Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)

KPSP PADA BAYI UMUR 6 BULAN

No. Kegiatan Ya i!ak
1. Pada waktu bayi anda telentang, apakah ia dapat mengikuti
gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya sepenuhnya
dari satu sisi ke sisi yang lain ?
Gerak halus Ya Tidak
2. Dapatkah bayi anda mempertahankan posisi kepalanya
dalam keadaan tegak dan stabil ? Jawablah ika kepalanya
!enderung untuk atuh ke kanan"kiri atau ke dadanya.
Gerak kasar Ya Tidak
#. $entuhkan pena atau pinsil %angan meletakkan pinsil di atas
telapak tangan bayi& di atas punggung tangan atau uung ari
bayi.
'pakah bayi anda dapat menggenggam pinsil itu selama
beberapa detik ?
Gerak halus Ya Tidak
(. Pada waktu bayi anda telungkup pada alas yang datar,
apakah ia dapat mengangkat dadanya dengan menggunakan
kedua lengannya sebagai penyangga seperti pada gambar ?
Gerak )asar Ya Tidak
*. Pernahkah bayi anda mengeluarkan suara gembira bernada
tinggi atau memekik tetapi bukan menangis ?
+i!ara ,
bahasa
Ya Tidak
-. Pernahkah bayi anda berbalik paling sedikit dua kali, dari
telentang ke telungkup atau dari telungkup ke telentang ?
Gerak kasar Ya Tidak
.. Pernahkah anda melihat bayi anda tersenyum melihat
mainan yang lu!u, gambar/gambar atau binatang/binatang
peliharaan pada saat ia bermain sendiri ?
$osialisasi ,
kemandirian
Ya Tidak
0. Dapatkah bayi anda mengarahkan matanya pada benda/
benda ke!il sebesar ka!ang, kismis atau uang logam ?
Jawablah T1D') ika ia dapat mengarahkan matanya.
Gerak halus Ya Tidak
2. Dapatkah bayi anda meraih mainan yang berada dalam
angkauan tangannya ?
Gerak halus Ya Tidak
13. Pada posisi bayi anda telentang, tariklah bayi pada
pergelangan tengannya se!ara perlahan/lahan ke posisi
duduk. Dapatkah bayi anda mempertahankan lehernya se!ara
kaku seperti pada gambar sebelah kiri ?
Jawablah T1D') ika kepalanya atuh kembali seperti pada
gambar sebelah kanan.
Jawablah 4 Y' Jawablah 4 T1D')
Gerak kasar Ya Tidak
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI-RSMH
Divisi Tumbuh kembang Anak Pediatri Sosial
KPSP PADA ANAK UMUR "# BULAN
No Kegiatan Ya i!ak
1 Jika anda bersembunyi di belakang sesuatu %atau di pook& dan
kemudian mun!ul dan menghilang se!ara berulang/ulang,
apakah bayi anda men!ari anda atau mengharapkan anda
mun!ul kembali?
$osialisasi ,
kemandirian
Ya Tidak
2 +eri anak anda pena atau pinsil dan letakkan di telapak
tangannya. 5obalah untuk mengambil pena"pinsil tersebut
se!ara perlahan/lahan. $ulitkah anda mendapatkan pena"pinsil
itu kembali?
Gerak halus Ya Tidak
# 'pakah bayi anda dapat berdiri selama #3 detik atau lebih
dengan berpegangan pada kursi atau mea?
Gerak kasar Ya Tidak
( Dapatkah bayi anda mengatakan 2 suku kata yang sama,
misalnya46ma/ma6 atau 7pa/pa6? atau awablah Y' ika bayi
