com emoo e alegria que introduzo

os leitores a este belo documento que

registra as relaes da Organizao Pan-
Americana de Sade (OPAS) com nosso
pas nos ltimos cem anos.
Criada em 1902, contempornea,
portanto, Fundao Oswaldo Cruz, a
OPAS tem sua trajetria profundamente
vinculada s vicissitudes, erros, acertos,
esperanas e, tambm, aos fracassos e
problemas dos sistemas de sade do
continente americano.
importante salientar que a
documentao que nos traz Caminhos
da Sade Pblica no Brasil mostra que
a contribuio da OPAS com o pas e
deste com a Organizao foi algo que
modernamente se denomina "um caso
de sucesso".
Nsia Trindade Lima, Joo Baptista Risi
Junior, Roberto Passos Nogueira e Otvio
Azevedo Mercadante lideram os grupos
que prepararam os textos sobre a trama
de parcerias, mtuo respeito e
cooperao que caracterizaram durante
este sculo de existncia o Brasil e a
OPAS; sobre a evoluo das condies de
sade do pas ao longo deste tempo e
sobre a evoluo do nosso sistema
pblico de sade. No so apenas
autores analisando uma histria, mas
protagonistas desta mesma histria em
tempos, posies e funes diversas.
Os textos que abrem este livro, de Sir
George Alleyne, diretor da OPAS, e Jacobo
Finkelman, representante da Organizao
Cami nhos
da Sade Pblica
no Brasil
FUNDAO OSWALDO CRUZ
Presidente
Paulo Marchiori Buss
Vice-Presidente de Desenvolvimento
Institucional, Informao e
Comunicao
Paulo Gadelha
EDITORA FIOCRUZ
Coordenador
Paulo Gadelha
Conselho Editorial
Carlos E. A . Coimbra Jr.
Carolina M. Bori
Charles Pessanha
Jaime L Benchimol
Jos da Rocha Carvalheiro
Jos Rodrigues Coura
Luis David Castiel
Luiz Fernando Ferreira
Maria Ceclia de Souza Minayo
Miriam Struchiner
Paulo A marante
Vanize Macedo
Coordenador Executivo
Joo Carlos Canossa P. Mendes
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE
Comit Editorial do Centenrio
Presidente
Jacobo Finkelman
Comit Editorial
Carlos Wilson de A ndrade Filho
Jos Carvalho de Noronha
Maria Regina Fernandes de Oliveira
Mrio Scheffer
Milton Thiago de Melo
Nsia Trindade Lima
Paulo Henrique de Souza
Ren Dubois
Jacobo Finkelman
Organizador
Ca m i n ho s
da Sade Pblica
no Brasil
Copyright 2002 dos autores
Todos os direitos desta edio reservados
FUNDAO OSWALDO CRUZ/EDITORA e ORGANIZAO
PAN-AMERICANA DA SADE/ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE
ISBN: 85- 7541- 017- 2
Capa, Projeto Grfico: Carlota Rios e Gordeeff
Editorao Eletrnica: Ramon Carlos de Moraes
Reviso: Fernanda Veneu, Fani Knoploch e Janaina de Souza Silva
Superviso Editorial: Maria Cecilia G. B. Moreira
Catalogao-na-fonte
Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca Lincoln de Freitas Filho
F499c Finkelman, Jacobo (Org.)
Caminhos da sade pblica no Brasil. / Organizado por Jacobo Finkelman.
Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2002.
328p. ilus., tab., graf., mapas
1. Poltica de sade-Brasil. 2. Organizao Pan-Americana da Sade-
histria. 3. Sistema de sade-Brasil. I. Ttulo.
CDD- 20. ed. - 362. 1
2002
Editora Fiocruz
Av. Brasil, 4036 - 1 andar - sala 112 - Manguinhos
21040-361 - Rio de Janeiro - RJ
Tels.: (21) 3882-9039 e 3882-9041
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http://www.fiocruz.br/editora
e-mail: editora@fiocruz.br
AUTORES E COLABORADORES
Jacobo Finkelman (Organizador)
Mdico, mestre em sade pblica e administrao em sade, representante da Organizao Pan-
Americana da Sade (OPAS) no Brasil
jacobof@bra.ops-oms.org
CAPTULO 1
Nsia Trindade Lima
Cientista social, doutora em sociologia, pesquisadora e diretora da Casa de Oswaldo Cruz da
Fundao Oswaldo Cruz (COC/FIOCRUZ) e professora de sociologia da Universidade do Estado do
Rio de Janeiro (UERJ)
lima@coc.fiocruz.br
Contribuies
A bel Laerte Parker
Administrador, mestre em biblioteconomia e cincia, diretor do Centro Latino-Americano e do
Caribe de Informao em Cincias da Sade (BIREME/OPAS)
abel@bireme.br
Eduardo Correa Melo
Mdico veterinrio, mestre em administrao e em planificao em sade animal, diretor do
Centro Pan-Americano de Febre Aftosa (PANAFTOSA/OPAS)
ecorrea@panaftosa.ops-oms.org
CAPTULO 2
Joo Baptista Risi Junior (Coordenador)
Mdico, com especializao em vigilncia epidemiolgica, coordenador do Projeto de
Informao em Sade da OPAS
risi@bra.ops-oms.org
Roberto Passos Nogueira (Coordenador)
Mdico, doutor em sade coletiva, pesquisador do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada
(IPEA) e do Ncleo de Estudos em Sade Pblica da Universidade de Braslia (NESP/UnB)
nogueira@ipea.gov.br
Colaboradores
A delemara Mattoso A lbnzi
Estatstica, tcnica da Diviso de Epidemiologia e Vigilncia do Instituto Nacional de Cncer
(INCA) do Ministrio da Sade
amoraes@inca.org.br
A ndr Monteiro A lves Pontes
Engenheiro de minas e de sade pblica, mestre em sade pblica, assistente de pesquisa do
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes (CPqAM) da FIOCRUZ
andremc@cpqam.hocruz.br
A ntonio Carlos Silveira
Mdico, com especializao em sade pblica, consultor temporrio da OPAS
atcrs@uol.com.br
Carlos A ntonio Pontes
Engenheiro civil, mestre em engenharia sanitria, pesquisador visitante do CPqAM/FiocRuz
cpontes@cpqam.fiocruz.br
Celso Cardoso Simes
Demgrafo, doutor em demografia, pesquisador do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estattica (IBGE)
ccss@ibge.gov.br
Eduardo Hage Carmo
Mdico, doutor em epidemiologia, coordenador geral de Vigilncia Epidemiolgica do Centro
Nacional de Epidemiologia (CENEPI) da Fundao Nacional de Sade (FUNASA) do Ministrio da
Sade
eduardo.carmo@funasa.gov.br
Fernando Ribeiro de Barros
Mdico, mestre em sade pblica, coordenador de Vigilncia de Doenas de Transmisso
Respiratria do CENEPI/FUNASA/Ministrio da Sade
fernando.barros@funasa.gov.br
Germano Gerhardt Filho
Mdico, com especializao em pneumologia, professor adjunto da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
ggerhardtf@uol.com.br
Gerson Fernando Mendes Pereira
Mdico, mestre em epidemiologia, coordenador nacional da rea tcnica de Dermatologia
Sanitria do Ministrio da Sade
gerson.fernando@saude.gov.br
Ines Lessa
Mdica, doutora em medicina, professora da Ps-Graduao do Instituto de Sade Coletiva (ISC)
da Universidade Federal da Bahia (UFBA)
ines@ufba.br
Jarbas Barbosa da Silva Junior
Mdico, mestre em sade pblica, diretor do CENEPI/FUNASA/Ministrio da Sade
jarbas.barbosa@funasa.gov.br
Larcio Joel Franco
Mdico, livre-docente em medicina preventiva, professor titular da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP)
lfranco@fmrp.usp.br
Marceli de Oliveira Santos
Estatstica, mestre em sade pblica, tcnica da Diviso de Epidemiologia e Vigilncia do INCA/
Ministrio da Sade
msantos@inca.org.br
Marcelo Medeiros
Economista, mestre em sociologia, pesquisador do IPEA
medeiros@ipea.gov.br
Marcia Regina Dias A lves
Estatstica, bacharel em cincias estatsticas, tcnica da Diviso de Epidemiologia e Vigilncia
do INCA/Ministrio da Sade
malves@inca.gov.br
Maria Ceclia de Souza Minayo
Sociloga, doutora em sade pblica, pesquisadora titular da FIOCRUZ, coordenadora cientfica do
Centro Latino-Americano de Estudos sobre Violncia e Sade (CIAVES/FIOCRUZ) e representante
regional do Frum Mundial de Cincias Sociais e Sade
cecilia@claves.fiocruz.br
Maria Goretti P. Fonseca
Mdica, doutora em sade pblica, epidemiologista da FUNASA/Ministrio da Sade
goretti@aids.gov.br
Maria Helena P de Mello Jorge
Advogada, doutora e livre-docente em sade pblica, professora associada da Faculdade
de Sade Pblica (FSP) da USP
mhpjorge@usp.br
Maurcio Barreto
Mdico, doutor em epidemiologia, professor titular do ISC/UFBA
mauricio@ufba.br
Mauro da Rosa Elkhoury
Mdico veterinrio, com especializao em sade pblica e epidemiologia, gerente tcnico do
Programa de Controle da Raiva do CENEPI/FUNASA/Ministrio da Sade
mauro.elkhoury@funasa.gov.br
Ruy Laurenti
Mdico, doutor em medicina e livre-docente em epidemiologia, professor titular da FSP/USP
l a ure n ti @usp.b r
Sabina La Davidson Gotlieb
Odontloga, doutora e livre-docente em sade pblica, professora associada da FSP/USP
sgotlieb@usp.br
Valeska Carvalho Figueiredo
Mdica, mestre em sade pblica, gerente da Diviso de Epidemiologia e Vigilncia do
INCA/Ministrio da Sade
valeska@inca.org.br
Zuleica Portela Albuquerque
Mdica, mestre em nutrio humana, profissional nacional do Projeto de Promoo de
Sade da OPAS
zuleica@ b ra .o ps-o m s.o rg
CAPTULO 3
Otvio Azevedo Mercadante (Co o r de n a do r )
Mdico, mestre em sade pblica, professor associado da Faculdade de Cincias Mdicas da
Santa Casa de So Paulo (FCM/Sta.Casa SP) e secretrio executivo do Ministrio da Sade
otavio@saude.gov.br
Co l a b o ra do re s
Alfredo Schechtman
Mdico, mestre em sade coletiva, assessor da re a tcnica de Sade Mental do Ministrio
da Sade
alfredo.schechtmann@saude.gov.br
Bianca Antunes Cortes
Enfermeira, doutora em engenharia de pro duo , pesquisadora associada do Departamento de
Pesquisa da COC/FIOCRUZ
bcortes@coc.fiocruz.br
Ermenegyldo Munhoz Jnior
Arquiteto e urbanista, com especializao em demografia e planejamento, assessor do
secretrio-executivo do Ministrio da Sade
gyl.munhoz saude.gov.br
Eugnio Vilaa Mendes
Odontlogo, doutor em odontologia, consultor independente em desenvolvimento de sade
e uge n i o .b hz@te rra .c o m .b r
Julio Alberto Wong Un
Mdico, doutor em sade pblica, supervisor do Programa de Controle do Cncer e seus Fatores
de Risco do INCA/Ministrio da Sade
jwong@inca.gov.br
Marcelo Medeiros
Maria do Socorro A. Lemos
Mdica, com especializao em epidemiologia e infectologia, consultora tcnica do Projeto de
Promoo de Sade da OPAS
msocorro.lemos@saude.gov.br
Miguel Malo Serrano
Mdico, mestre em sade internacional, c o o rde n a do r do Projeto de Promoo de Sade da OPAS
miguel@bra.ops-oms.org
Ricardo Henrique Sampaio Meirelles
Mdico, com especializao em pneumologia, sub-chefe da Diviso de Controle do Tabagismo e
outros Fatores de Risco de Cncer do INCA/Ministrio da Sade
ricardohm@inca.gov.br
Roberto Passos Nogueira
Srgio Piola
Mdico, com especializao em sade pblica, pesquisador do IPEA
piola@ipea.gov.br
Solon Magalhes Vianna
Odontlogo, livre-docente em sade pblica, consultor do IPEA e membro do Conselho Nacional
de Sade
solon@yawl.com.br
Valeska Carvalho Figueiredo
IMAGENS
Pe squi sa
Nsia Trindade Lima (Co o r de n a do r a )
Cristiane Batista
Cientista social, mestre em cincia poltica, assistente de pesquisa da COC/FIOCRUZ
cris.santos@openlink.com.br
Fotogra fi a s e r e pr o duo da s i m a ge n s
Roberto Jesus Oscar
Fotgrafo do Departamento de Arquivo e Documentao da COC/FIOCRUZ
rob@coc.fiocruz.br
Vincius Pequeno de Souza
Fotgrafo do Departamento de Arquivo e Documentao da COC/FIOCRUZ
pequeno@coc.fiocruz.br
SUMRIO
Pre fc i o 13
Apre se n ta o 17
1. O Brasil e a Orga n i za o Pa n -Am e ri c a n a da Sa de :
um a hi stri a de trs dimenses 23
Nsia Trindade Lima
2. As Condies de Sade no Brasil 117
Joo Baptista Risi Junior e Roberto Passos Nogueira
Coordenadores
3. Evoluo das Polticas e do Sistema de Sade no Brasil 235
Otvio Azevedo Mercadante
Coordenador
I m a ge n s 315
PREFCIO
um pra ze r po de r prefaciar Caminhos da Sade Pblica no Bra-
sil, pro duzi do como pa rte da c e l e b ra o do Centenrio da Organizao Pan-
Americana da Sade (OPAS) no Brasil. Devo felicitar os que c o n c e b e ra m o
ttulo do livro, po i s ele tra n sm i te um a forte imagem do que foi o pa ssa do e do
que o futuro po de ser. Muitos so os c a m i n ho s que , qua n do seguidos, con-
duzem b o a sa de , e o c o n c e i to de c a m i n ho tambm i m pl i c a que h um
c o m e o , um estado atual e um e spa o a di a n te . H um caminho adiante a se r
c o n strudo , o qua l de ve r se r m e l ho r que o do pa ssa do , po i s te re m o s a
vantagem de c o n he c e r as a rm a di l ha s e os pe ri go s a se re m evitados.
Essa imagem a pro pri a da pa ra o c o n jun to da OPAS. Na ve rda de ,
qua n do a Orga n i za o foi fundada em 1902, se u foco de a te n o e ra a s
do e n a s i n fe c c i o sa s, e o c a m i n ho e ra c l a ra m e n te di re c i o n a do c o n qui sta
dessas enfermidades, com as ferramentas e os pro gra m a s ento disponveis.
Hoje, re c o n he c e m o s que o e spe c tro de do e n a s que os pa se s tm de en-
fre n ta r m a i s c o m pl e xo , c o m o ta m b m o c a m i n ho que tm a seguir. Os
pa se s devem l i da r com um ve rda de i ro mosaico de enfermidades e pro c ura r
as ferramentas apropriadas para abordar, simultaneamente, mltiplos pro-
blemas. Estou particularmente feliz de ver a importncia dada promoo
da sade, pois acredito que a aplicao astuciosa de estratgias pertinentes
representa um meio eficaz para tratar os complexos problemas defrontados
na luta para melhorar a sade do povo brasileiro.
Durante os ltimos cem anos, a OPAS seguiu diferentes caminhos em
sua eterna busca por ser til aos pases da Regio. Houve um tempo no qual
a Organizao foi reativa aos problemas de sade dos pases. Hoje o enfoque
muito mais proativo, ns cooperamos tecnicamente usando vrias aborda-
gens, apropriadas situao de sade dos pases, individualmente. No h
dvida, entretanto, que os caminhos que procuramos e trilhamos esto to-
dos voltados para melhorar a sade dos povos das Amricas, na perspectiva
de que essa sade seja distribuda mais equitativamente.
importante que livros como este tenham um sabor histrico, no
servindo apenas para que as geraes futuras possam reconhecer a luta
daqueles que os precederam. tambm importante observar os eventos
histricos de sade no contexto de outras circunstncias sociais e apreciar
as solues que tiveram de ser buscadas. Com essa anlise, podemos encon-
trar meios de evitar alguns perigos e avanar mais rapidamente nos cami-
nhos para a melhor sade. A histria dos progressos realizados neste pas
importante para as Amricas e, possivelmente, para o mundo. Por seu tama-
nho, o Brasil apresenta vrios tipos de microrregies, o que, de certa forma,
pode ser representativo de quase qualquer pas no hemisfrio.
Caminhos da Sade Pblica no Brasil assinala, com singeleza, as
diferenas que existem entre as regies do Brasil. Por conta dessa diversida-
de, organizou-se um sistema de informao capaz de demonstrar a natureza
das diferenas e o tipo de sistema de sade que certamente ir reduzir essas
brechas. A coragem de estabelecer o sistema nico de sade e, ao mesmo
tempo, de rumar para a verdadeira descentralizao, um aspecto histrico
deste livro que chamar a ateno de muitos no exterior. Esta coragem e
de te rm i n a o de que to do s o s c a m i n ho s a serem seguidos conduzem sa-
de so vistas em muitos o utro s l uga re s.
A OPAS se n te o rgul ho de e sta r a sso c i a da pro duo de sta o b ra e
e sta m o s a gra de c i do s a o s di ve rso s a uto re s que de ta l ha ra m a re l a o de ste
pa s com a n o ssa Organizao. Orgulhamo-nos de ssa re l a o e po de ra m o s
a c re sc e n ta r n um e ro so s exemplos da pa rti c i pa o positiva do Brasil n a vida
de n o ssa Orga n i za o .
Tenho i n si sti do em que , n e ste a n o do Ce n te n ri o , n o sso foco n o
deve e sta r pri m a ri a m e n te di ri gi do a o que a OPAS fez, m a s sim a o que foi
a l c a n a do n a sa de n a s Am ri c a s, c o m a a ssi stn c i a da Orga n i za o .
Caminhos da Sade Pblica no Brasil um bom exemplo de sse enfoque.
Desejo que seja lido e a pre c i a do po r m ui to s, n o a pe n a s pe l o s detalhes que
fornece so b re o que o c o rre u n a sa de n o Brasil, mas tambm po r revelar os
ho m e n s e a s m ul he re s que fizeram e ssa hi stri a m e di da que tri l ha ra m os
diversos c a m i n ho s c o n duto re s m e l ho ri a da sa de .
George A. O. Alleyne
Di r e to r da Orga n i za o Pa n -Am e ri c a n a da Sa de
APRESENTAO
Este livro, que pa rte da s c o m e m o ra e s do c e n te n ri o da Organi-
zao Pan-Americana da Sade (OPAS) n o Brasil, surgiu da idia de e l a b o ra r
uma viso ampla da qui l o que foi, no de c o rre r do sculo XX, a evoluo das
po l ti c a s, os pri n c i pa i s pro gra m a s e o desenvolvimento do s servios voltados
pa ra a m e l ho ri a da sa de do s b ra si l e i ro s. Pe n sa m o s que um livro de ta l
n a ture za deveria i r alm do re l a to hi stri c o e c o n tri b ui r, de algum m o do ,
pa ra e n te n de r m e l ho r o pro c e sso gra dua l de c o n so l i da o da sa de , enten-
dido como um di re i to do c i da do e um dever do Estado, tal como est ex-
pre sso n a Constituio b ra si l e i ra de 1988.
Com esse pro psi to , um grupo seleto de a uto re s foi convidado a con-
tri b ui r com Caminhos da Sade Pblica no Brasil, re l a ta n do uma hi stri a
muito rica so b re os desafios e as lutas que mudaram os perfis demogrficos e
epidemiolgicos do pas. Este livro tem o valor de re un i r muitos aspectos his-
tricos significativos, de analisar as tendncias do s principais problemas e dos
i n di c a do re s de sade e de discutir o s principais c ri tri o s adotados pe l a socie-
dade b ra si l e i ra pa ra organizar o seu sistema de sade.
Bastaria um exame superficial do s pri n c i pa i s i n di c a do re s de sa de
pa ra re c o n he c e r que , ao longo do pe ro do em e studo , o Brasil fez pro gre s-
sos significativos. A po pul a o total pa sso u de aproximadamente 20 m i l he s
de ha b i ta n te s, em pri n c pi o s do sc ul o XX, pa ra mais de 170 m i l he s, cem
a n o s de po i s. m o rta l i da de infantil, estimada pa ra incios do sculo XX em
a pro xi m a da m e n te 190 po r mil nascidos-vivos, a go ra de 29,8, como valor
m di o n a c i o n a l . A m o rta l i da de po r e n fe rm i da de s i n fe c to -c o n ta gi o sa s pa s-
sou de 45,7% do total de b i to s, em 1930, pa ra 5,9%, em 1999, e a expecta-
tiva de vida mais que dupl i c o u n o sc ul o XX, pa ssa n do de 33,7 a n o s, em
1900, pa ra 68,6 a n o s, em 2000.
Assim como o Brasil fez avanos i m po rta n te s em m a tri a de sa de ,
ta m b m evidente a pe rsi stn c i a de inegveis pro b l e m a s e strutura i s, que
determinam profundas desigualdades so c i a i s, i n c l uda s a as de sa de . Em-
b o ra a m o rta l i da de infantil te n ha sido dra sti c a m e n te re duzi da n o s l ti m o s
de c n i o s, a s di fe re n a s i n te rre gi o n a i s m o stra m ho je que , n o s e sta do s da
regio Sul, com m e l ho re s c o n di e s de vida, a taxa de 19,7 po r mil n a sc i -
dos-vivos, c o n tra 44,2 n a re gi o Nordeste, o n de pe rsi ste m m a i o re s nveis de
po b re za . Tal situao n o pa rti c ul a r do Brasil, po i s, em to do s os pa se s em
desenvolvimento, constatam-se diversos gra us de i n i qui da de qua n to a o a c e s-
so , qua l i da de e a o s re sul ta do s do s diferentes pro gra m a s de sa de .
Caminhos da Sade Pblica no Brasil a b o rda como o pas foi capaz
de i n c o rpo ra r, n a o rga n i za o de se us pro gra m a s de sa de , os e l e m e n to s
terico-conceituais emergentes que sustentaram a evoluo de seus paradigmas
da sade, considerando os diferentes momentos de seu desenvolvimento soci-
al, poltico e econmico. Mostra ainda como esses estgios de desenvolvimen-
to, nacional e regional, influram, po r sua vez, n a formulao e n a transforma-
o das polticas e programas de sade, desde os estgios iniciais, dominados
po r um modelo de pro duo o ri e n ta do exportao de m a tri a s-pri m a s de
origem a grc o l a , pa ssa n do pe l a expanso urb a n o -i n dustri a l , at o momento
atual, em que o Brasil luta po r definir seu espao como protagonista em um
mun do de c re sc e n te globalizao e i n te rde pe n dn c i a .
Esta publicao compe-se de trs captulos. O primeiro, 'O Brasil e
a Organizao Pan-Americana da Sade: uma histria em trs dimenses',
escrito por Nsia Trindade Lima, analisa o desenvolvimento da sade pblica
brasileira, a partir das teorias contagionistas em voga nos finais do sculo
XIX e do incio da escola bacteriolgica emergente, e de que forma as doutri-
nas e os embates tericos de ento influram no enorme esforo realizado
para controlar as grandes endemias de febre amarela, peste e varola que
assolavam o continente americano. Neste captulo tambm se descrevem as
relaes entre o Brasil e a OPAS em diferentes momentos, nos quais ambos, o
pas e a Organizao, tentavam ampliar as fronteiras da sade, sobretudo
durante a primeira metade do sculo XX. dado especial destaque ao papel
que cada uma das partes desempenhou nesta parceria e convergncia de
interesses, da qual surgiram importantes programas regionais e vrias inici-
ativas que permitiram ao pas criar e desenvolver instituies que hoje atuam
de forma destacada em prol da sade nacional e internacional. Assim, o
captulo destaca a criao e o papel que vm desempenhando dois centros
pan-americanos sediados no Brasil, institudos por acordos firmados entre
a OPAS e o governo brasileiro: o Centro Pan-Americano de Febre Aftosa
(PANAFTOSA), localizado em Duque de Caxias, no estado do Rio de Janeiro,
criado em 1951, e a Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), com sede na
cidade de So Paulo, criada em 1967.
O captulo 2, 'As Condies de Sade no Brasil', coordenado por
Joo Baptista Risi Jr. e Roberto Passos Nogueira, apresenta resumidamente a
evoluo dos principais indicadores demogrficos e epidemiolgicos, assim
como alguns dos determinantes bsicos da sade. So analisadas as tendn-
cias de algumas das doenas transmissveis, entre elas, as que foram
erradicadas, algumas que se encontram em fase de declnio, outras que
apresentam uma situao epidemiolgica estacionria e, finalmente, certas
enfermidades emergentes. Discute-se tambm a crescente importncia das
doenas no transmissveis e as novas prioridades em sade, como os pro-
blemas derivados dos acidentes e da violncia. Aborda-se ainda o tema das
de si gua l da de s e i n i qui da de s em sa de , o b se rva do a pa rti r do s di fe re n te s
pa dre s e pi de m i o l gi c o s pre va l e n te s n o pa s.
O te rc e i ro c a ptul o , 'Evoluo da s Polticas e do Sistema de Sade
n o Bra si l ', c o o rde n a do pe l o Se c re tri o Executivo do Ministrio da Sa de ,
Dr. Otvio Azevedo Me rc a da n te , a pro fun da a l gun s do s a spe c to s re l a c i o n a -
do s com a s o ri ge n s e tra n sfo rm a e s do s si ste m a s pb l i c o s de sa de do
Brasil a t a c ri a o do Sistema nico de Sade (SUS), em 1990, i n spi ra do
n o s pri n c pi o s e va l o re s de un i ve rsa l i da de , i n te gra l i da de e so l i da ri e da de ,
c o n sa gra do s n a Constituio b ra si l e i ra de 1988, assim como a b o rda a for-
ma pe l a qua l o SUS evoluiu a t a da ta a tua l . F o rn e c e m -se , n e ste c a ptul o ,
informaes valiosas so b re os re c urso s disponveis e o pa pe l que o Estado
assumiu pa ra ga ra n ti r o di re i to sa de de to do s os b ra si l e i ro s. Discute-se,
tambm, o pa pe l da pro m o o da sa de , a pa rti r da s c o n c l use s da s gra n -
des conferncias mundiais so b re o tema, a fim de to rn a r ainda mais ampl os
os ho ri zo n te s da sa de n o Bra si l . In di c a m -se alguns do s desafios a se re m
c o n si de ra do s n a c o n so l i da o do SUS, te n do em c o n ta a n e c e ssi da de de
fortalecer o pe ra c i o n a l m e n te a resolutividade e a qua l i da de do s servios de
sa de , n a m e di da em que se avana n o s pro c e sso s de de sc e n tra l i za o e
r e gi o n a l i za o e , i gua l m e n te , n a m e di da em que c r e sc e o n m e r o de
i n te rl o c uto re s e pa rc e i ro s, de m a n da n do um c o m pa rti l ha m e n to de re spo n -
sa b i l i da de s qua n to c o n duo , pre sta o e financiamento do s servios de
sa de n o pa s. Essas sugestes se suste n ta m , em pa rte , em dois e xe rc c i o s
re a l i za do s re c e n te m e n te . O pri m e i ro , a po i a do n a metodologia Delphi, a pl i -
c a da pe l o IPEA em 2001; e o se gun do , organizado em conjunto pe l o Minist-
rio da Sade e pe l a OPAS, em 2002, com b a se em pro po sta que de ta l ha a s
'funes e sse n c i a i s da Sade Pb l i c a ', se gui n do re c o m e n da e s a pro va da s
pe l o Conselho Di re to r da OPAS.
Caminhos da Sade Pblica no Brasil pro duto do tra b a l ho r-
duo e de di c a do da a uto ra do captulo I e do s c o o rde n a do re s do s dois o utro s
c a ptul o s, e traz a c o n tri b ui o de i n m e ra s e de sta c a da s pe rso n a l i da de s da
sa de pb l i c a b ra si l e i ra , cujos n o m e s esto referidos em folhas que a n te c e -
dem e sta a pre se n ta o .
Que re m o s r e n de r tri b uto e re c o n he c i m e n to a o s do uto re s Walter
Wyman, Rupert Blue, Hugh S. Cumming, Fred L. Soper, Abraham Horwitz,
He c to r Acuna, Carlyle Gue rra do Macedo e George Alleyne, que , com sua
viso, coragem e e n tusi a sm o , c o n strura m a mais antiga organizao de c o -
o pe ra o tc n i c a i n te rn a c i o n a l e spe c i a l i za da em sa de em nvel m un di a l .
Tambm gostaramos de re c o rda r e re n de r homenagem aos que me a n te c e -
de ra m como re pre se n ta n te s da OPAS e da OMS no Brasil.
Pa ra a Re pre se n ta o da OPAS n o Brasil, motivo de gra n de ho n ra e
satisfao que Caminhos da Sade Pblica no Brasil seja co-editado com
a pa rc e ri a da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), pre sti gi a da instituio b ra si -
l e i ra que c e l e b ro u seu c e n te n ri o n o a n o 2000. A FIOCRUZ, i n sti tui o do
Mi n i stri o da Sa de , e a OPAS tm hi stri a s c o n ve rge n te s em i n te re sse s e
de sa fi o s.
Dedicamos este livro a to do s, m ul he re s e ho m e n s, tra b a l ha do re s da
sa de pb l i c a ; a o s cientistas e ge sto re s, a o s funcionrios b ra si l e i ro s da OPAS
e a o s de o utra s n a c i o n a l i da de s, que e l e ge ra m , como desafio de vida, l uta r
pe l a c o n tn ua e pe rm a n e n te m e l ho ri a da sa de da po pul a o , n o Brasil e
n a s demais re gi e s do conti nente e do m un do .
O Organizador
1
O BRASI L E A ORGANIZAO
PAN-AMERI CANA DA SADE:
UMA HISTRIA EM TRS
DI MENSES
Nsia Tri n da de Lima
O pa pe l de se m pe n ha do pe l a sa de n a c o n fi gura o da s re l a e s
i n te rn a c i o n a i s a pa rti r da segunda m e ta de do sculo XIX ainda n o foi sufi-
cientemente avaliado. A c o n sc i n c i a a re spe i to do 'm a l pb l i c o ',
1
re pre se n ta -
do pelas doenas transmissveis, e da necessidade de estabelecer medidas de
pro te o em nveis n a c i o n a l e i n te rn a c i o n a l c o n tri b ura m pa ra a c ri a o
de fruns e o rga n i sm o s de c o o pe ra o em escala m un di a l . Diferentes expli-
c a e s po de ri a m se r e n un c i a da s, mas deve-se de sta c a r o c re sc e n te fluxo de
m e rc a do ri a s e pe sso a s, a ssi m c o m o o de do e n a s. Aes de pro te o
sa de foram objeto de c o n sta n te s de b a te s e tentativas de n o rm a l i za o . At
mesmo qua n do a eminente ecloso de conflitos e n tre os Estados n a c i o n a i s,
em seu pro c e sso de expanso i m pe ri a l i sta , colocou em evidncia o tema da
gue rra , a a ge n da de sa de i n te n si fi c o u-se c o m o que sto i n te rn a c i o n a l . As
re l a e s e n tre gue rra s e fenmenos m rb i do s vm m e re c e n do , inclusive, a
c re sc e n te a te n o de hi sto ri a do re s que avaliam o impacto de epidemias como
as de c l e ra n a Euro pa do sc ul o XIX.
Do mesmo m o do , po uc o a i n da se investigou po r que o c o n ti n e n te
a m e ri c a n o detm a primazia n a c o o pe ra o i n te rn a c i o n a l em sa de , a de s-
peito da organizao de Conferncias Sanitrias In te rn a c i o n a i s, de sde 1851,
n a Euro pa . A i n dustri a l i za o e a e xpa n so do s m e rc a do s n o m b i to do
desenvolvimento do c a pi ta l i sm o , com a c o n se que n te intensificao da s tro -
c a s i n te rn a c i o n a i s, n o so c o n di e s suficientes pa ra explicar tal fato. De-
te rm i n a da s do utri n a s e a e s po ssi ve l m e n te i n te rfe ri ra m n e sse pro c e sso ,
em pa rti c ul a r o pa n -a m e ri c a n i sm o e o c re sc e n te pro ta go n i sm o do s Estados
Unidos da Amrica do Norte n o c o n ti n e n te .
A Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) n o s o mais anti-
go o rga n i sm o de c o o pe ra o n a re a de sa de , mas tambm um a das pri -
m e i ra s instituies de c o o pe ra o i n te rn a c i o n a l . A sa de foi o se to r de ativi-
1
Refiro-me a c o n c e i to de Wa n de rl e y Gui l he rm e do s Sa n to s, que define 'm a l pb l i c o ' c o m o fenmeno que a ti n ge
a to do s o s m e m b r o s de um a c o l e ti vi da de , i n de pe n de n te m e n te de te re m c o n tri b udo pa r a se u surgi m e n to e
di sse m i n a o . Se gun do o a uto r, "n i n gum po de se r i m pe di do de c o n sum i r um b e m c o l e ti vo , se a ssi m o qui se r
(...) n i n gum po de r se a b ste r de c o n sum i r um m a l c o l e ti vo , m e sm o c o n tr a a sua vo n ta de " (Sa n to s, 1993:52).
dade em que as controvertidas idias sobre pan-americanismo
2
puderam,
de algum modo, se expressar. De sua atuao, destaco neste texto, que se
volta para as relaes entre o Brasil e a OPAS, a idia de que nem sempre tal
papel deve ser aferido pelas influncias mais diretas em termos de apoio ou
desenvolvimento de programas relevantes nos pases. Houve, desde as pri-
meiras dcadas do sculo XX, crescente intercmbio entre especialistas e
gestores de sade, e o papel do organismo deve tambm ser considerado em
termos da construo de uma agenda comum e, de certo modo, de uma
comunidade de especialistas. esse papel de elaborao e divulgao de
idias que procuro avaliar neste trabalho.
3
Uma histria de cem anos com ntidas descontinuidades apresen-
ta n a tura l m e n te uma sri e de di fi c ul da de s em seu pro c e sso de
reconstituio. Qualquer tentativa de sistematizao no far justia di-
versidade de eventos e atores sociais. A proposta deste captulo no pode-
ria deixar de ser modesta - apresentar uma viso panormica, necessari-
amente incompleta, e sugerir esforo permanente de preservao da me-
mria e de anlise do processo histrico, cuja riqueza e relevncia so
aqui apenas brevemente anunciados.
Mas qual o papel da OPAS nos diferentes perodos que se poderiam
delimitar para a reconstituio de sua histria? Nos documentos oficiais e nos
balanos que marcam o ano do centenrio, o papel de coibir as doenas
transmissveis, notadamente a febre amarela e a peste bubnica, de grande
circulao entre os portos, destaca-se como ao preponderante em suas
origens. Progressivamente, verificar-se-ia uma ampliao das aes e do pr-
prio conceito de sade que as fundamenta. Talvez o fator mais relevante a
2
O te m a m e re c e a n l i se m a i s c ui da do sa , i m po ssve l de se r re a l i za da n o s l i m i te s de ste tra b a l ho . Os que o
di sc ute m te n de m a di fe re n c i a r a c o rre n te hi spa n o -a m e ri c a n a , que te m em Simon Bolvar o pri n c i pa l e xpo -
e n te , e a te se do pa n -a m e ri c a n i sm o , n a ve rso n o rte -a m e ri c a n a , e spe c i a l m e n te o que te m o ri ge m n a c ha m a -
da do utri n a Mo n ro e . Ver, a re spe i to , Veronelli & Testa (2002).
3
Este tra b a l ho se ri a i m po ssve l sem a pe squi sa e si ste m a ti za o de fontes re a l i za da s po r Cri sti a n e Ba ti sta .
Agra de o s c o n tri b ui e s de Aline J un que i r a , Cri sti n a F o n se c a e Lisabel Klein e a o s pro fi ssi o n a i s da Re-
pre se n ta o da OPAS n o Bra si l , em pa rti c ul a r a o Dr. J a c o b o F i n k e l m a n .
acompanhar a histria da organizao, no obstante o peso diferenciado quanto
formulao e aplicao de polticas especficas, esteja na formao de uma
base comum para o desenvolvimento da agenda de problemas e da adoo de
polticas de sade, particularmente nos pases da Amrica Latina e Caribe.
Com base nessa compreenso, este captulo tem por objetivo apre-
sentar em grandes linhas as caractersticas e diferenciaes da histria da
OPAS durante estes cem anos, em sua relao com idias, propostas de refor-
ma sanitria, aes e polticas de sade adotadas pelo Brasil. Nem sempre as
relaes so diretas, mas, como procurei demonstrar, o estudo da histria
da sade no Brasil pode ser enriquecido ao se considerar a dimenso das
relaes interamericanas. As principais fontes utilizadas em sua elaborao
foram os Boletins da Oficina Sanitria Pan-Americana, outros documentos
oficiais e depoimentos de importantes lideranas no desenvolvimento das
atividades da organizao.
Para tornar mais claro o texto, optei por dividi-lo em sees. Na
primeira, comentam-se as atividades at 1947, quando ocorreu importante
mudana nos rumos da organizao devido ao programa de descentralizao,
e sua transformao em organismo regional da Organizao Mundial da
Sade (OMS), criada em 1946.
Na segunda seo, discutem-se os principais aspectos da gesto
de Fred Soper, que dirigiu a OPAS de 1947 a 1958. Durante esse perodo,
com o fortalecimento da organizao, estabeleceu-se cooperao mais
efetiva com o governo brasileiro, evidenciada, entre outras medidas, pela
criao do Centro Pan-Americano de Febre Aftosa (PANAFTOSA) , pelo apoio
ao l a b o ra tri o de produo da vacina de febre amarela, na Fundao
Oswaldo Cruz, e pela criao da Zona V de representao regional, com
sede no Rio de Janeiro.
Na terceira seo, apresentam-se os grandes temas que envolveram
as relaes do Brasil com a OPAS no perodo que se estende de 1958 a 1982,
marcado pela relao entre desenvolvimento e sade e pelas propostas de
re fo rm a do e n si n o m di c o . Os do c um e n to s que m a i s bem e xpre ssa m o s
novos c o n c e i to s e pro po sta s pa ra a sa de so A Carta de Punta del Leste,
firmada em 1961, e a Declarao de Alma-Ata, que , em 1978, definiu a
meta "sa de pa ra to do s". A pa rti r da dc a da de 1950, observa-se tambm a
pre se n a da OPAS n a c ri a o de i m po rta n te s instituies e inovaes n a re a
de sade ambiental. No ensino m di c o , de sta c a -se , e n tre o utra s i m po rta n te s
iniciativas, a c ri a o em 1967 da Biblioteca Regional de Medicina (BIREME),
sedi ada em So Paul o.
Na dc a da de l 970, observam-se i m po rta n te s nexos e n tre as a e s
da OPAS e a articulao inicial do movimento sanitarista no Brasil. Em um con-
texto m a rc a do po r regimes a uto ri tri o s, acentua-se o papel desse organismo
n a reviso do ensino mdico, na valorizao das cincias sociais e no desenvol-
vimento da medicina social. Outros temas em destaque foram a e rra di c a o da
varola no mundo, meta alcanada inicialmente nas Amricas, e a criao do
Programa Ampliado de Imunizao, em 1976, pela OPAS/OMS.
Na qua rta se o , di sc o rre -se so b re as re l a e s e n tre a OPAS e o Bra-
sil, a pa rti r de 1982, qua n do foi eleito pe l a XXI Conferncia Sanitria Pan-
Americana, re a l i za da em Washington, o pri m e i ro b ra si l e i ro a o c upa r o cargo
de di re to r geral: Carlyle Guerra de Macedo. Discutem-se as pri n c i pa i s i n i c i -
ativas da OPAS dura n te essa gesto, com nfase nas que mais di re ta m e n te se
relacionavam com o Brasil, pro c e de n do -se do mesmo modo no que se refe-
re ge sto de George Aleyne, com i n c i o em 1994. O foco pri n c i pa l da
di scusso e n c o n tra -se n o s desafios c o l o c a do s pa ra a OPAS e pa ra os pa se s
l a ti n o -a m e ri c a n o s diante da c ri se econmica e das pro po sta s de reforma do
Estado, ento em c urso . O Brasil oferece neste contexto um campo b a sta n te
amplo de reflexes dada implantao, em 1988, do Sistema nico de Sade
(SUS). Ateno especial a tri b uda , finalmente, pro po sta de ampliao da
agenda de sa de pa ra as Amricas.
A agenda de sade pblica no Brasil e o
papel das Conferncias Sanitrias Pan-
Americanas (1902- 1947)
Sa de c o m o que sto i n te r n a c i o n a l
No sculo XIX, o conhecimento cientfico sobre as condies de
sade das coletividades humanas encontrava expresso no estudo da higie-
ne, disciplina que se formava sob a influncia do intenso processo de trans-
formaes pelo qual passavam as sociedades europias com o advento da
i n dustri a l i za o e da urb a n i za o . Lo n dre s, Pa ri s, Berlim e, n o c o n ti n e n te
a m e ri c a n o , Nova I o r que , a ti n gi ra m a m a rc a de um m i l ho de ha b i ta n te s
n a que l e sc ul o , c a ra c te ri za n do o fenmeno da formao da s so c i e da de s de
massas e de i n te n so pro c e sso de pub l i c a o de re l a tri o s mdi cos e pro po s-
tas de reformas sa n i tri a s e urb a n a s.
4
A a sso c i a o e n tre c i da de massiva e pa to l o gi a e ra um a c o n sta n te ,
a o m e sm o te m po que o re c e i o di a n te da de so rde m e a n e c e ssi da de de
re spo sta s em te rm o s de po l ti c a s pb l i c a s po di a se r verificado n o s di fe re n -
te s pa se s e uro pe us, a i n da que com significativa va ri a o n a s pro po sta s de
re fo rm a . No c a so da Al e m a n ha , po r e xe m pl o , l e va ra m o m di c o Rudolf
Virchow a pr o po r a e s b a se a da s n a idia da re spo n sa b i l i da de do s m di -
c o s c o m o a dvo ga do s do s po b r e s e n a c a ra c te ri za o da m e di c i n a c o m o
c i n c i a so c i a l (Po rte r, 1998).
Naquele c e n ri o , entendia-se po r higiene o estudo do homem e do s
animais em sua re l a o com o m e i o , visando ao aperfeioamento do indiv-
duo e da e spc i e (Latour, 1984). Alcanando notvel desenvolvimento n a
F ra n a , a n te s m e sm o do desenvolvimento da b a c te ri o l o gi a , a tentativa de
n o rm a l i za r a vida so c i a l , com b a se em pre c e i to s di ta do s pe l a hi gi e n e , foi
um fenmeno to notvel que levou Pi e rre Rosanvalon (1990) a falar de um
"Estado hi gi e n i sta " (Lima, 1999).
As b a se s e pi ste m o l gi c a s da hi gi e n e , a t a se gun da m e ta de do
sc ul o XIX, e n c o n tra m -se n o c ha m a do n e o -hi po c ra ti sm o , "um a c o n c e p-
o a m b i e n ta l i sta da m e di c i n a b a se a da n a hi pte se da r e l a o i n tr n -
se c a e n tre do e n a , n a ture za e so c i e da de " (F e r r e i r a , 1996: 57). O n e o -
hi po c ra ti sm o deu o ri ge m a dua s po si e s que , dura n te os sc ul o s XVIII e
XIX,, a l te rn a ra m -se n a e xpl i c a o so b re a s c a usa s e formas de tra n sm i sso
de d o e n a s : a c o n ta g i o n i sta e a a n ti c o n ta g i o n i sta o u i n fe c c i o n i sta
(Ac k e rk n e c ht, 1948).
4
O Rio de J a n e i r o , e n to c a pi ta l da Re pb l i c a do s Esta do s Un i do s do Bra si l , c o n ta va e m 1900 c o m um a
po pul a o de 700.000 ha b i ta n te s.
Segundo a concepo contagionista, uma doena podia ser trans-
mitida do indivduo doente ao indivduo so pelo contato fsico ou, indi-
retamente, por objetos contaminados pelo doente ou pela respirao do
ar circundante. De acordo com tal concepo, uma doena causada por
determinadas condies ambientais continuaria a se propagar, indepen-
dentemente dos miasmas que lhe deram origem. As prticas de isola-
mento de doentes, a desinfeco de objetos e a instituio de quarente-
nas consistem em resultados importantes dessa forma de explicar a trans-
misso das doenas.
J a concepo anticontagionista defendia o conceito de infeco
como base explicativa para o processo de adoecimento, ou seja, uma doen-
a era adquirida no local de emanao dos miasmas, sendo impossvel a
transmisso por contgio direto. No difcil avaliar as consequncias de
um debate aparentemente restrito a pressupostos etiolgicos. Com efeito,
posies anticontagionistas desempenharam papel decisivo nas propostas
de interveno sobre ambientes insalubres - guas estagnadas, habitaes
populares, concentrao de lixo e esgotos - e nas propostas de reforma
urbana e sanitria, nas cidades europias e norte-americanas, durante o
sculo XIX.
Ainda que seus pressupostos cientficos tenham sido avaliados como
equivocados aps o advento da bacteriologia, os efeitos positivos da aborda-
gem ambientalista para a melhoria das condies de sade tm sido lembra-
dos por vrios estudos (Rosen, 1994; Duffy, 1990; Hochman, 1998). Alguns
autores, entretanto, enfatizam as formas de controle sobre o comportamento
social, as condies de trabalho, de habitao e alimentao das populaes
urbanas, indicando o processo normalmente entendido como medicalizao
da sociedade (Machado et al., 1978). Associados a pressupostos liberais e
de defesa de reforma social (Ackerkenecht, 1948), ou identificados a posi-
es de cunho autoritrio, semelhana da forma usual de se analisarem as
teses contagionistas, os infeccionistas (ou anticontagionistas) lideraram im-
portantes projetos e propostas de reforma sanitria.
Essas posies devem ser vistas, no entanto, como tipos de causali-
dade e no como chaves classificatrias, nas quais devem ser enquadrados
os mdicos. Trata-se de explicaes no necessariamente antagnicas, pois,
muitas vezes, um mdico atribua ao contgio a origem de determinada do-
ena, enquanto explicava outras como consequncia de miasmas. O prprio
conceito de neo-hipocratismo tem merecido a ateno de trabalhos recen-
tes em histria da medicina. Neles, o neo-hipocratismo visto como refern-
cia para concepes que pouco retinham dos fundamentos hipocrticos, a
que recorriam, porm, em seu processo de legitimao (Gadelha, 1995).
Tanto na verso contagionista como na anticontagionista, uma das
caractersticas mais marcantes da higiene no perodo que antecedeu a con-
sagrao da bacteriologia consistia na indeterminao da doena.
5
O ar, a
gua, as habitaes, a sujeira, a pobreza, tudo poderia caus-la. A fluidez do
diagnstico era acompanhada pela impreciso teraputica. Essa caracters-
tica tambm permitia que os higienistas atuassem como tradutores dos mais
diversos interesses.
O estudo de Bruno Latour (1984) sobre a consagrao de Louis
Pasteur e da bacteriologia na Frana traz um argumento pertinente presen-
te reflexo. O ponto mais relevante da anlise do autor consiste em propor
uma viso alternativa consagrada em toda uma linha de histria da medici-
na social. Estudos clssicos como o de George Rosen (1994), por exemplo,
entendem que a bacteriologia teria gerado o abandono das questes sociais
pela sade pblica. Tudo se resumiria "caa aos micrbios", deslocando-
se a observao do meio ambiente fsico e social para a experimentao
confinada ao laboratrio.
5
Essa po l a ri za o r e pr e se n ta um a si m pl i fi c a o do de b a te c i e n tfi c o . En tre o s e xtre m o s, po de m se r hi s-
to ri c a m e n te i de n ti fi c a da s n ua n a s n a s c o n c e pe s m di c a s so b re o que ho je de n o m i n a m o s do e n a s infecto-
c o n ta gi o sa s. Dura n te o sc ul o XIX, ta m b m e n c o n tra m o s e xpl i c a e s fun da m e n ta da s n o c o n c e i to de c o n tgi o ,
c o n si de ra da s vlidas pa r a a l gum a s do e n a s, e a a tri b ui o de c a usa s i n fe c c i o sa s, pa ra o utra s. No Bra si l , isto
fica c l a ro n o s e studo s hi stri c o s so b re a febre a m a re l a (Be n c hi m o l , 1999, 2001; Cha l ho ub , 1996).
O que te ri a a c o n te c i do , se gun do Latour, se ri a um a m uda n a n a s
re pre se n ta e s so b re a n a ture za da so c i e da de . Em sua perspectiva, tratava-
se de um a l i o de so c i o l o gi a da da pe l o s pa sto ri a n o s, um a vez que o que
indicavam era a impossibilidade de se observar relaes sociais e econmi
cas sem c o n si de ra r a pre se n a do s m i c rb i o s. Seria impossvel identificar
re l a e s e n tre pe sso a s, po i s os m i c rb i o s estariam pre se n te s em toda pa rte ,
assumindo o papel de verdadeiros mediadores das relaes humanas.
O m i c rb i o po de ri a mesmo pro m o ve r a i n di sti n o da s b a rre i ra s
sociais e n tre ri c o s e po b re s, como afirmavam l e gi sl a do re s de fins do sculo
XIX. Este po n to foi a b o rda do de forma muito sugestiva pe l o mdico n o rte -
a m e ri c a n o Cyrus Edson, que , em fins do sculo XIX, a pre se n to u o micrbio
como "nivelador so c i a l ". As a e s pb l i c a s de sa de se ri a m uma de c o rrn -
cia do e n c a de a m e n to de se re s hum a n o s e so c i e da de s re ve l a do re s da "di -
menso socialista do m i c rb i o " (Hochman, 1996: 40). Em suma, o estudo
do s m i c r b i o s e n tr e l a a va -se fo r te m e n te a o da pr pr i a so c i e d a d e ,
redefinindo re l a e s, formas de c o n ta to e as n o e s de pure za e de ri sc o .
6
As pro xi m i da de s e n tre m e di c i n a e sociologia, dura n te o sculo XIX,
tm sido l e m b ra da s po r diferentes e studo s que observam a tra n spo si o de
te o ri a s e metforas, po r exemplo, o re c urso a metforas b a se a da s em a n a l o -
gias o rgn i c a s n a pro po sta de filosofia social de Saint-Simon e n a sociologia
de Emile Durk he i m .
O e studo re a l i za do po r Mura rd & Zyl b e rm a n (1985) re fo ra o
a rgum e n to a t a qui a pre se n ta do . Os a uto re s e n te n de m que a hi gi e n e de
fins do sc ul o XIX e i n c i o do sc ul o XX po de se r e n te n di da c o m o c i n c i a
so c i a l a pl i c a da . Observam que , de sde 1829, a n un c i a va -se o pro gra m a do s
hi gi e n i sta s n a F ra n a : a m e di c i n a n o te ri a po r o b je to a pe n a s e studa r e
c o m b a te r a s do e n a s; e l a a pre se n ta va fo rte s re l a e s com a o rga n i za o
6
i m po rta n te o b se rva r que n o pro c e de m te n ta ti va s de e sta b e l e c e r um a re l a o de c a usa l i da de di re ta e n tre
o c o n he c i m e n to c i e n tfi c o , m a i s e spe c i fi c a m e n te o re fe ri do b a c te ri o l o gi a , e se n ti m e n to s de a ve rso a o que
c o n si de ra do i m pur o e pe ri go so sa de . Este po n to e n fa ti za do e spe c i a l m e n te n a s o b r a s de No rb e rt Elias
(1990) e Mary Do ugl a s (1976).
so c i a l . As i di a s di vul ga da s em pe r i di c o s, c o m o o s Annales d'Hygine
Publique et de Medicine Lgale, em um m o m e n to m a rc a do po r a e s de
c o m b a te c l e ra e fe b re a m a re l a , i n di c a ri a m a a rti c ul a o da m e di c i n a
com pro b l e m ti c a s so c i a i s.
se m e l ha n a da a n l i se de Latour, o s a uto re s o b se rva m que o s
pa sto ri a n o s r e pr e se n ta r a m , a t c e rto po n to , um a c o n ti n ui da de em re l a -
o a o s hi gi e n i sta s que di sc uti a m a n te ri o rm e n te a s i di a s de tra n sm i sso
da s do e n a s. Co n si de ra va m um e quvo c o a tri b ui r, m uda n a n a s e xpl i -
c a e s so b r e c o n tgi o e nfase em pe squi sa s l a b o ra to ri a i s, um a a l te ra -
o ra di c a l n o que se re fe re a o e sc o po da a o do s hi gi e n i sta s. Em o u-
tra s pa l a vra s, a nfase n o pa pe l do s m i c rb i o s n a tra n sm i sso da s do e n -
a s n o i m pl i c a ri a o a b a n do n o de te m ti c a s so c i a i s. Na ve rda de , de sl o
c a va -se a a te n o , di ri gi da a n te ri o rm e n te pa r a o m e i o a m b i e n te , pa r a a s
pe sso a s i n fe c ta da s, a c e n tua n do -se o s a spe c to s n o rm a l i za do re s da hi gi e -
n e so b re a so c i e da de .
A l i te ra tura tem sido mais atenta a e sse ideal e di sc urso normalizador,
de i xa n do um po uc o de l a do o pro b l e m a de como e n c o n tra efetividade n o
pl a n o da s re l a e s so c i a i s. Baseada fundamentalmente em fontes e l a b o ra -
das po r m di c o s do sculo XIX, muitas vezes o que se faz reificar a s inter-
pre ta e s e l a b o ra da s po r eles so b re seu pa pe l e c a pa c i da de de i n te rve n o ,
re i te ra n do o binmio c i da de -do e n a , e as re l a e s e n tre medicina e c o n tro -
le do e spa o urb a n o .
7
Em ge ra l , os movimentos de reforma da sa de pb l i c a n a Euro pa ,
que r n a Frana, Alemanha ou In gl a te rra , te n de ra m a se voltar pa ra os c e n -
ri o s urb a n o s e, a i n da que destacassem a a sso c i a o cidade massiva e do e n -
a, revelavam c e rta do se de otimismo n a c re n a de que a higiene pe rm i ti ri a
intervir positivamente so b re o i n sa l ub re e spa o urb a n o . O otimismo di a n te
da po ssi b i l i da de de interveno cientfica compensava o so m b ri o diagnosti-
7
Para um a c rti c a de ssa s te n dn c i a s, n a hi sto ri o gra fi a e ur o pi a e n a pr o duo i n te l e c tua l b r a si l e i r a so b r e
m e di c i n a so c i a l , ve r o a rti go de Re ze n de de Carvalho & Lima (1992).
co a sso c i a do c i da de que emerge com o advento do capitalismo i n dustri a l .
8
Como vrios e studo s tm revelado, os n a rra do re s oitocentistas descrevem a
c i da de c o m o c e n ri o pri vi l e gi a do de o b se rva e s da s m a n i fe sta e s mais
pe rve rsa s da s novas re l a e s de tra b a l ho e so c i a b i l i da de . A c i da de , e n to ,
pa ssa a se r vista como "l a b o ra tri o so c i a l ", o n de se po de ri a m o b se rva r os
a spe c to s di srupti vo s da nova o rde m : a fome, a do e n a , a e m b ri a gue z e a
l o uc ura (Rezende de Carvalho & Lima, 1992).
No se deu apenas no plano interno s naes o impacto do fen
meno urb a n o e do s novos c o n he c i m e n to s relativos sa de . Im po rta n te di-
menso de sse pro c e sso o c o rre u n a s re l a e s i n te rn a c i o n a i s, com a i n te n si -
ficao do c o m rc i o e a s i m pl i c a e s negativas da i n sti tui o da s qua re n -
te n a s n o s po rto s m a rti m o s. As c o n tro vrsi a s cientficas o c o rre ri a m tambm
n o s pr i m e i r o s fr un s i n te r n a c i o n a i s c r i a d o s n o c a m po da sa de : a s
Conferncias Sanitrias Internacionais.
A do e n a mais m a rc a n te dura n te o sculo XIX foi o c l e ra , da n do
origem que foi c o n si de ra da a pri m e i ra pa n de m i a n o pe ro do de 1817-23,
e que atingiu progressivamente pa se s do Golfo Prsi c o e a que l e s b a n ha do s
pe l o Oceano n di c o . O pa dro tra di c i o n a l da expanso dessa do e n a se viu
a l te ra do pe l a maior de n si da de do c o m rc i o i n te rn a c i o n a l e dos movimentos
mi l i tares derivados da do m i n a o b ri tn i c a n a n di a . Uma segunda pandemi a
o c o rre u em 1826, a ti n gi n do de sta vez a Rssia, o Bltico e finalmente a
In gl a te rra (Veronelli & Testa, 2002). A te rc e i ra atingiu a Amrica (1852-59)
e a qua rta , com i n c i o em 1863, chegou a Nova I o rque em 1863, Buenos
Aires em 1866 e, em 1867, regio o n de se deflagrava a Guerra do Paraguai,
afetando a s tro pa s a l i a da s e pa ra gua i a s.
9
Sob o impacto das epidemias de c l e ra e febre a m a re l a , realizou-se
em Montevidu, em 1873, um a conveno sa n i tri a em que se firmou uma
8
Esse po n to fica m ui to c l a ro n o e studo de Ge o rge Ro se n (1979) so b r e a hi stri a do c o n c e i to de m e di c i n a
so c i a l . Se gun do o a uto r, e sse c o n c e i to e st i n ti m a m e n te a sso c i a do a o de se n vo l vi m e n to do c a pi ta l i sm o e
e m e rgn c i a da s que ste s so c i a l e ur b a n a .
9
Consta que F ra n c i sc o So l a n o Lpez, l de r pa ra gua i o , ta m b m c o n tra i u a do e n a .
ata pe l o Brasil, Argentina e Uruguai de te rm i n a n do medi das comuns de pre -
veno em re l a o a do e n a s como c l e ra a si ti c o , febre a m a re l a , pe ste e
tifo. Em 1887, re a l i zo u-se , n o Rio de J a n e i r o , novo c o l qui o e n tre e sse s
pa se s em que se e sta b e l e c e u a Conveno Sa n i tri a do Rio de J a n e i r o
(Veronelli & Testa, 2002).
A e xpe ri n c i a das epidemias de c l e ra n o sculo XIX, na Euro pa e
n o s Estados Unidos, teve pa pe l de te rm i n a n te n a pe rc e po das elites polti-
cas so b re os pro b l e m a s sa n i tri o s, favorecendo a e s po l ti c a s, c ri a o de
o rga n i za e s e i n te rve n o do s Esta do s n a c i o n a i s n a re so l uo do s pr o -
b l e m a s de sa de e n a s re fo rm a s urb a n a s (Bri ggs, 1961). Sua c o n o ta o
de pandemia implicou no apenas a transformao da sade em problema de
n a ture za coletiva em so c i e da de s pa rti c ul a re s, mas sua c o m pre e n so c o m o
tema de po l ti c a i n te rn a c i o n a l . A c o n sti tui o de sistemas sa n i tri o s re pre -
senta captulo i m po rta n te n a c o n sti tui o do Estado de Bem-Estar (De Swaan,
1990; Hochman, 1998) e, a o mesmo te m po , pro c e sso c ruc i a l pa ra a per-
c e po das do e n a s transmissveis como te ma c e n tra l n a configurao da s
re l a e s i n te rn a c i o n a i s.
Foi n e sse qua dro que , em m e a do s do sc ul o XIX, tiveram i n c i o
as Conferncias Sanitrias Internacionais, fruns de debate cientfico so b re as
c o n tro vrsi a s em to rn o da s c a usa s e do s m e c a n i sm o s de tra n sm i sso de
do e n a s, e po l ti c o , um a vez que se tra ta va de e sta b e l e c e r n o rm a s e pro c e -
di m e n to s c o m un s e n tr e o s pa se s que e n fre n ta va m pr o b l e m a s c o m o a s
e pi de m i a s de c l e ra e de pe ste b ub n i c a . Essas c o n fe rn c i a s re un i a m b a -
si c a m e n te pa se s e uro pe us e expressavam a c o n tra di o e n tre a c re sc e n te
i n se gura n a - em face da a m pl i a o da s e pi de m i a s e da prpri a e m e rgn -
cia do c o n c e i to de pa n de m i a - e a idia de pro gre sso que se afirmava e
e n c o n tra va r e pr e se n ta o si m b l i c a n a s Gra n de s Expo si e s I n te rn a c i o -
n a i s. Sugestivamente, a pri m e i ra Conferncia Sa n i tri a e a pri m e i ra Expo-
si o I n te rn a c i o n a l o c o rre ra m n o m e sm o a n o , 1851, re spe c ti va m e n te em
Pa ri s e Londres (WHO, 1958).
Oito a n o s a ps este c o l qui o e n a m e sm a c i da de , foi re a l i za da a
se gun da Co n fe rn c i a . A te r c e i r a Co n fe rn c i a r e a l i zo u-se em 1866, em
Co n sta n ti n o pl a , e a se gui n te , em Viena, em 1874. A qui n ta Co n fe rn c i a
Sa n i tri a I n te rn a c i o n a l foi a pri m e i ra a se re a l i za r n o c o n ti n e n te a m e ri c a -
no e teve l uga r em Washington em 1881. Aristides Moll, e di to r cientfico da
Oficina Sanitria Pan-Americanana, n a s dc a da s de 1920 e 1930, c he -
gou a a po n t-l a c o m o a pr i m e i r a c o n fe rn c i a sa n i tr i a pa n -a m e r i c a n a
(Ve ro n e l l i & Testa, 2002; Moll, 1940). En tre ta n to , a r e pr e se n ta o do s
pa se s a m e ri c a n o s e ra b a si c a m e n te do s c o rpo s di pl o m ti c o s, com re duzi -
da pre se n a da s a uto ri da de s sa n i tri a s n a c i o n a i s.
Um do s fatos mais significativos, dura n te a quinta Conferncia, foi a
pa rti c i pa o de Carlos Finlay, delegado especial de Espanha, re pre se n ta n do
Cuba e Porto Rico. Finlay a pre se n to u sua te o ri a so b re a tra n sm i sso da febre
a m a re l a , c o n si de ra n do -a como um a c o n c e po alternativa a o s a rgum e n to s
contagionista e anticontagionista. A po si o do cientista estava fundamenta-
da n a se gui n te hi pte se : a pre se n a de a ge n te i n te i ra m e n te i n de pe n de n te
pa ra a e xi stn c i a ta n to da do e n a como do homem do e n te , mas a b so l uta -
mente n e c e ssri o pa ra que a enfermidade fosse tra n sm i ti da do po rta do r da
febre a m a re l a a o indivduo so . Este agente, ou vetor, e ra um mosquito, e sua
hi pte se s foi c o n si de ra da pl e n a m e n te de m o n stra da vinte a n o s de po i s.
10
Apenas em 1903, n a sexta Conferncia, c o n si de ra ra m -se como fa-
to s cientficos e sta b e l e c i do s o pa pe l do ra to n a tra n sm i sso da pe ste e do
Stegomia fasciata (a tua l m e n te Aedes aegypti) n a tra n sm i sso da fe b re
a m a re l a . Essa re so l uo teve evidentes efeitos prti c o s, de c ruc i a l i m po rtn -
cia pa ra o i n te rc m b i o e c o m rc i o i n te rn a c i o n a i s, devido a o pro b l e m a acar-
re ta do pe l a qua re n te n a do s navios.
10
Antes de Finlay, i n ve sti ga e s so b r e a tr a n sm i sso da m a l ri a l e va ra m a l gun s m di c o s a suge ri r vn c ul o s
e n tre m o squi to s e fe b re a m a r e l a , c o m o foi o c a so de e J o hn Cra wfo rd, e m 1807. Ta m b m Louis Da n i e l
Be a upe rthuy (1825-1871), m di c o e n a tura l i sta fra n c s que tra b a l ho u n a Ve n e zue l a , a pr e se n to u a hi p-
te se da tr a n sm i sso da fe b re a m a r e l a po r m o squi to s (Cue to , 1996a ).
Os de b a te s so b re a tra n sm i ssi b i l i da de da s do e n a s n un c a foram
e stri ta m e n te c i e n tfi c o s. No que se re fe re i m po si o de qua re n te n a s, a
politizao do tema se ri a flagrante uma vez que interferiam n o fluxo comer-
cial, no c o m rc i o i n te rn a c i o n a l e no de sl o c a me n to po pul a c i o n a l . O c l e ra , a
peste e a febre a m a re l a e ra m a s trs do e n a s em re l a o s qua i s havia m a i o r
ateno do s pa se s; seu significado tra n sc e n di a a e s especficas de comba-
te e c o n si sti r a m i m po r ta n te s e l e m e n to s n a pr pr i a c o n fi gur a o e
re c o n fi gura o do s Estados m o de rn o s.
No c a so da s Am ri c a s, a fe b re a m a re l a , em fins do sc ul o XIX e
i n c i o do sc ul o XX, e ra c o n si de ra da o gra n de desafio de po l ti c a sa n i tri a ,
e spe c i a l m e n te n o que se re fe re a o c o m rc i o e n tre a s n a e s. Em pa r te ,
de se m pe n ho u n o c o n ti n e n te a m e ri c a n o pa pe l si m i l a r ao do c l e ra n a Eu-
ro pa . Foi um a da s do e n a s m a i s m a rc a n te s da hi stri a da sa de pb l i c a
b ra si l e i ra , com i m pa c to s so b re os pro c e sso s po l ti c o s e o desenvolvimento
cientfico n o pa s.
Bra si l : imenso ho spi ta l
As imagens que associam o Brasil a do e n a s, e spe c i a l m e n te s de
natureza transmissvel, ao c o n trri o do que a pri m e i ra i m pre sso po de i n di -
car, so relativamente re c e n te s em n o ssa hi stri a . At a segunda metade do
sculo XIX, pre va l e c i a a idia de "um m un do sem m a l ", c a ra c te ri za do po r
uma n a ture za e um clima benvolos e pe l a longevidade de seus ha b i ta n te s,
conforme e xpre sso utilizada po r Srgio Buarque de Holanda, em Vises do
Paraso, pa ra se referir s i m pre sse s susc i ta da s pe l o s textos de c ro n i sta s e
viajantes (Lima, 2000).
A de spe i to de re gi stro s de i n c i dn c i a de va ro l a e fe b re a m a re l a
de sde o pe ro do c o l o n i a l , n o incio do sc ul o XIX, a s referncias a um pa s
saudvel a i n da e ra m fre que n te s. As pri n c i pa i s c i da de s, pa rti c ul a rm e n te o
Rio de J a n e i ro , e n to capital do I m pri o , que , n o final daquel e sc ul o , e ra
c o n si de ra da um c e l e i ro de do e n a s, n o e ra m vistas do mesmo m o do , tal
c o m o se po de o b se rva r n o di sc urso do re n o m a do m di c o F ra n c i sc o de
Mello F ra n c o :
No s pelo que tenho observado por mim mesmo, mas segundo o que
tenho inquirido de mdicos que, por muitos anos com grande reputa-
o, tm praticado nesta capital do Brasil, no se encontra febre alguma
contagiosa (...) o que na verdade maravilha a quem exercitou a clnica
na Europa, onde o contgio de algumas febres conhecido at mesmo
do povo. (Ferreira, 1996:96)
O i mpacto da e pi de m i a de febre a m a re l a n o Rio de J a n e i ro , de 1849
a 1850, a l te ro u sensivelmente essa imagem pb l i c a . O fato de te r feito vtimas
fatais n a elite favoreceu a c o m pre e n so do qua dro sa n i tri o do Brasil como
um pro b l e m a cientfico e poltico i m po rta n te , ampliando a re pe rc usso das
po l m i c a s mdicas so b re o a ssun to .
As c o n tro vrsi a s so b re as o ri ge n s, c a usa s e formas de tra n sm i sso
da s do e n a s i n fe c c i o sa s so i n m e ra s e tm si do b a sta n te do c um e n ta da s
n o s e studo s so b re hi stri a da m e di c i n a e n a s pe squi sa s hi stri c a s so b re o
Rio de J a n e i ro (Benchimol, 1999). Do "m un do sem m a l ", pa sso u-se a l i da r
com e xpre sse s o po sta s, como a de Rui Barbosa que , em di sc urso de ho m e -
nagem pstum a a Oswaldo Cruz, em 1917, referiu-se ao Brasil como o "pa s
da febre a m a re l a ". No mesmo te xto , o i n te l e c tua l b a i a n o afirmava que , ao
de b e l a r a epidemia dessa enfermidade no Rio de J a n e i ro , Oswaldo Cruz pro -
movera a efetiva "a b e rtura do s po rto s s n a e s amigas" (Ba rb o sa , 1917).
Cada doena evocava, po r sua vez, uma srie de temas que despertavam inevi-
tveis tenses sociais; e n tre elas, as motivadas pela referncia a diferentes pa-
dre s imunolgicos dos grupos tnicos que formavam o Brasil. Considerava-
se, po r exemplo, que a febre amarela vitimava mais os b ra n c o s e os imigrantes
e uro pe us do que a po pul a o de origem africana (Chalhoub, 1996).
No i n c i o do sc ul o XX, o surto de pe ste b ub n i c a que a sso l o u
Santos viria agravar o qua dro sa n i tri o e a pe rc e po pb l i c a so b re os ri s-
cos re pre se n ta da s pe l a s e pi de m i a s. A c ri a o do Instituto Butantan, em So
Paulo, e do Instituto So ro te rpi c o Federal, atual Fundao Oswaldo Cruz, n o
Rio de J a n e i ro , foram iniciativas i m po rta n te s, com impacto decisivo n o de -
senvolvimento da s c i n c i a s b i o m di c a s e n a sa de pb l i c a (Stepan, 1976;
Benchimol, 1990a; Benchimol & Teixeira, 1993).
A hi stri a da sa de pb l i c a n o Brasil , em l a rga medida, um a hi st-
ri a de combate a o s gra n de s surto s epi dmi cos em re a s urb a n a s e s de n o -
m i n a da s e n de m i a s r ur a i s , c o m o a m a l r i a , a d o e n a de Cha ga s e a
a n c i l o sto m o se . Em c o n tra ste com o que o c o rre ra dura n te as e pi de m i a s de
febre a m a re l a , essa do e n a afetava indistintamente b ra n c o s e n e gro s e c he -
gou a se r a po n ta da como pri n c i pa l re spo n sve l pe l a apatia do tra b a l ha do r
b ra si l e i ro e pe l a "n a c i o n a l i za o " do imigrante e uro pe u. Sua pre se n a em
textos de m di c o s, de l e i go s, e em re pre se n ta e s iconogrficas foi muito
i n te n sa e a l c a n o u e xpre sso em um do s m a i s i m po rta n te s pe rso n a ge n s-
smbolo do s po b re s n a l i te ra tura b ra si l e i ra : o J e c a Tatu de Monteiro Lobato.
A c rti c a s perspectivas ufanista e ro m n ti c a so b re a n a ture za e o
homem b ra si l e i ro s e a nfase n o s males do Brasil a pro xi m a ra m o di sc urso
mdico de textos l i te rri o s e ensasticos que se pro puse ra m a e sb o a r re tra -
tos do pa s. Especialmente n o pe ro do da Pri m e i ra Guerra Mundial, a afirma-
o da n a c i o n a l i da de , que e n c o n tro u e xpre sso em m o vi m e n to s c o m o a
Liga de Defesa Nacional, confrontava-se com a de n n c i a feita po r m di c o s,
e duc a do re s e o utro s profissionais de que o analfabetismo e a do e n a esta-
vam pre se n te s em to do o te rri tri o . Consta i n c l usi ve que a c l e b re frase
"o Brasil um imenso ho spi ta l ", pro fe ri da pe l o mdico Miguel Pe re i ra , em
1916, foi um a re a o a di sc urso s e n a l te c e do re s da fora e da higidez do s
sertanejos que , se convocados, garanti ri am a i n te gri da de te rri to ri a l e poltica
do pas (Lima, 1999; Lima & Hochman, 1996).
A c a m pa n ha pe l a reforma da sa de pb l i c a e pe l o saneamento do s
se rte s a l c a n o u re pe rc usso n a c i o n a l com a pub l i c a o de uma sri e de
artigos de Belisrio Penna n o jo rn a l Correio da Manh, em 1917, re un i do s
po ste ri o rm e n te n o livro Saneamento do Brasil (1918). Tratava-se, segun
do expresso de Miguel Couto (apud Britto, 1995: 23), presidente da Aca-
demia Nacional de Medicina, de lanar uma "cruzada da medicina pela
ptria"; ao mdico cabia substituir a autoridade governamental, ausente na
maior parte do territrio nacional. Nessa cruzada, fazia-se sentir a crtica
oligarquizao da Repblica, especialmente ao princpio da autonomia esta-
dual, que impedia uma ao coordenada, em nvel federal, capaz de promo-
ver o combate s epidemias e endemias e melhorar as condies de sade
da populao.
A campanha sensibilizou progressivamente nomes expressivos
das elites intelectuais e polticas do pas e teve como um dos marcos mais
significativos a criao da Liga Pr-Saneamento do Brasil, em fevereiro
de 1918, em sesso pblica na Sociedade Nacional de Agricultura. A
leitura da ata da fundao demonstra o interesse em reunir nomes ex-
pressivos nos meios militares, entre os engenheiros, mdicos e advoga-
do s, alm de pa rl a m e n ta re s e do prpri o pre si de n te da Repblica,
Wenceslau Braz, que ocupou o cargo de presidente ho n o rri o . Miguel
Couto, Carlos Chagas Juliano Moreira, Rodrigues Alves, Clovis Bevilacqua,
Epitcio Pessoa,
11
Pedro Lessa, Aloysio de Castro
12
e Miguel Calmon inte-
gravam o conselho supremo da associao. Um dado interessante con-
sistiu na formao de delegaes regionais em vrios estados e na desig-
nao do ento coronel Cndido Rondon para presidir a delegao de
Mato Grosso (Sade, 1918, n. 1).
Ainda que congregasse tantos nomes de expresso, apresentando-
se como um movimento de carter amplo, orientado por um nacionalismo
que queria resgatar as "coisas nacionais" e livrar o pas dos males represen-
tados pela doena, a campanha do saneamento enfrentou vrios obstculos,
no conseguindo aprovar no Congresso Nacional uma de suas principais
11
Pre si de n te da Re pb l i c a n o qui n qun i o se gui n te , Epi tc i o Pe sso a o c upa va n a po c a o c a rgo de se n a do r.
12
Aloysio de Ca stro e r a o di re to r da F a c ul da de de Me di c i n a do Rio de J a n e i r o . Miguel Co uto , pre si de n te da
Academia Na c i o n a l de Me di c i n a que l a po c a , foi e l e i to pre si de n te do c o n se l ho supre m o . Na prti c a , a Liga
Pr-Sa n e a m e n to foi di ri gi da pe l o di re to r-pre si de n te do di re tri o e xe c uti vo , o hi gi e n i sta Be l i sri o Pe n n a .
propostas: a criao do Ministrio da Sade.
13
A soluo para uma maior
centralizao das aes sanitrias no mbito federal ocorreu em 1920, com
a criao do Departamento Nacional de Sade Pblica, dirigido desde sua
fundao at 1926 pelo cientista Carlos Chagas.
Note-se que esse tema - a unificao dos servios de sade e a
constituio de uma autoridade sanitria nacional - esteve tambm forte-
mente presente no debate da OPAS. Como veremos com mais detalhes, dessa
gerao de cientistas, Oswaldo Cruz, Raul de Almeida Magalhes e Carlos
Chagas representaram o Brasil na condio de delegados nas Conferncias
Pan-Americanas de Sade, e os dois ltimos participaram tambm do corpo
diretivo da organizao.
A construo de uma identidade profissional mais delimitada pode
tambm ser relacionada s mobilizaes dos anos de 1910 e 1920. A nfase
na sade coletiva e nas chamadas endemias rurais marcou a constituio do
Departamento Nacional de Sade Pblica e a formao de novas geraes de
profissionais. O termo sanitarista substituiu progressivamente a referncia
tradicional aos higienistas, indicando especializao profissional e maior
distino entre as atividades cientficas no laboratrio e as atividades de
sade pblica. Tal processo no ocorreu isoladamente no Brasil e contou
com a participao ativa da Fundao Rockefeller no ensino mdico, como
foi o caso da criao da cadeira de higiene na Faculdade de Medicina de So
Paulo, em 1918 (Castro Santos, 1987, 1989). Muitos profissionais brasilei-
ros completaram seu processo de especializao, nas dcadas de 1920,
1930 e 1940, na Escola John Hopkins de Higiene e Sade Pblica, importan-
te centro de pesquisa e ensino financiado pela Fundao Rockefeller nos
Estados Unidos (Fee, 1987).
Um dos efeitos mais notveis da campanha consistiu na criao dos
postos de profilaxia rural em diferentes estados, que significaram, ainda que
13
A anlise da relao entre o movimento sanitarista e a implementao de polticas de sade est desenvol-
vida nos trabalhos de Castro Santos (1987) e Hochman (1998).
pequeno fosse o resultado para a melhoria das condies de vida, a presen-
a do Estado na implementao de polticas de ateno sade de populaes
que, como afirmaram Arthur Neiva e Belisrio Penna (1916: 199), s sabiam
de governos "porque se lhes cobravam impostos de bezerros, de bois, de
cavalos, de burros". Ainda possvel afirmar que a campanha transformou em
problema social, tema de debate pblico, uma questo que at aquele momen-
to encontrava-se em foco especialmente nos peridicos mdicos - a doena e
o abandono como marcas constitutivas das reas rurais do Brasil.
14
Entre os estudos que se dedicaram a analisar as polticas de sade
pblica durante a Primeira Repblica, o de Luiz Antnio de Castro Santos
trouxe uma contribuio relevante ao propor uma abordagem mais proces-
sual para as relaes entre movimento sanitarista, polticas de sade e cons-
truo da nacionalidade, acentuando que causas diversas poderiam ser apon-
tadas. Identificou duas fases das aes sanitaristas durante a Primeira Rep-
blica: a primeira voltada ao combate s epidemias urbanas, quando as preo-
cupaes com a sade dos imigrantes desempenharam papel central; a se-
gunda, ao saneamento rural, em que se fez sentir a fora das idias naciona-
listas ento em debate (Castro Santos, 1985, 1987).
O papel que o movimento pela reforma da sade pblica desempe-
nhou na consolidao do Estado nacional no Brasil foi bem explorado por
Gilberto Hochman (1998), que, com base no conceito de interdependncia
social, relacionou as possibilidades de expanso territorial da autoridade
pblica ao impacto das idias cientficas sobre transmissibilidade de doen-
as. Os caminhos trilhados pelos sanitaristas nesse perodo, a partir da abor-
dagem da doena como principal problema nacional, interagiram decisiva-
mente com questes cruciais da ordem poltica brasileira: as relaes entre
o pblico e o privado e entre poder local e poder central. Temas que, ade-
mais, desnecessrio lembrar, permanecem de evidente atualidade.
14
Deve-se notar que, dificilmente, os debates no campo mdico restringiam-se aos peridicos especializados.
Artigos tratando de polmicas cientficas eram publicados nos jornais da grande imprensa. Ver a respeito
os trabalhos de Benchimol (1999) e Ferreira (1996).
O debate sobre a identidade nacional no Brasil tem origens muito
anteriores, mas alcanou considervel expresso durante a Primeira Re-
pblica, uma vez que muitos intelectuais associaram, a essa forma de go-
verno, o iderio do progresso e a afirmao do processo civilizatrio em
um pas que parecia estar condenado por seu passado colonial e escravista,
e pela propalada inferioridade racial de sua populao. Os intelectuais
que participaram da campanha do saneamento partiam de uma crtica
idia da inviabilidade do pas como nao, contestando qualquer tipo de
fatalismo baseado na raa ou no clima, ao mesmo tempo que se opunham
s verses ufanista e romntica que consideravam idealizar a natureza e o
homem brasileiros.
15
Entre os principais resultados do movimento de reforma da sade
durante a Primeira Repblica (1889-1930), destaca-se a consolidao da
imagem de uma so c i e da de m a rc a da pe l a pre se n a das do e n a s
transmissveis, o que, de forma satrica, encontraria, mais tarde, expresso
em Macunama, de Mario de Andrade:
u
Pouca sade, muita sava: os
males do Brasil so".
A o r ga n i za o da sa de n a s dc a da s de
1930 e 1940: de i m e n so ho spi ta l a l a b o r a tr i o
de sa de pb l i c a
Os estudos histricos sobre a constituio da rea de sade no Bra-
sil tm privilegiado o perodo da Primeira Repblica, o que em parte pode
ser explicado pela centralidade poltica que o tema recebeu e sua percepo
como problema-chave - problema vital, como o denominou Monteiro Lobato.
Foi o perodo da proposta da primeira reforma sanitria, cuja tnica radica
15
O ufanismo, termo utilizado em estudos recentes para se referir corrente de pensamento que propunha
a autocongratulao dos brasileiros, encontrou sua expresso mxima no livro Porque me Ufano de meu
Pas, do monarquista Conde de Afonso Celso (Oliveira, 1990; Carvalho, 1994).
va-se n a c rti c a oligarquizao do pa s e a usn c i a de uma ao c o o rde n a -
da em nvel n a c i o n a l . Foi tambm o pe ro do das pri m e i ra s reformas urb a -
n a s, da b usc a de sua e uro pe i za o , se gui n do pri n c i pa l m e n te o m o de l o da
Pa ri s de Haussman (Be n c hi mo l , 1990b ).
Essa visibilidade da s que ste s referidas sa de n a s trs pri m e i ra s
dc a da s do sculo XX possivelmente c o n tri b ui u pa ra ofuscar pro c e sso s im-
po rta n te s n o s momentos po ste ri o re s que a n te c e de ra m a c ri a o do Minist-
ri o da Sade em 1953. O fato que , a pa rti r da dc a da de 1920, com a
c ri a o do Departamento Nacional de Sade Pblica, comeou a se r gestado
o m o de l o c e n tra l i za do de l o n ga sobrevivncia n a re a . Aps a c ri a o do
Ministrio de Educao e Sade, em 1931, e pri n c i pa l m e n te com a reforma
i m pl e m e n ta da pe l o m i n i str o Gustavo Ca pa n e m a , em 1941, a e str utur a
ve rti c a l i za da e c e n tra l i za do ra e n c o n tr a r i a e xpre sso com a c ri a o do s
Servios Nacionais de Sade.
A c o n sti tui o de um a pa ra to e sta ta l n a re a de sa de i n i c i o u-se
efetivamente n o s a n o s 1920, ga n ha n do c a rte r n a c i o n a l e a c e l e ra n do -se n a
dc a da seguinte, ao mesmo te m po que se diferenciaram dois se to re s: a sa-
de pb l i c a e a m e di c i n a pre vi de n c i ri a . A dc a da de 1930 re pre se n to u um
momento decisivo tanto pe l o estabelecimento da pro te o social, com b a se
em um conceito de c i da da n i a re gul a da pe l o mun do da s profisses (Santos,
1979), quanto pe l a reforma n o mbito das a e s de sa de . A reforma admi-
n i str a ti va n o Mi n i str i o da Educ a o e Sa de , em 1941, i m pl i c o u a
verticalizao, c e n tra l i za o e a m pl i a o da b a se te rri to ri a l de efetiva a o
do go ve rn o fe de ra l , cuja c a ra c te rsti c a a n te ri o r e r a o excessivo pe so n o
Distrito F e de ra l .
A e str utur a ve rti c a l i za da e o rga n i za da po r do e n a s um a da s
c a r a c te r sti c a s da hi str i a da sa de pb l i c a n o Bra si l que se m a n te r i a
n o s a n o s po ste r i o r e s (F o n se c a , 2001). O e xa m e do o r ga n o gr a m a de
1942 do De pa r ta m e n to Na c i o n a l de Sa de , sub o r di n a do a o Mi n i stri o
da Educ a o e Sa de re ve l a um a e strutura o vo l ta da pa r a do e n a s es
pe c fi c a s, n a que l e momento o rga n i za da s po r servios n a c i o n a i s: de
febre amarela, malria (ao qual se subordinavam aes profilticas con-
tra doena de Chagas e esquistossomose), cncer, tuberculose, lepra e
doenas mentais.
Alguns sanitaristas com atuao relevante nesse contexto, muitos
com formao especializada na Universidade John Hopkins, viriam posteri-
ormente a desempenhar papel de destaque na OPAS. Entre os nomes com
expressiva atuao, no perodo e em dcadas subsequentes, destacam-se
Joo de Barros Barreto, Mario Pinotti, Geraldo de Paula Souza, Manoel
F e rre i ra , Marcolino Candau e Ernani Braga. Estudos mais extensos e
aprofundados sobre sua trajetria e seu papel na sade pblica consistem
em importante ponto para uma agenda de pesquisa em histria da sade
pblica no Brasil. Note-se, inclusive, que Marcolino Candau foi tambm o
segundo diretor geral da OMS, cargo que ocupou de 1953 a 1973.
No caso de Joo de Barros Barreto, pode-se dizer que representou
a autoridade sanitria do pas no perodo mais extenso frente da poltica
nacional de sade. Diretor do Departamento Nacional de Sade, entre 1938
e 1945, foi responsvel pela extenso dos postos de sade no territrio
nacional e pela consolidao da estrutura verticalizada dos servios de com-
bate s doenas. Atribuiu tambm prioridade ao registro estatstico das cam-
panhas de sade pblica, contribuindo para a implantao de um sistema de
informaes sobre as doenas transmissveis e a captura de vetores.
Essa gerao, que teria momentos importantes de sua trajetria pro-
fissional, durante o Estado Novo, mantinha laos com as lideranas de sade
pblica nos Estados Unidos e participara das instituies que orquestraram
com o governo brasileiro agncias e programas de forte impacto no comba-
te a epidemias de febre amarela e malria, caso dos servios estabelecidos
em consrcio com a Fundao Rockefeller e das aes do Servio Especial
de Sade Pblica (SESP), criado em 1942. No caso deste ltimo, observa
Marcolino Candau:
os Ministros das Relaes Exteriores das Repblicas Americanas reali-
zaram, de 15 a 28 de janeiro de 1942, no Rio de Janeiro, uma Reunio
de Consulta, cuja ata final documenta, no captulo "Melhoramentos em
Sade Pblica", esse importante marco da histria desse campo de ao
governamental (...) Dessa reunio resultaram entendimentos entre os
Governos do Brasil e dos Estados Unidos da Amrica que levaram
criao, em 1942, no Ministrio da Educao em Sade, de um Servio
Especial de Sade Pblica destinado a desenvolver inicialmente no Vale
do Amazonas e, em seguida, no Vale do Rio Doce, atividades gerais de
sade e saneamento que tambm incluiriam o combate malria, a
assistncia mdico-sanitria dos trabalhadores ligados ao desenvolvi-
mento econmico das duas regies (...), o preparo e o aperfeioamen-
to de mdicos e engenheiros sanitaristas, de enfermeiras e outros pro-
fissionais de sade, (apud Braga, 1984: 104)
O que vale a pe n a de sta c a r o fato de esses pro gra m a s terem tido
impacto relevante n a formao ou c o n so l i da o da l i de ra n a de sanitaristas
b ra si l e i ro s e, mais do que i sso , o fato de o Brasil po de r se r c o n si de ra do um
gra n de l a b o ra tri o de c o n he c i m e n to s e prti c a s de sade pb l i c a , de c ruc i a l
i m po rtn c i a na tra je tri a tambm do s n o rte -a m e ri c a n o s. Fred Soper talvez
seja o mais notvel exemplo desse fato. Em suas m e m ri a s, a e xpe ri n c i a no
Servio de F e b re Amarel a e n a c a m pa n ha de e r r a di c a o do Anopheles
gambiae re a l a da como e l e m e n to decisivo pa ra a a tua o po ste ri o r em
o utro s pa se s da Amrica e da frica. De imenso ho spi ta l , o Brasil transfor
m a ra -se em gra n de l a b o ra tri o e escola pa ra as c a m pa n ha s de sade pb l i -
ca e formao de um novo tipo de sa n i ta ri sm o .
0 Bra si l e a a tua o da OPAS e m sua pr i m e i r a fa se
No l o n go pe r o do que se e ste n de da c ri a o da OPAS a t 1947,
po de -se a fi rm a r que do i s e l e m e n to s fo ra m o s m a i s re l e va n te s em sua
re l a o com o s pa se s que a i n te gra va m : a difuso de idias c i e n tfi c a s e
re l a c i o n a da s a a e s de sa de - pri n c i pa l m e n te po r m e i o da s Confern
cias Sanitrias Pan-Americanas e do Boletim da Oficina Sanitria Pan-
Americana
16
- e a pro po sta de regulao da notificao e formas de
combate s doenas transmissveis com a aprovao do Cdigo Sanitrio
Pan-Americano em 1924.
No Brasil, o debate e as campanhas contra a febre amarela e seu
vetor ocupavam posio de destaque, o que se estenderia at a dcada de
1950, com a criao de um programa de erradicao do Aedes aegypti para
o continente americano. Seria simplificador, no entanto, observar, apenas
do ponto de vista das aes de combate a essa doena, as relaes e as
influncias recprocas entre os fruns promovidos pela OPAS e as aes de
sade pblica realizadas no Brasil. No existem muitas fontes sobre a atua
o de brasileiros nesse organismo, mas, principalmente pelas Conferncias
Pan-Americanas, podem-se levantar algumas possibilidades de interpreta-
o. possvel identificar, no mbito desses fruns, temas que constituam a
agenda de sade pblica no Brasil, principalmente a idia de reforma da
sade pblica com a criao de um Ministrio da Sade.
Em janeiro de 1902, na cidade do Mxico, realizou-se a segunda
Conferncia Internacional dos Estados Americanos. Atendendo recomen-
dao de seu Comit de Poltica Sanitria Internacional, a Conferncia apro-
vou a convocao de uma conveno geral de representantes dos organis-
mos sanitrios das repblicas americanas para decidir sobre a notificao
de enfermidades, o intercmbio dessa informao entre as repblicas, a
realizao de convenes peridicas sobre a matria e o estabelecimento de
uma oficina permanente em Washington para coordenar essas atividades. A
primeira Conveno Sanitria Internacional foi realizada em Washington, de
2 a 4 de dezembro de 1902, e criou a Oficina Sanitria Internacional, que
funcionou como apndice do servio de sade pblica dos EUA, acumulan-
do o Cirurgio Geral, chefe desse servio, a direo da Oficina Sanitria
Internacional at 1936 (OPAS, 1992; Macedo, 1977; Bustamante, 1972).
16
Passarei a me referir publicao como Boletim. Nas referncias bibliogrficas empregarei a sigla BOSP.
Em 1905, realizou-se a segunda Conveno Sanitria, que estabeleceu
propostas relativas a quarentenas e notificao de enfermidades no continente.
Seria, segundo alguns autores, a precursora do Cdigo Sanitrio Pan-Americano.
Em dezembro de 1907, teve lugar a te rc e i ra na cidade do Mxico, cabendo a
Oswaldo Cruz re pre se n ta r o Brasil. Em 1909, na Costa Rica, ocorreu a quarta
reunio em que se pro ps a mudana do nome Conveno pa ra Conferncia e,
em 1911, a quinta Conferncia, realizada em Santiago do Chile, em que se deci-
diu nomear a Oficina como Oficina Sanitria Pan-Americana, responsabilizando-
a pela elaborao de um projeto de Cdigo Sanitrio Martimo Internacional.
Representaram o Brasil Ismael da Rocha e Antonino Ferrari (Barreto, 1942).
Com a ecloso da Primeira Guerra Mundial, houve um longo intervalo
e, em 1920, n a cidade de Montevidu, realizou-se a sexta Conferncia Sanitria
In te rn a c i o n a l , em que c o m pa re c e u como delegado b ra si l e i ro Raul Leito da
Cunha. A Conferncia ratificou o nome do Cirurgio Geral do Servio de Sade
dos EUA, Hugh Cumming, como Diretor da Oficina, posio que ocupou at
1947, a pe sa r de te r deixado o c a rgo de Cirurgio Geral do s EUA em 1936.
Nessa conferncia, de l i b e ro u-se pela cri ao do Boletim Pan-Americano de
Sade, publicado mensalmente a pa rti r de 1922, cujo nome foi alterado po s-
teriormente pa ra Boletim da Oficina Sanitria Pan-Americana. Na VI Con-
ferncia Sanitria, a Oficina definiu sua re e strutura o . Pouco a po uc o , esten-
deu seu raio de ao e constituiu um c e n tro consultor (Ata da IX Conferncia).
Em Havana, 1924, n a VII Conferncia Sanitria Pan-Americana, con-
ta n do com Uiz do Nascimento Gurgel e Raul de Almeida Magalhes c o m o
de l e ga do s do Bra si l , a pro vo u-se o pro je to do Cdigo Sa n i tri o Martimo
I n te rn a c i o n a l , logo de si gn a do c o m o Cdigo Sanitrio Pan-Americano. Esse
do c um e n to foi objeto de di sc usse s po ste ri o re s pe l o Po de r Legislativo de
c a da pa s i n te gra n te do o rga n i sm o , pa ra efeito de ratificao, e definiram-se
como sua s finalidades (Soper, 1948):
1) pre ve n i r a pro pa ga o i n te rn a c i o n a l de infeces ou do e n a s susce
tveis de se re m tra n sm i ti da s a se re s hum a n o s;
2) estimular e a do ta r medi das cooperativas de sti n a da s a i m pe di r a i n tro -
duo e a pro pa ga o de do e n a s n o s te rri tri o s do s governos signa-
tri o s ou pro c e de n te s do s m e sm o s;
3) uniformizar o re gi stro de da do s estatsticos relativos m o rb i da de n o s
pa se s do s governos si gn a tri o s;
4) estimular o intercmbio de informes que possam ser valiosos pa ra me-
l ho ra r a sade pblica e combater as enfermidades prprias do homem.
Quatro a n o s mais ta rde , em Lima, a VIII Conferncia estabeleceu um
Conselho Di re to r pa ra a Oficina e aprovou que ela a tua sse c o l e ta n do da do s
pa ra a Oficina In te rn a c i o n a l de Sade Pblica, c ri a da em 1907, com se de em
Pa ri s (BOSP, a n o 7, n . 1, ja n . 1928). Re pre se n ta do po r J o o Pe dro de
Albuquerque e Bento Oswaldo Cruz, o Brasil levou, pa ra esse c o l qui o , i n -
forme so b re sa de materno-infantil e se us pro gre sso s n o pa s, a pre se n ta n do
do c um e n to e l a b o ra do po r Antnio F e rn a n de s Figueira. A de spe i to do s tra -
b a l ho s hi stri c o s so b re a OPAS re ssa l ta re m o pa pe l da VII Conferncia, devido
a pro va o do Cdigo Sa n i tri o , o exame do c o l qui o re a l i za do em Lima
re que r a n l i se mais c ui da do sa , um a vez que de m o n stra pre o c upa e s que
superavam a s medi das sa n i tri a s n o s po rto s.
I sso n o significa que o Cdigo Sa n i tri o Pa n -Am e ri c a n o n o se
mantivesse como tema c e n tra l , algumas di sc usse s de te n do -se n o c a rte r de
re c o m e n da o ou o b ri ga to ri e da de do s a rti go s do do c um e n to . Nesse de b a -
te , uma re fe rn c i a i m po rta n te foi a pa rti c i pa o de Carlos Chagas em 1926
n a Conferncia Sanitria In te rn a c i o n a l , re a l i za da em Pa ri s. O cientista b ra si -
l e i ro defendera a pro te o do s pa se s do Atlntico, qua n to a do e n a s re sul -
ta n te s do i n te n so fluxo m i gra tri o , e re di gi u o te xto so b re o s pri n c pi o s
tc n i c o s e cientficos da profilaxia da febre a m a re l a .
Como m e c a n i sm o de c o o pe ra o tc n i c a , i n sti tui u-se o c a rgo de
Comissrios Itinerantes (viajeros) - funcionrio dos servios nacionais de sa-
de que poderiam ser cedidos Oficina e que deveriam prestar colaborao s
autoridades sanitrias dos pases signatrios. A VIII Conferncia aprovou tam
bm um anexo ao Cdigo Sanitrio e definiu o processo de ratificao, comple-
tado apenas em 1936, com a assinatura pelas 21 repblicas existentes na Amri-
ca. O processo de ratificao teria mesmo de ser longo, pois implicava aprovao
das medidas preconizadas pelo Poder Legislativo dos pases americanos.
As conferncias sa n i tri a s, a o i n c l ure m como po n to c e n tra l de seu
pro gra m a o s i n fo rm e s do s pa se s, c o n tri b ue m pa ra que se c o m pre e n da a
i m po rtn c i a de algumas enfermidades, a spe c to s do qua dro sa n i tri o e a e s
em c urso . No caso da VIII Conferncia, e n c o n tra m -se , po r exemplo, evidn-
cias so b re se m e l ha n a s do qua dro sa n i tri o do s Estados Unidos em re l a o
a o s de m a i s pa se s a m e ri c a n o s. A de l e ga o n o rte -a m e ri c a n a , formada po r
Hugh S. Cumming, J o hn Long e Bolvar Lloyd, a pre se n to u informe sa n i tri o
a b ra n ge n te so b re o pa s, com da do s so b re as seguintes do e n a s: tub e rc ul o -
se , c n c e r, tra c o m a , b c i o , fe b re o n dul a n te (zo o n o se ), l e pra , e n c e fa l i te
epidmica, sa ra m po , febre das montanhas ro c ho sa s, difteria e paludismo. Des
tacou-se a re duo da malria n o s EUA, observando-se, contudo, que a doen-
a pe rm a n e c i a c o m o um do s m a i s graves pro b l e m a s hi gi n i c o s em c e rto s
pontos do pa s. Outros temas mencionados foram varola, peste, notificao de
doenas transmissveis, administrao de higiene, inundaes do rio Mississipi,
toxicomania, leite, pro te o s mes e filhos e higiene industrial.
Pro po si o importante a pre se n ta da pe l a delegao do Uruguai refe
ria-se obrigatoriedade de vacinao c o n tra varola. No texto do Cdigo Sani-
tri o , havia a o po pe l a qua re n te n a , o que e ra contestado pelos delegados
da que l e pa s. Segundo a pro po sta enfatizada n o do c um e n to , tra ta va -se de
compatibilizar os preceitos do Cdigo Sanitrio com a Conveno de Paris.
No que se re fe re s do e n a s ve n re a s, o c o r r e u de b a te so b re a s
m e di da s mais a de qua da s pa ra c o i b i r o s efeitos negativos da prti c a da pro s-
ti tui o . O de l e ga do do Panam defendeu o c o n tro l e m di c o e J o hn Long,
re pre se n ta n te n o rte -a m e ri c a n o , si m pl e sm e n te a pro i b i o , exemplificando
com o que o c o rre ra n o Chile. Em sua perspectiva, a pro sti tui o cl andesti na
ge ra ri a m e n o s pro b l e m a s, um a vez que re duzi ri a o n m e ro de pa rc e i ro s
se xua i s. Note-se que e sse de b a te foi tambm mui to i n te n so n o Brasil com
pre do m n i o da te se do c o n tro l e sa n i tri o e o ri e n ta o mdica (Ca rra ra , 1996).
Dura n te a VIII Conferncia, em que se discutiram pri o ri ta ri a m e n te
a ssun to s c o n c e rn e n te s ao Cdigo Sanitrio In te rn a c i o n a l , o tema que provo-
cou mais c o n tro vrsi a s, a julgar pe l a s atas pub l i c a da s n o Boletim, foi a re c o -
m e n da o da un i fi c a o da a uto ri da de sa n i tri a n a c i o n a l n o s pa se s, seja
pe l a c ri a o de um Ministrio da Sade, seja pe l a c ri a o de um De pa rta -
mento Nacional de Sade. Dura n te o de b a te , houve c l a ra manifestao, c o n -
trri a do s de l e ga do s a rge n ti n o s.
A delegao do Peru apresentou documento so b re a cri ao de Mi-
n i stri o s da Hi gi e n e , de n o m i n a do As bases em que se apia a criao
do Ministrio da Higiene, pro po n do que a VIII Conferncia Sanitria Pan-
Americana re i te ra sse sua adeso reforma do Estado, com nfase n a criao
de ministrios consagrados aos assuntos mdico-sanitrios ou departamentos
nacionais que centralizassem os servios sanitrios. Como observa Paz Soldan
(BOSP, a n o 7, n . 1, ja n . 1928, p. 146):
Creio que a medicina social, no atual momento, deve ser aplicada com
critrio poltico e que cabe aos higienistas reivindicar para si o direito de
governar e dirigir as coisas relacionadas com a sade pblica seno (...)
contrrias ao bem e ao progresso sanitrio da coletividade. Um Ministrio
de Higiene para os Higienistas. Aqui est minha convico, (grifo meu)
A pre se n a e a nfase n e sse te ma tm i m po rtn c i a e spe c i a l , po i s
coloca a reforma do Estado, a reforma sa n i tri a pre c o n i za da po c a , como
um a pre o c upa o i m po rta n te n o de b a te so b re a a do o de po l ti c a s c o -
m un s pe l o s pa se s a m e ri c a n o s. No Bra si l , c o m o vi m o s, de sde m e a do s da
dc a da de 1910, i sto estava c o l o c a do - a pro po sta de c e n tra l i za o do s
servios e a e s de sa de , preferenci al mente com a c ri a o de um minist-
ri o . De que forma o tema estava sendo articulado po r o utro s pases da Amri-
ca, so b re tudo da Amrica do Sul, matria que m e re c e ateno. No Pe ru, po r
e xe m pl o , o c o rre u m o b i l i za o so c i a l se m e l ha n te a o movimento sa n i ta ri sta
brasileiro - o movimento de Riforma Mdica. Seu principal lder, Paz Soldan,
pub l i c o u i n c l usi ve a rti go n a re vi sta Sade, pe ri di c o oficial da Liga Pr-
Sa n e a me n to do Bra si l , que e n c e rra va com a frase: "Eugenizar sa n e a r"
17
(Lima & Britto, 1996). Importa observar que o mdico pe rua n o atuou tambm
dura n te longo pe ro do n a OPAS (n o Pe ru) - aproximadamente cinquenta a n o s.
Aps a VIII Conferncia, i n te n si fi c o u-se o pro c e sso de ratificao
do Cdigo, o que possivelmente foi favorecido pe l a s misses de re c o n he c i -
mento re a l i za da s a vrios pa se s, inclusive ao Brasil, po r J o hn Long, pri m e i -
ro e m a i s i m po rta n te "c o m i ssri o i ti n e ra n te " da OPAS.
18
NO Boletim Pan-
Americano de Sade (a n o 8, n . l l , nov. 1929), a pa re c e a n o tc i a de que o
Brasil ra ti fi c a ra o Cdigo em se sso do Congresso de 13/ 8, pub l i c a da n o
Dirio Oficial em 15 de agosto de 1929. Neste mesmo n m e ro , pub l i c a do o
Cdigo Sanitrio em po rtugus (Cf. pgina se gui n te ).
A VI Conferncia havia institudo o Conselho Di re to r da Oficina Sani-
tri a Pan-Americana, que se to rn o u mais efetivo a ps a aprovao do Cdigo
Sa n i tri o . Em re un i o de ssa i n stn c i a de l i b e ra ti va , re a l i za da em 1929, foi
o uto rga do um voto de a pl a uso s a uto ri da de s sa n i tri a s b ra si l e i ra s pe l o s
esforos e m pre e n di do s n o combate febre a m a re l a (BOSP, a n o 8, n . l l , nov.
1929). Alm da s do e n a s transmissveis, o c n c e r e pro b l e m a s de n utri o
pa ssa ra m a figurar n a pa uta das re un i e s que se seguem VIII Conferncia.
Em 1934, a IX Conferncia teve incio com homenagem pstuma a
Carlos Chagas. Hugh Cumming lastimou tambm a s m o rte s de J o o Pe dro de
Albuquerque, do Brasil, e Mario Lebredo, de Cuba - m e m b ro s do Conselho
Di re to r da OPAS. A delegao do Brasil, formada po r Servulo de Lima e Orlando
17
A re spe i to da s di fe re n te s c o r r e n te s e uge n i sta s e de sua s e spe c i fi c i da de s n a Am ri c a Latina, ve r o tra b a l ho
de Nancy Ste pa n (1991)
18
O Boletim, a n o 8, n . 11, re l a ta a vi si ta de Long a di ve rso s pa se s da Am ri c a Latina n a c o n di o de
r e pr e se n ta n te viajero. As i n fo rm a e s m o stra m que , n o Urugua i , o Cdigo Sa n i tri o ha vi a si do ra ti fi c a do
pe l o Co n gre sso ; n o Pa r a gua i , e sta va em pr o c e sso de di sc usso . O i n fo rm e so b r e o Chile d c o n ta de
m e l ho r i a n a s c o n di e s sa n i tri a s: b o a gua po tve l , l e i te pa ste uri za do e tc . No c a so da Bolvia, re fe re -se
ra ti fi c a o do Cdi go , po uc o te m po de po i s de sua vi si ta . No Bra si l , c he go u a 7 de se te m b r o de 1928,
fa ze n do c o n ta to c o m o Dr. Ba r r o s Ba rre to e o Dr. Ma tto s, de sta c a n do , e m se u r e l a to , a s m e di da s de c o n tro l e
da fe b re a m a r e l a e da pe ste .
Roas, no se pronunciou na seo de informes gerais, pois o que levavam
Conferncia referia-se profilaxia da febre amarela e da varola e deixaram
ento para faz-lo na respectiva comisso.
O Brasil esteve tambm em exposio no relato de Fred Soper, que
havia solicitado autorizao para participar como observador, representan-
do a Fundao Rockefeller Em seo secreta apresentou os resultados de
se u tr a b a l ho n o pa s. Na Ata d a IX Co n fe rn c i a Pa n -Am e r i c a n a d e Sa de , h
do i s m o m e n to s d e se u r e l a to que m e r e c e m se r tr a n sc r i to s:
Quando em 1927, se reuniu a VIII Conferncia Sanitria Pan-Americana em
Lima, sabamos que a febre amarela existia na regio costeira do Brasil,
acreditando-se estar ausente no resto da Amrica do Sul. Desgraadamente,
logo desmentiu tal c re n a o inesperado surto do Rio de J a n e i ro em 1928 e
igualmente a imprevista epidemia de 1929 em Socorro, Colmbia, (p.77)
O Brasil tem reconhecido a febre amarela como um problema nacio-
nal, porm luz de nossos atuais conhecimentos deve ser considerada
como um problema continental (p. 107) (grifo meu)
Outr o te m a i m po r ta n te a pr e s e n ta d o IX Co n fe r n c i a pe l a de l e ga -
o b r a si l e i r a c o n si sti u e m te se s o b r e a un i va c i n a o c o n tr a a va r o l a , par
ti n do -se d a te se se gun do a qua l a i m un i z a o pe l a pr i m e i r a va c i n a e r a de fi -
n i ti va : " Que se sug e r e a o s pa se s a m e r i c a n o s a c o n ve n i n c i a d e a d o ta r n a
pro fi l a xi a d a va r o l a a pr ti c a d e um a s va c i n a o , d e a c o r d o c o m o s r e sul -
ta do s c o n c l usi vo s d a e xpe r i n c i a b r a si l e i r a " (Ata da IX Co n fe rn c i a , p. 204).
Ho uve c o n tr o vr si a e m r e l a o te se c o m c o n tr a pr o po sta s a pr e se n -
ta da s po r de l e ga do s de o utr o s pa se s, pr i n c i pa l m e n te pe l o sa n i ta ri sta pe r ua n o
Ca rl o s He n r i que Pa z So l da n . No de b a te , a fi rm a va m o s de l e ga do s b r a si l e i r o s a
te n dn c i a c o n se r va do r a da sa de pb l i c a , que se r i a do m i n a da pe l a tr a di o e
pe l a r o ti n a . Po r fim, o s de l e ga do s a pr o va r a m a se gui n te de l i b e r a o :
AIX Conferncia Sanitria Pan-Americana tem to m a do c o n he c i m e n to
da c o m un i c a o a pre se n ta da a seu exame pe l a de l e ga o do Brasil,
pe l a qua l re c o m e n da a prti c a da univacinao antivarilica e c o n c o rda
sub m e t-l a a o e studo da s a uto ri da de s sa n i tri a s do s pa se s da Amrica,
i n si sti n do n a convenincia de investigar o s re sul ta do s da estatstica de
re va c i n a o . (Ata da IX Conferncia, p. 269)
Dur a n te o e ve n to , a pr e s e n ta r a m -s e i n fo r m e s e a pr o va r a m -se r e s o -
l ue s s o b r e a s se gui n te s d o e n a s : fe b r e a m a r e l a , va r o l a , a l a str i m (a pr e -
se n ta d a pe l o Dr. Ro a s a te se d e sua a uto n o m i a c o m o e n ti d a d e m r b i d a ),
l e pr a (c o m d e sta que pa r a a r e c o m e n d a o d e que se pr o i b i sse o c a sa m e n to
de doentes com pessoas ss), doenas venreas, peste (com voto de louvor
OPAS e ao Dr. Long) e brucelose. Outro tema importante foi a profilaxia da
tuberculose, aprovando-se a seguinte resoluo quanto BCG: "a IX Confe-
rncia Sanitria Pan-Americana, tendo em vista a escassa experincia sobre
vacinao BCG na maioria dos pases da Amrica, resolve esperar novas
observaes e tratar o assunto na prxima Conferncia Sanitria Pan-Ameri-
cana" (Ata da IX Conferncia, p. 419).
Nas dcadas de 1930 e 1940, o Brasil progressivamente ocupa po-
sio de mais destaque na OPAS, O que culminou com a escolha de Joo de
Barros Barreto, diretor do Departamento Nacional de Sade Publica, para
Vice-Diretor na X Conferncia, realizada em Bogot, em 1938.
Essa afirmao pode ser aferida inclusive pelo expressivo nmero
de artigos por ele publicados no Boletim e pelo destaque atribudo a suas
intervenes nas instncias de deliberao da OPAS. Durante a 4 Conferncia
Pan-Americana de Diretores Nacionais de Sade, Barros Barreto, destacou
o problema representado pela navegao area, indicando a necessidade de
modificar alguns aspectos do texto da Conveno Sanitria Internacional.
Manifestou tambm a preocupao do governo brasileiro com o tema da
nutrio. O Brasil tambm se destacava em outros temas de menor expres-
so na agenda tradicional de sade pblica, como o da higiene mental, sen-
do apontado como um dos primeiros pases na Amrica Latina a criar o
Curso de Psiquiatria e o primeiro, em todo o continente americano, a fundar
uma sociedade nessa rea: a Sociedade Brasileira de Psiquiatria, Neurologia
e Medicina Legal, fundada em 1907 (BOSP, ano 20, n.10, out. 1941).
As doenas transmissveis continuavam, entretanto, a ser o destaque
nas notcias sobre o Brasil, que oscilavam entre manifestaes de jbilo,
como, por exemplo, na manifestao oficial da OPAS diante do sucesso da
campanha de erradicao do mosquito Anopheles gambiae, e o registro de
surtos epidmicos de outras doenas, como a epidemia de poiliomielite em
1939, no Rio de Janeiro, uma das mais severas registradas no Brasil (BOSP,
ano 20, n.10, out. 1941).
A pre o c upa o em veicular, n o Boletim da Oficina Sanitria Pan-
Americana, informaes do governo b ra si l e i ro , n o campo da sa de , esteve
pre se n te desde 1926, quando Clementino Fraga e ra o Diretor do Departamen-
to Nacional de Sade Pblica, e se passou a publicar o 'Noticirio b ra si l e i ro '.
Aps a revoluo de 1930, com a c ri a o do Ministrio de Educao e Sade,
a ateno com a imagem pblica relacionada s polticas sociais e, especifica
mente s de sade pblica, se acentuaria particularmente no pe ro do autorit-
r i o do Esta do Novo (1937-1945). O m i n i stro Gustavo Ca pa n e m a e , n a
implementao dos assuntos de sade, J o o de Barros Barreto desenvolveram
intensa atividade de divulgao no apenas de sucessos no combate a doenas
transmissveis, mas de re o ri e n ta e s n a administrao pblica, com nfase em
ra c i o n a l i da de , extenso te rri to ri a l e constituio de slida b uro c ra c i a .
a pa rti r de sse e n qua dra m e n to , a l i a do a tm o sfe ra da Segunda
Guerra Mundial, que po de se r m e l ho r avaliado o impacto da re a l i za o da
XI Conferncia Sa n i tri a Pan-Americana, n o Rio de J a n e i ro , em 1942. No
pl a n o i n te rn o , um a n o a n te s, dura n te as c o m e m o ra e s do a n i ve rsri o do
Estado Novo, o m i n i stro Capanema pro m o ve ra a I Conferncia Nacional de
Sade, da n do i n c i o , em um pe ro do di ta to ri a l , ao estabelecimento de frum
de e spe c i a l significado pa r a a c o n sti tui o da po l ti c a n a c i o n a l de sa de
(Hochman & F o n se c a , 2000).
A XI Conferncia Pan-Americana de Sade teve incio n a data come-
morativa da I n de pe n dn c i a do Brasil. Em sua comisso o rga n i za do ra , c o n -
tou com Ba rro s Ba rre to (pre si de n te ), Raul Godinho (se c re tri o ge ra l exe-
cutivo) e, n a po si o de vogais, com Mrio Pinoti, Carlos S, Dcio Pa rre i ra s
e Humberto Pascali. Entre seus re l a to re s, figuravam tambm nomes expressi-
vos do sanitarismo e da cincia nacionais: Adelmo Mendona, Carlos Chagas
Filho, Eder J a n se n de Mello, Francisco Borges Vieira, Francisco de Magalhes
Neto, Gensio Pa c he c o , Geraldo Paula Souza, Guilherme Lacorte, He n ri que
Arago, Otavio de Magalhes, Paulo Pa rre i ra Horta e Samuel Pessoa.
Outro evento importante, pa ra l e l o Conferncia, foi a Exposio Pan-
Americana de Higiene, em que se destacavam as realizaes do Brasil no com-
bate s doenas transmissveis, notadamente a febre amarela e a malria.
O conflito mundial, e como corolrio a defesa continental e da sade,
figurou como primeiro e mais importante tema abordado, inclusive com a indi-
cao de realizao de inqurito so b re a distribuio geogrfica das doenas
transmissveis de importncia em tempo de guerra. Sugeriu-se tambm a coope
rao integral entre os servios de sade, militares e civis (Ata Final da XI Confe-
rncia, BOSP, ano 22, n. 3, mar. 1943). Ademais, a primeira metade do sculo XX,
e a no reside naturalmente nenhum paradoxo, viu nascer as formas modernas
de cooperao internacional e tambm a generalizao da guerra como fenme
no mundial. Na perspectiva do pensamento sanitarista da poca, poucos discur-
sos so to expressivos como o de Fred Soper (1943: 321):
Provavelmente o maior obstculo erradicao de enfermidades trans-
mitidas por artrpodes a guerra. Em tempos de paz, o trnsito global,
especialmente o areo, uma constante ameaa para esses programas,
porm resulta de menor importncia comparado s operaes militares
em grande escala. Certamente no existe mais dura prova para as tcni-
cas de medicina preventiva do que a apresentada pelas condies de
prolongada campanha militar e suas inevitveis sequelas. Quando, aos
riscos normais e inevitveis de doena que representa o conflito arma-
do, se acrescenta o espectro funesto da guerra biolgica deliberada
(que pode incluir a disseminao de enfermidades propagadas por
artrpodos) se faz evidente a possibilidade que se coba a erradicao
destas infeces. Na ausncia de conflitos mundiais e sobretudo aque-
les em que os fins parecem justificar medidas extremas, tais como a
guerra biolgica, existe toda razo para pensar que a incidncia das
enfermidades transmitidas por artrpodos continuar em descenso.
Nenhuma delas haveria de ameaar novamente a civilizao.
Na a b o rda ge m da s do e n a s tra n sm i ssve i s, a XI Conferncia a pro -
vou re so l uo que apresentava a m a l ri a como "a do e n a que m a i o re s pre -
juzos c a usa a m a i o ri a da s n a e s do c o n ti n e n te " e re c o m e n da va que os
de pa rta m e n to s n a c i o n a i s de sa de do s pa se s a m e ri c a n o s aceitassem a s re -
c o m e n da e s da Comisso de Malria da Oficina Sanitria Pan-Americana e
a c o n si de ra sse m como seu rgo consultivo. Observe-se que , n o s Boletins
relativos dc a da de 1940, em vri o s m o m e n to s, a c e n tua va -se a m a l ri a
como grave pro b l e m a sa n i tri o do c o n ti n e n te e, mesmo no incio dos anos
1920, a n te ri o rm e n te manifestao da e pi de m i a motivada pe l o Anopheles
gambiae, o Boletim a pre se n ta va , n a pri m e i ra pgina, mensagem de adver-
tncia so b re a n e c e ssi da de de c o m b a te r essa enfermidade.
As a e s de sti n a da s e rra di c a o do Aedes aegypti n o Brasil, Peru
e Bolvia re sul ta ra m em voto de a pl a uso , e, mais uma vez, a febre a m a re l a
constituiu tema pri o ri tri o do de b a te e n tre as a uto ri da de s sa n i tri a s do c o n -
ti n e n te a m e ri c a n o . Outras do e n a s tra n sm i ssve i s, como a do e n a de Cha-
gas, a influenza, a l e pra , a pe ste , o tifo e a tub e rc ul o se , tambm foram objeto
de teses e re so l ue s. No que diz re spe i to tub e rc ul o se , de l i b e ra o impor-
ta n te c o n si sti u n a re c o m e n da o do m to do de di a gn sti c o c ri a do pe l o
mdico b ra si l e i ro Manoel de Abreu.
Que ste s de e n ge n ha r i a sa n i tr i a , m o r m e n te uso do c l o r o n a
higienizao da gua e pro duo do ve rde Pa ri s n a l uta c o n tra o m o squi to ,
i n di c a m a c re sc e n te i m po rtn c i a que e sse c a m po de e spe c i a l i da de vinha
a dqui ri n do . A m a i o r nfase em tpi c o s como n utri o e ha b i ta o consiste
tambm em i m po rta n te c a ra c te rsti c a da XI Conferncia. Em seu trm i n o ,
elegeu-se o novo c o n se l ho diretivo, com a seguinte c o m po si o : pre si de n te
de ho n ra , J o o de Ba rro s Ba rre to ; di re to r, Hugh Cumming (EUA); vice-dire
tor, J o rge Brejano (Co l m b i a ); pri m e i ro c o n se l he i ro , Victor Sutter (El Salva-
do r ); segundo c o n se l he i ro , Enrique Claveaux (Urugua i ); se c re tri o executi-
vo, Aristides Moll; vocais: re pre se n ta n te s n o m e a do s pe l o s seguintes pa se s:
Paraguai, Haiti, Ho n dura s, Bolvia, Repblica Dominicana e Panam.
A conferncia que antecedeu a c ri a o da OMS - e o novo de se n ho
da c o o pe r a o i n te rn a c i o n a l do se to r - a pre se n to u em sua s re so l ue s
alguns i n dc i o s do alargamento da pa uta e de uma c o o pe ra o tc n i c a que ,
e m b o ra a i n da frgil, indicava o pa pe l mais ativo que a OPAS viria a de se m pe -
n ha r n o pe ro do seguinte, a ps a eleio de Fred Soper, em 1947.
19
Esse pe ro do , que se delimitou como o pri m e i ro da re l a o e n tre o
Brasil e a OPAS, teve sua s pri n c i pa i s finalidades oficiais bem sumarizadas po r
Hugh Cumming, que a dirigiu de 1920 a 1947:
19
A e l e i o de So pe r o c o r r e u dur a n te a XII Co n fe rn c i a que , de vi do Se gun da Gue rra , s pd e se re a l i za r
e m 1947.
1- Pre ve n i r, po r m e i o de m e di da s c o o pe ra ti va s, a pro pa ga o de enfer-
m i da de s pro ve n i e n te s de o utro s pa se s e de um a Re pb l i c a Am e ri c a n a a
o utra . Este pro psi to c o m pr e e n de i m pe di r a i n tro duo de ve to re s de
do e n a s, i n c l usi ve a que l a s a i n da n o m ui to di sse m i n a da s, ta i s c o m o a
do e n a do so n o (tri pa n o sso m a se a fri c a n a ), fe b re m a c ul o sa da s Mon-
ta n ha s Ro c ho sa s, tri pa n o sso m a se a m e ri c a n a , o n c o c e rc o se , ve to re s c o -
n he c i do s da fe b re a m a re l a e o utro s m e n o s c o n he c i do s.
2- Evitar a n e c e ssi da de de pr em vigor c usto sa s m e di da s de qua re n te n a
c o m re spe i to a po rto s infectados, to m a n do a s devidas pre c a ue s a fim de
i m pe di r a infeco de tra n sm i sso re s c o m un s po r mar, po r te rra e po r ar.
3- Esti m ul a r a s a uto ri da de s sa n i tri a s em to da s a s Re pb l i c a s Am e ri c a -
n a s a re a l i za r m a i o re s e sfo ro s pa r a c o m b a te r e e l i m i n a r a s do e n a s
tra n sm i ssve i s.
4- Ob te r c o n he c i m e n to i m e di a to da s do e n a s pa ssve i s de qua re n te n a
n o te rri tri o da s Re pb l i c a s Am e ri c a n a s e o b te r ta m b m i n fo rm e s a n -
l o go s do s pa se s do Hemisfrio Ori e n ta l po r i n te rm di o de o utra s e n ti -
da de s i n te rn a c i o n a i s, e spe c i a l m e n te a Oficina I n te rn a c i o n a l de Higiene
Pb l i c a de Pa ri s.
5- F o m e n ta r r e l a e s c o r d i a i s e n tr e o s po vo s a m e r i c a n o s .
(Ata da IX Co n fe rn c i a Sa n i tri a Pa n -Am e ri c a n a )
Na m e s m a a pr e s e n t a o , Cum m i n g r e ve l o u um c e r t o ' o t i m i s m o ' ,
d i a n te d a s po s s i b i l i d a d e s d e c o n tr o l e d a s d o e n a s tr a n sm i ss ve i s:
difcil da r-se c o n ta ho je que , dura n te a l ti m a pa r te do sc ul o XIX,
re i n a va m e pi de m i a s de e n fe rm i da de c o m o fe b re tifide, va ro l a , c l e ra ,
fe b re a m a re l a e que , n o Ori e n te , a pe ste b ub n i c a e r a c o m um ; que a t
um a po c a to prxi m a c o m o o fim de sse sc ul o , c o m po uc a s e xc e e s,
a s m e di da s de qua re n te n a , se ve ra s e c usto sa s, c o n sti tua m o n i c o m -
to do c o m que a s a uto ri da de s sa n i tri a s se esforavam pa r a c o m b a te r a s
e n fe rm i da de s, e spe c i a l m e n te pe ste , c l e ra e fe b re a m a re l a . (Ata da IX
Co n fe rn c i a Sa n i tri a Pa n -Am e ri c a n a )
O pa pe l e fe ti vo d a o r g a n i z a o e s e u i m pa c t o n a s po l t i c a s d e
s a d e d o s pa s e s que a i n te g r a va m e r a c e r t a m e n t e r e d uz i d o , e a s r e s o l u
es aprovadas nas diferentes instncias e mesmo nas Conferncias Sani-
trias Pan-Americanas seriam mais bem definidas como recomendaes,
cuja aplicao dependia de processo intenso de trabalho e convencimen-
to das a uto ri da de s sa n i tri a s dos pa se s. No prpri o debate so b re a
implementao do Cdigo Sanitrio, durante a VIII Conferncia, o ponto
foi bem observado por John Long, que afirmou no ter a Oficina "poder
coercitivo algum", no podendo e xe rc e r qua l que r c o n tro l e pa ra seu
cumprimento por cada pas.
As aes de cooperao tcnica, embora bastante incipientes, basi-
camente restringindo-se atividade do representante itinerante, comeavam
a apresentar alguns programas de maior impacto, entre os quais se destaca-
vam a criao do Instituto de Nutrio do Centro Amrica e Panam, em
1946, e o programa de bolsas de estudos, com incio oficial em julho de
1939. Esse programa de bolsas inclua as seguintes modalidades: sade p-
blica - concedidas pelo diretor geral do Servio de Sade Pblica dos Esta-
dos Unidos da Amrica, aps recomendao do diretor da OPAS -; medicina
- por convnios estabelecidos entre a OPAS e o coordenador de relaes
comerciais e culturais dos EUA -, e residncia mdica - concedida por
hospitais norte-americanos.
Observa-se, ao final do perodo em anlise, a presena mais marcante
do Brasil na OPAS. Tal constatao est fundamentada em evidncias, como a
liderana continental que passou a exercer Barros Barreto, a maior presen-
a do pas no debate cientfico durante as conferncias sanitrias e a visibi-
lidade internacional das atividades de combate febre amarela e malria,
realizadas em larga medida com base em cooperao entre o governo brasi-
leiro e a Fundao Rockefeller.
No plano da formao de pautas de temas e consensos bsicos so-
bre questes de sade, o Boletim representou tambm uma das mais impor-
tantes atividades. Tendo seu primeiro nmero publicado em 1922, consistiu
em importante meio de formao de opinio entre mdicos e gestores de
sa de pb l i c a .
20
Nesse pe ri di c o , h um n m e ro expressivo de a rti go s pu-
bl i cados po r b ra si l e i ro s e de se e s que existiram, po r considervel te m po ,
como a 'Seo Po rtugue sa ' com n o ta s e re gi stro s pro duzi do s so b re a situa-
o sa n i tri a do pa s e do s e sta do s da F e de ra o , e que , em fins da dc a da
de 1930, se ri a substituda pe l o 'Noticirio Brasileiro'.
J o o de Ba rro s Ba rre to foi o sa n i ta ri sta b ra si l e i ro que mais pub l i -
cou artigos n e ssa pri m e i ra fase da o rga n i za o . Alm da febre a m a re l a , ou-
tro te m a m ui to pre se n te n o s a rti go s re l a c i o n a do s a o Bra si l foi a re fo rm a
administrativa n a re a da sa de promovida dura n te o Governo Vargas.
Da c ri a o da OPAS at o trm i n o da gesto de Hugh Cumming, mu-
da n a s i m po rta n te s o c o rre ra m n o Brasil, re l a c i o n a da s, de m o do s diversos,
nova configurao m un di a l que vai se de l i n e a n do n a s dc a da s de 1930 e
1940. Ao final de sse pe ro do , e n c e rra va -se tambm o regime a uto ri tri o do
Estado Novo, que tro uxe profundas i m pl i c a e s pa ra a e c o n o m i a e a so c i e -
da de b r a si l e i r a s. Na r e a de sa d e , c o n so l i da va -se um n o vo ti po de
sa n i ta ri sm o , cujas l i de ra n a s re c e b e ra m forte influncia da s agncias n o rte -
a m e ri c a n a s que cooperavam com o governo b ra si l e i ro n o campo da sa de .
Esse fato, como foi a pe n a s pa rc i a l m e n te a po n ta do , te ri a expressivo impacto
n a s re l a e s e n tre o Brasil e a OPAS.
0 Brasil e a nova fase da Organizao
Pan-Americana da Sade (1947-1958)
As re l a e s e n tre o Brasil e a OPAS, n o pe ro do de 1947 a 1958,
devem se r e n te n di da s to m a n do -se em c o n si de ra o dois fatores fundamen-
ta i s: de um l a do , a de c i so do s Esta do s Unidos da Amrica do Norte em
20
Miguel Busta m e n te , em re tro spe c ti va hi stri c a so b r e o s c i n que n ta pr i m e i r o s a n o s da OPAS, a pr e se n ta
da do s so b r e a ti ra ge m e c i r c ul a o de sse i m po rta n te pe r i di c o , que pub l i c a va a rti go s e m e spa n ho l , po r tu-
gus, i n gl s e fra n c s, e e r a di stri b udo gra tui ta m e n te a m di c o s e a o utr a s pe sso a s re l a c i o n a da s c o m o s
de pa rta m e n to s de Hi gi e n e Na c i o n a i s e l o c a i s.
estabelecer acordos bilaterais entre o Instituto de Assuntos Interamericanos,
criado em 1942 e subordinado ao Departamento de Estado, e os governos
latino-americanos, e, de outro, a criao da Organizao Mundial da Sade,
em 1946. Ambos os fatos, relacionados conjuntura que se inaugura com a
Segunda Guerra, indicam a importncia estratgica atribuda sade na
nova ordem mundial e continental que se configurava.
A sa de c o m o que sto e str a tgi c a n a s r e l a e s
e n tr e Bra si l e Esta do s Unidos
No Brasil, o perodo da Segunda Guerra implicou notvel altera-
o nas relaes internacionais com a progressiva aproximao aos Es-
tados Unidos da Amrica do Norte, gerando mudana na posio de
neutralidade e na caracterstica da poltica externa que Gerson Moura
(1980) definiu como "autonomia na dependncia". Pouco se tem anali-
sado, entretanto, o papel das aes relativas sade naquele contexto. O
estudo de Andr Campos (2000) vem preencher essa lacuna, contribuin-
do tanto para que se considere o cenrio da poltica externa, dimenso
pouco presente nos estudos histricos sobre sade, como, principalmen-
te, para o reconhecimento da importncia estratgica de questes sanit-
rias nas relaes internacionais.
Esse novo contexto afetaria a posio da OPAS de diferentes manei-
ras. A sustentao financeira das polticas do organismo pelo governo norte-
americano passou por alguns revezes que se explicam pelo maior interesse
em atuao mais direta nos pases, em detrimento da aposta no fortaleci-
mento de um organismo baseado em relaes intergovernamentais. Isso
ocorreu mesmo considerando o total apoio do governo norte-americano
eleio de Fred Soper.
O fato que, nas dcadas de 1930 e 1940, foram adotadas vrias
"polticas de apoio aos pases da Amrica Latina; entre elas, a criao de
programas de bolsas de estudo, mediante convnio, firmado pelo Escritrio
para a Coordenao das Relaes Culturais e Comerciais entre as repblicas
americanas e a OPAS. Durante a Segunda Guerra Mundial, os Estados Unidos
contriburam significativamente com a OPAS, apoiando programas especiais e
bolsas de estudo. Aps seu trmino, pretendiam suspender a alocao de
pessoal e reduzir os recursos para o programa de bolsas.
Do ponto de vista do governo norte-americano, no se tratava de
desinteresse pelo investimento em pases latino-americanos, mas de uma
nova estratgia que privilegiava a criao, nesses pases, de instituies lo-
cais orientadas pela poltica norte-americana. Naturalmente, os interesses
em pauta eram bastante complexos e incluam tambm os dos pases latino-
americanos mobilizados para atrair grandes investimentos industriais, como
foi o caso do Brasil.
Motivaes de grupos profissionais deveriam tambm ser conside-
radas para que se pudesse empreender anlise mais abrangente sobre o
tema, o que escapa aos propsitos deste trabalho. O importante ter em
mente que os interesses em jogo e as idias defendidas no implicavam po-
sies fixas e definidas a priori. Um exemplo disso a atuao de Fred
Soper: em alguns momentos articulador de propostas do governo norte-
americano, em outros, aliado aos sanitaristas e governos latino-americanos
na busca de sustentao para a OPAS e para os programas de combate a
doenas que considerava prioritrias.
Sob o impacto do ataque japons a Pearl Harbour, realizou-se no
Rio de Janeiro, em janeiro de 1942, a III Conferncia de Ministros das Rela-
es Exteriores das Repblicas Americanas. No evento, recomendou-se prin-
cipalmente a mobilizao de recursos dos pases latino-americanos, tendo
em vista a guerra e a adoo de medidas de sade pblica mediante acordos
bilaterais. Da Conferncia, resultaram os acordos de Washington, entre os
quais o de sade e saneamento que daria origem ao Servio Especial de
Sade Pblica (Campos, 2000; Braga, 1984).
Em do c um e n to re di gi do pe l o ento m i n i stro da Educao e
Sade, po de -se c o n sta ta r que , dura n te a Conferncia, "nos b a sti do -
re s, as negociaes para a organizao de um servio de sade brasi
leiro-americano foram encaminhadas num encontro entre Fred Soper,
di re to r da F un da o Ro c k e fe l l e r no Bra si l , e Gustavo Ca pa n e m a "
(Campos, 2000: 201).
21
Na primeira seo deste trabalho, ressaltou-se a importncia da
cooperao com organismos norte-americanos, em particular a Fundao
Rockefeller, na formao de novas geraes de sanitaristas a partir da dca-
da de 1920. No caso do SESP, a vinculao com polticas do governo norte-
americano ocorreria at a dcada de 1960, quando no mais foi renovado o
acordo com o Instituto Interamericano. Esse organismo, apesar de adminis-
trativamente subordinado ao Ministrio da Educao e Sade at 1953, e, a
partir da, ao recm-criado Ministrio da Sade, atuou com relativa autono-
mia, dispondo de plano de carreira prprio e estabelecendo acordos bilate-
rais com os governos estaduais.
22
A criao e a atuao do SESP durante seus primeiros vinte anos no
se deram sem que se explicitassem divergncias por parte de sanitaristas
brasileiros. Em um primeiro momento, Barros Barreto expressaria crticas
agudas deciso do governo brasileiro, provavelmente motivado pela inde-
pendncia do SESP em relao ao Departamento Nacional de Sade. Na dca-
da de 1950, Mario Magalhes seria o principal opositor das polticas
'sespianas' que, em sua perspectiva, no consideravam adequadamente as
relaes entre condies sociais e sanitrias, reduzindo a sade a uma ques-
to puramente tcnica (Campos, 2000; Fonseca, 2001).
21
Essa i n fo rm a o c o n sta do a rti go j c i ta do de An dr Campos e e n c o n tra -se em m a n usc ri to re di gi do po r
Ca pa n e m a (Arquivo Gustavo Ca pa n e m a - CPDOC - F un da o Getlio Vargas, s.d.).
22
O SESP tra n sfo rm o u-se e m 1960, a ps o e n c e rra m e n to do convnio c o m o go ve rn o n o r te -a m e r i c a n o , em
F un da o Servio Espe c i a l de Sa de Pb l i c a (F SESP). Em 1991, a FSESP foi e xti n ta e se us qua dr o s i n c o r po r a -
do s Supe ri n te n dn c i a de Ca m pa n ha s, i n te gra n do a F un da o Na c i o n a l de Sade (FUNASA). So b re a hi stri a
do o rga n i sm o , ve r ta m b m Campos (1997) e F o n se c a (1989).
Concebido originalmente pa ra pro m o ve r o saneamento em regi es
como a Amaznia, o n de se previa a e xpl o ra o c o m e rc i a l da b o rra c ha , e o
vale do ri o Doce, destinado e xtra o de riquezas m i n e ra i s, o SESP, po ste ri o r-
mente, te ri a como atividade pri n c i pa l a implementao de um modelo b a se -
a do n o e sta b e l e c i m e n to de re de s i n te gra da s de un i da de s de sa de , valori-
zando a c o o pe ra o com os governos e sta dua i s, o que c o n tra sta va com o
m o de l o ve rti c a l i za do da s c a m pa n ha s de sa de pb l i c a (Ca m po s, 2000).
Como o c o r r e r a com o utra s po l ti c a s i m pl e m e n ta da s n o Bra si l , o m o de l o
n o rte -a m e ri c a n o , fun da m e n ta do n a idia de m e di c i n a preventiva, sofreria
a l te ra e s l o c a i s, que ficam b a sta n te c l a ra s no re l a to de dois 'se spi a n o s',
Ernani Braga e Marcolino Candau. Ambos viriam a te r po si o significativa
na OPAS, se n do Candau o se gun do di re to r da OMS, c a rgo que o c upo u de
1953 a 1973. Destaca-se o seguinte tre c ho :
No Brasil, especialmente nos ltimos anos, observou-se, sob o con-
trole do governo, o desenvolvimento de um extenso programa de as-
sistncia mdico-social compulsrio para as classes assalariadas, pro-
grama esse que, apesar de vir atender a uma razovel parte de nossa
populao, no pode ainda cogitar da grande massa constituda pelos
habitantes da zona rural, os quais por no trabalharem em regime
regular de emprego, no sendo portanto obrigados a contribuir para
as organizaes de seguro mdico-social, vem-se, em sua maioria,
totalmente desprovidos de qualquer tipo de assistncia mdico-sani
tria, a no ser, aqui e ali e assim mesmo muito mal, aquela que
prestada pelos servios oficiais de sade e pelas instituies de cari-
dade. (Candau & Braga, 1984: 59)
23
Se a F un da o Rockefeller vem m e re c e n do c re sc e n te a te n o de
hi sto ri a do re s e c i e n ti sta s so c i a i s pe l a i n te n sa atividade n o pa s dura n te as
dc a da s de 1920 a 1950,
24
o SESP tem si do m e n o s e studa do . Um a spe c to
23
O artigo fora originalmente publicado na Revista da Fundao Especial de Sade Pblica, 2 (2),
dez. 1948.
24
No caso do Brasil, ver os trabalhos de Castro Santos (1987, 1989); Benchimol (2001); Faria (1994);
Marinho (2001). Na Amrica Latina, ver principalmente os trabalhos de Cueto (1996b).
importante consiste no fato de sua administrao ter se organizado, contan-
do com o que se considerava "mquina extraordinariamente bem azeitada",
25
montada pelo governo brasileiro e pela Fundao Rockefeller na campanha
contra o Anopheles gambiae, realizada em 1937, no Nordeste.
Respeitadas as diferenas, ambas organizaes empreenderam
programas que mobilizaram muitos recursos financeiros e humanos, com
sensvel impacto na formao de geraes de sanitaristas, fato que torna
po r vezes mais difcil a va l i a r a i m po rtn c i a da c o o pe ra o
intergovernamental e interamericana sob liderana da OPAS. Certamente, o
melhor caminho no estabelecer comparao entre esses organismos,
de natureza diversa, mas situar o tema da cooperao interamericana em
uma moldura mais ampla que permita considerar, no plano macro-socio
lgico, as mudanas na posio do governo norte-americano e suas impli-
caes para a OPAS, e, no plano micro-sociolgico, a formao e trajetria
de atores sociais com papel destacado em todos esses organismos e na
histria da sade no Brasil.
No que se refere s relaes interamericanas, uma importante
caracterstica do perodo foi a mudana do padro de relacionamento
que, desde o incio, marcara as atividades da Oficina Sanitria Pan-Ame
ricana: sua subordinao poltica de sade do governo norte-america-
no. possvel indicar uma fase de transio que, posteriormente, impli-
caria maior presena dos pases latino-americanos na gesto da OPAS, O
que se expressou na eleio do chileno Abrahan Horwitz para o cargo de
diretor geral em 1958.
Para a anlise, ainda que breve, da gesto de Fred Soper como
diretor da OPAS, necessrio considerar essa dimenso e, tambm, um se-
gundo fato, este mais destacado nos balanos histricos: a criao da OMS
em 1946.
25
A e xpr e sso foi uti l i za da po r Ma rc o l i n o Ca n da u. Ver Ern a n i Bra ga (1984).
O Brasil e a c ri a o da Organizao Mundial da
Sade
A pre se n a do Brasil n a c ri a o da OMS tem sido me n c i o n a da tanto
n o s tra b a l ho s re tro spe c ti vo s so b re esse organismo como n a que l e s que vm
se de te n do n a hi stri a da OPAS. Ressalta-se o fato de o mdico paulista, Geral-
do Paula Souza, te r a pre se n ta do a pro po sta de c ri a o de uma nova entida-
de pa ra a sa de m un di a l . Merece re gi stro a pa rti c i pa o de Paula Souza n o
grupo de sa n i ta ri sta s b ra si l e i ro s que , n a dc a da de 1940, estava re c ri a n do a
So c i e da de Bra si l e i ra de Hi gi e n e , m ui to s com a tua o n o SESP, e n tre e l e s
Marcolino Candau e Maneco F e rre i ra .
Com a i n sta ura o do VII Congresso Brasileiro de Higiene, realiza-
do em 1947, e pre si di do po r Marcolino Candau, re to m a m -se as atividades
da a n ti ga So c i e da de Bra si l e i ra de Hi gi e n e , c ri a da em 1923.
26
O c o l qui o
realizou-se em So Pa ul o , n a Faculdade de Higiene e Sade Pblica, dirigida
po r Geraldo de Pa ul a Souza, e pa uto u-se pe l a defesa de um a a tua o em
mbito n a c i o n a l que c o n fe ri sse a e sse grupo pro ta go n i sm o se m e l ha n te a o
que a l c a n a ra o movimento sa n i ta ri sta da Pri m e i ra Repblica.
Em 1945, dura n te a Co n fe rn c i a de So F ra n c i sc o , n o s Esta do s
Unidos, realizada com o objetivo de aprovar projeto de Constituio da Orga-
nizao das Naes Unidas, Paula Souza teria verificado a falta de referncias a
questes de higiene e sade. Isso motivou a apresentao de pro po sta , junta-
mente com a delegao da China, de se constituir um comit responsvel po r
avaliar as possibilidades de se c ri a r uma organizao internacional de sade.
No a n o seguinte, o Conselho econmico e Social da s Naes Unidas
re un i u-se pa ra convocar Comisso Tcnica Pre pa ra tri a da Conferncia Sa-
n i tri a I n te rn a c i o n a l , cujo fim se ri a c ri a r um a o rga n i za o i n te rn a c i o n a l .
Esse comit, re un i do em Pa ri s em m a ro -a b ri l de 1946, foi i n te gra do po r 16
especi al i stas em sa de pb l i c a e re pre se n ta n te s de qua tro organizaes in
26
Pa r a o e studo da pr i m e i r a fa se da So c i e da de Bra si l e i ra de Hi gi e n e , ve r Ma de l Luz (1979).
te rn a c i o n a i s de sa de . Hugh Cumming e Aristides Moll assistiram ao evento
na qua l i da de de Diretor e Se c re tri o da "Organizao Sanitria Pan-Ameri
c a n a ", que se c o n ve rte ri a n o n o m e oficial da Oficina Sanitria Pan-America
na no a n o seguinte.
No m s de jul ho de 1946, 61 Esta do s n a c i o n a i s fo rm a ra m a Cons-
ti tui o da OMS. O do c um e n to c o n sta de um pre m b ul o de 19 c a ptul o s
com 82 a rti go s, c o m o c a rta b si c a da Orga n i za o , e sta b e l e c e n do o ob
jetivo ge ra l e a s e strutura s c e n tra l e re gi o n a l , a l m de de fi n i r sua c o n di -
o jurdi c a e e sti pul a r re l a e s de c o o pe ra o e n tre a s Naes Unidas
e o utra s e n ti da de s, ta n to go ve rn a m e n ta i s c o m o pri va da s, que se o c upa -
vam de te m a s de sa de .
No foi simples o estabelecimento do pa pe l a se r de se m pe n ha do e a
ga ra n ti a de alguma autonomi a de ao OPAS. Um fator decisivo foi o aumen-
to de seu o ra m e n to com b a se n a el evao da s c o n tri b ui e s do s pa se s
l a ti n o -a m e ri c a n o s, pri n c i pa l m e n te a Argentina, o Brasil e o Mxico. A c a pa -
c i da de de suste n ta o da OPAS, em c o n tra ste com o exguo o ra m e n to da
OMS, pe so u efetivamente n a n e go c i a o e n tre a s dua s e n ti da de s. Em jul ho
de 1948, dura n te a 2- assemblia Mundial de Sade, firmou-se a c o rdo e n tre
o di re to r geral da OMS, Brock Chisholm e Fred Soper, di re to r da OPAS, pe l o
qual esse o rga n i sm o , sem pe rda de sua i de n ti da de , converteu-se em Oficina
Regional pa ra as Amricas da OMS (OPAS, 1992; Soper, 1977).
0 pe r o do de F re d So pe r
J m e n c i o n e i a e xpe ri n c i a de F re d So pe r n o Bra si l , o n de a tuo u
dura n te vi n te a n o s n a s a ti vi da de s da F un da o Rockefeller, re pre se n ta n
do -a , n o pa s, a pa r ti r de 1930. Em sua s Memrias, e vi de n c i a -se a i m po r-
tn c i a de sse pe r o do em sua tra je tri a pro fi ssi o n a l e de c o m o a pr e n de r a
com a s c a m pa n ha s c o n tra o Aedes aegypti e o Anopheles gambiae, a l go
que se r i a c r uc i a l pa r a a ti vi da de s po ste r i o r e s n o c o n ti n e n te a fr i c a n o
(So pe r, 1977).
Fred Soper estabeleceu forte i n te ra o com sa n i ta ri sta s b ra si l e i ro s,
como Clementino Fraga, Belisrio Pena e J o o de Ba rro s Ba rre to , e po de -se
afirmar que suas atividades, segundo modelo de ampla c o b e rtura te rri to ri a l
e vigilncia sa n i tri a e stri ta , apresentavam afinidades com a centralizao da
a dm i n i stra o pb l i c a dura n te o Governo Vargas.
Uma das que ste s c o n tro ve rsa s n a gesto da sa de pb l i c a b ra si l e i -
ra consistia n a organizao de servio prpri o de combate febre a m a re l a
em So Paulo, a de spe i to do a c o rdo e n tre a Fundao Rockefeller e o gover-
no federal pre ve r o c o n tro l e em to do o te rri tri o n a c i o n a l . Em 1938, aps
e n te n di m e n to s e n tre Soper e Getlio Vargas, o i n te rve n to r de So Pa ul o ,
Ademar de Ba rro s, e sta b e l e c e u que a s a e s de c o m b a te febre a m a re l a
ficariam sub o rdi n a da s Comisso do Servio de F e b re Amarela. Segundo
Soper (1977: 131),
E assim Getlio Vargas, em 1938, estabeleceu um servio de febre ama-
rela para todo o Brasil. Repetidamente os que lutaram contra a febre
a m a re l a - Oswaldo Cruz, em 1910, Tefilo Torres, em 1918, e Clementino
Fraga, em 1929 - tinham falhado em superar a resistncia de governos
estaduais em se associar liderana nacional para a soluo do proble-
ma. Trinta e sete anos depois de Emilio Ribas ter indicado o caminho
para a erradicao da febre amarela em So Paulo, o estado passou a
integrar um programa nacional.
Em seu di ri o , i n m e ra s re m i n i sc n c i a s e re pro duo de dilogos
com po l ti c o s e sa n i ta ri sta s b ra si l e i ro s reforari am a i m pre sso da m e n c i o -
n a da a fi n i da de e l e ti va e n tr e c e r to m o de l o de a o em sa de pb l i c a ,
n o ta da m e n te no combate a do e n a s transmissveis po r ve to re s, e a c e n tra l i -
zao po l ti c a - po n to sem dvida c o n tro ve rso e que m e re c e ri a anlise mais
aprofundada. De to do m o do , c a b e re ssa l ta r a i m po rtn c i a das re l a e s com
o governo federal e os sa n i ta ri sta s b ra si l e i ro s e de como isto i nterferi ri a n o
momento po ste ri o r qua n do Fred Soper assumiu a di re o ge ra l da OPAS.
A eleio de Soper pa ra esse cargo o c o rre u n a c i da de de Caracas,
em 1947, dura n te a XII Conferncia Sanitria Pan-Americana, n a qua l o tema
da nova organizao i n te rn a c i o n a l em m a tri a de sa de dominou o de b a te .
Nesse frum, o c o rre ra m mudanas importantes em termos da e strutura e i n s-
tncias decisrias e da agenda de questes pri o ri tri a s. Desde ento, a Confe-
rncia Sanitria Pan-Americana, alm de tra a r diretrizes de poltica sanitria
pa ra o continente a m e ri c a n o , passou a atuar como comit Regional da Orga-
nizao Mundial da Sade, contando com a participao de dirigentes desse
o rga n i sm o . A Oficina Sanitria Pan-Americana transformou-se em Organiza-
o Sanitria Pan-Americana, constituda pe l o s seguintes organismos:
1) a Conferncia Sanitria Pan-Americana, c o rpo di re to r supre m o , com
a tri b ui e s de de c i di r so b re po l ti c a s e eleger o di re to r, composta de re pre -
se n ta n te s do s go ve rn o s-m e m b ro s e re un i n do -se a c a da qua tro a n o s;
2)o Conselho Diretor, tambm composto pe l o s governos-membros, re u-
n i n do -se n o s a n o s em que n o se realizasse a conferncia, e com a tri b ui e s
si m i l a re s;
3) o comit Executivo, i n i c i a l m e n te c o m po sto de se te go ve rn o s-m e m -
b ro s, eleitos pe l o Conselho Di re to r ou pe l a Conferncia pa ra m a n da do s de
trs a n o s em forma a l te rn a da , que deveria re un i r-se re gul a rm e n te dua s vezes
po r a n o e com funes de a c o m pa n ha r o tra b a l ho da Se c re ta ri a e pre pa ra r
as re un i e s do Conselho ou da Conferncia;
4) a Oficina (Re pa rti o ) Sanitria Pan-Americana, que deixava de se r
uma junta ou conselho pa ra se r a Secretaria Executiva da Organizao, sob o
comando e re spo n sa b i l i da de do di re to r, seguindo as o ri e n ta e s e de c i se s
dos governos po r meio da Conferncia, do Conselho ou do comit Executivo.
i n te re ssa n te observar a c o m po si o de ssa s i n stn c i a s, segundo a
de l i b e ra o da XII Conferncia:
Conselho Diretivo: re un i o anual com re pre se n ta n te de c a da pa s.
comit Executivo: Brasil - Heitor Pragues Froes; Costa Rica - Soln
Nunez; Cuba - Luiz Espinosa; EUA - Thomas Pa rra n ; Mxico - Ignacio
Morones Pri e to ; Uruguai - En ri que Claveaux.
Oficina: Hugh Cumming (di re to r e m ri to ), Fred Soper (di re to r), J o hn
Murdock (sub di re to r) e Miguel Bustamante (se c re tri o ge ra l ).
Me m b ro s de ho n r a : Pe ru - Ca rl o s Paz So l dn ; Gua te m a l a - Luis
Gaitas; Mxico - Manuel Martinez Bsi; Brasil - J o o de Ba rro s Ba rre to ;
Venezuela - Eugenio F e rn a n de z.
No que se refere m uda n a n a pa uta de temas pri o ri tri o s, desta
cam-se a i n c l uso e o relevo conferido a temas como organizao de servi-
os n a c i o n a i s de sa de , zo o n o se s, sa de do s tra b a l ha do re s, m i gra e s, ali-
m e n to s, frmacos e a s re l a e s e n tre a sa de pb l i c a e os se guro s so c i a i s. A
sa de materno-infantil se ri a objeto da De c l a ra o de Caracas que e sta b e l e -
cia "o s direitos da c ri a n a a uma vida saudvel e sa de ". Outra re a que viria
a se desenvolver com maior intensidade aps a Conferncia a de engenharia
sanitria, consistindo o saneamento bsico tema central da cooperao tcni-
ca efetivada pe l a OPAS, especialmente a pa rti r da dcada de 1950. Em 1948,
criou-se a Associao In te ra m e ri c a n a de Engenharia Sanitria.
No pl a n o da s novas re l a e s i n te rn a c i o n a i s, a o l a do da s b a se s em
que se deveria firmar a c o rdo com a OMS, o o utro tema pri o ri tri o , a e sse
i n tri n se c a m e n te re l a c i o n a do , foi a suste n ta o fi n a n c e i ra da Orga n i za o ,
di a n te de um o ra m e n to hi sto ri c a m e n te re duzi do e ta m b m , c o m o vimos,
das novas re l a e s que se estabeleciam com o governo do s Estados Unidos.
Aps i n te n so pro c e sso de n e go c i a o com o s go ve rn o s, o o ra m e n to de
VS$ 85.000, em 1947, a l c a n o u a cifra de US$ 1.300.000, em 1948. Tal
a m pl i a o o ra m e n tri a foi decisiva pa ra a n e go c i a o do a c o rdo com a
OMS. O o ra m e n to estava b a se a do em um a cota de c o n tri b ui o do s pa se s
de US$ 1,00 po r 1.000 ha b i ta n te s, a c re sc i da de c o n tri b ui o voluntria dos
se gui n te s pa se s: Arge n ti n a (US$ 400.000), Bra si l (US$ 260.000), Chile
(US$ 1.900), Repblica Dominicana (US$ 5.000), El Salvador (US$ 2.500),
Mxico (US$ 200.000), Venezuela (US$ 75.000), Uruguai (US$ 50.000).
Em informe apresentado 2 reunio do Conselho Diretivo da Organi-
zao Sanitria Pan-Americana (Mxico), Soper (1948) destacou a ampliao
dos objetivos e finalidades da OPAS, a pa rti r da XII Conferncia Sanitria Pan-
Americana. A Oficina deveria acrescentar a seu programa os aspectos mdico-
sanitrios e de assistncia mdica e seguridade social, assim como deveria atuar
como a Oficina Regional da Organizao Mundial da Sade no Hemisfrio Oci-
dental, sobre a base de um acordo que se negociaria com a Organizao.
No obstante a ampliao da agenda, a febre amarela continuou como
tema pri o ri tri o do Brasil ao m e n o s n o s trs pri m e i ro s a n o s da gesto de
Soper. Na re un i o do Conselho Diretivo da Organizao Sanitria Pan-Ameri
cana, c e l e b ra da em Buenos Aires em 1947, Heitor Praguer Froes, Diretor geral
do Departamento Nacional de Sade e delegado do Brasil, apresentou o pro
jeto da Campanha Continental pa ra a Erradicao do Aedes aegypti, que re c o -
mendou os seguintes pontos: 1) ser realizada mediante a c o rdo entre os re pre -
se n ta n te s do s i n te re ssa do s e a b ra n ge r to do s os pa se s ou re gi e s em que
existisse o Aedes aegypti; 2) se r realizada sob os auspcios da Oficina Sanitria
Pan-Americana, que faria os a c o rdo s n e c e ssri o s, encarregando-se de re un i r
o pessoal tcnico n e c e ssri o e formar novos tcnicos; 3) o financiamento se
faria, quanto possvel, pelos pases ou regies interessados.
As recomendaes foram precedidas de uma anlise da situao dos
diversos pases latino-americanos e dos Estados Unidos com respeito presena
de vetores da doena. Durante as dcadas de 1950 e 1960, em re un i e s das
instncias deliberativas da OPAS e em informes e artigos publicados no Boletim, a
erradicao do Aedes aegypti constava como uma das principais preocupaes
pa ra a cooperao interamericana em sade. Tambm no que se refere a essa
importante atividade, ocorreram tenses e divergncias entre a direo da OPAS e
o governo norte-americano. Em mais de uma oportunidade, Fred Soper acen-
tuou os obstculos pa ra a erradicao do mosquito, lembrando o fato de os EUA
terem se re c usa do sistematicamente a pa rti c i pa r da campanha continental de
erradicao do Aedes aegypti (BOSP, v. 55, ano 42, set. 1963).
A ampliao da agenda no implicava perda de importncia do comba-
te a do e n a s transmissveis, a c o m pa n ha n do , ademais, tendncia hi stri c a n o
campo da sade pblica. O prpri o Fred Soper (1948: 987) diria a respeito:
Historicamente, as organizaes internacionais de sade devem em
sua maior parte sua existncia s enfermidades pestilenciais, febre
amarela, varola, clera, peste e tifo, e uma grande parte do Cdigo
Sanitrio est dedicado regulamentao relativa a essas enfermida-
des por tanto tempo quanto continuem existindo essas enfermidades,
forosamente constituiro uma responsabilidade primordial da orga-
nizao sanitria regional.
A XIII Conferncia, re a l i za da em So Domingos, em 1950, a do to u
re so l ue s so b re estatstica, e duc a o sa n i tri a em re a s rura i s, c o n tro l e de
di a rre i a s infantis e e rra di c a o da m a l ri a . A ltima re so l uo foi acompa-
n ha da pe l a pre sc ri o de fundos e spe c i a i s a o o ra m e n to de 1955, destina-
dos intensificao das atividades a n ti m a l ri c a s.
Questes oramentrias e poltico-administrativas dominaram a pau-
ta da XIV Conferncia, realizada em Santiago do Chile, em 1954. Aprovaram-se
o o ra m e n to da Oficina, o pro je to de pro gra m a e o ra m e n to da regio das
Amricas da OMS, assim como a renovao do mandato e da designao do
mesmo di re to r pa ra a Oficina Sanitria Pan-Americana e pa ra a Oficina Regio-
nal da OMS. Declarou-se, ento, a e rra di c a o da malria como meta pri o ri tri a .
Quatro a n o s mais ta rde , dura n te a XV Conferncia Pan-Americana de Sade,
seria eleito o pri m e i ro latino-americano pa ra a direo geral da entidade. No
que se refere pa rti c i pa o de b ra si l e i ro s nas instncias decisrias da OPAS,
verifica-se a pre se n a de Heitor Pra gue s F ro e s, n o comit Executivo, e de
Marcolino Candau, que , de 1952 a 1953, ano em que eleito di re to r geral da
OMS, exerceu o cargo de vice-diretor do organismo interamericano de sade.
No s a re l a o com a OMS foi tema freqiiente dura n te a gesto de
Fred Soper n a OPAS. Tambm a c ri a o da Organizao do s Estados America-
n o s (OEA) re sul to u em i n te n so de b a te so b re o grau de autonomi a desejvel
pa ra a e n ti da de de di c a da sa de . Em 1950, firmou-se a c o rdo e n tre a OEA e
a OPAS que re c o n he c e u formalmente a ltima como agncia especializada de
sa de do Sistema I n te ra m e ri c a n o . Aps e ssa medida, com o a po i o do gover-
n o do s Estados Unidos e da s Fundaes Kellogg e Rockfeller, i n sta l o u-se a
pri m e i ra sede prpri a da Organizao.
Em te rm o s do e n si n o m di c o , dura n te o pe ro do o c o rre ra m dua s
i m po rta n te s re un i e s so b re o pa pe l da s cincias so c i a i s, que teriam implica-
es n a s dc a da s de 1960 e 1970. Tratava-se de discutir sua i m po rtn c i a n o
pro c e sso de sa de , te n do como referncia o ensino da medicina social.
Outra muda n a i m po rta n te foi a definio de divises admi ni strati -
vas e pro gra m a s c o n ti n e n ta i s. Criaram-se a Oficina do Diretor; a Diviso de
Sade Pblica - com sub se to re s de fomento sa de , saneamento ambiental,
do e n a s transmissveis - e dois pro gra m a s - e rra di c a o do Aedes aegypti
e e rra di c a o da m a l ri a . Esta b e l e c e ra m -se as divises de a dm i n i stra o e
de e duc a o e tre i n a m e n to .
A c o o pe ra o tc n i c a n o s pa se s e a implementao de pro gra m a s
continentais foram favorecidas po r duas medidas: a criao de novos centros
pan-americanos e a regionalizao da Oficina com a criao de zonas descen-
tralizadas. Ambas trouxeram importantes contribuies pa ra o Brasil, devido
criao do Centro Pan-Americano de febre aftosa, em 1951, no Rio de J a n e i ro ,
e da Zona V da Oficina pa ra cuidar dos assuntos relativos ao pas. Incluam-se
tambm entre os Centros Pan-Americanos - o Instituto de Nutrio de Centro
Amrica e Panam (INCAP) n a cidade de Guatemala, criado em 1946, e o Centro
Pan-Americano de Zoonoses (CEPANZO) atual Instituto Pan-Americano de Prote
o dos Alimentos e Zoonoses (INPPAZ), inaugurado em Buenos Aires, em 1956.
Criao do Escritrio da Zona V da Repartio
Sanitria Pan-Americana
A regionalizao das atividades da Oficina consistiu em i m po rta n te
modificao i n tro duzi da dura n te a a dm i n i stra o de Soper. Foram c ri a da s
seis oficinas de zonas de sc e n tra l i za da s: a Zona I, com sede em Washington,
pa ra os Estados Unidos, Canad e te rri tri o s sem governo prpri o ; a Zona II,
n a c i da de do Mxico, pa ra Cuba, Repblica Dominicana, Haiti e Mxico; a
Zona III, n a c i da de de Guatemala, pa ra Ho n dura s Britnica, Costa Rica, El
Salvador, Guatemala, Ho n dura s, Nicargua e Panam; a Zona IV, em Lima,
pa ra Bolvia, Colmbia, Equa do r, Pe ru e Venezuela; a Zona V, n o Rio de
J a n e i ro , pa ra o Brasil; e a Zona VI, em Buenos Aires, pa ra Argentina, Chile,
Paraguai e Uruguai (OPAS, 1992; Courtney, 1954).
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As i n fo rm a e s fo ra m e xtra da s do BOSP (V. 36, a n o 33, n .5, m a i o . 1954) e re fe re m -se a o pe r o do de
a tua o de Kenneth Courtney, se gun do a rti go de sua a uto r i a .
Em julho de 1951, foi firmado convnio e n tre a OPAS e o governo do
Brasil, que estabeleceu o Escritrio de Zona pa ra re pre se n ta r a OPAS n o pa s.
O pri m e i ro re pre se n ta n te , Kenneth Courtney, foi designado em o utub ro do
mesmo a n o . De 1954 a 2002, a tua ra m como re pre se n ta n te s do o rga n i sm o
no pa s: Hector Argentino Call, Donald Damude, Santiago Renjifo, Raul Vera,
Vasquez Vigo, J o rge Athins, Manuel Sirvent-Ramos, F re de ri c o Bresani, Carlos
Da vi l a , F l o re n ti n o Ga rc i a Sc a r po n i , F ra n c i sc o Sa l a za r, En ri que Na je ra
Mo rro n do , Ramon Alvarez Gutierrez, Hugo Villegas, Rodolfo Rodrigues, David
Tejada, Armando Lopez Scavino e J a c o b o Finkelman.
A montagem do Esc ri tri o de Zona da OPAS n o Brasil o c o rre u n o
mesmo pe ro do em que o pa s criava um a pa sta a utn o m a pa ra a re a , o
Ministrio da Sade, c ri a do em 1953. Da e strutura do ministrio faziam par-
te o Departamento Nacional de Sade, o Servio Especial de Sade Pblica,
o Departamento Nacional da Criana e o Instituto Oswaldo Cruz.
O Escritrio da Zona V, alm de a sse sso ra r as a uto ri da de s sa n i tri a s
federais e e sta dua i s, pre sto u a ssi stn c i a n a o b te n o de materiais e e qui pa -
mentos de sa de pb l i c a e c o l a b o ro u em diversos pro gra m a s, com de sta que
pa ra o pro gra m a de febre a m a re l a , a c ri a o do PANAFTOSA e o pro gra m a de
b o l sa s de e studo s.
Em 1950, fi rmo u-se um convnio e n tre o De pa rta m e n to Nacional
de Sade e a Re pa rti o Sanitria Pan-Americana, e sta b e l e c e n do c o o pe ra -
o com vistas a uma c a mpa n ha continental c o n tra a febre a m a re l a . O Insti-
tuto Oswaldo Cruz e o Servio Nacional de Febre Amarela do Departamento
Nacional de Sade do Brasil, po r meio da OPAS, pro po rc i o n a ri a m servios
pa to l gi c o s, so ro l gi c o s e de di a gn sti c o , como tambm forneceri am vaci-
n a -contra febre a m a re l a pa ra uso n a s Amricas.
A c ri a o do Centro Pan-Americano de Febre Aftosa - Regional 77
- re pre se n to u o utro m a rc o i m po rta n te n e ssa nova fase de re l a o e n tre a
OPAS e o Brasil. Com verbas designadas pe l o Conselho econmico e Social da
Organizao do s Estados Americanos e a a c e i ta o da oferta do Brasil pa ra
se di a r o novo o rga n i sm o , i n sta l o u-se , em 1951, com a i n c um b n c i a de pro -
po rc i o n a r: 1) servios de di a gn sti c o a o s pa se s que enviassem a m o stra s;
2) servios de a sse sso ra m e n to e c o n sul ta aos pa se s l a ti n o -a m e ri c a n o s que
e n c a m i n ha sse m pe di do s de a ssi stn c i a em pro gra m a s de c o m b a te febre
aftosa ou pre ve n i r sua i n tro duo n o s re spe c ti vo s te r r i tr i o s n a c i o n a i s;
3) c urso s de a de stra m e n to a o s ve te ri n ri o s do s De pa rta m e n to s de Agricul-
tura do s diversos pa se s da Amrica Central, Antilhas e Amrica do Sul n o
campo da pre ve n o , diagnstico e profilaxia da febre aftosa. (A c ri a o e as
c o n qui sta s da PANAFTOSA so a pre se n ta da s em texto c o m pl e m e n ta r, que se
integra a este c a ptul o ).
Deve tambm se r de sta c a do o pro gra m a de bolsas de estudo c o n c e -
didas a m di c o s, e n ge n he i ro s, e n fe rm e i ro s, ve te ri n ri o s e tc n i c o s de l a b o -
ra tri o b ra si l e i ro s pa ra e studo s n o pa s ou n o exterior, assim como de e s-
tra n ge i ro s pa ra e studo s n o Brasil. Igualmente i m po rta n te s foram os Pro gra -
mas de Higiene Materno-infantil, em c o o pe ra o com a UNICEF, e de Adestra-
mento em Sorologia de Doenas Venreas, em c o o pe ra o com a Faculdade
de Higiene e Sade Pblica da Universidade de So Paulo (Courtney, 1954).
Sob o signo do desenvolvimento e da
m e di c i n a so c i a l : a s re l a e s e n tre o
Brasil e a OPAS no perodo 1958-1982
Uma da s m a i s i m po rta n te s tra n sfo rm a e s o c o rri da s n a so c i e da -
de b ra si l e i ra dura n te a se gun da m e ta de do sc ul o XX c o n si sti u n o pro c e s-
so de urb a n i za o . Ainda rura l em 1960, dua s dc a da s m a i s ta rde to rn a ra -
se o Br a si l um pa s de po pul a o pr e d o m i n a n te m e n te ur b a n a . Esse
pe rc e n tua l , que e ra de 31,2% em 1940, pa sso u a 44, 7% em 1960, e a
67,6% em 1980, com sensvel a um e n to n a ve l o c i da de da m uda n a n a d-
c a da de 1960, qua n do se de u a efetiva i n c l uso do pa s n a faixa da s n a e s
urb a n a s (Sa n to s, 1985). Tal pro c e sso influenciou as c o n di e s a m b i e n ta i s
e sociais das cidades, dado seu impacto na infra-estrutura de servios
pblicos e nas condies de sade, trabalho e habitao.
Esse quadro suscitou os debates sobre as polticas de sade nas
dcadas de 1960 e 1970, intensificando os estudos sobre pobreza urbana e
suas relaes com temticas sanitrias. Com ritmo e caractersticas prprias,
outros pases latino-americanos enfrentaram o mesmo dilema de promover
o desenvolvimento e garantir acesso aos bens e servios bsicos. A OPAS de-
sempenhou papel de destaque nesse processo, inclusive ao participar ativa
mente da prpria definio do que deveria ser considerado desenvolvimen-
to, bens e servios bsicos e qualidade de vida.
No plano poltico, a experincia de regimes autoritrios marcaria
por longo perodo os pases latino-americanos. De 1964 a 1985, viveu o
Brasil sob a gide de governos militares, que implementaram um modelo
de Estado altamente centralizado, alm de planos de desenvolvimento que
trariam significativo impacto para a estrutura econmica e social do pas.
A anlise desse complexo processo vem sendo realizada de forma consis-
tente em estudos de especialistas de diferentes reas disciplinares, ainda
que nem sempre as questes referidas s suas implicaes para os proces-
sos de sade/doena e qualidade de vida meream tratamento mais siste-
mtico e aprofundado.
Em termos do quadro internacional, a regio das Amricas experi-
mentou grande expanso econmica de fins da dcada de 1950 at meados
da dcada de 1970, quando os efeitos da crise mundial trouxeram impor-
tantes resultados adversos, com altas taxas de inflao e reduo no ritmo do
crescimento. Vale lembrar que o perodo foi dominado pela chamada Guer-
ra Fria e pelo impacto no continente americano da Revoluo Cubana. Note-
se que a OPAS/OMS foi a nica organizao regional a no excluir Cuba de
seus quadros, alm de apoiar e utilizar a experincia desse pas nas reas
de desenvolvimento tecnolgico em sade e de aes assistenciais, como o
programa de mdico de famlia (Macedo, 1977).
A i n te n o desta se o n o c o n si ste em pro c e de r a o inventrio das
mltiplas iniciativas a do ta da s pe l a OPAS n o pe ro do , ou mesmo e l e n c a r to da s
a s a e s do o rga n i sm o que se re l a c i o n a m com idias, pro je to s e po l ti c a s
de sa de n o Brasil. Mais um a vez, n o po de n do fazer justia diversidade de
temas pe rti n e n te s pa ra o s pro psi to s de ste tra b a l ho , e l e ge ra m -se algumas
que ste s c o n c e rn e n te s hi stri a i n sti tuc i o n a l e sua interface com i m po rta n -
tes iniciativas que o c o rre ra m n o pa s. Pa ra ta n to , inicialmente a pre se n to as
di re tri ze s c e n tra i s dura n te a s gestes de Abrahan Horwitz e Hctor Acua,
com nfase n a s re so l ue s e iniciativas re fe ri da s a o s pro gra m a s de m a i o r
impacto pa ra o Brasil.
Em um se gun do m o m e n to , de sta c o a i m po rtn c i a da s a ti vi da de s
i n i c i a i s do Pro gra m a Ampliado de I m un i za e s, e sta b e l e c i do formalmente
n a s Amricas em 1976. Ao faz-lo, c o n si de ro ta n to a i m po rtn c i a de se us
re sul ta do s pa ra a sa de do Brasil e da s Amricas, como a e xpe ri n c i a pe c u-
l i a r do Brasil n o pro gra m a de e rra di c a o da va ro l a e, pri n c i pa l m e n te , o
que revela da po te n c i a l i da de de a e s coletivas em mbito c o n ti n e n ta l .
As re a l i za e s n o c a m po do s re c urso s hum a n o s e, fun da m e n ta l -
mente, a influncia n a c o n so l i da o da perspectiva da medicina social so , a
seguir, e xa m i n a da s. Experincias i n sti tuc i o n a i s inovadoras n o Brasil, pri n c i -
palmente n a c ri a o de c urso s de ps-gra dua o , so re ssa l ta da s ao mesmo
tempo que se re gi stra m sua s afinidades com a gestao do movimento sani-
ta ri sta de fins da dc a da de 1970. No que se refere a esse amplo campo de
atividades, de sta c a -se finalmente a viso estratgica so b re o conheci mento e
a a tua l i za o b i b l i o grfi c a e desenvolvimento de c o n si ste n te pro gra m a de
informao. A c ri a o , os pro psi to s e pe rspe c ti va s da BIREME so re ssa l ta -
do s em texto complementar, que se i n te gra a este c a ptul o .
Tomando como po n to s fundamentais os temas do desenvolvimento
e da m e di c i n a so c i a l , pre te n de -se de sta c a r a forma como a agenda pro po sta
pe l a OPAS, a o mesmo te m po , influenciou e se forjou a pa rti r de forte i n te ra o
com i n sti tui e s e i ntel ectuai s b ra si l e i ro s. Um e spa o institucional de funda
mental i m po rtn c i a n e sse pro c e sso foi o Pro gra m a de Pre pa ra o Estratgi-
ca de Pessoal de Sade (PPREPS), c ri a do em 1975 po r convnio e n tre o gover-
no b ra si l e i ro e a OPAS.
Sob o signo do de se n vo l vi m e n to
O c o n c e i to de desenvolvimento e n c o n tra -se e n tre os que mais defi-
n i e s, re vi se s e qua l i fi c a e s re c e b e u. Desenvolvimento - econmico,
social, hum a n o , sustentvel: so te rm o s que se suc e de ra m de sde o final da
dc a da de 1950 e que tambm levariam, c a da um de l e s, a um inventrio de
m l ti pl o s significados e c o n c e pe s divergentes. No i n c i o do s a n o s 1960,
dominava o de b a te te ri c o e prti c o em re a s diversas do c o n he c i m e n to e
da i m pl e m e n ta o de po l ti c a s e teve pre se n a m a rc a n te n a pro po sta da
sade como um di re i to .
A qualificao do desenvolvimento como econmico e social o ri e n -
tou a Carta de Punta del Leste, firmada, em 1961, em re un i o e spe c i a l do
Conselho I n te ra m e ri c a n o econmico e So c i a l . O do c um e n to definiu do i s
objetivos ge ra i s: a um e n ta r a e spe ra n a de vida em n o mnimo cinco a n o s e
ampliar a c a pa c i da de pa ra a aprendizagem e a pro duo mediante o m e l ho -
ra m e n to da sa de individual e coletiva. Como objetivos especficos, e sta b e l e -
ceu o abastecimento de gua e sa n e a m e n to , a re duo da m o rta l i da de infan-
ti l , o c o n tr o l e da s e n fe rm i da de s tra n sm i ssve i s, m e l ho r a s n a n utr i o ,
c a pa c i ta o e desenvolvimento de pe sso a l de sa de , fortalecimento de servi-
os bsicos e intensificao da investigao cientfica (OPAS, 1992).
O do c um e n to re c o n he c i a a sa de como c o m po n e n te e sse n c i a l do
desenvolvimento, enfatizando a n e c e ssi da de do planejamento, so b a c o n du-
o do Esta do , pa r a a c o n se c uo do s objetivos n a c i o n a i s de b e m -e sta r,
de m o c ra c i a e se gura n a . Em te rm o s polticos e e stra tgi c o s, deu fundamen-
to s pa ra a Aliana pa ra o Pro gre sso , pro po sta pe l o s EUA, pa ra a c o o pe ra o
regional e pa ra a legitimao, civil e poltica, da do utri n a de se gura n a n a -
c i o n a l desenvolvida pe l o Colgio I n te ra m e ri c a n o de Defesa. Um a n o a n te s,
reunio realizada em Bogot j havia contribudo pa ra esse processo median-
te o estabelecimento de Fundo pa ra o Desenvolvimento econmico e Social.
Em 1963, a OPAS convocou uma re un i o de ministros de sade com
a misso de e sta b e l e c e r o Plano Decenal de Sade Pblica pa ra as Amricas,
calcado na compreenso da sade como problema tcnico, social, econ
mico, jurdi c o e c ul tura l . Esta b e l e c e u-se tambm a sso c i a o com o Banco
In te ra m e ri c a n o de Desenvolvimento de n o m i n a do po r Abrahan Horwitz "Ban-
co de sa de ", o que pe rm i ti u o i n ve sti m e n to em pro gra m a s de sa de n o
continente durante as dcadas de 1960 e 1970 (OPAS, 1992).
Outra a sso c i a o frequente e sta b e l e c e u-se e n tre sade e riqueza e
do e n a e po b re za . O tema n o e ra novo, mas te n di a a prevalecer a idia de
que o desenvolvimento econmico, ao pro m o ve r um a m b i e n te social a de -
qua do , i m pl i c a ri a aumento da expectativa de vida e de m e l ho re s c o n di e s
de sade fsica, mental e social. Note-se que dura n te a dc a da de 1960, e n tre
as teses so b re desenvolvimento que influenciavam os debates nos organismos
internacionais de sade, destacam-se as do economista sueco Gunnar Myrdal.
Para ele, o xito dos programas de sade dependia do desenvolvimento simul-
tneo de outros pro gra m a s, como o aumento da pro duo agrcola, a melhoria
da educao e a re duo da pobreza absoluta (Myrdal, 1968).
A associao entre urbanizao intensa, pobreza e doena e ra cons-
tante, reeditando, em novas bases, o impacto do fenmeno urb a n o do sculo
XIX a que nos referimos no incio deste captulo. Muitos pronunciamentos do
di re to r geral da OMS, Marcolino Candau, referem-se a esse problema. Alis,
sua gesto no organismo mundial de sade tambm m e re c e ri a anlise mais
aprofundada, uma vez que o sanitarista b ra si l e i ro pe rm a n e c e u no cargo po r
vinte a n o s e vinha de uma e xpe ri n c i a , j m e n c i o n a da , de o rga n i za o de
aes de sa de n o Brasil e na vice-direo da OPAS. OS b a l a n o s hi stri c o s
sobre a OPAS tendem a conferir maior ateno a relaes entre os dois organis-
mos no pe ro do em que essas foram particularmente difceis, antes da assina-
tura do a c o rdo que a definiu como Oficina regional da Amricas, em 1949.
Na Am ri c a La ti n a , a CEPAL de se m pe n ho u pa pe l de r e l e vo a o
pro b l e m a ti za r o c o n c e i to de desenvol vi mento c o m o e qui va l e n te a c re sc i -
m e n to econmico, sem que m uda n a s e strutura i s fossem pro po sta s. I n -
m e ra s c rti c a s foram fo rm ul a da s, de sde e n to , que r s pe rspe c ti va s que
c o n fe ri a m a o te rm o o se n ti do de pr o gr e sso l i n e a r, o u de m uda n a n o s
pa se s 'r e ta r da tr i o s' so b o i m pul so da s n a e s j de se n vo l vi da s, que r
pe r ti n n c i a do c o n c e i to a l te rn a ti vo de de pe n dn c i a e s po ssi b i l i da de s
explicativas de ssa te o ri a pa ra os pa se s l a ti n o -a m e ri c a n o s. Pa ra os pr o p-
sitos de ste tra b a l ho , tra ta -se de a c e n tua r o i n te n so clima de de b a te s te ri -
c o s e po l ti c o s e de c o m o o s o rga n i sm o s i n te rn a c i o n a i s de sa de a tua ra m
de forma efetiva n e sse pro c e sso .
No Brasil, durante as dcadas de 1950 e 1960, uma das mais importan-
tes correntes de pensamento em sade pblica ficou conhecida como sanitarismo
desenvolvimentista. De acordo com Eliana Labra (1988), suas principais carac-
tersticas encontravam-se n a crtica ao modelo campanhista e inverso do s
te rm o s pro po sto s pe l o movimento sa n i ta ri sta da Pri m e i ra Re pb l i c a que
enfatizara o papel da sade no pro gre sso nacional e n a prpri a formao da
nacionalidade brasileira. Para o sanitarismo desenvolvimentista, "o nvel de sa-
de de uma populao depende em primeiro lugar do grau de desenvolvimento
econmico de um pa s" (Labra, 1988). Reunindo i n te l e c tua i s como Mario
Magalhes da Silveira, Samuel Pessoa e Josu de Castro, esta concepo pre do -
minou durante a III Conferncia Nacional de Sade e vista, pelo movimento
sanitarista mais recente, como pre c urso ra das propostas posteriores de reforma
do setor sade e das teses consagradas durante a VIII Conferncia.
De acordo com Madel Luz (1979: 43), essa corrente conseguiu formular:
definies bsicas sobre como deveriam ser os Planos de Sade, tendo
por base uma filosofia de ao calcada na demonstrao das relaes
entre sade e economia, necessidade de uma estrutura permanente de
sade, definio de que essa estrutura deveria ser de responsabilidade
municipal embora com assistncia tcnica e mesmo financeira de ou-
tras esferas de governo.
Pro po sta s de a o i n fo rm a da s pe l o b i n m i o sa de e desenvolvi-
m e n to o ri e n ta ra m as a ti vi da de s da OPAS n a ge sto de Abrahan Horwitz.
i n te re ssa n te o b se rva r que n e ssa e qua o a perspectiva da instituio foi i n o -
vadora ao i n c l ui r como temas pri o ri tri o s o saneamento e o ambiente. Aps
a se gun da re un i o de m i n i stro s da Sade, re a l i za da em Buenos Aires, em
1968, a OPAS, que j atuava como pri n c i pa l organismo de c o o pe ra o tc n i c a
pa ra gua potvel e sa n e a m e n to , c ri o u o Centro Latino-Americano de Enge-
n ha ri a Sanitria. Como uma das iniciativas re l a c i o n a da s a essa c o o pe ra o ,
re a l i zo u-se n o Bra si l , em 1969, i n quri to so b re a b a ste c i m e n to de gua e
servios de esgoto em capitais b ra si l e i ra s. A defesa de uma c o n c e po mais
ampla que n o se re stri n gi sse ao sa n e a m e n to motivou a c ri a o do Centro
Pan-Americano de Ecologia Humana de Sade (ECO), com sede n o Mxico,
em 1974. O se n ti do m a i s a m pl o da s re l a e s e n tre a m b i e n te e sa de foi
contempl ado a pa rti r da dc a da de 1980 com o a po i o , e n tre o utra s iniciati-
vas, c ri a o do s Centro de Estudos em Sade do Tra b a l ha do r e Ecologia
Humana n a Fundao Oswaldo Cruz.
28
Em 1972, a 3 re un i o especi al de m i n i stro s da Sade, em Santiago
do Chile, a pro vo u o Segundo Pl a n o De c e n a l de Sade pa ra a Regio. Seu
eixo fundamental est constitudo pe l a afirmao da sa de como um di re i to
fundamental do indivduo e da s po pul a e s, a re spo n sa b i l i da de dos Estados
em a sse gura r esse di re i to a to do s e a estratgia de expanso das c o b e rtura s
com se rvi o s de sa de vi sa n do sua un i ve rsa l i da de . O Plano e sta b e l e c e u
novas metas pa ra 1980: po pul a o urb a n a - 80% com gua potvel e 70%
com esgotos sa n i tri o s - e po pul a o rura l - 50% pa ra gua potvel e siste-
ma de esgoto (OPAS, 1992).
Ao longo da gesto de Horowitz, intensificaram-se os pro gra m a s de
b o l sa s de e studo e diversas o utra s iniciativas de sti n a da s formao de re -
c urso s hum a n o s. Algumas po l ti c a s haviam si do e sb o a da s a n te ri o rm e n te
no pe ro do em que atuou como c o o rde n a do r de e duc a o e tre i n a me n to da
28
De po i m e n to de J a c o b o F i n k e l m a n , c o n c e di do a Nsia Tri n da de Lima pa r a o Acervo da Casa de Oswa l do
Cruz, 2002.
OPAS.
29
Em 1972, foi c ri a do o Pro gra m a Especial de Pe squi sa , Desenvolvi-
mento e Treinamento em Re pro duo Humana.
No campo da formao profissional e ensino, o Programa de Livros-
Texto da OPAS to rn o u acessvel a estudantes e professores l i te ra tura especializa-
da. As metas de divulgao da informao, de modo sistemtico e altamente
profissionalizado, j haviam levado ao estabelecimento, em 1967, em So Pau-
l o , da Biblioteca Regional de Medicina e Cincias da Sade (BIREME), que esta-
beleceu um a re de pa n -a m e ri c a n a de informao b i o m di c a e so c i a l (OPAS,
1992). Durante esses 35 anos, a BIREME tem desempenhado papel importante,
inclusive n a intensificao das trocas intelectuais e do intercmbio de biblio-
grafia e informaes entre o Brasil e os demais pases latino-americanos.
Com o objetivo de a da pta r a tecnologia do c e n te poltica de sa de
e a o si ste m a de sa de em c a da pa s, a Orga n i za o a po i o u a c ri a o do
Centro Latino-Americano de Tecnologia Educ a c i o n a l pa ra a Sade (CLATES)
no Rio de J a n e i ro . Um ano mais ta rde , se ri a fundado novo CLATES no Mxico.
Esses c e n tro s pa ssa ra m a se r financiados pe l o s prpri o s pa se s e o implan-
tado n o Rio de J a n e i ro deu origem ao atual Ncleo de Tecnologia Educacional
em Sade (NUTES/UFRJ). Em 1973, tambm com o apoio da OPAS, da Fundao
Kellog e da Financiadora de Projetos (FINEP), criou-se o c urso de ps-gradua
o em medicina social da Universidade do Estado do Rio de J a n e i ro (UERJ).
Na re a da s do e n a s transmissveis, a e rra di c a o do Aedes aegypti
continuou como meta do o rga n i sm o , m a s, a julgar po r alguns a rti go s pub l i -
c a do s n o Boletim, n o a pre se n ta va re sul ta do s m ui to a n i m a do re s (Soper,
1968). A m a i o r re a l i za o , n o que se re fe re a e ssa s do e n a s, consistiu n a
e rra di c a o da varola. Em 1973, a 22 re un i o do c o n se l ho di re to r da OPAS
de c l a ro u a va ro l a e rra di c a da n a s Amricas. A e rra di c a o m un di a l da va-
ro l a foi a n un c i a da pe l a OMS em 1979; n a Amrica, a pri m e i ra re so l uo da
OPAS so b re e rra di c a o da ta de 1952.
29
De po i m e n to de J o s Ro b e rto F e r r e i r a , c o n c e di do a Nsia Tri n da de Lima pa r a o Acervo da Casa de Oswa l do
Cruz, 2002.
O estabelecimento do Pro gra m a Ampliado de Imunizao (PAI) n a s
Amricas viria a se r uma da s pri n c i pa i s iniciativas do novo pe ro do de gesto
da OPAS, com a e l e i o , em 1974, pe l a XIX Conferncia Sanitria Pan-Ameri
cana, de Hctor R. Acua, do Mxico. Em 1976, o PAI foi estabelecido n a s
Amricas com o objetivo de a m pl i a r a c o b e rtura vacinal do s grupo s mais
suscetveis poliomielite, a o sa ra m po , a o tta n o , c o que l uc he , difteria e
tub e rc ul o se (Ma c e do , 1977).
Em 1977, a Assemblia Mundial de Sade aprovou o PAI; em larga
medi da, um a de c o rrn c i a do suc e sso da e rra di c a o da varola e de avan-
os n o desenvolvimento tecnolgico e pro duo de vacinas. O Programa foi
c ri a do pe l o s go ve rn o s m e m b ro s da OMS pa r a c o o r de n a r o s e sfo ro s de
pro m o o e a po i o do uso de vacinas em to do o m un do . Na mesma Assem-
blia, de c l a ro u-se a me ta de "sa de pa ra to do s n o a n o 2000".
Outras iniciativas a do ta da s em 1975, no mbito da OMS, te ri a m im-
po rtn c i a pa ra o a l c a n c e desse objetivo. A pre o c upa o com os ainda altos
n di c e s de m o rta l i da de infantil de te rm i n o u o estabelecimento do Pro gra m a
Mundial de Luta c o n tra as Di a rri a s que e sta b e l e c e a utilizao de so l ue s
pa ra re i dra ta o o ra l . Nessa mesma Assemblia, foram a do ta do s o conceito
de m e di c a m e n to s e sse n c i a i s e a uti l i za o de ge n ri c o s pa ra os pro duto s
sem pro te o de pro pri e da de , de fi n i n do -se a i n da a e stra tgi a da Ateno
Pri m ri a Sade.
Er r a di c a o da va r o l a e Pr o gr a m a Am pl i a do de
I m un i za o
A e rra di c a o da varola consiste em tema de gra n de i n te re sse pa ra
os e studi o so s do s fenmenos da sa de coletiva e os ge sto re s do s sistemas de
sa de . Resultado do esforo a rti c ul a do de diferentes a to re s i n sti tuc i o n a i s,
revela a i n da forte a sso c i a o e n tre c o n he c i m e n to e pi de m i o l gi c o e a e s
de sade pb l i c a . Uma das pri m e i ra s do e n a s a se r combatida po r meio da
vacinao, a pe n a s dura n te a dc a da de 1950 passou a varola a figurar n a s
re so l ue s da OPAS em te rm o s de uma meta de e rra di c a o . No foram po u-
cas as c o n tro vrsi a s cientficas so b re o te m a . Re gi stre -se , po r e xe m pl o , o
i n te n so de b a te so b re a univacinao dura n te a IX Conferncia Pan-America
n a de Sa de . Os e studo s hi stri c o s tm de m o n stra do o qua n to foi difcil
e sta b e l e c e r a vacina como fato cientfico, algo que n o se re sum e aos e pi s-
dios de re a o po pul a r como a Revolta da Vacina do incio do sc ul o XX.
Na dc a da de 1960, o Brasil e ra o n i c o pa s da s Amricas a i n da
e n dm i c o c o m re l a o va ro l a . Nesse pe r o do , a i n i c i a ti va da OMS de
e rra di c a r a do e n a teve m ui ta s i m pl i c a e s pa ra o pa s, i n sti tui n do -se em
1966, po r De c re to Federal, a Campanha de Erra di c a o da Varola. O a po i o
da OPAS s a e s ento implementadas o c o rre u em diversas l i n ha s de a ssi s-
tn c i a tc n i c a , em conformidade com o pro gra m a da OMS: pro duo e c o n -
tro l e de qua l i da de de vacinas, c o n sul to ri a tc n i c a , veculos e e qui pa m e n to s
de va c i n a o .
30
A Campanha de Erra di c a o da Varola, re a l i za da de 1966 a 1973,
teve i m po rta n te i mpacto pa ra a s a e s de c o n tro l e de do e n a s transmissveis
n o Brasil. Por um l a do , c o n tri b ui u pa ra a formao de qua dro s profissionais
com e xpe ri n c i a n o planejamento e execuo de pro gra m a s de vacinao e
em atividades de investigao e pi de m i o l gi c a . Po r o utro , n o pl a n o da or-
ga n i za o da s a e s de sa de , pe rm i ti u a i n se ro de ssa s a ti vi da de s n a s
se c re ta ri a s e sta dua i s de sa de , m e di a n te a c ri a o de un i da de s de vigiln-
cia e pi de m i o l gi c a a po i a da s pe l a F un da o SESP. A e xpe ri n c i a a c um ul a da
c o n tri b ui u pa r a a fo rm ul a o e e xe c uo do Pl a n o Nacional de Co n tro l e
da Po l i o m i e l i te (1971-1973), do Pr o gr a m a Na c i o n a l de I m un i za e s
(1973) e da Ca m pa n ha Na c i o n a l de Va c i n a o c o n tr a a Me n i n gi te
Me n i n go c c i c a (1975).
O Plano Nacional de Controle da Poliomielite baseava-se n a realiza-
o de c a m pa n ha s de vacinao em um s dia, em mbito e sta dua l . Apesar
30
Agra de o a J o o Ba pti sta Risi J r. pe l a s i n fo rm a e s e c o m e n tri o s a re spe i to de sta se o .
de nem to do s o s e sta do s te re m sido c o b e rto s, tal e xpe ri n c i a fundamentou a
estratgia de "di a s n a c i o n a i s de va c i n a o " i m pl a n ta da n o Brasil a pa rti r de
1980. A c ri a o do Pro gra m a Nacional de Im un i za e s (PNI) o c o rre u a o
mesmo te m po em que se extinguia a Campanha de Erra di c a o da Varola e
se i n c o rpo ra va m a o novo pro gra m a a s atividades de c o n tro l e da poliomieli-
te . Deve-se re gi stra r que o PNI a n te c e de u o PAI.
Aps a constituio do Pro gra m a Ampliado de Imunizao pe l a OPAS/
OMS, algumas iniciativas de sse o rga n i sm o de se m pe n ha ra m pa pe l relevante
n a c o n so l i da o do pro gra m a b ra si l e i ro . Destacam-se, e n tre e l a s, o 'fundo
r o ta tr i o ' pa r a c o m pra de va c i n a s, o supo rte tc n i c o a di fe re n te s a e s,
inclusive n a re a de pro duo de vacinas, e o desenvolvimento do sistema de
refrigerao das vacinas (c a de i a de fri o ), de gra n de i m po rtn c i a em um pa s
com dimenses c o n ti n e n ta i s e gra n de s c o n tra ste s so c i a i s, e tambm bastante
desigual no que se refere de n si da de demogrfica de sua s re gi e s.
A e stra tgi a de c a m pa n ha s de va c i n a o n o o c o r r e u sem susc i -
ta r um a sri e de c o n tro vrsi a s e c rti c a s po r pa rte do s que re ssa l ta va m
que a s a ti vi da de s de i m un i za o de ve ri a m se r i n te gra da s a te n o b si -
c a , c e n tra da n a ro ti n a de se rvi o s pe rm a n e n te s, em l uga r de se re m o b je
to de pr o gr a m a s e spe c i a i s. Tal c o n c e po pr e do m i n o u ta n to n o Bra si l
c o m o n a OPAS/ OMS dur a n te o pe r o do de 1974 a 1979. Nesse pe r o do ,
o rga n i za ra m -se , ta m b m em m b i to n a c i o n a l , a s a ti vi da de s de vi gi l n c i a
e pi de m i o l gi c a de po l i o m i e l i te .
A identificao de c o n tra di e s e n tre e stra tgi a s de c a m pa n ha e o
foco n a a te n o pri m ri a sa de n o se constituiu c o m o um a pe c ul i a ri da de
do sa n i ta ri sm o b ra si l e i ro , e n c o n tra n do -se pre se n te n o s frun s i n te rn a c i o -
n a i s o rga n i za do s pe l a OPAS/OMS. NO mbito de sse o rga n i sm o , e studo i n de -
pe n de n te real i zado n a dc a da de 1990 c o n c l ui ri a pe l a po ssi b i l i da de de su-
pe ra r perspectivas dicotmicas e n tre a te n o pri m ri a e c a m pa n ha s de imu-
n i za o , a po n ta n do o i mpacto positivo da c a m pa n ha de e rra di c a o da po -
liomielite n o desenvolvimento do s servios de assistncia sa de (OPAS, 1995).
Em 1979, i n sti tura m -se , n o Brasil, os "di a s n a c i o n a i s de vacinao
c o n tra a po l i o m i e l i te ", e stra tgi a alvo de c rti c a s segundo a pe rspe c ti va j
m e n c i o n a da , tanto po r pa rte de sa n i ta ri sta s b ra si l e i ro s como pe l o s o rga n i s-
mos i n te rn a c i o n a i s. A OPAS re c o n he c e u a pe rti n n c i a e eficcia do pro gra m a
realizado n o Brasil com antecedncia em relao OMS, merecendo destaque
a contribuio do pas pa ra a deciso, em 1985, de se e rra di c a r a transmisso
a utc to n e de poliovrus selvagens n a s Amricas. O argumento decisivo foi a
de m o n stra o de que , em um pa s com a di m e n so e a c o m pl e xi da de do
Brasil, e ra possvel planejar, executar, avaliar e manter a estratgia dos "dias
nacionais de vacinao". Na fase de implementao do plano de e rra di c a o
da po l i o m i e l i te , de 1985 a 1994, foi possvel c o n ta r com o a po i o po l ti c o ,
tcnico e operacional da OPAS que tambm favoreceu a ampliao do PNI, com
destaque pa ra os resultados alcanados no que se refere ao sa ra m po .
Sob o signo da m e di c i n a social
Pro po sta s so b r e a fo rm a o de pro fi ssi o n a i s a fi n a do s c o m n o -
vas c o n c e pe s de sa de pb l i c a , que sub sti tusse m o tra di c i o n a l do m -
n i o da hi gi e n e , c o m e a ra m a ga n ha r c o rpo n a OPAS a pa rti r da dc a da de
1950. Sob a c o o rde n a o de Ab ra ha n Ho ro wi tz, c o o r de n a do r de e duc a -
o e tr e i n a m e n to dur a n te a ge sto de F re d So pe r e , a se gui r, di r e to r
ge ra l do o rga n i sm o , i n i c i a ti va s i m po rta n te s o c o r r e r a m n a fo rm a o de
r e c ur so s hum a n o s e , si m ul ta n e a m e n te , n a di fuso de n o va s pr o po sta s
pa r a o e n si n o m di c o e pa r a o de se n vo l vi m e n to de n o vo s m o de l o s de
e sc o l a s de sa de pb l i c a .
Como observa em seu de po i m e n to , J o s Roberto F e rre i ra , c o o rde -
n a do r de re c urso s hum a n o s da OPAS, de 1975 a 1986:
Criou-se o Programa de Bolsas de Estudos realmente agressivo, no qual
se estabeleceu em Assemblia que 25% do oramento seria destinado s
bolsas. (...) foi talvez a atividade mais importante no campo de forma-
o de pessoal em treinamento de sade pblica e medicina preventiva.
A histria da educao e formao profissional na re a da sade n a
Amrica Latina tem como i m po rta n te m a rc o o Seminrio so b re o Ensino de
Medicina Preventiva, realizado em Via del Mar, n o Chile, em 1955. Durante
esse evento, foram a pre se n ta da s pro po sta s alternativas ao modelo de organi-
zao da educao mdica pro po sto no re l a tri o do e duc a do r norte-america
no Abraham Flexner, predominante no continente americano desde a segunda
dcada do sculo XX. A pa rti r do Seminrio de Via del Mar, intensificou-se a
criao de departamentos de medicina preventiva ou social em vrios pases.
No Bra si l , o De pa rta m e n to de Me di c i n a Preventiva da F a c ul da de
de Medicina de Ri b e i ro Pre to firmou-se m e di a n te um pro c e sso em que os
Se m i n ri o s de Medicina Preventiva e Social o rga n i za do s pe l a OPAS e xe rc e -
ra m i m po rta n te i n fl un c i a . A e xpe ri n c i a de Ri b e i ro Pre to de sta c a va -se ,
e n tre o utro s a spe c to s, pe l a gra n de i m po rtn c i a a tri b uda sa de pb l i c a
em um c e n tro de fo rm a o m di c a . De a c o rdo com o de po i m e n to de J o s
Ro b e rto F e rre i ra :
o Departamento era muito importante, a tal ponto que conseguiu uma
coisa rarssima que nunca mais se projetou em nenhum outro lugar. Ele
era um centro de medicina preventiva e responsvel por todos os assun-
tos especiais da Escola. O Hospital (...) era dirigido por um departa-
mento de sade pblica! Era uma coisa rara...
A OPAS, a pa rti r da dc a da de 1960, intensificaria sua s a e s pa ra
pro m o ve r a reformulao de c urso s de sa de pb l i c a e difundir a b o rda ge n s
c rti c a s ao modelo de hi stri a n a tura l da do e n a , pro po n do como a l te rn a ti -
va a m ul ti c a usa l i da de . A utilizao das c i n c i a s sociais em sa de re c e b e ri a
fo rte e stm ul o , de l i n e a n do -se ta n to um a c o rre n te b a se a da n o movimento
preventivista de origem n o rte -a m e ri c a n a , m a rc a da pe l a nfase n a organiza-
o l i b e ra l da prti c a m di c a , como pe rspe c ti va s hi stri c o -e strutura i s que
realavam o pa pe l c e n tra l a se r de se m pe n ha do pe l o Estado (Arouca, 1975;
Esc o re i , 1998).
Uma da s pri n c i pa i s i n i c i a ti va s n e sse c o n te xto foi a re a l i za o de
ampla pe squi sa so b re e duc a o mdica n a Amrica Latina, c o o rde n a da pe l o
socilogo J ua n Csar Garcia, com o a po i o da OPAS e da Fundao Milbank.
Esse tra b a l ho estimulou a c ri a o de c urso s de ps-gra dua o em medicina
social, em diferentes pa se s, e a reviso da s a b o rda ge n s pre do m i n a n te s em
c e n tro s e institutos de sa de pb l i c a . Em 1973, c ri o u-se o pri m e i ro c urso de
m e di c i n a so c i a l n a Un i ve rsi da de do Esta do do Rio de J a n e i r o (I n sti tuto
de Medicina Social - UERJ), com a po i o da OPAS, da F un da o Kellog e da
pri n c i pa l a gn c i a de fo me n to pe squi sa n o Bra si l da que l e pe r o do - a
F i n a n c i a do ra de Estudos e Projetos (FINEP). Um ano mais ta rde , organizou-se
o c urso de ps-gra dua o em m e di c i n a social de Xochimilco, n a Universida-
de Autnoma do Mxico (Esc o re i , 1998; Nunes, 2002).
No incio da dc a da de 1980, verificava-se a institucionalizao, n o
Brasil, da a b o rda ge m da m e di c i n a so c i a l , a i n da que , n a tura l m e n te , compor-
tasse i n m e ra s clivagens e diferenciaes n o s pl a n o s te ri c o e po l ti c o . En
contrava-se re pre se n ta da pe l o s seguintes c e n tro s: o s de pa rta m e n to s de m e -
dicina preventiva da Universidade de Campinas (UNICAMP) e da Universidade
de So Pa ul o (USP), o In sti tuto de Medicina Social da UERJ e pe l a Escola
Nacional de Sade Pb l i c a (ENSP),
31
n a F un da o Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)
(Esc o re i , 1998; Teixeira, 1985). Uma da s i m pl i c a e s desse pro c e sso foi a
i n c o rpo ra o de cientistas sociais aos qua dro s do c e n te s dessas i n sti tui e s.
No que se refere ao i n strum e n ta l analtico a do ta do , po de -se , em um pri m e i -
ro m o m e n to , identificar o pre do m n i o de a b o rda ge n s marxistas e do pe n sa -
mento de Michel Foucault.
32
O e studo de Sa ra h Esc o re i (1998) so b re o m o vi m e n to sa n i tri o
b ra si l e i ro das dc a da s de 1970 e 1980 traz i m po rta n te c o n tri b ui o a o de -
m o n stra r o qua n to essa b a se i n sti tuc i o n a l , em que se verifica o a po i o efetivo
de o rga n i sm o s i n te rn a c i o n a i s como a OPAS, teve pa pe l decisivo ao c o n sti tui r a
31
No c a so d a ENSP/FIOCRUZ, de ve m se r c o n s i d e r a d a s a s e xpe r i n c i a s d o s Pr o g r a m a s de Estud o s
So c i o e c o n m i c o s e m Sa de (PESES) e o de Estudo s e Pe squi sa s Po pul a c i o n a i s e Epi de m i o l gi c a s (PEPPE),
i m pl e m e n ta do s c o m a c o o pe r a o e n tre a F un da o Oswa l do Cruz e a FINEP (Te i xe i ra , 1985).
32
Pa ra um a c rti c a da a pr o pr i a o de ssa s pe rspe c ti va s n o c a m po da sa de c o l e ti va , ve r o a rti go de Re ze n de
de Carvalho & Lima (1992).
b a se acadmica, ou un i ve rsi tri a , pa r a a a rti c ul a o do m o vi m e n to . Tais
e spa o s foram ta m b m fruns de de b a te s pa ra os pro je to s e teses que viriam
mais ta rde a ga n ha r notvel visibilidade dura n te a VIII Conferncia Nacional
de Sade. Realizada n o pe ro do de re de m o c ra ti za o , a Conferncia incluiu
em seu te rn ri o trs que ste s pri n c i pa i s: a sa de c o m o dever do Estado e
di re i to do c i da do , a reformulao do Sistema Nacional de Sade e o finan-
ciamento se to ri a l , da n do relevo s re l a e s e n tre sa de e de m o c ra c i a .
No mesmo e studo , a po n ta m -se o utro s a n te c e de n te s do movimento
sa n i ta ri sta , especi al mente iniciativas vinculadas a o II Plano Nacional de De-
se n vo l vi m e n to , i m pl e m e n ta do dur a n te o Go ve rn o Ge i se l (1974-1978).
Segundo a a uto ra :
Diretamente vinculados ao II PND, surgiram nessa conjuntura trs espa-
os institucionais que podemos chamar de pilares institucionais, est-
mulos oficiais estruturao/articulao do movimento sanitrio: o
setor sade do Centro Nacional de Recursos Humanos do Instituto de
Pesquisa econmica e Aplicada (CNRH/IPEA), a Financiadora de Estu-
dos e Projetos (FINEP) e o Programa de Preparao Estartgica de Pesso-
al de Sade da OPAS (PPREPS /OPAS). (Escorei, 1998)
O Pro gra m a de Pre pa ra o Estra tgi c a de Pe sso a l de Sade/OPAS
surgi u c o m o c o n se qun c i a da c ri a o , pe l o Mi n i stri o da Sa de , de um
grupo de tra b a l ho i n te rm i n i ste ri a l de di c a do a formular pro po sta s n a re a de
fo rm a o e di stri b ui o de pe sso a l de sa de pa r a o II PND. Em 1975, o
Governo b ra si l e i ro assinou convnio com a OPAS/OMS pa ra i m pl e m e n ta r as
a e s de formao e di stri b ui o de pe sso a l de sa de , c ri a n do o PPREPS. Sua
c o n duo ficou a c a rgo de c o m i sso c o m po sta po r re pre se n ta n te s do s mi-
n i stri o s da Sade e da Educao e Cultura e da OPAS, sob a pre si dn c i a do
se c re tri o geral do Ministrio da Sade - J o s Carlos Seixas, e se c re ta ri a da s
pelo c o o rde n a do r do Grupo Tcnico do PPREPS, Carlyle Guerra de Macedo.
De 1975 a 1978, o PPREPS desenvolveu pro je to s de tre i n a m e n to e
desenvolvimento de re c urso s hum a n o s com as se c re ta ri a s estaduai s de sa-
de , de i n te gr a o do c e n te a ssi ste n c i a l , a c a rgo de un i ve r si da de s e de
te c n o l o gi a e duc a c i o n a l , e xe c uta do pe l o NUTES/CLATES. A re a de desenvolvi-
mento de re c urso s hum a n o s teve impactos l o c a i s expressivos, so b re tudo n o
No r d e ste , e de se n vo l ve u-se de fo r m a a r ti c ul a d a a o Pr o g r a m a de
In te ri o ri za o de Aes de Sade e Saneamento (PIASS) (Esc o re i , 1998).
Ao a c e n tua r o pa pe l da OPAS n a configurao de e spa o s a c a dm i -
cos e n a i mpl e me n ta o de polticas pb l i c a s de formao de re c urso s hu-
m a n o s n a re a de sa de , c o l o c o em evidncia a c o n tri b ui o desse o rga n i s-
mo pa ra a i n sti tuc i o n a l i za o da pe rspe c ti va da m e di c i n a social n o Brasil.
Uma segunda di m e n so que tambm deve se r re a l a da c o n si ste n o seu re -
ve rso , ou seja, qua n to essas e xpe ri n c i a s re pe rc uti ra m n o desenvolvimento
de pro gra m a s pe l a OPAS. O c o m pa rti l ha m e n to com tc n i c o s b ra si l e i ro s n a
c o n duo de pro je to s e os desafios enfrentados n a i m pl e m e n ta o prti c a
de pro po sta s pa ra a sa de c o n si sti ra m , c e rta m e n te , em uma base pa ra ou-
tra s iniciativas da o rga n i za o .
0 Brasil e a s pro po sta s de promoo da
sa de a pa r ti r da dc a da de 1980
Quando se criou a OPAS seu objetivo manifesto era combater as
doenas infecciosas para estimular o comrcio entre as naes.
Atualmente se proclama a sade como direito humano e como
fundamento da paz entre as naes.
Carlyle Gue rra de Macedo (BOSP, v.100, n . l , ja n .1986)
A viso re tro spe c ti va so b re a OPAS pe em evidncia temas que n o
seriam o b se rva do s se n o s limitssemos a o c o n c e i to mais re stri to de sa de .
Evitando o ri sc o de a n a c ro n i sm o , uma das c o n sta ta e s que se fazem i m pe -
ri o sa s exatamente o alargamento da agenda da sa de , em gra n de medida
re l a c i o n a do a o aumento da c o n sc i n c i a so b re a i n te rde pe n dn c i a n a s so c i -
edades hum a n a s n o final do sculo XX.
A idia da sa de como di re i to hum a n o , re i te ra da n a s de c l a ra e s
de to da s as conferncias e assemblias m un di a i s, de sde Alma-Ata, n o tem
i m pl i c a do , e n tre ta n to , um a a ge n da c o n se n sua l de c o m o l i da r com pro b l e -
mas c o m o e qui da de , justi a e c i da da n i a , c e n tra i s pa ra qua l que r definio
pro gra m ti c a n o c a m po da sa de . En tre ta n to , a o re i te ra r a c o n c e po da
sa de como di re i to e bem pb l i c o , a OPAS vem de se m pe n ha n do i m po rta n te
pa pe l n o c o n ti n e n te , a l i a n do a e ssa pe rspe c ti va a defesa da pa z. De c e rto
m o do , po de -se dizer que o o rga n i sm o se ri a um a voz di sso n a n te di a n te da
nfase, no c e n ri o i n te rn a c i o n a l , de pro po sta s que enfatizam o m e rc a do e a
focalizao e seletividade como fundamentos desejveis da s polticas so c i a i s.
Nesta ltima seo do c a ptul o , si tua re i as re l a e s e n tre a OPAS e O
Brasil de sde 1983, pe ro do que c o m pre e n de a s ge ste s de Carlyle Gue rra
Macedo e George Aleyne. Novamente, a pro po sta n o po de se r a de re a l i za r
levantamento exaustivo de to do s os pl a n o s e re a l i za e s, mas sim de seleci
o n a r algumas que ste s c e n tra i s pa ra a c o m pre e n so das idias e pro po sta s
re l a c i o n a da s agenda de sa de no Brasil e n a s Amricas.
I n i c i a l m e n te , pro c ure i si tua r pro b l e m a s que e m e rge m n a dc a da
de 1980 e que se expressam n o s temas do ajuste e strutura l e da re duo do
pa pe l do Estado n a oferta de b e n s e se rvi o s de n a ture za so c i a l . No c a so
do Bra si l , o b se rva m -se a l gum a s te n dn c i a s que e m e rge m a pa rti r de ssa s
re c o n fi gura e s, de sta c a n do -se a s c a ra c te rsti c a s pe c ul i a re s da reforma do
se to r sa de com a implantao do SUS.
A seguir, a pre se n to as pri n c i pa i s di re tri ze s e pro gra m a s da OPAS no
pe ro do , de sta c a n do os temas da e rra di c a o da poliomielite nas Amricas e
da a sso c i a o e n tre pro m o o da sa de e desenvolvimento. De c e rto m o do ,
retomam-se a s que ste s a b o rda da s n a seo a n te ri o r, si tua n do -a s, e n tre ta n -
to , em um novo contexto.
O 'otimismo sa n i tri o ' da s dc a da s de 1950 e 1960 pa re c e ao o l ha r
c o n te m po rn e o um a atitude distante da re a l i da de , seja no que se refere a o s
pro b l e m a s de ri va do s da c ri se econmica do s a n o s 1980, seja di a n te do s
pro b l e m a s re l a c i o n a do s s do e n a s tra n sm i ssve i s, que , a o c o n trri o do s
pro gn sti c o s o ti m i sta s da dc a da de 1950, c o n ti n ua m a m e re c e r a te n o
e spe c i a l n o s pro gra m a s de sa de , inclusive com epidemias de novas do e n -
as como a Aids.
33
En tre ta n to , ao c o n trri o de pro po r sua substituio po r
qua l que r m o da l i da de de 'pe ssi m i sm o sa n i tri o ', c o n si de ro que si tua r e sse
complexo conjunto de que ste s em perspectiva hi stri c a c o n tri b ui pa ra e s-
ta b e l e c e r um dilogo e n tre o s di versos a to re s que c o n stro e m o c a m po da
sa de coletiva.
A a ge n da da sa de no Brasil e o pa pe l dos
o rga n i sm o s i n te rn a c i o n a i s
A dc a da de 1980 foi m a rc a da po r grave c ri se m un di a l , cujas c o n -
se qun c i a s em te rm o s de de se qui l b ri o s m a c ro e c o n m i c o s, financeiros e de
pro duti vi da de atingiram a e c o n o m i a i n te rn a c i o n a l . Em re spo sta a e ssa c ri se ,
verificou-se i n te n so pro c e sso de i n te rn a c i o n a l i za o do s m e rc a do s, do s si s-
temas produti vos e da te n dn c i a unificao m o n e tri a , cujo re sul ta do foi
um a pe rda c o n si de rve l da a uto n o m i a do s Estados n a c i o n a i s.
Na Amrica Latina, os efeitos da c ri se financeira, so m a do s explo-
so da c ri se da dvida e xte rn a , levaram a um reforo do modelo que vinha
se n do a pl i c a do em a l gun s pa se s de sde m e a do s da dc a da a n te ri o r pe l o
Banco Mundial, o Fundo Monetrio In te rn a c i o n a l (FMI) e o governo a m e ri -
c a n o , n o c ha m a do "Consenso de Washington". Nesse modelo est a pro po s-
ta de ajuste e strutura l , segundo a qua l as m uda n a s deveriam o c o rre r a tra -
vs de po l ti c a s l i b e ra l i za n te s, privatizantes e de m e rc a do , ou seja, c e n tra da s
n a de sre gul a m e n ta o do s m e rc a do s, n a a b e rtura c o m e rc i a l e fi n a n c e i ra ,
33
Refiro-me di sc usso e c a te go ri za o de o ti m i sm o e pe ssi m i sm o sa n i tri o s, ta l c o m o pr o po sta s po r
Do ro ty Po rte r (1994). A a uto r a a sso c i a c o n c e po hi stri c a de Ge o rge Ro se n a pr i m e i r a c a te go ri a e m
que se i de n ti fi c a um a a fi n i da de e n tre pr o c e sso de i n dustri a l i za o e de se n vo l vi m e n to da sa de c o l e ti va , b e m
c o m o e n tre de se n vo l vi m e n to da c i n c i a m di c a e a m pl i a o do di re i to sa de . J o pe ssi m i sm o sa n i tri o ,
fun da m e n ta do e m te se s de Michel F o uc a ul t, re ssa l ta ri a o pr o c e sso de m e di c a l i za o e o po de r di sc i pl i n a r
do s m di c o s so b r e a so c i e da de .
n a privatizao de e m pre sa s pb l i c a s e n a re duo da interveno do Estado
n a oferta de b e n s e servios de n a ture za social.
e sfe ra pb l i c a c a b e r i a um a a o di re c i o n a da pa r a o s grupo s
so c i a i s i m po ssi b i l i ta do s de re spo n de r s ofertas de m e rc a do pa ra o pro vi -
m e n to de sse s se rvi o s. No c urto pra zo , a pro po sta c o n si sti a em di m i n ui r o
dficit fiscal atravs da re duo do gasto pb l i c o . Em sum a , as po l ti c a s de
ajuste o c o rri da s n a dcada de 1980 fizeram pa rte de um movimento de ajus-
te global, caracterizado por uma postura hierrquica das relaes econ
micas e polticas internacionais.
Durante o pe ro do , o Banco Mundial e o FMI pa ssa ra m a formular e
difundir uma agenda pa ra a sa de b a se a da n e sse s novos pri n c pi o s. O modo
de difuso de ssa agenda e n tre os o rga n i sm o s de c o o pe ra o i n te rn a c i o n a l e
a di ve rsi da de da s re spo sta s que vem susc i ta n do n o so sufi c i e n te m e n te
c o n he c i do s e m e re c e ri a m a n l i se mais a pro fun da da .
Co n tri b ui o i m po rta n te a pre se n ta da em e studo re a l i za do po r
Costa & Mello (1994). Segundo os a uto re s, a pa rti r da dc a da de 1980, o
'pa ra di gm a da e c o n o m i a da sa de ', b a se a do n o s pri n c pi o s da focalizao e
da seletividade, pa sso u a o ri e n ta r a ao de organismos como o Banco Mun-
di a l , c o n tra po n do -se a o tra di c i o n a l 'pa ra di gm a da sa de pb l i c a ', que o ri -
e n to u hi sto r i c a m e n te a s i n i c i a ti va s da OPAS, OU a sua a sso c i a o a o
desenvolvimentismo n a dcada de 1950. Entretanto, os efeitos dessa poltica e
sua efetivao no esto dados a priori, dependendo da capacidade dos de-
mais a to re s a pre se n ta re m alternativas pa ra os problemas contemporneos de
sustentao das polticas sociais. A questo mais relevante, pa ra os propsitos
desta se o , consiste em identificar a possibilidade de dissensos e re spo sta s
diferenciadas s pro po sta s de ajuste n e o l i b e ra l pa ra a re a de sa de .
Historicamente a OPAS legitimou-se como organismo de c o o pe ra o
i n te rn a c i o n a l , a pa rti r da c ri a o de diversos fruns, n o s qua i s e ra possvel
o e sta b e l e c i m e n to de um a agenda de sa de pb l i c a comum pa ra os pa se s
l a ti n o -a m e r i c a n o s, em que pe se m c o n tr o vr si a s c i e n tfi c a s e po l ti c a s.
As Co n fe rn c i a s Pa n -Am e ri c a n a s de Sade e o Boletim c um pri ra m pa pe l
i m po rta n te pa r a a c o n se c uo de ta i s objetivos e i n fl ue n c i a ra m , po de -se
dizer, a gestao de uma c ul tura institucional e profissional. No se ri a dema-
siado suge ri r que , em muitos momentos da hi stri a desta i n sti tui o , i n te re s-
ses de grupo s pro fi ssi o n a i s e de c o m un i da de s cientficas tiveram um pe so
to relevante quanto os i n te re sse s n a c i o n a i s do s pa se s que a i n te gra m . Isso
a pe n a s i n di c a a c o m pl e xi da de do te ma da formao e difuso de a ge n da s
pa ra a re a de sa de , o que n o po de se r a de qua da m e n te avaliado, levando-
se em c o n ta a pe n a s a s pro po sta s de ajuste econmico. O que m e n c i o n e i
como pro po sta di sso n a n te est re l a c i o n a do i m po rtn c i a a tri b uda po r este
organismo a pri n c pi o s como e qui da de e universalidade de a c e sso a b e n s e
servios, que seriam constitutivos do pa ra di gm a da sa de coletiva.
a pa rti r de ssa c o m pre e n so que po de se r mais bem avaliado o
do c ume n to "A sa de pb l i c a n a s Amricas", em pro c e sso de discusso pe -
l o s pa se s do c o n ti n e n te (do c um e n to da 126
a
se sso do comit Executivo,
1994). De c o rre u de viso pa rti c ul a r so b re a reforma se to ri a l da sa de n o s
pa se s a m e ri c a n o s e da pro po si o de um a m e to do l o gi a de a c o m pa n ha -
mento das 'funes essenciais de sa de pb l i c a ' em sua re l a o com o forta-
l e c i m e n to da funo dirigente da a uto ri da de sanitria. Seu po n to de pa rti da
pode se r identificado na crtica concentrao dos pro c e sso s de reforma do
setor sade nas mudanas estruturais, financeiras e organizacionais dos siste-
mas de sade e de ajustes na prestao dos servios aos indivduos. Ressalta-
se, entre o utro s aspectos, a pe que n a ateno dedicada sade pblica. Entre
os objetivos da iniciativa "A sade pblica nas Amricas", destacam-se: pro -
mover conceito comum de sade pblica e suas funes essenciais nas Amri-
cas; c ri a r metodologia pa ra avaliao; pro po r um plano continental de ao
pa ra fortalecer a infra-estrutura e m e l ho ra r a prtica de sade pblica.
Outra questo i m po rta n te consiste n a afinidade e n tre algumas pro -
po sta s, c o m o , po r e xe m pl o , a r e de fi n i o do pa pe l do Esta do e a
de sc e n tra l i za o po l ti c a . A redefinio do pa pe l do Estado vem favorecen-
do o pro c e sso de de sc e n tra l i za o , te n do po r b a se a defesa de pa rti c i pa o
mais ativa e direta de instncias estaduais e municipais no processo decisrio
e na gesto de responsabilidades at ento exclusivas do poder central. A
redemocratizao, iniciada na dcada de 1980 na Amrica Latina, impulsio-
nou o processo de descentralizao poltica, fiscal e administrativa e de 'res-
taurao' do federalismo, juntamente com o compromisso de melhorar os
servios pblicos e de promover a distribuio de renda.
O debate sobre descentralizao no mbito da OPAS resultou na deli-
berao pelo Conselho Diretor, em 1988, sobre a necessidade de rpida
transformao nos sistemas de sade por meio de estratgia para o desen-
volvimento e consolidao dos Sistemas Locais de Sade (SILOS). Esse proje-
to tinha por finalidade descentralizar os servios de prestao primria de
sade com o intuito de alcanar a meta de "sade para todos", prevendo o
aumento da cobertura e a ampliao dos servios que estavam at ento
desativados. A OPAS promoveu e apoiou os esforos dos pases em criar redes
de sistemas locais de sade que pudessem responder s necessidades espe-
cficas das comunidades. Props, ento, um sistema descentralizado de ser-
vios com trs nveis de ateno e recursos que atuassem conjuntamente:
1) nvel bsico, local ou primrio, responsvel pelos servios de sade da
comunidade e pela ampliao da cobertura; 2) nvel intermedirio ou regi-
onal, no qual inclui servios integrados de preveno, cura e reabilitao em
estabelecimentos hospitalares; 3) nvel nacional, que compreende centros
mdicos e institutos de investigao cientfica altamente desenvolvidos {BOSP,
v. 109, n. 5 e 6, nov. e dez. 1990; OPAS, 1992).
No caso especfico do Brasil, a federao, como instituio, e, no
terreno prprio das polticas sociais, o gasto social como poltica pblica,
passaram por profundas transformaes trazidas tanto pelo compromisso
assumido com a redemocratizao como pelo novo paradigma econmico.
A proposta descentralizadora foi reforada pela crtica ao padro de prote
o social c o n strudo pelos governos a uto ri tri o s: hi pe rc e n tra l i za do ,
institucionalmente fragmentado e inquo do ponto de vista dos servios e
benefcios distribudos. O objetivo era a correo das distores do sistema
de pro te o so c i a l , de fo rm a a to rn -l o um i n strum e n to de re duo da s
de si gua l da de s so c i a i s. A de sc e n tra l i za o foi vista c o m o i n strum e n to de
universalizao do a c e sso e do aumento do c o n tro l e do s beneficirios so b re
os servios so c i a i s. exceo da re a de previdncia, n a s demais re a s da
po l ti c a so c i a l b ra si l e i ra , c o m o e duc a o fun da m e n ta l , a ssi stn c i a so c i a l ,
sa de , sa n e a m e n to e ha b i ta o po pul a r, foram i m pl a n ta do s pro gra m a s que
objetivavam tra n sfe ri r pa ul a ti n a m e n te um conjunto significativo de a tri b ui -
es de gesto federal aos nveis estadual e municipal de governo.
Muitos tra b a l ho s vm m o stra n do que , e m b o ra devagar e de forma
i n c o n sta n te , a s esferas sub n a c i o n a i s e sto a m pl i a n do sua s a tri b ui e s em
c e rta s re a s.
34
O aumento do pa pe l dos governos municipais n a proviso de
servios sociais po de se r visto n a Tabela 1.
Apesar de o governo federal pe rm a n e c e r como o pri n c i pa l investi-
dor, 65% do s se us re c urso s pa ra a re a so c i a l so ga sto s com o si ste m a
pre vi de n c i ri o , 17% com sa de e 8,5% com e duc a o . Os estados investem
a m e ta de do s r e c ur so s da re a so c i a l em e duc a o e o s m un i c pi o s em
ha b i ta o e urb a n i sm o , seguido de tra n spo rte e saneamento (Dra i b e , 1999).
Dados das c o n ta s sub n a c i o n a i s e n tre 1986 e 1995 mostram que , antes m e s-
mo da Constituio de 1988, as capitais estaduai s vm pri o ri za n do gastos n a
re a social. No e n ta n to , o pa pe l do governo municipal tem a um e n ta do , n o
s devido a o m a i o r volume de re c urso s i n ve sti do s, m a s ta m b m devido
re duo relativa do s gastos fe de ra i s. Esses da do s tambm m o stra m que as
34
Re ze n de (1997) e Almeida (1996).
capitais estaduais esto desenvolvendo maiores esforos do que os estados
para manter seus investimentos na rea social e que existe uma grande ten-
so entre despesas com servios sociais e pagamento de juros da dvida.
Embora houvesse uma i n c l i n a o ge n e ra l i za da pe l a de sc e n -
tralizao, no existiu, porm, uma verdadeira poltica nesse sentido que
orientasse a reforma das diferentes polticas sociais. De quatro reas - edu-
cao, sade, assistncia social e habitao - a de sade foi a nica em que
a reforma resultou de uma poltica deliberada e radical de descentralizao,
definida no mbito fe de ra l , envolvendo Executivo e Legislativo. A
descentralizao da poltica de sade foi sendo desenhada desde 1983, at
ganhar feio definitiva em 1988, com a criao do SUS, completada pela Lei
Orgnica de Sade em 1990. A criao do SUS geralmente entendida como
a mais bem-sucedida reforma da rea social empreendida sob o novo regi-
me democrtico. Ainda que a implantao do novo sistema esteja longe de se
completar e muitos sejam seus impasses; no estgio atual, j significa uma
transformao profunda do sistema pblico de sade. A reforma promoveu a
racionalizao dos servios de sade por meio de: a) integrao das redes
federal, estadual e municipal, e municipalizao do atendimento primrio;
b) definio das fontes de financiamento; c) estabelecimento de funes para
as instncias de governo; d) criao de mecanismos automticos de transfe-
rncias de recursos no interior da rede pblica e para o setor privado.
Importante componente do SUS consiste no estabelecimento de
mecanismos decisrios que fortaleam instncias colegiadas e a representa-
o dos diferentes atores envolvidos no sistema de sade. Ademais, a pro-
posta de reforma foi elaborada a partir de intensa mobilizao social e com-
plexo processo de negociao poltica que envolveu lideranas da rea de
sade, parlamentares e poder executivo. A experincia do SUS tem sido ob
jeto de teses acadmicas e inmeros projetos de avaliao de polticas pbli-
cas, particularmente em nvel local, o que certamente contribuir para a
redefinio de estratgias e para a sua consolidao.
A OPAS e a sa de n a s Amricas
O papel da OPAS na elaborao e difuso de idias e projetos de
sade coletiva foi acentuado em vrios momentos e continua a influenciar
pases como o Brasil. Uma das idias-fora na atividade atual da organizao
a meta de "sade para todos", que, desde a dcada de 1980, vem sendo
abordada pela organizao luz da definio de estratgias adequadas para
torn-la realidade.
Esse foi o enfoque da XXI Conferncia Sanitria Pan-Americana re-
alizada em Washington, em setembro de 1982, onde se elegeu Carlyle Guer-
ra Macedo, diretor geral da OPAS. Nesse frum, aprovou-se o Plano de Ao
para a Instrumentao de Estratgia de Sade para Todos no Ano 2000. Nas
conferncias que se seguiram e demais fruns de discusso e deliberao,
persistiu a preocupao em ir alm da retrica da sade como direito e
definir objetivos que implicassem mudanas na qualidade de vida das popu-
laes. Nos primeiros momentos da gesto, promoveu-se a reorientao da
OPAS, com base no conceito de administrao do conhecimento, o que impli-
cava atribuir prioridade a aes que facilitassem o acesso ao conhecimento
por parte dos pases e sua adequao s realidades nacionais e locais espe-
cficas.
35
Outra ao relevante consistiu na proposta de atribuir sade o
papel de uma ponte para o estabelecimento da paz, motivada principalmente
pelos conflitos e guerras civis que ocorriam na Amrica Central.
36
Durante esse perodo, verificou-se tambm a defesa de abordagens
interdisciplinares sobre a sade, com o incentivo apropriao de conheci-
mentos originrios das cincias sociais. As reunies de Cuenca sobre cin-
cias sociais e sade inserem-se nesse objetivo. Realizadas em 1983 e 1988,
aprofundaram as discusses que, desde a dcada de 1970, eram organiza-
das a partir do projeto coordenado por Juan Csar Garcia (Nunes, 1985).
35
De po i m e n to de Carlyle Gue rra de Ma c e do , c o n c e di do a Nsia Tri n da de Lima pa r a o Acervo da Casa de
Oswaldo Cruz, 2002.
36
De po i m e n to s de Carlyle Gue rra de Ma c e do e J a c o b o F i n k e l m a n , c o n c e di do s a Nsia Tri n da de Lima pa ra
o Acervo da Casa de Oswaldo Cruz, 2002.
Novo marco para a atuao da OPAS ocorreria na XXII Conferncia
Pan-Americana com a aprovao do documento Orientao e Prioridades
Programticas para a OPS no Quadrinio 1987-1990. Destacava-se a neces-
sidade, suscitada pelos problemas da sade e do desenvolvimento da regio,
de transformar os servios de sade dos pases. Essa transformao abarca-
va trs reas inter-relacionadas: o desenvolvimento da infra-estrutura dos
servios de sade, a ateno primria, a ateno aos problemas prioritrios
de sade dos grupos vulnerveis, mediante a execuo de programas espe-
cficos por intermdio do sistema de servios de sade e a administrao do
conhecimento. Em 1988, seria completado com a proposta dos Sistemas
Locais de Sade (SILOS).
Durante os vinte anos a que se fez referncia possvel identificar
trs caractersticas centrais nas atividades da OPAS: a ampliao da agenda
tradicional de sade pblica, com a incluso de temas como violncia, des
tacando-se a realizao da primeira conferncia interamericana sobre este
tema em 1994; a definio de uma meta que, no mbito das doenas
transmissveis, demonstrasse os resultados positivos da sade pblica e da
capacidade da mobilizao social - a erradicao da poliomielite -; e a
proposio de uma nova agenda para a sade pblica na Amrica Latina,
que oferecesse rumos alternativos reforma da sade, tal como se prope
com o documento A Sade nas Amricas.
Quando se observa a ampliao da agenda tradicional, to bem sin-
tetizada na epgrafe desta seo, pode-se verificar essa ampliao tambm
no que se refere s doenas c rn i c o -de ge n e ra ti va s, cuja importncia
epidemiolgica cada vez mais evidente. Devem-se tambm considerar
no apenas novos temas, mas tambm novas abordagens para problemas
h muito includos no campo da sade pblica, como o caso da sade
mental, objeto de artigos, discusses e deliberaes especficas da OPAS
quanto s necessrias transformaes na ateno psiquitrica (OPAS, 1992;
Macedo, 1977).
Se, n a s o ri ge n s da OPAS, a s do e n a s tra n sm i ssve i s c o n si sti a m n a
pri n c i pa l motivao pa ra a c o o pe ra o i n te rn a c i o n a l de sa de , n o incio do
sculo XXI pe rm a n e c e m como i m po rta n te desafio. Os re sul ta do s a l c a n a do s
em r e l a o a a l gum a s do e n a s i m un o pre vi n ve i s, com de sta que pa r a a
e rra di c a o da varola e da poliomielite, n o e n c o n tra m pa ra l e l o n o que se
re fe re a o utra s do e n a s. No c a so da e pi de m i a de Aids, a e s i m po rta n te s
tm si do re a l i za da s a pa rti r do e sta b e l e c i m e n to , pe l a OMS, do Pro gra m a
Global c o n tra a Aids. Alm da m a l ri a , que pe rm a n e c e como grave pro b l e m a
de sa de , novas questes epidemiolgicas tm se colocado no que se refere
doena mais pre se n te n a histria da OPAS - a febre amarela. Note-se inclusive
que artigos so b re a e rra di c a o do Aedes aegypti so muito frequentes n o s
Boletins desde o seu pri m e i ro n m e ro , publicado em 1922, assim como pro -
postas de a e s cooperativas da OPAS n o combate dengue n o c o n ti n e n te .
Em rel ao ao Brasil, muitos a uto re s tm realado as peculiaridades
de seu pro c e sso de transio epidemiolgica, caracterizada pe l a coexistncia
de do e n a s infecciosas e crnico-degenerativas, em que pe se o declnio das
primeiras e n tre as causas de mortalidade. (Waldman; Silva & Monteiro, 2000;
Sabroza; Kawa, & Campos, 1995). Verificou-se, a pa rti r da dcada de 1980, a
re i n tro duo do c l e ra e do dengue, o recrudescimento da malria e a conti-
nuidade de nveis elevados de tub e rc ul o se , hansenase e leishmaniose.
A e rra di c a o da po l i o m i e l i te n a s Am ri c a s, de c l a ra da em 1994,
susc i ta que ste s pe rti n e n te s pa ra a pre se n te reflexo. Referi-me a n te ri o r-
mente i m po rtn c i a da e xpe ri n c i a b ra si l e i ra devido ao c o n he c i m e n to acu-
m ul a do n a s c a m pa n ha s de e rra di c a o da va ro l a e do pl a n o n a c i o n a l de
c o n tro l e da po l i o mi e l i te . A c a m pa n ha de e rra di c a o da tra n sm i sso a utc -
to n e de po l i o vrus selvagens n a s Am ri c a s, l a n a da em 1985, c o m o a o
conjunta da OPAS, UNICEF, Agncia pa ra o Desenvolvimento In te rn a c i o n a l do s
EUA e Rotary I n te rn a c i o n a l , revelou o gra n de po te n c i a l de mobilizao da s
so c i e da de s do c o n ti n e n te a m e ri c a n o pa ra re spo n de r a a e s c o o rde n a da s
de sa de pb l i c a . Uma da s c o n tri b ui e s i m po rta n te s consistiu n a reviso
da o po si o , a que j se fez referncia, e n tre as c a m pa n ha s de imunizao e
a e strutura o do s servios de a ssi stn c i a sa de . Como observou Carlyle
Gue rra de Macedo:
Procuramos tambm inserir as campanhas de imunizao em geral,
particularmente as de plio, no funcionamento dos servios de sade,
inclusive como estmulo ao desenvolvimento da prestao de servios
de sade. Um estudo inteiramente independente da OPAS demonstrou
essa possibilidade.
37
Nas r e a s de i m un i za o e pr o duo de m e di c a m e n to s, um i m -
po rta n te pro b l e m a e n fre n ta do pe l o s pa se s l a ti n o -a m e ri c a n o s e n c o n tra -se
n o s o b stc ul o s a o de se n vo l vi m e n to te c n o l gi c o re l a c i o n a do pr o duo
de i n sum o s pa ra a sa de . Po de -se m e sm o afirmar a e xi stn c i a de um c o n -
se n so e n tre o s e studi o so s de po l ti c a cientfica e te c n o l gi c a e o s que se
pro pe m a desenvolver te c n o l o gi a s vo l ta da s pa ra a pro duo de vacinas e
frm a c o s so b re a a usn c i a de po l ti c a s pb l i c a s a de qua da s pa ra o de se n -
volvimento de sse se to r.
Uma da s re a s mais i m po rta n te s em que a OPAS a tuo u dura n te esse
pe ro do foi a de sa n e a m e n to e, n um a pe rspe c ti va m a i s a m pl a , a de sa de
ambiental. Observam-se a c o n so l i da o da e n ge n ha ri a sa n i tri a n o c urso da
hi stri a do organismo e vrias iniciativas de c o o pe ra o tc n i c a , n e ssa re a
e n a de sa de a m b i e n ta l , como o a po i o c ri a o de i n sti tui e s l o c a i s. O
pe ro do de 1981 a 1990 foi c o n si de ra do pe l a OPAS/OMS a "Dcada i n te rn a c i -
o n a l de gua po tve l e sa n e a m e n to ", e sta b e l e c e n do -se pri o ri da de pa r a a
realizao da s metas de saneamento e sa de ambiental n a Amrica Latina.
38
A di ve rsi da de e a c o m pl e xi da de i n e re n te s a b o rda ge m da sa de
pb l i c a n a s dua s ltimas dc a da s talvez sejam mais a de qua da m e n te re sum i -
das com a pa l a vra desafio: desafios re l a c i o n a do s tanto a o s novos c o n he c i -
mentos n o campo biomdico e social como s po ssi b i l i da de s de desenvolvi
37
De po i m e n to de Carlyle Gue rra de Ma c e do , c o n c e di do a Nsi a Tri n da de Lima pa r a o Acervo da Casa de
Oswa l do Cruz, 2002.
38
So b re a po l ti c a de sa n e a m e n to n o Bra si l , ve r o e studo de Ni l so n Ro sri o Costa (1998).
mento cientfico e te c n o l gi c o n o c a m po da sa de , assim como re l a c i o n a -
do s pro m o o da e qui da de e de uma agenda alternativa pa ra a Sade das
Am ri c a s. Alguns de sa fi o s pa re c e m m ui to prxi m o s que l e s e n fre n ta do s
pe l o s que pro puse ra m a c ri a o da Oficina Sanitria In te rn a c i o n a l em 1902.
Outro s, m a l po de m se r i de n ti fi c a do s n o te m po pre se n te . De to do m o do ,
se m pre se r possvel inovar n a forma de a b o rd-l o s.
CONTRIBUIES
Ce n tro Pa n -Am e ri c a n o de F e b re Aftosa
Ed ua r d o Co r r e a Me l o
A di sse m i n a o da febre aftosa n a pri m e i ra m e ta de do sc ul o XX, em to do o
te rri tri o da Amrica do Sul, e os pro gra m a s exitosos de e rra di c a o da do e n a n a
Amrica do Norte, incentivaram os governos da re gi o a e sta b e l e c e r, em 1951, o Centro
Pan-Americano de Febre Aftosa (PANAFTOSA), n o Rio de J a n e i ro , em um a pri m e i ra e ta pa
n o mbito da Organizao do s Estados Americanos (OEA), pa ra , po ste ri o rm e n te , pa ssa r
a fazer pa rte pe rm a n e n te de um pro gra m a re gul a r da Organizao Pan-Americana da
Sade (OPAS).
A c ri a o da PANAFTOSA i n i c i a , n a re gi o , um pro c e sso c o n ti n ua do de i n te ra o
e n tre a investigao, o pl a n e ja m e n to e a avaliao de e stra tgi a s pa ra o c o m b a te
e n fe rm i da de , que de se m b o c a m n a i m pl a n ta o , n a s dc a da s de 1960 e 1970, de pro -
gra m a s e pro je to s de c o n tro l e e e rra di c a o da febre aftosa, com a c o o pe ra o tc n i c a
da PANAFTOSA/OPAS/OMS, ,e o a po i o financeiro de Banco I n te ra m e ri c a n o de Desenvolvi-
m e n to . Em 1965, o Brasil iniciou seu pro gra m a , n o e sta do do Rio Grande do Sul.
Nesse c o n te xto , pro duzi u-se sub sta n c i a l avano em te rm o s de diagnstico
virolgico e serolgico da febre aftosa, que foi transferido aos l a b o ra tri o s nacionais dos
pa se s, tarefa que c o n ti n ua at hoje.
Este desenvolvimento pe rm i ti u pa ssa r de c e rc a de 30% de re b a n ho s sob con-
tro l e , n o i n c i o da dc a da de 1960, pa ra 85% n a dc a da de 1980, po c a em que o
Chile, em 1981, foi o pri m e i ro pa s da re gi o a se r re c o n he c i do como livre de febre
aftosa sem va c i n a o , c o n di o que , em 1994, se ri a a l c a n a da pe l o Uruguai.
Cabe de sta c a r a c ri a o , em 1972, da Comisso Sul-Americana de Luta c o n tra
a Febre Aftosa (COSALFA), da qua l PANAFTOSA a Se c re ta ri a ex officio, e que c o n sti tui o
mais i m po rta n te frum do s di ri ge n te s da re a de sa de animal do s pa se s da re gi o .
No a n o se gui n te , o Ce n tro , em c o o rde n a o com o s pa se s, i n i c i a a a pl i c a o
do Sistema Continental de In fo rm a o e Vigilncia de Enfermidades Vesiculares, que ,
utilizando um e sque m a de qua dra n te s geogrficos, pe rm i ti u a c e sso o po rtun o a o c o -
n he c i m e n to da si tua o e pi de m i o l gi c a da s do e n a s ve si c ul a re s n a s Amricas.
Ao final da dc a da de 1970, o PANAFTOSA l i de ro u o desenvolvimento e a valida-
o de um a fe rra m e n ta que teve pa pe l i m po rta n te pa ra o xito do s pro gra m a s de
c o n tro l e e e rra di c a o da e n fe rmi da de n a re gi o - a vacina antiaftosa com adjuvante
o l e o so . A i sso a c re sc e n ta ra m -se a c a ra c te ri za o e a delimitao geogrfica do s diversos
e c o ssi ste m a s de febre aftosa, se gun do si tua e s de ri sc o o ri gi n a da s pe l a s e strutura s
pro duti va s e de c o m e rc i a l i za o pe c uri a i m pe ra n te s, bem como e stra tgi a s a l te rn a ti -
vas de c o n tro l e , di sse m i n a o e e rra di c a o da do e n a .
Dura n te to do s e ste s a n o s, o Centro c o n tri b ui u de forma i m po rta n te n o s
pa ra a m e l ho ri a do di a gn sti c o virolgico e se ro l gi c o de febre aftosa n a re gi o , c o m o
tambm pa ra o fortalecimento do s si ste m a s de c o n tro l e de vacinas n o c o n ti n e n te .
Ao final da dc a da de 1980, PANAFTOSA, em e stre i ta c o l a b o ra o com o s pa se s,
desenvolveu e i m pl e m e n to u a a pl i c a o do Plano Hemisfrico de Erra di c a o da F e b re
Aftosa (PHEFA), o que c o n si de ro u, alm do s avanos j a ssi n a l a do s, a ativa pa rti c i pa o
da c o m un i da de e de to do s o s a ge n te s a tua n te s n o te m a , n o m a rc o de um a po l ti c a de
de sc e n tra l i za o e tra b a l ho i n te rse to ri a l . O Plano Hemisfrico c o n sti tui , de sde 1988,
m a rc o pa ra o desenvolvimento e a a pl i c a o do s pro gra m a s n a c i o n a i s de pre ve n o ,
c o n tro l e e e rra di c a o da febre aftosa n o c o n ti n e n te .
Como re sul ta do de to do e ste pro c e sso , o s te rri tri o s da Amrica do Norte, da
Amrica Central e do Caribe m a n tm -se livres da do e n a sem va c i n a o e a va n o u-se ,
de forma decisiva e c o n si ste n te , n a e rra di c a o da e n fe rmi da de n a Amrica do Sul, o
que se po de a pre c i a r n o s se gui n te s i n di c a do re s:
em 1988, 11,3% da superfcie da Amrica do Sul estava livre da febre aftosa,
e n qua n to , em 2002, te m-se 35,7% da re a livre da do e n a , com e sem va c i n a o ;
em 1988, c e rc a de 171 mil re b a n ho s bovinos estavam n e ssa s re a s livres de febre
aftosa, ho je , mais de 1,8 m i l he s de re b a n ho s e sto n e ssa c o n di o ;
em 1988, havia 4,88 milhes de bovinos n e ssa s re a s livres, hoje, h mais de 144,1
milhes de c a b e a s n e ssa s re a s.
Cabe de sta c a r que , de sse to ta l , c e rc a de 125 milhes de bovinos e n c o n tra m -
se n a s re a s livres com vacinao do Brasil.
Finalmente, i m po rta n te m e n c i o n a r que , de sde 1998, PANAFTOSA, po r de c i so
do s c o rpo s diretivos da OPAS, tomou a re spo n sa b i l i da de da Co o pe ra o Tcnica em
m a tri a de Zo o n o se s.
Bi re m e : 35 a n o s r um o a o a c e sso e qui ta ti vo
i n fo rm a o em c i n c i a s da sa de
Ab e l La e r te Pa c k e r
Em 2002, qua n do se comemoram os cem a n o s da Organizao Pan-Americana
da Sade (OPAS), a BIREME c um pre 35 anos de atividade como c e n tro especializado em
informao cientfica e tc n i c a em sa de pa ra a regio da Amrica Latina e Caribe.
Estabelecida no Brasil em 1967, com o nome de Biblioteca Regional de Medicina (que
originou a sigla BIREME), atendeu desde o pri n c pi o demanda c re sc e n te de l i te ra tura
cientfica atualizada po r pa rte dos sistemas nacionais de sade e das comunidades de
pe squi sa do re s, profissionais e estudantes. Po ste ri o rm e n te , em 1982, passou a chamar-se
Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade, pa ra melhor
e xpre ssa r as suas funes o ri e n ta da s ao fortalecimento e ampliao do fluxo de informa-
o cientfica e tcnica em sade em toda a regio.
O tra b a l ho em re de , com b a se n a de sc e n tra l i za o , n o desenvolvimento de
c a pa c i da de s l o c a i s, no c o m pa rti l ha m e n to de re c urso s de i n fo rm a o , no desenvolvi-
mento de pro duto s e servios c o o pe ra ti vo s e n a e l a b o ra o de me to do l o gi a s c o m un s,
foi se m pre o fundamento do tra b a l ho de c o o pe ra o tc n i c a da BIREME. assim que , ao
longo de ste s 35 a n o s, o Centro se c o n so l i da c o m o um m o de l o i n te rn a c i o n a l . Em
pa rti c ul a r, o m o de l o privilegia a c a pa c i ta o do s profissionais de informao em nvel
ge re n c i a l e tc n i c o pa ra a a do o de pa ra di gm a s de informao e c o m un i c a o que
m e l ho r a te n da m as n e c e ssi da de s l o c a i s.
No i n c i o do s a n o s 1980, a BIREME i n i c i a a o pe ra o da b a se de da do s LILACS
(Li te ra tura da Amrica Latina e do Caribe em Cincias da Sa de ), com o objetivo de
e sta b e l e c e r o c o n tro l e b i b l i o grfi c o , i n de xa r, da r vi si b i l i da de e a c c e sso l i te ra tura
cientfica em sa de pub l i c a da n o s pa se s da Amrica Latina e Ca ri b e . Dessa forma, a
LILACS c o m pl e m e n ta a l i te ra tura pub l i c a da n o s pa se s de se n vo l vi do s. Esse tra b a l ho de
i n de xa o c o m pa rti l ha do com i n sti tui e s n a c i o n a i s do s pa se s a tra vs de um
si ste m a re gi o n a l .
A disseminao das fontes de informao bibliogrficas ganhou um gra n de
impulso em 1987, qua n do a BIREME introduziu a tecnologia de CD-ROM em mais de 250
bibliotecas da Amrica Latina pa ra a distribuio de bases de dados bibliogrficos, e n tre
elas LILACS e MEDLINE. Pela pri m e i ra vez na histria, a maioria dos pases da regio teve
acesso local e b a ra to s bases de dados da l i te ra tura i n te rn a c i o n a l e regional.
Com o surgimento e consolidao da Internet como meio pre do m i n a n te de
informao e comunicao, o modelo de c o o pe ra o tcnica da BIREME evoluiu, a pa rti r
de 1998, pa ra a c o n struo e desenvolvimento da Biblioteca Virtual em Sade (BVS),
como espao comum de convergncia do tra b a l ho cooperativo de pro duto re s, i n te rm e -
dirios e usuri o s de informao. A BVS promove o desenvolvimento de uma re de de
fontes de informao cientfica e tcnica com accesso universal na Internet. Pela primeira
vez a b re -se a possibilidade re a l de accesso equitativo informao em sade.
Hoje, to do s os pa se s da Amrica Latina e Caribe pa rti c i pa m di re ta ou indire
ta m e n te do s pro duto s e servios c o o pe ra ti vo s pro m o vi do s pe l a BVS, envolvendo mais
de mil i n sti tui e s em mais de tri n ta pa se s.
A BVS organiza a informao em uma e strutura que i n te gra e i n te rc o n e c ta
b a se s de da do s re fe re n c i a i s, di re tri o s de e spe c i a l i sta s, eventos e i n sti tui e s, catlogo
de re c urso s de informao disponveis na I n te rn e t, c o l e e s de textos c o m pl e to s com
de sta que pa ra a coleo SciELO de revistas cientficas, servios de disseminao seletiva
de i n fo rm a o , fontes de informao de a po i o e duc a o e to m a da de de c i so ,
n o tc i a s, listas de di sc usso e a po i o a c o m un i da de s vi rtua i s. A BVS c o n ta com um
vocabulrio c o n tro l a do de de sc ri to re s em c i n c i a s da sa de que utilizado pa ra a
indexao das fontes de informao n o s idiomas po rtugus, e spa n ho l e ingls. O e spa o
da BVS c o n sti tui , po rta n to , uma re de di n m i c a de fontes de informao de sc e n tra l i za da
a pa rti r da qual se podem re c upe ra r e extrair informao e conhecimento pa ra subsidiar
os pro c e sso s de de c i so em sa de .
O l a n a m e n to da BVS Sade Pblica Brasil, em m a ro de 2002 re pre se n ta um
m a rc o hi stri c o n a de m o c ra ti za o do a c c e sso informao cientfica e tc n i c a em
sa de no Sistema nico de Sade (SUS). O pro je to , financiado pe l o Ministrio da Sade
e pe l a OPAS, c o n ta com a pa rti c i pa o ativa da s pri n c i pa i s i n sti tui e s n a c i o n a i s de
sa de pb l i c a n a pro m o o do uso de informao e c o n he c i m e n to a tua l i za do s n a
gesto da sa de pb l i c a no Brasil.
A BIREME se de sta c a n a c i o n a l e i n te rn a c i o n a l m e n te n o desenvolvimento de
so l ue s i n o va do ra s em metodologias e te c n o l o gi a s de informao que a c o m pa n ha m o
avano i n te rn a c i o n a l , mas se adaptam s c o n di e s so c i o e c o n m i c a s da regio e con-
tri b ue m pa ra que n o ssa s i n sti tui e s dominem meios a l ta m e n te qualificados e eficien-
tes de tra ta m e n to e di sse m i n a o de i n fo rm a o .
Vale re ssa l ta r que vrias i n sti tui e s pro m o ve ra m a c ri a o da BIREME, desta
c a n do -se a F e de ra o Pan-Americana de Associaes de Escolas de Medicina (FEPAFEM) ,
a National Library of Medicine do s Estados Unidos (NLM), a Universidade Federal de
So Paulo (UNIFESP/EPM) e a OPAS. Um convnio de c o o pe ra o e n tre a OPAS, O Minist-
ri o da Sade, o Ministrio da Educ a o , a Se c re ta ri a da Sade do Estado de So Paulo
e a UNIFESP/EPM a mantm de sde 1967. Essas i n sti tui e s o ri e n ta m e a c o m pa n ha m o
tra b a l ho e o de se m pe n ho do Centro po r meio de um comit consultivo n a c i o n a l .
A histria da BIREME no Brasil e nos demais pases da Amrica Latina e Caribe,
c o n struda com o tra b a l ho cooperativo de milhares de instituies e profissionais, reafir-
ma e enaltece o papel da c o o pe ra o tcnica da OPAS em pro l do acceso equitativo
informao em sade.
39
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2
As CONDI ES DE SADE
NO BRASI L
Joo Baptista Risi Junior
Roberto Passos Nogueira
Coordenadores
Adelemara Mattoso Allonzi _Andr Monteiro Alves Pontes Antonio Carlos Silveira _
Carlos Antonio Pontes Celso Cardoso Simes Eduardo Hage Carmo Fernando
Ribeiro de Barros Germano Gerhardt Filho _Gerson Fernando Mendes Pereira
Ines Lessa Jarbas Barbosa da Silva Junior Larcio Joel Franco Marceli de
Oliveira Santos Marcelo Medeiros Marcia Regina Dias Alves Maria Ceclia de
Souza Minayo Maria Goretti P. Fonseca Maria Helena P. de Mello Jorge
Maurcio Barreto Mauro da Rosa Elkhoury Ruy Laurenti Sabina La Davidson
Gotlieb _Valeska Carvalho Figueiredo Zuleica Portela Albuquerque
Po pul a o , sa de e de se n vo l vi m e n to
A sa de e m e rgi u c o m o efetiva pr i o r i da de de go ve rn o n o Bra si l
n o c o m e o do sc ul o XX, c o m a i m pl a n ta o da e c o n o m i a e xpo rta do ra
de caf, n a re gi o Sude ste . A m e l ho ri a da s c o n di e s sa n i tri a s, e n te n di -
da e n to c o m o de pe n de n te b a si c a m e n te do c o n tro l e da s e n de m i a s e do
sa n e a m e n to do s po rto s e do m e i o ur b a n o , to rn o u-se um a efetiva po l ti c a
de Esta do , e m b o ra e ssa s a e s e sti ve sse m b a sta n te c o n c e n tra da s n o eixo
a gr r i o -e xpo r ta do r e a dm i n i stra ti vo fo rm a do pe l o s e sta do s do Rio de
J a n e i r o e So Pa ul o .
A e c o n o m i a e xpo rta do ra de caf c o m pun ha -se de do i s segmentos:
um n c l e o a grri o - pro duto r de caf e de alimentos - e um ncleo urb a n o
- que a b ra n gi a a s atividades de fi n a n c i a m e n to , c o m e rc i a l i za o , tra n spo r-
te s, a dm i n i stra o e i n dstri a s. Com i m po rtn c i a c re sc e n te de sde as pri m e i -
ra s dc a da s do sculo XIX, a e xpo rta o de caf, e n tre 1924 e 1928, chegou
a re pre se n ta r 72,5% da s re c e i ta s de e xpo rta o do Bra si l , supe ra n do em
muito o va l o r de e xpo rta o de o utro s pro duto s tra di c i o n a i s, tais como o
a l go do , a b o rra c ha e as pe l e s e c o uro s. Esse pe ro do c o rre spo n de ao da
formao de um ve rda de i ro m e rc a do de tra b a l ho n o Brasil, envolvendo uma
m a ssa c o n si de rve l de tra b a l ha do re s, c o m i n te gra o pro duti va e n tre o s
se to re s urb a n o e rura l . Pa ra a formao de sse m e rc a do , houve uma c o n tri -
b ui o fundamental do s i m i gra n te s de pa se s e stra n ge i ro s, que constituam
uma fora de tra b a l ho de nvel e duc a c i o n a l diferenciado. Entre 1901 e 1920,
e n tra ra m n o pa s n a da m e n o s que 1,5 m i l he s de e stra n ge i ro s, do s qua i s
a pro xi m a da m e n te 60% se fixaram n a s re a s urb a n a s e rura i s de So Paul o.
