GOVERNO DO ESTADO

DECLARAO PARA INCLUSO DE

OUTROS DEPENDENTES PARA FINS
DE IMPOSTO DE RENDA
01-NOME DO (A) SERVIDOR (A):

02 -MASP:

03 DV

04 -ESTADO CIVIL:

05 CPF:

0 CART! DE IDENTIDADE:

Declaro, para fins de prova junto
("#$%& '( R()(*+,(-.& / F&-.( P0$0'&#0)
e Receita Federal, que vive / reside / coabita o mesmo endereo com o (a)
(N&,( C&,12(.& '&(0) C&,10-3(+#& (0)
de profisso ,
, CF n! , C"#" n! ,
($stado Civi)
por anos e que atualmente reside
-4 '( 0-&5
, telefone para contato "
%ssumo sob as penas da &ei, o compromisso de comunicar (ao)
( "#$%& '( R()(*+,(-.& / F&-.( P0$0'&#0)
fato ou circunst'ncia, que altere os dados acima declarados e que as informa(es aqui prestadas so de min)a inteira
responsabilidade"
06 - LOCAL 7 DATA E ASSINATURA DO(A) SERVIDOR(A) DECLARANTE:
*********************************************************************, ***** / ***** / *****
LOCAL DATA
**************************************************************************************************
ASSINATURA DO(A) SERVIDOR(A)
**************************************************************************************************
ASSINATURA DO(A) COMPAN8EIRO(A)
TESTEMUN8AS
19 TESTEMUN8A:
NOME COMPLETO: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
CPF N4: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
(ASSINATURA)

29 TESTEMUN8A:
NOME COMPLETO: ***************************************************************************************************************
CPF N4: **************************************** *****************************************************************************
(ASSINATURA)
C"D! 1;!03!14 SEPLAG/SPGF/DR8