Colostoma sigmoidea. Lugar de emplazamiento. Incisin tipo Mc Burney izquierda.
B
Fig. 10. Colostoma sigmoidea. Exteriorizacin del asa sigmoidea. Colocacin de la
varilla. Esquema inferior: forma de hacer una varilla, una barra de vidrio o plastico
duro dentro de un tubo de latex que permite doblar sus extremos y evitar la salida
de la varilla.
Fig. 8. A) Colostomia cuya apertura es diferida B) Colostoma transversa. Apertura

del intestino sobre varilla y puntos de fijacin totales del intestino y piel.
5
III-309
cin del asa y colocacin de una varilla, son similares a la
tcnica anteriormente descrita. (Figs. 10, 11) Tambin
son vlidos los mismos conceptos de la maduracin de
la colostoma.
Colostoma ilaca terminal
Se suele utilizar como procedimiento derivativo que
forma parte de una intervencin quirrgica que implica
reseccin parcial o total del segmento recto colnico distal (operaciones de Hartmann o Miles) o an sin reseccin. Como sea, una vez concluida la intervencin
quirrgica se debe determinar el sitio de la exteriorizacin de acuerdo a lo ya descrito anteriormente en la eleccin del sitio del ostoma.
Incisin: Se realiza una incisin circular coincidente con el dimetro aproximado del colon a exteriorizar. (Fig. 12) Diseccin cortante del tejido
celular subcutneo hasta la aponeurosis, se seccio-
Fig. 11 Colostoma sigmoidea lateral sobre varilla madurada (abierta).
Colostoma ilaca lateral sobre varilla

La eleccin de ste sitio anatmico depender de las
circunstancias, pero es preferida en los casos de obstruccin o patologa del colon ms distal, dado que en
primer trmino conserva en funcionamiento mayor longitud proximal del colon. En segundo trmino al estar
ms cercana al sitio de la patologa, evita una columna de
materia fecal existente en el caso de optar por una transversostoma.
La tcnica es similar a la ya descrita en la colostoma
transversa sobre varilla con algunas variante que pasamos a describir.
La incisin se emplaza en la fosa iliaca izquierda, tambin denominada incisin de Mc Burney izquierda (Fig.
9), se efecta la seccin del tejido celular subcutneo y
luego de la aponeurosis del oblicuo mayor. Divulsin de
las fibras musculares del oblicuo menor y transverso, y
posterior seccin del peritoneo para el ingreso a la cavidad peritoneal. Los otros pasos tcnicos de exterioriza-
Fig. 13. Colostoma con exteriorizacin extraperitoneal (Ej. Operacin de Miles). El

colon izquierdo (Colostoma terminal) ser llevado por el lugar que indica la flecha.
Fig. 14. Colostoma llevada en forma extraperitoneal. A) Liberacin para hacer el tunel extraperitoneal. B) Con una pinza introducida por la apertura de la pared se lleva el colon al exterior.
Fig. 12. A) Incisin circular de la piel para hacer una colostoma. B) Apertura de los
distintos planos hasta peritoneo C) Apertura en cruz del peritoneo.
6
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Fig. 15. Colostoma llevada en forma extrapiramidal. Cierre de las brechas peritoneales.
Fig. 17. Colostoma en fosa ilaca izquierda. Colostoma terminal madurada (plana).
Fig. 18. Cecostoma con sonda de Petzer. : Tubo asegurado al ciego por doble hilera de suturas concntricas. El ciego movilizado rodeando el catter es fijado a la pared abdominal.
Fig. 16. Corte para mostrar el trayecto de la colostoma llevada en forma extraperitoneal.
rectamente o a travs de una tunelizacin. Esto ltimo significa efectuar un trayecto extraperitoneal
desde el parietoclico hasta el orificio de exteriorizacin (Fig. 13) lo que permite reducir las posibilidades de eventraciones paracolostmicas y
otras complicaciones como el prolapso de la colostoma.
Es conveniente el cierre de todas las brechas
peritoneales con el objeto de evitar hernias internas y/o adherencias que acten como pie de vlvulo del intestino delgado (Fig. 15).
na la aponeurosis del oblicuo mayor con una incisin en cruz y se divulsionan las fibras del oblicuo
menor y transverso,seccion del peritoneo en forma transversal e ingreso a la cavidad peritoneal. El
tamao del trayecto debe permitir la exteriorizacin sin estrangular el colon ni ser demasiado holgada.
Movilizacin del colon: el cabo colnico a exteriorizar debe llegar sin tensin al sitio de exteriorizacin, para ello se debe movilizar el colon
hasta donde sea necesario comprobando la vitalidad del mismo.
Exteriorizacin: Esta se puede llevar a cabo di-
Fijacin: se fija al orificio cutneo con una corona de 8 a10 puntos de hilo de reabsorcin lenta,
tomando todo el espesor cutneo y el intestino
con puntos extra mucosos o totales.
7
III-309
Abocamiento del otro cabo: en el caso del abocamiento del cabo distal (bicolostomas) este puede exteriorizarse a travs del mismo orificio de la
colostoma (Tcnica de Mikulicz), en otra incisin
diferente (Tcnica de Devine) o a travs de la incisin laparotmica (Tcnica de Lahey-Finochieto).
sidad de derivar el contenido fecal en el tratamiento de la

colitis ulcerosa. En esos das el procedimiento fue muy
traumtico para los pacientes quienes sufran de serias
complicaciones cutneas y serositis por los efectos del
contenido ileal. La serositis en si misma causaba obstrucciones parciales del intestino en el sitio del ostoma.
Para sortear stas complicaciones se hicieron varios intentos, incluso el uso de parches cutneos para proteger
la serosa del efecto corrosivo del efluente ileal. En 1952
Brooke introdujo un nuevo mtodo de construccin de
ileostomas suturando la mucosa a la piel. A diferencia de
las primeras colostomas, las primeras ileostomas fueron terminales. Turnbull y Weakley fueron los primeros
en describir la ileostomia en asa (1971). La primera ileostoma en asa (Fig. 19) fue combinada con dos colostomas para descomprimir el clon en pacientes con megacolon txico. Rapidamente luego las ileostomas en
asa fueron utilizadas para proteger anastomosis ileorectales, tratar obstruccin intestinal y como componentes
de operaciones urolgicas de desviacin de la orina.
Es de mayor complejidad que una colostoma, dado
que el contenido es lquido como en la cecostoma y puede daar la piel. A diferencia de sta, en la ileostoma se
suele realizar la exteriorizacin del propio intestino a varios centmetros del plano cutneo. Por lo general son de
alto flujo diario y constante, ocasionando predisposicin
a la deshidratacin (prdida acuosa), por lo antedicho
mayor proporcin de litiasis urinaria y por la interrupcin del circuito enteroheptico litiasis biliar.
Por lo general indicadas en pacientes con poliposis familiar o colitis ulcerosa en los que se realiz la proctocolectoma total y confeccin de anastomosis con reservorio ileal. Aunque para proteccin de stas anastomosis se efecta la ileostoma temporaria en asa. En los casos de construccin de una ileostoma terminal, se exterioriza el intestino en un lugar apropiado en fosa ilaca
derecha, lejos de cicatrices y prominencias seas. Una
vez exteriorizada puede evertirse el intestino sobre si
mismo previo corte en el borde antimesentrico y puede
o no hacerse con un dispositivo denominado vstago
que mantiene el intestino hasta que su serosa se adhiera
a los tejidos parietales. Este intestino protruido de unos
8 cm "cae" directamente en la bolsa de ileostoma para
evitar el contacto directo con la piel.
Cecostoma
Se trata simplemente de derivar el ciego a la piel, por lo
general a travs de algn tipo de sonda (Petzer o Foley),
dado que el dbito de consistencia lquida es de difcil
manejo en una ostoma plana (Fig. 17).
En oclusiones totales en las cuales el sitio colnico de
mayor distensin es el ciego (ley de Laplace), se produce
el denominado Sndrome del ciego azul o inminencia de
rotura cecal donde ocurre la disrupcin de sus fibras
musculares pudiendo llegar al estallido del rgano y peritonitis fecal consiguiente. En aquellos pacientes con
muy mal estado general, en los que una reseccin
pondra en peligro su vida, se puede optar por una cecostoma.
Tambin se utiliza ante la necesidad de una descompresin en la urgencia en la destorsin de un vlvulo como nica medida en pacientes de alto riesgo en los que
no toleraran una reseccin, y que por otra parte ayuda a
fijar el ciego a la pared. Tambin en pacientes en los que
falla una descompresin endoscpica (Ogilvie).
Ileostoma
Es el abocamiento del leon a la piel. Las ileostomas
fueron descritas por el cirujano alemn Baum en 1879 y
ms tarde por Maydl (1883). En los comienzos del siglo
XX Brown public sus primeras experiencias con las ileostomas. El fue el primer cirujano en enunciar la nece-
otras tCnICas
Colostoma laparoscpica
Con el advenimiento de los abordajes laparoscpicos
se han propuesto diversas tcnicas para abocar el colon
al exterior por esta va, aunque solo se considera cuando
la colostoma es una intervencin aislada. Sus principales indicaciones son las enfermedades inflamatorias in-
Fig. 19. Ileostoma en asa. A)Exteriorizacin del asa ileal y seccin ms proximo a la
asa eferente. B) Se lleva la pared externa seccionada evertiendola sobre el asa aferente. C) Forma terminada de la ileostomia en asa D) Corte de la ileostomia en asa.
8
III-309
Colostomas percutneas
Se realiza con anestesia general en general en pacientes
peditricos y de una fibrocolonoscopa para orientar la
ubicacin del colon descendente. Se retira lentamente el
colonoscopio hasta individualizar la unin del descendente con el sigmoides dado que es el punto de mayor fijacin de ste segmento colnico a la pared abdominal.
La insercin del set percutneo es asistido por transiluminacin e identificado por presin digital que ocasiona
una indentacin en la visin endoscpica. Se realiza una
pequea incisin en el rea demarcada y se introduce una
aguja 22 G en la luz colnica bajo visualizacin directa.
Luego se introduce un cateter 12 Fr segn la tcnica descripta para la gastrostoma endoscpica con el mtodo
denominado tipo "pull through". Los resultados son
alentadores en especial en pacientes peditricos para el
manejo de la constipacin en pacientes con incontinencia fecal y retencin fecal distal funcional. Su utilidad estriba en poder realizar enemas antergrados (Fig. 19).
(Esq. 21)
Fig. 20. Tcnica de la colostoma endoscpica percutnea. A) pequea incisin e insercin de una aguja en la luz colnica guiado con un colonoscopio. B) Alambre gua
introducido en la luz y dispositivo insertado utilizando la tcnica Standard tipo pullthrough. C) Insercin del tubo de colostoma. D) Vista endoscpica del dispositivo.
testinales, en general complicadas por una fstula rectovaginal y en las lesiones tumorales inextirpables.
La tcnica en general consiste en la colocacin de un
trocar ptico en la regin umbilical o flanco, y un trocar
en el sitio elegido para exteriorizar el colon y otro accesorio en la lineas media o contralateral. Se moviliza el segmento a exteriorizar decolando la fascia de Toldt. En el
caso de una colostoma terminal, se secciona el colon y
parte del meso con una grapadora automtica endoscpica lineal cortante, y se exterioriza uno de los cabos a travs
del orificio del trocar previa ampliacin del mismo, confeccionado luego el ostoma segn la tcnica habitual. En
caso de una colostoma lateral se toma el segmento del colon y se exterioriza luego de la movilizacin, confeccionando el ostoma sobre una varilla.
Colostomas asistidas por endoscopa

Es un mtodo para seleccionar la porcin del colon que
va a exteriorizarse. Se efecta una endoscopa y con tcnicas de transiluminacin se escoge la porcin del intestino.
Se realiza la incisin y con ayuda del endoscopio se extrae
de la cavidad la porcin del colon para realizar la ostoma.
Esta tcnica debera ser desarrollada como procedimiento teraputico en aquellas perforaciones que ocurren durante un estudio diagnstico advertidas durante el mismo
(Fig. 21).
Colostomas continentes
Existen algunas tcnicas que se han ideado para tratar
de lograr la continencia de los ostomas colnicos
Colostoma con anillo magntico
Colostoma continente de Koc
Colostoma continente con banda ajustable

La tcnica de colostoma perineal continente por autoinjerto muscular se utiliza solo en pacientes seleccionados, dado que solo se puede realizar a quienes se les han
realizado amputaciones perineales, con bajo riesgo de recidiva en caso de lesiones neoplsicas y con un porcentaje de satisfaccin del 50% en cuanto a la calidad de vida de
los pacientes. Adems se asocia a una alta tasa de complicaciones tales como dehiscencia, supuracin, incontinencia, estenosis, que muchas veces llevan a la confeccin de
un ostoma terminal definitivo.
Es una tcnica compleja descripta por Pickrell en
1952. El msculo "gracilis" puede ser movilizado desde
la porcin medial del muslo, rodea el intestino y es fijado a la tuberosidad isquitica contralateral. Fig. 21(Esq.
28 Foto 9) Es una tcnica controvertida utilizada para la
Fig. 21. Colostoma asistida por endoscopa. A) Transiluminacin endoscpica de la

pared. B) Incisin parietal en el sitio escogido para la ostoma. C) El endoscopio es
utilizado para identificar el extremo distal del intestino. D) Colostoma sigmoidea en
asa completa.
9
III-309
incontinencia y esto se debe a que el msculo es incapaz
de mantener una contraccin sostenida. Para la contraccin tnica debe implantarse un marcapaso que aplica
corriente elctrica estimulante crnica para mantener la
continencia. La tasa de xito publicada es de aproximadamente un 60%. Otro msculo que puede utilizarse es
el glteo. (Para ms informacion vase: Tratamiento
quirrgico de la incontinencia anal III-368).
toma en operaciones de Hartmann o las bicolostomas

a cabos divorciados.
Para el cierre de las colostomas en asa, sigmoidea o
transversa, debe haberse superado la causa que motivo
su construccin, o luego de 10 a 12 semanas despus de
la anastomosis distal que se deseaba proteger. La anestesia puede ser general o an local (Fig. 15). En primer trmino se realiza la reseccin del borde cutneo en el lmite cutneo mucoso (Fig. 16). Una vez liberados los primeros centmetros, se puede optar por realizar un cierre
temporal con puntos separados de lino para disminuir el
riesgo de contaminacin (Fig. 17) o con pinzas que serviran para traccin. Se efecta entonces la movilizacin
del asa colnica, liberndola de todas las adherencias a la
pared abdominal (estructuras msculo aponeurticas)
dejando indemne el peritoneo (Fig. 18). Una vez concluda sta movilizacin se secciona el excedente cutneo mucoso que incluye los puntos de lino previamente
Colostoma continente con banda ajustable

Se utiliza un dispositivo que consiste de tres componentes, (Fig. 22) una banda de silicona inflable, la cual rodea el intestino, un baln de regulacin de la presin y una
bomba de control. Habitualmente se utiliza lquido para
inflar el baln y la bomba puede ser implantada en el subcutneo. Utilizando la bomba, la banda puede ser desinflada durante la defecacin. Son tcnicas novedosas y tcnicamente dificultosas que deben pasar la prueba del
tiempo. Se utilizan tanto para las colostomas perineales
continentes como para lograr la continencia de otros tipos
de colostomas definitivas.
Fig. 23. Cierre de colostoma en asa transversa. Incisin elptica de la piel.
Fig. 22. Set para colocacin de banda ajustable
reConstruCCIn del trnsIto

IntestInal
La complejidad de la reconstruccin del trnsito intestinal va a depender del tipo de colostoma, siendo mas
sencilla para las colostomas en asa o bicolostomas exteriorizadas por el mismo orificio, que se pueden realizar
sin abrir el abdomen, y mas dificultosas en el caso de
operaciones de Hartmann o las bicolostomas a cabos
divorciados que implican una laparotoma o laparoscopa.
Antes de realizar el procedimiento hay que determinar,
mediante un colon por enema y una fibrocolonoscopa,
la indemnidad de todo el colon, adems de determinar la
longitud del cabo distal en el caso de cierres de colos-
Fig. 24. Cierre provisorio del colon con pinzas o ligaduras. Liberacin del colon.
10
III-309
confeccionados (Fig. 19). Una vez comprobada la adecuada vascularizacin de la viscera (buen color y sangrado de los bordes) (Fig. 20), se procede al cierre propiamente dicho (Fig. 21). Se realiza cierre transversal con
surget o puntos separados seromusculares de material
reabsorbible de mediano o largo plazo (acido poligliclico, polidioxanona). Una maniobra que puede realizarse
es comprobar el adecuado dimetro de la boca anastomtica con una maniobra bidigital (Fig. 22). Luego se
reintroduce el asa dejndola extra o intraperitoneal; se
cierra la aponeurosis con surget o puntos separados de
polipropileno (Fig. 23) y la piel con puntos separados de
nylon, aunque esta ltima tambin se puede dejar abierta para evitar la produccin de colecciones (Fig. 24). La
ventaja de dejar el asa alojada en posicin extraperitoneal es que en casos de dehiscencia y/o fstula se evita la
peritonitis generalizada. La complicacin queda entonces circunscripta al rea de la incisin como una patologa localizada con menor repercusin general.
En el caso de las bicolostomas a cabos divorciados se
debe abordar a travs de una laparotoma o laparoscopa,
liberar los cabos y realizar una anastomosis trmino-terminal con surget o puntos separados de polidioxanona o
poliglactina.
La reconstruccin posterior a una operacin de Hartmann es un procedimiento que tiene una complejidad
mayor, debido a que consiste en la realizacin de una
anastomosis colorrectal, asociado a que el cabo distal habitualmente se halla adherido a estructuras pelvianas de
las que debe separarse parcialmente. Dicha anastomosis
se puede realizar en forma manual con surget o puntos
separados de polidioxanona o poliglactina, o realizarla
con sutura mecnica lineal cortante, que se inserta a
travs del ano colocando el cabezal dentro del cabo proximal cerrado con un solenoide o jareta que ajusta el borde al vstago del mismo, luego de lo cual se acopla al
yunque de la mquina y se efecta el disparo de la misma.
Es de buena tcnica realizar el cierre de el
espacio mesocolnico en el cierre de las bicolostomas, como as tambin el espacio existente entre el mesocolon y el peritoneo paritetal en las reconstrucciones tipo Hartmann,
para evitar las hernias internas en ambos casos.
Luego de efectuada la reconstruccin se
puede evaluar el dimetro y la permeabilidad
de la anastomosis con una tcnica radiolgica
de doble contraste. (Fig. 25)
Todas stas tcnicas se pueden realizar en
forma convencional o laparoscpica que
podrn encontrar ms desarrolladas en otra
parte de sta obra.
Fig. 25. Cierre de colostoma. Liberacin hasta conseguir pared colonica libre. Seccin y desecho del borde externo dela colostomia con la piel que le rodea.
A
B
Fig. 26. A) Cierre del colon en forma transversal puntos extramucosos. B) Colon cerrado.
Fig. 27. A) Cierre extraperitoneal de la colostomia transversa. Se deja ddrenaje en celular subcutaneo. B) Cierre intraperitoneal.
11
III-309
6.
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12
III-311
ComplICaCIones de las Colostomas

Juan daVId HIerro
gustaVo abed

Jefe de Unidad Ciruga Hospital Juan A. Fernndez
Profesor Asistente de Ciruga Gastroenterolgica,

Hospital Juan A. Fernndez
Fernando galIndo
Director y Profesor Titular en la Carrera de Postgrado
Mdicas, Universidad Catlica Argentina, Buenos Aires
Las colostomas son susceptibles de sufrir mltiples complicaciones, algunas de importancia y otras muy comunes y
sin mayor peligro. Sin contar las complicaciones psicosociales las locales se mantienen en alrededor del 25%8-12-15. Se
las clasifica de acuerdo al momento de su aparicin en precoces, las que se producen dentro de los 30 primeros das
del postoperatorio, o tardas, las que aparecen luego de este
perodo.
descompensar al paciente (Fig. 1). El diagnstico es clnico

pero en los hematomas intraparietales o intraperitoneales la
ecografa es un recurso til. Si la hemorragia no es importante y el hematoma pequeo el tratamiento es el control. y
evacuacin de la coleccin hemtica. Cuando la hemorragia
es importante obliga a reoperar el paciente, deshacer la ostoma, realizar la hemostasia, comprobar la vitalidad del intestino y reconstruir la colostoma.
I.-ComplICaCIones preCoCes
Las complicaciones precoces son las que ocurren en el
postoperatorio dentro de los 30 das. La profilaxis de estas
complicaciones es realizar una depurada tcnica en la confeccin de las colostomas. La mayor parte de estas complicaciones son solucionables pero algunas revisten gravedad
por la necesidad de una reintervencin para su tratamiento.
Se dividir en tema en:
a) Hemorragia y hematoma.
b) Supuraciones periostomales.
c) Edema y necrosis del ostoma.
d) Oclusin
e) Derivacin insuficiente
f) Retraccin del ostoma.
g) Evisceracin paraostomal.
h) Dermatitis periostomal.
a)
Fig. l. Colostoma con importante sangrado y hematoma
b)
HemorragIa y Hematoma
supuraCIones perIostomales
Ocurren en el 10 al 25% de los casos con complicaciones,

y se relacionan con la inoculacin parietal o a la contaminacin de un hematoma periostomal. (Fig. 2). Esta relacionada a una mala preparacin del colon por lo que es ms frecuentes en operaciones de urgencia. Es tambin de buena
tcnica mantener el asa de la colostoma cerrada y recien hacer la apertura al final de la operacin. Cuando no es imperioso abrir la ostoma el diferir la apertura 24 horas permite
la adhesin del intestino a la pared disminuyendo la posibilidad de contaminacin.
Las hemorragia y hematomas representan el 2% de las

complicaciones1. Cuando la hemorragia es de la mucosa no
reviste gravedad pudindose resolver con compresin o
puntos hemostticos. Otras veces, puede deberse a una lesin de un vaso de la pared del abdomen o del mesocolon,
causando importantes hematomas o sangrados que llegan a
HIERRO J, ABED G y GALINDO F; Complicaciones de las colostomas.
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-311, pg. 1-12 .
1
III-311
El diagnstico se efecta al observar edema y cambios
en el color del ostoma (palidez, cianosis u oscurecimiento) (Figs. 3, 4). Las lesiones distales pequeas, que toman
la parte externa, la conducta es la expectacin el proceso se delimita y resuelven en pocos das.
Fig. 2. Colostoma con supuracin.
El tratamiento si no existe coleccin es con antibiticos que cubran el espectro de bacilos Gram (-) y anaerobios. En el caso de coleccin, sta debe ser drenada en lo
posible en un sitio alejado del ostoma para evitar inconvenientes en el manejo del mismo.
C)
Fig. 4. Colostoma plana infectada y con zonas necrticas dstales.
edema y neCrosIs del ostoma
Las lesiones ms extensas o transmurales requieren

medidas activas. Si la isquemia esta dada por ser estrecha
la apertura de la pared deber ser ampliada y observar si
mejora la irrigacin del asa. Todas las otras causas como
la torsin o esqueletizacin excesiva requieren desmontar la colostoma, reseccin de la zona isqumica y volver a realizar la ostoma.
El edema y necrosis del ostoma es un percance muy relacionado con la tcnica y las condiciones vasculares, su
incidencia vara entre 1 a 10% de las complicaciones. Es
una de las causas ms importante de muerte atribuible a
una complicacin colostmica.
Las causas de esta complicacin se deben a una excesiva esqueletizacin del asa colostmica o compresin
de los vasos. Los vasos que llegan al intestino deben
siempre quedar protegidos con algo de meso en las colostomas terminales y en las laterales debe respetarse la
continuidad de los vasos marginales. Siempre se debe verificar el estado de vascularizacin por el color y estado
de la vscera, y en el caso de abrir la colostoma su sangramiento. La otra causa de isquemia del intestino puede estar dada por una lesin vascular inadvertida, a que
el asa intestinal quedo tensa o se produjo su torsin.
d)
oClusIn
La oclusin se produce por problemas de tipo mecnico. Esta se puede deber a la encarcelacin de un asa intestinal (Fig. 5), torsin del asa exteriorizada (Fig. 6),
obstculo del trayecto: orificio muy estrecho(Fig. 7-A)
zigzag intramural pronunciado del asa(Fig. 7-B), o por
Fig. 5. Encarcelacin de un asa de intestino delgado a travs de una brecha peritoneal y que contribuye a estrangular el asa herniada y ocluir la colostoma.
Fig. 3. Colostoma con edema.

2
III-311
Fig. 8. Oclusin de la colostoma lateral por rotacin del asa aferente y eferente junto con su meso
Fig. 6. Oclusin de la colostoma por torsin del intestino.
operacion hacia la pared lateral izquierda, se deber liberar el asa intestinal, reseccin segmentaria de intestino
delgado si su vitalidad esta alterada y cierre de la brecha
peritoneal. Cuando se trata de un asa llevada con torsin
(Fig. 6) o de la rotacin del asa aferente y eferente alrededor del meso, (Fig. 8) se deber explorar y colocar el
intestino en forma adecuada. Cuando se trata de orificios en la pared estrechos (Fig. 7) stos debern agrandarse y hacerlo en forma adecuada para evitar estrechamientos.
e)
derIVaCIn InCompleta
Esto sucede en las colostomas laterales en las cuales

no se deja varilla y el espoln se sumerge (Fig. 9). Otras
causas son: la varilla de la colostoma lateral se saco o sali prematuramente y que el asa intestinal fue llevada
muy tensa.
La prevencin de esta complicacin es exteriorizar el
asa sin tensin y colocar la varilla para formar un buen
espoln asegurndose de que no se salga (Ver tcnica de
Fig. 7. Oclusin de la colostoma. A) por estrechamiento de la pared. B) por orificio

de la pared en zigzag.
error de montaje con oclusin del segmento proximal

(Fig. 8).
El tratamiento depende de la causa. Se deben descartar causas locales como la estrechez de la ostomia con el
tacto digital o la oclusin por el impacto de materias fecales. La reintervencin se impone en las otras causas y
ser de urgencia si se acompaa de compromiso inflamatorio peritoneal. En el caso de la Fig. 5 de una colostoma sigmoidea ms encarcelacion (hernia interna) de
intestino delgado por la brecha peritoneal dejada en la
Fig. 9. Colostoma lateral con derivacin incompleta.
III-311
las colostomas). Si la varilla por accidente se sale en forma prematura es posible su recolocacin inmediata.
En el hundimiento de la colostoma y ante la necesidad
de contar con una derivacin completa, caben dos posibilidades. La primera es exteriorizar el asa y recolocar la
varilla para lograr tener un buen espoln. La segunda
posibilidad, teniendo en cuenta las condiciones locales y
la necesidad de una buena derivacin colostmica es realizar una colostoma terminal y abocar en otro lugar el
cabo distal.
intrabdominal en el postoperatorio (Ej. leo, esfuerzos

abdominales, etc.) antes que se logre la unin del intestino con la pared. La evisceracin puede ser del mismo intestino grueso, intestino delgado o el epipln. Es una
complicacin que se observa en alrededor del 3% de las
colostomias8-7. Su frecuencia es mayor en operaciones de
urgencias y en pacientes obesos.
La evisceracin puede ser al descubierto y se identifica
su constitucin (Fig. 11-A) o bien permanecer cubierta
por tegumentos llegando al plano subcutneo (Fig. 11B). Esta complicacin frecuentemente se acompaa de
obstruccin intestinal y requiere su tratamiento de
quirrgico de urgencia.
La conducta quirrgica es la reintegracin de la evisceracin, observando la vitalidad de las mismas que si esta
alterada obligar a resecar lo isqumico, el orificio de la
pared ser reducido haciendo los puntos necesarios en
peritoneo, aponeurosis y msculo. Conveniente es acomodar el omento para que quede alrededor de la asa colostmica interponindose entre la pared y las vsceras
intraabdominales.
F)
retraCCIn del ostoma

La retraccin del ostoma es un incidente grave y representa alrededor del 5% de las complicaciones. Se produce cuando el asa del ostoma que se halla sometido a
traccin debido generalmente a un meso corto engrosado o retrado. La retraccin del ostoma se ve favorecida
en pacientes obesos, cuando hay leo postoperatorio
(con distensin abdominal), supuraciones periostomales, factores que producen la desinsercin de los puntos
de fijacin del ostoma o la seccin completa del asa de
colostoma lateral a nivel de la varilla.
El tratamiento consiste en la observacin si la retraccin es parcial, esperando la coalescencia coloparietal.
Cuando la retraccin es mayor o si ha desaparecido el ostoma se debe reintervenir al paciente para reconstruir un
nuevo ostoma. Deben tomarse los cuidados para reducir
al mnimo la contaminacin intraperitoneal, evitando la
salida de contenido intestinal, limpiando y lavando el
campo operatorio. En todos los casos la zona retrada y
con afectacin del estado de la pared ser extirpada, rehacindose la colostoma en forma terminal si lo era. Si
la primera colostoma fue lateral su transformacin en
terminal y abocar el cabo distal en otro lugar resultar
mas segura.
B
A
Fig. 11. A) Evisceracin paraostomal de intestino delgado. B) Id. cubierta.
H)
A pesar que el contenido colnico no es tan irritativo

como el de las ileostomas, puede provocar lesiones inflamatorias en la piel pericolostmica (Fig. 12). Uno de
los motivos es el atrapamiento de materia fecal debajo de
la placa de proteccin de la bolsa, la cual macerar la piel
y que a diferencia de la ileostoma, puede llegar a provocar ulceraciones cutneas. Otra causa de dermatitis es la
reaccin alrgica a alguno de los componentes utilizados
en las bolsas de ostoma (pegamentos, solventes, material de la bolsa).
El tratamiento consiste en mantener una correcta higiene y evitar el contacto de la piel con la materia fecal.
Las bolsas de colostoma ya vienen con una placa adhesiva con protectores como la Karaya debindose ajustar
el orificio al tamao de la colostomia para evitar que
Fig.10. Colostoma plana con retraccin. A) parcial. B) Total.
g)
dermatItIs perIostomal
eVIsCeraCIn paraostomal
Las evisceraciones se producen entre el asa de la colostoma y la pared (Fig. 11). Favorecen su produccin
un orificio grande en la pared y el aumento de la presin
4
III-311
Fig. 12. Dermatitis pericolostmica.
quede piel sin proteger. Hay otros elementos que tambien se han utilizado para proteger la piel: pasta de aluminio, tintura de Benjui, barniz marino.La pasta de aluminio protege la piel pero la grasitud no permite una
buena adhesin de la bolsa colostmica. La tintura de
Benjui y el barniz marino deben aplicarse sobre una piel
bien seca en varias capas esperando el secado de una para proceder con la otra. Hay casos especiales de dermatitis que obedecen a una atopa especial que deben ser
analizadas para evitar los factores causantes.
Fig. 14. Prolapso procidente en colostoma lateral. A) Gran prolapso en ambos cabos.
B) Esquema de un prolapso en colostoma lateral.
Fig. 13. Prolapso procidente en colostoma terminal.
Fig. 15. Esquema de un corte de prolapso en una colostoma lateral.
II. ComplICaCIones tardas
Se tratarn las siguientes complicaciones:

a) Prolapso
b) Estenosis
c) Eventraciones paracolostmicas
d) Tumores y seudotumores
e) Perforacin
f) Hemorragias
Las complicaciones tardas son aquellas que se producen posteriores a los 30 das de confeccionado el ostoma, ocurren entre un 25% de las colostomias aproximadamente y requieren una reintervencin para su tratamiento entre un 13 y un 33%7-11-15.
5
III-311
a) prolapso
El prolapso de la colostoma se observa en el entre el
2 y 10% de los complicaciones. En la mayora de los casos es solo de la mucosa (prolapso mucoso propiamente dicho), aunque a veces puede ser total abarcando todas las paredes del colon (procidencia)7-16-18
Los causas que favorecen la aparicin de un prolapso
son:
- Orificio parietal grande.
- Un asa intestinal larga y mvil.
- Un meso colnico largo y laxo que permite el deslizamiento del colon. Esto se da con mayor frecuencia en
el colon derecho. Las colostomas en colon transverso
derecho o ascendente tienen mayor incidencia de prolapso que las colostomas izquierdas9.
Fig. 17. Prolapso en colostoma lateral. Se ha seccionado la pared del colon de la piel
y en lnea de puntos donde ser seccionado las dos asas intestinales y el meso.
Fig. 18. Operacin por prolapso en colostoma lateral. Colostoma plana con el cabo funcionante. Colostoma mucosa con cierre parcial del cabo no funcionante.
Fig. 16. Tratamiento quirrgico de un prolapso en una colostoma terminal. 1) Seccin alrededor entre la piel y la pared externa del prolapso. 2) Ligadura del meso. 3)
Seccin del intestino.
El tratamiento quirrgico consiste en resecar el prolapso, rehacer el ostoma y en algunos casos agregar una
colopexia.
En la Fig. 16 se muestra los pasos para tratar una colostoma terminal localmente. El paciente deber tener
el colon limpio. La operacin comienza con desinsertar
la pared colnica de la piel. Una vez logrado esto se observa el colon intususceptado con el meso. Es conveniente ver si traccionando del colon obtenemos aumentar su exteriorizacin lo que permitir dejar un asa ms
corta y adecuada. El meso y el colon sern seccionados
a nivel de la piel y luego se hacen puntos entre sta y el
colon, quedando una colostoma plana.
Cuando se trata de una colostoma lateral el procedimiento es semejante (Fig. 17). Se procede a desinsertar la
pared del intestino de la piel. Ambos cabos de la colos-
-Constipacin.
Los prolapsos se pueden producir en las colostomas
terminales (Fig. 12) y en las laterales (Figs. 13 y 14). Los
prolapsos se constituyen en forma progresiva y lenta. Al
comienzo el paciente puede reducir el mismo hasta que
no es posible hacerlo. El encarcelamiento del meso entre la pared interna y externa del prolapso repercute sobre la vascularizacin provocando isquemia y necrosis.
El tratamiento difiere con la magnitud del prolapso. La
mayora de los prolapsos mucosos no requieren ciruga y
deber tratarse la constipacin si existe. Los prolapsos
procidentes deben tratarse por varios motivos: imposibilidad de adecuar la bolsa colostmica por el tamao
del prolapso y cuando tiene eventos isqumicos.
6
III-311
toma y el meso sern seccionados. El cabo distal es suturado parcialmente dejando una pequea parte que
quedar exteriorizada (Fig. 18). El cabo funcionante se
une con puntos separados a la piel (colostoma plana).
Cuando la colostoma era transitoria y puede restablecerse el trnsito, se proceder a la extirpacin del prolapso y realizar una anastomosis colo-colnica T-T.
Las operaciones de colopexia habitualmente no se
efectan ya que los tratamientos sealados se realizan sin
entrar en la cavidad peritoneal. En los casos que agrega
isquemia del prolapso y o la necesidad de explorar el abdomen, se puede tratar el prolapso agregando la reseccin de un asa larga y una colopexia (solo en colostomas
definitivas) en la parte interna haciendo algunos puntos
entre el colon y el peritoneo parietal. Algunas veces es
posible llevar el asa de la colostoma subperitoneal y esto se comporta como una colopexia.
de la colostoma. Esto se ve favorecido cuando hay inconvenientes producidos por retraccin, prolapso o
eventracin paraostomal.
Si la perforacin es extraperitoneal en el trayecto de la
pared y no hay hemorragia no es necesaria una conducta activa y su cicatrizacin se produce naturalmente. Si es
que hay infeccin o supuracin se drenar y tratar con
antibiticos. Si la lesin es intraperitoneal, hay mayor dolor y segn el tiempo transcurrido sntomas peritoneales.
Se deber operar para tratar la lesin y la peritonitis.
b) HemorragIas
Las hemorragias tardas en las colostomas constituyen
una complicacin poco frecuente. La causa ms comn
son los traumatismos locales y generalmente solo comprometen la mucosa. Estas lesiones se producen durante los cuidados de la colostoma como es la introduccin
de sondas para limpieza del colon. Muchas de estas hemorragias se detienen espontneamente o con la ayuda
de compresin local o el uso de sustancias vasoconstrictores como la adrenalina. Cuando hay hemorragia y no
se reconoce el origen ser necesario efectuar una colonoscopa que puede servir tanto como diagnostica como
para el tratamiento.
Un caso especial lo constituyen los pacientes con hipertensin portal con colostoma y hemorragia. La bsqueda de vas supletorias para llevar la sangre portal al
sistema general lleva a la formacin de nuevas vas. Las
venas del colon en su contacto con la pared crean vasos
venosos que se exteriorizan alrededor de la colostoma y
en la pared misma del intestino con la aparicin de varices. El tratamiento es tratar de lograr la hemostasia y corregir las alteraciones que hubiere en la coagulacin.
Cuando se localiza el lugar del sangrado se recurrir a la
sutura, coagulacin o tratamiento esclerosante. Este tratamiento no evita las recidivas por lo que debe encararse el tratamiento de la hipertensin portal que escapa a
los lmites de este captulo
Fig. 19. Estenosis de una colostoma plana ms eventracin.
d) estenosIs
Las estenosis tardas en las colostomas se debe a la fibrosis progresiva alrededor de la colostoma (Fig. 19).
Esta fibrosis se desarrolla ms frecuentemente desde la
piel (Estenosis cutnea) que a nivel de otros planos como el aponeurtico.
Las estenosis cutneas se dan ms frecuentemente en
las colostomas dejadas con mun procidente que en
C) perForaCIn
A
La perforacin del asa colostmica es un complicacin
poco frecuente16 La causa mas comn es la lesin producida por una sonda utilizada para irrigacin y limpieza
Fig. 20. Plstica de una colostoma procidente con estenosis cutnea. A) En lnea de
puntos seccin de la piel (nuevo orificio). B) Se tracciona sobre el ostoma y se secciona el colon por debajo de la estenosis. c) Colostoma plana.
7
III-311
ser adenocarcinomas colnicos, sarcomas de la pared
muscular o carcinoma basocelular de la piel. Los implantes y tumores metacrnicos son ms frecuentes. El
tratamiento de estos es la reseccin en bloque y reconstruccin del ostoma que segn las condiciones locales
ser en el mismo o diferente sitio.
Los pseudotumores que pueden observarse son: quistes de retencin, pseudoplipos hiperplsicos, granulomas por hilo de sutura y secuela de absceso parietal. Para su tratamiento se indican cuidados locales. Es mucho
ms frecuente la recidiva tumoral en pacientes sometidos a resecciones colnicas como se ve en la figura 21.
las colostomas planas. Los sntomas que se observan

dependen del grado de oclusin lo que provocar retardo en la evacuacin y constipacin. Algunas veces puede haber seudodiarreas como mecanismo compensador
para poder sortear el obstculo. El diagnostico es fcil y
se realiza con el tacto introduciendo el dedo ndice en la
colostoma. Se comprueba el calibre, el lugar y firmeza
de la colostoma. La dilatacin digital del orificio con los
dedos mejora las condiciones slo por un tiempo. Las
estenosis pueden estar asociadas a prolapso o eventracin.
El tratamiento de una estenosis cutnea consiste en
seccionar en forma circular la piel con un dimetro adecuado al nuevo ostoma (Fig. 20-A). Se corta el sobrante
del mun de la colostoma (Fig. 20-B) y se hacen los
puntos de afrontamiento de la pared colnica con la piel
quedando afrontado el epitelio de la piel con la mucosa
confeccionando una colostoma plana (Fig. 20-C). Cuando la estenosis es de una colostoma plana el procedimiento es semejante. Se comienza por resecar un aro de
piel alrededor del ostoma, seccionar el asa intestinal por
debajo de la zona estenosada y nuevamente se une la pared colnica con la piel.
F) eVentraCIones paraostomales
Las eventraciones paraostomales es una de las complicaciones alejadas ms frecuentes y la mayor parte aparecen dentro de los dos primeros aos. Su incidencia vara
entre un 10 y 50% dentro de las complicaciones6-7-12-15-16.
Los factores que favorecen la aparicin de una eventracin paraostomal son un anillo aponeurtico complaciente, debilidad de los tejidos de la pared abdominal,
obesidad, y todos los que contribuyan a aumentar la presin intrabdominal como ascitis, tosedores con enfermedades pulmonares crnicas y constipacin.
Algunas medidas preventivas en la primera operacin
han sido sealadas y todas se refieren a una buena tcnica. Las colostomas transversas hacerlas a travs del recto anterior10 ya que ofrecera una mejor contencin que
cuando esta hecha a travs de los msculos anchos.
Cuando la colostoma es definitiva es til la colocacin
de puntos entre el colon y la aponeurosis. La otra medida es el uso de malla en forma sistemtica en la primera
operacin14-3 o al menos en colostomas definitiva con
pared dbil.
Las eventraciones pueden ser pequeas y ubicarse dentro de la pared abdominal y el intestino (intersticiales) o
bien llegar a ser subcutneas. No debe confundirse la debilidad global de la pared con una eventracin. La eventracin paracolostmica tiene un saco neoformado en
conexin con la cavidad peritoneal.
En las eventraciones paraostomales grandes el
diagnstico es fcil. En las eventraciones pequeas que
no incomodan la colocacin de la bolsa los sntomas
pueden no ser importantes siendo las molestias indefinidas o dolor. El paciente refiere las variaciones que sufre,
como el aumentando de tamao cuando hace un esfuerzo o su disminucin al estar en decbito dorsal, o que
siente ruidos hidroareos provenientes del intestino. El
examen fsico pone de manifiesto la deformidad, la reptacin de asas y al examen fsico la posibilidad de su palpacin y reduccin a la cavidad peritoneal.. Para ponerlas de manifiesto es necesario examinar al paciente en
posicin de pie y acostado y hacer una palpacin combi-
Cuando la estenosis se produce en la aponeurosis se

deber ver si abrindose campo entre la pared abdominal y el ostoma se llega a la zona estenosada y puede ser
seccionada la parte fibrtica. Si esto no es posible o no
queda en forma satisfactoria se desmontar la colostoma para agrandar el orificio de la pared. Cuando se
trata de una estenosis de la ostoma ms eventracin deber tambien solucionarse sta haciendo la plstica de la
pared reforzndola con la colocacin de una malla.
Fig. 21. Lesin carcinomatosa metacrnica en colostoma.
e) tumores y pseudotumores
Los tumores primarios en el ostoma son raros, pueden
8
III-311
nada digital dentro del ostoma y por fuera. La exploracin ecogrfica es un recurso pero rara vez es necesaria.
tratamiento3-14-16. Las eventraciones paraostomales
pequeas y asintomticas no requieren tratamiento
quirrgico. Se recomienda la buena colocacin de la bolsa colostmica y evitar las condiciones que aumentan la
presin intrabdominal como la constipacin, tos, etc.
Las eventraciones grandes producen problemas de orden mecnico desde cuados de suboclusin intestinal y
serios impedimentos para la colocacin de la bolsa de
colostoma y la higiene local. El tratamiento es quirrgico. Cuando la ostoma es transitoria la conducta ser restablecer el transito y hacer la plstica de la pared.
La eleccin del procedimiento cuando se debe mante-
gar o llevarla a otro lugar del abdomen haciendo la plstica de la pared por donde sala la eventracin.
El tratamiento local por va convencional colocando
una malla de refuerzo es la operacin ms frecuente14-13.
sta admite dos variantes: el uso de la va laparoscpica
y efectuar el tratamiento del saco y malla de refuerzo por
esa va o aprovechar la necesidad de solucionar una
eventracin de la herida principal y tratar la eventracin
paraostomal desde la cavidad peritoneal.
Cuando las condiciones locales de la pared en el lugar
de la ostoma son malas y el asa intestinal puede ser llevada a otro lugar con pared mas fuerte es conveniente
desplazar la ostoma.
tratamiento quirrgico local2-14-19-20. La incisin puede variar (Fig. 22). Si el saco es localizado a un sector de
la colostoma es suficiente una incisin circular a 5 cm.
de la colostoma y se trabaja sin desprender la colostoma de la piel; si la eventracin es grande y toma bue-
Fig. 22. Incisin para el tratamiento local de la eventracin paraostomal.
ner la colostoma ser hecha por el cirujano teniendo en

cuenta las condiciones del paciente y deber elegir entre
un tratamiento local dejando la ostoma en el mismo lu-
Fig. 24. Tratamiento local de la eventracin paraostomal. Colocacin de la malla.
Fig. 23. Tratamiento local de la eventracin paraostomal. Cierre del peritoneo.

Fig. 25. Tratamiento local de la eventracin paraostomal terminada.
9
III-311
pentirse por no haber aprovechado el momento en que
deba reforzar la pared.
otras vas de tratamiento local. La va laparoscpica ha sido utilizada hacindose el refuerzo de la pared
con malla13-22. Es factible su realizacin en algunos casos,
la experiencia es escasa y sus ventajas estn en evaluacin. Los principios generales son los que se siguen en
las eventraciones en general tratando de colocar la malla
hendida para el pasaje del colon o dejarla aplicada al peritoneo con el epipln mayor interpuesto y protegiendo
el contacto con asas intestinales, lo que no siempre es
posible de hacer. La evaluacin de esta va debe esperarse ya que la experiencia es limitada. Una seleccin de los
pacientes es necesaria ya que son pacientes operados con
mltiples adherencias que limitan las posibilidades de la
va laparoscpica.
En los pacientes con una eventracin de la incisin
principal que debe repararse y que tienen una eventracin paraostomal se aprovecha la laparatoma para la reparacin local de la ostoma o su desplazamiento a otro
sitio.
tratamiento de la eventracin paraostomal con
desplazamiento de la colostoma. La colostoma es
desmontada del lugar en que esta y llevada a otro lugar.
Fig. 26. Tratamiento local de la eventracin paraostomal. Corte esquemtico de la

plstica y malla colocada supraaponeurtica.
na parte alrededor del asa colostoma lo conveniente

ser una incisin longitudinal tomando como centro la
colostoma y en estos casos la ostoma ser totalmente
desprendida de la piel y se la cerrar en forma transitoria
mientras dure la operacin.
Se diseca el saco de la eventracin, se seccionan y separan los distintos planos hasta llegar al peritoneo. El saco de la eventracin se reseca. En la Fig. 23 se observa
que el peritoneo es cerrado en ambos extremos. Si la
eventracin es pequea el cierre podr ser hecho en un
solo lugar.
La colocacin de una malla de refuerzo de polipropileno por encima del peritoneo es lo ms conveniente pero
la dificultad de obtener un buen plano para su colocacin (secuela de procesos inflamatorios y fibrosis) ser
motivo para su colocacin encima del plano aponeurtico superficial. La malla cualquiera sea su ubicacin debe
sobrepasar las zonas dbiles alrededor de la colostoma
y tener un orificio en relacin al asa intestinal. En la Fig.
24 se ha realizado la rafia del plano muscular y aponeurtico superficial y se est colocando la malla.
La colocacin de drenajes en forma sistemtica es considerado por los autores innecesarios ya que puede ser
una va de contaminacin de la malla. Si es que hay seroma o contaminacin de una malla colocada por delante de la aponeurosis lo mejor es drenarlo cuando es necesario sacando algn punto de la herida para facilitar el
drenaje. Si la malla es colocada preperitoneal y se desea
dejar drenaje la salida de este debe estar alejada de la colostoma.
Esta tcnica puede realizarse sin colocacin de malla
cuando se considere que la pared es fuerte. No obstante
los autores teniendo en cuenta que generalmente se trata de paredes dbiles y que las recidivas son frecuentes
recomiendan el uso de malla y evitar de tener que arre-
Fig. 28. Seccin de la placa o aro de la bolsa de colostoma para adaptarla al paciente.
Fig. 29. Bolsa de colostoma constituida por 2 partes. La bolsa que es renovada con
ms frecuencia se sujeta al aro que se aplica y adhiere a la piel pericolostmica y permanece por mas tiempo (1 semana)
10
III-311
A
Fig. 30. Colocacin de la bolsa de colostoma de dos piezas.
Como se trata en general de pacientes con debilidad de

la pared es conveniente en la nueva ostoma reforzar la
pared con la colocacin de una malla11. El lugar de la primera colostoma ser tratada de acuerdo a las condiciones anatmicas con afrontamiento o superposicin de
planos y el uso de una malla.
Algunos autores han propugnado la colocacin de malla de polipropileno como preventivo en la primera operacin11-3.
El mejor tratamiento cuando es posible es la reconstruccin del trnsito intestinal, cuando esto no es posible se recurre a las plsticas de pared o refuerzos con
mallas protsicas de polipropileno.
B
Fig. 31. Bolsas para situaciones especiales. A) Con un aro convexo. B) En un corte
como se adapta a la deformacin de la pared periostomal.
un cuadro diarreico donde presenta numerosas deposiciones y con heces lquidas. Se aconseja el recambio de
la bolsa a horarios programados y no cuando se produce una filtracin, debido a que estos episodios pueden
ser perjudiciales para la rehabilitacin del enfermo por el
impacto psicolgico. Existen aditivos que actan como
barreras cutneas para evitar el contacto de los efluentes
del ostoma con la piel, adems de rellenar grietas y pliegues para una mejor adaptacin del dispositivo, estos
son la pasta y polvo de Karaya, las placas con hidrocoloide o gel, entre los ms usados en nuestro medio.
Existe un mtodo por el cual se pueden producir vaciados programados mediante la irrigacin de 1000 ml. a
travs del ostoma, fuera de estas irrigaciones el paciente
puede no llevar una bolsa, sino solo un parche protector.
Este mtodo est indicado en pacientes con colostomas
sigmoideas o descendentes, antecedentes de deposiciones formes y a intervalos regulares, capacidad de aprendizaje del mtodo y capacidad de asumir, el paciente, que
el tiempo diario que requiere el procedimiento es de
aproximadamente 45 a 60 minutos. La contraindicaciones del mtodo de irrigacin son ostomas posteriores a
mltiples resecciones colnicas, hernia o prolapso del
ostoma, enfermedad del colon proximal remanente y
quimioterapia o radioterapia pelviana u abdominal previa.
En caso de ostomas retrctiles, planos o con pliegues
cutneos irregulares existen en el mercado bolsas espe-
3) CuIdados del ostoma

El cuidado del ostoma debe estar a cargo de personal
con experiencia, que pueda entrenar al paciente y a su
entorno, debido que un mal manejo del mismo puede ser
causa de complicaciones4-12. La bolsa se debe adaptar
perfectamente al dimetro del ostoma, sin dejar piel expuesta al contenido intestinal, a fin de evitar complicaciones cutneas por contacto del contenido colnico
con la piel, para esto existen aros llamados moldes de ostoma, con los cuales se determina el dimetro exacto del
dispositivo recolector. (Fig 24) Tener en cuenta que a veces el ostoma no tiene forma circular y es conveniente
recortar el aro dndole la forma y tamao exacto del ostoma.
Los dispositivos de recoleccin pueden ser de diferente tipo, el sistema bsico consiste en una bolsa con un
aro de barrera, estas pueden ser de 1 pieza o de dos piezas consistentes en una bolsa de recambio frecuente
(diario) y la placa de recambio semanal.(Figs. 29, 30)
El extremo de la bolsa puede ser cerrado o abierto para permitir el vaciado del contenido sin reemplazar la
bolsa en ostomas de alto dbito, que requieren ms de un
cambio diario como se utiliza en las ileostomas, aconsejables tambin en cualquier colostoma en pacientes con
11
III-311
ciales cuyo aro tiene una porcin convexa y que ejerce
presin gradual. (Fig. 31) Esta presin se ejerce con mayor intensidad en la zona interna generando entonces la
protrusin del ostoma y una menor presin en la zona
externa lo que proporciona una mejor adaptacin con
proteccin de la piel.
tienen conciencia de su imagen corporal. Esta se ve aumentada con la presencia de una enfermedad la cual aumenta la percepcin de los pacientes. Esta imagen corporal es un componente importante del Yo y la Autoestima. Tambin tiene importancia la reaccin que tienen
el entorno familiar y las amistades, ya que pueden facilitar o dificultar la aceptacin de ese cambio corporal (ostoma). Los problemas psicosociales no siempre valorados son bastantes frecuentes. Mahjoubi y colab.15 sobre
330 colostomas lo encuentran en el 56,4%.
bao: Los pacientes ostomizados pueden baarse y

ducharse sin dificultad segn prefieran, con o sin bolsa
de colostoma. En el caso de preferir hacerlo con bolsa
puesta se aconseja cubrirla con tela adhesiva y bolsa de
polietileno.
sexualidad: La mayora de los pacientes ven como un

verdadero obstculo la presencia de un ostoma para la
sexualidad. En lo posible, en casos de cirugas programadas, se recomienda tratar el tema en terapia psicolgica junto a su pareja.
Hay que diferenciar las alteraciones de ereccin que
presentan las cirugas resectivas rectales ocasionadas por
las lesiones nerviosas que se presentan en un alto porcentaje de casos.
actividades deportivas: No existen limitaciones para

realizar ejercicios fsicos, ni natacin. En casos de deportes de contacto fsico es conveniente amortiguar la
zona del ostoma, o en su defecto sugerir actividades sin
contacto fsico.
Imagen Corporal: Las personas sanas en general no
bIblIograFa
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III-315
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

JUAN MANUEL ASTIZ*
GUILLERMO TINGHITELLA*
Mdico Consultor de Ciruga
Encargado de Coloproctologa
MARIO BERAUDO*
* Clnica Gemes, Lujn, Pcia. de Bs. As., Argentina
Jefe Servicio de Ciruga
INTRODUCCIN
Los divertculos del tracto intestinal son saculaciones
de la pared visceral que cuando estn constituidos por
todas las capas intestinales son denominados verdaderos, y falsoscuando falta la capa muscular. Los divertculos verdaderos son por lo general congnitos y los
falsos son por lo comn secundarios a aumentos de presin dentro de la luz intestinal.
Los divertculos del colon son habitualmente mltiples
y en ausencia de inflamacin, la enfermedad es denominada diverticulosis. Si existe inflamacin se denominar
diverticulitis. El trmino enfermedad diverticular se aplica a todas las formas de la enfermedad y sus complicaciones.
Los divertculos falsos estn constituidos por la mucosa, la submucosa adelgazada, algunas fibras musculares y
la serosa. Inicialmente estos divertculos son de tamao
microscpico, pero los picos de presin intraluminal,
ocasionados por las contracciones peristlticas, los
hacen crecer lentamente. Por lo general los divertculos
alcanzan un tamao de alrededor de 1cm de dimetro,
pero pueden ser mayores. Los divertculos mayores de 3
cm son llamados gigantes y pueden llegar a 35 cm de
dimetro. Los divertculos se comunican con la luz intestinal mediante un cuello habitualmente muy estrecho y
puede constituirse un mecanismo valvular que contribuye a la formacin del divertculo gigante.
Los divertculos frecuentemente contienen materia
fecal que puede espesarse y endurecerse para formar
coprolitos.
La presencia de divertculos en el colon es muy frecuente en nuestro medio, y aunque muchos pacientes
pueden permanecer totalmente asintomticos durante
toda su vida, otros padecen sntomas molestos y pueden
sobrevenir complicaciones graves que ponen en riesgo
sus vidas.
Fig. 1. Cmaras de alta presin. El acortamiento del colon y el aumento de la actividad peristltica lleva a la formacin de cmaras de hiperpresin que facilitan la aparicin de divertculos.
ETIOLOGA Y PATOGENIA
Por lo general se estima que los divertculos adquiridos
son secundarios a la pulsin ocasionada por un aumento de presin intraluminal. Se produce entonces la hernia de la mucosa a travs de los lugares de la pared intestinal debilitados por la entrada de los vasos.
Ese aumento de la presin intraluminal se produce
debido a la segmentacin peristltica del colon (Fig. 1).
Esa segmentacin es el mecanismo mediante el cual el
colon impulsa o detiene la materia en su interior, lo que
lleva a aumentos de la presin intraluminal que puede
llegar a los 90 mmHG.
Painter y Burkitt26 afirmaron que una dieta no refinada, con adecuadas cantidades de fibras, tena la capacidad de prevenir la formacin de divertculos adquiridos.
Ese efecto se lograra por varios mecanismos:
1) el colon con un contenido mayor de heces tiene un
dimetro mayor por lo que se segmenta menos y tiene
menos tendencia a formar divertculos;
2) una dieta rica en fibras lleva a un tiempo de trnsito menor, con lo que se absorbe menos agua y la materia fecal es ms fcil de impulsar,
3) las deposiciones se hacen ms frecuentes y se evita
ASTIZ J, BERAUDO M y TINGHITELLA G; Enfermedad diverticular del colon.

Enciclopedia Mdica Americana. Ciruga Digestiva 2007; III-315, pg. 1-18.
1
III-315
Fig. 3. Diverticulosis generalizada

Fig. 2. Diverticulitis sigmoidea
la constipacin, que aumenta la absorcin de agua y

desecacin de la materia fecal y el aumento de la presin
intraluminal.
Ryan30 sugiri que existen dos tipos de enfermedad
adquirida, uno con la tpica enfermedad muscular, principalmente localizada en el colon izquierdo (Fig. 2),
caracterizado por la inflamacin y las complicaciones
perforativas y otro sin anormalidades musculares pero
con divertculos en todo el colon (Fig. 3) en los cuales la
hemorragia es frecuente. Esa tendencia a la hemorragia
tal vez sea debida a una anormalidad del tejido conectivo, que por una parte permite el desarrollo de los
divertculos sin aumentos de presin, y por otra parte,
no provee un adecuado soporte a los vasos normales o
malformativos, lo que facilita la ruptura de los mismos
con la consiguiente hemorragia.
Fig. 4. Los divertculos protruyen por delante y por detrs de las tenias anterolaterales, y estn relacionados con los apndices epiploicos y con las arterias del colon.
temente izquierda e hipertnica se observa un colon

acortado y de paredes engrosadas. Los divertculos son
del tipo por pulsin y se los halla en dos lneas, entre la
tenia mesentrica y las dos antimesentricas (Fig. 4).
Infrecuentemente los divertculos pueden aparecer
entre las tenias antimesentricas.
El hallazgo ms caracterstico e importante de la
enfermedad diverticular es el engrosamiento muscular a
nivel del colon sigmoideo. Al seccionar la pared del
colon se observa los orificios diverticulares, una mucosa redundante y una luz disminuida por los pliegues de
la mucosa y por fibrosis pericolnica. Existe acortamiento y engrosamiento de las fibras longitudinales, y
trastornos de las fibras circulares que se muestran acortadas y agrupadas en bandas, dejando zonas de debilidad a nivel de la entrada de los vasos mesentricos.
Estas zonas pueden ser atravesadas por divertculos.
La causa de estos cambios musculares no est total-
PATOFISIOLOGA
La patofisiologa de la enfermedad diverticular es
compleja4 ya que ocasiona trastornos anatomopatolgicos y funcionales.
Su aparicin depende de principios de fsica de las
presiones y sus complicaciones inflamatorias estn relacionadas con la virulencia de la flora bacteriana del
colon y llevan a compromisos de la cavidad peritoneal y
del retroperitoneo. Existen tambin factores genticos
que facilitaran la aparicin de la diverticulosis.
TRASTORNOS ANTOMOPATOLGICOS
En pacientes con la enfermedad diverticular preferen2
III-315
mente aclarada. Se ha sugerido que la hipertrofia muscular es secundaria a la irritabilidad neuromuscular. El
colon sigmoide aumenta su actividad motora por una
variedad de estmulos entre los que se puede mencionar
las tensiones emocionales y psicolgicas, la ingestin de
comida, las drogas colinrgicas y la distensin mecnica.
Es en esa zona del colon en que es ms frecuente el
hallazgo de divertculos, y en ella comienza la enfermedad que se propaga proximalmente en el curso de los
aos. Pero los estudios histolgicos e histoqumicos de
la pared intestinal en la enfermedad diverticular no han
mostrado alteraciones en la arquitectura neuronal ni en
las capas musculares. La microscopa convencional y
electrnica no ha mostrado ni hiperplasia ni hipertrofia
de las clulas musculares, lo que permite deducir que el
engrosamiento observado de la capa muscular es secundario al acortamiento del rgano. Esos mismos estudios
mostraron un aumento notable del contenido de elastina en las tenias, que supera en un 200% al contenido
normal. El contenido de elastina en las fibras circulares
es normal. Se ha sugerido que esta elastosis es la causa
del acortamiento de las tenias y secundariamente del
colon, observados en la enfermedad diverticular.
La forma de enfermedad diverticular descripta por
Ryan30, sin engrosamiento de la capa muscular y atribuida a un trastorno difuso del tejido conectivo, no ha tenido confirmacin histolgica, pero el hallazgo es vlido
y requiere ms estudios29.
robios, facultativos u obligados.

En caso de propagacin extraluminal de estas bacterias pueden producirse abscesos, peritonitis generalizada o septicemia con shock sptico.
FACTORES GENTICOS
Algunos datos sealan que la enfermedad a veces
sigue patrones genticos. Entre ellos se puede mencionar
la a veces observada tendencia familiar, la predileccin de
la enfermedad a localizarse a la derecha en poblaciones
orientales y la alta prevalencia de la enfermedad en
pacientes con sndrome de neoplasia endcrina mltiple
tipo II B. Segn Rodkey29 la incidencia de la enfermedad
en pacientes menores de 20 aos podra ser tambin, la
expresin de una predisposicin gentica.
INCIDENCIA
La incidencia de la enfermedad vara en diferentes
regiones geogrficas y depende de muchos factores,
como la predisposicin gentica, el tipo de dieta y la
edad de la poblacin estudiada. En nuestra poblacin la
enfermedad es infrecuente antes de los 40 aos, y alrededor de los 50 aos la padecen un 5% de la poblacin.
Esa frecuencia aumenta para llegar aproximadamente al
70% a la edad de 85 aos. Entre los pacientes jvenes
predomina el sexo masculino, pero luego es ms frecuente en la mujer.
La enfermedad se localiza en el 94% de los casos en el
colon sigmoideo y las dcadas ms afectadas son la
sexta, sptima y octava.
Es llamativo que los pacientes que emigran desde
oriente tienden a desarrollar una enfermedad izquierda,
lo que pone en duda la influencia gentica de la llamada
forma oriental.
PRINCIPIOS FSICOS
Los principios fsicos de las relaciones entre la presin
intraluminal y la tensin de la pared del colon, juegan
tambin un papel importante en el desarrollo y evolucin de la enfermedad diverticular.
La ley de Laplace define estas relaciones mediante la
ecuacin T=PR o P=T/R, en que T es la tensin de la
pared intestinal, P es la presin intraluminal y R es el
radio del segmento intestinal. As en el colon sigmoideo,
que tiene menor radio que el resto del colon, la tensin
muscular genera alta presin en la luz intestinal, lo que
produce la extrusin diverticular a travs de reas dbiles, como son los puntos de penetracin vascular y los
espacios intermusculares entre los fascculos de la capa
muscular circular. Las dietas sin fibra no distienden el
sigmoides y tienden a favorecer los cambios descriptos.
HISTORIA NATURAL
Es evidente que la incidencia de la enfermedad
aumenta con la edad, que los pacientes aosos tienen
una tendencia mayor al sangrado intenso y que los jvenes a menudo presentan formas inflamatorias agresivas.
Los procesos inflamatorios se observan ms frecuentemente en el colon izquierdo y las formas hemorrgicas
son ms frecuentes en el colon proximal.
Se ha estimado que entre el 25 y el 30 % de los pacientes con enfermedad diverticular desarrollarn una complicacin inflamatoria.
La mayora de los pacientes que sufren un episodio de
diverticulitis respondern al tratamiento con reposo y
antibiticos, pero aproximadamente una cuarta parte de
LA FLORA BACTERIANA
Est constituida entre otros por Escherichia Coli,
Pseudomonas, Serratia, Enterobacter, Citrobacter,
Bacteroides, Enterococci y Clostridia, la mayora anae3
III-315
Tratamiento
La enfermedad no complicada puede ser tratada
mediante medidas dietticas, que incluyen el agregado
suplementario de fibra, substancias que ablanden la materia fecal, y drogas anticolinrgicas para inhibir los clicos
causados por la actividad peristltica. Se recomienda una
alimentacin rica en frutas, vegetales y cereales no refinados, acompaados de la ingestin generosa de agua.
Es conveniente agregar a la dieta 20 g diarios de salvado de trigo. Tambin se puede lograr ese propsito
mediante la ingestin de psillium a razn de 10 g por
da.
Las drogas que inhiben el peristaltismo pueden proveer alivio sintomtico. La morfina en cambio aumenta la
presin colnica y debe evitarse. Si se necesita medicacin narctica debe recurrirse a la meperidina en dosis de
75 mg.
Fig. 5. Diverticulosis preponderantemente derecha.
ellos tendrn otros ataques que requerirn internacin, y

hasta el 70% de ellos, tendrn sntomas intermitentes.
Entre el 10 y el 20% de los pacientes internados con un
episodio de diverticulitis aguda requerirn tratamiento
quirrgico6.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

No se puede determinar la frecuencia con que ocurren
complicaciones en los pacientes con enfermedad diverticular. Ellas son inflamatorias, hemorrgicas, y funcionales, como el dolor intratable.
Dentro de las complicaciones spticas agudas, se
incluye la inflamacin localizada a la pared del intestino y mesenterio, que puede llevar a la obstruccin, el
absceso localizado, las fstulas agudas, la pelviperitonitis , la peritonitis difusa purulenta o fecal, la septicemia
y el shock sptico.
La sepsis aguda es indicacin de ciruga en el 60% de
los pacientes operados durante el tratamiento de la
enfermedad diverticular del colon.
La fstula crnica hacia una vscera adyacente o hacia
la superficie externa raramente cura espontneamente
y representa el 5% del total de la ciruga por la enfermedad que nos ocupa.
La hemorragia y la obstruccin son el origen del 10%,
para cada una de ellas, de las indicaciones quirrgicas.
Los pacientes con trastornos funcionales intratables
representan en pases anglosajones el 25% de los operados por enfermedad diverticular29.
FORMAS CLNICAS
Es conveniente considerar dos formas clnicas muy
diferentes y tratarlas por separado. La ms comn en
nuestro medio es la enfermedad diverticular predominantemente o inicialmente izquierda y que luego se
extiende hacia proximal y puede comprometer todo el
colon (Fig. 2).
La forma menos comn en nuestro medio es la enfermedad diverticular derecha que puede ser mltiple (Fig.
5) o mostrar un solo divertculo
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
PREDOMINANTEMENTE IZQUIERDA
ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA
Sntomas
Las manifestaciones clnicas de la enfermedad diverticular son sumamente variadas. La mayora de los pacientes con enfermedad no complicada permanecen asintomticos. Algunos presentan trastornos funcionales
como clicos, diarrea, constipacin y dolor en la fosa ilaca izquierda. Puede haber sntomas asociados como
anorexia, flatulencia, nauseas y alteracin de los hbitos
defecatorios. La hematosquecia es infrecuente en este
tipo de enfermos.
COMPLICACIONES INFLAMATORIAS
La diverticulitis es la inflamacin aguda ocasionada
por la infeccin diverticular, y se estima que se presenta
en el 10 al 25 % de los pacientes con diverticulosis.
Entre los pacientes que requieren hospitalizacin para
su tratamiento, entre el 10 y el 20% necesitarn intervencin urgente, y de ellos alrededor del 40% presentarn peritonitis purulenta o fecal.
4
III-315
Se ha atribuido la diverticulitis a la necrosis o erosin
causada por la presin de la materia fecal endurecida.
Tambin se ha imputado al aumento de presin ocasionado por las ondas peristlticas, que causa el inflado del divertculo, con la consecuente ruptura micro o
macroscpica.
La inflamacin comienza generalmente en el fondo
del divertculo que es el rea de menor perfusin circulatoria, y est asociada frecuentemente, pero no siempre,
con micro o macroperforacin.
La perforacin grosera lleva a la contaminacin fecal
del peritoneo. Ms frecuentemente la perforacin es
contenida por los tejidos de la pared del colon y de su
mesenterio, o es bloqueada por adherencias inflamatorias hacia la pared del abdomen, pelvis o vsceras adyacentes, formndose un absceso. El absceso puede evolucionar hacia la curacin, persistir como una coleccin
localizada, abrirse a la cavidad peritoneal ocasionando
una peritonitis purulenta, o disecar a travs de los tejidos y drenar por fistulizacin hacia el intestino delgado,
el tracto gnitourinario, la pared abdominal o el perin.
La flora mixta bacteriana del colon causa una severa
inflamacin con extensa necrosis y al curarse, densa
cicatrizacin. Los episodios repetidos de diverticulitis
pueden llevar a la fibrosis, esclerosis y acortamiento del
colon con obstruccin crnica parcial y a una disminucin de la efectividad del peristaltismo.
ble seguridad y no son necesarios otros estudios34.

La leucocitosis es frecuente, pero no es un dato absolutamente seguro11. La radiografa simple de abdomen
con el paciente acostado y de pie, y la radiografa de
trax, frecuentemente no ofrecen informacin diagnstica sobre el proceso, pero pueden mostrar componentes obstructivos en colon o intestino delgado. El hallazgo de neumoperitoneo o de gas en el retroperitoneo,
vejiga o sistema portal es una clara indicacin de intervencin de urgencia.
La endoscopia es de valor muy limitado en la diverticulitis aguda por dificultades en su realizacin por fijacin
de asas y dolor, pero especialmente por el peligro de perforacin. Es necesario tener presente que las presiones
intraluminales usados en la fibrocoloscopa superan a
las de la radiografa por enema baritada.
El uso de la radiografa mediante enema contrastada
es motivo de controversias por el peligro de la perforacin diverticular o del pasaje del bario a la cavidad peritoneal ocasionando una gravsima peritonitis. Por lo
general el estudio se puede postergar por dos semanas
para poder hacerlo con seguridad. De indicarlo antes, se
recomienda el uso de sustancia hidrosoluble.
El estudio realizado luego de superado el episodio
agudo confirmar la presencia de divertculos, proveer
evidencias a favor o en contra de la existencia de inflamacin, y ayudar a excluir al adenocarcinoma u otra
enfermedad colnica (Fig. 2). Si se halla una oclusin
parcial del colon, ella muchas veces puede ser diferenciada del carcinoma por la mayor longitud del segmento estrechado, que se muestra concntrico y de bordes
ahusados. En esta etapa la colonoscopa puede ser til.
La tomografa computada de abdomen y pelvis con
contraste endovenoso y oral se ha convertido en el estudio ms confiable en la diveticulitis aguda3. Tiene una
sensibilidad del 90 al 95% y una especificidad del 72%34.
Los hallazgos encontrados en orden de frecuencia son:
el egrosamiento de la grasa pericolnica hallada en el
98%, la visualizacin de divertculos en el 84%, el
engrosamiento de la pared colnica en el 70%, el absceso en el 35%, la peritonitis en el 16%, la fstula en el
14% y la obstruccin colnica en el 12%19.
La tomografa computada no es til para diferenciar el
cncer de la diverticulitis34.
La ecografa puede ser muy til y tiene las ventajas de
ser econmica, repetible y realizable en la cama del
paciente. Su sensibilidad es del 84 al 98%, la especificidad es del 80 al 97%34. Sus inconvenientes son sus limitaciones en paciente obeso o distendido y el ser operador dependiente. El mtodo muestra una pared intestinal hipoecoica engrosada y puede sealar la presencia de
abscesos.
SNTOMAS
El sntoma ms frecuente es el dolor persistente en
abdomen inferior izquierdo, con irradiacin a regin
suprapbica, dorso y muslo izquierdo. Ocasionalmente
se observa anorexia, nauseas y vmitos. Si el proceso
compromete la vejiga puede observarse disuria y polaquiuria. Por lo comn se observa fiebre moderada.
La intensidad de los signos fsicos depender del
grado de inflamacin alcanzado. En los casos leves se
observa defensa y dolor a la descompresin, a veces con
la palpacin de una masa dolorosa de bordes difusos.
En los casos ms severos se puede encontrar distensin
por leo paraltico o componente obstructivo. El tacto
rectal ser doloroso hacia el fondo de saco de Douglas
y en ocasiones se palpar un tumor pelviano.
La presencia de peritonitis y septicemia implica una
infeccin ms seria o la perforacin libre de un divertculo en la cavidad abdominal.
DIAGNSTICO
En muchos casos el cuadro ser suficientemente claro
como para permitir un diagnstico clnico con razona5
III-315
TRATAMIENTO
Estado IV: peritonitis generalizada fecal
GENERALIDADES
En la prctica se encontraron algunos inconvenientes

a esta estadificacin: no considera las formas crnicas
de la enfermedad, las fstulas, ni el estado de flemn,
entendiendo por este ltimo al estado inflamatorio
agudo o inicial y de evolucin incierta y modificable por
el tratamiento. La clasificacin por otra parte no distingue la peritonitis difusa regional, por lo general pelviperitonitis, de la peritonitis purulenta generalizada. Es por
ello que en el ao 2000 uno de los autores (Astiz) propuso una modificacin para comprender todas las formas de inflamacin diverticular4:
El tratamiento de la perforacin diverticular colnica

es motivo de controversias, ya que no se han efectuado
trabajos prospectivos dirigidos a determinar el mejor
procedimiento teraputico para las complicaciones de la
enfermedad.
El tratamiento de la diverticulitis colnica depende en
primera instancia de una decisin a favor o en contra de
la operacin, en segunda consideracin de la eleccin o
no de ciruga resectiva y por ltimo en la confeccin o
no de anastomosis inmediata21.
Al encarar el tratamiento de esta complicacin se debe
intentar, como primera medida, disminuir la intensidad
del proceso4. De esa manera se podr muchas veces
convertir una urgencia en un tratamiento electivo. En
ausencia de peritonitis difusa ese objetivo por lo general
se puede cumplir.
La intensidad de la diverticulitis y las dificultades de su
tratamiento se pueden medir mediante los sistemas de
estadificacin de la enfermedad
La eleccin del procedimiento quirrgico debe basarse primariamente en el grado de enfermedad y el tiempo de contaminacin peritoneal, pero tambin es de
fundamental importancia el estado general del paciente,
el entrenamiento del equipo quirrgico y la infraestructura del medio asistencial15.
Son comunes las enfermedades asociadas que aumentan el riesgo quirrgico entre las que podemos mencionar la enfermedad coronaria, la hipertensin, la insuficiencia cardaca, la enfermedad obstructiva pulmonar
crnica, la diabetes, la insuficiencia renal, el uso de corticosteroides y las enfermedades del colgeno1.
Estado 0: Diverticulitis crnica sin obstruccin.

Fstula crnica.
Estado I: Diverticulitis flegmonosa o abscedada, absceso paraclico o mesocolnico. Fstula aguda.
Diverticulitis crnica con obstruccin
Estado II: Absceso pelviano; pelviperitonitis
Estado III: Peritonitis generalizada purulenta.
Estado IV: Peritonitis fecal; diverticulitis necrtica.
TRATAMIENTO MDICO
Los pacientes con episodio leve de diverticulitis pueden ser tratados por consultorio externo. Se los medica
con un rgimen de lquidos por boca y antibiticos de
amplio espectro por una semana o 10 das. El tratamiento antibitico debe basarse en la presencia de una
flora Gram negativa asociada la mayora de las veces a la
presencia de Bacteroides fragilis34 Una buena combinacin es la administracin oral de Ciprofloxacina 500mg
cada 12 horas y Metronidazol 500 mg cada 8 horas6.
Cuando los pacientes estn asintomticos comienza la
alimentacin slida en forma progresiva.
Cuando el cuadro clnico es ms intenso es necesaria
la internacin. Las claves del tratamiento son el reposo
intestinal, la hidratacin endovenosa, la administracin
de antibiticos de amplio espectro que cubran la flora
aerbica y anaerbica y que incluya cobertura para enterococos. El esquema ms frecuentemente usado es la
asociacin de gentamina, metronidazol y amoxicilina.
A menos que se encuentren sntomas de compromiso
obstructivo la sonda nasogstrica no es necesaria. El
dolor se controla con antiespasmdicos y calmantes
pero est contraindicado el uso de morfina.
Luego del tratamiento mdico exitoso los pacientes
deben ser reevaluados mediante sigmoidoscopa y colon
por enema baritada o mediante colonoscopa total.
ESTADIFICACIN DE LAS DIVERTICULITIS

Y SUS COMPLICACIONES
El establecer y definir los diferentes grados de la complicacin inflamatoria y sus secuelas tiene ventajas: a)
permite uniformar los diagnsticos y las propuestas
teraputicas basadas en la gravedad del proceso y su
comparacin con otros centros; b) facilita el control de
la evolucin y el resultado del tratamiento. Por lo tanto
es conveniente una clasificacin del proceso1.
En 1978 Hinchey y colaboradores17 propusieron una
estadificacin de la diverticulitis aguda que tuvo amplia
aceptacin
Estado I: absceso pericolnico o mesentrico
Estado II: absceso pelviano bloqueado
Estado III: peritonitis generalizada purulenta
6
III-315
Los sntomas del paciente deberan comenzar a mejorar en 48 horas y si ellos retroceden el paciente es estudiado 2 o 3 semanas despus. Si el tratamiento mdico
falla se debe solicitar una tomografa computada para
descartar la presencia de abscesos u otras manifestaciones de agravamiento4. Si no se halla abscesos y el paciente persiste sptico la indicacin quirrgica es de urgencia. Para Millat y colaboradores25 son seales de fracaso
del tratamiento mdico la persistencia de masa dolorosa
palpable, la continuidad del leo, la temperatura menor
de 36,6 C o mayor de 37,8, el recuento leucocitario
menor de 2.500 o mayor de 13500 por mm3 y el hallazgo de estenosis en el colon por enema. Tambin la
tomografa computada mostrando la presencia de absceso, contraste extracolnico o gas, es un elemento til
en esta distincin3.
En el paciente con evidencias de peritonitis difusa,
neumoperitoneo u oclusin intestinal aguda se impone
la indicacin quirrgica inmediata6.
La tercera parte de los enfermos internados por diverticulitis necesitarn tratamiento quirrgico en la primera
internacin29.
Aproximadamente el 70% de los pacientes que evolucionan bien con el tratamiento mdico no tendrn nuevas recurrencias11.
La intensidad de los ataques recurrentes luego del tratamiento mdico es motivo de controversias. Para algunos los ataques sucesivos de la enfermedad son cada vez
ms graves11 y para otros la recada es un acontecimiento infrecuente y menos intenso10-14. Es posible que se
trate de diferentes poblaciones con distintas evoluciones, ya que en todos los casos se trata de centros de probada calidad.
Luego de superado el perodo agudo se indica una
dieta rica en fibra, que es til para mejorar las deposiciones y la sintomatologa, pero que no est demostrado que reduzca la frecuencia de los episodios inflamatorios.
INDICACIN OPERATORIA
En un tiempo la indicacin quirrgica de la enfermedad se limitaba al tratamiento de las complicaciones, es
decir a la perforacin, el absceso, la fstula, la obstruccin y la hemorragia. Atendiendo a la marcada morbilimortalidad del tratamiento en agudo se trat de ampliar
las indicaciones quirrgicas8.
No existe acuerdo sobre la indicacin operatoria en la
diverticulitis crnica y en la remisin del episodio agudo.
Ante la presencia de signos de suboclusin o de repetidos episodios agudos, esa indicacin es absolutamente
razonable, pero no hay concordancia sobre ese tipo de
teraputica luego de episodios aislados de la enfermedad, an en pacientes jvenes.
Teniendo en cuenta las complicaciones, costo y prolongada incapacidad que con frecuencia ocasiona la
operacin en agudo, se ha sugerido la conveniencia de
efectuar ciruga electiva del paciente joven en el primer
ataque severo y en el resto en la primera recurrencia,
pero se debe ser cauto en la indicacin y atender al intervalo entre los ataques y la intensidad de los mismos.
Rodkey29 incluye entre los pacientes en que conviene
efectuar la reseccin electiva de la enfermedad diverticular a:
1) Ataques recurrentes de inflamacin local (2 o ms)
2) Masa abdominal tensa y persistente
3) Estrechamiento o deformidad marcada del sigmoides
al examen radiolgico.
4) Disuria asociada con diverticulosis.
5) Rpida progresin de los sntomas desde el comienzo.
6) Signos clnicos y radiolgicos que no excluyen definitivamente al carcinoma
7) Edad relativamente joven
8) Enfermos inmunocomprometidos
La edad del paciente es particularmente importante al
considerar la operacin electiva. Los pacientes menores
de 50 aos tienen tendencia a sufrir repetidos ataques de
diverticulitis y complicaciones progresivas.
La mortalidad de las operaciones urgentes por enfermedad diverticular son 5 veces mayores que la de las
operaciones electivas.
Tambin es motivo de discusin la indicacin quirrgica en el episodio agudo. En general se estima que la
evidencia clnica de peritonitis es la indicacin principal
de ciruga de urgencia y que se debe ser conservador
cuando los signos permanecen confinados al abdomen
inferior.
Como dijimos se debe siempre intentar convertir el
paciente en emergencia en un paciente en urgencia o en
condiciones de recibir tratamiento electivo, lo que frecuentemente se puede cumplir.
Este tratamiento se indica al paciente en que falla el
tratamiento mdico o en el que se presenta con una
peritonitis generalizada.
El fracaso del tratamiento mdico puede hacerse evidente en pocas horas o demorar 3 a 5 das. El cambio
de conducta ser provocado por el mantenimiento o
intensificacin de las manifestaciones locales o por el
compromiso sistmico. Si los signos permanecen confinados en la fosa ilaca izquierda no hay apuro de operar.
La operacin urgente es requerida en menos de la tercera parte de los enfermos internados con diverticulitis
aguda.
7
III-315
Fig. 6. Procedimiento en tres tiempos: 1 colostoma transversa, 2 reseccin y anastomosis y 3 cierre de la colostoma.
Fig. 7. Operacin de Hartmann: reseccin sigmoidea, cierre del mun rectal y

colostoma terminal. Posteriormente se restablece el trnsito mediante otro tiempo
quirrgico.
OPCIONES QUIRRGICAS
El drenaje quirrgico, con o sin colostoma puede ser

una solucin en caso de hallazgo operatorio sin condiciones propicias parta un tratamiento resectivo.
Existe una serie de opciones quirrgicas en el tratamiento de las diverticulitis sigmoidea. Algunas sern elegidas en el preoperatorio pero en otros casos la decisin
se har durante la operacin.
Se considerar las ventajas e inconvenientes de esas
opciones y se tratar luego las distintas formas de la
enfermedad haciendo especialmente hincapi en su
diagnstico y tratamiento.
Drenaje y colostoma, con posterior reseccin y

anastomosis y ulterior cierre de la ostoma
(Operacin en 3 tiempos)
Este procedimiento (Fig. 6) se indica cada vez con
menor frecuencia, ya que no se ve libre de serias complicaciones y hasta en el 50% de los pacientes no se
puede restablecer el trnsito10-11. Es una opcin que se
debe evitar en lo posible en presencia de peritonitis
generalizada.
Es de indicacin razonable en el paciente anciano y
debilitado con obstruccin intestinal, o cuando el cirujano se sienta incapaz de movilizar el colon4-6-11-15-37.
DRENAJE DE ABSCESOS
El drenaje transcutneo o laparoscpico est indicado en los abscesos pericolnicos o pelvianos, donde
proporciona excelentes resultados en el 74 a 94% de los
casos y sin complicaciones relacionadas con su uso6.
Se efecta mediante ayuda ecogrfica o con tomografa computada y bajo tratamiento antibitico de amplio
espectro.
Los catteres se dejan hasta la cesacin del drenaje y la
resolucin del dolor y la fiebre. Se efectan lavados diarios para asegurar la permeabilidad del drenaje. Cuando
el cuadro revierte el paciente es dado de alta y con posterio-ridad se determina la conducta definitiva de acuerdo a la evolucin de cada caso5-6.
La nica limitacin de este procedimiento es el no
encontrar una ventana apropiada para la introduccin
del catter.
El uso de laparoscopa para estadificacin y tratamiento del episodio agudo se ha mostrado til, especialmente en los cuadros de pelviperitonitis sin perforacin demostrable, en que la evolucin fue favorable con
el lavado y drenaje.
La reseccin primaria del foco inflamatorio

En 1981 Liebert23 afirm que la reseccin en la primera operacin del foco inflamatorio era el avance ms
significativo en el tratamiento de la enfermedad diverticular. En la diverticulitis sigmoidea, esa indicacin es
indispensable en los Estados III y IV (peritonitis fecal).
En el resto de los casos la reseccin inmediata del foco
no parece indispensable11-29, cosa que se comprueba
observando la rpida recuperacin de las diverticulitis
cuando se les drena un absceso mesocolnico o plvico
en forma percutnea.
Una vez resecado el colon comprometido por la
enfermedad diverticular complicada, el cirujano debe
decidir entre efectuar una anastomosis primaria inmediata, protegida o no, y dejar los cabos separados, postergando el restablecimiento para otro tiempo operato8
III-315
necesario evitar la presencia de enfermedad diverticular
en el cabo distal, por lo que la anastomosis debe ser colorrectal y no colosigmoidea.
Reseccin con anastomosis primaria con o sin
ostoma proximal
Las ventajas de la anastomosis primaria (Fig. 8) son su
menor tiempo de internacin e incapacidad, mayor confort y mucho menor costo. Es un procedimiento que
bien indicado, es por lo menos tan seguro como los procedimientos sin anastomosis. Alanis1 compar los resultados de los enfermos en estado I, II y III, en que se
haba efectuado reseccin y anastomosis primaria con o
sin ostoma proximal, con los que se haba efectuado
operacin de Hartmann, y la primera result claramente superior.
Pero no es una operacin para todos los enfermos ni
para todos los medios quirrgicos.
La decisin de efectuar este tratamiento debe tener en
cuenta aspectos que hacen al paciente, a la enfermedad,
al medio en que se desenvuelve el equipo actuante y al
cirujano responsable de la intervencin4.
Al paciente se lo debe hallar relativamente libre de
enfermedades concomitantes, debe responder bien a las
medidas de resucitacin pre e intraoperatoria y con adecuada funcin cardiopulmonar, para asegurar una apropiada perfusin tisular, y buen estado nutricional.
El intestino no debe estar obstruido o demasiado sucio,
aspecto solucionable con el lavaje intraoperatorio que no
es imprescindible fuera de esa situacin6. La anastomosis
se debe efectuar en zonas bien irrigadas, blandas, libres de
edema e hipertrofia o de divertculos en las lneas de sutura.
La experiencia del equipo tratante y el medio en que
desarrollan su actividad son sumamente importantes27.
Esta operacin requiere un juicio certero y una operacin tcnicamente perfecta.
Las contraindicaciones surgen de las situaciones
opuestas a las circunstancias sealadas: no se debe efectuar anastomosis en el paciente en mal estado general y
con severas enfermedades concomitantes, cosa que se
observa sobre todo en enfermos de edad avanzada.
Tampoco se la debe efectuar en el paciente hipotenso y
mal perfundido. Se debe evitar el procedimiento si hay
contaminacin fecal de la cavidad peritoneal o peritonitis difusa evolucionada. Si el equipo tratante no rene
las condiciones necesarias no debe emprender esta teraputica. Es posible que en esas condiciones tampoco
deba efectuar una reseccin sin anastomosis.
La anastomosis inmediata, con o sin ostoma de proteccin tiene su indicacin de eleccin en diverticulitis
crnicas, en los procesos inflamatorios locales no drenables mediante abordaje transcutneo o laparoscpico,
en condiciones adecuadas en el absceso pelviano y en
Fig. 8. Procedimiento en un tiempo: reseccin y anastomosis inmediata.
rio. Y esta decisin es tambin motivo de controversia.

Reseccin con colostoma sigmoidea y cierre del
mun rectal (Hartmann)
Consiste en la reseccin del colon comprometido, el
cierre del mun rectal y la colostoma terminal del
cabo proximal (Fig. 7).
Cuando es tcnicamente posible, muchos cirujanos
recomiendan abocar el cabo distal en el extremo inferior
de la laparotoma como una fstula mucosa, lo que se
denomina operacin de Lahey.
Parece haber consenso que esta operacin est indicada en la peritonitis comunicante, con derrame fecal y
componente isqumico, y en las peritonitis purulentas
generalizadas con compromiso del estado general1-11-17-2129-37
.
Pero esta operacin debera estar reservada para las
formas ms graves de la enfermedad, y ello representa
en muchos estudios entre el 10% y el 15%1-11 de los
casos operados por diverticulitis sigmoidea. En la mayora de los centros las formas ms leves, Estados I y II,
ocasionan ms del 75% de las operaciones, cuando la
estadificacin es quirrgica y correcta4-11-29. Sin embargo
es frecuente la sobreestadificacin postoperatoria24.
La ventaja de esta operacin es que reseca primariamente el foco sptico, pero ocasiona numerosos problemas: requiere una operacin mayor como segundo
tiempo para restablecer la continuidad intestinal, tiene
alta morbimortalidad, elevados costos y frecuente abandono del tratamiento dejando una colostoma definitiva10-24, situacin que se observa entre el 30 y el 50% de
los casos. Ese restablecimiento se deber efectuar no
menos de tres meses despus de la operacin original.
Se podra afirmar que esta operacin no es en general
la mejor opcin sino el ltimo recurso.
En el restablecimiento de la continuidad intestinal es
9
III-315
Fig. 9. Neumatosis vesical.
Fig. 11. La cistografa muestra la fstula colonovesical
Fig. 10. El colon por enema muestra la fstula colonovesical
Fig. 12. El colon por enema muestra la fstula colonovaginal. Es caracterstica la

imagen triangular de la vagina de perfil.
las pelviperitonitis, y en condiciones muy favorables en

peritonitis purulentas.
Cuando existe un riesgo aumentado de filtracin anastomtica es conveniente la proteccin con una ostoma
proximal, que no evitar la dehiscencia pero que si se
produjera, atemperar sus consecuencias15. Si bien su
uso obliga a un tiempo quirrgico ms, el mismo es relativamente sencillo y de excelentes resultados.
En nuestra experiencia la anastomosis protegida por
una colostoma proximal tuvo muy buen resultado y
est especialmente indicada en la peritonitis purulentas,
difusas o regionales, con buen estado general y hemodinmico y en los casos en que el cirujano no confa totalmente en los aspectos tcnicos de la intervencin o en
las condiciones locales o generales del paciente1-12.
Diagnstico y Tratamiento por Estados (Hinchey

modificada)
Estado 0. Diverticulitis crnica. Fstula crnica
La diverticulitis crnica es la consecuencia de una
diverticulitis aguda curada con cicatrizacin, esclerolipomatosis, acortamiento y dificultades menores y transitorias del pasaje del contenido intestinal. El diagnstico es especialmente radiogrfico, mediante la enema
baritada, en que se observa el colon diverticular acortado y con la luz estrechada.
La fstula se forma por la perforacin del divertculo
en una vscera vecina, frecuentemente con un absceso
intermedio. Su frecuencia vara entre el 5 y el 33% de los
casos operados, correspondiendo los porcentajes mayores a los centros de referencia. La variedad ms comn
es la fstula colovesical y le siguen en orden decreciente
las fstulas a la piel, la vagina y al intestino delgado.
10
III-315
Fig. 13. Colon por enema. Fstula colonoileal.
Fig. 14. Tomografa computada. Absceso paracolnico.
Las fstulas colovesicales presentan sntomas de infeccin urinaria con cistitis que se manifiesta con disuria,
polaquiuria, hematuria, dolor suprapbico, neumaturia y
muy raramente fecaluria (Fig. 9). No son frecuentes los
sntomas de infeccin sistmica y el hallazgo de una
masa palpable. Su diagnstico es de dificultad variable.
El pasaje de gases o materia fecal por la uretra es diagnstico, en cambio la presencia de una infeccin urinaria que no responde al tratamiento antibitico, obliga al
estudio por imgenes para confirmar la sospecha diagnstica.
La radiografa por enema baritada demuestra la presencia de la fstula en algunos casos (Fig. 10) y seala la
presencia de divertculos. La citoscopa muestra la presencia de cistitis y en la mitad de los casos el orifico fistular. La cistografa muestra la comunicacin en el 30%
de los casos (Fig. 11).
Es interesante el test de Bourne11, que consiste en la
radiografa de orina centrifugada obtenida inmediatamente despus de una enema baritada que sera positiva
en el 90% de los casos.
Es til la tomografa computada que puede mostrar la
fstula, neumatosis vesical y efectuar una evaluacin de
la extensin y grado del compromiso del colon.
La mayora de las fstulas colocutneas son la consecuencia de operaciones o drenajes percutneos. La
forma espontnea es muy rara11.
La fstula colovaginal se observa en enfermas histerectomizadas y se manifiesta por prdida vaginal de
gases y materias fecales. El diagnstico se confirma
mediante el colon por enema (Fig. 12) o la fistulografa.
La fstula a intestino delgado suele ser un hallazgo
radiolgico (Fig. 13) u operatorio. Se ha descrito prdida de peso e hipoalbuminemia. En estos casos es necesario descartar la presencia de la enfermedad de Crohn
o de un carcinoma asociado.
La tendencia actual es tratar todas las fstulas mediante reseccin y anastomosis primaria36.
En el caso de la fstula colono-vesical es frecuente no
hallar el orificio vesical al separar los rganos. Si est
presente, se lo sutura con material de reabsorcin lenta
en dos planos, sin necesidad de reseccin de bordes. Es
conveniente interponer omento entre la anastomosis
colnica y la vscera suturada. El catter vesical se mantiene entre 7 y 10 das.
En la fstula colovaginal no es necesario suturar la
vagina. En las fstulas entricas frecuentemente se efecta la reseccin de ambos segmentos intestinales y dos
anastomosis trmino-terminales.
Estado I. Diverticulitis flegmonosa o abscedada,
absceso paracolnico o mesocolnico. Fstula
aguda. Diverticulitis crnica con obstruccin
El flemn diverticular es un estado intermedio y evolutivo que puede ir a la curacin o al progreso de la
enfermedad hacia la abscedacin o perforacin con
peritonitis. Patolgicamente se caracteriza por inflamacin con microabscedacin y adherencia a los rganos
vecinos. Frecuentemente se palpa una masa dolorosa y
bordes imprecisos. No est indicada la radiografa contrastada ni la endoscopia con insuflacin por el peligro
de perforacin. La tomografa computada muestra el
engrosamiento de la pared intestinal, aumento de espesor y edema del mesenterio, compromiso inflamatorio
de vsceras vecinas y tumoracin difusa extralunimal.
Esta etapa intermedia es de corta duracin. En 48 o
72 horas se puede por lo comn determinar su evolucin. Su tratamiento se basa en el reposo fsico e intestinal y la administracin de antibiticos de amplio
espectro.
El absceso pericolnico o intramesocolnico es la
complicacin ms frecuente de la diverticulitis sigmoi11
III-315
muy difcil y a veces imposible de diferenciar de la oclusin por carcinoma. Se puede presentar como una obstruccin aguda o en forma progresiva. Tambin puede
manifestarse como una obstruccin yeyunoileal ocasionada por la adherencia de un asa de intestino delgado al
proceso inflamatorio.
La radiografa simple mostrar en la posicin de pie el
colon dilatado con niveles horizontales. La radiografa
en decbito es especialmente til para determinar el
nivel de la obstruccin y el estado de la vlvula leocecal, que cuando es continente puede obligar a la operacin inmediata. El colon por enema usando preferentemente sustancia hidrosoluble localiza la obstruccin y
puede diferenciarla del carcinoma cuando es incompleta.
La mayora de los enfermos con oclusin intestinal por
enfermedad diverticular responden con el tratamiento no
operatorio. Los episodios repetidos de obstruccin o el
estrechamiento marcado de la luz indican el tratamiento
quirrgico electivo en un perodo de calma sintomatolgica.
Si la obstruccin no cede, el tratamiento ideal es la
reseccin con lavaje intraoperatorio y anastomosis
inmediata. En caso que esta solucin no fuera posible,
creemos que la ciruga en 3 etapas es la mejor alternativa. Esta opcin tiene iguales resultados teraputicos que
la operacin de Hartmann, mucho menos dificultades
operatorias y complicaciones y mayor ndice de procedimientos completados. El cierre de una colostoma sin
tiempo resectivo est muy raramente indicado, ya que el
promedio de recada est entre el 65 y el 70% de los
casos.
Fig. 15. Tomografa computada. Absceso pelviano
dea1 y representa las dos terceras partes de los pacientes

que se intervienen. Las manifestaciones clnicas estn
por lo general limitadas a la fosa ilaca izquierda, donde
puede palparse una masa dolorosa y con defensa abdominal localizada. No es conveniente el uso de medios
de diagnstico que aumenten la presin intracolnica.
Es sumamente til la tomografa computada en el
diagnstico y tratamiento de esta complicacin (Fig.
14). Tambin la ecografa en los casos favorables localiza la complicacin y colabora con su tratamiento.
El tratamiento inicial consiste en la administracin de
antibiticos de amplio espectro y el reposo intestinal.
Este tratamiento es frecuentemente efectivo en los abscesos menores de 5 cm34. Si los sntomas no mejoran
debe procederse al drenaje de la coleccin. Para ello
existen dos opciones: drenaje percutneo o quirrgico
El drenaje percutneo con el apoyo de la ecografa o de
la tomografa computada revolucion el tratamiento de
estos pacientes. La complicacin que antes necesitaba 2
o 3 operaciones con costosa morbimortalidad, puede
solucionarse mediante esta tcnica, para convertir al
paciente en un candidato a ciruga en un tiempo o que
se decida diferir la ciruga para ms adelante. Setenta al
90% de los abscesos pasibles de drenaje percutneo son
tratados exitosamente34.
Si el drenaje no fuera posible o fracasara, somos partidarios de la reseccin de la enfermedad diverticular y
anastomosis inmediata con o sin ostoma proximal,
siempre que se cuente con las condiciones apropiadas.
El simple drenaje quirrgico puede, al igual que el drenaje percutneo, tratar la complicacin. Si existiera en
ese caso componente obstructivo se le agregara colostoma proximal, innecesaria en caso contrario21.
La fstula en el perodo agudo comparte la clnica y el
tratamiento de los abscesos paracolnicos
La forma obstructiva de la enfermedad diverticular es

La sintomatologa del absceso pelviano es similar al de
los abscesos pericolnicos o intramesentricos; el
paciente no responde al tratamiento mdico y la tomografa computada revela la presencia de un absceso pelviano (Fig. 15).
El estado general del paciente y el tamao del absceso
guan el plan de tratamiento. Para abscesos menores de
5 cm y buen estado general se contina el tratamiento
antibitico. Para los mayores o cuando hay compromiso
sistmico el mejor tratamiento es el drenaje percutneo
cuando posible33. Cuando no lo es, se impone el tratamiento quirrgico y en condiciones apropiadas se recomienda efectuar la reseccin colnica, apertura y lavado
del absceso, anastomosis inmediata y ostoma proximal.
Pero esta actitud no siempre es posible por lo que puede
ser conducta de necesidad la apertura y drenaje quirrgicos del absceso y la ostoma proximal si hubiera componente obstructivo. Como hace notar Bonadeo6, la
reseccin de un asa bloqueada puede ser muy compleja
y no exenta de compliaciones severas.
12
III-315
La pelviperitonitis diverticular no es infrecuente. Se
halla pus en la pelvis y el peritoneo pelviano muestra
claros signos de infeccin, pero el resto de la cavidad
peritoneal es normal. Posiblemente sea un cuadro intermedio comn de las diverticulitis que ceden con tratamiento mdico. En nuestra experiencia se la ha hallado ms frecuentemente de dos maneras: ya sea como
un hallazgo de una laparotoma exploradora por
abdomen agudo de etiologa no determinada o
mediante laparoscopa diagnstica, cuando los medios
no agresivos de diagnstico no fueron suficientemente expresivos. En cualquier caso se aconseja el lavado
de la cavidad pelviana y la continuacin del tratamiento antibitico, con lo que en la mayora de los casos se
lograr la mejora del paciente. En el caso infrecuente
de empeoramiento ser necesaria la reevaluacin completa y cambio de actitud teraputica por agravamiento
de estadificacin.
diata no se cumplen se debe efectuar la operacin de

Hartmann.
Queda un pequeo porcentaje de pacientes en los que
durante la operacin se comprueba, por condiciones
generales, locales o de medio, que la reseccin es imposible. En ellos el drenaje asociado a la colostoma transversa es una indicacin de necesidad.
Estado IV: Peritonitis fecal; diverticulitis necrtica
Es la complicacin menos frecuente pero ms grave
de la diverticulitis sigmoidea. Es la consecuencia de la
perforacin libre, frecuentemente acompaada de
necrosis parcelar con el pasaje de materia fecal a la cavidad peritoneal, grave compromiso del estado general y
alta mortalidad. El cuadro comienza bruscamente con
dolor y distensin. Rpidamente el paciente muestra signos de sepsis progresiva, con fiebre, taquicardia y tendencia a la hipotensin. El abdomen frecuentemente
distendido ser muy doloroso a la palpacin con defensa generalizada y dolor a la descompresin. Las radiografas de abdomen y trax mostrarn asas dilatadas y
frecuentemente neumoperitoneo.
Luego de un rpido tratamiento de reposicin de
lquidos y electrolitos y de la iniciacin del tratamiento
antibitico, se procede al tratamiento quirrgico.
En esta forma de enfermedad no hay otra indicacin
que la reseccin del colon comprometido, el cierre del
mun distal y la ostoma sigmoidea (Hartmann). En
esta situacin hay que abreviar los tiempos quirrgicos:
no se debe movilizar el ngulo esplnico ni entrar en el
espacio presacro. En caso de intensa infeccin y compromiso ge-neral puede estar indicada la laparostoma
contenida con relaparotoma programada.
Estado III: Peritonitis generalizada purulenta

La presencia de una peritonitis generalizada indica el
tratamiento quirrgico inmediato de la diverticulitis
aguda. El paciente debe ser considerado demasiado
enfermo como para efectuar procedimientos menos
invasivos que la laparotoma y reseccin primaria del
colon comprometido. La conducta luego de esa reseccin es motivo de controversias.
En su momento y sin duda, la vieja operacin de
Hartmann represent un avance, ya que interrumpe el
derrame intestinal y evita la anastomosis en enfermos
severamente comprometidos. Sin embargo, como ya
vimos, el procedimiento tiene tambin marcadas desventajas: 1) alta morbilidad; 2) dificultades tcnicas en
dos grandes operaciones; 3) largo perodo de incapacidad y 4) un porcentaje entre el 30 y el 50% de los
pacientes que no completa el procedimiento y quedan
de por vida con una colostoma.
En condiciones favorables, luego de la reseccin, la
anastomosis inmediata con o sin ostoma proximal es la
mejor opcin1. Gregg13 en 1955 fue el primero en publicar resecciones con anastomosis primarias en diverticulitis perforadas. Las ventajas de la anastomosis primaria
son su menor tiempo de internacin e incapacidad,
mayor confort y mucho menor costo. La razn del entusiasmo por efectuar la anastomosis en el momento de la
operacin inicial se debe a la reconocida dificultad en
reestablecer la continuidad intestinal en los pacientes
tratados con una operacin de Hartmann.
La reconstruccin inmediata es un procedimiento que
bien indicado, es por lo menos tan seguro como los procedimientos sin anastomosis. Pero no es conveniente
para todos los enfermos ni para todos los medios quirrgicos.
Si las condiciones para efectuar la anastomosis inme-
Propuestas teraputicas
Atendiendo a esos conceptos y teniendo en cuenta el
estado general del paciente, el equipo quirrgico actuante y el medio en que se acta, se propone para cada
forma de la enfermedad diverticular inflamatoria, un
tratamiento ideal, uno opcional y uno de necesidad.
Estado 0: Diverticulitis crnica sin obstruccin.
Fstula crnica.
Tratamiento ideal: Reseccin y anastomosis primaria.
Tratamiento opcional o de necesidad: reseccin, anastomosis y colostoma proximal.
Estado I. Diverticulitis flegmonosa o abscedada,
absceso paraclico o mesocolnico. Fstula aguda.
Diverticulitis crnica con obstruccin
Tratamiento ideal: Para el absceso drenable: drenaje transcutneo. Para los procesos inflamatorios no drenables:
reseccin y anastomosis con o sin colostoma. Para la obstruccin: lavaje intraoperatorio y anastomosis inmediata.
13
III-315
Hemorragia baja intensa
Resucitacin
Sonda NG
+- EGD
Tratamiento opcional: Para los procesos agudos: reseccin sin anastomosis. Para la obstruccin por diverticulitis crnica: ciruga en tres tiempos
Tratamiento de necesidad: drenaje y colostoma.
Sigmoidoscopa

Tratamiento ideal: drenaje transcutneo o laparoscpico.
Opcional: reseccin, anastomosis y colostoma temporaria.
De necesidad: drenaje quirrgico con o sin colostoma,
de acuerdo a la existencia o no de obstruccin intestinal.
Continua
Centello
Arterio
Detenida
Incompleta
Colonoscopa
Ciruga
Estado III: Peritonitis generalizada purulenta

Tratamiento ideal: reseccin, anastomosis y colostoma
temporaria.
Tratamiento opcional: reseccin sin anastomosis.
Tratamiento de necesidad: drenaje y colostoma.
Enema BA
Ciruga
Endosc.
Operatoria
Fig.16. Algoritmo sugerido en la hemorragia baja severa.
Estado IV: Peritonitis fecal; diverticulitis necrtica

Tratamiento ideal: Reseccin sin anastomosis11-15-18.
Opcional: no existe.
De necesidad: colostoma y drenaje laparostmico como
aconseja Schein31, y acompaada de relaparotomas programadas.
tinales crnicas y de todas las secuelas crnicas de la

enfermedad, aunque tienen tendencia a tener deposiciones ms frecuentes (2 o 3 por da) en comparacin con
su ritmo preoperatorio. Los pacientes con anastomosis
ileorrectal por hemorragia intensa pueden tener diarrea
que generalmente responde al tratamiento mdico. La
recurrencia de la diverticulitis es rara luego de la reseccin adecuada del segmento intestinal enfermo, y afecta
a menos del 5% de los pacientes. En los pacientes que
no han cumplido todas las etapas de los tratamientos y
quedan con una colostoma y un segmento excluido de
sigmoide o recto, la enfermedad y sus complicaciones
pueden continuar en el segmento desfuncionalizado.
RESULTADOS
Segn Rodkey29 la mortalidad de los pacientes que
requieren tratamiento quirrgico por enfermedad diverticular est en el orden del 5%. La mortalidad entre los
que requieren ciruga de emergencia por complicaciones
de esa enfermedad es 5 veces mayor que entre los que
tienen operaciones selectivas. Los enfermos requieren
un promedio de 1,5 operaciones para lograr la curacin,
pero los que tienen enfermedad ms severa a menudo
requieren ms etapas.
Las complicaciones de las operaciones son frecuentes,
aproximadamente el 30% del total, muchas veces serias y
comnmente estn relacionadas con la sepsis. La morbilidad de los pacientes con complicaciones postoperatorias tiende a ser prolongada, a menudo comprometiendo
varios meses.
La alta morbimortalidad de los pacientes tratados por
complicaciones de la enfermedad diverticular apoya la
recomendacin de que los pacientes con riesgo de complicaciones deben ser resecados en forma electiva.
Lamentablemente el 50% de los que requieren ciruga
de emergencia por complicaciones de la enfermedad
diverticular han tenido sntomas durante menos de 30
das en el momento de presentarse la complicacin.
Los resultados a largo plazo de la reseccin colnica
para la enfermedad diverticular son excelentes. La
mayora de los pacientes se alivia de sus molestias intes-
DIVERTICULITIS EN ENFERMOS
INMUNOCOMPROMETIDOS
En estos casos la enfermedad se puede presentar en
forma oligosintomtica, de manera tal que el diagnstico
y el tratamiento se demoran. En este grupo se pueden
mencionar los pacientes trasplantados, con insuficiencia
renal, con corticoterapia prolongada o con sndrome de
inmu-nodepresin adquirida. En estos casos el tratamiento mdico es menos efectivo y es ms frecuente la
perforacin libre34. La mortalidad es muy alta, cercana al
40%34.
COMPLICACIONES HEMORRGICAS
La hemorragia intensa debida a enfermedad diverticular merece la mayor consideracin. No es secundaria a
la diverticulitis y por lo general ocurre en pacientes que
padecen diverticulosis difusa del colon.
Se ha atribuido a la ruptura de un vaso recto en el
14
III-315
Fig. 17. Arteriografa selectiva que muestra extavasacin por hemorragia diverticular
en colon derecho.
Fig. 18. El mismo caso de la figura anterior, luego de la inyeccin de Vasopresina
divertculo11. Esa ruptura probablemente es debida a la

erosin de materia fecal endurecida dentro del divertculo o a la traccin y ruptura de vasos poco elsticos,
cuando el divertculo se estira durante el peristaltismo29.
La hemorragia intensa por enfermedad diverticular
comienza bruscamente y sin sntomas previos, provocando frecuentemente descompensacin hemodinmica. La hemorragia se detiene espontneamente en el
70% de los casos pero necesitar tratamiento activo en
el 30% restante11. Es motivo de controversias la frecuencia de la recurrencia de la hemorragia luego del cese
espontneo de la misma. Los valores oscilan entre 0 y
25%11. Las dos causas de hemorragia baja intensa ms
frecuentes son la diverticulosis de colon y las ectasias
vasculares. Es motivo de discusin cual de las dos es
ms frecuente. Es posible que la discrepancia, en la que
estn involucrados centros muy importantes se deba a
distintos criterios de admisin. Si se consideran todas
las hemorragias que se detienen espontneamente o que
necesitan tratamiento activo, en nuestra experiencia las
ectasias vasculares de colon son ms frecuentes, pero si
slo se consideran las hemorragias ms graves, llamadas
masivas (dosis anterior a la mortal), la etiologa es encabezada por la enfermedad diverticular.
hemorragia digestiva depende en buena medida de su

correcta indicacin por lo que adherimos a un algoritmo
sencillo pero preciso (Fig. 16). Pero el camino inicial,
una vez eliminada la hemorragia alta y la proctolgica,
se elige de acuerdo a consideraciones clnicas que
dependen del estado del paciente y del ritmo de la
hemorragia. En algunos casos se intentar de entrada la
limpieza colnica y la fibrocolonoscopa, en otros la
centellografa como paso previo a la arteriografa; en los
ms graves la arteriografa de entrada, con o sin intento
de vasoconstriccin y por ltimo en el caso extremo la
ciruga directa.
Son tres los procedimientos diagnsticos usados con
mayor frecuencia en nuestro medio en la hemorragia
intensa: la centellografa con Tc99, la fibrocolonoscopa
y la arteriografa selectiva.
La fibrocolonoscopa es econmica, repetible y accesible. Su principal inconveniente, especialmente en la
hemorragia diverticular es la dificultad de realizarla
durante una hemorragia copiosa.
La centellografa abdominal con tecnecio, tanto con
sulfuro coloidal como con glbulos marcados, se usa para
determinar el sitio de la prdida. El sulfuro coloidal tiene
una gran sensibilidad pero tiene dos inconvenientes: el
poco tiempo que permanece en la sangre y la tincin del
hgado y del bazo lo que dificultan la localizacin. La centellografa con glbulos marcados es ms usada ya que el
paciente puede ser monitoreado hasta 24 horas despus
de la administracin de la substancia radioactiva, pero el
examen tardo tiene la dificultad de que el peristaltismo
puede confundir en el la localizacin del punto de sangrado11.
Es un procedimiento no invasivo que a menudo da
una idea general del sitio de la hemorragia, cuando esta
es mayor de 0,5 ml por minuto7-32. Es til para orientar
la bsqueda cuando la endoscopa no es posible.
CLNICA
Se han propuesto una serie de algoritmos para el estudio de las hemorragias digestivas bajas, pero todos ellos
comienzan por descartar la hemorragia alta mediante
sonda nasogstrica y si ella no es concluyente al no obtener bilis, por endoscopa. A continuacin se debe efectuar anoscopa y rectosigmoidoscopa para separar las
hemorragias anales y rectales.
El uso exitoso de los medios de diagnstico en la
15
III-315
Su mayor utilidad es sealar a un grupo de pacientes
que pueden beneficiarse con la arteriografa.
La angiografa es til en las hemorragias intensas de
ms de 1 a 2ml por minuto. Si la centellografa fuera
negativa la arteriografa probablemente sera superflua.
Si fuera positiva la angiografa podra confirmar el
hallazgo y tener posibilidades teraputicas
Mediante la arteriografa se observa la extravasacin
de la sustancia de contraste y el relleno del divertculo.
manos de algunos endoscopistas altamente capacitados20, pero la indicacin es rechazada por otros.
El tratamiento quirrgico es de eleccin en un paciente con hemorragia en actividad cuya fuente no ha sido
identificada, o cuando fracasaron los procedimientos no
operatorios. Segn Vernava38 se requiere ciruga en el 10
al 25% de las hemorragias graves. Y da las siguientes
indicaciones:
1) Ms de 1500cc de sangre para compensar de entrada y la hemorragia contina.;
2) ms de 2000cc el primer da para mantener los signos vitales;
3) la hemorragia contina luego de 72h;
4) recurrencia significativa en la semana siguiente a la
detencin.
El porcentaje de mortalidad asociado con la reseccin
quirrgica oscila en la literatura entre el 10 y el 50%.
Ello se debe que se trata a menudo de una poblacin de
alto riesgo por edad avanzada y enfermedades asociadas, como son la enfermedad coronaria, las coagulopatas y las disfunciones renal y pulmonar.
Tyrrell y colaboradores35 se muestran partidarios de la
ciruga temprana en casos seleccionados porque la
mayora de sus fracasos se observaron en pacientes politransfundidos en mal estado general. Tambin
Billinghan7 opina que no se debe esperar demasiado
Cuando la causa y la topografa, o al menos esta ltima,
estn reconocidas, el procedimiento operatorio ser
selectivo, recurriendo las ms de las veces a las resecciones parciales. Cuando se operan hemorragias bajas de origen no determinado, se debe recurrir las ms de las veces
a la colectoma subtotal con o sin anastomosis inmediata.
Gorodner y colaboradores12 evitan las anastomosis inmediatas en estas operaciones. Recomendamos esta estrategia en esta operacin que es cada vez ms infrecuente.
Segn la mayora de los autores9-38-39 no se deben hacer
resecciones segmentarias a ciegas. Reinus y Brandt28 en
cambio, basados en la estadstica, aconsejan la hemicolectoma derecha cuando no se pudo localizar la lesin.
El porcentaje de recidivas de la hemorragia luego de
los distintos tratamientos es variable. Es ms frecuente
luego del tratamiento angiogrfico en que alcanza entre
el 50 al 80%23-28, pero ese procedimiento es til para convertir una situacin de urgencia en una indicacin semiselectiva.
La colonoscopa intraoperatoria permiti cambiar diametralmente el resultado de la ciruga sin diagnstico
previo. Fue til tambin para localizar quirrgicamente
las lesiones halladas por fibrocolonoscopa.
Eleccin de los procedimientos diagnsticos

La eleccin del mtodo de estudio inicial vara debe
considerar si se trata de una hemorragia detenida o una
activa y en este ltimo caso, importa la magnitud de la
prdida.
Si se piensa que la hemorragia es moderada, la fibrocolonoscopa con preparacin intestinal es la primera
indicacin.
En los pacientes que estn sangrando profusamente
pero sin descompensacin importante, se puede iniciar
el estudio con la centellografa abdominal con Tecnecio
99. La angiografa debe ser el primer estudio si la hemorragia fuera muy intensa y el paciente estuviera descompensado.
Si la centellografa localiza el punto sangrante en el
colon izquierdo se puede intentar el lavado intestinal y
la fibrocolonoscopa. Si la hemorragia se localiza en el
colon derecho, lo que es ms frecuente, o si la centellografa y la fibrocolonoscopa no fueran efectivas, se
debe proceder a efectuar angiografa selectiva.
Si no se tiene diagnstico y se debe recurrir a la laparotoma exploradora, es altamente recomendable la
endos-copa intraoperatoria7-16, que se facilita por el lavaje intraoperatorio y la asistencia del equipo quirrgico.
La colonoscopa intraoperatoria permite cambiar diametralmente el resultado de la ciruga sin diagnstico
previo.
Tratamiento
El 80% de las hemorragias de origen diverticular
ceden espontneamente2, y tienen un ndice de recidiva
inferior a la de las ectasias vasculares.
Cuando la hemorragia no cede, la angiografa tiene posibilidades teraputicas. Las dos principales opciones son la
inyeccin arterial de vasopresina (Fig. 17, Fig. 18) y la
embolizacin. Las ectasias responden peor que los divertculos al tratamiento angiogrfico.
El porcentaje de xitos del tratamiento con vasopresina oscila entre 60 y 100% y la incidencia de complicaciones mayores entre 10 y 20%29.
En este momento la embolizacin est probablemente limitada a los pacientes con indicacin quirrgica, que
no se pueden operar.
El tratamiento endoscpico ha resultado efectivo en
16
III-315
COMPLICACIONES FUNCIONALES
frecuente en el sexo masculino y en la cuarta dcada de

la vida. La diverticulitis de colon derecho simula sintomatolgicamente una apendicitis. El paciente se presenta
con dolor, comnmente en fosa ilaca derecha, pero que
puede manifestarse en el epigastrio o flanco, hipertermia,
nauseas y vmitos. Al examen se observa dolor y defensa a la palpacin y dolor a la descompresin. Por lo
comn hay leucocitosis. La tomografa computada puede
ser til en el diagnstico de la diverticulitis de colon derecho, mostrando engrosamiento de la pared colnica,
masa extraluminal, tractos lineales en la grasa pericolnica y planos faciales engrosados. Por lo comn no se hace
el diagnstico preoperatorio y el paciente es operado con
diagnstico de apendicitis aguda. El diagnstico preoperatorio correcto se ha efectuado en el 6% de los casos22
y en general en pacientes apendicectomizados.
Durante la operacin el diagnstico puede ser difcil
porque el tumor inflamatorio simula un carcinoma. Si el
diagnstico es seguro y la lesin es circunscripta se
puede efectuar diverticulectoma. Si el tumor inflamatorio es muy grande o el diagnstico diferencial con el carcinoma es incierto se debe efectuar la hemicolectoma
derecha. En casos excepcionales, de cuello estrecho y
diagnstico seguro de puede efectuar invaginacin
mediante jareta.
Los pacientes con trastornos funcionales intratables,

que se manifiestan con distensin, clicos, diarrea o
constipacin, o con dolor persistente, pueden requerir
tratamiento quirrgico an sin poder confirmar complicaciones patolgicas. En ellos la indicacin requiere cuidadosa evaluacin y representa en pases anglosajones el
25% de los operados por enfermedad diverticular29.
DIVERTICULITIS DE COLON DERECHO
La aparicin de divertculos en el colon derecho puede
ser la manifestacin de una diverticulosis generalizada,
un proceso aislado que compromete unos pocos divertculos o ms frecuentemente un divertculo solitario
casi siempre verdadero.
La forma mltiple localizada a la derecha (Fig. 5) afecta a un grupo 10 a 15 aos menor que la diverticulosis
izquierda y no predomina en un sexo. Son ms comunes
en oriente y en la raza amarilla. La frecuencia en nuestro
medio es baja, oscilando entre el 0,9 y el 3,6%.
En esta forma de diverticulitis en nuestro medio predomina el divertculo solitario, ms frecuentemente verdadero pero que puede ser falso22. En esta forma es ms
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18
III-320
GENTICA EN CNCER DE COLON

HEREDITARIO: ADENOPOLIPOSIS COLNICA
FAMILIAR (FAP)
ANGELA SOLANO
ERNESTO PODESTA
Profesional Principal, CONICET (Consejo

Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas)
Profesor Regular Titular, Departamento de Bioqumica Humana, Facultad de Medicina, Universidad de

Buenos Aires e Investigador Superior del CONICET
CNCER HEREDITARIO
tilizacin cuando se forma la clula cigota con una gameta portadora de la mutacin, todas las clulas del nuevo ser tendrn esa alteracin gentica.
La mutacin germinal en un gen clave es responsable
de la transmisin de enfermedades, entre ellas el cncer.
El cncer como resultado de una mutacin germinal, se
lo denomina cncer hereditario.
De este modo, el cncer hereditario es el resultado de
la herencia y la transmisin a la descendencia, de una
mutacin en un gen que se manifiesta con una alta predisposicin a un tipo de cncer y/o a tumores asociados.
El tumor estar localizado en el tejido para el cual el gen
mutado se expresa y codifica una protena clave en la
funcin de dicho tejido. Frecuentemente no es un solo
tipo de tumor, sino que hay varios tipos de tumores asociados a la mutacin en un mismo gen.
Dado que una mutacin germinal especfica transmite
El proceso de transformacin neoplsica de un tejido

se inicia con un primer evento gentico denominado
mutacin que, por producirse en una clula del tejido en
proceso de malignizacin, se denomina mutacin somtica30-25. La acumulacin de mutaciones somticas es responsable de la formacin y evolucin de los tumores. En
efecto, el proceso neoplsico (Fig. 1) se inicia en una clula con una primera mutacin en un gen que codifica
una molcula clave en el tejido en cuestin, y se llega al
carcinoma despus de varias alteraciones genticas que
se van acumulando, todas ellas somticas, o sea slo en
las clulas del tejido.
Hay otro tipo de mutacin que se denomina mutacin
germinal (Cuadro 1), la cual est presente en el genoma de
todas las clulas, includas las gametas; por ello, en la fer-
Genes afectados en mutaciones acumulativas en la

Tumorigenesis Colorrectal
ALTERACION
APC
GENETICA:
EPITELIO
NORMAL
K-ras
EPITELIO
HIPER
PROLIFERATIVO
del 18q
ADENOMA
TEMPRANO
ADENOMA
INTERMEDIO
Adaptado de: Cell 1996, 87:15-170
p53
ADENOMA
TARDIO
CARCINOMA
METASTASIS
Fig. 1. Tumorignesis colorectal. Genes y mutaciones.

SOLANO A y PODESTA E; Gentica en cncer de colon hereditario.
1
III-320
Estudios genticos que detectan predisposicin a
cncer hereditario
MUTACIONES EN EL ADN: SOMATICA

O GERMINAL
Tipo de
Mutacin:
Presente en:
Se expresa en:
SOMATICA
responsable de la
tumorigenesis
Tumor
Tumor
GERMINAL
responsable de la
herencia
Todas las clulas

del organismo
Organo/s blanco
Grupo 1. Aplicacin de rutina, cambiar la indicacin mdica

FAP
Neoplasia Endocrina Mltiple 1 y 2
Retinoblastoma
Von-Hippel-Lindau
Grupo 2. Con posibles beneficios
Cncer de mama y ovario (BRCA)
Cncer de colon hereditario no polipsico
Li-Fraumeni
Cowden syndrome
Cuadro 1. Mutaciones en el ADN: somtica y germinal.
Grupo 3. Estudios cuyo significado es poco claro
alta predisposicin a un tipo de tumor (y a tumores relacionados), porque la protena para la cual codifica el gen
es importante o crucial en un rgano y no en otro, es de
gran importancia conocer los cnceres diagnosticados
en una familia, ya que esto define cul ser el gen a analizar.
Existen ciertas evidencias que nos permiten pensar en
la presencia de un cncer hereditario en una determinada familia. Estas evidencias son:
Melanoma
Tumor de Wilms
Carcinoma renal papilar familiar
Peutz-Jegger
Cuadro 2. Predisposicin a cncer hereditario. Estudios genticos.
1. La existencia de dos o ms miembros diagnosticados

con tumores relacionados
2. La edad temprana de aparicin de la enfermedad
3. La presencia de tumores mltiples o bilaterales
4. La evidencia de transmisin mendeliana
de la mutacin familiar permite estudiar a los familiares y

tomar medidas para una deteccin precoz de la manifestacin de la enfermedad que define la conducta clnica a seguir. En la FAP el gen responsable se denomina adenopoliposis coli gene y se lo conoce con la sigla APC. Por lo
que mencionamos, se considera el anlisis gentico del gen
APC parte de la rutina clnica de los pacientes con FAP.
Hace ya varios aos1, la Asociacin Americana de Oncologa Clnica (ASCO) clasific (Cuadro 2) de acuerdo
a su utilidad, los estudios genticos para cncer hereditario, en tres grupos para categorizar los estudios:
a) en la primera categora estn los estudios que cambiarn la conducta mdica y son de indicacin clnica de
rutina;
b) en la segunda categora estn los estudios para sndromes hereditarios en los cuales el beneficio mdico de
identificar a los portadores de la mutacin no est claramente establecido, y debe analizarse en cada caso en particular los posibles beneficios que podra dar el anlisis
gentico y
c) en la tercera categora agruparon a los estudios
genticos que por el momento el significado de detectar
una mutacin germinal no es claro o que la mutacin se
hall en un nmero pequeo de familias.
El anlisis gentico para adenopoliposis colnica familiar
(FAP) est ubicado en el primer grupo, ya que la deteccin
ADENOPOLIPOSIS COLNICA FAMILIAR

(FAP)
GENERALIDADES
La adenopoliposis colnica familiar se conoce con la
sigla FAP derivada de las iniciales de su nombre en ingls
(Familial Adenomatous Polyposis). La FAP es una enfermedad de herencia autosmica dominante y fue descripta por primera vez en 18594. Aproximadamente hay
1 individuo afectado con FAP en 8000 individuos; esto
representa menos del 1% de los cnceres colorrectales421
. Existen adems de la FAP, otros dos sindromes, el de
Gardner y el de Turcot's, que en la actualidad, como resultado del anlisis del gen APC, se considera que son di2
III-320
Gen APC:
Fenotipo asociado a la posicin de la mutacin en el codn del gen:
Exn
1
200
10
11
12
400
13
600
14
15
800
1000
2845
Codn
Atenuado: 1-163
y
CHRPE: 463-1387
1860-1987
Tumores desmoides: 1445-1578
Hepatoblastoma: 457-1309
Severo:
1249-1330
Adaptado de: Human Molecular Genetics, 2001, Vol 10, No. 7, pg 721-733
Fig. 2. Gen APC.
ferentes manifestaciones del mismo desorden gentico.

Los individuos afectados de FAP desarrollan plipos
adenomatosos (cientos o miles) a edades tempranas (segunda y tercera dcada de la vida) que inevitablemente
progresarn a carcinomas colorrectales (CCR), de no
mediar la colectoma24-27.
Se estima que el 100% de pacientes con FAP con ms de
60 aos desarrollarn cncer de colon si no se practica la
colectoma profilctica. En pacientes con FAP existen
adems de los plipos manifestaciones extracolnicas benignas como plipos gstricos, lipomas, fibromas23, hipertrofia congnita del epitelio pigmentario de la retina (CHRPE)28 y manifestaciones malignas como cncer gstrico, de
tiroides, tumores desmoides, tumores de tiroides y sistema
nervioso central7-5.
A pesar de la heterogeneidad fenotpica15-13 se considera la FAP como una enfermedad monognica causada
por una mutacin germinal, cuya expresin fenotpica
diferira como resultado de la influencia de otros factores genticos o ambientales.
El gen (Fig. 2) hasta ahora conocido como responsable de la FAP es el familial adenomatous polyposis coli gene
(APC), localizado en el cromosoma 5, especficamente
en el brazo largo: 5q21. Fue identificado en 199115-10 y es
uno de los primeros genes de herencia a predisposicin
a cncer que fue clonado. Es un gen de gran tamao que
contiene 15 exones con 2843 codones; la posicin del

codn mutado dio lugar a algunos primeros intentos de
correlacionar la ubicacin de la mutacin con la manifestacin (fenotipo) de la enfermedad. La figura 2 es un
esquema del gen APC con sus correlaciones fenotpicas
estimadas17, las cuales estn en permanente actualizacin
con la informacin obtenida de los estudios que se realizan en los distintos grupos de trabajo de todo el mundo.
Una mutacin se denomina deletrea cuando produce un cambio trascendental en la protena para la cual
codifica el gen, cambiando la funcin de la protena,
siendo sta la causa por la cual se inicia el proceso neoplsico. Tambin existen mutaciones en el gen que no
producen cambios en la protena para la cual codifican,
que se denominan mutacin silenciosa o polimorfismo.
La insercin o la delecin de bases son tipos de mutacin (muy comn en la FAP), que pueden producir cambios de marco de lectura del ARN y ser deletreo en la
protena. Existe adems otro tipo de mutacin, el cambio puntual de una base por otra que puede ser deletreo
y manifestarse con un cambio radical de aminocido, o
por el contrario, puede ser un cambio de aminocido no
trascendental en la protena. Adems, cualquiera de estos
tipos de mutaciones puede provocar codones de terminacin prematuros (codones stop) y como resultado
3
III-320
de ello se produce una terminacin prematura de la sntesis, resultando una protena de menor peso molecular
(una protena truncada), siendo ste el fenmeno deletreo ms comn en la FAP ya que 80% de las mutaciones
resultan en protenas truncadas.
El gen APC codifica una protena crucial en el control
de la proliferacin del epitelio gastro intestinal y acta
como gen supresor. En el complejo proceso de la carcinognesis colnica (Fig. 1) el primer evento es la mutacin del gen APC, y por ello se lo denomina gen guardin. Una vez mutado el gen APC, los eventos posteriores para llegar a la neoplasia20 ocurrirn con mucha
mayor probabilidad lo cual implica un papel muy importante de la protena expresada como producto del gen
APC en la integridad del epitelio intestinal. Por ser el primer evento en el proceso tumoral y al estar presente en
todas las clulas se explica que los pacientes con una mutacin en el gen APC desarrollen cientos o miles de plipos. Este primer evento est disparado en todas las clulas del epitelio intestinal donde la protena codificada
por el gen APC es crucial en el control del crecimiento y
al sintetizarse una protena que no cumple con su funcin, el crecimiento se altera y as se desencadena este
primer evento displsico.
El proceso biolgico es muy complejo y se especulan
con varias posibilidades de control farmacolgico de la
enfermedad. En estudios recientes en ratones transgnicos que reproducen experimentalmente el fenotipo clsico de la FAP con cientos de plipos, se describi que
cuando se los trata con una droga que suprime un represor de la metilacin de ADN34, los ratones desarrollan muy baja cantidad de plipos. Estos hallazgos representan otra esperanza futura para la quimioprevencin y/o tratamiento de la enfermedad.
El paciente con FAP es portador de un alelo mutado
del gen APC y, hered ese alelo del padre o de la madre;
sin embargo, es importante mencionar que existe la mutacin espontnea en un 25% de pacientes con FAP y
son los casos denominados de novo. Tanto el paciente que
hered la mutacin como el paciente con mutacin de
novo, en las clulas epiteliales del colon (como en todas
las clulas del individuo) tienen una copia funcional (o
sea normal) del gen APC y la otra copia mutada, por eso
la iniciacin del proceso neoplsico es un evento altamente probable de ocurrir y el resultado es el nmero
dramtico de cientos o miles de plipos tapizando el colon y a veces tambin el duodeno y estmago. En los casos de novo no hay historia familiar de la patologa y el estudio gentico sigue siendo indicado para ser aplicado en
los descendientes del caso ndice. En estos casos el resultado tambin es til para el mismo caso ndice, que en
esta circunstancia es el primero en la familia que porta la
mutacin en el gen APC.
El anlisis del gen APC tal como vimos hasta ahora se
aplica al estudio de pacientes con FAP y sus familiares;

sin embargo, es interesante mencionar los resultados de
la aplicacin del anlisis gentico en el tumor en pacientes con FAP20, o sea el anlisis de la mutacin somtica
del gen APC. En pacientes con FAP siempre un alelo
est mutado en determinada posicin del gen APC; analizados los tumores de pacientes con FAP20 se encontr
que el otro alelo tambin sufri otra mutacin. De acuerdo a la posicin en el gen de la mutacin germinal y a la
posicin en el gen de la segunda mutacin, o sea la encontrada en el tumor, podra predecirse la presencia o no
de la alta probabilidad de desarrollar tumores desmoides
condicionando de esta manera la decisin clnico-quirrgica, de acuerdo a la manifestacin clnica predominante29.
DETECCIN DE LAS MUTACIONES
La primera aplicacin de la revolucin gentica en investigacin en cncer sera muy justo decir que es el
diagnstico pre-sintomtico de pacientes con historia familiar de cncer.
Los grandes adelantos de la ltima dcada en las tcnicas moleculares de anlisis gentico y el conocimiento
reciente de la secuencia del genoma, han hecho posible
la deteccin de mutaciones en un 75% de pacientes con
signos clnicos de FAP, quedando por dilucidar si el 25%
restante corresponde a mutaciones presentes en zonas
del gen que no ha sido posible detectar con los anlisis
disponibles o queda an por conocer otro gen responsable de las FAP que presentan el gen APC normal.
La primera persona que se analiza es una persona con
la enfermedad; se la denomina caso ndice y este estudio
es el ms complejo porque se debe estudiar todo el gen
hasta encontrar la alteracin gentica. Una vez detectada
la mutacin en el caso ndice, el estudio de los dems
miembros de esa familia es mucho ms simple porque se
secuencia exclusivamente la zona de ADN correspondiente a la mutacin hallada en el caso ndice. La mutacin hallada en el caso ndice tambin se la conoce como
mutacin familiar.
Hay descriptas al menos 400 mutaciones diferentes3;
ms del 80% resultan en codones de terminacin prematuros (codones stop) que dan lugar a una protena
truncada (o sea ms corta que la protena codificada por
el gen normal), la cual no puede cumplir con su funcin.
Este fenmeno biolgico se utiliz como ensayo de deteccin y es as que el anlisis del gen se inicia con el denominado ensayo de la protena truncada PTT (Protein Truncation Test)32.
Brevemente, en el ensayo de PTT se analiza el gen por
sectores como se describe en la Fig. 3; el ensayo de PTT
se puede utilizar para el estudio de cualquier gen que se
presuma puedan producirse codones de terminacin
4
III-320
ENSAYO DE PROTEINA TRUNCADA (PTT)
ADN:
TGC
TGA
: Gen APC alelo normal

: Gen APC alelo mutado (TGA: codn STOP)
AMPLIFICACION POR PCR de un segmento del gen APC

1
2
Producto del alelo
NORMAL
Peso molecular
TRANSCRIPCION A ARN y TRADUCCION

A PROTEINA in vitro
ANALISIS ELECTROFORETICO DE LA
PROTEINA SINTETIZADA in vitro
1. Sujeto Normal
(ambos alelos en secuencia normal)
Producto truncado del

alelo MUTADO
2. Paciente o portador de mutacin

en APC
(un alelo normal y otro mutado)
Fig. 3. Ensayo de protena truncada (PTT)
prematuros. Cuando como resultado del PTT de un sector del gen se obtiene una protena de tamao menor al
esperado, se presume que hay un codn de terminacin
prematuro en esa zona, que es la que subsecuentemente
se analiza en ms detalle para definir la mutacin. Para
ello, con el resultado del PTT que identifica una zona del
gen, se contnua el estudio de ese segmento con otra tcnica: la de anlisis electrofortico de polimorfismos conformacionales (SSCP) que acota la zona con la alteracin
gentica para que la reaccin ms compleja, que es la de secuenciacin, se realice en una zona delimitada a pocas bases del genoma. Con esta combinacin de tcnicas se
simplifica mucho el estudio ya que se va delimitando
progresivamente la zona del gen en que se encuentra la
alteracin, y se acota la longitud de ADN a secuenciar.
De este modo el resultado final de la secuenciacin es la
identificacin precisa del cambio de base/s que caracteriza a la mutacin familiar.
Los pasos del anlisis gentico del gen APC se resumen en la Tabla 3. El estudio se realiza en ADN y ARN
extrado de glbulos blancos aislados de sangre anticoagulada con EDTA.
genticos en cncer hereditario del Departamento de

Bioqumica (Laboratorio HRDC) de la Facultad de Medicina (UBA) 108 casos ndice con FAP, referidos en su
gran mayora por el Departamento de Ciruga del Hospital de Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino Udaondo y en menor nmero del Hospital Posadas-Servicio de
Gastroenterologa.
De estas familias hemos finalizado el estudio gentico
en 51, de las cuales 39 casos resultaron con mutacin
detectada, y 13 de ellas fueron mutaciones noveles, o
sea descriptas por primera vez8 (Cuadro 4), ampliando
as el espectro de mutaciones del gen APC.
Las mutaciones detectadas en el gen APC en casos ndice argentinos se encuentran entre los codones 216 y
1630. La gran dispersin de las mutaciones dentro del
extenso gen APC es caracterstica en los pacientes con
FAP; sin embargo, el codn 1309 es el ms frecuentemente mutado25 y se asocia a un fenotipo clnico ms
agresivo. En nuestra serie el 25,6% de las familias presentaron la mutacin en el codn 1309. Comparando esta mutacin en distintos grupos tnicos se observa que
en nuestro caso el nmero de mutaciones en el codn
1309 es ms alto que en otras poblaciones, a saber: espaolas 0%33 y 8%14; australianas 0%35; alemanas 5,7%11;
UK 4,9%39; holandesas 5,7%27; israeles 7%12 e italianas
17%38. Siendo los habitantes argentinos mayormente de
origen espaol e italiano, merita analizar ms profundamente el 25,6% de mutacin en el codn 1309 que ha-
MUTACIONES HALLADAS EN PACIENTES

ARGENTINOS
Los autores han incorporado al programa de anlisis
5
III-320
toma, detectamos la mutacin delecin TC en el codn
1362, que no coincide con la zona asociada con hepatoblastoma (codones 457 a 1309) (Fig. 2); sin embargo, el
fenotipo de alta agresividad para esta zona del gen APC,
coincide con el presentado por este paciente y su hermano, que tambin result portador de la mutacin y antes de los 15 aos, ambos presentaron ms de 1000 plipos. Esto indicara que la zona asociada a hepatoblastoma podra extenderse a esta mutacin.
3.
Una paciente diagnosticada a los 14 aos con
FAP present la mutacin germinal en el codn 1272 del
exn 15 (resultando el cambio de un codn que codifica
el aminocido serina por un codn de terminacin) y
sorpresivamente present otra mutacin novel en el
codn 130 del exn 3, que produce cambio de serina por
glicina; esta ltima mutacin bien podra ser considerada
un polimorfismo, ya que el cambio de aminocido parecera no ser deletreo; en contraste, la mutacin serina
por stop en 1272 es un cambio deletreo del cual resulta
una protena truncada y se la considera responsable de la
enfermedad.
4.
Las mutaciones que provocan codones stop en
posiciones 1468, 1523 y 1557 estn en una regin que se
asocia a tumores desmoides, sin embargo ninguno de estos pacientes tuvo esta manifestacin extracolnica y los
tres presentaron osteomas. Esto indicara que en esta zona pueden existrir mutaciones que no tienen tumores
desmoides como manifestacin extracolnica.
5.
El paciente con codn stop en 1649 present
CHRPE, siendo ste fenotipo no esperado mas all del
codn 1387.
Mutaciones en el gen APC

Mtodos de deteccin: combinacin de
PTT (ensayo de protena truncada = Protein
Truncation Test)
SSCP (cambios polimrficos de cadenas simples
de ADN)
Secuenciacin
Se detecta la mutacin en el 70% de los casos
Hay ms de 400 mutaciones identificadas
Se pudo establecer una cierta relacin geno-fenotipo
Cuadro 3. Gen APC. Mutaciones.
llamos en nuestro primer estudio9, muy parecido a la serie italiana. En cuanto al fenotipo, estas familias con mutacin en el codn 1309 comparten las caractersticas fenotpicas asociadas al codn (Fig. 2).
El otro codn frecuentemente mutado es el 1061 detectado en 3 familias de nuestra serie, y junto al 1309 suman aproximadamente el 33% de las mutaciones que se
detectan.
Del anlisis de las mutaciones conocidas en nuestros
pacientes8, resulta una alta coincidencia con las caractersticas fenotpicas asociadas ya descritas (Fig. 2).
En nuestros pacientes hemos detectado 33% de mutaciones noveles. El porcentaje internacional de mutaciones noveles reportado es variable de acuerdo a la poblacin estudiada: 11% en series canadienses2, 45% en holandeses37, 13% en familias portuguesas10-18, 43% en belgas40, 40% en italianos21, 60% en chinos41 y 50% en coreanos25.
Es interesante resaltar algunas observaciones en nuestros pacientes con mutaciones noveles, que demuestran
la complejidad de la relacin genotipo-fenotipo, a saber:
1.
Delecin de T en el codn 841 en una mujer con
41 aos al diagnstico, CCR y quistes ovricos. Este
codn est en una zona que se asocia al fenotipo clsico
de FAP; sin embargo, realizado el estudio gentico en una
hija adolescente result ser positivo y el fenotipo fue de alta agresividad dado que present plipos colnicos, duodenales y gstricos a la edad muy temprana de 15 aos.
Este caso muestra la variacin intrafamiliar, que es otra caracterstica de la FAP.
2.
Analizado el ADN de un nio, hijo de padre fallecido de FAP, que a los 2 aos present un hepatoblas-
Estas observaciones remarcan la complejidad de la

manifestacin de la enfermedad y seguramente con la
contribucin de los resultados de los estudios geneticos
de los grupos de investigadores, el espectro de la expresin del gen APC ser comprendido en un futuro no
muy lejano.
En los pacientes con FAP en los cuales no se detecta
mutacin en el gen APC, se han descrito que pueden
presentar delecin de grandes zonas del gen y por ello
no se detecta mutacin9; para descartar esta posibilidad
todos los pacientes en los cuales no se hall mutacin en
el gen APC, fueron analizados para grandes deleciones
en el gen APC que no fueron halladas.
En un pequeo porcentaje de pacientes con FAP con
el gen APC normal se ha descrito una mutacin en otro
gen denominado MYH26, en base a esto nosotros hemos
analizado tambin el gen MYH en todos los pacientes
con mutacin no detectada en el gen APC y no se ha detectado mutacin en dicho gen.
III-320
Mutaciones halladas en los pacientes argentinos analizados con diagnstico de FAP
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23-32
33
34
35
36
37
38
39
40-51
Exn
Cambio nucleotdico
Cambio proteico
Referencia
6
11
12
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
646 C>T
1438 C>T
1621 C>T
2522 del T
2626 C>T
2800-03 del ACTT
2802-2815 del
2805 del C
3081-2 del TA
3183-3187 del ACAAA
3186-87 del AA
3186-87 del AA
3202-05 del TCAA
3367 C>T
3510 del A
3577 C>T
3717 ins G
3749-50 del AA
3768-69 ins A
3783-84 del TT
3790 ins G
3815 C>G
3927-31 del AAAAGA
4084-85 del TC
4280 del C
4348 C>T
4393-04 del AG
533-34 ins TGAGCCTO
4669-70 del AT
4888-91 del GTTA
Mutacin NO detectada
R216X
Q480X
Q541X
stop at codon 841-42
R876X
Q1123X
Q1193X
1274stop1275
S1272X
R1450X
Lamlum 1999
This work
Miyoshi 1992a
This work
Miyaki 1994
Armstrong 1997
This work
This work
This work
Miyoshi 1992a
Gismondi 1997
Gismondi 1997
Paul 1993
Resta 2001
This work
Olshwang 1993
This work
Miyoshi 1992a
Friedl 2001
Tamura 1993
This work
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Miyoshi 1992a
This work
Miyoshi 1992a
Mori 1993
Miyoshi 1992a
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Cuadro 4. Poliposis adenomatosa familiar. Mutaciones halladas (Argentina).
INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS GENTICOS (Cuadro 4)
liza la zona de la mutacin familiar y no todo el gen como se analiz en el caso ndice.
El resultado en un familiar puede ser mutacin detectada o mutacin NO detectada, o sea la persona
en estudio puede o no ser portadora de la mutacin familiar. Si es portador de la mutacin desarrollar FAP en
casi el 100% de los casos y deben iniciarse en esta persona todas las medidas de deteccin precoz de la enfermedad y prevencin del cncer, objetivo del estudio
gentico; si el resultado es la secuencia normal, o sea no
se detecta la mutacin familiar, esta persona no desarrollar FAP y tendr el riesgo de cncer de colon de la poblacin general.
Es importante remarcar que la secuencia normal del individuo familiar del caso ndice, es un resultado de gran
valor porque significa que no hered la mutacin responsable de transmitir alta predisposicin a la enferme-
El primer individuo que se analiza en una familia se lo

denomina caso ndice. El caso ndice es una persona que
presenta la enfermedad, en este caso adenopoliposis
colnica familiar, y en cuyo ADN se estudia la secuencia
del gen APC. El resultado de este estudio, en el 75% de
los casos, es la deteccin de una mutacin y en el 25%
restante, no se detecta ninguna mutacin, o sea la secuencia analizada es normal.
Cuando el informe es mutacin detectada, este resultado se puede aplicar de inmediato al estudio de los
familiares con riesgo de haber heredado la mutacin.
Aqu es importante resaltar que al estudiar un familiar en
una familia con mutacin detectada, el anlisis, como
mencionamos, es mucho ms simple porque slo se ana7
III-320
Resultado del anlisis gentico
en cncer hereditario
Etapas y requerimientos sugeridos en el estudio

gentico para la deteccin de predisposicin
a cncer hereditario
Caso Indice
75%
Mutacin detectada
Anlisis documentado de la historia familiar de cncer

Determinar el gen a analizar
Asesoramiento gentico-clnico individual y familiar previo
al estudio
Antes de solicitar el estudio determinar claramente que decisiones se tomarn con un resultado mutacin detectada y
mutacin no detectada en ambos casos posibles: caso nfice y familiar
Firma del consentimiento para el estudio gentico
Extraccin de sangre para el anlisis
Mantener el asesoramiento durante y posterior a la realizacin del estudio gentico
Tener en cuenta los criterios y consenso establecidos en reuniones con expertos en las Instituciones Nacionales e Internacionales
25%
Mutacin NO detectada =
No informativo
Mutacin identificada
Decisiones clnicas
Se detecta secuencia normal
Estudio gentico a familiares Mutacin en otro gen?
No se estudian familiares
Mutacin detectada
>Mutacin identificada
>Decisiones clnicas
Mutacin NO detectada
>NO hered la mutacin
>Riesgo de la poblacin general
Cuadro 5. Anlisis gentico a partir del caso ndice.
Cuadro 6. Estudio gentico para la deteccin de predisposicin hereditario. Etapas

y requerimientos.
dad; este resultado debe diferenciarse de la secuencia normal del caso ndice que significa que no se pudo encontrar la mutacin, ya sea porque est en zonas del gen no
analizadas con las tcnicas utilizadas o porque la mutacin est en otro/s gen/es responsable/s de la FAP todava por descubrir. Por esta razn, el resultado de mutacin no detectada en el caso ndice es un resultado no
informativo en trminos genticos. En contraste, el resultado de mutacin no detectada (o sea secuencia normal) en un familiar de familia con mutacin detectada, es
un resultado de gran trascendencia dado el alivio que significa no haber heredado la mutacin familiar. Estos
conceptos estn resumidos en el Cuadro 5.
Algunas veces se presenta la situacin de una persona
con historia familiar de FAP (u otro cncer hereditario)
pero sin ningn familiar vivo que presente la enfermedad y que desea realizarse el anlisis gentico para conocer si hered o no la alta predisposicin a la enfermedad
hereditaria. Estudiar a esta persona puede resultar un
tanto conflictivo porque slo es concluyente el anlisis si
se encuentra una mutacin con caractersticas deletreas,
ya que se puede inferir que tiene altas probabilidades de
desarrollar la enfermedad; en cambio, si la mutacin no
se encuentra no sabemos si es el caso de una mutacin
que no se detecta (el 25% que mencionamos antes para
los casos ndice) o si es una persona que no hered la
mutacin familiar y por ello se detecta secuencia normal.
Por lo tanto la secuencia normal como resultado del
estudio gentico en la primera persona de una familia en
ausencia de un caso ndice para la enfermedad, no asegura la ausencia de alta predisposicin al cncer en estudio; en ausencia del caso ndice slo la mutacin detec-
tada define la situacin ya que identifica la mutacin familiar y el alto riesgo.

IMPLICANCIAS DEL ESTUDIO GENTICO
Como se mencion, la aplicacin de los estudios genticos en el diagnstico pre-sintomtico de pacientes con
historia familiar de cncer es una las primeras aplicaciones de los adelantos en gentica de la ltima dcada.
Aunque algunos puntos acerca de los estudios genticos
necesitan esclarecimiento y/o solucin, estos anlisis
pueden mejorar sensiblemente la atencin mdica y psicolgica de pacientes afectados y sus familias e incluso
salvar vidas, siempre dentro de un marco de utilizacin
prudente.
Un estudio gentico es importante solicitarlo cuando
sabemos en cada caso y antes de solicitarlo, la utilidad
que le daremos al resultado mutacin detectada y
mutacin no detectada (Cuadro 5). Si no hay medidas
definidas a tomar con el resultado del estudio gentico,
en general se acepta que no es adecuado solicitar el anlisis ya que el resultado positivo generara angustia e impotencia.
Cuando se piensa en solicitar un anlisis gentico es
adecuado estar preparado para algunas reacciones que se
manifiestan con cierta asiduidad por ejemplo: a) un anlisis gentico genera gran expectativa y ansiedad a las
personas que se someten al estudio porque al ser de aplicacin reciente no se han difundido el suficiente tiempo
que permita facilitar la interpretacin del resultado en
8
III-320
forma adecuada; b) frecuentemente, la primera sensacin en el caso ndice al recibir el resultado de una mutacin detectada es de una gravedad mayor al confirmar
la naturaleza gentica de la enfermedad, inquietud que es
importante disipar de inmediato ya que no es correcta y
es un dato que, al contrario, permite aplicar medidas de
prevencin a los familiares y en algunos casos tambin
en el mismo caso ndice, an cuando ya presente la enfermedad; c) puede generar sentimiento de culpa al descubrir que el portador de la mutacin la transmiti a sus
hijos; d) puede generar sentimiento de culpa en las personas que NO heredaron la mutacin, al ver que otros
miembros de la familia s la heredaron.
Todos estos conceptos y un resumen lo ms claro posible es lo que debe contener el consentimiento que debe firmar el paciente o toda persona que ser sometida
al anlisis gentico. El cuadro 6 es un resumen de las etapas sugeridas para indicar un estudio gentico.
Los beneficios clnicos para quienes se someten al estudio gentico son claros para la FAP (Cuadro 2); en los
portadores asintomticos las medidas de deteccin precoz y prevencin del cncer tienen gran implicancia en la
salud de la persona y en la mejor calidad de vida. Incluso en trminos econmicos es altamente favorable ya
que los tratamientos del cncer y sus recadas son de muy
alto costo, con deterioro de la calidad de vida. En estas
familias, antes de la disponibilidad del estudio gentico,
el control clnico y colonoscpico se indicaba a todas las
personas con probabilidad de haber heredado la enfermedad; en cambio, con el advenimiento del estudio
gentico, los familiares con mutacin NO detectada
no se exponen a todos los estudios y controles que son
indicados en los portadores de la mutacin.
Es muy importante tener presente que el asesoramiento clnico-gentico-psicolgico debe ofrecerse antes, durante y despus del anlisis gentico para asegurar la mejor interpretacin del significado del mismo.
camente en una clula del tejido que ser afectado por la

neoplasia.
Cncer hereditario: es el cncer cuyo primer impacto
gentico es una mutacin presente en todas las clulas
del organismo (ver mutacin germinal); por esta razn, a
travs de esta mutacin se hereda y se transmite a la descendencia (ya sea por vulo o espermatozoide) la alta
predisposicin a cncer.
Caso ndice (proband): es la primera persona enferma en
una familia que se presenta para ser estudiada. El caso
ndice (proband en ingls) es la persona ms conveniente
e indicada para el anlisis gentico que investiga la presencia de mutacin germinal responsable de la alta predisposicin a cncer.
Clula cigota: es la clula resultante de la fertilizacin
de un vulo por un espermatozoide.
Codn: es el triplete de bases de cidos nucleicos que especifica un determinado aminocido o que especifica
detener la sntesis de protenas (ver codn de terminacin).
Hay 64 codones (includos 3 de terminacin) para 20
aminocidos.
Codn de terminacin (codn stop): son codones
de ARN que indican a un ribosoma que detenga la traduccin de un ARN mensajero y libere la protena en
sntesis, normalmente, cuando la sntesis est concluda.
En el cdigo gentico estos codones que indican la terminacin de la sntesis de protenas son UAG, UGA y
UAA.
Codn de terminacin prematuro: es la presencia de
un codn de terminacin anormal o sea ubicado antes
del fin de la secuencia para una protena. Esto ocurre
cuando hay una mutacin (insercin, delecin, cambio
de marco de lectura) que genera un cambio en la secuencia y resulta uno de los tres codones de terminacin
(ver codn de terminacin; ver mutacin sin sentido).
Delecin: es la eliminacin de una base (delecin puntual) o de varias bases en el genoma.
GLOSARIO
Alelo: es una versin especfica de un gen; en una clula
somtica (que son todas excepto las clulas germinales)
hay dos alelos para cada gen, una versin materna y una
paterna. El alelo ocupa un lugar determinado en el genoma, en un cromosoma especfico. Las clulas germinales (vulo y espermatozoide) contienen un solo alelo
de cada gen.
Delecin de grandes zonas del gen: cuando una parte importante del gen est eliminado; pueden ser cientos
o miles de bases ausentes.
Enfermedad monognica: es la enfermedad en que la
mutacin heredada (o la mutacin de novo) est en un
gen codificante de una protena que al estar alterada o
ausente es la causa directa de la enfermedad.
Cncer espordico: es el cncer cuyo primer impacto

gentico (que es una mutacin -ver mutacin somatica- responsable del inicio del proceso malignizante) ocurre ni-
Ensayo de la protena truncada PTT (Protein trun9
III-320
cation test): Es el ensayo que utiliza la presencia de un
codn de terminacin prematuro como fundamento de
su tcnica. De este modo se amplifica el ADN de la zona
del gen que se sospecha pueda contener un codn de terminacin prematuro y se transcribe y traduce a protena
en un ensayo in vitro. Por electroforesis se analizan los
pptidos resultantes. En la electroforesis se observa una
banda de la protena de peso molecular normal resultante
del alelo normal y, en caso de tener el otro alelo mutado,
se detecta una banda extra de la protena de menor peso
molecular, que es la protena truncada.
dones se traducen cada tres bases en un aminocido.

Cualquier alteracin en esa secuencia de tripletes puede
potencialmente producir un cambio de marco de lectura, por ejemplo con la insercin o delecin de una o dos
bases.
Mutacin: cualquier cambio de la secuencia de nucletidos del ADN genmico. Este cambio de base/s de una
clula es heredado por las clulas hijas.
Mutacin deletrea: la mutacin en el gen que se traduce en un cambio trascendental en la protena codificada, alterando la funcin de esta protena.
Exn: es la regin codificante de un gen que se traduce

a protena. El nombre se debe a que los exones son las
nicas partes del transcripto de ARN que se encuentra
fuera del ncleo. Adems de exones un gen contiene intrones.
Mutacin de novo: es la mutacin germinal que no fue

heredada; es la primera persona portadora de la mutacin
germinal en una familia, la cual la transmitir a su descendencia.
Fenotipo (expresin fenotpica, manifestacin): son las

caractersticas medibles o visibles de un organismo o ser.
La expresin fenotpica de una enfermedad son las anomalas que se observan, por ejemplo en FAP las manifestaciones colnicas y extracolnicas.
Mutacin germinal (familiar): es la mutacin presente en todas las clulas del organismo. Esta mutacin se transmite a la descendencia. Es frecuente que
una mutacin germinal en un gen, est asociada a una
alta predisposicin a una enfermedad. Una vez detectada la mutacin germinal en el caso ndice se la denomina la mutacin familiar, que es la que se investiga en
sus familiares.
Gametas; ovocito y espermatozoide.

Gen APC: es el gen responsable de la FAP, son las iniciales de la denominacin en ingls adenopoliposis coli
gene
Mutacin puntual: es el cambio de una base por otra

que puede ser deletreo o no.
Genoma: conjunto de toda la informacin gentica

contenida en una clula (o en un organismo o en un virus)
Mutacin silenciosa: es el cambio de base/s que no

produce cambio de aminocido en la protena codificada.
Genotipo: es la constitucin gentica especfica de una

clula (o en un organismo o en un virus)
Mutacin sin sentido: ver codn de terminacin prematuro.
Herencia autosmica dominante: es la herencia para

la cual es suficiente la presencia de la mutacin del gen
responsable en slo uno de los dos alelos para su manifestacin fenotpica.
Mutacin somtica: es la mutacin que se produce en

una clula del organismo que no es una clula germinal.
Esta mutacin puede afectar al tejido en que se produce
pero no se transmite a la descendencia.
Insercin: es la mutacin que resulta de intercalar una o

ms bases en la secuencia normal. Una insercin puede
provocar un codn de terminacin prematuro, o un
cambio de marco de lectura, o un cambio de aminocido.
Mutacin novel: es una mutacin descripta por primera vez.

Polimorfismo: es el cambio de base/s que no produce
cambios trascendentales en la protena codificada.
Intrn: es la regin codificante de un gen que no se traduce a protena. Los intrones se eliminan del transcripto
de ARN antes de que sea traducido a protena.
Marco de lectura: es la secuencia del ARN mensajero
limitado por los codones de inicio y de terminacin, el
cual se procesa de manera contnua de modo que los co-
Portador asintomtico: es el individuo que hered la

mutacin que predispone a una enfermedad, pero que
an no tiene ninguna manifestacin clnica de ella.
Relacin geno-fenotipo: identificadas las mutaciones
10
III-320
(genotipo) que predisponen a una enfermedad, se van
estableciendo, siempre que sea posible, las manifestaciones clnicas especficas (fenotipo).
Tejido blanco (target): es el tejido para el cual una protena (o droga o molcula) es el principal o el nico sitio
de accin.
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iii-322
CnCer ColorreCtal Hereditario

no PoliPsiCo (sndrome de lynCH)
Carlos a. VaCCaro
Fernando a. Bonadeo lassalle
Sector de Coloproctologa del Servicio de
Ciruga General, Hospital Italiano de Buenos
Aires.
Criterios mnimos de amsterdam i
introduCCin
1) 3 o ms familiares consanguneos deberan tener un

cncer colorrectal* histologicamente verificado,
(siendo uno de ellos familiar de primer grado de los
otros dos).
2) Afectacin de por lo menos 2 generaciones.
3) 1 o ms de los casos debera ser diagnosticado antes
de los 50 aos.4.- Descartar Poliposis adenomatosa familiar.
El cncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis (Sndrome de Lynch) es el cncer hereditario ms

frecuente. Se estima que corresponde al 3-6% del total
de tumores colorrectales lo que representa slo en los
EE.UU., alrededor 2.000 nuevos casos por ao3. Se ha
estimado que la mutacin primaria se encuentra presente en 1 de cada 200-2000 nacimientos. A pesar de que
esta incidencia es varias veces superior a la poliposis
adenomatosa familiar (PAF), este sndrome suele ser raramente diagnosticado debido a la falta de un marcador
clnico claro. En consecuencia el inadecuado manejo de
los pacientes y las familias portadoras de esta afeccin es
frecuente y est asociado a una alta morbimortalidad
que ya ha derivado en litigios legales. Todo esto hace necesario que los mdicos y especialmente los cirujanos
deban conocer las caractersticas bsicas de esta patologa.
*En el ao 1999 se publican los Criterios de Amsterdam II que incluyen en la contabilizacin la afectacin de tumores de endometrio, intestino delgado, urter o pelvis renal. En el ao 2003 HT Lynch icluye adems a los tumores ovricos, gstricos, hepatobiliares, cerebrales y sebceos de piel.
Cuadro 1. Criterios diagnsticos del Sndrome de Lynch.
tary non-polyposis colorectal cancer) o sndrome de

Lynch.
Otros detalles histricos pueden encontrarse en una
reciente revisin15
resea HistriCa
El primer relato data del ao 1895 y corresponde a Aldred Warthin. En 1913 en la revista Archives of Internal Medicine, este patlogo de la Universidad de Michigan pu-blic el relato de su costurera deprimida por el
temor a fallecer por cncer a una temprana edad debido
a sus antecedentes familiares. Efectivamente, falleci de
un cncer de endometrio. Esta familia conocida como
FamiliaG fue extensamente estudiada ms tarde por
I.J. Hauser, encontrndose una agregacin de cncer de
colon, estmago y endometrio.
La importancia de esta primera descripcin no fue valorada hasta 1966 cuando Henry T. Lynch publica su experiencia sobre dos familias con tumores colorrectales
heredados en for ma autosmica dominante introduciendo el tr mino de SindromedeCncerFamiliar. Posterior mente, este tr mino fue reemplazado por el de
cncer colorrectal hereditarion no polipsico (heredi-
CaraCterstiCas ClniCas
El sndrome de Lynch es una enfermedad hereditaria
autosmica dominante. Existen dos formas de presentacin clnica: cuando la afectacin es exclusivamente colorrectal se lo define como sndrome de Lynch tipo I; cuando se afectan otros rganos sndrome de Lynch tipo II. La
penetrancia (porcentaje de individuos con la predisposicin gentica que desarrolla la enfermedad) es alta y vara
entre los sexos y para los diferentes rganos. En el hombre la penetrancia para el cncer colorrectal supera el 80%
mientras que en las mujeres es menor (incluso en algunas
series el riesgo para el adenocarcinoma de endometrio supera al colorrectal)1
El diagnstico clnico se basa en los antecedentes personales y familiares. Numerosos grupos han propuestos
diferentes criterios para identificar esta enfer medad.
Ninguno de ellos es lo suficientemente sensible ni especfico por lo que deben considerarse fundamentalmente
VACCARO C y BONADEO F; Cncer colorrectal hereditario.

1
iii-322
orientativos. Los ms utilizados son los denominados
criterios de Amsterdam que fueron originariamente
descriptos en el ao 199117 y luego modificados en 1999
(Cuadro 1)19 Estos criterios son muy exigentes existiendo mltiples factores que dificultan su cumplimiento
(desconocimiento familiar, fallecimiento temprano por
otras causas, familias reducidas, falsa paternidad, etc.).
Por este motivo es importante conocer las caractersticas de la enfer medad para poder sospecharla an cuando los criterios no se cumplan.
Colorrectal
Endometrio
Estmago
Hepatobiliar
Tracto Urinario
Ovario
Intestino Delgado
Cerebro
aFeCtaCin ColorreCtal
riesgo
edad
media
riesgo
relatiVo
78%
30-43%
19%
18%
10%
9%
1%
1%
42 aos
49 aos
54 aos
54 aos
60 aos
47 aos
49 aos
?
10
20
4
5
22
4
25
?
Cuadro 2. Riesgo a lo largo de la vida, edad de presentacin y riesgo relativo en relacin a la poblacin general.
La denominacin no polipsico se adopt para diferenciarlo del fenotipo clsico de la PAF donde el nmero
de plipos habitualmente supera el centenar. Sin embargo,
al igual que en las otras formas de cncer colorrectal, la lesin premaligna tpica es el plipo6.
Al momento de diagnstico pueden presentarse plipos sincrnicos que en general no superan el nmero de
10. Esto facilita el diagnstico diferencial con la PAF tpica pero puede dificultar su diferenciacin de las for mas atenuadas.
Los plipos se caracterizan por presentarse a una edad
ms precoz y ser de mayor tamao que en la poblacin
general. Histologicamente tienden a ser adenomas vellosos con displasia de alto grado. Molecular mente presentan inestablidad microsatelite en el 67% de los casos
con frecuente la prdida de expresin de las protenas
MLH1 y MSH2.
El potencial maligno de estos plipos est incrementado.
Mientras que en la poblacin general la prevencin de un
cncer requiere de 40 a 120 polipectomias y la transformacin demanda entre 8 y 10 aos en los portadores de esta
afeccin un cncer se evita cada 2-8 polipectomas y la
transformacin maligna se produce en 2-3 aos. Llamativamente los plipos estn distribuidos en todo el colon sin el
predominio proximal que se ve para el adenocarcinoma.
Esto podra explicarse por el desarrollo tumoral a partir de
los adenomas planos, lesiones que se distribuye proximalmente y que representan el 50% de los plipos en esta poblacin.5
Los adenocarcinomas colorrectales se presentan a una
edad promedio de 45 aos aunque algunos portadores se
afectan a edades ms avanzadas (despus de los 65 aos).
Otras caracterstica que lo diferencian de las formas espordicas es la mayor proporcin de lesiones ubicadas en
el colon derecho (70%) y una alta incidencia de tumores
sincrnicos (18%) y metacrnicos (50% a los 10 aos).
Estas caractersticas demandan una estrategia de vigilancia y tratamiento diferentes (ver ms adelante).
Histologicamente, suelen tener un patrn de crecimiento exoftico con una alta proporcin de tumores
mucinosos con clulas en anillo de sello y tendencia a la

pobre diferenciacin.
Caractersticamente, existe un infiltrado linfocitario
intratumoral (TIL) for mado por linfocitos T CD3+ y
una reaccin peritumoral con ndulos de linfocitos B
rodeados de linfocitos T con un patrn similar al obser vado en la enfer medad de Crohn. La incidencia de metstasis ganglionares es menor que en las for mas espordicas (35% vs 65%).5
neoPlsiCa extraColorreCtales
El espectro de afectaccin extra colnica es amplio y
no muy bien definido. Existe un grupo de rganos con
clara asociacin (Cuadro 2)20. Al igual que en cncer colorrectal se presentan unos 10-15 aos antes que las for mas espordicas. El riesgo de tumores gstricos est especialmente incrementado en familias de origen asitico.
La evidencia en relacin al adenocarcinoma de mama
no es concluyente. Si bien existe evidencia molecular a
favor de un riesgo incrementado, la alta prevalencia de
la enfer medad hace que en muchos casos se trate de
agregaciones al azar. Tambin se presume que el riesgo
estara incrementado para los tumores de pncreas y linfomas. Por el contrario los tumores de pulmn presentaran un riesgo reducido.7
El sndrome cutneo de Muir-Torre8 (asociacin de
carcinoma, adenoma e hiperplasia sebcea, carcinoma
de clulas basales y/o queratoacantoma con tumores
viscerales) suele presentarse en familias con criterios de
Amsterdam. El sndrome de Turcot (que incluye la presencia de tumores cerebrales y colorrectales) tiene dos
for mas de presentacin: asociada a la PAF donde la mutacin se encuentra en el gen APC y el tumor cerebral
corresponde a un medulablastoma y la for ma asociada a
sndrome de Lynch con mutaciones en los genes
hMLH1, hMSH2 y hPMS2 y gliomas cerebrales.
2
iii-322
PreVenCin Primaria y seCundaria
Cuando la lesin se presenta en el recto las opciones

son la proctocolectoma total con reser vorio ileoanal o
la reseccin anterior y control endocpico. Dado a la
mayor morbilidad post-operatoria y alejada de la primera opcin en general se recomienda la reseccin conser vadora.
En resumen en ausencia de estudios controlados las
decisiones deben ser tomadas en base a la consideracin
de las circunstancias individuales (co-morbilidades, hbitos evacuatorios, aceptacin y facilidad para completar estudios endoscpicos, etc).
En relacin a los tumores ginecolgicos, la alta incidencia de adenocarcinomas de tero y ovario sumada a la deficiente sensibilidad de las estrategias de vigilancia determinan que la anexohistectoma profilctica sea altamente
recomendada en mujeres post-menopusicas. En general
la reseccin se efecta al momento de extirpar una lesin
colorrectal, aunque cuando existe diagnstico molecular
este procedimiento puede efectuarse an en ausencia de
afectacin colnica.
No existen trabajos que hayan investigado el valor la

prevencin primaria a travs de modificaciones dietarias. La quimioprofilxis con aspirina y sublindac ha
mostrado disminucin de los ndices de inestabilidad
microsatlite en lneas celulares de cncer colorrectal
causadas por mutaciones en los genes hMLH1, hMSH2
y hMSH6. Sin embargo no hay evidencia que justifique
su aplicacin clnica. En relacin a la prevencin secundaria la vigilancia debe comenzarse entre a los 20-25
aos (o 5 aos antes del familiar ms tempranamente
afectado) con una colonoscopa total que debe repetirse
cada 1-3 aos. Si bien la nica evidencia cientfica fue
obtenida sobre protocolos realizados cada 3 aos, el hecho de la ocurrencia de lesiones en el inter valo de los 3
aos refuerzan la sugerencia de acortar este plazo a 1
ao.
El resto de los rganos con riesgo aumentado carece de
una estrategia de comprobada eficacia. El nico trabajo
que valor la eficacia de la vigilancia endometrial no logr
demostrar disminucin en la sobrevida. Sin embargo la recomendacin aceptada es realizar una ecografa transvaginal con biopsia endometrial por aspiracin y determinacin del antgeno CA-125 a partir de los 25-35 aos y cada 1-3 aos un examen plvico. En familias con afectacin
gstrica se debe efectuar una videoendocopia alta y en
aquellas con antecedentes de afectacin del rbol urinario
con citologa y ecografa.
PronstiCo alejado
A pesar de las mltiples variables histopatolgicas adversas que suelen presentarse en estos pacientes numerosas series han demostrado una mejor sobrevida global
y ajustada por estadio13. Si bien los ndices de sobrevida
a 5 aos son mejores tanto en los tumores localizados
(85% vs. 68% de las for mas espordicas) como en los
avanzados (40% vs 18%), la diferencia es especialmente
marcada en los casos con metstasis ganglionares (61%
y 21%). Numerosas teoras han sido propuestas para explicar el mejor pronstico obser vado en los tumores
con inestabilidad microsatlite. La menor proporcin de
mutaciones en genes tales como el DCC, p53 y K-ras
podra ser una de las explicaciones(3). Otra posibilidad
es que la acumulacin de protenas aberrantes en la superficie de las clula tumoral producira una reaccin inmunitaria que limitara al tumor (esto tambin explicara
la reaccin linfocitaria descripta previamente). Otra posible explicacin es que la acumulacin de mutaciones
sera tan marcada que conducira finalmente a la inviabilidad de la clula tumoral (malignidad infructuosa).
Ciruga ProFilCtiCa
Existen diferentes situaciones en donde pueden plantearse una colectoma profilctica. En los portadores de
mutaciones sanos la colectoma profilctica puede ser
presentada como una opcin a la vigilancia endoscpica anual10. Sin embargo dado la penetrancia incompleta
y la comprobada eficacia de la colonoscopia para prevenir lesiones avanzadas no es recomendada salvo excepciones (imposibilidad de realizar controles, etc,). Si el
paciente desarrolla un adenoma avanzado (mayor de 1
cm) o un adenocarcinoma de colon existen dos alternativas: la colectoma total con ileo-recto anastomosis o la
colectoma segmentaria con control endoscpico anual
del colon remanente. No existiendo ningn estudio
comparativo que favorezca una u otra opcin la recomendacin es la reseccin ampliada ya que la acelerada
progresin plipo-cncer, hace que el riesgo de padecer
lesiones en el segmento remanente est presente an
con controles endoscpicos anuales. Debe recordarse
que an cuando se realiza una colectoma total, el riesgo de presentar un cncer de recto alcanza al 12% a los
10 aos, por lo que debe efectuarse una vigilancia endocpica anual.
CarCinognesis ColorreCtal
El cncer colorrectal ha ser vido como modelo para
entender numerosos eventos moleculares de la carcinognesis. Hasta el momento se conocen 3 tipos de genes
que controlan el crecimiento y muerte celular: los oncogenes (cuya funcin nor mal es promover le crecimiento
celular controlado, ej K-ras), los genes supresores (que
promueven la apoptosis adecuada, ej. p53) y los genes
reparadores de errores de apareamiento de bases (mis3
iii-322
gen
MSH2
MLH1
MSH6
PMS1
PMS2
loCalizaCin
estruCtura
tamao
2p15-16
3p21
2p15-16
2q31
7p22
16 exones
19 exones
10 exones
?
15 exones
2727 Bp
2268 Bp
4245 Bp
2795 Bp
2586 Bp
1.- Individuos con criterios de Amsterdam

2.- Individuos con 2 tumores incluyendo CCR sincrnico o metacrnico y cncer relacionado
3.- Individuos con CCR y 1 familiar de primer grado
con CCR y/o cncer relacionado antes de los 50
aos y/o adenoma antes de los 40 aos.
4.- Individuos con CCR (especialmente del colon
derecho, indiferenciados y con clulas en anillo de
sello) o de endometrio antes de los 50 aos.
5.- Individuos con adenoma antes de los 40 aos.
Cuadro 4. Caractersticas de los genes reparadores con mutaciones germinales

conocidas
match repair genes). Fearson y Vogelstein describieron

relacin entre las mutaciones de los oncogenes y genes
supresores y su relacin con la secuencia plipo-cncer.
Actualmente se sabe que si bien el gen APC es de los
primeros en afectarse y que el gen p53 se altera habitualmente en los adenomas avanzados, la acumulacin de
mutaciones (ms de 4 o 5) es ms importante que la secuencia en que las mismas se producen9. Esta va gentica denominada inestabilidad cromosomal se presenta
en el 85-90% de los tumores espordicos y se caracteriza por presentar prdida de la heterocigocidad y aneuploida. Ms recientemente se ha reconocido una va alternativa denominada inestabilidad microsatlite caracterstica de los tumores colorrectales del sndrome de
Lynch. El defecto primario se localiza en el sistema que
repara los errores de acoplamiento de bases nucleotdicas que se producen nor malmente durante la duplicacin del ADN. Este sistema de reparacin est compuesto por complejos de protenas codificadas por un
grupo de genes denominados reparadores de errores de
apareamiento (mismatchrepairgenes) que se detallan en
el Cuadro 4.
CCR: adenocarcinoma colorrectal

Cncer relacionado: adenocarcinoma de endometrio, ovario, hepatobiliar, gstrico, de intestino delgado o carcinoma transcional de tracto
urinario.
Cuadro 3. Criterios de Bethesda (modificados)
funciones del MSH2 son esenciales en ambos complejos su disfuncin conlleva a una instabilidad micro-satelital marcada. Por el contrario debido a la superposicin
de funciones entre el MSH3 y el MSH6 las mutaciones
en estos genes mantienen parcialmente la funcin reparadora.
HerenCia y diagnstiCo gentiCo
La alteracin de los genes reparadores puede ser somtica o ger minal. En este ltimo caso se encuentra
presente en todas las clulas del organismo y puede
transmitirse a la descendencia. (esto es lo que ocurre en
el Sindrome de Lynch). Si bien ms del 80% de las mutaciones asociadas al sndrome de Lynch se localizan en
los genes hMLH1 y hMSH2 tambin han sido reportados mutaciones patgenas en los genes hMSH6,
hPMS1 y hPMS214. En la actual base de datos del International Collaborative Group on Hereditary Non-polyposis Colorectal Cancer (www.nfdht.nl) se encuentran
registradas ms de 400 mutaciones patgenas existiendo ya evidencia de diferentes riesgos de acuerdo al gen
afectado: en relacin con las mutaciones en el gen
MLH1, la mutaciones del MSH2 se asocian con un mayor riesgo de tumores extra colnicos.(11-42% vs 4861%). Las mutaciones en gen MSH6 se caracterizan por
el alto riesgo de cncer de endometrio (73% vs 31% del
gen MLH1 y 29% del MSH2), presentacin ms tarda
y menor incidencia de inestabilidad microsatlite.
Para el diagnstico gentico existen fundamentalmente 3 tcnicas: la deter minacin de la instabilidad microsatlite, la inmunhistoqumica y los mtodos de bsqueda de mutaciones. Para la deter minacin de la instabilidad micro-satlite se recomienda utilizar el panel de
Bethesda (Bat25, Bat26, D2S123, D5S346 y D17S250).
Los tumores con 2 o ms marcadores inestables son
considerados como tumores con instabilidad microsate-
Estos protenas actan for mando complejos que reconocen los errores que tienden a ocurrir en zonas del
gen que presentan bases repetitivas denominadas microsatlites. Esta regiones estn distribuidas a lo largo
del genoma y suelen ser no codificantes. Los errores
son reconocidos por el complejo hMLH1- PMS2 existiendo 2 alternativas para la reparacin. Si el error se limita a una sola base la reparacin se produce por el reclutamiento del hetorodmero hMutSa (for mado por las
protenas hMSH2 y hMSH6). Si se trata de loop ms largos la reparacin se hace a travs del heterodmero
hMutLa (for mado por las protenas hMSH2 y hMSH3).
Cuando la funcin de esta protenas es inadecuada a
consecuencia de la mutacin de alguno de estos genes
se produce una acumulacin de errores (mutaciones) en
otros genes conduciendo a la adquisicin de caractersticas tumorales por parte de la clula afectada. Los genes particular mente afectados son los contienen microsatlites cerca o dentro de las regiones codificantes
(TGF-bRII2, BAX, E2F4, IGF-IIR)12. Dado a que las
4
iii-322
lital alta. Si slo un marcado es inestable se lo considera como inestabilidad micro-satelital baja y si ninguno es
inestable con tumor estable. Estos dos ltimos grupos
tienen un comportamiento molecular y anatomo-clinico
similar. Las tcnicas de inmunohistoqumica per miten
deter minar la expresin de las protenas codificadas por
los genes MLH1, MSH2 y MSH6. Cuando no estn expresadas (menos del 50% de los caos de sindrome
Lynch) son indicio de la mala funcin del gen respectivo. Si bien, los reportes no son totalmente coincidentes,
la sensibilidad y la especificidad de esta tcnica para deter minar inestabilidad microsatlite son de 92% y del
100% respectivamente.
Tanto la deter minacin de inestabilidad microsatlite
y la inmunohistoqumica son relativamente simples, de
bajo costo y son utilizadas previamente a las tcnicas de
secuenciacin. Los criterios de seleccin de casos han
sido definidos por un panel de expertos y se conocen
como Criterios de Bethesda (Cuadro 3).
taciones son potencialmente deletreas, a diferencia de

la mutaciones sin sentido (que crean un codn de detencin o llevan a una cambio en el marco de lectura) o las
que causan un spicing anor mal, las mutaciones missense (que llevan a una sustitucin de un aminoacido) no
son usualmente consideradas patgenas a priori. Este tipo de mutaciones es frecuentemente hallada en los genes MLH1 y MSH2 (29% y 16% respectivamente).
Otros aspectos importantes son los psicolgicos, sociolgicos y legales2. Los resultados positivos se asocian entre otros a preocupacin por la descendencia y
temor a la discriminacin as como los resultados negativos han sido asociados a la denominada culpa del
sobreviviente. Por estos motivos este tipo de estudio
debe efectuarse con un asesoramiento gentico previo
en el cual se infor me sobre las caractersticas de esta
enfer medad y las implicancias de las pruebas genticas.
Dada la complejidad involucrada el asesoramiento debe implementarse a travs de grupos especializados
denominados Registros4. Estos grupos, compuestos
por mdicos de distintas especialidades, asesores genticos, asistentes sociales y secretarias, brindan asistencia no slo a personas afectadas sino tambin en personas de riesgo incrementado. En el Hospital Italiano
funciona el Programa de Prevencin y Tratamiento de
Cncer Hereditario que desde el ao 1996 coordina la
atencin de los pacientes de alto riesgo. En colaboracin con el Dr. H.T. Lynch de la Universidad de
Creighton, EE.UU. se ha logrado asesorar a varias familias en base a la identificacin de mutaciones ger minales.
Por su parte, las tcnicas de secuenciacin son la nica herramienta para confir mar el diagnstico en el afectado y estimar el riesgo en los familiares consanguneos.
Estas son altamente costosas (2.200 dlares) y tienen
una sensibilidad limitada (40-80% en familias con criterios de Amsterdam I y 5-50% en familias con criterios
de Amsterdam II). Su mayor utilidad es poder deter minar la mutacin patgena en el afectado y luego identificar a los portadores de ente los familiares consanguneos16. Un aspecto fundamental es la interpretacin de
la patogenicidad de la mutaciones. Si bien todos las mu-
BiBliograFia
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III-324
S NDROMES
DE POLIPOSIS hEREDITARIOS
ALFREDO GRAZIANO*
ALEJANDRO GUTIERREZ
KARINA COLLIA AVILA
Mdicos Cirujanos de coloproctologa, Hospital de
Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino Udaondo,
Buenos Aires, Argentina
* Jefe del Departamento Quirrgico
Es un grupo heterogneo de enfermedades caracterizadas por poliposis intestinal mltiple. La mayora de ellos
predispone al cncer colorrectal; y se dividen en dos grupos
de acuerdo al tipo de plipos. El primero se caracteriza por la
presencia de adenomas (Poliposis Adenomatosa Familiar)
asociado a riesgo de cncer colorrectal del 100% de no ser
operados. El otro grupo se asocia a hamartomas.
Actualmente se describe un tercer grupo en el cual coexisten
ambos tipos de plipos denominado Sndrome Polipsico
Hereditario Mixto (Cuadro Nro. 1).
Fig. 1. Poliposis adenomatosa familiar atenuada.
Hamartomatosos
Hereditarios
Adenomatosos
S. de Peutz Jeghers
Poliposis Adenomatosa Familiar
Poliposis Juvenil
S. de Gardner y S. de Turcot
Enf. de Cowden
(variantes fenotpicas de la PAF)
S. de Ruvacalba Myrhe Smith
Cuadro Nro. 1. Poliposis hereditaria. Cuadros hamartomatosos y adenomatosos.
POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR

GENERALIDADES
Fig. 2. Poliposis adenomatosa familiar florida.
La Poliposis Adenomatosa Familiar (P.A.F.) es una enfermedad hereditaria, autosmica dominante producida por
una alteracin en el brazo largo del cromosoma 5 que codifica para el gen APC (cuya funcin biolgica normal es ser
un gen supresor tumoral y su producto defectuoso da lugar
en la mayora de los casos a una protena truncada incapaz
de cumplir con dicha funcin)18.
Se manifiesta primariamente por la presencia de mltiples
plipos adenomatosos colorrectales (de decenas a miles)
(Figs. 1, 2), que de no realizar la colectoma llevan al cncer en el 100% de los casos, lo que hace de esta enfermedad
el exponente ms claro de las denominadas enfermedades

de alto riesgo. Henry Lynch y cols en 1995 concluyeron que
el Sndrome del adenoma plano era una variante genofenotpica denominndola Poliposis Adeno-matosa Familiar
Atenuada (P.A.F.A.). Esta se caracteriza por presentar muchos
menos plipos colorrectales que la forma clsica, con distribucin proximal al igual que los cnceres que en ellos se desarrollan, aparicin tarda (plipos a los 40 - 50 aos, cncer colorrectal entre los 50 - 60 aos), con herencia autosmica dominante por mutacin en el gen APC.3-23-35-40
Las manifestaciones extracolnicas que fueran descriptos
por distintos investigadores como sndromes individuales,
GRAZIANO A, GUTIERREZ A y COLLIA AVILA K Sndromes de poliposis hereditarios.

1
III-324
conocidos por el nombre de quien los describiera (Smes.
De Gardner, Turcot - Saint Despress), son debidos al
crecimiento desordenado de otros tejidos de la economa, a causa de que la mutacin es heredada u ocurre
durante la concepcin, estando presente en el ncleo de
todas las clulas del organismo.
por la presencia de los innumerables plipos de estirpe

adenomatosa y vellosa, genera la mucorrea.
El aumento del peristaltismo, determinado por el estmulo de las formaciones polipoideas en la luz del colon
provoca un aumento del trnsito y disminucin de la
absorcin de agua que, sumado a la secrecin mucosa
con alto contenido de potasio, desencadena la diarrea.
El dolor abdominal de tipo clico es debido al hiperperistaltismo. El aumento del mismo y sus caractersticas orienta el diagnstico hacia un cuadro suboclusivo
de etiologa neoplsica.
El pujo y el tenesmo son ocasionados por una poliposis en manto, un adenoma dominante o por un carcinoma de recto. La impregnacin neoplsica y la obstruccin intestinal, como primeras manifestaciones de la
enfermedad son de rara aparicin y evidencia un
diagnstico tardo. El espectro de severidad se manifestar por la edad de presentacin y el nmero de adenomas colorrectales. El diagnstico de P.A.F. se puede realizar de tres maneras:
hISTORIA
El primer caso de P.A.F. fue descripto en en 1859 y su
asociacin familiar se estableci en 1882. Lockhart
Mummery fund el primer Registro en 1027 en el hospital St. Marks.
A partir de 1985 se constituye en el Hospital
Municipal de Gastroenterologa el Registro de Poliposis.
EPIDEMIOLOGA
Es una enfermedad rara, ocurriendo en aproximadamente 1 de cada 8000 nacidos vivos, con igual afectacin en ambos sexos y en todas las razas. Es responsable
de menos del 1% de los cnceres colorrectales.
Los adenomas colorrectales aparecen en la pubertad,
siendo la media de edad alrededor de 16 aos (54). La
presencia de cncer colorrectal es alrededor de los 30 40 aos.
En los miembros de familias afectadas que no presentan evidencias de la enfermedad hasta los 45 aos es
improbable que a partir de entonces sta aparezca, sin
embargo, es conveniente el seguimiento hasta los 60
aos por la posibilidad de los casos atenuados (aparicin de plipos y cncer es 20 aos despus que en la
forma clsica)11.
a.
b.
c.
Por presentar el pacientes sntomas: en general no

tienen antecedentes familiares (presentan una
mutacin espontnea).
Por pesquisa endoscpica: pacientes con historia
familiar conocida los cuales son sometidos a pesquisa endoscpica. (Figs. 3, 4)
Por pesquisa gentica.
SIGNOS y SNTOMAS
Los pacientes con P.A.F. se presentan de dos maneras:
con o sin sntomas. El espectro de severidad se manifestar por la edad de presentacin y el nmero de adenomas colorrectales18.
Inicialmente asintomtica, la signosintomatologa predominante est constituida por la triada proctorragia diarrea - mucorrea.
La aparicin de sntomas y signos est intimamente
relacionada a la existencia de cncer, tanto es as que 2/3
o ms de los pacientes que acuden a la consulta con sntomas podran ser ya portadores de un cncer colorrectal.
La proctorragia es escasa, se manifiesta con las evacuaciones intestinales, pudiendo deberse al traumatismo
que ocasionan las heces sobre la mucosa de los plipos,
en forma de estras o mezclada con la materia fecal, siendo sumamente rara la hemorragia grave.
El aumento de la superficie secretora del colon, dado
Fig. 3. Visin endoscpica de plipos colnicos.
Fig. 4. Otra visin endoscpica de plipos colnicos.

2
III-324
MANIFESTACIONES ExTRACOLNICAS (Cuadro Nro. 2)
La poliposis es una alteracin del crecimiento de todas las
clulas del organismo y sus manifestaciones pueden encontrarse en diversos rganos31.
ORGANO
Duodeno
Tejidos blandos
Va biliar
Hueso
BENIGNA
Adenoma
Desmoides
Lipomas
Quistes sebceos
Mesenteritis
retrctil (Fig. 5)
Adenoma papilar
Osteomas (Fig. 6)
Dientes
supernumerarios
Engrosamiento
de la cortical
de huesos largos
Cerebro
Duodeno
Ojos
Hgado
Pncreas
Piel
Intestino delgado
Tiroides
Estmago
Adenoma
Hipertrofia epitelio
pigmentario
de la retina
Adenoma
Adenoma
Quistes
epidermoides (Fig. 7)
Adenoma
Adenoma
Plipos fndicos
glandulares/adenomas
MALIGNO
Carcinoma
Carcinoma
Fig. 6. Osteoma mandibular
Sarcoma
osteognico
Meduloblastoma
Glioblastoma
Carcinoma
Hepatoblastoma
Carcinoma
Carcinoma
Carcinoma
Carcinoma
Fig. 7. Quiste epidermoide en mano
Cuadro Nro. 2. Manifestaciones extracolnicas de la poliposis adenomatosa familiar.
Plipos gstricos, duodenales e intestinales

Los plipos glandulares fndicos (usualmente de 2-5mm)
son ssiles y se desarrollan en la mucosa gstrica productora de cido y presentan un bajo potencial maligno. Son las
lesiones gstricas ms comunes de la P.A.F. con una prevalencia del 27 al 73%. (Fig. 8)
Los japoneses encontraron que la mayora de los pacientes con poliposis tienen plipos de tipo adenomatoso: cerca
del 100% de los localizados en duodeno y ms del 60% de
los gstricos. La alta prevalencia de adenomas gstricos
encontrados en Japn no fue corroborada en occidente.
Los adenomas duodenales8-18 tienden a localizarse rodeando
la ampolla de Vater, y casi en el 50% de los casos una ampolla visiblemente normal puede ser adenomatosa (Fig. 9).
El 95% de los pacientes con P.A.F. presentan plipos adenomatosos duodenales, desarrollando cncer en el 4,5 a
8,5% (siendo el riesgo de cncer duodenal en este grupo
250 a 330 veces mayor que en la poblacin general).
La severidad del compromiso duodenal se clasifica de
acuerdo al nmero de plipos, el tamao, la histologa y el
Fig. 5. Mesenteritis retrctil

3
III-324
Estadificacin de Spigelman
Caractersticas
Nmero de plipos:
1-4
5-20
Ms de 20
Tamao de los plipos en mm:
1-4
5-10
Ms de 10
Histologa:
Tubular
Tubulovelloso
Velloso
Displasia:
Media
Moderada
Severa
Fig. 8. Endoscopa con plipos gstricos.
Puntos
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
Sistema de estadificacin de Spigelman

para neoplasia duodenal
Estadio
0
I
II
III
IV
Puntos
0
1-4
5-6
7-8
9-12
Intervalo de control endoscpico

4 aos
3 aos
2 aos
1 aos
Ciruga / 6 meses
Cuadro Nro. 3. Estadificacin de Spigelman de la poliposis duodenal.

Fig. 9. Distintas formas de plipos duodenales.
Se pueden encontrar adenomas pequeos en ileostomas y tambin en la inspeccin sistemtica de los

reservorios ileales, aunque los casos de adenocarcinomas
reportados en la ileostomia fueron muchos aos despus
de la proctectoma. La incidencia de neoplasia en los
reservorios ileales plvicos no es conocida, pero se debe
realizar seguimiento endoscpico de los mismos2-8.
Se describen otro tipo de manifestaciones polipoideas
en el leon terminal que corresponden histolgicamente
a hiperplasia linfoide. No requieren ser extirpadas pues
son benignas y no deben confundirse con verdaderos
adenomas ileales18.
grado de displasia (estadificacin de Spigelman) (Tabla

1), la cual da los lineamientos de seguimiento y de conducta teraputica .
Su tratamiento es muy dificultoso, incluyendo el tratamiento endoscpico con lser, electrocauterio o excisin con electrobistur.. La duodenopancreatectoma
radical es curativa para los cnceres tempranos. El tratamiento con Sulindac no ha probado ser aun totalmente efectivo en el tratamiento de los polipos duodenales,
como tampoco la terapia anticida ni el uso de calcio y
calciferol8-48-52.
Se ha descripto recientemente una mutacin familiar
en el codon 1520 que se caracteriza por una afectacin
importante colnica y una severa adenomatosis duodenal. Otra localizacin de afectacin severa gastroduodenal es el exn 436.
Hiperplasia del epitelio pigmentario de la retina

(H.E.P.R.)
Blair y Temple, en 1980, publican el hallazgo de manchas retinianas debidas a una hipertrofia congnita del
4
III-324
epitelio pigmentario, sealando que su presencia en forma
bilateral, demostrada por retinofluoresceinografa, sugera
la presencia del gen patolgico. Se presenta en el 60 - 65%
de los pacientes con diagnstico de P.A.F. Su ausencia no
elimina la posibilidad de padecer la enfermedad.
Deben existir - en nmero mayor de 4 y ser bilaterales
- pudiendo tener diferentes formas:
1 - pequeas manchas redondas hiperpigmentadas. (Fig. 10)
2 - grandes manchas redondeadas hiperpigmentadas,
3 - grandes manchas redondeadas despigmentadas,
4- manchas pigmentadas ovales rodeadas de
un halo
5- manchas en cola de pescado (Fig. 11)
Fig. 10. Retinofluoresceinografa que muestra una mancha oval grande.
Tumores desmoides8-14-15-18-31-34-42-50
Tumor histolgicamente benigno (pero que por su comportamiento y localizacin puede tener consecuencias
malignas como oclusin intestinal, compresin de los ureteral y o vascular que pueden llevar a la muerte), con una
incidencia en P.A.F. de 3.5 - 29% (mientras que en la
poblacin general es de 2 - 5 en 1.000.000).
Nichols reporto su asociacin con poliposis en 1923 y en
1951 Gardner describi su asociacin con poliposis intestinal, fibromas, quistes epidermoides y quistes sebceos.
En general los tumores desmoides pueden ser extraabdominales, de la pared abdominal e intraabdominales. La
mayora de los asociados a P.A.F. ocurren en el mesenterio
del intestino delgado (Fig. 12) o en el retroperitoneo (Fig.
13) (80-95%) y en las heridas quirrgicas (Fig. 14).
Frecuentemente son mltiples en combinacin con desmoides de la pared abdominal y en el 80% de los casos
secundarios a una ciruga.
Histolgicamante estn compuestos por fibroblastos
maduros de apariencia uniforme separados unos de otros
por abundante colgeno. Los ncleos celulares son
pequeos y atpicos, las mitosis son raras, permitiendo la
diferenciacin de los malignos. De cualquier modo la distincin entre un fibrosarcoma bien diferenciado y un desmoide puede ser dificultosa. En cuanto a si son o no encapsulados existen reportes contradictorios.
Usualmente se presentan como masas de crecimiento
lento que solo causan sntomas si involucran o obstruyen
estructuras adyacentes. Aproximadamente el 25% son diagnosticados antes de una ciruga abdominal, el 75% restante puede ser relacionado con el trauma quirrgico abdominal.
En pacientes con P.A.F. en centros especializados se puede
hacer diagnostico clnico de los desmoides. La ecografa
puede identificar desmoides superficiales o grandes masas
mesentricas, pero la variabilidad del grado de densidad de
Fig. 11. Mancha en cola de pescado.
Fig. 12. Desmoide de mesenterio.

5
III-324
Hombre
Hombre con poliposis
Mujer
Mujer con poliposis
bitos
Ejemplo de familigrama de NN
5
Hermanos
Fig. 13. Desmoide retroperitoneal.
7 caso ndice
10
11
12
(6) padre muerto por poliposis

(7) NN caso ndice mujer con poliposis
(8) hermana sana
(9)(10)(12) hijos sanos
(11) hijo con poliposis
Fig. 14. Desmoide de pared sobre herida quirrgica.
Cuadro Nro. 4. Familograma
la masa puede dificultar el seguimiento. La tomografa

computada es el mtodo de eleccin para la investigacin de desmoides intraabdominales, la resonancia
magntica nuclear es til para la localizacin de tumores
extraabdominales.
El tratamiento de eleccin para los desmoides intraabdominales es la reseccin completa, presentando recidivas del 20 al 80%. La misma se indica cuando son sntomticos. El tratamiento medico con sublindac o
tamoxifeno ha sido probado en series pequeas. Cuando
presentan crecimiento rpido o causan sntomas importantes se indica quimioterapia antisarcoma.
2. ESTUDIO DEL CASO NDICE
METODOLOGA DIAGNSTICA8-43-37-45
a.
Ante un paciente con poliposis colnica se comienza

con una entrevista donde se confecciona el rbol familiar
o familigrama (diagrama de flujo que nos proporciona un
resumen del estado actual de la familia afectada):
b.
Datos importantes a consignar de los familiares:

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
c.
6
nombre y apellido
fecha de nacimiento
cncer colorrectal
plipos colorrectales
otros cnceres
edad de aparicin del cncer
edad a la que bito
Videocolonoscopa (VCC) con biopsia de los

plipos (para certificar si son adenomatosos)
Videoendoscopa digestiva alta (VEDA) (con
endoscopio de visin lateral)
examen fsico completo: buscar lipomas, quistes
epidermoides, etc.
III-324
d.
buscar Hipertrofia del Epitelio Pigmentario de la

Retina - HEPR (remitir al oftalmlogo)
e. radiografa de crneo y huesos largos (buscar microosteomas)
f. test gentico (remitir al hospital Udaondo)
g. evaluacin del recto mediante rectosigmoideoscopa
rgida por un proctlogo para determinar el tipo de
ciruga a realizar
Durante el examen proctolgico puede observarse el prolapso de plipos a travs del ano. El tacto rectal demostrar
una superficie rectal irregular con sobre elevaciones de distintos tamaos, de consistencia blanda, excepto en los casos
de transformacin carcinomatosa; pudiendo tambin tener
un tacto rectal normal cuando no existe afectacin rectal o
la misma es escasa.
A travs de la anoscopa podrn visualizarse los plipos
implantados vecinos a la lnea de las criptas. La rectosigmoideoscopa es un elemento primordial en el diagnstico,
ya que en la casi totalidad de los pacientes, el recto se
encuentra afectado.
La radiografa de colon con doble contraste (Fig. 15)
documentar la extensin de la enfermedad o la pasible presencia de neoplasias. Como complemento del estudio anterior la videocolonoscopa permitir la visin directa y la
toma de biopsias de aquellas lesiones que sean radiolgicamente sospechosas de neoplasias y que hayan pasado inadvertidas durante el estudio baritado.
En la bsqueda de manifestaciones extracolnicas la
VEDA detectar plipos gstricos y/o duodenales (con intervalos de 6 meses a 5 aos, dependiendo de los hallazgos)75. El
trnsito de intestino delgado concluir con el estudio del
tracto digestivo en la pesquisa de plipos yeyuno ileales.
Los osteomas sern pesquisados con radiografas simples
de crneo y huesos largos debido a su ubicacin habitual
en estas estructuras. La Hipertrofia del epitelio pigmentario
de la retina (HEPR) a travs de fondo de ojo y retinofluoresceinografa se utiliza como marcador para la deteccin
del gen patolgico (debido a que la alteracin gentica productora de la misma se encuentra a partir del exn 9, su
presencia nos ayuda para encontrar el codon defectuoso).
La Tomografa computada de abdomen solo est indicada
en familias que presenten la mutacin del gen APC entre
los codones 1445 y 1578, causantes de la aparicin de los
tumores desmoides.
3. ESTUDIOS A REALIZAR EN FAMILIARES EN RIESGO7
a. Si se conoce el defecto gentico de la familia, realizar el
test a los familiares de primer grado (hermanos e hijos)
Si es positivo
a1. Menores de 12 aos: alfa fetoprotena, examen
de abdomen y ecografa anual desde el ao hasta los
5 aos (buscando hepatoblastoma cuyo riesgo de 200
a 800 veces mayor que en poblacin general y el 90%
se presenta en menores de 5 aos)
a2. Mayores de 11 aos: estudios del caso ndice
Si es negativo
Individuo sano no hered la mutacin (pesquisa de
la poblacin general sumndole colonoscopa a los
18, 25 y 35 aos)
b. Si no se conoce el defecto gentico de la familia o si el
test no est disponible:
Sigmoideoscopa: - desde lo 12 aos anual hasta los 24 aos;
- bienal hasta los 34
- trienal hasta los 44 luego cada 3 a 5
aos.
Muestra de sangre del caso ndice

(Paciente con diagnstico de P.A.F)
Mutacin encontrada
Mutacin no encontrada
Muestra de sangre
a los familiares en riesgo
Positivo: mutacin heredada
Busqueda endoscpica
ciruga
Anlisis gentico no disponible

Fig. 15. Colon por enema doble contraste donde se observan formaciones polipoideas.
Negativo: mutacin
no heredada
Individuo sano
Riesgo de
poblacin habitual
RSC desde los 12 aos
Cuadro Nro. 5. Resumen de indic acin del anlisis gentico.