Mel hores c o n di e s sa n i tri a s, de um l a do , significavam, uma ga-
ra n ti a pa ra o sucesso da pol ti ca governamental de a tra o de fora de tra -
balho e stra n ge i ra e, de o utro , i m pun ha m -se como um a n e c e ssi da de de pre -
servao do contingente ativo de tra b a l ha do re s, em um contexto de relativa
escassez de oferta de tra b a l ho . O de sta que em m a tri a de a te n o sa de
ficava, a ssi m , po r c o n ta do c o n tro l e de e n fe rm i da de s, ta i s c o m o a fe b re
a m a re l a , a pe ste b ub n i c a , a varola e o utra s, pa ra a s qua i s o governo fede-
ra l i m ps m e di da s de hi gi e n e , va c i n a o , notificao de c a so s, i so l a m e n to
de enfermos e eliminao de ve to re s.
Mo rta l i da de de m i gr a n te s n o
m un i c pi o de So Pa ul o h 100 a n o s
No final do sculo XIX e nas pri m e i ra s dcadas do sculo XX, o estado de
So Paulo recebeu importante c o rre n te de imigrantes italianos e, em bem
menor escala, de outras nacionalidades. A pa rti r de 1908, iniciou-se outra
grande c o rre n te imigratria, a dos ja po n e se s. Os imigrantes italianos vie-
ram principalmente pa ra tra b a l ha r na agricultura (c a f), substituindo os
escravos negros que haviam sido libertados em 1888. Aps alguns anos de
trabalho nas plantaes de caf, os italianos, na grande maioria, mudaram-
se pa ra as cidades. O municpio de So Paulo recebeu muitos desses imi-
grantes e, no registro de bito, como ainda atualmente, constava a naciona-
lidade do falecido. Na Tabela 1, esto apresentados os bitos segundo a
nacionalidade. Verifica-se que 74,6% eram brasileiros (nascidos na capital
ou no estado de So Paulo ou em outros e sta do s); 25,2% eram estrangeiros
e 0,2% tinham nacionalidade ignorada. Entre os estrangeiros predomina-
vam os italianos (62,1%). interessante observar que o c o rre ra m 16 bi-
tos de "africanos" e 1 "oriental", no tendo sido especificado o pas. Quan-
to aos africanos, pode-se especular que poderiam se r ex-escravos no
nascidos no Brasil, mas trazidos da frica.
Pa ra o conjunto do s b i to s, a taxa de n a ta l i da de verificada em 1902
foi de 33,3 n a sc i m e n to s po r mil ha b i ta n te s; a taxa de n a ti m o rta l i da de foi de
55,4 po r mil n a sc i m e n to s. A m o rta l i da de geral foi de 18,2 po r mil ha b i ta n te s,
e a m o rta l i da de infantil, 182,1 po r mil nascidos-vivos.
Em 1901, Emlio Ribas a do to u em So ro c a b a , So Pa ul o , uma inicia-
tiva pi o n e i ra de c o m b a te a o Aedes aegypti, que havia sido identificado n o
final do sculo a n te ri o r como o vetor da febre a m a re l a . O exemplo de Ribas
foi seguido po r Oswaldo Cruz, que de se n c a de o u a hi stri c a c a m pa n ha c o n -
tra a febre a m a re l a n o Rio de J a n e i ro , e n tre 1903 e 1908. Em 1904, e n tra em
vigor a lei de vacinao c o m pul sri a c o n tra a varola.
No nvel central da federao, foi regulamentada em 1901 a Diretoria
Geral de Sade Pblica. De um modo geral, a assistncia sade, pre sta da po r
este e pelos rgos federais que lhe sucederam, estava re stri ta s situaes de
e pi de m i a e a o s c a so s de e spe c i a l i n te re sse pa ra o c o n tro l e da s c o n di e s
de sade pblica, no eixo central da economia, havendo de fato quase nenhu-
ma capacidade de atuao do po de r federal n a assistncia individual sade.
Com efeito, a assistncia mdico-hospitalar, nesse pe ro do , dependia em maior
pa rte de e n ti da de s beneficentes e fi l a n trpi c a s, como tambm das diversas
mutualidades a que se filiavam os grupos de imigrantes de diversas nacionali-
da de s, mas principalmente os portugueses, os espanhis e os italianos.
Carlos Chagas, a pa rti r de 1921, frente da Diretoria Geral de Sade
Pblica, promoveu expanso dos servios de sade pa ra alm do Rio de Janei-
ro . Em muitas situaes, a autoridade sanitria se exercia de forma impositiva;
po r e xe m pl o , n o c a so da l e pra , po de ri a se r utilizada a fora po l i c i a l pa ra
obrigar pessoas suspeitas a realizar o exame diagnstico ou pa ra o isolamento
c o m pul sri o do s do e n te s. Tambm e ra pro i b i da a viagem de po rta do re s da
doena sem autorizao prvia da autoridade sanitria do local de destino.
n a tra n si o de um a e c o n o m i a a grri o -e xpo rta do ra pa r a um a
economi a urb a n o -i n dustri a l , n a dc a da de 1930, que surgiu um sistema de
assistncia sa de e, de modo ge ra l , um sistema tpico de pro te o social no
Brasil. Com a c o n so l i da o da a tua o do Estado n a re gul a o da s ativida
des econmicas, e ssa m uda n a teve c a rte r pre do m i n a n te m e n te produtivista,
com pro te o diferenciada a o s tra b a l ha do re s a ssa l a ri a do s do s se to re s m o -
de rn o s da economi a e se tra duzi u, em e spe c i a l , n a pro m ul ga o da legisla-
o tra b a l hi sta e pre vi de n c i ri a .
A pa rti r de 1930, com a de pre sso econmica mundial e a c ri se n o s
se to re s a sso c i a do s e xpo rta o do caf, o governo b ra si l e i ro c o m e o u a
da r m a i o r pri o ri da de e incentivo i n dstri a . A pro duo i n dustri a l b ra si l e i -
ra , que c re sc e ra taxa mdia a n ua l de 2,8, em 1920-29, passou a c re sc e r
taxa de 11,2%, em 1933-39 (ver Tabela 2).
As polticas sociais n o pe ro do a n te ri o r Revoluo de 1930 e ra m
fragmentadas e e me rge n c i a l i sta s, e m b o ra existam algumas iniciativas de po -
lticas so c i a i s i m po rta n te s n a dc a da de 1920, como a instituio po r lei do s
Departamentos Nacionais do Trabalho e da Sade, a pro m ul ga o , em 1923,
do Cdigo Sanitrio e da Lei Eloy Chaves so b re a ssun to s pre vi de n c i ri o s. Os
conflitos e n tre c a pi ta l e tra b a l ho e ra m re gul a do s po r l e gi sl a o e spa rsa ,
se n do tra ta do s basicamente pe l o a pa ra to po l i c i a l . Questes de sade pb l i -
ca e ra m tra ta da s pe l a s a uto ri da de s l o c a i s, n o havendo po r pa rte do gover-
n o c e n tra l um pro gra m a de a o n o se n ti do de a te n d-l a s. A a tua o do
Estado re stri n gi a -se , em gra n de pa rte , a si tua e s e m e rge n c i a i s, c o m o a s
e pi de m i a s em c e n tro s urb a n o s.
Na dc a da de 1940, a m pl i o u-se b a sta n te o m e rc a do de tra b a l ho
ur b a n o . En tre 1940 e 1950, o se to r ur b a n o a um e n to u em 1,5 m i l ho a
oferta de e m pre go s, e n qua n to o rura l c re sc i a a pe n a s em 0,5 m i l ho . A inten
sificao da urbanizao que se processava fez o pas transitar de uma soci-
edade rural para uma industrial, embora ainda concentrada nos espaos do
Rio de Janeiro e So Paulo. A participao da populao urbana no total,
que era de 31% em 1940, subiu para 36%, em 1950. Nesse esforo de
urbanizao, o papel do capital nacional foi de fundamental importncia,
assim como o do Estado, com seu enorme esforo na criao de infra-estru
tura, especialmente de um novo sistema de transportes (rodovirio), de
cunho eminentemente nacional e integrador.
No plano social, esse perodo caracterizou-se por mudanas impor-
tantes introduzidas pelo governo autoritrio de Getlio Vargas, tais como a
consolidao da legislao trabalhista e a estatizao da previdncia social.
Esta passou a ser organizada por meio dos Institutos de Aposentadorias e
Penses (IAPs), segundo grupos de categorias profissionais, com contribui-
es obrigatrias por parte de empregadores e empregados. Tambm houve
alteraes nas polticas de sade e educao, caracterizadas pelo elevado
grau de centralizao de recursos e instrumentos institucionais/administra-
tivos no governo federal, atravs do Ministrio dos Negcios de Educao e
Sade Pblica.
Diversas reformas no aparelho de Estado contriburam para conso-
lidar um Estado de Bem-Estar brasileiro baseado em polticas predominan-
temente voltadas para trabalhadores urbanos. Foi criado o Ministrio do
Trabalho e promulgada nova legislao trabalhista, formando as novas bases
de uma poltica de regulamentao do trabalho e de uma organizao pol-
tica dos trabalhadores. Com especial ateno aos trabalhadores comercirios
e industriados, foram regulamentados o trabalho feminino, o trabalho de
menores e a prpria jornada de trabalho. Questes de direitos, tais como
frias, demisses e acidentes de trabalho, foram includas na nova legisla-
o. Foi consagrada a interveno do Estado nos conflitos trabalhistas com a
criao da justia do trabalho e a regulamentao explcita das formas de
negociao salarial e organizao sindical.
No pe ro do c o m pre e n di do e n tre 1945 e 1964, o Brasil viveu um a
fase de de m o c ra c i a , mas muitas da s e strutura s c o rpo ra ti vi sta s, c o n struda s
n o s a n o s pre c e de n te s, pe rm a n e c e ra m i n ta c ta s, especialmente n o campo da s
re l a e s de tra b a l ho . Do po n to de vista do s m a rc o s i n sti tuc i o n a i s, e sse pe ro do
c a ra c te ri za do pe l a c ri a o de i n strum e n to s legais voltados pa ra o funcio-
n a m e n to de um governo de m o c rti c o . Verifica-se a c o n so l i da o da i n ds-
tri a , com a i m pl a n ta o da i n dstri a pe sa da e a expanso e xtra o rdi n ri a da
m a l ha ro do vi ri a , i n te gra n do m e rc a do s re gi o n a i s, a t e n to e xc l udo s do
pro c e sso c o m e rc i a l .
Com o s n o vo s se gm e n to s, a e str utur a i n dustri a l se a l te ro u si gn i -
fi c a ti va m e n te . Os b e n s de c o n sum o n o durve i s, que , em 1919, pe r-
faziam 76% da pr o duo i n dustri a l , c a ra m pa r a 53%, em 1959, e n qua n -
to o s b e n s i n te rm e di ri o s pa ssa ra m de 22% pa ra 34%. Ampliou-se a c ri a -
o de e m pre go s urb a n o s, que j re pre se n ta va m 45% do to ta l da po pul a -
o , em 1960.
Com a i n sta ura o do governo militar, em 1964, foram re a l i za da s as
pr i n c i pa i s re fo rm a s econmicas e i n sti tuc i o n a i s, c o m um a pe rspe c ti va
c e n tra l i za do ra . Alterou-se a legislao tra b a l hi sta , se n do c ri a da s i n sti tui e s
pa ra pro m o ve r um a pol ti ca ha b i ta c i o n a l . Nessa fase, a i n te gra o de re gi e s
a um m e rc a do de nvel n a c i o n a l de se n c a de o u o pro c e sso i n te n so de migra-
e s rura i s com de sti n o urb a n o , com c o n se qun c i a s negativas n a s c o n di -
e s de vida da s po pul a e s re si de n te s n a s c i da de s, em de c o r r n c i a do
desemprego e do baixo nvel sa l a ri a l .
Do po n to de vista demogrfico, a po pul a o b ra si l e i ra vinha c re s-
c e n do , de sde incio da dc a da de 1950, a taxas de 3% a o a n o , em de c o rrn -
cia da que da da taxa b ruta de m o rta l i da de e m a n te n do -se a fecundidade em
pa ta m a re s a i n da elevados. Agregue-se, a i n da , o a c e l e ra m e n to das c o rre n te s
m i gra tri a s rura i s-urb a n a s, que atinge o pi c e n a dc a da de 1960, c o n tri -
b ui n do , fortemente, pa ra um a urb a n i za o de sc o n tro l a da e c o n c e n tra do ra ,
em pe ro do de tempo relativamente muito c urto .
Os ajustes realizados na economia entre 1965 e 1970 produziram
uma grande concentrao de renda. Inicia-se, ento, um processo de dis-
cusso em torno do assunto, com as questes sociais voltando a ser motivo
de preocupao, mesmo por parte dos principais gestores das polticas eco
nmicas e sociais. Esta foi uma dcada de reflexo crtica diante dos aos
problemas mencionados. Houve uma ampla discusso poltica nacional,
envolvendo os baixos salrios dos trabalhadores, o forte xodo rural e a no
reforma agrria, o agravamento dos problemas urbanos e suas carncias
sociais no atendidas, o problema das desigualdades regionais e os meca-
nismos para enfrent-los etc.
Do ponto de vista da dinmica demogrfica, o perodo ps-1974
tambm considerado aquele em que ocorreram as mais profundas rupturas
com a dinmica anterior, principalmente na rea da reproduo feminina.
Comearam a declinar, de forma acentuada, os nveis de fecundidade da
mulher brasileira, primeiramente nas regies mais desenvolvidas do Centro-
Sul, depois, na dcada de 1980, tambm nas reas mais atrasadas social e
economicamente, como o Nordeste. Esta queda ocorreu de forma generali-
zada no territrio brasileiro, independentemente da situao social especfi-
ca da mulher. Entretanto, o declnio da fecundidade passou a ter impactos
positivos sobre as condies de sobrevivncia das crianas, no s pela
elevada diminuio do nmero de filhos por casal, mas tambm pelo aumen-
to do intervalo entre nascimentos.
No governo militar, o modelo de crescimento adotado pressupunha
a necessidade de se acumular renda para garantir as bases do crescimento,
redistribuindo-a posteriormente. A concentrao de renda, no entanto, tem
custos sociais pesados. Para compens-los e garantir a estabilidade poltica
necessria ao crescimento econmico, o governo implementou uma srie
de po l ti c a s so c i a i s de n a ture za a ssi ste n c i a l i sta . Nesse pe ro do , so
implementadas polticas de massa de cobertura relativamente ampla, atravs
da organizao de sistemas nacionais pblicos, ou regulados pelo Estado,
de proviso de servios sociais bsicos.
O m o de l o de Estado de Bem-Estar pe rde u, ao longo do s governos
m i l i ta re s, o c a rte r po pul i sta que vinha do pe ro do getulista e assumiu dua s
linhas definidas. A pri m e i ra , de c a rte r c o m pe n sa tri o , constituda de polti-
c a s a ssi ste n c i a l i sta s que buscavam m i n o ra r os i m pa c to s das de si gua l da de s
c re sc e n te s pro vo c a da s pe l a a c e l e ra o do de se n vo l vi m e n to c a pi ta l i sta . A
segunda, de c a rte r produtivista, formulava polticas sociais visando a con-
tri b ui r com o pro c e sso de c re sc i m e n to econmico. Foram e l a b o ra da s, po r
exemplo, as polticas de e duc a o , com o objetivo de a te n de r s de m a n da s
po r tra b a l ha do re s qualificados e a um e n ta r a produtividade da m o -de -o b ra
se m i qua l i fi c a da .
Foi c ri a do , em 1974, o Conselho de Desenvolvimento Social (CDS),
di re ta m e n te ligado Pre si dn c i a da Repblica, com o objetivo pri n c i pa l de
assessoramento na formulao da poltica social e n a c o o rde n a o das ativi
dades dos ministrios. Isto permitiu a implantao de polticas de massa, de
c o b e rtura sem pre c e de n te s na Amrica Latina, com reflexos altamente positi-
vos nas condies gerais de vida daqueles segmentos sociais at ento os mais
afetados pe l o m o de l o econmico e xc l ude n te . Entre e ssa s iniciativas, desta
cam-se: o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), que se pro pun ha
a financiar os programas e projetos na re a social (1974); a reformulao dos
m e c a n i sm o s fi n a n c e i ro s do Sistema F i n a n c e i ro de Habitao (1974), pe l o
qua l o Ba n c o Na c i o n a l de Ha b i ta o de ve ri a pr i o r i z a r o a te n di m e n to
habitacional a populaes de baixa renda; a nova sistemtica do Plano Nacio-
nal de Saneamento (1975), visando a ampliar o atendimento aos municpios
mais carentes; o Programa Nacional de Alimentao e Nutrio (1976), con-
centrado nas linhas de suplementao alimentar a gestantes, nutrizes e crian-
as de 0 a 6 anos e escolares, pa ra estimular o pequeno agricultor e o combate
s carncias nutricionais; e o Programa de Interiorizao das Aes de Sade
e Saneamento no Nordeste - PIASS - (1976), que tinha como objetivo dotar as
comunidades do i n te ri o r nordestino de e strutura bsica de sade pblica.
Esse elenco de pro gra m a s, de um modo ge ra l , c o n tri b ui u favoravel-
mente pa ra a m e l ho ri a geral dos i n di c a do re s de e duc a o , saneamento bsi
c o , difuso da re de bsica de sade e c o b e rtura vacinai. Entretanto, n o incio
dos a n o s 1980, tais pro gra m a s centralizados j apresentavam indcios de es-
gotamento e crise em seus aspectos organizacionais, sociais e sobretudo finan-
c e i ro s, levando a tentativas de mudanas dirigidas sua racionalizao.
At a s re fo rm a s o c o rri da s n a dc a da de 1980, o Estado de Bem-
Esta r b ra si l e i ro e r a c a ra c te ri za do po r c e n tra l i za o po l ti c a e fi n a n c e i ra
em nvel fe de ra l , fragmentao i n sti tuc i o n a l , te c n o c ra ti sm o , a uto -fi n a n c i a
m e n to , pri va ti za o e uso c l i e n te l sti c o da s po l ti c a s so c i a i s. Esta s so
c a ra c te rsti c a s de um si ste m a de pr o te o so c i a l que n o tem pre te n se s
de fun c i o n a r c o m o ve rda de i ro m e c a n i sm o re di stri b uti vo do pr o duto da
e c o n o m i a .
A pa rti r de 1985 at 1988, com a Nova Repblica, foram i n tro duzi da s
i m po rta n te s modificaes n a s po l ti c a s econmicas e sociais b ra si l e i ra s: do
po n to de vista econmico, um c o m pro m i sso com o c re sc i m e n to ; do po n to
de vista do so c i a l , os movimentos organi zados da so c i e da de comeam a te r
m a i o r pre se n a n o s c o n se l ho s de gesto n a c i o n a l , n a s re a s de sa de , pre -
vidncia, e duc a o e tra b a l ho . O que se observa n e sse pe ro do so di sc us-
se s a m pl a s de sti n a da s re a l i za o de re fo rm a s do s si ste m a s tri b utri o s,
financeiro e administrativo, e de reformas n a re a so c i a l (e duc a o , previ-
dn c i a so c i a l , ha b i ta o , a ssi stn c i a social, alimentao e n utri o ). No caso
da sa de , esse pro c e sso se d atravs do movimento de Reforma Sanitria,
que levou c ri a o do Sistema nico de Sade (SUS).
No pl a n o e stra tgi c o , a interveno social do governo materializou-
se , po r um l a do , po r meio de pro gra m a s emergenciais voltados pa ra o com-
b a te fome, a o de se m pre go e m i sri a . Ativaram-se os pro gra m a s de ali-
me n ta o j existentes, e novos foram c ri a do s (pro gra m a do leite pa ra c ri -
a n a s c a r e n te s, pr o g r a m a de m e di c a m e n to s e i m un o l gi c o s) e fo ra m
i m pl e m e n ta da s m e di da s n a s re a s de a b a ste c i m e n to , sa de , e duc a o , a s-
sentamentos a grri o s, i n te gra o da pe que n a pro duo de alimentos e am-
pl i a o da pro te o social pa ra as c a m a da s mais po b re s da po pul a o . Fica
evidenciada, n e sta fase, a pri o ri da de do so c i a l so b re o econmico, re ti ra n do
a poltica social de sua posio tradicionalmente subordinada poltica eco
nmica. Isto te r re pe rc usse s b a sta n te positivas n a s c o n di e s ge ra i s de
sade da populao, em especial a infantil.
As m uda n a s pro mo vi da s n o pe ro do e n tre 1985 e 1988 esto ca-
ra c te ri za da s pe l a c rti c a centralizao i n sti tuc i o n a l e financeira do sistema.
Os diversos pl a n o s de ao governamental institudos n e sse pe ro do pri o ri za m
o re sga te da 'dvi da so c i a l ', re je i ta n do a suje i o da s po l ti c a s so c i a i s s
m e di da s de ajuste m a c ro e c o n m i c o .
Os pri n c i pa i s i m pul so s reformistas do Executivo federal, so b re tudo
n o b i n i o 1985-1986, foram o reforo do s pro gra m a s emergenciais n o cam-
po da supl e m e n ta o a l i m e n ta r, a i n c o rpo ra o da re fo rm a a grri a e do
se guro -de se m pre go n a a ge n da governamental e a i n sti tui o de grupo s de
tra b a l ho e c o m i sse s se to ri a i s. No Legislativo, a pri n c i pa l medida foi a c o n -
cluso de pa rte do pro c e sso constituinte com a pro m ul ga o da nova Cons-
tituio em o utub ro de 1988.
En tre ta n to , e sse s impulsos foram se gui do s, n o pe ro do 1990-1992,
po r um esvaziamento da estratgia reformista, mediante uma 'c o n tra -re fo rm a ',
c a r a c te r i za da pe l a a m pl i a o do a ssi ste n c i a l i sm o e do c l i e n te l i sm o , e
pe l o de sm o n te da c a pa c i da de o ra m e n tri a e administrativa de interveno
do Estado n o campo so c i a l . A de sc e n tra l i za o pa sso u a o c o rre r de m a n e i ra
a c e l e ra da e c a ti c a , pro vo c a n do vazios i nsti tuci onai s em de te rm i n a do s seto
re s de po l ti c a so c i a l e supe rpo si e s em o utr o s. Alm da supe rpo si o
i n sti tuc i o n a l e de pro gra m a s, a s polticas so c i a i s, n e sse pe ro do , foram ca-
ra c te ri za da s po r c o rte s drsti c o s de o ra m e n to , sob a justificativa de n e c e s-
si da de de de sc e n tra l i za o administrativa.
A pa rti r de 1993, a de sc e n tra l i za o das po l ti c a s, a a rti c ul a o de
fato e n tre os diversos pro gra m a s e a pa rc e ri a e n tre governo e movimentos
so c i a i s fo ra m i n o va e s que pe r m i ti r a m um a r e d uo da s pr ti c a s
c l i e n te l i sta s, o di sta n c i a m e n to da s po l ti c a s a ssi ste n c i a i s e a c o n ti n ui da de
dos pro gra m a s. A i n tro duo de c ri tri o s de delimitao te rri to ri a l do pbli
c o -a l vo , a l i a do s a o s de r e n da , pe rm i ti ra m um a m e l ho r fo c a l i za o do s
b e n e fi c i ri o s.
A nova fase da s po l ti c a s so c i a i s b ra si l e i ra s se ri a m a rc a da pe l a
focalizao com b a se em c ri tri o s mais amplos do que o da re n da individual,
o reforo da seletividade e da focalizao sem pe rda do universalismo (com
di stri b ui o de benefcios n a pro po ro inversa das c a rn c i a s), a re duo
do e sta ti sm o (c o m pre se rva o do c a rte r pb l i c o e gra tui to do s servios
atravs de pa rc e ri a s com movimentos sociais e o se to r pri va do ) e a m a i o r
aceitao e a po i o , n o meio po l ti c o , a pro gra m a s de transferncia m o n e tri a
direta, como os de re n da mnima.
Na ta l i da de e fe c un di da de
Entre fins do sculo XIX e m e a do s do sculo XX, o Brasil a pre se n to u
um pa dro demogrfico relativamente estvel, com pe que n a s o sc i l a e s do s
nveis de fecundidade e de m o rta l i da de . Estes nveis se mantiveram em pata-
m a re s re gul a rm e n te e l e va do s, e m b o ra pe que n o s de c l n i o s da fe c un di da de
possam se r o b se rva do s. O c o m po rta m e n to re pro duti vo da famlia b ra si l e i ra
dura n te to do e sse pe ro do se c a ra c te ri za va po r uma c o n c e po de famlia
n um e ro sa , tpi c a de so c i e da de s a grri a s e pre c a ri a m e n te urb a n i za da s e in-
dustri a l i za da s. As gra n de s tra n sfo rm a e s desse pa dro demogrfico come-
am a o c o rre r a pa rti r da dc a da de 1940, qua n do h consistente declnio
do s n ve i s ge ra i s de m o r ta l i da de , n o a c o m pa n ha do po r um pr o c e sso
c o n c o m i ta n te n a n a ta l i da de .
A sr i e de c e n so s de m o grfi c o s, que c o b r e um pe r o do de 128
a n o s a pa r ti r de 1872, m o str a que a po pul a o b r a si l e i r a c re sc e u a pr o -
xi m a da m e n te de z ve ze s a o l o n go do sc ul o XX, e m b o r a o r i tm o do
c r e sc i m e n to ve n ha di m i n ui n do pr o gr e ssi va m e n te n a s l ti m a s dc a da s
(Ta b e l a 3).
A maior taxa de crescimento ocorreu durante a dcada de 1950, na
mdia de 3,0% ao ano, o que corresponde a um acrscimo relativo de 34,9%
no efetivo populacional. Naquela dcada, enquanto se acentuava o processo
de declnio da mortalidade, a fecundidade manteve-se em patamares extre-
mamente elevados.
O processo de desacelerao do crescimento teve incio na dcada
de 1970, em funo de uma queda inicialmente tmida da fecundidade, o
que fez com que a taxa de crescimento fosse inferior a 2,5% ao ano. Na
dcada de 1980, em consonncia com a transio para nveis de fecundidade
mais baixos, a taxa de crescimento declinou para 1,9% ao ano. No perodo
mais recente, de 1991-2000, a taxa mdia geomtrica de crescimento anual
foi de a pe n a s 1,63%. 0 declnio de ssa taxa generalizado em todo o pa s,
exprimindo-se n a que da relativa do n m e ro de nascimentos e, em diversos
c a so s, n a sua re duo a b so l uta .
Outro a spe c to i m po rta n te da evoluo da po pul a o b ra si l e i ra est
re l a c i o n a do ao pro c e sso de urb a n i za o . At 1960, a m a i o ri a da po pul a o
re si di a n a re a rura l , exceo da regio Sudeste, que n e ssa data j a pre -
sentava 57% de sua po pul a o re si de n te n a re a urb a n a . Como sa b i do , o
fenmeno da urb a n i za o no Brasil e st a sso c i a do a fluxos m i gra tri o s in-
te rn o s, que se intensificaram a pa rti r do incio do s a n o s 1960, te n do como
pri n c i pa l re a de a tra o a re gi o Sude ste , c o n c e n tra do ra da s pri n c i pa i s
atividades econmicas n o pa s. Em 1970, a taxa de urb a n i za o dessa regio
chegou a 73%, e n qua n to n a s demais foi inferior a 50%.
As re gi e s Sul e Centro-Oeste tambm c o m e a ra m a se urb a n i za r de
forma i n te n sa a pa rti r de me a do s da dc a da de 1970. De i n c i o , o crescimen-
to urb a n o coexistiu com um a atividade a grc o l a pro po rc i o n a l m e n te muito
forte, mas o pro c e sso mais re c e n te de m o de rn i za o favoreceu a expulso
po pul a c i o n a l do c a m po , inclusive em re a s que , at os a n o s 1960 e 1970,
re pre se n ta va m e spa o s de expanso da fronteira a grc o l a . Nas regies Norte
e No rde ste , o n de o s nveis de urb a n i za o a i n da so relativamente b a i xo s,
qua n do c o m pa ra do s a o s da s re gi e s Sudeste (90,5%), Centro-Oeste (86,7%)
e Sul (81%), o i n c re m e n to vem se n do gra dua l , chegando a 2000 com taxas
de urb a n i za o si m i l a re s (69%).
Em sntese, pode-se afirmar que o Brasil sofreu profundas altera-
es durante as ltimas quatro dcadas, ao passar da situao de um pas
essencialmente rural para outra, em que mais de 80% de sua populao
(137 milhes) reside em reas urbanas. Mudaram as realidades e situaes
vivenciadas pelas populaes. De um lado, aumentaram as demandas por
servios pblicos (educao, saneamento bsico, servios de sade e tc ),
insuficientes para atender ao contingente populacional que acorre constan-
temente s grandes cidades. De outro lado, alterou-se a dinmica demogrfica,
sobretudo no tocante ao comportamento reprodutivo, impondo a redefinio
de polticas pblicas nas reas da sade, educao, mercado de trabalho e
previdncia social.
O declnio da mortalidade acentuou-se e ganhou consistncia a par-
tir de 1940, inicialmente na populao adulta e, mais tarde, nos segmentos
infantil e infanto-juvenil (Grfico 1). Quanto natalidade, seu declnio con
solidou-se somente na dcada de 1960, acompanhando grandes transfor-
maes sociais e econmicas que ocorriam, principalmente nas regies do
Centro-Sul, as quais recebiam grandes contingentes populacionais de outras
reas e se urbanizavam rapidamente.
O auge do crescimento demogrfico brasileiro, alcanado na dca-
da de 1950 (3% ao ano), correspondeu ao perodo em que foi mais elevada
a diferena entre a natalidade e a mortalidade. Estimativas derivadas dos
censos demogrficos de 1991 e de 2000 indicam, respectivamente, que a
taxa bruta de natalidade reduziu-se de 26,7 por mil habitantes, na dcada de
1980, pa ra 22,0 por mil, no ano 2000. Em pa ra l e l o , os nveis brutos
de mortalidade decaram mais lentamente nas ltimas dcadas, visto que j
se apresentavam em patamares relativamente baixos, oscilando apenas em
funo de comportamentos especficos por idade (reduo da mortalidade
infantil e infanto-juvenil, e novo perfil epidemiolgico marcado, por exem-
plo, pelo aumento da mortalidade por causas externas).
Em suma, a componente natalidade e os padres correlatos de
fecundidade so os principais agentes de mudanas no padro demogrfico
brasileiro. O seu movimento de declnio que explica a razo pela qual a
taxa de crescimento demogrfico registrado no Brasil , atualmente, infe-
rior a 1,7% ao ano.
Expe c ta ti va de vi da
Durante os primeiros trinta anos do sculo XX, a populao brasi-
leira teve um aumento na sua sobrevivncia de aproximadamente trs anos,
correspondente ao incremento de apenas 8%, que reflete a elevada incidn-
cia de mortalidade no perodo. Santos (1978), utilizando o modelo de po-
pulaes estveis, estimou a esperana de vida ao nascer da populao
brasileira para os anos de 1900, 1910, 1920 e 1930, respectivamente, em
33,7 anos, 34,08 anos, 34,51 anos e 36,49 anos.
Para as dcadas seguintes, os valores desse indicador esto apre-
sentados, por regies, na Tabela 5, mostrando significativa melhoria nos
nveis de sobrevivncia da populao brasileira. Em 1930-40, a vida mdia
passou a ser de 41,5 anos, o que corresponde a um ganho de cinco anos,
superior ao observado durante os trinta anos a n te ri o re s. As diferenas
re gi o n a i s j se refletiam n o s nveis de sobrevivncia da s po pul a e s re si de n -
tes n a s re gi e s b ra si l e i ra s. O Nordeste a pre se n ta va , em 1940, os m e n o re s
val ores de e spe ra n a de vida ao n a sc e r (36,7 a n o s), c o n tra 49,2 a n o s n o
Sul, 47,9 n o Centro-Oeste e 43,5 n o Sudeste. De c e rta forma, essas diferen-
as refletiam a pri o ri da de de investimentos econmicos o ri e n ta do s pa ra e s-
sas ltimas re gi e s, que tambm se beneficiaram de iniciativas n o s sistemas
de sa de pb l i c a , previdncia social, infra-estrutura urb a n a e regulamenta-
o do tra b a l ho , a pa rti r de 1930. Todos esses fatores c o n c o rre ra m pa ra o
controle e re duo das doenas infecto-contagiosas, at ento de elevada inci-
dncia e letalidade, contribuindo pa ra a elevao da vida mdia ao nascer.
Em meados da dc a da de 1950, a e spe ra n a de vida ao n a sc e r e ra
de 51,6 a n o s, o que re pre se n to u um a um e n to , em duas dc a da s, de c e rc a de
dez a n o s em m di a n a c i o n a l (c o n tra 41,5 a n o s em 1930/ 40). Na re gi o
No rde ste , c o n tudo , o i n c re m e n to foi de a pe n a s qua tro a n o s, e n qua n to n a
Sudeste os ga n ho s a l c a n a ra m qua to rze a n o s.
Entre 1955 e 1965 e, mais pre c i sa m e n te , at m e a do s da dc a da de
1970, a te n dn c i a de a um e n to da e xpe c ta ti va de vida teve c o n ti n ui da de ,
po rm de forma mais l e n ta . Nas re gi e s Sudeste e Sul, o s va l o re s mantive
ra m -se pra ti c a m e n te i n a l te ra do s, em to rn o de 57 a n o s e 60 a n o s, respectiva-
mente. Tal c o n sta ta o est re l a c i o n a da s c i rc un stn c i a s de um pe ro do de
c ri se e strutura l da e c o n o m i a , em que a s c o n di e s de sa de do s grupo s
mais vulnerveis da po pul a o , so b re tudo c ri a n a s, ficaram de pe n de n te s de
polticas pb l i c a s c o m pe n sa tri a s. Como se ver mais a di a n te , essas c i rc un s-
tncias tiveram impacto so b re a m o rta l i da de infantil, e as regi es Sudeste e
Sul foram as mais afetadas, exatamente po r serem o n c l e o hegemnico da
economi a n a c i o n a l e, po rta n to , mais expostas aos efeitos das c ri se s.
A pa rti r de m e a do s da dc a da de 1970, a te n dn c i a de que da da
m o rta l i da de re to m o u o se u c ur so , c o i n c i de n te com a e xpa n so da re de
a ssi ste n c i a l e e sc o l a r e com a a m pl i a o a c e l e ra da da i n fra -e strutura de
saneamento b si c o , so b re tudo da re de de abastecimento de gua. Observa-
se , n o pa s, re duo significativa n o s pa dre s hi stri c o s da de si gua l da de
re gi o n a l di a n te da m o rte , te n do a re gi o Nordeste a pre se n ta do , dura n te o
pe ro do de 1975 a 2000, os m a i o re s ganhos da e spe ra n a de vida. Esse fato
est a sso c i a do re duo da m o rta l i da de infantil, que teve a c o n tri b ui o de
pro gra m a s n a c i o n a i s de a te n o sa de materno-infantil dirigidos ao aten-
di m e n to pr-n a ta l , a o pa rto e a o pue r pr i o , va c i n a o , a o a l e i ta m e n to
m a te rn o e re i dra ta o o ra l , pri n c i pa l m e n te a pa rti r de 1980.
Os di fe re n c i a i s da so b re vi vn c i a po r se xo ta m b m pa ssa r a m a
te r m a i o r si gn i fi c a do a pa r ti r de e n to , pr o va ve l m e n te a sso c i a do s
a sc e n so da m o r ta l i da de po r c a usa s vi o l e n ta s, que a fe to u, de fo rm a
e spe c i a l , o s a dul to s jo ve n s do se xo m a sc ul i n o . Em 1980, a di fe re n a
si tua va -se em 6,8 a n o s n a m di a n a c i o n a l , te n do a um e n ta do , em 2000,
pa r a 7,8 a n o s. Na re gi o Sude ste , a vi da m di a o s ho m e n s c e r c a de 9
a n o s i n fe ri o r da s m ul he r e s, se gui da pe l a s re gi e s Sul (7,8 a n o s) e
Ce n tro -Oe ste (6,7 a n o s ).
Mo rta l i da de i n fa n ti l
Estima-se que , po r volta de 1930, a taxa de m o rta l i da de infantil pa ra
a m di a da po pul a o b ra si l e i ra a ti n gi a va l o re s a c i m a de 160 b i to s po r
1000 nascidos-vivos. A pa rti r desse a n o , configuram-se, de forma i ncontes
tvel, tra je tri a s distintas pa ra as re gi e s b ra si l e i ra s (Grfico 2). Enquanto
as regi es Centro-Oeste, Sudeste e Norte mostravam, j antes de 1940, ten-
dn c i a s l e n ta s de declnio da m o rta l i da de , a regio Sul e, pri n c i pa l m e n te a
Nordeste, apresentavam nveis estveis. Observe-se que a regio Sul, diferen-
te m e n te da No rde ste , j vinha e xi b i n do ta xa s significativamente m e n o re s,
po r ra ze s hi stri c a s re l a c i o n a da s c o l o n i za o , que re c e b e u a influncia
de i m po rta n te s fluxos de migrantes e uro pe us. Na regio Nordeste, a m o rta -
l i da de infantil c o m e o u a de c l i n a r so m e n te a o final da dc a da de 1940,
mesmo assim mais lentamente do que nas demais re gi e s.
No pe r o d o 1955-70, o r i tm o de r e d uo da m o r ta l i d a d e
desacelerado, chegando-se inclusive a observar aumento das taxas nas regies
Sude ste e Sul. Essas re gi e s, c o n fo rm e i n di c a do a n te ri o rm e n te , so fre ra m
mais i n te n sa m e n te os efeitos econmicos e institucionais da c ri se e strutura l
que o c o rre u n o pe ro do , e n tre e l e s: 1) sub sta n c i a l re duo do po de r de
compra, tendo o valor do salrio mnimo diminudo cerca de 45% entre
1959 e 1974; 2) deteriorao de certos servios bsicos, a exemplo do
saneamento; 3) enorme fluxo, para o Sudeste, de migrantes originrios de
reas de alta mortalidade, principalmente o Nordeste.
Superado esse perodo crtico, e com o Estado j se reorganizando
sob novas feies, a mortalidade infantil retomou o seu declnio em todas as
regies. A melhoria geral dos indicadores de mortalidade, aps 1975, pare-
ce no estar fortemente associada ao nvel de renda, mas sim a intervenes
na rea de sade pblica. Nessa fase, foram implementadas importantes
medidas governamentais, destinadas a fortalecer a infra-estrutura de sanea-
mento, sade, habitao e assistncia materno-infantil, na perspectiva da
integrao regional. Tal poltica certamente contribuiu para a reduo acen-
tuada da mortalidade infantil, que se observa no ltimo qinqunio da dca-
da de 1970 e durante toda a dcada seguinte.
Na regio Nordeste, a velocidade de queda da mortalidade infantil
durante a dcada de 1980 foi inferior das demais regies. Essa situao
modifica-se na dcada de 1990, quando a taxa de mortalidade infantil para
a regio Nordeste sofreu uma reduo de quase 40% (de 72,9 bitos por mil
nascidos-vivos, em 1990, para 44,2, em 2000), contra 35% no Norte e 31-
32% nas demais regies. Esse fato confirma o efeito de intervenes sobre
fatores ambientais, capazes de produzir maior impacto na mortalidade de cri-
anas no perodo ps-neonatal, entre um e onze meses de vida completos.
O Brasil chegou ao final do sculo XX apresentando, na mdia naci-
onal, taxa de mortalidade infantil em torno de 30%. Esse nmero, ainda
elevado, reflete a persistncia de grandes disparidades inter-regionais, que
impem a adoo de estratgias de interveno diferenciadas. Enquanto nas
regies Norte e Nordeste predominam causas de mortalidade redutveis por
aes bsicas de sade e de saneamento, nas regies Sudeste, Sul e Centro-
Oeste, onde a mortalidade infantil j se encontra em patamar bem abaixo
(cerca de 20%), o ritmo de declnio tender a ser mais lento, por ser depen
de n te , c a da vez mai s, de investimentos n a m e l ho ri a das c o n di e s qualitati-
vas de a ssi stn c i a pr-n a ta l , ao pa rto e a o re c m -n a sc i do .
Estrutura e tri a da po pul a o
At o final da dc a da de 1970, a po pul a o b ra si l e i ra apresentava
c a ra c te rsti c a s que a identificavam como pre do m i n a n te m e n te jovem, o que
de c o rri a do l o n go pe ro do em que o s nveis de fe c un di da de foram mui to
elevados. Uma da s mais fortes evidncias e n c o n tra da s n a c o m pa ra o tem-
po r a l r e fe r e -se a o e str e i ta m e n to pr o g r e ssi vo da b a se da pi r m i d e
po pul a c i o n a l , com re due s significativas do n m e ro de c ri a n a s e jovens,
no total da po pul a o (Grfico 3).
As e strutura s da s pi rm i de s revelam os efeitos de n a sc i m e n to s de
c o o rte s o ri gi n ri a s de pe ro do s de fecundidade a i n da elevada, pe rc e b e n do -
se n i ti da m e n te , a pa rti r de 1980, o c re sc i m e n to da po pul a o em i da de ativa,
re pre se n ta da pelos jovens e adultos jovens. Tambm se observa o a um e n to ,
pri n c i pa l m e n te relativo, do grupo e tri o i do so , o que re sul ta da diminuio
do n m e ro de n a sc i m e n to s, como tambm da elevao te n de n c i a l da e spe -
ra n a de vida.
O impacto das m uda n a s no pa dro demogrfico so b re as e strutu-
ras etrias complexo e extremamente relevante pa ra a identificao das ca-
ractersticas das distintas geraes e coortes populacionais no pas. As altera-
es o c o rri da s, de forma gradativa, nos diversos grupos etrios, deslocam-se
temporalmente e, assim, afetam a e strutura do conjunto. Nas ltimas dcadas,
a tra n si o demogrfica b ra si l e i ra vem de te rm i n a n do novas que ste s e de -
mandas so c i e da de , pri n c i pa l m e n te em re l a o aos di sti n to s servios que
devem ser prestados aos grupos especficos de c ri a n a s, jovens e idosos.
De t e r m i n a n t e s b s i c o s d a s c o n d i e s de
s a d e
Sa n e a m e n to
Os pri m e i ro s sistemas e servios de abastecimento de gua e esgo-
tos no Brasil foram c ri a do s atravs de c o n c e sse s iniciativa privada, feitas
em geral pe l o s governos e sta dua i s. No pe ro do que se estendeu de me a do s
do sculo XIX ao incio do sculo XX, o Estado b ra si l e i ro , ainda i n c i pi e n te ,
c o n c e de u, a e m pre sa s privadas nas pri n c i pa i s c i da de s, o di re i to de c ri a r e
e xpl o ra r os pri n c i pa i s servios pb l i c o s, e n tre eles os de sa n e a m e n to . Em
ge ra l , essas e m pre sa s eram e stra n ge i ra s e, em sua m a i o ri a , inglesas. No en-
ta n to , a e xpe ri n c i a no obteve re sul ta do s satisfatrios, so b re tudo pela difi-
c ul da de de re to rn o , via ta ri fa s, do s investimentos n e c e ssri o s e xpa n so
das re de s, ficando, po r i sso , re stri ta s aos n c l e o s c e n tra i s inicialmente im-
pl a n ta do s. Esta pre c a ri e da de n a oferta do s servios ge ro u pro te sto s e ali-
mentou revoltas po pul a re s.
Em decorrncia da insatisfao com a qualidade dos servios pres-
tados pela iniciativa privada, diversos governos estaduais passaram a rom-
per os contratos, encampando os servios. Este processo deu-se majoritari
amente de 1893 at a segunda metade do sculo XX. Dessa forma, foram
constitudos, nos governos estaduais, rgos de administrao direta, na
forma de reparties ou inspetorias. Com a Constituio de 1891, ficaram
mais definidos os papis das diferentes esferas de poder, aumentando a
capacidade executiva dos governos. Assim, tambm as prefeituras passaram
a criar servios de gua e esgotos.
Este perodo, de criao de rgos da administrao direta, se es-
tende at os anos 1940. Os investimentos para expanso eram feitos, em
maior parte, com recursos oramentrios, sobretudo estaduais, e o custeio
era parcialmente feito com as tarifas. Um aspecto importante deste perodo
a construo de um saber nacional de engenharia sanitria, at ento muito
dependente de tecnologia inglesa. Nesse sentido, h que ser destacada a
fundamental contribuio de Saturnino de Brito, engenheiro que, atuando
na implantao de obras de saneamento nas principais cidades brasileiras,
desde a ltima dcada do sculo XIX at 1929, tem sido reconhecido como
o pai da engenharia sanitria brasileira.
A partir de crticas burocracia, dependncia de recursos ora-
mentrios e ao caixa nico, caracterstico da administrao direta, foram
constitudas as primeiras autarquias de saneamento, objetivando maior au-
tonomia desses servios. Assim, surge uma diretriz para o setor saneamento,
que a auto-sustentao tarifria e o financiamento com recursos onerosos
para a implantao de sistemas de gua no Brasil. Em 1952, foram institu-
dos os servios autnomos de gua e esgotos, os SAAES, originalmente pro-
posto pelo Servio Especial de Sade Pblica (SESP, rgo criado em 1942).
Algumas reparties ou inspetorias passaram a ser chamadas de departa-
mento, na forma de autarquias. Em 1953, foi criado o primeiro plano de
financiamento federal para abastecimento de gua, que teve no SESP rgo
tcnico assessor. Foram tambm criados outros rgos federais que de
senvolviam a e s de sa n e a m e n to , como o Departamento Nacional de Obras
e Saneamento (DNOS) e o De pa rta m e n to Nacional de Obras Contra a Seca
(DNOCS), e, a i n da , n a re a da sa de , o Departamento Nacional de Endemias
Rurais (DNERu). Os rgo s do se to r sa de - Sesp e DNERu (atuavam n o
c o n tro l e de e n de m i a s e de ra m c o n tri b ui e s i m po rta n te s, n a i m pl a n ta o
tanto de novos sistemas de a b a ste c i m e n to de gua e de e sgo to s, qua n to de
servios e desenvolvimento de te c n o l o gi a s.
Na dc a da de 1960, po r i n duo da Sude n e , n o No rde ste , e do
Banco In te ra m e ri c a n o de Desenvolvimento (BID), em o utra s regi es do pa s,
foram c ri a da s e m pre sa s pb l i c a s de e c o n o m i a mista, em sua m a i o ri a , n o
mbito e sta dua l , com o intuito de pro ve r maior ra c i o n a l i da de administrativa
e autonomia aos servios de gua e esgotos. O Banco Nacional de Habitao
(BNH), criado em 1964, teve, a pa rti r de 1965, sua atuao ampliada pa ra o
financiamento de a e s de sa n e a m e n to , intensificada so b re tudo a pa rti r de
1968, com a instituio do Sistema Financeiro do Saneamento (SFS). Esta foi a
pri m e i ra l i n ha re gul a r de financiamento pa ra sistemas de abastecimento de
gua e esgotos no Brasil, abrangendo rgos pblicos estaduais e municipais.
Com a a do o de pa rm e tro s ra c i o n a i s, se buscava a eficincia com
a a l o c a o de re c urso s re to rn ve i s, via tarifas, viabilizando a e xpa n so da
oferta e supe ra n do as re stri e s de re c urso s o ra m e n tri o s. Esta e ra uma
de ma n da do s tc n i c o s do se to r que havia surgido j n a I Conferncia Nacio-
nal de Sade de 1941. Entre 1960 e 1970, houve uma expanso de 11% n a
c o b e rtura da po pul a o urb a n a po r abastecimento de gua, atingindo (a pe -
n a s) po uc o mais da metade desta po pul a o . Deu-se um aumento significa-
tivo de se rvi o s a utrqui c o s e e m pre sa ri a i s, re duzi n do a pa rti c i pa o da
a dm i n i stra o di re ta n a gesto do sa n e a m e n to n o Brasil, que ficou c i rc un s-
c ri ta , b a si c a m e n te , a municpios de pe que n o po rte .
Em 1971, i n sti tudo o Pl a n o Nacional de Saneamento (PLANASA),
que se constituiu em um divisor de guas n a hi stri a do saneamento b ra si l e i -
ro de vi do sua m a gn i tude e r e e str utur a o que a c a r r e to u n o se to r.
O PLANASA, como muitos afirmam, no surgiu do nada, foi um tributrio de valo-
re s que vinham se consolidando n o setor, como a racionalidade n a gesto, a
autonomia do s servios, a aiocao de re c urso s retornveis, a no-dependn
cia de re c urso s o ra m e n tri o s, a auto-sustentao tarifria etc. Dois suportes
foram centrais pa ra a viabilidade deste pl a n o : a existncia de um fundo pblico
com re c urso s fartos, o Fundo de Garantia po r Tempo de Servio (FGTS), e a
centralizao do financiamento e gesto n a s c o m pa n hi a s e sta dua i s. Como o
BNH apenas financiava empresas estaduais e os re c urso s o ra m e n tri o s pa ra
saneamento foram fechados, os municpios se viram obrigados a conceder os
se rvi o s s c o m pa n hi a s e sta dua i s, fi c a n do ta m b m a l i ja do s c o m o po de r
c o n c e de n te , n o pa rti c i pa n do em nenhuma etapa do pro c e sso de c i sri o .
A i mpl a n ta o do PLANASA, c o n si de ra n do os a spe c to s c i ta do s, a l i a do s
a uma pol ti ca a rro ja da de formao de re c urso s hum a n o s, que teve impor-
ta n te pa rti c i pa o da Opas, possibilitou um a expanso significativa da cober-
tura de a b a ste c i m e n to de gua e, em m e n o r escala, do esgotamento sa n i tri o
n a s dc a da s de 1970-80. A c o b e rtura de abastecimento de gua da po pul a -
o urb a n a pa sso u de po uc o mais da m e ta de , em 1970, pa ra c e rc a de 90%,
em 1990. Em 1986, o BNH foi extinto, e a s suas funes foram i n c o rpo ra da s
pe l a Caixa econmica F e de ra l (CEF).
Nos a n o s de 1990, di a n te da c o n jun tura po l ti c o -e c o n m i c a m un -
di a l , re to rn a ra m - a ps qua se um sculo - as pro po sta s privatizantes pa ra o
sa n e a m e n to b r a si l e i r o . A pa r ti r de 1994, c e r c a de qua r e n ta c i da de s
privatizaram se us servios de gua ou esgotos. Emergia uma dupl a pol ari za-
o n o se to r: a ge sto e sta dua l versus a m un i c i pa l , e a pb l i c a versus a
pri va da . Esta tn i c a pe rm e o u a dc a da de 1990 e c o n ti n ua n o sc ul o XXI.
Com o pr o c e sso de a m pl i a o d a de m o c ra c i a e da de sc e n tra l i za o da s
polticas pb l i c a s a pa rti r da Constituio de 1988, os municpios pa ssa ra m
a de m a n da r po de r de c i sri o n a gesto do setor, havendo uma forte re a o
po r pa rte das e m pre sa s e sta dua i s. En tre ta n to , pa ra viabilizar o pro c e sso de
pri va ti za o , se ri a n e c e ssri o modificar o m a rc o l e ga l , a ssun to que a i n da
c o n ti n ua em de b a te .
Conforme po de se r verificado n a Tabela 6, a evoluo da c o b e rtura
de a b a ste c i m e n to de gua e esgotamento sa n i tri o pa ra a po pul a o urb a n a
n o Bra si l c re sc e u significativamente de ste a dc a da de 1960, qua n do o s
investimentos com re c urso s re to rn ve i s c o m e a ra m a te r m a i o r volume e
re gul a ri da de . Co n si de ra n do -se a po pul a o urb a n a , n a s ltimas qua tro d-
c a da s, a que teve maior i n c re m e n to n a c o b e rtura n o abastecimento de gua
foi a de 1970, ao pa sso que a de 1990 teve o pi o r de se m pe n ho . Com re l a o
ao esgotamento sa n i tri o , os a n o s 1980 a pre se n ta ra m m e l ho r de se m pe n ho
pa ra o mesmo pe ro do . Levando em c o n ta o gra n de c re sc i m e n to da po pul a -
o urb a n a n e sse pe ro do , c o n si de ra -se de significativa i m po rtn c i a a am-
pliao da oferta desses servios. Entre os anos de 1970 e 1991, o abasteci-
mento de gua teve um incremento de 62%, e o de esgotamento sanitrio de
100%. Na dc a da de 1990, n o que se refere ao abastecimento de gua, este
crescimento foi mnimo, de 1,9%. Com relao ao esgotamento sanitrio, o cres-
cimento foi maior, mas n o se po de identificar com pre c i so o n m e ro .
Outro s da do s do Censo de 2000 ta m b m m e re c e m de sta que . Em
re l a o s c o n di e s de m o ra di a , 1,8 milhes dos domiclios urb a n o s aten-
di do s po r re de ge ra l de gua n o tm c a n a l i za o i n te rn a . No to c a n te s
i n sta l a e s sa n i tri a s, h 3,7 m i l he s de do m i c l i o s que n o di spe m de
sa n i tri o s e 7,5 milhes que n o dispem de b a n he i ro .
H, po rta n to , n e ste incio de sculo XXI, um gra n de passivo so c i a l
relativo ao n o -a c e sso , ou a um deficiente a c e sso , a servios b si c o s como o
abastecimento de gua e e sgo to s, que aliado a c o n di e s pre c ri a s de m o ra -
di a , c o n ti n ua pro duzi n do efeitos pe rve rso s n o que diz re spe i to m o rb i
m o rta l i da de po r Do e n a s Re l a c i o n a da s a o Sa n e a m e n to Ambiental I n a de -
qua do (DRSAI).
No incio da dc a da de 1980, a taxa de m o rta l i da de po r DRSAI e ra
de 30 bitos po r 100.000 ha b i ta n te s. Nos pri m e i ro s a n o s da dc a da seguin-
te , a taxa e ra de 11 bi tos po r 100.000 ha b i ta n te s e, n o s ltimos a n o s, a taxa
e ra de 9 bitos po r 100.000 ha b i ta n te s. Em 1999, o c o rre ra m mais de 13 mil
bitos de c o rre n te s das DRSAI e, em 2000, mais de meio milho de i n te rn a e s
ho spi ta l a re s foram c a usa da s po r e ssa s do e n a s.
Uma i m po rta n te iniciativa de sti n a da a a m pl i a r a i n fra -e strutura de
sa n e a m e n to n o pa s foi o Pro je to Alvorada, i n i c i a do em 2001, pe l o qua l o
governo fe de ra l pre te n di a investir re c urso s significativos em o b ra s de a b a s-
te c i m e n to de gua, m e l ho ri a s sa n i tri a s do m i c i l i a re s e e sgo ta m e n to sa n i t-
r i o . Os i n ve sti m e n to s estavam di ri gi do s a o s m un i c pi o s que a pre se n ta m
n di c e de Desenvolvimento Humano (IDH) m e n o r ou igual a 0,500, taxa
de m o rta l i da de infantil a c i m a de 40,0 po r mil e fre qun c i a i m po rta n te de
do e n a s e n tri c a s de ve i c ul a o hdri c a . De a c o rdo com e sse s c ri tri o s,
se ri a m b e n e fi c i a do s 1.847 m un i c pi o s de 21 e sta do s, pre do m i n a n te m e n te
da re gi o No rde ste .
Diante da fragilidade legal-institucional e do passivo socioambiental
que c a ra c te ri za m o estgio atual, algumas urgn c i a s se configuram n o setor
saneamento b ra si l e i ro n e ste incio de sculo XXI. Em pri m e i ro lugar, o esta-
belecimento de um m a rc o legal c l a ro , que defina nitidamente a ti tul a ri da de
do s se rvi o s de a b a ste c i m e n to de gua e e sgo to s e da s c o m pe tn c i a s do s
trs nveis de po de r.
Em segundo lugar, a formulao de uma poltica n a c i o n a l de sa n e -
a m e n to a m b i e n ta l , n a qua l pri n c pi o s e di re tri ze s j c o n sa gra do s n o SUS,
como un i ve rsa l i da de , e qui da de , i n te gra l i da de , de sc e n tra l i za o e c o n tro l e e
pa rti c i pa o so c i a l , sejam pri o ri za do s po r meio de i n strum e n to s po l ti c o s,
tcnico-operacionais claros. Em uma poltica nacional de saneamento, a
intersetorialidade se constitui condio essencial para a integralidade das
aes, envolvendo os setores de sade, meio ambiente, desenvolvimento
urbano e habitao. A definio de papis de cada um desses setores, de
acordo com a sua natureza, fundamental para superar a fragmentao e a
superposio que caracterizam as polticas pblicas nacionais. O setor sa-
de tem papel nuclear no desenvolvimento de polticas urbanas, pela maturi-
dade com que vem implementando a descentralizao, o controle social e a
territorializao de suas aes.
A permanncia de um grande passivo na rea de saneamento
ambiental no Brasil est a exigir medidas ousadas e urgentes visando
universalizao da oferta de sistemas populao, com qualidade de
acesso e sem descuidar da re c upe ra o , manuteno e operao des-
ses sistemas.
Sa de a m b i e n ta l
Embora diversos aspectos da dinmica e das relaes entre o
meio ambiente e a sade humana tenham sido incorporados ao arcabouo
legal do setor, ainda est por ser definido um projeto estratgico para a
rea de sade ambiental no Brasil, que expresse aes do governo e da
sociedade, dando conta da complexidade de fatores sociais e econmi
cos envolvidos na causalidade das condies de risco para a sade da
populao.
A partir da dcada de 1970, o desenvolvimento da sade ambiental
no pas pode ser analisado em trs perodos distintos. O primeiro segue-se
conferncia sobre meio ambiente, realizada em Estocolmo em 1972, que
marca a preocupao mundial com as questes ambientais e sua relao
com a sade humana. Nesse perodo, as iniciativas brasileiras se expressa-
ram no fortalecimento da capacidade institucional de rgos ambientais e
em iniciativas do campo da sade e do meio ambiente, destacando-se a
criao do Centro de Sade do Trabalhador e Ecologia Humana, na Funda-
o Oswaldo Cruz, e de organizaes governamentais de meio ambiente, no
nvel estadual.
Entre os eixos estruturantes que concorreram para o incio de uma
preocupao com a sade ambiental no Brasil, destacam-se o desenvolvi-
mento da Secretaria Nacional de Meio Ambiente (SEMA) e a criao do Siste-
ma Nacional de Meio Ambiente (SISNAMA). NO setor sade, foi criada a Diviso
Nacional de Ecologia Humana e Sade Ambiental, no Ministrio da Sade, e
tambm coordenaes estaduais de sade ambiental. Foram realizadas tam-
bm as primeiras conferncias nacionais de sade do trabalhador e de sa-
de ambiental, cujas teses so em parte asseguradas na Constituio de 1988.
A instituio de mecanismos de controle e proteo ambiental este-
ve associada ao desenvolvimento de grandes plos industriais, especialmen-
te o petroqumico, na dcada de 1970. A preocupao com riscos poten-
ciais de exposio humana a esses produtos gerou a criao de centros de
intoxicao e de laboratrios de toxicologia humana. Se, de um lado, a ex-
panso da fronteira agrcola e o investimento na monocultura extensiva trou-
xeram consigo a disseminao do uso de agrotxicos; de outro, a resposta
ao controle e ao tratamento de seus efeitos adversos sade humana desen-
cadeou o processo de registro de agrotxicos e de outros mecanismos de
vigilncia sanitria e epidemiolgica.
Desse modo, as estruturas de sade ambiental se organizavam em
torno de problemas, tais como saneamento ambiental, exposio humana a
agrotxicos, mercrio, chumbo, fatores de risco relacionados qualidade
da gua para consumo humano e sade do trabalhador. Os grupos de pres-
so da so c i e da de , especialmente as organizaes no-governamentais
(ONGs) e pe rso n a l i da de s a m b i e n ta l i sta s re l a c i o n a da s pro te o da
biodiversidade e agenda verde, tambm exerceram importante papel no
debate e na reivindicao de mecanismos de resposta a questes de sade
relacionadas degradao ambiental.
Um o utro a spe c to tambm c o n si de ra do e strutura n te po c a foi o
desenvolvimento de m e c a n i sm o s de c o o pe ra o i n te rn a c i o n a l n a s re a s de
toxicologia, epidemiologia a m b i e n ta l , metodologias de avaliao de ri sc o
sa de pb l i c a e c o m pe tn c i a l a b o ra to ri a l , te n do como re fe rn c i a a ao e
as e stra tgi a s da Opas, em pa rti c ul a r do Centro Pan-Americano de Ecologia
Humana e Sade (ECO), visando especi al mente formao de re c urso s hu-
m a n o s, e l a b o ra o de guias e m a n ua i s, ao desenvolvimento de b a se s de
da do s e de sistemas de informao e, n o menos i m po rta n te , ao apoio po l -
tico pa ra a s iniciativas de desenvolvimento da sa de ambiental n o Brasil.
O pe ro do de sc ri to po de se r identificado como o pe ro do de toma-
da de c o n sc i n c i a , c ul m i n a n do com significativa pa rti c i pa o do se to r sa-
de b ra si l e i ro n a c pul a Rio-92.
O segundo pe ro do , i n i c i a do com a Conferncia do Rio em 1992 e
que se e ste n de at o final da dc a da de 1990, po de se r identificado com o
desmonte do pro c e sso a n te ri o r. A i mpl a n ta o do pro je to poltico de c o n so -
lidao do m o de l o n e o l i b e ra l buscou re duzi r o pa pe l do Estado e da so c i e -
da de civil organizada n a definio e c o n duo das polticas pb l i c a s e stra t-
gicas do pa s. O SUS ento institudo voltou-se, no pe ro do inicial de implan-
ta o , pri n c i pa l m e n te pa r a a a de qua o e un i ve rsa l i za o do m o de l o de
a ssi stn c i a m di c a individual, com po uc a nfase n a sa de coletiva e, a i n da
em m e n o r gra u, n a re l a o e n tre sa de e a m b i e n te .
O te rc e i ro pe ro do , e n tre o final da dc a da de 1990 e o momento
a tua l , po de se r identificado com a re to m a da do desenvolvimento da re a de
sa de a m b i e n ta l , e xpre ssa n do i n i c i a ti va s de c o n struo de um a po l ti c a
de sa de a m b i e n ta l , n o m b i to do Mi n i stri o da Sa de . F o ra m m a r c o s
de sse pe ro do : 1) a e strutura o da Agncia Nacional de Vigilncia Sanit-
ri a ; 2) a re fo rm ul a o da F un da o Nacional de Sade; 3) a definio de
eixos a gre ga do re s n a F un da o Oswaldo Cruz; 4) a i n te n si fi c a o da c o o -
pe ra o tc n i c a com a OPAS, vi a b i l i za n do pa rc e ri a s com o utro s pa se s a m e -
ri c a n o s. Mais re c e n te m e n te , c o n sti tui u-se , n o Mi n i stri o da Sa de , a Co
mi sso Pe rm a n e n te de Sade Ambiental, e c e l e b ro u-se te rm o de c o o pe ra -
o e n tre o s m i n i stri o s da Sade e do Meio Ambiente pa r a c o n strui r a
a ge n da fe de ra l de sa de a m b i e n ta l . O Mi n i stri o da Sade ta m b m passou
a te r m a i o r a tua o n o s gra n de s frun s n a c i o n a i s, c o m o o Conselho Naci-
o n a l de Meio Am b i e n te , o Co n se l ho Na c i o n a l de Re c urso s Hdri c o s e o
Conselho Nacional de Defesa Civil.
Esse fenmeno de re to m a da mais re c e n te re pre se n ta , pa ra o setor
sa de , o desafio de desenvolver um projeto que o habilite a a tua r so b re os
mltiplos fatores ambientais capazes de influenciar a sade da po pul a o . Isso
envolve a consolidao das bases te ri c a s, filosficas e conceituais das polti-
cas pblicas, a adequao de competncias institucionais, o fortalecimento de
pa rc e ri a s e compromissos n a s trs esferas de governo, a participao do setoi
privado, a pro duo de conhecimentos e de tecnologias a pro pri a da s.
Nutri o
A prevalncia da de sn utri o em c ri a n a s de at cinco a n o s de ida-
de te m si do m e d i d a n o Br a si l po r um c o n jun to de i n d i c a d o r e s
a n tro po m tri c o s que re l a c i o n a m a l tura com i da de , pe so com a l tura e peso
com i da de . Tais i n di c a do re s ajudam a a c o m pa n ha r te n dn c i a s i m po rta n te s
das c o n di e s de sa de da po pul a o , pa rti c ul a rm e n te as que esto associ-
a da s po b re za . Entre e sse s i n di c a do re s, de sta c a -se a avaliao do c re sc i -
m e n to l i n e a r, que re l a c i o n a a l tura com i da de e revela o efeito de agravos
n utri c i o n a i s c rn i c o s, de c o rre n te s de um a a l i m e n ta o deficiente de longa
dura o e de e pi sdi o s re pe ti do s de do e n a s i n fe c c i o sa s que c o stum a m
o c o rre r n e sta c o n di o .
Em 1996, a pre va l n c i a de re ta rdo de c re sc i m e n to situava-se em
10,4%, n o pa s c o m o um to do . As taxas e ra m e spe c i a l m e n te elevadas nas
re gi e s Norte (16%) e No rde ste (18%), e existiam di fe re n a s expressivas
e n tre re a s urb a n a s (8%) e rura i s (19%). No e n ta n to , a pe sa r de a i n da ele-
vadas, e ssa s taxas a pa re c e m como re sul ta do de um a te n dn c i a de c l i n a n te
que se a c e n tuo u n o s a n o s 1990 (Tabela 7). No pe ro do e n tre 1989 e 1996,
o de c l n i o da pre va l n c i a do re ta rdo do c re sc i m e n to a l c a n o u um a m di a
a n ua l de 4,8%, c o m pa ra da com 3,7% do pe ro do e n tre 1975-1989.
Na anlise de sa gre ga da po r regi es geogrficas e po r re a s urb a n o /
rura l , foi observado n a regio Nordeste um avano i ndi to n e sse i n di c a do r
de de sn utri o pa ra o ltimo pe ro do em e studo . A prevalncia de de sn utri -
o de c re sc e u a uma mdia a n ua l de 6,5% nas re a s urb a n a s do Nordeste,
supe r a n do , pe l a pr i m e i r a vez, o de c l n i o o c o r r i do n a re gi o Ce n tro -Sul
(5,5%). No e n ta n to , o de c l n i o foi bem m e n o s a c e n tua do n a s re a s rura i s
(2,6% n o Nordeste c o n tra 2,8% n o Centro-Sul).
Essas a n l i se s a b ra n ge m a pe n a s do i s a n o s da efetivao do pl a -
n o de e sta b i l i za o da e c o n o m i a (Pl a n o Re a l ) e n o pe rm i te m e xtra po l a r
te n dn c i a s pa r a o pe ro do m a i s re c e n te , po ste ri o r a 1996. Pa ra e xpl i c a r
e ssa te n dn c i a de c l i n a n te da pre va l n c i a do r e ta r do do c re sc i m e n to i n -
fa n ti l , trs pri n c i pa i s de te rm i n a n te s tm si do a ve n ta da s pe l o s pe squi sa -
do r e s: 1) a e xpa n so do a c e sso a se rvi o s de sa de , i n c l ui n do a m a i o r
c o b e r tur a po r a ti vi da de s de va c i n a o e a c o m pa n ha m e n to do de se n vo l -
vi m e n to da s c ri a n a s e m e l ho r a ssi stn c i a pr-n a ta l e a o pa r to , n o c a so
da s m e s; 2) a e l e va o do nvel de e sc o l a ri da de da s m e s; 3) a a m pl i a -
o da r e de pb l i c a de a b a ste c i m e n to de gua . Po rta n to , a s m e l ho ri a s
da s c o n di e s n utr i c i o n a i s da s c r i a n a s po de m , em gr a n de pa r te , te r
si do a l c a n a da s i n de pe n de n te m e n te de i n c r e m e n to s n a r e n da fa m i l i a r
to ta l ou per capita.
Al gun s i n d i c a d o r e s que c o m pro va m te r ha vi do um a m e l ho r i a
i n c o n te stve l da s c o n di e s de a ssi stn c i a s c r i a n a s e n tr e 1986 e
1996, a sso c i a da , pro va ve l m e n te , a o e sta b e l e c i m e n to do SUS, so m o s-
tr a do s n a Ta b e l a 8.
Em re l a o o b e si da de , c o n sta ta -se que a prevalncia do pro b l e m a
tem c re sc i do em c ri a n a s e adultos de ambos os sexos, em to da s as regi es
e c l a sse s de re n da . De 1975 a 1996, e n tre m ul he re s em i da de frtil que
po ssua m c r i a n a s m e n o r e s de c i n c o a n o s de i da de , a pr o po r o da s
que a pre se n ta va m n di c e de m a ssa c o rpo ra l supe ri o r a 30k g/m 2 pra ti c a -
mente do b ro u, pa ssa n do de 5,3% pa ra 10,1%.
Entre as c a rn c i a s n utri c i o n a i s especficas, a mais i m po rta n te a
deficincia de fe rro , di stri b uda em to da s as regi es e atingindo, so b re tudo ,
c ri a n a s e gestantes de m e n o r re n da familiar. Os n di c e s de prevalncia em
pr-e sc o l a re s tm variado de 48% a 51%. Dados pa ra 1996, so b re o c o n su-
mo de alimentos em sete re a s m e tro po l i ta n a s, indicam baixa a de qua o de
ferro dieta (40-60%).
Com vistas re duo da anemia ferropriva e preveno de pa to l o -
gias de desenvolvimento de tubo n e ura l em b e b s, o Ministrio da Sade est
desenvolvendo um pro je to pa ra fortificao de farinhas de trigo e de milho
com fe rro e c i do flico, financiado pe l a CIDA/Canad, e que c o n ta com a
pa rc e ri a da OPAS e da EMBRAPA.
A deficincia de vitamina A tem sido de m o n stra da , desde a dc a da
de 1980, em c ri a n a s n a re gi o Norte e em re a s de po b re za da re gi o
Sudeste. Com o objetivo de eliminar a hipovitaminose A e a xeroftalmia, fo-
ram tomadas iniciativas de di stri b ui o em massa de megadoses de vitamina
A pa ra c ri a n a s m e n o re s de c i n c o a n o s, b e m c o m o pa r a pur pe r a s, po r
ocasio da alta n a m a te rn i da de . Faltam, todavia, estudos de mbito n a c i o n a l
ou regional que permitam avaliar o impacto dessas m e di da s.
A prevalncia de b c i o endmico foi significativamente re duzi da com
a iniciativa de i o da ta r o sal de c o n sum o , mas persistem re a s de deficincia
de i o do n a s regi es Norte e Centro-Oeste, bem como em alguns estados das
regies Sul, Sudeste e Nordeste. Um i n quri to em e sc o l a re s de seis a qua to rze
a n o s de i da de re ve l o u, em trs e sta do s, nveis m di o s baixos de e xc re o
uri n ri a de i o do . Em seis e sta do s, os nveis de i o da o do sal e ra m inferiores
a l 0m g/ g. A OPAS tem a po i a do o Ministrio da Sade n a s aes de combate
de fi c i n c i a de i o do e n a r e a l i z a o de i n qur i to s pa r a de te r m i n a r a
pre va l n c i a de sta c a rn c i a n utri c i o n a l .
Em 1999, foi aprovada a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio,
que visa a garantir a qualidade dos alimentos colocados pa ra consumo e promo-
ver prticas alimentares saudveis, bem como prevenir e controlar distrbios
nutricionais. Para suprir as necessidades calricas de gestantes, nutrizes e crian-
as de at seis anos de idade, foi lanada em 2001 a "bolsa-alimentao", que
consiste em apoio financeiro mensal a famlias po b re s, condicionado ao com-
promisso de cumprir uma agenda positiva em sade e nutrio, que inclui con-
sultas de pr-natal e vacinao regular, acompanhada pelos servios de sade.
Muda n a s n o s pa dr e s de m o r b i -m o r ta l i da de
As m uda n a s de m o grfi c a s o c o r r i da s dura n te o sc ul o XX e sto
r e l a c i o n a d a s , po r sua ve z, a pr o fun d a s m o di fi c a e s n o s pa d r e s
e pi de m i o l gi c o s b ra si l e i ro s, so b re tudo n a c o m po si o da m o rta l i da de po r
grupo s de c a usa s. As do e n a s infecciosas e pa ra si tri a s (DI P), que re pre -
sentavam 45,7% do total de bitos informados n o pa s em 1930, pa ssa ra m a
constituir, n o a n o de 1999, a pe n a s 5,9% das m o rte s com c a usa s definidas.
Enquanto i sso , as do e n a s c a rdi o va sc ul a re s (DCV) se gui ra m um a te n dn -
cia i n ve rsa , a um e n ta n do sua pa rti c i pa o , de 11,8% pa ra 31,3%, n o to ta l
do s b i to s o c o rri do s n o mesmo pe ro do (Grfico 4). Analisando a evolu-
o re c e n te da s taxas pa dro n i za da s de m o rta l i da de (po r 100.000 ha b i ta n -
te s) pa ra o s pri n c i pa i s grupo s de c a usa s de fi n i da s, o b se rva -se que a s DCV
c o rre spo n di a m , em 1999, taxa de 146,4, se gui n do -se a s c a usa s e xte rn a s
(70,2) e as n e o pl a si a s (66,4). Cabe re ssa l ta r, n a sri e hi stri c a do s da do s
de m o rta l i da de di spo n ve i s, c e rta di sc re pn c i a ve ri fi c a da pa r a o a n o de
1991, qua n do te ri a havido um a re duo i m po rta n te da s taxas, em to do s o s
grupo s de c a usa s.
A pa rti r da segunda metade da dc a da de 1980, observa-se tendn-
cia de declnio das taxas pa dro n i za da s de m o rta l i da de pa ra as DCV, e n qua n -
to as n e o pl a si a s e as c a usa s e xte rn a s i n te rro m pe m sua te n dn c i a a sc e n de n te
(Grfico 5), em funo da re duo das taxas pa ra algumas causas especfi-
c a s. As do e n a s re spi ra tri a s, que em dc a da s a n te ri o re s no tinham pa rti -
ci pao expressiva na composio da mortalidade, tm permanecido estveis
na ltima dcada, figurando como a qua rta causa de bito na populao total.
A mortalidade po r doenas infecciosas e pa ra si tri a s pe rsi ste com tendncia
descendente, iniciada em dcadas a n te ri o re s, tendo apresentado taxa de 28,0
bitos po r 100.000 habitantes, em 1999- Na anlise dos indicadores de morta-
lidade, deve-se ressalvar a elevada pro po ro de bitos po r causas mal defini-
da s, como um do s fatores limitantes da qua l i da de dos da do s disponveis.
A situao epidemiolgica pode ser analisada tambm pelos dados
de morbidade hospitalar, que so amplamente disponveis no Brasil e refle
tem, em parte, a ocorrncia das formas clnicas mais severas das doenas.
Quanto aos dados de morbidade de base no hospitalar, existe maior dispo-
nibilidade para as DIP, em especial para as doenas de notificao obrigat-
ria. Como se ver a seguir, as tendncias nos indicadores de morbidade
apresentam semelhanas, mas tambm importantes diferenas, quando com-
paradas com as tendncias observadas nos indicadores de mortalidade.
Utilizando-se a base de dados do sistema de informao hospitalar
(SIH) do SUS, para o perodo de 1984 a 2001, foram analisadas as tendn-
cias da participao relativa das hospitalizaes por grupos de doenas que
tiveram destaque como causa de mortalidade, em relao ao total de
hospitalizaes no pas. As doenas cardiovasculares, a primeira causa
de mortalidade, representaram a segunda causa de internaes. interes-
sante notar que as doenas cardiovasculares tm apresentado uma tendn-
cia lenta, porm constante, de reduo da sua participao proporcional no
total de internaes (Grfico 6), com um pequeno incremento nos ltimos
trs anos. As neoplasias, com uma participao mdia anual de 3% do total
das internaes, apresentaram tendncia estvel no perodo.
Quanto pro po ro de i n te rn a e s po r do e n a s i n fe c c i o sa s, em
re l a o a o total de i n te rn a e s, n o se observa um a te n dn c i a de re duo
na mesma i n te n si da de que a verificada pa ra a m o rta l i da de . Nos ltimos 15
a n o s, pa ra o pa s como um to do , a s do e n a s classificadas no captulo das
DIP tm a pre se n ta do valores prxi m o s a 10% do total de i n te rn a e s, se n do
mais elevados n a s re gi e s Norte e Nordeste. Na c o m po si o das c a usa s de
i n te rn a e s po r DIP, pa ra o ano de 2001, destacam-se as do e n a s infeccio-
sas i n te sti n a i s, que re pre se n ta ra m 59,6% do total de i n te rn a e s, no pa s, e
69,5%, n a re gi o Nordeste.
Pa ra as do e n a s re spi ra tri a s e a s c a usa s e xte rn a s, a s te n dn c i a s
o b se rva da s tm ta m b m po uc a o sc i l a o , em to da a sri e a n a l i sa da . En-
quanto as do e n a s re spi ra tri a s so responsveis po r aproximadamente 16%
das i n te rn a e s - metade destas re pre se n ta da s pe l a s pn e um o n i a s - as cau-
sas externas c o n tri b ue m com c e rc a de 5,5% desse total. Vale re ssa l ta r que ,
e n tre to do s os grupo s de c a usa s de i n te rn a o , i n c l ui n do os que n o foram
a n a l i sa do s n a di sc usso so b re m o rta l i da de , a m a i o r pr o po r o deve-se a
motivos re l a c i o n a do s gravidez, pa rto e pue rpri o (23,9%, em 2001).
Alguns c o n tra ste s e m e rge m n a c o m pa ti b i l i za o da s i n fo rm a e s
nas c a te go ri a s de m o rb i da de ou m o rta l i da de , quanto o rde m de frequncia
na pa rti c i pa o do s diversos grupo s de c a usa s. Tal qua dro justifica-se pe l o
fato de que a o c o rrn c i a do bito uma e xpre sso bem definida da gravida-
de da do e n a , a o pa sso que a hospitalizao n o segue n e c e ssa ri a m e n te esta
o rde m de de te rm i n a o . Como e xe m pl o , te m -se a gra n de pr o po r o de
i n te rn a e s pe l o grupo de c a usa s re l a c i o n a da s gravidez, pa rto e pue rpri o ,
que , com ra ra s e xc e e s, n o configuram n o seu conjunto n e n hum a situa-
o de gravidade. Po rm, aqui deve-se c ha m a r a a te n o pa ra a questo da
m o rta l i da de m a te rn a , a qua l , a pe sa r de sua a pa re n te m e n te baixa magnitude,
a pre se n ta , no Brasil, taxas muito altas qua n do c o m pa ra da s a o utro s pa se s,
refletindo deficincias n a a ssi stn c i a pr e ps-n a ta l . Entretanto, alguns agra-
vos podem evoluir com qua dro s severos, po rm , n a medida em que tenham
baixa l e ta l i da de ou sejam po te n c i a l m e n te reversveis pe l a ao dos servios
de assistncia sa de , a pre se n ta m baixa m o rta l i da de . Esse fenmeno a c o n -
tece, po r exemplo, com re l a o s do e n a s re spi ra tri a s, explicando as dife-
r e n a s o b se rva da s, n a o rde m de fre qun c i a , e n tre se us i n di c a do r e s de
m o rb i da de e de m o rta l i da de .
Ape sa r da r e d uo si gn i fi c a ti va da pa r ti c i pa o da s do e n a s
transmissveis n o perfil da m o rta l i da de , elas a i n da tm impacto i m po rta n te
so b re a m o rb i da de n o pa s, como foi visto n o s i n di c a do re s de m o rb i da de
hospitalar. Pa ra algumas dessas do e n a s, a i n da no h medidas eficazes de
preveno e c o n tro l e . No entanto, a pe rda de importncia relativa das doenas
transmissveis, principalmente no ltimo qua rto do sculo XX, cri ou, n a opi-
nio pblica, uma falsa expectativa de que todo esse grupo de doenas estaria
prximo extino. Esse qua dro n o verdadeiro pa ra o Brasil, e nem mesmo
pa ra os pases desenvolvidos, como demonstrado pelos movimentos de emer-
gncia de novas do e n a s transmissveis, como a Aids; de re ssurgi m e n to , em
novas condies, de doenas 'a n ti ga s', como a c l e ra ou a dengue; de pe rsi s-
tncia de endemias importantes, como a tuberculose, e de o c o rrn c i a de sur-
tos inusitados de do e n a s, como a febre do oeste do Nilo, n o s Estados Unidos.
A situao atual das do e n a s transmissveis n o Brasil a pre se n ta um
qua dro c o m pl e xo , que c o m pre e n de qua tro c a te go ri a s de te n dn c i a s: de
e rra di c a o , de de c l n i o , de pe rsi stn c i a e de e m e rgn c i a ou re e m e rgn c i a .
Os tpi c o s seguintes contm um re sum o da evoluo hi stri c a de algumas
do e n a s que c o m pe m c a da um de sse s grupo s, e da s iniciativas governa-
mentais que , ao longo do sculo XX, foram a do ta da s pa ra c o m b a t-l a s.
Do e n a s t r a n s m i s s ve i s e r r a d i c a d a s
Varola
At a dc a da de 1950, o Brasil, a o c o n trri o de o utro s pa se s das
Amricas, a i n da n o havia i n i c i a do c a m pa n ha s de vacinao em massa c o n -
tra a varola. O n m e ro de c a so s oficialmente re gi stra do s nesse pe ro do e ra
b a sta n te re duzi do : va ri o u e n tre 749, em 1950, a 6.561, em 1960. Esses
n m e ro s, pro ve n i e n te s so b re tudo da F un da o Sesp e da re de pb l i c a de
c e n tro s de sa de e ho spi ta i s, nitidamente subestimava a i n c i dn c i a re a l de s-
sa e n fe rm i da de , te n do em c o n ta a di m e n so po pul a c i o n a l do pa s. Outro
fator i m po rta n te foi a pre do m i n n c i a de um a forma clnica b ra n da da do e n -
a - a va ro l a m i n o r, m a i s c o n he c i da po r a l a stri m - que , dc a da s a n te s,
havia sub sti tudo a forma major, mais grave e facilmente re c o n he c i da . Po r
volta de 1960, o Brasil e ra pra ti c a m e n te o n i c o pa s do conti nente a m e ri c a -
no em que a varola a i n da e ra endmica.
Em 1958, o Brasil jun to u-se a o utro s pa se s-m e m b ro s da Opas n o
esforo de e rra di c a r a varola nas Amricas. Logo a ps o Instituto Oswaldo
Cruz te r i n a ugura do sua l i n ha de pro duo da vacina, foi l a n a da , em 1962,
a pri m e i ra gra n de c a m pa n ha c o n tra a varola n o pa s, feita em forma descen-
tral i zada pe l a s se c re ta ri a s de sa de do s e sta do s. Devido insuficiente moti-
vao da s a uto ri da de s l o c a i s e falta de supe rvi so c e n tra l , a c a m pa n ha
a l c a n o u a pl i c a r somente 24 milhes de do se s, pa ra um a po pul a o de 80
milhes de ha b i ta n te s.
Atendendo a di spo si o da XVIII assemblia Mundial de Sade, o
Ministrio da Sade instituiu, em 1966, a Campanha de Erra di c a o da Va-
rola (CEV), subordinada diretamente ao Ministro. A CEV recebeu substancial
assistncia tc n i c a e logstica da OPAS/OMS, com re c urso s do Pro gra m a Inten-
sificado de Erra di c a o da Varola, e sta b e l e c i do em 1967. A e stra tgi a de
e rra di c a o b a se o u-se n a vacinao de pe l o m e n o s 90% da po pul a o b ra -
si l e i ra e n a implementao de a e s intensivas de vigilncia epidemiolgica.
