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Kelvin Incio, 5 ano Medicina

Faculdade Atenas
Taquiarritmias: so alteraes do ritmo cardaco normal
quando h aumento da frequncia cardaca(taquicardia)
ou batimento precoce (extrassstole).

Bradiarritmias: so arritmias em que h diminuio da
frequncia cardaca ( bradicardia) ou despolarizao
tardia ( escape).
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Automatismo anormal

Reentrada


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Ocorre em clulas dos trios ou dos ventrculos que em
condies normais no exibem qualquer atividade
eltrica autnoma.

O potencial de repouso da clula est diminudo prximo
do potencial limiar, gerando um foco ectpico.

Ex: extrassstoles.
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um distrbio na propagao do estmulo eltrico em que o
mesmo impulso retorna e produz uma sucesso de
despolarizao.
o mecanismo determinante de arritmias supraventriculares
e ventriculares como flutter atrial, taquicardias paroxsticas
supraventriculares e algumas taquicardias ventriculares.
A reentrada o mecanismo mais importante das
taquiarritmias. Para que se forme um circuito de reentrada no
miocrdio, existem trs pr-requisitos:
1- reas adjacentes com perodos refratrios diferentes;
2- reas de conduo lentificada;
3- Um gatilho (extrassstole)
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Assim podemos ter: reentrada atrial, reentrada nodal (TPSV-
RN),reentrada atrioventricular (feixe de Kent, Sd de Wolff-
Parkinson-White) e reentrada ventricular.
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So batimentos precoces originados de um foco
ectpico.

So as arritmias mais comuns e ocorrem no s em
casos de cardiopatia como tambm em pessoas
normais.

As extrassstoles que se originam nos trios ou na
juno AV so denominadas supra ventriculares
(ESSVs) e as originadas nos ventrculos so
extrassstoles ventriculares (ESVs)
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a arritmia sustentada (que se mantm por tempo prolongado)
mais comum em toda populao, superada em frequncia apenas
pelas extrassstoles.

Sua incidncia aumenta com idade avanada.( 6% acima dos 60
anos e 15% acima dos 80 anos).

Causas mais frequentes: valvopatias mitrais (Lembrar da doena
reumtica), miocardiopatias, cardiopatia isqumica (ps-IAM), cor
pulmonale e, em pacientes sem antecedentes cardacos,
hipertireoidismo e abuso de lcool (assim como cafena, drogas
ilcitas, anfetaminas).

O grupo mais comum de portadores de FA formado por idosos
com hipertenso arterial.
10 a 20% dos portadores de FA no possuem cardiopatia
(Fibrilao Atrial Isolada)

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As complicaes mais importantes so descompensao
cardaca e fenmenos tromboemblicos.

uma taquiarritmia em que mltiplos focos ou numerosas
microrrentradas produzem atividade atrial totalmente
desorganizada e de frequncia alta, geralmente maior que
350 bpm.

ECG:
- Ausncia de onda P
- Ritmo muito irregular, com intervalos R-R variveis de um ciclo para outro
- Frequncia atrial varivel de 350-700 bpm, frequncia ventricular varivel
geralmente entre 100 e 180 bpm.
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- Palpitaes, dispneia, desconforto torcico, tonteira,
sudorese fria, urgncia urinria. Mas muitos so
assintomticos. mais suspeita pelo exame fsico e
pelo ECG.
Ao exame fsico: Ritmo irregular e ausncia da onda A
no pulso venoso. Eventualmente, a frequncia cardaca
contada no precrdio maior que a contada no pulso
radial (dissociao pulso-precrdio).
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FA paroxstica: Os episdios duram menos de 7 dias.
Pode ser recorrente, isto , dois ou mais episdios.
FA persistente: A arritmia persiste por mais de 7 dias,
mantendo-se indefinidamente, caso o paciente no seja
cardiovertido. Pode recidivar aps a cardioverso.
FA permanente: A arritmia permanece por mais de 1
ano. A FA persistente pode evoluir para FA permanente.
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O tratamento se fundamenta em 4 passos:

