FRACTURAS DE CLAVICULA

Son lesiones muy frecuentes, 5-10% de todas las fracturas. La posición anatómica
de la clavícula y su situación superficial facilitan su fractura. Se producen a cualquier
edad, incluso en el recién nacido, siendo la fractura obstétrica más frecuente. La mayor
incidencia es en el varón joven en la relación el deporte.
Suelen ser fracturas simples, solo excepcionalmente presentan complicaciones
graves por lesión del paquete vasculonervioso subyacente. Aunque a veces difíciles de
reducir, consolidan con gran facilidad.
Mecanismos traumáticos
El 75% de casos se producen por un mecanismo indirecto que origina fuerzas longitudinales
en la clavícula. Puede ser un golpe lateral en el hombro, o una caída apoyando
la mano o el codo. La fractura se localiza preferentemente en la unión del tercio externo
y tercio medio; punto mecánicamente débil, por ser su incurvación más acentuada
en ese lugar, y porque es una zona de transición desde la estructura cilíndrica del tercio
medio a una estructura plana del tercio externo.
El 25% de casos se produce por golpe directo. La fractura puede localizarse en
cualquier nivel pero también es más frecuente en la porción media por ser más prominente.
Menos frecuentemente se localiza en tercio externo y rara vez en el tercio interno,
donde la estructura ósea es más resistente.
Clasificación según su localización
- Fractura del extremo externo (entre ligamento conoides y articulación acromioclavicular)
- Fractura de la porción media (entre ligamento conoides y borde externo del ligamento
costoclavicular).
-Fracturas del extremo interno (entre borde externo del ligamento costoclavicular
y el esternón).
Características anatomoclínicas
Fracturas de la porción media: Son el 80% de los casos. En el niño son fracturas
en tallo verde, en el adulto son transversas, mas frecuentemente oblicuas, a veces con un
tercer fragmento y ocasionalmente conminutas.
Las complicaciones inmediatas son excepcionales y propias de traumatismos muy
intensos: rotura de la vena subclavia, lesión del plexo branquial y rotura de la cúpula
pleural. Más excepcional es la lesión arterial, casi siempre diagnosticada tardíamente,
por un aneurisma postraumático o una trombosis.
Son fracturas habitualmente desplazadas. El fragmento interno es tirado hacia
arriba y atrás por el músculo esternocleidomastoideo, y el distal hacia abajo y delante
por acción del deltoides y el propio peso del miembro. Hay, además, un acortamiento
por acción del pectoral mayor aproximando el brazo al tronco. En las fracturas con tercer
fragmento, este suele voltearse y quedar verticalizado.
Fracturas del extremo externo: Suponen el 15-20% de los casos. Producidas casi
siempre por mecanismo directo, suelen tener un trazo transverso u oblicuo, a veces
conminuto.
El desplazamiento depende de la localización del trazo de fractura respecto a los
ligamentos conoides y trapezoides y el estado de estos. Neer distingue los siguientes tipos
de fractura:
- Tipo I: El trazo se sitúa entre los ligamentos conoides y acromioclaviculares, el
primero sujeta al fragmento proximal y el segundo al distal, por lo que son fracturas no
desplazadas y estables.
- Tipo II A: El trazo de fractura se situa por dentro del ligamento conoides, pero
los ligamentos conoides y trapezoides quedan en el fragmento distal.
- Tipo II B: El trazo de fractura se sitúa entre ligamento conoides y trapezoides y
está roto el ligamento conoides.
En ambas formas de tipo II el gran fragmento bajo la acción del esternocleidomastoideo,
se desplaza hacia arriba y atrás. Es una fractura desplazada e inestable.
- Tipo III: Es una fractura que afecta a la superficie articular acromioclavicular.
Fracturas del extremo interno: Son menos del 1% de los casos. Casi siempre
son por traumatismo directo y el trazo de fractura suele ser transverso u oblicuo con
apenas desplazamiento; aunque el músculo esternocleidomastoideo queda sobre el
fragmento externo, este está bien sujeto por los ligamentos coracoclaviculares.
Clínica y diagnóstico
Se caracteriza por dolor en la región clavicular que se acentúa con la palpación y
la movilización del hombro, especialmente la abducción y antepulsión, movimientos en
los que la báscula escapular participa activamente.
