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Diabetes Mellitus
Prof
a
. Adj
a
. Walkyria de Paula Pimenta
Disciplina de Endocrinologia e Metabologia do Departamento de Clnica Mdica
Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP


Definio

Diabetes Mellitus (DM) compreende um
grupo heterogneo de distrbios crnicos do
metabolismo, devido deficincia absoluta ou
relativa de insulina.
caracterizado por hiperglicemia nos
perodos ps-prandial e/ou de jejum que, em sua
forma mais grave, se acompanha de cetose e
protelise.
Quando presente por perodos prolongados, o
diabetes complicado pelo desenvolvimento de
doena dos pequenos vasos (microangiopatia),
envolvendo particularmente retina e glomrulo
renal, alm de neuropatia e aterosclerose
acelerada.


Prevalncia

A importncia do conhecimento do DM est no
fato de ser provavelmente a doena endcrino-
metablica mais importante no Brasil, com grande
impacto na sade pblica do pas.
A prevalncia de diabetes na populao
brasileira, urbana, adulta (30 a 69 anos) de
7,6%, comparvel de vrios outros pases,
incluindo aqueles mais desenvolvidos.
A grande maioria dos pacientes diabticos
pertence a uma das duas classes
etiopatognicas: diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) e
diabetes mellitus tipo 2 (DMT2).
No Brasil, como na maioria dos outros pases,
o DMT2 o estado hiperglicmico mais comum
dessas duas classes, constituindo cerca de 90%
dos diabticos.

Classificao

I. Diabetes mellitus tipo 1 (destruio clulas deficincia absoluta insulina)
a) doena auto-imune (maioria)
b) idioptico

II. Diabetes mellitus tipo 2 (associao de vrios graus de resistncia insulina e de deficincia insulnica)

III. Outros tipos especficos
a) Defeitos genticos da funo clulas :
Tipos de MODY; DNA mitocondrial; outros.
b) Defeitos genticos da ao insulina:
Resistncia insulnica tipo A; diabetes lipoatrfico; outros.
c) Doenas do pncreas excrino:
Pancreatites (alcoolismo); hemocromatose; fibrose cstica; pancreatopatia fibrocalculosa; outras.
d) Endocrinopatias:
Sndrome Cushing; Acromegalia; Feocromocitoma; Hipertireoidismo; Outras.
e) Induzido por drogas ou agentes qumicos:
Glicocorticides; Agonistas -adrenrgicos; tiazdicos; -interferon; cido nicotnico; difenilhidantona; outros.
f) Associado, s vezes, a sndromes genticas:
Sndrome Down; Sndrome Klinefelter; Sndrome Turner; Sndrome Laurence-Moon-Biedl; Sndrome Prader-
Willi; outras.
g) Outros

IV. Diabetes mellitus gestacional (DMG) (intolerncia glicose cujo incio ou reconhecimento feito durante a gestao)
* Obs.: Alguns grupos da classe III e o DMG exigem reclassificao do indivduo cessada a situao especfica em que se encontrava; mesmo passando para o
estado de tolerncia glicose normal so indivduos comrisco aumentado para o desenvolvimento do DMe portanto necessitam de acompanhamento e de
orientaes.

Etiopatognese

I. Diabetes mellitus tipo 1 (doena auto-imune):

Est fortemente associado ao complexo HLA,
desenvolvendo-se quase exclusivamente em
indivduos expressando as molculas DR3 ou
DR4 ou ambas. Susceptibilidade est
intimamente ligada ao gene DQB. Os alelos
DQB1*0302 e DQB1*0201 predispem ao DMT1
enquanto o alelo DQB1*0602 eminentemente
protetor.
A predisposio gentica mltipla
necessria, mas no suficiente para causar a
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doena. Fatores ambientais (ainda pouco
definidos) devem dar incio ao processo auto-
imune nas clulas .
Vrus e substncias txicas s clulas
podem iniciar uma insulite auto-imune progressiva
que causa a destruio das clulas . A
intensidade da resposta imunolgica seria
determinada pelos genes HLA que conferem
susceptibilidade ou proteo e pelo nvel de
resposta em citocinas, que tambm pode ser
geneticamente determinada.
O processo auto-imune lentamente
progressivo tornando-se o DMT1 clinicamente
manifesto somente depois que mais de 90% das
clulas foram destrudas (geralmente aps 3
anos). Anticorpos a vrias protenas podem ser
demonstrados no citoplasma e na superfcie das
clulas (geralmente so marcadores do
processo destrutivo) antes da manifestao
clnica do DMT1.
A insulite que leva destruio das clulas
envolve a imunidade celular. Linfcitos T
(helper, citotxico/supressor, clulas natural
killer NK) interagem com as clulas
apresentadoras de antgeno (nas clulas ), o
que culmina com a secreo de citolisinas e
apoptose das clulas . Adicionalmente,
macrfagos produzem citocinas: interleucina-1
(IL-1) e fator de necrose tumoral (TNF), que
tm efeitos destrutivos sobre as clulas .
Os efeitos lesivos da IL-1 sobre as clulas
podem ser mediados pelos radicais livres
derivados do oxignio. As clulas so
extremamente sensveis (tm pouca defesa
contra) a radicais livres, incluindo os nions
superxidos, o perxido de hidrognio e os
radicais hidroxilas. As aes da IL-1 sobre as
clulas so muito potenciadas pelo TNF e
interferon (INF-) e pela estimulao da
atividade secretria das clulas .
Indivduos geneticamente susceptveis iniciam
suas vidas sem qualquer alterao detectvel.
Um evento precipitante (ex. infeco viral), que
diretamente causa destruio mnima das clulas
, desencadeia o processo auto-imune. Tal
processo expresso pela deteco de anticorpos:
contra as clulas (ICA), contra a descarboxilase
do cido glutmico (GAD) presente nas clulas ,
contra a insulina (IAA).
Embora a massa de clulas diminua, a
reserva funcional de clulas
suficiente para a manuteno de nveis normais
de glicemia.
Continuado o processo auto-imune e lesivo s
clulas , a perda destas agora de tal grandeza
que causa diminuio de secreo de insulina ao
estmulo com glicose e finalmente altera o teste
oral de tolerncia glicose (TOTG). Como a
destruio das clulas continua, a glicemia de
jejum se eleva e o diabetes se manifesta
clinicamente.
Os pacientes com DMT1 so vulnerveis a
outras doenas auto-imunes tais como: Tireoidite
de Hashimoto, Doena de Graves, Doena de
Addison, vitiligo e anemia perniciosa.



Figura 1: Estgios do desenvolvimento do diabetes mellitus tipo 1 autoimune (Adaptado de Williams Textbook of Endocrinology)

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II. Diabetes mellitus tipo 2:

uma doena ou sndrome freqentemente
associada a uma grande predisposio gentica
(maior que a que ocorre no DMT1), onde 38%
dos irmos e um tero dos filhos de diabticos
tipo 2 tm diabetes ou tolerncia glicose
diminuda (TGD) e a concordncia de DMT2 entre
gmeos univitelnicos geralmente de 70 a 80%.
Entretanto, a gentica desta forma de diabetes
complexa, provavelmente polignica e no est
bem definida. O DMT2 envolve dois defeitos:
resistncia insulina e deficincia de secreo de
insulina para compensar a menor ao insulnica.
Se um ou ambos os defeitos so primrios, e,
portanto, geneticamente herdados, permanece
controverso.
A manifestao do componente gentico est
sujeita a importante influncia de fatores
ambientais. Assim, o risco de desenvolver o
DMT2 aumenta com a idade, obesidade
(principalmente a do tipo abdominal) e
sedentarismo. Ocorre mais freqentemente em
mulheres com passado de DMG e em associao
hipertenso arterial e dislipidemia e sua
prevalncia varia entre os diferentes grupos
raciais/tnicos.

Patologia do Pncreas Endcrino
(Ilhotas de Langerhans)

O pncreas glndula mista, cuja poro
excrina constitui 98% de seu volume e envolve a
poro endcrina. Alm da proximidade
anatmica das duas pores, h uma interao
morfolgica e funcional entre ambas. Assim, os
elevados nveis e insulina que perfundem o tecido
acinar por meio dos vasos pancreticos
exerceriam efeito trfico sobre os cinos. Por
outro lado, as enzimas digestivas pancreticas
fazem parte da incretina, que estimula a secreo
de insulina aps ingesto de alimentos.
A poro endcrina ou ilhotas de Langerhans,
que a nossa glndula alvo, , por sua vez,
constituda por grupos celulares distintos: clulas
(61%), clulas (16%), clulas (9%) e clulas
produtoras do polipeptdeo pancretico (14%). As
clulas produzem insulina, as , glucagon e as
, somatostatina. Existe uma interao parcrina
entre estas clulas: insulina inibe a secreo de
glucagon e este estimula a de insulina; a
somatostatina inibe ambas as secrees de
insulina e de glucagon.

I. Diabetes Mellitus Tipo 1:

Nos primeiros seis meses do incio clnico do
DMT1, estudos de autpsia observaram
infiltrao das ilhotas pancreticas por linfcitos e
macrfagos denominada insulite.
Posteriormente, geralmente aps cinco anos
do incio clnico do DMT1, h diminuio do
nmero e tamanho das ilhotas, constituindo em
mdia um tero do volume do pncreas endcrino
de indivduos controle, no-diabticos. As clulas
tornam-se praticamente ausentes. H atrofia do
pncreas excrino, com diminuio do volume do
pncreas total, que pode ser visualizada ultra-
sonografia.

II. Diabetes Mellitus Tipo 2:

Aps anos de doena h moderada reduo
da massa de clulas em associao a depsito
de fibrilas de amilina (processo degenerativo
secundrio). Com freqncia h infiltrao
gordurosa do pncreas.

Fisiopatologia

Os nveis de glicose plasmtica so
normalmente mantidos numa faixa relativamente
estreita, aproximadamente entre 70 e 150 mg/dL,
apesar das grandes variaes de entrada e sada
de glicose como as que ocorrem aps refeies e
durante exerccio fsico. A manuteno dos nveis
glicmicos crtica para a sobrevivncia porque a
glicose plasmtica o substrato energtico
principal utilizado pelo sistema nervoso central; a
hiperglicemia crnica exerce efeitos
degenerativos sobre os vasos que culminam com
a morte dos tecidos e rgos envolvidos.
Para a manuteno da glicemia na faixa de
normalidade de fundamental importncia o
sistema hormonal, assim constitudo: de um lado
a insulina (hormnio hipoglicemiante) e do outro,
o glucagon, as catecolaminas, o cortisol e o
hormnio do crescimento - GH (hormnios
hiperglicemiantes ou contra-reguladores).
A insulina liberada nos perodos ps-
prandiais (aps alimentao) e o glucagon nos
perodos de jejum.
As clulas so estimuladas pela glicose,
principalmente, mas tambm por aminocidos,
cidos graxos livres e medicamentos como as
sulfonilurias e as glinidas (potenciam a ao da
glicose). A glicose transportada de forma eficaz
para o interior das clulas pelo GLUT2 e
imediatamente fosforilada em glicose-6P pela
glicokinase, que considerada o sensor de
glicose para as clulas . A glicose-6P oxidada
aumentando a relao ATP/ADP com fechamento
dos canais de K
+
sensveis ao ATP das clulas .
H ento desporalizao da membrana destas
clulas com abertura dos canais de Ca
++
,
aumento da concentrao do Ca
++
citoplasmtico,
ativao provvel de cinases, com extruso dos
grnulos secretores e liberao de insulina (pr-
insulina insulina + peptdeo C).
Podemos observar os principais passos da
secreo de insulina estimulada pela glicose, na
figura abaixo:
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Figura 2 - Vias da secreo de insulina pela clula b estimulada pela glicose (Adaptado de Williams Textbook of Endocrinology)

A secreo de insulina bifsica. A 1
a
fase
ocorre nos primeiros 10 minutos aps o estmulo,
sendo aguda e de curta durao. constituda
pela insulina pr-formada. de fundamental
importncia para o controle dos nveis glicmicos
ps-prandiais e a primeira a ser alterada no DM
(liberao lentificada e diminuda). Persistindo o
estmulo glicmico, ocorre a 2
a
fase, que menos
intensa e mais prolongada (figura 3).


