Anexos I II III IV V Vi PT GM Ms 1554 2013

Ministrio da Sade
Gabinete do Ministro

Ck1AkIA N 1SS4 de 30 de [u|ho de 2013

ANLkC I

GkUC 1A: Med|camentos com aqu|s|o centra||zada pe|o M|n|str|o da Sade para
tratamento das doenas contemp|adas no Componente Lspec|a||zado da Ass|stnc|a
Iarmacut|ca.
AbaLacepLe 230 mg ln[eLvel (por frasco-ampola)
Adallmumabe 40 mg ln[eLvel (por serlnga preenchlda)
Adefovlr 10 mg (por comprlmldo)
AlfaepoeLlna 2.000 ul ln[eLvel (por frasco-ampola)
AlfalnLerferona 2b 3.000.000 ul ln[eLvel (por frasco-ampola)
AlfapeglnLerferona 2a 180 mcg (por frasco-ampola)
AlfapeglnLerferona 2b 80 mcg (por frasco-ampola)
Alfavelagllcerase 200 u ln[eLvel (por frasco-ampola)
Alfavelagllcerase 400 u ln[eLvel (por frasco-ampola)
8eLalnLerferona 1a 6.000.000 ul (22 mcg) ln[eLvel (por serlnga preenchlda)
8eLalnLerferona 1a 6.000.000 ul (30 mcg) ln[eLvel (por frasco-ampola, serlnga preenchlda ou caneLa
preenchlda)
8eLalnLerferona 1a 12.000.000 ul (44 mcg) ln[eLvel (por serlnga preenchlda)
8eLalnLerferona 1b 9.600.000 ul (300 mcg) ln[eLvel (por frasco-ampola)
8oceprevlr 200 mg (por cpsula)
CerLollzumabe pegol 200 mg/mL ln[eLvel (por serlnga preenchlda)
Clozaplna 23 mg (por comprlmldo)
Clozaplna 100 mg (por comprlmldo)
uonepezlla 3 mg (por comprlmldo)
uonepezlla 10 mg (por comprlmldo)
LnLecavlr 0,3 mg (por comprlmldo)
LnLecavlr 1 mg (por comprlmldo)
LLanercepLe 23 mg ln[eLvel (por frasco-ampola)
LLanercepLe 30 mg ln[eLvel (por frasco-ampola ou serlnga preenchlda)
Lverollmo 0,3 mg (por comprlmldo)
Lverollmo 0,73 mg (por comprlmldo)
Lverollmo 1 mg (por comprlmldo)
lllgrasLlm 300 mcg ln[eLvel (por frasco)
ClaLlramer 20 mg ln[eLvel (por frasco-ampola ou serlnga preenchlda)
Collmumabe 30 mg ln[eLvel (por serlnga preenchlda)
lmlglucerase 200 u ln[eLvel (por frasco-ampola)
lmlglucerase 400 u ln[eLvel (por frasco-ampola)
lmunoglobullna anLl-hepaLlLe 8 100 ul ln[eLvel (por frasco)
lmunoglobullna Pumana 3,0 g ln[eLvel (por frasco)
lnfllxlmabe 10 mg/mL ln[eLvel (por frasco-ampola 10 mL)
Lamlvudlna 10 mg/mL soluo oral (por frasco de 240 mL)
Lamlvudlna 130 mg (por comprlmldo)
MlcofenolaLo de mofeLlla 300 mg (por comprlmldo)
MlcofenolaLo de sdlo 180 mg (por comprlmldo)
MlcofenolaLo de sdlo 360 mg (por comprlmldo)
MlglusLaLe 100 mg (por cpsula)
naLallzumabe 300 mg (por frasco-ampola)
Clanzaplna 3 mg (por comprlmldo)
Clanzaplna 10 mg (por comprlmldo)
CueLlaplna 23 mg (por comprlmldo)
8lbavlrlna 230 mg (por cpsula)
8lLuxlmabe 300 mg ln[eLvel (por frasco-ampola de 30mL)
8lvasLlgmlna 1,3 mg (por cpsula)
8lvasLlgmlna 3 mg (por cpsula)
8lvasLlgmlna 4,3 mg (por cpsula)
8lvasLlgmlna 6 mg (por cpsula)
Sevelamer 800 mg (por comprlmldo)
Slrollmo 1 mg (por drgea)
Slrollmo 2 mg (por drgea)
1acrollmo 1 mg (por cpsula)
1acrollmo 3 mg (por cpsula)
1allglucerase alfa 200 u ln[eLvel (por frasco)
1elaprevlr 373 mg (por comprlmldo)
1enofovlr 300 mg (por comprlmldo)
1oclllzumabe 20 mg/mL ln[eLvel (por frasco-ampola de 4 mL)

GkUC 18: Med|camentos f|nanc|ados com transfernc|a de recursos f|nance|ros pe|o
M|n|str|o da Sade para tratamento das doenas contemp|adas no Componente Lspec|a||zado
da Ass|stnc|a Iarmacut|ca.
AclLreLlna 10 mg (por cpsula)
AclLreLlna 23 mg (por cpsula)
Alfadornase 2,3 mg (por ampola)
AmanLadlna 100 mg (por comprlmldo)
8lmaLoprosLa 0,3 mg/mL soluo ofLlmlca (por frasco de 3 mL)
8romocrlpLlna 2,3 mg (por comprlmldo)
Cabergollna 0,3 mg (por comprlmldo)
ClproLerona 30 mg (por comprlmldo)
uanazol 100 mg (por cpsula)
uanazol 200 mg (por cpsula)
ueferaslrox 123 mg (por comprlmldo)
ueferlprona 300 mg (por comprlmldo)
uesferroxamlna 300 mg ln[eLvel (por frasco-ampola)
uesmopresslna 0,1 mg/mL apllcao nasal (por frasco de 2,3 mL)
LnLacapona 200 mg (por comprlmldo)
CalanLamlna 8 mg (por cpsula de llberao prolongada)
Cosserrellna 3,60 mg ln[eLvel (por serlnga preenchlda)
Cosserrellna 10,80 mg ln[eLvel (por serlnga preenchlda)
Pldroxlurela 300 mg (por cpsula)
lloprosLa 10 mcg/mL soluo para nebullzao (ampola de 1 mL)
LanreoLlda 60 mg ln[eLvel (por serlnga preenchlda)
LaLanoprosLa 0,03 mg/mL soluo ofLlmlca (por frasco de 2,3 mL)
Leflunomlda 20 mg (por comprlmldo)
Leuprorrellna 3,73 mg ln[eLvel (por frasco-ampola)
Leuprorrellna 11,23 mg ln[eLvel (por serlnga preenchlda)
MolgramosLlm 300 mcg ln[eLvel (por frasco)
CcLreoLlda 0,1 mg/mL ln[eLvel (por ampola)
CcLreoLlda lar 10 mg/mL ln[eLvel (por frasco-ampola)
ancreaLlna 10.000 ul (por cpsula)
ancreaLlna 23.000 ul (por cpsula)
ancrellpase 4.300 ul (por cpsula)
enlcllamlna 230 mg (por cpsula)
ramlpexol 0,123 mg (por comprlmldo)
ramlpexol 0,23 mg (por comprlmldo)
ramlpexol 1 mg (por comprlmldo)
8lluzol 30 mg (por comprlmldo)
8lsperldona 1 mg (por comprlmldo)
8lvasLlgmlna 2,0 mg/mL soluo oral ( por frasco de 120 mL)
SacaraLo de hldrxldo ferrlco 100 mg ln[eLvel (por frasco de 3 mL)
Seleglllna 3 mg (por comprlmldo)
Seleglllna 10 mg (por comprlmldo)
Slldenaflla 20 mg (por comprlmldo)
SomaLroplna 4 ul ln[eLvel (por frasco-ampola)
SomaLroplna 12 ul ln[eLvel (por frasco-ampola)
1olcapona 100 mg (por comprlmldo)
1oxlna boLullnlca Llpo A 100 u ln[eLvel (por frasco-ampola)
1oxlna boLullnlca Llpo A 300 u ln[eLvel (por frasco-ampola)
1ravoprosLa 0,04 mg/mL soluo ofLlmlca (por frasco de 2,3 mL)
1rlexlfenldll 3 mg (por comprlmldo)
1rlpLorrellna 3,73 mg ln[eLvel (por frasco-ampola)
1rlpLorrellna 11,23 mg ln[eLvel (por frasco-ampola)
Zlprasldona 40 mg (por cpsula)
Zlprasldona 80 mg (por cpsula)

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de fenllalanlna (laLa por grama)
ComplemenLo allmenLar para paclenLe fenllceLonurlco malor de 1 ano - frmula de amlnocldos lsenLa
de fenllalanlna (laLa por grama)
uorzolamlda 20 mg/mL soluo ofLlmlca (por frasco de 3 mL)
LLoflbraLo 300 mg (por cpsula)
LLossuxlmlda 30 mg/mL (frasco de 120mL)
lenoflbraLo 200 mg (por cpsula)
lenoflbraLo 230 mg (por cpsula de llberao reLardada)
lenoLerol 100 mcg aerossol (frasco de 200 doses)
lludrocorLlsona 0,1 mg (por comprlmldo)
lluvasLaLlna 20 mg (por cpsula)
lluvasLaLlna 40 mg (por cpsula)
lormoLerol 12 mcg (por cpsula lnalanLe)
lormoLerol 12 mcg p lnalanLe (por frasco de 60 doses)
lormoLerol 12 mcg + 8udesonlda 400 mcg (por cpsula lnalanLe)
lormoLerol 12 mcg + 8udesonlda 400 mcg p lnalanLe (por frasco de 60 doses)
lormoLerol 6 mcg + 8udesonlda 200 mcg p lnalanLe (por frasco de 60 doses)
lormoLerol 6mcg + 8udesonlda 200 mcg (por cpsula lnalanLe)
CabapenLlna 300 mg (por cpsula)
CabapenLlna 400 mg (por cpsula)
Cenflbrozlla 600 mg (por comprlmldo)
Cenflbrozlla 900 mg (por comprlmldo)
Pldroxlcloroqulna 400 mg (por comprlmldo)
Pldrxldo de alumlnlo 230 mg (por comprlmldo)
Pldrxldo de alumlnlo 300 mg (por comprlmldo)
Pldrxldo de alumlnlo 61,3 mg/mL (suspenso por frasco de 100 mL)
lsoLreLlnolna 10 mg (por cpsula)
lsoLreLlnolna 20 mg (por cpsula)
LamoLrlglna 23 mg (por comprlmldo)
LovasLaLlna 10 mg (por comprlmldo)
Mesalazlna 1 g + dlluenLe 100 ml (enema) dose
Mesalazlna 3 g + dlluenLe 100 ml (enema) - dose
Mesalazlna 400 mg (por comprlmldo)
Mesalazlna 230 mg (por suposlLrlo)
MeLadona 3 mg (por comprlmldo)
MeLadona 10 mg (por comprlmldo)
MeLadona 10 mg/mL ln[eLvel (por ampola de 1 mL)
MeLllprednlsolona 300 mg ln[eLvel (por ampola)
MeLoLrexaLo 2,3 mg (por comprlmldo)
MeLoLrexaLo 23 mg/mL ln[eLvel (por ampola de 2 ml)
MeLoLrexaLo 23 mg/mL ln[eLvel (por ampola de 20 mL)
Morflna 10 mg (por comprlmldo)
Morflna 10 mg/mL (por ampola de 1 mL)
Morflna 10 mg/mL soluo oral (por frasco de 60 mL)
Morflna 30 mg (por comprlmldo)
Morflna de llberao conLrolada 100 mg (por cpsula)
naproxeno 230 mg (por comprlmldo)
naproxeno 300 mg (por comprlmldo)
amldronaLo 30 mg ln[eLvel (por frasco)
amldronaLo 60 mg ln[eLvel (por frasco)
llocarplna 20 mg/mL soluo ofLlmlca (por frasco de 10 mL)
lrldosLlgmlna 60 mg (por comprlmldo)
ravasLaLlna 10 mg (por comprlmldo)
rlmldona 100 mg (por comprlmldo)
rlmldona 230 mg (por comprlmldo)
8aloxlfeno 60 mg (por comprlmldo)
8lsedronaLo 3 mg (por comprlmldo)
8lsedronaLo 33 mg (por comprlmldo)
SalmeLerol 30 mcg p lnalanLe ou aerossol bucal (por frasco de 60 doses)
Sulfassalazlna 300 mg (por comprlmldo)
1lmolol 3,0 mg/mL soluo ofLlmlca (por frasco de 3 mL)
1oplramaLo 100 mg (por comprlmldo)
vlgabaLrlna 300 mg (por comprlmldo)

ANLkC III

GkUC 3: Med|camentos cu[a d|spensao de responsab|||dade dos mun|c|p|os e D|str|to
Iedera| para tratamento das doenas contemp|adas no Componente Lspec|a||zado da
Ass|stnc|a Iarmacut|ca.
AceLaLo de beLameLasona + fosfaLo dlssdlco de beLameLasona (3 mg + 3 mg/mL suspenso ln[eLvel)
cldo aceLllsallclllco 100 mg (comprlmldo)
cldo aceLllsallclllco 300 mg (comprlmldo)
cldo fllco 3 mg (comprlmldo)
cldo sallclllco 3 (pomada)
AlcaLro mlneral 1 (pomada)
AlendronaLo de sdlo 10 mg (comprlmldo)
AlendronaLo de sdlo 70 mg (comprlmldo)
AmlLrlpLlllna 23 mg (comprlmldo)
AmlLrlpLlllna 73 mg (comprlmldo)
Anlodlplno 3 mg (comprlmldo)
Anlodlplno 10 mg (comprlmldo)
ALenolol 30 mg (comprlmldo)
ALenolol 100 mg (comprlmldo)
8eclomeLasona 200 mcg (cpsula lnalanLe)
8eclomeLasona 200 mcg (p lnalanLe)
8eclomeLasona 230 mcg (spray)
8eclomeLasona 400 mcg (cpsula lnalanLe)
8eclomeLasona 400 mcg (p lnalanLe)
8lperldeno 2 mg (comprlmldo)
8lperldeno 4 mg (comprlmldo de llberao conLrolada)
CapLoprll 23 mg (comprlmldo)
Carbamazeplna 20 mg/mL (suspenso oral)
Carbamazeplna 200 mg (comprlmldo)
Carbamazeplna 400 mg (comprlmldo)
CarbonaLo de clclo + colecalclferol 300 mg caco3 + 400 ul (comprlmldo)
CarbonaLo de clclo 1230 mg - equlvalenLe a 300 mg ca ++ (comprlmldo)
Clprofloxaclno 300 mg (comprlmldo)
Clomlpramlna 10 mg (comprlmldo)
Clomlpramlna 23 mg (comprlmldo)
Clorpromazlna 23 mg (comprlmldo)
Clorpromazlna 40 mg/mL (soluo oral)
Clorpromazlna 100 mg (comprlmldo)
uexameLasona 0,1 mg/mL (ellxlr)
uexameLasona 0,1 (creme)
uexameLasona 4 mg (comprlmldo)
uexameLasona 4 mg/mL (soluo ln[eLvel)
ulgoxlna 0,03 mg/mL (ellxlr)
ulgoxlna 0,23 mg (comprlmldo)
ulplrona sdlca 300 mg (comprlmldo)
ulplrona sdlca 300 mg/ml (soluo oral)
Lnalaprll 3 mg (comprlmldo)
LrlLromlclna 30 mg/mL (suspenso oral)
LrlLromlclna 300 mg (comprlmldo)
LsplronolacLona 23 mg (comprlmldo)
LsplronolacLona 100 mg (comprlmldo)
LLlnllesLradlol + LevonorgesLrel 0,03 mg + 0,13 mg (comprlmldo)
lenlLolna 100 mg (comprlmldo)
lenlLolna 20 mg/mL (suspenso oral)
lenobarblLal 100 mg (comprlmldo)
lenobarblLal 40 mg/mL (soluo oral)
lluconazol 100 mg (cpsula)
lluconazol 130 mg (cpsula)
Paloperldol 1 mg (comprlmldo)
Paloperldol 3 mg (comprlmldo)
Paloperldol 30 mg/mL (soluo ln[eLvel)
PldrocloroLlazlda 23 mg (comprlmldo)
PldrocorLlsona 100mg (ln[eLvel)
PldrocorLlsona 300mg (ln[eLvel)
lbuprofeno 30 mg/mL (suspenso oral)
lbuprofeno 200 mg (comprlmldo)
lpraLrplo 0,02mg/dose (aerossol oral)
lpraLrplo 0,23mg/mL (soluo lnalanLe)
lvermecLlna 6 mg (comprlmldo)
Levodopa 100 mg + 8enserazlda 23 mg (cpsula ou comprlmldo)
Levodopa 200 mg + 8enserazlda 30 mg (comprlmldo)
Levodopa 200mg + Carbldopa 30 mg (comprlmldo)
Levodopa 230 mg + Carbldopa 23 mg (comprlmldo)
LevoLlroxlna 23 mcg (comprlmldo)
LosarLana 30mg (comprlmldo)
MedroxlprogesLerona 2,3 mg (comprlmldo)
MedroxlprogesLerona 10 mg (comprlmldo)
MedroxlprogesLerona 130 mg/mL (soluo ln[eLvel)
MeLformlna 300 mg (comprlmldo)
MeLformlna 830 mg (comprlmldo)
MeLoclopramlda 10 mg (comprlmldo)
MeLronldazol 230 mg (comprlmldo)
MeLronldazol 400 mg (comprlmldo)
Mlconazol 2 (creme)
nlfedlplno 10 mg (cpsula ou comprlmldo)
noreLlsLerona 0,33 mg (comprlmldo)
norLrlpLlllna 10 mg (comprlmldo)
Cmeprazol 10 mg (cpsula)
araceLamol 200 mg/mL (soluo oral)
araceLamol 300 mg (comprlmldo)
lrldoxlna 40 mg (comprlmldo)
rednlsolona 1,34 mg/mL - equlvalenLe a 1 mg de rednlsolona base (soluo oral)
rednlsolona 4,02 mg/mL - equlvalenLe a 3mg/mL de rednlsolona base (soluo oral)
rednlsona 3 mg (comprlmldo)
rednlsona 20 mg (comprlmldo)
ropranolol 10 mg (comprlmldo)
8anlLldlna 130 mg (comprlmldo)
SalbuLamol 100 mcg (aerossol)
SlnvasLaLlna 10 mg (comprlmldo)
SulfameLoxazol + 1rlmeLoprlma 40 mg + 8 mg/mL (suspenso oral)
SulfameLoxazol + 1rlmeLoprlma 400 mg + 80 mg (comprlmldo)
SulfaLo ferroso 23 mg/mL fe++ (soluo oral)
SulfaLo ferroso 40 mg fe++ (comprlmldo)
valproaLo de sdlo ou cldo valprlco 288 mg - equlvalenLe a 230 mg cldo valprlco (cpsula ou
comprlmldo)
valproaLo de sdlo ou cldo valprlco 37,624 mg/mL - equlvalenLe a 30 mg cldo valprlco/mL
(soluo oral ou xarope)
valproaLo de sdlo ou cldo valprlco 376 mg - equlvalenLe a 300 mg cldo valprlco
(comprlmldo)
varfarlna 1 mg (comprlmldo)
varfarlna 3 mg (comprlmldo)

ANLkC IV

1abe|a de roced|mentos, Med|camentos, Crteses, rteses e Mater|a|s Lspec|a|s do S|stema
0n|co de Sade
Grupo: 06 - Med|camentos
Sub Grupo: 04 - Componente Lspec|a||zado da Ass|stnc|a Iarmacut|ca
Iorma de Crgan|zao: 01 - c|do am|nosa||c|||co e s|m||ares

roced|mento: 0604010010 - MLSALA2INA 400 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601090033
Complexldade: AC - AlLa Complexldade
Modalldade: 01 - AmbulaLorlal
lnsLrumenLo de 8eglsLro: 06 - AAC (roc. rlnclpal)
1lpo de llnanclamenLo: 02 - AsslsLncla larmacuLlca
valor AmbulaLorlal SA: 0,00
valor AmbulaLorlal 1oLal: 0,00
valor PosplLalar S: 0,00
valor PosplLalar SP: 0,00
valor PosplLalar 1oLal: 0,00
ALrlbuLo ComplemenLar:
009 - Lxlge CnS, 014 - AdmlLe AAC de ConLlnuldade, 022 - Lxlge reglsLro na AAC de
dados complemenLares
Sexo: Ambos
ldade Mlnlma: 0 Mes(es)
ldade Mxlma: 130 Ano(s)
CuanLldade Mxlma: 310
C8C:
Clu: k300, k301, k308, k310, k311, k312, k313, k314, k313, k318.
Servlo / Classlflcao:
123 - Servlo de farmcla - 001 - ulspensao de MedlcamenLos do ComponenLe
Lspeclallzado da AsslsLncla larmacuLlca.

roced|mento: 0604010028 - MLSALA2INA S00 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601090063
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: k300, k301, k308, k310, k311, k312, k313, k314, k313, k318.

roced|mento: 0604010036 - MLSALA2INA 800 MG - Ck CCMkIMIDC
Crlgem: 0601090080
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: k300, k301, k308, k310, k311, k312, k313, k314, k313, k318.

roced|mento: 0604010044 - MLSALA2INA 2S0 MG (Ck SUCSI1CkIC)
Crlgem: 0601090039
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: k300, k301, k308, k310, k311, k312, k313, k314, k313, k318.

roced|mento: 06040100S2 - MLSALA2INA S00 MG (Ck SUCSI1CkIC)
Crlgem: 0601090101
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: k300, k301, k308, k310, k311, k312, k313, k314, k313, k318.

roced|mento: 0604010060 - MLSALA2INA 1000 MG (Ck SUCSI1CkIC)
Crlgem: 0601090020
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: k300, k301, k308, k310, k311, k312, k313, k314, k313, k318.

roced|mento: 0604010079 - MLSALA2INA 1 G + DILULN1L 100 ML (LNLMA) - Ck DCSL
Crlgem: 0601090012
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: k300, k301, k308, k310, k311, k312, k313, k314, k313, k318.

roced|mento: 0604010087 - MLSALA2INA 3 G + DILULN1L 100 ML (LNLMA) - Ck DCSL
Crlgem: 0601090047
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: k300, k301, k308, k310, k311, k312, k313, k314, k313, k318.

roced|mento: 060401009S - SULIASSALA2INA S00 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601090098
Sexo: Ambos
C8C:
Clu:
k300, k301, k308, k310, k311, k312, k313, k314, k313, k318, k322, M023, M030,
M033, M038, M060, M068, M070, M073, M074, M073, M076, M080, M43, M460,
M461, M468.

Iorma de Crgan|zao: 02 - Agentes ue|antes de Ierro

roced|mento: 060402001S - DLILkASIkCk 12S MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601240030
valor PosplLalar S: 0
009 - Lxlge CnS, 014 - AdmlLe AAC de ConLlnuldade, 022 - Lxlge reglsLro na AAC
de dados complemenLares
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L831, 1434.

roced|mento: 0604020023 - DLILkASIkCk 2S0 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601240049
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L831, 1434.

roced|mento: 0604020031 - DLILkASIkCk S00 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601240037
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L831, 1434.

roced|mento: 0604020040 - DLILkIkCNA S00 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601240014
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L831, 1434.

roced|mento: 06040200S8 - DLSILkkCkAMINA S00 MG INIL1AVLL (Ck IkASCC-AMCLA)
Crlgem: 0601240022
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L831, n230, 1434.