En fracturas no desplazadas, localmente solo presentan una tumefacción por edema
y hematoma en la zona de la fractura.
En las desplazadas, especialmente las de porción media, el enfermo adopta una
postura antiálgica: con gesto de dolor, mantiene el miembro elevado y pegado al cuerpo
con el miembro contralateral para evitar el desplazamiento del fragmento distal por el
peso del miembro; a la vez inclina la cabeza hacia el lado afecto para relajar el músculo
esternocleidomastoideo y evitar el desplazamiento del fragmento proximal. La clavícula
aparece acortada, y el hombro ligeramente descendido. En las primeras horas puede
apreciarse la prominencia del fragmento proximal, pero al poco tiempo queda borrada
por el edema que ocupa toda la fosa supraclavicular.
Las fracturas del extremo externo muy desplazadas presenta una deformidad muy
semejante a la luxación acromioclavicular, una prominencia del externo distal de la clavícula
que puede reducirse presionando hacia abajo (signo de la Tecla).
En las fracturas desplazadas puede detectarse a la palpación la crepitación y la deformidad.
El diagnóstico radiográfico no ofrece dificultades, una proyección anteroposterior
permite ver el brazo de fractura y el desplazamiento. En las fracturas del extremo interno
suele superponerse la imagen de la clavícula sobre el arco costal; si hay dudas diagnósticas
se recomienda una proyección oblicua con incidencia del rayo de 45º de abajo
a arriba que despliega la imagen de la clavícula de la parrilla costal.
Aunque las complicaciones vasculo-nerviosas son raros, en las fracturas de la porción
media producidas por traumatismos muy violentos es obligado una exploración
neurológica y vascular.
Tratamiento
La fácil consolidación y la escasa repercusión funcional de las deformidades de
clavícula, hace que el tratamiento de estas fracturas sea preferentemente ortopédico.
En fracturas estables el "tallo verde" del niño, tipo I del extremo externo y las de
extremo interno, solo es necesario una inmovilización antiálgica con un sencillo cabestrillo.
En fracturas de la porción media la inmovilización debe ser mayor y el desplazamiento
debe ser corregido. La reducción se realiza con anestesia local. Con el enfermo
sentado en un taburete, con los brazos en “jarra”, apoyando la rodilla sobre el raquis torácico,
se realiza una tracción en ambos hombros (retropulsión forzada) contrarrestando
la acción del pectoral mayor; con ello se obtiene una alineación suficiente.
De los métodos propuestos para la inmovilización, el mas utilizado es el vendaje
en 8 de guarismo, que rodea ambos hombros por debajo de la axial, para cruzar por detrás.
Una inmovilización de 6 a 8 semanas, según la complejidad del trazo de fractura, es
suficiente para obtener la curación.
En los niños el vendaje en 8 se afloja con facilidad por la estrechez torácica.
Aprovechando la mayor amplitud de la movilidad articular, se recurre a la inmovilización
de Ombredane, con el brazo a la espalda.
En fracturas de tipo II del extremo externo, el gran fragmento medial sufre un importante
desplazamiento hacia arriba, difícil de controlar con un vendaje en 8. En estos
casos es mas efectivo el vendaje de Robert Jones, un vendaje circular por encima de la
clavícula y por debajo del codo flexionado, fijando después el brazo al cuerpo mediante
un cuello puño (ver lesiones acromioclaviculares).
El tratamiento conservador es incomodo. Para evitar la compresión axilar debe colocar
con frecuencia los brazos en “jarra” y necesita dormir en decúbito supino con una
almohada entre los hombros. Por otro lado, si la reducción es incompleta, consolida con
un callo prominente que provoca una deformidad estética. En el niño, por su gran capacidad
de remodelación ósea, la mejoría es rápida y el callo desaparece en pocos meses,
pero en el adulto es un proceso lento e incompleto y provoca cierta insatisfacción al paciente
desde el punto de vista estético.
Todos los inconvenientes anteriores inzitan al tratamiento quirúrgico, sin embargo
hay que considerar que el abordaje quirúrgico desvasculariza los fragmentos óseos dando
un índice de pseudoartrosis del 2 al 3%, cuando con el tratamiento conservador es
una complicación muy rara. Por otro lado, la osteítis iatrogénica de la clavícula es una
complicación posible muy grave, desconocida en el tratamiento conservador. La cicatriz
que queda, frecuentemente hipertrófica, puede representar un problema estético superior
a la tumoración del callo de fractura. Por todo ello, el tratamiento conservador sigue
siendo el más empleado.