7
III-324
4. UN REGISTRO DE POLIPOSIS
Poliposis Metaplsica
Los plipos hiperplsicos o metaplsicos colorrectales
pueden ser, ocasionalmente mltiples. Endoscpicamente estos no pueden ser distinguidos de pequeos
adenomas, pero el examen histolgico establecer el
correcto diagnstico. No son malignos, pueden coexistir
con adenomas y carcinomas colorrectales18.
En una patologa autosmica dominante, potencialmente fatal e inicialmente asintomtica es esencial llevar un
registro de los pacientes. Su objetivo fundamental es disminuir la incidencia de cncer colorrectal y de tumores
extracolnicos; a travs de la citacin sistemtica de los
individuos afectados y de sus familiares de primer grado,
organizando y coordinando los estudios de pesquisa. El
mismo al igual que los estudios endoscpicos del colon,
recto y tracto gastrointestinal alto son una recomendacin
de tipo B. Debe contar con un director, un coordinador,
un consejo gentico y un grupo de especialistas que abarqquen todas las especialidades relacionadas con la enfermedad. Los Registros de P.A.F. se agrupan en el Leeds Castle
Polyposis Group, formado en 1985.
Funciones de un Registro:
- Mantener una base de datso actualizada
- Organizar las pruebas diagnsticas
- Coordinar la pesquisa de familiares en riesgo
- Dar soporte familiar
- Asesorar a los miembros de las familias afectadas
- Mantener actualizado al equipo de profesionales
Poliposis linfoidea de colon y recto

Se caracteriza por presentar mltiples plipos
pequeos, ssiles y de apariencia adenomatosa y que
corresponden histolgicamente a hipertrofias linfoideas18.
Poliposis Colnica Juvenil
Sndrome de Cowden
Sndrome de Ruvalcaba - Myhre - Smith o Bannayan
- Riley - Ruvalcaba
Sndrome de Peutz Jeghers
Sndrome Polipsico Hereditario Mixto
Sndrome de Cronkhite - Canada21
Es un sndrome no familiar y ocurre slo en adultos. La
edad de aparicin es alrededor de los 60 aos, con un
rango de 31 a 86 aos. La apariencia histolgica recuerda
a los plipos juveniles (hamartomas). Los pacientes se presentan con dolor abdominal, severa diarrea perdedora de
protenas, prdida de peso y anorexia. Las anormalidades
ectodrmicas de la piel, cabello y uas generalmente
siguen a la aparicin de sntomas gastrointestinales.
Fueron reportados algunos casos de adenocarcinomas gstricos y de colon, pero el riesgo relativo de neoplasia maligna an no ha sido determinado.
Seudoplipos de las enfermedades inflamatorias
La rectosigmoideoscopa mostrar la ausencia de patrn
vascular, roco sangrante o sangrado fcil al roce instrumental, lceras, membranas de mucopus y, en los casos de
remisin: granularidad fina o gruesa. Las biopsias confirmarn la estructura inflamatoria de los plipos18.
El doble contraste de colon evidenciar en la P.A.F.:
imgenes de defecto en un colon con calibre, bordes y
haustras conservadas en contraposicin con las enfermedades inflamatorias en que el mismo se halla disminuido de calibre con prdida de la haustraciones y con un
fino espiculado de los bordes y estenosis18.
Ganglioneuromas gastrointestinales30
Se divide en tres grupos:
1- ganglioneuroma polipoideo,
2- ganglioneuromatosis difusa y
3- ganglioneuromatosis polipsica. Est ltima
tiene hallazgos endoscpicos similares a la P.A.F.
Se asocia a lipomas (la mayora cutneos, pero se ha descripto lipomatosis de mesenterio), a manchas cutneas o a
ambos. Aunque se la considera benigna, Snover, Weider,
Church y Kanter, describieron casos de asociacin con
adenomas y transformacin adenocarcinomatosa.
Sndrome de Zanca
Est constituido por plipos adenomatosos, colnicos
y exstosis cartilaginosa18.
Sndrome de Devon (Hereditario)
Caracterizado por la presencia de plipos inflamatorios, fibroides mltiples y recidivantes en leon y estmago. No presenta manifestaciones extraintestinales, ni
est aumentado el riesgo de cncer19.
TRATAMIENTO
El tratamiento quirrgico esta dirigido a evitar el desarrollo de cncer colorrectal. Por lo tanto una vez diagnosticada la enfermedad, cuando aparecen los plipos la
ciruga debe ser indicada, pudiendo diferirla en nios
hasta los 15 aos.
Existen cuatro alternativas para encarar el tratamiento
Neumatosis Coli
Al examen baritado del colon pueden simular plipos,
pero la radiografa simple de abdomen o la colonoscopa
revelarn que los defectos de relleno corresponden a
bullas gaseosas18.
8
III-324
quirrgico18-29:
1- Coloproctectoma + ileostoma definitiva a lo Brooke.
2- Coloproctectoma + ileostoma continente de Kock.
3- Colectoma total con ileorrectoanastomosis.
4- Coloproctectomacon bolsa ileal y anastomosis ileoanal.
Coloproctectoma + ileostoma a lo Brooke8-18
Las indicaciones para indicar este tipo de ciruga incluyen
el cncer de recto T3, muy bajoincapacidad de realizar un
pouch ileal con anastomosis ileoanal (tumor desmoide de
mesenterio o reseccin previa de intestino delgado, u otras
comorbilidades severas como alteraciones esfintricos,
enfermedad anal, o incontinencia).
Tiene tambin indicacin en los pacientes que prefieren
este tipo de ciruga o en aquellos en que el seguimiento
endoscpico de por vida no es factible.
Sus mayores desventajas radican en la ileostoma definitiva y en las potenciales complicaciones gnitourinarias.
Fig. 16. Colectomia total con ileorectoanastomosais (IRA).
Coloproctectoma con ileostoma continente de Kock

Su indicacin podra estar dada en pacientes incapaces de
sostener el gasto de bolsas de ileostoma o en aquellos que se
sientan incapacitados con una pobre calidad de vida a causa
de su ileostoma. Los pacientes con tumores desmoides,
enfermedad de Crohn, reseccin previa de intestino delgado,
los obesos o aquellos que no pueden comprender los cuidados con el pouch de Kock, incluyendo las medidas de ayuda
no son candidatos para este procedimiento.
La ciruga consiste en un reservorio ileal con una vlvula
pezn construida entre el asa eferente del pouch y el estoma. Esta vlvula convierte a la bolsa en continente, no permitiendo la salida de material entrico a menos que un
catter sea insertado adentro el mismo.
A las desventajas de la ciruga anterior se suman el deslizamiento de la vlvula pezn que lleva a la incontinencia,
como as tambin dehiscencias y fstulas de la bolsa.
o menos de 1000 plipos en el resto del colon. Tambin

est indicada en pacientes jvenes, pacientes con un cncer
de colon incurable y en pacientes con poliposis atenuada.
Consiste en la exresis del colon conservando 12 a 15 cm
de recto, que ser anastomosado con el leon terminal.
Debe ser complementada con la esterilizacin de los polipos rectales por electrofulguracin o reseccin, en forma
pre, intra o post operatoria.
Esta intervencin es tcnicamente ms sencilla, se realiza
en una sola etapa quirrgica, con muy buenos resultados
funcionales, asegura la continencia sin secuelas urogenitales
y con mnimas complicaciones si se las compara con el
pouch ileal.
Las desventajas que presenta el mtodo consisten en que,
al no erradicar el recto obliga a su control endoscpico de
por vida con el consiguiente riesgo de cncer del mismo.
Si un paciente con IRA desarrolla un nmero elevado de
polipos rectales, quedan como alternativas quirrgicas la
realizacin de una proctectoma con bolsa ileal o con ileostoma definitiva, dependiendo de la edad y de las preferencias personales.
Como contraindicaciones deben considerase aquellos
pacientes con alteraciones esfintricas, cncer de recto o en
los que no se puede asegurar la vigilancia anual del mun
rectal por el alto riesgo de desarrollo neoplsico.
Colectoma total con ileorrectoanastomosis (IRA) (Fig.

16)6-7-9-12-18-29-39-50:
La indicacin de esta ciruga al igual que la del pouch ileal
con anastomosis ileoanal est siendo influenciada por el
desarrollo en el campo gentico, ya que la localizacin en
un determinado codon nos permitir inferir si existir o no
una gran afectacin rectal (el sitio de mutacin es un determinante importante del fenotipo y se asocia al riesgo de
preservacin de recto). Se ha visto que el riesgo de proctectoma luego de IRA es 8.4 veces mayor en los codones 1309
y 1328 que en los codones fuera del exn 15.
Bertario y cols. demostraron un incremento del riesgo de
cancer de recto relacionado con la mutacin entre los codones 1250 y 1464 (localizacin de la poliposis florida). No
es necesario tener el anlisis gentico para determinar el
tipo de ciruga en el caso de que el colon y el recto se
encuentre tapizado de adenomas.
Indicaciones: pacientes con menos de 20 plipos en recto
Coloproctecoma con pouch ileal y anastomosis

ileoanal7-8-9-13-18-32-46-49-50:
Este procedimiento esta indicado en pacientes con enfermedad severa, con mutaciones en el exn 15, mltiple o
gran afectacin rectal, cncer de recto curable y neoplasia
de recto luego de una anastomosis ileorrectal.
Dentro de sus contraindicaciones se encuentran: cncer
de colon incurable, defecto de los esfnteres anales, tumor
desmoide intraabdominal o cncer de recto muy bajo que
9
III-324
requiera reseccin esfintrica.
La reseccin rectal debe realizarse pegado a la pared rectal mientras que no exista un cncer de recto (donde se realizara una excisin total del mesorrecto). La incidencia de
dao de lesin de los nervios plvicos es del 0 al 27%13-9.
Originalmente la anastomosis pouch anal se realizaba
manualmente por va transanal, seguida de mucosectoma.
Luego con las suturas mecnicas el procedimiento fue ms
rpido y simple con disminucin del trauma de los esfnteres (se dejan 2 cm por arriba de la lnea dentada de epitelio de transicin el cual puede sufrir malignizacin, por
lo que algunos indican mucosectoma. Otros autores realizan la anastomosis a nivel de la lnea de las criptas con riesgo de remover una zona de esfnter interno.
Fig. 17. Poliposis juvenil.
En resumen la ciruga depender de cada paciente en particular; siendo la colectoma total con ileorrectoanastomosis
la ciruga de eleccin en aquellos pacientes con el recto poco
afectado y con seguridad de seguimiento; y el pouch ileal en
aquellos en que el recto se encuentre tapizado de plipos o el
paciente sea incontrolable.
Slo en ocasiones especiales estara indicada la coloproctectoma total con ileostoma definitiva: cncer de recto
muy baja, T3; incontinencia severa; incapacidad de realizar un pouch ileal con anastomosis ileoanal.
SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO10-18-38-46-55
Las causas de muerte ms importantes luego de la
ciruga son el cncer del tracto gastrointestinal alto, los
tumores desmoides y el cncer de recto en los pacientes
sometidos a Ileorrectoanastomosis.
Debido a ello se debe realizar la pesquisa de manifestaciones extracolnicas, y de los plipos en recto remenente y en la bolsa ileal. Dependiendo de cada caso en particular la rectoscopa se realizar cada 6 meses o 1 ao.
El riesgo de cncer luego de la proctocolectoma con
pouch ileal no ha sido bien descripta en la literatura,
pero es bien conocido el desarrollo de plipos adenomatosos en la bolsa por lo cual se debe mantener un contro
tambin de la misma. En rectos afectados tambin se
puede realizar tratamiento mdico con celecoxib (AINEs),
hasta la fecha el nico inbibidor de la COX 2 aprobado por
la FDA co dicho fin. Se ha demostrado que sisminuyen el
nmero y el tamo, pero an se necesitan ms trabajos para
conocer su efecto a largo plazo53.
Fig. 18. Masa polipoidea exteriorizada a travs de una gastrostoma.
siguientes hallazgos:
1. Ms de 5 plipos juveniles colorrectales
2. Plipos juveniles a lo largo del tracto gastrointestinal
3. Cualquier nmero de plipos juveniles en pacientes
con historia familiar de poliposis juvenil
Se estima que afecta a 1 en 100.000 habitantes22-23.
Se clasifica en:
a- poliposis juvenil coli: cuando los plipos se encuentran solo en colon
b- poliposis juvenil generalizada: los polipos se encuentran tambien en estomago e intestino delgado.
Existe una forma que solo afecta al estmago (Figs. 18 y
19)12.
Generalmente no presenta manifestaciones extraintestinales, aunque puede asociarse a malformaciones arteriovenosas, porfiria, psoriasis, retraso mental, enfermedades cardiacas congenitas, labio o paladar hendido, epilepsia, telangiectasia hemorragica congenita, hipertofia
pulmonar, osteoartropatia, malrotacion intestinal y
dedos en palillo de tambor.
Se han detectado dos genes mutados, el SMAD/DPC
POLIPOSIS JUVENIL
Enfermedad autosmica dominante caracterizada por
la presencia de mltiples plipos hamartomatosos (Fig.
16) (tubulos epiteliales quisticos o dilatados y con exceso de lamina propia)7-20-21 en el tracto gastrointestinal. Su
definicin ms aceptada requiere al menos uno de los
10
III-324
Fig. 19. Parte de la pieza de reseccin.7. Poliposis juvenil.
Fig. 20. Manchas melnicas en piel y mucosas.
4 y el PTEN, ambos con funcin de genes supresores

tumorales. El SMAD 4 se localiza en el brazo largo del cromosoma 18 y es responsable del 20% de los casos de
Poliposis Juvenil (PJ). El PTEN se localiza en el cromosoma 10 y es responsable del 5% de las PJ. Recientemente se
ha detectado un nuevo gen mutado el BMPR1A responsable del 25% de las PJ, en el brazo largo del cromosoma 10.
Clnicamente alrededor del 50% de los pacientes presentan distintos grados de hemorragia gastrointestinal, pueden
tener anemia, obstruccin intestinal, diarrea, prolapso de
los polipos por ano (los cuales generalmente van seguidos
de autoamputacin)4-14-16.
La colectoma est indicada cuando existe displasia, hay

plipos no resecables por endoscopa o existe hemorragia
severa y/o recurrente.
SINDROME DE PEUTZ JEGhERS (SPJ)
Se caracteriza por su herencia autosmica dominante, con
penetracin del 40 al 50%, plipos hamartomatosos en el
tracto gastrointestinal (centro de msculo liso proveniente
de la muscular de la mucosa en el polipo) y pigmentacion
melanotica de piel y mucosas. (Figs. 19, 20) Presenta una
predisposicion mayor a desarrollar neoplasias malignas
tanto intestinales como extraintestinales3-4-10-24-26-28-33-40-41.
Su incidencia se estima en 1 por cada 120.000 a 200.000
nacimientos28-42.
El defecto gentico se ubica en el brazo corto del cromosoma 19 a nivel del LBK1/STK11, un gen supresor tumoral1-21-42.
Clinicamente presenta:
Miembro de familia afectada de Poliposis Juvenil

Realizar test gentico para identificar la mutacin
en el cromosoma 10q/18q
Mutacin no encontrada
Si es NEGATIVO: continuar con la
pesquisa convencional de todos los
miembros en riesgo (panendoscopa
A partir de los 15 aos y repetir cada
3 aos
- Pigmentacin cutnea:3-4-10-23-28-33 maculas melnicas

marron oscuras, azules o marron azuladas en el borde de los
labios, la mucosa bucal y digestiva. Menos frecuentemente
se encuentran en piel periorbital y perinasal, auricular, peiranal y piel vulvar. No se encuentran desde el nacimiento
sino que aparecen en la infancia alcanzando su maximo en
la pubertad. Con el paso del tiempo tienden a desvanecerse. No se ha reportado degeneracin maligna en ellas.
Si es POSITIVO: realizar el anlisis gentico al resto

de los miembros de la familia
Mutacin encontrada
Mutacin heredada
Mutacin no heredada
Si es POSITIVO:
Si es NEGATIVO: repetir
aplicar las medidas
el anlisis gentico
Si continua negativo: deber
de pesquisa convencionales:
- Panendoscopa comenzando
realizarse la pesquisa de rutina
a los 15 aos
para la poblacin general
- Polipectoma o Colectoma
adicionando a colonoscopas
cuando los plipos aparecen
los 15, 25 y 45 aos.
en cantidad que no se puedan resecar
- Poliposis intestinal: los sntomas principales son dolor

abdominal secundario a intususcecin recurrente12-28 y sangrado gastrointestinal. Puede haber anemia hipocrmica,
melena o sangrado rectal y menos frecuentemente hematemesis3-5-19-32.La localizacin ms frecuente de los plipos es el
intestino delgado (yeyuno ms que ileon y este ms que
duodeno), seguidos de colon y estmago. (Figs. 21, 22)
Cuadro 6. Conducta a seguir con los miembros de una familia afectrada de poliposis juvenil.
11
III-324
Estudio
Diseo
Giardello et al18
ER
Spigelman et al14
Westerman et al39
ER
ER
Boarman et al4
Foley et al14
Goligher19
Burdick5
Dozois
Reid
De Fraq8
Baily
ER
ER
ER
ER
Frecuencia
Tipo de cncer
Carcinomas GI 4
48% Carcinomas no GI 10
RR 18% Mieloma mltiple 1
(p< 0,0001)
22%
28%
Carcinomas GI 5
No GI 2
53%
17%
22%
3%
2-3%
2-3%
2-13%
24%
Fig. 21. Plipo en ileon terminal.
delgado
colon recto estmago Total

de pac.
27% 24% 24% 182
Mayo Clinic32
96%
Bartholomew4 duodeno 10.6%
yeyuno 72% 34,6% 29,3% 22,6%
leon 57,3%
De Fraq10
64-96%
60%
24-49%
75
Cuadro Nro. 7. Sindrome de Peutz Jeghers. Distribucin de los polipos gastrointestinales.
Lugar
procedimiento Edad
de comienzo
estmago,
endoscopa
10
intestino
alta
delgadotrnsito
10
2**
de intestino
delgado*
mamaexamen mamario
mamografaxxx
testculo
25
25
intervalo
2
ovario, examen plvico

20
tero
ecografa plvica 20
1
1
pncreas
ecografa
30
endoscpica
o ecografa abdominal
El SPJ se asocia a cancer5-6-23-42 de mama (la mayora del

tipo ductal infiltrante, bilaterales y en la premenopausia)4-42, tumores genitales: tumores del cordon sexual con
tubulos abnulares - SCTAT (microscopicos, bilaterales,
multifocales con depositos calcicos y generalmente de
curso benigno), adenoma maligno (adenocarcinoma
bien diferenciado de endometrio)23-27-42, tumor mucinoso de ovario, tumores de las celulas de Sertoli (bilaterales y multifocales)18-42.
Se asocia a tumores del tracto gastrointesinal: principalmente colon seguido de duodeno y estmago. Otra
localizacin es el pncreas.
SINDROME DE COWDEN
1
2-3
examen testicular 10
Cuadro Nro. 8. Reporte de frecuencia de cncer en en sindrome de Peutz Jeghers.ER:

estudio retrospectivo; GI: gastrointestinal; RR: riesgo relativo (con relacin a la poblacin
normal).
1-2
Cuadro Nro. 9. Protocolo de seguimiento de pacientes con Sndrome Peutz Jeghers:

Lineamientos de estudios de prevencin en PJS28.
*considerar laparotoma y endoscopa intraoperatoria para remover plipos mayores a
1,5 cm.
**puede considerarse aumentar el intervalo basado en la historia clnica para minimizar
la exposicin a la radiacin
xxx mamografa a la edad de 25, 30, 35, 38 luego cada 2 aos hasta los 50 y despus anual.
12
Rara enfermedad autosmica dominante causada por

una mutacin en el gen PTEN localizado en el brazo
largo del cromosoma 10, caracterizado por mltiples
lesiones hamartomatosas especialemente en piel, mucosas, mama, tiroides y tracto gastrointestinal con una alta
incidencia de cancer de mama y tiroides.
Lesiones mucocutneas: Especialmente en piel (ppulas
faciales, queratosis acra, fibromas esclerticos mltiples), membranas mucosas (papilomatosis de la mucosa
oral).
Manifestaciones extraintestinales: La tiroides es la localizacin extracutnea ms frecuente: siendo el bocio y
los adenomas las lesiones ms comunes. El adenocarcinoma folicular de tiroides ha sido reportado en el 3 al
12% de los pacientes.
El carcinoma de mama es el tumor maligno ms fre-
III-324
Sndrome
Alt. gentica
Tipo de plipos
Riesgo de cncer
Ca extraintestinal
P.A.F.
5q21-22
Adenomas
100%
Hepatoblastoma, tiroides,
pncreas, duodeno.
Peutz Jeghers
19p13.3
Hamartomas
18%
Tiroides, mama, ovario,

testculo, endometrio, pncreas.
Poliposis Juvenil
10q22-24
Hamartomas
9 - 50%
Estmago, pncreas y duodeno.
Cowden
Bannayan-RileyRuvalcaba
10q21-23
Hamartomas
No documentado
Carcinoma ductal
de mama, adenocarcinoma
folicular de tiroides
Polipsico
hereditario mixto
6q?
Hamartomas
No documentado
Adenomas
No documentado
Hiperplsicos
Cuadro Nro. 10. Resumen de los sndromes polipsicos hereditarios.
cuente, siendo usualmente bilateral y de tipo ductal (25 al

50%)
Plipos gastrointestinales: Aparecen en el 40 al 70% de los
pacientes. Se diferencia del Sndrome de Peutz Jeghers por
tener plipos ssiles, ms pequeos y con menos proliferacin exoftica y menos arborizacin de la muscularis mucosae.
Puede incluir manifestaciones a nivel del S.N.C. como
macrocefalia, gangliocitoma de cerebelo y algunas veces
retardo mental22.
enfermedad.
SINDROME POLIPOSICO hEREDITARIO
MIxTO
Es un raro sndrome que se caracteriza por el desarrollo de
escasos plipos en el colon que recuerdan a los juveniles,
pero que muestran caractersticas histolgicas diferentes;
hallndose entre estos tambin plipos adenomatosos e
hiperplsicos. No presentan manifestaciones extracolnicas22.
El gen no ha sido identificado an, pero Thomas y cols.
sugieren que la alteracin estara en el cromosoma 6q. Se
han excluido el gen APC, MSH2, MLH1, el TP 53 y el
DDC.
BANNAyAN - RILEy - RUVALCABA (SNDROME

DE RUVALCABA - MyhRE - SMITh)
Sndrome congnito que se caracteriza por macrocefalia,
disfuncin cognitiva y motora, lipomas viscerales y subcutneos, hemangiomas, manchas pigmentarias peneanas y
plipos de tipo juvenil en el colon22.
No ha sido documentado an un incremento del riesgo
para neoplasias.
Tanto el sndrome de Cowden como este presentan una
alteracin en el brazo largo del cromosoma 10 (10q21-23)
lo que hara pensar que son dos expresiones de la misma
13
III-324
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III-326
PesquIsa y seguImIento del cncer

colorrectal
carlos a. Vaccaro
martn Jaln
Director del Programa de cncer Hereditario

(ProCanHe)
Fellow de ciruga
Hospital Italiano de Buenos Aires. Servicio de
Ciruga. Sector de Coloproctologa
IntroduccIn
presentan en esta poblacin, este ser el centro del presente captulo.

Las recomendaciones actuales incluyen 5 estrategias
que difieren en su sensibilidad, especificidad, riesgos y
costos. De acuerdo a las actuales publicaciones no hay
evidencia que demuestre que alguna de ella sea ms
efectiva que otra. Si bien es claro que todas ellas deben
comenzarse a partir de los 50 aos tampoco hay evidencia de hasta cuando debe continuarse. Estos conceptos son vlidos en el marco de su implementacin
poblacin. En este sentido debe tenerse en cuenta los
recursos del rea de salud y capacidad operativa para
determinar la mejor estrategia. A nivel individual las preferencias del mdico y del paciente suelen ser determinantes al momento de la eleccin.
El cncer colorrectal (CCR) es el tercer cncer ms

frecuente en nuestro pas. De acuerdo a estadsticas
recientes la incidencia alcanza al 57,6 (GLOBOCAN
2002) cada 100.000 habitantes, con 10.900 casos nuevos
y ms de 5.200 muertes por ao. El riesgo de padecer
esta enfermedad a lo largo de la vida alcanza el 5% y el
riesgo de fallecer es del 2,5%. El paciente que fallece
por esta causa pierde en promedio 13 aos de vida.
A pesar de ser una neoplasia prevenible la mayora de
los casos se diagnostican en estadios avanzados. Dado el
bajo impacto que tienen las medidas de prevencin primaria, la pesquisa representa la mejor manera de disminuir su mortalidad, incluso generando ahorro de recursos en los sistemas de salud. Si bien antes de 1990 no
exista acuerdo sobre su utilidad, a partir de ese ao se
acumul evidencia a su favor. Por ese entonces la sangre
oculta en materia fecal era el mtodo ms utilizado. En
los aos sucesivos varias asociaciones cientficas norteamericanas publicaron sus recomendaciones. A partir
del ao 2000 estos conceptos se difundieron en nuestro
pas llevando al consenso nacional logrado en el ao
2004. A pesar de todo ello, la aceptacin por parte de la
poblacin contina siendo baja. Probablemente el desarrollo de estrategias menos invasivas y engorrosas (videocolonoscopa virtual y examen de ADN en materia
fecal) permitan mejorar esta adhesin. En el presente
captulo se desarrollan las principales ventajas y desventajas de cada una de las estrategias as como la evidencia
cientfica que las justifican.
1. sangre oculta en materIa Fecal anual

Esta estrategia es la nica que cuenta con aval de estudios prospectivos y randomizados (Cuadro Nro. 1).
Caractersticas Minnesota(22)Nottingham(9)Funen(17)
del Estudio
EE.UU
Inglaterra
Dinamarca
Personas
46.551
152.850
61.933
Edad
50-80
45-74
Hemoccult
Hemoccult
Si
No
Frecuencia
1-2 aos
1 ao
1 ao
Seguimiento
13 aos
8 aos
10 aos
Aceptacin
85%
53%
67%
Positividad
9,8%
1,7%
1,2%
Estudio
Rehidratacin
recomendacIones Para la PesquIsa

de Personas con rIesgo PromedIo
45-75
Hemoccult II
No
Sensibilidad
92%
54%
51%
Se considera persona con riesgo promedio a todo

aquel sin antecedentes familiares de CCR mayor de 50
aos. Dado a que ms del 80% de los casos de CCR se
Especificidad
90%
98%
99%
21-33%
15%
18%
VACCARO C y JALN M - Pesquisa y seguimiento del cncer colorrectal.

Cuadro l. Estudios randomizados y controlados sobre sangre oculta.
Reduccin
Mortalidad
III-326
Como puede observarse en la tabla 1 estos estudios
han demostrado una disminucin del 15% al 33% en la
mortalidad con la utilizacin de guayaco (detecta la actividad de la seudoperoxidasa en la hemoglobina). En el
estudio de Minnesota22 el grupo con estudios anuales
present una mayor disminucin en la mortalidad que el
grupo con estudios bianuales (33% y 21% respectivamente). Esto fundamenta las actuales recomendaciones.
La rehidratacin durante el procesamiento de las
muestras aumenta la sensibilidad pero disminuyen sustancialmente la especificidad. De los pacientes con sangre oculta rehidratada slo 2% tendrn cncer y el 6-8%
cncer o plipo grande. Utilizando muestras no hidratadas, 5-18% tendrn cncer y 20-40% tendrn plipo
grande o cncer.
Las ventajas de esta estrategia son el reducido costo y
bajo riesgo. Sin embargo, la sensibilidad reducida de una
sola muestra hace que su repeticin anual sea indispensable para ser efectiva. Ante un resultado de SOMF se
debe realizar una colonoscopa. Algunos crticos a esta
estrategia sostienen que el alto nmero de personas que
finalmente son estudiadas con colonoscopa es la causa
real de su efectividad
Una alternativa que mejora estos resultados es la utilizacin de pruebas de inmunihistoqumica para detectar
hemoglobina humana16-43. Este mtodo no slo no
requiere restriccin dietaria sino que adems es especfico para el sangrado gastrointestinal bajo. No se han
publicado estudios prospectivos randomizados pero
hay gran cantidad de estudios de caso-control y comparativos entre esta tcnicas. Tamiya y colaboradores44
reportan una sensibilidad del 66% para el cncer colorrectal y del 20% para plipos mayores de 1 cm. Estos
ndices son superiores a los reportados con la tcnica de
guayaco (39% y 13% respectivamente). Adicionalmente
publicaciones japonesas34-35 informan una reduccin del
81% en la mortalidad.
nula. La limitante de esta estrategia es que hasta un 2 a

5% de los pacientes con estudios normales tienen adenomas avanzados proximales4-9-18-19 y que la mitad de los
pacientes con lesiones proximales no tiene lesiones al
alcance del sigmoideoscopia. Sin embargo, la efectividad de esta estrategia ha sido demostrada con reduccin
de hasta el 80% en la incidencia de neoplasia19-45.
3. sangre
oculta en materIa Fecal anual y

FIbrosIgmoIdeoscoPa cada 5 aos
Esta asociacin es una de las estrategias ms utilizadas. Sin embargo no ha sido validada en ningn estudio
prospectivo y randomizado. Ms an existen evidencias
encontradas sobre la efectividad de esta combinacin
comparada con su utilizacin individual. Tres estudios
randomizados mostraron que la asociacin de la sigmoideoscopia a la sangre oculta permite detectar 7 cnceres ms cada 1.000 estudios. A pesar de este aumento
en la sensibilidad, no se ha demostrado una reduccin
significativa de la mortalidad20-47.
Debe mencionarse que la sangre oculta debe ser realizada en primer lugar ya que su positividad es indicacin
de un estudio completo de colon.
4. colon Por enema doble contraste cada 5

aos
Existe muy poca evidencia que apoye esta estrategia.

Scheitel y col37 en un estudio de caso-control reportan
una disminucin de la mortalidad del 33%. Sus ventajas
en relacin a la colonoscopia son su menor costo,
menor riesgo y mayor disponibilidad. Entre las desventajas se haya su menor sensibilidad sobre todo para
lesiones menores a 1 cm. Si bien algunos estudios
reportan hasta un 90% de sensibilidad, en el National
Polyo Study de EE.UU. esta tcnica detect slo el 48%
de los plipos mayores de 1 cm. Tampoco es alta su
especificidad (alrededor del 85%)32. Creemos que es una
excelente alternativa a la colonoscopia en pacientes con
riesgo general aumentado (obesos, cardipatas, etc) o
cuando la misma no logr evaluar la totalidad del colon.
2. FIbrosIgmoIdeoscoPa cada 5 aos

Cuatro estudios caso-control han reportado una disminucin de la mortalidad por cncer colorrectal con
esta estrategia13-24-26-40. El ms importante de estos trabajos40 describe una reduccin de la mortalidad de dos tercios en las lesiones al alcance del sigmoideoscopio. Sin
embargo el riesgo no vari para lesiones proximales.
La decisin de realizar una colonoscopa completa
despus de detectar una lesin por sigmoideoscopa es
controvertida. Algunos grupos recomiendan limitarlas a
pacientes mayores de 65 aos o con adenomas con displasia severa, mayores a 1 cm o mltiples4-18-19.
La ventaja de esta estrategia es que tiene relativa alta
disponibilidad con costos no elevados y morbilidad casi
5. VIdeocolonoscoPa cada 10 aos

A pesar de la ausencia de estudios prospectivos y randomizados que evalen su efectividad como estrategia
de pesquisa, su implementacin es sustentada por los
trabajos de SOMF y pesquisa, que utilizan la colonoscopa frente a resultados positivos. Adems el National
Polyp Study y el Italian Multicenter Study reportaron
reduccin en la incidencia de cncer colorrectal entre
los pacientes a quienes se les detectaron y resecaron
2
III-326
plipos adenomatosos durante una colonoscopa5-48. Al
igual que las otras estrategias (salvo la sangre oculta
anual) el intervalo para realizar este estudio todava no
est bien determinado41-46. La recomendacin de realizarla cada 10 aos se basa en estimaciones sobre la historia natural de los plipos. Adems un estudio de
cohorte con 154 pacientes asintomticos con colonoscopa negativa, encontr una incidencia del 1% de adenomas avanzados en la nueva colonoscopa a los 5
aos23.
Si bien existe una tendencia a utilizar la colonoscopa
como mtodo de eleccin en poblaciones con acceso a
adecuado planes de salud, debe tenerse presenta que
ms del 90% de las estudiados no tendr beneficio (examen negativo). Por esta razn su uso como estudio de
pesquisa debe ser cuidadosamente evaluado por sus
riesgos y costos. Diferentes estudios han reportado
desde 0,1% a 0,3% de complicaciones mayores, incluyendo sangrado y perforaciones25. Estos riesgos se ven
aumentados si se toma en cuenta el riesgo acumulado
por realizar colonoscopas en forma repetida entre los
50 y 80 aos, llegando hasta un 3% de complicaciones
mayores.
mayores de 1 cm, la especificidad fue del 93%30. Otro

trabajo observ una sensibilidad del 52% y especificidad
del 94% para cncer utilizando entre los marcadores
mutaciones en APC, K-ras y p5310.
PesquIsa de cncer colorrectal

en Personas de rIesgo eleVado
Se consideran personas de riesgo incrementado a toda
aqulla persona con antecedentes personales o familiares de plipos o cncer. En este apartado se obvian las
recomendaciones para personas pertenecientes a familias con sndromes hereditarios as como las afectados
por enfermedades inflamatorias que son detalladas en
sus respectivos captulos.
Es interesante sealar que todava no se han presentado estudios prospectivos y randomizados que evalen la
reduccin en la mortalidad en esta poblacin sometida
a pesquisa. Tal vez por este motivo las recomendaciones
de las diferentes sociedades cientficas son muy variables. Las estrategias difieren en el mtodo de preferencia, as como en la edad de inicio y su periodicidad. En
general coinciden en asignar el mismo valor a la presencia de un plipo adenomatoso como a un cncer. Debe
tenerse presente que el riesgo aumenta con el nmero
de familiares afectados, su grado de parentesco y edad
de afectacin.
Debe recordarse que cuando se detecten ms de 2
familiares afectados o 1 familiar antes de los 50 aos
debe sospecharse un sndrome hereditario y recomendarse una consulta a un Registro Especializado.
otras alternatIVas
sIn recomendacIn oFIcIal
colonoscoPa VIrtual
Esta tcnica consiste en la realizacin de cortes
tomogrficos helicoidales con obtencin de imgenes
tridimensionales de alta resolucin. Con las actuales tcnicas an se requiere de preparacin intestinal e insuflacin. La irradiacin, si bien mnima, tambin es otra
desventaja. Si bien los primeros estudios reportaron una
baja sensibilidad y especificada especialmente en lesiones pequeas33, ms recientemente se reportaron una
sensibilidad del 94% y una especificidad del 96% para
plipos mayores de 129.
deteccIn
de
adn
alterado en materIa
Antecedente familiar
Recomendacin para
pesquisa
1 familiar de 1er grado mayor

de 60 aos*
o
Colonoscopa desde los 40

aos repetida cada 10 aos
(American
College
of
Gastroenterologya)31
o
Igual que personas de riesgo
promedio desde los 40 aos
(US Multisociety Task Force on
Colorectal Cancer)46
Fecal
2 familiares de 2do grado con
cncer colorrectal o plipos
adenomatosos
El cancer colorectal es consecuencia de una serie de

anomalas genticas adquiridas. La deteccin de esta
alteraciones en las clulas neoplsicas exfoliadas en la
materia fecal es un mtodo promisorio para la pesquisa
del CCR. Debido a la alta heterogenicidad de mutaciones ningn marcador en forma independiente ha logrado una alta sensibilidad. Un estudio analiz 33 pacientes
con cncer y 28 sanos reportando una sensibilidad del
mtodo del 91% para cncer y 82% para adenomas
1 Familiar de 1er grado

menor de 60 aos o
Ms de 2 familiares de 1er
grado a cualquier edad
Colonoscopa cada 3-5 aos

comenzando a los 40 aos o
10 aos antes del afectado
ms joven
Cuadro 2. Estrategias de pesquisa en poblacin de riesgo elevado. *En estos casos

la American Cancer Society42 recomienda igual pesquisa que personas de riesgo promedio
3
III-326
VIgIlancIa del cncer colorrectal
similares en los grupos con mayor y menor vigilancia,

en el grupo ms intensamente vigilado las recadas fueron diagnosticadas ms tempranamente y los pacientes
operados nuevamente con intencin curativa fue
mayor.
La otra fuente de evidencia proviene de 5 metaanlisis8-12-27-30-39 cuya principal limitacin interpretativa es la
heteregonicidad de los protocolos implementados (los
estudios incluidos en el anlisis difieren en mltiples
maneras sobre las estrategias analizadas; lo que un
grupo considera vigilancia no intensiva para otro lo
sea). De los 5 metaanlisis 2 incluyen estudio no randomizados27-39 y reportan una sobrevida relativa a 5
aos del 1,16 y una diferencia del 9% a favor del seguimiento intensivo. Ms recientemente se publicaron 3
metanlisis que slo incluyen estudios randomizados y
controlados8-12-30. Dos de ellos8-30 analizan los mismos
datos de manera diferente. Todos muestran evidencia
a favor de las estrategias de seguimiento con un riesgo
absoluto del 7% y una reduccin del riesgo de muerte
(por cualquier causa) del 20 al 33% (Cuadro Nro. 4).
En resumen y de acuerdo a las conclusiones de la
Standars Practice Task Force de la American Society
of Colon and Rectal Surgeon publicada en 20042 el
seguimiento esta justificado con un nivel de evidencia
1 (Grado B). A los beneficios sobre la reduccin en la
mortalidad debe sumarse la posibilidad de evaluar
resultados de los protocolos implementados y el
soporte psicolgico que muchos pacientes requieren
luego de estas cirugas como lo demuestran 2 estudios
que han evaluado calidad de vida15.
eVIdencIa a FaVor de su ImPlementacIn

Alrededor del 75% de los casos de CCR se operan
con intencin curativa. Las posibilidades de recada
varias desde el 5-13% para el estadio I hasta el 60-70%
en el estadio III. Estos pacientes podrn ser nuevamente operados con criterio curativo siempre y cuando se los diagnostiquen tempranamente. Este es el
principal fundamento de realizar la vigilancia postoperatoria. Sin embargo, al igual que la pesquisa, durante
varios aos su implementacin fue controvertida. La
mnima proporcin de casos que pueden ser rescatados luego de una recada es la principal limitacin de
las actuales estrategias. A su vez sus costos y la potencial preocupacin que genera cada control son sin
dudas desventajas que deben ser valoradas.
Las publicaciones que compararon diferentes niveles
de vigilancia son difciles de analizar. Existen 6 trabajos uni-institucionales prospectivos y randomizados
con ms de 5 aos de seguimiento (Cuadro Nro. 3).
Estas series comparan estrategias de mayor y menor
intensidad de seguimiento. Si bien slo 2 de ellas sugieren una diferencia estadsticamente significativa,
observndose en todas las muestras una diferencia a
favor del grupo ms vigilado (entre 5% y 15%). En 2
series3,27 el grupo control slo fue seguido en forma
clnica y a la espera de sntomas y en el grupo vigilado
(Regular) se implementaron estrategias similares a las
actualmente en vigencia y que se detallan ms adelante. Ambas series mostraron una marcada diferencia a
favor del grupo vigilado (8% y 15%). A esto debe
sumarse que si bien los ndices de recurrencia fueron
Estudio
Casos
Grupo de Estudio
Supervivencia
a 5 aos
Ohlsson y col., 199527

Makela y col., 199521
Kjeldsen y col., 199714
Schoemaker y col., 199838
Pietra y col., 199828
Secco y col 200239
107
106
597
325
207
337
Clnica vs Regular
Regular vs.Intensivo (+estudios)
Regular vs. Intesivo (>frecuencia)
Regular vs. Intensivo (+estudios)
Regular vs. Intensivo (>frecuencia)
Clnica vs Intensivo (+estudios,>frec.)
75%
54%
68%
72%
58%
48%
vs 67% (NS)
vs 59% (NS)
vs. 70% (NS)
vs 78% (NS)
vs. 73% (p<0.02)
vs. 63%
Cuadro 3. Estudios Uni-institucionales, Prospectivos y Randomizados evaluando diferentes intensidades de seguimiento
Estudio
Artculos
Analizados
Casos
Mortalidad
5 aos
Diferencia
Absoluta
Jeffery y col12
1342
37% vs 30%
7% (2-12*)
OR: 0.67 (0.53 - 0.84 )
Renehan y col30**
1342
37% vs 30%
7% (2-12*)
RR: 0.81 (0.70 - 0.94) p=0.07
Figueredo y col8
1679
37% vs 30%
7% (3-12*)
RR: 0.80 (0.70-0.91) p=0.0008
Cuadro 4. Resultados de Meta anlisis de estudios randomizados y controlados. * Intervalo de confianza del 95%, RR: Resigo relativo, OR: odd ratio.
III-326
a quIen VIgIlar?
2. estudIos de laboratorIo
En noviembre de 2005, la American Soceity of clinical Oncology (ASCO) publica sus recomendaciones
en el Journal of Clinical Oncology5. En esta publicacin adems de actualizar la evidencia sobre los mtodos a implementar (que sern desarrollada ms adelante en este captulo) se establecen 2 conceptos que
hasta el momento se presentaban controversiales. En
primer lugar dado al porcentaje de recurrencia de los
estadios 1 se recomienda que el seguimiento se limite
a los estadios II y III. En este aspecto, en nuestro hospital si bien nuestro ndices de recurrencia se encuentran dentro de los estndares internacionales y no
contamos con un anlisis exhaustivos de la efectividad
de los programas de vigilancia, creemos que la estadificacin no debe condicionar la decisin de seguir a
un paciente operado con CCR, especialmente si su
localizacin fue rectal dado sobre todo por la posibilidad de metstasis pulmomares.
El segundo aspecto es que al vigilancia debe efectuarse solo en pacientes en son pasibles de ser rescatados ante una eventual recurrencia (excluye pacientes
aosos, con comorbilidades etc.). Este concepto si
bien permite reducir costos impide establecer resultados a largo plazo de forma confiable.
Ningn marcador ha demostrado mejorar la sobrevida. Ms an, el nico que demostr una adecuada sensibilidad y especificidad es el antgeno carcinoembrionario (CEA) y es el nico recomendado en el seguimiento.
Su utilizacin cada 3 meses durante al menos los primeros 3 aos tiene evidencia Nivel II Grado B). Su valor
predictivo positivo es de 70%-80% llegando a ser el primer indicador de recada en el 36% a 66% de los casos,
con una antelacin de 4 a 6 meses en relacin a otros
estudios. Su sensibilidad vara marcadamente para las
diferentes localizaciones (metstasis hepticas: 78%,
pulmonares: 42%, recurrencias locales 45%)
En cuanto a su implementacin debe tenerse presente que la terapia con fluorouracilo puede aumentarla (debe utilizarse luego de finalizada la misma), que
los fumadores presentan valores superiores a los normales y que hay un 7-16% de falsos positivos por lo
que la primera elevacin debe confirmarse con una
segunda determinacin.
3. dIagnstIco
Por Imgenes
En este campo es donde se produjo el mayor cambio de recomendaciones. Actualmente se aconseja una
Tomografa Axial Computada (TAC) de trax y abdomen anual durante los primeros 3 aos. Se debe considerar tambin la TAC de pelvis en tumores de localizacin rectal que no hayan realizado radioterapia.
Esta estrategia no era recomendada por la ASCRS
(evidencia Nivel II Grado B) ni por la ASCO hasta el
ao 2005. El cambio se bas en los tres meta-anlisis812-30
que reportaron una reduccin en la mortalidad del
25% debido al diagnstico de metstasis hepticas
asintomticas resecables. Una reciente publicacin de
Chau y col4 confirma estos resultados informando
que la resecabilidad de las metstasis de los pacientes
seguidos con TAC y CEA fue significativamente
mayor que la de los pacientes hallados por sntomas
(51% vs. 28%) lo que se asoci tambin con una
mayor sobrevida a 3 aos (26,8% y 12,5% respectivamente). Tambin las metstasis pulmonares fueron
ms frecuentemente resecables.
Si bien en estas recomendaciones norteamericanas
la ecografa heptica y radiografa de trax no figuran
como alternativa a la TAC, creemos que en nuestro
medio estn plenamente justificadas y ha sido utilizada por los autores an cuando no haba recomendacin oficial, lo que permiti rescatar a muchos pacientes con recurrencias hepticas y pulmonares con
sobrevidas a 5 aos de hasta el 60%
Implementacin de la vigilancia:
El concepto ms firme es que el 85% de las recurrencias se presentan en los primeros 3 aos y casi la
totalidad dentro del los primeros 5 aos36. Es por eso
que la intensidad de la vigilancia debe ajustarse a
medida que transcurre el tiempo. Los estudios que
evaluaron diferentes estrategias han comparado protocolos que diferan en cantidad de pruebas utilizadas
y o el intervalo de su realizacin. Como se mencionara los resultados son encontrados y actualmente las
recomendaciones de que estrategias utilizar son las
sugeridas por la ASCRS2 (2004) y la ASCO6 (2005) y
que se describen a continuacin.
1. InterrogatorIo y examen FsIco

(eVIdencIa nIVel II, grado a)
Debe realizar cada 3 meses durante los primeros 3
aos, cada 6 meses los siguientes 2 aos y despus del
quinto recomendamos visitas anuales. Dado a que
slo del 1,7% al 7% de los pacientes en seguimiento
tienen posibilidades de reseccin en base a los sntomas, la finalidad de esta estrategia es fundamentalmente el apoyo psicolgico y la posibilidad de mantener el contacto para ofrecer estudios de seguimiento o
eventuales avances en el tratamiento.
5
III-326
4. VIgIlancIa endoscPIca
(eVIdencIa nIVel 3, grado a)
5. tomograFa con emIsIn de PosItrones (Pet)

El PET es un estudio de alta complejidad, elevado
costo y baja disponibilidad. No est indicado su utilizacin en forma rutinaria. Se realiza en pacientes con
aumento del CEA sin lugar de recada evidenciable por
otros medios o para la bsqueda de enfermedad extraheptica como estudio preoperatorio cuando se planea
una reseccin de metstasis heptica. Faltan trabajos
prospectivos randomizados y meta-anlisis al respecto
pero hay bastante evidencia que demuestra su utilidad.
De acuerdo a la American Gastroenterology

Association (AGA) luego de una evaluacin colonoscpica completa perioperatoria (pre-operatoria o dentro
de los 6 meses posteriores a la ciruga) el primer estudio
de control debe realizarse a los 3 aos, y si este es normal, los intervalos se incrementarn a 5 aos.
En los pacientes operados por cncer de recto y que
no hayan recibido radioterapia adyuvante se recomienda rectosigmoideoscopa flexible2 cada 6 meses durante
5 aos. Dado que la recurrencia a nivel de la anastomosis suele originarse extraluminalmente sera de mayor
utilidad la ecografa transanal, pero su rol en el seguimiento todava no ha sido evaluado.
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CAPITULO 326 ANEXOS

Pesquisa y seguimiento del cncer colorrectal
Enciclopedia Ciruga Digestiva
F. Galindo y colab.
ANEXO 1
GUIAS PARA LA PESQUISA DEL CANCER COLORRECTAL
Fernando Galindo
Profesor Ciruga Digestiva
Universidad Catlica Argentina
Facultad de Ciencias Mdicas, Bs. Aires
Los cirujanos dedicados a la ciruga
digestiva y especialmente a la colorrectal
son cada son cada vez ms consultados
por la pesquisa del cncer rectocolnico. El
trmino pesquisa es el ms empleado en
nuestro medio pero las denominaciones de
tamizaje, cribaje y deteccin deben considerarse como sinnimos.
Las guas para la pesquisa del
cncer son normas que tienen en cuenta la
patologa que se busca con las posibilidades diagnsticas y de tratamiento, como
los resultados y costos de cada lugar.
Generalmente son el producto de un consenso mdico, como el alcanzado en Buenos Aires por Academia Nacional de Medicina a travs del Instituto de Estudios Oncolgicos y la participacin de sociedades
locales relacionadas con el cncer colorrectal. La ltima gua(1) es de Setiembre
2010 en que se hacen algunas modificaciones de la anterior del ao 2004.Esta
gua est en consonancia con otras basadas en una mayor experiencia como las
guas espaolas(2), de las fuerzas armadas
de U.S.(6) o la Organizacin Mundial de
Gastroenterologa(5).
Se debe tener presente las posibilidades de cada procedimiento diagnstico
y que fueron tratados en el Capitulo III-326.
Entre los dos extremos tenemos la investigacin de sangre oculta detectada por
guayaco o mejor con inmunohistoqumica,
con buena accesibilidad y bajo costo, pero
que detecta el 50-60 % y tiene falsos
positivos como falsos negativos, y en el
otro extremos tenemos la colonoscopa,
___________________________________
GALINDO F.: Guias para la pesquisa del cncer
colorrectalo. Enciclopedia Ciruga Digestiva. F.
Galindo y colab. 2010;III-326 Anexos, pg.1-5.
www.sacd.org.ar
cuya posibilidad diagnostica est alrededor

del 95 % y es considerada el patrn oro(5).
Las guas son instrumentos que debern
ser utilizadas con criterio clnico, consensuadas con el paciente hacindole
conocer las ventajas y desventajas de cada
procedimiento diagnstico, tratando de
efectuar los ms tiles dentro de las condiciones posibles.
Justificacin de la pesquisa.
1) El cncer colorrectal es una afeccin frecuente (2do. o 3ro. en la
mayor parte de los pases) llevando
a la muerte alrededor de la mitad
de los afectados.
2) La mayor parte de los cnceres colorrectales se originan en un adenoma que en su progresin al
carcinoma requiere de 10 a 15
aos y que pueden ser descubiertos cuando son asintomticos y
tratarlos efectivamente.
3) Existe un grupo de enfermedades
en donde el riesgo de tener un
cncer colorrectal es elevado (Poliposis familiar, sndrome de Lynch y
enfermedades inflamatorias).
4) Mejora el pronstico de los casos
tratados lo que justifica los riesgos
y costos de la pesquisa.
El comienzo de la pesquisa vara
segn el grupo de riesgo. Se considera que
debe ser hecha mientras el sujeto tenga
una expectativa de vida de 5 aos y sin
comorbilidades que impidan un tratamiento adecuado(7). Como la expectativa de

vida no es fcil de establecerla la gua de
US Preventive Service Task Force
recomienda hacer la pesquisa hasta los 75
aos (6).
familiares de 2do. o 3er grado con cncer

colorrectal.
Iniciacin de la pesquisa a los 40
aos: cuando tenga familiar de ler. Grado
mayor de 60 aos con plipo adenomatoso
o cncer colorrectal.
Datos necesarios que deben figurar en la historia clnica
2) Riesgo moderado (20 a 30 o/o).

Tienen antecedentes personales o
familiares de plipos o cncer colorrectal.
El interrogatorio del paciente es lo que

va permitir encuadrarlo como de de alto,
mediano o bajo riesgo.
a) Edad.
b) Sexo
c) Si el paciente fue tratado por un plipo o
ms(adenoma) o cncer colorrectal.
d) Si tiene alguna enfermedad inflamatoria
del colon (colitis ulcerosa, enfermedad de
Crohn).
e) Si tiene familiares con plipos o cncer
colorrectales u otras localizaciones (Sndrome de Lynch). Averiguar como se estableci el diagnostico y a que edad.
Establecer el grado de parentesco, teniendo en cuenta que:
Familiar de 1er grado son: padres,
hermanos e hijos
Familiar de 2do. grado son: abuelos,
tos y sobrinos.
Familiar de 3er. Grado son: bisabuelos y primos
Antecedentes personales: Cncer

colorrectal resecado con anterioridad con
intento curativo (rgimen de vigilancia) o
antecedentes de plipos adenomatosos o
velloso (descartar poliposis).
Antecedentes familiares: Cncer
colorrectal o plipos adenomatosos en
familiar de 1er. Grado menor de 60 aos o
en 2 familiares de 2do. grado cualquiera
sea la edad.
3) Alto riesgo (10 a 15 o/o.).
Comprende los pacientes con antecedente de:
Poliposis adenomatosa familiar
Cncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis (Enfermedad de Lynch)
Enfermedad inflamatoria intestinal
(colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn.
1)Riesgo bajo (Cuadro Nro. 1).

Las opciones para la pesquisa van a
depender de las posibilidades en que se
acta. La recomendacin de sangre oculta
en materias fecales es recomendable solamente en quienes no tienen antecedentes
de riesgo. Con antecedentes recurrir a la
rectosigmoideoscopa y si es positivo a la
colonoscopa.
2) Riesgo mediano (Cuadro Nro. 2)

Encuadramiento del riesgo
A los fines prcticos para el empleo de
las guas los pacientes se dividen en 3
grupos de riesgos:
1) Bajo riesgo (70 a 80 o/o)

Iniciacin de la pesquisa a los 50
aos: personas asintomticas y sin factores
de riesgo, o que tengan antecedentes
Los intervalos para los estudios que se dan

tienen en cuenta que el estudio anterior
muestra un colon limpio de patologa y si se
resec uno ms adenoma fue hecho en
forma completa. Si la reseccin fue incompleta debe efectuarse una nueva colonos
copa hasta ciego dentro de los 3 meses.
Los plipos hiperplsicos aislados deben encuadrarse como de bajo riesgo. El
sndrome de poliposis hiperplsica requiere un seguimiento ms intensivo (1).
Riesgo bajo o promedio (7080%)
Inicio
A-Toda poblacin de 50 aos o

ms, asintomtica y sin factores
de riesgo
50 aos
B-Cncer colorrectal en un
familiar de 2do. o 3er. grado
50 aos
C-Cncer colorrectal o plipos

adenomatosos en un familiar de
1er. Grado mayor de 60 aos o
dos de 2do. grado
40 aos
Opciones
Intervalo
1-Sangre oculta
Anual, si es + estudio
total del colon
2- Examen proctolgico, tacto

rectal y
fibrorectosigmoideoscopa
3-Estudio total del colon *
Colonoscopa
Colonoscopa virtual
Colon por enema (doble
Contraste)
3-Estudio total del colon *
Colonoscopa
Colonoscopa virtual
Colon por enema (doble
Contraste)
Cada 5 aos. Si es +
estudio total del colon
Cada 10 aos
Cada 5 aos
Cada 5 aos
Cada 10 aos
Cada 5 aos
Cada 5 aos
Cuadro Nro. 1
Riesgo bajo en cncer colorrectal. * Estudio total del colon involucra el tacto rectal y la
colonoscopa y si es normal se repite a los 10 aos. Si no puede realizarse o es incompleta
se realiza TC-colonoscopia virtual o colon por enema (doble contraste).
Riesgo moderado
(20-30% del total)
Antecedentes personales de
1 2 plipos adenomatosos
tubulares < de 1 cm. (incluye
displasia de bajo grado)
Antecedente personal de
adenoma > de 1 cm.
componente velloso > de 25%
o displasia 3 a 10 adenomas de
cualquier tamao (descartar
poliposis adenomatosa familiar)
Ms de 10 adenomas
3 mayores de 1 cm.
Antecedentes personal de
cncer colorrectal operado
Y resecado con intento
curativo (vigilancia)
Antecedentes de cncer
Colorrectal o plipos
Adenomatosos en un familiar
de 1er. Grado o en 2 ms
a cualquier edad
Inicio
Desde la reseccin
Endoscpica
completa
Recomendacin
Colonoscopa
Intervalo
A los 5 aos repetir
Si es normal a los 5 aos
Incluir en riesgo bajo cada
10 aos
Colonoscopa
A los 3 aos. Si es normal

repetir a los 5 aos. Si
nuevamente es normal
incluir en riesgo bajo
Colonoscopa
A los 3 aos y luego, de

Acuerdo, con los hallazgos
Endoscpicos.
Luego de la ciruga *
Colonoscopa
Al ao de la ciruga ( de la
colonoscopa realizada para
descartar enfermedad sincrnica) Si es normal
repetir a los 3 aos, luego
cada 5 segn hallazgos.
A partir de los
40 aos 10 aos
antes del caso familiar
ms joven
Colonoscopa
Cada 5 aos
Desde la reseccin
endoscpica
completa
Desde la reseccin
endoscpica
Completa
Cuadro Nro. 2
Riesgo moderado en pesquisa de cncer colorrectal. * colonoscopa del colon restante cuando no fue
estudiado en el preoperatorio y el enfermo este restablecido de la operacin.
Riesgo elevado o alto (5-10

del total
Recomendacin
A-Antecedente poliposis
familiar PAF
Fibrorectosigmoideoscopa
+ Test y Asesoramiento
gentico *
10-12 aos
Cada 1-2 aos

So es + colectoma **
B- Antecedente cncer colnico

hereditario no polipsico
(Lynch) Crit. De Amsterdan y
Bethesda
Colonoscopa +
Test y asesoramiento
gentico
20-25 aos
Cada 1-2 aos
C-Enfermedad inflamatoria
colitis ulcerosa
Colonoscopa (con
biopsias displasia)
Inicio
Colitis izquierda y
enfermedad de Crohn 12
aos evolucin
Pancolitis a partir 8 aos
de evolucin
Intervalo
Cada 1-2 aos
Cada 1-2 aos
Cuadro Nro. 3
Riesgo elevado o alto. * Debe considerarse la posibilidad de colonoscopa en caso de familiar con
poliposis adenomatosa familiar atenuada. ** En caso de ileorectoanastomosis, el recto restante, y en caso
de Pouch ileal el pequeo segmento de recto (alrededor de 1 cm) para efectuar la anastomosis, deben ser
controlados anualmente. Debe efectuarse fibroendoscopa alta (cada 1-3aos) por la posibilidad de
plipos en el tracto digestivo alto.
3) Riesgo alto (Vase cuadro Nro. 3)

Poliposis adenomatosa familiar (Vase tambin Cap. Tomo III, 324).
Es una entidad poco frecuente y su concentracin en algunos centros ha permitido que
cuenten con la posibilidad de estudios genticos,
de control y seguimiento adecuado del paciente
afectado ndice y del grupo familiar. El asesoramiento es ofrecido en estos centros a los que
lo necesiten. Como referencia en la ciudad de
Buenos se cuenta con dos grupos: Hospital de
Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino Udaondo y el Hospital Italiano de Buenos Aires.
En el paciente ndice se trata de buscar la
mutacin del gen APC que se encuentra en el 80
o/o. En base de esta mutacin se la busca en los
familiares ms directos que sern clasificados
en positivos o negativos.
Los familiares con riesgo positivo deben ser
sometidos a estudios endoscpicos de temprana
edad, como la fibrorectosigmoideoscopia, y
cuando aparecen los plipos
debern ser
operados anticipndose al cncer. Se aconseja
exmenes anuales a partir de los 12 aos, a
partir de los 24 cada 2 aos, a partir de los 34
cada 3 aos, a partir de los 44 cada 3 a 5 aos y
despus de los 50 continuar como riesgo
mediano.
Los familiares con riesgo negativo, dada la
posibilidad de error en la determinacin gentica se aconseja tambin someterlos a estudios
endoscpicos
aunque ms espaciados. La
pesquisa endoscpica tambin se impone cuan-
do no se dispone del test gentico o el paciente

ndice no pudo ser evaluado (Ej.: fallecimiento). Estos pacientes pueden tambin tener
formaciones poliposas que pueden degenerar en
intestino delgado, preferentemente en duodeno
y estmago, que tambin deben ser controladas.
Existe 20-30 o/o de poliposis adenomatosa
familiar ms atenuada, con menos de 100
plipos, que se manifiesta clnicamente 10 aos
ms tarde y la ubicacin es preferentemente en
la zona del ngulo esplnico (60-70 o/o de los
casos) siendo necesario para su diagnstico
recurrir a la colonoscopa.
Cncer colorrectal hereditario no asociado a
poliposis (Sndrome de Lynch, Vase, Tomo
III cap. 322).
La sospecha se establece cuando se cumple
con los criterios de Amsterdan I con su
modificacin en 1999 (Amsterdan II). Como
estos criterios no pueden cumplirse cuando se
desconocen los antecedentes o en familias con
pocos integrantes, se crearon los criterios de
Bethesda. Debe excluirse la poliposis adenomatosa familiar y los tumores deben ser confirmados histolgicamente.
Criterios de Amsterdan I y II
1) Tres afectados por cnceres asociados al
sndrome de Lynch (Colorrectal, endometrio, intestino delgado, pelvis renal y
urter)
2) Uno de ellos familiar de 1er. Grado de los
otros dos.
3) Dos o ms generaciones sucesivas afectadas.

4) Uno de los casos diagnosticado antes de los
50 aos
Criterios de Bethesda (2003)
1) Individuos con cncer colorrectal menores
de 50 aos
2) Individuos con cncer colorrectal o
relacionados (estmago, intestino delgado,
pelvis renal y urter, vas biliares, glioblastomas, adenomas de glndulas sebceas, queratoacantomas) sincrnicos o metacrnicos.
3) Individuos con carcinoma colorrectal menor de 60 aos con microscopa sugestiva
de inestabilidad en microsatlites.
4) Carcinoma colorrectal en paciente con 1 o
ms familiares de 1er. Grado con cncer
colorrectal o relacionados con 1 menor de
50 aos (incluye adenomas en menores de
4s0 aos)
5) Cncer colorrectal con 2 o ms familiares
con cncer colorrectal o relacionados a
cualquier edad.
Los pacientes que renan los criterios de
Amsterdan o bien los de Bethesda deben ser
enviados a un Centro especializado para su
investigacin gentica. Como los estudios gentico son relativamente onerosos, se efecta
primero la determinacin de la inestabilidad de
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los microsatlites (IMS) o de inmunohistoququmica que pone de manifiesto protenas alteradas. Si estos son positivos se prosigue con el
estudio de las mutaciones. Los genes alterados
son los reparadores de los errores de replicacin
del ADN y forman parte de los denominados
MMR. Los genes hMLH1 y hMSH2 son los que
se encuentran alterados en el 80-90 % de los
pacientes con Lynch(4). Hay un porcentaje pequeo (alrededor del 10 %) donde los estudios
son negativos y son considerados por el momento como formas X de sndrome de Lynch.
Cuando los estudios genticos no son posibles
de ser realizarlos los pacientes con sospecha de
Lynch deben ser controlados endoscopicamente.
Enfermedades inflamatorias (Vase Tomo III
cap. 348 y 355).
En las enfermedades inflamatorias (colitis
ulcerosa, enfermedad de Crohn) son las lesiones
displsicas las que llevan al carcinoma. Es conveniente que los estudios endoscpicos con este
fin se efecten fuera de los episodios agudos
para evitar falsas interpretaciones.
En la enfermedad de Crohn la evidencia de
degeneracin neoplsica es menor por lo que la
pesquisa puede ser ms moderada mediante
colonoscopa cada 1-2 aos y toma de biopsias
mltiples en bsqueda de displasia a partir de
los 10-15 aos de evolucin de la enfermedad
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III-330
CARCINOMA DE COLON
FERNANDO GALINDO
Director de la Carrera de Posgrado en Ciruga
Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad Catlica Argentina, Bs. As.
El carcinoma de colon es el ms frecuente de los tumores digestivos y esta dentro de los 5 neoplasias malignas
ms importante como causa de muerte. En los ltimos
aos hubo una evolucin notable en el conocimiento del
cncer de colon en distintas disciplinas que se ocupan del
mismo. La gentica en plena evolucin, va permitiendo
reconocer el origen gentico en alrededor del 15% de los
casos y sentar normas en la pesquisa, seguimiento y en el
tratamiento ms oportuno. La tecnologa ha posibilitado
mejorar el diagnstico basado en imgenes y realizar una
mejor evaluacin de los pacientes. La colonofibroscopa
es uno de los medios ms empleado por sus resultados. La
ciruga se realiza en etapas menos evolucionadas de la enfermedad y los resultados han mejorado en cuanto a morbilidad, mortalidad y supervivencia. La preparacin del
paciente y los adelantos en los cuidados perioperatorios
han permitido que la mayor parte de los casos sean solucionados en un solo tiempo quirrgico. La quimioterapia,
con el desarrollo de nuevos agentes anticancerosos ha
mejorado las posibilidades de la ciruga. El mejor conocimiento de esta patologa por parte de los mdicos y de los
pacientes con una creciente aceptacin de normas en la
pesquisa del cncer va contribuyendo a una disminucin
de los casos avanzados y una mejora en la supervivencia.
En este captulo nos referiremos especialmente al cncer de colon pero muchas de las consideraciones que se
hacen (epidemiologa, patologa, factores de riesgo, clasificacin TNM, etc.) involucran al cncer rectal que es
tratado en forma especial en otro capitulo. El tratamiento por separado del carcinoma colnico solo encuentra
una justificacin didctica por el tratamiento quirrgico,
objetivo principal en el desarrollo de este captulo.
ambientales, destacndose los componentes de la dieta132-27.

Poblaciones que migran de un lugar de bajo riesgo a
otro de alto riesgo vieron incrementada su incidencia. Los
japoneses que emigraron a Hawai y a los Estados Unidos
en la dcada del 50-60 tienen un incremento en el cncer
colnico hasta llegar a aproximarse la poblacin blanca.
Por otra parte, se ha observado que zonas de baja frecuencia como Japn, posiblemente por cambios en los
hbitos alimenticios, vieron incrementar la incidencia de
cncer colnico hasta llegar a cifras comparables a pases
ms desarrollados102.
En la Argentina las tasas de mortalidad nos dan una
idea del problema del cncer colorectal habiendo 12,64
muertes X 100.000h. en la poblacin general, en mujeres 11,75 y en hombres 13,48 (1997-2000). En mujeres
es la segunda causa de muerte por cncer despus del de
mama y en el hombre la tercera despus del cncer
pulmn y de prstata93. En Uruguay64 el cncer colorectal es la segunda causa de muerte en la mujer y la tercera
en el hombre con una tasa de 13,94 y 17,57 (1994-1998)
respectivamente. En ambos pases sudamericanos se observa un incremento relativo.
En Espaa19 en el ao 2001 hubo 9099 muertes por
cncer de colon (Hombres 5032 y Mujeres 4067) siendo
el ndice de mortalidad de 13,22 hombres por 100.000 y
el 7,58 mujeres por 100.000.
En pases desarrollados se observa que despus de varios aos de aumento de la incidencia del cncer colnico se llega a una estabilizacin. Esto ocurri alrededor
del ao 1985 en Estados Unidos y en 1990 en Francia,
observndose en este ultimo una tendencia descendente27-102.
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES RELACIONADOS AL ORIGEN
y DESARROLLO DEL CANCER COLONICO
La incidencia del cncer colnico vara en las distintas

reas geogrficas. La frecuencia es mayor en pases desarrollados como Norteamrica, Australia, Nueva Zelandaia y baja en regiones de Asia, Sudamrica y sur del
Sahara. Estas variaciones se deberan en parte a factores
El estudio de los distintos factores relacionados con el

origen del cncer colorectal permitiran tomar medidas
para evitar o disminuir su aparicin. Esto es lo que se llama prevencin primaria. Hay que reconocer que hay numerosos estudios sobre el tema pero hasta el presente no
ha sido posible implementar medidas en la poblacin ge-
GALINDO F; Carcinoma de colon.

1
III-330
neral y menos evaluar los resultados. Solo en un grupo
reducido de pacientes los conocimientos genticos y
evolutivos de las enfermedades inflamatorias del colon
han permitido seleccionar y controlar pacientes considerados de alto riesgo de contraer cncer colorectal.
Se efectuar una sntesis de los factores genticos, alimenticios (macro y micronutrientes), condiciones de salud y hbitos, enfermedades inflamatorias del colon y la
accin de agentes medicamentosos que influyen en el
desarrollo del cncer colnico aumentando o disminuyendo el riesgo.
con el fuego daran lugar a componentes que en sujetos

predispuestos genticamente incrementara el riesgo82.
Fibra. La fibra de la dieta protegera contra el desarrollo del cncer rectocolnico. Los estudios epidemiolgicos correlacionan el mayor consumo de fibras
con un menor ndice de cncer rectocolnico3-4-104.
En pacientes con adenomas colorrectales, una dieta rica
en fibras reducira el riesgo de aparicin de estas lesiones104-87.
Las fibras son de origen vegetal y estn compuestas
por celulosa, hemicelulosa y pectina. La accin favorable
se debera a que aumenta el volumen de las materias fecales, reduce el contacto con la mucosa, disminuye la
concentracin de cidos biliares y agentes carcinogenticos.
Los estudios prospectivos en la poblacin sometida a
una dieta pobre en grasas y rica en fibras no han dado
conclusiones firmes sino dudosas y hasta negativos88-40-8.
1) FACTORES GENTICOS
Por el momento se puede considerar que hay tres grupos
de pacientes. El primero esta relacionado el cncer hereditario polipsico que es tratado en el captulo de gentica
del cncer de colon y sndromes polipsicos hereditarios.
El segundo gran grupo son los cnceres de colon hereditario no polipsico que conforman los sndromes de
Lynch. El primer grupo representa menos del 3% y el segundo no sobrepasa el 10%. de los canceres colorectales.
En el tercer grupo estn la mayor parte de los cnceres de
colon en donde se desconoce si hay causas genticas hereditarias aunque se han sealado alteraciones en genes reguladores que llevan por pasos sucesivos a la formacin de
adenomas y al carcinoma. (Estos temas son tratados en los
captulos respectivos).
b) Micronutrientes
Calcio. El calcio protegera de la carcinognesis colnica16-54. Estudios epidemiolgicos sealan una relacin
inversa entre ingesta de Vit D y calcio y cncer colorectal17. El mecanismo favorable del calcio se efectuara al
unirse a cidos biliares y grasos ionizados, transformndolos en compuestos insolubles que no tendran accin
sobre la mucosa ni estimularan la proliferacin epitelial4.
Reducira la recurrencia en caso de adenomas colnicos12.
Folatos. La administracin de folatos disminuira el
riesgo de cncer rectocolnico en pacientes con adenoma
o historia familiar de cncer colorectal. Estos actuaran
por el papel que tienen en la sntesis, reparacin y metilacin del ADN45-54-49.
Antioxidantes. Hay numerosos trabajos sin que las
conclusiones tengan el aval suficientes para generar recomendaciones.
Se citarn algunos factores en donde se ha sealado
cierto grado de proteccin: carotenos86-54, vit E83, selenio32, vit A111, vit. B111. Sin embargo un estudio ms profundo de la literatura nos obliga a ser cautos en las conclusiones. As con los beta-carotenos hay trabajos que no
demuestran ninguna accin y otros que muestran un incremento de la recurrencias de plipos84-111.
2) FACTORES ALIMENTICIOS
a) Macronutrientes
Grasa. La mayor incidencia de cncer de colon en poblaciones con ingesta elevada de grasas en la alimentacin (40-45%) sugiere la existencia de esta relacin.
Mientras que en lugares de baja incidencia de cncer
colnico la proporcin de grasas es baja118-98-99-49.
Los alimentos grasos aumentaran la sntesis de colesterol y cidos biliares. Estos estaran incrementados en
materias fecales y por accin de las bacterias se transforman en cidos biliares secundarios potencialmente txicos. Los metabolitos del colesterol y cidos biliares lesionan la mucosa colnica e incrementan la actividad
proliferativa49. Tambin se considera que la ingesta de
grasas incrementa los valores de insulina en sangre y que
la hiperinsulinemia aumenta el riesgo de cncer colorectal45-99.
Carnes. No habra relacin con la ingesta total de carne sino con la calidad. El riesgo de cncer colorectal estara incrementado por las carnes rojas, siendo mayor
cuando esta esta procesada (embutidos, salchichas,
jamn, etc.)97-98-65-87.
Las carnes muy cocinadas especialmente en contacto
3) CONDICIONES DE SALuD y hbITOS

Se tratar solo aquellas alteraciones de salud que tienen
trabajos a favor de un aumento del riesgo de cncer rectocolnico, no obstante necesitan de una mayor evidencia.
Diabetes96-78-54. La insulina sera un factor de crecimiento de la mucosa colnica y tambin de las clulas tu2
III-330
morales. Se ha sealado que en los diabticos el riesgo de
cncer colorectal esta aumentado. El tratamiento crnico con insulina incrementara el riesgo de cncer colorectal.
Colecistectomizados. Se ha observado un incremento de cncer colnico en colecistectomizados sobre todo del lado derecho77.
Obesidad y actividad fsica. La obesidad estara relacionado a un incremento del cncer colorectal, habra
un incremento del 50% en mujeres obesas y del 80% en
varones obesos65-54.
Una mayor actividad fsica estara relacionado con una
disminucin del riesgo de cncer colorectal, independientemente del peso21-65-47.
Tabaco. El consumo de tabaco incrementara la incidencia de cncer colorectal siendo mayor en recto que en
colon75. Habra un aumento del riesgo relacionado al nmero de cigarrillos, comienzo de exposicin al tabaco y
edad en que se comenz a fumar44.
Alcohol. Un trabajo de meta-anlisis seala una asociacin positiva entre ingesta de alcohol y cncer colorectal10.
nas101. La inhibicin de esta enzima con agentes inhibidores selectivos de la COX-2 como el celecoxib, produce disminucin del desarrollo de plipos en la poliposis
adenomatosa familiar101. Se piensa que los Aines pueden
influenciar en la disminucin del cncer colorectal, habindose observado un aumento de la apoptosis cuando
la COX2 esta disminuida
Pese a todos los estudios sobre los AINE, de la Cox 1
y Cox 2, no se ha llegado a su recomendacin en el cncer colorectal56-127-54. Adems los efectos txicos desaconsejan el empleo en la prevencin general y nicamente se
esta utilizando en la poliposis adenomatosa familiar y en
pacientes tratados por adenomas, estando los resultados
en evaluacin41.
EDAD y SEXO
El 60% de los cnceres colorectal se observan entre los
60 a 80 aos. Su incidencia es muy baja por debajo de los
40 aos pero a partir de esta edad se observa un incremento. Una persona tiene la posibilidad de un 5%4-6 tener un carcinoma colorectal si vive hasta los 80 aos56.
Los cnceres originados en formas hereditarias polipsica y no polipsica o en enfermedades inflamatorias crnicas del colon aparecen en sujetos ms jvenes.
No hay diferencias significativas en cuanto al sexo130.
4) ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL COLON

En procesos inflamatorios crnicos como la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn se ha observado una
mayor incidencia de cncer colorectal.
En las colitis ulcerosas de larga evolucin (>20 aos)
hay un franco aumento de la incidencia de cncer colorectal. Con 10 aos de evolucin la incidencia es de 2%
de cncer colorectal, con 20 aos 8%, y con 30 aos
18%. En pacientes con 35 aos o ms de evolucin de la
enfermedad 21 a 33%55-34-73. Esto obliga a un control peridico con tomas de biopsias mltiples y ser un argumento ms para el tratamiento quirrgico en las formas
de pancolitis de larga evolucin y poca repuesta al tratamiento.
En la enfermedad de Crohn la aceptacin de una mayor incidencia de cncer no es unnime (Vase el captulo
Enfermedad de Crohn).
ANATOMIA PATOLOGICA
El carcinoma de intestino grueso se ubica el 35% en
recto y el 65% en colon. En colon considerando sus distintos segmentos tenemos: el sigma con el 32%, el ciego
con colon ascendente 18%, colon transverso 4%, colon
descendente 5% ngulo heptico 4% y ngulo esplnico
2%106.
Las formas clsicas de presentacin anatmica del carcinoma de colon son: vegetante, infiltrante y ulcerada, o
una combinacin de estas.
Las formas vegetantes crecen hacia la luz del intestino,
son ms frecuentes en colon derecho, habitualmente se
ulceran, pueden dar lugar a instusucepcin y la obstruccin colnica es tarda.
Las formas infiltrantes predominan en el colon izquierdo, son escirro, comprometen progresivamente toda la pared (virola), reducen la luz y producen obstruccin.
Las formas ulcerosas solas son raras, generalmente se
trata de formas vegetantes ulceradas o infiltrantes ulceradas. Frecuentemente tienen zonas con componentes
inflamatorios e infectados.
5) AGENTES MEDICAMENTOSOS
La aspirina y otros agentes AINE producen una reduccin, tras la polipectoma, del 40-50% del riesgo de
cncer colorectal48-43. Este efecto sera ms notable en lesiones avanzadas, plipos mayores a 1 cm. con displasia
de alto grado, estructura vellosa o cncer131. El mecanismo sera a travs de una alteracin en la produccin de
metabolitos a partir del acido araquidnico, como prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienios y cidos hidroscieicosatetraenoicos,. La ciclooxidasa (COX2) se encuentra aumentada en las neoplasias colorectales huma3
III-330
En los adenocarcinomas indiferenciados (5%) se ha
perdido la estructura glandular, el epitelio es estratificado y hay numerosas mitosis.
Una forma de carcinoma es el coloide, Las clulas dan
lugar a la produccin de una gran cantidad de mucus. En
las formas avanzadas que comprometen el peritoneo, la
gran produccin de mucus da lugar a un cuadro anatomoclnico conocido como seudomixoma peritoneal.
Llama la atencin el gran abdomen adquirido en forma
lenta y progresiva siendo los cuadros de obstruccin intestinal relativamente tardos.
Un nmero reducido de carcinomas se originan en un
tumor velloso previo, frecuentemente la degeneracin
coloide da lugar a produccin de mucus. Es importante
al igual que en los plipos adenomatosos el estado del
pedculo y pared intestinal de implantacin.
Fig. 1. Tumor velloso de colon (foto gentileza Dr. P. Ramirez)
hISTOGNESIS
EvOLuCIN DEL CNCER COLNICO
La mayor parte de de los cnceres de colon se originan
en adenomas. Estos adenomas sufren un proceso de displasia ligera pasando a grave y posteriormente al cncer.
Esto es posible observar en carcinomas pequeos que
presentan adenomas en alrededor del 80%. y en el 20%
no presentan adenomas. En estos ltimos se considera la
existencia de un cncer de novo76-119.
En los cnceres evolucionados ocurre lo inverso, en el
80% no se encuentran lesiones adenomatosas, lo que hablara a favor de un cncer de novo pero no se puede
descartar que haya tenido su origen en una lesin adenomatosa dada la mayor frecuencia en lesiones pequeas.
Las formaciones adenomatosas cuando ms tamao
tienen, mayor son las posibilidades de degeneracin maligna. Con un dimetro de 1 cm. o menos la posibilidad
de malignidad no sobrepasa el 1%, en cambio si es mayor a 2 cm. la degeneracin neoplasia sobrepasa el 25%35.
Las formaciones polipoideas pueden tener una estructura tubular, tubulo vellosa o vellosa, siendo esta ltima
forma la que tiene ms posibilidades de degeneracin
maligna (alrededor del 40%) (Fig. 1).
Extensin local
Todo cncer se origina en la mucosa como una lesin
"in situ" pero el hallazgo de estas lesiones es excepcional. El cncer se va desarrollando en la mucosa tomando el corion y la muscularis mucosae. El tumor crece en
profundidad tomando progresivamente todas las capas
del colon (submucosa, muscular, serosa). Al mismo
tiempo crece a lo largo del colon y circunferencialmente. Este crecimiento llega hasta cubrir toda la circunfe-
ASPECTOS MICROSCPICOS
El adenocarcinoma es el tumor maligno ms frecuente de colon (95%) y es til clasificarlo en bien diferenciado, poco diferenciado e indiferenciado.
Los tumores bien diferenciado son los ms frecuentes
(75%), tienen una estructura glandular con un epitelio
simple cilndrico, con secrecin conservada o disminuida, con atipas y mitosis.
En los tumores poco diferenciados (10%) conservan
una estructura glandular pero hay zonas con acumulos
de proliferacin celular y mayor cantidad de mitosis,
Fig. 2. Distribucin de las zonas correspondientes a ganglios paraclicos, intermedios y los principales. Obsrvese que los centrales en el territorio mesentrica inferior es desde su nacimiento a la primera sigmoidea.
4
III-330
rencia dando los llamados en carcinoma en virola. Se
considera que el cirujano debe resecar con un margen de
5 cm. como mnimo en ambos extremos de la lesin para ponerse al abrigo de una propagacin microscpica.
Diseminacin peritoneal
A partir de neoplasias localmente avanzadas o de adenopatas se produce la propagacin de clulas al peritoneo y su difusin por el mismo. Esto es ms frecuente en
carcinomas indiferenciados mucinosos.
Propagacin por continuidad

La movilidad del colon y estructuras peritoneales permiten que los tumores de colon sean diagnosticados cuando todava los planos quirrgicos para su liberacin no
estn afectados, invasin que ocurre ms frecuentemente
en recto.
La invasin por continuidad de un cncer colnico reviste mayor gravedad en ciertas zonas. Tumores del ngulo y colon transverso derecho pueden invadir el duodeno y la cabeza del pncreas. Los tumores del ngulo
esplnico y colon transverso izquierdo invadir el hilio del
bazo y cola y cuerpo pancretico.
Implante
La propagacin por implante esta mas relacionada a
causas externas. El implante de un carcinoma en la herida operatoria, en el lugar donde se colocaron trcares, en
las anastomosis o en las colostomas practicadas. Afortunadamente la mayor parte de las clulas neoplasias sucumben y la incidencia de implantes esta por debajo del
1%129.
CLINICA. SINTOMATOLOGIA
Los antecedentes familiares y hereditarios pueden ser
importantes y el paciente entrar dentro de lo que considera poblacin de riesgo aumentado. Son datos de inters: los antecedentes familiares de cncer de colon u
otros, o de poliposis, el padecimiento de enfermedades
crnicas inflamatorias del colon o el haber sido tratado
por adenomas o un carcinoma con anterioridad.
Las formas asintomticas son poco frecuentes. Su nmero esta aumentando con el incremento de pacientes
adultos que consultan para hacerse un "screening". La
investigacin de sangre oculta en materias fecales lleva a
un estudio endoscpico, generalmente la colonoscopa,
que descubre la lesin.
Las formas sintomticas son las ms frecuentes, sien-
va linftica
La propagacin linftica es la ms frecuente y tiene relacin con la profundidad del tumor en la pared. En las neoplasias in situ no hay propagacin linftica, cuando compromete la submucosa 6%, cuando compromete la capa
muscular 12% y cuando esta comprometida la serosa llega al 60%.
La propagacin se efecta en forma escalonada comenzando por los ganglios epiclicos y paraclicos, luego los intermedios para llegar a los ganglios principales
que siguen a la mesentrica superior e inferior (Fig. 2). La
linfoadenectoma que debe realizarse en un sector ms
amplio con los vasos sanguneos involucrados, hace que
la reseccin colnica sea mayor y deba ajustarse a los requerimientos de una operacin oncolgica.
va venosa
La invasin venosa da lugar a metstasis hepticas y
mucho menos frecuente en pulmn y otros sitios. En el
colon se dan condiciones favorables para que se produzcan metstasis por va sangunea. La invasin venosa
no siempre es a posteriore de la linftica. Hay metstasis
heptica sincrnicas con el tumor primario pero tambin
puede ser metacrnica. Muchas veces la metstasis heptica se hace evidente despus de un largo de tiempo de
haber sido tratado el tumor primario y sin ninguna evidencia de enfermedad en la zona tratada. Es de suponer
si la zona del tumor primario esta libre de enfermedad
que la colonizacin metstasica hepatica se produjo antes de la operacin o durante la misma134. La riqueza de
la circulacin venosa en la pared colnica facilitara el pasaje de clulas neoplsicas. Aunque no es posible saberlo con precisin se acepta que son necesario miles de clulas para que una logre originar una metstasis. La existencia de trombosis venosa neoplsica en el tumor debe
hacer pensar en diseminacin venosa.
Fig. 3. Carcinoma polipoideo de colon transverso.

5
III-330
do un cambio del hbito intestinal una de las primeras
manifestaciones clnicas, con alteraciones de la frecuencia y la consistencia de las materias fecales. Muchos pacientes refieren constipacin aunque puede haber sntomas diarreicos. Tambin puede observarse una seudodiarrea, fruto de una compensacin para sortear el
obstculo dado por una estenosis colnica.
Los pacientes pueden presentar anemia microctica,
como palidez, fatiga fcil, disnea. Esto es ms frecuente
en tumores del ciego, en donde por el tamao del mismo las neoplasias pueden llegar a tener un tamao importante sin llegar a la obstruccin. En cambio los tumores del colon izquierdo los cuadros obstructivas son
ms frecuentes. Cuadros de subobstruccin tambin se
observan por intususcepciones colo-clicas o en tumores de la vlvula ileocecal (leo-clica) Las invaginaciones
en colon son secundarias a tumores en el 90% y de stos
ms de la mitad (55%) son malignos58.
La prdida de sangre con las materias fecales puede ser
el sntoma de consulta. Es importe en el interrogatorio
saber el color, y si viene mezclada o no con las materias
fecales. La sangre roja no mezclada con la materia fecal
indica que la hemorragia es baja y con gran frecuencia su
origen es hemorroidal. La inspeccin y un tacto rectal
permiten en un nmero importante de casos conocer el
diagnostico. Aunque el paciente tenga hemorroides debe ser estudiado para llegar al diagnstico de certeza.
Dolores abdominales tambin puede ser el motivo de
consulta, que pueden ser leves o importante, estando en
relacin a cuadros de subobstruccin intestinal o invasin
tumoral. Frecuentemente el paciente relata la distensin
abdominal y el alivio cuando siente el pasaje de los gases.
(Fig. 3).
El examen fsico del abdomen en general es negativo.
La palpacin puede detectar una masa tumoral, siendo
esto ms frecuente en tumores de ciego o ascendente
por el tamao a que llegan en esta zona o en el sigma
cuando llegan a formar una virola.
un cuadro apendicular. Se debe sospechar una neoplasia

en sujetos de edad avanzada y anmicos. Frecuentemente es posible palpar la tumoracin.
Perforacin. La perforacin es poco frecuente y rara
vez dan lugar a una peritonitis generalizada. Por lo general es bloqueada y queda limitada.
Fstulas. Es una complicacin rara. Es mucho mas
frecuente en los linfomas que en el carcinoma. En el colon transverso vecino al duodeno es posible observar fstulas coloduodenales producindose pasaje del contenido colnico al delgado que lleva a la infeccin y a una
mala absorcin de alimentos. Llama la atencin el aliento ftido.
Fig. 4a. Imagen de colon por enema en la que se aprecia un tumor de colon derecho.
4b. Pieza de colectoma derecha por adenocarcinoma (Foto gentileza Dr. P. Ramirez)
LAbORATORIO
Todas las determinaciones que se efectan son para
evaluar las condiciones generales del paciente. La anemia
microctica ferropnica es frecuente pero es una manifestacin de lesin avanzada. Como se trata de una anemia crnica llama la atencin la tolerancia, en relacin a
los bajos valores de hemoglobina, de algunos pacientes.
La prdida microscpica en materias fecales se ha mostrado de inters en el screening y su positividad obliga a
profundizar el estudio para conocer su causa.
El CEA (Antgeno carcinoembrionario)6 es el marcador
ms conocido y utilizado. Tiene una sensibilidad y especificidad muy baja. No es utilizado en el screening, cuando da
positivo se trata de lesiones avanzadas. Los pacientes que tienen CEA positivo y son operados tienen peor pronstico
que los negativos.
Se utiliza en el control alejado postoperatorio (Ver ms
adelante seguimiento de los pacientes operados)
FORMAS CLINICAS COMPLICADAS

Obstruccin. Entre un 10 a 20% de los carcinomas
colorectales consultan por obstruccin. Es ms frecuente en colon izquierdo83.
El mdico debe saber detectar las cuadros subobstructivos para evitar llegar a una obstruccin total. Una dieta sin residuos evitara en muchos casos una operacin de
urgencia y realizar la operacin con un colon limpio.
La obstruccin aguda es un cuadro de urgencia quirrgico en donde el colon proximal distendido no esta limpio (Ver tambin captulo Obstrucciones agudas del colon).
Abscesos perineoplsicos. Estos pueden ocurrir en
cualquier sitio pero el colon derecho y principalmente en
ciego es donde ms se observan. Muchas veces simulan
6
III-330
La ecografa es ms corrientemente utilizada, dejando
la tomografa para precisar mejor los resultados de la
ecografa o cuando por la extensin local de la lesin sea
conveniente precisar grficamente la misma. La tomografa con contraste endovenoso es til para detectar
metstasis heptica y en menor proporcin para mostrar
el tumor y las adenopatas.
La ecografa intraoperatoria permite detectar metstasis no descubiertas en el preoperatorio sobre todo en hgado y tener precisiones de la ubicacin y relaciones vasculares antes de emprender una reseccin.
FLuORODEOXyGLuCOSA- PET
El PET por su disponibilidad y costo no ha entrado en
la practica diaria y solo se recure a l en situaciones especiales. Sirve para detectar adenopatas y metstasis alejadas viscerales. El agregado del PET en el estudio rutinario del paciente con cncer colorectal permanece incierto63. En el estudio preoperatorio de la evaluacin de
la extensin se recurre a la ecografa y tomografa computada y en trax a la radiografa directa del mismo. Habitualmente el PET no se utiliza, y por otra parte, un
PET positivo no contraindica una operacin en donde
siempre es conveniente resecar aun a titulo paliativo. Posiblemente la mayor aplicacin este en el estudio de las
recidivas, la diferenciacin de secuelas de recidivas, que
si evitaran operaciones innecesarias. La evaluacin del
PET contina.
Fig. 5. Estudio contratado de colon. Imagen de iutususcepcin tumoral.
ESTuDIOS POR IMGENES

COLON CON CONTRASTE bARITADO
En un buen estudio de colon contratado pueden llegar
a diagnosticarse las lesiones mayores a 1 cm. Las lesiones
adenomatosas de 1 cm. o menos son detectadas en el
50%135.
En el colon izquierdo predominan las lesiones infiltrantes y estenosantes, encontrndose reducida la luz
con paredes anfractuosas, irregulares, rgidas. La progresin de la lesin circunferencialmente (virola) da la imagen conocida como el de la "manzana mordida". Cuando la estenosis es importante impide la progresin del
bario.
Las lesiones del colon derecho son en su mayora vegetantes o ulcerovegetantes, dando imgenes de falta de
relleno (Fig. 4). Estas formas vegetantes hacia la luz dan
lugar a un escaln en relacin a la parte sana. Las estenosis de la luz se desarrollan ms tardamente comparadas con el colon izquierdo.
En caso de intususcepcin la sustancia de contraste llena el conducto central y puede llegar a verse el espacio
que hay entre la vaina y el intususceptum dando una imagen en resorte (Fig. 5)
OTROS ESTuDIOS
La resonancia magntica tiene una sensibilidad igual a
la tomografa computada para el estudio de las metstasis hepticas y en las extrahepticas (adenopatas) no ha
demostrado su superioridad.
La radiografa de trax sirve para detectar metstasis
pulmonares. Las imgenes poco claras obligaran a estudiarlas con tomografa computada torcica. La sospecha
de metstasis seas obligara a efectuar un centellograma
seo.
ESTuDIOS ENDOSCOPICOS
COLONOFIbROSCOPIA
Es el recurso ms seguro para el diagnstico de lesiones colnicas y para el "screening"112. El uso de la colonoscopa en el "screening" en la poblacin general no se
realiza porque no lo justifica el costo-beneficio, pero si
en grupos seleccionados por sus antecedentes familiares
y genticos y en aquellos en los cuales se efectu la reseccin de algn plipo adenomatoso136.
ECOGRAFA y TOMOGRAFIA COMPuTADA

La mayor utilidad de la ecografa y de la tomografa computada es el estudio de la probable diseminacin neoplsica en abdomen, principalmente en hgado y adenopatas en
los troncos principales (mesentrica superior e inferior y
periarticos.
7
III-330
Es el medio ms preciso para diagnosticar lesiones menores a un cm., siguindole en orden decreciente la colonoscopa virtual topogrfica y el colon por enema baritado (sensibilidad 99, 51 y 35% respectivamente en lesiones entre 6 a 9 mm.112. Permite efectuar biopsia y el
tratamiento de lesiones pequeas y o pediculadas. En la
extirpacin de plipos es muy importante marcar la zona que corresponde al pedicuro y la seccin. La existencia de mrgenes positivos o compromiso del tallo requieren de colectomia.
La colonoscopa es preferible a la sigmoideoscopa fibroscpica66-81. El 50% de las neoplasias colorectales
estn al alcance de rectosigmoideoscopo sobre todo flexible, pero hay concomitancia de lesiones en otras partes
del colon que pueden pasar sin diagnstico. Por otra parte, hay lesiones proximales sin componentes en sigma ni
recto.
DIAGNOSTICO
Los errores diagnsticos o las demoras para llegar al
mismo se deben, en la mayor parte de los casos, por no
seguir una sistemtica de estudio. Todo paciente con sintomatologa rectocolnica: cambios del hbito intestinal,
hematoquexia o proctorraga, etc. son de rigor la palpacin del abdomen y el tacto rectal. Un 30% de las neoplasias colorectales tienen diagnstico a esta altura del
examen. Posteriormente se complementa el estudio
segn las posibilidades con que se cuenta, con una colonofibroscopa, o bien primero un estudio radiolgico del
colon con contraste por enema que se complementar
segn el caso con una rectosigmoideoscopa o una rectocolonoscopa. Esto se complementar con otros estudios para evaluar la extensin de la lesin: radiografa de
trax y una ecografa o tomografa abdominal con contraste endovenoso.
Siguiendo esta sistemtica de estudio el diagnstico diferencial con otras enfermedades es relativamente fcil:
como la enfermedad diverticular, lesiones isqumicas, inflamatorias, colon irritable, etc. (Vase cada uno de los captulos especiales).
En los cuadros de urgencia lo ms importante es llegar
al diagnstico del sndrome correspondiente (obstructivo, perforativo, hemorrgico) lo que permite encarrilar
el tratamiento y profundizar el diagnstico de la lesin
en la medida de lo posible.
En las obstrucciones colnicas el nivel de la lesin
puede apreciarse en la radiografa directa de abdomen.
Es importante saber si hay vlvula ileocecal continente y
en ese caso se observa la distensin del colon obstruido
y especialmente del ciego. Un ciego con un dimetro mayor de 10 cm. es un signo de alarma por la posibilidad de
ruptura y no debe demorarse el tratamiento quirrgico.
Cuando la vlvula es incontinente hay distensin del intestino delgado y no se tiene el peligro de la ruptura del
ciego.
El examen endoscpico (rectosigmoideoscopia) en
obstrucciones de recto o sigma puede contribuir al
diagnstico lesional. Un estudio radiolgico del colon
con contraste debe evitarse en lo posible en pacientes
con indicacin quirrgica por el peligro de perforacin y
por los restos del contraste que no son eliminados. No
obstante, en algunos casos puede ser til en el diagnostico sobre todo diferencial (Estenosis diverticulares, colitis isqumica).
En caso de perforacin se tendrn sntomas peritoneales y aire en peritoneo (signo de Jovert al examen fsico
y radiolgico). Cuando la perforacin esta bloqueada
puede no haber aire en cavidad peritoneal libre.
En los abscesos peritumorales el diagnostico se sospecha por la fiebre, leucocitosis, y signos locales de inflamacin. La ecografa o la tomografa pondrn de ma-
COLONOGRAFIA POR TOMOGRAFIA

COMPuTADA
No es un verdadero estudio endoscpico pero sustituye a la colonofibroscopa cuando esta no puede ser realizada.
La colonografa virtual ha constituido un gran avance
desde el punto de vista tecnolgico pero su evaluacin
clnica continua. Requiere de tomgrafos helicoidales rpidos y de gran resolucin, lo que impide su aplicacin
generalizada. La reconstruccin de imgenes permite
verlas en forma bidimensional.
La sensibilidad del mtodo vara segn los autores
.Pickhardt y colab.105 (1233 casos) da el 94% en plipos
mayores o igual a 8 mm. mientras Cotton y colab.25 (613
casos) da el 39% en plipos mayores o igual a 6 mm. y el
55% en plipos mayores de 1 cm. Piol106 seala que la
sensibilidad general es del 70% pero difiere segn el tamao y forma de los plipos. En plipos > o = 10 mm.
la sensibilidad es del 92%; de 5 a 9 mm. es del 73% y en
plipos < o = 4 mm del 55%. Las formas sesiles tienen
una sensibilidad del 56% mientras las pedunculadas y semipedunculadas el 85 y 92% respectivamente.
La sensibilidad de la colonografia por tomografa computada es superior al estudio del colon con contraste baritado e inferior a la fibrocolonoscopa. La colonoscopa
con la posibilidad de obtener biopsia y a veces el tratamiento de la lesin, sigue siendo el mtodo de eleccin.
La colonografa por tomografa computada estara indicada ante la imposibilidad de efectuar la colonoscopa,
especialmente en pacientes de alto riesgo o edad avanzada.
III-330
T
Tx Tumor primario
no evaluado
T0 Tumor primario
desconocido
Tis Tumor in situ
T1 Tumor invade
submucosa
T2 Tumor invade
l la muscular propia
T3 Tumor invade
l hasta la subseroso
T4 Invade rganos
vecinos o estructuras
y/o perfora el
peritoneo parietal
N
M
Nx ganglios
Mx metstasis
no evaluables
no evaluables
N0 ganglios
M0 sin metstasis
sin metstasis
a distancia
N1 de 1 a 3
M1 Metstasis
ganglios
a distancia
periclicos
N2 de 4 o ms
ganglios periclicos
N3 sobre un vaso
nominado
en el vrtice de
la reseccin
ESTADIFICACION
La clasificacin de Dukes33 en tres estadios A, B y C,
originariamente hecha para el cncer de recto se mostr
tambin ser til en colon. Posteriormente se hicieron
ms precisiones como la Astler -Coller. y el agregado por
Turnbull de un estadio D cuando haba metstasis a distancia. Estas sirvieron de base a la estadificacin TNM
que se aplica en la actualidad que evita las discrepancias
entre distintas clasificaciones anteriores y poder comparar los resultados. La estadificacin del tumor es el mejor factor pronstico en relacin a la supervivencia.
Dada la gran difusin y aplicacin hasta el presente
que tiene la clasificacin de Dukes y una de sus modificaciones ms conocida la de Astler-Coller seran dadas en
primer lugar. Posteriormente se tratar la clasificacion
TNM y normas necesarias de conocer para su mejor empleo. Por ltimo se expone el disenso que persiste con la
clasificacin de la escuela japonesa.
(*)
Cuadro Nro. 1. Evaluacin del tumor (T), ganglios (N) y de las metstasis (M) en la
clasificacin TNM. (*) Se considera que para evaluar N es necesario haber estudiado un mnimo de 12 ganglios. Ej.: Si se estudiaron 5 ganglios corresponde Nx; si se
estudiaron 12 o ms y hay 2 afectados es N1; si se estudiaron 12 o ms y hay 5 es
N2; si el ganglio o ganglios afectados esta en los ganglios intermedios es N3.
ESTADIOS
Dukes AstlerColler
ESTADIO O
Tis
N0
M0
ESTADIO I
IA
IB
T1
T2
N0
N0
M0
M0
A
A
A
B1
ESTADIO II
IIA
IIB
T3
T4
N0
N0
M0
M0
B
B
B2
B3
ESTADIO III
IIIA T1 - T2
IIIB T3 - T4
IIIC Cualquier T
N1
N1
N2
M0
M0
M0
C
C
C
C1
C2
C3
M1
(D)
(D)
ESTADIO IV
cualquier
T
cualquier
N
CLASIFICACION DE DuKES
Estadio A. Tumor localizado en la pared del intestino
sin extenderse al tejido perirrectal
Estadio b. Se extiende al tejido perirectal sin invadir los
ganglios.
Estadio C. Invade los ganglios. Dukes consider
C1 cuando los afectados son los ganglios
peritumorales.
C2 cuando afecta ganglios que salen con la
ligadura de los pediculos vasculares
Estadio D. (Agregado por Turnbull) cuando tiene
metstasis a distancia (hgado, pulmn, hueso) o la invasin parietal toma rganos vecinos.
Cuadro Nro. 2. Equivalencia entre los estadios de la clasificacin TNM con la de Dukes y la de Astler-Coller.
Extensin de la reseccin
RX Tumor residual no puede ser evaluado
CLASIFICACION DE DuKES +
ASTLER-COLLER
R0 No hay tumor residual

R1 Tumor residual microscpica
R2 Tumor residual macroscpico
Estadio A. Tumor limitado a la mucosa.

Estadio b. B1 Dentro de la musculares propia.
b2 Invade la musculares propia (y serosa)
Estadio C. C1 es igual a B1 + adenopatas regionales
C2 es igual a B2 + adenopatas regionales
Cuadro Nro. 3. Evaluacin de la reseccin (R)
nifiesto la coleccin, que a su vez servirn como gua para drenarla.

Las fstulas se constituyen por lo general despus de
un absceso. Mientras se realiza tratamiento mdico (facilitar el buen drenaje, combatir la infeccin y mejorar las
condiciones generales del paciente) se realiza el estudio
contrastado del colon y o la fistulografa que permitirn
ubicar la misma y la lesin. Es importante saber si hay
obstruccin distal a la fstula porque en estos casos no
debe demorarse el tratamiento quirrgico.
CLASIFICACION TNM
Se consideran la penetracin en la pared del tumor (T),
del numero de ganglios afectados (N) y de las metstasis
(M) (AJCC - American Joint Comit on Cancer)51-120
(Cuadros 1, 2 y 3).
III-330
impresin macroscpica basada en el tamao u otras caractersticas morfolgicas. Se encuentran metstasis en
ganglios menores de 5 mm de dimetro60.
Una buena evaluacin tiene en cuenta el nmero de
ganglios estudiados y la forma en que se realiza este estudio. Un estudio insuficiente de los ganglios puede llevar a conductas equivocadas, por ejemplo considerar un
estadio II y no III, que tiene compromiso ganglionar y
en donde se recomienda tratamiento adyuvante
La AJCC y el College of American Patologists recomiendan estudiar como mnimo 12 ganglios en el cncer
colorectal23-115-24. Goldstein y colab.50 en estadio III cuando se estudiaron menos de 15 ganglios encuentran 22%
de metstasis y cuando se estudiaron 15 o ms el 85%.
Es importante considerar el sitio de los ganglios, cuando estos corresponden al sitio del tumor se consideran
pN. Cuando se trata de ganglios alejados fuera del territorio ganglionar del tumor se considera como pM.
Cuando el tumor invade una zona vecina y esta es responsable de adenopatas, estas deben considerarse como
N del tumor original. Ejemplo: un tumor de ciego que
invade ileon a travs de la vlvula ileocecal y ganglios de
este sector estn invadidos. Estos ltimos deben considerarse como N del tumor primitivo de ciego138. Por convencin AJCC y UICC las formaciones tumorales extramurales de cualquier tamao deben contarse separadamente y considerarlas como ganglios51-120.
La AJCC y UICC continan recomendando el tradicional estudio histolgico con coloracin de hematoxilina-eosina por razones prcticas y de costo. El nmero de
cortes estudiados es importante y se recomienda 3 (ptimo 5) en el estudio de cada ganglio24-14.
Hay tcnicas superiores a la hematoxilina-eosina, que
por razones prcticas y de costo no han sido recomendadas para un uso mas generalizado pero seguramente
alguna de ellas ser empleada en el futuro en la practica
corriente.
El agregado de tcnicas de inmunohistoqumica (citoqueratina) aumenta la positividad de ganglios metstasicos.
Fisher y col.38 encuentran un 18% de ganglios comprometidos que haban sido considerados negativos. Los resultados con PCR (Reaccin de polimerasa en cadena) tiene
una positividad alta (10 veces a la inmunoqumica) pero es
costoso, en general muy poco la han usado.
El estudio de pequeas lesiones nos lleva a considerar
la posibilidad de encontrar clulas aisladas en vasos linfticos (ver ms adelante) a lesiones mayores hoy consideradas como micrometstasis que van entre 0,2 mm. a 2
mm. Se habla en estos casos de micrometstasis. Los
ganglios con micrometstasis deben se considerados como N+.
La existencia de clulas tumorales aisladas vistas histolgicamente o por mtodos especiales y que no sobrepasan los 0,2 mm. la recomendacin actual es conside-
PRECISIONES PARA EvITAR ERRORES EN

LA EvALuACION DEL TNM
Se trataran los siguientes puntos:
a)
Evaluacin de T
b) Evaluacin de N
c)
Evaluacin de M
d) Evaluacin en carcinomas mltiples
e)
Evaluacin de los Estadios
f)
Estadificacin del carcinoma residual
g)
Invasin tumoral linftica y venosa.
A)
EvALuACION DE T
Tis. Comprende al carcinoma intraepitelial y al intramucoso. El intraepitelial afecta a la capa epitelial pero la
membrana basal no esta afectada. El intramucoso afecta
la membrana basal, lmina propia pero no afecta la muscular de la mucosa.
El intraepitelial en la prctica es difcil de diferenciar de
las displasias de alto grado usado especialmente en la categorizacin de afecciones inflamatorias del colon. El intramucoso es incluido como Tis dado que la disrupcin
de la membrana basal del epitelio no se asocia a riesgo de
metstasis ganglionares24.
T1. El tumor penetra pero no completamente hasta la
muscular propia.
T2. La invasin transmural compromete a la muscular
propia, tejidos blandos sin sobrepasar la serosa.
T3. La invasin compromete la serosa
T4. Compromete rganos adyacentes o estructuras,
incluyendo la penetracin en el peritoneo. La perforacin libre se incluye como T4. Si la microscopia no
muestra invasin del rgano y se trata de una simple adhesin se debe catalogar como T3. Es un factor que tiene un significado pronstico adverso independiente24.
Shepherd y colab.117 considera que el poder pronstico
puede superar a la de metstasis ganglionares regionales
Los estudios histolgicos de rutina dejan de valorar
correctamente el T4. Estudios citolgicos por raspado
del peritoneo en la zona tumoral mostr un 26% de clulas malignas en casos categorizados como T3 por histologa117-138.
Todos los T. La primera regla del TNM es que todo
caso de cncer debe tener confirmacin histolgica138.
La evaluacin del TNM puede ser clnica o con estudio patolgico. En el primer caso se antepone la letra "c"
y en el segundo "p" (Ej. pT1 - T1 evaluado por patologa;
cT4 - T4 evaluado clnicamente)
b)
EvALuACIN DE N
El diagnstico de N debe ser histolgico y no por una

10
III-330
rarla como N0 o M0 porque se desconoce el significado
clnico51-138. Aunque se recomienda que el patlogo lo informe y seale que el significado biolgico es desconocido24.
C)
EvALuACIN DE M
La metstasis ms frecuente (M) es en hgado. Pero debe saberse que tambin son considerados M: metstasis
ganglionares alejadas fuera de los regionales correspondientes al sitio del tumor, metstasis en parnquimas de
rganos y estructuras alejadas y en el peritoneo en cualquier estructura abdominal.
Se excluyen como M los islotes de clulas neoplsicas
aisladas inferiores a 0,2 mm.; las lesiones en la mucosa o
submucosos adyacentes al tumor (deben diferenciarse
de tumores primarios sincrnicos).
D)
Fig. 6. Clasificacin japonesa de los ganglios en cncer de colon.
EvALuACIN EN CARCINOMAS MLTIPLES

con estadio III (Entre 1987-1993)51. Fruto de este anlisis, el Estadio III se dividi en tres grupos: A (T1-2N1),
B (T3-4N1 y C (Cualquier T N2). La supervivencia obtenida fue 59,8%, 42% y 27,3% a los 5 aos respectivamente, siendo las diferencias significativas (P<0,00001).
El colon junto con el recto es considerado como un

solo rgano. Cuando hay varias lesiones sincrnicas el T
esta dado por el tumor de mayor penetracin seguido
por el nmero de tumores en parntesis o de la letra "m"
de mltiple cuando no se pudo establecer su nmero
(Ej.: pT3(2) - T3 estudiado por patologa, 2 tumores;
pT3 (m) -T3 estudiado por patologa, tumores mltiples.
Si un nuevo cncer es descubierto dentro de los 2 meses de operado se considera como sincrnico segn el
criterio de la National Cancer Institute124.
E)
h)
ESTADIFICACIN DEL CARCINOMA RESIDuAL
Aqu se debe diferenciar el tumor residual despus de

tratamiento neoadyuvante, el tumor residual despus de
reseccin y el tumor recurrente.
EvALuACIN DE LOS ESTADIOS
Tumor residual despus de terapia neoadyuvante

La evaluacin se hace siguiendo los parmetros del
TNM, pero para diferenciarlo cuando se ha hecho neoadyuvancia se agrega la letra "y" para diferenciarlo del
TNM antes del tratamiento. Ej.: ypTNM - TNM evaluado por patologa posterior a tratamiento neoadyuvante.
Los estadios estn hechos en base a los diferentes T, N

y M determinados con mtodos corrientes de patologa
y la aplicacin de los mismos deben tener resultados reproducibles. Los estadios permiten valorar los resultados y comparar las investigaciones de distintos grupos
de trabajo.
Los estadios deben tener el aval de la experiencia clnica basada principalmente en una buena evaluacin del
TNM y del seguimiento de los pacientes. Los estadios
han ido variando desde Duckes a la clasificacin del
TNM, ajustndose cada vez ms a la reproducibilidad de
los resultados por diferentes grupos para un mismo estadio.
Un ejemplo de los cambios lo tenemos con el Estadio
III. En las primeras 5 ediciones de la AJCC, el Estadio
III era un solo grupo. Se observaba una gran dispersin
de la supervivencia. Un mejor estudio de los ganglios era
insuficiente. Esto llevo a la hiptesis que el nmero de
ganglios afectados y la penetracin del cncer en pared
deban relacionarse. Esto llevo al anlisis por la NCDB
(Nacional Cancer Data Base) de ms de 50000 pacientes
Ganglios
n(-)
n1 (+)
n2 (+)
n3(+)
Nro. de pacientes Supervivencia 5 aos

1660
85%
605
65%
306
54%
91
37%
Cuadro Nro. 4. Ganglios afectados y supervivencia segn la clasificacin japonesa (Japanase Society for cancer de colon and rectum)
Tumor residual despus de reseccin

Esto es categorizado con la clasificacin R (Cuadro
Nro. 3). Se efecta en base de la informacin del cirujano y del patlogo al estudiar en la pieza los mrgenes de
reseccin. Si la lesin dejada por el cirujano o la obser11
III-330
vada en los mrgenes de reseccin es macroscpica, la
catalogacin ser R2. Si es observada a nivel microscpico por el patlogo es R1.
La categorizacin R1 o R2 no afecta la clasificacin
que corresponda a TNM aunque si afecta la curabilidad
y supervivencia94.
Tumor recurrente
Tumor recurrente es el que aparece despus de un tratamiento habiendo estado el paciente libre de enfermedad.
En la estadificacin tambin se emplea el TNM, pero
para distinguirlo se emplea el prefijo "r". Ej. rpT1N0 Tumor recurrente T1 N0 estudiado por patologa.
Por convencin cuando la recurrencia es en una anastomosis ileoclica, se asigna la misma al cabo distal y no
al ileon51-138.
Fig. 7. Principios generales. Reseccin del meso cuando los vasos estn relacionados al tumor y cuando esta equidistante de dos vasos.
N mayscula la apreciacin es macroscpica.

La escuela japonesa ha mostrado una gran meticulosidad en la diseccin de las piezas operatorias hechas por
el cirujano clasificando los ganglios para su estudio histolopatolgico segn su ubicacin. La palpacin y una
prolija diseccin es el mtodo ms empleado, aunque algunos usan mtodos especiales que le permite detectar
mayor nmero de ganglios y ms chicos61 .
Los japoneses han podido establecer que hay una estrecha relacin inversa entre el tipo de ganglio y la supervivencia (ver Cuadro Nro. 4).
En la clasificacin TNM el nmero de paciente en relacin N1 y N2 no es decreciente, generalmente hay ms
pacientes en N261-128. Hida y colab.61 empleando la clasificacin por el nmero de ganglios, en un estudio de 164
pacientes, encuentran: N0 41,5%, N1 23,8% y N2 34,8%.
Mientras que con la clasificacin por localizacin los por-
I) INvASIN TuMORAL LINFTICA y vENOSA
El tumor puede invadir linfticos y venas requiriendo

tcnicas especiales para identificar la pared de los vasos,
aunque a veces son observados como trombos. La AJCC
y la UICC por convencin consideran que no afecta pT.
No obstante, consideran que debe registrarse en caso
positivo como L1 y V1 y en caso negativo como L0 y V0.
El hallazgo de invasin tumoral linftica y venosa
guarda relacin con el nmero de preparaciones histolgicas. El Colegio Americano de Patlogos sugieren que
deben hacerse tres preparaciones (ptimo 5) del tumor
en la zona de mayor penetracin22-24.
La existencia de un tumor dentro de un linftico en un
ganglio es L1 pero debe considerarse N0. Es N1 cuando
afecta la estructura ganglionar. No obstante, si este hallazgo es en un ganglio distante del tumor debe clasificarse como M1.
DISENSO DE LA ESCuELA jAPONESA EN EL TNM
La clasificacin TNM dada es la ms empleada y puede considerarse como Internacional. Sin embargo el autor considera importante conocer los aportes de la escuela japonesa. La principal diferencia esta en la catalogacin de los ganglios. La clasificacin TNM reconoce
N1 y N2 basada en el nmero de ganglios afectados,
mientras la clasificacin japonesa68 se basa en la ubicacin de los ganglios. Estos se clasifican en n0 (no hay
ganglios afectados), n1 (afectados los periclicos dentro
de 5 cm. del tumor), n2 (ganglios intermedios o periclicos entre 5 y 10 cm), n3 (ganglios principales o troncales) (ver Fig. 6). Ntese el empleo de la n minscula que
los japoneses emplean cuando el estudio es histolgico
mientras en la notacin internacional se emplea el agregado de p. Cuando en la notacin japonesa se emplea la
Fig. 8. Colectoma derecha

12
III-330
Fig. 9. Hemicolectoma derecha extendida
Fig. 11. Colectoma izquierda superior
Fig. 10. Colectoma segmentaria transversa
Fig. 12. Colectoma izquierda superior extendida a la parte proximal del sigma
centajes son decrecientes: n0 41,5%, n1 29,3%, n2 18,3%,

y n3 11% siendo la supervivencia a los 5 aos del 98%,
74%, 51% y 30%. La clasificacin japonesa de los ganglios por su ubicacin es ms precisa pero ms compleja en su realizacin. Esto ltimo es una de las razones
por la que no se difundi fuera de Japn. No obstante,
autores occidentales reconocen la importancia de los
ganglios apicales o troncales y la necesidad de biopsiarlos por el valor pronstico que tienen94-85-108. La falta de
reconocimiento de la importancia de la ubicacin de los
ganglios en la clasificacin internacional fue solucionada
en buena parte cuando dentro del estadio III se reconocieron los subgrupos teniendo en cuenta el grado de penetracin en la pared del tumor que guarda cierta rela13
III-330
la paliacin de las complicaciones en casos de lesiones
avanzadas. Las lesiones pequeas como plipos con
compromiso en la zona de seccin endoscpica o del tallo tambin sern sometidos a colectoma
TRATAMIENTO ELECTIvO
PRINCIPIOS GENERALES
EXTENSION DE LA RESECCION
Lo ideal es la reseccin del tumor junto con los vasos
sanguneos y linfticos relacionados al mismo. Cuando el
tumor esta equidistante de dos vasos lo aconsejable es la
reseccin de los dos vasos y si es posible en su origen.
(Fig. 7). As, en tumores de sigma sobre todo inferior, la
reseccin de la mesentrica inferior en su origen pero esto no esta avalado por una evidencia.
La longitud de la reseccin colnica no esta dada por el
tumor sino por la magnitud de la linfoadenectoma a realizar. La reseccin mnima es de 5 cm. a ambos extremos del
tumor, pero por la razn dada es siempre mayor. En general es recomendable una reseccin entre 5 y 10 cm. de margen teniendo en cuenta que esto minimiza la posibilidad de
recidiva local94.
Fig. 13. Hemicolectoma izquierda
Tumor
4) Seccin
colon
1) Ligadura
del colon
transverso
2) Seccin
del meso y
ligaduras
vasculares
Fig. 14. Colectoma sigmoidea
cin con la extensin linftica.
1) Ligadura
del ileon
TRATAMIENTO QuIRuRGICO
En este tpico se tratar la ciruga electiva, la ciruga de
urgencia o de las complicaciones, y casos especiales como la ciruga extendida. Se considera ciruga electiva la
del paciente no complicado y en donde se pudo realizar
una adecuada preparacin del paciente tanto general como de la limpieza preoperatorio del colon.
La reseccin quirrgica es el tratamiento ms efectivo
tanto en los casos en donde pueda hacerse una R0 en
3) Movilizacin
del colon
con el tumor
4) Seccin
ileon
Fig. 15. Hemicolectoma derecha. Tcnica "no touch". Pasos: 1) Ligadura del colon
e ileon. 2) Seccin del meso y ligadura vasculares a la derecha de los vasos mesentricos superiores. 3) Movilizacin del colon a resecar con el tumor. 4) Seccin del colon e ileon para la reconstruccin del trnsito.
14
III-330
La extensin de la reseccin va a depender de la ubicacin, pudiendo ser una lesin nica localizada en un
sector del colon o tratarse de lesiones mltiples. Los pacientes con poliposis o plipos mltiples son candidatos
a resecciones amplias como colectoma total.
lectoma total, se puede recurrir a la limpieza del colon

intraoperatoria, quedando como otra posibilidad la operacin de Hartmann.
Carcinoma colnico en poliposis o colitis ulcerosa.
La indicacin en caso de colitis ulcerosa es la reseccin del
colon y recto, conducta justificada porque generalmente se
trata de pacientes con una pancolitis. La reconstruccin del
trnsito habitualmente se termina con un pauch ileal, salvo
que la lesin neoplsica este en recto bajo, cuya reseccin
comprende parte del perin con los esfnteres quedando el
paciente con una ostoma definitiva. En la poliposis tambin esta indica la colectoma dejndose el recto cuando las
lesiones en ese sitio fueron tratadas, son benignas y pueden
ser controladas
EXTENSIN DE LA RESECCIN SEGN LA LOCALIzACIN DEL TuMOR
Carcinoma de ciego y colon ascendente. (Fig. 8) La

operacin es la hemicolectoma derecha involucrando
un sector de leon (10 a 15 cm.), la linfoadenectoma involucra los vasos clicos derechos hasta el borde derecho de la mesentrica superior que debe respetarse. Una
reseccin mayor de leon terminal no mejora los resultados (Nelson) y resta una zona importante en la absorcin intestinal. La reconstruccin del trnsito se efecta
con una anastomosis ileoclica.
Carcinoma del ngulo heptico y zonas vecinas
(Fig. 9). La operacin es una hemicolectoma derecha extendida en colon transverso, involucra los vasos clicos izquierdos y la media. El trnsito se establece con una anastomosis ileoclica.
Carcinoma del colon transverso (Fig. 10). La operacin es una colectoma segmentara transversa involucrando la clica media. En caso de obstruccin colnica
e imposibilidad de hacerse una limpieza del colon proximal se debe evaluar la realizacin de una hemicolectoma
derecha extendida hasta el ngulo esplnico.
Carcinoma del ngulo esplnico (Fig. 11). La operacin es una colectoma izquierda superior que involucra el ngulo con colon transverso izquierdo y descendente. La linfoadenectoma mas importante esta relacionado a la clica izquierda.
En operaciones de urgencia y colon no limpio se debe
evaluar la realizacin de una hemicolectoma derecha
ms una colectoma izquierda superior.
Tumor de colon descendente. La operacin es una
colectoma izquierda superior extendida a la parte proximal de sigma (Fig. 12). La linfoadenectoma esta relacionada a la clica izquierda y sigmoidea proximal. En tumores de colon descendente bajo lo indicado es una hemicolectoma izquierda (Fig. 13). En pacientes obstruidos, colon no preparado, la tendencia es efectuar hemicolectoma derecha con extensin al colon izquierdo resecando el tumor. Otra posibilidad es efectuar una reseccin mas localizada limpiando intraoperatoriamente
el colon prxima (ver captulo de Obstrucciones agudas del
colon).
Carcinoma sigmoideo (Fig. 14). La operacin aconsejable es una reseccin del colon sigmoideo (sigmoidectoma) con anastomosis del descendente con el recto. En las obstrucciones agudas no es aconsejable la co-
POSICION DEL PACIENTE

En colon derecho la posicin es el decbito dorsal.
En colon izquierdo cuando se prev la utilizacin de
una sutura mecnica se recurre a la posicin de LloydDavies71.
TECNICA OPERATORIA
Es ampliamente reconocido que los cirujanos limpios,
prolijos, que evitan manoseos innecesarios sobre el tumor tienen mejores resultados. Los mayores cuidados se
dan con la tcnica conocida como "no tauch" que fuera
propuesta por Barnes11 y que la populariz Turnbull de
la Cleveland Clinic126 de Estados Unidos.
En la tcnica "no touch" (Fig. 15) se trata de evitar la
diseminacin tumoral. Se realiza el cierre provisorio del
intestino por arriba y por debajo del tumor. Las ligaduras venosas y arteriales del meso que se va a resecar se
efectan antes de movilizar el tumor. De tal manera, la
reseccin del tumor se efecta en forma avascular. Se
evita la posibilidad de migracin de clulas por va sangunea y el implante por va colnica. Hacen tambin a
estos principios de la ciruga la limpieza mediante irrigacin del cabo rectal antes de efectuar la anastomosis TT
con el Stapler en las resecciones anteriores o de Dixon.
Todas estas maniobras parecen lgicas y hacen a una
buena tcnica. Sin embargo la conveniencia o no de
efectuarlas ha sido ampliamente estudiada y las conclusiones son dispares, como ocurre en medicina cuando
las diferencias no son grandes entre quienes toman o no
estas precauciones. Algunos consideran que no hay evidencia de desprendimiento de clulas durante la ciruga42. Wiggeer y colab.134 en un estudio comparativo encuentra menos metstasis heptica a los 5 aos en los pacientes con la tcnica no-tauch considerando que su mayor ventaja es cuando el tumor tiene invasin vascular..
Las probabilidad de que haya pasaje de clulas neoplsi15
III-330
La utilidad del mapeo ganglionar intraoperatorio es una tcnica que sigue en estudio en centros muy especializados y no se ha generalizado porque no cambia la reseccin que habitualmente se hace, alarga el tiempo operatorio y tiene su costo.
cas y que se implanten dando lugar a metstasis existe,

pero es muy baja en relacin al nmero de clulas que
pasan y no logran colonizar.
MAPEO INTRAOPERTORIO DE LOS
GANGLIOS
TRATAMIENTO DE LAS METASTASIS

hEPATICAS
Requisito importante de una ciruga oncolgica es la

extirpacin de los ganglios afectados. El cirujano se vale
de la exploracin visual y palpatoria pero esta puede ser
insuficiente. Muchas de las neoplasias operadas y que el
cirujano consider la reseccin curativa en realidad no lo
son por falta de deteccin ganglionar intraoperatoria y
estudios histolgicos insuficientes20-36. A propsito de los
errores que se cometen en la determinacin del TNM se
seal la importancia del nmero de cortes en el estudio
histolgico y el empleo de tcnicas de inmunomarcacin. Con la finalidad de hacer una reseccin ms completa se esta analizando el mapeo del los ganglios o lo
que tambin se conoce como bsqueda del ganglio centinela. Se usa como marcador un colorante o una sustancia radiactiva. El azul patente (1 2 ml.) con una jeringa de tuberculina se inyecta prximo al tumor en los
cuatro cuadrantes. O bien un coloide radiactivo con
Tc99 (linfofast NR, gelatina de colgeno bovino) que
puede ir con un colorante y se inyecta en igual forma. En
el caso que la operacin sea por va laparoscpica se inyecta en la submucosa por va endoscpica. Con esto se
logra marcar un ganglio que esta en relacin con la zona,
a donde drenara el tumor y es el que tendra mayor probabilidad de albergar metstasis. Este ganglio es estudiado especialmente. La presencia o ausencia de metstasis
da la pauta de otros ganglios que correspondan a la regin. Sin embargo los resultados que se observan son
muy variables. Rotholz y colab.114 dan valores predictivos
positivo del 87% y negativo del 100%. Bertoglio y colab.14 seala una prediccin de negatividad del 88% y de
positividad 91%. Joosten69 encuentra un 60% de falsos
negativos (12/20). Otros dan valores ms bajos de falsos
negativos: 24% (38 casos estudiados) Read104. La demora en la extraccin de los ganglios teidos incrementara
los falsos negativos114. En conclusin un ganglio puede
colorearse en el estudio histolgico ser negativo y esto
no excluye que ganglios vecinos sean positivos. El cirujano acostumbrado hacer correctamente una reseccin
oncolgica no va a cambiar en mucho lo que hace habitualmente. La utilidad podra ser el de una mejor estadificacin, al detectar ganglios positivos ms all de una reseccin Standard y que servira para la indicacin de quimioterapia adyuvante, pero los casos que llegaran a beneficiarse es relativamente bajo (No sobrepasara el 3%
para Read109). Los tumores T1 N0 logran una supervivencia de 70-75% a los 5 aos. En cambio T1 N1 el porcentaje a los 5 aos es del 25% (Chapuis20).
Hoy no se discute de la utilidad del tratamiento de las

metstasis hepticas sincrnicas junto con el tumor
colnico. Las limitaciones solo estn dadas por la extensin de la lesin y condiciones del paciente. Muchas veces la previsin es tomada por los estudios preoperatorios que muestran la existencia de metstasis heptica y
otras veces son descubiertas en el acto operatorio. Hoy
encuentra poca justificacin el de no contar con un equipo adiestrado en ciruga heptica en centros especializados o al menos un cirujano preparado para realizar resecciones sincrnicas menores.
Son condiciones necesarias que la lesin primaria tenga mrgenes negativos, ausencia de enfermedad extraheptica con excepcin de la primaria, posibilidad de resecar el hgado con mrgenes negativos y dejar una adecuada cantidad de hgado residual.
Las metstasis hepticas pueden ser diagnosticadas en
el seguimiento alejado de los resecados por cncer colnico. Estas sern resecadas cuando la enfermedad local
ha sido tratada, no hay enfermedad extraheptica, buenas condiciones generales del paciente y que la lesin
heptica deje suficiente hgado funcional.
La reseccin de las metstasis hepticas es posible en
alrededor de un tercio de los pacientes con metstasis.
La supervivencia en una serie importante (De Santibez26) a los 1, 3 y 5 aos fue 88%, 45% y 38%, libre
de enfermedad 67%, 17 y 9% respectivamente. Los factores con valor pronstico fueron TNM, nmero de
metstasis heptica, dimetro de la metstasis (ms chica o ms grande de 5 cm.), peso de la reseccin (menor
o mayor a 90 g y margen de reseccin heptica (menor o
mayor a 1 cm.)
TRATAMIENTO DE METASTASIS
PuLMONARES
Las metstasis pulmonares son mucho menos frecuentes que las hepticas, y pocas veces renen las condiciones para emprender su reseccin. Condiciones fundamental es que la lesin primaria este controlada y que
no existan otras metstasis extrapulmonares, pero si estas son resecables para algunos no impedira la reseccin
pulmonar110. Es necesario que quede una adecuada funcin pulmonar. Las resecciones pulmonares han sido
efectuada en pacientes bien evaluados y seleccionados59.
16
III-330
tomosis ileoclica o ileorectal.
TECNICA QuIRuRGICA
La pregunta que surge para el cirujano es qu elegir.
Lavado o reseccin? No existe un criterio universal. Un
interesante trabajo prospectivo randomizado y cooperativo Scotia116 rene la experiencia de 12 centros de Gran
Bretaa (91 pacientes) compara la colectoma subtotal
(47 pacientes) con colectoma segmentaria con lavado
colnico intraoperatorio (41 pacientes). No hubo diferencias significativas en la morbimortalidad de ambos
grupos y slo en el primero se seala aumento de las deposiciones. Terminan considerando que la operacin de
eleccin debera ser en ausencia de perforacin o desgarros cecoascendentes o lesiones sincrnicas la colectoma izquierda con lavado intraoperatorio.
Los trastornos que trae la reseccin total como el aumento de las deposiciones o incontinencia mejoran dentro de los tres meses de operado100. Cuando se conserva
la totalidad del recto no hay problemas100-57. Torralba125
sealan que debe hacerse la reseccin total cuando la lesin es de sigma y no cuando compromete el recto superior.
Por ltimo se debe recordar que las opciones en dos y
tres tiempos mantienen su vigencia para cuando no se
renen las condiciones para una operacin en un tiempo.
La operacin de Hartmann en dos tiempos sigue teniendo vigencia en la urgencia.
Permite realizar la reseccin, con criterio oncolgico y
dejar el restablecimiento del trnsito para ms adelante.
Esta operacin reseca el sigma, sirve tambin cuando el
tumor esta en el recto alto, cierra el recto distal y con el
cabo proximal se efecta una colostoma terminal en fosa ilaca izquierda. La seguridad que da esta operacin al
evitar una anastomosis de curso incierto hace que conserve su vigencia. Es importante que la decisin del tipo
de ciruga sea tomada por un cirujano capaz de realizar
cualquier otro tipo de ciruga e incluso anastomosis primaria29.
Vase el captulo de Resecciones colnicas.

TRATAMIENTO QuIRuRGICO EN
LAS COMPLICACIONES
A)
ObSTRuCCION COLONICA
Tres opciones son posibles: tratamiento en tres

tiempos: 1) colostoma descompresiva, 2) reseccin y 3)
cierre de la colostomia; en dos tiempos: 1) Reseccin y
ostoma y 2) cierre de la ostomia; y en un tiempo: reseccin con anastomosis.
Hoy la tendencia es el tratamiento en un tiempo
quirrgico, dados los mejores cuidados perioperatorios y
resultados, disminuyendo las reinternaciones y mayores
costos. Alrededor de un 25% de los pacientes operados
en 2 3 tiempos no llegan a cerrar su colostoma100-57.
El cirujano actuante deber valorar en cada caso los
riesgos de una operacin en un tiempo y ello depender
de las condiciones del paciente, medio en que se acta y
la capacidad del cirujano57-9.
Las condiciones del paciente dependen principalmente del tiempo de obstruccin, taras concomitantes y el
estado de nutricin. Se debe contar con los elementos
necesarios para hacer una ordenada limpieza colnica
evitando la contaminacin. Por ltimo, las resecciones
de urgencia generalmente son ms laboriosas y requieren
de un cirujano con buena experiencia previa.
Decidida la opcin de tratar la obstruccin en un tiempo
el cirujano se plantea la necesidad de descomprimir el colon.
Cuando la distensin es gaseosa se puede utilizar un
aguja de Gauge Nro. 1437 introducida en forma tangencial y con ella se trata de aspirar el aire.
Generalmente el contenido es lquido espeso con formaciones slidas o semislidas que no pueden ser evacuados con una aguja. En estos casos se tiene tres opciones para descomprimir y limpiar el colon:
1) Lavado intraoperatorio del colon proximal. Una vez
seccionado se coloca un tubo corrugado en forma retrgrada en el colon proximal llevando el otro extremo del
tubo fuera del campo quirrgico. A travs del mismo se
irriga con agua o solucin fisiolgica para ablandar y diluir el contenido para facilitar su expulsin.
2) Efectuar la reseccin y anastomosis. Posteriormente, con una sonda Tipo Levin Nro. 11 por el ano y transanastomtica, se efecta la irrigacin del colon proximal mientras que el cirujano actuante controla y facilita
la operacin desde el abdomen100.
3) Resecar el colon proximal a la obstruccin con lo
que se elimina todo su contenido y se efecta una anas-
AbSCESOS PERINEOPLASICOS
El absceso debe ser drenado, siendo la primera opcin
la va percutnea y se administraran antibiticos teniendo en cuenta su origen colnico. Si el paciente esta obstruido se valorar si puede esperar o no. La no administracin de ingesta oral, la colocacin de una sonda nasogstrica cuando se tiene distensin de delgado, junto
con el drenaje del absceso y administracin de antibiticos contribuyen a disminuir la infeccin e inflamacin
en el tumor logrando mejorar la obstruccin. El paciente es operado para tratar el tumor una vez combatida la
infeccin y el absceso. Se trata siempre en lo posible de
evitar una operacin en agudo que ser paliativa (os17
III-330
toma) con morbilidad y mortalidad incrementada.
PERFORACION
con una morbimortalidad aceptable, y lograr una prolongacin de la supervivencia, disminucin de las recidivas locales y mejor calidad de vida72-79.
Los tres rganos ms comprometidos por orden de
frecuencia son: intestino delgado, tero y vejiga.
La recomendacin general es la de realizar la reseccin
en bloc y si los mrgenes son sanos la reseccin ser
R094. No siempre en estos casos se trata de un T4. Un
examen ms prolijo de la pieza operatoria o en el examen
intraoperatoria puede mostrar que se trata solo de adherencia, en este caso el tumor no es T4. Esto ocurre en un
porcentaje importante (57% Graziano, 31% Bonadeo,
discusin trabajo de Barredo y colab.13).
Cuando la reseccin no se efecta en bloc los resultados obtenidos por la ciruga son inferiores y mayores las
recurrencias locales62.
La invasin de intestino delgado requiere de la reseccin del segmento afectado, con un margen de 5 cm. de
la zona comprometida y reconstruccin del trnsito.
La invasin directa del tumor a la pared abdominal o al
diafragma, previa evaluacin, debe resecarse con un
margen aceptable (= > 2 cm.) y reparar la zona. Cuando esta invadida la pared posterior debe evaluarse el
compromiso renal y del urter. Muchas veces llega a la
grasa perirrenal y puede respetarse la integridad del rgano. La nefrectoma es un recurso cuando es una invasin aislada y el cirujano considera que la reseccin ser
completa.
Los tumores de ngulo esplnico y zonas vecinas de
colon por contigidad invaden el hilio esplnico, cola y
cuerpo de pncreas. Se debe evaluar la necesidad de efectuar una esplenopancreatectoma izquierda.
Los tumores del ngulo heptico pueden invadir el hgado (segmento VI) y requerir para ser extirpada la lesin una reseccin heptica limitada atpica.
Los de colon transverso prximo al ngulo heptico
por su proximidad al duodeno pueden invadirlo y hasta
fistulizarlo. Cuando la lesin es limitada una reseccin
losangica con cierre transversal soluciona el problema. Si
queda la luz duodenal comprometida se agregara una
gastroenteroanastomosis. Cuando la lesin es importante comprometiendo la cabeza pancretica una duodenopancreatectoma estara indicado si la ciruga es considerada R0 y las condiciones del paciente lo permiten.
Tumores del colon transverso tambin pueden invadir
el estmago en curvatura mayor requiriendo una gastrectoma parcial.
Los tumores de sigma y recto alto pueden invadir la cara posterior de la vejiga. Esto lleva a una reseccin local
con cierre de la pared vesical con hilos reabsorvibles y la
colocacin de una sonda uretral de drenaje para evitar la
distensin en el postoperatorio.
En conclusin: la ciruga extendida cuando posible debe efectuarse porque mejora las condiciones del pacien-
La perforacin de un tumor colnico constituye una urgencia. El cirujano valorar segn el estado general y condiciones locales la conducta. La conducta ideal, no siempre posible, es la reseccin de la tumoracin con la fstula
y la reconstruccin del trnsito. Si las condiciones locales
no lo permiten se puede diferir la reconstruccin efectundose una ostoma o una operacin de by-pass. Las
opciones dependen del sitio de la perforacin. En los tumores perforados de ciego o colon ascendente una buena
opcin es la reseccin y anastomosis ileotransversa. Si el
tumor no es resecable una opcin paliativa es una ileotransverso anastomosis. En colon izquierdo (sigmoideo)
una primera opcin es la reseccin con reconstruccin del
trnsito si las condiciones locales son favorables para realizar la anstomosis. Cuando no es recomendable realizar
una anastomosis y si la reseccin,se realizar una colostomia proximal y otra distal no funcionante (Lahey) o bien
recurrir a la operacin de Hartmann.
FISTuLAS
Cuando se establece un fstula lo ms conveniente es
resecar el colon con el tumor incluyendo el trayecto fistuloso y la zona del rgano afectado con un margen de
seguridad suficiente. Esto es fcilmente realizable cuando se trata del colon y un asa de intestino delgado.
En las fstulas coloduodenales la conducta va a depender del compromiso de la pared duodenal. Si el compromiso no es grande se reseca pared de duodeno en forma
losngica longitudinal para suturar la pared transversalmente para no estenosar el duodeno. Si el compromiso
es mayor la reseccin del duodeno puede llegar a afectar
la luz con el cierre de la pared. En estos casos se debe realizar una derivacin gstrica (gastroenteroanastomosis)
y dejar una sonda nasogstrica de aspiracin para evitar
la distensin en los primeros das. La invasin del duodeno y cabeza de pncreas puede ser importante y si la
reseccin del colon tumoral se considera curativa, la posibilidad de una duodenopancreatectoma ceflica es una
conducta aceptada si el riesgo operatorio es bajo (capacidad del cirujano, cuidados postoperatorios, condiciones del paciente).
CIRuGIA EXTENDIDA EN CANCER
DEL COLON
Ciruga extendida es la que se realiza por contigidad
en contraposicin a la llamada ampliada que es la que se
efecta en las metstasis a distancia62-13.
La justificacin de esta ciruga es la de poder hacerse
18
III-330
te. Si bien la morbilidad y mortalidad se incrementa pero es aceptable en cirujanos capacitados. Barredo13 tiene
el 7,7% de mortalidad (9/117) siendo menor en el ltimo periodo 4%. La supervivencia a los 2 aos fue del
60% (58/93) y a los 5 aos, comparando con la ciruga
no extendida de 73 y 62% respectivamente.
Surgical Therapy Study Group123)

- La recurrencia en la herida o trocares fue inferior al
1%123
- La supervivencia alejada sigue en evaluacin. Es necesario contar con estudios randomizados con gran nmero que relacionen estadios, tcnica (laparoscpica vs.
abierta con la evolucion alejada95).
La duda que surge es si estos resultados de la ciruga laparoscpica en colon de centros especializados se pueden extrapolar en una comunicad quirrgica ms grande63. La gran ventaja de la colecistectoma laparoscpica
en relacin a la abierta, no se ha observado con respecto a la calidad de vida entre colectoma laparoscpica y
abierta133. La evaluacin contina.
COLECTOMIA LAPAROSCOPICA
Las resecciones colnicas por cncer por va laparoscpica van incrementndose y actualmente es considera til y segura en manos experimentadas y debe estar
confinada a grupos controlados129. Actualmente la edad
avanzada, la obesidad, operaciones previas no son contraindicaciones129. La comparacin de la tcnica y sus resultados se hacen con la ciruga abierta, teniendo ventajas y desventajas.
CuRvA DE APRENDIzAjE
Sera necesario entre 35 a 50 procedimientos (Wishner
), aunque esta cantidad puede ser menos si tiene experiencia en otras cirugas
vENTAjAS
137
- Menor dolor postoperatorio

- Preservacin de la funcin pulmonar en el postoperatorio, al no haber heridas abdominales que la limitan.
- Ms temprana restauracin de las funciones gastrointestinales
- Menor estada hospitalaria
- Menor prdida laboral por reintegracin ms temprana
al trabajo
CuIDADOS POSTOPERATORIOS
Estos varian si la ciruga fue electiva o en pacientes con
complicaciones propias de la enfermedad o por otros estados mrbidos. En la ciruga electiva y cuidados postoperatorios, los cambios ms importante que se han operado
en los ltimos aos son: el uso ms racional de los antibiticos, la administracin ms temprana de alimentos y
una disminucin de la estada. En operaciones con colon
limpio, que se evit la contaminacin colnica intraoperatoria, la administracin de antibiticos ms all del pre e intraoperatorio no tiene ningn sustento cientfico.
La administracin de soluciones parenterales se justifica dentro de los tres primeros das. La tendencia actual
es de administrar lquidos a partir del segundo da y una
dieta "blanda" y progresiva a partir del 2do. da y en el
3er da el alta. El porcentaje de pacientes que por leo requieren demorar la alimentacin no sobrepasa el 10%28.
Difronzio y colab.28 en pacientes de ms de 70 aos (87
observaciones) logran un promedio de estada del 3,9
das, ninguna muerte, ninguna dehiscencia y de las 15
complicaciones postoperatorias 13 fueron retenciones
urinarias. Consideran que los resultados obtenidos son
parangonables a la colectoma laparoscpica asistida
DESvENTAjAS
- Los tumores grandes y la extensin de la diseminacin
es una limitacin y una de las causas ms importante
de conversin129
- La implantacin de clulas en trocares. Varios estudios107-39 consideran que los implantes no son superiores a lo observados en series histricas. La Asociacin
Europea de Ciruga Endoscpica129 considera que la
incidencia es inferior al 1%. Los implantes estaran relacionados a los cuidados tcnicos del cirujano.
- El tiempo operatorio es mayor que en ciruga abierta.
- El costo es mayor que en ciruga abierta.
COMPARACIN DE RESuLTADOS
Estos se refieren a morbilidad, mortalidad y supervivencia. Cada vez hay mas trabajos de centros y grupos
cooperatorivos80-90-95-122.
La morbilidad y mortalidad son comparables. En una
serie importante83 de resecciones de sigma (403 casos) se
comparan 203 cirugas laparoscpicas versus abierta, no
encontraron variaciones significativas en morbilidad,
mortalidad, supervivencia. - La recurrencia tumoral es
casi similar a los tres aos (16%) en ciruga laparoscpica y 18% en ciruga abierta (The clinical outcomes of
RESuLTADOS
OPERAbILIDAD. La operabilidad es elevada (alrededor del 95%) dado que los casos avanzados por obstruccin requieren tambin de la ciruga.
RESECAbILIDAD. El 80% de los operados se be19
III-330
nefician de una reseccin
MORTALIDAD. La mortalidad global oscila entre 1
al 10%. La mortalidad es inferior en operaciones electivas (alrededor del 2%) con preparacin previa del colon
que en la urgencia. La ciruga resectiva con criterio curativo tiene menor mortalidad que las resecciones paliativas y las operaciones de derivacin. Esto guarda relacin
con la extensin de la lesin y condiciones del paciente
en lesiones avanzadas.
MORbILIDAD. La complicacin ms frecuente es la
fstula anastomtica que oscila entre 5 a 15%. Esta en relacin a la preparacin del colon, condiciones del paciente y a la tcnica quirrgica. Otras complicaciones relacionadas con la ciruga son las obstrucciones intestinales postoperatorias, infecciones de la pared e intraabdominales.
pervivencia peor (14% a los 10 aos) que los carcinomas

bien o moderadamente diferenciados (23% a los 10
aos)74-130.
OTROS FACTORES PRONSTICOS
El estadio (TNM) es el nico factor pronstico reconocido y ampliamente utilizado. Hay otros factores que
se citan a continuacin estn en estudio pero que no han
entrado en la practica general. La prdida alelica del cromosoma 18q y la expresin de sintasa de timidilato no
han sido convalidados en forma prospectiva89-113-132-70. La
inestabilidad microsatelitica, que se asocia al cncer colnico no polipsico, se relaciona con una mejor supervivencia con independencia del tamao del tumor52. La infiltracin linfocitaria en el tumor como ndice de un proceso inflamatorio y de mayor repuesta inmunolgica estara en relacin a un mejor pronstico. El contenido de
ADN cuyo aumento (aneuploidia), observada en el 58%
de los casos empeora el pronstico7.
SuPERvIvENCIA y PRONSTICO
La supervivencia guarda relacin con la extensin de la
lesin y esta se valora con la penetracin en la pared y a
distancia. La supervivencia global a los cinco aos esta
en alrededor del 50% y es ligeramente superior a la obtenida en recto. En Espaa la cifra esta dentro de la media de los pases europeos (49,5% para cncer de colon
y 43% para cancer de recto) Gatta44. La supervivencia a
los 5 aos segn la clasificacion de Dukes en la experiencia de Moreau92 en estadio A 91%, estadio B 76,7, estadio C 53,1% y con metastasis a distancia 4,7%. En experiencias publicadas de Argentina de Donnelly30 y de
Barredo (Discusin trabajo30) en estadio A tenemos 100
y 87,5% respectivamente, Estadio B 80 y 67%, Estadio
C 26 y 35,2%
El pronstico no depende solo del estadio sino de la
reseccin efectuada. Las exresis con criterio curativo la
supervivencia a los 5 aos esta en el 78% mientras en ciruga paliativa no sobrepasan los tres aos. Discriminado por estadio (TNM) se tiene: en el I 100% de supervivencia a los 5 aos, en el II entre el 70 a 80%, en el III
entre 50 a 70% y en el IV entre 5 y 15% (Ahlquist1).
Los cnceres de colon complicados tienen peor pronstico, 31% contra 54% de supervivencia global a los 5 aos
en no complicados103. La supervivencia es nula en casos
operados con peritonitis generalizada y muy baja en los casos en que se abri el tumor durante la operacin.
La ubicacin del tumor tiene relacin con la invasin
tumoral y posibilidades de reseccin y por consiguiente
en el pronstico. Los tumores del ngulo esplnico frecuentemente invaden el hilio del bazo, pncreas y retroperitoneo y tienen un mal pronstico. Lo mismo ocurre
con los de colon transverso que invaden duodeno y cabeza del pncreas.
El carcinoma mucinoso o indiferenciado tiene una su-
CONTROL POSTOPERATORIO
ALEjADO
El control tiene como finalidad detectar en forma temprana recidivas o la aparicin de nuevas neoplasias en el
colon restante. El control debe realizarse en todos los pacientes aunque hayan tenido una R0. Los pacientes que no
hayan tenido una R0 o que habiendo tenido R0 tienen
adenopatas positivas sern sometidos a tratamiento adyuvante a cargo de onclogos clnicos. Estos pacientes
pueden beneficiarse al detectar adenomas tempranos o
metstasis heptica.
Hay distintos esquemas de seguimiento, pero todos
aconsejan controles mas seguidos al comienzo e ir distancindolos con el tiempo. El control en los dos primeros aos ser trimestral, despus semestral, y a partir del
5to. ao anual. Estos controles involucran el examen clnico, determinacin del CEA, ecografa abdominal, radiografa de trax y estudios endoscpicos. Si el paciente no tiene efectuada una colonofibroscopia en el preoperatorio (operados de urgencia) esta deber hacerse
cuando el paciente este restablecido de la operacin. La
repeticin de este estudio ser anual durante los primeros aos.
Los estudios programados de control como el CEA,
ecografa abdominal y radiologa de trax encuentran su
justificacin en pacientes que sean aptos para una ciruga
heptica o de pulmn. El CEA es una determinacin
que frecuentemente precede a los signos clnicos o radiolgicos (Annimos), pero las posibilidades de una ciruga curativa son modestas130-91.
El tratamiento adyuvante esta indicado a partir del Estadio III. En el estadio II no hay consenso y los benefi20
III-330
cios son escasos (Ver tratamiento mdico ms adelante)
racin colnica.
TRATAMIENTO MDICO DE LAS MTS hEPTICAS
Se refiere a los tratamientos de embolizacin y al uso de
la criociruga y radiofrecuencia (Vese los Captulos de
Metstasis heptica y de Tratamiento endovasculares en el
Tomo IV).
TRATAMIENTO MEDICO
C)
Dentro del tratamiento mdico se considerar los siguientes temas:

a) Tratamiento medicamentoso del carcinoma.
b) Uso de prtesis para paliar la obstruccin
c) Tratamiento no quirrgico de las metstasis hepticas.
A)
TRATAMIENTO SEGN EL ESTADIO
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO DE
Resumen del estado actual, expuesto en el captulo, sobre el tratamiento del cncer de colon segn estadios:
ESTADIO I. El estadio I tiene una alta tasa de curacin. El tratamiento es quirrgico reseccin amplia y
anastomosis. La colectoma laparoscpica tambin se
emplea con algunos beneficios en la calidad de vida de
corto plazo133. No tiene indicacin de adyuvancia.
ESTADIO II. La base del tratamiento es la reseccin
quirrgica y anastomosis. Las tcnicas laparoscpicas se
encuentran en evaluacin.
La terapia adyuvante no se encontrara indicada en la
mayora de los pacientes, aunque algunos pueden entrar
en un ensayo clnico. La adyuvancia no ha demostrado
aumentar la supervivencia. El agregado de radioterapia
tampoco mostr mejora en cuanto a recadas y supervivencia. Un metanlisis (1000 pacientes) mostr en 2% de
supervivencia mayor a los cinco aos que los no tratados. Es posible que algn subgrupo pueda beneficiarse
con la adyuvancia, pero no se han establecido bases de
seleccin. Cuando la categorizacin de Estadio II es resultado de una reseccin parcialmente oncolgica sin haberse estudiado un nmero suficiente de ganglios conviene considerarlo con criterio practico como del Estadio III y efectuar tratamiento adyuvante.
ESTADIO III. En este estadio hay ganglios comprometidos y la supervivencia guarda relacin con el nmero de ganglios comprometidos. La reseccin quirrgica
debe ser amplia y anastomosis. La laparoscopia es un
mtodo en evaluacin.
El tratamiento adyuvante esta indicado mostrando una
mejora de la supervivencia. Los pacientes pueden entrar
en ensayos clnicos previo consentimiento.
ESTADIO Iv. El tratamiento quirrgico es siempre
como primera opcin la reseccin local. La reseccin o
la derivacin en caso de lesiones obstructiva o sangrante. En casos seleccionados con control de la enfermedad
local se resecaran las metstasis hepticas obteniendo
una mejora de alrededor de un 20% de la supervivencia
a los 5 aos. Las metstasis aisladas de pulmn u ovrica en casos seleccionados esta indicada su reseccin.
Estn indicadas la quimioterapia paliativa y la radioterapia. Ensayos clnicos con nuevos frmacos y terapia
biolgica pueden ensayarse con el debido consentimiento.
En casos inoperables el uso de prtesis sobre todo en
LA TuMORACIN
Aqu solo daremos la informacin necesaria para el cirujano: saber cuando debe hacerse terapia adyuvante y
tener conocimiento en que consiste. Mayor informacin
encontrar en el apndice sobre tratamiento mdico en
este capitulo y una informacin actualizada permanentemente podr conseguir con las guas de tratamiento de la
NCCN (www.nccn.org.)
Es importante partir de la clasificacin TNM. Los
marcadores biolgicos en general no se emplean en la
prctica general y estn en evaluacin.
La terapia adyuvante es indicada en los pacientes con
enfermedad metastsica. Es decir en el Estadio III o superior comprendiendo las formas avanzadas, recidivadas
y recurrentes.
Un metaanlisis en el estadio II de 1000 pacientes indica una ventaja del 2% cuando se compara los pacientes tratados con 5 FU-LV (fourouracilo y leucovarina) y
los que no recibieron tratamiento. El beneficio no sera
muy grande. No obstante en el Estadio II si no se ha
efectuado un buen estudio ganglionar (12 ms) puede
considerarse que el riesgo esta aumentado y es conveniente recurrir a adyuvancia. Tambien pueden ser incluidos los pacientes con T4, cuando hubo perforacin o
son tumores pobremente diferenciados5.
El tratamiento considerado como Standard es el empleo
de fluorouracilo ms leucovorina (conocido como el rgimen de la Clnica Mayo). Este esquema es tambin asociado a otros agentes como irinotecan y oxaliplatino. y capicetabina.
El uso de anticuerpos monoclonales contra la angiognesis y el factor de crecimiento epidrmico se estn
usando conjuntamente con la terapia tradicional con resultados positivos. Queda definir por los centros especializados cual ser el mejor rgimen quimioterpico63.
b)
uSO DE PRTESIS PARA PALIAR LA ObSTRuCCIN18

En pacientes aosos con pronstico y estado general
malo, que tienen una obstruccin colnica preferentemente en colon izquierdo, pueden ser pasibles de la colocacin de una prtesis expandible. La finalidad es mejorar la oclusin y la permeabilidad por un tiempo, evitar una intervencin quirrgica y una colostoma. Los inconvenientes son la migracin de la prtesis y la perfo21
III-330
colon izquierdo puede paliar la obstruccin.
bIbLIOGRAFIA
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III-330
TRATAMIENTO MDICO DEL

CARCINOMA COLORRECTAL
GONzALO j. RubIO
Mdico Onclogo del Hospital Britnico, Buenos
Aires
TRATAMIENTO MuLTIMODAL
CON INTENCIN CuRATIvA
POST-RESECCIN QuIRRGICA
estaran curados luego de la terapia primaria. Ante la imposibilidad mdica actual de certificar esta situacin se
impone la necesidad de identificar grupos de riesgo que
permitan llevar cierta racionalidad sistemtica a este problema. Quines se beneficiarn ms de un tratamiento
adyuvante reduciendo en forma significativa su riesgo de
progresin de la enfermedad microscpica y quines sufrirn ms de los efectos colaterales del tratamiento que
del escaso beneficio que tal terapia le proporcionar?
El estado tumoral al momento de la ciruga sigue representando el factor pronstico individual ms importante a la hora de estratificar a los pacientes en funcin
del riesgo futuro.
Los estados I (ver clasificacin TNM4) suelen tener
ms de un 90% de curacin con la ciruga sla. Por este
motivo, ningn tratamiento adyuvante est indicado en
estas situaciones ya que la probabilidad del riesgo es tan
bajo que el valor absoluto del beneficio potencial es despreciable y contrarestado por las complicaciones inherentes a cualquier terapia. En estados ms avanzados (II
y III) el riesgo de enfermedad microscpica residual aumenta a medida que el tumor penetra la totalidad de la
pared intestinal afecta a ganglios regionales. Son justamente estos pacientes, con riesgos incluso superiores al
50% (ms de 1 de cada 2 casos recaen a pesar de una ciruga resectiva adecuada) donde las terapias adyuvantes
adquieren su mxima importancia.
1- GENERALIDADES
Con el objetivo de alcanzar el xito teraputico, la totalidad del tumor viable debe ser erradicado; esto incluye tanto la enfermedad macroscpica como la microscpica. En el caso del cncer recto-colnico loco-regional, la ciruga constituye el tratamiento primario que
remueve la enfermedad bulky. Si esto fuera suficiente
para conseguir la erradicacin de la enfermedad, ningn
tratamiento quimioterpico o radiante adicional sera necesario. Sin embargo, la elevada incidencia de compromiso ganglionar al momento de la ciruga y tasas de recada superiores al 50% en estos pacientes, nos hablan
claramente que la remocin de la enfermedad macroscpica no alcanza en el contexto multidisciplinario
del tratamiento oncolgico actual.
Ms an, los datos de inmunohistoqumica y tcnicas
de biologa molecular actuales nos permiten demostrar
enfermedad micrometastsica en pacientes operados de
carcinoma colo-rectal previamente catalogados como libres de enfermedad ganglionar por tcnicas de patologa
tradicional1-3. Los tratamientos adyuvantes, quimio radioterapia, se basan en el tratamiento de la enfermedad
microscpica residual, toda vez que no existen rastros de
enfermedad medible luego de finalizada la ciruga. En tal
sentido y tratndose de una enfermedad microscpica
no mensurable, los tratamientos adyuvantes adquieren
un concepto "preventivo" en funcin de un riesgo establecido de persistencia / recidiva de la enfermedad. La
biologa tumoral, la localizacin anatmica y la tcnica
quirrgica del cncer colnico, a diferencia del rectal, lo
hacen proclive a una diseminacin sistmica (fundamentalmente heptica), reservando la mayora de recadas loco-regionales para el cncer de recto.
3- TRATAMIENTOS ADyuvANTES
Las terapias adyuvantes surgen inicialmente de los datos previos obtenidos para el tratamiento de la enfermedad diseminada. Si un esquema resulta til en reducir un
tumor medible (con reas de necrosis, escasa vascularizacin y oxigenacin central, mecanismos de resistencia
celular adquiridos a lo largo del tiempo, etc.), cunto ms
til podr ser dicha terapia en el tratamiento de la enfermedad microscpica residual luego de la ciruga. Los
modelos experimentales han confirmado ampliamente
este concepto. Ms an, si tenemos en cuenta que un ciclo de quimioterapia permite reducir una fraccin relativamente constante de una poblacin tumoral (entre 2 y
3 logaritmos de la poblacin tratada) y que los mecanis-
2- IDENTIFICACIN DEL RIESGO DE RECIDIvA

Ms an, aquellos pacientes que realmente quedan sin
enfermedad microscpica luego del abordaje quirrgico,
27
III-330
mos de recuperacin tumoral se basan en el crecimiento
de la poblacin tumoral entre los ciclos, no parece difcil
de entender que la chance de curabilidad es mxima
cuanto menor sea el nmero de clulas que constituyen
la poblacin a tratar. Este es justamente el fundamento
de la adyuvancia: tratar la enfermedad tumoral en el momento que tiene menor volumen y es mayor la posibilidad de erradicarla. A principios de los 70 se publican los
primeros resultados (comparaciones con controles
histricos) de adyuvancia en cncer recto-colnico con
esquemas basados en 5-fluorouracilo, una droga til en
el tratamiento de la enfermedad avanzada por ms de 10
aos a esa fecha.
Los primeros estudios randomizados (prospectivos)
fueron negativos: utilizaban esquemas cortos, de mala
biodisponibilidad o no tenan el poder estadstico necesario como para demostrar las diferencias entre los grupos tratados y los controles. En 1988 se public un meta-anlisis de todos los estudios publicados en ingls,
randomizados y adyuvantes hasta 1986 que incluan un
brazo comparativo control con ciruga sla (nica terapia estndar en ese entonces). Este meta-anlisis mostr
un beneficio no significativo en trminos de sobrevida
para los pacientes que recibieron quimioterapia5.
El grupo cooperativo norteamericano National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) report el primer estudio prospectivo que mostr una diferencia significativa en trminos de sobrevida para los
pacientes operados de carcinoma colo-rectal que recibieron quimioterapia post-operatoria. Este estudio randomiz 1166 pacientes portadores de estados II y III a
recibir el viejo esquema MOF (semustine, vincristina, 5fluorouracilo) versus inmunoterapia con BCG (bacilo de
Calmette-Gurin) versus control6. Los pacientes en control tenan un riesgo de 1.31 veces de muerte con respecto a aquellos tratados con quimioterapia. La inmunoterapia no tena efecto alguno en trminos de sobrevida.
Sin embargo, la aparicin de 3 casos de leucemias agudas
entre los pacientes que recibieron la nitrosourea semustine evitaron una amplia aceptacin del beneficio demostrado.
El grupo cooperativo North Central Cancer Treatment Group (NCCTG), condujo un estudio clnico de
tres brazos en donde randomiz a pacientes portadores
de adenocarcinoma de colon estados II y III a recibir 5fluorouracilo (5-FU) ms levamisol (un agente inmunomodulador), levamisol slo, slo control, en todos los
casos luego de la ciruga resectiva7. Los resultados de este estudio fueron prometedores a favor de la terapia adyuvante y motivaron un rpido estudio confirmatorio a
mayor escala llevado a cabo por el Intergrupo del Instituto Nacional del Cncer (NCI) de Estados Unidos8-9.
Este estudio confirmatorio trat a 929 pacientes con
estado III y 318 con estado II.
En el caso de los pacientes con ganglios positivos (estado III) la sobrevida libre de enfermedad a 5 aos fue
del 44% con ciruga sla vs. 61% para los pacientes que
recibieron 5-FU y levamisol. Esta diferencia, que represent un 39% de reduccin en la mortalidad fue altamente significativa (p< 0.0001). Los resultados para estado II no arrojaron datos significativos, con 72% de sobrevida a 7 aos para todos los tres grupos de tratamiento10.
En base a estos resultados el NCI elabor un Consenso en 1990 estableciendo a la quimioterapia adyuvante
como nuevo estndar de tratamiento para los pacientes
resecados de un adenocarcinoma de colon estado III11.
El uso del levamisol ha sido largamente cuestionado
en estos estudios al igual que falta de un brazo con 5-FU
slo. Ms que un rol inmunolgico atribuble al levamisol (de hecho no lo parece tener a las dosis clnicas alcanzables en humanos), lo cierto parecera ser que stos
fueron los primeros estudios (sin nitrosoureas) que utilizaron esquemas prolongados y con el poder estadstico
necesario para demostrar las diferencias buscadas.
Por tales motivos el levamisol ha sido ampliamente reemplazado en estos regmenes por la leucovorina (cido
flico), agente biomodulador del 5-FU con beneficio clnico demostrado en enfermedad avanzada.
Precisamente basados en esta experiencia, el NSABP
realiz su estudio C-03 comparando un ao de terapia
adyuvante con 5-FU ms leucovorina vs. el rgimen
MOF. Los resultados mostraron clara superioridad del
rgimen con 5-FU ms leucovorina semanal con respecto a sobrevida libre de enfermedad12.
Otros datos que avalaron esta combinacin surgieron
del estudio IMPACT (International Multicenter Pooled
Anlisis of Colon Cancer Trials), una combinacin de 5
estudios clnicos similares para adyuvancia en estados II
y III13. La sobrevida libre a 3 aos fue del 62% vs 44%
favoreciendo a los que recibieron el tratamiento quimioterpico mencionado.
Ms an, el NSABP C-04 incluy a 2151 pacientes de
estados II y III; los randomiz a recibir 5-FU ms leucovorina, 5-FU ms leucovorina ms levamisol 5-FU
ms levamisol. Las sobrevidas libres de enfermedad a 5
aos fueron de 65% para el primer grupo y de 60% para el tercero (p 0.04). El agregado de levamisol al esquema estndar no agreg beneficio14.
El Instituto Nacional del Cncer de Canad (NCIC) y
el NCCTG realizaron un estudio randomizado con sin
el agregado de levamisol y de 6 meses vs. 12 meses de
tratamiento, sin encontrar diferencias significativas15.
El trabajo del Intergrupo INT-0089 utiliz como control al estndar de 1 ao de 5-FU ms levamisol vs. 5-FU
ms leucovorina semanal por 6 meses, vs. 5-FU ms leucovorina por 5 das consecutivos al mes por 6 meses, vs.
el mismo esquema ms levamisol por 6 meses16. Las con28
III-330
clusiones de este estudio fueron que levamisol no agrega nada al beneficio alcanzado por los esquemas de 5FU ms leucovorina, siendo cualquiera de estos ltimos
similares en trminos de eficacia y al menos comparables
a la rama estndar. A raz de esto, cualquiera de las modalidades utilizadas de 5-FU ms leucovorina son consideradas estndares de tratamiento adyuvante en carcinoma colnico.
El estudio QUASAR (Quick and Simple and Reliable)
evalu el rol de las altas vs. bajas dosis de leucovorina, terapias diarias por cicno das consecutivos al mes vs. terapias semanales, y el eventual beneficio del agregado de
levamisol al esquema de 5-FU ms leucovorina17. Con
4927 pacientes includos las conclusiones demuestran
que no hubo diferencias en funcin de las dosis de leucovorina utilizadas, ni en el esquema diario vs. semanal,
ni con el agregado de levamisol. Ms an, levamisol y
placebo fueron similares en este estudio, un supuesto no
demostrado hasta este entonces. Tambin cabe destacar
que los esquemas semanales tienen un perfil de toxicidad
beneficioso cuando se los compara con los esquemas de
5 das consecutivos.
En un recientemente publicado estudio fase III, la utilizacin de un esquema conocido para enfermedad avanzada que agrega oxaliplatino (FOLFOX4) demostr
ventaja significativa frente a 5-FU + leucovorina en adyuvancia18. Esta comparacin frente al clsico estndar
histrico en adyuvancia tambin fue vlida cuando se lo
compar frente a Capecitabina va oral, otra droga antineoplsica de eficacia comprobada para enfermedad
avanzada19.
Estos resultados inauguran una nueva poca: el advenimiento en la adyuvancia de los nuevos frmacos utilizados en la ltima dcada slo para enfermedad avanzada. Es de destacar que todos estos estudios, meta-anlisis y consensos que avalan el uso de adyuvancia en pacientes portadores de carcinoma colorectal, se basan en
tratamientos comenzados dentro de los 45 das de realizada la ciruga del primario. En tal sentido, cabe al cirujano administrar los tiempos a fin de facilitar el inicio del
tratamiento propuesto en los trminos (tiempos) que demuestran beneficio.
El rol del tratamiento adyuvante para los pacientes
portadores de cncer de colon estado II contina en
amplio debate. Dado que el pronstico de estos pacientes, tomados como un todo, es intrnsicamente mejor
que el de los estados III (tambin tomados en conjunto), el nmero de pacientes necesarios para demostrar un
beneficio significativo ser mucho mayor que el de los
estudios analizados hasta aqu. En este sentido, el metaanlisis del IMPACT incluy uno de los mayores grupos
portadores de estado II: con 1016 de estos pacientes
randomizados a ciruga sla vs. 5-FU ms leucovorina se
obtuvieron sobrevidas alejadas de 81% vs. 83%, respec-
tivamente. Esta diferencia del 2% se aproxim pero no

alcanz la significacin estadstica20.
En otro reporte combinado de los estudios C-01 al C04 del NSABP report un modesto beneficio de la terapia adyuvante para este grupo de pacientes, aunque con
problemas metodolgicos al comparar esquemas teraputicos diferentes y distintos brazos control20.
En resumen, no tenemos datos claros acerca del beneficio del tratamiento adyuvante en pacientes portadores
de carcinoma de colon estado II.
Habiendo otros factores pronstico que han sido correlacionados con una mala evolucin de estos pacientes
(tumores perforados u obstrudos) tal vez la solucin
est en identificar subgrupos de trpida evolucin.
Otros factores han sido menos claramente definidos:
diferentes tcnicas de inmunohistoqumica biologa
molecular han identificado subgrupos de estado II subestadificados con un comportamiento biolgico
agresivo que los iguala a los estados III. Es decir, la utilizacin de estas modernas tcnicas permite identificar
compromiso micrometastsico en ganglios negativos
por tcnicas histolgicas tradicionales y la identificacin
de ciertos oncogenes factores de crecimiento auguran
un mal pronstico, similar incluso peor que los estados III. Son ejemplos de ello la presencia de inestabilidad microsatlite, delecin del cromosoma 18q, elevacin del antgeno carcinoembrionario (CEA), etc.22.
Estos nuevos factores-pronstico surgidos de la biologa molecular tendran tambin impacto en identificar
subgrupos con beneficio variable a las terapias estndares hoy utilizadas23. En los subgrupos de pacientes con
estado II de mal pronstico, el beneficio relativo de un
tratamiento adyuvante sera claramente superior. Sin embargo, ante la ausencia de datos concluyentes se debe informar cuidadosamente a los pacientes sobre los riesgos/beneficios potenciales y hacerlos partcipes del proceso de decisin. Dadas estas condiciones, resulta razonable administrar tratamiento adyuvante con esquemas
utilizados para estado III en pacientes portadores de
cncer colnico estado II de alto riesgo.
TRATAMIENTO MDICO DEL CARCINOMA
RECTAL. ASPECTOS PARTICuLARES.
Por sus caractersticas anatmicas y el particular acceso quirrgico que demanda, el carcinoma rectal representa una entidad con particularidades propias; 25%50% de los pacientes sufrirn recurrencia local, ya sea
con o sin enfermedad a distancia. Los factores de riesgo
para recurrencia local se basan en compromiso ganglionar y, con mayor relevancia que en tumores colnicos,
en la penetracin parietal del tumor. La recurrencia local
constituye un serio problema mdico, tanto por el com29
III-330
promiso de rganos vecinos como dolor asociado al frecuente compromiso pre-sacro. No sorprende, entonces,
que la radio-quimioterapia adyuvantes, a diferencia de lo
que ocurre en carcinoma colnico, han demostrado claro beneficio en estos pacientes a partir del estado II (y
III, al igual que en colon).
paso heptico, se han ideado esquemas de administracin intra-arterial que permitiran alcanzar supra-dosis
a nivel regional con adecuada tolerancia sistmica.
Esta modalidad ha sido extensamente utilizada para el
tratamiento de la enfermedad metastsica, pero su rol en el
tratamiento adyuvante sigue siendo experimental. Un meta-anlisis con ms de 4000 pacientes mostr un beneficio
marginal del 4% en la sobrevida global a 5 aos para aquellos pacientes que recibieron quimioterapia intra-portal26.
El 5-fluorouracilo es uno de los ms antiguos agentes
antineoplsicos, desarrollado racionalmente en 1957 como una modificacin (un tomo de flor en posicin 5)
del uracilo, base nitrogenada que interviene en la sntesis
de cidos nucleicos. Desde la dcada del 60, el 5-FU
constituye la base de tratamiento sistmico del carcinoma colo-rectal avanzado, con respuestas del orden del
20% como monodroga. Esquemas combinados de
biomodulacin (con vincristina, leucovorina, metotrexato, etc.) y el advenimiento de nuevos agentes en los aos
90 (oxaliplatino e irinotecan) han duplicado estas tasas
de respuesta para enfermedad metastsica.
En lo que respecta a enfermedad avanzada, ya no hay
hoy dudas que la quimioterapia paliativa es de beneficio
en pacientes con buen estado clnico (estado de actividad
0-2), permite duplicar la sobreviva global de estos pacientes y que la misma debe iniciarse lo antes posible,
an en pacientes asintomticos. Estas conclusiones fueron sacadas con esquemas histricos basados en 5-FU,
incluso sin tener en cuenta los nuevos regmenes con irinotecn, oxaliplatino, fluoropirimidinas orales (capecitabina y UFT), raltitrexato, etc. Estos nuevos agentes integran combinaciones con probada mayor actividad y sobrevida que los regmenes clsicos, por lo que el beneficio clnico sera an mayor que lo reportado.
Sin embargo, el carcinoma colo-rectal metasttico es una
entidad incurable, con excepcin de un porcentaje (20%)
de pacientes con adecuado control de su tumor primario,
metstasis nicas y/o resecables y prolongado intervalo libre, quienes pueden beneficiarse de la reseccin quirrgica
completa de su enfermedad (metastasectoma).
En sntesis, el tratamiento oncolgico multimodal del
carcinoma ano-colo-rectal ha progresado enormemente en los ltimos aos posibilitando una mayor curabilidad de muchos pacientes marcando un claro beneficio
paliativo, en otros.
Estas premisas exigen por parte de los diferentes actores del equipo multidisciplinario que asisten al paciente,
un claro conocimiento de las indicaciones teraputicas,
acorde a los factores pronsticos que acompaan a cada
caso. La correcta intervencin, realizada en tiempo y forma, de cada uno de los miembros del equipo oncolgico
(cirujano, patlogo, radioterapeuta, onclogo mdico,
etc.) posibilitar ofrecer al paciente el acceso a una terapia actualizada y con los beneficios hoy disponibles.
NEOADyuvANCIA EN CARCINOMA RECTAL

Los tratamientos de neoadyuvancia (quimio-radioterapia), es decir, aquellos que tienen por finalidad facilitar el
tratamiento quirrgico primario, han tenido gran desarrollo en carcinoma rectal localmente avanzado, con el propsito de reducir masa tumoral, conseguir mrgenes libres de
enfermedad y preservar el esfnter anal. Esto redunda en
un abordaje quirrgico que posibilite una reseccin con
criterio oncolgico, ofrece al paciente un rdito indudable
en su calidad de vida y augura tener impacto en las tasas de
control de la enfermedad y sobrevida24. En este sentido, varios estudios clnicos han demostrado el beneficio del tratamiento neoadyuvante para pacientes diagnosticados con
carcinoma rectal T3/T4; sin embargo, el beneficio uniformemente aceptado permanece circunscripto a la resecabilidad local e intervalo a la progresin. Aunque algunos trabajos muestran beneficios en sobrevida (particularmente
para los pacientes con respuesta completa al tratamiento
prequirrgico), el beneficio global en trminos de sobrevida permanece an en discusin.
ENFERMEDAD METASTSICA
El advenimiento de nuevos y activos frmacos en cncer
recto-colnico han producido un renovado impacto en la
evolucin de la enfermedad metastsica en los ltimos 10
aos. Agentes como CPT-11 (irinotecan), oxaliplatino, capecitabina y UFT (uracilo-tegafur), slos combinados,
han reportado respuestas del orden del 50% para enfermedad avanzada y prolongado la sobrevida media de la enfermedad metastsica ms all de los 15 meses25.
Distintos estudios clnicos en marcha, algunos de ellos
con activo reclutamiento en nuestro pas, buscan determinar si el beneficio paliativo de estas nuevas combinaciones en la enfermedad sistmica puede trasladarse a un
incremento del beneficio curativo en la adyuvancia.
El hgado representa el principal sitio de diseminacin
metastsica del carcinoma colo-rectal. Las clulas tumorales provenientes del marco colnico llegarn al hgado
por el sistema portal e impactarn en el tejido heptico.
A fin de tratar la enfermedad metastsca heptica se
han ideado distintas modalidades de terapia regional; en
tal sentido y con el propsito de obtener un aumento de
la concentracin del agente quimioterpico en el sitio de
accin y/o evitar la degradacin metablica del primer
30
III-330
bIbLIOGRAFA
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31
III-335
REsECCIONEs COLONICAs
PAULO RAMIREZ
Mdico Cirujano del Servicio de Proctologa del
Hospital de Gastroenterologa Dr. C. Bonorino
INTRODUCCION
membranosa y de parasitarias como la amebiasis son

causas menos frecuentes en las que se requiere una reseccin colnica.
En esta seccin se describirn los procedimientos que

se realizan sobre el colon intraperitoneal, es decir sobre
el intestino grueso que se encuentra proximal a los 15
cm. medidos desde el margen anal. Los tipos de resecciones que se expondrn son las usadas actualmente en
el tratamiento de las patologas benignas o malignas del
colon abdominal.
Algunas tcnicas quirrgicas que tienen solo un inters
histrico solo sern descripta en forma somera para conocimiento del lector.
La reseccin colnica con anastomosis primaria debera ser la tcnica de eleccin en el tratamiento de cualquier tipo de patologa benigna o maligna. Este procedimiento adems de aliviar los sntomas que llevaron al individuo a nuestra consulta y de ofrecerle una potencial
cura de su patologa evita un segundo o tercer procedimiento que incrementa la morbimortalidad.
Indiscutiblemente existe una variedad de factores que influyen en la decisin del cirujano para optar por una u otra
tctica quirrgica, as tenemos: el estado general del paciente con sus patologas concomitantes, riesgo quirrgico y
cardiolgico, la preparacin colnica adecuada, la urgencia
de la ciruga, presencia de cuadros obstructivos, perforativos, compromiso o fijacin a rganos adyacentes. En caso
de cncer la presencia de metstasis, tumores sincrnicos o
asociados con poliposis adenomatosa familiar, sndrome de
Lynch o enfermedad inflamatoria intestinal y obviamente la
experiencia del cirujano.
Las indicaciones habituales de la reseccin del colon
son las neoplasias, especialmente adenocarcinomas, el
tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal,
tanto la rectocolitis ulcerosa inespecfica como la enfermedad de Crohn y el tratamiento de la enfermedad diverticular complicada. Las lesiones isqumicas provocadas por embolia o trombosis y enfermedades infecciosas
como actinomicosis o complicaciones de infecciones
bacterianas tales como la salmonelosis o colitis pseudo-
EVALUACION PREOPERATORIA
Los estudios que se realizan a los pacientes que van a
ser sometidos a una ciruga colnica estarn orientados a
la evaluacin del estado general, bsqueda de patologas
concomitantes e identificacin de factores que incrementen el riesgo perioperatorio, para decidir el momento adecuado de la intervencin y prevenir o disminuir las
complicaciones.
Debern determinar las caractersticas de la patologa
como: localizacin, tamao, crecimiento local y metstasis a distancia en caso neoplasias malignas. Proveer la
evaluacin del resto de colon si es posible, en busca de
tumores sincrnicos u otra patologa intestinal, esto nos
servir para establecer la tctica quirrgica.
Habitualmente en la entrevista en el consultorio solicitamos un examen de sangre que contenga un hemograma, ionograma, glucemia, urea, creatinina y un test de
coagulacin. La evaluacin cardiovascular se realiza con
una radiografa de trax y un electrocardiograma, correlacionados con los hallazgos de la historia y el examen fsico orientan sobre potenciales trastornos cardacos tales
como cardiopata coronaria, cardiopatas congestivas y
arritmias. Un antecedente reciente de infarto de miocardio o anormalidades en estas evaluaciones requerirn investigacin ms amplia. Se realiza la tipificacin de grupo y factor sanguneo para prever en caso de necesitar
transfusin en el transoperatorio. La determinacin de la
hemoglobina y del hematocrito preoperatorio podra ser
de utilidad teniendo en cuenta que las indicaciones ms
comunes de ciruga colorrectal son las neoplasias, enfermedad diverticular complicada y enfermedades inflamatorias que generalmente se asocian con sangrado. Los
pacientes con hemoglobina menor a 8mg/ml. deberan
ser considerados para transfusin preoperatoria. La
transfusin intraoperatoria no est indicada con valores
superiores a 10mg/ml, ser necesaria siempre si los valores se encuentran por debajo de los 6mg/ml 12-13-73.
RAMIREZ P; Resecciones colnicas.

1
III-335
Si la causa de la ciruga es neoplsica solicitamos el
antgeno carcinoembrionario (CEA)76.
Para el estudio de la patologa se solicita una fibrocolonoscopa que determinar la altura de la lesin, el grado de obstruccin y tomar biopsias para el estudio histopatolgico. Adems y sobre todo si se trata de enfermedades neoplsicas evaluar si existen tumores sincrnicos, si est asociado a poliposis adenomatosa familiar
u otras patologas como por ejemplo enfermedad inflamatoria intestinal. Si no es factible realizar una fibrocolonoscopa o es incompleta por obstruccin, puede ser
til completar con un colon por enema con doble contraste, en estos casos la fibrocolonoscopa se puede realizar en el intraoperatorio o se repetir alrededor de seis
semanas luego de la reseccin.
Complementamos con una ecografa heptica o preferentemente con una tomografa computada de abdomen
para evaluar el crecimiento local de la masa, las eventuales metstasis y tener una estadificacin preoperatoria
aproximada para planear la estrategia quirrgica.
El paciente firmar el consentimiento luego de explicarle sobre la ciruga, los riesgos, beneficios y las complicaciones del procedimiento.
complicaciones spticas14-38. En un ltimo estudio prospectivo randomizado realizado por Miettinen, el autor
no encuentra diferencias significativas en las tasas de
complicaciones spticas, fuga anastomtica, infecciones
de la herida quirrgica o abscesos intraabdominales57.
El autor aconseja y prepara el colon de forma rutinaria. En buena parte de los casos la preparacin es hecha
por el paciente en el domicilio. Sin embargo, hasta el momento los estudios que compararon la ciruga sin preparacin no han demostrado resultados estadsticamente
superiores a los con preparacin mecnica del colon. Las
complicaciones spticas y no spticas en la ciruga colorectal electiva son similares. Los agentes por va oral son
bien tolerados sin mayores complicaciones. Una ventaja
adicional de la preparacin mecnica es hacer ms fcil
la palpacin y la realizacin de todas las maniobras
quirrgicas sobre un colon vaco.
PROFILAXIs ANTIBIOTICA
Es de consenso general que la profilaxis antibitica
dentro de las dos horas antes de la laparotoma disminuye las tasas de infeccin del sitio quirrgico41-42-93. El rgimen actual es administrar en la induccin anestsica
500mg de metronidazol y 200mg de ciprofloxacina de
forma endovenosa. Si la operacin se prolonga por ms
de 4 horas se reaoza una segunda dosis en el intraoperatorio.
Existen varios esquemas, todos vlidos, incluso la
ASCRS sugiere la administracin de antibiticos va oral.
Los esquemas propuestos son cefazolina, ornidazol +
ciprofloxacina, cefalosporinas de tercera generacin
combinada o no con metronidazol, ampicilina + metronidazol + gentamicina, etc.13-14-65-81.
La irrigacin de la cavidad peritoneal con una solucin
de antibiticos y el uso postoperatorio de antibiticos no
suponen ningn beneficio para el paciente por lo tanto
no deben ser usados13-42-58.
PREPARACION PREOPERATORIA
PREPARACION MECANICA DEL COLON
La preparacin mecnica del colon con polietilenglicol
y ms recientemente con fosfato de sodio es una prctica generalizada y normatizada entre los cirujanos colorrectales para las cirugas electivas del intestino grueso5-614-49-68-84
.
La preparacin mecnica del colon con agentes por va
oral se realiza el da previo a la ciruga con fosfosoda o
polietilenglicol, los dos son igual de efectivos y tolerados
con escasas complicaciones, pero tiene mayor aceptacin por parte del paciente el fosfato de sodio por su menor volumen10-23-49-70, pudiendo realizarla en el domicilio.
Se debe tener algunas precauciones sobre todo en los pacientes con alteracin en la funcin renal y en pacientes
subocluidos.
Actualmente la preparacin colnica es objeto de
polmica, se han publicado estudios prospectivos y meta-anlisis de estos trabajos clnicos que comparan grupos con preparacin mecnica del colon contra pacientes sin preparacin. Sugieren que es innecesaria la preparacin mecnica del colon e incluso podra aumentar
la tasa de infeccin del sitio quirrgico71. Sin embargo
como lo menciona Chapman, dentro de este meta-anlisis est incluido el trabajo de Santos quien prepar el colon con manitol, sustancia que provoca un sobrecrecimiento bacteriano colnico y aumenta la posibilidad de
PROFILAXIs TROMBOEMBOLICA
Es necesaria adems la profilaxis con heparina subcutnea o heparina de bajo peso molecular y el uso de
vendas elsticas. Los pacientes que van a ser sometidos a
una ciruga abdominal por patologa colnica tienen un
riesgo aumentado de realizar trombosis venosa profunda y embolia de pulmn. Habitualmente son cirugas
prolongadas con duracin de ms de 30 minutos en posicin de litotoma. Los pacientes en general son aosos,
algunos obesos y con trastornos como cncer o enfermedades inflamatorias que por s mismas aumenta el
riesgo. La profilaxis se mantiene hasta el alta hospitala2
III-335
ria1-13.
ANEsTEsIA
plementamos con la posicin de Trendelemburg, esta inclinacin nos permite aislar con una compresa hmeda
las asas de intestino delgado y mantenerlas en la parte superior de la cavidad abdominal, obteniendo un mayor
campo quirrgico y una pelvis con mejor iluminacin.
La anestesia general inhalatoria es satisfactoria, aunque

puede ser endovenosa o combinada.
Algunos equipos quirrgicos usan la anestesia peridural en pacientes con riesgo elevado ASA III o mayor, con
enfermedades cardiopulmonares importantes, obesidad
o mayores de 80 aos. Demostraron menor incidencia
de complicaciones pulmonares postoperatorias y concluyen que la tcnica es adecuada y segura para la ciruga
colorrectal electiva44-59-79-94.
PREPARACION OPERATORIA
Se indica el rasurado de abdomen y pubis del paciente
antes de ser llevado al quirfano, ocasionalmente se realiza durante la induccin anestsica, luego se coloca una
sonda nasogstrica para remover todo el aire deglutido
que ser retirada una vez concluido el acto operatorio,
existen suficientes fundamentos que demuestran que la
sonda es innecesaria en el postoperatorio25-69.
La sonda vesical se utiliza en todos los pacientes sometidos a ciruga colorectal para evacuar la vejiga, el
tiempo que se la mantiene depende de cada caso en particular; generalmente en el postoperatorio inmediato o
un da posterior, excepto en los pacientes que fueron sometidos a ciruga por cncer de recto8.
La piel se cepilla con jabn de yodopovidona y luego
con solucin de la misma sustancia. Posteriormente se
coloca el campo operatorio dejando la zona media al
descubierto.
POsICION
Se puede utilizar el decbito supino horizontal para todas las resecciones del colon abdominal. El cirujano busca con la posicin obtener una buena exposicin del abdomen del paciente, poseer una buena iluminacin de la
cavidad, facilitar las maniobras quirrgicas que se emplearn y tener la suficiente comodidad para todo el
equipo en el transcurso de la ciruga. Por estas premisas
se prefiere colocar al paciente en posicin de Lloyd Davies con el perin ligeramente por fuera del borde de la
camilla protegiendo la compresin de los nervios perneos y evitando una marcada abduccin de las piernas43
INCIsION Y EXPLORACION
La incisin ms utilizada es en la lnea media. La incisin ser mayor supra o infraumbilical segn del segmento colnico que vayamos a resecar. En algn caso
excepcional cuando la lesin se encuentra en el ngulo
esplnico y ste es muy profundo y alto se puede realizar
una incisin oblicua desde el extremo superior de la incisin mediana hasta el reborde costal (Barraya-Turn-
Fig. 1. Posicin de litotoma modificada por Lloyd Davies. El perin se encuentra ligeramente por fuera del borde de la camilla. Se debe evitar la compresin de los nervios perneos y una gran abduccin de las piernas.
(Fig. 1).
Esta posicin nos permite una mejor disposicin del
equipo quirrgico, nos es til en el caso de ser necesario
descender el ngulo esplnico y el cirujano deba colocarse entre las piernas del paciente. Asimismo nos permite el fcil acceso de un suturador circular cuando se
tiene que realizar una anastomosis, en los casos de colectomas izquierdas, sigmoideas o totales.
Cuando se necesita resecar el colon sigmoideo com-
Fig. 2. Incisiones abdominales: a) Incisin mediana. b) Incisin paramediana. c) Incisin pararectal. d) Incisin transversa horizontal. e) Incisin de Barraya-Turnbull.
III-335
bull)63.
Algunos cirujanos prefieren los abordajes paramedianos. En las resecciones del colon derecho hasta la parte
media del transverso usan una incisin paramediana derecha y para las patologas del colon izquierdo una paramediana izquierda. Se describen tambin las incisiones transversas u oblicuas, que adems de limitar el campo operatorio dificultan la ubicacin de una ostoma si fuera necesaria (Fig. 2).
La exploracin de toda la cavidad abdominal debe ser
minuciosa desde el hiato esofgico hasta el fondo de saco de Douglas. Se debe palpar todo el colon, el retroperitoneo y el hgado, poniendo mayor nfasis en evaluar
las condiciones locales de la patologa y determinar si
existen adherencias o infiltracin tumoral a la pared abdominal o a otros rganos.
Fig. 3. Decolamiento del colon derecho. Traccionando el ciego y el colon derecho

hacia la lnea media y hacia arriba se realiza una incisin del repliegue peritoneal en
direccin proximal hasta el ngulo heptico.
TECNICA OPERATORIA
Se tratar primero los temas importantes comunes a
todos los tipos de resecciones colnicas.
MOVILIZACION COLONICA
La reflexin del peritoneo en la cara lateral del colon
ascendente y descendente es prcticamente avascular excepto en los ngulos heptico y esplnico, sitios donde
regularmente hay un vaso pequeo, o en presencia de
colitis ulcerosa o hipertensin portal. Por lo tanto puede
ser incidido completamente sin causar hemorragia ni poner en peligro la viabilidad del intestino permitindonos
una extensa movilizacin del colon intraperitoneal. Se
separa el ciego y el colon derecho hacia la lnea media y
hacia arriba, con esta maniobra la fascia de Toldt se hace ms evidente, es la incidida bajo visin directa con
electrobistur o con tijera en direccin proximal efectuando una delicada diseccin digital (Fig. 3).
La diseccin del colon ascendente se contina hasta la
altura de la superficie del lbulo derecho heptico lateral
a la vescula biliar, en este punto el colon forma un ngulo con direccin hacia la lnea media y ligeramente
caudal. El ngulo heptico est sostenido por el ligamento nefroclico y en un 30% por un ligamento cistoduodenoclico34-66-77. Se corta el ligamento nefroclico,
dejando descubiertos por detrs del mesocolon el polo
inferior del rin, la porcin descendente del duodeno y
la cabeza del pncreas a los que se encuentra adherido
por tejido areolar, que ser separado cuidadosamente para evitar lesionarlos (Fig. 4).
En las resecciones del colon derecho se debe tener en
cuenta el urter, sus vasos acompaantes y el polo inferior del rin derecho que se encuentran detrs del mesocolon. Los urteres descansan sobre el msculo psoas
Fig. 4. La diseccin del colon ascendente se contina hasta la altura de la superficie

del lbulo derecho heptico, lateral a la vescula biliar. Se diseca la base del mesocolon dejando expuestos el polo inferior del rin, la porcin descendente del duodeno y la cabeza del pncreas. Las estructuras retroperitoneales deben ser claramente
identificadas.
y son cruzados de forma oblicua, anteriormente por los

vasos espermticos y posteriormente por el nervio genitofemoral55. El urter derecho se encuentra lateral a la
vena cava inferior y lo cruzan por delante las arterias clica derecha y la ileoclica, luego desciende atravesando
por delante de la bifurcacin de la arteria ilaca, dirigindose hacia la pelvis (Fig. 5).
De igual manera se realiza en el colon descendente,
que es el segmento que sigue al ngulo esplnico hasta el
borde del msculo psoas mayor en el borde de la pelvis,
4
III-335
MOVILIZACION DEL ANGULO EsPLENICO
Comparado con el ngulo heptico la flexura esplnica es ms aguda, se encuentra situada a mayor altura y a
mayor profundidad dentro del abdomen. Por detrs se
encuentra en ntimo contacto con la mitad inferior del
rin izquierdo. Por delante se encuentra en relacin con
las costillas y con el estmago, la zona lateral externa est
fijada al diafragma por medio del ligamento frenoclico
que tambin sostiene al bazo y a la cola del pncreas34-77.
Todo esto contribuye a un mayor riesgo de hemorragia,
Fig. 5. Esquema del colon y sus principales relaciones. (Segn Jamieson. Adaptado de
Golligher 30)
punto en el cual se denomina colon sigmoides. El ayudante tracciona el colon hacia la lnea media y se secciona la reflexin peritoneal que en este lugar es ms precisa. Esta diseccin se realiza hasta llegar al ngulo esplnico, por detrs del colon se observar el rin izquierdo.
El segmento colnico que se encuentra entre el colon
descendente hasta el extremo superior del recto a nivel
de la tercera vrtebra sacra, lugar donde termina el revestimiento peritoneal y el mesocolon, constituye el colon sigmoideo, este segmento se relaciona con asas de intestino delgado, vejiga y tero con sus anexos en los pacientes de sexo femenino34. El mesosigma toma el aspecto de una V invertida en la pelvis formando un receso denominado fossa intersigmoidea. El urter izquierdo transcurre por debajo muy cerca de la fosa intersigmoidea, en el trayecto est cruzado en su cara anterior
por los vasos espermticos, clicos izquierdos y sigmoideos55-66.
Terminada la movilizacin lateral quedan expuestos
los tejidos retroperitoneales, los vasos gonadales y los
urteres. Los vasos gonadales y sobre todo los urteres
deben identificarse claramente, incluso pueden ser seguidos hacia proximal y distal pero no deben ser esqueletizados (Fig. 6).
Fig. 6. Finalizada la movilizacin del colon izquierdo a lo largo de la lnea de Toldt

hasta el ngulo esplnico quedan expuestos los tejidos retroperitoneales, los vasos
gonadales y el urter.
Fig. 7. Movilizacin del ngulo esplnico. Con diseccin digital por el borde superior
del colon y por debajo del polo inferior del bazo se secciona el ligamento esplenoclico con electrobistur o entre dos ligaduras.
5
III-335
por lo tanto la movilizacin debe ser extremadamente
cuidadosa, efectundola luego de haber disecado el colon izquierdo hacia arriba y la porcin distal del transverso hasta llegar a las proximidades del ngulo esplnico. Se realiza una diseccin digital del ligamento esplenoclico dividindolo con electrobistur o pasando dos
ligaduras y seccionndolo entre ellas (Fig. 7).
Es importante tener cuidado de no realizar una traccin exagerada del ngulo esplnico, pues se pueden
romper las inserciones en la cpsula del bazo con la consecuente hemorragia. Este incidente se evita no retrayendo hacia abajo el ngulo esplnico hasta despus de
haber seccionado sus fijaciones.
Otra forma de liberar el ngulo esplnico es seccionando el epipln gastroclico en su porcin ms distal o
realizando una decolacin coloepiploica cercana al ngulo esplnico. Teniendo las dos ramas colnicas liberadas, se abraza digitalmente los tejidos a nivel del borde
superior del ngulo esplnico del colon. Los elementos
que quedan por cortar son los correspondientes al ligamento esplenoclico, colocamos dos ligaduras, una proximal y otra distal y seccionamos, cuando la rama arterial
dentro del ligamento es muy pequea optamos por dividirla con electrobistur previamente coagulada. Las adherencias laxas que quedan entre el mesocolon y el retroperitoneo son disecadas de forma roma traccionando
celulosa regenerada (surgicell) o usar adhesivos de fibrina (tisucol). Los daos ms grandes requieren la esplenectoma61-62-67.
MOVILIZACION DEL EPIPLON MAYOR
El colon transverso se fija a la curvatura mayor del
estmago por el epipln gastroclico.
El epipln mayor tiene una fijacin laxa en toda la longitud de la cara anterior del colon transverso, generalmente es avascular, pero se pueden ver algunos vasos pequeos en casos de hipertensin portal o enfermedad
inflamatoria intestinal. Casi siempre puede ser separado
fcilmente sin comprometer su irrigacin, el plano se
identifica muy bien traccionando el epipln hacia arriba
Fig. 9. El epipln puede ser movilizado seccionndolo en su fijacin avascular sobre

la cara anterior del colon transverso o luego de abrir la trascavidad de los epiplones.
y el colon suavemente hacia abajo (Fig. 9).

Tambin puede ser disecado ms proximalmente, para
esto se incide y abre la trascavidad de los epiplones. Este es un plano de fusin embrionaria con poca vascularizacin, de fcil acceso y rpida diseccin. Se secciona
el epipln gastroclico con electrobistur o entre ligaduras hasta el ngulo heptico en las colectomas derechas
y hasta el ngulo esplnico cuando se requiere la movilizacin del mismo para facilitar la anastomosis colnica
en lesiones del colon izquierdo o sigmoideo.
Habitualmente la porcin de epipln removida corresponde a la altura de la reseccin del colon transverso.
Despus de liberar el colon de sus inserciones en el peritoneo de la pared abdominal, los ngulos y el epipln
mayor, puede ser llevado hacia la lnea media a travs de
la incisin quirrgica, quedando limitado solo por la longitud de su mesenterio. Esta movilidad del colon permite una mejor visibilidad y accesibilidad del riego sangu-
Fig. 8. Movilizacin del ngulo esplnico seccionando previamente el epipln gastroclico en su porcin ms distal.
el ngulo colnico hacia la lnea media (Fig. 8).

La incidencia de dao esplnico en las cirugas colorrectales es de un 0,8% y en las cirugas en las que es necesario movilizar el ngulo esplnico alcanzan un 3%46.
Si existe laceracin de la cpsula se puede intentar la cauterizacin con elestrobistur y/o colocar hemostticos
tpicos a base de esponja de gelatina (spongostan) o
6
III-335
neo fuera de la cavidad peritoneal.
EXTENsION DE LA REsECCION
Existen algunas particularidades de la vascularizacin y
drenaje linftico del colon que el cirujano colorrectal debe tener presente para la implementacin de la tctica y la
tcnica quirrgica. El colon tiene dos fuentes principales
de riego sanguneo, la arteria mesentrica superior y la arteria mesentrica inferior, el lmite entre los dos territorios
es la unin de los dos tercios proximales con el tercio distal del colon transverso. Las anastomosis de las arterias
clicas forman una notable red colateral de vasos comunicantes cerca del borde, en toda la longitud del colon,
desde la regin de la vlvula ileocecal hasta la porcin proximal del colon sigmoideo, se la conoce como arteria marginal del colon de Drummond. La anastomosis en el ngulo esplnico es de magnitud variable y puede estar ausente en el 50% de los casos, por esta razn la colitis isqumica es ms frecuente o ms severa cerca de este ngulo20-36-51-56-82-92. El patrn tpico de la irrigacin sangunea
colnica se encuentra en un porcentaje bajo de individuos
(15-25%)21-34-56-85-88, lo ms probable es que se encuentre
con alguna variacin de las ramas vasculares. Se puede
aprovechar el riego sanguneo que provee la arteria marginal de Drummond para mantener la viabilidad de un segmento intestinal largo y realizar una anastomosis asegurando un riego adecuado an luego de seccionar la arteria
mesentrica inferior o la clica media.
Las venas acompaan a las arterias correspondientes,
excepto la vena mesentrica inferior que luego de correr
por delante de la pelvis renal se une a la vena esplnica y
termina formando la vena porta34-77-88 (Fig. 10).
Es de gran importancia quirrgica el conocimiento de
la distribucin linftica, especialmente en el tratamiento
radical de las neoplasias malignas, debido a que una extirpacin adecuada de los ganglios linfticos potencialmente afectados, requiere el sacrificio de una porcin
mucho mayor de riego sanguneo que la que pudiera parecer en un principio para la escisin del segmento colnico afectado.
La distribucin linftica del intestino grueso es similar
a la sangunea. Jameson, Dobson y Poirier agruparon los
plexos linfticos en intramurales (submucosos y subserosos), que drenan en los ndulos extramurales que en
direccin proximal son: Epiclicos, se encuentran en la
pared intestinal debajo del peritoneo y en los apndices
epiploicos, son ms numerosos en el sigmoides. Los ndulos paraclicos se encuentran a lo largo de la arteria
marginal. Los intermedios se sitan en los vasos clicos
principales y los ndulos principales sobre los vasos mesentricos superior e inferior34-66-77 (Fig. 11).
Cuando la causa de la reseccin intestinal es una enfermedad benigna como enfermedad diverticular, enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias benignas, etc.,
Fig. 10. Vascularizacin del colon. Excepto por la vena mesentrica inferior el drenaje venoso es paralelo a la circulacin arterial.
Fig. 11. Drenaje linftico. Esquema de los grupos ganglionares que acompaan a los
vasos del colon.
III-335
Se pueden realizar resecciones de tero, ovarios y resecciones parciales de estmago, intestino delgado, duodeno o vejiga sin aadir mayor morbilidad a la ciruga3339-40
. Si el urter se encuentra comprometido puede ser resecado parcialmente y reimplantado en la vejiga24.
Siempre estar justificado realizar una diseccin para
determinar la resecabilidad del tumor. En lesiones sobre todo del lado derecho la fijacin e invasin suele ser
ms aparente que real. En los pacientes en los que est
comprometida la vena cava, aorta, el pncreas o vasos
ilacos se optar por una reseccin paliativa o un procedimiento de by-pass o una ostoma.
Las lesiones que comprometen el ciego, colon ascendente y ngulo heptico son extirpadas por colectoma
derecha con ligadura de los vasos ileoclicos, clicos derechos y la rama derecha de los vasos clicos medios. Las
remocin incluye los ganglios linfticos a lo largo de los
vasos ileoclicos, resecando por lo general un segmento
del ileon terminal cuyo lmite corresponde a una lnea
proyectada desde la continuacin de la arteria mesentrica superior, aproximadamente unos 15 cm. de la vlvula ileocecal.
Cuando la lesin se encuentra en el transverso proximal la ciruga es la misma que para el colon derecho, en
este caso adems se incluye en la reseccin el pedculo
linfovascular de la rama izquierda de los vasos clicos
medios. La irrigacin del colon transverso distal quedar
suministrada por la rama ascendente de la clica izquierda. Junto con la pieza se incluye el epipln que corresponda al limite distal de reseccin colnica (Fig. 12).
Las lesiones que afectan la regin del colon transverso
distal y ngulo esplnico, la irrigacin y el drenaje linftico que se debe extirpar corresponden a la rama izquierda de la clica media y distalmente los vasos clicos
izquierdos. Muchas veces se prefiere tratar estas lesiones
con una colectoma derecha extendida (colectoma subtotal) con ileosigmoideoanastomosis4-24 porque tcnicamente es menos dificultoso y permite una anastomosis
termino-terminal con adecuada irrigacin sangunea.
Las neoplasias que nacen del colon descendente se tratan con una colectoma izquierda. El colon transverso se
secciona a la izquierda de los vasos clicos medios, se ligan la arteria clica izquierda cerca de su origen y la vena mesentrica inferior y se pueden conservar las ramas
arteriales sigmoideas, pero si el tumor se encuentra en el
descendente cercano al sigmoides ser necesario la ligadura linfovascular del tronco de las sigmoideas y la clica izquierda en su emergencia en la arteria mesentrica
inferior (Fig. 13). Se pueden realizar anastomosis termino-terminales sin tensin liberando al colon derecho de
sus inserciones peritoneales, rotando y colocando al ciego en el cuadrante superior derecho de la cavidad abdominal.
Las lesiones cancerosas del sigmoides pueden ser ex-
es necesario resecar solamente el tubo intestinal. La diseccin del mesenterio y la ligadura vascular puede hacerse incluso adyacente a la pared colnica, pero generalmente se opta por realizar una seccin en abanico del
mesocolon para reducir el nmero de vasos sanguneos
a ligar.
En el caso de carcinoma de colon, la exploracin y la
evidencia clnica de diseminacin a distancia determinarn si la ciruga que se va a realizar ser una reseccin
curativa, una reseccin paliativa o ser simplemente una
operacin paliativa.
Una reseccin curativa se efecta cuando se extirpa el
tumor con todos los tejidos contiguos afectados. La exresis puede incluir porciones de pared abdominal,
epipln, duodeno, intestino delgado, estmago u rganos pelvianos que sern resecados en bloque, sin dejar
macroscpicamente tumor remanente local o distal.
Cuando el tumor del segmento colnico es resecado
quedando enfermedad local o diseminacin a distancia
la reseccin ser paliativa. Esta conducta se debe realizar
siempre que sea posible porque muchos de los enfermos
se beneficiarn con una mejor calidad de vida que de
otra forma se vera entorpecida por una enfermedad local no controlada. Los estudios histolgicos de la pieza
quirrgica permitirn una estadificacin posterior con el
estudio de los mrgenes de reseccin y de los ndulos
linfticos.
Si la diseminacin es extensa, con gran cantidad de
metstasis hepticas o existe carcinomatosis se debe sopesar el tratamiento, quedando a juicio del cirujano terminar como una laparotoma exploradora solamente, un
by pass interno o una ostoma, estas se designan como
operaciones paliativas24.
Cuando se planea una reseccin curativa, el tumor y el
colon adyacente deben ser suficientemente movilizados
para que nos permita la extirpacin del rea de drenaje
linftico mesentrico primario y secundario que acompaa a la vascularizacin de los segmentos colnicos. El
drenaje linftico es el que impone la extensin de la reseccin, siempre ser mucho mayor que la necesaria para la escisin del tumor en s. Esta requiere la remocin
de la irrigacin arterial principal proximal y distal a la lesin, as como la escisin del pedculo linftico proximal
hasta el origen del vaso principal que irriga el segmento
portador del tumor.
La remocin del segmento tumoral colnico se realiza
con mrgenes de 5 cm. o ms. Si es necesario se resecar
todo los tejidos que se encuentren macroscpicamente
comprometidos por la masa tumoral con un margen de
2 a 5 cm. Aunque exista la sospecha que son adherencias
inflamatorias y que el resultado histolgico ser negativo, la separacin roma de los tejidos adyacentes al tumor
no debe realizarse porque permitira la liberacin de clulas cancerosas y su implantacin16-24.
8
III-335
tirpadas por reseccin anterior. Se liga la arteria mesentrica inferior en su punto de origen en la aorta o apenas distal al origen de la arteria clica izquierda. El segmento superior para anastomosis recibir su aporte sanguneo a travs de las arterias marginales de Drumond
de la arteria clica media. La viabilidad del rectosigma es
ms incierta despus de ligar la arteria mesentrica inferior por lo que se realiza una reseccin hasta la altura del
promontorio sacro para asegurar un buen riego a partir
de los vasos hemorroidales medios e inferiores (Fig. 14).
Nuevamente aqu es necesaria la movilizacin de los ngulos y del colon derecho para asegurar una anastomosis sin tensin.
Fig. 12. Colectoma derecha. A) La ligadura vascular incluye los vasos ileoclicos, clicos derechos y la rama derecha de los vasos clicos medios. B) Cuando existe una
lesin cancerosa en el transverso proximal se debe incluir el pedculo linfovascular
de la rama izquierda de los vasos clicos medios
Fig. 14. Colectoma sigmoidea. Los carcinomas que se originan en una sigmoidea larga y mvil pueden ser extirpados por una reseccin anterior ligando la arteria mesentrica inferior luego de la emergencia de la arteria clica izquierda.
TECNICAs DE REsECCION
Se han descripto varios mtodos para disminuir la recidiva locoregional del cncer, Cole, Turnbull y Golligher propusieron la aplicacin de ligaduras en el colon
proximal y distal al tumor dentro de los mrgenes de reseccin para disminuir la diseminacin de las clulas tumorales exfoliadas, especialmente para reducir la implantacin de stas en la lnea de sutura11-34-89. Es conocido que existen clulas malignas en la materia fecal adyacente al tumor, pero usualmente es negativo por debajo
de la zona ligada. Otro mtodo usado es colocar sustan-
Fig. 13. Colectoma izquierda: A) Se realiza la ligadura de la arteria mesentrica inferior en su origen. El colon transverso se secciona a la izquierda de los vasos clicos
medios. Se reestablece la continuidad intestinal con una anastomosis a nivel del promontorio aproximadamente. B) En caso de carcinoma del colon izquierdo prximos
al ngulo esplnico se realiza una reseccin del colon descendente. Se ligan la arteria
clica izquierda cerca y los vasos sigmoideos cerca de su origen.
9
III-335
cias citolticas (yodopovidona) o la electrofulguracin de
las superficies del colon luego de resecada la pieza
quirrgica y antes de la anastomosis para minimizar las
clulas exfoliadas, pero sin beneficio probado24-80. Tambin se ha usado la irrigacin con sustancias citotxicas
luego de la anastomosis, esta ltima podra tener un rol
en la ciruga de cncer de recto24.
La tcnica No Touch fue implementada por Turnbull en 1967, consiste en la exclusin del drenaje linfovascular previo a la movilizacin y remocin de la pieza
con el fin de disminuir las embolias tumorales metastsicas sobre todo al hgado que ocurriran con la manipulacin del tumor89-91. Existen estudios prospectivos randomizados que la comparan con la tcnica convencional,
los resultados no encuentran diferencias significativas en
la sobrevida ni en las tasas de recurrencia local entre los
dos grupos. La tcnica No Touch en este estudio fue
ventajosa solamente cuando existi invasin vascular demostrable. Las metstasis hepticas fueron mayores con
la tcnica convencional cuando exista invasin vascular40-91, sin embargo Garca Olmo en otro estudio refuta
esta tesis demostrando que se necesita una gran cantidad
de clulas malignas circulantes para originarlas y sugiere
que las clulas tumorales liberadas son mnimas en los
procedimientos quirrgicos estndares como para establecer metstasis31.
alizar la reconstruccin del trnsito intestinal son: tcnicas trmino-terminales, trmino-laterales o latero-laterales. Cada uno de estos procedimientos tiene ventajas y
desventajas, pero usualmente se indican de acuerdo al
calibre de los extremos intestinales.
sUTURA MANUAL
Las anastomosis termino-terminales proporcionan
una restauracin fisiolgica, est indicada cuando el dimetro de los dos extremos son similares, habitualmente
son anastomosis colocolnicas o colorrectales y en ocasiones ileoclicas.
La diferencia de dimetro entre el leon terminal y el
colon pueden resolverse teniendo en cuenta ciertos detalles tcnicos. Puede obtenerse un aumento del permetro luminal realizando el corte del ileon terminal de forma oblicua o efectuando una pequea incisin en el borde antimesentrico (corte de Cheatle) (Figs. 15-16). Al
realizar la anastomosis se toman porciones ligeramente
mayores del lado colnico para compensar la diferencia
TECNICAs DE ANAsTOMOsIs
Habitualmente la anastomosis intestinal ofrece pocas
dificultades si se toma los recaudos necesarios como
son: clampear los extremos para evitar la fuga del contenido intestinal, proteger con compresas el resto del campo operatorio, asegurar una buena irrigacin sangunea
marginal de los extremos intestinales, confirmar una lnea de sutura libre de tensin y emplear una meticulosa
tcnica atraumtica que incluya la submucosa en la anastomosis78-87. Los cabos intestinales deben clampearse solo cuando sea absolutamente necesario y deber hacerse
con la presin suficiente que requiera la oclusin de la
luz. Los vasos del mesenterio nunca deben ser incluidos
en el clamp intestinal.
Para realizar la anastomosis es necesaria la denudacin
de un centmetro o menos del permetro de los extremos
intestinales, suficiente para identificar la pared, que permita que la anastomosis sea completada sin quedar sobre
restos de grasa y tener la certeza que qued impermeable.
La excesiva esqueletizacin puede comprometer la irrigacin sangunea necesaria para la cicatrizacin de la anastomosis 30-87.
Si se encuentra un divertculo, la lnea de diseccin deber modificarse para incluir su remocin.
La variedad de formas que el cirujano emplea para re-
Fig. 15. Aumento del permetro del intestino delgado con una seccin oblicua.
Fig. 16. Corte de Cheatle: incisin longitudinal en el borde antimesentrico.
de la circunferencia.
Se efecta una sutura continua con polipropileno. Se
10
III-335
realiza primero la cara posterior iniciando en el borde
mesentrico, en cada puntada incluimos una adecuada
porcin de submucosa que es la capa que da resistencia
a la unin y la menor cantidad posible de mucosa, una alternativa vlida es realizar la sutura extramucosa. En el
extremo, el ltimo punto de la cara posterior terminar
por fuera de la serosa e iniciamos la cara anterior con la
sutura continua seromuscular que permita la inversin
mesentrico y la tenia colnica. Los reparos se colocan a

una distancia apropiada que nos permita suturar toda la
boca ileal con facilidad. Se abre el colon sobre la tenia y
confeccionamos la sutura como se describi para la tc-
Fig. 19. Anastomosis trmino-lateral: Se colocan dos reparos (flechas) uno en el borde mesentrico y otro en el antimesentrico del intestino delgado sobre la tenia anterior del colon a 1cm del cierre del mun colnico. Se abre el colon sobre la tenia
y se realiza la anastomosis con una sutura que permita la inversin.
nica termino-terminal (Fig. 19).