A fase de vacinao em massa foi c o n duzi da di re ta m e n te pe l o Ministrio da
Sade, em a rti c ul a o com os governos e sta dua i s, va l e n do -se do e m pre go
da pistola de injeo automtica, i n tro duzi da em 1965.
Na fase de vi gi l n c i a e pi de m i o l gi c a , foi o rga n i za do em to do o
pa s um si ste m a de n o ti fi c a o e investigao i medi ata de c a so s suspe i to s
de varola, que permitiu rpi do e efetivo c o n tro l e da tra n sm i sso da do e n a .
O gra n de xito de ssa e stra tgi a foi c o m pro va do , de forma i n e quvo c a , em
tra b a l ho s pi o n e i ro s realizados n o s estados do Pa ra n , Bahia, Minas Gerais e
Rio Grande do Sul, tendo servido de b a se pa ra a instituio do Sistema Naci-
onal de Vigilncia Epidemiolgica, em 1975.
No Grfico 7, observa-se a incidncia notificada de casos de varola
no pe ro do 1967-1971, em comparao com o nmero acumulado de doses
de vacina aplicadas. O significativo aumento entre 1968 e 1969, de 4.372 pa ra
7.407 casos, reflete o resultado de investigaes de campo, que chegaram a
detectar, pa ra cada caso notificado, c e rc a de 40 a 50 o utro s, antes desconhe-
cidos. Ao final de 1970, j se acreditava que a varola havida sido eliminada do
pas. Em maro de 1971, contudo, foi descoberto um novo surto localizado em
favela da cidade do Rio de J a n e i ro , durante operao de rastreamento realiza-
da de casa em casa. Do total de vinte casos ento detectados, os dois ltimos
resultaram de transmisso intra-hospitalar, em abril de 1971. Foram estes os
ltimos casos de varola conhecidos no continente americano.
O pro gra m a m a n te ve -se em fun c i o n a m e n to dura n te os do i s a n o s
seguintes, pa ra c o n so l i da r o sistema de vigilncia epidemiolgica implanta-
do e intensificar a vacinao em re a s de m e n o r c o b e rtura . Em 1973, um a
comisso i n te rn a c i o n a l enviada pe l a Organizao Mundial da Sade (OMS),
a ps examinar to da a do c um e n ta o disponvel e i n spe c i o n a r atividades em
c a m po , de c l a ro u a varola e rra di c a da n o te rri tri o b ra si l e i ro . Em ja n e i ro de
1980, o Ministrio da Sade suspe n de u a pro duo da vacina antivarilica e
a sua a pl i c a o em to do o pa s.
Poliomielite
Em b o ra a o c o r r n c i a de c a so s e spo r di c o s de po l i o m i e l i te n o
Bra si l se ja re fe ri da s l ti m a s dc a da s do sc ul o XIX, h e vi dn c i a s de
que a do e n a se to r n o u m a i s fre que n te a pa r ti r do i n c i o sc ul o XX,
c o n fo rm e re l a to s n o Rio de J a n e i r o (1909-1911) e em So Pa ul o (1918).
A pa r ti r da dc a da de 1930, foram o b se rva do s surto s de c e rta m a gn i tude
em Po rto Al e gre (1935), Sa n to s (1937), So Pa ul o e Rio de J a n e i r o
(1939). Na dc a da de 1940, vr i a s c a pi ta i s fo ra m a c o m e ti da s, c o m o
Belm (1943), F l o ri a n po l i s (1943 e 1947), Recife (1946) e Po rto Ale-
gre (1945). A pa r ti r da dc a da de 1950, to rn o u-se n ti da a di spe rso da
do e n a pa r a o i n te r i o r do pa s. Em 1953, ho uve n o Rio de J a n e i r o a
m a i o r e pi de m i a re gi stra da n a c i da de , que a ti n gi u a ta xa de 21,5 c a so s
po r 100 mil ha b i ta n te s.
Essa evoluo c re sc e n te da do e n a , mesmo que evidenciada a par-
tir de re l a to s i so l a do s e de informaes i n c o m pl e ta s, similar observada
em o utra s pa rte s do m un do . No de c o rre r da pri m e i ra metade do sculo XX,
a m e l ho ri a da s c o n di e s sa n i tri a s re stri n gi u a tra n sm i sso n a tura l do vrus
da poliomielite em c e rta s c a m a da s da po pul a o b ra si l e i ra , c o n di c i o n a n do
a formao de m a i o re s contingentes de suscetveis do e n a , em faixas e tri a s
mais pro pe n sa s forma pa ra l ti c a . Tal c o m po rta m e n to foi c a ra c te ri za do em
i n quri to so ro l gi c o re a l i za do em 1956, n o Rio de J a n e i ro , que m o stro u
m e n o r i m un i da de n a tura l poliomielite n o s grupo s po pul a c i o n a i s de c o n di -
o so c i o e c o n m i c a mais elevada, a o s quais c o rre spo n di a m 60 a 70% do s
c a so s pa ra l ti c o s c o n he c i do s.
O advento da imunizao ativa c o n tra a poliomielite, pri n c i pa l m e n te
a o ra l de vrus vivos a te n ua do s, n o incio da dc a da de 1960, modificou o
perfil epidemiolgico da do e n a . Nas re a s o n de a vacinao pa sso u a se r
sistematicamente realizada, como as tra b a l ha da s pe l a Fundao Sesp, a po -
l i o m i e l i te ficou re stri ta a c a so s e spo rdi c o s. De m a n e i ra ge ra l , po rm , os
esforos foram e spo rdi c o s e insuficientes, faltando um pro gra m a de con-
tro l e i n te gra do e de a b ra n gn c i a n a c i o n a l , que a sse gura sse o supri m e n to
pe rm a n e n te de vacinas e c o b e rtura s elevadas em todo o pa s. A poliomielite
pa sso u a a pre se n ta r, e n to , um pa dro de c o m po rta m e n to c o n di c i o n a do
pe l a de si gua l da de de a c e sso a servios de va c i n a o . Estando de spro te gi da
gra n de pa rc e l a da po pul a o infantil, so b re tudo n a s classes sociais de m e -
n o r re n da , manteve-se a c i rc ul a o c o n tn ua de poliovrus selvagens, so b re -
tudo a do tipo 1.
Em 1971, ho uve um i m po rta n te e sfo ro pa r a de b e l a r a do e n a ,
com a i n sti tui o , pe l o Ministrio da Sade, do Plano Nacional de Controle
da Poliomielite. O Plano baseava-se n a realizao de c a m pa n ha s sistemticas
de vacinao n o mbito de c a da e sta do , executadas em um s dia, mediante
ampla mobilizao da so c i e da de . O Ministrio provia assistncia tc n i c a aos
e sta do s e supri a os quantitativos de vacina n e c e ssri o s. At 1973, o Plano foi
i m pl e m e n ta do em 14 e sta do s, m o stra n do -se o pe ra c i o n a l m e n te vivel, mas
faltaram a e s de vigilncia e pi de m i o l gi c a que pe rm i ti sse m e vi de n c i a r o
seu i m pa c to .
Em 1974, a s atividades do Plano" foram a b so rvi da s pe l o Pro gra m a
Nacional de Imunizaes (PNI), cuja o ri e n ta o pa sso u a da r nfase vaci-
n a o de ro ti n a n a re de de servios, e n o mais estratgia de c a m pa n ha .
Contudo, em funo do s baixos re sul ta do s de c o b e rtura a l c a n a do s, e pi de -
mias de poliomielite c o n ti n ua ra m a o c o rre r, at o final da dc a da , em to do s
os e sta do s b ra si l e i ro s. No o b sta n te , a Fundao SESP instituiu, nesse pe ro -
do , um si ste m a n a c i o n a l de vigilncia que pa sso u a a c um ul a r i n fo rm a o
epidemiolgica c o n si ste n te , com b a se em investigao clnica, epidemiolgica
e l a b o ra to ri a l do s c a so s n o ti fi c a do s de pa ra l i si a s flcidas a guda s. Com o
apoio da Fundao Oswaldo Cruz, o utro s c e n tro s de virologia no pa s passa-
ram a identificar os tipos de poliovrus c i rc ul a n te s.
Finalmente, em 1980, foi e sta b e l e c i do um pro c e sso decisivo de con-
tro l e da do e n a , que c o n so l i do u a e xpe ri n c i a a dqui ri da n o s se rvi o s de
sa de do pa s dura n te vrios a n o s, em distintas iniciativas. Tal pro c e sso fun
da me n to u-se n a estratgia de "di a s n a c i o n a i s de vacinao c o n tra a poliomi-
e l i te " e teve xito e xtra o rdi n ri o , a pe sa r de c e rto ceticismo i n te rn a c i o n a l e
das c rti c a s que re c e b e u inicialmente de sa n i ta ri sta s b ra si l e i ro s. No a pe n a s
produziu impacto i m e di a to , como m o stro u-se sustentvel po r mais de vinte
a n o s consecutivos, pa ssa n do a absorver, de forma seletiva, o utra s vacinas do
PNI. No m o de l o a do ta do , a s a e s so pl a n e ja da s e e xe c uta da s de sc e n -
tra l i za da m e n te n o s nveis e sta dua l e m un i c i pa l , po rm se gun do di re tri ze s
n a c i o n a i s. Por meio de ampla mobilizao social e de instituies pb l i c a s,
em to do s os nveis, tem sido a sse gura do pl e n o a c e sso da po pul a o a uma
re de de po sto s de vacinao o rga n i za da e spe c i a l m e n te , em di a s a ge n da do s
duas vezes ao a n o .
Os re sul ta do s a l c a n a do s no Brasil estimularam a iniciativa da OPAS,
em 1985, de e rra di c a r a poliomielite do c o n ti n e n te a m e ri c a n o . A pa rti r de
e n to , a instituio promoveu eficientes mecanismos de a rti c ul a o da s ini-
ciativas n a c i o n a i s, com b a se n a a do o de c ri tri o s tc n i c o s c o m un s, o que
logrou i n te rro m pe r a tra n sm i sso da po l i o m i e l i te n o c o n ti n e n te , de c l a ra da
em 1994 po r um a comisso cientfica i n te rn a c i o n a l .
No Grfico 8, a pre se n ta -se a evoluo do n m e ro de c a so s de poli-
omielite c o n he c i do s n o Brasil de 1968 a 1994, i n di c a n do -se as medidas de
interveno que c o n duzi ra m e l i m i n a o da do e n a . Em de sta que , o pi c o
e pi dm i c o em 1975 (c e r c a de 3.600 c a so s) - qua n do se i n i c i a m a e s
intensificadas de vigilncia - e a reduo drstica do nmero de casos, que
seguiu introduo dos dias nacionais de vacinao, em 1980. Outro mo-
mento marcante da evoluo do processo, foi o surto ocorrido em meados
da dcada de 1980 (612 casos em 1986), na regio Nordeste, causado pelo
poliovrus tipo 3 e que acometeu crianas com esquema bsico de vacina-
o completo. Uma investigao conduzida com apoio da OPAS e do Centro
de Controle de Doenas, dos Estados Unidos, demonstrou a necessidade de
duplicar a concentrao do componente tipo 3 da vacina, o que passou a ser
recomendado para todo o continente. Os dois ltimos casos de poliomielite
no Brasil foram registrados em abril de 1989, no estado da Paraba.
Atualmente, as aes de vigilncia esto voltadas para a ocorrn-
cia de paralisias flcidas agudas (PFA), com o objetivo de detectar, o mais
ra pi da m e n te po ssve l , si tua e s que possam suge ri r a pre se n a de
poliovrus selvagens c i rc ul a n te s na regio das Amricas. A OPAS vem
apoiando os pases do continente na utilizao de indicadores padroniza-
dos de PFA e na identificao das caractersticas antignicas de poliovrus
de origem vacinal, isolados a partir dos casos investigados. A OPAS tambm
a po i a o Bra si l n o de se n vo l vi m e n to do Pl a n o Na c i o n a l de Co n te n o de
Po l i o vrus e m La b o r a tr i o s, c o m o pa r te do pr o c e sso que a n te c e de a
e rra di c a o gl o b a l da po l i o m i e l i te .
Do e n a s tr a n sm i ss ve i s com te n d n c i a
d e c l i n a n te
Re sul ta do s e xpre ssi vo s tm si do a l c a n a do s com re l a o a vri a s
do e n a s transmissveis pa ra a s qua i s se di spe de i n strum e n to s eficazes de
pre ve n o e c o n tro l e . Muitos de sse s re sul ta do s devem-se a o eficiente de -
se m pe n ho do PNI, pa ra o qua l a OPAS c o l a b o ra e stre i ta m e n te , inclusive po r
i n te rm di o do Fundo Rotativo pa ra a a qui si o de vacinas n o pro duzi da s
n o Brasil.
A tra n sm i sso do sa ra m po est i n te rro m pi da de sde o final de 2000,
e a taxa de i n c i dn c i a do ttano n e o n a ta l e n c o n tra -se muito abaixo do pata-
m a r e sta b e l e c i do pa ra a sua e l i m i n a o c o m o pro b l e m a de sa de pb l i c a
(um c a so po r 1000 n a sc i do s vivos). A raiva hum a n a tra n sm i ti da po r animais
domsticos tambm teve muito re duzi da a sua i n c i dn c i a e c o n c e n tra o de
c a so s, po de n do -se pre ve r que se ja e l i m i n a da em futuro prxi m o . Outra s
do e n a s que integram e sse grupo so a s seguintes: 1) difteria, c o que l uc he e
tta n o a c i de n ta l , ta m b m evitveis po r i m un i za o ; 2) do e n a de Chagas
e ha n se n a se , o b je to de i n te n sa s a e s de c o n tr o l e n o s l ti m o s a n o s;
3) febre tifide, do e n a que po de se r re duzi da po r meio de m e l ho ri a s sani-
tri a s; 4) o n c o c e rc o se , filariose e pe ste , de o c o rrn c i a focalizada.
Pa ra o conjunto de algumas do e n a s imunoprevenveis (sa ra m po ,
tta n o a c i de n ta l e n e o n a ta l , c o que l uc he e di fte ri a ), o i m pa c to da s a e s
po de se r visualizado com c l a re za . Em 1980, o c o rre ra m 153.128 c a so s de s-
sa s do e n a s, i n c i dn c i a e ssa que , vinte a n o s de po i s, havia si do re duzi da
pa ra a pe n a s 3.124 c a so s. Ainda mais relevante foi o impacto so b re o n m e ro
de b i to s, re duzi do s de 5.495 pa ra 277, n o mesmo pe ro do . Anlise similar
po de ri a se r feita pa ra as demais do e n a s do grupo , que tambm a pre se n ta -
ra m re due s n a i n c i dn c i a , n a m o rta l i da de e n a o c o rrn c i a de se que l a s,
com impacto significativo n a qua l i da de de vida.
Sa ra m po
Hi sto ri c a m e n te , o sa ra m po , a sso c i a do de sn utri o , re pre se n to u
i m po r ta n te c a usa de m o r ta l i d a d e e m c r i a n a s n o Br a si l . O e studo
mul ti cntri co real i zado pe l a OPAS n a dc a da de 1960, em c i da de s da Amrica
Latina - e n tre e l a s So Pa ul o , Recife e Ri b e i ro Pre to - m o stro u que o
sa ra m po e ra a pri n c i pa l c a usa de m o rte e n tre um e qua tro a n o s de i da de ,
nas trs c i da de s b ra si l e i ra s i n c l uda s n a pe squi sa . At a pri m e i ra metade da
dc a da de 1980, o c o rre ra m n o Brasil re pe ti da s epidemias de sa ra m po , com
c e n te n a s de m i l ha re s de c a so s re gi stra do s, que c a usa ra m 11.354 m o rte s,
somente e n tre 1980 e 1984.
A va c i n a o si ste m ti c a c o n tra o sa ra m po , em m b i to n a c i o n a l ,
foi i n tro duzi da n o Bra si l em 1973, n o m b i to do e n to i n sti tudo Pro gra -
m a Na c i o n a l de I m un i za o . Os e sfo ro s re a l i za do s n a s dc a da s de 1970
e 1980, uti l i za n do a s e stra tgi a s de ro ti n a e de c a m pa n ha , foram i n sufi -
c i e n te s pa r a m a n te r a do e n a so b c o n tro l e , em funo da di fi c ul da de de
a l c a n a r e de m a n te r c o b e r tur a s de va c i n a o e l e va da s e ho m o gn e a s
n o pa s. Alm di sso , ho uve de i n c i o c e rta c o n tro vrsi a n a de fi n i o da
i da de m n i m a pa r a i n i c i a r a va c i n a o , de vi do va ri a b i l i da de n a pe r si s-
tn c i a de a n ti c o rpo s m a te rn o s que n e utra l i za m a r e spo sta so ro l gi c a
va c i n a . Essa que sto foi em pa r te re so l vi da n o i n c i o da dc a da de 1980,
po r m e i o de um e studo m ul ti c n tri c o c o n duzi do pe l a OPAS, que fixou ta l
i da de em nove m e se s.
Uma a b o rda ge m mais agressiva pa ra c o n tro l a r o sa ra m po n o Brasil
foi e sta b e l e c i da em 1992, b a se a da n a va c i n a o em m a ssa , po r c a m pa n ha
n a c i o n a l , de to da a po pul a o b ra si l e i ra e n tre 9 meses e 14 a n o s de i da de ,
i n de pe n de n te de e sta do va c i n a i prvi o . Pre te n de u-se , a ssi m , i n te rro m pe r
b rusc a m e n te a tra n sm i sso da do e n a , c o n si de ra n do que , fora de ssa faixa
e tri a , n o haveria um c o n ti n ge n te de suscetveis suficiente pa ra m a n te r a
c a de i a de tra n sm i sso . Dessa forma, a do e n a po de ri a se r eliminada at o
a n o de 2000, m e di a n te a va c i n a o si ste m ti c a da s novas c o o rte s infantis,
c o mpl e me n ta da po r rpi da s o pe ra e s de b l o que i o de surto s, identificados
po r atividades de vigilncia epidemiolgica ativa. A c a m pa n ha re a l i za da em
1992 atingiu mais de 48 milhes de c ri a n a s n a faixa e tri a alvo, equivalente
c o b e rtura de 96%. Nos qua tro a n o s se gui n te s, de fato, a i n c i dn c i a do
sa ra m po foi dra sti c a m e n te re duzi da (Grfico 9).
Por vri o s motivos, po rm , o xito inicial a l c a n a do n o foi acom-
pa n ha do , em e sc a l a c o rre spo n de n te , pe l a s o utra s a e s previstas, e n tre elas
a elevao da ho m o ge n e i da de n a c o b e rtura vacinai de ro ti n a e a realizao
de um a c a m pa n ha de 'se gui m e n to ' em 1995, que c o n tri b ui ri a pa ra evitar a
a c um ul a o de susc e pt ve i s. Essa c a m pa n ha n o a ti n gi u r e sul ta d o s
satisfatrios, o que c o n di c i o n o u a e c l o so , em 1997, de um a epidemia inici-
a da em So Pa ul o e que se e xpa n di u pa r a o utro s 18 e sta do s, pe rfa ze n do
53.664 c a so s confirmados e 61 b i to s. Uma nova c a m pa n ha de seguimento
foi re a l i za da a i n da em 1997, te n do si do ta m b m re vi sa da s a s e stra tgi a s
referentes meta de e l i m i n a o .
Neste m e sm o a n o , a vigilncia da rub o l a foi i n te gra da vigilncia
do sa ra m po , a fim de to rn a r o si ste m a m a i s sensvel. A i n te gra o pa sso u a
o c o rre r de forma pl e n a em 1999, com notificao i m e di a ta , c o l e ta de a m o s-
tra s e investigao de to do s o s c a so s suspe i to s de rub o l a e sa ra m po . Em
1999, um a fo ra -ta re fa foi c ri a da com o objetivo de ga ra n ti r a e xe c uo ,
em c a da e sta do , da s a e s de vi gi l n c i a e pi de m i o l gi c a e de va c i n a o
pre c o n i za da s n o pro gra m a . Apoiado pe l a OPAS, e sse grupo formado po r
27 tc n i c o s re a l i za n do tra b a l ho de c a m po em to do s o s e sta do s b ra si l e i ro s.
Como r e sul ta do de sse s e sfo ro s, de sde 2000 n o h r e gi str o de c a so s
a utc to n e s de sa ra m po n o Bra si l , o que suge re te n ha si do i n te rro m pi da a
c i rc ul a o vi ra l . O l ti m o surto o c o rre u n o e sta do do Acre, em fevereiro
de 2000, to ta l i za n do 15 c a so s. Houve a i n da um c a so c o n fi rm a do , n o Mato
Grosso do Sul, em n o ve m b ro do mesmo a n o . O si ste m a de vigilncia de te c -
tou do i s c a so s i m po rta do s em So Pa ul o , em ja n e i ro de 2001 e m a ro de
2002, a m b o s pro c e de n te s do J a po , o que de se n c a de o u m e di da s i m e di a -
ta s e eficazes de c o n tro l e .
A situao epidemiolgica atual do sa ra mpo no Brasil re que r a e s
eficientes de vigilncia e c o n tro l e de c o n di e s favorveis re i n tro duo da
transmisso da doena. Recomenda-se a vacinao de todas as pessoas, e n tre
um e 39 a n o s de i da de , que se dirijam a pases onde houve recente circulao
do vrus do sa ra m po . Devem e sta r vacinados, tambm, os profissionais que
mantm c o n ta to com viajantes o ri un do s de ssa s re a s, tais como agentes de
turismo, motoristas de txi, agentes da polcia federal, aerovirios e profissio-
nais de sa de . Com re l a o vigilncia epidemiolgica, a pri o ri da de atual
assegurar a deteco pre c o c e e a investigao de casos importados pa ra que
as aes de controle sejam institudas de forma imediata e eficaz.
Raiva hum a n a
At o a n o de 1973, atividades sistematizadas de preveno e c o n tro -
l e da raiva e ra m re a l i za da s a pe n a s em algumas c i da de s b ra si l e i ra s, c o m o
So Paulo e Rio de J a n e i ro . Nesse a n o , foi c ri a do o Pro gra m a Nacional de
Profilaxia da Raiva (PNPR), mediante convnio firmado e n tre os ministrios
da Sade e da Agricultura, a Central de Medicamentos e a OPAS. Seu objetivo
ge ra l e ra e l i m i n a r a raiva hum a n a , c o n tro l a n do a do e n a n o s animais do -
msticos e a sse gura n do o tra ta m e n to profiltico das pe sso a s expostas a a n i -
mais raivosos.
O pro gra m a i n sti tui u n o rm a s tc n i c a s n a c i o n a i s pa ra c o n tro l a r a
d o e n a , pa d r o n i z o u a pr o d uo , o c o n tr o l e e o supr i m e n to do s
imunobiolgicos utilizados, instituiu c a m pa n ha s a n ua i s de vacinao de ani-
mais do m sti c o s, ampliou a re de de l a b o ra tri o s, promoveu a c a pa c i ta o
de profissionais e estabeleceu um sistema de vigilncia epidemiolgica que
previa o fluxo m e n sa l de informaes pa dro n i za da s, do nvel estadual pa ra o
n a c i o n a l . Essas atividades foram implantadas gra dua l m e n te , inicialmente nas
re a s urb a n a s da s capitais e regi es m e tro po l i ta n a s, pa ra e n to se e ste n de r
s c i da de s do i n te ri o r e zona rura l . Em 1977, o pro gra m a estava a tua n do
em to do s os e sta do s.
As a e s do PNPR re duzi ra m o n m e ro de c a so s de raiva humana,
so b re tudo n a s re gi e s Sudeste e Sul, o n de existia m e l ho r e strutura tcni ca e
o pe ra c i o n a l . Em 1980, foram re gi stra do s no pa s 173 c a so s de raiva huma-
n a e, em 2001, o n m e ro de c a so s confirmados estava re duzi do a 21 (Gr-
fico 10). Na m di a do s l ti m o s c i n c o a n o s (1997-2001), 71% do s c a so s
o c o rre ra m n a s re gi e s Norte e No rde ste , e o s re sta n te s 29% n a s re gi e s
Sudeste e Centro Oeste. Na re gi o Sul, de sde 1987 n o h re gi stro de casos
de raiva hum a n a .
No que se re fe re i n c i dn c i a em a n i m a i s tra n sm i sso re s, foram
n o ti fi c a do s 1.320 c a so s de ra i va n o pe ro do de 1980 a 2000, do s qua i s
1.222 (92,6%) c o rre spo n de ra m a 13 e spc i e s di fe re n te s de a n i m a i s i de n -
ti fi c a do s. Pre do m i n a ra m o s c a so s di a gn o sti c a do s em c e s (79,6%), mor-
cegos (6,2%) e gatos (3,6%). Nos ltimos cinco anos, aumentou a participa-
o dos casos de raiva diagnosticados em macacos, que n o s a n o s de 2000 e
2001 pa ssa ra m a o c upa r a segunda po si o . O ciclo urb a n o de transmisso
pe rma n e c e o mais importante (83,2% dos c a so s), seguindo-se o ciclo silvestre
(9,1%), que inclui a transmisso po r morcegos, e o ciclo rura l (0,3%).
O Mi n i stri o da Sade i n sti tui u um pl a n o de e l i m i n a o da raiva
hum a n a tra n sm i ti da po r c e s, que vem se n do implementado segundo obje
tivos e m e ta s e sta b e l e c i da s n o s nveis fe de ra l , e sta dua l e m un i c i pa l . Esse
pl a n o consiste n a intensificao e re o ri e n ta o das atividades c o m po n e n te s
da s gra n de s l i n ha s de a o tra di c i o n a i s do PNPR, i n c l ui n do a va c i n a o
sistemtica de c e s, o tra ta m e n to pa dro n i za do de pe sso a s expostas, o diag-
n sti c o l a b o ra to ri a l , a c a ptura e e l i m i n a o de c e s e rra n te s, a vigilncia
epidemiolgica e a e duc a o em sa de .
Do e n a de Cha ga s
Deve-se ao cientista b ra si l e i ro Carlos Chagas, em 1909, a de sc ri o
completa dessa do e n a , incluindo o agente causal, o mecanismo n a tura l de
tra n sm i sso , o qua dro clnico e sua evoluo. O mesmo a uto r i n di c o u, ain-
da, os de te rm i n a n te s pri m ri o s da enfermidade, "to do s eles re l a c i o n a do s s
pre c ri a s c o n di e s de vida, e pa rti c ul a rm e n te de ha b i ta o , das po pul a -
es sob ri sc o ",
1
com o que apontava possveis so l ue s.
O c o n tro l e fsico pe l a m e l ho ri a da habi tao e ra ento a nica alter-
nativa, mas a extenso da re a infestada tornava invivel sua a do o em l a rga
escala, pelo alto custo e dificuldade de supe ra r questes fundirias, ligadas
po sse da te rra . Em 1945, foi i n tro duzi do no pa s o inseticida DDT, mas os
ensaios iniciais logo frustraram a expectativa de sua possvel eficcia no com-
bate aos vetores da do e n a de Chagas. No ano de 1947, um novo inseticida
c l o ra do , o ismero gama do hexaclorociclohexano-HCH, mostrou em l a b o ra -
trio sua alta ao txica pa ra triatomneos. No ano seguinte, Dias e Pellegrino,
no Brasil, e Romana e Abalos, na Argentina, comprovaram, em condies de
campo, a eficcia do HCH no combate aos vetores da doena de Chagas.
Em funo desses resultados, o governo federal instituiu, em 1950, a
Campanha c o n tra a Do e n a de Chagas, so b a re spo n sa b i l i da de do Servio
Nacional de Malria. As primeiras aes se desenvolveram ao longo do vale do
Rio Grande, n a divisa do s e sta do s de Minas Gerais e So Pa ul o , po rm as
etapas seguintes no tiveram a continuidade e a contiguidade espacial neces-
srias. Por um longo pe ro do , a doena no foi reconhecida como pri o ri da de ,
pois os esforos se concentravam no combate malria, do e n a aguda que
limitava o pro je to de desenvolvimento do pa s, dificultando a o c upa o de
novos espaos e a expanso das fronteiras agrcolas. A doena de Chagas, ao
c o n trri o , manifestava-se de forma insidiosa, em re a s rura i s de m e n o r ex-
pre sso econmica, afetando grupos sociais sem po de r reivindicatrio.
1
Chagas, C. Nova espcie mrbida do homem produzida por um Trypanozoma (Schizotripanum cruzi).
Nota prvia. Brazil-md., 23(16): 161, 1909-
Em 1975, tendo sido erradicada a malria nas regies Nordeste,
Sudeste e em parte da Centro-Oeste, maior ateno e recursos voltaram-se
doena de Chagas. O programa de controle foi ento revisto, normalizado e
redimensionado para ter alcance nacional, sendo estruturado a partir do
modelo de o pe ra e s de campo c o n tra a m a l ri a . A i nforma o
epidemiolgica at ento produzida era dispersa, e os dados pouco unifor-
mes e comparveis, o que justificou a realizao de dois amplos inquritos
nacionais, um de soroprevalncia da infeco humana e outro entomolgico,
para delimitar a rea de risco de transmisso vetorial da doena.
O inqurito sorolgico foi concludo apenas em 1980, tendo abran-
gido todos os municpios, exceto os do estado de So Paulo. A soroprevalncia
na populao rural brasileira foi estimada em 4,2 %, com taxas mximas nos
estados do Rio Grande do Sul e Minas Gerais (8,8%). A distribuio por
idade mostrou importante transmisso ativa, revelada pela soroprevalncia
de 2,2 % no grupo at 2 anos de idade e de 10,6 % na populao de 5 a 14
anos, alm de altas taxas entre os 15 e 49 anos de idade, que correspondiam
ao perfil esperado.
O inqurito vetorial, completado em 1983 j durante as operaes
de rotina do programa, compreendeu a captura de triatomneos em domic-
lios de mais de 2.200 municpios, em 18 estados brasileiros. Foram encon-
tradas, no domiclio ou no peridomicilio, 17 espcies do vetor, com distinta
importncia e participao na transmisso da doena. Pela frequncia das
capturas e das taxas de infeco natural por Trypanosoma cruzi, cinco
espcies foram consideradas, poca, responsveis pela veiculao da do-
ena no ambiente domiciliar. Uma delas - Triatoma infestans - merecia
ateno especial, por suas caractersticas de antropofilia, capacidade vetorial
e larga distribuio.
Os resultados desses dois estudos fundamentaram um desenho de
rea endmica ou com risco de transmisso vetorial, que exclua, a rigor,
apenas a Regio Amaznica e o estado de Santa Catarina. O inseticida empre
gado de incio foi o mesmo HCH usa do po r Dias e Pellegrino, mas em c o n -
c e n tra o m a i o r de i n gre di e n te ativo (30% de i sm e ro ga m a ). A pa rti r de
1982, fo ra m i n tr o duzi do s o s pi r e tr i de s de sn te se , que , po r sua a o
desal ojante, ofereciam muito m a i o r eficcia, alm de m e n o r toxicidade pa ra
o ho m e m .
As c a ra c te rsti c a s epidemiolgicas prpri a s da do e n a de Chagas e
a tecnologia disponvel pa ra combat-la fazem do vetor o n i c o elo n a c a de i a
de tra n sm i sso n a tura l em que se po de intervir. Assim, te n de -se a julgar que
seja baixa a vul n e ra b i l i da de da do e n a de Chagas a a e s de c o n tro l e . No
e n ta n to , a e xpe ri n c i a m o stro u o c o n trri o . Atributos muito pa rti c ul a re s do
vetor pe rm i te m que se vislumbre i n te rro m pe r a tra n sm i sso da do e n a em
qua se to da s a s si tua e s e em pra zo relativamente c urto . Os tri a to m n e o s tm
pe que n a m o b i l i da de , suas po pul a e s so estveis e se re pe m muito lenta-
m e n te , e to do s o s e stdi o s esto pre se n te s n o mesmo e c to po . Ademais, a s
di fi c ul da de s m e c n i c a s pa r a a tra n sm i sso de te rm i n a m que a de n si da de
vetorial n o domiclio deva se r gra n de .
Desse m o do , pa ssa do s 25 a n o s de sde que se i n a ugura ra m a e s de
c o n tro l e qumico n o pa s, a tra n sm i sso vetorial hoje re si dua l , a n o se r
pe l a infestao i m po rta n te po r Triatoma brasiliensis em alguns municpios
o n de a s atividades foram i n te rro m pi da s, ou esto re duzi da s a i n te rve n e s
po n tua i s ou e spo rdi c a s. Os da do s de e n to m o l o gi a po r si ss m o stra m o
gra n de i m pa c to havido n o c o n tro l e da do e n a de Chagas n o pa s. Confir-
mam i sso os i n quri to s so ro l gi c o s que vm se n do re a l i za do s, de sde 1989,
n a po pul a o e sc o l a r de 7 a 14 a n o s, m o stra n do taxas de so ro -re a ge n te s
e n tre 0,15 a 0,2%.
Desde 1991 est em funcionamento a Comisso Intergovernamental
pa ra Do e n a de Chagas, c o n sti tuda pe l o s m i n i stri o s da Sade do s pa se s
do Cone Sul (Brasil, Bolvia, Chile, Paraguai e Uruguai) e se c re ta ri a da pe l a
OPAS. Como re sul ta do de c ri te ri o sa avaliao do s avanos re a l i za do s n e sse s
pa se s, a Comisso certificou a eliminao do T. infestans em oito e sta do s
b ra si l e i ro s, e o utro s dois - Piau e Tocantins - esto i n c l udo s pa ra se re m
certificados em 2002.
Os da do s so b re i n te rn a e s ho spi ta l a re s a pre se n ta m limitaes pa ra
anlise de te n dn c i a s da do e n a de Chagas, pois o c o rre m n a fase crnica da
do e n a , exceto em c a so s e xc e pc i o n a i s. Ainda assim, observa-se progressiva
re duo de i n te rn a e s po r essa causa entre 1990 e 1997. Chama a ateno
que essa tendncia no tenha se mantido n o s dois anos seguintes, o que po de
dever-se a fatores relativos coleta do s da do s, oferta ou acesso aos servios,
bem como a maior a puro diagnstico n a fase crnica indeterminada da doen-
a. Os dados de mortalidade tambm indicam tendncia de queda acentuada e
c o n si ste n te , mesmo que , n o caso da do e n a de Chagas, a m o rte seja qua se
sempre tardia. Entre 1980 e 1999, a taxa de mortalidade especfica da doena
declinou de 5,2 pa ra 3,2 bitos po r 100 mil habitantes (Grfico 11).
No obstante o inegvel o sucesso do pro gra m a brasileiro de controle
da do e n a de Cha ga s, c a b e r e ssa l ta r a supe r ve n i n c i a de fa to r e s
so c i o e c o n m i c o s que c o n tri b ura m pa ra e sse re sul ta do . Em algumas re a s
inicialmente endmicas, houve melhoria significativa das condies de habita
o , em funo de algum grau de desenvolvimento econmico. De outra pa rte ,
o rpi do pro c e sso de urbanizao do pa s, nas ltimas dc a da s, provocou o
xodo de populaes rura i s que estavam mais expostas transmisso vetorial.
Ha n se n a se
A pa rti r de 1912, o pro b l e m a da ha n se n a se pa sso u a se r re c o n he -
c i do pe l a s a uto ri da de s sa n i tri a s que , em vri o s e sta do s, oficializaram o
isolamento c o m pul sri o do s do e n te s. Em 1920, com a c ri a o do Departa-
mento Nacional de Sade Pblica, foi instituda a In spe to ri a de Profilaxia da
Le pra , que i n i c i o u a r e a l i z a o de c e n so s l e pr o l g i c o s, n o s e sta do s
endmicos, e o tra ta m e n to do s do e n te s com o l e o de c ha ul m o o gra . Em
1935, um pl a n o de a o mais a b ra n ge n te estendeu a assistncia aos familia-
re s dos pa c i e n te s, com o a po i o das Ligas de Caridade. Em 1941, foi c ri a do o
Servio Nacional de Lepra (SNL) e, em 1946, o Instituto de Leprologia, que
exerceu i m po rta n te pa pe l n a s re a s de pe squi sa e de o ri e n ta o tcni ca s
a e s n a c i o n a i s.
Com o a dve n to da sulfona, em 1943, e de novos c o n he c i m e n to s
so b re a do e n a , o tra ta m e n to pa sso u a se r feito a m b ul a to ri a l m e n te , n o s
' d i s pe n s r i o s de l e pr a ' , e de se n vo l ve u-se um m o de l o de vi gi l n c i a
epidemiolgica da do e n a . Pa ra ge re n c i a r o pro gra m a foi c ri a da , em 1959,
a Campanha Nacional de Lepra, que expandiu a re de de di spe n sri o s, mobi-
lizando so b re m a n e i ra a c o m un i da de cientfica do pa s. J n o final do s a n o s
de 1950, po rm , havia um sentimento de m uda n a do atendimento e spe c i -
alizado, que deveria pa ssa r do s di spe n sri o s pa ra a re de ge ra l de servios.
Somente n o final da dc a da seguinte, e sse pe n sa m e n to canalizou-se pa ra o
modelo m di c o -sa n i tri o de a te n di m e n to , i n spi ra do n a ra c i o n a l i da de tc n i -
ca da s idias de pl a n e ja m e n to de sa de . Em 1975, o Servio Nacional de
Lepra foi substitudo pe l a Diviso Nacional de Dermatologia Sanitria (DNDS),
que pub l i c o u, n o a n o se gui n te , i n strue s n o rma ti va s de sc e n tra l i za n do as
atividades do pro gra m a de c o n tro l e da ha n se n a se .
O pro gra m a b ra si l e i ro de eliminao da ha n se n a se teve como um
m a rc o i m po rta n te o a n o de 1985, qua n do se pro c e sso u uma i n te n sa avalia-
o da si tua o e a e l a b o r a o de r e c o m e n d a e s que vm se n d o
i m pl e m e n ta da s de sde e n to . Entre e l a s, destacam-se a de sc e n tra l i za o da s
a e s pa ra to da a re de da sa de , a c a pa c i ta o de re c urso s hum a n o s em
to do s o s nveis, a c ri a o e ampliao de c e n tro s de referncia, a implanta-
o da po l i qui m i o te ra pi a e o desenvolvimento de c a m pa n ha s de e duc a o
em sa de . Em nova avaliao re a l i za da em 1991, verificou-se que a de te c o
de c a so s havia a um e n ta do em m a i s de 35%, o n m e ro de i n c a pa c i ta do s
e n tr e o s c a so s n o vo s de ha n se n a se d i m i n u r a e o e sque m a de
po l i qui m i o te ra pi a estava se n do utilizado em to do o pa s.
Nesse m e sm o a n o , a OMS re a l i zo u a 44
a
assemblia Mundi al de
Sa de , n a qua l o s r e pr e se n ta n te s n a c i o n a i s, m o ti va do s pe l o s re sul ta do s
da i m pl a n ta o do novo e sque m a te ra puti c o , pro puse ra m a eliminao da
ha n se n a se como pro b l e m a de sa de pb l i c a , te n do como meta reduzir, at
o final do a n o 2000, a taxa de prevalncia da do e n a a m e n o s de um do e n te
pa ra c a da 10.000 ha b i ta n te s. Tal pro po sta significava, n o c a so b ra si l e i ro ,
re duzi r em 17 vezes a ta xa de pre va l n c i a e sti m a da , m e ta e ssa que se ri a
impossvel se r atingida n o pra zo e sta b e l e c i do .
No o b sta n te , intensificaram-se os esforos do pro gra m a de c o n tro -
l e , mobilizando re c urso s i n sti tuc i o n a i s n o s nveis federal, e sta dua l e muni ci -
pa l . Ao final do a n o 2000, a taxa de prevalncia da do e n a fora re duzi da em
80%, e n qua n to aumentou em 35% a de te c o de c a so s (Grfico 12), i n di -
c a n do a ampliao de c o b e rtura do pro gra m a . O novo pra zo pa ra o c um pri -
mento da me ta foi fixado pa ra o final do a n o de 2005, dura n te a III Confern-
cia Mundial de Eliminao da Hansenase, re a l i za da em 1999, n a Costa do
Marfim.
Em n o ve m b ro de 2001, o go ve rn o b ra si l e i ro l a n o u o Pl a n o de
Mobilizao pa ra a Intensificao da s Aes pa ra a Eliminao da Hansenase,
c e n tra do pra ti c a m e n te em seis eixos: 1) mobilizao tc n i c a , poltica e so -
cial em to rn o das metas de eliminao da hansenase; 2) descentralizao das
a e s e m uda n a do m o de l o de a te n o , com re o rga n i za o de se rvi o s;
3) m e l ho ri a da vi gi l n c i a e pi de m i o l gi c a e do s si ste m a s de i n fo rm a o ;
4) ampliao e qualificao da re de de l a b o ra tri o e diagnstico; 5) garantia
de assistncia farmacutica, com di stri bui o descentralizada e acompanha-
mento dos estoques; 6) capacitao e desenvolvimento de re c urso s humanos.
Esse pl a n o vem sendo implementado pelo Ministrio da Sade, em
cooperao com o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade e a
OPAS, com nfase n a melhoria da informao epidemiolgica so b re hansenase
em municpios pri o ri tri o s, pa ra monitorar de forma mais a c ura da o pro c e sso
de eliminao da doena. Como evidncia desse compromisso, o Ministrio da
Sade do Brasil re c e b e u, em ja n e i ro de 2002, a presidncia da Aliana Global
contra a Lepra, cargo de responsabilidade fundamental pa ra a conduo mun-
dial dos esforos destinados a alcanar as metas de eliminao da hansenase
apoiadas e recomendadas pela OMS pa ra o ano de 2005.
Do e n a s tr a n sm i ss ve i s c o m qua d r o de
pe r si stn c i a
Algumas do e n a s transmissveis a pre se n ta m qua dro de pe rsi stn c i a
o u de r e d uo em pe r o d o a i n da r e c e n te , c o n fi gur a n do um a a ge n da
i n c o n c l usa n e ssa re a . Seu c o n tro l e tem como foco i m po rta n te de a te n o
a s a e s de di a gn sti c o e tra ta m e n to de c a so s, vi sa n do a i n te r r o m pe r a
cadeia de tra n sm i sso . Pa ra ta n to , n e c e ssri o fortalecer estratgias re c e n -
temente a do ta da s, que prevem m a i o r i n te gra o de a e s de pre ve n o e
c o n tro l e n a re de a ssi ste n c i a l .
A m a n ute n o da si tua o de e n de m i c i da de de sse grupo de do e n -
as est re l a c i o n a da , em gra n de pa rte , a fatores de te rm i n a n te s que tra n sc e n -
dem as a e s tpicas do se to r sa de , tais como a urb a n i za o a c e l e ra da sem
a de qua da i n fra -e strutura urb a n a , a s a l te ra e s do meio ambiente, a amplia-
o de fronteiras a grc o l a s, os pro c e sso s m i gra tri o s e as gra n de s o b ra s de
i n fra -e strutura (ro do vi a s e hi dro e l tri c a s); po rta n to , seu c o n tro l e de pe n de
de a e s m ul ti sse to ri a i s.
En tre a s do e n a s i n c l uda s n o gr upo , de sta c a m -se a s he pa ti te s
vi ra i s - e spe c i a l m e n te a s he pa ti te s B e C - e a tub e rc ul o se , em funo de
a pre se n ta re m a l ta s ta xa s de pre va l n c i a , a m pl a di stri b ui o ge o grfi c a e
po te n c i a l evolutivo pa r a fo rm a s gra ve s, po r vezes l e ta i s. Re ssa l ve -se o s
re sul ta do s favorveis que tm si do a l c a n a do s n a re duo da m o rta l i da -
de pe l a tub e r c ul o se , c o m a di spo n i b i l i da de de tr a ta m e n to e spe c fi c o
de a l ta e fi c c i a . A i m pl a n ta o un i ve rsa l da va c i n a o c o n tr a a he pa ti te
B, i n c l usi ve em a do l e sc e n te s, n o final do s a n o s 1990, ta m b m te n de a
pr o duzi r , em m di o pr a z o , i m pa c to po si ti vo n a pre ve n o da s fo rm a s
crnicas.
Ainda que a di stri b ui o geogrfica da l e pto spi ro se seja m a i s re s-
tri ta s re a s que oferecem c o n di e s a m b i e n ta i s a de qua da s pa ra a tra n s-
m i sso , sua re l e vn c i a pa ra a sa de pb l i c a re sul ta do gra n de n m e ro de
c a so s que o c o rre m n o s m e se s m a i s c huvo so s e da sua a l ta l e ta l i da de . As
m e n i n gi te s tambm se i n se re m n e ste grupo de do e n a s, de sta c a n do -se as
infeces c a usa da s pe l o s m e n i n go c o c o s B e C, que a pre se n ta m nveis im-
po rta n te s de tra n sm i sso e ta xa s m di a s de l e ta l i da de - a c i m a de 10%.
En tre ta n to , te m -se o b se rva do significativa re duo n a o c o rrn c i a da m e -
ningite c a usa da po r H. influenzae ti po B, po ssi ve l me n te em c o n se qun c i a
da uti l i za o , a pa rti r de 1999, de um a vacina de c o m pro va da eficcia em
m e n o re s de um a n o .
Esse grupo i n c l ui ta m b m a l e i shm a n i o se , n a s fo rm a s vi sc e ra l e
tegumentar, cuja prevalncia mantm-se em nveis elevados, e com expanso
da re a geogrfica de o c o rrn c i a ; e a i n da a e squi sto sso m o se , em geral a sso -
ciada a modificaes ambientais i n tro duzi da s pe l o homem, a deslocamentos
po pul a c i o n a i s o ri gi n a do s de re a s endmicas, e deficiente i n fra -e strutura
de sa n e a m e n to b si c o .
A m a l ri a , que a t re c e n te m e n te a pre se n ta va nveis de i n c i dn c i a
pe rsi ste n te m e n te elevados n a Regio Amaznica, que c o n c e n tra mais de 99%
do s c a so s re gi stra do s no pa s, a pa rti r de 1999 pa sso u a a pre se n ta r re du-
e s a c e n tua da s n e sta s taxas (a c i m a de 40%, em m di a ), estimando-se que
em 2002 sejam de te c ta do s m e n o s de 300 mil c a so s, pa ta m a r que n o e ra
atingido de sde o incio do s a n o s 1980.
A febre a m a re l a , a ps a eliminao do seu ciclo urb a n o em 1942,
vem a pre se n ta n do ciclos epi dmi cos de tra n sm i sso silvestre, como o c o rri -
do em 2000 (Gois) e 2001 (Minas Ge ra i s). Contudo, a pe sa r da ampliao
da re a de tra n sm i sso pa ra e sta do s e m un i c pi o s si tua do s fo ra da re a
endmica (Regio Am a zn i c a ), tem si do o b se rva da um a re duo n a i n c i -
dn c i a a pa rti r do a n o 2000 a t o pre se n te m o m e n to . A po ssi b i l i da de de
re i n tro duo do vrus a m a rl i c o n o a m b i e n te urb a n o , pe l a ampla di spe rso
do Aedes aegypti, tem motivado um a i n te n sa atividade de va c i n a o , que
re gi stro u m a i s de 60 m i l he s de do se s a pl i c a da s e n tre 1998 e 2002. Na
m e di da em que foram i de n ti fi c a do s eventos a dve rso s graves a sso c i a do s a
e ssa vacina, a e stra tgi a i n i c i a l de vacinao universal teve de se r ajustada
pa ra uma c o b e rtura mais focalizada - em to da a re a de c i rc ul a o n a tura l
do vrus e tambm na re a de tra n si o .
Ma l ri a
Desde o final do sculo XIX, a malria foi objeto de investigao po r
parte da comunidade mdica e cientfica do pas, que deu importante contri-
buio ao conhecimento da epidemiologia e c o n tro l e da do e n a . Em 1905,
Oswaldo Cruz, animado com a tese de douramento de Carlos Chagas, convoca-o
a participar de trabalho que visava a conter epidemia de malria no municpio
de Itatinga, e sta do de So Pa ul o . L se re a l i za a pri m e i ra c a m pa n ha bem-
sucedida de controle da malria no pas. Chagas introduz procedimentos que
passaram a se r adotados rotineiramente, como o combate aos mosquitos adul-
tos pe l a queima de pi re tro , pro duto b a se de enxofre. No a n o de 1922, a
Fundao Rockefeller passou a desenvolver, n a Baixada Fluminense, estudos
sistematizados so b re a malria, que c o rro b o ra ra m a pro po sta de Carlos Cha-
gas de controle po r meio do combate s formas aladas do vetor.
O a c o n te c i m e n to se gui n te , que m a rc o u a hi stri a do c o n tro l e da
m a l ri a n o pa s, foi a i n tro duo , em 1930, do Anopheles gambiae n a re -
gio Nordeste. Esse a c ha do teve gra n de re pe rc usso , pe l a re c o n he c i da com-
pe tn c i a tra n sm i sso ra da e spc i e , nativa da frica. A deciso de e rra di c a r o
vetor ta rdo u a t 1939, qua n do foi c ri a do o Servio de Malria do Nordeste,
com o a po i o da F un da o Rockefeller. Tendo m o b i l i za do e xtra o rdi n ri o s
re c urso s e institudo rgida disciplina n a s o pe ra e s de c a m po , o pro gra m a
atuou em to da a extensa re a em que se di stri b ua o vetor, l o gra n do elimin
lo em do i s a n o s. Esse feito n o tve l a n te c e de u a de sc o b e rta do DDT, e o
tra ta m e n to do s c a so s re stri n gi a -se a o uso de a te b ri n a e qui ni na.
No incio da dc a da de 1940 deste ltimo sc ul o , trs i n sti tui e s
atuavam n o c o n tro l e da m a l ri a n o Brasil, pro ve n do c o b e rtura qua se i n te -
gral 're a m a l a rge n a ': o Servio Especial de Sade Pblica (SESP), n a Ama-
znia; o Servio Estadual de Malria, em So Paulo; e o Servio Nacional de
Malria, c ri a do em 1941, n o re sta n te do pa s. Em 1945, chegaram ao pas o
DDT e a c l o ro qui n a , em substituio a te b ri n a . Com esses novos i n strum e n -
to s e o xito da e xpe ri n c i a de e rra di c a o do An. gambiae, pe n so u-se n a
po ssi b i l i da de de e rra di c a r a do e n a .
Na dc a da de 1950, a re a del i mi tada como endmica de m a l ri a
c o rre spo n di a a mais de 84 % do te rri tri o b ra si l e i ro , ou aproximadamente
7,2 de m i l he s de k m
2
. A do e n a e ra e n to pri o ri da de a b so l uta e n tre o s
pro b l e m a s de sa de pb l i c a do pa s, pe l o s da n o s que causava expanso
das fro n te i ra s a grc o l a s n a 'm a rc ha pa ra o i n te ri o r', bem c o m o a o e sc o a -
mento de m i n ri o s e pro duto s a grc o l a s. Em 1956, foi instituda a Campanha
de Erra di c a o da Malria (CEM), como agncia a utn o m a que substituiu o
Servio Nacional de Malria. Essa iniciativa c o rre spo n de u a o c o m pro m i sso
assumido n a XIV assemblia Mundial da Sade, que aprovou a e rra di c a o
da do e n a como me ta a se r a l c a n a da em escala m un di a l .
O gra n de esforo e m pre e n di do a pa rti r de e n to , pa uta do em rgi-
das n o rm a s de c o n duta tc n i c a e de c o n tro l e o pe ra c i o n a l e administrativo,
pro duzi u expressivos re sul ta do s, te n do a do e n a sido e rra di c a da em muitas
re a s das re gi e s Nordeste, Sudeste e Sul do pa s. Em 1970, a tra n sm i sso
atingiu os mais baixos nveis at ento re gi stra do s, c o n c e n tra n do -se os c a so s
n a re gi o Norte, c o n si de ra da 're a de e rra di c a o a longo pra zo '. As dificul-
da de s pa ra o c o n tro l e n a Amaznia e ra m a tri b uda s, de i n c i o , basicamente
s c o n di e s o pe ra c i o n a i s e xi ste n te s.
O ano de 1970 m a rc a tambm a iniciativa do governo federal de pro -
mover a ocupao da Regio Amaznica po r meio de projetos integrados de
colonizao (PIC) implantados a o longo de rodovias, existentes ou a serem
construdas, com o objetivo de assentar 100.000 famlias. Essa iniciativa criou
c o n di e s pro pc i a s e xpa n so da m a l ri a e a o agravamento da si tua o
epidemiolgica da do e n a , pe l o i n gre sso de po pul a e s o ri gi n ri a s de esta-
dos onde no havia transmisso de malria, pela antropizao frequentemente
pre da tri a do ambiente natural e pela a b e rtura de estradas, que favoreceram o
ingresso descontrolado de migrantes. Somou-se a isso a inadequao do m o -
delo 'tc n i c o -c a m pa n hi sta ' clssico, diante do s pa dre s de transmisso pr-
pri o s da Regio Amaznica. A a pl i c a o de sse m o de l o e ra dificultada po r
fatores tais c o m o : pre c a ri e da de e c a rte r pro vi sri o das ha b i ta e s, o que
restringia o uso de inseticidas de ao re si dua l n o controle do vetor; comple-
xidade operacional, que impedia o pro n to diagnstico e a instituio do trata-
mento dos casos; e transmisso frequentemente extradomiciliar.
Com i sso , re sul to u um a e xpl o so da m a l ri a , em m ui ta s re a s da
Amaznia, em a sso c i a o ao pro c e sso incontrolvel de m i gra o , a b e rtura
de ga ri m po s que a c o m pa n ho u a o c upa o da re gi o , e s l i m i ta e s do
m o de l o de i n te rve n o . Tambm e ra pre o c upa n te o ri sc o de re i n tro duo
da m a l ri a em re a s de o n de a do e n a havia sido e rra di c a da , mas que per-
m a n e c i a m re c e pti va s e vulnerveis tra n sm i sso , o que exigia um a a te n ta
vigilncia n o re sta n te do pa s.
Na prti c a , o re c o n he c i m e n to de que o 'm o de l o da e r r a di c a o '
no ti n ha a pl i c a o universal levou a que , n o pri m e i ro momento, se pa ssa s-
se a c o n si de ra r re a s de 'e rra di c a o a c urto pra zo ' e de 'e rra di c a o a
longo pra zo ', como se o cumpri mento da meta fosse a pe n a s 'um a que sto de
te m po '. No se admitia a i n da a n e c e ssi da de de revisar os objetivos, o m o de l o
de o rga n i za o e as prti c a s se gui da s. Novos c a m i n ho s foram b usc a do s a
pa rti r do i n c i o do s a n o s 1980, e xpl i c i ta n do -se formalmente objetivos que
viriam a se r c o i n c i de n te s com os pro po sto s da Conferncia Ministerial de
Amsterd, em 1992. Essa Conferncia e n un c i o u objetivos a se re m a l c a n a -
do s, no c o n tro l e da m a l ri a , relativos preveno da m o rta l i da de e re du-
o da m o rb i da de , bem como de pe rda s econmicas e so c i a i s, m e di a n te o
pro gre ssi vo fortalecimento da s c a pa c i da de s l o c a i s e n a c i o n a i s.
As novas n o rm a s tc n i c a s de tra b a l ho , b a se a da s n a estratgia global
a pl i c a da a o Bra si l , po de m se r sum a ri a da s em: a te n o pri m o rdi a l a o c a so
de m a l ri a , objetivando o diagnstico pre c o c e e o tratamento i m e di a to , e s-
pe c i a l m e n te de c a so s graves, pa ra pre ve n o de compl i caes que levem
m o r te ; c o n tr o l e se l e ti vo do ve to r; m o b i l i za o so c i a l ; e pa r ti c i pa o
i n te ri n sti tuc i o n a l e i n te rse to ri a l .
O c o n tro l e n o rm a l i za do e a ssum i do i n sti tuc i o n a l m e n te implicava
m uda n a s de c o m po rta m e n to do pe sso a l tcnico e de c a m po , que necessita-
ram de algum tempo pa ra se re m de fato i n c o rpo ra da s s ro ti n a s de tra b a l ho .
O exame do s da do s mais re c e n te s i n di c a pre do m n i o c re sc e n te do
n m e ro de casos n a Amaznia legal, de sde que foi c o n tro l a da a m a l ri a n a
chamada 're a de e rra di c a o a c urto pra zo ' (Figura 1). No i n c i o do s a n o s
1980, a Regio Amaznica apresentava aproximadamente 95% do s casos e,
n o s ltimos a n o s, 99,5% dos re gi stro s c o n he c i do s, sendo que a maior pa rte
do s c a so s re sta n te s a do e c e u n a Amaznia. c e rto que a di stri b ui o do
grau de ri sc o de a do e c e r po r m a l ri a de n tro da prpri a re gi o e ra , como
a i n da ho je , b a sta n te heterognea.
No pe ro do 1980 a 1989, a m a l ri a a pre se n to u te n dn c i a c l a ra -
mente a sc e n de n te , a ti n gi n do 577.520 c a so s em 1989, c o rre spo n de n te a o
coeficiente de i n c i dn c i a de 391,8 po r 100.000 ha b i ta n te s. Nos a n o s sub -
se que n te s, o qua dro se estabilizou em pa ta m a r supe ri o r a 500.000 c a so s/
a n o , c o m i m po r ta n te r e duo , n o pe r o do 1996-1997, pa r a a b a i xo de
450 mil l m i n a s positivas a n ua i s. Seguiu-se, e n to , gra n de re c rude sc i m e n -
to da i n c i dn c i a , que a ti n gi u a s m a i o r e s c i fra s j r e gi str a da s n o pa s,
com 637.472 c a so s em 1999 (i n c re m e n to de 34% em re l a o a 1998), e
615.245 c a so s em 2000.
Tal si tua o levou a F un da o Na c i o n a l de Sa de a e l a b o r a r o
Plano de In te n si fi c a o da s Aes de Controle da Malria (PIACM), l a n a do
em jul ho de 2000. O pl a n o ga ra n ti u a a m pl i a o do a c e sso a o di a gn sti c o
e tra ta m e n to , po r i n te rm di o da de sc e n tra l i za o e da i n te gra o com as
a e s de a te n o b si c a , e o m e l ho r e qua c i o n a m e n to da s a e s seletivas
de c o n tro l e ve to ri a l . Alm di sso , po ssi b i l i to u a i m pl e m e n ta o de i m po r-
ta n te s a e s e xtra -se to ri a i s, a pa rti r do e sta b e l e c i m e n to de n o rm a s e spe c -
ficas vo l ta da s pa ra a i n sta l a o de a sse n ta m e n to s rura i s e de pro je to s de
de se n vo l vi m e n to .
A e ssa s a e s, desenvolvidas em pa rc e ri a com e sta do s e m un i c pi o s,
po de se r c re di ta da , ao m e n o s em pa rte , o a c e n tua do declnio da m a l ri a que
se o b se rvo u n o a n o de 2001, qua n do foram c o n he c i do s 388.807 c a so s,
c o rre spo n de n te s a c e rc a de 40% do s c a so s re gi stra do s em 1999. Essa re du-
o foi pa rti c ul a rm e n te notvel n o s estados do Amazonas, Acre e Roraima.
Os da do s de m o rta l i da de po r m a l ri a n o pa s m o stra m , de sde 1988
- qua n do foram re gi stra do s 1.168 b i to s - um a te n dn c i a c o n si ste n te e
progressiva de que da , que se manteve mesmo n o s a n o s de m a i o r i n c i dn c i a
de c a so s. Isso c o rre spo n de re duo do n m e ro de casos po r Plasmodium
falciparum, c o i n c i de n te com o e m pre go de novas dro ga s, a a m pl i a o da
re de de di a gn sti c o e tra ta m e n to e a i n c o rpo ra o do s se rvi o s l o c a i s e
pe rm a n e n te s de sa de ao pro gra m a de c o n tro l e da m a l ri a .
A OPAS tem colaborado intensamente com as autoridades nacionais
para controlar a malria no Brasil, bem como tem apoiado iniciativas con-
juntas dos pases da Regio nesse sentido. Entre essas iniciativas, destacam-
se: a re a l i za o de re un i e s e n tre pa se s nas re a s de fro n te i ra , a
implementao da Rede Amaznica de Vigilncia da Resistncia s Drogas
Antimalricas e a realizao de estudo multicntrico para avaliar os efeitos
da administrao de uma nova droga antimalrica.
F e b re a m a r e l a
Em 1901, estava comprovada a participao de Aedes aegypti
como transmissor da febre amarela e, nos anos seguintes, estava funda-
mentada, no Brasil, a possibilidade de erradicar o vetor pela eficcia dos
mtodos usados por Ribas (1901), Pereira Barreto, Barros e Rodrigues
(1903) e Oswaldo Cruz (1903 a 1908). Essa perspectiva orientou a atu
ao sanitria at o incio da dcada de 1930, quando foi reconhecida a
existncia do ciclo silvestre de transmisso enzotica entre macacos -
reservatrios do vrus nesse ambiente - com a participao de outros
vetores (Haemagogus, Sabethes). A pa rti r da, realizaram-se esforos
para desenvolver uma vacina, o que foi conseguido em 1937. Como re-
sultado de persistentes aes de controle do vetor e de imunizao da
populao suscetvel em reas de risco, a transmisso urbana da febre
amarela foi interrompida em 1942, quando se comprovou o ltimo caso,
ocorrido em Sena Madureira, Estado do Acre.
Mesmo no sendo mais possvel erradicar a febre amarela, j que a
circulao do vrus se mantinha no ambiente silvestre, acreditava-se factvel,
no Brasil, a erradicao do seu vetor urbano (A. aegypti). De fato, apenas
com o uso do petrleo no combate s formas larvrias, o vetor vinha sendo
eliminado em extensas reas do pas. Com o advento de novos inseticidas,
como o DDT, a erradicao tornou-se um objetivo mais claramente assumi-
do, e as autoridades brasileiras passaram a advogar a necessidade de uma
poltica continental para tal fim. Em 1947, o Conselho Diretor da OPAS apro-
vou uma resoluo nesse sentido, e vrios pases se integraram tarefa de
erradicar a doena.
Em 1955, na cidade de Santa Terezinha, estado da Bahia, foi identi-
ficado o ltimo foco de A. aegypti no Brasil. No entanto, o pas viria a ser
reinfestado, em meados dos anos 1960, quando foram encontrados focos
disseminados do vetor na cidade de Belm, no Par (1967) e na ilha de So
Luis, Maranho (1968). Desde ento, o A. aegypti se dispersou de forma
progressiva a todos os estados brasileiros, estando presente, atualmente, em
mais de 3.500 municpios. Tendo a reinfestao pelo vetor atingido as re-
gies Norte e Centro-Oeste, onde a transmisso endmica, temeu-se a pos-
sibilidade de reurbanizao da febre amarela, o que no veio a ocorrer at o
presente.
A incidncia da febre amarela silvestre se manifesta principal-
mente pela ocorrncia de casos espordicos, que escapam s medidas
de vacinao si ste m ti c a s, di ri gi da s po pul a o re si de n te em re a s
endmicas ou que para elas se deslocam. A intervalos variveis, ocorrem
epizootias, geralmente de cada cinco a sete anos, que repercutem na
intensidade e abrangncia da incidncia de casos humanos. Na dcada
de 1990, esses surtos c o rre spo n de ra m aos pe ro do s de 1993-1994 e
1998-2001. O primeiro deles, concentrado no estado do Maranho, atin-
giu seu pice em 1993, com 83 casos registrados. O segundo se expan-
diu a partir da regio Norte para a Centro-Oeste, com o pico de 85 casos
em 2000, tendo atingido reas onde no havia ocorrncia de casos du-
rante dcadas. Considera-se que a incidncia acumulada de casos neste
ltimo surto esteja refletindo, tambm, maior sensibilidade do sistema de
vigilncia para a deteco de formas leves da doena, especialmente no
estado de Gois.
O aumento da circulao virai para alm das reas endmicas mani
festou-se pela ocorrncia de surtos em Alto Paraso, no estado de Gois
(final do ano de 1999), no oeste da Bahia (2000) e no centro-oeste de
Minas Gerais (primeiro semestre de 2001). Houve tambm registro de
epizootias, sem ocorrncia de casos humanos, como no Rio Grande do Sul.
Este quadro levou ampliao da rea considerada de transio, situada
entre as reas endmica e livre de transmisso, que abrange as regies a
oeste dos estados do Piau, Bahia, Minas Gerais, So Paulo, Paran, Santa
Catarina e Rio Grande do Sul (Figura 2).
Em a b ri l de 1998, i n te n si fi c o u-se a a pl i c a o da va c i n a
antiamarlica na regio endmica, visando a proteger todos os moradores.
Nesse esforo, foram vacinadas 12 milhes de pessoas, nmero quatro
vezes superior mdia de anos anteriores. Em 1999, ampliou-se essa ao
para os residentes em reas de difcil acesso, bem como para os residentes
em reas contguas regio endmica, como o Tringulo Mineiro e o nor
te-noroeste dos estados de So Paulo e Paran. De 1998 a 2001, cerca de
60 milhes de pessoas foram vacinadas. Em ao articulada com rgos
de turismo e transporte, os viajantes que se deslocam para as reas de
risco tm sido continuamente alertados sobre a necessidade de vacinao
prvia, cujo acesso foi ampliado a toda a rede de servios sade. Conse-
quentemente vacinao em massa, ocorreram alguns casos de febre
amarela, que vieram a ser comprovados como associados vacina. Em
funo disso, a vacinao sistemtica ficou restrita populao residente
nas reas onde o risco da transmisso superior ao risco de ocorrncia
de evento adverso grave associado vacina.
As aes de vigilncia epidemiolgica foram intensificadas, com
vistas adoo de medidas tempestivas de bloqueio dos casos. A OPAS
apoiou a iniciativa brasileira de desenvolver a vigilncia sindrmica -
muito mais sensvel e que permite detectar casos oligossintomticos - e
a vigilncia de epizootias. A vigilncia sindrmica vem sendo instituda
nos estados de Minas Gerais, Amazonas e So Paulo. Foram realizados
tre i n a m e n to s de tc n i c o s de to do s os e sta do s b ra si l e i ro s, alm de
capacitaes especficas em vigilncia epidemiolgica. Mediante articu-
lao entre pases na Amrica do Sul, participaram desses treinamentos
tcnicos de diversos outros pases.
Como resultado desse conjunto de aes, o nmero de casos
registrados em 2001 (41 casos, dos quais 31 o c o rre ra m no surto de
Minas Gerais) reduziu-se a mais de 50% em relao ao ano anterior,
tendncia essa que se mantm em 2002, sem ocorrncia de surtos de
febre a m a re l a . Ainda, como re sul ta do do investimento do Brasil na
pr o d uo e a uto -sufi c i n c i a n a c i o n a l em i m un o b i o l g i c o s, a va c i n a
a n ti a m a r l i c a pr o duz i da pe l a Bi o -Ma n gui n ho s/ F i o c ruz (Ri o de J a n e i -
r o ) r e c e b e u a c e rti fi c a o i n te r n a c i o n a l da OMS de b o a s pr ti c a s de
pr o d uo em 2001.
Tuberculose
A tub e rc ul o se atingia severamente a po pul a o b ra si l e i ra n o incio
do sculo XX. No existia tra ta m e n to especfico e a m o rta l i da de e ra elevada.
As a e s de combate enfermidade e ra m desenvolvidas pe l a so c i e da de civil,
sendo exemplar o tra b a l ho real i zado pe l a Liga Brasileira c o n tra a Tubercu-
l o se , fundada em 1900 po r um grupo de i n te l e c tua i s e m di c o s. Alm de
amplo tra b a l ho educativo, a Liga c o n strui u os pri m e i ro s di spe n sri o s pa ra o
diagnstico e tra ta m e n to a m b ul a to ri a l da tub e rc ul o se n o pa s e, em 1927,
iniciou a vacinao BCG.
Na dc a da de 1930, de u-se a i n c o rpo ra o i n sti tuc i o n a l de novas
te c n o l o gi a s, c o m o a b a c i l o sc o pi a , a a b re ugra fi a , o pn e um o tra x e o utra s
c i rurgi a s to rc i c a s. a pe n a s n e ssa dc a da que o governo e n tra em a o ,
formando m di c o s e spe c i a l i za do s. Em 1941, foi c ri a do o Servio Nacional
de Tuberculose (SNT) e, em 1946, i n sti tuda a Campanha Nacional Contra a
Tuberculose, de gide governamental. A nfase pa sso u a se r a hospitalizao
dos pa c i e n te s e, com este objetivo, fundaram-se diferentes sa n a tri o s, te n do
po r meta oferecer um leito po r bito re gi stra do .
Em 1946, sur g i r a m a s pr i m e i r a s d r o g a s a n ti b a c te r i a n a s , a
e stre pto m i c i n a e o c i do pa ra m i n o -sa l i c l i c o (PAS). Finalmente, em 1951,
surgiu a isoniazida, que revolucionou o tra ta m e n to e fez c a i r ra pi da m e n te a
m o rta l i da de . No Grfico 13, i l ustra -se a que da ve rti gi n o sa da m o rta l i da de
po r tub e rc ul o se em um pe ro do de mais de um sc ul o , segundo re gi stro s no
municpio do Rio de J a n e i ro , e n tre 1860 e 1977.
Entretanto, a utilizao inadequada dos medicamentos levou ao apa-
recimento da resistncia bacteriana, prejudicando o xito da quimioterapia.
Algumas e xpe ri n c i a s i n te rn a c i o n a i s m o stra ra m a i m po rtn c i a de
uma c o rre ta a sso c i a o da s dro ga s, se n do que uma e xpe ri n c i a m ul ti c n tri c a
i n te rn a c i o n a l , pa tro c i n a da pe l a Unio I n te rn a c i o n a l Contra a Tub e rc ul o se ,
l e vo u a o e sta b e l e c i m e n to de um e sque m a tr pl i c e , c o m o e m pre go da
e stre pto m i c i n a , da isoniazida e do PAS.
O Bra si l , po r i n te rm di o do Servio Nacional de Tub e rc ul o se , foi
um do s pri m e i ro s pa se s a a do ta r um e sque m a pa dro n i za do com essas dro -
gas pa ra uso n a c i o n a l . O e sque m a foi apl i cado com a dura o de 18 me se s
- e n c urta do , po ste ri o rm e n te , pa ra 12 meses - te n do a l c a n a do um a efic
cia da o rde m de 95% e n tre os que completavam o tra ta m e n to . Entretanto, a
taxa de recidivas e ra elevada: c e rc a de 25% a ps a alta po r c ura .
Com o advento da qui m i o te ra pi a mais simplificada, foi possvel, a
pa rti r da dc a da de 1960, a a do o de um a poltica de i n c re m e n to do tra ta -
mento a m b ul a to ri a l . Nessa po c a , a Fundao SESP iniciou um pro gra m a de
tratamento da tub e rc ul o se , em nvel a m b ul a to ri a l , com o e sque m a re c o m e n -
da do pe l o SNT e re a l i zo u a l gum a s i n ve sti ga e s com b a se n o tra ta m e n to
supe rvi si o n a do . Os re sul ta do s foram b o n s, com ta xa de a b a n do n o m e n o r
que 10% e de c ura m a i o r que 85% n a c o o rte que iniciava o tra ta m e n to .
Resultados i gua l m e n te sa ti sfa tri o s foram o b ti do s em po pul a o i n dge n a ,
com o tra ta m e n to a m b ul a to ri a l conduzido pe l o paj, sob o ri e n ta o m di c a .
O e sque m a trpl i c e pa dro n i za do pe rm i ti u re duzi r a re si stn c i a b a c te ri a n a
s dro ga s. A taxa de re si stn c i a s dua s ou trs dro ga s re duzi u-se , n o Rio
de J a n e i ro , de 66%, em m e a do s da dc a da de 1950, pa ra 30% n a dc a da
se gui n te .
Na dc a da de 1960, surgi ra m o e ta m b uto l e a rifampicina, dro ga
e sta que modificou o c o n c e i to de tra ta m e n to . A ri fa m pi c i n a foi usa da n o
Brasil a pa rti r de 1968 pa ra tra ta r os c a so s re i n c i de n te s de tub e rc ul o se ,
com magnficos re sul ta do s, que po ssi b i l i ta ra m a re duo do tempo de dura -
o do tra ta m e n to , de 12 pa ra 6 m e se s. Entre 1972 e 1977, foi conduzido
um ensaio c o n tro l a do com o uso de rifampicina, isoniazida e pi ra zi n a m i da ,
cujos re sul ta do s levaram a do o do e sque m a de seis m e se s, em m b i to
n a c i o n a l . O Brasil foi o pri m e i ro pa s a i n tro duzi r em nvel n a c i o n a l o e sque -
ma de c urta dura o .
Em 1979, e sta b e l e c e u-se um amplo pro gra m a de re o rga n i za o da
luta a n ti tub e rc ul o se , com vistas universalizao do a te n di m e n to . O regime
de tra ta m e n to pa sso u a se r a uto -a dm i n i stra do , c o m b i n a n do -se em um a s
cpsula, a rifampicina e a isoniazida, com o objetivo de diminuir o ri sc o de
re si stn c i a . A de sc e n tra l i za o do atendimento pa ra un i da de s de sade mais
simplificadas pro pi c i o u drsti c a re duo do n m e ro de l e i to s ho spi ta l a re s.
De o utra pa rte , a simplificao do s pro c e di m e n to s de di a gn sti c o e tra ta -
m e n to pe rm i ti u, em re gi m e a m b ul a to ri a l , a a m pl i a o da s atividades a n ti
tub e rc ul o se e os c ui da do s po r pe sso a l n o e spe c i a l i za do .
Com a a b so ro do INAMPS pe l o Ministrio da Sade, unificaram-se as
a e s a n ti tub e rc ul o se em nvel n a c i o n a l e foi descentralizado o atendimento
pa ra o nvel e sta dua l e pa ra os mun i c pi o s m a i o re s. Esses fatos pe rm i ti ra m
uma re duo do gasto, de 100 milhes de dl a re s po r a n o , pa ra 60 mi l hes.
A i n c i dn c i a da tub e rc ul o se , n o comeo dos a n o s 1980, e ra de c e rc a de 80
a 85 mil c a so s novos po r a n o . Em 1990, foi extinta a Campanha Nacional
Contra a Tub e rc ul o se .
At 1988, o b se rvo u-se uma re duo da i n c i dn c i a de tub e rc ul o se .
Contudo, n e sse pe ro do teve incio a epidemia de Aids, que veio a influenciar
a e pi de m i o l o gi a da tub e rc ul o se . Na dc a da de 1990, verificou-se um a u-
mento da taxa de a b a n do n o do tra ta m e n to a uto -a dm i n i stra do e a i n c i dn c i a
n o m o stro u te n dn c i a de de c l n i o , e n qua n to a m o rta l i da de c o n ti n uo u a
diminuir. A taxa de re si stn c i a pri m ri a , em pe squi sa de 1996, m o stro u-se
da o r de m de 10%, c o m m e n o s de 2% de r e si stn c i a i so n i a zi da e
rifampicina. No final da dc a da de 1990, o Brasil pa sso u a utilizar um e sque -
ma te ra puti c o pa ra os pa c i e n te s com re si stn c i a multidroga, se n do o n i c o
pa s a oferecer to da a po ssi b i l i da de de tra ta m e n to de forma gra tui ta . Tam-
bm pa ra os pa c i e n te s acometidos de co-infeco tuberculose-Aids, estabe
l e c e u-se um sistema normativo que pe rm i te assistncia a de qua da com oferta
grtis e universal do s m e di c a m e n to s.
A pa rti r de 2001, a s a e s de c o n tro l e da tub e rc ul o se esto se n do
desenvolvidas em seis eixos de atuao: mobilizao tcnica, poltica e social em
torno de metas de controle da doena; descentralizao das aes e mudana no
modelo de ateno, com a reorganizao dos servios; melhoria da vigilncia
epidemiolgica e do sistema de informao; ampliao e qualificao da re de de
laboratrios; garantia de assistncia farmacutica, com distribuio descentrali-
zada e acompanhamento de estoques; e capacitao de recursos humanos.
O fo rta l e c i m e n to da s a e s em nvel da a te n o b si c a , so b re tudo
com a i n c o rpo ra o de atividades anti-tuberculose ao Programa de Sade da
Famlia, possibilita importante ampliao da c o b e rtura do pro gra m a nacional
de c o n tro l e . Busca-se tambm a melhoria qualitativa das a e s, mediante in-
centivo ao tratamento supervisionado de pacientes, segundo a estratgia DOTS
(Directly Observed Treatment, Short-Course) promovida pela OPAS/OMS.
Do e n a s tr a n sm i ss ve i s e m e r g e n te s e
r e e m e r g e n te s
Um qua rto grupo de do e n a s e xpre ssa o fenmeno m un di a l de
e m e rgn c i a e re e m e rgn c i a de do e n a s tra n sm i ssve i s. So c o n si de ra da s
'e m e rge n te s' as do e n a s que surgiram ou foram identificadas nas dua s lti-
mas dc a da s, e a i n da a que l a s que , a n te s de o c o rrn c i a ra ra e re stri ta , passa-
ram a se c o n sti tui r como pro b l e m a s de sade pb l i c a . Como 're e m e rge n te s',
c o n si de ra m -se a s do e n a s que voltaram a re pre se n ta r pro b l e m a de sa de
pb l i c a a ps te re m sido c o n tro l a da s n o pa ssa do .
De sde o i n c i o da dc a da de 1980, a l gum a s do e n a s i n fe c c i o sa s
pa ssa ra m a se r re gi stra da s ou foram re i n tro duzi da s n o pa s, de sta c a n do -se a
Aids (1980), o de n gue (1982), a c l e ra (199D e a ha n ta vi ro se (1993),
sendo que de sta s, somente a c l e ra a pre se n to u re duo significativa n a lti-
ma dc a da . A rpi da disseminao da Aids n o pa s, po r sua vez, c o n di c i o n o u
o aumento da o c o rrn c i a de o utra s do e n a s infecciosas, pa rti c ul a rm e n te a
tub e rc ul o se .
A pa r ti r da de te c o da Aids n o Bra si l , o b se rvo u-se seu c re sc i -
m e n to a c e l e ra do a t 1997, a n o em que foram re gi stra do s 23.545 c a so s
n o vo s, com um c o e fi c i e n te de i n c i dn c i a de 14,8 c a so s/ 100.000 ha b . A
pa rti r de e n to , di m i n ui u a ve l o c i da de de c re sc i m e n to da e pi de m i a , com
um a re duo da sua i n c i dn c i a . No pe ro do de 1995 a 1999, o b se rvo u-se
re duo de 50% n a ta xa de l e ta l i da de em re l a o a o s pri m e i ro s a n o s do
i n c i o da e pi de m i a , qua n do e sta taxa e ra de 100%. A di spo n i b i l i da de de
novas dro ga s tem pro pi c i a do o a um e n to n a so b re vi da pa ra os po rta do re s
da infeco pe l o vrus do HIV.
A c l e ra e xpe ri m e n to u seu pi c o e pi dm i c o em 1993, com 60.340
casos. Apesar do ambiente favorvel pa ra a disseminao e persistncia dessa
doena, pela insatisfatria condio sanitria de pa rte da po pul a o , os esfor-
os do sistema de sade conseguiram reduzir drasticamente sua incidncia.
Em 1998 e 1999, a se c a que o c o rre u n a re gi o Nordeste, o n de se
instalou um a severa c ri se de abastecimento de gua, inclusive n a s c a pi ta i s,
favoreceu a po ssi b i l i da de de re c rude sc i m e n to da c l e ra , o que exigiu uma
intensificao da s a e s de pre ve n o e de vigilncia epidemiolgica n e ssa
re gi o . A do e n a pa sso u a se manifestar so b a forma de surto s, pri n c i pa l -
mente n a s pe que n a s l o c a l i da de s do Nordeste com m a i o r dificuldade de a c e sso
gua tra ta da e deficincia de esgotamento sa n i tri o . Eventualmente, ou-
tra s formas de tra n sm i sso podem se r a sso c i a da s com surto s, como o ocor-
ri do n o po rto de Pa ra n a gu (PR), re l a c i o n a do com o consumo de m a ri sc o s.
No a n o de 2000, a c l e ra a pre se n to u re duo i m po rta n te , tanto no
n m e ro de c a so s, qua n to n a re a geogrfica em que se manifestava. Foram
registrados 734 casos, quase todos ocorridos em apenas dois estados da regio
Nordeste (Pernambuco e Alagoas); j no ano de 2001, houve em todo o pas
apenas sete casos da doena, tambm concentrados nesta regio. Os dados dos
ltimos dois anos asseguram a situao de controle da clera e, mantida essa
tendncia, a doena passar a integrar o grupo das enfermidades transmissveis
com tendncia declinante ou mesmo a categoria de doenas eliminadas.
O dengue tem sido objeto de um a das m a i o re s c a m pa n ha s de sa de
pb l i c a re a l i za da s n o pa s. O mosquito tra n sm i sso r da do e n a , o A. aegypti,
que havia si do e rra di c a do de vri o s pa se s do c o n ti n e n te a m e ri c a n o n a s
dc a da s de 1950-60, re to rn o u n a dc a da se gui n te , em de c o rrn c i a de fa-
l ha s n a vigilncia epidemiolgica e de m uda n a s sociais e ambientais pro pi -
c i a da s pe l a urb a n i za o a c e l e ra da de ssa po c a .
Atualmente, o mosquito tra n sm i sso r e n c o n tra do n um a l a rga faixa
do c o n ti n e n te a m e ri c a n o , que se e ste n de de sde o Uruguai a t o sul do s
Estados Unidos, com re gi stro de surto s i m po rta n te s da do e n a em vri o s
pa se s, como Venezuela, Cuba, Brasil, El Salvador e, re c e n te m e n te , Paraguai.
Nos ltimos trs anos, vem sendo registrado um aumento no nmero de
casos, alcanando cerca de 700 mil em 2002. Dentre outros fatores que pressionam
a incidncia do dengue, destaca-se a introduo recente de um novo sorotipo, o DEN 3,
para o qual a susceptibilidade praticamente universal. A circulao sequencial de
mais de um sorotipo propiciou um aumento na incidncia de febre hemorrgica do
dengue, com consequente incremento na mortalidade pela doena.
Os pri m e i ro s c a so s de hantaviroses n o Brasil foram de te c ta do s em
1993, em So Pa ul o , pa ssa n do a do e n a a se r re gi stra da , com m a i o r fre-
qun c i a , n a s re gi e s Sul, Sude ste e Ce n tro -Oe ste . Com a i m pl a n ta o da
vigilncia epidemiolgica de hantaviroses e o desenvolvimento de capacida-
de l a b o ra to ri a l pa ra o diagnstico, aumentou a deteco de c a so s e foi po s-
svel c o n he c e r m e l ho r a situao epidemiolgica da do e n a , inclusive qua n -
to c i rc ul a o do s hantavrus em ro e do re s silvestres. Tambm foram toma-
da s m e di da s a de qua da s de pre ve n o e c o n tro l e , c o m o a di vul ga o de
re c o m e n da e s pa ra tra ta m e n to do s c a so s, de forma a re duzi r a l e ta l i da de .
O Bra si l i n te gra a re de de vigilncia e pi de m i o l gi c a de do e n a s
e m e rge n te s e re e m e rge n te s n o s pa se s a m a zn i c o s. Essa iniciativa foi to -
m a da em 1998 e c o n ta com a po i o tc n i c o e fi n a n c e i ro da Opas em pa r c e -
r i a c o m o s CDC do s Esta do s Un i do s da Am ri c a . Uma da s m e to do l o gi a s
uti l i za da s a de vigilncia si n drm i c a de m a i o r sensibilidade pa ra a de te c o
de c a so s, pro pi c i a n do i n fo rm a o o po rtun a e va ri a da so b re a o c o rrn c i a
de ssa s do e n a s n a re gi o .
