Caso clnico I

ID: J.M.B., feminino, 36 anos, jornalista, casada, natural do Rio de Janeiro, mora em Niteri,
crist.

QP: Falta de ar

HDA: Paciente relata incio dos sintomas h 5 dias, com tosse associada a rouquido,
respirao curta e febre sem calafrios. A dispnia no possua relao com esforo, e no
melhorava com nebulizao caseira. Alegou sentir dores no corpo, astenia e hiporexia h trs
dias. Havia relato de forte estado gripal nos ltimos 10 dias. Nega dor torcica ou hemoptise.
No dia do atendimento, relatou urina escura e seu marido referiu dificuldade de concentrao e
irritabilidade, sendo este o motivo de sua internao.
OBS: No hospital respondeu s perguntas formuladas com coerncia.

HPP: Rinossinusite crnica h alguns anos, tendo realizado tratamento com vrios antibiticos,
dos quais no se recorda o nome. Nega comorbidades.

HFis: Refere desenvolvimento normal; Menarca: 12 anos.

HFam: Coronariopatia, dislipidemia.

HSoc: Tabagista desde os 16 anos, com consumo dirio de 10 cigarros (8 maos/ano). Consome
moderadamente bebida alcolica durante os finais de semana. No pratica exerccios fsicos.

Ao exame:
Sinais Vitais: Tax = 37,8
o
, FC = 110 bpm (sentada) e 118 (ortostase), FR = 28 ipm, PA =140/60
mmHg (sentada) e 110/60 (ortostase). SO2 = 92%,

Somatoscopia: Bom estado geral, normocorada, hipohidratada ++/4 , anictrica, aciantica.
Hipercintica, apresentando rubor facial ++/4, pulsos de boa amplitude e com perfuso capilar
perifrica regular.

Cabea e pescoo: Sem turgncia jugular venosa PATOLGICA (a 45).

AR: Taquidispneia, com padro respiratrio torcico, sem uso de musculatura acessria;
expansibilidade simtrica, frmito torcico anormal em base E, com submacicez e estertores
crepitantes audveis. Presena de broncofonia em base E.

ACV: Ictus no visvel; Ritmo cardaco regular, com B4, B1 hiperfontica, P2 > A2, sem sopros.

Abdome: Peristltico, indolor, sem visceromegalias.

Membros: Pulsos distais palpveis; Sem edemas.

Foi realizada radiografia de trax em PA e P na admisso: