STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama : An.W
Umur : 1 tahun 5 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 9 Januari 2013
Agama : Islam
Nama Ayah : Tn. K
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Nama Ibu : Ny. J
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Kalling
Tanggal masuk : 17 Juni 2012
No. RM : 171892
Anamnesis diperoleh melalui aloanamnesis terhadap ibu pasien.
*Keluhan Utama
Kejang

Pasien kejang 1 jam sebelum masuk rumah sakit, mata melirik ke atas.
Kejang berlangsung 1 kali selama 4 menit. Setelah kejang berhenti,
pasien menangis. Kemudian oleh keluarga, pasien dibawa ke rumah
sakit Labuang Baji. Di IGD pasien tidak kejang tetapi masih panas.
Buang air besar 1 kali/hari, lembek, berwarna kuning. Buang air kecil
warna kuning jernih terakhir 4 jam SMRS.

Kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien panas, panas
mendadak tinggi. Panas disertai batuk, tidak ada pilek, tidak disertai
muntah dan sesak napas.

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kejang sebelumnya karena panas : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga (-)

Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah : sehat
Ibu : sehat

Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal
Pemeriksaan di : Bidan
Frekuensi : Trimester I : 1x/ 1 bulan
Trimester II : 2x/ 1 bulan
Trimester III : 2x/ 1 minggu
Keluhan selama kehamilan: tidak ada
Obat-obatan yang diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet penambah
darah.

Riwayat Petumbuhan dan Perkembangan

Motorik Kasar
Mengangkat kepala : 3 bulan
Tengkurap kepala tegak : 4 bulan
Duduk sendiri : 6 bulan
Berdiri sendiri : 11 bulan
Berjalan : 13 bulan

Bahasa
Bersuara aah/ooh : 2,5 bulan
Berkata (tidak spesifik) : 8,5 bulan
Motorik halus
Memegang benda : 3,5 bulan
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Keadaan umum : sedang
Derajat kesadaran : kompos mentis
Status gizi : kesan gizi baik

Tanda vital
BB : 10 kg
TB : 76 cm
Nadi : 120 x/menit,
Pernafasan : 32x/menit, tipe thorakoabdominal
Suhu : 38,2 C (per axiler)
Kulit : Warna sawo matang, kelainan kulit (-)
Kepala : Bentuk mesocephal, rambut hitam sukar dicabut, LK= 49
cm (-2 SD < LK < 0 SD)
Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-),sklera ikterik (-/-),
reflek cahaya (+/+)
Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering(-)
Telinga : Bentuk normal, sekret(-).
Tenggorok : Uvula ditengah, tonsil hiperemis (-), T
1
-T
1
, faring
hiperemis (-)
Leher : Kelenjar getah bening tidak membesar
Lymphonodi : Retroaurikuler : tidak membesar
Submandibuler : tidak membesar
Thorax : normochest, retraksi (-), gerakan simetris kanan kiri

Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak membesar
Kanan atas : SIC II LPSD
Kanan bawah : SIC IV LPSD
Kiri bawah : SIC IV LMCS
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)


Pemeriksaan Neurologis
Motorik : Koordinasi baik, kekuatan +4 +4
+4 +4

Reflek Fisiologis :
R. Biseps : (+/+)
R. Triseps : (+/+)
R. Patella : (+/+)
R. Archilles : (+/+)

Reflek Patologis :
R. Babinsky : ( - / - )
R. Chaddock : ( - / - )
R. Oppeinheim : ( - / - )

Meningeal Sign :
Kaku kuduk : ( - )
Brudzinsky I : ( - )
Brudzinsky II : ( - )
Kernig sign : ( - )

Pulmo
Inspeksi : Simetris kanan =kiri, ikut gerak nafas
Palpasi : Fremitus raba kanan =kiri, Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor
Batas paru-hepar : SIC V kanan
Batas paru-lambung : SIC VI kiri
Redup relatif di : SIC V kanan
Redup absolut : SIC VI kanan (hepar)
Auskultasi : SD vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-)

Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : peristaltik (+) meningkat, kesan normal
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
turgor kembali cepat.

Urogenital : dalam batas normal

Perhitungan Status Gizi (secara antropometris)

BB : 10 kg
TB : 76 cm

Status gizi :

BB/U : 10/10,7 x 100 % = 93,45 % (-2 < BB/U < 0 SD)

TB/U : 76/81 x 100 % = 93,82 % (TB/U=-2SD)

BB/TB : 10/9,5 x 100 % = 105,2 % (0SD< BB/TB <1SD)

Kesan : Gizi baik secara antropometri (WHO, 2010)

Pemeriksaan Laboratorium darah tanggal 18 Juni 2014









Hematologi Rutin
Hb : 11,1 g/dL
Hct : 34 %
AE : 4,27.10
6
/L
AL : 10,2.10
3
/L
AT : 300.10
3
/L
Golongan Darah : O
GDS : 172 mg/dl
N : 136 mmol/L
K : 4,0 mmol/L
Cl : 102 mmol/L

Indeks Eritrosit

Hitung Jenis

MCV
: 79,0 /um
Eosinofil
: 1,00 %
MCH
: 26,0 Pg
Basofil
: 0,10%
MCHC
: 32,9 g/dl
Netrofil
: 64.80 %
RDW
: 11,7 %
Limfosit
: 28,10 %
MPV
: 7,1 Fl
Monosit
: 6,00 %
PDW
: 16 %

DIAGNOSIS
Kejang Demam Sederhana


TERAPI
O
2
nasal 2 lpm
IVFD DS 10% 10 tpm
Diazepam rectal 10 mg (jika kejang)
Paracetamol 100 mg per oral jika demam


RESUME
1 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien kejang. mata melirik ke atas. Kejang
berlangsung 1 kali selama 4 menit. Setelah kejang berhenti, pasien
menangis. Kemudian, oleh keluarga, pasien dibawa ke Rumah Sakit Labuang
Baji.
Kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien panas tinggi. Panas
disertai batuk, tidak ada pilek, dan tidak disertai muntah
Riwayat imunisasi dasar lengkap sesuai umur dan sesuai Depkes. Riwayat
perkembangan dan pertumbuhan baik. Riwayat pemeliharaan prenatal baik.
Riwayat kelahiran, lahir spontan dengan usia kehamilan 38 minggu,
pemeliharaan postnatal baik.
Pada pemeriksaan fisik diperoleh keadaan umum sedang, komposmentis dan
gizi kesan baik. Pemeriksaan tenggorok didapat faring hiperemis. Tanda
vital: N: 120x/menit, RR: 32x/menit, t= 38,2
o
C, pemeriksaan neurologi dalam
batas normal. Status gizi secara antropometris (WHO, 2000) : gizi baik.
Pemeriksaan laboratorium tanggal 10 Oktober 2012 didapatkan, Hb: 11,1
g/dL, Hct: 34 %, AE: 4,27.10
6
/L, AL: 10,2.10
3
/L, AT: 300.10
2
/L, GDS: 172
mg/dl, Na: 136 mmol/L, K: 4,0 mmol/L, Cl: 102 mmol/L.
DEFINISI
Kejang yang disebabkan kenaikan suhu tubuh
lebih dari 38oC tanpa adanya infeksi susunan
saraf pusat atau gangguan elektrolit akut pada
anak berusia di atas 6 bulan 5 tahun tanpa
riwayat kejang sebelumnya
PATOFISIOLOGI
Pada keadaan demam kenaikan suhu 1C akan mengakibatkan kenaikan
metabolisme basal 10%-15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%.
Pada seorang anak berumur 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh
tubuh, dibandingkan dengan orang dewasa yang hanya 15%. Jadi pada
kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan dari
membran sel neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion
Kalium maupun ion Natrium melalui membran tadi, dengan akibat terjadinya
lepas muatan listrik.
Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel
maupun ke membran sel tetangganya dengan bantuan bahan yang disebut
neurotransmitter dan terjadilah kejang. Tiap anak mempunyai ambang kejang
yang berbeda dan tergantung tinggi rendahnya ambang kejang seeorang anak
menderita kejang pada kenaikan suhu tertentu. Pada anak dengan ambang
kejang yang rendah, kejang telah terjadi pada suhu 38C sedangkan pada anak
dengan ambang kejang yang tinggi, kejang baru terjadi pada suhu 40C atau
lebih. Dari kenyataan inilah dapatlah disimpulkan bahwa terulangnya kejang
demam lebih sering terjadi pada ambang kejang yang rendah sehingga dalam
penanggulangannya perlu diperhatikan pada tingkat suhu berapa penderita
kejang.
KLASIFIKASI
KEJANG DEMAM SEDERHANA
<15 menit
Tidak berulang dalam 24 jam
80% kejang demam


KEJANG DEMAM KOMPLEKS
>15 menit
Fokal atau parsial 1 sisi
Berulang atau lebih dari 1x dalam 24 jam
DIAGNOSIS
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ANAMNESIS
- Menentukan adanya kejang, jenis kejang, kesadaran, lama
kejang, suhu sebelum dan saat kejang, frekuensi, interval
pasca kejang, penyebab demam diluar susunan saraf
pusat.
- Beberapa hal yang dapat meningkatkan risiko kejang
demam, seperti genetik, menderita penyakit tertentu
yang disertai demam tinggi, serangan kejang pertama
disertai suhu dibawah 39 C.
- Beberapa faktor yang memengaruhi terjadinya kejang
demam berulang adalah usia< 15 bulan saat kejang
demam pertama, riwayat kejang demam dalam keluarga,
kejang segera setelah demam atau saat suhu sudah relatif
normal, riwayat demam yang sering, kejang demam
pertama berupa kejang demam akomlpeks (Dewanto
dkk,2009)
PEMERIKSAAN FISIK
- Suhu tubuh mencapai 39C.
- Kejang
- Kepala anak sering terlempar keatas, mata mendelik,
tungkai dan lengan mulai kaku, bagian tubuh anak
menjadi berguncang. Gejala kejang tergantung pada jenis
kejang.
- Kulit pucat dan mungkin menjadi biru.
- Serangan terjadi beberapa menit setelah anak itu sadar
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Rutin, elektrolit, GDS
2. Pungsi lumbal
3. Pencitraan (ct scan, MRI)

BAGAN PENGHENTIAN KEJANG DEMAM
KEJANG
KEJANG (+)
Transfer ke ICU/ PICU
DIAZEPAM IV
Kecepatan 0,5-1mg/ menit (3-5menit)
(dapat terjadidepresi nafas)
KEJANG (+)
(Fenitoin Bolus IV)10-20mg/KgBB/menit
KEJANG (+) di RS/ IV line (-)
Diazepam rektal
DIAZEPAM REKTAL
0,5MG/KGBB atau
BB< 10kg : 5 mg
BB > 10kg : 10mg
MEDIKAMENTOSA
1. antipiretik
Dosis asetaminofen yang digunakan berkisar 10 15
mg/kg/kali diberikan 4 kali sehari dan tidak lebih dari 5
kali. Dosis ibuprofen 5-10 mg/kg/kali ,3 - 4 kali sehari.
2. Antikonvulsi
Pemakaian diazepam oral dosis 0,3 mg/kg setiap 8 jam
pada saat demam menurunkan risiko berulangnya kejang
(1/3 - 2/3 kasus), begitu pula dengan diazepam rektal
dosis 0,5 mg/kg setiap 8 jam pada suhu > 38,5
0
C
3. Pengobatan Rumatan
*Indikasi
*Pertimbangan Pemberian
*Obat : fenobarbital 3-4mg/kgbb/hari dibagi 1-2 dosis