La reconstruccin latero-lateral se emplea a menudo
en la anastomosis ileoclica por la discordancia de los
dimetros intestinales.
Luego de cerrar los dos cabos terminales de la forma
ms conveniente, se colocan reparos entre el ileon y el
colon. Los puntos de reparo se colocan cerca de los
muones intestinales, ligeramente por debajo de la tenia
libre del colon y del borde antimesentrico del ileon y a
una distancia suficiente entre ellos que determinar el tamao de la anastomosis. El leon se abre en el borde antimesentrico y el colon a lo largo de la tenia anterior. La
unin se realiza con una sutura continua con un plano
anterior invaginante como se describi anteriormente
(Fig. 20). La sutura en dos planos o con puntos separa-
Fig. 17. Anastomosis termino-terminal: A) Sutura continua desde el borde mesentrico en un plano. B) Se completa la semicircunferencia con una sutura que permita la inversin de la pared (una opcin es la sutura de Connell). C) Alternativa con
puntos separados. Es importante que la menor cantidad posible de mucosa sea incluida en la sutura.
de la pared (Fig. 17).

La anastomosis termino-lateral o latero-terminal la
usamos cuando los cabos intestinales tienen diferentes
dimetros. Esta variedad se emplea generalmente en las
anastomosis ileoclica o ileorrectal. El extremo del intestino que nos otorgar la boca lateral se puede cerrar
de varias formas: con una ligadura, con el jareteador o
con una sutura continua de toda la pared y luego realizar
varios puntos seromusculares de inversin. Se usa tambin un suturador lineal y puede o no invertirse la sutu-
Fig. 20. Anastomosis latero-lateral: Los extremos ileal y colnico se cierran y se invaginan con una jareta. Se coloca un punto de reparo entre el ileon y el colon cerca
de los muones a una distancia apropiada. El colon se abre sobre la tenia y el ileon
en el borde antimesentrico. Se confecciona la anastomosis con una sutura que permita la inversin de la pared, primero los labios posteriores y luego los anteriores.
Esta anastomosis puede tambin ser realizada en dos planos: a) una sutura continua
seromuscular posterior, b) apertura del ileon y colon, c) una segunda sutura total de
cara posterior y luego anterior y c) finalizamos con la sutura seromuscular anterior.
Luego se cierra la brecha mesentrica.
Fig. 18. Cierre del extremo colnico e invaginacin con sutura en bolsa de tabaco
ra (Fig. 18).
La sutura termino-lateral se realiza cerca del cierre del
mun, sobre la tenia libre del colon. Se colocan dos reparos, uno entre el borde mesentrico y otro en el anti-
dos son alternativas vlidas.

Las anastomosis se realiza en un plano extramucoso
11
III-335
con sutura continua porque es la que mejor preserva la
irrigacin sangunea. Generalmente usamos material de
sutura monofilamento irreabsorbible.
Tanto la anastomosis tradicional en dos planos con una
sutura interna continua con material reabsorbible y una
externa seromuscular con puntos separados de material
irreabsorbible, como las tcnicas en un solo plano con
puntos separados29 o con sutura continua han demostrado ser de rpida confeccin, seguras y de bajo costo
econmico47-50-53-87. De igual manera son vlidos los materiales de sutura tipo multifilamento, monofilamento, absorbible o no absorbible.
En ltima instancia, si no existen diferencias importantes, la eleccin de la tcnica y del material de sutura
depender de la preferencia y experiencia del cirujano.
Todas estas tcnicas pueden ser realizadas con suturadores mecnicos. Las anastomosis con grapadoras tienen
algunas virtudes como son el menor tiempo de realizacin, el flujo sanguneo podra ser mayor que con las anastomosis manuales y pueden ser realizadas cmodamente
en la pelvis por debajo de la plica peritoneal, lugar donde
una sutura manual es muy dificultosa26-35-90. Asimismo, el
costo es mucho ms elevado que con una anastomosis
manual26-54. Adems se ha relatado una mayor tasa de estenosis de la anastomosis, muchas de las cuales son asintomticas y suelen ser fcilmente dilatadas52. Excepto por
estas circunstancias, todos los meta anlisis reportan que
las dos tcnicas son igualmente efectivas con tasas de
mortalidad, dehiscencia, recurrencia local de cncer e infecciones del sitio quirrgico similares52.
Fig. 21. Anastomosis mecnica latero-lateral: A) Los dos extremos intestinales se toman con pinzas de babcock o allis y se inserta el suturador lineal, una rama en el segmento proximal y la otra en el distal. B) Se cierra y dispara el aparato teniendo cuidado de no incluir los mesos. C) Se cierran los extremos intestinales con un suturador lineal cortante o no.
terial reabsorbible.
La reconstruccin trmino-lateral se confecciona colocando el yunque del aparato circular en el intestino
proximal, previo a la realizacin de una jareta manual o
instrumental. Los bordes del intestino distal se sujetan
con pinzas de babcock o Allis y se introduce el aparato
circular en la luz, progresando hasta el lugar donde fue
elegido para realizar la unin. Se procede a la apertura
del aparato perforando sobre la tenia libre del colon, se
ensamblan los dos componentes, se cierra y dispara el
suturador. El extremo colnico se cierra con un suturador lineal (Fig. 22).
La anastomosis en el colon distal, de tipo trmino-terminal, se realiza con un suturador circular solamente o
con dos suturadores double stapled.
Se confecciona una jareta con nylon monofilamento
3/0 en cada extremo intestinal con una pinza destinada
para ello jareteador o a mano. Primero se coloca el jareteador en el cabo intestinal proximal a la altura que se ha
propuesto resecar y una pinza de kocher distal yuxtapuesta. Realizada la jareta, se toman los extremos con pinzas
de babcock o Allis y se retira el jareteador, se certifica que
la sutura tome todo el permetro del intestino, de lo contrario se anclarn con puntos en los lugares que sea incompleta, la sutura al tirar deber cerrar por completo el
cabo intestinal, de otra forma la anastomosis quedar incompleta (Fig. 23). Se coloca el yunque del suturador circular y se anuda suave pero firmemente sobre ste.
Sobre el cabo distal del intestino se procede de la misma forma con el jareteador, se reseca la pieza quirrgica
cortndola entre ste y una pinza de kocher colocada
proximalmente. El instrumento se introduce a travs del
ano luego de haberlo dilatado y se progresa siguiendo la
sUTURA MECNICA
La anastomosis mecnica tiene algunas variantes segn
se use en su confeccin suturadores lineales o circulares.
Habitualmente en el intestino delgado y en el colon proximal se realiza una anastomosis latero-lateral con dos
suturadores lineales cortantes o trmino-lateral con un
circular y el cierre del mun con un lineal cortante32-87.
La anastomosis latero-lateral, funcionalmente termino-terminal se realiza con dos suturadores lineales cortantes, puede ser ileoclica o colo-colnica32-87. Los dos
extremos intestinales se toman con pinzas de babcock o
Allis y se inserta el suturador lineal, una rama en la luz
del ileon y la otra en la luz del colon (de acuerdo a los
segmentos a anastomosar). El aparato se cierra sobre los
bordes antimesentricos, revisando que los mesos no se
incluyan en la sutura. El aparato secciona y dispara dos
hileras paralelas de ganchos a cada lado del corte. La
anastomosis se completa cerrando los dos extremos intestinales con otro disparo de un lineal (Fig. 21). Puede
observarse un pequeo sangrado sobre la lnea de sutura que habitualmente la detenemos con electrofulguracin o eventualmente con puntos hemostticos de ma12
III-335
el trocar, se cierra el aparato evitando que cualquier otro
tejido quede interpuesto y se procede a la sutura. Se abre
parcialmente el suturador y el instrumento se retira (Fig.
Fig. 22. Anastomosis mecnica trmino-lateral: A) El yunque del aparato circular se

coloca en el intestino proximal, en el que se ha realizado una jareta previamente. B)
Los bordes del intestino distal se sujetan con pinzas de babckok o allis y se introduce el aparato circular, progresando hasta el lugar donde fue elegido para realizar la
unin. C) Se perfora sobre la tenia libre del colon, se ensamblan los dos componentes, se cierra y dispara el suturador. D) El extremo colnico se cierra con un suturador lineal.
Fig. 24. Se realiza una jareta en el cabo distal y se reseca la pieza. El instrumento introducido a travs del ano se progresa siguiendo la curvatura sacra hasta llegar al vrtice, se permite la salida del trocar y se anuda la jareta sobre ste. El extremo intestinal con el yunque se desciende sin realizar giros sobre el meso, se acopla el instrumento, se cierra evitando que cualquier otro tejido quede interpuesto y se procede a
la sutura. Por ltimo, se abre parcialmente el instrumento y se retira.
24).
Finalmente se procede a realizar las pruebas para ratificar la indemnidad de la sutura. Primero se observa que
los anillos estn completos. Luego se clampea con una
pinza o digitalmente por arriba de la sutura y se realiza la
instilacin transanal de solucin fisiolgica ms povidona (prueba hidrulica). Si la anastomosis se encuentra en
la pelvis, otra forma de realizarlo es rellenando sta con
solucin fisiolgica y se instila aire por el ano (prueba
neumtica). Si se evidencian fugas se colocan puntos en
estos lugares3.
Cuando se usa doble sutura mecnica, no es necesario
confeccionar la jareta distal, en su lugar se coloca un suturador lineal, luego de disparado se reseca la pieza sobre ste (Fig. 25). La anastomosis se completa con el suturador circular de la manera antes descripta. Los estudios que comparan entre la tcnica con simple y doble
sutura mecnica no encontraron diferencias significativas en las tasas de fuga anastomtica62.
Es importante recordar que los aparatos de sutura
mecnica sirven para realizar las anastomosis de manera
ms fcil y en menor tiempo, pero siempre teniendo en
cuenta una buena tcnica operatoria y los principios de
las anastomosis intestinales para obtener resultados satisfactorios18-87.
Fig. 23 Confeccin de la "jareta" con nylon monofilamento 3/0. Si la jareta es incompleta se la ancla con puntos (Adaptado de Sweeney WB 87).
curvatura sacra, con cuidado para no lesionar la mucosa

con esta maniobra. Al llegar al vrtice se retira el jareteador y se permite la salida del trocar anudando la jareta
sobre ste. El extremo intestinal con el yunque se desciende sin realizar giros sobre el meso y se introduce en
13
III-335
el extremo intestinal con pinzas de babcock o allis y se
introduce el anillo seleccionado, la sutura se ajusta y se
anuda sobre el eje central del anillo. Se procede de igual
manera en el extremo distal, se alinea el mesenterio y se
cierra aplicando presin con los pulgares en un extremo
intestinal y con los dedos medio e ndice sobre el otro
anillo, el cierre ocurre al percibir un clic caracterstico
audible o tctil, se puede comprobar volviendo a presionar y/o sometiendo la anastomosis a una suave traccin
para comprobar que el cierre es seguro (Fig. 27). Las
anastomosis con este dispositivo estn restringidas en la
porcin distal del recto por imposibilidad tcnica. En las
anastomosis intraabdominales es una alternativa a la manual o mecnica y de ms bajo costo que la segunda9-19-22.
Fig. 25. Anastomosis trmino-terminal con doble sutura mecnica. El extremo distal se cierra con un suturador lineal.
ANILLO BIOFRAGMENTABLE PARA ANAsTOMOsIs

El anillo biofragmentable forma una anastomosis
atraumtica, mantiene la aposicin serosa-serosa durante la cicatrizacin de la herida y por fragmentacin hidroltica en un lapso de 2-3 semanas se elimina por las
heces.
Est formado por dos anillos idnticos acoplados,
constituidos por un 87,5% de cido poligliclico y un
12,5% de sulfato de bario. La tcnica de aplicacin es cmoda y sencilla y ha sido demostrada su eficacia tambin
Fig. 27. Anastomosis con anillo biofragmentable: A) Se confecciona una sutura en

bolsa de tabaco (jareta) en cada extremo intestinal, se introduce el anillo seleccionado, la sutura se ajusta y se anuda sobre el eje central del anillo. B) Se alinea el mesenterio y se cierra aplicando presin con los pulgares en un extremo intestinal y con los
dedos medio e ndice sobre el otro anillo, el cierre ocurre al percibir un "clic" caracterstico audible o tctil. C) Se puede comprobar volviendo a presionar y/o sometiendo la anastomosis a una suave traccin para comprobar que el cierre es seguro.
OPERACIONEs EsPECIFICAs
COLECTOMIA DEL COLON AsCENDENTE
Y COLECTOMIA DERECHA
Fig. 26. A) Estructura del anillo biofragmentable. B) Esquema de la anastomosis

completada.
INDICACIONEs
en cirugas de urgencia (Fig. 26).
El objetivo de la tcnica es conseguir una aposicin serosa-serosa por compresin, sin provocar necrosis. Se
limpia la serosa de los extremos intestinales y se efecta
una sutura en bolsa de tabaco de forma manual o con
una pinza especial creada para tal efecto, la sutura correcta deber incluir la seromuscular y la submucosa, si
queda atrapada la mucosa se deber liberar. Se triangula
15
La colectoma del colon ascendente est indicada en

patologas benignas como malformaciones arteriovenosas, plipos, tumores benignos del ciego, enfermedad de
Crohn, colitis isqumicas, vlvulos de ciego o ascendente. La colectoma derecha se diferencia de la colectoma
ascendente porque se reseca el ngulo heptico, su indicacin ms precisa es el cncer de colon.
14
III-335
jido areolar laxo subyacente que se expone claramente.
En este momento de la diseccin se deber identificar
adecuadamente el urter derecho y los vasos gonadales,
que se preservan empujndolos de forma roma hacia
atrs, igualmente cerca del ngulo heptico se tiene cuidado de evitar lesionar el duodeno que yace detrs del
colon (Fig. 4). Estas maniobras son tambin exanges, la
traccin del colon debe ser cuidadosa evitando romper
vasos arteriales o venosos del mesenterio.
Se prepara el leon terminal seccionando el peritoneo
que recubre al msculo psoas y el mesenterio del apndice se moviliza si es necesario. La distancia de la vlvula ileocecal depender de la cantidad de riego sanguneo
que deba sacrificarse, en caso de enfermedad de Crohn
ileocecal la reseccin de intestino se extiende proximalmente hasta un lugar de pared sana.
Se procede a la ligadura de los vasos, primero se identifica la rama principal de la arteria clica derecha, que se
encuentra proximal al ngulo heptico. Incidimos el peritoneo para hacer una ventana en el mesocolon cerca de
la pared colon ascendente y justo por debajo de aquel vaso. Se realiza una extirpacin del mesocolon del colon
derecho en forma de abanico por debajo del arco arterial
marginal hasta la arteria ileoclica. La diseccin se practica hasta el borde mesentrico del intestino delgado, inmediatamente adyacente a la vlvula ileocecal respetando de ser posible la arteria ileobicecoapendiculoclica. Si
no resulta conveniente porque se necesita resecar una
porcin de intestino se ligar y seccionar la arteria ileocecal disecando el mesenterio del leon distal hasta la zo-
POsICION
El paciente se ubica en decbito horizontal supino, el
cirujano se sita a la derecha y los dos ayudantes a la izquierda. Se puede usar tambin la posicin de Lloyd Davies, en este caso un ayudante se encuentra a la izquierda y el otro entre las piernas del enfermo.
Preferimos una incisin mediana suprainfraumbilical
con extremos equidistantes del ombligo, aunque se puede acceder con una excelente exposicin por una incisin paramediana derecha o una transversa derecha ligeramente por arriba del ombligo.
La exploracin debe ser minuciosa revisando la lesin
del colon derecho para determinar su resecabilidad. Luego se procede a palpar el resto del abdomen en bsqueda de otras alteraciones, teniendo especial cuidado en la
palpacin del hgado cuando se trata de una lesin maligna en bsqueda de lesiones metastsicas. Si se considera que la lesin es irresecable se realizar una ciruga
paliativa, preferentemente una derivacin entre el leon
terminal y el colon transverso, de no ser posible por las
condiciones locales o generales del paciente solamente
una ostoma proximal a la lesin.
Si se trata de una lesin colnica o ileocolnica de
Crohn se tendr nfasis en la palpacin del resto del colon y sobre todo del intestino delgado en busca de reas
omitidas.
En caso de encontrar pus se toman muestras para cultivo y antibiograma.
AsPECTOs PARTICULAREs DE LA TECNICA
Una vez decidida la reseccin, se aisla el intestino delgado con una compresa de gasa y se expone el ciego y el
colon ascendente traccionndolo hacia la lnea media. Se
realiza una incisin en la reflexin peritoneal en el extremo inferior del parietoclico derecho (Fig. 3). Se coloca
un dedo por debajo del peritoneo seccionando con electrobistur paulatinamente hasta alcanzar la parte superior
del ngulo heptico, esta maniobra generalmente es
exange porque no hay vasos sanguneos importantes en
las inserciones peritoneales a lo largo de la corredera parietoclica derecha. Avanzamos digitalmente con la diseccin peritoneal a travs de la cara superior del ngulo
heptico y el retroperitoneo cerca del polo inferior del
rin, en esta zona existen pequeos vasos que corresponden al ligamento hepatoclico que pueden ser coagulados con electrobistur. Con la insercin peritoneal
lateral cortada se lleva el colon hacia la lnea media y se
diseca de forma roma, digitalmente o con una gasa el te-
Fig. 28. Colectoma del colon ascendente. La remocin del colon no incluye el ngulo
heptico. La ligadura vascular abarca la clica derecha y las ramas terminales de la ileoclica.
15
III-335
Fig. 29. Se realiza una incisin del peritoneo y se reseca el mesocolon en forma de abanico hasta la arteria ileoclica. La diseccin se realiza hasta el borde mesentrico del intestino delgado, inmediatamente adyacente a la vlvula ileocecal respetando de ser posible la arteria ileobicecoapendiculoclica.
Fig. 30. Colectoma derecha. El lmite de reseccin del colon transverso incluye la rama derecha de la clica media, la parte correspondiente del epipln mayor se reseca con
la pieza. El lmite distal corresponde a una lnea proyectada desde la continuacin de la
arteria mesentrica superior, aproximadamente unos 15 cm. de la vlvula ileocecal.
na adecuada (Figs. 28-29).

En los extremos del leon y del colon transverso cerca
del lmite de reseccin se colocan clamps oclusivos
atraumticos. Se aisla el colon liberado del resto de la cavidad con compresas de gasa. Se colocan pinzas de kocher en los lmites determinados para la reseccin intestinal, se secciona y se extrae la pieza.
Habitualmente se reconstruye el trnsito con una anastomosis ileoascendente termino-terminal. Si la diferencia de los dimetros intestinales es muy grande, se cierran los extremos colnico e ileal con una jareta y se realiza una anastomosis latero-lateral o trmino-lateral.
La anastomosis mecnica puede confeccionarse con
dos suturadores lineales cortantes, anastomosis laterolateral (funcionalmente termino-terminal). O con un suturador circular y el cierre del mun intestinal con un
lineal simple o cortante.
En el caso de carcinoma de ciego, colon ascendente o
de ngulo heptico se realiza una colectoma derecha
(Fig. 30). La movilizacin intestinal se realiza de la misma forma y se contina hasta la altura de la arteria clica media. Se debe tener especial cuidado en la movilizacin y extirpacin de los ganglios linfticos adyacentes al
origen de las arterias clicas derecha y clica media. El lmite de reseccin del colon transverso incluir el ramo
derecho de la clica media. El epipln mayor se reseca
con la pieza hasta el nivel donde se amputar el colon
transverso, para esto es necesario seccionar el ligamento
gastroclico en direccin al ngulo heptico. Se coloca
un clamp atraumtico sobre el colon transverso izquier-
do y se realiza una ventana en el peritoneo del mesocolon transverso movilizado. Se secciona y liga el arco arterial marginal continuando la divisin hasta la cara anterior del duodeno incluyendo en la pieza todo el mesocolon con los ganglios linfticos del lado derecho de las
arterias mesentrica superior y clica media. La base del
mesenterio se reseca incluyendo la arteria ileoclica cerca de su origen y se continua la diseccin hasta el leon
distal. Por lo general se reseca un segmento del ileon terminal cuyo lmite corresponde a una lnea proyectada
desde la continuacin de la arteria mesentrica superior,
aproximadamente unos 15cm. de la vlvula ileocecal. En
este lmite se coloca una pinza de kocher y proximalmente un clamp atraumtico.
Cuando se realiza la tcnica No touch primero se
identifican y ligan los vasos correspondientes, incluso
antes de la incisin peritoneal lateral, efectuando la diseccin de dentro hacia fuera (Fig. 31).
El trnsito se restablece con una anastomosis manual
trmino terminal, trmino-lateral o latero lateral de
acuerdo a las preferencias del cirujano y a las condiciones del intestino (Figs. 17, 19 y 20), tambin se puede realizar una anastomosis con dos suturadores lineales cortantes o con un circular y el mun se cerrar con un lineal (Figs. 22 y 32).
La brecha mesentrica debe ser cerrada en todos los
casos para evitar la incarceracin de asas de intestino delgado y la oclusin postoperatoria. El cierre se puede realizar con puntos separados o con sutura continua con
material reabsorbible. La sutura incluye la superficie pe16
III-335
se y en ocasiones es necesario volver a realizarla (Fig. 33).
COLECTOMIA DEL COLON TRANsVERsO
INDICACIONEs
Fig. 31. Tcnica "No touch". Se identifican y ligan los vasos correspondientes antes de
la incisin peritoneal lateral, efectuando la diseccin de dentro hacia fuera. A) Seccin y
ligadura de los vasos ileoclicos. B) Seccin y ligadura de los vasos clicos derechos. C)
Apertura de la trascavidad de los epiplones y exposicin de los vasos clicos medios.
Fig. 32. Anastomosis ileoclica latero-lateral (funcionalmente trmino-terminal) con

dos suturadores lineales.
ritoneal que recubre el mesenterio con la que recubre el

mesocolon. Se debe tener cuidado con los vasos, si se incluyen, la anastomosis corre el riesgo de devascularizar-
Fig. 33. Anastomosis terminada y cierre de la brecha mesentrica

17
Se indica preferentemente en caso de tumores benignos

del colon transverso. Otras indicaciones menos frecuentes son la enfermedad de Crohn segmentaria del transverso, colitis isqumica, las fstulas gastroclica y gastroyeyunoclica.
Cuando se trata de carcinomas, si se encuentran en el
colon transverso proximal y medio la indicacin es una
colectoma derecha extendida, en la que adems incluimos la reseccin del pedculo linfovascular correspondiente a la rama izquierda de los vasos clicos medios
(Fig. 12).
En el caso de los cnceres ubicados en el colon transverso distal, proximales al ngulo esplnico, la irrigacin
y el drenaje linftico que se debe extirpar corresponde al
menos a la rama izquierda de la clica media y distalmente los vasos clicos izquierdos. Habitualmente se ligan los vasos clicos medios en su totalidad para permitir la anastomosis entre la porcin proximal del colon
transverso y la primera parte del sigmoides.
Muchas veces la tensin persiste y tcnicamente es muy
dificultoso, entonces se prefiere tratar las lesiones del
transverso medio y transverso distal con una colectoma
derecha extendida (colectoma subtotal) con ileosigmoideoanastomosis4-24. Esta amplia reseccin no aumenta morbilidad, nos permite una anastomosis termino-terminal
con adecuada irrigacin sangunea, es bien tolerada an
por pacientes aosos, adems la diarrea postoperatoria no
es un problema frecuente.
Los tumores malignos que surgen del colon transverso medio podran ser extirpados con una colectoma
transversa solamente. Se inicia la reseccin abriendo la
trascavidad de los epiplones, dividiendo el gastroclico
por debajo de la arcada gastroepiploica. Posteriormente
se liberan los ngulos heptico y esplnico del colon como se describi anteriormente. Finalmente se extirpan
los terrenos linfovasculares de los vasos clicos medios,
dejando como cabo proximal el colon ascendente cercano al ngulo heptico con irrigacin proporcionada por
los ramos terminales de la clica derecha. Se debe tener
precaucin de no daar la vena mesentrica superior al
ligar los vasos clicos medios que son muy cortos.
Distalmente se incluir el ramo ascendente de la clica
izquierda (Fig. 34). Al realizar la anastomosis se debe tener la seguridad que quede sin tensin.
Cuando se trata de patologas benignas se puede ligar
la rama izquierda de los vasos clicos medios y la reseccin puede ser ms proximal respetando completamente los vasos clicos izquierdos (Fig. 34).
El trnsito intestinal se reestablece preferentemente con
III-335
segmentarias no regladas.
PREPARACION PREOPERATORIA
Se realiza de la forma como se describi anteriormente. Es importante tener en cuenta que los tumores del
colon izquierdo son a menudo estenosantes y generalmente cuando se los diagnostica el paciente manifiesta
episodios suboclusivos. Entonces, la preparacin mecnica debe ser vigilada porque la prolongada retencin del
fosfato de sodio podra desencadenar hiperfosfatemia y
tetania por hipocalcemia70.
POsICION
En las resecciones del colon izquierdo se prefiere colocar al paciente en posicin de Lloyd Davies con trendelemburg moderado, proporciona ms confort y la posibilidad de usar suturadores mecnicos transanales para
la anastomosis. El cirujano se coloca al lado izquierdo
del paciente, un ayudante en el lado derecho y el otro entre las piernas.
Fig. 34. Esquema de reseccin del colon transverso. A) En caso de adenocarcinoma la

reseccin incluye la ligadura y seccin de los vasos clicos medios y la rama ascendente de la clica izquierda. B) En tumores benignos se liga la rama izquierda de la clica
media y se respeta la clica izquierda.
La incisin mediana suprainfraumbilical es adecuada.
Algunos cirujanos utilizan la prolongacin de Barraya,
otros prefieren una incisin paramediana y los menos incisiones transversas.
Luego de la exploracin y evaluacin de la resecabilidad se aislan las asas de intestino delgado con compresas hmedas.
PARTICULARIDADEs DE LA TECNICA
El colon izquierdo se tracciona hacia la lnea media y
se incide con electrocauterio o con tijeras la reflexin peritoneal lateral. En el plano correcto de diseccin no se
produce sangrado a menos que exista demasiado tejido
inflamatorio, en ese caso se descubrirn pequeos vasos
que debern ser coagulados en el momento que se los
encuentre.
Luego se libera el mesenterio de la pared abdominal
posterior por diseccin roma, llevndolo hacia la lnea
media y ascendiendo hasta la regin del ngulo esplnico. La primera estructura que se encuentra son los vasos
gonadales, que se encuentran ligeramente ms posteriores al plano que venimos disecando. Ms medialmente
encontraremos al urter izquierdo que no deber ser
traccionado junto con el meseneterio. Los vasos gonadales y el urter deben ser siempre reconocidos (Fig. 6).
La movilizacin del ngulo esplnico debe ser cuidadosa para evitar efracciones del bazo e incluso esplenectomas innecesarias. El peritoneo que fija el colon al bazo, diafragma y rin tiene que ser claramente identifi-
Fig. 35. Anastomosis trmino-terminal luego de la reseccin del colon transverso.
una anastomosis trmino-terminal (Fig. 35). La anastomosis con suturadores puede ser latero-lateral o trminolateral.
COLECTOMIA DEL COLON DEsCENDENTE
Y COLECTOMIA IZQUIERDA
INDICACIONEs
La reseccin del colon descendente se indica habitualmente en tumores que se originan en este segmento, cercanos al ngulo esplnico y proximales al ngulo sigmoideo. Otras indicaciones son los tumores benignos, lesiones isqumicas, etc., en las que se puede realizar cirugas
18
III-335
Fig. 36. Colectoma del descendente. Se ligan los vasos clicos izquierdos y los ramos
sigmoideos necesarios luego de su emergencia en la arteria mesentrica inferior. Se
respeta la arteria hemorroidal superior.
Fig. 37. Colectoma izquierda. La ligadura vascular corresponde a la Arteria mesentrica inferior en su nacimiento. La reconstruccin del trnsito se realiza con el recto superior.
cado, si es necesario se prolongar la incisin o el cirujano se colocar entre las piernas del paciente. Para realizar esta maniobra con mayor facilidad se incide el
epipln gastroclico para acceder a la trascavidad de los
epiplones, o se realiza un decolamiento gastroepiploico
y se continua hacia el ngulo esplnico facilitando la seccin de sus fijaciones que se cortarn con electrocauterio o entre dos ligaduras (Figs. 7 y 8).
El siguiente paso es la ligadura de los vasos, si el procedimiento es una colectoma del descendente se realiza
la ligadura y seccin vascular de los vasos clicos izquierdos y de los ramos sigmoideos necesarios luego de
su emergencia en la arteria mesentrica inferior, respetando la arteria hemorroidal superior (Fig 36).
Si se procede a una colectoma izquierda se ligar la
arteria mesentrica inferior en su nacimiento en la Aorta (Fig. 37).
Con el colon movilizado se secciona el peritoneo en la
raz del mesocolon iniciando a nivel de la bifurcacin de
la aorta, continuamos paralelo a sta hasta el nacimiento
de la arteria mesentrica inferior (Fig. 38). Se esqueletiza
los vasos, se liga y secciona la arteria mesentrica inferior. Esta maniobra se realiza siempre con traccin hacia
la lnea media para exponer la aorta y visualizar el urter
izquierdo, rechazndolo hacia la parte posterior, el plano
de diseccin se lleva justo por delante de esta estructura.
La vena mesentrica inferior se la esqueletiza y se liga
inmediatamente superior a la arteria mesentrica inferior. Se termina la diseccin del mesocolon preartico
hasta el promontorio sacro en caso de colectoma izquierda.
Fig. 38. Lnea de incisin del peritoneo en la raiz del mesocolon, se inicia a nivel de la
bifurcacin de la aorta y se continua paralelamente hasta el nacimiento de la arteria mesentrica inferior.
La seccin del colon se realiza en el transverso izquierdo justo hacia la izquierda de los vasos clicos medios y
preservando esos vasos. Se realiza una ventana en el mesocolon transverso lateral al ligamento de treitz y se ligan
los vasos que correspondan.
La seccin inferior en la colectoma descendente permite la preservacin de las ramas arteriales sigmoideas
ms distales, esto depender de la ubicacin del tumor
primitivo. Se incide el mesocolon del sigmoides ligando
los pedculos hasta llegar a la pared del rgano.
Se colocan clamps oclusivos atraumticos sobre el colon transverso derecho y el sigmoides y se realiza una
anastomosis termino-terminal.
19
III-335
En el caso de colectoma izquierda (colectoma descendente + reseccin anterior del sigmoides) la reseccin se lleva hasta la altura del promontorio sacro, la restauracin del trnsito se realiza de forma manual termino-terminal o latero-terminal. Si se usa sutura mecnica
se realiza una unin trmino-terminal con un suturador
circular entre transverso proximal y el rectosigmoides o
con la tcnica de doble sutura (Figs. 24 y 25).
Esta operacin se la puede realizar en grandes tumores
del sigmoides proximal o del colon descendente, que requieren la reseccin de un campo ms amplio con el fin
de eliminar todo el drenaje linftico ganglionar.
Para confeccionar la anastomosis suele ser necesario
movilizar todo el colon derecho y el ngulo heptico y
descenderlo de forma que la anastomosis no quede a
tensin. En algunas oportunidades esto no provee una
suficiente longitud de intestino para realizar una anastomosis confiable, siendo necesario ligar las ramas distales
de los vasos clicos medios. Cuando forzosamente se ligan los vasos clicos medios en su totalidad y la longitud
del intestino no es suficiente, confeccionamos una ventana en el mesenterio medialmente a los vasos ileoclicos para descender el colon por este lugar hasta la pelvis
Fig. 40. Procedimiento de Deloyers modificado. Un mtodo alternativo es la descendento-rrectoanastomosis. a) movilizacin del colon derecho y el ngulo heptico. b)
Seccin de los vasos clicos derechos, quedando la irrigacin por los vasos ileocecales
y la arteria marginal. c) Rotacin del colon de forma que el ciego se ubique en el cuadrante superior derecho y el ngulo heptico en la pelvis. d) Apendicectoma electiva.
(Adaptado de Rafferty J74)
no aumenta mayor morbilidad al procedimiento.

REsECCION ANTERIOR DEL
COLON sIGMOIDEO
INDICACIONEs
La reseccin anterior del colon sigmoideo es el procedimiento de eleccin en la enfermedad diverticular complicada y en tumores malignos de colon sigmoides medio que asientan sobre un sigmoides redundante. En el
caso de cnceres que afecten el sigmoides proximal hasta el sigmoides medio se realizar una colectoma izquierda.
Fig. 39. Procedimiento de Courriades. Cuando la longitud del intestino no es suficiente para realizar una anastomosis luego de una colectoma izquierda, se confecciona una
ventana en el mesenterio medialmente a los vasos ileoclicos para descender el colon
por este lugar hasta la pelvis. (Adaptado de Rafferty J74)
La incisin mediana desde la snfisis del pubis hasta un

nivel por encima del obligo es adecuada.
En la posicin de Lloyd Davies se realiza una inclinacin de trendelemburg que nos permita llevar las asas de
intestino delgado cubiertas con una compresa hmeda y
mantenerlas en la parte superior de la cavidad abdominal.
El colon sigmoideo se tracciona hacia la lnea media y
se moviliza desde la fossa intersigmoidea por el plano
avascular lateral correspondiente a la reflexin peritoneal. La diseccin contina hasta el ngulo esplnico. Puede ser necesaria la movilizacin del ngulo esplnico para permitir que el extremo colnico llegue a la zona de
anastomosis. Con la traccin del sigmoides hacia la lnea
media y hacia arriba se procede a la diseccin distal hasta la altura del promontorio sacro hasta el recto superior,
(procedimiento de Courriades) (Fig. 39).

En raras oportunidades todas estas maniobras son insuficientes, una alternativa es la cecorrectoanastomosis, procedimiento de Deloyers modificado, que comprende la
movilizacin de todo el colon derecho y el ngulo heptico, seccin de los vasos clicos derechos, quedando la irrigacin por los vasos ileocecales y la arteria marginal. Rotacin del colon de forma que el ciego se ubique en el cuadrante superior derecho y el ngulo heptico en la pelvis,
adems se debe realizar una apendicectoma electiva (Fig.
40). En estos casos podra ser ms adecuado resecar el colon remanente y realizar una anastomosis ileorrectal que
20
III-335
se expone el urter izquierdo identificndolo cuando
cruza sobre la arteria ilaca primitiva izquierda y se lo
preserva, al igual que los vasos que se dirigen hacia los
genitales. No es necesario abrir la reflexin peritoneal
plvica. La parte proximal del rectosigmoides puede ser
movilizado en el plano avascular sobre la cara anterior
del sacro por diseccin roma para facilitar la anastomosis.
La diseccin contina con el peritoneo preartico, la
incisin se realiza en el mesosigmoideo desde el promontorio sacro en direccin craneal hasta el duodeno,
con la mano por detrs tomando el mesocolon y separndolo de las estructuras retroperitoneales (vasculares, nervios autonmicos y urter) podremos identificar
los vasos.
Si la reseccin del sigmoides es debido a un carcinoma,
la ligadura de los vasos mesentricos se realiza inmediatamente luego del origen de la arteria clica izquierda. El
mesocolon restante ser ligado perpendicularmente a la
altura elegida para la transeccin del colon descendente,
ratificando que la irrigacin de este segmento sea adecuada. Distalmente a nivel de la reseccin en el promontorio sacro, se libera entre ligaduras o con electrocauterio el mesocolon intentando esqueletizar lo menos
dos de los bordes, en los extremos colnicos preparados

para la anastomosis. Se reseca la pieza entre pinzas de
Kocher.
La restitucin del trnsito tiene una variedad de formas. Se puede realizar una anastomosis manual terminoterminal o latero-terminal, o con sutura mecnica con
tcnica simple o doble sutura.
COLECTOMIA ABDOMINAL TOTAL
(sUBTOTAL)
INDICACIONEs
Las indicaciones ms frecuentes de colectoma subtotal son el manejo de las complicaciones agudas de la enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo de la rectocolitis ulcerosa (megacolon txico, colitis txica, perforacin y en caso de hemorragia masiva en la que no participa el recto) y en ocasiones en enfermedad de Crohn
extensa. En estas situaciones se aconseja realizar la operacin en dos tiempos, retrasando la reseccin del
mun rectosigmoideo. Puede tambin emplearse como
alternativa vlida en situaciones de obstruccin aguda
del colon izquierdo.
La colectoma abdominal total reseca todo el colon intraperitoneal, la indicaciones son la poliposis adenomatosa familiar sin compromiso o con escaso compromiso
rectal, en los casos de tumores sincrnicos que involucran ms de un segmento colnico o en pacientes con
tumores de colon con formaciones polipoideas en sitios
colnicos diferentes.
POsICION
Preferimos la posicin de Lloyd Davies.
El abordaje para esta tcnica es a travs de una laparotoma mediana suprainfraumbilical amplia. Se aisla el intestino delgado con compresas hmedas.
La diseccin colnica inicia en el ciego realizando las
maniobras antes mencionadas. En las resecciones por
complicaciones agudas de la rectocolitis ulcerosa se debe tener especial cuidado debido a que por estar el colon
dilatado con sus paredes adelgazadas las maniobras
quirrgicas pueden ser las responsables de la perforacin. En el caso de sospecharla, la ubicacin habitual es
el ngulo esplnico y el ciego motivo por el cual se debe
ser sumamente cuidadoso en la movilizacin de estos
segmentos.
Si se encuentra lquido libre en cavidad se debe tomar
Fig. 41. Reseccin anterior del sigmoides. La ligadura vascular se realiza luego de la
emergencia de la A. clica izquierda. La reconstitucin del trnsito se realiza entre el colon descendente y el recto a la altura del promontorio sacro.
posible el cabo rectosigmoideo (Fig. 41).

Cuando se trata de afecciones benignas, se reseca solamente el segmento sigmoideo involucrado. La ligadura
vascular se realiza respetando el tronco hemorroidal superior y la arteria clica izquierda, seccionando los vasos
sigmoideos en su emergencia.
Se colocan los clamps intestinales ligeramente separa21
III-335
muestra para cultivo y antibiograma.
Luego de la movilizacin del colon y de sus ngulos
esplnico y heptico se llevan a cabo las ligaduras vasculares que por tratarse de patologas benignas el mesocolon se seccionar a un nivel que permita la remocin del
intestino fcil, rpidamente, con la ligadura de la menor
cantidad de vasos necesarios. Se respetar la rama ileal de
la ileobicecoapendiculoclica y la arteria hemorroidal superior. La escisin de linfticos es innecesaria, el objetivo de la operacin es la solamente la reseccin del tubo
intestinal, por lo tanto se puede realizar junto al rgano
teniendo en cuenta que muchas de estas cirugas se completan en un segundo tiempo con una bolsa ileal, proctectoma complementaria y anastomosis ileoanal (Figs.
Fig. 43. Esquema de colectoma total con anastomosis mecnica. A) Eleccin y esqueletizacin del ileon, Colocacin del jareteador cercano a la vlvula ileocecal, B) Confeccin de la jareta y seccin del extremo proximal, C) Se Coloca el yunque del suturador
circular y se anuda la jareta firmemente sobre ste.
Fig. 42. Esquema de la reseccin vascular de la colectoma abdominal
42-43).
El epipln puede ser separado del colon transverso y
dejado como dependencia de la curvatura mayor del
estmago. Habitualmente nos resulta ms efectivo seccionar el ligamento gastroclico y eliminar el epipln
junto con la pieza colnica.
En caso de tumores sincrnicos la reseccin colnica se
realizar de acuerdo a los principios de reseccin oncolgica. Cuando decidimos no realizar anastomosis el ileon
terminal se exteriorizar a modo de ileostoma terminal
evertida (ileostoma a lo Brooke) en fosa ilaca derecha y
el recto-sigma seccionado puede tratarse de varias formas:
- Exteriorizacin como fstula mucosa suprapbica en
el borde inferior de la incisin.
- Cierre del mun sigmoideo dejndolo supraaponeurtico subdrmico.
- Cierre del recto superior abandonndolo en la cavidad abdominal (tipo Hartmann).
Estas dos ltimas opciones evitan la descarga continua
de moco y sangre que se producen con la fstula muco-
Fig. 43. Esquema de colectoma total con anastomosis mecnica. D) Se libera el colon
sigmoides hasta la altura del promontorio, Se esqueletiza el colon y se aplica el jareteador a la altura selecionada para la seccin, E) Se introduce el instrumento circular a
travs del ano, se progresa de forma suave hasta llegar al extremo del intestino, F) El trcar se abre y se cierra la jareta sobre ste, G) Se ensamblan los dos componentes del instrumento, observando que el mesenterio del intestino proximal no sufra giros, se realiza el disparo y se retira el aparato.
22
III-335
sa. Su principal desventaja es el riesgo de dehiscencia que
por supuesto ser de suma gravedad si se ha dejado el
colon cerrado en la cavidad, mientras que no suceder lo
mismo si es subdrmico; en este caso ser suficiente tratamiento la apertura de la piel, mientras que en aquel se
impone una laparotoma de urgencia para resolverlo.
En el resto de los casos, la continuidad intestinal se restablece mediante anastomosis ileo-rectal manual termino-terminal o latero-terminal. Las anastomosis se realizan tambin con sutura mecnica nica o doble.
cuencia en la obstruccin aguda y en el megacolon txico

de las enfermedades inflamatorias o infecciosas. La eleccin de la tcnica est influenciada adems por las condiciones generales del paciente, locales del intestino y experiencia del cirujano. Los principios bsicos para tener en
cuenta y realizar cualquiera de estos procedimientos son el
control de la sepsis, la reseccin del rgano enfermo y finalmente la restauracin de la continuidad intestinal. Las
opciones quirrgicas son:
PROCEDIMIENTO EN TREs ETAPAs
REsECCIONEs sEGMENTARIAs
COLOsTOMA TRANsVERsA Y DRENAjE
INDICACIONEs
Actualmente no es utilizado, de hecho la literatura la

reprueba por su gran morbilidad, por su alta tasa de
mortalidad 26% comparada con el 7% de los procedimientos en los que se realiza reseccin27-45-64-95. Adems el
foco sptico no se extirpa resultando el procedimiento
inadecuado por persistir la contaminacin peritoneal.
Los pacientes necesitarn dos cirugas ms, cada una con
su propia morbimortalidad, con largos perodos de in-
Las resecciones segmentarias pueden indicarse cuando

se necesite la remocin de cualquier porcin del colon
afectado por neoplasias no cancerosas, estenosis cicatrizales, isqumicas, endometriosis, divertculos gigantes y
otras entidades benignas.
INCIsION, EXPLORACION
Y PARTICULARIDADEs DE LA TECNICA
La longitud de colon que se resecar ser con mrgenes mnimos y estar limitada por la irrigacin sangunea
de los extremos colnicos.
La movilizacin intestinal debe ser adecuada para preservar la circulacin marginal y para permitir una anastomosis sin tensin, se puede seccionar el mesocolon en
forma de abanico, se realizan ligaduras de los vasos, preservando siempre el arco arterial marginal.
Los extremos colnicos sern denudados de su mesocolon y de los apndices epiploicos en una longitud mnima y suficiente como para observar el permetro completo sin arriesgar su vascularizacin.
Posteriormente se aisla el segmento colnico con campos o compresas, se colocan los clamps intestinales cercanos al borde de transeccin y se reseca la pieza entre pinzas de kocher.
La anastomosis se realiza en un plano termino-terminal. Las alternativas son la anastomosis en dos planos y
las tcnicas con grapadoras latero-laterales o trmino-laterales descriptas anteriormente.
Fig. 44. Procedimiento en tres etapas: Se realiza una colostoma transversa sin resecar
el proceso inflamatorio
ternacin y discapacidad (Fig. 44).

Podra ser efectuado en los raros casos en los que la
masa inflamatoria involucre el urter o los vasos ilacos y
no se encuentre plano de diseccin. Tambin puede estar justificado en pacientes en mal estado e inestables durante el procedimiento quirrgico.
PROCEDIMIENTO EN ETAPAs
INDICACIONEs
PROCEDIMIENTOs EN DOs ETAPAs

Puede estar indicado en algunas situaciones de urgencia
en las que exista perforacin intestinal libre con peritonitis
purulenta o fecal sobre todo en casos de enfermedad diverticular (estados de Hinchey III y IV). Con menos fre-
1. HARTMANN
Entre las tcnicas en dos etapas que resecan el seg23
III-335
mento colnico afectado en la operacin inicial sin realizar anastomosis, el procedimiento de Hartmann es el
ms utilizado. Henri Hartmann en 1923 describi la tcnica para el manejo del cncer de recto75.
El paciente se coloca en posicin de Lloyd Davies y se
realiza una incisin mediana adecuada. Cuando se encuentra una gran masa inflamatoria alrededor del sigmoides conviene iniciar la diseccin ms proximalmente, en la reflexin peritoneal del colon descendente y distalmente en el recto superior o en la unin rectosigmoidea que habitualmente no se encuentra afectado. Se contina con una diseccin predominantemente proximal a
distal ms que lateral a medial, esto nos ayuda a identificar mejor el urter.
Luego de movilizado y resecado el segmento enfermo se procede a realizar una colostoma terminal proximal izquierda. El mun rectal puede ser cerrado con
un suturador mecnico o de forma manual con una o
dos lneas de sutura continua o con puntos separados
invaginantes. Algunos cirujanos utilizan un hilo de sutura monofilamento no absorbible en el extremo proximal del mun rectal como marca para identificarlo
Fig. 46. Abocamiento tipo Lahey: el mun rectosigmoideo es abocado como fstula
mucosa
sos. Si bien el foco sptico es resecado, existe la necesidad de otra laparotoma para restablecer la continuidad
intestinal que en muchas oportunidades es dificultoso
por la gran cantidad de adherencias y la imposibilidad
de identificar el mun rectal, aumentando la morbimortalidad acumulada. Ms de dos tercios de estos pacientes quedarn con una colostoma permanente7-95.
2. REsECCIN, ANAsTOMOsIs PRIMARIA
Y OsTOMA PROXIMAL
El procedimiento de eleccin en las ltimas dcadas es

la reseccin del segmento colnico enfermo y la anastomosis primaria con baja morbimortalidad2-17-60. Algunos
autores prefieren realizar una ostoma de proteccin (colostoma transversa o ileostoma en asa) en los pacientes
con peritonitis purulenta localizada, cuando se presume
que la perforacn ocurri entre 6-8 horas previa a la ciruga y en pacientes con comorbilidades asociadas (Fig.
47)17-45-95.
Fig. 45. Procedimiento de Hartmann: el mun rectal queda cerrado dentro de la cavidad abdominal.
en la ciruga posterior (Fig 45).

En algunos casos en los que no es necesario resecar de
forma total el sigmoides la longitud del intestino distal
permitir realizar una fstula mucosa como mtodo alternativo (Fig 46).
El procedimiento de reseccin sin anastomosis
podra estar indicado en pacientes con desnutricin,
anemia, peritonitis fecal, inmunosuprimidos y duda de
la viabilidad del intestino. Para algunos cirujanos es la
tcnica de eleccin sobre todo en el manejo de la enfermedad diverticular complicada, nosotros consideramos que su indicacin es como excepcin en estos ca-
Fig. 47. Esquema de la reseccin y anastomosis con ileostoma o colostoma de proteccin
24
III-335
PROCEDIMIENTO EN UNA ETAPA
PROCEDIMIENTO CON LAVADO INTRAOPERATORIO
El lavado intraoperatorio permite realizar la reseccin y anastomosis en un solo tiempo con tasas bajas
de morbilidad, fuga anastomtica menor al 1% y una
mortalidad hasta de un 12%37-45. Existen varias formas
de realizarlo: lavado antergrado y retrgrado previo a
la confeccin de la anastomosis y retrgrado posterior
a la confeccin de la misma72-86.
En el colon sigmoideo proximal se coloca un tubo
corrugado plstico (tubo de ventilacin de anestesia),
se lo fija y a travs de ste se pasa un tubo plstico de
menor calibre por el que se instila solucin fisiolgica
tibia para lavar el colon hasta obtener un lquido claro
(lavado retrgrado) (Fig. 48). Se puede facilitar el procedimiento canulando el ciego o la base del apndice
con una sonda foley (lavado antergrado) (Fig. 49)48.
Otra forma es realizar el lavado retrgrado transanal
luego de realizada la anastomosis (Lavado retrgrado
Fig. 49. Lavado antergrado: La instilacin del lquido de lavado se realiza canulando
el ciego o la base del apndice con una sonda foley.
Fig. 50. Lavado transanastomtico: El lavado del colon se realiza a travs del ano luego de la reseccin y anastomosis colnica.
Fig. 48. Lavado retrgrado: se coloca un tubo corrugado plstico en el colon sigmoideo, a travs de ste se pasa un tubo plstico de menor calibre por el que se instila solucin fisiolgica tibia para lavar el colon hasta obtener un lquido claro.
transanal transanastomtico) (Fig. 50).
25
III-335
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28
III-338
CIruGa laparosCpICa de la patoloGa

ColnICa
anGel MInettI
Jefe Unidad de Coloproctologa, Hospital
Interzonal de Agudos de Lans, Buenos Aires
GeneralIdades
ceracin o eventracin. Adems, minimiza el riesgo

laboral de contagio por enfermedades como el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o hepatitis.
El abordaje laparoscopico permite el decolamiento de
todos los sectores del colon, transformndolo en un
rgano totalmente mvil y maleable, con lo cual cualquier segmento podr ser exteriorizado por medio de
pequeas incisiones, las que pueden ser aprovechadas,
para las ligaduras de mesos, reseccin, exresis y anastomosis24.
La ciruga laparoscpica ha ganado popularidad en los

ltimos aos. A medida que mejora la tecnologa y se
progresa en la habilidad de los cirujanos se intentan procedimientos quirrgicos ms avanzados.
En pocos aos, la tcnica laparoscopica se ha convertido en el estndar de diversas patologas como la biliar,
apndice, hernia, bazo, suprarrenal, etc.; una consecuencia natural de ello, ha sido su extensin aplicada a la
patologa colorrectal. A pesar que diferentes centros
han ido aumentando su aplicacin en las afecciones
benignas y malignas; es an pequeo el nmero de cirujanos que la realizan en forma rutinaria. Esto probablemente encuentre alguna explicacin debido a que es una
ciruga compleja y con patologa menos frecuente que la
biliar, por lo que se crea una mayor dificultad para lograr
una rpida curva de aprendizaje y un acabado conocimiento en su manejo. Otros factores han sido el anlisis
del costo y tiempo de las operaciones, y las complicaciones propias del CO2 y las punciones3-5-11-19-22-29-30-36.
desVentajas
Algunos cirujanos sin experiencia en este tipo de
abordaje mantienen cierto escepticismo sobre su verdadera utilidad; son reclamos para no justificarla: El requerimiento de aparatologa e instrumental costoso, el prolongado tiempo quirrgico para realizarla, la falta de palpacin intraoperatoria, el mayor riesgo de implante en
caso de intervenciones por cncer, la curva de aprendizaje lenta y la necesidad de una incisin para extraer la
pieza operatoria.
A diferencia de la otra patologa que se aborda por
esta va, en el colon necesariamente se requiere en la
mayor parte de los casos de una incisin para la extraccin de la pieza operatoria, ya que por su tamao es
excepcional que puedan ser extradas por algn trcar,
aunque stos sean de los ms grandes (18mm 20
mm.).
Es un rgano ubicado en los 4 cuadrantes del abdomen, tiene un tamao que ocupa gran parte del mismo,
requiere de ligadura de vasos sanguneos particularmente de grandes y se necesita un gran espacio para el decolamiento y seccin de los mesos. Todas estas maniobras
obligan a utilizar un equipamiento mayor y ms complejo con frecuente reposicionamiento del equipo e instrumental. A todo esto se agrega que en la mayor parte
de las intervenciones es necesario realizar una anastomosis.
Un buen porcentaje de la patologa quirrgica del
Ventajas
del abordaje laparosCopICo en

CIruGa ColorreCtal
Cualquier ciruga se vera justificada por esta va siempre y cuando reproduzca tcnicamente los mismos
pasos que la operacin a cielo abierto, con la misma
amplitud, con igual o menor riesgo y morbimortalidad,
verdaderos beneficios en cuanto a un menor agresin
intraoperatoria, corta estada intrahospitalaria, menor
dolor postoperatorio, mayor confort, mejores resultados cosmticos y reduccin de la discapacidad postoperatoria.
El hecho de disminuir el trauma intraoperatorio y
parietal permite una recuperacin inmediata del trnsito
intestinal, reduce enormemente la posibilidad de adherencias postoperatorias, de oblitos quirrgicos y de evisMINETTI A - Ciruga laparoscpica de la patologa colnica.
1
III-338
colon y recto es la neoplsica, lo que crea dudas respecto de los verdaderos resultados.
Estas diferencias hacen que la ciruga laparoscopica
colorrectal deba ser an hoy considerada de avanzada
con la necesidad de un entrenamiento prolongado para
su practica rutinaria.
na infraumbilical o de Pfanestiel). Trmino medio es de

unos 10 cm. Conversin: Abandono del procedimiento
por imposibilidad de movilizacin, u obtener una
correcta extensin oncolgica o por complicaciones o
accidentes durante el acto operatorio24.
CIruGa laparosCpICa ColorreCtal
defInICIn
de abordaje laparosCpICo en
CIruGa ColorreCtal
y CnCer
El cncer colorrectal es en la actualidad uno de los

tumores ms frecuentes en los pases occidentales y
representa la segunda causa de muerte luego de las afecciones cardiovasculares. Si se toma en conjunto a ambos
sexos resulta que se trata de la segunda forma de cncer;
luego del de la mama.
En los ltimos aos ha despertado un considerable
inters por su tratamiento, debido a un aumento en su
incidencia, entre otras causas provocada por la alta prevalencia en el anciano a consecuencia del mayor envejecimiento de la poblacin.
A pesar de los avances mdicos y tecnolgicos ocurridos en los ltimos 50 aos, poco ha cambiado en el
resultado final de su tratamiento, ya que la ciruga continua siendo el nico procedimiento curativo. En el
momento de su presentacin aproximadamente slo el
50% de los pacientes sern tributarios de una reseccin
curativa; el resto, entre un 15 y 35% ya tendrn enfermedad incurable en el momento de la consulta, mientras que los dems desarrollarn metstasis o recurrencia en el tiempo luego de la ciruga30.
Ms de una dcada ha pasado desde que Jacobs realizara la primera colectoma laparoscpica por cncer; sin
embargo, para algunos cirujanos contina siendo una
tcnica controvertida respecto de las indicaciones, ventajas y resultados alejados16.
Autores como Fleshman, J.W.V., en 1996 y ms
recientemente el grupo COST, han demostrado que en
ciruga colorrectal mediante tcnica convencional, con
el uso de incisiones pequeas, selectivas, con educacin
del paciente, y uso de drogas intra y postoperatorias
adecuadas, se pueden obtener resultados similares a los
del abordaje laparoscpico10.
Tambin es cierto, que poco antes de la era laparoscpica, la ciruga biliar se realizaba mediante
pequeas incisiones, y que en la actualidad, con el uso
de instrumental adecuado, podran obtenerse los mismos resultados que el abordaje laparoscpico.
Sin embargo, la comunidad mdica y quirrgica en
general, no se cuestionan el uso de la laparoscopa en la
ciruga biliar.
Cul es entonces el motivo por el que se cuestiona en
el abordaje laparoscpico en el colon? La nica y verdadera razn es que los avances demostrados por este
Debido a la necesidad de la incisin para la extraccin

de la pieza operatoria, muchos cirujanos han desestimado las ventajas de este abordaje, y otros han creado trminos como: Ciruga videoasistida, de invasin mnima,
y conversin. En ciruga colnica no hay delimitaciones
netas entre una y otra respecto de la agresin parietal;
creando en quienes no tienen experiencia verdaderas
confusiones respecto a su utilidad10.
Caushaj, considera que toda incisin mayor de 6 cm.
es necesariamente una conversin; mientras que para
Senagore, una operacin con incisin de 10 cm. es laparoscpica. Berstein y Wexner3 han propuesto como
definicin: a) Colectoma laparoscpica: todas las fases
crticas se realizan a travs de los trcares (Movilizacin,
ligaduras y seccin vascular, seccin intestinal, anastomosis, seccin vascular, seccin intestinal, anastomosis,
extraccin de la pieza quirrgica); b) Colectoma asistida: una o ms de las fases crticas se realizan por una
incisin; c) Conversin: toda incisin no planificada ejecutada antes de lo proyectado o ms grande que lo proyectado. Toda incisin mayor de 6 cm.3.
Es muy difcil tratar de separar entre lo asistido y lo
convertido, especialmente si uno se basa en el tamao
de la incisin, ya que la misma depender de las caractersticas anatmicas del paciente y del volumen de la
pieza a extirpar. Por otra parte, la incisin necesaria para
la extraccin de la pieza, puede ser aprovechada para la
anastomosis o ligadura de los mesos, especialmente en
la colectoma derecha; con lo que se acortan los tiempos
quirrgicos y los costos, sin cambiar el confort y alta
postoperatoria.
El autor ha delimitado los trminos de la siguiente
manera: Colectoma laparoscpica: Incisin de la piel,
cuyo tamao permite solamente la extraccin de la
pieza operatoria. Incluye pasos ejecutados por la misma
(Liberacin, ligaduras, seccin del rgano, anastomosis). Trmino medio es de unos 5 a 8 cm. Colectoma
asistida: La movilizacin del segmento afectado fue
total, pero la incisin realizad para completar la operacin fue menor que la necesaria para una ciruga convencional (Ejemplo cancer del recto medio que luego
del decolamiento y ligadura de los vasos, se completa la
intervencin por medio de una incisin pequea media2
III-338
abordaje; resultan ser ventajas secundarias cuando la
patologa a tratar es el cncer y en este sentido es crucial
el anlisis de la sobrevida, morbimortalidad, complicaciones propias del procedimiento, nmero de recidivas
alejadas y locales; y por ltimo el problema del implante parietal.
Estas dudas se deben fundamentalmente al miedo de
no cumplir con los principios oncolgicos y la posibilidad de recidivas tempranas.
Durante el primer quinquenio, fueron reportados
numerosos casos aislados de implantes tumorales sobre
el sitio de entrada de los trocares o sobre la incisin utilizada para la extraccin de la pieza operatoria; ello
motiv inicialmente el desaliento hasta de los ms entusiastas y oblig a analizar con profundidad las probables
causas de los mismos2-6-25-34-35.
Estos conceptos y la falta de estudios ampliamente
consensuados han provocado alternativamente dentro
de la comunidad mdica defensa y rechazo basados en
datos no controlados2--6-7-10-32-35.
Series importantes de autores ms experimentados y
algunos estudios prospectivos multicntricos, parecen
demostrar definitivamente que los resultados alejados
son similares a los de la ciruga convencional, con las
ventajas propias de la tcnica laparoscpica. Ello ha permitido ver como muchos centros continan realizando
este procedimiento y otros lo vayan adoptando progresivamente5-7-9-11-18.
Son varios los autores que han hecho un anlisis de la
magnitud de la reseccin de la pieza quirrgica en
ciruga laparoscpica respecto de la convencional.
Existen evidencias que son similares tanto en extensin
de los mrgenes como en el nmero de ganglios5-11-22.
En este sentido, hay que ser muy cuidadoso analizar
las piezas quirrgicas; ya que resecciones segmentarias
son oncolgicamente seguras si toman la raz de los mismos; en tanto otras ms largas con numerosos ganglios
vecinos al borde colonico pueden ser insuficientes.
Un estudio de Bokey y coloboradores, en 61 casos
demostr que en la hemicolectoma derecha por cncer,
realizada por va laparoscopica comparada con la convencional, no haba diferencias en cuanto al promedio
del margen de reseccin proximal (10,1 cm., 11,9 respectivamente) y distal (10 y 13,4), ni al nmero de ganglios (17 y 16). Sin embargo, tampoco hallaron diferencias respecto de los beneficios postoperatorios4.
Franklin y colaboradores, aunque no encuentran diferencias significativas, obtienen mrgenes proximales y
distales y nmero de ganglios algo mayores en ciruga
laparoscopica que en la convencional11.
Leung, K.L., en un estudio realizado sobre 50 pacientes tratados mediante laparoscopa, con localizacin sigmoidea y rectal alta, hallaron un promedio de ganglios
de 9 y de margen distal de reseccin de 3cm. Estos

resultados no resultaron diferentes a los comparados
con sus series de ciruga convencional17.
Un margen de reseccin particularmente amplio es
tcnicamente fcil de obtener en la colectoma derecha
e izquierda, en cambio hay que ser muy cuidadoso al
analizarlo en los tumores del recto. ya que aqu toma
particular importancia, su relacin respecto de las recidivas locorregionales y a la necesidad de exresis del
mesorrecto.
Stitz y Lumley, en resecciones rectales bajas con anastomosis por debajo del repliegue peritoneal prefieren
directamente la va convencional19.
Leung y Kwork no la realizan en pacientes con lesiones del recto, cuya anastomosis quedar por debajo de
los 5 cm. de la lnea dentada17.
Particularmente, nuestra opinin es similar, e indicamos esta tcnica en tumores por arriba de los 12 cm del
margen anal.
Estudios recientes demuestran la factibilidad de la
exresis total del mesorrecto. Hartley y Monson, sobre
42 pacientes analizados, demostraron que la posibilidad
de realizar con xito la exresis del mesorrecto por laparoscopa fue del 50%. En 14 casos (33%) debi convertir y en 6 la diseccin fue completada por medio de
ciruga convencional. Una reseccin fue considerada no
curativa. En los casos exitosos, tanto el nmero de ganglios como los mrgenes de reseccin fueron similares
en comparacin con casos de ciruga convencional13-24.
En nuestra opinin la mayor parte de los tumores que
tratamos a esta altura invaden la grasa perirrectal y tienen un tamao que ocupan gran parte de la pelvis. Para
realizar la diseccin en estas circunstancias, necesariamente debe existir un contacto directo del instrumental
con el tumor, que como veremos ms adelante, parece
ser el factor ms importante el origen de los implantes
parietales.
Los tumores grandes ubicados en pelvis estrechas,
especialmente en el hombre, no permiten una buena
movilizacin del rgano para obtener una correcta
diseccin. Esto podra ser mejorado si se demuestra la
efectividad de la radioterapia preoperatoria con el objeto de disminuir el tamao del tumor.
Otro de los inconvenientes que se presenta es el cierre
del recto, ya que las suturas laparoscopicas no pueden
llegar ms all de los 7 u 8 cm del margen anal. Por ello,
para su ejecucin se hace necesario el uso de suturas
convencionales introducidas por una incisin complementaria mediana infraumbilical transversal tipo
Pfanestiel; que convierte a la intervencin en asistida.
El mayor problema con que se ha enfrentado la
ciruga laparoscopica del cncer colorectal ha sido el de
los casos publicados sobre la recurrencia en las incisio3
III-338
En laparoscopa existira una mayor exfoliacin celular con el manipuleo instrumental del tumor. La carga
celular de los instrumentos sera transportada a los
sitios de ingreso de los mismos, con el consecuente
implante. El pasaje del tumor por incisiones demasiado
pequeas puede provocar una importante exfoliacin
sobre la misma.
Por lo tanto, parece ser que la prevencin de los
implantes parietales se encuentra en el empleo de una
tcnica meticulosa realizada por manos experimentadas.
nes de los canales de trabajo y de la extraccin de la

pieza operatoria. Esta controversia radica en el aparente mayor nmero de implantes que los hallados en
ciruga convencional.
La recidiva del cncer en la pared abdominal luego de
ciruga convencional parece ser un problema raro y
oscila entre el 0,8 y el 5,3%. En un estudio que publicramos en 1995, sobre 214 casos operados por laparotoma, la hallamos en el 1,8%15-21-27.
Desde el comienzo de la ciruga laparoscopica para el
cncer han sido frecuentes las publicaciones de casos
aislados de implantes parietales. El anlisis de diversas
series es francamente dispar y oscila entre el 0 y 21%.
Las recurrencias publicadas han sido halladas en distintos rganos y diferentes tipos celulares2-6-25-35.
Adicionalmente, no slo se han hallado en casos avanzados, sino tambin en estadios con ms posibilidades
de curacin (Dukes A)35.
El perodo de aparicin de las metstasis es variable y
va desde los 7 das a los 24 meses34-35.
Tambin son numerosas las publicaciones referidas a
los implantes cutneos, que por otra parte son comunes
a otros rganos afectados tratados por laparoscopa,
(Pncreas, ovario, vescula) por lo que parece que habra
un factor comn a todos12-26.
Recientemente, varias hiptesis han sido propuestas
como causa de los implantes, entre ellas, la de la siembra hematgena, manipulacin de tejidos, aerosolizacin por el neumoperitoneo e inmunosupresin2-25-34-35.
Con la intencin de identificar los factores que las provocan se han diseado modelos experimentales en laboratorio y en animales, in vitro e in vivo. Alguno de ellos
slo han contribuido a crear ms confusin y alarma34.
El concepto de la recurrencia del cncer en ausencia
de otras lesiones intraabdominales (Ascitis, carcinomatosis, metstasis) sobre el sito de las heridas no es
nuevo, desde hace muchos aos los cirujanos han insistido en la necesidad de una tcnica meticulosa a fin de
prevenir implantes sobre el campo quirrgico32.
Hay estudios demuestran que la inoculacin directa de
las clulas neoplsicas exfoliadas sobre una herida fresca provocan el desarrollo del tumor en ese sitio. Para
explicar este fenmeno se han realizado numerosas
investigaciones referidas al efecto del CO2 en los
implantes, sin embargo los resultados se inclinan hacia
el factor traumtico con el consiguiente arrastre celular.
El trauma tisular y la implantacin tumoral tiene ejemplos clnicos como la apertura accidental del recto y el
mayor nmero de recidivas pelvianas, o aquella del pasado cuando se empleaba la va de Mickulicz para la reseccin del cncer del colon. Es conocido el concepto de
la siembra celular sobre el trayecto de puncin de lesiones malignas2-6.
seleCCIn de paCIentes e IndICaCIones

El abordaje laparoscpico permite realizar resecciones segmentarias del colon, colectoma derecha o
izquierda, colectoma total, fijacin del recto.
Si bien cualquier paciente puede ser abordado por esta
va; es necesario tener un acabado conocimiento de las
indicaciones y realizar una adecuada seleccin de los
pacientes, ya que este es un aspecto crucial en el
momento de analizar los fracasos, conversiones y accidentes intraoperatorios.
Confeccin de ostomas: Al inicio del desarrollo de
esta va de abordaje en la ciruga colorrectal, las indicaciones se limitaron a la confeccin de ileostomas o
colostomas. En la actualidad, esta aplicacin no parece
razonable debido a que no resulta ms ventajosa que la
va convencional; ya que el traumatismo parietal necesario en ambas es similar. Por otra parte, el abordaje clsico puede ser hasta ms conveniente, particularmente
pacientes que tienen contraindicacin para una anestesia general, en los que se puede realizar con anestesia
local o mediante bloqueos regionales.
Cncer: Ha existido cuestionamiento respecto de la
limitacin para el examen tctil intraoperatorio y la posibilidad de implantes parietales mayores que en la ciruga
convencional. Sin embargo, son cada vez ms los centros
quirrgicos que la emplean rutinariamente11-13-14.
ContraIndICaCIones:
Absolutas:
Dificultad o contraindicacin para tolerar anestesia
general.
Coagulopatas
Complicaciones agudas (Obstruccin, perforacin,
megacolon txico)
Desde el punto de vista tcnico no se considera factible el abordaje laparoscpico en la obstruccin intestinal, debido a que las asas de intestino dilatadas ocupan
la mayor parte de la cavidad abdominal, imposibilitando
4
III-338
una correcta exploracin y ms an una ciruga resectiva. Por otra parte, se hace necesaria la exploracin de
todo el intestino, ya que la causa de la obstruccin
puede estar en un asa de intestino delgado adherida e
invadida por el tumor.
Aunque la limitacin resulta similar en la perforacin,
en esta situacin el abordaje laparoscpico permite establecer el diagnstico diferencial (lcera perforada, apendicitis, divertculo de colon derecho izquierdo),
pudiendo realizar en esas circunstancias el tratamiento
definitivo (lcera perforada, apendicitis), y en otras
resolverlos con incisiones selectivas menores que la de
una laparotoma mediana total.
tes en que se planea restituir el trnsito intestinal, luego

de una operacin tipo Hartmann, la eventracin de la
herida principal, contraindica esta va, ya que simultneamente a la restitucin del trnsito, debe ser tratada la
pared. En cambio no resulta una contraindicacin cuando la eventracin es de la colostoma1-23.
Megacolon
Cabo rectal corto: Cuando el cabo rectal es muy
corto luego de una operacin de Hartmann, su identificacin puede resultar difcil, adems puede estar adherido a la vagina o vejiga, con el consecuente riesgo de realizar la sutura y provocar una fstula iatrognica.
Esta situacin, se ve corrientemente, en casos en que
esta operacin se realiz luego del fracaso de suturas
colorrectales bajas. A ello se agregan las adherencias y
proceso plstico provocado por la radioterapia, si la
causa de origen haba sido neoplsica.
Enfermedad diverticular residual: Cuando luego de
una operacin de urgencia ha quedado enfermedad residual en el cabo proximal distal, no es una contraindicacin, ya que, la reseccin puede completarse por va
laparoscopica.
Tumores adheridos a pared u rganos vecinos:

Tumores de gran tamao, adheridos a la pared abdominal, diafragma, o fistulizados a rganos vecinos deben
ser abordados por la va tradicional, ya que en muchas
circunstancias obliga al cirujano a realizar resecciones
multiviscerales.
Recidivas:
Al igual que el caso anterior, las recidivas que tienen
indicacin quirrgica, deben ser abordadas directamente por la va convencional. La laparoscopa en estas circunstancias, tampoco es til como tcnica de estadificacin.
ConVersIn:
La conversin es un hecho posible en cualquier
ciruga que se realiza mediante el abordaje laparoscpico; por lo tanto es necesario que el paciente sea informado correctamente acerca de ello; como as tambin
de la posibilidad del implante de una ostoma no planeada en el preoperatorio.
La conversin se encuentra en relacin directa con la
experiencia del cirujano, y ello se debe principalmente a
dos factores: Primero, que a medida que aumenta la
experiencia encuentra una mejor seleccin de los
pacientes, y segundo, a medida que mejora la curva de
aprendizaje disminuyen el nmero de conversiones
debido a factores tcnicos.
En ciruga laparoscpica colorrectal, el porcentaje de
conversin ha variado entre el 25 y 5%. En experiencia
del autor, al inicio de la misma era del 17,5%; en la
actualidad es del 7%20-28-33.
La curva de aprendizaje de los procedimientos colorrectales laparoscopicos asociada con un mayor tiempo
operatorio, mayor incidencia de complicaciones y de
conversiones. Fielding, evalu 359 pacientes y hallo que
el tiempo operatorio entre los primeros y ltimos 20
casos, la reseccion anterior disminuy de 240 a 150
minutos y la colectoma derecha de 180 a 130; mientras
que el ndice de conversin fue disminuy de 10% a 5%
y el de complicaciones del 26% al 16%9-29-31.
Resulta indispensable tener suficiente experiencia en
ciruga convencional; ello permite reconocer rpidamente una correcta seleccin de pacientes, una adecua-
ContraIndICaCIones relatIVas:
Obesidad: Es una causa frecuente de conversin
debido a la dificultad para la diseccin de los mesos de
las fascias de coalescencia y el desplazamiento del
epipln mayor y el intestino delgado.
Tumor palpable.
Invasin de rganos vecinos.
Localizacin de tumor rectal entre los 5 y 12 cm del
margen anal.
Adherencias postoperatorias: La ciruga previa en
pacientes con afecciones colorrectales, no es contraindicacin para el abordaje laparoscpico. Para ello, es necesaria la liberacin total de las adherencias intraabdominales, de tal manera que permita el desplazamiento del
intestino delgado hacia el hipocondrio derecho y espacio interhepatodiafragmtico, y no ocupen el campo
quirrgico, particularmente la pelvis y la raz del mesocolon izquierdo, sitio de la diseccin y ligadura de la
arteria mesentrica inferior.
La cirugas previas con adherencias importantes ms
frecuentes halladas en la ciruga colorrectal son las cicatrices por colecistectoma (Subcostal paramediana) y
mediana infraumbilical.
Pacientes con grandes eventraciones. En los pacien5
III-338
do reconocimiento de las maniobras quirrgicas posibles y prevenir eventuales accidentes, por otra parte permite realizar una conversin justa y en el momento
oportuno.
Son causas de conversin:
Tumores adheridos a pared u rganos vecinos que
imposibilitan su correcta diseccin: particularmente en
tumores grandes del colon derecho o en tumor inflamatorio de origen diverticular a la izquierda.
Incorrecta diseccin: cuando se realiza por fuera de
las fascias de coalescencia, que provocan sangrado activo y dificultan la correcta visualizacin.
Obesidad.
Distensin intestinal.
Dificultad para obtener un correcto campo operatorio: distensin de las asas intestinales, grandes miomas
uterinos, la presencia de adherencias no resueltas, que
impiden el desplazamiento libre de las vsceras huecas y
el epipln mayor, los mesos cortos y fijos; son causas
para no tener un correcto campo operatorio en la pelvis
o en la raz del mesosigma.
Accidentes intraoperatorios: lesin de grandes vasos,
lesin el urter, hemorragia por vasos del meso.
Fallas en el equipamiento
enfermedad o patologa sincrnica.

En los tumores del recto y sigmoides, la evaluacin
mediante rectosigmoideoscopa rgida realizada por el
cirujano, permite tener una evaluacin certera de la altura de la lesin, y de este modo establecer una estrategia
preoperatoria que frecuentemente evitar problemas
durante el acto quirrgico.
Tomografa ecografa: Con la finalidad de evaluar
realizar una completa estadificacin preoperatoria.
preparaCIn preoperatorIa
Igual a la ciruga convencional. La ms difundida es la
limpieza intestinal antergrada a base de polietilenglycol
el fosfato disdico, comenzando el da previo a la
ciruga. Se realiza profilaxis con antibitica.
Como ventaja ha sido descripta, la cateterizacin del
urter izquierdo, con el objeto de disminuir la posibilidad de lesin. Esta maniobra no se considera necesaria,
ya que el urter siempre debe ser visualizado mediante
su diseccin, requiriendo adems un tiempo adicional y
la actuacin de otro especialista.
Para toda la ciruga colnica, se considera ventajoso el
uso del electrobstur ultrasnico ya que permite gestos
de diseccin y hemostasia ms rpidos. De no contar
con ello, es recomendable un electrobistur bipolar para
grandes vasos.
Cuando se indica la reseccin segmentaria del colon
en plipos que no han sido posibles de resecar endoscpicamente en resecciones de plipos incompletas o
que el resultado final anatomopatolgico demuestren
invasin de la base y la conveniencia de la reseccin
resulta til marcar mediante un tatuaje con tinta china,
para ver por laparoscopia el segmento a resecar.
Si esto no ha sido realizado, es necesario realizar la
visualizacin mediante colonoscopia intraoperatoria,
que tiene como dificultad la de distender el intestino y
dificultar las maniobras quirrgicas.
relaCIn Costo benefICIo

La tenologa ha permitido a la actividad quirrgica la
incorporacin de nuevos equipamientos para realizar
procedimientos minimamente invasivos, desaformtunadamente esto ha significado un aumento de los costos
que resulta indispensable analizar y tener en cuenta para
poder desarrollarlos eficazmente8-9.
El costo ha sido analizado por: equipamiento necesario, tiempo de quirfano utilizado, estada hospitalaria y
tiempo necesario para el retorno laboral.
El equipamiento necesario para el abordaje laparoscpico colorectal no es mayor que el utilizado en la prcticaquirrgica de todos los das.
Las resecciones del colon derecho, no requieren de
suturas adicionales, si la anastomosis se cofecciona por
la incisin de extraccin de la pieza operatoria.
Para las colectomas izquierdas y reseccin anterior es
necesario el uso de rutina de anastomosis mecnicas
laparoscpicas y convencionales, el costo sera el
mismo, en cambio si se procede en forma manual, tcnicamente por va laparoscpica es poco posible por lo
que el costo sera mayor.
tCnICa operatorIa
HeMIColeCtoMa dereCHa
Posicin del paciente: Decbito dorsal. Cirujano, a la
derecha; ayudante e instrumentadora, a la izquierda.
Equipo de laparoscopa: A la derecha, por detrs y arriba de la cabecera de la camilla.
Colocacin de trocars (T): t1: 10 mm. En el ombligo,
para la cmara. t2: 10 mm. Hipocondrio izquierdo,
lnea medioclavicular. t3: 10 mm. Fosa iliaca izquierda.
t4: 5 mm. Fosa ilaca derecha.
Primer tiempo: decolamiento derecho. La camilla se rota
eValuaCIn preoperatorIa
Colonoscopa o colon por enema mediante la tcnica
del doble contraste, a fin de evaluar extensin de la
6
III-338
hacia la izquierda y se da posicin de Trendelemburg
forzado, de tal manera que el intestino delgado se ubique en el hipocondrio izquierdo. El decolamiento se inicia en el ciego e leon terminal, siguiendo por el parietocolico derecho (Fig. 1)
avanza por el mesocolon y se ligan los vasos a la salida

de la mesentrica superior.
Cuando se llega al ileon, se secciona, se busca el cabo
colonico distal y se realiza la anastomosis.
Fig. 3. Colectoma derecja. Se efectia la anastomosis en forma manual y extracorporea.
Fig. 1. Decolamiento del colon derecho iniciando por el ciego e ileon terminal.
Cuarto tiempo: cierre de la pared abdominal. El traumatismo parietal resultante y el postoperatorio del paciente son similares al del cierre de colostoma.
Segundo tiempo: descenso del ngulo heptico. Cambio de

posicin de Trendelemburg a Fowler; para permitir que
las vsceras desciendan y se ubiquen en la fosa ilaca
izquierda. De ser necesario se coloca otro trocar en el
flanco derecho para mantener elevado el hgado.
Tercer tiempo: las ligaduras vasculares y la anastomosis
se realizan extracorporeas, por la incisin utilizada para
la extraccin de la pieza operatoria. La misma se implanta ampliando 5 centmetros hacia arriba la del trocar
umbilical.
Una vez abierta la pared, se localiza el colon transverso y el epipln, se extrae por la pieza y se secciona hasta
llegar al colon. A continuacin, se secciona el colon (Fig.
2), se ligan ambos cabos y se reintroduce el distal, se
ColeCtoMa IzquIerda
Es conveniente contar con 2 monitores, uno a la cabecera de la camilla y otro a los pies
Posicin del paciente: Lloyd Davies. Cirujano a la
derecha, ayudante e instrumentadora a la izquierda:
Colocacin de trocars (Fig. 4): t1: 10 mm.,en regin
Fig. 2. Una vez completado el decolamiento se realiza una pequea laparotoma de

6 cm. por donde se extrae el colon transverso, que se secciona entre pinzas. La insicin se aprovecha para extraer ligar los vasos y extraer la pieza operatoria.
Fig. 4. Colectoma izquierda. Colocacin de los cateteres.
III-338
umbilical. t2: 10 mm; en hipoconcondrio izquierdo
sobre la linea axilar media a 3 cm del reborde costal. t3:
10 mm., linea medioclavicula izquierdar a 5 cm del reborde costal. t4: 10 mm. lnea medioclavicular, a 6 cm del
reborde costal derecho. t5: 12 mm.en la fosa iliaca derecha. 5 mm en la fosa ilaca izquierda. De ser necesario, se
pueden colocar trocars adicionales de 5 mm.
Fig. 6. Diseccion de la cara derecha del colon izquierdo y de la cara posterior del
recto
Fig. 5. Decolamiento coloepiploico y descenso del ngulo esplnico.
Primer tiempo: Al principio se inicia esta intervencin

como en la ciruga convencional, con el decolamiento
izquierdo. En la actualidad siempre se comienza con el
descenso del ngulo esplnico(Fig. 5); para el cual se
coloca al paciente en posicin de Fowler con lateralidad
a la derecha. Esta maniobra favorece el descenso del
colon y de las vsceras que se ubican en la pelvis.
Segundo tiempo: Se invierte la posicin del paciente
colocndolo en Trendelemburg forzado, de este modo
se inicia la seccin del borde derecho del mesosigma y
el mesorrecto, se comienza la liberacin del recto en el
espacio presacro, y de all hacia arriba hasta la raz del
mesenterio (Fig. 6). Se libera el mesosigma por su cara
posterior, cuidando no lesionar el plexo hipogstrico ni
el urrter izquierdo el que se diseca y visuliza.
Tercer Tiempo: Diseccin y ligadura de la arteria
mesentrica superior en su raz.
Cuarto tiempo: Ligadura de la vena mesentrica con
clips.
Quinto tiempo: Decolamiento izquierdo amplio, liberacin y seccin del recto, por medio de suturas lineales
laparoscpicas articuladas de 45 mm.
Sexto tiempo: Anastomosis trmino terminal mediante sutura mecnica convencional, 29 31 mm.
Fig. 7. Confeccion de la anastomosis mecnica en forma intracorporea.
Fig. 8. Restitucin del trnsito intestinal luego de la operacin de Hartmann. La

intervencin se comienza desmontando la colostomia. A travs del orificio se aprovecha para liberar las adherencias a la pared abdominal anterior, utilizando el instrumental laparoscopico.
8
III-338
ficio, se liberan las adherencias de la lnea media y del
ombligo.
Segundo tiempo: Colocacin del trocar umbilical, bajo
control digital desde el orificio del ostoma. Colocacin
del yunque de la anastomosis mecnica, e introduccin
del colon en la cavidad abdominal. Cierre de la pared,
ubicando un trocar de 10 mm.
Liberacin de adherencias, de la lnea media y colocacin de otro trocar en la fosa iliaca derecha, para liberar
el coto rectal y sus adherencias.
Colocacin de la sutura mecnica convencional y
control de la anastomosis
Es recomendable en la primera ciruga: No dejar
enfermedad residual, cerrar el recto por debajo del promontorio y descender el ngulo esplnico7.
CoMplICaCIones post operatorIas
Fig. 9. Liberacin de las adherencias de la pelvis y confeccion de la anastomosis atraves de 3 trocares ubicados en ambas fosas ilacas y flanco izquierdo
Las complicaciones postoperatorias son en general las

mismas que las de la ciruga convencional. (Dehiscencia
de anastomosis, absceso intraabdominal, lesin ureteral,
lesin del bazo), Absceso y eventracin de la herida
operatoria o de los trocars, y los propios del procedimiento referidos a las punciones y al neumoperitoneo
(Lesin intestinal, lesin vascular, hipercapnia).
restItuCIn del trnsIto IntestInal, lueGo

de la operaCIn de HartMann
La ciruga se realiza, luego de los 2 meses de la primera.
Primer tiempo: Liberacin del ostoma. A travs del oribIblIoGrafa:
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10
III-340
OBSTRUCCIN COLNICA AgUdA

TCTICA y TCNICAS QUIRRgICAS
FRUTOS ENRIQUE ORTIZ
Ex Profesor titular de Ciruga de la Universidad
Nacional de La Plata, Argentina
El desarrollo tecnolgico de las ltimas dcadas, posibilit el desarrollo de mtodos de diagnstico ms precisos por medios endoscpicos y por imgenes en la
obstruccin colnica, como as tambin la introduccin
de aparatos que permiten resolver esta complicacin en
forma percutnea o endoscpica. La concentracin de
enfermos en centros especializados que cuentan con todos los adelantos y con un gran volumen de pacientes
han permitido ir sentando normas y algoritmos precisos,
dejando conductas teraputicas que parecan definitivas
despus de haber sido aplicadas durante muchas dcadas
en la obstruccin aguda del colon.
Estos nuevos procedimientos permiten internaciones
ms breves, resolucin del problema en un solo acto
quirrgico con mayor confort para el paciente y un balance favorable en la ecuacin costo-beneficio.
Pese a estas tendencias que se han abierto en los centros sealados, gran parte de estas patologas deben ser
resueltas por cirujanos generales en servicios de urgencia y muchas veces con diagnsticos imprecisos, que slo permiten el diagnstico correcto despus de haber
efectuado la laparotoma; adems gran nmero de esos
pacientes son aosos con una o varias enfermedades
asociadas, a veces severas, que obligan a tomar la decisin de salvar el cuadro agudo y con ello la vida del paciente y dejar tratamientos de base para cuando el mismo est compensado.
Por las razones sealadas en este captulo desarrollaremos los mtodos de los procedimientos de avanzada y
los tratamientos clsicos. Cada cirujano en su lugar de
trabajo y en funcin del enfermo que debe tratar sabr
tomar la decisin que crea ms oportuna.
Con el objeto de hacer un anlisis ordenado del tema,
lo expondremos de acuerdo con la clasificacin24.que figura en el Cuadro Nro. 1.
A) Obstrucciones funcionales:
Sndrome de Ogilvie
Atresia congnita de colon
1) No estrangulantes Cncer colorectal
Compresin extrnseca
Vlvulos de sigmoides,
ciego o transverso
B) Obstrucciones mecnicas:
2) Estrangulante
Invaginacin
Hernia estrangulada
Fecaloma impactado
Endometriosis que simula
cncer
3) Miscelnea
Cuerpo extrao en
una estenosis parcial
Enferm. Divert. Colnica
Cuadro Nro. 1. Clasificacin de las obstrucciones agudas del colon.
A) OBSTRUCCIONES FUNCIONALES
SNdROmE dE OgILvIE
Cuadro poco comn, que fue descripto por Ogilvie en
un paciente con infiltracin neoplsica del plexo celaco30. Aunque puede verse en pacientes relativamente jvenes, como mujeres sometidas a operacin cesrea, lo
habitual es que se observe en adultos mayores, generalmente con padecimientos diversos neurolgicos, fractura de pelvis, enfermedades sistmicas, desequilibrios
electrolticos31 y cardiovasculares; es ms comn en pacientes que habitualmente toman numerosas drogas.
Se caracteriza por una distensin del colon ascendente
y transverso preferentemente, sin hallar obstruccin
mecnica. El paciente manifiesta dolor, distensin abdominal y ausencia de eliminacin de gases y materias fecales, el intestino delgado no est comprometido2.
ORTIZ F; Obstruccin colnica aguda.

III-340
La complicacin ms importante de este cuadro es el
estallido del ciego, por lo que la radiografa simple de abdomen21 repetida con la periodicidad horaria a que obliguen los sntomas, es un buen mtodo de seguimiento.
Hasta nueve centmetros de distensin del ciego21 parece ser el lmite de seguridad, por encima de ste comienza el peligro de ruptura diastsica.
Segn Vanek, citado por Laine21, en una revisin de
400 casos la isquemia y o perforacin no se vio cuando
el dimetro era menor a 12 cms. El riesgo de perforacin
para Rex21 es del 3% aproximadamente.
El tratamiento debe ser mdico, endoscpico y o
quirrgico.
TRATAmIENTO mdICO
Consiste en tratar la enfermedad de base, corregir desequilibrios humorales y electrolticos, eliminar drogas
que favorecen el cuadro, colocar una sonda rectal y suspender la ingesta oral21.
Si el cuadro no cede con esta teraputica se recurre a la
estimulacin colnica con neostigmina. Ponce26 y colaboradores, en un estudio randomizado doble ciego trataron
11 pacientes con esta droga por venoclisis (2 mgs. de neostigmina endovenosa en solucin salina). Diez de ellos
tuvieron una respuesta rpida, en cambio, otros diez pacientes que recibieron placebo no tuvieron ninguna.
Tratamiento con Fibrocolonoscopa. Roseau y Paolaggi27 luego de recordar 16 aos de experiencia mundial con
este mtodo sealan que slo debe indicarse despus que
un tratamiento mdico completo haya mostrado su inoperancia. Tambin tiene importancia para descartar alguna patologa orgnica que haya resultado inaparente hasta
ese momento. La operacin debe ser hecha con prudencia y con lavado minucioso, sin insuflar, se aspira segmento a segmento. Con la pinza biopsia del endoscopio debe
arrastrarse una sonda gruesa a la que se le ha pasado un
hilo en su extremo; la misma debe dejarse en la luz del colon, lo ms cerca posible del fondo de saco cecal.
Pham y colaboradores25 estudiaron 24 pacientes con
sndrome de Ogilvie tratados con descompresin colonoscpica, siguiendo los resultados de la misma con radiografas diarias y con sorpresa comprobaron que el tratamiento slo produca una pequea disminucin del dimetro del ciego.
Fig. 1. Cecostomia. A) Lugar de la incisin, tipo Mc Burney. B) Se expone el ciego cara y bandeleta anterior y se efecta una jareta. C) Se introduce una sonda de Pezzer
(decapitada) por un orificio en el centro de la jareta. D) Despus de anudar la primera jareta se efecta otra produciendo la invaginacin de la pared del ciego. E) Cierre
de la incisin. F) Corte de la cecostoma. Se observa la invaginacin producida por
las dos jaretas y la fijacin del ciego a la pared.
La misma se realiza a travs de una incisin de Mac

Burney , por ella se exterioriza el ciego, efectuando una
jareta en su cara anterior, cerca del fondo del rgano. En
el centro de la jareta, aislando previamente el borde de la
herida y la cavidad con gasa dobladillada, se punza el ciego con un trcar para descomprimirlo. Vaciado el ciego
se agranda la abertura con electrobistur, se coloca una
sonda de Pezzer N 28-30 y se ajusta la jareta. Se fija la
pared del ciego al peritoneo parietal vecino a la herida y
se cierra por planos con material sinttico reabsorbible
(a. poligliclico), piel y subcutneo con puntos de lino,
fijando la sonda a la piel (Fig. 1).
TRATAmIENTO QUIRRgICO
CECOSTOmA PERCUTNEA
En aquellos casos de sndrome de Ogilvie que no responden a los tratamientos antes descriptos debe efectuarse una cecostoma. Segn Etala12 esta operacin ha
quedado reservada slo para este tipo de pacientes.
En los ltimos aos, en pacientes en los que ha fracasado el tratamiento mdico y endoscpico, con mal estado general que dudosamente podran ser sometidos a
2
III-340
una cecostoma quirrgica, se han realizado, en forma limitada hasta ahora, cecostomas percutneas. Chevallier
y colaboradores7 describen la tcnica que realizaron en
un enfermo grave que no permita la cecostoma clsica.
El enfermo falleci dos meses despus con una bronconeumona, pero el drenaje an estaba en su lugar y funcionaba. Estos autores, con la tcnica habitual para los
tratamientos percutneos en el quirfano, con un aparato de fluoroscopia (Arco en C), con anestesia local hacen una pequea incisin en la piel a nivel del ciego, por
la que hacen avanzar una aguja hasta penetrar la luz del
mismo; una inyeccin de contraste hidrosoluble certifica la buena posicin. A travs de la aguja colocan un
alambre y luego la retiran. El alambre sirve como gua
para los dilatadores que se enhebran en el mismo. Lograda la dilatacin suficiente pasan un catter (8,5 F) cuyo extremo distal termina en un rulo (cola de chancho),
que les permite asegurar la pared del ciego al peritoneo
parietal. La parte externa del catter es fijada por un
punto. Quedando as asegurado, permite la descompresin del intestino distendido.
Fig. 2. Radiografa directa de un infante con obstruccin colnica por atresia de colon izquierdo.
B) OBSTRUCCIONES mECNICAS
1) NO ESTRANgULANTES
Atresia de colon
Segn Fvre14 es una lesin congnita rara y grave,
agregando que en tres de cada cuatro casos se sita entre el ciego y el colon ascendente. La causa es una ausencia de recanalizacin del intestino durante la vida intrauterina.
El autor ha operado un nio de 20 das de vida, que se
present con un abdomen agudo obstructivo y finalmente peritontico. Se efectu radiografa de colon (Fig.
1), en la que se observan asas distendidas, niveles lquidos y escasa cantidad de sustancia de contraste en el colon descendente. En la Fig. 6 est esquematizado el hallazgo de la laparotoma y se seala el lugar donde estaba la atresia segmentaria del colon.
Se practic una laparotoma paramediana derecha, encontrndose el colon distendido y plenificado de meconio
hasta la unin del colon transverso con el resto del intestino grueso; all exista un obstculo total que haca que el
colon descendente estuviera totalmente desocupado y
presentara fino calibre. Unos centmetros antes de llegar a
la zona que interrumpa el trnsito haba una diastasis de
la pared colnica por la que sala meconio. Se confeccion
un ano contra natura en asa, exteriorizando el ngulo
esplnico donde se encontraba el sector perforado.
Fig. 3. Esquema de los hallazgos operatorios del caso de la Figura 2. (Hay que agregar las referencias)
La Fig. 4 muestra al paciente a los seis meses, cuando

se iba a proceder a resecar el sector enfermo del intestino y efectuar una anastomosis trmino lateral, nica tcnica aplicable por la notable diferencia de dimetro de
los cabos intestinales. Puede observarse una eventracin
en la cicatriz del orificio de drenaje de la primera operacin. El enfermo, despus de la reconstruccin del trnsito, evolucion bien.
III-340
Fig. 4. Paciente operado de urgencia por atresia de colon izquierdo. Colostoma transversa.
Fig. 6. Gran distensin de todo el abdomen. Obstruccin colnica con vlvula ileocecal incontinente.
Es importante, tanto para el diagnstico como para la

teraputica, el estado de continencia de la vlvula ileocecal. Si la misma es continente la distensin colnica va a
ser mucho ms marcada por tratarse de una obstruccin
en asa cerrada y el peligro de diastasis del ciego es mayor, lo que obliga a intervenir al paciente con mayor urgencia.
Si la vlvula ileocecal es incontinente el intestino delgado va a acompaar el cuadro obstructivo y la enfermedad, diagnosticada en la urgencia puede ser confundida con una obstruccin del delgado. (ver Figs. 4 y 6)
Otro factor a tener en cuenta en la ciruga de urgencia
es la edad del paciente, generalmente quienes tienen como primera manifestacin de un cncer de colon la obstruccin son personas aosas, poco observadoras de los
cambios de su organismo o con otros padecimientos
que encubren los sntomas, Koperna y colaboradores19,
que estudiaron 99 pacientes con carcinoma de colon que
concurrieron a la consulta ya complicados, encontraron
que muchos de ellos padecan enfermedades pulmonares, cardacas, renales o diabetes. Estas afecciones
adems influan en el riesgo quirrgico y los resultados
de la ciruga. De los 99 enfermos 74 presentaban una
obstruccin colnica. Un ltimo factor a considerar es el
estado de evolucin de la enfermedad, si la misma se
acompaa de metstasis u otras extensiones que obligan
a teraputicas radiantes y drogas antiblsticas conviene,
si es posible, hacer la reseccin y anastomosis en un
tiempo.
Esta introduccin sirve para adelantar que el tratamiento de la obstruccin colnica en agudo es controvertido y variado. En algunos casos se hace la reseccin
en un tiempo, en otros un ano de descarga, o se coloca
un stent para colocar al paciente en condiciones de hacer posteriormente una ciruga programada.
Se recuerda que antes de la ciruga a estos pacientes
Fig. 5. Estudio contrastado de colon por enema. Obstruccin en ngulo esplnico.

Gran distencin de asas de intestino delgado por vlvula ileocecal incontienente.
CNCER COLORRECTAL
El cncer es la causa ms frecuente de obstruccin
colnica23-32. Los tumores ubicados en el colon izquierdo
hasta la unin rectosigmoidea, que por otra parte son los
ms frecuentes, provocan el mayor nmero de obstrucciones. Influye el menor dimetro del intestino, la tendencia al escirro de los tumores en ese lugar y la mayor
consistencia de las heces.
En segundo lugar provocan obstruccin los cnceres
del colon transverso. Los tumores que llegan al estado de
oclusin completa han tomado toda la circunferencia del
intestino, lo que indica una larga evolucin y generalmente han invadido todas las capas del mismo24, suelen
ser menos extendidos que los vegetantes. La reseccin es
posible en un importane porcentaje de casos con resultados slo poco menor a los que se operan en forma
programada.
4
III-340
Fig. 7. Obstruccin de colon transverso
Fig. 9. Descompresin intraoperatoria del intestino delgado en una obstruccin colnica con vlvula incontinente.
Con vlvula ileocecal continente y perforacin diastsica, con peritonitis, hacemos ileostoma, extirpacin del
colon afectado por el tumor y la perforacin y abocamiento del cabo distal.
Con vlvula ileocecal incontinente. En esta situacin el intestino delgado tambin se halla distendido. La
repercusin general, con desequilibrio hidroelectroltico
es mayor que en el caso anterior. Se hace la hemicolectoma como en la situacin antes descripta, pero el intestino delgado a anastomosar tiene su pared engrosada,
congestiva, edematosa, se halla "colonizado", es un intestino de lucha, no est en las mejores condiciones para unin primaria. Puede descomprimirse el yeyuno-ileon colocando el extremo del mismo dentro de una funda de plstico estril (de las que se usan para aislar el cable de fibra de vidrio que se adapta a la cmara de videoscopa), vaciando el contenido del mismo por expresin a una palangana colocada en el piso, al lado de la
mesa quirrgica (Fig. 9). Terminada esta maniobra es habitual que se pueda realizar la anastomosis.
Fig. 8. Exresis y anastomosis trmino terminal
hay que colocarles una sonda nasogstrica y reponer lquidos y electrolticos, de acuerdo a la necesidad que tengan.
COLON dEREChO
Es til diferenciar los que tienen vlvula ileocecal continenete de los que no la tienen.
Con vlvula ileocecal continente. En los cnceres
oclusivos del colon derecho y transverso con vlvula ileocecal continente, el tratamiento consiste en efectuar la
colectoma derecha extendida a la izquierda sobre el colon transverso todo lo que sea necesario, an a la parte
alta del colon descendente, haciendo la exresis con criterio oncolgico. Es digno de resaltar que en estos casos
ambos cabos remanentes, el delgado y el colon distal,
estn en buenas condiciones para ser anastomosados
por primera intencin. La reconstruccin del transito el
autor la realiza trmino terminal y sutura en dos planos;
ambos gestos deben adaptarse por cada cirujano a su
costumbre, experiencia y resultados (Figs. 7 y 8).
COLON IZQUIERdO
Ciruga en un tiempo. La ciruga en un tiempo, con
reseccin del cncer y el segmento de colon correspondiente, lavado de colon remanente y anastomosis primaria, es la ms conveniente32 en casos seleccionados.
Despus del trabajo original de ste mtodo, presentado por Duddley32 en 1980, hubo una corriente mundial
para realizar esta operacin8-10-28, presentndose las estadsticas con resultados muy favorables en pacientes escogidos.
Chiappa y colaboradores8, presentan 50 pacientes operados por obstruccin por cncer de colon izquierdo, en
39 pudieron hacer la anastomosis primaria, slo tuvieron 2 dehiscencias de la anastomosis y 1 muerto.
5
III-340
Fig. 10. Descompresin del colon derecho y transverso despus de reseccin sigmoideda. Se utiliza una sonda colocada en ciega para efectuar la irrigacin y limpieza.
Fig. 12. Esquema de la Operacin de Hartmann
Fig. 11. Descompresin y limpieza del colon derecho. Mtodo Alderi, modificado de
Rotholtz y colab.
Fig. 13. Stent que atraviesa la luz de la virola cancerosa. Debe sobresalir por ambos
extremos del sector estenosado. Su colocacin se efecta con fibrocolonoscopa y un
alambre gua.
Rotholtz28 y el grupo de proctlogos del Hospital

Alemn de Buenos Aires, operaron 21 pacientes ocluidos del colon izquierdo, 16 eran cnceres, tuvieron seis
complicaciones postoperatorias, una sola atribuible al
procedimiento quirrgico.
Para la limpieza del colon se pueden usar varias alternativas. Tuech y colaboradores32 lo hacen introduciendo
una sonda de Foley N24 a travs de la luz del apndice,
cluyen el ileon con un clamp elstico, exteriorizan el cabo distal del intestino protegido con una manga de plstico (usada para la fibra ptica en ciruga videoscpica) y
lavan generosamente el intestino con 6 a 8 litros de solucin fisiolgica a travs de una sonda de Foley (Fig.
10). El grupo del Hospital Alemn28 us el mtodo de
Alderi, colocan en la luz del intestino un tubo corrugado, con una cinta de hilera ajustan la pared del intestino
al tubo. A travs de este tubo, que sale del campo quirr-
gico, un ayudante sptico lava el intestino por medio de

una sonda de Faucher que desliza hasta el interior del
mismo (Fig. 11).
En algunos casos de alto riesgo en los que no pueden
utilizarse los mtodos de anastomosis primaria hay que
adaptar a cada paciente alguna de las conductas siguientes:
Tratamiento en tres tiempos:
1) Colostoma transversa, durante su confeccin conviene revisar el intestino delgado para asegurarse que no
est comprometido por el tumor.
2) Reseccin del tumor con criterio oncolgico y anastomosis trmino terminal.
3) Cierre de la colostoma.
Operacin de hartmann. Reseccin oncolgica del
6
III-340
tumor con colostoma iliaca y cierre del cabo distal. En
un segundo tiempo reconstruccin del trnsito intestinal
(Fig. 12).
Stents metlicos. En los ltimos aos apareci una
nueva metodologa para el tratamiento en agudo del cncer por medio de stents, stos pueden usarse como un
tratamiento paliativo para tumores rectosigmoideos inoperables o para efectuar una descompresin del colon
obstruido, permitiendo colocar al paciente en condiciones de ser compensado y operado en forma programada. El mtodo pretende reemplazar a la colostoma5-22.
Es interesante la experiencia de Mainard y colaboradores5 del Hospital Central del Insalud de Soria, Espaa, quienes entre 1993 y 1996 trataron con este mtodo 71 pacientes con obstruccin por cncer. La lesin estaba ubicada en un caso en el colon transverso,
en 22 en el colon descendente y en 48 en la regin rectosigmoidea. Se colocaron stents autoexpansibles. En
64 casos el procedimiento fue exitoso, en 2 no se pudo
realizar y en 5 no qued bien colocado el artefacto, pudiendo corregirse en 3 de los mismos. Hubo una perforacin que oblig a operar al paciente para tratar la
peritonitis consecuente.
Fig. 14. Radiografa simple de vlvulo sigmoideo
2) OBSTRUCCIONES ESTRANgULANTES
vLvULOS dE INTESTINO gRUESO
Millat y colaboradores23 comentan una estadstica francesa que analiza 497 obstrucciones colnicas, los vlvulos representan el 12% de las mismas. En la etiopatogenia del vlvulo es necesario que el asa comprometida
tenga un meso suficientemente largo y sea mvil, condicin que se da especialmente a nivel del sigmoides; si este sector del intestino tiene asociado un megadolicosigma (que es bastante frecuente en personas mayores), ste provoca una mesenteritis retrctil que acerca los dos
extremos del asa formando un pi estrecho que facilita
la volvulacin sobre el mismo.
Gran parte de los pacientes que sufren vlvulo de sigmoides son ancianos que tienen enfermedades asociadas, salvo en nuestro pas, que por la gran incidencia de
megacolon chagsico, esta enfermedad suele verse en
personas ms jvenes. Tambin se ve en hospitales psiquitricos en pacientes que toman medicacin psicotrpica
Los vlvulos de ciego y colon ascendente ocupan el
segundo lugar de esta patologa, representando entre el
15 y 35% de los casos23.
Los vlvulos del colon transverso son mucho ms raros y los del ngulo esplnico excepcionales.
Fig. 15. Radiografa con contrate por va rectal en un vlvulo de sigmoideo. Se observa la imposibilidad de franquear la obstruccin (Imagen en cabeza de ofidio).
vLvULO dE SIgmOIdES
La radiografa simple de abdomen da imgenes caractersticas como "el borde en tiralneas", y si se contrasta el
recto con sustancia opaca la tpica terminacin de la columna baritada en tirabuzn, pico de ave o cabeza de ofidio.
En la actualidad hay una tendencia a efectuar la devolvulacin con fibrocoloendoscopa.
Tcnica de la devolvulacin fibrocolonoscpica
Roseau y Paolaggi27 describen la tcnica de la devolvulacin colnica por este mtodo. Recuerdan el peligro de
la necrosis y que la mortalidad en estas condiciones llega hasta el 80%. En su experiencia los dos sitios ms predispuestos para el vlvulo son el sigmoides y el ciego.
Recomiendan que el tratamiento lo realice un endoscopista entrenado, sealan que debe avanzarse lentamente
7
III-340
pueden estar dadas las condiciones para hacer la reseccin y anastomosis colnica en un tiempo.
Citaremos la experiencia de Fiqueni y colaboradores 15,
del Policlnico Regional San Bernardo de Salta, por tratarse de una patologa con etiologa distinta a la de la serie de Grossmann16. En el Norte argentino predomina el
megacolon chagsico, Fiqueni y su grupo15 trataron 98
vlvulos de sigmoides en 7 aos, cuyas edades se extendan entre 13 y 86 aos, con una media de 53. En esta serie, los autores encontraron una gran cantidad de
enfermedades asociadas. La mayora de los vlvulos necrosados los encontraron despus del 3er. da de iniciada la complicacin. Hicieron las siguientes operaciones:
a) devolvulacin endoscpica en 8 casos,
b) devolvulacin laparotmica en 11, c) devolvulacin
y pexia en 14 enfermos,
d) devolvulacin y colostoma transversa en 12,
e) operacin de Mickuliz en 36,
f) operacin de Hartmann en 12 y reseccin y anastomosis primaria en 2. En 17 casos en que el intestino estaba necrosado, la mortalidad fue del 58,8%; en cambio
en 79, no necrosados, fue del 12,6%. Una tercera parte
de las devolvulaciones simples recidivan.
Fig. 16. Gran megasigma volvulado con importante necrosis sin llegar a la perforacin. (Gentileza Dr. F. Galindo).
y con mnima insuflacin. La endoscopa confirma el

diagnstico de vlvulo y el grado de una eventual necrosis. Llegado el extremo del endoscopio a la zona volvulada, la misma debe ser atravesada con delicadeza. Si se
hace la devolvulacin incompletamente y no se reconoce una eventual gangrena del asa se hace correr un grave
riesgo al enfermo. Los autores27 sealan que del examen
de las diversas series presentadas en la literatura el xito
corre del 63 al 90% y agregan que debido al alto porcentaje de recidivas, es un procedimiento solo para salvar el accidente agudo, debiendo el paciente ser operado
oportunamente.
Es importante el trabajo de Grossmann y colaboradores16, que presentan 228 pacientes con vlvulo de sigmoides, de los cuales en 189 (83%) intentaron la descompresin endoscpica, la que fue efectiva en 154
(81%); pese a la descompresin a 178 pacientes se los
oper, encontrndose signos de isquemia en el 48% de
los mismos y franca necrosis en el 33%. De stos 178 pacientes en el 37% se hizo reseccin primaria y anastomosis.; en el 60% reseccin y colostoma; en el 1% colostoma sin reseccin y en el 2% sigmoideopexia. El
24% de los pacientes debieron ser operados de urgencia,
la ciruga fue electiva en el 6% y en el 16% se hizo descompresin y observacin. El 14% de los pacientes murieron dentro de los 30 das.
La variedad de tcnicas realizadas demuestra que no
hay una conducta uniforme para tratar estos pacientes, la
colopexia, que era una operacin corriente hace varias
dcadas, ha sido prcticamente abandonada por las recidivas que la seguan. La operacin de Hartmann es bastante segura, extirpa la enfermedad y deja el tratamiento
definitivo para un segundo tiempo. Es el procedimiento
de eleccin en aquellos centros que no tienen endoscopistas permanentes a disposicin del servicio de guardia.
En los casos tratados quirrgicamente, en forma precoz
vLvULO dEL COLON dEREChO

Barredo y colaboradores3 operaron 5 pacientes con
vlvulos de colon derecho, el que puede presentarse,
segn los mismos autores, en forma aguda, subaguda y
crnica. Resecaron 3 pacientes, en uno de ellos abocaron
ambos cabos, en los dos restantes hicieron devolvulacin y cecopexia. La complicacin, si no es tratada, va rpidamente a la necrosis y perforacin. La pexia intestinal
slo se justifica despus de la devolvulacin y recuperacin de la irrigacin del asa, en pacientes con muy mal
estado general .
INvAgINACIN INTESTINAL
Tambin llamada intususcepcin, es producto de la introduccin de un segmento del asa intestinal en la distal,
que cubre a la primera como el doblez de una manga.
Bastante frecuente en el nio, donde tiene caractersticas
propias. Segn Cabral Ayarragaray4 su incidencia en el
adulto es slo del 5% de los casos.
Pueden ser ileoileales, ileoclicos o coloclicos, en stos ltimos suele haber una falta de coalescencia del colon.
En el adulto, con muy pocas excepciones, inicia la cabeza de la invaginacin un proceso orgnico del intestino, un lipoma, un plipo, un tumor vegetante u otra patologa menos frecuente.
El cuadro de presentacin es un abdomen agudo obs8
III-340
en una hernia crural, donde el estrangulamiento haba
tomado parte del mismo (Hernia de Richter) y la dudosa vitalidad del sector afectado oblig a una reseccin
parcial del rgano (Figs. 14 y 15).
Una variedad rara de obstruccin colnica por eventracin o hernia es la diafragmtica, en los casos que hemos observado, el diagnstico fue muy dificultoso. Se
observa en pacientes que han sufrido previamente heridas penetrantes toraco abdominales que no exigieron su
exploracin; algunos aos despus presentan un estrangulamiento de colon, especialmente del ngulo esplnico o el transverso, a travs de la hernia que se form en
el orificio dejado por la herida.
Dos casos de este tipo fueron presentados por Daneri
y Elverdn9 en el HIGA General San Martn de La Plata
y tres por Servino y colaboradores29. Hoy en da con tomografa computada y otros mtodos modernos el
diagnstico es ms sencillo. El tratamiento es quirrgico
por va abdominal y el anillo herniario eventrgeno es
generalmente pequeo.
Fig. 17. Estrangulamiento parcial del ciego en una hernia crural. Se observa la zona
de ciego encarcelada.
tructivo ante el que se procede en forma distinta en el

nio que en el adulto. En el primero, sospechado el
diagnstico, es fundamental efectuar una enema baritada, que da una imagen en pinza de cangrejo, tridente o
escarapela, que al mismo tiempo permite intentar la desinvaginacin, que se consigue con bastante frecuencia.
En el adulto hoy en da se pude hacer el diagnstico especfico, como lo demuestran Barredo1 y Heidenreich17,
por medio de la tomografa axial computarizada. La forma de presentacin puede ser de obstruccin completa
que obliga a una intervencin de urgencia, o suboclusiva e iterativa, que permite un estudio ms completo. En
el primer caso se debe proceder a la reseccin del segmento afectado. En las ileocecales hemicolectoma derecha y en los coloclicos izquierdos, de ser posible, reseccin con caractersticas oncolgicas y anastomosis en un
tiempo, si es necesario con lavado del colon proximal o
una operacin de Hartmann, abocando el cabo proximal
al exterior.
Otras Patologas
Tambin se observan fecalomas impactados, como se
ve en la Fig. 16, que provocaban distensin colnica. En
este paciente que presentaba un megacolon, el cuadro
cedi con el tratamiento del fecaloma.
No consideramos la obstruccin por enfermedad diverticular colnica; en nuestra experiencia en la localizacin sigmoidea, la misma evolucion asociada a una diverticulitis o a una presentacin tumoral, tambin inflamatoria y la obstruccin era incompleta, por lo que no debi ser resecado el intestino por esa razn sino por el cuadro inflamatorio. Debido a la variedad de las complicaciones de esta enfermedad, segn su presentacin, los dos
mtodos ms corrientes de tratamiento quirrgico de la
sigmoiditis aguda diverticular son la reseccin con ano
ilaco a lo Hartmann o la reseccin con anastomosis primaria, en el caso que se den las condiciones para la misma.
Est descripta en la literatura la obstruccin por endometriosis colnica. El autor ha operado a una mujer joven que present la sintomatologa de una estenosis por
una virola cancerosa, as como el aspecto macroscpico
de la misma. La obstruccin era incompleta y pudimos
hacer una reseccin anterior con anastomosis.
Investigando la literatura encontramos que son numerosas las causas que como rareza pueden provocar una
obstruccin colnica, pero la conducta teraputica no
vara mayormente a la de alguna de las tcnicas que hemos descripto y debe aplicarse segn la forma de presentacin de la enfermedad.
3) mISCELNEA
hernias estranguladas
Las hernias estranguladas con contenido colnico son
frecuentes, pero resultan raras aquellas que llevan a una
reseccin colnica de urgencia. Es corriente que el colon transverso ocupe una hernia umbilical o una hernia
inguinal izquierda por deslizamiento, pero en el caso de
estrangulamiento del mismo por las condiciones anatmicas del anillo y el grosor de los mesos del colon, excepcionalmente llegan al estado de necrosis que exige
una reseccin.
Distinto fue el caso de una paciente que el autor oper
hace 20 aos, donde el ciego se incarcer parcialmente
9
III-340
BIBLIOgRAFA
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10
III-342
ISqUEmIAS DEL COLON

LEON FRANCISCO kESNER
ALbERTO LUIS TRONGE
Ex presidente de la Sociedad Argentina de

Gastroenterologa
Ex jefe de Servicio de Guardia y Mdico Cirujano
Mdico Cirujano, Hospital de Gastroenterologa Dr.

INTRODUCCIN
Todas estas presentaciones fueron siempre sobre casos

aislados y un hecho consumado sin definir una entidad
nosolgica clara.
En 1959 Sosa Gallardo25 (Crdoba, Argentina) present cinco casos de infarto de colon, originados en una
isquemia de colon; describi las formas reversibles e hizo
una revisin de los hallazgos clnicos, de laboratorio y
anatomopatolgicos.
En 1963 Bernstein y Berstein estudiaron el proceso
consecuente de la ligadura de la arteria mesentrica inferior y usaron el trmino colitis ulcerativa isqumica para
describir el cuadro.
Simultneamente Boley4 describe estas lesiones dndoles la denominacin actual de isquemias del colon.
Kesner y colab.16 en 1973 los primeros seis casos de isquemia colnica estudiados en el Hospital de Gastroenterologa "Dr. C. Bonorino Udaondo".
La habilidad para diagnosticar una isquemia colnica
depende de la informacin y sagacidad del mdico tratante, del estado de evolucin de la enfermedad y de la
interpretacin de los datos radiolgicos y anatompatolgicos que pueden alcanzar estas lesiones.
Desde el punto de vista prctico, la clasificacin de los
americanos5, en la que entran las formas de presentacin
clnica de la enfermedad y su resultado final es la ms
acertada ver Cuadro N1.
Las enfermedades vasculares del intestino grueso pueden llegar a producir isquemias de colon, denominndose as cuando la disminucin del flujo sanguneo en el colon produce alteraciones anatmicas que se acompaan
de cambios funcionales.
Es la enfermedad vascular de los intestinos ms frecuente en la tercera edad, dnde la forma inflamatoria
slo es una de las tantas lesiones que ocasiona este proceso.
Hasta el ao 1950 los grandes procesos de isquemia
publicados se referan especialmente a cuadros que se
originaban en trombosis o embolia de la mesentrica superior y su mayor repercusin era sobre el intestino delgado.
Los pocos casos de isquemia de colon referidos en ese
entonces estaban relacionados con iatrogenia quirrgica
como por ejemplo: ligadura de la arteria mesentrica inferior en la reparacin de los aneurismas de aorta, en las
grandes operaciones ginecolgicas o urolgicas por cncer y las derivadas de resecciones colnicas.
Por ms que han mejorado mucho los medios de
diagnstica para esta enfermedad, son frecuentes los casos
que por presentar una sintomatologa leve pueden confundirse con otros cuadros, y por ende se pierde el diagnstico
real de enfermedad isqumica colon. Esto lleva aparejado
que la verdadera incidencia de la enfermedad no pueda ser
conocida con certeza.
ISQUEMIAS
DEL COLON
Dao reversible
Radiolgicamente y
clnicamente curada
Colitis segmentaria
ANTECEDENTES
Dao irreversible
Gangrena o perforacin
Colitis segmentaria
En el siglo XIX se describieron en forma aislada casos

de esta patologa. En 1882 Lowenstein diagnostica una
necrosis de colon transverso por ligadura de la clica
media en el transcurso de una gastrectoma. En 1886
Kocher y luego Goodhart en 1889 presentaron otros casos.
estenosis
Cuadro 1. Clasificacin de las Isquemias de Colon.
FISIOPATOLOGA
KESNER L y TRONGE A; Isquemias del colon.
La disminucin del flujo sanguneo produce cambios

1
III-342
histopatolgicos en el colon que van desde el edema hasta el infarto o gangrena.. La oclusin de los vasos sanguneos puede ser aguda o crnica, total o parcial y segmentaria o generalizada.
Las causas que llevan al hipoflujo mesentrico son variadas y no slo hay que considerar aquellas que son causales del mismo sino tambin aquellas que pueden predisponer estas circunstancias.
Las infecciones son procesos que agravan las consecuencias de la disminucin del flujo visceral y algunos
agentes son directamente desencadenantes del mismo.
La edad indirectamente va asociada a un hipoflujo por
los trastornos secundarios que se producen en los vasos
sanguneos, problemas cardacos con disminucin del
flujo, ingesta de medicacin variada y hasta el mismo sedentarismo colaboran en esta patologa.
La oclusin de los grandes vasos ya sea por enfermedad de los mismos como la ateroesclerosis tanto como
por iatrogenia o sea ligadura de las arterias en el transcurso de una ciruga por otra causa10.
En algunos casos se menciona el accidente post arteriografa; algunos estados que favorecen la trombosis como la policitemia vera y la displasia fibromuscular.
Dentro de la patologa venosa que puede llevar a esta
enfermedad se tendra que considerar las drogas anticonceptivas12, sepsis, estados trombticos, hipertensin
portal, la vecindad de un proceso canceroso y el trauma
abdominal.
El cloruro de potasio administrado en diversas formas
produce espasmo venoso en un primer momento, seguido de trombosis y luego de dao tisular. Hay enfermedades que se acompaan de lesiones en los pequeos vasos como son la diabetes, artritis reumatoidea, lupus eritematoso24, esclerodermia y dermatomiositis. En estos
casos las lesiones se producen en los vasos intramurales
lo que hace muy difcil detectarlas con arteriografas.
Los factores extracolnicos que llevan a un hipoflujo
deben buscarse en enfermedades generales como en pacientes con gasto cardaco insuficiente, arritmias, shock,
fstulas arteriovenosas. Estas causas solas o asociadas llevan al bajo flujo esplcnico producido por la vasoconstriccin de los vasos pertinentes del territorio en respuesta a una hipovolemia con la consecuente hipotensin o solamente a esta ltima.
Al proceso inflamatorio que surge de la anoxia tisular
por la disminucin del flujo se agrega la accin del contenido bacteriano del colon.
El mecanismo desencadenante de la isquemia de colon
no es slo que su irrigacin es comparativamente pobre
relacionndola con la del intestino delgado sino tambin
que es variable por factores locales como son los aumentos de presin intraluminal o extraluminal de la vscera.
Tenemos que considerar que procesos normales dis-
Fig. 1. Infarto hemorrgico de colon derecho consecutivo a una trombosis de la arteria clica e ileoclica.
Fig. 2. Pieza operatoria abierta, donde se aprecia la extensin de las lesiones hacia el
leon terminal
minuyen la irrigacin como ser el peristaltismo del rgano, los perodos digestivos, el ejercicio fsico y el estrs.
Las radiaciones en el tratamiento de los diferentes tipos de cnceres tambin producen isquemia de colon
por lesin directa de los vasos sanguneos por la radiacin. Un bajo porcentaje de pacientes irradiados son los
que llegan a la lesin isqumica y el tiempo entre la aplicacin y la aparicin de la enfermedad es variable apareciendo en tiempos mediatos como alejados.
La isquemia puede ir asociada a dilisis por insuficiencia renal atribuyndose al bajo flujo que se produce como consecuencia de la extraccin de fluidos y en estos
caso afectara principalmente el colon derecho. Se establece una relacin entre la isquemia y una lesin mucosa
previa secundaria a la constipacin tan frecuente en estos pacientes y al aumento de la viscosidad de la sangre
que se observa en estos casos.
La drogadiccin7 tambin tiene influencia en la irrigacin del intestino grueso pues el uso prolongado de estas sustancias lleva a lesiones de los vasos sobre todo en
2
III-342
- Causa de obstruccin del vaso: orgnica o por bajo flujo.
Isquemia colnica
Isquemia mesentrica aguda
90% en pacientes de ms de 60
aos.
Muchas de ellas en gerontes, pero un grupo importante transcurre en pacientes ms jvenes.
- Calibre del vaso ocluido.

- Duracin y grado de la isquemia.
- Rapidez de su instalacin.
- Eficacia de la circulacin colateral.
La presentacin aguda es rara.
- Estado general de la circulacin.

- Metabolitos que afectan al colon.
El 20% est asociado a lesiones

estenticas cncer, divertculos.
- Presencia de bacterias.
- Distensin colnica intraluminal.
No parece grave en sus comienzos.
Cuadro 2. Factores relacionados a la evolucin de la isquemia de colon
Discreto dolor abdominal, tensin moderada, sin contractura.
aquellos pacientes que presentan factores predisponentes asociados como tabaquismo, diabetes, alcoholismo,
HIV, o estados de hipercoagulacin. El tiempo de adiccin no slo es importante sino tambin la dosis de aplicacin pues se han registrados casos dramticos en aquellos que transportan la droga en envases plsticos en el
intestino y en momentos de ruptura de stos. Las drogas
que ms accin tienen sobre la irrigacin del colon son
la cocana, la herona y el crac.
La repeticin de episodios de isquemia, una vez pasado el episodio, no son de presentacin comn pero excepcionalmente puede darse esta contingencia.
Diarreas sanguinolentas o proctorragias de mediana intensidad.

Lo primero que debe hacerse es
la colonoscopa
La presentacin aguda es frecuente. Hay antecedentes de infarto de miocardio, insuficiencia

cardaca congestiva o hipotensin acentuada.
Se asocia a ateroesclerosis y no
a enfermedades obstructivas del
intestino.
Es grave de entrada
Intenso dolor, ms intenso que
el infarto de miocardio; no existe relacin entre el estado general y los signos abdominales.
Las proctorragias o enterorragias
son comunes en el perodo avanzado y grave de la enfermedad.
Ante la sospecha de infarto de
intestino mesentrico, la angiografa selectiva es de rigor.
INCIDENCIA Y UbICACIN
Cuadro 3. Datos clnicos de diferenciacin entre isquemia colnica y mesentrica aguda
Las distintas formas de presentacin de esta enfermedad hacen que su diagnstico no sea categrico por lo
que su verdadera incidencia se desconoce pero s se puede afirmar sin lugar a dudas que es ms frecuente de los
casos reportados en la bibliografa.
No tiene predileccin por determinado sexo salvo
aquellas en la que una enfermedad de base como se
seal tenga una marcada predisposicin por el sexo
masculino o femenino. En cuanto a la edad puede presentarse en todas las edades pero indiscutiblemente como en los pacientes de 60 aos o ms el deterioro de la
circulacin se va acentuando, es en este grupo donde se
los ve con mayor frecuencia superando el 87% de los casos observados.
Aunque en un principio se describieron mayor nmero de casos para el colon izquierdo en especial relacionndolo con el rea crtica de Griffith en el ngulo
esplnico y con el rea crtica de Sudeck en el sigma, la
mayor comprensin de la enfermedad tanto en la clnica
como en la faz diagnstica fueron aumentando las formas derechas17 hasta se han descrito localizaciones rectales.
El porcentaje de las distintas formas de presentacin
fue fijado por Boley y col.6. Sobre 250 casos encontraron
que el 50% correspondan a formas reversibles, el 20% a
colitis crnicas, 10% estrecheces, 13% infartos o gan-
grenas y 1 a 2% colitis total fulminante.

ASPECTOS CLNICOS
Los pacientes refieren una corta historia de dolor en el
abdomen sobre todo en el lado izquierdo y ms ostensible en su parte baja; tienen una tolerancia aceptable al
mismo y no preocupa su estado general.
Posteriormente se instala un cuadro de diarreas o
proctorragias de variada intensidad que pueden ir acompaados de nuseas o vmitos. No hay antecedentes de
episodios similares, como tampoco es frecuente encontrar otros antecedentes de desrdenes intestinales.
En caso de pasar a la cronicidad es frecuente las deposiciones diarreicas y mucosanguinolentas y los dolores clicos26.
El examen fsico constata una hipertermia a veces elevada, dolor impreciso y defensa. El tacto rectal puede revelar la presencia de heces negras o enterorragias.
Es de rigor en este momento realizar la semiologa vascular del abdomen.
La intensidad de los sntomas en aumento y sobre todo su prolongacin en el tiempo hablan ms de procesos irreversibles que de procesos asociados a daos reparables.
3
III-342
Fig. 3. Paciente de 60 aos de edad, diagnosticado por presentar una supuesta enfermedad de rohn; el estudio histopatolgico revel la existencia de una isquemia del
colon ubicada en el ngulo esplnico.
Fig. 4. Infiltracin hemorrgica del colon transverso derecho, angulo y descendente,
imgenes seudopolipoideas (thumprinting).
Hay dos formas de presentacin de la enfermedad. Por

un lado la forma leve que puede generar procesos reversibles o irreversibles; por otro lado la forma grave que
lleva a la necrosis de los tejidos pudiendo tambin presentarse en forma parcial o total.
En los procesos leves y reversibles el estudio de eleccin al comienzo es la endoscopia que nos va a mostrar
hemorragia y edema de la mucosa y de la mucosa que se
traducen en elevaciones y engrosamientos que disminuyen la luz intestinal como consecuencia de la reaccin inflamatoria y los hematomas. La mucosa siempre se ve
afectada pues ante el menor atisbo de hipoflujo lleva a
las manifestaciones antedichas en una regin alta irrigacin, gran proliferacin celular e intensa actividad fisiolgica vascular.
En un primer momento la colonoscopa permite observar placas de petequias tapizando de manera irregular la mucosa intestinal y luego aparecen los ndulos
hemorrgicos que son los equivalentes a los thumbprints radiolgicos, y el edema de la mucosa que se
muestra friable e hiperhmica. Cuando no se produce
el sangrado pero la enfermedad es reversible se encuentran en la mucosa ulceraciones con tejido de granulacin en el fondo produciendo las imgenes descriptas como "ojos de conejo". Cuando cubren campos extensos deben diferenciarse de la colitis ulcerosa
y del Crohn. La lcera simple de colon, infundibuliforme, de profundidad variable y dimetro entre 2 cms
y 2mm pueden evolucionar hacia la perforacin. En el
recto se hallan asociadas a defectos del piso pelviano
que producen prolapso del rgano y por ende llevan a
una isquemia localizada cuya traduccin es la lcera. El
uso de cloruro de potasio y otras drogas pueden producir lcera simple del colon.
Este estudio debe hacerse en los comienzos del episodio pues de otra manera puede perderse la oportunidad
de hacer diagnstico.
La radiografa directa de abdomen no es significativa para el diagnstico, pero debe realizarse sistemticamente de
pie y frente y perfil. Pues en ellas se podran encontrar elementos orientadores como la calcificacin de la aorta abdominal u otros signos indirectos, para descartar otras
afecciones que puedan confundirse con la isquemia. Las
imgenes (Fig. 4) que se obtienen con el colon por enema29 son por un lado las derivadas de los hematomas submucosos localizados que forman protuberancias que se
proyectan hacia la luz intestinal (thumbprints), y por otro
las alteraciones de regeneracin de la mucosa afectada y el
espasmo y edema del sector comprometido que se traduce en estrechez de la luz. Los thumbprints deben buscarse en la faz de llenado del colon por enema y no en el evacuado donde podran observarse falsas imgenes.
La presin de la radiografa debe controlarse de manera tal que no produzca de por s ruptura intestinal.
La arteriografa no es til para estos momentos.
La tomografa computada con contraste intraluminal
muestra hallazgos que no son patognomnicos de esta
entidad pero s comunes con otras patologas.
La ecografa tambin muestra signos de engrosamiento parietal pero no son especficos de la isquemia.
Marcuson en 196820 sugiri que los valores de fosfatasa alcalina en pacientes con isquemia estaban elevados;
pero aunque los estudios experimentales acompaan esta aseveracin en la prctica no se pudo demostrar esta
relacin.
4
III-342
Fig. 5. Ulceraciones superficiales, exulceraciones, edema, hiperexcitabilidad colnica

en una paciente de 80 aos, que retrogradaron con tratamiento mdico convencional.
Fig. 6. A) Isquemia aguda de colon. Seudotumores en colon transverso y ngulo

esplnico. Ulceraciones. B) Estudio evolutivo. Disminucin del calibre en la zona
afecta. Persisten algunos seudotumores.
Cuando el episodio pasa a la cronicidad la clnica y los

mtodos de estudio son similares en la endoscopa se
observan las mismas lesiones como son edema, ulceraciones, petequias, seudoplipos y seudomembranas y en
la forma fibrtica o estenosante, la estenosis.
Las irregularidades de la mucosa, con lceras o fisuras
(Fig. 5), puede confundir con los hallazgos de la enfermedad de Crohn, pero en estas condiciones la clnica es
de indudable valor para efectuar un correcto diagnstico
diferencial (Tabla Nro. 6).
El colon por enema presenta imgenes normales con
una transicin gradual a la estenosis formando un embudo previo conocido como imagen en pinza de cangrejo.
Se reconocen dos formas de tejido fibrtico; el estentico debido a un proceso concntrico y la saculacin
debido a un proceso excntrico que generalmente se ubica en el borde antimesentrico.
En las formas graves se presenta la lesin isqumica
visceral con invasin bacteriana secundaria. La extensin del proceso es variable y est muy relacionado con
la circulacin colateral, los mecanismos de autorregulacin y la resistencia de los tejidos a la hipoxia.
Estos procesos se ven en personas de tercera edad con
hospitalizaciones prolongadas por otras patologas
mientras que en los jvenes se ven en los traumatismos
abdominales los anticonceptivos orales, la adiccin a la
cocana y las enfermedades del colgeno.
El comienzo de los sntomas es brusco con dolor abdominal y vmitos, diarrea y compromiso del estado general. El paciente est distendido con facies txica, taquicrdico y un colapso circulatorio secundario al proceso sptico.
El examen del abdomen presenta vientre en tabla, con
compresin y descompresin dolorosa, silencio visceral.
Trainini26 describi tres fases de esta enfermedad en un
primer momento la desmejora brusca que cesa y el paciente presenta un repunte que es la segunda fase y luego en la tercera la peritonitis y shock..
El laboratorio presenta el perfil de los grandes procesos abdominales. La radiografa simple nos puede orientar o no segn presente un segmento dilatado. Los otros
estudios como endoscopia o radiografa contrastada son
imposibles de hacer. La tomografa computada no aporta datos categricos
La mayora de los episodios de isquemia de colon producen cuadros transitorios. La gravedad del episodio depende del factor etiolgico y de la puesta en marcha de
los mecanismos compensatorios o de defensa que tiene
el organismo para la supervivencia del sector afectado.
Un factor predisponente en la produccin de isquemia
de colon es el bajo flujo sanguneo normal del tejido,
quizs el ms bajo del aparato digestivo. Usando mediIsquemia colnica
Dao reversible
Isquemia colnica
Dao irreversible
Dolor abdominal, contractura

discreta, defensa, proctorragia,
diarreas.
Peritonitis difusa, sepsis generalizada.
Colon por enema: signo de impresiones digitales en los bordes.

Endoscopa: petequiado mucoso, edema y hemorragias submucosas seudoplipos, ulceraciones.
Directa de abdomen, monitoreo

de cuadro clnico.
Contraindicacin del uso de corticoides en el tratamiento.
Estenosis segmentaria o gangrena
Tratamiento quirrgico.
Curacin entre uno y seis meses.

Secuela colitis segmentaria.
Ver en la pieza operatoria continuidad de lesin en el plano mucoso.
Cuadro 4. Curso clnico de la isquemia colnica reversible e irreversible.

5
III-342
dores electromagnticos, se demostr que el colon recibe normalmente 73 ml de sangre por minuto por cada
100 grs. de tejido14.
No es lo mismo que una isquemia se instale en el colon
que en el intestino delgado, pero es preciso sealar que hay
datos clnicos de valor que permiten diferenciar con mesurada aproximacin unos de los otros (Cuadro Nro. 3).
Muchos de los episodios de isquemia colnica producen cuadros clnicos, radiolgicos, endoscpicos y
anatmicos completamente reversibles y pueden llegar a
pasar inadvertidos an para el propio paciente. Por ello
el momento oportuno de los medios diagnsticos es lo
nico que lo pone en evidencia.
El reconocimiento de la naturaleza y la reversibilidad
de las lesiones previene intervenciones quirrgicas innecesarias, y una teraputica bien dirigida salva la vida de
muchos pacientes. La gangrena, la perforacin o las estricturas colnicas son susceptibles del tratamiento
quirrgico, porque son lesiones irreversibles, y no existen condiciones locales ni generales que puedan retrotraerlas (Cuadros 4 y 5 ).
Fig. 7. Estrechez tubular en un enfermo con una oclusin de la mesentrica superior e inferior a posteriori de la isquemia colnica. Cortesa del Dr. Scott Boley, Nueva York USA.
gias transmurales, infartos o ulceraciones mltiples.

La isquemia puede aparecer por debajo o por arriba de
la obstruccin; el 10% se asocia al cncer y el otro 10% a
afecciones que afectan la normal motilidad del colon
ISqUEmIA DE COLON Y LESIONES

ObSTRUCTIVAS
- Cncer
- Diverticulitis
- Vlvulo
La isquemia aguda colnica, desarrollada en pacientes

portadores de un carcinoma, es un hecho bien documentado hace varios aos15. Esta colitis puede evolucionar sin evidencias clnicas de obstruccin intestinal, pero est siempre cerca de la neoformacin en cuestin.
Histopatolgicamente pueden encontrarse hemorra-
- Megacolon
- Fecalomas
- Irradiaciones
- Estenosis postoperatorias
Cuadro 5. Afecciones Obstructivas del colon.
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Isquemia colnica
Edad
20-40
30-50
Ms de 60
Ubicacin de la
Lesin
Colon izquierdo .
A veces todo el colon.
Recto afectado 95%.
Ileocolon.
Lesiones localizadas y alejadas.
Cualquier segmento del colon;

ms frecuente al ngulo esplnico.
Lesiones asociadas
Iritis,artritis, afecciones hepticas.
Ileitis regional. Anemia .

Malaabsorcin.
Radiologa
lceras, seudoplipos.
Fisuras, fstulas, imgenes de

empedrado.
Enfermedades cardiovasculares,
arterioesclerosis, diabetes, enfermedades del colgeno.
Impresin digital, estenosis tubular, saculaciones.
Endoscopa
lceras seudoplipos.
Empedrado.
lceras, seudoplipos, lesiones

ojo de conejo.
Patologa
Congestin mucosa.
Abcesos crpticos.
Inflamacin Transmural.
Ndulos linfticos.
Fibrosis, hemosiderosis, lesiones

vasculares.
Evolucin
Crnica con remisiones.

Tendencia a la malignizacin.
Recurrente.
Aguda
Cuadro 6. Diagnstico Diferencial. (Tomado de A. Martson: Vascular disorders of the intestines. In: Boley S., Schwartz S. Y Williams L. Appleton Century Crofts Pg 597 - 611. New
york 1971). Con autorizacin del autor.
6
III-342
(Cuadro 5).
El mecanismo de produccin de estas lesiones es el
mismo al que nos hemos referido cuando hablamos de
factores predisponentes o desencadenantes.
Ya sabemos que el flujo colnico depende del aumento de la presin intraluminal, del hiperperistaltismo y de
la extensin de estos fenmenos obstructivos al elevar la
presin extraluninal.
Clnicamente los pacientes superponen sus sntomas y
es muy difcil deslindar ambas patologas entre s.
Es vital examinar las piezas resecadas por cncer u
otras lesiones obstructivas y buscar sistemticamente isquemia satlite.
TRATAmIENTO
El tratamiento especfico de la isquemia colnica27 depende del diagnstico temprano, del dao tisular y de su
continuo control evolutivo no slo clnico sino tambin
los medios de estudio secundarios.
Al cambiar los signos clnicos, la fiebre, la leucocitosis,
dolor etc. Demostrar la progresin de la enfermedad
hacia variedades ms agresivas.
Por un lado tenemos la reposicin de fluidos y electrolitos de acuerdo al laboratorio, el reposo intestinal, los
antibiticos endoluminales o la sulfazalacina o la 5-ASA
y el metronidazol.
Los corticoides estn contraindicados porque aumentan el riesgo de perforacin.
Si el deterioro del estado clnico aumenta con la presencia de signos abdominales importantes como defensa, contractura, fiebre o diarreas especialmente despus
de dos semanas, el diagnstico de lesin isqumica irreversible es inequvoco.
Las lesiones reversibles pueden involucionar en 10
das, pero no debe descuidarse el monitoreo continuo
del enfermo.
El aumento de la intensidad de los sntomas nos orientarn a pensar en una perforacin o efraccin de las paredes, con peritonitis.
Los pacientes asintomticos, con estenosis colnica,
deben ser observados durante varios meses; la resolucin espontnea no es rara, pero si hay signos obstructivos, la correccin quirrgica no debe ser demorada. Las
resecciones y las anastomosis primarias dan buenos resultados en estos casos.
La gangrena o perforacin demanda operaciones de
urgencia, debindose realizar amplias resecciones del
segmento afectado con exteriorizacin de ambos cabos.
Las anastomosis primarias estn formalmente contraindicadas.
Las piezas extirpadas deben ser abiertas y estudiadas
por el cirujano y el patlogo en el mismo acto operato-
Fig. 8. Cncer del rectosigma e isquemia colnica en el descendente. Intervenido el

paciente se constataron ambas lesiones.
rio. Vsceras con aspecto normal por su superficie serosa pueden tener lesiones extendidas en la mucosa y submucosa sin lmites apreciables.
En resumen, el tratamiento de la isquemia colnica
consiste en la temprana identificacin de la entidad y en
la continua vigilancia evolutiva de los pacientes.
Si la evolucin es buena, ningn gesto quirrgico debe
ser indicado.
Si las lesiones son irreversibles y hay importante compromiso del estado general, no debe demorarse la ciruga.
III-342
bIbLIOGRAFA
1.
2.
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4.
5.
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III-343
ECTASIAS VASCULARES DEL COLON

LEN FRANCISCO KESNER
ALBERTO LUIS TRONG
Ex presidente de la Sociedad Argentina de Gastroenterologa. Exmdico cirujano del Hospital de Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino. Udaondo (Bs.As.)
INTRODUCCIN
Las ectasias vasculares del colon principalmente del colon derecho corresponden a una patologa con identidad
propia, aceptada en la actualidad como causa importante
de hemorragia digestiva baja en el geronte8.
Numerosos casos de lesiones vasculares sangrantes del
tubo digestivo, han sido descriptos desde el ao 1800, pero fue Margulis y colaboradores11 quienes en los ltimos
25 aos describieron e identificaron lesiones cecales por
medio de la arteriografa, y resaltaron su bien reconocida
importancia como causa de sangrado.
En los ltimos veinte aos, dos factores ayudaron a reconocer una nueva entidad como factor causal de hemorragia digestiva baja. Al referirse a nueva no implica que
sea una enfermedad que surge en la dcada del 70 sino que
es en se entonces cuando empieza a diagnosticarse y a investigar sobre su historia natural.
Los dos factores determinantes de este proceso fueron,
por un lado el aumento de la edad promedio de la poblacin, que con los progresos en todos los campos se va extendiendo dia a dia posibilitando de esta manera el descubrimiento de enfermedades que antes no se conocan en
profundidad pues la poblacin a analizar era pequea, y
porcentualmente la aparicin de estas entidades no se daba con los ndices que permitiesen agruparlas como una
presentacin propia, con caractersticas que permitieran
diferenciarlas de otras patologas.
Al aumentar la edad promedio de vida aumentan los sujetos pasibles de padecer esta enfermedad con lo que cada
dia son mayores los conocimientos sobre la misma y los investigadores pueden confirmar las conjeturas sobre sus orgenes y plantear lneas de trabajo para protocolizar su
diagnstico, tratamiento y confirmacin anatomopatolgica.
Por otro lado los progresos en los medios diagnsticos
llevaron a adaptar muchos de ellos al estudio de las hemorragias digestivas, en este caso bajas. Con la nueva interKESNER L y TRONG A; Ectasias vasculares del colon.
Mdico Cirujano del Servicio de Ciruga del Hospital

de Gastroenterologa C. Bonorino Udaondo, Buenos
Aires
pretacin de determinados medios diagnsticos se combati el trmino idioptico con el que se sealaba aquellos
procesos en los que no se encontraba la causa de sangrado;
pero que con medidas generales se recuperaba al paciente
o no. De all que la inquietud de los investigadores llev a
aplicar de manera novedosa los procesos diagnsticos existentes o los que se iban incorporando de manera tal de
apuntar ms a la comprensin de esta entidad
Las angiodisplasias recibieron distintas denominaciones
tales como malformaciones arteriovenosas, angiomas o
aneurismas vasculares, hasta que en la actualidad se acepta
en forma ms especfica su denominacin al mejorar la
comprensin de su etiopatogenia, su diagnstico y tratamiento; todo esto permiti conocer mejor la problemtica
y darle un orden clnico y patolgico que hizo posible su
diferenciacin de otras entidades vasculares con cuadros
parecidos.
Desgraciadamente en el presente persiste una confusin
sobre estas lesiones debido a las diversas denominaciones
que reciben segn el autor de cada comunicacin. Unos
hablan de ectasias de ciego, otros de angiodisplasias, malformaciones arteriovenosas, angiomas o telangiectasias.
Siguiendo a Boley5 los autores prefieren nombrarlas como Ectasias Vasculares, descartando con este trmino otro
tipo de lesiones; y por que adems, refleja en forma precisa su concepto sobre patognesis.
Hemorragia Digestiva Alta

Divertculos
Angiodisplasia de Colon
Plipos Colnicos
Cncer
Colitis Isqumica - Infecciosa - Radiante
Coagulopatas
Vasculitis
Enfermedades Inflamatorias del Intestino
Cuadro Nro. 1.- Causas de hemorragia digestiva baja en el gerente.
III-343
hemorragia.
No est demostrado que haya mayor incidencia en uno
u otro sexo; pero s aumenta su frecuencia de aparicin a
partir de los 50 aos pudiendo afirmar que en la poblacin
mayor de 65 aos el 25% de ellos tiene angiodisplasia de
colon derecho sintomtica o no.
INCIDENCIA
Los conceptos predominantes, respecto a las causas de
hemorragia digestiva baja en pacientes por arriba de 60
aos, han cambiado constantemente. Lockhard-Mummery, en 1923, en su libro sobre Enfermedades del Recto
y Colon y su Tratamiento Quirrgico10, consideraba que
los tumores eran la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja. Entre los aos 1940 y 19543 resultaban cada
vez ms frecuentes los informes y publicaciones sobre hemorragias atribuibles a la enfermedad diverticular del colon. Pero esta hiptesis se basaba en el diagnstico por exclusin, o sea por la imposibilidad de identificar otra causa en pacientes con divertculos.
En 1960, Margulies11 utilizando una arteriografa
quirrgica para identificar una malformacin arterial del
ciego que haba provocado una hemorragia masiva en un
hombre de 68 aos, describe por primera vez esta lesin
sangrante que fue interpretada como una anomala.
Desde entonces y despus de la introduccin por Baum3
de la angiografa selectiva para identificar el origen de la
hemorragia intestinal, han aparecido numerosas publicaciones relacionadas con casos de hemorragias procedentes
de pequeas anormalidades vasculares del ciego. Boley en
19795, sugiere que estas ectasias vasculares o angiodisplasias son tan importantes, e incluso ms, que la enfermedad
diverticular en lo que se refiere a la etiologa de hemorragia baja en el anciano.
Sobre un total de 800 hemorragias digestivas bajas estudiadas en el Hospital Municipal de Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino Udaondo de esta ciudad, los autores han llegado a la conclusin que las Ectasias y los Tumores son las causas ms frecuentes de sangrado bajo grave8.
Tales estudios reflejan tanto el perfil cambiante de las
causas aparentes de las hemorragias, como la naturaleza
inexacta de los criterios sobre los cuales se basan stas.
El problema de atribuir el sangrado a una ectasia vascular o a una diverticulitis, en los casos en que dicha hemorragia no se detecta endoscpicamente o por extravasacin
del contraste en las angiografas, se ve agravado por la frecuente incidencia de estos trastornos sin prdida de sangre
en personas mayores de 60 aos. Se ha calculado que los
divertculos estn presentes en un 50% en la poblacin
mayor de sesenta aos7.
En un estudio de Kesner en colaboracin con Boley8 se
demostr que las ectasias de la mucosa colnica puede detectarse en ms de un cuarto de los individuos de esa edad,
que no presenta ningn tipo de hemorragia.
La incidencia de angiodisplasia referida a colonoscopas
indicadas por mltiples causas vara entre 0,2% y 6,2%.
Siendo entre 2,6% y 6,2% en aquellos pacientes que fueran examinados por hemorragia digestiva baja contra
0,2% al 2,9% en aquellos en que la indicacin no fue por
Por lo tanto en ausencia de un foco hemorrgico demostrado, la nica base para determinar si las ectasias identificadas, o los divertculos, son los causantes de la prdida de
sangre, reside en la evidencia indirecta derivada de la evolucin del paciente despus de la reseccin de la lesin sospechada.
ASPECTOS CLNICOS
Estas lesiones son de tipo degenerativas, y estn relacionadas con la edad, por consiguiente no debe confundirse
con las lesiones vasculares congnitas o neoplsicas observadas en parte del aparato digestivo y a cualquier edad.
Cuadro N 2 Algoritmo diagnstico en Hemorragia Digestiva Baja

2
III-343
divas en cinco de ellos fueron corroboradas.
PATOLOGA
CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA

EN EL GERONTE (S. J. Boley)
CAUSA
PORCENTAJE
Diverticulosis
43%
Ectasias Vasculares
20%
Idiopticas
11%
Colitis Radiante
6%
Cncer
5%
Plipos
4%
Colopata Isqumica
2%
Anticoagulantes
2%
Colitis Ulcerosa
1%
Otros
6%
Es muy dificultoso poner en evidencia a las ectasias del

colon derecho, con las tcnicas habituales de histopatologa. Sin embargo se ha podido demostrar que en algunas
ocasiones hay signos directos de ectasias, con dilataciones
y trombosis, pero en rigor cientfico no se ha comparado
estos hallazgos con individuos afectados de otras enfermedades ni con pacientes fallecidos de causas extradigestivas.
En la actualidad la tcnica para la localizacin e identificacin de las ectasias consiste en la inyeccin de goma siliconada, Microfil, a travs de catteres que se introducen en
una o ms de las arterias nutrientes del colon resecado. Este procedimiento produce una pieza anatmica con magnficas transparencias, y donde se observan con claridad los
vasos sanguneos del colon, pudiendo identificar lesiones
por medio de un microscopio de diseccin o por transiluminacin. Uno de los autores (Kesner) logr evidenciar estas lesiones por iluminacin poderosa luego de resecar un
colon sin diagnstico de exactitud8 ver Fig. 1y 2.
En las piezas as tratadas se observ una prominente di-
Cuadro Nro. 3. Porcentaje de hemorragias digestivas bajas segn patologa.
Es caracterstica que las ectasias venosas se produzcan en

pacientes por arriba de los sesenta aos, no se relacionan
con lesiones angiomatosas de otras vsceras; se localizan
casi siempre en el ciego o en la porcin proximal del colon ascendente, por lo general son mltiples y habitualmente pequeas de menos de 5 mm. De dimetro. Pocas
veces pueden ser identificadas por el cirujano durante la
intervencin o por el patlogo que emplea las tcnicas habituales de laboratorio; por ltimo es comn que slo
puedan diagnosticarse por la arteriografa selectiva o por
la fibrocolonoscopa lejos de sus perodos sangrantes.
Las hemorragias procedentes de las ectasias pueden ser
recidivantes y de bajo grado, aunque aproximadamente el
15% de los enfermos padecen de hemorragias masivas
graves. A menudo la naturaleza de la hemorragia y el grado de la misma varan en un mismo paciente segn los diferentes episodios. En distintas ocasiones los pacientes
suelen excretar heces sanguinolentas de color rojo brillante, de color marrn o melenas. Este aspecto refleja la gran
diversidad de las hemorragias de los capilares ectsicos, de
las vnulas y en las lesiones avanzadas, de las comunicaciones arteriovenosas. La prdida de sangre oculta con
anemia importante la hemos observado en el 25% de
nuestra serie8, 15 pacientes sufrieron ms de un episodio
hemorrgico; y 10 ms de tres o cuatro. La hemorragia se
detuvo espontneamente en el 70% de los pacientes y en
el resto la cada del hematocrito seriado, oblig a intervenciones quirrgicas de emergencia.
Siete de los pacientes de los autores, haban sido sometidos anteriormente a intervenciones quirrgicas intilmente, pensando que la causa estaba en otros rganos o
lugares. Uno de ellos tena una gastrectoma parcial, dos
tenan hemicolectomas izquierdas, dos haban sido sometidos a resecciones de intestino delgado y dos por ltimo
a hemorroidectomas. Ninguno de estos pacientes tena
documentacin histolgica o angiogrfica de focos de hemorragia, cuando fueron llevados a la operacin. Las reci-
Fig. 1. Compara el tamao de la cabeza de un alfiler con una ectasia.
latacin y tortuosas venas submucosas, en reas que por

mtodos comunes aparentaban normales. En una pieza
anatmica aparecieron cerca de 20 lesiones ectsicas.
Microscpicamente, las ectasias vasculares consisten en una
dilatacin distorsionada y delgada de elementos vasculares,
revestida en su mayor parte slo por endotelio y menos frecuentemente por una pequea cantidad de msculo liso5.
Los cambios ms precoces que aparecen en las estructuras vasculares normales son la dilatacin y el agrandamiento de las venas submucosas.
Lesiones ms avanzadas muestran un aumento en el nmero de elementos dilatados y deformados atravesando la
muscularis mucosae e involucrando la mucosa, hasta que
Fig.2. Lesiones avanzadas de una ectasia de colon derecho.
III-343
en los casos ms severos sta es reemplazada por un enrejado de elementos vasculares dilatados y distorsionados.
Como ltima fase se obtiene una imagen en que el endotelio adelgazado de los vasos es lo nico que separa la luz
vascular de la luz colnica; de all la fragilidad del sistema
que permite el sangrado ante cualquier noxa.
Al producirse la comunicacin arteriovenosa el patrn
histolgico cambia, pues la arteria que alimenta la fstula
se dilata, se esclerosa y su pared se adelgaza; por otro lado
la vena sufre el proceso contrario se arterioliza mostrando
una hipertrofia de la ntima y del msculo liso.
Estructuralmente parecen ser venas, vnulas o capilares
ectsicos. El grado de distorsin de la arquitectura vascular normal, vara en las diferentes lesiones, aunque la ms
constante y aparentemente la primera anormalidad observada en las lesiones que hemos estudiado, es la presencia
de venas submucosas dilatadas, muchas veces de gran tamao.
Las lesiones progresivamente ms extensas, muestran
mayor tamao de vasos dilatados y deformados, los cuales
atraviesan la muscularis-mucosae y llegan hasta la mucosa.
En las lesiones ms graves, sta queda sustituida por un laberinto de canales vasculares dilatados y distorsionados
(ver fig. 3).
De acuerdo a estos estudios y a la parte clnica y comparativa bien estudiada por Boley5 y Kesner8, juntamente con
las piezas inyectadas con goma siliconada, creemos que las
ectasias vasculares son lesiones degenerativas, asociadas
con el envejecimiento y representan una entidad nica diferente de las anormalidades intestinales anteriormente citadas.
Se piensa que la causa directa es la obstruccin repetida,
parcial, intermitente y de bajo grado de las venas submucosas, especialmente en los lugares donde stas atraviesan
las capas musculares del colon. Esta obstruccin repetida
durante muchos aos, en los procesos de contraccin muscular de las fibrillas, y la distensin colnica, acaba provocando la dilatacin y tortuosidad, inicialmente en las venas submucosas y luego en forma retrgrada de las venas
de las unidades arteriolo-capilar-vnulas, que drenan en el
interior de las mismas ver Fig. 3.
Por ltimo los anillos capilares que rodean las criptas se
dilatan y por consiguiente, se pierde la competencia de los

esfnteres precapilares, lo cul produce una pequea comunicacin arteriovenosa. El predominio de estas lesiones
degenerativas en la parte del colon derecho puede atribuirse a la mayor tensin de la pared cecal en comparacin
con el resto del colon, segn el principio de Laplace. Wangensteen ha modificado esta formula afirmando que T = .
D.P. donde T es tensin de la pared intestinal, D dimetro
y P presin intraluminal.
No hay que olvidarse que la presin intraluminal del ciego es muy alta, lo mismo que la tensin de sus paredes que
no es superada en ninguna parte de su anatoma.
No se piensa que las estenosis articas, presentes en el
25% de los pacientes con ectasias vasculares hemorrgicas,
desempeen algn papel en la gnesis de estas lesiones,
aunque aumentan las probabilidades de sangrado en los
pacientes que tienen ectasias. La reducida presin de perfusin puede provocar una necrosis isqumica de la capa
epitelial que separa los vasos ectsicos de la luz del colon.
Galdabini1 y Baer y Ryan2 remarcan la similitud entre las
dilataciones venosas de la hipertensin portal, la congestin cardaca y las lesiones cecales paralelas a los divertculos sangrantes, con las ectasias. La simple diferencia es que
el aumento del dimetro de las venas, es tardo y generalmente es limitado a la submucosa. En las otras lesiones citadas, la obstruccin y dilatacin es ms central y abarca
tambin el hgado y parte de la circulacin esplcnica.
Semba y Fujii13 y Noerr y Derr12 demuestran que las contracciones del colon repercuten sobre la circulacin venosa del mismo. Hay una innumerable serie de factores que
repercuten sobre las arterias y venas del ciego, pero estas
ltimas son fcilmente colapsables y se dejan comprimir
con mayor facilidad que las arteriolas. Esta congestin venosa agrava las reas involucradas y repercute sobre el flujo arterial. Esta secuencia repetida durante muchos aos
debe ser la causa de estas lesiones degenerativas.
Otro hallazgo histolgico es la aparicin de embolias o
cristales de colesterol, en las arteriolas vecinas a las reas
de ectasias venosas.
Esto ya fue descripto originalmente por Galdabini1. Estos trastornos estn relacionados ms que con esta entidad,
con un proceso de ateromatosis generalizada en pacientes
de edad avanzada.
Este autor en su descripcin original encuentra que estos cristales de colesterol estn presentes en las biopsias renales efectuadas en un importante nmero de pacientes.
Los trabajos de Hamonier6 confirman la teora de los autores, pues en el 37% de los especmenes estudiados sobre
una poblacin de 40 casos, encuentra cambios de angioectasia y microarborizaciones a lo largo de las venas submucosas. Ellos concluyen diciendo, que estas inocentes dilataciones son lesiones degenerativas y nicamente presentes
en sujetos de edad, y son potencialmente causa de hemorragia digestiva baja, con el correr del tiempo.
Fig. 3. Corte Histolgico donde se observa la dilatacin y distorsin de los elementos vasculares
4
III-343
ARTERIOGRAFA SELECTIVA
tramural densamente opacificada, dilatada y tortuosa y

que se vaca lentamente; todo esto refleja alteraciones
ectsicas de las venas submucosas y aparece en ms del
90% de los casos en las ectasias venosas (Fig. 4).
Un penacho vascular presente en el 70 a 80% de los casos, representa una lesin ms avanzada y corresponde a la
extensin del proceso degenerativo de las vnulas de la
mucosa.
La vena de llenado rpido es indicativa de una ectasia ve-
En la ltima dcada ha quedado bien establecido el valor de la arteriografa selectiva para localizar los focos de
hemorragia gastrointestinal aguda.
En animales de laboratorio Baum y Nusbaum3 demostraron que era posible detectar hemorragias de slo 0,5
ml. Por minuto. Sin embargo la hemorragia intermitente
o la interrupcin de la prdida de sangre antes del estudio,
as como una lenta velocidad de la hemorragia, puede limitar la deteccin angiogrfica.
Aproximadamente en las dos terceras partes de los pacientes la angiografa es til para identificar el origen de
las hemorragias digestivas bajas.
Ms que el estudio aortogrfico debe procederse a una arteriografa selectiva sobre los troncos de la arteria mesentrica superior y de la mesentrica inferior. En el estudio del
tronco inferior se determinan o reconocen lesiones en el colon izquierdo que son muy frecuentes. . ste estudio debe
hacerse previamente al relleno de la mesentrica superior
para que el contraste extravasado en ste no produzca confusiones en el colon izquierdo. Las incidencias en oblicuas
son obligatorias para permitir reconocer signos precoces
que en un estudio esttico se perderan.
La vascularizacin del ciego y del colon derecho est dada por la arteria ileoclica que se divide en una rama ascendente y otra ileal. A su vez stas se dividen en vasos anteriores y posteriores que tienen ramas de dos tipos.
Por un lado ramas largas en nmero de 4 a 6 para el ciego que transcurren por la subserosa hasta que atraviesan la
muscular describiendo una S reconocida en las arteriografas y en los estudios anatmicos. Estos vasos se anatomosan por ramas longitudinales a lo largo del borde antimesentrico.
Por otro lado los llamados vasos cortos de menor calibre
que irrigan el borde mesentrico y atraviesan directamente la mucosa.
La agrupacin del material de contraste extravasado en
un divertculo se observ en el 75% de los pacientes estudiados. Este hecho nos demuestra que este signo angiogrfico es realmente muy difcil de usar para establecer
un diagnstico diferencial entre extravasacin por ectasias
y/o por divertculos.
Sin embargo Boley y colaboradores5 han demostrado
que existen signos ms importantes que la extravasacin,
que slo la vio en el 10 al 20% de los pacientes que fueron sometidos a arteriografa. Esto es explicable porque las
hemorragias de las ectasias suelen ser episdicas y reiterantes.
Pero existen otros signos angiogrficos, que permiten el
diagnstico de ectasias o de otras lesiones vasculares del
intestino, incluso cuando no hay hemorragia.
Hay tres signos angiogrficos principales de las ectasias.
El primero de ellos y el ms frecuente, es el de la vena in-
Fig. 4. Arteriografa de AMS. Extravasacin del contraste en la luz del colon formando el
Penacho Vascular.
nosa; constituye un signo tardo y se detecta en el 60 al

70% de los casos (Fig. 5).
Los tres signos angiogrficos se hallan en ms de la mitad de los enfermos con ectasias hemorrgicas. Siendo el
ms precoz el relleno lento y prolongado de una vena intramural. A posteriori aparecen los penachos vasculares
por extensin del proceso degenerativo a las vnulas y ca-
Fig. 5. Relleno precoz de la vena ileocecal, persiste la extravasacin del contraste en la luz
colnica.
pilares y por ltimo el signo ms tarda en la evolucin de

esta enfermedad es el drenaje venoso precoz secundario a
la aparicin de una comunicacin arteriovenosa.
Por s sola la extravasacin intraluminal de material de
contraste no es adecuada para diagnosticar una ectasia,
5
III-343
aunque cuando se observa conjuntamente con cualquiera
de los signos de las ectasias, es indicativa de una lesin degenerativa sangrante e injuriada (Fig. 6).
A parte de estos signos principales podemos reconocer
otros que son accesorios al diagnstico.
Una hiperemia del segmento que acompaa la lesin debe considerarse como una llamada de atencin.
Un conglomerado anormal de arteriolas tortuosas pue-
En la Fig. 7 A se observa el estado normal de la pared cecal, donde la vena atraviesa las capas musculares del rgano.
En la Fig. 7 B las contracciones musculares aumentan la
presin intraluminal y la vena es parcialmente obstruida.
En la Fig. 7 C despus de repetidos episodios, durante
aos, las venas submucosas terminan dilatadas y tortuosas.
En la Fig. 7 D con el tiempo se ven afectadas en forma
semejante las venas y vnulas que drenan en la vena submucosa anormal.
En la Fig. 7 E se ve que en las fases avanzadas los anillos
capilares se comienzan a dilatar y los esfnteres precapilares terminan siendo incompetentes, y una pequea comunicacin arteriovenosa est presente a travs de una ectasia (ver Fig.7).
Fig. 6. A los 18 segundos todava persiste la substancia del contraste en los vasos venosos
mostrando el retardo evacuatorio de los mismos.
de encontrarse a lo largo del borde antimesentrico.

El reconocimiento de la extravasacin de material radio
opaco raramente es detectable cuando el sangrado se origina en los componentes venosos o capilares.
En los individuos en los cuales se ha detenido la hemorragia, la aspiracin gstrica, los estudios de coagulacin y
la fibrocolonoscopa, pueden o no ir seguidas de otros tratamientos para la misma (perfusiones intraarteriales con
vasopresina u octapresina).
Fig. 7. Esquema representativo de la fisiologa de la ectasia. (Explicacin en el texto).
FIBROCOLONOSCOPA
FISIOPATOLOGA DE LA ECTASIA
La colonoscopia ha incrementado el conocimiento de la

etiologa, el diagnstico y el tratamiento de las ectasias
vasculares del colon derecho.
Sin embargo, todo endoscopista debe conocer y tener
habilidad extrema, para diagnosticar y tratar este tipo de
lesiones hemorrgicas.
Hay lesiones neoplsicas, inflamatorias y vasculares, que
tienen mucha similitud entre s. Las ectasias son muy parecidas a los llamados spiders de los cirrticos, a las vrices
de enfermedades crnicas del hgado, a las telangiectasias
asociadas a enfermedades renales o hereditarias, y a las lesiones por vasculitis o isquemias reversibles.
La succin traumtica de la colonoscopa puede llevar a
un profesional no avezado a identificar lesiones que no
existen o confundirlas con otras y lo induciran a efectuar
tratamientos ineficaces o errneos.
Las lesiones ectsicas pueden ser evaluadas a lo largos de
todo el colon, no olvidando que su localizacin ms fre-
La causa exacta de estas lesiones no ha podido ser establecida pese a los estudios hechos por inyeccin y aclaramiento; pero con bastante exactitud se puede afirmar que
la ectasia es una lesin degenerativa asociada al envejecimiento de la persona. Los procesos normales de contraccin, distensin y relajacin en el ciego causan episodios
de obstrucciones vasculares parciales e intermitentes y de
poca intensidad que afectan las venas submucosas especialmente en el rea en que stas atraviesan las capas musculares del colon. Estos fenmenos repetitivos y transitorios dan origen a una consecuente dilatacin y tortuosidad de los vasos que en principio toma las venas submucosas y luego se extiende en forma retrgrada a los otros
componentes vasculares. En ltima instancia los anilllos
capilares pierden la capacidad de sus esfnteres produciendose la fstula arteriovenosa.
6
III-343
cuente es el colon derecho. En muchas ocasiones se han tomado biopsias de lesiones que se asemejan a las ectasias y
los patlogos dejndose llevar por los informes endoscpicos, llegan a la conclusin de falsos diagnsticos o de interpretaciones distorsionadas (ver Fig. 8).
Fig 9. Imagen intraoperatoria de una endoscopia yeyunal por via oral realizada en un paciente con hemorragias digestivas por una probable malformacin arteriovenosa (gentileza del Dr. Roberto Villavicencio, Rosario-Santa Fe).
cuenta un anlisis simple como la deteccin de sangre

oculta en materia fecal, que pese a no especificar el origen
del sangrado, ya sea de intestino delgado o colon, es el estudio ms simple y menos traumtico para estudiar un
sangrado crnico sin signos que lo exterioricen.
La sangre oculta positiva se traduce como una alteracin
de la ferremia o un descenso del hematocrito, en momentos en que no se puede diagnosticar una fuente de sangrado evidente, ni por la arteriografa ni por los istopos ni
con mtodos convencionales.
La endoscopa bidireccional ha podido demostrar lesiones sangrantes entre el 53 y el 62% de los casos8. Desde el
ao 19888 ya se conocan las adaptaciones de las sondas de
estereoscopia, y las primeras publicaciones demostraron
una exactitud del 33% en pacientes sangrantes.
En un estudio de las anemias de varios aos atrs se demostr que el 30% de ellas eran debidas a deficiencias de
hierro, el 37% tenan hemorragias gastrointestinales indefinidas y el 41% eran pacientes que haban recibido tratamiento con antiinflamatorios no esteroides.
Wayer9 en 1997 relat que las angiodisplasias eran las lesiones ms comnmente identificadas con el uso de la estereoscopa, teniendo resultados positivos entre el 38 y el
75% segn los operadores.
La laparotoma exploradora est reservada exclusivamente para pacientes con hemorragias persistentes, cuyos exmenes anteriores han sido negativos y en ninguno de ellos
se pudo demostrar de manera fehaciente la fuente de sangrado. Si los pacientes no han tenido estudios previos y la
indicacin quirrgica es de emergencia slo puede llegarse al diagnstico en un 30% de los casos.
La teraputica endoscpica o quirrgica de las lesiones
vasculares sangrantes del intestino grueso, es considerada
generalmente la mejor opcin; pues en la mayora de los
pacientes resulta tcnicamente factible permitiendo una
clara y efectiva localizacin de la lesin con lo que se obtienen ndices de resangrado a largo plazo muy bajos. Esta
posibilidad se presenta mejor que una teraputica mdica
de resultados dudosos.
Fig. 8. Imagen colonoscpica de una lesin ectsica de sangrado reciente.
Un hecho llamativo en estas lesiones es la aparicin de

anormalidades vasculares que se aprecian a travs de la mucosa colnica y que tienen especial localizacin en la submucosa.
El flujo arterial de estas lesiones es influenciado por mltiples factores, incluyendo la presin arterial central, el volumen sanguneo, la viscosidad de la sangre y la hidratacin del paciente.
Por ejemplo, las ectasias venosas, los spiders y las telangiectasias no pueden ser evidenciadas en pacientes con
anemia severa, shock o dficit circulatorio inadecuadamente corregido.
El indiscriminado uso de drogas como Demerol o Valium, disminuye la prominencia de anormalidades vasculares, lo mismo que el uso de narcticos o txicos como la
nicotina, cocana u opiceos.
En ocasiones si la hemorragia es persistente, puede estar
indicado efectuar una enterocolonoscopia intraoperatoria
(ver Fig. 9).
Las comunicaciones sobre este procedimiento en el
diagnstico de las ectasias han dado resultados contrapuestos.
Las imgenes colonoscpicas van desde pequeas manchas rojizas coronadas por pequeos vasos o en ocasiones
se presenta como una simple erosin de la pared cecal.
OTROS ESTUDIOS
En este grupo consideramos a pacientes que tienen antecedentes de repetidas transfusiones de sangre, investigacin y hospitalizacin prolongada sin diagnstico, y cuadros clnicos con indeterminadas tendencias u orientaciones, por lo que su manejo debe seguir una secuencia coherente, efectiva y poco traumtica.
El gastroenterlogo a cargo de la pesquisa debe tener en
7
III-343
VALOR DIAGNSTICO
DE LA ENTEROSCOPA
(Gastrointestinal Endoscopy 1993: 39: 344)
tumores del colon y los tumores de intestino delgado se extirpan hoy quirrgicamente con altas probabilidades de
xito.
Los problemas ms difciles y que originan mayor polmica, se originan cuando se debe tratar pacientes mayores
de sesenta aos, con hemorragia baja grave.
El reconocimiento del importante papel de las ectasias
vasculares, como causa de hemorragia en pacientes aosos,
as como el desarrollo de la angiografa y de la colonoscopia como instrumentos de diagnstico y tratamiento, han
obligado a reconsiderar el criterio frente a esta eventualidad.
El problema es cuando coexisten lesiones vasculares derechas y enfermedad diverticular del colon (ver Tabla N
4). Por lo general el diagnstico de una hemorragia por divertculos se ha basado en datos insuficientes.
Los divertculos provocan un solo episodio hemorrgico, en contraposicin con las ectasias que se presentan en
varias oportunidades y a veces es ms importante en gravedad que la de origen diverticular. En la mayora de los
casos documentados la hemorragia diverticular provena
del colon derecho.
Cuando el diagnstico ha sido efectuado angiogrficamente, y la reseccin se efectu en la ubicacin precisa, las
hemorragias no vuelven a repetirse.
Por eso insistimos que si el angiograma revela hemorragia en un divertculo, y persiste la prdida sangunea despus de la infusin de vasopresina intraarterial o intravenosa, se debe practicar una colectoma segmentaria.
Si un angiograma revela ectasias del colon derecho, con
extravasaciones o sin ellas, se practica una hemicolectoma
derecha. sta se lleva a cabo como procedimiento electivo.
La extensin de la reseccin, no debe alterarse por la presencia de divertculos en el colon izquierdo, slo se extirpa la mitad derecha del colon.
Si el angiograma es normal y el paciente sangra activamente, se practica una colectoma subtotal con conservacin del recto, si con ello se detiene la hemorragia, el enfermo quedar en observacin.
Las colectomas subtotales ampliadas, slo deberan utilizarse como un ltimo recurso. Esta decisin debe ser llevada a cabo, cuando no se ha podido realizar un angiograma, cuando la endoscopa ha resultado intil, cuando la
exploracin radioisotpica fue negativa y cuando los intentos por realizar una leo o yeyunoscopa alta o baja o intraoperatoria resultaron vanos.
Creemos que la morbi-mortalidad inicial y tarda de las
colectomas ampliadas en sujetos ancianos, es muy superior a los ndices que habitualmente se publican.
- 30% anemias por deficiencia de hierro

- 37% anemias de causa desconocida
- 41% anemias por administracin de AINES
- 34 al 75% angiodisplasias o malformaciones vasculares
Cuadro Nro. 4. Eficiencia de la Enteroscopa
TRATAMIENTO MDICO
La teraputica mdica est reservada para las lesiones
vasculares difusas de los intestinos, para las lesiones inaccesibles por su localizacin, para los pacientes que siguen
sangrando despus de mtodos endoscpicos o quirrgicos o para los pacientes en que las condiciones generales
impiden realizar una teraputica quirrgica.
En qu consiste la teraputica mdica? Antes que nada
en la recuperacin del estado general del paciente, reponiendo su volemia y su medio interno con transfusiones y
con fluidos endovenosos y sales. Se debe normalizar el
aporte de hierro y suprimir la ingesta de cido acetilsaliclico, antiinflamatorios y anticoagulantes.
En segundo lugar diremos que desde 1950 se est usando la terapia hormonal para las malformaciones vasculares. Los estrgenos o la asociacin estrgenos - progesterona4 fueron utilizados en el tratamiento en diversos casos de
hemorragia digestiva de diferentes localizaciones. Muchas
de estas publicaciones no cumplieron con el rigor cientfico necesario y sus resultados fueron de dudosa aceptacin.
Pero el estasis sanguneo presente en la microcirculacin
mesentrica, con el uso de estas drogas, fue documentado
en animales de laboratorio obteniendo as un descenso del
flujo minuto sanguneo en las vellosidades intestinales.
Otra teraputica utilizada con xito es el empleo de somatostatina4; pero sus resultados no fueron evaluados en el
mediano y largo plazo. La aplicacin de octeotride de 0.1
mg por va subcutnea dos veces por da fue usada en pacientes con hemorragia baja de mediana intensidad.
La clnica gastroenterolgica sigue siendo el dato ms
importante para ubicar a estas lesiones sangrantes (ver Algoritmo Diagnstico).
El tratamiento quirrgico de muchas de las causas que
ocasionaban hemorragias digestivas bajas, en pacientes de
riesgo moderado, es un procedimiento bien estandarizado.
El divertculo de Meckel, las duplicaciones de intestino, los
8
III-343
DE LAS HEMORRAGIAS DIGESTIVAS BAJAS
ENFERMEDAD
DIVERTICULAR
* 50 aos en el 33%
* Ambos sexos
* Sangran lado derecho
entre 50 a 80%
* Arterial
* Sangra uno solo
* Hemorragia no
recurrente
* Arteriografa ,
colonoscopa y/o bario
* Anatomia patolgica
de rutina
*Tratamiento mdico.
fracaso quirrgico
Grado I: Prdida aguda menor del 15% del volumen

circulatorio total, frecuencia cardaca ligeramente
aumentada, frecuencia respiratoria, tensin arterial, prueba de posicin y lleno capilar normales.
ECTASIAS
* 25% en ms de 60 aos
* Masculino en el 70 %
* Sangran colon derecho
en el 90%
* Venosa
* Sangran varios
* Hemorragia recurrente
y contnua
* Arteriografa
y colonoscopa
* Estudios especiales
Grado II: Prdida aguda entre el 20 y el 25% del volumen circulatorio total, frecuencia mayor de 120,
frecuencia respiratoria de 24 a 32, relleno capilar
disminuido y diuresis conservada.
Grado III: Prdida aguda entre el 30 y el 35% del
volumen circulatorio total, hipotensin arterial, excitacin o somnolencia y diuresis disminuida.
Grado IV: Prdida aguda masiva del 40 al 50% del
volumen circulatorio total, pulso filiforme, estupor o
coma y anuria.
* Tratamiento mdico,
endoscpico
y/o quirrgico
Cuadro Nro. 6. Clasificacin de Hipovolemias Hemorrgicas del American College of

Surgeons 1980
Al igual que en otras publicaciones el sexo masculino fue

preponderante con el 75% de los casos. No se encontr diferencias de razas, lugares de residencia ni hbitos alimentarios.
Cuadro Nro. 5. Diagnstico diferencial entre divertculos y ectasias
EXPERIENCIA DE LOS AUTORES:

En 16 aos, sobre un total de 8000 internaciones en el
Hospital de Gastroenterologa Dr. C. Bonorino Udaondo, 700 correspondieron a pacientes con hemorragias digestivas baja.
Las formas ms graves fueron detectadas en 48 pacientes
que presentaron sangrado por ectasias vasculares del colon
derecho; le siguieron en orden de gravedad, la colopata diverticular, las enfermedades inflamatorias, el cncer, los
plipos y por ltimo las hemorroides.
A todos estos pacientes se los estudi con la metodologa
propuesta por Boley y adaptada a nuestro medio por Kesner para el diagnstico de la hemorragia digestiva baja teniendo en cuenta la edad y las formas de presentacin
(Cuadro N 1 Algoritmo diagnstico).
La gravedad de la hemorragia, fue establecida de acuerdo a la clasificacin del American College of Surgeons
(Cuadro N 6).
PRESENTACIN
La severidad de la hemorragia digestiva baja vari desde

la anemia crnica hasta la forma cataclsmica.
Quince pacientes presentaron episodios de hematoquexia crnica de varios meses de evolucin.
Veintin pacientes tuvieron una forma de presentacin
brusca y fueron controlados con tratamiento mdico. De
estos tres debutaron con una hemorragia masiva; seis tuvieron dos episodios de sangrado variable y diez y ocho de
ellos sangraron en tres oportunidades.
Edad
50 - 60
61 - 70
71 - 80
Nmero de casos Porcentaje

3
6,25%
18
37,75%
27
56%
Cuadro Nro. 7. Distribucin de acuerdo a edad.
INCIDENCIA
En los doce restantes la forma de presentacin fue de

anemia crnica con sangre oculta en materia fecal.
Pese a que la recurrencia del sangrado es una de las caractersticas de esta entidad nosolgica, nueve de los pacientes dejaron de sangrar en forma espontnea (23,8%).
Los restantes (76,2%) presentaron distintos tipos de sangrado (hematoquexia, melena, sangre oculta) en repetidos
episodios.
El 80% recibi dentro del esquema de tratamiento ml-
Los pacientes estudiados tenan ms de 50 aos. Tres slo correspondan a la dcada de 50 a 60 aos representando un porcentaje del 6,25% por arriba de los 71 aos se
ubicaron 27 pacientes que representaban el grupo ms numeroso de individuos con esta patologa siendo el 56%.
Los restantes se encontraban dentro de la dcada de lo 61
a los 70 aos representando 18 individuos que reflejaban
el 37,75% del grupo (Cuadro N 7).
9
III-343
tiples transfusiones de sangre, que se indicaron para restaurar la volemia, superar el estado de shock. En un caso
se superaron los dos litros y medio de sangre para compensar al paciente y tenerlo en condiciones de terminar los
estudios y recibir el tratamiento adecuado.
En nuestra serie no intentamos ni las inyecciones intraarteriales de sustancias vasoactivas ni la electrocoagulacin

con asa fra a travs de colonoscopia.
De los treinta y nueve pacientes intervenidos (81,3%) a
treinta y seis se le efectu una hemicolectom;a derecha
(92,3%) y a los restantes (7,7%) se plane una hemicolectoma pero ante signos de hemorragia en descendente y
sigma correspondiente a lesiones sangrantes simultneas
de origen diverticular y las ectasias se indic una colectoma total.
Nueve de los pacientes (18,7%) realizaron tratamiento
mdico; en dos de ellos por no avenirse a la intervencin
y el restante por mal estado general.
DIAGNSTICO
A los 48 pacientes se les efectu una esfagogastroduodenoscopa para descartar sangrado de la parte alta del tubo digestivo. Todos tambin, superada la emergencia, fueron sometidos a un minucioso estudio contrastado del
aparato digestivo; algunos los tenan de internaciones anteriores y fueron revisados.
El examen proctolgico con rectosigmoideoscopio rgido fue realizado en el total de los pacientes.
La arteriografa selectiva de arteria mesentrica superior
fue realizada en cuarenta y dos oportunidades confirmndose en todas ellas el diagnstico de ectasia vascular del
colon derecho. En tres ocasiones se objetiv extravasacin
de material de contraste dentro de la luz del ciego y en el
ltimo paciente el estudio no contribuy al diagnstico
por deficiencias tcnicas. En veinticuatro ocasiones se
agreg arteriografa selectiva de la arteria mesentrica inferior.
En treinta y nueve ocasiones se estudiaron los pacientes
con fibrocolonscopa que corroboraron los resultados del
estudio arteriogrfico y slo en uno se lleg a ver microulceraciones en el fondo del ciego.
Seis pacientes fueron estudiados con Tecnesio 99 corroborando el sitio de la hemorragia.
Aunque en ocho pacientes la ectasia vascular estuvo asociada a enfermedad diverticular del colon sigmoideo, se
comprob sangrado en forma simultnea en un solo paciente con los mtodos usados.
RESULTADOS
Los nueve pacientes que hicieron tratamiento mdico

no repitieron el sangrado controlndose entre uno y tres
aos.
De los treinta y nueve pacientes operados treinta de ellos
dejaron de sangrar despus de seis aos de riguroso control clnico.
Los nueve restantes fallecieron. Uno en el postoperatorio inmediato afectado de una coagulopata intravascular
diseminada.
En el posoperatorio mediato (a los dos meses) fallecen
cinco por una insuficiencia renal crnica u otras patologas asociadas; ambos no dejaron de sangrar.
Los tres restantes, por ltimo, vivieron cinco aos y ms
sin hemorragia y fallecieron de otras causas.
ANTECEDENTES
Dos pacientes tenan intervenciones previas por esta patologa y en ambos indiscutiblemente la teraputica fracas por no haberse determinado exactamente el lugar del
sangrado. A uno de ellos se le efectu una laparotoma exploradora con colostoma transversa y el restante sufri
una importante reseccin de intestino delgado.
En veinticuatro ocasiones la ectasia estaba asociada a enfermedad diverticular del sigmoide. En otro paciente las
ectasias se asociaron a un adenocarcinnoma de ciego y en
otro a lipomatosis de la vlvula ileocecal.
TRATAMIENTO
10
III-343
BIBLIOGRAFA
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11
III-345
M EGACOLON
ALFREDO GRAZIANO
PAULO RAMIREZ ROJAS
Jefe del Departamento Quirrgico del Hospital de

Mdico del Servicio de Coloproctologa y del

Servicio de Emergencias del Hospital de
INTRODUCCIN
Megacolon adquirido (Asociado con constipacin)
Idioptico
En nios
En adultos
Forma aguda (Ogilvie)
El megacolon es una dilatacin persistente de la luz colnica asociada con frecuencia a engrosamiento de la pared. Radiolgicamente el dimetro del rectosigma debe
ser mayor de 6.5 cm., el colon ascendente mayor de 8cm.,
o el del ciego ms de 12cm. El megacolon se puede encontrar en una diversidad de situaciones clnicas que pueden
ser agudas o crnicas y algunas constituyen verdaderas urgencias clnico-quirrgicas; por ejemplo: El megacolon txico, como complicacin de la enfermedad inflamatoria
intestinal o de colitis infecciosas severas y la pseudoobstruccin (Sindrome de Ogilvie) que se asocia con cirugas
abdominales, plvicas, ortopdicas, obsttricas, traumas
espinales-neurolgicos, enfermedades cardiovasculares u
otras patologas severas.
En este captulo se puntualiza sobre el megacolon del adulto,
su etiopatogenia, complicaciones, tratamiento y tcnicas quirrgicas, adems se resumiren los datos ms significativos de la enfermedad de Hirschsprung, entidad que ocasionalmente enfrentar el cirujano general cuando cursa oligosintomtica en la infancia.
Enfermedades Neurolgicas
Enfermedad de Chagas
Enfermedad de Parkinson y disfuncin del sistema nervioso central
Distrofia miotnica
Neuropata diabtica
Otras (gangliomatosis, disfuncin autonmica familiar)
Seudoobstruccin intestinal (formas "neurognicas")
Enfermedades que afectan el msculo de la pared intestinal
Esclerodermia y otras "Colagenopatas"
Amiloidosis
Seudoobstruccin intestinal ("formas miognicas")
Enfermedades metablicas
Hipotiroidismo
Hipopotasemia
Porfiria
Feocromocitoma (con ganglioneuromatosis)
DEFINICIN
Es la dilatacin segmentaria o total del intestino grueso cuyo
sustrato histolgico es la degeneracin, desaparicin o ausencia
de plexos nerviosos (submucoso - mientrico) que ofrece un obstculo funcional al paso de las heces.15
Drogas
Obstruccin mecnica
CLASIFICACIN:28
Megacolon Congnito (Enfermedad de Hirschsprung)
MEGACOLON ADQUIRIDO DEL ADULTO:
MEGACOLON CHAGASICO
Tipo Clsico
Segmento corto
Segmento ultracorto
Aganglionosis colnica total
Prdida zonal de ganglios, otras variantes (Displasia
neuronal intestinal)
Cuando los sntomas de constipacin no aparecen en la temprana infancia y descartando que el megacolon sea debido a una
anormalidad congnita se debe suponer que se trata de un megacolon adquirido. Es importante diferenciar algunos trminos
que muchas veces se usan como sinnimos, diferencia de la que
depende el manejo clnico y quirrgico adecuado.
GRAZIANO A y RAMIREZ ROJAS P; Megacolon.