Figura 3 - Secreo bifsica da insulina pelas clulas pancreticas.


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A insulina liberada na circulao atinge seus
receptores em seus rgos-alvo sem necessitar
de transportador.
O receptor da insulina um htero-tetrmero
constitudo de duas subunidades ,
extracelulares e duas subunidades ,
transmembrana celulares e intracelulares: ---
. A ao da insulina comea com sua ligao s
subunidades , que muda de conformao e ativa
a subunidade , que uma tirosina quinase.
Assim, inicia-se a fosforilao em cascata de
substratos e enzimas, que culmina com as aes
da insulina: anabolismo, estmulo do transporte
da glicose pelo GLUT4 (msculo, tecido adiposo),
crescimento celular (fig. 4).


Figura 4 - Resposta dos tecidos perifricos insulina aps interao com seu receptor

As principais aes metablicas da insulina
so: estimular a captao de glicose e sua
utilizao produzindo energia (oxidao da
glicose/gliclise) e/ou armazenando-a
(glicognio/glicognese e sntese de
triglicerdeos/lipognese); estimular o depsito de
cidos graxos livres (AGL) no tecido adiposo;
estimular a captao de aminocidos e a sntese
protica (tabela 1).

Tabela 1 - Aes metablicas da insulina em seus principais rgos-alvos
Metablitos
Energticos
Fgado Clula Adiposa Msculo
Carboidrato

Gliclise
Glicognese
Neoglicognese
Glicogenlise
Transporte Glicose
Gliclise
Sntese Glicerol
Transporte Glicose
Gliclise
Glicognese
Gordura

Lipognese

Entrada Agl
Depsito Tg
Liplise

Protena Sntese Protica
Protelise
Captao AA
Sntese Protica


As clulas so estimuladas quando os nveis
glicmicos esto abaixo do limite inferior de
normalidade (jejum), por aminocidos (ps-
prandial) e por vrios hormnios: catecolaminas,
cortisol, GH, -endorfina, vasopressina (estresse).
Lembramos que nas ilhotas de Langerhans, as
clulas (e clulas ) localizadas na regio
cortical, recebem fluxo sangneo direto da regio
medular, rica em clulas , com concentrao de
insulina a mais elevada do organismo. A insulina,
pelo contrrio, exerce efeito inibitrio sobre a
secreo de glucagon.
O glucagon ento liberado na circulao e,
sem necessitar de transportador, atinge seus
receptores nos rgos-alvo. A ligao glucagon-
receptor causa acmulo citoplasmtico de AMP
cclico (AMPc) e clcio. Os efeitos do glucagon
ocorrem principalmente no metabolismo
intermedirio heptico por meio dos segundos
mensageiros antes citados, que ativam as
protenas quinases A (dependente do AMPc) e C
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(dependente de Ca
++
). Estas quinases, por sua
vez, afetam um amplo espectro de processos
enzimticos, incluindo ativao da glicogenlise e
da neoglicognese com aumento da produo
heptica de glicose, da oxidao de AGL com a
produo de corpos cetnicos (cetognese) pelo
fgado e da sntese de uria.
Assim, no estado ps-prandial (alimentado)
importante que os alimentos sejam aproveitados
seja para a produo de energia ou para seu
armazenamento, seja para fins plsticos, o que
ocorre sob as aes da insulina. Por outro lado,
no estado ps-absortivo (jejum) importante que
o organismo produza glicose e que os tecidos
perifricos utilizem AGL como principal fonte
energtica, poupando a glicose, como substrato
energtico, para o sistema nervoso central, o que
realizado pelas aes do glucagon.
Temos ento, os hormnios insulina e
glucagon inteferindo nas vias metablicas de
formas opostas: a) por meio de controle rpido
dos complexos enzimticos por fosforilao-
desfosforilao; b) por meio de controle de longa
durao por regular a sntese das vrias enzimas.
Os hormnios liberados em situaes de
estresse: catecolaminas, cortisol e GH atuam
metabolicamente aumentando a liplise e a
produo heptica de glicose (ativao da
glicogenlise e/ou neoglicognese) e diminuindo
a captao e a utilizao perifrica da glicose.
Portanto, intensificam as aes metablicas do
glucagon.
No Diabetes mellitus o mecanismo
fisiopatolgico fundamental a diminuio da
razo: insulina/glucagon, que mais intensa no
DMT1 que no DMT2. Tal ocorre por diminuio de
secreo de insulina, que grave no DMT1 e
menos intensa e associada a resistncia
insulina no DMT2, e por secreo aumentada de
glucagon. Conseqentemente, ocorrero, em
grau varivel de intensidade, os distrbios
metablicos apresentados na Tabela 2, que
caracterizam um estado catablico.

Tabela 2. Alteraes metablicas do diabetes descompensado pelo distrbio bi-hormonal*.
Alteraes Deficincia Insulina Excesso Glucagon
utilizao glicose ++++ O
produo glicose: + ++++
glicogenlise + ++++
neoglicognese + ++++
liberao aminocidos ++++ O
liplise ++++ + (?)
cetognese heptica + (?) ++++
Obs.: As alteraes metablicas so intensificadas pela secreo dos hormnios de estresse
*Magnitude do efeito em escala semiquantitativa: do menor (+) para o maior (++++); O: sem efeito; ?: efeito incerto.


Quadro Clnico

I. Diabetes Mellitus Tipo 1:

O diagnstico geralmente feito por ocasio
da puberdade, aps curto perodo dos sintomas:
poliria (glicosria e diurese osmtica), polidipsia
(desidratao pela diurese osmtica), polifagia e
emagrecimento (estado catablico), que
freqentemente evoluem para a cetoacidose
(descompensao metablica mxima).
necessrio o tratamento imediato com insulina
para a sobrevida destes pacientes.

II. Diabetes Mellitus Tipo 2:

A maioria dos pacientes com este tipo de
diabetes tem mais de 40 anos de idade e so
obesos ou tm aumento da gordura intra-
abdominal.
Freqentemente o diagnstico feito aps
vrios anos de doena porque a hiperglicemia
desenvolve gradualmente e nos estgios iniciais
geralmente no intensa o suficiente para o
paciente perceber qualquer dos sintomas
clssicos do diabetes. No entanto, tais pacientes
tm risco aumentado para desenvolverem as
complicaes macro e microvasculares, que
podem ser o quadro de apresentao da doena.
O diagnstico muitas vezes feito por
dosagem da glicemia em exames de rotina. Mais
tarde, com a evoluo da doena, os sintomas
mais freqentes so: poliria, polidipsia,
emagrecimento e micoses de pele ou do trato
genital. Raramente, o incio dos sintomas agudo
como no DMT1 (cetoacidose) ou com o estado
hiperosmolar no-cettico, ocorrendo na maioria
das vezes como resultado do estresse por
doena aguda intercorrente.
Os antecedentes pessoais so importantes,
como passado obsttrico sugestivo de DMG,
diagnstico prvio de DMG e de hiperglicemia
diria gestacional, de hipertenso arterial e de
dislipidemia. Com freqncia h presena de
familiares com DMT2. Neste tipo de diabetes de
grande importncia o diagnstico precoce da
doena.

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Diagnstico (ADA, 2003)

A presena dos sintomas clssicos do
diabetes facilmente conduzem ao seu
diagnstico, que porm, pode ser tardio no DMT2.
So 3 os critrios para o diagnstico de
diabetes mellitus:
1. Sintomas de diabetes-poliria, polidipsia,
emagrecimento e glicemia de qualquer
momento dia 200 mg/dL; ou
2. Glicemia de jejum (GJ) 126 mg/dL. Jejum
considerado como no ingesto calrica por
pelo menos 8 hs; ou
3. Glicemia 2 h aps carga oral de 75 g de
glicose (anidra) 200 mg/dL. O TOTG s
deve ser realizado quando h indicaes bem
precisas: GJ alterada (110-125 mg/dL), ou GJ
normal (< 110 mg/dL) com indcios clnicos de
diabetes. O TOTG quando realizado deve
seguir as condies em que o teste foi
padronizado: indivduos saudveis e
ambulatoriais; com ingesto mnima de 250 g
de carboidratos/dia, por pelo menos 3 dias
que antecedem o teste; no fazendo uso de
medicamentos que sabidamente interferem
no metabolismo da glicose.

*Obs.: Na ausncia de sintomas e hiperglicemia
inequvoca, os critrios 2 e 3 devem ser
confirmados por repetio do teste em dia
subseqente e prximo.

O padro-ouro para o diagnstico de diabetes
a elevao dos nveis glicmicos aps o jejum
noturno.
A Associao Americana de Diabetes (ADA)
tem recomendado o uso da GJ para o diagnstico
de diabetes preferencialmente ao TOTG, mas
com tal medida h subdiagnstico de DM.
Os resduos valina da regio N-terminal da
hemoglobina eritrocitria tornam-se
irreversivelmente glicosilados na proporo das
concentraes da glicose circulante e o produto
resultante denominado hemoglobina A
1C

(HbA
1C
). Devido meia-vida do eritrcito, a
porcentagem de sua hemoglobina (HbA)
representada pela HbA
1C
(normalmente, 4-6%)
fornece um ndice da concentrao plasmtica
mdia da glicose durante os 2-3 meses
precedentes. ferramenta valiosa para o
monitoramento das glicemias do paciente
diabtico, mas no atualmente recomendada
para o diagnstico de diabetes.
A presena de glicosria geralmente
indicativa de glicemias acima da taxa mxima de
reabsoro de glicose pelos tbulos renais (180-
200 mg/dL). assim, mtodo diagnstico pouco
sensvel. Na impossibilidade de se dispor de
glicemias de ponta de dedo realizadas pelos
pacientes no seu dia-a-dia, a glicosria de 24 hs,
fracionada, na avaliao do controle glicmico do
paciente uma alternativa satisfatria.
Atualmente, so considerados 2 estgios
intermedirios entre a tolerncia glicose normal
e o diabetes:
1. Glicemia de jejum alterada GJA (GJ: 110 e
< 126 mg/dL);
2. Tolerncia glicose diminuda TGD (G 2hs
aps 75 g glicose V.O.: 140 e < 200
mg/dL).

Ambos estgios so precursores do DMT2 e
de doenas cardiovasculares (principalmente o de
TGD) e resultam de graus variados de deficincia
de secreo insulnica e resistncia insulina, de
acordo com a populao considerada.
A Federao Internacional de Diabetes (IDF)
recomenda que se a TGD no puder ser revertida
por mudanas no estilo de vida, se considere a
interveno farmacolgica.
Os indivduos em cada uma destas 2 classes
de risco devem ser acompanhados e incentivados
a diminuir os fatores de resistncia insulina
(excesso de peso, sedentarismo, tabagismo,
outros).
Concluindo, com valores da glicemia de jejum
e de 2 h aps carga oral de 75 g de glicose
(TOTG) fazemos o diagnstico das classes de
tolerncia glicose (quadro 1).

Quadro 1. Valores de glicose plasmtica para diagnstico de diabetes mellitus e seus estgios pr-clnicos
Classes de Tolerncia Glicose Glicemia de Jejum (mg/dL)
Glicemia 2 h aps 75 g Glicose VO
(mg/dL)
Tolerncia Glicose Normal < 110 <140
Glicemia Jejum Alterada 110 e <126 <140
Tolerncia Glicose Diminuda <126 140 e <200
Diabetes Mellitus 126 200
Obs.: Para cada diagnstico necessrio confirmao do resultado.


