3

Digestivo
Desgloses
comentados
81
Desgloses comentados
T1
Estructura del esfago.
Sntomas esofgicos, anomalas
del desarrollo
P237 MIR 2007-2008
Una pregunta de cierta difcultad, ya que nos exige conocer ciertos detalles
anatmicos con bastante precisin.
R1: el esfago no est rodeado por ninguna serosa. Su nica cubierta
es el ligamento frenoesofgico, que cubre el 25% inferior del esfago.
R2: el esfago abdominal es considerablemente ms corto que el cer-
vical.
R3: el dimetro mximo del esfago, segn Sabiston, alcanza los 2,5
cm, medidos en un esofagograma con bario.
R5: el epitelio esofgico normal es escamoso estratifcado, no cilndrico. Si
fuese cilndrico, obedecera a fenmenos de metaplasia (esfago de Ba-
rrett).
La nica respuesta correcta es la 4. Efectivamente, el esfago torcico pasa
por detrs del cayado artico, como puede verse en la fgura adjunta.
P237 (MIR 07-08) Nervios larngeos recurrentes
T3
Trastornos motores del esfago
P003 MIR 2008-2009
El tratamiento mdico tiene un papel muy limitado en el manejo de la
acalasia. Slo se usa de forma transitoria y en edades extremas de la vida
(nios y ancianos). La dilatacin con baln del esfnter esofgico inferior
suele ser el primer tratamiento al que se recurre. No obstante, hay que leer
bien la pregunta, que nos pide el ms efectivo. Por efectividad, habra que
elegir la ciruga.
Una opcin muy habitual es la miotoma de Heller (respuesta 3 correc-
ta). sta puede complementarse con alguna tcnica antirrefujo, como
las funduplicaturas, pero no son el tratamiento de la acalasia en s.
P014 MIR 2006-2007
Caso clnico sencillo sobre una enfermedad muy preguntada en el MIR,
que es la acalasia. La presencia de dolor tipo opresivo con disfagia, con
regurgitaciones no cidas, neumona por aspiracin y prdida de peso,
no debe dejar ninguna duda. La estenosis pptica (opcin 1) dara re-
gurgitaciones cidas, as como la opcin 2. La membrana esofgica de
Plummer-Vinson no ocasiona dolor torcico. Por otra parte, el cncer de
esfago no producira una evolucin tan crnica: en cuatro aos tiene
tiempo sufciente para matar al paciente en varias ocasiones. Bromas
aparte, la pregunta es clara, porque adems esta neoplasia no produce
dolor torcico opresivo, salvo de forma muy excepcional (Figura de la p-
gina siguiente).
P002 MIR 2005-2006
Pregunta fcil sobre el diagnstico diferencial de disfagia con el patrn de
la manometra esofgica, particularmente de la acalasia. La acalasia es un
tema repetidamente preguntado en el MIR y muy rentable a la hora de
estudiarlo con la informacin del Manual CTO.
El caso que se nos expone es una mujer de mediana edad que acude con
disfagia para lquidos y slidos de varios meses de evolucin. Aqu el
dato ms discriminativo es la difcultad para la deglucin de lquidos, que
orienta a causa neuromuscular. Si fuese exclusivamente a slidos sera
por una obstruccin mecnica al paso del bolo, bien anillos, estenosis
pptica o carcinoma esofgico, que justifca el empleo de endoscopia
diagnstica.
82 Desgloses comentados
Digestivo
P014 (MIR 06-07) Acalasia: dilatacin esofgica
Pero el caso que nos ocupa es debido a patologa neuromuscular. Dentro
de ella, hay que hacer el diagnstico diferencial entre el espasmo esofgico
difuso, esclerodermia y acalasia principalmente.
Si fuera un espasmo esofgico difuso tendra como clnica ms bien dolor
torcico, la disfagia sera intermitente no progresiva como el caso y en la
manometra se demostrara contracciones repetitivas, de gran amplitud y
simultneas que se inician en el esfago inferior, patrn que no cuadra con
el expuesto (opcin 1 falsa).
En el caso de una esclerodermia se atrofa el msculo liso esofgico
y por ello cursa con debilidad de la contraccin de los dos tercios
inferiores del esfago e incompetencia del EEI, siendo su relajacin
normal. As cursa con disfagia progresiva a slidos o lquidos y pirosis
crnica, sntomas que no muestra el caso (opcin 5 falsa).
La acalasia signifca etimolgicamente fallo para la relajacin del EEI
por una alteracin de la inervacin del msculo liso esofgico. Ocurre
en cualquier edad y sexo. Cursa con disfagia para slidos y lquidos,
dolor torcico, prdida de peso y regurgitacin (como el caso: op-
cin 2 correcta). La manometra tpica no la puedes olvidar porque
el nombre te lo dice: existe una relajacin incompleta del EEI con la
deglucin con aumento de su presin basal. Intenta retenerlo, dado
que cae ao tras ao en el MIR. En cualquier caso, siempre ante un
cuadro sugestivo de acalasia es obligado descartar patologa orgnica
del esfago, por ello hay que hacer endoscopia con toma de biopsia.
Para su tratamiento disponemos de varias alternativas: dilatacin con
baln (el primero a intentar, con peores resultados con respecto a la
ciruga pero menos agresiva y ms barata que sta), nitratos y antago-
nistas del calcio, toxina botulnica, y el tratamiento quirrgico, que es
la miotoma modifcada de Heller ms tcnica antirrefujo, de eleccin
en jvenes (por su mayor efcacia), cuando hay contraindicaciones
para la dilatacin o en casos refractarios.
A continuacin, resumimos el algoritmo del diagnstico diferencial de la
disfagia.
P002 (MIR 05-06) Diagnstico diferencial de la disfagia
P003 MIR 2005-2006
Pregunta de difcultad media-complicada que integra conocimientos ge-
nerales a la hora de establecer la organicidad de cualquier patologa. Es
una pregunta que se poda sacar con sentido comn.
Esta pregunta hace referencia al primer paso en el diagnstico de cual-
quier patologa, que es establecer si es benigna o maligna. El caso es
un hombre de 69 aos de edad que acude a su centro de primaria por
sntomas disppticos desde hace cuatro meses, que son refractarios al
tratamiento anticido. Entre las cinco preguntas de las opciones la que
no discrimina entre lesin benigna o maligna sera la opcin 5 (mejora
con anticidos?) que es la que hay que marcar, ya que puede aliviar los
procesos benignos y malignos de forma temporal. Igualmente, en la pre-
gunta ya te estn diciendo que es refractario, con lo cual la utilidad de
formular esta pregunta es nula (por eso decamos que se poda sacar con
sentido comn).
En cuanto a las otras opciones, la 1 (ha perdido peso?) es obvio que orien-
ta a organicidad, dado que los tumores consumen gran cantidad de ener-
ga en su rpido crecimiento y el paciente adelgaza (recuerda la caquexia
del paciente terminal). La opcin 2 (tiene sensacin de saciarse con poca
cantidad de alimento?) tambin orienta a neoplasia. Piensa en un tumor
gstrico que ocupa espacio en el interior de la cavidad gstrica, lo que hace
que se alcancen estados de saciedad ms precoces aunque uno coma me-
nos, ya que el estmago se distiende antes. La opcin 3 (las molestias le
despiertan por la noche?), en la dispepsia, nos habla de ulcus pptico. Y por
ltimo, la opcin 4 (tiene vmitos?) sugiere obstruccin alta, ya sea bien
por estenosis benignas o neoplasias.
83
Digestivo
P192 MIR 2003-2004
Es una pregunta sencilla formulada de forma directa.
Puede contestarse directamente conociendo que el tratamiento con Ar-
gn-plasma es una tcnica endoscpica que quema las lesiones y no es til
para disecar el esfnter. Tambin puede contestarse descartando opciones,
ya que las otras son opciones reconocidas de tratamiento, si bien con dis-
tinta efcacia.