anda mengeluarkan salah satu suara tadi.
+i!ara ,
bahasa
Ya Tidak
* Dapatkah bayi anda mengangkat dirinya sendiri sampai berdiri
tanpa bantuan anda?
Gerak kasar Ya Tidak
- Dapatkah bayi anda membedakan anda dengan orang yang
belum ia kenal?
1a dapat menunukkan sikap malu/malu atau ragu/ragu pada
saat permulaan bertemu dengan orang yang belum dikenalnya
$osialisasi ,
kemandirian
Ya Tidak
. Jika bayi anda memungut benda ke!il seperti ka!ang, apakah ia
mengambilnya dengan meremas diantara ibu ari dan arinya
seperti yang terlihat pada gambar?
Gerak halus Ya Tidak
0 Dapatkah bayi anda dapat duduk sendiri tanpa bantuan? Gerak kasar Ya Tidak
2 $ebutkan dua atau tiga kata yang dapat ditiru oleh bayi anda
%perlu kata/kata yang lengkap&. 8enurut pendapat anda, apakah
ia men!oba meniru kata/kata tadi.
+i!ara ,
bahasa
Ya Tidak
13 Tanpa anda menggerakkan tangan bayi anda, dapatkah ia
mempertemukan dua balok ke!il?
)erin!ingan bertangkai dan tutup pan!i ikut di nilai.
Gerak halus Ya Tidak
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI-RSMH
Divisi Tumbuh kembang Anak Pediatri Sosial
KPSP PADA ANAK UMUR "$ BULAN
9o )egiatan Ya Tidak
1 Tanpa bantuan dapatkah anak anda bertepuk tangan atau
melambai/lambai?
Jawablah T1D') ika ia membutuhkan bantuan
$osialisasi ,
kemandirian
Ya Tidak
2 Dapatkah anak anda mengatakan 7pa/pa6 ika ia memanggil
atau melihat ayahnya?
Dapatkah anak anda mengatakan 7ma/ma6 ika ia
8emanggil atau melihat ibunya?
Jawablah Y' ika anak anda mengatakan salah satu
diantaranya.
+i!ara ,
bahasa
Ya Tidak
# Dapatkah anak anda berdiri sendiri tanpa berpegangan
selama kira/kira * detik?
Gerak kasar Ya Tidak
( Dapatkah anak anda berdiri sendiri tanpa berpegangan
selama #3 detik atau lebih?
Gerak kasar Ya Tidak
* Tanpa berpegangan atau menyentuh laintai, dapatkah anak
anda membungkuk atau memungut mainan atau benda lain
di lantai dan kemudian berdiri kembali?
Gerak kasar Ya Tidak
- Dapatkah anak anda menunukkan apa yang diinginkannya
tanpa menangis atau merengek?
1a dapat melakukannya dengan menunuk, menarik atau
mengeluarkan suara yang menyenangkan
$osialisasi ,
kemandirian
Ya Tidak
. Dapatkah anak anda beralan sepanang ruangan tanpa atuh
dan terhayung/haung
Gerak kasar Ya Tidak
0 Jika anak anda memungut benda ke!il seperti ka!ang,
apakah ia mengambilnya dengan menggunakan ibu ari dan
ari telunuk seperti gambar dibawah ini
Gerak halus Ya Tidak
2 Jika anda menggelindingkan bola ke anak anda, apakah ia
menggelindingkan atau melempar kembali ke anda ?
Gerak halus:
sosialisasi ,
kemandirian
Ya Tidak
13 Dapatkah anak anda memegang sendiri !angkir atau gelas
dan meminum dari tempat tersebut tanpa tumpah?
$osialisasi ,
kemandirian
Ya Tidak
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI-RSMH
Divisi Tumbuh kembang Anak Pediatri Sosial

KPSP PADA ANAK UMUR #% BULAN ( # A&UN )
9o )egiatan Ya Tidak
1 Jika anda sedang melakukan pekeraan rumah tangga,
apakah anak anda meniru apa yang anda lakukan ?
$osialisasi ,
kemandirian
Ya Tidak
2 Dapatkah anak anda meletakkan satu kubus di atas
kubus yang lain tanpa menatuhkan kubus itu?
)ubus yang digunakan berukuran sekitar 2,* !m, bukan
kubus yang berukuran lebih dari * !m
Gerak halus Ya Tidak
# Dapatkah anak anda mengu!apkan paling sedikit tiga
kata yang mempunyai arti selain 7pa/pa6 dan 7ma/ma6
+i!ara ,
bahasa
Ya Tidak
( Dapatkah anak anda beralan mundur * langkah atau
lebih tanpa kehilangan keseimbangan?
'nda mungkin dapat melihat anak melakukan hal ini
pada saat menarik mainannya?
Gerak kasar Ya Tidak
* Dapatkah anak anda melepas pakaiannya, misalnya4
bau, rok, atau !elananya? % Topi dan kaos kaki ikut
dinilai&.
Gerak halus,
sosialisasi ,
kemandirian
Ya Tidak
- Dapatkah anak anda beralan naik tangga sendiri?
Jawablah Y' ika ia dapat naik dengan posisi tegak
dengan berpegangan pada dinding atau pegangan
tangga.
Jawablah T1D') ika
1&. ia merangkak pada saat menaiki tangga , 2& anda
tidak memperbolehkannya naik tangga. #& ia harus
berpegangan pada seseorang.
Gerak kasar Ya Tidak
. Tanpa bimbingan, petunuk atau bantuan anda,
dapatkah anak anda menunukkan paling sedikit satu
bagian dari badannya % rambut, mata, hidung, mulut
atau bagian badan yang lain " Jawablah ya ika ia dapat
menunuk dengan benar
+i!ara ,
bahasa
Ya Tidak
0 Dapatkah anak anda makan nasi sendiri tanpa banyak
tumpah?
$osialisasi ,
kemandirian
Ya Tidak
2 Dapatkah anak anda membantu memengut mainannya
sendiri atau membantu piring ika diminta?
+i!ara ,
bahasa
Ya Tidak
13 Tanpa berpegangan pada apapun, dapatkah anak anda
menendang bola ke!il % seperti bola tenis & ke depan ?
8endorong tidak ikut dinilai.
Gerak kasar Ya Tidak
KPSP PADA ANAK UMUR '6 BULAN
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI-RSMH
Divisi Tumbuh kembang Anak Pediatri Sosial
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI-RSMH
Divisi Tumbuh kembang Anak Pediatri Sosial
9o )egiatan Ya Tidak
1 +ila diberi sebuah pinsil, dapatkah anak anda men!oret/
!oret kertas tanpa bantuan dan petunuk?
Gerak halus Ya Tidak
2 Dapatkah anak anda meletakkan ( buah kubus satu persatu
diatas kubus yang lain tanpa menatuhkan kubus itu?
)ubus yang digunakan berukuran sekitar 2,* !m, bukan
kubus yang berukuran lebih dari * !m.
Gerak halus Ya Tidak
# Dapatkah anak anda menggunakan 2 kata pada saat
berbi!ara seperti 7minta minum6, 6mau tidur6?
%6Terima kasih6 dan 6dadag6 tidak ikut dinilai&.
+i!ara ,
bahasa
Ya Tidak
( 'pakah anak anda dapat menyebutkan 2 diantara gambar/
gambar ini tanpa bantuan? Penyebutan dengan
menggunakan suara binatang tidak dinilai.
+i!ara ,
bahasa
Ya Tidak
* Dapatkah anak anda melempar bola lurus ke arah perut atau
dada anda dari arak 1,* meter?
Gerak kasar Ya Tidak
- 1kutilah perintah ini dengan seksama. Jangan memberi
isyarat %menunuk atau melirik& pada saat memberikan
petunuk/petunuk berikut ini 4
6;etakkan kertas ini di lantai6
6;etakkan kertas ini di kursi6
6+erikan kertas ini kepada ibu6
Dapatkah ia melaksanakan ketiga perintah tadi?
+i!ara ,
bahasa
Ya Tidak
. +uaklah garis lurus ke bawah sepanang serkurang/
kurangnya 2,* !m.
$uruh anak anda menggambar garis lain disamping garis
tersebut. Jawablah Ya bila ia menggambar garis seperti ini 4

Jawablah T1D') , bila ia menggambar garis seperti ini 4

Dapatkah anak anda menggambar garis lurus disamping
garis yang anda buat?
Gerak halus Ya Tidak
0 ;etakkan selembar kertas %kira/kira saelebar buku ini& di
lantai. Dapatkah anak anda mengangkat kedua kakinya
se!ara bersamaan, melompati kertas tersebut tanpa didahului
dengan lari?
Gerak kasar Ya Tidak
2 Dapatkah anak anda mengenakan sepatunya sendiri? $osialisasi ,
kemandirian
Ya Tidak
13 Dapatkah anak anda mengayuh sepeda roda tiga seauh
sedikitnya # meter?
Gerak kasar Ya Tidak