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PSICOANLISIS Y TERAPIAS PSICODINMICAS

El cambio en la psicoterapia psicoanaltica

Por: J os Luis Lled Sandoval
Presidente de la Seccin de Psicoterapia Psicoanaltica de
F.E.A.P.

Transcurrido ms de un siglo de teora y prctica del psicoanlisis como mtodo
teraputico, podemos contemplarlo, y debemos hacerlo, a la luz de los
conocimientos y reflexiones producidos desde su creacin hasta el da de hoy, pero
el psicoanlisis se merece tambin, que en esa mirada incluyamos los cambios
sufridos en su entorno.

Desde lo albores de este siglo XXI nos es dado observar un panorama de
amplsimos cambios entre los que podramos incluir factores de tipo econmico,
demogrfico, tecnolgico, biomdico y social. Todos ellos han ido ejerciendo una
notable influencia sobre la organizacin social y la dinmica de las relaciones
familiares, con lo que han aparecido nuevas frmulas o vas para acceder al deseo
de ser padres y tambin aparecen cambios en la manera de ser hijos, de forma tal
que podramos decir que - a da de hoy -- casi nada est ya regido por aquella
moral social, ni por la tica patriarcal, que dominaba la sociedad en el siglo XIX.
La sociedad ha ido evolucionando desde una sociedad patriarcal que tena como
eje la familia nuclear, en la que predominaban unos ideales que llevaban la marca
de la represin y que eran transmitidos preferentemente por los padres, hacia una
sociedad bastante ms abierta en la que casi todo est permitido, con unos ideales
de libertad que nos vienen transmitidos fundamentalmente por los medios de
comunicacin.

Esta nueva situacin permite la creacin de formas nuevas y diferentes de
convivencia, y con ello se ampla notablemente la oferta de posibilidades
identificativas, as como la consiguiente emergencia de nuevas identidades que son
socialmente admitidas. Como contrapartida nos ofrece un ideal que est demasiado
basado en el consumismo y que transmite unos objetivos vitales excesivamente
ligados a la caducidad de los objetos y - lo que es peor - de los valores, que figuran
desafortunadamente entre los ms perecederos.
En esas circunstancias en que el mundo aparece como algo abierto, no cuajado,
no acabado, se facilita que el individuo sienta ms posible su ser en el mundo, que
sienta que le est ms dado conformarse con el entorno, pero tambin - segn
manifiesta el filsofo E. LLED - " vivimos una poca en la que se est fomentando
el miedo, la violencia, y la crueldad; y, en esas circunstancias la mente, manipulada
y angustiada, se empobrece y apenas es capaz de pensar en libertad ", porque "si
te cuajan, si te solidifican el mundo, entonces ya no eres libre "( Emilio LLED,
2002 ).

Tambin FROMM, bastantes aos antes, se pronunciaba en trminos parecidos :
"En esta nueva sociedad de la segunda revolucin industrial, el individuo
desaparece. Queda completamente enajenado. Est programado por los principios
de la mxima produccin, el mximo consumo y el mnimo roce. Y trata de aliviar
su aburrimiento con toda clase de consumo, comprendido el consumo de sexualidad
y estupefacientes. Y de esto se servir la tentativa de dar un buen funcionamiento
al hombre como parte de la mega mquina, junto con la posibilidad de utilizar la
neurologa y la fisiologa para hacerle cambiar de sentimientos, adems de
manipular su pensamiento mediante las tcnicas de sugestin." (Erich FROMM,
1958 ).
La psicoterapia psicoanaltica ha contribuido bastante decisivamente en el
planteamiento de casi todas las grandes cuestiones psicoanalticas, tanto las que
ataen a la universalidad del complejo de Edipo, como las referentes a la sexualidad
infantil en la etiologa de las neurosis, sin por ello dejar de pensar acerca del
estatuto que lo inconsciente tiene en la actualidad. Tambin a lo traumtico le ha
concedido el suficiente valor, como para que sea sustituido sin ms por el papel de
la fantasa, y ha tratado como algo central el problema de la construccin de la
subjetividad. Evaluar todas esas cuestiones sera una apasionante y ardua tarea que
supera mis propsitos y, desde luego, sobrepasara con mucho el tiempo que tengo
asignado para mi exposicin, por ello he decidido restringir mi presentacin sobre
los cambios que se han producido en el campo de la psicoterapia psicoanaltica, a
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aquellos que han tenido lugar en el mbito de la patologa y del tratamiento.
Nuestro ilustre catedrtico de Historia de la Medicina, don Pedro LAN
ENTRALGO consider que la neurosis fue la protesta del enfermo en contra de un
intento de cosificacin por parte de la clase mdica, y que el momento histrico en
que se hace patente la introduccin del sujeto en la medicina sera 1886, ao en el
que FREUD propone a CHARCOT la realizacin de "un estudio comparativo entre las
parlisis histricas y las parlisis orgnicas". La pretensin de FREUD de demostrar
que la clnica de la histeria no est determinada por la anatoma objetiva, sino por
la anatoma subjetiva, que corresponde a la experiencia individual del sujeto,
marcara el punto en el que el estudio de la histeria sufre una transformacin y pasa
a ser el estudio del histrico.

Aunque el sntoma nunca ha logrado ejercer para el psicoanlisis la fascinacin
que s que alcanz en la psiquiatra fenomenolgica, no obstante se construy una
psicopatologa psicoanaltica que intent relacionar algunas agrupaciones
sindrmicas con determinados conflictos subyacentes. En la nosografa clsica
psicoanaltica se incluan las neurosis actuales, las psiconeurosis : de transferencia
y narcissticas, las rgano-neurosis, las neurosis de carcter y las perversiones.
Por diferentes investigaciones que se han venido realizando, muchas de ellas en
relacin con los hechos biolgicos, sabemos que la dependencia del feto con el
ambiente llega a alcanzar en algunos momentos del desarrollo un nivel extremo, y
desde ese punto de vista estaramos autorizados a pensar que la catexia ambiental
del feto debe ser muy intensa. Lo mismo sucede con el recin nacido. En ese
ambiente, probablemente indiferenciado, y en el que sabemos que todava no
existen objetos como tales, tanto el medio ambiente, como el propio individuo
penetraran uno en el otro y existiran juntos en esa situacin a la que BALINT ha
llamado "interpenetracin armoniosa".
Cuando ese medio ambiente est presente con la calidad adecuada, los
individuos consideramos dada su existencia por descontado y nos limitamos
sencillamente a usarlo, sin llegar a vivirlo como algo separado de nosotros, es
cuando falta - en la ausencia, con las pequeas decepciones - cuando empezamos a
vivirlo como algo separado y diferente, como un objeto. No sucede lo mismo en
aquellos casos en que la ausencia es notoria y prolongada, o se produce un dficit
significativo de ese ambiente benfico medioambiental. En estos ltimos casos si se
suelen producir manifestaciones patolgicas, estando ese dficit en la raz de lo que
BALINT (1982) ha descrito bajo el nombre de la "falta bsica".
La falta bsica ya no es un complejo, ni es un conflicto, ni es una escisin : es
una falta de estructura bsica de la personalidad, es una situacin deficitaria, y los
que la padecen manifiestan una y otra vez su sentimiento de estar privados de algo
que para ellos resulta esencial, nuclear, y partiendo de esa situacin, nada
merecer la pena mientras no recuperen o se les restituya lo quitado, o bien se les
repare plenamente lo perdido.

Yo creo que es a partir de esa conceptualizacin de BALINT cuando podemos
hablar en el movimiento psicoanaltico de la patologa del dficit como
contraposicin a la patologa del conflicto imperante en la doctrina clsica. Otros
autores han dado continuidad al tema, entre ellos B. KILLINGM (1989), que ha
desarrollado esas nociones de conflicto y dficit, analizando las implicaciones que
ambos conceptos tienen para la tcnica psicoanaltica. Desde esa perspectiva,
cuestiona el monopolio ejercido por el concepto de conflicto en la teora tradicional
y cuestiona que el psicoanlisis en su forma clsica pueda enfrentar la amplia gama
de patologas estructurales que encontramos en la prctica clnica actual.

J . KRISTEVA ( 1993 ) y otros autores tambin se han venido cuestionando la
validez actual de la nosografa clsica, basados fundamentalmente en la presencia
de una serie de hechos clnicos nuevos, que nos indicaran la evolucin de la
subjetividad y de los estados psquicos, y que nos estaran obligando a concebir y
describir interferencias de estructuras y "estados lmites" .

Las psicopatas, trmino muy usado en el mbito de la psicopatologa
fenomenolgica, especialmente estudiado por Kurt SCHNEIDER (1968 ) en los
aos 30, ha sido desarrollado en psicoanlisis, junto a los conceptos freudianos de
psiconeurosis narcisistas, perversiones y trastornos del carcter, por muchos
autores en los ltimos aos, especialmente KOHUT y KERNBERG. Los Trastornos de
la Personalidad y, dentro de ellos, el Trastorno Lmite, o Borderline, o Fronterizo de
la Personalidad, ocuparan hoy, si atendemos al ingente nmero de publicaciones
que se le dedican, el lugar central que otrora tuvo la Histeria en la literatura
psicoanaltica.

Si ese cambio histrico en la patologa prevalente de los pacientes actuales, que
nos indica un claro desplazamiento desde Edipo hacia Narciso, tiene su origen en
ellos mismos, o ha sido ms bien el fruto de un cambio en la escucha de los
analistas, es una muy interesante cuestin que se plantea L. HORSTEIN (2003) la
cual, lamentablemente, no puedo abordar en este reducido espacio expositivo.

En cuanto al tratamiento, el movimiento psicoanaltico ha venido considerando
tradicionalmente al insight que se logra promovido por la va de la interpretacin,
como el agente de cambio ms importante que se produce en el proceso
psicoteraputico. En dicho proceso se considera que, tanto el insight como la
elaboracin necesaria para llegar a l, seran la resultante dinmica de toda una
serie de movimientos de progresin y regresin de naturaleza psquica, que tienen
lugar durante dicho proceso.
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Aunque sin cuestionar frontalmente a la interpretacin como el principal agente
de cambio psquico, se han venido produciendo algunas aportaciones dentro del
movimiento psicoanaltico en el sentido de que la interpretacin requerira de una
serie de condicionantes y circunstancias acompaantes, las cuales resultaran
necesarias para que dicha interpretacin llegase a adquirir esa condicin que, con
tanto acierto, STRACHEY (1934) calific con el apellido de mutativa.
La trascendencia del planteamiento anterior hizo necesario que se tratase de
buscar y definir con mayor precisin ese "algo ms" que la interpretacin,
abordndose la cuestin desde muy diferentes perspectivas, que incluyen las teoras
relacionales, vinculares, y de la psicologa del self . La conclusin sera que el
proceso elaborativo no descansa fundamentalmente en el fenmeno de la
interpretacin en s, si no en el proceso de interaccin que tiene lugar en la relacin
analtica entre paciente y terapeuta.

Es en ese campo de la interaccin donde se va estructurando el vnculo que
PICHON RIVIERE (1979) define como: "una relacin particular con un objeto de la
que resulta una conducta ms o menos fija con ese objeto, formndose una pauta
de conducta que tiende a repetirse automticamente, tanto en la relacin interna,
como en la relacin externa con el objeto".

Hemos visto anteriormente que unos tipos de patologa son el resultado de un
conflicto o de un complejo, mientras que otros, en cambio, se originaron en una
reaccin a la falta bsica. En el primer caso las interpretaciones tendran un gran
poder mutativo, pero en el segundo caso probablemente ser necesario recurrir a la
utilizacin de medidas terapeticas adicionales, como ayudar al paciente a
establecer una relacin primitiva en la situacin analtica, permitir que consiga un
nivel de regresin en la relacin que se corresponda con su nivel de vinculacin o
grado de relacin objetal, hasta que, desde all, pueda alcanzar a descubrir nuevas
posibilidades en las formas de relacin objetal.

Alain GIBAULT (1987) nos seala la enorme importancia que llega a alcanzar lo
que l llama la movilidad psquica del analista, y la pone en relacin a la capacidad
de regresin del paciente, considerando que ste solamente va a presentar como
material psquico, aquello que sienta que va a tener alguna oportunidad de ser
aceptado o entendido por aquel. Como consecuencia de lo anterior, en aquellos
casos en que el paciente sienta un sealado temor a que su privacidad o intimidad
sea mal entendida o interpretada por su terapeuta, el dilogo analtico corre un
serio riesgo de quedar anclado y detenido en unos niveles muy altos de reserva,
que conllevaran un claro perjuicio para el proceso analtico.
Varios autores de Boston, que participan en el denominado Grupo de Estudio
sobre el Proceso de Cambio (1998), a travs del estudio de numerosos informes
clnicos, advierten que los pacientes que han completado un tratamiento exitoso,
recuerdan dos clases de hechos que creen los han cambiado : uno concierne a las
interpretaciones clave, el otro se refiere a " momentos" especiales de autntica
conexin persona a persona con el terapeuta. Tambin ponen de manifiesto que
muchas terapias fracasan o concluyen prematuramente, a causa de la prdida de
oportunidades para una significativa conexin entre dos personas, y no por razn
de incorrectas interpretaciones.
Reconocen la presencia de dos fenmenos mutativos : la interpretacin, y el
"momento de encuentro " a los cuales consideran independientes, aunque
complementarios, y distinguen los cambios terapeticos en dos dominios : el
dominio declarativo, o consciencia verbal, y el dominio relacional, o procedimiento
implcito. El conocimiento declarativo es explcito y consciente, o hecho consciente,
y es representado simblicamente en forma imaginativa o verbal.
El conocimiento procesual de relaciones, es implcito, representado no en forma
simblica, sino en la forma del llamado "conocimiento implcito relacional",
concepto basado en la literatura sobre el apego , segn la cual, el nio alcanza a
conocer muy tempranamente en la vida las formas de acercamiento que sern bien
recibidas por los padres, y cuales sern rechazadas por ellos. Esas conductas
interactivas conocidas, pueden permanecer fuera de la atencin como "lo sabido no
pensado" de BOLLAS (1987), o formar las bases de lo que ms tarde podra llegar a
ser representado simblicamente.

La amplia aceptacin del punto de vista segn el cual, adems de la maduracin
neurolgica, se requiere de un medio intersubjetivo interactivo, para que las nuevas
capacidades puedan ser optimamante realizadas, anima a TRONICK en su
argumentacin de que la regulacin del "estado didico" entre dos personas, est
basada en el micro-intercambio de informacin, a travs de sistemas perceptuales y
muestras de afecto, y en cmo ellos son apreciados y correspondidos por la madre
y el nio a travs del tiempo.
En el caso del nio y sus cuidadores, los estudios realizados recientemente
sugieren que aquello que el nio interioriza, es el proceso de regulacin mutua en
la relacin, y no el objeto en s, ni los objetos parciales. La experiencia de un
reconocimiento mutuo por parte de cada uno, as como de los deseos, motivos, y
fines que actan, y de los sentimientos que acompaan a ese proceso, es el
objetivo intersubjetivo, el cual implica tambin sealizacin o ratificacin de uno
con otro de ese compartir.
La repeticin de experiencias secuenciales en la regulacin mutua, va dando
lugar a una regulacin avanzada, la cual permite generar expectativas, y va
constituyendo las bases del conocimiento implcito relacional, que es el que alcanza
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el paciente acerca de su modo de ser con otros, se logra en la relacin analtica a
travs de momentos intersubjetivos, que ocurren entre analista y paciente y que
tienen capacidad para crear nuevas organizaciones y reorganizar la relacin entre
los interactuantes.
Esos momentos del tratamiento alcanzan gran importancia, pues son ellos los
que llegan a influir decisivamente en el progreso del tratamiento, permitiendo que
el paciente pueda avanzar sin tener que sentirse perdido, abandonado, e incapaz de
cambiar. Una de las consecuencias ms beneficiosas que se logran con lo anterior
es que aquellas formas automticas de relacin con que el paciente acude al
tratamiento, puedan dar lugar a la aparicin de nuevas formas relacionales en la
medida en que se atreva a iniciar algo nuevo, diferente, que lo lleve a establecer
relaciones ms satisfactorias con sus objetos importantes.
Aunque los parmetros de la perspectiva de ste Grupo de Estudio sobre el
Proceso de Cambio, son diferentes a los de otras teoras relacionales y de la
psicologa del self, comparten con ellas la poderosa accin terapetica que ocurre a
travs de cambios en el dominio de la relacin intersubjetiva. El anlisis tradicional,
en cambio, ha solido prestar una mayor atencin a los procesos intrapsquicos, en
detrimento de los efectos terapeticos de los fenmenos interpersonales.

J oyce MACDOUGALL al plantearse el mantenimiento del proceso analtico,
advierte del peligro que supone que las expectativas normativas se conviertan en
objetivos terapeticos fundamentales, con el evidente riesgo de tratar de adecuar a
los pacientes a nuestros sistemas de valores, dejando en suspenso nuestro
funcionamiento como analistas que consiste en descubrir los sistemas de nuestros
pacientes, y consecuentemente ayudarlos a asumir o modificar sus propios valores.
Algo similar planteaba S. FERENCZI en su trabajo "Psicoanlisis y Pedagoga ",
presentado en el primer Congreso de Psicoanlisis celebrado en Salzburgo en 1908,
que yo pienso es vlido no slo para la pedagoga general, sino tambin para la
pedagoga psicoanaltica. Tras manifestar que toda la sociedad es neurtica,
propona con firme conviccin como remedio para esa enfermedad de la sociedad, "
la exploracin de la personalidad verdadera y completa del individuo, en particular
del laboratorio de la vida psquica inconsciente que no es del todo inaccesible hoy;
y como medio preventivo, una pedagoga fundada, es decir, por fundar, sobre la
comprensin y la eficacia, y no sobre los dogmas". (El subrayado es mo).
Si tradicionalmente, el gran valedor del cambio estructural ha sido el
psicoanlisis y sus corrientes, y lo ha sido en buena medida por oposicin a
psicoterapias ms centradas en los sntomas y problemas actuales, como la
conductual o la cognitiva, creo que, sin abandonar como objetivo el cambio
estructural, se puede lograr ste sin una oposicin excluyente de otras modalidades
psicoteraputicas, incluidas las derivadas del propio psicoanlisis (aquello del oro y
el cobre), sino buscando los aportes que complementen y los aspectos que se
comparten, respetando aquellas psicoterapias que no son psicoanalticas y
aprendiendo de ellas, sin olvidar en ningn momento que la psicoterapia
psicoanaltica es hija legtima y reconocida del psicoanlisis, por eso lleva con
orgullo su apellido, pero es - ante todo - una psicoterapia.





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