P001 MIR 2001-2002
Una vez ms en el MIR nos preguntan por la parte motora de los trastornos
esofgicos, con lo que vuelve a quedar patente la gran importancia que
han cobrado para el opositor.
En primer lugar, hablan de un proceso descrito recientemente, la peris-
talsis esofgica sintomtica, cuya principal caracterstica es la presencia
de ondas de gran amplitud y duracin prolongada (respuesta 1 correcta),
pero con peristaltismo normal.
La segunda opcin os puede haber despistado a algunos; sin embargo,
con un poco de sentido comn y mirando el resto de las opciones se po-
dan haber evitado las dudas; as, se cita textualmente: las dos alteraciones
fundamentales que caracterizan la acalasia son: a) la relajacin incompleta
del esfnter esofgico inferior tras la deglucin, y b) la ausencia de peris-
talsis en el cuerpo esofgico (respuesta 2 correcta). As, en la manometra
se aprecia la aperistalsis esofgica junto con un esfnter esofgico inferior
hipertenso que no se relaja tras la deglucin.
Como espasmo esofgico difuso habr que destacar en la manometra la
presencia de ondas simultneas en ms del 10% de las degluciones lqui-
das (respuesta 3 correcta).
En la esclerodermia existe una afectacin selectiva de los 2/3 inferiores del
cuerpo esofgico e incompetencia del esfnter esofgico inferior (respuesta
4 falsa).
Como bien sabis, en la acalasia se da un aumento en la presin basal del
cuerpo esofgico (respuesta 5 correcta).
T4
Enfermedades inlamatorias
del esfago
P031 MIR 2011-2012
Se consideran sndromes extraesofgicos establecidos, los siguientes.
Sntomas atpicos o manifestaciones extraesofgicas:
Dolor torcico.
Manifestaciones otorrinolaringolgicas:
- Laringitis posterior.
- Otras: faringitis, sinusitis, globo faringeo, laringospasmo...
Manifestaciones respiratorias:
- Tos crnica.
- Asma bonquial.
- Otros: neumonitis recidivante, fbrosis pulmonar...
Manifestraciones orales:
- Erosiones dentales.
- Quemazn oral.
Siendo la sinusitis, faringitis, globo farngeo, laringoespasma, neumonitis reci-
divante y la fbrosis pulmonar asociaciones propuestas pero no establecidas.
P044 MIR 2010-2011
Pregunta fcil acerca de un tema muy preguntado en el examen MIR: el
refujo gastroesofgico.
En la pregunta nos describen a un paciente que tiene esfago de Barrett,
con displasia de bajo grado. El manejo de este paciente consiste en rea-
lizar tratamiento indefnido con un inhibidor de la bomba de protones y
una biopsia de control cada seis meses, tal como se indica en la respuesta
nmero 4. En el esfago de Barrett con displasia de alto grado, confrmada
por dos patlogos, el manejo consiste en realizar una esofaguectoma pro-
flctica (Figura en la pgina siguiente).
P001 MIR 2008-2009
Una pregunta sencilla en relacin con el esfago de Barrett.
Conceptualmente, el esfago de Barrett es una metaplasia, es decir, la pre-
sencia de un tipo de epitelio en un rgano donde, en principio, no corres-
pondera encontrarlo. Como dice la respuesta 1, es consecuencia del refujo
gastroesofgico crnico, ya que el epitelio esofgico normal, que es escamo-
so, no soporta bien la exposicin al medio cido gstrico. Por este motivo, se
produce una metaplasia columnar, que se adapta mejor al mismo.
En ocasiones, la metaplasia de Barrett se complica, adems, con displa-
sia. Cuanto ms grave es sta, mayor es la probabilidad de malignizacin,
apareciendo sobre ella un adenocarcinoma de esfago. Afortunadamente,
esto ocurre en menos del 1% de los casos, pero debemos realizar endosco-
pias peridicas para vigilar esta posible evolucin, extirpando el esfago
proflcticamente cuando encontramos displasia grave.