Son indicaciones claras de tratamiento quirúrgico:
- Fracturas graves: con gran desplazamiento irreductible, trazos complejos o amenaza
de perforación de la piel.
- Fracturas múltiples asociadas, que necesitan encamamiento o uso temprano de
bastones.
- Intolerancia del paciente al vendaje.
- Fracaso del tratamiento conservador
Desde el punto de vista biológico es preferible en enclavado endomedular con una
gruesa aguja Kirschner con menor exposición y desvascularización de los fragmentos.
Se suele dejar percutánea desde el extremo externo lo que facilita su extracción ambulatoria
a las 6 semanas.
La placa atornillada ofrece una fijación mas rígida pero es un tratamiento más
agresivo que debe reservarse para las fracturas muy inestables, conminutas y para la
pseudoartrosis.
La fractura del extremo externo, se fija con dos finas agujas Kirschner transarticulares,
también percutáneas, mantenidas 6 semanas. La sutura de los ligamentos conoides
y trapezoides es opcional.
En las fracturas de tipo III de tercio externo es imposible conseguir una reconstrucción
anatómica de la faceta articular y todo empeño termina en una artrosis postraumática
de esta articulación. El tratamiento de elección es la resección del extremo
externo de la clavícula inmediata o tardía, según la intensidad y tolerancia.
LESIONES DE LA ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULA
Esta articulación la forman la clavícula y la porción anterior del acromion. Está
inclinada hacia abajo y atrás, y su congruencia se consigue con la presencia de un pequeño
menisco. Su estabilidad viene dada por los ligamentos acromioclaviculares superior
e inferior, y a distancia, por los ligamentos coracoclaviculares: conoides y trapezoides.
Su lesión es frecuente.
Mecanismos traumáticos
El mecanismo directo es el mas frecuente: un golpe sobre el acromion, produciéndose
una tracción de los ligamentos acromioclaviculares, y cuando fracasan una
tracción de los ligamentos conoides y trapezoides. Es frecuente en deportes de contacto.
El mecanismo indirecto es menos frecuente: caída sobre el codo y el brazo en
abducción trasmitiéndose la fuerza en el eje humeral, la cabeza humeral golpea contra el
acromion y desplaza la escápula hacia arriba en relación a la clavícula.
Lesiones traumáticas
Varían desde un mínimo esguince hasta el fracaso completo de todos los ligamentos
con luxación. Se distinguen 3 grados:
Tipo I.- Rotura parcial de los ligamentos acromioclaviculares, manteniéndose la
congruencia articular.
Tipo II.- Rotura completa de ligamentos acromioclaviculares, con distensión o
desgarro parcial de los ligamentos coracoclaviculares. La articulación se subluxa.
Tipo III.- Rotura completa de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares
produciéndose una luxación completa.
La lesión del menisco es frecuente en muchos casos y puede ser motivo de irreductibilidad
de la luxación o de secuelas dolorosas.
Manifestaciones clínicas y diagnósticos
En las lesiones de tipo I, hay solo dolor difuso en la masa muscular del deltoides y
se conserva la movilidad, lo que hace pensar en una contusión banal. Sin embargo, la
palpación cuidadosa detecta un dolor a punta de dedo en la articulación acromioclavicular.
La movilidad del hombro está conservada y es apenas dolorosa. El estudio radiográfico
es negativo. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico.
En las de tipo II hay dolor intenso localizado en la articulación y la movilidad del
hombro está limitada por el dolor. Al tratarse de una subluxación no hay deformidad,
tan solo en individuos delgados, se detecta una ligera prominencia externa de la clavícula.
La radiografía simple estática no muestra la subluxación, para verla es necesaria la
radiografía dinámica, en proyección anteroposterior comparativa de ambos hombros, sujetando
un peso de 5 Kgrs en cada miembro.
En las de tipo III el dolor es tambien intenso y la movilidad del hombro está prácticamente
bloqueada por el dolor y se observa una prominencia del extremo distal de la
clavícula, que cede con la presión desde arriba (signo de la tecla). La radiografía simple
anteroposterior pone en evidencia la situación de luxación articular.
