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1er nivel Deteccin de problemas e

intervenciones bsicas
Dominar las estrategias de
counselling (Arranz et al., 2004);
Aportar al equipo las
observaciones sobre el estado de
nimo del enfermo y problemas
relacionados con sus cuidadores
primarios.
Poseer una slida formacin en
biotica.
Tener una actitud emptica.
Disponer de informacin
suficiente sobre el trabajo de sus
compaeros: escala analgsica,
tipo de curas, comunicacin no
verbal, etc
2do nivel
Valoracin de los sntomas
psicolgicos refractarios.
Prevencin precoz de la angustia
vital de difcil manejo.
Deteccin temprana de duelos
complicados.
Evaluacin de los estados de
nimos ansiosos o depresivos.
Tratamiento de los trastornos
desadaptativos.
Intervencin en crisis.
Prevencin del burnout, la
participacin o investigaciones
psicolgicos. Ejemplo, el
mantenimiento de la esperanza,
etc.
3er nivel
valorar la dinmica del equipo y
atender a los profesionales
"quemados"

INTERVENCIN PSICOLGICA

En el momento de establecer
una intervencin a un
paciente nadie discute la
necesidad de que mdicos y
enfermeras constituyan el
ncleo central de la misma,
pero suele ser ms
controvertida la presencia,
prioridad y dedicacin de
otros profesionales sanitarios
entre los que se encuentra el
psiclogo.

En cuidados paliativos por
ejemplo existen varios
niveles diferentes en el
abordaje del mbito subjetivo
del paciente.



Principio de
la beneficencia
Hacer el bien en todas y cada una de
las acciones que se realizan, pues
daar no puede estar presente, de
manera consciente, ni en la idea, de
un profesional de la salud
Principio de no
maleficencia o
"No daar"
Los valores reconocidos: la vida y la
salud.
- Contribuir a la salud mental del
individuo, la familia o comunidad.
- Obligacin de servir a la sociedad.
Principio de La
autonoma
La expresin por parte de los
pacientes, es el consentimiento
informado, el cual consta de:a) La
informacin; b) El consentimiento es
competencia del paciente o de su
representante moral (familiar) o
legal (tutores, o abogados
especialmente contratados para el
caso)
Principio de
la justicia
Metas de la Intervencin
(Holland, 1989)
Disminuir la alienacin
mediante la comunicacin
con otros que estn en una
situacin similar
Reducir la ansiedad acerca de
los tratamientos -Clarificar
equvocos e informaciones
mal dadas
- Mejorar las Estrategias de
Afrontamiento
- Mejorar los Parmetros
Psicofisiolgicos
- Aumentar la adherencia a
los tratamientos mdicos
- Disminuir el Stress
Aprender de los sentimientos
de soledad, desesperanza y
ser rechazado por otros
Aumentar los efectos del
tratamiento mdico a largo-
plazo, incluidos
la disminucin de la
recurrencia y el aumento de
la supervivencia
Atender a las necesidades y
problemas de la familia del
enfermo de cncer
- Mejorar la calidad de vida y
de muerte de los enfermos
- Mejorar la calidad de vida
de los supervivientes
PRINCIPIOS DE
LA BIOTICA:
Dar a cada quien lo suyo, lo merecido, lo propio, lo necesario.
Ej. llamar a un familiar al que desea ver.
No derrochar escasos recursos en un paciente, dejando
desprotegidos a otros pacientes necesitados y con
posibilidades de una mejor calidad de vida.


LOS CUIDADOS PALIATIVOS
caractersticas fundamentales de los pacientes
terminales (Gmez-Batiste y Roca, 1989):
1. Presencia de una enfermedad avanzada,
incurable y progresiva sin posibilidades razonables
de respuesta al tratamiento especfico.
2. Aparicin de numerosos y diversos sntomas,
multifactoriales, cambiantes y a menudo intensos,
siendo algunos de los ms frecuentes: debilidad,
dolor, anorexia, ansiedad y depresin.
3. Un gran impacto emocional sobre el enfermo,
sus familiares y el equipo teraputico que lo
asiste.
4. Muerte previsible en un perodo corto de
tiempo.
5. Presencia (explcita o no) de la muerte como
causa fundamental de dicho impacto.
6. Todos los factores mencionados implican una
gran demanda de atencin y soporte al enfermo,
familia y equipo teraputico.
son los cuidados activos totales e integrales que
se proporcionan a los pacientes con una
enfermedad en fase avanzada y progresiva,
potencialmente mortal a corto plazo y que ya no
responde al tratamiento curativo


