Dennis J.

Chew XVIII CONGRESO ANUAL

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URIANLISIS Y SEDIMENTO URINARIO
INTRODUCCIN / OBTENCIN DE LA ORINA
L a obten cin de orin a sin con tam in acin (su stan cias qu m icas n o u rin arias o clu las) y
sin trau m atizar el tracto u rin ario (qu e in trodu ce clu las y proten as) es crtica para la
interpretacin correcta de los resu ltados por parte del veterinario qu e atiende al paciente.
E l m todo m edian te el cu al se obtien e la orin a in flu ye sobre el con ten ido celu lar y qu -
m ico y debe fig u rar claram en te en el in form e del u rian lisis para su referen cia. L a ori-
n a se pu ede obten er m edian te: m iccin , com presin de la vejig a, son daje o cistocen tesis;
cada m todo tien e su s ven tajas y su s in con ven ien tes,
E n g en eral, es m ejor an alizar la orin a de an im ales con sig n os cln icos u rin arios, obte-
n ida m edian te cistocen tesis (cistopu n cin ) ya qu e este m todo im pide la posible con ta-
m in acin de la m u estra con clu las, proten as o bacterias de la u retra, vag in a, prepu cio
y perin . ste es, sin du da, el m todo de eleccin para u rocu ltivo y valoracin m icros-
cpica de la presen cia de bacterias en el sedim en to, ya qu e la orin a n orm al proceden te
de la vejig a n u n ca debera con ten er bacterias. P or desg racia, alg u n os veterin arios son
rem isos a obten er la orin a por este m todo a pesar de su aceptacin en la m ayora de
las facu ltades de veterin aria, du ran te m s de u n a dcada, com o un m todo segu ro. A de-
m s de evitar la con tam inacin , este m todo es m s ren table econ m icam en te que el son -
daje u retral y n o presen ta el riesg o de crear u n a in feccin del tracto u rin ario (IT U ) en
el an im al. E s preciso u tilizar u n a ag u ja del calibre 22 o m s fin a para realizar la cisto-
pu n cin en u n a vejig a palpable con el an im al en dec bito dorsal o lateral, au n qu e en
razas g ran des pu ede ser m s fcil con el perro de pie. N o es crtico el pu n to de en trada
de la ag u ja, ven tral o lateralm en te, pero se recom ien da qu e la ag u ja pen etre en el cu er-
po de la vejig a (n o cerca de la u retra) lig eram en te oblicu a, para facilitar el cierre del trac-
to de la ag u ja en la pared de la vejig a tras la extraccin de la ag u ja. L as tcn icas a "cie-
g as" de pu n cin de la vejig a se pu eden em plear sin riesg o cu an do la vejig a es pequ e a
o n o palpable obviam en te, h acien do la pu n cin en la ln ea m edia cran eal al borde de la
pelvis con el an im al en dec bito dorsal. L a cistocen tesis n o debe realizarse cu an do la ve-
jig a est obstru ida o si h ay u n a aton a vesical n eu rg en a, ya qu e pu ede h aber prdida
de orin a a la cavidad abdom in al por la presin de la vejig a. L a cistocen tesis debe evitarse
tam bin en u n trau m atism o abdom in al severo recien te, por la posibilidad de qu e exista
u n a desvitalizacin de la pared vesical por el trau m atism o.
L a m ayora de los an im ales toleran la cistocen tesis m u y bien , especialm en te los g atos
qu e a m en u do n o son con scien tes de qu e se les h a tom ado u n a m u estra. P u eden apare-
URIANLISIS,SEDIMENTO URINARIO
Y BIOPSIA RENAL
Dennis J . Chew, DVM ACVIM
cer alg u n os problem as cu an do la vejig a se trau m atiza con la pu n ta de la ag u ja o si la
pared de la vejig a se aspira, sin qu erer, du ran te la tom a de la m u estra. L a resisten cia
del an im al du ran te la tom a de m u estras pu ede ocasion ar m icroh em orrag ias. P or tan to,
es im portan te an otar el g rado de dificu ltad y de trau m atism o en la tom a de m u estras.
E s fcil in trodu cir en la m u estra, de form a yatrog n ica, abu n dan tes eritrocitos y pro-
ten as qu e n o se en con traban en la orin a an tes de la cistopu n cin . C u an do el orig en de
los h em ates en u n a m u estra de orin a es cu estion able, h ay qu e com parar los resu lta-
dos con u n a m u estra proceden te de u n a m iccin espon tn ea. sta ltim a ser n eg ativa
a san g re si la h em atu ria era yatrog n ica.
C u an do es m u y im portan te obten er la m u estra por cistocen tesis (ej.:diag n stico de las
IT U m edian te cu ltivo), pero n o se con sig u e obten er dich a m u estra, se pu ede in yectar u n
diu rtcio (fu rosem ida-L asix) qu e provocar u n llen ado de la vejig a en u n os 15 m in u tos
y en ton ces se podr obten er u n a m u estra. N o se recom ien da el u so de diu rticos de for-
m a ru tin aria porqu e la densidad u rin aria y el n m ero de bacterias qu e crecen dism in uyen
cu an to m s dilu ida est la orin a.
Casi nu n ca est ju stificado obtener m u estras u rin arias m ediante son daje ya qu e la posi-
bilidad de introdu cir bacterias, qu e lueg o pu edan causar u n a in feccin , est siem pre pre-
sen te com o u n a am en aza, especialm en te en las perras. E n todos los casos, es preciso u ti-
lizar un a tcn ica estril para el son daje. L a reg in perin eal o el pen e se deben lavar con
jabn desin fectan te. E s im posible esterilizar la u retra distal o la vag in a y, en con secuen -
cia, la infeccin u rinaria yatrog n ica es posible, aun que in frecuente, com o secu ela del son-
daje. E s in evitable produ cir u n cierto trau m atism o del tracto u rin ario du ran te el son da-
je qu e puede ocasion ar u n ligero au m en to de la con centracin de proten as y del n m ero
de hem ates y de clu las epiteliales tran sicion ales en la orin a. E l aspirado excesivo de ori-
na con u n a jerin g a con ectada al catter se debe evitar ya qu e pu eden desprenderse m a-
sas de clu las epiteliales tran sicion ales y provocar un a hem orrag ia. L os prim eros 1-3 m l
de orin a extraidos a travs de la son da se deben desech ar (lo qu e se llam a un a m uestra
obten ida por son da "a m itad de la m iccin ") ya qu e estos prim eros m l son los qu e se con -
tam in an , con m ayor frecu en cia, con clulas y bacterias de la u retra y del tracto g en ital.
Se puede provocar u na rotu ra de la u retra o de la vejig a durante el son daje si se aplica
u n a fu erza excesiva para avanzar la sonda, especialm en te si estos tejidos presen tan u n a
in flam acin im portan te o h an sido da ados por u na obstruccin previa. E l son daje ru ti-
n ario de los g atos m ach os debe evitarse an te la posibilidad de provocar un a u retritis y
u n a obstru ccin u retral tras el sondaje. E l cultivo de las m uestras obten idas por sonda-
je puede ayudar al diag n stico de u n a in feccin u rin aria, excepto en las perras ya que
las m u estras se pueden con tam in ar du rante la obten cin con u n g ran n m ero de bacte-
rias, in cluso cu ando no existe un a au tntica in feccin.
L as m u estras obten idas a m itad de la m iccin son vlidas en u n a aproxim acin in icial
al problem a, pero si en la m u estra se detectan h allazg os patolg icos es preciso repetir
el u rian lisis con m u estras obten idas por otras tcn icas. E s acon sejable obten er la m ues-
tra a m itad de la m iccin (recog ida de la m u estra despu s de com en zada la m iccin ) ya
qu e se m in im iza la con tam in acin por el efecto de lavado de la orin a. L a orin a em itida
debe recog erse en u n recipien te lim pio sin desin fectan tes n i jabon es ya qu e estos ag en -
tes pu eden alterar los resu ltados del an lisis qu m ico. L os vasos de poliestiren o u otros
recipien tes in ertes son apropiados y se deben tapar in m ediatam en te despu s de obten er
la m u estra. L a con tam in acin de la m u estra a partir de la u retra distal, el tracto g en i-
tal, la piel y el am bien te pueden dificultar la in terpretacin de los resu ltados en las m u es-
XVIII CONGRESO ANUAL Dennis J.Chew
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tras obten idas por m iccin . L a lim pieza del rea g en ital, an tes de la m iccin , pu ede dis-
m in u ir la con tam in acin . L as m u estras obten idas por m iccin n o son aceptables para
cu ltivo bacterian o por la posibilidad de con tam in acin con bacterias proceden tes de la
u retra distal y del tracto g en ital.
EJ ECUCIN DEL URIANLISIS
Q u com pren de u n an lisis u rin ario com pleto? P ara alg u n os, es sim plem en te el an li-
sis qu m ico con u n a tira reactiva de urian lisis. Para otros, es la com bin acin de: el an-
lisis qu m ico con tiras reactivas, la den sidad u rin aria y la valoracin del sedim en to u ri-
n ario, qu e es com o debera ser. Se debe cen trifu g ar u n a can tidad estn dar de orin a para
perm itir u n a com paracin sem icu an titativa de cu alqu ier h allazg o patolg ico en tre dis-
tin tos an im ales o el m ism o an im al a lo larg o del tiem po. N orm alm en te, se recom ien dan
6 a 8m l u 8 a 10 m l para u n an lisis ru tin ario, pero a m en u do se an alizan vol m en es
m s pequ e os. Si el volu m en de orin a rem itido es m en or al volu m en estn dar de vu es-
tra cln ica lo debis an otar de form a especfica.
E l u rianlisis se debe llevar a cabo tan rpido com o sea posible tras la recogida de la m u es-
tra (an tes de 15 a 30 m in u tos). U n a exposicin prolon gada de la orin a a la tem peratu ra
am bien te, an tes del an lisis, pu ede provocar: disolucin de los cilin dros delicados, cam -
bios en el pH , crecim ien to de bacterias con tam in an tes y prdida de los detalles celulares
por degen eracin in tracelu lar. E s necesaria la refrig eracin de la m u estra si n o es posi-
ble an alizarla an tes de 15 a 30 m inu tos. E l valor diag n stico del u rian lisis au m en ta con-
siderablem ente cuan do la m u estra se obtien e antes de in iciar el tratam ien to diu rtico o
la flu idoterapia in traven osa que pu eden alterar la con cen tracin de la orina.
L a den sidad de la orin a es el n ico indicador de fu n cin ren al en el u rian lisis y, en con -
secu en cia, tien e u n g ran valor. L os refractm etros dise ados para el an lisis de la ori-
n a h u m an a, qu e se u san a m en u do en veterin aria, tien en u n a escala de den sidad u ri-
n aria de 1 ,001 a 1,0 35. C u an do la d en sidad es m ay or de 1,035 se deben m ezclar
vol m en es ig u ales de ag u a destilada y de orin a y repetir la m edicin de den sidad; h ay
qu e m u ltiplicar el n m ero situ ado a la derech a del decim al por dos para obten er el va-
lor real de la den sidad de la orin a. P or ejem plo: si la orin a dilu ida tien e u n a den sidad
de 1,029 en tonces la densidad de la orin a es de 1,058. L os refractm etros diseados para
u so veterin ario tien e u n a escala calibrada de 1,001 a 1,060 y son m ejores para la cl-
n ica veterin aria ya qu e la den sidad es a m en u do su perior a 1,035. Y a n o es aceptable
em itir resu ltados tales com o "m ayor de 1,035" o "fu era de ran g o" porqu e se pierde in -
form acin cu an titativa, poten cialm en te til, acerca de la fu n cin ren al.
L as tiras reactivas para el an lisis qu m ico de la orin a tien en u n a g radacin desde 0 a
4+, sien do 1+: trazas, y 4+: la reaccin m s in ten sa posible. E s im portan te qu e la ori-
n a est a tem peratu ra am bien te ya qu e alg u n as de las reaccion es colorim tricas de las
tiras reactivas son depen dien tes de la tem peratu ra. L a orin a se debe ag itar bien an tes
de in trodu cir la tira para aseg u rarse de qu e todos los com pon en tes de la orin a en tren
en con tacto con las zon as reactivas. L a coloracin de las zon as reactivas se debe obser-
var con bu en a lu z ya qu e alg u n as de las reaccion es tien en cam bios su tiles de color, es-
pecialm en te en lo referen te al con ten ido de proten as. E n alg u n os casos de orin as m u y
pig m en tadas (con san g re visible o bilirru bin u ria im portan te) es casi im posible valorar
el g rado de variacin de la coloracin de las zon as reactivas.