Sndrome de Imunodeficincia Adquirida
No final do sc ul o XX, a Aids de sta c o u-se como um a da s do e n a s
e m e rge n te s de m a i o r magnitude e i m pa c to c a usa da s s po pul a e s da s di
ferentes regi es do m un do , a ssum i n do , em c a da re gi o , uma c a ra c te rsti c a
prpri a , estreitamente ligada ao comportamento humano individual, coletivo e
social. De 1980, quando o pri m e i ro caso foi registrado no Brasil, at setembro
de 2001, 222.356 casos j foram notificados, tendo sido estimado, pa ra o ano
de 2000, uma prevalncia de c e rc a de 600 mil indivduos de 15 a 49 anos de
idade infectados pelo vrus da imunodeficincia adquirida (HIV).
O n m e ro de casos notificados aumentou ra pi da m e n te , e n tre 1987
e 1992, pa ra ento a pre se n ta r uma re duo n a velocidade de c re sc i m e n to ,
o b se rva n do -se , em 1998, uma taxa de i n c i dn c i a de 20,3 casos po r 100 mil
ha b i ta n te s, sendo mais elevada e n tre os ho m e n s.
A epidemia de Aids no Brasil desenvolveu-se em, pe l o m e n o s, trs
fases. A pri m e i ra fase c o m pre e n de u o incio do s a n o s 1980, c a ra c te ri za n do -
se pe l a c o n c e n tra o dos casos nas m e trpo l e s b ra si l e i ra s mais i n dustri a l i -
zadas, localizadas no Centro-Sul do pa s, e te n do como categoria de exposi-
o pri n c i pa l as re l a e s homo ou bissexuais masculinas (Grfico 14).
A segunda fase a b ra n ge u o pe ro do do final dos a n o s 80 e incio da
dc a da de 1990, se n do c a ra c te ri za da pe l o a um e n to do s c a so s em vi rtude
da tra n sm i sso po r uso de dro ga s injetveis, pe l o i n c i o do a um e n to do s
c a so s via tra n sm i sso he te ro sse xua l , bem como pe l a expanso da epidemia
pa ra to do s o s e sta do s b ra si l e i ro s, e m b o ra a i n da atingindo, b a si c a m e n te , a s
regies m e tro po l i ta n a s e c i da de s de po rte mdio (200-500 mil ha b i ta n te s),
pri n c i pa l m e n te das regi es Sul e Centro-Oeste.
A te rc e i ra fase da epidemia tem sido c a ra c te ri za da pe l a estabilizao
da transmisso homo/bissexual e pelo aumento da transmisso heterossexual,
com um a gra n de e xpa n so pa ra o s m un i c pi o s de m e n o r po rte , e spe c i a l -
mente n a regio Sul, alm de atingir as regies Norte e Nordeste com maior
i n te n si da de . Como re sul ta do da e xpa n so da e pi de m i a na po pul a o he te -
ro sse xua l , o b se rvo u-se um a um e n to i m po rta n te do s c a so s e n tre as m ul he -
r e s, te n do c o m o c o n se qun c i a di re ta o a um e n to do s c a so s em c ri a n a s
i n fe c ta da s via tra n sm i sso ve rti c a l . Aps a e s de pre ve n o efetivadas a
pa rti r do s a n o s finais da dc a da de 1990, observou-se a de sa c e l e ra o n o
c re sc i m e n to de ssa forma de tra n sm i sso , e m b o ra m e n o s evidente em algu-
mas re gi e s, como n o caso da regio Sul, o n de a epidemia a pre se n to u gran-
de c re sc i m e n to .
Po de -se o b se rva r que a e pi de m i a de a i ds re fl e te a gra n de za e a
di ve rsi da de so c i o -ge o grfi c a do pa s e sua m a r c a n te he te r o ge n e i da de
re gi o n a l , fazendo da e pi de m i a b ra si l e i ra um a so m a de sub e pi de m i a s r e -
gi o n a i s. Em b o ra de a b r a n gn c i a n a c i o n a l , c o m i m po r ta n te c o n c e n tr a -
o n o s gra n de s c e n tro s ur b a n o s do Centro-Sul do pa s, a e pi de m i a di s
se m i n o u-se de fo rm a m a i s l e n ta n a dc a da de 1990, pri n c i pa l m e n te n a
re gi o Sude ste e n o s m un i c pi o s de m a i o r po r te po pul a c i o n a l . Aumen-
to u, a ssi m , a pr o po r o de m un i c pi o s com m e n o s de 200 mil ha b i ta n te s
que re gi stra ra m c a so s de Aids, pri n c i pa l m e n te o s l o c a l i za do s n o se n ti do
l i to ra l -i n te ri o r do pa s, se gui n do a s ro ta s do si ste m a ro do vi ri o , fe rro vi -
ri o ou a re o (F i gura 3).
De forma contrastante, observou-se uma tendncia de maior acelera-
o no ritmo de crescimento da epidemia na regio Sul, que se disseminou em
vrios segmentos populacionais, indicando que a epidemia ainda no estava
contida nesta regio no final do sculo, principalmente devido ao uso de drogas
injetveis. As regies Nordeste e Norte, embora com taxas de incidncia baixas,
apresentavam, no final da dcada de 1990, taxas de crescimento elevadas.
Como foi visto, a desacelerao da epidemia no se deu de for-
ma un i ve rsa l , se n do se l e ti va do po n to de vi sta do s se gm e n to s
populacionais afetados. Evidncias de um processo de empobrecimento
da epidemia, no sentido de aumento da incidncia de casos na popula-
o de menor nvel socioeconmico, foram de sc ri ta s, pri n c i pa l me n te
devido transmisso heterossexual e ao uso de drogas injetveis, e, en-
tre as mulheres, com progressiva mudana no gradiente social, expresso
na maior velocidade de disseminao nos segmentos populacionais de
nvel socioeconmico mais baixo.
De 1980 a 1999, 117.011 b i to s tiveram c o m o c a usa b si c a a Aids
e fo ra m r e gi str a do s pe l o Si ste m a de I n fo rm a o so b r e Mo rta l i da de , ou
se ja , a e pi de m i a teve gra n de i m pa c to n a m o r ta l i da de . J n a m e ta de da
dc a da de 1990, a Aids pa sso u a figurar c o m o um a da s pri n c i pa i s c a usa s
de b i to em i n di vduo s de 20 a 49 a n o s de i da de , pa ra e n to a pre se n ta r
r e duo i m po r ta n te n a s ta xa s de m o r ta l i da de , pri n c i pa l m e n te e n tr e o s
ho m e n s e n a re gi o Sude ste .
Com a s m e di da s de pre ve n o e a ssi stn c i a i m pl e m e n ta da s m a i s
efetivamente a pa rti r da segunda m e ta de da dc a da de 1990, a sobrevida dos
c a so s a dul to s a um e n to u de 5 m e se s, n a que l e s re gi stra do s n a dc a da de
1980, pa ra 58 m e se s, n a que l e s re gi stra do s em 1996. Entre a s c ri a n a s com
at 12 a n o s de i da de , a sobrevida aumentou pa ra 46 m e se s, em mdia, n o s
c a so s re gi stra do s e n tre 1995 e 1996, so b re ssa i n do o pe so da te ra pi a a n ti -
re tro vi ra l , que elevou a sobrevida pa ra mais de 102 m e se s.
A Aids e n tra no sculo XXI como uma epidemia ainda a se r controla-
da. Entretanto, so inegveis os avanos e o papel desempenhado pelo Minis-
trio da Sade nas aes de vigilncia, preveno e assistncia aos indivduos
com Aids. A sistematizao da s a e s de vigilncia do HIV e da Aids, com
a pri m o ra m e n to da definio de c a so s e se us re gi stro s; a intensificao da s
aes de preveno, juntamente com a participao da sociedade civil organi-
zada, e a luta pelos direitos humanos e a poltica de aquisio e distribuio de
medicamentos de ltima gerao a todos os pacientes, implantada a partir de
1996, juntamente com a normalizao das aes de assistncia, certamente con-
triburam pa ra as redues observadas nas taxas de crescimento da incidncia e
nas taxas de mortalidade, estimando-se que, com essas aes, cerca de 34 mil
bitos e 33 mil casos de Aids foram evitados no perodo de 1994 a 1999.
Dengue
Ainda que a pr i m e i r a e pi de m i a l a b o ra to ri a l m e n te do c um e n ta da
de de n gue n o Bra si l te n ha o c o r r i do em 1982, n a c i da de de Boa Vista,
e sta do de Ro ra i m a , sa b e -se hoje de re gi stro s da do e n a n o pa s de sde o
a n o de 1846, n o Rio de J a n e i ro , qua n do foi c ha m a da 'po l c a '. So e spa rso s
os re l a to s da do e n a , que a dqui re o utro s n o m e s, em m o m e n to s e l o c a i s
di ve rso s. Essa m e m ri a se havia pe r di do , qua n do o pa s foi re i n fe sta do
po r A aegypti em 1975/ 76, a pa rti r da c i da de de Salvador. O ri sc o de que
a tra n sm i sso da do e n a viesse a se re sta b e l e c e r n o Brasil foi sub e sti m a -
do . Contribuiu pa ra i sso o c a rte r b e n i gn o da do e n a n a sua forma c l ssi -
ca e o qua se c o m pl e to de sc o n he c i m e n to de que po de ri a m o c o r r e r formas
graves, com mani festaes he m o rrgi c a s se ve ra s. A febre he m o rrgi c a do
de n gue (FHD) fo ra de sc ri ta a pe n a s em 1953, em Ma n i l a , n a s F i l i pi n a s.
Ademais, a t que viesse a se r c o n he c i da em Il ha s do Pacfico e n a s Amri-
c a s, e ra c o n si de ra da c o m o pro b l e m a re stri to a pa se s da sia, em e spe c i a l
do sude ste a si ti c o .
Nas dc a da s de 1960-70, ha vi a tra n sm i sso n a Ve n e zue l a e n o
Caribe. Naquela pri m e i ra epidemia em Boa Vista, foram c o n he c i do s a pro xi -
madamente 12.000 c a so s e i so l a do s os so ro ti po s 1 e 4. Depois di sso , pe l o
relativo isolamento geogrfico da re a o n de foi de incio i ntroduzi do e pela
di spe rso ainda limitada do vetor, houve um pe ro do de qua tro a n o s a t que
novos e pi sdi o s de de n gue fossem c o n he c i do s.
No a n o de 1986, surto s i m po rta n te s o c o r r e r a m n o s e sta do s de
Alagoas, Cear e n a c i da de do Rio de J a n e i r o , c a usa do s pe l o so ro ti po 1
do vrus do de n gue . Essas e pi de m i a s se e sgo ta ra m n o a n o se gui n te , m a s
novas o n da s vi e ra m a o c o rre r, com c e rta pe ri o di c i da de . I sso se deveu
i n tro duo do so ro ti po 1 em novas re a s i n fe sta da s (Ba hi a , Pe rn a m b uc o
e So Pa ul o ) ou do so ro ti po 2, a pa r ti r de 1991, n a que l a s m e sm a s gra n -
de s c i da de s o n de havia j c i rc ul a do o so ro ti po 1, c o m o o Rio de J a n e i r o
e F o rta l e za .
Comeavam, a ssi m , a se r c ri a da s a s c o n di e s n e c e ssri a s pa ra
a o c o r r n c i a da fe b re he m o rrgi c a do de n gue . No Rio de J a n e i r o , e n tre
1991 e 1992, fo ra m i de n ti fi c a do s 462 c a so s de FHD, c o m 8 b i to s. A
tra n sc e n dn c i a da do e n a a ssum i u o utra di m e n so , e e sta pa sso u a se r
re c o n he c i da como um dos pri n c i pa i s problemas de sade pblica no
pas, com a agravante de sua baixa vulnerabilidade s medidas de con-
trole existentes.
Na preveno pri m ri a , pode-se atuar somente sobre o vetor,
cuja e xtra o rdi n ri a capacidade de proliferao e difuso facilitada
pelas condies urbanas atuais, muito diferentes das do passado, quan-
do o A. aegypti chegou a ser e rra di c a do , na dcada de 1950. Entre as
grandes mudanas havidas, destacam-se: a concentrao populacional
no m e i o ur b a n o (81,2% n a m di a n a c i o n a l ), com um a r r a n jo
habitacional catico nos grandes c e n tro s, habitaes pre c ri a s e sem
um suprimento regular de gua potvel; maior mobilidade populacional,
com a possibilidade de deslocamento a longas distncias e por meios
de locomoo mais rpi do s, e a gra nde oferta de c ri a do uro s poten-
c i a i s, pe l a de sti n a o i n a de qua da de e m b a l a ge n s e r e c i pi e n te s
descartveis de toda natureza. Essas condies facilitam a disperso e
a persistncia do vetor, como tambm limitam as operaes de c o n tro -
le, especialmente difceis pela complexidade da malha urbana nas gran-
des c i da de s.
As dificuldades de erradicar um mosquito domiciliado, que se mul-
tiplica em quaisquer recipientes capazes de armazenar gua - especialmen-
te os encontrados nos depsitos de lixo urbano (garrafas, latas, pneus etc.)
ou no interior dos domiclios (pratos de vasos de plantas) - , tm exigido um
esforo substancial do setor sade, com um gasto estimado em mais de
R$ 1 milho por dia. Esse trabalho prprio do setor sade necessita ser
articulado com outras polticas pblicas, como a limpeza urbana, alm de
uma maior conscientizao e mobilizao social.
Nos ltimos trs anos, a incidncia do dengue ascendeu a 428.117
casos, em 2001. Ademais, um novo fator tende a pressionar esse aumento,
representado pela introduo recente de outro sorotipo, o DEN 3, para o
qual a susceptibilidade praticamente universal.
Em 1996, o Mi n i str i o da Sa de pr o ps um Pr o g r a m a de
Erra di c a o do A aegypti (PEAa). No e n ta n to , o m to do de e rra di c a o
do m o squi to veio a se m o stra r te c n i c a m e n te invivel, devido c o m pl e xi da -
de e pi de m i o l gi c a da do e n a . A de spe i to de o pro gra m a te r pro m o vi do
um significativo a um e n to do s r e c ur so s di spo n ve i s, a s a e s de c o m b a te
a o ve to r e sta va m a i n da c e n tr a da s qua se que e xc l usi va m e n te n o uso de
i n se ti c i da s em atividades de c a m po .
Em jun ho de 2001, o Ministrio da Sade e a OPAS re a l i za ra m , em
c o n jun to , um Se m i n ri o I n te rn a c i o n a l pa r a a va l i a r a s di ve rsa s e xpe ri n
c i a s em a n da m e n to . Da re sul to u a a do o de um a nova e stra tgi a de atu
a o , n o m a i s voltada e rra di c a o do vetor, m a s a o c o n tro l e da do e n a ,
m e di a n te iniciativas que integravam os se us di sti n to s c o m po n e n te s. O Pla-
n o de In te n si fi c a o da s Aes de Controle do Dengue (PIACD), e n to i n sti -
tudo n o pa s, se l e c i o n o u 657 m un i c pi o s c o m o re a s pri o ri tri a s pa r a a
i n te n si fi c a o de m e di da s em a n da m e n to e pa ra a a do o de iniciativas de
m a i o r eficcia.
En tre a s pri n c i pa i s m e di da s que vm se n do i m pl e m e n ta da s po r
a o c o n jun ta da F un da o Na c i o n a l de Sa de (FUNASA) e da s se c re ta ri a s
e sta dua i s e m un i c i pa i s de sa de , de sta c a m -se : a i n te n si fi c a o da s a e s
de c o m b a te a o ve to r, pri o ri ta ri a m e n te n o s m un i c pi o s com m a i o r pa rti c i -
pa o n a ge r a o do s c a so s; o fo rta l e c i m e n to da s a e s de vi gi l n c i a
e pi de m i o l gi c a e e n to m o l gi c a pa r a a m pl i a r a o po rtun i da de da r e spo s-
ta a o ri sc o de surto s; a i n te gra o da s a e s de vi gi l n c i a e de e duc a o
sa n i tri a , c o m o s pr o gr a m a s de sa de da fa m l i a e de a ge n te s c o m un i -
tr i o s de sa de ; e um a fo rte c a m pa n ha de m o b i l i za o so c i a l e de i n -
fo rm a o pb l i c a pa r a ga r a n ti r a e fe ti va pa r ti c i pa o da po pul a o .
Tem si do ta m b m pr i o r i za da a m e l ho r i a n a c a pa c i da de de de te c o de
c a so s de de n gue he m o r r gi c o , c o m vi sta s a r e duzi r a l e ta l i da de a n ve i s
i n fe ri o re s a 1%.
Do e n a s c r n i c o -d e g e n e r a t i va s :
n o va s pr i o r i d a d e s
Doenas c a rdi o va sc ul a re s
Apesar de se r a pri m e i ra c a usa de m o rte n o Brasil, so e sc a ssa s as
i n fo r m a e s de b a se po pul a c i o n a l so b r e a o c o r r n c i a da s d o e n a s
c a rdi o va sc ul a re s. Os e studo s so b re a pre va l n c i a da hi pe rte n so a rte ri a l so
em pe que n o n m e r o e po ssue m a b ra n gn c i a l i m i ta da , e n qua n to a pe n a s
c i n c o pe squi sa s a b o rda m o utra s m o rb i da de s c a rdi o va sc ul a re s. Trs de l a s
foram efetuadas em Salvador (Ba hi a ), um a em Joinville (Santa Catarina) e
o utra em Ara ra qua ra (So Pa ul o ).
Os re sul ta do s e n c o n tra do s em Salvador mostram elevada incidncia
de do e n a s c e re b ro va sc ul a re s, com taxas estimadas em 168/ 100.000 a dul -
to s > 15 a n o s, n o i n c i o da dc a da de 1980, e em c e rc a de 180/ 100.000
adultos > 20 a n o s, em 1994. Pa ra o infarto agudo do m i o c rdi o , a taxa foi de
99/ 100.000 a dul to s > 25 a n o s. Os fatores de ri sc o , em Salvador, m o stra ra m -
se mais po te n te s pa ra as do e n a s c e re b ro va sc ul a re s, se n do que a hi pe rte n -
so estava pre se n te em 80% do s c a so s (92% em estudo re c e n te , a i n da n o
pub l i c a do ). Em J o i n vi l l e , a i n c i dn c i a da do e n a c e re b ro va sc ul a r tambm
foi elevada (156/ 100.000 ha b i ta n te s) e, em Ara ra qua ra , a pre va l n c i a de
angina e ra de 6%, em me a do s da dc a da de 1980.
Dois e studo s so b re fatores de ri sc o c a rdi o va sc ul a r n o Brasil foram
re a l i za do s, h mais de uma dc a da , em So Paulo e em Porto Alegre. Outros
foram especficos pa ra o b e si da de e pa ra o tabagismo e i n c l ura m to da s as
re gi e s b ra si l e i ra s. Um o utro e studo po pul a c i o n a l que deve se r c o n si de ra -
do , pe l a i m po rtn c i a n a epidemiologia das do e n a s c a rdi o va sc ul a re s, o da
prevalncia de di a b e te s e i n to l e rn c i a glicose no Brasil, realizado em nove
c a pi ta i s, di stri b uda s n a s c i n c o gra n de s re gi e s.
Muitos do s fatores de ri sc o tambm tm sua prevalncia c o n he c i da
a pa rti r de investigaes especficas so b re hi pe rte n so e o b e si da de . O estu-
do mais a b ra n ge n te so b re di sl i pi de m i a s n o pa s foi re a l i za do em Salvador,
no ano de 1995, mediante anlise clnico-epidemiolgica de a m o stra re pre -
sentativa da de m a n da l a b o ra to ri a l n o ho spi ta l a r, pro c e de n te de to do s os
tipos de pre sta do re s de assistncia. A elevada prevalncia de valores acima
do s e spe ra do s, pa ra c o l e ste ro l , l i po pro te n a s e tri gl i c e rdi o s, m o stro u-se
semelhante s de sc ri ta s em e studo s mais l i m i ta do s.
So c o n he c i da s as dificuldades m e to do l gi c a s, em e studo s n a c i o -
n a i s, pa ra a c o rre i a categorizao da s variveis 'c l a sse so c i a l ' e 'ra a ', o que
tem levado m a i o r utilizao do 'nvel de e sc o l a ri da de ' como i n di c a do r da
c o n di o so c i a l . Em b o ra o e l e va do gra u de m i sc i ge n a o da po pul a o
b ra si l e i ra to rn e po l m i c a a c l a ssi fi c a o ra c i a l , tm -se c o n sta ta do que ,
e xc e o do e studo em Ara ra qua ra , o s n e gro s se m pre a pre se n ta m m a i o r
pre va l n c i a de hi pe rte n so a rte ri a l .
Pode-se afirmar que , em conjunto, os fatores de ri sc o pa ra do e n a s
c a rdi o va sc ul a re s so to frequentes e i m po rta n te s no Brasil qua n to em pa -
ses desenvolvidos. Cabe re ssa l ta r, po rm , que os e studo s so b re hi pe rte n so
realizados no pas apresentam grandes diferenas metodolgicas entre si,
inclusive quanto aos critrios adotados.
Outra importante fonte de informaes representada por dados
secundrios sobre morbidade hospitalar e ambulatorial a partir de registros
contnuos de produo do SUS, que apresentam ampla cobertura nacional e
so de grande importncia para o planejamento do setor. Uma anlise parcial
dos dados brutos para todo o Brasil retrata a situao de gravidade das
doenas cardiovasculares da populao atendida na rede hospitalar pr-
pria ou contratada pelo SUS.
Do total de hospitalizaes por doenas do aparelho circulatrio,
realizadas no perodo de 1982 a 1997, analisou-se a frequncia relativa de
hospitalizaes e de letalidade hospitalar por doena hipertensiva (DH),
insuficincia cardaca (IC), doena arterial coronria, (DAC) e doena
cerebrovascular (DCbV). Os resultados mostram: leve descenso na tendn-
cia das internaes por doena arterial coronria, decrscimo da doena
hipertensiva, discreto aumento da doena cerebrovascular e grande eleva-
o da insuficincia cardaca. As tendncias mais marcantes das curvas so
observadas a partir de 1992 (Grfico 16).
A inverso n a s te n dn c i a s da do e n a hipertensiva e da insuficincia
c a rda c a po de ri a e sta r re l a c i o n a da qua l i da de assistencial, mas tambm a o
c re sc e n te envelhecimento da po pul a o , com c o n se que n te e e spe ra do a u-
m e n to da s ho spi ta l i za e s po r i n sufi c i n c i a c a rda c a . Quanto l e ta l i da de
ho spi ta l a r po r do e n a s c a rdi o va sc ul a re s, c a l c ul a da a pa rti r do s re gi stro s de
a te n di m e n to n o SUS, a c re di ta -se que esteja sub e sti m a da , po i s a s taxas so
bem inferiores s obti das n o s prpri o s ho spi ta i s po r b usc a ri go ro sa , como
tambm s informadas em pa se s que dispem de estatsticas de sa de e de
c o n di e s a ssi ste n c i a i s mais favorveis.
Nos e studo s de m o rb i da de , n o se identifica com clareza pre do m i -
n n c i a de sexo. Pa ra a hi pe rte n so , a m a i o ri a do s e studo s faz re fe rn c i a s a
ta xa s de pre va l n c i a m a i s a l ta s em ho m e n s, e n qua n to pa r a a s do e n a s
c e re b ro va sc ul a re s n o h diferenciao significativa. No n i c o estudo so b re
infarto, a i n c i dn c i a foi m a i o r pa ra ho m e n s at os 65 a n o s e, a pa rti r de ssa
i d a d e , a s ta xa s e qui va l e m -se s da s m ul he r e s . To da s a s d o e n a s
c a rdi o va sc ul a re s tm sua s fre qun c i a s elevadas com o e n ve l he c i m e n to . A
letalidade se m pre m a i o r pa ra m ul he re s, tanto n a do e n a a rte ri a l c o ro n ri a
qua n to n a s c e re b ro va sc ul a re s.
No que se re fe re m o rta l i da de , o s trs e studo s n a c i o n a i s so b re
te n dn c i a da DCbV, m e di da po r c o e fi c i e n te s, m o stra ra m de c l n i o pa r a o
municpio de So Paulo (1971-1980) e di sc re to declnio em a m b o s os sexos
pa ra Po rto Alegre (1976-1986) e pa ra m ul he re s de Recife, Belm e Goinia.
A m o rta l i da de pro po rc i o n a l , n o e n ta n to , a pre se n ta te n dn c i a c re sc e n te , de
1950 a 1994, n a s re gi e s Norte, Nordeste e Centro-Oeste e tn ue declnio n o
Sul e n o Sudeste. Destaca-se a alta frequncia de bitos po r DCbV em i da de
e c o n o m i c a m e n te ativa (20-59 a n o s), cujo de c l n i o e n tre 1982 e 1995 foi
muito pe que n o , de 30% pa ra 26% do total de m o rte s po r DCbV. Esses valo-
re s so qua se 2,5 vezes m a i o re s que os observados n o s Estados Unidos h
c e rc a de um a dc a da (12%). A te n dn c i a pa ra do e n a s i squmi c a s do c o ra -
o n o municpio de So Paulo tambm de c l i n a n te .
Dados re c e n te s so b re m o rta l i da de pro po rc i o n a l m o stra m que , e n -
tre 1980 e 1995, houve a c e n tua da re duo da do e n a hi pe rte n si va n a re -
gio Norte e i n c re m e n to n a Nordeste, e n qua n to as DAC e as DCbV a pre se n ta -
ram di sc re to declnio n a regio Sudeste.
Ao se considerarem esses dados, cabe ressaltar que pequenas varia-
es percentuais dos valores encontrados correspondem a nmeros muito ele-
vados de ocorrncias, que expressam quantitativamente o nus social das doen-
as cardiovasculares no Brasil. No perodo analisado, o nmero anual aumen-
tou de 999.000 pa ra 1.550.000 hospitalizaes, devendo-se agregar, a esse cus-
to diferencial, os acrscimos vinculados introduo de novas tecnologias, mais
dispendiosas. Outro tipo de impacto se expressa pela perda anual de centenas de
milhares de a n o s de vida economicamente ativa, po r do e n a cardiovascular
pre c o c e , o que po de ri a se r reduzido com a oferta de assistncia mdica de
melhor qualidade. Alm das mortes, parte dos sobreviventes, incapacitados ou
invlidos, aposenta-se ainda em idade potencialmente produtiva.
Toda do e n a c a rdi o va sc ul a r de te rm i n a elevados custos sociais qua n -
do a prti c a mdica re stri n ge -se medicina clnica. Uma das variveis c o n si -
de ra da s n o s c l c ul o s de sse s c usto s o te m po de pe rm a n n c i a ho spi ta l a r,
c o n si de ra do muito elevado em um estudo que c o m pa ro u os a n o s de 1985,
1990, 1995 e 1997. Destaca-se a mdia de pe rm a n n c i a po r DCbV na re gi o
Sudeste (c e rc a de 13 di a s), que influencia a mdia n a c i o n a l .
Desde o incio de 2001, o Ministrio da Sade vem implementando
o Plano de Reorganizao da Ateno ao Diabete Melito e Hipertenso Arte-
rial, destinado a o ri e n ta r a prestao de servios aos po rta do re s dessas doen-
a s. Esse pl a n o , desenvolvido pe l a OPAS, est e strutura do em qua tro e ta pa s:
capacitao do pessoal da re de bsica de servios de sade, identificao de
c a so s suspe i to s, c o n fi rm a o di a gn o sti c a e re gi stro e a c o m pa n ha m e n to
de pacientes. Os resultados alcanados no Brasil motivaram o reconhecimento
pblico da OMS, como um dos programas de sade pblica mais eficientes e
melhor organizados, nas Amricas, pa ra enfrentar essas doenas.
Ne o pl a si a s
Como analisado anteriormente, as doenas infecciosas e parasit-
rias, a partir dos anos 1960, deixaram de ser a principal causa de morte,
sendo substitudas pelas doenas do aparelho circulatrio e pelas neoplasias.
Essa progressiva ascenso da mortalidade por doenas crnico-degenerativas
tem, como principal fator, o envelhecimento da populao, resultante do in-
tenso processo de urbanizao e das aes de promoo e recuperao da
sade. Tais condies propiciam a exposio contnua a fatores ambientais e
mudanas de comportamento, responsveis pela carcinognese (Grfico 17).
A anlise mostra que, tanto em homens quanto em mulheres,
ocorreu no Brasil, ao longo das duas ltimas dcadas, uma tendncia
c re sc e n te de bitos po r cncer. Neste pe ro do , os tumores de maior
mortalidade localizaram-se, entre homens, no pulmo, estmago, esfago,
prstata e clon e reto, e, entre mulheres, na mama, estmago, colo do
tero, clon e reto e pulmo.
O cncer de pulmo contribuiu, em 1999, com o maior nmero de
bitos por cncer na populao brasileira, representando 12,3% do total.
As taxas de mortalidade por cncer do pulmo continuam aumentando acen-
tuadamente em ambos os sexos, sendo mais marcante nas mulheres. O au-
mento crescente deste tipo de cncer consequncia da epidemia tabagstica
que vem progressivamente atingindo mais as mulheres brasileiras, a partir
da dcada de 1960. De todos os casos de cncer do pulmo, 90% so atribu-
veis ao tabagismo.
O cncer de estmago representou cerca de 9,4% da mortalidade
por cncer em 1999. Entres os homens, alcana o dobro das taxas verificadas
para as mulheres ao longo do perodo de 1979 a 1999- As taxas de mortali-
dade por este tipo de cncer apresentam um comportamento decrescente
no Brasil, compatvel com o ocorrido em vrios outros pases, em relao
tanto mortalidade quanto incidncia. Tal declnio reflete, ao menos em
parte, o maior consumo de frutas e vegetais frescos e o concomitante declnio
de consumo de sal e de alimentos defumados e enlatados nas dcadas que se
seguiram ltima guerra mundial.
O cncer de clon e reto aparece como a quinta maior causa de
morte por cncer no Brasil em 1999 (6,3%), com aumento consistente das
taxas ao longo das ltimas duas dcadas. Apresenta comportamento similar
ao observado em escala mundial, em que ocupa a terceira posio em ho-
mens e a quarta em mulheres. Embora o cncer do clon e reto tenha fatores
de risco de natureza hereditria (por exemplo, polipose familiar), a variabi-
lidade internacional sugere fortemente a existncia de causas ambientais.
Alm da possibilidade de preveno primria, por meio do consumo de
dieta rica em frutas, vegetais e fibras, enquanto pobre em gorduras animais,
a mortalidade por cncer do clon e reto pode ser controlada por meio de
estratgias de deteco e tratamento precoces.
O cncer de esfago vem apresentando, no Brasil, discreto au-
mento ao longo dos ltimos vinte anos, constituindo-se a sexta maior
causa de morte por neoplasia maligna, no Brasil, em 1999. As taxas de
mortalidade no sexo masculino so quatro vezes maiores que em mulhe-
res. No perodo de 1979 a 1998, o aumento percentual da taxa em homens
foi de 26%, enquanto em mulheres foi de 12%. Os principais fatores de
risco associados a esta neoplasia so o consumo de lcool, o tabagismo e
a dieta pobre em fibras.
O cncer da prstata a segunda maior causa de mortalidade por
neoplasias malignas entre homens brasileiros, representando 11,7% desse
total, em 1999- No mundo, ocupa o quinto lugar entre as malignas de maior
mortalidade. Analogamente ao cncer de mama em mulheres, o de prstata
foi o que mais cresceu no sexo masculino, no perodo de 1979 a 1999; a
taxa de mortalidade aumentou cerca de 140%, ao passar de 3,73 bitos por
100 mil homens, em 1979, para 8,93, em 1999. semelhana do que ocor-
re em pases desenvolvidos, a magnitude das taxas de mortalidade no Brasil
reflete, pelo menos parcialmente, o envelhecimento da populao. Dietas
ri c a s em go rdura animal podem aumentar as taxas de andrognios e
estrognios, relacionadas com o aumento dos tumores da prstata, ao con-
trrio da gordura vegetal e dos frutos do mar.
O cncer da mama feminina a primeira causa de bito por cncer
em mulheres no Brasil, correspondendo a 15,43% do total de 52.516 mor-
tes por cncer registrados em 1999. As taxas de mortalidade vm aumentan-
do significativamente nas ltimas duas dcadas, de forma mais acentuada a
partir de 1990. Este aumento compatvel com a crescente urbanizao da
populao brasileira, que condiciona maior exposio a fatores de risco,
entre os quais se destacam: o histrico familiar, especialmente se o cncer
ocorreu na me ou em irm, se foi bilateral e se desenvolveu antes da meno-
pausa; a exposio radiao ionizante, antes dos 35 anos; a menopausa
tardia, alm dos 50 anos, em mdia; e a primeira gravidez aps os 30 anos de
idade. Entre os fatores alimentares, cabe destacar a ingesto regular de lcool,
mesmo que em quantidade moderada, e a obesidade.
A mortalidade por cncer do colo do tero ocupou no Brasil, em
1999, a terceira posio, com 7,39% das mortes por cncer em mulheres.
Este tipo de cncer, ao longo dos ltimos 21 anos, vem apresentando inci-
dncia crescente, principalmente a partir de 1985, em contraposio ten-
dncia declinante que se observa em pases mais desenvolvidos. As taxas de
mortalidade passaram de 3,44 para 4,67 bitos por 100 mil mulheres, entre
1979 e 1999, o que representa uma variao de 35,7% no perodo. Deve-se
considerar a disponibilidade de aes de controle eficazes para esse tipo de
cncer, mas que tm impacto na mortalidade pelo menos 10 anos aps se-
rem institudas regularmente. Vrios so os fatores sociais, ambientais e os
hbitos de vida identificados com o risco do cncer do colo do tero, desta
cando-se a atividade sexual antes do 18 anos de idade, a pluralidade de
parceiros sexuais, o vcio de fumar, a higiene precria e o uso prolongado
de contraceptivos orais.
Di a b e te m e l i to
O diabete melito (diabetes mellitus) um importante e crescente
problema de sade para todos os pases, independentemente de seu grau de
desenvolvimento. Nas ltimas dcadas, tm-se documentado um aumento na
incidncia e na prevalncia de suas duas principais formas clnicas, ou seja,
o diabete tipo 1 (no insulino-dependente) e o diabete tipo 2 (insulino-
dependente). No caso do diabete tipo 2, sua prevalncia est aumentando
de forma exponencial, adquirindo caractersticas epidmicas em vrios pa-
ses, particularmente os em desenvolvimento. Esse aumento, por sua vez,
representa potencialmente maiores encargos para os sistemas de sade, pela
associao do diabete com taxas de hospitalizao e incapacitao, incidn-
cia de doenas cardiovasculares, cegueira, insuficincia renal e amputaes
no traumticas de membros inferiores.
O Estudo Multicntrico sobre a Prevalncia do Diabete no Brasil, rea-
lizado em nove capitais estaduais, no binio 1987-1988, mostrou que a
pre va l n c i a do di a b e te e da to l e rn c i a , di m i n uda gl i c o se , n a po pul a o
urb a n a e n tre 30 e 69 a n o s de i da de , foi de 7,6% e 7,8%, respectivamente. Ou
seja, 15,4% da populao dessa faixa etria necessitaria de algum cuidado em
sa de . As maiores taxas foram observadas nas cidades de So Paulo (0,7%) e
Porto Alegre (8,9%). No foram detectadas diferenas n a prevalncia do diabete
quanto ao sexo, c o r ou nvel socioeconmico. Os indivduos com excesso de
peso ou histria familiar de diabete apresentaram taxas duas vezes m a i o re s. Os
casos de diabete previamente diagnosticados c o rre spo n de ra m a 54% do s ca-
sos identificados. Os re sul ta do s desse estudo to rn a ra m possvel o re c o n he c i -
mento da importncia do diabete como pro b l e ma de sade pblica no Brasil
e vm orientando as aes de sade no controle da doena.
No a n o de 2001, o Ministrio da Sade realizou uma c a m pa n ha de
de te c o de di a b e te , de a b ra n gn c i a n a c i o n a l , focalizando a po pul a o com
i da de igual ou supe ri o r a 40 a n o s, sem diagnstico prvio de di a b e te , b a se a -
da n a re a l i za o de gl i c e m i a c a pi l a r. Mesmo c o n si de ra n do a s l i m i ta e s
desse tipo de levantamento, foram re a l i za do s po uc o mais de 20 milhes de
exames, com deteco de 3,3 milhes de indivduos com suspeita de di a b e te ,
ou seja, 16% da po pul a o pa rti c i pa n te . Os c a so s suspe i to s e sto se n do
objeto de o utra investigao, tambm c o o rde n a da pe l o Ministrio da Sade,
pa ra verificar se o diagnstico foi confirmado e se a re de pb l i c a de sa de
est da n do re spo sta a esta n e c e ssi da de identificada.
De modo ge ra l , os da do s de m o rta l i da de o b ti do s mediante de c l a ra -
e s de b i to sub e sti m a m a i m po r tn c i a da m o r ta l i da de po r di a b e te .
F re que n te m e n te , a do e n a n o figura n a de c l a ra o , po i s a codificao uti -
l i za da se l e c i o n a c o m o c a usa de b i to a s c o m pl i c a e s do di a b e te , pre fe -
re n c i a l m e n te a s do e n a s c a rdi o va sc ul a re s. A i m po rtn c i a do di a b e te como
causa de bito po de se r evidenciada pela mortalidade pro po rc i o n a l , ou seja, o
quanto essa causa contribui pa ra o total de bitos. Os dados apresentados n o
Grfico 18 ressaltam a importncia c re sc e n te que a mortalidade po r diabete
vem apresentando em relao ao total de bitos, em capitais b ra si l e i ra s, pa ra a
populao com 20 ou mais anos de i da de , no pe ro do de 1950 a 1999.
Em que pe se m as l i m i ta e s a tua i s da i n fo rm a o di spo n ve l n o
Bra si l , os da do s de pre va l n c i a e de m o rta l i da de po r di a b e te evidenciam
que se tra ta de um pro b l e m a c re sc e n te e que est a ssum i n do pro po re s
pre o c upa n te s, com i m po rta n te s re pe rc usse s pa ra o si ste m a de sa de do
pa s. Alm di sso , observa-se que vrios de seus fatores de ri sc o , em pa rti c u-
l a r a o b e si da de e o se de n ta ri sm o , esto tambm se to rn a n do mais prevalentes,
c o n tri b ui n do pa ra o agravamento do pro b l e m a .
At o pre se n te , so ra ro s os estudos b ra si l e i ro s que tm pro c ura do
avaliar medidas de preveno pri m ri a em relao ao diabete tipo 2. Isto con-
trasta com o observado em vrios pases desenvolvidos, onde h conscincia
da impossibilidade do sistema de sade supo rta r a crescente carga re pre se n -
tada pelo diabete, e da necessidade de desenvolver e implementar medidas de
preveno, particularmente as de ateno bsica. Evidncias re c e n te s, entre as
quais as derivadas de estudo realizado na Finlndia, mostram que a incidncia
de novos casos de diabete tipo 2 pode ser reduzida pela metade, com medidas de
preveno pri m ri a dirigidas populao de maior ri sc o .
Ac i d e n te s e vi o l n c i a
Estudos va ri a do s vm evidenciando que , a pa rti r da dc a da de 1980,
aumentou n o Brasil a i n c i dn c i a de m o rte po r a c i de n te s e violncia, so b re -
tudo e n tre os grupo s mais vulnerveis, os jovens e os mais po b re s, em ge ra l
do sexo m a sc ul i n o . Esse grupo de c a usa s tem pro duzi do a l te ra e s impor-
ta n te s n o perfil demogrfico e de m o rta l i da de b ra si l e i ro , chegando a com-
pro m e te r os ga n ho s em expectativa de vida da po pul a o , que vm se n do
a l c a n a do s pe l a re duo da m o rta l i da de infantil.
Em 1999, as c a usa s externas fizeram 116.934 vtimas fatais, o e qui -
valente a 14,7% do total do s bitos n o pa s. Nesses ltimos vinte a n o s, e l a s
tiveram um i n c re m e n to de 16%, ao pa ssa r de 59 bitos po r 100 mil ha b i ta n -
te s, em 1980, pa ra 69 po r 100 mil, em 1999 (Grfico 19).
Os tipos de violncia que mais afetam a populao brasileira so os
homicdios e os acidentes de transporte, que respondem, em conjunto, por
mais de 60% das mortes por causas externas. Entre 1980 a 1999, os bitos
por homicdio tiveram acrscimo de 115% e superaram, a partir de 1990, as
mortes causadas por acidentes de transporte, que incrementaram apenas
6% no mesmo perodo. As vtimas de homicdios passaram de 13.601 pes-
soas, no incio da dcada de 1980 (taxa de 12 /100 m i l ), para 42.921
pessoas, em 1999 (taxa de 25/100 mil). Esse aumento est relacionado a
que ste s como a pro l i fe ra o de a rm a s de fogo, o c re sc i m e n to do
narcotrfico e o acirramento das desigualdades sociais. As armas de fogo
so responsveis pela maioria das mortes no grupo de adultos jovens e de
adolescentes acima de 15 anos, principais vtimas de conflitos associados a
disputas pelo trfico de drogas e aos confrontos com a polcia.
Do total de bitos por causas externas informados em 1999, as
principais vtimas foram homens (84,1%), principalmente adultos jovens
com idade entre 20 e 39 anos (43,8%). A sobremortalidade masculina foi de
6:1, ou seja, para cada bito feminino, ocorreram seis masculinos. Quando
se analisa esse mesmo fenmeno por faixas etrias, constata-se que, nos
grupos de 20 a 29 anos e 30 a 39 anos, os riscos so bem maiores, de 10 e
de 8 vezes, respectivamente. Em qualquer faixa etria, porm, os homens
sempre apresentam maior risco de morrer que as mulheres.
Na Tabela 9, apresenta-se a distribuio das mortes por causas
externas especficas, segundo as grandes regies brasileiras. Pode-se per-
ceber a importncia relativa dos subgrupos de acidentes de transporte e
de homicdios, com predomnio destes em todas as regies, exceto a Sul,
onde prevalecem as mortes por acidentes de transporte (37,7%) e se des-
taca o elevado percentual de suicdios (13,1%). Nessa anlise comparati-
va, porm, h que considerar a melhor qualidade dos dados na regio Sul,
onde apenas 6,0% dos eventos esto registrados como 'leses ignoradas
se acidentais ou intencionalmente infligidas'. Na mdia nacional, essa pro-
poro de 8,6%.
As i n fo rm a e s di spo n ve i s so b r e m o rb i da de ho spi ta l a r i n di c a m
que , em 1999, 7,6% da s ho spi ta l i za e s re a l i za da s em e sta b e l e c i m e n to s
prpri o s ou c o n ve n i a do s a o SUS foram o c a si o n a da s po r l e se s e e n ve n e -
n a m e n to s (e xc l u d a s a s i n te r n a e s vi n c ul a d a s gr a vi de z, pa r to e
pue r pr i o , que c o r r e s po n d e r a m a 25,7% do to ta l de 11.950.595
i n t e r n a e s ). A pe que n a pa r ti c i pa o d e ssa s c a us a s , n o to ta l da s
i n te r n a e s, pro va ve l m e n te de vi da sub e sti m a o , po i s o Si ste m a de
In fo rm a e s Ho spi ta l a re s (SIH) n o c o m puta os c a so s a te n di do s n a s emer-
gn c i a s e pro n to -so c o rro s, bem c o m o a s i n te rn a e s o c o rri da s em un i da -
de s de sa de n o c o n ve n i a da s a o SUS.
Na c o m po si o da s 678.787 hospitalizaes po r esse grupo de cau-
sa s, em 1999, destacam-se a s que da s a c i de n ta i s (42,1%) e os a c i de n te s de
tra n spo rte (18,6%). Como e spe ra do , a s que da s motivaram mais de 55% das
i n te rn a e s e n tre o s i do so s com 60 e m a i s de 60 a n o s. Po r sua vez, o s
a c i de n te s de tra n spo rte foram motivo de 23,4% das i n te rn a e s de a dul to s
jovens. Chama a te n o o elevado pe rc e n tua l de i n te rn a e s pro vo c a da s pe -
l o s a c i de n te s po r fogo e c ha m a s em c r i a n a s (9,1%). No c o n jun to da s
i n te rn a e s po r l e se s e e n ve n e n a m e n to s, de sta c a m -se o s tra um a ti sm o s,
com pro po re s supe ri o re s a 80%, em to da s as regi es do pa s, se n do mais
frequentes as fraturas (52,7%) e as l e se s tra um ti c a s (25%) pro ve n i e n te s,
so b re tudo , de que da s e a c i de n te s de tra n spo rte .
A m a i o r i a da s i n te r n a e s po r l e se s e e n ve n e n a m e n to s
c o rre spo n de po pul a o m a sc ul i n a (70,5%, em 1999), re pre se n ta n do 2,4
vezes o n m e ro de m ul he re s hospitalizadas pe l a s mesmas c a usa s. Do bitos
o c o rri do s n e sse un i ve rso , 84,1% e ra m ho m e n s, e a ra zo e n tre o s sexos
aumentou pa ra 6:1. A po pul a o de 20 a 29 a n o s foi responsvel po r 20,2%
do s c a so s, com 28,4% do s bitos informados.
No caso do s a c i de n te s de tra n spo rte , os re sul ta do s mostram a exis-
tn c i a de ri sc o di fe re n c i a do se gun do a s faixas e tri a s. Os a tro pe l a m e n to s
so m a i s c o m un s e n tre o s i do so s e as c o l i se s so m a i s fre que n te s e n tre
adultos jovens. A evoluo das taxas de m o rta l i da de po r a c i de n te s de tra n s-
po rte , po r re gi e s, m o stra que a pe n a s n a re gi o Norte houve de c rsc i m o
da s taxas, e m b o ra a re duo n o seja estatisticamente significativa. Nas de -
mais regies houve a um e n to , se n do que a pe n a s o Nordeste a pre se n to u c re s-
cimento significativo (p < 0,05), a o pa ssa r de 10 bitos po r 100 mil ha b i ta n -
te s, no tri n i o 1979/ 81, pa ra 14 bitos po r 100 mil, n o trinio 1997/99. A
forma mais fre que n te de a c i de n te po r c o l i so de veculos (62% do s ca-
so s). A pro po ro de a tro pe l a m e n to s, cujas vtimas so os pe de stre s, c re sc e
em funo da po pul a o do m un i c pi o . Entre os a tro pe l a m e n to s, o ri sc o de
m o rre r a um e n ta com a i da de , a ti n gi n do seu po n to mximo n a faixa e tri a
de 60 a n o s e mais (15,35 bi tos po r 100 m i l ).
De si gua l da de e c o m pl e xi da de do s
pa d r e s e pi de m i o l gi c o s b r a si l e i r o s
Os i n di c a do re s de m o rb i -m o rta l i da de da po pul a o b ra si l e i ra , qua n -
do c o m pa r a do s com o s de pa se s de nvel so c i o e c o n m i c o se m e l ha n te ,
m o stra m a spe c to s i n usi ta do s que refletem as de si gua l da de s i n te rn a s exis
te n te s n o pa s. Tem si do b e m do c um e n ta da a si tua o pa r a do xa l de o
Brasil a pre se n ta r i n di c a do re s econmicos em nveis i n c o m pa tve i s com o s
do s i n di c a do re s so c i a i s, i n c l usi ve de sa de , c o m o a ta xa de m o rta l i da de
infantil e a expectativa de vida a o n a sc e r. Ainda que se o b se rve uma te n dn -
cia de m e l ho ri a de a l gun s i n di c a do re s de sa de n o Bra si l , a re duzi da velo-
c i da de de sse pr o c e sso pro pi c i a a pe rsi stn c i a da s de si gua l da de s o u a t
mesmo a sua a m pl i a o .
No contexto n a c i o n a l , a existncia de desigualdades i n te r-re gi o n a i s
po de se r m e l ho r a pre e n di da pe l a s diferenas e n tre os i n di c a do re s de mor-
ta l i da de . Enquanto n a s re gi e s Sul e Sudeste, as do e n a s infecciosas e pa ra -
si tri a s (DIP) j re pre se n ta va m a quinta c a usa de bito em 1980 (excludas
a s de c l a ra e s com si n a i s e si n to m a s mal de fi n i do s), n a re gi o No rde ste ,
este grupo constitua a segunda c a usa , e so m e n te em a n o s re c e n te s pa sso u
mesma po si o que o c upa n a s demais re gi e s. As do e n a s c a rdi o va sc ul a re s,
po r sua vez, re pre se n ta va m a pri m e i ra c a usa de bito pa ra to da s a s re gi e s,
j em 1980. Em 1999, po rm , a taxa de m o rta l i da de pa dro n i za da pa ra este
grupo de c a usa s, n a re gi o Sudeste, e ra supe ri o r em 83,2% e 77,0%, re spe c -
tivamente, s taxas re gi stra da s n a s regi es Nordeste e Norte.
As de si gua l da de s e n tre a s re gi e s po de m se r tambm visualizadas
n o s i n di c a do re s re l a c i o n a do s c o m po si o da m o rb i da de . Assim, pa ra os
m e sm o s grupo s de c a usa s de m o rb i da de ho spi ta l a r que foram a n a l i sa do s
pa ra a m o rta l i da de , verifica-se que as do e n a s c a rdi o va sc ul a re s re pre se n ta -
ra m , em 2001, a segunda causa de i n te rn a e s n a s regies Sul e Sudeste, em
se gui da s do e n a s re spi ra tri a s. Nessas dua s re gi e s, n o m e sm o a n o , a s
DIP c o rre spo n de ra m te rc e i ra e qua rta causa de i n te rn a e s, respectiva-
m e n te . Na re gi o Nordeste, c o n tudo , a s DIP a i n da re pre se n ta ra m a segunda
causa de i n te rn a e s em 2001, e n qua n to as do e n a s c a rdi o va sc ul a re s c o n s-
tituram a te rc e i ra c a usa .
A a n l i se hi stri c a do s i n di c a do re s gl o b a i s de sa de tambm evi-
de n c i a o qua dro de de si gua l da de s e n tre a s re gi e s do pa s. Na dc a da de
1930, a ta xa de m o rta l i da de infantil (TMI) situava-se em 153 b i to s po r
1.000 n a sc i do s vivos, n a regio Sudeste; em 127, n a regio Sul; e em 168, n a
regio Nordeste. Po rta n to , a regio Nordeste apresentava taxa 10% supe ri o r
da Sudeste e 32% supe ri o r da re gi o Sul. Pa ra o ano de 1999, a TMI n o
Nordeste e ra 154% m a i o r que a da re gi o Sudeste, e 205% m a i o r que a taxa
da re gi o Sul. Apesar de te r sido observada m e l ho ri a a b so l uta em to da s a s
re gi e s, o agravamento das diferenas relativas m o stra que as so l ue s em
b usc a do c um pr i m e n to da s po te n c i a l i da de s b i o l gi c a s e st o c o r r e n do
em diferentes i n te n si da de s, pro vo c a n do a ampliao da s de si gua l da de s. Deve-
se de sta c a r que , n a ltima dc a da , o c o rre u uma m a i o r re duo relativa n a
taxa de m o rta l i da de infantil pa ra a re gi o Nordeste, que apresentava o valor
mais elevado. Quanto expectativa de vida a o nascer, verifica-se te n dn c i a
de m a i o re s ganhos dura n te o pe ro do 1991-1999, n o s e sta do s que a pre se n -
tavam os m e n o re s valores n o incio do pe ro do .
Outro s i n di c a do re s de m o rb i da de , de b a se n o ho spi ta l a r, ta m -
bm revelam a s de si gua l da de s i n te r-re gi o n a i s. Assim, a s m a i o re s taxas de
i n c i dn c i a ou pre va l n c i a pa ra do e n a s, c o m o c l e ra (a t o a n o de 2001,
qua n do foram re gi stra do s o s l ti m o s c a so s), e squi sto sso m o se , do e n a de
Chagas e l e i shm a n i o se s, tm si do re gi stra da s n a s re gi e s Norte, Nordeste e
Ce n tro -Oe ste .
H evidncias m un di a i s de que a estrati fi cao da po pul a o po r
nveis so c i o e c o n m i c o s define tambm e stra to s di fe re n c i a i s n o s nveis de
sa de . Pa se s desenvolvidos ou em desenvolvimento, com di fe re n te s pa ta -
m a re s n o s nveis de sa de da s sua s po pul a e s e com di fe re n te s pa dre s
epidemiolgicos, assemelham-se n o to c a n te existncia destes gra di e n te s. A
frequncia de qua l que r do e n a , com ra ra s e xc e e s, a um e n ta com a re du-
o do nvel social e econmico do s grupo s so c i a i s. c o n si ste n te o fato de
que , e n tre pa se s com nveis econmicos si m i l a re s, a que l e s com m a i o re s
nveis de desi gual dade social a pre se n ta m nveis m a i s b a i xo s de sa de . Po r
e xe m pl o , de n tre o s pa se s desenvolvidos, os Estados Unidos, a pe sa r de se r
o m a i s r i c o , o que a pr e se n ta m a i o re s de si gua l da de s so c i a i s, ge ra n do
di fe re n c i a i s n o s i n di c a do re s de sa de e n tre di sti n to s grupo s po pul a c i o n a i s.
Organismos i n te rn a c i o n a i s (Banco Mundial, Organizao Mundial da Sa-
de ) vm re c o n he c e n do que , sem re due s significativas n a s i n i qui da de s
so c i a i s, se r impossvel haver m e l ho ra s mais sub sta n c i a i s n o qua dro global
de sa de da po pul a o , po i s m e l ho ri a s m o de sta s n o pa dro das desigualda-
des tm fortes efeitos n o s nveis de sa de .
No Brasil, esta que sto assume gra n de i m po rtn c i a e ganha n ua n c e s
e spe c i a i s. Po r exemplo, em 1999, 50% do s bi tos infantis c o n c e n tra ra m -se
n o s 30% do s n a sc i do s vivos que re si de m n o s e sta do s com as m a i o re s taxas
de pobreza, bem como a TMI estimada em 1996 pa ra os 20% dos brasileiros
mais po b re s foi trs vezes maior que a estimada pa ra os 20% de maior po de r
aquisitivo. A concentrao da riqueza e dos bens gera imensas distncias tam-
bm entre as suas regies ou e n tre seus espaos i n tra -urb a n o s. No i n te ri o r das
cidades b ra si l e i ra s, so tambm observados diferenciais nas taxas de mortali-
dade infantil, bem como n a de mortalidade pela maioria das doenas, entre as
zonas mais po b re s e as zonas mais ri c a s das cidades. Iniquidades relacionadas
aos gneros e aos grupos tnicos agravam tal situao.
Foi visto a n te s que , e n tre a s pri n c i pa i s c a usa s de b i to e i n te r-
n a m e n to s n a po pul a o b ra si l e i ra , esto a s do e n a s c rn i c o -de ge n e ra ti va s,
os a c i de n te s e as diversas formas de vi o l n c i a . En tre ta n to , j se observam
te n dn c i a s re c e n te s de re duo da m o rta l i da de po r algumas c a usa s e spe c -
ficas de do e n a s c a rdi o va sc ul a re s, em nveis suficientes pa ra re duzi r a s taxas
to ta i s pa ra e sse grupo . Entre as do e n a s i n fe c c i o sa s, cuja m o rta l i da de en
c o n tra -se em franco de c l n i o , o b se rva -se ta m b m significativa re duo n a
m o rb i da de po r um conjunto i m po rta n te de e n fe rm i da de s.
Em o utra di re o , v-se o re a pa re c i m e n to , n a s dua s dc a da s pa ssa -
da s, de do e n a s que pa re c i a m supe ra da s, como a c l e ra e o de n gue , que
expem a fragilidade das e strutura s ambientais urb a n a s n o pa s e ampliam a
carga j elevada de do e n a s da po pul a o . A i sso se soma o surgimento de
novas do e n a s, ou de novas formas de manifestao de do e n a s j c o n he c i -
da s, ge ra do pe l o a um e n to n a severidade de novas c e pa s patognicas e pe l a
a m pl i a o da re si stn c i a a o s a n ti m i c ro b i a n o s. De o utra pa rte , e ssa s novas
si tuaes coexistem com a pe rsi stn c i a de agravos, como a de sn utri o , e de
do e n a s endmicas, como a tub e rc ul o se , que impem m a n te r e strutura s de
a te n o di spe n di o sa s, c o n sum i n do re c urso s e sc a sso s que po de ri a m se r ca-
nalizados pa ra a so l uo de pro b l e m a s de sa de de m a i o r magnitude e com
menores possibilidades de preveno a curto prazo, como as doenas cr
nicas no-transmissveis.
Um qua dro bem pa ra di gm ti c o de ssa supe rpo si o de pa dre s ocor-
re com re l a o aos pro b l e m a s n utri c i o n a i s, visto que re due s n a prevalncia
da de sn utri o pro te i c o -c a l ri c a e sto se n do a c o m pa n ha da s pe l o c re sc i -
mento da o b e si da de e da anemia. Deve-se de sta c a r tambm que , em ge ra l , o
tra ta m e n to das 'do e n a s da m o de rn i da de ' re que r mais re c urso s tecnolgicos
e, como c o n se qun c i a , i m pl i c a m a i o re s c usto s pa ra o sistema de sa de . A
violncia, po r exempl o, a o l a do da s m o rte s e i n c a pa c i da de s que c a usa em
n o ssa po pul a o produtiva, implica pe sa da so b re c a rga pa ra os sistemas de
sa de e pre vi de n c i ri o .
A falta de so l uo pa r a a l gun s pro b l e m a s e strutura i s e b si c o s, a
m a n ute n o de c o n di e s e m o do de vida i n a de qua do s e a i n sufi c i n c i a
n o s m e c a n i sm o s que re gul a m o s da n o s a o m e i o a m b i e n te o c a si o n a m a
supe rpo si o do s ri sc o s a o s qua i s e st e xpo sta a po pul a o . Assim, se ,
de um l a d o , m a n tm -se o s pr o b l e m a s ur b a n o s c a r a c te r i z a d o s po r
m a rc a n te s de fi c i n c i a s em re a s c o m o sa n e a m e n to a m b i e n ta l , ha b i ta o
e tr a n spo r te , de o utro , tm -se o surgi m e n to da po l ui o a m b i e n ta l de
o ri ge m qum i c a (i n dustri a l , i n se ti c i da s e t c ) , o s ri sc o s o c upa c i o n a i s, o
a um e n to do s fa to re s e str e sso r e s ge ra do s pe l a 'm o de r n i za o ' da s re l a -
e s so c i a i s, a s m uda n a s c o m po rta m e n ta i s, o de se m pre go e strutura l e
c r e sc e n te e a a m pl i a o da s de si gua l da de s i n tr a -ur b a n a s. Ade m a i s, o
fato de o e n ve l he c i m e n to da po pul a o o c o r r e r em c o n di e s em que se
a sso c i a m m l ti pl o s ri sc o s a m pl i fi c a a s c ha n c e s de o c o r r n c i a de vri a s
do e n a s, a um e n ta n do a c a rga m rb i da e re duzi n do a qua l i da de de vida
de ste grupo po pul a c i o n a l .
Existem c a da vez mais re l a to s so b re o s efeitos de l e tri o s, so b re a
sa de , de fa to re s que se do n o pl a n o i n te rn a c i o n a l . Assim, os efeitos da
de n o m i n a da globalizao que est re l a c i o n a da com que ste s to a pa re n te -
mente diversas, como o aumento das desigualdades e n tre as n a e s, a i n te n -
sificao do c o m rc i o i n te rn a c i o n a l , em e spe c i a l o c o m rc i o de pro duto s
alimentcios, o narcotrfico e o c o n tra b a n do de a rm a s e c i ga rro s, ou o au-
mento da te m pe ra tura global o c a si o n a da pe l a c re sc e n te po l ui o atmosfri-
ca, so exemplos de 'novos ri sc o s gl o b a i s' com efeito n a de te ri o ra o da s
c o n di e s de sa de . Esta supe rpo si o de fatores a m b i e n ta i s e so c i a i s 've-
l ho s' e 'n o vo s' o que to rn a possvel a pe rm a n n c i a de algumas do e n a s
tra di c i o n a i s e emergncia ou 're -e m e rgn c i a ' de o utra s ta n ta s, em pa ra l e l o
ao aumento das do e n a s crnicas e da s violncias. Tomemos o exemplo do
de se m pre go , que , alm da privao a que sujeita os indivduos e sua s fam-
l i a s, com efeitos n o e sta do n utri c i o n a l de a dul to s e c ri a n a s e no ri sc o de
exposio s do e n a s infecciosas, pro vo c a a um e n to n a o c o rrn c i a da s do -
e n a s psi qui tri c a s e c a rdi o va sc ul a re s.
Tendo em vi sta a i m po ssi b i l i da de de a tua o , em c ur to pr a zo ,
so b r e a l gun s r i sc o s ge r a do s pe l o s pr o c e sso s gl o b a i s, faz-se ur ge n te a
supe ra o de a l gum a s c a te go ri a s de ri sc o tra di c i o n a l m e n te vi n c ul a da s
o c o r r n c i a de do e n a s e cuja supe ra o po de se r a l c a n a da , po r de c i -
se s po l ti c a s m a i s l i m i ta da s. Po r e xe m pl o , a c o m pl e ta r e so l uo da s
de si gua l da de s n o a c e sso a o s se rvi o s de sa de , n o dficit de supri m e n to
de gua e do e sgo ta m e n to sa n i tr i o , em m ui to s c e n tr o s ur b a n o s. J
a m pl a m e n te c o n he c i do o efeito po si ti vo da m e l ho r i a da s c o n di e s de
sa n e a m e n to , n o so m e n te n a di m i n ui o de vri a s do e n a s i n fe c c i o sa s
re spo n sve i s po r i m po rta n te s de m a n da s n o si ste m a de sa de , c o m o ta m -
bm n a pr o te o pa r a o r e ssur gi m e n to de o utr o s pr o b l e m a s. No po r
a c a so , o r e ssur gi m e n to da c l e r a , n a dc a da de 1990, po upo u l o c a i s
com a l to pa dr o de sa n e a m e n to .
I m pl i c a e s pa r a a s po l ti c a s de s a d e
A superposio de problemas de sade implica a manuteno, ao
longo dos anos, de uma carga de morbidade e de mortalidade com magnitu-
de semelhante; e a reduo dessa carga, dentro dos limites biolgicos esta-
belecidos, representa um desafio para a definio de polticas de sade.
Os benefcios para a populao, consequentes reduo da morta-
lidade por doenas infecciosas e da morbidade por algumas delas, como
tambm da mortalidade por doenas cardiovasculares, no somente devem
ser mantidos, como necessitam ser ampliados pa ra o utra s causas de
adoecimento e morte. Esses resultados positivos indicam que existe tecnologia
suficiente para melhorar os padres de morbidade e mortalidade e tambm
que, em contexto socioeconmico e ambiental favorvel, os efeitos dessa
melhora so mais intensos e duradouros. Tal constatao supera a proposi-
o inicial, no contexto da aplicao do termo 'transio epidemiolgica'
para explicao das grandes mudanas nos padres epidemiolgicos nos
pases desenvolvidos e nos demais pases da Amrica Latina.
Entretanto, no se deve reforar a iluso, disseminada sublimi
narmente, de que possvel vivermos em um mundo sem doenas - incluin-
do as transmissveis. Este no constitui o cenrio das presentes geraes, ao
menos com o conhecimento atual que se dispe sobre as potencialidades
biolgicas e as tecnologias disponveis.
As modificaes internas na composio das causas de morbidade
e de mortalidade tm gerado melhorias significativas dos indicadores de
sade do pas. O processo de envelhecimento da populao tambm repre-
senta um avano na plena utilizao do potencial biolgico. Entretanto, na
medida em que a o c o rrn c i a de do e n a s tem-se c a ra c te ri za do po r
superposio de suas causas e riscos, um efeito que pode ser observado a
manuteno, ou mesmo o incremento, nas causas de incapacidade. Nesse
aspecto, o desafio para as polticas de sade, integradas s demais polticas
sociais, agregar a qualidade de vida ao aumento da longevidade humana.
A melhoria de indicadores de sade no alcanada de forma ho-
mognea em todos os grupos populacionais, o que contribui para a manu-
teno da carga persistente de morbidade, inclusive por causas redutveis, que
permanecem em determinados patamares. Ainda que as polticas de sade
tenham a possibilidade de ampliar benefcios para grupos populacionais antes
excludos, imprescindvel que as aes estejam articuladas com outras pol-
ticas pb l i c a s, voltadas pa ra o enfrentamento dos complexos fatores
determinantes das doenas. Sem essa articulao, a desigualdade nos padres
epidemiolgicos atuais tende a ser mantida.
Bi b l i o g r a fi a
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3
EVOLUO DAS POLTI CAS
E DO SI STEMA DE SADE
NO BRASI L
Otvio Azevedo Me rc a da n te
Co o rde n a do r
Alfredo Sc he c htm a n Bianca Antunes Cortes Er m e n e gyl do Munhoz J un i o r Eugn i o
Vilaa Mendes J ul i o Al b e rto Wong Un Ma rc e l o Me de i ro s Ma ri a do So c o rro A.
Le m o s Miguel Malo Serrano Ricardo Henrique Sampaio Meirelles Roberto Passos
Nogueira Srgi o Pi o l a Solon Ma ga l he s Vi a n n a Valeska Ca rva l ho F i gue i re do
An te c e de n te s
O se guro social surgiu n o Brasil em 1923 com a pro m ul ga o , pe l o
Pre si de n te Artur Be rn a rde s, da Lei n 4.682 de 24 de ja n e i ro , de a uto ri a do
Deputado Eloy Chaves. Com esta lei ficou institudo o sistema de Caixas de
Aposentadori as e Pe n so (CAPs), que a te n de u, em um pri m e i ro m o m e n to ,
a o s tra b a l ha do re s ferrovirios e, po ste ri o rm e n te , a o s m a rti m o s e estivadores.
Ao final de 1932, existiam 140 CAPs com qua se 19 mil se gura do s
ativos, 10.300 a po se n ta do s e a pro xi m a da m e n te 8.800 pe n si o n i sta s. Entre as
pre sta e s oferecidas a o s se gura do s da s CAPs, constavam, alm das de natu-
re za pre vi de n c i ri a , a a ssi stn c i a m di c a e o fornecimento de m e di c a m e n -
to s. Mas havia gra n de s di fe re n a s e n tre o s pl a n o s de b e n e fc i o s, po rque
inexistiam re gra s c o m un s de funcionamento tc n i c o e administrativo. Cada
rgo e sta b e l e c i a seu re gul a m e n to , que refletia pa rc i a l m e n te os a n se i o s de
c a da segmento da classe tra b a l ha do ra e de pe n di a da c a pa c i da de de re c e i ta
disponvel po r meio da s c o n tri b ui e s.
Em sub sti tui o a o si ste m a e xtre m a m e n te fra gm e n tri o da s CAPs,
foram fundados os Institutos de Aposentadoria e Penso (IAPs), congregan-
do o conjunto do s tra b a l ha do re s de um da do ofcio ou se to r de atividade. O
pri m e i ro In sti tuto , de sti n a do a o s funcionrios pb l i c o s fe de ra i s, foi c ri a do
em 1926, mais ta rde de n o m i n a do Instituto de Previdncia e Assistncia do s
Servidores do Estado (IPASE). O ltimo a se r c ri a do foi o do s Ferrovirios e
Empregados em Servios Pblicos (IAPFESP), em 1953.
Na a ssi stn c i a sa de , a m a i o r inovao a c o n te c e u em 1949, du-
ra n te o se gun do governo Vargas, qua n do foi c ri a do o Servio de Assistn-
cia Mdica Do m i c i l i a r de Urgncia (SAMDU). A i m po rtn c i a hi stri c a de sse
evento de c o r r e de trs c a ra c te rsti c a s i n o va do ra s da i n i c i a ti va : o a te n di -
m e n to m di c o do m i c i l i a r a t e n to i n e xi ste n te n o se to r pb l i c o , e m b o ra
c o m um n a prti c a pri va da ; o fi n a n c i a m e n to c o n so rc i a do e n tre to do s o s
IAPs e , pri n c i pa l m e n te , o a te n di m e n to un i ve rsa l a i n da que l i m i ta do a o s
c a so s de urgn c i a .
Apesar de o a te n di m e n to m di c o se r um a da s pre rro ga ti va s do s
b e n e fi c i ri o s da pre vi dn c i a , de sde a pro m ul ga o da Lei Elloy Chaves, as
legislaes do s vrios IAPs revelam que os servios de sade tinham impor-
tn c i a se c un dri a e re stri e s que variavam de rgo pa ra rgo . Assim, n o
Instituto do s Martimos (IAPM), O pe ro do de i n te rn a o e ra limitado a tri n ta
di a s, e a de spe sa do Instituto com a te n o mdica n o po de ri a ul tra pa ssa r
8% da re c e i ta do a n o a n te ri o r. J em o utro s IAPs, como o do s i n dustri ri o s e
o do s tra b a l ha do re s em tra n spo rte s e c a rga s, a a te n o m di c a po de ri a
i m pl i c a r a c o b r a n a de c o n tr i b ui o supl e m e n ta r . De ssa fo r m a , a s
di spa ri da de s normativas e n tre os IAPs c o n tri b ura m pa ra que surgissem re i -
vindicaes em favor de um sistema de previdncia unificado e menos desi-
gual. Mas existiam vozes c o n trri a s que viam, n a unificao do s IAPs, a pe rda
de po de r po r pa rte do s tra b a l ha do re s e o ri sc o de centralizao e c o n c e n -
tra o de po de r n o Estado.
Esse c e n ri o o ri gi n o u um a so l uo i n te rm e di ri a . A Lei Orgn i -
c a da Pre vi dn c i a So c i a l (LOPS - Lei n 3807 de 26/ 8/ 1960), po ste ri o r-
m e n te re gul a m e n ta da pe l o De c re to n 48.959, em se te m b ro do m e sm o
a n o , un i fo rm i zo u a s r e gr a s, m a s m a n te ve a o rga n i za o i n sti tuc i o n a l se g-
m e n ta da . De qua l que r fo rm a , a pro m ul ga o da LOPS tro uxe um a va n o
significativo n o se n ti do de vi a b i l i za r a futura un i fi c a o da pre vi dn c i a
so c i a l , visto que uni formi zava o s ti po s de b e n e fc i o s c o n c e di do s, a fo rm a
de c o n tr i b ui o pa r a o fi n a n c i a m e n to do si ste m a e o s pr o c e di m e n to s
a dm i n i stra ti vo s do s i n sti tuto s. A vi gn c i a da LOPS, c o n tudo , n o c o rri gi u
to da s a s di sto re s o ri gi n ri a s da m ul ti pl i c i da de de i n sti tuto s: a ps sua
pr o m ul ga o a i n da pre va l e c i a um a fa l ta de un i fo rm i da de n a di str i b ui -
o do s ga sto s e n tre o s di ve rso s pr o gr a m a s. Po r e xe m pl o , e n qua n to , o
i n sti tuto do s b a n c ri o s de spe n di a 33% do se u o ra m e n to em a ssi stn c i a
m di c a , n o i n sti tuto do s i n dustri ri o s e sse pe rc e n tua l e r a i n fe ri o r a 8,5%.
En tre ta n to , ha vi a o c i o si da de n o s se rvi o s de sa de o fe re c i do s po r c e r-
to s i n sti tuto s, sem que o s tra b a l ha do re s pe rte n c e n te s a o utra s c a te go ri a s
pude sse m te r a c e sso a e l e s.
Em que pese o crescimento gradual do nmero de categorias pro-
fissionais e do elenco de benefcios em quatro de dcadas, a previdncia
social, na primeira metade dos anos 60, ainda estava longe da universalizao.
Em 1960, no final do perodo desenvolvimentista de Kubitschek, os segura-
dos da previdncia somavam pouco mais de 5 milhes (dos quais 4 milhes
eram contribuintes ativos e o restante composto por aposentados e pensio-
nistas), ou seja, apenas 7,3% de uma populao da ordem de 70 milhes.
Enquanto a assistncia mdica evolua de forma segmentada e res-
trita aos contribuintes urbanos da previdncia social, no mbito da sade
pblica surgia a primeira mudana na cultura campanhista de atuao
verticalizada do governo federal com a criao, em 1942, do Servio Espe-
cial de Sade Pblica (SESP). Esse servio, criado em funo do acordo entre
os governos do Brasil e dos Estados Unidos, tinha por objetivo fundamental
proporcionar o apoio mdico-sanitrio s regies de produo de materiais
estratgicos que representavam, na poca, uma inestimvel contribuio do
Brasil ao esforo de guerra das democracias no desenrolar da II Guerra
Mundial. Por isto, seu espao geogrfico inicial de atuao limitou-se Ama
znia (produo de borracha), ao estado de Gois e ao Vale do Rio Doce
(minrios). Seu primeiro plano de trabalho foi esboado na III Conferncia
do Ministro do Exterior de 21 Repblicas Americanas, realizada no Rio de
Janeiro em 1942.
No decorrer de sua existncia, o SESP (transformado, em 1960, em
fundao do Ministrio da Sade) destacou-se pela atuao em reas geo-
grficas distantes e carentes e pela introduo de inovaes na assistncia
mdico-sanitria, tais como tcnicas de programao e avaliao e mtodos
de capacitao de pessoal em sade pblica. Foi tambm pioneiro na aten-
o bsica domiciliar, com o uso de pessoal auxiliar e, sobretudo, na im-
plantao de redes hierarquizadas de ateno integrada sade, proporci-
onando servios preventivos e curativos, inclusive internao em especiali-
dades bsicas em suas Unidades Mistas. A atuao bem-sucedida e o decor-
rente prestgio como organizao, deve-se em grande medida gesto pro
fissional viabilizada pe l a a do o de regime de tra b a l ho em tempo i n te gra l e
de di c a o exclusiva de se us qua dro s.
Foi n o pe r o do 1966-1976 que se c o n so l i do u a dupl i c i da de de
re spo n sa b i l i da de s fe de ra i s n o c a m po da sa de , divididas e n tre o Minist-
ri o da Sa de (MS) e o Mi n i stri o da Pre vi dn c i a So c i a l . I sto po r que a
fuso da s i n sti tui e s de se guro so c i a l fo rta l e c e u a pre vi dn c i a so c i a l ta n -
to a dm i n i stra ti va c o m o , so b re tudo , fi n a n c e i ra e po l i ti c a m e n te , c o n tri b ui n -
do pa ra o fra c a sso da s tentativas i n te gra c i o n i sta s c o n duzi da s n a rb i ta do
Ministrio da Sa de .
O In sti tuto Nacional de Pre vi dn c i a Social (INPS) foi c ri a do pe l o
De c re to Lei n 72 de 21/ 11/ 1966, com o objetivo c e n tra l de c o rri gi r o s
inconvenientes da segmentao institucional e, com i sto , a um e n ta r a eficin-
cia do sistema. Foram a i n da i n tro duzi da s algumas modificaes n a LOPS e n o
extinto o SAMDU. A despeito da justificativa ra c i o n a l i za do ra , a rapidez e efic-
cia da fuso po de m se r a tri b uda s fundamentalmente a o i n strum e n to a uto ri -
tri o (Decreto-Lei) que a ge ro u, em pl e n a vigncia do regime de e xc e o
i n sta ura do em a b ri l de 1964.
Este pe ro do re gi stra tambm o m a i o r avano em te rm o s de exten-
so de c o b e rtura , com a i n c o rpo ra o da po pul a o rura l , a i n da que em
regime di ferenci ado, tanto em benefcios qua n to n a de forma de c o n tri b ui -
o . A a ssi stn c i a m di c o -ho spi ta l a r a o s tra b a l ha do re s rura i s foi c o n di c i o -
n a da , a pa rti r de 1971, di spo n i b i l i da de de re c urso s o ra m e n tri o s. A m e s-
ma lei de te rm i n o u que a "gra tui da de " se ri a total ou pa rc i a l segundo a re n da
familiar do tra b a l ha do r. Toda a l e gi sl a o pre vi de n c i ri a foi e sta b e l e c i da
com a Consolidao da s Leis da Previdncia Social (CLPS), de 1976. A a ssi s-
tn c i a m di c o -ho spi ta l a r pre vi de n c i ri a c o n ti n uo u so b a re spo n sa b i l i da de
do Ministrio do Trabalho e Previdncia Social (MPAS).
Objeto de ampla polmica em 1968 (governo Costa e Silva), o assim
denominado Plano Nacional de Sade (PNS) foi e l a b o ra do po r iniciativa do
ento Ministro da Sade, Leonel Miranda, caracterizando-se como a principal
pre o c upa o pa ra o setor sade aps a instaurao do regime de 1964. O PNS
se notabilizou po r algumas c a ra c te rsti c a s c e n tra i s que , se i m pl e m e n ta da s,
teriam modificado substancialmente o sistema de sade vigente n o pa s, e n tre
elas, a universalizao do acesso e a integrao da assistncia mdica no Mi-
nistrio da Sade, o que foi objeto de forte resistncia, ainda que no explcita,
da re a previdenciria. Aspectos particularmente polmicos do plano incluam
a privatizao da re de pblica e a a do o do pre c e i to de livre escolha, pelo
paciente, do profissional e hospital de sua preferncia, sendo a re mun e ra o
aos provedores pro po rc i o n a l ao n m e ro e complexidade do s procedimentos.
A iniciativa mobilizou e n ti da de s re pre se n ta ti va s da s pro fi sse s de
sa de , o rga n i za e s si n di c a i s de tra b a l ha do re s, governos e sta dua i s, como
os de So Paulo e Rio Grande do Sul, e n tre o utro s, que manifestaram o po si -
o e pe rpl e xi da de a o i n usi ta do da pro po sta . A re pe rc usso negativa n a
mdia e, c e rta m e n te , a re si stn c i a velada da re a pre vi de n c i ri a , - j que a
pro po sta implicava pe rda de po de r da m e di c i n a pre vi de n c i ri a em favor do
Ministrio da Sade - conduziram o governo a c a n c e l a r o Pl ano.
No vcuo deixado pe l o c a n c e l a m e n to do PNS, o novo m i n i stro da
Sade, Mrio Machado de Lemos, tentou implementar um conjunto de pri n -
cpios e di re tri ze s de sti n a do s a o ri e n ta r a a o e deciso do governo, defi-
n i n do o s po stul a do s b si c o s a se re m o b se rva do s n a i n sti tuc i o n a l i za o e
i m pl e m e n ta o do Sistema Nacional de Sade (SNS). A pre sta o de servi-
o s ge ra i s de sa de se gui ri a a l gun s pri n c pi o s, que hoje re ge m o Sistema
n i c o de Sa de (SUS), ta i s c o m o a un i ve r sa l i za o da a ssi stn c i a , a
re gi o n a l i za o do s servios e a i n te gra o e n tre servios preventivos e de
a ssi stn c i a individual. Ao forar, e n tre ta n to , o c um pri m e n to do disposto n o
a rt. 156 do De c re to Lei n 200, de 25 de fevereiro de 1967, ou seja, ao
a ssum i r de fato e de di re i to a c o m pe tn c i a pa ra i m pl a n ta r e c o o rde n a r a
Poltica Nacional de Sade, o Ministrio de Sade provocou forte antagonis-
m o . A i n te gra o n o nvel federal adviria da c ri a o do Instituto Nacional de
Assistncia Mdica, a uta rqui a vinculada a o Ministrio da Sade e que absor-
veria to do s os o rga n i sm o s at e n to n a rb i ta da previdncia social (MPAS).
O pr o je to a b o r to u e o s e l e m e n to s que e sta va m n o se u c e r n e
(universalizao, regionalizao, hi e ra rqui za o da re de e comando n i c o )
s seriam re to m a do s quinze a n o s mais ta rde , n a VIII Conferncia Nacional
de Sade e n a assemblia Nacional Constituinte.
Se a busca de um sistema de sade universal fracassou nas tentativas
hegemnicas do Ministrio da Sade, o Ministrio da Previdncia (m i n i stro
Nascimento e Silva), um ano depois, deu um passo importante com o Plano de
Pronta Ao (PPA). Este passo, embora coerente com a estratgia gradualista
de extenso de c o b e rtura adotada pela previdncia social, rompeu - mais uma
vez (a pri m e i ra foi com a criao do SAMDU) - a lgica da vinculao do direito
de assistncia mdica condio de contribuinte da previdncia.
O PPA consistia num conjunto de mecanismos normativos cuja finali-
da de maior, como explicitado e n to , e ra pro po rc i o n a r c o n di e s pa ra que
fosse progressivamente atingida a universalizao da previdncia social. Sua
pri n c i pa l inovao foi a determinao de que os casos de emergncia deve-
riam ser atendidos po r todos os servios prpri o s e contratados independen-
temente do paciente ser ou no um beneficirio (segurado ou dependente) da
previdncia. Quando o atendido no fosse previdencirio, as despesas com os
servios pre sta do s limitar-se-iam dura o do estado de emergncia.
A i m po rtn c i a hi stri c a dessa poltica est n o fato de que , pe l a pri -
m e i ra vez a ps a extino do SAMDU, a pre vi dn c i a so c i a l admitia o uso de
se us re c urso s n o atendimento universal. Isto s foi possvel em um contexto
c ri a do pe l a s re pe ti da s de n n c i a s n a i m pre n sa so b re o m i sso de so c o rro
que , em alguns c a so s, tinha c o n se qun c i a s trgi c a s, a que a c re sc i a a existn-
cia de um a rel ati va folga n o caixa pre vi de n c i ri o . Na dc a da de 1970, a s
re c e i ta s pre vi de n c i ri a s c re sc i a m em ri tm o supe ri o r ao da e c o n o m i a como
um to do , j que o dinamismo do sistema de pe n di a , so b re tudo , do s se to re s
mais m o de rn o s da economia, em que as re l a e s formais de tra b a l ho esta-
vam mais pre se n te s. Este a spe c to e a i m po rtn c i a pol ti ca de m o stra r a face
so c i a l do re gi m e a uto ri tri o tambm explicam, em alguma m e di da , o utra s
polticas de ampliao de di re i to s sociais da po c a , tais como a extenso da
previdncia a o tra b a l ha do r rura l e a c ri a o do beneficio mensal aos i do so s
n o c o n tri b ui n te s.
Como e ra previsvel, da da a vigncia da m o da l i da de de re m un e ra -
o do s se rvi o s c o n tra ta do s po r un i da de de se rvi o , a do ta da pe l a pre vi -
dn c i a n a sua pa c tua o com re de privada, a universalizao do atendimen-
to de e me rgn c i a , n a dc a da de 1970, ge ro u i n m e ra s di sto re s, e n tre as
qua i s um excesso de i n te rn a e s ho spi ta l a re s, pri n c i pa l m e n te n o s e sta do s
do Rio de J a n e i r o , So Pa ul o , Minas Ge ra i s, Rio Gra n de do Sul e Santa
Catarina, conforme re c o n he c e u o prpri o pre si de n te do INSS.
Em 1975, o governo federal (m i n i stro da Sade: Paulo de Almeida
Machado) toma a iniciativa de organizar o se to r sa de so b forma sistmica.
Pro mul ga da em 17 de jul ho de 1975, a Lei n 6229, di spo n do so b re o rga n i -
zao do SNS, definiu dois gra n de s c a mpo s institucionais: 1) o do Ministrio
da Sade, de c a rte r e m i n e n te m e n te n o rm a ti vo , com a o executiva prefe-
re n c i a l m e n te (sic) voltada pa ra as m e di da s e os a te n di me n to s de i n te re sse
coletivo, inclusive vigilncia sa n i tri a ; e 2) o do Ministrio da Previdncia e
Assistncia Social, com a tua o voltada pri n c i pa l m e n te (sic) pa ra o atendi-
m e n to m di c o -a ssi ste n c i a l i n di vi dua l i za do .
O Sistema Nacional de Sade, ento institudo oficialmente pela Lei n
6229 de 1975, com o objetivo principal de corrigir a multiplicidade institucional
de sc o o rde n a da n o se to r pb l i c o , ficou c o n c e i tua do c o m o : "O complexo de
servios do setor pblico e do setor privado, voltados pa ra as aes de interesse
de sade, organizado e disciplinado nos termos desta Lei, abrangendo as ativida
des que visem a promoo, proteo e recuperao da sade".
Caberia a o Conselho de Desenvolvimento Social (CDS) a pre c i a r a
Poltica Nacional de Sade formulada pe l o Ministrio da Sade, bem como
os pl a n o s se to ri a i s do MPAS e MEC, n o que se re fe re , re spe c ti va m e n te ,
a ssi stn c i a m di c a e formao de re c urso s hum a n o s pa ra sa de , fixando
a s di re tri ze s pa ra sua e xe c uo .
Os e sta do s, te rri tri o s e o Distrito Federal te ri a m como a tri b ui e s o
planejamento i n te gra do de sa de , c ri a o e o pe ra o de servios de sa de
em a po i o s atividades m un i c i pa i s. Enquanto aos mun i c pi o s c a b e ri a a ma-
n ute n o de servios de sa de , e spe c i a l m e n te os de pro n to -so c o rro (sic);
vigilncia e pi de m i o l gi c a . A funo do se to r pri va do foi re fe ri da como de
"pre sta o de servios de sa de as pe sso a s" so b re tudo m e di a n te c o n tra to s
com a previdncia social e so b sua fiscalizao.
A despeito de sua s l i m i ta e s, a chamada Lei do SNS po de se r re c o -
n he c i da como um pa sso a di a n te . No s po r se tra ta r da pri m e i ra tentativa
c o n c re ta pa ra ra c i o n a l i za r o sistema, de n tro do s limites pe rm i ti do s n o c o n -
texto poltico ento vigente, como po r re pre se n ta r o re c o n he c i m e n to oficial
de algumas das imperfeies n a organizao do sistema h muito a po n ta da s
po r e studi o so s do setor.
Na assemblia da Organizao Mundial de Sade (OMS) re a l i za da
em 1975, Halfdan Mahler, seu di re to r ge ra l , afirmou: "pa ra vencer a dra m -
ti c a falta de m di c o s n o m un do i n te i ro i n di spe n sve l a pro ve i ta r to do o
pe sso a l disponvel, a s pa rte i ra s c uri o sa s, o pe sso a l de nvel e l e m e n ta r e a t
mesmo o s c ura n de i ro s". O pro n un c i a m e n to da OMS vinha a o e n c o n tro do
que , n a po c a , e ra c o n se n sua l e c o rre n te e n tre pa rte significativa de forma-
do re s de o pi n i o n a c i o n a i s n o se to r sa de : a n i c a po ssi b i l i da de de levar a
assistncia m di c o -sa n i tri a a to do s do s que de l a c a re c e m atravs da utili-
zao de tc n i c a s si mpl es e de baixo c usto , aplicveis sem dificuldade ou
ri sc o , po r pe sso a l de nvel e l e m e n ta r re c ruta do n a prpri a c o m un i da de e
re m un e ra do de a c o rdo com os pa dre s l o c a i s.
O Pro gra m a de I n te ri o ri za o de Aes de Sade e Sa n e a m e n to
(PIASS), a pro va do pe l o o De c re to n 76.307 de 24/ 8/ 1976, foi c ri a do com
l i n ha s de a o a justa da s a e sse pro psi to . O Pro gra m a re c o n he c i a que a
c o m pl e xi da de n o so l gi c a de uma c o m un i da de a um e n ta n a m e di da em que
c re sc e o seu gra u de desenvolvimento. Essa c i rc un stn c i a re c o m e n da que
os servios de sa de sejam organizados de forma hi e ra rqui za da , de sc e n tra
lizando - pa ra un i da de s mais simples localizadas n a periferia - as a e s de
sa de de m a i o r frequncia e de fcil aplicao, mas centralizando - em locais
estratgicos - os re c urso s e servios especializados ou de maior po rte .
O objeto central do Programa e ra do ta r as comunidades do Nordeste
- c i da de s, vilas e povoados at 20 mil ha b i ta n te s - de uma e strutura b si c a e
pe rm a n e n te de sa de pb l i c a capaz de c o n tri b ui r n a sol uo do s pro b l e m a s
m di c o -sa n i tri o s de m a i o r reflexo so c i a l . A re de de servios, fundamental-
m e n te e sta dua l e m un i c i pa l , se de sdo b ra va em trs nveis de a tua o : e l e -
me n ta r, i n te rm e di ri o e de a po i o . Os do i s pri m e i ro s estavam c o n sti tudo s
po r un i da de s o pe ra da s po r pe sso a l de nvel elementar. As un i da de s de a po i o ,
e stra te gi c a m e n te l o c a l i za da s, estavam formadas po r un i da de s i n te gra da s de
sa de , di spo n do de re c urso s hum a n o s de nvel pro fi ssi o n a l e, em a l gun s
c a so s, de facilidades pa ra ho spi ta l i za o .
To i m po rta n te qua n to o financiamento desti nado a o s diversos pro
jetos que compunham o PIASS, pa rte de l e o ri un do do FAS, o pe ra do pe l a Caixa
econmica Federal (CEF), e ra m a previso do remanejamento dos re c urso s
e a re o ri e n ta o do utri n ri a , de te rm i n a da s pa ra as atividades desenvolvidas
pe l o INPS e, so b re tudo , pe l o F un rura l n a re gi o . A c o n tri b ui o da pre vi -
dn c i a social foi c o n si de ra da indispensvel pa ra viabilizar o custeio do pro -
grama de po i s de sua fase de i m pl a n ta o . A pa rti c i pa o do MPAS n o custeio
da re de , so b o re spa l do formal da Lei n 6229, que l he a tri b ua competncia,
de n tro do Sistema Nacional de Sade, pa ra e xpe ri m e n ta r "novas modalida-
de s de pre sta o de servio de a ssi stn c i a , avaliando sua m e l ho r a de qua o
a s n e c e ssi da de s do pa s", re pre se n ta va um a reviso tti c a da pre vi dn c i a
social visando a a c e l e ra r a universalizao de sua s pre sta e s.
Inicialmente re stri to a o Nordeste, o Pro gra m a foi estendi do s de -
m a i s re gi e s a pa rti r de 1979, m a r c a n do , de sde se u c o m e o , um po n to
i m po rta n te de inflexo n a forma de a tua o da previdncia. At ento atuan
do , de forma di re ta , po r i n te rm di o de sua re de prpri a c o n c e n tra da n o s
c e n tro s de m a i o r po rte e, i n di re ta m e n te , m e di a n te c o n tra to s com a re de
privada, o INPS, com o PIASS, expande sua a tua o i n di re ta formalizada pe l o s
convnios com a s se c re ta ri a s de Sa de do s go ve rn o s sub n a c i o n a i s. Essa
forma de pa rc e ri a com i n stn c i a sub n a c i o n a l s ti n ha a c o n te c i do a n te s n o
Distrito Federal, a pa rti r da c ri a o de Braslia em 1960.
No final do s a n o s 1970 e n o incio da dc a da seguinte, re pe rc uti a m
so b re o se to r sa de os pri m e i ro s movimentos da tra n si o de m o c rti c a e a
profunda c ri se econmica do pa s, com e spe c i a l re pe rc usso n o financia-
mento do Estado. Com a a b e rtura pol ti ca - "l e n ta , gra dua l e se gura " - pa ra
usa r a e xpre sso c un ha da n a po c a (go ve rn o Ern e sto Geisel) - e m e rge m
novos a to re s e movimentos so c i a i s. Reivindicaes po r servios e a e s de
sa de passam a i n te gra r com mais de sta que a pa uta de de m a n da s.
A c ri se econmica teve dupl o efeito. Por um l a do , agravou a di s-
tri b ui o da r e n da e a qua l i da de de vi da da po pul a o , o que a um e n to u
as n e c e ssi da de s de a te n o sa de ; po r o utro , diminuiu as receitas fiscais
e as contribuies sociais, com impacto so b re o volume de re c urso s destina-
dos sade. Nesse c e n ri o , consolidou-se no pas o movimento pela Reforma
Sanitria, cujas pri n c i pa i s b a n de i ra s e ra m : 1) a m e l ho ri a da s c o n di e s de
sade da po pul a o ; 2) o reconhecimento da sade como direito social uni-
versal; 3) a re spo n sa b i l i da de estatal n a proviso das c o n di e s de acesso a
esse direito; 4) a re o ri e n ta o do modelo de ateno, sob a gide dos pri n c -
pios da integralidade da ateno e da equidade; 5) a reorganizao do sistema
com a descentralizao da responsabilidade pela proviso de aes e servios.
A c o n struo de sl i da a l i a n a po l ti c a em to rn o de ssa s te se s fo-
ra m l e gi ti m a da s, em 1986, n a VIII Conferncia Nacional de Sade (CNS).
As se te pri m e i ra s c o n fe rn c i a s haviam si do eventos tc n i c o s, com pre se n -
a se l e ti va de e spe c i a l i sta s, em sua m a i o ri a vi n c ul a do s a o Mi n i stri o da
Sade e pro b l e m ti c a sa n i tri a de re spo n sa b i l i da de de ssa a gn c i a . A VIII
CNS n o s a m pl i o u a pa rti c i pa o de o utro s se gm e n to s tc n i c o s, so b re tu-
do da pre vi dn c i a so c i a l , c o m o i n c l ui u a m pl a re pre se n ta o de usuri o s
do s se rvi o s de sa de .
A dc a da de 1980, em pa rti c ul a r a sua pri m e i ra m e ta de , foi b a sta n te
frtil pa ra o pro c e sso de a rti c ul a o i n tra -se to ri a l , configurando o que se
po de c ha m a r de 'fase da s e stra tgi a s ra c i o n a l i za do ra s'. Foram i ni ci ati vas
i m po rta n te s do pe ro do :
c ri a o , em 1980, da Comisso I n te ri n sti tuc i o n a l de Pl a n e ja m e n to
(CIPLAN), cuja pri n c i pa l funo e ra fixar os re pa sse s federais do s dois minis-
tri o s (Sade e Previdncia Social) pa ra o financiamento de servios pre sta -
do s pe l a s re de s e sta dua i s e m un i c i pa i s, alm de e sta b e l e c e r n o rm a s de a rti -
c ul a o pro gra m ti c a e n tre Mi n i stri o da Sa de , Pre vi dn c i a e Educ a o
(ho spi ta i s un i ve rsi tri o s e de e n si n o );
i n sti tui o , em 1982, do Plano de Reorientao da Assistncia Sade
n o mbito da Previdncia Social, mais conhecido como Plano do CONASP, que
seguia diretrizes como a pri o ri da de pa ra a ateno primria, a integrao das
di fe re n te s a gn c i a s pb l i c a s de sa de em um si ste m a re gi o n a l i za do e
hierarquizado e a diminuio da capacidade ociosa do setor pblico. O Plano
CONASP, e l a b o ra do em 1982, pro ps - como forma de c o n tro l a r os gastos com
sade e, simultaneamente, viabilizar a expanso da c o b e rtura - a reverso do
modelo centrado n a assistncia hospitalar, a eliminao da capacidade ociosa
do se to r pblico e a m e l ho ri a da o pe ra o da re de , atravs do aumento da
produtividade, da racionalizao e da qualidade do s servios.
I n te gra n do , m e di a n te convnios, o s si ste m a s pb l i c o s e sta dua i s e
municipais pre sta o de servios de sa de , o Pl a n o , mesmo sem te r sido
implementado i n te gra l m e n te , c ri o u a s b a se s pa ra novas po l ti c a s pb l i c a s de
expanso de c o b e rtura n o s a n o s segui ntes, quais sejam:
i m pl a n ta o , em 1984, da s Aes I n te gra da s de Sa de (AIS), que
reforou a a tua o da CIPLAN n a re a federal, e estimulou a c ri a o de Comis-
se s In te ri n sti tuc i o n a i s de Sade, n o mbito do s e sta do s, da s re gi o n a i s esta-
duais de sa de e do s m un i c pi o s. Como de c o rrn c i a desse esforo de a rti c u-
l a o e c o o rde n a o da ao pb l i c a n a re a da sa de , at o final de 1987,
2.500 mun i c pi o s j e ra m signatrios do convnio das AIS;
incio do Programa de Desenvolvimento de Sistemas Unificados e Des-
centralizados de Sade n o s Estados (SUDS), em 1987. Esse programa, como a s
AIS, enfatizava os mecanismos de pro gra m a o e oramentao integradas e
as decises colegiadas tomadas n o mbito das Comisses Interinstitucionais.
Avanando n o sentido da descentralizao da gesto do sistema, ti n ha como
foco as secretari as estaduais de sade, que deveriam assumir as responsabili-
dades de rgos reitores dos sistemas estaduais de sade. Uma antecipao, em
c e rta medida, do modelo po ste ri o rm e n te adotado pe l o SUS com a Comisso
Interinstitucional Tripartite e as Comisses Bipartites.
Ao lado desse qua dro poltico-institucional, crescia, a pa rti r de 1985,
um amplo movimento poltico setorial que teve, como po n to s culminantes, a
realizao da VIII CNS (1986), os tra b a l ho s tcnicos desenvolvidos pe l a Co-
misso Nacional de Reforma Sanitria (CNRS), c ri a da pelo Ministrio da Sa-
de, em atendimento a pro po sta da VIII CNS, e o projeto legislativo de elabora-
o da Carta Constitucional de 1988.
O re c o n he c i m e n to da sa de c o m o di re i to i n e re n te c i da da n i a , o
c o n se que n te dever do Estado n a pro m o o de sse di re i to , a instituio de um
si ste m a n i c o de sa d e , te n d o c o m o pr i n c pi o s a un i ve r sa l i d a d e e
i n te gra l i da de da a te n o , a de sc e n tra l i za o , com c o m a n do n i c o em c a da
esfera de go ve rn o , c o m o forma de o rga n i za o e a pa rti c i pa o po pul a r
como i n strum e n to de c o n tro l e so c i a l , foram teses defendidas n a VIII CNS e
n a CNRS que se i n c o rpo ra ra m a o novo texto c o n sti tuc i o n a l .
0 Si ste m a Cnico de Sa de
Marco n o rm a ti vo
O c o n c e i to de se guri da de social - "um conjunto i n te gra do de a e s
de iniciativa dos po de re s pblicos e da sociedade, destinados a a sse gura r os
direitos relativos sade, previdncia e assistncia social" (CF, art. 194) -
c o n sti tui um a das mais i m po rta n te s inovaes i n c o rpo ra da s Constituio
pro m ul ga da em 5 de o utub ro de 1988. 0 novo c o n c e i to i m ps um a tra n s-
fo rm a o ra di c a l n o si ste m a de sa de b ra si l e i ro . Pri m e i ro , re c o n he c e n do
a sa de como di re i to social; se gun do , definindo um novo pa ra di gm a pa ra a
a o do Estado n a re a . Esse novo m a rc o referencial est expresso em dois
dispositivos c o n sti tuc i o n a i s:
Art. 196 - o di re i to sa de de ve r se r ga ra n ti do "m e di a n te po l ti c a s
econmicas e so c i a i s que visem re duo do ri sc o de do e n a e de o utro s
a gra vo s e a o a c e sso un i ve rsa l e i gua l i tri o s a e s e se rvi o s pa r a sua
pr o m o o , pr o te o e r e c upe r a o " , r e c o n he c e n do , po r c o n se gui n te , a
m l ti pl a de te r m i n a o e a e stre i ta r e l a o da sa de c o m o m o de l o de
de se n vo l vi m e n to ;
Art. 198 - as a e s e servios pb l i c o s de sa de se ro organizados em
um a re de re gi o n a l i za da e hi e ra rqui za da , c o n sti tui n do um sistema n i c o de
sa de , de a c o rdo com a s se gui n te s di re tri ze s: 1) o a te n di m e n to i n te gra l ,
com pri o ri da de pa ra a s a ti vi da de s pre ve n ti va s, sem pre juzo do s se rvi o s
a ssi ste n c i a i s; 2) a de sc e n tra l i za o com di re o n i c a em c a da esfera de
governo e 3) a pa rti c i pa o c o m un i tri a .
Ao de ta l ha r os pri n c pi o s e di re tri ze s sob os quais o sistema passou
a se r organizado e as competncias e atribuies das trs esferas de governo,
a regulamentao (Leis n 8080, de 19/9/1990, e n 8142, de 28/ 12/ 1990),
b usc o u de l i n e a r o m o de l o de a te n o e de m a rc a r a s l i n ha s ge ra i s pa ra a
re di stri b ui o de funes e n tre os e n te s fe de ra do s. O SUS foi definido como
c o n sti tudo pe l o conjunto de a e s e servios de sa de , pre sta do s po r r-
gos e i n sti tui e s pb l i c a s, federais, estaduai s e m un i c i pa i s, da administra-
o di re ta e i n di re ta e das fundaes m a n ti da s pe l o po de r pb l i c o (Lei n
8080, a rt. 4, caput). A iniciativa privada po de pa rti c i pa r do SUS em c a rte r
c o m pl e m e n ta r (CF, a rt. 199, l ; Lei n 8080, a rt. 4 2 , mediante c o n tra -
to de di re i to pb l i c o , mas as e n ti da de s filantrpicas e as sem fins lucrativos
te ro pre fe rn c i a (CF, a rt. 199, 1, Lei 8080, a rt. 25).
Os c o n to rn o s do novo m o de l o de a te n o e sto configurados n o s
pri n c pi o s c o n sti tuc i o n a i s da un i ve rsa l i da de , e qui da de e i n te gra l i da de da
a ssi stn c i a . Tais e l e m e n to s de n a ture za do utri n ri a a po n ta m a c o n struo
de um sistema de sa de que reverta a lgica de proviso de a e s e servios,
re o ri e n ta n do a te n dn c i a hegemnica da assistncia mdico-hospitalar, pr e -
dominante n o m o de l o a n te ri o r, e sub sti tui n do -a po r um modelo de a te n o
o ri e n ta do pa ra a vigilncia sa de .
Consolidando o pro c e sso de evoluo do sistema pb l i c o de sa de ,
a Constituio F e de ra l de 1988 c o n sa gro u o a c e sso un i ve rsa l e i gua l i tri o
a o s se rvi o s de sa de c o m o um di re i to de c i da da n i a (CF, a rt. 196). Sua
re gul a m e n ta o (Lei 8080/ 1990) i n c l ui , e n tre os pri n c pi o s do ento c ri a do
SUS, a "i gua l da de da a ssi stn c i a , sem pre c o n c e i to s ou privilgios de qua l -
que r e spc i e " (a rt. 7, i n c i so IV). A Lei (a rt. 43) a i n da garantiu a gra tui da de
da a te n o de modo a i m pe di r que o a c e sso fosse dificultado po r um a bar-
re i ra econmica alm da s j e xi ste n te s, c o m o a di stn c i a do s se rvi o s, o
tempo de e spe ra , o ho rri o de funcionamento, a expectativa negativa qua n to
ao a c o l hi m e n to , alm de fatores e duc a c i o n a i s e c ul tura i s.
Uma anlise geral da Lei n 8080 suficiente pa ra de te c ta r as sua s
pri n c i pa i s te n dn c i a s: re a l c e das competnci as do Ministrio da Sade, res
tri n gi n do -l he a pre sta o di re ta do s se rvi o s a pe n a s em c a rte r supletivo;
nfase n a de sc e n tra l i za o da s a e s e servios pa ra os m un i c pi o s; e valo-
rizao da c o o pe ra o tc n i c a e n tre Ministrio da Sade, e sta do s e munic-
pi o s, o n de e ste s a i n da e ra m vistos, pre po n de ra n te m e n te , como re c e pto re s
de te c n o l o gi a .
O Ministrio da Sade o gra n de responsvel pe l a estratgia n a c i -
o n a l do SUS, seu pl a n e ja m e n to , c o n tro l e , avaliao e a udi to ri a , bem como
pe l a pro m o o da sua de sc e n tra l i za o . Ao Ministrio tambm cabem a de -
finio e a c o o rde n a o do s se rvi o s a ssi ste n c i a i s de a l ta c o m pl e xi da de ,
re de s n a c i o n a i s de l a b o ra tri o s, de sangue e hemoderivados em nvel n a c i -
o n a l . Uma te rc e i ra misso exclusiva do po de r c e n tra l a re gul a o do se to r
pri va do , m e di a n te a e l a b o ra o de n o rm a s, c ri tri o s e val ores pa ra re m un e -
ra o do s servios, bem como de pa rm e tro s de c o b e rtura assistencial.
A Secretaria de Estado e st e n c a rre ga da de planejar, pro gra m a r e
organizar uma re de regionalizada e hi e ra rqui za da de servios, cujo funcio-
namento deve a c o m pa n ha r, c o n tro l a r e avaliar. Po rta n to , a o Estado tambm
cabe c o o rde n a r o s servios assistenciais de alta complexidade, l a b o ra tri o s
de sa de pb l i c a e he m o c e n tro s so b a sua re spo n sa b i l i da de . No e n ta n to , a
Lei Orgnica da Sade (LOAS) n o faz re fe rn c i a a um pa pe l estratgico do
Estado, similar a o definido pa ra o nvel federal. Igualmente, n o est prevista
uma a tua o re gul a do ra do s servios pri va do s de sa de .
evidente que o modelo original do SUS c o n c e de protagoni smo ao
m un i c pi o . Secretaria Municipal, alm, n a tura l m e n te , da gesto e execu-
o da s a e s e se rvi o s pb l i c o s de sa de , so confiados o seu pl a n e ja -
m e n to , o rga n i za o , c o n tro l e e avaliao, inclusive a gesto do s l a b o ra tri o s
pb l i c o s de sa de e do s he m o c e n tro s. O po de r municipal tambm exerci -
do n a c e l e b ra o de c o n tra to s e convnios, c o n tro l e , avaliao e fiscalizao
das atividades de iniciativa privada.
A i n c l uso da pa rti c i pa o da c o m un i da de c o m o um a s di re tri ze s
pa ra a organizao do sistema pb l i c o de sa de foi umas mais i m po rta n te s
inovaes i n tro duzi da s pe l a assemblia Nacional Constituinte em 1988 (CF,
a rt. 198, I I I ), pro pi c i a n do a c ri a o de diversos mecanismos de a rti c ul a o
e n tre esferas de governo e de pa rti c i pa o e c o n tro l e social so b re a s po l ti -
cas pb l i c a s.
Na re a da sa de , tais mecanismos so de dua s n a ture za s. Uma se
refere a o s fruns exclusivos de re pre se n ta n te s da s i n stn c i a s sub n a c i o n a i s
de governo, 'b e n e fi c i ri a s', po r assim dizer, da de sc e n tra l i za o . Isto , esta-
do s e m un i c pi o s, pa ra os qua i s o pro c e sso descentralizador, em te se , tra n s-
fere po de r re ti ra do do nvel c e n tra l . Os do i s fruns de pa rti c i pa o e a rti c u-
l a o , n e ste c a so , so : 1) o Conselho Nacional de Se c re tri o s Estaduais de
Sade (CONASS), c ri a do em 1980 e que re n e o s se c re tri o s de Sade do s 26
e sta do s e do Distrito Federal , e 2) o Conselho Nacional de Se c re tri o s Muni-
cipais de Sade (CONASEMS), institudo em 1988 e ao qual esto filiados se c re -
tri o s de c e rc a de 90% do s m un i c pi o s.
Esses dois c o l e gi a do s, c ri a do s a n te s da nova Constituio, tiveram
atuao de sta c a da n o pro c e sso c o n sti tui n te . Embora, eventualmente, tenham
i n te re sse s po l ti c o s n o c o i n c i de n te s, j que re pre se n ta m diferentes esferas
de po de r, c o n sti tue m e l e m e n to s fundamentais n a a rti c ul a o e n tre i n stn -
cias de governo ta n to n o mb i to e sta dua l (Comisses Bi pa rti te s) como n o
federal (Comissso Tri pa rti te ).
A se gun da n a ture za se re fe re a o s colegiados que funcionam c o m o
mecanismos de pa rti c i pa o po pul a r pa ra o c o n tro l e so c i a l . Coerente com o
pro c e sso a do ta do pa ra sua formulao, a nova Constituio instituiu m e c a -
nismos e di re tri ze s que a sse gura m a pa rti c i pa o so c i a l . o caso da i n i c i a -
tiva po pul a r n a pro po si o de leis (CF, a rt. 61, 2) e, especificamente n o
c a m po da sa de , c o m o j re fe ri do , a i n c l uso , e n tre a s di re tri ze s pa ra a
organizao do sistema n i c o de sa de (CF, a rt. 198), da "de sc e n tra l i za o "
(CF, a rt. 198,1) e da "pa rti c i pa o da c o m un i da de " (CF, a rt. 198, I I I ).
Os fruns se to ri a i s pa ra pa rti c i pa o po pul a r n o de se n ho e gesto
de po l ti c a s pb l i c a s tm como fundamento tais dispositivos c o n sti tuc i o n a i s.
Na re a da sa de , e sse s i n strum e n to s de pa rti c i pa o so o s Conselhos e a s
Conferncias n a c i o n a i s, estaduai s e municipais de Sade. Nesses colegiados,
a so c i e da de civil tem pre se n a significativa. Nos Conselhos e Conferncias de
Sade, os re pre se n ta n te s do s usuri o s o c upa m m e ta de do s po sto s, a o utra
metade formada pe l a re pre se n ta o do s pro ve do re s de servios (go ve rn o ,
profissionais de sa de e se to r m di c o -ho spi ta l a r pri va do ).
A c ri a o de sse s colegiados n a sa de fez pro gre sso s a pa rti r da Lei
n 8142/ 90 que a re gul a m e n to u. Em m e n o s de seis a n o s foram i n sta l a do s
c o n se l ho s de sa de n a re a federal em to do s o s e sta do s e em 3.031 munic-
pi o s (55% do to ta l ). Atualmente, qua se to da s a s m un i c i pa l i da de s c o n ta m
com esse tipo de rgo colegiado.
A CNS, por sua vez, reunindo milhares de delegados, precedida
de fruns similares estaduais e municipais. A partir da VIII CNS, realizada
em 1986, e que contou com a participao de representantes de vrios
segmentos sociais, as conferncias tm sido convocadas regularmente a
cada quatro anos para avaliar a situao de sade e oferecer diretrizes
para a formulao da poltica setorial. A XI CNS foi realizada em Braslia
em dezembro de 2000.
Logo no incio dos anos 1990, as relaes internas ao SUS passaram
a ser subordinadas por normas tcnicas publicadas em Portarias Ministeri-
ais. As Normas Operacionais Bsicas, conhecidas como NOBs, e editadas
entre os anos de 1991 e 1996, foram o referencial dessa regulao, fixando
as bases de funcionamento do Sistema, a saber:
pagamento por produo de servios para rgos de governo, me-
diante a apresentao de faturas (esse procedimento, at ento comum para
com prestadores de servios privados, agora era estendido aos prestadores
pblicos);
definio dos critrios para alocao de recursos, condicionando
a sua liberao apresentao de planos, programas e projetos;
c ri a o de m e c a n i sm o s de de c i so com e m i n e n te c a rte r
participativo e descentralizador.
Em princpios de 1998, o paradigma de transferncias de recur-
sos foi redefinido. Em substituio ao pagamento de servios por com-
provao de faturas, os repasses seriam determinados com anteriorida-
de e re a l i za do s sob a re spo n sa b i l i da de do Fundo Nacional de Sade
(FNS), diretamente para os Fundos Municipais. A grande novidade era o
estabelecimento de um valor per capita mnimo, base de clculo do
produto oramentrio destinado ao municpio. Finalmente, com a cria-
o do Piso Assistencial Bsico (PAB) e a sua transferncia regular e
automtica, o Ministrio da Sade assegurava ao municpio um montante
fixo mensal para a execuo de servios essenciais, individuais e coleti
vo s, de pr o m o o e a ssi stn c i a sa de e b e m -e sta r da sua po pul a o -
a te n di m e n to b si c o , va c i n a o , a ssi stn c i a pr-n a ta l , pe que n a s c i rurgi a s
em a m b ul a tri o s e tc .
A ga ra n ti a de efetividade do PAB apoiava-se n o c o m pro m e ti m e n to
do ge sto r em a de qua r o seu pro gra m a de governo a o s re c urso s o ra do s.
Estava a se i m pl e m e n ta r, po rta n to , um a nova filosofia de gesto em sa de
que priorizava a i n te gra o e n tre planejamento e a o ; e a definio c l a ra da
re spo n sa b i l i da de da a uto ri da de sa n i tri a e c o rpo tcnico-administrativo l o -
cais pe l o suc e sso da pol ti ca n a c i o n a l de sa de .
Mas o grande mrito do pioneirismo justamente a coragem de fazer do
ideal uma realidade, mesmo s custas dos erros e acertos de experincias inditas.
A proposta do PAB tambm encontrou suas limitaes que logo se fizeram sentir.
A definio a priori de uma unidade de valor nacional, po r exemplo,
e ra incapaz de a b a rc a r todas a s realidades de um pas to diverso e distante em
si, n o s se us contextos re gi o n a i s. A fixao do quantitativo de R$ 10,00 po r
ha b i ta n te re sul ta va em m o n ta n te s i n a de qua do s s n e c e ssi da de s de m ui to s
municpios, que acabavam sendo contemplados com mais ou com menos re -
c urso s que os n e c e ssri o s ao desempenho mnimo das suas funes.
Exemplo significativo do s pro b l e m a s c a usa do s po r e ssa di sto ro
foi identificado n a execuo do Pro gra m a de Sade da Famlia (PSF), uma
a o estratgica fundamental do SUS. A c o n c e po e strutura l e dinmica do
PSF previa a c o n struo de um a re de de c o b e rtura po pul a c i o n a l c re sc e n te .
A re se rva de um pe rc e n tua l fixo do PAB pa ra a s sua s atividades, po rta n to ,
n o s e ra i n a de qua da como i m pe di a a rpi da expanso e sustentabilidade
do PSF, e spe c i a l m e n te n o s m un i c pi o s pe que n o s.
Outro s pro gra m a s se que r e ra m c o n si de ra do s pe l o PAB, que r e s-
tri n gi a se us re c urso s pa ra a a ssi stn c i a sa de em de tri m e n to da s a e s
de pro m o o e preventivas. Estas continuavam a de pe n de r da a ssi n a tura de
convnios pa ra a sua l i b e ra o , m e rc de uma b uro c ra c i a mais pro pe n sa
a exigncias do que eficincia.
O Mi n i stri o da Sa de c o n c l ui u que de ve ri a r e de fi n i r o PAB,
re b a ti za n do -o com o n o m e de Piso de Ateno Bsica. Mais do que a simples
tro c a de pa l a vra s, i m pri m i a -se um novo c o n c e i to e objetivo a o Piso: a Aten-
o n o s s a e s de assistncia, mas tambm s de preveno e pro m o -
o , ga ra n ti n do a extenso do s benefcios a o conjunto da a te n o pri m ri a
sa de . Aps me se s de n e go c i a e s e n tre os ge sto re s do s diferentes nveis
de governo, de c i di u-se pe l a pa rti l ha do PAB em dois c o m po n e n te s distintos:
o PAB Fixo, que m a n te ri a um valor per capita n a c i o n a l ; e o PAB Varivel,
de sti n a do aos pro gra m a s pri o ri tri o s da iniciativa federal.
A idia de um PAB Varivel ti n ha po r objetivo ga ra n ti r o atendimento
de pro gra m a s e stra tgi c o s, a m pl i a n do a 'c e sta ' de servios. Agora, tambm
re c e b e ri a m se us re c urso s os pa rc e i ro s mais prxi m o s do PSF, o Pro gra m a
de Agentes Co m un i tri o s de Sa de , o Pro gra m a de Combate s Ca rn c i a s
Nutri c i o n a i s, o Pro gra m a de Assistncia F a rm a c uti c a Bsica, o Pro gra m a
de Ae s Bsi c a s de Vi gi l n c i a Sa n i tr i a , o Pr o g r a m a de Ae s de
Epidemiologia e Controle de Do e n a s. A i n tro duo de c a da um de sse s pro -
gra m a s, e n tre ta n to , e sta ri a c o n di c i o n a da a re gra s, formas de financiamento
e n o rm a s de a de so especficas.
An te ri o rm e n te a o advento do PAB, 582 m un i c pi o s n o contavam
com qua l que r re c urso federal pa ra c o b ri r de spe sa s com a a te n o b si c a
sa de da sua po pul a o . Apenas 1.842 - 40,4 m i l he s de pe sso a s - re c e -
biam do governo Federal, mediante a a pre se n ta o de faturas, valores mdi-
os que variavam de R$ 0,00 a R$ 5,00 per capita a n ua l . Em 1997, um a n o
a ps o a dve n to do Pi so de Ateno Bsi c a , o vo l um e to ta l do s r e c ur so s
ul tra pa ssa ri a R$ 1,2 b i l ho . No final de dezembro de 2001, a reserva pa ra o
seu re pa sse j e ra de mais de R$ 1,7 b i l ho , um aumento to expressivo que
fez da Ateno Bsica Sade n o Brasil um a pri o ri da de indiscutvel.
O PAB tro uxe e sta b i l i da de a o Sistema, mas o seu i m pa c to n o foi
i m e di a to , seno progressivo e surpre e n de n te : em 1996, a pe n a s 114 munic-
pi o s eram di re ta m e n te re spo n sve i s pe l o ge re n c i a m e n to do s se us re c urso s;
em 1998, 1.343 j haviam si do ha b i l i ta do s. Em de ze m b ro de 2001, n a da
m e n o s que 5.516 - qua se a to ta l i da de do s municpios b ra si l e i ro s, um a po -
pul a o de 172,1 m i l he s de pe sso a s - e ra m beneficiados com R$ 10,00
po r ha b i ta n te / a n o em tra n sfe rn c i a s di re ta s F un do a F un do (o u se ja , do
Fundo Nacional de Sade pa ra os fundos m un i c i pa i s).
A Po rta ri a GM/MS n 1399, de 15 de de ze m b ro de 1999, re gul a -
m e n to u a NOB/96, n o que se re fe re s c o m pe tn c i a s da Unio, e sta do s,
m un i c pi o s e Distrito Federal n a re a de epidemiologia e c o n tro l e de do e n -
a s. No a n o 2000, o Ministrio da Sade, po r i n te rm di o da Fundao Naci-
o n a l de Sa de , i n i c i o u a i m pl e m e n ta o do pro c e sso de de sc e n tra l i za o
n e ssa re a . E assim, a pa rti r de jun ho de 2001, o volume de re c urso s tra n s-
feridos Fundo a Fundo pa ra e sta do s e municpios pa ssa a se r subdividido em
qua tro i te n s pri n c i pa i s:
Recursos pa ra a Ateno Bsica (PAB Fixo e PAB Varivel);
Re c urso s pa ra a Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas;
Re c urso s pa ra a Assistncia de Mdia Complexidade;
Re c urso s pa ra a Assistncia de Alta Complexidade.
O pe ro do de i m pl e m e n ta o da NOB/96, c o m pre e n di do , grosso
modo, e n tre 1998 e 2000 (a s ha b i l i ta e s de m un i c pi o s, n o ano de 2001,
foram re si dua i s), foi m a rc a do po r uma sri e de avanos n a de sc e n tra l i za o
do SUS. O a di a n ta m e n to de re c urso s e sua re m e ssa a uto m ti c a , a o exigir
objetivos c l a ro s e c ri tri o s e stri to s n a definio do s i te n s de de spe sa , pe rm i -
tiram uma pro gra m a o mais re a l i sta e se gura das a e s pe l o gestor l o c a l ,
re fo ra n do o se u pa pe l pl a n e ja do r. A pro gra m a o a n te c i pa da pe l o nvel
federal tambm reduziu os prejuzos de c o rre n te s de possveis contingncias
o ra m e n tri a s.
A i m pl e m e n ta o do PAB c o n sti tui u um ve rda de i ro divisor de gua s
n o pro c e sso de de sc e n tra l i za o do Sistema. Da m e sm a forma, foram e s-
tra te gi c a m e n te fun da me n ta i s a e xpa n so da s Equi pe s de Sade da Famlia
e a a o m o b i l i za do ra do s Agentes Co m un i tri o s de Sa de , a l m , n a tura l
m e n te , de e xpe ri n c i a s i so l a da s, n o m b i to l o c a l e re gi o n a l , seja n a re a
de a te n o b si c a , seja n a o rga n i za o de re de s de re fe rn c i a em vri o s
m un i c pi o s e e sta do s.
No pl a n o da gesto, m i l ha re s de mun i c pi o s i n te gra ra m -se volunta-
ri a m e n te s NOBs e s sua s c o n di e s, m e di a n te ampla negociao das tra n s-
fe rn c i a s de re spo n sa b i l i da de s, a tri b ui e s e re c urso s.
As NOBs, po r ta n to , fo ra m o pr i n c i pa l i n strum e n to l e ga l pa r a a
de sc e n tra l i za o da s a e s de sa de , pa rti c ul a rm e n te as de ateno bsica.
O m e sm o , e n tre ta n to , n o se po di a dizer do s servios de maior complexida-
de . Faltava, a i n da , uma a b o rda ge m regionalizada e mais a de qua da estrutu-
r a administrativa do pa s e suas pa rti c ul a ri da de s.
Como exempl o, eis um a c o n sta ta o b a sta n te comum a e ssa re a l i -
da de . comum, e n tre os municpios ha b i l i ta do s em Gesto Plena e capacita-
do s a o fe re c e r servios de m a i o r c o m pl e xi da de , te n ta r i m pe di r o a c e sso a
esse atendimento pe l o s m o ra do re s de c i da de s vizinhas, so b a argumentao
de que os re c urso s que re c e b e m j esto c o m pro m e ti do s com a assistncia
a o s se us ha b i ta n te s. Sem o utra sa da , os m un i c pi o s m e n o re s, re sse n ti do s
com as dificuldades de ssa falta de a uto n o m i a n o atendimento sua popula-
o , so o b ri ga do s a e xpa n di r ta i s servios sem um a e sc a l a de de m a n da que
justifique o seu i n ve sti m e n to , ge ra n do 'de se c o n o m i a ' n a a pl i c a o do s j
limitados re c urso s.
Diante di sso , e ra n e c e ssri o pe n sa r um a po l ti c a de incentivos que
c o n c e b e sse o m un i c pi o , sua e xpe ri n c i a e tra di o n a oferta de servios de
a ssi stn c i a sa de de c o m pl e xi da de e a l c a n c e re gi o n a l . Uma po l ti c a que
supe ra sse o vis da atomizao n a municipalizao do s re c urso s, ampliando
a c o b e rtura da s a e s e servios mais alm do s limites do m un i c pi o , com
e c o n o m i a de de spe sa s e ganho de qua l i da de pa ra a sa de . Foi qua n do , em
ja n e i ro de 2001, o Ministrio da Sade, a po i a do pe l a Comisso In te rge sto re s
Tri pa rti te , to m o u a de c i so de i n sti tui r a s Normas de Assistncia Sade
(NOAS) em substi tui o s NOBs.
Ao longo de to do o ano 2000, o Ministrio da Sade c o o rde n o u um
i n te n so pr o c e sso de de b a te e n e go c i a o c o m a s r e pr e se n ta e s n a c i o -
n a i s do s se c re tri o s de e sta do (CONASS) e m un i c i pa i s (CONASEMS) de sa de ,
n o mbito da Comisso In te rge sto re s Tripartite (CIT) e do Conselho Nacio-
n a l de Sade (CNS), c o m o pro psi to de a pe rfe i o a r e c o n so l i da r a de s-
c e n tra l i za o do SUS.
A pub l i c a o da Norma Ope ra c i o n a l de Assistncia Sade (NOAS-
SUS 01/ 2001, em ja n e i ro de 2001, foi re sul ta do de sse l o n go pro c e sso de
n e go c i a o e teve c o m o o b je ti vo c e n tr a l "pro m o ve r m a i o r e qui da de n a
a l o c a o de re c urso s e n o a c e sso da po pul a o s a e s e servios de sa de
em to do s os nveis de a te n o ". Pa ra a l c a n -l o , instituiu a re gi o n a l i za o
como m a c ro e stra tgi a fundamental n a que l e m o m e n to , a pa rti r da a rti c ul a -
o de trs l i n ha s de a o .
Um dos pontos mais importantes da NOAS diz respeito ao processo de
elaborao do Plano Diretor de Regionalizao. Coordenado pelo gestor estadual
e com a participao do conjunto de municpios, esse Plano deve contemplar:
1) a diviso do te rri tri o e sta dua l em re gi e s/ m i c ro rre gi e s de sa de ,
definidas segundo c ri tri o s sa n i tri o s, epidemiolgicos, geogrficos, so c i a i s,
de oferta de servios e de a c e ssi b i l i da de ;
2) diagnstico do s pri n c i pa i s pro b l e m a s de sa de e da s pri o ri da de s de
i n te rve n o ;
3) a c o n sti tui o de m dul o s a ssi ste n c i a i s re so l uti vo s, fo rm a do s po r
um ou mais m un i c pi o s, a sse gura n do o pri m e i ro nvel da mdia complexida-
de e o a po i o n e c e ssri o s a e s de a te n o bsica;
4) o s fluxos de re fe rn c i a pa ra to do s o s nveis de c o m pl e xi da de e o s
m e c a n i sm o s de re l a c i o n a m e n to i n te rm un i c i pa l ;
5) a organizao de re de s a ssi ste n c i a i s especficas;
6) Pl a n o Di re to r de I n ve sti m e n to s, que pr o c ur a supr i r a s l a c un a s
assistenciais identificadas de a c o rdo com as pri o ri da de s de i n te rve n o .
A NOAS prev a organizao de uma assistncia qualificada e de me-
l ho r resolutividade n a a te n o b si c a , a pa rti r da identificao de re a s e s-
tra tgi c a s e sse n c i a i s, re l a c i o n a da s a pro b l e m a s de sa de de a b ra n gn c i a
n a c i o n a l - sa de da m ul he r, sa de da c ri a n a , sa de b uc a l , c o n tro l e da
hi pe rte n so e di a b e te s, c o n tro l e da tub e rc ul o se e eliminao da ha n se n a se .
Complementarmente, os ge sto re s e sta dua i s e m un i c i pa i s po de m definir ou-
tra s re a s de a o , de a c o rdo com as especificidades l o c a i s.
Alm de a sse gura r a a te n o b si c a em to do s os municpios b ra si -
l e i ro s, a NOAS pro pe a formao de m dul o s a ssi ste n c i a i s resolutivos, for-
mados po r um ou mais m un i c pi o s, que garantam, n o mbito m i c ro rre gi o n a l ,
o a c e sso gil e o po rtun o de to do s os c i da do s a um conjunto de pro c e di -
m e n to s de sa de n e c e ssri o s pa r a o a te n di m e n to de pro b l e m a s m a i s c o -
m un s, nem se m pre oferecidos em municpios m e n o s po pul o so s. A qualifica-
o de re gi e s/ m i c ro rre gi e s n a a ssi stn c i a sa de justifica-se pe l a tentati-
va de ga ra n ti r o a c e sso a a e s resolutivas mais alm do s limites mun i c i pa i s,
com ganho de qua l i da de e e c o n o m i a .
Tambm foram e sta b e l e c i da s a s di re tri ze s ge ra i s de o rga n i za o
da s demais aes de mdia e alta complexidade, po r meio do mapeamento das
re de s de re fe rn c i a em re a s e stra tgi a s especficas como gestao de alto
r i sc o , ur gn c i a e e m e rgn c i a , he m o te r a pi a , e n tr e o utr a s. Esse ti po de
regionalizao re que r um a a rti c ul a o do s gestores municipais sob c o o rde -
n a o e re gul a o e sta dua l , pa ra a n e go c i a o e pa c tua o de re fe rn c i a s
i n te rm un i c i pa i s e sua Pro gra m a o Pactuada e In te gra da (PPI ). Alm di sso ,
n e c e ssri o o fo rta l e c i m e n to da c a pa c i da de ge sto ra de e sta do s e m un i c -
pios sob uma nova perspectiva reguladora, de controle e avaliao do Sistema.
Do ponto de vista do financiamento, as NOAS significaram um novo in-
centivo do nvel federal. O PAB Fixo foi ampliado pa ra a cobertura de procedi-
mentos do primeiro nvel da mdia complexidade ambulatorial, com base em um
valor per capita nacional. Essa inovao muito importante, pois assinala uma
tendncia de superao da lgica anterior de financiamento, fortemente orienta
da pela oferta preexistente de servios. O mecanismo de pr-pagamento implica
um perfil mais efetivo do gestor no planejamento dos servios, de acordo com as
necessidades e prioridades de sade da populao.
Logo em seguida pub l i c a o da NOAS, em ja n e i ro de 2001, o Minis-
tri o da Sade pa sso u a a c o m pa n ha r e oferecer apoio sistemtico a o s pro -
c e sso s de re gi o n a l i za o , desenvolvendo e stra tgi a s e i n strum e n to s de ges-
to e organizao da assistncia sa de em c a da um do s e sta do s. Foi obser-
vado gra n de dinamismo n a a rti c ul a o e n tre ge sto re s estaduais e municipais
pa ra a e l a b o ra o do s se us pl a n o s di re to re s de re gi o n a l i za o , investimen-
tos e Pro gra m a o Pactuada e In te gra da . Tanto assim que to do s os e sta do s
j e sb o a ra m seus Planos Di re to re s e, n a sua m a i o r pa rte , j vm a do ta n do
medi das significativas pa ra a organizao da re de de servios visando sua
m e l ho ri a e amplo a c e sso po pul a o .
A evoluo do pro c e sso de implantao do SUS, vista sob a tica de
alguns i n di c a do re s de descentralizao, possibilita concluses c o n tra di tri a s.
Uma otimista; a outra, nem tanto. Segundo a primeira, dez anos depois (1999)
do incio efetivo (1990) do pro c e sso de implementao do SUS, 96,4% do s
municpios, c o rre spo n de n do a 92% da populao brasileira, estavam habilita-
dos a um a das dua s formas de gesto vigentes n a po c a - Gesto Plena da
Ateno Bsica (GPAB) e Gesto Plena do Sistema Municipal (GPSM).
Pa ra os mais exigentes, estes val ores a i n da n o se ri a m satisfatrios.
Em pri m e i ro lugar, po r que o pro c e sso de a de so fo rm a m a i s a va n a da
de gesto (GPSM) alcanava a pe n a s 491 municpios (8,9%) em um total de
5.506, e m b o ra c o rre spo n de n do a qua se 40% da po pul a o b ra si l e i ra . A
variao i n te r-re gi o n a l de sse s valores significativa e pa re c e n o te r c o rre -
l a o com o grau de desenvolvimento da re gi o . O pe rc e n tua l de m un i c pi o s
ha b i l i ta do s n a GPSM varia de 3,6% n a regio Sul a 15,8% n o Sudeste.
Em segundo lugar, porque o fato de o municpio estar enquadrado n a
Gesto Plena Ateno Municipal, quando se to rn a o gestor local do SUS, n o
significa, necessariamente, que tenha assumido todas as prerrogativas e obriga
es inerentes a essa responsabilidade. Estudo do Ministrio da Sade em 16
municpios sob GPSM, em sua maioria capitais, mostrou que o pe rc e n tua l de
municipalizao da re de ambulatorial pblica e ra de 65,5%. Para um sistema
descentralizado, ainda alto o gasto direto do Ministrio da Sade com servios
de natureza local ou estadual. A despesa do Ministrio com a prpri a rede hos-
pi ta l a r (R$1.222 m i l ho ) e com pa ga m e n to di re to a pro ve do re s pri va do s
R$ 5.003 milhes correspondeu, em 1999, a cerca de 30% do gasto bruto do
Ministrio. As transferncias de re c urso s chamadas Fundo a Fundo (R$ 5.901
milhes), no mesmo ano, tiveram seu uso definido de origem, deixando pouco
ou nenhum espao pa ra prioridades locais at porque, via de regra, essas trans-
ferncias no cobrem o custo total das aes pa ra as quais se destinam.
0 PSF como e stra tgi a de m uda n a do modelo
a ssi ste n c i a l
O Pro gra m a de Sade da Famlia (PSF) tem sido a pri n c i pa l e stra t-
gia governamental pa ra re o ri e n ta o do modelo assistencial, atingindo a 50
milhes de pe sso a s, em sua qua se totalidade pe rte n c e n te s s camadas mais
c a re n te s. Re c o n he c i da c o m o se n do a po l ti c a pb l i c a de m a i o r po te n c i a l
pa ra a l c a n a r - com c usto s supo rtve i s - a un i ve rsa l i za o do a c e sso
a te n o i n te gra l , o PSF tem se us prpri o s desafios, afora a (inevitvel, po r
definio) limitao do s re c urso s financeiros, e n tre os qua i s:
1) a c o n c e n tra o da oferta de hum a n o s pa ra a sa de n o s c e n tro s urb a -
n o s e, n e ste s, n o s de m a i o r nvel de re n da ;
2) a i n te gra o das e qui pe s de Sade da Famlia n a s Unidades Bsicas
de Sade e a implantao de mecanismos efetivos de a rti c ul a o (re fe rn c i a
c o n tra re fe rn c i a de pa c i e n te s) e n tre estas un i da de s e os nveis se c un dri o
e te rc i ri o de a te n o ;
3) a i n a de qua o do e n si n o m di c o s n e c e ssi da de s pre do m i n a n te s n a
po pul a o .
Quanto a este ltimo po n to , convm observar que o insumo c rti c o
pa ra o PSF o m di c o ge n e ra l i sta , ou seja, a que l e pro fi ssi o n a l capaz de
prevenir, identificar e tra ta r pre c o c e m e n te a s do e n a s de maior prevalncia,
as quais - se deixadas a o seu livre c urso - de sa gua ri a m, em sua m a i o ri a , n o
ho spi ta l e spe c i a l i za do ou n o s servios de e m e rgn c i a s. Este pro gra m a vem
se constituindo em n i c ho de m e rc a do , n o se to r pb l i c o , em que se re gi stra o
m a i o r c re sc i m e n to da de m a n da po r e ssa c a te go ri a de re c urso s hum a n o s.
Sem isto dificilmente se r possvel modificar o m o de l o a ssi ste n c i a l . E sem
m uda r o m o de l o se r difcil, pa ra dizer o mnimo, c o n c i l i a r universalizao
com a te n di m e n to i n te gra l .
A m uda n a do m o de l o e st di re ta m e n te re l a c i o n a da ta m b m a o
pro b l e m a da de sum a n i za o do a te n di m e n to pre sta do , n a s di fe re n te s m o -
da l i da de s a ssi ste n c i a i s, em instituies pb l i c a s ou pri va da s, ainda que com
c a ra c te rsti c a s e i n te n si da de s di sti n ta s. A que sto tem mltiplas ra ze s, e n tre
as quais a prpri a ineficincia do modelo de ateno vigente, a formao do
profissional, as c o n di e s de tra b a l ho e a qua l i da de da gesto dos servios.
A empatia que se e sta b e l e c e e n tre usuri o s e e qui pe do PSF, da da a frequn-
cia e a n a ture za do s c o n ta to s, favorece amplamente a re l a o mdico-paci
e n te . De qua l que r forma, este um a spe c to do a te n di m e n to , que , po r se r
muito valorizado pe l o s usuri o s (c o m justa s ra ze s), deve se r c o n si de ra do
n a estratgia de m uda n a . pa rti c ul a rm e n te significativo que a questo te -
n ha sido o tema pri n c i pa l da XI CNS, em dezembro de 2000.
Desde os a n o s 1980, a a te n o b si c a sa de j e ra uma pri o ri da de
n a s i n te n e s e n o s di sc urso s pre o c upa do s com as que ste s so c i a i s. Faltava
a deciso pol ti ca do s governantes n o sentido da sua concretizao em obje
tivos, pro gra m a s e metas de a o . Enquanto i sso , o Sistema, em c ri se , c e di a
e spa o a o avano da c ha m a da m e di c i n a supl e m e n ta r, re pre se n ta da pe l o s
pl a n o s e se guro s privados de sa de .
As atividades preventivas tinham de c o m pe ti r com as curativas - do s
pri m e i ro s so c o rro s a ssi stn c i a de alta complexidade - po r e sc a sso s re c ur
so s. Nesse contexto adverso, iniciativas i n spi ra da s n o s m o de l o s da medicina
preventiva tinham po uc o e spa o pa ra se desenvolver, re stri ta s a aes po n -
tuais e e spa rsa s do s o utro s nveis de gesto. A i m po rtn c i a estratgica do PSF
re si de n a sua vocao pa ra substituir o antigo m o de l o , pre do m i n a n te m e n te
a ssi ste n c i a l , po r um conjunto de a e s preventivas, te ra puti c a s e de pr o -
m o o de um a vida m a i s saudvel e m e n o s de pe n de n te do ho spi ta l como
foco c e n tra l do s servios pb l i c o s de sa de .
Na sua pri m e i ra fase, a pri n c i pa l pre o c upa o do Pro gra m a e ra
com a ampliao da sua c o b e rtura s c o m un i da de s desprovidas de assistn-
cia. Po ste ri o rm e n te , o PSF se afirmou como c e rn e de um a m uda n a ra di c a l
no m o de l o vigente de a te n o b si c a . De sde e n to , tem si do c o n si de ra da
fundamental a sua i m pl a n ta o n a s m di a s e gra n de s c i da de s, bem c o m o
nas re gi e s m e tro po l i ta n a s.
Criado em 1994, o PSF i n c o rpo ra e reafirma os pri n c pi o s bsicos
do SUS n a e strutura da Unidade de Sade da Famlia, vinculada re de de
servios de forma a ga ra n ti r a a te n o i n te gra l a o s indivduos e famlias, bem
como a a sse gura r a sua tra n sfe rn c i a pa ra clnicas e servios de maior com-
pl e xi da de , se m pre que a sa de da pe sso a assim exigir. Cada Unidade de
Sade da Famlia tra b a l ha em um te rri tri o de a b ra n gn c i a definido, sendo
re spo n sve l pe l o c a da stra m e n to e a c o m pa n ha m e n to da po pul a o a dsc ri ta
a e ssa re a .
A Equipe de Sade da Famlia (ESF) composta, minimamente, de
um m di c o , um enfermei ro, um auxiliar de enfermagem e qua tro a seis agen-
tes c o m un i tri o s de sa de (ACS). Outros profissionais - a exemplo de den-
tistas, assistentes sociais e psiclogos - podem se r i n c o rpo ra do s ou consti-
tuir um a e qui pe complementar, de a c o rdo com as n e c e ssi da de s e possibili-
da de s l o c a i s. Re c o m e n da -se o l i m i te de a te n di m e n to a 4.500 pe sso a s po r
e qui pe . A de pe n de r da c o n c e n tra o de famlias n o te rri tri o sob a re spo n -
sa b i l i da de , a Unidade de Sade da Famlia atua com uma ou mais equipes de
pro fi ssi o n a i s.
O mdico atende a todos os integrantes de cada famlia, indepen-
dentemente de sexo e idade; com os demais integrantes da equipe, desenvol-
ve aes preventivas e de promoo da qualidade de vida da populao. O
enfermeiro supervisiona o trabalho do ACS e do auxiliar de enfermagem,
realiza consultas na unidade de sade, bem como assiste s pessoas que
necessitam de cuidados de enfermagem no domiclio. O auxiliar de enferma-
gem realiza procedimentos de enfermagem na unidade bsica de sade e no
domiclio e executa aes de orientao sanitria. Por sua vez, o ACS consti-
tui o elo entre os moradores e os servios de sade. Se algum adoece e
necessita de atendimento especializado, encaminhado unidade de sade
onde ser tratado, sempre acompanhado pelo ACS, at a sua completa reabi-
litao. O ACS tambm responsvel pela orientao do indivduo e da co-
munidade na promoo e proteo da sua sade, ajudando na identificao
dos riscos e na mobilizao da coletividade pela conquista de ambientes e
condies de vida mais saudveis. Ele ainda tem por dever notificar aos
servios de sade a ocorrncia de doenas que exigem vigilncia.
A sa de m e n ta l : um e xe m pl o de m uda n a do
m o de l o a ssi ste n c i a l
No Brasil, tal como na imensa maioria dos pases ocidentais, por
mais de sculo e meio, a ateno aos portadores de transtornos mentais
esteve centrada na referncia a hospitais psiquitricos especializados, resul-
tando num modelo excludente e centralizador, em que eram frequentes a
estigmatizao, a cronificao e o isolamento desta populao. Esta oferta
ho spi ta l a r c o n c e n tra va -se , evidentemente, n o s c e n tro s de m a i o r desenvolvi-
m e n to econmico do pa s, de i xa n do va sta s re gi e s c a re n te s de qua l que r
re c urso a ssi ste n c i a l .
Em 1990, realizou-se a Conferncia de Caracas, so b a gide da Or-
ganizao Pan-Americana (OPAS), da qua l re sul to u a De c l a ra o de Caracas.
Este do c um e n to , do qual o Brasil si gn a tri o , a po n ta pa ra a substituio do
m o de l o e n to vigente po r o utro de b a se c o m un i tri a . A pa rti r das c rti c a s
que se vinham a c um ul a n do e, n o ta da m e n te , a ps a re a l i za o de sta Confe-
rn c i a , o sistema de sa de b ra si l e i ro , em sintonia com as transformaes em
c urso i n te rn a c i o n a l m e n te , deu incio a o pro c e sso de re e strutura o de sua
a ssi stn c i a psi qui tri c a , sob a c o o rde n a o do Ministrio da Sade, e com
substancial a po i o da OPAS, a pre se n ta n do e xtra o rdi n ri o desenvolvimento nesta
ltima dc a da .
Nesse pe r o do , c r i a r a m -se n o r m a s o b je ti va s de qua l i fi c a o do s
se rvi o s de i n te r n a o psi qui tr i c a , b e m c o m o um di spo si ti vo eficaz de
fi sc a l i za o do s m e sm o s, o que pe rm i ti u que fo sse r e ti r a do do si ste m a ,
se m a c a r r e ta r r e duo da a ssi stn c i a , um gr a n de n m e r o de l e i to s i n a -
de qua do s s e xi gn c i a s m n i m a s de qua l i da de a ssi ste n c i a l e de r e spe i -
to a o s di r e i to s hum a n o s e de c i da da n i a do s po r ta do r e s de tr a n sto r n o s
m e n ta i s.
Co n c o m i ta n te m e n te , e se gui n do -se a l gi c a de de sc e n tra l i za o
do SUS, fo i se n d o e s ti m ul a d a a c o n s ti tui o de r e d e s de a te n o
psi c o sso c i a l de b a se c o m un i tr i a , sub sti tuti va s a o m o de l o c e n tr a do n a
i n te rn a o ho spi ta l a r, re sul ta n do n a i m pl a n ta o gra da ti va de um a r e de
di ve rsi fi c a da de se rvi o s de a te n o di ri a , que j ul tra pa ssa m a c a sa da s
trs c e n te n a s em 2002.
Em abril de 2001, po r ocasio da celebrao do Dia Mundial da Sade,
aps mais de dez anos de intensos debates, no Congresso e na sociedade civil, foi
sancionada pelo pre si de n te da Repblica um a nova e m o de rn a lei de sa de
mental (Lei n 10.216, de 6/ 4/ 2001). Este documento que dispe sobre a pro
teo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o
modelo assistencial em sade mental, reafirmando o processo de reestruturao
da assistncia em sade mental, impondo, ademais, novos desafios sociedade
como um todo e, em particular, aos gestores pblicos de sade, no rumo da cons-
truo de um modelo assistencial que se coadune com este novo dispositivo legal.
Em de ze m b ro de 2001, re a l i zo u-se a III Conferncia Nacional de
Sade Mental, que , ta l c o m o a s a n te ri o re s, re sul to u em um foro privilegia-
do pa ra a di sc usso do s rum o s da po l ti c a n a c i o n a l de sa de m e n ta l , de
b a te n do -se o fi n a n c i a m e n to da s a e s de sa de m e n ta l , a fiscalizao do
pa rque ho spi ta l a r psi qui tri c o , o ri tm o de i m pl a n ta o do s novos se rvi o s
e xtr a -ho s pi ta l a r e s , a c r i a o de n o va s e s tr utur a s de a po i o
de si n sti tuc i o n a l i za o de pa c i e n te s com l o n go te m po de i n te rn a o , a for-
m a o de re c urso s hum a n o s pa ra a s novas e strutura s de a te n o em sa -
de m e n ta l , e n tre o utr a s re l e va n te s que ste s pa r a a r e a . Da di sc usso ,
re sul ta ra m de l i b e ra e s que tm c o n fl udo pa r a a c o n struo de m a rc o s
b a l i za do re s de um a nova po c a n a sa de m e n ta l em n o sso pa s, c o n so a n te
os fundamentos de justi a e i n c l uso so c i a i s pro pugn a do s pe l o SUS.
Nesse pe ro do , fundamental a i n da re ssa l ta r o pa pe l c re sc e n te de
pro ta go n i sm o ativo que tm de se m pe n ha do a s a sso c i a e s de usur i o s
de servios de sa de m e n ta l e se us familiares n a configurao de sta nova
re de de a ssi stn c i a e n a di sc usso de se us avatares.
Re c ur s o s do s i s te m a
Ca pa c i da de i n sta l a da
0 si ste m a de sa de n o Bra si l , em sua e strutura e funcionamento
i n sti tuc i o n a l , a pre se n ta , de um l a do , fo rte pa rti c i pa o do se to r pri va do
n a assistncia ho spi ta l a r e, de o utro , forte pa rti c i pa o do se to r pb l i c o n a
a ssi stn c i a a m b ul a to ri a l . As e n ti da de s pri va da s de a ssi stn c i a sa de tam-
bm pa rti c i pa m de forma c o m pl e m e n ta r a o SUS, da n do -se pre fe rn c i a , de
a c o rdo com diretriz c o n sti tuc i o n a l , s organizaes n o lucrativas. Uma in-
vestigao re a l i za da , em 1998, pe l o In sti tuto Bra si l e i ro de Opinio Pblica
(IBOPE), m o stro u que 40% da po pul a o utilizava exclusivamente o SUS pa ra
seus c ui da do s de sa de , 44% utilizava o SUS e o utro s sistemas e 16% n o e ra
usuri a do SUS.
O se to r privado a b ra n ge e m pre sa s de finalidade lucrativa e institui-
es c o m un i tri a s e filantrpicas: pe rte n c i a m a este setor, em 1999, 66,5%
do s 7.806 ho spi ta i s, 70,4% do s 484.945 l e i to s e 87% do s 723 ho spi ta i s
especializados existentes no pa s. Do mesmo m o do , pa ra as funes de apoio
a diagnstico e te ra pi a , 95% do s 7.318 e sta b e l e c i m e n to s e ra m de n a ture za
pri va da . Em c o n tra po si o , n o que se re fe re a e sta b e l e c i m e n to s vo l ta do s
pa ra a a te n o a m b ul a to ri a l , 73% do s 41 mil e sta b e l e c i m e n to s e xi ste n te s
eram de n a ture za pb l i c a .
A pa rti c i pa o privada n a oferta de l e i to s e ra a i n da mais elevada n o
incio da dc a da de 1990, qua n do alcanava 75,2% do total de l e i to s. Ocor-
re u de sde e n to um a re tra o de 10,9% n o n m e ro de leitos do se to r priva-
do e um c re sc i m e n to si m ul tn e o de 6,2% do n m e ro de l e i to s do se to r
pb l i c o . Na re a do atendimento sem i n te rn a o , tambm houve, e n tre 1992
e 1999, um a re tra o po r pa rte do se to r pri va do , a c a rre ta n do uma re duo
de n a da m e n o s que 36,2% do n m e ro de e sta b e l e c i m e n to s em a ti vi da de .
Ainda n o foram e sc l a re c i da s as c a usa s da diminuio global da pa rti c i pa -
o do se to r pri va do n a o fe rta de se rvi o s de sa de n o pa s, m a s, c o m o
hi pte se , po de m se r a tri b uda s a um a re duo do po de r aquisitivo da s ca-
madas de re n da mdia, afetadas pe l a s sucessivas c ri se s econmicas do s a n o s
1990, o que po de te r o c o rri do simultaneamente com a b usc a de uma m a i o r
eficincia n o s pro c e sso s de gesto a do ta do s po r esse setor.
Em 1999, havia, n o conjunto do s do i s se to re s, pb l i c o e pri va do ,
2,9 leitos ho spi ta l a re s po r cada mil ha b i ta n te s. Essa mdia n a c i o n a l , variava
e n tre um mximo de 3,3, n a re gi o Centro-Oeste, muito influenciada pe l a
re de ho spi ta l a r da capital, Braslia, e um mnimo de 2,1, n a regio Norte, de
m e n o r de n si da de demogrfica.
No que c o n c e r n e o fe rta de se rvi o s de b a n c o de sa n gue , o s
da do s di spo n ve i s a po n ta m pa r a um a pa r ti c i pa o da i n i c i a ti va pri va da
em to rn o de 70% n o s e sta b e l e c i m e n to s e spe c i a l i za do s e, em pr o po r o
si m i l a r, n o s e sta b e l e c i m e n to s ho spi ta l a re s que di spe m de b a n c o de sa n -
gue . No e n ta n to , o se to r pb l i c o e st do ta do de um a b e m a pa r e l ha da
r e de de he m o c e n tr o s, l o c a l i za da pr i n c i pa l m e n te n a s c a pi ta i s do s e sta -
do s, que tm a m i sso de c o n tro l a r a qua l i da de do s he m o de ri va do s di s-
tri b udo s po r to do o pa s.
O SUS r e n e um a m pl o c o n jun to de i n sti tui e s g e sto r a s e
pre sta do ra s de servios do se to r pb l i c o de sa de , mantido pe l a s trs esfe-
ra s de governo, e que ampliado com a pa rti c i pa o do se to r privado sob
uma re l a o c o n tra tua l . Em 1999, 40% do s 8.769 e sta b e l e c i m e n to s priva-
do s c o m i n te r n a o e 14% do s 12.891 e sta b e l e c i m e n to s pri va do s sem
i n te rn a o mantinham c o n tra to com o se to r pb l i c o . O a c e sso universal po r
pa rte da po pul a o a te n o i n te gra l de sa de - um di re i to a sse gura do n a
Constituio F e de ra l - de pe n de de ssa a rti c ul a o e n tre pre sta do re s pb l i -
cos e privados em c a da l o c a l .
O se to r pb l i c o di spun ha , em 1999, de 143.518 l e i to s, a que se
somava uma pro po ro de leitos no se to r privado sob c o n di e s de c o n tra -
to . Deve se r o b se rva do que os ho spi ta i s pri va do s de m a i o r po rte ou mais
complexos costumam re se rva r uma pa rte re duzi da de sua c a pa c i da de insta
lada pa ra o atendimento SUS. Com efeito, po de -se estimar que a pe n a s 23%
das i n te rn a e s n o se to r pri va do , em 1999, referiam-se a pa c i e n te s vincula-
dos a o SUS.
Como foi o b se rva do , o se to r pb l i c o stricto sensu vem promoven-
do gra dua l me n te a expanso do n m e ro de seus leitos ho spi ta l a re s, o que se
faz simultaneamente com uma de sc e n tra l i za o da e strutura assistencial pa ra
o nvel m un i c i pa l de governo. O pe rc e n tua l de l e i to s em e sta b e l e c i m e n to s
m un i c i pa i s, em re l a o a o to ta l de l e i to s pb l i c o s, pa sso u de 26,5%, em
1992, pa ra 43,4%, em 1999. Ademais, metade das i n te rn a e s n o s hospitais
pb l i c o s em 1999 foi efetuada po r estabel eci mentos m un i c i pa i s.
A re de a m b ul a to ri a l do SUS c o m pre e n di a , em de ze m b ro de 1999,
55.735 e sta b e l e c i m e n to s de sa de de diversos ti po s. Com 109.708 c o n sul -
tri o s e 43.333 c o n sul tri o s o do n to l gi c o s; essa oferta c o rre spo n de a uma
ta xa n a c i o n a l m di a de 6,7 c o n sul tr i o s m di c o s e 2,6 c o n sul tr i o s
odontolgicos pa ra c a da 10 mil ha b i ta n te s.
Recursos hum a n o s
Em 1999, estavam re gi stra do s n o Bra si l , em se us re spe c ti vo s c o n -
se l ho s pro fi ssi o n a i s, 273.713 m di c o s, 98.554 de n ti sta s, 76.613 enfer-
m e i ro s e 26.427 n utri c i o n i sta s. A m di a n a c i o n a l e ra de 1,4 m di c o pa ra
c a da m i l ha b i ta n te s, ha ve n do fo rte s c o n tra ste s n a di stri b ui o e n tr e a s
c i n c o re gi e s do pa s. As re gi e s No rte e No rde ste a pre se n ta va m ta xa s
re duzi da s, de 0,6 e 0,8 m di c o s po r mil ha b i ta n te s, re spe c ti va m e n te , e n -
qua n to a re gi o Sudeste a l c a n a va o n di c e m a i s elevado, com do i s m di -
c o s pa ra c a da mil ha b i ta n te s.
A di spo n i b i l i da de de re c urso s hum a n o s po de se r tambm avaliada
a tra vs do n m e ro de po sto s de tra b a l ho de c a da c a te go ri a pro fi ssi o n a l
existentes n o s estabel eci mentos de sa de , devendo se r n o ta do que esse n -
m e ro ge ra l m e n te e xc e de o de pro fi ssi o n a i s re gi stra do s, j que um mesmo
indivduo po de o c upa r dois ou mais postos de tra b a l ho . Em 1999, os mdicos
detinham 428.808 postos de tra b a l ho , o que representava 65,8% de todas as
categorias de nvel superior. Em segundo lugar, estavam os enfermeiros, com
70.175 postos, importando em 10,7% do total. Os odontlogos apareciam em
te rc e i ro lugar, com 52.551 postos de tra b a l ho s, equivalentes a 8% do total de
nvel supe ri o r. Os farmacuticos/bioqumicos absorviam 21.119 po sto s e os
fisioterapeutas, 18.720. A forte de spro po ro entre a disponibilidade de mdi-
cos em relao a enfermeiros resulta do fato de que a maior pa rte do trabalho
em enfermagem que re a l i za do n o s e sta b e l e c i m e n to s de sa de n o e st a
cargo dos enfermeiros, profissionais com formao universitria, mas, sim, de
certas categorias auxiliares de m e n o r escolaridade formal.
Entre 1992 e 1999, o crescimento da oferta de postos de trabalho pa ra
enfermeiros foi expressivamente maior do que a oferta de postos pa ra mdicos
(69,1% contra 39,6%, respectivamente). Por sua vez, os postos de trabalho de
odontlogos c re sc e ra m 26,6%, de nutricionistas, 68,2%, e de farmacuticos/
bioqumicos, 18,8 %. No entanto, foram os postos de trabalho associados s
funes de reabilitao que tiveram o crescimento mais destacado - cerca de
150%, tanto pa ra os fonoaudilogos quanto pa ra os fisioterapeutas.
A avaliao da oferta do s pri n c i pa i s especialistas em medicina, em
1999, i n di c a que a s qua tro e spe c i a l i da de s b si c a s (c i rurgi a , c l n i c a ge ra l ,
pe di a tri a e gi n e c o -o b ste trc i a ) somavam 262.227 po sto s de tra b a l ho , a b ra n -
gendo n a da m e n o s que 61% do total de 429.808 m di c o s. Foram re gi stra do s
23.360 po sto s de tra b a l ho de a n e ste si sta s, 13.678 de radiologistas e 8.716
de psi qui a tra s. O n m e ro de po sto s de re si de n te s de m e di c i n a a l c a n o u
n e sse a n o , 17.204 (4% do to ta l ). A e spe c i a l i da de i n c i pi e n te de sa de da
famlia foi re gi stra da pe l a pri m e i ra vez e envolvia de c l a ra da m e n te 3.192 pro -
fissionais de m e di c i n a . As 'o utra s e spe c i a l i da de s m di c a s', categoria em que
se i n se re m a s e spe c i a l i da de s (e sub e spe c i a l i da de s) de alta te c n o l o gi a , r e -
presentavam 23,6% do total de po sto s de tra b a l ho de m di c o s.
Numa a n l i se de o po rtun i da de s n o m e rc a do de tr a b a l ho , verifi
c a -se que , do s 429.808 po sto s de tr a b a l ho de m di c o s, a m a i o r pa r te
(55,2%) e st l o c a l i za da em e sta b e l e c i m e n to s pri va do s e o r e sta n te n o
se to r pb l i c o fe de ra l , e sta dua l o u m un i c i pa l . A pa r ti c i pa o do se to r
pb l i c o n o e m pre go em sa de m a i o r n a s re gi e s m e n o s de se n vo l vi da s:
53,8% e 61,9%, n a s re gi e s Norte e No rde ste , re spe c ti va m e n te , e a pe n a s
38,4% n a re gi o Sul.
Em seu c o n jun to , a pr o po r o de po sto s de tra b a l ho de m di c o s
n o se to r pb l i c o a l c a n o u um pi c o em 1987, qua n do re pre se n to u 53,5%
do to ta l ; di m i n ui u pa r a 48,1%, em 1992, e pa r a 44,8%, em 1999. Tal
te n dn c i a de de c rsc i m o do e m pre go pb l i c o em sa de de i xa c l a ro que
o se to r pb l i c o de sa de n a dc a da de 1990 di m i n ui u sua c a pa c i da de de
c ri a o de n o vo s po sto s de tra b a l ho em re l a o s dua s dc a da s a n te ri -
o r e s, o que po de se r a tri b udo a o s c o n he c i do s pro b l e m a s de a juste fis-
c a l do Esta do .
No e n ta n to , o c re sc i m e n to relativo do m e rc a do de tra b a l ho , defi-
n i do pe l o n m e ro de pro fi ssi o n a i s fo rm a do s pe l o s c urso s de m e di c i n a em
c o m pa ra o com o n m e ro de novos po sto s de tra b a l ho de m di c o s, n o
pa re c e c rti c o . No pe ro do 1992-1999, houve um a m di a a n ua l de 7.500
m di c o s fo rm a do s, r e sul ta n do n um c o n ti n ge n te a pro xi m a do de 52.500
pro fi ssi o n a i s. Nesse m e sm o pe r o do , o s po sto s de tr a b a l ho de m di c o s
a ume n ta ra m em 121.856. Resulta da um a re l a o de 2,3 po sto s de tra b a -
l ho c ri a do s pa ra c a da m di c o fo rm a do . Em b o ra e sse s po sto s sejam o c u-
pa do s tambm po r pro fi ssi o n a i s que j se e n c o n tra m n o m e rc a do de tra -
b a l ho , e ssa re l a o pa re c e i n di c a r, de qua l que r m o do , que n o houve n o s
a n o s 1990 um grave pro b l e m a de de so c upa o m di c a n o Bra si l .
A pro po ro de po sto s de tra b a l ho c ri a da n a esfera municipal, em
c o m pa ra o com as esferas e sta dua l e fe de ra l , po de se r um i n di c a do r da
po l ti c a de de sc e n tra l i za o do si ste m a de sa de . Dos po sto s de tra b a l ho
m di c o pe rte n c e n te s a e sta b e l e c i m e n to s do se to r pb l i c o em 1999, 65,2%
e n c o n tra va m -se c o n c e n tra do s n a esfera m un i c i pa l . Na re gi o Sul, ta l pr o -
po ro elevava-se a 71,4%. No Norte e Centro-Oeste, predominava ainda um
pa dro relativamente c e n tra l i sta n a di stri b ui o desse re c urso hum a n o , vis-
to que as esferas fe de ra l e e sta dua l , qua n do so m a da s, absorviam m a i s da
metade do total de po sto s disponveis n o sistema pb l i c o .
A formao de pe sso a l de nvel supe ri o r feita n o Brasil po r c urso s
mantidos tanto po r instituies pb l i c a s qua n to pri va da s, se n do c re sc e n te o
n m e ro de c urso s pe rte n c e n te s a instituies privadas de finalidade l uc ra ti -
va e c o m un i tri a /fi l a n trpi c a . Em 1999, havia 97 c urso s de m e di c i n a , 153
c urso s de enfermagem e o b ste trc i a e 130 c urso s de odontologia. Nos cur-
sos de m e di c i n a , a pa rti c i pa o pb l i c a e ra mais elevada que a pa rti c i pa o
privada (53,6 %), ao pa sso que em enfermagem e ra pra ti c a m e n te dividida
de forma igual. Na re a de odontologia alcanava 37,7%.
Em 1998, formaram-se 7.616 profissionais em medicina, 5.447 de
enfermagem e o b ste trc i a e 7.710 de odontologia. O n m e ro mais expressivo
de profissionais formados pro c e de da re a de psicologia, que tem interface
com c i n c i a s hum a n a s e c i n c i a s da sa de : 11.253 e gre sso s em 1998. Dos
169 c urso s existentes n e sta re a de c o n he c i m e n to , em 1999, 75,7% tinham
n a ture za privada. Em farmcia, n o a n o de 1998, foram formados 5.422 pro -
fissionais e, em n utri o , 2.066 profissionais. Cabe de sta c a r a oferta c a da vez
m a i o r de pro fi ssi o n a i s n a s re a s de 're a b i l i ta o ': em fi si o te ra pi a gra dua
ra m -se 4.202 a l un o s, n e sse a n o , e, em fonoaudiologia, 1.797.
A qua l i da de da pro duo de pe sso a l de nvel supe ri o r vem se n do
a fe ri da de sde 1996, qua n do o Mi n i stri o da Educ a o pa sso u a a pl i c a r,
a o s a l un o s e gre sso s do s c urso s, um exame de avaliao de c o n he c i m e n to s
que , a sso c i a do a o utro s e l e m e n to s de i n fo rm a o , visa a a n a l i sa r ta n to a
qua l i da de qua n to a e fi c i n c i a do e n si n o em c a da re a de c o n he c i m e n to .
Esto o b ri ga do s a pre sta r e sse exame to do s o s c o n c l ui n te s do c urso c o m o
c o n di o n e c e ssri a pa ra o re gi stro do se u di pl o m a . Co n tudo , o re gi stro
n o e st c o n di c i o n a do a o re sul ta do do e xa m e , o qua l funciona, po rta n to ,
c o m o um pa rm e tro de a va l i a o do c urso do qua l pro vm o a l un o . De
a c o rdo com e sse s re sul ta do s, o s c urso s o b tm c o n c e i to s que variam de A
(mais alto) a E, que resultam de cinco faixas de percentis. No ano 2000, de
81 cursos de medicina avaliados, 11 obtiveram conceito A, 16 obtiveram o
conceito C e 33 obtiveram o conceito D. De um modo geral, os cursos de
instituies pblicas tiveram um desempenho notavelmente superior aos
cursos de natureza privada.
Embora o tema da recertificao tenha sido amplamente debatido
nos ltimos anos, ainda no se tomou qualquer iniciativa oficial com o obje
tivo de reavaliar periodicamente o desempenho dos profissionais com tal
finalidade. Portanto, o registro anual obrigatrio nos rgos de controle do
exerccio de profissionais da sade continua a ocorrer sem qualquer exi-
gncia de avaliao de desempenho, ao contrrio do que ocorre, por exem-
plo, com os candidatos ao exerccio da advocacia que devem se submeter
previamente ao exame da OAB. De um modo geral, esses rgos corporativos
vm manifestando uma preocupao em assegurar o acesso a meios de edu-
cao permanente para seus filiados, utilizando, na maioria dos casos, cur-
sos a distncia.
Os trabalhadores de nvel tcnico e auxiliar em funes especficas
de sade so responsveis, estimadamente, por 1,4 milho de postos de
trabalhos. Em 1999, o Ministrio da Educao registrou a existncia de 703
cursos de formao de tcnicos e auxiliares de sade, em que se formaram
28.862 alunos. Calcula-se que cerca de 225 mil dos trabalhadores exercem
funes de sade para as quais no esto devidamente preparados e certifi-
cados. A maioria dos trabalhadores sem credenciais est constituda por
auxiliares que atuam na ateno de enfermagem em hospitais pblicos e
privados. O Ministrio da Sade est desenvolvendo atualmente um amplo
projeto de financiamento e cooperao tcnica - o PROFAE - que visa a redu-
zir esse dficit nacional de pessoal auxiliar qualificado em enfermagem, e,
assim, diminuir o risco de prticas inadequadas e contribuir para a regula-
rizao e empregabilidade do pessoal auxiliar de enfermagem. O custo do
projeto alcana a considervel cifra de US$ 370 milhes, dos quais 50%
financiados pelo Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID).
Um do s m a i o re s desafios enfrentados pe l a po l ti c a n a c i o n a l de re -
c ur so s hum a n o s de sa d e e n c o n tr a -s e e m de se n vo l ve r c a pa c i d a d e
i n sti tuc i o n a l pa r a pro ve r e duc a o pe rm a n e n te de pe sso a l em sa de da
famlia. Pa ra da r mais consistncia tc n i c a a esse tre i n a m e n to e pa ra b usc a r
alternativas de c a pa c i ta o atravs de c urso s de especializao e de re si dn -
c i a s, vm se n do c o n sti tudo s, o s c ha m a do s Plos de Formao em Sade da
Famlia, jun to a mais de vinte instituies de ensino de medicina e de enfer-
magem. Espera-se que essa a rti c ul a o e n tre se to r formador e o se to r pb l i -
co e m pre ga do r po ssa c o n tri b ui r, a mdio e longo pra zo s, pa ra as m uda n a s
e ajustes c urri c ul a re s i n di spe n sve i s n o m b i to da gra dua o de sse s do i s
pro fi ssi o n a i s.
F i n a n c i a m e n to
Hi sto ri c a m e n te , o fi n a n c i a m e n to pb l i c o da sa de n o Bra si l tem
si do fo rte m e n te de pe n de n te de r e c ur so s fe de ra i s. Em 1980, po r e xe m -
pl o , o fi n a n c i a m e n to fe de ra l c o r r e spo n di a a 75% do ga sto pb l i c o to ta l .
Em a n o s r e c e n te s, so b r e tudo em c o n se qun c i a do a um e n to do s re c ur-
so s m un i c i pa i s, e ssa pa rti c i pa o e st em to rn o de 60%. No a n o 2000, o
ga sto pb l i c o to ta l foi e sti m a do em R$ 34 b i l he s, o e qui va l e n te a 3,4%
do PIB.
At os pri m e i ro s a n o s da dc a da de 1990, o financiamento federal
contou com i m po rta n te pa rti c i pa o de re c urso s da previdncia so c i a l , ba-
sicamente da c o n tri b ui o de e m pre ga do s e e m pre ga do re s so b re a folha de
sa l ri o . Na dc a da a n te ri o r, e ssa c o n tri b ui o re spo n de u, em m di a , po r
80% do gasto federal com sa de . Na Constituio de 1988, com a c ri a o do
Ora m e n to da Se guri da de Social, foram i n sti tuda s c o n tri b ui e s so b re o
faturamento das e m pre sa s (Contribuio pa ra o Financiamento da Seguridade
Social - COFINS) e so b re o l uc ro l qui do de e m pre sa s (Contribuio so b re o
Lucro Lquido - CSLL), que tambm se i n c o rpo ra ra m ao financiamento fe-
de ra l da sa de . A pa rti r do i n c i o do s a n o s 1990, re c urso s o ri gi n ri o s de
c o n tri b ui e s sociais i n c i de n te s so b re o faturamento, l uc ro e movimentao
financeira (esta ltima a partir de 1997) tm sido responsveis, em mdia,
por mais de 70% do financiamento federal da sade.
At 1993, a contribuio de empregados e empregadores sobre
folha de salrio ainda era, isoladamente, a principal fonte de financia-
mento do setor sade no mbito federal, correspondendo a 31,6% do
total. A partir de 1994, entretanto, essa contribuio passou a se desti-
nar exclusivamente para o pagamento de encargos previdencirios, crian-
do dificuldades ao financiamento da sade. Nesse ano criou-se o Fundo
Social de Emergncia, posteriormente rebatizado como Fundo de Esta-
bilizao Fiscal (FEF), que foi a pri n c i pa l fonte de financiamento do
gasto federal com sade em 1994.
Desde o incio da implementao do SUS, em 1990, o financia-
mento tem sido uma das questes c e n tra i s. Afinal, no se passa de um
sistema de sade dimensionado pa ra 90 milhes de pessoas, como no
auge da medicina pre vi de n c i ri a , pa ra o utro com re spo n sa b i l i da de s
atuais sobre mais de 160 milhes, sem um aporte significativo de re -
c urso s novos.
Os constituintes de 1988 j manifestavam preocupao com o finan-
ciamento da sade, ao dispor no artigo 55 do Ato das Disposies Constitu-
cionais Transitrias (ADCT) que, at ser aprovada a Lei de Diretrizes Ora-
mentrias (LDO), trinta por cento, no mnimo, do Oramento da Seguridade
Social, excludo o seguro desemprego, deveria ser destinado ao setor sade.
Este dispositivo foi colocado, nos anos subsequentes, em algumas LDOs,
servindo, contudo, mais como um teto oramentrio inicial, do que como
garantia para a realizao efetiva de despesas.