Vimos que o DMT1 geralmente uma doena
auto-imune, caracterizada pela presena de uma
variedade de auto-anticorpos contra protenas de
superfcie ou do interior das clulas do
pncreas. A presena de tais marcadores antes
da manifestao clnica do DMT1 pode identificar
pacientes de risco.
Todavia, na ausncia de terapias eficazes e
incuas para prevenir ou postergar o DMT1, no
h indicao de rastreamento de indivduos,
mesmo os com alto risco (ex. irmos de
diabticos tipo 1), por meio da dosagem dos
anticorpos anti-protenas das clulas . Tal
medida de valor, entretanto, para classificar um
paciente diabtico como tipo 1 ou tipo 2, nos
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casos que suscitam dvidas, e para confirmar a
etiologia auto-imune de um paciente com DMT1
(principalmente quando se dispuser de tratamento
adequado que preserve a massa de clulas ).
DMT2 no-diagnosticado freqente, como
observado nos EUA e no Brasil, onde tal situao
correspondeu a 50 e 46% dos diabticos,
respectivamente. O DMT2 no-diagnosticado
uma condio sria, pois a hiperglicemia vigente
causadora das micro e macroangiopatias.
Assim, a deteco precoce e conseqentemente
o seu pronto tratamento devem diminuir os
transtornos decorrentes do DMT2 e de suas
complicaes.
Est indicado testar indivduos saudveis, mas
com risco aumentado para o DMT2 com medida
da GJ e se necessrio, com a realizao do
TOTG, conforme apresentado no Quadro 2. As
recomendaes contidas neste Quadro se
baseiam em:
1) pico de incidncia do DMT2 depois dos 45
anos,
2) probabilidade negligencivel de
desenvolvimento de qualquer das complicaes
do diabetes num intervalo de 3 anos a partir de
um teste negativo,
3) conhecimento dos fatores de risco, j bem
documentados, para o DMT2.

Quadro 2. Critrios para o rastreamento de diabetes mellitus tipo 2
1. O rastreamento do DMT2 deve ser considerado em todos indivduos com 45 ou mais anos de
idade e, se negativo, deve ser repetido a intervalos de 3 anos.
2. O rastreamento do DMT2 deve ser considerado em indivduos com menos de 45 anos de idade e
se necessrio, repetido mais freqentemente, quando:
tm sobrepeso (ndice de Massa Corporal: 25 kg/m
2
);
tm parente em 1
o
grau com diabetes;
so membros de grupos tnicos com alto risco para o DMT2, como: origem africana, hispnica,
indgena ou asitica; habitantes das ilhas do Pacfico; ndios Pima (Arizona); outros;
tm passado de DMG ou de terem dado luz recm-nascido com mais de 4 kg;
tm hipertenso arterial (PA 140/90 mmHg);
tm nveis sricos de HDL baixos ( 35 mg/dL) e/ou de triglicrides elevados (250 mg/dL);
tm TGD ou GJA.


Tratamento

Diabetes Mellitus Tipo 1:

Os principais objetivos do tratamento so:
promover o controle metablico, incluindo
nveis euglicmicos nos perodos ps-
absortivos e ps-prandiais;
permitir crescimento e desenvolvimento
adequados;
promover o bem-estar fsico e psquico;
evitar as complicaes crnicas.

O tratamento tem melhores resultados quando
proporcionado por uma equipe multidisciplinar, da
qual o paciente precisa ser membro ativo e
principal. Desta equipe devem tambm fazer
parte: o endocrinologista, a nutricionista, o
psicoterapeuta, o educador fsico, a enfermeira.

1. Terapia Mdica Nutricional (TMN):

O valor calrico total (VCT) da TMN deve ser
apropriado para permitir estado nutricional,
crescimento e desenvolvimento adequados. A
ingesto alimentar diria deve ser feita em 3
refeies principais: caf da manh com 20%
VCT, almoo com 20% VCT e jantar com 30%
VCT, e preferencialmente 3 refeies
complementares: meio da manh e da tarde e
antes de se deitar, com 10% VCT cada uma ou
com 5, 10 e 15% VCT, respectivamente.
Cada uma das refeies principais devem
conter os 3 macronutrientes: carboidratos,
gordura e protenas nas propores
recomendadas para a populao em geral, alm
dos micronutrientes (minerais), vitaminas e fibras
(cerca de 20 a 30 g/d). Assim, carboidratos e
gordura monoinsaturada devem fornecer 60-70%
do VCT (50 a 60% e 10 a 20%, respectivamente),
gordura poliinsaturada e saturada devem fornecer
10 e <10% do VCT, respectivamente, protena
deve fornecer 15-20% do VCT (0,8 a 1,0 g
protena/kg peso/dia; as menores quantidades
podem estar indicadas nos pacientes com
insuficincia renal).
Com relao aos efeitos glicmicos dos
carboidratos, a quantidade total dos mesmos nas
refeies e lanches mais importante que sua
fonte ou tipo (acares, oligossacardeos,
polissacardeos). Recomenda-se que as
principais fontes de carboidratos sejam: os
cereais, as frutas, os vegetais e o leite desnatado.
Os pacientes sob a terapia insulnica intensiva
devem ajustar as doses de insulina pr-refeio
de acordo com a quantidade de carboidratos da
refeio (contagem de carboidratos) e do nvel
glicmico presente.

2. Atividade Fsica:

Atividade fsica desejada por seus vrios
efeitos benficos, principalmente em relao ao
sistema cardiovascular, mas deve ser regular,
Diabetes Mellitus
EMV 9/23
pois h consumo de glicose pelo msculo em
exerccio independentemente da insulina,
devendo fazer parte do plano teraputico. O alvo
mnimo de 150 minutos/semana (30 min 5 d
ou 50 min 3 d, semanalmente).

3. Insulinoterapia:

A insulina humana, isto , insulina sinttica
com estrutura idntica quela do hormnio
humano, tem em grande parte substitudo as
insulinas de origem animal (bovina + suna ou
mista, geralmente). A insulina humana
produzida por sntese qumica ou por tcnicas do
DNA recombinante.
Em busca de uma insulina com caractersticas
de ao mais prximas da fisiolgica, por meio da
engenharia molecular, surgiram nos ltimos anos
os anlogos da insulina humana: de curta e
longa-ao.
O perfil de ao das insulinas depende de:
a) composio do tampo, b) estrutura protica
(anlogos), c) via de administrao.

a) Insulinas (anlogos) de ao ultra-rpida:

Podem ser aplicados nas vias: endovenosa,
muscular e subcutnea. Aplicados no
subcutneo, em relao insulina regular, tm
absoro mais rpida, pico mais elevado e tempo
de ao mais curto (3 a 4 horas). Assim, permite
serem administrados logo antes das refeies,
com melhor controle dos picos glicmicos ps-
prandiais, e com menor risco de hipoglicemia no
perodo ps-prandial tardio. Todavia, exigem um
maior suprimento de insulina basal (insulinas de
longa ao) e so mais caras que a insulina
regular.
Atualmente, dispomos de 2 destes anlogos:
1) a insulina lispro criada pela inverso na cadeia
B da insulina dos aminocidos prolina e lisina das
posies B28 e B29 para as B29 e B28,
respectivamente;
2) a insulina aspart que resulta da substituio do
aminocido prolina na posio 28 da cadeia B da
molcula de insulina humana (B28) pelo cido
asprtico.

b) Insulinas de ao rpida:

Geralmente de origem humana, esto contidas
em soluo cristalina e so denominadas de
insulina regular (R). Podem ser aplicadas pelas
vias: endovenosa, muscular e subcutnea. As
duas primeiras vias so utilizadas em situaes
de urgncia (ex.: cetoacidose diabtica), sendo
necessrio o uso de bomba de infuso para a
administrao endovenosa da insulina.
Pela via endovenosa tm ao imediata e
trmino de ao em 3 a 5 minutos. Pela via
intramuscular tm incio de ao em 20 minutos,
pico de ao em 60 minutos e trmino de ao
em 120 minutos. A insulina regular administrada
no subcutneo 30 minutos antes das refeies
para o controle glicmico ps-prandial, nas
situaes de instabilidade clnica e no perodo de
48 horas aps a administrao endovenosa da
insulina e antes de se iniciar a administrao de
insulina de ao intermediria (ex.: NPH ou
lenta). Pela via subcutnea a insulina R tem incio
de ao em 30 minutos, pico de ao em 120
minutos e trmino de ao em 4 a 6 horas.

c) Insulinas de ao intermediria ou lenta:

A adio de protamina e zinco ou de apenas
zinco em maior quantidade ao tampo da insulina
em soluo resultou na insulina protamina neutra
de Hagedorn (NPH;N) e na insulina lenta (L),
respectivamente. H a formao de cristais de
insulina quando aplicada no subcutneo, o que
torna sua liberao mais lenta. S admite a
aplicao no subcutneo que geralmente feita 2
vezes ao dia, sendo a 1
a
dose 20 minutos antes
do caf da manh (2/3 da dose diria) e a 2
a
dose
20 minutos antes do jantar ou antes de o paciente
se deitar (1/3 da dose diria).
Embora, tenham sido usadas comumente
como substitutas da secreo basal endgena
normal, apresentam pico de ao. Tm incio de
ao em 2-4 horas, pico de ao entre 6-12 horas
e durao de ao de 16-20 horas (as de origem
animal tm incio de ao mais lento e durao de
ao mais longa).

d) Insulinas e anlogos de ao prolongada ou
ultralenta:

Insulinas:
Com adio ao tampo da soluo de insulina
de maiores quantidades de protamina e zinco que
as das insulinas anteriores, obtm-se cristais de
insulina maiores, que do subcutneo liberam a
insulina mais lentamente, sendo denominadas
insulinas protamina-zinco (PZI) e ultralenta (U),
respectivamente. Obviamente, s admitem
aplicao no subcutneo.
So pouco utilizadas, tendo indicao maior
para os pacientes que metabolizam a insulina
mais rapidamente. Tm incio de ao em 6-10
horas, pico de ao em 10-16 horas e durao de
ao de 20-24 horas (para as de origem animal,
so vlidas as observaes feitas anteriormente).


Anlogos:
A insulina glargina (recentemente disponvel
no Brasil) produzida pela substituio da
asparagina na posio A21 da molcula da
insulina humana pela glicina e pela adio de 2
molculas de arginina na posio B30. Estas
modificaes reduzem a solubilidade da insulina
glargina ao pH do tecido subcutneo, onde
precipita lentificando sua absoro e resultando
num suprimento basal constante. Assim, permite
Diabetes Mellitus
EMV 10/23
uma aplicao nica em associao a insulina de
ao rpida ou ultra-rpida pr-refeies.
Difere das insulinas NPH ou L por no ter
ao em pico, da ser mais fisiolgica no
suprimento basal de insulina; provocar menos
hipoglicemias noturnas; proporcionar melhor
controle glicmico e causar menor ganho de peso
(vantagens). Como desvantagens, no permite a
mistura na mesma seringa com outra insulina
(alterao cintica) e mais cara.

e) Insulina do futuro prximo: Insulina inalatria

Estudos tm mostrado que a insulina humana
R, por meio de vrios dispositivos, pode ser
inalada e atingir o alvolo, onde absorvida. Em
relao via subcutnea, apresentou pico mais
rpido e durao de ao pouco mais prolongada.
Inalada antes de cada refeio tem a funo de
controlar os nveis glicmicos ps-prandiais.
Sua grande vantagem evitar as picadas,
todavia, pelos sistemas inalatrios disponveis h
perda de insulina no trajeto respiratrio, exigindo
maiores gastos da mesma. Ainda so
necessrios outros estudos que definitivamente
garantam sua eficcia e segurana.
Com a disponibilidade das insulinas humanas
de ao rpida e lenta o paciente com DMT1
pode ser submetido ao tratamento convencional,
ou melhor, ao tratamento intensivo.

