Pembimbing

dr. Nur Takdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc

Regia Puspa Astari
1220221107

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 73 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 17 Januari 1940
Status Marital : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Boto 02/07 Bancak
Bancak Kab. Semarang
Tanggal masuk RS : 12 Agustus 2013 pukul 12:23
No. RM : 011377-2013

ANAMNESA (12 AGUSTUS 2013)
Alloanamnesa, diperoleh dari keluarganya.

Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran tanpa lateralisasi

Riwayat Penyakit Sekarang
Satu minggu SMRS sulit menelan. Keluhan
dirasakan timbul secara mendadak. Keluhan makin
hari dirasakan makin memberat dan mengganggu
tiap kali pasien makan sehingga pasien napsu
makan menurun dari biasanya.

DISANGKAL : pusing, demam, kelemahan anggota
gerak, mual dan muntah, batuk, pilek, nyeri telan
dan keluhan lain sebelumnya. Pasien belum pernah
mengalami hal serupa sebelumnya
Satu hari SMRS nyeri kepala. Nyeri kepala
dikeluhkan pasien kepada keluarga pada seluruh
bagian kepala, terasa nyut-nyutan.

DISANGKAL : mual, muntah, demam, kejang dan
keluhan lainnya. Riwayat trauma.

Riwayat Penyakit Sekarang
Pada hari MRS penerunan kesadaran tanpa
adanya lateralisasi, sulit berbicara dan lemas
seluruh badan. Keluhan tidak bisa bicara dan
lemas pada pasien diakui keluarga baru terjadi
pada pagi hari sebelum masuk rumah sakit.

DISANGKAL : mual, muntah, nyeri dada, sesak,
nyeri atau kelemahan anggota gerak. Pasien
kehilangan napsu makan.

Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa sebelumnya : Disangkal
Riwayat penyakit kencing manis : Disangkal
Riwayat penyakit darah tinggi : Disangkal
Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
Riwayat kejang : Disangkal
Riwayat epilepsi : Disangkal
Riwayat stroke : Disangkal
Riwayat batuk lama : Disangkal
Riwayat trauma : Disangkal
Riwayat operasi : Disangkal
Riwayat alergi : Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit kencing manis : Disangkal
Riwayat penyakit darah tinggi : Disangkal
Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
Riwayat kejang : Disangkal
Riwayat epilepsi : Disangkal
Riwayat stroke : Disangkal

Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : tidak ada keluhan
Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan
Sistem respirasi : tidak ada keluhan
Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan
Sistem musculoskeletal : kelemasan
Sistem integumentum : tidak ada keluhan
Sistem urogenital : tidak ada keluhan

Resume Anamnesa
Seorang perempuan usia 73 tahun dengan
keluhan penurunan kesadaran tanpa adanya
lateralisasi, sulit berbicara, lemas, sulit menelan,
dan nyeri kepala. Nyeri kepala pada seluruh
bagian kepala, mual- muntah (-), kejang (-),
demam (-), nyeri anggota gerak (-), kelemahan
anggota gerak (-), kejang(-) batuk (-), pilek (-)
dan nyeri telan (-).
DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis Klinik : Penurunan kesadaran
tanpa lateralisasi
Diagnosis topik : Aras system
Diagnosis etiologik : - Infeksi
- Metabolisme
- Elektrolit

PEMERIKSAAN
(Dilakukan pada tanggal 12 Agustus 2013)

Status Psikiatrik
Tingkah Laku : Normoaktif
Perasaan Hati : Normotimik
Orientasi : Dalam batas normal
Kecerdasan : Dalam batas normal
Daya Ingat : Dalam batas normal

Status Neurologis
Sikap Tubuh : Normal simetri
Gerakan Abnormal : (-)
Cara Berjalan : Tak valid dinilai
Kepala : Mesocephal

Leher : Kaku kuduk (-), Meningeal Sign (-)

Ekstremitas :








Sensibilitas : Dalam batas normal
Fungsi Vegetatif : Dalam batas normal

G B B K 5 5 RF + + RP - -
B B 5 5 +

+ - -
Tn N N Tr E E Cl - -
N N E E
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium: (tanggal 13 Agustus 2013)

Laboratorium: (tanggal 14 Agustus 2013)
Konsul
Konsul penyakit dalam (14 Agustus 2013)
Kesimpulan : - Observasi Anemia dengan
trombositopeni
- HHD
- DM
Saran : - Diet DL 1700 kalori
- Gliquidon 1 0 0
- Amlodipin
- Ulang trombosit dan Hb serial

Laboratorium: (tanggal 17 Agustus 2013)

Konsul
Konsul penyakit dalam (20 Agustus 2013)
Saran : - Darah samar feces
- Laju Endap Darah I/II

Laboratorium: (tanggal 20 Agustus 2013)
Hasil Laju Endap Darah
Hasil Morfologi Darah Tepi
(20 Agustus 2013)


Kesan : Gambaran anemia normosiik
normokromik suspek proses inflamasi
Kimia klinik (21 Juli 2013)
GDS : 78



DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis Klinik : Astenia
Diagnosis topik : Metabolik
Diagnosis etiologik : - Anemia
- Defisiensi elektrolit
- Infeksi

PENATALAKSANAAN
Pada pasien ini diberikan terapi :
Inj. Piracetam 3 x 1 gram
Inj. Citicolin 2 x 500
Inj. Ceftriaxon 2 x 500 mg
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
Inj. Sohobion 1 x 1
Amlodipin 1 x 1
Gliquidon 1 0 - 0

PROGNOSIS

Death : Dubia ad bonam
Disease : Dubia ad bonam
Disability : Dubia ad bonam
Discomfort : Dubia ad bonam
Dissatisfaction : Dubia ad bonam
Distitution : Dubia ad bonam