1- Controlar FC, inibindo n AV (Pode ser usado betabloqueador,
verapamil, diltiazen, digoxina)
2- Anticoagulao (heparina 6-12 hrs nos casos de FA de menos
de 48hrs ou com instabilidade hemodinmica).
o Nos casos com mais de 48hrs, e sem trombos no AE pelo Eco
Transesofgico, fazer heparina 12hrs antes da cardioverso. Se trombos no
AE, anticoagular por 3 semanas, se persistir trombos, manter
anticoagulao crnica.
o Nos casos de mais de 48hrs com ECO TE indisponvel, anticoagular por 3
semanas com Warfarina, para depois fazer a cardioverso (cardioverso
eletiva).
o Aps a cardioverso, geralmente deve-se anticoagular com cumarnicos
por mais 4 semanas. Manter anticoagulao crnica se haver fatores de
risco (CHADS2).
3- Cardioverso eltrica ou qumica (cv. Eltrica emergencial se
instabilidade hemodinmica ou FA de menos de 48hrs)
4- Antiarrtmico profiltico (amiodarona, propafenona ou sotalol),
para manter ritmo sinusal aps cardioverso.
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Anticoagulao Crnica:

2 ou mais pontos no CHADS2 (ICC, Hipertenso,
>75anos, Diabetes, Eventos emblico prvio):
Warfarina;
PS: Cada item do CHADS2 confere 1 ponto. Exceto o evento
emblico que confere 2 pontos.

1 ponto: Warfarina ou AAS;

0 ponto: AAS.
CARDIOVERSO ELTRICA
Se menos de 48hrs, iniciar com 100J, depois 200J, e
depois 360J (se necessrio).
Se mais de 48hrs, iniciar com 200J, depois 360J,
aumentando at 720J se necessrio.

CARDIOVERSO QUMICA
Pode ser usada amiodarona, propafenona, dofetilida
ou ibutilida.
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OBSERVAES:

. A cardioverso eltrica mais efetiva que a qumica. feita
com um choque sincronizado com a onda R, ao contrrio da
desfibrilao.
. A cardioverso eletiva mais importante em pacientes com
dispneia, tonturas, palpitaes. Lembrar da importncia de
antiarrtmicos profilticos para manter o ritmo sinusal.
. Outra estratgia aceitvel para o tratamento da FA
persistente manter o ritmo de fibrilao atrial, com
controle da resposta ventricular com inibidores do n AV
+ Anticoagulao Crnica (segundo o CHADS2 visto
anteriormente).
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uma taquiarritmia em que a atividade atrial mais
organizada do que na fibrilao atrial.

Mecanismo de reentrada no trio direito.
As causas do flutter atrial so as mesmas observadas na
fibrilao atrial. Bem como o quadro clnico.

ECG:
Registro de ondas F, com aspecto serrilhado e bastante regulares
Bloqueio AV funcional mais comumente 2:1 ou 4:1
Intervalos RR constantes ou poucos variveis ( bloqueio AV varivel).
Ondas F geralmente negativas em D2,D3 e AVF
Frequncia atrial entre 250 e 350 bpm.
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A cardioverso emergencial essencial nos casos com
instabilidade hemodinmica ou nos casos de menos de
48 horas. Nos casos de mais de 48 horas, deve ser feito
esquema de anticoagulao, o mesmo descrito para a
FA anteriormente.
A cardioverso eltrica deve ser iniciada com 50J .
Se houver recorrncia do flutter, ablao do foco por
radiofrequncia.

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So aquelas que se originam nos trios ou na juno
atrioventricular mas antes da bifurcao do feixe de
His.
So elas:
Taquicardia sinusal (TS)
Fibrilao atrial (FA) (j vista anteriormente)
Flutter atrial ( flutter) (j vista anteriormente)
Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV)
Taquicardia atrial ( TA)
Taquicardia atrial multifocal (TAM)


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No propriamente uma taquiarritmia, mas uma
elevao da FC consequente ao aumento da
atividade simptica do corao.
Na maioria das vezes ela secundria causas
diversas, como ansiedade, processos sistmicos
(como febre, anemia e tireotoxicose), insuficincia
cardaca, hipotenso arterial e ao de
medicamentos.
O tratamento tratar a doena de base quando
houver.. Taquicardia sinusal imprpria (diagnstico
de excluso) pode ser necessrio uso de
betabloqueadores ou bloq. Canais de Clcio.
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Encontrada em indivduos com corao estruturalmente
normal.