P001 MIR 2007-2008
Una pregunta de cierta difcultad, si bien puede acertarse por lgica. Si nos
piden la indicacin ms clara, aunque no conozcas el tema con exactitud,
deberas elegir el paciente de mayor gravedad. Veamos qu podemos de-
cir de las distintas opciones:
R1: dada la buena respuesta a las dosis habituales de omeprazol, no
parece el mejor candidato entre los que nos presentan.
R2: aunque existe cierta respuesta, matizan que no es completa, pero
las molestias no son tan graves como las de la respuesta 4 (pirosis in-
termitente, frente a diaria diurna y nocturna).
R3: el paciente de la opcin 3, pese a que la respuesta al tratamien-
to es nula, puede estar en relacin con su sndrome depresivo, por
lo que sera prudente reevaluarlo una vez que ste sea tratado. No
olvides que ciertos sntomas somticos pueden estar influenciados
en su frecuencia e intensidad por el estado de nimo Y adems,
en el examen MIR, casi nunca dan datos gratuitamente.
R4: dado que sus molestias han persistido durante aos y que llegan a
ser diarias si no fuese por el tratamiento con omeprazol a dosis mximas,
ste sera el caso que ms claramente se benefciara del tratamiento qui-
rrgico.
Digestivo
R5: el carcter erosivo de la esofagitis no aconsejara tratamiento
quirrgico por s mismo, sobre todo cuando no ha recibido pre-
viamente tratamiento mdico. Por otra parte, sus antecedentes
cardiolgicos aumentaran el riesgo quirrgico de este enfermo.
P225 MIR 2006-2007
Pregunta fcil acerca del tratamiento de la esofagitis por refujo, que ya ha
cado aos anteriores. En general, si tenemos sntomas de ERGE o esofagitis
erosiva se usan los inhibidores de la bomba de protones: omeprazol, lan-
soprazol, pantoprazol y rabeprazol en dosis estndar, ya que son los frma-
cos ms efcaces. Si no desaparecen los sntomas o la esofagitis es grave, se
utilizan dosis altas de IBP. En general, el tratamiento se mantiene segn la
severidad de la enfermedad, alrededor de ocho semanas en los casos leves
o entre 6 y 12 meses en los severos y, posteriormente, se intenta la retirada
progresiva. Si hay recurrencias, se prolonga el tratamiento con IBP, incluso de
forma indefnida.
P001 MIR 2005-2006
Pregunta de difcultad media sobre las complicaciones de la enfermedad por
refujo gastroesofgico (ERGE). Es uno de los temas ms preguntados dentro de
la patologa esofgica, y ste a su vez del MIR. Por eso, es primordial su estudio.
La enfermedad por refujo gastroesofgico (ERGE) se defne por la clnica
o por dao histolgico en la mucosa esofgica. Es decir, puede existir la
posibilidad de episodios de refujo sin que por ello implique enfermedad.
Asimismo, puede no tener sntomas y s existir cambios infamatorios en
la mucosa esofgica y s estaramos ante una ERGE (opcin 3 correcta). La
enfermedad surge por un desequilibrio entre factores agresores (refujo
cido, potencia del refujo) y factores defensivos (resistencia de la mucosa,
aclaramiento del cido por el esfago por peristalsis, saliva, gravedad...).
El RGE suele ser asintomtico si no existe esofagitis. Es la causa ms comn de
dolor torcico de origen esofgico. Sin embargo, la pirosis es el sntoma ms
frecuente de la ERGE. Otras manifestaciones son regurgitacin cida, disfa-
P044 (MIR 10-11) Algoritmo diagnstico-teraputico del esfago de Barrett
85
Digestivo
gia, hemorragias por ulceraciones en la mucosa. En el mbito extraesofgico
puede ocasionar faringitis, laringitis posterior, broncoespasmo, neumona
aspirativa, fbrosis pulmonar o asma crnico debido a microaspiraciones de
cido al rbol respiratorio. En general, todos los sntomas son independien-
tes entre s y, por ejemplo, aunque haya laringitis no implica por necesidad
tener esofagitis o asma y laringitis, etc. (opciones 1 y 2 falsas).