A crise financeira eclodiu em 1993, quando, em virtude do aumento
das despesas da previdncia social, os recursos originrios sobre a contri-
buio de empregados e empregadores sobre a folha de salrios, tradicio-
nalmente utilizados para compor o financiamento da sade, deixaram de ser
repassados ao Ministrio da Sade.
Assim, diante das dificuldades de financiamento do SUS, comea-
ram a surgir no mbito do Legislativo, desde 1993, diversas propostas para
dar maior estabilidade ao financiamento setorial. Uma soluo emergencial
foi a criao da Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira
(CPMF) em 1996. Esta contribuio tem sido prorrogada desde ento, dei-
xando de ser uma contribuio exclusiva para a sade, embora ao SUS ainda
corresponda a maior parcela.
Finalmente, no ano 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional n 29,
que promoveu a vinculao de recursos para a sade nos oramentos das
trs esferas de governo, assegurando um patamar mnimo de recursos da
Unio, estados e municpios. Estados e municpios foram obrigados a alocar,
a partir de 2000, pelo menos 7% das receitas resultantes de impostos e
transferncias constitucionais para a rea da sade. Esse percentual deve
crescer gradualmente at atingir 12% para estados e 15% para municpios,
at 2004. A Unio teve de destinar sade, no ano 2000, 5% a mais do que
despendeu em 1999; para os anos seguintes, o valor apurado no ano ante-
rior deve ser corrigido pela variao nominal do PIB.
Ainda que, em ltima instncia, o volume de recursos pblicos para
o setor dependa da evoluo das receitas pblicas, no caso de estados e
municpios, e do crescimento da economia, no caso dos recursos da Unio,
um dos pontos importantes dessa vinculao, a despeito das dificuldades
encontradas em seu monitoramento, foi trazer maior segurana sobre o
volume de recursos, representar uma espcie de 'seguro' contra a instabi-
lidade excessiva, alm de comprometer efetivamente as trs esferas de governo
no financiamento da sade, quebrando a cultura da dependncia ao financi-
amento federal.
Estimativas realizadas pelo Instituto de Pesquisa econmica Aplica-
da (IPEA), para 1998, indicam a seguinte participao relativa das trs instn-
cias de governo no financiamento pblico da sade: Unio (63,0%), estados
(20,6%) e municpios (16,4%). Dados do SIOPS, referentes ao ano 2000
(atualizados at 1/7/2002), a n te ri o re s, portanto, vigncia da Emenda
Constitucional n 29, indicam reduo da participao relativa dos estados
(18,5%) e da Unio (59,9) e crescimento municipal (21,6%).
Em valores a b so l uto s, o gasto pblico total foi estimado em
R$ 33.982,3 milhes no ano 2000, sendo R$ 20.351,5 milhes correspon-
dentes a recursos da Unio (59,9%) e R$ 13.630,8 milhes (40,1%) oriun-
dos de estados e municpios.
Em 1993-1994, o gasto lquido mdio do Ministrio da Sade foi
de R$ 111,91 por habitante, valor que passou a R$ 146,72 em 2000-
2001, o que representa um crescimento de 31% no perodo. A anlise
ano a ano do gasto lquido per capita, por sua vez, revela que, desde
1995, seu valor vem oscilando em torno de R$ 140,00, mas com ligeira
tendncia de crescimento.
Os nmeros apontam tambm para uma mudana importante de
prioridades no financiamento federal. Em 1998, o financiamento das aes
bsicas de sade absorvia 9,1% do gasto per capita do Ministrio da Sade;
em 2001, este percentual passou para 14,3%, representando um crescimen-
to de 57%. Com essa poltica foram particularmente privilegiados iniciativas,
como o Programa de Sade da Famlia (PSF) e o Programa de Agentes
Comunitrios de Sade (PACS), considerados estratgicos para a mudana
do modelo assistencial.
As alocaes federais para o financiamento da assistncia sade
historicamente privilegiaram as regies mais desenvolvidas com maior e
melhor estrutura de oferta de servios. A partilha dos recursos do INAMPS, em
1986, refletia essa tradio histrica.
Pode-se verificar que as regies mais ricas, Sudeste e Sul, recebiam
recursos proporcionalmente superiores sua populao, enquanto as regi-
es Nordeste e Norte recebiam recursos proporcionalmente inferiores s
suas populaes. A alocao de recursos, presidida pela disponibilidade de
oferta, acabava privilegiando os estados que tinham maior capacidade insta-
lada, em detrimento dos mais necessitados de recursos humanos e materi-
ais. Era evidente que a reduo das disparidades na alocao dos recursos
federais regionais s aconteceria com a mudana nos critrios, mediante a
adoo de polticas assistenciais e de investimentos diferenciadas, que tives-
sem como objetivo explcito a reduo das desigualdades.
A implantao do Piso Assistencial Bsico (PAB) que propicia a
transferncia regular e automtica de R$ 10,00 per capita a todos os muni-
cpios brasileiros para o custeio de servios bsicos de sade representou
um passo importante em direo a uma maior equidade na distribuio dos
recursos do SUS, graas ao aporte da CPMF. Com essa iniciativa, adotada a
partir de 1998, mais de 70% dos municpios viram aumentar significativa-
mente os recursos disponveis para ateno bsica de sade.
A evoluo dos tetos financeiros da assistncia sade, apresentada
na Tabela 4, elucidativa da poltica de reduo das desigualdades regionais,
quando comparada situao vigente em 1986. A evoluo dos percentuais
destinados ateno bsica e aos servios de mdia e alta complexidade indi-
cam, por sua vez, que a diminuio das desigualdades inter-regionais no
ficou re stri ta somente aos servios de ateno bsica, mas incluiu, tambm, os
servios ambulatoriais e hospitalares de maior complexidade.
O gasto nacional em sade (pblico e privado) foi estimado, em 1997,
em 6,5% do PIB. Esse pe rc e n tua l est prximo ao de alguns pases desenvolvi-
dos como Reino Unido, Espanha e Canad, onde os sistemas de sade tambm
so de acesso universal. Contudo, em valores per capita, o gasto nacional
muito inferior ao dos pases referidos. Ademais, diferentemente de o utro s pa-
ses com sistemas pblicos de acesso universal, a participao do gasto pbli-
co bastante baixa em re l a o ao gasto nacional total - menos de 50%, ao
passo que o pe rc e n tua l mdio dos pases desenvolvidos de 70% (Tabela 5).
A magnitude do gasto privado em sade no Brasil explicada pela
grande dimenso do setor de Planos e Seguros de Sade. Este segmento
financiado pelo dispndio das famlias e pelas despesas patronais com assis-
tncia sade de empregados e dependentes, e atende, de forma mais ou
menos abrangente, cerca de 24,5% da populao brasileira. Ademais, as
famlias realizam importantes gastos diretos com medicamentos e assistncia
odontolgica.
Si ste m a de i n fo rm a o
No Brasil, a produo e a utilizao de informaes sobre sade se
processam em um contexto muito complexo de relaes institucionais, com-
preendendo variados mecanismos de gesto e financiamento. Esto envolvi-
das: estruturas governamentais nos trs nveis de gesto do SUS; o IBGE,
rgo coordenador do sistema brasileiro de geografia e estatstica; outros
setores da administrao pblica que produzem dados e informaes de
interesse para a sade; instituies de ensino e pesquisa; associaes tcni
co-cientficas e as que congregam categorias profissionais ou funcionais e
organizaes no-governamentais.
Nas ltimas dcadas, importantes sistemas nacionais de informao
foram desenvolvidos pelo Ministrio da Sade, com notveis avanos na dis-
seminao eletrnica de dados sobre nascimentos, bitos, doenas de noti-
ficao, atendimentos hospitalares e ambulatoriais, ateno bsica e ora-
mentos pblicos em sade, entre outros. Foram tambm construdos indica-
dores que servem de base para avaliar o cumprimento de metas e orientar o
financiamento da ateno sade. Os principais sistemas de informao do
Ministrio da Sade e suas caractersticas gerais so referidos a seguir:
Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) - o mais antigo no
pas. Foi institudo pelo Ministrio da Sade em 1975, com dados consolida-
dos a partir de 1979- Conta com apoio do Centro Brasileiro de Classificao
de Doenas (CBCD), sediado na Faculdade de Sade Pblica da USP. O CBCD
atua como referncia nacional para informaes sobre mortalidade e como
centro colaborador da OMS para classificao de doenas em portugus. O
registro da causa de morte baseia-se na Classificao Internacional de Doen-
as, estando implantada a 10 Reviso desde 1996.
Sistema de Informaes sobre Nascidos-Vivos (SINASC) - foi concebido
semelhana do SIM e implantado gradualmente pelo Ministrio da Sade a
partir de 1990. Propicia informaes sobre nascidos-vivos, com dados so-
bre a gravidez, o parto e as condies da criana ao nascer. O documento
bsico a Declarao de Nascido-Vivo (DN), padronizada nacionalmente e
distribuda pelo Ministrio da Sade em trs vias. Para os partos realizados
em hospitais e outras instituies de sade, a primeira via da DN deve ser
preenchida e enviada secretaria de Sade correspondente. No caso de
partos domiciliares, essa comunicao cumpre ser feita aos cartrios do
registro civil.
Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (SINAN) - tem como
objetivo coletar, transmitir e disseminar, nas trs esferas de governo, dados
gerados rotineiramente pelo sistema de vigilncia epidemiolgica para apoiar
processos de investigao e de anlise das informaes sobre doenas de
notificao compulsria. Concebido como sistema modular e informatizado
desde o nvel local, pode ser operado a partir das unidades de sade.
Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS) - foi concebi-
do para operar o sistema de pagamento de internao aos hospitais contra-
tados pelo Ministrio da Previdncia. Em 1986, foi estendido aos hospitais
filantrpicos; em 1987, aos universitrios e de ensino; e, em 1991, aos hos-
pitais pblicos municipais, estaduais e federais (administrao indireta e
outros ministrios). Rene informaes sobre 60-70% das internaes hos-
pitalares realizadas no pas.
Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) - o sistema
responsvel pela captao e processamento das contas ambulatoriais do
SUS, que representam mais de 130 milhes de atendimentos mensais.
Si ste m a de I n fo rm a e s da Ate n o Bsi c a (SIAB) - de sti n a -se
c o l e ta de i n fo rm a e s a pl i c a da s a o pl a n e ja m e n to , a c o m pa n ha m e n to e
a va l i a o da s a ti vi da de s do s a ge n te s c o m un i tri o s de sa de e da s e qui -
pe s do Pro gra m a de Sade da Famlia (PSF). Essas informaes baseiam-se
n o c a d a s tr o da s fa m l i a s a te n d i d a s e i n c l ue m d a d o s d e m o g r fi c o s,
so c i o e c o n m i c o s, a m b i e n ta i s e c ul tura i s, a l m do s re l a ti vo s m o rb i da de
e m o rta l i da de .
Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizao (SI-PNI)
- foi desenvolvido pa ra o ri e n ta r as a e s do Pro gra m a Nacional de Imuniza-
e s (PNI ), c o n sti tui n do -se do s m dul o s de : a pura o do pro gra m a de
imunizaes (API); e sto que e di stri b ui o de imunobiolgicos (EDI); avali-
ao do s imunobiolgicos utilizados (AIU); eventos adversos ps-vacinao
(EAPV) e pro gra m a de avaliao do i n strum e n to de superviso (PAI S).
Sistema de Informaes so b re Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS)
- foi i m pl a n ta do pe l o Mi n i stri o da Sade em pa rc e ri a com o Mi n i stri o
Pblico Federal , a pa rti r de 1999, com o objetivo de sub si di a r o planejamen-
to , a ge sto , a avaliao e o c o n tro l e so c i a l do fi n a n c i a m e n to e do gasto
pb l i c o em sa de n a s trs esferas de governo, mediante a formao e m a n u-
te n o de um b a n c o de da do s so b re re c e i ta s e de spe sa s com a e s e servi-
os de sa de so b re spo n sa b i l i da de do po de r pb l i c o .
A di spo n i b i l i da de de sse s da do s tem motivado sua c re sc e n te uti l i -
zao n a s i n sti tui e s de e n si n o de sa de pb l i c a . Entre a s i n fo rm a e s de
o utra s fontes, que so e sse n c i a i s pa ra a a n l i se da s c o n di e s de sa de n o
Br a si l , d e s ta c a m -s e a s pr o d uz i d a s pe l o IBGE. Alm d o s c e n s o s
de m o grfi c o s, o IBGE vem a m pl i a n do a re a l i za o de e studo s a m o stra i s de
b a se do m i c i l i a r, que fo rn e c e m i n fo rm a e s confiveis, de m b i to n a c i o -
n a l , so b r e a spe c to s de m o grfi c o s, so c i o e c o n m i c o s e de sa de . Outro s
se to re s de go ve rn o ta m b m pro duze m da do s e i n fo rm a e s que , e m b o ra
se de sti n e m a objetivos i n sti tuc i o n a i s e spe c fi c o s, oferecem sub sdi o s pa ra
a a n l i se de sa de .
Apesar de sse s avanos, pe rsi ste m desafios tais c o m o :
a m pl i a r o uso de ssa s informaes pa ra a gesto do sistema de sa de ,
em to do s os nveis;
pro m o ve r m a i o r a rti c ul a o e n tre a s i n sti tui e s que atuam n a pr o -
duo , a n l i se e di sse m i n a o da s i n fo rm a e s de i n te re sse pa ra a
sa de ;
incentivar a c o n tri b ui o da massa c rti c a de profissionais capacita-
do s n o pa s, pa ra a a n l i se do s da do s disponveis.
Nesse se n ti do , um a i m po rta n te i n i c i a ti va to m a da pe l o Mi n i stri o
da Sa de e m 1996, em c o n jun to c o m a OPAS, foi a c r i a o da Re de
I n te ra ge n c i a l de In fo rm a e s pa ra a Sade (RIPSA), que a rti c ul a c e rc a de
40 e n ti da de s re pre se n ta ti va s do s se gm e n to s tc n i c o s e c i e n tfi c o s n a c i o -
n a i s envolvidos com o te m a . A RIPSA pub l i c a a n ua l m e n te um c o n jun to sele
c i o n a do de I n di c a do re s e Dados Bsicos pa ra a Sade n o Brasil (IDB), n o
to ta l a pro xi m a do de 100 i n di c a do r e s de vi da m e n te qua l i fi c a do s n a s se -
gui n te s c a te g o r i a s : d e m o g r fi c o s, s o c i o e c o n m i c o s , m o r ta l i d a d e ,
m o rb i da de e fa to re s de ri sc o , re c urso s e c o b e rtura . Vrios e studo s e a n -
l i se s tm si do re a l i za do s a pa rti r de sse s da do s, o fe re c e n do c o n tri b ui e s
i m po rta n te s pa ra de c i se s n a re a de sa de .
Pa pe l r e g ul a d o r
Como qua l que r o utro se to r da e c o n o m i a , a sa de re que r o acom-
pa n ha m e n to tcnico-financeiro sistemtico e a interveno do gestor pb l i -
c o n a re gul a o do s b e n s pro duzi do s e se rvi o s o fe re c i do s pe l a iniciativa
privada, bem como n a defesa do s se us c o n sum i do re s e c l i e n te s. Pa ra desem-
pe n ha r e sse pa pe l , o governo n o po de pre sc i n di r de e strutura administra-
tiva a de qua da , legislao especfica e qua dro tc n i c o c a pa c i ta do .
No esteio da reforma do Estado, a institucionalizao do modelo de
Agncia Executiva e do seu pa pe l re gul a do r so b re a e c o n o m i a a pre se n to u-
se como uma estratgia importante para a consecuo desses objetivos. As
agncias reguladoras, expresso adotada e difundida pela nova estrutura
administrativa, dispem de maior liberdade de ao que os outros rgos de
governo em seus moldes tradicionais. Estabilidade dos dirigentes, capacidade
de arrecadao, autonomia financeira e possibilidade de uma poltica de
pessoal diferenciada so os principais fatores dessa distino. A avaliao
do desempenho da agncia governamental mais estrita: as normas presen-
te s no seu c o n tra to de gesto definem i n di c a do re s e metas cujo
descumprimento injustificado autoriza a demisso do seu dirigente pela au-
toridade do rgo a que est vinculada.
Com base nesse modelo geral, o Ministrio da Sade tomou a inici-
ativa de criar duas agncias: uma dedicada regulao das atividades de
sade suplementar e outra, voltada vigilncia sanitria no Brasil.
At o final da dcada de 1990, tornou-se lugar-comum a divulgao
de denncias sobre restries de cobertura, ineficincia dos profissionais e
insatisfao dos usurios com a qualidade dos servios prestados pelos pla-
nos e seguros de sade, e, sobretudo, com os aumentos abusivos nos valores
das mensalidades e restries de atendimento. Isto mostrou opinio pbli-
ca que esse mercado, no obstante a sua importncia social, ainda no con-
tava com uma regulamentao firme e eficaz. Em 1998, o Ministrio da Sa-
de iniciou um processo de discusses com o objetivo de criar uma estrutura
adequada e uma legislao especfica e consistente, para a regulao da
assistncia privada supletiva sade no Brasil.
A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), vinculada ao Mi-
nistrio da Sade, instituda com a publicao da Lei 9961, de 28 de janeiro
de 2000, representou a insero definitiva da autoridade ministerial na re-
gulamentao do mercado de medicina suplementar, at ento da compe-
tncia exclusiva da rea econmica do governo, que limitava esse controle
superviso do desempenho econmico-financeiro das empresas. Finalmen-
te, a Lei 9656, publicada no Dirio Oficial da Unio de 4 de junho de 2000,
trouxe garantias legais e benefcios evidentes no atendimento aos clientes
dos planos de sade:
1) exigncia de atendimento a todos os agravos previstos no Cdigo
Internacional de Doenas (CID);
2) fixao de limites aos valores dos prmios em funo da faixa etria;
3) proibio da recusa de clientes com idade avanada;
4) pro i b i o da e xc l uso de c o b e rtura em funo de do e n a s
preexistentes, passados 24 meses da assinatura dos contratos;
5) ressarcimento pelas operadoras dos procedimentos prestados a seus
clientes em hospitais vinculados ao SUS;
6) autorizao participao de empresas estrangeiras no mercado da
assistncia sade.
Por sua vez, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) tem
como finalidade institucional promover a proteo da sade da populao
por intermdio do controle sanitrio da produo e da comercializao de
produtos e servios submetidos vigilncia sanitria, inclusive dos ambien-
tes, processos, insumos e tecnologias. A agncia tambm exerce o controle
de portos, aeroportos e fronteiras, assim como a interlocuo junto ao Mi-
nistrio das Relaes Exteriores e instituies estrangeiras sobre assuntos
internacionais na rea de vigilncia sanitria.
Criada pela Lei 9-782, de 26 de janeiro de 1999, na qualidade de
autarquia sob regime especial, sua independncia administrativa e autono-
mia financeira lhe permitem gerar seus prprios recursos mediante a co-
brana de taxas de fiscalizao. Essa condio ampliou seu oramento, que
praticamente dobrou entre 1998 e 2001. Quando da sua instituio, a ANVISA
incorporou as competncias da antiga Secretaria de Vigilncia Sanitria
do Ministrio da Sade, s quais se somaram novas tarefas: coordenao do
Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, do Programa Nacional de San-
gue e Hemoderivados, e do Programa Nacional de Preveno e Controle de
Infeces Ho spi ta l a re s; a tri b ui e s re l a ti va s re gul a m e n ta o , c o n tro l e e
fiscalizao da pro duo de fumgenos; supo rte tc n i c o n a c o n c e sso de
pa te n te s pe l o Instituto Nacional de Pro pri e da de In dustri a l ; c o n tro l e da pro -
pa ga n da de pro duto s sujeitos a o regime de vigilncia sa n i tri a ; e m o n i to ra o
de pre o s de me di c a me n to s e o utro s i te n s de i n te re sse pa ra a sa de .
A re a de a tua o da ANVISA b a sta n te a b ra n ge n te , o que a c a b a po r
di l ui r a sua imagem i n sti tuc i o n a l po r trs de ta n ta s atividades. Contudo, a
agncia vem a dqui ri n do m a i o r visibilidade pb l i c a com o impacto do volu-
me c re sc e n te do re gi stro de me di c a me n to s ge n ri c o s, tarefa a ela a tri b uda .
Te n dn c i a s pa r a a pr i m e i r a dc a da do
sc ul o XXI
Estudo Delphi realizado no IPEA em 2001 identificou tendncias em dife-
re n te s re a s temticas n o campo da sa de . O Mtodo Delphi um a tcnica
prospectiva pa ra obter informao essencialmente qualitativa, mas relativamente
pre c i sa so b re o futuro. Com este m to do , busca-se e n c o n tra r consensos em
torno de determinados problemas entre pessoas de diferentes re a s, inclusive
fora do sistema de sade, escolhidas em funo de sua insero social e poltica,
liderana, trajetria profissional, e, po r isto, consideradas formadoras de opi-
nio no segmento a que pertencem - organizaes da sociedade civil e Minist-
rio Pblico, gestores do SUS das trs esferas de governo, diretores e gerentes da
rede pblica de sade, profissionais de sade, polticos, pesquisadores e docen-
tes das reas de sade coletiva, economia e gesto da sade, dirigentes da re de
privada, e empresrios e executivos da indstria farmacutica, medicina supleti-
va e da re a mdico-hospitalar - ou mesmo alm dele.
Universalidade da a te n o i n te gra l
A po ssi b i l i da de de o SUS, n o ho ri zo n te de dez a n o s, a l c a n a r pr o -
gre sso s m a rc a n te s n o a c e sso a a e s e servios foi vista de forma positiva
po r 58% do s pa i n e l i sta s. Tambm esto divididas as o pi n i e s qua n to po s-
si bi l i dade de o Pro gra m a de Sade da Famlia (PSF) vir a se r efetivamente
estendido a to da a po pul a o : 54,8% do s painelistas acham que essa exten-
so 'po uc o provvel' ou 'n o se efetivar'.
J pa ra 62,8% do s pa i n e l i sta s, a c o b e rtura do s pl a n o s e se guro s
de sa de c o n ti n ua r a um e n ta n do n a pr xi m a dc a da . Pa r a 68,6% do
pa i n e l , existe a po ssi b i l i da de de o SUS a do ta r um e l e n c o de a e s e servi-
o s preventivos e c ura ti vo s que pa sse a se r 'e fe ti va m e n te ' ga ra n ti do a to da
a po pul a o usuri a .
De si gua l da de s
A po ssi b i l i da de de o sistema de sa de o b te r re sul ta do s c o n c re to s n a
re duo das desigualdades em sa de re c o n he c i da po r 60,8% do s pa rti c i -
pa n te s da pe squi sa . Contudo, n o h simetria n e sta pe rc e po e n tre os dife-
re n te s grupo s. A e qui da de , e n te n di da como "igual a c e sso a tra ta m e n to pa ra
igual n e c e ssi da de ", se r um objetivo pri o ri tri o da po l ti c a de sa de n a pr-
xima dc a da pa ra 71,7% do s pa i n e l i sta s.
Organizao e gesto
Pa ra qua se trs qua rto s do s pa i n e l i sta s (74,4%), se r re duzi do o
pa pe l do s e sta do s e mun i c pi o s n a pre sta o di re ta de servios.
A te n dn c i a de tr a n sfo r m a o de ho spi ta i s e o utr a s un i da de s
o pe ra do s pe l o se to r pb l i c o em 'e n te s pb l i c o s', com m a i o r a uto n o m i a ,
m a s sub m e ti do s a a l gum a fo rm a de c o n tro l e so c i a l , a dm i ti da po r 86%
do s pa i n e l i sta s n o c a so da s un i da de s a tua l m e n te o pe ra da s pe l o Mi n i st-
ri o da Sa de . No c a so da s un i da de s o pe ra da s pe l a s se c re ta ri a s e sta dua i s
de Sa de e da s un i d a d e s o pe r a d a s pe l a s se c r e ta r i a s m un i c i pa i s, o s
pe r c e n tua i s so ta m b m e xpr e ssi vo s, e m b o r a m a i s b a i xo s: 79,6% e
78,9%, re spe c ti va m e n te .
O setor privado empresarial, para 41,8% dos painelistas, e as entida-
des pblicas no estatais, segundo 41,0%, sero as formas organizacionais
que apresentaro maior crescimento na oferta de servios mdico-assistenciais.
O mercado de trabalho para mdicos generalistas crescer tanto no
setor pblico quanto na rea privada em geral, segundo, respectivamente, a
opinio de 82% e 75,5% dos participantes da pesquisa.
A exigncia de titulao especfica para o exerccio de funes de
direo nos estabelecimentos pblicos de sade, principalmente nos de maior
porte, uma tendncia indicada por 77,2% dos painelistas.
Financiamento
A maioria dos painelistas, quase 90%, acredita na continuidade do
crescimento do gasto nacional (pblico e privado) com sade nesta primei-
ra dcada do sculo XXI. Mas, para 72%, o gasto privado crescer em ritmo
superior ao do gasto pblico. O pessimismo quanto eficcia das estratgias
de conteno de gastos atualmente utilizadas manifestado por 56,7% dos
painelistas.
As transferncias financeiras do governo federal para estados e
municpios sero mais di re ta s, regulares e automticas pa ra 80% dos
painelistas, porm menos de 60% confiam na adoo de critrios mais trans-
parentes e equitativos na definio dessas transferncias
Promo o da Sade: d i s c u t i n d o uma nova
po l t i c a e um novo c o n c e i t o de s ade
A I Conferncia Mundial de Promoo da Sade, realizada em 1986
no Canad, ficou mundialmente conhecida pela Carta de Ottawa. Esta Carta
definiu a viso e o conceito de promoo da sade. Sade conceituada no
como o objetivo da existncia humana, mas, sim, como a fonte de riqueza da
vida c o ti di a n a . Pro m o o da sa de consiste em pro po rc i o n a r aos povos os
meios pa ra m e l ho ra re m sua situao sa n i tri a e e xe rc e re m m a i o r c o n tro l e
so b re sua sa de . So c o n si de ra do s c o n di e s e re qui si to s pa r a a sa de :
a paz, a educao, a moradia, a alimentao, a re n da , o ecossistema estvel, a
justi a so c i a l e a e qui da de . As e stra tgi a s pa r a pro m o ve r a sa de i n c l ue m
o e sta b e l e c i m e n to de po l ti c a s pb l i c a s sa udve i s, a c ri a o de a m b i e n te s
favorveis, o fortalecimento de a e s c o m un i tri a s, a re o ri e n ta o do s servi-
os de sa de e o desenvolvimento de ha b i l i da de s e c a pa c i da de s individuais,
de forma a pro m o ve r po ssi b i l i da de s de e sc o l ha s e o po rtun i da de s pa ra per-
seguir a sa de e o desenvolvimento.
A Carta de Ottawa difunde a idia de que sa de um bem socialmen-
te pro duzi do . Sade pa ra to do s c o m pro m i sso e re spo n sa b i l i da de de todos
os se to re s da so c i e da de . Po rta n to , a e stra tgi a de pro m o o da sa de de -
m a n da uma ao c o o rde n a da e n tre os diferentes se to re s so c i a i s: a s a e s do
Estado em sua s po l ti c a s i n te rse to ri a i s, da so c i e da de civil e do sistema de
sa de pro pri a m e n te di to .
A II Conferncia Mundial de Pro m o o da Sade, realizada em 1988
em Adelaide, n a Austrlia, re a fi rm o u a de Ottawa qua n to definio do s
de te rm i n a n te s de sa de e s c o n di e s de a c e sso equitativo aos b e n s e ser-
vios em ge ra l e, so b re tudo , a o s e qui pa m e n to s e a ssi stn c i a sa de . O
c o n c e i to de poltica pblica saudvel foi a pro fun da do , re ssa l ta n do -se
a importncia do compromisso poltico de todos os setores envolvidos com a
sa de como c o n di o de realizao de ssa s po l ti c a s. Fortalece-se o entendi-
m e n to de que a s po l ti c a s pb l i c a s, em to do s o s se to re s, i n fl ue n c i a m o s
de te rm i n a n te s de sa de e so o veculo pri n c i pa l das a e s pa ra re duzi r as
de si gua l da de s so c i a i s e econmicas. Qua tro re a s pri o ri tri a s de a o fo-
ra m i de n ti fi c a da s n a II Carta Mundial de Pro m o o da Sa de : sa de da s
m ul he re s, a c e sso alimentao e a n utri e n te s saudveis, re duo do consu-
mo de ta b a c o e lcool e c ri a o de ambientes saudveis.
As c o n fe rn c i a s se gui n te s foram re a l i za da s em Sundsvall, Sucia,
em 1991, e em J a c a rta , In do n si a , em 1997. A Declarao de J a c a rta estabe
leceu c i n c o pri o ri da de s pa ra a pro m o o da sa de : promover a re spo n sa b i -
l i da de social pe l a sa de , a um e n ta r as c a pa c i da de s de ao e de pro po si o
da s c o m un i da de s, a um e n ta r o 'e m po de ra m e n to ' (empowering) do s indiv-
duo s e de sua s c o m un i da de s, e xpa n di r e c o n so l i da r a s pa rc e ri a s pa ra a
pro m o o da sa de , a um e n ta r investimentos n a c o n struo de infra-estru
tura pa ra a pro m o o da sa de .
A pre o c upa o com a e qui da de est no c e n tro do conceito de pro -
moo da sa de e o fio c o n duto r de to da s as Conferncias e suas Declara-
e s. A V Conferncia, realizada em 2000 n a c i da de do Mxico, ratificou o
e n te n di m e n to de que o s de te rm i n a n te s da s de si gua l da de s em sa de tm
m e l ho ra do significativamente, a i n da que a s c i rc un stn c i a s de desi gual dades
sociais e econmicas continuem a c o rro e r as c o n di e s de / pa ra sa de . Por
estas ra ze s, a e qui da de , tanto n o i n te ri o r do s pa se s como e n tre e l e s, foi seu
tema c e n tra l . Nesta Conferncia, dez m i n i stro s de Sade firmaram a Declara-
o Mundial do Mxico pa r a a Pro m o o da Sa de , que po de a ssi m se r
re sum i da : afirmao da c o n tri b ui o das estratgias de pro m o o da sa de
pa ra m a n ute n o das atividades de sa de em nvel l o c a l , n a c i o n a l e i n te rn a -
cional; e c o m pro m i sso do s pa se s de de se n ha re m pl a n o s n a c i o n a i s de a o
pa ra m o n i to ra r o pro gre sso feito pe l a i n c o rpo ra o das estratgias de pro -
moo da sa de n a poltica de planificao em nvel n a c i o n a l e l o c a l .
Estes e n c a m i n ha m e n to s se justificam pe l o re c o n he c i m e n to da per-
m a n n c i a de dois desafios: a i m po rtn c i a de a pri m o ra r os m e c a n i sm o s de
c o m un i c a o , atravs da divulgao de exemplos e evidncias, da s c o n qui s-
tas que de mo n stra m que a pol ti ca de pro m o o da sa de po de fazer dife-
re n a pa ra a sa de e a qua l i da de de vida; e, da mesma forma, uma e stra t-
gia que favorece o a l c a n c e de uma e qui da de m a i o r em sa de .
A pa uta da s Conferncias Mundiais de Pro m o o da Sade um a
convocao re spo n sa b i l i da de individual e coletiva n a definio do s cami-
n ho s pe l o s quais podemos-devemos 'tecnocientificamente' modificar o m un do
que n o s c e rc a , e 'e ti c a m e n te ', re pe n sa r o (s) m o do (s) de desenvolvimento e
organizao da vida em so c i e da de . Numa e xpre sso : a estratgia da pro m o -
o da sa de c o l o c a em de sta que o desafio de de sve n da r a s tra m a s que
tecem as re l a e s e n tre c o n he c i m e n to , po de r e tica.
Um novo pa ra di gm a ?
Na m o de rn i da de , a e strutura o do setor sa de se organiza em tor-
no da ateno do e n a , e h uma pre do m i n n c i a da dinmica do s hospitais
como c e n tro de ssa assistncia. No imaginrio coletivo se confunde o discur-
so so b re sa de com do e n a , e o se to r sa de como responsvel po r a te n de r
a s e n fe rm i da de s.
A definio de sade da OMS m a rc a a tentativa de supe ra o desta
perspectiva, que se e strutura m e l ho r com o informe Lalonde de 1974, o qual
a po n ta a n e c e ssi da de da inverso do s o ra m e n to s pb l i c o s c a n a de n se s com
se rvi o s a ssi ste n c i a i s s do e n a s c ujo s ga sto s de sc o n he c e m o s fa to re s
de te rm i n a n te s da s m e sm a s.
A Carta de Ottawa (1986), cuja base o informe Lalonde, ao di sc uti r
po l ti c a s pb l i c a s e ambientes saudveis, a i m po rtn c i a da ao c o m un i tri a
e o desenvolvimento de ha b i l i da de s pe sso a i s como estratgias pa ra a l c a n a r
sa de , alm de re o ri e n ta o do s se rvi o s, c um pre o pa pe l de tra ze r e sta
pa uta pa ra a agenda pol ti ca do s pa se s.
No campo da sa de pb l i c a , fica c a da vez mais re c o n he c i da a inca-
pa c i da de do m o de l o de a te n o vigente - b a se a do he ge m o n i c a m e n te n o
conheci mento biolgico, no pa rque tecnolgico m di c o , n o ri sc o e ateno
i n di vi dua l - pa r a r e spo n de r a o s pr o b l e m a s de sa de da po pul a o . O
aprofundamento deste debate refora a di sc usso das a e s e estratgias da
pro m o o da sa de n a Amrica Latina e n o m un do . A pro m o o da sa de
re i n a ugura o de b a te de que a sa de n o um anlogo inverso do e n a , mas
um c o n c e i to a se r socialmente c o n strudo e a servir de b a se pa ra o tra b a l ho
do se to r e a so c i e da de em seu conjunto.
H suficientes evidncias empricas para compreender que o enfoque
biomdico no capaz de explicar e intervir em toda a complexidade dos
problemas de sade-doena das populaes e, por conseguinte, das formas
de organizao da sociedade para enfrent-los. O aumento de fluxo de re-
cursos para os servios de sade, tal qual esto constitudos, causa pouco
impacto sobre o estado de sade de uma populao. H uma necessidade
crescente de recursos para satisfazer a voraz incorporao e expanso de
tecnologias i n de pe n de n te m e n te dos apontamentos epidemiolgicos e
avaliativos. A carga social das doenas, sequelas e mortes prematuras atuais
est cada vez menos vinculada a mudanas e expanses adicionais dos servi-
os de sade. As intervenes e mudanas estruturais fora da assistncia
sa n i tri a clssica tm maior po te n c i a l i da de de a l te ra r as te n dn c i a s
epidemiolgicas dos grandes problemas de sade.
A busca incessante pela descoberta de fatores de riscos indivi-
duais e a pre ve n o de do e n a s especficas tm levado a re spo sta s
pre sc ri ti va s e ge n e ra l i za da s. Por o utro l a do , o desenvolvimento da
epidemiologia como a cincia da sade pblica tem sido tambm articu-
lado a esta perspectiva hegemnica. O que sustentamos que a crise do
modelo biomdico parte da crise da modernidade, que se caracteriza
por no ter cumprido suas promessas, como liberdade, igualdade, soli-
dariedade e paz. O sculo XX se caracterizou por aumento da pobreza,
concentrao de riquezas, contaminao e destruio ambiental, e nun-
ca se vitimou tanto por guerras.
No Brasil, a promoo da sade deve se confundir com a constru-
o de sujeitos cidados, que se encontra assinalada nos princpios do SUS.
O SUS produto de um processo social de participao da sociedade civil
para garantir acesso universal e integral sade e, portanto, faz parte do
esforo da sociedade por qualidade de vida.
Os princpios do SUS estabeleceram as bases para a abordagem
integral da sade no Brasil, porm tm se centrado na organizao dos
servios de a te n o do e n a . Esta dinmica po de levar inviabilidade finan-
c e i ra do sistema pe l a i n c o rpo ra o e utilizao de tecnologias medicalizantes
que n o se pa uta m po r c ri tri o s epi demi ol gi cos, e sta n do mais sensveis a
i n jun e s do m e rc a do .
Por o utro l a do , o gra n de acmulo de capital social que re pre se n ta
o SUS ao m a rc a r-se po r da r acesso a um modelo b i o m di c o , alm da questo
de sua suste n ta b i l i da de , um movimento que , no campo da sa de , mantm
a pe rspe c ti va he ge m n i c a que n o que b ra o pa ra di gm a do m i n a n te de de -
senvolvimento.
A i n se ro do enfoque da pro m o o da sa de n o SUS pe rm i te que s-
ti o n a r a he ge m o n i a do e n fo que b i o m di c o e r e c upe r a r a s pro m e ssa s da
reforma sa n i tri a b ra si l e i ra , que apontam pa ra uma abordagem da sade em
toda a sua c o m pl e xi da de . Neste se n ti do , c a b e re a l a r a n o o de que existe
um elo indissocivel e n tre pro m o o da sa de e desenvolvimento sustent-
vel, tal como re c o m e n da do pe l a Associao Brasileira de Ps-Graduao em
Sade Coletiva (ABRASCO) em do c um e n to de 2002:
A concepo de desenvolvimento sustentvel, que engloba as diretrizes
de intersetorialidade, deve orientar as polticas de emprego, moradia,
acesso terra, saneamento e ambiente, educao, segurana pblica e
segurana alimentar, para que, integradas s polticas de sade, tenham
por referncia a sade das populaes como melhor indicador da qua-
lidade de vida das pessoas e das coletividades.
Polticas de promoo da sa de no Brasil
Do po n to de vista legal e normativo, a pro m o o da sa de faz pa rte
do e l e n c o de re spo n sa b i l i da de s do Estado, e n un c i a da s n a concei tual i zao
de sa de , n o s pri n c pi o s e di re tri ze s o rga n i za c i o n a i s do SUS, que contem-
plam a pa rti c i pa o c o m un i tri a e a i n te gra l i da de do si ste m a , com gesto
de sc e n tra l i za da , e a po n ta m pa ra a i n te rse to ri a l i da de .
As n o rm a s pa c tua da s n a c i o n a l m e n te que re gul a m o pro c e sso de
de sc e n tra l i za o e a re o rga n i za o do m o de l o de a te n o vm i n tro duzi n -
do , com m a i o r ou m e n o r i n te n si da de , a perspectiva da pro m o o da sa de .
A Norma Operacional Bsica do SUS - NOB 01/ 96, a mais explcita em re l a -
o a um novo m o de l o de a te n o o ri e n ta do pa ra pro m o ve r a sa de , a pre -
senta como b a se s pa ra sua e strutura o :
pa rti c i pa o da po pul a o n o so m e n te n a s i n stn c i a s fo rma i s, mas
em o utro s e spa o s constitudos po r atividades sistemticas e pe rm a -
n e n te s, de n tro do s prpri o s servios de a te n di m e n to , favorecendo a
c ri a o de vnculos e n tre o servio e os usuri o s, e c a ra c te ri za n do
uma pa rti c i pa o mais criativa e re a l i za do ra pa ra as pe sso a s;
c o n c e n tra o da s a e s de sa de n a qua l i da de de vida das pe sso a s e
n o seu meio a m b i e n te , bem c o m o n a s re l a e s da e qui pe de sa de
com a c o m un i da de , especialmente com as famlias;
m o de l o e pi de m i o l gi c o c o n si de ra do c o m o eixo de a n l i se do s pr o -
b l e m a s de sa de , se gun do o e n te n di m e n to de que e ste i n c o r po r a
c o m o objeto de a o as pe sso a s, o a m b i e n te e os c o m po rta m e n to s
i n te rpe sso a i s;
uso de tecnologias de e duc a o e de c o m un i c a o social, elementos
essenciais em qua l que r nvel de a o ;
c o n struo da ti c a coletiva, que a gre ga a s re l a e s e n tre usuri o ,
sistema e a m b i e n te , e possibilita m uda n a s n o s fatores de te rm i n a n te s,
estimulando as pe sso a s a serem agentes de sua prpri a sa de ;
intervenes ambientais que suscitem a rti c ul a e s i n te rse to ri a i s pa ra
promover, pro te ge r e re c upe ra r a sa de .
Considera-se, po rta n to , que , n o pro c e sso de institucionalizao do
SUS, a pro m o o da sa de emerge e se fortalece como diretriz o ri e n ta do ra
de uma Poltica Nacional de Sade que re pre se n te a c o n c re ti za o das e stra -
tgias de pro m o o da sa de , isto , que te n ha como objetivo m a i o r a sa de
do s c i da do s, a se r c o n struda com a pa rti c i pa o da po pul a o , que pro pi
cie o de se n vo l vi m e n to da s po te n c i a l i da de s do s c i da do s e que re fo rc e a
a o c o m un i tri a , alm de de m o n stra r po te n c i a l i da de s pa ra re o rga n i za r o
sistema de ateno n a perspectiva da sa de .
Se bem que o s pri n c pi o s e di re tri ze s da pro m o o da sa de e ste -
jam e n un c i a do s n a s fo rm ul a e s jurdi c o -po l ti c a s da Poltica Nacional de
Sa de , a i n da n o e xi ste n o Bra si l um a po l ti c a e xpl c i ta , fo rm a l i za da e
i n sti tuda , que c o m pre e n da to da s a s di m e n se s da pro m o o de sa de .
Um e xe m pl o que i l ustra a po te n c i a l i da de de i n te rve n e s que a rti c ul a m
di fe re n te s se to r e s e ga n ha m o a po i o da so c i e da de e st r e pr e se n ta d o
pe l o c o n jun to de l e i s, n o rm a s e a to s a dm i n i stra ti vo s de c o m b a te a o uso
do ta b a c o . Tais a e s c o m pr e e n de m a o b r i ga to r i e da de do r e gi str o de
pr o duto s fum ge n o s pe l a s e m pr e sa s pr o d uto r a s, a pr o i b i o de ve n da
de c i ga r r o s a c r i a n a s e a do l e sc e n te s, a r e str i o de pr o pa ga n da em
ve c ul o s de c o m un i c a o , a pro i b i o do uso de fumo em de pe n dn c i a s
de pr di o s pb l i c o s, a re gul a o do s te o re s m xi m o s pe rm i ti do s de a l -
c a tr o , n i c o ti n a e m o n xi do de c a r b o n o , e a pr o i b i o de fumo n a s
a e ro n a ve s em to do o te rri tri o n a c i o n a l .
Um a I n i c i a ti va Exe m pl a r d e Pr o m o o d a Sa d e :
a e xpe r i n c i a d o Pr o g r a m a Agi ta So Pa ul o
0 Programa Agita So Paulo foi criado em 1996 para combater o sedentarismo
no estado de So Paulo, aumentando o nvel de atividade fsica e o conheci-
mento sobre os benefcios pa ra a sade de um estilo de vida ativo. o
resultado de um convnio entre a Secretaria de Estado da Sade e o Centro
de Estudos do Laboratrio de Aptido Fsica de So Caetano do Sul (CELAFISCS) ,
em pa rc e ri a s que hoje envolvem mais de 200 instituies governamentais,
no-governamentais e empresas privadas.
Dois desafios maiores tiveram que ser enfrentados na criao do pro gra -
ma. Primeiro, a escassez de trabalhos cientficos na promoo da atividade
fsica em pases em desenvolvimento. Segundo, o estado de So Paulo com-
preendia uma populao de 35 milhes de habitantes, numa rea de 248,8
quilmetros qua dra do s, com 645 municpios. A regio metropolitana de
So Paulo, po r sua vez, a segunda maior do mundo, com mais de 16
milhes de habitantes. Num pro c e sso de planejamento de dois anos, o
CELAFISCS buscou a pa rc e ri a de profissionais dos principais centros do Bra-
sil e do exterior, como o Center for Diseases Control and Prevention (CDC),
dos Estados Unidos, o Health Education Authority, na Inglaterra, e o Pro-
grama Agita Mundo.
Para desenvolver o programa, pa rc e ri a s foram adotadas como estratgia
chave. Parcerias intelectuais foram o instrumento pa ra obter experincias
de outras naes e programas internacionais. Vrios profissionais experi-
entes foram convidados a visitar o Centro Agita e compor um corpo cient-
fico nacional e internacional. As organizaes pa rc e i ra s governamentais e
no-governamentais re pre se n ta ra m o fator-chave pa ra o sucesso do Agita.
Mais de 220 instituies fortes formaram seus quadros executivos, que
discutem as principais aes do Agita em reunies mensais. Diferentes
setores da sociedade foram re pre se n ta do s neste qua dro , como educao,
e spo rte s, sade, indstria, comrcio e servios. A e strutura do Agita So
Paulo mostra a relao entre os qua dro s cientfico e executivo.
O Agita te m sua m e n sa ge m pr i n c i pa l a sso c i a da s n o e s de 'vi da a ti va ' e
'a ti vi da de fsi c a pa r a a sa de ', e m sub sti tui o a te r m o s tr a di c i o n a i s, c o m o
' e spo r te ' e 'fi tn e ss'. Pe l o m o de l o 'um pa sso fre n te ', um a m e n sa ge m so l i -
c i ta a o s se de n tr i o s que se ja m m a i s a ti vo s; a o s a ti vo s, que pa sse m a se r
r e gul a r m e n te a ti vo s; e a que m j a ti vo , que se to r n e m ui to a ti vo , pa r a
c o n ti n ua r a a ti vi da de se m l e se s.
Trs c o n te xto s fo ra m se l e c i o n a do s: l a r, tr a n spo r te e te m po l i vre . Atividades
c a se i ra s di ri a s fo ra m a s m a i s re fo ra da s, c o n c e n tr a n do -se n a i m po rtn c i a
da c a m i n ha da (m e sm o c o m um c a c ho r r o ), ja r di n a ge m , ta re fa s de c a sa ,
c o m po r ta m e n to s pa r a e vi ta r o se de n ta r i sm o (fi c a r se n ta do , a ssi sti r TV),
m o str a n do -se o si gn i fi c a do da s a ti vi da de s do m sti c a s c o m hum o r pa r a
a tr a i r a a te n o do s b r a si l e i r o s. An da r e sub i r e sc a da s fo ra m e sti m ul a do s
c o m o m e i o de tr a n spo r te . Da n a r se to r n o u a i n c l uso m a i s i m po r ta n te
pa r a a s a ti vi da de s n o te m po l i vre , po i s c r i a n a s, a dul to s e i do so s po de m
da n a r, e o s b r a si l e i r o s a m a m da n a r .
O pr o gr a m a te m se di fun di do po r o utr o s e sta do s, de se n vo l ve n do um a r e de
b r a si l e i r a e l a n a n do o Agita Ba hi a e o Mexe Ca m pi n a , e n tr e o utr o s, o que
levou o Mi n i stri o da Sa de a c o n vi da r o Ce n tro Agita pa r a o rga n i za r o Agita
Bra si l . Com o o b je ti vo de a sse gur a r a i m pl a n ta o e i m pl e m e n ta o da s
a ti vi da de s e a e s do Pr o gr a m a Agita Bra si l , o Mi n i stri o da Sa de vem
e sta b e l e c e n do pa r c e r i a s c o m o s ge sto re s e sta dua i s e m un i c i pa i s do Si ste m a
nico de Sa de (SUS), a l m de c o n ta r c o m o r e spa l do tc n i c o -c i e n tfi c o do
CELAFISCS pa r a de se n vo l ve r a e s de e duc a o e pr o m o o da sa de . Ao l a do
de ssa s a l i a n a s e sto a Orga n i za o Pa n -Am e ri c a n a da Sa de , o Co n se l ho
Na c i o n a l de Se c re tri o s de Sa de (CONASS) e o Co n se l ho Na c i o n a l de Se c re -
tr i o s Mun i c i pa i s de Sa de (CONASEMS).
F un e s Esse n c i a i s da Sa d e Pb l i c a
Metodologia
A m a i o ri a dos pa se s da s Amricas e xpre sso u, em seus pri n c pi o s de
reforma do se to r da sa de , a n e c e ssi da de de a l c a n a r a e qui da de de a c e sso
a servios, m e l ho ra n do a qua l i da de e a eficincia de n tro de um m a rc o de
sustentabi l i dade econmica e pa rti c i pa o social. Apesar di sso , em ge ra l , os
re sul ta do s do m o n i to ra m e n to do s pro c e sso s de reforma n a regio mostram
que n o existe evidncia n a re duo de desigualdades; que so e sc a sso s os
avanos na efetividade e eficincia do s modelos de sa de ; e em alguns pa se s
existe uma alta de pe n dn c i a financeira pa ra a sustentabi l i dade do s servios
de sa de , se n do i n c i pi e n te s os pro c e sso s de pa rti c i pa o so c i a l . Tambm
identificou-se um alto grau de de te ri o ra o da fora de tra b a l ho em sa de ,
em qua n ti da de e qua l i da de , que afeta os se rvi o s m di c o s c l n i c o s e, em
e spe c i a l , a sa de pb l i c a .
A nfase da s re fo rm a s de sa de da dc a da de 1990 foi di ri gi da
a te n o m di c a i n di vi dua l , re duo do s dficits fi n a n c e i ro s e a o s pr o -
c e sso s de re gul a o / de sre gul a o pa ra a a b e rtura de m e rc a do s de se gu-
r o . Estas re fo rm a s n o a te n de ra m s expectativas ge ra da s, e se us re sul ta -
do s, em ge ra l , so c o n tra di tri o s com os di re i to s e xpre sso s n o s m a n da do s
c o n sti tuc i o n a i s.
Nos prximos a n o s, a nova ge ra o de reformas tem como pri n c i -
pa i s desafios: o pro c e sso de re c o n struo da a uto ri da de sa n i tri a ; o i n c e n ti -
vo ge ra c i o n a l pa ra uma nova c ul tura da sa de , com pa rti c i pa o c i da d e
fo rta l e c i m e n to da i n fra -e strutura , da te c n o l o gi a e do s r e c ur so s hum a n o s
pa ra o e xe rc c i o de um a sa de pb l i c a capaz de enfrentar antigos e novos
desafios pa ra a pro te o da sa de n um m un do gl o b a l i za do e com a m pl a
diversidade de re a l i da de s l o c a i s. A nova ge ra o de reformas tem o desafio
de tra b a l ha r com modelos de pro te o e de incluso social, incentivando os
mecanismos de so l i da ri e da de e pro mo ve n do os di re i to s dos c i da do s.
Em 1999, a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) lanou a
Iniciativa Sade Pblica n a Regio das Amricas como uma re spo sta o ri e n ta -
da a fo rta l e c e r o pa pe l da s a uto ri da de s sa n i tri a s n o e xe rc c i o do que se
de n o m i n o u Funes Essenciais de Sade Pblica (F ESP). Esta iniciativa tem
como objetivo m e l ho ra r as prti c a s em sa de pb l i c a com b a se n a medio
das FESP. O desenvolvimento da iniciativa e do i n strum e n to de FESP foi condu-
zido em conjunto pe l a OPAS, pe l o Centro pa ra o Controle de Doenas (CDC)
e pe l o Centro Latino-Americano de Investigao de Sistemas de Sade (CLAISS).
Tambm re c e b e u apoio do di re to r emri to da OPAS/OMS, Dr. Carlyle Guerra
de Macedo, e do s c o rpo s diretivos da In sti tui o .
Em se te m b ro de 2000, dura n te a se sso do Conselho Diretivo da
OPAS, foi aprovada a Resoluo 42/ 18, n a qual os pa se s-m e m b ro s da regio
das Amricas se c o m pro m e te ra m a pa rti c i pa r do exerccio regional de medi-
o de de se m pe n ho das FESP e a utilizar os re sul ta do s pa ra e l a b o ra r Planos
de Desenvolvimento Institucional pa ra m e l ho ra r a prti c a da sade pb l i c a .
O uso das FESP oferece aos pases uma excelente oportunidade pa ra
renovar os conceitos da sade pblica e refletir sobre as prticas institucionais.
Uma sade pblica entendida como responsabilidade do Estado e da socieda-
de civil i n te re ssa da n um a sa de individual e coletiva que ga ra n ta o a c e sso
equitativo a servios pb l i c o s e privados com qualidade e com uso ra c i o n a l
dos re c urso s humanos e tecnolgicos. Um exerccio renovado da sade pbli-
ca que utilize o monitoramento, a anlise e avaliao da situao da sade das
po pul a e s como i n strum e n to de po l ti c a s de sa de pa ra a organizao de
servios individuais e pa ra a vigilncia, investigao e c o n tro l e de ri sc o s e
danos em sade pblica. Uma sade pblica responsvel, que interaja com os
cidados e com a sociedade, pa ra garantir tra n spa rn c i a no uso dos re c urso s
sociais mediante mecanismos de a rre c a da o de contas e participao cidad.
O desafio da a uto ri da de sa n i tri a - e se r de forma c re sc e n te -
vigiar, o ri e n ta r e re gul a r a gesto de mltiplos pre sta do re s pb l i c o s e priva-
dos pa ra c um pri r a s metas e sta b e l e c i da s n o s pl a n o s de sa de pa ra a ateno
da sa de individual e coletiva com c ri tri o s de e qui da de , eficincia, qua l i da -
de e suste n ta b i l i da de financeira.
Os c i n c o novos desafios pa ra as a uto ri da de s sa n i tri a s n o e xe rc c i o
das FESP se re l a c i o n a m com:
m e l ho ra r a go ve rn a b i l i da de sa n i tri a a fim de i n c e n ti va r a s a e s
i n te rse to ri a i s, ge ra n do novas o po rtun i da de s pa ra re c o n sti tui r o te c i -
do so c i a l de so c i e d a d e s se g m e n ta d a s, pa r a a tua r s o b r e o s
de te rm i n a n te s da sa de e das desigualdades so c i a i s, utilizando re c ur-
so s pb l i c o s e privados;
re e strutura r a di re to ri a em sa de , uti l i za n do as FESP c o m o fonte de
i n spi ra o ;
ha rm o n i za r os pl a n o s de sa de re gi o n a i s e l o c a i s pa ra a gesto de
re de s de servios de sa de individual e coletiva em funo do s re sul -
ta do s e spe ra do s;
i n c re m e n ta r a s a e s de re gul a o qua n to a m e rc a do s de se guro
pb l i c o e pri va do , assim como os pro c e sso s de i n c o rpo ra o , uso e
avaliao de tecnologias; e ga ra n ti a de qua l i da de n o s servios de sa-
de individual e coletiva;
m e l ho ra r os c ri tri o s de a tri b ui o de re c urso s aos servios de sa de
i n di vi dua l e c o l e ti va em fun o da s n e c e ssi da de s, c o m c r i tr i o
re di stri b uti vo e so l i dri o tanto pa ra a o pe ra o do s se rvi o s, c o m o
pa ra os pl a n o s de investimento e renovao tecnolgica.
A seguir, descrevem-se resumidamente as capacidades da autoridade sa-
nitria com relao a cada uma das 11 Funes Essenciais de Sade Pblica (FESP).
Monitoramento e a n l i se da si tua o da sa de
A a uto ri da de sa n i tri a deve te r a c a pa c i da de de : di ri gi r e o ri e n ta r
sistemas integrais pa ra a anlise da situao de sa de e seus de te rm i n a n te s,
com nfase n a s n e c e ssi da de s e n o s ri sc o s e da n o s de a c e sso a servios de
sa de i n di vi dua l e c o l e ti vo . Ide n ti fi c a r o s re c urso s i n tra e e xtra -se to ri a i s
(oferta pb l i c a e pri va da ) pa ra da r re spo sta s n e c e ssi da de s, ri sc o s e de -
m a n da so c i a l . Desenvolver te c n o l o gi a s, e xpe ri n c i a s, m to do s e m e c a n i s-
m o s de c o m un i c a o da i n fo rm a o pa r a c o n tri b ui r com o pro c e sso de
tomada de de c i se s do s diferentes a to re s do governo e da so c i e da de . Manter
c ri tri o s e pro c e di m e n to s pa ra ga ra n ti r a qua l i da de do s b a n c o s de da do s e
fontes de informao pri m ri a e se c un dri a .
Entre os m to do s e i n strum e n to s re que ri do s pa ra e xe rc e r esta fun-
o , a a uto ri da de sa n i tri a desenvolve perfis de si tua o pa ra o ri e n ta r os
pro c e sso s de a tri b ui o de re c urso s, utilizando c ri tri o s de e qui da de ; ela-
b o ra te n dn c i a s e pa rm e tro s pa ra o c o m po rta m e n to da s diferentes vari-
veis e i n di c a do re s de re c urso s, pro duo e re sul ta do s e spe ra do s; e e sb o a
pro to c o l o s pa ra m a n te r o sigilo de da do s individuais.
Vigilncia e i n ve sti ga o de ri sc o s em sa de
pb l i c a
As a uto ri da de s sa n i tri a s devem te r c a pa c i da de de desenvolver sis-
temas i de a l m e n te i n te gra do s de vigilncia e investigaes so b re e pi de m i a s,
c o m po r ta m e n to de do e n a s que po de m se r pr e ve n i da s, do e n a s n o
tra n sm i ssve i s; a c i de n te s, vi o l n c i a s e o utra s pa to l o gi a s so c i a i s; c o n di e s
de vida e a m b i e n ta i s n o c i va s sa de . Co n ta ro com a i n fra -e strutura de
sade pb l i c a (re de s de l a b o ra tri o , re de s de c o m un i c a o e o utro s) pa ra
e studo s po pul a c i o n a i s e investigaes de c a so , pa ra da r uma re spo sta opor-
tun a a o s diversos pro b l e m a s de sa de pb l i c a . Tambm devem desenvolver
c a pa c i da de pa ra a c o o pe ra o e ao de sa de pb l i c a i n te rn a c i o n a l , o ri -
entada a pro te ge r a sa de do s c i da do s em c o n di e s de migraes i n te rn a s
e e xte rn a s favorecidas po r diversas c o n di e s sociais e econmicas.
Estas c a pa c i da de s da a uto ri da de sa n i tri a re que re m um a e stre i ta
i n te ra o se to ri a l e i n te rse to ri a l e n tre a s diferentes esferas de governo em
nvel n a c i o n a l , i n te rm e di ri o e m un i c i pa l , i n c l ui n do a ga ra n ti a da informa-
o pb l i c a , o po rtun a , a de qua da e educativa pa ra a vigilncia, c o n tro l e do s
pro b l e m a s de sa de pb l i c a , fatores de ri sc o e seus de te rm i n a n te s.
Promoo da sade
As autoridades sanitrias devem te r a capacidade de estimular e tra b a -
l ha r pe l a pro m o o da sa de , incentivando condutas e ambientes saudveis,
trabalhando po r uma nova cultura da sade baseada na promoo de fatores
pro te to re s de ri sc o s individuais e coletivos acessveis a to do s os c i da do s.
Estas a e s re que re ro , n o m n i m o , um a e stre i ta a l i a n a i n te rse to ri a l com
agentes governamentais e n o -go ve rn a m e n ta i s, e i n sti tui e s acadmicas, a
pro m o o e avaliao de po l ti c a s pb l i c a s em sa de e a re o ri e n ta o do s
servios com enfoques de promoo da sade. Para gerar estas mudanas,
pre c i so c o n ta r com um enfoque de a tri b ui o de re c urso s financeiros que
incentive mudanas no comportamento dos modelos de ateno vigentes.
Pa rti c i pa o social dos c i da do s
As a uto ri da de s sa n i tri a s devem te r c a pa c i da de pa ra re fo ra r o po -
de r do s c i da do s e a pa rti c i pa o das organizaes c o m un i tri a s pa ra mu-
da r se us hbitos de vida e se r pa rte ativa do desenvolvimento do c o m po rta -
mento de ambientes saudveis pa ra influir n o s fatores que afetam sua sa de
e a entrega de servios de sa de individual e coletivo. Fortalecer o po de r do s
c i da do s e da s organizaes c o m un i tri a s implica estimular os mecanismos
de c o n sul ta pb l i c a e de i n fo rm a o so b re de ve re s e di re i to s em sa de ;
promover i nstnci as de pro te o do s c i da do s e c o n sum i do re s de servios;
e sti m ul a r os m e c a n i sm o s de c o m un i c a o e pa rti c i pa o da s c o m un i da de s
organizadas e organismos c o m un i tri o s n a anlise da situao de sa de e a
gesto do s servios individual e coletiva, bem como a fiscalizao social do
uso do s re c urso s do setor.
Desenvolvimento de po l ti c a s e c a pa c i da de
i n sti tuc i o n a l de pl a n i fi c a o e gesto em sa de
A a uto ri da de sa n i tri a deve te r c a pa c i da de pa ra definir, de forma
participativa, objetivos de sade pblica em todos os nveis, que possam se r
medidos, consistentes e orientados reduo de iniquidades coerentes com o
contexto poltico, econmico e social do mbito nacional, estatal e municipal.
Esta capacidade institucional pa ra a gesto de sistemas de sade pblica inclui a
planificao e a formulao de objetivos sanitrios, a implementao de respos-
tas aos problemas identificados e a avaliao de resultados; implica o desenvol-
vimento de competncias e a tomada de decises baseadas na evidncia; meca-
nismos de liderana e comunicao efetiva; desenvolvimento organizacional e
gesto de re c urso s pblicos e privados; e, finalmente, o desenvolvimento das
capacidades pa ra a cooperao internacional em sade pblica.
A formulao de objetivos sa n i tri o s/ sa de pb l i c a com utilizao
dos perfis de situao de sa de e de gesto do s servios de sa de individual
e coletiva supe um pro c e sso de identificao de pri o ri da de s sa n i tri a s e de
formulao de re spo sta s de forma participativa, reflexiva, crti ca, que envol-
ve diferentes a to re s do governo e da so c i e da de . Estes pro c e sso s re que re m o
desenvolvimento de l i de ra n a institucional e a c o m un i c a o social; a identi-
ficao de i n di c a do re s e m e c a n i sm o s de se gui m e n to e avaliao com pa -
dre s de excelncia; o desenvolvimento organizacional e a gesto de re c ur-
so s pa ra o suc e sso de re sul ta do s e spe ra do s, i n c l ui n do c a pa c i da de s pa ra
n e go c i a r com a s agncias de c o o pe ra o i n te rn a c i o n a l .
Fortal eci mento da c a pa c i da de i n sti tuc i o n a l de
re gul a o e fi sc a l i za o
As a uto ri da de s sa n i tri a s devem te r c a pa c i da de pa ra desenvolver o
m a rc o re gul a tri o pa ra pro te ge r a sa de pb l i c a e fiscalizar o seu c um pri -
m e n to , assim como ge ra r leis e re gul a m e n to s que favoream a pro m o o da
sa de e a c o n struo de e spa o s saudveis, e protejam os c i da do s em sua
re l a o com o s sistemas pb l i c o s e pri va do s de sa de . Pa ra e l a b o ra r este
m a rc o re gul a tri o , deve-se levar em c o n ta o desenvolvimento da s FESP, as
n o rm a s n a c i o n a i s e i n te rn a c i o n a i s e o s a va n o s da c i n c i a e te c n o l o gi a .
Quanto s funes de fiscalizao, pro pe -se o ri e n ta r os esforos educa-
o e preveno da c o rrupo e de tra n sgre sse s.
Avaliao e promoo do acesso equitativo em sade
A autoridade sanitria deve ter capacidade para promover o aces-
so equitativo aos servios de sade individual e coletivo, incluindo o
desenvolvimento de aes para superar as b a rre i ra s de acesso. Os pro -
c e sso s de a va l i a o de a c e sso de ve ro re a l i za r-se num a m b i e n te
multissetorial, multitico e pluricultural, trabalhando com diferentes ins-
tituies governamentais e no-governamentais, para dar soluo s de-
sigualdades observadas. Incentivam-se os mecanismos de informao
sobre os direitos dos cidados e os mecanismos de acesso s redes de
servios de sade individual e coletivo, modernizam-se os mecanismos
de i n fo rm a o e c o m un i c a o so b re b a r r e i r a s de a c e sso pa ra os
tomadores de deciso nos diferentes nveis de governo, incentivam-se as
alianas inovadoras para a reduo de iniquidades de acesso a servios
e o tratamento especial s minorias vulnerveis.
Desenvolvimento de re c urso s hum a n o s e
c a pa c i ta o
As autoridades sanitrias devem ter capacidade de desenvolver
os re c urso s humanos em sade pblica adequados s necessidades de
servios individuais e coletivos. Estes recursos humanos requerero uma
formao orientada a: identificar e avaliar as necessidades de servios
de sade pblica; definir e conduzir processos de certificao de profis-
sionais e os processos de garantia de qualidade dos servios de sade
individual e coletivo; contribuir para formar alianas estratgicas a fim
de favorecer os processos de gesto de recursos humanos e desenvolvi-
mento de l i derana da sade pblica; desenvolver capacidades pa ra o
trabalho multidisciplinar em ambientes de diversidade cultural; desen-
volver, formar e capacitar com valores ticos sociais baseados na equi-
dade, solidariedade e respeito aos direitos e dignidade das pessoas.
Para apoiar o exerccio desta funo, devem-se manter e atualizar as
bases de dados e anlise do mercado de tra b a l ho dos profissionais e
tc n i c o s da sa de , a fim de a po i a r o pr o c e sso de to m a da de de c i so
qua n to s n e c e ssi da de s pr e se n te s e futura s.
Ga ra n ti a de qua l i da de dos se rvi o s de sa de
i n di vi dua l e coletiva
As a uto ri da de s sa n i tri a s devem te r c a pa c i da de pa ra desenvolver
sistemas de avaliao e garantia de qua l i da de mediante a ge ra o de n o rm a s
e pa dre s de qua l i da de pa ra a e strutura , pro c e sso e re sul ta do da s a e s de
sa de individual e coletiva; incentivar a i n fo rm a o do s de ve re s e di re i to s
do s usuri o s; e sta b e l e c e r si ste m a s i n te gra do s ou i n te rde pe n de n te s de ges-
to e avaliao de tecnologias pa ra c o n tri b ui r com a se gura n a , qua l i da de e
o uso ra c i o n a l de re c urso s te c n o l gi c o s; i ncenti var o uso da m e to do l o gi a
cientfica pa ra avaliar as intervenes em sa de em diferentes nveis de com-
pl e xi da de ; e estimular os sistemas de avaliao da satisfao do s usuri o s e
de se m pe n ho do s servios de sa de .
In ve sti ga o em sa de pb l i c a
As a uto r i da de s sa n i tri a s devem te r c a pa c i da de pa r a i n c e n ti va r
a i n ve sti ga o e o uso de se us r e sul ta do s n o pr o c e sso de to m a da de
de c i se s, b e m c o m o pa r a de se n vo l ve r e usa r so l ue s i n o va do r a s em
sa de pb l i c a cujo i m pa c to po ssa se r m e di do e a va l i a do . O desenvolvi-
m e n to de sta funo r e que r a l i a n a s e stra tgi c a s e n tre o s di fe re n te s ato
r e s do go ve rn o e da so c i e da de , pa r a de fi n i r um a a ge n da e stra tgi c a de
i n ve sti ga e s que a po i e o s pro c e sso s de to m a da de de c i so n o e xe rc c i o
pl e n o da a uto r i da de sa n i tri a . Esti m ul a m -se o s pr o c e sso s de pa rti c i pa -
o ativa pa r a a fo rm ul a o e uso da s i n ve sti ga e s, ga ra n ti n do sua qua -
l i da de e o po r tun i da de .
Reduo do impacto de emergncias e de sa stre s
As a uto ri da de s sa n i tri a s devem te r c a pa c i da de pa ra desenvolver
po l ti c a s de planificao e execuo de a e s pa ra a mitigao, pre pa ra o
e re a b i l i ta o prvi a pa ra re duzi r o i m pa c to da s e m e rgn c i a s e de sa stre s
so b re a sa de pb l i c a , incentivando a pa rti c i pa o i n te rse to ri a l , se to ri a l e a
c o o pe ra o i n te rn a c i o n a l . Estimula-se a pro duo de n o rm a s de c o n stru-
o e m a n ute n o de instituies e servios de sa de pa ra a pre pa ra o de
de sa stre s e a re duo da vul n e ra b i l i da de fsica e o rgn i c a , o desenvolvimen-
to de i n fra -e strutura e e qui pe s em re a s suscetveis a de sa stre s, a pro duo
de uma lista de medicamentos e i n sum o s n e c e ssri o s em caso de emergn-
cia e/ou de sa stre s, e o desenvolvimento de medidas de emergncia sa n i tri a
em caso de e pi de m i a s.
Resultados da a va l i a o da s Funes Essenciais
da Sade Pb l i c a no Brasil
O Mi n i stri o da Sade do Bra si l e a OPAS a c o rda ra m , n o final de
2001, a a pl i c a o do i n strum e n to de F un e s Esse n c i a i s de Sa de Pb l i -
c a (FESP) n o m b i to do SUS. Este a c o rdo foi fruto de um a m pl o c o n se n so
e n tre o s di ri ge n te s do Ministrio e a s i n stn c i a s c o l e gi a da s do SUS. Pa ra
o pe ra c i o n a l i za r o pro c e sso de a pl i c a o , a OPAS/OMS a po i o u a fo rm a o
de fa c i l i ta do re s e a si m ul a o do pro c e sso a n te s da c o n vo c a tri a n a c i o -
n a l . A m e di o de de se m pe n ho da s FESP foi re a l i za da de 15 a 17 de a b ri l
de 2002, com a pa rti c i pa o de c e rc a de 65 di ri ge n te s do SUS da s trs
e sfe ra s de go ve rn o , do Co n se l ho Na c i o n a l de Sade (CNS), do Co n se l ho
de Se c r e tr i o s Esta ta i s de Sa de (CONASS), do Co n se l ho de Se c r e tr i o s
Mun i c i pa i s de Sa de (CONASEMS) e do se to r a c a dm i c o .
Esta re un i o foi o rga n i za da pe l o Mi n i stri o da Sa de , c o m a c o -
l a b o ra o da Re pre se n ta o da OPAS/OMS e da Diviso de Desenvolvimen-
to de Sistemas e Servios de Sade OPAS/OMS. Este pro c e sso m o stra o gra u
de c o m pro m i sso do Ministrio da Sade com a iniciativa de sa de pb l i c a
n a re gi o da s Am ri c a s. O Mi n i stri o da Sade e a OPAS/OMS de sta c a ra m ,
n e ste pr o c e sso , se u c o m pr o m i sso de fo rta l e c e r o pa pe l da a uto r i da de
sa n i tr i a pa r a ga r a n ti r se rvi o s de sa de a to do s o s b r a si l e i r o s e da r
se gui m e n to a o s a c o r do s c o m r e l a o a o uso da m e di o da s FESP n a
e l a b o ra o de pl a n o s de de se n vo l vi m e n to i n sti tuc i o n a l pa r a fo rta l e c e r o
pa pe l de c o n duo e di re to ri a se to ri a l .
O c o n te xto da a pl i c a o do i n strum e n to de FESP re a l i zo u-se em
funo do e xe rc c i o da a uto ri da de sa n i tri a n a c i o n a l , i n c l udo o de se m pe -
n ho da s tr s e sfe ra s de go ve rn o . O i n strum e n to uti l i za do c o n tm a s 11
F un e s Esse n c i a i s de Sade Pb l i c a . O informe pre l i m i n a r do s re sul ta do s
da a pl i c a o do i n strum e n to de FESP n o Bra si l de sta c a a o pi n i o favorvel
do s pa rti c i pa n te s qua n to i m po rtn c i a da s FESP pa ra o futuro desenvolvi-
m e n to da sa de pb l i c a n o pa s e o incentivo ao uso de pro c e sso s de a uto -
a va l i a o , em nvel n a c i o n a l e sub -re gi o n a l , pa ra pro m o ve r a c o n struo
de pl a n o s de desenvolvimento e fo rta l e c i m e n to da sa de pb l i c a . As dife-
re n te s sub m e di e s de e strutura , pro c e sso e re sul ta do s pa ra c a da funo
po ssi b i l i to u a o s ge sto re s do SUS i de n ti fi c a r se us po n to s fo rte s e fra c o s
n um pr o c e sso de m o c r ti c o , que l he s pe rm i ti u re fl e ti r so b r e o gra u de
desenvolvimento i n sti tuc i o n a l pa r a e xe rc e r c a da um a da s FESP. OS pa rti c i -
pa n te s ta m b m o pi n a ra m c ri ti c a m e n te so b re o i n strum e n to de m e di o e
sua s l i m i ta e s, pa r a l o gra r um a a va l i a o m a i s de ta l ha da da c o m pl e xa
re a l i da de do si ste m a n a c i o n a l de sa de , e o fe re c e ra m suge ste s pa ra seu
m e l ho r a m e n to . Re c o m e n do u-se i n c e n ti va r a a pl i c a o do i n str um e n to
de FESP, adaptado aos nveis estatais, a fim de da r especificidade a o s Planos de
Desenvolvimento I n sti tuc i o n a l , de a c o rdo com a di ve rsi da de e c o m pl e xi -
da de do s e sta do s do Bra si l .
O exercci o das FESP n o Brasil convocou os mais altos e qualificados
dirigentes do SUS, da c o m un i da de acadmica e o rga n i sm o s colegiados, pa ra
ga ra n ti r os re sul ta do s da medio em c a da um do s grupo s c o m po sto s.
FESP com de se m pe n ho alto
FESP 6 - Fortalecimento da funo de institucionalizao e regulao
da sade pblica; FESP 1 - Monitoramento e anlise da situao da sa de ; FESP 7
- Avaliao e pro m o o do a c e sso equitativo a o s servios de sa de e inves-
tigao em sa de pb l i c a .
A c ri a o da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e da
Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANSS) re pre se n to u um pa sso deci-
sivo n o pro c e sso de moderni zao da s funes re gul a do ra s do se to r sa de .
No pri m e i ro c a so , o ri e n ta do re gul a o do s m e rc a do s pb l i c o s e privados
de b e n s e servios de sa de , e, n o se gun do , re gul a o de um m e rc a do de
pl a n o s e se guro s de sa de dirigidos a grupo s com c a pa c i da de de pagamento
di re to ou i n di re to .
O m o n i to ra m e n to e anlise da si tua o de sa de tem alto grau de
i n se ro n a ge sto pb l i c a do s se rvi o s de sa de coletiva, que a pre se n ta
profundas tra n sfo rm a e s com os pro c e sso s de de sc e n tra l i za o e e spe c i a -
lizao de funes da Fundao Nacional de Sade. Um projeto de m o de rn i -
zao de sua e strutura e funes e n c o n tra -se em c urso pa ra se r a pro va do . O
Brasil c o n ta com excelentes instituies acadmicas, que favorecem os pr o -
cessos de anlise de situao da sa de e medio de de si gua l da de s. A ABRASCO,
a Rede de Informaes pa ra a Sade (RIPSA - MS/OPAS) e as re c e n te s re de s de
Observatrios especializados em reforma do se to r sa de em nvel de alguns
e sta do s c o n fo rm a m um a fo ra c rti c a n a c i o n a l que c o n tri b ui pa r a o a l to
grau de c um pri m e n to desta funo. Os ge sto re s do SUS, em nvel n a c i o n a l ,
so c o n sc i e n te s da n e c e ssi da de de fo rta l e c e r e sta s c a pa c i da de s n o s nveis
sub n a c i o n a i s (e sta ta i s e m un i c i pa i s) pa ra utilizar guias de m o n i to ra m e n to e
avaliao i n te gra da s pa ra ga ra n ti r o suc e sso de re sul ta do s com re l a o a
do e n a s infecciosas, crnicas e degenerativas que afetam a po pul a o com
diferente i n te n si da de , segundo a re gi o social e econmica.
A re c e n te e xpe di o e i m pl e m e n ta o da Norma Ope ra c i o n a l de
Assistncia em Sade (NOAS/ 2001) e os c re sc e n te s pro c e sso s de habilitao
da Gesto Plena do s Estados n o Brasil influram de forma substancial pa ra
da r uma alta qualificao a esta funo. A NOAS/ 2001 incentiva a e l a b o ra o
de Pl a n o s de Desenvolvimento Regional de Servios de Sade Individual e
Planos de Investimento pa ra fortalecer, em e spe c i a l , a a te n o b si c a ampli-
a da e o s se rvi o s de m di a c o m pl e xi da de em c a da um do s e sta do s. Esta
Norma ge ra um pro c e sso de habilitao em funo de um novo o rde n a m e n to
re gi o n a l pa ra os servios de sa de . Os pro c e sso s de habilitao do s estados
em gesto pl e n a reconfiguram as re spo n sa b i l i da de s da a uto ri da de sa n i tri a ,
da n do ao Estado, como um a de suas funes, a de c o o pe ra o tcni ca pa ra
a ha rm o n i za o e c o m pl e m e n ta ri da de do s pl a n o s re gi o n a i s de sa de indivi-
dual e coletiva. O Brasil utiliza m o de l o s de avaliao n o s qua i s constam infor-
mao epidemiolgica, demogrfica, so c i a l e econmica pa ra os pro c e sso s
de planificao e gesto de servios. Finalmente, n e ste grupo , a investigao
pa ra o desenvolvimento da sa de pb l i c a c o n ta com instituies como FIOCRUZ,
FUNASA e ABRASCO, que contam com uma agenda n a c i o n a l de investigao ela-
b o ra da em funo de pri o ri da de s n a c i o n a i s. Os re sul ta do s da s investigaes
c o n tri b ue m pa r a o pro c e sso de fo rm ul a o de po l ti c a s e pa r a a ge sto
pb l i c a do s servios oferecidos pe l o SUS.
FESP com de se m pe n ho mdio alto
FESP 4 - Pa rti c i pa o do s c i da do s em sa de ; FESP 2 - Vigilncia e
investigao de c o n tro l e de ri sc o s e da n o s em sa de ; FESP 3 - Promoo da
sa de ; FESP 5 - Desenvolvimento de polticas e c a pa c i da de institucional pa ra
a gesto da sa de pb l i c a .
Estas funes a pre se n ta m gra n de s po n to s fortes e um a c a pa c i da de
po te n c i a l de supe ra o de o b stc ul o s com re l a o planificao e gesto
do s pro c e sso s de sa de coletiva. Identificaram-se po ssi b i l i da de s de m e l ho ri a
n a c a pa c i da de e uso da re de de l a b o ra tri o s de sa de pblica; n a c a pa c i da -
de e uso da epidemiologia, demografia e enfoques de pro m o o da sa de n a
a uto ri da de sa n i tri a e sta ta l em a po i o a o s pl a n o s re gi o n a i s de sa de ; e a
po te n c i a l i da de de ge ra r m uda n a s, o desenvolvimento da c a pa c i da de e com-
pe tn c i a do s sistemas de sa de pb l i c a , em especi al n o nvel da s Secretarias
Estatais de Sade.
FESP com desempenho mdio baixo
FESP 8 - Desenvolvimento de re c urso s humanos e capacitao
em sade pblica; FESP 9 - Garantia de qualidade de servios de sade
individuais e coletivos, e a reduo do impacto de emergncias e desas-
tres em sade.
O desenvolvimento dos recursos humanos tem um grande desafio
para lograr uma substancial melhoria da qualidade da fora de trabalho e
dos processos de educao contnua e de ps-graduao em sade pblica
relacionados com a diversidade cultural e social do Brasil.
O exerccio das FESP permitiu identificar a necessidade de trabalhar
de forma urgente para melhorar os sistemas de gesto tecnolgica e avalia-
o de tecnologias em sade para apoiar os processos de tomada de deciso
e avanar na cooperao tcnica, a fim de garantir a qualidade dos servios
de sade individual e coletiva.
Re c o m e n da e s
Os pontos fortes do SUS no Brasil identificados pelo instrumento de
FESP permitem afirmar que existe uma alta capacidade institucional para en-
frentar os seguintes desafios:
Consolidar e aprofundar a aplicao da planificao e gesto de servi-
os individuais de sade com enfoque regionalizado, orientado reduo
de iniquidades de acesso, incentivando o uso de ferramentas de medio de
desigualdades para o desenvolvimento dos planos de regionalizao e inves-
timento em sade.
Impulsionar a complementaridade da NOAS/2001, com uma proposta
orientada a fortalecer e gerar capacidades para a planificao e gesto dos
servios de sade coletiva com enfoque macro e microrregional, incentivan-
do os processos de participao social, a intersetorialidade e novos enfoques
de financiamento e pagamento para a sade coletiva.
Esboar e i m pl e m e n ta r uma estratgia pa ra fortalecer as funes regu-
l a do ra s so b re Gesto e Avaliao de Tecnologias n o m b i to do SUS e do s
sistemas de se guro privado; incentivar o uso de pro to c o l o s e n o rm a s clnicas
o ri e n ta do s a evitar c o n duta s evitveis ou de sn e c e ssri a s.
Fortalecer a capacidade institucional do s gestores do SUS pa ra garantir
a qualidade dos servios de sade individual e coletiva, com nfase n a ateno
bsica e sade da famlia e n o s servios crticos de mdia e alta complexidades.
Gerar um pl a n o i n te gra l de desenvol vi mento de re c urso s hum a n o s
como fator essencial de qua l i da de i n sti tuc i o n a l pa ra re n o va r as c a pa c i da de s
do s ge sto re s do SUS em re l a o a m a n te r o s po n to s fo rte s e supe ra r o s
po n to s fracos identificados n o e xe rc c i o da s FESP.
Incentivar o uso e a a pl i c a o da s FESP n o nvel do s e sta do s pa ra a po i a r
os pro c e sso s de m o de rn i za o da s Se c re ta ri a s Estatais e a e l a b o ra o de
pl a n o s de desenvolvimento da sa de pb l i c a .
Bi b l i o gr a fi a
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Pe squi sa econmica Aplicada (I pe a ), m a i o 2000. (Mi m e o .)
IMAGENS
Nsia Tri n da de Lima
Co o rde n a do ra
Cri sti a n e Ba ti sta Roberto Jesus Oscar Vincius Pequeno de Souza
326-
Formato: 16 x 23 cm
Tipologia: Ga ra mo n d
Papel: Plen b o l d 70g/ m
2
(m i o l o )
Carto supre m o 250g/m
2
(c a pa )
Fotolitos: Engenho & Arte Edi to ra o Grfica Ltda
(c a pa e m i o l o )
Impresso e acabamento: Millennium Pri n t
Co m un i c a o Visual Ltda.
Rio de J a n e i ro , de ze m b ro de 2002
No e n c o n tra n do n o sso s ttul o s em l i vra ri a s,
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no Brasil, so elegantes e expressam a
impressionante qualidade dos dirigentes
desta prestigiosa organizao das
Naes Unidas.
Os leitores vo desfrutar profundamente
deste livro. Alm de fonte de consultas
de inequvoco valor, Caminhos da
Sade Pblica no Brasil nos conduz a
uma reflexo instigante sobre a sade
no transcorrer do ltimo sculo no
nosso pas.
A Fiocruz est muito honrada em poder
ser parceira na publicao desta obra,
pois ela representa uma homenagem aos
milhares de sanitaristas que construram
nosso sistema de sade, bem como a
outros tantos que, ao longo do sculo
XX, entregaram-se com paixo ao mister
de assegurar ao continente um ambiente
de viva e produtiva cooperao.
Paulo Marchiori Buss
Presidente da Fundao Oswaldo Cruz
Caminhos da Sade Pblica no Brasil vem luz como
parte das comemoraes do centenrio da Organizao Pan-
Americana da Sade (OPAS) no Brasil. Prope-se a desenhar um
quadro evolutivo, ao longo do sculo XX, das poUticas, dos
programas e dos servios estabelecidos para a melhoria da sade
dos brasileiros. Diversas e destacadas personalidades da sade
pblica nacional contribuem para uma reviso do longo trajeto
percorrido pelas polticas de sade, desde um momento inicial, em
que praticamente se restringiam a aes de controle das epidemias
de febre amarela, varola e outras, concentradas nos grandes centros
urbanos das regies mais desenvolvidas do pas, at o momento atual,
em que a prioridade se manifesta na consolidao da sade como um
direito de todos os cidados e um dever do Estado.
O livro pe em evidncia o quanto o pas avanou nestes
cem anos em matria de condies de sade da populao e de
direito sade, passando por diferentes estgios de desenvolvimento
econmico e social, mas chama a ateno igualmente para a
persistncia de problemas estruturais que determinam profundas
desigualdades entre suas cinco grandes regies geogrficas e entre
seus diferentes grupos populacionais.
Jos Noronha
Presidente da Associao Brasileira de
Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO)