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Ficha de controle de fornecimento de Equipamentos de Proteo Individual e

Uniformes
Pgina n:

Nome:
Funo:

RG:

Depto:

Declarao de Recebimento
Declaro para todos os fins de direito que recebi, orientao quanto a obrigatoriedade do uso e aplicao do(s) Equipamento(s) de
Proteo Individual abaixo descrito(s) e designado(s) por EPIs, o(s) qual(is) obrigo-me a usar sistematicamente em meu trabalho.
Declaro ainda, ter cincia de que:
a) E.P.I.(s)dever(o) ser utilizado(s) unicamente para fim a que se destina(m).
b) Qualquer alterao que o(s) torne(m) parcial ou totalmente danificado(s) devero ser por mim comunicada minha empregadora.
c) A falta de uso por mim do(s) E.P.I.(s) fornecido(s) pela minha empregadora constitui ato faltoso sujeito s sanes disciplinares
previstas na legislao, no Regulamento Interno e nas Normas de Segurana da Empresa, aplicveis ao assunto, inclusive e, especialmente
por justa causa. (Art. 158 da CLT)
d) Responsabilizar-me-ei, integralmente, pela guarda e conservao do(s) E.P.I.(s)que me for(em) entregue(s).
e) A minha empregadora fica expressamente autorizada a descontar do meu salrio o(s) valor(es) do(s) E.P.I.(s) que por ventura eu
danificar ou extraviar culposa ou dolosamente.
f) Devolverei o(s) E.P.I.(s) nas prximas trocas ou em caso de desgaste natural ou danificao pelo uso normal.
Finalmente, declaro que estou de acordo com todos os termos da presente, razo pela qual a assino nesta data por livre e espontnea
vontade.

PASSO FUNDO/RS,

______________________________
Assinatura do Empregado

Cdigo da Operao: ( A ) = Fornecimento


Cdigo da Operao e
Data da operao

(
(
(
(
(
(

A
A
A
A
A
A

)
)
)
)
)
)

Quantidade

10/03/2014
10/03/2014
10/03/2014
10/03/2014
10/03/2014
10/03/2014

01
01
01
02
01
01

( A ) 10/03/2014
()
()
()

01

Nmero do
C.A.

19.628
13.450
33.241
24.498
29.347/
27.064
12.354

( B ) = Substituio
Descrio do EPI.

(C ) = Devoluo
Assinatura

OCULOS INCOLOR/ESCURO
PROTETOR AURICULAR
PAR DE LUVAS
CONJUNTO DE UNIFORMES
PAR DE BOTINA
CINTO DE
SEGURANA/TALABARTE
CAPACETE

Pgina n:

Nome:

Funo:
RG:Farroupilha

Depto:
Rua
So Mateus, 318 Sl. 01 Parque
Passo Fundo/RS
CEP: 99051-040
Rua So Mateus,318 - Sala 01
Parque Farroupilha - Passo Fundo/RS
Cep.: 99.051-040

Ficha de controle de fornecimento de Equipamentos de Proteo Individual e


Uniformes
Cdigo da Operao: ( A ) = Fornecimento
Cdigo da Operao e
Data da operao

Quantidade

Nmero do C.A.

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( B ) = Substituio

Descrio do EPI.

(C ) = Devoluo

Assinatura

Rua So Mateus, 318 Sl. 01 Parque Farroupilha Passo Fundo/RS CEP: 99051-040
Rua So Mateus,318 - Sala 01
Parque Farroupilha - Passo Fundo/RS
Cep.: 99.051-040

Ficha de controle de fornecimento de Equipamentos de Proteo Individual e


Uniformes
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Rua So Mateus, 318 Sl. 01 Parque Farroupilha Passo Fundo/RS CEP: 99051-040
Rua So Mateus,318 - Sala 01
Parque Farroupilha - Passo Fundo/RS
Cep.: 99.051-040