Anos de Chumbo - A Saúde Sob A Ditadura

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Os anos de chumbo: asade sob aditadura

6
Pol ti ca econmi ca e al teraes nos
quadros epidemiolgico e sanitrio do
pas. A sade como mercadoria: um direi-
to de poucos. A sade pblica agoniza.
I munizao: um programa nacional. Pro-
duo nacional, autossuficincia e qua-
lidade. A experincia do Dia Nacional de
Vacinao. O processo poltico da propos-
ta de controle da poliomielite. O Dia Na-
cional de Vacinao e seus resultados.
Crticas ao modelo campanhista. Pol-
tica econmica e alteraes nos quadros
epidemiolgico e sanitrio do pas. A
sade como mercadoria: um direito de
poucos. A sade pblica agoniza. I muni-
zao: um programa nacional. Produo
nacional, autossuficincia e qualidade.
A experincia do Dia Nacional de Vacina-
o. O processo poltico da proposta de
controle da poliomielite. O Dia Nacional
de Vacinao e seus resultados. Crticas
ao modelo campanhista. Poltica econ-
mica e alteraes nos quadros epidemio-
lgico e sanitrio do pas. A sade como
mercadoria: um direito de poucos. A sade
pbl i ca agoni za. I muni zao: um
CARLOS FIDELIS PONTE
DILENE RAIMUNDO DO NASCIMENTO
Os anos de chumbo: a
sade sob a ditadura
6
180
Nacordabambade sombrinha: asade no fio dahistria
1o
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6
POLTICA ECONMICA E ALTERAES NOS QUADROS EPIDEMIOLGICO
E SANITRIO DO PAS
Carlos Fidelis Ponte
Tempo negro. Temperatura sufocante. O ar est irrespirvel. O pas esta sendo
varrido por fortes ventos. Max.: 38, em Braslia. Min.: 5, nas Laranjeiras.
Jornal do Brasil, 14 de dezembro de 1968
Assumindo o controle do pas em um contexto marcado pela Guerra Fria e por uma crise econmica
que lhes conferia o apoio de segmentos expressivos da iniciativa privada e dos setores mdios urbanos,
os militares adotaram o planejamento como instrumento capaz de equacionar e dar encaminhamento
resoluo dos problemas acarretados pelo subdesenvolvimento, que sacrificava a populao e minava
o orgulho nacional. Nesta perspectiva, a retrica ufanista, que caracterizou boa parte da propaganda do
movimento militar, aliou-se a uma sucesso de planos que buscavam alavancar a economia e atacar os
obstculos estruturais que se interpunham ao desenvolvimento.
A adoo do planejamento, entretanto, no representou um consenso entre as correntes de opinio
que integravam o bloco de apoio ao movimento de 1964, e a discusso das estratgias a serem imple-
mentadas suscitou divergncias no meio governista. As propostas para fazer frente ao quadro socioeco-
nmico vigente no final dos anos 1960 incluam desde medidas de cunho bastante liberal at aquelas
claramente intervencionistas. Esta polarizao contribuiu para certa descontinuidade da ao gover-
namental, gerando, inclusive, a superposio de medidas contraditrias em termos de polticas
macroeconmicas e setoriais (Almeida, 2004). As divergncias sobre os rumos a serem assumidos pela
poltica econmica tornaram-se mais evidentes no perodo de transio entre os governos Costa e Silva
(1967-1969) e Emlio Garrastazu Mdici (1969-1974), quando despontaram as posies destoantes
defendidas, respectivamente, por Albuquerque Lima, Antonio Delfim Neto e Joo Paulo dos Reis Veloso.
Na viso de grupos nacionalistas conservadores aglutinados em torno do general Albuquerque Lima,
candidato derrotado sucesso de Costa e Silva, era preciso fechar o flanco aos apelos socialistas forta-
lecidos pelo sucesso da revoluo cubana, procurando garantir o aumento de postos de trabalho nas
cidades e dar resposta aos conflitos que sacudiam as reas rurais. Para tanto, esses grupos preconizavam,
entre outras medidas, a instaurao de uma reforma agrria que desconcentrasse a renda e promovesse
a ampliao do mercado interno, como forma de sustentar a industrializao em bases semelhantes s
do processo de substituio de importaes at ento adotado.
182
1o
Tanques do Exrcito
ocupamas ruas do Rio de
Janeiro na noite de 31 de
maro de 1964 e na
manh de 1 de abril: era
o incio de umdos
perodos mais
conturbados da histria
do pas
Disponvel em http://orebate-
cassioribeiro.blogspot.com/
2008/04/ecos-e-flashs-dos-
anos-de-chumbo.html
Assembleia estudantil de
oposio ao regime militar
realizada na PUC, no Rio
de Janeiro, emoutubro de
1968
Foto: Rubens
Acervo Arquivo Nacional
Policiais a cavalo
combatem manifestao
contra o regime militar no
centro do Rio de Janeiro
em 1968
Acervo Arquivo Pblico do
Estado do Rio de Janeiro
183
6
Essa proposta, l onge de unni me,
implicava ferir os interesses das oligarquias
agrrias que faziam parte dos alicerces de
sustentao do movimento, dificultando
sua aceitao por parte do conjunto de for-
as que formavam a coalizo que derrubara
o presidente Joo Goulart. Para boa parte
dos interlocutores do regime, o movimento
no reunia condies suficientes para que
se buscassem sadas consideradas traum-
ticas do ponto de vista da manuteno de
sua coeso. Alm disso, a interveno estatal
na economia era observada com ceticismo
por segmentos expressivos da base de apoio
dos governos militares. Na opinio de Delfim
Neto, por exemplo, o planejamento estatal
de longo prazo no passava de uma esp-
cie de futurologia. Segundo ele, a ao do go-
verno no campo econmico deveria ser mera-
mente instrumental (Macarini, 2005).
Ministro da Fazenda de Costa e Silva,
Delfim Neto foi reconduzido ao cargo na
administrao Mdici, contrapondo-se s dire-
trizes traadas pela pasta do Planejamento
dirigida por Reis Veloso, adepto de inter-
venes mais duradouras e atentas ao con-
junto mais amplo da economia. Utilizando-
se de afirmaes como deem-me um ano e
no se preocupem com dcadas, Delfim
Neto defendeu a promoo de medidas de
resultados mais imediatos, relegando para
O ento presidente Joo
Goulart, acompanhado de
sua mulher Maria Thereza,
discursa emcomcio na
Central do Brasil no qual
anunciou umconjunto de
medidas de carter
nacionalista que ficou
conhecido como reformas
de base e que previa,
entre outras iniciativas, a
realizao da reforma
agrria e o aumento da
participao do Estado
na economia. Suas
propostas foram
duramente combatidas
pela cpula das foras
armadas e por setores da
elite empresarial do pas, e
esto na origemdo
movimento poltico-militar
que resultou na queda de
seu governo. Rio de
Janeiro, 13 de maro de
1964
Acervo Arquivo Nacional/
DefimNetto ( esquerda)
e Joo Paulo dos Reis
Velloso emfotos recentes.
Durante o regime militar,
vises divergentes sobre o
desenvolvimento
econmico
Fotos: Valter Campanato e Elza
Fiza
Acervo Agncia Brasil
Disponvel emhttp://
pt.wikipedia.org/wiki/
Ficheiro:Delfim_Netto.jpg e
http://pt.wikipedia.org/wiki/
Ficheiro:Joao_paulo_dos_reis_velloso.jpg
segunda ordem as aes permanentes e estruturantes preconizadas pelo Ministrio do Planejamento no
I Plano Nacional de Desenvolvimento (1972-1974) (Macarini, 2005).
Beneficirio de uma conjuntura externa favorvel, o pas entrou nos anos de 1970 impulsionado
pelos efeitos da ao estatal que procurou aprimorar a estrutura produtiva brasileira conferindo cen-
tralidade ao setor agroexportador, visto pelo ento ministro da Fazenda Antnio Delfim Neto como o
segmento capaz de repercutir de modo positivo nos demais ramos da economia nacional. Vencedor nas
disputas travadas com o grupo representado por Reis Veloso, Delfim Neto, contando, entre outros recursos,
com a poupana resultante do ajuste fiscal anteriormente efetivado, privilegiou a acelerao do crescimento
econmico em detrimento de um maior equilbrio entre os setores produtivos nacionais, conforme
184
1o
reclamava a rea do Planejamento. Sua ideia
era associar os recursos provenientes da expor-
tao grande capacidade ociosa observada
na indstria desde a crise econmica dos anos
1960. Na avaliao do ministro, a agricultura
apresentava uma capacidade de resposta
crise bem mais rpida e eficiente do que o
parque industrial instalado. Para ele, a inds-
tria nacional no havia alcanado ainda con-
dies que a habilitassem a competir no mer-
cado internacional, estando, portanto, de-
pendente da dinamizao do mercado in-
terno, que, a seu ver, seria obtida a partir do
fortalecimento do setor agrrio e das expor-
taes da decorrentes.