Iorma de Crgan|zao: 03 - Agon|stas da Dopam|na]|n|b|dor da pro|act|na

roced|mento: 0604030010 - 8kCMCCkI1INA 2,S MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601310012
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L221, C20.

roced|mento: 0604030037 - CA8LkGCLINA 0,S MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601310020
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L220, L221.

roced|mento: 060403004S - kAMILkCL 0,12S MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601100093
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C20.

roced|mento: 06040300S3 - kAMILkCL 0,2S MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601100107
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C20.

roced|mento: 0604030061 - kAMILkCL 1 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601100113
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C20.

Iorma de Crgan|zao: 04 - Agon|stas se|et|vos dos receptores beta 2 adrenrg|cos

roced|mento: 0604040016 - ILNC1LkCL 100 MCG ALkCSSCL (Ck IkASCC DL 200 DCSLS)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: !440, !441, !448, !430, !431, !438.

roced|mento: 0604040024 - ICkMC1LkCL 12 MCG (Ck CASULA INALAN1L)
Crlgem: 0601030096
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: !440, !441, !448, !430, !431, !438.

roced|mento: 0604040032 - ICkMC1LkCL 12 MCG C INALAN1L (Ck IkASCC DL 60 DCSLS)
Crlgem: 0601030100
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 3
C8C:
Clu: !440, !441, !448, !430, !431, !438.

roced|mento:
0604040040 - ICkMC1LkCL 12 MCG + 8UDLSCNIDA 400 MCG (Ck CASULA
INALAN1L)
Crlgem: 0601030118
Sexo: Ambos
ldade Mlnlma: 0 Ms(es)
C8C:
Clu: !440, !441, !448, !430, !431, !438.

roced|mento:
06040400S9 - ICkMC1LkCL 12 MCG + 8UDLSCNIDA 400 MCG C INALAN1L
(Ck IkASCC DL 60 DCSLS)
Crlgem: 0601030126
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 3
C8C:
Clu: !440, !441, !448, !430, !431, !438.

roced|mento:
0604040067 - ICkMC1LkCL 6 MCG + 8UDLSCNIDA 200 MCG C INALAN1L (Ck
IkASCC DL 60 DCSLS)
Crlgem: 0601030134
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 6
C8C:
Clu: !440, !441, !448, !430, !431, !438.

roced|mento:
060404007S - ICkMC1LkCL 6MCG + 8UDLSCNIDA 200 MCG (Ck CASULA
INALAN1L)
Crlgem: 0601030142
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: !440, !441, !448, !430, !431, !438.

roced|mento:
0604040091 - SALML1LkCL S0 MCG C INALAN1L CU ALkCSSCL 8UCAL (Ck
IkASCC DL 60 DCSLS)
Crlgem: 0601030169
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 2
C8C:
Clu: !440, !441, !448, !430, !431, !438.

Iorma de Crgan|zao: 0S - A|ca|o|des natura|s do p|o

roced|mento: 06040S0011 - CCDLINA 3 MG]ML SCLUCAC CkAL (Ck IkASCC DL 120 ML)
Crlgem: 0601170016
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 6
C8C:
Clu: 8321, 8322.

roced|mento: 06040S0020 - CCDLINA 30 MG]ML (Ck AMCLA DL 2 ML)
Crlgem: 0601170032
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 8321, 8322.

roced|mento: 06040S0038 - CCDLINA 30 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601170024
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 8321, 8322.

roced|mento: 06040S0046 - CCDLINA 60 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601170040
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 8321, 8322.

roced|mento: 06040S00S4 - MCkIINA 10 MG]ML (Ck AMCLA DL 1 ML)
Crlgem: 0601170113
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 8321, 8322.

roced|mento: 06040S0062 - MCkIINA 10 MG]ML SCLUCAC CkAL (Ck IkASCC DL 60 ML)
Crlgem: 0601170121
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 8321, 8322.

roced|mento: 06040S0070 - MCkIINA 10 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601170103
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 8321, 8322.

roced|mento: 06040S0089 - MCkIINA 30 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601170130
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 8321, 8322.

roced|mento: 06040S0097 - MCkIINA DL LI8LkACAC CCN1kCLADA 30 MG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601170148
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 8321, 8322.

Crlgem: 0601170091
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 8321, 8322.

Crlgem: 0601170083
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 8321, 8322.

Iorma de Crgan|zao: 06 - A||mentos d|ett|cos |sentos de fen||a|an|na

roced|mento:
0604060017 - CCMLLMLN1C ALIMLN1Ak ] ACILN1L ILNILCL1CNUkICC
MLNCk DL 1 ANC - ICkMULA DL AMINCCIDCS ISLN1A DL ILNILALANINA (Ck
GkAMA)
Crlgem: 0601130023
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L700, L701.

roced|mento:
060406002S - CCMLLMLN1C ALIMLN1Ak ] ACILN1L ILNILCL1CNUkICC
MAICk DL 1 ANC - ICkMULA DL AMINCCIDCS ISLN1A DL ILNILALANINA (Ck
GkAMA)
Crlgem: 0601130013
Sexo: Ambos
ldade Mlnlma: 1 Ano(s)
C8C:
Clu: L700, L701.

Iorma de Crgan|zao: 07 - Am|nas 1erc|r|as

roced|mento: 0604070012 - 1kILkIILNIDIL S MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C20.

Iorma de Crgan|zao: 08 - Am|noqu|no||nas

roced|mento: 0604080018 - CLCkCUINA 1S0 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601080017
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L930, L931, M030, M033, M038, M060, M068, M080, M321, M328.

roced|mento: 0604080026 - nIDkCkICLCkCUINA 400 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601080023
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L930, L931, M030, M033, M038, M060, M068, M080, M321, M328, M330, M331.

Iorma de Crgan|zao: 09 - An|ogos da mostarda n|trogenada

roced|mento: 0604090013 - CICLCICSIAMIDA S0 MG (Ck DkAGLA)
Crlgem: 0601200187
Sexo: Ambos
C8C:
Clu:
u390, u391, u600, u693, L930, L931, M321, M328, M340, M341, M348, n040,
n041, n042, n043, n044, n043, n046, n047, n048.

Iorma de Crgan|zao: 10 - Vasopress|na e an|ogos

roced|mento:
0604100019 - DLSMCkLSSINA 0,1 MG]ML ALICACAC NASAL (Ck IkASCC DL
2,S ML)
Crlgem: 0601260013
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 8
C8C:
Clu: L232.

Iorma de Crgan|zao: 11 - An|ogos do hormn|o ||berador de gonadotrof|na

roced|mento: 0604110014 - GCSSLkkLLINA 3,60 MG INIL1AVLL (Ck SLkINGA kLLNCnIDA)
Crlgem: 0601270010
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 2
C8C:
Clu: u230, u231, u232, L228, n800, n801, n802, n803, n804, n803, n808.

roced|mento: 0604110022 - GCSSLkkLLINA 10,80 MG INIL1AVLL (Ck SLkINGA kLLNCnIDA)
Crlgem: 0601270029
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 1
C8C:
Clu: u230, u231, u232, L228, n800, n801, n802, n803, n804, n803, n808.

roced|mento: 0604110030 - LLUkCkkLLINA 3,7S MG INIL1AVLL (Ck IkASCC-AMCLA)
Crlgem: 0601270037
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 2
C8C:
Clu: u230, u231, u232, L228, n800, n801, n802, n803, n804, n803, n808.

roced|mento: 0604110049 - LLUkCkkLLINA 11,2S MG INIL1AVLL (Ck IkASCC-AMCLA)
Crlgem: 0601270043
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 1
C8C:
Clu: u230, u231, u232, L228, n800, n801, n802, n803, n804, n803, n808.

roced|mento: 06041100S7 - 1kI1CkkLLINA 3,7S MG INIL1AVLL (Ck IkASCC-AMCLA)
Crlgem: 0601270033
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 2
C8C:
Clu: u230, u231, u232, L228, n800, n801, n802, n803, n804, n803, n808.

roced|mento: 060411006S - 1kI1CkkLLINA 11,2S MG INIL1AVLL (Ck IkASCC-AMCLA)
Crlgem:
valor AmbulaLorlal SA: 1.002,98
valor AmbulaLorlal 1oLal: 1.002,98
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 1
C8C:
Clu: u230, u231, u232, L228, n800, n801, n802, n803, n804, n803, n808.

Iorma de Crgan|zao: 12 - Ant|androgn|os

roced|mento: 0604120010 - CIkC1LkCNA S0 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601280016
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L228, L230, L280, L282, L680.

Iorma de Crgan|zao: 13 - Ant|co||nesterases

roced|mento: 060413001S - DCNLL2ILA S MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601220021
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C300, C301, C308.

roced|mento: 0604130023 - DCNLL2ILA 10 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601220013
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C300, C301, C308.

roced|mento:
0604130031 - GALAN1AMINA 8 MG (Ck CASULA DL LI8LkAC
kCLCNGADA)
Crlgem: 0601220080
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C300, C301, C308.

roced|mento:
0604130040 - GALAN1AMINA 16 MG (Ck CASULA DL LI8LkAC
kCLCNGADA)
Crlgem: 0601220099
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C300, C301, C308.

roced|mento:
06041300S8 - GALAN1AMINA 24 MG (Ck CASULA DL LI8LkAC
kCLCNGADA)
Crlgem: 0601220102
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C300, C301, C308.

roced|mento: 0604130066 - kIVAS1IGMINA 1,S MG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601220030
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C300, C301, C308.

roced|mento:
0604130074 - kIVAS1IGMINA 2,0 MG]ML SCLUC CkAL (Ck IkASCC DL 120
ML)
Crlgem: 0601220048
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 2
C8C:
Clu: C300, C301, C308.

roced|mento: 0604130082 - kIVAS1IGMINA 3 MG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601220036
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C300, C301, C308.

roced|mento: 0604130090 - kIVAS1IGMINA 4,S MG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601220064
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C300, C301, C308.

roced|mento: 0604130104 - kIVAS1IGMINA 6 MG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601220072
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C300, C301, C308.

roced|mento: 0604130112 - IkIDCS1IGMINA 60 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C700.

Iorma de Crgan|zao: 14 - Ant|gonadotrof|nas e agentes s|m||ares

roced|mento: 0604140029 - DANA2CL 100 MG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601290011
Sexo: Ambos
C8C:
Clu:
u693, u841, L930, L931, M321, M328, n800, n801, n802, n803, n804, n803,
n808.

roced|mento: 0604140037 - DANA2CL 200 MG (Ck CASULA)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu:
u693, u841, L930, L931, M321, M328, n800, n801, n802, n803, n804, n803,
n808.

Iorma de Crgan|zao: 1S - 8arb|tr|cos e der|vados

roced|mento: 06041S0016 - kIMIDCNA 100 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C400, C401, C402, C403, C404, C403, C406, C407, C408.

roced|mento: 06041S0024 - kIMIDCNA 2S0 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C400, C401, C402, C403, C404, C403, C406, C407, C408.

Iorma de Crgan|zao: 16 - 8|sfosfonados

roced|mento: 0604160011 - AMIDkCNA1C 30 MG INIL1AVLL (Ck IkASCC-AMCLA)
Crlgem: 0601330090
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 3
C8C:
Clu:
M800, M801, M802, M803, M804, M803, M808, M810, M811, M812, M813,
M814, M813, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888.

roced|mento: 0604160020 - AMIDkCNA1C 60 MG INIL1AVLL (Ck IkASCC-AMCLA)
Crlgem: 0601330103
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 1
C8C:
Clu:
M800, M801, M802, M803, M804, M803, M808, M810, M811, M812, M813,
M814, M813, M816, M818, M820, M821, M828.

roced|mento: 0604160046 - kISLDkCNA1C S MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601330146
Sexo: Ambos
C8C:
Clu:
M800, M801, M802, M803, M804, M803, M808, M810, M811, M812, M813,
M814, M813, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888.

roced|mento: 06041600S4 - kISLDkCNA1C 3S MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601330138
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 4
C8C:
Clu:
M800, M801, M802, M803, M804, M803, M808, M810, M811, M812, M813,
M814, M813, M816, M818, M820, M821, M828.