Dennis J.Chew XVIII CONGRESO ANUAL
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VALORACIN DEL SEDIMENTO URINARIO
E l objetivo de cen trifu g ar la orin a es con cen trar los elem en tos u rin arios an orm ales, n o
detectables en con dicion es n orm ales, para su posterior observacin m icroscpica. E n el
fon do del tu bo se form ar u n sedim en to visible o n o m acroscpicam en te. Se pu ede a a-
dir Sedi-Stain al sedim en to para au m en tar el contraste de los elem en tos celulares, au n-
qu e esto es opcion al, pero yo s lo recom ien do. E l portaobjetos con la m u estra se exa-
m in a prim ero con un objetivo de bajos au m entos para contar los cilin dros y para delim itar
las reas de in ters qu e se vayan a exam in ar a m ayores au m en tos. D espu s, se exam i-
n an por lo m en os 10 cam pos m icroscpicos a altos au m en tos para cu an tificar los leu -
cocitos, los h em ates, las clu las epiteliales y las bacterias y para exam in ar los cristales
qu e pu edan estar presen tes.
E l sedim en to u rin ario de an im ales san os con tien e m u y pocas clu las o cilin dros y n in -
g u n a bacteria, pero pu ede con ten er alg u n os cristales. E s m u y im portan te la h abilidad
del an alista para iden tificar correctam en te los h em ates, los leu cocitos y las bacterias.
Se con sidera n orm al la presen cia de h asta 5 h em ates y 5 leu cocitos por cam po a altos
au m en tos cu an do la m u estra se obtien e de form a atrau m tica m edian te son daje o cis-
tocen tesis. U n os valores lig eram en te m s altos (h asta 8 h em ates o leu cocitos) se con si-
deran n orm ales si se an aliza u n a m u estra obten ida por m iccin . L a presen cia de leu co-
citos en g ru pos au m en ta la probabilidad de qu e u n m icroorg an ism o sea la cau sa de la
piu ria, y se debe an otar en el in form e.
CLULAS EPITELIALES
E n an im ales san os slo se debe en con trar clu las epiteliales tran sicion ales de form a oca-
sion al. L as clu las epiteliales tran sicion ales varan m u ch o de tam a o, y su elen ser re-
don deadas, pero slo las pequ e as (aproxim adam en te 1,5 a 2 veces el tam a o de los leu-
cocitos) proceden del ri n . Por desgracia, tam bin se pu eden orig in ar clu las epiteliales
tran sicion ales pequ e as del tracto u rin ario in ferior. L as clu las epiteliales tran sicion a-
les pequ e as con u n a m orfolog a sem ejan te a u n a cola (clu las cau dadas) es probable
qu e procedan de la pelvis ren al y, por tan to, su presen cia pu ede su g erir qu e la en fer-
m edad se localiza en el tracto u rin ario su perior. L a presen cia de lm in as o de g ru pos de
clu las epiteliales tran sicion ales su g iere con fu erza la presen cia de u n a n eoplasia, pero
tam bin pu eden aparecer con u n a in flam acin severa. C u an do aparecen de form a con s-
tan te en el sedim en to, es preciso obten er u n a preparacin citolg ica en seco para exa-
m in ar la m orfolog a de estas clu las. L as clu las epiteliales escam osas se pu eden ver en
la orina obtenida por m iccin . L a presen cia de estas clu las no tien en un sig nificado con -
creto ya qu e proceden de tejido n o u rin ario.
BACTERIAS
C u an do se exam in an m u estras u rin arias de an im ales san os, obten idas correctam en te,
n o se deben observar bacterias, o m u y pocas. L as partcu las de detritu s o los cristales
m u y pequ e os pu eden parecer cocos cu an do se m u even en el sedim en to con m ovim ien -
tos brow n ian os y el laboratorio pu ede em itir u n resu ltado falso positivo de presen cia
de bacterias. E s m s fcil estar seg u ro de qu e h ay bacterias cu an do se ven m icroorg a-
n ism os de form a bacilar. L as m uestras positivas a bacterias se deben teir con G ram para
XVIII CONGRESO ANUAL Dennis J.Chew
100
su con firm acin y se debe llevar a cabo u n cu ltivo u rin ario cu an titativo. L a au sen cia de
bacterias visibles con m icroscopio ptico n o aseg ura de n in g n m odo qu e n o existan bac-
terias en la orin a; tien e qu e h aber por lo m en os 10.000 bacilos/m l 100.000 cocos/m l
en la orin a para qu e se vean al m icroscopio.
CILINDROS
L os cilin dros son m oldes de proten as y de clu las qu e se form an den tro de la lu z del
t bu lo distal y qu e slo aparecen ocasion alm en te en la orin a de an im ales san os. L a pre-
sen cia de cilin dros celu lares se con sidera siem pre patolg ica con in depen den cia de su
n m ero.
L os cilin dros celulares pu eden conten er: h em ates, leucocitos o clu las epiteliales de los
t bulos ren ales. Los cilindros de h em ates se observan ocasion alm en te en la g lom eru lo-
nefritis ag u da y tras un trau m atism o renal g rave o u n a biopsia ren al. L os cilin dros de
leu cocitos (cilin dros de pus) indican in flam acin renal y a m en u do se pien sa qu e estn
produ cidos por in feccin bacterian a. Los cilindros de clulas epiteliales se g en eran al des-
pren derse el revestim ien to in tern o del tbu lo ren al tras varios tipos de ag resin ren al.
E s fcil iden tificar el tipo de cilin dro celu lar cu an do la m orfolog a de las clu las del ci-
lin dro est bien con servada. C u an do se produ ce la deg en eracin celu lar pu ede ser dif-
cil diferen ciar en tre s los cilin dros de leu cocitos y los cilin dros de clu las epiteliales.
C u an do n o se iden tifica con certeza el tipo celu lar, se refiere a l com o cilin dro celu lar
Dennis J.Chew XVIII CONGRESO ANUAL
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en deg en eracin . C om o in clu so la presen cia de u n n ico cilin dro celu lar tien e g ran im -
portan cia diag n stica, es im portan te rese ar su presen cia. L os cilin dros celu lares son
especialm en te frg iles y su presen cia pasar desapercibida si la orin a se alm acen a du-
ran te dem asiado tiem po an tes de ser exam in ada.
L os cilin dros g ran u losos aparecen con m ayor frecu en cia en an im ales con en ferm edad
ren al qu e los cilin dros celu lares. D e acu erdo con la teora clsica de A ddis, los cilin dros
g ran u losos se desarrollan a partir de clu las epiteliales ren ales, leu cocitos y h em ates
deg en erados qu e h an perm an ecido tiem po en la lu z de los t bu los ren ales.
L os cilin dros creos, en con secu en cia, requ ieren m ayor tiem po in trarren al para su for-
m acin . L os cilin dros creos son trasl cidos y a veces se ti en in ten sam en te. T ien den a
ser qu ebradizos, a m en u do con fractu ras visibles y con extrem os defin idos y rotos. N o
son cilin dros frg iles, y son estables du ran te bastan te tiem po en orin a alcalin a o cida.
L os cilin dros h ialin os son precipitados pu ros de m u coproten a de la m atriz (m u copro-
ten a de T am m -H orsfall). L os cilin dros h ialin os son tran sparen tes y tien en u n a den si-
dad ptica baja. P ueden pasar desapercibidos, si no se reduce la in ten sidad de la lu z, cu an-
do el sedim en to se observa al m icroscopio con u n a lu z in ten sa.
CRISTALES
L a presen cia de cristales en la orin a orig in a a m en udo m s confu sin qu e ayu da en pro-
porcion ar in form acin til. L os cristales de estru vita son frecu en tes tan to en an im ales
san os com o en ferm os y la presen cia de estos cristales n o sig n ifica qu e el an im al ten g a
un u rolito de estru vita. L os cristales de estru vita son el tipo de cristal m s frecu en te qu e
aparece en la orin a de pequ e os an im ales, m ien tras qu e los cristales de carbon ato son
los m s frecu en tes en la orin a de caballo. L os cristales de oxalato clcico pu eden ayu -
dar a establecer u n diag n stico de intoxicacin por etiln g licol (an ticon g elante), pero tam -
bin se pu eden ver en an im ales san os. L os llam ados cristales de "h ipu rato" tam bin apo-
yan el diag nstico de intoxicacin por etilnglicol, pero en realidad no son h ipu ratos com o
se h a dem ostrado recien tem en te. L a presen cia de cristales de cido rico o de cistin a es
an orm al y en an im ales con u rolitiasis s ayu da a con firm ar su com posicin qum ica. L os
cristales de biu rato am n ico, leu cin a o tirosin a pu eden aparecer en an im ales con en-
ferm edad h eptica, pero n o se ven con frecu en cia.
PSEUDOCILINDROS/ARTEFACTOS
A veces, alg u n os elem en tos del sedim en to u rin ario pu eden parecerse a los cilindros
cu an do en realidad son artefactos, llam ados pseu docilin dros. L a presen cia de m oco en
la orin a pu ede atrapar detritu s de m odo qu e la estru ctu ra resu ltan te se asem eja a u n ci-
lin dro. E l pseu docilin dro pu ede ser bastan te larg o y su dim etro bastan te variable. E n
ocasion es, el apilam ien to de cristales o m u ch as bacterias du ran te la cen trifu g acin pu e-
de produ cir estru ctu ras qu e se asem ejan a los cilin dros. E n estos casos, se debe exam i-
n ar u n a g ota fresca de orin a n o cen trifu g ada para com parar. L as clu las epiteliales es-
cam osas tien en ten den cia a en rollarse sobre s m ism as y pu eden parecer cilin dros, peso
son m u ch o m s g ran des qu e los cilin dros. L as clu las epiteliales del tracto u rin ario in-
ferior deg en eradas pu eden produ cir pseu docilindros qu e se asem ejan a los cilin dros
XVIII CONGRESO ANUAL Dennis J.Chew
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g ran u losos; sin em barg o, n orm alm en te estos pseu docilin dros, a diferen cia de los cilin -
dros reales, tien en extrem os redon deados y los lados n o son paralelos.
Se pu ede en con trar esperm atozoides en m u estras de orin a de m ach os san os en teros. A
veces, aparece m ateria veg etal, com o paja y fibra, en m u estras obten idas por m iccin .
E s posible observar m icrofilarias en la orin a de perros con dirofilariosis. Se pu eden en-
con trar ocasion alm en te h u evos de C apillaria plica, m ien tras qu e los de D ioctoph ym a re -
n ale m u y rara vez se observan .
CONSEJ OS TCNICOS ACERCA DEL URIANLISIS
A n otar m todo de obten cin = siem pre
A n otar g rado de trau m atism o du ran te la obten cin
G u ardar u n a alcu ota para u so posterior (G ram , cu ltivo)
C alen tar a tem peratu ra am bien te an tes de in trodu cir la tira reactiva
A seg u rarse de qu e las tiras n o estn cadu cadas
SEDIMENTO URINARIO
In ten tar valorar siem pre el m ism o volu m en
U sar tin cin para facilitar la iden tificacion de los elem en tos
E xam in ar con poca lu z
E xam in ar por lo m en os 10 cam pos
E xam in ar cilin dros a bajos au m en tos y el resto a altos au m en tos
E xam in ar los bordes del cu breobjetos
N o esperes qu e las clu las ten g an el m ism o aspecto qu e en la san g re
HEMATES EN EL SEDIMENTO
< 8 / cam po a altos au m en tos en orin a obten ida por m iccin
< 5 /cam po a altos au m en tos en orin a obten ida por son daje
< 3/ cam po a altos au m en tos en orin a obten ida por cistocen tesis
> 50/cam po a altos au m en tos SI E S T R A U M A T IC O
LEUCOCITOS EN EL SEDIMENTO
< 8 / cam po a altos au m en tos en orin a obten ida por m iccin
< 5 / cam po a altos au m en tos en orin a obten ida por son daje
< 3/ cam po a altos au m en tos en orin a obten ida por cistocen tesis
CLULAS EPITELIALES
Tran sicion ales
E scam osas
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XVIII CONGRESO ANUAL Dennis J.Chew
104
Tu bu lares ren ales
C au dadas
Tu m orales
CILINDROS
M s frecu en tes
H ialin os: 0 a 2 /cam po a bajos au m en tos = n orm al
G ran u lares: 0 a 1 /cam po a bajos au m en tos = n orm al
In frecu en tes
C reos 0 /cam po a bajos au m en tos = n orm al
C elu lares 0 /cam po a bajos au m en tos = n orm al
CILINDROS HIALINOS
P recipitado pu ro de proten a de T am m -H orsfall
Tran sparen tes
Se form an con facilidad y se disu elven con facilidad
E l pH cido los favorece
E l pH alcalin o dism in u ye su posibilidad
A u m en to de la precipitacin de proten a de T am m -H orsfall
1. A u m en to de proten as sricas filtradas
E n ferm edad g lom eru lar
C on g estin pasiva
F iebre
2. A u m en to d e la con cen tracion de proten a de Ta m m -
H orsfall
A u m en to de osm olalidad de la orin a
A u m en to de secrecin
3. D ism in u cin de la tasa de flu jo tu bu lar
4. A u m en to de m iog lobin a/h em og lobin a
CILINDROS CELULARES
C ilin dros de leu cocitos = In flam acin ren al
A m en u do in feccin
C ilin dros de h em ates = h em orrag ia ren al
A m en u do g lom eru lar
C ilin dros epiteliales = lesin tu bu lar
CILINDROS CELULARES
SE R O M P E N C O N F A C IL ID A D = Im prescin dible orin a fresca
In clu so u n o = an orm al
P u eden perm itir la localizacin ren al de la en ferm edad
Dennis J.Chew XVIII CONGRESO ANUAL
105
CILINDROS GRANULARES
O rig en de los g rn u los:
R otu ra clu las = clsica
P recipitados de proten a filtrada
>1 /cam po a altos au m en tos = an orm al
CILINDROS CREOS
M u y estables
A m en u do qu ebradizos
P resen cia de g rietas
E xtrem os defin idos
Tardan m u ch o en form arse in trarren alm en te:
O bstru ccin local de n efron as
CILINDROS ANCHOS
A u m en to del tam a o del cilin dro
Se form an en t bu lo colector
F lu jo tu bu lar m u y len to?
BACTERIAS
M u ch os falsos-positivos
D etritu s
M ovim ien to B row n ian o
F alsos n eg ativos
L im itacin de la vista h u m an a
L a visibilidad requ iere
>10.000 bacilos/m l
>100.000 cocos/m l
C on firm ar con : cu ltivo, tin cin G ram
OTROS ELEMENTOS EN EL SEDIMENTO
L evadu ras
H on g os
P arsitos
G rasa (g otas de lpidos)
CRISTALES
M s con fu sin qu e ayu da?
C on frecu en cia = verdad
M u ch os cristales am orfos = n o se pu eden iden tificar
pH u rin ario = pu ede ayu dar a su iden tificacin
ESTRUVITA
Tipo m s frecu en te
A m en u do = n orm ales
"T apas de ata d"
F orm as am orfas
CRISTALURIA DE URATOS
P u ede ser n orm al en dlm atas
C on , o sin , u rolitiasis
Sh u n ts portosistm icos
CRISTALURIA DE CISTINA
M u y rara
N u n ca n orm al
C on , o sin , u rolitiasis
M ayor in ciden cia en m ach os
CRISTALURIA DE OXALATO CLCICO
N orm al = a veces
C on , o sin , u rolitiasis de oxalato
In toxicacin por etiln g licol
F orm as m on oh idrato fren te a dih idrato
M u ch as m orfolog as distin tas
BIOPSIA RENAL
Dennis J . Chew, DVM Dipl ACVIM (Medicina Interna)
Stephen P. DiBartola, DVM Dipl ACVIM (Medicina Interna)
L a biopsia ren al perm ite al cln ico establecer u n diag n stico h istolg ico y se debera te-
n er en con sideracin cu an do la in form acin obten ida vaya a cam biar el tratam ien to del
pacien te (diag nstico definitivo y pron stico). Se con siderar la biopsia ren al tras la eva-
lu acin del exam en fsico, la bioqu m ica cln ica y h em atolog a, y las tcn icas por im a-
g en (radiog rafas, ecog rafas) en aqu ellos casos en los qu e n o est claro el diag n stico.
E n g en eral, la biopsia ren al estar m en os in dicada cu an to m s pequ e os son los ri o-
n es. M ecn icam en te, es m s difcil obten er u n a m u estra diag n stica m edian te ag u ja de
biopsia en ri on es m u y pequ e os, debido al au m en to del riesg o de h em orrag ia. L os re-
su ltados h istopatolg icos de las biopsias de ri on es m u y pequ e os su elen ser fru stran -
tes ya qu e se obtien e a m en u do in form acin in especfica, com o fibrosis, presen cia de c-
lu las in flam atorias m on on u cleares, atrofia tu bu lar, h ipertrofia tu bu lar, m in eralizacin
XVIII CONGRESO ANUAL Dennis J.Chew
106
tu bu lar y g lom eru loesclerosis. L a im ag en h istolg ica en casos crn icos su ele ser sim i-
lar, con in depen den cia de la lesin cau sal in icial. A veces se pu eden obten er su g eren-
cias acerca de si el orig en era debido a u n a g lom eru lon efritis; la am iloidosis g lom eru -
lar se pu ede docu m en tar com o cau sa de IR C in clu so en ri on es m u y pequ e os ya qu e
los depsitos de su stan cia am iloide sig u en presen tes.
INDICACIONES PARA LA BIOPSIA RENAL
Si los ri ones tien en su tam a o n orm al o estn au m en tados, es m u ch o m s probable qu e
los resu ltados de la biopsia ren al proporcionen u n diag n stico defin itivo. E l cln ico debe
sopesar los riesg os de la biopsia ren al con las posibles ven tajas de obten er u n diag n s-
tico defin itivo, con u n pron stico m s acertado y u n a terapia m s especfica para las le-
sion es (g lom eru lopatas).
L a biopsia ren al pu ede ser m u y til en el diag n stico de alg u n as en ferm edades qu e con -
du cen a u n a in su ficien cia ren al crn ica / en ferm edad ren al crn ica, com o:
1) alteracion es fam iliares en las qu e las su tilezas de la histopatolog a podran
con firm ar o exclu ir su presen cia
2) sospech as de alteracion es g lom eru lares prim arias en fu n cin de la protein u -
ria, para diferen ciar g lom eru lon efritis, am iloidosis y g lom eru loesclerosis (los
pron sticos pu eden ser m u y distin tos),
3) con fu sin en tre el diag n stico defin itivo de in su ficien cia ren al ag u da e in su-
ficien cia ren al crn ica
4) du das acerca de si u n proceso, du ran te u n a crisis u rm ica, se debe a las lesio-
n es an tig u as de la in su ficien cia ren al crn ica o, al con trario, se debe a la pre-
sen cia de lesion es n u evas de n ecrosis tu bu lar ag u da (N T A )
L a biopsia ren al es til du ran te la in su ficien cia ren al ag u da para evalu ar si estn in -
tactas las m em bran as basales de los t bu los, ya qu e esto es im portan te para el pron s-
tico de la cicatrizacin ren al. E s n ecesaria u n a m em bran a basal in tacta para proporcio-
n ar u n "an dam io" slido para la reg en eracin de las clu las de los t bu los. L a biopsia
ren al tam bin pu ede ser til en an im ales con u n m an ten im ien to prolon g ado de la in -
su ficien cia ren al ag u da, en los qu e se pu ede determ in ar cu n ta cicatrizacin est sien -
do cau sada por fibrosis o por prdida y su stitu cin de n efron as (lo qu e tien e u n a en or-
m e in flu en cia sobre el pron stico).