Causada por mecanismo de reentrada.

Incio e trminos sbitos.

Na TPSV a FC comumente atinge 200 bpm, podendo
variar entre 150-250bpm

Pode ser de dois tipos: Taquicardia por reentrada nodal
(70%) e por reentrada atrioventricular por via acessria
(30%).

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Encontrada em mulheres jovens e hgidas.

ECG:
- FC de 120 a 220 bpm.
- Incio e trmino sbitos. Normalmente comeam aps
extrassstole atrial.
- QRS estreito.
- RR regular.
- Sem onda P aparente, ou com pseudo-S (em D2, D3
e aVF) e pseudo-R (em V1).
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Quadro Clnico

A maioria dos pacientes previamente hgida. Os
sintomas comeam e terminam subitamente. Durante a
crise, o relato de palpitaes muito intensas, referidas
no pescoo ou no peito, dispneia, tonteira ou at
sncope. A sncope pode ser de natureza vasovagal
(reflexo vagal desencadeado pela taquicardia). A
intensidade dos sintomas percebida quando o
paciente precisa parar imediatamente os seus afazeres
quando vem a crise da palpitao.
Durante a taquicardia, pode haver infra de ST no ECG.
Aps reverter o ritmo, pode haver onda T negativa que
desaparece em 2 dias.
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Tratamento

Instvel: Cardioverso eltrica 150J.
Estvel: Pode ser tentada manobra vagal
(contraindicada se risco de doena carotdea, eficaz em
at 25%). Adenosina 6mg em bolus (primeira escolha);
verapamil; betabloqueadores.
Se frequente, pode ser necessria a profilaxia crnica
com digoxina, verapamil, diltiazen ou beta-
bloqueadores.
Tratamento definitivo com ablao por radiofrequncia
da via alfa (cura em 95% dos casos).
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Acontece em portadores de via acessria (feixe de Kent)
ao apresentarem uma extrassstole atrial ou ventricular.
A sndrome de Wolff-Parkinson-White a condio mais
clssica.

ECG: (Idntico ao da Taq. Ventr. Monomrf. Sustentada)
FC entre 150-250bpm; Incio e trminos sbitos.
Complexo QRS estreito na forma Ortodrmica (85% dos
casos), ou alargada na forma Antidrmica (15% dos
casos).
R-R regular
Pode haver onda P (retrgrada) um pouco depois do
QRS;
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Tratamento

Instvel: Cardioverso eltrica 150J.
Estvel: Pode ser tentada manobra vagal
(contraindicada se risco de doena carotdea, eficaz em
at 25%). Ortodrmica: Adenosina 6mg em bolus
(primeira escolha); verapamil.
Antidrmica: (QRS largo) Usar droga que iniba apenas a
via acessria, como a procainamida.
Para tratamento crnico, tanto na ortodrmica quanto na
antidrmica so indicados propafenona ou flecainida.
Tratamento definitivo com ablao por radiofrequncia
da via alfa (cura em 85-95% dos casos).
Taquiarritmia por reentrada AV atravs de uma via
anmala acessria-Feixe de Kent.

ECG ( sinais de pr-excitao ventricular em ritmo
sinusal):
-Intervalo PR curto
-QRS alargado por onda delta
-Taquicardias paroxsticas supraventriculares (geralmente por via
acessria a maioria so ortodrmicas). Fibrilao atrial tem um risco
relativamente alto de desenvolver fibrilao ventricular pelo
bombardeamento ventricular.

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uma taquicardia supraventricular com onda P precedendo cada
QRS, mas cuja orientao espacial e morfologia so diferentes da
onda P sinusal.

FC do trio entre 100 e 250 bpm.

Mecanismo: hiperautomatismo de um foco ectpico atrial na maioria
dos casos.

Causas TAU:
o Indivduos jovens (menos de 30 secundos);
o DPOC descompensado
o Sobrecargas
o Alteraes metablicas (hipocalemia)
o Hipxia
o Isquemia/ IAM
o Cardioestimulantes (teofilina, cocana)
o Libao alcolica.