Iorma de Crgan|zao: 17 - Compostos de A|um|n|o

roced|mento: 0604170017 - nIDkCkIDC DL ALUMINIC 230 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L833, n180.

roced|mento: 060417002S - nIDkCkIDC DL ALUMINIC 300 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L833, n180.

roced|mento:
0604170033 - nIDkCkIDC DL ALUMINIC 61,S MG]ML (SUSLNSC Ck IkASCC
DL 100 ML)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L833, n180.

roced|mento:
0604170041 - nIDkCkIDC DL ALUMINIC 61,S MG]ML (SUSLNSC Ck IkASCC
DL 1S0 ML)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L833, n180.

roced|mento:
06041700S0 - nIDkCkIDC DL ALUMINIC 61,S MG]ML (SUSLNSC Ck IkASCC
DL 240 ML)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L833, n180.

Iorma de Crgan|zao: 18 - Der|vados da benzod|azep|na

roced|mento: 0604180012 - CLC8A2AM 10 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C400, C401, C402, C403, C404, C403, C406, C407, C408.

roced|mento: 0604180020 - CLC8A2AM 20 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C400, C401, C402, C403, C404, C403, C406, C407, C408.

Iorma de Crgan|zao: 19 - Der|vados de c|dos graxos

roced|mento: 0604190018 - VIGA8A1kINA S00 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601070089
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C400, C401, C402, C403, C404, C403, C406, C407, C408.

Iorma de Crgan|zao: 20 - Der|vados do adamantano

roced|mento: 0604200013 - AMAN1ADINA 100 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601100018
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C20.

Iorma de Crgan|zao: 21 - Der|vados do |ndo|

roced|mento: 0604210019 - 2IkASIDCNA 40 MG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601110110
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: l200, l201, l202, l203, l204, l203, l206, l208.

roced|mento: 0604210027 - 2IkASIDCNA 80 MG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601110102
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: l200, l201, l202, l203, l204, l203, l206, l208.

Iorma de Crgan|zao: 22 - Der|vados da succ|n|m|da

roced|mento: 0604220014 - L1CSSUkIMIDA S0 MG]ML (IkASCC DL 120 ML)
Crlgem:
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 8
C8C:
Clu: C400, C401, C402, C403, C404, C403, C406, C407, C408.

Iorma de Crgan|zao: 23 - D|azep|nas, oxazep|nas e t|azep|nas

roced|mento: 0604230010 - CLAN2AINA S MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601110048
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: l200, l201, l202, l203, l204, l203, l206, l208.

roced|mento: 0604230028 - CLAN2AINA 10 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601110030
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: l200, l201, l202, l203, l204, l203, l206, l208.

roced|mento: 0604230036 - UL1IAINA 2S MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601110064
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: l200, l201, l202, l203, l204, l203, l206, l208.

roced|mento: 0604230044 - UL1IAINA 100 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601110036
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: l200, l201, l202, l203, l204, l203, l206, l208.

roced|mento: 06042300S2 - UL1IAINA 200 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601110072
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: l200, l201, l202, l203, l204, l203, l206, l208.

roced|mento: 0604230060 - UL1IAINA 300 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: l200, l201, l202, l203, l204, l203, l206, l208.

roced|mento: 0604230079 - CLC2AINA 2S MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601110021
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: l200, l201, l202, l203, l204, l203, l206, l208.

roced|mento: 0604230087 - CLC2AINA 100 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: l200, l201, l202, l203, l204, l203, l206, l208.

Iorma de Crgan|zao: 24 - Lnz|mas

roced|mento: 060424001S - IMIGLUCLkASL 200 U INIL1AVLL (Ck IkASCC-AMCLA)
Crlgem: 0601360010
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L732.

roced|mento: 0604240023 - 1ALIGLUCLkASL ALIA 200 U INIL1VLL (Ck IkASCC)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L732.

roced|mento: 0604240031 - IMIGLUCLkASL 400 U INIL1VLL (Ck IkASCC-AMCLA)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L732.

roced|mento: 0604240040 - ALIAVLLAGLICLkASL 200 U INIL1AVLL (Ck IkASCC AMCLA)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L732.

roced|mento: 06042400S8 - ALIAVLLAGLICLkASL 400 U INIL1AVLL (Ck IkASCC AMCLA)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L732.

Iorma de Crgan|zao: 2S - Iatores de est|mu|ao de co|n|as

roced|mento: 06042S0010 - IILGkAS1IM 300 MCG INIL1AVLL (Ck IkASCC)
Crlgem: 0601160010
Sexo: Ambos
C8C:
Clu:
8171, 8182, 8200, 8201, 8202, 8203, 8204, 8203, 8206, 8207, 8208, 8209, 8220,
8221, 8222, 8227, 8230, 8231, 8232, 8238, 824, u460, u461, u467, u610, u611,
u612, u613, u618, u70, Z948.

roced|mento: 06042S0029 - MCLGkAMCS1IM 300 MCG INIL1AVLL (Ck IkASCC)
Crlgem: 0601160037
Sexo: Ambos
C8C:
Clu:
8200, 8201, 8202, 8203, 8204, 8203, 8206, 8207, 8208, 8209, 8220, 8221, 8222,
8227, 8230, 8231, 8232, 8238, 824, u460, u461, u467, u610, u611, u612, u613,
u618, u70, Z948.

Iorma de Crgan|zao: 26 - Ierro tr|va|ente, preparaes parentera|s

roced|mento:
0604260016 - SACAkA1C DL nIDkCkIDC ILkkICC 100 MG INIL1AVLL (Ck
IkASCC DL S ML)
Crlgem: 0601030028
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: u300, u308, n180, n188.

Iorma de Crgan|zao: 27 - I|bratos, c|do n|cot|n|co e seus der|vados

roced|mento: 0604270097 - CIDC NICC1INICC 2S0 MG (Ck CCMkIMIDC DL LI8LkAC
kCLCNGADA)
Crlgem:
ALrlbuLo ComplemenLar: 009 - Lxlge CnS, 014 - AdmlLe AAC de ConLlnuldade, 022 - Lxlge reglsLro na AAC
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L780, L781, L782, L783, L784, L783, L786, L788.
Servlo / Classlflcao: 123 - Servlo de farmcla - 001 - ulspensao de MedlcamenLos do ComponenLe

roced|mento: 0604270100 - CIDC NICC1INICC S00 MG (Ck CCMkIMIDC DL LI8LkAC
kCLCNGADA)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L780, L781, L782, L783, L784, L783, L786, L788.

roced|mento: 0604270119 - CIDC NICC1INICC 7S0 MG (Ck CCMkIMIDC DL LI8LkAC
kCLCNGADA)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L780, L781, L782, L783, L784, L783, L786, L788.

roced|mento: 0604270011 - 8L2AII8kA1C 200 MG (Ck DkGLA CU CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601180038
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L780, L781, L782, L783, L784, L783, L786, L788.

roced|mento:
0604270020 - 8L2AII8kA1C 400 MG (Ck CCMkIMIDC DL DLSIN1LGkAC
LLN1A)
Crlgem: 0601180046
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L780, L781, L782, L783, L784, L783, L786, L788.

roced|mento: 0604270038 - CIkCII8kA1C 100 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601180034
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L780, L781, L782, L783, L784, L783, L786, L788.

roced|mento: 0604270046 - L1CII8kA1C S00 MG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601180062
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L780, L781, L782, L783, L784, L783, L786, L788.

roced|mento: 06042700S4 - ILNCII8kA1C 200 MG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601180070
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L780, L781, L782, L783, L784, L783, L786, L788.

roced|mento: 0604270062 - ILNCII8kA1C 2S0 MG (Ck CASULA DL LI8LkACAC kL1AkDADA)
Crlgem: 0601180089
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L780, L781, L782, L783, L784, L783, L786, L788.

roced|mento: 0604270070 - GLNII8kC2ILA 600 MG (CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601180119
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L780, L781, L782, L783, L784, L783, L786, L788.

roced|mento: 0604270089 - GLNII8kC2ILA 900 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601180127
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L780, L781, L782, L783, L784, L783, L786, L788.

Iorma de Crgan|zao: 28 - G||cocort|c|des

roced|mento: 0604280068 - 8UDLSCNIDA 200 MCG (Ck CASULA INALAN1L)
Crlgem: 0601030061
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: !440, !441, !448, !430, !431, !438.

roced|mento: 0604280076 - 8UDLSCNIDA 400 MCG (Ck CASULA INALAN1L)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: !440, !441, !448, !430, !431, !438.

roced|mento:
0604280084 - 8UDLSCNIDA 200 MCG C INALAN1L CU ALkCSSCL 8UCAL (Ck
IkASCC C] 100 DCSLS)
Crlgem: 0601030070
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 3
C8C:
Clu: !440, !441, !448, !430, !431, !438.

roced|mento:
0604280092 - 8UDLSCNIDA 200 MCG C INALAN1L CU ALkCSSCL 8UCAL (Ck
IkASCC C] 200 DCSLS)
Crlgem:
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 2
C8C:
Clu: !440, !441, !448, !430, !431, !438.

roced|mento: 0604280106 - ML1ILkLDNISCLCNA S00 MG INIL1AVLL (Ck AMCLA)
Crlgem: 0601080033
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: k300, k301, k308, 1861, Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z948.

Iorma de Crgan|zao: 29 - Somatostat|na e an|ogos

roced|mento: 0604290012 - CC1kLC1IDA LAk 10 MG INIL1AVLL (Ck IkASCC-AMCLA)
Crlgem: 0601300017
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 8
C8C:
Clu: L220.

Crlgem: 0601300041
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 4
C8C:
Clu: L220.

Crlgem: 0601300023
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 2
C8C:
Clu: L220.

roced|mento: 0604290047 - CC1kLC1IDA 0,1 MG]ML INIL1AVLL (Ck AMCLA)
Crlgem: 0601300033
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 1
C8C:
Clu: L220.

roced|mento: 060429006-3 - LANkLC1IDA 60 MG INIL1AVLL (Ck SLkINGA kLLNCnIDA)
Crlgem:
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 1
C8C:
Clu: L220.

Crlgem:
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 1
C8C:
Clu: L220.

Crlgem:
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 1
C8C:
Clu: L220.

Iorma de Crgan|zao: 30 - Imunog|obu||nas espec|f|cas

roced|mento:
0604300018 - IMUNCGLC8ULINA AN1I-nLA1I1L 8 100 UI INIL1AVLL (Ck
IkASCC)
Crlgem: 0601210018
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 8
C8C:
Clu: 8160, 8162, 8180, 8181.

roced|mento:
0604300026 - IMUNCGLC8ULINA AN1I-nLA1I1L 8 S00 UI INIL1AVLL (Ck
IkASCC)
Crlgem: 0601210034
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 1
C8C:
Clu: 8160, 8162, 8180, 8181.

roced|mento:
0604300034 - IMUNCGLC8ULINA AN1I-nLA1I1L 8 600 UI INIL1AVLL (Ck
IkASCC)
Crlgem:
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 1
C8C:
Clu: 8160, 8162, 8180, 8181.

