Campus de Bauru

PCMSO ATESTADO DE SADE OCUPACIONAL (ASO)

1. DADOS PESSOAIS
1.1 Matrcula

1.2 Nome

1.3 Sexo

1.4 Cargo / Funo

1.5 Seo / Setor / Depto.

1.6 RG

1.7 Regime Jurdico

1.8 Data de Nascimento.

1.9 Descrio sumria da Funo: _______________________________________________________________________________________

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1.10 Modalidade do Exame
Atesto para fins de cumprimento da Norma Regulamentadora N 7 da Portaria 3214/78, modificada pela Portaria N 8 de 08/05/1996, que o(a)
trabalhador(a) acima identificado(a) foi submetido(a) ao exame.
Admissional

Peridico

Mudana de Funo

2. EXPOSTO AOS(S) RISCO(S) OCUPACIONAL(IS):

Fsico

Qumico

Biolgico

Ergonmico

Acidente

Sem Risco

Retorno ao Trabalho

Trabalhador(a) submetido(a) aos seguintes

exames/avaliaes, conforme PCMSO.
Exame:

2.1 Descrio dos Riscos Assinalados: _________________________________

_________________________________________________________________
3. APS AVALIAO MDICA, O(A) FUNCIONRIO(A) ENCONTRA-SE:
Apto

Inapto

Para exercer a funo de: ___________________________________________

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Demissional

Data:

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4. RECOMENDAES:
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Nome e CRM do Mdico Coordenador do PCMSO

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Assinatura e carimbo/CRM do Mdico Examinador

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Local e data

Recebi, nesta data, 2 via deste Atestado

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Assinatura do Servidor

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