Aliviar el sufrimiento
atendiendo de modo
integral las necesidades
fsicas, psquicas, sociales
y espirituales del enfermo y
su familia.
Ofrecer al paciente la
posibilidad de informacin
gradual, completa y
verdadera. Garantizar que
no sea tratado contra su
voluntad y su derecho a la
participacin en la toma de
decisiones.
Fomentar la autonoma del
paciente y apoyarlo para
vivir tan activamente como
le sea posible.
Facilitar una vida digna
hasta la muerte,
controlando
adecuadamente los
sntomas en la fase agnica,
en algunos casos el
tratamiento pueda producir
sedacin.
Posibilitar la atencin en
domicilio como lugar
idneo para desarrollar los
Cuidados Paliativos hasta el
final si el paciente as lo
desea.
Apoyar a la familia, si lo
precisa, para una adecuada
resolucin del duelo
2. La fijacin de
objetivos intermedios
que guen el proceso
de adaptacin
psicolgica del
enfermo a su situacin
y la disminucin de su
vulnerabilidad y lo
lleven al mayor
bienestar posible
3. Instrumentos capaces de
evaluar el nivel de sufrimiento
que nos permitan saber a lo
largo del tiempo si nuestra
intervencin est cubriendo o
no los objetivos planteados.
1. Una definicin
operacional del
sufrimiento
La Organizacin
Mundial de la Salud
destacaba en 1990 a
los Cuidados





Proporcionar las herramientas
adecuadas para lograr una
comunicacin eficaz entre personal
sanitario y pacientes y entre estos y
sus familiares o cuidadores.
Disminuir la ansiedad
de pacientes,
familiares y equipo
asistencial en el
manejo del tema de
la muerte.
Lograr que los
profesionales y
familiares tomen
conciencia de que la
informacin acerca de
su estado de salud es
un derecho bsico del
paciente.
PROTOCOLO
PARA DAR
MALAS
NOTICIAS
PRIMERA
ETAPA:PREPARAR
EL CONTEXTO
FSICO MS
ADECUADO
SEGUNDA ETAPA:
AVERIGUAR CUNTO
SABE EL PACIENTE
TERCERA ETAPA:
ENCONTRAR LO
QUE EL PACIENTE
QUIERE SABER
CUARTA ETAPA:
COMPARTIR LA
INFORMACIN
QUINTA ETAPA:
RESPONDER A LOS
SENTIMIENTOS
DEL PACIENTE


















FASES
ADAPTATIVAS
A LA
ENFERMEDAD
Fase de
indignaci
n/ira
Fase de
negacin/a
islamiento
Fase de
aceptacin
Fase de
pacto/neg
ociacin
PRINCIPALES DEMANDAS PSICOLGICAS, EMOCIONALES Y ESPIRITUALES
Depresin
Delirium (secundario a medicamentos,
metstasis, alteraciones metablicas,
sndrome paraneoplsico)
Medicaciones con efectos psiquitricos
secundarios: corticosteroides, hormonales
(tamoxifeno, aminoglutetimida, 5-fluoracilo)
Ansiedad: nauseas anticipatorias, fobia
simple
Alcoholismo
Acatisia, por ejemplo por neurolpticos
utilizados como antiemticos
Anorexia
Astenia
Dolor
Disfuncin sexual
Duelo anticipatorio









OBJETIVOS ESPECFICOS DE LA
INTERVENCIN
Incrementar el grado de percepcin
de control sobre las situaciones que
impliquen cambio, amenaza, prdida,
temor, etc.
Identificar claramente para poder
disminuir las fuentes de estrs.
Discriminar ansiedad adaptativa de
los trastornos de ansiedad.
Inducir actitudes positivas que
susciten expectativas posibles de
eficacia y esperanza realistas,
orientando la atencin
Facilitar la manifestacin adaptativa
de la ansiedad.
Fomentar el desarrollo de los
propios recursos de afrontamiento a
travs de estrategias psicolgicas
POSIBLES INTERVENCIONES,
PROCEDIMIENTOS Y HERRAMIENTAS.

Se han mostrado tiles para el
diagnstico de la ansiedad en
pacientes terminales y mbitos
hospitalarios las siguientes pruebas
diagnsticas:
Escala Goldberg de ansiedad (Anexo
15)
Escala observacional para la
evaluacin de la depresin en
Cuidados Paliativos.
Cuestionario HADS (Hospital Anxiety
and Depression Scale)

Otros materiales.
Se pueden utilizar materiales para el
entrenamiento en relajacin y
resolucin de problemas.
ACTUACIONES ESPECFICAS
las recomendaciones a tener en
cuenta ante una reaccin de
hostilidad son:
No tratar inicialmente de calmar al
enfermo.
Reconocer su irritacin y hacerle ver
que entendemos su malestar.
Esperar a que exprese su enfado, si
es posible buscar un espacio
apropiado.
Hablar con tomo calmado y volumen
bajo, nunca elevar la voz ms que el
paciente para hacerse or.
No argumentar sobre lo que debera
o no debera hacer el enfermo.
No avergonzarlo por su mal
comportamiento cuando lo perciba.
DUELO INDIVIDUAL
1.- Fase inicial o de evitacin. Reaccin normal y
teraputica, surge como defensa masiva del
siquismo, que perdura
hasta que el Yo consiga asimilar gradualmente el
golpe. Shock e incredulidad, incluso negacin. Dura
horas, semanas o
meses. Es impactante e increble y puede proteger
al doliente de reacciones intensas. Como la certeza
de la prdida los
inunda, la etapa inicial da paso a un sentimiento
arrollador de tristeza, el cual se expresa con llanto
frecuente.
Inicia el proceso de duelo el poder ver el cuerpo. Lo
que oficializa la realidad de la muerte es el entierro
o funeral, que
cumple varias funciones, entre ellas la de separar al
muerto de los vivos.
2.- Fase aguda de duelo. Puede durar 6 meses o
ms. Existe agudo dolor por la separacin,
desinters por el mundo,
preocupacin por la imagen del muerto, incluso
seudo-alucinaciones, actitudes contrarias en las
posesiones del muerto (se
mantienen o se hacen desaparecer ), la rabia
emerge suscitando angustia y frecuentemente se
desplaza hacia varios
destinos. Estas sensaciones disminuyen con el
tiempo, pero pueden repetirse en ocasiones como
los aniversarios. Trabajo
penoso de deshacer los lazos que continan el
vnculo con la persona amada y reconocer la
ambivalencia de toda relacin
(aspectos positivos y negativos).todas las
actividades del doliente pierden significado en esta
fase.
3.- Resolucin del duelo. Fase final. Gradual
reconexin con vida diaria. Estabilizacin de
altibajos de etapa anterior.
Energa sicolgica ya est liberada y lista para
reinvertirla. Cuando los recuerdos de la persona
desaparecida traen
sentimientos cariosos, mezclados con tristeza, en
lugar del dolor agudo y la nostalgia. Muchos
sobrevivientes se sienten
fortalecidos y orgullosos de haberse recuperados.
MUERTE DE UN SER QUERIDO
Experiencia de carcter universal, parte natural de la
existencia. Incluye componentes fsicos, sicolgicos y sociales
con intensidad y duracin variables en proporcin a la
dimensin y
significado de la prdida y en principio no requiere uso de
sicofrmacos ni intervenciones sicolgicas.











DUELO EN EL
SISTEMA
FAMILIAR
1.- desorganizacin: irrupcin de afectos
(etapas de shock, negacin y rabia) hace
que se de paso a una renegociacion de
sistemas relacionales
2.- organizacin del sistema: comienza
cuando la certeza de la prdida hace
posible nuevas realidades relacionales.
Importante tambin es la red social que
mantiene la familia. El mdico puede
formar parte de esta red.
LOS NIOS
Y EL
DUELO
Ser completamente honesto con el nio/a:
ellos ven las reacciones de los adultos y los
cambios de rutina de la casa.
Aconsejable apartarlo transitoriamente
ante muertes repentinas o inesperadas. En
menores de tres aos la muerte es algo
provisional y reversible. Explicar con
ejemplos de la naturaleza.
Permitir que participe en los ritos
funerarios: puede ayudarle a comprender
qu es la muerte y a iniciar mejor el
proceso
de duelo. Explicar con anticipacin lo que
suceder. No forzarlo nunca
Animarle a expresar lo que siente: ms fcil
si se expresan en la familia. Temores
frecuentes son: si l caus la muerte, si
le pasar eso a l y quin lo va a cuidar.
Respetar su manera de afrontar la prdida:
frecuente son los cambios de carcter, alt.
en el sueo, el apetito. Puede
jugar a morirse.
DUELO EN EL
ADOLESCENTE
Se pide a menudo a los adolescentes ser
fuertes: incluso a veces que sostengan el
dolor de otros, lo que hace que
renuncie a su propio duelo (duelo
congelado). Se le pide que se comporte
"como adulto".
La adolescencia suele ser ya una etapa
difcil: adems de los cambios de su etapa,
deben hacer frente a la prdida de
un ser querido. Es necesario apoyo
afectivo.
Puede faltarles ayuda: si no la encuentra
en su familia, busca a sus amigos, que en
temas de la muerte se sienten
impotentes o pueden ignorarlo
Se describen 4 tareas para completar el duelo:
- aceptar la realidad de la prdida, "tu ser querido no va a regresar", hablar, visitar el cementerio,etc,
ayuda poco a poco.
- experimentar la realidad de la prdida, sentir el dolor y todas sus emociones. -adaptarse a un ambiente
en el cual
falta el que muri, aprender a vivir sin esa persona y a tomar decisiones solo,
-y retirar la energa emocional y reinvertirla en nuevas relaciones, centrarse en la vida y en los vivos.















Duelo normal: la familia elabora el QUIEN se ha perdido, el QUE
se ha perdido, en el sentido de los significados y el
COMO recuperar lo recuperable.
Evoluciona naturalmente y slo hay que ASISTIRLO (nivel I de
intervencin).
Duelo bloqueado: puede aparecer en las diferentes etapas del
duelo, entre la desorganizacin y la organizacin, con reas
de rigideces. La negacin a la realidad de la prdida, la
evitacin del trabajo de duelo, el bloqueo emocional-cognitivo
se
manifiesta a travs de conductas, percepciones ilusorias,
sntomas somticos o mentales o relacionales.
La intervencin se realiza en una consulta diferida, habiendo
sido pesquisado en la consulta regular (nivel II). La palabra
que gua : ENLAZAR , las conductas o patologas con el duelo
familiar. Volverlos a la realidad de la prdida los hace
retomar el curso normativo del proceso. Util el uso de
genograma o entrevista circular, para recoger mitos o zonas de
rigidez
o asuntos no resueltos.
Duelo complicado: pensar ante la aparicin de sntomas o
conductas de riesgo sostenidas en el tiempo y de intensidad
riesgosas para la salud dentro de un contexto de prdida. La
informacin de la muerte en la familia es un evento
sicosomtico suficiente para realizar una evaluacin del proceso
y diagnosticar alteraciones del mismo. La familia puede
consultar a travs de uno de sus miembros.
La palabra que gua : CIRCULAR (mover), desarticular los niveles
de entendimiento buscando otras formas de entender la
muerte y la historia familiar a la luz de esta prdida (nivel III).
Supone destrezas y diseo de intervencin en crisis.
Duelo patolgico: la persistencia o intensidad de los sntomas
ha llevado a alguno de los miembros de la familia, o a
varios, a detener la vida laboral, relacional, acadmica,
orgnica.
En estos casos la DERIVACIN a especialista es la medida a
realizar, la que se debe manejar como un proceso tambin.
COMO AYUDAR A ALGUIEN QUE HA PERDIDO UN SER QUERIDO
Evitar las frases hechas: "tienes que olvidar", "debes ser fuerte". Si no sabes que decir, no
digas nada. Lo que ms necesitan al principio es hablar y llorar.
Tener en cuenta las actitudes que no ayudan: no intentes buscar una justificacin a lo ocurrido,
no es el momento de ver las ventajas de una nueva vida.
Dejar que se desahoge: no lo distraigas de su dolor, no temas t mismo llorar o emocionarte.
Permitir que hable del ser querido que ha muerto: recordar a la persona amada es un consuelo
para los sobrevivientes.
Mantener el contacto: principalmente en los momentos dolorosos, como aniversarios.

PROBLEMAS DE LOS PACIENTES SUPERVIVIENTES

superviviente de cncer





ALTERNATIVAS AL CUIDADO HOSPITALARIO DE LAS ENFERMEDADES TERMINALES




Identificacin del
paciente terminal
Signos clnicos:
Cambios en el patrn
respiratorio
Cambios
cardiovasculares.
Se caracterizan por:
Declinacin fsica
progresiva
Letargo
Disminucin de la
motilidad y de la
alimentacin
Escasa o nula
respuesta al
tratamiento mdico.

Cuidado fsico, psicolgico, social y espiritual del
paciente
Tener en cuenta la opinin del paciente y la
familia.

Se interrumpen las intervenciones como las
determinaciones de laboratorio y los controles de rutina y
la atencin se centra en tres controles por hora de los
sntomas fsicos, el bienestar y la dignidad.

un superviviente es el "que sobrevive a algo,
generalmente a una catstrofe
Se considera paciente superviviente al cncer a aquel sujeto
que ha finalizado los tratamientos mdicos y en el que no se
encuentra ningn indicio de enfermedad activa, paciente
libre de enfermedad, y cuyo pronstico no es evidentemente
Duracio n de la enfermedad
Angustia
Sufrimiento
Fragilidad
psquica
Episodios de angustia
intensos
Todo mdico tendr que atender pacientes terminales en algn
momento de su profesin
Es responsabilidad de los
mdicos identificar aquellos
pacientes que tienen la
posibilidad de morir a corto
plazo y hacer planes anticipados
antes del posible deterioro
terminal.
1. Interrumpir los frmacos no
esenciales.
2. Administrar los esenciales por va
subcutnea.
3. Tener a la cabecera del paciente
medicacin para emplear de ser
necesario
Tratamiento