Insulinoterapia Convencional:

Duas doses de insulina NPH ou L: maior dose
antes do caf da manh e menor dose antes do
jantar, ou antes de deitar, aplicadas no
subcutneo. Se h hiperglicemia isolada, aps
uma das 3 refeies principais, deve-se associar
insulina R ou lispro/aspart antes da refeio.
Controle glicmico: glicemias de jejum e pr e
ps-prandiais, as duas ltimas,
preferencialmente, por automonitoramento pelo
paciente por meio do glicosmetro (HGT); HbA
1C
;
glicosria de 24 hs, fracionada (menos sensvel).

Insulinoterapia Intensiva:

o indicado para se obter o controle glicmico
necessrio para se evitar as microangiopatias:
glicemias de jejum e pr-prandial: 70-120 mg/dL,
glicemias ps-prandiais: <180 mg/dL, HbA
1C
<
7,0%. Pode ser feita de algumas formas:
a) Bomba de infuso contnua de insulina R ou
lispro/aspart no subcutneo com controle
constante da velocidade de infuso pelo
paciente de acordo com a glicemia (HGT) e a
atividade a ser desenvolvida.
b) Insulina glargina no subcutneo antes de se
deitar ou do jantar e insulina lispro/aspart no
subcutneo antes das 3 refeies bsicas.
c) Insulina NPH ou L no subcutneo antes de se
deitar e em pequenas doses junto insulina
lispro/aspart no subcutneo antes das 3
refeies bsicas.
d) Insulina NPH ou L no subcutneo antes de se
deitar e insulina R no subcutneo antes das 3
refeies principais.

Nos esquemas b, c, d as doses de insulina
rpida ou ultra-rpida so determinadas pelo nvel
glicmico (HGT) e a quantidade de carboidratos
(contagem de carboidratos) da dieta a ser
consumida.
A insulinoterapia intensiva a ideal, mas exige
que o paciente tenha dedicao e interesse em
controlar seu diabetes, tenha condies psico e
scio-culturais adequadas.
O principal efeito colateral da insulinoterapia,
principalmente a intensiva, para o diabtico tipo 1
a hipoglicemia. Tal decorre dos nveis
circulantes de insulina (dose exgena recebida)
no poderem ser diminudos com o exerccio ou o
jejum, o que causa: a) no diminuio da
utilizao de glicose pelos tecidos dependentes
de insulina; b) no liberao de AGL do tecido
adiposo; c) supresso da secreo de glucagon.
Ainda, no paciente com DMT1 de durao de
2 anos ou mais a resposta do glucagon
hipoglicemia induzida pela insulina est reduzida,
assim como a das catecolaminas, quando o
diabetes tem cerca de 15 anos ou mais de
durao. Ambos dficits tornam o combate e a
recuperao de um episdio de hipoglicemia
prejudicados.
As hipoglicemias tornam-se mais perigosas
quando acompanhadas da no percepo das
mesmas, pela ausncia dos sintomas de alarme,
que possibilitam o paciente de se socorrer antes
que ocorra disfuno do sistema nervoso central.
Normalmente, os sintomas de hipoglicemia
aparecem quando os nveis glicmicos atingem
aproximadamente o valor de 55 mg/dL, que
superior aos que causam disfuno do sistema
nervoso central. Episdios repetidos de
hipoglicemia, mais freqentes na insulinoterapia
intensiva, parecem estabelecer novo limiar de
percepo de hipoglicemia, agora mais baixo, tal
que a liberao dos hormnios contra-
reguladores no ocorrem no nvel glicmico
esperado. Conseqentemente, na ausncia dos
sintomas de alarme o paciente corre srio risco
de sofrer convulses, coma e morte. Deve-se,
assim, evitar episdios de hipoglicemia.

4. Transplante

Tratamento mais eficaz para o diabetes seria o
transplante do pncreas ou das clulas .
O primeiro tem sido realizado junto ao
transplante renal h mais tempo e mais
freqentemente, tendo havido considerveis
progressos na tcnica e nos resultados. Todavia,
devido necessidade de imunossupresso
prolongada, o transplante de pncreas s est
Diabetes Mellitus
EMV 11/23
indicado numa fase tardia da microangiopatia,
como a insuficincia renal crnica.
O segundo envolve tcnica cirrgica bem mais
simples e evitaria a terapia imunossupressora,
mas, embora tenha havido progressos, ainda
vrios obstculos tcnicos, principalmente em
relao ao nmero e preservao da vitalidade
das clulas , precisam ser vencidos.

Diabetes Mellitus Tipo 2:

Os objetivos bsicos do tratamento dos
pacientes com DMT2 no diferem daqueles do
DMT1: controle metablico com a esperana de
se promover a sade e aumentar a expectativa de
vida.
Em contraste com o DMT1, a insulina no
componente obrigatrio da terapia do DMT2,
embora aps vrios anos de doena ela se torne
necessria.
Entre os diabticos tipo 2 h um largo
espectro clnico de: disfuno das clulas ,
ndice de massa corporal e resistncia insulina
que requer uma escolha cuidadosa das vrias
opes teraputicas. Os pacientes com DMT2
sendo mais velhos tm com maior freqncia
associao com outros problemas clnicos, tais
como: hipertenso arterial, dislipidemia e
osteoporose, que precisam ser tratados
concomitantemente.
Como para os diabticos tipo 1, o tratamento
para os de tipo 2 mais eficaz quando conduzido
por uma equipe multidisciplinar, da qual o
paciente precisa ser um participante ativo.
Tambm, como para os pacientes com DMT1,
para os com DMT2 a TMN e a atividade fsica so
os fundamentos da teraputica. Infelizmente, em
geral a aderncia a estas duas condutas, com
reduo de peso, pequena. Assim, com
freqncia necessria a prescrio de
antidiabticos orais. Com a evoluo da doena,
freqentemente h necessidade de associao
dos medicamentos orais e por fim da
administrao de insulina, para o controle
glicmico.

1. Teraputica mdica nutricional:

Tudo o que foi escrito para o DMT1 valido
para o DMT2, exceto quanto necessidade em
geral da TMN ser hipocalrica para o controle
glicmico (principalmente nos perodos ps-
prandiais) e reduo do peso (geralmente trata-se
de pacientes obesos). Com a diminuio de peso
h diminuio da resistncia insulina com
melhora metablica.

2. Atividade Fsica:

O que foi referido para o DMT1 tambm se
aplica para o DMT2 com o benefcio adicional de
poder proporcionar perda de peso.

3. Antidiabticos Orais: (ver Quadro 3)

a) Medicamentos que diminuem a resistncia
insulina:

a
1
) Metformina:
uma biguanida que tem menor risco de
causar acidose ltica se observadas suas contra-
indicaes. Age principalmente diminuindo a
neoglicognese heptica. Pode determinar perda
de peso e reduz os nveis de triglicrides de 10 a
15% e do inibidor-1 do ativador do plasminognio
(PAI-1).
Os efeitos colaterais mais freqentes so
distrbios digestivos: mal estar gstrico,
flatulncia e diarria. Est contra-indicada em:
situaes de hipxia sistmica (insuficincia
cardaca, insuficincia respiratria, aterosclerose
avanada, etc), nas insuficincias renal e
heptica.

a
2
) Tiazolidinedionas ou Glitazonas:
Incluem, atualmente, a rosiglitazona e a
pioglitazona. Agem principalmente ativando o
receptor de insulina nos tecidos adiposos,
muscular e heptico com aumento da utilizao
de glicose pelos mesmos. As glitazonas ligam-se
a um receptor nuclear proliferador ativado dos
peroxisomas (PPAR-), levando a um aumento
da expresso dos transportadores de membrana
da glicose (GLUT 4). Corroborando com esta
ao, agem tambm bloqueando as aes
antiinsulinas do TNF- e de outras citocinas.
Como efeito colateral indesejado tem-se o
ganho de peso (2-3 kg). Recomenda-se
acompanhamento da funo heptica. So bem
mais caras que a metformina.

b) Medicamentos que estimulam a secreo de
insulina:

b
1
) Sulfonilurias:

Junto com as biguanidas so os
medicamentos mais antigos utilizados no
tratamento do DMT2 e os mais prescritos. So
hipoglicemiantes orais. Tm como principal
mecanismo de ao estimular a secreo de
insulina ligando-se ao seu receptor na superfcie
das clulas , com fechamento dos canais de K
+

dependentes de ATP, resultando em
despolarizao das clulas.
As sulfonilurias de 2
a
gerao so mais
eficazes e tm menos efeitos colaterais que as de
1
a
gerao (clorpropamida). Quanto aos ltimos,
destaca-se o ganho ponderal e a possibilidade de
hipoglicemia. Esto contra-indicadas nas
insuficincias renal e heptica.

b
2
) Glinidas:
Incluem, atualmente, a repaglinida (derivado
do cido benzico) e a nateglinida (derivado da
D-fenilalanina). Agem tambm nas clulas
Diabetes Mellitus
EMV 12/23
estimulando a secreo de insulina glicose.
Diferente, porm, das sulfonilreias, tm incio de
ao mais rpido e durao de ao menor,
estando indicadas para o controle glicmico ps-
prandial.

c) Medicamentos que diminui a absoro
intestinal de glicose:

Acarbose:

um inibidor das -glicosidases intestinais
bloqueando a entrada da glicose na circulao e
controlando a glicemia ps-prandial, todavia, os
dissacardeos no absorvidos sofrem
fermentao no interior das alas intestinais pela
flora bacteriana causando os sintomas de:
meteorismo, flatulncia e diarria. Estes efeitos
adversos nem sempre so tolerados pelos
pacientes. Iniciando o tratamento com doses
baixas de 25 mg nas refeies, ajuda a tornar tais
efeitos menos intensos. A acarbose tambm
diminui de modo consistente a trigliceridemia ps-
prandial em cerca de 20%.

d) Associaes:

Geralmente inicia-se o tratamento com
antidiabtico oral que diminua a resistncia
insulina (ex.: metformina). Se no se conseguir o
controle glicmico desejado deve-se associar
uma 2
a
classe de medicamento: glinida ou
acarbose, para o controle das glicemias ps-
prandiais ou sulfoniluria, para o controle
glicmico nas 24 h.
Se necessrio, pode-se associar uma 3
a

classe de medicamento.


Quadro 3. Principais caractersticas dos antidiabticos orais.
Medicamentos
Estrutura Qumica*
Posologia
(mg)
Min-Mx.
N Doses/
dia
Meia-
Vida
(h)
Metabolismo/
Excreo
Metformina

1000 2550 2 2-4 /Renal
Roziglitazona

2 8 1 3-4 Heptico/Renal
Tiazolidinedionas
Pioglitazona

15-45 1 3-7 Heptico/Renal
Glibenclamida

2,5 20 2 6-12 Heptico/Renal e Biliar
Gliclazida

80 320 2 12 Heptico/Renal e Biliar
Sulfonilurias
Glimepirida

1 8 1 Heptico/Renal e Biliar
Repaglinida
1 4 3 2 Heptico/ Biliar
Glinidas
Nateglinida
3 2
Heptico/ Biliar e 10%
Renal
Acarbose 150 300 3 2 Intestino


4. Insulinoterapia

A explanao feita para os DM tipo 1 aqui
tambm valida. Deve-se, entretanto, ressaltar
que a maior aderncia introduo da
insulinoterapia em diabticos tipo 2 ocorre
quando o fazemos prescrevendo uma dose
pequena de insulina de ao intermediria antes
do paciente se deitar (bed-time insulin), com
manuteno da posologia antidiabtica oral
durante o dia. Posteriormente, se necessrio,
acrescentamos a 2
a
dose, pela manh e
retiramos a sulfoniluria (se for o caso), enquanto
podemos manter a droga oral que diminui a
resistncia a insulina (ex.: metformina) e at
mesmo as medicaes que diminuem a glicemia
ps-prandial.

CH3
CH3
NCNHCNH2
NH
N
N
O
S
NH
O
O
N
O
S
NH
O
O
CONH (CH2)2
OCH3
SO2NHCONH
Cl
N
H3
S
N
H
O O O
N
H
N
H3C
S
N
H
O O O
N
H
O
CH3
CH3
CHCH2CHNHCCH2 CO2H
N
CH2
CH3
O
CH3
CH3
CNHCHCH2
O
CO2H
CH
Diabetes Mellitus
EMV 13/23

Figura 5 - Diretrizes para o Tratamento da Hiperglicemia no Diabetes Tipo 2

5. Tratamentos Associados (fundamentalmente
para os diabticos tipo 2).

Princpios Gerais: Mudanas do estilo de vida:
Alimentao saudvel; reduo de peso;
atividade fsica regular; abandono de vcios
(fumo, lcool, etc.)

Obesidade
Pequenas redues de peso (5 a 10%) se
associam melhora significativa nos nveis
pressricos e nos ndices de controle metablico
e reduzem a mortalidade relacionada ao DM.
O tratamento da obesidade deve iniciar com a
prescrio de um plano alimentar hipocalrico e
aumento da atividade fsica. Se o resultado for
insatisfatrio, pode-se empregar medicamentos
como: noradrenrgicos, serotoninrgicos,
associao de ambos, ou inibidores da absoro
intestinal de gorduras, ou at a cirurgia baritrica
(IMC 40 kg/m
2
).

Hipertenso Arterial Sistmica
Meta: <130x85 mmHg.
Alm das medidas gerais, freqentemente,
necessrio prescrever um ou uma associao de
medicamentos anti-hipertensivos:
1) Inibidores da enzima conversora de
angiotensina (1
a
escolha): bem tolerados, no
afetam o metabolismo, associam-se reduo da
hipertrofia de ventrculo esquerdo e proteo
renal ou antagonistas do receptor da
angiotensina;
2) diurticos: indapamida, clorotiazdico;
3) -bloqueadores (cardioseletivos);
4) bloqueadores de canais de clcio (no
diidropiridnicos);
5) vasodilatadores diretos (associados a
diurticos e/ou -bloqueadores).

Dislipidemia
Metas: Colesterol total: <160 mg/dL, LDL:
<100 mg/dL, Colesterol no-HDL: <130 mg/dL;
HDL: >45 mg/dL TG: <150 mg/dL.
O tratamento da dislipidemia extremamente
importante em pacientes diabticos, devido
elevada prevalncia de doena coronariana.
Assim, as metas so aquelas preconizadas como
preveno secundria em indivduos no-
diabticos.
O tratamento nutricional ( gordura saturada)
fundamental e deve-se estimular a atividade
fsica (propicia triglicrides e HDL-C).
Devemos lembrar a interferncia de alguns
medicamentos:
a) insulina: TG e HDL-C;
b) sulfonilurias e metformina: melhoram o perfil
lipdico em funo do controle glicmico;
c) acarbose: TG;
d) glitazonas: TG mas LDL-C;
e) -bloqueadores e diurticos tiazdicos:
colesterol e mais acentuadamente, TG.

Recomenda-se aguardar por cerca de 2 a 3
meses o efeito das medidas gerais (reduzir e
atingir o peso desejvel pela adequao da
alimentao combinada ao aumento da atividade
fsica; normalizao do nvel glicmico). Se o
resultado insatisfatrio, introduz-se o tratamento
medicamentoso.
Mudanas no estilo de vida
Glicemia de Jejum
110 mg/dL 110-140 mg/dL 141-270 mg/dL >271 mg/dL
Acarbose ou
metformina
Metformina ou
sulfoniluria
HbA
1C

Normal
HbA
1C

Aumentada
Manter
conduta
Acarbose
Resposta inadequada
Acrescentar 2
o
Agente
Resposta inadequada
Acrescentar
3
o
Agente
Insulina
ao deitar
Insulinoterapia
plena
Insulinoterapia
Diabetes Mellitus
EMV 14/23
So de primeira escolha, as estatinas e os
fibratos. As estatinas reduzem a sntese do
colesterol por inibio competitiva da enzima
HMG CoA-redutase. Os derivados do cido fbrico
diminuem a produo heptica de VLDL e ativam
a enzima lpase-lipoprotica localizada no leito
capilar dos tecidos adiposo e muscular,
diminuindo os nveis de triglicrides.
Lembramos que estes medicamentos devem
ser iniciados juntamente com as medidas
alimentares quando ocorre: a) hipertrigliceridemia
>700 mg/dL, com risco de pancreatite aguda, b)
aumento isolado de LDL-C >200 mg/dL; c)
doena cardiovascular.

Aspirina
A aspirina est indicada:
1) em dose baixa (75

a 325 mg/dia), nos
diabticos com complicaes vasculares;
2) como estratgica de preveno primria,
quando h pelo menos um dos fatores:
tabagismo, HAS, obesidade, micro e
macroproteinria e histria familiar de
coronariopatia; ou
3) como profilaxia auxiliar das doenas
cardiovasculares, em todo diabtico acima dos 30
anos de idade.

Complicaes Agudas

As principais e por ordem de freqncia de
ocorrncia so: hipoglicemia, cetoacidose
diabtica e estado hiperosmolar no cettico.

1. Hipoglicemia

A hipoglicemia (<50 mg/dL) resulta de erro no
tratamento, envolvendo na maioria das vezes a
insulinoterapia e menos freqentemente as
sulfonilurias.
As manifestaes clnicas da hipoglicemia so
causadas pela liberao de adrenalina
(manifestaes neurognicas) e por
manifestaes do sistema nervoso central
(manifestaes neuroglicopnicas).
Os sintomas adrenrgicos: sudorese,
taquicardia, tremor, palidez e sensao de mal-
estar, ocorrem primeiramente, antes da
hipoglicemia tornar-se profunda. o momento em
que o paciente pode se socorrer ingerindo uma
fonte de acar, seguida pela realizao de uma
refeio (uma das 3 principais ou complementar).
As manifestaes do sistema nervoso central:
mudanas de personalidade ou de
comportamento, confuso, obnubilao,
convulses e coma, desenvolvem-se depois da
glicemia arterial ter atingido valores muito baixos,
incapaz de fornecer a energia necessria para as
atividades cerebrais. Nesta fase o paciente
necessita do auxlio de outra pessoa e
freqentemente de assistncia mdica em
Pronto-Socorro, correndo risco de leso cerebral
definitiva ou at de morte.
Idealmente, antes de ser levado ao Pronto-
Socorro para receber glicose hipertnica
endovenosa (SG 50% - 20 a 40 mL EV), deveria
ser aplicado 1 mg de glucagon IM.
A hipoglicemia noturna pode ser manifestada
por pesadelos, sudorese noturna e cefalia ao
levantar-se. Merece avaliao glicmica e se
confirmada, necessria reduo da 2
a
dose ou
dose noturna da insulina de ao intermediria.
Assim, todo paciente tratado com insulina e as
pessoas que convivem com ele devem estar
alertas para os sintomas e sinais de hipoglicemia
e saber como proceder; o paciente deve ter
consigo uma fonte de acar e carto de
identificao como diabtico.
No diabtico tratado com insulina,
principalmente o de tipo 1, os nveis de insulina
(recebida exogenamente) no podem diminuir
com o exerccio ou jejum (no previstos). Assim,
a utilizao perifrica de glicose no diminui ou
at aumenta (msculo em exerccio) e a liberao
de AGL continua inibida. Mais, a produo
heptica de glicose estimulada pelo glucagon
bloqueada pela ao insulnica.
Alm do diabtico tipo 1 ser muitas vezes
incapaz de impedir a ocorrncia de hipoglicemia,
sua defesa com a liberao dos hormnios
contra-reguladores est prejudicada,
principalmente aps 15 anos de doena; Esta
resposta deficitria torna o diabtico tipo 1
vulnervel a hipoglicemias prolongadas, o que
pode causar dano cerebral definitivo e morte.
A terapia intensiva com insulina para o
diabtico tipo 1 desejada pois capaz de
diminuir ou postergar o desenvolvimento das
complicaes vasculares, todavia, se associa,
inevitavelmente, a maior nmero de episdios de
hipoglicemia. Tal fato acarreta menor percepo
da hipoglicemia pelo paciente (hypoglycemia
unawareness) por liberao mais tardia (ou a
nveis glicmicos mais baixos) dos hormnios
contra-reguladores, o que no desejado e
evitvel por diminuio da ocorrncia de
hipoglicemias. Decorre de um rebaixamento do
limiar de hipoglicemia, cujos mecanismos no
esto bem esclarecidos.

2. Cetoacidose Diabtica (CAD):

Descompensao aguda do diabetes,
geralmente de tipo 1, que pode ocorrer como
forma de apresentao do DMT1, ou ser
precipitada por estresse, transgresso alimentar
ou omisso da insulina, ou resultar de perodo
mais longo de mal controle metablico. estado
catablico caracterizado por deficincia grave de
insulina associada elevao do glucagon e
demais hormnios contra-reguladores. Tal
ambiente hormonal causa:
- da utilizao perifrica de glicose e da sua
produo endgena (fgado)
- da liplise
- da protelise
Diabetes Mellitus
EMV 15/23

A histria geralmente revela poliria,
polidipsia, polifagia e perda de peso por perodo
de 3 a 7 dias. Tais sintomas so seguidos por
nuseas e vmitos (cetognese), respirao
profunda ou de Kussmaul (compensao da
acidose metablica), hlito cetnico (acetona),
fraqueza e diferentes graus de obnubilao. O
quadro clnico completa-se com diversos graus de
desidratao e de acidose metablica.
O quadro tanto mais grave quanto mais
evoludo estiver e, portanto, prximo do choque
hipovolmico. Assim, a hipotenso arterial um
sinal de gravidade deste quadro.

Figura 6 - Conseqncias metablicas da falta de insulina agravada por excesso de glucagon

Os achados laboratoriais iniciais so:
hiperglicemia (menor que no estado
hiperosmolar), glicosria, cetonemia, cetonria e
triglicrides plasmticos. Apesar das perdas, os
nveis plasmticos de Na
+
e K
+
so geralmente
normais, o Na
+
na faixa limite inferior normal e o
K
+
, normal limite superior. Na gasometria
arterial: pH baixo e bicarbonato diminudo;
osmolaridade sangnea aumentada (menor que
no estado hiperosmolar). O hemograma de
estresse ou infeccioso (se processo infeccioso for
a causa desencadeante).

