SEGURADORA:

AVISO DE SINISTRO DPVAT

Cobertura Reclamada Data do Acidente
( ) orte ( ) In!alide" Permanente ( ) DAS # De$%&A$$i$t& 'dica e Su%lementare$ ((((()((((()(((((
Nome da !*tima Data de na$cimento C&P&+&
Nome do reclamante ou Corretor Endere,o com%leto e tele-one %ara contato
C&P&+& ) C&N&P&.&: &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Rua&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&/N0&&&&&&&&&&&&&&&+one ( )&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
CEP&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Cidade&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&E$tado&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
SEGURO DPVAT GRATUITO
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E#mail: &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Data Na$c&: &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Documenta,1o b2$ica nece$$2ria (Pro!a$ do $ini$tro):
Para toda$ a$ cobertura$/ a%re$entar o$ documento$: orte (adicionar) De$%e$a$ 'dica$ (adicionar) In!alide" (adicionar)
3oletim de Ocorr4ncia Policial (ori5inal ou c6%ia autenticada)/ 7ue
de$cre!a como ocorreu o acidente e identi-i7ue o !e*culo (n&0 da
%laca e %ro%riet2rio)/ 7ue tran$%orta!a ou atro%elou a !*tima&
8embramo$ 7ue/ n1o $1o aceito$ boletin$ de ocorr4ncia %olicial/
elaborado$ em -un,1o de $im%le$ ato$ declarat6rio$ de terceiro$/
7ue n1o ten9am tido a$ con-irma,:e$ de $ua$ ocorr4ncia$ %ela
autoridade %olicial&
C6%ia -rente e !er$o do DUT do !e*culo/ do ano em 7ue ocorreu o
acidente ($omente $e a !*tima ou o $eu bene-ici2rio/ -or o
%ro%riet2rio do !e*culo)&
Procura,1o em Cart6rio/ e$%ec*-ica %ara o Se5uro DPVAT e
a$$inatura do -ormul2rio ;Autori"a,1o de Pa5amento</ 7uando o
bene-ici2rio -or anal-abeto& Em $e tratando de %rocura,1o %or
in$trumento %articular/ de!er2 a -irma do outor5ante $er
recon9ecida %or autenticidade ou !erdadeira&
C6%ia do R&G& ou Certid1o de Na$cimento ou Carteira de Trabal9o
ou Carteira Nacional de =abilita,1o da !*tima/ do bene-ici2rio e do
%rocurador ($e 9ou!er)&
C6%ia do C&P&+& da !*tima/ bene-ici2rio e do %rocurador ($e
9ou!er)&
Declara,:e$ $im%le$ de re$id4ncia do$ bene-ici2rio$ e do
%rocurador ($e 9ou!er)&
+ormul2rio ;Autori"a,1o de Pa5amento)Cr'dito de Indeni"a,1o de
Sini$tro DPVAT</ %reenc9ido e a$$inado indi!idualmente %elo$
bene-ici2rio$/ com o$ $eu$ dado$ %e$$oai$& Di$%on*!el no $ite
>>>&$e5urod%!at5ratuito&com&br?
C6%ia do cart1o banc2rio ou de 7ual7uer outro documento do
3anco/ onde con$te o$ n@$ da a54ncia e conta indicado$ %ara o
cr'dito da indeni"a,1o (obrigatrio o envio deste documento)
Certid1o de
Abito (ori5inal
ou c6%ia
autenticada)&
8audo
Necro$c6%ico
do In$tituto
'dico 8e5al/
ori5inal ou
c6%ia
autenticada
($omente
7uando 9ou!er
dB!ida$ 7uanto
C cau$a morti$
ou $e o 6bito
ocorreu em
data %o$terior C
do acidente)&
Relat6rio m'dico do %rimeiro
atendimento imediatamente
a%6$ o acidente/ con$i5nando o
dia5n6$tico da$ le$:e$
diretamente decorrente$ do
e!ento e o tratamento %ro%o$to
%ara a recu%era,1o da !*tima&
Ori5inai$ do$ com%ro!ante$
da$ de$%e$a$ m'dica$/