Bafejado pela grande disponibilidade de
O presidente Emilio
Garrastazu Mdici em
visita s obras da ponte
Rio-Niteri, umdos
smbolos do milagre
brasileiro. Rio de Janeiro,
4 ago. 1973
Brasil, ame-o ou deixe-o
foi o slogan mais popular
veiculado pela
propaganda oficial dos
governos militares,
trazendo implcito emsua
mensagemumrecado
para os descontentes
como regime
Disponvel emhttp://
commons.wikimedia.org/wiki/
File:Brasil_ame-o_ou_deixe-
o.png
recursos financeiros na economia mundial, o desenvolvimento nacional ganhou forte impulso, atingindo
o seu auge na primeira metade da dcada de 1970, perodo do milagre brasileiro, em que as taxas de
crescimento alcanaram patamares superiores a 10% ao ano, chegando a 14% em 1973 (Abreu, 1989). A
acelerao da economia no significou, no entanto, maior distribuio de renda entre a grande parte da
populao do pas, que contava com pouco mais de 90 milhes de habitantes. Na contramo do lema
do ministro da Fazenda Antnio Delfim Neto, que afirmava ser preciso esperar o bolo crescer para
depois dividir, o que se observou foi um intenso processo de concentrao de riquezas expresso pela
formao de grandes conglomerados nacionais, pela crescente presena de multinacionais na economia,
bem como pela substituio da agricultura familiar e de subsistncia por projetos agroindustriais voltados
para a exportao.
Apesar do bom desempenho da economia, as promessas dos lemas ufanistas veiculados pela
propaganda oficial, que anunciava a emergncia de uma nova potncia mundial, no se materializaram.
Na realidade, a democratizao do capital s se fez presente na bolsa de valores, permitindo que uma
parcela dos setores mdios participasse da euforia desenvolvimentista. Ao lado disso, a utilizao dos
recursos do Fundo de Garantia por Tempo de Servio (FGTS) e o crescimento do setor de servios
alimentaram a especulao imobiliria, a indstria automobilstica e a produo de bens de consumo
durveis que, impulsionadas pelo crdito facilitado, passaram a contar com um mercado maior no pas.
Paralelamente formao desse mercado consumidor, o que se verificou foi um intenso xodo rural, no
qual migrantes expulsos de suas terras ou procura de melhores condies de vida foram engrossar as
periferias das grandes cidades ou tentar a sorte nos projetos de expanso da fronteira econmica
interna, incentivados pelo governo na Amaznia e no Centro-Oeste.
Dessa forma, o desenvolvimento proporcionado pelo incentivo ao setor agroexportador ampliou as
tenses no campo, ao mesmo tempo em que a abertura de mercado de trabalho nas grandes cidades
funcionou como uma fonte de atrao da mo de obra proveniente dos contingentes marginalizados
185
6
pelo processo de mecanizao e extenso da atividade agrcola. A
conjugao desses fatores gerou um aumento populacional nos
centros urbanos, que experi mentaram um cresci mento sem
precedentes. Estima-se que, entre 1960 e 1980, o xodo rural brasileiro
movimentou cerca de 27 milhes de pessoas, encontrando-se entre
os maiores movimentos populacionais observados na histria
mundial. O pas, que at os anos de 1960 tinha 55% da sua populao
nas reas rurais, passou a apresentar, nas duas dcadas seguintes, um
perfil demogrfico eminentemente urbano, que em 1980 respondia
por aproximadamente 70% do total de habitantes (Camarano e
Abramovay, 1999).
O crescimento das cidades aliado s precrias condies de vida a
que foi submetida a populao de baixa renda, alocada em reas
destitudas de estrutura sanitria e sofrendo os efeitos da desnutrio,
alterou o quadro epidemiolgico do pas, revelando, em sua face
mais visvel, o recrudescimento das doenas transmissveis e o aumento
da mortalidade infantil.
Linha de montagemda
Chevrolet. A indstria
automobilstica foi umdos
setores da economia que
mais se beneficiou comos
anos de crescimento
acelerado
Acervo Arquivo Nacional/
Fundo Correio da Manh
Regio central da cidade
de So Paulo. Entre as
dcadas de 1960 e 1980,
o Brasil foi palco de um
intenso processo
migratrio dos campos
para as cidades,
tornando-se umpas
predominantemente
urbano
Foto: Lukaaz
Disponvel em
http://commons.wikimedia.org/
wikiFile:Centro_Antigo_de_
S%C3%A3o_Paulo,_Brasil_-
_by_Lucas.jpg
186
1o
Este quadro comprometia a imagem do regime e desafiava a estrutura de ateno sade do Estado.
Por outro lado, os projetos de integrao nacional e de expanso da fronteira econmica, como os
desenvolvidos na Amaznia e no Centro-Oeste, tambm davam sinais de graves problemas na rea da
sade. A malria, a febre amarela e outras doenas endmicas nessas regies atingiam milhares de
trabalhadores e afetavam a execuo dos planos governamentais (Ponte, 2003).
A situao se agravava ainda pela intensa explorao da fora de trabalho, que, chamada a participar
do esforo desenvolvimentista, era sacrificada pelo aumento da jornada e pelo arrocho salarial
incorporados pelo modelo econmico como peas importantes da acelerao do crescimento. Somando-
se a isso, em 1973, a partir do primeiro choque do petrleo (quando os pases produtores quadruplicaram
os preos do produto), a situao externa comeou a mudar, sinalizando que os anos de fartura estavam
se esgotando e que a crise em breve bateria s portas da classe mdia.
Dividida entre a sade pblica, propriamente dita, e a medicina previdenciria, a rea da sade
encontrava-se extremamente fragilizada e com escassas possibilidades de responder s novas e graves
demandas que o modelo de desenvolvimento econmico trazia para o setor.
O inchao das cidades
brasileiras nos anos 1970
foi acompanhado pelo
aumento da desigualdade
social e do nmero de
pessoas vivendo em
precrias condies de
existncia
Fotos: Cid Fayo
Acervo Escola Politcnica de
Sade JoaquimVenncio
Capa da revista Viso
alusiva ao primeiro
choque do petrleo: os
anos do milagre
estavamchegando ao fim
Fonte: Viso, 28 maio 1973
Acervo Associao Brasileira
de Imprensa
187
6
A SADE COMO MERCADORIA: UM DIREITO DE POUCOS
O atual sistema de sade incompetente, distorcido e perverso, no sentido de que ele um devorador
de recursos pblicos e simultaneamente a isso no consegue resolver os problemas mais simples da sade
do nosso povo.
Srgio Arouca, agosto de 1987
Em 1974, com a criao do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), as empresas de medicina
passaram a contar com uma nova fonte de financiamento para construo, ampliao e compra de
equipamentos. Administrado pela Caixa Econmica Federal e constitudo principalmente com recursos
da Loteria Esportiva, o FAS desembolsou at 1979 cerca de sete bilhes de cruzeiros (moeda de ento)
para a sade, dos quais 70% (algo em torno de um bilho e meio de reais) foram destinados a hospitais
particulares situados no eixo Rio-So Paulo (Cordeiro, 1983). Tais emprstimos, em sua maior parte,
foram realizados em condies vantajosas para os empresrios, ou seja, com longos prazos de carncia,
juros subsidiados e correo monetria abaixo da inflao. Instala-se, assim, um verdadeiro processo de
drenagem dos recursos pblicos que passam a capitalizar as empresas de medicina privada, transformando
a sade em um negcio bastante lucrativo.
Nessa perspectiva, a prioridade conferida medicina curativa, o financiamento pblico e o crescimento
dos grupos privados no setor sade so as engrenagens de um processo em que a capitalizao e expanso
da rede privada, por um lado, e a degradao dos servios pblicos e a sangria dos recursos do Estado,
por outro, so faces da mesma moeda.
O decrscimo da participao direta do Estado no atendimento populao e sua consequente
substituio pela rede privada torna-se mais visvel quando verificamos que as internaes nos hospitais
prprios da Previdncia Social caram dos reduzidos 4,2% do total de internaes em 1970 para 2,6% em
1976, enquanto os hospitais particulares passaram a responder por 98% deste servio (Cordeiro, 1980).
Ou, ainda, quando observamos que os 41 hospitais pertencentes ao Inamps em 1978 eram responsveis
por apenas 253 mil internaes de um total estimado em aproximadamente 6.286.000. O que significa
que, naquele perodo, 96% das internaes ficavam sob a responsabilidade de empresas de sade
contratadas pelo Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Cabe assinalar que desenvolvimento
semelhante ocorreu com os servios ambulatoriais, uma vez que do total de consultas mdicas pagas
pelo Inamps em 1978, 53% foram realizadas pela rede contratada e conveniada (Almeida e Pgo, 1983).
188
1o
Charge de Carlos Xavier
(Caco) satirizando o
crescimento da sade
privada no Brasil
Proposta: Jornal da Reforma
Sanitria, n. 25, jan. 1991
Acervo Programa Radis/
Fiocruz
Charge de Aristides Dutra
sobre a expanso do
setor privado na sade
Radis, n.19, mar. 1994
Fiocruz
189
6
A manuteno dessa prtica estava em consonncia com o pensamento do presidente da Federao
Brasileira de Hospitais, que declarava, na Tribuna da Imprensa de 21 de julho de 1975, que
(...) a atuao do Governo deve se concentrar nas atividades de sade de interesse coletivo, como
saneamento bsico, pesquisas, formao profissional, higiene e segurana do trabalho. A iniciativa privada
concentra-se, principalmente, no atendimento individual (...). A rea de atuao do Governo deve ser
normativa e fiscalizadora, cabendo iniciativa privada a efetiva atuao no atendimento da populao
(...) atravs de convnios com o Instituto Nacional de Previdncia Social (apud Luz, 1978, in Guimares,
1978 e por Cordeiro, 1980, p. 164).
Assim, no que toca medicina curativa, caberia ao Estado gerar, conforme defendia a Associao dos
Hospitais do Estado de So Paulo por ocasio da promulgao da lei que institua, em 1975, o Sistema
Nacional de Sade, (...) os financiamentos que criaro os atrativos para a rede privada assumir o papel
que lhe compete (...), ficando o setor pblico responsvel por operar (...) os hospitais cujo atendimento
mais social do que assistencial como: lepra, pnfigo foliceo, tuberculose (Fernandes, 1975, citado por
Cordeiro, 1980).
Expressivo tambm o crescimento do nmero de instituies hospitalares de carter lucrativo.
Segundo os dados disponveis, de 1964 at 1974 esses estabelecimentos passaram de 944 para 2.121,
aumento que ultrapassa o percentual de 200% em dez anos. Isto sem contabilizarmos nesse rol as
instituies filantrpicas, que, como se sabe, cada vez mais assumem um carter empresarial e lucrativo,
ou servem de fachada para empreendimentos bastante distintos daqueles concernentes caridade e ao
assistencialismo (Almeida e Pgo, 1983). O grfico a seguir traa a linha de evoluo do nmero de
estabelecimentos classificados como lucrativos no perodo compreendido entre 1964 e 1974.
Fonte: Anurios Estatsticos FIBGE. Citado por Almeida e Pgo (1983).
190
1o
Apoiado em uma estrutura dependente do nvel de empregos e salrios e altamente
vulnervel s fraudes e aos efeitos da m administrao, o sistema previdencirio
constitudo a partir da Reforma da Previdncia em 1967, da qual resultou a criao
do Instituto Nacional de Previdncia Social e mais tarde do Ministrio da Previdncia
e Assistncia Social, cedo comea a dar sinais de esgotamento de suas possibilidades
como rgo de ateno sade. De fato, conforme observou Andr Cezar Mdici,
(...) j na segunda metade da dcada de 70, ningum mais acreditava na
possibilidade de universalizar a ateno sade a partir da previdncia social, pois
mais de 50% dos trabalhadores brasileiros no contribuam para o sistema (Mdici,
1987, in: OPS, 1987).
Posto de atendimento do
Instituto Nacional de
Previdncia Social no
centro do Rio de Janeiro.
Originado da fuso dos
antigos Institutos de
Aposentadoria e Penses
(IAPs), o INPS no foi
capaz de garantir o
acesso sade para
todos os brasileiros
191
6
Entretanto, at que a crise se estabelecesse o que vigorou foi o modelo preconizado
pelos empresrios da medicina e cuja nfase estava no aspecto curativo em detrimento
de aes de cunho preventivo. Esta opo prevaleceu durante toda a dcada de 1970
e em parte dos anos 80, perodo em que comearam a ser discutidas as diretrizes que
atualmente orientam o Sistema nico de Sade.
A tabela abaixo apresenta a evoluo dos gastos federais com sade segundo
reas ou programas especficos. Sua anlise permite verificar a imensa despro-
porcionalidade dos gastos e a pouca ateno conferida aos programas preventivos,
como os de controle de doenas transmissveis. Vejamos:
Fonte: Consolidao Plurianual dos Programas de Governo (OPS, 1987, p. 575).
Programas do Governo Federal Gastos %anos de referncia
Alimentao e nutrio 2,83 3,00 3,28 3,97 4,76 5,95 5,84
Atendimento bsico de sade 0,87 1,46 2,14 1,87 3,06 2,89 2,36
Controle de doenas transmissveis 2,91 2,81 2,12 1,76 2,21 2,93 2,72
Ateno mdico-hospitalar 86,48 86,64 86,29 85,21 83,95 80,46 81,33
Produtos profilticos e teraputicos 0,41 0,28 1,89 2,78 2,56 2,81 2,23
Outros 6,52 5,81 4,28 3,42 3,46 4,94 5,49
1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984
A sade pblica agoniza
Para alm dos problemas resultantes da dicotomia bsica entre
as aes preventivas e curativas levados a efeito, respectivamente,
pelo Ministrio da Sade e pela Previdncia Social, a rea da sade
pblica, por ter seus programas distribudos por vrios ministrios,
era tambm prejudicada pela grande pulverizao de recursos e pela
falta de coordenao que tal situao acarretava. Importa men-
cionar, por exemplo, que atividades como saneamento bsico
encontravam-se sob a responsabilidade exclusiva do Ministrio do
Interior, a quem cabia tambm a administrao do oramento
previsto para aquela rubrica do gasto federal.
Carente de recursos, precariamente estruturado e subordinado a
lgicas e prioridades de outros setores, o Ministrio da Sade detinha
reduzida margem de manobra e pouca capacidade de planejamento
para equacionar e enfrentar com eficcia os problemas colocados
na sua esfera de competncia. Vale notar que em 1973, no auge do
Charge de Amncio
denunciando a escassez
de recursos destinados
sade pblica
Disponvel emhttp://
blogdocelsojardim.blogspot.com
192
1o
Fonte: Balanos Gerais da Unio (at 1982) e oramentos da Unio (at 1984). Citado
por Mdici Financiamento da sade. Boletin de La Oficina Sanitaria Panamericana, v. 103, n. 6,
diciembre de 1987.
Participao do Ministrio da Sade nas despesas gerais da Unio (Brasil)
Anos de Percentual Anos de Percentual
referncia destinado ao referncia destinado ao
Ministrio da Sade Ministrio da Sade
(%) (%)
1970 1,11 1978 1,81
1971 1,41 1979 1,82
1972 1,19 1980 1,38
1973 1,03 1981 1,39
1974 0,94 1982 1,56
1975 1,13 1983 1,11
1976 1,58 1984 1,48
1977 1,80
milagre econmico, os recursos destinados ao ministrio correspondiam a apenas 1% do oramento
da Unio, enquanto ao Ministrio dos Transportes e s foras armadas, por exemplo, eram reservados
12% e 18%, respectivamente.
Tal situao era agravada pela constatao de que o desenvolvimento econmico trazia consigo
novas e graves demandas para o setor, para as quais no havia recursos oramentrios disponveis.
Assim, numa exposio de motivos dirigida ao presidente da Repblica, em 1973, o ministro da Sade,
Mrio Machado de Lemos, justifica seu projeto de obter recursos adicionais para a rea junto loteria
esportiva, nos seguintes termos:
(...) a obteno de recursos justifica-se em face da constante ampliao dos encargos do setor pblico em
decorrncia das profundas transformaes resultantes do processo de desenvolvimento que acarretam ao
Estado Moderno novas e complexas funes. Esta situao exige novos e mais vultosos investimentos,
tanto no campo econmico, como no campo social, que no podero ser atendidos por meio das fontes
tradicionais de financiamento da despesa pblica. A par disso, o Ministrio da Sade, alm das suas
funes normais, prepara-se para o exerccio de outra de maior importncia, antes referida, de rgo
Central do Sistema Nacional de Sade, o que por si s justificaria o aumento dos recursos postos sua
disposio. oportuno ressaltar que a nova fonte de receita objetivada pelo novo projeto constitui a
nica possibilidade de viabilizar o equacionamento e a soluo dos graves problemas de sade pblica
(Exposio de motivos n. 286. Braslia, 8 de novembro de 1973. Arquivo do Ministrio da Sade).
Os graves problemas de sade pblica a que se referia o ministro estavam relacionados degradao
das condies de vida da populao colocada margem dos benefcios da industrializao e do crescimento
econmico. A natureza da modernizao alcanada e o grau de marginalizao do processo de
193
6
desenvolvimento a que foram submetidos grandes contingentes populacionais,
mesmo nos grandes centros e nas reas mais desenvolvidas do pas, podem ser
vislumbrados pelo sensvel ndice de mortalidade infantil.
Conforme observou Costa (1983):
Particularmente em tempos recentes, quando a degradao bastante acentuada no
padro de vida causou at a inverso na tendncia a diminuies nos ndices de
mortalidade infantil na regio mais industrializada e desenvolvida do pas: o
municpio de So Paulo. (...) o achatamento dos salrios provocou no apenas
uma queda na capacidade de consumo dos trabalhadores, como um aumento
bastante grave na mortalidade infantil entre os anos de 1968 e 1973. Enquanto em
1973 morriam no municpio de So Paulo 94,0 por mil, na Sucia tnhamos 9,9;
Mxico: 51,9; Uruguai: 48,6; Unio Sovitica: 26,4 e EUA: 17,6. Os ndices das outras capitais brasileiras
tambm foram altamente significativos: Porto Alegre 54,8; Belo Horizonte 124,8 e Recife 229,9.
Tal quadro foi confirmado pelo substituto de Mrio Lemos quando da posse do novo governo.
Ministro da Sade da administrao Geisel entre 1974 e 1979, Paulo de Almeida Machado traa um
panorama do quadro sanitrio que herdaria:
(...) nas grandes cidades existe uma dete-
riorao crescente da sade. Assim, a mor-
talidade infantil em So Paulo hoje mais
elevada que em 1962. O Ministrio da Sade,
dominando eficazmente as tcnicas preven-
tivas para reas menos desenvolvidas, no se
aparelhou para a era industrial. inegvel o
despreparo dos rgos de sade para enfrentar
a problemtica dos grandes centros indus-
trializados (Ministrio da Sade. Plano Bsico
para o Quinqunio, 1975).
Por outro lado, no mbito da medicina previden-
ciria, verificava-se que o crescimento se deu numa
fase em que se acumulavam agudos problemas na
rea de sade pblica. Tal situao, aliada crise eco-
nmica que se seguiu ao milagre, acabou por criar
uma demanda ilimitada por assistncia mdica, num
quadro em que se observavam claros sinais de falncia de uma estrutura dependente do nvel de empregos
e salrios, e altamente vulnervel s fraudes e aos efeitos da m administrao (Ponte, 2003).