Iorma de Crgan|zao: 31 - Imunog|obu||nas, humana norma|

roced|mento: 0604310013 - IMUNCGLC8ULINA nUMANA 0,S G INIL1AVLL (Ck IkASCC)
Crlgem: 0601210042
Sexo: Ambos
C8C:
Clu:
8200, 8201, 8202, 8203, 8204, 8203, 8206, 8207, 8208, 8209, 8220, 8221, 8222,
8227, 8230, 8231, 8232, 8238, 824, u390, u391, u600, u693, u800, u801, u803,
u803, u806, u807, u808, u810, u811, u812, u813, u814, u813, u816, u817,
u818, u820, u821, u830, u832, u838, C610, C700, M330, M331, M332, Z940,
1861.

roced|mento: 0604310021 - IMUNCGLC8ULINA nUMANA 1,0 G INIL1AVLL (Ck IkASCC)
Crlgem: 0601210030
Sexo: Ambos
C8C:
Clu:
8200, 8201, 8202, 8203, 8204, 8203, 8206, 8207, 8208, 8209, 8220, 8221, 8222,
8227, 8230, 8231, 8232, 8238, 824, u390, u391, u600, u693, u800, u801, u803,
u803, u806, u807, u808, u810, u811, u812, u813, u814, u813, u816, u817,
u818, u820, u821, u830, u832, u838, C610, C700, M330, M331, M332, Z940,
1861.

roced|mento: 0604310030 - IMUNCGLC8ULINA nUMANA 2,S G INIL1AVLL (Ck IkASCC)
Crlgem: 0601210069
Sexo: Ambos
C8C:
Clu:
8200, 8201, 8202, 8203, 8204, 8203, 8206, 8207, 8208, 8209, 8220, 8221, 8222,
8227, 8230, 8231, 8232, 8238, 824, u390, u391, u600, u693, u800, u801, u803,
u803, u806, u807, u808, u810, u811, u812, u813, u814, u813, u816, u817,
u818, u820, u821, u830, u832, u838, C610, C700, M330, M331, M332, Z940,
1861.

Crlgem: 0601210077
Sexo: Ambos
C8C:
Clu:
8200, 8201, 8202, 8203, 8204, 8203, 8206, 8207, 8208, 8209, 8220, 8221, 8222,
8227, 8230, 8231, 8232, 8238, 824, u390, u391, u600, u693, u800, u801, u803,
u803, u806, u807, u808, u810, u811, u812, u813, u814, u813, u816, u817,
u818, u820, u821, u830, u832, u838, C610, C700, M330, M331, M332, Z940,
1861.

roced|mento: 06043100S6 - IMUNCGLC8ULINA nUMANA S,0 G INIL1AVLL (Ck IkASCC)
Crlgem: 0601210083
Sexo: Ambos
C8C:
Clu:
8200, 8201, 8202, 8203, 8204, 8203, 8206, 8207, 8208, 8209, 8220, 8221, 8222,
8227, 8230, 8231, 8232, 8238, 824, u390, u391, u600, u693, u800, u801, u803,
u803, u806, u807, u808, u810, u811, u812, u813, u814, u813, u816, u817,
u818, u820, u821, u830, u832, u838, C610, C700, M330, M331, M332, Z940,
1861.

Crlgem: 0601210093
Sexo: Ambos
C8C:
Clu:
8200, 8201, 8202, 8203, 8204, 8203, 8206, 8207, 8208, 8209, 8220, 8221, 8222,
8227, 8230, 8231, 8232, 8238, 824, u390, u391, u600, u693, u800, u801, u803,
u803, u806, u807, u808, u810, u811, u812, u813, u814, u813, u816, u817,
u818, u820, u821, u830, u832, u838, C610, C700, M330, M331, M332, Z940,
1861.

Iorma de Crgan|zao: 32 - Imunossupressores se|et|vos

roced|mento: 0604320019 - LVLkCLIMC 0,S MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601200193
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 1861, Z940.

roced|mento: 0604320027 - LVLkCLIMC 0,7S MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 1861, Z940.

roced|mento: 060432003S - LVLkCLIMC 1 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601200209
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 1861, Z940.

roced|mento: 0604320043 - LLILUNCMIDA 20 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601200071
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: M030, M033, M038, M060, M068, M070, M073, M080.

roced|mento: 06043200S1 - MICCILNCLA1C DL MCIL1ILA S00 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601200101
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 1861, Z940, Z941, Z944.

roced|mento: 0604320060 - MICCILNCLA1C DL SCDIC 180 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601200110
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 1861, Z940, Z941, Z944.

roced|mento: 0604320078 - MICCILNCLA1C DL SCDIC 360 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601200128
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 1861, Z940, Z941, Z944.

roced|mento: 0604320086 - SIkCLIMC 1 MG (Ck DkAGLA)
Crlgem: 0601200136
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 1861, Z940.

roced|mento: 0604320094 - SIkCLIMC 2 MG (Ck DkAGLA)
Crlgem: 0601200132
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 1861, Z940.

roced|mento: 0604320116 - NA1ALI2UMA8L 300MG (Ck IkASCC-AMCLA)
Crlgem:
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 1
C8C:
Clu: C33.

roced|mento: 060432012-4- A8A1ACL1L 2S0 MG INIL1VLL (Ck IkASCC-AMCLA)
Crlgem
Complexldade AC - AlLa Complexldade
Modalldade 01 - AmbulaLorlal
lnsLrumenLo de 8eglsLro 06 - AAC (roc. rlnclpal)
1lpo de flnanclamenLo 02 - AsslsLncla larmacuLlca
valor AmbulaLorlal SA 8$ 0,00
valor AmbulaLorlal 1oLal 8$ 0,00
valor PosplLalar S 8$ 0,00
valor PosplLalar SP 8$ 0,00
valor PosplLalar 1oLal 8$ 0,00
ALrlbuLos ComplemenLares 009 - Lxlge CnS, 014 - AdmlLe AAC de ConLlnuldade, 022 - Lxlge reglsLro na AAC
Sexo Ambos
ldade Mlnlma 0 Ms (es)
ldade Mxlma 130 Ano (s)
CuanLldade Mxlma 3
C8C
Clu M030, M033, M038, M060, M068, M080
Servlo / Classlflcao 123 - Servlo de farmcla - 001 - ulspensao de MedlcamenLos do ComponenLe

Iorma de Crgan|zao: 33 -In|b|dores da agregao p|aquetr|a, exc|. hepar|na

roced|mento:
0604330014 - ILCkCS1A 10 MCG]ML SCLUC AkA NL8ULI2AC (AMCLA
DL 1 ML)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: l270, l272, l278.

roced|mento: 060433002-2 - CLCIDCGkLL 7S MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu:
l200, l201, l210, l211, l212, l213, l214, l219, l220, l221, l228, l229, l230, l231, l232,
l233, l234, l233, l236, l238, l240, l248, l249.

Iorma de Crgan|zao: 34 - In|b|dores da ca|c|neur|na

roced|mento: 0604340010 - CICLCSCkINA 10 MG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601200020
Sexo: Ambos
C8C:
Clu:
u390, u391, u600, u610, u611, u612, u613, u618, C700, P300, P301, P302,
P308, k300, k301, k308, k310, k311, k312, k313, k314, k313, k318, L400, L401,
L404, L408, L930, L931, M031, M032, M070, M073, M080, M321, M328, M330,
M331, M332, n040, n041, n042, n043, n044, n043, n046, n047, n048, 1861,
Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z948.

roced|mento: 0604340028 - CICLCSCkINA 2S MG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601200033
Sexo: Ambos
C8C:
Clu:
u390, u391, u600, u610, u611, u612, u613, u618, C700, P300, P301, P302,
P308, k300, k301, k308, k310, k311, k312, k313, k314, k313, k318, L400, L401,
L404, L408, L930, L931, M031, M032, M070, M073, M080, M321, M328, M330,
M331, M332, n040, n041, n042, n043, n044, n043, n046, n047, n048, 1861,
Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z948.

roced|mento: 0604340036 - CICLCSCkINA S0 MG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601200063
Sexo: Ambos
C8C:
Clu:
u390, u391, u600, u610, u611, u612, u613, u618, C700, P300, P301, P302,
P308, k300, k301, k308, k310, k311, k312, k313, k314, k313, k318, L400, L401,
L404, L408, L930, L931, M031, M032, M070, M073, M080, M321, M328, M330,
M331, M332, n040, n041, n042, n043, n044, n043, n046, n047, n048, 1861,
Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z948.

roced|mento: 0604340044 - CICLCSCkINA 100 MG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601200039
Sexo: Ambos
C8C:
Clu:
u390, u391, u600, u610, u611, u612, u613, u618, C700, P300, P301, P302,
P308, k300, k301, k308, k310, k311, k312, k313, k314, k313, k318, L400, L401,
L404, L408, L930, L931, M031, M032, M070, M073, M080, M321, M328, M330,
M331, M332, n040, n041, n042, n043, n044, n043, n046, n047, n048, 1861,
Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z948.

roced|mento:
06043400S2 - CICLCSCkINA 100 MG]ML SCLUCAC CkAL (Ck IkASCC DL S0
ML)
Crlgem: 0601200047
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 8
C8C:
Clu:
u390, u391, u600, u610, u611, u612, u613, u618, C700, P300, P301, P302,
P308, k300, k301, k308, k310, k311, k312, k313, k314, k313, k318, L400, L401,
L404, L408, L930, L931, M031, M032, M070, M073, M080, M321, M328, M330,
M331, M332, n040, n041, n042, n043, n044, n043, n046, n047, n048, 1861,
Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z948.

roced|mento: 0604340060 - 1ACkCLIMC 1 MG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601200160
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: n040, n041, n042, n043, n044, n043, n046, n047, n048, 1861, Z940, Z944.

roced|mento: 0604340079 - 1ACkCLIMC S MG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601200179
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: n040, n041, n042, n043, n044, n043, n046, n047, n048, 1861, Z940, Z944.

Iorma de Crgan|zao: 3S - In|b|dores da fosfod|esterase

roced|mento: 06043S001S - SILDLNAIILA 20 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: l270, l272, l278.

roced|mento: 06043S002-3 - SILDLNAIILA 2S MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: M340, M341, M348.

roced|mento: 06043S003-1 - SILDLNAIILA S0 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: M340, M341, M348.

Iorma de Crgan|zao: 36 - In|b|dores da nMG-CoA redutase

roced|mento: 0604360010 - A1CkVAS1A1INA 10 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601180011
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L780, L781, L782, L783, L784, L783, L786, L788.

Crlgem: 0601180020
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L780, L781, L782, L783, L784, L783, L786, L788.

Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L780, L781, L782, L783, L784, L783, L786, L788.

roced|mento: 060436004S - A1CkVAS1A1INA 80 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L780, L781, L782, L783, L784, L783, L786, L788.

roced|mento: 06043600S3 - ILUVAS1A1INA 20 MG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601180097
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L780, L781, L782, L783, L784, L783, L786, L788.

roced|mento: 0604360061 - ILUVAS1A1INA 40 MG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601180100
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L780, L781, L782, L783, L784, L783, L786, L788.

roced|mento: 0604360070 - LCVAS1A1INA 10 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601180133
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L780, L781, L782, L783, L784, L783, L786, L788.

Crlgem: 0601180143
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L780, L781, L782, L783, L784, L783, L786, L788.

Crlgem: 0601180131
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L780, L781, L782, L783, L784, L783, L786, L788.

roced|mento: 0604360100 - kAVAS1A1INA 10 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601180160
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L780, L781, L782, L783, L784, L783, L786, L788.

roced|mento: 0604360118 - kAVAS1A1INA 20MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601180178
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L780, L781, L782, L783, L784, L783, L786, L788.

roced|mento: 0604360126 - kAVAS1A1INA 40 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601180186
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L780, L781, L782, L783, L784, L783, L786, L788.

Iorma de Crgan|zao: 37 - In|b|dores da monoam|no ox|dase t|po b

roced|mento: 0604370016 - SLLLGILINA S MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601100131
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C20.

roced|mento: 0604370024 - SLLLGILINA 10 MG (Ck DkAGLA CU CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601100123
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C20.