1
III-345
Dolicocolon:
Elongacin del colon, encontrado en pacientes con constipacin crnica. (Fig. 1)
Fig. 1. Dolicocolon
Fig. 3. Megacolon total
Megacolon:
Dilatacin del colon abdominal sin causa mecnica de
obstruccin.
anormal, que muestra destruccin de los plexos nerviosos debido al Tripanosoma Cruzi. La etiologa chagsica con mayor
prevalencia en Brasil, Chile y Argentina es aceptada, existiendo varias teoras que intentan explicar la degeneracin neuronal y la dilatacin colnica1-15.
Teora txica (Fritz y Koberle): Una toxina neurotropa
parasitaria producira la degeneracin neuronal que probablemente afecta a todo el tracto digestivo20.
Teora alrgica (Okumura): la respuesta inmunoalrgica al
parsito o a uno de sus productos producira miosistis y arteriolitis necrotizante subserosa con lesin secundaria de los
plexos26.
Teora viral (Vasconcellos): Un virus se inoculara junto con
el parsito, produciendo una degeneracin de la fibra muscular con espesamiento de las fibras y alteraciones nucleares (vacuolizacin)
Las bases fisiolgicas tampoco son definitivas. Con
estudios manomtricos Moroni y Correa Neto resumieron las alteraciones motoras en hipermotilidad, hiperexcitabilidad e incoordinacin del rectosigma, HabrGamma y Moreira destacan la incoordinacin motora
sigmoideo-rectal y la acalasia del esfinter anal interno
desconocindose si existen otras alteraciones16-17-25.
Megarrecto:
Dilatacin de la ampolla rectal. No todos los pacientes con
megarrecto tienen megacolon y viceversa. (Fig.2)
Fig. 2. Megarrecto
ANATOMA PATOLGICA
Se encuentra dilatacin e hipertrofia muscular. Las clulas ganglionares pueden ser normales pero malfuncionantes o aparecer en nmero reducido o estar ausentes21. Puede haber infiltrados inflamatorios de poca cuanta como a
menudo sucede en cualquier tipo de megacolon, y las alteraciones degenerativas de los plexos con una variedad de
expresiones que a veces solo pueden apreciarse con tcnicas de histoqumica o argnticas. Estos mtodos han demostrado, tanto en el hombre como en estudios experi-
Megacolon total:
Dilatacin del recto y del colon. (Fig.3)
ETIOPATOGENIA
La enfermedad de Chagas es la causa ms frecuente de megacolon adquirido del adulto en Amrica del Sur, a diferencia de la causa congnita, el segmento colnico dilatado es el
2
III-345
mentales, que los plexos pueden daarse con numerosos
frmacos o sustancias neurotxicas que probablemente
pueden afectarlos por diferentes medios: alterando la colinesterasa, interfiriendo con el metabolismo de los cidos
nucleicos y lesionando los neurotbulos32. (Fig.4)
continencia) por rebalsamiento de heces lquidas entre

el fecaloma y la pared rectal. Algunos pacientes acuden
con cuadro abdominal agudo como complicacin de su
megacolon, presentando vlvulos o perforacin por decbito sobre planos seos15.
Diagnstico
La evaluacin se realiza por etapas, comenzando con la
historia clnica y el examen fsico. Se interrogar acerca de
cambios en el hbito evacuatorio, medicacin recibida,
antecedentes epidemiolgicos para Chagas. A todos estos
pacientes se les debe realizar un examen proctolgico con
rectosigmoideoscopa y un colon por enema que nos permitirn excluir causas orgnicas de obstruccin (Fig. 5).
Los estudios de laboratorio deben incluir serologa para
chagas, test de funcin tiroidea, calcio inico y glucemia
para evaluar hipotiroidismo, hipercalcemia y diabetes.
El siguiente paso es documentar el Reflejo recto anal inhibitorio (RRAI) mediante manometra anorrectal que
permitir diferenciar entre megacolon congnito y adquirido. Pudiendo confirmarse con una biopsia por aspiracin o quirrgica (Swenson), buscando alteraciones ganglionares.
Fig. 4. MEGACOLON CHAGASICO: Neuroganglios con difusa infiltracin linfoidea. Muscular propia con edema e infiltracin similar.
CUADRO CLNICO
El sntoma predominante es la constipacin, generalmente progresiva, de hasta semanas entre cada deposicin, llegando a ser refractaria a laxantes y enemas, muchos de ellos hacen fecalomas en la ampolla rectal o en
el colon izquierdo o sigmoideo. Los pacientes con megarrecto pueden presentar ensuciamiento (pseudoin-
Alteraciones en otras vsceras

El megacolon chagsico se asocia en un porcentaje variable a lesiones esofgicas que van desde trastornos de la
Historia clnica y Examen fsico

Examen proctolgico con RSC
Colon por enema
Excluir causas orgnicas de

obstruccin
Serologa para chagas

+
Interrogar y descartar otras causas

(ver cuadro 1)
MAR (RRAI)
+-
Ausente dudoso
Biopsia por aspiracin, o
Biopsia quirrgica (Swenson)
TRATAMIENTO MEDICO
Agentes que aumenten el volumen de las
heces
Grandes cantidades de lquido para
estimular el deseo evacuatorio
Laxantes salinos.
Ganglios
normales
Aganglionosis
DUHAMEL
CUADRO 1
Idioptico
Forma aguda (ogilvie)
Enfermedad de Parkinson y disfuncin del SNC
Distrofia miotnica
Neuropata diabtica
Otras (gangliomatosis, disfuncin autonmica familiar)
Seudoobstruccin intestinal (formas neurognicas)
Enfermedades que afecten el msculo de la pared intestinal
Esclerodermia y otras colagenopatas
Amiloidosis
Seudoobstruccin intestinal (formas miognicas)
Enfermedades metablicas
Hipotiroidismo
Hipopotasemia
Porfiria
Feocromocitoma (con ganglioneuromatosis)
Drogas
III-345
Fig. 6. Fecaloma
Fig. 5. COLON POR ENEMA: Megarrectosigmoide
motilidad hasta acalasia y megaesfago y alteraciones cardacas de la conduccin, siendo la ms comn el bloqueo
de rama derecha.
ALGORITMO DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO

(ver Cuadro 1)
COMPLICACIONES
Fecaloma: Son concreciones de materia fecal que se
ubican en la bolsa megarrectocolnica. Inicialmente asintomtica puede alcanzar grandes dimensiones y a veces
llegar a ser ptreas y con calcificaciones.
Examen fsico: El abdomen es globoso y asimtrico con
un tumor pelviano fijo o desplazable. La presin sobre el
tumor deja el signo de la fvea (Hofmokl), al levantar el
dedo el signo del despegamiento de la mucosa (Gersuny),
cuya traduccin audible con el estetoscopio es el signo de
Finochietto. La percusin demuestra matidez.
Fig. 7. Fecaloma calcificado
Tratamiento: La evacuacin se hace con enemas de solucin fisiolgica y dioctil, enemas de Murphy (leche,
miel y ocasionalemente agua oxigenada) e incluso con
maniobras manuales o instrumentales bajo anestesia.
Eventualmente si con las medidas anteriores no se evaca
y el paciente presenta cuadro de obstruccion intestinal baja se realizar tratamiento quirrgico: Laparotoma con
destruccin manual del fecaloma para su progresin y extraccin por va anal, de no ser posible se realizar reseccin con abocamiento a lo Hartmann, Lahey o Mickulicz
y eventualmente colostoma en pacientes con mal estado
general.
Tacto rectal: se palpa el fecaloma dentro de la ampolla,

cuando es sigmoideo se palpa la masa a traves de la pared
rectal.
Radiologa: se observa una tumoracin con moteado
caracterstico (imagen en miga de pan), ocasionalmente
signos de oclusin intestinal baja cuando este se impacta.
(Figs. 6-7)
4
III-345
Vlvulo (Fig. 8): Una asa sigmoidea larga y mvil con
un pie de meso estrecho por la mesenteritis retrctil son
las condiciones para la volvulacin que puede ser de 90,
180 360 constituyendo un cuadro de obstruccin intestinal baja, puede ceder espontneamente y reproducirse con alguna regularidad (vlvulo recurrente) (Fig. 9).
Depen-diendo del tiempo de evolucin y sobre todo
cuando son de 360 grados se puede producir isquemia y
necrosis del asa. Otra de las posibilidades es la oclusin
valvular descripta por Finochietto, producida por la cada
dentro del fondo de saco del asa megacolnica que provoca una marcada angulacin sigmoideorrectal.
FECALOMA
(Tacto rectal Radiologa)
Enemas de Murphy
+
Maniobras manuales o
instrumentales bajo anestesia
-
URGENCIA
Laparotoma:
1. Destruccin manual del fecaloma
2. Colostoma sigmoidea.
3. Reseccin:Hartmann-Lahey
TRATAMIENTO
DEFINITIVO:
DUHAMEL
VOLVULO
(radiografa simple de abdomen)
RSC:
devolvulacin (sonda tipo K227 o Fauchet)
Enemas con solucin fisiolgica.
Fig. 8. Obstruccin intestinal baja por vlvulo
Isquemia
Imposibilidad de devolvulacin
Perforacin
Laparotoma:
Hartmann (tipo)
Fig. 9. Mesenteritis retrctil
El diagnstico se ratifica con una ra-diografa simple de

abdomen donde se puede ver distension gaseosa, desparicin de haustras, dos asas paralelas de las mismas caractersticas y longitud, con distintos niveles (Fig. 10).
Fig. 10. Vlvulo: dos asas similares con distintos niveles
5
DUHAMEL
III-345
Fig. 11. Volvulo: Imagen en aspas de molino
El edema del mesosigma muestra el meso edematizado

con proyecciones laterales signo de las aspas de molino
(Fig.11). En la radiografa contrastada se ve el lugar de la torsin descripta como pico de ave, cabeza de ofidio o llama de
vela (Fig.12).
Fig. 13. Devolvulacin con sonda
r el segmento afectado, respetando la mayor parte posible

de colon y se realizar una operacin tipo Lahey si la longitud del cabo distal lo permite o se cerrar el mun rectal
intraperitoneal15.
Perforacin: El apoyo de un gran fecaloma sobre eminencias seas comprime la pared colnica y por isquemia
ocasiona una perforacin. El cuadro clnico es el de una
peritonitis cuyo tratatamiento ser quirrgico (Fig.14).
Fig. 12. Vlvulo: imagen en pico de ave
Tratamiento: Se debe intentar la devolvulacin bajo visin directa con rectosigmoideoscopa (mtodo de Bruunsgart), se pasa una sonda flexible tipo K227 o Fauchet, que
sirve tambin de vstago para impedir la recidiva. Por sta se
pueden practicar enemas con solucin fisiolgica, para posteriormente estudiar al paciente e instituir el tratamiento definitivo (Fig.13).
Fig 14. Megacolon con isquemia y perforacin
COMPLICACIONES
La presencia de signos de reaccin peritoneal que sugieran
perforacin, la visualizacin en la endoscopa de cambios
mucosos isqumicos o la imposibilidad de devolvulacin
son situaciones que obligaran a una laparotoma. Se reseca-
TRATAMIENTO DEFINITIVO
El objetivo del tratamiento es vaciar el colon y mejorar la
6
constipacin, para esto se usan agentes que aumenten el volumen de las heces y grandes cantidades de lquido para estimular el deseo evacuatorio, as como tambin laxantes salinos5.
Cuando falla el tratamiento mdico la ciruga es una opcin aceptable, se decide la ciruga cuando la constipacin
es pertinaz y tremendamente molesta para el paciente, ante
fecalomas a repeticin o vlvulos.
El tratamiento quirrgico ideal persigue la eliminacin de la
mayor cantidad posible de los segmentos disfuncionales, establecer una defecacin espontnea, conservar la longitud de intestino distal suficiente como para resguardar la funcin sensitiva del recto, de forma que se mantenga la continencia y preservar la potencia sexual, con ndices bajos de morbimortalidad.
El tratamiento quirrgico del megacolon chagsico sigue
siendo un tema de controversia.
Las numerosas intervenciones propuestas demuestran que
hasta la actualidad no existe una tcnica ideal reconocida por
todos los cirujanos1.
La operacin de Duhamel y sus modificaciones parecera ser la tcnica quirrgica que mejor responde a la fisiopatologa del megacolon, ya que modifica la incoordinacin motora y sortea una mayor longitud de segmento
aganglinico. Esto se fundamenta en los controles manomtricos postoperatorios, los buenos resultados funcionales obtenidos y el menor nmero de recidivas.4-7-16-17-25 La
mayora de las operaciones utilizadas para el tratamiento
quirrgico del megacolon congnito son usadas para tratar
el megacolon del adulto pero con resultados totalmente dismiles, debido a que uno es una enfermedad localizada y el
otro difusa4
2. SWENSON-CUTAIT:
Para evitar estas complicaciones este autor brasileo modifica la operacin anterior, efectuando una anastomosis diferida
al dejar una colos-toma perineal que se secciona en un segundo tiempo. (Figs. 16-17) Si bien disminuyen las complicaciones fistulosas y spticas no disminuyen las genitourinarias7.
Recto
Colon
descendido
Fig. 16 Tcnica de Swenson - Cutait
1. TCNICA DE SWENSON:
Liberacin del rectosigma hasta el plano de los elevadores, eversin transanal rectosigmoidea con un mandril de
rectosigmoideoscopio, seccin rectal por encima de la lnea de las criptas y exteriorizacin de la bolsa megacolnica, seccin en lugar sano y anastomosis externa terminoterminal y reintroduccin en la pelvis. (Fig. 15) Las
complicaciones ms importantes son las genitourinarias,
fstulas, abscesos, estrechez de la anastomosis e incontinencia.
Colon
descendido
Anastomosis
colorrectal
Fig. 17. Segundo Tiempo del Swenson-Cutait: (10-14 das) se reseca el excedente colnico y se
realiza anastomosis con el recto.
Fig. 15. Tcnica de Swenson
III-345
subtotal con cecorrectoanastomosis o de Deloyer - Kusmayer (ascendorrectoanastomosis termino - terminal). Se
efecta una colectomia subtotal, respetando el cecoascendente y rotndolo noventa grados en sentido inverso a las
agujas del reloj, realizando una anastomosis latero-terminal ascendento-rectal (Fig. 20). El fundamento radica en
que las heces lquidas vertidas en un recto denervado impide el esfuerzo de la onda peristltica evitando la recidiva. Nosotros observamos dehiscencias anastomticas y
gran dilatacin del cecoascendente con fecaloma.
3. RESECCIN ANTERIOR (DIXON)

Reseccin sigmoideorrectal a nivel de la segundo segmento sacro y anastomosis terminoterminal o terminolateral de
acuerdo a la boca rectal (Fig. 18). Presenta complicaciones
similares con el agravante del gran nmero de recidivas.
Fig. 18. Reseccin Anterior: Reseccin de la bolsa megacolnica y anastomosis colorrectal baja
4. CHAMBOULEYRON Y MUSSIARI (ENEMA INTERNO)

Fig. 20. a) Ascendento-rrectoanastomosis (Milanese) b) Radiografa con recidiva:
Dilatacin del ciego
Es una ileosigmoideoanastomosis sin reseccin, con el

fin de introducir material lquido ileal dentro de la bolsa
megacolnica para facilitar la evacuacin, los resultados
fueron malos con elevada morbimortalidad (Fig. 19).
6. COLECTOMA TOTAL E ILEORRECTOANASTOMOSIS

Se efecta en casos de megacolon total. La recada se produce a nivel del delgado, con gran dilatacin y severo cuadro
de contaminacin bacteriana3 (Fig. 21).
Fig 19. Enema Interno (Chambouleyron y Mussiari) Anastomosis Ileosigmoidea sin

reseccin intestinal
Fig. 21. Ileorrectoanastomosis. En la imagen radiolgica se observa una ileorrectoanastomosis con dilatacin del delgado.
5. ASCENDORRECTOANASTOMOSIS
7. DUHAMEL
Variante de la operacin de Vasconcellos (colectoma
En 1956 Duhamel describi un procedimiento en el

8
III-345
que se extirpa la bolsa megacolnica, manteniendo in situ
la porcin inferior del recto llevando el colon sano a travs de un tnel creado en el espacio retrorrectal. Se efecta una anastomosis colo-recto-anal interesfintrica, realizando de forma manual la sutura inferior y la superior entre la cara posterior del recto y anterior del colon descendido con dos pinzas colocadas en forma de V invertida9.
Una de las complicaciones era la incontinencia lo que motiv a Grob en 1959 a ralizar el mismo tipo de sutura por arriba de anillo anorrectal. Sieber y kiesewetter (1963) modifican
la tcnica realizando una anastomosis terminolateral por va
endoanal. Al mismo tiempo Haddad y Garca Castellanos
(1964) para evitar complicaciones de dehiscencia de sutura y
abscesos, exteriorizan el colon por va transanal a modo de
colostoma perianal, que es recortada en un segundo tiempo
entre 8-11 das, efectuando una amplia boca a nivel de la pared posterior del recto (Figs. 22-23-24-25) Gordon (1983)
utiliza un suturador mecnico circular para efectuar la misma anastomosis6-13.
Para evitar la estenosis, complicacin frecuente observada, evitar un segundo tiempo quirrgico, disminuir el
tiempo de internacin y brindar mayor confort postoperatorio a los pacientes, iniciamos en diciembre de 1992
nuestra experiencia con la tcnica de Duhamel modificada con doble sutura mecnica (DSM), agregando a la sutura circular otra longitudinal ampliando la boca anastomotica imitando la accin de las pinzas como lo hiciera
Duhamel en su tcnica original.
Fig 23. DUHAMEL HADDAD: Colostoma perineal
Fig. 24. DUHAMEL HADDAD: La colostoma se autolimita, necrosndose aproximadamente a nivel de su emergencia en el recto.
Fig 22. DUHAMEL HADDAD: Exteriorizacin del colon por el ano por va retrorrectal.
Fig 25 DUHAMEL HADDAD: (Recorte de la colostomia al 8-11 da). Se realiza una

reseccin triangular aplicando dos pinzas de Kocher en el tabique formado entre el recto
y la cara anterior del colon descendido y se sutura con material reabsorbible en la zona
de reseccin y en la cara posterior de la anastomosis colorrectal que est comprendida por
la lnea pectnea y la cara posterior del colon descendido.
III-345
TCNICA QUIRRGICA
Tiempo abdominal:
descenso cmodo del colon a anastomosar y facilitar las

maniobras abdominales para la ejecucin de la sutura. La
liberacin posterior debe llegar hasta el plano de los elevadores para asegurar una anastomosis en la unin anorrectal (Fig.28).
El paciente se coloca en posicin de Lloyd-Davies y se

explora el abdomen mediante incisin mediana infraumbilical. Se realiza la reseccin de la bolsa megacolnica sigmoidea (Fig. 26), se elige y prepara el colon a descender
de modo tal que el cabo a anastomosar llegue por debajo
del borde inferior del pubis para permitir una sutura sin
tensin, de ser necesario descendemos el ngulo esplnico. Luego se coloca el yunque del instrumento circular de
sutura mecnica en el extremo proximal ajustndolo con
la jareta de manera tradicional (Fig.27).
Fig.28. Diseccin de cara posterior, se realiza u tnel retrorrectal entre la fascia propia del
recto y la fascia rectosacra, sin diseccin lateral, hasta el msculo elevador.
El cierre del mun rectal se efecta a la altura de la reflexin peritoneal. Si el grosor de la pared lo permite utilizamos un instrumento de sutura mecnica lineal, de lo
contrario lo hacemos de forma manual. No efectuamos la
invaginacin rectal hasta completar la anastomosis retrorrectal (Fig 29).
Fig. 26. Reseccin de la bolsa megacolnica
Fig. 29. Cierre del recto con un instrumento lineal a nivel de la plica peritoneal
Fig. 27. Eleccin del colon a descender y colocacin del yunque en el cabo proximal
Se procede a la diseccin de la cara posterior del recto

que debe ser lo suficientemente amplia para permitir el
**La mayoria de las complicaciones se producen por

defectos tcnicos. el tnel retrorrectal debe ser lo suficientemente amplio para permitir el pasaje del colon a
descender, pero lo suficientemente justo para evitar la
acumulacion de secreciones que pueden infectarse, o
producir injuria vascular o nerviosa. El recto se libera
solamente en la cara posterior** Tiempo perineal:
Se coloca un separador de Parks y por palpacin combinada abdominoperineal se constata la correcta diseccin
en la cara posterior del recto. Se desciende el colon por va
retrorrectal con el yunque ya colocado. El cirujano perineal realiza un pequeo orificio en la cara posterior A
10
III-345
1cm. de la unin anorrectal para exteriorizar la punta del
vstago del yunque (Fig. 30).
Fig. 32. Esquema de la anastomosis colorrectal
Fig. 30. Salida del yunque a 1cm de la linea pectinea
Se introduce y ajusta el suturador circular completando as la anastomosis (Figs. 31-32-33).
Fig. 33. Anastomosis colorrectal termino-lateral a nivel de la lnea pectnea
Por ltimo se procede a la invaginacin del mun del

recto hasta el borde superior de la unin colorrectal (Fig.
38).
Fig. 31. Anastomosis colorrectal con un suturador circular
A continuacin se secciona el tabique formado por la pared anterior del colon descendido y la cara posterior del recto, para lo cual el cirujano abdominal tracciona hacia arriba
en forma suave el colon descendido y el mun rectal permitiendo que ambas paredes se contacten estrechamente. Se
introduce el instrumento de sutura mecnica lineal cortante con una rama en el recto y otra en el colon descendido y
al ser disparado logra una amplia boca anastomtica
(5cm.aproximadamente) (Figs. 34-35-36-37).
**Esta intervencin evita una diseccin plvica extensa, satisface mejor el tratamiento de sus bases fisiopatolgicas, conserva una parte del recto con funcin
sensitiva y una cara posterior motriz dada por el colon
descendido8-10-13-14-15-16-19-22-29-30-31-34-36.
Trabajamos con el intestino cerrado sin contaminar
la pelvis y la apertura del tabique colorrectal previene
la estenosis postquirrgica complicacion muy frecuente del Duhamel Hadad, preferimos un instrumento li11
III-345
Fig. 36. Esquema de la anastomosis terminada
Fig. 34. Esquema: apertura del tabique colorrectal
Fig. 37. Anastomosis colorrectal con ampliacin de la boca anastomtica
Fig. 35. Apertura del tabique colorrectal con un instrumento lineal cortante.
neal cortante largo (7.5 a 9cm.) ya que en la introduccin transanal el mango del aparato queda fuera del
ano y la doble hilera de agrafes que queda entre el margen anal y el borde superior de la anastomosis colorrectal no intervienen en la sutura; la invaginacin del recto la realizamos hasta el borde superior de la sutura para evitar la formacin de un fecaloma en un remanente rectal exageradamente largo. Un detalle muy importante de la tcnica es la confeccin de la anastomosis
colorrectal, el cirujano perineal elige por visin directa
el lugar de emplazamiento de la anastomosis.
Fig. 38. Invaginacin del mun rectal hasta el borde de la unin colorrectal
12
III-345
Todas las intervenciones quirrgicas que dejan el recto "enfermo"o no lo sortean estn condenadas al fracaso. "No vamos a caer en la exageracin de afirmar que
el problema del megacolon chagsico est solucionado
definitivamente con esta operacin, pero los resultados, principalmente funcionales nos permiten sostener
que estamos en lo cierto"(Helio Moreira)** (Fig. 39)
Fig. 39. Radiografa de control, se observa el mun rectal invaginado y la anastomosis

coloanal retrorrectal
MEGACOLON CONGENITO (ENFERMEDAD DE

HIRSCHSPRUNG)
Es un trastorno congnito del colon distal con una tasa de
incidencia de 1 en 5000 nacidos vivos. La enfermedad afecta preferentemente a varones y es mayor en gemelos monicigticos que en los dicigticos. La aganglionosis congnita
es diez veces ms frecuente en el sndrome de Down que en
la poblacin general y aproximadamente el 2% de los pacientes con megacolon congnito tienen sindrome de
Down. Otras anormalidades congnitas asociadas incluyen
la hidrocefalia, defecto del tabique ventricular, deformidaddes qusticas renales, criptorquidea, hipoplasia uterina, ano
imperforado, divertculo de Meckel, ependimoma del cuarto ventrculo, sndrome de Laurence-Moon-Biedl-Bardet,
sndrome de hipoventilacin central congnita, por lo que
se considera a la enfermedad de Hirschsprung como parte
de anormalidades en el desarrollo de la cresta neural. Adems ha sido asociado a mutaciones del cromosoma
10q11X2, a la neoplasia endocrina multiple (MEN) tipo
2B y al carcinoma medular espordico de la tiroides2-27.
lon distal, extendindose proximalmente a partir del ano

en una distancia de 3 - 40 cm (enfermedad de segmento
corto). El resto de los casos (enfermedad de segmento largo) muestra una lesin que alcanza hasta el colon proximal , y en el 5% de ellos est afectado todo el colon y parte del ileon distal. Las formas ultracortas son muy discutidas y algunos autores la consideran una acalasia esfintrica. (Figs. 40-41)
Se debe al desarrollo insuficiente de los plexos neurales
Fig. 40- 41. Segmento estentico afectado. En el colon proximal dilatado generalmente
se encuentran ganglios normales
del intestino distal por falta de migracin celular craneocaudal de la cresta neural. Lo ms frecuente es encontrar
el recto y el colon sigmoides afectado aunque se ha descripto trastornos de los esfnteres solamente. La enfermedad de todo el colon es poco frecuente y la extensin a intestino delgado es ms rara an27.
En el segmento estenosado (permanentemente contrado) no se encuentran clulas ganglionares ni en el
plexo submucoso (de Meissner) ni en el mientrico (de
Auerbach). En el colon proximal dilatado existe una zona intermedia (1-5 cm.) en la que el nmero de clulas
ganglionares est reducido (Fig. 42). Funcionalmente la
aganglionosis se traduce en una falta de relajacin del es-
FISIOPATOLOGA
En el 90% se localiza en un segmento del recto y el co-
Fig. 42. Hirshcsprung: Segmento estenosado anormal
13
III-345
fnter luego de la distensin rectal (Reflejo recto anal inhibitorio RRAI). Un 20% de nios normales tienen falso reflejo ausente, por lo que la respuesta positiva es una
fuerte evidencia en contra de enfermedad de Hirschsprung33.
TCNICA
DE
PULL
TROUGH ABDOMINOANAL DE SWENSON
(DESCRIPTA ANTERIORMENTE)
TCNICA DE INVAGINACIN RETRORRECTAL TRANSANAL DE DUHAMEL (DESCRIPTA
ANTERIORMENTE)
DIAGNSTICO
1. Los antecedentes clnicos de constipacin en la temprana infancia, al examen rectal la ampolla vaca y algunas
veces la palpacin de fecalomas sobre la proyeccin del colon izquierdo.
2. Colon por enema: confirma el diagnstico cuando se
observa la zona de transicin caracterstica entre el segmento rectal o rectosigmoideo afectado y el colon proximal dilatado, pero cuando el segmento es muy corto no se
demuestra radiolgicamente.
3. Rectosigmoideoscopa: se observa el recto vaco con
mucosa normal sin evidencia de obstrucciones orgnicas.
4. Estudios fisiolgicos: El reflejo recto-anal inhibitorio
es negativo (falta de relajacin del esfnter interno luego
de la distensin rectal) a diferencia de lo que ocurre en
personas normales y en el megacolon adquirido
5. Biopsia por succin: Se realizar en los pacientes con
sospecha clnica de Hirschsprung con RRAI negativo. La
presencia de ganglios en el plexo submucoso de Meissner
descarta la enfermedad. Si no se encuentran ganglios pero
con tcnicas de inmunohistoqumica se observan axones
hipertrficos la patologa se confirma.
6. Biopsia de Swenson: Se realiza a 3cm proximal a la lnea pectnea,porque normalmente a este nivel se encuentra ganglios disminuidos fisiolgicamente, se investiga
tanto el plexo submucoso como el mientrico en busca de
ganglios e hipertrofia de troncos nerviosos.
7. Determinacin de acetilcolinesterasa: por determinacin srica e histoqumica se encontrara aumentada como en la displasia neuronal. En esta ltima los valores so
mayores, por lo que son mas confiables los hallazgos histopatolgicos.
TCNICA DE INVAGINACIN ENDORRECTAL

DE SOAVE
Soave (1964) describi un procedimiento en el que se
divide la porcin superior del recto y se extirpa todo el
segmento de colon aganglionar que se encuentra por encima de este nivel. Se desprende a continuacin la mucosa del recto mediante una diseccin submucosa hasta un
nivel algo superior a la lnea pectnea, y luego se lleva el
colon ganglionar a travs del recto denudado hasta que alcanza el nivel del ano, efectuando la anastomosis (Fig.
43).
Fig. 43. Tcnica de Soave: Mucosectoma rectal con anastomosis coloanal
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
Todas las operaciones utilizadas en el tratamiento de la
enfermedad de Hirschsprung persiguen la eliminacin de
la mayor cantidad posible de los segmentos aganglionares,
preservar la funcin sensitiva del recto, pero difieren en la
forma en que se lleva el asa descendida y su fijacin en el
ano. Ninguna de las tcnicas diseadas hasta el momento
da resultado ideales23-24-35-37.
TCNICA DE GEORGENSON (LAPAROSCPICA

ENDOANAL)
Consiste en la movilizacin laparoscpica sigmoideorrectal, mucosectoma endoanal desde la lnea de las criptas y exteriorizacin del colon proximal a travs del recto
realizando la anastomosis a nivel del ano12-18.
14
III-345
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15
III-348
CoLItIS ULCEroSA. ASpECtoS GENErALES

y CLNICoS
ANBAL H. GIL
ALICIA SAMBUELLI
MdicodelaseccinEnfermedadesinflamatorias
intestinales.
JefedelaseccinEnfermedadesinflamatorias
intestinales.
HospitalMunicipaldeGastroenterologa.Dr.Carlos
BonorinoUdaondo
Unimportanteincrementoenlaincidenciadelasenfermedades inflamatorias intestinales observada en los

ltimosaos,hadadolugaraunmayorintersensuestudiodesdediferentespuntosdevista.
Sibienseconocenalgunosdelosmecanismosinvolucrados en la inflamacin intestinal y se han descripto
ciertosgenesquepredisponenapadecerestasenfermedades,pocosesabesobreloselementosdesencadenantesdeesteenigmticoprocesoinflamatorio.
La colitis ulcerosa (CU) junto a la enfermedad de
Crohn(EC)formanpartedelasdenominadasenfermedadesinflamatoriasintestinales,peroalreferirnosaestas
enlaprcticadiarialohacemosconexclusividadalaCU
yEC,paradiferenciarlasdeotrasenterocolitisespecificasoidiopticas.
Lahiptesismsaceptadaenlacolitisulcerosaesla
queunfactordesencadenante(antgenomicrobiano,alimentario),induceenlamucosaintestinalunarespuesta
inflamatoria inadecuada y crnica, en sujetos predispuestosgenticamente.
Podramosdefiniralacolitisulcerosacomounaenfermedadquesecaracterizaporafectarnicamentealcolon comenzando por el recto progresando en sentido
proximalenformacontnuaysimtrica,deextensinvariableconlesionespredominantementemucosasyque
en algunos casos puede presentar manifestaciones extraintestinales.
Elcursoclnicodelacolitissecaracterizaporperodos
deactividaddevariableintensidad(recidivas)quealternanconotrosdeinactividadoquiescencia(fasesderemisin)36.
La enfermedad puede presentar modificaciones respectoasucompromisocolnicoalolargodeltiempo,
observandoseunaprogresinensentidoproximalenun
porcentajevariablequeoscilaentreel35al70%17-49.
Laformademanifestarselaenfermedadesmuyvariabledeunpacienteaotro,laculseobservaenelgradodecompromisocolnico,enlostiposdepresenta-
cinclnicaascomoenlarespuestaterapetica.Seobserva,porejemploengeneralunapeorevolucinclnicarelacionadaconlaextensindelaenfermedad.Las
mismasserelacionanconformasfulminantes,corticoideodependientesyrefractarias.
Epidemiologa
Lacolitisulcerosahatenidounimportanteincrementoenlospasesdesarrollados,conunaincidenciaanual
entreel10-15casosporcada100.000habitantesporao
yunaprevalencia10vecessuperior41.
Lascifrasdeincidenciayprevalenciadifierenampliamentesegnlasregionesenconsideracin.Lospases
delnortedeEuropa,EstadosUnidos,Canad,pasesanglosajoneseIsraelsonzonasdealtaincidencia,mientras
queelestedeEuropa,Asia,fricayAmricadelSurson
consideradoscomodebajaincidencia.Lasvariaciones
geogrficasobservadasenlaincidenciaprobablemente
tenganqueverconfactoresambientalescomodiferenciaseneldesarrollotecnolgico,mayoraccesodelapoblacinalasalud,alimentacinyporotraparteafactoresgenticos.
Unodelosmotivosdesusubestimacin,porejemplo
seranlasprocttisdepocaexpresinclnicanodiagnosticadas.Laincidenciaesmuyvariablesegnlasdistintas
publicaciones, por lo que con estudios multicntricos
poblacionalesquizssepuedaestablecersiestasvariacionesobservadasenlaincidenciasonporcausasextrnsecasencadapoblacinorelacionadasadeterminantes
genticos.
Sehadescriptoclsicamenteunamayorfrecuenciaen
elsexofemenino,peroestudiosrecientesnoevidencian
aquellasdiferencias.
Nosedisponendedatosparaestimarlaincidenciaen
la Argentina. En el Hospital de Gastroenterologia
Dr.BonorinoUdaondo(BsAs)dondelaseccindeEnfermedadesInflamatoriasconstituyedealgunamanera
uncentrodederivacindeestasenfermedadesenelpas,
seatiendenactualmenteaproximadamente2700pacientes,2000deloscualessonportadoresdecolitisulcerosa.
GILAySAMBUELLIA;Colitis ulcerosa. Aspectos generales y clnicos.

CirugaDigestiva,F.Galindo.www.sacd.org.ar,2009;III-348,pg.1-16.
1
III-348
Laenfermedadpuededebutarencualquiermomento
de la vida, pero en general la mayor frecuencia se encuentraentrelos25-35aos,observndoseunsegundo
picodepresentacinentrelos65-75aos.
Hastaelmomento,nosedetectningnlocusdesusceptibilidadgenticaparalacolitisulcerosaquecaractericealaenfermedaduniversalmente.Sehandescriptopolimorfismosgenticosdelalelo2deantagonistasdelosreceptoresdelainterleuquina1noreproducidoenestudios
posterioresyrecientementedelgendemultirresistenciaa
drogasMDR1,peroestoshallazgosnosedanentodasla
poblaciones.SehadescriptotambinunaasociacinsignificativaconelaleloDRB10103,sobretodoenelsubgrupoconcolitisextensaymanifestacionesextraintestinales, pero se supone que en la colitis ulcerosa intervendranvariosgenesquedebensercaracterizada,interactuandoconagentesambientales.
Se han demostrado comportamiento diferentes para
distintosgrupostnicos;larazanegraconunaincidenciamuybajaylarazajudaconunaaltaincidencia.En
referenciaalaltimamencionada,elriesgodelapoblacinjudainmigranteestaaumentada4vecesenrelacin
alapoblacinnativa.Asimismo,losasiticosqueseradicaronenciudadesindustrializadasdeInglaterra,presentanunamayorincidenciaquelosquepermanecieron
ensulugardeorigen.Estoshechossoportanlahiptesis de que a la predisposicin gentica se le suma una
marcadainfluenciaambiental.
Existeunmayorriesgoparafamiliaresconsanguneos
de pacientes con colitis ulcerosa. Aproximadamente el
10%delospacientestienenantecedentesdefamiliares
conenfermedadinflamatoriaintestinal.
Eltabacotendraunefectoprotectorsobrelacolitis
ulcerosa.Seharelacionadoconunefectosobrelapermeabilidadintestinalyenbaseaestoseinvestiglaeficaciadelanicotinaparatratarlacolitisulcerosa.
Estudiosepidemiolgicosdemostraronquelaapendicectoma esunfactorprotectorindependientefrentealdesarrollo de la colitis ulcerosa. Puede estar relacionado
conelpapeldeltejidolinfoideenlaregulacindelarespuestainmunedelamucosaintestinal.
Lacolitisulcerosalibradaasuevolucinnaturalpresenta mayor mortalidad que la poblacin general. La
mismahadisminuidodurantelasltimasdcadasdebidoaltratamientomdicoyquirrgico.ApartirdeltratamientocorticoideoendovenosointroducidoporelgrupodeOxfordseredujoclaramentelamortalidaddel3060%al3%delaactualidad.Lamortalidaddisminuyeen
generalconeltiempodeevolucindelaenfermedady
esmayorenlospacientesdeedadavanzadaascomoen
losmsjvenes.
gresosrespectoalacomprensindelainduccinymodulacindelarespuestainmuneenlamucosaintestinal.
Enlapatogenadelaenfermedadinflamatoriaintestinal
estainvolucradaunaalteracindelaregulacindelarespuestainmune,desencadenadapordiferentesantgenos
intraluminalescomolaflorabacteriana,alimentos,antgenos virales ante una condicin de susceptibilidad
gentica.Estosfactoresproduciranunarespuestainflamatoriaincontroladadesencadenandoeldaotisular42.
Atravsdediferentesmodelosexperimentalesdeinflamacinintestinalsehandemostradoestasalteracionesinmunolgicas,observandoquelaactivacindelas
clulasTCD4delamucosajueganunrolfundamental
engranpartedelosprocesosderegulacininmunolgica,ydelaimportanciadelaflorabacterianaintestinal
comoiniciadordedichoevento.
Sehanimplicadomltiplesfactoreseneldesarrollode
lainflamacinintestinalcrnicadelasenfermedadesinflamatorias intestinales, dependientes del husped(
genticos) o adquiridos y del medio ambiente (tabaco,
antecedentedeapendicectoma).
En la coltis ulcerosa la respuesta inmune predominante depende de anticuerpos (inmunidad humoral),
conunaliberacinintramucosadeinterleukinas4,5,10.
Lasclulasplasmticasdelamucosacolnicaproducen
unagrancantidaddeinmunoglobulinasyunconsiderableaumentodeanticuerposdesubclaseIgG1capacesde
activarelcomplemento.Sepuededetectarenelsuerode
estos pacientes autoanticuerpos ( ej. anticolon, antineutrfilo)quenosontejidoespecficos.
Entreel60-80%depacientesconcolitisulcerosatienen anticuerpos p-ANCA (anticitoplasma de los
neutrfilosconpatrnperinuclear)condiferenteprevalenciasegnelreageogrfica.Deaqulabajaespecificidadysensibilidaddep-ANCAparaeldiagnsticode
colitis ulcerosa. Los anticuerpos p-ANCA tambin se
puedenencontrarenel15-20%defamiliaressanosde
pacientesconcolitisulcerosa59.
Otros anticuerpos IgG contra antgenos del epitelio
colnico,seobservanenel60%delospacientes,incluidosprotenasdelcitoesqueletodenominadastropomiosinas.(isoformas1y5).Medianteinmunofluoresenciase
observenelepiteliocolnicodepsitodeanticuerpos
IgGycomplementoactivadorelacionadosconlasprotenasdelastropomiosinas,hipotetizndosequeconla
liberacindemediadoresproinflamatorios(PGE2,TBXA2) podra amplificar y perpetuar un proceso inflamatoriodecausadesconocida.
Sinembargo,hastaelmomentonosehademostrado
queestosanticuerpospuedanocasionarlesinintestinal.
Unincrementodelasntesisdecitoquinasproinflamatoriasenlamucosa,comointerleuquina1B,6,8,16yfactordenecrosistumoralalfa(TNFalfa),fuobservadoen
larespuestainflamatoriaenlacolitisulcerosa.Noseco-
patogenia
Enlosltimosaossehanlogradoimportantespro2
III-348
noceexactamenteelmecanismontimodelcontroldela
sntesisdeestascitoquinas.
Sesabequelosfactoresdetranscripcin,comoelNF
B,queseliganalasregionespromotorasdelgen,actan
sobrelinfocitos,monocitosyclulasepitelialescolnicas
comoreguladoresdelaexpresininducibledelosgenes
demuchascitoquinas(IL1,6,8,TNF),observandosesu
actividadincrementadaenlamucosadelacolitisulcerosaenactividad.AsuvezelpropioNFBesactivadopor
citoquinas,comounmecanismodebiofeedbackpositivo perpetuando el proceso inflamatorio intestinal.
OtrosproductosbacterianospuedenactivarelNFBpor
mediodeunafamiliadereceptorestransmembranallamadosreceptorestoll-like50.
Elfactordenecrosistumoralalfa,tieneungrannmerodeefectosbiolgicosenlaenfermedadinflamatoriaintestinal;comoporejemploactivarlosmacrfagos,
liberarotrosmediadorescomoelxidontrico,prostaciclinayfactordeactivacindeplaquetas,favoreceelreclutamiento de clulas inflamatorias en la mucosa a
travsdelainduccindemolculasdeadhesin.LasclulasdelestromaenrespuestaalTNFtambienproduce
el factor de crecimiento de keratinocitos que origina
cambiosenelepiteliointestinal.
Las citoquinas inflamatorias tambin pueden ocasionar considerables cambios morfolgicos. La estimulacindelosfibroblastosintestinalesporpartedelaIL1B
y del TNF producira metaloproteinasas de la matriz.
Unametaloproteinasa-3llamadaestromelisina1tienela
capacidaddedestruirlaestructuradelalminapropia,
disminuyendolaadherenciayproduciendodescamacin
epitelial30.
Apesardelagrancantidaddedatosrecientementeconocidos,quedamuchoporinvestigaryentendersobrela
funcindelasclulasTmucosasysussubgrupos,lasclulaspresentadorasdeantgenos,losfactoresquemanejanlaexpansinydiferenciacindelasclulasinflamatorias.
dependiendodelaseveridaddelalesinmucosa.Semanifiestacomounaescasaprdidadesangrefrescaconla
evacuacin,avecesmezcladaconmocoypus(llamado
esputorectal),laqueendeterminadasoportunidadesse
interpretaerrneamentecomounapatologahemorroidal.Lapresentacincomounahemorragiarectalmasiva
esinfrecuente.
Elsndromerectal,caracterizadoporpujoytenesmo,
es frecuente y debido a la menor distensibilidad rectal
ocasionaurgenciadefecatoriaeincontinencia32.
Elaumentodelnmeroenlasdeposicionesdeescaso
volumen denominado seudodiarrea, es muy frecuente,
mientrasqueenloscasosdecompromisocolnicoextensopuedeverseunadiarreaverdadera.Cuandoladiarreadelacolitisulcerosanopresentasangre,debenconsiderarseotrosfactoresensuproduccintalescomola
dieta,laasociacinconunsndromedeintestinoirritable,ydebemosrecordarqueenlaenfermedaddeCrohn,
quepuedeconfundirseconcolitisulcerosa,elsangrado
esmenosfrecuente.
Eldolorabdominalnoesunsntomafrecuente,pudiendoaparecerunmalestarabdominaloundolorclicopredefecatorioquecedeconlaevacuacin.Eldolor
abdominal persistente e intenso debe hacer sospechar
unacomplicacindelacolitisulcerosa.
Lafiebresolosepresentaenloscasosdeenfermedad
severaocomplicada,mientrasquelaprdidadepesohabitualmentenoesimportanteycundoestoocurre,por
logeneral,estamosenpresenciadeunaenfermedadsevera81.
Formas clnicas
Lacolitisulcerosasepuedeclasificarsegnlaextensin
anatmica en;proctitis ulcerosa(5-10%deloscasos)que
afectaexclusivamenteelrecto;proctosigmoiditis ocolitis distal (10-20%deloscasos),comprometiendoentre25y35
cmdesdeelmargenanal;colitis izquierda queafectahasta
el ngulo esplnico (50% de los casos); colitis extensa
cundo sobrepasa el ngulo esplnico hasta el ngulo
heptico,denominndosepancolitis laquecompromete
todoelcolon.
Segnelcurso clnico sepuedendistinguirtressubtipos:
Aguda o fulminante,queapareceenelprimerbrotedecolitisulcerosaoduranteelcursodelasotrasformasevolutivas.Representaentreel5yel15%deltotalyocurre
habitualmenteenlaspancolitisocolitisextensas.Esla
msgraverequiriendointernacinyconfrecuenciatratamientoquirrgicodeurgenciaporfaltaderespuestao
porcomplicacionescomoelmegacolontxico.Crnica
intermitente,eslamsfrecuentedetodaslasformas,aproximadamenteel65-75%,ysecaracterizaporpresentar
periodosdeactividadconotrosderemisin.
Crnica contnua,eslaformarefractariaaltratamiento
mdico,enlaquenoselogralaremisinclnicacomple-
CLNICA
Noexisteuncuadroclnicouniformeenlacolitisulcerosa.Hayfactorescomolaextensindelaenfermedadylaseveridadinflamatoriadeterminantesenelmismo.Deigualformaesvariableelcursodelaenfermedad,elpronsticoylarespuestaterapetica.
Noexisteningnsignonisntomapatognomnicode
lacolitisulcerosa,perohayalgunoselementosqueayudanasospecharlaenfermedad.
Generalmentelapresentacinesinsidiosa,consntomas
queaparecenydesaparecenconntervalosvariables.Menosfrecuentemente,eldebutsepresentacomouncuadro
severo.
Elsntomamsfrecuenteenlacolitisulcerosaenactividadeselsangradorectal,concaractersticasvariables
3
III-348
tayduraderadespusde6mesesdetratamiento.Sepresentaenel20%deloscasos38.
directamenteconelgradodeactividaddelaenfermedad,porestemotivoseincluyeenalgunosndicespara
medirlaactividaddelacolitisulcerosa69.Enalgunospacientesreflejamsunestadodedesnutricinquedeactividadinflamatoria.Nosirveparaevaluarlarespuestaal
tratamiento por su lenta modificacin en respuesta al
mismo.
Elincrementodenumerosascitoquinasproinflamatorias,porelmomentonotienenutilidadeneldiagnstico
delapatologa.
Lacalprotectina,esunaprotenadelcitoplasmadelos
neutrfilos. Sus niveles elevados en la colitis ulcerosa
puedenmedirseenmateriafecal,correlacionandoconla
actividadinflamatoria,ydevalorpredictivoparadetectarlarecidiva77.
Losanticuerposanticitoplasmadelosneutrfilos(pANCA)70 tienenunaaltaespecificidad,observndoseslo en el 5-10% de los pacientes con enfermedad de
Crohn,peroposeenunabajasensibilidad,aproximadamentedel60%.
Suutilidadesmayoreneldiagnsticodiferencialentre
colitisulcerosayenfermedaddeCrohnyenlospacientescaracterizadoscomocolitisindeterminada.
Exmen fsico
Noexistensignospatognomnicosdelacolitisulcerosaalexamenfsico.Lapresenciademanifestaciones
extraintestinalesdelaenfermedadcomolaartrtis,uvetisoelpiodermagangrenosohacensospecharlapatologa. Los hallazgos se relacionan con la severidad del
brotedelacolitisulcerosaencuestin.
Altactorectal,seencuentralaampollarectalvacayel
dedodeguantepuedeaparecermanchadoconsangrey
moco.
Enloscasosseverosencontraremosunenfermoplidoporlaanemia,febril,desnutridoytaquicrdico.Laexploracin abdominal puede o no revelar un abdomen
doloroso en forma difusa o localizada, en el caso de
complicacinconunmegacolontxicoelabdomense
presentadistendido,timpnicoydolorosoconsignosde
irritacin peritoneal como dolor a la descompresin o
defensa16.
Laboratorio
Lamayoradelasalteracionesencontradasenlosexmenesdelaboratoriosoninespecficas;debidoaestosu
utilidadeneldiagnsticodelacolitisulcerosaeslimitada.Suutilidadradicaenlaevaluacindelgradodeactividadinflamatoria.
Enlafaseactivadelaenfermedadseproduceunaumento de los parmetros conocidos como "reactantes
defaseaguda".
Laeritrosedimentacineselmsusadoyaquecorrelacionabastantebienconlaactividadclnicayendoscpica.Tienealgunosinconvenientescomodependerdela
morfologa eritrocitaria, valor del hematocrito y de las
protenasplasmticas7.
LaprotenaCreactivayelorosomucoide,tambinsirvenparaevaluarlaactividadinflamatoria,difiriendosobretodoensuvidamedia,queenelcasodelaPCRes
depocashorasmientrasqueladelorosomucoideesde
variosdas.
Tambienseencuentranelevadosotrosreactantesdefase
aguda como el fibringeno, lactoferrina y alfa1antitripsina. Otras alteraciones bioqumicas
queseobservanenlacolitisulcerosaactivaincluyen,leucocitosis,trombocitosis,hipoalbuminemia,incrementodecitoquinasydelacalprotectinafecal.
Laleucocitosisesfrecuenteperoinespecifica;debemosrecordarqueelusodecorticoides o inmunosupresores, o una infeccin
concomitantepuedemodificarlacifradeleucocitos.
Lahipoalbuminemiaesmuyfrecuenteycorrelaciona
Endoscopa
Eselprocedimientoqueatravsdelavisualizacinde
laslesionesmucosasydelatomademuestrasparaelestudio histolgico permite prcticamente confirmar el
diagnsticodecolitisulcerosa.Tambintieneunrolimportanteenelseguimientoparaladeteccindeladisplasia46.Lacolonoscopiaaportadatosfundamentalescomosonelgradodeseveridadinflamatoriaylaextensin
delamisma,elementosdecisivosenlaeleccindeltratamiento.Larealizacindeunacolonoscopacompleta
enpacientesconuncuadroseverodecolitisulcerosaes
motivodecontroversia.Algunosautoresopinanquese
tratadeunprocedimientoseguroenmanosexperimentadasyquebrindainformacinmuytildesdeelpunto
devistaterapetico1.Siendoesteprocedimientoenesta
situacinparticularcapazdeocasionarcomplicaciones
como el megacolon txico o la perforacin intestinal,
consideramosquelaevaluacindelrectosigmasinpre-
Fig.1.Gradosdeactividadendoscpicaenlacolitisulcerosa.A)Actividadleve,B)Actividad
moderada,C)Actividadsevera
4
III-348
paracinpreviayconpocainsuflacinessuficienteparalaevaluacininicial.
Sibienlalesinmucosacolnicacomienzaenelrecto
yseextiendeensentidoproximaldemaneracontnuay
simtrica;hayquetenerencuentaquelostratamientos
localespuedenmodificarelaspectorectal71
Lossistemasdeevaluacindelgradodelesinoseveridadinflamatoriaparalaaplicacinclnicanosonunnimes.
Unadelasclasificacionesmsusadasestabasadaenel
gradodeactividad,queladivideenleve(seobservasolocongestinyfriabilidad),moderada(mayorfriabilidad
con ulceraciones superficiales y aisladas) y severa (con
sangrado espontaneo y lceras profundas, extensas y
confluentes)10.
Otrossistemasdeevaluacindelaactividadendoscpica47 estnbasadosenunscore:
0mucosanormal
1ausenciadepatrnvascularnormalyeritema
2sangradoalroce
3sangradoespontneo
4ulceracionessuperficiales
5lcerasconfluentes
Loshallazgosendoscpicosvaransegnelperodode
actividaddelacolitisulcerosa,asesquedistinguiremos
lossignosendoscpicosencontradosenunmomentode
actividaddelosdelperododecronicidad46.
Actividad: prdidadelpatrnvascularsubmucoso
granularidadfinaygruesa
congestin,friabilidadysangradoal
roceinstrumental
sangradoespontaneo
ulceraciones
placasamarillentas,pseudoplipos,
estenosis
Cronicidad: ausenciadesangrado,delcerasyde
exudadomucopurulento
granularidad
pliposinflamatorios
Algunossignosendoscpicosdesingularimportancia,
sonelsangradoespontneoylaslcerasprofundasyextensas,yaquereflejanlagravedaddelaenfermedad.
Segndiversaspublicaciones,laendoscopiapodrasubestimarlaverdaderaextensindelacolitis,existiendo
actividadinflamatoriaenlugaresdondeelcolonsepresentamacroscopicamentesano20.
Histopatologa
Proporciona elementos fundamentales para el
diagnsticodelacolitisulcerosa.Sibiennoexistenhallazgospatognomnicos,algunossonmuycaractersticos de esta enfermedad. Por otra parte sirve en el
diagnsticodiferencialentredistintostiposdecolitis.
Macroscpicamente, la pared colnica esta algo engrosada,observandoseelcolonacortadoymenosdistensible.Lamucosaseencuentracongestivaconulceracionesdetamaovariableyseudopliposquesonislotesdemucosasanaentrereasulceradas.
Microscpicamenteduranteelperododeactividadde
laenfermedadpodemosencontrarundensoinfiltrado
inflamatoriolinfoplasmocitarioyenmenorgradopolimorfonuclear y eosinfilos, localizado en la mucosa y
submucosa. Disrupcin del epitelio superficial por las
ulceraciones, abscesos crpticos que son acmulos de
neutrfilos,monocitosyclulasplasmticasenlascriptasglandularesquesibiensontpicas,tambienpueden
encontrarseenlaenfermedaddeCrohnoenlacolitisinfecciosa.Otroselementossonlacriptitisproducidapor
elinfiltradointraepitelial,lahiperplasialinfoide,dismi-
Fig.2.Histologadelacolitisulcerosa
Fig.3.Megacolontxico
5
III-348
nucindecelulascaliciformes,congestinvascularyhemorragiaintramucosa.Enlafasederemisindelacolitis
ulcerosapodemosencontrar;disminucindeinfiltradoinflamatorio,reepitelizacindelaslceras,distorsincrptica,hipertrofiadelamuscularismucosa.Esinfrecuenteque
regreseaunestadodenormalidadabsoluta,generalmente
persistelaatrofiamucosacondistorsincrpticayuninfiltradoinflamatoriomnimo55.Seintentmedianteescalas,
correlacionarlagravedadhistolgicaconlosndicesclnicosydelaboratorio,peroannofueronvalidadasuniversalmente22-23.Tampocoestaclarosiloscambioshistolgicospuedenpredecirlaevolucindelacolitisulcerosa58
Lademostracindeunneumoperitoneo,enelcurso
deunacolitisulcerosagraveesindicacindeunalaparatomadeurgenciapararealizarlacolectomaalconstatarselaperforacincolnica.Lapresenciadegasintramuralvisualizadodentrodelaparedcolnica,esocasionadoporlagravedaddelaulceracindelamucosayse
consideraunsignopreperforativo.
Laradiologacontrastadadelcolonmedianteenema
baritadocontcnicadeldoblecontraste,permiteapreciarlaslesionesmucosasdelacolitisulcerosa.Lasmismassecaracterizanporafectarinvariablementeelrectoyextenderseenformacontnuaalrestodelcolon,de
manera simtrica y circunferencial43. Se pueden diferenciarlaslesionesqueseobservanenelataqueagudo
delasqueaparecenenlacronicidad.
Enelperodoagudoloshallazgosconsistenendesaparicindelashaustrasenelsegmentocomprometido,
el aspecto granular de la mucosa visualizado como un
punteado fino, ulceraciones que aparecen como pequeasespculasdelbordecolnicohastagrandesulcerasconaspectodebotndecamisa,quecuandoconfluyendisecanlamucosaformandounasegundalneade
bario paralela a la superficie luminal constituyendo un
signopreperforativo13.Sepuedeverfaltaderellenode
aspectoradiolcidoscorrespondiendoalosseudopliposenloscasosdelargaevolucinyzonascondisminucindecalibregeneralmentereversibles.
Enelperodocrnicosoncaractersticoselaspectotubulardelcolondadoporlafibrosisqueoriginaacortamiento,pliposinflamatoriosqueseobservancomofalta de relleno y ocasionalmente estenosis irreversibles
cntricasysimtricas.
Actualmentelaprincipalindicacindelcolonporenemaenlacolitisulcerosaesparacompletarelestudiode
extensinenaquellospacientesdondelacolonoscopia
fueincompletaporrazonestcnicasobienporqueuna
estenosisinfranqueableseloimpide.
radiologa
Laradiografasimpledeabdomenproporcionadatos
importantes, fundamentalmente en los cuadros graves
decolitisulcerosa.Elanlisisdelgasintestinalintraluminalnospermitepresumirelgradodelesindelamucosacolnica,observndoseunairregularidaddelamucosadebidoalosdenominadosislotesmucosos,queson
zonasdemucosaremanenteentrereasdenudadas.Permiteestimarlaextensindelaenfermedadporlavisualizacindeuncolontubularyacortadooporlapresenciademateriafecalenlossegmentosintestinalessanos,
comotambinelgradodeactividaddelacolitisyaque
lacantidaddeaireintraluminalcorrelacionadirectamenteconlagravedaddelaenfermedad82.Laexistenciade
aireenasasdeintestinodelgadodilatadastambinesun
buenindicadordegravedad11.Lapresenciadeunadilatacinpatolgicadelcolon,definidaporlaalturaanivel
delcolontransversomayorde6cm,observadoenuna
radiografia simple de abdomen efectuada en decubito
supino,16 eselhallazgomssignificativoporsusimplicanciasterapeticas.
otrAS tCNICAS dE EStUdIo

Gamagrafia.
Diversosestudiosdemostraronlautilidaddeestatcnica usando leucocitos marcados con In111 para el
diagnstico,paradeterminarlaextensinyevaluarlaactividaddelacolitisulcerosa.Actualmenteporunacuestindecostoyporcalidaddeimagenseprefierelagamagrafa con leucocitos marcados con Tc 99HMPAO.
Luegodelamarcacindeleucocitosde50mldesangre
delpaciente,sereinyectaporvaendovenosayseobtienenlasimgenes,sendolamstillaefectuadaalas3hs
delainyeccin65.Laprincipalcontribucindelagamagrafaenlospacientesconcolitisulcerosaesevaluarla
extensinylaactividaddelaenfermedad.
Fig.4.A)Rxdecolonporenemadeunacolitisulcerosaactivaausenciadehaustras,
pseudopliposyulceracionesprofundas.B)Rectoconalteracindelpatrnmucoso
ydisminucindeladistensibilidad.
6
III-348
dIAGNStICo dIFErENCIAL
CU
muy frecuente
EC
Sangrado rectal
menos
frecuente
Dolor abdominal inconstante-leve
muy frecuente
Fiebre
casos graves
frecuente
Masa abdominal complicacin
probable
Enf.perianal
inusual
frecuente
Fistulas int-ext
solo rectovaginal
comn
Afectacin
recto-colon contnua cualquier segm
discontnua
Histologa
compromiso mucosotransmural
distorsin
granulomas
glandular
abscesos cripticos
agregados
linfoides
deplecin mucina
fibrosis
Lacolitisulcerosadebediferenciarsedeotrascausas
decolitis.Unodelosdiagnsticosdiferencialesesconla
enfermedaddeCrohn,paraloculresultatillacomparacinenelsiguientecuadro1:
En algunas situaciones es imposible establecer con
certezaeldiagnsticodecolitisulcerosaoenfermedad
deCrohn.Estoseobservaenun10%deloscasosdeenfermedadinflamatoriaintestinal,denominndosecolitis
indeterminadaysololaevolucinclnicadelaenfermedadpermitirdefinirla.
La utilizacin de los anticuerpos pANCA y ASCA
puedenserdeayudaenestassituaciones.Laimportancia
del diagnstico correcto de la enfermedad y grado de
compromiso se relaciona con el pronstico, probabilidaddecomplicacionesyfundamentalmenteconlaestrategia quirrgica,56 ya que se ha descripto un mayor
riesgodefallodelreservorioenloscasosdecolitisde
Crohn,dondehastaun19%delospacientesrequieren
unaileostomiapermanente34.
Deberealizarseeldiagnsticodiferencialconotrasentidadesquepuedencausardiarrea:
Cuadro.Nro.1.Diferenciasmsnotablesentrecolitisulcerosa(CU)yenfermedad
deCrohn(EC).
Ecografa
Enlacolitisulcerosaactivaseproduceunmarcadoengrosamientoeirregularidaddelacapamucosa,siendo
moderadoelengrosamientoglobaldelaparedintestinal
pero con conservacin de la estructura en 5 capas
ecogrficascomofueradescripta33 Podraserdeayuda,
enlavisualizacindesectoresdelcolonquenoselograronexplorarendoscopicamente.Estudiosrecientesdemostraronlautilidaddelaecografahidroclica(enema
desuerosalinode500-2000ml)paraevaluarlaextensin
yactividaddelacolitisulcerosa9.
INFECCIoSAS
Bacterianas. Los grmenes enteroinvasivos ocasionan
diarreaysangradorectalqueseautolimitaenpocosdas,
pero que en algunas oportunidades se prolongan y en
otrassesuperponenalacolitisulcerosa14.Elantecedenteepidemiolgicoyelcoprocultivosonelementosimportanteseneldiagnstico.Elestudiohistolgicoevidenciaruninfiltradoinflamatorioagudoconcriptasindemnes72.Latipificacindelacepa0157:H7deEscherichiacolisedebesolicitarespecificamenteencasodesu
sospecha. El cuadro clnico de esta ltima se presenta
condolorabdominalydiarreasanguinolentaconescasa
fiebre,laslesionestienendistribucinparcelarymsseverasenelcolonderechoylasalteracioneshistolgicas
sonsimilaresaloshallazgosdelosprocesosisqumicos
o infecciosos27. La colitis seudomembranosa originada
por la sobreinfeccin por clostridium dificile generalmentesecundariaalusodeantibioticos,sesospechapor
elantecedentedetalmedicacin,porlapresenciadeseudomembranas,visualizadasendoscopicamenteyporla
determinacindetoxinaenmateriafecal25.
Parasitaria.Laamebiasispuedesimularlaenfermedad
inflamatoriaintestinal.Eneldiagnsticodebeconsiderarseenprimerlugarelantecedenteepidemiolgico.El
aspectoendoscpicoestpico,conlcerasensacabocado con fondo amarillento y halo eritematoso con una
mucosa circundante de aspecto normal. La identificacindetrofozotosenmateriafecaloenlabiopsiarec-
toMoGrAFIA ABdoMINAL CoMpUtAdA

Suutilidadeslimitadaenlacolitisulcerosa.Puedeevidenciarelengrosamientodelaparedcolnicayestimar
deestaformalaextensin.Losestudiosporimgenes
tienensumayorutilidadenloscasoscomplicados.
CrItErIoS dIAGNStICoS
Noexisteningndatoclnico,endoscopico,histolgicooradiolgicopatognomnico,queporsisolohaga
diagnstico de colitis ulcerosa; sino que es la suma de
elementoslosquesugierenlaenfermedadyqueasuvez
descartanotrasformasdecolitis.
El diagnstico se basa en un correcto interrogatorio
delquepartirlasospechaclnicadecolitisulcerosa.Obtenerdatoscomolaexistenciadeantecedentesfamiliaresdeenfermedadinflamatoriaintestinal,ingestadefrmacos,hbitossexuales,viajesrecientes,antecedentede
radioterapiaocirugaabdominalsonfundamentales.
Larectosigmoidoscopiajuntoalestudiohistolgicode
lasbiopsiasobtenidasdurantelamisma,confirmarnel
diagnstico.
7
III-348
Enfermedades del injerto contra el hesped.
NEopLASIAS.Ellinfomadecolonesinfrecuentey
las poliposis adenomatosas pueden presentar semejanzasclnica,peroelestudiohistolgicoaclaraeldiagnsticoenestassituaciones.
MISCELANEAS.Lapatologahemorroidal,laendometrosisylalcerasolitariaderectoentreotras,soncausasaconsiderarentrelosdiagnsticosdiferenciales
tal,juntoanivelessricoselevadosdeanticuerposantiamebianosrealizaneldiagnstico.
Viral.Generalmentesoncuadrosautolimitados.Elcitomegalovirusenpacientesinmunodeprimidospueden
originarcuadroscrnicosdedificildiagnsticodiferencial40.Elhallazgodeinclusionescitomeglicasenlabiopsiaylaserologaayudaneneldiagnstico.
ISqUMICAS
Seproducenenpacientesaososconfactoresvascularespredisponentes.Puedenserdepresentacinagudao
crnica,expresndosepordolorabdominalyproctorragia.Elsegmentoafectadoconmayorfrecuenciaeselnguloesplnico,peropuedeocurrirenotrosegmentointestinal.Endoscopicamenteseobservaunamucosacongestiva,edematosaconlceraslongitudinalesoserpinginosas.Laradiologapermiteapreciarlossignosdeimpresindigitalcaractersticosdeestapatologa.Desdeelpuntodevistahistolgicoelhallazgodemacrfagoscargados
conhemosiderinacontribuyealdiagnstico.Lacolitisisqumicaevolucionaalarestitucincompletasindejarsecuelasoconestenosiscomopuedeverseenlasformas
crnicas46.Enlascolitisisqumicassedebenconsiderar
lassecundariasavascultis,comolapanarteritisnodosa.
EVALUACIoN dE LA ACtIVIdAd EN LA
CoLItIS ULCEroSA
SECUNdArIAS A tErApEtICAS
Actnicas.Lasospechasrgeapartirdelantecedentede
radioterapia abdominopelviana. Las lesiones se producenporlaisquemiaocasionandounamucosafriablecon
telangiectasiasydesarrollandoestenosislargasenforma
tarda.Desdeelpuntodevistahistolgicolascaracteristicasclulasespumosasobservadasenelendoteliodelas
arteriasayudanaldiagnstico.
Por desfuncionalizacin.Endoscpicaehistolgicamente
sonmuysimilaresalacolitisulcerosa.
Antiinflamatorios. Sonejemplolaslesionesocasionadas
porelacidomefenmico28.
MANIFEStACIoNES ExtrAINtEStINALES
Unavezrealizadoeldiagnsticodelaenfermedad,elsiguientepasoesdeterminardeunamaneramsomenos
objetivalaactividadoseveridaddedichoprocesoparaindicar el tratamiento adecuado y poder predecir un
pronstico.Sehandesarrolladodistintossistemasdevaloracindenominadosenconjuntondicesdeactividad,
que luego se subclasificaron como ndices clnicos, endoscopicos,histolgicosodecalidaddevidasegnlasvariables empleadas, pero an no existe un mtodo gold
standardparasucuantificacin.
TrueloveyWittsdesarrollaronunndicesimplequeincluyevariablesclnicasydelaboratorioyclasificaalacolitisulcerosaenleve,moderadaysevera.Apesardecarecerdeunavalidacinestrictasiguesiendoelmsutilizadoenlaprcticadiaria,yaqueaportaunaprimeraimCRITERIOS DE SEVERIDAD DE TRUELOVE Y WITTS
presinclnicasobreelpaciente78.
LoscriteriosdeTrueloveyWitts(CuadroNro.1)aveENFERMEDAD
ENFERMEDAD
ENFERMEDAD
cesnoreflejanconexactitudlagravedad,enalgunoscaSEVERA
MODERADA
LEVE
sossubestimndolayenotrossobrevalorandolamisma,
Diarrea > 6
Diarrea < 4 dep.
dep. diarias
diarias
comoporejemploenlasafeccionesdistalesdebidoala
Intermedia
variabledadaporelnmerodelasdeposiciones24 Luego
Temperatura > 37,5C
No fiebre
entre
seaadieronaestendicevariablesmsobjetivascomo
Frec. media del pulso
laalbminasrica,dondelahipalbuminemiaseasociaa
moderada No taquicardia
> 90 p/m
formasmsgravesyporconsiguienteconpeorevoluy
Anemia con
Anemia
no
severa
cin. Posteriormente se desarrollaron varios ndices
hemoglobina < 75%
severa
Eritrosedimentacin
Eritrosedimentacin numricosconparmetrosclnicosyendoscopicospara
> 30 mm
< 30 mm
medirlaactividadperoningunoesaceptadouniversalmenteporserdemasiadosextensosodecomplejarealiCuadro.Nro.2.Criteriosdeseveridadencolitisulcerosa.
zacin61-66.
Existen distintas manifestaciones extraintestinales en

lacolitisulcerosa,algunasdeellasfrecuentesyotrasms
raras.Lasmismaspuedenconstituirlapresentacininicialdelaenfermedad,precedindolaobienocurrirconcomitantementeaunarecadayenotrasocasionesdesarrollarseaosdespusdelacolectoma67.Haymanifestacionescuyocursoclnicoesparaleloaldelaenfermedad
intestinal,sugiriendounapatogeniainmunolgica.Entre
estasseencuentranlasmanifestacionesdelapiel,articulares,ocularesyorales.
8
III-348
Porotrolado,encontramosaquellasqueevolucionanindependientementedelacolitisulcerosa;estasincluyenlas
hepticas,amiloidosis,coagulopatasyelretardodelcrecimiento.
Lasmanifestacionesosteoarticulares sonlasmsfrecuentesypuedenserclasificadasenperifricasoaxiales.
Lasartritis sepresentanentreel4a22%delospacientes
concolitisulcerosa67.Enel10%delospacienteslasmanifestacionesarticularesantecedenalcuadrointestinal.Serelacionanconlaextensindelaenfermedadyconelcompromisocolnico,asocindoseaotrasmanifestacionesdermatolgicasyoculares.Hayquediferenciarlasdelasartralgiasquesonmuyfrecuentescundolaenfermedadesten
unperododeactividad.
Secaracterizanporafectargrandesarticulaciones,preferentementerodillasytobillos,menosfrecuentecodos,
muecasypequeasarticulacionesdelasmanosypies.
Habitualmenteelcompromisoesoligoarticular,asimtrico de comienzo brusco con un patrn migratorio,
coincidiendoconlaactividadintestinal.Presentanderrameyotrossignosinflamatorios.Laartritisesautolimitadaygeneralmentenoerosiva.Enalgunoscasosdeafeccindepequeasarticulaciones,lamismapuedeserinvalidante y tener un curso crnico. Los hallazgos radiolgicossoninespecficosyelfactorreumatoideohabitualmenteesnegativo.
Laartritiscolticamejoraconeltratamientodelacoltisulcerosa;losesteroidesejercenunrpidoyefectivo
beneficio.Sibienlacolectomaengeneralmejoraocura
laartritis,laciruganoseproponeporelcompromisoarticular,sinoporenfermedaddebase.
Laespondiltis anquilosante ylasacroileitis (artritisaxiales)
seobservanentreel1yel9%delospacientesconcolitisulcerosa53,conunaincidencia10a30vecesmsque
enlapoblacingeneral5.Puedenestarasintomticoso
presentarlevedolordeespaldaorigidezmatinalsinlimitacinalmovimientoquemejoraconelejercicio.Precedenalossntomasintestinalesynoexisterelacinentrelaartropataylaactividaddelaenfermedadinflamatoria intestinal. Radiolgicamente se observa la alteracinbilateralysimtricadelespaciosacroilacoerosionadoyconesclerosisyestrechamiento.Enlaespondilitisanquilosanteseveelpinzamientodepequeasarticulaciones,sindesmofitos,cuadraturavertebralyenocasionesimgenesencaadebamb.
Elcursoescontnuoyprogresivoconalteracionesy
deformidaddelesqueletoloquesugierediferentesmecanismospatognicos.ElantgenodehistocompatibilidadHLAB27espositivoenmsdel70%delospacientesconespondilitisanquilosante,encontrasteconel515%delapoblacingeneral.Lacolectomanoalterasu
cursoyloscorticoidesnomejoransussntomas.Eltratamientoesrehabilitacinyantiinflamatorios,sulfazalazina,etc.
Conmenosfrecuenciaseencuentranotrasalteracionescomolaosteoartropatiahipertrfica,polimiositisy
osteomielitismultifocalasptica.
MANIFEStACIoNES MUCoCUtNEAS
Sondelasmsfrecuentes,siendolasmsdestacables
eleritemanodoso,elpiodermagangrenosoylapioestomatitisvegetante.
Eleritema nodoso seobservaenel5%delospacientes.
Porlogeneralcoincideconlasrecadas,peropuedeprecederlas.Seasociasignificativamenteconartropataperifrica.Sepresentaenformadendulossubcutneos
dolorosos,de1a5cm,rojosycalientes,sobretodoen
miembrosinferiores.Desdeelpuntodevistahistolgicoesunapaniculitisseptalconinfiltradolinfohistioctico.Respondeporlogeneralaltratamientodelacolitis
ulcerosa26.
Elpioderma gangrenoso apareceenel1al5%.Suaspecto
esdepstulasondulosqueseulceranyconfluyenadquiriendograntamaoyprofundidad,connecrosisen
susbordes.Aparecenentroncoymiembrosinferiores,
dejando cicatriz al curar. Histolgicamente parece un
abscesoestrilconinfiltracindeneutrfilosylinfocitos.Surelacinconlaactividaddelacolitisulcerosaes
menosestrechaytodoslostratamientossonempricos.
Laestomatis aftosa esmuyfrecuenteysuactividadserelacionaconladelacolitisulcerosa,respondiendoaltratamientodelamisma.
MANIFEStACIoNES oCULArES
Laepiescleritis,seobservaenel3-5%delospacientes,
manifestndoseporojorojoydolorosoconsensacin
decuerpoextrao.Estasociadaconlaactividaddela
enfermedad, respondiendo al tratamiento de la enfermedaddebaseysiesnecesarioaloscorticoideslocales.
Laescleritis esinfrecuente,produciendounprocesoinflamatoriocrnicoconsecuelas.
Lauvetis,sepresentaenel0,5-2%.Lauvetisanterior
ocasionadolorocularyvisinborrosaysediagnostica
conlmparadehendidura,pudiendodejarcomosecuelaunglaucomasecundario.Laafectacinposteriorocasionadisminucindelaagudezavisual.Lauvetisseasociamenosfrecuentementeconlaactividaddelacolitis
ulcerosayrespondemenosaltratamiento.Seutilizanmidriticos,esteroideslocalesyencasosseverosesteroides
sistmicos53.
MANIFEStACIoNES HEpAtoBILIArES
Existendistintasafeccioneshepticasconprnostico
muy diferentes. Su frecuencia es aproximadamente del
15%,afectandomsalsexomasculino.
9
III-348
Lacolangitisesclerosanteprimaria(CEP),sepresenta
enel2-5%delospacientesportadoresdecolitisulcerosa52.Inversamente,aproximadamenteel50%delospacientesconCEPsonportadoresdecolitisulcerosa.Generalmenteesasintomtica,sesospechaporlaelevacin
delafosfatasaalcalinaygamaglutamiltranspeptidasayse
diagnosticamedianteunacolangiografiaretrgradaendoscpicaolacolangioresonanciamagnetica,quemuestraeltpicoaspectoenrosariodelavabiliar.Desdeel
puntodevistahistolgico,seobservauninfiltradoinflamatorioportalquepuedeevolucionarafibrosisperiportal.Producefibrosisprogresivadelavabiliarintrayextraheptica,conestenosisbiliares,colestasisprogresiva,
colangitisycirrosisbiliarprimaria.
Enmsdel70%deloscasosseencuentrareactividad
p-ANCAyunaplotipoHLADR3B8enlamayorade
lospacientes.Lahepatopataevolucionaenformaindependientedelaenfermedadintestinal,pudiendoenalgunoscasosprecederla68.
Sehadescriptounamayorincidenciadecolangiocarcinomaycncerdecolonenestospacientes.
Enlasestenosisdominantesseproponendilataciones
endoscopicasyreseccionesquirrgicas.Entrelasdistintasopcionesfarmacolgicasseencuentranelcidoursodesoxiclico,D-penicilamina,tacrolimusoazatioprina.Enlafasecirrticaestaindicadoeltransplanteheptico.
Lapericolangitisrepresentalaformaintraparenquimatosadelacolangitisesclerosanteprimaria.Conocidacon
ladenominacindecolangitisdepequeosconductos,
descriptaprimariamentecomolaetapainicialdelacolangitisesclerosanteprimaria,esactualmentereconocidacomodeevolucincomparativamentemsbeningna.
medadesinflamatoriasintestinalesagravadoconlaactividaddelaenfermedad,quepredisponealastrombosis
vasculares siendo una causa de mortalidad importante
enestospacientes.Seobservatrombosisvenosaprofundas,tromboemboliaspulmonaresyaccidentescerebrovasculares,debidosalatrombocitosis,alteracionescualitativasdelasplaquetas,aumentodelosfactoresdela
coagulacinI,VyVIIIydisminucindelaantitrombinaIII.Porestemotivolospacienteshospitalizadosdebenrecibirprofilaxisdetrombosisvenosa.
otrAS MANIFEStACIoNES
Sedescribenconmenorfrecuencia,afeccionesautoinmunestiroideas,pancreatitiscrnica,enfermedadespulmonaresintersticiales,pericarditisyotrasafeccionesdel
colgenocomoarteritis.
CoMpLICACIoNES INtEStINALES
CoLItIS FULMINANtE. Aproximadamente,un
10%delospacientesportadoresdecolitisulcerosapuedenpresentaruncuadrocaracterizadoporunproceso
inflamatorioseverodelcolon,consignosdetoxicidad
sistmicaperosinobservarsedilatacindelmismo.
Unaltoporcentajedelosmismosprecisarnciruga,
queserdeurgenciaenalgunoscasosobienenlosmesessiguientesalcuadroagudo,debidoalapersistencia
delaactividaddelaenfermedad.
Lacolitisfulminantepuedeocurrirsobretodoenlos
brotesinicialesdelaenfermedad,perotambinlohace
duranteelcursodeunacolitisulcerosadelargaevolucin.
Esunasituacinclnicagrave,dondesepresentaun
pacientefebril,enmalestadogeneral,anmico,condolorabdominalydiarreaconsangre.Desdeelpuntode
vista endoscopico, la mucosa se muestra friable y hemorrgica,cubiertademoco,pusydetritus,conulceracionesextensasyprofundasquedejanverlacapamuscular75.
Lospacientesconestecuadroclnicodebenserinternados,conreposointestinalabsoluto,reposicinhidroelectroltica y la administracin de hidrocortisona 100
mgcada6horasdurante7a10das.Empricamenteen
lospacientesconfiebreyleucocitosisseusanantibiticosdeamplioespectroconunacoberturaparabacterias
delcolon.Nosedebendescuidarelestadonutricionalo
lanecesidaddetransfusionessanguneas.
Antelafaltaderespuestaaltratamientoinstituidodespusde7das,sedebeconsiderarseriamentelaposibilidadquirrgicaolaadministracindeciclosporinaendovenosa,puntoquesertratadomsextensamenteenel
tratamientogeneral.
HEpAtItIS AUtoINMUNE
Espocofrecuente.Predominaelcuadrocitolticocon
elevacin de gamaglobulina y autoanticuerpos (FAN,
AML)positivos.
Tambinsepuedenobservaralteracioneslevesytransitoriasdelasenzimashepticasenenfermosgravesque
soninespecficasobienrelacionadasconlainfiltracin
grasahepticayreviertenconlamejoraclnicadelpaciente
MANIFEStACIoNES HEMAtoLGICAS
Laanemiaferropnicaesmuyfrecuente,ysedebealas
prdidascrnicasyalostrastornosnutricionales.
Laanemiahemolticaseobservaenrarasocasiones,
presentanpruebadeCoombspositivaypuedenprecederalacolitisulcerosaoaparecerdespusdelacolectoma.
Existeunestadodehipercoagulabilidadenlasenfer10
III-348
MEGACoLoN toxICo. Estacomplicacindela
colitisulcerosa,estadadaporquealatoxicidadsistmica
seleagregaladilatacindelcolon.
Aparececonunafrecuenciavariabledel1-5%segn
lasdistintasseries.Lamismahadisminuidoenlosltimosaosdebidoalmejortratamientodelascolitisfulminante.
Clnicamenteestospacientesseencuentranmuygraves, txicos, con alteracin del estado de conciencia y
dolorabdominalquepuedeonopresentarreaccinperitoneal.
Eldiagnsticoseconfirmamedianteunaradiografa
simpledeabdomen,visualizndoseelcolontransverso
enposicinsupinaconundimetrosuperiora6cm,sin
haustras,yedemadelapared.
Elprocesoocurreporqueelprocesoinflamatoriointestinalhacomprometidolacapamuscularyparalizael
msculoliso,desencadenandoasladilatacincolnica.
Lapareddelcolonesextremadamentedelgadaconun
riesgoelevadodeperforacin.
Seobservunaumentosignificativodelaenzimainductoradexidontricoenlacapamusculardelaspiezasquirrgicasdeestospacientes.Elxidontricoesun
potenteinhibidordelaactividadmusculardelmsculo
liso,porloqueseconsideraestecomounfactorelevanteenlapatognesisdelmegacolontxico.
Hayfactoresprecipitantesqueenalgunasoportunidadessepuedenreconocercomoelusodeopiceos,loperamida,anticolinrgicos,antidepresivosounacolonoscopiarealizadasincautela,ascomoinfeccionessobreagregadasporCitomegalovirusoClostridiumDificile.
Eltratamientoconsisteenunavigilanciaextremapreferentementeenunaunidaddecuidadosintensivos,con
reposodigestivoabsoluto,reposicinhidroelectrolticay
laadministracindecorticoidesEVyantibiticostalcomofuerareferidoenlacolitisfulminante.Debeconsiderarlacolocacindeunasondanasogstricaenpacientescongrancantidaddeaireenintestinodelgado.Los
cambiosposicionalesdelpacientesondemuchautilidad
pararedistribuirelairecolnico.Elusodeheparinade
bajopesomolecularpuedeevitarcomplicacionestromboemblicas.
Seintentadurantelasprimeras24hso48horaseltratamientomdicosiemprequenoexistansituacionesque
indiquenunacirugadeurgencia,comoporejemplo;peritonitisgeneralizadaodolorabdominalintenso,shock
bacterimicoodilatacinmasivacolnica.Siseevidencia un deterioro clnico en el paciente, la conducta es
quirrgica sin demoras, efectuandose una colectoma
subtotal con ileostoma y fstula mucosa rectal. La reconstruccindefinitivaconlabolsailealserealizameses
despusconelpacienteenbuenascondicionesclnicas16.
pErForACIN. Estagravecomplicacindelacolitisulcerosaesinfrecuenteyporlogeneralocurreenel
contextodelmegacolontxico.
Lamortalidaddelacolitisulcerosaconestacomplicacinesdel20-40%,mientrasladelacolitisfulminante
sinperforacinesdel4%.Estascifrasdanunaideadela
importanciadeldiagnsticoprecozyeltratamientoadecuadodelmegacolontxico.
HEMorrAGIA MASIVA. Afortunadamente es
una complicacin infrecuente, se observa aproximadamenteenel3%deloscasosdecolitisulcerosa.Sieltratamientomdicofracasa,serequiereunacolectomade
urgencia.
CANCEr y ENFErMEdAd INFLAMAtorIA
INtEStINAL. Desdehacetiemposeconoceelriesgo
incrementadodecncerdecolonenlacolitisulcerosa.
Lamagnituddeesteriesgoescontrovertido,debidofundamentalmente a las diferencias metodolgicas de los
trabajoscientficos.Seobservanimportantesvariaciones
entrelascifraspublicadasporlasinstitucionesdereferenciayloscentroshospitalarios,conrespectoalasestimacionesqueprovienendelosestudiospoblacionales.
Deacuerdoaunmetaanlisisqueincluynumerosos
trabajos,laprevalenciaglobaldelcnceresdel3,7%yen
lospacientesconpancolitisdel5,4%,conunaduracin
mediadelaenfermedadde16,3aos15.Laincidenciade
cncerdecolonesde3por1000pacientes/ao/duracindelacolitisulcerosa.Deacuerdoconladuracinde
lacolitis,aumentalaprobabilidaddeestacomplicacin;
asvemosquealos10aosesdel3%,alos20aosdel
5,9%yalos30aosdel8,7%.
Laextensindelacolitisesotroelementorelevanteen
elincrementodelriesgodelcncer.Enlospacientescon
pancolitisestascifrasaumentanal4,4%alos10aos,
8,6%alos20ydel12,7%alos30aos.Lociertoesque
la mayora de los cnceres de colon que complican la
coltisulcerosasepresentanenlascolitisextensas.Los
pacientes con proctitis tienen potencialmente slo un
pequeoaumentoenelriesgodeestacomplicacinylas
colitisizquierdaunriesgointermedio.
Laincidenciadecncerdecolonenlospacientescuya
enfermedadcomenzenlainfancia(6/1000/ao/duracin)esmayorquelaobservadaenloscolticosulcerososquecomenzarondeadultos.
Lasdiferenciasenlaincidenciadecncercomplicando
lacolitisulcerosaobservadasenrelacinalasdistintas
zonasgeogrficas,probablementedependandefactores
genticosyambientalesqueinfluyensobreelcursodela
enfermedad,perohaypocoselementospararelacionar
elcncerconlasreasgeogrficas.
Unfactorderiesgodecncerdecolonrelevanteenla
coltisulcerosa,eslacolangitisesclerosanteprimaria8-31.
11
III-348
Pasaronmsde10aosdesdelaprimeradescripcinsobreunriesgoincrementadodecncerenestospacientes,
yaunquesereportaronestudiosconresultadosdiferentes,lamayorasostieneesteconcepto.Entantoquelainfluenciadehistoriafamiliardecncerdecolonenlospacientesconcolitisulcerosaescontrovertida.
doporvaoralyhabitualmenteconmenosefectossecundarios.Sepuedeutilizarmesalazina,ensuspresentacionesensupositoriosyenemasaunadosisde500mga
1000mgporda.Enlospacientesconafectacinrectal
sepuedenutilizarsupositoriosyaquesuaccinestalimitadaalosprimeros10cm,mientrasqueenloscasos
decompromisosigmoideoespreferiblelaformadeenemas que permite la liberacin de la droga en ese segmento6-29.Loscorticoidestpicosconstituyenunaalternativaenestalocalizacin,nosiendoestossuperioresa
lamesalazinautilizadaenformatpica.Loscorticoides
disponibles incluyen la hidrocortisona, prednisolona,
beclometasonayenlosltimosaosunnuevocorticoidedeaccinlocalyrpidometabolismocomolabudesonida(Entocortenemas)endosisde2grporda.Laabsorcin de los mismos es escasa, por lo que prcticamentecarecendeefectossecundariossistmicos12.
Eltratamientocombinadotpicoyoralconaminosalicilatosobtieneporlogeneralmejoresresultadosqueel
tratamientooralsoloenstasituacinparticular.
Enlosenfermoscon colitis izquierda,leveomoderada,
eltratamientoinicialdeeleccinsonlosaminosalicilatos
porvaoral.Suefectividadestrelacionadaaladosisutilizadaysibiensediscuteculesladosisptima,estadebeseralmenosde3grpordaparalograrlaremisin.
Lasulfasalazinaseindicaendosisde3a4grpordaen
elataqueagudoconunaeficaciacomparablealosnuevosaminosalicilatosyfundamentalmenteconuncosto
muyinferioraestos.Elprincipalinconvenientesonlos
efectossecundariosdelasulfasalazina,quesepresentan
hastaenel30%delospacientes.Algunosdelosefectos
adversos son dosis dependientes, como las naseas, la
epigastralgia,lacefalea,mientrasqueotrossondenaturalezaidiosincrticacomoelrash,laneutropeniaolafiebre.LosnuevosaminosalicilatossurgenapartirdelasinvestigacionesdeAzadKahnen1977quereconocieron
quelasulfasalazinaestaformadapordosmolculas,una
sulfa que solo funciona como transportadora (sera la
responsable de los efectos adversos) y otra el cido 5
aminosaliclicoqueeslaparteactivadelfrmaco4.Debidoaquelamesalazinaesrpidamenteabsorbidaenelintestinodelgadoproximal,sedisearondistintossistemas
deliberacinensectoresdistalesdeltractodigestivos73.
Algunosdeestosproductostienenunadegradacinaun
phde6-7,liberandoladrogaenelleonocolonderecho;
otrosproductostienenunionesazoicasquerequierende
ladegradacinbacterianaenelcolon,mientrasqueotra
mesalazina(Pentasa),tieneunacubiertaconstituidapor
unamembranasemipermeabledeetilcelulosaquelibera
ladrogaenformaprolongadadesdeelintestinodelgado
proximal.Lamesalazinaesunfrmacomuyseguroyque
raramentepresentaefectosadversoscomoelrash,lacefaleaylanefritisintersticialalrgica.Portalmotivosedebenrealizardeterminacionesdecreatininaaliniciodel
trAtAMIENto MEdICo dE LA CoLItIS

ULCEroSA
Apesardelosimportantesavancesenlafisiopatogenia,continasinconocerselaetiologadelacolitisulcerosa,porloculnoexisteuntratamientoespecficoparalamisma.
Porlotantolosobjetivosterapeticossonproveerel
alviosintomticoatravsdelainduccindelaremisin
ymantenerlamismaparaevitarlasfrecuentesrecadas
quecaracterizanaestaenfermedad.
Las manifestaciones extraintestinales necesitan con
frecuencia tratamiento mdico, como tambien deben
considerarselosaspectosnutricionales,psicolgicosyel
manejodeotrascomplicacionescomolaosteopeniao
enfermedadeshepatobiliaresasociadas.
Eltratamientodebeadecuarsealasnecesidadesdecada paciente, ya que la colitis ulcerosa involucra desde
unaproctitisporlogeneraldefcilmanejo,aunapancolitisgravequepuederequerirunacolectomadeurgencia.
Induccin de la remisin: Enlaeleccinracionaldel
tratamientoseconsideranvariosfactorestalescomo,la
localizacindelaenfermedad,laextensin,laseveridad
delataque,larespuestaaltratamientopreviamenterecibidoyconsideracionesespecialescomoporejemploel
embarazoylalactancia.
Los criterios clnicos y de laboratorio de Truelove y
Wittsaportanunaprimeraimpresinsobreelestadogeneraldelpaciente,permitiendounarpidaevaluaciny
decidiendolaposibilidaddeefectuaruntratamientoambulatorioolanecesidaddeinternacinparauntratamientoparenteralintensivo.Paradeterminarlalocalizacinyextensindelaenfermedadyparaestablecerlarealseveridaddelamisma,elexamencolonoscpicoesel
procedimientocomplementariodeeleccin.
Losfrmacosutilizadosparalainduccindelaremisinsonlosaminosalicilatos,(sulfasalazinaymesalazina),loscorticoidesylaciclosporinaendovenosa.
Lautilizacindeestosagentesporvialocal(tpica),
oraloendovenosa,dependedelalocalizacinyseveridaddelaenfermedad.
En los pacientes con proctitis o colitis distal (rectosigmoidea),levesomoderadaseltratamientotpicoesmuy
efectivo,inclusomseficazqueelmismoagenteutiliza12
III-348
tratamientoyunavezalaoeneltratamientodemantenimiento.Tambinestadescriptalacolitispormesalazina, por lo que debe tenerse en cuenta esta situacin y
suspenderlamismaenloscasosrefractarios.Laremisincompletaalcabode8semanasdetratamientocon
mesalazinasehadescriptoenalrededordel50%delos
casos.
Aquellos enfermos que no responden al tratamiento
conmesalazinayquepresentanunaenfermedadmoderadasoncandidatosparalautilizacindecorticoidespor
vasistmica.Sepuedeutilizarprednisonaporvaorala
dosisinicialde40-60mgpordahastalograrlaremisin
paraluegoreducirladosispaulatinamentehastasususpensin en aproximadamente 8 semanas, continuando
luegoeltratamientodemantenimientosoloconaminosalicilatos.
Lospacientescon colitis grave ofulminante debenserinternadosytratadosconcorticoidesendovenosos.Seutilizahidrocortisonaendosisde100mgEVcada6horas
durante7dias,acompaadodeunadecuadoplandehidratacin y reposicin electrolitica y una dieta liquida
y/osinresiduosdeacuerdoacadacasoenparticular45.
Larespuestaaloscorticoidesesdealrededordel60-70%
enpocosdas.
Enlosenfermosnorespondedores(aproximadamenteel30%),deberconsiderarselaposibilidadquirrgica
(colectoma) o eventualmente la administracin de ciclosporinaendovenosasegnlaexperienciadelcentroy
lasposibilidadesdesuutilizacin.
Numerososestudiosconvalidanlaeficaciadelaciclosporinaendovenosaenlacolitisulcerosasevera,conuna
tasaderespuestaelevadacomoseobservenelprimer
estudiorealizadoyconfirmadaentrabajosposterioresentreel60yel80%40-62.Ladosisesde4mg/kg/daquedebeadministrarseenformadeinfusincontnuaconbombadurante7das,continuandoconlaadministracinde
corticoidesendovenosos.Actualmentesepublicaronestudios con la mitad de la dosis de ciclosporina, (2
mg/kg/dia) con similar eficacia a los estudios con 4
mg/kgperoconunareduccinimportantedelaposibilidaddeefectosadversosdelaciclosporina,donderadicael
principalinconvenientedeestadroga80.Lautilizacinde
laciclosporinarequiereunmonitoreoestrictodelasconcentracionesdeladrogaparaajustarladosis.
Losefectosadversosmsfrecuentessonlainsuficienciarenal,lahipertensinarterial,temblores,ylahipertricosis. Por la inmunosupresin que ocasiona, son frecuenteslasinfeccionesoportunistas(neumocistiscarini)
queenalgunoscasoshasidocausademuerte.Porestos
motivos es aconsejable que este frmaco sea utilizado
pormdicosconexperienciaeneltratamientodeestos
pacientesyfamiliarizadosconestasdrogas.Enloscasos
enquesepudoevitarlacolectomadeurgenciaconel
tratamientoinicialde7dasporvaendovenosa,sepasa
alaciclosporinaporvaoral(4mg/kg)habitualmente
combinadoconotroinmunosupresorcomoazatioprina
omercaptopurinaaladosishabituales(1a1,5mg/kgo
2,5mg/kg/darespectivamente)paracontinuardeesta
formaeltratamientodemantenimiento.Setratadeevitardeestamaneralarecadaprecoz,yaquealos6meses del tratamiento inicial endovenoso se observaban
porcentajesdecolectomadiferidadel50al70%19.En
importantescentrosdeatencindelasenfermedadesinflamatoriasintestinales,laciclosporinatieneunamplio
usoensituacionesclnicasgravesparaimpedirlacolectomadeurgenciaoenpacientesconotrascomorbilidadesqueincrementannotablementelamortalidadquirrgica,usandosecomopuentehastaqueelpacienteesten
condiciones quirrgicas o bien hasta que la accin de
otrosinmunosupresoresactendebidoasuaccinretardada.
MANtENIMIENto dE LA rEMISIN
Lacolitisulcerosaespornaturalezaunaenfermedad
recidivante, con un porcentaje aproximado del 40% al
ao. El tratamiento de mantenimiento reduce los porcentajesderecadasenformasignificativa,loquehasidodemostradoendiferentesestudiosdeinvestigacin
clnica comparando el tratamiento con sulfasalazina y
placebo siendo del 12 vs 56%74. La dosis de mantenimientoesde2grporda.Porlodichoanteriormente,la
mayoradelosinvestigadoresopinaqueeltratamiento
debemantenerseindefinidamente.
Loscorticoidessonineficacesparaelmantenimientode
laremisin,porloquenodebenserusadosconestafinalidad.Porotraladosonconocidoslosnumerososefectos
adversosquepresentan,algunosdeellosserioscomola
osteoporosis,lanecrosisaspticadelacabezadelfmur,
cataratas,etc.35.
Enaquellospacientesquepresentanrecadasfrecuentes
apesardeltratamientoconmesalazina,yquerequierenel
usofrecuentedeesteroides,conrecadasalsuspendero
disminuirladosisdelosmismos(corticoideodependientes), se plantea la conducta quirrgica o una alternativa
mdica,comoeslautilizacindeinmunosupresorescomolaazatioprinao6-mercaptopurina24-3.Existenvarios
estudiosconestasdrogasquedemostraronsueficaciaen
elmantenimientodelaremisinyensucapacidadparareducirysuspenderloscorticoides.Lasdosisusadassonlas
mismasqueparalaenfermedaddeCrohnesdecir2-2,5
mg/kgparalaazatioprinayde1,5mg/kg/diaparala6mercaptopurina21.Noestclaramentedefinidoeltiempo
detratamientoconestasdrogasenelmantenimientodela
remisin;nohayestudioscontroladossobreculdebeser
laduracindelmismo.Lasltimasevidenciasrealizados
enlaenfermedaddeCrohnmuestranqueeltratamiento
inmunosupresordeberaprolongarsedurantevariosaos
13
III-348
Recientemente se completaron dos grandes estudios
randomizados,placebo-control(ACT1yACT2),demostrandolaeficaciadelinfliximabencolitisulcerosaactiva60-63.
EnelACT1seevaluaron364pacientesquepersistan
conactividadmoderada-severaapesardeltratamiento
conesteroidesy/o6mercaptopurina.Ellosfueronrandomizadospararecibirinfliximab5mg/kg,10mg/kgo
placeboenlasemanas0,2,y6yposteriormentecada8
semanashastalasemana46.Enlasemana8,laproporcindepacientesconrespuestaclnicaentrelosquerecibieroninfliximabfuedel69,4%y61,5%comparado
conun37,2%enelgrupoplacebo(p<0,001).Estarespuestasemantuvoalasemana30convaloresde52,1%
50,8y29,8%parainfliximab5,10mg/kgyplaceborespectivamente.
EltratamientoconInfliximabseasociconmayorcicatrizacinmucosacomparadaconelplacebo(50,4%vs
24,8%)yconlaposibilidaddediscontinuarloscorticoides(21,7%vs10,1%).
En el ACT 2, se observaron similares resultados en
364pacientesconCUrefractaria,randomizadospararecibir5,10mg/kgoplacebo,enlassemanas0,2,6,14y
22.
Losdatosindicanqueelinfliximabinduceymantiene
larespuestaclnica,mejorandolaproporcindepacientes en remisin, induciendo la cicatrizacin mucosa y
permiteabandonarloscorticoidesenpacientesconCU
moderadaasevera.Sibienselohaensayadoenlacolitis
ulcerosaseveracomoterapiaderescate,anfaltanms
estudiosparaquesegeneralicetalaplicabilidad.
Porotraparte,enlacolitisulcerosarefractariaaltratamientoconcorticoidesEV,sellevacabounestudio
preeliminarenfaseI,IIconVisilizumab(anticuerpohumanizadoantiCD3),76 demostrandounarpidaysostenidamejoraenlaenfermedadsevera.Lasdosisutilizadasfueronde5,7.5,10o12mcg/kg.Anfaltareproduciralargoplazolaeficaciayseguridad.
Aunquelosavanceseneltratamientodelasenfermedadesinflamatoriasenlosltimosaoshasidosignificativo,todavaserequierendrogasderpidaaccin,ms
eficacesenlainduccinyenelmantenimientodelaremisinconunaceptableperfildeseguridad,quepuedan
disminuirlosporcentajesdehospitalizacinycirugay
mejorarlacalidaddevidadeestospacientes.
(quizs permanente) ya que se observa una recada frecuentealsuspenderelmismo37;acontecimientoquetambinfueraobservadoenlacolitisulcerosa.

Otrostratamientosfarmacolgicos,cuyaeficacianecesitasermejorevaluadaenestudioscontrolados,sonel
micofenolatomofetil54,laciprofloxacina79,ydeberaser
especialmenteinvestigadoelinmunosupresortacrolimus
(FK-506),porsupotencialutilidadenlaenfermedadinflamatoriaintestinal18.
CoLItIS ULCEroSA y EMBArAzo
Entrminosgenerales,diremosquetantolasulfasalazinacomolamesalazina,puedeutilizarsedemanerasegura
duranteelembarazo.Debidoalainterferenciaconlaabsorcindefolatosporlasulfasalazina,cundoseutiliceestadrogadebehacersejuntoacidoflicoendosisde2
mg/da(importanteparalaformacindeltuboneuraldel
feto)48-44.Loscorticoidespuedenutilizarseconseguridad
duranteelembarazo.
Respectoalaazatioprinaymercaptopurinanoseha
demostradoteratogenicidadenhumanos.Lamayorpartedelabibliografiacoincideenqueestospuedencontinuarseduranteelembarazo,dadoqueenlaspacientes
querequiereninmunosupresin,laactividaddelaenfermedadespotencialmentemsperjudicialquelosposibles efectos adversos del frmaco, no demostrndose
quelaevolucindelembarazoseveaafectadoporestas
drogas2.
EncuantoalaciclosporinaA,sibiennodemostrser
teratognica, debe tenerse en cuenta que se asocia frecuentementeaniosprematurosodebajopeso.Porsu
eliminacinporlalechematerna,estacontraindicadaenla
lactancia.
NUEVoS trAtAMIENtoS
Enlospacientesconrecadasseverasdelaenfermedad,lautilizacindecorticoidesconstituyeeltratamientohabitual,peroalrededordel30%sonresistentesalos
mismos.
Porlotantoeldesarrollodenuevasterapias,eficacesy
segurasesfundamental.Comoenotrasenfermedadesinflamatoriascrnicas,lascitoquinasproinflamatoriascomo
elfactordenecrosistumoral(TNF),jueganunrolimportanteenlapatognesisdelacolitisulcerosa.Basadaenlas
observacionesdelincrementodelosnivelesdeTNFen
pacientesconcolitisulcerosaseinvestiglaeficaciadeltratamientoanti-TNF.
Los primeros estudios con esta droga demostraron
xitoterapeticocondisminucindelnmerodecolectomas,peroexistenestudiospreliminaresnocontroladosconresultadoscontroversialesrespectoasubeneficioencolitisulcerosaseverarefractaria51-57-64.
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BIBLIoGrAFA
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RECTOCOlITIS UlCEROSA INESPECFICA:

AlFREDO GRAZIANO
III-351
KARINA COllIA AVIlA
Jefe del Departamento quirrgico
Cirujano de los Servicios de Proctologa y Guardia

Hospital de Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino
Udaondo, Bs. As.
PAUlO A. RAMIREZ ROJAS

La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria de

la mucosa del colon, caracterizada por la presencia de
mltiples lceras, que se inicia en el recto y que compromete el resto del colon en forma progresiva ascendente
y simtrica18-49-94.
La enfermedad puede presentarse como: forma fulminante aguda (5%), puede ser el primer episodio de la enfermedad o aparecer durante la evolucin de una forma
crnica. Forma crnica recurrente (64%) o crnica continua (31%)18-49-94.
La RCUI no solamente afecta al colon sino que presenta manifestaciones extracolnicas como las articulares, cutneas, oculares, hemticas, renales y hepticas cuya representacin ms grave es la colangitis esclerosante
primaria y su evolucin es independiente de la colectoma. Consiste en la fibrosis de las vas biliares intra y
extrahepticas, pudiendo aparecer antes de la manifestacin de la enfermedad o varios aos despus de resecado el colon enfermo.
Las manifestaciones perineales (fisuras, fstulas, abscesos) suelen observarse con una frecuencia menor que en
la enfermedad de Crohn (17%).
Los pacientes son en principio pasibles de tratamiento
mdico pero un 38% requieren ciruga dentro de los 13
aos del diagnstico19-95, dependiendo tambin de la extensin y severidad de la enfermedad (61% en las pancolitis, 52% en las colitis izquierdas, 14% en las proctosigmoiditis).
ciones agudas, tales como colitis txica, megacolon txico, perforacin (peritonitis bloqueada o generalizada) o
hemorragia, situaciones que estn gravadas por un alto
porcentaje de morbimortalidad2-7-8-35-49-73.
INDICACIONES DE URGENCIA
COlITIS TxICA
Puede ser la forma de debut o complicacin de una
forma crnica. Se caracteriza por presentar un nmero
de deposiciones superior a 10, con sangre, fiebre, taquicardia, dolor abdominal, mal estado general, anemia, hipoalbubinemia y desequilibrio hidroelectroltico18-40-49-94.
MEGACOlON TxICO
Es la dilatacin total o parcial del colon asociada a una
sepsis sistmica. Esta complicacin ocurre durante un
ataque severo de colitis y su incidencia es de aproximadamente el 5% (1.3-13%)18-49. La patogenia es incierta pero puede desencadenarse durante un ataque agudo por la
administracin de opiceos, anticolinrgicos o por la realizacin de colon por enema o colonoscopia8-44-95-97.
Se debe sospechar un megacolon txico en todo ataque agudo de colitis asociado a fiebre, taquicardia, hipotensin, compromiso del estado general y brusco descenso del nmero de deposiciones. Los ruidos hidroareos suelen estar presentes ya que el intestino delgado no
participa del proceso. La radiografa simple muestra una
dilatacin colnica de mas de 6 cm del transverso o del
descendente (Fig. 1).
INDICACIONES QUIRURGICAS
Las indicaciones quirrgicas de la rectocolitis ulcerosa
nacen de las complicaciones e implican situaciones de
emergencia, obligatorias o electivas27-63-95.
Los avances en el tratamiento mdico han disminuido
la necesidad de la ciruga de urgencia debido a complica-
La presencia de gas en la pared intestinal o fuera de esta indica una perforacin bloqueada que se observa en el
30% de los casos alcanzando una mortalidad del 40 al
60%
Si los signos radiolgicos, la taquicardia, la leucocitosis
y el estado general se mantienen o empeoran, no se debe esperar ms de 24 horas para indicar la ciruga (Fig. 2).
GRAZIANO A, RAMIREZ ROJAS P y COLLIA AVILA K; Rectocolitis ulce-
rosa inespecfica: Tratamiento quirrgico
III-351
HEMORRAGIA
La hemorragia persistente que anemiza al paciente es
la ms frecuente de observar. La incidencia de la hemorragia masiva es del 0.6 al 4.5%18-30-84-86-104-109. Es ms
comn en las formas izquierdas y fulminantes, participando el recto rara vez de la hemorragia por lo cual la
operacin adecuada es la colectoma subtotal.
AlTERNATIVAS QUIRRGICAS EN lA
URGENCIA
Los objetivos son: salvar la vida removiendo el colon
enfermo, preservar estructuras anatmicas que posibiliten una ciruga reconstructiva futura y obtener bajos ndices de morbimortalidad.
COlECTOMA SUbTOTAl CON IlEOSTOMA EVERTIDA
A lO bROOKE y AbOCAMIENTO RECTOClICO
Fig. 1. Radiologa simple de abdomen: Se aprecia la dilatacin del colon transverso e

izquierdo en un paciente con RCUI
SUPRAPbICO
Es actualmente la operacin de eleccin ya que cumple con los objetivos antes mencionados (Fig. 3). Otra
variante tcnica es dejar el extremo del mun rectosigmoideo cerrado y sepultado en el tejido celular subcutneo. De esta forma se evita la salida de secrecin mucopurulenta obteniendo mayor confort para el paciente y
disminuyendo el riesgo de infeccin de la herida. Si la sutura se abre el contenido se dirigir hacia el exterior a
travs de la piel sin contaminar la cavidad peritoneal11-27-
Fig. 2. Pieza quirrgica de un megacolon txico en RCUI: se observa el rgano con

gran distensin con una pared muy adelgazada
PERFORACIN
La perforacin presenta una incidencia de 2 al 3%. Es
ms comn durante el primer ataque dependiendo de la
severidad de ste y de la extensin de las lesiones. La
mortalidad es de un 30 a un 50%.8-23-30-101.
Fig. 3. Colectoma subtotal con ileostoma evertida a lo Brooke y abocamiento rectoclico suprapbico. Una variante es dejar el extremo del mun rectosigmoideo
cerrado y sepultado en el tejido celular subcutneo.
2
III-351
. Con el mismo fin otros cirujanos prefieren exteriorizar el mun rectosigmoideo por otra abertura
distante a la incisin 40.
Otra posibilidad es cerrar el recto a la altura de la plica
peritoneal a lo Hartmann27-46-95, maniobra que no es aconsejable debido a que la sutura se realiza sobre un tejido
enfermo con altas probabilidades de dehiscencia con
riesgo contaminacin peritoneal (Fig. 4).
COlOPROCTECTOMA E IlEOSTOMA DEFINITIVA
40-42-63-71-95
Esta operacin se reserva solamente para casos de hemorragia masiva con participacin activa del recto (Fig.
5). Esta ciruga resta toda posibilidad de restaurar la continuidad intestinal en un segundo tiempo, por lo tanto el
conducto anal y el piso plvico debern siempre que sea
posible ser conservados46-63-72.
COlOPROCTECTOMA y ANASTOMOSIS IlEOANAl CON
RESERVORIO IlEAl
En pacientes agudos con buen estado general, pocas

horas de evolucin es decir en pacientes cuidadosamente seleccionados es factible la realizacin de esta operacin
PROCEDIMIENTO DESCOMPRESIVO y DERIVATIVO DE
TURNbUll21-96
Descripta para el megacolon txico perforado y bloqueado, consiste en una ileostoma en asa derivativa, una
colostoma transversa descompresiva y una opcional sigmoidea si este sector esta dilatado (Fig. 6). La desventaja es que deja un rgano enfermo y se debe efectuar otra
operacin para erradicarlo. Actualmente podra ser utilizado para el megacolon txico de origen infeccioso donde el rgano puede ser recuperado.
Fig. 4. Esquema de una colectoma subtotal con ileostoma y cierre del mun rectal
tipo Hartmann
Fig. 5. Coloproctectoma e ileostoma definitiva: esta operacin se reserva solamente

para casos de hemorragia masiva con participacin activa del recto, resta toda posibilidad de restaurar la continuidad intestinal.
Fig. 6. Procedimiento descompresivo y derivativo de Turnbull: se erealia una ileostoma en asa, una colostoma transversa y una opcional sigmoidea si este sector esta
dilatado. Deja el rgano enfermo y se debe efectuar otra operacin para removerlo.
3
III-351
Cuadro Nro. 1. Algoritmo de vigilancia de la Colitis Ulcerosa
INDICACIONES OblIGATORIAS
CNCER
La incidencia global es del 5% del total de colitis ulcerosas30-36, variando de acuerdo a la extensin de la enfermedad 6.3% en las pancolitis y 1% en las colitis del lado
izquierdo16-70. Los enfermos tienen una posibilidad de 10
a 30 veces mayor que la poblacin general de desarrollar
un cncer de colon. Esta complicacin es rara durante
los primeros aos de evolucin aumentando despus de
los 10 aos, un 20% con cada dcada transcurrida30-60-70.
Los factores de riesgo son: duracin de la enfermedad
ms de 8-10 aos28-70, extensin de la colitis (pancolitis)16-2870
, edad del enfermo (jvenes), forma clnica (crnica continua), la asociacin con colangitis esclerosante primaria928-70-90
e historia familiar de cncer colorrectal15-28-88-89.
Suelen ser mltiples, planos y asientan sobre todo en el
colon derecho. Histolgicamente son coloideos, mucinosos y pobremente diferenciados29-50-70. Son de mal pronstico por las dificultades para realizar un diagnstico temprano ya que pacientes y mdicos confunden los sntomas
de una agudizacin con los originados por la neoplasia. La
sobrevida a los 5 aos no supera el 18% (Fig. 7).
Fig. 7. Cncer sobre RCUI: suelen ser mltiples, planos y asientan sobre todo en el
colon derecho. Histolgicamente son coloideos, mucinosos y pobremente diferenciados. Son de mal pronstico por las dificultades para realizar un diagnstico temprano ya que pacientes y mdicos confunden los sntomas de una agudizacin con
los originados por la neoplasia.
toma70-76-79-80, mientras que las de bajo grado o indefinidas algunos autores sugieren control endospico luego
de 6 meses. Si las biopsias de bajo grado son multifocales recomiendan colectoma74.
Cuando se encuentra un nico foco de displasia de bajo grado se sugiere repetir la fibrocolonoscopa y biopsias mltiples a los seis meses despus del tratamiento
antiinflamatorio, la persistencia de displasia es indicativa
de tratamiento quirrgico32-98.
DISPlASIA
El objetivo de la vigilancia endoscpica es la deteccin
precoz de displasia epitelial como lesin precursora de
cncer colorrectal.
La displasia es una lesin premaligna que puede ser de
alto o de bajo grado de acuerdo a la atipa celular e indeterminada cuando el patlogo no puede expedirse. En
las de alto grado es indiscutible la indicacin de colec4
III-351
La displasia en lesin sobreelevada se conoce como
displasia asociada a lesin o masa (DALM). La diferenciacin entre DALM y un adenoma espordico obedece
a criterios clnicos siendo ms probable el diagnstico
del primero cuando la lesin asienta sobre mucosa enferma y de adenoma espordico cuando lo hace sobre
mucosa sana.
El tratamiento del adenoma espordico no difiere del
propuesto para los encontrados en la poblacin general.
Segn su aspecto endoscpico la DALM puede ser
"semejante a adenoma" y "no semejante a adenoma" diferenciacin que obedece solamente a criterios macroscpicos. El tratamiento en la DALM "no semejante
a adenoma" es la colectoma, la polipectoma puede ser
una opcin en la DALM "semejante a adenoma" excepto que se asocie a otras reas de displasia sobre mucosa
plana. Si se realiz la polipectoma es obligatorio realizar
una vigilancia endoscpica.
FORMA INVAlIDANTE
Es la incapacidad para desenvolverse productivamente
debido a frecuentes exacerbaciones, debilidad crnica,
mltiples hospitalizaciones y efectos secundarios intolerables del tratamiento, pacientes corticoideo-dependientes o fracaso de la mdica. En resumen cuando los perodos de enfermedad superan a los de salud.
Un caso especial de intratabilidad es el retardo del crecimiento en los nios, los corticoides aceleran la fusin
de las epfisis y provocan tambin retardo en la madurez
sexual, sumada a la desnutricin propia de la enfermedad4-29-48-61-72.
Adems las complicaciones extracolnicas o perineales pueden llegar a ser causa de invalidez.
Algunas de ellas suelen remitir con la remocin del rgano como el eritema nodoso, la mayora de los piodermas gangrenosos, las lesiones aftoideas y soriasiformes y
algunas formas de artritis excepto la espondilitis anquilosante y la sacroiletis46-61(Fig. 8). La colangitis esclerosante primaria tiene una evolucin independiente de la
enfermedad, pudiendo aparecer incluso muchos aos
despus de la remocin del colon30-46-51-61-66(Fig. 9).
Fig. 8. Complicaciones extracolnicas: A-D) pioderma gangrenoso. E,F) artritis. G)

psoriasis. Algunas suelen remitir con la remocin del rgano como el eritema nodoso, la mayora de los piodermas gangrenosos, las lesiones aftoideas y soriasiformes y
algunas formas de artritis excepto la espondilitis anquilosante y la sacroiletis
Otras causas de indicacin quirrgica electiva son las

estenosis sintomticas (Fig. 10) o aquellas en donde no
puede descartarse una neoplasia y en los casos de microcolon37-41-46 (Fig. 11). Una rara indicacin de colectoma y esplenectoma es la anemia hemoltica masiva
que no responde al tratamiento mdico6-46.
Fig. 9. La colangitis esclerosante primaria: consiste en la fibrosis de las vas biliares intra y extrahepticas, tiene una evolucin independiente de la enfermedad, pudiendo
aparecer incluso muchos aos despus de la remocin del colon
5
III-351
Fig. 12. Sitio de implantacin de la ileostoma: en la fosa ilaca derecha (mitad de la

lnea umbilico-espinal) contemplando las eminencias seas, ombligo, cicatrices y pliegues abdominales, en distintas posiciones (de pie, sentado, acostado). Alrededor de
la ileostoma debe quedar un crculo de 10 cm de dimetro con una superficie lisa y
sana
Fig. 10. Una indicacin quirrgica electiva son las estenosis sintomticas o aquellas en
donde no puede descartarse una neoplasia
AlTERNATIVAS QUIRRGICAS EN lAS

INDICACIONES ElECTIVAS
Los objetivos son: erradicar la enfermedad, lograr una
baja morbimortalidad y tratar de conservar el mecanismo esfinteriano.
Previamente el cirujano deber informar a los pacientes sobre todas las opciones quirrgicas, los resultados y
complicaciones de modo tal que el enfermo tenga la
oportunidad de elegir la mejor operacin para su edad y
estilo de vida.
COlOPROCTECTOMA CON IlEOSTOMA TERMINAl
(bROOKE)
Est indicada en pacientes con severas complicaciones perineales, cuando existe compromiso de la continencia, o cuando se halla asociada a un cncer de recto supraanal.
Previo a la operacin deber marcarse en la fosa ilaca derecha (mitad de la lnea umbilico-espinal) el sitio
de implantacin de la ileostoma contemplando las
eminencias seas, ombligo, cicatrices y pliegues abdominales como as tambin en distintas posiciones (de
pie, sentado, acostado), de modo tal que alrededor de
la ileostoma quede un crculo de 10 cm de dimetro
con una superficie lisa y sana39-43-100, teniendo en cuenta
que una ileostoma defectuosa significa para el paciente una nueva enfermedad (Fig. 12).
Una vez resecado el colon se proceder a la proctec-
Fig. 11. Imagen de un microcolon, es una de las indicaciones de ciruga electiva.

6
III-351
ColoproCteCtoma
ColoproCtetoma
Con ileostoma definitiVa
a lo
BrooKe
de
KoCK
Ventajas:
Curativa
Mejor manejo ileostmico
Ventajas:
Curativa
Operacin en un tiempo
desventajas:
Ileostoma definitiva
Elevado nmero de complicaciones
Reoperaciones ..............................50%
Fracasos ................................15 - 20%
desventajas:
Ileostoma definitiva no continente
Complicaciones:
Ileostoma
Herida perineal
Obstrc. Intestinal
Genitourinarias
Con ileostoma Continente
10 - 20%
10 - 25%
15%
5 - 12%
Complicaciones:
Fallas de la vlvula ....................4 - 40%
Fstulas del pouch ....................4 - 10%
Pouchitis ..................................7 - 30%
Estenosis ..................................5 - 8%
Obstruc. Intestinal ........................15%
Herida perineal ......................10 - 25%
Genitourinarias ........................5 - 12%
Reoperaciones ........................20 - 50%
Cuadro Nro. 2. Ventajas, desventajas y complicaciones de la ileostoma definitiva lo

Brooke.
toma. La diseccin del recto deber ser cercana a la pared para evitar la lesin de los nervios simpticos cuando ellos cruzan el promontorio sacro lo cual podra causar fallas en la eyaculacin. La lesin de los nervios parasimpticos a nivel de los ligamentos laterales del recto
puede causar impotencia y vejiga neurognica.
La diseccin perineal se realiza en el plano interesfintrico evitando el dao de los nervios en el rea de las
vesculas seminales. La herida perineal es menor y permite un cierre primario y disminucin de la posibilidad
de senos perineales.
En el lugar determinado para la ileostoma se realiza
una incisin circular de piel de aproximadamente 1,5
cm., recordando que el dimetro de la misma tiende a aumentar quedando una base demasiado amplia para el ostoma. Si existiera tejido celular subcutneo importante
se debe resecar en forma de cono con base en la piel. El
plano aponeurtico se incide en forma de cruz, divulsionando el msculo y abriendo el peritoneo, el calibre
del tnel ser aproximadamente el dimetro de dos dedos.
El leon terminal se denuda del mesenterio en exceso y
se exterioriza de forma asptica protegido o cerrado con
una sutura mecnica lineal. El intestino debe sobresalir
aproximadamente 5 cm. del nivel de la piel para que al
evertirlo quede una ostoma de 2,5 cm. Se cierra el mesenterio desde el orificio en la pared abdominal contra el
peritoneo parietal en una extensin de 15 cm en direccin ceflica. El objeto de esta sutura es elaborar un tabique que impida el pasaje o cabalgamiento de las asas
yeyuno-ileales sobre el leon exteriorizado. Otra conducta posible es realizar la misma maniobra en forma extraperitoneal evitando as futuras herniaciones. No existen
evidencias claras que estas conductas sean de verdadera
utilidad4.
Una vez cerrada la pared abdominal se procede a madurar el ostoma, se puede escarificar con electrobistur la
superficie serosa para provocar una mejor adhesin (se-
Cuadro Nro. 3.- Ventajas, desventajas y complicaciones de la ileostoma contienente

de Koch
Fig. 13. Procedimiento de Kock: A) apertura del asa y sutura continua total posterior,
B) construccin, seccin y suturas de la vlvula pezn, C) Cierre del reservorio. D,E,F)
alternativa de la ilesotoma continente conformada en S y colocacin de malla de marlex alrededor del asa invaginada como vlvula pezn para evitar su deslizamiento.
(Adaptado de Golligher30)
7
III-351
Fig. 16. Ileorrectoanastomosis: antes del pouch fue una operacin que intent mantener el recto y su funcin. Actualmente se utiliza en casos excepcionales cuando el
recto no est comprometido o en aquellos pacientes en que el cuadro sea sugestivo
de una colitis indeterminada
ColeCtoma
Fig. 14. Ileostoma de Kock con sutura mecnica: A) Sutura y corte de dos asas aparejadas. B) Intususcepcin de la pared intestinal para realizar la vlvula del reservorio. C)
Sutura sin cortar los bordes invaginados. D)Las paredes laterales de la bolsa se cierran
invertidas con un suturador lineal. E) Eversin de toda la bolsa dejando la superficie
serosa hacia adentro. F) Los extremos anteriores sobre la vlvula y el asa aferente se suturan con uno o dos surjet continuos con material irreabsorbible. (Adaptado de Stapling techniques general surgery. Auto Suture Company)
total Con ileorreCtoanastomosis
Ventajas:
Operacin en un tiempo
Ms fcil
Evita la ileostoma
Buen resultado funcional
desventajas:
No curativa
Vigilancia endoscpica
Riesgo de displasia-cncer
Riesgo de proctitis severa
Fallas entre un 5 - 57%
Complicaciones:
Fstulas anastomticas
Obstrucc. Intestinal
2- 12 %
15 %
Contraindicaciones:
Disfuncin esfintrica
Severa proctitis
Displasia -cncer
Imposibilidad de vigilancia endoscpica
Cuadro Nro. 4. Ventajas, desventajas. complicaciones y contraindicaciones de la colectomia total.
Fig. 15. Complicaciones del reservorio de Kokc: A)Fstula entre la piel y la vlvula en
pezn. B) Deslizamiento de la vluva en pezn. (Adaptado de Kodner IJ,Fleshman JW,
Fry RD: Intestinal stomas)
COlOPROCTECTOMA CON IlEOSTOMA CONTINENTE

DE KOCK
rosa sobre serosa). La eversin se realiza con una sutura

continua o con puntos separados que toman la dermis,
la serosa de la pared intestinal y la totalidad del borde libre4-24.
Puede ser una alternativa a la operacin anterior en un

segundo tiempo en aquellos pacientes que no toleran el
efluente continuo de material ileal, siendo sus contraindicaciones la enfermedad de Crohn, alteraciones psi8
III-351
quitricas, terapia esteroidea prolongada, cncer avanzado y obesidad48-58.
En el ao 1969 Nils Kock ide un procedimiento con
el objeto de controlar la salida del contenido intestinal a
travs de la ileostoma48-26-57.
Se utilizan 45 cm de leon distal que se dispone en forma de U invertida realizando una sutura entero-entrica
seromuscular. Se incide en forma longitudinal en el borde antimesentrico de las dos asas adosadas, teniendo la
precaucin de que el corte se prolongue ms sobre el asa
aferente. Se completa con una sutura continua de la pared posterior. A continuacin se realiza la vlvula "en
pezn" invaginando 5cm del asa eferente hacia la cavidad de la futura bolsa. Se toman con puntos ambas paredes telescopadas evitando atrapar la pared contralateral por medio de una buja de Hegar introducida en la
luz.
Se termina con una sutura en dos planos de los bordes
que restan del intestino abierto completando la pared
anterior de la bolsa la que se fija a la pared abdominal. La
ileostoma se evierte aproximadamente 1,5 cm. El contenido de la bolsa se podr evacuar solamente por medio
de una sonda colocada a travs de la ileostoma que sobrepase la vlvula48-56-57-95 (Fig. 13). Actualmente la confeccin de la bolsa se puede realizar con suturas mecnicas (Fig. 14).
Alrededor del 50% de las reoperaciones se deben al
deslizamiento de la vlvula22. Para prevenir esta complicacin se han realizado varias modificaciones que incluyen el uso de fascia, malla e intestino en la modificacin
de Barnett17-69-95.
Otras complicaciones observadas son pouchitis (730%), sangrado, isquemia, necrosis de la vlvula y fstulas48-65-95. (Fig. 15)
Fig. 17. Cncer de recto inferior y Colitis Ulcerosa: los principios oncolgicos sern
los mismos que en los no colticos, se realiza la escisin total del mesorrecto. Si el tumor infiltra los esfnteres o si se encuentra a 2cm de la lnea dentada es imposible tcnicamente realizar una bolsa ileal.
aerradica la enfermedad colnica

b- mantiene la continencia
cevita la ileostoma definitiva.
Por ofrecer mejor calidad de vida facilita su aceptacin
por parte del paciente y sus familiares, disminuyendo el
impacto social y psicolgico de la coloproctectoma. Sin
embargo existe un grupo de enfermos a los cuales no se
los puede someter a esta intervencin por distintas contraindicaciones, relativas o absolutas100.
CONTRAINDICACIONES AbSOlUTAS
Enfermedad de Crohn. El alto nmero de complicaciones postoperatorias, lo frecuente de las recidivas con
fstulas perineales y los malos resultados a largo plazo,
hace que se excluyan a estos enfermos del beneficio de
esta operacin47-68-85.
Existe un 10% o un 15% de pacientes con enfermedad
inflamatoria del colon rotulados como formas indeterminadas que presentan caractersticas difciles de distinguir entre CU y Crohn, demostrndose posteriormente
que muchos de ellos eran portadores de esta ltima, conduciendo al fracaso y a la exresis de la bolsa14.
La evaluacin preoperatoria cuidadosa debe excluir a
COlECTOMA TOTAl CON IlEORECTOANASTOMOSIS

Anteriormente al advenimiento del pouch la ileorrectoanastomosis fue una operacin que intent mantener el
recto y su funcin1-4-48-82 (Fig. 16). Es actualmente utilizada
solo en casos excepcionales cuando el recto no est comprometido que oscila entre el 1 y 2% o en aquellos pacientes en que el cuadro sea sugestivo de una colitis indeterminada48-65-95.
COlOPROCTECTOMA CON RESERVORIO IlEAl
estadificacin
tratamiento
preoperatoria
y ANASTOMOSIS IlEOANAl
Desde que en 1978 Alan Parks efectuara el primer reservorio ileal con ileoanoanastomosis esta operacin se
convirti en la de eleccin para la inmensa mayora de
los portadores de colitis ulcerosa y poliposis adenomatosa familiar (PAF), pues cumple con los siguientes criterios:
t1-2n0
pouch ileal sin Qt y rt
t3n0/tnn1
Qt-rt preoperatoria
y pouch ileal
Cuadro Nro. 5. Colitis ulcerosa. Estadificacin preoperatoria del cncer rectal bajo y
proctolcolectomia con pouch ileal.
9
III-351
estos pacientes, pudiendo demandar repetidos estudios
endoscpicos, radiolgicos e histolgicos. Puede ser de
utilidad la colectoma subtotal y el estudio histopatolgico de la pieza, antes de emprender la realizacin de la
bolsa14-37-43-100.
Sin embargo algunos cirujanos la realizan en pacientes
con diagnstico de enfermedad de Crohn, para ofrecerles una mejor calidad de vida an a expensas de una alta
tasa de recada en un tiempo no predecible81-91. Algunos
estudios sugieren xitos limitados con tasas de fracasos
de 36% a 45%47-81.
Cncer del recto inferior. En el caso de encontrar un
cncer de recto en un paciente con colitis ulcerosa los
principios oncolgicos sern los mismos que en los no
colticos, se realizar la escisin total del mesorrecto, con
mrgenes laterales libres y el margen distal mnimo debe
ser de 1 cm. Si el tumor infiltra los esfnteres o si se encuentra a 2cm de la lnea dentada es imposible tcnicamente realizar esta operacin17 (Fig. 17).
El uso de radioterapia y quimioterapia posterior a la
proctocolectoma podra tener efectos desastrosos sobre
la bolsa. Se mencionan empeoramiento en la funcin, inflamacin y disminucin de la compliance con tasas mayores de remocin del pouch, adems de incontinencia
pues la funcin esfintrica se vera agravada por la quimioterapia12.
La estadificacin preoperatoria del cncer rectal es
fundamental en estos pacientes para indicar si es necesario neoadyuvancia. La quimioterapia y la radioterapia
puede ser administrada con menores efectos sobre el intestino delgado sin afectar la funcin de la futura bolsa12.
Dependiendo de la expectativa de vida puede estar justificado realizar la proctocolectoma con bolsa ileal en
pacientes cuando la reseccin es paliativa.
Alteracin esfinteriana. La correcta funcin esfinteriana previa, es un requisito fundamental para el buen resultado postoperatorio45.
Operaciones previas sobre la masa esfinteriana o cualquier indicio previo de alteracin, evidenciado por sntomas de incontinencia o por el tacto rectal, debe ser
confirmado por manometra, electromiografa y tiempo
de latencia del pudendo, pudiendo en consecuencia contraindicar la intervencin100.
Fig. 18 Fstulas perianales complejas: estn presentes en la RCUI en un 17%. Cuando son mltiples y con trayectos que comprometen todo el espesor de la masa esfinteriana invalidan confeccin del pouch.
hemorragia masiva o severa desnutricin. Deber efectuarse la colectoma subtotal, abocamiento del recto-sigma en el espacio suprapbico e ileostoma a lo Brooke,
(primero salvar la vida)45, dejando para una segunda instancia la realizacin del reservorio. Sin embargo en formas agudas moderadas es factible efectuarla20-45-106.
Mal estado general. Las formas crnicas continuas o
recurrentes con intervalos cortos de salud, el uso de inmunosupresores o medicacin prolongada, pueden llevar a un severo compromiso del estado general con prdida importante de peso, anemia, hipoproteinemia, hipoalbuminemia y desequilibrio hidroelectroltico lo cual
obliga a recurrir a una operacin en varios tiempos (colectoma subtotal, bolsa ileal y cierre de ileostoma)53-107.
Estenosis anorrectal. La fibrosis a la que conduce los

sucesivos brotes y reparacin del proceso inflamatorio,
puede involucrar la unin del ano - recto y del esfnter
interno, favoreciendo la estenosis postoperatoria y el fracaso de la intervencin37-100.
estadificacin
tratamiento
preoperatoria
tnn0m0
pouch ileal sin
tnn1m0
pouch con adyuvancia
adyuvancia
Formas agudas. Esta operacin no es de eleccin durante los episodios de colitis aguda o fulminante aguda,
sepsis, megacolon txico, perforacin bloqueada o libre,
Cuadro Nro. 6. Colitis ulcerosa. Estadificacin en cncer de colon o recto medio o

superior y proctocolectoma con pauch ileal.
10
III-351
Fig. 20. Bolsa en S de Parks
Fig. 19. Imgenes radiolgicas de un cncer de colon izquierdo en un paciente con

RCUI. En casos de cncer de colon, de recto medio y superior si las caractersticas
macroscpicas del tumor hacen suponer una evolucin similar al cncer no coltico
no existe impedimento para la realizacin de un pouch. En pacientes seleccionados
cuando la reseccin no es curativa se justifica realizar un pouch porque ofrece una
mejor calidad de vida.
Fstulas perianales complejas. Si bien son patrimonio de la enfermedad de Crohn, existen tambin en la
CU en un porcentaje de alrededor del 17%. Mltiples y
profundos trayectos que comprometen gran parte o todo el espesor de la masa esfinteriana, invalidan la intervencin; no as fstulas interesfintricas, subcutneas o
transesfintricas bajas y en casos excepcionales de fstulas rectovaginales que se pueden resolver en el mismo
acto quirrgico sin repercusin sobre la continencia37-100
(Fig. 18).
Fig. 21. Bolsa en H de Fonkasruld
CONTRAINDICACIONES RElATIVAS
Corticoides. La administracin durante largo tiempo
de altas dosis de corticoides segn algunos autores favorecen la sepsis y mayores complicaciones. Otros no encuentran diferencias significativas comparando grupos
con bajas y altas dosis de corticoides no contraindicando la realizacin del reservorio53-107.
Fig. 22 Bolsa en W de Nicholls
Pacientes de ms de 55 aos. Actualmente no existe lmite de edad para la realizacin de una bolsa ileal a
menos que un compromiso esfintrico lo contraindique20-54-78. Sin embargo, otros trabajos relatan que los resultados funcionales en el seguimiento a corto y largo
plazo en estos pacientes son peores que en los jvenes,
observando mayor nmero de deposiciones nocturnas y
ms episodios de incontinencia probablemente por alteracin del esfnter anal interno20-55-62-78.
Cncer de colon y de recto medio y superior. Si las
caractersticas macroscpicas del tumor (invasin local,
Fig. 23 Bolsa en J de Utsonomiya

11
III-351
difusin linftica, metstasis a distancia) hacen suponer
una evolucin similar al cncer no coltico o asociado a
PAF no existe impedimento para la realizacin de un
pouch17 (Fig. 19). Cuando la reseccin no es curativa en
pacientes seleccionados se puede justificar realizar un
pouch que ofrece una mejor calidad de vida comparado
con una ileostoma12-103.
Obesidad y longilneos con mesos adiposos. Puede resultar un escollo debido a la imposibilidad de alcanzar el conducto anal con el polo inferior de la bolsa42-45-100.
Sndrome de intestino irritable o trnsito rpido
del intestino delgado. Estos pacientes tienden a evolucionar con pobres resultados y deben ser advertidos de
las posibilidades de fracaso45.
Inestabilidad emocional. Se trata de una intervencin
compleja, con un nmero importante de complicaciones y
con un porcentaje de fracasos del 2-15%. Los enfermos deben ser informados de todos los detalles y dar su consentimiento sin dudas ante este pacto que se genera con el cirujano.
En los enfermos exageradamente ansiosos o con limitaciones psquico-emocionales debe desaconsejarse el mtodo45-100.
Fig. 25. Confeccin de la bolsa con sutura mecnica: Se realiza una bolsa de 12-15cm
con dos disparos de un suturador lineal cortante. Una vez finalizado se realiza una incisin en el codo de la J y se coloca el yunque del suturador circular anudndolo con
una jareta.
TECNICA QUIRURGICA
Fig. 26 Maniobras de elongacin del extremo ileal: A) Movilizacin del mesenterio

hasta el punto de emergencia de la Arteria Mesentrica Superior. B) Incisin del peritoneo en sus dos hojas sobre los troncos vasculares. C) Seccin del tronco de la ileobicecoapendiculoclica. D) Seccin de la primera y segunda arcada vascular
Varias formas de reservorios fueron diseadas en el intento de lograr mayor capacidad y por ende menor nmero de deposiciones5-92, S de Parks75 (Fig. 20), H de Fonkasruld12-25 (Fig. 21), W de Nicholls72 (Fig. 22) y J de Ut-
Fig. 24. Esquema y foto de la confeccin de la bolsa de forma manual: el reservorio se

realiza apareando dos ramas ileales de 12-15 cm. cada una, con una anastomosis laterolateral en un plano con surget de Dexon 00.
12
III-351
sonomiya3-99 (Fig. 23). Hemos elegido esta ltima por su
mayor sencillez tcnica y excelentes resultados funcionales sobre todo a largo plazo37.
COlOPROCTECTOMA
El paciente es colocado en posicin de Lloyd Davies.
Se realiza una incisin mediana suprainfraumbilical. Movilizacin de los distintos sectores del colon y ligaduras
arteriales manteniendo la ileobicecoapendiculoclica y la
raz del mesosigma conservando el eje mesentrico inferior - hemorroidal superior para no lesionar los nervios
simpticos que inervan las vesculas seminales y el plexo
hipogstrico a la altura del promontorio, por lo cual deber crearse un plano de clivaje vecino a la pared del recto, efectuando una correcta hemostasia. La cara posterior rectal es liberada hasta la punta del coxis seccionando el ligamento sacrorrectal. Lateralmente los alerones
son seccionados cerca de la pared del recto hasta el plano de los elevadores completando la liberacin por debajo de la prstata en el hombre y hasta el tercio inferior
de la vagina en la mujer3-34-37-38-43-100. Keighley reseca todo
el mesorrecto respetando los plexos nerviosos55. Actualmente con el mtodo de doble sutura mecnica para
efectuar la ileoanoanastomosis, se conservan 1 o 2 cm de
pared rectal total por encima de la lnea de las criptas. La
diseccin deber ser llevada hasta dentro del plano interesfintrico en su zona superior52.
Fig. 28. Mucosectoma con recto evertido: Dilatacin anal, eversin del recto, diseccin hidrulica infiltrando la submucosa con adrenalina al 1:200000 en solucin fisiolgica. Mucosectoma con electrobistur desde la lnea de las criptas hasta dejar libre el manguito muscular de aproximadamente 4cm, seccionando el recto excedente..
Movilizacin del mesenterio hasta la emergencia de la

mesentrica superior. Seccin del leon rasando la vlvula ileocecal, efectuando el cierre de su extremo con sutura manual o con suturador mecnico lineal cortante3-37-43.
El reservorio en J se realiza apareando dos ramas ileales de 12-15 cm. cada una, confeccionando una anastomosis laterolateral en un plano con surget de Dexon 00
CONSTRUCCIN DEl POUCH
Fig. 29. Anastomosis ileoanal endoanal manual: Se toma el codo de la "J" que emerge
a travs del conducto anal con dos pinzas de Allis y efectamos un orificio en forma
horizontal con electrobistur.. Se realiza la anastomosis con seis u ocho puntos separados de Dexon 00 suturando la lnea pectnea con apoyo en el esfnter interno con la pared total del borde ileal.
Fig. 27. Mucosectoma endoanal: A) Colocado un separador de Parks en el conducto anal se infiltra la submucosa con adrenalina 1:200.000 en solucin fisiolgica. B)
Se efecta la mucosectoma en forma circunferencial desde la lnea pectnea hasta
unos 5cms proximalmente.
13
III-351
Fig. 30. Doble stapler: (cierre del mun rectal por va abdominal) Tcnicamente es posible cerrar el recto por va abdominal con un instrumento mecnico horizontal cortante o no, flexible o con cabeza fija o mvil de 30, 45 55 mm., dejando uno o dos
cm. de pared total por encima de las criptas anales.
con dos disparos efectuados con suturadores mecnicos cortantes de 75, 80 90 mm, a travs de un orificio
practicado en el codo de la "J"3-43-77(Figs. 24 y 25).
Para saber si la bolsa alcanzar cmodamente y sin tensin el conducto anal deber llegar o sobrepasar el borde distal del pubis. Si esto no se consiguiera se recurrir
a las siguientes maniobras (Fig. 26):
1Ligadura de la ileobicecoapendiculoclica
2Ligadura del tronco final de la mesentrica superior despus de la salida de la ltima rama ileal
3Ligadura de ambas
4Seccin a modo de descarga de las hojillas del
Fig. 32 . Doble stapler con recto evertido: Si la pelvis es estrecha y las mandbulas
del suturador transversal no caben, se puede evertir el recto, cerrndolo por su cara mucosa y efectuar luego la ileoanoanastomosis de la manera antes descripta
mesenterio
5Seccin de las arcadas vasculares10-36-37-99.
Con la introduccin de la tcnica del doble stapler que
deja un pequeo mun rectal, estas maniobras no son
necesarias.
MUCOSECTOMA
En las descripciones iniciales se dejaban largos mangos musculares desprovistos de mucosa, con maniobras
combinadas abdominoendoanales lentas y laboriosas.
Las dificultades tcnicas, las complicaciones spticas y
los estudios referidos a los resultados funcionales postoperatorios, demostraron que 5 cm. de tnica muscular eran
suficientes para mantener la continencia, de modo tal que
la mucosectoma se llev a cabo solamente por va endoanal a partir de la lnea de las criptas, no ms all de la distancia mencionada. La disminucin an mayor de este
mango muscular entre 2 y 3 cm. no alter los resultados finales3-36-37-43-100-105.
Con un separador de Parks o un retractor especial colocado en el conducto anal se infiltra la submucosa con
adrenalina 1:200.000 en solucin fisiolgica, efectuando la
mucosectoma en forma circunferencial desde la lnea
pectnea hasta la distancia antes mencionada99-100 (Fig. 27).
La eversin rectal es una alternativa para realizar fcilmente la mucosectoma bajo visin directa, sin conse-
Fig. 31. Doble stapler: (Anastomosis ileoanal) A) El suturador circular se introduce

por el ano, perforamos la sutura transversal rectal. B) acoplamos el vstago del yunque colocado en el extremo inferior de la J. El instrumento anastomosa las dos superficies (anorrectal e ileal).
14
III-351
ColoproCteCtoma
Con reserVorio ileal
y anastomosis ileoanal
Ventajas:
Curativa ?
Preservacin esfintrica
Baja mortalidad (< 1% )
Resultado funcional aceptable
desventajas:
Operacin 2 - 3 tiempos
Fallas del . . . . . . . . . . . . . . .2-15%
Complicaciones . . . . . . . . . . . .30%
Cuadro Nro. 7. Ventajas y desventajas de la coloprotectomia con reservorio ileal.
ContraindiCaCiones:
Enfermedad de Crohn
Funcin esfintrica alterada
Formas agudas
Cncer de recto supraanal
Desnutricin
Terapia corticoidea prolongada
Fstulas anales complejas
Estenosis rectoanal
Alteraciones psicolgicas
CompliCaCiones:
Sepsis plvica ......................5 - 20%
Estenosis ileoanal ..................5 - 37%
Pouchitis ..............................6 - 44%
Fstulas del pouch..................4 - 16%
Fstulas ileoanal ........................11%
Fstulas pouch vaginal ........3.6-16.7%
Obstruc. Intestinal ..............10 - 20%
Genitourinarias ..........................11%
Fig. 31. Doble stapler: (Anastomosis ileoanal) A) El suturador circular se introduce

por el ano, perforamos la sutura transversal rectal. B) acoplamos el vstago del yunque colocado en el extremo inferior de la J. El instrumento anastomosa las dos superficies (anorrectal e ileal).
cuencias adversas para la actividad esfinteriana87 (Fig. 28).

Estudios comparativos entre pacientes sometidos a reseccin mucosa y a quienes se les respet 1 2 cm. de
pared rectal por encima de la lnea de las criptas utilizando solamente maniobras abdominales (doble stapler),
demostraron en estos ltimos no solo la conservacin
del reflejo rectoesfinteriano, sino tambin mejores resultados funcionales59-83-102, observacin esta no comprobada por Keighley55 ni compartida por Pemberton quin
contina realizando mucosectoma43.
Cuadro Nro. 8. Contraindicaciones y complicaciones de la coloprotectomia con reservorio ileal.
anales, evitando la jareta inferior (Fig. 30).

Se introduce por el ano un suturador mecnico circular con cabeza desmontable y trocar. Este perfora la sutura transversal rectal y se reemplaza cuando emerge,
por el vstago del yunque previamente colocado mediante una jareta en el extremo inferior de la J. El instrumento aproxima y sutura las dos superficies (anorrectal
e ileal) efectuando una anastomosis fcil y rpida (doble
stapler) (Fig. 31).
Si la pelvis es estrecha y las mandbulas del suturador
transversal no caben, se corre el riesgo de dejar mayor
longitud rectal y por consiguiente de enfermedad. Esto
puede ser solucionado evirtiendo el recto, cerrndolo
por su cara mucosa y efectuar luego la ileoanoanastomosis de la manera antes descripta (Fig. 32). Algunos autores invalidan esta maniobra pues la relaciona con ma-
IlEOANOANASTOMOSIS
Puede realizarse en forma manual practicando un orificio en el codo de la J, que emerge a travs del conducto
anal. Con seis u ocho puntos separados de Dexon 00 se
sutura el esfnter interno a nivel de la lnea pectnea con el
borde ileal involucrando toda la pared3-36-37-64 (Fig. 29). Tcnicamente es posible cerrar el recto por va abdominal con
un instrumento mecnico horizontal cortante o no, flexible o con cabeza fija o mvil de 30, 45 55 mm., dejando
uno o dos cm. de pared total por encima de las criptas
15
III-351
los resultados funcionales67.
En nuestra experiencia sobre ms de 130 pacientes en
quienes se utiliz esta tcnica, si bien no se realizaron estudios manomtricos ni electromiogrficos, los resultados funcionales son buenos, logrando una continencia
perfecta en el 75% de los casos, 13,33% de escapes relacionados con la dieta, discriminacin correcta entre materia fecal y gases en el 83,33% y una media en el nmero de deposiciones en 24 hs. de 4.07 +/- 1,66, rango de
1 a 938.
Si se carece de la totalidad del instrumental mencionado y se posee solamente un suturador circular, se deber
realizar la jareta inferior por va abdominal en forma endoanal o con recto evertido.
Se realiza una incisin circunferencial de piel y celular

subcutneo en el lugar previamente marcado. Se incide
en forma de cruz la hoja aponeurtica y se divulsiona el
msculo recto anterior, horadando el peritoneo. Se exterioriza un asa de leon que llegue con comodidad a la piel
(entre 15 y 25 cm. del pouch) que se hace cabalgar sobre
una varilla pasada a travs del mesenterio. Seccin de
media circunferencia del leon, evirtiendo el extremo superior (funcionante) suturndolo a la dermis, al igual que
el cabo distal (no funcionante) pero en forma plana3-33-36-
bIblIOGRAFA
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COMPLICACIONES DE LA CIRUGA DE LA
III-352
RECtOCOLItIS ULCEROSA
ALFREDO GRAZIANO
KARINA COLLIA AVILA
Jefe del Departamento quirrgico

Hospital de Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino
Udaondo, Bs. As.
PAULO A. RAMIREZ ROJAS

La coloproctectoma con reservorio ileal y anastomosis ileoanal es la ciruga de eleccin en la Rectocolitis Ulcerosa presentando una mortalidad menor al 1%46-58,
aunque su morbilidad contina siendo importante debido a la complejidad del procedimiento, a la necesidad de
aprendizaje por parte del cirujano para realizarlo, a las
caractersticas propias de la enfermedad y a los tratamientos mdicos empleados previamente (corticoides,
inmunosupresores, etc.).
Las complicaciones surgidas de esta ciruga alcanzaban
al inicio cifras superiores al 50%, en la actualidad y luego de cumplir la curva de aprendizaje las cifras de complicaciones oscilan entre el 18 y 54%12-15-28-29-39-74-80 (Fig. 1).
Dependiendo del tiempo de aparicin las complicaciones pueden dividirse en tempranas y tardas segn se
presenten antes o despus de los 30 das de efectuada la
operacin (Cuadro 1).
TEMPRANAS
- Hemorragia de la bolsa
- Complicaciones spticas
relacionadas al pouch
- Disfuncin urinaria
transitoria
- Deshidratacin
- Dehiscencia de suturas
(bolsa, ileonal)
- Necrosis de la bolsa
- Fstulas
TARDIAS
Fig. 1. Complicaciones del pouch: 1) Dehiscencia del extremo de la "J". 2, 3 y 4) Absceso plvico por dehiscencia del cuerpo de la bolsa y de la anastomosis ileoanal. 5) fstula
perianal. 6) fstula ano-vaginal. 7) fstula pouch-vaginal. 8) fstula pouch-uretral. (Adaptado de Fazio20)
- Fstulas
- Complicaciones spticas
relacionadas al pouch
- Estenosis
del momento de la operacin, de la utilizacin correcta

de una tcnica reglada, de la medicacin administrada y
del entrenamiento del equipo quirrgico28-29.
En cuanto a la utilizacin de corticoides y el riesgo de
complicaciones existen grupos contrapuestos. Ziv y cols
sugieren que dosis de 30 mg/da de prednisoma por 3 o
ms aos tiene un mayor riesgo de fugas anastomticas104116
, hecho no experimentado por Sugerman. De la misma
manera Heuschen observ que el uso de dosis de corticoides mayores a 40 mg/da por largo tiempo producen
un incremento de las complicaciones spticas relacionadas con el pouch en los primeros 4 meses postoperatorios
debido a la alteracin que estos producen en la cicatrizacin de las anastomosis, al incremento de la susceptibilidad a las infecciones y a varios efectos adversos endcrinos y metablicos36.
En trabajos randomizados, prospectivos82-96 o retrospectivos55 entre sutura mecnica y mucosectoma con
anastomosis manual no se han encontrado diferencias
- Pouchitis
- Disfuncin sexual
- Cuffitis
- Sindrome del pouch
irritable
Cuadro Nro. 1. Clasificacin de las complicaciones de acuerdo a su aparicin
El xito de la intervencin depende de la seleccin de

los pacientes, de la naturaleza de la enfermedad de base,
GRAZIANO A, RAMIREZ ROJAS P y COLLIA AVILA K; Complicaciones de
la ciruga de la rectocolitis ulcerosa.
III-352
En los casos en que la coleccin supurada drena a
travs de alguna de las suturas de la bolsa, el tratamiento
antibitico y el lavado por el cabo distal de la ileostoma
es suficiente para acortar el tiempo de curacin, demorando el cierre del ostoma.
La incidencia de sepsis abdominal es de 2- 6%16-94 y tiene un pronstico ominoso en cuanto al futuro del
pouch. Los pacientes que requirieron drenaje quirrgico
tuvieron mayor porcentaje de remocin de la bolsa y peores resultados funcionales comparados con los que no
fueron operados.
significativas en el control de la materia fecal; como as

tampoco hubo diferencias significativas en cuanto al rol
de la ileostoma para disminuir la incidencia de complicaciones spticas en pacientes elegidos (individuos que
no reciban corticoides en el momento de la ciruga, sin
compromiso nutricional y que no fueran operados de urgencia).
COMPLICACIONES SEPtICAS RELACIONADAS CON EL POUCH
Es la complicacin ms temida, ya que puede comprometer la viabilidad del pouch. La infeccin plvica suele
producirse por fugas de las suturas o debido a contaminacin bacteriana durante la operacin. Su incidencia oscila entre el 5 y el 20%, disminuyendo notablemente con
la mayor experiencia quirrgica y los avances tcnicos3-9-1225-27-28-29-31-53-80-97-114
.
La coleccin puede permanecer oculta o labrarse camino a travs de una de las suturas realizadas, o en forma combinada comprometiendo la bolsa, la anastomosis ileoanal y o la vagina. Se presenta en el postoperatorio con fiebre, dolor en los cuadrantes inferiores o suprapbico, con o sin salida de material purulento por
ano o por alguno de los drenajes. La confirmacin se realiza por ecografa, tomografa y exmen digital o endoscpico9-23-28-29-80.
La tomografa computada es el mtodo de eleccin para realizar el diagnstico diferencial entre un flemn (estado temprano) y una coleccin lquida plvica. El primer caso generalmente responde bien al tratamiento
conservador basado en el uso de antibioticos de amplio
espectro (Fig. 2).
DEHISCENCIAS ANAStOMOtICAS
Las dehiscencias anastomticas tempranas son causadas
por la infeccin pelviana aunque pueden mencionarse
tambin otros factores etiolgicos que pueden ser el resultado de dificultades tcnicas como tensin en la sutura,
isquemia o dehiscencia parcial e infeccin posterior9-12-19-2829-39-56-74-78-80-97-114
.
La tcnica quirrgica utilizada actualmente por la mayora de los cirujanos, sin mucosectoma y con doble stapler, permite la llegada sin tensin del codo de la "J" al
conducto anal. Sin embargo Perbeck78 refiere que preservando los vasos ileoclicos el aporte sanguneo a la mucosa del reservorio se reduce al 88% de lo normal en tanto que la seccin vascular disminuye el flujo sanguneo al
60% y a solo el 30% en el lugar de la anastomosis pudiendo esta isquemia relativa contribuir a la aparicin de una
dehiscencia anastomtica.
En casos de tensin en la anastomosis o dudas sobre
el aporte sanguneo al pouch es mandatorio el uso de ileostoma36.
La dehiscencia tarda de la bolsa y de la anastomosis
ileoanal son identificadas al efectuar el control radiolgico del reservorio o pouchograma previo al cierre de la
ileostoma, generalmente son asintomticas y curan en
su gran mayora retrasando el cierre de la ostoma (Fig.
3).
Las dehiscencias de la anastomosis ileoanal que persisten como senos asintomticos y aquellas que producen
fiebre, dolor y supuracin pueden ser tratadas con un
flap avanzado de mucosa, seccin del tabique formado
entre el seno y la pared intestinal mediante el uso de tijera para ciruga laparoscpica, intentar obliterar el trayecto con adhesivos de fibrina o descenso del pouch y nueva anastomosis ileoanal12-19-20-28-29-39-56-74-80-105.
Fig. 2. Imagen tomogrfica de un absceso plvico adyacente al pouch
EStENOSIS ILEOANAL
En aquellos pacientes con abscesos plvicos puede realizarse drenaje percutneo guiado por imgenes, en forma transanal o por va laparotmica cuando fracasa la teraputica anterior y en aquellos pacientes con evidencia
de peritonitis9-28-29-80.
Existe casi en forma general una tendencia a la disminucin de calibre de la anastomosis ileoanal, que cede fcilmente a la dilatacin digital, sin embargo otras ms fir2
III-352
nica influye en la aparicin de la estenosis ileoanal, Wettergren109 observ un 23% de estenosis en suturas manuales contra un 6% de las mecnicas en tanto que Mc
Intyre55 no hall diferencias significativas entre ambas
tcnicas. Por lo contrario Prudhomme entre 1884 casos
encuentra un 1% con la sutura manual y un 4% con la
mecnica (p: 0.03)79-115. Es conveniente si se recurre a la
sutura mecnica utilizar en lo posible aparatos de un mnimo de 31 mm de dimetro ya que se ha visto mayor
frecuencia de estenosis con la utilizacin de los de pequeo calibre9-49-55-80-109.
FIStULAS
Las fstulas pueden originarse de las suturas del pouch
o de la anastomosis ileoanal y comunicarse con la pared
abdominal, vagina, perin o vejiga entre otros. Su presencia puede producir desde sntomas incapacitantes,
reiteradas operaciones, malos resultados funcionales alejados hasta la remocin del pouch. Su incidencia es del 4
al 16%, siendo ms frecuentes en la colitis ulcerosa que
en la poliposis adenomatosa familiar, lo que hace suponer que otros factores adems de los tcnicos pueden
participar en su etiologa9-12-13-19-23-25-27-29-38-39-56-69-73-74-80-92-111-114.
Numerosas causas intervienen en el desarrollo de las
fstulas como ser isquemia con posterior dehiscencia de
la anastomosis, lesiones inadvertidas de rganos vecinos
por atrapamiento por grapas o suturas (vagina), sepsis
plvica y enfermedad de Crohn.
Fig. 3. Imagen radiolgica de una fstula por dehiscencia del cuerpo del pouch.
mes, diafragmticas o tubulares pueden presentarse antes o despus del cierre de la ileostoma, con una tasa del
15%, las cuales estn relacionadas con sepsis plvica, fstulas, dificultades tcnicas, anastomosis a tensin, dehiscencia de la sutura o isquemia9-23-31-39-56-70-79-80-92.
Existen casos en que estas estenosis son ms firmes y se
asocian a pobres resultados funcionales, manifestndose
por dificultad evacuatoria, sensacin de evacuacin incompleta o un gran nmero de deposiciones (10-12 deposiciones/da). Su prevalencia oscila entre 5-37%9-22-23-100,
actuando como factores de riesgo: la tcnica manual, el
pequeo dimetro del intestino delgado, el uso de ileostoma desfuncionalizante, la dehiscencia anastomtica, la
sepsis plvica, el pouch en W, H y en S, la presencia de cuffitis9-23-101, fstulas, dificultades tcnicas, anastomosis a tensin, o isquemia, abscesos, uso de Aines, Enfermedad de
Crohn9-16-23-31-39-49-56-79-80-92.
El tratamiento consistir en la dilatacin repetida bajo
anestesia con bujas de Hegar, plstica anal con colgajo a
lo Sarner o bien la reseccin de la estenosis, descenso de
la bolsa y nueva anastomosis ileoanal y excepcionalmente puede ser necesaria la remocin del pouch9-19-20-25-39-49-5674-79-80
.
La literatura propone dos opciones para definir la estenosis ileoanal. Algunos autores consideran que es
aquella que requiere al menos dos dilataciones y otros las
que son sintomticas con obstruccin y evacuaciones de
escasa cuanta, que requieren dilataciones repetidas, siendo este ltimo el concepto de la Mayo Clinic, con una incidencia entre 5 y 37%79.
Es motivo de controversia si la sutura manual o mec-
Fstula pouch-vaginal
La fstula entre el pouch y la vagina es una seria complicacin (Fig. 4). La tasa de incidencia vara entre un 3,6
a 16,7%45-68-98-110. Groom y Nicholls30 resaltan la gravedad cuando se instalan en forma tarda despus del cierre de la ileostoma, pudiendo deberse a una pared vaginal debilitada, a un trayecto comunicante que pas desa-
Fig. 4. Fstula pouch-vaginal. En el pouchograma se observa el llenado de la vagina

con material de contraste.
3
III-352
percibido durante el control radiolgico, a Colitis Indeterminada o a enfermedad de Crohn no diagnosticada,
siendo este factor la principal causa de falla38-98. Por lo general el cierre de la fstula se produce en forma espontnea manteniendo la ileostoma.
El mejor tratamiento ante la persistencia del trayecto
fistuloso an no est bien establecido, se han utilizado
una variedad de procedimientos quirrgicos asociados a
la derivacin intestinal, entre los cuales podemos nombrar el flap avanzado de mucosa, la reparacin interponiendo los msculos elevadores previo cierre de los dos
orificios (Fig. 5 ), la interposicin del msculo recto interno de la pierna o mediante la liberacin, descenso y
seccin del segmento distal de la bolsa con nueva anastomosis a nivel de la lnea dentada27 (Fig. 8).
Esta complicacin es una de las causas ms frecuentes
de remocin del pouch, cifra que supera el 20% en la literatura mundial9-19-20-27-30-45-69-73-80-97-98-110-114, a lo que se suma
la recidiva de la fstula lo que incrementa el nmero de
fracasos ya que se debe mantener la ileostoma98.
masa esfinteriana puede utilizarse un sedal. Las ileoanales son ms difciles de resolver ya que por su origen ms
alto involucran la totalidad del esfnter (Fig. 6), pueden
tratarse con un flap avanzado de mucosa (Fig. 7) o descenso y reanastomosis ileoanal con o sin ileostoma desfuncionalizante98 (Fig. 8).
Fig. 6. Imagen radiolgica de una fstula ileoanal.
Fig. 5. Fstula pouch-vaginal: reparacin interponiendo los msculos elevadores previo reseccin y cierre del trayecto fistuloso.
Fstulas perianales e ileoanales

Las fstulas perianales e ileoanales tempranas son consecuencia de defectos tcnicos, dehiscencia de sutura o
el resultado de un absceso, en tanto que las tardas son
secundarias a infeccin criptogentica o a fallas en el reconocimiento de la enfermedad de Crohn9-12-19-38-39-56-69-73-7480-97-111-114
. Las fstulas perianales superficiales se tratan con
fistulotoma, en caso de comprometer gran cantidad de
Fig. 7. Tcnica de flap avanzado de mucosa para el tratamiento de la fstula ileoanal
III-352
HEMORRAGIA DEL POUCH
La hemorragia del pouch ocurre generalmente en el
postoperatorio inmediato, se presenta con una incidencia del 1,6% al 7% y podra deberse a las variantes en el
espesor de la pared del leon en relacin a la longitud del
agrafe utilizado, el mismo al cerrarse sobre la pared intestinal no alcanza a producir el efecto hemosttico deseado. Puede detectarse mediante la colocacin de una
gasa desplegada dentro de la bolsa para constatar la ausencia de sangrado. Si este es positivo se deber evertir el
pouch como dedo de guante y cohibir la hemorragia con
puntos o fulguracin9-28-80. Si la hemorragia es importante y compromete el estado hemodinmico del paciente
debe efectuarse un examen endoscpico bajo anestesia
que permita irrigar el reservorio con agua helada e identificar el sitio de sangrado el cual puede fulgurarse28-29.
Fazio utiliza la irrigacin local con solucin salina con
adrenalina 1:200000 o la sutura transanal con resultados
satisfactorios19.
Fig. 8. Reparacin de una fstula ileo-anal. Se secciona el extremo inferior del reservorio que contiene el orificio interno de la fstula y se reanastomosa por debajo del trayecto (adaptado de DeLaurier9)
Fstula pouch/entero-cutnea
Pueden ocurrir antes o despus del cierre de la ileostoma. Estas ocurren como consecuencia de complicaciones spticas relacionadas al pouch, dehiscencia de la
anastomosis, del extremo del asa eferente o de una lesin
inadvertida del intestino delgado. Aquellas que aparecen
en postoperatorio alejado son sospechosas de una enfermedad de Crohn no diagnosticada.
En las formas crnicas (fstulas dirigidas) el mantenimiento de la ileostoma puede ser suficiente para su cicatrizacin, en caso de persistir ser necesario la laparotoma con reseccin del trayecto fistuloso y cierre del
orificio con preservacin del ostoma (Fig. 9).
Si la presentacin es aguda como ocurre las originadas
en el extremo distal de la bolsa o en las lesiones inadvertidas del intestino delgado, el tratamiento es el convencional de las peritonitis con resolucin de su origen.
COMPLICACIONES GENItOURINARIAS
Se deben fundamentalmente a la lesin inadvertida del
plexo hipogstrico, evitable con una correcta diseccin
dentro de la fascia propia del recto, como as tambin
mantener el eje mesentrico inferior hemorroidal superior
para no lesionar los plexos simpticos y parasimpticos
precavoarticos, aunque tambin la spsis plvica y las secuelas cicatrizales que se producen son responsables del
dao nervioso9-80.
Las complicaciones genitourinarias se presentan en un
11% correspondindole a la impotencia el 1,5% y a la
eyaculacin retrgrada el 4% por injuria de las races parasimpticas y simpticas respectivamente9-23-28-29-74-80-97.
Pemberton refiere en mujeres un 7-8% de dispareunia7074
. Farouk16 y cols mencionan un 19% de restriccin postoperatoria de la actividad sexual, debido a dolor plvico
a causa de deformacin postoperatoria de los anexos y
alteracin de las secresiones vaginales o miedo a escapes
durante el acto sexual. Sin embargo Metcalf y cols encontraron que en un 49% de pacientes que tenan disfunciones sexuales previas a la ciruga su actividad sexual
se incrementaba luego debido a un mejoramiento de la
salud en general59.
La retencin urinaria en el postoperatorio inmediato se
presenta aproximadamente en el 5% de los operados en
tanto que la vejiga neurognica es extremadamente rara980
.
Es importante remarcar que un embarazo normal y el
parto por va vaginal son posibles despus de realizar el
reservorio59-70.
Fig. 9. Pouchograma donde se observa una fstula pouch-cutnea

5
III-352
NECROSIS DEL POUCH
ileostoma, 32% y 21% respectivamente52-85. Sagar observ un 29% de obstruccin en pacientes con ileostoma derivativa contra un 7% en aquellos en los que no
se efectu. Si se produce en forma inmediata al cierre, la
oclusin se encuentra generalmente en el sitio de la sutura intestinal o entre sta y la bolsa81. Algunos autores
recomiendan la reseccin de la ileostoma y la anastomosis termino-terminal manual o laterolateral mecnica
para disminuir la incidencia de esta complicacin9-57.
Frente a un cuadro de oclusin intestinal, antes o despus del cierre de la ileostoma, debe tomarse una conducta expectante ya que en el 75% de los casos el cuadro
cede espontneamente9-12-15-19-25-39-56-57-74-80-111.
Esta grave complicacin se observaba mas frecuentemente cuando la operacin se realizaba con mucosectoma rectal y sutura manual a nivel de la lnea de las criptas, lo que requera la ligadura de troncos o arcadas vasculares para que el pice de la bolsa alcanzara comodamente el conducto anal. La unnime aceptacin de la
tcnica con doble stapler que permite efectuar una anastomosis ms alta hace casi innecesarias las maniobras sobre los vasos9-12-19-28-29-39-56-74-80-114.
Keighley39 en una serie de 168 casos refiere 6 remociones por necrosis; Fazio19 en 1005 pacientes relata un solo fracaso por esta causa.
COMPLICACIONES DE LA ILEOStOMIA
OCLUSION INtEStINAL
La ileostoma en asa tiene por funcin minimizar las
eventuales complicaciones de la bolsa o de la anastomosis ileoanal, sin embargo en algunas oportunidades se
pueden encontrar complicaciones propias de las ileostomas adems de observar incremento en el riesgo de
oclusin intestinal.
En la mayora de las series la ileostoma se usa de forma sistemtica, unos pocos cirujanos la omiten incluso
en los pacientes con colitis txica, demostrando morbilidad comparable con los que utilizan ileostoma17-61-104.
Sin embargo debemos diferenciar el tipo de complicacin, cuantitativamente no existira diferencia, pero la severidad es mayor. Casi todos los cirujanos prefieren hacer frente a las complicaciones menores de la ileostoma
y su cierre que a las potenciales consecuencias catastrficas de la sepsis plvica35.
Existe acuerdo en que la coloproctectoma con bolsa
ileal podra ser realizada en un solo tiempo en casos seleccionados que dependen del paciente, del tratamiento
y de los eventos del acto quirrgico35 (Cuadro 2)
La oclusin intestinal es muy frecuente de observar

(10%-20%), mayoritariamente despus del cierre de la
ileostoma y su incidencia es similar a la de otras operaciones donde se reseca la totalidad del colon9-12-15-19-25-28-2939-41-56-57-70-74-80-97-111-114
(Fig. 10). A diferencia de lo que ocurre
con otras complicaciones su aparicin no est relacionada con la experiencia del grupo quirrgico ni va disminuyendo con el paso del tiempo. Se debe a adherencias
de las asas de delgado entre s, a los planos desprovistos
de peritoneo o a la pared abdominal, a bridas, hernias internas o vlvulos relacionados con la ileostoma., teniendo mayor incidencia en los procedimientos en dos
etapas que en una, como as tambin ms con la ileostoma a lo Brooke 13%, que con la ileostoma a lo Turnbull 5%16-81. Son ms comunes las obstrucciones debidas
a adherencias en la pelvis que las cercanas al cierre de la
DEPENDIENTES DEL PACIENTE:

Mal estado nutricional
Ciruga de urgencia
Comorbilidades importantes
DEPENDIENTES DEL TRATAMIENTO
Corticoides > 20mg administrados
durante un mes antes de la ciruga
DEPENDIENTES DE LA CIRUGIA
Entrenamiento el equipo quirrgico
Sangrado
Tensin de la anastomosis
Contaminacin
Cuadro Nro. 2. Criterios de exclusin para ciruga en un tiempo.
Fig. 10. Oclusin intestinal debido a una brida.
III-352
El hundimiento de la ileostoma es la ms frecuente de
observar antes del cierre (Fig. 11), es fcilmente solucionado con anestesia local, elevando el asa sobre la superficie cutnea, colocando nuevamente la varilla de sostn.
Otras complicaciones son el prolapso (Fig. 12), las fstulas (Fig. 13), la dermatitis periostmica (Fig. 14) y la deshidratacin por excesivo dbito12-19-39-56-74-104.
Fig. 13. Fstula en la base de la ileostoma
Fig. 11. Hundimiento de la ileostoma
Fig. 14. Dermatitis periostmica
FRACASO
Consideramos como fracaso del pouch a aquellos casos en que se debe indicar su remocin por graves complicaciones o cuando no se puede cerrar la ostoma porque estas persisten como estenosis severas, enfermedad
de Crohn no diagnosticada, sepsis plvica, fstulas, pouchitis, incontinencia grave y elevado nmero de deposiciones41-47 (Fig 15). Las cifras de fallas del reservorio oscilan entre el 2 y 12%4-8-9-53-58-63-85. Keighley39 relata 30% de
reseccin en los primeros 50 operados y 4% en los ltimos68. En un trabajo reciente, Karoui37 cita un 15% de
prdida de la bolsa luego de seguimiento a 10 aos, con
una alta morbilidad y tarda cicatrizacin de la herida perineal.
Fig. 12. Prolapso de la ileostoma
Despus del cierre de la ileostoma pueden presentarse

abscesos de pared, eventraciones paraostmicas y fuga de
la anastomosis con peritonitis que deben ser operadas o
que determinan una fstula 0,8-10%, que cierran espontneamente en la mayora de los casos12-19-39-41-56-74-95-104.
7
III-352
go del cierre de ileostoma, pero hay informes de casos
ocurridos antes del mismo. Los pacientes muestran
perodos de remisin y de actividad, aunque en algunos
casos la lesin es tan severa o persistente que requiere remover el pouch54-80-102-113. Sandborn90 estima que el 32% de
los casos operados desarrollan pouchitis, 12% con un
solo episodio, 15% con episodios recurrentes y 5% con
pouchitis crnica. A largo plazo el 1 al 2% requerir ablacin del pouch debido a fallo de la respuesta al tratamiento mdico21-112.
La pouchitis es mucho ms frecuente en los pacientes
operados por RCUI que en los portadores de poliposis
adenomatosa familiar y hasta se discute si puede aparecer en esta ltima enfermedad21-42.
Fig. 15. Pieza quirrgica de un reservorio ileal resecado por fracaso
Coincidimos con otros autores en no tomar rpidas y

agresivas medidas ante la aparicin de complicaciones ya
que demorando el cierre de la ileostoma conjuntamente
con otras maniobras quirrgicas es la forma de salvar el
reservorio28-29-39-43-74-114.
FACtORES EtIOLOGICOS
Su etiologa es desconocida. Varios factores etiolgicos fueron propuestos pero ninguno ha sido claramente
identificado. Es posible que la pouchitis sea el resultado
de una combinacin de uno o ms de ellos9-25-50-54-56-102-107113
.
Existen factores preoperatorios, perioperatorios y postoperatorios que podran contribuir a la aparicin de la
pouchitis.
MORtALIDAD
La mayora de las series publicadas reportan cifras de
mortalidad menores al 1% lo que indica que la operacin
es segura41-46-58. Las bajas tasas de mortalidad probablemente se expliquen porque esta ciruga se realiza generalmente en centros especializados con gran entrenamiento en ciruga colorrectal. Otro de los factores es que
la coloproctectoma con bolsa ileal se realiza habitualmente en pacientes jvenes sin otras patologas concomitantes41.
Factores preoperatorios: colitis extensas, severas, de

larga duracin, la existencia de manifestaciones extraintestinales, el estado previo de la mucosa del ileon terminal y el tratamiento a largo plazo con corticoides o inmunosupresores. Todo lo enunciado parece sugerir la
existencia de mecanismos patognicos comunes con la
RCUI, constituyendo quiz la continuacin o una nueva
enfermedad inflamatoria en el intestino delgado9-12-13-19-3950-51-54-56-71-77-102-107-113
.
POUCHItIS
La inflamacin del pouch ileal o pouchitis es una complicacin comn luego de la proctocolectoma con resevorio ileal y anastomosis ileoanal. De acuerdo al hospital
Saints Marks de Londres, esta se define por una trada
compuesta por: diarrea, manifestaciones inflamatorias
endoscpicas y evidencia histolgica de inflamacin
aguda, mientras que para la Clnica Mayo este sndrome
se caracteriza por un incremento de la frecuencia y del
contenido lquido de las deposiciones, restos de sangre
en las heces, asociados a urgencia evacuatoria, incontinencia, dolor clico abdominal, mal estado general y fiebre. Todos estos sntomas deben estar presentes por 2 o
ms das y usualmente responden a la administracin de
Metronidazol. Esta condicin puede ocurrir en el reservorio ileal y en el pouch de Kock con una frecuencia del
6 al 44%, de cualquier modo en algunas estadsticas puede alcanzar el 50%9-11-21-40-50-54-90-102-107-113.
Una alta incidencia de pouchitis ha sido observada lue-
Factores perioperatorios: nmero de etapas operatorias, sepsis plvica, desnutricin, isquemia y posible denervacin esfintrica.
Factores postoperatorios: estenosis, cambio de la
flora bacteriana, prdida de los factores trficos mucosos, disminucin de la inmunidad de la mucosa, incremento de la citotoxicidad de los cidos biliares, aumento de los niveles de factor activador de las plaquetas u
oxgeno derivado de los radicales libres, causados por la
isquemia mucosa transitoria7-10-48-63-64-66-87.
Extensin y severidad de la enfermedad
La pancolitis fue considerada inicialmente un factor de
riesgo para el desarrollo de pouchitis, hecho confirmado
por Schmidt y cols.93 sin embargo Samarasekera y Mortensen88 en 177 pacientes a los que se le realiz una bol8
III-352
Alteracin de la flora microbiana
La bolsa ileal es hbitat de una gran cantidad de bacterias, ms que en el ileon, pero menos que en el colon. La
flora normal incluye Bacteroides, Clostridium, Bifidobacterium, Lactobacillus, Eschericia coli, Peptococus y
otros.
Estudios comparativos de ecologa microbial de la bolsa ileal, pouch de Kock e ileostoma terminal han mostrado un incremento de la flora anaerobia y Bacteroides
y su relacin con las alteraciones inflamatorias de la mucosa del pouch9-54-102-113. De cualquier modo, estos hallazgos no han sido confirmados por estudios tardos, pero
es llamativa la remisin de la pouchitis con la administracin de antibiticos (metronidazol-ciprofloxacina)21-7764-84-86
.
sa ileal no encontraron relacin entre la extensin de la

enfermedad y la inflamacin del reservorio.
Manifestaciones extraintestinales
Parecera existir una fuerte relacin entre manifestaciones extraintestinales y el desarrollo de pouchitis. Lohmuller y cols. hallaron un 38% de pouchitis en pacientes
con enfermedad extraintestinal preoperatoria y 53% con
manifestaciones postoperatorias contra 26% y 25% respectivamente entre los que no las padecan21-50.
En los pacientes con colangitis esclerosante primaria el
90% de los mismos desarrollaron por lo menos un episodio de pouchitis y un 70% pasaron a la cronicidad comparados con el 30% y 11% respectivamente entre los que no
la padecan1-76.
Iletis por reflujo
Esta condicin puede llevar a inflamacin del pouch,
cuando este ha sido creado con el ileon inflamado93. En
la comparacin de dos grupos con y sin iletis, Gustavson no encontr relacin en el desarrollo de pouchitis33.
Mecanismo inmunolgico
Las alteraciones histolgicas de la mucosa del reservorio son bien conocidas. Esta comienza a ser colonizada
y el cuerpo reconoce un nuevo colon disparando los
mismos mecanismos agresivos que originaron la enfermedad primaria.
Un hecho importante que emerge de las observaciones
clnicas es que la incidencia de pouchitis es mayor en pacientes con manifestaciones extraintestinales (40%) que
en aquellos que no las poseen (20%), as como la severidad con cada episodio sucesivo de pouchitis. La observacin clnica, endoscpica e histolgica muestran parmetros similares a la colitis ulcerosa los cuales parecen
ser indicativos que la inflamacin del reservorio es otra
manifestacin de la enfermedad inflamatoria intestinal954-102-113
.
Deficiencia de cidos grados de cadena

corta/desnutricin
Los cidos grasos de cadena corta se originan de la fermentacin efectuada por bacterias anaerobias de los alimentos con fibras, y ellos parecen ser sustrato nutricional
de la mucosa del pouch, como lo son para el colon normal2-91.
Algunos pacientes con pouchitis muestran bajas concentraciones de estos cidos, posiblemente como consecuencia de cambios en la flora bacteriana, o quizs debido a dilucin de las heces que llevan a inflamacin del reservorio. Estos hallazgos no son unnimes9-54-102-113. Sandborn no encontr diferencia en la concentracin de cido butrico y propinico entre bolsas sanas e inflamadas,
siendo imposible determinar cuando una deficiencia de
cidos grasos causa pouchitis o esto es solo un marcador
de la inflamacin90.
toxicidad de los cidos biliares

Es bien conocido que los cidos biliares son deconjugados en cidos biliares secundarios por la flora bacteriana normal del pouch, pero como sucede en colon proximal, ellos no son absorbidos por la mucosa del reservorio. La presencia de altas concentraciones de estos cidos pueden llevar a la inflamacin del pouch21.
Esta teora ha sido descartada porque los pacientes
con pouchitis no presentan altas concentraciones de cidos biliares, o alteraciones en su deconjugacin, con lo
cual estos cidos parecen estar involucrados en la inflamacin pero no son la causa9-21-54-102-113.
Isquemia
Debido a la movilizacin mesentrica y a las ligaduras
vasculares para que el reservorio llegue cmodamente al
ano, el flujo arterial se vera disminuido predisponiendo
a la inflamacin21-78. Sin embargo estudios de flujometra
no demostraron disminucin del aporte sanguneo ocurriendo la pouchitis tambin en reservorios donde la ligadura arterial no ha tenido lugar9-102-113.
Leucotrieno B4 mediador de la inflamacin

Es claro el rol de mediador en el proceso de inflamacin del leucotrieno B4 en la colitis ulcerosa y consecuentemente puede ser aceptado que tiene un rol patognico en el desarrollo de pouchitis.
La concentracin de Leucotrieno B4 en pacientes con
pouchitis es mayor que en el grupo control. Durante la
remisin su concentracin disminuye, pero no obstante
Estenosis
Una disminucin del calibre del dimetro unida a largos
y grandes reservorios podran llevar a un incompleto vaciado de ellos, con estasis fecal y consecuente pouchitis9-1939-49-56-74-80-102-113
.
9
III-352
Aparece tambin un infiltrado celular inflamatorio (inflamacin fisiolgica) con clulas plasmticas y linfocitos en la lmina propia y muscular de la mucosa26 (Figs.
17, 18).
ante una buena respuesta clnica, endoscpica e histolgica al tratamiento los niveles mucosos de este mediador
permanecen elevados comparados con los controles5.
DIAGNOStICO
Histopatologa
Signos y sntomas
Los pacientes presentan un incremento del nmero de
deposiciones, diarrea, incontinencia, pujo y tenesmo, dolor clico hipogstrico, fiebre, defecacin dolorosa, malestar general, deshidratacin y las manifestaciones extraintestinales pueden aparecer o exacerbarse21-77-112.
El incremento del nmero de deposiciones se debe a
una disminucin de la compliance y de la capacidad del
reservorio por edema, inflamacin y rigidez.
Endoscopa
Hiperemia, edema, prdida del patrn vascular, granularidad, fragilidad mucosa y sangrado, ulceraciones aftoides o grandes rodeando islotes de mucosa edematizada,
fibrina, moco, pus y micro abscesos pueden ser observados (Fig. 16). La rama aferente ileal del pouch puede
estar tambin comprometida21-26-77-112.
Fig. 17. Preparado histolgico de mucosa intestinal normal
Fig. 16. Imgenes endoscpicas de un resevorio. Se observa hiperemia, edema, prdida del patrn vascular, granularidad, fragilidad mucosa y sangrado.
Fig. 18. Histologa de una bolsa ileal. Se aprercia la metaplasia colnica con atrofia de
las vellosidades, disminucin en la altura y profundizacin de las criptas.
Debe descartarse la presencia de enfermedad de

Crohn ya que puede presentarse con iguales caractersticas endoscpicas aun teniendo la certeza de que la pieza
removida hubiera sido rotulada como colitis ulcerosa26.
Es posible encontrar sobre un infiltrado inflamatorio

crnico, parches de infiltrados polimorfos agudos, leves o
moderados con ulceraciones superficiales o graves difusas
con ulceraciones profundas y microabscesos21-26-32-60-77.
(Figs. 19, 20)
Radiologa
El doble contraste puede mostrar bordes espiculados,
ulceras profundas o imgenes de doble tinte en los contornos causados por edema26.
Algunos autores han encontrado que los criterios histolgicos de pouchitis pueden o no estar presentes en las
biopsias de pacientes con cuadros clnicos floridos de inflamacin del reservorio .
Ante la falta de uniformidad de criterios para efectuar
el diagnstico de pouchitis la Clnica Mayo formul un
score que se detalla a continuacin90 (Cuadro 3).
Cambios histolgicos del reservorio

La alteracin morfolgica bsica del reservorio consiste en la metaplasia colnica, atrofia de las vellosidades,
cambios en su apariencia, disminucin en la altura, profundizacin de las criptas, signos de hiperplasia mucosa
con incremento del nmero de clulas y mitosis por cripta14.
10
III-352
CRITERIOS CLINICOS
DEPOSICIONES
Frecuencia normal en el postoperatoria
0
1 2 deposiciones ms por da que en el POP normal 1
3 o ms deposiciones por da que en el POP normal 2
Fig. 19. Histopatologa. Se aprecia un infiltrado inflamatorio crnico, parches de infiltrados polimorfos agudos, con ulceraciones profundas y microabscesos
SANGRADO
Ninguno o raro
Diario
0
1
URGENCIA EVACUATORIA O DOLOR ABDOMINAL

Nunca
Ocasional
Frecuente
0
1
2
FIEBRE
Ausente
Presente
0
1
CRITERIOS ENDOSCOPICOS
Edema
Granularidad
Friabilidad
Prdida del patrn vascular
Exudado mucoso
Ulceracin
1
1
1
1
1
1
CRITERIOS HISTOLOGICOS AGUDOS
Fig. 20. Microabscesos
tRAtAMIENtO
La terapia actual es emprica y los tratamientos se instituyen por un arbitrario perodo de tiempo. La droga de
eleccin es el Metronidazol, posiblemente uno de los
que tienen mayor respuesta con dosis de 500 mg. cada 8
horas por 10 das. Los pacientes refieren mejoras subjetivas en 24-48 horas luego de la primer administracin954-102-112-113
.
La salicilasozulfopiridina 1gr. cada 6 horas es tambin
administrada en dosis similares que para la colitis ulcerosa; la ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas, corticoides
orales o en enemas, supositorios de 5 ASA, enemas con
sucralfrato, amoxicilina - clavulnico, eritromicina, tetraciclina, mesalazina, enemas de ciclosporina, azatioprina,
cidos grasos de cadena corta, alopurinol, infliximab9-34102-112-113
.
La budesonida una modificacin esteroidea de uso exclusivamente tpico logra respuestas satisfactorias en la
pouchitis. Un pequeo porcentaje es absorbido, pasa a la
sangre y bloqueado en el hgado89.
Parece que el crecimiento de cierto tipo de bacterias juegan un rol importante en la patognesis de la inflamacin
INFILTRACION DE POLIMORFONUCLEARES
Leve
Moderada + abscesos crpticos
Severa + abscesos crpticos
1
2
3
ULCERACIONES (magnitud objetivada por campo)

<25%
25-50%
>50%
1
2
3
LA POUCHITIS SE DEFINE CON

UN PUNTAJE => A 7 PUNTOS
Cuadro Nro. 3. Indice de actividad de la pouchitis
colnica. Hallazgos similares se encuentran tambin el la

pouchitis. El dao de la mucosa se podra prevenir por los
efectos de otra microflora que balancea el equilibrio microbiano ligado a otros efectos tales como la inmunomodulacin. Las bacterias probiticas estn siendo estudiadas
y su mecanismo de accin no ha sido claramente definido
an, ellas podran jugar un rol en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal y la pouchitis manteniendo la remisin6-24-112.
La mayora de los casos de pouchitis aguda responde a
estos tratamientos, y cerca de un 5% pasa a la cronicidad.
Hay casos recidivantes e instancias agudas resistentes al
tratamiento mdico que requieren la ablacin del pouch,
1% de todas las bolsas9-39-54-102-112-113.
11
III-352
torio leve. El sangrado rectal y las manifestaciones extraintestinales ocurren con ms frecuencia en la cufitis lo
cual podra estar relacionado con una actividad residual
de la enfermedad inflamatoria intestinal. Si bien el porcentaje de pacientes es pequeo (16-22%)44-101, los que la
padecen presentan una menor calidad de vida medido
por el score Cleveland Global Quality of Life (GQL)62106
.
El tratamiento se realiza con mesalazina tpica asociado o no a ciprofloxacina 500 mg/2 veces da durante dos
semanas. En los raros casos de resistencia al tratamiento
mdico o la asociacin con displasia estar indicada la
mucosectoma con re-pouch segn tcnica de Fazio18-83.
SINDROME DEL POUCH IRRItABLE

Fig. 21. Piezas de reseccin de una bolsas ileales con mucosa edematizada, prdida
del patrn vascular, granularidad, fragilidad mucosa y ulceraciones aftoides, caracterstico de una pouchitis.
Existe un nmero importante de pacientes con sntomas

de pouchitis o cufitis que no pueden ser rotulados como
tales ya que no renen la totalidad de los criterios clnicos,
endoscpicos e histolgicos. Estara relacionado con el
sndrome de intestino irritable previo a la realizacin del
pouch, aunque estudios manomtricos revelaron que
podra aparecer de novo despus de la ileoano-anastomosis. Esto podra deberse a alteraciones sensitivo motoras de
la bolsa99.
Este grupo de pacientes ha sido catalogados como
"sndrome de pouch irritable", con 7 o menos puntos del
ndice de actividad de pouchitis en ausencia de cufitis34-99.
Actualmente cerca del 50% de los pacientes responden
al mismo tratamiento utilizado para el sndrome de intestino irritable que incluye modificacin de la dieta, suplementos de fibras, antidiarreicos, anticolinrgicos y terapia antidepresiva, disminuyendo al menos en un punto en el ndice de actividad de pouchitis99.
CUFFItIS
La realizacin de la anastomosis entre el pouch ileal y el
ano efectuada con doble sutura mecnica deja la zona de
alta presin que comprende una longitud de mucosa entre
1 y 2 cm por encima de la lnea de las criptas, con lo que se
logra una mejor sensorialidad, discriminacin, menor cantidad de escapes y mantiene una presin normal al esfuerzo en el postoperatorio. Sin embargo existe riesgo de inflamacin y displasia.
Los sntomas son similares a la pouchitis igual que los
hallazgos histolgicos y endoscpicos confundindose
en ocasiones con el sndrome del pouch irritable. El
pouch deber estar sano o con un componente inflama-
12
III-352
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M Egacolon
III-354
txIco
alFrEdo graZIano
paulo raMIrEZ roJaS
Jefe del Departamento Quirrgico del Hospital de

Mdico del Servicio de Coloproctologa y del

Servicio de Emergencias del Hospital de
IntroduccIn
por lo cual la enfer medad sigue su evolucin natural

dando origen a importantes complicaciones que ponen
en riesgo la vida del paciente, pasando de manos de los
clnicos gastroenterlogos a las del cirujano cuando no
responde al tratamiento establecido. Adems de una ciruga programada y electiva en las for mas crnicas, se
deber actuar de urgencia en caso de complicaciones
agudas tales como: perforacin, hemorragia, obstruccin, colitis txica y megacolon txico1-7-8-19-30.
La colitis fulminante, aguda o txica son tr minos que

se refieren a la complicacin eventualmente sombra de
la enfer medad inflamatoria intestinal o de las colitis infecciosas, esta evolucin se presenta en aproximadamente 15% de los pacientes con colitis ulcerosa13-43. La
presentacin de los sntomas es muy rpida con un cuadro de sepsis sistmica, acidosis y trastornos hidroelectrolticos, cuando adicionalmente encontramos dilatacin significativa no obstructiva del colon, total o segmentaria, denominamos al cuadro, megacolon txico,
condicin que se presenta en un 1.3 al 13% de los pacientes con rectocolitis ulcerosa13-27.
Usualmente el megacolon txico se vincula con la colitis ulcerosa inespecfica o con la colitis del Crohn, pero tambin puede ser complicacin eventual de las colitis infecciosas por salmonella, shigella, yersinia, campylobacter y E. coli; y sobre todo de la pseudomembranosa debida a infeccin por clostridium diffcile.
El Citomegalovirus (CMV) es un agente oportunista
encontrado con frecuencia en pacientes HIV posistivos
y es causa de megacolon txico sobre todo en el curso
de una infeccin diseminada.
La rectocolitis ulcerosa inespecfica es una enfer medad inflamatoria que se inicia en la mucosa rectal y compromete el resto del colon en for ma continua, ascendente y simtrica. Las for mas clnicas desde el punto de
vista evolutivo son: crnica recurrente (64%), crnica
continua (31%) y fulminante aguda (15%); esta ltima
puede aparecer como for ma de debut o evolucionar a
partir de una crnica continua o recurrente. En ocasiones su giro es inpredecible, cambiando de una for ma leve e izquierda largamente tolerada por el paciente, a una
for ma aguda total y grave en un corto inter valo de tiempo.
La medicacin puede ser vir para modificar la intensidad de la agudizacin, objetivo no siempre conseguido,
EpIdEMIologa
Segn las distintas estadsticas la incidencia del megacolon txico oscila entre un 1.3 a un 13%, aceptndose
una media aproximada del 5%, suceso que es menor en
la enfer medad de Crohn. Presumimos que los porcentajes actualmente son menores por el tratamiento quirrgico temprano de la colitis severa.7-8-14-27-43
Los dos sexos se ven afectados por igual, particular mente en la colitis ulcerosa, es ms frecuente en pacientes jvenes entre los 20 y 40 aos, no obstante se puede obser var a cualquier edad.
patogEnIa
Diversos mecanismos patognicos probablemente
contribuyan al desarrollo del megacolon txico en la enfer medad inflamatoria intestinal.
Los macrfagos y clulas musculares lisas en el colon
inflamado producen xido ntrico, un conocido inhibidor del tono muscular liso que actuara induciendo su
relajacin, provocando disturbios en la motilidad, llegando incluso a la atona severa21-32. Mourelle y colaboradores, estudiaron la enzima xido ntrico sintetasa en
las piezas quirrgicas de los pacientes operados por esta patologa, obser varon un aumento significativo de la
cantidad y actividad de esta enzima en la capa muscular,
particular mente en los segmentos colnicos ms dilatados.
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III-354
Fig. 1 Mecanismo de produccin del megacolon txico
Fig. 3: Pieza de coloprotectoma: compromiso extenso y severo
agudos. Tambin la discontinuidad de la medicacin

(corticoides, sulfasalazina, cido 5 aminosaliclico), podra desencadenar la toxemia y la dilatacin7-24-47-48.
cuadro clnIco
Fig. 2:. RCUI severa: lceras profundas, con disminucin del espesor parietal
estado preperforativo.
For ma fulminante aguda o colitis txica

Los tr minos toxicidad y megacolon fueron definidos por Jalan de una manera precisa. La toxicidad existe cuando tres de las siguientes condiciones estn presentes:
1) Fiebre ms de 38,5C
2) Taquicardia superior a 120/min.
3) Leucocitosis mayor a 10.500 x mm3.
4) Anemia con hemoglobina inferior al 60% del valor
nor mal.
Concomitantemente debe estar presente una de las siguientes circunstancias:
Habitualmente la respuesta inflamatoria en la colitis

ulcerosa est limitada a la mucosa, pero cuando evoluciona a megacolon txico encontramos una severa inflamacin en la capa muscular, con parlisis del msculo liso, que per mite la dilatacin colnica. La extensin parece correlacionarse con la profundidad de la inflamacin y la ulceracin.
En estas circunstancias, el colon se encuentra indudablemente en un estado preperforativo por la alteracin
de su estructura muscular y ner viosa y por la inflamacin transmural con penetracin ulcerativa a travs de
todas las capas.29-37-47-49
La gnesis del megacolon txico es tan oscura como
la patologa de base. Se puede desencadenar en cualquier momento de la evolucin, ocurriendo ms frecuentemente en la for ma crnica recurrente (31-53%)
que en la crnica contiua (17-31%), sin embargo, la enfer medad puede debutar como for ma aguda con dilatacin7-8-17-48. Por lo general se obser va cuando todo el colon se encuentra comprometido.
Existen varios factores con los que se ha relacionado
el inicio del cuadro, estos factores desencadenantes
son el uso de opiceos, anticolingicos, antidepresivos,
trastornos hidroelectrolticos o como respuesta a exmenes baritados o endoscpicos durante los episodios
1) Deshidratacin
2) Trastornos hidroelectrolticos
3) Distensin abdominal
4) Hipotensin
5) Alteracin de la conciencia.
Este estado de toxicidad, colitis txica, ocurre en un
15% aproximadamente de todos los pacientes con colitis ulcerosa, la gravedad del cuadro es similar, ya sea con
el colon dilatado (megacolon txico) o no13-47.
Los criterios utilizados en la Cleveland Clnic son similares, debiendo existir dos de las siguientes condiciones:
2
III-354
Fig. 4. Megacolon txico perforado
1) Taquicardia de ms de 120 latidos/min.,

2) Temperatura por encima de 38,6 C.,
3) Leucocitosis superior a 10.500 por mm3.,
4) Hipoalbuminemia inferior a 3grs./dl.14-27-47
MEgacolon txIco
Los pacientes tienen antecedentes de un proceso inflamatorio colnico previo y generalmente es una exacerbacin de ste, pero tambin puede obser varse en
pacientes sin historia de trastornos colnicos. La instalacin del cuadro es muy rpida, a menudo en un perodo de 24 - 48 horas el paciente se ve gravemente enfer mo y cabe la posibilidad de muerte por deshidratacin,
desequilibrio hidroelectroltico y acidosis1-28-29-39-42-48.
El cuadro clnico est caracterizado por diarrea sanguinolenta, profusa al principio que disminuye llamativamente su frecuencia en el transcurso del tiempo, pujo,
tenesmo rectal, dolor abdominal clico y anorexia. Adicionalmente, la presencia de fiebre, taquicardia, hipotensin y leucocitosis, con el estado general severamente
comprometido, nos lleva a una fuerte sospecha de la instalacin de un megacolon txico.28-29-39-42
ExaMEn FISIco
El paciente se encuentra plido, taquicrdico, febril,
con hipotensin postural, taquipnea y deshidratacin.
Puede tener alteraciones de la conciencia y encontrarse
en estado de shock.
El exmen del abdomen revelar distensin a expensas del marco colnico, principalmente en la regin superior, con dolor espontneo leve o moderado. Cuando
el dolor a la palpacin es acentuado, a veces acompaado de signos de irritacin peritoneal como aumento de
la tensin abdominal, defensa muscular y dolor a la descompresin, es posible que exista una perforacin.
Los ruidos abdominales estarn ausentes, aunque pue-
Fig. 5-6-7-8: El pioderma gangrenoso, aunque raro (3%), es la complicacin cutnea ms grave de la RCUI. Las lesiones son variadas. Las lesiones tpicas son
lceras purulentas, dolorosas, de bordes prominentes, rodeadas de un halo rojo
azulado. Son ms frecuentes en las extremidades, pero se pueden presentar en
otras zonas. Se originan por un fenmeno de vasculitis. Los cultivos son estriles.
3
III-354
Cuando sta se produce puede ser bloqueada con el
omento mayor u otros rganos adyacentes en un 30%
de los casos transcurriendo sin mayores signos abdominales. La perforacin libre con peritonitis incrementa la
mortalidad a un 40 - 50%, comparado con un 3% de
mortalidad en pacientes con dilatacin sin perforacin715-18-47
.
Shock SptIco
Se producira por translocacin bacteriana a travs
de una mucosa con prdida de su integridad y endotoxemia, cuando las toxinas alcanzan el sistema circulatorio general. Las citoquinas liberadas por el estmulo de la infeccin desencadenan la falla hemodinmica y la lesin tisular con un estado hiperdinmico
inicial y luego con hipoperfusin, isquemia tisular, fallo de rganos simple o mltiple y severa hipotensin20. El shock no es ndice de la magnitud o severidad de la infeccin, sino que expresa una modalidad
evolutiva grave que de pende en gran medida de la
reaccin del paciente34.
Fig. 9: Eritema nodoso. Puede asociarse brotes de agudizacin de la RCUI
hEMorragIa SEvEra
En estos estados de la colitis ulcerosa la congestin
vascular es intensa incluso con vasos de neofor macin. La erosin y ulceracin de la mucosa y submucosa podra daar varios de estos vasos provocando
una hemorragia severa20. El sangrado masivo con grave descompensacin hemodinmica que requiere
transfusin sangunea urgente es inusual con una frecuencia entre el 0,5% al 5%.13-18
Fig. 10. Aproximadamente 12 - 18% de todos los pacientes con RCUI presentan
alguna molestia articular. Cualquier articulacin puede estar afectada. Las grandes
articulaciones de los miembros inferiores son las preferidas. Son artritis asimtricas,
agudas, recidivantes sin lesiones residuales. Suelen asociarse a brotes de agudizacin
de la enfermedad intestinal.
den estar presentes o disminuidos ya que el intestino

delgado no participa del proceso.
Las grandes dosis de corticoides, analgsicos y la alteracin del sensorio pueden enmascarar los signos y sntomas del megacolon txico.7-8-17-27
Manifestaciones extraintestinales tales como pioder ma gangrenoso, eritema nodoso y artritis pueden acompaar al cuadro agudo47.
ExMEnES coMplEMEntarIoS
laboratorIo
El hemograma mostrar leucocitosis con neutrofilia
con granulaciones txicas, anemia, aumento de la eritrosedimentacin y de la proteina C reactiva. Los desequilibrios hidroelectrolticos son muy comunes, particular mente la prdida de potasio y agua, pues el colon inflamado es incapaz de reabsor ver agua y electrlitos.
La hipoalbuminemia no es muy marcada en los estados tempranos de la enfer medad, pero en aproximadamente 75% de los pacientes las concentraciones son
menores de 3 gr./l, resultante de la prdida de protenas
y de la disminucin de la sntesis heptica. La aparicin
de alcalosis metablica, secundaria a la deplecin de volumen y prdida de potasio, es un indicador de mal pronstico.7-27
coMplIcacIonES
Segn la severidad, el estado general previo del paciente y la evolucin de la enfer medad pueden presentarse las siguientes complicaciones.
pErForacIn
La perforacin intestinal no ocurre exclusivamente en
el megacolon txico, la severidad del proceso inflamatorio y la ulceracin transmural puede producir perforacin de la pared colnica an sin ninguna dilatacin.
4
III-354
crItErIoS dE la clEvEland clInIc dE
toxIcIdad En El MEgacolon txIco
1. Temperatura > 38.6 C
2. Taquicardia >100 lpm
3. Leucocitosis > 10.500/mm3
4. Albmina < 3.0 g/ dl
crItErIoS dE Jalan dE toxIcIdad En El
MEgacolon txIco
grupo a
1. Temperatura > 38.6 C
2. Taquicardia >100 lpm
3. Leucocitosis > 10.500
4. Hemoglobina <60% del valor normal
Figs. 11 - 12. Radiografa simple. Se aprecia: Gran dilatacin del colon transverso mayor
de 5.5cm., desaparicin de las haustras, margen colnico dentado por la presencia de
lceras penetrantes
grupo b
1. Deshidratacin
2. Distensin abdominal
3. Trastornos psquicos
4. Trastornos electrolticos
5. Hipotensin arterial
toxicidad: 3 puntos del grupo a + 1 punto grupo b.
hallaZgoS anorMalES dE laboratorIo
Anemia
Leucocitosis
Hipoalbuminemia
Hipogamaglobulinemia
Hiponatremia
Hipokalemia
Hipocloremia
Hipoprotrombinemia
Fig.13: Presencia de un asa de Intestino Delgado dilatada junto al colon enfermo,

perforacin bloqueada
grado de dilatacin. Es comn obser var niveles hidroareos en el colon, ausencia o distorsin de haustras,
bordes dentados producto de los mamelones de mucosa inflamada y valles provocados por las lceras. Algunos autores sugieren como signos de mal pronstico la
presencia de islotes mucosos o de aire intramural20-47.
Una franja de gas paralela al colon o fuera del mismo
(imagen de doble tinte) sugiere una lcera extensa o una
perforacin bloqueada. La presencia de un asa de intestino delgado dilatada junto al colon enfer mo sobre todo en la zona del ngulo esplnico, avala esta ltima situacin. Puede llegar a verse neumoperitoneo.
El colon por enema con contraste baritado est contraindicado, porque puede causar distensin o transfor mar una microperforacin o una perforacin bloqueada
en libre con agravacin de la toxemia y la sepsis.7-47
radIologa
La radiografa simple de abdomen es imprescindible,
tanto para el diagnstico como para el seguimiento, se
efectuar cada 12 o 24 hs. Se obser va el colon dilatado,
habitualmente se inicia en el ngulo esplnico y se extiende proximalmente al colon transverso. Ocasionalmente puede encontrarse dilatacin en otros sectores de la
vscera e incluso abarcar todo el colon, esto no significa un
peor pronstico ni tampoco se correlaciona con mayor
riesgo de perforacin47. El lmite radiolgico superior normal para el colon transverso medido en la lnea media del
abdomen, en una placa simple tomada en posicin supina
es de 5,5 cm.7-13-27-49
La localizacin del aire, no es tan importante como el
toMograFIa coMputada
La tomografa axial computada es de poca utilidad. Po5
III-354
Fig.16. RCUI: La mucosa se encuentra plana con criptas tapizadas por epitelio
displsico y la presencia de microabscesos.
tis ulcerosa y en la enfer medad de Crohn, existe dilatacin pronunciada del coln, afinamiento de la pared y
lceras profundas. Histolgicamente se encuentra inflamacin aguda en todas las capas colnicas con varios grados de degeneracin miostica, necrosis, infiltrado de histiocitos, neutrfilos, linfocitos, y clulas plasmticas. En la
mucosa a nivel de las criptas glandulares es frecuente la
observacin del crptico. Las fibras musculares estn comunmente acortadas, con inclusiones eosinoflicas citoplasmticas. La preservacin de la submucosa colnica y
de los plexos mientricos es un signo comn y es evidencia de un proceso neuroptico. El compromiso de los plexos mientricos, no es considerable y probablemente no
contribuye a la dilatacin.47-49
Fig.14: RCUI: La mucosa aparece edematosa, petequial, hemorrgica y erosionada
Fig. 15.RCUI: Ulceras profundas y confluentes con islotes de mucosa que forman
pseudoplipos inflamatorios
dIagnoStIco dIFErEncIal
dra servir para juzgar la etiologa del megacolon txico, as
en pacientes con SIDA, suelen encontrarse otros procesos
intraabdominales asociados37-49. En la colitis pseudomembranosa, se describe un engrosamiento difuso del colon
como un signo muy sensible, pero poco especfico.
Cuando el paciente posee una historia de enfer medad

inflamatoria intestinal, el diagnstico es sencillo. Si la
for ma txica es el debut de la enfer medad el diagnstico ser dificil y deber ser diferenciado de otras for mas
de colitis. El diagnstico se establecer con una historia
clnica cuidadosa, el examen fsico, estudios de laboratorio generalmente ser necesario realizar una rectoscopa
para identificar la etiologa.
El diagnstico diferencial del megacolon txico
(Cuadro 1) de la enfer medad inflamatoria intestinal incluye:
EndoScopa
De igual manera ser til cuando el diagnstico etiolgico no es preciso, sobre todo en pacientes con enfermedad
inflamatoria no conocida, en los que este episodio sea el
debut. La colonoscopa est contraindicada porque puede
causar distensin o transformar una microperforacin o
una perforacin bloqueada en libre con agravacin de la
toxemia y la sepsis. Se restringir a la rectoscopa solamente con mnima insuflacin para tomar biopsia o muestras
para cultivos de bacterias, Cl. Difficile y parsitos.7-20-47
InFEccIoSaS
bactErIaS
clostridium difficile
anatoMa patolgIca
El Clostridium difficile es un bacilo anaerobio gram positivo, descripto por primera vez en 1935 por May y
O'Toole, fue llamado clostridium dificultoso porque era
Los hallazgos macroscpicos son similares en la coli6
III-354
colitis Infecciosas
Bacterianas:
Clostridium difficile
Escherichia coli
Shigella
Salmonella
Campylobacter jejuni
Yersinia enterocoltica
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium avium
Parasitarias:
Entamoeba histolytica
Chlamydia trachomatis
Virales:
Herpes simplex
Citomegalovirus
Micticas:
Cndida albicans
Histoplasma capsulatum
otras colitis
Isqumica
Actnica
Colgena y linfoctica
Eosinoflica
Secundarias a agentes antineoplsicos
causas raras
Sindrome urmico-hemoltico
VasculitisAmiloidosis
Sindrome de Behcet
Linfoma
Rectocolitis lpida
Rectocolitis alrgica
Fig.17. Imagen microscpica del C. Difficile. En ocasiones originan un cuadro clnico similar a la RCUI que puede complicarse con un megacolon txico. En estos
casos el diagnstico se basa en el aislamiento del C. Difficile y/o de su toxina
Figs.18-19. Colitis pseudomembranosa: Rectoscpicamente se observan placas amarillentas confluentes, con aspecto de pseudomembranas, rodeadas de mucosa normal, edematosa, congestiva o ulcerada.
Cuadro 1. Causas de colitis.
dio el organismo. Por lo tanto, se prefiere deter minar la

citotoxina en suero que adems de ser un mtodo no invasivo nos provee una positividad sobre el 90% de los
casos9. Cuando exista sospecha de megacolon y/o perforacin se solicitar una radiografa simple de abdomen.
El tratamiento consiste en suspender el antibitico,
usar la mnima cantidad de narcticos, evitar los anticolinrgicos y antidiarreicos. La administracin de metronidazol va oral es de primera eleccin. Sin embargo, las recurrencias son de un 10 - 25% y puede ser necesario un
tratamiento prolongado.
La vancomicina va oral se usa en pacientes que no toleran o no tienen respuesta al metronidazol. Otras opciones incluyen, la bacitracina, colestiramina y colestipol. Si no es posible la terapia oral se administrar metronidazol endovenoso.9
Si se requiere ciruga por megacolon txico o por
perforacin, se realizar una colectoma subtotal con
ileostoma.9-10-40-44-49
resistente al aislamiento y creca muy lentamente en los

cultivos.
Es una infeccin nosocomial, cuya manifestacin clnica es la colitis pseudomembranosa asociada virtualmente con todos los antibiticos9.
En el colon, produce toxinas que causan diarrea y colitis. La toxina A (308-kd enterotoxina) causa secrecin
de fluidos, dao en la mucosa, e inflamacin intestinal
cuando se inyecta en el intestino de roedores. La toxina
B (250-to-270-kd citotoxina) es 1000 veces mas cititxica que la A en los tejidos cultivados.
La presentacin clnica es variable, desde un curso
asintomtico, diarrea y dolor abdominal clico entre 1 a
3 semanas luego del tratamiento antibitico, a veces
asociado con fiebre, nausea, vmitos, tenesmo y deshidratacin.
En casos severos puede presentarse con megacolon
txico y perforacin40-49.
Adems de los antibiticos, en algunos casos el agente desencadenante es una droga antineoplsica, como el
fluorouracilo o el metotrexato.
Los hallazgos a la rectosigmoideoscopa son las caractersticas pseudomembranas, si la afeccin es solo del lado derecho es necesario la colonoscopa.
El examen coprolgico y el coprocultivo evidencian
solamente leucocitos, pues es dificil aislar por este me-
Escherichia coli
Se han reconocido al menos 5 tipos de E. Coli patgenos, cuya virulencia se determina por el tipo de toxina: E.
Coli enterohemorrgica (EHEC) y E. Coli enterotoxignica (ETEC). Por su forma de adherencia a los colonocitos
7
III-354
los alimentos contaminados. Generalmente afecta el leon
y en menor medida el colon. El espectro clnico va desde
diarreas sanguinolentas, hasta megacolon txico y perforacin; adems de infecciones en huesos, articulaciones,
meninges (5% del total de salmonelosis) y portadores
asintomticos en la vescula biliar (1%). Las condiciones
predisponentes son desnutricin, leucemia, linfoma, cncer metastsico, SIDA, reseccin gstrica, uso de corticoides, quimioterapia y terapia radiante6-9. En los pacientes
que tienen involucrado el colon, la mucosa se encuentra
hipermica, friable y con lceras. La microscopa demuestra ulceraciones, hemorragia y abscesos crpticos.
El tratamiento depender del cuadro clnico, se prescriben los antibiticos en situaciones como trastornos
linfoproliferativos, inmunosuprimidos, prtesis valvulares, colgajos cutneos, prtesis ortopdicas, edades extremas de la vida y sepsis severa. La resistencia a la ampicilina y al TMP-SMX es cada vez ms frecuente, siendo necesario el uso de quinolonas y un del cloranfenicol como primera lnea antibitica6-9-40-49.
Fig. 20 Colitis por Salmonella: Las lesiones van desde el edema, hiperemia y friabilidad de la mucosa, hasta ulceracin y perforacin. En casos graves, la sintomatologa, la endoscopa e incluso la histologa son superponibles a la colitis ulcerosa.
El diagnstico se obtiene mediante el cultivo en las heces de la Salmonella.
con o sin invasin: E. Coli enteropatognica (EPEC), E.