A crise de financiamento
na sade manifestava-se,
por exemplo, nas
precrias condies de
atendimento dos
hospitais da rede pblica
Acervo Casa de Oswaldo Cruz
194
1o
IMUNIZAO: UM PROGRAMA NACIONAL
A segunda metade do sculo XX pode ser caracterizada como marcadamente importante para a
histria da sade e da utilizao de imunobiolgicos no pas e no mundo. Impulsionadas pelos
progressivos sucessos da Campanha Mundial de Erradicao da Varola (1959-1977) e pelos avanos no
campo de desenvolvimento e produo de imunizantes, essas dcadas assistem a uma proliferao do
uso de vacinas jamais vista at ento. So desse perodo, entre outras realizaes de impacto, as vacinas
Salk e Sabin contra a poliomielite; a intensificao das campanhas de vacinao; a constituio do
Programa Ampliado de Imunizaes (PAI), proposto pela Organizao Mundial da Sade (OMS) em
1974; o surgimento de programas nacionais de vacinao e a erradicao da poliomielite nas Amricas,
na dcada de 1990 (Ponte, 2003).
tambm nesse perodo que a vacina se torna, paulatinamente, um negcio interessante para empresas
multinacionais. De fato, o que se verifica que a crescente demanda, associada aos investimentos na
criao e ao aprimoramento dessa linha de produtos, tem aberto novas perspectivas de lucro e atrado a
ateno de grandes conglomerados empresariais, que, desde a dcada de 1970, vm ampliando sua
participao no campo de desenvolvimento, produo e comercializao de vacinas.
No Brasil, apesar dos esforos empreendidos, em fins do sculo XIX e incio do XX, por sanitaristas
como Oswaldo Cruz, Emilio Ribas e Vital Brazil na defesa da utilizao da vacina como meio de promoo
da sade, seu emprego no pas s se tornou alvo de uma poltica de abrangncia nacional, a exemplo do
que se verificava no cenrio internacional, a partir da instituio, em 1966, da Campanha de Erradicao
da Varola.
Nesse sentido, os ltimos trinta anos do sculo XX so particularmente importantes no que concerne
estruturao de um aparato pblico voltado para a implementao de polticas de imunizao que
dessem conta de todo o territrio. Para tanto, foram institudos novos rgos pblicos e programas de
ao. Datam das dcadas de 1970-1990, por exemplo, a criao da Superintendncia de Campanhas de
Sade Pblica (Sucam), em 1970; o incio das atividades da Central de Medicamentos (Ceme), em 1971,
cujos propsitos iniciais incluam o apoio tanto produo de vacinas quanto de medicamentos, e a
institucionalizao do Programa Nacional de Imunizaes, em 1973. Esse movimento contemplou tambm
a revitalizao da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), a partir da segunda metade da dcada de 1970,
com o surgimento do Instituto de Tecnologia em Imunobiolgicos Bio-Manguinhos, em 1976, e do
Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS), em 1981; e o lanamento do Programa
de Auto-Suficincia Nacional de Imunobiolgicos (Pasni), em 1985 (Ponte, 2003).
195
6
Edward Jenner
(1749-1823), mdico e
naturalista britnico,
desenvolveu a vacina
contra a varola, a
primeira da histria
Disponvel emhttp://
portrait.kaar.at/Mediziner/
image12.html
Jenner vacinando o
menino James Phipps, de
oito anos, o primeiro ser
humano a receber a
vacina contra a varola,
em14 de maio de 1796.
Litografia de Gaston
Mlingue (1840-1914),
final do sculo XIX
Disponvel emhttp://
www.gutenberg.org/files/
28456/28456-h/28456-
h.htm#page263
Frota da Campanha de
Erradicao da Varola.
Observe-se a presena de
elementos caractersticos
do modelo campanhista
do perodo, tais como
guardas sanitrios
uniformizados e cartazes
fixados nas janelas dos
veculos. Garanhuns (PE),
27 jul. 1971.
196
1o
Mesmo antes do incio da dcada de 1970, os progressos obtidos na campanha
contra a varola e a crescente aceitao das vacinas como instrumentos positivos de
promoo da sade das populaes j vinham animando tcnicos e autoridades
governamentais a buscar a expanso do uso de imunizantes. Assim, ao analisar o
desenvolvimento da campanha de erradicao da varola, Joo Batista Risi, um dos
seus coordenadores, defendia, em 1968, a ampliao do uso de vacinas. Na sua
concepo,
(...) os resultados que devero ser colhidos bem que poderiam estimular tarefas
semelhantes de imunizao em massa, para eliminar outras enfermidades
transmissveis j excludas em vrios pases (...).
A Campanha de Erradicao da Varola prev o encerramento de seus trabalhos em
1971. Nessa oportunidade teremos, ento, apenas comeado esta tarefa to
importante da erradicao dedoenas, que cumpre a medicina realizar com o apoio
dos poderes pblicos, integrada na sua moderna significao social.
Bastante proveitoso seria para as crianas brasileiras, e certamente honroso para o
nosso pas, se, ao completar a fase de ataque da Campanha de Erradicao da
Varola, j estivesse em curso um trabalho de imunizao global, arquitetado nas
linhas de um vigoroso Programa Nacional deImunizao (Risi, 1968, grifos do autor).
Seguindo os passos de
seu pai, Joo Batista Risi
Junior tambmparticipou
do combate varola,
tendo coordenado a
campanha de erradicao
da doena nos estados
do Rio de Janeiro e da
Guanabara de 1968 a
1970
Acervo Organizao
Pan-Americana da Sade
Disponvel emhttp://
new.paho.org/bra/
index.php?option=com_
content&task=view&id=469
&Itemid=371
Inaugurao da
campanha antivarilica
emNatal (RN) em1970.
A campanha mobilizava
grande nmero de
pessoas nos eventos que
promovia emcada cidade
durante as datas de
vacinao. Emgeral,
estendiam-se at a noite a
fimde atender as pessoas
que retornavamdo
trabalho
197
6
Representando a face mais positiva e alvissareira das aes desenvolvidas por uma estrutura ministerial
considerada ineficiente e pouco valorizada de ateno sade pblica, a vacinao em massa comeava,
cada vez mais, a ser vista como medida factvel de melhoramento das condies de sade da populao
(Ponte, 2003). De fato, a atmosfera de crescente valorizao das campanhas de vacinao, aliada ao
estmulo internacional ao emprego cada vez mais amplo dos imunizantes, criou condies favorveis
implementao de aes de maior vulto. Assim, foi proposta a criao, em 1973, do Programa Nacional
de Imunizaes (PNI), como forma de ampliar e articular nacionalmente iniciativas que j estavam em
curso nos estados.
A utilizao de figuras
ilustres e de forte apelo
popular foi uma das
estratgias de mobilizao
adotadas durante as
campanhas. Na foto, Frei
Damio recebe a vacina
contra a varola. Paraba,
1969
Equipe de vacinao em
campanha de erradicao
da varola nas estradas.
Para obter maior alcance,
as equipes no se
restringiam atuao nos
postos; percorriam
tambmas casas, vias de
transporte e outros
pontos importantes.
Maranho, 1969
198
1o
Crianas sendo
imunizadas contra a
varola no Rio de Janeiro
(RJ) emnovembro de
1974. Nessa poca, foi
amplamente utilizado o
dispositivo da pistola para
vacinao,
operacionalmente mais
fcil e indicado para os
momentos de surtos
epidmicos. Na pistola era
acoplado o frasco de
vacina e regulada
previamente a quantidade
de cada dose a ser
ministrada. Seu uso foi
depois considerado
pouco seguro por
apresentar risco de
contaminao e pelas
dificuldades de preciso
na regulagemda dose
Foto: L. Carlos
O programa tinha como objetivos promover o controle do sarampo, da tuberculose, da difteria, do
ttano, da coqueluche e da poliomielite e manter erradicada a varola no pas, inclusive estendendo as
vacinaes s reas rurais (Ministrio da Sade, 1973). Sua meta era vacinar 85% da populao de zero
a quatro anos, visando a provocar a imunidade e a aumentar a resistncia s doenas (Ministrio da
Sade, 1973).
Entretanto, seus idealizadores cedo comearam a perceber com clareza a distncia que separava o
projeto original de sua efetiva execuo. Apesar do otimismo inicial, o programa enfrentou, de sada,
dificuldades, na medida em que, entre 1974 e 1979, injunes polticas mantiveram em posies-chave
na estrutura do Ministrio da Sade os partidrios da imunizao como atividade rotineira nos postos
de sade e do fortalecimento da rede bsica, ou seja, aqueles que eram contrrios realizao de campanhas.
Os membros da comisso encarregada da elaborao do programa defendiam ainda a necessidade de
preserv-lo ao mximo das oscilaes polticas observadas com frequncia nos estados, garantindo
coordenao nacional instrumentos para a manuteno da autonomia e da unidade de ao.
Especial ateno foi dada tambm produo e ao controle de qualidade de imunizantes utilizados
pelo programa. Assim, no que tange produo, a comisso recomendava o estmulo ao desenvolvimento
de vacinas nacionais, a modernizao e o aprimoramento dos laboratrios produtores e a implementao
do controle de qualidade.