CONTRAINDICACIONES RELAT I VAS Y ABSOLUTAS DE LA BIOPSIA RENAL
E l riesg o para el pacien te y la dificu ltad para realizar la biopsia pu eden exclu ir su rea-
lizacin . L as con train dicacion es in clu yen la presen cia de u n solo ri n , ri on es extre-
m adam en te pequ e os, la sospech a de pielon efritis (riesg o de exten der la in feccin ?), y
la n eoplasia ren al (riesg o de disem in acin de clu las tu m orales a la cavidad periton e-
al?). L a experien cia cln ica su g iere qu e el riesg o de disem in acin de in feccion es o de tu-
m ores com o con secu en cia de u n a biopsia ren al es pequ e o. L a h iperten sin arterial sis-
tm ica severa in con trolada (sistlica m ayor de 200 m m H g ), pu ede con tribu ir a u n
san g rado postbiopsia. L as con train dicacion es absolu tas de la biopsia ren al in clu yen la
coag u lopata, la h idron efrosis severa o pion efrosis, el pseu doqu iste perin frico, absce-
sos ren ales o perirren ales y la en ferm edad ren al poliqu stica.
Dennis J.Chew XVIII CONGRESO ANUAL
107
EVALUACIONES PREVIA Y POSTERIOR A LA BIOPSIA
Se recom ien dan los pan eles de h em ostasia an tes de la biopsia ren al, ya qu e el sistem a
de coag u lacin pu ede estar alterado en los pacien tes u rm icos. Se recom ien da h acer el
recu en to de plaqu etas, el tiem po parcial de trom boplastin a activada y el tiem po de trom -
boplastin a de u n a fase an tes de h acer la biopsia. E l tiem po de san g rado de la m u cosa
oral es un a parte de n uestro protocolo rutinario prebiopsia, ya qu e los pacientes u rm icos
tien en u n a predisposicin al san g rado, au n qu e n in g n estu dio h a dem ostrado qu e los
pan eles de h em ostasia pu edan predecir el san g rado relacion ado con la biopsia. E l tiem -
po de san g rado de la m u cosa oral (n orm alm en te en tre 2 y 3 m in u tos) eval a la fu n cin
de las plaqu etas y es m s im portan te en los an im ales u rm icos, en los qu e la fu n cin
de las plaqu etas pu ede ser an orm al a pesar de u n n m ero n orm al de plaqu etas.
A n tes de la biopsia se debe colocar u n a va in traven osa y se deben adm in istrar flu idos,
para am in orar cu alqu ier efecto qu e la sedacin /an estesia previa a la biopsia pu eda te-
n er sobre el ri n previam en te da ado. Se debe correg ir la desh idratacin an tes de re-
alizar la biopsia. E n el caso im probable de qu e se produ zca u n a h em orrag ia ren al, ten -
drem os u n a va ya dispon ible para la adm in istracin u rg en te de cristaloides, y despu s,
de san g re com pleta. Se debe con tin u ar u n a diu resis por flu idos du ran te la in terven cin
y despu s de la biopsia para evitar la form acin de cog u los en la pelvis ren al o en el
u r t e r. Se debe determ in ar el h em atocrito y la con centracin plasm tica de proten as (H t
y P T ) tras u n a h idratacin adecu ada y an tes de la biopsia ren al. E l H t/P T se deben m e-
dir ju sto an tes de la biopsia, pero ya bajo la an estesia, ya qu e a veces se produ ce u n a ca-
da en H t/P T com o resu ltado de la an estesia (las fu erzas de Starlin g favorecen el m ovi-
m ien to in tersticial del ag u a h acia lo vasos). E l H t/P T se debe m edir cada h ora du ran te
las cu atro prim eras h oras tras la biopsia ren al para aseg u rarse de qu e n o se est pro-
du cien do u n a prdida im portan te de san g re. L as m edicion es posteriores de H t/P T du -
ran te las 12 a 24 h oras sig u ien tes depen den de cm o de estables se h an m an ten ido los
n iveles.
COMPLICACIONES DE LA BIOPSIA RENAL
L a h em orrag ia es la com plicacin m s frecu en te de la biopsia ren al. L a h em orrag ia su b-
capsu lar su ele ocu rrir en el lu g ar de la biopsia, pero g en eralm en te es au tolim itan te. L a
h em atu ria m icroscpica es frecu en te du ran te las prim eras 48 h oras tras la biopsia re-
n al y ocu rre en u n 80% de los perros biopsiados m edian te la tcn ica del ojal. L a h em a-
tu ria m acroscpica es m en os frecu en te y ocu rri en el 7% de los perros de u n estu dio.
P u ede du rar 24 a 48 h oras tras la biopsia ren al y n o es n ecesariam en te u n a cau sa para
alarm arse, en fu n cin de la m ag n itu d de la cada de H t/PT. Si h ay u n a preocu pacin acer-
ca de la h em orrag ia, se efectu ar u n a ecog rafa 30 m in u tos despu s de la biopsia para
reevalu ar la situ acin . E s rara la h em orrag ia severa h acia la cavidad abdom in al y se sue-
le asociar a u n a tcn ica in correcta. L a h em orrag ia severa se recon oce por el descen so
del h em atocrito y de las proten as plasm ticas, au m en to de la palidez de las m u cosas, y
disten sin abdom in al con ac m u lo de san g re. E l tratam ien to con sta de tran sfu sin de
san g re fresca, ven daje com presivo del abdom en y ciru g a exploratoria para correg ir la
cau sa de la h em orrag ia. E n raras ocasion es pu ede ser n ecesaria la n efrectom a. L os co-
g u los de san g re qu e se form an en la pelvis ren al pu eden obstru ir el u rter y provocar
u n a h idron efrosis. E l establecim ien to de u n a rpida diu resis de flu idos tras la biopsia
ren al evita esta com plicacin .
XVIII CONGRESO ANUAL Dennis J.Chew
108
Tan to en los perros com o en los g atos pu eden presen tarse con frecu en cia pequ e os in-
fartos lin eales a lo larg o del tracto de la biopsia, y n o tien e im portan cia cln ica. P u ede
ocu rrir u n in farto en form a de cu a si el in stru m en to de biopsia da a u n a arteria ar-
cu ata en la u n in corticom edu lar. L os in fartos en form a de cu a ocu rren con m ayor fre-
cu en cia en el g ato ya qu e el tam a o relativam en te pequ e o del ri n au m en ta la pro-
babilidad de u n a pen etracin excesiva del in stru m en to de biopsia. O tras com plicacion es
raras in clu yen el desarrollo de u n qu iste de reten cin , u n a fstu la arterioven osa, fstu-
la u rin aria y u n a h idron efrosis tras el paso de u n cog u lo de san g re al u rter.
MTODOS DE BIOPSIA RENAL
Los m todos que se pu eden eleg ir para realizar u na biopsia renal son : A bierta, percu tn ea
verdadera, tcn ica del ojal, gu iada por laparoscopia o gu iada con ecografa. L a eleccin de
la tcnica depen de en gran m edida de la experiencia y del dom in io tcnico del operario, de
la especie a biopsiar y de la necesidad del tam ao de la m u estra. Los operarios poco experi-
m entados n o deberan inten tar el m todo percutneo, ni el del ojal, n i el de aspiracin con
ag uja guiada por ecografa. Se puede adquirir experiencia con estos m todos practicando con
cadveres. E n au sen cia de acceso a la tcn ica guiada por ecografa, se recom ien da la biopsia
en cua durante un a laparotom a o u na incisin en el flanco para expon er el rin.
B iopsiar el rin derecho o el izquierdo es una cuestin de preferencia personal. E l rin iz-
quierdo puede estar m s accesible en los perros con el pecho profundo ya que su posicin es
m s caudal. Con los m todos de aspiracin con aguja, algunos prefieren el rin derecho ya
que est m s fijo en su posicin (m enos m vil). Las enferm edades generalizadas deberan de
afectar a am bos riones por igual (insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crnica/en-
ferm edad renal crnica) por lo que norm alm ente no hay necesidad de biopsiar am bos riones.
E n los pacientes con riones asim tricos puede ser aconsejable biopsiar am bos riones. E n pa-
cientes con una lesin focal, se optar por la biopsia dirigida de esa lesin en concreto.
E s n ecesaria la an estesia gen eral para proporcion ar u n a con tencin y an algesia adecuada
al pacien te. H em os u tilizado la in fu sin de propofol, k etam in a y diacepm , bu torfan ol
y aceprom acin a, oxim orfon a con o sin aceprom acin a o an estesia in h alatoria para obte-
n er biopsias ren ales g u iadas por ecog rafa.
L a tcn ica abierta es la qu e se recom ien da para la m ayora de los cln icos ya qu e per-
m ite la visu alizacin del ri n en relacin con los otros rg an os y ofrece u n bu en con -
trol de la h em orrag ia. E l ri n se aborda m edian te u n a in cisin por ln ea m edia ven tral
o por u n a in cisin en el flanco. Se obtien e u n a pequ e a cu a de tejido ren al cortical usan -
do la h oja de bistu r, o se tom an varias m u estras pequ e as con la ag u ja de biopsia. Se
coloca u n pu n to cru zado en la cpsu la del ri n para con trolar la h em orrag ia tras ex-
tirpar la cu a de tejido. C on este m todo se pu eden obten er de form a m s seg u ra biop-
sias m s profu n das, si fu esen n ecesarias, qu e n os van a ayu dar a evalu ar en ferm eda-
des de la m du la ren al (am iloidosis de los g atos o los Sh ar-P ei, pielon efritis).
L a tcn ica percu tn ea verdadera se u sa a m en u do en g atos porqu e su s ri on es se pu e-
den in m ovilizar con facilidad m edian te palpacin abdom inal. N o se ve el ri n y hay ries-
g o de da o ren al si el in stru m en to de biopsia pen etra dem asiado profu n do en el ri n .
E ste m todo tam bin se pu ede u sar en perros si los rion es estn aum entados de tam a o
y son fcilm en te palpables.
Dennis J.Chew XVIII CONGRESO ANUAL
109
L as tcn icas m edian te ag u ja g u iada por ecog rafa parecen ser seg u ras para obten er te-
jido diag n stico en la m ayora de an im ales con IR C qu e n o tien en los ri on es m u y pe-
qu e os. D u rante esta tcnica se u sa u n a ag u ja de biopsia con m uelle carg ada previam ente,
lo qu e con sig u e la en trada de la ag u ja en el ri n y la con sig u ien te extraccin de u n a
m u estra, qu e a m en u do es su perior a la qu e se cosech a m edian te ag u jas de avan ce m a-
n u al (artefactos de aplastam ien to). E l in stru m en to de biopsia se debe dirig ir a lo larg o
del eje lon g itu din al del ri n , si es m ecn icam en te posible, slo a travs de tejido corti-
cal. N U N C A apu ntar la agu ja hacia el h ilio ren al para evitar la aorta, arteria renal, ven a
ren al y u rter. Se observar el ri n m edian te ecog rafa tras la biopsia en bu sca de h e-
m orrag ia. L as m u estras qu e con tien en trozos g ran des de m du la tien en m ayor proba-
bilidad de con ten er vasos g ran des y pu eden llevar a in fartos del tejido ren al. Si el in s-
tru m en to de biopsia se in trodu ce en el tejido ren al an tes de avan zar el filo de corte, se
evitar m u cha parte del m an to cortical, en estos casos
pu ede qu e el patlog o n o vea g lom ru los. E s im pera-
tivo evaluar con cu idado los glom ru los en relacin con
los t bu los y el in tersticio para poder determ in ar u n
diag n stico defin itivo.
L as m uestras de biopsia obten idas con ag uja suelen ser
su ficien te para h acer u n diag n stico acertado. C om o
el tracto de biopsia se dirig e de form a in tencion ada por
el crtex renal, las en ferm edades crn icas que afectan
de form a preferen te a la m du la pu eden n o ser diag -
n osticadas (am iloidosis ren al de los g atos abisin ios y
los perros Sh ar-P ei; pielon efritis). E l fallo ren al in -
trn seco ag u do por isqu em ia su ele afectar de form a
preferen te a los t bu los de la parte extern a de la m -
du la por lo qu e tam bin pu ede n o ser vista en m u es-
tras corticales.