Tabela 3. Dados laboratoriais iniciais nas descompensaes mais graves do diabetes mellitus.
Plasma Cetoacidose Diabtica
Estado Hiperosmolar no
cettico
Glicose (mmol.L
-1
/mg.dL
-1
) 26/475 65/1166
Sdio (mmol/L) 132 144
Potssio (mmol/L) 4,8 5
Bicarbonato (mmol/L) <10,0 17
Uria (mmol.L
-1
/mg.dL
-1
) 9/25 31/87
Acetoacetato (mmol/L) 4,8 ND
-Hidroxibutirato (mmol/L) 13,7 ND
cidos graxos livres (mmol/L) 2,1 0,73
Lactato (mmol/L) 4,6 ND
Osmolaridade (mmol/kg) 310 384
ND: no dosado

Uremia
Perda N
Fraqueza Muscular
Utilizao glicose pelos tecidos
perifricos
Hemoconcentrao
Hipotenso, Taquicardia
Produo heptica
glicose
Liplise Protelise
Hiperglicemia
Cetose
Glicosria Desidratao
intracelular
Diurese
Osmtica
Conscincia
Perda gua Perda de: Na, Cl, PO
4
, K, Ca,
Mg, N
Desidratao
Choque
Acidose Vmitos Cetonria
Hiperventilao
(Kussmaul)
Perda de gua,
Na, Cl, K, H
Desidratao
Insulina

Glucagon
Diabetes Mellitus
EMV 16/23
Aos quadros clnico e laboratorial associar-se-
o os dados da doena infecciosa ou no,
quando esta for a causa desencadeante.
O diagnstico de CAD de pouca
complexidade. A diminuio da conscincia e a
presena de cetoacidose geralmente so de fcil
diferenciao da hipoglicemia num paciente
diabtico em termos clnicos e laboratoriais
(glicemia capilar e deteco de corpos cetnicos
na urina).
A CAD uma acidose com anion gap, isto ,
a frao aninica no mensurvel maior que 16
mM/L (calculada pela frmula: [Na
+
pl
+ K
+
pl
] [Cl
-
pl

+ HCO
3

pl
]). As principais causas deste tipo de
acidose alm da CAD, da qual se diferenciam em
aspectos clnicos e laboratoriais so: cetoacidose
alcolica, acidose ltica, insuficincia renal e
alguns envenenamentos (por ex.: glicol etileno,
lcool metlico).
Apresentamos os princpios bsicos do
tratamento, sendo que a conduta em detalhe
encontra-se disponvel nos setores de
atendimento de emergncia de nosso hospital.

a) Reposio de lquidos e eletrlitos

A hipovolemia e o colapso vascular so causa
de morte na cetoacidose no complicada, sendo
a correo do dficit volmico prioridade
teraputica. A reposio volmica isoladamente
(sem administrao de insulina) pode diminuir os
nveis glicmicos e dos hormnios contra-
reguladores, mas no reverte a acidose. A
administrao de insulina concomitantemente
hidratao sempre necessria.
A deficincia mdia de lquidos em adultos
de 3 a 5 L, que deve ser reposta em cerca de 12
horas em velocidade decrescente. Geralmente
inicia-se com infuso de soluo salina ou
fisiolgica (0,9%) na velocidade de 1 a 2 L em 2
h. Quando a glicemia atinge o valor 250 mg/dL a
soluo salina deve ser substituda por soluo
glicosada ou glicofisiolgica a 5%.
Os nveis plasmticos de K
+
diminuem com o
incio da ao insulnica, que estimula o retorno
do K
+
para o espao intracelular. Assim, aps a
primeira hora de tratamento, tendo-se assegurada
funo renal adequada, infuso de K
+
diludo em
SF, em Y, deve ser iniciada. A velocidade de
infuso (nunca rpida) determinada pela
concentrao plasmtica de K, que deve ser
verificada a cada 2 horas.

b) Terapia insulnica:

Todos pacientes em cetoacidose diabtica
requerem insulina humana regular (ou anlogo
correspondente), administrada por via
endovenosa preferencialmente, ou se no
possvel, por via intramuscular. Geralmente,
administra-se uma dose inicial em bolo de 20 U
seguida por 6 a 10 U/h EV por meio de bomba de
infuso (ou 5 U/h IM). Este sistema de
administrao de insulina deve ser mantido at
no haver mais cetonria. A partir da passa-se
ao esquema de insulina regular no SC a cada 4-6
h, quando o paciente j deve estar se
alimentando por V.O. Aps 48 h neste esquema,
pode-se passar para o sistema de insulina
humana de ao intermediria, associada ou no
a de ao rpida, no SC.

c) Administrao de bicarbonato:

S est indicada em casos de acidose severa,
ou seja, pH 7,0 ou 7,1, que prejudica a
contratilidade miocrdica e esta, associada
depleo de volume, pode causar o choque. A
infuso de bicarnonato de sdio deve ser feita
concomitantemente ao incio do tratamento, na
metade da dose calculada, em cerca de meia
hora. Aps meia hora do trmino da infuso,
deve-se repetir a gasometria, que geralmente
est melhorada, no havendo necessidade de
repetio da infuso.

3. Estado hiperosmolar no cettico (EHNC):

a descompensao metablica aguda do
DM, principalmente do tipo 2. Este estado
catablico caracterizado por hiperglicemia e
desidratao extremas.
Em comparao com a CAD temos maior grau
de hiperglicemia e desidratao e ausncia de
cetoacidose. Estas diferenas tm como fator
bsico a maior produo de insulina pelas clulas
nos diabticos tipo 2 em relao aos de tipo 1.
A quantidade de insulina produzida seria
suficiente para impedir a liplise mas no para
bloquear a produo endgena (heptica) de
glicose e estimular a utilizao perifrica de
glicose.
O EHNC freqentemente ocorre em pacientes
mais idosos, quando uma doena intercorrente
causando estresse eleva os nveis dos hormnios
contra-reguladores, com aumento da produo
endgena de glicose, e prejudica a capacidade de
ingesto de fluidos. Com a diminuio da volemia
extracelular, a capacidade de excreo urinria
de glicose diminui, enquanto continua sendo
lanada glicose pelo fgado num espao
circulatrio diminudo. Temos ento elevados
nveis de glicemia e de osmolaridade plasmtica,
como mostrado na Tabela 2. Com o evoluir do
quadro ocorre disfuno do sistema nervoso
central (provavelmente por desidratao
intracelular) com agravamento da disposio para
ingerir gua e conseqentemente intensificao
da hiperglicemia, hiperosmolaridade e
desidratao. Acidose metablica pode ocorrer
que decorrente do acmulo de cido lctico. A
acidose ltica ento, ocorre no EHNC mais
freqentemente que na CAD e resulta da
hipovolemia e hipoperfuso tecidual, que favorece
a gliclise anaerbica nos tecidos e dificulta a
metabolizao do cido ltico formado.
Diabetes Mellitus
EMV 17/23
O evento precipitante por ex.: AVC, IAM,
pneumonia pode dominar o quadro metablico
ou vice-versa. O quadro clnico compe-se
principalmente de desidratao intensa e
distrbios neurolgicos, que envolvem: diferentes
graus de diminuio da conscincia, convulses
focais ou generalizadas, hemiplegia rapidamente
reversvel. No h a respirao de Kussmaul
compensatria.
Os principais dados laboratoriais so os
elevados nveis glicmicos e de osmolaridade
plasmtica Tabela 2. Os nveis de uria e de
creatinina se elevam devido insuficincia pr-
renal. Se a osmolaridade plasmtica no pode ser
medida diretamente podemos calcul-la com a
frmula:

Osm. plasm = 2 [Na
+
pl
+ K
+
pl
] + Glicose
pl
+ Uria
pl

O diagnstico feito de forma relativamente
fcil diante de hiperglicemia extrema no
acompanhada de cetonemia. Maior desafio
diagnstico elucidar a causa precipitante e
verificar se h leso cerebral.
s vezes, o EHNC ocorre apenas por dose
insuficiente de insulina ou de sulfonilreias,
principalmente se o paciente repe a perda de
fluidos com refrigerantes. Lembramos ainda, que
o EHNC pode ser causado iatrogenicamente,
quando num paciente diabtico administramos
algumas drogas (glicocorticides, diurticos),
alimentao enteral ou parenteral hipercalricas,
infuso de soluo glicosada hipertnica e dilise
peritoneal com soluo contendo glicose.
O tratamento semelhante ao da CAD,
devendo-se destacar dois aspectos: h
necessidade de maior reposio volmica e
menor de insulina.
A reposio volmica o aspecto mais
importante do tratamento. O dficit pode atingir 10
L ou mais, dos quais os primeiros 2 a 3 L devem
ser infundidos rapidamente, com monitoramento
da presso venosa central, nos pacientes mais
idosos. A metade da reposio de lquidos
necessria deve ser feita nas primeiras 6 h.
Geralmente necessrio iniciar com soluo
salina a 0,45%, depois passa-se para a 0,9% e
finalmente, quando a glicemia atingiu 250 mg/dL
ou menos, deve-se substitu-la por SG ou SGF a
5%.
Com a reposio volmica, h diminuio dos
nveis circulantes dos hormnios contra-
reguladores e re-estabelecida a excreo renal
de glicose, com diminuio dos nveis glicmicos.
Todavia, para normalizao glicmica
necessria a administrao de insulina via
endovenosa (preferencialmente) ou intramuscular
nas doses: 10 U em bolus e 5 a 10 U/h.
A reposio de potssio, aps a primeira ou
segunda hora de tratamento, necessria. Se
houver acidose ltica deve-se corrigi-la com
bicarbonato de sdio.
No paciente mais idoso no EHNC e tambm
na CAD est indicada a preveno da trombose
vascular.
O tratamento bem conduzido da CAD e do
EHNC evita suas principais complicaes:
choque, edema cerebral, trombose venosa
profunda, infeces, sndrome do desconforto
respiratrio.

Complicaes Crnicas

Desde a disponibilidade da insulina e dos
antibiticos, o nmero de mortes pelas
complicaes metablicas agudas diminuiu, e a
morbidade e a mortalidade no DM tipo 1 e tipo 2
resultam geralmente das complicaes
degenerativas da doena.
Tradicionalmente, as complicaes
microvasculares compreendem a retinopatia,
nefropatia e neuropatia, enquanto as
complicaes macrovasculares referem-se
aterosclerose e suas seqelas (AVC, IAM,
gangrena).
A relao entre as complicaes diabticas e
os distrbios metablicos do diabetes
(principalmente a hiperglicemia) ficou
estabelecida inequivocamente pelo Diabetes
Control and Complications Trial (DCCT). O
DCCT um estudo prospectivo, multicntrico,
norte-americano, designado para testar o efeito
de um melhor controle glicmico no
desenvolvimento das complicaes crnicas em
diabticos tipo 1. Um grupo destes pacientes
passou a seguir o tratamento intensivo com
insulina, e outro o tratamento convencional
(geralmente 2 doses dirias de insulina de ao
intermediria). Aps um perodo mdio de
seguimento de 6,5 anos observou-se uma
diminuio de 40 a 60% na ocorrncia ou
evoluo das microangiopatias no grupo com o
tratamento intensivo em relao ao com o
tratamento convencional.
Pouco depois, outro estudo multicntrico e
prospectivo no Reino Unido, envolvendo 5102
diabticos tipo 2 por 10 anos (UKPDS),
observou que a reduo de 1% no valor da HbA
1C

e portanto a melhoria do controle glicmico pelo
tratamento com anti-diabticos orais e/ou insulina
causava reduo de 35% das complicaes
microvasculares e de 18% do infarto agudo do
miocrdio e que a diminuio da presso arterial
para valor mdio de 144/82 mmHg proporcionou
diminuio significativa da mortalidade e
morbidades vasculares.

Nas vrias complicaes diabticas 3
mecanismos podem estar envolvidos:

glicao de protenas
atividade da via do poliol
alteraes hemodinmicas
Diabetes Mellitus
EMV 18/23
Glicao de Protenas:

Na presena de hiperglicemia a glicose pode
ser incorporada protena, sendo os resduos
lisina e valina os stios primrios, numa reao
no enzimtica. As protenas assim glicadas tm
sua estrutura alterada bem como distrbios de
suas funes.
Todas as protenas do organismo podem ser
glicadas. Um exemplo a hemoglobina (HbA),
cuja glicao ocorre na valina terminal da cadeia
, com alterao de sua carga eltrica de
superfcie, que proporciona sua identificao
como HbA
1C
, por mtodos de eletroforese ou de
cromatografia. Tambm sua funo fica
prejudicada, diminuindo sua capacidade de liberar
O
2
aos tecidos. A HbA
1C
, por suas caractersticas
estruturais especficas, pode ser quantificada e
fornece um ndice do valor glicmico integrado,
correspondente ao perodo de vida da hemcia,
que normalmente de cerca de 100 a 120 dias.
Outro exemplo o da albumina glicada ou
frutosamina, que tambm pode ser medida. Por
ser metabolizada mais rapidamente que a HbA
1C
,
reflete o controle glicmico de perodo mais curto,
isto , de cerca de 10 a 15 dias.
As protenas glicadas no enzimaticamente
lentamente formam complexos proticos
fluorescentes denominados advanced glycation
end products ou AGES. Os AGES ligam-se a
seus receptores nos tecidos causando danos. No
endotlio a presena dos AGES causa ativao
de macrfagos, liberao do TNF-, citocinas e
fatores de crescimento com espessamento de
parede, diminuio de xido ntrico (NO) com
menor resposta vasodilatadora, aumento da
permeabilidade. Temos assim, a importante
conseqncia, da disfuno do endotlio em
geral.
Alguns outros exemplos de disfunes de
protenas glicadas: o colgeno glicado mais
insolvel e mais resistente digesto pela
colagenase, podendo contribuir para o
espessamento da membrana basal capilar; a
glicao da parede da hemcia favorece a
hemlise e diminui sua capacidade de se
deformar e, portanto, seu transporte de oxignio
aos tecidos; a glicao da mielina contribui para a
diminuio da conduo nervosa; a glicao da
parede dos leuccitos pode causar diminuio
das funes dos granulcitos: quimiotaxia
diapedese fagocitose ativiade bactericida e
dos linfcitos T e B; e a glicao do fator de von
Willebrand contribui para a aumentada agregao
plaquetria observada no diabtico mal
controlado.
Ainda, as protenas glicadas podem se tornar
antignicas desencadeando a formao de
anticorpos e reao inflamatria.
A aminoguanidina agente antioxidante que
bloqueia a glicao das protenas (estudos
experimentais).