9o$%italare$ com di$crimina,1o
e -armac4utica$ acom%an9ada$
do$ receitu2rio$&
8audo do
In$tituto 'dico
8e5al da
Duri$di,1o onde
ocorreu o
acidente/
(ori5inal ou c6%ia
autenticada)
con$i5nando a$
le$:e$
a%re$entada$
%ela !*tima
decorrente$ do
acidente& Ca$o
n1o 9aDa o
In$tituto 'dico
8e5al na re5i1o
onde ocorreu o
acidente/
a%re$entar
declara,1o ne$$e
$entido eE%edida
%ela Dele5acia
de Pol*cia local&
3ene-ici2rio$ do Se5uro (cobertura orte):
De acordo com a$ 8ei$ F&GHI)JI de GH&GK&JI e GGILK)MJ (eE# edida Pro!i$6ria NIM de KH&GK&KMMF)/ o$ bene-ici2rio$ do $e5uro $1o o$ $e5uinte$:
a) ACIDENTES OCORRIDOS ATO KL&GK&KMMF
&Na con$tPncia do ca$amento (uni1o e$t2!el)/ ' o cQnDu5e $obre!i!ente/ e7ui%arando#$e a com%an9eira como tal/ ob$er!ada a le5i$la,1o %re!idenci2ria& Na
-alta de um e de outro/ $1o bene-ici2rio$ o$ 9erdeiro$ le5ai$ da !*tima/ con-orme di$%:e a ordem da !oca,1o 9eredit2ria&
b) ACIDENTES OCORRIDOS A PARTIR DE KH&GK&KMMF
&A indeni"a,1o $er2 %a5a metade ao cQnDu5e n1o $e%arado Dudicialmente ou com%an9eira (o) de!idamente 9abilitada/ e o re$tante ao$ 9erdeiro$ do $e5urado/
obedecida a ordem da !oca,1o 9eredit2ria&
Documento$ b2$ico$ de 9abilita,1o do$ bene-ici2rio$/ ob$er!ado o %arente$co do$ me$mo$ em rela,1o C !*tima:
3ene-ici2rio : CQnDu5e Certid1o de Ca$amento da !*tima/ com data atuali"ada/ i$to '/ eEtra*da do cart6rio a%6$ o 6bito&
3ene-ici2rio(a):
Com%an9eiro(a)
Pro!a de com%an9eiri$mo eE%edida %elo INSS ou Receita +ederal/ ou ainda/ Carteira Pro-i$$ional do -alecido com o re5i$tro
de de%end4ncia -eito %ela Pre!id4ncia Social& Ob$&: Somente Al!ar2 .udicial $ub$tituir2 a -alta do$ re-erido$ documento$&
3ene-ici2rio:
A$cendente$ ou Irm1o$
Declara,1o ori5inal %re$tada %or todo$ o$ bene-ici2rio$/ com dua$ te$temun9a$ de!idamente identi-icada$/ e $ob a$ %ena$
da 8ei (arti5o KHH do C6di5o Penal)/ in-ormando o e$tado ci!il da !*tima/ 7ue a me$ma n1o deiEou com%an9eiro(a) nem
-il9o$/ e relacionando o$ nome$ de todo$ o$ 9erdeiro$ deiEado$ (%ai$ ou irm1o$/ obedecida e$ta ordem) R modelo di$%on*!el
no $ite >>>&$e5urod%!at5ratuito&com&br&
3ene-ici2rio: +il9o$ Declara,1o ori5inal %re$tada %or todo$ o$ bene-ici2rio$/ com dua$ te$temun9a$ de!idamente identi-icada$/ e $ob a$ %ena$
da 8ei (arti5o KHH do C6di5o Penal)/ in-ormando o e$tado ci!il da !*tima/ 7ue a me$ma n1o deiEou com%an9eiro(a) e
relacionando o$ nome$ de todo$ o$ -il9o$ deiEado$& =a!endo -il9o menor de GF ano$/ o %ai ou a m1e receber2
re%re$entando#o/ de$de 7ue um dele$ (%ai ou m1e)/ tamb'm $eDa um do$ bene-ici2rio$/ ca$o contr2rio/ a%re$entar al!ar2
Dudicial %ara o %a5amento& odelo di$%on*!el no $ite >>>&$e5urod%!at5ratuito&com&br&
3ene-ici2rio: Outro$ Al!ar2 .udicial 7ue determine a 7uem/ onde e como %a5ar a indeni"a,1o&
O3S&: Pede#$e ob$er!ar o$ documento$ nece$$2rio$ %ara cada ti%o de cobertura e a $ua a%re$enta,1o/ o 7ue contribuir2 %ara a r2%ida libera,1o do
%a5amento da indeni"a,1o& Re$er!amo#no$ o direito de re7ui$itar a a%re$enta,1o de outro$ documento$/ ca$o $eDa nece$$2rio&
Em ca$o de dB!ida$/ con$ulte o $ite >>>&d%!at$e5uro&com&br&
8ocal e Data A$$inatura do reclamante