LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN :
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 25 Tahun
Suku bangsa : Minangkabau

Alloanamnesis :
Seorang pasien, laki-laki, umur 25 tahun dirawat di bangsal Neurologi RSUD Solok pada
tanggal 2 Juli 2014 dengan:

Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang :
Penurunan kesadaran setelah kecelakaan lalu lintas sejak + 15 menit sebelum masuk
rumah sakit. Saat dibawa ke rumah sakit, pasien tidak membuka mata jika dipanggil
keluarganya. Pasien sadar setelah sampai di rumah sakit, tapi tidak bisa mengingat
dengan jelas peristiwa kecelakaannya.
Luka robek pada kepala bagian atas sampai bagian kiri
Mual ada, muntah tidak ada
Keluar darah dari hidung, mulut atau telinga tidak ada
Kelemahan anggota gerak tubuh tidak ada
Pusing tidak ada, penglihatan ganda tidak ada
Kejang tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat alergi obat tidak ada


Riwayat pribadi dan sosial :
Pasien seorang wirastawan, aktivitas fisik cukup

PEMERIKSAAN FISIK (2 Juli 2014)
I. Umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : somnolen (E
3
M
6
V
4
= 13)
Nadi/ irama : 86x/menit, nadi teraba kuat, teratur
Pernafasan : 19x/menit, torakoabdominal, teratur
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 37,2
o
C
Turgor kulit : baik

II. Status internus
Kulit : Tidak ada kelainan
Kelenjar getah bening
Leher : tidak teraba pembesaran KGB
Aksila : tidak teraba pembesaran KGB
Inguinal : tidak teraba pembesaran KGB
Kepala : vulnus laseratum di regio temporoparietal ukuran 4 x 1 x 1 cm
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata : pupil isokor, diameter 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
Thorak
Paru :
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : fremitus sukar dinilai
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Bronkovesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama teratur, HR 87 x/menit, bising (-)
Abdomen
Inspeksi : tidak membuncit
Palpasi : hepar dan lien tak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) N
Korpus vertebrae
Inspeksi : deformitas (-)
Palpasi : gibus (-)
Alat kelamin : tidak diperiksa

III. Status neurologikus
1. Kesadaran : somnolen (E
3
M
6
V
4
= 13)
2. Tanda rangsangan selaput otak
Kaku kuduk : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinsky II : (-)
Tanda Kernig : (-)

3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial
Pupil isokor, diameter 3 mm/3 mm
Muntah proyektil (-)
Sakit kepala progresif (-)

4. Pemeriksaan nervus kranialis
N. I (Olfaktorius) : Tidak bisa dinilai
N. II (Optikus) : Tidak bisa dinilai
N. III (Okulomotorius), N. IV (Trochlearis), N. VI (Abdusen) : pupil isokor, bulat,
reflek cahaya +/+, Dolls eyes movement bergerak
N. V (Trigeminus) : Refleks kornea +/+
N. VII (Fasialis) : plika nasloabialis kiri = kanan, bisa menutup mata
N. VIII (Vestibularis) : Refleks oculoauditorik (+), nistagmus (-)
N. IX (Glossopharyngeus), N. X (Vagus) : reflex muntah (+)
N. XI (Asesorius) : bisa mengangkat bahu dan melihat
ke kiri dan kanan
N. XII (Hipoglosus) : kedudukan lidah simetris

5. Koordinasi : tidak bisa dinilai
6. Motorik
Kekuatan motorik 555 555
555 555
Keempat anggota gerak aktif bergerak
Tonus : eutonus
Trofi : eutrofi
7. Sensorik
respon (+) dengan rangsangan nyeri
8. Fungsi otonom : uninhibited bladder (-), BAK dan BAB normal
9. Refleks
RF:
Biseps : ++/++
Triseps : ++/++
KPR : ++/++
APR : ++/++
RP :
Babinsky : -/-
Chaddok : -/-
Oppenheim : -/-
Schaefer : -/-
Gordon : -/-
Hoffman trommer : -/-
10. Fungsi luhur : sukar dinilai

Pemeriksaan laboratorium (2 Juli 2014)
Darah :
Rutin : Hb : 13,8 gr/dl
Leukosit : 12.500 /mm
3

Trombosit : 322.000/mm
3

Hematokrit : 38 %


Pemeriksaan penunjang
Foto kepala Schaedel AP/ Lateral
Kesan : curiga irregularitas di tabula eksterna-diploe region vertex, jejas vascular kesan
baik

Diagnosis :
Diagnosis Klinis : Comosio cerebri
Dianosis Topik : region temporoparietal
Diagnosis Etiologi : benturan dinamis (kecelakaan)
Diagnosis Sekunder : multiple vulnus laseratum et temporoparietal

Prognosis :
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanam : bonam
Quo ad fungsionam : bonam

Terapi :
- Umum : Elevasi kepala 30 derajat
O2 3L/menit
IVFD NaCl 0,9% 12 jam/kolf
- Khusus : Ibuprofen 3 x 400 mg
Cefotaxim 2 x 1 g


FOLLOW UP
3 Juli 2014
S/ - perbaikan kesadaran (+)
- Nyeri kepala (+)

O/
KU Kesadaran TD Nd Nf T
Sedang CMC 110/70 89 x/ menit 20 x/menit 37
0
C
SN :
GCS : E
4
M
5
V
6
= 15
TRM (-), kaku kuduk (-), tanda peningkatan TIK (-)
N. Cranialis : dalam batas normal
Motorik : Kekuatan motorik 555 555
555 555
Keempat anggota gerak aktif bergerak

Sensorik : proprioseptif dan eksteroseptif baik
RF ++/++ RP -/-

A/ komosio serebri + multiple vulnus laseratum et temporoparietal

Terapi :
- Umum : Elevasi kepala 30 derajat
IVFD NaCl 0,9% 12 jam per kolf
Diit MB
- Khusus :

Metil Prednison 3 x 4 mg
Ibuprofen 3 x 400 mg
Cefotaxim 2 x 1g (IV)
Ranitidin 2 x 100mg (IV)


4 Juli 2014
S/ - Nyeri kepala (+) berkurang

O/
KU Kesadaran TD Nd Nf T
Sedang CMC 110/70 90 x/ menit 20 x/menit 36,5
0
C
SN :
GCS : E
4
M
5
V
6
= 15
TRM (-), kaku kuduk (-), tanda peningkatan TIK (-)
N. Cranialis : dalam batas normal
Motorik : Kekuatan motorik 555 555
555 555
Keempat anggota gerak aktif bergerak

Sensorik : proprioseptif dan eksteroseptif baik
RF ++/++ RP -/-

A/ komosio serebri + multiple vulnus laseratum et temporoparietal

Terapi :
- Umum : Elevasi kepala 30 derajat
Diit MB
Pasien boleh mebuka jahitan setelah 7 hari di poli bedah
- Khusus :

Metil Prednison 3 x 4 mg
Ibuprofen 3 x 400 mg
Cefotaxim 2 x 1g (IV)
Ranitidin 2 x 100mg (IV)












































Case Report Session
TRAUMA KAPITIS




Oleh:
Mia Laurentika MY (0810312118)
Dita Az-Zahra Suprapto (0910312032)






Pembimbing:

Dr. Yulson, Sp.S









BAGIAN NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOLOK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2014