Tratamiento
Las lesiones de tipo I no se afecta a la estabilidad articular y es suficiente el reposo
del miembro superior sobre un cabestrillo, como medida antiálgica, durante un par de
semanas.
En el tipo II es necesaria la reducción de la subluxación mediante el vendaje de
Robert Jones o similar, al igual que las fracturas del extremo externo de clavícula (Fig.
6). La inmovilización se mantiene 3 semanas.
En la mayor parte de las lesiones de tipo III este vendaje no es suficiente para conseguir
y mantener la reducción. Son las lesiones susceptibles de un tratamiento quirúrgico
destinado a extirpar el menisco roto, reparar los ligamento coracoacromiales, conoides
y trapezoides. Para garantizar la cicatrización de los ligamentos se fija temporalmente
la articulación acromioclavicular con agujas de Kirschner percutánea que se retirará,
entre 4 y 6 semanas, o bien se coloca una lazada de material de sutura o un tornillo
desde clavícula al acromion .
La buena tolerancia de las lesiones de la luxación acromioclavicular (sin dolor y
movilidad completa) no hace necesario el tratamiento quirúrgico en todos los casos. En
pacientes jóvenes con actividad deportiva, o en trabajadores que utilizan el hombro con
frecuencia, se prefiere el tratamiento quirúrgico. En el resto se prefiere el tratamiento
conservador, y la cirugía se reserva para las secuelas dolorosas.
En las lesiones inveteradas dolorosas tipos II y III se recurre a la extirpación extremo
externo de la clavícula. En las de tipo III, además es necesario fijar la clavícula,
bien con una transposición de la inserción coracoidea del ligamento coracoacromial a la
clavícula, o bien llevando la inserción del tendón del bíceps de la coracoides a la clavícula.
LUXACION ESTERNOCLAVICULAR
La articulación esternoclavicular es extremadamente estable, por lo que se requieren
grandes fuerzas traumáticas para producirse la luxación. Es poco frecuente y propias
de los accidentes viales
La articulación de la clavícula, con el manubrio esternal es incongruente y requiere
la interposición de un menisco. Interviene en el movimiento de la báscula escapular,
permitiendo un desplazamiento del extremo distal de la clavícula 10 cm hacia arriba, 3
cm hacia abajo 10 cm hacia delante y 3 cm hacia atrás. Su estabilidad depende de tres
refuerzos ligamentosos: esternoclavicular, fascículos costoclaviculares y fibras interclaviculares.
La forma más frecuente es la anterior o preesternal, a la que corresponde la mayoría
de los casos. Casi excepcional es la forma posterior o retroesternal.
Mecanismos traumáticos
Las luxaciones preesternales se producen por mecanismo indirecto, un golpe recibido
en el muñón del hombro, desplazando la extremidad externa de la clavícula hacia
atrás.
La luxación retroesternal se produce por un mecanismo indirecto inverso a la
luxación preesternal por golpe es posterolateral.
Clínica y diagnóstico
En ambos tipos de luxación, aparece dolor y tumefacción en la articulación, que se
acentúa al levantar el brazo.
Luxación preesternal:
Si la lesión es reciente se observa la prominencia, por delante del esternón, del extremo
medial de la clavícula, que cede con la presión digital (signo de la Tecla), es una
luxación reductible pero muy inestable. Transcurridas algunas hora, la tumefacción supraclavicular
impide apreciar la lesión, tanto a la inspección como a la palpación.
La radiografía anteroposterior mostrará una superposición del extremo clavicular
sobre el esternón, además de un desplazamiento inferior. La imagen radiográfica es
siempre difícil de interpretar, recomendándose la TAC.
Debido a las dificultades diagnósticas pasadas las primeras horas y que son lesiones
propias de politraumatizados, casi un 50% de los casos son diagnosticados en fase
de lesión inveterada.
La luxación inveterada se manifiesta por tumoración del extremo clavicular luxado,
reductible a la presión. En más del 50% de los casos son indoloras, en el resto producen
dolores localizados en los últimos grados de la antepulsión y abducción del hombro.
Luxación retroesternal:
La deformidad inicial es un hundimiento de la silueta de la porción interna de la
clavícula. En pocas horas la deformidad queda cubierta por la tumefacción.