Cuando la clnica es tpica (pirosis) es tan alta la probabilidad de ERGE que se
da un tratamiento emprico. Slo en caso de refractariedad o complicaciones
(estenosis, hemorragias, lceras, Barrett...) se indicara una endoscopia (recuer-
da que actualmente la endoscopia es la primera prueba a realizar, si bien la
ms sensible y especfca es la pHmetra). sta diagnostica y cuantifca el RGE.
Se puede realizar un esofagograma para demostrar alteraciones anatmicas
como hernia de hiato (si bien la mayora de stas no dan clnica: opcin 5 falsa).
El tratamiento incluye medidas higinico-dietticas: elevar la cabecera de
la cama, aumentar las protenas de la dieta, disminuir la ingesta de grasas,
chocolate, alcohol, tabaco... En el mbito farmacolgico son de eleccin los
inhibidores de la bomba de protones (IBP) como omeprazol, lansoprazol,
pantoprazol, rabeprazol... por ser los ms efcaces. Si hay falta de respuesta
o existen ya complicaciones, se opta por una ciruga antirrefujo, siendo la
ms empleada la funduplicatura de Nissen o posterior 360.
A continuacin esquematizamos lo expuesto en el siguiente algoritmo.
P001 (MIR 05-06) Esofagitis por reflujo. Diagnstico y tratamiento
P001 MIR 2004-2005
El tratamiento mdico no revierte el esfago de Barrett ni la displasia que
pueda tener asociada. Tampoco disminuye el riesgo de progresin a ade-
nocarcinoma. En el caso de este paciente, el motivo de darle omeprazol
no es el Barrett en s, sino su enfermedad por refujo gastroesofgico, que
es lo que le ha llevado a esta situacin. El tratamiento farmacolgico de la
ERGE suele basarse en inhibidores de la bomba de protones, como el ome-
prazol (son ms efcaces que los anti-H
2
). Si no desaparecen los sntomas o
la esofagitis es grave, pasaran a emplearse a dosis ms altas (respuesta 3
correcta). Del resto de las opciones, cabe mencionar:
El paciente necesita endoscopias peridicas, ya que tiene un esfago
de Barrett (respuesta 1 falsa).
El tratamiento mdico no revierte la metaplasia ni hace que descienda
el riesgo de progresin a cncer que pueda tener asociado (opciones
2 y 5 falsas).
El seguimiento es obligado en todo esfago de Barrett (respuesta 4
falsa). En caso de displasia grave, est indicada la esofaguectoma,
ante el gran riesgo de cncer que supone.
P001 (MIR 04-05) Esfago de Barrett
P003 MIR 2002-2003
Pregunta fcil sobre el tema de ERGE y del esfago de Barrett, tema muy
preguntado en las ltimas convocatorias del MIR.
El trmino esfago de Barrett hace referencia a la presencia de epitelio co-
lumnar de tipo intestinal (metaplasia) revistiendo el esfago en una distancia
variable por encima de la unin gastroesofgica. Estos pacientes tienen un
10% de riesgo de tener un adenocarcinoma de esfago, lo que justifca el
seguimiento endoscpico en los que tienen esfago de Barrett con seg-
mentos superiores a 3 cm, y con mayor frecuencia si aparece displasia. En
caso de displasia grave se aconseja la esofaguectoma, por el hecho de que
al operar a estos pacientes se encuentra adenocarcinoma en un 50% de
ellos (respuesta 3 correcta).
La metaplasia no regresa tras el tratamiento con los IBP, por lo que stos
deben emplearse cuando la esofagitis acompaante lo requiera.
P004 MIR 2002-2003
Pregunta de difcultad media sobre el tema de la pancreatitis.
Digestivo
Nos plantean un caso clnico tpico de pancreatitis aguda en el que
tanto los datos analticos (amilasa elevada con leucocitosis) como la
ecografa (edema pancretico con presencia de lquido peripancreti-
co) nos orientan al diagnstico. Tambin nos cuentan que se inicia ya
el tratamiento de la pancreatitis con dieta absoluta, con fluidoterapia
y analgesia. Actualmente, se considera beneficiosa la profilaxis con
imipenem o cefuroxima, que ha demostrado ser capaz de disminuir la
incidencia de sepsis y de mortalidad (respuesta 4 correcta). Igualmen-
te, en las pancreatitis agudas graves litisicas (con coledocolitiasis o
dilatacin de la va biliar) mejoran la evolucin y el pronstico si se
realiza una papilotoma endoscpica en las primeras 72 horas, siendo
una indicacin absoluta cuando hay ictericia asociada.
P004 (MIR 02-03) Pancreatitis aguda: pncreas adenomatoso
y aumento de tamao
P136 MIR 2002-2003
Caso clnico de difcultad moderada que se puede contestar con cono-
cimientos adquiridos en diferentes materias (digestivo, farmacologa o
fsiologa).
Nos estn preguntando indirectamente cul es el frmaco que relaja el
esfnter esofgico inferior (EEI) y, por tanto, agrava la sintomatologa de la
ERGE que padece el paciente.
Los antagonistas del calcio, como el nifedipino (opcin 4), se dividen
en dos grupos: dihidropiridnicos (accin preferentemente en el m-
bito VASCULAR: vasodilatacin) y no dihidropiridnicos, que son el
verapamilo y el diltiazem (accin preferentemente en el mbito CAR-
DACO: cardioinhibicin). A pesar de que no recordemos al detalle la
lista de factores que relajan o contraen el EEI, s sabemos que el nife-
dipino es una dihidropiridina y, en consecuencia, conlleva relajacin
del msculo liso, no slo vascular, sino tambin de otros rganos, y
entre ellos se encuentra el esfago (opcin 4 correcta). De hecho, dos
posibles indicaciones del nifedipino son la acalasia y el espasmo eso-
fgico difuso.
P136 (MIR 02-03) Sustancias que influyen en la presin del esfnter
esofgico inferior
Hormonas
Gastrina
Motilina
Sustancia P
Agentes neurales
Agonistas alfaadrenrgicos
Antag. betaadrenrgicos
Agonistas colinrgicos
Alimentos
Protenas
Miscelnea
Histamina
Anticidos
Metoclopramida
Domperidona
Cisaprida
Secretina
CCK
Glucagn
Somatostatina
GIP
Progesterona
Antag. alfaadrenrgicos
Antag. betaadrenrgicos
Antag. colinrgicos
Grasa
Chocolate
Etanol
Teofilina
Tabaco
PG-E2 y E1
Serotonina
Meperidina
Morfina
Dopamina
Antagonistas del calcio
Diacepam
Barbitricos
Nitratos
AUMENTAN LA PRESIN DISMINUYEN LA PRESIN
P002 MIR 2001-2002
La enfermedad por refujo gastroesofgico es un proceso muy usual
y, a veces, un poco mal comprendido, as que ser til una breve acla-
racin. El refujo gastroesofgico se da en sujetos sanos, puede haber
sntomas de refujo sin lesin esofgica evidente y la esofagitis puede
ser asintomtica. Una vez aclarados estos puntos, pasamos a comentar
las opciones que nos ofrecan en la pregunta, y que vienen marcadas
por la falta de explicaciones acerca del grado de esofagitis que padece
el sujeto en cuestin, que nos ayudara a elegir entre dos posibilidades:
leve (I/II) empezamos con anti-H
2
y si no hay respuesta, inhibidores de
la bomba de protones y grave (III/IV) directamente inhibidores de la
bomba de protones. Ante esta disyuntiva y la sintomatologa diaria du-
rante dos meses nos planteamos de entrada el tratamiento con mayor
capacidad antisecretora: los inhibidores de la bomba de protones. Para
terminar de comentar la pregunta sirva el siguiente prrafo: la utilidad de
los procinticos es inferior a la de los antisecretores, y la combinacin de
antagonistas H
2
y procinticos no supera la efcacia de los inhibidores de
la bomba de protones aislados.
P184 MIR 2001-2002
La ingestin de lcalis y cidos acarrea esofagitis corrosiva. Esta lesin
suele producirse al ingerir productos domsticos de limpieza, con mayor
frecuencia en nios menores de cinco aos. Las manifestaciones clnicas
iniciales son salivacin, rechazo de bebidas, nuseas, vmitos, dolor epi-
gstrico, quemaduras o lceras orales, febre y leucocitosis, que pueden
desaparecer al cabo de unos pocos das; en algunos casos conlleva perfo-
racin esofgica.
87
Digestivo
Se propone realizar una laringoscopia directa, una radiografa de t-
rax para descartar perforacin y en las primeras 24 horas una endos-
copia. En cuanto al manejo teraputico, la neutralizacin, el lavado
gstrico y la induccin del vmito estn contraindicados. Las bases
fuertes no deben diluirse, pero s pueden diluirse los cidos fuertes.
Si se sospecha infeccin debe administrarse ampicilina. No se ha de-
mostrado que la prednisona sea eficaz para disminuir la incidencia y
gravedad de las estenosis.
Como complicacin tarda puede desarrollarse una estenosis esofgica, en
cuyo caso debe realizarse endoscopia y dilatacin neumtica de la misma
(respuesta 1 correcta), aunque en bastantes casos hay que llegar a la esofa-
guectoma.
La prevencin es esencial, pues la morbilidad puede ser importante. Los
productos corrosivos se guardarn en sus envases de origen y fuera del
alcance de los nios.
T5
Otros trastornos esofgicos
P002 MIR 2007-2008
El divertculo de Zenker se localiza en la parte posterior de la hipo-
faringe, por encima del msculo cricofarngeo y debajo del msculo
constrictor inferior de la faringe. Se originan por pulsin, debido a una
mala coordinacin de la musculatura farngea. Puede causar halitosis,
regurgitacin, disfagia orofarngea e incluso una obstruccin completa
por compresin.
P002 (MIR 07-08) Divertculo de Zenker
Como complicaciones, puede producir episodios de broncoaspiracin,
formacin de fstulas entre el divertculo y la trquea, hemorragia intra-
diverticular (sobre todo con la aspirina) y, ms raramente, la aparicin
de un carcinoma epidermoide dentro del divertculo. La colocacin de
una sonda nasogstrica o la realizacin de una endoscopia en estos pa-
cientes tiene riesgo de perforacin del divertculo, por lo que deben
evitarse. El tratamiento es quirrgico, realizando una miotoma crico-
farngea y extirpando el divertculo. Si es pequeo, la miotoma aislada
puede ser suficiente.
T6
Tumores
esofgicos
P026 MIR 2009-2010
Entre los diferentes tipos de cncer de esfago debemos distinguir dos va-
riedades principales: el carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma eso-
fgico. En realidad, lo que estn haciendo en esta pregunta es tratar que
los confundamos entre s.
El carcinoma epidemoide esofgico se ha relacionado con hbitos
como el tabaco y el alcohol, tal como se expresa en las dos primeras
respuestas, siendo adems una asociacin fuerte. La acalasia tambin
est vinculada a este tipo de cncer, aunque no justifica un nmero
de casos tan elevado como el tabaquismo. Por ltimo, el sndrome de
Plummer-Vinson, que se asocia a la anemia ferropnica, tambin se
considera factor de riesgo.
La respuesta correcta es la 5. El refujo gastroesofgico produce una me-
taplasia columnar en la regin inferior del esfago, conocida como es-
fago de Barrett. En ocasiones, esta metaplasia se complica con displasia
de diferentes grados, lo que fnalmente deriva en un adenocarcinoma
esofgico.
Recuerda que, topogrfcamente, el esfago de Barrett aparece en el tercio
inferior, mientras que el carcinoma epidermoide es ms propio del tercio
medio.