L as tcn icas de ojal se desarrollaron an tes de la in s-
tau racin de las ecografas. L a g ua con ecog rafa ase-
g u ra u n as m u estras m ejores y dism in u ye el riesg o
para el pacien te. Si se u tiliza, u n operario avan za u n o
o dos dedos a travs de u n a in cisin pericostal en el
flan co para iden tificar la arteria ren al y estabilizar el
ri n . U n seg u n do operario avan za la ag u ja de biop-
sia a travs de otra in cisin para obten er el tejido re-
n al.
Se pu ede u sar la biopsia ren al g u iada por laparoscopia en alg u n os pacien tes. E ste m -
todo perm ite la visu alizacin directa del ri n para dirig ir de form a adecu ada el tracto
de la biopsia. T am bin perm ite evalu ar el san g rado despu s de la biopsia. Se n ecesita u n
equ ipam ien to y u n a form acin especiales para u sar este m todo. E ste m todo pu ede ser
u n a altern ativa para aqu ellos pacien tes en los qu e n o se pu ede aseg u rar el tracto de la
ag u ja du ran te la biopsia ren al g u iada con ecog rafa.
L a aspiracin con ag u ja fin a (A A F ) del ri n pu ede proporcion ar in form acin citol-
gica valiosa en algu n os casos, sin em bargo este m todo n o proporciona inform acin acer-
ca de la arqu itectu ra ren al. Se in serta u n a ag u ja de calibre 23 o 25 en el ri n u san -
XVIII CONGRESO ANUAL Dennis J.Chew
110
T om ado de: B artg es JW , O sborn e
C A : C an in e an d F elin e R en al B iopsy.
In C an in e an d F elin e N eph rolog y
an d U rolog y, O sborn e C A , F in co D R
E ds. W B Sau n ders C o, P h iladelph ia,
1995 F ig u ra 12-13.
do bien u na tcn ica de aspiracin o u n a tcn ica de g iro para obten er la citolog a. L a
A A F de ri n se su ele u sar en g atos para hacer u n diag n stico de lin fosarcom a ren al
o de n efritis gran u lom atosa asociada al virus de la periton itis in fecciosa felin a. N in -
g u n a d e estas en ferm edades requ iere saber la arqu itectura ren al para su diag n stico.
Se recom ien da h acer la A A F de rion es felin os au m en tados o irregu lares an tes de con-
siderar la biopsia con agu ja; si la A A F n o con sig ue establecer u n diag nstico en ton ces
estar in dicada la biopsia con ag u ja. Si los ri on es tienen un au m en to difu so, la A A F
se pu ede hacer "cieg am en te". L a g u a m edian te ecog rafa se pued e u sar para dirig ir la
A A F h acia u n a localizacin con creta (lesin focal) tan to en perros com o en g atos. L a
A A F tam bin perm ite recog er flu ido de qu istes ren ales o perirren ales para su poste-
rior an lisis.
MANEJ O DE LA MUESTRA BIOPSIADA
H ay qu e evitar tocar la m u estra biopsiada con los dedos o con pin zas, ya qu e si se h ace
pu eden aparecer artefactos por aplastam ien to qu e pu eden dificu ltar o im posibilitar su
in terpretacin por el patlog o. E s m ejor desalojar la m u estra del in stru m en to de biop-
sia a u n trozo de papel filtro m edian te u n ch orro de su ero salin o 0,9% con u n a jerin g a.
E l trozo de papel se pu ede recortar alrededor de la m u estra y en ton ces se cog e el borde
del papel y todo ello se in trodu ce en el lqu ido de fijacin .
P ara m icroscopa p tica ru tin aria la m u estra se debe dejar fijan d o en form ol tam -
pon ad o al 10 % du ran te 3 a 4 h oras o toda la n och e si fu era p osible. L a m icrosco-
pa p or in m u n oflu orescen cia pu ede ser til p ara evalu ar aqu ellos casos en los q u e
se sosp ech an en ferm edad es g lom eru lares in m u n om ed iad as. E n estos casos se debe
preservar u n a m u estra en el m edio d e tran sporte de M ich el q u e con serva el tejid o
ren al y m an tien e d u ran te varios d as la in m u n oreactividad d e p roten as im por-
tan tes (in m u n og lobu lin a, com p lem en to). Tam bin se p u ed en evalu ar p ara in m u n o-
patolog a con perox id asa-an tip eroxid asa las m u estras fijad as con form ol. L a m i-
croscop a electrn ica de tran sm isin pu ede ser d e ayu da en alg u n os casos para
caracterizar con m s precisin las patolog as g lom eru lares y para la deteccin tem -
pran a de las n efropatas fam iliares. P ara la m icroscop a electrn ica de tran sm isin ,
se d ebe picar u n a m u estra en cu bitos de 1 -2m m y se d ebe con servar en g lu taral-
deh do fro al 2 % . Se debe con su ltar con el laboratorio de h istopatolog a con el qu e
se trabaje acerca de los d istin tos m todos altern ativos de con servar el tejid o ren al
qu e ellos pu edan p referir.
Lista de comprobacin de la biopsia guiada por ecografa:
E valu ar los ri on es p ara saber la probabilidad de u n a biopsia seg u ra y con
x i t o
E valu ar la presin arterial sistm ica con trolar hiperten sin severa an tes de re-
alizar la biopsia
E valu ar pan eles de coag u lacin y tiem po de san g rado
C olocar catter in traven oso y em pezar a in fu n dir flu idos
H t y P T an tes y despu s de la biopsia
D iu resis por flu idos du ran te y despu s de la biopsia ren al para evitar la for-
m acin de cog u lo en pelvis o en u rter
M u estra de biopsia para m icroscopio ptico (form ol)
M uestra de biopsia para estu dios especiales (in m u n oflu orescen cia/electrn ica)?
Dennis J.Chew XVIII CONGRESO ANUAL
111
REFERENCIAS SELECTAS
B A R T G E S JW , O SB O R N E C A : C an in e an d F elin e R en al B iopsy. In C an in e an d F elin e N eph rolog y an d U rolog y, O sborn e
C A , F in co D R E ds. W B Sau n ders C o, P h iladelph ia, 1995, 277-302.
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XVIII CONGRESO ANUAL Dennis J.Chew
112