A situao do programa comeou a mudar com a instituio, em 1980, dos dias nacionais de vacinao
promovidos pela campanha contra a poliomielite, cujo nmero de casos aumentava vertiginosamente
199
6
Paulo de Almeida
Machado, ministro da
Sade entre 1974 e 1979.
Durante sua gesto, as
campanhas foram
abandonadas e o
programa de vacinao se
diluiu na rotina dos
postos. Nesse perodo, a
nica campanha nacional
realizada foi a campanha
contra a meningite, em
1975
Acervo Ministrio da Sade
Cartaz publicitrio alusivo
aos vinte anos do PNI
(1973-1993). Um ano
aps a instituio do
programa brasileiro, a
OMS anunciou a criao
do Programa Ampliado de
Imunizaes (PAI) coma
finalidade de expandir o
uso, aprimorar a
tecnologia e incentivar a
produo de vacinas no
mundo inteiro
Vacinao contra a
meningite na cidade do
Rio de Janeiro emjaneiro
de 1975
Foto: L. Carlos
200
1o
naquela ocasio, demonstrando que a rotina no tinha sido suficiente para barrar o avano da doena.
O estrondoso sucesso alcanado pelos dias nacionais de vacinao causou assombro e calou as crticas
que seus idealizadores receberam quando propuseram esta estratgia. De fato, nunca se tinha visto algo
parecido em um pas com as grandes dimenses e a infraestrutura to precria como a do Brasil. Em
plena ditadura, e com todos os problemas que afligiam a nao, os dias nacionais de vacinao
transformaram-se, na concepo de um segmento expressivo da sade pblica e de setores do governo
de ento, numa espcie de ponte momentnea entre o Estado e a sociedade. Para muitos, a dinamizao
do emprego de imunizantes proporcionada pela Campanha Nacional contra a Poliomielite contribuiu
tanto para ampliar o prestgio das vacinas como instrumento de proteo e promoo da sade, quanto
para melhorar a estrutura da rede de sade e do controle de qualidade no pas (Lima, 2002).
Segundo essa viso, os programas de vacinao concorreram positivamente para o fortalecimento
geral dos sistemas de sade nas Amricas, ajudando a iniciar, entre polticos, trabalhadores da sade e
pessoas da comunidade, a cultura da preveno, alm de terem melhorado o relacionamento entre a
comunidade e os provedores de servios de sade. Para olhares menos otimistas, uma excessiva focalizao
das aes nas campanhas teria resultado em cortes nos recursos empregados nas atividades de rotina
(OPAS, 1995).
Produo nacional, autossuficincia e qualidade
A institucionalizao do Programa Nacional de Imunizaes, a progressiva dinamizao de suas
atividades e o sucesso alcanado pela adoo de estratgias de imunizao em massa aumentaram em
muito a utilizao de imunobiolgicos e trouxeram consigo a necessidade de garantir a qualidade dos
produtos empregados. Essa necessidade se tornou crtica em maio de 1981, quando foi constatada a
contaminao da vacina importada da Iugoslvia que seria utilizada na campanha contra a poliomielite,
levando ao adiamento dos dias nacionais de vacinao, previstos para julho e agosto daquele ano.
O episdio da contaminao das vacinas contra a poliomielite mobilizou setores da esfera pblica no
sentido de constituir mecanismos mais efetivos de controle de qualidade dos imunobiolgicos utilizados
pelos programas do governo, e o Ministrio da Sade comeou a discutir a implantao de um sistema
nacional de controle de qualidade de vacinas, definindo os laboratrios mais aptos para realizar esse tipo
de anlise. Imediatamente, ficou estabelecido que qualquer vacina importada pelo Brasil deveria passar
por exames rigorosos no Centro Nacional de Referncia para Enteroviroses, da Fundao Oswaldo Cruz.
O Brasil comeava a perceber o grau de defasagem institucional e tecnolgica que o separava dos
pases do primeiro mundo no que se relacionava ao controle de qualidade e produo de vacinas e
medicamentos. Na realidade, at aquela data, o controle e registro de drogas, alimentos, vacinas e outros
produtos de grande impacto sobre a sade da populao eram debilmente realizados. Incorporado
Fiocruz em 1978, um antigo laboratrio encontrava-se completamente abandonado e desprovido de
recursos humanos e materiais.
A descoberta de contaminao nos lotes de vacinas a serem empregadas em uma campanha do
governo, que, apesar da recesso, vinha apresentando resultados muito positivos, de certo influiu para
que os recursos anteriormente contratados fossem logo repassados Fiocruz para a concluso das obras,
201
6
a aquisio de equipamentos e materiais, assim como
para a contratao e treinamento de pessoal necessrio
ao incio das atividades de um novo instituto: o Instituto
Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS)
(Santos, 1999).
Na poca, entretanto, no se tinha nem mesmo
conhecimento sobre a capacidade e as condies de
produo dos laboratrios e fbricas existentes no pas.
Assim, o Ministrio da Sade convocou um grupo de
trabalho cujas atividades incluram a realizao de visitas
de avaliao em todos os laboratrios produtores, com a
finalidade de levantar e conhecer a capacidade instalada, as linhas de produtos e as condies de
produo disponveis (Bermudez, 1992).
A fragilidade e a dependncia do Brasil no campo da produo de imunobiolgicos foram, todavia,
mais uma vez demonstradas num episdio envolvendo uma empresa multinacional.
Material publicitrio do
Programa Nacional de
Imunizaes. Ministrio da
Sade
O Instituto Nacional de
Controle de Qualidade
emSade (INCQS), no
campus da Fiocruz, em
Manguinhos. Rio de
Janeiro, s.d.
Acervo Coordenadoria de
Comunicao Social/Fiocruz
202
1o
To logo foi posto em pleno funcionamento, em 1983, o INCQS da Fundao Oswaldo Cruz iden-
tificou problemas com a vacina DPT, produzida pela empresa Syntex do Brasil. O Ministrio da Sade
ordenou a suspenso da comercializao e distribuio das vacinas analisadas at que as irregularidades
apontadas pelos laudos tcnicos fossem sanadas. A multinacional, no entanto, optou por desativar sua
rea de produo de imunobiolgicos no pas, acarretando graves perturbaes ao suprimento de soros
antiofdicos, que at os primeiros anos da dcada de 1980 eram produzidos no Brasil principalmente por
aquela empresa (Ponte, 2003).
O Ministrio da Sade buscou a importao de soros antiofdicos e de outros produtos produzidos
pela Sintex. Entretanto, a iniciativa esbarrou na demora das autoridades em detectar e reagir ao problema,
e na dificuldade de se encontrar as quantidades e as qualidades de soro que atendessem s necessidades
brasileiras, pois, como se sabe, esses antgenos so, em geral, preparados a partir de venenos de espcies
cuja ocorrncia geogrfica restrita, o que acaba por determinar a especificidade do soro e inviabilizar
sua substituio por produto similar elaborado com veneno de outras espcies.
A situao tornou-se gravssima no incio de 1985, quando o produto efetivamente desapareceu dos
servios de sade do pas e a imprensa comeou a relatar, para espanto da populao, a amputao de
pernas e braos de trabalhadores rurais e a ocorrncia de bitos decorrentes da inexistncia de soros nos
hospitais e postos de sade procurados pelas vtimas de acidentes com animais peonhentos.
Profissional ematividade
no laboratrio de
toxicologia do INCQS
Foto: Peter Ilicciev
Tcnicos emlaboratrio
do INCQS
203
6
Alm da crise especfica dos soros antiofdicos, o ano de 1985 registrava, j no primeiro semestre,
problemas no abastecimento de outros imunobiolgicos, como o toxoide tetnico, a vacina antirrbica
e a vacina BCG (Ministrio da Sade, 1987). Essa situao era agravada ainda, segundo algumas anlises,
pelo fato de que o maior rigor no controle de qualidade no estimulava a entrada de produtores privados,
uma vez que o setor se caracterizava por ser de alto risco e baixo retorno econmico, sobretudo se
comparado ao setor farmacutico, especialmente lucrativo (Gadelha e Temporo, 1999).
Pressionada pela opinio pblica, a Presidncia da Repblica solicita ao Ministrio da Sade infor-
maes sobre a extenso da crise e sugestes para solucion-la de forma mais duradoura que a importao
em carter emergencial. A resposta elaborada pelo ministrio mostrou a necessidade de criao de um
204
1o
programa de investimentos federais que possibilitasse dotar o
pas de um parque industrial capaz de torn-lo independente
de qualquer importao de soros e vacinas at 1990. Nascia ento
o Programa de Auto-Suficincia Nacional em Imunobiolgicos
(Pasni).
Em linhas gerais, o Pasni pode ser caracterizado como um
plano de investimento na modernizao fsica, estrutural e tecno-
lgica dos laboratrios nacionais envolvidos com a produo
de soros e vacinas utilizados em programas e servios pblicos
de imunizao e ateno sade. Foram destinados recursos
para os seguintes laboratrios: Instituto de Tecnologia em Imu-
nobiolgicos (Bio-Manguinhos/Fiocruz/RJ); Butant (SP); Insti-
tuto Vital Brazil (RJ); Instituto de Tecnologia do Paran (Tecpar/
PR); Fundao Ezequiel Dias (Funed/MG); Fundao Ataulfo de
Paiva (RJ) e Instituto de Pesquisas Biolgicas (IPB/RS) (Gadelha,
1996).