Coli enteroinvasiva (EIEC) y E. Coli enteroadherente
(EAEC).
Los hallazgos endoscpicos muestran eritema, edema,
ulceraciones y ocasionalmente pseudomembranas. Se encuentran leucocitos en materia fecal. Otros mtodos diagnsticos como son la determinacin de la toxina y coprocultivo no son de uso rutinario. El curso de la colitis generalmente es autolimitado, una adecuada hidratacin es suficiente. El uso de antibiticos debe ser selectivo, la primera eleccin es el Trimetropim/sulfametoxazol (TMPSMX)6-9-40-49
Yersinia enterocolitica
Es una bacteria gramnegativa invasiva que adems
produce una enterotoxina. El espectro clnico va desde
una simple gastroenteritis hasta una ileocolitis invasiva.
La endoscopa puede ser normal, pero cuando existe inflamacin y lceras la macroscopa es muy semejante a la
enfermedad de Crohn. En la histologa existe presencia de
granulomas que pueden dificultar an ms el diagnstico.
El anlisis de materia fecal muestra leucocitos y su cultivo
demuestra la etiologa. El tratamiento con antibiticos como quinolonas, cloranfenicol, gentamicina, tetraciclina se
instituirn en los casos severos y en pacientes inmunocomprometidos4-6-9-26.
Shigella
Esta bacteria gram negativa, es el agente etiolgico
ms frecuente de diarrea en todo el mundo. La for ma de
trasmisin es fecal-oral, invade la mucosa colnica provocando disminucin de los movimientos intestinales y
presentan un exudado compuesto por polimorfonucleares y sangre. Generalmente el cuadro clnico se caracteriza por una fase inicial con fiebre, dolor abdominal y
diarreas acuosas sin sangre, seguida, luego de 3 a 5 das
con tenesmo y diarreas con sangre23.
La endoscopa muestra la mucosa del rectosigma hipermica y friable, muy parecida a la colitis ulcerosa.
Menos de la mitad de los pacientes tienen compromiso
del colon proximal o el leo. Los hallazgos histolgicos
tambien son muy parecidos a los de la colitis ulcerosa,
siendo la nica for ma de diferenciarlos los cultivos y la
resolucin rpida del cuadro clnico con antibiticos
apropiados.
El tratamiento adems de las medidas generales son la
ampicilina como primera eleccin, TMP-SMX y quinolonas en segundo tr mino6-9-40-49.
Salmonella
campylobacter jejuni
Raramente desarrollan dilatacin txica del colon,
evolucionan generalmente como colitis aguda y pancolitis. La mayora de las enteritis por campilobacter tienen
una duracin menor de una semana, pero algunos pacientes hacen reagudizaciones semejando una enfer medad inflamatoria intestinal4-6-9-26
a eromonas
Los sntomas estn provocados por una enterotoxina y
ocurre luego de la ingesta de agua no tratada. La diarrea
ocasionalmente con sangre es generalmente autolimitada
aunque a veces se vuelve crnica. El diagnstico se realiza con cultivos de materia fecal. El tratamiento antibitico con TMP-SMX, tetraciclina o cloranfenicol se usa en
casos severos.9-40
Es un organismo Gram-negativo que se trasmite con

8
III-354
treponema pallidum
Es un tipo de espiroqueta anaerobia que puede afectar el apndice, colon y recto. La transmisin es sexual
y se encuentra generalmente en homosexuales. El cuadro clnico incluye diarrea, proctorragia, tenesmo, mucorrea y secresin purulenta.
En pacientes sintomticos la endoscopa muestra ulceraciones difusas con moco y pus. El diagnstico se obtiene aislando el germen de las secresiones o de biopsias de
tejido.
El tratamiento se realiza con penicilina benzatnica y en
casos de alergia con doxiciclina, tetraciclina o eritromicina.9-40
Fig. 21. Colitis por entamoeba histolytica: Son lceras de unos 2 - 20mm de dimetro, redondas, superficiales, con fondo amarillento y rodeadas de un ribete de mucosa edematoeritematosa. Generalmente la mucosa situada entre las lceras conserva
su aspecto normal
Mycobacterium tuberculosis
Generalmente se presenta como dolor abdominal
(90%), diarrea y sangre; y con masa palpable en el cuadrante inferior derecho en un 75%. Las complicaciones
pueden ser perforacin, obstruccin, fstula y malabsorcin. El ciego e ileo ter minal est afectado en el 85 90% y menos del 50% tienen lesiones pulmonares asociadas.
Son tres los patrones endoscpicos:
1) For ma ulcerada (60%),
2) Hipertrfica (10%) que puede confundirnos con carcinoma y
3) Ulcero-hipertrfica (30%) con caractersticas de las
dos anteriores. Histolgicamente se identifican los granulomas y los bacilos se determinan con el cultivo de los tejidos. Los coprocultivos son positivos en un 30% y la
prueba de tuberculina no es especfica para el compromiso gastrointestinal.
El tratamiento antituberculoso es generalmente con 3
drogas (INH, pirazinamida y rifampicina) por doce meses.
Ser necesario la ciruga en caso de obstruccin que no
ceda con el tratamiento o que no se pueda descartar un
cncer. Las fstulas generalmente responden al tratamiento mdico6-9-22-40-49.
Figs.22-23: Colitis por Citomegalovirus: La endoscopa generalmente revela ulceraciones que son indistinguibles de otras colitis. La biopsia muestra un infiltrado
inflamatorio, pero puede demostrar los cuerpos de inclusin intranucleares caractersticos.
parSItoS
Entamoeba histoltica
Aunque el colon es el sitio mas usual de afeccin,
otros rganos pueden estar involucrados. El cuadro clnico vara desde portadores asintomticos hasta sepsis
fulminante con gran mortalidad, aproximadamente 3%
de los pacientes con colitis amibiana. El modo de trasmisin es fecal-oral. Los hallazgos endoscpicos son lceras a veces mayores de 3cm. sobre todo en el ciego y
colon ascendente. La histologa es indistinguible de
otras for mas de colitis, aunque a veces la ameba puede
encontrarse en el margen de la lcera. Los trofozoitos
se aislan en un 90% de los casos en el examen de heces
frescas. Los test serolgicos, sea el de hemaglutinacin
indierecta o el ELISA pueden ser de ayuda en la enfer medad invasiva o para distinguir de la enfer medad inflamatoria intestinal.
El tratamiento se realiza con metronidazol, paromomicina o emetina combinados si es necesario con iodoquinol. En caso de megacolon txico o perforacin se deber realizar una colectoma subtotal, ocasionalmente la exteriorizacin de la perforacin permite la recuperacin del
intestino.6-9-40-49.
Mycobacterium avium intracellulare (Ma I)

Es una causa frecuente de diarrea sanguinolenta en homosexuales masculinos con SIDA. El cuadro clnico se
caracteriza por dolor abdominal, diarrea con sangre, fiebre y prdida de peso. La endoscopa muestra una mucosa friable, lceras lineales y ovoideas donde microscpicamente se encuentran infiltrados histiocticos intersticiales PAS-positivos. El tratamiento es el mismo que para la
tuberculosis9-40.
III-354
Figs. 24-25 Colitis actnica: La endoscopa demuestra generalmente dilatacin

capilar, hemorragia y edema. En la biopsia se observan clulas inflamatorias en la
mucosa y submucosa.
Fig. 28. El enema de bario en la colitis isqumica muestra afeccin segmentaria del
colon, donde se observa las imgenes en impresiones del dedo pulgar sobre el
contorno del colon
Figs. 26-27. Colitis Isqumica: En la colonoscopa se descubre una disminucin brusca del
calibre entre la zona sana y la afectada. En sta existen masas nodulares azuladas. La mucosa aparece plida y a veces gangrenosa.
cryptosporidia, balantidium coli, trichuris trichiura, chlamydia trachomatis.
Fig .29. Posicin codo-rodilla: mejora la eliminacin de los gases.
Pueden producir grados variables de colitis, pero es raro que se manifiesten con colitis txica.
Las micosis sistmicas generalmente se encuentran en

pacientes inmunocomprometidos, la ms comn es la
infeccin por Cndida albicans. Las manifestaciones colnicas de la cndida son diarrea y dolor abdominal, en
cuadros ms severos puede progresar a la for macin de
fstulas. El tratamiento para las infecciones sistmicas
por Cndida albicans e Histoplasma capsulatum se realiza con fluconazol, ketoconazol o anfotericina B.6-9-11
vIruS
citomegalovirus (cMv )
Es un virus DNA de la familia del herpes. Es un grmen
oportunista que se encuentra hasta en un 90% de los pacientes con SIDA. El cuadro clnico incluye diarrea con
sangre, dolor abdominal, colitis txica, megacolon y perforacin.
Es ms til la colonoscopa a la rectoscopa, porque
ms del 40% las lceras se encuentran en el colon ascendente. Las biopsias demuestran los cuerpos de inclusin
intranucleares caractersticos de la colitis por citomegalovirus.
El tratamiento se realiza con ganciclovir. La enterocolitis por CMV es la causa ms comn de ciruga abdominal
en pacientes con SIDA con tasas de mortalidad altas3-6-9-4041-49
.
otraS cauSaS
- colitis actnica
- colitis isqumica
- colitis colgena y linfoctica
- colitis eosinoflica
- colitis no especficas secundarias a quimioterapia
trataMIEnto
trataMIEnto MdIco
hongoS
Los objetivos del tratamiento son: Estabilizar la

condicin clnica del paciente, nor malizar los valores
de laboratorio, reducir la severidad de la toxemia, re-
cndida albicans, histoplasma capsulatum

10
III-354
ducir la distensin, restablecer la motilidad colnica
nor mal y disminuir la posibilidad de perforacin.7-14-2047
El tratamiento inicial ser mdico si no estn presentes alguna de las complicaciones. Se suspende la alimentacin oral y se inicia hidratacin y nutricin parenteral
por medio de una va venosa central, con reposicin de
grandes volmenes de lquidos, correccin de los trastornos hidroelectolticos particular mente el potasio y
transfusin sangunea si fuese necesario. Se administrarn antibiticos de amplio espectro tanto para prevenir
la translocacin bacteriana a travs de una pared colnica afectada, como para prevenir el shock sptico en caso de perforacin, se recomienda una asociacin de ampicilina, gentamicina y metronidazol o ciprofloxacina y
metronidazol.1-24-27-28-42-47-48.
El uso de la sonda nasogtrica ser vir para evacuar el
aire gstrico impidiendo su progresin al colon. Las rotaciones de decbito tambin pueden favorecer la progresin y redistribucin del aire colnico o mediante la
posicin codo-rodilla que puede ser de utilidad cuando
se controla la toxicidad pero persiste la dilatacin35-36-47.
En esta posicin, las asas intestinales quedan suspendidas hacia abajo, mientras que el recto per manece ms alto, per mitiendo que los fluidos bajen y el aire ascienda
hacia el recto.
La administracin de hidrocortisona endovenosa se realizar en dosis de 100 mg. cada 6 horas. Con estas medidas aproximadamente un 42% de los pacientes respondern en forma satisfactoria y un 58% necesitarn ciruga
por persistencia o complicacin del cuadro clnico. Si no
se logra la mejora evidenciada clnica y radiolgicamente
en las primeras 24 a 48 horas se debe indicar la intervencin quirrgica sin dilacin, ya que no se tienen elementos
predictivos de perforacin, que podra pasar inadvertida
por el uso de corticoides, incrementando la mortalidad a
un 20 - 50%, comparadas con menos del 5% en los no
perforados15-19-28-42-48. Se debe tener muy en cuenta que la dilatacin por s misma no es indicacin de ciruga urgente,
la dilatacin puede aumentar, fluctuar o incluso desaparecer, mientras queda todava un paciente muy enfermo con
colitis txica que requiere la ciruga inmediata. La indicacin y el momento ptimo de la intervencin quirrgica
requieren la colaboracin interdisciplinaria entre cirujanos
y gastroenterologos.
Fig.30. Colectoma subtotal con ileostoma terminal y fstula mucosa suprapbico
Fig.31. Operacin de Turnbull: ileostoma en asa, colostoma transversa en asa y

colostoma sigmoidea opcional
perforacin
La perforacin se asocia al megacolon txico en un
30%, pero puede verse como complicacin de un severo ataque coltico independiente del estado evolutivo
previo de la enfer medad. Su incidencia es baja (1 al 3%)
y se obser va ms frecuentemente en las for mas extensas
(pancolitis) pueden localizarse en cualquier lugar del colon pero con preferencia en el colon transverso y en el
colon sigmoideo, suelen ser mltiples y selladas por el
peritoneo parietal o por serosa del intestino delgado lo
que da origen a peritonitis bloqueadas y rara vez generalizadas. Las asociadas a megacolon txico se ubican
ms comunmente en el ngulo esplnico. Los corticoi-
trataMIEnto quIrrgIco
La perforacin colnica, hemorragia masiva, aumento del
requerimiento de transfusiones, aumento de los signos de
toxicidad, y progresin de la dilatacin colnica, son indicaciones de ciruga urgente con reduccin del perodo de espera.7-8-15-47
11
III-354
des no son causa favorecedora de la perforacin. El
diagnstico es difcil por el enmascaramiento que produce la medicacin administrada como corticoides e inmunosupresores y el abdomen no se presenta como el
perforado ulceroso gastroduodenal o diverticular. Ante
un paciente que desmejora rapidamente sin respuesta a
la medicacin instituida deber indicarse ciruga con posibilidades de hallar perforaciones no diagnosticadas. La
mortalidad oscila entre un 30% a un 50% con una morbilidad de un 80 al 100% 7-8-15-19-47.
La operacin de eleccin es la colectoma subtotal con
ileostoma ter minal evertida a lo Brooke sobre fosa ilaca derecha y exteriorizacin del sigmoides como fstula
mucosa suprapbica o cerrado a nivel subcutneo. Es
una operacin relativamente sencilla., menos traumatizante y con menor morbimortalidad que la coloproctectoma, per mite resecar el foco txico, conser vando el
recto y el aparato esfinteriano, para en un segundo tiempo, reconstruir el trnsito intestinal mediante una anastomosis ileo-anal con reser vorio ileal (Pouch ileal), previa reseccin del recto, o una ileo-recto anastomosis sobre todo en los que la etiologa no es rectocolitis ulcerosa.2-5-12-24-25-31-33-38-45-47-48
La incisin que usamos es una mediana suprainfraumbilical amplia, para movilizar con facilidad el ngulo esplnico y evitar las perforaciones que pueden
producirse por maniobras quirrgicas bruscas sobre una

pared colnica dilatada y adelgazada. Se tomarn muestras para cultivo de lquido intraabdominal si existe. Posterior a la movilizacin de todo el colon procedemos a
la ligadura de los vasos, que generalmente la hacemos
cercana a la pared del intestino. Es importante conser var la ltima rama ileal de la Arteria Ileobicecoapendiculoclica y hacia distal conser vamos la Arteria Hemorroidaria Superior.
El procedimiento descompresivo y derivativo descripto por Turnbull y cols. hace aproximadamente 30 aos
(ileostoma en asa, colostoma transversa y sigmoidea
opcional si el sigma se encuentra dilatado) resulta obsoleto y es preferible la reseccin del intestino enfer mo.
No fue aceptado por el resto de los cirujanos americanos y europeos quienes argumentaron que se trata de
una ciruga en etapas y que deja un colon enfer mo y en
ocasiones perforado y bloqueado en cavidad abdominal
en pacientes con gran alteracin del estado general.16-46-47
Sin embargo podra ser utilizado en aquellas complicaciones de colitis donde el colon puede ser recuperado.
La ciruga temprana en pacientes sin evidencia de perforacin, tiene menor mortalidad, de 2% a 8%, comparada con la colectoma realizada luego de perforacin,
20% a 50%.7-8-16
bIblIograFIa
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13
III-355
ENFErMEDAD DE CrOhN DEl COlON

AlFrEDO GrAZIANO
KArINA COllIA AVIlA
Jefe del Departamento Quirrgico
PAUlO A. rAMIrEZ rOJAS
Hospital de Gastroenterologa "Dr. Carlos Bonorino

Udaondo", Buenos Aires
La enfermedad de Crohn (EC) es una inflamacin

crnica, transmural, granulomatosa y cicatrizante, de
inicio submucoso, que afecta cualquier sector del tracto
gastrointestinal en forma discontinua y asimtrica.
En su descripcin original en 1932, Crohn haba observado una elevada incidencia en judos provenientes
del este europeo y tambin entre los askenazes especialmente los que viven fuera de Israel19-127. La incidencia
es de 4 a 10 casos por cada 100.000 habitantes con diferencias geogrficas13.
No existen cifras en el hemisferio sur. En el Hospital
de Gastroenterologa la relacin con la Rectocolitis Ulcerosa (RCUI) es de 5 a 1. No se conoce su etiologa y
al igual que en la colitis ulcerosa se sugieren mecanismos
inmunolgicos, ambientales, agentes antimicrobianos,
productos bacterianos endgenos, alteracin de la permeabilidad intestinal, obliteracin de los pequeos vasos, factores genticos, psicolgicos, etc.65-94.
Se ha sealado una tendencia familiar especialmente
para descendientes de primer y segundo grado. Puede
aparecer a cualquier edad pero la mayor incidencia se registra entre los 15 y 30 aos con un segundo pico entre
los 40 y 60 aos4-17-22-45-94.
Segn el National Cooperative Crohn's Disease Study,
el intestino delgado est afectado en forma aislada en el
30% de los casos y es ms frecuente el compromiso ileal que el yeyunal. Las formas ileoclicas alcanzan el 56%
y las colnicas puras el 15%.
Cuando el colon est involucrado, el recto puede estar
afectado hasta en un 40% de los casos95. Aproximadamente un tercio de los pacientes presentan enfermedad
perineal.
Un pequeo porcentaje tiene comprometido la boca,
esfago, estmago y duodeno95.
Las lesiones mucosas consisten en ulceraciones longitudinales y fisuras transversales. Pueden tener una extensin de un cm. a un metro y estn separadas por mucosa sana (skip lesions). En la enfermedad avanzada, las
lesiones le confieren un aspecto tpico en empedrado.
Adems el intestino progresa hacia la estenosis y su me-
senterio aparece engrosado y con adenopatas. La serosa intestinal, intensamente inflamada se adhiere en forma firme a otras vsceras o a la pared abdominal, fistulizndose.
Microscpicamente, la inflamacin comienza en la
submucosa, progresa luego a la mucosa y por ltimo se
hace transmural. Es caracterstica la presencia de granulomas de tipo sarcoide, compuesto por clulas gigantes
multinucleadas, clulas epitelioides, histiocitos, linfocitos y plasmocitos (Fig. 1). Sin embargo los granulomas
pueden faltar en el 30 al 40% de los casos37.
DIAGNOSTICO
PrESENTACIN ClNICA
Pueden diferenciarse las formas inflamatoria, fibroestenosante y fistulizante108. Este comportamiento evolutivo es de suma importancia ya que tiene indicaciones,
tcnicas y tcticas quirrgicas y tasas de recurrencias diferentes (Figs. 2, 3 y 4).
Dos tercios de los pacientes presentan afectacin
colnica difusa, el tercio restante son segmentarias.
Fig. 1. Microscopa de la Enfermedad de Crohn: se observa la presencia de granulomas de tipo sarcoide, compuesto por clulas gigantes multinucleadas, clulas epitelioides, histiocitos, linfocitos y plasmocitos, sin embargo los granulomas pueden faltar en el 30 al 40% de los casos
GRAZIANO G, RAMIREZ ROJAS P y COLLIA AVILA K; Enfermedad de

Crohn del colon.
1
III-355
Fig. 2. Pieza quirrgica de la zona ileocecal de una forma de presentacin inflamatoria
Fig. 4. Presentacin fistulizante: se observa una fstula entre el colon y una asa de intestino delgado
ExMENES COMPlEMENTArIOS
radiologa (Fig. 5)
Todo el tubo digestivo debe ser investigado, ya que la
enfermedad puede afectar cualquier sector o sectores en
forma salteada. En etapas tempranas se observan pequeas manchas de bario rodeadas de halos claros que
evidencian lesiones aftoides95. El depsito de bario en la
lceras longitudinales y transversales determinan la imagen de empedrado. Las grietas transversales dan a los
bordes del colon un aspecto dentado (espinas de rosas).
Las estenosis radiolgicas son lisas, rgidas y ms largas
que las neoplsicas, adems se observa engrosamiento
de las haustras. La profundizacin de las fisuras y la comunicacin con otras estructuras permiten opacificar
trayectos fistulosos entroentricos, enterocolnicos de
ambos a vagina, vejiga, piel del perin o del abdomen. La
Fig. 3. Enfermedad de Crohn tipo estenosante
CUADrO ClNICO
Si la enfermedad se encuentra limitada al intestino
grueso los sntomas ms comunes son dolor abdominal
(55%), sangrado rectal (46%), malnutricin (22%) y diarrea24-95-127. S el recto esta comprometido a lo anterior se
le agrega pujo, tenesmo y mucorrea.
Algunos pacientes pueden presentar un cuadro clnico
similar al sndrome intestino irritable con un promedio
de 7,7 aos previos al diagnstico95.
El Crohn de colon puede presentarse en forma aguda
o crnica como estenosis intestinal sintomtica o no, colitis txica, megacolon txico, fstulas, abscesos, perforacin libre con peritonitis bloqueada o generalizada o hemorragia.
El diagnstico se basa en el conjunto de manifestaciones clnicas, endoscpicas, radiolgicas, quirrgicas, histopatolgicas y en muchas oportunidades evolutivas.
Fig. 5. Colon por enema: El depsito de bario en la lceras longitudinales y transversales determinan la imagen de empedrado, las grietas transversales dan a los bordes del colon un aspecto dentado
2
III-355
ulceracin en un solo borde del colon determina la deformacin sacular del borde opuesto conformando un
seudodivertculo22-65-127.
Colonoscopa (Fig. 6)
La fibrocolonoscopa es indispensable, ya que el examen rectosigmoideoscpico solo detectar a los pacientes que tienen compromiso distal.
Inicialmente se observan ulceraciones aftoides que son
superficiales de 1-3 mm de dimetro de bordes tumefactos, ligeramente elevados. Se presentan aisladas o agrupadas pero rodeadas de mucosa normal desapareciendo
en pocas semanas sin dejar huellas.
En perodos ms avanzados la endoscopa muestra ulceraciones de diferente tamao y profundidad que se extienden hasta la submucosa dando el caracterstico aspecto de
empedrado, alternando con zonas normales de lmite neto. Puede observarse friabilidad y hemorragia como as
tambin pseudoplipos pediculados y estenosis nicas o
mltiples22. Cuando todo el colon est afectado lo que diferencia la EC de la RCUI es la asimetra de las lesiones,
aunque a veces esto es sumamente dificultoso.
Fig. 7. Tomografa Computada: permite evaluar la extensin de la enfermedad a nivel intestinal, la afectacin del mesenterio, la existencia de fstulas y abscesos
Fig. 8. El diagnstico diferencial depende de la forma de presentacin. A) Obstructivo: lesin tuberculosa de ciego. B) Estenosis actnica
Fig. 6. Colonoscopa: Inicialmente se observan ulceraciones aftoides que son superficiales, de bordes tumefactos, aisladas o agrupadas pero rodeadas de mucosa normal.
En perodos ms avanzados las ulceraciones se extienden hasta la submucosa dando
el caracterstico aspecto de empedrado. Puede observarse friabilidad y hemorragia como as tambin pseudoplipos pediculados y estenosis nicas o mltiples
Diagnstico Diferencial (Fig. 8)

El diagnstico diferencial depende de la forma de presentacin. La diarrea debe ser diferenciada de la producida por infecciones bacterianas (Salmonella, shigella,
Escherichia Coli, Campilobacter yeyuni, yersinia) y parasitarias (amibiasis). En pacientes con tratamiento antibitico reciente debe investigarse el Clostridium difficcile. En individuos inmunocomprometidos el citomegalovirus puede mimetizar la EC. El examen de materia fecal en fresco y el coprocultivo tiene gran valor diagnstico, adems las biopsias endoscpicas sern de ayuda en
los inmunocomprometidos.
El diagnstico de las formas obstructivas tambin
puede ofrecer dificultades. El linfoma intestinal simula
caractersticas clnicas, radiolgicas y endoscpicas de la
enfermedad de Crohn, como as tambin la tuberculosis
puede tener un aspecto macroscpico similar, pero las
biopsias endoscpicas se observa granulomas con caseosis.
Toda estrictura colnica ocasionada por la EC puede ser
confundida con una estrechez por adenocarcinoma, enfermedad diverticular, colitis isqumica, endometriosis.
Tambin debe efectuarse el diagnstico diferencial con las
Tomografa Computada y resonancia Magntica

Nuclear (Fig. 7)
La resonancia magntica nuclear (RMN) con gadolinio
y la tomografa computada helicoidal permiten evaluar la
extensin de la enfermedad a nivel intestinal, la afectacin del mesenterio, la existencia de fstulas y abscesos3574
. Aunque presentan especificidad (95% TC) y sensibilidad (94-100% TC y 96-100% RMN) similares, la tomografa contina siendo de eleccin debido a que presenta algunas ventajas como su disponibilidad, costo ms
bajo, menor tiempo del examen, flexibilidad para obtener las imgenes y su gran resolucin espacial35-74.
Videocpsula
Su utilizacin puede cumplir un rol en el diagnstico
de la EC de intestino delgado aunque an hoy no est totalmente establecido, careciendo de utilidad en la enfermedad de Crohn del colon95.
3
III-355
DIFERENCIAS CLINICAS
Sangrado rectal
Diarrea
Dolor abdominal
Fiebre
Prdida de peso
Masa palpable
Lesiones
perineales
Presentacin
clnica
Ciruga curativa
RCUI
CROHN
constante
pseudodiarrea
urgencia
defecatoria
dolor sugiere
complicacin
infrecuente
variable
rara
inconstante
segn localizacin
clico,
suboclusivo
frecuente
frecuente
frecuente
frecuente
infrecuentes
frecuentes
fulminante
crnica recurrente
crnica continua
proctocolectoma
lenta
progresiva
fulminante (rara)
recidiva
TrATAMIENTO
TrATAMIENTO qUIrrGICO
Goligher observ que de 600 enfermos el 81% requirieron ser operados cuando el yeyunoileon estaba afectado y el 71% cuando el colon estaba involucrado. Se
acepta universalmente que en la enfermedad de Crohn la
reseccin del o de los segmentos intestinales comprometidos no es curativa. La probabilidad de ciruga a los
diez aos segn la Cleveland Clinic es de 90% para los
portadores de enfermedad ileocolnica y del 70% para
aquellos con localizacin colnica26-135.
La tasa de recurrencias alcanza al 30% a los 5 aos,
50% a los 10 aos, 60% a los 15 aos y 100% a los 25
aos. Por lo tanto se puede concluir que ningn cirujano
puede sentirse satisfecho con los resultados obtenidos
en la enfermedad de Crohn, aunque el alivio sintomtico y la calidad de vida ofrecidas, pese a repetidas operaciones superan a los que se consiguen con prolongados
e insistentes tratamientos conservadores38-39.
Hulten55 observa 49% de complicaciones cuando se
opera a pacientes con enfermedad de Crohn avanzada
generalmente asociada con abscesos o fstulas contra
12% en aquellos operados en forma electiva29. Alexander
Williams sostiene que "una complicacin trae aparejada
otra complicacin".
DIFERENCIAS MACROSCOPICAS
Distribucin
RCUI
continua, simtrica
Compromiso rectal constante

Compromiso ileal nunca
Mucosa
granular
Ulceras
Fisuras
Pseudoplipos
Serosa
Acortamiento
colnico
no
frecuentes
normal
CROHN
salteada,
asimtrica
variable
frecuente
empedrado
forma variable
aftoides, lineales,
serpiginosas
si, transversales
poco frecuentes
comprometida
hipertrofia muscular fibrosis
DIFERENCIAS HISTOLOGICAS
Inflamacin
Granulomas
Abscesos crpticos
Secresin moco
Submucosa
RCUI
mucosa
raros
comunes
alterada
normal, reducida
Clulas de paneth comunes

Hiperplasia
linfoidea
mucosa y
submucosa
Ndulos linfticos hiperplasia reactiva
Vascularidad
prominente
Lesiones anales
inespecficas
CROHN
transmural
frecuentes
infrecuentes
poco alterada
alterada,
aumentada
raras
INDICACIONES qUIrUrGICAS
Debido a la alta tasa de recidivas, las indicaciones
quirrgicas son las de las complicaciones. Sin embargo
estas, muchas veces se presentan a lo largo de la evolucin de la enfermedad y una ciruga ms temprana las
evitara, disminuyendo la morbimortalidad y el efecto
deletreo sobre el organismo que provocan las drogas
usadas para su tratamiento. Crohn y Yarnis en 1958 tuvieron que aceptar despus de insistir con medidas conservadoras que el 71% de sus pacientes necesitaron operacin. Graziano (1980), hace referencia a un grupo de
37 pacientes, de los cuales 23 (61%) fueron operados. La
morbimortalidad postoperatoria fue superior en los sometidos a tratamiento mdico prolongado y de estos ltimos a los que se les efectu ciruga de salvataje (colostomas, drenaje de abscesos, etc.) que a los que se les realiz operaciones resectivas.
trans y perimural
granulomas
variable
granulomas
Cuadro Nro. 1 Diferencias clnicas, macroscpicas y microscpicas entre enfermedad

de Crohn y rectocolitis ulcerosa.
estenosis actnicas donde siempre existe el antecedente radiante.

Si bien existen rasgos definidos que separan a la enfermedad de Crohn de la colitis ulcerosa, cuando el colon est
difusamente comprometido, las caractersticas clnicas, endoscpicas, radiolgicas e histolgicas dificultan el
diagnstico permaneciendo un 10-15% como colitis indeterminadas45-65-95-127.
INDICACIONES qUIrrGICAS UrGENTES

Son la obstruccin, perforacin, peritonitis, hemorragia y abscesos, mientras que estos pueden ser drenados
por va percutnea, las dems complicaciones requieren
ciruga. La tcnica a emplear depende de los hallazgos
4
III-355
operatorios y puede variar desde la reseccin con abocamiento de cabos o con anastomosis.
Pudindose realizar colostomas, ileostomas, by-pass,

reseccin y anastomosis o divorcio de cabos.
Existen informes acerca del uso de stents colnicos en
cuadros obstructivos agudo como paso previo a la reseccin con anastomosis primaria136.
Iletis terminal (Fig. 9)

Se presenta simulando una apendicitis aguda. El apndice es normal y el ileon se encuentra engrosado y congestionado, el meso aumentado de espesor y con adenopatas. Si el ciego no est indurado, debe realizarse la
apendicectoma. La fstula que podra originarse no lo
hace a partir de la base apendicular, sino del ileon37.
Perforacin libre (Fig. 10)

Es una rara indicacin de ciruga con una incidencia
del 1 al 3%10-27. La perforacin colnica puede ocurrir de
novo, ser secundaria a megacolon txico o proximal a
una obstruccin benigna o maligna. La conducta es el lavado de cavidad con reseccin del sector perforado con
abocamiento de cabos si la afectacin es segmentaria,
aunque algunos autores realizan la colectoma total con
ileostoma terminal129 independientemente de la extensin de la enfermedad.
Fig. 9. Iletis terminal: Se observa el ileo engrosado y congestionado con el meso aumentado de espesor y con adenopatas. El ciego y el apndice aparecen normales.
Fig. 10. Perforacin: la incidencia es del 1-3%, puede ocurrir de novo, ser secundaria
a megacolon txico o proximal a una obstruccin benigna o maligna.
Obstruccin intestinal aguda

De 500 pacientes operados con diagnstico de obstruccin intestinal por enfermedad de Crohn un 12%
correspondieron a afectacin colnica27.
Estos cuadros se caracterizan por episodios subagudos
repetitivos que ceden con reposo digestivo y aumento de
las dosis de corticoides. Una vez remitido el cuadro existen controversias acerca de la resolucin quirrgica electiva. Algunos autores indican la ciruga cuando el paciente debe continuar con esteroides luego del ataque
agudo y/o si la recurrencia ocurre a pesar de una adecuada medicacin.
Durante el episodio agudo no hay lineamientos para
precisar cuando esta indicada la ciruga. Esta podra realizarse si al cuadro obstructivo se suma fiebre o leucocitosis, masa abdominal, la recuperacin es ms prolongada y los intervalos entre crisis son ms cortos, malnutricin, anemia, fstulas internas o externas, pacientes que
no toleran la medicacin y alteraciones en la actividad laboral y social27.
La conducta quirrgica se decidir de acuerdo al asiento de la lesin, estado general, condiciones locales, etc.
Fig. 11. Abscesos intraabdominales: ocurren en un 10 a 30% de los pacientes con EC.
En la imgen se observa el drenaje percutneo de una coleccin en fosa ilaca izquierda. En algunos oportunidades puede ser el nico tratamiento o nos permite diferir y programar una ciruga definitiva.
5
III-355
Abscesos intraabdominales (Fig. 11)
Los abscesos abdominales o plvicos ocurren en un 10
a 30% de los pacientes con enfermedad de Crohn en el
trascurso de su vida43-62-87-124.
Dependiendo de su localizacin los abscesos pueden
ser: intersasas, plvico, enteroparietal, intramesentrico y
retroperitoneal. De existir una va de acceso segura el
drenaje percutneo guiado por tomografa computada
acompaado de tratamiento antibitico es de eleccin,
evitando una laparotoma de urgencia103-109. En algunos
casos el drenaje percutneo puede ser el nico tratamiento a corto plazo14-36-58 permitiendo transformar una
situacin de urgencia en una ciruga programada en un
solo tiempo
La formacin de una fstula es una eventual complicacin del procedimiento que requerir su correccin
quirrgica103. En casos de imposibilidad o fracaso de esta va se deber realizar una laparotoma con drenaje,
drenaje y reseccin del sector comprometido con o sin
anastomosis.
ben ser recordadas las siguientes premisas:

a) La ciruga no es curativa
b) Un 40 a un 70% requieren por lo menos una segunda
operacin dentro de los 10 aos
c) Las incisiones deben ser medianas para dejar lugar para futuras ostomas
d) Las grandes resecciones no impiden ni disminuyen el
nmero de recidivas, al igual que la enfermedad microscpica en los extremos, por lo que no es necesaria
la biopsia por congelacin.
Forma ileoclica (Fig. 12)
La forma ileoclica se presenta en el 40 al 50% de los
casos23-24. La reseccin debe ser econmica, limitndose
al sector ileal y al ciego si este est comprometido, restaurando la continuidad intestinal con una ileoascendoanastomosis o ileotransversoanastomosis si el ascendente
est involucrado, tratando de separar la sutura del duodeno interponiendo epipln en prevencin de una futura recidiva y una fstula. Si existiera duda sobre la viabilidad de la anastomosis (tejido edematoso, mal estado general, peritonitis generalizada) se puede proteger esta
con una ileostoma proximal cuyo cierre ser siempre
ms fcil que una recanalizacin. Otra conducta consiste en la reseccin con abocamiento de los cabos.
El bypass ileotransverso dejo de emplearse como ciruga
definitiva por dejar enfermedad, el peligro de cncer, hemorragias y fistulizaciones, sin embargo puede utilizarse en
forma excepcional al igual que la ileostoma en aquellos casos con gran componente inflamatorio retroperitoneal
donde la reseccin implica un severo riesgo para las estructuras vasculares y el urter. Deber planearse una segunda
intervencin meses ms tarde cuando el proceso inflamatorio disminuya12-23-56.
Colitis y megacolon txico

La colitis txica con o sin megacolon es una complicacin potencialmente fatal, que se observa raramente en
la enfermedad de Crohn41-77. El diagnstico y el manejo
mdico y quirrgico no difiere del descripto para la rectocolitis ulcerosa (Ver cap. Colitis ulcerosa).
hemorragia
Es de rara observacin, el rango va de 1 al 13%27-107-127.
Ocurre con mayor frecuencia en la enfermedad colnica
difusa debida a la penetracin de ulceraciones profundas
en la pared que horadan los vasos27-127. El tratamiento
quirrgico se realizar si el paciente permanece inestable,
resangra del mismo sitio o requiere continuas transfusiones. La colectoma subtotal es la operacin de eleccin, en
el raro caso de que el recto participe se deber realizar una
coloproctectoma27.
INDICACIONES ElECTIVAS
Son las fstulas, el cncer, la uropata obstructiva, el retardo en el crecimiento en los nios y el fracaso del tratamiento mdico que lleva a la enfermedad invalidante
definida como la incapacidad para mantener una vida social, laboral y sexual normales, ya sea por causas de las
frecuentes exacerbaciones y hospitalizaciones o por los
desfavorables efectos de prolongados e inefectivos tratamientos farmacolgicos. En general los pacientes se encuentran adelgazados, anmicos, hipoproteinmicos,
con fstulas o cuadros repetidos de suboclusin intestinal crnica.
La eleccin de la tcnica depende de la localizacin de
la enfermedad y de la presencia de complicaciones. De-
Fig. 12. Forma ileoclica: En las imgenes radiolgicas y quirrgica se aprecia una
lesin del ileon terminal y parte del ciego, la reseccin debe limitarse al sector comprometido.
6
III-355
Estenosis (Fig. 15)
La tasa de estenosis de esta localizacin vara del 5 al
17%, pudiendo ser asiento de carcinomas. Los signos y
sntomas no difieren de los de las estenosis malignas, la
mayora de las estricturas asintomticas por EC son de
manejo mdico. Cuando no responden, pacientes con
enfermedad de mas de 10 aos o que no pueden ser estudiadas con fibrocolonoscopa y biopsias por ser infranqueables impidiendo descartar una neoplasia la conducta ser la ciruga.
Existe una alta tasa de estenosis a nivel de las anastomosis (69% a los 20 aos)24-38-127 que requieren una nueva
reseccin y anastomosis, una alternativa a esta opcin
podra ser la dilacin endoscpica con baln.
Fstulas (Fig. 13)

Las fstulas en la enfermedad de Crohn colnica se
presentan con una incidencia del 16%.
La naturaleza transmural de la enfermedad origina adhesiones inflamatorias a rganos vecinos, los cuales por
progresin son secundariamente fistulizados. Las fstulas colnicas pueden ser interna o externas, ests ltimas
a veces son causadas por el drenaje de un absceso. Las
comunicaciones internas pueden establecerse con la vejiga, vagina, intestino delgado, urter, duodeno, estmago, tero, etc.16-27-127.
Fig. 15. Estenosis: Imgenes radiolgicas de estenosis por EC. Requieren ciruga cuando no responden al tratamiento, enfermedad de mas de 10 aos o no pueden ser estudiadas con fibrocolonoscopa y biopsias por ser infranqueables impidiendo descartar
una neoplasia
Cncer (Fig. 16)

El riesgo de malignizacin de la enfermedad de Crohn
es 4 a 20 veces ms que la poblacin general. Ekbon y
cols. Sobre 1655 seguidos a 30 aos observaron un riesgo relativo de cncer de 1 para la limitada al ileon terminal, 1.2 para la ileocolitis y de 5,6 para la enfermedad de
Crohn colnica, dependiendo de la extensin de la enfermedad, del tiempo de evolucin y de la edad del
diagnstico, no relacionndose con el sexo. En el mismo
estudio no se hallaron diferencias entre la incidencia de
cncer de colon y recto.
En pacientes jvenes con cncer de colon y enfermedad extensa y de larga data se indica preferentemente la
colectoma total con ileorrectoanastomosis ya que existe
un riesgo de tumores sincrnicos hasta de un 35%52-111.
Fig. 13. Fstulas: La progresin transmural origina adhesiones inflamatorias y fstulizacn a rganos vecinos.La incidencia en la EC de colon es del 16%. A y B) Se observa la imagen radiolgica y la pieza quirrgica de una fstula gastroyeyunoclica. C
y D) Radiologa y pieza de una fstula entre el sigma, ileon y vejiga
Profilaxis de cncer y displasia

A pesar de que existen dudas de la secuencia displasia
- carcinoma en Crohn colnico, debe realizarse la pesquisa endoscpica en forma bienal con tomas de una
biopsia por cuadrante a partir de los 10 aos de evolucin de la enfermedad. Cuando se encuentra displasia de
Fig. 14. Pared abdominal con mltiples orificios fistulosos (colo-cutneos)

7
III-355
AlTErNATIVAS qUIrrGICAS
Las cirugas realizadas en la enfermedad de Crohn dependen de la localizacin y la extensin de la misma, incluyen: coloproctectoma con ileostoma terminal, colectoma total con ileorrectoanastomosis, colectoma subtotal con ileostoma y cierre del mun a lo Hartmann, resecciones segmentarias e ileostomas derivativas. Todas
ellas presentan tasas de recidivas altas con elevado nmero de reoperaciones.
Coloproctectoma con ileostoma definitiva
Esta indicada en pacientes con pancolitis o con mltiples zonas alternas en el colon con el recto afectado, o
aquellos en los que se asocia incontinencia anal. La tcnica no difiere de la efectuada en RCUI, la proctectoma
de ser posible debe ser realizada en forma interesfinteriana ya que al producir una menor herida perineal cura
ms fcilmente obteniendo mejores tasas de cierre de la
brecha perineal. Las tasas de fallo de cierre de la herida
perineal oscilan del 25 al 45%77. Se han descripto para su
solucin desde simples tratamientos mdicos o quirrgicos hasta el desplazamiento de msculos como recto interno, recto mayor del abdomen y glteo mayor12.
A pesar de resecar todo el colon y el recto, el paciente
no se encuentra libre de recidivas, pudiendo aparecer en
el intestino delgado con tasas que oscilan entre el 3 al
46% a 10 aos de seguimiento39-112-125-127-142. La mayora de
las recurrencias asientan dentro de los 25cm proximales
a la ostoma127.
Fig. 16. Pieza quirrgica de un paciente con EC con mltiples cnceres. En pacientes
jvenes con cncer de colon, enfermedad extensa y de larga data se indica la colectoma total con ileorrectoanastomosis ya que existe un riesgo de tumores sincrnicos
hasta de un 35%
alto grado por biopsia o cepillado fibrocolonoscpico

en un rea sospechosa se justifica la reseccin colnica2795-127
.
retardo del crecimiento en nios
Ocurren en un 30% de los nios, caracterizndose por
disminucin del desarrollo pondoestatural, retardo en el
desarrollo seo y falta de madurez sexual. La falla en el
crecimiento es una indicacin importante de ciruga por
si misma en la etapa prepuberal127.
Coloproctectoma con pouch ileal

La coloproctectoma con pouch ileal fue formalmente
contraindicada en los pacientes con enfermedad de
Crohn por presentar tasas altas de morbilidad y fallas del
20 al 44%77-78. La mayora de los pouch realizados inicialmente en esta enfermedad fueron confeccionados con
diagnstico de colitis indeterminadas, luego del estudio
de la pieza completa o su evolucin determin que fueran rotulados como Enfermedad de Crohn.
Entre estas series, Marcello y cols sobre 24 pacientes
encontraron una recurrencia de 62% con un 38% de falla 77; al igual que Deutsch21 con un 67% y 44% respectivamente. Sin embargo Panis y cols en una serie de 41
pacientes obtuvieron buenos resultados con una recurrencia del 31% y fallo en solo el 10%49-92-105. A pesar de
ello la coloproctectoma con pouch ileal en la Enfermedad de Crohn no es un procedimiento totalmente aceptado.
Manifestaciones extracolnicas
Ver colitis ulcerosa.
Uropata obstructiva
Fazio refiere haber encontrado 4,7% en pacientes a los
cuales se le realizo pielografa. Se presenta en individuos
con afectacin de sigma o de la regin ileocecal cuyo
flemn comprime el urter. Remiten con tratamiento
mdico el 87%, si no cede se indica la ureterolisis que tiene un ndice de nefrectomas del 30%27.
Falla del tratamiento mdico
Se define la falla del tratamiento como una falta o escasa respuesta a la terapia mdica adecuada o la presencia de los efectos adversos relacionados con la dosis y el
tiempo de duracin. En un trabajo presentado por Fazio
la indicacin para ciruga por falla o inadecuada respuesta a la teraputica mdica en enfermedad de Crohn de intestino delgado e ileocolitis fue del 8% y en la de colon
el 25%27.
Colectoma total con ileorrectoanastomosis

La colectoma total con ileorrectoanastomosis esta indicada en aquellos casos con afectacin colnica mltiple o total, con escasa o nula afectacin rectal, sin enfer8
III-355
medad perianal y con buena funcin esfinteriana. La
misma puede ser realizada con anastomosis primaria
con o sin proteccin o como segundo paso luego de una
colectoma subtotal con abocamiento de cabos por un
cuadro agudo. El riesgo de dehiscencia en los casos de
anastomosis primaria asciende al 17%18.
La recurrencia de enfermedad con esta tcnica es alta.
Existen series que informan tasas de recidivas del 64 al
77%3-16-38 con reoperaciones que alcanzan el 50%. Si bien
estas tasas son elevadas, el paciente tendr una mejor calidad de vida hasta que la recada que no pueda ser manejada mdicamente, cuyo tiempo es impredecible, nos
imponga a realizar una ileostoma definitiva.
nes, no existen diferencias significativas entre los abordajes laparoscpicos y laparotmicos, pero se ha sugerido que la primera disminuye la incidencia de eventraciones, adherencias intraabdominales y las reoperaciones
por leo mecnico1-85-118-123.
recurrencia de enfermedad de Crohn (Fig. 17)
Una caracterstica de la enfermedad de Crohn es su
tendencia a la recidiva luego de la reseccin quirrgica.
La aparicin de sntomas y signos ratificados mediante
radiologa, endoscopa y o biopsia se denomina recidiva
clnica, mientras que aquellas que necesiten ser reoperadas, recidiva quirrgica.
Los porcentajes de recurrencia en la literatura son muy
variables segn se consideren el anlisis estadstico empleado, el tiempo de seguimiento y el tipo (clnica o
quirrgica)50. Bernell6 refiere un 45% a los 10 aos,
mientras que Farmer y col.25 informan que el riesgo de
recidiva se incrementa un 8 a 10% por ao luego de la
ciruga.
Colectoma total con ileostoma y cierre del

mun distal
Al igual que en la RCUI esta ciruga esta indicada en
los casos de megacolon txico o colitis txica o cuando
existe recidiva a nivel de una anastomosis ileorrectal.
Un trabajo de la Clnica Lahey sobre 47 pacientes con
este tipo de operacin encontr en un seguimiento a 5
aos 70% de recurrencia a nivel del recto, siendo necesario la proctectoma en 51%44.
resecciones segmentarias
Estn indicadas en pacientes de ms de 50 aos con
varias resecciones de delgado. La afectacin del colon
derecho en general se acompaa de enfermedad en el
ileon terminal, la ciruga indicada es la colectoma derecha. Si la localizacin es cecal la ciruga de eleccin es la
reseccin del sector comprometido con ileoascendoanastomosis.
En el resto del colon esta indicada en aquellos casos de
afectacin segmentaria (6%), Goligher sugiere realizarla
solo cuando los segmentos son cortos (menos de 20 cm
involucrados) con recurrencias que alcanzan al 62%.
Ostomas
Actualmente el uso de ileostoma o colostoma es excepcional, se realiza en pacientes graves con mal estado
general, con enfermedades concomitantes o como derivacin ante una anastomosis dudosa. Se contraindica
cuando existe una perforacin conocida.
Fig. 17. Recurrencia: A) Fstula enterocutnea de una recidiva preileostmica. B) Pieza de reseccin de una recidiva sobre una ileotransversoanastomosis
Ciruga laparoscpica en Crohn de colon

El abordaje laparoscpico est contraindicado en caso
de peritonitis difusa, obstruccin aguda con dilatacin
de intestino delgado, historia de laparotomas previas
con conocimiento de adherencias densas intraabdominales, coagulopata no corregible al momento de la operacin e hipertensin portal con varices intraabdominales. Las utilidades de la laparoscopa podran ser el
diagnstico, la confeccin de una ostoma en pacientes
con severa afectacin perianal. En cuanto a las reseccio-
Factores de riesgo
Varios factores fueron analizados para identificar a pacientes con riesgo aumentado de presentar recurrencias,
pero no todos los estudios fueron coincidentes y arrojaron resultados contradictorios6-30-50-83.
Pacientes jvenes, corta duracin de la enfermedad,
perforados, localizacin de la lesin, resecciones previas,
9
III-355
1) Lesiones de piel: incluyen la maceracin, erosin, ulceracin, abscesos superficiales y plicomas.
2) Lesiones del conducto anal (fisuras, lceras, estenosis), abscesos y fstulas.
linfopenia, transfusin sangunea, tabaquismo (incremento del riesgo de dos veces), niveles altos de IgG en
los bordes de seccin de la pieza resecada y la presencia
de granulomas, fueron sealados como indicadores
pronsticos en el desarrollo de las recurrencias26-50.
El tipo de operacin sera un factor en el incremento
del riesgo de recidiva. Se describen en las resecciones
segmentarias colnicas un 38,8%30 a 62%72 a los 6 aos,
en la colectoma total con ileorrectoanastomosis entre
un 22,9% 30 a 77%8-113 y en la proctocolectoma un 346%64-91. En un estudio retrospectivo de la clnica Mayo99
no encontraron diferencias en la tasa de recurrencia con
los distintos procedimientos quirrgicos en un seguimiento a 15 aos. Makowiec y cols en un anlisis multivariado que incluye las formas de presentacin, la existencia de enfermedad rectal y la extensin de la reseccin
encontraron un incremento de recadas solo en aquellos
pacientes en que se haba realizado anastomosis colocolnicas o que presentaban fstulas anoperineales76-115.
La ileocolectoma derecha con anastomosis ileotransversa estara gravada por una alta tasa de recidivas, la recurrencia ileal aparece proximal a la anastomosis ileoclica115.
En el caso de anastomosis ileocolnicas se propuso
que la lnea de sutura, la boca anastomtica y el reflujo
colnico podran influir en recidivas. Estudios prospectivos randomizados no demostraron diferencias entre
anastomosis terminoterminal, terminolateral, manual o
mecnica11-67.
Varios trabajos llamaron la atencin sobre la distancia
a mantener entre la enfermedad y el borde sano de seccin para disminuir el ndice de recidivas. Sin embargo
estudios histolgicos comparativos de los extremos de
piezas resecadas con y sin enfermedad microscpica, no
demostraron resultados estadsticamente significativos
en el nmero de recurrencias28-50.
Si bien el tratamiento debe ser conservador, actualmente la opinin generalizada se torna ms agresiva ante la enfermedad perineal sintomtica sin poder llegar a
establecer pautas concretas y definitivas. Mientras que algunos trabajos avalan la reseccin del segmento intestinal comprometido, situacin que actuara beneficiosamente entre un 50-60% sobre el compromiso perineal,
otros relatan solamente curas en menos de un 30%. Michelassi en una serie de 224 pacientes realiz la proctectoma en un 38% de pacientes, siendo mayor en aquellos
con enfermedad rectal, mltiples complicaciones, fstulas complejas, incontinencia y estenosis anal84.
lesiones de piel (Fig. 18)
Estas lesiones generalmente aparecen como consecuencia de la diarrea y la irritacin local produciendo
maceracin de la piel, ulceracin y formacin de abscesos subcutneos. Las ulceraciones en la piel pueden ser
profundas con bordes irregulares, confluentes, dejando
reas de piel sanas y pueden involucrar el perineo anterior surco interglteo y pliegues inguinales. El tratamiento es mdico salvo que existan colecciones que deben ser
Fig. 18. Lesiones de piel en EC perianal: A) maceracin de la piel con abscesos subcutneos. B) Las ulceraciones en la piel confluyen y pueden involucrar el perineo anterior y los pliegues inguinales
ENFErMEDAD DE CrOhN PErINEAl

Los porcentajes de lesiones perineales oscilan en la bibliografa mundial entre un 20 a un 80% segn diferentes criterios de inclusin53-80-102. Si se consideran plicomas
y hemorroides los porcentajes sern mximos disminuyendo notablemente si se tienen solamente en cuenta los
abscesos, fstulas, fisuras, lceras y estenosis. Se las observa con mayor frecuencia acompaando a las localizaciones colorrectales que en las ileales, llegando a porcentajes cercanos al 80% cuando el recto est comprometido. En un 5% aparecen como nica manifestacin de la
enfermedad, pudiendo preceder en meses o aos a las
manifestaciones intestinales.
Existe un amplio rango de manifestaciones perianales,
Buchmann y Alexander-Williams clasifican las lesiones
en las siguientes categoras9.
drenadas42.
Plicomas y hemorroides (Fig. 19)
Habitualmente los plicomas son ms prominentes,
asintomticos o pueden irritarse por la diarrea y presentar problemas para la higiene. Disminuyen de tamao
cuando remite la enfermedad42. No deben ser extirpados
porque pueden generar lechos que no cicatrizan. Excepcionalmente sern resecados si producen hemorragia severa o se sospecha malignidad82.
Cuando se encuentran hemorroides sintomticas el
tratamiento debe ser tpico, si los sntomas persisten
puede realizarse ligaduras. Las complicaciones si se realiza ciruga incluyen sepsis, estenosis, fstula y lechos
cruentos crnicos60.
10
III-355
Fig. 19. Los plicomas son ms prominentes, asintomticos, no deben ser extirpados
porque pueden generar lechos que no cicatrizan.
Fisuras y Ulceras Anales (Figs. 20, 21)

Las fisuras son por lo general indoloras sin hipertona
esfinteriana, mltiples o amplias y profundas, localizadas
en cualquier cuadrante del ano, con bordes cortados a pico, cuyo fondo es el esfnter interno y pueden encontrarse asociado plicomas gigantes. El tratamiento es mdico y
no difiere del efectuado para las fisuras comunes cerrando en ms de un 60% (nitroglicerina, diltiazem, etc.)61. En
ocasiones pueden aparentar una fisura idioptica, an en
esta situacin debe evitarse la ciruga. Si aparece dolor debe buscarse un absceso subyacente el que deber drenarse. Cuando son sintomticas y no mejoran con tratamiento local la esfinterotoma interna o la fisurectoma est indicada con xitos en el 88% de los casos aunque puede
complicarse con la infeccin del lecho, heridas que no cicatrizan, estenosis o llevar a la incontinencia y proctectoma. La cicatrizacin de las fisuras est relacionada con
la actividad de la actividad intestinal31-88.
Las lceras son lesiones ms profundas, interesan el
esfnter, sobrepasan la lnea pectnea hacia el recto y son
dolorosas.
Se deben excluir otras causas especficas como: tuberculosis, enfermedades de transmisin sexual y algunas
Fig. 21. Las lceras son lesiones ms profundas, interesan el esfnter, sobrepasan la lnea pectnea hacia el recto y son dolorosas.
enfermedades hematolgicas.
Estenosis anal (Fig. 22)
La estenosis anal se presenta con mayor frecuencia
cuando existe compromiso rectal asentando por lo general a nivel del anillo anorrectal; los abscesos crnicos,
las fstulas, y las lceras provocan tambin estenosis82. Se
han descripto tres variedades82: 1)Estricturas cortas, anulares de menos de 2 cm de longitud constituyendo una
deformacin diafragmtica; 2) Estenosis tubulares largas; y 3) estricturas atrficas secundarias a defuncionalizacin. En un estudio se demostr que aproximadamente el 50% asentaban en el recto, 33% en el ano y los restantes en el anorrecto; en estos pacientes coexistan enfermedad rectal y perianal70.
Las estenosis pueden ser inicialmente asintomticas,
pero pueden presentar luego urgencia defecatoria, in-
Fig. 22. Pieza de proctectoma por estenosis anal y enfermedad rectal. Los pacientes
presentan urgencia defecatoria, incontinencia, tenesmo y dificultad para evacuar.
Fig. 20. Las fisuras son indoloras sin hipertona esfinteriana, profundas, localizadas
en cualquier cuadrante del ano, y pueden encontrarse asociadas a plicomas gigantes.
11
III-355
continencia, tenesmo y dificultad para evacuar. Cuando
la sintomatologa es leve se puede usar medicacin tpica con corticoides, 5-ASA y/o metronidazol oral. Si persisten sintomticas las dilataciones repetidas pueden ser
una solucin sobre todo en las lesiones diafragmticas,
pero si la fibrosis adquiere aspecto tubular comprometiendo el recto, se asocia a fstulas que involucran gran
masa del esfnter o la grasa perirrectal esta afectada llevando a la incontinencia, la defuncionalizacin o la proctectoma esta indicada en un porcentaje de aproximadamente el 43%54-70.
los pliegues inguinales o interglteo, asentando sobre

una piel acartonada de color rojo morado. El manejo
puede ser difcil debido a la coexistencia de inflamacin
rectal e intestinal, situacin que aumenta el riesgo de incontinencia fecal y heridas que no cicatrizan.
Generalmente la evaluacin de las fstulas y sus trayectos en casos de enfermedad moderada y severa es tan dolorosa que se realiza bajo anestesia. Algunos pacientes
pueden requerir otras tcnicas para el diagnstico de la
afectacin perianal, sobre todo las fstulas complejas. Se
ha demostrado que la ecografa endorrectal permite una
mejor delineacin de los trayectos fistulosos que la fistulografa, la exploracin clnica y la TAC y su empleo en
ocasiones condicionan cambios en la tctica quirrgica116133
. La ecografa transvaginal del aparato esfinteriano parecera aadir informacin a la obtenida con la ecografa
transrectal en la evaluacin de la incontinencia fecal y la
sepsis en un 25% de los pacientes96-126.
La RMN (Fig. 24), es la mejor tcnica de imagen para
delinear los trayectos fistulosos complejos, detectar abscesos no sospechados, proporciona una excelente visualizacin de la anatoma en cualquier plano, no es dependiente del que realiza la exploracin, es bien aceptada
por el paciente y la sensibilidad y especificidad es mayor
que la ecografa transanal20-46-75-120.
El diagnstico diferencial deber efectuarse con patologas infecciosas como la infeccin por HIV, tuberculosis, histoplasmosis u otras enfermedades venreas59-117.
El estado de la mucosa rectal es una condicin muy
importante en el manejo de la enfermedad perianal fistulosa. Si existe inflamacin rectal activa se sugiere un
Abscesos
La prevalencia de abscesos en pacientes con enfermedad perineal es aproximadamente del 50%61-76-140. La etiologa an no est completamente definida, algunos investigadores consideran que son de origen criptoglandular34-119, otros suponen que son secundarios a lceras que
penetran la pared rectal diseminando la sepsis a los espacios perirrectales2. Independientemente de su origen
las colecciones supuradas perirrectales no difieren en el
tratamiento y por lo tanto deben ser drenadas con incisiones vecinas al ano a fin de evitar trayectos fistulosos
largos. El tratamiento antibitico slo no est indicado,
pero se puede asociar metronidazol y ciprofloxacina al
drenaje quirrgico especialmente si se encuentra celulitis121. Si se logra identificar el orificio interno la colocacin de sedales servir de avenamiento impidiendo la repeticin del cuadro. El diagnstico generalmente es clnico y se realiza con un examen bajo anestesia, pero existen situaciones en que las colecciones abscedadas no son
obvias o existe enfermedad compleja o combinada, en
estos casos se puede recurrir a la ecografa transanal o a
la resonancia magntica nuclear46-77-122.
Fstulas (Fig. 23)
La incidencia de fstulas en el Crohn vara entre el 634%47-139, suelen ser mltiples y complejas con orificios
internos altos, acompandose de otras manifestaciones
como fisuras y ulceraciones que corren hacia el escroto
o vagina y hacia atrs dirigindose al cxis o afectando
Fig. 23. Las fstulas en la EC suelen ser mltiples y complejas con orificios internos
altos. El manejo puede ser difcil debido a la coexistencia de inflamacin rectal e intestinal, situacin que aumenta el riesgo de incontinencia fecal y heridas que no cicatrizan.
Fig. 24. Cortes de RMN de una fstula supraelevadora en un paciente con EC

12
III-355
manejo quirrgico conservador debido a la morbilidad
agregada en la cicatrizacin y en la continencia anal, debe evitarse la divisin de cualquier porcin de msculo
esfintrico, durante el curso del tratamiento mdico. La
terapia inicial dirigida a resolver cualquier inflamacin
rectal incluye enemas o supositorios de 5-ASA, esteroides tpicos y/o sistmicos, agentes immunosupresores,
antibiticos, etc. Actualmente con el uso del factor de
necrosis antitumoral, anti-TNF (Infliximab), se han descripto cierre de los trayectos fistulosos (38-55%)100-110, pero la suspensin de la medicacin con lleva la recada de
la enfermedad perianal, requiriendo ciruga ms de la mitad de los pacientes luego de los 6 meses de seguimiento98-129-130-131. Actualmente se ha propuesto la infiltracin
en los orificios externo, interno y en el trayecto acompaando a la ciruga97.
Fstulas simples
Las fstulas interesfintrica y transefinterianas bajas curan en un 71-91% con fistulotoma2-90-119-134, la mayora de
las heridas cicatrizan dentro de los tres a seis meses47. Las
complicaciones de la operacin incluyen incontinencia
(5-50%) y estenosis anal2-61-114. La incidencia de incontinencia puede ser debida a la enfermedad exacerbada por
la diarrea o causada por el procedimiento132.
Fig. 26. Colgajo de avance: Se usa en fstulas con gran compromiso muscular. El flap
incluye mucosa y parte del esfnter interno, descendindolo a modo de teln cubriendo el orificio interno
Fstulas complejas
Estas incluyen fstulas con trayectos y orificios externos mltiples o aquellas que involucran gran masa esfinteriana82. El tratamiento quirrgico tiene una morbilidad
elevada, con mayor riesgo de incontinencia y recurrencia. En algunas ocasiones se observan varios trayectos
fistulosos con un solo orificio interno con pequeo
compromiso muscular, el tratamiento ser realizar una
fistulotoma y destechar los tractos secundarios. En las
Fig. 27. Deslizamiento de 360: Se prefiere en caso de fstulas asociadas con estenosis o lceras pero con un recto normal. El deslizamiento es de toda la pared rectal
realizando una anastomosis rectoanal, puede o no acompaarse de una ostoma defuncionalizante
fstulas altas se colocan sedales flojos no cortantes a modo de drenaje que se cambian peridicamente y reducen
el riesgo de formacin de nuevas colecciones (Fig. 24)15-
Fig. 25. En las fstulas altas y mltiples por EC se colocan sedales flojos no cortantes a
modo de drenaje, reducen el riesgo de incontinencia y de formacin de nuevas colecciones
13
III-355
opciones de tratamiento.
A veces se requiere defuncionalizacin intestinal para
disminuir la sepsis pelviana asociada, sin embargo esto
no modifica la evolucin natural de la enfermedad. En la
mayora de las series si bien existe una remisin temporal, menos de un 20% ser recanalizado40-48.
Fstula rectovaginal (Fig. 29)
La fstula rectovaginal aparece en un 3,3 al 25% de todas las pacientes con EC. La ostoma de derivacin puede estar indicada para impedir el paso del contenido fecal a la vagina tanto para disminuir la sintomatologa como paso previo a la reparacin local, aunque las estadsticas de la Cleveland refieren que no influye sobre la evolucin postquirrgica57.
La ciruga se realiza solamente cuando la enfermedad
rectal ha remitido. En estas circunstancias se describen
xitos de un 54% con un primer intento y hasta un 68%
despus de procedimientos repetidos con distintas tcnicas57-93. La reparacin local puede ser realizada con un
colgajo de avance rectal al que otros autores agregan un
colgajo vaginal, otra va de abordaje es la transperineal
con interposicin de los elevadores y cierre de los orificios vaginal y rectal (Fig. 30)33, o se puede intentar con
adhesivos de fibrina (Fig. 28).
Fig. 28. Adhesivos de fibrina: identificacin del trayecto, curetaje del lecho e instilacin del adhesivo en una fstula recto-vaginal por EC.
. En un intento de dar solucin definitiva a este tipo

de fstulas se describen tcnicas de colgajo de avance, involucrando en el flap, mucosa y parte del esfnter interno, descendindolo a modo de teln cubriendo el orificio interno (Fig. 25). La tcnica debe ser realizada en pacientes sin supuraciones o cavidades ulceradas y actividad rectal ausente o en franca remisin. Las tasas de xito en la bibliografa oscilan entre el 43 - 70%81-86-141.
En caso de fstulas asociadas con estenosis o lceras
pero con un recto normal se puede realizar un deslizamiento de 360 de toda la pared, realizando una anastomosis rectoanal, acompaada o no de una ostoma defuncionalizante (Fig. 27)79.
Otra alternativa es el uso de adhesivos de fibrina, con
tasas de xito de un 30%73-101-143. Luego de identificar los
orificios interno y externo se realiza el curetaje del trayecto y se instila en el lecho fistuloso el adhesivo (Fig.
28). Aunque las tasas de cicatrizacin son bajas, esta modalidad teraputica tiene ventajas porque puede ser repetida, no modifica la anatoma, no produce efectos adversos ni complicaciones, dejando abierto todas las otras
128-138
Fig. 29. Fstula rectovaginal en EC. La incidencia es de un 3,3-25%.
Incontinencia (Fig. 31)

Es de observacin frecuente, presentndose en un
39% de pacientes7-29. Puede ser secundaria a fibrosis y cicatrizacin crnica del anorrecto con prdida de la fun14
III-355
podra optarse por una ostoma.
Cuando la incontinencia tiene su origen en una lesin
iatrognica (fistulotoma, injuria obsttrica), luego de corroborarla con MAR, electromiografa y ecografa transanal se puede tratar exitosamente con algn tipo de reparacin esfintrica61-82-114.
Cncer anorrectal
Para algunos autores existe mayor riesgo de cancer escamoso en la EC9-63-66-68. Puede suceder que la gran inflamacin enmascare un carcinoma epidermoide, sugiriendo que las lceras o fisuras que no cicatrizan deban ser
biopsiadas.
Existe asociacin entre el cncer colorrectal y la EC 5,
el riesgo est aumentado en la enfermedad de larga duracin y probablemente en los rectos excluidos46-51-66-89-106,
estos pacientes deben ser incluidos en el "algoritmo" de
seguimiento de cncer o realizar la proctectoma32-69-82.
Fig. 30. La va transperineal con interposicin de los elevadores y cierre de los orificios
vaginal y rectal es una opcin en el tratamiento de las fstulas rectovaginales por EC
Proctectoma (Figs. 32 y 33)

La indicacin de proctectoma por enfermedad de
Crohn anorrectal se encuentra en un rango del 5-19%23140
. Generalmente es necesaria en pacientes que no mejoran con el tratamiento mdico ni quirrgico que tienen
manifestaciones perianales asociadas a enfermedad rectal severa, incontinencia, estenosis anal, abscesos y fstulas recurrentes137.
Existiran factores predictivos para identificar a los pacientes que llegarn a la proctectoma, entre ellos la edad
mayor de 30 aos al comienzo de la enfermedad perianal, la asociacin de afectacin rectal y perianal, la presencia de fstulas como primera manifestacin y ms de
tres episodios de cuadros anoperineales durante la evolucin71-104.
Este procedimiento quirrgico definitivo se realiza en
los pacientes en quienes se ha agotado todas las alternativas clnicas y quirrgicas, pudiendo brindar una mejor
Fig. 31. Incontinencia: Se observa el ano entreabierto con orificios fistulosos y fibrosis por cicatrizacin crnica del anorrecto, por lo tanto con prdida de la funcin de reservorio rectal y esfintrica
Fig. 32. Esquema de la proctectoma en la EC. La diseccin se realiza de forma interesfintrica para obtener una menor herida perineal.
cin de reservorio rectal y esfintrica, en estos casos se

indica una ostoma o la proctectoma. Si es debida a la
diarrea que no se puede controlar de forma mdica
15
III-355
Fig. 33. Imgenes de senos perineales luego de proctectoma por EC, a veces persisten por aos a pesar de los tratamientos tpicos.
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TRaUmaTIsmOs De COLON
VICeNTe DezaNzO (*)
LUIs eRNesTO PeDRO
Servicio de Coloproctologa del Complejo
Mdico Policial Churruca - Visca.
(*) Jefe del Servicio.
INTRODUCCION
cirujano britnico quien hizo la primera descripcin detallada del manejo de las heridas del colon en un anlisis de 1200 casos de heridas de bala en abdomen ocurridas durante la Primera Guerra Mundial.
En el citado trabajo se presentaron 155 heridas nicas de colon de las cuales 102 (66%) fueron tratadas
mediante reparacin primaria (RP). La mortalidad en
las reparaciones primarias fue del 50% mientras que
fue del 73.5% en los tratados mediante colostomas.29
Fraser, tambin cirujano militar ingls y su colega
Drummond repor taron el uso de la RP en 55 casos de
heridas colnicas durante la Primera Guerra Mundial
con resultados favorables y recomendaron el uso de la
RP en las lesiones colnicas excepto en aquellas muy
extendidas. En este trabajo de 1917 Fraser publica el
primer caso de sepsis retroperitoneal secundario a una
herida colnica, condicin esta que le vali que este
cuadro llevara su nombre.29
Durante esta contienda la tasa de mortalidad de las lesiones aisladas del intestino delgado fue del 66%. Dada
la precariedad y falta de experiencia de los cirujanos actuantes parece notable que sobrevivieran tantos pacientes con lesiones intestinales.
A finales de la Primera Guerra Mundial, tres cirujanos
britnicos prominentes, con experiencia en tiempo de
guerra (Wallace, Fraser y Gordon-Taylor) llegaron a similares conclusiones referentes al tratamiento de las lesiones colnicas. Estos autores pensaban que la mayora
de las heridas colnicas podan tratarse de manera segura mediante la sutura primaria de las perforaciones, evitar la reseccin del colon lesionado y considerar que las
colostomas proximales podan ser beneficiosas en las
lesiones extensas o en las que se afectaba el colon descendente.7
Pocos datos especficamente dirigidos a las heridas colnicas fueron reportados entre ambas guerras y las publicaciones civiles durante este periodo estaban destinadas fundamentalmente a enfatizar la utilidad de la laparotoma para tratar los traumatismos penetrantes de abdomen.29
Durante la Segunda Guerra Mundial, Ogilvie recogiendo la experiencia obtenida por el equipo de ciruja-
Mucho ha cambiado en el enfoque teraputico de las

heridas del colon en el ltimo cuarto de siglo. El mtodo ptimo para tratar las lesiones colnicas ha sido debatido durante casi todo el siglo XX y es durante este
ltimo periodo cuando han comenzado a lograrse consensos sobre las tcticas ms adecuadas para su resolucin.
El colon es traumatizado como consecuencia de una
serie muy variada de mecanismos. Los agentes etiolgicos que lesionan ms frecuentemente al colon son las
ar mas de fuego, las ar mas blancas y los accidentes automovilsticos.
Los distintos agentes traumticos afectan a un intestino grueso ocupado habitualmente por restos fecales
con su contenido sptico, lo que agrava la evolucin de
estas heridas e incrementa su morbimortalidad.7
Las heridas del colon ocupan el segundo lugar, detrs
de las del intestino delgado, como el rgano mas frecuentemente lesionado en los traumatismos penetrantes
de abdomen.
El colon puede ser lesionado como resultado del dao directo por el agente traumtico en las heridas penetrantes o en for ma secundaria, menos frecuente, por
compromiso de su irrigacin en las lesiones desgarrantes de su meso consecutivos a traumatismos cerrados.
Resea hIsTRICa
Muchos de los progresos adquiridos en el tratamiento
de las heridas del colon son el resultado de la experiencia lograda por los cirujanos militares en las lesiones colnicas de guerra.
Durante la Guerra de Secesin la mortalidad de estas
heridas estuvo entre el 90 y el 100%.
En una excelente revisin histrica sobre los progresos logrados en el tratamiento de las heridas colnicas,
Maxwell y Fabian refieren que fue Wallace en 1916, un
DEZANZO V, PEDRO L E; Traumatismos de colon.
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; II-247, pg. 1-15.
1
III-357
nos ingleses durante la Campaa del Desierto del Norte de frica, report una significativa reduccin de la
mortalidad en las heridas colnicas, lo que fue atribuido
a la utilizacin rutinaria de la colostoma en el tratamiento de estas lesiones.
Ogilvie concluy que la colostomas deban ser utilizadas en la totalidad de las heridas penetrantes de colon
por ms trivial que fuera su apariencia.
Luego de estas experiencias, en octubre de 1943 el
Ser vicio de Ciruga General de las Fuerzas Ar madas de
los EEUU decidi que la totalidad de las heridas colnicas producidas durante la guerra deban ser tratadas
mediante colostoma. Con este cambio de estrategia y el
implemento de otros cuidados mdicos la mortalidad
durante la Segunda Guerra Mundial disminuy al 30%.29
A pesar de estos resultados algunos cirujanos militares
continuaron utilizando la RP en casos seleccionados de
heridas colnicas. Imes, Gordon Taylor, Thompson y
Taylor reportaron experiencias favorables con el uso de
la RP en casos seleccionados de heridas de colon ocurridos durante la Segunda Guerra Mundial.
Durante los conflictos de Corea y de Vietnam con la
mejora de los sistemas de traslado y evacuaciones, de las
maniobras de resucitacin y mediante el uso de antibiticos y transfusiones sanguneas y de rpida operacin,
la mortalidad en estas heridas descendi al 10 % a 15%
sin gran modificacin de la estrategia quirrgica.
Stankovic y col. en su experiencia en la Guerra de Yugoslavia (Croacia-Bosnia) donde se usaron ar mas convencionales con proyectiles con alta energa cintica
transferida y gran destruccin tisular tuvieron una mortalidad global del 10,1%.34
Fue inevitable que la experiencia ganada con el uso
rutinario de la colostoma en las heridas de guerra se
trasladara a las heridas colnicas de la vida civil.
Las caractersticas de los agentes traumticos y por
ende las lesiones colnicas en la vida civil son distintas. Es por esto que a par tir de la dcada del 50 diferentes centros sugirieran que algn tipo de heridas colnicas podan ser tratadas mediante reparacin primaria en lugar de la colostoma.
En la arena civil, despus de la Segunda Guerra
Mundial, Woodhall y Ochsner de Tulane en 1951, fueron los primeros en reconocer las diferencias esenciales entre las lesiones militares y las civiles y desafiaron
la doctrina de los cirujanos militares en el uso de la colostoma. Ellos enfatizaron que las heridas colnicas
en la vida civil estaban producidas por proyectiles de
bala de baja velocidad y por heridas de ar ma blanca, las
que generaban lesiones que eran totalmente diferentes
a las heridas con tejidos desvitalizados producidas por
proyectiles de alta velocidad de los combates militares.
De su serie de 55 pacientes civiles con lesiones colnicas, reportaron una mortalidad de 9% en los pacien-
tes tratados con reparacin primaria y de un 40% en

aquellos tratados con colostomas.
Los autores reconocieron que las colostomas fueron
utilizadas en individuos con lesiones colnicas ms extensas. Desde esta publicacin, que constituy un hito,
la reparacin primaria se ha utilizado con frecuencia
gradualmente creciente hasta la actualidad.
Isaacson y col. reportaron en 1961, una mortalidad del
2.05% para los pacientes con reparacin primaria y un
17% en los pacientes tratados con colostomas en una
serie de 128 pacientes con heridas penetrantes de colon.29
A fines de la dcada del 1980, la reparacin primaria
haba reemplazado al uso de la colostoma en el tratamiento de la mayora de los pacientes civiles con lesiones colnicas en muchos centros de trauma urbano.7
Con el mejoramiento en el traslado y en los cuidados
mdicos, muchos autores recomiendan en la actualidad
la reparacin primaria de las heridas colnicas marcando las diferencias entre las lesiones por proyectiles de alta velocidad de la vida militar y los de baja velocidad de
la vida civil.
Existen diferentes opiniones sobre el tema en relacin
con las distintas facetas que presenta el manejo del traumatismo de colon.
La aplicacin de estos conceptos sumados a la mejora
de los cuidados prehospitalarios, los mtodos de resucitacin y cuidados crticos, el uso de modernos mtodos de
evacuacin, la disponibilidad de bancos de sangre y un arsenal quirrgico actualizado en lo humano e instrumental
han cambiado el curso evolutivo de los pacientes con heridas colnicas en la vida civil en las ltimas dcadas, descendiendo su mortalidad a cifras que oscilan entre el 1 al
5%.
aNaTOmIa
El colon en su largo recorrido se halla dividido anatmicamente en distintas porciones, las que poseen caractersticas propias en cuanto a medios de fijacin, cubierta peritoneal, relaciones, contacto extraperitoneal que lo
hacen diferente en el momento de su movilizacin.
En la descripcin de los traumatismos que afectan al
colon y con un criterio anatomoquirrgico, este se divide en colon derecho y colon izquierdo.
Se entiende por traumatismos del colon derecho a
aquellos que afectan al ciego, colon ascendente, ngulo
heptico y porcin derecha del colon transverso hasta el
entrecruzamiento de la arteria mesentrica superior.
Los traumatismos del colon izquierdo, comprenden la
porcin izquierda del colon transverso, el ngulo esplnico, el colon descendente y el sigmoides.
2
III-357
FReCUeNCIa
so vascular. Esto ltimo provoca lesiones isqumicas

del colon que pueden evidenciarse en for ma mediata al
traumatismo.
En las contusiones el dao intestinal puede ser provocado por tres diferentes mecanismos:
En la serie de Abcarian y col el colon se hall lesionado en el 22% de los traumatismos de abdomen en la vida civil que requirieron laparotoma.1
En nuestro medio, Flores Nicolini y col. hallaron una
incidencia del 17.6% de compromiso colnico en su serie de 1303 traumatismos de abdomen.17
Stankovic y col.34 en su experiencia en la guerra de
Bosnia-Croacia hallaron compromiso del colon en el 20
al 35% de los pacientes con heridas penetrantes de abdomen.
En los traumatismos cerrados de abdomen la participacin del colon es infrecuente y se presenta con una
frecuencia del 2 al 5% en la mayora de las series.7
1) Por mecanismo directo debido al aplastamiento o

contusin del intestino sobre un plano rgido osteomuscular.
2) Por desgarro o deslizamiento donde el colon y el
meso estn fijos, como puede verse en los ngulos, en
el colon ascendente y el descendente.
3) Por aumento brusco de la presin endoluminal y
for macin de un asa cerrada por compresin simultnea de los dos pies de la misma.
Un mecanismo productor de este tipo de lesin es el
referido al uso del cinturn de seguridad del automvil,
al que se ha denominado Sndrome del cinturn de seguridad. En l, cuando el cinturn se halla incorrectamente colocado, por encima de las espinas ilacas nterosuperiores, comprime las partes blandas del abdomen, provocando una combinacin de lesiones de la pared abdominal, vsceras huecas y de columna vertebral
lumbar.
En la serie de Skate y col.7 en los traumatismos por
agentes romos, el colon transverso fue el mas frecuentemente lesionado (39%), seguido por el cecoascendente (29%), el colon izquierdo (21%) y el recto intraperitoneal (11%) Refieren que si bien el colon transverso
fue el ms vulnerable en este tipo de traumas, las lesiones fueron en su mayora hematomas intramurales o heridas seromusculares sin perforacin. A la inversa las lesiones de mayor gravedad las hallaron en el cecoascendente y en el colon izquierdo con heridas lacerantes de
la pared colnica o compromiso del mesocolon y lesiones por desvascularizacin.
En un trabajo multicntrico Muche y col.29 hallaron
sobre 361 lesiones colnicas el mecanismo del trauma
por agentes romos fue en el 72 % por accidentes automovilsticos, el 10 % por accidentes de trnsito, el 8%
por accidentes de moto y en el 6% por accidentes de
trabajo.
eTIOLOGIa
Las lesiones colnicas en la vida civil son consecuencia de una amplia gama de agentes traumticos. Estos
agentes traumticos son en su totalidad extrnsecos y
las lesiones traumticas que generan tienen caractersticas propias y son diferentes segn el agente causante. Estas caractersticas lesionales especficas, tienen
relacin directa sobre el pronstico y condicionan la
eleccin de la conducta teraputica.
Estos agentes extrnsecos provocan:
a) Traumatismos no penetrantes originados por agentes
romos o planos
b) Traumatismos penetrantes de origen intra o extraluminal.
TRaUmaTIsmOs
De COLON POR aGeNTes NO PeNe-
TRaNTes
Las lesiones del colon causadas por agentes romos en

los traumatismos cerrados del abdomen, tienen como
causa ms frecuente a los accidentes automovilsticos,
de trnsito y a los accidentes laborales.
La frecuencia de las heridas de colon por agentes romos como fue dicho es baja. Segn las diferentes series oscila entre el 2,1% reportado por Burch y col.6, el
3.2% referido por Abcarian y col.1 y en nuestro medio
Barredo y col. con una frecuencia de 3.3 %.17
La incidencia de este tipo de lesiones colnicas, vara
segn la ubicacin geogrfica del centro asistencial. En
las zonas rurales aumenta la proporcin de lesiones por
traumatismos cerrados.
Las lesiones colnicas provocadas por agentes romos
son contusas, en general extendidas, anfractuosas, de
bordes desflecados, con destruccin tisular, sin lmites
netos y con compromiso de su irrigacin por el desprendimiento o desgarro de sus mesos con compromi-
LesIONes De COLON PROVOCaDas POR aGeNTes

PeNeTRaNTes
Constituyen la causa ms frecuente de lesiones colnicas.

Para Abcarian y col.1 este mecanismo es el responsable del 96,8% de heridas colnicas. Burch y col. las refieren en el 97% de sus 797 casos y Bartizal y col.38 en
el 96,2% de 415 casos. En nuestro medio Vadra tiene
una frecuencia del 93% y Flores Nicolini y col.17 del
93,5% de lesiones penetrantes en sus respectivas series.
3
III-357
Las lesiones penetrantes pueden ser originadas por
agentes intra o extraluminales
Los agentes intraluminales lesionan el colon desde el
interior de la luz hacia el peritoneo y se hallan constituidos por cuerpos extraos ingeridos (huesos de pollo,
mondadientes, espinas de pescado, prtesis dentarias,
etc.) o introducidas por va anal en empalamientos o en
per versiones sexuales.
Los cuerpos extraos ingeridos luego de recorrer el tubo digestivo, se enclavan a distintas alturas del colon provocando cuadros perforativos, fistulosos o tumorales inflamatorios.
En la ingestin accidental de cuerpos extraos, se destacan aquellos ocurridos en nios y en ancianos desdentados. Habitualmente son mondadientes o huesos de
pollo que pasan ntegramente por el tracto digestivo en
mas del 90% de los casos.
Los cuerpos extraos introducidos por el ano, responden en su mayora a practicas homosexuales, o por
maniobras transanales de autoerotismo o agresin o ultraje sexual.
Habitualmente estos cuerpos extraos quedan alojados en la luz rectal.
Cuando por su magnitud o dimensiones superan la altura del recto pueden lesionar la unin rectosigmoidea
o el sigma. Son mltiples y variados los elementos utilizados, como ser vibradores, falos de goma, envases de
desodorante, vegetales tales como zanahoria, choclos,
etc.
Luego de extrado el cuerpo extrao es imperativo el
exmen rectosigmoideoscpico para evaluar la severidad de la lesin producida.
Estos agentes traumticos provocan lesiones perforativas de bordes poco netos o desflecados, con tejido necrtico por impactacin. Cuando por ocultamiento el
tiempo transcurrido es prolongado, se presentan con
cuadros peritoneales perforativos graves o severas celulitis que ponen en riesgo la vida del paciente.
La perforacin colnica por agresin con aire comprimido es otra rara for ma de perforacin citada espordicamente. Responde a accidentes generalmente laborales
o a bromas donde el brusco aumento de la presin intraluminal se produce por el acercamiento del pico del
compresor al ano.
Esta brusca distensin provoca lesiones habitualmente mltiples del colon. El sigma y el rectosigma son las
regiones mas frecuentemente afectadas.7
Los agentes extrnsecos penetrantes extraluminales lesionan al colon desde el exterior hacia la luz del rgano
y estn constituidos por agentes punzantes y agentes
balsticos.
Segn Burch las heridas producidas por ar mas de
fuego constituyen aproximadamente el 75 % y las heridas punzocortantes el 20% de las lesiones colonicas
que se atienden el los centros de trauma urbanos.

Por lo antedicho, las heridas penetrantes por agentes
extrnsecos extraluminales son la causa mas frecuente
de heridas del colon (90 al 97%).
Las lesiones causadas a nivel del colon por agentes
punzantes, (ar ma blanca) son heridas lineales, de bordes netos, con escaso dao tisular y mnimo compromiso vascular. Ya sean puntifor mes o incisas con frecuencia interesan una sola de las caras del colon.
Su frecuencia oscila entre el 18 y el 25% de las lesiones causadas por agentes extrnsecos extraluminales.
George y col. citan una frecuencia de 24% en su serie
de 102 heridas punzantes de colon.21-22
Ivatury y col. sobre 252 pacientes con heridas penetrantes de colon refieren una incidencia de 18.7% por arma blanca.27
Las heridas de bala son dentro de las lesiones penetrantes las de mayor frecuencia, oscilando entre el 68% y el
75% de las producidas por agentes extrnsecos extraluminales.
Las heridas de bala tienen caractersticas propias, ya
que si bien se comporta como elemento perforante, la
capacidad lesiva del proyectil depende de la energa cintica liberada en el seno de los tejidos.
Energa cintica es la que tiene un cuerpo que realiza un
trabajo en virtud de su movimiento. La energa cintica es
equivalente a un medio de la masa por la velocidad al cuadrado
ec = _ m x V2
Por lo tanto, a mayor masa y fundamentalmente a mayor velocidad, mayor ser la energa liberada por el proyectil en el seno de los tejidos y como consecuencia mayor ser el dao ocasionado.
Es por este motivo las armas porttiles como el fusil de
asalto, que utiliza proyectiles pequeos pero con velocidad de salida casi tres veces la velocidad del sonido (1000
m/s), pueden provocar daos severos en los tejidos que
atraviesa.
Esta energa cintica liberada por un proyectil en el interior de un rgano, origina una cavidad temporal que
es suficiente para provocar una extensa lesin que generalmente supera varias veces el calibre del proyectil.
Los proyectiles de baja velocidad lesionan por su poder penetrante, mientras que los de alta velocidad lo hacen adems por la energa liberada.
Lo antedicho tiene fundamental importancia en la
evaluacin de este tipo de lesiones. La perforacin de la
herida de bala esta rodeada por un halo de tejido cuya
vitalidad esta alterada y su magnitud es necesario conocer. Este halo de necrosis residual periorificial, puede
comprometer a las heridas colnicas ms all de 2 cm
alrededor de la lesin.
La frecuencia de heridas de bala fue del 72% de 1006
casos de lesiones colnicas en la serie de Burch y col.
4
III-357
Abcarian y col.1 refieren una incidencia del 71.8% mientras para Flint y col.20 la incidencia de heridas de bala fue
del 72% en 137 pacientes con heridas de colon.
La rectosigmoideoscopa en caso de perforacin del sigma distal o del ngulo rectosigmoideo posibilita visualizar
la efraccin o en forma indirecta ver restos de sangre en
la luz.
En casos de cuerpos extraos que con fines erticos
se han introducido por ano, la rectosigmoidoscopa es
imperativa luego de la extraccin a fin de descartar lesiones provocadas por el cuerpo extrao o por las maniobras de introduccin.
La radiologa directa de abdomen puede demostrar la
presencia de aire o lquido en la cavidad abdominal. La
presencia de aire en el retroperitoneo permite reconocer
la perforacin colnica en sus porciones extraperitoneales. Si bien este signo no es frecuente su hallazgo es indicacin precisa de exploracin.
La presencia de leos regionales hacen sospechar lesiones mnimas bloqueadas o abscedadas.
En los traumatismos por cuerpos extraos la radiografa directa de abdomen posibilita la visualizacin de los
elementos radioopacos. A travs de estos estudios seguir
su progresin en los ingeridos. En los introducidos por el
ano, cuando son radioopacos, (vibradores, envases de desodorantes, etc.) permite su localizacin y conocer la altura de su ubicacin y en caso de perforacin, detectar el
neumoperitoneo. Estos estudios son adems, de importancia como documentacin mdico legal.
No son aconsejables los estudios contrastados ante la
sospecha de la participacin del colon en el trauma. Son
en realidad peligrosos por la posibilidad de producir o
agravar una peritonitis fecal. Si es imprescindible la opacificacin del colon, se deben efectuar con material hidrosoluble.
El urograma excretor nos infor ma sobre los aspectos
anatmicos del rbol urinario y la participacin del mismo en el trauma. Este estudio reviste real importancia
cuando el paciente traumatizado presenta hematuria o
la lesin interesa el dorso o flanco.
La ecografa, si bien no es especfica para el diagnstico de lesiones colnicas, per mite detectar lquido libre
en cavidad e infor mar sobre el estado de los rganos slidos intra-abdominales.
La tomografa computada en pacientes hemodinmicamente estables posibilita la deteccin de aire y liquido
dentro de la cavidad. Sus aportes no son especficos para la lesin colnica, pero la infor macin que otorga sobre los rganos slidos, el retroperitoneo y el compromiso osteoarticular vertebral y de la cintura pelviana es
de valor incalculable y excluyente para trazar el cuadro
exacto de situacin del traumatizado. La TAC con contraste endovenoso aporta infor macin sobre la va urinaria y su integridad.
El lavado peritoneal no es tampoco un recurso especfico para el diagnstico de lesiones colnicas, pero el
hallazgo de sangre, bilis o gr menes en el lquido de la-
DIaGNOsTICO
En los traumatismos de abdomen la participacin del
colon constituye un factor de agravamiento del pronstico por el grado de contaminacin que su lesin implica.
Tanto en los traumatismos cerrados como en los
abiertos la clnica es inespecfica. Se puede presentar como un abdomen agudo peritontico o hemorrgico en
relacin con el tipo de lesin colnica y al de las lesiones asociadas.
En la revisin multicntrica de Ross y col.32 de traumatismos romos de colon el diagnstico de lesin colnica
fue hecho preoperatoriamente en solamente el 5% de sus
pacientes.
La mayora de las lesiones fueron descubiertas en el
momento de la laparotoma exploradora indicada por
otros motivos.
George y col.21-22 enfatizan sobre la importancia de los
primeros signos fsicos en el exmen abdominal en el
diagnstico de las lesiones intestinales en los traumatismos cerrados, dado que la progresin de los signos es
generalmente rpida en estos como as tambin en los
abiertos.
Simultneamente a la evaluacin del trauma abdominal, se completa el exmen fsico descartando lesiones
que comprometan a otros aparatos.
Lesiones colnicas pequeas producidas por heridas
de bala de escaso calibre o punzocortantes causadas por
estiletes, pueden retrasar los signos peritoneales al ser
bloqueados por epipln o apndices epiploicos y manifestarse tardamente luego de abscedarse como un cuadro sptico. Evolucin similar puede presentarse en las
lesiones colnicas retroperitoneales, donde los signos
iniciales son inocentes y debutan das despus con cuadros spticos seversimos por gravsimas celulitis y abscesos retroperitoneales por gr menes intestinales.
La ubicacin anatmica de la va de entrada, las caractersticas del agente traumtico y el anlisis de su probable recorrido orientan la sospecha sobre estas lesiones.
La lesin del mesocolon con efraccin vascular puede
dar orgen a un abdomen agudo hemorrgico cuando la
misma compromete ramas importantes. Cuando los vasos lesionados son atripsiados o trombosados los sntomas de isquemia del territorio colnico comprometido
se manifiestan tardamente como un cuadro peritoneal.
El tacto rectal per mite detectar la existencia de sangre
en el interior de la luz en caso de lesin colnica o rectal y a su vez d infor macin sobre el fondo de saco de
Douglas, su ocupacin o reaccin dolorosa.
5
III-357
vado orientan la sospecha de participacin intestinal en
el trauma. Es necesario recordar que la radiologa directa puede mostrar la presencia de aire libre en cavidad
luego de un lavado peritoneal diagnostico. La exploracin laparoscpica detecta con exactitud la penetracin
peritoneal. No es fiel para revelar lesiones colnicas o de
otras vsceras huecas. Es fiel en el diagnstico de las lesiones diafragmticas, de los rganos slidos y del hemoperitoneo. El advenimiento de la ciruga laparoscpica ha
posibilitado nuevas estrategias diagnsticas y teraputicas.
- Grado 1 Lesin de la serosa colnica.

- Grado 2 Herida simple de la pared colnica.
- Grado 3 Menos de 25% de la pared colnica comprometida.
- Grado 4 Mas del 25% de la pared colnica comprometida.
- Grado 5 Toda la circunferencia colnica comprometida, lesin vascular ambos.29
Se consideran a los grados 1, 2 y 3 dentro de las lesiones no destructivas y a los grados 4 y 5 como lesiones
destructivas.16-29
La clasificacin de Flint20 tiene la ventaja de su marcada simplicidad. Las heridas colnicas estn divididas en
tres grupos de gravedad creciente, que son fcilmente
recordados por el cirujano en el momento de la operacin.
CLasIFICaCION
La clasificacin intraoperatoria per mite jerarquizar las
lesiones con el fin de fijar pautas de tratamiento, pronosticar su morbimortalidad y comparar los resultados.
Varias han sido las clasificaciones que han sido propuestas. De ellas las ms comnmente utilizadas son el
PATI (Penetrating Abdominal Trauma Index), el ISS
(INJURI SEVERITY SCORE) y la clasificacin de
FLINT (Flint Injuri Score). El PATI se basa en la combinacin de la severidad de las lesiones individuales de
cada vscera, diagnosticada intraoperatoriamente. A la
lesin de cada rgano se le asigna un nmero de 1 a 5
de acuerdo a su gravedad. Cada rgano tiene a su vez un
factor de riesgo de acuerdo a sus probabilidades de morbi y mortalidad. El resultado del PATI surge de multiplicar el nmero correspondiente a la gravedad de la lesin
por el coeficiente de riesgo de cada rgano.
Moore le adjudica al colon el factor de riesgo 4 y establece 5 categoras de gravedad de sus lesiones:
12345-
Estos grupos estn divididos en:

Grado 1.- Herida colnica mnima, con muy escasa
contaminacin, ausencia de estado de shock, ausencia
de lesiones de otros rganos y escaso retraso entre la lesin y la operacin.
Grado 2.- Perforacin a travs del colon con orificio
de entrada y salida, moderada contaminacin, laceracin
y lesin asociada a otros rganos.
Grado 3.- Severa lesin colnica con prdida de tejido,
marcada contaminacin fecal, reas con desvascularizacin, lesiones asociadas a otros rganos, estado de
shock.
Lesin de la serosa
Herida parietal simple
Menos del 25 % del compromiso parietal
Ms del 25 % del, compromiso parietal
Lesin de la pared colnica y compromiso vascular
TRaTamIeNTO
El manejo del paciente traumatizado ha sufrido en la
ultima dcada cambios sustanciales. Las posibilidades
de rpido traslado con moder nas unidades equipadas
y personal idneo a centros de mayor complejidad y
mejor entrenamiento en el manejo de este tipo de pacientes, posibilitaron la aplicacin de conductas que
han mejorado la sobrevida y reducido la morbimor talidad del traumatizado. Si bien el rpido arribo al centro de trauma, de un paciente en mejores condiciones,
ha per mitido tomar decisiones ms activas sobre el colon lesionado evitando muchas veces, la necesidad de
una ostoma, tambin es cier to que en la actualidad llegan al centro pacientes que tiempo atrs, por la gravedad de sus lesiones fallecan en el lugar de los hechos.
Esto ltimo ha llevado a cambios trascendentes en el
enfoque teraputico de estos traumatizados, en donde
el colon en muchas opor tunidades, for ma par te de las
lesiones, pero estas no ocupan un lugar prioritario en
Por ejemplo una lesin colnica con un compromiso

parietal de ms del 25 % (ndice 4) tiene un PATI de 16
que surge de multiplicar el ndice por el factor de riesgo
del colon que es de 4. De la suma de la totalidad de los
ndices de las lesiones asociadas surge el PATI final.
Las ventajas del PATI se hallan en que es uno de los
ndices ms detallados en relacin especifica al traumatismo abdominal y a su vez de los ms fiables en la prediccin de su evolucin. Es fundamentalmente un ndice pronostico. Tiene como desventaja que no toma en
consideracin el impacto fisiolgico de las lesiones de
otras partes del organismo.
La American Association for the Surgery of Trauma
(AAST) desarrollo el Colon Injury Scale (CIS) que tiene
5 grados de gravedad.
6
III-357
el momento de decidir conductas. Es en la conduccin de la problemtica del trauma y en la conducta en
las lesiones severas del colon que requieren reseccin,
donde probablemente radican los cambios ms notables de la ultima dcada en el tratamiento de las heridas del colon.
En el traumatismo del colon, clsicamente se ha discutido sobre la eleccin de la conducta quirrgica, comparando los resultados de la reparacin primaria con los
de la exteriorizacin como alternativas de tratamiento.
Luego del histrico artculo de Ogilvie, la exteriorizacin fue el tratamiento de eleccin en las heridas penetrantes del colon. El concepto de que con este accionar
se prevena los abscesos intra-abdominales y toda otra
complicacin sptica al evitar una anastomosis, fue la
base de esta conducta. Sin embargo en aos recientes
muchos centros de trauma han resuelto estas lesiones
mediante reparacin primaria con o sin reseccin colonica relatando resultados favorables.
Se han establecido pautas y criterios para la aplicacin
de una y otra conducta.
Estas pautas y criterios iniciales han sido avasallados
con el devenir del tiempo y con los progresos en el cuidado pre y postoperatorio de estos pacientes.
La reparacin primaria, entendiendo por tal a la sutura primaria de la herida colonica y a la reseccin con
anastomosis inmediata, ha ganado adeptos hasta convertirse en la actualidad, en la conducta de eleccin en
las heridas del colon en los centros de trauma de mxima complejidad.
El tratamiento de los pacientes portadores de lesiones
colonicas se inicia en la sala de emergencia y es simultaneo al examen fsico y a los estudios complementarios
del diagnostico.
Se basa fundamentalmente en dos pilares que son:
ma de emergencia para el control de la hemorragia.

Una vez logrado en quirfano la hemostasia transitoria, ser el grado de estabilidad hemodinmica conseguida sumado al dao provocado por el tiempo y profundidad del shock peroperatoria quienes sugerirn la conveniencia de proseguir la ciruga o esperar la recuperacin hemodinmica antes de continuar quirrgicamente
la reparacin del trauma. Esta ultima conducta, infrecuente en nuestro medio, responde al concepto de laparotoma en etapas o laparotoma abreviada o PACKING que intenta una aplicacin inicial destinada al
control de la hemorragia y la contaminacin en la primera etapa, seguida del traslado del paciente al rea de
cuidados intensivos para mantener la estabilidad hemodinmica, corregir su medio interno procurando su recuperacin para en las siguientes 24 a 48 horas planificar la reoperacin con el enfer mo estabilizado.
La conducta con el colon en la primera etapa consiste
en resecar al segmento comprometido y cerrar ambos
cabos, abandonndolos en el interior de la cavidad. Con
esto se logra adems de la hemostasia de su meso extirpar la fuente de contaminacin fecal de la herida colnica.
En la reoperacin, 24 a 48 horas despus, se evala el
estado de nutricin de los bordes colnicos para intentar, con el paciente en otras condiciones, la restitucin
del transito o el abocamiento al exterior de los cabos.
Esta tctica, en centros de trauma de avanzada, ha permitido la recuperacin de enfermos con gravsimos traumatismos. El tiempo, con una mayor experiencia y una
clara limitacin de sus indicaciones, dar el valor y el lugar a esta conducta en la ciruga del trauma.
b)
PReVeNCIN De La INFeCCIN
La utilizacin de la antibioticoterapia en el peroperatorio del paciente traumatizado es esencial y se inicia en

la sala de emergencia. Esta ampliamente aceptado que la
administracin precoz de antibiticos en estos pacientes
diminuye el riesgo de infecciones. La antibioticoterapia
puede ser profilctica o teraputica. Es profilctica
cuando se instituye antes de la contaminacin de los tejidos, cosa imposible con las lesiones traumticas. Por lo
tanto en el trauma la antibioticoterapia siempre es teraputica.
Un rea de controversia es el tiempo que debe mantenerse la antibioticoterapia. Recientes publicaciones sugieren que la cobertura con una droga nica en un periodo corto tiene iguales resultados que la terapia antibitica con varias drogas y por un periodo prolongado.
Sin embargo, en las lesiones colnicas severas es aconsejable establecer un esquema de varias drogas que cubran el espectro bacteriano por un periodo no menor a
siete das.
A) Mantenimiento de la estabilidad hemodinmica y

B) Prevencin de la infeccin
a) maNTeNImIeNTO De La esTabILIDaD
hemODINmICa
Se evala el estado de la compensacin hemodinmica al ingreso. Los pacientes que presentan estado de
shock tienen peor pronostico y una mortalidad mas elevada.
La estabilizacin hemodinmica se logra mediante la
reposicin adecuada, previo agrupamiento y en el menor tiempo posible, para lo cual se requiere como mnimo dos vas, una de ellas central que per mita medir la
presin venosa central.
Si todos los esfuerzos para reponer el volumen circulatorio resultan insuficientes, se impone una laparoto7
III-357
Las drogas antibiticas seleccionadas deben ser activas
sobre grmenes gram negativos, aerobios, anaerobios y
bacteroides.
Maxwell y Fabian en sus recomendaciones refieren
que distintos esquemas pueden ser utilizados, as en el
uso de las monodrogas consideran que las cefalosporinas de segunda generacin (v.g. cefoxitin) se ha mostrado efectiva en diversas publicaciones.
Otra alternativa es el uso de penicilina betalactmica.
Una asociacin de un aminoglucsido con un agente
anaerobio especifico como la clindamicina o el metronidazol es otra alternativa.
Otros esquemas de ultima generacin no son aconsejables en la prevencin y se dejaran como esquemas de
segunda lnea. Respecto al tiempo de tratamiento con
antibiticos los autores refieren que en una revisin de
las publicaciones definen claramente que una duracin
de 12 a 24 horas es suficiente para reducir las complicaciones infecciosas y que esquemas de mayor duracin
no demostraron una mejora en los resultados.
Decidida la conducta quirrgica se coloca al paciente en
posicin que permita abordar abdomen y perin. La laparotoma exploradora se lleva a cabo a travs de una incisin mediana supra e infraumbilical de rpida ejecucin y
fcil cierre.
Exploracin minuciosa de la cavidad peritoneal. Enfatizar la necesidad de descartar lesiones ocultas del retroperitoneo mediante el decolamiento de las zonas colonicas no peritonizadas. Recordar que la lesin colnica de
mayor gravedad es aquella que no fue diagnosticada.
Abundante lavado peritoneal con solucin fisiolgica
con la intencin de remover el material contaminante.
Este lavado se repite en los distintos pasos quirrgicos.
Meticuloso control de la hemostasia.
b) Colostomas
1- Cierre simple con colostoma proximal
2- Reseccin colnica con anastomosis inmediata con
colostoma de proteccin
3- Reseccin colnica y exteriorizacin de cabos
4- Reseccin colnica con exteriorizacin del cabo proximal y cierre del distal
5- Exteriorizacin de la herida como colostoma
RePaRaCION PRImaRIa
Se entiende por reparacin primaria de las heridas del
colon al tratamiento quirrgico de estas lesiones mediante la sutura simple o la reseccin con anastomosis
inmediata sin derivacin.
La reparacin primaria de las lesiones colonicas ha ganado adeptos en las ultimas dcadas en los centros de
trauma de primer nivel, faltando aun consenso sobre los
criterios de seleccin para la aplicacin de esta conducta.
Para el cierre simple se requiere la reseccin de los bordes de la herida hasta lograr tejidos con buena nutricin.
En las heridas de bala esta reseccin de los bordes deber contemplar el dao tisular contusivo inferido por la
energa cintica del proyectil liberada a su paso por los tejidos, cuya zona isqumica llega a veces a mas de 2 cm. del
margen de la lesin.
El cierre se efecta en uno o dos planos sobre tejidos
de vitalidad asegurada. Cuando se realiza en dos planos,
el primero total, se hace en surget con material reabsorbible y el segundo plano a puntos separados seroseroso
con material no reabsorbible ambos con agujas atraumticas. Cuando se hace en un plano, se efecta a puntos separados seroseroso con material no reabsorbible.
La reseccin y anastomosis inmediata esta indicada en
las lesiones colnicas graves con destruccin de la pared
o en aquellos casos en que la lesin de los vasos del meso comprometen la viabilidad del colon.
La anastomosis puede hacerse en uno o dos planos siguiendo los lineamientos precitados o mediante sutura
mecnica.
Como fue dicho los criterios de seleccin para la reparacin primaria no han hallado consenso y ms aun han
perdido la rigidez que en un principio tenan.
Stone y Fabin35 en el primer estudio prospectivo, randomizado y no ciego sobre un grupo seleccionado de
268 pacientes con lesiones perforantes de colon establecieron los criterios de seleccin para el cierre primario
de las lesiones colnicas, comparando los resultados entre reparacin primaria y colostoma. El criterio de inclusin para el cierre primario exiga
TRaTamIeNTO QUIRRGICO
Diagnosticada y clasificada la lesin colnica varios
son las tcticas quirrgicas disponibles para su resolucin. Si bien el cirujano responsable debe conocer las
distintas posibilidades tcnicas con que dispone para el
tratamiento de una lesin del colon es fundamental adems, que se valore la complejidad de la estructura del
centro asistencial, el estado general del paciente, la magnitud de las lesiones asociadas y el grado del entrenamiento en ciruga colnica del equipo quirrgico actuante a fin de adecuar su conducta a cada caso.
Las tcticas quirrgicas disponibles son:
a) Reparacin primaria
1- Cierre simple
2- Reseccin colnica con anastomosis inmediata sin
colostoma de proteccin
a) ausencia de shock preoperatorio,

8
III-357
b) perdida de sangre menor del 20 % del valor nor mal
estimado (menos de 1000 ml de sangre intra peritoneal),
c) lesin de no ms de dos rganos intra-abdominales,
d) mnima contaminacin fecal,
e) la operacin debe realizarse en un tiempo menor a 8
horas de producida la lesin,
f) La pared colnica y la pared abdominal no deben tener destruccin tisular que requiera reseccin.
De los 268 pacientes, 129 requirieron obligatoriamente colostoma por no cumplir con el criterio de seleccin. Los 139 restantes fueron randomizados efectuando cierre primario en 67 y colostoma en 72.
Reportaron una mortalidad del 1% y un ndice de infeccin intrabdominal del 15% para el cierre primario
y del 29 % para el grupo con colostoma.
Concluyen que el cierre primario es un mtodo seguro en casos seleccionados y debe ser el de eleccin
cuando los criterios de seleccin son respetados.
Maxwell y Fabian29 refieren que cuando se analizan
los estudios retrospectivos y los prospectivos publicados comparando la reparacin primaria (RP) con las colostomas en el manejo de las lesiones colonicas no destructivas, el ndice de dehiscencia anastomtica fue del
1.6%. La incidencia de abscesos intra abdominales fue
del 9% para las RP y del 12% para las colostomas.
El ndice global de complicaciones fue del 14% para
las RP y del 30% para las colostomas con una mortalidad del 0,11% para las RP y del 0,14% para las colostomas. Estos ndices revelan la superioridad de la RP en
el tratamiento de las lesiones no destructivas del colon
sin cuantificar la morbilidad asociada a las colostomas.
George y col.21-22 en un estudio prospectivo sobre
102 pacientes no seleccionados con heridas penetrantes de colon, efectan sutura primaria en 83 pacientes,
reseccin y anastomosis en 12 y reseccin con colostoma en 7. No refieren dehiscencia de la sutura en el
grupo de sutura primaria y solo una en el grupo de
anastomosis, ocurrida en un paciente que requiri
mltiples exploraciones por sangrado previas a la dehiscencia de colon. Efectan de sutura primaria en 83
pacientes, sin prestar atencin a las lesiones asociadas,
ni al grado de contaminacin fecal.
El manejo de las lesiones colonicas fue realizado sin
prestar atencin a las lesiones asociadas ni al grado de
contaminacin fecal. Refieren que el 45% de sus reparaciones primarias tuvieron un PATI de 25 o ms y el
40% presentaron hipotensin.
Concluye que realiz reparacin primaria en el 93%
de sus pacientes con una sola dehiscencia por lo que sugiere considerar a esta conducta como estndar para todas las heridas colnicas no militares. Reser va la colostoma para pacientes con gran retraso en el tratamiento
quirrgico y para aquellos raros casos con severa perdi-
da sangunea que requieren packing por coagulopatas.

Burch y col.6-7, en una revisin de 1005 casos de pacientes con heridas de colon, hallaron que el 61% fueron tratados con reparacin primaria, el 28% con colostomas, el 8.3% con sutura y exteriorizacin y el 2,7%
mediante laparotomias en etapas.
Del anlisis de la serie surge que ms del 60% de los
pacientes fueron tratados con reparacin primaria y que
el uso de este mtodo creci del 55% al 70% en los ltimos 5 aos. Las complicaciones a su vez disminuyeron
del 12% al 9,3% en el mismo perodo.
Maxwell y Fabian refieren que un paciente con una
herida colnica no destructiva con un retraso de 6 horas en su reparacin puede ser tratado mediante RP si la
peritonitis no ha avanzado. Si en cambio el retraso es
mayor de 12 horas y hay incremento de la contaminacin o presenta inestabilidad hemodinmica es aconsejable la derivacin.
Si bien la reparacin primaria es la conducta de eleccin en los centros de trauma de primer nivel para las
lesiones leves y moderadamente severas del colon, la
conducta optima para las lesiones graves del colon que
requieren reseccin aun es un tema no resuelto.
Se entiende como lesiones destructivas del colon a
aquellas heridas que requieren reseccin segmentaria del
colon debidas a compromiso de la integridad colnica o
a aquellas lesiones que cursan con desvascularizacion
segmentaria consecutiva a lesiones de los vasos mesentericos o a ambas lesiones conjuntas. Estas lesiones resultan de heridas provocadas por heridas de bala de alta velocidad o lesiones colnicas consecutivas al impacto de proyectiles de escopeta o a traumatismos cerrados
de abdomen.
Murray y Demetriades16 en una experiencia retrospectiva en un solo centro evaluaron 140 casos de lesiones
destructivas del colon. Fueron tratados mediante RP
112 pacientes (80%) y mediante colostomas 28 (20%).
Reportaron 12 (11%) dehiscencias en el grupo de las
RP con 2 muertes atribuibles a la dehiscencias. La filtracin fue asociada a alto ndice de PATI (mas alto de 25)
y a hipotensin en el departamento de emergencia.
Conrad y col.10 reportan en su serie retrospectiva y revisional de reparacin primaria en el tratamiento de las
lesiones de colon, sobre 145 pacientes los que correspondieron al perodo 1991 a 1997 los que fueron divididos para comparacin entre 1991 y 1993 el primero y
entre 1993 y 1997 el segundo. La reparacin primaria
fue efectuada en el 71% de sus casos en el primer periodo y en el 87% en el segundo. El numero de resecciones y anastomosis por lesiones destructivas del colon
fue significativamente ms alta en el segundo periodo
26% vs. 12% del primero, con igual morbilidad para
ambos perodos (24%). Concluyen que la reseccin y
anastomosis para el tratamiento de las lesiones severas
9
III-357
del colon requiere aun de mas investigaciones y experiencia.
Demetriades y col.16 en un estudio prospectivo, multiinstitucional donde participaron 19 centros de trauma
de primer nivel, trataron durante un perodo de 20 meses (Diciembre 1998 a Julio 2000) 297 pacientes cuyo
criterio de inclusin exiga heridas penetrantes de colon
que requeran por su severidad reseccin colonica.
En 197 pacientes (66%) el colon fue tratado mediante
reseccin y anastomosis (96 ileocolonicas y 101 colocolonicas) y en 100 pacientes (34%) el colon fue tratado mediante reseccin y exteriorizacin (25 ileostomias y 75 colostomias).
En el 9% de los pacientes por control de dao o hipertensin abdominal, el abdomen fue dejado abierto y
contenido. Refieren una mortalidad global de 1,3% (4
muertes) todas ellas ocurridas en el grupo de exteriorizacin colonica. La incidencia de complicaciones abdominales fue del 24% (reparacin primaria 22% y colostomia 27%).
Refieren una incidencia de dehiscencias en el grupo de
reparacin primaria del 6,6%.
En el anlisis de estos resultados los autores concluyen que la severa contaminacin fecal, el numero de
transfusiones (mas de 4 unidades) as como el uso de
proteccin antibitica con un solo antibitico son factores de riesgo para la aparicin de complicaciones abdominales que no influencian en la dehiscencia anastomtica.
El autor refiere una alta incidencia de abscesos intraabdominales con severa contaminacin fecal, en lesiones destructivas del colon, pero que no incrementaron
el riesgo de dehiscencia.
Los autores concluyen que este estudio prospectivo
multicntrico ha demostrado que en las lesiones colnicas severas que requieren reseccin, el mtodo de tratamiento no ha influenciado en la incidencia de complicaciones abdominales.
En vista de esto, concluyen que estas lesiones severas
del colon que requieren reseccin, deben ser tratadas
mediante reparacin primaria, independientemente de
los factores de riesgo.
Maxwell y Fabian refieren que las lesiones asociadas que
incrementan el valor del PATI se hallan asociados a un incremento de las complicaciones infecciosas y no infecciosas tanto en las lesiones destructivas como las no destructivas pero no han demostrado incrementar el ndice de dehiscencias motivo por el cual no deben ser consideradas
como factor de riesgo en el momento de seleccionar la
tctica.
Un concepto similar se ha adquirido respecto al nmero de transfusiones requeridas las que tampoco demostraron incrementar el ndice de dehiscencias.
Stewart R.M. y Fabian T. en una revisin efectuada en el
centro de trauma de Memphis,Tennessee, con heridas

destructivas de colon tratadas mediante reseccin y anastomosis en el periodo Enero/87 a Enero/93 sobre un total de 60 pacientes refieren ndice de dehiscencia anastomotica de 14%.
En este periodo trataron 316 pacientes con heridas de
colon intraperitoneal de los cuales 60 tenan lesiones
destructivas de colon que requeran reseccin. De estos
43 (72%) fueron tratados mediante reseccin y anastomosis y 17 (28%) mediante reseccin y colostomias. Citan que las lesiones colnicas que requieren reseccin
son aproximadamente el 20% de las heridas colnicas.
En publicaciones previas del mismo grupo la incidencia de dehiscencia anastomotica en paciente sanos sin
transfusiones masivas fue del 3%.
La presencia de enfer medades previas (diabetes, cirrosis y SIDA en 3 de sus pacientes) y la necesidad de transfusiones masivas fue asociada en su serie con un alto ndice de complicaciones de sus anastomosis. Los requerimientos de transfusiones fueron evaluados en el periodo pre e intraoperatorio sobre la base de aquellos pacientes que recibieron mas o menos de 6 unidades de
sangre.
Para este grupo con un ndice previo de dehiscencia
de 3% el ndice de 14% es sumamente elevado pero tiene relacin directa con los factores de riesgo precitados
(transfusiones masivas y enfer medades previas).
En un anlisis selectivo en este grupo de los pacientes
de alto riesgo con una o ambos de estos factores el ndice de dehiscencia de sus anastomosis fue del 42%. Los
autores concluyen que la reseccin y anastomosis no debe realizarse en la totalidad de los pacientes con lesiones
destructivas del colon, dado que el riesgo de dehiscencia anastomotica es prohibitiva en aquellos pacientes
que tienen patologas medicas previas o que requirieron
transfusiones masivas. Continan efectuando reseccin
y anastomosis primarias sin proteccin en pacientes sanos sin excesivas transfusiones sanguneas.
A la luz de estas experiencias, se concluye que en las
heridas del colon, independientemente de su severidad
la reparacin primaria es un mtodo seguro. Para su
aplicacin se requiere un juicio mesurado, un equipo
quirrgico con entrenamiento activo en ciruga colonica, un centro dotado con una infraestructura acorde a
la gravedad del paciente a tratar y un paciente con un
score fisiolgico y un ndice traumtico intraabdominal
que lo posibilite.
Cuando estas condiciones no estn dadas, una derivacin colnica per mite resolver en etapas esta patologa.
Otro tema que aun no ha logrado consenso es el referente a la seguridad de las anastomosis ileocolonicas con
respecto a las colocolonicas.
Thompson y Moore37 en una revisin comparativa de
105 casos, 50 con lesiones en el colon derecho y 55 en
10
III-357
el izquierdo, refieren que no hallaron diferencias entre
sus resultados de reparacin primaria entre el colon derecho y el colon izquierdo en cuanto a morbimortalidad. En el colon derecho el porcentaje de reparacin
primaria fue del 52% y en el colon izquierdo del 45 %;
reparacin o reseccin y exteriorizacin 20 % en el colon derecho y 22 % en el colon izquierdo y colostomas
en el 28 % de los pacientes con lesiones del colon derecho y 33 % en el colon izquierdo.
El tratamiento en el colon derecho tuvo una morbilidad
del 32 % y una mortalidad del 2 % mientras que en el colon izquierdo la morbilidad fue del 33 % y la mortalidad
del 4 %. En base a estos resultados estos autores concluyen que a pesar de las diferencias anatmicas y fisiolgicas, los traumatismos de colon derecho e izquierdo pueden ser tratados de manera similar. Burch y col.6 refieren
que de su serie de 100 heridas colnicas, 50 fueron tratadas con reseccin y anastomosis 36 ileotransverso y 14
colocolnicas. Tuvieron 4 (8 %) de dehiscencias de las
cuales 3 fueron en las anastomosis colocolnicas. Por este motivo, el autor cree que las anastomosis ileotransversas son ms seguras que las colocolnicas.
do estas incluyen rganos que puedan condicionar una

elevada morbimortalidad como el hgado, pncreas o
duodeno o vasos como la vena cava o la arteria aorta.
La colostoma puede ser abierta durante la operacin,
con maduracin inmediata del ostoma, suturando los bordes colnicos a la piel a puntos separados. Esta conducta
no es aconsejable debido a que la maduracin en la urgencia sin colon preparado, se halla gravada con un incremento de la morbilidad del ostoma.
Este tipo de exteriorizacin no es aconsejable para el
colon derecho, ya que el dimetro del cecoascendente y
las caractersticas de su contenido fecal liquido hacen dificultoso el cuidado del ostoma.
Por otra parte cuando se exterioriza el cecoascendente, la fibrosis que se genera en el asa exteriorizada, la hace inutilizable llegado el momento de la reconstruccin
del transito, siendo necesario efectuar su reseccin. Por
lo antedicho en las lesiones grado II de Flint del colon
derecho, cuando esta contraindicada la anastomosis inmediata, es aconsejable la hemicolectoma derecha con
abocamiento del cabo ileal y del cabo colnico en for ma divorciada.
Una solucin alternativa es el abocamiento a distancia
de la luz colnica, mediante una sonda de Pezzer (cecostoma bajo sonda). Dicha sonda se fija a la pared del colon mediante una doble jareta invaginante y al peritoneo
parietal mediante puntos separados.
COLOsTOmIas
Se incluyen bajo esta denominacin varias tcticas de
tratamiento, a saber:
b) CIeRRe PRImaRIO Y COLOsTOmIa

PROXImaL
a) Exteriorizacin de la lesin como colostoma funcionante.
Se halla indicado en las lesiones grado 1 de Flint de

colon descendente, sigma o recto superior, cuando estas
lesiones se hallan asociadas a otras proximales en el colon transverso. Esta ultima se exterioriza actuando como colostoma funcionante protegiendo la sutura distal.
Las colostomas cumplen una excelente funcin al
descomprimir y desfuncionalizar, protegiendo de esta
manera el asa distal suturada.
Siempre que se indica una colostoma proximal, es de
utilidad lavar en for ma intraoperatoria el colon distal a
la colostoma, con el fin de evitar el mantenimiento de
restos fecales en la luz, factor de contaminacin secundaria de la sutura. Para este lavado, es imprescindible tener acceso al perin, lo que se debe prever colocando al
paciente en la posicin operatoria adecuada.
b) Cierre primario con colostoma proximal.

c) Reseccin colnica y exteriorizacin a cabos divorciados o exteriorizacin del cabo proximal y cierre del
mun distal.
a) eXTeRIORIzaCION De La LesION
COmO COLOsTOmIa FUNCIONaNTe
Se entiende por tal a la exteriorizacin del colon con
una herida tangencial de su pared, como una colostoma
en continuidad sobre varilla.
La exteriorizacin de la lesin, factible en todos los
segmentos mviles del colon, la convierte en una colostoma funcionante, siendo su manejo similar a la de una
colostoma en asa. Se confecciona con una varilla, la que
se retira luego del dcimo da.
Se halla indicada en las lesiones colnicas grado II de
Flint, cuando el estado general del paciente requiere
acortar el tiempo quirrgico por inestabilidad hemodinmica o por lesiones asociadas a otros rganos o cuan-
c) ReseCCION COLONICa Y eXTeRIORIzaCION a CabOs DIVORCIaDOs O eXTeRIORIzaCION DeL CabO PROXImaL Y CIeRRe
DeL mUON DIsTaL
Se hallan indicadas en las lesiones colnicas graves o
severas que requieren reseccin por compromiso des11
III-357
tructivo de la pared colnica o por desvascularizacin
del segmento colnico por lesin vascular del meso.
Otras indicaciones de esta tctica es el retraso excesivo (ms de 12 horas) en resolver quirrgicamente la herida colnica o cuando el grado de contaminacin fecal
es severo o cuando la asociacin con lesiones de otros
rganos contraindican la anastomosis inmediata.
Esta tctica tiene a su vez indicacin en las heridas del
colon derecho, en las lesiones grado 2 de Flint, dado
que, como fue dicho, las caractersticas anatmicas del
mismo no aconsejan su exteriorizacin.
En las zonas mviles del colon, son sencillas las maniobras de exteriorizacin a cabos divorciados luego de
la reseccin del segmento afectado.
En las lesiones del sigma distal cuando la reseccin del
segmento afectado no deja margen distal para la exteriorizacin, se lo resuelve con el cierre del mun a la manera de Hartmann, abocando el cabo proximal. El cierre del cabo distal se efecta en dos planos el primero
mediante un surget ida y vuelta de toda la pared colnica y con material reabsorbible y un segundo plano invaginante mediante una doble jareta con material no reabsorbible.
domizados con reparacin primaria, 57% randomizados

con colostomas y 71% en las colostomas obligatorias.
La infeccin en la cavidad peritoneal fue de 15 %, 29%
y 34% en cada uno de los grupos estudiados. Los estudios de hospitalizacin fueron de 16.6 das para las reparaciones primarias, 21,3 das para las colostomas randomizados y de 28.9 das para las colostomas obligatorias. Es de destacar que los pacientes con colostomas
obligatoria fueron aquellos que se hallaron en estado
mas grave en el momento de su presentacin.
Stewart y col en el tratamiento de pacientes con lesiones destructivas de colon hallaron un ndice de dehiscencia de 14 % en su revisin de 60 pacientes. La presencia
de enfermedad clnica previa y la necesidad de transfusin masiva de sangre se acompao de un prohibitivo ndice de dehiscencias. En los pacientes que tuvieron uno o
ambos de estos factores de riesgo el ndice fue de 42 %.
Esto ultimo los lleva a la conclusin que no todos los pacientes con lesiones destructivas de colon deben ser tratados con reparacin primaria.
La colostoma es en su opinin el tratamiento de eleccin para estos pacientes.
Taheri y col.36 en el tratamiento de heridas penetrantes
del colon considera que la derivacin fecal es el procedimiento indicado cuando existe desvascularizacin colnica, mltiples rganos asociados, severa hemorragia,
hipotensin prolongada o severa contaminacin fecal.
Sobre 146 pacientes con lesiones penetrantes de colon
trataron 91 con colostoma y 55 con reparacin primaria. Hallaron que la infeccin de pared fue de 19,6% en
los primeros y del 9,4% en el segundo caso. La mortalidad de su serie fue de 0% en las reparaciones primarias
y del 3,6% en las colostomas
Fallon18 en su revisin sobre el rol de la colostoma en
el manejo del traumatizado refiere que existen una serie
de casos en que la necesidad de la derivacin intestinal
es imprescindible. Clasifica a la indicacin de la colostoma como absoluta y relativa.
Es de indicacin absoluta en la fractura abierta de pelvis, la herida del recto extraperitoneal, lesiones colonicas
o rectales producidas durante combates militares y en lesiones graves de colon provocadas por traumatismos cerrados de abdomen.
En las fracturas pelvianas abiertas y en las heridas del
recto la colostoma debe ser a cabos divorciados para ser
totalmente desfuncionalizante y deben ir seguidas del lavado distal del recto. En las lesiones rectales sern implantadas cercanas al foco (sigma) mientras que en las
fracturas pelvianas deben ser ubicadas lejos de la zona
fracturada (Colon transverso).
La colostoma es de indicacin relativa en lesiones colnicas asociadas a contaminacin fecal por retraso en el
diagnostico, en lesiones penetrantes de colon en pacientes con perdida masiva de sangre o con coagulopatas.
COmeNTaRIOs
Si bien existe una tendencia cada vez mas generalizada a
tratar a las lesiones del colon mediante reparacin primaria, la colostoma sigue siendo un mtodo seguro y prctico que no ha perdido su lugar en la resolucin de estas lesiones.
Existen situaciones clnicas en donde la confeccin de
una colostoma es la mejor solucin para el paciente
con resultados aceptables
Stone y Fabian35 en un estudio prospectivo sobre 268
pacientes con lesiones perforantes de colon, establecieron como criterio de seleccin para colostoma obligatoria a:
1 - Shock preoperatorio grave.
2 - Hemoperitoneo de mas de 1000 cc.
3 - Lesiones asociadas a mas de 2 rganos intraperitoneales
4 - Contaminacin fecal intraperitoneal importante.
5 - Tiempo de evolucin entre el trauma y la operacin
mayor de 8 horas
6 - Destruccin de la pared colnica que requiera reseccin
7- Prdida de la pared abdominal.
De su serie de 268 pacientes, 129 (48.13 %) requirieron
colostoma obligatoria y de estas la gran mayora (118 pacientes) (91.4 % fueron por heridas de bala.
Las infecciones de pared fueron del 48 % en los ran12
III-357
En todos los casos se realizo colostoma a cabos divorciados. Otra cuestin en debate es el momento del cierre
de la colostoma.
Segn Maxwell y Fabian las colostomas eran cerradas
tradicionalmente luego de una lesin colnica en un periodo aproximado de 3 meses. En estos casos la morbilidad oscilaba entre 4.9 % y 26.3% sin mortalidad.
Velmahos y col.39 demostraron en un estudio randomizado prospectivo que el cierre precoz de la colostoma en la misma internacin puede realizarse con buena
evolucin. Un examen contrastado con bario es realizado previo al cierre para asegurarse la cicatrizacin de la
herida colnica. El cierre precoz de la colostoma debe
ser considerada una opcin valida en el manejo de las
heridas colnicas luego de la derivacin colnica.
Uno de los aspectos cuestionados sobre el uso de la
colostoma en el manejo del trauma colnico es la morbilidad asociada al cierre del ostoma.
La morbilidad del cierre de la colostoma varia entre el
5 % y el 27 % en distintas series.
Thal y col sobre 139 cierres de colostoma efectuados
por trauma tuvieron una morbilidad del 10,2% siendo la
mitad de las complicaciones debidas a simples infecciones de pared. Concluye que siguiendo una celosa tcnica el cierre es un procedimiento seguro. Crass y col. en
una serie de 75 colostomas efectuadas para el tratamiento de lesiones colonicas, hallaron que la morbilidad
del cierre fue del 5 % y todas generalmente menores. En
esta serie el cierre se efecto en un promedio de 103
das con un rango entre 36 y 902 das.
El tiempo aconsejado por Fallon18 para el cierre de la
colostoma esta entre los 3 y 6 meses de implantado el ostoma.
Machiedo y col.28 halla que el incremento de la morbilidad en el cierre de la colostoma se produce cuando se
efecta antes de las 6 semanas de la primera operacin.
Considera que el tiempo ideal es entre las 6 semanas y los
tres meses.
Pearce y col. 1992 refirindose al tiempo ideal para la
reconstruccin del procedimiento de Hartmann hallo
que la menor morbimortalidad la obtuvo cuando la reconstruccin supero los seis meses de la primera operacin. Berne, Demetriades y col.4 en una experiencia sobre 40 pacientes hallaron una tasa de morbilidad del
32.5% en el cierre de la colostomas por trauma. De estas el 7.5% correspondieron a complicaciones mayores
(fstulas fecales, obstruccin intestinal, estricturas anastomtica) y consideran que este es un motivo mas para
la eleccin de la reparacin primaria en el tratamiento
de las heridas de colon. No refieren mortalidad en la serie.
Estos autores refieren que en los pacientes con heridas colonicas el ndice de morbilidad en el momento del
cierre de la colostoma fue llamativamente alto, (55%)
comparado con la morbilidad del cierre de las colostomas por lesiones de recto los que tuvieron un ndice de
complicaciones del 12.5%. Esto ultimo mantiene fir me
la indicacin de la colostoma en heridas del recto extraperitoneal y en las fracturas abiertas de pelvis.
CONTROL DeL DaO
El otro gran avance de la ultima dcada lo constituye
el manejo de los traumatismos abdominales graves con
lesiones multiviscerales y hemorragias exanguinantes en
donde la lesin colnica, cuando esta presente, es un
componente mas y no el ms importante, dentro de la
compleja situacin a resolver.
Estos pacientes con lesiones mltiples y hemorragias
incontrolables requieren para su compensacin hemodinamica aportes masivos de soluciones y sangre, que
conducen a hipoter mia, coagulopatias y acidosis metablica, circulo vicioso que incrementa el dao tornndolo irreversible. En este contexto, los procedimientos
for males de laparotomia, exposicin, control de hemorragias, reseccin y reconstruccin son impracticables.
La estrategia quirrgica en ellos estar dirigida a obtener en etapas el control del dao, la estabilizacin y como ultimo objetivo, la reconstruccin.2
En la primera etapa, el control del dao comprende:
a) El control del sangramiento mediante el empaquetamiento o la colocacin del baln de taponamiento.
b) El rpido control de las perdidas intestinales mediante reseccin del rea lesionada y cierre de los cabos
sin anastomosis, abandonndolas en la cavidad. Bender
y col. desaconsejan el uso de la sutura mecnica para el
cierre de los cabos, ya que por el edema de la pared la
sutura con agrafes se hace filtrante, prefiriendo la sutura manual seromuscular. Cuando el tiempo es un factor
de riesgo agregado, se puede ligar ambos extremos colonicos y abandonarlos en la cavidad.
c) El abdomen se deja abierto con la contencin mediante tela de rayn como lo prefiere Bender y col.17 o
con la bolsa de Bogot a la manera de Londoni como
lo prefiere Burch y col.7 Esta ultima for ma se logra mediante la utilizacin de una bolsa de irrigacin urologica
de 3 litros abierta y esterilizada suturada con nylon a la
pared. El nylon de la manga de laparoscopia abierta por
la mitad, en nuestra experiencia, cumpli la misma funcin.
En estas circunstancias, dejar el abdomen abierto es
establecer la prevencin del Sndrome Compartimental
Abdominal2, entendiendo por tal a las consecuencias fisiolgicas adversas que ocurren como resultado del incremento agudo de la presin intraabdominal. Clnicamente este sndrome se manifiesta como insuficiencia
13
III-357
cardiaca, insuficiencia respiratoria, hipertensin endocraneana e insuficiencia renal. Su nico tratamiento es la
descompresin abdominal, que se logra mediante el abdomen abierto y contenido, en la ciruga en etapas. La
segunda etapa de estabilizacin se efecta en el area de
terapia intensiva.
Relaparotomia a las 24 o 48 horas, control de hemostasia y lavado profuso de la cavidad
Cuando las condiciones generales e intraperitoneales
hayan mejorado y las asas intestinales retornado a la cavidad, luego de sucesivos lavados, se efecta la tercera etapa o de reparacin definitiva, que consiste en controlar
definitivamente la hemostasia, retirar el empaquetado y
restaurar la continuidad intestinal o exteriorizar los cabos
en caso de lesin colnica.
60% segn las series reportadas y refieren en su serie un

33 %. Reporta un ndice de infeccin de pared del 14 %
para la reparacin primaria, del 17 % para la reseccin y
anastomosis y del 29 % para las colostomas. Los ndices para los abscesos intraperitoneales o peritonitis, fueron del 12%, 25% y 14 % respectivamente. Las complicaciones generales fueron 26% , 50% y 86% respectivamente.
eXPeRIeNCIa COmPLeJO hOsPITaLaRIO
ChURRUCa - VIsCa
En nuestra experiencia en un periodo de 6 aos
(1/6/97 al 30/5/03) fueron asistidos en el Complejo
Medico Churruca Visca 62 pacientes con heridas de
colon.
El 92% de ellos correspondi al sexo masculino y el
8% al femenino. La edad promedio fue de 40 aos (Rango 16 a 74). Fue afectado en 30 casos (48%) el colon derecho y en 32 casos (52%) el izquierdo.
La etiologa correspondi en el 93.5% (58 pacientes) a
heridas por ar ma de fuego.
Con relacin al score fisiolgico el 53,2% de los pacientes fue ASA 1 y el 41,9% fue ASA 2. El ndice lesional colonico fue en el 51,6% PATI 12 y en el 40,3% PATI 16.
La conducta quirrgica seguida fue, reparacin primaria en el 43,5% (27 casos) y derivacin fecal en 66,5%
(45 casos) (Colostomias a cabos divorciados 20 casos,
Operacin de Hartmann 13 casos, exteriorizacin 2 casos).
Analizando la conducta quirrgica por segmento afectado, en colon izquierdo (32 pacientes) se efecto reparacin primaria en el 28% y exteriorizacin en el 72% de los
casos.
En colon derecho (30 pacientes) fueron tratados mediante reparacin primaria el 60% de los casos y mediante exteriorizacin el 40%. La morbilidad total fue del 27%
(17 casos).
En los casos tratados con reparacin primaria el ndice de dehiscencia fue del 3% (1 caso de 32) para colon
izquierdo y del 3.3% (1 caso de 30) para el colon derecho.
El ndice global de dehiscencia fue de 3% (2 casos de
62 pacientes). No se registr mortalidad de origen colnico en la serie.
COmPLICaCIONes
La morbilidad de las heridas colnicas es elevada y se
halla en relacin con el tipo y mecanismo de la lesin, el
numero y caracterstica de los rganos asociados, el grado de contaminacin fecal, la estabilidad hemodinmica
y la edad del paciente.
La mayora de las complicaciones son infecciosas.
Flint y col.20 en su serie de 137 pacientes tuvieron complicaciones spticas mayores en 25 (34,2%) estas incluyeron abscesos intra-abdominales en 23 pacientes, infeccin de la herida en 7 pacientes, dehiscencia de suturas en
3 y fstulas enterocutneas en 2 casos. Las complicaciones
se presentaron en 20% en lesiones del colon derecho, en
21% de las lesiones del colon transverso y en 10% en lesiones del colon izquierdo. Las complicaciones fueron de
0 para de grado 1, 20% para de grado 2 y 31% para de
grado 3.
Bostick y col.5 refieren una morbilidad por infecciones
del 25,2%, con 36 casos de infecciones de pared
(16,8%) y 18 casos (8,4%) de abscesos intra-abdominales en su serie de 231 casos de lesiones penetrantes de
colon.
Los factores de riesgo para la infeccin de pared fueron las transfusiones de mas de cuatro unidades, mas de
1000 ml de sangre intraperitoneal y la asociacin de mas
de dos rganos lesionados. En los factores de riesgo para los abscesos intraperitoneales, agrega a los antedichos
la presencia de shock.
Moore y col.17 halla que cuando el PATI era menor de
25 las lesiones de abdomen tenan un ndice de complicaciones del 5 % para las heridas de ar ma blanca y del 7
% para las heridas de bala.
Cuando el PATI era mayor a 25, estas lesiones tenan
una morbilidad del 50 % y 46 % respectivamente.
George y col.21-22 refieren que las complicaciones spticas de las heridas del colon varan entre el 20% y el
14
III-357
bIbLIOGRaFa
1.
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15
III-360
AnAtoMA dEl rEcto, conducto AnAl

y ApArAto ESfIntErIAno
JAIME SzErESzwSkI
Profesor adjunto de anatoma, Facultad de Medicina
(U.B.A.)
ex Jefe de Ciruga del Policlnico Araoz Alfaro, Buenos Aires
el origen de la denominacin de recto (rectum) al rgano en cuestin, esta basado en los estudios anatmicos de la era Galnica, en que las observaciones se efectuaban a travs de disecciones realizadas en animales, especialmente en cuadrpedos, donde el recto mantiene
una direccin horizontal de adelante hacia atrs paralela
a la columna vertebral y al aparato genital.
en el hombre, cuando ste pasa a la bipedestacin, el
recto se pliega en el plano frontal, disponindose en forma de S itlica cuyos segmentos forman ngulos laterales bastante inconstantes, que en el interior de su luz, determinan la formacin de las vlvulas de Houston, superior, media o de kolrausch (que se corresponde a esta
altura con la reflexin peritoneal del fondo de saco de
Douglas por encima de la ampolla rectal), e inferior.
en cambio en el plano sagital, observamos que siempre forma un ngulo constante abierto hacia delante oscilando entre los 75 y 150 (Flexura Sacralis).
A partir de esta posicin se puede dividir el recto en
superior e inferior, existiendo elementos y relaciones
anatmicas que lo mantienen en esta posicin.
el recto pelviano inferior es prcticamente subperitoneal en toda su extensin. Una porcin de su cara anterosuperior, esta en relacin con el fondo de saco de
Douglas (excavatio rectouterina). Atraviesa el plano del
msculo elevador y se flexiona bruscamente hacia atrs
para formar el conducto anal.
el recto inferior a nivel de su cara anterior se relaciona
con la fascia de Denonvilliers o tambin denominado tabique rectogenital. Lmina resistente formada por tejido
fibroso y vasos, la que por arriba se extiende como un
teln desde el fondo de saco de Douglas y desciende sobre la cara posterior de la prstata adelgazndose hacia
abajo para terminar a nivel de la musculatura perineal.
Por delante, este tabique en el hombre adhiere a la prstata y vesculas seminales, constituyendo un espacio denominado de Quenu y Hartman de difcil diseccin y
que durante el curso de intervenciones quirrgicas a es-
raquis
recto
aparato
genital
Fig. 1. Corte sagital de una pelvis en un bovino para mostrar la horizontalidad del recto.
recto
superior
flexura
sacralis
recto
inferior
Fig. 2. Corte sagital de la pelvis humana. Muestra las curvaturas del recto.
te nivel, las maniobras de despegamiento resultan muy

dificultosas debido al sangramiento que producen el corte de las ramas de los vasos que se desprenden de la hipogstrica y atraviesan este espacio para terminar irrigando la porcin inferior de la cara posterior de la veji-
SzereSzwSki J; Anatoma del recto, conducto anal y aparato esfinteriano.

Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; iii-360, pg. 1-7.
1
III-360
vejiga
uraco
vasos
epigstricos
cordn fibroso
arteria umbilical
conducto
deferente
vasos
espermticos
Espacio de Quenu
y Hartman
prstata
vescula
seminal
recto
vescula
seminal
ciego
colon sigmoideo
Fascia
presacra
Fondo de saco de Douglas
Fascia
sacrorectal
de Waldeyer
Fascia
prostatoperitoneal
de Denonvilliers
ileon terminal
vena ilaca primitiva izq.

arteria ilaca primitiva izq.
urter
prstata
Disco intervertebral lumbosacro Fondo de saco de Douglas

Fig. 3. relaciones del recto en el hombre.
Espacio de Proust
y Gosset
Fig. 5. Corte sagital de la pelvis en el hombre. Muestra la aponeurosis de Denonvilliers.
fondo de saco
vesico uterino
uraco
cordn fibroso
arteria umbilical
fondo de saco
vesico uterino
vejiga
fondo de saco recto

uterino (Douglas)
tero
ligamento
redondo
vasos
epigstricos
recto
Trompa de
Falopio
ovario
tero
arteria
uterina
Fondo de
saco de
Douglas
tabique
recto
vaginal
ciego
urter
arteria ilaca primitiva izq.
recto
vagina
ileon terminal
ncleo fibroso del perin
Fig. 4. relaciones del recto en la mujer.
Fig. 6. Corte sagital de la pelvis en el mujer. Muestra el tabique rectovaginal
ga, la prstata y las vesculas seminales (vasos genitovesicales).

Los vasos hemorroidarios medios que transcurren sobre el plano de la cara superior del elevador del ano
constituyendo con el tejido conjuntivo que los rodea un
fuerte elemento de amarre de la cara anterolateral del
recto inferior y que se los conoce con la denominacin
de alerones, los cuales deben ser identificados para proceder a su ligadura, o coagulacin cuando se efecta la liberacin del recto como paso previo a su extirpacin
entre la fascia de Denonvilliers y la cara anterior del
recto, se encuentra un espacio denominado de Proust y
Gosset que a diferencia del anterior es fcilmente decolable por diseccin roma. en la mujer, la relacin de la
cara anterior del recto esta determinada por un tabique
denominado rectovaginal comparable a la fascia de Denonvilliers y a travs del mismo se pone en contacto con
la pared posterior de la vagina
Para poder ubicar con ms claridad las relaciones del

recto inferior, se debe partir de la base que el mismo se
encuentra rodeado por una verdadera celda, cuya pared
anterior est constituida por los elementos precedentemente descriptos. Las caras laterales estn constituidas
por las lminas sacrorectogenitopubicas (Delbet), que
estn estructuradas por elementos vasculonerviosos que
dependen de las ramas del nervio hipogstrico (Nervus
Hypogastricus) y de las ramas de los vasos hipogstricos
(Arteria y venas iliacas internas) sumados y entrecruzados con los filetes que provienen del parasimptico sacro y de la 3 rama del plexo sacro.
La pared posterior, mejor dicha posteroinferior, descansa sobre una hamaca que le forman el cccix (os
Coccygis) y los integrantes fibromusculares del rafe
anocccigeo (Lig. Anococcygeum).
en esta cara existen formaciones que se fijan a la misma y la mantienen en posicin. en primer termino, nos
2
III-360
uraco
celda
vesical
recto
Fascia presacra
Fondo de saco de
Douglas
sacro
Fascia de
Denonvilliers
ligamento
sacrorectopbico
pubis
arteria vesiculo
deferencial
Fascia
prostatoperitoneal
o de
Denonvilliers
prstata
msculo
elevador del
ano
Fig. 7. esquema de la celda que contiene el recto inferior.
nervio presacro
nervio hipogstrico
izquierdo seleccionado
nervio
higogstrico
derecho
nervio
citico
cadena
simptica
sacra
vejiga
prstata
plexo hipogstrico
pared lateral (sacrorecto-pubiana)
Fascia rectis
fascia
presacra
celda
rectal
vejiga
arteria hemorroidal
superior
ramas
parasimpticas
sacras
ganglio
hipogstrico
recto reclinado
Fig. 8. estructuras nerviosas en la pared lateral de la celda rectal.
encontramos con la fascia o ligamento de wALDeYer,

que se extiende desde la 1 vrtebra coccigea (Vertebrae
Coccigeae) hasta la pared del recto (rectum). esta fascia
est constituida por las fibras de la aponeurosis que cubre la cara superior del msculo elevador del ano (M. Levator Ani) y se condensan a nivel de la lnea media donde se hace bien evidente su identificacin anatmica,
donde se visualiza el ligamento de waldeyer, y la Fasci
recti. Por encima nos encontramos con el ligamento sacrorrectal inferior, inconstante, encontrndose en el
40% de los casos, por ser un vestigio embriolgico del
conducto neuroentrico (Canalis Neuroentericus) tiene
aproximadamente 1 cm de longitud acompaado generalmente por uno a ms vasos venosos que son necesarios ligar cuando se quiere liberar esta cara con el fin de
evitar una molesta hemorragia, se extiende entre la 4 y
5 vrtebra sacra y se fija a la cara posterior del recto
3
ligamento
sacrorectal
superior
ligamento
sacrorectal
inferior
Fascia
sacrorectal de
Waldeyer
Fig. 9. esquema de las fascies retrorectales.
marcando el lmite entre el recto superior y el inferior

el recto superior se extiende desde el ligamento sacrorrectal inferior hasta la 2 vrtebra sacra. A diferencia del
recto inferior, no se encuentra limitado por una celda como este, sino que tanto por delante como por detrs
existen formaciones que lo tapizan. La cara anterior est
provista por el peritoneo parietal posterior (Peritoneum
Parietale) que la cubre y va a formar hacia abajo el fondo de saco de Douglas (excavatio rectouterina). Su cara posterior, se encuentra adherida a la columna por formaciones fasciales, estas formaciones son el ligamento
sacrorrectal superior, o tambin denominada lmina abdominopelviana (Czerniuk), por la que transcurren los
nervios hipogstricos, estos constituyen los bordes laterales de esta lmina y abrazan por los lados las paredes
del recto, enviando su innervacin a travs de los filetes
mediorrectales de Latarjet. entre esta lmina y el recto
existe otra fascia que se denomina FASCiA reCTi. esta es una hoja frontal adherida a la cara posterior del recto superior y que es portadora de las arterias hemorroidales superiores (A. rectalis Superior). (Ver Fig 9).
entre esta lmina y la pared posterior del recto superior existe un espacio celulograsoso de espesor variable,
donde se encuentran las ramas que se desprenden de la
arteria hemorroidaria superior junto con sus venas cuando se dirigen o vienen del recto, acompaados por los
ganglios pararrectales de Cunneo y Gerota, cuyos eferentes se dirigen a la emergencia de los vasos mesentricos inferiores.
Para una mejor comprensin de los accidentes anatmicos que encontramos en el espacio retrorectal y yendo de superior a inferior nos encontramos con la FASCiA reCTi portadora de los vasos hemorroidales su-
III-360
periores, descendiendo se encuentra el ligamento sacrorrectal superior constituida por una fascia nerviosa, cuyo esqueleto lo forman los nervios hipogstricos y el
presacro, adherida ntimamente a esta por su cara posterior existe otra hoja no disecable que se extiende de un
urter al otro y se denomina, LAMiNA iNTerUreTerAL (Albanese). entre la FASCiA reCTi y el LiGAMeNTO SACrOrreCTAL SUPeriOr, se delimita una celda ventral virtual yuxtaintestinal denominada celda VASCULAr.
Por debajo de la celda vascular existe otra celda virtual,
o NeUrOVeGeTATiVA, mas extensa que la anterior
y en posicin yuxtasacra desciende hasta el plano del
msculo elevador del ano, donde se encuentra reforzado por la fascia de waldeyer. Hacia atrs se encuentra la
fascia presacra cubriendo al plexo sacro, pudendo,
simptico sacro y el plexo venoso presacro. Por arriba
esta fascia presacra se une al ligamento sacrorrectal superior sobre la vena iliaca primitiva izquierda, y por debajo se contina con la fascia de waldeyer. A los lados la
celda neurovegetativa por debajo de la altura del fondo
de saco de Douglas se extiende hasta la cercana del espacio de retzius, siendo estrechada a nivel de S3 y S4 por
los ramos parasimpticos pelvianos que se dirigen de
atrs hacia adelante, dndole el aspecto de reloj de arena.
valva rectal
superior
(Houston)
11-13 cm.
peritoneo
valva rectal
inferior
8-9 cm.
msculo elevador
del ano
Columnas de
Morgagni
cripta anal
BA
lnea dentada
Pecten
Lnea interesfinteriana o de Hilton
Plexo hemorroidal
interno
esfnter externo
profundo
esfnter interno
esfnter externo
subcutneo o
superficial
corrugatus
cutis anal
ligamento submucoso del ano o de Parks
Fig. 10. Anatoma del recto y ano. A) Canal anal anatmico. B) Canal anal quirrgico.
clado, si esto ocurriese se transforman en criptas que nos

estn informando de un proceso patolgico (criptitis).
Generalmente se deben a la inflamacin de la existencia
anatmica de glndulas que en nmero de 8 desembocan
a esta altura y cuyos fondos, pueden llegar hasta el espacio interesfinterico. Debajo de la lnea pectinea existe
otra zona mucosa delgada de color rosa plido, fija como
una estampilla al plano profundo, por la insercin a nivel de su cara profunda del msculo submucoso del ano,
y que se denomina PeCTeN.
embriolgicamente, la estructura del epitelio de revestimiento correspondiente a esta zona, tiene dos orgenes
diferentes, la piel peri anal hasta la lnea anocutanea proviene de la hoja ectodrmica, en cambio la que se encuentra por arriba se constituye a partir de la hoja endodrmica.
Histolgicamente el epitelio de revestimiento a medida que asciende va sufriendo las siguientes transformaciones: 1) en la zona del margen perianal corresponde al
epitelio de la piel verdadera sin pelos y se extiende hasta
el pecten; 2) en el que se transforma en escamoso estratificado con escasa queratina; 3) Desde el pecten hasta el
anillo ano rectal, el epitelio es de transicin y tiene un aspecto cuboides; 4). Por encima corresponde al epitelio
de la mucosa rectal que es de tipo columnar.
el conducto anal quirrgico se encuentra rodeado de
un sistema valvular esfinteriano que rige la continencia
del mismo. esta representado por a) el esfnter interno,
constituido por fibras musculares circulares del recto
conducto AnAl
es una continuacin del recto inferior de direccin
oblicua hacia abajo y atrs formando con el recto un ngulo posterior de 80. en estado de reposo se encuentra
colapsado, y se relaciona hacia atrs con el cccix y hacia
delante con el perin urogenital (Fig. 10). existe un conducto anal ANATOMiCO, que se extiende desde la lnea pectinea o de Morgagni hasta el margen anal y mide
aproximadamente 3 cm., este ltimo reparo no tiene precisin absoluta, se lo sita a nivel de la zona perineal
donde la piel pierde bruscamente sus pelos y glndulas
sebceas alrededor del orificio anal.
el conducto anal QUirUrGiCO se extiende por encima del anatmico hasta el plano del anillo ano-rectal
(zona de confluencia de los haces musculares pertenecientes al msculo elevador con los bordes superiores
del esfnter externo e interno), teniendo hasta el margen
anal una longitud de aproximadamente 7 cm.
en un corte frontal a nivel de la luz del conducto, distinguimos en la mucosa, la lnea PeCTiNeA constituida por el conjunto de las vlvulas de Morgagni, desprendindose en sus extremos hacia arriba las columnas
de Morgagni. Las vlvulas, no tienen las mismas caractersticas estructurales que las sigmoideas aorticas o pulmonares por no presentar senos. Un gancho de estilete
deslizado a esta altura de arriba hacia abajo no queda an4
III-360
que se engrosan a este nivel y forman un poderoso anillo, su estructura histolgica corresponde al msculo liso y por lo tanto depende del sistema nervioso involuntario; este anillo muscular tiene en el adulto una altura de
aproximadamente 1 cm a 2 cm. b) el esfnter externo,
est constituido por fibras musculares de estructura estriada dependiendo por lo tanto su innervacin del sistema nervioso involuntario, por arriba se pone en contacto con las fibras del msculo elevador del ano en la
porcin que corresponde al fascculo puborrectal, siendo este morfolgica y funcionalmente distinto del elevador, no pudiendo ser separado macro ni microscpicamente del resto de las fibras musculares del esfnter externo, participando adems de su misma innervacin,
por abajo acompaan sus diferentes manojos en forma
paralela la pared externa del esfnter interno del que se
encuentra separado por el espacio interesfinterico, por
donde se deslizan las fibras verticales del msculo longitudinal conjunto (que ser descrito ms adelante), terminan las fibras inferiores del esfnter externo posicionadas
por debajo del borde inferior del esfnter interno, a nivel
de la lnea pectinea o dentada.
Actualmente se considera que el esfnter externo se encuentra dispuesto como un cilindro irregular constituido
por 3 asas: 1) Superior que insertndose en el pubis
constituye el fascculo puborrectal, abierto hacia delante,
del cual se desprende un pequeo contingente de fibras
que dirigindose a la uretra constituye el msculo rectouretral de roux, cuya seccin permite la entrada al espacio desplegable prerrectal de Proust y Gosset, formando adems el esfnter externo de la uretra. 2) intermedia, cuyas fibras naciendo del cccix, se abren hacia
atrs formando a este nivel el rafe ano coccgeo superficial y 3) inferior, abierta hacia delante, pero adems
constituida por fibras anulares, que contribuyen a formar parte del perin superficial.
existe junto a estas estructuras musculares esfinterianas, un sistema de fibras longitudinales, que provienen
del aporte que hacen, la capa muscular longitudinal de la
pared del recto sumadas a las que se desprenden del haz
pubococcigeo del elevador y puborrectales del esfnter
externo que adosndose, forman un tabique bien constituido a la altura del espacio interesfinterico, que se denomina MUSCULO LONGiTUDiNAL CONJUNTO,
histolgicamente se observan que esta constituido por
fibras musculares, elsticas y fibrosas, que desprendindose de este, parten hacia ambos lados contingentes, que
por un lado atraviesan el esfnter interno y penetran en
el espacio Submucoso, condensndose a nivel del borde
inferior del esfnter interno, e insertndose en la capa
profunda de la mucosa de la zona correspondiente al
pecten, haciendo que quede bien adherida al plano profundo, a este fascculo se le da el nombre de Msculo
Submucoso del Ano o Ligamento de Parks. el contin-
cuerpo esponjoso cuerpo cavernoso
Centro
tendinoso
del perin
msculo
transverso
superficial del
perin
tuberosidad
isquitica
arteria
hemorroidal
inferior
msculo
gluteo
mayor
Ligamento
anococcgeo
msculo elevador del ano (fondo)
fosa isquiorectal
Fig. 11. esquema del perin en el hombre. Muestra la fosa isquiorrectal.
gente que se desprenden por debajo del msculo longitudinal conjunto, se insertan en la dermis de la piel peri
anal y forman el msculo Arrugador De LA PieL DeL
ANO (Corrugator Cutis Ani). el resto del contingente
de las fibras longitudinales se desprenden hacia afuera
atravesando el esfnter externo y conformando estructuras columnares o laminares, que terminan fijndose en la
dermis profunda de la piel prxima a la fosa isquiorrectal, separando dicha fosa del espacio perianal.
existen 2 rafes anococcigeos a) Superior que depende
del fascculo pubococcigeo del elevador y b) inferior,
que depende de esfnter externo a traves de su asa intermedia.
entre estos ligamentos, el esfnter externo por delante
y el cccix por detrs se conforma un espacio denominado retroesfinteriano de Courtney, a travs del cual se
ponen en comunicacin ambas fosas isquiorrectales,
permitiendo que un proceso infeccioso en una de las fosas pueda propagarse a travs de este espacio al del otro
lado, formando los conocidos abscesos en herradura.
LA FOSA iSQUiOrreCTAL PeLVirreCTAL
iNFeriOr, en un corte frontal est limitado, arriba por
la cara inferior del elevador del ano, por dentro por el
esfnter externo, por fuera se encuentra la pared lateral
de la pelvis tapizada por el msculo obturador interno
sobre el que se desliza el paquete pudendo interno, y por
debajo la piel de la regin gltea, tapizada por una delgada fascia que se desprende de las fibras longitudinales
anteriormente descriptas que al descender pasaban a
travs del esfnter externo, para insertarse en la dermis
profunda y separan la fosa isquiorrectal del espacio perianal; su interior contiene tejido graso lobulillar atravesado por los vasos hemorroidarios inferiores. (Ver Fig
11).
el eSPACiO PeLVirreCTAL SUPeriOr, como
su nombre lo indica, se encuentra ubicado por encima
5
III-360
arteria hemorroidal
superior
vena mesentrica inferior
fascia rectis
vena cava inferior
arteria ilaca
primitiva
ganglios
hemorroidal
superior
intermediarios
arteria
hipogstrica
recto
cara
posterior
msculo
elevador del
ano
ganglios
perirectales
arteria
hemorroidal
media
vena
hemorroidal
media
arteria
pudenda
interna
arteria
hemorroidal
inferior
vena hemorroidal
superior
vena ilaca
interna
hipogstrica
vena ilaca
externa
vena
pudenda
interna
ganglios
inguinales
Fig. 12. esquema de la circulacin arterial del recto y ano (Vista posterior)
vena hemorroidal
inferior
Fig. 13. Venas y linfticos del recto. Flechas: A) principal va de drenaje linftico siguiendo los vasos hemorroidales superiores; B) drenaje linftico de la regin anal a
los ganglios inguinales; C) Drenaje linftico siguiendo los vasos hemorroidales medios (alerones) a los vasos ilacos internos: D) Drenaje a los ganglios presacros e ilacos internos.
del anterior, y separado del mismo por lo que constituye

el lmite inferior, dado por la cara superior del msculo
elevador de ano; siendo su limite superior, la pared rectal y la porcin ms declive del peritoneo, formando parte del espacio pelvisubperitoneal.
el eSPACiO PeriANAL, se ubica desde la hojilla facial que se desprende del sistema que constituyen las fibras longitudinales del msculo longitudinal conjunto,
extendindose hacia arriba hasta llegar al punto en que el
msculo submucoso del ano (ligamento de Parks) se inserta a nivel del pecten; es en este espacio donde se ubican las hemorroides externas y se producen los abscesos
perianales Por arriba del espacio peri anal separados por
el ligamento de Parks se encuentra el eSPACiO SUBMUCOSO, entre la mucosa anal y la pared interna del
esfnter interno, fcilmente decolable, por no encontrarse en este, los amarres que efecta el sistema de las fibras longitudinales en los espacios anteriormente descriptos, al insertarse en la dermis de la piel o en la cara
profunda de la mucosa.
red del recto.

el sistema venoso se caracteriza por ser avalvulado, y
desagua por arriba en la vena mesaraica menor, contribuyendo a formar parte del sistema de la vena porta.
(Ver Fig. 13)
lInfAtIcoS (Fig.13)
Drenan los aferentes que vienen de la pared del recto
superior, en forma exclusiva en los ganglios pararrectales de Cunneo y Gerota ubicados en el espacio que se
forma entre esta y la fascia recti, sus eferentes ascienden
siguiendo los vasos hemorroidales superiores, hasta la
estacin de la mesentrica inferior constituyendo el grupo de Mondor. el recto inferior extraperitoneal, drena
en ocasiones hacia los ganglios iliacos. Los de la regin
perianal, llegan a los ganglios inguinales.
IrrIGAcIon dEl rEcto y El Ano
InErVAcIon (Fig. 8)
el recto superior intraperitoneal se encuentra nutrido

por la hemorroidal superior, rama de la mesentrica inferior.
el recto inferior extraperitoneal se encuentra irrigado
por la hemorroidaria media, rama de la hipogstrica a nivel del espacio pelvisubperitoneal.
el conducto anal, por la hemorroidaria inferior, rama
de la pudenda interna a la altura de la fosa isquiorrectal.
estos tres sistemas se anastomosan entre a nivel de la pa-
La innervacin muscular voluntaria se hace a travs de

S4 en forma directa, o por medio del nervio pudendo interno. La sensibilidad, por debajo de la lnea pectinea se
canaliza por la misma va; en cambio por encima, va a estar proporcionada por el parasimptico.
La innervacin simptica proviene de los filetes preganglionares que nacen de los 3 primeros segmentos
lumbares, siguiendo a los preaorticos, mesenterico inferior, llegando por intermedio de los nervios presacro e
6
III-360
hipogstricos al plexo homnimo. Tambin contribuye
al aporte un pequeo contingente que se origina en la cadena simptica sacra.
el parasimptico rectal proviene del tracto intermedio
lateral de la medula sacra, y las fibras preganglionares
emergen con los ramos S3 y S4, de los que se desprenden formando los nervios plvicos o erectores que terminan unindose al plexo hipogstrico, a travs del cual
inervan los plexos lientricos del recto y parte del sigmoideo, tambin pueden llegar a sus efectores a travs
del nervio pudendo interno y de algunas colaterales viscerales del plexo sacro. (Ver Fig. 8).
BIBlIoGrAfA
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III-362
EcoGraFa EndorrEctal y Endoanal

En coloProctoloGa
JorGE arIas
Pablo a. FarIna
Jefe de coloproctologa en el Hospital Aeronautico

de Buenos Aires. Docente a cargo de la Unidad de
Ciruga, Universidad de Buenos Aires. Director Asociado Centro Privado de Ciruga y Coloproctologa
Dr. A. M. Fraise, Buenos Aires.
Mdico en el Servicio de Coloproctologa del Hospital Pirovano, Bs. As.
IntroduccIn
La ultrasonografa con transductor endocavitario es un
mtodo por imgenes que ha contribuido al mejoramiento en el estudio de diferentes patologas coloproctolgicas durante los ltimos 22 aos.
Es til en la estadificacin preoperatoria de los cnceres del recto y ano, permite evaluar las diferentes alteraciones anatmicas del conducto anal en la incontinencia,
la presencia de masas extrarrectales y la deteccin de recadas loco-regionales en pacientes tratados1-7-41-42-43.
Tambin puede ser utilizado para detectar y tratar procesos supurativos anorrectales: ej. Abscesos anorrectales
ocultos, fistulas anales complejas, o efectuar drenajes y
biopsias bajo control ecogrfico2.
El procedimiento es ambulatorio, de bajo costo y bien
tolerado por el paciente. Se puede realizar en un consultorio lo que permite, en algunos casos, tomar decisiones
inmediatas.
Fig. 1. Transductor ecogrfico B&K
En Coloproctologa utilizamos un equipo Bruel &

Kjaer con transductor endoluminal tipo 1850, rotatorio
mecnico de 360 , de 10 MHZ de frecuencia y foco de
2.5cm que brinda imgenes axiales (Fig 1).
Se utiliza una cpsula de plstico traslcido (BK type
WA 0453) que recubre el transductor , para que al ser llenada de agua permita la rotacin del aparato sin que sufra deformacin por la compresin esfintrica.
El estudio es realizado en posicin de sims (decbito
lateral izquierdo) previa aplicacin de un enema evacuante para la limpieza rectal.
Para obtener imgenes sin artefactos "presencia de aire" se utilizan balones con agua destilada que recubren el
cristal y hacen contacto con la pared rectal. Es importante mantener centrado el transductor en la luz del recto para no crear imgenes "fantasma"3.
Las imgenes hipoecoicas o anecoicas donde el sonido
no rebota (ej: el agua), las observamos de color negro en
la pantalla; las ecognicas o hiperecognicas se ven blancas (ej. Grasa, tejidos blandos).
nocIonEs bsIcas dE ultrasonIdo

Es un mtodo de estudio por imgenes basado en la
utilizacin de un equipo emisor-receptor de ultrasonidos
(transductor). Estas ondas de sonido interactan con los
diferentes tejidos y una computadora las transforma en
imagen.
El sonido es emitido en forma pulsada a una frecuencia determinada la cual es medida en Megahertz (Mhz).
Esta determinar la profundidad de penetracin de la
onda acstica. Ej: a mayor frecuencia, menor penetracin y mayor definicin de los elementos cercanos al
transductor. La diferente ecogenicidad de los tejidos (Interfases) esta determinada por el contenido de agua de
los mismos, la que permite una buena conduccin del
sonido. El aire y el hueso por ser malos conductores dificultan la visin ultrasonogrfica.
ARIAS J y FARINA P; Ecografa endorrectal y endoanal en coloproctologa
1
III-362
Fig. 2. Ecografa endorrectal normal. Se visualizan las cinco capas de la pared rectal.
Fig. 3. Conducto anal. Nivel Alto
anatoma dE la ultrasonoGraFa
EndorrEctal
La anatoma bsica de la pared rectal la podemos ver
en la Fig. 2. La misma se divide en cinco capas basada en
la clasificacin propuesta por Hildebrandt y Feifel (22)
1 Capa. Hiperecoica: Interfase del baln con agua y la
mucosa
2 Capa. Hipoecoica: representa la mucosa y la muscular de la mucosa
3 Capa. Hiperecoica: representa la submucosa.
4 Capa. Hipoecoica: representa la muscular propia del
recto.
5 Capa Hiperecoica: Interfase de la muscular propia y la
grasa perirrectal
Utilizamos un baln con 25 a 50cm3 de agua desgasificada que rodea al transductor con el objeto de lograr
un correcto acople del mismo a la pared rectal. Cuando
necesitamos mejorar la definicin de la pared rectal o el
mesorrecto, podemos instilar 150cc de agua en el recto
con lo cual se logra mejorar la conduccin de la onda sonora1-42.
Fig. 4. Conducto anal. Nivel Medio
nivel alto: podemos identificar el msculo puborrectal (hiperecoico) que rodea al recto en su cara lateral y
posterior, en forma de U o V con la apertura hacia delante. Tambin identificamos el esfnter interno ( hipoecoico) que va desapareciendo progresivamente.
nivel medio: podemos reconocer el esfnter anal interno (EAI) ( hipoecoico) y el esfnter anal externo
(EAE) (hiperecoico).
nivel bajo: veremos solo el esfnter anal externo.
El EAI se identifica como una banda hipoecoica continua (al tratarse de msculo liso, el contenido de agua es
mayor).El EAE lo encontramos por fuera del EAI (al
tratarse de msculo estriado la ecogenicidad es mixta).
anatoma dE la ultrasonoGraFa
Endoanal
La ultrasonografa endoanal (UEA) se utiliza para
diagnosticar lesiones en el conducto anal y en las estructuras adyacentes. Utilizamos una cpsula de plstico
traslcido que recubre el transductor que al ser llenada
de agua, permite la normal rotacin del aparato sin que
sufra deformacin por la compresin esfintrica3.
Se pueden obtener imgenes de tres niveles anatmicos diferentes:
2
III-362
EstadIFIcacIn PrEoPEratorIa dEl
cncEr dE rEcto
El pronstico del cncer de recto depende fundamentalmente de la penetracin parietal y la presencia o no de
metstasis en ganglios regionales y o a distancia13-14-16-39.
Por esta razn, es indispensable conocer en el preoperatorio el estadio tumoral y la presencia de adenopatas pe- Cs I: completamente mvil, no invade la muscular propia.
- Cs II: mvil: invasin de la muscular propia, pero confinado a la pared.
- Cs III: fijo, movilidad anclada: invasin de los tejidos perirrectales.
- Cs IV: fijo, inmvil: invasin de rganos profundos.
Fig. 5. Conducto anal. Nivel Bajo
Cuadro Nro. 1. Estadificacin clnica de York-Mason
En las mujeres el EAI puede estar atenuado, por una

lesin oculta o por denervacin. Un factor tcnico a tener en cuenta es mantener el transductor centrado en el
conducto anal y a 90 de los msculos esfinterianos ya
que un corte oblicuo nos dar una falsa imagen de esfnter adelgazado3-42.
IndIcacIonEs En coloProctoloGa
Las podemos dividir en dos grandes grupos:
a.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
b.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Endorrectal
Estadificacin preoperatorio del cncer de recto
Seguimiento postoperatorio luego de
resecciones locales o anastomosis bajas
Estudio de masas extrarrectales o pelvianas
Biopsias ecodirigidas de masas extamucosas o
pararrectales
Drenaje ecodirigido de abscesos
Implante dirigido de material radiactivo
Seguimiento post neoadyuvancia
(quimio-radioterapia)36.
Endoanal
Incontinencia anal
Abscesos
Fstulas
Proctalgia
Estadificacin preoperatorio del cncer de ano
Seguimiento en cncer de ano
Fig. 6. Estadificacin clnica . Esquema de invasin parietal

3
III-362
rirrectales; que determinaran la teraputica a seguir.
Existen diferentes mtodos diagnsticos para evaluar
la estadificacin preoperatoria del cncer de recto. Algunos son muy costosos (ej. Resonancia magntica nuclear- RMN, PET scan) y otros limitados en su utilidad (ej.
Tomografa computada-TC)9-12-15-19-33.
Tradicionalmente el tacto rectal ha sido el mtodo utilizado para evaluar la movilidad y la invasin parietal en
un cncer de recto18-37-47. York-Mason37 propuso una clasificacin prctica de estadificacin clnica (Tabla 1) la
cual utilizamos para compararla a la estadificacin ultrasonogrfica.
Wild y Reid describieron, en 1956, la visualizacin de
la pared rectal por sonografa endorrectal. A partir de
1983 y gracias al desarrollo tecnolgico, este procedimiento comienza a valorarse para el estudio de la invasin local en el cncer de recto.
El estudio es fcil de realizar, causa mnimo disconfort
y el paciente requiere solo de un enema para la preparacin.
uT0
uT1
uT2
uT3
uT4
uN0
uN1
Fig. 8. Lesin uT2
Confinado a mucosa
Hasta la submucosa pero sin atravesarla
Dentro de la muscular propia pero sin
atravesarla
Atraviesa la pared y penetra en la grasa
perirrectal
Invade rganos vecinos
No se identifican adenopatas por
ultrasonografa
Adenopatas identificables por
ultrasonografa
Cuadro Nro. 2. Estadificacin ultrasonogrfica. u=evaluacin ultrasnica. T=tumorN=ndulo o ganglio.
Fig. 9. Lesin uT3
Fig. 10. Lesin uT4. Invasin de prstata.
Fig. 7. Lesin uT1

4
III-362
dad en la estadificacin con UER (96%) en comparacin
con la examinacin digital (68%), la TC (74%) y la RMN
(71%).
Kwok y col.29 realizaron un meta-anlisis (tabla 3) y resumen una eficacia global para TC, RMN, RMN con coil
endorrectal y UER de: 80%, 74%, 81% y 84% respectivamente. Cuando estos datos fueron analizados solo para lesiones T1, la exactitud del estudio aument a un
96% para UER, 91% para RMN y 94% RMN con coil
endorrectal.
Para mejorar la sensibilidad en la estadificacin preoperatoria, debemos considerar como factor influyente, la
interpretacin de las imgenes y la tcnica utilizada17.
Fig. 11. Adenopata perirrectal uN1.
La ultrasonografa endorrectal (UER) presenta algunas

desventajas con respecto a otros mtodos complementarios de diagnstico, ej.:
1.
Imposibilidad de identificar metstasis a distancia
2.
Dificultad de introducir el transductor en lesiones estenticas
la uEr y El nIvEl dE PEnEtracIn
En la ParEd dEl rEcto
Se utiliza para evaluar este tem, la siguiente clasificacin ultrasonogrfica1. Cuadro Nro. 2
Fig. 12. Lesin T2 profunda
Modalidad
Exactitud Sens.Especif. VPP VPN Sobre-E Sub-E

(%)
(%) (%) (%) (%) (%)
(%)
TC
Penetracin
80
78
63
82
58
13
7
parietal
Adenopatas 66
52
78
68
64
RMN
Penetracin
74
82
86
77
83
13
13
parietal
Adenopatas 74
65
80
72
75
RMN+ coil Penetracin
81
89
79
82
86
12
6
parietal
Adenopatas 82
82
83
76
87
UER
Penetracin
84
93
78
63
87
11
5
parietal
Adenopatas 74
71
76
69
78
Orrom y col.38 evaluaron 59 pacientes con cncer de

recto sin neoadyuvancia. Estos pacientes fueron separados en tres categoras de acuerdo a la experiencia del
operador y a la realizacin de un estudio sistematizado y
organizado. El grupo I (sin tcnica sistematizada) present una sensibilidad del 58%, 37% de lesiones sobreestadificadas y 4% sub-estadificadas; mientras el grupo
III ( tcnica sistematizada evaluando las 5 capas del recto) mejor la sensibilidad a 95% con solo 5% de sobreestadificacin.
Algunas lesiones pueden ser mal interpretadas por el
operador. Las ms dificultosas de evaluar son1-42:
1. Lesin T2 profunda que puede simular una lesin T3
superficial (muesca en la 5 capa rectal). Fig. 12
2. Engrosamiento de la capa submucosa (3 capa) sin solucin de continuidad que podra corresponder a un T2
superficial.
Cuadro Nro. 3. Meta-anlisis de Kwok y col.Abreviaturas: Sens, sensibilidad; Especif,

especificidad; VPP, valor predictivo positivo; VPN, valor predictivo negativo; SobreE, sobre-estadificacin; Sub-E, sub-estadificacin.
Varios trabajos han sido publicados para evaluar la eficacia de la UER en la penetracin parietal y compararlos
con la estadificacin clnica18-21-26-27 y con otros mtodos
diagnsticos como la RMN y la TC19-29.
Algunos estudios18-24-26 determinaron mayor sensibili-
la uEr y la dEtEccIn dE adEnoPatas

mEtastsIcas
Existe gran variabilidad en los porcentajes de detec5
III-362
uTw
uTy
uT0/ uT1
uT2/ uT3 superficial
uTz
uT3 profundo/ cualquier uT4
uN1
Probable o definido
uN1
Dudoso
del operador y la capacidad de interpretacin de las imgenes se pueden ofrecer, diferentes tcticas de tratamiento en el cncer de recto. Este grupo aport una nueva clasificacin ultrasonogrfica orientada en este ltimo
tem.
Reseccin local
Se recomienda
ciruga radical
Se recomienda
tratamiento
neoadyuvante
Se recomienda
tratamiento
neoadyuvante
Evaluar el uT y
los hallazgos
patolgicos
Cuadro Nro. 4. Modificacin del sistema de estadificacin UER (MSKCC)
cin de adenopatas perirrectales, los mismos rondan entre el 44 y el 87%1-6-21-23-29-35. El grupo de trabajo del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) estableci los siguientes criterios de deteccin ecogrfica42:
1. Tamao mayor a 5mm
2. Imagen hipoecoica
3. Imagen prxima al tumor
4. Ndulo con centro hiperecoico (adenopata inflamatoria)
uT1
Confinada a la submucosa
uT2a
Compromiso de Esfnter anal interno
uT2b
Compromiso de Esfnter anal externo
uT3
Atraviesa el aparato esfinteriano
uT4
Compromiso de rganos vecinos
Fig. 14. Tumor desmoide extrarrectal
EstadIFIcacon En El cncEr dE ano

La ultrasonografa endoanal (UEA) puede ser utilizada
para la estadificacin del cncer de ano, el seguimiento y
para la deteccin de enfermedad residual.
Tambin se pueden identificar adenopatas en el mesorrecto utilizando UER.
Se ha propuesto un sistema de estadificacin ultrasonogrfico para determinar el nivel de penetracin y el
compromiso de los esfnteres en el carcinoma de conducto anal44.
Algunos autores consideran innecesaria la UEA para el
seguimiento en el cncer de ano31 ya que todas las recurrencias evaluadas por ese grupo de trabajo, fueron detectadas por la inspeccin y el tacto rectal. Sin embargo,
otros grupos, sugieren que la UEA es muy sensible para
distinguir tumor de tejido cicatrizal y adems permite realizar biopsias ecodirigidas en lesiones sospechosas34.
Cuadro Nro. 5. Clasificacin ultrasonogrfica en carcinoma de ano
Herzog21 determina que a mayor tamao en la imagen

hipoecoica existe mayor sensibilidad en la deteccin de
adenopatas patolgicas.
1.
De 0 a 5mm: 79%
2.
de 6 a 10mm: 92%
3.
Mayor de 10mm: 100%
Douglas Wong y col consideran que con la experiencia
utIlIdad dE la utrasonoGraFa
En El EstudIo dE los tumorEs
ExtrarrEctalEs
Existen una serie de tumores por fuera del recto que
pueden ser estudiados por UER entre los que se encuentran los cordomas, los quistes congnitos y los neurofibromas entre otros. La UER nos permite como
complemento de la TC o RMN41:
1. Evaluar el compromiso de la pared rectal.
2. Diferenciar lesiones qusticas de slidas.
Fig. 13. Carcinoma de ano (uT3). Invasin de aparato esfinteriano

6
III-362
Fig. 15. Absceso en herradura
3. Realizar biopsias eco-dirigidas.

4. Hacer el seguimiento post-reseccin de los tumores.
Fig. 16. Fstula anal transesfinteriana
abscEsos y Fstulas ano-rEctalEs

En la UEA identificaremos los trayectos fistulosos como imgenes hipoecoicas que transcurren por diferentes
planos desde el espacio submucoso hacia los esfnteres
interno y externo respectivamente. La hipoecogenicidad
de los trayectos contrastan con la ecogenicidad del haz
puborrectal y esfnter externo.
En ciertos casos, la sensibilidad del estudio disminuye
por cicatrices y o fibrosis previa que dan imgenes
ecogrficas similares a las fstulas. La presencia de trayectos complejos que se alejan del aparato esfinteriano,
son difciles de visualizar con transductores de alta frecuencia.
La tcnica de instilacin con agua oxigenada a travs
del orificio externo8-10-28 aumenta la sensibilidad en la deteccin de fstulas complejas, diferenciando a esta ltima
de la fibrosis y mejora la correlacin con los hallazgos
quirrgicos en la identificacin del orificio primario. Con
el mismo propsito, se pueden utilizar materiales de
contraste que realzan la imagen ecogrfica como las micropartculas de galactosa y cido palmtico20.
Lunniss y col.32 compararon UEA, RMN y hallazgos
quirrgicos en un grupo de pacientes con fstulas anales.
No encontraron diferencias significativas en los diferentes grupos cuando compararon, identificacin del orificio primario y extensin de los trayectos pero la RMN
present una mayor similitud con los hallazgos intraoperatorios en las fstulas transesfinterianas. Sugerimos la
indicacin sistemtica de la ecografa en el algoritmo
diagnstico de la fstulas anales, esto nos permite evaluar
objetivamente en el preoperatorio el estado anatmico
del aparato esfinteriano y prevenir as una posible incontinencia.
Por ltimo, la UEA puede ser utilizada como diagns-
a. abscesos anorrectales
La infeccin de las glndulas anales es la causa ms
comn de los abscesos anorrectales. Se encuentran en nmero de tres a diez y se localizan en su mayora en el hemiano posterior20. Existe una clasificacin anatmica de
los abscesos anorrectales expuesta en el siguiente esquema: Adaptado de David Beck. Handbook of Colorectal
Surgery, 19975.
La UEA cumple un rol fundamental en los pacientes
con sospecha clnica de sepsis, intensa proctalgia e inspeccin anal negativa. Por lo tanto, podemos identificar
imgenes hipoecoicas bien delimitadas compatible con
abscesos submucosos, interesfintricos, post-anales profundos y en herradura. Fig. 15.
Se detecta la cripta enferma en el 80% de los casos
(imagen hipoecoica en contacto directo con el esfnter
interno) lo que favorece el tratamiento en un tiempo de
esta patologa. La UEA nos permite informar sobre diferentes extensiones del absceso, realizar drenajes bajo
control ecogrfico evitando las recadas2-20.
b. Fstulas anales
Fstula anal es la comunicacin a travs de un trayecto
inflamatorio crnico, de la luz anorrectal con la piel perianal. La identificacin de los orificios primarios y secundarios, la deteccin del trayecto fistuloso en su totalidad y su relacin con el aparato esfinteriano son esenciales para una correcta clasificacin y posterior tratamiento20.
La UEA nos permite delinear la fstula en toda su extensin, identificar su relacin con los espacios perirrectales y los esfnteres anales; a si mismo tiene una sensibilidad que alcanza al 94% para detectar orificios primarios10-11-28-40.
7
III-362
Tipo de incontinencia
Trauma obsttrico
Post-cirugia anal
a. Hemorrodectoma
b. Fistulotoma anal
c. Fistulectoma
d. Esfinterotoma anal interna
sin hallazgos clnicos aparentes.

IncontInEncIa anal
Hallazgos ecogrficos
1.Disrupcin EAE anterior
2.Disrupcin EAI anterior
3.Borramiento del cuerpo perineal
anterior
4.Disminucin en la longitud del
conducto anal
La incontinencia anal presenta una etiologa multifactorial, por lo tanto son necesarios para su correcto diagnstico y tratamiento, una variedad de estudios complementarios entre los cuales se encuentra la UEA. Diferentes series analizadas30-43-46, consideran a la ecografa como el estudio mas til sobre todo si existe lesin anatmica. Las
imgenes pueden describirse como hipoecoicas, hiperecoicas o mixtas y nos proveen de informacin excelente
para evaluar la integridad de los esfnteres. En la siguiente
tabla describimos los diferentes tipos de incontinencia
evaluados por UEA.
En la incontinencia de causa neurognica se puede
identificar un adelgazamiento del esfnter interno en toda la circunferencia relacionado a la atrofia muscular42.
En estos casos es mandatorio complementar con la manometra anorrectal en la que identificaremos una disminucin generalizada en las presiones de reposo.
Resulta interesante la sensibilidad que presenta la UEA en
la identificacin de lesiones insospechadas por trauma
a. Disrupcin EAI
b. Disrupcin EAI y o EAE
c. Disrupcin EAI y o EAE
d. Ecogenicidad mixta por lesin
cicatrizal
Neurognica
Adelgazamiento global de EAI
Traumatismos anales
Idem trauma obsttrico ms

ecogenicidad mixta por lesin cicatrizal
Cuadro Nro. 6. Hallazgos ecogrficos ms frecuentes de acuerdo al tipo de incontinencia.
tico complementario en las fstulas recto-vaginales. Baig4

presenta una sensibilidad del 73% para el estudio, identificando en cuatro pacientes la comunicacin fistulosa
Fig. 17. Disrupcin esfintrica anterior por trauma obsttrico.
Fig. 19. Imagen 3D en fstula anal compleja con H2O2. Adaptado de Buchanan G y
col.8 1) Corte longitudinal. 2) Corte axial.
Fig. 18. Imagen ecogrfica de un defecto en EAI post-hemorroidectoma

8
III-362
obsttrico. En un trabajo de Varma y col.45 fueron evaluadas 159 mujeres con UEA seis semanas despus del parto
por va vaginal. No se inform incontinencia, pero las mujeres primparas tuvieron 6,5% de defectos esfinterianos, las
multparas presentaron un 12,2% y el parto con forceps un
83% de disrupciones.
Tambin cumple un rol importante en la evaluacin de
lesiones post-ciruga anal, en la cual podemos identificar
disrupciones del esfnter interno (ej. fistulotoma, fistulectoma hemorroidectoma) y del esfnter externo en diferentes cuadrantes.
En conclusin, la UEA en el estudio de la incontinencia anal es fundamental para identificar y confirmar la lesin anatmica y as poder planificar una tctica quirrgica adecuada.
En los ltimos aos, gracias al desarrollo tecnolgico,

contamos con equipos de ultrasonografa 3D. Estos permiten realizar mltiples cortes en diferentes planos: axiales, sagitales y oblicuos al igual que la RMN con endocoil.
Presenta algunas ventajas con respecto a la ultrasonografa bi-dimensional8-25-42-46:
1.
Mayor sensibilidad para identificar trayectos fistulosos complejos
2.
Posibilidad de evaluar los msculos transverso
perineal (superficial y profundo) en las disrupciones anteriores por trauma obsttrico.
3.
Mayor sensibilidad para identificar adenopatas
en el mesorrecto.
4.
Ms eficacia en la diferenciacin de la lesin uT3
superficial de la uT2.
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III-364
MALFORMACIONES ANORRECTALES
MARIA M. bAILEz
FERMIN R. PRIETO
Cirujana especialista en ciruga infantil (*)
Jefe de Ciruga General (*)

(*) Hospital de Pediatria Dr. J. P. Garrahan, Buenos Aires
Las malformaciones ano-rectales (MAR) son la causa

ms frecuente de obstruccin intestinal congnita; su incidencia ha sido estimada con rangos variables: desde
uno en 1500 hasta cada 5000 nacidos vivos segn distintas series internacionales. En un centro peditrico de referencia las MAR son afecciones corrientes. De acuerdo
con los criterios actuales con el concepto de MAR se incluye a la totalidad de anomalas caudales congnitas que
acompaan al ano imperforado; de manera que ms all
del defecto ano rectal, en la valoracin global de la malformacin adquieren gran importancia las alteraciones
urogenitales y esquelticas concomitantes.
Las MAR se originan por la interrupcin del normal
desarrollo caudal del embrin en sus primeras semanas
de vida. Un agente teratgeno an desconocido, determina la defectuosa formacin de estructuras viscerales,
seas, musculares y nerviosas, la mayora de las cuales
permanecern como secuelas antomo-funcionales, a
pesar de una correcta reparacin quirrgica recto-anal1819-21
. En el enfoque teraputico y pronstico de una MAR
deber considerarse por lo tanto a cada paciente como
potencialmente crnico.
Su manejo con esta perspectiva hace necesario que
adems del conocimiento actualizado de los criterios y
procedimientos de reparacin en cada variedad, se prolongue la atencin a lo largo de toda la infancia. Pese a
contarse hoy con mejores tcnicas operatorias las secuelas son frecuentes y afectan la calidad de vida del nio
malformado en etapas fundamentales de su maduracin
y desarrollo, permaneciendo no pocas veces como definitivas. La disfuncin urinaria y o fecal durante la infancia y los interrogantes en torno a la aptitud sexual ms
tarde, requerirn frecuentemente intervenciones teraputicas complementarias en la bsqueda de la mejor
recuperacin funcional posible del paciente.
CLASIFICACION Y ANATOMIA DE LAS

MALFORMACIONES ANO-RECTALES
Se han propuesto mltiples clasificaciones de las
MAR. Entre las recientes la ms difundida ha sido la de
Wingspread formulada en 1984, en la que atendiendo a
la posicin del recto las divide en altas, intermedias y bajas; esta clasificacin sin embargo, no ofrece utilidad en
trminos de pronstico y tratamiento. Por considerarla
de mayor validez a estos fines, seguimos la clasificacin
propuesta por Alberto Pea (Figs. 1, 2 y 3) que describe
claramente la totalidad de las variantes observadas y
orienta las estrategias de los tratamientos. En la misma se
definen las caractersticas de las distintas fstulas rectales
en cada sexo as como las malformaciones ms complejas, lo que permite comprender la anatoma quirrgica en
cada variedad y contribuye a facilitar la evaluacin mediata de los resultados funcionales24-32-35.
BAILEZ M y PRIETO F; Malformaciones anorrectales.

Fig. 1. Tipos de malformaciones ana-rectales en el varn

1
III-364
Fig. 2. Tipos de malformaciones anorectales en la mujer. Distintos tipos de fstulas.

Fig. 4. Fstula Rectoperineal. Presencia de Meconio en Perine. Las flechas sealan el
orificio perineal fistuloso A: Perineal B: Penil / Escrotal
Fig. 3. Malformacin anorectal en la mujer. Cloaca comn al recto, vagina y vejiga.
Fig. 5. Fstula Rectoperineal. Pliegue cutneo en asa de balde. Se observa un estilete enhebrando el mismo.
MAR EN EL VARN
FSTuLA RECTO-uRETRAL
FSTuLA PERINEAL
La desembocadura rectal se hace en la cara posterior

de la uretra, observndosela a distintos niveles (Fig. 6).
Cuando el recto comunica con la porcin bulbar de la
uretra, se constituye la fstula recto- bulbar (f.r.b); La exploracin clnica del perin en estos casos, permite apreciar en el lugar del ano ausente, la respuesta contrctil a
la estimulacin y una apariencia cercana a la normalidad
del tono muscular del perin; de ello se infiere un buen
aparato esfinteriano en la profundidad. Asimismo, con
excepciones, en la f.r.b. el sacro suele ser normal.
Otras veces en cambio el recto desemboca a nivel ms
alto, en la uretra prosttica, conformando la fstula rectoprosttica (f.r.p.) En esta condicin el perin se presenta plano y con dbil tono muscular; se asocia con frecuencia a una anomala sacra y por lo comn a una pobre estructura esfinteriana. En estas variedades de MAR,
El extremo distal del recto desemboca en forma de fstula por delante del rea del esfnter externo. La observacin de meconio en cualquier punto del rafe medio
desde el punto terico del ano hasta el prepucio del neonato, hace el diagnstico; el recto en situacin proximal, est rodeado en estos casos del "complejo muscular", denominacin de las estructuras de msculo estriado destinadas a gobernar la funcin rectal. En esta variedad la bolsa rectal es habitualmente baja, aunque en
las fstulas de mayor extensin como las que llegan al escroto o al pene, aquella suele presentarse en una posicin
intermedia (Fig. 4). Ocasionalmente se observa en el perin una excrecencia cutnea denominada "manija de
balde" por su apariencia. (Fig. 5)
2
III-364
MALFORMACIONES ANO-RECTALES EN LA NIA
Fig. 2 y 3).
FSTuLA PERINEAL
Es el equivalente a la fstula cutnea del varn; se la
identifica por estar completamente rodeada de piel. El
trayecto desemboca en el perin por delante del esfnter,
existiendo un puente cutneo que lo separa del introito
vaginal. El calibre de la fstula es en general insuficiente
para asegurar la completa evacuacin. El perin y el sacro son con frecuencia normales; la vagina y el recto no
comparten la pared
FSTuLA RECTO-VESTIbuLAR
Fig. 6. Fstula Rectouretral. A:Buen perine con ausencia de meconio. B: El contraste

por cabo distal de la ostomia demuestra una fstula rectouretral bulbar
Es la MAR femenina ms frecuente (Fig. 7). En esta

variedad el recto desemboca inmediatamente posterior
al himen en el vestbulo vaginal. En ocasiones el calibre
de la fstula es mnimo, otras veces es en cambio suficiente para permitir evacuaciones, an manteniendo
cierta continencia.
Algunas pacientes con fstula recto vestibular tratadas
aos atrs con dilataciones o en algunos casos sin tratamiento alguno, adquirieron una funcin evacuatoria
aceptable: suficiente y continente hasta la adultez. En
algn caso excepcional, la malformacin permaneci ignorada hasta ser descubierta en el curso de una gestacin
o an en un parto. Estas pacientes adultas solicitaron por
razones higinicas, la correccin quirrgica de la malformacin que fuera omitida en la infancia.
el recto y la uretra estn en ntimo contacto, compartiendo sus paredes desde la fstula hacia proximal; esta
relacin naturalmente es ms extensa en las fstulas
prostticas.
FSTuLA RECTO-VESICAL
El recto desemboca en el cuello de la vejiga. A diferencia
de lo que ocurre con las fstulas recto-uretrales, el recto no
comparte pared comn con la vejiga, localizndose en situacin proximal al msculo elevador del ano. El perin es
habitualmente plano; en estas fstulas altas la asociacin de
anomalas urinarias y sacras es muy frecuente.
ANO IMPERFORADO SIN FSTuLA
Esta variedad de las MAR tiene la particularidad de ser
observada nios con sndrome de Down. La MAR sin
fstula presenta generalmente un aceptable desarrollo del
aparato esfinteriano. El recto cercano a la piel, a pesar de
no tener fstula, comparte una pared comn con la vagina en la nia o con la uretra en el varn.
ATRESIA RECTAL - ESTENOSIS RECTAL
En esta anomala la conformacin del ano es de aspecto normal. En la atresia rectal el recto est cerrado
por completo uno o dos centmetros por encima del
ano; en la estenosis en cambio, existe una comunicacin
rectoanal filiforme.
La apariencia no permite sospechar inicialmente la
MAR hasta que el cuadro clnico de obstruccin intestinal se hace presente en las primeras horas de vida. Se
arribar al diagnstico al advertirse la imposibilidad de
progresar una sonda rectal; la inyeccin de contraste a
travs de una sonda fina apenas introducida en el ano,
confirmar la malformacin.
Fig. 7. Fstula Recto-vestibular. A: Lactante B: Adulta
CLOACA PERSISTENTE
Esta malformacin consiste en la desembocadura del
recto, la vagina y la uretra en un canal comn (Fig. 8). La
3
III-364
ANOMALIAS ASOCIADAS
Entre la cuarta y octava semanas de vida, durante el desarrollo del embrin normal, se produce la migracin del
mesodermo dentro de la eminencia caudal al tiempo que
se reabsorbe la membrana cloacal, procesos tendientes a
individualizar los aparatos urinario y digestivo de origen
comn. La interrupcin de estos procesos explica la patogenia de las MAR, permitiendo entender la afectacin
del tracto genito urinario, el esqueleto y los msculos perineales derivados del mesodermo, asociada con las malformaciones recto-anales. Por otra parte los efectos del
agente patgeno en momentos de activa organognesis,
justifica la produccin simultnea de otras anomalas en
rganos distantes28.
Fig. 8. A) Mujer. Cloaca nica comn. Ano imperforado. B) Radiografa con contraste
del colon distal por ostoma. Recto abdominal desembocando entre dos vaginas.
DEL APARATO GENITOuRINARIO

longitud del canal cloacal es variable. De acuerdo a la clasificacin de Pea se denomina "corto" al canal menor de
3 cm. de longitud y "largo" al que excede esa medida, llegando en algunos casos a 10 centmetros. En el examen fsico se observa un nico orificio perineal; en esta malformacin suele encontrarse adems la hipertrofia del capuchn del cltoris.
El perin, la musculatura y el sacro suelen encontrarse
bien desarrollados en la variedad corta mientras que en las
largas es comn observar incontinencia urinaria asociada
y frecuentemente duplicacin de la vagina y del tero, presentndose las vaginas ocupadas por hidrocolpos; su contenido corresponde a orina, moco, producto de la estimulacin estrognica y secrecin intestinal. El hidrocolpos
puede al crecer en su evolucin, comprimir el trgono causando obstruccin urinaria con el desarrollo de ureterohidronefrosis. En la cloaca el ndice de anomalas asociadas es alto.
La extrofia de cloaca, tambin conocida como fisura
ileo-vesical es una de las malformaciones congnitas mas
severas del recin nacido y el ejemplo extremo de las
MAR. Es afortunadamente rara, ocurriendo en uno de
cada cientos de miles nacidos vivos. Consiste en la extrofia del intestino caudal prolapsado a travs de la extrofia de la vejiga, con ano imperforado y recto muy alto, acompaada o no de onfalocele, severa displasia genital y del anillo pelviano. Su origen est en la detencin
del desarrollo caudal en el embrin en el momento de
cloaca.
Con una incidencia global que oscila entre el 20 y el

50%, las anomalas ms frecuentes son: agenesia o displasia renal; rin en herradura; reflujo vsico-ureteral;
hidronefrosis ; hipospadias y escroto bfido3-4-20-29-33.
Se advierte una correspondencia entre el nivel alcanzado por la bolsa rectal y la ocurrencia de malformaciones
gnito-urinarias. Cunto ms alta es la posicin de la ampolla rectal, es mayor la probabilidad de malformacin
genito-urinaria asociada. As un 90% de los pacientes
con fstula recto-vesical cloaca presenta otras anomalas; en las fstulas recto-vestibulares o en las uretrales
esta frecuencia alcanza al 30%, siendo en cambio de alrededor del 10% en las fstulas perineales.
La repercusin clnica de las malformaciones urinarias
adquiere gran importancia en las MAR: insuficiencia renal secundaria a hidronefrosis, sepsis o acidosis metablica, representan las causas ms frecuentes de morbimortalidad. Por lo tanto el reconocimiento temprano de
las anomalas urinarias es esencial. En su bsqueda estarn indicados en el perodo neonatal la ecografa abdomino-pelviana y el estudio de la funcin renal. Ante la
presencia de hidronefrosis se evaluar la necesidad de
efectuar una cisto-uretrografa miccional o el contraste
del canal cloacal segn el caso, antes de realizar cualquier
procedimiento quirrgico. La informacin obtenida
orientar la conducta. En ocasiones estar indicada la
descompresin urinaria o vaginal, o de ambas estructuras eventualmente, al momento de practicar la colostoma, procedimiento ste de estricta indicacin en las
MAR con uropata asociada.
En razn de que la fstula recto-vesical tanto como la
cloaca representan situaciones de alto riesgo para la funcin renal, debern ser consideradas como potenciales urgencias urolgicas; En estas variedades de MAR por lo
tanto los pacientes deben ser estudiados inmediatamente.
En las portadoras de cloaca la frecuencia de uretero-hi-
ANO IMPERFORADO SIN FSTuLA.

ATRESIA Y ESTENOSIS RECTAL
Presentan las mismas caractersticas que en el varn.
Estas variedades son algo ms frecuentes en el sexo femenino.
4
III-364
dronefrosis secundaria al hidrocolpos es muy alta; en ella
la derivacin vaginal (colpostoma) se ha mostrado efectiva para lograr la descompresin urinaria.
En cualquiera de las MAR, el reflujo vsico-ureteral
asociado requiere del diagnstico temprano y del tratamiento con antibiticos. La infeccin urinaria persistente obliga en cambio al tratamiento quirrgico sin demoras si existe una fstula recto-urinaria.
ESquELTICAS
Las anomalas ms frecuentes son las vertebrales:
Agenesia total o parcial de columna lumbo-sacra o de
vrtebras torcicas.
Hemivrtebras, Hemisacro, Sacro asimtrico o Protrudo; todas ellas son causas potenciales de escoliosis.
Agenesia de Coxis
Fig. 9. Indice Radio Sacro. Se trazan las lneas: A: Borde superiorhueso ilaco. B: Espinas ilacas posterosuperior. C: Extremo distal del coxis. Se divide BC/AB
SISTEMA NERVIOSO
Aproximadamente el 45% de los pacientes con MAR
tienen anomalas lumbo-sacras. La asociacin es ms frecuente en las MAR altas.
El pronstico de la funcin recto-anal guarda relacin
con el tipo y magnitud de los defectos vertebrales. La ausencia del coxis y hasta de la ltima vrtebra sacra no
acarrean implicancias funcionales, en cambio la ausencia
de tres vrtebras, o ms an la agenesia completa del sacro se asocian con incontinencias fecal y urinaria.
Las imgenes radiolgicas simples del sacro en el neonato no siempre permiten la definicin del defecto vertebral, por ello ha sido propuesta una tcnica radiolgica para estudiar el sacro denominada "Ratio" (Fig. 9). Se
confecciona un ndice tomando en cuenta 2 mediciones,
luego de trazar 3 lneas horizontales en la radiografa de
frente: la A, siguiendo el punto ms alto del borde superior del hueso ilaco; la B, a nivel de ambas espinas ilacas
pstero-inferiores y la C, paralela a las anteriores en el
punto mas distal del sacro visible en la radiografa. El
"ratio" es el porcentaje entre las distancias entre las lneas B y C y el de A B. Los nios normales presentan un
promedio de 0.7-0.8. Se ha observado que los ratios cuya cifra es menor que estos valores se correlacionan con
pobre pronstico funcional.
La Triada de Currarino de rara presentacin, consiste
en la asociacin de estenosis anal, anomala del sacro y
tumor pre-sacro (lipoma o lipo meningocele). En estos
casos el sacro presenta en la radiografa de frente una deformacin cuya imagen ha sido comparada con el perfil
de una cimitarra, por lo que as se la denomina; En un
paciente con estenosis anal congnita por lo tanto, se debe investigar esta anomala: si se la sospechara por la
imagen alterada del sacro corresponde realizar ecografa
o resonancia nuclear magntica para descartar una masa
pre-sacra5-30.
Se presentan con incidencia variable distintas anomalas espinales. Las ms observadas son: "Tethered
cord" o mdula anclada, Estenosis Dural, Canal espinal
angosto, Diastematomielia, Mielomeningocele posterior
o meningocele anterior oculto y Teratomas
En toda MAR deber evaluarse la columna vertebral
con una radiografa simple. La resonancia nuclear
magntica estar indicada en pacientes con mielodisplasia, extrofia de cloaca, defectos complejos o cuando el
ratio sea < 0.4, y ser recomendable en casos de fstula
recto-vesical, tumor pre-sacro, cloaca alta, hemi-vrtebra
y en los casos de pobres resultados funcionales postoperatorios para descartar en estos ltimos su vinculacin
con patologa espinal.
No existen datos que prueben que la disrafia espinal aislada, excepto en casos severos o extensos, guarde relacin
con los resultados funcionales en pacientes con MAR. Pareciera ser vlida en cambio la afirmacin de que cuanto
ms alta es la MAR son mayores las posibilidades de coexistir anomalas esquelticas y neurolgicas4-7.
GASTROINTESTINAL Y CARDIOVASCuLAR
Las siguientes anomalas pueden ocurrir aisladas o asociadas en el sndrome denominado VATER, acrstico
ideado para englobar las asociaciones de defectos vertebrales (V), ano-rectales (A), fstula traqueo-esofgica
(TE) y (R) renales del radio. Al incluirse luego las cardiopatas (C) se conform VACTER; Tiene el valor de
orientar la bsqueda de las asociaciones ms frecuentes
para adecuar la estrategia a las prioridades determinadas
por la presencia de otras graves malformaciones.
Las asociaciones ms comunes comprenden los siguientes defectos:
5
III-364
MAR
Atresia de esfago
Atresia duodenal
Defectos ventriculares o atrio-septales
Tetraloga de Fallot
de vida. Asimismo en dicho lapso el aire deglutido transita hasta el recto distal sirviendo de contraste para el estudio radiolgico. La espera es bien tolerada en el paciente sin grave distensin abdominal, y permite adems
a veces reconocer la tarda polucin meconial por una
fstula muy pequea escondida en repliegues cutneos,
que pasara inadvertida en el primer examen.
El estudio radiolgico consiste en el clsico "invertograma" de Wangesteen y Rice: radiografa simple en perfil estricto con el nio cabeza abajo, con las piernas flexionadas en ngulo recto y un reparo radio-opaco en el
punto anal. Contndose con un operador con experiencia la ecografa de la bolsa rectal es tambin diagnstica9.
Los pacientes sin fstula, habitualmente con sindrome
de Down, tanto como los que se presentan con atresia
esofgica y fstula traqueo esofgica inferior (tipo III)
asociada, suelen desarrollar en pocas horas marcada distensin abdominal. Debido a que en el recin nacido la
distensin abdominal excesiva produce restriccin ventilatoria grave, es aconsejable no demorar la operacin
cuando ello sea advertido. Particularmente el tratamiento de la fstula esfago traqueal es de indicacin quirrgica urgente para suprimir la fuga area al estmago y
tanto como para reducir el reflujo de contenido digestivo a la va area.
Desde el principio se procurar identificar el tipo de
MAR y el nivel del recto. Estas definiciones son importantes tanto para decidir el plan de tratamiento inicial como para evaluar luego apropiadamente los procedimientos tcnicos empleados.
La coincidencia de MAR con atresia del esfago ocurre entre 8 y 10% de los casos, presentndose con mayor
frecuencia en neonatos prematuros. La atresia esofgica
con fstula esofago-traqueal (tipo III) es la variedad de
presentacin ms comn. Es importante tener en cuenta que en estos pacientes est contraindicado el invertograma hasta no haberse corregido la fstula del tubo digestivo a la traquea. En la ms rara atresia esofgica sin
fstula, la ausencia de contraste areo en el tubo digestivo impedir la investigacin radiolgica del recto. Esta
misma situacin ocurre en la atresia duodenal, por lo que
en ambos casos se realiza la colostoma como primer tratamiento. La correccin quirrgica de la obstruccin del
duodeno puede hacerse al mismo tiempo.
En general los tratamientos quirrgicos de las cardiopatas asociadas son menos urgentes que la descompresin colnica en la mayora de las MAR, si bien es
conveniente su reconocimiento previo a cualquier procedimiento operatorio.
CONDuCTA DIAGNOSTICA Y TERAPEuTICA
EN EL PERIODO NEONATAL
La conducta quirrgica inicial reviste capital importancia en las MAR. Una decisin equivocada suele ser seguida de secuelas irreversibles que empeoran el pronstico.
La opcin teraputica ms segura es una colostoma
para aliviar la obstruccin intestinal, postergando para
un segundo tiempo la reconstruccin recto anal. La correccin primaria de la malformacin en el periodo neonatal estar reservada a los defectos muy bajos y exclusivamente a cirujanos con suficiente experiencia en el tratamiento de la malformacin
Para decidir el emplazamiento y el tipo de colostoma,
deben tomarse en cuenta las circunstancias particulares
de cada paciente como se ha dicho, considerando la presencia de otras malformaciones que obliguen a plantear
una estrategia diferente. Cuando se trata la MAR como
nica malformacin, la colostoma sigmoidea es la ms
adecuada.
Hecho el diagnstico de MAR se colocar sonda gstrica procurando descomprimir el estmago. El paso siguiente ser descartar otras anomalas; luego se estudiar
la ubicacin de la ampolla rectal.
Cuando no haya evidencia de eliminacin meconial, es
conveniente esperar su aparicin hasta las 24 o 36 horas
EN EL SExO MASCuLINO
La inspeccin perineal es fundamental para el diagnostico. La presencia de meconio revela la comunicacin
rectal con la piel. Si es posible identificar un orificio cateterizable, inyectando una pequea cantidad de contraste podr documentarse el trayecto hasta la bolsa rectal; En esta condicin el paciente puede ser portador de:
1 - Fstula perineal o ano-cutnea. Su tratamiento es la
anoplastia por la va perineal en las primeras 24-48 hs de
vida si la situacin clnica del nio lo permite.
2 -Fstula escrotal o peneana. Dependiendo de la longitud de la fstula y de la altura de la ampolla caben dos conductas: en caso de ser superficial se puede indicar la anoplastia neo-natal. En una ampolla intermedia o carecindose de suficiente experiencia se realizar la colostoma.
3 -Fstula recto-cutanea. Es ms rara. Diagnosticada,
requiere de una colostoma.
4 -Estenosis anal. Es muy infrecuente. Su correccin
se realiza por va perineal.
Si no se reconociera meconio en el perin luego de una
prudente espera, deber practicarse la colostoma sigmoidea.
6
III-364
En esta situacin paciente puede ser portador de:
semboca en estos casos en la cara posterior de la vagina

proximal al himen. Su tratamiento inicial es la colostoma sigmoidea en espoln. Algunos autores consideran a esta anomala una variedad de cloaca baja.
3 -Fstula vestibular asociada a agenesia vaginal. El recto desemboca en el espacio que debera ocupar la vagina
ausente. Es fundamental reconocer esta asociacin en la
que est indicado realizar la colostoma ms proximal, a
fin de conservar una mayor extensin de colon distal que
permita en el futuro la reconstruccin ano-rectal as como la eventual confeccin diferida de una neo-vagina
colnica.
1 - Fstula recto urinaria: sta como ha sido descripto

puede abocar a la uretra bulbar o prosttica ms frecuentemente, o bien a la vejiga. En ocasiones suele observarse la salida de aire o de meconio por la uretra, confirmando la presencia de fstula: asimismo el hallazgo de
clulas del meconio en el sedimento urinario, solicitado
de rutina, certifica la comunicacin.
En las fstulas urinarias est indicada la colostoma a
cabos divorciados para preservar a la va urinaria de la
contaminacin fecal.
2 -Agenesia ano rectal sin fstula.
3 -Atresia rectal. Donde como vimos existe ano normal sin comunicacin con el recto proximal; es de muy
rara observacin.
En las ultimas 2 variedades que carecen de fstula urinaria, es innecesario divorciar las bocas de colostoma,
bastando confeccionarla con un buen espoln.
Si existe un slo orificio estamos en presencia de una cloaca.

