Universitas Jenderal Soedirman

Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu Kesehatan

Jurusan Kedokteran
Jalan Dr. Gumbreg No. 1 Purwokerto


==========================================================
Lampiran 1. Lembar Inform Concern

Judul penelitian
Hubungan antara Kecemasan dengan skor Memori Jangka Pendek Siswa dan
Siswi SMA Negeri 1 Purwokerto

Latar Belakang
Remaja usia sekolah sangat rentan mengalami Kecemasan dan salah satu dampak
dari kecemasan adalah menurunkan kemampuan mengingat penderitanya. Oleh
karena itu peneliti ingin mengetahui lebih lanjut mengenai hubungan antara
keduanya.

Tim Penelitian
Peneliti: Fahmy Ben Bella
Pembimbing 1: dr. Tri Rini BS, Sp.KJ
Pembimbing 2: dr. Diah Krisnansari, M.si

Manfaat Penelitian
Penelitian ini diharapkan akan dapat memberikan informasi baru kepada pihak
sekolah, orang tua maupun siswa tentang kecemasan dan memori jangka pendek.

Risiko penelitian
Tidak ada risiko apapun dari penelitian ini. Semua prosedur penelitian tidak
menimbulkan bahaya atau kerugian apapun bagi responden penelitian.




Prosedur penelitian
Pertama responden akan diminta untuk mengisi identitas pribadinya. Ke dua
responden akan diminta untuk mengisi form uji kebohongan. Ke tiga responden
akan mengisi kuesioner kecemasan. Ke empat responden akan diminta untuk
mengikuti tes memori jangka pendek yaitu berupa mengucapkan kembali urutan
kata yang mereka dengar lewat rekaman dan akan diberikan waktu 30 detik untuk
mengingat dan mengucapkan kata-kata tersebut.

Sukarela atau kerahasiaan
Keikutsertaan penelitian ini bersifat sukarela yang berarti bahwa responden tidak
akan dipungut biaya sepeserpun dan tidak ada paksaan untuk ikut serta dalam
penelitian ini. Hasil uji segala tes yang dilakukan juga dijamin kerahasiaannya dan
hanya akan diberitahukan secara personal kepada masing-masing responden.

Hak responden
Responden berhak mengingkuti atau tidak mengikuti penelitian ini. Responden
juga berhak memutuskan untuk berhenti ditengah jalan walaupun sebelumnya dia
sudah memutuskan untuk mengikuti penelitian ini.

Reward
Peneliti mengucapkan terimakasih kepada siapapun yang bersedia menjadi
responden pada penelitian ini dan bersedia mengikuti penelitian ini hingga akhir.

Identitas peneliti
Nama : Fahmy Ben Bella
Nomor tlp : 085747808896




Lampiran 2. Lembar Persetujuan Responden

Pernyataan Kesediaan Menjadi Responden

Saya telah membaca, memahami dan mengerti informasi yang disampaikan
kepada saya dan telah mendapatkan penjelasan atas hal-hal yang tidak saya
ketahui mengenai penelitian ini. Untuk itu saya:
Nama :
Kelas/No. Absen :
Menyatakan:
setuju/tidak setuju*
Untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian ini dari awal hingga akhir.
Keikutsertaan saya dalam penelitian ini tidak dibebani biaya pemeriksaan,
kenyamanan, dan konsekuensi lain. Demikian pernyataan ini saya buat dalam
keadaan sadar dan tanpa paksaan. Saya memahami keikutsertaan ini dapat
memberikan manfaat dan akan terjaga kerahasiaannya.

Purwokerto, ..............................



( ) ( )
Responden Saksi



(Fahmy Ben Bella)
Peneliti
*coret salah satu



Lampiran 3. Lembar Karakteristik Responden

Nama lengkap :
Tanggal lahir :
Usia :
Jenis kelamin : Perempuan/Laki-laki
Tekanan darah :

Lingkarilah nomor dari jawaban yang kamu anggap benar dibawah ini!
Pendidikan ayah :
1. SD
2. SMP
3. SMA
4. Perguruan Tinggi
Pendidikan ibu :
1. SD
2. SMP
3. SMA
4. Perguruan Tinggi
Pekerjaan ayah :
1. Tidak bekerja
2. Swasta
3. Buruh
4. PNS
Pekerjaan ibu :
1. Ibu Rumah Tangga
2. Swasta
3. Buruh
4. PNS
Pendapatan keluarga :
1. < Rp 1.000.000,00



2. Rp 1.000.000,00 Rp 1.999.999,00
3. Rp 2.000.000,00 Rp 2.999.999,00
4. Rp 3.000.000,00 Rp 3.999.999.00
5. Rp 4.000.000,00 Rp 4.999.999,00
6. > Rp 5.000.000,00
Jawablah pertanyaan berikut ini dengan memberi tanda centang (V)
pada jawaban yang kamu pilih!
No. Pertanyaan
Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah kamu mengonsumsi alkohol?

2. Apakah kamu merokok?
3. Apakah kamu menggunakan NARKOBA?

4. Apakah kamu biasa tidur kurang dari 6 jam?

5.
Apakah kamu sedang mengonsumsi obat dari
dokter?

6.
Apakah kamu baru saja minum secangkir kopi
hitam atau lebih dalam 5 jam terakhir ini?

7. Apakah kamu sedang berpuasa hari ini?

8.
Apakah kamu pernah mengalami cedera kepala
hingga membuatmu tidak sadarkan diri?

9.
Apakah kamu mengikuti kegiatan olahraga
selain di sekolah seperti mengikuti kegiatan di
pusat kebugaran?


Lampiran 4. Lembar LieMinessota Multiphasic Personality I nventory (L-
MMPI)
Petunjuk:
Berilah tanda (X) pada kolom "ya" bila pertanyaan dibawah ini sesuai
dengan perasaan /keadaan anda, berilah tanda (X) pada kolom "tidak" bila
pernyataan tidak sesuai dengan yang anda rasakan.



No Pernyataan Ya Tidak
1. Sekali - kali saya berfikir tentang hal - hal yang buruk untuk
diutarakan

2. Kadang - kadang saya ingin mengumpat / mencaci maki
3. Saya tidak selalu mengutarakan hal yang benar
4. Saya tidak membaca tajuk rencana setiap surat kabar
5. Saya kadang - kadang marah
6. Apa yang dapat saya kerjakan hari ini, kadang - kadang saya
tunda sampai besok

7. Bila saya tidak enak badan, kadang saya mudah tersinggung
8. Sopan santun saya dirumah tidak sebaik jika bersama orang
lain

9. Bila saya yakin tidak seorangpun melihatnya, mungkin
sekali saya akan menyelundup nonton tanpa karcis

10. Saya lebih sering menang daripada kalah dalam suatu
pennainan

11. Saya ingin mengenal orang - orang penting, karena dengan
demikian saya merasa menjadi orang penting

12. Saya tidak selalu menyukai setiap orang yang saya kenal
13. Kadang - kadang saya menggunjingkan orang lain
14. Kadang - kadang saya memilih yang tidak saya kenal dalam
suatu pemilihan

15. Sekali - kali saya tertawa jika mendengar lelucon porno
SKOR

Lampiran 5. Lembar Taylors Minnesota Anxiety Scale(TMAS)

Petunjuk :
Berilah tanda silang (X) pada kolom jawaban (YA) bila anda setuju
dengan pernyataan ini atau bila anda merasa pernyataan ini berlaku atau mengenai
anda. Sebaliknya berilah tanda silang (X) pada kolom jawaban (TIDAK) bila anda
tidak setuju dengan pernyataan ini atau bila anda merasa pernyataan ini tidak
berlaku atau tidak mengenai diri anda.



No Pernyataan Ya Tidak
1. Saya cepat lelah.
2. Saya sering kali mengalami perasaan mual.
3. Saya yakin, saya lebih penggugup dari kebanyakan orang
lain.

4. Saya jarang sakit kepala.
5. Saya sering merasa tegang waktu sedang bekerja.
6. Saya mengalami kesukaran meugadakan konsentrasi
mengenai suatu masalah.

7. Saya khawatir kalau memikirkan masalah.
8. Saya merasa gemetar bila saya mencoba untuk berbuat
sesuatu.

9. Kalau terjadi sesuatu pada diri saya, saya tidak mudah
tertipu.

10. Saya mengalami diare (mencret) satu kali atau lebih dalam
sebulan.

11. Saya merasa khawatir bila akan terjadi kegagalan atau
kesialan menimpa saya.

12. Saya tidak pernah tersipu - sipu bila terjadi sesuatu pada diri
saya.

13. Saya sering merasa takut kalau - kalau muka saya menjadi
merah malu.

14. Saya sering kali mengalami mimpi yang menakutkan pada
waktu tidak dimalam hari.

15. Tangan dan kaki saya biasanya cukup hangat.
16. Saya mudah berkeringat meskipun hari tidak cukup panas.
17. Kalau saya merasa malu, kadang kadang keringan saya
bercucuran, hal ini sangat menjengkelkan saya.

18. Saya hampir tidak pernah berdebar - debar dan saya jarang
bernafas tersenggal - senggal.

19. Saya sering merasa lapar terus - menerus.
20. Saya jarang terganggu untuk rasa sembelit (Sakit perut)
karena sukar buang air besar.

21. Saya sering terganggung oleh sakit perut.
22. Ketika saya mengkhawatirkan sesuatu, seringkali saya tidak
dapat tidur.




23 Tidur saya sering terganggu dan tidak nyenyak
24 Seringkali saya bermimpi tentang sesuatu yang sebaik-
baiknya tidak diceritakan kepada orang lain.

25 Saya mudah merasa segar
26 Saya merasa lebih sensitif dari kebanyakan orang lain
27 Saya seringkali mengkhawatirkan diri saya terhadap suatu
hal

28 Saya menginginkan kebahagiaan seperti orang lain yang
saya lihat

29 Biasanya saya selalu tenang dan tidak mudah kecewa atau
putus asa

30 Saya mudah menangis
31 Saya seringkali mencemaskan terhadap sesuatu hal atau
seseorang

32 Saya merasa gemetar setiap waktu
33 Menunggu membuat saya gelisah
34 Pada waktu-waktu tertentu, saya merasa tidak tenang
sehingga tidak dapapt duduk terlalu lama atau diskusi terlalu
lama

35 Kadang-kadang saya merasa gembira sekali sehingga sulit
untuk tidur

36 Kadang-kadang saya merasa bahwa saya mengalami
kesukaran yang bertumpuk-tumpuk

37 Saya mengetahui bahwa saya kadang-kadang merasa
khawatir tanpa suatu alas an

38 Bila dibandingkan dengan teman-teman saya yang lai,maka
saya tidak sepenaklut mereka.

39 Saya seringkali merasa khawatir terhadap sesuatu hal yang
saya tahu bahwa hal itu tidak akan menyulitkan saya.

40 Pada suatu saat saya seringkali merasa sebagai orang yang
tidak berguna.

41 Saya mengalami kesukaran untuk merumuskan perhatian
terhadap suatu pekerjaan

42 Saya biasanya pemalu
43 Biasanya saya yakin pada diri saya sendiri
44 Saya sering kali dalam keadaan tenang



45 Hidup ini merupakan beban bagi saya setiap waktu
46 Kadang-kadang saya berpikir bahwa saya tidak punya arti
apa-apa

47 Saya merasa benar-benar merasa kurang percaya diri
48 Kadang-kadang saya merasa bahwa diri saya akan hancur
49 Saya merasa takut akan kesukaran-kesukaran yang harus
saya hadapi saat krisis

50 Saya sepenuhnya percaya pada diri saya sendiri
SKOR


Lampiran 6. Lembar Penilaian Memori Jangka Pendek
1. Digits Forward
Ucapkanlah angka-angka berikut ini dengan kecepatan rata-rata satu
angka per detik dan mintalah responden untuk mengulangi angka
tersebut secara urut!
No Deret Angka Skor
1
4 9 2
7 3 1

2
8 4 7 1
3 6 8 2

3
7 3 8 1 4
3 5 1 7 2

4
2 5 3 8 4 7
9 7 1 3 6 2

5 1 9 4 8 2 7 3



6 1 9 2 8 3 5
6
5 3 6 8 4 9 2 7
4 7 3 5 9 1 8 6

7
4 1 7 5 9 2 3 8 6
2 5 1 7 4 8 6 9 5

TOTAL


2. Digits Backward
Ucapkanlah angka-angka berikut ini dengan kecepatan rata-rata satu
angka per detik dan mintalah responden untuk mengulangi angka
tersebut dengan urutan terbalik!
No Deret Angka Skor
1
6 1 9
8 2 5

2
1 7 3 2
8 5 4 6

3
5 2 8 1 7
9 2 1 8 3

4
6 2 7 5 4 1
7 3 5 8 4 6

5
2 9 7 4 1 8 5
7 3 9 4 5 1 2




6
6 1 9 5 2 8 4 7
1 8 3 9 2 6 7 4

7
2 6 5 9 8 3 7 4 1
5 2 9 7 3 1 6 4 8

TOTAL