As justificativas para a execuo de um programa to ambi-
cioso giravam em torno de quatro pontos. O primeiro deles
considerava a questo do ponto de vista da segurana nacional,
na medida em que argumentava estar em jogo a sade de gran-
des contingentes populacionais que estrategicamente no
poderiam depender de importaes. O segundo se referia econo-
mia que a nacionalizao da produo de imunobiolgicos
proporcionaria ao pas, tendo em vista, inclusive, a possibilidade
de o Brasil disputar, em futuro no muito distante, um lugar de
destaque no mercado internacional de vacinas. O terceiro
salientava que a diversidade de fatores que interferiam no
processo de fabricao tornava a indstria de imunobiolgicos
um investimento de alto risco, pouco atrativo para o capital
privado, exigindo, dessa forma, forte participao governa-
mental no setor. O ltimo ponto estava relacionado ao fato de
que o domnio da produo de vacinas representava assunto
de interesse cientfico e tecnolgico do pas, merecendo, por-
tanto, maior ateno por parte do governo federal (Ponte, 2003).
Posto em prtica a partir de 1985, o Pasni contribuiu de
modo efetivo para a melhoria da qualidade da produo nacio-
nal, investindo pesadamente na aquisio de equipamentos e
na construo de instalaes fsicas. Pode-se afirmar, inclusive,
que, sem os recursos dele provenientes, boa parte do parque
produtor nacional no sobreviveria. Entretanto, apesar dos
205
6
sucessos obtidos, o programa no atingiu a maioria das metas e finalidades a que se propunha. Seu
principal objetivo, a autossuficincia em imunobiolgicos, permanece ainda hoje como algo muito
distante (Gadelha, 1996) e as razes para a no-concretizao de grande parte do programa podem ser
buscadas numa srie de fatores.
Percebe-se a ausncia de referncias realistas ao aparato de conhecimento e pesquisa necessrio
implementao e manuteno do programa, e ao equacionamento dos problemas acarretados pelo forte
hiato existente entre a pesquisa bsica e o desenvolvimento tecnolgico no pas. No encontramos tam-
bm propostas alternativas que visem contornar os entraves colocados por uma administrao pblica
Pavilho Rocha Lima, que
abriga o Instituto de
Tecnologia em
Imunobiolgicos da
Fundao Oswaldo Cruz/
Bio-Manguinhos. Rio de
Janeiro (RJ), 1983
Foto: Vincius Pequeno
Fachada do Instituto
Butantan, emSo Paulo
(SP)
Foto: Rhcastilhos
Disponvel emhttp://
File:Instituto_Butantan01.jpghttp:/
/commons.wikimedia.org/wiki/
File:Instituto_Butantan01.jpg
Sede do Instituto Vital
Brazil, emNiteri (RJ)
Acervo Instituto Vital Brazil
Disponvel em
http://www.ivb.rj.gov.br
Vista area do
Complexo Industrial de
Bio-Manguinhos,
inaugurado em1998 com
recursos do Pasni
sabidamente burocrtica e engessada num emaranhado de leis e procedimentos que
mais prejudicam do que defendem o patrimnio e o bem-estar da sociedade. No se
percebia, ento, uma preocupao com a montagem de uma estrutura destinada
realizao da srie de testes que cercam o desenvolvimento e a habilitao de uma
vacina. Observa-se que, na realidade, apesar de suas nobres intenes, as metas do
Pasni foram hiperdimensionadas, se considerarmos as precrias condies em que se
encontrava o pas em relao produo de vacinas e o curto espao de tempo esta-
belecido para o seu cumprimento.
206
1o
Na verdade, observada com os olhos do presente, a meta da autossuficincia , em razo das rpidas
e constantes transformaes por que passa a rea de vacinas, alm de irracional, literalmente inatingvel.
O desenvolvimento e a produo de vacinas so atividades complexas que exigem um aporte considervel
de recursos, bem como um longo perodo de maturao, constituindo-se num investimento sujeito a
inmeras influncias e, portanto, de alto risco. Estima-se, por exemplo, que a criao e habilitao de
uma nova vacina pode custar hoje, dependendo do caso, algo entre cem e duzentos milhes de dlares e
consumir aproximadamente 15 anos entre a bancada e o seu ingresso na rotina dos programas de
imunizao. Ademais, cabe lembrar que as instituies envolvidas nesse campo encontram-se inseridas
numa zona de fronteira do conhecimento cada vez mais dinmica e competitiva. Isto implica, alm da
reviso das bases tradicionais de organizao, uma constante atualizao do saber e das estruturas de
apoio e desenvolvimento que o cercam.
Trabalhador em
laboratrio de produo
de vacinas em
Bio-Manguinhos
Vacina contra a febre
amarela produzida em
Bio-Manguinhos
207
6
Assim, por no contemplar entre os seus principais obje-
tivos uma efetiva capacitao no que diz respeito inovao
cientfica e tecnolgica para o setor, o Pasni se viu fragilizado
diante das rpidas mudanas no cenrio mundial relativas
ao avano tecnolgico e organizacional, ficando impos-
sibilitado de acompanhar o ritmo frentico e ininterrupto
que caracteriza esse campo desde a dcada de 1980 (Gadelha,
1996).
Outro fator importante a ser considerado na anlise do
desempenho do programa refere-se ao perodo em que o Pasni
foi lanado, pois, na dcada de 1980 e incio da seguinte, o
Brasil vivia sob os efeitos de uma crise econmica de propores
devastadoras. Esse quadro era agravado tambm pela demora
e irregularidade dos repasses de verbas, que dificultavam ainda
mais o planejamento e o cumprimento de compromissos e
metas anteriormente estabelecidos, gerando descrdito e
aumento desnecessrio de despesas.
Soma-se a isso um aspecto sistematicamente assinalado
pelos personagens que se viram envolvidos, direta ou indi-
retamente, com o programa. Para Akira Homma (1996), por
exemplo, uma das razes do baixo desempenho dos labora-
trios pblicos, no que toca ao cumprimento das metas estabe-
lecidas pelo Pasni, era justamente a falta de mecanismos e
instrumentos adequados para a gerncia das atividades de
desenvolvimento tecnolgico e produo.
(...) eles no alcanaro rendimentos equiparveis aos do setor privado enquanto permanecerem tolhidos
pelos baixos salrios, pelos superburocrticos processos licitatrios para a compra de material e
equipamentos, pela demora na liberao dos recursos oramentrios, pela falta de mecanismos adequados
de avaliao de desempenho funcional, pela carncia de um sistema de educao contnua na rea
tecnolgica, pela impossibilidade de demitir os funcionrios que no rendem e de contratar profissionais
com salrios de mercado etc. Assim, os laboratrios pblicos continuaro a ter dificuldade para cumprir
o cronograma de produo, no tero condies de incorporar novas tecnologias e operaro com altos
custos de produo. Portanto, urgentssimo buscar formas adequadas de gesto que viabilizem
administrativa e tecnologicamente os laboratrios pblicos produtores de vacinas, que os tornem
autossustentveis econmica e tecnologicamente, sem o que todo o investimento feito pelo governo
pode soobrar. (Homma, 1996, p. 111-132)
Trata-se de um ponto de vista, sem dvida, polmico. Mas, para essas anlises, estaria em jogo, na
realidade, no s a possibilidade de perda do mercado nacional para grupos mais bem aparelhados, e
muitas vezes subsidiados pelos governos de seus respectivos pases, mas, sobretudo, a prpria possibilidade
de avano cientfico e tecnolgico do pas.
208
1o
A EXPERINCIA DO DIA NACIONAL DE VACINAO
Dilene Raimundo do Nascimento
O Dia de Vacinao foi um movimento de massa no pas, porque ns vacinamos
vinte milhes de crianas. (...) As demandas, as filas enormes, a populao acorreu
em massa, foi uma festa da sociedade brasileira.
Mozart Abreu Lima,
ex-secretrio-geral do Ministrio da Sade, em depoimento de 2002
Para se chegar a essa festa da sociedade brasileira houve um trabalho, como disse, na poca, o
prprio ministro da Sade, monumental, tanto para montar a infraestrutura de armazenagem, controle
de qualidade e distribuio das vacinas e demais insumos necessrios, como para negociar com os outros
ministrios principalmente o de Planejamento, a liberao de recursos financeiros, e o de Relaes
Exteriores, a importao das vacinas e com os governos dos estados.
Ao assumir o Ministrio da Sade, em 1979, Waldir Arcoverde, um sanitarista nascido no Piau e com
a experincia adquirida no Rio Grande do Sul, ps fim a uma gesto em que predominavam os adversrios
das campanhas de vacinao em massa. Arcoverde convidou Mozart Abreu Lima para ocupar o cargo de
secretrio-geral do ministrio. Um homem do planejamento, respeitado tanto pelos grupos conservadores
quanto pelos que defendiam uma reforma do sistema de sade brasileiro, Abreu Lima teve um papel
fundamental na arquitetura do ministrio.
Segundo ele, a ideia foi compor uma equipe que funcionasse como pilar de sustentao da pasta
ministerial, ligando o norte ao sul do pas, tanto do ponto de vista da penetrao e liderana poltica
nos estados quanto da qualificao tcnica, para enfrentar com competncia os problemas na rea da
sade pblica (Lima, 2002). Para tanto, recorreu a profissionais oriundos da Superintendncia de Desen-
volvimento do Nordeste (Sudene), que traziam as tcnicas e prticas reconhecidas em termos de
planejamento e administrao; a especialistas em vigilncia epidemiolgica do Rio Grande do Sul e a
tcnicos da Fundao Servios Especiais de Sade Pblica (FSESP), que possuam grande conhecimento
da realidade brasileira e de estratgias de controle de doenas, includas as passveis de serem prevenidas
por imunizao. Alm disso, estabeleceu uma estreita aliana com a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz),
para apoio em reas como virologia, epidemiologia e logstica.
Essa nova equipe do Ministrio da Sade teve de enfrentar uma importante epidemia de poliomielite
no Paran e em Santa Catarina, em fins de 1979. Ao contrrio do que ocorre normalmente nos primeiros
209
6
O ministro da Sade
Waldir Arcoverde durante
campanha nacional de
vacinao contra a
poliomielite. 17 jun. 1984
Foto: Jamil Bittar
Acervo Agncia O Globo
momentos de uma epidemia, em que as autoridades tentam neg-la ou minimiz-la,
o secretrio de Sade do Paran foi televiso denunciar o fato, atribuindo-o ao
descaso do governo federal. A denncia teve grande repercusso nacional (Risi, 2000).
A essa altura, as caractersticas epidemiolgicas da poliomielite como idade,
estado vacinal prvio, tipo de poliovrus isolado, municpios de ocorrncia e
informaes relacionadas com a presena de sequelas j estavam estudadas.
Observara-se que a poliomielite incidia mais nas crianas do grupo etrio de zero a
quatro anos, com predominncia no de seis meses a dois anos, no vacinadas, que
viviam em zonas urbanas, e era causada principalmente pelo poliovrus do tipo 1 (Risi, 1980).
Esses elementos criaram um ambiente favorvel a que se decidisse pelo enfrentamento da poliomielite
no Brasil por meio da estratgia de vacinao macia, em crianas de zero a cinco anos, nos primeiros
dias do ms de janeiro de 1980, em perodo muito curto de tempo, em todo o territrio nacional (Becker,
2002).
O processo poltico da proposta de controle da poliomielite
A deciso pela vacinao em massa esteve muito longe de ser tranquila. Sanitaristas, que defendiam
a ateno primria sade como a poltica adequada para melhoria integral da qualidade de vida das
populaes, consideravam a estratgia de campanha
prejudicial conscientizao e educao da populao
para as aes de sade de rotina. Segundo Risi (2000),
havia opositores entre os sanitaristas da Escola de Sade
Pblica da USP, que por motivos tcnicos privilegiavam
as prticas rotineiras dos servios bsicos de sade. Havia
outros que participavam do movimento da reforma
sanitria, como os sanitaristas da Escola Nacional de
Sade Pblica (ENSP) e, ainda, os seguidores dos preceitos
defendidos na Declarao de Alma-Ata, que preconi-
zava a ateno primria de sade como estratgia para
o alcance da meta de Sade para Todos no Ano 2000.
Ele ressalta que a Organizao Mundial da Sade (OMS)
tambm no apoiou a ideia de dia nacional.
Apesar das oposies, iniciou-se um processo intenso
de negociao poltica entre o Ministrio da Sade e os
estados, representados por governadores e secretrios
de sade. O ministro viajou para todas as unidades da
federao para pedir que os governadores priorizassem
a campanha. Era imprescindvel que os estados apoias-
sem essa estratgia de dias nacionais de vacinao
porque a execuo estaria sob a responsabilidade deles,
210
1o
Fotomicrografia de tecido
de msculo esqueltico
revelando alteraes
provocadas pela
poliomielite
Acervo Centers for Disease
Control and Prevention/
United States Department of
Health and Human Services
Disponvel emhttp://
File:PHIL_2767_
Poliovirus_Myotonic_
dystrophic_changes.jpg
cabendo ao Ministrio da Sade fornecer os recursos materiais necessrios, inclusive o suprimento de
vacinas, alm do necessrio apoio logstico (Lima, 2002). Cristina Rocha, educadora do Ministrio da
Sade, poca, que acompanhou de perto este processo, nos relata um vigoroso trabalho de
convencimento e articulao de relaes institucionais e tcnicas.
quando decidiram: vai-se fazer a vacinao, a gente entrou de cheio, tanto para trabalhar a questo da
comunicao, como para trabalhar a estruturao das campanhas nos estados. (...) Tinha um
epidemiologista e um educador, e amos, em dupla, para os estados para montar todo aquele esquema
(...). De uma maneira geral, era assim: a gente chegava, tinha a equipe da secretaria j articulada. Quer
dizer, geralmente o nosso contato era com a vigilncia epidemiolgica, ela j tinha articulado algum da
educao e sade, algum da comunicao social, algum da rea de logstica, j tinha convocado o
pessoal da Superintendncia de Campanhas (Sucam) daquele estado, j tinha convocado o pessoal da
Fundao SESP. A vinha a secretaria de Educao, a secretaria de Governo e fazia-se um grande frum
para colocar a ideia da estratgia e dali se formavam grupos. Ento eu tinha o grupo da logstica; eu tinha
o grupo da educao; eu tinha o grupo da comunicao; e esses grupos iam fazer reunies e estabelecer
um plano de ao para o estado como um todo. A eu tinha um grupo que ia descer aos municpios para
fazer essa mesma coisa l (Rocha, 2002).
Porm, mesmo com o processo de abertura poltica, ainda se vivia sob uma ditadura militar. Nesse
sentido, algumas avaliaes so explcitas em sinalizar que, a despeito da negociao poltica com os
211
6
estados para adeso ao projeto, em ltimo caso se faria valer o sistema ditatorial vi-
gente no pas e a deciso presidencial em favor da vacinao em massa. Da mesma
forma, a deciso da cpula do regime permitiu tambm que os recursos financeiros
fossem disponibilizados e canalizados para a operao, e que se facilitassem todos os
procedimentos administrativos necessrios. Entre estes se inclua a realizao de gestes
pelo Ministrio das Relaes Exteriores para que fosse possvel, via Organizao Mun-
dial da Sade, o acesso do controle de qualidade brasileiro junto aos produtores inter-
nacionais de vacinas, no momento da produo, para que tivssemos a certeza da qua-
lidade dessa vacina j que teramos pouqussimo tempo para test-la (Lima, 2002).
O Dia Nacional de Vacinao e seus resultados
Assim, nos dias 14 de junho e 16 de agosto de 1980, realizaram-se, respectivamente,
a primeira e a segunda etapas da vacinao contra a poliomielite no pas, para todas
as crianas de zero a cinco anos de idade, independentemente de vacinao prvia,
em um s dia, em todo o territrio nacional. Foram vinte milhes de crianas
vacinadas.
Os dias nacionais de
vacinao adotaramcomo
estratgia a produo de
material informativo,
como cartazes, folhetos e
manuais, veiculados em
diversos meios e
divulgadores de sua linha
de ao. Seu objetivo era
despertar a conscincia
da populao para a
necessidade da vacina.
Uma das iniciativas
adotadas foi a criao de
uma logomarca para a
campanha. Seu criador foi
o artista plstico mineiro
Darlan Rosa, ento
funcionrio de umsetor
de publicidade de
medicamentos do
Ministrio da Sade. A
logomarca foi batizada
como nome de Z
Gotinha, a partir de um
concurso que contou
coma participao de
escolas pblicas de todo
o Brasil, e tinha por
objetivo popularizar o
smbolo da campanha
Acervo Fundao Nacional de
Sade
O esforo para garantir a distribuio
das vacinas a cada municpio e na quan-
tidade apropriada foi gigantesco, agra-
vado pela falta de dados atualizados sobre
a distribuio da populao no territrio.
Para contornar essa situao, que apontava para o risco de
falta de vacinas em determinados lugares e sobra em outros,
foi estabelecido um estoque nacional em Braslia, na Central
de Medicamentos, articulado com uma base no aeroporto
daquela cidade e em vrios outros aeroportos do pas. Cada
secretaria estadual de sade dispunha de um estoque, inclusive
uma reserva de emergncia, e cada regio tinha um estoque
adicional para remanejamento (Lima, 2002). A respeito disso,
Mozart Lima (2002) relata-nos que, virtualmente, todos os
meios de locomoo imaginveis foram mobilizados, desde
grandes ou pequenos avies at caminhes, lanchas e mulas.
Foi preciso tambm mobilizar, com absoluta prioridade, os
sistemas nacionais de telefonia, poca bastante precrios; a
Associao Brasileira de Radioamadores; alm de uma rede de
instituies como o Lions Club e o Rotary.
Para Mozart Lima, foi um dia realmente muito bonito
na histria da Sade Pblica. Viam-se multides nas ruas, mul-
tides, as famlias foram realmente [aos postos de vacinao].
212
1o
E tudo se revestiu de muita dramaticidade, em meio a uma tenso enorme, [em] que a gente jogou, no
o nosso sucesso como administradores na sade, mas era o sucesso de uma estratgia de erradicao de
uma doena (Lima, 2002).
Algumas das lideranas responsveis pela campanha chegaram a experimentar sentimentos de dvida
quanto adequao e xito da estratgia adotada, sobretudo diante das crticas que indicavam a
necessidade de fortalecimentos da ateno primria de rotina. Ao fim e ao cabo, todavia, a avaliao
dessas mesmas lideranas era de que o saldo final fora bastante favorvel. Os Dias Nacionais de Vacinao,
de acordo com este ponto de vista, renderam dividendos no s para a questo do controle da poliomielite,
mas tambm para a estruturao da Vigilncia Epidemiolgica, do Programa Nacional de Imunizao,
para a organizao das equipes de sade, a prontido das aes, o trabalho com a comunidade, assim
como para um aprimoramento do uso da mdia nas questes de sade.