Via do Poliol:





Com a elevao dos nveis glicmicos h
aumento de atividade desta via. A aldose
redutase est presente na retina, papilas renais,
cristalino, clulas de Schwann e aorta. O acmulo
de sorbitol nos tecidos, principalmente naqueles
cuja entrada de glicose independente da
insulina, provoca entrada de gua nas clulas,
uma vez que molcula osmoticamente ativa. H
inibio da Na
+
/K
+
ATPase e diminuio de mio-
inositol. Observa-se ento, diminuio da
velocidade de conduo nervosa seguida por
degenerao da mielina da fibra nervosa. Ainda,
a frutose tambm se liga no enzimaticamente s
protenas, com os mesmos danos causados pela
glicose.
Tm sido sintetizados inibidores da aldose
redutase, que, se administrados no incio da
neuropatia, induzem melhora sintomtica e da
funo da fibra nervosa.

Distrbios Hemodinmicos:

Por seu efeito osmtico, a hiperglicemia atrai
gua, aumentando a presso hidrosttica no leito
dos capilares (principalmente dos glomrulos
renais), o que por sua vez aumenta a filtrao de
protenas e macromolculas atravs da
membrana basal capilar (e mesngio), com
espessamento da mesma.
Mais recentemente, foi proposta uma via
comum para os mecanismos antes descritos,
causadores das complicaes crnicas do
diabetes: a produo de superxido (O
2
-
) pela
clula endotelial. A hiperglicemia por meio do
GLUT 1 (independente da insulina) na clula
endotelial, eleva a concentrao de glicose desta,
com estimulao da gliclise e da cadeia de
transporte de eltrons na mitocndria, e produo
aumentada de O
2
-
. Este, per se ou por induo de
outras alteraes como: formao do nion
perxi-nitrito (ONOO
-
) e depleo do NO (fator de
vasodilatao produzido no endotlio), causa
ativao da via do poliol, da formao dos
AGES, do fluxo da hexosamina e da reao
inflamatria com liberao de citocinas e
disfuno endotelial. Todos estes mecanismos,
finalmente, causam as complicaes crnicas do
DM.
Felizmente, medicamentos de que dispomos e
que so utilizados no tratamento dos diabticos
atuam beneficamente tambm como
antioxidantes: as tiazolinedionas ( resistncia
insulina), diminuindo a formao do ONOO
-
; as
estatinas ( sntese de colesterol), aumentando
os nveis de NO e diminuindo os de O
2
-
; os
inibidores da enzima conversora da angiotensina
(IECA) e os bloqueadores dos receptores da
Aldose Sorbitol
Glicose Sorbitol Frutose
Redutase Desidrogenase
Diabetes Mellitus
EMV 19/23
angiotensina-1 (anti-hipertensivos). A vitamina E
tambm um anti-oxidante, atuando como
inibidor da peroxidao dos lpides. Lembramos
que todos estes medicamentos atuam numa
determinada reao entre as mltiplas
formadoras dos radicais livres oxidantes. Da,
contribuem para diminuir a evoluo das
complicaes crnicas, mas no para impedir sua
ocorrncia.

1. Aterosclerose
O DM um fator de risco para a aterosclerose,
particularmente na mulher. As complicaes
macrovasculares: infarto do miocrdio (IAM),
acidente vascular cerebral (AVC) e gangrena em
membros inferiores, so responsveis por 80%
das mortes dos diabticos tipo 2, 60% sendo
atribuveis a doena isqumica do corao. As
sndromes aterosclerticas nos diabticos no se
distinguem clinicamente daquelas em no-
diabticos, todavia, ocorrem de forma mais
precoce e intensa nos primeiros, alm de ser
mais elevada a incidncia de IAM silencioso nos
diabticos.

Mecanismos patogenticos da aterosclerose:
Fatores genticos predisponentes;
Dislipidemia: 1) triglicrides sricos por:
fatores genticos, excesso de carboidratos na
alimentao, deficincia de insulina; 2)
colesterol total e da frao LDL sricos por:
fatores genticos, excesso de gordura
saturada na alimentao, glicao e
peroxidao da LDL que se acumula e se
torna aterognica; 3) HDL colesterol srico,
por glicao que acelera seu catabolismo.
Distrbios da coagulao sangnea: h
ativao da mesma por aumento da
agregao plaquetria, do fator de von
Willebrand (ambos por efeito de sua glicao)
e do inibidor do ativador do plasminognio 1
(PAI-1) (liberado do tecido adiposo DM tipo
2 obesos).
Disfuno endotelial (radicais livres oxidantes).

Est indicado o uso do cido acetil-saliclico
(AAS) na dose de 100 mg/dia nos diabticos a
partir dos 30 anos de idade; a dose diria
aumentada para 200 mg quando h
macroangiopatia manifesta.
* Recomenda-se leitura complementar em livros
de Patologia e Medicina Interna.

2. Nefropatia
A nefropatia diabtica responsvel por
porcentagem significativa de pacientes em regime
de dilise renal crnica, sendo nos Estados
Unidos de cerca de 50%. a principal causa de
morte dos diabticos tipo 1.
O quadro histopatolgico de
glomeruloesclerose difusa ou nodular (Doena de
Kimmelstiel-Wilson): espessamento de membrana
basal dos capilares glomerulares, depsito de
macromolculas no mesngio, proliferao do
mesngio, hialinose das arterolas glomerulares
aferente e eferente.
A histria natural da nefropatia diabtica
resumida na Tabela 4.

Tabela 4. Curso clnico da nefropatia diabtica.
Anos aps incio
do diabetes
Curso Clnico
0
Aumento de volume e funo dos rins, microalbuminria reversveis pelo tratamento
insulnico meticuloso
2
Espessamento da membrana basal glomerular e aumento da matriz mesangial

10-15
Perodo silencioso: sem proteinria; microalbuminria pode estar presente,
especialmente aps exerccio fsico (>30 g/min)
10-20
Proteinria intermitente inicialmente e depois, persistente (>0,5 g/24 h), indicativo
de incio do declnio contnuo da funo glomerular
>15
20
Azotemia que tem incio em mdia aps 17 anos de diabetes
Perodo urmico: podem estar presentes retinopatia, hipertenso e sndrome
nefrtica


Assim, clinicamente, a nefropatia diabtica
manifesta-se como: microalbuminria
Sndrome Nefrtica IRC, sendo os controles
glicmico e pressrico de fundamental
importncia para retardar o seu incio e evoluo.
Os principais mecanismos patogenticos so:
hiperperfuso renal (inicial), glicao de protenas
no endotlio e mesngio glomerulares e fatores
genticos.
A administrao de um dos inibidores da ECA
ou do receptor da angiotensina em diabticos
normotensos e com aumento da microalbuminria
tem sido benfica em lentificar a diminuio da
funo renal e em diminuir a excreo urinria de
albumina. Estes medicamentos tambm so os
de primeira escolha para o tratamento da
hipertenso arterial; a presso arterial no deve
ultrapassar 130x85 mmHg.
Quando o clearance de creatinina cai abaixo
de 20 ml/min, deve-se iniciar o tratamento
dialtico: via peritoneal, contnuo,
ambulatorialmente, se no h perspectiva de
transplante renal; ou hemodilise pr-transplante
Diabetes Mellitus
EMV 20/23
renal. Alguns pacientes toleram bem o tratamento
dialtico crnico, mas, para muitos a qualidade de
vida fica prejudicada pelas complicaes
cardacas, vasculares perifricas ou
oftalmolgicas. Em alguns Centros a taxa de
sobrevida de 5 anos aps o transplante renal
to alta quanto 65% e a de 10 anos aproxima-se
de 45%.
* Recomenda-se leitura complementar em livros
de Patologia e Medicina Interna.

3. Retinopatia
Embora, o diabetes seja a principal causa de
cegueira no adulto, nos Estados Unidos, o risco
de cegueira num paciente diabtico pequeno,
provavelmente menor que 10%. Quase todos
diabticos tipo 1 tm alguma manifestao de
retinopatia aps 15 anos de doena e 67%
apresentam retinopatia proliferativa aps 35 anos
de diabetes.
A retinopatia diabtica classificada em dois
estgios evolutivos: a retinopatia no-proliferativa
(tambm denominada de simples ou
background) e a proliferativa, cujas leses so
apresentadas na Tabela 5.

Tabela 5. Leses de retinopatia diabtica.
No Proliferativa Proliferativa
Permeabilidade capilar Neovasos
Dilatao e obstruo
capilares
Cicatrizes (retinite
proliferante)
Microaneurismas Hemorragia vtrea
Shunts arteriovenosos Descolamento retina
Veias dilatadas
Hemorragias
Exsudatos algodonosos
Exsudatos duros


As leses da retinopatia tm incio e evoluem
impulsionadas pelas tentativas do organismo
suprir O
2
necessrio ao tecido retiniano. A
retinopatia proliferativa quadro grave, evoluindo
para a cegueira dentro de 5 anos de sua
instalao em 40% dos diabticos tipo 1 e em
60% dos diabticos tipo 2.
Os principais mecanismos patognicos
envolvidos so: fatores genticos, glicao de
protenas, ativao da via do poliol, liberao de
fatores de crescimento e disfuno endotelial.
O diagnstico da retinopatia inicial (vasos
dilatados e tortuosos, microaneurismas)
facilitado pela realizao do exame fundoscpico
acompanhado da angiografia com fluorescena.
Deve-se ter como objetivo um bom controle
glicmico para se retardar o incio e a evoluo
da retinopatia. Uma vez diagnosticada, deve-se
continuar buscando o melhor controle glicmico
possvel, e o paciente deve ser tambm
acompanhado pelo oftalmologista. O tratamento
de fotocoagulao da retina com laser
atualmente preconizado j na fase de retinopatia
pr-proliferativa. Com este tratamento h
destruio da rea hipxica, deixando de haver
os estmulos para oxigenao da mesma e
diminuindo as necessidades de O
2
do tecido
retiniano como um todo. Em caso de hemorragia
vtrea est indicada a vitrectomia desde que no
haja retinopatia proliferativa avanada.
* Recomendamos leitura complementar em livros
de Patologia e Medicina Interna.