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ECG:

FC entre 100-250bpm;
FC igual frequncia atrial, se a conduo AV for 1:1 (taquicardia
atrial sem bloqueio);
QRS estreito;
Taquicardia atrial com bloqueio, a frequncia cardaca menor que a
frequncia atrial (2:1, 3:1, 3:2, etc.)
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Tratamento:

Tratar doena de base quando houver, suspender digital.
Drogas: Lidocana, propafenona, sotalol. Como o ritmo automtico,
no h indicao de cardioverso eltrica.
Alguns casos em crianas e jovens so incessantes e no
respondem bem aos antiarrtmicos, sendo necessria ablao por
radiofrequncia.

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Hiperautomatismo de mltiplos focos ectpicos caracterizando
instabilidade eltrica dos trios.

Encontrada principalmente em portadores de DPOC,
principalmente, aps administrao de broncodilatadores como
teofilina ou Beta agonistas adrenrgicos. Pode ocorrer tambm
em outras cardiopatias e outras pneumopatias (TEP,
pneumonia).

O ritmo irregular e pode ser confundido inicialmente com FA.

ECG:
Ondas P com 3 ou mais morfologias diferentes precedendo os QRS na
mesma derivao (bem visualizadas em D2, D3 e V1).
FC acima de 100 bpm.
Variabilidade dos intervalos PR, PP e RR (ritmo irregular).

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Tratamento:

Deve sempre comear pela correo dos fatores
associados: compensar o distrbio respiratrio,
oxigenoterapia, suspenso de xantinas, corrigir distrbios
eletrolticos. A reposio de sulfato de magnsio pode
reverter a taquicardia at em nomomagnesmicos.
Naqueles em que a taquiarritmia no reverteu, deve-se
considerar uso de verapamil e o metoprolol, ambos por
via IV. Nos com histria de broncoespasmo, a droga de
escolha o verapamil.
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So taquicardias com QRS alargado em que a origem
do estmulo se situa nos ventrculos.

Ocorrem nas maiorias das vezes em portadores de
cardiopatia.

Ao contrrio das TSV, as TV so potencialmente mais
graves porque, quando prolongadas, causam
hipotenso e choque.

Algumas modalidades, mesmo quando de curta
durao, podem determinar sncopes de morte sbita
(evoluindo para fibrilao ventricular).
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IAM: a causa mais comum. A isquemia na periferia da rea de
necrose causa de hiperautomatismo de focos ventriculares.

Miocardiopatia dilatada: A tenso na parede dilatada e o processo
inflamatrio nas miocardites causam automatismo anormal. Ex:
Doena de Chagas.

Miocardiopatia hipertrfica: o desarranjo das fibras miocrdicas o
mecanismo detrminante da hipertrofia assimtrica e tambm o
susbrato arritmognico para as reentradas. causa importante de
morte sbita em jovens assintomticos.
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Corao estruturalmente normal:

- Sndrome do QT longo
- TV polimrfica catecolaminrgica
- Sndrome de Brugada
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Trs ou mais complexos QRS alargados ( > ou =0,12s)
precoces e consecutivos.

QRS no precedidos de onda P.

FC maior que 100 bpm.

Os intervalos RR podem ser regulares ou irregulares.
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Quanto durao so classificadas:


TV sustentada (TVS): de longa durao (>30s), quase
sempre sintomtica. Tem indicao teraputica de cardioverso
farmacolgica ou eltrica.


TV no sustentada (TVNS): curta durao (<30s), geralmente
assintomtica. Pelo 3 complexos QRS aberrantes seguidos. No
causa instabilidade hemodinmica.
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Quanto s causas, separar em Estrutural
(coronariopatia, cardiomiopatia, valvulopatia) x No-
Estrutural.
Investigar doena estrutural (Ecocardiograma):
Sem cardiopatia: No aumenta incidncia de eventos
cardiovasculares. Tratamento sintomtico com
betabloqueadores. Em casos refratrios pode ser
usada a amiodarona ou terapia ablativa.
Com cardiopatia: Aumenta risco de eventos
cardiovasculares. Se FE < 30% indicado colocao de
CDI. Se FE entre 35 e 40%, investigar induo de TV
sustentada por EEF, caso positivo, tambm indicar CDI.
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Incluem as que duram mais de 30 segundos ou causam
instabilidade hemodinmica (sncope, pr-sncope,
hipotenso sintomtica, angina, congesto pulmonar)
independente do tempo de durao.
Principal causa: Doena coronariana (fase tardia de
IAM).
Outras causas: Intoxicao por cocana, displasia
arritmognica do VD.

Sintomas: Geralmente causam sintomas tpicos de
instabilidade hemodinmica.
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Tratamento Agudo:
Se instvel, cardioverso eltrica com 100J;
Se estvel, amiodarona, sotalol, procainamida ou
lidocana (de segunda linha).

- Intoxicao por cocana: Usar bicarbonato de sdio,
e no betabloqueador (risco de vasoespasmo
coronariano)!

Tratamento Crnico:
Histria de sncope, instabilidade hemodinmica ou FE
entre 35 e 40%: CDI.
Se nenhum desses estiver presente, usar antiarrtmicos
cronicamente (usualmente amiodarona).
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Existem 2 tipos:

TV polimrfica com iQT normal;

TV polimrfica com iQT longo durante o ritmo sinusal
(Torsades de Pointes).


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Quase sempre decorrente da isquemia miocrdica
aguda grave, por mecanismo de reentrada.
Existe uma forma familiar rara, dependente de
catecolaminas (estresse fsico ou emocional) para
deflagrar a arritmia. Pode evoluir tambm com morte
sbita por fibrilao ventricular.

ECG:
FC geralmente > 200bpm;
QRS alargado (> 0,12s) e aberrante;
Morfologia do QRS varia muito em cada derivao.

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Tratamento:
O tratamento da TV polimrfica isqumica a reverso
imediata para ritmo sinusal com Desfibrilao Eltrica
(no sincronizada), comeando com 200J.
Pode realizar preveno de recidiva da arritmia com
amiodarona.
Importante realizar coronariografia. A maioria dos
pacientes possuem placas instveis e a
Revascularizao Miocrdica uma medida segura e
eficaz.

Nos casos de TV polimrfica familiar: CDI.
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a taquicardia ventricular em que os complexos QRS de origem
ventricular tm morfologias diferentes. Est relacionada ao aumento
do intervalo QT ao ECG.

mais grave que a TV monomrfica, o ritmo muito irregular e a FC
mais elevada.

Est associada a condies patolgicas que aumentam o intervalo
QT, como a Sndrome do QT longo, distrbios hidroeletrolticos
(HipoK, HipoMg, HipoCa) e o efeito colateral de drogas (cocana,
haloperidol, antidepressivos tricclicos, pentamidina, amantadina,
antimalricos, terfenadina, cisaprida, alguns antiarrtmicos como
quinidina, antibiticos como eritromicina e quinolonas).

Frequentemente degenera em fibrilao ventricular levando a morte
sbita.
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Importante calcular o iQTc pela frmula de Bazett (tudo
em segundos): iQTc =



ECG:
FC geralmente > 200bpm;
QRS alargado (> 0,12s) e aberrante;
Morfologia do QRS varia muito em cada derivao. Ora
tem maior amplitude e polaridade positiva, ora tem
menor amplitude e polaridade negativa.

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Tratamento:
Instveis: Desfibrilao Eltrica comeando com 200J.
Em seguida, devem receber sulfato de Magnsio.
Pacientes bradicrdicos (FC < 80) devem receber
marcapasso provisrio.
Outras medidas incluem antiarrtmicos como lidocana
ou fenitona.
Suspenso da droga causadora, por aumentar o iQT.
Repor potssio mesmo nos normocalmicos.
Na sndrome do QT longo congnito, importante o uso de
betabloqueadores.
Pacientes com histria prvia de sncope ou PCR
revertida, est indicado CDI.
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a mais grave das arritmias que, se no tratada de imediato,
resulta em morte.

Ocorre principalmente em cardiopatas com grave
comprometimento miocrdico e no infarto agudo do
miocrdio.
O quadro clnico de parada cardaca.

Pode surgir de forma sbita inesperada ou aps algumas
arritmias.

ECG:
- Ausncia de complexos QRS e ondas T substitudos por ondulaes
irregulares e de frequncia elevada.
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