Eu,xxxxxxx, portador (a) do RG n xxxx rgo de expedio e CPF n
xxxx, aprovado (a) e convocado (a) no no concurso x , DECLARO para fins que, nos ltimos 5 (cinco) anos no fui demitido(a), a bem do servio pblico, de cargo ou emprego de rgo pblico ou entidade das esferas federal, estadual ou municipal.
Cidade-estado, dia------ de---- ms ---de----- ano.