Esta variedad presenta alta incidencia de anomalas
urogenitales asociadas. En la cloaca el tratamiento temprano adquiere carcter de urgencia. Como se ha sealado precedentemente, la contaminacin fecal de las vas
urogenitales evoluciona rpidamente a graves cuadros
infecciosos. La conducta es una colostoma transversa
divorciada y eventualmente vesicostoma o vaginostoma dependiendo del caso. El reconocimiento de una
masa en el hipogastrio corresponder casi con certeza a
hidrocolpos, el que requerir del drenaje para su descompresin al momento de efectuar la colostoma. En
ocasiones la cateterizacin inicial del canal cloacal ser
suficientemente descompresiva, empero si esta maniobra no fuera efectiva es necesaria la derivacin quirrgica temprana.
EN EL SExO FEMENINO
La inspeccin perineal permite el diagnostico en el
90% de las pacientes.
Debe realizarse la exploracin con extremo cuidado
para determinar la presencia de los orificios de desembocadura de del recto, la vagina y la uretra. En una nia
con imperforacin anal pueden existir tres, dos o un solo orificio en el perin.
Si existen 3 orificios los posibles diagnsticos son:
1 -Fstula recto perineal. El recto desemboca por un
trayecto fistuloso en el perin anterior. Dependiendo del
calibre del orificio, puede lograrse en ocasiones la evacuacin; ello permite a veces postergar la correccin
quirrgica, si bien obliga a un cuidadoso seguimiento. El
tratamiento quirrgico no deber demorarse en cambio
si se observara esfuerzo defecatorio habitual o existiera
megarrecto. La operacin consistir en la neo-anoplastia.
2 -Fstula recto vestibular. El recto desemboca en el
rea mucosa del vestbulo vaginal distal al himen. Si bien
se ha postulado en esta variedad la reconstruccin temprana por va sagital posterior restringida en etapa neonatal, la conducta ms prudente a seguir ser la colostoma sigmoidea con espoln, difiriendo la reconstruccin hasta los 3-4 meses.
TRATAMIENTOS quIRuRGICOS
Por su diagnstico accesible a la inspeccin las MAR
fueron reconocidas desde la antigedad, por lo tanto se
registran antecedentes de remotos intentos de tratamientos.
Pablo de Aegina alrededor del ao 700 intent resolver
la imperforacin anal, practicando con un escalpelo un
precario abocamiento del recto al perin, seguido de dilataciones. Recin en 1787, Bell en Inglaterra describi la
tcnica de la diseccin perineal para procurar el abocamiento del recto, a pesar de que nunca practicara la operacin; la misma fue efectuada y reglada en 1835 por
Amussat, cirujano francs, quien sealara entonces la
conveniencia de suturar la mucosa rectal a la piel para
prevenir la estrechez. Ms tarde el mismo autor utiliz la
incisin medio sagital, extendida hasta el sacro y extirpando el coxis, para el acceso al recto no descendido.
Litr haba propuesto en 1710 la colostoma ilaca; en
1856 Chasseignac, con la gua de un tutor introducido
por la colostoma hasta el perin, confeccion un orificio cutneo. Posteriormente Mc. Leod en 1880 ide el
Si existen 2 orificios los posibles diagnsticos son:

1 - Ano imperforado sin fstula. Es muy poco frecuente. Dependiendo de la altura de la bolsa puede indicarse
la colostoma o bien la correccin perineal. El invertograma permite conocer el nivel alcanzado por la bolsa
rectal facilitando la decisin.
2 -Fstula recto vaginal. Muy infrecuente. El recto de7
III-364
tratamiento abdomino-perineal, el que fuera realizado
por primera vez por Hadra en Alemania en 1884 sin lograr la sobrevida del nio. En 1948 Rhoads y Norris en
forma independiente, comunicaron el tratamiento exitoso por va abdomino perineal de un imperforacin alta.
Sin embargo entonces el descenso del recto al perin era
realizado totalmente a ciegas, por lo que los sobrevivientes raramente desarrollaban continencia.
Fue recin en de las ltimas dcadas, con el desarrollo
de las unidades de cuidados neonatales, cuando se logr
mejorar los ndices de sobrevida en la mayora de las
malformaciones congnitas. Al privilegiarse la continencia como objetivo esencial de los tratamientos de las
MAR, se desarrollaron nuevas propuestas tcnicas para
las operaciones reparadoras.
En muchos centros de ciruga peditrica del mundo se
realizaron entonces mltiples investigaciones anatmicas y funcionales en la bsqueda de operaciones satisfactorias.
As Stephens en Australia desarroll en 1953 la operacin sacro-perineal ; dicha tcnica consiste en efectuar el
descenso del recto por delante del haz pubo-rectal. Con
ella obtuvo aceptables resultados funcionales35.
Rehbein de Alemania comunic en 1967 el descenso
de colon por dentro del recto, para evitar el dao de la
inervacin por la movilizacin del recto, tal como haban
propuesto Romualdi y Soave para la enfermedad de
Hirschprung: Efectuaba el descenso endo-rectal, luego
de extirpada la mucosa. En el mismo ao Kiesseweter en
EE.UU, propuso la combinacin del procedimiento de
Stephens y el descenso endo-rectal.
En 1981 el mejicano Alberto Pea difundi su tcnica
de ano-recto-plastia sagital posterior. Desde entonces en
la mayora de los centros peditricos del mundo se han
adoptado tanto su enfoque clnico de las MAR como sus
tcnicas operatorias6.
Georgeson public en 2000 el descenso ano-rectal por
va laparoscpica para el tratamiento de MAR altas12.
Fig. 10. Indicaciones de la colostoma en malformaciones anorectales.
OPERACIONES
Las operaciones corrientemente utilizadas en el tratamiento de las MAR son la colostoma, la ano-recto-plastia y la traslocacin anal.
Fig. 11. Colostoma sigmoidea divorciada
A. COLOSTOMAS
nio, debe irrigarse el colon distal, tratando de evacuar

su contenido
Es de buena tcnica al realizar la colostoma, asegurar
la fijacin de la boca a cada plano, peritoneo y aponeurosis, con puntos separados, no muy ceidos, de sutura
atraumtica de aguja redonda 5/0, efectuando finalmente puntos evertidos en la piel.
El tipo de colostoma, tanto como su ubicacin de-
Como principio comn a las colostomas en el neonato, debe asegurarse que su emplazamiento permita la
buena fijacin de la bolsa colectora. Deber evitarse por
ejemplo, la colostoma muy cercana a la espina ilaca o al
reborde costal. (Figs. 10 y 11)
Una vez terminada la operacin, antes de despertar al
8
III-364
pendern de la variedad a tratar13-37.
En primer lugar, la presencia de fstula recto urinaria o
su firme sospecha, aconsejan la colostoma con separacin de bocas (colostoma divorciada).
Al realizar este tipo de colostoma es importante tener
en cuenta que el puente de piel sea suficiente para lograr
la adhesin completa de la bolsa slo a la boca proximal
evitando as el pasaje fecal al colon distal y asimismo que
la distancia entre las bocas no sea mayor de 3 centmetros, para facilitar la reconstruccin al final del tratamiento y reducir en lo posible secuelas cosmticas.
En ausencia de fstula urinaria, basta una colostoma
con espoln. La ms utilizada es la sigmoidea, efectuada
por una Mc. Burney izquierda.
Como hecho prctico debe advertirse que la identificacin operatoria del segmento del colon elegido para
emplazar la ostoma, no es siempre sencilla en un neonato con gran distensin colnica; hemos observado diferentes errores en la confeccin de la colostoma: en algunos casos la misma result emplazada en un ansa mas
proximal a la prevista, en otros colostomas rotadas 180
grados con las bocas invertidas y en ocasiones lesiones
vasculares extensas del mesocolon, con compromiso de
la irrigacin colnica; la injuria vascular adquiere mayor
relevancia en caso de que se necesite movilizar ms ampliamente el colon en la reconstrucin.
Fig. 12. Fstula perineal. La flecha muestra la fstula. Abordaje sagital posterior.
b. ANOPLASTA/TRASLOCACIN ANAL
Su indicacin comprende las MAR con fstula perineal tanto en varones como en nias. El objetivo de la operacin es confeccionar un neo-ano procurando su emplazamiento en el centro del esfnter externo. (Figs. 12,
13 y 14)
Como la flora bacteriana fecal no alcanza gran desarrollo antes de 3 das, la operacin dentro de dicho plazo no requiere limpieza colnica a travs del orificio fistuloso, si bien se recomienda instituir profilaxis antibitica. La estrecha relacin entre el recto y la uretra an en
los defectos bajos del varn, indica la conveniencia, una
vez anestesiado el nio, de colocar una fina sonda vesical como tutor uretral, que sirva de reparo en el campo
quirrgico.
El procedimiento es definido como "anoplastia sagital
posterior mnima", por ser efectuado por un acceso restringido. Esta exposicin quirrgica favorece la visualizacin directa del esfnter externo.
El uso de magnificacin ptica es de gran ayuda en la
operacin, en tanto que la utilizacin de un neuro-estimulador fardico permitir identificar la contraccin de
las fibras del esfnter. La diseccin se har con electrobistur de punta fina. Luego de colocar mltiples suturas
de traccin de calibre 6/0 en los bordes del orificio, se
realiza la diseccin circunferencial de la fstula y del rec-
Fig. 13. Continuacin fig. anterior. Separacin de la fstula con mltiples puntos (50) circularmente para ejercer traccin uniforme durante la liberacin. Una incisin
posterior permitir desplazar el ano hacia el dorso.
Fig. 14. Continuacin figs. 12 y 13. Se ha descendido la fstula y el recto que ser desplazado hacia atrs. Puntos de unin del complejo muscular. La incisin sagital hecha por detrs se sutura por delante. Posteriormente se reseca la parte estrecha de la
fstula y se realizan puntos separados entre la pared del recto y la piel.
9
III-364
to hasta donde sea necesario; los esfnteres deben ser
cuidadosamente respetados disecndose slo el recto, el
que ser movilizado adecuadamente para alojarlo sin
tensin, rodeado del esfnter externo, en el punto de la
convergencia contrctil de sus fibras. Antes de fijar la
neo-ano-recto-plastia, se debe reconstruir el cuerpo perineal expuesto en la diseccin.
C. REPARACIN DIFERIDA. OPERACIONES
DE DESCENSO
Conceptos Generales
Luego de la colostoma neonatal, el tratamiento reparador de las MAR consiste en el descenso rectal y la confeccin del neo-ano en los primeros meses de vida. El
momento adecuado para realizar la operacin de descenso se determinar tomando en cuenta varias circunstancias: en primer lugar la estrategia depender de la presencia de otras malformaciones en tratamiento. Luego se
considerarn factores propios del paciente, en especial si
se trata de malformaciones caudales complejas, evaluando en cada caso la viabilidad de la reconstruccin. Los
pacientes con mielomeningocele, cloaca alta y ausencia
del sacro no representan necesariamente una contraindicacin para la reparacin ano-rectal, si bien en ellos la
respuesta funcional ser previsiblemente pobre. En
cambio la ausencia completa del colon contraindica una
operacin de descenso.
Habitualmente la correccin ano rectal se indica en los
primeros meses de vida, alrededor del primer trimestre
en centros con suficiente experiencia; si bien una demora mayor slo acarrea el perjuicio de postergar la rehabilitacin del nio, debe sealarse que el cierre de la fstula y el descenso no debern demorarse en un paciente
con inadecuada derivacin fecal e infecciones urinarias
rebeldes causadas por la polucin a travs de la fstula
recto-urinaria.
El estudio del colon distal con medio de contraste bajo radioscopa es imprescindible para planear la reconstruccin en los varones y en las nias con cloaca. El colograma distal permite conocer la situacin del recto, as
como el trayecto y la desembocadura de la fstula urinaria.
Realizamos el estudio con una sonda Foley ocluyendo
la boca distal con el baln inflado con 2 3 ml de agua;
se inyecta luego contraste hidrosoluble por la sonda; la
piel en el sitio del ano terico se marca con un elemento
radio-opaco.
La validez del estudio depende de la observacin de
los detalles de la tcnica: se debe lograr el relleno completo del recto terminal lo que se obtiene al ejercer una
presin hidrosttica capaz de vencer el tono del complejo muscular que rodea a la bolsa.
Fig. 15. Colograma distal con contraste hidrosoluble por ostoma. Se llena la bolsa
rectal y la fstula rectoprosttica.
Fig. 16. Colograma distal con contraste hidrosoluble por ostoma. Lleno de la bolsa
rectal y fstula rectovesical.
Con la radiografa de frente se valora la longitud del intestino distal y en la posicin lateral la altura de la fstula. El contraste puede pasar durante el estudio desde la
uretra a la vejiga y entonces podr observarse el momento miccional. No se requiere una cistouretrografa
miccional convencional (Fig. 12).
La utilizacin de magnificacin ptica, electroestimulacin y electrocauterio con punta ultra-fina a bajo voltaje son imprescindibles para realizar prolijamente las
tcnicas descritas a continuacin.
10
III-364
TCNICAS quIRRGICAS
ANORECTOPLASTA SAGITAL POSTERIOR
Previa colocacin de un fino cateter de Foley en la vejiga, se expone el perin ubicando al nio en decbito
prono con la pelvis elevada por medio de un realce acolchado en el hipogastrio.
La incisin es mediana, siguiendo el surco interglteo;
su amplitud depender del tipo de MAR a tratar, pudiendo extenderse desde el extremo distal del coxis hacia el rafe interescrotal o el introito segn el sexo, o ms
restringida en caso de preverse que la movilizacin del
recto no ser muy extensa. Para la exposicin se utiliza
un separador autoesttico articulado en el plano subcutneo. La electroestimulacin del complejo esfinteriano sirve de gua para conservar la simetra en la seccin
y diseccin de los delicados planos musculares (Fig. 17).
Fig. 18. Fstula recto-uretral. Ano imperforado. Abordaje sagital posterior.
Fig. 17. Abordaje sagital posterior
este nivel las estructuras musculares en la lnea media

son muy finas, por lo que si la diseccin se lateraliza se
observar la protrusin de la grasa isquiorrectal. Continuando la diseccin en profundidad aparecen las fibras
mediales del elevador del ano. La estimulacin de los 3
grupos musculares mencionados (parasagitales,complejo estriado y elevador medial) producen contracciones
distintivas del trayecto del descenso. Se colocan entonces suturas como reparo en la unin de las paasagitales
con el complejo estriado. Cuatro suturas, 2 en cada lado,
marcan los bordes anterior y posterior del neo-ano.
Es conveniente evitar la seccin ventral del esfnter externo; estando la bolsa rectal proximal y superior, habitualmente es innecesario ampliar la exposicin.
TRATAMIENTO DE LAS MALFORMACIONES

ANO-RECTALES EN EL SExO MASCuLINO
Fstulas recto-uretrales (bulbares o prostticas)
La incisin se extiende desde la regin subcoxigea hasta la impronta cutnea del esfinter externo o el punto de
terica emergencia del ano. Las fibras musculares parasagitales son cuidadosamente divididas: stas de variable
grosor corren paralelas a la lnea media. Mediales y perpendiculares a estas fibras se ecuentran las del complejo
muscular compuesto por msculo estriado, que representa la continuacin caudal de las fibras del elevador del
ano.
Ms profundamente, debajo de las fibras parasagitales
se encuentra el tejido adiposo de la fosa isquiorectal. A
Tratamiento de la bolsa rectal y la fstula

En este punto se comienza la bsqueda de la bolsa rectal. En los pacientes con fstula bulbar la bolsa aparecer
11
III-364
inmediatamente o antes de seccionar el elevador mientras que en las fstulas prostticas se necesitar de diseccin ms profunda en direccin ceflica. Debe advertirse que si el recto desembocara en el cuello de la vejiga,
situacin ya conocida por el estudio previo o bien por el
hallazgo operatorio, ste no podr ser movilizado adecuadamente por la va sagital, requirindose en tal caso
de la va abdominal complementaria.
Identificada la bolsa rectal se coloca una sutura de reparo para su traccin y se procede a liberarlo por sus caras laterales y posterior, cuidando que la diseccin se
conserve en el plano de la pared rectal para evitar en lo
posible el dao de la inervacin. Se incide luego en forma longitudinal el fondo del recto en su cara posterior en
direccin ventral hasta ver el orificio de la fstula en la luz
rectal. Desde este nivel no existe hacia proximal un plano de separacin entre la uretra y el recto. Desde all la
diseccin hacia proximal se realiza en el plano submucoso para evitar daos de la inervacin uretral, vesculas seminales y la prstata. La colocacin de mltiples puntos
finos en el borde de la mucosa rectal permite ejercer una
traccin uniforme que facilite la maniobra. El procedimiento exige gran delicadeza. Luego de una liberacin
de unos pocos centmetros, se reconoce con claridad el
plano de separacin entre el recto y la uretra. (plano de
pared completa). La fstula cuyos bordes fueran reparados con varias suturas de calibre 6/0, se cierra entonces
con puntos separados de material reabsorbible.
El recto es movilizado luego en forma circunferencial
para alcanzar el perin en la zona del ano terico, hasta
lograr su abocamiento a la piel sin tensin (Fig. 18).
A) Se ha liberado la bolsa rectal que esta reparada
por dos puntos. Em la parte inferior se observa fibras del
esfinter externo reparados por sus bordes.
B) La bolsa rectal esta liberada y abierta. Se investiga la fstula por dentro del recto, reparndola con mltiples hilos para hacer una traccin uniforme y se comienza su diseccin submucosa.
Si bien el recto est provisto de una excelente vascularizacin, debern evitarse su desvitalizacin o perforacin accidental, que entraan el riesgo de provocar su isquemia y posterior fibrosis.
El recto suele estar dilatado e hipertrfico, lo que ha sido definido como ectasia primaria; si sta fuera de gran
magnitud y se advirtiera que el espacio disponible para
rodearlo con el plano muscular, limitar la reconstruccin del esfinter externo, podr recurrirse a la reduccin
de su calibre. El afinamiento en realidad pocas veces es
necesario. Se lo efectuar si se lo estima conveniente, extirpando una cua de la cara posterior.
Fig. 19. Reconstruccin final (Continuacin de la figura 18). El recto esta liberado
abierto y con la fstula tratada. Resta aproximar las fibras del complejo muscular (1
y 2 borde anterior, 3 y 4 borde posterior), suturar la incisin y los bordes del recto a
piel.
Fig. 20. Operacin terminada de una fstula rectouretral con ano imperforado realizada con incisin sagital restringida.
borde anterior del esfnter externo ya reparado en la diseccin inicial; si ste hubiera sido preservado, la reconstruccin en este punto ser mnima.
Luego en direccin coxis -esfinter externo, se posiciona el recto rodeado de los msculos comenzando por las
fibras mediales del elevador, complejo estriado y finalmente esfnter externo. En la reconstruccin del complejo estriado, los puntos anclan la pared rectal para su
mejor fijacin, lo que previene el prolapso mediato (Figs.
19 y 20).
Reconstruccin
Comienza por la creacin del cuerpo perineal hasta el
12
III-364
La anoplastia guiada por la electroestimulacin reiterada, se realiza entonces en forma circunferencial mediante 15 a 18 puntos de sutura reabsorbible 5/0 que incluyen la pared total del recto y la piel.
Fstula recto-vesical
En estos casos se necesita un abordaje abdominal
combinado con el sagital. Esta tcnica requiere un campo estril en el que se incluyen el abdomen, el dorso, los
miembros inferiores hasta los pies inclusive, lo que permite la libre movilizacin del nio del decbito prono al
dorsal.
Los pasos de apertura y reconstruccin son los descriptos ms arriba. Se comienza con la va sagital, dejndose luego de la diseccin una sonda de tipo Nelaton 26
de mayor calibre en el camino del descenso; a ella se fijar el recto una vez movilizado en el tiempo abdominal,
guindolo en su traslado.
En la laparotoma, se tracciona del colon sigmoides,
incidiendo luego el peritoneo en su reflexin; la diseccin de la bolsa rectal debe ser realizada estrictamente
sobre su pared para evitar dao de los deferentes y los
urteres. Cuando se observa el afinamiento del recto en
su desembocadura vesical se lo secciona a este nivel, suturndose la fstula con material reabsorbible 4 5/0.
Identificada en el espacio presacro la sonda colocada
en accesso sagital previo, se movilizar el recto hacia el
perin. Si el recto resultara incongruente para el calibre
previsto del tnel muscular, podr recurrirse a su afinamiento. El descenso se har sin tensin, liberndolo
cuanto sea necesario de los vasos que lo retengan, cuidando de asegurar la buena irrigacin.
Ano imperforado sin fstula

En esta variedad el recto se encuentra alto, a la misma
altura que en las fstulas uretrales, utilizndose para su
descenso la tcnica ya descripta. La ntima relacin del
recto con la cara posterior de la uretra, requiere de maniobras especialmente delicadas para separar ambas estructuras
Fig. 21. Maniobra de movilizacin total del seno urogenital (TUM). Esquema A. Fotografa B. Se efecta apertura del canal cloacal en su cara dorsal hasta la visualizacin del orificio vaginal lo que se observa en el esquema. En la foto solo se observa
el tabique uretrovaginal. Se colocan mltiples puntos de reparo a ambos lados del
canal cloacal.
TRATAMIENTO DE LAS MAR EN EL SExO FEMENINO

Fstula recto-vestibular
prometer el resultado en caso de dehiscencia e infeccin

perineal, cuyas secuela, la fibrosis, perjudica la rehabilitacin de la funcin. Por eso la conducta aconsejada es realizar la colostoma en perodo neonatal y la anorectoplasta por un abordaje sagital restringido al mes de vida.
La incisin comienza ventral al coxis y se extiende alrededor de la fstula en el vestbulo. Se colocan mltiples
Existe controversia en la literatura acerca del manejo

apropiado de esta malformacin. Si bien ella puede ser
reparada sin colostoma previa, para asumir esta conducta debiera contarse con suficiente experiencia como
para garantizar un excelente pronstico funcional. Sin
colostoma de proteccin aumentan los riesgos de com13
III-364
Fig. 23. Descenso del recto por va laparoscpica. Ntese la preparacin estril completa y la colocacin del primer trcar en hipocondrio derecho. El paciente es colocado atravesado en la camilla.
Cloaca
La reconstruccin de la cloaca es la operacin ms
compleja de todas las MAR. Ella comienza con un abordaje sagital amplio. El recto debe ser separado de la vagina como en las fstulas vestibulares y por su parte la vagina o ambas, ya que es frecuente su duplicacin, liberada de la uretra. Todas las estructuras deben ser movilizadas hasta alcanzar el perin. La relacin entre la vagina y
uretra es compleja, observndose muchas veces que la
vagina dilatada abraza la uretra y la rodea creando fondos de saco; la separacin de estas estructuras es dificultosa. La neo-uretra se crea a expensas del canal cloacal
reconstrudo en 2 planos con sutura reabsorbible 5
6/0. La vagina una vez liberada, se desciende por detras
de la uretra, intentando que las suturas de ambos rganos no queden enfrentadas, la vagina puede ser rotada
hasta 90 grados con este propsito, lo que disminuye la
posibilidad de fstulas.
Sigue la creacin del cuerpo perineal y la anorectoplasta15-16-17-27.
La movilizacin total del senourogenital (TUM) es una
maniobra descripta para el tratamiento de canales cloa-
Fig. 22. Hecha la movilizacin en todas las caras del seno urogenital, la uretra y vagina se exteriorizan en el perineo
suturas 6/o de reparo en la fstula para ejercer una traccin uniforme. Se diseca la cara posterior del recto y luego las laterales cauterizando los vasos hemorroidales inferiores.
Se separa la cara anterior del recto de la pared vaginal
posterior, con electrocauterio de punta fina. La pared
comn entre ambas estructuras debe ser separada hasta
observarse la identificacin clara de las paredes de la vagina y del recto. El recto debe alcanzar el ano terico sin
traccin. La tcnica de la reconstruccin es la referida
anteriormente14.
14
III-364
aislndolo como neovagina y hacer la operacin de descenso retro rectal con el colon sigmoides, con la tcnica
de recontruccin antes descripta. Esta estrategia tambin puede ser utilizada en el caso de fstula rectovestibular asociada a agenesia vaginal.
La reconstruccin de la extrofia de cloaca es verdaderamente compleja necesitando de mltiples operaciones;
a pesar del empeo puesto en su reparacin la resultante en estos nios es una muy pobre calidad de vida.
Tcnica Laparoscpica
A
La tcnica consiste disecar el recto, tratar la fstula por
va laparoscpica y realizar el descenso rectal desde el
perin a travs de una incisin perineal mnima en la zona del esfnter externo. Se trata de un descenso abdomino perineal video asistido. La operacin se lleva a cabo
con el nio en decbito dorsal, recurrindose durante el
tiempo perineal a la elevacin de sus miembros inferiores (Figs. 23 y 24).
La preparacin del paciente es la misma que en la tcnica abierta para las fstulas vesicales, incluyendo en el
campo estril desde el trax hasta los miembros inferiores. La colostoma se cubre con autoadhesivos estriles.
Se utiliza ptica de 4mm, de 20 cm. y 30 grados, que se
coloca en el hipocondrio derecho utilizando un trcar
con camisa autoexpandible o con la tcnica de colocacin abierta. Se insertan luego 2 trcares operadores:
uno de 3mm en flanco izquierdo para un grasper de prehensin y uno de 5 mm. con reductor a 3 mm. para la
utilizacin del hook, la tijera y el porta-agujas, todos ellos
de 3 mm. y 20cm. El port de 5 mm. facilita el pasaje de
las agujas que se requieren para la sutura de la fstula.
En ocasiones es necesario colocar un punto de traccin a travs de la pared para elevar la vejiga o el tero,
lo que facilita la diseccin. Es til recurrir simultneamente a la cistoscopa para reconocer la fstula en caso
de dudas.
Se incide el peritoneo sobre el meso sigma en las caras
laterales y anterior, separando ambos urteres y en el
varn los deferentes. La diseccin se realiza siguiendo
estrictamente al recto, liberndolo en su cara posterior
hasta encontrar su afinamiento (fstula).
Se sutura la fstula con 2 o 3 puntos de hilo reabsorbible
y se la secciona, previa colocacin de una endoligadura en
su extremo proximal para evitar la contaminacin de la cavidad.
En el tiempo perineal, luego de reconocer el rea del
esfnter externo con electro-estimulacin, se incide en
dicho punto con electrobistur de punta fina, y realizando una diseccin mnima hacia proximal, se introduce un
trcar con camisa expansible (STEP) hacia la cavidad abdominal bajo visin laparoscpica.
La estimulacin desde el perin luego de la incisin en
B
Fig. 24. (Tratamiento laparoscpico del recto intrabdominal en una cloaca. En el esquema A se libera el recto que termina formando una fstula entre ambas estructuras
mullerianas. En B: la fstula ha sido ligada en sus extremos y se esta seccionando la
misma.
cales de 3 cm o menores. Consiste en la diseccin del seno urogenital (uretra y vagina/s) sin intento de separacin del tabique uretrovaginal, exteriorizando ambas estructuras juntas mediante la diseccin de todas sus caras
comunes incluyendo la anterior (diseccin retropubiana). Esta maniobra tiene las ventajas de disminuir el
tiempo quirrgico y de reducir la aparicin de fstulas
uretrovaginales, que constituyen la complicacin postoperatoria ms frecuente en la diseccin uretro-vaginal.
No es necesaria la creacin de una neouretra (Figs. 21 y
22).
En las confluencias muy altas del recto (intrabdominal), es necesario un abordaje abdominal combinado.
Cuando el canal cloacal es muy largo y la confluencia
vaginal muy alta, la o las vaginas no alcanzan el perin
con la relizacin de las maniobras de diseccin descriptas, es necesario interponer una neo-vagina confeccionada con un ansa aislada de colon o ileon para exteriorizar
el tracto genital.
En las pacientes con agenesia vaginal asociada puede
utilizarse la misma estrategia de recontruccin. Otra alternativa posible es dejar el extremo distal del recto
15
III-364
el punto elegido para el descenso, permite observar desde la cavidad abdominal la contraccin de los msculos
sealando el trayecto a seguir por el trcar; este trayecto
debe ampliarse con diseccin roma para lograr el calibre
apropiado. El descenso rectal se completa con un grasper de prehensin introducido a travs del trocar perineal. La anoplastia se efecta con la tcnica de los procedimientos abiertos.
COMPLICACIONES
Las complicaciones son infrecuentes cuando se ha respetado cuidadosamente la tcnica operatoria. Ocasionalmente pueden observarse infeccin y dehiscencia de la
herida; Estas suelen obedecer a la deficiente limpieza del
colon distal y/o al tratamiento descuidado de los tejidos
en la operacin, con injuria isqumica del recto.
La estenosis del orificio anal es la regla cuando no ha
sido prevenida con dilataciones tempranas. Se convierte
en una situacin grave cuando el tratamiento postoperatorio se interrumpe o ha sido negligentemente realizado.
El emplazamiento ectpico del neo ano, que puede ser
calificado como secuela, es consecuencia de la reconstruccin inadecuada del plano muscular.
La vejiga neurognica es en cambio una complicacin
grave. En las cloacas con canal largo o en pacientes con
defectos extensos del sacro ella suele ser primaria. Otras
veces en cambio, la disfuncin es causada por denervacin traumtica por la diseccin: cuando sta ha sido hecha por fuera del plano quirrgico de la lnea media o ha
sido excesiva.
Otras lesiones quirrgicas graves son la injuria accidental de la uretra o la seccin de los deferentes. Entre
las complicaciones mediatas observamos la estenosis
y/o el prolapso mucoso del neo- ano y ms raramente la
persistencia o recanalizacin de la fstula recto uretral, la
estenosis o el divertculo de la uretra.
En la reparacin de la cloaca las complicaciones registradas son estenosis del introito vaginal, fstula uretro vaginal o an necrosis de la vagina; sta ltima que reviste
mayor gravedad, suele ser consecuencia de la devascularizacin sufrida en la movilizacin completa para el descenso.
En su mayora las complicaciones sealadas son la resultante de fallas en las tcnicas operatorias.
MANEJO POSTOPERATORIO
La recuperacin postoperatoria es rpida luego de la
operacin sagital posterior; el control del dolor slo requiere de analgsicos habituales. Rutinariamente se administran antibiticos endovenosos durante 48 horas o ms
segn el caso.
La derivacin urinaria con sonda Foley se mantiene
por 72 horas luego del tratamiento de fstula recto uretral o vesical y por una semana en el de la cloaca; cuando la reconstruccin del canal cloacal ha sido muy extensa es aconsejable derivar la orina con catter vesical
supra pbico.
Dos semanas despus de la operacin comienza el
programa de dilataciones anales con el calibre Heggar alcanzado en la ciruga. El cirujano instruir a los padres
en el procedimiento; en la mayora de los casos ellos
podrn asumir luego la colocacin diaria de la buja para
mantener el dimetro. Se progresar un calibre por semana, hasta la nmero 14; Una vez estabilizado en dicho
calibre, el trnsito puede ser restablecido, suprimiendo la
colostoma. Se contina con dilataciones diarias por 2
meses, despus en das alternos, y ms espaciadas durante el cuarto mes postoperatorio. Se mantendr el control
frecuente hasta observar el desarrollo de evacuaciones
diarias de consistencia adecuada.
Es comn la aparicin de dermatitis perineal al comenzar las deposiciones, que suelen ser en los primeros
tiempos desligados y frecuentes. La piel se trata extremando el cuidado de la higiene y con medicacin dermatolgica.
Es necesario estimular tempranamente el entrenamiento de la defecacin voluntaria, sentando al nio en
la bacinilla luego de las comidas; asimismo se proveer a
los padres de pautas claras de alimentacin, en procura
de la consistencia adecuada de las deposiciones.
En los portadores de MAR con mal pronstico de
continencia, debe implementarse desde el comienzo un
programa de limpieza intestinal que procure mantenerlos limpios libres de paales, para facilitar su adaptacin
social. En este grupo de pacientes las indicaciones usuales consisten en el manejo de la dieta, enemas diarios y
frmacos moderadores de la motilidad colnica.
RESuLTADOS
En la evaluacin de los resultados se consideran tres
aspectos esenciales: Los movimientos voluntarios del intestino, el grado de ensuciamiento y la incidencia de
constipacin. Estos parmetros de funcin a ser correlacionados con el tipo del defecto tratado, muestran que
los resultados difieren sensiblemente segn la variedad
de MAR.
Segn cifras de Pea por ejemplo, la normalidad de la
motilidad intestinal voluntaria vara de un 100% en la fstula perineal y la atresia rectal, desciende apenas en la fstula vestibular y resulta eficaz en el 80% de los casos de
fstula bulbar as como comprende al 70-75% de las imperforaciones sin fstula, fstula vaginal y en la cloaca; alcanza alrededor del 65% en la fstulas prostticas y ape16
III-364
nas al 15% en las implantadas en el cuello vesical.
Algn grado de ensuciamiento ha sido observado por
el mismo autor en un 57% de los pacientes de la serie en
que analiza todas las variedades de MAR, si bien considera que 19% de los nios slo presentan escapes aislados sin trastornos mayores; el 38% en cambio tiene episodios de ensuciamiento perturbadores. Segn el tipo de
MAR, observ que en la fstula perineal y la atresia rectal no era un problema significativo; la mayor incidencia
de ensuciamiento se registr en las fstulas bulbares,
prostticas, vaginales, del cuello vesical y en las cloacas,
es decir en las MAR altas.
Globalmente el 41% de los pacientes muestran buena
continencia. En este grupo que incluye las fstulas perineales, la atresia y estenosis rectal, no cuenta en cambio
ningn paciente con fstula vaginal o al cuello vesical,
comprende al 66% de las nias con fstula vestibular y
slo al 26% de los varones con fstula prosttica.
Por el contrario se observa con frecuencia constipacin postoperatoria en los pacientes con fstula vestibular uretro bulbar; la constipacin en sntesis, se presenta raramente en los defectos altos.
En los pacientes con cloaca se distingue un mejor resultado funcional en aquellas con canal corto y sacro
normal de las que presentaron un canal mayor de 3 cm.
y el sacro displsico, en las que la recuperacin funcional
es pobre.
La asociacin de agenesia total del sacro en las MAR
configura el peor pronstico funcional.
En la extrofia de cloaca las posibilidades de recuperacin funcional vsico uretral y rectal son mnimas.
posterior, cuyos resultados funcionales son muy buenos, es

menos invasivo que la diseccin laparoscpica desde el abdomen.
Nuestra experiencia laparoscopica en nias con
MAR est limitada a 9 casos de cloaca y otra con fstula
vaginal y recto alto.
Observamos que en un canal comn largo y confluencia vaginal alta, es necesario asociar el acceso sagital para un correcto descenso.
La visin laparoscpica junto con endoscopa del canal cloacal result valiosa
en la definicin de anomalas genitales en MAR atpicas, facilitando en estos casos su mejor reparacin17.
En el seno uro-genital la movilizacin de las estructuras y el descenso laparoscpico por va perineal (TUM)
result posible en cloacas con recto alto y seno uro-genital intermedio, prescindindose del acceso sagital.
La operacin video asistida no ofrece beneficios en
una cloaca baja, similar a la fstula recto vestibular, ni en
presencia de rectos muy dilatados que necesitarn afinamiento.
Algunos autores proponen el reemplazo del procedimiento sagital por el laparoscpico; en nuestra opinin
convendra esperar a que los resultados a largo plazo justifiquen el cambio de estrategia.
EVALuACION Y MANEJO DE LOS
DESRDENES FuNCIONALES
POST OPERATORIOS
Una apreciable proporcin de los nios tratados por
una MAR, adquieren continencia fecal entre los 30 y 36
meses, si la reparacin del defecto y el restablecimiento
del trnsito colnico se han realizado en el primer ao de
vida.
La excepcin son aquellos con dficit funcional de origen neurolgico.
Se consideran como signos de buen pronstico la presencia del sacro ntegro y un buen desarrollo de los planos musculares en lo que depende de la anatoma; en lo
funcional una vez reparada la malformacin, son elementos promisorios la emisin de una a tres deposiciones diarias sin ensuciamiento, el progresivo reconocimiento de sensacin defecatoria y la continencia urinaria. Cuando la recuperacin funcional en el post operatorio mediato es deficiente, el pronstico es malo con
bajas posibilidades de mejorar con el paso del tiempo.
Como se ha mencionado, las secuelas ms importantes
observadas luego de la correccin de una MAR son la
constipacin rebelde, el ensuciamiento o "soiling" y la
ausencia de movimientos defecatorios voluntarios que
delatan la inercia rectal (ectasia)25.
COMENTARIOS SObRE LA TCNICA

LAPAROSCPICA
Considerando que entre el 10 y el 15% de las MAR requerirn del acceso abdominal para el descenso (fstulas
vesicales o cloacas con recto intra abdominal), el procedimiento laparoscpico reemplazando a la laparotoma parece auspicioso, a condicin de contarse con suficiente experiencia en su prctica tanto como en el manejo de las
MAR10-12.
Es cuestionable su utilizacin en MAR altas en varones, ya que omite el acceso sagital posterior de indiscutible utilidad para el reconocimiento de las estructuras
musculares y su reconstruccin. Georgeson propone el
tratamiento laparoscpico basado en el criterio de que
en fstulas vesicales y prostticas el pronstico funcional
no parece depender de la calidad de la reconstruccin sino de la alta incidencia de displasia sacra y defectos de
inervacin asociados.
No parece apropiado tampoco el tratamiento laparoscpico de fstulas de uretra bulbar cuando el acceso sagital
17
III-364
CONSTIPACIN
trolarse la evolucin al mega recto sigma, en cuyo caso

podr necesitarse, como se ha dicho, de una conducta
ms agresiva.
La constipacin es esperable luego de restablecido el

trnsito con el cierre de la colostoma, particularmente
en los defectos bajos o perineales. La misma debe ser tratada an en pacientes con paales, ya que sin tratamiento condiciona la dilatacin progresiva del recto con hipomotilidad e impactacin desarrollando megarrecto secundario.
Para su alivio en primer lugar se recurre a dietas con alto contenido en fibras, la administracin de laxantes como lactulosa o aceite mineral y finalmente al enema evacuante si no se obtiene la eliminacin fecal diaria de un
volumen suficiente.
En algunos pacientes la constipacin parece aliviarse
espontneamente con el crecimiento y la maduracin,
mejorando la funcin evacuatoria hasta alcanzar cierta
normalidad, especialmente si se han evitado los factores
que llevan a la instalacin de megarrecto inerte. Por ello
reviste importancia el tratamiento activo de la constipacin desde las etapas iniciales del postoperatorio.
El recurso del "bio-feedback", programa de entrenamiento en el reconocimiento sensorial y la coordinacin
motriz, suelen ser de ayuda ante las dificultades de algunos nios en la rehabilitacin funcional2.
INCONTINENCIA FECAL POSTOPERATORIA

Los pacientes con movimientos defecatorios involuntarios y soiling son considerados incontinentes. Esta secuela es esperable en los nios portadores de MAR de
mal pronstico, afortunadamente una minora.
En estos casos se indica un programa de enemas, dieta
y medicacin. Sin embargo el manejo de esta situacin no
resulta fcil: estos nios manifiestan con el tiempo una
resistencia creciente a la indicacin crnica de enema diaria. El desarrollo reciente de procedimientos para realizar
la enema antergrada han representado un sensible avance. Para ello Malone propone la utilizacin del apndice
abocado como apendicostoma; posteriormente Chait
propuso una nueva tcnica, ideando un dispositivo que
implanta en el ciego con el auxilio de instrumentacin intraluminal, Los resultados del lavado antergrado se han
mostrado verdaderamente tiles para mejorar la calidad
de vida de estos nios permitindoles con una irrigacin
diaria permanecer limpios por largas horas, evitndoles el
enema rectal11-23-31-34-36.
No contamos hasta el momento con otros recursos
quirrgicos para mejorar la continencia en estos pacientes.
Hay sin embargo un grupo de nios con incontinencia
postoperatoria que se benefician con la reoperacin: se
trata de aquellos casos con sacro ntegro y buena musculatura perineal que reconocen sensacin defecatoria.
En ellos se reconoce casi con certeza la secuela de una
operacin inadecuada. Cuando el neo ano ha sido confeccionado por fuera del esfnter externo, hecho evidente al examen fsico y confirmado por electroestimulacin, la reoperacin estar indicada. El procedimiento
consiste en remover cuidadosamente el neo ano, identificar con estimulacin fardica el esfnter externo y a
continuacin implantar el ano en el punto en que se observa la respuesta contrctil concntrica. Si el msculo
no result muy daado en la operacin previa, habitualmente se obtiene la mejora funcional.
MEGARRECTOSIGMA
Una cierta proporcin de pacientes con MAR de natural buen pronstico con reparacin quirrgica adecuada,
cuyo neo ano ha sido bien implantado, presentan constipacin severa y ensuciamiento; en ellos se desarrolla la
progresiva dilatacin del rectosigma, fcilmente documentada por el estudio radiolgico contrastado. El mega recto - sigma suele ser el agravamiento de una condicin congnita y se incrementa con el tiempo, por lo que
en estos casos cabe plantear su extirpacin en los primeros aos de vida. La operacin consiste en la reseccin
ms amplia posible del intestino dilatado, conservando
el segmento distal del recto, recontruyndose la continuidad con anastomosis trmino - terminal. Los resultados son buenos observndose la mejora funcional que
permite a estos nios reducir la dependencia de los enemas8-26.
ENSuCIAMIENTO (SOILING)
El ensuciamiento en un paciente que haba desarrollado defecacin voluntaria en el postoperatorio es un sntoma de constipacin severa; el escurrimiento de materia fecal lquida se debe a impactacin rectal. En general
estos casos responden bien a un prolongado tratamiento de limpieza mecnica y a un estricto programa de entrenamiento en el manejo de la defecacin. Deber con18
III-364
bIbLIOGRAFA
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III-366
AlTeRACIONeS fuNCIONAleS
COlORReCTAleS. ASPeCTOS ClNICOS
GuIdO IANTORNO (*)
SuSANA feRNNdeZ PORTO
Motilidad Digestiva - Hospital de Gastroenterologa
Carlos B. Udaondo, Buenos Aires, Argentina
(*) Jefe de la Unidad
En este captulo se trataran las alteraciones funcionales

colorectales que pueden tener implicancias quirrgicas.
Se vern aspectos generales, fisiopatognicos, sintomatologa, diagnostico y tratamiento mdico de la constipacin crnica y la incontinencia anal.
Aunque puede responder a causas muy variadas y a diversos mecanismos fisiopatolgicos, la severidad de la
constipacin es un factor determinante en la eleccin del
tratamiento, que incluye desde un cambio en la dieta hasta la ciruga para los casos refractarios al tratamiento mdico.
Es ms frecuente en las mujeres, en los nios y en los
sujetos mayores de 65 aos.
Si bien no existen anlisis econmicos formales, la elevada prevalencia especialmente en nios y ancianos as
como la necesidad del mayor uso de pruebas diagnsticas en estos grupos de edad, haran de la constipacin
una entidad de alto impacto econmico en la salud.
I.- CONSTIPACION CRONICA

INTROduCCIN
La constipacin es una entidad clnica muy frecuente y
su prevalencia en el mundo se estima que depende de la
definicin usada y de las caractersticas demogrficas de
las poblaciones estudiadas. El rango de prevalencia es
muy amplio en las poblaciones occidentales y vara entre
el 6% al 23% y puede alcanzar al 30% si se incluyen sntomas del intestino irritable a predominio de constipacin40.
En la Argentina carecemos de datos epidemiolgicos
acerca de su prevalencia.
El trmino constipacin es usado habitualmente en
muchos pases latinoamericanos como sinnimo de estreimiento y por ello, nos referiremos de manera indistinta para definir a esta entidad.
La constipacin no representa una enfermedad sino
un sntoma con el que se expresa en general una dificultad en la evacuacin de la materia fecal y/o una disminucin en la frecuencia evacuatoria.
En ocasiones, puede ser una manifestacin de alguna
enfermedad subyacente sistmica o neurolgica o producida por una alteracin estructural del colon, del recto
o del piso pelviano.
Constituye uno de los motivos ms frecuentes de consulta al mdico generalista y al pediatra y slo un porcentaje muy bajo consulta al gastroenterlogo.
defINICIN
Debido a las dificultades para establecer las caractersticas de la evacuacin intestinal normal, la definicin de
constipacin es amplia y abarca un grupo aspectos del
hbito evacuatorio cuyo orden de importancia varia de
acuerdo con el punto de vista del enfermo o del mdico.
Como se trata de un sntoma (subjetivo), la percepcin
del paciente en cuanto a lo que significa estar constipado es el aspecto ms importante, porque segn la apreciacin de algunos autores, slo constituye un problema cuando el paciente se queja de l19.
Segn Moreno-Osset la constipacin es esencialmente
la apreciacin subjetiva que los pacientes experimentan
de un trastorno en la defecacin48.
De acuerdo con este autor los aspectos que deben tenerse en cuenta al evaluar la funcin evacuatoria comprenden
1.-la frecuencia evacuatoria
2.-la consistencia de la materia fecal
3.-el esfuerzo defecatorio
4.-la satisfaccin posevacuatoria
5.-el peso de la materia fecal
Son justamente estas variables las que tienen distintos
grados de importancia al momento de definir la constipa-
IANTORNO G y FERNANDEZ PORTA S; Alteraciones funcionales colorrectales.

1
III-366
cin. Algunas de ellas son objetivables, como la frecuencia evacuatoria, mientras que otras son subjetivas y por lo
tanto difciles de cuantificar, como es el caso del esfuerzo
defecatorio.
Se acepta que la frecuencia defecatoria disminuida y el
esfuerzo defecatorio excesivo son las dos caractersticas
que tienen mayor relevancia clnica en el paciente constipado; pero la consistencia aumentada de la materia fecal, la falta de satisfaccin posevacuatoria, la sensacin
de evacuacin incompleta y el deseo evacuatorio improductivo quiero y no puedo, son manifestaciones incluidas en el diagnstico de constipacin.
CRITeRIOS dIAGNSTICOS de
CONSTIPACIN fuNCIONAl SeGN ROMA
II
Fig. 1. Megarrectosigma secundario a ciruga de ano imperforado
A fin de estandardizar el diagnstico de constipacin y

de incluir en la definicin tanto los aspectos objetivos
como los subjetivos, tras la ltima reunin de expertos
realizada en Roma en 1999, se public el denominado
Consenso de ROMA II para los Trastornos Funcionales
Gastrointestinales, que incluye entre otros, a la constipacin funcional.
La constipacin es considerada un desorden funcional
cuando la radiologa y/o la endoscopa no revelan alteraciones orgnicas o estructurales. En caso de detectarse una obstruccin mecnica se considera de causa orgnica (Cuadro Nro. 1)
Para el diagnstico de constipacin funcional, el consenso de ROMA II basa la definicin, en la presencia en
el ltimo ao de un perodo de al menos 12 semanas, que
no deben ser necesariamente consecutivas, de 2 o ms de
los siguientes criterios, cada uno de los cuales debe estar
presente en por lo menos el 25% de las evacuaciones intestinales:
-Esfuerzo evacuatorio
-Sensacin de evacuacin incompleta
Fig. 2. Megarrectosigma idioptico
a.- Cncer de colon y recto

b.- Compresiones extrnsecas
c.- Estrecheces por : Diverticulitis, isquemia intestinal,
cirugas abdominales y rectocolnicas, enfermedad de
Crohn, adherencias o TBC
d.- Megacolon
e.- Fisura anal
f.- Estenosis anal
g.- Rectocele
h.- Sigmoideocele
i.- Intususcepcin rectoanal
j.- Enterocele
Cuadro Nro. 1. Causas orgnicas o que producen obstruccin mecnica y constipa-
Fig. 3. Megacolon
2
III-366
Fig. 4. Rectocele anterior
Fig. 6. Intususcepcin rectoanal y rectocele
Fig. 5. Sigmoideocele
Fig. 7. Motilidad colnica. Manometra. Ondas de gran amplitud.
-Sensacin de obstruccin / bloqueo rectoanal

-Maniobras manuales para facilitar la evacuacin
-Materia fecal dura
-Menos de 3 evacuaciones intestinales por semana.
El paciente no debe referir evacuaciones espontneas
de materia fecal blanda y no deben existir criterios para
el diagnstico del Sndrome del Intestino Irritable. Esto
ltimo resulta muy importante al momento de pensar en
la etiologa o en la fisiopatogenia, pues si el paciente refiere dolor o molestias abdominales y sensacin de distensin adems de constipacin, es muy probable que se
trate de un Sndrome del Intestino Irritable con constipacin (SII-C).
A. CONSTIPACIN CRNICA IdIOPTICA

La denominada Constipacin Crnica Idioptica
(CCI) es la que no tiene una causa estructural conocida.
Sin embargo en la actualidad, debido a los avances en las
tcnicas de estudio de la funcin colo-recto-anal, la denominacin idioptica es cada vez ms acotada. Los
estudios de motilidad del colon han permitido demostrar que los pacientes constipados presentan un claro deterioro de la actividad motora propagada.
La actividad propulsiva, detectable manometricamente como ondas propagadas de gran amplitud (OPGA)
(Fig. 7), se encuentra disminuida en nmero y en amplitud de las ondas y estas son de duracin menor en los pacientes constipados que en los sujetos normales5.
Por otra parte, se ha observado que los pacientes con
constipacin crnica severa presentan una alteracin en
la respuesta motora colnica normal a la comida (Figs. 8
y 9), que incluso puede llegar a estar ausente.
ClASIfICACIN
La constipacin crnica se ha clasificado de diversas
formas que de alguna manera tratan de explicar su etiologa o los mecanismos fisiopatolgicos.
3
III-366
Fig. 10. Megarrecto. Enfermedad de Hischprung
Fig. 8. Actividad colnica normal en ayunas
Fig. 11. Megarrecto asociado a megacolon idioptico
La dismotilidad colnica observada en estos sujetos

puede afectar tanto los segmentos dstales como los proximales y por lo tanto es considerada una alteracin general del colon7.
Las hiptesis elaboradas en base a los hallazgos en
muestras de pared del colon estiman que los pacientes
con constipacin crnica, en muchos casos clasificada
como idioptica, podran tener alteraciones en los plexos
del sistema nervioso entrico (SNE). Tambin se han
observado deficiencias funcionales en la transmisin
nerviosa en el SNE, con disminucin de la respuesta colinrgica o excesiva produccin de oxido ntrico, siendo
ambos mecanismos relajantes del msculo liso intestinal
e inhibitorios de las contracciones colnicas3.
Es necesario destacar que tanto la manometra colnica como la biopsia de pared colnica son son procedimientos complejos y costosos, por lo que es razonable
deducir que muchos pacientes son catalogados como
constipados crnicos idiopticos ante la imposibilidad
de hacer el diagnstico etiolgico correcto.
Fig. 9. Repuesta colnica normal a la comida.

4
III-366
1.-Sistema Nervioso Central
Esclerosis mltiple
Enfermedad de Parkinson
Enfermedades traumticas,
tumorales o vasculares de la mdula
espinal o del cerebro
2.- Sistema nervioso perifrico
Neuropata diabtica
Neuropata autonmica
Neuropatas paraneoplsicas
Neuropatas de origen desconocido
3.-Congnitas
Aganglionosis/hipoganglionosis
(enfermedad de Hirschprung) Fig. 10
Displasias neuronales del intestino
4.-Infecciosas
Enfermedad de Chagas (neuropata
chagsica)
B. CONSTIPACIN CRNICA SeCuNdARIA

La constipacin crnica secundaria est vinculada a diversas enfermedades o a la accin de ciertos frmacos.
Las posibles causas se listan en el Cuadro Nro. 2 y en algunos de estos casos, tratar el trastorno primario o la enfermedad de base, es condicin suficiente para mejorar
la constipacin. Otras veces, la irreversibilidad de las lesiones producidas por la enfermedad de base dificulta la
mejora.
fISIOPATOlOGIA Y ClASIfICACIN
fISIOPATOlGICA
Enfermedades Psiquitricas
Depresin
Trastornos de la alimentacin
(Anorexia)
Trastornos Obsesivos
En la constipacin funcional se han identificado dos

mecanismos fisiopatolgicos mayores que pueden producirse separadamente o coexistir en un mismo paciente. Estos mecanismos permiten clasificar a la constipacin de acuerdo con el Tiempo de Trnsito Colnico
(TTC) asociada o no a la de disfuncin del piso pelviano.
La Constipacin por Trnsito Lento (CTL), se presenta como un defecto primario que enlentece el movimiento del contenido intestinal desde el colon proximal
hacia el recto.
Algunas de las personas que padecen constipacin por
trnsito lento responden al agregado de fibras en la dieta y cambios en los hbitos alimentarios, mientras que en
otros pacientes el trastorno parece estar relacionado con
alteraciones primarias de la motilidad del colon. Efectivamente, ya hemos mencionado anteriormente que los
pacientes con CTL presentan reduccin en nmero, amplitud y duracin de las ondas propagadas de gran amplitud. Estos fenmenos tambin pueden hallarse en los
sujetos con constipacin con trnsito normal (CTN) pero con la diferencia entre ambas, de la ausencia de respuesta temprana a la comida en la CTL en comparacin
con la CTN. Tambin se ha descrito una mnima respuesta al bisacodilo intraluminal y alteraciones en la respuesta colinrgica en los sujetos con CTL3.
Varios estudios destacan que la variacin en los pacientes con CTL, en los niveles de inmunorreactividad a
los neurotransmisores del sistema nervioso entrico
(SNE) seran representativos de una enfermedad neuronal intrnseca primaria de la pared del colon. Es decir
que, la CTL podra ser el resultado de una degeneracin
generalizada de las neuronas del SNE o la consecuencia
de un trastorno en el balance entre el nmero de las neuronas y el de los neurotransmisores del SNE20.
Algunos autores han detectado disminucin del nmero de Clulas Intersticiales de Cajal en los pacientes con
CTL28.
Se ha sugerido que habra bsicamente 2 subtipos de
Constipacin por Trnsito Lento (CTL)
Trastornos neuromusculares
Pseudoobstruccin intestinal crnica
(neuromiopata visceral)
Distrofias musculares
Enfermedades endcrinas
Hipotiroidismo
Hiperparatiroidismo
Feocromocitoma
Diabetes mellitus
Cambios hormonales
Embarazo
Ciclo menstrual
Menopausia
Trastornos metablicos
Hipercalcemia
Hipomagnesemia
Hipocalemia
Uremia
Porfirias
Amiloidosis
Enfermedades del Colgeno
Esclerodermia
Dermatomiositis
Polimiositis
Drogas
Antipsicticos
Anticonvulsivantes
Anticolinrgicos
Antidepresivos tricclicos
Agentes Dopaminrgicos/
antiparkinsonianos
Bloqueantes de los canales del calcio
Opiceos
Hierro
Bismuto
Aluminio
Sulfato de bario
Antiinflamatorios no esteroideos
(AINES)
Quelantes de los cidos biliares
Anomalas de la regin rectoanal
Megarrecto (asociado o no con
megacolon) Fig. 11
Disinergia del piso plvico/anismo
Contraccin paradojal del msculo
puborrectal
Asociada a factores de riesgo
Inmovilidad
Abuso sexual/fsico/psicolgico
Cuadro Nro. 2. Enfermedades o trastornos asociados con la constipacin
a.- La Inercia Colnica (IC) en la que posiblemente

debido a la disminucin en el nmero de contracciones
propagadas de gran amplitud (movimientos en masa),
los residuos fecales permaneceran en el colon derecho.
Existe una clara correlacin entre los movimientos en
masa del colon observados radiolgicamente y las ondas
propagadas de gran amplitud que se evidencian en la
manometra colnica6.
Bassotti y col han medido y cuantificado en sujetos sanos con tcnicas manomtricas las ondas propagadas de
gran amplitud (OPGA). stas se inician en el colon ascendente, son en ms del 95% de los casos propagadas
en direccin oro-aboral y muy raramente retropropagadas (slo en el colon distal) y estn asociadas frecuentemente con la sensacin de urgencia defecatoria. Por ello
la acumulacin del contenido intestinal puede ser considerada como una falla de este mecanismo que normalmente permite la propagacin del contenido desde el colon derecho hacia el colon distal y el recto.
b.- En la denominada constipacin espstica existe un
aumento de la actividad motora incoordinada en el colon distal que ofrecera una barrera funcional al trnsito
del contenido desde colon sigmoideo al recto. Esta actividad motora aumentada en el colon izquierdo, incoordinada y no propulsiva impide el movimiento del contenido hacia el recto.
5
III-366
la materia fecal en el recto que se produce en los casos
de Obstruccin del Tracto de Salida, puede conducir al
enlentecimiento del trnsito colnico y empeorar la
constipacin36.
La Constipacin con Trnsito Normal (CTN) es
considerada la forma ms comn de constipacin observada en la prctica general segn algunos autores.
An con frecuencia evacuatoria dentro de lo normal los
pacientes se definen como constipados porque experimentan dificultad evacuatoria y/o eliminan materia fecal
muy dura39.
Es interesante sealar que en el 59% de los casos en series grandes de pacientes constipados estudiados en centros especializados, la CTN estuvo asociada al SII con
predominio de constipacin. En estos pacientes predomina el dolor o la molestia abdominal o la distensin y el
trnsito colnico es normal o est levemente disminuido1.
Fig. 12. Defecografia. Contraccim paradojal.Vese la impronta del haz puborrectal

en la pared posterior del recto
La Constipacin por Obstruccin del Tracto de Salida (COTS) es el otro mecanismo fisiopatolgico de
mayor importancia. En este caso el trnsito colnico
puede ser normal o levemente enlentecido, pero caractersticamente se produce la acumulacin de los residuos
intestinales en el recto. Se lo conoce tambin como disquecia, anismo o disinergia del piso plvico.
La clasificacin ms simple de este fenmeno que se
evidencia por una dificultad para expeler el contenido fecal del recto, abarcara de acuerdo con los lineamientos
de la Asociacin Americana de Gastroenterologa
(AGA) dos cuadros :
eVAluACIN ClINICA de lA
CONSTIPACIN
Como hemos visto, la descripcin hecha por el propio
paciente es la forma ms frecuente de establecer la existencia de constipacin, aunque en diversas ocasiones los
mdicos deben usar criterios objetivos para conocer la
etiologa y evaluar la severidad. Para ello existen diversos
mtodos y pruebas que constituyen una manera objetiva
de estudiar al paciente. Destacamos que estas pruebas no
se utilizan de rutina. Son patrimonio del especialista
cuando el paciente es derivado por falta de respuesta al
tratamiento o dudas en el diagnstico.
1.- Hipertona anal (falla en la relajacin del esfnter

anal / Anismo/ relajacin incompleta / contraccin paradojal del msculo puborrectal). Figura 12
HISTORIA ClINICA del PACIeNTe

CONSTIPAdO
2.- Hipotona muscular del piso pelviano a veces asociado a megarrecto. La hipotona de los msculos del piso pelviano podra producir el descenso excesivo del piso pelviano durante el acto defecatorio. El esfuerzo evacuatorio excesivo puede producir un descenso perineal
tambin excesivo o asociarse a l. Como consecuencia
del esfuerzo podran daarse los nervios perineales y esto llevara a empeorar la constipacin, o puede ser la causa de intususcepcin rectal, lcera de recto y de incontinencia fecal.
Es muy importante la discriminacin entre las dos causas o mecanismos fisiopatolgicos mayores de constipacin, el Trnsito Lento o la Obstruccin del Tracto de
Salida, pues los tratamientos difieren significativamente.
Por otra parte, destacamos que debe descartarse la coexistencia de los dos mecanismos en el mismo paciente,
pues el actuar slo sobre uno de ellos puede conducir a
la falta de respuesta.
Tambin se debe tener presente que la acumulacin de
La historia clnica detallada y un interrogatorio exhaustivo son fundamentales. El primer paso es confirmar con el interrogatorio el diagnstico de constipacin
de acuerdo a los lineamientos que hemos mencionado
anteriormente.
El comienzo en la infancia debe hacer pensar en un
trastorno congnito, as como el comienzo en la edad
adulta y/o el carcter progresivo obliga a descartar una
enfermedad orgnica.
El motivo que lleva al paciente a consultar en el momento actual, el aumento en la severidad de la constipacin, la concomitancia de algunas de las enfermedades
mencionadas en la Tabla 2 o la ingesta de frmacos constipantes y la historia de abuso de laxantes son datos que
nos permiten confirmar o descartar mecanismos etiopatognicos y factores precipitantes.
La existencia de enfermedades psiquitricas o trastor6
III-366
nos psicolgicos pueden ser causa de constipacin o
agravamiento. Particularmente la depresin, como enfermedad psiquitrica primaria o los estados depresivos
que acompaan a determinadas situaciones emocionales
son un factor precipitante o de agravamiento de la constipacin40.
Siempre debe interrogarse acerca de la necesidad de
realizar maniobras manuales o cambios posturales para
lograr la evacuacin. Los pacientes con anomalas estructurales como el rectocele, en el que el tabique rectovaginal protruye hacia la vagina, y donde la materia fecal
se acumula, suelen ayudarse digitalmente desde la vagina
para poder vaciarlo o con cambios de posicin.
En el denominado anismo o contraccin paradojal
del msculo puborrectal o disinergia del piso plvico (constipacin por obstruccin del tracto de salida) es
caracterstico que el enfermo sea incapaz de evacuar materia fecal blanda o an casi lquida por los laxantes, lo
que se explica por el funcionamiento anormal de las estructuras pelvianas o esfintricas.
Algunos autores han propuesto la existencia del antecedente de abuso sexual o fsico en la infancia como factor etiolgico importante en este tipo de constipacin2041
. Sin embargo, esto ha sido recientemente cuestionado
en un estudio ingls, realizado en grupos apropiados y
comparables, donde no se hall diferencia en los antecedentes de abuso en mujeres con constipacin crnica,
SII, enfermedad de Crohn y mujeres control no pacientes30.
La investigacin sobre la existencia de incontinencia
de gases o de materia fecal ante los esfuerzos nos orienta hacia una de las complicaciones de la constipacin
crnica severa. En el denominado sndrome del perin
descendente luego de un trauma obsttrico o debido al
esfuerzo crnico, existe una debilidad del piso plvico
que produce un descenso perineal exagerado durante el
esfuerzo defecatorio, esto inducira una neuropata pudenda por estiramiento. La neuropata se desarrollara en
forma secundaria como complicacin de la constipacin
crnica por hipotona muscular del piso pelviano y de
esta forma llevara a la incontinencia fecal8.
La coexistencia de incontinencia urinaria de esfuerzo e
incontinencia de materia fecal en las mujeres, se explicara por la confluencia del tubo digestivo distal y del
aparato genitourinario en la unidad neuromuscular del
piso pelviano. Por ello en estos casos es parte importante de la evaluacin clnica de una paciente con constipacin crnica, el examen ginecolgico y el urolgico.
ANAlISIS de lABORATORIO
Los anlisis de laboratorio pueden ayudarnos a descartar o confirmar alguna de las patologas o trastornos
mencionados en el Cuadro Nro. 2. Si no existen indicios
de enfermedad orgnica/sistmica o empeoramiento del
estado clnico del paciente, prcticamente slo se realizan anlisis de laboratorio de rutina.
eXAMeN fISICO
El examen fsico tambin debe estar orientado de
acuerdo a los datos recogidos durante el interrogatorio,
a fin de descartar las causas de constipacin secundarias
enumeradas en la Tabla 2.
El examen de la regin rectoanal y perianal en general,
es de gran importancia en el momento de realizar el
diagnstico. Las recomendaciones de la Asociacin
Americana de Gastroenterologa1 establecen una serie de
pautas en el examen directo de la regin perineal y anorrectal a las que adherimos porque consideramos que
pueden ser realizados por el mdico en su consultorio y
no requieren de ningn equipamiento especial.
A continuacin se detallan a modo de gua, los pasos a
seguir en la inspeccin y el examen digital de la regin
anorrectal.
Estas maniobras se realizan con el paciente en decbito
lateral izquierdo y nos permiten orientar el diagnstico.
1.-Con las nalgas separadas se puede observar la piel
de la zona perianal en busca de evidencias de incontinencia fecal y observar la presencia del reflejo anal provocado con la estimulacin suave perianal y con la tos.
2.-Se le pide al paciente que efecte una contraccin
voluntaria del esfnter anal y otra de relajacin (simulando la evacuacin) a fin de observar la elevacin y el descenso del perin, lo cual evidencia en caso de un descenso exagerado, la debilidad muscular del piso pelviano.
Al mismo tiempo que el paciente efecta la relajacin
en la maniobra de simulacin de la evacuacin, se observar si existe un prolapso hemorroidal o de la mucosa
rectal.
3.- El examen digital permite evaluar en forma prctica aunque limitada, el tono de reposo del esfnter anal (dependiente en un 70 % aproximadamente msculo liso circular ) y la fuerza del esfinter anal externo (voluntario) al pedirle al paciente que realice la mxima contraccin voluntaria posible. La disminucin del tono de reposo y de la
fuerza de contraccin voluntaria son sugestivas de incontinencia, mientras que como veremos en la manometra anorrectal, el aumento de la presin durante el
pujo es sugestivo de anismo.
Resulta muy til tener preelaborada una historia clnica de constipacin donde se hallen todos los puntos relevantes del interrogatorio del paciente que le permitan
al mdico recordarlos y llegar a un diagnstico bastante
aproximado realizando preguntas claves.
7
III-366
4.-Es importante realizar la palpacin y compresin
del msculo puborrectal con el dedo ndice sobre la pared posterior del recto en la lnea media y el dedo pulgar
externamente.
La presencia de dolor a la palpacin del borde muscular es una caracterstica del llamado sndrome o espasmo del elevador del ano o del puborrectal en el que el
dolor rectal empeora luego de la defecacin o en la posicin sentado31.
5.- Asmismo con la exploracin digital podemos confirmar la presencia de rectocele, fisura anal, absceso perianal o estrechez anal o de lesiones posquirrgicas o
traumticas.
6.- En el caso de pacientes mujeres, resulta importante
la consulta con el gineclogo y/o el urlogo para confirmar o descartar la coexistencia de anomalas del tracto genitourinario.
7.- El tacto rectal tambin permite detectar la impactacin de materia fecal o la presencia de masas intrarrectales.
Fig. 13. Defecografa normal. R=reposo C=Contraccin voluntaria P= Pujo
PRueBAS dIAGNSTICAS
La endoscopa es un paso necesario para la exclusin
de enfermedades orgnicas.
La pigmentacin color marrn o negra, sea en parches
o en forma uniforme de la mucosa rectal, denominada
melanosis coli, es una evidencia del uso prolongado y
crnico de laxantes antranoides.
La observacin de una lcera solitaria de recto en un
paciente constipado puede corroborar algunos de los
factores etiolgicos posibles de la lcera en estos enfermos, tales como la impactacin recurrente de materia fecal, el traumatismo repetitivo por la digitacin o el uso
de enemas y la isquemia de la mucosa rectal por la conjuncin de los mecanismos mencionados y el esfuerzo
defecatorio crnico10.
El colon por enema es particularmente valioso y permite visualizar la existencia de dilatacin colnica (megacolon) asociado o no con megarrecto y por supuesto,
descartar la presencia de lesiones intraluminales.
Fig. 14. Descenso excesivo del piso pelviano durante el pujo.
PRueBAS eSPeCIAleS que eVAlAN lA fuNCIN

COlO-ReCTO-ANAl
Creemos que slo debera considerarse una evaluacin
especial de la constipacin funcional, en aquellos individuos en los que han fracasado las medidas dietticas y las
modificaciones en el estilo de vida y por supuesto se hayan descartado causas primarias de constipacin como
las enumeradas en la Tabla 1 y las causas secundarias o
asociadas listadas en la Tabla 2.
En estos pacientes el especialista puede realizar una se-
Fig. 15. Contraccin paradojal del haz puborrectal
III-366
Fig. 16. Rectocele anterior
Fig. 17. Cpsulas con Marcadores Radioopacos
rie de estudios que evalan la funcin colnica, rectal y

anal. Las tcnicas que describiremos a continuacin deben realizarse en un ambiente confortable y tomando los
recaudos necesarios para que el paciente se sienta lo menos alterado o inhibido posible, pues como se ver, son
tcnicas invasivas y de duracin considerable y sobre todo perturbadoras de la intimidad. Por ello los resultados
pueden ser variables en un mismo enfermo o falsos debido al componente emocional del paciente durante la
prueba.
defeCOGRAfA (def) -VIdeOdefeCOGRAfA
(Vdef)
Es un estudio que permite evaluar mediante tcnicas
radioscpicas y radiogrficas, las alteraciones anatmicas
y dinmicas o funcionales que se producen durante la
defecacin, filmarlas en un video y realizar radiografas
seriadas. En la actualidad la defecografa realizada slo
con placas radiogrficas es considerada sin valor
diagnstico. Las figuras que se muestran a continuacin
son radiogrficas y por lo tanto falta el componente
dinmico que permite observar la filmacin de la defecacin.
La tcnica consiste en llenar el recto con una mezcla de
bario y una sustancia espesante de consistencia similar a
materia fecal semislida. Con el paciente sentado en un
artefacto que cumple las veces de un inodoro, se realiza
el estudio de perfil, en reposo, durante la contraccin voluntaria, cuando el paciente puja para evacuar, en el momento de la defecacin y al finalizar, para evaluar el vaciado rectal posevacuatorio.
Esta tcnica permite evaluar el ngulo anorrectal en reposo, durante el pujo y la defecacin y sus alteraciones
como por ejemplo la contraccin paradojal del puborrectal. El esfnter externo debe relajarse casi completa-
Fig. 18. Distribucin de Marcadores segn el Trnsito Colnico
Fig. 19. Tiempo de trnsito Inercia colnica

9
III-366
mente durante la evacuacin.
Las alteraciones en la relajacin de este msculo y del
puborrectal son causa de estreimiento por obstruccin
del tracto de salida (OTS).
La DEF-VDFEF tambin permite determinar el descenso excesivo del piso plvico, denominado sndrome
del perin descendente que puede ser una consecuencia
del esfuerzo defecatorio exagerado y crnico por la
constipacin. Tambin puede poner en evidencia la
presencia de alteraciones anatmicas tales como rectocele, enterocele o intususcepcin.
TIeMPO de TRNSITO COlNICO (TTC)
Se han descripto tcnicas radiolgicas y radioisotpicas.
Las radiolgicas son las ms difundidas, fciles de realizar, bien toleradas por los pacientes y por lo tanto ms
empleadas en la prctica clnica.
La que se emplea habitualmente en nuestro laboratorio de Motilidad es la siguiente:
Fig. 20. Tiempo de trnsito colnico. Trnsito Lento. Marcadores retenidos en todo
el colon al quinto da. D:colon derecho.I:colon izquierdo.S:colon sigmoide.R:recto
- Mtodo de ingesta nica de marcadores y placas

radiogrficas seriadas
Se administra una cpsula que contiene 24 marcadores radioopacos y luego se efectan radiografas simples
de abdomen de pie y de frente, a las 24 hs de la primera
toma, al tercer da y al 5 da. En el da 7 (sptimo da) se
toman radiografas simples de abdomen de pie de frente
y perfil. Se calcula que al quinto da de la ingesta de la
cpsula, el paciente debe haber eliminado el 80 % de los
marcadores y al sptimo da el 100 %.
Fig. 21. Tiempo de trnsito colnico. Obstruccin del tracto de salida.Marcadores retenidos en el recto al 5 da.
- Mtodo de ingesta mltiple de marcadores y placas radiogrficas seriadas

Otra tcnica consiste en la de ingesta de 3 cpsulas con
marcadores de distintas formas y radiografas seriadas a
los 3, 4 y 5 das despus de la administracin sucesiva de
las cpsulas, lo que permite medir el tiempo de trnsito
colnico en los distintos segmentos del intestino grueso.
Es fcil de realizar aunque su valor para determinar la
conducta teraputica es dudoso, excepto en los casos de
megarrecto en que todos los marcadores se mueven rpidamente hacia el recto quedando todos ellos retenidos
en este sector.
MANOMeTRA ANORReCTAl (MAR)
La Manometra anorrectal permite conocer el funcionamiento del complejo rectoanal, el compromiso esfinteriano en los trastornos anales, la integridad del sistema
nervioso entrico por lo que es una herramienta til para la evaluacin pre y posoperatoria de los pacientes so-
Fig. 22. Obstruccin del tracto de salida. Radiografa al 7mo. da

10
III-366
metidos a ciruga colorrectoanal.
Tambin puede usarse para determinar la complianza
rectal, es decir la relacin volumen/presin dentro del
baln rectal, para lo cual se necesita medir la presin en
el baln rectal. La complianza rectal se encuentra aumentada en un grupo de pacientes con Sndrome de Intestino Irritable y est disminuida en el megarrecto62.
Adems resulta til para el tratamiento de la constipacin funcional por obstruccin del tracto de salida, con
la tcnica del biofeedback.
Consiste en el estudio de la actividad motora anorrectal mediante la determinacin de las presiones y la evaluacin de la sensorialidad rectal.
Se puede realizar por tres mtodos:
1. Mtodo de perfusin mediante un sistema hidroneumocapilar de baja compliance
2. Mtodo de balones
3. Mtodo con sonda con microsensores de estado slido
Fig. 23. Manometra anorrectal normal. Repuesta a la contraccin voluntaria y al pujo.
En nuestra unidad de Motilidad la realizamos con el

mtodo de perfusin, que dispone adems de un baln
inflable en su extremo distal, para estudiar la sensibilidad
rectal a la distensin.
Mediante la MAR se determinan:
1.- las presiones del Canal Anal
El registro de las presiones a nivel del canal anal permite evaluar la integridad de los esfnteres anal interno
(EAI) y externo (EAE).
La capa de msculo liso circular que forma el denominado esfnter anal interno (EAI) mantiene aproximadamente el 70% de la presin de reposo del canal anal. El
esfnter anal externo (EAE) est constituido por msculo estriado y es responsable de la presin de contraccin
voluntaria.
Es por ello que las presiones de reposo del canal anal
son consideradas fundamentalmente como expresin
del funcionamiento del EAI, mientras que las generadas
durante la contraccin voluntaria representan la funcin
del esfnter anal externo (EAE)8.
Fig. 24. Manometra. Reflejo rectoanal inhibitorio: se produce la relajacin del canal
anal en respuesta a la distensin rectal con baln
2.-el Reflejo Recto Anal Inhibitorio (RRAI)

Se denomina reflejo rectoanal inhibitorio (RRAI) a la
relajacin refleja del EAI en respuesta a la distensin
rectal mediante la insuflacin de un baln en el recto. Se
puede determinar con una sonda con triple baln ( sonda de Schuster) o bien con una sonda de manometra
con un baln en el extremo distal. La sonda de manometra tiene varios orificios separados por 1 cm uno de
otro de modo tal que permiten la medicin de las presiones a lo largo de todo el canal anal en forma simult-
Fig. 25. Respuesta paradojal al pujo (contraccin en vez de relajacin).

11
III-366
nea. Al inflar el baln con volmenes crecientes de aire,
empezando por 5 cm3 se produce en cada oportunidad
el reflejo inhibitorio que consiste en la relajacin del EAI
en respuesta a la distensin rectal. A mayor volumen de
aire mayor relajacin, hasta que se alcanza un nivel de inhibicin que no se incrementa. El RRAI es expresin de
la integridad de los plexos nerviosos intrnsecos del sistema nervioso entrico (SNE).
La MAR resulta una herramienta clnica til para excluir la enfermedad de Hirschprung (aganglionosis
congnita). La presencia de RRAI excluye la enfermedad
de Hirschprung. En el paciente con constipacin severa,
megacolon y ausencia de RRAI, debe confirmarse el
diagnstico de enfermedad de Hirschprung con una
biopsia rectal y la ausencia de clulas ganglionares en la
pared rectal.
Sin embargo, la ausencia del RRAI no es exclusiva de
la enfermedad de Hirschprung. En un gran nmero de
pacientes con megarrecto o con aumento del tamao
rectal por retencin de materia fecal o por disminucin
en la distensibilidad de la pared del recto se produce la
falla en la respuesta normal a la distensin con el baln
y la usencia de RRAI.
Con la MAR tambin se puede estudiar el comportamiento del canal anal durante el pujo. La observacin de
una respuesta contrctil puede corresponder a una contraccin paradojal del haz puborrectal o una disinergia
del piso plvico.
Fig. 26. Electromiografa. Actividad en reposo y respuesta normal a la contraccin

voluntaria al pujo y a la tos
3.-lA SeNSIBIlIdAd ReCTAl

La sensibilidad rectal puede ser determinada con el llenado del baln que la sonda de manometra tiene en su
extremo distal. Las determinaciones de la sensibilidad
rectal pueden hacerse simultneamente cuando se investiga el RRAI pidindole al enfermo que seale cundo
percibe los distintos estmulos.
Se inyecta con una jeringa un volumen creciente de aire y al estmulo percibido con el volumen ms pequeo
inyectado se lo denomina primera sensacin, el segundo
estmulo es el del volumen necesario para producir la sensacin defecatoria y por ltimo se investiga el volumen de
aire necesario para provocar una molestia/dolor intolerable que se denomina tolerancia mxima.
Fig. 27. Electromiografa. Contraccin paradojal del puborrectal durante el pujo
Test de expulsin del baln (TeB)

Es un procedimiento sencillo que puede realizarse
conjuntamente con la manometra anorrectal. Evala la
capacidad para expulsar un baln lleno de aire o agua
(aproximadamente 50 ml). Es considerada una prueba
de la funcin motora y de la coordinacin defecatoria.
Es complementaria de la videodefecografa o en algunos casos podra ser una alternativa a sta.
12
Fig. 28. Manometra pancolnica repuesta al bisacodilo
III-366
Disfuncin del piso plvico (+/- TTC)
MAR anormal
Ausencia de
reflejo rectoanal
inhibitoria
Descartar
enfermedad de
Hirschprung
Presin de
reposo alta
TEB o DEF anormales
Definir:
1-ngulo rectoanal
2-Descenso perineal
3-Vaciamiento rectal
Probable anismo
Descartar fisura
anal
Cuadro Nro. 4. Algoritmo diagnstico. Disfuncin del piso pelviano

Fig. 29. Manometra antroduodenoyeyunal. Complejo motor migratorio interdigestivo (CMMI)
El estudio de los umbrales sensoriales y de la distensibilidad rectal pueden hacerse mediante un sistema que
consiste en un baln que se coloca en el recto y mediante un sistema electrnico que mantiene la presin constante mientras se modifica el volumen. A este equipo se
lo denomina manovolmetro o barostato y es utilizado
en general en los laboratorios de motilidad en estudios
fisiolgicos y fisiopatolgicos para evaluar la sensibilidad.
Entrevista y examen fsico

Evaluacin metablica y estructural, criterios SII,
pruebas de laboratorio basales
Ensayo teraputico (fibra) +/laxantes simples
Tiempo de trnsito colnico (TTC)
Manometra rectoanal (MAR)
Test de expulsin del baln (TEB)
Defecografa (DEF)
TTC normal +/MAR, PEB, DEF
normales
TTC normal +/MAR, PEB o

DEF
anormales
TTC anormal +
MAR, PEB o
DEF anormales
Constipacin de
trnsito normal
SII?
Disfuncin del
piso plvico
Disfuncin del
piso plvico +
Constipacin de
trnsito lento
Manometra pancolnica (MPC)

La manometra pancolnica evala la respuesta motora del colon en ayunas y luego de la ingesta de una comida con caloras predeterminadas.
En los pacientes en quienes se sospecha inercia colnica, puede ser til una MPC de larga duracin (mnimo
6 horas) para determinar la actividad motora en ayunas,
tras la ingesta de alimentos y luego de la administracin
de frmacos con efecto estimulante, como el bisacodilo.
TTC anormal +
MAR, TEB o
DEF normales
Constipacin de
trnsito lento
Manometra antroduodeno yeyunal (MAdY)

La manometra antroduodenoyeyunal es muy til para
evaluar a los pacientes con cuadros de pseudoobstruccin intestinal. Esta entidad que tiene diversas etiologas
y puede comprometer la funcin motora de todo el tubo digestivo.
La MADY es necesaria antes de realizar una colectoma total en casos de constipacin con trnsito lento
refractaria al tratamiento o en pacientes con inercia colnica.
Cuadro Nro. 3. Algoritmo diagnstico
electromiografa (eMG)
La EMG provee informacin til acerca de la inervacin y la funcin de la musculatura estriada del ano y el
piso plvico. En algunos laboratorios de motilidad, es
utilizada como un examen de rutina. Al igual que la
MAR permite determinar la actividad muscular en reposo, durante contraccin voluntaria y en la respuesta al
pujo. Tambin, es empleada en el entrenamiento con biofeedback en el cual adems del baln rectal se colocan
electrodos de superficie en la piel adyacente al ano, para
determinar la funcin del esfnter anal externo.
Algoritmos diagnsticos en pacientes constipados

En los cuadros 3 y 4 se describen los algoritmos que se
utilizan para evaluar al paciente con constipacin.
Tratamiento
La constipacin simple o la de menor severidad mejora
Manovolumetra (Barostato) anorrectal

13
III-366
con cambios en la dieta y en el estilo de vida. El agregado
de fibra y de agua o la ingesta adecuada de alimentos as
como disponer del tiempo necesario para que se produzca la evacuacin intestinal en el momento que se presenta
la sensacin defecatoria, suelen ser medidas teraputicas
suficientes.
En algunos casos, pueden requerirse laxantes, siendo
de eleccin los que producen su efecto por aumento en
el volumen o la masa fecal, como por ejemplo el psyllium o plantago ovata. Afortunadamente, la constipacin severa es rara y slo representa el 1% de los casos.
rrectal50-39.
Tiempo de latencia (efecto laxante) aproximadamente 6
hs.
3.- Ablandadores de la Materia fecal
laxantes Surfactantes: son surfactantes aninicos y
ablandan la materia fecal permitiendo la mezcla de agua,
lpidos y otros compuestos. Alteran la permeabilidad del
intestino y aumentan la excrecin de H2O y electrolitos.
docusato sdico: es un detergente usado como humidificante, emulsificante. Se presenta combinado con Bisacodilo.
Efectos adversos: clicos, rash, nuseas. Aumentan la
absorcin y toxicidad de otras drogas (por ejemplo fenoftalena, vaselina o quinidina)
Aceite de Castor (cido ricinoleico): se absorbe y
metaboliza como otros cidos grasos. Puede daar el
epitelio intestinal.
Acido dehidroclico: Al llegar al colon reduce la absorcin de H2O y electrolitos. Dosis: 750 - 1.500 mg
/da.
Desventajas: Pueden producir efectos adversos relacionados con su efecto detergente.
Aceites Minerales: Son hidrocarburos alifticos obtenidos del petrleo. Son aceites indigeribles y muy poco
absorbibles:
- Vaselina lquida
- Parafina lquida
- Petrolato
Ablandan las heces e interfieren con la absorcin de
agua.
Efectos adversos: reacciones de cuerpo extrao en la
mucosa intestinal (irritacin rectal al eliminarse). En las
personas aosas pueden aspirarse gotas de aceite y producir neumonitis lipdica
Ventajas: son eficaces -se aconseja su uso por pocos
das para ablandar la materia fecal.
Desventajas: su uso crnico produce malabsorcin de
vitamina liposolubles y drogas. El uso concomitante con
docusato aumenta la absorcin del aceite mineral.
laxantes usados en los pacientes constipados

En forma breve enunciaremos a continuacin los laxantes disponibles con algunas de sus caractersticas as
como sus ventajas y desventajas.
1.- formadores de Masa
Compuestos naturales
Ispaghula / Psyllium/Plntago ovata (semillas de planta de muclago)
Esterculia (goma tragacanto)
Derivados sintticos de Metilcelulosa (celulosa semisinttica): metilcelulosa/ carboximetilcelulosa
Ventajas: modifican la consistencia de la materia fecal
y disminuyen el tiempo de trnsito colnico. Disminuyen la absorcin de cidos biliares y aumentan la sntesis
heptica a partir del colesterol.
Desventajas: Producen distensin abdominal y flatulencia. malabsorcin hierro y calcio. Alto contenido en
sodio. Falta de respuesta inmediata. Tiempo promedio
de latencia: 1-3 das.
Dosis Diaria: Se aconseja comenzar con 6 gramos por
da y aumentar a 15 -18 gramos de diarios con abundante
lquido.
2.- laxantes estimulantes
a. derivados del difenilmetano: Bisacodilo-Picosulfato de sdio-Fenolftalena
b. derivados Antranoides: Sen - Cscara sagrada Aloe.
Ventajas: efecto ms predecible. Aumentan la motilidad
colnica y la frecuencia evacuatoria, estimulan las secreciones y disminuyen la consistencia de la materia fecal.
Desventajas: Aunque no hay evidencias de deterioro
en la histologa ni en la motilidad del colon no se aconseja su uso crnico.
Los laxantes del tipo antranoide y el bisacodilo producen aumento de la apoptosis o muerte celular programada por lo que no est aconsejado su uso en forma crnica ni prolongada40.
El uso prolongado y crnico de los laxantes antranoides produce melanosis coli, pero esto no est relacionado con la aparicin de adenomas ni de carcinoma colo-
4.-laxantes Osmticos
Comprenden:
Los carbohidratos no absorbibles que en el intestino
delgado actan como laxantes osmticos y son metabolizados por bacterias del colon a cidos grasos de cadena corta (ablandan la materia fecal), hidrgeno y CO2 disminuyen el pH fecal y aumentan la peristalsis.
- Lactulosa: (disacrido sinttico - galactosa + fructosa).
Dosis: 10 -40 g por da. Tiempo de latencia 2-3 das
- Sorbitol /Manitol
Efectos adversos: flatulencia, clicos, nuseas y vmitos, hipopotasemia e hipernatremia.
Glicerina en supositorios: ablanda las heces y estimula
14
III-366
la contraccin rectal.
Polietilenglicol: es un polmero inerte que no se absorbe. Es una preparacin isotnica por lo que no produce
prdida ni ganancia de electrolitos. La dosis diaria de 68g
en adultos constipados es segura y efectiva actuando en
general dentro de las 24 hs de ingerido18.
Policarbfilo clcico: No se absorbe y no produce ni
prdida ni ganancia electroltica. Dosis: comprimidos de
500mg, 2 comprimidos 2 a 4 veces por da
Disfuncin del piso plvico

Fibra, supositorios y enemas
Biofeedback + Fibra
Mejora
Sin mejora
Seguimiento clnico
Repetir TEB
Anormal
5.- laxantes Salinos

Son sales que se absorben en forma incompleta y producen un flujo neto de agua en el intestino delgado y colon:
- Citrato de Magnesio
- Fosfato Sdico
- Sulfato de Magnesio/Hidrxido de Magnesio
Ventajas: elevada eficacia. El magnesio estimula le secrecin de CCK (colescistoquinina) que aumenta secreciones intestinales.
Desventajas: Hasta un 20% de la sal puede absorberse
y producir toxicidad (Mg y Na ) sobre todo en la insuficiencia renal o cardaca, hiperfosfatemia y disturbios
electrolticos severos en los nios.
Tiempo de Latencia: 6-8 hs en bajas dosis - 3 hs en dosis altas
DEF
Anormal
Normal
Seguir algorritmo
constipacin de
Trnsito normal
Normal
Considerar repetir Biofeedback

Supositorios segn necesidad
y enemas
Definir defecto anatmico

Clnicamente significativo
Considerar ciruga,
si no hubiera mejora
Reparacin quirrgica
Cuadro Nro. 6. Algoritmo teraputico. Disfuncin del piso pelviano
Disfuncin del piso plvico +

Constipacin por trnsito lento
Biofeedback + Fibra, Leche de Magnesia, bisacodilo
Constipacin de trnsito lento

Fibra, leche de magnesia, lactulosa
Sin mejora
Anormal
Biofeedback
Normal
Ajustar
medicacin segn
necesidades
Repetir TEB,
MAR y VDF
Normal
Considerar posibilidadd de
repetir TTP recibiendo slo
fibra
Continuar con
algoritmo de
constipacin de
trnsito lento
Retardado
Pasar a algoritmo
de constipacin de
trnsito lento
Anormal
Si es clnicamente significativo
se indica ciruga
Manometra
Pancolnica
Seguir con
tratamiento
mdico
Continuar con el rgimen

teraputico
Definir el defecto
anatmico rectal
Normal
Anormal
Repetir PEB
Defecografa
Continuar con el
rgimen teraputico
Normal
Retardado
Mejora
Anormal
Con mejora
Repetir TTC, pero con

medicacin
Sin Mejora
Repetir Biofeedback
y agregar lactulosa o
PEG
Con mejora
Continuar
tratamiento
Cuadro Nro. 5. Algoritmo teraputico. Constipacin de trnsito lento
Sin mejora
Seguimiento
clnico con
administracin
de fibras
nicamente
Si no es significativo
No est indicada la ciruga

Trnsito
lento
Normal
Considerar
colectoma
Normal
Repetir TTC
Considerar
ciruga
Trnsito
normal
Laxantes,
supositorios, enemas
Cuadro Nro. 7. Algoritmo teraputico. Disfuncin del piso pelviano y trrnsito lento
15
III-366
le ensea a realizar la maniobra correcta para modificar
la respuesta defectuosa. Por ejemplo, se puede reeducar
con biofeedback al paciente con contraccin paradojal del
puborrectal o con una relajacin defectuosa del canal anal
en el momento de la expulsin y se puede mejorar la musculatura del piso perineal en caso de debilitamiento muscular. Tambin permite realizar la rehabilitacin sensorial
en caso de alteracin de la sensibilidad rectal40-53.
6.-Agentes Proquinticos
Actan sobre receptores serotoninrgicos/dopaminrgicos y tienen diferencias en la estructura qumica
y en la selectividad de unin a los distintos receptores:
Metoclopramida (benzamida sustituida con efectos
antidopaminrgicos D2 intestinales y centrales)
Cisapride es una benzamida sustituida agonista 5HT4
y antagonista 5HT3 discontinuada en muchos pases en
el mundo por sus efectos sobre la conduccin cardaca e
interacciones medicamentosas.
Tegaserod es una molcula nueva no relacionada qumicamente con las benzamidas, que ha sido aprobada
para el tratamiento del sndrome del intestino irritable
con constipacin, es un agonista selectivo de los receptores de serotonina 5HT4. Acta como un proquintico
aumentando la motilidad intestinal y al aumentar las secreciones ablanda la materia fecal.
Eritromicina es un antibitico macrlido. Acta sobre
receptores de la motilina intestinales y se la ha utilizado
por via parenteral en casos de pseudoobstruccin intestinal crnica.
Algoritmos Teraputicos
En Motilidad Digestiva del Hospital Bonorino Udaondo en general recomendamos utilizar los algoritmos de
tratamiento para los diferentes subgrupos de constipacin que se presentan en los cuadros 3, 4, 5 y 6, modificados de los publicados por Locke, Pemberton y Phillips
en el 2000.
En el algoritmo teraputico para la constipacin con
tiempo de trnsito normal -cuadro 6- excluimos al Sndrome del Intestino Irritable (SII) con predominio de
constipacin, porque en este trastorno el sntoma diferencial es el dolor o molestia abdominal. Por lo tanto el alivio de la constipacin debe acompaar al tratamiento del
dolor abdominal.
7.- Otros agentes

Misoprostol
Anlogo sinttico de la prostaglandina E1: aumenta la
actividad propulsiva del colon y disminuye la absorcin
de Na.
Dosis: 200 g cada 2 das y evaluar respuesta.
Contraindicaciones: insuficiencia renal y mujeres con
posibilidad de embarazo67.
Colchicina
Es un alcaloide con accin antimittica y antiinflamatoria que estimula la motilidad y la secrecin intestinal.
Dosis: 0,6 mg tres veces por da.
No est demostrada su eficacia y seguridad a largo plazo66.
Antibiticos: existen reportes de casos que respondieron a dosis de 250 mg 3 4 veces por da de vancomicina. Los antibiticos actuaran modificando la flora intestinal. Se ha observado un aumento de la contractilidad
colnica in vitro11.
II.-INCONTINeNCIA feCAl
INTROduCCIN
La incontinencia fecal es un problema mdico que el
enfermo no suele referirlo espontneamente por lo que
requiere en la mayora de los casos, un interrogatorio dirigido38. Por esta razn es probable que los estudios poblacionales basados en cuestionarios asignados al azar
subestimen la verdadera prevalencia de esta entidad incapacitante tanto psicolgica como fsicamente33.
En los Estados Unidos de Norteamrica la incontinencia fecal en la vejez, es la primera causa de internacin en instituciones especiales. Segn distintos autores
entre un tercio y el 47% de la poblacin anciana hospitalizada en casas de retiro es incontinente35-8.
La incontinencia no slo acarrea problemas fsicos como dermatitis perianal, o infecciones locales. Lo ms importante son las consecuencias psicolgicas, con disminucin de la autoestima, aislamiento social y gran estado
de ansiedad y depresin debido a la angustia que provoca la alteracin en la vida social y laboral15.
Biofeedback
El mismo equipo que se utiliza para realizar la manometra anorrectal se puede utilizar para el tratamiento de
biofeedback.
El biofeedback es una tcnica de reaprendizaje que
permite que el paciente reaprenda o controle la funcin
alterada en la constipacin o en la incontinencia.
Se instruye al enfermo a que reconozca la forma en
que realiza las maniobras de cierre voluntario del esfnter anal y del pujo, observando en una pantalla de un monitor y/o con un dispositivo auditivo. A continuacin se
defINICIN
Algunos autores la definen considerando los parmetros de edad y tiempo, como el pasaje descontrolado y
recurrente de materia fecal de una duracin mayor de un
mes, en un sujeto con una edad de desarrollo de al me16
III-366
nos cuatro aos68.
Otros, como Schiller60 define la incontinencia fecal
simplemente como el pasaje involuntario de materia fecal a travs del ano.
Para A. Barucha8 la eliminacin involuntaria de gases
probablemente no debera ser considerada como incontinencia porque es difcil establecer cundo el pasaje de
gas por el ano es anormal. Sin embargo, en nuestra opinin, los escapes involuntarios de gas con el esfuerzo o
con cualquier maniobra que aumente la presin intraabdominal son considerados como una consecuencia de la
incapacidad del esfnter anal de mantener la continencia
o de un trastorno de la sensorialidad a nivel rectoanal. La
incontinencia de gases suele observarse con ms frecuencia en las mujeres.
definiciones empleadas.
La incontinencia afecta a personas de ambos sexos y
de todas las edades, aunque es ms frecuente en los dos
extremos de la vida: la niez y la edad mayor. La prevalencia y la severidad de la incontinencia fecal aumentan
con la edad51.
Las mujeres y los hombres ancianos no internados en
instituciones presentan la misma prevalencia en el manchado de la ropa (soiling) que las personas ms jvenes,
pero la prevalencia de incontinencia severa es hasta 5 veces ms elevada en los ancianos60.
Si bien los estudios epidemiolgicos publicados no diferencian entre la incontinencia fecal funcional y la estructural o neurolgica, Nelson y col.49 en un encuesta
telefnica de una muestra al azar entre los adultos en
EE.UU. estim que la prevalencia en este grupo era del
2,2%, siendo la incontinencia de materia fecal slida del
0,8%, de materia fecal lquida del 1,2 % y de gases del
1,3%. Douglas Drossman en una encuesta postal hall
valores del 6,9% de prevalencia en la poblacin general
adulta. En Europa se estiman valores de prevalencia similares a los EE.UU.
Los episodios ocurren diaria o semanalmente en cerca
del 2% de la poblacin adulta y en cerca del 7% de los
mayores de 66 aos. En Francia el 6% de los individuos
mayores de 45 aos reportaron padecer de incontinencia
fecal ms de una vez por mes y en Alemania 5% de quienes contestaron una encuesta padecan incontinencia
ocasional., siendo de gran severidad en el 1,5% de ellos19.
La incontinencia fecal provoca una gran discapacidad y
tiene un alto costo econmico. En los Estados Unidos, se
gastan ms de 400 millones por ao en esta enfermedad.
y hasta el 50% de los pacientes que la padecen tienen un
deterioro franco de la calidad de vida y ms del 30% de los
pacientes incontinentes deben restringir sus actividades
laborales.
OTRAS defINICIONeS
ROMA II
Incontinencia fecal funcional
En el consenso de ROMA II el grupo de trabajo liderado por William Whitehead y Arnold Wald discrimina
entre la incontinencia fecal funcional y la debida a lesiones neurolgicas o causas anatmicas, aunque reconocen que ambas pueden coexistir19. Parecera que la incontinencia fecal funcional es ms frecuente en los nios
que en los adultos y ocurrira 4 veces ms frecuentemente en los varones que en las nias. En muchos estudios que involucran pacientes adultos la incontinencia
fecal aparece como ms frecuente en las mujeres que en
los hombres. Los criterios diagnsticos de la incontinencia fecal funcional son los siguientes:
Pasaje descontrolado y recurrente de materia fecal de
una duracin mayor de un mes, en un sujeto con una
edad de desarrollo de al menos cuatro aos, asociado
con:
1.- Impactacin fecal
2.- Diarrea o
3.- Disfuncin no estructural del esfinter anal
En el pasado, la incontinencia funcional estaba relacionada con la constipacin severa, la impactacin fecal
y el rebosamiento de materia fecal lquida. Sin embargo
tambin est presente en 20% de los pacientes con sindrome del intestino irritable a predominio de diarrea como en el 12% de los pacientes con otros tipos de diarrea., quienes no presentan ninguna lesin neurolgica o
defecto anatmico que la explique.
MeCANISMOS PATOGNICOS Y eTIOlOGA

Cuando uno o varios elementos anatmicos de las estructuras que mantienen la continencia se han daado o
deteriorado y el dao no puede ser compensado por
otros mecanismos, se produce la incontinencia fecal.Esta en general, es multifactorial y segn refiere S. Rao el
80% de los pacientes presentan ms de un mecanismo
alterado.
En la Tabla 1, que hemos adaptado de la de Satish
Rao52 estn listados los mecanismos fisiopatolgicos ms
importantes separados en 4 grupos, sus causas y el mecanismo por el que producen incontinencia fecal. Distintas lesiones pueden producir incontinencia por el mismo mecanismo y una sola lesin puede alterar varios de
los mecanismos normales de la continencia.
La incontinencia fecal es atribuible a una combinacin
ePIdeMIOlOGA
Las distintas tasas de prevalencia en los estudios publicados probablemente sean consecuencia de diferencias
en los mtodos de encuesta utilizados, en la distribucin
de la edad de la poblacin encuestada y de las diferentes
17
III-366
LESION/ALTERACION
CAUSAS
MECANISMO QUE
PRODUCE
INCONTINENCIA
MECANISMO
Estructura
Msculo del Esfinter
Anal
Lesin obsttrica
Hemorroidectoma
Dilatacin anal
Debilidad esfintrica
Prdida del reflejo
de muestreo
Neuropata
Recto
Msculo Puborrectal
Nervio Pudendo
Encfalo
Mdula Espinal
SNA (sistema nervioso
autnomo)
Inflamacin/isquemia
rectal
Enf Inflamatoria rectal
Radiacin
Prolapso
Envejecimiento
SII
Descenso excesivo del
Piso plvico
Envejecimiento
Trauma
Lesin obsttrica /
quirrgica
Esfuerzo excesivo/
descenso perineal
Lesiones enceflicas y
medulares traumticas
Ciruga de columna,
Esclerosis mltiple,
Diabetes,
Accidentes
cerebrovasculares,
Resecciones
Tono del EAI (esfnter anal

interno)
Mantiene cerrado el canal anal en

condiciones normales de reposo
Tono del EAE (esfnter anal

externo) y del msculo
Puborrectal
Mantienen el ngulo anorrectal y

el canal anal cerrados durante la
relajacin del esfnter anal interno
Sensacin rectal
Permite la percepcin del llenado

rectal y la sensacin defecatoria
que producen los cambios
dinmicos que mantienen la
continencia.
Acomodacin Rectal
(complianza)
Permite que el recto se llene sin

aumentar la presin intrarrectal,
efecto ste que puede
comprometer la continencia.
Prdida de la
acomodacin
Prdida de la sensacin
Hipersensibilidad
Angulo anorrectal obtuso

PAPEL EN LA CONTINENCIA
Cuadro Nro. 9. Mecanismos de la continencia
del deterioro de los mecanismos de la continencia, propios del piso plvico y a desrdenes de los hbitos defecatorios8.
Prdida de la
sensorialidad
Deterioro de los reflejos
Prdida de la sensacin
Deterioro de los reflejos
Miopata secundaria
Prdida de la
acomodacin
ANORMAlIdAdeS eN lAS eSTRuCTuRAS

de lA CONTINeNCIA
Funcin
Sensacin anorrectal
Obsttrica
Lesin del SNA
Lesin del SNC
Prdida de la percepcin
de del contenido fecal en
el recto
Impactacin Fecal
Defecacin Disinrgica
Retencin fecal con

rebosamiento
Deterioro sensorial
Caractersticas de la
materia fecal
Del Volumen y
de la Consistencia
Sustancias Irritantes
eSfNTeR ANAl
Hasta hace pocos aos la debilidad esfintrica era considerada idioptica o era atribuda a una neuropata pudenda, pero el advenimiento de nuevas tcnicas como la
ultrasonografa de los esfnteres pueden poner en evidencia lesiones de los msculos esfintricos. La ultrasonografa esfintrica tambin puede poner de manifiesto
el adelgazamiento del esfnter37. Las lesiones del esfnter
anal externo producen incontinencia relacionada con la
urgencia defecatoria o asociada a diarrea. Por el contrario, las lesiones sobre el esfnter interno o las lesiones de
las almohadillas vasculares anales, provocan deterioro en
el reflejo de muestreo (sampling reflex) y en el cierre
apropiado (hermtico) del conducto anal lo cual conduce a escapes de materia fecal en condiciones de reposo.
La causa ms comn de dao del esfnter anal es el
traumatismo obsttrico34. En el 35% de las mujeres
primparas -que eran normales antes del parto- se observaron alteraciones en el esfinter anal despus de su primer parto vaginal, asociadas con una presin de reposo
disminuda (esfnter interno=EAI)) y con una menor
presin en la contraccin voluntaria (esfnter externo =
EAE) La lesin puede involucrar tanto al EAE, como al
EAI, a los nervios pudendos o a una combinacin de todos los factores. Los partos vaginales realizados con frceps, con un beb de peso elevado, con una duracin
prolongada del trabajo de parto o con el feto en presentacin occipitoposterior han sido asociados con lesiones del esfnter anal o como factores de riesgo para la
Infecciones
Diarrea y urgencia
defecatoria
SII
Trnsito rpido de MF
Enfermedad Inflamatoria Deterioro de la
Intestinal
acomodacin
Drogas
Metablicas
Malaabsorcin de Sales Diarrea
Biliares, Laxantes
Disinergia/drogas
Retencin fecal con
rebosamiento
Materia fecal dura/

retencin
Miscelnea
Alteraciones de la
Envejecimiento,
Cambios multifactoriales
movilidad fsica y de la demencia, discapacidad
funcin cognitiva
Psicosis
Drogas
Manchado fecal
deliberado
Anticolinrgicos
Laxantes
Cambios multifactoriales
Antidepresivos
Alteracin de la
sensibilidad/
constipacin
Cafena
Relajantes musculares
Relacin/disminucin
del tono del esfnter
Constipacin
Diarrea
Intolerancia Alimentaria Lactosa/fructosa/sorbitol Diarrea

Gases
Malaabsorcin
Cuadro Nro. 8 (segn S. Rao, 2004). Se listan 4 grupos bsicos de lesiones/alteraciones de las estructuras, de la funcin y de las caractersticas de la materia fecal, y una
miscelnea, con las causas que las provocan y el mecanismo por el cual producen incontinencia.
18
III-366
incontinencia fecal63.
A la episiotoma que, efectuada a tiempo, puede prevenir desgarros con un mayor dao en las estructuras perineales, se la ha asociado -episiotoma medial- con un
riesgo 9 veces mayor de producir disfuncin del esfnter
anal. La incontinencia fecal posparto alcanza cifras variables segn las series publicadas. En nuestra serie de
397 pacientes incontinentes evaluadas la cifra alcanza a
22,4% (89 casos).
No queda claro el porqu del desarrollo de incontinencia fecal dcadas despus del parto. Es probable que
trastornos clnicamente ocultos del esfnter anal se manifiesten cuando se produce el deterioro por la edad o
por los cambios hormonales y que stos afecten el funcionamiento o estructura del piso pelviano55. La edad
promedio del comienzo de la incontinencia fecal suele
ser alrededor de los 60 aos. Aunque estudios retrospectivos sugieren que la incontinencia fecal o de gases existe en un alto porcentaje de mujeres de edad media.
Se le han atribudo a otros factores como el envejecimiento, la menopausia, el esfuerzo defecatorio crnico
as como a los traumatismos crnicos ser las causas de la
incontinencia fecal, sea por debilidad esfintrica, por deterioro de los reflejos esfintricos o por alteraciones de
la sensibilidad rectoanal. En las mujeres y en los hombres de ms de 70 aos han sido reportadas presiones
del esfnter anal entre un 30 y un 40% por debajo de las
determinaciones en la poblacin menor de 30 aos. Muchos de los pacientes ancianos que han sido estudiados
estaban tomando medicaciones en forma crnica que
probablemente pudieran alterar los valores de la presin
esfinteriana.
La relacin entre las hormonas sexuales femeninas y la
incontinencia tambin ha sido postulada en base a los
hallazgos de menores presiones esfinterianas en las mujeres en comparacin con los hombres de la misma edad
y especialmente despus de la menopausia y adems, por
la identificacin de receptores estrognicos en el msculo estriado del EA.
En el Cuadro 8 se muestran las patologas sociadas a
incontinencia fecal en los pacientes estudiados en nuestra unidad de motilidad.
En los hombres, la incontinencia fecal se encuentra
frecuentemente asociada a causas locales (hemorroides,
fstulas, mala cicatrizacin quirrgica o proctitis luego de
radio terapia por cncer de prstata).
Con frecuencia vemos pacientes con incontinencia fecal asociada a constipacin crnica (vinculada a dao
por estiramiento prolongado), en muchas ocasiones portadores de megarrecto y con diarrea por rebosamiento
(escurrimiento) en los casos de impactacin rectal. Otras
veces la diarrea de cualquier etiologa, al producir la llegada rpida de heces lquidas al recto vence los mecanismos de defensa y es causa de incontinencia.
Los procedimientos quirrgicos que ms frecuentemente pueden contribuir al desarrollo de incontinencia

fecal incluyen la esfinterotoma y la fistulotoma8. Diversos trastornos neurolgicos, como la neuropata diabtica, la esclerosis mltiple y las lesiones de la mdula espinal por debajo de la raz T12 se encuentran asociados
con el desarrollo de incontinencia fecal. En estos pacientes suele observarse una debilidad esfintrica y una
disminucin de la sensibilidad rectal.
MeCANISMOS de lA CONTINeNCIA
Y SuS AlTeRACIONeS
Todos los factores que contribuyen en condiciones

normales al mantenimiento de la continencia e intervienen en el proceso de evacuacin son los que pueden alterarse y provocar incontinencia. Estos factores de la
continencia actan a manera de un complejo anatomofuncional y la alteracin de alguno de ellos determina el
mal funcionamiento del conjunto.
el eSfNTeR ANAl INTeRNO (eAI)
Es una extensin engrosada del msculo liso circular
del colon. El ano est normalmente cerrado por la actividad tnica del EAI que contribuye en un 70-85% a
mantener la presin de reposo del canal anal, pero slo
contribuye en un 40% a mantener la presin del canal
anal luego de la distensin sbita del recto y en un 65%
si la distensin rectal se mantiene constante. La excitacin simptica mantiene el tono del EAI26.
el eSfNTeR ANAl eXTeRNO (eAe)
Se trata de un msculo estriado, tnicamente activo
que contribuye al 30% restante del tono de reposo del
conducto anal. El EAE refuerza a la barrera de la continencia durante la contraccin voluntaria y en el momento de una sbita distensin rectal. El esfnter anal
externo, el msculo elevador del ano y el puborrectal
(PR), se contraen cuando es necesario mantener la continencia, y se relajan casi completamente durante la evacuacin.La contraccin del EAE puede ser voluntaria o
refleja, por ejemplo al distender bruscamente el recto
(reflejo rectoanal excitatorio) que es mediado por los
nervios esplcnicos y pudendos.
Las presiones del conducto anal suelen estar disminudas en la incontinencia fecal.
Del anlisis de 308 manometras en realizadas en Motilidad Digestiva en el Hospital Bonorino Udaondo surge que 56 pacientes (18,1%) tenian debilidad del esfnter
anal interno, en 12 pacientes (3,8%) se observ debilidad
del esfnter anal externo y en 215 (69,9%) ambos esfn19
III-366
Calidad del
contenido
traron el rol de este msculo en la continencia y que su

contraccin es una variable independiente estrechamente relacionada a la severidad de la incontinencia y al mismo tiempo es un factor predictivo de la respuesta al tratamiento. Adems, los autores del estudio demostraron
que en contraste a otros parmetros fisiolgicos, la fuerza del elevador del ano marcada y significativa, estuvo
asociada con la mejora clnica en respuesta a la terapia
con biofeedback23.
La debilidad del piso plvico puede manifestarse tambin como sindrome del perin descendente, que es el
resultado de una combinacin de traumatismo obsttrico, esfuerzo crnico y/o neuropata
El sndrome del perin descendente se caracteriza en
su fase inicial por constipacin y posteriormente presenta incontinencia fecal. La constipacin, cuando va
acompaada de gran esfuerzo defecatorio, puede contribuir al debilitamiento de los msculos del piso plvico27.
El descenso excesivo del piso plvico produce una
neuropata pudenda inducida por estiramiento y hace
que el ngulo anorrectal sea obtuso, deteriorando la funcin valvular que normalmente mantiene la continencia
cuando se incrementa la presin intraabdominal.
Se han observado presiones esfintricas menores en
los pacientes incontinentes cuando fueron comparadas
con las obtenidas en pacientes continentes pero que presentaban el sindrome del perin descendente. Esto enfatiza la importancia de los esfnteres en el mantenimiento
de la continencia, particularmente cuando el ngulo rectoanal es obtuso.
Frecuencia
Nunca
Raramente Algn da Frecuentemente
Siempre
Slido
Lquido
Gas
Nunca = 0
Raramente = <1 vez /mes
Algn da =1 vez por semana o ms de 1 vez al mes
Frecuentemente = menos de una vez por da pero ms de 1 vez por semana
Siempre = ms de 1 vez por da
Cuadro Nro. 10 Puntaje de Incontinencia segn calidad del contenido y frecuencia
Presentacin
(1-3)
Diurna
1
Nocturna
2
Presentacin
(1-2)
Percibe el escape
1
No percibe el
escape
2
Uso de apsitos
(0-1)
No usa
0
Usa
1
Limitacin fsica
y social
No
0
Parcial
1
Puntaje de
incontinencia
segn
contenido y
frecuencia
Puntaje segn
Cuadro 10
Ambas
3
Total
2
Puntaje segn Puntaje segn

Cuadro 10
Cuadro 10
Puntaje Total
Incontinencia leve = 1-5
Incontinencia Moderada= 6-10
Incontinencia Grave = 11-15
Incontinencia Severa / Completa (puntaje de 20) = 16 -20
COMPlIANZA ReCTAl Y SeNSACION

ReCTAl
Cuadro Nro. 11. Puntaje segn el grado de severidad
Las heces suelen ser transferidas al recto mediante

contracciones colnicas propagadas de gran amplitud,
que generalmente aparecen al despertar o despus de las
comidas4.
La distensin rectal que se produce por la llegada de las
heces se asocia con varios fenmenos tiles para mantener
la continencia o, si las circunstancias son adecuadas y el sujeto lo desea, se produce la evacuacin.La distensin de la
pared rectal induce una relajacin del EAI y la contraccin
del EAE64.
A medida que el recto se relaja desaparece la sensacin
defecatoria y se acomoda para dar lugar a la llegada de
mayor cantidad de materia fecal.
Las presiones esfinterianas no siempre son capaces de
diferenciar los pacientes continentes de los incontinentes, esto subraya la importancia de la complianza rectal y
la sensacin rectal en el mantenimiento de la continencia.
Cuando la sensacin rectal est disminuda, las heces
que llegan al conducto anal pueden escaparse antes de
teres mostraron disminucin de la presin.

El EAE, el EAI, y el msculo elevador del ano y el puborrectal constituyen lo que se denomina barrera plvica2.
Los componentes voluntarios -msclos estriados- de esta barrera plvica son el EAE y el msculo elevador del ano
con su componente ms prominente, el msculo Puborrectal (PR).
Los otros dos componentes del complejo muscular del
elevador del ano y que completan el diafragma plvico,
son el ileococcgeo y el pubococcgeo.
El Puborrectal es un msculo en forma de V que tracciona el recto hacia adelante manteniendo el ngulo rectoanal en reposo. Se contrae para reducir el ngulo cuando los pacientes desean retener el contenido rectal.
En un estudio realizado para medir la fuerza de contraccin voluntaria del elevador del ano y del PR con un
dinammetro perineal, Fernndez - Fraga y col. demos20
III-366
Fig. 30. Trazado manomtrico que muestra presiones bajas tanto en reposo como
en contraccin voluntaria (CV) ms marcadas en cara anterior y lateral izquierda
Fig. 32. Ecografa endoanal. Lesin del esfiner anal externo.
Fig. 31. Trazado manomtrico que muestra presiones bajas en reposo y en la contraccin voluntaria (CV ) Lesin de ambos esfnteres
Fig. 33. Ecografa endoanal. Lesin de ambos esfnteres.
que el EAE se contraiga.

Por otra parte, la sensacin rectal exagerada se encuentra asociada con una disminucin de la complianza
rectal, contracciones rectales repetitivas, debilidad del
EAE y relajacin exagerada del EAI durante la distensin rectal.
Estas observaciones confirman que la incontinencia
fecal es un trastorno heterogneo y los pacientes a menudo sufren de ms de un dficit64. El esfnter anal interno se relaja en respuesta a la distensin rectal pero tambin puede hacerlo en forma independiente y el contacto del contenido rectal que se desplaza hacia el conducto anal permite discriminar si el contenido es slido, lquido o gaseoso.
En la preservacin de la continencia adems de la normalidad de la funcin rectoanal, son importantes la conservacin de las facultades mentales y la movilidad17.
eVAluACIN ClNICA del PACIeNTe INCONTINeNTe

Una buena evaluacin clnica es el primer paso para establecer un diagnstico correcto y planificar el seguimiento y el tratamiento adecuado a cada paciente.
Las escalas de severidad utilizadas, generalmente cuantifican consistencia de las heces y frecuencia de los episodios de incontinencia. Algunas tienten en cuenta el nmero de protectores utilizados, la severidad de la urgencia y el impacto de la incontinencia fecal en los mecanismos de afrontamiento y/o cambios conductuales8.
Tanto para los mdicos como para los pacientes, la incontinencia poco frecuente de gases refleja una incontinencia leve, mientras que la incontinencia frecuente de
heces tanto lquidas como slidas expresa una forma severa de incontinencia56.
Sin embargo, como los mdicos y los pacientes asignan
21
III-366
El valor predictivo positivo de la identificacin de la
presin de reposo baja es del 67% y el de la contraccin
voluntaria es del 81%29.
Adems del esfnter, el examen debe evaluar el movimiento hacia arriba y adelante del msculo puborrectal
mientras el paciente realiza una contraccin voluntaria,
la sensacin perineal y el reflejo contrctil anocutneo
PRueBAS dIAGNSTICAS
La realizacin y la utilidad de los estudios complementarios para el estudio y evaluacin de la severidad de la
incontinencia fecal depende de la edad del paciente, de
los probables factores etiolgicos, de la severidad de los
sntomas, el impacto en la calidad de vida y de la respuesta al tratamiento.
endoscopa: Es de utilidad en la mayora de los pacientes, especialmente en aqullos en que se desea descartar lesiones de la mucosa y/o lesiones malignas.
Manometra: Permite estudiar las presiones en el conducto anal, como as tambin determinar la sensorialidad
rectal. Durante el estudio se determina la presin intrarrectal, la presin de reposo del conducto anal, (expresa
el estado de indemnidad o afectacin del esfnter anal interno), la presin de contraccin voluntaria (que evala
el esfnter anal externo), el comportamiento durante el
pujo (evala la capacidad que tiene el esfnter interno al
relajarse normalmente), la respuesta a la tos y la longitud
del conducto anal.
Adems permite estudiar la sensorialidad rectal mediante el insuflado de un baln y la bsqueda del reflejo
rectoanal inhibitorio que consiste en la relajacin del
esfnter interno en respuesta a la distensin rectal y al
mismo tiempo que se contrae reflejamente el esfnter
anal externo (reflejo rectoanal excitatorio).
La manometra puede llevarse a cabo utilizando distintos tipos de sondas:
a)
Sonda con tres balones, que se colocan respectivamente en recto, esfnter interno y esfnter externo que
permanece esttica durante el estudio., conectada a su
vez a transductores de presin.
b) Sonda con catteres de extremo abierto que son
perfundidos con agua
mediante un sistema hidroneumocapilar.
Estas sondas tambin estn provistas de un baln en el
extremo distal para el estudio de la sensorialidad rectal y
la bsqueda del reflejo recto-anal-inhibitorio (RAI). La
sonda no permanece esttica sino que se va retirando a
intervalos regulares de 1 cm 0,5 cm a partir del recto
hasta la salida del conducto anal (retiro lento)
c)
Sondas con transductores de estado slido, que
evitan la perfusin de agua pero tienen un costo muy elevado.
En el laboratorio de Motilidad Digestiva del Hospital
Fig. 34. Ecografa endoanal. Lesin del esfner anal inerno.
distintos grados de severidad a algunos aspectos de la incontinencia es importante investigar tambin la calidad de
vida, evaluando no solamente los aspectos referidos al
afrontamiento, la conducta, la autopercepcin y malestar
social sino tambin las limitaciones prcticas de la vida cotidiana, como poder salir de la casa y desenvolverse normalmente57-58.
Por lo tanto, destacar slo el tipo y la frecuencia de los
episodios de incontinencia por s solos pueden subestimar la severidad del trastorno en un paciente que es ama
de casa o sobreestimarlo en algunos pacientes (hemos
asistido a profesionales mdicos, jueces, docentes, que se
han retirado de sus actividades profesionales y que sin
embargo presentaban una incontinencia con un grado
de severidad leve a moderada).
Las Tablas 3 y 4 muestran el puntaje de segn la calidad del contenido del escape y la frecuencia con que se
produce y el puntaje que delimita la severidad de la incontinencia que incluye al primero. Con la suma de todos se obtiene el puntaje total.
La percepcin del deseo defecatorio previo al episodio
de incontinencia es variable y puede brindar datos tiles
para explicar la fisiopatologa. Los pacientes que sufren
incontinencia de urgencia tienen deseo defecatorio pero
no pueden retener a pesar del esfuerzo que realizan para
lograrlo, presentan disminucin de la presin de contraccin voluntaria, y sugiere una sensibilidad rectal incrementada y una disminucin del tiempo de retencin2114
.
Los pacientes que sufren de incontinencia pasiva no
suelen percibir deseo evacuatorio previo, presentan presiones de reposo bajas, y la sensibilidad rectal suele estar
disminuda.
En resumen, una correcta historia clnica y el examen
del paciente, que incluye un examen proctolgico son
clave para el diagnstico.
22
III-366
Udaondo se utiliza sondas con extremo abierto y con
orificios radiados que nos permiten evaluar las cuatro caras del canal anal y determinar el cuadrante afectado.
Debido a que los valores normales estn fuertemente
infludos por diversos factores como la tcnica utilizada,
la edad y el sexo, los resultados deben ser comparados
con valores normales obtenidos utilizando la misma tcnica32-44.
La manometra tambin permite medir la complianza
rectal (distensibilidad rectal), que es una medida de la capacidad de distensin del recto y que refleja la capacidad
del recto para almacenar un mayor volumen de materia fecal sin aumentar la presin, permitiendo de esta manera
postergar el acto defecatorio hasta el momento socialmente ms adecuado.
La complianza rectal disminuye con la edad y quizs
esto pueda predisponer al desarrollo de incontinencia25.
El valor de la complianza se obtiene estableciendo la
relacin entre la presin obtenida a nivel del recto y el
volumen de aire insuflado en el baln rectal.
Los trazados que se observan ms abajo muestran las
distintas alteraciones halladas en pacientes incontinentes
mediante la utilizacin de una sonda con el extremo
abierto y con los orificios dispuestos radialmente.
excesivo del piso plvico o bien alteraciones anatmicas

como son la intususcepcin rectal, el rectocele, el enterocele o el sigmoidocele.
ReSONANCIA MAGNTICA (RM)
Permite obtener imgenes de la anatoma de ambos
esfnteres anales como el movimiento global del piso
plvico en tiempo real, sin exposicin a radiacin24.
Las imgenes se obtienen en reposo, durante la contraccin voluntaria y durante la evacuacin de un gel introducido en el recto.
La RM brinda una apreciacin nica del movimiento
global del piso plvico, dado que adems del anorrecto
tambin pueden observarse la vejiga y los rganos genitales.
TIeMPO de lATeNCIA del NeRVIO
PudeNdO (TlP)
El TLP prolongado es utilizado como un marcador de
dao del nervio pudendo y para determinar si la debilidad del esfnter es atribuble a dao del nervio pudendo,
defecto del esfnter o ambos. Se utiliza un guante cuyo
dedo ndice contiene electrodos de estimulacin y registro y se estimula el nervio pudendo a medida que cruza
el borde plvico.
Tericamente un TLP prolongado indicara neuropata pudenda, sin embargo la utilidad de la medicin del
TLP es cuestionable debido a que slo mide las fibras de
conduccin nerviosa ms rpidas y no existen datos normativos adecuados. Se desconoce la reproducibilidad, y
tanto la sensibilidad y como la especificidad son inciertas. Aproximadamente el 50% de los pacientes con TLP
prolongado tenan presin de contraccin voluntaria
normal9.
Al contrario de lo que se destacaba en estudios iniciales, los hallazgos ms recientes sugieren que la prueba no
predice la mejora, ni su ausencia luego de la reparacin
quirrgica de los defectos esfintricos43.
ulTRASONOGRAfA (uS)
La US endoanal permite identificar defectos tales como adelgazamiento del esfnter que frecuentemente no
se reconocen durante la evaluacin clnica. Las alteraciones anatmicas o del grosor del EAI identificadas por
este mtodo son confiables mientras que la interpretacin de las imgenes del EAE son ms subjetivas y dependientes del operador y en muchas oportunidades se
confunden con las variaciones normales que presenta el
msculo estriado.
La ecografa endoanal, especialmente la de 360 grados,
pone de manifiesto lesiones anatmicas de los esfnteres
anales como los que pueden observarse en las figuras 32,
33, 34 y 35.
eleCTROMIOGRAfA CON AGujA (eMG)

del eAe
VIdeOdefeCOGRAfA (Vd)
Consiste en el estudio dinmico de la defecacin. Durante la VD se puede observar la anatoma rectoanal y el
movimiento del piso plvico en video.
Se introduce en el recto una sustancia radioopaca con
una consistencia semejante a materia fecal semislida y
se obtienen imgenes con el paciente sentado sobre un
banco - inodoro. Durante el estudio se pueden obtener
adems placas radiogrficas en los momentos de las maniobras de contraccin voluntaria, pujo y expulsin del
contenido rectal. Mediante este estudio pueden evidenciarse alteraciones del ngulo anorrectal y el descenso
Podemos decir que en la actualidad la EMG del esfnter es suplantada por la ultrasonografa. La EMG esfintrica es un mtodo sensible para detectar denervacin (potenciales de fibrilacin) y adems puede identificar dao mioptico (potenciales de unidad motora polifsicos pequeos) neurgenico (potenciales de unidad
motora polifsicos grandes o mixtos)16-12.
Actualmente la realizacin de EMG esfintrico se recomienda cuando se sospecha un proceso neurognico
proximal como por ejemplo en la mdula espinal o en las
23
III-366
continencia.
Si no se puede identificar una causa especfica se deben
instituir tratamientos no especficos: indicar sentarse a
intervalos regulares especialmente despus de una comida -aprovechando el reflejo gastroclico desencadenado
por el alimento- y colocarse un supositorio de glicerina
despus de comer. La glicerina atrae osmticamente
agua al recto, aumenta la distensin rectal y promueve el
reflejo defecatorio en el momento de la comida. Si el supositorio no es suficiente se pueden usar los enemas de
volumen pequeo comercialmente disponibles. De esta
forma se vaca el recto a intervalos regulares y se evitan
los escapes. Esta tcnica es til especialmente en ancianos y nios con impactacin rectal y rebosamiento.
En los pacientes con diarrea el control de la misma
puede reducir o controlar la incontinencia.
En los pacientes diabticos la incontinencia aparece
como complicacin de la neuropata diabtica y la causa
es atribuible a la afectacin del sistema nervioso autnomo. Pueden mejorar cuando se realiza un estricto control diario de la glucemia. Si el paciente diabtico tiene
diarrea, sta debe ser enrgicamente limitada para evitar
la incontinencia.
races sacras.
SuGeReNCIAS PARA lA ReAlIZACION de
eSTudIOS COMPleMeNTARIOS
1. evaluacin endoscpica (rectosigmoideoscopa o
colonoscopa): En pacientes que presentan diarrea o
constipacin, especialmente si estos sntomas son de comienzo reciente. Tambin deben tenerse presentes la
edad del paciente y la comorbilidad.
2. Manometra y ultrasonografa: Son mtodos muy
tiles para documentar la severidad de la debilidad esfintrica e identificar las alteraciones anatmicas y las lesiones.
3. Videodefecografa: Es til para poner de manifiesto un descenso perineal excesivo, trastornos de la apertura o cierre del ngulo anorrectal o para descartar alteraciones anatmicas como por ejemplo un rectocele.
4. Resonancia magntica: Combina imgenes estticas y dinmicas sin exposicin a la radiacin. Es til para identificar atrofia esfintrica y prolapso plvico pero
es costoso y poco disponible.
5. electromiografa: En pacientes incontinentes que
presentan una enfermedad subyacente asociado con
neuropata como por ejemplo diabetes, cuando se sospecha un proceso neurognico proximal, o debilidad esfinteriana no explicable por alteraciones en su morfologa.
TRATAMIeNTO CON dROGAS SISTMICAS

drogas que se usan para controlar la diarrea
- loperamida: (2-4mg 30 minutos antes de las comidas hasta 16 mg/da), adems de resolver la diarrea incrementa el tono del esfnter anal interno,reduciendo de
esta manera la incontinencia54.
- Alosetron: es un antagonista de los receptores
5HT3. Podra resultar til en pacientes con diarrea severa y que no responden a otros tratamientos, acta disminuyendo las secreciones y la motilidad intestinal. Se
encuentra disponible desde el 2002 en EE.UU para el
sndrome de intestino irritable con predominio de diarrea y con restricciones para su uso slo en mujeres con
sntomas suficientemente severos que sobrepasen el
riesgo de colitis isqumica y que no hayan respondido a
otras terapias.
- Cilansetron: es un antagonista de los receptores
5HT3 en fase de aprobacin que parece ser efectivo en
hombres y en mujeres y cuya indicacin sera tambin el
intestino irritable a predominio de diarrea. Pero igual
que con el alosetrn, parece que produce en algunos casos constipacin severa y colitis isqumica46.
- fibra: en nuestra experiencia, la administracin de
Psyllium (6-12 gr/da) ha resultado de utilidad, lejos de
las comidas e ingerido con muy escasa cantidad de lquido a fin de obtener una materia fecal ms slida, reduciendo de esta manera la diarrea y mejorando la continencia.
Se debe considerar la derivacin a un centro especializado cuando:

- Los sntomas no pueden ser explicados por las pruebas diagnsticas de rutina.
- Antes de considerar la reparacin quirrgica del
esfnter.
- El paciente presenta trastornos evacuatorios e incontinencia fecal (en estos casos el tratamiento con biofeedback es ms riguroso y especializado que en pacientes
que presentan slo incontinencia).
- Los pacientes presentan combinacin de incontinencia fecal y urgencia urinaria (en estos casos la estimulacin del nervio sacro puede resultar til).
MANejO ClNICO de lA INCONTINeNCIA
El manejo del paciente incontinente debe ajustarse a
las manifestaciones clnicas y a las enfermedades subyacentes e incluye:
MedIdAS GeNeRAleS
Resultan de gran importancia en el manejo de la in24
III-366
se puede utilizar para el tratamiento de biofeedback.
El biofeedback es una tcnica que permite que el paciente reaprenda o controle la funcin alterada en la constipacin o en la incontinencia.
Se instruye al enfermo a que reconozca la forma en
que realiza las maniobras de cierre voluntario del esfnter anal y del pujo observando en una pantalla de un monitor y/o con un dispositivo auditivo. A continuacin se
le ensea a realizar la maniobra correcta para modificar
la respuesta defectuosa. Por ejemplo, se puede reeducar
con biofeedback al paciente y se puede mejorar la musculatura del piso perineal en caso de debilitamiento muscular. Tambin permite realizar la rehabilitacin sensorial en caso de alteracin de la sensibilidad rectal. El tratamiento por biofeedback se basa en el principio de condicionamiento operante61-21.
Se le ensea al paciente a contraer su esfnter externo
en el momento que percibe la distensin del baln intrarrectal, y al mismo tiempo se le muestra en el monitor el
trazado de la presin obtenida y se le indica que en cada
ejercicio debe tratar de lograr una presin ms alta y
mantenerla cada vez durante un tiempo ms prolongado.
El procedimiento se repite varias veces y progresivamente se va disminuyendo el volumen de aire insuflado.
PACIeNTeS que PReSeNTAN CONSTIPACIN

Y dIARReA
Puede resultar difcil encontrar una dosis de Loperamida adecuada que mejore la diarrea y que a su vez evite la constipacin. En estos pacientes puede ser aconsejable slo indicar una dosis de 2-4 mg antes de concurrir
a eventos sociales.
PACIeNTeS que PReSeNTAN CONSTIPACIN,
IMPACTACIN feCAl e INCONTINeNCIA POR
ReBOSAMIeNTO
Pueden beneficiarse de un programa de evacuacin regular, evacuando a tiempos fijos con supositorios de bisacodilo o de glicerina (como fue explicado en medidas
generales). No es aconsejable el uso de laxantes orales
por lo impredecible del inicio de accin.
Tratamiento local con drogas
fenilefrina tpica
Es un frmaco a1 adrenrgico agonista, que de acuerdo a algunos autores incrementa la presin anal de reposo en un 33% en controles sanos y pacientes incontinentes13. Sin embargo, en otras publicaciones esta droga
no mejor significativamente los puntajes de incontinencia ni la presin de reposo en comparacin con placebo, por lo que no est aclarado su uso.
Enemas: Puede ser til su aplicacin antes de acostarse en pacientes con incontinencia nocturna o bien antes
de salir de la casa, dado que aumentando el vaciamiento
rectal disminuira la posibilidad de incontinencia.
eleCTROeSTIMulACIN
La electroestimulacin transanal, colocando los electrodos en el canal anal y estimulando en forma intermitente mediante un estimulador porttil ha mejorado la
continencia en algunos pacientes.
Actualmente se est usando la electroestimulacin mediante electrodos percutneos que se colocan en foramen de las races sacras (S3 S4) aplicando una corriente elctrica a los nervios sacros. Se ha reportado mejora
en la fuerza de contraccin del esfnter y una disminucin de la sensibilidad rectal a la distensin60.
C. TRATAMIeNTO CON BIOfeedBACk

El trmino biofeedback (retroalimentacin) se podra
traducir en este caso como reaprendizaje. El mismo equipo que se utiliza para realizar la manometra anorrectal
25
III-366
BIBlIOGRAfA
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III-368
TRATAMIENTO qUIRRGICO DE
LA INCONTINENCIA ANAL
CARLOS MIGUEL LUMI
JUAN pABLO MUOZ
Mdicos Cirujanos del Servicio de Proctologa, Hospital de Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino Udaondo, Buenos Aires
INTRODUCCION
3 Edad
4 Examen proctolgico
5 Manometra anorrectal
6 Ecografa esfintrica
7 Evaluacin neurofisiolgica del piso pelviano
8 Evaluacin psicolgica
La incontinencia fecal es una patologa de difcil manejo y compleja resolucin. Una vez realizados los exmenes complementarios especficos y habindose arribado a un diagnostico etiolgico deben ser evaluadas las
posibilidades teraputicas, dentro de las cuales la ciruga
tiene un papel protagnico. Si bien aparentemente no todas las incontinencias son solucionadas mediante el tratamiento quirrgico, este es de gran utilidad, llegando
como ultimo recurso a la confeccin de ostomas como
una alternativa vlida85.
En algunas circunstancias forma parte de un conjunto
de medidas teraputicas en las que se incluye el biofeedback, dieta, agentes constipantes, fibra39-13.
Distintas etiologas llevaran a la implementacin de diversas tcnicas quirrgicas que debern adecuarse a cada
situacin particular para obtener los mejores resultados39-50-98-34.
No siempre ser posible devolver al paciente una continencia perfecta y debe tenerse en cuenta que cualquier
mejora, por mas leve que sea, siempre ser un beneficio
en la calidad de vida48-79.
Las tcnicas quirrgicas son variadas y abarcan desde
los cerclajes, plsticas esfintricas, neoesfnteres (con
msculo o artificiales, estimulados o no), neuromodulacin sacra, otomas83-92-101-97-71.
1. MECANISMO DE pRODUCCIN
El mecanismo de produccin puede por si solo ser elemento suficiente para determinar la etiologa12-26-27. Es
decir que ante un paciente sin antecedentes de incontinencia anal y la aparicin de la misma luego de una intervencin quirrgica anal, parto38-62-63 o traumatismo11,
los mtodos de diagnstico estarn dirigidos a corroborar que estos hechos fueron los responsables de la incontinencia. No sucede lo mismo en un paciente sin antecedentes ni factores que hayan alterado la anatoma:
los estudios complementarios estarn dirigidos a determinar la etiologa3.
La importancia que tiene el conocimiento de la misma
lleva a la implementacin de la tctica adecuada para su
correcto tratamiento. Tomando como ejemplo las dos
situaciones antes descriptas, la primera con alteracin de
la anatoma y la segunda con anatoma conservada, la
tctica y tcnica pueden variar. En el primer caso, es evidente que la reconstruccin anatmica ser la tcnica de
eleccin80-82-86 mientras que en el segundo83 no solo puede variar la tcnica sino que tambin, una vez determinada la etiologa, puede no estar indicada la ciruga.
INDICACIONES
Para indicar el tratamiento quirrgico y plantear la tctica y tcnica mas adecuadas ante un paciente con incontinencia anal, debe tenerse en cuenta lo siguiente39-333
:
2. SCORE DE INCONTINENCIA
La intencin de clasificar a la incontinencia ha conducido a distintos autores a la bsqueda de un score constituido por diversos parmetros que llevan a categorizarla69. Su importancia radica en constituir un elemento objetivo para valorar el tipo y grado de severidad de la incontinencia, instituir el tratamiento medico o quirrgico
de acuerdo a ello y evaluar posteriormente cada uno de
los tems que la componen y de esta forma poder deter-
1 Mecanismo de produccin de la incontinencia

2 Score de incontinencia
LUMI C y MUOZ J; Tratamiento quirrgico de la incontinencia anal.
ECiruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-368, pg. 1-14.
III-368
Nunca
0
0
0
Rara vez
1
1
1
A veces
2
2
2
Usualmente
3
3
3
Siempre
4
4
4
cia. El hallazgo de estas caractersticas induce a suponer la causa de la incontinencia y puede ser
de importancia en la decisin teraputica debido a que por ejemplo, la correccin de un prolapso
Presentacin
diurna
nocturna
ambas
(1-3)
1
2
3
puede por si misma solucionar la
Sensorialidad
percibe
no percibe
incontinencia18-35.
(1-2)
1
2
El tacto rectal aportar datos
Uso de apsitos
no usa
usa
acerca
del tonismo esfinteriano,
(0-1)
0
1
soluciones de continuidad, tuCondicionamiento
no condiciona
condiciona
condiciona
mores rectales, rectocele7-18. Por
social o laboral
parcialmente
totalmente
(0-2)
0
1
2
supuesto que la metodologa de
estudio y en consecuencia la tcScore leve
1-5
tica quirrgica se ver modificada ante estos hallazgos.
Score moderado
6-10
La anoscopa podr poner de manifiesto tumores del
Score grave
11-15
conducto anal que sean los responsables de la sintomaScore severo
16-20
tologa39.
Mediante la rectoscopia se descartaran masas ocupantes
Cuadro Nro. 1. Score de Wexner modificado
rectales, enfermedades inflamatorias y rectitis. Si bien para
algunos autores, la rectosigmoideoscopa tendra indicaminar los resultados obtenidos con el mismo. Muchos
cin solo ante la presencia de signos y sntomas rectales, se
han sido los scores propuestos siendo el ms utilizado el
cree que debe hacerse siempre durante el estudio de la inde Wexner y cols.15-39 (Cuadro l).
continencia18.
Gases
Liquida
Slida
Score (1-12)
5. MANOMETRA ANORRECTAL
3. EDAD
La manometra anorrectal provee informacin sobre
las presiones ejercidas por la musculatura esfinteriana.
Su utilidad radica en la posibilidad de determinar en
forma cualitativa y cuantitativa el dao muscular y de
acuerdo a cada caso, modificar la tctica a emplear. Informa adems sobre la presin y la sensorialidad rectal. A partir de estos parmetros puede seleccionarse el
tratamiento que no en todos los casos ser quirrgico.
De todos modos, como todos los estudios de la fisiologa anorrectal, deben evaluarse en forma conjunta
para obtener una informacin ms acabada25-35.
Es un factor importante en la toma de decisin del tratamiento quirrgico debido a que en pacientes aosos
debe evaluarse el riesgo quirrgico, frente al grado de incontinencia y las posibilidades de xito teraputico. Las
eventuales alteraciones neurolgicas y la consiguiente alteracin en la funcin muscular esfintrica que puede
presentarse en estos pacientes deben ser evaluadas antes
de poner en prctica cualquier procedimiento. En un trabajo publicado por Christensen comparando dos grupos
de pacientes mujeres, el primero menores de 40 aos y el
segundo mayores de 40 aos, concluye que el xito obtenido en el primer grupo fue mayor, otorgndole un rol
de importancia a la edad. En otra postura se coloca Christofer quien en un estudio sobre 56 pacientes sometidos a la reparacin esfintrica por superposicin, concluye que en pacientes aosos con defecto esfintrico
pasible de reparacin quirrgica y con un esfnter funcionalmente conservado, la edad no es motivo de exclusin para el tratamiento quirrgico39-74-75.
6. ECOGRAfA ESfINTRICA
El estudio de la incontinencia anal a travs de la ecografa esfintrica se ha transformado en uno de los principales mtodos auxiliares de diagnstico para la decisin teraputica8-23-66.
Mediante este estudio se evala la indemnidad
anatmica del aparato esfinteriano (Fig. 1). Adquiere
especial importancia para cuantificar el dao esfinteriano y la topografa del mismo determinando cual es,
en el caso de que exista, el msculo afectado. La ecografa puede modificar la tctica y la tcnica a emplearse, pudiendo inclusive a partir de ella indicarse tratamiento no quirrgico67-87-99.
4. ExAMEN pROCTOLGICO
La presencia de cicatrices en la inspeccin anal, deformidades anales, falta de masa muscular post traumatismo,
prolapso rectal, son algunas de las alteraciones que pueden encontrarse en pacientes portadores de incontinen2
III-368
La evaluacin neurofisiolgica del piso pelviano es de utilidad para determinar la presencia de neuropatas, miopatas o ambas en aquellas incontinencias rotuladas como idiopticas,
la existencia de denervacin y la indemnidad de
la va pudenda103. Para algunos autores, sta ltima determinacin tiene valor predictivo del
resultado del tratamiento quirrgico37-38-44-49.
8. EvALUACIN pSICOLGICA
No solo por el tratamiento quirrgico sino
tambin por la gravedad de esta patologa y la
severa afectacin que puede generar en la esfera psicoafectiva, es que la evaluacin psicolgica debe realizarse a todo paciente portador de
incontinencia anal.
La incontinencia puede ser psicognica y en
ese caso no tendra lugar la indicacin quirrgica39.
La indicacin quirrgica surgir luego de la
evaluacin de los parmetros mencionados y se
adecuara en cada caso3-33.
Podemos entonces abordar las indicaciones
para el tratamiento quirrgico de la incontinencia teniendo en cuenta si existe o no disrupcin esfintrica y la extensin de la misma (mayor o menor de 180
por ecografa)33-45. En aquellos casos con msculo indemne la indicacin del tratamiento quirrgico surge ante la falla del tratamiento medico39.
Fig. 1. Clasificacin ecogrfica de las lesiones esfintricas

In
Ia
Ib
Ic
II a
II b
II c
III a
III b
III c
I n (normal)
I a (cicatriz EAI)
I b (cicatriz EAE)
I c (cicatriz ambos)
II a (defecto EAI <60)
II b (defecto EAE <60)
II c (defecto ambos <60)
III a (defecto EAI de 60 a180)
III b (defecto EAE de 60 a180)
III c (defecto ambos de 60 a 180)
TRATAMIENTO qUIRRGICO
El tratamiento quirrgico de la incontinencia anal es
complejo y debe ser llevado a cabo por coloproctlogos
experimentados en el mismo.
La preparacin preoperatoria utilizada consiste en la
administracin de fosfatos por va oral para la limpieza
mecnica del colon. Se realiza profilaxis antibitica con
ciprofloxacina y metronidazol durante la induccin
anestsica,
La posicin del paciente para la intervencin puede ser
litotoma o navaja sevillana.
La va de abordaje en la ciruga de la incontinencia anal
depender de la ubicacin del defecto muscular y de la
tcnica quirrgica a implementar90.
Desde el abordaje hasta la individualizacin de los
msculos a reparar son todos pasos importantes para el
xito de la intervencin. En muchas circunstancias la diseccin es dificultosa debido a la fibrosis existente por la
lesin misma o por los intentos de reparacin, lo que
puede llevar a no poder individualizar cada uno de los
esfnteres39-90.
EAI: esfnter anal interno. EAE: esfnter anal externo.
7. EvALUACIN NEUROfISIOLGICA DEL pISO

pELvIANO
La investigacin de la actividad bioelctrica a travs de

la electromiografa es utilizada en la incontinencia anal
para evaluar el esfnter externo y el haz puborrectal mediante la insercin de un electrodo aguja concntrico en
cada uno de estos msculos32. Es tambin posible evaluar el tiempo de conduccin y latencia motora de los
nervios pudendos mediante la estimulacin de los mismos por va transrrectal con el electrodo de St. Mark's.
Se realiza adems, electromiografa de fibra simple del
esfnter externo90.
3
III-368
En lo que respecta a la diseccin muscular, la misma
debe ser suficiente para realizar una plstica sin tensin
y no excederse en la diseccin para evitar denervaciones
musculares que podrn ser responsables del fracaso de la
plstica. Asimismo debe tenerse en cuenta que si bien la
presencia de fibrosis dificulta la diseccin la misma no
debe ser resecada ya que servir como sostn para los
puntos a realizarse en los extremos musculares seccionados65-90. La diseccin debe ser cuidadosa evitando las
aperturas accidentales de la mucosa del conducto anal o
del recto inferior, lo que llevara a complicaciones como
por ejemplo fstulas. Es tambien importante en aquellas
plsticas anteriores el cuidado de la pared vaginal70-90.
La hemostasia prolija durante la ciruga permitir individualizar con claridad las estructuras musculares. Luego
de finalizada la plstica debe quedar un lecho exange lo
que evitara hematomas. Es recomendable lavar profusamente la regin operatoria una vez finalizada la esfinteroplastia ya que el riesgo de contaminacin es alto39.
La utilizacin de una lmina para drenaje no es de rutina y depender de la preferencia del cirujano. Es suficiente mtodo de drenaje dejar un pequeo espacio en-
tre los puntos de sutura de la piel por donde podr drenarse una eventual coleccin5.
Pese a que a veces no se la considera, la sutura de la piel
es de vital importancia. Una sutura a tensin pude llevar
a la dehiscencia y consiguiente contaminacin o infeccin, que puede poner en peligro la esfinteroplastia90.
No es necesaria la confeccin de una colostoma contempornea39.
TCNICAS
Las tcnicas quirrgicas para la incontinencia anal son
variadas y pueden clasificarse como se detalla en el cuadro siguiente.
Reparacin esfintrica
Sutura cabo a cabo o por oposicin
Plicatura (anterior, posterior)
Reparacin postanal
Reparacin total del piso pelviano
Superposicin
Cerclajes
Operacin de Thiersch
Transposicin muscular
Recto interno
Gluteo mayor
Prtesis
Esfnter anal artificial
Neuromodulacin Sacra
Ostomas
Colostoma
Ileostoma
Fig. 2. Incisin transversa entre ano y vagina (abordaje de lesiones esfintricas anteriores)
SUTURA CABO A CABO O pOR ApOSICION

Es un procedimiento de eleccin en pacientes con solucin de continuidad de uno o ambos esfnteres, independientemente de su ubicacin. El abordaje se har sobre el lugar de la lesin. Una vez ubicada la misma se seccionara el tejido cicatrizal y la diseccin, siguiendo la masa muscular, debe preservar la fibrosis de los cabos musculares donde se anclaran los puntos de sutura que pueden ser simples o en "U", de material reabsorbible, evitando la tensin y ajustando lo suficiente como para
aproximar sin daar las fibras musculares incluidas (Fig.
4). La plstica de los esfnteres puede realizarse por separado o en masa1-5.
Fig. 3. Diseccin de cabos esfintricos previa superposicin. Aqu se observa luego

de la diseccin vitalidad y longitud adecuada (lesin de ambos esfnteres posterior)
4
III-368
Fig. 4. Esfinteroplastia por aposicin: completada la diseccin los extremos esfintricos se suturan con puntos en U borde a borde.
Fig. 7. Perineorrafia anterior. Aproximacin del elevador del ano a la linea media.
Autor
Blaisdel 194051
Morgan 199752
Abaud-Zeid 2000
Tjandra 200342
Arnaud 199150
ND* no disponibles
n
133
15
8
12
ND*
Resultados Excelentes
33%
100%
40%
75%
77.5%
Cuadro Nro. 2. Resultados de la esfinteroplastia cabo a cabo
pLICATURA ANTERIOR
Blaisdell en 19404 realiz la plicatura anterior de los
esfnteres tras una incisin arciforme entre ano y vagina.
Este procedimiento podr aplicarse cuando no exista
solucin de continuidad del aparato esfinteriano. Una
vez individualizados los esfnteres se practicar la plica-
Fig. 5. Incisin entre ano y vagina. Plicatura anterior del esfinter.
Fig. 6. Plicatura anterior invaginante del esfnter anal interno. Arriba tomado con dos
pinzas de Alice, esfnter anal externo.
Fig. 8. Plicatura posterior del esfnter externo.

5
III-368
REpARACION pOST ANAL
En 1971, Sir Alan Parks33 describe la plicatura del puborrectal junto con la del esfnter externo. Esta tcnica fue
descripta para el tratamiento de la incontinencia Idioptica, neurogenica y en el prolapso rectal acompaado de incontinencia.El objetivo es restaurar el ngulo anorrectal
y aumentar la longitud del conducto anal53.
Mediante una incisin semicircular posterior, se realiza diseccin interesfintrica hasta llegar al plano del elevador del
ano incidiendo la fascia de Waldeyer. Se realizan puntos de
sutura con material reabsorbible aproximando los haces del
puborrectal. Luego se plica el esfnter externo con el mismo
material39-54.
Fig. 9. Plicatura del esfinter externo con tres puntos.
Autor
Browning y Parks 1983
Ferguson 1984
Habr-Gama 1986
Wamack 1988
Schuever 1989
Orrom 1991
Donnelly 1990
tura que puede ser invaginante o evaginante con puntos

de material reabsorbible, de cada msculo por separado,
disminuyendo de esta forma el dimetro del conducto
anal, colocando en forma simultnea un dedo o un calibrador dentro del ano para evitar una reduccin excesiva del mismo39.
pLICATURA pOSTERIOR
Fue descripta por Lockhart-Mummery en 1934 y Nesselrod en 195039.
A travs de una incisin posterior semicircular se aborda el esfnter anal externo. Esta plicatura no incluye al
puborrectal. Luego de completada la diseccin del ms-
n
42
9
42
16
39
17
14
Resultados Excelentes
81%
67%
52%
87%
43%
59%
92%
Cuadro Nro. 3. Resultados de la plicatura posterior.
REpARACIN TOTAL DEL pISO pELvIANO

Descripta por Keighley para el tratamiento de la incontinencia fecal neurognica, consiste en la plicatura
anterior y posterior de la musculatura estriada. El abordaje muscular no difiere del de las plicaturas anteriormente descriptas39.
Fig. 10. Operacin de Parks (plicatura posterior del elevador del ano)
Fig. 11. Esfinteroplastia por superposicin: en ambas se observa esfnter superpuesto antes de la colacacion de puntos en U.
culo se realizara la plicatura con puntos en "U" de material reabsorbible. Al igual que la plicatura anterior, la posterior esta indicada cuando no existe dao esfinteriano.
Con esta operacin tambin se busca reducir el calibre
del conducto anal33.
Los resultados con esta tcnica publicados en 1991 por

Keighley en un trabajo prospectivo y randomizado comparando la plicatura anterior, posterior (Parks), y la reparacin total del piso pelviano son los siguientes: 23%,
8%, y 69% respectivamente (continencia para materia
fecal liquida y slida)39.
6
III-368
SUpERpOSICIN
Sangalli 199423
Khanduja 199444
Karoui 2000
Christiansen 198711
Tjandra 200390
Vaizey 2004*
Halverson 2002**36
Bravo Gutierrez
2004***
Es una tcnica de amplia difusin para el tratamiento

quirrgico de la incontinencia. La primera descripcin corresponde a Parks y Mc Partlin en 1971, posteriormente
modificada por Slade en 197739. Los pilares del procedimiento consisten en conservar el tejido cicatrizal de los extremos y superponer el msculo con el objeto de lograr una
mayor rea de contacto y disminuir las posibilidades de
dehiscencia52-65. Est indicada en la incontinencia de origen
traumtico40-52-65,con solucin de continuidad muscular no
mayor de 180 grados por ecografa esfintrica. La incisin
arciforme se llevar a cabo en la regin del defecto muscular. Se diseca desde la piel hacia el conducto anal en forma
submucosa, exponiendo los msculos afectados, abordndolos desde su cara inferior con el propsito de no afectar
la innervacin. La diseccin contina en sentido lateral para dar movilidad a los cabos. Se secciona la cicatriz sin resecarla y se colocan puntos en "U" de material reabsorbible
superponiendo la masa muscular72-81-85-96.
Autor
Engel 199419
Engel 1994
Fang 198421
Browning
y Motson 1988
Ctercteko 1988
Laurberg 198862
Yoshioka
y Keighley 198963
Wexner 199198
Fleshman 199126
Fleshman 199127
Simmang 1994
LondonoSchimmer 1994
Sitzler y
Thompson81 1996
Felt-Bersma 199623
Oliveira 1996
Nikiteas1996
Gilliland 1998
Young 1998103
Salom
Graham 1999
Pinedo 1998*
Halverson 200236
Briel 199859
Sangwan 1996
Rasmussen 200075
Browing 1984
37
52
86
23
11
23
71
78%
92%
82%
65%
73%
50%
46%
130
40%
Cuadro Nro. 4.
*Resultados de la reparacin anal repetida.
**Evaluacin de resultados a largo plazo.
***Evaluacin de resultados a 10 aos
Resultados
Resultados
Excelentes (%) Buenos (%)
55
60,4%
28
75%
76
82%
83
44
19
27
16
55
28
14
76%
72%
75%
71%
94
50%
31
18
55
42
100
56l
74%
26
71
24
15
24
97
Figura Nro. 12. Cerclaje con malla: en la foto se observa la colocacin de la malla de
prolene a traves de dos incisiones laterales previa tunelizacion.
78%
75%
47%
74,1%
72%
70,1%
60%
55%
90%
82%
80%
50%
68%
68%
60%
83%
60%
Figura Nro. 13. Fijacin con puntos de prolene de la malla usando como calibrador
dedo indice.
CERCLAJES
El estrechamiento del conducto anal mediante la utilizacin de material de sutura fue descripto por Thiersch en
18913-91 y posteriormente modificado por Dodd y luego por
Turell para el tratamiento de la incontinencia anal y del prolapso rectal91.
En la incontinencia anal, se indica en pacientes aosos,
7
III-368
con riesgo quirrgico alto, que no puedan ser sometidos
a procedimientos que requieran anestesia general o bloqueos regionales33.
Se trata de una tcnica sencilla, que puede realizarse bajo anestesia local. Mediante una o dos incisiones, anterior
o posterior a uno o dos cm. del margen anal se rodea al ano
con un punto de material irreabsorbible o con una malla
de polipropileno, ajustando y calibrando sobre el dedo del
cirujano3-39.
Es una operacin de muy poca utilizacin en la actualidad.
Fig. 16. Esfinteroplastia con recto interno
TRANSpOSICIN MUSCULAR
La utilizacin de msculos estriados para el tratamiento de la incontinencia anal surge como una alternativa en
aquellos pacientes con destruccin de la masa esfinteriana total o parcial luego de un traumatismo, en los que
continan incontinentes luego de varias reparaciones esfintricas fallidas o ante el fracaso de cualquier otro tratamiento quirurgico51.
El esfnter anal externo se diferencia del resto de la musculatura esqueltica en la caracterstica de sus fibras, tipo
I, resistentes a la fatiga y con potenciales de unidad motora durante el reposo. Las fibras de los restantes msculos
estriados corresponden al tipo II. Esta situacin es la responsable probablemente de la falla de esta ciruga. Con el
propsito de mejorar sus resultados, Caldwell en 1963
propuso la colocacin de un electrodo de estimulacin en
los msculos a transponer con el objeto de mejorar la
contraccin a travs de la transformacin de las fibras tipo II en tipo I, lo que dio origen a las llamadas transposiciones estimuladas3-33.
Los msculos mas frecuentemente utilizados son el
recto interno o gracilis y el glteo mayor3-39.
Operacin de pickrell
La tecnica descripta por Pickrell en 1952 consiste en la
utilizacin del recto interno del muslo2-61. Con el paciente en posicin de litotomia y luego de haber marcado en
la cara interna del muslo los sectores a incidir para disecar el recto interno, se desinserta el mismo de la tuberosidad tibial interna donde forma parte de la pata de ganso. Se lo diseca junto con su vaina hacia su insercin proximal donde asienta el paquete vasculonervioso, cuidando de no danarlo. Se realizan luego dos incisiones laterales al ano y a travs de maniobras digitales se labra un trayecto por donde se introduce el msculo disecado rodeando al conducto anal, para luego suturarlo por su tendon de insercin en la tuberosidad isquiatica contralateral14-20-31-77. Tambien puede suturarse el tendon en la tuberosidad homolateral o utilizar ambos rectos internos haciendo una plastica bilateral20.
Fig. 14. Operacin de Pickrell (Transposicin del msculo recto interno del muslo)
Gluteoplasta
En 1902 o 1903 Chetwood realiz la primera gluteoplastia bilateral. La misma consiste en la exposicin de
las porciones inferiores de ambos gluteos mayores, liberandolas de sus inserciones sacras conformando dos
bandas que rodean al conducto anal desde su cara posterior para suturarse entre si en la cara anterior24-33.
Fig. 15. Diseccin de recto

8
III-368
Fig. l7. Gluteoplasta
A
La tcnica original fue modificada por varios autores
de acuerdo con la forma de trasponer ambos glteos
mayores alrededor del ano, (Bistrom en 1944, Hentz en
1982, Schoemaker en 1909 y Devesa en 1990)16. Asimismo se describe la gluteoplastia unilateral20-22.
Autor
Ciruga
Mavrantonis 199969 Graciloplastia

estimulada
Baeten 1995
Graciloplastia
estimulada
Baeten 2000
Graciloplastia
estimulada
81
Sielezneff 1998
Graciloplastia
estimulada
Wexner 1996
Graciloplastia
estimulada
78
Christiansen 1998 Graciloplastia
estimulada
67
Multicentrico 1999 Graciloplastia
estimulada
Gluteoplastia
estimulada
74
Devesa 1997
Gluteoplastia
estimulada
75
Farid 2003
Gluteoplastia
estimulada
xitos del
tratamiento
27
64%
52
73%
123
55%
21
62%
17
59%
13
85%
128
66%
11
45%
20
67%
11
73%
Fig. 18. Esfnter anal artificial (EAE) A.) Set.. B) Disposicin en la mujer.
Fig. 19. EAE disposicin en el hombre
mera serie de cinco pacientes publicada en 1989 por estos mismos autores76-77.
Se trata de una prtesis implantable, compuesta por un
manguito inflable que rodea al conducto anal, un baln
regulador de presin ubicado en el espacio prevesical derecho o izquierdo y una bomba que controla el pasaje de
fluido desde el manguito al balon ubicada en el escroto
o en el labio mayor, homolateral al baln92.
Est indicado en traumatismos graves con falta de masa muscular y ante el fracaso de otros tratamientos
quirrgicos17-68-100.
Las contraindicaciones para su implante son: enfermedad de Crohn perianal, sndrome de intestino irritable
como nica causa de incontinencia anal, sepsis plvica,
embarazo, tratamientos radiantes que comprometan el
conducto anal y coito anal100.
La colocacin es por va perineal, a travs de dos incisiones perianales que pueden ser laterales o anterior y
posterior. Se labra un tnel perianal y luego de calibrar se
colocara el manguito correspondiente, que se conectar
Cuadro Nro. 5. Resultados de la gluteoplasta.
pRTESIS
Esfnter anal artificial
El primer implante de un esfnter anal artificial fue publicado en 1987 por Christiansen y Lorentzen y la pri9
III-368
al balon y a la bomba a travs de conectores por va subcutnea100.
El neoesfnter permanecera desactivado por seis meses, momento en el que se lo activar desde la bomba.
No es necesaria la confeccion de una ostoma simultnea68.
Los resultados obtenidos con esta tcnica en 112 pacientes correspondieron a un 53% de xitos100. Para Devesa y colaboradores17 sobre 53 pacientes se obtuvo continencia normal en 65% y solamente a slidos en 98%.
Autor
Devesa 200217
Multicentrico 2002100
Lehur 199646
Christiansen 1999
Lehur 200047
O'Brien y Skinner 2000
Wong 1996101
53
112
13
17
24
13
12
xitos del
tratamiento
50%
47%
69%
47%
75%
77%
75%
Fig. 21. Paciente con marcapaso y neuromodulador.
Cuadro Nro. 6. Resultados del esfnter anal artificial.
Fig. 22. Ileostoma.
ros sacros con el objetivo de estimular las races sacras

(S2, S3 y/o S4). Con esta tcnica se consigue modular y
regular el arco reflejo sacro patolgico recuperando su
funcionamiento normal24-28-29-30-41-43-42-53-55-56-58-59-60-73-76-78-93-94-95.
Se realiza en dos etapas. La primera es la colocacin
percutnea del electrodo en la raz sacra 2, 3 y/o 4, neuroestimulando a travs de un neuromodulador externo
transitorio. La segunda etapa consiste en la implantacin
del generador definitivo (marcapaso) en un bolsillo subcutneo que puede ubicarse en regin gltea o abdominal24-28-29-30-41-43-42-53-55-56-58-59-60-73-76-78-93-94-95.
Este procedimiento est indicado en las incontinencias
en las cuales el aparato esfintrico se encuentre anatmicamente intacto y que han sido refractarias a otro tipo de
teraputicas24-28-29-30-41-43-42-53-55-56-58-59-60-73-76-78-93-94-95.
Fig. 20. Catter cuatripolar colocado en nervio S4
NEUROMODULACIN SACRA
Las tcnicas de la neuroestimulacin para la incontinencia
anal se iniciaron en 1963 cuando Caldwell describi su experiencia clnica con el primer estimulador implantable en el
piso pelviano. En 1981 en la Universidad de California, bajo la direccin del Dr. Emil A. Tanagho88 se inici el primer
programa clnico. Matzel en 1995 comenz a aplica la neuroestimulacin sacra para tratar pacientes que tenan dficit
funcional pero no anatmico del complejo muscular esfinteriano anal24-28-29-30-57.
El procedimiento consiste en la estimulacin de vas
nerviosas para modificar la actividad esfintrica anal y la
sensibilidad nociceptiva rectoanal patolgica mediante
interacciones sinpticas, a travs de estmulos elctricos.
Se coloca el electrodo por puncin a travs de los aguje-
OSTOMIAS
La confeccin de una ostoma para el tratamiento de la
incontinencia anal, si bien es una opcin vlida, debe ser
dejada como ltimo recurso y se indica ante el fracaso de
las terapeuticas descriptas. Puede utilizarse la exteriorizacin del colon o del ileon de acuerdo a cada caso, sien10
III-368
do de eleccin la colostoma sigmoidea33. Si bien no trata la incontinencia anal, el manejo de una colostoma abdominal es sencillo y bien tolerado, evitando las altera-
ciones generadas por la incontinencia que llevan al paciente a tener una "colostoma perineal" que no puede
ser controlada como la abdominal39.
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C NCER
III-370
DE RECto
fERNANDo A. BoNADEo LASSALLE1

CARLoS A. VACCARo
Sector de Coloproctologa - Servicio de ciruga
Genera l- Hospital Italiano de Buenos Aires
(Argentina), 1Jefe
1. GENERALIDADES
nocarcinomas corresponden a esta variedad, esta proporcin es mayor en los pacientes jvenes, llegando al
30% en los menores de 45 aos. Se considera que el pronstico del adenocarcinoma mucinoso es peor, especialmente por su mayor tendencia a dar metstasis.
El tratamiento del cncer de recto representa un desafo

especial para los cirujanos. Las desbastadoras consecuencias de la recurrencia local hacen mandatorio que el tratamiento oncolgico inicial sea adecuado. Por otra parte los
resultados funcionales tienen gran importancia tanto en
pacientes operados con intencin curativa como paliativa.
Los tumores de recto inferior representan un desafo an
mayor por asociarse a mayores dificultades operatorias y
peores resultados oncolgicos y funcionales. Numerosos
trabajos han demostrado que la especializacin en el manejo de estos pacientes se asocia a una mayor proporcin
de conservacin esfinteriana y menor ndice de recidiva local. En el presente captulo se desarrollaran los aspectos
ms importantes para el correcto manejo de esta afeccin.
VAS DE DISEmINACIN LINftICA y mRGENES

DE LA RESECCIN
Clsicamente el recto ha sido dividido en tercios, considerndose que la lesin asienta en el tercio superior
cuando su borde inferior est a ms de 11 y hasta 15 cm
del margen anal, en el tercio medio cuando est entre 7
y 11 cm y en el tercio inferior cuando est a 7 cm o menos. El drenaje linftico difiere para cada localizacin.
En el tercio superior se da en sentido proximal siguiendo a los vasos hemorroidales superiores hacia el pedculo mesentrico inferior. En el tercio medio, el drenaje proximal sigue siendo preponderante y se le agrega el
drenaje lateral siguiendo los vasos hemorroidales medios y de all a los vasos ilacos internos. En el tercio inferior a las dos vas mencionadas se agrega (cuando la
lesin asienta a nivel del anillo ano-rectal o ms abajo)
la posibilidad de drenaje linftico distal siguiendo los
vasos hemorroidales inferiores. En base a estas caractersticas el vrtice proximal de la reseccin linftica para
cualquier localizacin del tumor en el recto, debe situarse a nivel del origen de la mesentrica inferior o inmediatamente por debajo del nacimiento de la clica izquierda. Ello implica la reseccin de la mayor parte del
sigma o aun del colon descendente para lograr un cabo
proximal adecuadamente irrigado.
Los vaciamientos ganglionares extramesentricos
(pre-cavo-artico y pelviano), no for man parte de las
resecciones convencionales por su mayor morbilidad y
por no haber demostrado claros beneficios en los resultados oncolgicos.
Un factor fundamental por su influencia en el tipo de
reseccin, es conocer cual es el margen distal mnimo (extensin de pared rectal distal al borde macroscpico del
tumor), que debe incluirse en la reseccin, para evitar el
riesgo de una reseccin incompleta. Durante muchos
EpIDEmIoLoGA E HIStopAtoLoGA
Los aspectos epidemiolgicos del cncer del recto son
muy similares a los del colon. Se estima que en los pases
occidentales el riesgo de cncer colorrectal a lo largo de
la vida es del 5-6% representando la localizacin rectal a
un 30% del total de las lesiones. Los aspectos moleculares de la carcinognesis son detallados en el captulo "Sndrome de Lynch". El 95 a 98 % de los tumores colorrectales son adenocarcinomas (en su mayora bien o moderadamente diferenciados). El 2 a 5 % restante lo conforman los linfomas, sarcomas, carcinoides, el carcinoma escamoso y el carcinoma adenoescamoso.
Una caracterstica frecuente de los adenocarcinomas
de recto es la sobreproduccin de moco. Cuando este es
intracelular da lugar a las clulas en anillo de sello, factor
este que se asocia a un psimo pronstico. La sobreproduccin de moco extracelular es mucho mas frecuente y
su resultado es el adenocarcinoma mucinoso, coloide o
mucosecretor (denominaciones que slo se deben utilizar cuando ms del 50 % del rea total del tumor tiene
dichas caractersticas). Entre un 15 y un 18 % de los adeBONADEO LASSALLE F y VACCARO C; Cncer de recto.
1
III-370
aos rigi la regla de los 5 cm. Posteriormente qued
demostrado que la diseminacin intramural microscpica
distal superior a 1 cm es sumamente infrecuente, y que si
supera los 2 cm, el paciente es incurable cualquiera sea el
procedimiento quirrgico que se utilice25. Existe ahora
evidencia de que 2 cm de margen son suficientes que solo cuando el margen distal es inferior a 0.8 cm se reducen
los ndices de sobrevida30.
La presencia de ganglios metastsicos en el mesorrecto distal al tumor se produce por drenaje retrgrado
cuando los linfticos proximales se encuentran totalmente bloqueados por metstasis. Se ha descripto sin
embargo la presencia de micrometstasis en el mesorrecto hasta varios centmetros por debajo del tumor7,
por lo que se sugiere que en los tumores de los tercios
medio e inferior del recto, se efectue la reseccin completa del mesorrecto.
Quirke y cols. (1986)26, destacaron la importancia del
margen lateral, trmino que definen como la distancia
entre la superficie circunferencial de la pieza de reseccin
y el punto donde la invasin tumoral es ms profunda. En
27% de las piezas resecadas con criterio curativo encontraron invasin microscpica a nivel del margen lateral y
el 85% de esos pacientes presentaron recurrencia local.
En los casos con margen negativo el ndice de recidiva local solo fue del 3%. Las caractersticas seas de las paredes pelvianas, impiden la obtencin de mrgenes laterales mayores y explican la mayor frecuencia de recidivas
locales en los tumores del recto extraperitoneal, que en
las otras localizaciones.
La ecografa endorrectal per mite objetivar la penetracin parietal con una confiabilidad del 79-91% aunque
no es tan efectiva para la deter minacin de ganglios metastsicos (61-83%) dado a que el 50% de ellos tienen
menos de 5 mm de dimetro. La tomografa axial computada per mite tambin deter minar si hay invasin de
la grasa, y de planos o estructuras vecinas (sacro, prstata, vesculas seminales, vejiga, etc.). Adicionalmente
evala el eventual compromiso heptico y del rbol urinario. Si bien es ideal contar con este estudio en todos
los pacientes, por razones de costo se suele indicar slo cuando se sospecha compromiso de rganos o estructuras vecinas. Lo mismo ocurre con la resonancia
magntica nuclear, especialmente til para evaluar el
compromiso de la fascia propia del recto1-2.
Si la evaluacin sugiere compromiso del rbol urinario
o vesical, la cistoscopia tiene indicacin precisa.
EVALuACIN ENDoSCpICA
Idealmente los pacientes deben tener evaluado la totalidad del colon para descartar lesiones sincrnicas (eventualidad presente en el 3% de los casos) y que en ocasiones pueden determinar un cambio en la estrategia quirrgica. La colonoscopia tiene mayor sensibilidad que el colon por enema y es el estudio ideal, sin embargo cuando
el grado de estenosis impide la progresin del endoscopio
el estudio radiogrfico es mandatorio. Debido a que por
su flexibilidad el colonoscopio no es fiable para establecer con certeza la distancia desde el tumor al margen del
ano es importante determinar la localizacin de la lesin
con la rectosigmoideoscopia rgida.
2. CLNICA y EStADIfICACIN
EVALuACIN DE LA fuNCIN ESfINtERIANA
Los sntomas ms tpicos son proctorragia, pujos o tenesmo y la alteracin del ritmo evacuatorio. La oclusin,
el dolor, la prdida de peso y la presencia de alteraciones
de la miccin son sntomas tardos habitualmente asociados a invasin de rganos vecinos y a veces asociados a
irresecabilidad.
Se establece en general slo por el interrogatorio dirigido y el tacto digital. Si existen dudas y la opcin quirrgica es una reseccin con anastomosis ultrabaja,
puede complementarse con manometra anal.
EVALuACIN DE mEtStASIS A DIStANCIA
EVALuACIN LoCoRREGIoNAL
Las localizaciones ms frecuentes son la heptica y la
pulmonar. Para la evaluacin de metstasis hepticas y
deter minar el compromiso del rbol urinario (dilatacin
ureteral o pielocalicial), la ecografa ha demostrado tener una sensibilidad igual o superior a la de la TAC. En
razn de su menor costo y complejidad se la considera
el estudio de eleccin, reser vndose la TAC para casos
de hallazgos ecogrficos patolgicos. La radiografa de
trax es habitualmente el estudio de eleccin para descartar metstasis pulmonares. Sin embargo la sensibilidad de una TAC es muy superior y se la debe solicitar
cuando la radiografa simple deja dudas, o si se planean
Es fundamental para la eleccin del tratamiento quirrgico y la estrategia de adyuvancia. Las lesiones ubicadas a menos de 10 cm. (aproximadamente el 50% del
total de casos) son pasibles de evaluacin a travs del
tacto rectal y la ecografa endorrectal. El tacto rectal
efectuado por cirujanos entrenados ha demostrado tener igual o mayor seguridad para evaluar la distancia al
margen anal, el grado de movilidad, el patrn de crecimiento, el tamao y la ubicacin. En la mujer el tacto
vaginal per mite evaluar el compromiso de la pared posterior de vagina.
2
III-370
cirugas ampliadas o reseccin de otras metstasis. El
dosaje de los marcadores tumorales CEA y CA 19-9
complementan la rutina pre-opertatoria.
tumor primario
TX
tumor primario no evaluado
T0
sin evidencia de tumor primario
Tis
carcinoma in situ: intraepitelial o invasin de la
lmina propia
T1
tumor invade la submucosa
T2
tumor invade la muscular propia
T3
tumor invade hasta la subserosa, o hasta grasa
periclica o perirrectal no peritonizadas
T4
tumor invade otros rganos o estructuras, y/o
perfora el peritoneo visceral
EStADIfICACIN poSt-opERAtoRIA
La correcta estadificacin histopatolgica post-operatoria permite establecer las estrategias de manejo de los
pacientes as como comparar diferentes tratamientos. Lamentablemente no existe un sistema utilizado universalmente. Mientras en la Argentina los sistemas ms utilizados son los de Dukes y de Astler y Coller el sistema exigido por las revistas internacionales es el denominado
TNM propuesto por la de la American Joint Committee
on Cancer (AJCC) y la Union Internationale Contre Cancer (UICC). En una reciente revisin de nuestra casustica se detallan los diferentes sistemas y sus caractersticas28.
En modo resumido se debe recordar que durante muchos aos se le asign importancia a la localizacin de las
metstasis. As la clasificacin de Dukes (1935) estratifica
los casos en C1 (metstasis en ganglios peri-rectales) y C2
(metstasis en ganglios apicales). Si bien numerosas series
demostraron una clara diferencia en el devenir de estos
grupos, ms recientemente se acumul evidencia de que
es el nmero total de ganglios comprometidos ms que la
localizacin la variable asociada al pronstico (los casos
C2 tiene un promedio de ganglios positivos superior al
C1) observndose que los pacientes con ms de 3 ganglios metastsico tienen similar pronstico que aquellos
con compromiso del ganglio apical28. De acuerdo a la actual versin del sistema TNM publicada en el ao 2002,
el estadio III se estratifica slo en base al nmero de ganglios afectados (Tabla 1)
Ganglios linfticos
Nx
ganglios regionales no evaluables
N0
ganglios regionales sin metstasis
N1
metstasis en 1 a 3 ganglios
N2
metstasis en 4 mas ganglios
metstasis a distancia
Mx
metstasis a distancia no evaluables
M0
sin metstasis a distancia
M1
metstasis a distancia
Estadios tNm
0
Tis
I
T1-T2
II
T3-T4
III
cualquier T
IV
cualquier T
Dukes
N0
N0
N0
N1-N2
cualquier N
Mo
M0
M0
M0
M1
A
B
C
D
Tabla 1: Sistema TNM y su correspondiente correlacin con la clasificacin de

Dukes.
tRAtAmIENto LoCALES
3. CoNDuCtA y tRAtAmIENto
Las opciones incluyen la reseccin local transanal, la reseccin por rectotoma posterior, la electrocoagulacin o
fulguracin, la radioterapia intracavitaria, la reseccin endoscpica con rectoscopio urolgico y con instrumental
microquirrgico, la recanalizacin con laser y la colocacin
de stent. De todas estas modalidades, la de mayor aceptacin es la reseccin local por va transanal. A diferencia de
las otras tcnicas permite estudiar la totalidad de la pieza
de reseccin y estadificar ms correctamente el tumor. La
mayor desventaja en relacin a las resecciones mayores es
la falta de linfadenectoma. La probabilidad de que existan
metstasis ganglionares cuando la penetracin en profundidad del tumor alcanza slo a la submucosa (T1) varia entre el 0 y 12% y cuando llega a la capa muscular propia sin
traspasarla (T2) entre el 12 y 28%20-9. Si la lesin es poco
diferenciada, de tipo mucosecretor, o invade canales linfticos la probabilidad de metstasis ganglionares llega al
27%5. Por estas razones, la seleccin de los casos es cru-
Generalidades: las opciones teraputicas van desde procedimientos menores como la reseccin local hasta las resecciones abdominales extendidas a otros rgano. Si bien
en casos seleccionados es posible efectuar resecciones locales con fines curativos, la gran mayora de los tumores
rectales deben ser abordados por va abdominal con la finalidad de realizar una linfadenectoma adecuada. El advenimiento de las suturas mecnicas as como la evidencia
sobre la seguridad con mrgenes distales menores redujeron la indicacin de la amputacin abdominoperineal a favor de la reseccin anterior. Diversas modalidades de terapia radiante y de quimioterapia, pueden contribuir en diversas fases del tratamiento, aumentando los ndices de resecabilidad, incrementando los ndices de sobrevida alejada, o reduciendo las posibilidades de recidiva loco-regional.
3
III-370
cial para obtener resultados adecuados. La lesiones deben
cumplimentar los siguientes criterios: a) tamao no mayor
de 3 4 cm, b) crecimiento exoftico, c) T1 o T2 superficial, d) ausencia ecogrfica de adenopatas, e) biopsia de
adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado, sin
parmetros histolgicos adversos (invasin vasculolinftica, mucosecresin) y f) borde inferior de la lesin a 7 menos cm del margen anal.
La preparacin mecnica y la antibitico profilaxis es la
misma que la utilizada en resecciones abdominales. El cateterismo vesical es de rutina. En relacin a los aspectos
tcnicos la posicin del paciente depende de la ubicacin
de la lesin (decubito prono para lesiones anteriores y supino para las posteriores). Debe contarse con una variedad de separadores anales a fin de lograr el campo mas
ptimo en cada caso. La reseccin debe incluir un margen circunferencial de por lo menos 1 cm y en profundidad debe extirparse todo el espesor de la pared rectal con
su grasa perirrectal. La brecha se sutura en forma contnua o discontnua con material reabsorbible 2/0 o 3/0
con la precaucin de no estenosar la luz. La pieza de reseccin debe montarse sobre una plancha de tergopor o
similar fijando sus mrgenes con alfileres o agujas. Esto
es imprescindible para el estudio de los mrgenes de reseccin y para determinar el grado de penetracin parietal. El post-operatorio cursa con molestias mnimas y el
paciente puede ser dado de alta a las 24 hs. No es necesario indicar medicacin para retardar la evacuacin.
El seguimiento posterior debe ser mensual durante el
primer ao, a fin de detectar tempranamente una recidiva pasible de ser resecada nuevamente en for ma local.
En relacin a los resultados a largo plazo, si bien Morson (1997) report que en los tumores T1-T2 N0 la reseccin local ofrece los mismos resultados que una reseccin mayor, ms recientemente, se han publicado ndices de recurrencia de hasta el 47 % cuando existe
compromiso de la muscular propia6.
En la actualidad la tendencia es considerar a la reseccin local como tratamiento suficiente en tumores T1
y se sugiere tratamiento complementario con radioquimioterapia postoperatoria en el caso de los T2.
Por su parte en los tumores muy avanzados o localmente irresecables, las opciones son una colostoma proximal o la colocacin de un stent. Si bien esta ltima alternativa es atrayente, su alto costo as como complicaciones tales como migracin, perforacin rectal y oclusin han limitado su uso.
Fig. 1. Seccin de la arteria mesentrica inferior y del colon.
Fig. 2. Diseccin posterior del recto. Conservacin de plexos autonomos. Observe

los nervios presacros y el ureter izquierdo.
tomosis colorrectal mecnica y facilita el posicionamiento del segundo ayudante. La incisin mediana extendida hasta al pubis es la que ofrece mejor va de acceso. Finalizada la exploracin abdominal, se comienza por la movilizacin del colon izquierdo por sus planos de coalescencia. Cuando el sigma o el colon descendente son redundantes puede obviarse la movilizacin del ngulo esplnico. En caso de anastomosis
muy bajas o coloanales dicha movilizacin fue necesaria en el 75 % de los casos de nuestra serie. Una vez
identificado el urter se procede a ligar la arteria mesentrica inferior. La ligadura por debajo del nacimiento de la clica izquierda superior es suficiente para los
fines oncolgicos, sin embargo a veces es necesario
RESECCIoNES ABDomINALES CoN ExCISIN

DEL mESoRRECto
Es la tcnica standard en el tratamiento del cncer de

recto. La posicin de Lloyd Davis per mite el acceso
transanal en general necesario para efectuar una anas4
III-370
Fig. 3. Tecnica de la diseccin pelviana. Presenta una superficie lisa y brillante. 1)

Lipoma bilobulado. 2) Fascie propia.
Fig. 4. Reseccin total del mesorecto.
realizarla a nivel de su nacimiento para per mitir el descenso del colon a la pelvis. Ya a este nivel es preciso
identificar los filetes autnomos que mas abajo van a
confluir en el plexo hipogstrico superior y respetarlos
siempre que no se encuentren infiltrados por el tumor,
esto contribuye a mantener la diseccin en el plano
adecuado. Una vez ligado el pedculo vascular principal se debe seleccionar el punto donde se seccionar
proximalmente el colon, se procede entonces a seccionar la arcada marginal y a verificar su sangrado arterial
activo (Fig. 1). Consideramos de extrema utilidad seccionar (entre clamps de De Martel o similares) el colon a resecar en este momento, lo que facilita la posterior movilizacin rectal. Para asegurarse de que el
colon proximal va a llegar sin tensin hasta el nivel del
ano, basta con extender el colon movilizado sobre el
campo operatorio y comprobar que sobrepasa el extremo inferior del pubis. La posicin de Trendelenburg per mite desplazar las asas delgadas y el cabo proximal hacia arriba y exponer la pelvis. El peritoneo
pelviano debe ser incidido a ambos lados de la unin
rectosigmoidea prosiguiendo hasta el fondo de saco
de Douglas. A ese nivel la seccin del peritoneo debe
realizarse en la vertiente vesical del fondo de saco de
Douglas para entrar correctamente en el plano de diseccin. Por detrs, el mesosigma y el mesorrecto son
separados de sus fijaciones posteriores en un plano inmediatamente superficial al de los ner vios presacros,
los que deben ser identificados y respetados (Figs. 2 y
3). La traccin divergente per mite progresar distal y
lateralmente en este plano movilizando el recto y su
meso envueltos en su fascia propia (o fascia visceral),
y dejando indemne la fascia parietal (o endopelviana)
y los ner vios autnomos que transcurren con a la misma. Toda esta diseccin debe ser realizada bajo estric-
to control visual lo que exige iluminacin adecuada y

su ejecucin a tijeras o electrobistur evitando la diseccin roma manual que habitualmente resulta en la disrupcin del mesorrecto y en la violacin de los planos
oncolgicamente adecuados. El plano de la diseccin
slo debe modificarse si en algn cuadrante la extensin tumoral va mas all del mesorrecto.
Cuando la diseccin posterior y lateral ha avanzado
hasta por debajo del promontorio, se pasa al plano anterior. En el hombre se identifican y se dejan hacia delante las vesculas seminales apareciendo por debajo y
atrs la fascia de Denonvilliers. Si el tumor asienta en
la cara anterior del recto extraperitoneal conviene progresar con la diseccin por delante de dicha fascia, entre ella y la prstata. La diseccin debe progresar hasta el nivel de la uretra membranosa la que puede ser
identificada por la palpacin de la sonda de Foley por
debajo de la prstata. Si el tumor no asienta en la cara
anterior del recto, la fascia de Denonvilliers es seccionada inmediatamente por debajo del nivel de las vesculas seminales y la diseccin se progresa entre dicha
fascia y la cara anterior del recto. En la mujer se identifica la cara posterior de la vagina inmediatamente
por debajo del cuello uterino, la fascia de Denonvilliers es ms delgada y cubre la cara posterior de la vagina. El plano de diseccin se contina por delante o
detrs de la fascia de Denonvilliers de acuerdo a que
el tumor se localice en la cara anterior o no. Para completar la diseccin posterior se debe seccionar el ligamento rectosacro, con lo que se llega al plano del elevador. La seccin de los alerones laterales completa la
movilizacin hasta el plano del elevador.
Debe tenerse en cuenta que no en todos los tumores de recto se requiere una movilizacin completa del
recto extraperitoneal. Esto depende de la localizacin
5
III-370
Fig. 5. Lavado transanal del recto.
del tumor y de la confor macin de la pelvis. En los tumores del tercio superior y particular mente en la mujer es posible seccionar el mesorrecto 5 cm por debajo del tumor disecando apenas por debajo de la plica peritoneal. En el hombre por el contrario para poder seccionar el mesorrecto 5 cm por debajo del tumor aun en tumores del tercio superior se hace necesario a veces movilizar el recto en su totalidad, pero habitualmente no es
preciso ligar los alerones laterales. En tumores del recto
medio e inferior la diseccin habitualmente requiere la
seccin de los alerones para resecar la totalidad del mesorrecto (Fig. 3). Una vez completada la movilizacin y antes de seccionar el recto es conveniente colocar un clamp
en L por debajo del tumor y efectuar una irrigacin a travs de un anoscopio para arrastrar posibles restos de tumor que se hayan desprendido hacia la luz. Este lavado
puede realizarse con agua corriente, agua destilada, solucin fisiolgica o con soluciones citolticas (Fig. 5)
Fig. 6. Tecnica de doble sutura mecnica
que altura se ha realizado el ajuste, pues con la fuerte traccin hacia proximal del cabo distal, el cierre puede haber
quedado excesivamente bajo impidiendo realizar una
anastomosis adecuada. Alternativamente al cierre mecnico puede realizarse una jareta distal con nylon monofilamento cero en forma transabdominal cuando la anastomosis es alta o por va transanal cuando es baja (Fig. 7). En
los ltimos aos en todas las anastomosis coloanales de
nuestra serie se utiliz la tcnica de doble sutura mecnica
con resultados muy satisfactorios.
ANAStomoSIS DIRECtA o CoN RESERVoRIo
Las anastomosis ultrabajas y las colo-anales se acompaan con frecuencia del llamado sndrome de la reseccin anterior baja caracterizado por evacuaciones fraccionadas y por urgencia evacuatoria. Esto ha sido atribuido fundamentalmente a la prdida de la capacidad de
reser vorio rectal. Para contrarrestar este problema Lazorthes15 y Parc22 describen en 1986 en forma independiente, los resultados obtenidos con la confeccin de un
reser vorio colnico en J (Fig. 8). A partir de entonces los
reportes con el uso de reser vorios han demostrado sus
ventajas sobre la anastomosis directa14. El nmero de deposiciones tanto diurnas como nocturnas, as como la
urgencia evacuatoria resultaron ser significativamente
menores en los pacientes con reser vorio. La calidad de la
continencia tambin fue mejor en los casos con reser vorio. Sin embargo todas estas diferencias son ms acentuadas durante el primer ao del postoperatorio y desaparecen casi por completo despus del segundo ao. Un
problema que se presenta en el 10 a 15 % de los pacientes con reser vorio es la dificultad para iniciar la evacuacin, la que obliga a la colocacin de una enema o supositorio para tal fin.
tCNICAS CoN CoNSERVACIN DEL ANo

Anastomosis manual o mecnica: las condiciones para
efectuar una anastomosis son lograr un margen oncolgico suficiente y que la funcin esfinteriana sea adecuada.
Las anastomosis a 10 o ms cm del margen y las colo-anales pueden realizarse con similares resultados en forma
manual o mecnica. Sin embargo esta ltima opcin es
siempre preferible (e indispensables en las anastomosis ultrabajas) por su mayor rapidez y menor contaminacin.
Cuando se realizan en forma mecnica lo ideal es el cierre
del mun rectal con sutura mecnica lineal y luego la reconstruccin con sutura circular (tcnica de doble sutura
mecnica) (Fig. 6). De esta forma no se abre el recto y se
resuelve la eventual desigualdad de cabos. La nica desventaja es que al tener que desmontar el yunque del aparato circular la introduccin anal y la progresin en el recto puede ser ms traumtica. Antes de efectuarse el disparo lineal es necesario controlar mediante un tacto rectal a
6
III-370
Fig. 7. Anastomosis coloanal manual.
Ciertos aspectos que se discuten respecto a la confeccin de los reser vorios son el tamao que deben tener
y hasta que distancia del margen anal la reconstruccin
con reser vorio brinda mejores resultados funcionales
que los de las anastomosis directas. Con relacin al tamao, en general se aconseja el reser vorio de 6 a 8 cm
de lado. Sin embargo Banerjee1 y Parc21, proponen como medida optima la de 8 a 10 cm, lo que le otorga al
reser vorio una capacidad de 60 a 105 sin distensin.
Hida y cols.11, comparan los resultados de reser vorios
de 5 cm y de 10 cm y concluyen que la dificultad para
expulsar un baln fue significativamente mayor en los
reser vorios de 10 cm y que en el test de expulsin de
una solucin salina la eliminacin del lquido inyectado
fue mas completa con los reser vorios de 5 cm. En
nuestra serie, con reser vorios de 8 a 10 cm, solo uno de
15 casos tuvo dificultades para iniciar la evacuacin. Para decidir el tamao del reser vorio tomamos en cuenta
las caractersticas del colon a descender. Si el mismo
tiene paredes algo engrosadas y escaso calibre, lo confeccionamos de 8 cm, mientras que en un colon de paredes delgadas y bien distendibles preferimos hacerlo
de solo 5 cm.
El otro aspecto en debate es hasta que nivel de anastomosis los resultados de la reconstruccin con reser vorio superan a los de una anastomosis directa. La distancia al margen anal de las anastomosis con reser vorio reportadas en la literatura vara entre 1 y 8 cm. Un
nuevo estudio de Hida y cols.12 deter mina que las ventajas funcionales de las anastomosis con reser vorio
persisten hasta los 8 cm del margen anal. En las uniones mas proximales el reser vorio no otorg beneficios
sobre los obtenidos con las uniones directas. Cabe
consignar que en dicho estudio todos los reser vorios
se confeccionaron de 5 cm. Las reconstrucciones con
reser vorio de nuestra serie se limitaron a las anastomosis coloanales o ultrabajas (hasta 5 cm del margen
anal como mximo) (Fig. 9).
Fig. 8. Anastomosis colocanal con reservorio colnico
oStomAS DERIVAtIVAS
Las anastomosis que quedan a menos de 6 cm del
margen anal o presentan dificultades en sus confeccin
tienen una incidencia significativamente mayor de dehiscencias y de complicaciones spticas severas. Por esta razn nuestra conducta en estos casos es realizar la
desfuncionalizacin sistemtica. Si bien la colostoma
transversa y la ileostomia en asa son igualmente efectivas, tanto la confeccin como el cierre de una ileostoma son ms sencillos y salvo en los casos donde la preparacin del colon es inadecuada, es de nuestra preferencia.
AmputACIN ABDomINopERINEAL
(opERACIN DE mILES)
El tiempo abdominal es idntico al descripto para la
reseccin anterior. Si bien la diseccin del recto inferior puede ser realizada desde el perin el abordaje
pelviano suele ser ms confiable. As una vez completada la movilizacin del recto hasta el plano de los elevadores existen dos posibilidades: confeccionar la colostomia ter minal, realizar la sntesis parietal y colocar
al paciente en decbito prono o realizar el abordaje
perineal modificando solamente la posicin de las
pierneras. De una u otra for ma se procede a incidir la
piel perineal a 2 cm del ano (previo cierre del mismo
con una o dos jaretas) y profundizar la diseccin con
el cuidado de realizar la misma por detrs del coxis y
de no lesionar el plano presacro. Una vez extrada la
pieza se aproximan los planos perneales con suturas
discontnua.
III-370
4. RESuLtADoS A LARGo pLAZo
Los ndices globales de resecabilidad oscilan entre el
85 y 95% estimndose que del 50 al 80% de las resecciones se efecta con intencin curativa y que aproximadamente en el 50 % de estos casos se alcanza la curacin. Como fuera mencionado los resultados oncolgicos tienen una estrecha relacin con la tcnica quirrgica. Phillips y cols (1984)24, encuentran una variacin
de entre el 5 y el 20% de recidivas locales entre 20 cirujanos que participaron en el Large Bowel Cancer Project. Similares resultados son reportados por McArdle
y Hole (1991)16. Her manek (1995)10, al analizar los datos
de un estudio prospectivo y multicntrico sobre 1121
pacientes con cncer de recto, tratados en 7 centros alemanes de alto nivel, encuentra que la variabilidad entre
los diversos centros y entre los cirujanos actuantes result tan importante, que ciertos pacientes a pesar de
tener estadios semejantes, tenan 10 veces ms riesgo de
tener una recidiva local y la mitad de posibilidades de
lograr la curacin definitiva. Concluye que tanto la institucin como el cirujano actuante constituyen por si
mismos 'factores pronsticos' independientes y que los
mismos deben ser tenidos en cuenta cuando se hacen
estudios multicntricos. Estima que con una ptima
tcnica se podra lograr una mejora global de los resultados 4 veces superior a la que brindan las terapias adyuvantes y a un costo muy inferior.
El ndice ms bajo de recidiva local reportados en la
literatura (2.6%) fue publicado por Heald 19928 a quien
se le atribuye la estandarizacin de la tcnica de reseccin total de mesorrecto. En la revisin de Mc Call
(1995)17, sobre 1033 pacientes tratados con esta tcnica
sin terapia adyuvante, el ndice de recidiva local vari
entre el 4 y 10 % con un promedio de 7.1%. Por el contrario en 9607 casos operados con la tcnica convencional (es decir con diseccin roma manual para separar el
recto y su meso de sus fijaciones pelvianas), el ndice de
recidivas fue del 17%. Por su parte, Quirke y cols.
(1986)26, destacaron la importancia del margen lateral, tr mino que definen como la distancia entre la superficie circunferencial de la pieza de reseccin y el
punto donde la invasin tumoral es mas profunda. En
promedio dicho margen fue de 10 mm en las piezas de
reseccin anterior y de 7 mm en las de AAP. En 27% de
las piezas resecadas encontraron invasin microscpica a
nivel del margen lateral y el 85% de esos pacientes presentaron recurrencia local. El ndice de recidiva fue slo del 3% cuando dicho margen fue negativo.
Adems de los mrgenes distales y circunferenciales un
factor tcnico que guarda ntima relacin con la aparicin de la recidiva local es la apertura accidental del tumor o del recto durante la diseccin. Esta variable puede presentarse ocurrir por tratarse de un tumor tan avan-
Fig. 9. Control radiolgico de una anstomosis coloanal con reservorio colnico. y

conservacin esfinteriana.
opERACIN DE HARtmANN
Su indicacin es solo de necesidad en circunstancias
tales como mala irrigacin del colon a anastomosar,
tensin por mesos cortos o descompensacin del paciente. Tambin puede utilizarse cuando la hipotona
esfinteriana contraindica una anastomosis. En estos
casos si no hay necesidad oncolgica de realizar el
tiempo perineal evitar la extirpacin del complejo esfinteriano disminuye la morbimortalidad. Por ltimo
si la reseccin es paliativa por la extensin local del tumor, puede ser preferible evitar la anastomosis para
prevenir una recidiva anastomtica temprana.
tRAtAmIENto QuIRRGICo DEL RECto BAjo
El abordaje de las lesiones a menos de 8 cm del margen implica una complejidad adicional por mltiples razones (dificultad de diseccin pelviana, confeccin
anastomtica, mayor ndices de morbimortalidad temprana y alejada). Para definir la estrategia de tratamiento (protocolo de adyuvancia, tcnica quirrgica, etc.)
uno de los factores de mayor importancia es la distancia del tumor al margen anal. Si esta supera los 5 cm es
prcticamente seguro que se podr realizar una reseccin con conser vacin esfinteriana, que preferentemente ser una reseccin anterior con anastomosis mecnica. En esta situacin, los resultados oncolgicos
son idnticos a los de una amputacin abdomino-pelviana. En los tumores ms bajos que no comprometen
el elevador puede realizarse una anastomosis cuando se
lograr obtener un margen distal de 2 cm. De lo contrario se debe efectuar una amputacin abdminoperineal.
Muchas veces la decisin slo puede tomarse una vez
finalizada la movilizacin total del recto hasta el nivel
del elevador.
8
III-370
zado que al movilizarlo inevitablemente se abre, o lo que
es mas habitual se produce al realizar maniobras intempestivas de diseccin roma manual en los intentos de
movilizar el tumor.
Patel (1977)23 encuentra que sobre 57 casos en que se
perfor el tumor, 34 (60%), desarrollaron recidiva local.
Phillips (1984)24 refiere 28% de recidivas locales cuando
hubo perforacin tumoral y 11% cuando no la hubo.
Zringibl (1990)32 reporta 51% de recidivas locales
(46/91) en presencia de perforacin tumoral y 20.6%
(219/1062) en su ausencia. Porter (1996), en 178 amputaciones abdominopelvianas encuentra 42 casos de
aperturas accidentales con un ndice de recidivas del
54% versus 17% en ausencia de este factor. En nuestra
serie detectamos 12 casos con apertura accidental sobre
un total de 330 resecciones con intencin curativa
(3.6%). En 6 de los 12 casos (50%) se present una recidiva pelviana. Destacamos que de estos 6 pacientes, 1
perteneca al estado 'A' de Dukes ( fue la nica recidiva local obser vada en el estado 'A') y 3 correspondieron al estado 'B' comprendiendo 3 de las 7 recidivas locales obser vadas en este estado.
ciente 7 a 10 das ms tarde o en un largo plazo (42-50

Gy en 4-6 semanas) y programando la ciruga 4-6 semanas luego de finalizado. En este ltimo caso se asocia la
administracin de 5 fluoruracilo que puede combinarse
con leucovorina. Si bien los mayores beneficios de los
esquemas de radioterapia se ven en series con alto ndice de recidiva local (20-25%) en los que no se efectan
resecciones totales de mesorrecto, un importante estudio holands demostr que el esquema de radioterapia
corta redujo la recidiva local del 8.2% al 2.4%13. Sin embargo, cuando los ndices basales son tan bajos debe
considerarse la proporcin de pacientes que deben someterse a los riesgo de las complicaciones tempranas y
tardas de la radioterapia para evitar una recidiva. En el
mencionado estudio holands la estimacin es que se
requiri irradiar 17 casos para evitar 1 recurrencia. Es
por eso que cada grupo quirrgico debiera establecer
sus resultados y seleccionar apropiadamente los caos de
alto riesgo para recidiva. En nuestro grupo2 el ndice de
recidiva local actuarial a 5 aos alcanz al 9.3% en un
anlisis de 417 resecciones por cncer de recto, realizadas con criterio curativo y sin el uso de radioterapia pre
o post-operatoria. En los estadios I II y III los ndices
de recidiva local fueron: 3.1%, 4.1% y 24% (p< 0.01).
Los factores que mostraron mayor correlacin con la
presentacin de recidiva local fueron el estadio ganglionar: N0: 4.1%, N1: 12.6%, N2: 32.1% y N3: 59.3%, y
la localizacin del tumor: recto superior: 5.1%, recto
medio: 7.1% y recto inferior 17.9% (p<0.01). Ajustada
por estadio esta diferencia slo se mantuvo para los pacientes con ganglios positivos. En base a estos ndices
limitamos la indicacin del tratamiento combinado preoperatoria para casos localmente avanzados resecabilidad dudosa4-21 y post-opoeratorio para los tumores con
metstasis ganglionares u otro factor de riesgo (bajo
grado de diferenciacin, invasin vascular o perineural,
apertura accidental intraoperatoria). En casos seleccionados utilizamos el protocolo de radiacin pre-operatoria corta.
tRAtAmIENtoS ADyuVANtE y NEo-ADyuVANtE

A pesar de los numerosos estudios publicados no hay
evidencia concluyente sobre cual es el mejor protocolo
a implementar. Las opciones son mltiples. Durante
muchos aos el esquema ms utilizado fue el propuesto por el Instituto Nacional de la Salud Americano fundamentado en estudios randomizados que demostraron la eficacia de la combinacin de radioterapia (45 50 Gy en 5 semanas en fracciones diarias de 180 - 200
rads) y quimioterapia postoperatoria (5 fluorouracilo
por infusin contina) en pacientes con tumores en estadios TNM II y III. Posterior mente se acumul evidencia a favor de irradiacin preoperatoria27. Independientemente de la for ma de fraccionamiento y del ndice de recurrencia, varios autores publicaron mejoras de
hasta un 50% en el ndice de recidiva y aumentos significativos en los ndices de resecabilidad y conser vacin
esfinteriana. La principal ventaja de la radiacin preoperatoria respecto a la postoperatoria es que acta sobre tejidos bien oxigenados y por lo tantos mas sensibles a su accin y que el intestino delgado se mantiene
alejado de su campo de accin por lo que las enteritis
actnica resulta menos frecuente. Sus mayores desventajas es la dificultad para seleccionar adecuadamente los
casos a fin de evitar irradiar a pacientes que no se van
a beneficiar con el tratamiento y el aumento de complicaciones tales como dehiscencia anastomtica y falta de
cicatrizacin perineal.
La administracin pre-operatoria se puede realizar en
un corto plazo (25 Gy en 1 semana) operando al pa-
SEGuImIENto ALEjADo y tRAtAmIENto

DE LAS RECIDIVAS
De los pacientes que presentan recurrencia de la enfer medad solo una pequea proporcin puede alcanzar
la curacin mediante nuevos tratamientos. Surge por
ello el interrogante sobre la conveniencia o no del seguimiento alejado; si bien las opiniones son disidentes,
la mayora considera que se lo debe realizar y especialmente en los pacientes que han sido sometidos a ciruga con intencin curativa. Su objetivo principal es la
deteccin en etapa mas precoz de: a) recidivas locales,
b) metstasis, c) lesiones metacrnicas y d) neoplasias
en otros rganos. Objetivos adicionales y no menos im9
III-370
portantes son: e) evaluar los resultados obtenidos para
control propio y para compararlos con otras series y f)
brindar apoyo psicolgico al paciente.
Hay distintos programas en lo referente al tipo y la
frecuencia de los estudios a realizar, pero todos concuerdan en que los controles deben ser mas estrictos
durante los tres primeros aos. Se sabe que el 50% de
las recurrencias ocurren antes de los 18 meses y el 90%
antes de los tres aos. La mayor parte de los esquemas
de seguimiento incluye controles cada tres o cuatro meses en los primeros tres aos, cada 6 meses durante el
cuarto y quinto aos y anualmente de all en adelante.
Cada control debe incluir el interrogatorio, el examen
fsico y una deter minacin de antgeno carcinoembrionario (CEA), agregando un tacto rectal y endoscopa rgida. Otros marcadores tumorales como el CA 19-9 y el
TPA (antgeno polipptido tisular) no han demostrado
ventajas sobre el CEA. Las elevaciones mas marcadas
de CEA corresponden habitualmente a la presencia de
metstasis hepticas, la recurrencia local por el contrario, puede cursar con cifras nor males. El CA 19-9 parece ser algo mas especfico para la deteccin de recidiva
local. Ante toda elevacin del CEA, o del CA 19-9 confir mada al menos por una segunda deter minacin, el
enfer mo debe ser reevaluado agresivamente, si aun asi
no puede demostrarse una recidiva, esta indicada su
reexploracin quirrgica.
Otros estudios incluidos en los controles de seguimiento son la ecografia heptica, la tomografa de abdomen y pelvis y la radiologa de trax, se los solicita en
general cada 6 a 12 meses. La ecografa endorrectal, a
demostrando valor como mtodo auxiliar en la deteccin precoz de recidivas locales, luego de resecciones
por cncer de recto. En mujeres sometidas a una AAP
puede realizarse este estudio por va vaginal.
4. tumoRES mENoS fRECuENtES

Carcinoides: despus del leon y el apndice, el recto es la tercer localizacin mas frecuente de estos tumores, tambin se lo puede encontrar en colon pero mucho mas ocasionalmente.
La mayor parte de los carcinoides del recto se presentan como un ndulo submucoso de color amarillento.
Cuando su tamao es inferior a 2 cm, el tratamiento mas
apropiado es la reseccin local, por la escasa frecuencia
de metstasis. Los de mayor tamao requieren una reseccin radical.
Linfomas: comprenden menos del 0.5 % de todos
los tumores colorrectales malignos. Se los considera como una localizacin mas de una enfer medad sistmica.
Aunque la estadificacin del paciente muestre que la
nica localizacin es la colorrectal, si el linfoma es de
bajo grado, la radioterapia es la primer linea de tratamiento, en los de grado inter medio o alto, esta indicada la terapia quimioradiante. El tratamiento quirrgico
quedara para las complicaciones como la hemorragia y
la perforacin.
Sarcomas: Su frecuencia es aun menor a la del linfoma, estimandose que es inferior al 0.1 %. El mas frecuente es el leiomiosarcoma. Su tratamiento es la reseccin oncolgica, con los criterios utilizados en los adenocarcinomas. Su pronstico depende fundamentalmente del grado de malignidad. Las for mas de diseminacin mas frecuentes son las metstasis hepticas y la
recidiva local. No hay quimioterpicos de utilidad conocida y la radioterapia parece ser poco efectiva.
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III-370
BIBLIoGRAfA
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12.
13.
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11
III-371
Tcnicas de reseccin en patologa rectal

Arturo Heidenreich
Profesor Titular Consulto, Facultad de Medicina,

Miembro Honorario Nacional de la Academia
Argentina de Ciruga.
En la primera parte de este captulo sern tratadas las

tcnicas convencionales por va endoscpica y abierta
(Arturo Heidenreich), y en la segunda parte la va laparoscpica en cncer de recto (Nicolas Roholtz).
A) RESECCIONES POR VA ENDOSCPICA Y
ABIERTA
Sern tratadas las siguientes tcnicas:
Nicolas A. Rotholtz
Cirujano de la Seccin Proctologa del Servicio

de Ciruga del Hospital Alemn de Buenos Aires.
Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires
5) Reseccin total del recto por va anterior y perineal

a) Amputacin abdminoperineal del recto (0peracin realizada por Edouard
Qunu en 1897 y por W. Ernest Miles en 1908)
b) Operacin de John Percy Lockhart Mummery
(1875 1957)
1) Reseciones por va rectal endoscpica
a) Escisin perianal de un plipo pediculado
1) Resecciones por va rectal endoscpica.

a) Escisin perianal de un plipo pediculado
b) Polipectoma endorectal
c) Reseccin transanal
d) Microciruga endoscpica transanal (Buess 1984)
2) Resecciones locales del recto por via extraluminal.
a) Rectotoma posterior (operacin de Bevan 1910)
b) Escisin transesfinteriana (operacin de York-Mason 1970)
c) Escisin trans-sacra (operacin de Paul Kraske
1885)
Los plipos pediculados del recto inferior pueden

prolapsar espontneamente a travs del ano o ser exteriorizados con un gancho de cripta (Fig. 1). Cerca de la
base del pedculo se liga con un punto por transficcin
y se extirpa el plipo con su tallo dejando 1 a 1,5 cm. de
su pedculo distal a la ligadura
3) Resecciones del recto por va anterior

a) Reseccin anterior alta
b) Reseccin anterior baja
c) Reseccin anterior ultrabaja con anastomosis coloanal mecnica
4) Reservorios colnicos
a) Reservorio colnico en J (Lazorthes 1986 y Parc
1986)
b) Coloplasta, (Zgraggen 1999)
Fig. 1. Plipo pediculado, que prolapsa espontneamente a travs
del ano, cuyo pedculo se va a seccionar por debajo del punto por
transficcin colocado.
HEIDENREICH A y ROTHOLTZ N; Tcnicas de reseccin en
patologa rectal.
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; III-371, pg. 1-26.
1
III-371
b) Polipectoma intrarrectal
Despus de descartar patologa colnica por colonoscopa o radiografa de colon por enema, se prepara el recto con enemas. Preferentemente sin anestesia
o con anestesia general, raqudea o peridural, en posicin de navaja sevillana con las piernas flexionadas y
separadas (Fig. 2) o en lateral izquierda de Sims. A travs del rectoscopio de fibra ptica, o de luz directa o
reflejada, se extirpa la mayora de los plipos sesiles o
pediculados con pinza biopsia de Yeoman cuando miden menos de 5 mm de dimetro o con asa diatrmica
de Frankfeldt (Fig. 3) cuando superan esa medida.
Fig. 3. Instrumental especial para extirpar plipos y extraer fecalomas: Asa elctrica de Frankfeldt. Cnula aspiradora. Pinza biopsia
de Yeoman. Rectoscopio gigante de Finochietto de 4 cm de dimetro en sus variantes corta y larga.
Si se trata de un plipo de pedculo muy grueso y se

teme la hemorragia postoperatoria, conviene colocar
una lazada de vicryl grueso endoloop bien ceida por
encima de la lnea de seccin. Se controla la hemostasia
del mun cauterizado.
Se recupera el plipo seccionado con pinza biopsia de
Yeoman o canastilla de Dormia (Fig 4), para su estudio
anatomo e inmunopatolgico.
Fig. 2. Rectosigmoidospa efectuada con instrumento rgido con

luz trasmitida por fibra ptica. Posicin en navaja sevillana conveniente cuando se trata endoscpicamemte tumores ubicados en
el recto.
Con el asa de Frankfeldt se enlaza el cuello del plipo, se tracciona para asegurarse que el pedculo est
bien aprisionado, sin que se forme tienda mucosa con
el tironeamiento. Se lo va comprimiendo gradualmente
a medida que pasa la corriente elctrica, obtenindose la
seccin del tallo del plipo y la hemostasia de su superficie cruenta al mismo tiempo. Este procedimiento puede
realizarse de manera similar, aunque mas costosa, por
colonoscopa.
Fig. 4. De izquierda a derecha instrumental colonoscpico: a) asa

diatrmica utilizada para seccionar los pedculos de los plipos y a
veces para extraerlos b) pinza biopsia para extirpar plipos ssiles
de < de 6 mm de dimetro, tambin se utiliza para extraer los de
cualquier volumen c) canastilla de Dormia de gran utilidad para extraer los plipos resecados d) aguja de inyeccin para sobre-elevar
las lesiones administrando lidocana con epinefrina diluidas o para
infundir soluciones esclerosantes AET o Aetoxysklerol en las
angiodisplasias sangrantes.
III-371
En los plipos que por su tamao, superficie irregular o ulceracin despierten la sospecha de malignidad,
conviene marcar el sitio de su implantacin mediante
la inyeccin submucosa de un colorante indeleble: tinta
china. De esta manera se facilita la localizacin del segmento de intestino que fuera necesario resecar.
La marcacin tambin sirve, en caso de degeneracin
carcinomatosa del plipo con invasin de su pedculo,
para establecer con seguridad el lmite inferior de la futura reseccin quirrgica rectal. Debe tenerse presente
que si el carcinoma invade la submucosa las metstasis
ganglionares rondan el 10% de los casos1 .
c) Reseccin transanal
Se efecta preparacin mecnica y antibitica previa
similar a la de todas las operaciones colnicas. Se utiliza
anestesia general asociada a un bloqueo pudendo o a una
anestesia peridural o raqudea baja para relajar los esfnteres.
Fig. 5. Descenso de un plipo al campo operatorio, que puede estar

situado hasta 10 cm. por encima de la lnea dentada, por intususcepcin de las paredes del recto traccionadas con pinzas de Allis.
En posicin de litotoma en los tumores posteriores

y de navaja en los anteriores, se identifican con la visin que proporciona un espculo bivalvo o trivalvo de
Parks los procesos ssiles situados en el tercio inferior
del recto. Aunque el tumor, generalmente un adenoma
velloso, se extienda en sentido proximal o se site algo
por encima, se lo puede descender al campo operatorio
con puntos de traccin o pinzas de Allis que realicen la
intususcepcin del recto proximal (Figs. 5 y 6).
Fig. 6. Descenso de un adenoma velloso ssil al traccionar con puntos de traccin de la mucosa rectal.
Es til ocluir la luz intestinal por encima de la lesin,

con una gasa grande con cinta de hilera de seguridad,
para evitar el descenso de las heces al sitio quirrgico.
Tambin es conveniente contar con un ayudante para
que aspire el humo y la sangre durante el procedimiento.
Se marca con electrobistur alrededor del plipo, de
manera de obtener un margen circunferencial de tejido
sano de 0,5 a 1 cm. e infiltra la base del plipo con solucin de lidocana con epinefrina, rebajada al 0,5%, de
manera de separar la mucosa de la submucosa.
Para facilitar la reparacin de la brecha despus de la
extirpacin se colocan una serie de puntos de reparo a 1
o 2 cm por fuera del margen de escisin propuesto.
La incisin debe pasar por mucosa sana, como mnimo a 1 cm. por fuera del crecimiento tumoral. Por el plano submucoso avanza la diseccin que debe acompaarse de cuidadosa hemostasia. Al trmino de la reseccin,
que preferentemente extirpa el tumor en una sola pieza,
debe quedar la pared muscular rectal denudada, que conviene, pero no es indispensable, cubrir con mucosa.
En las grandes extirpaciones circunferenciales la cobertura mucosa es esencial para evitar la fibrosis y estenosis rectal. Esta cobertura se puede lograr por plicatura de la muscular del rea cruenta usando suturas
intramurales que disminuyen la brecha por un efecto de
acorden, aproximando los bordes mucosos2.(Figs 7 y 8)
III-371
d) Microciruga endoscpica transanal (Buess
1984)
Para realizarla se utiliza un rectoscopio rgido de 12
a 20 cm. de longitud y de 4 cm. de dimetro. Con aumento ptico de 6 veces y la ayuda de la insuflacin, con
el rectosigmoide ocluido con una gasa grande con cinta
de hilera de seguridad, permite la reseccin de lesiones
situadas hasta 10 cm. en la cara anterior del recto, 15 cm.
en las laterales y 20 cm en la posterior.
Este instrumento electroquirrgico permite efectuar
en forma simultnea y automtica la insuflacin con
dixido de carbono (CO2), el lavado con agua, la aspiracin y el monitoreo de la presin intrarrectal que se
ajusta a 15 mm. de mercurio (Fig. 9).
Fig. 7. Cuando por va transanal se extirpa un adenoma velloso circunferencial, se realiza la plicatura del msculo subyacente.
Fig. 9. Instrumento electroquirrgico de Buess para efectuar la microciruga endoscpica transanal.
Fig. 8. Con esta maniobra de plicatura muscular se acercan los bordes mucosos que se pueden suturar sin tensin.
Esta operacin puede practicarse tambin en los pequeos cnceres rectales de < de 4 cm. de dimetro, situados a menos de 10 cm del ano, en los que la ecografa
endorrectal revele una lesin T1 o T2, N0. En esta circunstancia se resecan todas las capas del recto, de manera de exponer el tejido adiposo perirrectal al resecar la
pieza. El defecto en la pared intestinal se sutura en forma transversal con puntos separados o sutura continua
absorbible (Dexon o Vicryl ).
En el extremo posterior del rectoscopio se hallan 4

puertos de entrada para el instrumental quirrgico, protegidos por vlvulas que impiden la prdida de gas. Los
instrumentos que se emplean, similares a los de la ciruga
laparoscpica, son la pinza, el electrobistur, la tijera y el
porta agujas.
Los tumores situados en la pared rectal posterior se
operan en posicin de litotoma y los de la pared anterior
en posicin prona de navaja sevillana.
Se marca el sitio de la incisin mucosa con puntos
de coagulacin. Para los adenomas sesiles pequeos la
diseccin en el plano submucoso con 5 mm. de margen
es suficiente.
Los grandes adenomas vellosos y los cnceres pT1,
situados en el recto extraperitoneal, requieren la escisin
de toda la pared intestinal hasta ver el tejido adiposo extrarrectal. En ambos casos el margen se amplia a 1 o 1,5
cm. y la herida se sutura en forma transversal.
Con la visin magnificada estereoscpica de un recto
insuflado, en el que se obtiene un mejor acceso y exposi-
III-371
cin, se puede realizar una ciruga precisa de los tumores
situados en regiones inaccesibles para la va transanal habitual, hasta 20 cm del ano4.
se extirpa en forma distinta si es pediculado o ssil (Fig

11). Se sutura la brecha en la pared muscular rectal con
puntos separados o sutura continua y deja drenaje aspirativo.
2) Resecciones locales del recto por via extraluminal
a) Rectotoma posterior (operacin de Bevan

1917)
Con el enfermo en decbito prono, la camilla quebrada a nivel de las ingles y con separacin gltea, obtenida
con gruesas cintas de tela adhesiva, se puede efectuar
el procedimiento por va lterococcgea o transcoccgea
extirpando el hueso cccix.(Fig. 10).
Fig. 11. Por incisin longitudinal se aborda la regin sacrococcgea.

