Examenul clinic n

afeciunile tractului
digestiv
Ludmila Condrachi
d..m., confereniar universitar
01.04.2014
Funcia de baza a esofagului
transpotarea alimentelor din
faringe spre stomac.

Reflexul Serdiucov-Pavlov
Funciile stomacului:
Motorie (rezervor, amestecare, reglarea
micrii bolului alimentar)

Exocrin secret HCl, pepsinogen, mucus,
bicarbonat, factorul intrinsec, gastroferina,
ap.

Endocrin secret gastrin, somatostatin
Celulele gastrice:
1. celule mucoase secret mucus,

2. glande oxintice (fundice):
celule parietale HCl, gastroferina
(pentru absorb. Fe), factorul intrinsec
(GP pentru absorbia vitaminei B12);
celule peptice pepsinogen;

3. glande pilorice mucus, pepsinogen,
gastrina, somatostatina.
Duodenul:
n el se deschid cile biliare
i cele pancreatice la nivelul
papilei Vater.
Laboratorul endocrin al
sistemului digestiv

Intestinul subire
(Jejunul i ileonul)
Digestia i absobia
constituenilor nutritivi,
funcie imun.
Simptoamele subiective
n afeciuni digestive
Durerea abdominal (sindromul dureros)

Hemoragia gastrointestinal ( HDS i HDI )

Dispepsie gastric: greuri, vom, eructaie,
regurgitaie

Pirosis

Disfagia, ODINOFAGIA

Tulburri ale apetitului

Dispepsie intestinal: diareea, constipaia,
meteorismul
Manifestri generale
SINDROMUL DUREROS
ABDOMINAL
Definiie: Durerea abdominal este senzaia dureroas
resimit de pacient la nivelul abdomenului.
Poate fi consecina:
patologiei abdominale;
patologiei extra abdominale
-durere cu punct de plecare la nivelul unor organe din afara
abdomenului i care iradiaz n zonele abdominale
- boli sistemice cu afectare abdominal secundar: DZ,
porfirii, intoxicaii, tabes, hipertiroidism
Durerea abdominal visceral
i are originea n organele abdominale cavitare sau parenchimatoase.
Caracterul durerii:
-jen, arsur, neptur;
-caracter colicativ (durere paroxistic intermitent)
consecutiv
spasmului unui organ visceral;
-intensitatea este mai redus (exceptnd colica);
-localizarea mai puin precis;
-este nsoit de fenomene vegetative (semne de
acompaniament): greuri, vrsturi, cefalee, transpiraii,
paloare, colaps;
-este perceput ntr-un teritoriu somatic situat uneori la
distan fa de viscerul afectat = durere raportat
datorit amestecrii cilor sensibilitii viscerale i
somatice la nivel ganglionar postmedular); durerea
visceral este mai puin bine localizat;

Durerea abdominal parietal
(somatic)

Originea n leziuni ale peretelui abdominal,
peritoneului parietal, rdcina mezenterului i
diafragm;
Are la baz stimularea fibrelor senzitive prin
procese inflamatorii, edeme, infiltraie
neoplazic, torsiune, traciune
Caracteristici: -intens, bine localizat;
-exacerbat de tuse, strnut,
micare;
Algoritmul (PQRST) analizei
durerii abdominale
P - (palliate) ameliorare
(provoke) declanare, intensificare

Q (qualities) caracteristica, caracterul durerii
(acut, surd, monoton...)

R (radiation) iradiere

S (severity) intensitatea

T (temporal) factorul de timp
Stimuli mecanici
la ntinderea unui organ cavitar sau a capsulei
unui organ solid (ficat)

la contracii musculare violente (spasme
musculare)

Distensii

n ulceraie

n perforare

Stimuli chimici
Substane chimice(H+,acizii
biliari,etc.)

Substane endogene eliberate n
procese inflamatorii sau ischemie,
capabile s excite aceti receptori
(bradichinina, histamina, PG, NO).

Durerea gastric poate fi surd, intens,
de ardere:
Localizat n epigastriu; iradiaz spre linia median

Este nsoit de manifestri vegetative greuri,
transpiraie

Durerea intestinal cu caracter de colic -
perioadele de linite alterneaz cu cele
dureroase
Caracterul durerii
Durere de pumnal n
epigastriu cu contractur
muscular abdominal n
perforaia ulcerului

Durere din ischemie intestinal
sever, nelocalizat
n peritonit (afectarea
peritoneului parietal)
Durerea este localizat, sever

Se agraveaz la ntinderea membranei
peritoneale, adic la ncordrile muchilor
abdominali

Defans muscular abdominal

Semnul Blumberg pozitiv


Retrosternal - tulburri ale esofagului
sau cardiei stomacului.

n epigastriu afeciuni gastrice,
duodenale, biliare, pancreatice.

Periombilical - afeciunile intestinului
subire.

Subombilical - de origine apendicular,
colonic, pelvin
Localizarea durerii (I)
Durerea colonic nelocalizat, n toat
cavitatea abdominal

Durerea rectal n regiunea anal, spre
sacru

Durerea hepatic n hipocondrul drept

n ocluzie intestinal iradiaz spre
spate
Durerea din leziuni ale vezicii biliare
n epigastriu, iradiaz n hipocondrul
drept, spre scapula dreapt.

Dureri pancreatice n hipocondrul
stng, epigastriu, hipocondrul drept,
incingtoare.
Relaiile temporale
Dureri constante carcinom gastric

Dureri n accese gastrit acut, colic
biliar

Dureri periodice esofagit de reflux
(durerea survine n timpil nopii i n
clinostatism)
Durerea flamnd sau nocturn
(trezete pacientul dintr-un somn
profund) - n ulcer duodenal

Durere sezonier - n boala
ulceroas (exacerbri primvara i
toamna)

Durere cu debut brusc
(devine maxim n cteva minute)
perforare de ulcer gastroduodenal;

disecie de aort;

ruptur de esofag;

sarcin extrauterin;

calculi renali
Durere cu maxim n 10-60 minute
Pancreatit acut

Colecistit

Ocluzie intestinal

Tromboz arterial mezenteric
Relaia durerilor cu ingestia alimentelor
Durerea postprandial precoce
(imediat dup ingestie pn
60-90 min postprandial) reflect o
afeciune esofagian sau gastric.
Durerea postprandial tardiv
(survine n 2-3-4 ore dup ingestia
alimentelor; foame dureroas) -
n ulcer duodenal, duodenit,
insuficien pancreatic
Relaia durerilor cu
administrarea de antiacide
Durerea ulceroas este calmat prin
ingestia de lapte, alcaline, H2-blocante

Durerea n cancerul gastric nu
reacioneaz la antiacide, cedeaz la
analgetice opiate.
Dureri abdominale de origine
extraabdominal se ntlnesc n afeciuni
Pulmonare (pleurit, infarct pulmonar)

Cardiace (infarct miocardic)

Metabolice (diabet, tetanie)

Neurologice (herpes zoster, radiculite)
1. Disfagia
senzaie de inepenire
sau de obstrucie a trecerii
alimentelor prin faringe sau
esofag.
Tipuri de disfagie
Disfagie mecanic (organic) provocat de
ngustare sau de compresie intrinsec a
lumenului esofagian (carcinome, stricturi
postulceroase, un bol alimentar foarte mare).

Disfagie motorie (funcional) dificultatea
de a iniia glutiia, o anomalie de peristaltic
deglutiv, datorate bolilor musculaturii
esofagiene (paralizia faringian, acalazia,
spasmul esofagian).

Pentru Disfagie mecanic este specific:
1. Dificultatea inghiirii bolului
alimentar solid, i doar n stri
avansate inclusiv i alimentele
lichide.

2. Ineficacitatea spasmoliticelor.
Pentru Disfagie motorie este specific:
1. Dificultatea inghiirii bolului alimentar
lichid, cel solid trece mai uor.

2. Eficacitatea spasmoliticelor.

2. Tulburri ale apetitului
1. Apetit crescut ulcer duodenal

2. Anorexie scdere pn la dispariie
a apetitului (ulcer gastric, cancer)

3. Bulimie exagerarea senzaiei de
foame

4. Aversiune fa de carne n cancer
gastric
5. Apetit pervers - dorina de a mnca
substane necomestibile - cret,
pamnt, ziare .a. (anemii, la gravide)

6. Citofobie frica de a mnca
(ulcer gastric)

Alte simptome funcionale
1. Afagia obstrucia esofagian complet

2. Odinofagia deglutiia dureroas

3. Fagofobia (teama de inghiire i refuzul de
a inghii) n isterie, rabie, tetanos
Manifestri generale
Febra

Scderea ponderal

Alterarea strii generale

Deshidratare
3. Greurile
senzaia unei dorine iminente de a vrsa,
perceput n gt sau epigastriu.

4. Voma
(sau emeza)

eliminare exploziva per oral forat a
coninutului gastric.

Complicaiile vomei :
ruptura esofagului (s-m Boerhaave);

rupturi liniare mucoase (s-m Mallory-Weiss)
n regiunea jonciunii cardioesofagiene;

deshidratare;

pierderea secreiei gastrice (HCl) alcaloza;
metabolic cu hipokaliemie.
Cauzele greurilor i vomei (I)
Patologii inflamatorii abdominale acute -
apendicita, colecistita, peritonita.

Ocluzia intestinal

Infecii

Tulburrile sistemului nervos cu presiune
intracranian crescut (neoplasme,
encefalit, hidrocefalie)
Cauzele greurilor i vomei (II)
Infarct miocardic acut;

Tulburari metabolice si endocrine uremia,
cetoacidoza diabetica, insuficiena
suprarenal;

Efecte secundare ale multor medicamente
digitalice, morfina, histamina,
chimioterapice;

Psihogene.
5. Pirozisul
senzatie de cldur sau arsur,
retrosternal sau epigastric;
iradiaz n gt, uneori n brae.

Mai frecvent este asociat refluxului
gastroesofagian.

6. Eructaie
eliminare de gaze pe gur


7. Regurgitaie
eliminarea coninutului gastric/esofagian
n cavitatea bucal fr efort, grea sau
contracie abdominal
8.Meteorismul
o cretere a produciei de gaz intraintestinal cu
distensie abdominal, balonare i flatulena.

Apare dup :
ingestia anumitor alimente (legume, unele cereale)

colonizare bacterian a intestinului subire
(Lamblioza)
9. Diareea
creterea greutii zilnice a
scaunului peste 300 g; de obicei
asociat cu creterea fluiditii i
frecvenei scaunelor.

diareea este considerat cronic
peste 2 sptmni

Cauzele Diareei acute
medicamente sau oxine ingerate;

administrare de chimioterapice;

reluarea alimentaiei dup un post
prelungit;

deblocarea fecalelor (de exemplu n
cursa de maraton).
Formele diareei cronice
Inflamatorie

Osmotic

Secretorie

Prin tulburri de motilitate

Diareea inflamatorie
Infecii parazitare helmini, amoeba;

Infecii salmionela, shigela, E.coli;

Colita ulceroas, boala Crohn (mecanisme
autoimune);

Colit prin ageni fizici: toxine Hg, Ar,
iradiere;

Colit ischemic, vasculite
Diareea osmotic
Ingestia de produi osmotici activi
Laxative
Produse ce conin sorbitol, xilitol : gum de
mestecat
Medicamente: lactuloza, almagel (Mg)

Deficite de absorbie
Deficite de: dizaharide (lactaza, sucraza),
enterochinaz
Malabsorbii congenitale
Insuficien pancreatic exocrin
Micorarea suprafeei de absorbie (intestin
scurt, inflamaii)
Diareea secretorie
Infecii (holera, Staphyllococcus aureus,
Escherichia coli)

Tumori

Unele laxative

Acizii biliari dihidroxilai
Diaree prin tulburri de motilitate
Hipermotilitate
S-mul intestinului iritabil (SII)
Sindromul carcinoid (serotonina)
Hipertiroidism

Hipomotilitate
Diabet zaharat
Hipotiroidism
Sclerodermie
amiloidoza
10. Constipaia
o frecven a scaunului mai rar de
3 ori/sptmn (1 dat n 48 ore).

Secundar are loc o absorbie
excesiv de ap scaunul devine de
consisten crescut.

Constipaia este considerat cronic
peste 6 spt.

Cauzele constipaiei
(cele mai frecvente)
neoplasm de colon, corp strin,
stricturi de colon, infecii, colit
ischemic;
psihogene;
funcionale (aport redus de
lichide, fibre; efort fizic redus);
afeciuni rectale, afeciuni de
canal anal;

leziuni ale sistemului nervos;

boli metabolice i endocrine;

intoxicaii;

maladii ale sistemului digestiv;

medicamente (analgezice, opiacee,
antidepresive, antipsihotice,
blocantii canalelor de calciu).

11.Hemoragia
gastrointestinal

este o urgen,
totdeauna avnd un
substrat organic.

Semnele hemoragiei GI:
1. Hematemeza vom cu snge.

Daca hematemeza survine la un scurt timp
dup debutul sngerrii, voma pare roie.

Daca survine peste 0,5 -1 ore, aspectul ei va fi
rou-nchis, maroniu sau negru, va avea
aspect caracteristic - za de cafea
(sngele degradat de HCl).
2. Melena
eliminare de scaun devenit negru, cu
aspect de smoal, ca pcura, cauzat
de sngele dintr-o hemoragie superioar
gastrointestinal (esofag, stomac sau
duoden), digerat i care devine
ntunecat sub aciunea florei
microbiene.

Leziunile jejunului, ileonului i colonului
ascendent pot provoca melena, atunci
cnd timpul de tranzit gastrointestinal
este prelungit.
3. Hematochezia
trecerea de snge rou prin rect,
semnificnd sngerarea dintr-o
surs distal (ligamentul lui Treitz).

Este necesar determinarea gravitii
hemoragiei :
< 500 ml - fr semne clinice
Semnele ocului hipovolemic
(pierdere de peste 40% volum sanguin):

Lipotemie, sincopa, grea, transpiraie i
sete;
Tegumente palide, reci;
Agitaie;
Hipotensiune arterial;
Tahicardie.
Etiologia hemoragiilor digestive (HD)
Etiologia HD superioare :

gastropatia eroziva sau hemoragica
(nesteroide, anticoagulante, alcool);

ulcer duodenal sau gastric;

s-m Mellory-Weiss;

varice esofagiene;

Tumorile maligne;

Esofagita (5-8%), duodenita (5-9%);

Angiodisplasiile (5-7%).
Etiologia HD inferioare
boala anorectal;

polipi, cancer;

diverticuloza;

anomalie a tractului intestinal;

enterocolita, colita;

ischemie intestinal.
Examenul obiectiv cerceteaz
semnele afeciunilor:
orofaringiene;
musculaturii striate;
neurologice : paralizie, dizartrie,
disfonie, ptoz, atrofie lingual;
cutanate (sclerodermie);
glandei tiroide.

Ganglioni limfatici mrii (metastaze)
Inspecia general i special
scderea ponderal;

culoarea tegumentelor palid,
pmntie;

faa lui Hyppocrate (peritonit);

inspecia buzelor, limbii, cavitii bucale,
dinilor, gingiilor, planeului bucal,
boltei palatine, vlului palatin,
amigdalelor.
Norma
Inspecia abdomenului
Forma (bombat, plat, ascuit);

Dimensiunile (mrite?);

Simetria (asimetric?);

Prezena bombrilor locale (herniilor,
tumorilor);

Tegumentele i esutul celular subcutanat;

Poziia i aspectul ombilicului (protruziv?);

Circulaia venoas superficial;

Obezitate
Hepatomegalie
Colecistul, icter
Ascit, ombilic protruziv
Ascit, ombilic protruziv
Hernie ombilical
Hernie ombilical
Circulaia venoas superficial
Palparea abdomenului

Palparea superficial

Palparea profund


Scopul palprii superficiale
este de a determina :
Zonele dureroase

Formaiunile de dimensiuni mari

Defansul muscular

Hernia liniei albe abdominale

Simptomul Blumberg
Unele reguli de baz
Medicul se va aeza pe partea
dreapt a bolnavului, la un nivel
cu patul.


Zona, unde pacientul acuz
durere, va fi palpat ultima.

Consecutivitatea palprii superficiale
(contrar acelor ciasornicului):
Regiunea inghinal stng

Flancul stng (regiunea Lateral stng)

Hipocondrul stng

Epigastriul

Hipocondrul drept

Flancul drept

Regiunea inghinal dreapt

Regiunea suprapubian

Regiunea ombilical
Simptomul Blumberg
semnul de iritare a peritoneului
(pozitiv n peritonit).

Se efectueaz:
de mna palpatorie apas abdomenul n regiunea
dureroas (apare durere);

de mna se ridic brusc.

Dac durerea se intensific dup ridicarea brusc
a palmei semnul Blumberg este pozitiv.
Palparea profund
Are ca scop examinarea nemijlocit a
compartimentelor tractului gastrointestinal.

Se vor determina:

Dimensiunea

Forma

Prezena neregularitilor

Consecutivitatea palprii profunde :
Colonul sigmoid
Cecul
Segmentul terminal al ileonului
Colonul ascendent
Colonul descendent
Colonul transversal
Marea curbur gastric
Pilorul
Metoda
palprii profunde a abdomenului
Distingem
4 momente consecutive:
1 moment
plasarea degetelor alipite paralel marginii palpate; a doua mina se
afla pe abdomen pentru calmarea pacientului
2 moment
formarea plicii cutanate
Plica cutanat se formeaz
Spre ombilic
Pentru compartimentele colonului, aflate mai jos
de ombilic (colonul sigmoid, cecul, unghiul
ileocecal, col. ascendent, col. descendent)

De la ombilic
Pentru compartimentele aflate mai sus de ombilic
(colonul transvers, stomacul)
3 moment
ptrunderea degetelor adnc n abdomen (n expir)
4 moment
alunecarea (glisarea) pe suprafaa organului respectiv
Palparea colonului
ascendent i descendent
La palparea colonului
ascendent i descendent
Mina stnga se va afla pe partea
posterioar a abdomenului (n
regiunea lombar), micnd
esuturile spre mna care
palpeaz (dreapt).
Palparea marii curburi gastrice
Percuia abdomenului
Determinarea prezenei lichidului
n cavitatea abdominal

Percuia ficatului i splinei
Percuia
Determinarea prezenei lichidului
n cavitatea abdominal
Determinarea prezenei lichidului n cavitatea
abdominal - Semnul fluctuaiei (undei)
Auscultatia
Auscultaia abdomenului
Zgomote de origine intestinal
(garguimente)

Zgomote peritoneale

Sufluri arteriale

Prin metoda auscultativ frictional se
determin limita inferioar a stomacului
Examenul paraclinic
FEGDS
USG
TC, RMN
Radiografia cu esofag baritat
Hemoleucograma
Biochimia sngelui

CT-Tomografia computerizata