Iorma de Crgan|zao: 38 - In|b|dores do fator de necrose tumora| a|fa (1NI-)

roced|mento: 0604380011 - ADALIMUMA8L 40 MG INIL1AVLL (Ck SLkINGA kLLNCnIDA)
Crlgem: 0601010019
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 2
C8C:
Clu: M030, M033, M038, M060, M068, M070, M073, M080, M43.

roced|mento: 0604380062 - ADALIMUMA8L 40 MG INGL1AVLL (Ck SLkINGA kLLNCnIDA)
Crlgem: 0601010019
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 3
C8C:
Clu: k300, k301, k308.

roced|mento: 0604380020 - L1ANLkCL1L 2S MG INIL1AVLL (Ck IkASCC-AMCLA)
Crlgem: 0601010027
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 8
C8C:
Clu: M030, M033, M038, M060, M068, M070, M073, M080, M43.

roced|mento:
0604380038 - L1ANLkCL1L S0 MG INIL1AVLL (Ck IkASCC-AMCLA CU
SLkINGA kLLNCnIDA)
Crlgem: 0601010031
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 4
C8C:
Clu: M030, M033, M038, M060, M068, M070, M073, M080, M43.

roced|mento:
0604380046 - INILIkIMA8L 10 MG]ML INIL1AVLL (Ck IkASCC-AMCLA CCM
10 ML)
Crlgem: 0601010033
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 2
C8C:
Clu: M030, M033, M038, M060, M068, M080.

roced|mento:
06043800S4 - INILIkIMA8L 10 MG]ML INIL1AVLL (Ck IkASCC-AMCLA CCM
10 ML)
Crlgem: 0601010043
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 3
C8C:
Clu: k300, k301, k308, M070, M073, M43.

roced|mento:
060438007-0 - CLk1CLI2UMA8L LGCL 200 MG]ML INIL1AVLL (Ck SLkINGA
kLLNCnIDA)
Crlgem
Sexo Ambos
ldade Mlnlma 18 Ano (s)
CuanLldade Mxlma 3
C8C
Clu M030, M033, M038, M060, M068.
Servlo / Classlflcao 123 - Servlo de farmcla - 001 - ulspensao de MedlcamenLos do ComponenLe

roced|mento: 060438008-9 - GCLIMUMA8L S0 MG INIL1AVLL (Ck SLkINGA kLLNCnIDA)
Crlgem
Sexo Ambos
CuanLldade Mxlma 1
C8C
Clu M030, M033, M038, M060, M068.

Iorma de Crgan|zao: 39 - Interferonas

roced|mento:
0604390017 - ALIAIN1LkILkCNA 28 3.000.000 UI INIL1AVLL (Ck IkASCC-
AMCLA)
Crlgem: 0601190023
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 8171, 8180, 8181, 8182, u180.

roced|mento:
060439002S - ALIAIN1LkILkCNA 28 S.000.000 UI INIL1AVLL (Ck IkASCC-
AMCLA)
Crlgem: 0601190033
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 8171, 8180, 8181, u180.

roced|mento:
0604390033 - ALIAIN1LkILkCNA 28 10.000.000 UI INIL1AVLL (Ck IkASCC-
AMCLA)
Crlgem: 0601190017
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 8180, 8181, u180.

roced|mento: 0604390041 - ALIALGIN1LkILkCNA 2A 180MCG (Ck SLkINGA kLLNCnIDA)
Crlgem: 0601190030
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 3
C8C:
Clu: 8171, 8180, 8182.

roced|mento: 06043900S0 - ALIALGIN1LkILkCNA 28 80MCG (Ck IkASCC-AMCLA)
Crlgem: 0601190041
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 3
C8C:
Clu: 8171, 8180, 8182.

roced|mento: 0604390068 - ALIALGIN1LkILkCNA 28 100MCG (Ck IkASCC-AMCLA)
Crlgem: 0601190114
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 3
C8C:
Clu: 8171, 8180, 8182.

roced|mento: 0604390076 - ALIALGIN1LkILkCNA 28 120MCG (Ck IkASCC-AMCLA)
Crlgem: 0601190122
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 3
C8C:
Clu: 8171, 8180, 8182.

roced|mento:
0604390084 - 8L1AIN1LkILkCNA 1A 6.000.000 UI (22 MCG) INIL1AVLL (Ck
SLkINGA kLLNCnIDA)
Crlgem: 0601190076
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C33.

roced|mento:
IkASCC-AMCLA, SLkINGA kLLNCnIDA CU CANL1A kLLNCnIDA)
Crlgem: 0601190084
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 3
C8C:
Clu: C33.

roced|mento:
SLkINGA kLLNCnIDA)
Crlgem: 0601190068
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C33.

roced|mento:
0604390114 - 8L1AIN1LkILkCNA 18 9.600.000 UI (300MCG) INIL1AVLL (Ck
IkASCC-AMCLA)
Crlgem: 0601190092
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C33.

Iorma de Crgan|zao: 40 - Med|camentos para tratamento da h|perca|em|a e h|perfosfatem|a

roced|mento: 0604400012 - SLVLLAMLk 800 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601230036
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L833, n180.

Iorma de Crgan|zao: 41 - Med|camentos ut|||zados na dependnc|a de op|o|des

roced|mento: 0604410018 - ML1ADCNA S MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601170073
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 8321, 8322.

roced|mento: 0604410026 - ML1ADCNA 10 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601170039
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 8321, 8322.

roced|mento: 0604410034 - ML1ADCNA 10 MG]ML INIL1AVLL (Ck AMCLA DL 1 ML)
Crlgem: 0601170067
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 8321, 8322.

Iorma de Crgan|zao: 42 - M|nera|ocort|co|des

roced|mento: 0604420013 - ILUDkCCCk1ISCNA 0,1 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601340019
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L230, L271, L274.

Iorma de Crgan|zao: 43 - Modu|ador se|et|vo de receptor de estrogn|o

roced|mento: 0604430019 - kALCkIILNC 60 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601330120
Sexo: Ambos
C8C:
Clu:
M800, M801, M802, M803, M804, M803, M808, M810, M811, M812, M813,
M814, M813, M816, M818, M820, M821, M828.

Iorma de Crgan|zao: 44 - Muco||t|cos

roced|mento: 0604440014 - ALIADCkNASL 2,S MG (Ck AMCLA)
Crlgem: 0601230019
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L840, L848.

Iorma de Crgan|zao: 4S - Nuc|eos|deo e nuc|eot|deo (exc|. |n|b|dores da transcr|ptase reversa)

roced|mento: 06044S0010 - kI8AVIkINA 2S0 MG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601120033
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 8171, 8182.

Iorma de Crgan|zao: 46 - Nuc|eos|deo e nuc|eot|deo, In|b|dor da transcr|ptase reversa

roced|mento: 060446001S - ADLICVIk 10 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601120031
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 8181.

roced|mento: 0604460023 - LN1LCAVIk 0,S MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601120060
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 8181.

roced|mento: 0604460031 - LAMIVUDINA 10 MG]ML SCLUCAC CkAL (IkASCC DL 240 ML)
Crlgem: 0601120019
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 4
C8C:
Clu: 8160, 8162, 8180, 8181.

roced|mento: 0604460040 - LAMIVUDINA 1S0 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601120027
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 8160, 8162, 8180, 8181.

roced|mento: 06044600S8 - 1LNCICVIk 300 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601120078
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 8181.

roced|mento: 0604460066 - LN1LCAVIk 1.0 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601120078
ALrlbuLo ComplemenLar: 009 - Lxlge CnS, 014 - AdmlLe AAC de ConLlnuldade
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 8181.

Iorma de Crgan|zao: 47 - Cutras preparaes ant|anm|cas

roced|mento: 0604470010 - ALIALCL1INA 1.000 UI INIL1AVLL (Ck IkASCC-AMCLA)
Crlgem: 0601040013
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: n180, n188, Z948.

Crlgem: 0601040031
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: n180, n188, Z948.

Crlgem: 0601040040
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: n180, n188, Z948.

roced|mento: 060447004S - ALIALCL1INA 4.000 UI INIL1AVLL (Ck IkASCC-AMCLA)
Crlgem: 0601040038
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: n180, n188, Z948.

roced|mento: 06044700S3 - ALIALCL1INA 10.000 UI INIL1AVLL (Ck IkASCC-AMCLA)
Crlgem: 0601040023
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 8171, 8182, n180, n188, Z948.

Iorma de Crgan|zao: 48 - Cutros agentes c|totx|cos

roced|mento: 0604480016 - nIDkCkIUkLIA S00 MG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601030010
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: u361, u368, u370, u371, u372.

Iorma de Crgan|zao: 49 - Cutros agentes dopam|nrg|cos

roced|mento: 0604490011 - LN1ACACNA 200 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601100042
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C20.

roced|mento: 0604490020 - 1CLCACNA 100 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601100140
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C20.

Iorma de Crgan|zao: S0 - Cutros ant|ep||pt|cos

roced|mento: 0604S00017 - GA8ALN1INA 300 MG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601070011
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C400, C401, C402, C403, C404, C403, C406, C407, C408, 8321, 8322.

roced|mento: 0604S0002S - GA8ALN1INA 400 MG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601070020
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C400, C401, C402, C403, C404, C403, C406, C407, C408, 8321, 8322.

roced|mento: 0604S00033 - LAMC1kIGINA 2S MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601070046
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C400, C401, C402, C403, C404, C403, C406, C407, C408.

roced|mento: 0604S00041 - LAMC1kIGINA S0 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C400, C401, C402, C403, C404, C403, C406, C407, C408.

roced|mento: 0604S000S0 - LAMC1kIGINA 100 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601070038
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C400, C401, C402, C403, C404, C403, C406, C407, C408.

roced|mento: 0604S00068 - 1CIkAMA1C 2S MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601070062
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C400, C401, C402, C403, C404, C403, C406, C407, C408.

roced|mento: 0604S00076 - 1CIkAMA1C S0 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601070070
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C400, C401, C402, C403, C404, C403, C406, C407, C408.

roced|mento: 0604S00084 - 1CIkAMA1C 100 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601070034
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C400, C401, C402, C403, C404, C403, C406, C407, C408.

Iorma de Crgan|zao: S1 - Cutros ant|ps|ct|cos

roced|mento: 0604S10012 - kISLkIDCNA 1 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601110080
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: l200, l201, l202, l203, l204, l203, l206, l208.

Crlgem: 0601110099
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: l200, l201, l202, l203, l204, l203, l206, l208.

Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: l200, l201, l202, l203, l204, l203, l206, l208.

Iorma de Crgan|zao: S2 - Cutros |munoest|mu|antes

roced|mento:
0604S20018 - GLA1IkAMLk 20 MG INIL1AVLL (Ck IkASCC-AMCLA CU
SLkINGA )
Crlgem: 0601190106
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C33.

Iorma de Crgan|zao: S3 - Cutros |munossupressores

roced|mento: 0604S30013 - A2A1ICkINA S0 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601200012
Sexo: Ambos
C8C:
Clu:
u610, u693, C33, C700, P300, P301, P302, P308, k300, k301, k308, k310, k311,
k312, k313, k314, k313, k318, k734, L930, L931, M031, M032, M080, M321,
M328, M330, M331, M332, M340, M341, M348, 1861, Z940, Z941, Z942, Z943,
Z944, Z948.

roced|mento: 0604S30021 - ML1C1kLkA1C 2,S MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu:
L400, L401, L404, L408, L930, L931, M030, M033, M038, M060, M068, M070,
M073, M080, M321, M328, M330, M331, M332, M340, M341, M348, M43.

roced|mento: 0604S30030 - ML1C1kLkA1C 2S MG]ML INIL1AVLL (Ck AMCLA DL 2 ML)
Crlgem: 0601200080
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 3
C8C:
Clu:
k300, k301, k308, L930, L931, M030, M033, M038, M060, M068, M070, M073,
M080, M321, M328, M330, M331, M332, M340, M341, M348, M43.

roced|mento: 0604S30048 - ML1C1kLkA1C 2S MG]ML INIL1AVLL (Ck AMCLA DL 20 ML)
Crlgem: 0601200098
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 3
C8C:
Clu: k300, k301, k308.

Iorma de Crgan|zao: S4 - Cutros med|camentos do s|stema nervoso

roced|mento: 0604S40019 - kILU2CL S0 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem: 0601020014
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: C122.

Iorma de Crgan|zao: SS - Cutros re|axantes muscu|ares de ao per|fr|ca

roced|mento:
0604SS0014 - 1CkINA 8C1ULINICA 1IC A 100 U INIL1AVLL (Ck IkASCC-
AMCLA)
Crlgem: 0601130014
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 8
C8C:
Clu:
C041, C240, C241, C242, C243, C244, C243, C248, C318, C800, C801, C802,
C811, C821, C824, l690, l691, l692, l693, l694, l698, 1903, 1908.

roced|mento:
0604SS0022 - 1CkINA 8C1ULINICA 1IC A S00 U INIL1AVLL (Ck IkASCC-
AMCLA)
Crlgem: 0601130022
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 3
C8C:
Clu:
C041, C240, C241, C242, C243, C244, C243, C248, C318, C800, C801, C802,
C811, C821, C824, l690, l691, l692, l693, l694, l698, 1903, 1908.

Iorma de Crgan|zao: S6 - en|c||am|na e agentes s|m||ares

roced|mento: 0604S60010 - LNICILAMINA 2S0 MG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601230010
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L830, M340, M341, M348.

Iorma de Crgan|zao: S7 - reparaes de ca|c|ton|na

roced|mento: 0604S7001S - CALCI1CNINA S0 UI INIL1AVLL (Ck AMCLA)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu:
M800, M801, M802, M803, M804, M803, M808, M810, M811, M812, M813,
M814, M813, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888.

roced|mento: 0604S70023 - CALCI1CNINA 100 UI INIL1AVLL (Ck AMCLA)
Crlgem: 0601330037
Sexo: Ambos
C8C:
Clu:
M800, M801, M802, M803, M804, M803, M808, M810, M811, M812, M813,
M814, M813, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888.

roced|mento: 0604S70031 - CALCI1CNINA 200 UI]DCSL SkA NASAL (Ck IkASCC)
Crlgem: 0601330063
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 2
C8C:
Clu:
M800, M801, M802, M803, M804, M803, M808, M810, M811, M812, M813,
M814, M813, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888.

Iorma de Crgan|zao: S8 - reparaes de enz|mas

roced|mento: 0604S80010 - ANCkLA1INA 10.000 UI (Ck CASULA)
Crlgem: 0601360028
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L841, L848, k860, k861, k903.

roced|mento: 0604S80029 - ANCkLA1INA 2S000 UI (Ck CASULA)
Crlgem: 0601360060
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L841, L848, k860, k861, k903.

roced|mento: 0604S80037 - ANCkLLIASL 4S00 UI (Ck CASULA)
Crlgem: 0601360079
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L841, L848, k860, k861, k903.

roced|mento: 0604S8004S - ANCkLLIASL 12.000 UI (Ck CASULA)
Crlgem: 0601360036
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L841, L848, k860, k861, k903.

roced|mento: 0604S800S3 - ANCkLLIASL 18.000 UI (Ck CASULA)
Crlgem: 0601360044
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L841, L848, k860, k861, k903.

roced|mento: 0604S80061 - ANCkLLIASL 20.000 UI (Ck CASULA)
Crlgem: 0601360032
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L841, L848, k860, k861, k903.

Iorma de Crgan|zao: S9 - ket|no|des para tratamento da acne

roced|mento: 0604S90016 - ISC1kL1INCINA 10 MG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601140036
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L700, L701, L708.

roced|mento: 0604S90024 - ISC1kL1INCINA 20 MG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601140044
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L700, L701, L708.

Iorma de Crgan|zao: 60 - ket|no|des para tratamento da psor|ase

roced|mento: 0604600011 - ACI1kL1INA 10 MG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601140010
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L400, L401, L404, L408, L440, C800, C801, C802, C803, C808, C828.

roced|mento: 0604600020 - ACI1kL1INA 2S MG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601140028
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L400, L401, L404, L408, L440, C800, C801, C802, C803, C808, C828.

Iorma de Crgan|zao: 61 - Somatrop|na e agon|stas da somatrop|na

roced|mento: 0604610017 - SCMA1kCINA 4 UI INIL1AVLL (Ck IkASCC-AMCLA)
Crlgem: 0601320026
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L230, C960, C961, C962, C963, C964, C968.

roced|mento: 060461002S - SCMA1kCINA 12 UI INIL1AVLL (Ck IkASCC-AMCLA)
Crlgem: 0601320018
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L230, C960, C961, C962, C963, C964, C968.

Iorma de Crgan|zao: 62 - V|tam|na D e an|ogos, |nc|u|ndo comb|naes dos do|s

roced|mento: 0604620012 - ALIACALCIDCL 0,2S MCG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601330030
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L200, L201, L208, L892, n180, n188, n230, n238.

roced|mento: 0604620020 - ALIACALCIDCL 1,0 MCG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601330049
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L200, L201, L208, L892, n180, n188, n230, n238.

roced|mento: 0604620039 - CALCI1kICL 0,2S MCG (Ck CASULA)
Crlgem: 0601330073
Sexo: Ambos
C8C:
Clu:
L200, L201, L208, L330, L339, L643, L833, L892, M803, M813, M830, M831,
M832, M833, M838, n180, n188, n230, n238.

roced|mento: 0604620047 - CALCI1kICL 1,0 MCG INIL1AVLL (Ck AMCLA)
Crlgem: 0601330081
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: n180, n188, n230, n238.

Iorma de Crgan|zao: 63 - rodutos d|versos para o trato a||mentar ou metabo||smo

roced|mento: 0604630018 - MIGLUS1A1L 100 MG (Ck CASULA)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L732.

Iorma de Crgan|zao: 64 - In|b|dores de protease

roced|mento: 060464001-3 - 8CCLkLVIk 200 MG (Ck CSULA)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 8182

roced|mento: 060464002-1 - 1LLAkLVIk 37S MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: 8182

Iorma de Crgan|zao: 6S - An|ogos das prostag|and|nas

roced|mento:
06046S001-9 - 8IMA1CkCS1A 0,3 MG]ML SCLUC CI1LMICA (Ck IkASCC
DL 3 ML)
Crlgem:
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 1
C8C:
Clu: P400, P401, P402, P403, P404, P403, P406, P408, C13.0

roced|mento:
06046S002-7 - LA1ANCkCS1A 0,0S MG]ML SCLUC CI1LMICA (Ck IkASCC
DL 2,S ML)
Crlgem:
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 1
C8C:
Clu: P400, P401, P402, P403, P404, P403, P406, P408, C13.0

roced|mento:
06046S003-S - 1kAVCkCS1A 0,04 MG]ML SCLUC CI1LMICA (Ck IkASCC
DL 2,S ML)
Crlgem:
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 1
C8C:
Clu: P400, P401, P402, P403, P404, P403, P406, P408, C13.0

Iorma de Crgan|zao: 66 - In|b|dores da an|drase carbn|ca

roced|mento:
060466001-4 - 8kIN2CLAMIDA 10 MG]ML SUSLNSC CI1LMICA (Ck IkASCC
DL S ML)
Crlgem:
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 2
C8C:
Clu: P400, P401, P402, P403, P404, P403, P406, P408, C13.0

roced|mento:
060466002-2 - DCk2CLAMIDA 20 MG]ML SCLUC CI1LMICA (Ck IkASCC
DL S ML)
Crlgem:
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 2
C8C:
Clu: P400, P401, P402, P403, P404, P403, P406, P408, C13.0

roced|mento: 060466003-0 - ACL1A2CLAMIDA 2S0 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: P400, P401, P402, P403, P404, P403, P406, P408, C13.0

Iorma de Crgan|zao: 67 - S|mpatom|mt|cos na terap|a de g|aucoma

roced|mento:
060467001-0 - 8kIMCNIDINA 2,0 MG]ML SCLUC CI1LMICA (Ck IkASCC
DL S ML)
Crlgem:
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 2
C8C:
Clu: P400, P401, P402, P403, P404, P403, P406, P408, C13.0

Iorma de Crgan|zao: 68 - Ant|corpos Monoc|ona|s

roced|mento: 060468002-3 - kI1UkIMA8L S00 MG INIL1AVLL (Ck IkASCC-AMCLA DL S0ML)
Crlgem
Sexo Ambos
ldade Mxlma 130 Ano(s)
CuanLldade Mxlma 2
C8C
Clu M030, M033, M038, M060, M068.

Iorma de Crgan|zao: 69 - In|b|dores de |nter|euc|nas

roced|mento:
060469001-0 - 1CCILI2UMA8L 20 MG]ML INIL1AVLL (Ck IkASCC AMCLA DL
4ML)
Crlgem
valor AmbulaLorlal SA 0,00
valor AmbulaLorlal 1oLal 0,00
valor PosplLalar S 0,00
valor PosplLalar SP 0,00
valor PosplLalar 1oLal 0,00
Sexo Ambos
ldade Mlnlma 0 Mes(es)
ldade Mxlma 130 Ano(s)
CuanLldade Mxlma 10
C8C
Clu M030, M033, M038, M060, M068, M080.

Iorma de Crgan|zao: 70 - Cutros ant|psor|t|cos de uso tp|co

roced|mento: 060470001-6 - CALCIC1kICL S0 MCG]G CMADA (Ck 8ISNAGA DL 30 G)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: L400, L401, L404, L408.

Iorma de Crgan|zao: 71 - Cort|costero|des de potnc|a mu|to a|ta (grupo IV)

roced|mento: 060471001-1 - CLC8L1ASCL 0,S MG]G CkLML (Ck 8ISNAGA DL 30 G)
Crlgem:
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 8
C8C:
Clu: L400, L401, L404, L408.

roced|mento: 060471002-0 - CLC8L1ASCL 0,S MG]G SCLUC CAILAk (Ck IkASCC DL S0 G)
Crlgem:
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 3
C8C:
Clu: L400, L401, L404, L408.

Iorma de Crgan|zao: 72 - Der|vados do c|do prop|n|co

roced|mento: 060472001-7 - NAkCkLNC 2S0 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: M030, M033, M038, M060, M068, M080, M43.

roced|mento: 060472002-S - NAkCkLNC S00 MG (Ck CCMkIMIDC)
Crlgem:
Sexo: Ambos
C8C:
Clu: M030, M033, M038, M060, M068, M080, M43.

Iorma de Crgan|zao: 73 - arass|mpat|com|mt|cos

roced|mento:
060473001-2 - ILCCAkINA 20 MG]ML SCLUC CI1LMICA (Ck IkASCC DL
10 ML)
Crlgem:
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 2
C8C:
Clu: P400, P401, P402, P403, P404, P403, P406, P408, C13.0

Iorma de Crgan|zao: 74 - Agentes beta b|oqueadores

roced|mento:
060474001-8 - 1IMCLCL S,0 MG]ML SCLUC CI1LMICA (Ck IkASCC DL S
ML)
Crlgem:
Sexo: Ambos
CuanLldade Mxlma: 1
C8C:
Clu: P400, P401, P402, P403, P404, P403, P406, P408, C13.0

ANLkC V

LAUDC AkA SCLICI1AC, AVALIAC L AU1CkI2AC DL MLDICAMLN1CS DC
CCMCNLN1L LSLCIALI2ADC DA ASSIS1LNCIA IAkMACLU1ICA

lnS18u0LS uL 8LLnCPlMLn1C

SCLICI1AC DC MLDICAMLN1C

Cs campos de 1 a 17 so de preenchlmenLo excluslvo do medlco sollclLanLe.
Campo 1 numero do CadasLro naclonal de LsLabeleclmenLos de Saude (CnLS):
preencher com o cdlgo ldenLlflcador do esLabeleclmenLo de saude ao qual o medlco sollclLanLe
esL vlnculado e que orlglnou a sollclLao de medlcamenLo(s).
Campo 2 nome do esLabeleclmenLo de saude sollclLanLe: preencher com o nome
fanLasla do esLabeleclmenLo de saude ao qual o medlco sollclLanLe esL vlnculado e que orlglnou
a sollclLao de medlcamenLo(s).
Campo 3 - nome compleLo do aclenLe: preencher com o nome compleLo do paclenLe
sem abrevlaLuras.
Campo 4 nome da me do paclenLe: preencher com o nome compleLo da me do
paclenLe.
Campo 3 eso: preencher com o peso aLual do paclenLe, em qullogramas.
Campo 6 AlLura: preencher com a alLura aLual do paclenLe, em cenLlmeLros.
Campo 7 - MedlcamenLo: preencher com o(s) nome(s) do(s) medlcamenLos(s)
sollclLado(s), de acordo com o descrlLo na 1abela de rocedlmenLos, MedlcamenLos, CrLeses,
rLeses e MaLerlals Lspeclals do SlsLema nlco de Saude.
Campo 8 CuanLldade sollclLada: preencher com a quanLldade do(s) medlcamenLo(s)
sollclLado(s) para cada ms de LraLamenLo.
Campo 9 Clu-10: preencher com a Classlflcao LsLaLlsLlca lnLernaclonal de uoenas e
roblemas 8elaclonados a Saude (Clu10) que corresponde a doena/leso/agravo que moLlvou
a sollclLao do(s) medlcamenLo(s).
Campo 10 - ulagnsLlco: dlagnsLlco da doena que moLlvou a sollclLao do(s)
medlcamenLo(s), descrlLo com base na denomlnao da Clu-10.
Campo 11 Anamnese: hlsLrlco do paclenLe que val desde os slnLomas e slnals lnlclals
aLe o momenLo da observao cllnlca.

Campo 12 aclenLe reallzou LraLamenLo prevlo ou esL em LraLamenLo da doena?:
Asslnalar se o paclenLe reallza ou [ reallzou LraLamenLo para a doena descrlLa no campo nove.
Caso esLeve ou esL em LraLamenLo, dever relaLar o(s) esquema(s) LerapuLlco(s) uLlllzado(s).
Campo 13 ALesLado de capacldade: a sollclLao do medlcamenLo dever ser reallzada
pelo paclenLe. LnLreLanLo, flca dlspensada a obrlgaLorledade da presena daquele conslderado
lncapaz de acordo com os arLlgos 3 e 4 do Cdlgo Clvll: os menores de dezolLo anos, aqueles
que, por enfermldade ou deflclncla menLal, no Llverem o necessrlo dlscernlmenLo para a
prLlca desses aLos ou que no puderem exprlmlr sua vonLade, mesmo que LranslLrla, ebrlos
hablLuals, vlclados em Lxlcos, ou os que, por deflclncla menLal, Lenham o dlscernlmenLo
reduzldo, os excepclonals, sem desenvolvlmenLo menLal compleLo, os prdlgos. ue acordo com a
avallao cllnlca pelo medlco, descrever se o paclenLe preenche os crlLerlos, ou no, de
lncapacldade. Caso apresenLe, descrever o nome compleLo do responsvel pelo paclenLe.
Campo 14 nome do medlco sollclLanLe: preencher com o nome do proflsslonal que
sollclLa o procedlmenLo, que deve esLar cadasLrado no CnLS do esLabeleclmenLo sollclLanLe.
Campo 13 numero do CarLo naclonal de Saude (CnS) do medlco sollclLanLe: reencher
com o numero do CnS do medlco sollclLanLe.
Campo 16 uaLa da sollclLao: preencher com a daLa da sollclLao, reglsLrando o dla
ms e ano no formaLo dd/mm/aaaa.
Campo 17 - AsslnaLura e carlmbo do medlco: asslnaLura e carlmbo com numero de
reglsLro no Conselho de Classe do medlco sollclLanLe.
Campo 18 Asslnalar o responsvel pelo preenchlmenLo dos campos 19, 20, 21, 22 e 23.
no caso do responsvel pelo preenchlmenLo ser ouLra pessoa alem do paclenLe, me do
paclenLe, responsvel descrlLo no lLem 13 ou o medlco sollclLanLe dever ser lnformado o nome
compleLo da pessoa sem abrevlaLuras e seu numero de cadasLro de pessoa flslca (Cl).
Campo 19 reencher a raa/cor do paclenLe expressada pelo prprlo usurlo ou seu
responsvel, conforme descrlo da orLarla SAS/MS n 719 de 28 de dezembro de 2007. Caso
se[a asslnalada a 8aa/Cor lndlgena, dever ser preenchlda Lambem sua eLnla, conforme a
1abela de LLnlas lndlgenas 8rasllelras descrlLa na orLarla SAS/MS n 308 de 28 de seLembro de
2010.
Campo 20 1elefone(s) de conLaLo do aclenLe: preencher com numero(s) de Lelefone do
paclenLe para posslvels conLaLos.
Campo 21 Nmero do documento do Paciente: assinalar com um x no campo
correspondenLe ao Cl ou CnS e preencher com o numero do documenLo asslnalado.

Campo 22 Correlo eleLrnlco do aclenLe: preencher com o correlo eleLrnlco do
paclenLe para posslvels conLaLos.
Campo 23 - AsslnaLura do responsvel pelo preenchlmenLo: asslnaLura da pessoa
responsvel pelo preenchlmenLo campos 18, 19, 20, 21, 22 e 23.

AVALIAC 1LCNICA
Campo 1 nome do paclenLe: preencher com o nome compleLo do paclenLe sem
abrevlaLuras.
Campo 2 - CarLo naclonal de Saude (CnS): preencher com o numero do CnS do paclenLe.
Campo 3 Cdlgo(s)/ MedlcamenLo(s): preencher com os medlcamenLos sollclLados e
seus respecLlvos cdlgos da 1abela de rocedlmenLos, MedlcamenLos, CrLeses, rLeses e
MaLerlals Lspeclals do SlsLema nlco de Saude, de preferncla, na mesma ordem da sollclLao.
Campo 4 Clu-10: preencher com a Clu-10 descrlLa pelo medlco sollclLanLe.
Campo 3 ueferlmenLo: o deferlmenLo deve ocorrer quando a sollclLao de algum
medlcamenLo preenche os crlLerlos descrlLos no roLocolo Cllnlco e ulreLrlzes 1erapuLlcas da
referlda doena, publlcado pelo MlnlsLerlo da Saude, na verso flnal, e os demals parmeLros
deflnldos do ComponenLe Lspeclallzado da AsslsLncla larmacuLlca. Asslnalar o(s) numeros(s)
correspondenLes ao(s) medlcamenLo(s) deferldo(s).
Campo 6 Cbservao: descrever, se necessrlo, observaes que o avallador [ulgue
perLlnenLes.
Campo 7 uevoluo: a devoluo caracLerlza-se pela ausncla de lnformao ou de
documenLos/exames ou preenchlmenLo lncorreLo da sollclLao do medlcamenLo que lmpedem
a plenlLude da anllse. ueve-se asslnalar qual o moLlvo da devoluo e o(s) numero(s)
correspondenLe(s) ao(s) medlcamenLo(s) devolvldo(s), conslderando as segulnLes deflnles:
reenchlmenLo lncompleLo: asslnalar quando h falLa de preenchlmenLo de algum campo
conslderado obrlgaLrlo no campo de sollclLao de medlcamenLo(s), reenchlmenLo lncorreLo:
asslnalar quando em algum campo da sollclLao de medlcamenLo(s) fol descrlLa lnformao
lncorreLa da descrlLa nesLa lnsLruo, Ausncla de documenLao: asslnalar no caso de ausncla
de alguma documenLao exlglda pelo roLocolo Cllnlco e ulreLrlzes 1erapuLlcas da doena em
quesLo ou pelo ComponenLe Lspeclallzado da AsslsLncla larmacuLlca, Ausncla de exame:
asslnalar no caso de ausncla de algum exame exlgldo pelo roLocolo Cllnlco e ulreLrlzes
1erapuLlcas da doena em quesLo, CuLros: asslnalar quando o moLlvo de devoluo no se
enquadrar nos demals parmeLros descrlLos aclma

Campo 8 Lspeclflcao: descrever, se necessrlo, lnformaes complemenLares que
auxlllem no esclareclmenLo do moLlvo da devoluo.
Campo 9 lndeferlmenLo: o lndeferlmenLo caracLerlza-se pela negaLlva da sollclLao
do(s) medlcamenLo(s), se[a por no preencher os crlLerlos esLabelecldos pelo roLocolo Cllnlco e
ulreLrlzes 1erapuLlcas da referlda doena, publlcado pelo MlnlsLerlo da Saude, na verso flnal,
e/ou os demals parmeLros deflnldos no ComponenLe Lspeclallzado da AsslsLncla larmacuLlca.
ueve-se asslnalar qual o moLlvo da devoluo e o(s) numero(s) correspondenLe(s) ao(s)
medlcamenLo(s) devolvldo(s), quando necessrlo, conslderando as segulnLes deflnles: no
preenche crlLerlos do roLocolo Cllnlco e ulreLrlzes 1erapuLlcas: asslnalar quando a sollclLao
de medlcamenLo(s) no preenche os crlLerlos esLabelecldos no roLocolo Cllnlco e ulreLrlzes
1erapuLlcas, devldo a condlo cllnlca/laboraLorlal do paclenLe ou por no possulr lndlcao
do(s) referldo(s) medlcamenLo(s), no momenLo da sollclLao, MedlcamenLo no padronlzado:
asslnalar quando h sollclLao de medlcamenLo(s) no padronlzado no ComponenLe
Lspeclallzado da AsslsLncla larmacuLlca, Clu-10 no padronlzado: asslnalar no caso que o Clu-
10 rlmrlo, descrlLo pelo medlco sollclLanLe, no esL padronlzado no ComponenLe
Lspeclallzado da AsslsLncla larmacuLlca, CuLros: asslnalar quando o moLlvo de lndeferlmenLo
no se enquadrar nos demals parmeLros descrlLos aclma.
auxlllem a esclarecer o moLlvo do lndeferlmenLo.
Campo 11 nome do avallador: preencher com o nome compleLo do avallador.
Campo 12 numero do CarLo naclonal de Saude (CnS) do avallador: preencher com o
numero do CnS do avallador.
Campo 13 uaLa da avallao: preencher com a daLa da avallao no formaLo
dd/mm/aaaa
Campo 14 - AsslnaLura e Carlmbo do avallador: asslnaLura e carlmbo do avallador.

AU1CkI2AC
Campo 1 AuLorlzao: asslnalar se a sollclLao de um ou mals medlcamenLos,
prevlamenLe deferldos pelo avallador, poder ser auLorlzada. Asslnalar o(s) numeros(s)
correspondenLes ao(s) medlcamenLo(s) auLorlzado(s).
auxlllem a esclarecer o moLlvo da no auLorlzao ou demals parmeLros que [usLlflcam alguma
alLerao.
Campo 3 numero da AuLorlzao de rocedlmenLo de AlLo CusLo (AAC): uescrever o
numero de AAC (AuLorlzaes de rocedlmenLo de AlLa Complexldade/CusLo no SlsLema de
lnformaes AmbulaLorlals do SuS - SlA/SuS) gerado.
Campo 4 vlgncla: uescrever o perlodo de vlgncla da AAC.
Campo 3 nome do auLorlzador: preencher com o nome do auLorlzador.
Campo 6 numero do CarLo naclonal de Saude (CnS) do auLorlzador: reencher com o
CnS do auLorlzador.
Campo 7 uaLa da auLorlzao: preencher com a daLa da auLorlzao, reglsLrando o dla,
ms e ano no formaLo dd/mm/aaaa.
Campo 8 - AsslnaLura e carlmbo do auLorlzador: asslnaLura e carlmbo do auLorlzador

ANLkC VI

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