Las vrtebras S IV, S V y el cccix se han extirpado. Separando
la grasa retrorrectal se llega a la pared posterior del recto, que se
secciona en forma longitudinal, cuidando de dejar intactos los esfnteres y el puborrectal. Se extirpa el plipo rectal con un margen de
mucosa de seguridad.
Fig. 10. En posicin de navaja sevillana con las telas adhesivas tirantes colocadas para presentar mejor la regin, se procede a abordar
la cara posterior del recto por va transcoccgea (A) o lterococcgea
(B).
En el segundo caso por una incisin cutnea longitudinal entre el perin y la segunda o tercera vrtebra sacra se
aborda el cccix, se lo libera de las inserciones musculares glteas laterales y secciona el ligamento anococcgeo.
Elevado el cccix se lo desprende de sus adherencias y
se lo secciona a nivel de la articulacin sacrococcgea o
ampla la reseccin sea extirpando S V y hasta S IV.
En el primer caso por una incisin ltero-sacrococcgea se seccionan con electrocauterio las fibras del msculo glteo que se insertan en el borde del sacrocccix.
Se secciona el ligamento anococcgeo, extirpa el cccix y
liga la arteria sacra media. Se aborda el recto a travs de
la grasa isquiorrectal y de los elevadores y que se seccionan o divulsionan. Por rectotoma longitudinal posterior,
preservando los msculos esfnter externo y puborrectal, se penetra en la luz rectal. Se identifica el tumor que
5
III-371
Fig. 13. Esquema de la escisin transesfinteriana de de York Mason.

El enfermo en decbito ventral, en posicin de navaja sevillana, con
las nalgas apartadas del campo por gruesas telas adhesivas y cateterizacin vesical. La incisin ltero coccgea llega hasta las proximidades del ano.
Fig. 12. Malla de polietilenglicol que mitiga la debilidad perineal producida por la extirpacin del cccix.
Se aborda el recto y el tumor rectal de la misma manera que en el caso anterior. Si es posible de suturar sin
tensin, se aproximan los elevadores y los glteos con
puntos separados. Si esto no se consigue, puede colocarse a ese nivel una malla de polietilenglicol, para evitar la
posible eventracin perineal2. (Fig. 12)
b) Escisin transesfinteriana (operacin de YorkMason 1970)
Operacin poco empleada en la actualidad porque la
rectotoma posterior logra una exposicin comparable,
sin el riesgo de la divisin y sutura de la masa esfinteriana.
En la misma posicin que para la rectotoma posterior,
se efecta una incisin oblicua que desde la izquierda de
la articulacin sacroilaca se dirige hasta la comisura anal
posterior (Fig 13). Se seccionan las fibras inferiores del
glteo mayor, el tejido adiposo isquiorrectal hasta visualizar el elevador, el puborrectal y los msculos esfinterianos. Se los identifican con puntos de reparo de distintos
colores a medida que se los va seccionando en la misma
lnea de la incisin cutnea (Fig 14). La pared rectal posterior se incide para abrir el recto en sentido longitudinal
(Fig 15).
Fig. 14. Profundizada la lnea de la incisin se identifican, ligan y

seccionan los msculos. Es preferible que los hilos sean de distintos
colores para facilitar la reconstruccin.
Previa infiltracin submucosa con lidocana y epinefrina, el tumor intrarrectal y un disco de mucosa sana
de por lo menos de 1 cm de ancho se diseca en forma
submucosa o de manera de extirpar con electrobistur la
pared rectal en forma completa en caso de infiltracin
parietal (Figs 16). La biopsia por congelacin, si se la
efecta en las zonas induradas, alertar sobre la naturaleza del proceso, y de la necesidad de ampliar la reseccin,
en forma inmediata o diferida, esperando el resultado
del estudio anatomopatolgico definitivo.
III-371
Fig. 15. Incidida la pared rectal en sentido longitudinal, se halla al tumor

implantado en su pared anterior. Se lo extirpa con un disco de mucosa
sana de 1 cm. de dimetro. La escisin puede ser submucosa o puede
ser necesaria la extirpacin de toda la pared intestinal dependiendo del
grado de infiltracin detectado por la ecografa endo-ano-rectal.
El defecto mucoso puede suturarse con puntos separados absorbibles (Dexon cido poligliclico o Vicryl
poliglactina). La pared rectal se sutura con sutura continua de Dexon o de catgut cromado 00, lo mismo que el
elevador, puborrectal y esfnteres, cuidadosamente identificados con anterioridad13-23. (Fig 17).
Fig. 17. Reparacin de la pared rectal con sutura continua de Dexon

o Vycril y de los elevadores y esfnteres con puntos separados
del mismo material.
c) Escisin trans-sacra (operacin de Paul Kraske

1885)
Con el enfermo en decbito lateral derecho, por incisin vertical que desde S II llega a sobrepasar el cccix,
se extirpan el cccix y las dos ltimas vrtebras sacras. Se
obtiene un buen acceso a la cara posterior del mesorrecto por encima de los elevadores.
Abierto el peritoneo se desciende al mximo posible
el colon y liga y secciona la arteria rectal superior. Hacia
el perin la operacin primitiva de Kraske extirpaba el
recto y el conducto anal en forma completa, abocando el
colon proximal en la regin sacra como ano sacro. Con
las sucesivas modificaciones de Heineke, Hochenegg y
Rankin se lleg a anastomosar el colon descendido con
el mun rectal seccionado debajo del tumor.
Esta operacin muy difundida en Europa en el siglo
pasado, ha sido substituida por las actuales intervenciones conservadoras de esfnteres8-11.
3) Resecciones del recto por va anterior
a) Reseccin anterior alta
Fig. 16. Incindidos los esfnteres anales y la pared posterior del recto
se expone el tumor, se infiltra la submucosa con lidocana y epinefrina y se colocan puntos de reparo.
Con esta operacin se tratan los tumores del tercio

medio y superior de recto. El propsito de esta intervencin es de extirpar completamente el tumor, con su
correspondiente mesorrecto y mesocolon, de manera de
III-371
efectuar la anastomosis colorrectal en el tercio inferior
del recto a 5 o 6 cm. del ano.
La intervencin se realiza en decbito dorsal, con las
piernas separadas colocadas en pierneras movilizables,
estribos de Allen y, si es posible, con compresin neumtica intermitente (Fig. 18), para evitar la rmora venosa y
el posible tromboembolismo pulmonar postoperatorio.
Fig. 18. Enfermo colocado en posicin de litotoma-Trendelemburg, con pierneras movilizables tipo Lloyd-Davies, con compresin neumtica intermitente y estribos de Allen.
Por incisin xifopubiana se moviliza todo el colon

izquierdo, desciende del ngulo esplnico, con ligadura alta de la arteria mesentrica inferior, por debajo del
nacimiento de la clica izquierda superior, y de la vena
mesaraica menor en el borde inferior del pncreas antes
de desembocar en la vena esplnica.
Esta parte de la operacin puede hacerse de medial
a lateral, seccionando el peritoneo preartico y de la
regin psterolateral derecha de la pelvis, con ligadura
de los vasos prximo a su nacimiento y desembocadura
(Fig. 19).
Fig. 19. Seccin del peritoneo sobre la aorta y sobre el borde pstero-lateral derecho de la pelvis, identificando el origen de la arteria
mesentrica inferior, que puede ligarse a ese nivel. Se prosigue incindiendo el peritoneo latero colnico sigmoideo-descendente hasta
seguir con el del borde pstero-lateral izquierdo de la pelvis.
Se pasa a seccionar el peritoneo ltero colnico y se

penetra por delante de la fascia de Toldt hasta descender
el ngulo esplnico y a movilizar el colon descendente y
sigmoide con cuidado de respetar el bazo, los vasos genitales, el rin y sobre todo el urter (Fig. 20).
III-371
Fig. 20. Al seccionar el sustentaculum lienis se penetra en el plano

ofrecido por la fascia de Toldt, que separa el mesocolon izquierdo
con sus vasos del urter y de los vasos genitales.
La otra modalidad es comenzar la diseccin en la parte lateral y progresa hacia medial, hasta ligar los vasos
mesentricos.
En ambas eventualidades la diseccin prosigue seccionando el peritoneo del fondo de saco de Douglas (Fig
21) y penetra en la pelvis en ambos sexos por detrs de
la fascia de Denonvilliers (Charles P 1808 1872) visualizando y palpando en el hombre las vesculas seminales
y la prstata (Fig 22) y en la mujer separando el recto de
la pared posterior de la vagina.
Fig. 21. Seccin del peritoneo del fondo de saco de Douglas, entre la
pared anterior del recto y la pared posterior de la vejiga, uniendo las
incisiones peritoneales preartica y ltero colnica izquierda.
Fig. 22. Esquema de la disposicin de las fascias pelvianas, y de los

planos de diseccin del recto indicados por las flechas rojas.
9
III-371
Por detrs del recto se penetra entre la fascia presacra
de Waldeyer y la fascia propia del recto, cuidando la indemnidad de esta ltima para poder efectuar una extirpacin completa del mesorrecto11. (Fig. 23).
Fig. 24. Esquema que revela los tres sitios donde durante la diseccin rectal se lesiona con ms frecuencia la inervacin autonmica.
1) los nervios lumbares al ingresar en la pelvis 2) los nervios erectores durante la diseccin lateral del recto 3) los parasimpticos que
inervan las vesculas seminales al desgarrar la fascia de Denonvilliers
durante la movilizacin rectal anterior.
Fig. 23. Esquema de la escisin mesorrectal total en un cncer de
tercio medio de recto, localizado en la pared posterior con invasin
y metstasis ganglionares mesorrectales.
En toda la diseccin pelviana debe cuidarse de no herir los nervios de inervacin autonmica pelviana cuyos
puntos crticos se hallan en: a) los nervios presacros a
su ingreso en la pelvis delante del promontorio sacro b)
los nervios erectores en las paredes laterales de la pelvis
cuando se unen al plexo plvico c) los nervios de la eyaculacin y la inervacin de la vejiga al seccionar la fascia
de Denonviliers (Fig. 24).
Se clampea el recto por debajo del tumor, pero por

encima de la futura lnea de seccin y anastomosis, que
debe quedar como mnimo a 2 cm. por debajo del borde inferior tumoral. Se lava el recto distal con solucin
fisiolgica tibia para eliminar restos fecales, o con solucin de hipoclorito de sodio al 0,3% para eliminar los
aerobios y anaerobios del mun rectal o con soluciones
cancericidas para desvitalizar las clulas malignas descamadas que se hallen en la luz rectal (Fig. 25).
Fig. 25. Lavado rectal intraoperatorio con solucin cancericida, el

clamp oclusor est colocado por debajo del tumor.
10
III-371
Girando nuevamente el tornillo en sentido contrario,
se separan el yunque del cartucho, y con cuidado, realizando movimientos circunferenciales, se extrae la pistola. De inmediato se controla la indemnidad de los anillos
intestinales seccionados y extirpados (Fig 28). El anillo
inferior, rectal, se enva junto con la pieza de reseccin
para su estudio anatomopatolgico.
Fig. 26. Jareta rectal realizada por debajo del recto ocluido con un
clamp de Furniss.
Si se va a realizar una anastomosis mecnica simple se

efectan jaretas manuales o con el clamp de Furniss en ambos cabos colnico y rectal, seccionando el intestino a 1cm
por fuera de ellas. Se introduce el yunque en el cabo colnico y por el ano pasa bien lubricada la pistola con su cartucho, sobre cuyo eje se anuda la jareta rectal . Se encastran
ambos elementos, girando el tornillo se los aproxima hasta
que aparezca la seal en la pistola y se dispara. (Figs. 26 a 28).
Fig. 27. Esquema que muestra como se encastran el eje inferior con
el punzn del yunque.
Fig. 28. Despus de extraer la pistola de anastomosis mecnica circular se la abre destornillndola y se observa la indemnidad de los
anillos intestinales, de la jareta y del nudo de sta.
Se controla la impermeabilidad de la anastomosis mediante la prueba neumtica, que consiste en colocar un

clamp elstico que ocluya el intestino por encima de la
anastomosis, llenar la pelvis con suero tibio que cubra
la anastomosis e insuflar el recto moderadamente con
una jeringa de Boneau o rectoscopio a travs del ano. Si
existe alguna falla anastomtica, se observar la salida de
burbujas de aire a ese nivel (Figs 29).
Fig. 29. Esquema de la prueba neumtica. El colon por encima de la

anstomosis se ocluye con un clamp, la pelvis se llena con suero fisiolgico tibio. Por el ano con jeringa de Boneau o sachet de plstico,
sonda de Foley, Nelaton o rectoscopio se insufla aire. Se observa la
salida de burbujas de aire en el sitio de la dehiscencia anastomtica.
11
III-371
Se deja drenaje aspirativo en la pelvis , prximo a la
anastomosis, sin contactar con ella. No se sutura el peritoneo. La aponeurosis se sutura con surjet de material no
absorbible (Prolene o nylon monofilamento). En los
enfermos obesos, broncopulmonares, hipoproteinmicos, inmunodeficientes, etc. se es partidario como Welch
(18) de colocar capitones extraperitoneales de refuerzo
de hilo fuerte o seda gruesa, cada 3 o 4 cm, que para
proteger la piel, se anudan dentro de un tubo de goma
al que se le practic una perforacin. La piel se une con
puntos separados de Lembert distanciados 1 cm uno de
otro, en esos espacios se colocan tiras de gasa vaselinada
o furacinada, que drenan los acmulos sricos o hemticos del celular
La doble sutura mecnica se realiza, despus de haber
lavado el recto por debajo del clamp oclusor. Se lo ocluye (Fig 30) con uno o dos disparos de la doble sutura
mecnica lineal articulable (Roticulator ) o con TA 30
(10). En el cabo colnico se efecta jareta e introduce
el yunque anudando la jareta sobre su eje.
instrumentos.. Se aproximan el yunque y el cartucho

para disparar en el momento adecuado los agrafes (Fig
31).
Fig. 31. Esquema del encastre en la doble sutura mecnica. El yunque penetra en el eje del cartucho, ambos se comenzarn a aproximar.
El resto de los pasos operatorios es similar a los de la

intervencin con anastomosis mecnica simple.
b) Reseccin anterior baja
Se emplea para resecar tumores del tercio inferior del
recto. Consigue extirpar el mesorrecto en forma completa, y deja slo un pequeo segmento de recto para
poder realizar la anastomosis.
Fig. 30. Ocluido el recto por debajo del tumor, se lo ocluye y sutura
con TA 55 o Roticulator y secciona por encima de la lnea de
sutura.
Introducida la pistola anastomtica por el ano se hace

procidir el punzn de manera que atraviese la sutura
oclusora rectal en su parte media. Se encastran ambos
12
III-371
En el hombre en los tumores rectales anteriores, se
pasa por delante de la fascia de Denonvilliers quedando
expuestas las vesculas seminales y la prstata, requirindose a veces el afeitado de la cara posterior de la prstata.(Fig. 33). Cuando los tumores asientan en la pared
posterior del recto, no se secciona la fascia de Denonvilliers y no se distinguen bien las vesculas seminales ni la
prstata, slo se ven las fibras musculares longitudinales
del recto.
En la mujer los tumores adheridos a la vagina podrn
requerir una anexo histerectoma total con reseccin de
la pared vaginal posterior. En los tumores anteriores no
adherentes y en los situados en la pared rectal posterior
basta desprender la vagina del recto, pasando por delante
de la fascia de Denonvilliers.
Cuidando la integridad de los nervios autonmicos y
de ambos urteres, se termina la diseccin pelviana seccionando los ligamentos laterales del recto y la arteria hemorroidal media con tijera o bistur diatrmico (Fig. 34).
Fig. 32. Diseccin rectal posterior hasta la punta del cccix entre la
fascia de Waldeyer (presacra) y la fascia propia del recto, dejando
intacto el mesorrecto.
La diseccin pelviana posterior entre la fascia rectal del

mesorrecto y la fascia presacra de Waldeyer, prosigue hasta el plano de los elevadores (Fig 32). Por delante se secciona el peritoneo del fondo de saco de Douglas (Fig. 33).
Fig. 34. Seccin del ligamento lateral derecho del recto.
Fig. 33. Con el tumor localizado en la cara anterior del recto, se

secciona la fascia de Denonnvilliers , exponiendo con nitidez las
vesculas seminales y la prstata, que en algunas ocasiones hasta
requiere el afeitado de su cara posterior.
La anastomosis ultrabaja se realizar con doble sutura

mecnica y es conveniente instalar una ileostoma (Tcnica vase III-309, pg.8 y III-351, pg. 15) o colostoma
(Tcnica III-309), ambas en asa, de proteccin. Se trata
de evitar de esta manera, las graves consecuencias de la
frecuente dehiscencia anastomtica a nivel del recto extraperitoneal.
El resto de la operacin es similar a la reseccin anterior alta.
13
III-371
c) Reseccin anterior ultrabaja con anastomosis
coloanal mecnica
Esta operacin se utiliza cuando el intestino no tiene longitud suficiente como para construir un reservorio colnico, siempre que se puede utilizar el colon
descendente , cuyo amplio dimetro permite realizar
una anastomosis adecuada y que no tiende a necrosarse
como ocurre con el sigmoide descendido.
Importa que el colon descendido no contenga heces,
porque ellas producen grave contaminacin durante la
construccin de la anastomosis. Si la preparacin preoperatoria ha sido inadecuada se debe apelar a los lavados
intraoperatorios (Fig. 35)12.
protege la anastomosis con ileostoma o colostoma, ambas en asa.

Es factible realizar esta intervencin con sutura manual a puntos separados despus de extirpar la mucosa
anorrectal por encima de la lnea dentada.
4) Reservorios colnicos
a) Reservorio colnico en J (Lazorthes 1986 y Parc 1986)
Para disminuir el nmero de deposiciones, el control de
la urgencia y la ocasional incontinencia, se ha implementado este reservorio, similar al reservorio ileal y de slo 6 cm
de largo para obtener buena funcin evacuatoria.
El recto se diseca hasta el piso pelviano, despus de
un lavado se efecta sutura mecnica transversal access
o Contour, si este ltimo cabe en la pelvis y secciona el
conducto anal al mismo tiempo.
Fig. 35. A) Esquema de lavado colnico antergrado intraoperatorio. Por sonda de Foley introducida en el ciego por la base apendicular o por cecostoma, se hace pasar suero fisiolgico tibio, que junto
con los restos fecales salen por un tubo corrugado y se reciben en
una bolsa colectora plstica. B) Lavado colnico antergrado intraoperatorio a travs de una sonda de Faucher cuya llegada al ciego
facilita el equipo quirrgico.
Se ocluye el colon descendente al nivel de su futura anastomosis con sutura mecnica lineal cortante 50
0 55, que de esta manera puede ser manipulado en la
pelvis sin el temor de contaminar. Se escinde la lnea de
agrafes que oclua el colon descendente observando la
buena irrigacin en la superficie de seccin. Los vasos
sangrantes de la submucosa se coagulan.
Se efecta una jareta en el cabo colnico e introduce el
yunque. Clampeo e irrigacin del cabo rectal con solucin
cancericida. Seccin y sutura mecnica del cabo rectal, a
nivel del piso pelviano. Este cierre del intestino debe quedar como mnimo a 2 cm por debajo del borde inferior
del tumor. La pistola bien lubricada con su cartucho del
mayor dimetro posible (29 31) se introduce por el ano
y se efecta la anastomosis por doble sutura mecnica.
Como en la anastomosis ultrabaja, en la coloanal se
Fig. 36. Anastomosis coloanal con reservorio colnico en J. El yunque, introducido por la zona no suturada de la pared anterior del
reservorio y cargado con el punzn, hace que ste atraviese el vrtice del reservorio. El punzn del cartucho, introducido por el ano,
atraviesa la sutura oclusora lineal del recto. Aproximados el reservorio colnico y el mun rectal, se dispara la suturadora circular
mecnica Premium CEEA, del mayor dimetro posible.
14
III-371
Se construye con sutura manual o mecnica un reservorio de 6 cm. de largo en cuyo vrtice se coloca el yunque de la sutura mecnica circular. Se introduce la pistola
con el cartucho por el conducto anal lubricado (Fig. 36).
Se encastran sus extremos, se aproximan ambos elementos y despus del disparo, queda constituda la anastomosis colo-anal con reservorio colnico18-26.
b) Coloplastia, (Zgraggen 1999)
Para soslayar los problemas del reservorio en J, que requiere un segmento adicional de colon y las dificultades
de ubicarlo en una pelvis estrecha se ide la coloplastia.
Para ella se adopt la concepcin de Heinecke-Mikulicz
para la piloroplastia. Consiste en una incisin vertical de
8 a 10 cm situada a 4 a 6 cm por encima de la anastomosis, que se sutura en forma horizontal40 (Fig 37).
Fig. 37. Coloplastia. Adopta la concepcin de Heinecke Mikulicz,

seccionando longitudinalmente el intestino y suturndolo en forma
transversal.
5) Reseccin total del recto por va anterior y

perineal
a) Amputacin abdminoperineal del recto (0peracin realizada por Edouard Qunu en 1897 y difundida por W. Ernest Miles en 1908)
La mayor confianza en los resultados de las tcnicas
conservadoras de esfnteres, ha reducido en 2/3 el nmero de amputaciones abdminoperineales efectuadas
en la actualidad.
El calentamiento intraoperatorio del enfermo con

colchn trmico, manta trmica y el de las infusiones
evita, sobre todo en las intervenciones largas, la hipotermia y la hipotensin.
La colostoma se implanta generalmente en el sitio
elegido y marcado en el preoperatorio por el ostomaterapeuta. Debe estar alejado de las cicatrices, prominencias seas y del ombligo, con el objeto de obtener una
superficie lisa de piel para que la bolsa colostmica pueda quedar bien adherida. Si no hubo marcacin preoperatorio, se la ubica en la fosa ilaca izquierda, en la lnea
trazada entre el ombligo y la espina ilaca nterosuperior,
atravesando el msculo recto para disminuir el nmero
de eventraciones paracolostmicas (Vse captulo Colostomas I-309).
La operacin se puede realizar con 1 equipo quirrgico que efecta los tiempos abdominal y perineal en forma secuencial o con el tiempo perineal intercalado o con
2 equipos que realizan la tcnica sincrnica combinada.
Las 2 ltimas tcnicas tienen las ventajas de disminuir
el tiempo operatorio, posibilitar la remocin de tumores
grandes y fijos, facilitar la sutura del peritoneo pelviano
y la hemostasia de las venas presacras.
Se coloca al paciente en la posicin de litotoma-Trendelemburg, con pierneras movilizables tipo Lloyd-Davies, con una almohadilla en la regin sacra, con sonda
vesical permanente tipo Foley , con estribos de Allen y,
si fuera posible, con compresin neumtica intermitente
de los miembros inferiores (Fig 18).
Por amplia laparotoma mediana se moviliza el colon
izquierdo y el recto, identificando los urteres, y ligan los
pedculos vasculares, como fuera descrito en la reseccin
anterior alta, excepto que no es necesario descender el
ngulo esplnico.
Por el abdomen se incide el peritoneo en el fondo de
saco de Douglas y diseca el recto entre la fascia de Waldeyer y la fascia propia del recto, dejando indemne el
mesorrecto y preservada la inervacin autnoma pelviana. Por delante la diseccin contina, en el hombre, en el
plano situado entre la fascia de Denonvilliers y la vejiga,
las vesculas seminales y la prstata. En su extremo inferior se secciona transversalmente la fascia de Denonvilliers para dar acceso al vrtice de la prstata (Fig. 22).
En la mujer la diseccin se inicia entre el recto y el
cuello uterino y desciende por detrs de la pared vaginal posterior o en caso de tumores rectales anteriores se
abre el fondo de saco vaginal posterior, para que por va
perineal se extirpe, en bloque con la pieza de reseccin,
la pared vaginal posterior.
La linfadenectoma ilaca interna y la obturatriz ofrecen ms dificultades y peligros que beneficios, se estima
que cuando estos ganglios estn invadidos, la operacin
debe ser slo paliativa.
15
III-371
Se seccionan los ligamentos laterales del recto y la arteria hemorroidal media con tijera o electrobistur diatrmico (Fig. 34).
Si operan simultneamente 2 equipos quirrgicos, el
perineal, que comienza recin despus que la laparotoma ha demostrado que el tumor es operable, efecta
jareta anal.
La incisin perineal pasa por dentro de las tuberosidades isquiticas, por delante de la punta del cccix y
a mitad de distancia entre el ano y el bulbo de la uretra
en el hombre o la horquilla vaginal en la mujer (Fig 38).
Cuando se va a resecar la pared posterior de la vagina la
incisin penetra a ambos lados de la vagina (Fig 39).
Fig. 39. Incisin perineal en la mujer, cuando es necesario escindir la

pared posterior de la vagina.
Retrayendo el conducto anal hacia delante, se expone

y secciona el ligamento anococcgeo (Fig 40). El tejido
adiposo isquiorrectal y el msculo ileococcgeo se dividen prximos a la pared pelviana, ligando y seccionando
los vasos hemorroidales inferiores.
Fig. 38. La incisin perineal en el hombre pasa por dentro de las tuberosidades isquiticas, por delante de la punta del cccix y a mitad
de distancia entre el ano y el bulbo de la uretra.
Fig. 40. Diseccin coccgea y seccin del ligamento ano-coccgeo

en el recuadro.
16
III-371
La fascia de Waldeyer se incide transversalmente en
la lnea media posterior, para extenderse luego el corte
a ambos lados del recto (Fig 41), con lo que se penetra
en el espacio retrorrectal, disecado con anterioridad por
va abdominal.
la diseccin en el perineo anterior hasta encontrar los

msculos transversos superficial y profundo, que deben
respetarse para evitar la lesin de la uretra o de la vagina,
en caso de querer conservar sta (Fig 43).
Para ayudar en este tiempo, los dedos o la mano del
cirujano abdominal por delante o por detrs del recto,
facilitan la diseccin perineal e impiden la lesin de estructuras importantes.
Fig. 41. Seccin de la fascia de Waldeyer y penetracin en la cavidad

abdominal.
Con estos gestos se puede lesionar las venas presacras

que sangran en forma sostenida y son difciles de ligar.
Para detener este tipo de hemorragia se puede utilizar
una especie de chinche (hemorrhage occluder pin with
applicator ) que queda fija en el hueso sacro (Fig 42).
Fig. 43. Diseccin anterior en el tiempo perineal. Las lneas discontinuas indican el sitio de las incisiones transversas necesarias para
exponer los msculos transversos superficial y profundo.
Se introduce un dedo entre el borde posterior y superior de los elevadores (pubococcgeo y puborrectal) y se
los secciona, prximo a sus inserciones seas, a ambos
lados de la pieza operatoria a extirpar (Fig 44).
Fig. 42. Chinche hemosttica con aplicador para las hemorragias de

las venas presacras. En el recuadro se muestra la manera de aplicarla.
Llevando el conducto anal hacia atrs se profundiza

17
III-371
Fig. 44. Separacin digital y seccin de los msculos pubococcgeo

y puborrectal.
Con cuidado y ayuda del cirujano abdominal se separa

el recto de la uretra y de la prstata. Se secciona la fascia
de Denonvilliers (Fig 45). En este momento los cirujanos del abdomen y del perin se encuentran en el plano
anterior.
Se completa la movilizacin rectal seccionando desde el perin los remanentes de los ligamentos laterales,
prximo a la pared pelviana.
El cirujano abdominal corta el intestino, generalmente en la parte media del colon sigmoide, seccionando la
arcada vascular entre la clica izquierda y la primera sigmoidea, de manera que el intestino proximal quede bien
irrigado y en la pieza de reseccin partan los linfticos
que acompaan a la arteria mesentrica inferior.
El intestino se secciona entre los clamps de De Martel
o de Zachary Cope, con doble sutura mecnica cortante
50 o 55 (GIA multifire o stapler lineal cortante Proximate linear cutter) o entre fuertes ligaduras, cubriendo
los extremos colnicos con capuchones de goma.
Se extrae la pieza por el perin, se lava la superficie
cruenta pelviana con abundante solucin fisiolgica tibia, que se vierte por la cavidad abdominal, de esta manera se limpia la herida de cogulos y se visualizan y ligan
los vasos que aun sangran, con lo que se consigue mejor
hemostasia.
Si es posible se sutura la herida dejando un drenajes
aspirativo que se exterioriza por la herida en el hombre y
por la vagina en la mujer ; en caso contrario se la rellena
con un drenaje de Mikulicz (bolsa de gasa que se rellena
a presin con gruesa gasa de quiste) (Fig. 46 y 62).
Fig. 46. Esquema del tiempo perineal intercalado. La pieza en este

caso se extrae por abdomen, pero puede ser exteriorizada por perin. La pelvis se ha rellenado con un drenaje compresivo, hemosttico de Mikulicz.
Fig. 45. Al haber dividido y separado el cirujano abdominal la fascia

de Denonvilliers, se observa claramente por perin la cara posterior
de la prstata y de las vesculas seminales.
Por encima del Mikulicz se sutura el peritoneo y/o

coloca una malla absorbible de Dexon o Vicryl en
forma de hamaca, suturada al promontorio sacro, al peritoneo pelviano y a la pared abdominal anterior, que
18
III-371
ocluya la pelvis menor, para evitar la cada y obstruccin
de las asas delgadas en la pelvis vaciada, y asegurar la ausencia de stas en caso de efectuar tratamiento radiante
postoperatorio (Fig. 47).
Por abdomen, se eleva la piel con una pinza de Allis
y reseca un disco de piel y tejido celular subcutneo de
2cm de dimetro (Fig 74). La vaina del recto se abre en
cruz y se divulsionan las fibras del msculo recto anterior del abdomen o se seccionan en forma transversal
una porcin del mismo y el peritoneo (Fig 75).
parietal izquierdo, ya seccionado al comienzo de la intervencin. La incisin colostmica en la pared abdominal,

realizada con anterioridad o en ese momento, debe llegar
al espacio extraperitoneal sin seccionar el peritoneo. Se
pasa el colon por el tnel retroperitoneal y hace emerger
por la incisin abdominal, dejndolo ocluido hasta el final de la intervencin, para que no contamine (Fig 48).
Fig. 48. Colostoma extraperitoneal. El colon ocluido con un clamp

de De Martel pasa por el tnel y emerge por el orificio colostmico.
Se repara con puntos separados o sutura continua el defecto peritoneal.
Fig. 47. Malla absorbible de Dexon o Vicryl suturada en forma de

hamaca al promontorio sacro, al peritoneo pelviano y a la pared
abdominal anterior, para evitar la cada y obstruccin de las asas
delgadas en la pelvis menor.
El colon se exterioriza por esta apertura y la brecha

entre el colon y el peritoneo parietal se ocluye con una
jareta entre el borde interno de la colostoma y el borde
externo del sigmoide (Fig 46). Algunos cirujanos dejan
abierta esta brecha, porque creen que el defecto es muy
amplio como para atrapar y ocluir a las asas delgadas14.
El procedimiemto alternativo para exteriorizar el intestino es la tcnica extraperitoneal de Goligher8, que
tiene las ventajas de eliminar el cierre de la brecha peritoneal lateral y de prevenir el prolapso colostmico. Para
realizarla se tuneliza a dedo por debajo del peritoneo
En la mujer si el tumor se sita en la cara anterior del

recto o linda con la vagina, la pared posterior de sta
debe extirparse en continuidad con el anorrecto hasta el
nivel del cuello vaginal. Las incisiones anteriores ascienden por las paredes laterales de la vagina, hasta el fondo
de saco posterior.
Se profundizan las incisiones hasta ver la pared rectal,
momento de encuentro del cirujano abdominal y perineal en el plano anterior. Se termina de dividir los ligamentos laterales y por perin se exterioriza la pieza..
No se intenta reconstruir la vagina. La hemostasia
de la sangrante pared vaginal se obtiene con una sutura
continua de catgut (Fig 80).
19
III-371
La herida abdominal se cierra como est descrito en la
reseccin anterior alta.
A nivel colostmico, se retira el clamp oclusor colnico o reseca la sutura mecnica que oclua el intestino.
Se deja un mun que sobrepase 2 cm. el nivel de la
piel. Se sutura con puntos separados totales absorbibles
la pared colnica con la dermis de la herida circular cutnea, consiguiendo crear una colostoma madurada, poco
procidente15-17.
b) Operacin de John Percy Lockhart Mummery
(1875-1957)
Fig. 49. Perin post amputacin abdminoperineal con reseccin de

la pared posterior de la vagina. El borde vaginal presenta una sutura
continua encadenada hemosttica.
Raras veces empleada en la actualidad, puede tener lugar en el tratamiento del cncer de recto en reemplazo
de la operacin de Miles o de la electrofulguracin, en
los enfermos aosos con mal estado general y/o trastornos cardiorrespiratorios, como fuera difundida por el
autor en 1907.
La operacin, que generalmente se realiza en dos
tiempos distanciados por un perodo de dos semanas,
consiste en efectuar primero un ano sigmoideo a cabos
separados. (Fig 51).
Si se puede cerrar el perin, se deja un drenaje en la

cavidad, que sale por el nuevo orificio vaginal (Fig 50).
Fig. 51. Esquema de la operacin de Lockhart-Mummery

Fig. 50. Cierre primario del perin en una mujer, a la que se le haba
extirpado la pared posterior de la vagina. Se observan sonda de Foley vesical y drenaje aspirativo en la cavidad pelviana, que sale por el
nuevo orificio vaginal.
En el intervalo se prepara del colon distal y el recto

con enemas por la colostoma desfuncionalizada y por
el ano natural.
20
III-371
Con el paciente en posicin de Lloyd-Davies, se efecta jareta anal seguida de incisin elptica perianal. Se
secciona el rafe anococcgeo, la grasa isquiorrectal y los
elevadores. Durante esta diseccin debe realizarse prolija hemostasia, sobre todo de los vasos hemorroidarios
inferiores.
De acuerdo a la altura del tumor se abre o no el peritoneo a nivel del fondo de saco de Douglas. Se exterioriza
el recto y liga lo ms alto posible la arteria hemorroidaria
superior; se lo secciona y ocluye con sutura mecnica o
manual en dos planos.
Se cierra el peritoneo en los casos en que se abri el
Douglas. Cierre del perin dejando un drenaje aspirativo
o un taponaje de Mikulicz19.
B) RESECCIONES EN CANCER DE RECTO
POR VIA LAPAROSCOPICA
Consideraciones generales
Si bien se ha demostrado la utilidad de la ciruga laparoscpica en el tratamiento del cncer de colon a travs de estudios prospectivos multicntricos randomizados21-33-30, an no existen evidencias de este nivel para
evaluar su utilidad en el cncer de recto.
Para algunos autores la escisin total del mesorrecto
(ETM) no debe ser realizada por laparoscopa27 por las
dificultades tcnicas que esto implica.
Sin embargo, muchos autores han demostrado ya que
es tcnicamente factible25-6-41-9 con resultados equiparables a los obtenidos con ciruga convencional.
Todos los beneficios ya conocidos del abordaje laparocpicos3-33 pueden resultar intiles si no se pueden obtener resultados oncolgicos cuanto menos equiparables
a la ciruga convencional.
Hasta el momento estudios prospectivos comparativos y algunos randomizados multicntricos han demostrado que la recurrencia y la sobreviva de los pacientes
son similares cuando se compararon ambos mtodos
para el tratamiento del cncer colnico17-22-30-34-9-37.
Se ha observado que el abordaje laparoscpico ofrece ventajas en la diseccin pelviana ya que provee una
visin magnificada de los planos y una iluminacin que
es difcil de generar con ciruga convencional. El hecho
de utilizar instrumentos ms pequeos hace que las disecciones sean ms delicadas y precisas10, lo que permite
respetar la fascia presacra y reducir el ndice de lesiones
del plexo hipogstrico20-30.
El menor trauma quirrgico que produce la laparoscopa genera menores prdidas sanguneas y menor inmunodepresin17. Esto redundara en mejores resultados oncolgicos, aunque este hecho no est an bien demostrado.
Si bien la diseccin mesorrectal pareciera ser fcil de

realizar por va laparoscpica puede tambin resultar
muy tediosa y dificultosa. Se ha observado un incremento en el ndice de conversin cuando se lo comprara con
otro tipo de patologas tratadas.
Por ejemplo, Hartley y Delgado, han mostrado ndice
de conversin del 30%. Esto se debe, en parte, a que en
estas series la seleccin de pacientes fue menos estricta
que en otras ya que se incluyeron tumores grandes y en
estadios avanzados. Existen tambin factores inherentes
al paciente que predisponen la conversin. La presencia
de pelvis estrecha, en pacientes con alto ndice de masa
corporal aumentan las posibilidades de que fracase el
procedimiento. Las limitaciones tcnicas que an existen
para realizar la seccin rectal a la altura del plano de los
elevadores tambin predispone a una mayor conversin.
Muchas publicaciones presentan al procedimiento completamente laparocpico pero pareciera que es necesario el perfeccionamiento del instrumental para poder
ampliar esta tcnica a un mayor nmero de pacientes.
An as es recomendable realizar el procedimiento laparoscpico ya que por esta va puede ligarse la arteria
y vena mesenttica inferior y descender el ngulo esplnico. De esta manera se completara el procedimiento
con una incisin menor infraumbilical o una incisin de
Pfannenstiel.
Referencias tcnicas en general
La ciruga laparoscpica es una opcin alternativa
de abordaje. Esto quiere decir que la tcnica quirrgica
prcticamente reproduce lo realizado por laparotoma.
En este apartado se pondr nfasis en aquellos detalles
tcnico inherentes a la laparoscopa entendiendo que lo
ya mencionado previamente en el apartado de ciruga
convencional es aplicable a ambos abordajes.
Como en el abordaje laparoscpico se pierde la capacidad tctil es fundamental marcar todas las lesiones con
tinta china. Esto permite la identificacin del tumor durante la ciruga. Tambin es recomendable contar con un
endoscopio rgido para facilitar la localizacin tumoral si
fuera necesario.
Si bien el posicionamiento del paciente no difiere del
abordaje convencional existen algunos detalles que deben considerarse para la ciruga laparoscpica.
Se utilizan las pierneras neumticas que permiten colocar los miembros en la misma lnea abdominal y as
facilitar el acceso desde los trcares colocados en el hemiabdomen inferior
21
III-371
Fig.52. Posicin del paciente. Pierneras neumticas. Colocacin de

los miembros inferiores separados, lo que facilita el acceso y colocacin de trcares en el hemiabdomen inferior. Miembros superiores
a ambos lados del cuerpo
Una vez realizado el neumoperitoneo se expone el

recto y se identifica la zona marcada con tinta china. Si
el tumor es en la porcin extraperitoneal del recto es
recomendable contar con un rectoscopio en la sala de
operaciones para definir el lmite de seccin.
Luego se realiza una exploracin de toda la cavidad
para descartar enfermedad avanzada.
En las cirugas de recto el paciente es colocado en posicin de Trendelemburg forzado y lateralizado hacia la
derecha.
Si bien se pueden realizar tanto el abordaje lateral
como el medial, este ltimo es el que ha tenido ms
adeptos , y por ende el que ser descripto.
Se coloca la endocmara en el trocar del hipocondrio
derecho. Es recomendable para toda ciruga colnica y,
especialmente para la ciruga pelviana, utilizar el endoscopio de 30 grados.
Ambos miembros superiores deben estar colocados a

los costados del cuerpo ya que la exteriorizacin de uno
de ellos puede entorpecer la tarea de los cirujanos. Esto
se logra colocando extensiones de las vas para que el
mdico anestesilogo pueda acceder a ellas.
Los trocares deben colocarse en regin supraumbilical, ambas fosas ilacas e hipocondrio derecho. Para la
diseccin rectal es preferible utilizar un trocar accesorio
en la regin infraumbilical (Fig. 53).
Fig 54. Cirujano y un ayudante en el lado derecho del paciente.
El cirujano utiliza los trcares de la regin supraumbilical y fosa ilaca derecha y el primer ayudante la endocmara en el hipocondrio derecho. Tanto el cirujano como
el ayudante deben estar del lado derecho del paciente
(Fig. 54). Se incide el peritoneo correspondiente al espacio retrorrectal desde el lado derecho (Fig. 55).
Fig. 53. Colocacin de trcares: regin supraumbilical, ambnos hipocondrios y fosas ilacas. Trocar accesorio para la diseccin rectal
infraumbilical.
Se realiza neumoperitoneo con aguja de Veress en

regin supra umbilical y luego se colocan los trcares
accesorios.
22
III-371
Se utiliza un protector de piel con doble aro (aro en
el peritoneo parietal y el otro en la piel) (Fig. 57). Esto
permite que adems de proteccin de la herida se pueda
generar una retraccin de la pared que facilite la exteriorizacin del colon.
Fig. 55. Liberacin del colon sigmoideo y recto. Se incide el peritoneo correspondiente al espacio retrorrectal desde el lado derecho
Rpidamente deben identificarse los elementos del retroperitoneo (urter y vasos gonadales izquierdos) (Fig.
56). Estos son descendidos con maniobras romas. Luego se identifica la raz de la arteria mesentrica inferior
que es ligada. La diseccin continua hacia ceflico despegando el retroperitoneo del mesocolon y de la fascia
de Toldt . Esta diseccin hacia el lateral debe continuar
hasta alcanzar el ngulo esplnico. En el plano medial
debe localizarse la vena mesentrica inferior cercana al
pncreas. Se recomienda su ligadura para facilitar la llegada del colon hacia la pelvis.
Fig. 56. Identificacin del urter.
La extraccin de la pieza se realiza a travs de la ampliacin de la incisin en Fosa ilaca izquierda.
Fig. 57. Protector de piel con doble aro (aro en el peritoneo parietal
y en la figura el que se ve sobre la piel).
Es recomendable cerrar la fascia de toda incisin mayor a 10 mm. De esta manera se reduce la incidencia de
eventraciones.
Los pasos mencionados previamente son comunes a
todas las cirugas de recto. A continuacin se especifican
aquellas inherentes a cada ciruga en particular.
Reseccin del recto anterior alta
La reseccin del mesorrecto debe llegar a por lo menos 5 cm por debajo de la marcacin inferior del tumor.
Es importante mantener una tensin uniforme del recto,
durante la diseccin, dado que es fcil perder el plano
de seccin y realizar y una lesin mesorrectal . La coagulacin del mesorrecto se puede realzar con clips, con
bistur armnico con sellador de vasos.
Con la sutura lineal cortante introducida por el trocar de fosa ilaca derecha se clampea incialmente el recto
para realiza el lavado del mun distal. Dicho lavado se
realiza de la misma manera que en ciruga abierta. Con la
misma sutura colocada algunos centmetro hacia proximal se procede a la seccin del recto (Fig. 58). Es posible
que esta seccin requiera de dos disparos de sutura. Se
recomienda que, de existir dudas sobre el alcance de la
sutura lineal se realice un segundo disparo de manera de
seccin en forma segura el recto. En general se utiliza la
sutura lineal nmero 45.
23
III-371
Fig. 58. Sutura mecnica colocada algunos centmetro hacia la parte

proximal y seccin del recto.
Una vez reintroducido el colon se procede a realizar

la anastomosis colorrectal termino terminal termino
lateral, con sutura circular, bajo control laparoscpico
(Fig. 59). Es muy importante constatar que el colon alcance el recto sin tensin, as como tambin que no haya
habido una rotacin del mismo al momento de realizar
la anastomosis. El yunque es tomado por una pinza especial diseada para esta maniobra (Fig. 60). Debe asegurarse la insercin del yunque en el pinche de la sutura
circular. Una vez realizado el disparo se procede a hacer
la prueba neumtica en forma sistemtica. No se deja
drenaje de rutina en este tipo de ciruga.
Fig. 60. Anastomosis mecnica colorectal. El colon debe llegar sin

tensin. El yunque esta tomado por una pinza especial diseada
para esta maniobra. Asegursar la insercin del yunque en el pinche
de la sutura circular.
Reseccin del recto anterior baja

En la reseccin anterior baja debe realizarse la escisin completa del mesorrecto.
El detalle tcnico ms importante es alcanzar una diseccin laparoscpica de toda la circunferencia rectal en
el piso de la pelvis. Esta es la nica forma en que puede
realizarse una seccin laparoscpica del recto baja con
un margen oncolgico adecuado.
Es recomendable agregar un trocar accesorio en la regin suprapbica que tiene dos funciones. Ayudar con la
separacin e introducir la sutura lineal cortante a travs
de este para que la seccin rectal se realiza lo ms distal
posible. El instrumento ingresa por la cara anterior a diferencia de lo habitual que es a travs de la cara lateral
derecha (Fig. 61). De esta manera el recto es seccionado
a un solo nivel. Es esperable que la seccin rectal con
este instrumento demande entre 2 y 3 disparos.
Fig. 59. Anastomosis colorrectal termino terminal termino lateral,
con sutura circular, bajo control laparoscpico.
24
III-371
la diseccin laparocpica hasta el plano de los elevadores
ya que de esa manera el tiempo perineal es menos cruento. En este caso el recto es extrado a travs del perin
(Fig. 63).
Fig. 61. Sutura lineal cortante, realizando la seccin rectal lo ms

distal posible.
Fig. 63. Herida del perin por el que se extrae el recto con el mesorrrecto liberado por via abdominal laparoscopica y convencional.
La colostoma se confecciona ampliando la incisin

de la Fosa ilaca izquierda. Se recomienda que la colostoma sea extraperitoenal y atraviese el recto anterior del
abdomen. De esta manera se reduce el riesgo de eventracin para colostmica.
Bibliografa
Fig. 62. Momento extracorporeo. Exteriorizacin del colon, reseccin del segmento afectado y posterior realizacin de un reservorio
en J.
En las resecciones bajas se realiza alguna plstica de

reconstruccin con el colon distal (descriptas previamente). Se prefiere la utilizacin de un reservorio colnico en forma de J de entre 6 y 7 cm. Este se realiza en el
momento extracorpreo una vez resecada la pieza (Fig.).
La anastomosis colorrectal baja es sistemticamente
protegidas con una ileostomia en asa emplazada en la
incisin de la Fosa ilaca derecha.
Amputacin abdomino perineal
La tcnica de amputacin abdmino perineal no difiere de la reseccin anterior baja. Es recomendable realizar
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26
III-375
HEMORROIDES y SUS COMPLICACIONES

HUGO R. AMARILLO
Profesor Titular de Ciruga, Universidad Nacional
de Tucumn, Argentina
HUGO A. AMARILLO
Fellow - Servicio de Coloproctologa Hospital
Britnico de Buenos Aires
INTRODUCCIN
festaciones clnicas. Han sido puestos en evidencia a nivel

del tejido hemorroidal receptores de estradiol similares a
los de la mama38 lo que explicara las manifestaciones
hemorroidales durante el embarazo y la presencia de los
sntomas durante los ciclos menstruales. El embarazo
juega un rol importante, cuando existe enfermedad hemorroidal previa.
Se ha demostrado que la inflamacin se halla en los
ataques agudos y tambin en la evolucin crnica de la
enfermedad21. La hipertensin portal se ha desechado
como factor etiolgico dado que su incidencia es similiar a la poblacin general.
Se definen a las hemorroides como dilataciones varicosas de las venas de los plexos hemorroidales. Las
hemorroides y enfermedad hemorroidal son dos entidades distintas: aqullas son componentes normales del
cuerpo humano y por consiguiente no necesitan tratamiento en cambio la enfermedad hemorroidal lo requerir
de acuerdo a la magnitud de los sntomas que produzca.
Otros las designan como sindrome hemorroidal. Es
ms frecuente en la edad media de la vida; raramente por
debajo de los veinte aos y aumenta a partir de los treinta
hasta la sexta dcada; por arriba de los sesenta aos y en
la vejez, declina su incidencia. Antes o despus todas las
personas tendrn distintos grados de hemorroides debido
a que el sistema de anclaje de la mucosa del canal anal se
deteriora como parte del envejecimiento pero no todos
tendrn enfermedad hemorroidal. Existe consenso,
actualmente, en que las hemorroides progresan desde una
estructura anatmica normal a una enfermedad acabada.
El trmino de enfermedad hemorroidaria implica la
afectacin de uno o de ambos plexos y la rica sintomatologa que la acompaa presupone que estn tomadas distintas estructuras anorrectales (plexo hemorroidal, anastomosis arteriovenosas, aparato esfinteriano, submucosa y
mucosa de recubrimiento22.
FISIOPATOLOGIA
Las hemorroides internas son estructures normales
del organismo y estn ubicadas en la submucosa, ancladas a la mucosa del canal anal y al esfnter interno del
ano por fibras conectivas y musculares provenientes de
la capa longitudinal del recto. Las hemorroides tambin
se fijan por un complejo sistema de fibras lisas y estriadas que son las prolongaciones, en el conducto anal, de
la capa longitudinal del recto, elevador del ano y aponeurosis plvica. El ligamento de Parks o suspensorio
mucoso une slidamente la mucosa al esfnter. Las
hemorroides externas son venas recubiertas por el anodermo, menos extensible que la mucosa, habitualmente
no se encuentran fascculos musculares entre ellas y el
tejido colgeno y elstico es ms bien escaso por lo que
aqullas sufren un proceso de distensin ms bien que
de elongacin y prolapso; la distribucin orificial sigue
con bastante semejanza la ubicacin de las internas tendiendo muchas veces a hacerse circunferenciales en los
perodos avanzados de la enfermedad. Hasta los trabajos de Thomson y Haas41-15 existan dos teoras para
explicar la enfermedad hemorroidal:
a) Teora mecnica: desplazamiento del plexo
hemorroidal debido a la degeneracin progresiva del
tejido muscular y fibroelstico de los medios de sostn
de la mucosa y submucosa del canal anal.
ETIOLOGA
Pueden mencionarse, como determinantes desde el
punto de vista etiolgico, tres factores4.
- Herencia
- Trastornos del trnsito intestinal: tanto la constipacin como la diarrea han sido sugeridas como causales
- Ciclo genital en la mujer: el premenstruo, embarazo,
parto y puerperio tienen una influencia sobre las maniAMARILLO H R y AMARILLO H A; Hemorroides y sus complicaciones.
1
III-375
b) Teora hemodinmica: Alteraciones estructurales
del plexo hemorroidal interno debido al reflujo y estasis
provocados por aumento de la presin intraabdominal.
La submucosa anal puede adquirir grandes variaciones
de tamao, las que rodeadas por el esfnter anal contribuyen a la oclusin del conducto anal provocando una
perfecta continencia. Segn Thomson y Haas en el
joven las fibras de tejido elstico y colgeno que sostienen los vasos sanguneos del plexo hemorroidal son
densas, bien organizadas y paralelas entre s anclando
firmemente la mucosa anal al esfnter y al msculo longitudinal del ano. Alrededor de la tercera dcada las
fibras comienzan a desorganizarse, se hacen laxas y
flojas por lo que los vasos sanguneos comienzan a distenderse; en las personas mayores, debido a la degeneracin del sistema de anclaje las fibras se tornan flojas
y se desprenden las hemorroides del esfnter interno
deslizndose hacia abajo. Esta anormal laxitud de los
tejidos, lleva a que las hemorroides pierdan su fijacin
cuando aumenta la presin intra-anal (constipacin,
esfuerzo defecatorio, movimientos intestinales, etc.). En
los comienzos el proceso es intermitente pero con la
progresin del mismo se afectan el ligamento suspensorio y el de Parks comprometindose su funcin de
soporte llevando al prolapso de las hemorroides internas. Thomson, refirindose al mismo, lo designa como
prolapso de las almohadillas anales. El anodermo
puede acompaar este proceso protruyendo a travs del
orificio anal o alrededor de l. Las hemorroides no
necesitan tratamiento salvo cuando se hacen sintomticas. Slo as es posible entender el concepto de MullerLobeck: la teraputica no es tener un paciente sin
hemorroides sino un paciente sin sntomas29.
Las almohadillas principales son tres y su localizacin es
casi constante, dos en el lado derecho y una a la izquierda,
sin que tenga nada que ver con la forma en que se divide
la arteria hemorroidal superior. La denominacin con que
se las conoce, con el paciente en posicin de litotoma, es
la de almohadillas anterior y posterior derechas e izquierda.
II
III
IV
Fig. 1. Clasificacin de las hemorroides.
3)
Distintas manifestaciones clnicas
4)
Diferentes tratamientos
Hemorroides externas: nacen del plexo hemorroidal inferior, estn ubicadas debajo de la lnea pectnea,
recubiertas por epitelio pavimentoso estratificado
Hemorroides internas: situadas por arriba de la
lnea pectnea; se deterioran con la subsiguiente distensin de los vasos sanguneos y dislocacin de las almohadillas hacia abajo. Tienen importancia, como mecanismos de produccin, los factores hereditarios (velocidad y grado de envejecimiento del tejido conectivo), la
constipacin, el aumento de la presin abdominal factores, que exageran el desprendimiento y el prolapso
hemorroidal. Segn la magnitud del prolapso se clasifican en: Fig.1.
Grado I: protruyen en la luz del canal anal. Slo se
diagnostican por anoscopa.
Grado II: prolapsan fuera del orificio anal durante los
esfuerzos o defecacin; se reintroducen espontneamente.
Grado III: prolapsan fuera del conducto anal requiriendo reduccin manual.
Grado IV: irreductibles y permanecen permanentemente prolapsadas fuera del orificio anal.
Hemorroides mixtas: la dilatacin ocurre en ambos
plexos hemorroidales por sus conexiones anastomticas; pueden manifestarse por la sintomatologa propia
de cada uno de los paquetes hemorroidales o asociadas
segn la magnitud.
CLASIFICACIN y NOMENCLATURA
Gabriel las clasifica segn su localizacin en externas,
internas y mixtas. De acuerdo al conocimiento anatmico, histolgico y fisioptolgico nos hacemos la siguiente pregunta: las hemorroides internas y externas, cuando se enferman constituyen una misma enfermedad? o
dicho de otro modo la enfermedad hemorroidal se
manifiesta de igual manera en las hemorroides internas
y externas? Creemos que ambas tienen:
1)
Estructura antomo-histolgica diferente
2)
Diferentes mecanismos que producen su dilatacin
DIAGNSTICO
Para realizar un correcto diagnstico de la enfermedad
hemorroidal y poder indicar un tratamiento apropiado
se realizar el examen coloproctolgico completo. Los
sntomas anorrectales pueden ser:
- Hemorragias: la incidencia de anemia crnica atribuida a las hemorroides es de 0.5/100000
personas/ao19; la anemia se recupera rpidamente
luego de la hemorroidectoma. La falta de una rpida
recuperacin de la misma obliga al cirujano a buscar
2
III-375
otras causas de anemia. Se realizar un seguimiento
postquirrgico de la hemoglobina para confirmar su
mejoria.
- Prolapso hemorroidario: la exteriorizacin del
paquete hemorroidal a travs del orificio anal es otro
sntoma comn.
- Dolor: es poco comn en la enfermedad no complicada; cuando est presente debe pensarse en complicaciones (trombosis o fluxin) o en enfermedades asociadas
(fisuras); los portadores de hemorroides de tercer y cuarto grado pueden tener ataques de dolor debido al espasmo muscular esfinteriano provocado por el prolapso
hemorroidal.
- Prurito anal: slo se manifiesta en el paciente con
hemorroides de tercer y cuarto grado cuando la secrecin mucosa humedece la piel perianal produciendo una
dermatitis. Es alrededor del 7%18.
- Tumefaccin dolorosa: es expresin de hemorroides complicadas8; se diferencia del prolapso porque es
de consistencia dura (el prolapso es blando); duele
espontneamente y a la compresin.
- Constipacin: no es un sntoma de hemorroides,
pero cuando existe trombosis o fluxin hemorroidal la
defecacin puede ser dificultosa y dolorosa. Los pacientes evitan defecar y de este modo la constipacin agrava an ms el dolor del enfermo.
pacientes de 30 a 50 aos, obesos, constipados, nerviosos, que consultan por molestias anoperienales que
prontamente son atribudas a la prstata, especialmente
si estn acompaadas de sntomas urinarios y a veces
impotencia sexual. El dolor al tacto rectal, el reflejo miccional y el anlisis de orina negativo permiten afirmar
que los trastornos urinarios y sexuales que aquejan al
paciente, exagerados por la obsesin psquica, son debidos a la congestin venosa pelviperineal favorecidos por
el drenaje insuficiente de los plexos hemorroidales al
sistema porto-sistmico. El tratamiento de este sindrome es similar al tratamiento mdico de la enfermedad
hemorroidal ms el correspondiente a la esfera urogenital34.
Sndrome doloroso ano-perineal post-prostatectoma. En el postoperatorio de prostatetectomas por
va convencional o endoscpica, se manifiesta un sndrome caracterizado por dolor ano-perineal, sensacin
de pujo y tenesmo rectal, disuria y constipacin. El tacto
es doloroso por espasmo esfinteriano y en la zona
prosttica, la mucosa est edematosa y en profundidad,
existe moderada induracin tisular dolorosa. La anoscopa muestra hemorroides asintomticas; el tratamiento es de competencia del urlogo.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
HEMORROIDARIA
Examen fsico.: Debe realizarse sistemticamente en

la primera consulta en el siguiente orden: Inspeccin,
Tacto rectal, Anoscopa y Rectosigmoidoscopa. En los
mayores de 50 aos de edad, una evaluacin total del
colon debera ser realizada en ese momento an cuando
las hemorroides fueran la causa evidente del sangrado814
. Se debe enfatizar sobre la necesidad del exmen proctolgico completo para el diagnstico diferencial ya que
se ha encontrado que el 7% de los enfermos con hemorroides asintomticas tenan un carcinoma colnico o
rectal; igual advertencia debe realizarse frente a aquellos
pacientes portadores de anemia crnica no diagnosticada y con hemorroides sangrantes, sobre la necesidad de
investigar la existencia de un carcinoma del colon derecho.
Debe reunir los siguientes requisitos: ser de ejecucin

simple y eliminar todo el tejido enfermo, ocasionar mnimo dolor, dejar mnima cicatrizacin en el canal anal, debe
tener una baja morbilidad postoperatoria y nula mortalidad, restablecer precozmente la defecacin, tener rpido
reintegro laboral, ser de bajo costo y preferentemente
ambulatorio. Se los pueden clasificar en (Cuadro Nro. 1):
Mecanismos de accin de los tratamientos alternativos
a. Por fijacin: Inyecciones esclerosantes, Fotocoagulacin infrarroja y Diatermia bipolar
b. Por destruccin y fijacin: Ligaduras elsticas,
Crio-terapia y Vaporizacin lser
c. Por disminucin de la presin esfinteriana: Dilatacin anal (Lord).
Funcin anorrectal. Existen pacientes con dolor

defecatorio y postdefecatorio, cuya etiologa debe ser
dilucidada. La enfermedad hemorroidal se halla asociada, a veces a una fisura anal. Al igual que Menningen27
creemos que antes de efectuar cualquier intervencin
proctolgica debera examinarse el estado de los esfnteres anales, mediante manometra anorrectal, para proteger al paciente de cualquier disfuncin resultante o
informarle de consecuencias indeseables.
Indicaciones
Grado I. Asintomticas: Rgimen higinico-diettico
preventivo
Grado II. Sangrantes: Fotocoagulacin infrarroja
Grado II. Sangrantes con prolapso: .Ligaduras elsticas
Grado III. Sangrantes con prolapso y hemorroides
Sindrome Prstato-hemorroidario. Se presenta en

3
III-375
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
A.- Mdicos
B.- Alternativos
1.- Dilatacin anal (Lord)
2.- Escleroterapia
3.- Ligaduras elsticas (Barron)
4.- Crioterapia
5.- Fotocoagulacin infrarroja
6.- Coagulacin bipolar (Bicaps)
7.- Coagulacin monopolar (Ultroid)
8.- Lser
C.- Quirrgicos
1.- Convencional
2.- Por bistur lser
3.- Por radiofrecuencia
4.- Diatermo-hemorroidectoma
5.- Por bistur ultrasnico.
6.- Con anastomosis mecnica
Los tratamientos alternativos tienen como objetivo

primordial reducir el exceso de tejido hemorroidal y
brindar a la mucosa un soporte para que se mantenga en
el canal anal evitando su prolapso. Los buenos resultados no dependen del tipo de tratamiento sino de una
adecuada eleccin de la indicacin. Por lo tanto es necesario realizar una meticulosa evaluacin clnica de la
enfermedad, determinar la ubicacin, tamao y grado
de los paquetes hemorroidales, descartar la presencia de
lesiones asociadas (fisuras, fstulas, plipos, papilas
hipertrficas, etc).
Al indicar un tratamiento alternativo tenemos en
cuenta que debe tratarse, en lo posible toda la patologa
anal benigna de los pacientes; el cirujano especializado
debe conocer los distintos tratamientos indicados para
las hemorroides y adecuarlos a las circunstancias y necesidades de los pacientes. Consideramos a la ciruga
como el mtodo ms radical y de resultados ms seguros, pero tambin es el que produce mayor dolor y alejamiento del enfermo de sus ocupaciones habituales. El
proctlogo debe indicar criteriosamente los distintos
tratamientos, ofreciendo a los enfermos el procedimiento que con el mayor confort postoperatorio y mejores
resultados funcionales. Debe valorarse que en algunas
circunstancias los pacientes slo pretenden alivio de su
padecimiento hasta una ocasin ms conveniente para
obtener una curacin radical de su enfermedad; otras
veces solicitan la erradicacin completa de su patologa
o sus lesiones son tan avanzadas (hemorroides de grado
IV) que slo la ciruga ser el mtodo apropiado.
Cuadro Nro. 1. Distdintos procedimientos medicos y quirrgicos para el tratamiento de la enfermedad hemorroidal.
externas chicas: Ligaduras elsticas

Grado III y IV. Con prolapso y hemorroides ext grandes: Ciruga
Tratamiento mdico: siempre luego del tratamiento
inicial
TRATAMIENTO MDICO
Debe emplearse como preventivo en hemorroides
grado I y II con sntomas leves y espordicos, en pacientes tratados por un mtodo alternativo o intervenido
quirrgicamente. Consiste en:
1.- Regularizar el trnsito intestinal; en los constipados
se emplear una dieta rica en residuos que contengan, al
menos, 20 a 30 gr. de fibras y abundante ingesta de lquidos. El agregado de fibras a la dieta reduce el dolor y la
hemorragia.
2.- Evitar el sedentarismo y los alimentos constipantes, picantes, caf, alcohol.
3.- Evitar el uso de papel higinico. Higiene con agua
y jabn seguido de un minucioso secado.
4.- Baos de asiento tibios para relajar los msculos
esfinterianos. Ocasionalmente el paciente prefiere el uso
de hielo.
5.- Drogas: el uso de supositorios, pomadas y la administracin oral de productos cuyos componentes son
agentes flebotnicos (diosmina, flavonoides, rutina,
dobecilato de calcio, etc). Con estas simples medidas el
80% de los casos responde satisfactoriamente. La utilizacin de nuevos frmacos que reducen la actividad
esfintrica, como son la nifedipina, la nitroglicerina, es
posible que tengan utilidad prctica en el futuro5.
1. INyECCIONES ESCLEROSANTES
Es uno de ms antiguos. La inyeccin de una sustancia irritante en la submucosa del recto por encima del
paquete hemorroidal produce una fibrosis que comprime los vasos y fija la mucosa anal al esfnter interno
impidiendo su prolapso. Es indoloro y se realiza en
forma ambulatoria (Fig. 4)
Indicaciones: hemorroides de primer grado sangrantes.
Contraindicaciones: diabetes, cirrosis, insuficiencia
renal, pacientes inmunodeprimidos o SIDA
Complicaciones: dolor luego de la aplicacin (por lo
general es por tcnica defectuosa), reacciones alrgicas a
los agentes esclerosantes, hemorragias, hematurias, abscesos (submucosos, prostticos y retroperitoneales),
sepsis, trombosis hemorroidal externa y fluxin hemorroidal. Como complicaciones mayores se han descriptos trombosis mesentricas, abscesos hepticos y celulitis perineal necrotizante. No es un mtodo inocuo.
4
III-375
2. LIGADURAS ELSTICAS
Propuesto por Blaisdell (1958) y difundido por Barron
(1963). Se basa en llevar las almohadillas hemorroidales
a su posicin normal, dado a que en parte o todo el
paquete vascular prolapsado se necrosa por isquemia; al
caer ste, lo que ocurre entre el sptimo y dcimo da,
queda una escara rodeada por una pequea rea de
inflamacin que al curar fija firmemente la submucosa
al anillo muscular del canal anal (Fig. 2, 3 y 4).
Indicaciones: hemorroides grado II y III con poco

componente externo y en pacientes que rechazan la
ciruga.
Contraindicaciones: en pacientes con grandes plicomas
o papilas hipertrficas la contraindicacin est dada cuando la sintomatologa se debe a las hemorroides externas o
a la papilitis hipertrfica (dolor). En los pequeos plicomas o las papilas hipertrficas, las bandas deben colocarse alejadas de ellas debido a su inervacin sensitiva somtica. Pueden ser aplicadas con precaucin en pacientes sometidos a terapia anticoagulante bien controlada.
Se hallan contraindicadas cuando existe fluxin hemorroidal, enfermedad inflamatoria intestinal, inmunodeprimidos y procesos infecciosos perianales.
Instrumental: Todos los aplicadores son modificaciones del equipo ideado por Barron.
Tcnica: Se prepara el recto. La posicin del paciente
depende de las preferencias del cirujano; se hace un tacto
rectal y se introduce un anoscopio fenestrado para identificar el paquete hemorroidal a ligar; se limpia el sector visible con iodopovidona y se introduce una pinza de Allis a
travs del cilindro fijo del aparato ligador la que toma el
paquete hemorroidal o la mucosa suprayacente redundante traccionndola dentro del cilindro; se gatilla y la
ligadura cae sobre el segmento elegido. La ligadura debe
caer por lo menos 5 a 10 mm por arriba de la lnea pectnea ya que si se aplica muy cerca de sta el paciente
refiere intenso dolor lo que obliga, a veces, a extraerla.
Se inyecta o no un agente esclerosante en el tejido ligado que provoca un doble efecto: ingurgita el tejido impidiendo el deslizamiento de la banda y produce compresin y esclerosis del tejido vascular, por lo que al caer el
tejido necrtico se previenen las hemorragias posligaduras. Corman8 aconseja colocar una o dos ligaduras por
vez repitindolas hasta que el enfermo se halle asintomtico. Una de las mayores ventajas del mtodo es
que el paciente puede regular sus tiempos al no necesitar retornar a intervalos fijos para posteriores ligaduras.
(Fig. 2 y 3).
Fig. 2. Ligadura de hemorroides. Toma de tejido con pinza de allis
Fig. 3. Colocacion de la banda elastica
Indicaciones postaplicacin: Rgimen higinicodiettico habitual y es importante el contacto durante las

primeras 72 horas para controlar su evolucin, previnindole sobre pequeas proctorragias entre el sptimo
y dcimo da postratamiento (inherentes a la cada de la
escara). El intenso dolor (tercer da) deber alertar sobre
posibles complicaciones.
Fig. 4. Infiltracin con sustancia esclerosante luego de ligadura elastica
Complicaciones: dolor por aplicacin incorrecta, recurrencias, trombosis hemorroidal externa, fracasos, abscesos perineales y fascitis perineal necrotizante. Estas
5
III-375
complicaciones no desmerecen el mtodo ya que en los
porcentajes globales su promedio es inferior a las de la
ciruga. La ms grave es la sepsis perineal. La primera
comunicacin es de O'Hara30 en 1980 de una complicacion mortal por sepsis perineal a clostridium. Es la
complicacin ms importante y se caracteriza por la
triada dolor, fiebre y retencin de orina; si a ello se
agrega edema y/o crepitacin perirrectal el diagnstico estar confirmado. La sospecha sistemtica precoz,
el reconocimiento temprano de la complicacin y un
agresivo tratamiento con antibiticoterapia especfica
seguido de drenaje y debridamiento de los compartimentos perirrectales afectados, podrn prevenir la
muerte en estos desgraciados casos. En resumen, las
complicaciones spticas debidas a ligaduras elsticas
poseen el poco frecuente pero real riesgo de tener una
significativa morbilidad y que pueden llevar a la muerte
del paciente.
Autores que tuvieron esta complicacin sugieren no
colocar mltiples ligaduras por sesin sobre los paquetes hemorroidales, el paciente que se le ha ligado un
paquete hemorroidal y consulta por disconfort, dolor,
sintomatologa urinaria y fiebre, debera ser examinado
inmediatamente y descartar sepsis perineal. O'Hara propone30 ligar un paquete por vez, ver al paciente del 2 al
4 da luego de la ligadura, no efectuar ligaduras en
pacientes inmunocomprometidos, estar atento al dolor
temprano, fiebre, disuria, edema e induracin local. El
potencial de severas complicaciones implica la necesidad
de determinar otras enfermedades anorrectales antes de
realizar ligaduras.
Hasta cuando deben hacerse ligaduras? Si ms de
cuatro sesiones se requieren para controlar los sntomas,
el procedimiento debera suspenderse y realizar una
hemorroidectoma.
Fig. 5. Sitio para fotocoagulacion
intenso dolor al paciente; habitualmente se emplean

cinco a siete disparos en cada paquete, tres o cuatro en
la base y dos o tres sobre el tejido hemorroidal. El
paciente experimenta una sensacin dolorosa en el
momento del disparo del fotocoagulador. La fotocoagulacin es ms eficaz para el control de la hemorragia,
en cambio la ligadura elstica lo es para las hemorroides con prolapso; por ello es que preferimos en las
hemorroides internas sangrantes con poco prolapso la
fotocoagulacin infrarroja (Fig. 9).
Complicaciones: dolor como consecuencia de haber
realizado la fotocoagulacin cerca de la lnea pectnea,
hemorragias y trombosis hemorroidal externa.
4. CRIOTERAPIA
Dado no extirpa los paquetes hemorroidales sino que
intenta su destruccin por el fro, consideramos inadecuado designarlo criociruga sino que ms bien
debera llamarse criodestruccin o crioterapia hemorroidal.
3. FOTOCOAGULACIN INFRARROjA
El aparato de rayos infrarrojos desarrollado por Nath
para coagular paquetes hemorroidales fue popularizado
en Europa por Neiger. La fotocoagulacin infrarroja
acta fijando la mucosa y submucosa debido al tejido
cicatricial que se forma en la zona coagulada, lo que
impide el prolapso hemorroidal (Fig. 5).
Indicaciones: No debe realizarse como nico tratamiento sino asociada a las ligaduras elsticas (Rudd,
crioligaduras37.
Complicaciones: Se han observado complicaciones
importantes con el procedimiento, por lo que el mismo
ha dejado de utilizarse, con excepcin de la tcnica propuesta por Rudd.
El entusiasmo inicial por la crioterapia, como nico
tratamiento para las hemorroides, rpidamente dio paso
a otros procedimientos alternativos para tratar esta
enfermedad. El tratamiento por crioterapia para las
hemorroides, sin dolor, sin anestesia, sin reposo, preconizado por quines emplearon el mtodo inicialmente ha
demostrado ser errneo. Las complicacione son, a veces,
ms frecuentes e importantes que las de la ciruga convencional; por otra parte la curacin de las heridas es
Indicaciones: Es el procedimiento de eleccin en las

hemorroides grado I sangrantes.
Contraindicaciones: Son las mismas que para los otros
tratamientos alternativos.
Tcnica: No requiere anestesia, puede realizarse en
forma ambulatoria y es de bajo costo; la aplicacin se
realiza entre 10 y 15mm por encima de la lnea pectnea
evitando acercarse a la misma ya que sto producir
6
III-375
lenta pudiendo demorar hasta ocho semanas. Es necesario realizar anestesia para un correcto tratamiento.
Contando con la fotocoagulacin para el tratamiento de
las hemorroides grado I y las ligaduras elsticas para el,
II y III con poco componente externo. Evaluando la
relacin costo-beneficio entre la fotocoagulacin infrarroja, las ligaduras elsticas y la crioterapia, esta ltima
es ms onerosa1.
irreversiblemente comprometida y en quienes el prolapso hemorroidal les ocasiona proctorragia, secrecin o

dolor intenso.
2.- Fluxin hemorroidal
3.- Fracaso del tratamiento mdico y/o de procedimientos alternativos
4.- Pacientes con enfermedad hemorroidal sintomtica
asociada a otras afecciones benignas anorrectales que
requieren ciruga (fstulas, fisuras, papilas hipertrficas,
estenosis, etc.).
5. OTROS PROCEDIMIENTOS
Dilatacin Anal (Lord): Este mtodo tiene un alto
ndice de incontinencias por lo que la ASCRS
(American Society of Colon Rectal Surgery)40 proscribe
el uso de la dilatacin anal para el tratamiento de la
enfermedad.
La Diatermia Bipolar, el Ultroid y la ciruga con
Laser son mtodos poco empleados en el tratamiento
de la enfermedad hemorroidal debido a los resultados
poco satisfactorios en los dos primeros al alto costo
en el ltimo.
ELECCIN DE LA OPERACIN
Goligher que se pueden obtener buenos resultados de
un cierto nmero de mtodos diferentes de hemorroidectomas y en la eleccin de la tcnica el cirujano estar, sin
dudas, infludo por su experiencia personal14. Se debe
comenzar a planificar el procedimiento quirrgico al diagnosticar la enfermedad por lo que es aconsejable examinar
al paciente en la misma posicin en que ser operado; una
vez anestesiado el enfermo se tomar la decisin definitiva sobre el mtodo operatorio a realizar; no todos los
pacientes tendrn hemorroides del mismo grado en los
tres paquetes clsicamente descriptos y el cirujano deber
estar preparado para resecar todo el tejido hemorroidal o
asociarle algn proce-dimiento alternativo, si el caso as lo
requiere. A ello agre-gamos que cada paciente no es igual
a otro y el cirujano, en muchos casos, podr adecuar su
tcnica quirrgica a la ma-yora de ellos pero, especialmente cuando existe patologa asociada, deber conocer
distintos procedimientos para tratar toda la patologa orificial del paciente.
El tratamiento quirrgico de las hemorroides se remonta a la poca de Hipcrates, unos 400 aos a.C.; desde
entonces los mtodos utilizados han sido bsicamente: la
ligadura, la escisin y el uso del cauterio. La era moderna
de la ciruga hemorroidal se inicia con Frederick Salmon;
este cirujano y quienes lo sucedieron practicaron entre
1835 y 1937 una tcnica de hemorroidectoma que hoy es
una de las ms difundidas en nuestro medio y a nivel mundial. Desde que se generaliz el uso de la fibra diettica
que produce heces blandas y voluminosas y el auge de los
procedimientos alternativos para el tratamiento de las
hemorroides, la necesidad de hemorroidectomas ha disminudo considerablemente oscilando, segn las distintas
estadsticas, entre el 5% y el 20%. El propsito del tratamiento quirrgico es extirpar el tejido hemorroidal enfermo, restaurar la anatoma y fisiologa del canal anal. provocar mnima y rpida cicatrizacin de las heridas, evitar
alteraciones en el mecanismo esfinteriano, obtener un orificio anal elstico y de calibre suficiente, provocar nulo o
leve dolor postoperatorio y mnimas complicaciones postoperatorias; requerir escasa atencin hospitalaria por
parte del paciente internado y ninguna en los externos y
seguir normas pre y postoperatorias estrictas para obtener
buenos resultados.
PREOPERATORIO
Debe considerarse una anamnesis cuidadosa, examen
clnico meticuloso y proctolgico completo, preparacin psico-fsica adecuada, mnima internacin preoperatoria (2-4 hs.), ayuno de 8 hs y ligera sedacin preoperatoria, si es necesaria. Se realiza un enema seis horas
antes de la intervencin; el uso de laxantes o purgantes
no est indicado en el preoperatorio ya que al ocupar el
recto con heces lquidas o blandas producen un efecto
adverso.
USO DE ANTIBITICOTERAPIA PROFILCTICA
La hemorroidectoma no debe considerarse una
ciruga menor por lo que debe ser precedida por normas pre y postoperatorias rgidas. Consideramos oportuno transcribir aqu las recomendaciones de la
American Heart Association y las de la Standards Task
Force (ASCRS)31, respecto a la profilaxis con antibiticos. Se debe emplear en prtesis valvulares cardacas,
historia de endocarditis previa y pacientes con shunt
sistmico-pulmonar
El uso de antibiticos profilcticos en pacientes por-
INDICACIONES
1.- Hemorroides grado III o IV con gran componente
externo, en los que la anatoma anorrectal est severa e
7
III-375
tadores de prtesis mamarias, vasculares, ortopdicas,
del sistema nervioso central, peneanas, con marcapasos,
lentes intraoculares y mallas sintticas hacen imposible
efectuar recomendaciones especficas especialmente
cuando adems el paciente es un inmunocomprometido.
1.- TCNICAS ABIERTAS

a. Mtodo de Milligan y Morgan28 con sus variantes: diseccin, ligadura y escisin de los paquetes
hemorroidales principales en grupos separados. Fig. 6.
PREVENCIN DE LA RETENCIN DE ORINA

Se debe administrar un mnimo de lquidos por va
oral o intravenosa en el preoperatorio o durante la
induccin anestsica; est demostrado que esta restriccin de lquidos es un importante factor para prevenir
la retencin de orina en el postoperatorio.
PREPARACIN DE LA PIEL
Depende de las preferencias del cirujano pudindose
rasurar o no, lo importante es una buena higiene de la
misma.
ANESTESIA
Puede usarse anestesia local, caudal, peridural o general.
Fig. 6. Tecnica de Milligan y Morgan: anoscopia: resultado final
POSICIN
La posicin depende de la tcnica a emplear y de las
preferencias del cirujano.
2.- TCNICAS CERRADAS

a. Mtodo de Parks31: Consiste en la diseccin y sutura submucosa; tcnicamente ms difcil. (Fig. 7).
b. Mtodo de Ferguson10: Es una hemorroidectoma
cerrada con sutura inmediata. (Fig. 8).
c. El procedimiento amputativo de Whitehead44: de
ms lenta ejecucin, no exento de molestias, de complicaciones postoperatorias y tiene mayor perodo de
convalescencia.
TCNICA QUIRRGICA
Se ha dicho que cuando para una misma enfermedad
existen numerosos tratamientos es que ninguno es satisfactorio para todos los casos. Si observamos el gran
nmero de tcnicas propuestas para tratar quirrgicamente los grados avanzados de hemorroides concluiramos que ninguna de ellas cumple con los objetivos ya
enunciados en el 100% de los casos. El xito de una tcnica operatoria se basa en una meticulosa tcnica quirrgica, no efectuar tracciones o pinzamientos innecesarios, evitar dilataciones exageradas, respeto por la mucosa sana, preservar puentes cutneo-mucosos adecuados,
ligar pedculos estrechos por arriba de la lnea pectnea,
hemostasia cuidadosa, preferentemente con electrobistur y dejar mnima superficie cruenta.
La hemorroidectoma quirrgica puede llevarse a cabo
por mltiples tcnicas que se basan en un principio
comn conocido como extirpacin y ligadura, existiendo controversias sobre las ventajas y desventajas de cada
una de ellas. La forma de manejar la piel perianal establece sus diferencias. Existe consenso en que el resultado no depende tanto del tipo de operacin como de que
la indicacin y ejecucin sean correctas.
Con la introduccin de la anastomosis mecnica,
difundida por Longo, se abren nuevas perspectivas en el
tratamiento de la enfermedad hemorroidal23. Dividimos
las tcnicas en cuatro grandes grupos:
3.- PROCEDIMIENTOS PLSTICOS, CON O SIN USO DE

AUTOINjERTOS
Sus principales indicaciones son las hemorroides

grado IV que comprometen y deforman anatmicamente toda la circunferencia del canal anal (Fig. 9).
a. Hemorroidectoma radical posterior con plstica
de deslizamiento. Mtodo de Laurence25.
b. Autoinjerto en la reconstruccin posthemorroidectoma.
c. Mtodos combinados. Bosisio2.
4. TCNICAS SEMICERRADAS: REIS NETO35
5.- ANASTOMOSIS MECNICA. PROCEDIMIENTO DE
LONGO23
MTODO DE MILLIGAN y MORGAN
8
III-375
Se introduce un anoscopio media caa que a la vez de
dar un amplio campo operatorio permite una buena
exposicin del paquete a tratar. Se coloca una pinza de
Kocher que tracciona la piel por fuera de la hemorroide
externa; una pinza de Allis se ubica a nivel de la lnea
pectnea y otra de aro o Gregoire sobre la hemorroide
interna; a continuacin se realiza la diseccin y ligadura
del paquete expuesto debindose respetar los siguientes
principios:
* El trazado de las incisiones a ambos lados del paquete, que puede realizarse con bistur o con tijeras de
puntas finas, debe seguir una curva de concavidad externa de tal modo que al dejar de traccionar el paquete esta
curva se rectifica y los bordes muco-cutneos quedan
paralelos. De no realizar la seccin cutnea de esta
manera puede quedar una superficie cruenta demasiado
ancha, quedando reducidos puentes cutneos.
* Se diseca la hemorroide externa del esfinter quedando ste hacia afuera por seccin parcial del ligamento de
Parks.
* Se diseca la hemorroide interna de manera tal que la
ligadura del pedculo se realice sobre la mucosa.
* Hemostasia rigurosa con electrobistur sobre pinzamientos muy delicados.
* Se coloca un punto por transfixin dejando los
cabos largos; este punto cae a los pocos das. Se secciona la hemorroide 4 a 5 mm por debajo de la ligadura. Se
fijan ambos bordes mucosos del mun al lecho cruento tratando de cubrir la mayor extensin del esfinter
interno descubierto. Se procede de igual manera con los
otros paquetes hemorroidales dejando amplios puentes
cutneos-mucosos.
Con esta tcnica se resecan los tres paquetes principales, pudiendo tambin tratarse un cuarto paquete
(secundario ubicado entre dos primarios) de la misma
manera.
En las grandes hemorroides, llamadas circunferenciales, siempre es posible delimitar los tres paquetes principales; en estos casos es necesario completar la intervencin destruyendo suavemente con tijeras los vasos
situados debajo de los puentes de tal modo que stos
queden totalmente limpios de venas dilatadas; de no
realizar esta maniobra, en el postoperatorio, se pueden
instalar debajo de los mismos dolorosas trombosis de
los vasos hemorroidales externos o ser causa de recidiva de la enfermedad.
Se finaliza la operacin colocando en el recto 10 cm3
de una jalea anestsica por su accin analgsica y lubricante; se puede colocar pomadas a base de nitroglicerina al 2% para reducir el dolor postoperatorio temprano;
se completa con un apsito que comprima suavemente
la zona operatoria.
para todo operado, usando antiinflamatorios, deambulacin precoz, estimular la evacuacin vesical con
baja cantidad de lquidos por va oral y movilizacin
precoz, de preferencia una vez pasado el efecto de la
anestesia y egreso a las 24 horas si no existen complicaciones. Carapetti indica metronidazol a dosis de 1.500
mg por da en el postoperatorio, encontrando disminucin del dolor secundario alrededor del quinto al sptimo da, lo que aumenta el confort del paciente y el
retorno ms rpido de ste a sus actividades. Segn l, el
dolor es producido por una infeccin secundaria del
pedculo sobre todo cuando se liga el mismo.
Cuidados postoperatorios tardos
1.Deambulacin y actividades sin restricciones desde las
36 hs., pudiendo sentarse con precaucin.
2.Dieta evitando alimentos que acidifiquen las heces,
porque esta situacin exacerba el prurito sobre las
heridas.
3.La primera deposicin se produce, habitualmente,
entre el segundo y cuarto da del postoperatorio. Si el
paciente es un constipado habitual se agrega salvado
de trigo a su alimentacin diaria; de no producirse la
evacuacin en forma espontnea, se indica una
pequea enema evacuante. Los laxantes deben ser
evitados pues su uso predispone a la aparicin de
heces cidas que irritan la herida ocasionando dermatitis que aumentan el edema y el dolor postoperatorio;
adems, aumentan la poblacin bacteriana de las heridas facilitando la aparicin de granulomas y pruritos.
4.Retorno laboral precoz segn actividades y tipo de trabajo.
5.Desde el da siguiente de la operacin se indican tres
baos de asiento diarios con agua tibia a la que se le
adiciona un antisptico (iodo-povidona al 5%) colocando a continuacin un apsito suave.
Se cita al paciente para control a los siete das de operado y se realiza un tacto rectal suave a los quince das
para evaluar y dirigir la cicatrizacin de las heridas evitando de este modo sinequias y la formacin de cicatrices viciosas que puedan favorecer la produccin de fistuletes subcutneos; este tacto no tiene por objeto dilatar el conducto anal ya que el mejor dilatador del ano es
el cilindro fecal.
Esta es una intervencin quirrgica bien reglada, no
presenta dificultades tcnicas, no requiere instrumentos
especiales, su ndice de complicaciones es bajo, puede
realizarse en forma ambulatoria o con mnima internacin y con ella pueden tratarse la mayora de los casos
que tienen indicacin quirrgica. En nuestra experiencia
encontramos que el procedimiento tiene alto ndice de
xitos teraputicos (94.3%), escasas complicaciones
(0.8% al 5.3%), bajo ndice de recurrencias (5.1%) y
pocas secuelas orgnicas o funcionales (1.89%).
Postoperatorio: Vigilancia y controles habituales

9
III-375
MTODO DE PARkS O HEMORROIDECTOMA
SUBMUCOSA
Esta tcnica extirpa todo el tejido hemorroidal sin lesionar la cubierta epitelial columnar y escamosa. La principal ventaja potencial del procedimiento es que las heridas
curaran ms rpidamente, con menor induracin cicatrizal, secrecin y formacin de estenosis (Fig. 7).
Fig. 7. Incisin en la tecnica de Parks, resultado final de la sutura
Fig.8. Delimitacion del tejido hermorroidario. Diseccion con tijera. Seccion. Sntesis
y cierre
HEMORROIDECTOMA CERRADA DE FERGUSON

Se trata de una hemorroidectoma en la que luego de la
reseccin del paquete se realiza el cierre de la herida con
una sutura continua con hilos reabsorbibles. Del mismo
modo se tratan a continuacin los restantes paquetes. La
operacin de Ferguson, con distintas modificaciones, es la
ms difundida en Estados Unidos y rpidamente ha sido
aceptada en Europa y en nuestro pas; quienes la realizan
encuentran que el postoperatorio es ms confortable por
ser menos doloroso y las heridas cicatrizan ms rpidamente; tiene en su contra que es ms laboriosa, requiere
mayor tiempo para su ejecucin y deja mayor cantidad de
plicomas (Fig. 8).
dal del hemiano posterior, incluyendo los paquetes de

horas cinco y siete, ya que en la mayora de los pacientes con hemorroides de grado IV este segmento es el
ms afectado. Una vez extirpada la mucosa correspondiente al sector resecado se sutura a la piel deslizada a lo
Sarner. Quienes lo emplean obtienen excelentes resultados funcionales, un postoperatorio benigno que no
supera los diez das y pronta restitucin a las labores.
b. Autoinjerto en la reconstruccin
posthemorroidectoma
De han publicado distintos procedimientos con el objeto de cubrir la falta de anodermo, luego de la hemorroidectoma, dejando puentes cutneo-mucosos adecuados.
HEMORROIDECTOMA DE WHITEHEAD
Consiste en la extirpacin circunferencial de las hemorroides seguida de sutura de la piel perianal con la mucosa a la altura de la lnea pectnea. Este proce-dimiento es
poco empleado en nuestro pas, sin embargo si se realiza
correctamente proporciona buenos resultados.
c. Procedimientos combinados
Bosisio y col combinan dos descensos mucosos laterales a lo Buie con un nico colgajo posterior deslizado
a lo Sarner, dejando un puente cutneo mucoso sano a
horas doce. Fundamenta su procedimiento en que reseca totalmente el tejido patolgico, previene la estenosis
postoperatoria al dejar un puente cutneo mucoso natural
anterior sin enfermedad y otro amplio posterior artificial,
previene el ectropion mucoso y logra una anatoma anal
esttica y funcionalmente satisfactoria (Fig. 9).
PROCEDIMIENTOS PLSTICOS CON O SIN USO DE

AUTOINjERTOS
Siguiendo el concepto que debe tratarse de una sola
vez toda la patologa hemorroidaria, cuando existen
paquetes confluentes, se han ideado distintos procedimientos de los cuales los ms usados son:
a. Tcnica de Laurence o hemorroidectoma radical posterior con plstica de deslizamiento
Consiste en la reseccin de toda la patologa hemorroi-
TCNICA SEMICERRADA
Consisten en tratar las hemorroides internas colocan10
III-375
dos es de esperar un mnimo de complicaciones postoperatorias, sin embargo en la literatura se han descripto
numerosas y que con un criterio de ordenamiento las dividimos en:
1. Tempranas: dolor, hemorragia temprana, retencin
de orina, fiebre, infeccin, constipacin, impactacin
fecal
2. Alejadas: estenosis y fisura anal, fstula anal, plicomas, seudoplipos (fibroepiteliales), prolapso-ectropion mucoso, quistes epidermoides, recidiva hemorroidal
3. Mediatas: Hemorragia tarda o diferida, infeccin urinaria, incontinencia fecal, cicatrizacin prolongada y
prurito anal
4. Otras Complicaciones: gas en el retroperitoneo.
Fig. 9. Tallado del colgajo cutaneo. Sntesis ano-cutaneo-mucosa.
do tres puntos por transfixin por arriba de la lnea

pectnea tomando slo mucosa y submucosa respetando la masa muscular esfinteriana. El plexo externo es
resecado a travs de una incisin elptica que lo rodea y
se extirpa todo el tejido vascular debajo de la piel. Luego
se realiza el cierre parcial de la herida por medio de una
sutura contnua que tracciona los bordes de sta sin tensin fijndola al tejido celular subcutneo; esta sutura
debe reducir entre un 70 a un 80% la superficie de la
herida. El procedimiento se repite en cada uno de los
paquetes hemorroidales.
Compartimos la opinin de quienes expresan que
cada cirujano ha sido entrenado en una tcnica quirrgica y los resultados no dependern del procedimiento
empleado sino que ste sea correctamente realizado.
TRATAMIENTO DE LAS HEMORROIDES

POR ANASTOMOSIS MECNICA
Es el ms reciente e innovador avance en el tratamiento

de los grados III y IV de la enfermedad hemorroidal;
segun Wexner30, la tcnica no es nueva ya que fue propuesta por primera vez por Donald Peck en 1987. En
Europa fue rea-lizada por Allegra y luego popularizada
por Longo y Milito. Se han propuesto separadores especiales para facilitar la colocacin de la jareta endoanal,
pero el equipo ideado por Longo (PPH, Ethicon
EndoSurgery) facilita la misma con lo que disminuye el
tiempo del procedimiento. El fundamento de la tcnica
tambien difiere de los procedimientos quirrgicos convencionales en los que la extirpacin de los paquetes
hemorroides es lo principal, en cambio con el PPH se
reseca un anillo mucoso 4 a 6 cm. por arriba del margen
anal mas bien a 4 cm. de la lnea pectnea; adems interrumpe el flujo sanguneo a los mismos dejndolos en su
lugar, los que luego ascienden dentro del canal anal restituyndose a su posicin anatmica normal (anopexia). Se
ha obtenido mejores resultados en la hemorroidectoma
con stapler que con los procedimientos quirrgicos convencionales, en lo referente a estada hospitalaria, dolor
postoperatorio y retorno laboral. No observan con el procedimiento complicaciones mayores y las menores fueron
similares en ambas grupos36-26-11-32.
Un trabajo crtico sobre sta tcnica es realizado por
Mart24 quien no halla ventajas sobre la ciruga convencional y sugiere el riesgo alejado de complicaciones tales
como incontinencia o disturbios para discriminar las
heces y gases. En uno realizado por el grupo del St.
Marks, Cheetham6 relata dolor y urgencia defectatoria al
ao de operados en el 31% de los pacientes tratados con
esta tcnica por lo que este estudio randomizado fue
prematuramente suspendido. Otro estudio realizado por
este autor5 encuentra menos dolor con la anastomosis
mecnica en el corto plazo lo que no incide en el retorno laboral de los pacientes y algunos se volvieron sin-
Diseccin con instrumentos especiales: Los resultados, empleando estos equipos muchos de ellos de alto
costo, son actualmente controvertidos; mencionamos la
diatermo-hemorroidectoma, el bistur por radiofrecuencia y el ultrasnico cuyos resultados an no han
sido evaluados. Una novedosa tcnica es el tratamiento
de las hemorroides grado IV y el prolapso mucoso avanzado por medio de un stapler circular (Procedimiento
de Longo).
Es necesario extirpar todos los paquetes hemorroidales?: las numerosas tcnicas propuestas extirpan
todos los paquetes hemorroidales, ya sea por mtodos
abiertos o cerrados, resecando todas las hemorroides
sintomticas; en un trabajo comparativo, Hayssen16,
demuestra que realizando una hemorroidectoma limitada slo a los paquetes enfermos y dejando los restantes
in situ obtiene buenos resultados; en el control realizado a los ocho aos de operados los pacientes requirieron menos del 2% de operaciones posteriores por
recidivas de la enfermedad.
Complicaciones del Tratamiento Quirrgico
Siguiendo rigurosamente los criterios arriba menciona11
III-375
tomticos a los seis meses de seguimiento.
Con esta tcnica se han descripto casos de sepsis
retroperitoneal25. Se ha descripto por George y col.39, la
presencia de fibras de msculo liso circular y tambin
longitudinal en las piezas de reseccin enviadas para su
estudio antomopatolgico. Teniendo en cuenta los
buenos resultados publicados por numerosos autores
con el mtodo quedan dos puntos a resolver: el primero es cual sera el tratamiento adecuado para el componente hemorroidal externo, a veces voluminoso y sintomtico; si bien Longo dice que las hemorroides externas tienden a reintroducirse en el cana anal luego de la
tcnica PPH correctamente realizada, otros cirujanos
resecan el componente externo concomitantemente a la
anastomosis mecnica. El segundo aspecto a considerar
es que podra haber alta recurrencia de la enfermedad
luego de un intervalo libre de sntomas. Dado el dolor,
morbilidad y disconfort con la hemorroidectoma convencional, no es dificil teorizar que al igual que las ligaduras elasticas el PPH podra ser repetido a intervalos
perodicos ya que es un procedimiento ambulatorio, con
baja morbilidad y alta satisfaccin del paciente; la repeticin del procedimiento sera preferible a la hemorroidectoma convencional. Un incoveniente de este procedimiento, especialmente en nuestro medio, es el costo
del equipo. Existen numerosos estudios para evaluar
este procedimiento y mientras se esperan sus resultados
y la bsqueda del tratamiento quirrgico sin dolor de las
hemorroides contina, Wexner vislumbra la esperanza
que al final habr un final para el dolor42.
longado de la presin intraabdominal que causa rmora

venosa en los plexos con alteraciones de las paredes venosas, condiciones ideales para desencadenar la trombosis.
La administracin de supositorios y enemas irritantes pueden favorecer la iniciacin de una crisis de fluxin hemorroidal aguda; en esta complicacin de la enfermedad se
encuentran asociadas trombosis, edema, flebitis con periflebitis, prolapso y por ltimo necrosis de la mucosa. El
sexo masculino es el ms afectado en proporcin tres a
uno respecto al femenino.
Cuadro Clnico: el paciente presenta una tumefaccin dolorosa en el ano que no puede reducrsela siendo esta maniobra intensamente dolorosa. El dolor es de
aparicin brusca, contnuo, intenso, referido a la regin
anal e irradiado al perin; pueden existir pujos y tenesmo por el reflejo irritativo que crea la presencia de la
tumefaccin hemorroidal en el canal anal.
La inspeccin del ano muestra una tumefaccin edematosa muy considerable en la regin anal y perianal
donde habitualmente se reconocen los tres paquetes
internos clsicos rodeados por un rodete edematoso
cuya superficie lisa est cubierta por piel rosada y brillante correspondiendo al plexo hemorroidal externo.
Otras veces la trombosis hemorroidal externa se
encuentra bien delimitada y acompaa a los paquetes
internos. La cara interna de la tumefaccin est cubierta por mucosa que difiere del prolapso mucoso de las
hemorroides de tercer grado en el sentido de que es
firme y muy sensible a causa de las venas trombosadas
subyacentes. El examen proctolgico es difcil por el
dolor que experimenta el paciente pero si es bien tolerado por ste se confirmar el proceso y se identificarn
los paquetes hemorroidales afectados. Aconsejamos
completar el exmen proctolgico cuando el enfermo se
halla anestesiado para la intervencin quirrgica.
FLUXIN HEMORROIDAL
Es la complicacin ms dolorosa de la enfermedad
hemorroidal; es una tromboflebitis de las hemorroides
internas y externas, pudiendo abarcar toda la circunferencia anal o parte de ella; del mismo modo puede afectar uno varios paquetes. Tambin se la designa como
enfermedad hemorroidal aguda, prolapso hemorroidal
trombosado, prolapso de grado IV con estrangulacin o
hemorroides agudas estranguladas.
Evolucin: librada a su evolucin natural, cuando

sta es favorable, la resolucin espontnea es la regla;
despus de varios das disminuye el edema y la tumefaccin, desapareciendo el prolapso y la secrecin serohemorrgica que existe en estos casos. Las secuelas son
los plicomas perianales que quedan luego del episodio
agudo.
Cuando la evolucin es desfavorable el proceso progresa hasta una verdadera necrosis y ulceracin de uno
o ms paquetes hemorroidales; se ha descripto progresin de la necrosis a la pared rectal con grave sepsis plvica. Otra complicacin grave, pero mucho ms rara, es
la piemia portal y la formacin de abscesos intrahepticos de grave pronstico, razn por la cual somos firmes
partidarios del tratamiento quirrgico precoz de la fluxin hemorroidal.
Etiopatogenia: En esta complicacin todos los autores

estn de acuerdo en reconocer que la coagulacin es intravascular y corresponde a la definicin de trombosis. El
aumento de la presin abdominal, por el esfuerzo defecatorio favorece el estasis y la trombosis. Las diarreas y las
colitis provocan microtraumatismos en la mucosa, casi
siempre edematosa y congestiva en los pacientes hemorroidarios, con la produccin de microinfecciones con
periflebitis y endoflebitis tambin favorecen las trombosis.
En las mujeres con hemorroides el embarazo y el trabajo
de parto pueden ocasionar una crisis por el aumento pro12
III-375
Profilaxis: las crisis hemorroidales agudas pueden
prevenirse observando medidas de tipo higinico-diettico ya descriptas; de esta manera los pacientes que
padecen hemorroides reducen sus molestias y estn
menos expuestos a complicaciones.
TROMBOSIS HEMORROIDAL
Formacin de un cogulo dentro de la luz venosa en
uno o varios paquetes del plexo venoso hemorroidal
externo. Es la complicacin ms frecuente. Aparece en
personas con antecedentes de episodios inflamatorios en
los paquetes externos y con constipacin crnica, la que
es determinante de la enfermedad de fondo. El trombo
puede evolucionar a la reabsorcin y desaparicin; a la
reabsorcin incompleta e invasin tejido conjuntivo quedando como secuela un plicoma, a la rotura de la vena con
formacin secundaria de un hematoma perianal el cual, a
su vez, puede ulcerarse y evacuarse espontneamente;
habitualmente queda un plicoma. Raramente evoluciona a
un absceso perianal.
Tratamiento: existen dos tendencias en el tratamiento de la fluxin hemorroidal, una conservadora que por
distintos procedimientos mdicos trata el edema y el
dolor hasta obtener la resolucin del proceso y otra
quirrgica que extirpa, en forma precoz, las hemorroides trombosadas y prolapsadas. Otros contraindican la
ciruga por el peligro de producir embolias, abscesos
hepticos o septicemias generalizadas y en el orden local
por la posible estenosis anal postoperatoria debida a la
dificultad para evaluar la cantidad de tejidos a resecar.
Surgieron de esta manera distintos tratamientos mdicos dirigidos a tratar el proceso inflamatorio por medio de
corticoides, antiinflamatorios del tipo de la Indometacina,
Diclofenac Sdico, Hialuronidasa local o pomadas con
Diosmina y Xilocaina. Estos tratamientos no evitan que el
proceso evolucione durante quince a veinte das y al final
del mismo el paciente contina con sus hemorroides siendo necesario realizar, luego, una hemorroidectoma electiva. Los tratamientos alterantivos para tratar las hemorroides se hallan contraindicados. Heidenreich40, aconseja la
hemorroidectoma precoz en la mayora de los casos salvo
contraindicacin a la operacin por causas generales o
negativa del paciente a someterse a la intervencin; refiere haber obtenido alivio temprano del dolor y curacin
completa a las tres semanas sin observar mayores complicaciones. Hace notar que si se espera hasta que la fluxin
desaparezca, el tiempo total de recuperacin se prolonga
por cinco a seis semanas; no existen en general dificultades tcnicas para realizarla en agudo.
Tratamiento mdico: de eleccin luego de las primeras 72 horas, consiste en baos de asiento tibios,
antiinflamatorios y antihemorroidales; rgimen higinico-diettico para mantener deposiciones blandas y sin
esfuerzos es prioritario.
Tratamiento quirrgico: la hemorroide debe ser
extirpada, no incidida. Con anestesia local se reseca el
paquete venoso trombosado con un margen de piel
suficiente para permitir un buen drenaje de la herida y
prevenir que se reproduzca el cuadro; cuando existe ms
de un trombo perianal es posible extirparlos individualmente con incisiones radiadas.
HEMATOMA PERIANAL CIRCUNSCRIPTO
El hematoma perianal se manifiesta en personas jvenes
sin antecedentes de enfermedad hemorroidal previa; el
mecanismo de produccin se inicia debido al esfuerzo
defecatorio realizado por pacientes constipados o el pujo
de un episodio diarreico que producen una efraccin de la
pared de una vena del plexo hemorroidal externo con salida de una pequea cantidad de sangre, que se coagula
rpidamente, en el tejido subdrmico de la regin perianal.
A la inspeccin se observa la aparicin brusca de una
tumefaccin redondeada en el margen anal a travs de
la cual puede observarse el color azulado del cogulo,
doloroso, tanto mas cuanto mayor sea la tensin en el
tejido celular; el dolor es contnuo agravndose con la
defecacin y la posicin de sentado. Por lo general se
trata de pacientes jvenes y pusilnimes. A veces se produce la ulceracin de la piel que recubre el hematoma
provocndose la evacuacin total o parcial del cogulo.
Cuando al paciente est intensamente dolorido e imposibilitado de cumplir sus actividades habituales dentro
de las primeras 72 horas o si pasado este lapso el dolor
persiste con igual o mayor magnitud que el primer da,
el tratamiento de eleccin es el quirrgico que se llevar
a cabo con anestesia local incisin losngica extirpan-
Tcnica quirrgica: depende de las preferencias de

cada cirujano; se emplea la tcnica de Milligan y Morgan
o Ferguson, dejando amplios puentes cutneomucosos
con limpieza de los mismos de venas dilatadas y trombos cuando la fluxin es circunferencial. Los cuidados y
complicaciones postoperatorios no difieren de los de la
hemo-rroidectoma convencional, por lo que consideramos de eleccin el tratamiento quirrgico precoz.
HEMORROIDES EXTERNAS
En la zona del canal anal, cubierta por piel modificada y
por debajo de la lnea pectnea, la enfermedad hemorroidal puede manifestarse como venas dilatadas debajo de la
piel o como complicaciones, como trombosis hemorroidal, hematoma perianal circunscripto, hematoma perianal
difuso y apndices cutneos o plicomas anales.
13
III-375
do el cogulo con la piel que lo recubre. En ocasiones es
suficiente, como lo aconseja Goligher14, realizar una
pequea incisin radiada de 0,5 a 1 cm sobre la piel que
recubre el cogulo, el que puede ser exprimido entre el
pulgar y el ndice (dgitoexpresin). Preferimos la primera forma de tratamiento quirrgico dejando la herida
abierta para que cicatrice por segunda intencin.
HEMORROIDES y EMBARAZO
La gestacin y el parto determinan en la pelvis, perin
y el segmento anorrectal que lo atraviesa alteraciones
anatmicas y funcionales que pueden favorecer afecciones proctolgicas o agravar las preexistentes. Durante el
embarazo existe un aumento de la tasa de estrgenos,
progesterona, gonadotrofinas, corticoides, tiroxina y
elevacin del metabolismo proteico, que llevan a un
aumento de la elasticidad de las estructuras perineales y
ano-recto-plvicas as tambin como a una dilatacin y
aumento del flujo de los vasos sanguneos de la regin.
Las hemorroides constituyen la afeccin anorrectal ms
frecuente durante la gestacin y el puerperio. La aparicin o el agravamiento de las hemorroides durante el
embarazo se debe a la herencia, el estreimiento (11% al
38%); el sedentarismo, la posicin sentada prolongada,
el estasis pelviano y el tero gestante, que provoca un
aumento progresivo de la presin intraabdominal.
Durante el trabajo de parto muchos de estos factores se
intensifican aumentando la presin dentro de los paquetes hemorroidales.
Las hemorroides internas sintomticas deben tratarse
con una estrategia teraputica conservadora la que se iniciar con tratamiento mdico. Debido a que las hemorroides mejoran a menudo en forma espontnea despus del
parto, el objetivo general del tratamiento durante el embarazo es proporcionar alivio sintomtico; con este fin se ha
empleado el tratamiento con cremas o supositorios diversos y la administracin oral de comprimidos de
Hydroxyethyl-rutsidos en dosis de un gramo diario
durante cuatro se-manas3. La mayora de los sntomas
hemorroidarios menores pueden tratarse exitosamente de
esta manera; si estos son persistentes, a pesar del tratamiento conservador, se puede ofrecer la opcin de un
procedimiento alternativo segn el grado de los paquetes
hemorroidales.
Las hemorroides externas e internas complicadas
requieren un tratamiento ms enrgico. La trombosis
hemorroidal externa, representada por un trombo
nico, constituye la complicacin ms comn durante el
embarazo; de preferencia debe tratarse con medidas
conservadoras. La ulceracin de piel con eliminacin del
cogulo, que se acompaa de una pequea hemorragia,
va seguida de alivio y cura. Se puede operar con idntico criterio que en las no embarazadas8. En la fluxin
hemorroidal durante el embarazo, luego de un enrgico
tratamiento mdico, si la sintomatologa no cede est
indicada la hemorroidectoma quirrgica; existe vasta
experiencia con el tratamiento quirrgico en cualquier
trimestre del embarazo sin afectacin del parto ni la viabilidad fetal39.
Creemos que la oportunidad quirrgica deber ser cui-
HEMATOMA PERIANAL DIFUSO

Es una complicacin que aparece habitualmente luego
de una intervencin quirrgica en la regin perianal o
ms frecuentemente luego de inyecciones anestsicas
locales en las que se lesion, probablemente, una vena
del margen anal. En los hematomas difusos secundarios
a inyecciones perianales aparece una prominencia rojoazulada, blanda, poco sensible a la presin y apenas
dolorosa; este abultamiento se ensancha lentamente en
el curso de unos das tomando la forma de un trapecio
o abanico sobre el tejido perianal. Posteriormente recorre toda la gama de colores propia de los hematomas;
los enfermos no se ven afectados por este proceso y en
la mayora de los casos ste pasa desapercibido por lo
que rara vez requiere tratamiento.
LOS PLICOMAS O APNDICES CUTNEOS externos, aparecen como consecuencia de trombosis anteriores que
evolucionaron a la organizacin y fibrosis o bien como
secuelas de intervenciones quirrgicas que dejaron
puentes cutneos con tejido venoso debajo de los mismos; asimismo se los observa luego de embarazos que
dejaron la piel redundante. Se distinguen dos tipos8:
Idiopticos (no estn asociados a ningn proceso causal evidente; son blandos, indoloros y salvo que se compliquen no tienen mayor trascendencia clnica) y los
secundarios (acompaan al prurito anal, a secuelas de
intervenciones quirrgicas en las que se ha dejado piel
redundante y el que forma parte del complejo fisurario
siendo designado, en forma errnea, hemorroide centinela externo). En general no requieren tratamiento, sin
embargo cuando son muy grandes que impiden una
correcta higiene anal o bien se inflaman en forma repetida provocando molestias se los puede extirpar con
anestesia local.
TROMBOSIS HEMORROIDAL INTERNA
El tratamiento se inicia siempre mdicamente y si el
proceso es muy doloroso impidiendo las actividades
habituales del paciente estar indicada su extirpacin
quirrgica. De existir patologa asociada (papilas
hipertrficas, plicomas, fisura anal o grandes hemorroides) se indicar el tratamiento.
14
III-375
dadosamente consensuada con el obstetra siendo preferible operar, preferentemente, entre el tercero y octavo
mes cuando el embrin ya est bien implantado en el
tero. La ciruga debera ser evitada en el noveno mes,
salvo que existiera una urgencia absoluta, por no haber
tiempo suficiente para la cicatrizacin de la herida operatoria hasta el momento del parto. En estas condiciones se aconseja, de ser posible, realizarla concomitantemente con aqul no existiendo contraindicaciones desde
el punto de vista obsttrico. El parto por cesrea y el
inducido son ventajosos cuando se programan conjuntamente con la hemorroidectoma ya que facilita la
accin de dos equipos simultneos. El tratamiento
quirrgico con xito de la enfermedad hemorroidal
complicada en el postparto inmediato est indicado:
- Cuando la enferma tuvo intensa sintomatologa antes
del parto y no cede luego del mismo
- Si durante el embarazo tuvo hemorroides prolapsadas
y trombosadas intensamente sintomticas
- Cuando las trombosis dolorosas en el postparto no
responden al tratamiento mdico.
ASOCIACIN DE HEMORROIDES
OTRAS ENFERMEDADES
tualiza la necesidad de identificar estos grupos de alto riesgo proponiendo un algoritmo para el tratamiento de los
mismos43.
- Con enfermedades hematolgicas: no es infrecuente la presencia de manifestaciones anales durante la
fase aguda de una leucemia o un linfoma.
- Con lesiones dermatolgicas perianales: deben
ser tratadas previamente, ya que operar en esta circunstancia puede llevar a severos cuadros spticos perianales.
- Con lesiones medulares en fase crnica: el 66% de
los pacientes que sufren esta lesin presentan proctorragias por enfermedad hemorroidal9; en estos casos el tratamiento por ligaduras elsticas es seguro y efectivo. Se ha
descripto, en pacientes cuadripljicos, el sindrome de disreflexia autnoma (hipertensin paroxstica, bradicardia,
cefalea, etc.) desencadenado por un prolapso hemo-rroidal.
- Con cirrosis e hipertensin portal: las hemorroides y las vrices rectales consecutivas a la hipertensin
portal deben considerarse como entidades separadas8.
El caso menos frecuente es el del paciente con hipertensin portal y vrices rectales; el tratamiento consiste
en realizar una sutura cuando se confirma que la hemorragia proviene de una de las venas dilatadas de la submucosa. Ms frecuente es la presentacin de un paciente portador de cirrosis y hemorroides sangrantes; el tratamiento inicial debe ser conservador y ante el fracaso
del mismo se indicar un tratamiento alternativo o
quirrgico segn el grado de sus hemorroides.
- Con enfermedades inflamatorias intestinales: en
pacientes con colitis ulcerosas o enfermedad de Crohn,
la exacerbacin de su enfermedad hemorroidal no es
comn. Se han publicado xitos y bajo ndice de complicaciones en el tratamiento quirrgico de las mismas
en los pacientes afectados por aquellas enfermedades.
Otros aconsejan realizar mnimas e imprescindibles
maniobras quirrgicas para mejorar los sntomas de los
pacientes que presentan enfermedad inflamatoria intestinal crnica asociada a hemorroides; intentar un tratamiento quirrgico radical en ellos dara como resultado
heridas con mala o tarda curacin causando sto mayores molestias que antes del tratamiento.
CON
- Con enfermos inmunodeprimidos: en general

frente a hemorroides sintomticas deben emplearse los
mtodos menos agresivos; aqu, cuando est indicada,
ser til la fotocoagulacin infrarroja. El tratamiento
con bandas elsticas no debera usarse por la probabilidad de que aparezca una complicacin sptica.
- Con pacientes HIV positivos: la enfermedad
hemorroidal se presenta en el 6% de los pacientes infectados por HIV45. El estado HIV del paciente no debe
alterar la indicacin quirrgica cuando sea precisa, sin
embargo es extremadamente difcil tratar los grados III
y IV de hemo-rroides en pacientes con SIDA en etapas
avanzadas. La dia-rrea concomitante agrava el prolapso
hemorroidal y es una significativa fuente de morbilidad.
Wexner, en un estudio realizado en pacientes con SIDA y
pre-SIDA, encuentra curacin retardada de las heridas en
el 88% y 16% de complicaciones mayores por lo que pun-
15
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Colon Rectum. 1986; 29: 719-723.
44. WHITEHEAD, W.: The surgical treatment of hemorrhoids.
Br. Med. J. 1882; 1: 148-150.
45. YUHAN, R.; ORSAY, C.; DELPINO, A.; PEARL, R.; PULVIRENTI, J.; KAY, S.; ABCARIAN, H.: Anorectal disease in
HIV-infected patients. Dis. Colon Rectum. 1998; 41: 13671370.
17
III-377
FISurA ANAL
JOrGE A. HEquErA
Jefe del Departamento de Urgencias y Seccin
Coloproctologa del Hospital Espaol de Buenos
Aires.
Docente autorizado de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.
Las primeras se establecen en pacientes sanos, son los

ms frecuentes y no se asocian a ningn tipo de patologa digestiva o infecciosa. Las segundas se observan relacionadas a otras patologas cuya sintomatologa predomina (enfermedad de Crohn, TBC anal, enfermedades
de transmisin sexual, sndromes linfoproliferativos,
etc.) vinculadas a postoperatorios anales.
De acuerdo a la forma de presentacin clnica y las caractersticas patolgicas de la lesin se describen dos formas de fisuras 1) Fisura anal aguda y 2) Fisura anal crnica
La Fisura Anal es un desgarro ulceracin en el revestimiento epidrmico del conducto anal distal. Tiene
forma longitudinal elptica y se extiende entre el margen anal y la lnea pectnea sin sobrepasarla.
ETIOPATOGENIA
La etiologa de la fisura anal no es clara y posiblemente sea multifactorial.
En la mayora de los pacientes la fisura anal aguda se
instala por un traumatismo del anodermo que actuara
como factor desencadenante. Puede suceder cuando un
enfermo severamente constipado evacua con esfuerzo
cilindros fecales duros que dislaceran la mucosa anal. Pero la diarrea puede causar un efecto similar y la alcalinidad de las heces lquidas actan como factor irritante
(quemadura qumica) y contribuyen al mantenimiento y
tendencia a la cronicidad. Ms an, en enfermos que
mantienen un hbito intestinal regular con el uso de laxantes suaves (vaselina) en forma crnica, se produce
una disminucin del calibre del conducto anal. Ante esa
situacin es comprensible que el pasaje de escbalos duros pueda ser difcil y traumatizante para la mucosa anal.
La fisura anal puede estar asociada a enfermedades inflamatorias del colon especialmente la enfermedad de
Crohn. Tambin debe ser considerada en el diagnstico
diferencial de enfermedades inflamatorias como sfilis,
TBC, gonorrea, clamidias, herpes y sida.
La localizacin habitual es en la lnea media posterior
y el motivo de esta ubicacin preferencial no es clara y es
motivo de controversias.
En las primeras dcadas del siglo XX se postul que el
hemiano posterior presenta un rea triangular de debili-
Fig. 1. Fisura anal crnica
La localizacin es bastante constante y es en la lnea

media posterior en el 99% de los hombres y en el 90%
de las mujeres. En el 1% de los hombres y en el 10% de
las mujeres la localizacin es en la lnea media anterior.
Si se observan fisuras en otras localizaciones debe sospecharse alguna otra enfermedad subyacente asociada (ej:
enfermedad inflamatoria intestinal)33 La extensin de la fisura es variable pero es caracterstica su pequea longitud
(1 a 5 cm.9) y el importante dolor con que se manifiesta a
pesar del tamao reducido. Afecta a todos los grupos etarios pero predominan en la tercera y cuarta dcadas. Los
dos sexos son afectados en igual proporcin.8
CLASIFICACIONES
Las fisuras se pueden clasificar en: a- Primarias
idiopticas y b- Secundarias.
HEQUERA J; Fisura anal.
III-377
Schuster82 y Cerdan y col.19 demostraron que despus de
la esfinterotoma lateral interna el overshoot desaparece.
Por otra parte Keck y col.48 no hallaron una contraccin anormal en la fisura anal crnica pero con manometra computada concluyeron que la anormalidad primaria es la hipertona persistente del esfnter interno.
Cuando se evalan las ondas de presin ultralentas en
el conducto anal se comprueba que en la fisura anal tienen ligeras fluctuaciones y desaparecen cuando se reduce la presin de reposo elevada luego de una esfinterotoma104-92.
Todas estas observaciones y variaciones en la fisiologa
anal debern ser consideradas cuando el cirujano debe
elegir la mejor opcin teraputica de la fisura anal.
dad por la disposicin anatmica entre el esfinter externo que es de forma elipsoide y cuya extremidad posterior tiene una forma de Y invertida y la extremidad inferior del esfnter interno que es cilndrico57. Tambin el
anodermo, a ese nivel, se adhiere ms a los tejidos subyacentes y es por lo tanto menos mvil y proclive a los
traumatismos.
Otro factor anatmico asociado al esfnter externo es
la angulacin del conducto anal1. Hay otros hechos que
avalan este criterio. Cuando en la ciruga de las hemorroides se coloca un anoscopio excesivamente grande o
en forma demasiado enrgica se puede dislacerar la mucosa anal y ello ocurre generalmente en la lnea media
posterior. El mismo efecto y localizacin lo comprobaron Lockhart-Mummery y col.58 dilatando el esfinter en
cadveres.
Se ha preconizado un mecanismo de hipoperfusin
sangunea posterior que explicara la formacin de la fisura anal como una ulceracin trfica.
Klosterhalfen y col.51 evaluaron la arteria rectal inferior
en cadveres por medio de angiografa y biopsia post inyeccin del contraste. Hallaron que en el 85% hay un dficit de vascularizacin posterior lo que explicara por un
mecanismo de isquemia la formacin de la fisura especialmente en la comisura anal posterior.
La perfusin microvascular del anodermo estudiada
con flujometra Doppler por Schouten y col.94-93 a nivel
de la fisura anal es mucho menor que en pacientes control. Por otra parte la reduccin de la presin anal post
esfinterotomia mejora el flujo sanguneo del anodermo
y facilita la cicatrizacin de la fisura. Estas consideraciones apoyan un criterio etiolgico patognico isqumico
de la fisura anal.
Los estudios en fisiologa ano-rectal aportan interesantes conclusiones con respecto a las presiones esfinterianas en la fisura crnica.
ANATOMA PATOLGICA
Macroscopia: la fisura se observa como una prdida
de sustancia de eje mayor longitudinal en forma de raqueta. Se extiende entre la unin muco-cutnea (extremidad externa) y la lnea dentada que habitualmente no
alcanza (polo profundo, mango de la raqueta).
En las fisuras agudas el fondo de esta exulceracin est
constituido por fibras rojas axiales que corresponden a
la expansin de la capa muscular longitudinal interesfinteriana. Los bordes de la fisura aguda son planos.
En las fisuras crnicas, en cambio, la lcera es ms profunda y el borde est constituido por fibras blancas,
transversales que corresponden al esfnter interno. Los
bordes, a diferencia de lo que ocurre con la fisura aguda,
son socavados y ulcerados.
En la dcada del 1930 se sostena que el fondo de la fisura expona las fibras ms inferiores o subcutneas del
esfnter externo73-10-74-28. Ms an, Miles72 supona que el
tejido blanquecino que se observa en el fondo fisurario
no corresponda al esfnter externo sino a una condensacin de tejido fibroso en la submucosa del conducto
anal que denomin "banda pectnea". Este tejido crnicamente inflamado (pectenosis) desempeara segn
Miles un papel etiolgico en la fisura y su seccin (pectenectoma) sera la base del tratamiento quirrgico.
A partir de los trabajos de Eisenhammer26 Goligher,
Leacock y Brossy31 y Morgan y Thompson76 qued establecido fehacientemente que el fondo de la fisura es el
esfinter interno y su borde inferior engrosado, prominente es lo que Miles describa como banda pectnea.
El paso a la cronicidad de la fisura aguda lleva a la formacin de dos lesiones acompaantes que junto a la fisura constituyen una triada diagnstica. Ellas son una
papila hipertrfica y una hemorroides centinela. Ambas
estructuras son engrosamientos probablemente vinculados a un grado leve de infeccin y edema linftico. La
mal llamada hemorroides centinela (denominada as por
EXMENES FISIOLGICOS
Varios estudios han demostrado un incremento en la
presin de reposo del esfnter anal interno (EAI) en los
pacientes con fisura anal crnica29-48-54-75 la cual disminuira la perfusin sangunea en la zona fisuraria y es causa de dolor y de retraso en la cicatrizacin. La manometra rectoesfinteriana muestra que despus de la distensin rectal hay un reflejo normal de relajacin del
esfnter interno. En los pacientes con fisura anal las presiones de reposo duplican los basales y despus de la distensin rectal la relajacin esfinteriana es seguida por
una marcada y prolongada contraccin ("overshoot")82.
Este fenmeno anormal podra vincularse al espasmo
esfinteriano y explicara el dolor que resulta por la estimulacin rectal durante la defecacin38 Nothman y
2
III-377
Fig. 3. Fisura anal crnica. Se observan los bordes sobreelevados y fibras del esfnter
interno en el fondo.
En la piel de los bordes de la fisura puede aparecer una

paraqueratosis de tipo inflamatorio.
CLNICA
FISurA ANAL AGuDA
La forma de presentacin clnica se basa en una triada:
dolor, contractura y ulceracin. Otros sntomas asociados incluyen sangrado, prurito y secrecin purulenta.
El dolor durante y despus de la evacuacin es el sntoma principal. Generalmente es agudo, lacerante con
sensacin de desgarro durante el pasaje de la materia fecal. A menudo aparece bruscamente tras una deposicin
dura y una evacuacin difcil. Da al paciente una sensacin de tenesmo que es la expresin subjetiva de la contractura esfinteriana.
Posteriormente puede ser menos urente y puede describirse como un ardor o quemazn o malestar tipo calambre que puede persistir pocos minutos o varias horas.
Por saber sobre el dolor que tendr, el paciente posterga la evacuacin. Ello lleva a la desecacin y endurecimiento de las heces que hace ms dolorosa la evacuacin. Una vez establecido este crculo vicioso el dolor se
perpeta.
Asociado al dolor severo puede haber disuria, mayor
frecuencia de la miccin o retencin urinaria70.
El sangrado (color rojo y brillante) es habitual pero no
constante y de escasa cuanta y se encuentra solamente
en el papel higinico.
El prurito anal probablemente sea secundario a la persistencia de la evacuaciones y secreciones anales.
Fig. 2. Fisura anal. Microfotogrficas (tincin con hematoxilina-eosina). A) Tejido fibroconectivo con intenso infiltrado inflamatorio mixto) linfoplasmocitario y polimorfo nuclear). Depsito de hemosiderina (signos de hemorragias antiguas. B) Tejido fibroso infiltrado inflamatorio de grado moderado, con linfocitosis e histiocitos.
A la derecha foco de fibras musculares ligeramente desorganizadas y con fibrosis local entre las mismas.
que se parece a un plicoma) es en realidad un repliegue

cutneo en forma de capuchn que oculta parcialmente
el extremo externo de la fisura. A menudo ste repliegue
de piel esta muy inflamado, tenso y con aspecto edematoso y puede llegar a medir 3 - 4 cm. (ver Corman). Evolutivamente puede ir a la fibrosis (Fig. 3) y permanecer
como un repliegue engrosado an cuando la fisura cicatrize. La papila hipertrfica se localiza en el vrtice proximal de la fisura y tambin evoluciona con edema y fibrosis. Puede macroscopicamente simular un tumor y
eventualmente la biopsia establecer el diagnstico.
MICrOSCOPIA
El fondo de la fisura est formado por tejido de granulacin (Fig. 2) En el esfnter interno se conforma una
miositis fibrosa. Brown y col.15 estudiaron con biopsias
la histologa del esfnter interno en 18 pacientes con fisuras crnicas, en su base y lateralmente. Hallaron fibrosis a lo largo del mismo, hecho no visto en los pacientes
control. Anatomopatolgicamente hay formacin de vacuolas claras e hialinas y las fibras musculares desprovistas de ncleo se desorganizan y finalmente son sustituidas por una capa colgena en focos discontinuos.
EXAMEN FSICO
Generalmente el paciente tiene mucha aprehensin
por el examen debido al dolor. Se debe ser muy cautos
3
III-377
con las maniobras y corresponde hacer una explicacin
detallada del mismo y la posibilidad de no efectuarlo o
suspenderlo si el dolor no lo permite. Habitualmente si
se consigue establecer la confianza del enfermo, el examen puede realizarse.
Preferimos utilizar la posicin en decbito lateral izquierdo (Sims) cubriendo el paciente con una sbana fenestrada que deje expuesto slo el perin.
Estos gestos disminuyen el pudor y relajan fsicamente al enfermo.
La separacin suave de las nalgas permite ver la fisura.
El tacto no siempre es posible (por el dolor y espasmo
esfinteriano) a pesar de usar pomadas con anestsicos
locales. A veces son necesarias infiltraciones locales con
anestsicos.
De no poder completar el examen fsico instituimos
un tratamiento con pomadas, baos de asiento y dietas
(como se ver luego) y en un plazo prudencial volvemos
a examinar al paciente. Es muy probable la remisin
completa de esta etapa aguda cuando la fisura es idioptica.
MTODO CLSICO:
Nivel de evidencia: Clase II
Grado de recomendacin: B
Debera ser aplicado como primera medida teraputica ya que "virtualmente no tiene efectos colaterales y a
menudo disminuye el sangrado y el dolor"85.
El primer objetivo teraputico en la fisura anal aguda
es romper el crculo vicioso de materia fecal dura -dolorespasmo esfinteriano. Bsicamente hay que corregir la
constipacin y disminuir el espasmo esfinteriano.
El mayor consumo de lquidos y la incorporacin de
una dieta rica en fibra permite aumentar el volumen de
las heces y ablandar su consistencia a travs de la absorcin de agua por el componente soluble de la fibra. Simultneamente la fibra disminuye la tensin superficial
del cilindro fecal fragmentndolo, lo que facilita la evacuacin.
Las fibras ms tiles y fciles de incorporar son el salvado de trigo molido grueso y las semillas de plantago
ovata y psyllium. La evacuacin de materia fecal voluminosa y no dura, hace que el cilindro fecal acte como un
dilatador fisiolgico. La dieta con fibra debera prescribirse an luego de la resolucin del episodio agudo, sobre todo en los pacientes con tendencia a la constipacin, para prevenir las recidivas.
La disminucin del espasmo esfinteriano puede facilitarse con baos de asiento calientes. Dodi y col.22 demostraron que el bao de asiento a 40 disminuye la presin de reposo del canal anal.
Las cremas y pomadas con anestsicos pueden ofrecer
un alivio transitorio84 pero deben ser introducidos en el
conducto anal y ello es una dificultad. Aplicados en la regin perianal son de poca ayuda e incluso pueden provocar dematitis.
Los supositorios son otra alternativa. En general contienen, como las cremas y pomadas, en diferentes proporciones una variada combinacin de anestsicos,
analgsicos astringentes, agentes antiinflamatorios
(usualmente hidrocortisona) y emolientes. Obviamente
es necesario introducirlos en el conducto anal lo que
puede provocar dolor y grados variables de disconfort.
Probablemente el xito teraputico de las cremas, pomadas y supositorios haya que vincularlo con la historia natural de la cicatrizacin de la mayora de las fisuras, con
el uso de los baos de asiento y con el tiempo de evolucin.
Algunos de los productos tal vez acten principalmente por su funcin emoliente.
Las preparaciones que contienen aceite mineral no son
aconsejables porque hacen difcil la higiene despus de la
defecacin.
FISurA CrNICA
La fisura crnica se caracteriza por el mantenimiento
de una proctalgia defecatoria que puede ser continua o
presentarse con crisis agudas como intercurrencias.
La falta de respuesta al tratamiento mdico inicial en la
fisura aguda la consulta tarda con una fisura crnica
establecida permite observar los elementos caractersticos de la cronicidad, la papila hipertrfica y la hemorroides centinela. En el examen adems del espasmo y contractura se puede visualizar en el lecho fisurario los fibras
del esfnter interno y todas las caractersticas descriptas
en la anatoma patolgica. Figura 3
En muchas oportunidades el examen debe hacerse bajo anestesia general o regional situacin que permite, si
se detectan otras patologas, realizar el tratamiento
quirrgico en esa misma etapa.
DIAGNSTICO DIFErENCIAL
El diagnstico diferencial se debe realizar con diversas
afecciones como supuracin anal, prurito anal, enfermedad inflamatoria del colon con repercusin anal, carcinoma del ano, lues, TBC, leucemia, etc. Todas estas patologas son tratadas en sus respectivos captulos.
TrATAMIENTO MDICO
Puede dividirse en: 1) Mtodo clsico y 2) Tratamiento con relajantes farmacolgicos del EAI.
III-377
cebos (32%).
La NTG y el dinitrato de isosorbide se hallan disponibles como pomada59 Spray65 en parches drmicos105.
recadas. Con la terapia con NTG se refieren recadas entre el 27% y 33%16-64-23 cifras bastante ms altas que
luego de la ciruga pero la morbilidad es menor (5,7 y 9
de Orsay)
Efectos colaterales. Son fundamentalmente cefaleas,
hipotensin ortosttica y sensacin de escotomas.
Los promedios de cefaleas como principal efecto colateral de la NTG son: entre 29% y el 88%63-50-16-23-40-3 y determinan que al menos el 20% de los pacientes deben
abandonar el tratamiento105-12.
Los pacientes que no responden a este tratamiento tpico deben se operados16-27-55.
Con el uso tpico de la NTG se consigna una disminucin significativa del dolor durante el periodo de tratamiento16-50-7.
rELAJANTES FArMACOLGICOS DEL EAI

El tratamiento farmacolgico se fundamenta en 2 premisas: 1) la hipertona esfinteriana esta asociada a la persistencia de la fisura y 2) los tratamientos quirrgicos para disminuir el tono esfinteriano pueden asociarse a disfunciones permanentes.
La aplicacin tpica de diversos frmacos llevan, en
forma similar a la ciruga y en forma no invasiva, a la reduccin de la actividad del esfnter anal interno y de la
presin anal de reposo. Entre ellos los ms notorios son
los nitratos orgnicos la toxina botulnica y los bloqueadores de los canales de calcio4-100-59-62-65-101-36-91-45-47-5.
NITrATOS OrGNICOS
Nivel de evidencia: Clase I
Grado de recomendacin: A
BLOquEADOrES DE LOS CANALES DE CALCIO

El xido ntrico es un modulador del sistema nervioso
entrico que acta desde el esfago al ano y tambin es
un neurotransmisor inhibidor del EAI.
Los nitratos exgenos liberan xido ntrico in vivo y
han sido usados clnicamente como donadores de xido
nitrico. El trinitrato de glicerol (nitroglicerina)es un dador importante de oxido nitroso. El dinitrato de isosorbide tiene una accin similar95-101.
La liberacin de xido nitrico se da como respuesta a
un estmulo no adrenrgico, no colinrgico del EAI62. Su
accin determina una esfinterotoma qumica que alivia
la hipertona anal y en consecuencia mejora el flujo sanguneo en el anodermo. Esta secuencia (disminucin de
la presin de reposo, relajacin del esfinter y normalizacin del flujo sanguneo) posibilita la cicatrizacin del
proceso fisurario.
Loder y col.59 demostraron que la aplicacin tpica de
trinitrato de glicerina al 2% (NTG) lleva a disminuir la
presin anal de reposo. Gorfine35 mostr en un trabajo
no controlado un 77% de cicatrizaciones en fisuras anales y un 54% en lceras anales luego de 8 semanas de tratamiento con aplicaciones diarias cada 6 hs. En un trabajo randomizado y controlado50 se obtuvo con NTG
46% de cicatrizacin vs 16% en los controles.
Bacher y col.6 randomizaron el tratamiento con NTG
al 0,2% vs lidocana al 2% en pacientes con fisuras agudas y crnicas Hubieron mayores porcentajes de cicatrizacin con la NTG en las fases agudas y crnicas (91,6
% y 62,5 %) con respecto al uso de la lidocaina en ambas etapas (50% y 20%) Carapeti y col.16 en un trabajo
randomizado doble ciego utilizaron dosis creciente de
NTG (0,2% hasta 0,6%, incremento semanal de 0,1%),
vs placebo. Los promedios de cicatrizacin fueron mejores (65 al 70%) en las dosis crecientes que en los pla-
Nivel de evidencia: Clase I

Grado de recomendacin: A
La actividad espontnea muscular y de su tono de reposo dependen del nivel de calcio extracelular y de su
flujo a travs de las clulas. La contraccin del EAI es
mediada por el incremento de los niveles de calcio9-21.
La accin farmacolgica de bloqueantes de los canales
de calcio es la reduccin del tono de EAI. La estimulacin adrenrgica lleva a la contraccin del EAI mientras
que se consigue su relajacin con B-adrenrgicos y agonistas colinrginos muscarnicos9.
La nifedipina y el diltiazen, drogas utilizadas en patologa cardiovascular, tienen estos efectos y por ello se
han utilizado en el tratamiento de la fisura anal, en forma oral65 como gel de accin tpica4-100.
Ambas drogas tienen la ventaja con respecto a la NTG
o el dinitrato de isosorbide, una vida media ms baja y
una mayor estabilidad.
Promueven la cicatrizacin de las fisuras crnicas entre el 65 - 95%4-52-88-43 por disminucin de la presin anal
de reposo que logran hasta en ms del 30%20-21-18. Su accin se logra entre 3 y 5 horas luego de la aplicacin topica18-17 y con una administracin de 8 semanas.
El efecto de cicatrizacin es mayor en las aplicaciones
tpicas (65%) con respecto a las formas orales43 que presentan mayores efectos colaterales43.
Los principales efectos colaterales con cefaleas43 y ocasionalmente hipotensin52.
TOXINA BOTuLNICA
Nivel de evidencia: Clase II
5
III-377
Grado de recomendacin: B
Se aplica por inyeccin intraesfinteriana y acta a nivel
de la placa neuromuscular evitando que las fibras presinpticas autnomas liberen acetilcolina bloqueando de
esta manera la neurotransmisin.
Este efecto se traduce como una parlisis temporaria
del esfnter (esfinterotoma qumica) que se mantiene habitualmente por un perodo no mayor a 3 meses.
No hay acuerdo en el sitio anatmico de inyeccin, las
dosis y la necesidad de repetir el tratamiento si la fisura
no cicatriza. El costo de la droga es elevado y puede ser
una limitante. La ventaja es la simplicidad del mtodo
que es ambulatorio y la buena respuesta teraputica.
Con una simple inyeccin posibilita la cicatrizacin en
el 60 - 80%12-34-71 y con pocos efectos colaterales. Hay una
incontinencia transitoria para gases menor al 10%69-13-46 y
para materia fecal menor al 5%47.
Las recurrencias son comunes pero pueden ser retratadas con xito13-46. Sin embargo cerca del 20% de pacientes no cicatrizan y deber ser operados34-68-44.
An no hay suficientes trabajos prospectivos y controlados por lo cual las conclusiones no son definitivas.
ma anal asociado con la defecacin.

DILATACIN ANAL
La dilatacin anal fue descripta por Recamier en 183889
para el tratamiento de la proctalgia fugaz y de la fisura
anal.
En la dcada de 1960 Goligher32 la populariz en Inglaterra y Lord61-60 la preconiz para varias afecciones
ano-rectales. Goligher y col.102 recomendarn su aplicacin con buenos resultados en el 87-100% de pacientes,
pero la recurrencia fisuraria tiene un amplio rango que
oscila entre 0% y 56%41-67-83-42-103-66-96. El procedimiento es
ambulatorio y se puede realizar con anestesia local infiltrativa aunque es preferible una neuroleptoanestesia. El
paciente se ubica en posicin de litotoma y no es necesario usar campos estriles. Bsicamente consiste en la
introduccin paulatina de varios dedos en el conducto
anal. Se comienza con el ndice de una mano y el ndice
de la mano opuesta y con ambos se efecta una dilatacin estiramiento suave de los esfnteres anales interno y externo por 30 segundos (Fig. 4). Luego se introducen los dedos medios de ambas manos y se mantiene
la dilatacin por 4 minutos.
En el hombre es ms sencillo hacer la dilatacin en
sentido anteroposterior por la estrechez de la pelvis (las
tuberosidades isquiticas limitan la maniobra) a diferencia de lo que ocurre en la mujer en que debe realizarse en
sentido transversal.
El efecto sobre el esfnter interno y externo es la produccin de una parlisis temporaria que usualmente persiste por varios das. La ruptura de algunas fibras musculares posibilitan la ocurrencia de hematomas perianales que pueden ser extensos. Sin embargo tiene como
ventajas no producir heridas en el ano y posibilitar un
reintegro laboral rpido. La injuria muscular posterior a
la dilatacin anal forzada ha sido documentada por endosonografa79-98.
Se han observado incontinencia anal, fragmentacin y
disrupcin del esfnter interno y lesiones asociadas del
esfnter externo. Con el objetivo de lograr una dilatacin
de mayor precisin en cuanto a la fuerza y mantenimiento de la tensin Sohn y col.96-97 preconizaron usar el
separador bivalvo de Parks abierto a 4.8 cm. una sonda baln de rectosigmoideoscopio de 40 mm.
En una forma similar Perez-Miranda y col.87 utilizan un
separador bivalvo con dilatacin hasta 4,5 cm. La dilatacin se logra sin premedicacin y con anestesia local. En
esta serie slo hubo 1 enfermo (2,2%) con recidiva a los
19 meses. No hubieron trastornos de la continencia ni
hemorragias y en 3 pacientes (4,8%) no se observ mejora.
En un trabajo prospectivo reciente90 en 33 pacientes
con fisura crnica se obtuvieron buenos resultados con
dilatacin neumtica (cicatrizacin 94%, recurrencia 3%
TrATAMIENTO quIrrGICO
Las indicaciones bsicas del tratamiento quirrgico
son:
1) Persistencia del dolor y de la proctorragia y 2) falta
de respuesta al tratamiento mdico.
El objetivo fundamental de la ciruga es brindar alivio
sintomtico con una tasa baja de recidivas y ningn caso
de incontinencia anal. Para ello se debe modificar la funcin del esfnter interno para evitar su espasmo y aumentar el dimetro del conducto anal para disminuir la resistencia al pasaje de material fecal y reducir el grado de trau-
Fig. 4. Fisura anal. Tratamiento con dilatacin anal. Se han introducido ambos dedos
ndices lubricados, los que una vez logrado mayor grado de dilatacin sern reemplazados por los pulgares.
6
III-377
e incontinencia transitoria en 6%)
Con ultrasonografa anal se objetivizaron pequeas y
mltiples alteraciones a nivel del esfnter interno pero no
una disrupcin mayor.
Este mtodo neumtico tiene varias ventajas, 1) es no
operador dependiente 2) puede repetirse en la recurrencia con buen resultado y 3) la presin de insuflacin es
controlada por lo que los efectos deletreos son mnimos.
La dilatacin anal en cualquiera de sus variantes a pesar de los buenos resultados en algunas series debe utilizarse con cautela y en pacientes seleccionados, dado el
elevado ndice de recurrencias42 y los distintos grados de
incontinencias remanentes42-77.
No es aconsejable en pacientes ancianos porque los
esfnteres en este grupo etario son generalmente hipotnicos y con menor calibre muscular. Estas realidades
anatmicas facilitaran con la dilatacin una mayor posibilidad de efraccin esfinteriana.
Los datos referidos en la revisin Cochrane de 200477
demuestra que la esfinterotoma lateral interna es superior en cuanto a resultados y secuelas que tiene la dilatacin anal (mayor promedio de recurrencia y mayor promedio de incontinencia).
en realidad el borde inferior engrosado del esfinter anal

interno. En 1948 Gabriel28 preconiz la exresis de la fisura para supuestamente facilitar la cicatrizacin (ver
abajo). Recin en 1951, Eisenhammer25 describi correctamente la esfinterotomia como seccin del esfnter anal
interno. La realizaba a travs de la fisura en la lnea media posterior lo cual llevaba a establecer un defecto
anatmico en forma de ranura (deformidad en ojo de
cerradura). Ello es causa de cicatrizacin prolongada y
alteraciones en la continencia. Por tal motivo y sugiriendo la posibilidad de disminuir la incidencia de complicaciones el mismo Eisenhammer24 en 1959 propone realizar una esfinterotoma lateral y no posterior.
Parks86 recomend con mucho nfasis esta tcnica en
1967.
En 1969 Notaras80 sugiere realizar la esfinterotoma lateral sin efectuar una incisin cutnea (tcnica cerrada)
que ha tenido una amplia difusin.
Abcarian y col.2 han sugerido que el efecto beneficioso de la esfinterotomia podra ser, por lo menos en parte, por el ensanchamiento del conducto anal.
OPErACIN DE GABrIEL
La exresis de la fisura incluida en un tringulo con
vrtice en la lnea pectnea y una base amplia en la piel
perianal permitira, segn Gabriel28 una epitelializacin
primaria de la superficie donde asentaba la fisura con ulterior cicatrizacin de la piel. El tringulo debe ser amplio (la distancia entre el vrtice y la base cutnea no menor a 4 cm) lo que permitira la cicatrizacin sin acumulacin de secreciones que pudiera alterarla y que se drenan hacia fuera a travs de la superficie denudada de la
zona perianal. Gabriel agregaba a esta exresis la dilata-
TCTICAS y TCNICAS quIrrGICAS

El tratamiento quirrgico de la fisura anal careci en
las primeras etapas de un sustento anatmico de certeza.
Probablemente Brodie14 en 1835 fue el primero en realizar una esfinterotoma anal para tratar lo que refera como "una inexplicable contraccin del esfnter anal".
Un siglo despus, Miles (Miles, W.E. Rectal Surgery.
London Cassell y Co. 1939) acredit la operacin empiricamente por sus resultados ya que no saba que la banda pectnea que indicaba seccionar (pectenectoma) era
Fig. 6. Esfinterotoma lateral interna. Esquema en un corte que muestra el camino

seguido por el cirujano para liberar el esfnter interno superficial hacia adentro de la
mucosa y hacia afuera del esfnter externo a partir del surco interesfintriano. La fisura esta alejada de la zona de la esfinterotoma presenta el marisco en su parte inferior y la papila hipertrfica en el extremo interno de la fisura.
Fig. 5. Operacin de Gabriel. Excresis en tringulo de la fstula (vrtice hacia la linea pectinia). Seccin de fibras del esfnter interno.
7
III-377
Fig. 10. Esfinterotoma lateral interna. Ligadura hemosttica del borde seccionado
del msculo.
Fig. 7. Fisura anal. Esfinterotoma lateral. Incisin. Se toma como referencia el surco interesfinteriano.
cin esfinteriana y una seccin de fibras musculares que

se interpretaban como las ms distales del haz subcutneo del esfnter externo (Figura 5). Goligher, Leacock y
Brossy31 demostraron que lo que seccionaba Gabriel era
en realidad el esfnter interno.
Esta operacin prcticamente cay en desuso porque
Fig. 8. Fisura anal. Esfinterotoma lateral. Separacin del esfnter interno del externo.
Fig. 11. Sntesis de la piel con material reabsorbible postesfinterotoma lateral interna.
Fig. 9. Esfinterotoma lateral interna. Tcnica de Parks. El esfnter anal se halla dividido entre dos pinzas de forcipresin.
Fig. 12. Compresin hemosttica postgerior a tcnica de Goligher.

8
III-377
tiene un largo perodo de cicatrizacin y porque la esfinterotoma interna puede efectuarse por heridas mucho
ms pequeas y fuera del ano.
ESFINTErOTOMA LATErAL IzquIErDA
El paciente puede ser ubicado en decbito dorsal con
los miembros inferiores hiperflexionados (posicin
proctolgica), en posicin de Sims o en decbito prono
(navaja-sevillana).
La anestesia puede ser local, local con apoyo (neuroleptoanestesia), regional o general.
Es indistinto el cuadrante (izquierdo o derecho, horas
3 9) de abordaje y depender fundamentalmente de la
preferencia del cirujano y de su mano diestra (en la posicin proctolgica es mejor el cuadrante derecho para
los cirujanos diestros).
La incisin puede realizarse a cielo abierto o en forma
subcutnea y en sentido radial o circunferencial. La divisin muscular puede realizarse con tijeras, bistur o electrobistur. En la tcnica subcutnea la seccin muscular
puede realizarse hacia adentro (Hoffmann-Goligher) o
hacia fuera (Notaras).
Es necesaria la colocacin de un separador anal bivalvo en sentido antero posterior cuya apertura permite exponer el surco interesfinteriano (fcilmente palpable)
que separa el extremo inferior del esfnter interno del
haz subcutneo del esfnter externo.
Siguiendo la tcnica de Parks86 a ese nivel se efecta
una incisin cutnea arciforme corta, de 2 a 4 mm, de
convexidad externa. Se moviliza el colgajo cutneo hacia
adentro y la esfinterotoma se realiza desde el borde ms
inferior del EI hasta el nivel de la lnea pectnea bajo control visual (Figs. 6 a 10). Se controla la hemostasia y se
sutura el colgajo con 2 o 3 puntos de material reabsorbible (Fig. 11).
Fig. 13. Ultrasonografa anal post esfinterotoma lateral interna. Se observa pequeo
absceso en cuadrante lateral izquierdo.
Las complicaciones con la ELI son bajas. Hananel y

Gordon37 en 265 esfinterotomizados tuvieron 8,7% de
complicaciones menores que se solucionaron con tratamiento mdico. El ndice de recurrencias fue 1,1% y tuvieron 4,9% cicatrizaciones retardadas (> 60 das).
Para Keighley y col.49 la recurrencia ocurre usualmente
dentro de los 4 meses de realizada una ELI en forma defectuosa.
Abcarian1 compar la ELI con la fisurectoma y esfinterotoma jposterior en dos grupos de 150 pacientes cada
uno. Los resultados fueron mejores con la ELI debido a
tener estadia hospitalaria ms corta (1-2 das vs. 3-4 das),
ms rpido alivio del dolor (1-2 semanas vs. 2-3 semanas)
y cicatrizacin tambin ms rpida (2-3 semanas vs. 6-7
semanas).
Vafai y Manos99 encontrar problemas menores respecto al
control de gases y ensuciamiento y ambos fueron temporarios.
Boulos y Araujo11 mostraron que la ELI abierta cerrada tienen efectos similares y Kortbeek y col.53 no encontraron diferencias entre ambos con respecto a las complicaciones agudas y cicatrizacin de la fisura. Littlejohn y
Newstead56 atribuyen el ndice de recurrencia a la cantidad
de esfnter dividido. Proponen por tal motivo una esfinterotoma "a medida" para cada paciente. Para ello la altura
de la seccin no debe sobrepasar la altura de la fisura (en la
mayora de los casos la altura es entre 5 y 10 mm). Con esta tcnica en 287 pacientes no tuvieron incontinencia y solo complicaciones menores y transitorias como control
imperfecto para gases (1,4%), ensuciamiento leve (0,35%)
y urgencia defectoria (0,7%). Hubieron 4 recurrencias y 1
persistencia de la fisura.
La gran ventaja de este mtodo, adems del control visual es que no deja heridas dentro del conducto anal.
Notaras80-81 efectu una modificacin tcnica en que con
un bistur de cataratas realiza la esfinterotoma interna como una tenotoma subcutnea. Para ello introduce el bistur por el surco interesfintrico con la hoja en sentido paralelo al msculo llegando hasta el nivel de la lnea pectnea. Luego se lo rota para que el filo quede hacia fuera y
con un pequeo movimiento se realiza la esfinterotoma.
Goligher prefiere hacer la seccin hacia adentro cuidando
de no lesionar la mucosa anal lo que podra provocar un
absceso (Fig. 13) o una fstula. Para ello aconseja "dejar algunas de las fibras del msculo intactas, las ms internas"
y una vez retirado el bistur desgarrarlas mediante una presin firme del dedo30-39. Esta misma presin sostenida brevemente posibilita la hemostasia.
ESTADO ACTuAL
En una excelente revisin bibliogrfica reciente la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto resu9
III-377
me los conceptos actuales de la ciruga de la fisura anal85.
Sus conclusiones son:
- La esfinterotoma lateral interna debera ser considerada el tratamiento de eleccin para el manejo quirrgico de las fisuras anales refractarias. (Nivel de evidencia
I, Grado de recomendacin A).
- Es superior a la tcnica tipo Gabriel debido a que cicatriza ms rpido, con menos dolor y menor ndice de
incontinencia.
- No parece haber diferencias en los resultados utilizando la esfinterotomia abierta o cerrada.
- Una alternativa para la ELI es la ciruga con avance
de un colgajo cutneo hacia el conducto anal (tipo Sarner) que estara indicado en las estenosis y en pacientes
sin hipertonia esfinteriana (Nivel de evidencia II, Grado de recomendacin D). Sin embargo se necesitan
trabajos prospectivos y randomizados que avalen esta
presuncin.
mientos mdicos.
Fueron 32 (53%), mujeres y 28 (47%) hombres. La
edad promedio fue 38 aos con rango de 27 a 63.
En 58 enfermos (27%) la fisura fue posterior y en 2
(3%) anterior.
En los 45 enfermos se uso pomadas con NTG, baos
de asiento calientes con malva y dieta con fibra excluyendo el caf, bebidas alcohlicas, frituras, condimentos
fuertes, chocolate y tabaco. Cerraron 35 (78%) enfermos
y hasta el cierre de esta casustica no hay signos de recidivas.
Se operaron 25 enfermos (15 derivados y 10 por fracaso de la NTG).
En 18 (72%) se efectu Esfinterotomia lateral interna
y en 7 (28%) operacin tipo Sarner en pacientes con estenosis. En el primer grupo hubieron 3 con incontinencia transitoria y leve para gases, 4 con cicatrizacin retardada (2 a 3 meses) y 3 recidivas dentro de los 4 meses
postoperatorios. A 2 pacientes se le efectu una nueva
esfinterotoma lateral interna en el lado opuesto y a un
paciente se le realiz una operacin de Sarner.
En ningn operado con deslizamiento de colgajo hay
recidiva (controles entre 3 aos y 5 meses).
EXPErIENCIA PErSONAL
Entre el 2 de enero de 2001 y el 30 de diciembre de
2005 se trataron 60 fisuras anales en la prctica Sanatorial extrahospitalaria. De ellas 15 fueron derivados para
tratamiento quirrgico por fracaso de distintos trata-
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13
III-379
ABSCESOS Y FSTULAS PERIANEALES

CLAUDIO BARREDO
FABIO LEIRO
Jefe de la Divisin Ciruga General del Hospital J. M.

Penna de Buenos Aires
Profesor Consulto de Ciruga de la Facultad de
Medicina (UBA)
Jefe de Unidad de Ciruga General del Hospital J. M.

Penna de Buenos Aires
Docente Adscripto de Ciruga de la Facultad de
Medicina (UBA)
El absceso y la fstula perianal son procesos que comparten

el mismo mecanismo fisiopatolgico por lo que sern discutidos conjuntamente. Por definicin, una fstula es una
comunicacin entre dos superficies epiteliales, en este caso la
piel perineal y la mucosa del canal anal o el recto inferior.
Esta comunicacin se producira como consecuencia de la
apertura hacia la piel, de un absceso o foco de supuracin que
frecuentemente se origina en una glndula anal e inicialmente se ubica en el espacio interesfinteriano. Esta apertura
puede producirse en forma espontnea o como consecuencia
del drenaje quirrgico del absceso mencionado.
ETIOPATOGENIA
Los abscesos perianales pueden responder a causas
especficas e inespecficas. Entre las primeras, se pueden
incluir: cuerpos extraos, traumatismos, enfermedades
inflamatorias intestinales, procesos infecciosos especficos,
tumores, secuelas de tratamientos radioterpicos y otras
enfermedades anales como la fisura anal entre otras.
Con respecto a los abscesos perianales inespecficos, la
teora fisiopatolgica ms aceptada adjudica el origen de
esta patologa a un mecanismo adquirido, y es conocida
como criptoglandular. Esta teora ya fue esbozada en el
siglo XIX por Chiari y Herrmann, y la importancia de las
glndulas anales fue prcticamente confirmada por
Klosterhalfen en 1991. Estas glndulas que desembocan
en las criptas, se encuentran en nmero de 6 a 10 alrededor del canal anal, y pueden obstruirse desencadenando
un proceso infeccioso que desemboca en la formacin de
un absceso.
Fig. 1. Abscesos perianales: A.

Supraelevador
cionada con las pocas del ao de mayor temperatura, dado

que la frecuencia se incrementa en primavera y verano.
CLASIFICACIN DE LOS ABSCESOS
PERIANALES
Se han descripto cinco formas de presentacin de los
abscesos anorrectales. Tanto los mecanismos patognicos,
como sus consecuencias y por supuesto la teraputica
varan en cada una de ellas. Las mismas son: (Fig. l).
1.
2.
3.
4.
5.
EPIDEMIOLOGIA
Los abscesos y fstulas perianales son ms frecuentes en el
sexo masculino, con una relacin de 2:1. La edad de aparicin alcanza un pico a partir de la tercera hasta la quinta
dcadas de la vida, y existe una cierta estacionalidad relaBARREDO C y LEIRO F ; Abscesos y fstulas perianeales.
Perianal B. Isquiorrectal C. Interesfinteriano D.
Perianal
Isquiorrectal
Postanal profundo
Interesfintariano
Supraelevador
CUADRO CLNICO Y TRATAMIENTO

1. Perianal. Es la forma de mayor frecuencia, representa ms del 50% de todos los abscesos anorrectales.
Clnicamente se manifiesta por un cuadro de proctalgia
intensa, que se exacerba con la defecacin y la posicin
1
III-379
con el fin de minimizar la herida que ser necesaria en el
momento de tratar la fistula, lo que es preferible efectuar
en un tiempo. La tcnica del drenaje no difiere del de
cualquier absceso, slo que por su extensin habitualmente demanda una anestesia general o regional.
3. Postanal profundo. La presencia de un foco de
supuracin entre el esfinter anal externo y el msculo elevador del ano en la lnea media posterior puede constituir
un desafo diagnstico. En estos abscesos no existe habitualmente ninguna manifestacin visual, y el paciente se
presenta con intenso dolor y fiebre. La imposibilidad de
efectuar un tacto rectal motiva en ocasiones un errneo
diagnstico de fisura anal. La mala evolucin y la fiebre
contribuirn a aclarar este error, y la puncin en el rafe
anococcigeo, podr recoger material purulento y confirmar el diagnstico. Una variedad de estos abscesos est
dada por el absceso isquiorrectal en herradura. El
tratamiento de esta forma particular de absceso anorrectal
es dificultoso, demanda habitualmente de una anestesia
general o regional, y es aconsejable la colocacin de un
taponaje por 48 horas para evitar la recidiva.
Fig. 2. Drenaje quirrgico (tomado de Loygue)
sentada. Al examen risico se observa una zona tumefacta,

indurada y eritematosa, a veces fluctuante. El examen
proctolgico completo suele ser imposible debido al
intenso dolor.
-Con respecto al tratamiento de estos abscesos, dado
que en muchas oportunidades no se palpa una zona de
fluctuacin, suele intentarse un tratamiento conservador
con antibiticos, analgsicos y baos de asiento. Sin
embargo, la existencia de dolor intenso implica la presencia de pus, y por lo tanto la inevitable necesidad de efectuar un drenaje quirrgico. (Fig. 2) Si ste se efecta en
un mbito apropiado, es de preferencia realizar en forma
sincrnica el tratamiento definitivo de la fstula con el fin
de evitar un segundo procedimiento. La colocacin de un
anoscopio y la compresin del absceso pueden ayudar a
localizar la cripta enferma.
El estudio bacteriolgico del material recogido permitir no solo tener una base jobre la cual tratar un eventual progresin perineal del proceso infeccioso, sino tambin predecir la posibilidad de que se desarrolle una fstula. Si el cultivo revela el crecimiento de una escherichia
coh esta probabilidad es mayor que si desarrolla un
estafilococo aureus.
4. Interesfinteriano. Esta variedad se origina igualmente en una cripta, pero la infeccin se disemina en
direccin ascendente por el plano interesfinteriano, y no
en la submucosa. Tampoco existe una manifestacin
externa, el dolor puede ser su nica sintornatologa y la
presencia de fiebre no es la regla. Slo el tacto rectal permitir palpar una masa en la pared del recto con salida de
pus a la expresin. El examen anoscpico y rectoscpico
puede ser confuso.
El tratamiento se efecta, por supuesto, por va endorrectal, resecando el absceso junto con la zona de la cripta.
Los bordes de la herida se suturan con fines hemostticos, pero la misma debe quedar abierta.
5. Supraelevador. El absceso supraelevador representa
menos del 5% de todos los abscesos anorrectales, y no slo
puede hallar su origen en una cripta infectada, habitualmente como progresin de un absceso interesfinteriano,
sino que en muchas ocasiones es la manifestacin de un proceso inf~cciosos que comienza en la pelvis, como una enfermedad de Crohn, una enfermedad inflamatoria pelviana o
una diverticulitis colnica. El dolor, la fiebre y la leucocitosis son las manifestaciones habituales en estos enfermos.
El conocimiento del mecanismo patognico es fundamental para determinar la teraputica. Los abscesos de
origen pelviano son convenientemente drenados por va
transvaginal o transrectal, dado que caso contrario la consecuencia inevitable ser una fstula extraesfinteriana. Este
drenaje debe acompaarse del tratamiento de la enfermedad pelviana que lo ocasiona. Por el contrario, los que
derivan de una cripta deben drenarse por va externa.
2. Isquiorrectal. Estos abscesos son los segundos en frecuencia luego de los perianales, y se manifiestan por la presencia de una zona indurada y eritematosa en la regin
gltea baja. Habitualmente son extremadamente dolorosos,
puede o no existir fluctuacin y la presencia de fiebre y leucocitosis es algo ms habitual que en los abscesos perianales.
La puncin aspiracin constituye una maniobra til
para localizar el sitio en el que efectuar el drenaje. Al igual
que en todos los abscesos de margen de ano es aconsejable
realizar la incisin lo ms cercana al ano que sea posible,
2
III-379
Fig. 3. Fstula interesfinteriana (tomado de Corman)
Fig. 5. Fstula supraesfinteriana (tomado de Corman)
Fig. 4. Fstula transesfinteriana (tomado de Corman)
Fig. 6. Fstula extraesfinteriana (tomado de Corman)
Se clasifican habitualmente de la siguiente forma:

1. Interesfinterianas
2. Transesfinterianas
3. Supraesfinterianas
4. Extraesfinterianas
Aunque en muchas clasificaciones se incluyen las fistulas subcutneas, como fue mencionado ms arriba, el
absceso originario se ubica inicialmente en el espacio
interesfinteriano, por lo que el trayecto fistuloso siempre
involucra el esfnter interno. Las fstulas complejas sern
tratadas aparte.
1. La flistula interesfinteriana (Fig. 3) es la ms comn
de todas, y representa ms del 60% de los casos. El trayecto desciende entre ambos esfnteres hasta la piel perianal,
y su seccin habitualmente no involucra esfnter externo.
2. Las fstulas transesfinterianas (Fig. 4) tienen un
trayecto que pasa a travs de ambos esfinteres, y el nivel
del trayecto determinar el riesgo de incontinencia y la
eventual necesidad de colocar un sedal. Constituyen
CLASIFICACIN DE LAS FSTULAS PERIANALES

La fstula perianal es quizs una de las enfermedades
cuyo tratamiento quirrgico ocasiona ms dificultades a
los especialistas, dada la elevada frecuencia, no slo de las
complicaciones postoperatorias, sino tambin de las
recurrencias y el riesgo de incontinencia. Los sntomas
habituales son el dolor y la supuracin, que puede producirse a travs del orificio externo ubicado en la piel
perianal, o junto con la materia fecal cuando ste est cerrado y la descarga se produce por el orificio interno.
Habitualmente existe el antecedente de un absceso del
margen de ano. Debe considerarse el diagnstico diferencial con hidrosadenitis supurativa y seno pilonidal, como
as tambin tenerse en cuenta que puede ser una forma de
presentacin de un cncer de ano o recto inferior, o estar
asociada a una enfermedad inflamatoria intestinal como
la enfermedad de Crohn.
3
III-379
Fig. 7. Regla de Goodsall (tomado de Corman)
Fig. 9. Fistulografia que muestra el trayecto y un absceso laterorrectal
y ms recientemente el uso de la ecografa endorrectal o la

ms sofisticada resonancia nuclear magntica. Sin embargo,
la aplicacin de la regla de Goodsall, orientar eficazmente
al cirujano en la mayora de los casos.
Regla de Goodsall
En 1900, David Henry Goodsall describe el tpico trayecto de las fstulas perianales, estableciendo que cuando el orifico externo se encuentra en el hemiano anterior, el orificio
externo debe ubicarse en forma radial a ste. Por el contrario, si el orificio externo se halla en el hemiano posterior,
el interno se ubica en la lnea media posterior, es decir en la
hora 6. (Fig. 7)
Esta regla se ha comprobado en casi la totalidad de las
fistulas del hemiano posterior, pero en las anteriores se ha
descripto hasta un 50% de casos en que la misma no se
cumple. En todo caso la regla de Goodsall debe tomarse
como una forma de orientar la exploracin, la que
brindar la confirmacin definitiva y no debe evitarse.
El examen fisico permite en muchas ocasiones identificar el trayecto. La palpacin puede detectar un
engrosamiento, particularmente en las fistulas superficiales. Durante la anoscopa puede verse la salida de material purulento, o lograrse la cateterizacin del trayecto con
un estilete. Sin embargo, estas maniobras pueden ser
dolorosas y mal toleradas por el enfermo, en cuyos casos
la identificacin del trayecto deber continuar bajo
anestesia, en forma previa a la resolucin quirrgica, o en
el mismo acto. (Fig 8)
El pasaje del estilete nunca debe forzarse, dado que esto
Fig. 8. Identificacin del trayecto bajo anestesia
alrededor del 25% de las fstulas de margen de ano.

3. Las fstulas supraesfinterianas (Fig. 5) representan menos
del 5%, se dirigen por el espacio interesfinteriano hacia la
regin supraelevador, all lo atraviesan y se ubican en la fosa
isquiorrectal para llegar a travs de ella a la piel perianal.
4 Las fistulas extraesfinterianas (Fig. 6) no tienen origen
en una cripta, sino que el orificio interno tiene una ubicacin ms alta. Son consecuencia de un traumatismo, una
enfermedad inflamatoria intestinal u otras causas de sepsis
pelviana. Constituyen menos del 5% de todas las fstulas.
Identificacin del trayecto
Para identificar correctamente el trayecto fistuloso, puede
recurrirse a la exploracin fsica por medio de la anoscopa,
la colocacin de un estilete, la inyeccin de diversos fluidos,
4
III-379
Fig. 12. Resonancia nuclear magntica que muestra un absceso laterorrectal
toman placas radiogrficas en distintas proyecciones. Es

un mtodo sencillo, pero raramente aporta ms datos que
los del examen bajo anestesia. De todos modos, debe tenerse en cuenta en casos en los que no existe un orificio interno identificable por otros mtodos, en fstulas asociadas a
enfermedad de Croln, y en las recidivas. (Fig. 9 y 10).
La ecografia endoanal es un mtodo no invasivo y
econmico para determinar la relacin del trayecto con el
aparato esfinteriano. Tiene, sin embargo, algunas dificultades para diferenciar entre un absceso, trayectos en granulacin y procesos cicatrzales. La inyeccin de agua oxigenada puede ser de ayuda en estos casos1-7-10-14.
La tomografa axial computada, muestra tambin los
abscesos y trayectos fistulosos crnicos, pero no supera a
un mtodo ms econmico y accesible como la ultrasonografa. (Fig. 1 l).
La resonancia nuclear magntica (RNM) efectuada en
forma dinmica con material de contraste, ha sido utilizada
recientemente, y se describe una sensibilidad del 97% y una
especificidad de 100% para identificar el trayecto (Fig. 12).
Su verdadero rol se terminar de delinear cuando nuevos
estudios corroboren estos resultados1-5-7-8.
Fig. 10. Fistulografia de perfil que muestra el contraste en recto
Fig. 11. Tomografa axial computada que muestra un absceso retrorrectal
puede provocar un falso trayecto. La traccin desde el orificio externo, junto con el examen anoscpico, puede revelar una pequea depresin a nivel del orificio interno.
Se ha descripto tambin la inyeccin de diversas sustancias desde el orificio externo, desde el azul de metileno,
ndigo carmn, huta el agua oxigenada. La desventaja de
los primeros es que una vez que se produjo el pasaje al
recto, toda la mucosa queda teida, por lo que se cuenta
con una sola oportunidad para detectar el orificio, y la
retencin del agua oxigenada en los tejidos puede ocasionar graves necrosis.
La fistulografia, consiste en la inyeccin de material de
contraste a travs del orificio externo, luego de lo cual se
EVALUACIN PREOPERATORIA
A excepcin de los pacientes en quienes se sospecha una
enfermedad inflamatoria intestinal, para la evaluacin preoperatoria ser necesario realizar una rectosigmoideoscopa,
adems de los exmenes prequirrgicos que correspondan
de acuerdo a la edad y otros antecedentes del paciente. La
manometra anal es de utilidad para evaluar la funcin
esfinteriana en el preoperatorio, tanto con fines mdico
legales como con el objeto de elegir la tcnica quirrgica
a emplear, ya que deber optarse por operaciones que no
5
III-379
Fig. 13. Trayecto cateterizado para efectuar fistulocoma
Fig. 14. Fistulotoma efectuada
daen el esfnter en los enfermos con algn grado de

incontinencia13.
incide el trayecto, la continuidad del revestimiento

epitelial confirma el destechamiento de la totalidad de la
fstula. El tejido de granulacin se remueve mediante el
curetaje de la superficie del trayecto. La herida se deja
abierta luego del control de la hemostasia. (Fig. 13 y 14).
Las fistulas no complejas pueden manejarse en forma
ambulatoria, con un control semanal o quincenal para
valorar la progresin del proceso de cicatrizacin.
Si es necesaria la seccin de una gran parte del esfnter
externo, debe considerarse la reparacin primaria del
mismo, o, ms comnmente, la colocacin de un sedal.
En flistulas con trayecto ubicado en el hemiano anterior en pacientes del sexo femenino, debe evitarse la seccin
del esfinter externo, dado que en estos casos inevitablemente se producira cierto grado de trastomo en el control esfinteriano.
Recientemente se ha propuesto la ejecucin de la fistulotoma mediante un dispositivo de tadiofrecuencia, en
lugar de la tcnica convencional. Este dispositivo no produce calor, al contrario del electrobistur, por lo que el
dolor postoperatorio y el tiempo de cicatrizacin son
menores, con una incidencia de recidivas similar".
El manejo de las fstulas perianales mediante el
"destechamiento" del trayecto fistuloso constituye el
mtodo de tratamiento ms utilizado en la actualidad. La
controversia entre realizar fistulotorna o fistulectoma
persiste, aunque se ha demostrado que el ndice de recidivas es similar, pero el tiempo de cicatrizacin es ms breve
con la fistulotoma y al lesionar menos fibras esfinterianas
ocasiona un menor nmero de incontinencias. Sin
embargo, la exresis de una parte del trayecto con fines de
enviarlo a estudio histopatolgico, puede adquirir importancia especialmente ante la sospecha de enfermedades
inflamatorias como la enfermedad de Croln.
El xito teraputico en las fstulas perianales se evala de
acuerdo a tres variables: recidiva, retardo en la cicatrizacin
e incontinencia anal postoperatoria. Se ha dicho que el fracaso se debe a exceso de temor o exceso de temeridad, por
ejemplo, en casos en que se inventa un trayecto mediante
el pasaje forzado del estilete, y se secciona esfnter sano, no
involucrado en el proceso inflamatorio.
Las operaciones por fstula perianal deben efectuarse
con electrocauterio, dado que un campo quirrgico completamente exange y una correcta hemostasia facilitan la
identificacin del trayecto.
Colocacin de sedal
I.a colocacin de un sedal fue descripta por Hipcrates
en el siglo 5 a.c. y sus conceptos siguen aplicndose en
nuestros tiempos. El principio involucrado en el uso del
sedal se puede comparar a la seccin de una barra de hielo
con una soga o alambre. En teora, el ajuste progresivo del
sedal, permitira que el esfinter se seccione gradualmente
mientras el sedal va pasando, a la vez que se produce la
fusin de las fibras en el msculo ya cortado. Sin embar-
Tratamiento de una fstula no compleja: Fistulotoma

Una vez identificados los orificios interno y externo se
6
III-379
Fig. 17. Seccionado el esfnter

Fig. 15. Fistulotoma parcial y sedal en zona esfinteriana (tomado de Loygue)
segundo tiempo3. Esta modalidad tiene buenos resultados

en el corto plazo, pero estudios con seguimiento a 5 aos
han mostrado una tasa de recurrencia de hasta el 75%,
por lo que no la aconsejamos. (Fig. 15, 16 y 17).
Complicaciones del tratamiento quirrgico
No existen dudas que el tratamiento quirrgico de la
flistula perianal constituye un riesgo de incontinencia
anal postoperatoria de grado variable.
Si se efecta un cuestionario meticuloso acerca de los
resultados funcionales, puede hallarse algn grado de
incontinencia hasta en el 50% de los pacientes. Por
supuesto que este riesgo es mayor en las fstulas trans,
supre y extraesfinterianas, el las secundarias a enfermedad
de Crohn, y en los pacientes con fistulas complejas o que
ya haban sufrido algn otro abordaje quirrgico. Para
ello se utilizan diversos scores, como por ejemplo el
Cleveland Incontinence Store (CIS)13.
Fig. 16. Segundo tiempo quirrgico para extraer el sedal
Fistulectoma y cierre del orificio interno
go, el procedimiento es doloroso y son frecuentes los

casos de incontinencia por seccin temprana del esfnter,
por lo que este mtodo ha sido reemplazado por el uso del
sedal a largo plazo. Esta tcnica, permite el drenaje contnuo de la fstula y la creacin de una zona de fibrosis en
la que las fibras musculares quedan ancladas, evitando su
retraccin cuando, no menos de 4 semanas despus, se
lleva al enfermo nuevamente al quirfano para, ahora s,
seccionar la masa muscular involucrada, y destechar por
completo el trayecto. Si bien la necesidad de mantener el
sedal colocado representa una desventaja, la recidiva con
este mtodo es menor al 4%, con un 1 % de trastornos en
la continencia6-9-16.
Tambin se ha descripto la colocacin del sedal a largo
plazo sin seccin esfinteriana, es decir sin efectuar el
El riesgo de incontinencia implcito en las tcnicas que

seccionan el esfinter diversos proctlogos se han inclinado por efectuar una fistulectoma y debridamiento del
trayecto, con o sin el cierre del orificio interno.
Esta tcnica est asociada a un gran nmero de fracasos,
por lo que debe seguirse de la colocacin de un colgajo
mucoso recubriendo el cierre del orificio interno, con el
fin de disminuir las recidivas.
Tratamiento con adhesivos titulares de fibrina
La inyeccin de adhesivos titulares de fibrina en el
trayecto fistuloso luego de su lavado y curetaje puede ser
7
III-379
Fig. 18. Fstula compleja
Fig. 20. Quiste recrusacrocoxgeo
ca, la resolucin quirrgica es ms dificil, con un mayor

riesgo de recurrencia e incontinencia anal postoperatoria.
Puede incluirse entre estas a las fstulas extraesfinterianas
y supraesfinterianas.
Involucra tambin a las fstulas recidivadas que son
aquellas que vuelven a aparecer luego del adecuado
tratamiento de la flistula o absceso primario.
Fstulas complejas propiamente dicha que son las que
tienen un orificio interno en una cripta y varios orificios
externos que confluyen a ese interno. Incluyen las fstulas
en herradura con orificio interno en hora 6 y externos en
las horas 4-5 y 7 8.
Fstulas mltiples, donde hay ms de una fstula con sus
orificios externo e interno en la hora correspondiente
segn las leyes de Goodsall y Salmon. (Figs. 18 y 19)
El tratamiento quirrgico de estas fstulas tiene el
mismo objetivo del la fstula primaria: abrir todo el
trayecto desde el o los orificios externos hasta el orificio
interno. Si el o los trayectos involucran esfnter externo
ser necesario hacerlo en 2 tiempos por medio de la tcnica del Sedal. Cuando se colocan varios sedales en fistulas mltiples se aconseja no cortar el esfnter en un solo
tiempo, sino en varios con 15 das de intervalo entre uno
y otro.
Ms raramente, ante mltiples recidivas, puede
plantearse la necesidad de realizar una reparacin primaria del esfinter. Sin embargo, esta opcin teraputica,
que en ocasiones requiere de una colostoma defuncionalizante transitoria, debe quedar en manos de cirujanos
especializados con amplios conocimientos de la anatoma
y la fisiologa de los msculos del piso perineal.
Ante la presencia de cualquiera de estas fstulas es nece-
Fig. 19. Fstulas rnltiples
utilizada en diversos tipos de fistulas perianales, an las

recto vaginales, independientemente de su etiologa,
tanto en aquellas de origen criptoglandular como en las
secundarias a enfermedades inflamatorias y tambin las
postquirrgicas.
Si bien la tasa de xito teraputico con esta tcnica es
baja (15 a 30%), la sencillez de su ejecucin y su baja
invasividad en relacin a los tratamientos quirrgicos
convencionales, la colocan como una opcin teraputica
inicial. Su eficacia sigue en evaluacin, al igual que sus
potenciales complicaciones2-11-17.
Fstulas de ano complejas
El trmino fstulas perianales complejas involucra una
serie de situaciones en las que, como su nombre lo indi8
III-379
Fig. 23. Crohn perianal
Fig. 21. Pieza de reseccin de quiste presacrocoxgeoa
Fig. 24. Acn conglobata
Fig. 22. Fstulas tuberculosas
lcera saniosa, grande, de bordes azulados y de fondo

blando, y la biopsia de sus bordes y el cultivo del material dan el diagnstico. (Fig. 22).
sario ahondar el diagnstico diferencial con:

a. Quiste dermoideo retrosacrocoxigeo que proviene de
una lesin sacrocoxgea y en las que el orificio externo se
ubica en horas 5 a 7. (Fig. 20).
d. Crohn de ano: El paciente presenta tambin lesiones

de Crohn intestinal o rectal y la biopsia de la lesin anal
confirma el diagnstico. (Fig. 23).
e. Linfogranulomatosis venrea: La histologa de la
lesin anal o rectal da el diagnstico.
b. Quiste dermoideo presacrocoxgeo con orificio externo

en horas 4 a 8 y lesin en la regin presacrocoxgea, se diagnostica por tacto rectal y tornografla perineal. (Fig. 2 1)
f. Hidrosadenitis perianal: Hay lesiones mltiples por

infeccin de glndulas sudorparas. Ia presencia de lesiones
en otras glndulas sudorparas hace el diagnstico.
c. Tuberculosis de ano: El paciente tiene antecedentes

de tuberculosis., se la busca en Rx de trax y reacciones
biolgicas para esta patologa, la lesin perianal es una
g. Acn conglobata: Por mltiples quistes sebceos

infectados en periano pero tambin hay lesiones en dorso
de trax, nuca y otras localizaciones. (Fig. 24).
9
III-379
Fig. 25. Radiografa de osteomielitis isquipubiana
h. Colitis ulcerosa: Sus fstulas anales forman parte de

un cuadro clnico con diarreas con moco, pus y sangre y
la endoscopa halla lesiones de recto y colon izquierdo.
i. Bartholinitis: La lesin se origina en labios mayores y
puede causar una fistula perianal.
j. Actinomicosis rectal: Se hallan lesiones con los grnulos amarillos con actinomices.
k. Carcinornas perforados en periano: Se halla la lesin
originaria en ano o recto inferior. Tambin debe considerarse que, aunque raro, se ha descripto el desarrollo de
un carcinoma del trayecto fistuloso, como consecuencia
del proceso inflamatorio crnico. Es por ello que se
recomienda el examen antomo patolgico de todo material resecado.
l. Comedones perianales: Pueden infectarse, son orificios de glndulas sebceas que acumulan secreciones.
m. Forunculosis: Son infecciones de folculos pilosos
que presentan una zona inflamatoria con el pelo en su
centro. Generalmente hay zonas concomitantes en otras
reas cutneas. Se tratan con antibiticos.
Fig. 26. Fstulas uretroperineales
La presencia de fstulas de ano complejas y la necesidad

de un diagnstico diferencial llevan a estudiar no solo con
el examen proctolgico y la rectosigmoideoscopa de rutina, para ello podemos recurrir a:
1. Examen bajo anestesia general que permite hacer un
estudio sin dolor y buscar con estiletes por el orificio
externo el trayecto de la fstula para encontrar su origen y
adems se puede inyectar sueros y ver por anoscopa el
sitio por donde sale.
2. Fistulografa con sustancia opaca para reconocer el
trayecto
3. Tornografla de pelvis que permitir ubicar lesiones
perirrectales seas.
4. Biopsia de bordes del orificio externo o de otras
lesiones en ano o recto.
5. Ecografa endoanal que permite ubicar los trayectos y
abscesos fistulosos
6. Manometra anorrectal para establecer el grado de
continencia preoperatorio y predecir futuras incontinencias por el tratamiento quirrgico. Este estudio tiene
importancia desde el punto de vista mdico legal.
7. Resonancia magntica pelviana que ubica lesiones
perirrectales, seas y trayectos fistulosos.
n. Osteomielitis de huesos de la pelvis: La radiografa de

los mismos establece el diagnstico diferencial. (Fig. 25).
o. Fstula uretra perineal: La comunicacin se produce
entre la uretra y el perin, puede coexistir con una fstula
perianal. (Fig. 26).
10
III-379
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III-381
QUISte DermoIDeo Sacrocoxgeo

Jorge aLBerto roDrIgUeZ martIn
Profesor Consulto Adjunto de la Universidad de
Buenos Aires
DefInIcIn
Cavidad qustica o seno subcutneo, con o sin fstulas,
que en la mitad de los casos contiene pelos, ubicada en
la regin sacrocoxigea posterior (Fig. l)
SInonImIa
Quiste dermoideo sacro coxgeo, quiste dermoideo sacro coccgeo, quiste sacro coxgeo, quiste sacro coccgeo,
enfermedad pilonidal, quiste pilonidal, seno pilonidal,
fstulas dermoideas para anales, enfermedad del jeep .
HIStorIa3-9-15-21
La primer descripcin se atribuye a Mayo en 1833, posteriormente Anderson, en 1847, presenta el detalle de una
lesin ulcerada de la regin sacrocoxgea de donde extrae
pelos.
En 1854 Warren hace una prolija descripcin, con especial dedicacin a las formas abscedadas y presenta tres
casos. En su trabajo los denomina Abscesos conteniendo pelos en los hombres.
Hodges, en 1880, agrega un caso propio y los apoda
como seno pilonidal (nido de pelos), nombre que se
populariza.
Es evidente que la mayor experiencia se adquiere en la
Segunda Guerra Mundial donde en los soldados anglo
americanos se operan 75 000 casos entre 1941 y 1945.
Debido a que los que padecan esta dolencia tenan como denominador comn haber viajado durante muchas
horas en jeep, recibe la denominacin de Enfermedad
del jeep, autora que se le atribuye a Buie en 1944. Este
autor haba descripto en 1937 la tcnica que lleva su
nombre y actualmente todava utilizada.
Mac Fee en 1942 propone la reseccin con semi cierre,
que obtuvo gran aceptacin y an tiene vigencia.
Fig l. Ubicacin topogrfica del seno y sus orificios cutneos en vista frontal y
transversal.
Zimmerman propugna la teora adquirida por micro

traumatismos repetidos por lo que considera que no corresponde hacer grandes resecciones sino un simple destechamiento con curetaje, proponiendo una tcnica que
lleva su nombre.
De all en ms se suceden innumerables operaciones
para tratar esta enfermedad con gran tendencia a la recidiva.
anatoma topogrfIca36-37
La regin sacrocoxigea tiene dos zonas bien diferenciadas. La superior plana, se contina hacia arriba y lateralmente, sin solucin de continuidad, con la regin lumbar. La porcin inferior corresponde al surco interglteo
que desciende hacia la regin perianal y orificio anal. Lateralmente se hallan las masas glteas.
La piel es gruesa y resistente, mvil con relacin a los
RODRIGUEZ MARTIN J; Quiste dermoideo sacrocoxgeo.

III-381
planos subyacentes en su porcin superior, adquiere mayor adherencia a los planos profundos en la medida que
desciende.
La piel se adhiere a los planos aponeurticos por tractos fibrosos.
El tejido celular subcutneo muy delgado en el surco
interglteo inferior se engrosa paulatinamente en las zonas superiores.
La capa msculo aponeurtica corresponde a la aponeurosis lumbosacra que hacia arriba se contina con el
comienzo de los msculos espinales y lateralmente con
los msculos glteos.
La irrigacin por medio de vasos de pequeo calibre
proviene de las arterias y venas lumbares y sacras.
La inervacin se origina en los nervios sacro y coxgeo.
El plano seo est constituido por la cortical posterior
del sacro y el coxis.
Weale y Spencer describen que las races apuntan hacia

arriba (ver etiopatogenia).
El seno propiamente dicho tiene revestimiento con tejido drmico en el 50% de las veces. En la pared no se
hallan folculos pilosos o glndulas sebaceas o sudorparas, segn la mayora de los autores.
Los trabajos de Spencer y Davage hallan estos elementos en las piezas estudiadas, aunque en proporcin escasa.
La degeneracin maligna es muy infrecuente. Se hallan
no ms de 60 casos referidos en la bibliografa internacional.
Generalmente son lesiones derivadas del tejido escamoso, en raras ocasiones provenientes de glndulas sudorparas.
etIoLoga3-4-11-15-16-26-28-35
Se han descripto diversas teoras que tratan de explicar
el origen de esta enfermedad. La mayora son ms el producto de una imaginacin deductiva que serios estudios
cientficos.
anatoma patoLgIca3-4-11-15-16-26-35
En un alto porcentaje de los casos se hallan orificios
cutneos ubicados en la lnea media o lateralmente de 2
a 5 cm. del centro. De los mismos drena material seroso
o seropurulento, ocasionalmente asoman pelos por el
ostium.
Los trayectos fistulosos pueden ser primarios, es decir
conectados directamente con el seno, o secundarios.
Los trayectos primarios se hallan recubiertos por tejido drmico en su porcin superficial, estando los secundarios tapizados por tejido de granulacin.
Entre los diversos autores existen controversias relacionadas con el revestimiento del quiste.
La mayora de los pelos se hallan sueltos, a veces formando un verdadero ovillo. (Fig. 2)
teoras que postulan el origen congnito

En 1878 Tait describe que el origen de esta enfermedad radica en una cicatriz hereditaria que correspondera
al resabio de la cola en el hombre.
La falta de una unin adecuada de las dos mitades del
cuerpo en su parte posterior fue descripto por Hodges
en 1880. Tourneaux y Herrman en 1887 y en 1892 Mallory postulan la teora que en la regin persisten restos
caudales del canal medular. Posteriormente Gage en
1935, Kooistra en 1942 y en 1955 Haworth y Zachary
adhieren a la misma.
En estos casos la enfermedad aparece en el recin nacido o en nios muy pequeos. Puede coexistir con fstulas que drenan lquido cefalorraqudeo, que las convierte en procesos sumamente peligrosos en casos de infeccin. Habitualmente las fstula ocupan un lugar ms
alto que en los trayectos pilonidales y la edad de aparicin es significativamente mas temprana. Por esto se deduce que son dos entidades diferentes.
En 1922, Bland y Sutton afirman que la enfermedad se
debe a tejido dermoide secuestrado o incluido en el proceso embriolgico de maduracin. Esta teora no explica el motivo por el cual los estudios histolgicos de los
quistes dermoideos sacro coxigeos no coinciden con
aquellos que deberan hallarse de ser esto cierto.
Streeter en 1924 postula una explicacin muy similar a
la anterior.
Gabriel que en principio comparta estos conceptos,
en 1963 se inclina por la teora adquirida.
Fig. 2. Se observa la cavidad resecada y el contenido de ovillo de pelos.

2
III-381
Harvey B. Stone, en 1931, sostiene que el seno pilonidal es un vestigio embriolgico que remeda una glndula caudal que poseen en la zona algunas aves. No es sustentable por carecer de base cientfica.
En 1933 Newell postula que la retrogresin del vstago caudal en el desarrollo embrionario atrae la piel hacia
los tejidos profundos de manera ascendente produciendo una depresin en la zona, a lo que denomina dermoide por traccin.
Este seno existira al nacer y se debera profundizar
con el crecimiento. La prctica indica que es infrecuente
hallar estos senos en el recin nacido o nio de poca
edad.
Brearley en 1955 afirma que los movimientos de frote

de las dos caras internas del surco interglteo, que se generan por los movimientos, fundamentalmente al caminar, producen rulos pilosos que penetran por la piel.
A continuacin debido al estiramiento del surco al sentarse o inclinar el cuerpo hacia delante, distiende la piel y
ejerce desde la profundidad, debido a los tractos fibrosos, un vaco que acta como pilosuctor. De tal forma
los pelos seran arrancados del folculo y se introducen.
Zimmerman en 1955 sostiene que la zona intergltea
acumula los pelos no solo locales sino de la espalda y nuca.
Weale, en el mismo ao, no acepta esta teora aduciendo que en su experiencia la raz se halla apuntando hacia
arriba, en contrario a lo que debera acontecer segn la
teora de Brearley.
Concomitantemente Williams relaciona la arquitectura
del pelo con su forma de penetracin. El pelo, a semejanza de la espiga de trigo, tiene una disposicin de escamas que se superponen de abajo hacia arriba con las
puntas hacia fuera. Esto hace que la penetracin se facilite desde la base a la punta, siendo casi imposible en sentido opuesto.
De todas formas la teora adquirida, por lo menos as
expuesta, no alcanza para explicar la totalidad de los casos.
Ocasionalmente se hallan folculos pilosos en el seno,
a veces la longitud y grosor del pelo no coincide con
aquellos de la zona.
Se observa con poca frecuencia, pero todos tenemos
casos similares, de personas lampias, piel muy blanca,
sexo femenino o edad previa a la pubertad.
De todas formas un elemento que no puede ser dejado de lado es el microtraumatismo repetido. En la Segunda Guerra Mundial se la llam la Enfermedad del Jeep, debido a la frecuencia de esta patologa en los soldados que pasaban mucho tiempo en estos vehculos.
Es por ello que pensamos que aunque la mayora de los
casos se encuentran englobados en la teora adquirida,
existe un pequeo nmero que pudiera corresponder al
origen congnito.
En la experiencia de la Clnica Mayo el 10% fueron
considerados congnitos. A pesar de todo el tema an sigue siendo controvertido y el dilema no ha concluido.
teoras que postulan el origen adquirido

Warren en 1877 postula que el quiste es producto de
un folculo piloso que penetra a travs de la piel, es decir
que postula la teora adquirida.
En 1935 Fox se refiere a un apndice cutneo que madura con la pubertad.
Quienes tambin se refieren a que el quiste dermoideo
sacro coxgeo tiene origen adquirido son Patey y Scarff
en 1946. Llama su atencin un paciente que luego de una
reseccin del seno pilonidal considerada satisfactoria hace una recidiva con iguales caractersticas que el primitivo. Proceden a una nueva reseccin con iguales resultados que la vez anterior. Infieren que en la primera ciruga
podra ser que hubieran quedado vestigios en la profundidad, pero la segunda operacin, con ese pensamiento
en mente, resulta imposible que un cirujano avezado y
advertido cometa el mismo error. Por otra parte, concluyen que de haber dejado un resto este debera estar en
la profundidad y no en la superficie como ocurri en las
dos recidivas. Adems deducen que los pelos de haber
crecido en el quiste deberan tener folculos pilosos y en
sus estudios nunca encontraron folculos pilosos.
Adems en caso de haber sido destruidos por el proceso
inflamatorio infeccioso, no todos seran eliminados.
Gabriel en 1946 y en 1967 Spencer no aceptan la ausencia total de folculos pilosos.
Scarff y Patey consideran que los pelos son de la misma zona y que por un mecanismo no muy claro se introducen por la piel.
Se apoyan en que otras regiones tienen inclusin pilosa como el interdgito de los barberos, axilas, ombligo y
mun de amputacin de muslo.
Goligher agrega su experiencia de haber hallado pelos
en la regin perineal luego de la amputacin abdomino
perineal de Quen - Miles.
Husston y Palmer dicen que los quistes se originan en
las glndulas pilosebceas que aumentan de volumen durante la pubertad y que por la traccin lateral de las nalgas se profundizan y luego se infectan.
epIDemIoLoga9-12-15
La mayor frecuencia ocurre entre la 2 y 3 dcada de la
vida. El 70 al 75% sucede en el sexo masculino, generalmente de piel morena e hirsutismo, aunque se describen
casos en personas rubias y lampias. Excepcionalmente se
hallan en sujetos de piel negra, tambin es infrecuente en
asiticos.
3
III-381
En el 1 al 2% se asocian lesiones congnitas.
Pareciera que hubiera una tendencia familiar.
En su faceta crnica ya se hallan constituidos uno o varios orificios fistulosos de los cuales drena un lquido seropurulento (Fig. 4).
Puede ocurrir que el paciente consulte luego de varios
de estos episodios, molesto por la reiteracin de los mismos.
SIntomatoLoga y formaS De preSentacIn

La enfermedad pilonidal raramente presenta sntomas
sin haber una infeccin intercurrente. El paciente concurre a la consulta debido a un episodio agudo o motivado por un proceso crnico.
Una de las formas agudas es la presencia de dolor y tumefaccin de la regin sacrococcgea, que ocasionalmente puede estar acompaada de sntomas generales como
decaimiento, fiebre, taquicardia (Fig. 3). El autor ha observado un paciente que present una forma sptica.
En otras oportunidades la consulta est motivada por
el drenaje espontneo de un lquido seroso, purulento o
sanguneo purulento en la zona mencionada, luego de
varios das de tumefaccin y dolor.
DIagnStIco
A la inspeccin puede observarse, cuando la consulta
se realiza durante la face aguda, una tumefaccin con
piel brillante, enrojecida y tensa en la parte superior del
surco interglteo.
A la palpacin se denota una zona renitente, muy dolorosa a la presin.
Cuando se demora la consulta el proceso drena espontneamente, por lo que aparece con una efraccin,
habitualmente en su cspide, insuficiente para la evacuacin total, bordes desflecados y tono violceo. El dolor
desaparece pero preocupa al paciente la secrecin purulenta.
En la enfermedad evolucionada generalmente se observa un ostium fistuloso. El trayecto primario presenta
un orificio de pequeo dimetro, de bordes regulares debido a que la piel penetra por el mismo, situado habitualmente en el rafe medio, con secrecin seropurulenta, a 2 o 3 cm. por encima o por debajo del seno. A veces emergen pelos por el mismo.
El trayecto que llega a un proceso medial, indurado, de
pocos centmetros de dimetro puede ser definido por la
palpacin.
Los trayectos secundarios se ubican lateralmente, generalmente cercanos a la linea media, siendo su nmero
diverso.
Una ubicacin poco habitual de un orificio es la
regin perianal.
tiene suma importancia conocer esta posibilidad
para evitar la confusin con una fstula perianal de
origen cripto glandular. en esta situacin no realizar
el diagnstico correcto implica indicar terapeticas
errneas.
La calificacin de quiste pilonidal se realiza en la gran
mayora de los casos con el interrogatorio y el examen fsico.
En ciertas circunstancias se puede tener la duda de si se
trata de una enfermedad pilonidal o un proceso de la zona
sacrocoxgea que simula un quiste dermoideo sacrococcgeo.
Se debe de estar advertido cuando la edad de aparicin ocurre en recin nacidos, neonatos o primera
infancia, ocurre lo mismo cuando el paciente sobrepasa los 35 aos.
Las recidivas reiteradas, la ubicacin ms alta, los trator-
Fig. 3. Presentacin aguda del quiste dermoideo.
Fig. 4. Presentacin crnica del quiste pilonidal.

