REKAP DOKUMEN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

NO DOKUMEN ADA TDK KET.
ACUAN
1. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994
2. PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
3. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety), Depkes 2008

4. PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

REGULASI RS
1. Program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS
2. Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan,
pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien

3. Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi
4. Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design Mutu
5. Pedoman Klinis , Clinical Pathway, Protokol/SPO
6. Sistem pencatatan dan pelaporan
7. Kebijakan indikator mutu dan Keselamatan pasien Rumah Sakit
yang ditetapkan

8. Sistem Pencatatan dan pelaporan indikator Mutu dan
Keselamatan pasien Rumah Sakit

9. Penetapan indikator manajerial di rumah sakit.
10. Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data.
11. Penetapan indikator sasaran keselamatan pasien di rumah sakit.
12. Panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk
analisa dan validasi data)

13. SPO validasi data
14. Definisi sentinel
15. Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan
pasien.

16. Penetapan KTD yang harus di analisa
17. Definisi KNC
18. SK Panitia Mutu RS
19. Program manajemen risiko

DOKUMEN
1. Notulen rapat Komite/Panitia Mutu
2. Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien
4. Sensus harian
5. Bukti evalausi
6. Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas
7. Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil
evaluasi
8. Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem
manajemen informasi program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

9. Kebijakan mekanisme penyampaian informasi
10. Bukti informasi yang disampaikan
11. Program pelatihan
12. Bukti pelatihan
13. Materi pelatihan
14. Kualifikasi pelatih
15. Evaluasi dan revisi yang dibuat
16. Penetapan indikator
17. Data yang dianalisis
18. Bukti implemetasi clinical pathway di rekam medis
19. Bukti telah dilakukan audit
20. Data indikator mutu
21. Laporan indikator mutu
22. Hasil evaluasi dan tindak lanjut
23. Data indikator mutu
24. Hasil evaluasi indikator mutu dan tindak lanjut
25. Hasil evaluasi indikator mutu berkala
26. Hasil analisis evaluasi indikator mutu
27. Hasil validasi data indikator mutu
28. Data yang disampaikan kepada publik
29. Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden
Keselamatan Pasien

30. Tindak lanjut atas hasil RCA
31. Hasil analisis KTD dan laporannya
32. Laporan KNC
33. Hasil analisis dan tindak lanjutnya
34. Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan
pasien

35. Tindak lanjut dan hasilnya
36. Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit

37. Bukti-bukti perbaikan/perubahan upaya peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit

38. Hasil analisis upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
39. Analisis FMEA dan tindak lanjutnya
40. Analisis risk manajemen