Em um relato emocionado, Cristina Rocha nos informa:
s vezes, voc se perguntava: Puxa vida, esse esforo todinho pra aplicar uma vacina. Mas, assim, depois,
com o correr do tempo, voc comea a avaliar que pode at ter sido. Mas voc tem os dividendos disso
(...). Porque, a, a gente comea a entender que a prestao do servio, ela no se d s dentro das quatro
paredes. Ento, eu tenho que sair, para fazer vacinao, tem que fazer outras coisas tambm (...). Voc
pode trabalhar com a comunidade. Eu acho que teve dividendos. Eu acho que foi uma coisa... E, assim...
puxa, a gente conseguiu erradicar a poliomielite. Isso uma coisa!
E conclui:
Voc no tem o instrumento? Voc tem. A vacina ali, de fcil aplicao, disponvel, eficaz, por que no
usar? E uma outra coisa tambm que se colocava que essa era a estratgia: ocupar o espao, o meio
ambiente com o vrus vacinal. Essa era a forma. Ento voc tinha que fazer o mais rpido possvel, o mais
maciamente possvel, ento... Eu acho que foi uma grande aprendizagem para a sade pblica. (...)
uma resposta muito concreta que o servio de sade d. Ele sai das quatro paredes. Ele vai mais prximo
da populao. uma forma de estar dando uma resposta. Eu acho que melhorou essa relao entre o
profissional de sade e a populao.
O nome Z Gotinha
associa as ideias de
brasileiro e de vacina e
hoje sinnimo de
vacinao. Esta marca
teve vrias utilizaes na
mdia, emdesenho
animado, cartilhas,
cartazes de campanhas,
camisetas e anncios de
TV
213
6
Em consequncia dos Dias Nacionais de Vacinao, houve uma acentuada reduo
do nmero de casos da doena, observando-se, no ano seguinte, o menor nmero j
registrado nacionalmente. Desde ento, esta estratgia vem sendo adotada e
aprimorada com a incorporao de novos imunizantes.
Certificado da Organizao
Pan-Americana de Sade
(OPAS) declarando
erradicada a poliomielite
nas Amricas e
assegurando que a
transmisso do vrus
selvagemda doena fora
interrompida na regio,
inclusive no Brasil.
Washington (EUA),
2 set. 1994
Os dias nacionais de
vacinao contra a
poliomielite continuam
aps a erradicao da
doena nas Amricas,
agora associados a outras
vacinas. O objetivo
conscientizar a populao
sobre a necessidade de
continuar vacinando,
mantendo a vigilncia
sobre a doena
Acervo Fundao Nacional de
Sade
No Dia Nacional de
Vacinao o programa
Fiocruz pra voc bate
recordes de crianas
vacinadas e coloca a
Fundao Oswaldo Cruz
como o maior posto de
vacinao do pas. Todos
os anos so mais de 5 mil
doses aplicadas num
nico dia
Acervo Coordenao de
214
1o
CRTICAS AO MODELO CAMPANHISTA
Apesar de ter alcanado relativo sucesso na luta contra diversas enfermidades, a estratgia campanhista
no se constituiu em unanimidade no campo da sade pblica. Muitos sanitaristas foram levados, por
vezes, a tomar posio em um debate que opunha o campanhismo a outras formas de interveno.
Grande parte desse conflito esteve situada entre os defensores das campanhas de vacinao e aqueles que
pretendiam fortalecer o atendimento ambulatorial de rotina.
Os crticos do modelo campanhista acentuavam que o seu carter de transitoriedade, alm de produzir
resultados efmeros, sem possibilidade de sustentao em longo prazo, retirava recursos e desviava a
ateno da necessidade de se implementarem no pas aes mais sistemticas e de cunho permanente,
cujos impactos seriam, em ltima instncia, preponderantes sobre o quadro sanitrio e as condies de
vida das populaes.
Para parte dos opositores do campanhismo, a focalizao servia, muitas vezes, como jogo de cena
para encobrir a fragilidade do sistema de sade, que deveria fornecer populao uma assistncia
integral, com base no princpio da universalidade, e no apenas programas pontuais. Na opinio de
muitos, a excessiva centralizao e a verticalidade que caracterizavam a estratgia campanhista
inviabilizavam a necessria descentralizao dos servios e o enraizamento, no nvel local, das aes de
sade, comprometendo suas possibilidades de dinamizao, sua integrao com as comunidades e o
estabelecimento de maior controle social sobre essas atividades.
Entretanto, no obstante os argumentos dos defensores de um atendimento ambulatorial rotineiro
e integral, o fato que estudos posteriores, realizados por uma comisso de especialistas da Organizao
Pan-Americana de Sade (OPAS), revelam aspectos tambm dignos de considerao na anlise sobre a
oposio entre tais estratgias de interveno. Referimo-nos ao relatrio final da Comisso Taylor,
1
como ficou conhecida a comisso de especialistas convocada pela OPAS, em 1992, para avaliar de que
modo o Programa Ampliado de Imunizaes e o Programa de Erradicao da Poliomielite nas Amricas
2
afetaram os sistemas nacionais de sade, e apresentar recomendaes com base nos dados encontrados
em cada pas estudado (Ponte, 2003).
No relatrio finalizado em 1995, sob o ttulo O impacto do Programa Ampliado de Imunizaes e
da iniciativa de erradicao da poliomielite nos sistemas de sade nas Amricas, a comisso acabou por
constatar que os programas contriburam positivamente para o fortalecimento geral dos sistemas de
sade nas Amricas, ajudando a iniciar, entre polticos, trabalhadores da sade e pessoas da comunidade,
a cultura da preveno. Acrescentava a comisso que at agora a experincia demonstra haver
215
6
Guarda de capturas do
Servio de Malria do
Nordeste abordando uma
famlia numa habitao a
ser fiscalizada. Exemplo de
organismo criado com
base emprincpios
campanhistas, o Servio
de Malria do Nordeste
tinha umobjetivo
especfico e localizado: o
combate ao mosquito
Anopheles gambiae,
responsvel pela
disseminao da malria.
Cear, 1940
216
1o
definitivamente necessidade de implementar os programas PAI/Plio como parte de
programas sistemticos para o fortalecimento da infraestrutura de sade (Ponte,
2003).
A anlise revelou ainda que a mobilizao social levada a efeito pela campanha
havia melhorado o relacionamento entre a comunidade e os provedores de servios
de sade e tambm a gesto dos servios. Entretanto, o relatrio alertava para a
meno reiterada de um efeito fadiga nas comunidades e no pessoal que poderia
comprometer, no futuro, o andamento dos programas (Ponte, 2003).
Embora o nmero de referncias negativas fosse bastante inferior, se comparado
aos aspectos positivos relatados, o impacto negativo mais apontado, entre os entre-
vistados pela comisso, foi a excessiva focalizao dos programas, em prejuzo de
outras atividades de sade que, em alguns casos, sofreram grandes cortes oramentrios (Ponte, 2003).
Altamente favorvel iniciativa da OPAS, o relatrio da comisso finalizava nos seguintes termos:
Est patente que o Programa Ampliado de Imunizaes e a Campanha de Erradicao da Poliomielite
utilizaram, com sucesso, uma srie de estratgias que no s facilitaram o cumprimento de seus objetivos,
mas que, alm disso, lanaram uma srie de subprodutos que beneficiaram outros programas e servios de
sade em geral. O mais importante talvez tenha sido aumentar a sensibilizao para as vacinas (uma
cultura de imunizao) e maior comunicao entre o pessoal dos servios de sade e as comunidades,
diminuindo a desconfiana e construindo pontes de comunicao. Mas o PAI/Plio tambm foi til pelo
seu efeito demonstrativo, que incentiva outros programas a adotar suas estratgias entre agncias e
intersetorial, estratgias junto aos meios de comunicao, sistemas de informaes, vigilncia
epidemiolgica, avaliao etc. bem possvel que os sistemas de sade das Amricas no teriam tido a
capacidade de responder, como fizeram com a epidemia do clera, se no tivessem a experincia do PAI/
Plio (OPAS, 1995).
Com o passar do tempo, a polmica rotina versus campanhas perdeu flego e muitos passaram a
considerar que, na realidade, tratava-se de uma falsa questo, na medida em que possvel, e por vezes
desejvel, associar as duas formas de ao.
Quadrinhos de Carlos
Xavier (Caco) alusivos a
campanha de combate
dengue. De forma bem-
humorada, o artista
destaca as similaridades
do modelo campanhista
comas estratgias
militares
Smula, n. 87, mar. 2002, p.16
Fiocruz
217
6
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Notas
1
Carl Taylor, redator da declarao de Alma-Ata sobre a necessidade de se ampliar e privilegiar a ateno sade emtermos de
atendimento ambulatorial integral e ferrenho defensor do enraizamento das aes de sade. Taylor presidiu a comisso que levou
seu nome a pedido de Ciro de Quadros, ento diretor do Programa Ampliado de Imunizaes. Segundo Quadros, a escolha de
Taylor deveu-se s suas posies contrrias focalizao observada nos programas de vacinao (Quadros, 2001).
2
O PAI, institudo pela resoluo WHA/27.57, aprovada pela Assembleia Mundial de Sade emmaio de 1974, tinha como objetivos
promover a expanso do uso de imunizantes emtodo o mundo e estimular o desenvolvimento, produo e aprimoramento de vacinas.
218
1o
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Dilene Nascimento e Jaime Benchimol.

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