4
III-381
Fig. 5. Orificio secundario que simula fstula perianal.

Fig. 7. Orificio secundario cateterizado por un estilete.
DIagnStIco DIferencIaL
El primer diagnstico diferencial, no por ser el ms frecuente sino el ms importante, es con la fstula perianal (Fig.
5).
El orificio de la fstula perianal no es regular porque la
piel no se introduce. A la palpacin el trayecto se dirige
al ano.
El tacto rectal generalmente ubica al orificio interno en
la lnea pectnea, en coincidencia con la ley de Goodsal y
Salmon.
La maniobra de la compresin expresin y la canulacin por el ostium pueden ayudar a dilucidar la situacin.
En la maniobra de compresin expresin se utiliza una
gasa que ocluye el ostium produciendo una compresin
progresiva y firme del mismo para observar por donde
sale material seroso o sero purulento. Con la misma intencin se presiona sobre la zona sacro coxgea. La expresin digital y repetida del trayecto persigue idnticos
fines (Fig. 6).
Al colocar un estilete por el orificio para determinar la
trayectoria es fundamental realizar maniobras suaves
con avance y retroceso para no producir una falsa va
(Fig. 7). el diagnstico incorrecto puede conducir a
tomar una conducta quirrgica incorrecta con el
consiguiente perjuicio para el paciente, adems de
exponer al cirujano a una demanda por mala praxis.
Consideramos que en la medida que se tenga en mente esta eventualidad la posibilidad del error es mnima.
Otra patologa que puede simular a la enfermedad pilonidal es el fornculo. Este no tiene orificio donde penetra la piel, la induracin es muy circunscripta, no tiene
trayecto, la presin de la zona sacra no produce salida de
lquido purulento.
La fosa o depresin sacro coccgea se porta desde el
nacimiento, no tiene orificios aledaos ni componente
Fig. 6. Maniobra de la compresin para el diagnstico diferencial con fstula perianal.
nos neurolgicos asociados, orificios no tpicos, son todos

elementos que inducen a tener que descartar otras etiologas.
La utilizacin de mtodos complementarios es solo
para descartar otras patologas que pueden simular un
seno pilonidal.
Los elementos a utilizar son la radiografa simple sacrocxgea frente y perfil que puede demostrar espina bfida, osteomielitis, zonas lticas en huesos, cuerpos extraos, procesos ocupantes presacros.
La ecografa denota colecciones lquidas, procesos slidos, trayectos fistulosos.
Consideramos que para la deteccin de quistes pilonidales no complicados, oligosintomticos, la ecografa es
la metodologa diagnstica mas apropiada.
Cuando se debe recurrir a la TAC o RNM es probable
que la clnica haya descartado al quiste dermoideo sacrococcgeo.
III-381
inflamatorio.
Las hidrosadenitis son ms extensas, los orificios de
ubicacin proteiforme, diferentes tamaos e irregulaes,
la piel no se introduce en ellos.
Lo mismo ocurre con el acn conglobata, que adems
habitualmente presenta lesiones en la nuca y dorso alto.
Aunque se tratar mas extensamente en el captulo correspondiente, se debe distinguir la recidiva real de la
seudo recidiva.
tratamIento
Realizado el diagnstico de quiste dermoideo sacroccgeo el tratamiento es quirrgico, dependiendo de su forma de presentacin la oportunidad del mismo.
Se han intentado procedimientos no quirrgicos como
la instilacin de fenol al 80% descripto por Maurice y
Greenwood en 1964, que tuvo cierta aceptacin especialmente por los cirujanos europeos, cayendo luego en
el descrdito9-12-15. Una actual publicacin retoma el tema18. En nuestro medio no tuvo aceptacin. En el momento actual prcticamente han sido dejados de lado.
Las tcnicas quirrgicas descriptas son numerosas lo
que demuestra que ninguna es la ideal ni se puede utilizar en todos los casos.
Un procedimiento quirrgico debe reunir ciertas condiciones para que se considere como ideal: no tiene que
presentar recidivas o stas ser nfimas, gestos de ejecucin sencilla, curva de aprendizaje corta, bajo riesgo de
complicaciones, fcil control del dolor, postoperatorio
breve y reinsercin laboral precoz9-21. Ninguna de las innumerables tcnicas propuestas posee todas estas condiciones.
Por otra parte la situacin difiere cuando se trata a la
enfermedad en agudo, en ciruga programada con un solo orificio fistuloso o con varios, en la primera recidiva o
luego de varias.
Planteado este amplio espectro de posibilidades es fcil concluir que una sola tcnica no puede abarcar toda
esta gama de contingencias.
Tratando de establecer un orden a las operaciones descriptas se pueden concentrar en dos grandes grupos que
comprenderan a las que no realizan reseccin del seno y
aquellas que efectan la reseccin del mismo.
Fig. 8. Posicin de navaja sevillana con almohadilla en el pubis.
Fig. 9. Posicin lateral para la intervencin quirrgica.
tcnIcaS no reSectIvaS
Incisin simple para drenaje
Destechamiento y curetaje
Destechamiento y marsupializacin
Fig. 10. Posicin quirrgica con telas adhesivas colocadas.
Reseccin y cierre primario simple

Reseccin y cierre primario complejo
tcnIcaS reSectIvaS
Reseccin y cierre por granulacin
Reseccin y cierre semicerrado
El mtodo a elegir depende de las diversas formas de

presentacin, junto con la experiencia y criterio del ciru6
III-381
Fig. 13. Seno pilonidal destechado.
(Fig. 8).
Una tercera posicin es colocar al paciente en decbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas sobre los
muslos y stos contra el abdomen, los glteos sobresaliendo ligeramente de la camilla15 (Fig. 9).
En la posicin boca abajo los glteos se separan hacia
fuera con tela adhesiva para mejor exposicin de la regin sacrocoxigea sin necesidad de utilizar un ayudante
para esta labor (Fig. 10).
Cuando se sita al paciente en decbito lateral generalmente el ayudante hace la separacin, aunque eventualmente se puede aplicar la tela adhesiva del lado
opuesto al plano de la camilla.
En caso de utilizar anestesia general con intubacin
orotraqueal en la posicin boca abajo se debe ser sumamente cuidadoso en los movimientos, para evitar la extraccin accidental del tubo endotraqueal.
Las tcnicas quirrgicas utilizadas para la resolucin de
la enfermedad pilonidal pueden ser efectuadas con anestesia local, siempre que el paciente reuna los requisitos
establecidos para la utilizacin de la misma, que no difieren de aquellos estipulados para otras operaciones.
Para la realizacin de la anestesia local se conforman
dos tridentes, que incluyen al proceso a resolver.
El sitio de inicio se emplaza a 12 cm por fuera de la linea media y en el punto medio del rea quirrgica (Fig.
11).
Se realiza un habn de piel con un anestsico con vasoconstrictores y se infiltra en profundidad y en direccin superior e inferior cubriendo todos los planos
quirrgicos (Fig. 12).
14
Fig. 11. Anestesia local, vista frontal.
Fig. 12. Anestesia local, vista transversal.
jano o Servicio.
Se realizar una descripcin de las tcnicas mas utilizadas en la actualidad, dejando otras que solo tienen un inters histrico. Previo a cualquier gesto quirrgico se debe rasurar la zona en amplitud suficiente para tener un
campo operatorio sin vello.
Independientemente de la operacin elegida la posicin del paciente en la mesa de operaciones difiere segn
los diferentes autores.
Se puede optar por colocar al paciente boca abajo con
una almohadilla en el pubis para elevar la regin sacrococcgea, situar al enfermo boca abajo y quebrar la camilla a nivel de la cadera (posicin de navaja sevillana o
jack knife) con o sin la almohadilla en la zona pubiana13-
tcnIcaS no reSectIvaS
Dentro de las tcnicas no resectivas la incisin simple
como drenaje de una complicacin infecciosa abscedada
es un recurso lcito para utilizar en la urgencia, funda7
III-381
Fig. 16. Operacin de Buie colocando los puntos de marsupializacin.

Fig. 14. Bsqueda minuciosa de los trayectos secundarios en la operacin de Zimmerman.
Fig. 17. Operacin de Buie, vista parcial y operacin terminada

Fig. 15. Distintos aspectos de la operacin de Zimmerman con destechamiento de
los trayectos laterales.
Resecada la piel y el escaso tejido celular se cae en una

cavidad que puede tener pelos.
Se procede a limpiar dicha cavidad hasta que se presenta limpia de detritus (Fig. 13).
El lecho se curetea delicadamente con una legra hasta
que se nota una superficie nacarada que puede tener un
ligero sangrado en napa o rezumante, sobre el que se pone una gasa embebida en suero con adrenalina, ejerciendo discreta presin.
Seguidamente se buscan los trayectos secundarios, que
algunos se detectan por los orificios fistulosos ubicados
por fuera de la lnea media. Con un estilete se cateterizan
los trayectos secundarios seguidos de su destechamiento
y curetaje, en nmero suficiente para no dejar un trayecto sin tratar, probable motivo de recurrencia (Fig. 14).
Finalizada la operacin deben quedar destechados todos los trayectos secundarios (Fig. 15).
Se concluye la operacin verificando la hemostasia y
dejando en todo el lecho y en los trayectos secundarios
una gasa furacinada, yodoformada, mojada en iodopovidona o envaselinada.
Al soltar las bandas laterales de tela adhesiva y colo-
mentalmente para el cirujano que no tiene experiencia

en esta patologa9-121-16. Ocasionalmente este simple gesto
alcanza no solo para solucionar al paciente el cuadro
agudo, sino que los episodios no se repiten ni queda una
fstula permanente.
La operacin de Zimmerman es el prototipo del destechamiento y curetaje. Con esta tcnica tenemos gran
experiencia y los resultados, del autor, han sido buenos1421-40-41
.
Colocado el paciente en posicin de navaja sevillana se
realiza la separacin de ambos glteos con tela adhesiva
que se fijan al borde de la camilla (Fig. 10).
Antes de proceder al pincelado de la zona con un antisptico se coloca una compresa de gasa insinuada en la
zona ano perineal, para aislar aspticamente dicha regin
y adems evitar que el lquido irritante toque la zona produciendo dolor, especialmente cuando se interviene con
anestesia local.
Se reseca un losange de piel en el centro del quiste que
no sobrepasar lateralmente los 1,5 cm., incluyendo
aquellos orificios fistulosos mediales.
8
III-381
carse los gluteos en su posicin normal la cavidad tiende
a cerrarse actuando como otro elemento hemosttico.
La primera cura se realiza a las 48 a 72 hs, retirando
con suavidad la gasa, que en caso de hallarse muy adherida se moja con suero o agua oxigenada , para que la extraccin no resulte traumtica y sin producir sangrado.
En la cavidad se deja colocada otra gasa con los caracteres de la retirada con el objeto que los borde de la piel
no contacten, en razn que en el cierre tiene que avanzar
tejido de granulacin de la profundidad a la superficie.
A partir de la siguiente curacin 72 hs. despus se coloca en el lecho azcar granulada comn, polvo cicatrizante, pomadas o ungento con intencin de favorecer la cicatrizacin, que el paciente realiza diariamente en su domicilio. Siempre propiciando que la piel sea el ltimo tejido en cerrar.
La curacin definitiva se produce entre la tercera y
cuarta semana, aunque el paciente, segn sean sus labores habituales, puede retomar su trabajo alrededor de los
7 das del acto quirrgico.
Este proceder lo hemos aplicado inclusive en algunos
casos en agudo cuando el componente infeccioso local
no incluye a los tejidos vecinos.
Continuando con las operaciones que no resecan el seno, la tcnica descripta por Buie es conceptualmente semejante a la anterior y tiene gran predicamento entre los
coloproctlogos9-10-12-21-40-41.
La reseccin losangica es ligeramente mas amplia. Luego de limpiar el lecho solidariza la cpsula o pared del seno a la piel mediante puntos separados o en sutura continua, realizando una marsupializacin con material no
adsorbible (Figs. 16 y 17).
Es relativamente frecuente que no se halle una slida
pared en la cavidad por lo que los puntos no son firmes.
Usualmente la mayora de ellos se desprenden en los primeros das, por lo cual se transforma, parcial o totalmente, en una tcnica smil a la de Zimmerman.
El resto del postoperatorio y el perodo de cicatrizacin se superpone a la operacin de Zimmerman.
Fig. 18. Operacin de Mac Fee, uno de los jalones es el msculo gluteo.
Fig. 19. Pieza de reseccin en la operacin de Mac Fee.
tcnIcaS reSectIvaS
Habiendo descripto las tcnicas que representan a las operaciones sin reseccin se proceder a describir la operacin
de Mc Fee que simboliza a la reseccin con cierre semiabierto13-21-24.
Este proceder fue utilizado por nosotros como conducta primaria durante muchos aos hasta que se cambi por la tcnica de Zimmermann, quedando la operacin de Mc Fee para casos seleccionados.
La reseccin losngica de la piel abarca hasta 2 cm por
fuera de la linea media, al alcanzar el tejido celular subcutaneo se inclina la hoja del bistur en 45 hacia fuera
Fig. 20. Vista frontal de los puntos en la operacin de Mac Fee.
para seccionar este plano de manera oblicua en una longitud de 5 cm, se modifica la orientacin del escalpelo
para incidir de manera vertical hasta llegar a la aponeurosis. Lateralmente se observa la aponeurosis sacra y pequea zona de las fibras musculares del gluteo mayor
9
III-381
Fig. 21. Vista transversal de los puntos en la operacin de Mac Fee.
Fig. 23. Surco interglteo normal en posicin parada.
a solidarizar la piel a la aponeurosis sacra dejando la lnea

media abierta en un espacio de 1 a 1,5 cm.
Los puntos, con material irreabsorbible, que se utilizan
para descender la piel a la profundidad son en U vertical (Figs. 20 y 21).
Como dato tcnico se recomienda que se ejecuten en
forma diferida en ambos lados para anudarlos en ltimo
trmino, primero de un labio de la herida y luego del otro
(Fig. 22).
Se coloca un gasa hmeda, que puede ser impregnada
con un antisptico, arrollada tipo habano (apsito Finochietto) en el lecho quirpurgico sujetada con los chicotes
largos de los puntos profundos, para luego sobre esta gasa colocar un apsito sujeto con tela adhesiva para ejercer presin hemosttica de la zona.
El paciente debe permanecer en reposo casi absoluto
por 72 hs o ms, para luego hacer reposo mitigado durante una semana, contina con restricciones de la motilidad hasta cumplir el mes o la cicatrizacin completa.
Se recomienda no realizar movimientos que pongan
en tensin la zona de la piel sacrocoxgea con el objeto
de evitar el desprendimiento prematuro de los puntos
que llevan la piel a la profundidad.
La primera curacin, de no acontecer sntomas que inducen a anticiparla, se realiza entre el cuarto y sexto da.
Se retira la gasa de la profundidad y se comienza con curaciones diarias agregando azcar granulada corriente o
cualquier producto que el cirujano prefriera.
Hasta que no se observe una perfecta solidarizacin de
la piel a la aponeurosis sacra no se deben retirar los puntos, para evitar la dehiscencia de la herida.
Este gesto en general se puede realizar alrededor de la
segunda semana. An con la apariencia de buena cicatriz
es imprudente no retirar los puntos antes de los 15 das.
La cicatrizacin completa se produce entre los 30 a 40
das.
La complicacin ms temida es la dehiscencia de la he-
Fig. 22. Operacin de Mac Fee terminada
(Fig. 18).
La diseccin se proyecta hacia arriba y abajo, siendo el
jaln inferior la visualizacin de las fibras musculares del
esfinter externo del ano.
De esta forma se reseca un cono que incluye a la totalidad del seno pilonidal y sus tejidos circundantes (Fig.
19).
Se realiza una prolija hemostasia de la cavidad resultante. Para este proceder se prefiere utilizar electrocoagulacin delicada para no tener que usar ligaduras con
materiales que pueden ser motivo de rechazo con granulomas, secrecin o efectos adversos, que prolongan o
retardan la cicatrizacin.
Motivo tambin de confusin con recidivas verdaderas.
Cuando la cavidad se halla en condiciones se procede
10
III-381
rida, parcial o total, lo cual conduce inevitablemente a un
retardo de la cicatrizacin y una considerable prolongacin del postoperatorio. A esto se agrega posteriormente una notable deformidad de la zona (Fig. 27).
Algunos pacientes que tardaron 3 4 meses hasta la cicatrizacin completa.
Cuando el seno pilonidal es de pequeo tamao, no
est complicado y no presenta orificios fistulosos, la reseccin y el cierre primario tiene su principal indicacin16-11-27-32-34-35-38
. En la experiencia del autor nunca se observ
esta situacin. Es probable que ante la mnima sospecha,
la utilizacin de la ecografa pueda pesquizar mayor nmero de casos con estas caractersticas.
Recientemente se propone utilizar el pegamento o adhesivo de fibrina para inyectar en la cavidad residual luego de la reseccin del quiste. El objetivo es evitar la
dehiscencia del cierre primario22-33.
No hay suficiente experiencia y seguimiento para poder sacar conclusiones.
Cuando la reseccin de los tejidos es muy amplia, ocupar los espacios con tejidos vitales y eliminar la tensin
del cierre es el objetivo final de los cierres complejos5-7-2531-32-34-35-39
.
Con este propsito se han descripto mtodos con descargas uni o bilaterales, desplazamientos de colgajos u
Fig. 26 Seudo recidiva en paciente operado en posicin sentada.
Fig. 27. Deformidad postoperatoria de la operacin de Mac Fee.
Fig. 28. Seudorrecidiva en posicin parada y sentada

Fig. 24. Surco interglteo normal en posicin sentada.
En nuestro medio es Jos Calzaretto quien propone el

cierre con zetaplastia para el tratamiento quirrgico del
quiste dermoideo23-29-30.
En los ltimos aos Karydakis17 describe una ingeniosa tcnica resectiva que sita el cierre cutneo por fuera
de la lnea media2-17-19. De esta manera se evitara que la
zona de tensin debida a los movimientos no se ejerza
sobre la sutura cutnea.
El seguimiento de la ciruga del quiste dermoideo sacro coxgeo, independientemente de la tcnica utilizada,
debe ser prolongado para la pesquiza precoz de las recidivas.
En las personas hirsutas se indica el rasurado permanente de la regin, mantener la higiene y combatir la humedad de la zona.
otros
artilugios
todos
el parada.
mismo fin.
Fig. 25. Seudo
recidiva plsticos,
en paciente operado
en con
posicin
11
III-381
El rasurado se puede efectuar con hoja de afeitar o mquina elctrica. Esta ltima resulta ms cmoda para el
auto rasurado.
La depilacin elctrica u otra modalidad depilatoria
presenta costos mayores que el simple rasurado y no aumenta el beneficio, salvo la comodidad.
Recientemente se han publicado trabajos que recomiendan a la depilaccin con lser como un modo de
evitar las recidivas8-20.
recIDIva
Uno de los motivos por el cual se han descripto tantos
procedimientos quirrgicos es la tasa de recidiva. De
acuerdo a diferentes autores que utilizaron diversas tcnicas se pueden obtener cifras que oscilan entre el 1% al
29%, aunque la media tiene un rango del 7 al 10%4-6-8-9-1415-16-24-28
.
Fig. 31. Recidiva de la operacin de Mac Fee
Fig. 29. Recidiva luego de operacin de Zimmerman.
Fig. 32. Destechamiento de la recidiva luego de la operacin de Mac Fee.
Cuando las tasas son referidas por el autor del mtodo

usualmente son menores a las obtenidas en otros trabajos.
SeUDorecIDIva
La regin sacrocoxgea de acuerdo a la adopcin de diferentes posturas tiene movimientos hacia arriba, abajo
y laterales (Figs. 23 y 24).
Fig. 30. Destechamiento de la recidiva de la operacin de Zimmerman.

12
III-381
Cuando la aponeurosis se halla adherida a la piel, como por ejemplo luego de la operacin de Mc Fee, estos
desplazamientos de una porcin rgida producen pequeas dislaceraciones de los tegumentos que por la humedad y los grmenes locales induce a lesiones cutneas
que remedan las recidivas y llevan a diagnsticos errneos y consecuentemente a tratamientos incorrectos (Figs.
25, 26, 27 y 28).
Se debe tener en cuenta esta posibilidad para evitar reoperaciones intiles e ineficaces.
evitar la tensin, con algn colgajo cutneo

conSIDeracIoneS DeL aUtor
En el momento actual la operacin de Zimmerman
sera la primera opcin en los pacientes con procesos
crnicos, independientemente de la cantidad y caractersticas de los orificios fistulosos. El destechamiento
simple en los casos de supuracin aguda puede utililzarse en circunstancias favorables hemos aunque la tcnica
de Zimmerman tambin fue til para resolver este problema.
Cuando la anatoma local muestra una capsula bien
constituida y resistente, sin trayectos fistulosos alejados,
el autor realiza la marsupializacin a la manera de Buie,
en razn que de soltarse los puntos, en forma parcial o
total, se convierte en el proceder de Zimmerman.
Ante una recidiva se prefiere intentar nuevamente la
conducta de Zimmerman, destechamiento simple, procedimiento sencillo antes de proponer cirugas de mayor
envergadura (Fig. 29, 30, 31 y 32).
Se reserva la operacin de Mc Fee como recurso para
las recidivas reiteradas.
Se tiene que ejecutar una ciruga balanceada, es decir
elegir la tctica ms sencilla que mejor se adapte a la forma de presentacin de la enfermedad pilonidal.
Utilizar siempre y solamente una tcnica puede conducir a tratamientos en exceso o en defecto.
cncer y QUISte pILonIDaL

La posibilidad de cancerizacin de la piel que recubre
al quiste dermoideo sacrocoxgeo es sumamente baja.
Los casos descriptos en la literatura mundial no superan
a los 60 pacientes, aunque no se descarta el subregistro.
No existe una fehaciente explicacin del mecanismo de
produccin, es probable que sea la consecuencia de la irritacin reiterada y crnica de la piel que llevara a una displasia que en su evolucin conducira a la transformacin
maligna.
Tampoco se puede descartar la posibilidad que se trate de un epifenmeno no relacionado directamente con
el quiste sino producto del azar.
La conducta consiste, al igual que en otras localizaciones, en la reseccin amplia de la piel lateralmente y en
profundidad, cerrando la brecha, de preferencia para
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14
III-383
ProlaPso rectal
MarIo c. saloMon
fernanDo g. BUgallo
JUan c. Patron UrIBUrU
Mdicos Cirujanos del Servicio de Coloproctologa,
Hospital Britncio de Buenos Aires
DefInIcIn
etIologa
Prolapso rectal o procidencia, es un problema poco

frecuente y de oscura etiologa, caracterizado por el descenso circunferencial de todas las capas del intestino a
travs del ano. Reconocida ya su existencia en la
antigedad, habiendo sido descripto en el Papiro de
Ebers 1500 aos antes de Cristo.
Parto: Tradicionalmente se consideraba al parto como

un probable factor etiolgico, sin embargo en la experiencia de Corman el 40% de sus pacientes eran nultparas16.
Prolapso ginecolgico y rectal: Segn una revisin
efectuada por Goligher, solo el 10% de sus 83 enfermas
tenan un prolapso uterino de indicacin quirrgica26.
estado mental: Si bien tradicionalmente, se hace
referencia a la mayor incidencia de prolapso rectal en
enfermos mentales, no existen evidencias concluyentes
que sustenten tal supuesto14-26.
clasIfIcacIn
Beahrs considera prolapso incompleto a la afectacin
nica de la mucosa, y completo cuando compromete
toda la pared rectal4.
Altemeier3 lo clasifica en: Tipo I o Prolapso mucoso,
Tipo II o Prolapso interno por intususcepcin sin
hernia del fondo de saco
Tipo III o Prolapso completo causado por hernia
por deslizamiento a travs de un defecto del diafragma pelviano
factores PreDIsPonentes
asocIaDos
Los factores etiolgicos considerados en el desarrollo
del prolapso rectal pueden ser congnitos o adquiridos.
No pudindose aseverar si muchos de ellos son realmente causantes o meramente se trata de factores frecuentemente asociados.
A continuacin se enumeran las posibles causas o asociaciones:
- Enfermedades neurolgicas: demencia senil, lesiones
radiculares de la cola de caballo, espina bfida.
- Constipacin crnica.
- Procedimientos quirrgicos anorrectales: hemorroides, fstulas, etc.
- Defectos del suelo pelviano: diastasis de los elevadores, debilidad de la aponeurosis endoplvica, y prdida
de la horizontalidad del recto.
- Fondo de Saco de Douglas Profundo
- Rectosigma redundante
- Debilidad del esfnter interno
eDaD y sexo
Tradicionalmente se reconoce que es una patologa
que afecta los extremos de la vida.
En los nios, su incidencia mayor se encuentra en los
dos primeros aos de vida, disminuyendo progresivamente hasta los 5 aos, donde es ms raro de observar.
Predomina en el sexo masculino y generalmente en esta
etapa de la vida es mas frecuente el prolapso mucoso
que el completo. En las casusticas de Boutsis y Hughes
entre un 39-58% de sus pacientes con prolapso eran
nios16.
En los adultos, es mas frecuente en los mayores de 60
aos y afecta casi exclusivamente a las mujeres (90%)16.
fIsIoPatologa
SALOMON M, BUGALLO F y PATRON URIBURU J; Prolapso rectal.
Los estudios avalan el concepto que el prolapso rectal

1
III-383
es el resultado de una intususcepcin del recto o del
recto sigma. Mientras que la intususcepcin progresa
caudalmente, este intestino invaginado arrastra gradualmente el recto superior de sus sostenes sacros y laterales. Con el esfuerzo evacuatorio repetido y prolongado
en el tiempo, el intestino contina descendiendo, llegando inicialmente hasta la lnea ano cutnea, progresando
finalmente hasta una completa eversin. Este fenmeno
progresivo podra explicar porqu algunos pacientes tienen un prolapso oculto y porqu el mesenterio sigmoideo puede elongarse, con un fondo de saco pelviano
profundo y con una musculatura anal debilitada. Estos
hallazgos si bien han sido implicados como causales,
seran la consecuencia de ese proceso gradual y progresivo20. Broden y Snellman confirmaron esta teora de la
invaginacin al demostrarlo por medio de estudios
radiolgicos, en los cuales encontraron que la fase inicial
del desarrollo del prolapso comienza con dicha invaginacin a unos 6-8 cm del ano y afectando al intestino en
toda su circunferencia11.
Esta fase inicial del prolapso rectal ha sido denominada de diferentes maneras: pre prolapso, intususcepcin,
prolapso rectal interno, procidencia interna etc.
Significando todos ellos el mismo concepto la no
visualizacin externa del recto.
Pero la controversia en esta asociacin existe, ya que
otros estudio mas recientes muestran que la intususcepcin o prolapso oculto no siempre progresa a un prolapso rectal completo. Segn Mellgren en un estudio
realizado sobre 38 pacientes seguidos con videodefecografa durante un periodo de 5,8 aos, solamente 1
(2,6%) progres a prolapso completo en un segundo
control45.
Por otro lado, Brown consideraba que tratando con la
misma tcnica quirrgica ambas patologas, debera
tener resultados similares. Sin embargo, los pacientes
constipados con intususcepcin presentaron un empeoramiento de la sintomatologa, mientras que aquellos
con prolapso rectal completo mejoraron significativamente10.
Fig. 1. Prolapso Hemorroidal
Diagnstico Diferencial
El prolapso hemorroidario es la patologa que ms
frecuentemente debe diferenciarse del prolapso rectal
completo. La masa hemorroidal protruda tiende a ser
lobular con surcos presentes entre la masa de tejido y la
piel perianal (Fig. 1)
En ocasiones el diagnstico diferencial debe hacerse
con lesiones polipoideas que protruyen a travs del ano.
El plipo debe ser reintroducido y efectuarse el examen
digital y endoscpico del recto.
Las deformidades anales consecuentes a ciruga orificial como las hemorroides, fstulas, y descensos endoanales pueden producir un entropin de mucosa que
generalmente no plantea dificultades para el diagnstico.
Es muy importante poder establecer claramente la
diferencia entre prolapso mucoso y completo dado que
los tratamientos son diferentes, viendo en ocasiones
pacientes con prolapso rectal que han sido intervenidos
con el diagnstico errneo de hemorroides.
sintomatologa
Los sntomas de un prolapso incipiente pueden ser
imprecisos, incluyendo disconfort o una sensacin de
evacuacin incompleta durante la defecacin. Es comn
encontrar una historia larga de esfuerzo evacuatorio y
constipacin. Cuando el prolapso es completo, la protrusin rectal se visualiza como una masa tubular constituida por pliegues mucosos concntricos.
Constipacin o incontinencia son sntomas frecuentemente asociados con una incidencia del 35 al 80% para
la incontinencia y 50% constipacin34. En los pacientes
con un prolapso oculto, la sensacin de pujos y de evacuacin incompleta pueden ser los nicos sntomas.
MetoDologa DIagnstIca
En la mayora de los casos el diagnstico es clnico y
se debe descartar patologa del colon por medio de la
colonoscopa o del colon por enema. El examen proctolgico evidencia la masa rectal protruda con las caractersticas previamente descriptas (Fig. 2), pudiendo estar
asociado en 10-25% a prolapso uterino (Fig. 3) o vesical
en el 35%34.
En decbito lateral izquierdo y en genuflexin, se
hace pujar al paciente con el fin de provocar la exteriorizacin del prolapso. De no lograr su identificacin, se
recurrir a la posicin de cuclillas. Si luego de todas
2
III-383
Fig. 2. Prolapso rectal
Fig. 3. Prolapso rectal y uterino
estas maniobras, el prolapso no se hace evidente, ser

necesaria la realizacin de la videodefecografa.
Por el tacto rectal se evaluar el tono y la contractilidad del mecanismo esfinteriano.
La rectosigmoideoscopa puede evidenciar una mucosa rectal anterior congestiva o una lcera, a unos 6-8 cm
del margen anal conocida como lcera solitaria del
recto. Es esta una condicin poco frecuente y de etiologa desconocida pero la constipacin crnica y la
impactacin fecal pueden tener algn rol en su desarrollo. No necesariamente debe ser ulcerada, nica y ubicarse en el recto pudiendo ser polipoidea, mltiple y con
distintas ubicaciones. El sndrome de lcera solitaria del
recto (SUSR) fue descripto por Cruveilhier en 1830 y
reconocido como entidad clnica a partir de la publicacin de Madigan y Morson en 196954. La etiopatogena
ha sido intensamente discutida, postulndose fenmenos traumticos, isqumicos, y de alteracin funcional
de la musculatura del piso pelviano. Es posible encontrar una dificultad en la evacuacin usando el test de
expulsin del baln, en casi el 50% de los pacientes.
Clnicamente se caracteriza por tener un ligero predominio en mujeres y con mayor frecuencia entre la tercera y cuarta dcadas de la vida. Casi todos los pacientes
manifiestan sangrado, mucorrea, tenesmo y sensacin
de evacuacin incompleta. Histolgicamente, estos
autores demostraron ensanchamiento de la mucosa con
la penetracin de fibras musculares entre las criptas y
anormalidades arquitecturales de la muscular propia
(Figs. 4 y 5).
Su tratamiento no es claro ni satisfactorio. El manejo
mdico consiste en la regulacin del hbito intestinal a
fin de facilitar la evacuacin y evitar el esfuerzo defecatorio. ltimamente, se ha introducido el biofeedback
el cual puede ser beneficioso en algunos casos.
Mltiples procedimientos quirrgicos han sido emple-
ados para su tratamiento. Desde las ostomas, pasando

por la reseccin de la lcera hasta los procedimientos de
pexia asociados o no a reseccin intestinal. Sitzler en
una revisin de 66 pacientes, encuentra que 19 tenan un
prolapso completo y 22 intususcepciones. La ulceracin
estaba presente en 55 pacientes (83%), cambios polipoideos en 4 (6%) y reas hipermicas en 7 (11%). El tratamiento quirrgico del prolapso fue satisfactorio en el
alivio de los sntomas en un 60% de los pacientes.
Concluye que el hallazgo en la defecatografa de un
retardo evacuatorio, y la ausencia de un prolapso interno, permitira inferir que la ejecucin de una pexia
rectal no aliviara los sntomas, por lo tanto ante esta
situacin se preferira la ejecucin primaria de una
ostoma67.
En conclusin, la falta de conocimiento acerca de la
etiopatogena conlleva a la falta de un tratamiento nico
y efectivo para la solucin de esta patologa.
VIDeoDefecatografa (VDf)
Es el estudio ms efectivo para el diagnstico del prolapso oculto y otros trastornos de la defecacin.
La intususcepcin es un hallazgo frecuente en pacientes con obstruccin del tracto de salida. Est muy relacionada con la ulcera solitaria de recto. Pero es tambin
un hallazgo en pacientes asintomticos.
En la VDF la intususcepcin rectal comienza a los 611 cm arriba de la lnea dentada. Forma una identacin
circular de 2-4 cm de espesor, que va progresivamente
profundizndose. Constituyendo la caracterstica imagen radiolgica de copa de champagne (Figs. 6 y 7)
Una de las clasificaciones ms difundida es la que divide a esta en 3 grupos:
1) recto-rectal 2) recto-anal y 3) externa o prolapso
3
III-383
Fig. 4. Ulcera solitaria de recto. Mucosa rectal con distorsin de la arquitectura, prdida de la mucosecrecin y sectores de erosin superficial. (gentileza Servicio
Anatoma Patolgica Hospital Britnico de Buenos Aires)
Fig. 6. Videodefecograma mostrando una intususcepcin rectal
Fig. 5. Sector con mayor aumento de la Fig. 4. En la lmina propia existe obliteracin fibromuscular e infiltrado inflamatorio mononuclear (gentileza Servicio
Anatoma Patolgica Hospital Britnico de Buenos Aires)
Fig. 7. Videodefecograma con intususcepcin rectal
rectal. La visualizacin en VDF del prolapso rectal

comienza como una intususcepcin, la cual gradualmente, o muchas veces en forma instantnea, protruye
a travs el ano.
Manometra ano rectal computarizada se realiza con la
finalidad de evaluar la sensibilidad y capacidad rectal,
como as tambin las presiones de reposo (esfnter anal
interno) y de esfuerzo (esfnter anal externo y msculo
puborrectal). Su significancia clnica no esta definida.
Parks y colaboradores encontraron en pacientes con
prolapso e incontinencia asociada, evidencia histolgica
de denervacin efectuando biopsias del esfnter externo
y del piso plvico en pacientes con prolapso rectal53.
En pacientes incontinentes, Agachan y colaboradores2
encuentran que la ausencia del reflejo recto anal inhibi-
torio (RRAI) y la prdida de la sensibilidad anorrectal

pueden ser factores que contribuyen a la misma. El 56%
de los pacientes evaluados tenan ausencia del RRAI. La
disminucin de la sensibilidad y de la compliance son
hallazgos tambin frecuentes en el paciente incontinente. La resolucin quirrgica del prolapso restaura,
muchas veces, estos parmetros.
Si las presiones de reposo y de esfuerzo son bajas y
con un ano patolgico, el resultado funcional luego de
la correccin quirrgica podra no ser ptimo. Por el
contrario, en un paciente con prolapso y tono esfinteriano normal con buen control evacuatorio, puede anticiparse un resultado funcional satisfactorio2.
III-383
Cuadro Nro. 1. Operaciones para el tratamiento del prolapso rectal.
tIeMPo De trnsIto colnIco
El tratamiento se basa en:

- Medidas higinicas y dietticas, regularizando el trnsito intestinal con un rgimen y medicacin adecuados,
evitando la constipacin y la diarrea como, tambin las
posiciones erectas prolongadas.
- Las inyecciones submucosas de substancias esclerosantes y la ciruga resectiva de la mucosa son los procedimientos alternativos, recurrindose a ellos con mucha
menor frecuencia1.
En el paciente con antecedente de constipacin crnica se efectuar el estudio del tiempo de trnsito colnico
por medio de los marcadores radio-opacos, a fin de diferenciar entre una inercia colnica o un sndrome de obstruccin del tracto de salida. La conducta teraputica de
estos pacientes con un prolapso rectal asociado ser diferente.
2) completo: Mucho menos frecuente (1-2%), pero

no excepcional, ms grave y de tratamiento quirrgico.
Recurrindose a la rectopexia para su solucin. Los factores que pueden estar presentes son: desnutricin,
raquitismo, mongolismo, encefalopatas, enfermedades
del tejido conectivo como la mucoviscidosis, enfermedad de Marfan. Los factores regionales son mas frecuentes (agenesia del sacro, extrofia vesical, mielomeningocele).
tIeMPo De latencIa De nerVIos

PUDenDos
Vaccaro y colaboradores evaluando pacientes con
prolapso rectal e incontinencia, encontraron que los
mejores resultados funcionales post operatorios, se
obtenan en aquellos que no presentaban neuropata
pudenda, por consiguiente este estudio tendra un valor
predictivo74.
ProlaPso en nIos
trataMIento qUIrrgIco
Del ProlaPso rectal
Se trata de dos tipos:

1) Mucoso, es el mas frecuente, benigno y de tratamiento esencialmente mdico. Se observa entre los 18
meses y 5 aos, favorecido por factores higinicos y
dietticos (constipacin, errores alimentarios). Los factores anatmicos involucrados son: rectitud del sacro,
verticalidad del recto, laxitud del tejido clulo - adiposo.
Consultado el pediatra por la existencia de un bulto
anal, este deber hacer la distincin con un plipo que
se exterioriza por el ano, recurriendo para ello al examen
proctolgico.
La variedad irreductible es excepcionalmente rara, frecuentemente se reduce espontneamente o con maniobras manuales.
El tratamiento del prolapso rectal es quirrgico. En

1971 Altemeier3 deca muchos cirujanos han fallado en
entender y apreciar cuales son los correctos factores
fisiopatolgicos asociados con el prolapso rectal, y
Lockart Mummery38 expresaba "Es interesante que
todava conocemos poco acerca de este problema".
Hacan esta mencin a raz de la innumerable variedad
de tcnicas quirrgicas que hay descriptas para la correccin de esta patologa.
Los factores a tener en cuenta son el sexo y la edad, el
estado del paciente, la funcin intestinal, la continencia,
los antecedentes de reparos previos, y la experiencia del
5
III-383
cirujano. Con ms de 100 operaciones descriptas, el
objetivo del tratamiento quirrgico es corregir el defecto anatmico. Algunas de ellas ya han cado en desuso,
otras son simples modificaciones de la tcnica original.
Existen dos vas de abordaje quirrgico, el abdominal
y el perineal. La va abdominal comprende las fijaciones
o pexias rectales, combinadas o no con reseccin colnica. La va perineal abarca procedimientos que van
desde el cerclaje anal creando una barrera anatmica a la
salida del recto, a la reseccin sigmoidea con o sin reparo del piso de la pelvis, pasando por la mucosectoma y
plicatura de la pared rectal (Cuadro l).
PreParacIn Del PacIente
Se realiza preparacin colnica habitual, profilaxis
antibitica y antitrombtica.
La posicin del paciente en la camilla de operaciones
es en litotoma con Trendelenburg de 15 grados aproximadamente.
Fig. 8. Esquema de la colocacin de la malla fijada al periostio sacro y abrazando el

recto.
ProceDIMIentos aBDoMInales
Son los procedimientos ms comnmente usados,
pudiendo efectuarse por va abierta convencional o por
laparoscopa. Entre ellos se distinguen los siguientes:
1) rectopexia con prtesis
Inicialmente descripta por Orr, quin utiliz dos tiras
de aponeurosis de Fascia Lata con la finalidad de suspender el recto52.
Las pexias en general tienen un principio bsico y
comn a todas ellas: la movilizacin posterior del recto,
separndolo del promontorio y sacro por el plano avascular. Esta diseccin es particularmente sencilla ya que
los mesos son muy laxos permitiendo completar la
maniobra bajo visin directa, con total comodidad y evitando lesionar estructuras nerviosas o vasculares.
Esta diseccin debe ser completa hasta el plano de los
elevadores y se considera el paso ms importante en el
tratamiento del prolapso ya que las firmes adherencias
que se formarn como consecuencia del mismo fijarn
al recto en su nueva posicin.
Los efectos y conveniencia de la diseccin lateral y
anterior del recto son controversiales.
La seccin de los ligamentos laterales disminuira la
recidiva pero provocara un empeoramiento de la constipacin69. Las rectopexias con prtesis pueden ser con
fijacin anterior, posterior o lateral:
Fig. 9. Colocacin de malla protsica fijada con puntos de nylon al periostio sacro y
envolviendo al recto.
Ripstein y Lanter basaron esta tcnica en la teora

fisiopatolgica de la intususcepcin del recto cuando el
mismo pierde su fijacin a la curvatura del sacro63.
tcnica: El paciente es colocado en posicin de
Trendelenburg y se efecta una laparotoma mediana
infraumbilical. La exploracin abdominal puede revelar
un fondo de saco de Douglas profundo, un colon sigmoideo redundante y la prdida de fijacin del recto al
sacro. Se penetra cuidadosamente en el espacio presacro
a fin de evitar lesiones neurovasculares. El recto es completamente movilizado hasta el nivel de los elevadores.
Se ejerce una traccin sostenida del mismo desplazndolo de la concavidad del sacro. Se pasa a su alrededor
una malla protsica de polipropileno de 5 cm de ancho.
Se fijan los extremos de la misma con puntos a la fascia
presacra, pudiendo penetrar en el periostio, a 5 cm por
operacin de ripstein o fijacin anterior

Es la ciruga ms frecuentemente utilizada en los
Estados Unidos.
6
III-383
aUtores
ao
Ripstein - Lanter63
Gordon- Hoexter28
Failes23
Keighley32
Loygue39
Holmstrom30
Roberts64
Tjandra71
Bugallo13
1963
1978
1979
1983
1984
1886
1988
1994
2002
Pacientes recidivas
45
1111
53
100
257
108
135
142
13
1 (2%)
26 (2,3%
3 (5,7%)
4 (4%)
15 (5,6%)
4 (3,7%)
13 (9,6%)
13(9,1%)
(0%)
Fig. 11. Operacin de Ripstein modificada, dejando libre la cara anterior del recto
Cuadro Nro. 2. Operacin con fijacin anterior. Recidivas
Las complicaciones postoperatorias ms frecuentemente descriptas para la fijacin anterior son las siguientes:
- Hemorragia presacra: ocurre con una incidencia de
0% - 8%, pudiendo poner en peligro la vida del paciente. Parece producirse con mayor frecuencia en las rectopexias. Se debe a la puncin accidental del plexo presacro, pudiendo intentarse su ligadura. En ocasiones, el
sangrado importante se da por lesin de venas basivertebrales que emergen directamente desde el hueso.
Qinyao42, encuentra que estas venas estn comunicadas
con el sistema venoso vertebral interno, carente de vlvulas y que a su vez comunica con la vena cava inferior.
Se han intentado y descripto diferentes procedimientos
para controlar esta hemorragia. Desde la colocacin y
compresin local con apsitos, la utilizacin de tachuelas o clips de titanio, el taponamiento con silastic, la
aposicin de un fragmento de msculo, efectundose
una coagulacin indirecta a travs del mismo.
La prevencin consiste en evitar las maniobras romas
de diseccin del espacio presacro, recurriendo para ello
a la seccin con tijera.
- Infeccin plvica: 0-5%, que incluye absceso plvico,
infeccin de la malla, fstulas, etc. En un intento de
reducir la infeccin plvica producto de las diferentes
prtesis, algunos autores han utilizado mallas absorbibles de cido poligliclico, con resultados similares58.
- Obstruccin del intestino delgado: 0-2%
- Infeccin de herida: 0-10%
- Infeccin urinaria: 0-10%
Las complicaciones tardas son la impactacin fecal y
la estenosis a la altura de la malla (Fig. 10)
En una revisin realizada por Gordon y Hoexter entre
miembros de la Asociacin Americana de Cirujanos de
Colon y Recto (ASCRS), en 1978, se registraron 1111
Fig. 10. Videodefecograma que muestra la estenosis rectal provocada por la colocacin de una malla protsica
debajo del promontorio y a 1 cm aproximadamente de

la lnea media. Generalmente con 3-4 puntos de material no absorbible es suficiente. Se realizan adems puntos no absorbibles de fijacin o anclaje de la malla a la
cara rectal anterior (Figs. 8 y 9). Se cierran las brechas
peritoneales laterales y si la hemostasia es satisfactoria,
no se coloca tubo de drenaje.
Una modificacin a la tcnica de fijacin consiste en
emplear el instrumento colocador de agrafes metlicos
para fijar la malla, logrando una disminucin en el tiempo operatorio y sobre todo evitando el riesgo de la
hemorragia. Este mismo recurso se emplea en ciruga
laparoscpica.
El ndice de recurrencia con esta tcnica vara del 0%
al 10% con una media de 5%, segn las diferentes series
(Cuadro Nro. 2).
7
III-383
aUtores
ao
Morgan46
Penfold- Hawley56
Boulos26
Mann-Hoffmann41
Sayfan65
Luukkonen40
Novel50
1972
1972
1984
1988
1990
1992
1994
Pacientes recidivas
150
101
25
59
16
15
31
3 (2%)
3 (3,2%)
5(20%)
6 (10%)
0
0
1 (3.2%)
Cuadro Nro. 3. Rectopexia con esponja de Ivalon

Fig. 12. Operacin de Wells: fijacin posterior de la prtesis con puntos al sacro y
los laterales del recto.
intervenciones realizadas por 129 cirujanos. De ellas,

183 complicaciones estaban relacionadas con la banda y
consista en impactacin fecal en 74 casos (6.7%) y estenosis en 20 (1,8%). En ese momento la fijacin se realizaba en forma circular alrededor del recto. Si se la colocaba ajustadamente en forma exagerada se produca la
estenosis con la consecuente obstruccin28.
La correccin de la estenosis tarda secundaria a la
fibrosis alrededor de la malla depender del momento
en que se produzca la misma. En su fase inicial es la
extraccin de la malla, la seccin en la cara anterior, o
una reseccin anterior cuando la fibrosis es densa y crnica42.
McMahan y Ripstein modifican la tcnica, fijando el
recto al sacro por su cara posterior y reemplazando el
Tefln por el Gore-Tex. Fijan la parte de la circunferencia rectal dejando libre la cara anterior a fin de que la
misma pueda expandirse (Fig. 11). Esta modificacin
redujo la impactacin y la estenosis. No reportan recurrencias en su serie de 23 pacientes44.
aUtores
ao
Kirkman36
Carter14
Blatchford8
McKee43
Novel50
1975
1983
1989
1992
1994
Pacientes recidivas
30
32
42
8
32
1 (3,7%)
1 (3,7%)
1 (2%)
0
1 (3,1%)
Cuadro Nro. 4. Rectopexia con sutura
sobrantes de la prtesis se suturan abrazando el recto por

sus laterales, dejando la cara anterior completamente libre
(Fig. 12).
En cuanto a la utilizacin de Ivalon como material,
muchos cirujanos lo dejaron de utilizar por su mala
resistencia a las infecciones y la dificultad para su remocin. La infeccin plvica ocurre en el 0-2,7% de los
pacientes y en caso que sta se produzca requiere de la
extraccin de la esponja, y la reparacin del prolapso
con una reseccin anterior. Existen casos en que la
esponja erosion el recto y la misma se extrajo por va
endo- anal42.
La impactacin fecal y la estenosis se presentan con
una frecuencia del 3,8 y 1,7% respectivamente, producto de una densa reaccin fibrosa. La recurrencia oscila
entre el 0%-20%, con una media del 5,5%. (Cuadro 3).
oPeracIn De Wells o fIJacIn

PosterIor
Wells, en 1959, realiza una rectopexia posterior con
esponja de alcohol de polivinilo con la finalidad de evitar la obstruccin del recto que se produce con la operacin de Ripstein. Esta esponja induce una reaccin
fibrosa que produce la fijacin del recto por su cara posterior a la curvatura del sacro77.
La movilizacin es idntica a la operacin de Ripstein.
Una vez completado este gesto quirrgico se fija la
malla (originariamente Ivalon ) apoyndola en la concavidad sacra con puntos de sutura a cada lado, las alas
operacin de orr modificada por loygue,

o fijacin lateral
Efectuada la movilizacin rectal, y suspendido el
mismo por el cirujano en su posicin de pexia, se fija
una banda de nylon en cada cara lateral del recto y en el
8
III-383
aUtores
ao
Wolf- Dietzen78
Ciroco- Brown15
Corman16
Schilinkert66
1991
1993
1998
1985
Pacientes recidivas
150
41
117
113
aUtores
11 (8,9%)
3 (7,3%)
2 (1,7%)
10 (9%)
Frykman 25
Watts 76
McKee 43
Tjandra 71
Denn 18
ao
1955
1985
1992
1993
1994
Cuadro Nro. 5. Operaciones con reseccin anterior.
Pacientes recidivas
8
102
9
18
10
0
2 (1,9%)
0
0%*
2%**
Cuadro Nro. 6. Reseccin sigmoidea con fijacin sacra. Recidiva: **Mucosa,

*Completo
promontorio sacro.
En nuestro medio, Espeche y Vadra describen su propia tcnica con buenos resultados anatmicos y funcionales.
Espeche, movilizaba el recto conservando los alerones
y suturando en sendas caras laterales dos bandas de
tefln de 10-12 cm por 1-2 cm de ancho, y por el otro
extremo fija las mismas al promontorio manteniendo la
traccin del recto.
Posteriormente, incorpor otra banda de tefln al
tendn aponeurtico del psoas ilaco y a la pared anterior del recto. La maniobra se repite en ambos lados21-22.
Vadra, emple una banda en Y fijada al recto por
sus ramas laterales, y por la rama nica al promontorio.
Los materiales utilizados por este autor han sido varios:
piel, polipropileno, cido poligliclico, dacron.
Manifiesta una recidiva del 2.5%75.
En el trabajo original Loygue, reporta el 5,6% de recurrencias sobre un total de 257 pacientes intervenidos39.
Douard presenta con esta tcnica el 0% de recidiva
luego de un seguimiento promedio de 28 meses. La
incontinencia se vio mejorada al ser objetivada por el
score de incontinencia de Jorge y Wexner, mientras que
hubo un aumento significativo en la dificultad evacuatoria19.
2) rectopexia sin prtesis
Se argumenta que el uso de material protsico es innecesario e incluso favorece las infecciones pelvianas,
sobre todo si a la pexia se le agrega la reseccion sigmoidea. Por tal motivo, diferentes experiencias se realizaron con sutura directa de los ligamentos laterales del
recto a la fascia presacra.
Procedimientos de fijacin directa ya han sido ensayados por reconocidos autores desde hace mas de 100
aos47-55.
La Rectopexia fue descripta por Cutait en 195958.
Consiste en la fijacin del recto -previamente movilizado- con sutura simple sostenindolo en forma temporal
mientras se forma el fenmeno de adhesin definitivo.
Este procedimiento ha ganado adeptos desde el
advenimiento de la ciruga laparoscpica31.
Ha demostrado tener resultados similares como en las

otras operaciones abdominales, con la ventaja que se evita
el empleo de materiales para la fijacin, con la consecuente minimizacin de potenciales riesgos. Novell, realiza un estudio prospectivo, randomizado comparando
Ivalon y rectopexia suturada. Luego de un seguimiento
medio de 47 meses, reporta una recurrencia del prolapso
en cada grupo50.
Tiene una tasa de recurrencias que oscila entre el 0 al
4%, con una media del 2,7%.
3) reseccin sin fijacin
reseccin anterior
Descripta por Muir en 195548. Consiste en la reseccin
del intestino redundante previa movilizacin rectal y
conservando los ligamentos laterales. Origina una fijacin producto de adherencias entre el recto y el sacro.
La remocin del intestino redundante previene la posibilidad de obstruccin intestinal descripta con la fijacin
rectal como procedimiento nico. Tiene adems la ventaja que en pacientes constipados, la reseccion beneficia
la evacuacin. Posee la desventaja de las eventuales
complicaciones de una anastomosis colorrectal.
Bergamaschi sugiere conservar la arteria hemorroidal
superior, sin necesidad de dividir el mesorrecto en la
unin rectosigmoides, y de esta manera reducir los riesgos del complicaciones anastomticas6.
Si bien la movilizacin debe efectuarse hasta el nivel
de los ligamentos laterales, la anastomosis se realiza a la
altura del promontorio sacro.
Cirocco y Brown intervienen 48 pacientes. Luego de
un seguimiento de 7 aos reportan nula mortalidad,
morbilidad del 15% (sin filtraciones de la anastomosis)
y recurrencia del prolapso del 7%15.
Es este un procedimiento que puede ser perfectamente realizado por laparoscopa, habiendo ya reportes que
muestran los beneficios de esta tcnica sobre la ciruga
convencional7.
9
III-383
La incidencia de recurrencia oscila segn los autores
consultados entre el 2-9% con una media del 6%.
4) reseccion sigmoidea con fijacin sacra
Descripta por Frykmann y Golberg, en 1955 (25). Es
una modificacin de la operacin de PembertonStalker, sobre la teora que la fijacin rectal supeditada
exclusivamente a las adherencias es impredecible ( 55 ).
Una vez efectuada la reseccin anterior segn los lineamientos precedentemente expuestos, la pared rectal
posterior o los ligamentos laterales intactos sern asegurados al sacro con suturas no absorbibles.
Watts y Rotenberger en su serie de 138 pacientes,
lograron tener un seguimiento de 102 observando 4
(2,9%) complicaciones anastomticas y 2 recurrencias.
Concluyendo que esta tcnica no solo fue exitosa en el
tratamiento del prolapso sino tambin en la mejora de
la funcin intestinal76.
La constipacin mejora en el 60-80% - posiblemente
por la reseccin del sigmoides- y la continencia se ve
beneficiada en un 35 - 60%.
Corman considera que por los buenos resultados
obtenidos y el riesgo de injuria presacra - es este- un
agregado innecesario. Sobre 117 pacientes intervenidos
con reseccin anterior sin fijacin, manifiesta tener solo
2 recurrencias16.
La incidencia de recidivas es relativamente baja (0-2%)
Fig. 13. Posicin del paciente en la camilla de operaciones
4) Procedimientos laparoscpicos
El advenimiento de la laparoscopa he hecho posible
tambin, la resolucin quirrgica de esta patologa. Por
tratarse de un mtodo mini invasivo su empleo tendra
una indicacin ideal en estos pacientes, generalmente
aosos y con afectaciones clnicas inherentes al grupo
etario al que pertenecen. Vindose beneficiados por las
ventajas de la laparoscopa: menor dolor post operatorio, menor repercusin respiratoria, rpida movilizacin
y acortamiento de la internacin con un retorno ms
precoz a su vida habitual. Teniendo como potenciales
desventajas el mayor costo de instrumental y un ms
prolongado tiempo operatorio, sobre todo al inicio de la
curva de aprendizaje. Ese mayor costo de instrumental,
puede ser compensado por el ahorro en das de internacin que los procedimientos mini invasivos producen.
Por esta va pueden efectuarse los procedimientos
abdominales, previamentes mencionados-reseccion,
pexia y la combinacin de ambos- con resultados tempranos satisfactorios.
Diferentes autores se han ocupado con inters acerca
de esta va de abordaje. Bocassanta y colabores comparan 2 grupos de pacientes operados en los que se
efecta rectopexia laparoscpica y convencional, obteniendo resultados funcionales similares en ambos gru-
Fig. 14. Posicin del equipo quirrgico
pos con acortamiento significativo de la internacin9.

Bruch, aborda 72 pacientes (32 pexias y 40 reseccin y
pexia), luego de 24 meses de seguimiento informa: conversin 1,4%, complicaciones 9,7%, no tuvo mortalidad, mejora de la incontinencia en el 64% y del 76% en
la constipacin, sin recurrencias12.
Solomon y colaboradores en un estudio prospectivo y
randomizado tratan con rectopexia 40 pacientes. Las
ventajas con las que concluye su trabajo son: significativo menor dolor, acortamiento de la internacin, rpida
movilizacin, menor estrs inmunitario y menores complicaciones respiratorias. La desventaja fue el mayor
tiempo operatorio de la laparoscopa 153' versus 102' de
la ciruga convencional68. Ratelle compara 12 pacientes
intervenidos por laparoscopa y 22 por ciruga convencional en los que se efectu rectopexia abdomi10
III-383
Fig. 15. Ubicacin de los trcares
Fig. 16. Fijacin de la malla a los laterales del recto sin tomar la pared del mismo
nal. La incidencia de conversin fue del 16,7%. La

laparoscopa result ser 30 minutos ms prolongada
con una reduccin significativa de la estada hospitalaria (5 das versus 8,3 das) y del requerimiento de
analgsicos (5,5 versus 14,1 dosis). No hubo recurrencias en ninguno de los grupos luego de un seguimiento de 12,6 meses62.
En otro trabajo de Himpens y colaboradores se evaluaron 37 pacientes intervenidos segn la tcnica de
Wells modificada, se logr el seguimiento en el 86%.
Los resultados anatmicos no mostraron recurrencia,
en cuanto a los resultados funcionales hubo buena continencia en el 91% y los problemas de constipacin disminuyeron del 38 al 5%29. Con respecto al costo beneficio, Bocassanta se ocup de comparar la rectopexia laparoscpica con la tradicional. Encuentra que el costo es significativamente menor para este nuevo abordaje (1873
dlares estadounidenses vs 3369 de la ciruga abierta).
Hemos tratado con este procedimiento, cinco pacientes.
Luego de un seguimiento medio de 24 meses, hubo 1
recurrencia mucosa. La morbi-mortalidad fue nula, con
un tiempo medio de internacin de 3,2 das9.
Ubicacin de los trcares: El primer trocar de

Hasson se ubica en posicin sub-umbilical a travs de
una mini laparotoma longitudinal de 1,2 cm. Se realiza
el neumoperitoneo hasta una presin de 12 mm Hg y
bajo visin directa endoscpica se colocan los otros trcares de 10/12 mm en fosa iliaca izquierda, derecha e
hipocondrio derecho (Fig. 15).
canales de trabajo: El cirujano utilizar los trcares
subumbilical y fosa ilaca derecha, la cmara ir colocada en hipocondrio derecho y el trocar de fosa ilaca
izquierda ser utilizado por el ayudante.
De tener que efectuar una reseccin sigmoidea, la
misma puede efectuarse en forma laparoscpica.
La ejecucin de la fijacin rectal consistir en:
- Movilizacin rectal anterior hasta el nivel de la vagina, posteriormente, el espacio presacro es disecado
hasta la altura del coxis. Los ligamentos laterales y los
nervios se conservarn intactos.
- Traccin del recto en forma firme y sostenida
logrando una satisfactoria y completa reduccin del
prolapso.
- La fijacin al presacro podr efectuarse en forma
directa con puntos de sutura que toman la pared rectal
y la fascia presacra (dificultoso si no se tiene destreza
laparoscpica y no se cuenta con un porta agujas que
permita ejercer la suficiente fuerza de prensin al pasar
el punto en el presacro), o puede recurrirse a la utilizacin de materiales protsicos fijndolos con puntos de
material no abosorbible o con los clips metlicos empleados en el tratamiento laparoscpico de las hernias
inguinales (Ethicon, Cincinnati, OH, USA) (Fig. 16)
- En nuestra experiencia hemos empleado una banda
de tefln de 1cm de ancho y 3 cm de longitud introducindolo por el trocar de fosa iliaca derecha procedien-
tcnIca
Posicin del paciente: Se colocar en Lloyd Davies
y Trendelenburg. Los miembros inferiores debern estar
a la altura de la lnea abdominal a fin de no entorpecer
los movimientos del operador (Fig. 13)
Posicin del equipo quirrgico: El cirujano y el ayudante que maneja la cmara irn colocados del lado derecho del paciente, el ayudante del lado izquierdo. El monitor se coloca en el lado izquierdo a los pies del paciente.
(Fig. 14)
11
III-383
Fig. 18. d) y e) Ligadura de los vasos del mesorrecto; e) reseccin del recto disecado y anastomosis colorrectal trmino terminal.
Fig. 17: a) b) y c) Incisin de todas las capas del recto evertido, comenzando 1 cm
por arriba de la lnea dentada
do a su fijacin con clips de titanio en el sacro y de igual

manera en los laterales del recto a la altura del promontorio. Colocamos una banda de cada lado y dejamos
totalmente libre el recto.
- Puede comprobarse la indemnidad rectal por medio
de una endoscopa intra operatoria.
- Finalizada la intervencin, habiendo comprobado la
reduccin del prolapso, se procede a dejar salir el CO2
y cerrar las brechas de los trcares.
En conclusin: El abordaje laparoscpico del prolapso rectal es un procedimiento a ser tenido en cuenta
cuando se opte por el tratamiento por va abdominal. El
paciente recibe los beneficios de las tcnicas mini invasivas, el costo del instrumental podra ser equilibrado
por el acortamiento de la internacin, los resultados
anatmicos y funcionales son similares a los procedimientos convencionales si bien se requieren seguimientos prolongados para tener las conclusiones definitivas.
Su carcter de mini invasivo lo hace til para el empleo
en el geronte, y la excelente visualizacin de la pelvis
evitando daar los nervios erctiles lo hace en el paciente joven.
aUtores
ao
Pacientes recidivas
Altemeier3
Watts76
Deen18
1971
1985
1994
106
22
10
Ramanjuam61
1994
72
Gopal27
Friedman16
Williams78
Kimmins35
1984
1983
1992
2001
18
27
114
63
3(2,8%)
0
1 (10%)*
2 (20%)**
4(5,6%)*
4(5,6%)**
1 (5,5%)
13 (49%)
11 (10%)
64%
Cuadro Nro. 7. Rectosigmoidectoma perineal o Procedimiento de Altemeier.

Recidivas: *Completo, **Mucosa.
1) rectosigmoidectoma perineal o Procedimiento

de altemeier
Fue popularizada despus de 1971 cuando William
Altemeier report sus resultados3.
El paciente es colocado mas comnmente en posicin
de litotoma, pero otras alternativas descriptas son en
decbito lateral izquierdo y en decbito ventral o posicin de navaja sevillana. Puede efectuarse con anestesia
regional o local.
Kimmins report su experiencia como un procedimiento que no requiri internacin, el 62% de sus
pacientes retornaron a su casa el mismo da de la operacin35. Es un procedimiento con una muy baja mortalidad y la morbilidad oscila entre 0-25%3-27-60-61-77.
ProceDIMIentos PerIneales
Generalmente reservados para pacientes que no pueden ser abordados por va abdominal debido a un riesgo quirrgico elevado. Son por lo general, una segunda
opcin ya que el ndice de recidivas es elevado en comparacin con los procedimientos abdominales.
Las tcnicas mas comnmente utilizadas son:
12
III-383
Fig. 19. a) Exteriorizacin del recto e infiltracin de la submucosa con solucin de

epinefrina. b) Incisin circunferencial de la mucosa
Fig. 21. Reintroduccin en cavidad y sutura de los extremos mucosos
aUtores
ao
Uhlig- Sullivan73
Vachon16
Oliver51
Lechaux37
1979
1990
1994
1995
Pacientes recidivas
44
25
40
85
3 (6,8%)
2 (9,5%)
8 (22%)
11 (13,5%)
Cuadro Nro. 8. Procedimiento de Delorme. Recidivas.
Esto se debe completar cuando palpatoriamente se

observa cierta tensin en el sigmoides y no puede continuar con su exteriorizacin. Es el momento de seccionar el sigmoides y realizar la anastomosis (Figura 18).
Previamente a este ltimo paso se puede realizar el reparo de los elevadores que, en los pacientes con incontinencia es lo ms recomendable.
Williams sobre 114 pacientes, 67 sufran incontinencia
pre operatoria. De estos a 56 no se les efectu plstica
de los elevadores y solamente recuperaron la continencia el 26%. De los 11 pacientes en los que se realiz, el
64% recuper la continencia78. En una serie de Prasad
con 25 pacientes con prolapso rectal e incontinencia
adiciona a la proctosigmoidectomia, la plstica de los
elevadores y pexia posterior suturada, encontrando que
el 88% tuvo continencia perfecta a las 4 semanas y el
100% a los 3 meses60. Este procedimiento, puede ser
anterior, posterior o ambos. La anastomosis ser realizada con sutura manual o mecnica5.
Tiene una tasa de recidivas que es muy variable y elevada, con una media del 10%.
Fig. 20. c) Diseccin de la mucosa del plano muscular y d) plicatura o "acordeonamiento" de la pared muscular rectal
Las complicaciones son principalmente mdicas pero

se reportan adems dehiscencias anastomticas y sangrado.
Una vez el paciente en la posicin elegida, se prolapsa
el recto lo mximo posible. Se localiza la lnea dentada y
se realiza una incisin circunferencial 2 cm proximal a la
misma. Esto divide al recto, quedando por un lado el conducto anal evertido, que se repara con puntos de traccin
en los cuatro cuadrantes, y por otro lado, el cilindro rectal y sigmoideo que es exteriorizado a travs del ano ejerciendo traccin del mismo con el fin de ligar los vasos del
mesocolon a medida que se exteriorizan (Fig. 17).
Otra maniobra que resulta de utilidad es colocar la
cmara del laparoscopio introducida en el espacio que
queda entre la divisin rectal y mediante la colocacin
de clips de laparoscopa se ligan y seccionan los vasos.
13
III-383
de 82 aos-, y para aquellos con contraindicacin de una
va de abordaje abdominal. Otros, la reservan para
pacientes con recurrencias, cirugas pelvianas o radioterapia previa16.
Tiene una tasa de recidiva que oscila entre 7- 22%, con
una media del 14%.
3) cerclaje anal
Thiersch describi esta tcnica utilizando inicialmente
alambre de plata, que luego fue reemplazado por otros
elementos.
Con los resultados de las operaciones anteriormente
descriptas prcticamente qued en desuso.
Es un procedimiento muy sencillo y que puede realizarse con anestesia local infiltrativa. Con el paciente en
posicin de litotoma, se realizan dos pequeas incisiones en lnea media anterior y posterior. La cinta se pasa
desde anterior a posterior a cada lado del ano en la fosa
isquiorrectal. Otros materiales alternativos empleados
han sido: Marlex, Mersilene, Polipropileno, Silastic etc.
Manteniendo reducido el prolapso, se completa el cierre del anillo, colocando una buja de Hegar numero 1618 para no estrechar en demasa el orificio anal. Se debe
evitar hacer un nudo prominente y en ocasiones podr
recurrirse a la aplicacin de clips42 (Fig. 22)
La tasa de complicaciones es elevada. Los pacientes a
menudo consultan por sensacin de pujos, evacuacin
incompleta y dificultades evacuatorias. Se han descripto
erosiones o roturas del material del cerclaje, debiendo
recurrirse a su retiro. La otra causa de remocin es el
estrechamiento del orificio anal.
Son frecuentes las impactaciones de materia fecal y lo
que suele suceder es que se produzca un prolapso
mucoso dado que el problema de base no fue solucionado. Este procedimiento tiene hoy en da muy escasas
indicaciones, se utiliza en pacientes que por su grave
estado general no es posible brindarles ninguno de los
procedimientos antes mencionados. Si bien las complicaciones son numerosas y la recidiva es elevada, en
pacientes con corta expectativa de vida es una alternativa a ser tenida en cuenta.
Fig. 22. Cerclaje anal de Tiersch. a) b) y c) Incisiones perianales y tunelizacin de la

prtesis envolviendo al ano
2) Procedimiento de Delorme
Descripta en 1900, por Edmund Delorme, cirujano
francs, y no fue utilizado hasta los reportes de Uhlig y
Sullivan en 197973.
Se realiza la exteriorizacin del prolapso y extirpacin
de la mucosa rectal preservando el msculo indemne.
Procedimiento conocido como desnudamiento de la
mucosa rectal o stripping. Se realiza la infiltracin con
epinefrina diluida en la submucosa, creando un plano de
clivaje de mayor espesor y exange, lo que facilita la
maniobra. La diseccin comienza 1 cm por arriba de la
lnea dentada y se detiene cuando se encuentra resistencia para avanzar. En este punto se reseca la mucosa disecada y se colocan puntos en la capa muscular rectal
denudada provocando un plegamiento de la misma. Se
reintroduce el recto, y se completa con la sutura trmino-terminal de la mucosa (Figs. 19, 20 y 21)
Tiene la ventaja de conservar el reservorio rectal,
hecho que motiv el resurgimiento de la tcnica En el
15% de los pacientes se puede producir una importante
hemorragia consecuente al desnudamiento42.
Entre el 46 y 75% de los pacientes con incontinencia
mejoran con esta tcnica, mientras que la constipacin
no empeora31.
Tsunoda reporta con esta tcnica una recurrencia del
13%, la continencia y la constipacin mejoraron en el
63% y 38% respectivamente72.
La experiencia del St. Mark's fue publicada en 1994.
Sobre 32 operaciones con un seguimiento de 2 aos
informan, 4 recurrencias (12,5%), nula mortalidad y una
dehiscencia anastomtica. Aproximadamente la mitad
de los pacientes mejor su incontinencia16.
La mayor parte de los autores reservan este procedimiento para aquellos pacientes de edad avanzada, tal
cual lo describe Oliver -en su grupo la edad media fue
trataMIento De la recIDIVa
La recidiva del prolapso rectal se da con todas las
opciones quirrgicas descriptas, poniendo al descubierto el conocimiento incompleto de su fisiopatologa. Se
presenta segn las diferentes series con un rango del
0%-60%. Atribuyndosela a las tcnicas utilizadas, experiencia del cirujano, tiempo y exhaustividad de seguimiento, como al tamao de la recurrencia57.
Si bien la recurrencia ocurre generalmente entre los 2
y 3 primeros aos, est bien documentado que puede
14
III-383
suceder hasta 16 aos despus de la ciruga. Tjandra
refiere que casi 1/3 de las recidivas, posteriores a una
operacin de Ripstein ocurre luego de transcurridos 3
aos71.
nes. Una segunda reseccion plantea dudas acerca de la

irrigacin sangunea del segmento intestinal en cuestin24.
cul es la mejor intervencin para el prolapso
rectal: La amplia variedad de procedimientos disponibles para el tratamiento del prolapso rectal puede producir confusin y duda.
Para la eleccin de uno u otro procedimiento se
tendr en cuenta: edad, reservas fisiolgicas del paciente, ndices de recurrencias, morbimortalidad de los procedimientos y los efectos sobre la funcin intestinal.
Asociacin o no a incontinencia anal o constipacin.
Por tal motivo la recomendacin es que para aquel
cirujano que no tiene una amplia experiencia en el
manejo de esta patologa, adopte una de las operaciones
estndar. La rectopexia con o sin materiales protsicos
es una alternativa vlida para aquellos pacientes con
bajo riesgo. Estos procedimientos tradicionalmente tienen los menores ndices de recurrencia, con baja morbimortalidad. Lo mismo sucede con la reseccion anterior, con la cual la mayora de los cirujanos se encuentran familiarizados. Los procedimientos perineales,
como el Delorme o el Altemeier efectuados en un
grupo especial de pacientes, brindan tambin resultados
aceptables en cirujanos habituados a estas tcnicas. Si
bien tiene mayores ndices de recurrencia son minimizados por la baja morbimortalidad y rpida recuperacin.
El procedimiento de Delorme podra, ser considerado
para aquellos pacientes inmunocomprometidos como
los transplantados por ejemplo.
El advenimiento de la laparoscopa ha agregado una
nueva alternativa. Si bien el tiempo operatorio es mayor
pero le concede al paciente las ventajas de los procedimientos mini invasivos ser este, en el futuro, el abordaje de eleccin.
El otro punto de debate es: reseccion y pexia o rectopexia solamente?
Los resultados en cuanto a recurrencia se refiere son
similares. La diferencia estar dada por las consecuencias funcionales. En el paciente constipado los mejores
resultados se obtienen con la sigmoidectoma, siendo
este el procedimiento de eleccin.
Si los marcadores del trnsito colnico indican que
existe un enlentecimiento del mismo, deber optarse
por una colectoma con leo recto anastomosis.
Una situacin especial se presenta en el prolapso
incarcerado. En general puede ser reducido en forma
delicada. En caso de existir edema importante, hecho
que es frecuente, se puede aplicar azcar durante 20
minutos aproximadamente, y de esta manera reducir el
edema con posterior reduccin49. Si existiera estrangulacin la operacin de eleccin es la rectosigmoidectoma
perineal.
La recurrencia puede ser:

- Completa: Cuando involucra todo el espesor de la
pared del recto
- Solo la mucosa: la cual es la ms frecuente.
Se acepta que la recidiva del prolapso mucoso tiene
una frecuencia de 0 -15% llegando al 33%. Es autolimitado y se trata fcilmente con ligaduras elsticas o esclerosantes42.
La recidiva que ocurre al ao de la ciruga se debera
probablemente a un defecto tcnico concreto, es decir
una inadecuada movilizacin del recto, fijacin y/o
reseccin incompleta. Tambin, se puede ver asociada a
un esfuerzo enrgico o pacientes con esfuerzo defecatorio en el postoperatorio, que hace que se separe la rectopexia del sacro, incluso existe en la bibliografa un
caso de recidiva secundario al parto42. Hool identific el
50% de las causas de las recidivas, siendo la ms comn
por problemas tcnicos, como falla en la fijacin de la
malla en el procedimiento de Ripstein57.
No existe un claro delineamiento para encarar un tratamiento racional de la recidiva del prolapso.
Se acepta que se debe optar por una tcnica diferente
a la utilizada, y de acuerdo al estado del paciente ser
por va abdominal o perineal. El manejo de la recurrencia tiene como objetivo aliviar el prolapso pero no necesariamente la incontinencia
El tratamiento de la recurrencia debe tener en consideracin el tipo de ciruga que se efectu inicialmente y
tendr en cuenta las reservas fisiolgicas del paciente.
Para aquellos de bajo riesgo en los que se efectu una
reseccion y pexia, un procedimiento similar puede
intentarse. De igual manera puede recurrirse a la pexia
suturada o utilizacin de malla. Luego de un procedimiento resectivo, el recurrir a una sigmoidectoma perineal podra llevar a una isquemia del segmento intestinal
ubicado entre las dos anastomosis y por consiguiente no
resulta recomendable.
Para aquellos pacientes que tienen una recurrencia
luego de un procedimiento perineal, la eleccin estar
dependiendo del estado de salud del paciente. Si originalmente el abordaje perineal fue elegido por las escasas
reservas fisiolgicas, no queda otra opcin mejor que
repetir la misma va de abordaje. La proctosigmoidectoma perineal puede ser efectuada sin mayores dificultades. Para aquellos que pueden tolerar un procedimiento abdominal esta resulta ser la mejor eleccin.
Si inicialmente se efectu una proctosigmoidectoma
una rectopexia suturada o una malla son buenas opcio15
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17
III-385
ENFERMEDADES ANORRECTAlES DE
TRANSMISIN SExUAl
RENE FRANCISCO BUN
Consultor de Coloproctologa del Hospital General
de Agudos Dr. Juan A. Fernndez
INTRODUCCIN
AGENTES
Hasta fechas recientes, en los libros de proctologa, a
las enfermedades anorrectales de transmisin sexual se
les dedicaban escasas lneas porque eran consideradas
poco comunes. Sin embargo, el uso frecuente de la
regin anal para la satisfaccin sexual llev a un crecimiento explosivo en la incidencia y variedad de dichas
enfermedades.
Como consecuencia de la enfermedad de transmisin
sexual constituida en la ms importante del siglo, el
SIDA, la patologa anorrectal cambi: se modificaron
las lesiones conocidas y aparecieron otras hasta ahora
desconocidas por los proctlogos. Algunas de estas
lesiones, a veces, son tan tpicas que, por la simple inspeccin del perin, podemos asegurar que se est, sin
dudas, frente a un paciente HIV positivo.
Esto adquiere extraordinaria importancia, pues nos
permite derivar al mismo al Hospital de Da Roberto
Juregui, que funciona en el Hospital Fernndez, para
atencin de pacientes con enfermedades infecciosas,
donde se inician los estudios que, en la gran mayora de
los casos, confirman la infeccin.
El diagnstico inmediato permite, fundamentalmente,
comenzar con el tratamiento psicolgico y la medicacin, si es necesaria.
MANIFESTACIONES Y/O
ENFERMEDADES
BACTERIAS
Treponema Pallidum Sfilis
Neisseria Gonorrhoeae
Haemophylus Ducreyi
Donovania Granulomatis
Chlamydia Trachomatis
BiotipoTrachoma: serotipos
Biotipo LGV
VIRUS
Herpes tipo II
Citomegalovirus
Papiloma Virus
Pox Virus
HIV
PARSITOS
Entamoeba Histolytica
HONGOS
Candida Albicans
ClASIFICACIN
Las enfermedades de transmisin sexual se pueden
clasificar teniendo en cuenta distintos criterios, stos
pueden considerar el agente etiolgico, o bien por la
presentacin clnica o tambin el tiempo cronolgico de
aparicin de las mismas.
Gonococia
Chancro blando
Granuloma inguinal
Proctitis, proctocolitis
Linfogranuloma venreo
lceras, proctitis
Enfermedades del aparato
digestivo
Condilomas acuminados o
verrugas, displasias
Molusco contagioso
Sndrome de
inmunodeficiencia
adquirida
Amebiasis, ulceraciones,
lesiones cutneas
Cutneomucosas
Cuadro 1. Agentes etiolgicos y sus manifestaciones
2. Otra clasificacin se puede realizar teniendo en

cuenta la presentacin clnica:
- lceras genitales
- proctitis, proctocolitis y enteritis
- verrugas genitales
- tumores
BUN R; Enfermedades anorrectales de transmisin sexual.

1
III-385
ETS de Primera Generacin
Sfilis
Gonococia
Chancro blando
Linfogranuloma venreo
Granuloma inguinal
ETS de Segunda Generacin
Son las cinco

enfermedades
clsicas
Se describen en la
dcada del 70
Herpes
Chlamydia Trachomatis
ETS de Tercera Generacin
HIV
Citomegalovirus
Papilomavirus
Son muy difciles

de identificar,
tratar y controlar
Fig. 1. lceras sifilticas tpicas
Cuadro 2. Enfermedades de transmisin sexual de 1,2 y 3 generacin
3. Tambin se puede considerar una clasificacin que

tenga en cuenta el tiempo cronolgico de aparicin de
las ETC, estableciendo:
A continuacin, se tratarn aquellas enfermedades que
se observan con mayor frecuencia.
SFIlIS
La sfilis es una enfermedad infecciosa sistmica, con
manifestaciones clnicas proteiformes, causadas por la
espiroqueta Treponema pallidum.
Fig. 2. lceras sifilticas tpicas
En los ltimos aos, como sucede en la mayora de las

enfermedades de transmisin sexual, la sfilis se ha
incrementado progresivamente por:
- la difusin de nuevos mtodos anticonceptivos,
- la iniciacin precoz de las relaciones sexuales,
- la incidencia creciente de la prostitucin, de la homosexualidad y de la drogadiccin,
- la autoprescripcin de antibiticos
- y la falta de informacin del paciente y del mdico.
paciente inmunocompetente) se presenta como una

lcera generalmente indolora, limpia, de bordes netos,
de color rojo muscular (Figs. 1 y 2).
Estas lceras pueden tener una ubicacin doble, tal
como observamos en una paciente de 16 aos, drogadicta, con un chancro de ubicacin anal y vulvar. (Fig. 3
y 4).
En la actualidad, se observa con cierta frecuencia lo
que llamamos lcera en beso. (Fig. 5)
El chancro sifiltico de localizacin anal, habitualmente, no presenta las caractersticas tpicas que se observan en los rganos genitales; esto se explica por las
infecciones secundarias agregadas y la humedad de la
regin anal. Se puede presentar como una simple fisura,
que es el diagnstico diferencial ms frecuente a realizar. (Fig. 6)
Aunque puede presentarse como una lcera sin ninguna caracterstica que haga pensar en una les (Fig. 7)
La mayora de las observaciones se presentaron en

pacientes homosexuales y mujeres que manifestaron
practicar el coito anal.
La sfilis no tratada reconoce estadios evolutivos.
En el perodo primario, las manifestaciones clnicas se
hallan representadas por el chancro y sus adenopatas
satlites. En su forma tpica, el chancro duro o sifiltico
(recordemos que la dureza es un signo constante en el
2
III-385
Fig. 3. Chancro de ubicacin doble
Fig. 6. Chancro sifiltico simulando fisura anal
Fig. 4. Chancro de ubicacin doble
Fig. 7. lcera sifiltica atpica que simula lcera de cualquier etiologa
Las adenopatas son constantes en nuestras observaciones, aparecen una semana despus del chancro, a
veces, una se destaca por su mayor tamao, llamada ganglio capitn (Fig. 8). La lesin primaria cura espontneamente en 3 4 semanas, dejando una cicatriz atrfica.
La lesin sifiltica del perodo secundario se observa
con mayor frecuencia en la especialidad, es el condiloma.
Se presenta como una excrecencia verrugosa, aplanada,
rara vez pediculada, de tamao variable, que a veces elimina una secrecin ftida: es el llamado condiloma plano
(Figs. 9 y 10).
Constituyen verdaderos cultivos vivientes de trepone-
Fig. 5. Chancro sifiltico en beso
TODA EROSIN ANOGENITAl SE DEBE

CONSIDERAR SIFIlTICA HASTA QUE SE
DEMUESTRE lO CONTRARIO
3
III-385
mas y, por lo tanto, representan las lesiones ms contagiosas de la sfilis. Generalmente, se acompaa de otras
lesiones cutneas, como la rosola que es la manifestacin inicial del secundarismo. La misma se presenta
como mltiples mculas eritematosas de color rosado
plido, a veces tan tenues que pueden pasar desapercibidas (Fig. 11).
Fig. 8. Ganglio Capitn
Fig. 11. Lesin secundaria sifiltica. Rosola
El PROCTlOGO TIENE QUE

ACOSTUMBRARSE A BUSCAR ESTAS
lESIONES, PUES lE FACIlITARN El
DIAGNSTICO.
En los pacientes sifilticos infectados por el HIV, las
manifestaciones clnicas pueden ser ms severas, como
sera la sfilis maligna precoz. (Fig. 12)
Fig. 9. Condilomas planos sifilticos
Fig. 12. Sfilis maligna precoz

Fig. 10. Condilomas planos sifilticos
4
III-385
La enfermedad quema etapas, con aparicin temprana
de la etapa terciaria. Un enfermo sifiltico con manifestacin primaria, present al cabo de slo un ao, un
goma sifiltico (Fig. 13).
elementos compatibles con infeccin herptica, obliga a

realizar inmediatamente fondo oscuro.
Tambin vimos que, junto a estas lceras superficiales,
el paciente puede presentar manifestaciones cutneas de
la sfilis secundaria en otras partes del cuerpo, lo cual
nos lleva a decir que el enfermo tiene el diagnstico en
la mano. (Fig. 15 A y B).
Fig. 13. Goma sifiltico
En estos pacientes se detecta que, tanto las lesiones

primarias como las secundarias, pueden presentarse en
forma atpica. La lesin primaria puede simular a la perfeccin lceras por infeccin herptica por su aspecto y
sntomas (Fig. 14).
B
Fig. 15 A y B. El mismo paciente presenta lcera superficial y manifestacin cutnea
de sfilis secundaria. ('ppulas' sifilticas).
Los condilomas planos tambin suelen presentarse en

forma atpica, tal como observamos en una paciente
muy joven, drogadicta, con serologa no reactiva y lesiones perianales no tpicas de patologa conocida: sin
embargo, se lleg al diagnstico de sfilis secundaria por
anatoma patolgica. (Fig. 16).
El diagnstico se basa en el examen fsico, la microscopa y la serologa reagnica o treponmica.
El campo oscuro es el mejor procedimiento de laboratorio para el diagnstico de sfilis en actividad de las
lesiones anales y perianales, pero es menos especifico en
las rectales, pues pueden estar presentes Treponemas no
patgenos. Se aconseja, NO COLOCAR vaselina en el
dedil del guante frente a la sospecha de una lcera sifiltica, para no enmascarar el estudio.
Para la obtencin de material, debe limpiarse la lesin
Fig. 14. Chancro que simula lcera herptica
Toda lcera perianal superficial y dolorosa en un

paciente HIV, en cuya escarificacin no se encuentran
5
III-385
que la contaminacin fecal fue el factor principal de
transmisin.
Los sntomas ms frecuentes son: la diarrea y la presencia de lceras de ubicacin perianal y en el perin,
algunas con tendencia invasora (Fig. 17)
Fig. 16. Condiloma plano atpico
con gasa seca, se lava luego con abundante solucin

fisiolgica estril y con esptula de madera o bistur, se
raspa la misma.
Es importante la obtencin de serosidad, pues sta es
rica en treponemas. El transporte al laboratorio se har
en portaobjeto con solucin fisiolgica.
La observacin microscpica debe realizarse antes de
las seis horas, para ver las caractersticas de los treponemas.
Es importante recordar que, ante una clnica de sfilis,
con campo oscuro positivo, tenemos diagnstico certero de sfilis.
El antibitico de eleccin para el tratamiento de la sfilis sigue siendo la penicilina, para que sea eficaz debe
tener una concentracin sangunea adecuada y prolongada. Las dosis varan segn si el paciente est infectado
por el virus HIV o no. Los pacientes alrgicos a la penicilina recibirn tratamiento con algunas de las drogas de
segunda eleccin como ceftriaxona y tetraciclina eficaces pero que ofrecen pocas garantas de curacin en
pacientes HIV positivos.
Fig. 17. lcera invasora
Otras aparecen recubiertas por un exudado blanquecino, lesin sta ltima que se conoce con el nombre de
amebiasis cutis, muy difcil de diferenciar, por el color,
de la candidiasis. (Fig. 18).
AMEBIASIS
Fig. 18. Amebiasis Cutis
La amebiasis es una infeccin producida por el protozoo intestinal Entamoeba histolytica. Se encuentra con
frecuencia en los homosexuales; actualmente, se la considera como una enfermedad de transmisin sexual para
este sector de la poblacin y se calcula que del 25 al 50%
de los homosexuales asintomticos se encuentra infectado por este parsito.
Las observaciones se presentaron en pacientes homose-xuales HIV positivos y el interrogatorio revel la
prctica sexual buco-anal (anilingus), lo que confirm
El proctlogo, ante un paciente con amebiasis cutis y

tumor palpable en fosa ilaca derecha, debe descartar un
probable ameboma y abstenerse de intervenirlo quirrgicamente, pues en caso de realizar anastomosis, el
poder ltico de la ameba aumenta, con la consecuente
deshiscencia de la misma. (Fig. 19)
El diagnstico etiolgico consiste en la demostracin
6
III-385
hemos observado con mayor frecuencia en el grupo de
homosexuales HIV positivos. Hasta diciembre de 2002
diagnosticamos un total de 288 lceras herpticas.
Las caractersticas ms importantes de las mismas son:
- el intenso dolor anal o rectal
- y su presentacin como lcera superficial, nica o,
ms frecuentemente, mltiple (Fig. 21 y 22)
Fig. 19. Ameboma
de la ameba en fresco, con material proveniente de hisopado o biopsia de mucosa rectal, donde podrn observarse quistes o trofozoitos (Fig. 20)
Fig. 21. lcera herptica nica
Fig. 20. Ameba
El tratamiento se realiza con metronidazol, 750 mg.

tres veces por da, por va intramuscular o por va oral,
durante diez das. Una dosis o un perodo inadecuado
pueden producir un fracaso del tratamiento, de igual
manera que una reinfeccin.
Fig. 22. lcera herptica mltiple asociada a micosis y poroqueratosis de Mibelli

(lesin marcadora de inmunodeficiencia)
Es necesario reiterar que, aunque la lcera presente

estas caractersticas, se la debe escarificar para descartar
una sfilis.
Como sucede tambin con esta ltima enfermedad, el
VIRUS HERPES SIMPlE

Las infecciones por el virus herpes simple son las que
7
III-385
paciente viene, en algunos casos, con el diagnstico en
la mano (Fig. 23).
Fig. 25. Herpes vegetante simulando condilomas planos
Fig. 23. lcera herptica y ampollas de la primoinfeccin herptica
co, por la presencia de elementos compatibles con

infeccin herptica, siendo ste un mtodo incruento y
de bajo costo, que permite realizar un tratamiento temprano (Fig. 26).
En los enfermos con gran compromiso inmunolgico, las lceras herpticas se vuelven confluentes y alcanzan gran tamao (Fig. 24).
Fig. 26. Citodiagnstico de Tzank: escarificacin

Fig. 24. lcera herptica confluente
Sin embargo, en caso de citodiagnstico negativo por

material insuficiente, si por la clnica sospechamos que
es herpes, lo medicamos igual y, en algunos casos, el
paciente responde al tratamiento. La utilidad del citodiagnstico es, sobre todo, para los casos dudosos.
El aciclovir es el agente de uso ms extendido en el
tratamiento de las infecciones herpticas. Nosotros conseguimos una notable mejora y, sobre todo, del sntoma
dolor, con aciclovir por boca, 800 mg, 5 veces por da,
asociado con la aplicacin local de la misma droga.
El foscarnet es el frmaco de eleccin para el tratamiento de las infecciones herpticas resistentes al aciclovir.
La recidiva es muy frecuente, especialmente en los
hombres, de manera que podemos llegar a ver lceras
cicatrizadas junto con otras en actividad. (Fig. 27)
El herpes vegetante, si bien es una lesin infrecuente, se

presenta en pacientes con profunda inmunodepresin, se
lo puede confundir con los condilomas planos de la sfilis
secundaria u otra enfermedad de transmisin sexual (Fig.
25).
Las lceras provocadas por la infeccin herptica son
de las pocas que permiten llegar a su diagnstico por el
aspecto y la manifestacin clnica.
El autor, para certificar el diagnstico, utilizamos la
tcnica de citodiagnstico de Tzank. Escarificamos la
lcera con bistur o esptula de madera, raspando los
bordes de la lesin en estudio, extendemos el material
en un portaobjeto y lo transportamos en un frasco con
alcohol a 95, logrando en pocos minutos el diagnsti8
III-385
Fig. 27. lceras herpticas cicatrizadas y en actividad
Parece evidente que el tratamiento supresor continuado, es decir, una dosis diaria nica o fraccionada durante un tiempo prolongado, es superior al intermitente, o
sea el tratamiento de las recidivas nicamente.
Fig. 28. lcera por CMV profunda con destruccin del aparato esfinteriano
CITOMEGAlOVIRUS
La infeccin por citomegalovirus es muy frecuente en
los pacientes HIV positivos. Ms del 90% de los varones homosexuales asintomticos, resultan positivos al
mismo. Comparte con otros herpesvirus, la caracterstica de permanecer latente en los tejidos, despus de que
el husped se recupera de una infeccin aguda.
Las infecciones por CMV de localizacin anorrectal,
se manifestaron principalmente, como lesiones ulcerosas; estas lceras rara vez fueron mltiples, la mayora de
las veces fueron nicas, de gran tamao, profundas y, en
algunos casos, con destruccin del aparato esfinteriano
por vasculitis, con la consiguiente incontinencia anal y
degradacin del paciente (Fig. 28). El diagnstico temprano es de suma importancia, pues de lo contrario, la
infeccin por CMV puede destruir totalmente el perin,
y ya no existira solucin. La infeccin por CMV puede
afectar todo el tracto gastrointestinal. Una caracterstica
no demostrada del CMV humano es la oncogenicidad.
En casi las observaciones del autor del Sarcoma de
Kaposi de localizacin anal y rectal, est la asociacin.
Sin embargo, en la actualidad, se piensa que este tumor
no sera causado por aquel virus.
Las observaciones fueron diagnosticadas, en algunos
casos avanzados, por el aspecto de la lesin, y en todos
fueron confirmadas por anatoma patolgica.
Se aconseja realizar las tomas en el fondo de la lcera,
donde estas lesiones se encuentran principalmente, aunque conviene realizar varias tomas, dado que la enfermedad es multifocal. (Fig. 29). El estudio histolgico
Fig. 29. Biopsia con punch
muestra que la infeccin por CMV se encuentra en las

clulas endoteliales, las cuales se observan aumentadas
de tamao y muestran la tpica inclusin intranuclear,
con un halo claro en la periferia. El conjunto se conoce
como clula "en ojo de bho".
En la actualidad, se dispone de una teraputica eficaz
para el tratamiento de las infecciones causadas por los
virus herpes simples. Sin embargo, la infeccin por
CMV ha demostrado ser ms difcil de tratar. El ganciclovir es la droga de eleccin, las lceras de localizacin
9
III-385
anal y rectal responden bien a su empleo, an en casos
avanzados, en los que se consigui, en algunos casos, la
cicatrizacin y la recuperacin de la continencia.
Es fundamental que el proctlogo sepa diagnosticar
las lceras por citomegalovirus, en forma temprana,
pues un tratamiento incorrecto puede provocar una
coriorretinitis y conducir a una ceguera (Fig. 30).
El diagnstico se realiza obteniendo la muestra por

insercin de un hisopo estril, tres o cuatro cms dentro
del recto, con presin lateral, para evitar tomar materia
fecal; si esto ocurriera, la muestra debe ser descartada. Se
puede utilizar un anoscopio para la obtencin directa del
exudado. Toda vez que se tome una muestra, se deben
preparar extendidos directos para teir con la tcnica de
GRAM. Una identificacin presuntiva realizada mediante esta tcnica, debe ser confirmada por cultivo. Como se
ve, para el proctlogo es muy importante contar con la
colaboracin de un equipo de laboratorio (Fig. 32).
Fig. 30. lcera por CMV tratada en forma temprana con resultados positivos
PROCTITIS
Fig. 32. Necesidad de contar con un buen laboratorio
Las proctitis son de origen polimicrobiano y comprenden las inflamaciones que se producen en los ltimos 10 cm de la mucosa rectal.
Las que se presentaron con mayor frecuencia son las
producidas por Gonococo y por Chlamydia
Trachomatis, ambas enfermedades de transmisin
sexual, existiendo adems un grupo importante de proctitis que se rotulan como inespecficas.
Las proctitis gonoccicas son asintomticas en la mitad
de los pacientes; en el resto se manifest con secrecin
anal purulenta y abundante (Fig. 31). Esta imagen tambin
puede deberse a un absceso submucoso que se dren
espontneamente, muy comn en los pacientes HIV.
Es fundamental no comenzar ningn tratamiento sin

que estn realizados los procedimientos para descubrir el
o los grmenes actuantes. El tratamiento de eleccin para
la proctitis gonoccica es la ceftriaxona en una nica
dosis de 500mg, o en dos dosis de 250 mg, con intervalo
de 12 hs, por va intramuscular. Tiene una efectividad del
95%. Las infecciones genitales causadas por Chlamydia
trachomatis representan una causa muy frecuente de
enfermedad de transmisin sexual en nuestro medio.
Las proctitis por Chlamydia se producen en varones
homosexuales y mujeres que practican el coito anal, sin
uso de preservativos. La infeccin rectal se encuentra
aproximadamente en el 15% de los hombres homosexuales asintomticos. Otra forma de contagio es la prctica del anilingus.
Cuando la infeccin por Chlamydia produce sntomas,
son similares a los de las proctitis gonoccicas, con la
diferencia de que algunas de nuestras observaciones se
acompaaron de lceras peri y endoanales. stas, al ser
examinadas, tienen un aspecto que recuerda a las lceras
por CMV por su accin destructiva, aunque pueden
simular lceras de otras etiologas (Fig. 33).
Con la clnica, es imposible hacer diagnstico de
infeccin por Chlamydia. Es necesario destacar que la
correcta toma de muestra y su adecuado transporte y
Fig. 31. Proctitis por gonococo
En muchos casos, las proctitis, como la gran mayora de

las enfermedades de transmisin sexual, se pueden encontrar asociadas a otras.
10
III-385
Fig. 33. lcera por Chlamydia que simula infeccin por CMV
Fig. 34. Verruga nica
conservacin son tanto o ms importantes, que la metodologa a desarrollar. Todas nuestras observaciones fueron confirmadas por inmunofluorescencia directa.
El tratamiento se realiza preferentemente con doxiciclina o minociclina, 200 mg por da, va oral, durante 15
das. Debe administrarse, siempre, junto con un frmaco que sea muy eficaz contra la gonococia, dada la frecuencia de la simultaneidad de estas dos enfermedades.
CONDIlOMAS
Los condilomas o verrugas representan el 25% de
todas las lesiones que hemos tratado, pues en nuestras
observaciones, sobre 2250 lesiones, 570 eran verrugas;
o sea que se presentaron en el 41% del total de pacientes lo cual significa que es una de las enfermedades de
transmisin sexual ms comunes.
Llama la atencin, el elevado nmero de pacientes
varones drogadictos intravenosos heterosexuales que
presentaron esta enfermedad, lo que permitira establecer una estrecha relacin entre las alteraciones de los
mecanismos inmunolgicos y un incremento de la incidencia de los condilomas.
El agente causal es el papiloma virus, encontrado en
las clulas epiteliales del condiloma. Se han aislado ms
de 80 variedades, de las cuales 22 estn relacionadas con
infecciones genitales. Los tipos 1 y 6 son los responsables de los condilomas. Los tipos 16 y 18 se asocian ms
frecuentemente con displasias.
Los condilomas acuminados pueden ser nicos, aunque, por lo general, son mltiples (Fig. 34).
Suelen presentarse, habitualmente, junto con otras
enfermedades de transmisin sexual. La exploracin, por
lo tanto, debe ser minuciosa, para descartar dichas enfermedades. El diagnstico de las verrugas no ofrece mayores dificultades. Producen pocos sntomas, a veces prurito, sangrado a causa de la fragilidad de los tejidos, secrecin, dolor y, en los grandes condilomas, a veces, olor.
Fig. 35. Verruga mltiple
Las verrugas no se localizan exclusivamente en la piel

perianal, ya que, en la gran mayora de nuestros pacientes, tambin las encontramos en la mucosa del canal anal
hasta la lnea pectnea, de all la importancia de la anoscopa. (Fig. 36).
Fig. 36. Verruga en conducto anal

11
III-385
Las verrugas pueden presentarse con caractersticas
diferentes y alcanzar gran tamao en pacientes HIV
positivos con bajo recuento de CD4 (Fig. 37).
Producida por los subtipos 16 y 18, y dado su potencial oncognico, es conveniente ser cautos con estos
pacientes y observarlos durante un prolongado perodo
de tiempo.
En la especialidad hay formaciones peri y endoanales
que simulan verrugas, se facilita el diagnstico de las
mismas con la topicacin con cido actico al 3%, lo
que permite obtener el signo del aceto blanco, pues slo
se tien los condilomas y no los papilomas (Fig. 39).
Fig. 37. Verrugas en paciente con bajas defensas
Otra forma clnica que puede presentar la infeccin por

HPV es la papulosis Bowenoide. Se manifiesta en la piel
perianal como placas verrugosas de color oscuro o
negras, por confluencia de elementos papulosos (Fig. 38).
Fig. 39. Verrugas y papilomas: se tien slo las verrugas
Tampoco se tien los plicomas ni los moluscos contagiosos. El cido actico intensifica la visualizacin de
las verrugas endoanales y facilita el diagnstico diferencial con las papilas hipertrficas.
La mayora de los tratamientos mdicos no estn dirigidos contra el HPV, sino contra las clulas infectadas. En
la actualidad, no existe un tratamiento eficaz y seguro
para la mayora de las infecciones provocadas por dicho
virus. Las diversas modalidades teraputicas consisten en
la destruccin fsica o qumica de las lesiones macroscpicas visibles.
Consideramos de suma importancia, respecto del tratamiento de las verrugas, recordar las siguientes recomendaciones:
- Como los tratamientos en las infecciones por HPV
presentan ventajas y desventajas, es muy importante que
exista una estrecha relacin entre mdico y paciente porque es tan alto el ndice de fracasos, que ste ltimo debe
ser convencido para que no abandone el tratamiento.
- El componente psquico debe ser considerado, pues en
algunos casos, "como producto de un verdadero curanderismo", los pacientes comunicaron que sus verrugas se
resolvieron espontneamente. Como contrapartida, en
pacientes estresados o con defensas bajas, las verrugas
crecieron en forma alarmante.
- Ningn tratamiento debe ser comenzado sin biopsia
previa, dado el alto porcentaje de displasias que se
encuentran (Fig. 40).
- La aplicacin del cido tricloroactico al 30% en las
Fig. 38. Papulosis Bowenoide
Clnicamente, son lesiones benignas, no tienen del

tumor de Bowen ms que la apariencia microscpica y
es por este motivo que la lesin se conoce tambin
como falso Bowen. Conviene advertir al patlogo del
aspecto de la lesin que se le enva para su estudio histolgico, para evitar equvocos. Tambin es muy difcil
hacer el diagnstico diferencial con la queratosis seborreica pigmentada, que slo se confirma por anatoma
patolgica.
La papulosis puede localizarse tambin en el canal
anal.
12
III-385
Fig. 40. Biopsia previa en lesin verrugosa

Fig. 42. Extirpacin con tijera de punta fina
verrugas perianales que no muestran displasias, o sta es

leve, obtenindose buenos resultados, ya que el mismo
acta como emoliente, seguida de la aplicacin de solucin alcohlica de podofilino al 25%, previa proteccin
de la piel con vaselina. (Fig. 41).
EN AlGUNOS CASOS, El FRACASO DE UN

TRATAMIENTO NO SE DEBE Al MTODO
UTIlIZADO, SINO A UN DIAGNSTICO
EQUIVOCADO
MOlUSCO CONTAGIOSO
El molusco contagioso es una enfermedad benigna
producida por un virus del grupo Poxvirus, que se
transmite por contacto ntimo:
- en los adultos jvenes, por las relaciones sexuales,
- y en la edad peditrica, la forma ms comn de contagio es de piel a piel o por medio de fomites.
El autor observ que, en los ltimos aos, el nmero
de pacientes con Molusco Contagioso aument en los
homosexuales infectados con el virus HIV que manifestaron coitos anales repetidos.
El diagnstico puede hacerse por la observacin
directa, la lesin puede ser nica (Fig. 43).
Fig. 41. Topicacin con cido y podofilino
En las verrugas sin displasia, localizadas en el canal

anal, aplicamos cido tricloroactico al 30 % solo, pues
la po-dofilina es txica.
- Cuando una verruga ha sido tratada con podofilino
y se enva a posteriori para su estudio histolgico, es
importante tener prevenido al patlogo, pues esta sustancia produce modificaciones celulares que pueden
confundir el diagnstico, con todos los peligros que esto
representa.
- La electrofulguracin la utilizamos para tratar las
grandes verrugas, efectuando la extirpacin por cuadrante, para evitar la estenosis cicatrizal u otra complicacin como el ectropion de la mucosa.
- Hoy en da, se da preferencia a la ciruga convencional:
utilizando anestesia local pues con la misma, las verrugas
se elevan y se separan, con lo cual la piel se preserva en la
mayor extensin posible. Las verrugas individuales se
resecan con una tijera de punta fina (Fig. 42).
Fig. 43. Molusco contagioso nico
Tambin puede ser mltiple (Fig. 44)

Se manifiesta como una ppula de consistencia dura,
translcida en toda su extensin, excepto en el centro
13
III-385
Fig. 44. Molusco contagioso mltiple
donde presenta una umbilicacin. (Fig. 45).

Habitualmente, no dan sntomas, pero en algunos
casos son muy dolorosas. Una forma rpida de hacer el
diagnstico es curetear el presunto molusco: si el cuerpo se desprende en su totalidad, casi con certeza lo es.
En caso de duda, se puede confirmar por estudio citolgico.
En los pacientes que concurren por primera vez al
Fig. 45. Lesin perlada, traslcida, umbilicada
Consultorio de Proctologa, es muy importante diagnosticar el Molusco Contagioso pues es un marcador

excelente de inmunodepresin. No existe un tratamiento especfico o genrico contra este virus, salvo la aplicacin de tratamientos destructivos locales.
BIBlIOGRAFA
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III-387
P RURItO a nal
GUIllERMO a. MasCIanGIOlI
MIRIaM a. alEJO
Jefe Servicio de Proctologa Hospital de

Bs. As. - Argentina
Mdica Cirujana de Guardia Hospital de

Bs. As. - Argentina
Se denomina prurito anal a la picazn localizada en el

ano y piel perianal. No debe considerarse una enfer medad, sino un sntoma complejo, que puede presentarse
como nica manifestacin o bien ser secundario a una
patologa subyacente.3-4-5-6-13-14-16-17-18.
Es motivo frecuente de consulta y una de las situaciones ms molestas, tanto para el paciente, como para el
mdico; ya que no siempre es posible deter minar su
etiologa e implementar el tratamiento adecuado.
La incidencia del prurito anal es del 1 al 5 % de la poblacin; es ms comn en los hombres que en las mujeres en proporcin de 4:1 y si bien puede presentarse a
cualquier edad, la mayor frecuencia es entre los 40 a 60
aos.3-4-10-13-15. Rara vez se obser va en la infancia y de aparecer en nios, generalmente se encuentra asociado a
una enfer medad infecciosa.11-18
Fig.1: Prurito anal. Incidencia segn sexo.
Sarcoptes, Pediculus pubis.

Virus: Herpes simple y Zoster, Citomegalovirus, Papiloma virus.
Bacterias: Estafilococo aureus, Estreptococo, Corinebacterium minutissimum, Treponema pallidum.
Hongos: Der matofitos, Candida albicans.
ClasIfICaCIn
El prurito anal puede dividirse en dos tipos:
1) Primario, esencial o idioptico: no se puede demostrar la causa que lo produce.
2) secundario: existe una causa que lo provoca pudiendo ser sta de distinto origen:
- Urogenital:
Cistitis, Prostatitis, Incontinencia urinaria, Prurito
vulvar, Endocer vicitis, Vaginitis atrfica..
- Enfer medades Sistmicas:
Enfer medades tiroideas, Hepatopatas, Diabetes,
Hemopatas malignas, Linfoma de Hodgking, Policitemia Vera, Insuficiencia renal crnica.
- Coloproctolgico:
Hemorroides, Fisura anal, Fstulas perianales, Incontinencia, Prolapso rectal, Criptitis, Papila anal hipertrfica, Postoperatorio de ciruga anal, Diarrea,
Constipacin, Enfer medad de Crohn, Colitis ulcerosa, Polipo rectal, Cncer colorrectoanal.
- Higinico-Diettico:
Pobre o excesiva limpieza de la zona, Uso de ropa interior de fibra sinttica o ropa de vestir apretada, Humedad de la zona.
Ingesta excesiva de caf, chocolate, alcohol, tabaco,
cola, nueces, cer veza. Avitaminosis A o D.
PH alcalino de las heces.
- Der matolgico:
Psoriasis, Enfer medad de Bowen, Enfer medad de
Paget, Hiperqueratosis, Carcinoma espinocelular,
Eritrasma, Eczema, Liquen, Der matitis alrgica,
Der matofitosis, Intertrigo.
- Psicolgico:
Inestabilidad psquica (neurosis, ansiedad, psicosis)
Alteraciones de la esfera sexual.
- Infeccioso:
Parsitos: Oxiurus, Tenias, Giardias, Tricomonas,
Para algunos autores los factores higinico - dietticos

y psicolgicos son considerados como contribuyentes o
MASCIANGIOLI G y ALEJO M - Prurito anal

1
III-387
Higiene inadecuada
Dieta
Factores
alergnicos
Duracin de la
relajacin del
esfnter interno
Excesiva
humedad
P.H. de las
heces
Sujeto control: la presin rectal no excede a la presin anal.
Stress
Escape menor de
materia fecal
Irritacin de la piel
Paciente con prurito anal: duracin ms prolongada y la presin rectal excede claramente a la presin anal.
PRURItO
Fig. 2. Registro manomtrico de la relajacin transitoria del esfnter anal interno.

Cuadro 1: Mecanismo de produccin del prurito anal idioptico.
desencadenantes del prurito anal idioptico y no causa

de prurito secundario.3-14
PRURITO
EtIOPatOGEnIa
LESIN
CUTANEA
Algunos estudios proponen que un escape menor de

materia fecal es el desencadenante del prurito anal idioptico y que ste sera consecuencia de una relajacin
anormal del esfnter anal interno.1-8-9-14-16-17 Esta afirmacin
se basa en mediciones manomtricas , como las realizadas por Farouk9 quien compar pacientes con prurito
anal idioptico con un grupo control, hallando resultados
estadsticamente significativos . Los pacientes con prurito anal idioptico presentaron:
RASCADO
Cuadro 1: Crculo vicioso que perpeta y exacerba el prurito anal.
fIsIOPatOlOGa
La piel perianal est ricamente provista de ter minaciones ner viosas sensitivas que captan una variedad de sensaciones; la picazn tiene como aparato receptor un plexo de ter minaciones ner viosas libres, que se encuentra
ubicado en la unin der mo -epidr mica.4-12-18
Cuando las clulas prximas a estas ter minaciones
ner viosas son daadas, se produce la liberacin de mediadores qumicos12 (histamina, serotonina, prostaglandinas, calicrena, interleukinas 2, proteasas, sustancia P
etc.), que estimularan a los receptores; el impulso se
trasmite por neuronas de conduccin lenta al tracto espinotalmico la-teral a travs de sinapsis que conectan
con fibras secundarias transmitindolo al tlamo, neuronas terciarias pueden conducir la sensacin a la corteza.18
El prurito no tiene receptores ni va de conduccin
1. Mayor elevacin en la presin rectal durante la relajacin del esfnter interno (29 versus 18 cm de agua,
p<0,01).
2. Mayor cada en la presin anal (39 versus 29 cm de
agua, p<0,01).
3. Mayor duracin en la relajacin del esfnter interno
(29 versus 8 segundos p<0,001).
Teniendo en cuenta los diferentes factores etiopatognicos antes mencionados, se propone el siguiente mecanismo de produccin del prurito anal idioptico:
III-387
y dura que lo nor mal, con pliegues radiales edematosos
y engrosados como verdaderos plicomas.3-11-17-18 Pueden
encontrarse numerosas escoriaciones por rascado con
grietas radiales y lceras lineales que pueden incluso llegar hasta el pliegue interglteo. En los casos en que se
agrega infeccin microbiana, generalmente producida
por bacilos gram (-), se obser va un exudado abundante
y pegajoso caracterstico.10-17
En algunos pacientes puede ser necesario solicitar
examen parasitolgico de materia fecal y frente a deter minadas lesiones cutneas que plantean duda est indicado efectuar una biopsia.13-16-18 Histolgicamente podemos encontrar hiperqueratosis, hiperplasia celular, correspondientes a una der matitis aguda o subaguda que
se transfor ma en exudativa por la infeccin bacteriana,
para llegar finalmente a la liquenificacin y craurosis.3
Fig. 3: Lesiones por rascado que llegan al pliegue interglteo en un paciente con prurito anal idioptico severo.
exclusivos ya que los comparte con el dolor; esto explicara la eficacia del dolor producido por el rascado en el
alivio transitorio de la picazn establecindose un crculo vicioso que se perpeta y exacerba el prurito.3-5-10-12-18
ClnICa
tRataMIEntO
El prurito comienza generalmente en for ma insidiosa limitado a una cara del ano, con el tiempo el escozor
aumenta extendindose a toda la regin perianal, pudiendo llegar a ser casi intolerable.
Es ms frecuente durante la noche, lo que podra deberse al calor de la cama o bien a que durante el da dominan los estmulos de la vida de relacin sobre los de
la vida vegetativa.
La mayora de los pacientes refieren exacerbacin en
los meses de verano, posiblemente atribuible a una mayor sudoracin que se traduce en un aumento de la humedad de la piel perianal, en especial en los sujetos
obesos y con abundante vello.3-11-18
Si el prurito anal es secundario, el tratamiento debe

estar guiado hacia la patologa causante, ya sea sistmica, parasitaria, der matolgica, proctolgica, etc., con la
participacin del especialista correspondiente.
tratamiento standard
En los casos de prurito anal idioptico se comienza indicando medidas higinico-dietticas, con las que se logra una considerable mejora o desaparicin del sntoma.3-4-11-13-16-18
La higiene de la regin anal es de suma importancia
ya que tanto la pobre como la excesiva limpieza de la
zona es per judicial, debe realizarse con el bao diario
utilizando agua tibia y jabn neutro. Despus de cada
evacuacin intestinal es aconsejable no utilizar papel
realizando la higiene slo con agua tibia. Luego del lavado es fundamental mantener sin humedad la regin
perianal, para lo cual debe secarse suavemente sin frotar, con toalla blanda o mejor an con secador de cabello.11-18
Debe suprimirse el uso de desodorantes y toallas intimas con perfume ya que el alcohol y otros astringentes
pueden ocasionar reacciones alrgicas.
Otras medidas a tener en cuenta son, utilizacin de
ropa interior de algodn en lugar de fibra sinttica y no
usar prendas de vestir ajustadas, con el fin de evitar der matitis alrgica, disminuir la transpiracin y mejorar la
ventilacin de la piel perianal. Tambin es aconsejable
el uso de pijamas y camisones livianos y holgados y no
usar ropa interior para el descanso.17-18
Para el lavado de la ropa deben evitarse jabones, detergentes y cremas que contengan productos qumicos,
potenciales factores alergnicos.
DIaGnstICO
El diagnstico se basa fundamentalmente en un interrogatorio exhaustivo y un examen fsico que debe incluir el examen proctolgico completo con rectosigmoideoscopa, para deter minar si el paciente es portador de prurito secundario idioptico.
Con el interrogatorio se debe averiguar comienzo,
duracin, localizacin, factores desencadenantes y momento del da en que se presenta el prurito anal, como
as tambin el tipo de dieta, hbito intestinal, prcticas
higinicas y presencia de prurito en otra localizacin.
Debe preguntarse adems antecedentes de ciruga anorrectal, radiacin pelviana, enfer medades sistmicas, ingesta de antibiticos u otros fr macos, sin dejar de evaluar el estado emocional y nivel de stress del paciente.34-5-6-11-13-16
La inspeccin de la regin perianal per mite obser var

desde una piel de aspecto prcticamente nor mal a grandes alteraciones. Lo ms comn es hallarla ms gruesa
3
III-387
Fig. 5: Operacin de KRAUSE
Fig. 4: Operacin de BALL despegamiento de la piel hasta el pecten y fijado posterior.
puticas muchas de las cules han cado en desuso en el

afn de tratar los casos rebeldes . La mayora de estos
mtodos se basan en lograr el bloqueo de los receptores ner viosos de la piel perianal ya sea por inyeccin local de distintas sustancias o a travs de la ciruga.
Con respecto a la dieta, deben suprimirse deter minados alimentos que son considerados factores agravantes del prurito, como ser el caf, bebidas cola, leche,
queso y otros derivados lcteos, chocolate, cer veza, etc.
En los pacientes constipados debe indicarse una dieta
con alto contenido de residuos, suplemento de fibras y
una abundante hidratacin, para lograr heces voluminosas y de consistencia blanda, en tanto que, los que
presentan dia-rrea debern ser tratados para evitar los
escapes de materia fecal y la irritacin perianal.13-16
A menudo a las medidas higinico - dietticas se agrega la aplicacin tpica de una crema con corticoide por
un perodo no mayor de 10 das; la asociacin de un ansioltico tambin puede resultar beneficiosa.3-4-11-13-16-18
Para los casos refractarios al tratamiento mdico standard, recientemente se ha publicado la utilizacin tpica de un alcaloide natural extrado del pimiento rojo denominado capsaicin.14 Aunque su mecanismo de accin
no est totalmente comprobado las evidencias sugieren
que tiene efecto depresor sobre la sustancia P de las
neuronas sensitivas; dicha sustancia actuara como mediador qumico de los impulsos del dolor y la picazn
desde la periferia hasta el sistema ner vioso central.
Lysy y colaboradores14 en un estudio controlado doble ciego reportan buenos resultados en 31 de 44 pacientes tratados con una emulsin de capsaicin al
0,006% comparado con placebo (mentol al 1%), colocado localmente 3 veces al da durante 4 semanas. Durante el seguimiento (media 10,9 meses), 29 de los 31
pacientes necesitaron una aplicacin diaria de capsaicin
para mantenerse asimtomticos, concluyendo que este
es un tratamiento seguro y efectivo para el prurito anal
idioptico severo.
A travs de los aos se han propuesto distintas tera-
tratamiento por inyecciones

a) Inyeccin en el tejido celular subcutneo de la regin
perianal de gas carbgeno para obtener despegamiento de la piel. Descripto por Calzaretto, quien relata algunos xitos con este mtodo.3
b) Tatuaje de la piel perianal con sulfuro de mercurio.
(Turell, 1948 ).11
c) Inyeccin de agua tridestilada, se supone que sta diluye y facilita la absorcin de los productos qumicos que causan prurito.3
d) Inyeccin intradr mica de biclorohidrato de histamina al 0,5%.3
e) Inyeccin de alcohol en distintas concentraciones,
puede efectuarse en for ma intradr mica lo que produce escaras indoloras con algunos buenos resultados o en for ma subcutnea con elevado riesgo de
producir abscesos y/o necrosis.3-11
f) Inyeccin intradr mica de anestsicos liposoluble,
producen anestesia incompleta y transitoria.11
g) Inyeccin de azul de metileno, descripto por Rygick
en 1968. Otros autores entre ellos Eusebio7 utiliz el
mtodo en 23 pacientes tratados entre abril de 1979 y
octubre de 1988, a los cuales luego de efectuarles sedacin intravenosa y anestesia local intra y subcutnea
en la piel anal y perianal les inyect 30 ml de azul de
metileno al 0,5%. Las complicaciones no fueron menores, 4 presentaron celulitis autolimitada y 3 necrosis de piel que requiri debridamiento. Los pacientes
fueron seguidos durante 9,5 aos, obser vando mejo4
III-387
azul de metileno al 1%, 100 mg de hidrocortisona y
15 ml de lignocana al 1% en la piel perianal, Botterill2 trat con este mtodo a 25 pacientes obteniendo
en 16 (64%) la desaparicin del sntoma luego de la
aplicacin, 6 respondieron luego de una segunda inyeccin lo que increment el ndice de respuesta al
88%, la morbilidad fue del 4% y no tuvieron mejora
3 pacientes (12%).
tratamiento Quirrgico
La ciruga para el prurito anal idipatico es en la actua-lidad excepcional. Se han descripto varias tcnicas
la ma-yora de valor histrico destinadas a producir la
dener vacin de la piel anal y perianal, ya sea por diseccin o reseccin de la misma.
Entre las tcnicas de diseccin se pueden mencionar
las operaciones de Ball, Montague y Krause, que se diferencian en el tipo de incisin para realizar el despegamiento cutneo hasta la lnea pectnea.3-11
Wallis en 1911 describe la reseccin de las papilas y
piel del canal anal, Hughes en 1957 preconiza la reseccin de la piel anal y perianal seguida de un injerto, obteniendo mejores resultados al realizarla en etapas.11
Fig. 6: Operacin de MONTAGUE
ra total en 10, parcial en 4, abandonaron el control a

los 3 meses 3 que haban presentado desaparicin del
sntoma, 4 presentaron distintos grados de recada y
en 2 el tratamiento fracas.
h) Inyeccin intradr mica de una solucin de 5 ml de
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III-390
TumoRes malIgnos del ano

emIlIo Jose PollasTRI
aRIel naVes
Profesor de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Rosario (Santa Fe, Argentina)
Mdico anatomo-patlogo
caRlos PIZo
susana moRanTe
Mdico radioterapeuta. Cumbres S.A. Rosario (Santa

Fe, Argentina)
Mdica oncloga Sanatorio Los Arroyos, Rosario

(Santa Fe, Argentina)
maRcelo PollasTRI
Docente de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Rosario (Santa Fe, Argentina)
Los tumores del ano (conducto y piel perianal) son neoplasias poco comunes, representan solo el 2% de todos
los cnceres ano-recto-colonicos. En la poblacin general se identifican 7 a 9 pacientes por cada 1.000.000 de
habitantes46.
Los tumores malignos de esa regin son carcinomas
epidermoideos, adenocarcinomas, melanomas, etc. Se
denomina cncer de ano al carcinoma epidermoide o de
clulas escamosas. Esta es la neoplasia ms frecuente entre los tumores malignos del ano.
En el Memorial Hospital de Nueva York, sobre 500
pacientes con tumores malignos del ano asistidos durante varias dcadas, 400 eran carcinomas y 100 otros tumores malignos: adenocarcinomas, enfermedad de Bowen, enfermedad de Paget, sarcoma de Kaposi, etc.49.
Zonas hIsTolgIcas del ano

Las mismas no coinciden exactamente con las reas
anatmicas.
Desde la zona proximal a la distal, la regin anal anatmicamente se presenta:
a.- zona de transicin anal.
b.- lnea dentada.
c.- pecten.
d.- piel perianal.
a.- La zona de transicin tiene mucosa columnar (colorectal) por arriba y epitelio escamoso por debajo en
forma ininterrumpida. Su limite superior se extiende habitualmente algo ms all que lo sugerido por la macroscpia. Este sector mide entre 0,5 y 2 cm. de altura.
b.- La lnea dentada o pectinea se ve claramente en el
examen macroscpico. Inmediatamente por encima de
RecueRdo embRIolgIco, anaTmIco

e hIsTolgIco de ano, en RelacIn
a los TumoRes de esa RegIn
El conducto anal nace de la membrana cloacal y del sitio de fusin del endodermo y ectodermo. Se extiende
desde el anillo anorectal hasta el borde anal y se encuentra revestido por diversos epitelios. La lnea dentada representa un mojn muy importante.
Por arriba de esta el epitelio puede ser columnar, cuboidal transicional y por debajo el epitelio es escamoso.
Esta zona del epitelio inestable se la denomina zona
cloacognica. Esta unin no est bien delimitada y es
una zona de 6 a 12 mm. de altura. Los tumores que nacen en esa zona pueden tener diferentes variedades histolgicas.
lnea
pectnea
mucosa
transicional
pecten
POLLASTRI E, MORANTE S, NAVES A, PIZO C y POLLASTRI M; Tumores

malignos del ano.
Fig. 1. Esquema del canal anal. Tipos de epitelio.

1
piel
perianal
III-390
esta lnea se observan las columnas de Morgagni. La base
de estas columnas se halla unida por valvas semilunares,
que muestran la desembocadura en criptas y senos, de las
vlvulas anales. Se encuentra revestido por epitelio transicional.
c.- El pecten es la zona lisa, sin pilificacin, ubicada entre la lnea dentada y la piel perianal pilificada. Es la parte de la regin anal revestida por epitelio estratificado no
queratinizado o con queratinizacin parcial, sin pelos ni
glndulas sudorparas.
d.- La transicin entre pecten y piel, es el rea que
consta de anexos cutneos, no corresponde a una lnea
sino que es una rea de progresiva transformacin. Es
decir que el margen anal no tiene traduccin histolgica
bien definida.
La definicin quirrgica del conducto anal se basa en
puntos de referencia que para el patlogo es muy dificultoso o imposible que los vea. La definicin de AJCC12,
ubica al conducto anal con un limite superior en el pex
del complejo esfinteriano anal (limite palpable) en el
punto donde el recto entra en la cincha muscular del pubo rectal del elevador del ano. Por otra parte la terminacin del canal anal se define como la unin muco cutnea.
El conducto anal as definido incluye 1 a 2 cm de mucosa rectal y la mucosa transicional de la lnea dentada.
Del punto de vista histolgico los tumores de la zona
transicional y pecten se consideran del conducto anal y
los tumores de la piel perianal pilificada se consideran
del margen anal.
mas (de clulas escamosas, basaloides, mucoepidermoide), adenocarcinoma (de recto, de glndulas anales, de
fstulas ao rectales) y melanomas.
Las neoplasias del margen o borde anal son carcinomas de clulas basales, enfermedad de Bowen, enfermedad de Paget, etc.
caRcInoma ePIdeRmoIde de celulas
escamosas del ano
El carcinoma epidermoide del ano es una rara enfermedad. Behars y Wilson14 en la Clnica Mayo reportan
123 casos vistos en 20 aos (el 1%) de todos los cnceres ano recto colnicos.
Se da por igual en hombres y mujeres, habitualmente
en la 6ta y 7ma dcada de la vida.
FacToRes PRedIsPonenTes o de RIesgo
Se observa una incidencia aumentada del cncer del
ano en pacientes con afecciones inflamatorias de esa zona, tales como el condiloma acuminado, fisura anal crnica, enfermedad de Crohn, sfilis anal, etc.
La falta de higiene, la irritacin crnica y la promiscuidad sexual tienen una relacin directa con las neoplasias
del ano, vulva y cuello del tero, situacin observada en
mujeres indgenas del norte de Brasil.
Existe una fuerte asociacin entre el papilomavirus
humano (HPV) y los carcinomas de clulas escamosas.
El HPV ha sido clasificado por tcnicas de DNA en numerosos tipos, de los cuales el 16 y el 18 son los que tienen un riesgo ms alto para cncer46. Se considera que el
HPV 16 esta presente en la mitad a dos tercios de los casos de Carcinoma Anal Escamoso Infiltrante46.
El cncer de ano y el cncer de cuello uterino tienen un
paralelo etiolgico y pueden ser causados por una conducta sexual especfica, ambas neoplasias malignas son
precedidas por grados crecientes de neoplasia intraepitelial. En San Francisco una alta proporcin de hombres
HIV positivos con antecedente de coito anal padecen
una afeccin anal por HPV y una neoplasia intraepitelial.
Desde el comienzo de la epidemia del SIDA, el cncer
anal ha aumentado hasta 7 veces en los hombres homosexuales.
Algunas cepas virales del HPV, entre ellas los tipos 6 y
11 son de bajo riesgo oncognico, mas frecuentemente
implicadas en lesiones condilomatosas. Estas lesiones
benignas, son comunes. En una serie en nuestro medio
(Rosario) 34 casos fueron diagnosticados o sospechados
clnicamente en tanto otros seis casos fueron un hallazgo anatomopatolgico en resecciones quirrgicas por
hemorroides (Naves,A; Pollastri,E; Pollastri M.)(Datos
no publicados).
Siguiendo la normativa de la oms, el ano puede ser

dividido en dos zonas:
conducto anal: es la zona de la lnea pectnea y desde
all hacia arriba.
margen o borde anal: es la zona ubicada por debajo
de la lnea pectnea.
Desde el punto de vista oncolgico los tumores que
comprometen la lnea pectnea son tumores del conducto anal y los que estn por debajo de la lnea pectnea, sin
comprometerla son tumores del margen o borde anal.
Esta separacin anatmica es importante porque el
comportamiento biolgico de algunos tumores es distinto segn su ubicacin anatmica y por lo tanto su tratamiento puede ser diferente.
El drenaje linftico de la zona tiene diferencias significativas. La zona ubicada en la lnea dentada y por arriba
de ella drena su linfa hacia arriba pasando por los rectales superiores a los mesentricos inferiores. Hacia los lados por los rectales medios a los ganglios hipogstricos.
La zona ubicada por debajo de la lnea dentada drena su
linfa a los ganglios inguinales.
La neoplasias del conducto anal pueden ser: carcino2
III-390
Inmunosupresion y cncer de ano. El cncer anal es
ms frecuente en pacientes transplantados renales y en
pacientes HIV (+) varones homosexuales y bisexuales.
Estos presentan prevalencia aumentada en infeccin por
HPV y de ASIL (Anal Squamous Intraepitelial Neoplasia: Lesin Escamosa Intraepitelial Anal). Las mujeres
HIV (+) tienen mayor prevalencia de infeccin por HPV
as como lesiones intraepiteliales en cervix y ano. Con la
baja del conteo de CD4 se incrementa la presencia de
ASIL.
Fig. 2. Carcinoma Epidermoide del ano
Poblacin de riesgo para el carcinoma del ano.

Se puede definir que la poblacin de riesgo para las lesiones intraepiteliales (ASIL) y el cncer de ano son:
Homosexualidad.
Infecciones por HPV.
Infecciones por HIV (con recuento bajo de CD4).
Historia de condilomas genitales.
Uso de drogas inyectables.
Habito de fumar cigarrillos.
Mujeres con cncer de cuello uterino y vulva.
Inmunosuprimidos por transplantes de rganos.
Fig. 3. Metstasis ganglio inguinal derecho de un carcinoma epidermoide del ano
hIsToRIa naTuRal del caRcInoma ePIdeRmoIde

les deben ser biopsiadas o punzadas para estudio citolgico. (Fig. 3).
La ecografa heptica o mejor la TAC de abdomen y pelvis permiten medir el grado de extensin de la enfermedad. La radiografa de trax permite detectar metstasis
pulmonares.
La ultrasonografa endoanal es muy til en la estadificacin del cncer anal y tiene potenciales implicancias teraputicas63.
El estudio del ganglio centinela con la inyeccin de Patent Blue o el Gamma probe, permite una estadiacin
ms segura y planificar un futuro tratamiento50.
del ano y dIsemInacIn
La extensin local directa y las metstasis linfticas son

muchos ms comunes que las metstasis hematgenas.
Al tiempo del diagnstico inicial del carcinoma del
conducto anal, las metstasis en los ganglios linfticos
pelvianos estn presentes en el 30 al 43% de los pacientes y las metstasis linfticas inguinales aparecen en el 15
al 36%.
Las metstasis a distancia se hacen por va portal y se
encuentran en alrededor del 10% de los casos comprometiendo hgado y pulmones.
En alrededor de la mitad de los casos el cncer se extiende a la pared rectal y a la piel perianal. La invasin del
tabique recto vaginal es ms comn que la invasin de la
prstata y uretra en el hombre.
esTadIFIcacIn del cnceR de ano
dIagnsTIco
La estadificacin recomendada es la planificada por la

AJCC y la UICC permitiendo el uso de protocolos y tratamiento.
El cncer del ano se expresa clnicamente como un sndrome anal: dolor anal, prurito, mucorrea y ano hmedo.
La proctorragia se encuentra en la mitad de los pacientes
y en muchos de ellos se palpa el tumor anal. Estos sntomas son precedidos por una larga historia de un problema
anal menor.
El examen fsico demuestra una masa tumoral o una
lcera en el conducto o margen anal y es posible palpar
adenomegalias inguinales. (Fig. 2).
Debe practicarse un estudio proctolgico completo
con rectosigmoideoscopia. Las adenomegalias inguina-
Tnm y agRuPamIenTo PoR esTadIos

(Basado en la 6ta edicin del TNM de la AJCC/UICC.
Colegio Americano de Patlogos. Enero del 2003).
Se excluye la aplicacin de este agrupamiento a los melanomas, tumores carcinoides y sarcomas. Los cnceres
de la piel perianal se clasifican como los tumores de la
piel en general. El smbolo p se refiere a la clasificacin TNM patolgica, para diferenciarlo de la clasificacin TNM clnica c esta ltima la que ms se utiliza en
cncer anal dado que el tratamiento primario no es la reseccin quirrgica habitual.
3
III-390
Otros descriptores del TNM son el sufijo m que es
para indicar la presencia de mltiples tumores primarios
y se coloca entre parntesis: T(m)NM.
El prefijo y indica los casos en que la clasificacin es
realizada luego de la terapia multinodal (quimioterapia,
terapia radiante o quimioterapia ms radioterapia). Se
coloca yc TNM para la clasificacin clnica, para la clasificacin patolgica yp TNM.
El prefijo r indica tumor recurrente cuando se hace
la estadificacin luego de un intervalo documentado libre de enfermedad (r TNM).
El prefijo R mayscula expresa tumor remanente
luego de la terapia con intento curativo. Se clasifica de la
siguiente forma:
RX No puede evaluarse la presencia de tumor residual.
RO No tumor residual.
R1 Tumor residual microscpico.
R2 Tumor residual macroscpico.
tradas por histologa o por tcnicas no morfolgicas (citometria de flujo, anlisis de DNA, PCR, etc.) deben ser
clasificas como N0 y se sugiere para estos casos la siguiente subclasificacin:
Tnm
pN0 Histolgicamente no se observan clulas tumorales

aisladas en ganglios linfticos regionales.
pN0(i-) No hay metstasis histolgicas ni por inmunohistoquimica , se observan clulas tumorales
pN0(i+) No hay metstasis histolgicamente pero por
inmunohistoqmica se observan clulas tumorales
pN0(mol-) No hay metstasis histolgicamente ni por
mtodos moleculares (no morfolgicos) se observan clulas tumorales aisladas en ganglios linfticos regionales.
pN0(mol+) No hay metstasis histolgicamente pero
por mtodos moleculares (no morfolgicos) se
observan clulas tumorales aisladas en ganglios
linfticos regionales.
TumoR PRImaRIo (T)
meTsTasIs dIsTanTe (m)
TX
TO
Tis
T1
T2
T3
T4
El tumor primario no puede ser evaluado.

No hay evidencia de tumor primario.
Carcinoma in situ.
Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensin.
Tumor de ms de 2 cm. pero no ms de 5 cm en
su mayor dimensin.
Tumor de ms de 5 cm. en su mayor dimensin.
Tumor de cualquier tamao que invada rganos
adyacentes. Ej.: vagina, uretra, vejiga.
Mx Las metstasis a distancia no pueden ser evaluadas.

M0 No hay metstasis a distancia.
M1 Metstasis a distancia.
agRuPamIenTo PoR esTadIos
Estadio 0
Estadio I
Estadio II
Tis
T1
T2
T3
Estadio IIIA T1
T2
T3
T4
Estadio IIIB T4
Cualquier T
Cualquier T
Estadio IV Cualquier T
Nota: la invasin directa de la pared rectal, piel perianal, tejido subcutneo o el msculo del esfnter no es clasificado como T4.
ganglIos lInFTIcos RegIonales (n)
NX Los ganglios linfticos regionales no pueden ser
evaluados.
N0 Sin metstasis en ganglios linfticos regionales.
N1 Metstasis en ganglios linfticos peri-rectales.
N2 Metstasis en ganglios iliacos internos unilaterales
y/o en ganglios linfticos inguinales.
N3 Metstasis en ganglios linfticos peri-rectales e inguinales y/o iliacos internos bilaterales y/o ganglios linfticos inguinales.
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N1
N0
N1
N2
N3
Cualquier N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
TRaTamIenTo del cnceR de ano

Los principales factores de buen pronstico son la localizacin en el margen anal, el tamao menor de 2 cm.
y los bien diferenciados. Para los cnceres anales que
renen estas caractersticas (lesiones pequeas y superficiales) la escisin local es un buen tratamiento y esta asociada con un 60 a 90% de sobrevida. Esta situacin se
observa en el 10% de los pacientes19.
Nota: La categora pNO requiere la siguiente aclaracin: Las clulas tumorales aisladas son clulas aisladas o
en pequeos grupos de no ms de 0,2 mm de mayor dimensin. Estas clulas tumorales aisladas ya sean encon4
III-390
Para los tumores grandes, mayores de 4 cm, avanzados,
mal diferenciados, se aconseja el tratamiento quimio-radiante con o sin reseccin local. La supervivencia a 5
aos es del 85%32-34-39.
Haciendo historia observamos que en los ltimos 20
aos el tratamiento del cncer del conducto anal ha experimentado una evolucin impresionante. Al principio
el nico tratamiento factible fue el quirrgico. En 1970
entr en boga la radiacin como modalidad teraputica
primaria y en 1980 apareci la modalidad combinada de
quimio-radiacin.
La amputacin abdomino perineal del recto fue el tratamiento habitual del cncer del conducto anal, hasta la
experiencia de Norman Nigro del ao 1974. Los resultados de la ciruga fueron desalentadores. La supervivencia a los 5 aos oscil entre el 24 y el 62% con un
promedio del 50%. La mortalidad operatoria fue del 6%.
Dada la mortalidad importante de la amputacin abdomino perineal, los problemas de disfuncin sexual y
continencia urinaria, la colostomia permanente y la alta
tasa de recidivas, mostr a la ciruga amputativa como teraputica poco ideal para esta enfermedad.
Papillon para las lesiones pequeas, menores de 2 cm.
de dimetro y distales a la lnea dentada propuso el tratamiento radiante, implantes de radio (intersticial) y a
continuacin radioterapia externa. Papillon y Montarbon consiguieron una curacin a 5 aos del 65%. Se debe recordar las secuelas de la radioterapia como la radionecrosis, estrecheces, etc.
En 1974 Nigro y colaboradores reportaron excelentes
resultados con el uso de la quimioterapia y radioterapia
en el preoperatorio, con la finalidad de mejorar la supervivencia. Usaron 5Fu, Mitomicina C y 3000 a 4500 Cgy
segn un protocolo establecido. De 6 pacientes tratados
con dicho plan y a quienes se les realiz una reseccin
abdomino pelviana, en 5 de ellos se demostr remisin
completa patolgica. Sugirieron que la reseccin abdomino perineal poda no ser necesaria si se observaba una
regresin clnicamente completa del carcinoma despus
del tratamiento combinado o cuando la biopsia de la cicatriz residual en el conducto anal no mostrara enfermedad microscpica.
Entre 1982-1983 otros investigadores realizaron estudios usando QT/RT como tratamiento definitivo (sin ciruga), con resultados alentadores.
En los siguientes 10 aos se confirmaron dichos resultados demostrando una sobrevida a 5 aos del 75 al 85%
y una preservacin del esfnter del 80 al 90%. La mayora
de los pacientes recibieron dos ciclos de quimioterapia
con 5FU 1000mg./m., del da 1 al 4 y del da 26 al 29, y
Mitomicina C 10-12 mg./m. los das 1 y 29, ms radioterapia en las 4 semanas.
Estudios posteriores quisieron omitir la MMC por la
toxicidad hematolgica pero grandes estudios demostra-
ron mejores resultados con su uso.

Otra droga utilizada y efectiva es el CDP (cisplatino)
con o sin 5 FU, fue utilizada en pacientes con cncer de
ano metstasico o en pacientes de alto riesgo como los
T3, T4, N+. El "The Cncer and Leukemia Group B
(CALGB 9282) demostr aumento de la sobrevida y de
preservacin de esfnteres con la combinacin del 5 FU
+ CDP.
los esquemas de quimioterapia y radioterapia de
uso habitual son:
5 FU 1000 mg./m. da infusin continua del 1ro al 4to
da y del da 29 al 32 + Mitomicina C das 1 y 29 con radioterapia concomitante; 45 GY en 5 semanas y un boost
de 15-20 GY.
Otro esquema de uso habitual es: 5FU 1000 mg/m en
infusin continua del 1ro al 4to da y del 29no. al 32do.
da + CDP 100 mg/m el 1er da con radioterapia concomitante.
oPcIones TeRaPuTIcas segn los esTadIos
estadio 0: Reseccin quirrgica. Cuyo enfoque depende de la ubicacin de la lesin.
estadio I: Las lesiones pequeas ubicadas en el margen anal que no comprometen el esfnter pueden ser tratadas adecuadamente con reseccin local completa.
En el conducto anal las lesiones que comprometen el
esfnter o de gran tamao, se pueden tratar con reseccin local completa, o radioterapia, o radioterapia + quimioterapia. Algunos tumores pueden recibir radioterapia intersticial.
estadio II: En el margen anal: Idem Estadio I
En el conducto anal: QT/RT.
estadio III:
III a: QT/RT.
III b: QT/RT.
Se sugiere su inclusin en pruebas clnicas.
Si hay persistencia del tumor primario y/o
diseminacin unilateral o bilateral a los ganglios
inguinales, se recomienda la ciruga.
estadio IV: Paliacin del tumor primario con:
Ciruga paliativa, radioterapia paliativa o
QT/RT.
Actualmente la respuesta al tratamiento combinado de
Nigro est en el 90% y la supervivencia proyectada a 5
aos es del 83% con una mortalidad del 0 al 4%, (1)(19),
mientras que la amputacin abdomino perineal, muestra
una supervivencia a 5 aos del 24 al 62% ( promedio
50%) y una mortalidad del 3 al 6%.
Nadie discute en la actualidad que el tratamiento de
eleccin en el cncer del conducto anal es el mtodo
5
III-390
combinado de Quimio-Radiacin de Nigro. La amputacin abdomino perineal del recto se reserva para los pacientes no respondedores, con enfermedad residual o recurrente o con complicaciones de la radioterapia21.
Los grupos europeos UKCCCR y EORTC realizaron
pruebas, algunos de esos trabajos ya fueron terminados
y sus resultados permiten asegurar que el tratamiento
estndar del cncer de ano localmente avanzado es la
QT/RT.( EORTC-22861) y UKCCCR-Act 1).
caRcInoma anal PeRsIsTenTe o RecuRRenTe

La presencia de enfermedad residual o recurrente despus de la QT/RT en el conducto anal obliga a teraputicas de salvataje con ciruga: Amputacin abdomino perineal del recto con QT (5FU +CDP) ms RT de refuerzo, esta ltima opcin podra evitar la colostoma1-2-19.
Algunos trabajos demuestran para estos pacientes remisin completa con el uso del Iridio 192 despus de radioterapia externa.
caRcInoma anal meTasTTIco
Rol de la cIRuga en el cnceR de

ano
Es una situacin no muy frecuente, las teraputicas

propuestas son los mismos planes que para la enfermedad localizada. Se encuentran en investigacin otras nuevas propuestas con la Gencitabina y Taxanos.
El rol de la ciruga en el cncer de ano se ha modificado en los ltimos aos y se puede sintetizar diciendo :
1- La reseccin primaria procura el diagnstico histolgico de malignidad y asiste a la estadiacin de la enfermedad.
2- Pequeas lesiones del margen o conducto anal pueden ser tratadas con reseccin local con buena evolucin.
3- La reseccin biopsia de rutina que se realizaba a los 60
das de terminada la quimio-radiacin, est discontinuada.
4- La aparicin de metstasis linfticas metacrnicas
(25%) de los pacientes, determina la diseccin de esos
ganglios linfticos con una supervivencia a 5 aos del
60%.
5- La amputacin abdomino perineal del recto se indica
ante la recidiva local de la enfermedad. Si la recidiva
es central, sin compromiso de la pared pelviana, la sobrevida a 5 aos es del 60%.
6- Para el cncer del conducto anal no respondedor a la
QT/RT o localmente muy avanzado, la amputacin
abdomino perineal se impone. No existen datos de
respuesta tiles que avalen esta actitud operatoria.
Los carcinomas escamosos anales T1 y T2 que son tratados con radio y quimioterapia no reciben radioterapia
en los ganglios inguinales pese a una incidencia de
metstasis a ese nivel de 5 al 10%. Se ha propuesto como mtodo para determinar el estado de los ganglios
linfticos la deteccin del ganglio centinela con seguimiento de sulfuro de amonio radiomarcado por cmara
gamma e inyeccin de un colorante azul alrededor del
tumor para la visualizacin del ganglio. Otros autores
utilizan technetium 99 m y como colorante el patent
blue.
De esta forma se localiza un ganglio (a veces ms de
uno) que es removido y estudiado por histopatologa. En
un estudio de 12 pacientes se localiz el ganglio en 8, dos
de los cuales presentaron carcinoma escamoso metastsico47. Se han descrito ganglios centinelas de cncer anal,
ubicados en el mesorecto50.
RecomendacIones PaRa los PacIenTes con
caRcInoma en el esPcImen de la
caRcInoma anal y ganglIos InguInales PosITIVos
hemoRRoIdecTomIa
La presencia de ganglios linfticos inguinales son predictores de pronstico. Con ganglios inguinales negativos la sobrevida a 9 aos es del 73% y si los ganglios inguinales son positivos la sobrevida es del 52% para ese
mismo periodo de aos.
Si la presencia de ganglios linfticos inguinales es
sincrnica al carcinoma anal se recomienda la ciruga para el diagnstico, y para el tratamiento QT/RT.
Si los ganglios inguinales positivos son metacrnicos al
tumor primario se recomienda la ciruga.
Excepcionalmente el patlogo encuentra un foco de

carcinoma en el espcimen de una hemorroidectomia, el
pronstico es favorable y no necesita tratamiento adicional pero depender del grado de infiltracin del tumor encontrado.
Se recomienda el siguiente protocolo:
1- Reexaminar al paciente 4 a 6 semanas despus que las
heridas han cicatrizado, bajo anestesia general y practicar mltiples biopsias.
2- Si el resultado de las biopsias es negativo el paciente
deber controlarse cada 3 meses durante un ao y
biopsiar zonas sospechosas.
3- Si no hay recidiva al ao el paciente se debe conside-
ganglIo cenTInela en el cnceR anal
III-390
rar curado. Si la recurrencia se observa, se tratar con
escisin local o un protocolo de quimio-radiacin para cncer anal.
anal, se deben tomar clulas del recto inferior cerca de la

lnea pectnea. Estos pacientes deben evitar el sexo anal,
el lavado y el uso de enemas en las ltimas 24 horas.
La citologa ser normal o anormal (clulas escamosas
atpicas). Las clulas anormales identifican al paciente
que necesitar una anoscopia magnificada.
lesIn anal escamosa InTRaePITelIal. (anal

squamous InTRaePITelIal lesIon (asIl)
Esta es una lesin en el epitelio escamoso que ocurre
ms frecuentemente en la zona transicional, cerca del
epitelio columnar46.
Se caracteriza por la presencia de clulas basaloides
anormales con incremento nuclear y radio citoplasmtico. Se clasifican en diferentes grados:
anoscopa magnificada: Se necesita aplicar una solucin de cido actico al 3% y visualizar la totalidad del
canal anal, incluyendo la zona transicional.
El cido actico produce una apariencia blanquecina
en las reas anormales que son vistan en la anoscopa
magnificada. Estas lesiones son biopsiadas y se permite
el estudio histopatolgico, que evala la severidad de
esas lesiones.
grado histolgico 1. Lesiones intra epiteliales escamosas de bajo grado (LSIL): corresponden a aquellas lesiones en donde el 20 al 25% del epitelio ha sido reemplazado por clulas anormales, suelen tener koilocitos.
Estos cambios limitados a las reas basales y parabasales
del epitelio, con ncleos hipercromticos, ligera dispolaridad nuclear y aumento en la actividad mittica. Puede
o no haber cambios morfolgicos atribuibles al HPV.
Tratamiento: Las lesiones en los condilomas reciben

el tratamiento de los condilomas. Las lesiones de bajo
grado son pasibles simplemente de seguimiento en tanto las del alto grado debern ser sistemticamente tratadas.
Las opciones teraputicas incluyen terapia tpica y escisin quirrgica. :
- Terapia tpica: Igual que en los condilomas para las
lesiones menores de 1 cm. Se puede aplicar podofilino,
etc.
- Ciruga: La escisin quirrgica con bistur fro bajo
anestesia para las lesiones mayores de 1 cm. Cuando las
lesiones son extensivas o circunferenciales, la reseccin
quirrgica se hace en etapas evitando la estenosis anal.
grado histolgico 2 y 3. Lesiones intra epiteliales escamosas de alto grado (HSIL). El reemplazo del epitelio
normal es del 50% o ms y suelen tener invasin de la
membrana basal, muestran mayor desorden epitelial, se
observan ncleos hipercrmaticos y con dispolaridad (el
eje mayor de los ncleos no sigue un ordenamiento preciso, con mitosis altas superando el nivel de tercer estrato celular). Se puede observar koilocitosis.
Estas lesiones son precursoras del cncer anal y se las
observa en pacientes con infecciones por HPV y HIV.
Las lesiones de bajo grado pueden regresar, pero las de
alto grado no remiten y menos en los HIV positivos. Estas lesiones deben ser tratadas adecuadamente para evitar la progresin de las mismas hacia el cncer.
Las lesiones condilomatosas son la expresin clnica
de infeccin por HPV y la ASIL esta presente, identificndose por el estudio microscpico.
Frecuentemente la ASIL en particular la HSIL es
subclnica y para visualizarla es necesario cido actico y
una magnificacin, estas lesiones son planas y al examen
habitual tienen una apariencia normal. Otras veces la
ASIL es sintomtica con dolor y ardor anal, secrecin,
prurito y sangrado.
Si no existen lesiones macroscpicas y estos pacientes
corresponden al grupo de alto riesgo deben hacer una citologa exfoliativa y una anoscopia magnificada con aplicacin de cido actico al 3 % y biopsia de las lesiones
marcadas.
screening: Los grupos de alto riesgo deberan ser

considerados para una citologa anal en forma peridica.
Los homosexuales HIV positivos debera hacer un estudio anual y los homosexuales HIV negativos un estudio
cada 2 o 3 aos.
Las clulas negativas obligan a repetir la citologa para
evitar el falso negativo y las clulas positivas identifican
a los pacientes que debern realizar una anoscopa magnificada con cido actico al 3%.
enFeRmedad de bowen (Lesin escamosa intraepitelial en el periano)
Bowen9 en 1912 describi un carcinoma de clulas escamosas intraepidrmico. Esta lesin se la encuentra en
el tronco pero se han relatado en el mundo alrededor de
100 casos que comprometen el ano49.
Los sntomas son ardor y prurito anal, puede haber dolor y sangrado. En una publicacin de la Cleveland Clinic sobre 33 pacientes con una enfermedad de Bowen
anal el 61% present sntomas, mientras que el 39% se
diagnostic microscpicamente en el estudio histopatolgico de piezas de hemorroidectomias.
citologa exfoliativa: Se deben recoger clulas antes

del examen anal con un lavado acuoso del conducto
7
III-390
Al examen se muestra como una placa eritematosa pigmentada, de bordes netos y bien definidos, puede confundirse con una Psoriasis o enfermedad de Paget.
Microscpicamente la epidermis se va engrosando por
hiperqueratosis, paraqueratosis y acantosis.
La enfermedad de Bowen tiene una alta incidencia de
transformacin en un carcinoma epidrmico invasor.
La escisin local con mrgenes adecuados es la teraputica ideal, por excepcin puede llegar a ser necesaria una amputacin Abdomino perineal.
Fig. 4. Carcinoma de Glndulas anales
enFeRmedad de PageT
En 1884 Sir James Paget describi una lesin cutnea
de la mama caracterizada histolgicamente por la presencia de clulas grandes, redondas con manchas claras,
con grandes desechos nucleares. Se trata de un Adenocarcinoma mucinoso subepidrmico, que probablemente se origine en las glndulas apcrinas subepidrmicas.
Esta lesin tambin se la encuentra en la regin anal y
perianal, es una rara situacin con solo 100 casos reportados en la literatura6-35.
Los pacientes pueden ser asintomticos o quejarse de
prurito, dolor, sangrado y secrecin.
Al examen fsico se constata una dermatosis eritematosa, elevada, ecsematoide y ocasionalmente papilar6.
Un carcinoma es encontrado en estos pacientes, especialmente en el conducto anal y recto. Tres de 40 pacientes de la serie de Helvin y Grahans6 tuvieron un carcinoma cutneo. Otros autores encontraron carcinomas
cloacgenicos y adenoma vellosos de recto6.
El tratamiento depende de la existencia o ausencia de
un carcinoma invasor. Cuando la infiltracin es evidente, la amputacin abdomino perineal se impone completndose con otras teraputicas adyuvantes.
Para las formas no invasivas una amplia escisin local
con o sin injerto es una excelente teraputica. El seguimiento posterior debe ser cuidadoso para detectar una
probable recurrencia.
Fig. 5. Melanoma Maligno
mrgenes de seguridad. Excepcionalmente en tumores

muy grandes puede ser necesaria la amputacin abdomino perineal del recto.
El pronstico es muy bueno, no tiene capacidad metastatisante y las series consultadas no tuvieron ninguna
muerte por cncer.
caRcInoma VeRRucoso escamoso
Raro tumor, frecuentemente confundido con condiciones benignas especialmente con el condiloma. Se presenta como una masa tumoral, con aspecto de un coliflor. Histolgicamente es un tumor de epitelio escamoso proliferativo, bien diferenciado, en biopsias repetidas
no es fcil encontrar carcinoma, la biopsia debe ser realizada en la base para demostrar invasin.
El tratamiento es la escisin local o la amputacin abdomino perineal si el tumor es invasivo. No se ha explorado la modalidad combinada de quimio-radiacin.
caRcInoma de clulas basales

Esta es una lesin extremadamente rara. En la experiencia de Gabriels24 sobre 1700 tumores malignos del
ano-recto describe un solo caso. Nielsen y Jensen44 trataron 34 pacientes en un periodo de 30 aos.
Se trata habitualmente de un tumor de 1 a 2 cm. de dimetro localizado en el margen del ano. El paciente percibe la protuberancia o la lcera que le genera: dolor, ardor, prurito y secrecin.
Histolgicamente corresponde a un crecimiento exagerado de las clulas basales de la capa malpighiana de la
piel anal.
El tratamiento consiste en la extirpacin local con
caRcInoma de las glndulas anales

Este raro tumor representa el 2,9 al 10% de todos los
tumores anales. Estos tumores pueden ser primarios o
secundarios. Los adenocarcinomas primarios segn la
O.M.S. se subclasifican en 3 tipos (rectal, de las glndulas anales y de las fstulas perianales). Para Onerheim los
adenocarcinomas primarios de las glndulas anales, conductos anales y de las fstulas crnicas deben ser considerados como una nica entidad. (Fig. 4).
8
III-390
Se comportan biolgicamente como un Adenocarcinoma de recto inferior y su diseminacin linftica y
hemtica es semejante a ese tumor.
El tratamiento recomendado es la amputacin abdomino perineal del recto y el valor de la terapia quimio-radiante es probablemente similar al tratamiento convencional del adenocarcinoma del recto, pero no ha sido claramente definido.
La medida profilctica recomendada es el tratamiento
quirrgico temprano de las fstulas perianales.
melanoma, pero Quan48 encontr un 29% de lesiones

amelanoticas. El diagnstico de melanoma maligno es histolgico.
El tratamiento de rutina ha sido el quirrgico. La amputacin abdomino perineal del recto con vaciamiento
inguinal bilateral es lo habitual pero los resultados obtenidos han sido malos. Quan48 consigui una sobrevida
del 5% con este proceder. Ante esta situacin otra opcin quirrgica es la escisin local con los resultados conocidos54.
Se entiende como razonable que la amputacin abdomino perineal con linfadenectomia pelviana se justifica
en lesiones localmente avanzadas o con demostracin de
lesiones ganglionares.
Otras teraputicas se han utilizado como la radioterapia, quimioterapia e inmunoterapia con BCG, pero no
fueron efectivas.
El memorial Sloan Kettering de New York10 con una
gran experiencia en este tema tienen dos grandes conclusiones:
1) La mayora de los pacientes con melanoma maligno
anorectal, muere por la enfermedad a pesar de la terapia
usada.
2) Un pequeo grupo de pacientes con lesiones muy
localizadas, con diagnostico temprano y con biologa tu-
melanoma malIgno
Es un rarsimo tumor, representa el 0,5% de todos los
canceres anorectales y el 0,2% de todos los melanomas10.
Se origina en los melanocitos presentes en la mucosa
escamosa de la parte baja del canal anal.
Los sntomas son los propios de los tumores anales
(dolor anal, sangrado, tumor palpable, ganglios inguinales, etc.). (Fig. 5).
En un 8% el melanoma fue descubierto por el proctlogo en el espcimen de hemorroidectomias10.
El examen fsico puede mostrar lesiones, ulceraciones o
masas polipopideas en la regin anorectal. Estas lesiones
suelen tener una pigmentacin que hacen sospechar el
bIblIogRaFa
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10
III-395
TRaUMaTIsMOs aNOpeRINeales
VICeNTe DezaNzO (*)
WalTeR MaRTN GaRCa
GeRaRDO MaRTN RODRGUez
Servicio de Coloproctologa del Complejo
Mdico Policial Churruca - Visca, Bs. As.
(*) Jefe del Servicio.
INTRODUCCION
Se define al perin como el conjunto de partes blandas
que cierra por debajo la cavidad plvica, las que son atravesadas por detrs por el recto y por delante por la uretra
y los rganos genitales. Es una regin compleja, cuya forma exterior es diferente segn la posicin del sujeto examinado.4
En posicin de talla, el perin tiene for ma de rombo
de eje mayor ntero-posterior. Se halla limitado por el
pubis por delante, lateralmente por las ramas isquiopubianas y los isquiones, y por detrs por el sacro y el cccix. Esta circunferencia sea se completa por los ligamentos sacrociticos mayor y menor. Su lmite superior
est for mado por el msculo elevador del ano y el msculo isquiocoxgeo, cubiertos ambos por la aponeurosis
plvica superior. El limite inferior est dado por los tegumentos.
Una lnea biisquitica divide a este rombo en dos
tringulos, uno anterior o perin anterior o urogenital y
otro posterior o anal.4
Si bien lo antedicho corresponde a una descripcin estrictamente anatmica, en tr minos de trauma, sus lmites son menos rgidos.
Kusminsky y col.9, sugieren el concepto de perineo
expandido haciendo llegar los lmites del perin hasta
el tercio medio del muslo y en profundidad a las fascias
y tejidos blandos pelviperineales. Esta redefinicin del
perin, incluye tejidos blandos que participan del trauma
con iguales caractersticas y riesgos y que requieren conductas teraputicas distintas. (Figs. 1 y 2 )
Con enfoque similar Faringer y col.5 abordan topogrficamente la descripcin de la regin perineal clasificando a la misma por sectores y siguiendo conductas teraputicas diferentes en cada una de ellas. Se define como
traumatismo anoperineal a aquellos que lesionan en for ma aislada o en conjunto a las estructuras y/o al contenido de la regin. Si bien la vejiga, la prstata, la vagina
Fig. 1.
Fig. 2.
y el recto pertenecen en su totalidad a la pelvis y no al

perin, su participacin en la lesin debe ser considerada y cuantificada, pues condiciona la gravedad y conducta teraputica.4
DEZANZO V, PEDRO L; Traumatismos anoperineales.

1
III-395
Las lesiones de la regin anoperineal en la vida civil,
tienen baja frecuencia debido a estar anatmicamente
bien protegida por los muslos, la cintura sea pelviana y
la raz de los miembros inferiores. Sin embargo, en las
ltimas dcadas, el aumento de la agresividad de los
agentes traumticos y el incremento de los accidentes de
trnsito y los automovilsticos se ha visto reflejada en el
aumento de su frecuencia y de su gravedad.
eTIOlOGIa
Las lesiones del perin son originadas por agentes intrnsecos y agentes extrnsecos.
Fig. 3.
a) aGeNTes INTRNseCOs:
Se entienden por agentes intrnsecos a aquellos que lesionan al perin desde el interior del organismo. Estas
son las lesiones provocadas durante el trabajo de parto
y las producidas por el mecanismo de hiperabeduccin
forzada de miembros inferiores.
Las lesiones producidas durante el trabajo de parto se
deben al brusco aumento de la presin ejercida por el
feto sobre el perin durante el perodo expulsivo. Originan desgarros a nivel vaginal y rectal, con rupturas perineales y heridas severas del aparato esfinteriano anal.
Existen factores toco ginecolgicos que favorecen las
lesiones traumticas del perin durante el trabajo de parto, los que se dividen en predisponentes o estticos y desencadenantes o dinmicos. Los factores predisponentes
o estticos son:
a) La hipoplasia genital;
b) La resistencia excesiva de los msculos perineales,
hallada en las mujeres primparas aosas o de contextura androide y
c) Las operaciones plsticas previas de la regin perineal.
Entre los factores desencadenantes o dinmicos, que
son los que mayor participacin tienen en las lesiones,
se destaca la fuerza distensoria e impulsiva de la expulsin fetal, que depende de la intensidad y duracin de
las contracciones uterinas, las que pueden ser modificadas por la accin de fr macos. Esta fuerza impulsiva originada en el motor uterino, puede estar debilitada y prolongar el periodo expulsivo, creando por compresin fetal reas de isquemia en la pared vaginal, o bien estar
muy aumentada y generar un periodo expulsivo muy
corto que no da margen para la proteccin perineal,
provocando desgarros por la abrupta distensin a que
somete a los tejidos blandos maternos. Las lesiones en
las primparas jvenes, cuyos embarazos muchas veces
carecen del control adecuado, se deben habitualmente a
este timo mecanismo.
Fig. 4.
Otros factores de riesgo han sido asociados a lesiones

obsttricas perineales. Entre ellos se destacan el uso de
la episiotoma mediana, el uso del frceps, el peso del
recin nacido, los partos distcicos, la experiencia del
obstetra y su equipo y el grupo tnico asitico.4
Probablemente en la etiologa del trauma obsttrico,
se asocien ms de uno de los factores analizados.
En relacin a los planos anatmicos afectados, los
desgarros obsttricos se clasifican en cuatro grados. A
los fines de esta descripcin se destacan:
- Desgarros perineales de tercer grado: son aquellos
que comprometen al esfnter anal, pero no se extienden
a travs de la mucosa rectal.
- Desgarros perineales de cuarto grado: donde la lesin se extiende a travs del tabique rectovaginal, comprometiendo la pared del recto.
Los traumatismos de parto son la causa mas frecuente de lesiones traumticas de la regin anoperineal.
Las lesiones provocadas por el mecanismo de hiperabe2
III-395
duccin forzada de miembros inferiores, son consecutivas a accidentes automovilsticos, de moto o accidentes
de trnsito o de trabajo, en donde el traumatizado es despedido y habitualmente cae inconsciente. Este mecanismo de hiperabeduccion forzada, tambin conocido como
"mecanismo del libro abierto", no requiere del traumatismo directo sobre el perine para daarlo y sus graves lesiones son la consecuencia de la cada con ambos miembros inferiores totalmente abiertas en hiperabeduccion,
superando la elasticidad natural de los tejidos perineales y
provocando profundos desgarros en sus estructuras
blandas y seas.1-10-13. (Figs. 3 y 4)
filosos (verjas, hierros, alambres), que provocan lesiones

puntifor mes de variada profundidad y de suma gravedad por los rganos afectados en su recorrido. Las heridas de ar ma blanca son infrecuentes en perin.
Las heridas de bala tienen caractersticas propias, que
fueron descriptas en el captulo sobre traumatismos de
colon.
DIaGNOsTICO
El traumatismo de la regin anoperineal, constituye
una emergencia quirrgica que exige la puesta en marcha de todos los mecanismos de infraestructura asistencial disponibles para no agravar su pronstico. El paciente ser asistido en un ambiente quirrgico y tratado
por un equipo multidisciplinario.1-4-13
Si las posibilidades del centro receptor se ven superadas, luego de lograr la estabilidad hemodinmica y cardiorrespiratoria, es aconsejable la derivacin del accidentado a otro centro de mayor complejidad. El tiempo
transcurrido entre el accidente y las medidas asistenciales son factores pronsticos en su evolucin.1-4
Los traumatismos graves de perin, se hallan habitualmente asociados a otras lesiones de jerarqua diversa.
Son politraumatizados que requieren de las medidas teraputicas iniciales de toda situacin clnica grave antes
de avanzar en los estudios complementarios.
Se inicia el tratamiento del shock, logrando la estabilidad hemodinmica mediante la reposicin adecuada, en
el menor tiempo posible. Se inicia la profilaxis antitetnica y la cobertura antibitica. Se obtienen muestras para
laboratorio.
Mediante el interrogatorio, se logran datos sobre las
caractersticas del accidente o mecanismo del trauma.
La inspeccin cuidadosa de la regin perineal, gltea,
sacro lumbar y la raz de los miembros inferiores, per mite cuantificar las lesiones en las heridas abiertas. En
los traumatismos cerrados, las contusiones sobre prominencias seas, las equimosis o los hematomas escrotales o perianales as como la presencia de sangre en el
meato uretral, el orificio anal o la cavidad vaginal, hacen
sospechar lesiones profundas.
La palpacin dolorosa del anillo seo pelviano a nivel
del pubis, crestas ilacas o sacrocxis, llevan a sospechar
su participacin en el trauma.
Se le solicita al paciente que orine espontneamente y
se evalan las caractersticas macroscpicas de la orina.
Si el paciente no orina espontneamente y esta bien hidratado, no deben intentarse maniobras de sondeo vesical por el riesgo de convertir un desgarro parcial de uretra en completo, aumentar el riesgo de hemorragia del
lecho prosttico o infectar un hematoma estril.
La presencia de sangre en el meato uretral, con hema-
B) aGeNTes exTRNseCOs
Son aquellos que desde el exterior, vulnerando las cubiertas de proteccin o desde el interior de los conductos
(vagina, ano, recto o uretra) lesionan al perin. Pueden ser
no penetrantes, producidos por elementos romos o planos o penetrantes y estos a su vez ser de origen intra o
extraluminal.
B1) aGeNTes exTRNseCOs NO peNeTRaNTes:
Sus causas son mltiples y variadas siendo las ms frecuentes las provocadas por accidentes de motos o de
trabajo, las cadas a horcajadas sobre elementos planos
resistentes o las producidas por puntapis o golpes de
puo en la regin perineal. Provocan un traumatismo
cerrado de perin con lesiones contusas de variada gravedad. El golpe directo comprimiendo la uretra bulbar
contra el borde inferior del pubis puede desgarrarla.
B2) aGeNTes exTRNseCOs peNeTRaNTes:
Estos pueden ser de origen intra o extraluminal.
a) lesiones provocadas por agentes penetrantes intraluminales.
Lesionan a los elementos nobles del perin desde el
interior de la luz de los conductos hacia afuera. Se trata
de cuerpos extraos ingeridos o de objetos introducidos
por ano o vagina en maniobras de estimulacin sexual,
per versiones sexuales o empalamientos.
b) lesiones provocadas por agentes penetrantes
extraluminales
Lesionan al perin desde el exterior y estn constituidos por agentes romos, punzantes y balsticos.
Los agentes romos provocan lesiones cuando en el
trauma se vence la resistencia natural de los tegumentos.
Sus heridas son desgarrantes y anfractuosas.
Las lesiones causadas por agentes punzantes se originan en heridas de ar ma blanca o cadas sobre elementos
3
III-395
Fig. 5.
Fig. 6.
toma perineal, la imposibilidad de orinar con retencin

aguda de orina y el dolor perineal, hacen pensar en una
ruptura de la uretra bulbar.4-6
Las lesiones de la uretra anterior son provocadas por
golpes directos contra el borde inferior de la snfisis pubiana, como la cada a horcajadas o el puntapi en regin perineal o por heridas de ar ma de fuego . Son en
su mayora lesiones parciales.
La imposibilidad de orinar tambin se halla presente
en las lesiones de la uretra posterior.
En este caso se acompaa de retencin vesical con vejiga palpable.
En las lesiones de la uretra posterior, a travs del tacto rectal se detecta la desaparicin de la prstata de su
celda y su migracin ascendente con ocupacin de la
celda prosttica por un hematoma. El mecanismo que
provoca la lesin de esta porcin de la uretra es el cizallamiento de la misma ante la defor macin de la aponeurosis perineal media consecutiva a lesiones del anillo
seo pelviano.
Entre el 2.8 y 5.2 % de los pacientes con fracturas pelvianas sufren lesin de la uretra posterior. El 95% de las
lesiones de la uretra posterior son por fracturas de pelvis.4
Entre el 10 y el 29% de los pacientes con desgarro
traumtico de la uretra posterior padecen roturas vesicales de los que el 60% son extraperitoneales,el 30% intra
peritoneales y el 10% mixtas. Aunque los signos clnicos
de lesin uretral son valiosos, son inespecficos y su ausencia no descarta su compromiso.
El diagnstico de las lesiones uretrales es radiolgico
y se logra mediante la uretrografa retrgrada. (Figs. 5 y
6)
La lesin de la uretra se revela mediante la extravasacin del medio de contraste. En las secciones completas
se visualiza la extravasacin sin relleno vesical, en las incompletas se visualiza relleno parcial de la vejiga. En la
lesin tpica de la uretra posterior, la uretrografa retrgrada muestra la extravasacin del liquido de contraste
en el lecho prosttico y el espacio perivesical, limitado
por el diafragma urogenital.
La uretra membranosa es el sector ms frecuentemente lesionado (65 a 78%.).
El sexo masculino es el mas afectado (90 a 100%).La
uretra femenina por sus caractersticas anatmicas rara
vez sufre lesiones.
Las lesiones de vejiga presentan hematuria macroscpicas pero no es infrecuente en estos pacientes la imposibilidad de orinar espontneamente. Si la rotura es intraperitoneal la emisin de orina es negativa. Se acompaa de dolor hipogstrico y a veces reaccin peritoneal.
La no-palpacin de vejiga en pacientes con fracturas de
pelvis que comprometen el arco anterior o las ramas isquiopubianas con diastasis refuerzan esta sospecha. En
los pacientes con fracturas pelvianas, la incidencia de
compromiso vesical es del 10%.6
La uretrocistografa confir ma el diagnostico. Su tcnica consiste en inyectar alrededor de 400 a 500 cc.de
liquido de contraste hidrosoluble a baja presin para
distender completamente la vejiga. Esto per mite el
diagnstico de pequeas lesiones.
Variando las incidencias se estudian todas las caras vesicales. Si el paciente orina, es de utilidad obtener una
placa con vejiga evacuada (postmiccional). La ruptura
vesical se evidencia a travs de a extravasacin del contenido en el peritoneo (lesin intraperitoneal) o en el espacio perivesical (lesin extraperitoneal). En los hematomas paravesicales la cistografa muestra imagen compresiva de falta de relleno.
Es el equipo urolgico quien debe conducir los estu4
III-395
dios precitados, as como tambin, orientar la conducta teraputica.
El tacto rectal aporta adems infor macin sobre el
grado de compromiso del aparato esfinteriano anal, sobre la integridad del recto y sobre las celdas perianorectales. La salida del guante con restos hemticos orienta
a la sospecha de lesin rectal.
Para lograr el diagnostico precoz de una herida de recto, se debe sospechar su existencia. Esta sospecha se
fundamenta en el conocimiento del agente traumtico,
su mecanismo lesional y en los datos que sobre el trauma se logran en el interrogatorio.
La presuncin de lesin rectal en el trauma de perin,
se estudia mediante el tacto rectal y la rectosigmoidoscopia.
El tacto rectal es positivo como nico estudio en el
diagnostico del 80% de las lesiones del recto.
En el hombre per mite tactar la prstata, su consistencia y ubicacin. En las lesiones de la uretra membranosa por fracturas de pelvis o diastasis pubiana, la prstata sufre una migracin ascendente y el tacto revela su
ausencia en la celda prosttica debido a su ocupacin
por un hematoma pelviano.1-4-6 El tacto bidigital del sacrocxis, infor ma sobre defor maciones, movilidad anmala o fracturas.
La rectosigmoideoscopia debe realizarse en todo traumatismo de perin. Se puede efectuar en el lecho en posicin de Sims o en quirfano con el paciente anestesiado en posicin de talla o posicin de Lloyd - Davies.
Mediante la rectosigmoidoscopia se logra la visualizacin directa de la lesin rectal en la mayora de los casos. Es preferible el rectosigmoidoscopio rgido al flexible para el diagnostico y evaluacin de estas lesiones
rectales.
La rectosigmoidoscopa es positiva como nico estudio en el 91% de los diagnsticos de lesiones rectales.
El tacto rectal y la rectosigmoidoscopia son estudios
complementarios y tienen juntos una positividad diagnostica del 95.5% de las heridas rectales. La participacin del recto en un traumatismo de perin, agrava su
pronstico y modifica la conducta teraputica.
El examen ginecolgico mediante tacto vaginal y espculo, investiga la integridad de las paredes vaginales.
Se obtendrn radiografas directas de abdomen de pie
y acostado y de pelvis de frente y oblicuas.
La radiografa panormica de pelvis de frente per mite
en el 88 al 94% de los casos, evaluar la estabilidad del
anillo plvico.13
En los traumatismos graves de pelvis y perin, con
fracturas y desplazamientos seos, acompaados o no
de distasis de las articulaciones, merece un lugar especial la sospecha del compromiso del recto o la vejiga.
Las espculas seas producto de fracturas con desplazamiento pueden producir lesiones perforativas en el
recto o la vejiga, que ignoradas generan cuadros spticos tardos de muy difcil solucin. La tomografa axial
computada en pacientes hemodinmicamente estables y
efectuada con contraste oral y endovenoso, brinda infor macin del abdomen, del retroperitoneo y de la pelvis.
TRaTaMIeNTO
La conducta teraputica en las lesiones de la regin
anoperineal es diferente segn el agente productor y el
grado de compromiso de los diversos elementos nobles
de la zona.
Por este motivo el enfoque teraputico de estas diferentes lesiones ha sido dividido en:
a) Tratamiento de las lesiones por trauma obsttrico.
b) Tratamiento de las lesiones provocadas por mecanismo de hiperabeduccin forzada de miembros inferiores.
c) Tratamiento de lesiones por agentes romos.
d) Tratamiento de lesiones por agentes penetrantes.
a) TRaTaMIeNTO De las lesIONes
aNOpeRINeales pOR TRaUMa
OBsTeTRICO
Las lesiones provocadas durante el trabajo de parto,
son desgarros perineales de distinta magnitud en relacin a los planos anatmicos comprometidos. El tratamiento es siempre quirrgico y consiste en su reparacin inmediata. Se dan condiciones especiales de vascularizacin e imbibicin hor monal en la mujer gestante,
que aseguran una mejor cicatrizacin de sus heridas quirrgicas.
Si bien la gran mayora de estas lesiones se producen
en centros asistenciales, quien encare su resolucin aspirando a una completa restitucin funcional, debe
contar con un medio quirrgico adecuado, material de
sutura atraumtico, anestesia general asistida y entrenamiento en este tipo de lesiones.
La tctica quirrgica consiste en una amplia y prolija toilette del rea desgarrada, con reseccin de la totalidad de
los tejidos necrticos o con vitalidad dudosa. Individualizacin y reparo de cada elemento anatmico lesionado. La
reconstruccin se efecta por planos. Los esfnteres anales son suturados borde a borde, en forma independiente
conservando su individualidad. La plstica se protege con
un esquema de antibiticos de amplio espectro que se
mantiene durante siete das. Se constipa con frmacos y
dieta astringente. Cuidado higinico postoperatorio de la
zona.4-7-11
Cuando la sutura primaria por infeccin o hematoma,
5
III-395
Fig. 9.
Fig. 7.
Fig. 10
Presentan 31 casos de dehiscencia de sutura primaria,

en 22 casos de desgarros de cuarto grado, 4 casos de tercer grado y 5 casos de dehiscencia de episiotoma mediolateral reparadas precozmente. Todos ellos presentaron
su complicacin entre el 7 y el 10 da.
Preparan la herida mediante toilette quirrgica seguido de baos de asiento y curas con solucin de iodopovidona al 10%, agua oxigenada y solucin fisiolgica. El
colon es preparado con solucin de PEG y antibiticos.
Continuaron con la cobertura antibitica durante 7 das
De la serie dos pacientes (9.1%) desarrollaron una pequea fstula rectovaginal resuelta 4 a 6 meses despus
mediante el mtodo del colgajo. A los tres meses el 82%
era continente para gases y materia fecal y a los 9 meses,
la totalidad de la serie era continente. Al ao la mayora
de las enfer mas tenan un excelente resultado anatmico.
Ramin y col.11 trataron 34 pacientes con dehiscencia
de la sutura primaria mediante reparacin precoz. La
reoperacin se efectu entre los 3 y 13 das.
Refieren 94% de evolucin favorables.
Cuando la dehiscencia se presenta mas all de los 10
das y las condiciones locales contraindican su repara-
Fig. 8.
se hace dehiscente y esta complicacin se detecta dentro

de los primeros 7 a 10 das postoperatorios, se reexplora la herida bajo anestesia general, resecando nuevamente los tejidos necrticos. Se prepara la herida con baos
de asiento y curaciones diarias y se la protege con antibiticos preoperatorios. Cuando la infeccin local ha sido superada, se programa la nueva reparacin. Esto
ocurre entre el 4 y 10 da. Se acta de esta for ma considerando que las condiciones locales de cicatrizacin de
la embarazada se mantienen en el corto tiempo transcurrido.7-11
Se prepara el colon con Polietilenglicol (PEG) y se restablece una nueva plstica siguiendo la totalidad de los
gestos precitados. Hankins y col7 proponen la reparacin precoz de la dehiscencia de la sutura primaria en los
desgarros de 3 y 4 grado y refieren un ndice de complicaciones de 9.1%, cifra comparable a las complicaciones
de la sutura diferida que es del 10%.
6
III-395
cin, se efecta una amplia toilette quirrgica de la herida complicada, resecando la totalidad de los tejidos
desvitalizados y necrticos, con derivacin colnica sigmoidea en continuidad, si la gravedad de la infeccin local as lo requiere. La colostoma no es imprescindible
en el criterio de algunos autores.
La reparacin definitiva se posterga por un periodo
no menor a 6 meses, cuando los tejidos recuperen su
vitalidad y trofismo y se halla superado el cuadro infeccioso local. La colostoma se cierra un mes despus
de la plstica perineal. Segn Venkatesh y col. el 5% de
los partos nor males por va vaginal tienen complicaciones de la episiotoma. De los desgarros de 3 y 4 grado
el 10% tienen dehiscencia luego de la reparacin primaria. Aproximadamente el 6% de las pacientes que requieren reparacin quirrgica por trauma obsttrico tienen una cloaca traumtica.
Fig. 11.
abiertas de pelvis es la hemorragia masiva. Es esencial

un monitoreo agresivo de los signos vitales que evite
descompensaciones y prevenga el shock.
Se implementarn como mnimo 2 vas de aporte, una
de las cuales debe medir presin venosa central. Ambas
vas deben per mitir transfundir al paciente. El 40 al 70%
de estos enfer mos reciben transfusin.
El ser vicio de hemoterapia debe ser rpidamente notificado de esta emergencia.
El tratamiento consiste en mantener una presin sangunea sistlica por encima de 90 mmHg mediante el
aporte de soluciones de cristaloides y sangre. Todas las
soluciones a aportar deben ser entibiadas. Los signos vitales se controlan cada 5 minutos en los pacientes inestables y cada 15 minutos en los estabilizados hemodinmicamente. Estos signos vitales incluyen el control de la
temperatura, debido a que la hipotermia en las reposiciones masivas de fluidos predispone a las coagulopatas. Se
evaluar el estado de coagulacin mediante exmenes de
laboratorio seriados.
El uso del pantaln neumtico antishock, es un recurso cuestionado, sin embargo en las fracturas pelvianas
demostradas per mite una adecuada contencin de una
pelvis inestable y un traslado relativamente confortable
al centro de atencin. Flint comunic resultados exitosos con su uso.4 Se debe ser cuidadoso con la presin de
inflado (40 a 50 mmHg) ya que la compresin prolongada reduce la circulacin capilar aumentando el riesgo
de sndrome compartimental y de lesiones neurolgicas.
Una idea del requerimiento de aporte necesario para
mantener la estabilidad hemodinmica en stos traumatismos, la da el hecho de que una distasis de 3 cm. de
la snfisis pubiana, aumenta la capacidad volumtrica de
la pelvis de 4 a 8 litros.
Cerca de 4000 cc.de sangre puede acumularse en el espacio retroperitoneal y pelvisubperitoneal antes del taponamiento venoso.4
Con el advenimiento de la angiografa y la embolizacin de los pequeos vasos sangrantes se logra, mediante recursos no quirrgicos, controlar la hemorragia. El
B) TRaTaMIeNTO De las lesIONes

peRINeales pROVOCaDas pOR
HIpeRaBeDUCCION FORzaDa De
MIeMBROs INFeRIORes.
Las lesiones perineales consecutivas a este mecanismo
son generalmente complejas, de extrema gravedad y se
asocian a una elevada mortalidad1-4-5-9-10-13
Esta devastadora agresin pelviperineal provoca:
a) lesiones seas a nivel de las ramas isquiopubianas
(Figs. 7 y 8) con;
b) distasis de la snfisis pubiana (mecanismo del libro
abierto) (Fig. 9);
c) desinsercin parcial del msculo elevador del ano,
con compromiso vascular isquemia y necrosis (Fig. 10);
d) hematomas de los espacios celuloadiposos perivesicales y periuretrales por ruptura vascular;
e) lesin de la uretra membranosa por mecanismo de
cizalla de la aponeurosis perineal media;
f) desinsercin y ruptura de diversa magnitud de los
msculos de la raz del muslo con lesin vascular y necrosis y
g) desgarro de la piel y de los espacios perianales e isquiorectales con prolongacin anterior hasta el escroto
por hiperdistensin tegumentaria.
Esta multiplicidad de lesiones requieren para su asistencia, de un equipo multidisciplinario y de un protocolo teraputico nor matizado y agresivo, acorde a las necesidades del paciente y a la disponibilidad del medio.
Las metas iniciales para el control de estos pacientes pasan por:
1) El mantenimiento de la estabilidad hemodinamica.
2) La estabilizacin de la pelvis.
3) La prevencin de la infeccin.
1) Mantenimiento de la estabilidad hemodinmica
La causa ms frecuente de muerte en las fracturas
7
III-395
en posicin proctolgica a fin de efectuar la toilette quirrgica de la herida e irrigar y lavar los tejidos comprometidos.
Se evala la extensin de la lesin, el grado de contaminacin y el compromiso de las estructuras vecinas.
Se resecan todos los tejidos necrosados hasta lograr
franca vitalidad en ellos.
El debridamiento debe ser amplio con control de hemostasia. Se lava con solucin fisiolgica de preferencia
a presin, con cepillo y solucin jabonosa de Per vinox
los tejidos lesionados.
Este procedimiento se repite cada 48 horas hasta lograr una herida limpia y granulante. Las heridas quedan
ampliamente abiertas.4-10
Si por cualquier motivo se retrasa el traslado a quirfano, el lavado debe comenzar en la sala de emergencia.
Se implementa antibioticoterapia con un esquema de
amplia cobertura e inmunizacin antitetnica.
En heridas perineales abier tas que afecten al ano, la
vagina, el recto o la severidad del compromiso de tejidos blandos as lo aconsejasen, se impone la desfuncionalizacin mediante una colostoma a cabos divorciados en colon sigmoides.
La colostoma se implanta en colon transverso (en su
vertiente izquierda) en fracturas seas abiertas de pelvis
o en fracturas pelvianas reducidas mediante fijadores externos para evitar su contaminacin.
Se lava el colon distal y el recto con enemas de solucin fisiolgica para liberarlo de materia fecal.
Se indica la laparotomia exploradora si signos clnicos
de irritacin peritoneal hacen sospechar su compromiso.
Lograda la estabilizacin hemodinmica, la fijacin de la
cintura sea pelviana y tomadas las medidas de prevencin
de la infeccin, se pasa a la segunda etapa del tratamiento
que intenta restaurar especficamente las lesiones de cada
aparato:
sangramiento de grandes vasos no puede ser controlado

con embolizacin y requiere urgente resolucin quirrgica.
2) estabilizacin de la pelvis
El volmen interno del bacinete pelviano, se incrementa significativamente por mnimas modificaciones
del ancho anterior de la pelvis. La inmovilizacin de una
fractura inestable disminuye el volumen del bacinete
pelviano y provee un efectivo descenso de la hemorragia.
Las cifras de mortalidad en pacientes con una fractura inestable son significativamente disminuidas con una
precoz inmovilizacin.
La fractura puede ser estabilizada en el departamento
de emergencia mediante fijadores externos. Estos aparatos son de rpida y fcil aplicacin. Un equipo experimentado y entrenado puede colocarlo en treinta minutos.
La fijacin de urgencia mas difundida es mediante el
empleo de tutores externos (Fig. 11.). Con esta fijacin,
el paciente tiene una rpida movilizacin por lo que disminuye, la tendencia al tromboembolismo pulmonar. La
fijacin precoz disminuye el dolor.
La fijacin externa es especialmente til en el tratamiento de las fracturas anteriores del anillo pelviano. No provee una perfecta estabilidad en las lesiones posteriores.
Para lograr estabilidad en ellas, se requiere el suplemento
de la fijacin interna posterior, que se realizara en una etapa ulterior, ya que no se realiza rutinariamente en la urgencia.
Es crucial minimizar los movimientos del paciente antes de lograr la estabilizacin pelviana. Existe un significativo riesgo de aparicin de hematomas o de compromiso de otros elementos blandos pelviperineales con los
segmentos seos mviles si el paciente es desplazado.
Estudios biomecnicos han demostrado que el empleo
de dos placas de fijacin interna, a nivel de la snfisis del
pubis, provocan mayor estabilidad que la fijacin externa.
Tienen como desventaja la mayor prdida sangunea y
el riesgo de complicaciones infecciosas. Sin embargo
existen importantes indicaciones para la fijacin externa,
sobre todo en pacientes crticos, que requieren una rpida estabilizacin, en presencia de fracturas anteriores y
en las fracturas abiertas o expuestas.
1) TRaTaMIeNTO De las lesIONes Del apaRaTO

URINaRIO
Esta etapa debe ser implementada por el equipo especializado en Urologa.

a) lesin vesical
Es infrecuente en los traumatismos perineales por este mecanismo. Cuando se producen heridas penetrantes
de la vejiga extraperitoneal, se debe sospechar la existencia de espiculas seas como productoras de la lesin.
Las lesiones penetrantes de vejiga se reparan mediante reseccin de los tejidos desvitalizados y cistorrafia. Se
drena la vejiga mediante sonda vesical transuretral y cistostoma suprapbica.
La cistotoma es fundamental cuando deben evacuarse cogulos o cuando se prevee mantener el drenaje ve-
3) prevencin de infeccin
Durante el periodo de resucitacin todos los groseros
contaminantes deben ser removidos y las heridas perineales deben ser cubiertas con compresas estriles.
Todos los pacientes con lesiones abiertas de perin deben ir a quirfano antes de las 6 horas del trauma.4-10
En quirfano y con el paciente anestesiado, se lo coloca
8
III-395
sical por un periodo prolongado. La cistostoma deber
ser construida en for ma preperitoneal.
El drenaje del espacio prevesical de Retzius, no es imprescindible, pero esta indicado cuando se ha evacuado
un hematoma de los espacios perivesicales.
Cuando existen lesiones concomitantes de recto y vejiga, ambas heridas deben ser suturadas interponiendo
tejidos (epipln, fascias pelvianas) entre ellas, para reducir la incidencia de fstulas vesicorectales.6
2) TRaTaMIeNTO De las lesIONes aNOpeRINeales

a) lesin perineal sin compromiso del esfnter
anal
El tratamiento de estas lesiones debe ser efectuado en
quirfano bajo anestesia general. Corresponde a aquellos casos en donde la lesin compromete a los espacios
celulares perianales, isquiorectales y parcialmente al
msculo elevador del ano. En estas pueden estar involucradas los msculos de la raz de los miembros inferiores siguiendo el concepto de perin expandido.9 Se
practica una toilette quirrgica prolija de la herida como
fue descripta previamente. Este amplio debridamiento
se repite cada 24 a 72 horas resecando los tejidos necrticos hasta lograr heridas limpias. Las heridas quirrgicas deben quedar abiertas.4-10 Ante graves lesiones perineales con heridas abiertas, se impone desfuncionalizar
mediante una colostoma. Esta desfuncionalizacin debe ser precoz y total, aun cuando ni el recto ni el ano estn involucrados.
La colostoma se implanta cercana al foco en colon
sigmoides y a cabos divorciados con lavado distal del
recto.
En el momento de establecer la colostoma, se realizar el lavado distal del area desfuncionalizada con el fin de
eliminar los restos fecales que puedan quedar en su interior.
Zinot y col. refieren la construccin de la colostoma a
cabos divorciados con irrigacin del recto en la totalidad
de sus pacientes con fracturas pelvianas abiertas con laceracin perineal. Kusminsky9 extiende la indicacin de la
colostomia a casos de compromiso traumtico de tejidos
blandos distantes a los limites anatmicos perineales, crea
el concepto de perin expandido e indica la desfuncionalizacin a lesiones de las fascias profundas y de la raz
de los miembros inferiores.
Richardson y col. que en un principio reser vaba la colostoma nicamente para lesiones con compromiso
anorectal, extendi su indicacin a todos aquellos pacientes con laceraciones graves de perin y regin gltea. Refieren haber tenido un 60% de infecciones necrotizantes en aquellos pacientes que con este tipo de lesiones no fueron colostomizados Hall una relacin entre
la aparicin de la infeccin y el tiempo en que se implant la colostoma. En aquellos pacientes en que la
colostomia se implant en las primeras 48 horas tuvieron un 10% de infecciones, y en aquellos en quienes la
colostoma se implant mas all de las 72 horas tuvieron el 100% de infecciones.
El retraso en la confeccin de la colostoma, se debi
en esta serie, a trastornos hemodinmicos de los pacientes.
El fantasma en estas lesiones de perin es la sepsis de los
tejidos pelvianos que para Naam y col. fue la causa del
B) lesin uretral
a) lesin de la uretra anterior
Esta se produce por contusiones o golpes directos sobre el perine anterior, donde la uretra es presionada
contra el borde inferior de la snfisis pubiana.
Cuando no se cuenta con la asistencia del urlogo, el
tratamiento de la lesin uretral en la emergencia es la
cistostoma suprapbica, difiriendo la solucin definitiva.4-6
En manos del urlogo corresponde el intento de la reparacin inmediata. Para ello, previa colocacin del paciente en posicin de talla o ginecolgica, se evacuan los
cogulos y se localizan los extremos desgarrados de la
uretra, maniobra que puede ser muy simple o extremadamente difcil. Para ello es de excelente ayuda el pasar
una sonda a travs de la uretra anterior y realizar una
presin suprapbica de la vejiga, para lograr que rezumen unas gotas de orina del extremo proximal de la uretra que per mite identificarla y realizar la anastomosis sobre la sonda.
b) lesin de la uretra posterior
Confir mada mediante uretrografia la lesin de la uretra membranosa, su tratamiento en la urgencia pasa por
la simple cistostoma suprapbica, dejando para el futuro su reconstruccin.
La cistostoma suprapbica es un recurso simple, al alcance del cirujano de urgencias, que no requiere demasiado tiempo en su construccin, no afecta la zona lesionada y no incrementa el dao. Pasados 3 a 6 meses,
cuando hayan mejorado las condiciones locales y generales, se intentar la reparacin definitiva de la uretra.
Se citan resultados favorables cercanos al 95% de los
casos tratados con esta tctica.
En manos de un urlogo experimentado la realineacin y aproximacin inmediata de los cabos es una alternativa viable en casos seleccionados. La realineacin
se halla indicada en a) Lesin de recto; b) Sospecha de
lesin del cuello vesical; c) Gran distancia entre ambos
cabos uretrales; d) Hematoma que deba ser explorado.
III-395
30% de mortalidad de su serie en aquellos pacientes que
superaron los cuidados iniciales. Kusminsky9 refiere que el
50% de la mortalidad en su serie se debi a la sepsis de los
tejidos pelvianos.
Si bien que la ubicacin de la colostoma debe ser cercana al foco y a cabos divorciados, en las fracturas pelvianas puede estar condicionada al tipo de fijacin de la
cintura sea pelviana que el equipo de traumatologa establezca. En estos casos una colostoma sigmoidea en
un paciente con fijacin externa, aumenta el riesgo de
infeccin, motivo por el cual, es aconsejable alejar del
area de fijacin la ubicacin del ostoma. En esta situacin el ostoma se implantar en el hemiabdomen superior, en el colon transverso en su vertiente izquierda.
C) TRaTaMIeNTO De las lesIONes pOR

aGeNTes ROMOs Y plaNOs
Este tipo de traumatismos producen lesiones cerradas
de perin, de etiologa variada, con lesiones contusas de diferente gravedad. El desgarro de los vasos, provoca hematomas y reas de isquemia, que pueden no manifestarse en
forma inmediata. La lesin del anillo seo pelviano agrava
su pronstico. En traumatismos cerrados moderados o
severos, se realiza amplio debridamiento de los espacios
celulares, con reseccin de los tejidos necrticos y drenaje
de los hematomas con prolija hemostasia. Se asocia una
colostoma desfuncionalizante si la extensin y gravedad
del lecho cruento lo aconseja.
B) lesin perineal con compromiso del esfnter

anal
Cuando a la lesin de los tejidos perineales se agrega el
compromiso del esfnter del ano, la colostoma sigmoidea
a cabos divorciados con lavado distal del recto es imperativa.
Para este tipo de lesiones, valen los conceptos sobre
cuidados de los tejidos perineales y de los espacios celulares vertidos previamente.
Con respecto a la lesin esfinteriana, luego de la reseccin de los tejidos musculares necrosados, la conducta
variar de acuerdo a la magnitud de su compromiso.
Cuando los cabos musculares tienen escasa contaminacin y buena vitalidad, se puede intentar su afrontamiento con lo que se reduce el tejido cicatrizal residual,
que dificulta la funcin esfinteriana.
Cuando en cambio, se trata de lesiones con reas necrticas, contaminadas y de viabilidad dudosa, es aconsejable diferir su reparacin hasta que los tejidos desvitalizados y la infeccin hayan desaparecido.
En un segundo tiempo,4 a 6 meses despus, se intentar su reparacin. La colostoma se cierra 2 meses despus de dicha plstica.4-10
MORBIlIDaD
El parto por va vaginal es una agresin a las estructuras del piso pelviano, a las expone frecuentemente a serias complicaciones y graves secuelas funcionales.
El dao perineal per manente no es infrecuente en esta via. Muchas de las lesiones del esfnter anal ocurridas
durante el parto cursan sin ser reconocidas. Se ignora la
exacta frecuencia de la incontinencia fecal como secuela del trauma obsttrico.
Los estudios de la fisiologa del piso pelviano y la ecografa endoanal han permitido avanzar en este terreno y
brindar mayor informacin sobre su real magnitud. El
13% de las enfermas que tienen su primer parto por va
vaginal, desarrollan sntomas de incontinencia anal para
gases o en la urgencia.4
Kam y col. refieren que el 35% de las primigestas con
parto por va vaginal tienen un defecto esfinteriano que
compromete a uno o a ambos esfnteres y este dao persiste durante 6 meses. Todas las enfer mas con cambios
ecogrficos de los esfnteres anales tienen disminuidas
sus funciones anales y todas las pacientes con sntomas
de incontinencia tienen defectos en la ecografa endoanal. No hallaron correlacin entre la medicin de la latencia de los pudendos y el desarrollo de los sntomas.
Solamente el 4% de las multparas desarrollan nuevos
defectos. Al parecer el riesgo del dao esfinteriano es
mayor en el primer parto ya que el incremento de los defectos no es marcado en los partos sucesivos. Los defectos del esfnter fueron identificados en el 81% de los
partos forcipales comparados con el 24% en los que se
utiliz vacuum y del 36% de los no asistidos. Sultan y
col. coincidentemente hallaron defectos en 8 de las primparas con frceps y en ninguno de los 5 con vacuum.
La incontinencia anal pasiva fue relatada en las disfunciones del esfnter interno mientras que la incontinencia
de la urgencia es consecuencia de la disfuncin del esfn-
C) lesin perineal con perforacin del recto

extraperitoneal
Si bien el recto no forma parte de los elementos constitutivos del perin, la lesin del mismo jerarquiza de manera diferente las lesiones de esta regin, signando su gravedad.
Independientemente de las medidas ampliamente
desarrolladas en los prrafos anteriores, se deber
agregar a la colostomia sigmoidea a cabos divorciados
y al lavado rectal, el drenaje de los espacios isquiorectales y pelvisubperitoneales como fuera relatado en el
captulo de traumatismos de recto.
10
III-395
ter externo. El esfnter interno se halla daado con mayor frecuencia que el esfnter externo en los partos por
via vaginal y muchas veces esto ocurre con el perin intacto.
Los daos estructurales de los esfnteres diagnosticados
mediante ecografa endorrectal son permanentes si persisten mas all de los 6 meses. Solo 1/3 de las mujeres con
defectos de los esfnteres tienen sntomas. Las que tienen
defectos y no tienen sntomas, tienen esfnter residual que
mantiene la continencia. Entre el 0.5 y el 2% de las mujeres con parto por va vaginal tienen desgarros que comprometen a uno o a ambos esfnteres. Para Sultan y col. el
0.7 de las mujeres que tienen partos vaginales en centros
en donde se practican episiotomas psterolaterales, sufren desgarros de tercer y cuarto grado. Segn su criterio,
una inadecuada reparacin primaria de estos desgarros esfinterianos pueden provocar una incontinencia fecal precoz y enfatiza sobre la tcnica de la plstica.
En las pacientes con desgarro perineal posparto de
cuarto grado, el 85% tienen modificaciones en la estructura esfinteriana y el 50% refieren algn grado de incontinencia a pesar del reparo primario.
Para Burnet y col. existen dos causas identificadas en
la incontinencia anal postrauma obsttrico, la neuropatas del pudendo en la incontinencia tarda y la ruptura
traumtica esfinteriana en la incontinencia precoz.
Sultan es coincidente con este concepto y agrega que
el uso del frceps esta asociado particular mente con el
alto riesgo de dao esfinteriano.
Segn Kam la lesin neurolgica es de menor importancia en el desarrollo de la incontinencia que el dao de la
estructura del esfnter. Hallo que el 16% de las mujeres tienen latencia prolongada de los pudendos, pero en solo
1/3 de ellas, este signo se prolong mas all de los 6 meses.

Adems de la incontinencia, los desgarros perineales posparto tienen secuelas cicatrzales que generan dispareunia y
dolor perineal. En los traumas perineales no obsttricos, la
infeccin es la complicacin mas temida. La sepsis es la causa de muerte mas frecuente en los pacientes que superan la
instancia inicial. Como se trata de pacientes que deben guardar reposo prolongado, el riesgo de tromboembolismo
debe prevenirse. Se los movilizar precozmente, se mantendr la compresin elstica de sus miembros inferiores y se
instaurar tratamiento profilctico con heparina de bajo peso molecular 48 horas despus de controlar todo foco hemorrgico.
Las lesiones de la uretra membranosa suelen dejar secuelas graves con incontinencia o estenosis cicatrzales de
difcil solucin. La impotencia sexual es una grave y frecuente secuela en las secciones de la uretra membranosa
debida a lesin neurolgica de los erectores. En las lesiones lumbosacras el compromiso de las races puede provocar dao neurolgico a nivel de los esfnteres anales y
vesicales.
La lesin de los esfnteres anales suturados en for ma
inmediata o diferida, puede acompaarse de algn grado de disfuncin con la correspondiente incontinencia.
Las heridas vaginales dejan como secuelas defor midades estticas y a veces dolor perineal que pueden interferir con una vida sexual nor mal. Las lesiones seas de
la cintura pelviana pueden dejar secuelas motrices por
compromiso articular o por inestabilidad pelviana. En
las diastasis de la snfisis queda como secuela la marcha
de pato.
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12
TOMO 4
IV-404
ABSCESO HEPTICO
MARIANO E. GIMENEZ
GABRIELA DONADEI

Facultad de Ciencias de la Salud, Univ. Catlica
Argentina (Bs. As.) y de Ciruga, Facultad de
Medicina, U. B. A. (Argentina)
Encargado del Sector Ciruga Percutnea, Servicio
de Ciruga General y Torcica del Hospital
Francs (Bs. As., Argentina
Director del Centro de Entrenamiento e
Investigacin en Ciruga Invasiva
Mnima. Htal. Santojanni (Bs. As., Argentina)
Mdica cirujana y radiloga del Sector Ciruga

Percutnea, Servicio de Ciruga General y
Torcica del Hospital Francs (Bs. As., Argentina)
MARCOS UFFELMANN
Mdico Cirujano y ecografista del Sanatorio
Brogliatti. (Misiones, Argentina)
El drenaje percutneo se ha convertido en el tratamiento

de eleccin para la mayora de las colecciones abdominales,
sin importar su etiologa.
Los abscesos abdominales continan representando un
gran problema para los cirujanos, a pesar de los avances alcanzados en mtodos de diagnstico, tcnica quirrgica y antibioticoterapia perioperatoria. Estas colecciones provocan
un ostensible aumento de la morbilidad y mortalidad de los
pacientes, con cifras publicadas de un 80-100% de mortalidad para colecciones no drenadas. Con un adecuado manejo
quirrgico, la mortalidad se reduce considerablemente.1-8-9
La disponibilidad de nuevas tcnicas de imgenes como la
ecografa (Fig. 1) y en particular la tomografa computada
(Fig. 2) ha facilitado el diagnstico y posterior tratamiento
mnimamente invasivo de los abscesos abdominales. La resonancia nuclear magntica no mejora los resultados diagnsticos. (Fig. 3: Resonancia nuclear magntica del caso anterior) Con un adecuado drenaje percutneo, las cifras de
morbilidad y mortalidad se reducen llegando, en las colecciones no complicadas, a un 5% y 3% respectivamente. Para los abscesos complicados, pueden requerirse mltiples
drenajes y el uso de agentes fibrinolticos.3-4-5-6
Fig. 1. Visin ecogrficas de abscesos hepticos.
1. GENERALIDADES
1.1. PREPARACIN PREVIA AL DRENAJE
- Constatacin de coagulograma dentro de valores normales.
- Antibioticoterapia: la cobertura antibitica previa al procedimiento es controversial. Dependiendo del estado general del paciente y del tratamiento que ya se viniera cumpliendo, se decide indicar cobertura antibitica antes de la
puncin, con el fin de disminuir la incidencia de bacteriemia asociada al drenaje; o diferir el comienzo del tratamiento antibitico de acuerdo al resultado obtenido con la tincin de Gram del material enviado a cultivo.
GIMENEZ M, DONADEI G y UFFELMANN M; Absceso heptico.
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-404, pg. 1-8.
Fig. 2. Tomografa computada. Absceso con aire en su interior.

1
IV-404
GUIA
TOMOGRAFICA
Fig. 3. Resonancia nuclear magntica del mismo caso de la Fig. 2.
GUIA
ECOGRAFICA
VENTAJAS
- imgenes simples de
comprender
- excelente visualizacin
de estructuras profundas
- el gas intestinal
y el hueso no molestan
- no se utilizan rayos x
- bajo costo
- rpida
- tiempo real
-ngulo de
drenaje fcil
de conseguir
DESVENTAJAS
- es lento
- el acercamiento crneo
caudal es difcil
- el entrenamiento
es difcil
- es ms caro
Cuadro 1. Ventajas y desventajas de la gua topogrfica y ecogrfica en la puncin percutnea.
- Gua tomogrfica:
Los cortes axiales tomogrficos permiten no solo individualizar bien el absceso, sino tambin demostrar su relacin con
vsceras y vasos vecinos. Esto facilita la eleccin del trayecto
ms corto y seguro para la colocacin del catter.
Existen dos alternativas a estos mtodos, combinndolos
con fluoroscopa:
- Se puede realizar la puncin de la coleccin ya sea bajo control ecogrfico o tomogrfico, y luego continuar el procedimiento bajo gua fluoroscpica,
completando as la colocacin del catter.
- Ciertas colecciones, como aquellas que son profundas o
tienen contacto con vsceras, pueden ser evaluadas
con cortes tomogrficos, en base a los que se decide
la va de acceso; y la puncin y drenaje del mismo
se realiza en tiempo real bajo control ecogrfico.
- El apoyo radioscpico nos brinda varias ventajas:
- Al inyectar un medio de contraste iodado en la cavidad
del absceso, podemos definir el tamao y la configuracin del mismo, le presencia de septos y la
existencia de una comunicacin fistular con un asa
intestinal. El peligro es la posibilidad de bacteriemia por hiperpresin

Argentino Completoooooooo

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Prof. Fernando Galindo

Vas biliares y procedimientos

Juan David Hierro

Lesiones esofgicas por ingestas de sustancias corrosivas.

ENFERMEDADES DEL PERITONEO, RETROPERITONEO Y

Obstruccin colnica aguda. Tctica y tcnicas quirrgicas.

Complicaciones de la colecistectoma laparoscpica.

Oscar Claudio ANDRIANI

Carlos Alejandro APESTEGUI

Pablo Francisco ARGIBAY

Carlos AROZAMENA MARTINEZ

Coautor: Complicaciones de las

Guillermo Rodolfo ARTUSI

Juan Manuel ASTIZ

Mara Marcela BAILEZ

Fernando BONADEO LASSALLE

Claudio Daro BRANDI

Ren Francisco BUN

Jorge CARDOSO CNEO

Miguel CASTRO RIOS

Lus Tomas CHIAPPETTA PORRAS

Dardo Mario Jos CHIESA

Jorge Ral CIRIB

Mariano Adolfo COLACELLI

Karina COLLIA AVILA

Eduardo Gustavo COLLIA

Jorge Augusto COVARO

Federico CUENCA ABENTE

Alejandro Manuel DE LA TORRE

Lus DURAND FIGUEROA

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Susana FERNANDEZ PORTO

Diego Leonardo FERRO

Tumores benignos del

Coautor: Traumatismos hepticos

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