4. Neuropatia
Aproximadamente 7 ou 8% dos diabticos tipo
2 apresentam neuropatia no momento do
diagnstico, o que aumenta para 50% aps 25
anos de doena. A neuropatia autonmica, nas
suas vrias formas de expresso,
subdiagnosticada, sendo a impotncia sexual a
das mais freqentes e de manifestao mais
precoce nos diabticos de tipo 1 e tipo 2. Deve-se
ressaltar que nos diabticos tipo 2 a impotncia
sexual resulta freqentemente da neuropatia e
aterosclerose (macroangiopatia).
Consideram-se trs formas estabelecidas de
neuropatia diabtica:
a) Mononeuropatia
b) Polineuropatia Perifrica e Simtrica
c) Neuropatia Autonmica

a) A mononeuropatia diabtica pode envolver
nervos perifricos e cranianos, causando paralisia
motora (exs.: mo e p cados, ptose palpebral)
unilateral. O componente vascular do nervo
parece ser o mais comprometido, causando
hipxia do tecido nervoso. Comumente as
sndromes mononeuropticas se resolvem
espontaneamente aps alguns dias a algumas
semanas. Outras formas de manifestao:
- A radiculopatia uma forma rara de dor da
parede torcica ou abdominal que pode
mimetizar herpes zoster ou abdmen agudo,
respectivamente.
- A amiotrofia diabtica caracterizada por
atrofia, dor e fasciculaes dos msculos das
cinturas escapular e plvica. Mais freqente
mas, subdiagnosticada a atrofia dos
msculos intersseos e das eminncias tenar
e hipotenar das mos e regies
correspondentes dos ps. Pacientes com
esta forma de neuropatia geralmente tm DM
tipo 1 ou tipo 2 h pelo menos 20 anos.

b) A polineuropatia perifrica e simtrica a
manifestao mais comum de neuropatia
diabtica perifrica, havendo perda sensorial
ascendente nas extremidades: 1
o
) membros
inferiores (em bota) e 2
o
) membros superiores
(em luva).
No incio, o paciente geralmente
assintomtico, apresentando diminuio da
velocidade de conduo nervosa e s vezes,
tambm alteraes ao exame neurolgico
(hiporreflexia profunda, diminuio de um ou mais
tipos de sensibilidade).
Os sintomas mais comuns so parestesias
dormncia, formigamento e queimao em
Diabetes Mellitus
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membros inferiores, que pioram noite. Dor pode
estar associada ou desenvolver posteriormente,
tambm se intensifica noite (ento ocorre em
repouso, se diferenciando da claudicao
intermitente), pode ser espontnea ou ser
desencadeada por estmulos mnimos, como o
toque do lenol. A dor pode ser muito intensa.
Com a evoluo da neuropatia h
degenerao do nervo, com desaparecimento da
dor. Nesta fase o paciente est sujeito a sofrer
traumatismos em pele e articulaes,
principalmente em ps, sem perceber, causando
calos, lceras (MAL PERFURANTE PLANTAR) e
artropatia neuroptica (ARTICULAES DE
CHARCOT). O principal mecanismo patogentico
envolvido o da ativao da via do poliol
(hiptese metablica).

Sndrome do p diabtico:
conseqncia da insuficincia vascular
(macro e microangiopatias) e neuropatia
perifrica e por sua freqncia e gravidade
merece ser ressaltada.
Devido diminuio sensorial o p sofre
continuamente traumas desde presses em
locais no habituais ao caminhar, sapatos no
bem adaptados, at o pisar sobre objetos
perfurantes. A pele mal irrigada facilmente se
rompe aos traumas.
Temos ento a formao de lcera, pouco
dolorosa, mas que pela insuficincia vascular
de difcil cicatrizao, evoluindo com freqncia
para infeco, que pode chegar osteomielite
(recomenda-se avaliao por RX do p diabtico,
principalmente se h dificuldade maior de
cicatrizao) e a gangrena, que necessita de
amputao de extenso varivel .
O aspecto mais importante na conduta em
relao ao p diabtico a sua profilaxia. Os ps
dos pacientes diabticos devem ser observados
com freqncia em busca de pontos que estejam
sendo traumatizados, higienizados e hidratados.
Os calos devem ser removidos com lixas suaves
e as unhas cortadas em linha reta. Os sapatos
devem ser adequados (com palmilhas ou
ortopdicos). Deve-se proibir o andar descalo.
Idealmente, o paciente deveria ser acompanhado
por um podlogo. O p diabtico talvez, das
complicaes diabticas, a mais prevenvel,
usando medidas relativamente simples.

c) As manifestaes de neuropatia autonmica
so vrias, podendo resultar da desnervao
simptica ou parassimptica de qualquer rgo.
Diminuem muito a qualidade de vida do paciente.
O seu diagnstico subestimado devido falta
de avaliao especfica regularmente. Citaremos
as mais freqentes:

Sistema genitourinrio:
Disfuno sexual masculina: (ejaculao
retrgrada/impotncia sexual)
No diabtico tipo 2 resulta geralmente da
neuropatia e vasculopatia. A neuropatia resulta da
destruio nervosa e falncia de gerao de NO,
fundamentalmente. Como tratamento, tem se
dado preferncia aos vasodilatadores locais (ex.:
citrato de sildenafil) prtese peniana.

Bexiga neurognica
Pode progredir sem sintomas outros alm de
intervalos crescentes entre duas mices e
permanecer no-diagnosticada at ocorrer
infeco urinria ou reteno urinria de
repetio. O exame fsico revela macicez
suprapbica percusso e menos comumente,
uma massa palpao. O diagnstico firmado
por exame de R-X ou de cistometria; o quadro
de uma bexiga de parede fina, distendida e
atnica. O tratamento insatisfatrio.
Inicialmente, pode-se estimular o esvaziamento
vesical, com a manobra de Crede, a cada 3
horas. Nos casos mais graves pode ser
necessria sondagem permanente. O risco de
infeco urinria grande, sendo necessria
quimioterapia crnica.
Ambos distrbios do trato genitourinrio
ocorrem em at 75 a 80% dos pacientes
diabticos com maior durao da doena.

Sistema gastrointestinal:
Sintomas gastrointestinais podem ocorrer em
3/4 dos diabticos e pode acometer qualquer
poro do sistema.

Gastroparesia diabtica:
A desnervao vagal retarda o esvaziamento
gstrico e prejudica a secreo gstrica de HCl
causando empachamento ps-prandial, nuseas
e vmitos. H tambm perda das contraes, que
propiciam a varredura de detritos e bactrias do
estmago e intestino delgado superior, permitindo
o crescimento bacteriano nestas regies.
Os nveis aumentados de somatostatina na
deficincia de insulina podem ter implicao nesta
alterao motora. A metoclopramida o
tratamento de escolha, aumentando o
esvaziamento gstrico e tendo um efeito central
antiemtico. A cisaprida uma terapia alternativa.

Distrbios do hbito intestinal:
Constipao ocorre em cerca de 2/3 dos
diabticos. geralmente intermitente e pode
alternar-se com diarria. A diarria
predominantemente noturna, pode-se
acompanhar de incontinncia fecal, por disfuno
do esfncter anal e a esteatorria componente
menor. A diarria pode ser desencadeada pelo
ato de alimentar-se, devido exacerbao do
reflexo gastroclico. Pode haver
supercrescimento bacteriano no intestino delgado
quando o tratamento com tetraciclina resulta
eficaz.
Lembramos que no paciente diabtico ocorre
com maior freqncia a diarria pela enteropatia
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glten-induzida e por insuficincia pancretica
excrina, sendo nesta ltima, componente de
destaque, a esteatorria.
Para a constipao intestinal indica-se,
inicialmente maior ingesto de fibras e gua e
atividade fsica e, posteriormente com a maior
gravidade do quadro, laxantes e lavagem
intestinal peridica. Comumente obtm-se boa
resposta diarria com loperamida.

Sistema cardiovascular:
Taquicardia crnica:
A freqncia cardaca se mantm elevada,
mesmo ao repouso; resulta de disfuno
parassimptica, que geralmente precede a
simptica.

Hipotenso postural:
Resulta da insuficincia dos barorreceptores
(arco artico e seio carotdeo), da reduo da
secreo de catecolaminas e da incapacidade de
aumentar a freqncia de pulso. disfuno
simptica, predominantemente. O tratamento
envolve elevao da cabeceira da cama, uso de
meias elsticas, aumento da ingesto de sal e,
nos casos mais graves, prescrio de
fluorohidrocortisona (mineralocorticide).

A disfuno cardaca parassimptica pode ser
demonstrada pela medida das variaes do
intervalo R-R ao ECG durante manobra de
Valsalva, ou respirao profunda, ou mudana
brusca de posio: de decbito dorsal para
ortosttica. A disfuno cardiovascular simptica
pode ser avaliada pela medida da PA mudana
de decbito: posio supina para ortosttica (tem-
se maior queda pressrica) ou a exerccio
isomtrico (tem-se menor elevao pressrica).
Diante da neuropatia diabtica fundamental
a preveno das complicaes inerentes, como
traumas em membros inferiores e infeces
urinrias. O melhor controle glicmico melhora a
velocidade de conduo nervosa. A neuropatia
dolorosa deve ser tratada com antidepressivos
tricclicos (ex.: amitriptilina) ou carbamazepina, ou
mesmo fenitona. Os inibidores da aldose
redutase parecem ser eficazes se introduzidos
bem no incio do quadro de neuropatia,
prevenindo sua evoluo.

5. Outras complicaes:

Catarata: do tipo senil, que ocorre mais
precocemente e com maior freqncia nos
diabticos de tipo 2. Sua freqncia nos
diabticos tipo 1 tem sido relatada de 4 a 10%.
Glaucoma: de ocorrncia mais elevada nos
diabticos, principalmente de tipo 2.
Dermopatias: manchas hipercrmicas em
pernas; necrobiose lipodica diabeticorum;
piodermites; micoses.
Miocardiopatia: h aumento do corao com
hipofuno (ICC), resultante de leso dos
capilares miocrdicos. difcil de ser diferenciada
de e muitas vezes se associa a outras causas
comuns de miocardiopatia nos diabticos como:
aterosclerose e hipertenso arterial.
Infeco Urinria: Nos diabticos
acompanhados por ns e caracterizados por
serem predominantemente do tipo 2, do sexo
feminino e terem a doena de longa durao,
observamos 24,7% de bacteriria significativa,
sendo 67,9% assintomticas.
Tireopatias: Em nosso meio verificamos a
elevada prevalncia de 51,6% entre os diabticos
ambulatoriais (vs 38,7% em pacientes no-
diabticos). Houve predomnio dos bcios
nodulares atxicos, seguido por hipotireoidismo
primrio e menos vezes, hipertireoidismo.

Preveno

Diabetes Mellitus Tipo 1:

Sabemos que doena auto-imune, cujo
processo de destruio das clulas completa-se
anos aps seu incio, assim, fornecendo um
perodo (janela) para se intervir. A identificao
de pessoas de risco pode ser feita pela
verificao de marcadores de susceptibilidade
HLA e de auto-anticorpos.
essencial que a interveno em crianas
pr-diabticas, de resto saudveis, seja isenta
de riscos e toxicidade considerveis e simples o
suficiente para evitar interferncia significativa na
qualidade de vida. Algumas estratgias adotadas,
que aguardam concluses finais so:
antioxidantes: ex.: nicotinamida; insulinoterapia
em pequenas doses (repouso das clulas ).
Obs.: a imunossupresso com ciclosporina A foi
abandonada (efeitos adversos significativos).

Diabetes Mellitus Tipo 2:

Embora, este tipo de diabetes tenha sua
etiopatogenia menos conhecida que a do tipo 1,
sua preveno envolve medidas saudveis e ao
alcance de todos. Estudos prospectivos de
diferentes populaes demonstraram que a
mudana para hbitos de vida recomendveis:
alimentao saudvel com manuteno de peso
normal, atividade fsica regular, ausncia de
vcios como: tabagismo, alcoolismo, etc, a mais
eficaz em reduzir a resistncia insulina e ento
o desenvolvimento do diabetes. Medicamentos
que reduzem a resistncia insulina direta (ex.:
metformina e glitazonas) ou indiretamente
(acarbose) so auxiliares.

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