Cuando el desplazamiento es severo puede existir una compresión de los grandes
vasos y esófago, apareciendo una ingurgitación del miembro superior si la compresión
es venosa, pulsos disminuidos si la compresión es arterial, o disfagia si la compresión es
esofágica.
La radiografía anteroposterior muestra un desplazamiento superior del extremo
clavicular con superposición con la imagen del esternón. Las dificultades diagnósticas
son las mismas que en la luxación preesternal. La TAC nos dará mejor información de
la lesión.
Tratamiento
Cuando la luxación es completa, la reducción puede conseguirse por tracción en
abducción y manipulación directa sobre la clavícula, inmovilizado luego con un vendaje
en 8 para la luxación retroesternal, o un dispositivo de abducción y antepulsión para la
luxación preesternal.
A veces no es posible la reducción o es una reducción inestable por interposición
del menisco. En estos casos, teóricamente la mejor solución es fijar provisionalmente
con agujas de Kirschner percutáneas y reparar los ligamentos, para retirar la aguja para
cuando se haya completa su cicatrización; sin embargo, las complicaciones por migración
de las agujas son temibles, prefiriéndose tratarlas inicialmente como lesión inveterada,
o dejarlas evolucionar y plantear el tratamiento si la lesión produce molestias.
La luxación inveterada puede tratarse con reconstrucción anatómica y estabilización
con cualquiera de las plastias descritas; si la luxación es antigua los resultados son
siempre pobres y es habitual la recidiva o la persistencia de las molestias. Mejores resultados
da, en estos casos, la resección del extremo proximal de la clavícula, que elimina
la tumoración y los dolores y no provoca ningún déficit funcional.
FRACTURA DE ESCAPULA
Son fracturas poco frecuentes y en la mayor parte de los casos de escasa trascendencia
funcional. Gran parte de este hueso tiene solo la función de punto de anclaje de
múltiples inserciones musculares, y la fractura no tiene gran importancia funcional, a no
ser que afecten al cuello de la glenoides, o de la superficie articular.
Por otro lado, hay que tener en cuenta que es hueso muy bien vascularizados por
las múltiples inserciones vasculares y por tanto, de fácil consolidación.
La escápula es un hueso muy bien protegido por abundantes partes blandas y para
fracturarse se requiere una gran fuerza traumática que pocas veces agota su energía en la
escápula, afectando a la parrilla costal. La asociación de la fractura de escápula con las
fracturas costales siempre debe ser tenida en cuenta a la hora de diagnóstico.
Casi siempre son producidas por mecanismo directo, lo que condiciona que el trazo
de fractura sea muy variable, caprichoso en su recorrido y frecuentemente dando lugar
a numerosos fragmentos.
La fractura puede afectar al cuerpo, como ocurre casi siempre, la coracoides, el
acromion, espina, cuello de la glenoides o superficie glenoidea.
En las fracturas del cuerpo, coracoides, acromion, espina o superficie glenoidea,
las manifestaciones clínicas son comunes: dolor localizado en el muñón del hombro y
gran tumefacción de la región escapular. Pocas veces falta la huella cutánea del traumatismo.
La deformidad es fundamentalmente por hematoma ya que el desplazamiento de
los fragmentos queda bien disimulado por las masas musculares.
La banalidad de estas fracturas permite que el tratamiento se reduzca a una inmovilización
con un cuello puño o un cabestrillo durante 15 a 21 días para iniciar precozmente
la rehabilitación del hombro.
Las fracturas del cuello, cuando están desplazadas, dan una deformidad que recuerda
la luxación glenohumeral, al hundirse medialmente la glenoides y arrastra con
ella la cabeza humeral. En este caso si el desplazamiento es importante si que puede repercutir
en la amplitud de la movilidad del hombro y es necesaria una reducción. En
ocasiones una maniobra de tracción con el brazo en abducción de 80 º y antepulsión de
45º, puede conseguir la reducción. Si no se consiguiese o esta fuese inestable cabe la
posibilidad de la reducción quirúrgica y fijación con placa conformada.
Las fracturas de la superficie articular, si están desplazadas, requieren de reducción
quirúrgica y fijación interna para conseguir la mejor función posible y evitar la artrosis
postraumática.