P002 MIR 2006-2007
Pregunta sencilla y predecible, dada su frecuencia en el examen los lti-
mos aos. El cncer de esfago guarda una signifcativa relacin con el
alcohol y el tabaco. Durante los ltimos aos, la frecuencia relativa del
carcinoma epidermoide ha disminuido, mientras que el adenocarcinoma
va en aumento. Desde el punto de vista clnico, suele ser asintomtico
durante bastante tiempo, hasta que causa disfagia, que suele ser el pri-
mer sntoma y que suele implicar una gran progresin tumoral local, con
al menos el 70% de estenosis en la luz del esfago. El pronstico de este
tipo de tumor, como en otros cnceres digestivos, es muy malo, como
dice la opcin 4.
En el cncer de esfago, al igual que en otros tumores epidermoides, es
tpica la asociacin con hipercalcemia como sndrome paraneoplsico, por
produccin de pptidos PTH-like. Tambin es posible, si bien menos fre-
cuente, la produccin de ACTH.
Digestivo
P002 (MIR 06-07) Carcinoma epidermoide de tercio superior
del esfago
T8
Infeccin por H. pylori
P032 MIR 2011-2012
H. Pylori es un bacilo Gram negativo microaerflo curvado que puede so-
brevivir en medio cido gracias a que posee una enzima llamada ureasa. La
ureasa fracciona la urea en dixido de carbono y amoniaco. Este ltimo es un
alcalino que permite sobrevivir al H. Pylori en medio cido pero es extrema-
damente irritante para la mucosa gstrica y la infama produciento gastritis.
No existe una clara evidencia acerca de cul es la ruta predominante
de transmisin del H. pylori. El hecho que es ampliamente aceptado,
es que la bacteria debe llegar al estmago humano por la boca como
va de entrada, por lo que lo ms aceptado es la transmisin oral-oral
o fecal-oral.
Entre los test diagnsticos se encuentra el test rpido de la ureasa. Es
un test rpido y sencillo. Se basa en la capacidad del HP de producir
ureasa. Se realiza con una biopsia del antro gstrico, tomada duran-
te la endoscopia, que se coloca en un tubo con urea y un indicador.
Si la muestra contiene ureasa aumenta el pH y cambia el color de la
solucin. Pueden producirse resultados falsos negativos si la cantidad
de bacterias en el estmago es pequea y en casos de hemorragia di-
gestiva. Su sensibilidad es del 90% al 95% y la especificidad del 95%
al 100%.
P004 MIR 2007-2008
Aunque la lcera pptica es un tema frecuente en el MIR, se trata de una
pregunta muy difcil, por lo novedosa que resulta la opcin correcta (res-
puesta 5). Se ha observado en recientes estudios que, en caso de falta de
respuesta a las pautas habituales para la erradicacin de H. pylori, la mejor
alternativa sera un tratamiento basado en dos antibiticos, que incluyese
levofoxacino, asociados a un inhibidor de la bomba de protones (omepra-
zol, en este caso). Por eso, la respuesta vlida es la 5. En esta convocatoria,
enero del 2008, muchos opositores fallaron esta pregunta, por la novedad
que supuso el levofoxacino en esta indicacin Pero no tendras excusa si
la fallases los prximos aos, as que estudia bien este tema.
P251 MIR 2004-2005
Las pruebas serolgicas para H. pylori son tiles en la poblacin, para reali-
zar estudios epidemiolgicos, pero no se utilizan para diagnosticar la pre-
sencia de esta bacteria en pacientes individuales, porque su sensibilidad y
especifcidad son limitadas (respuesta 2 falsa). Como sabes, se ha vincula-
do a la lcera pptica, ms a duodenal que a gstrica, pero con un papel
en las dos (respuesta 1 verdadera). No slo se ha relacionado con la lcera
pptica, sino tambin con otras patologas, como la gastritis crnica o el
linfoma gstrico. Sin embargo, an nadie la ha culpado de producir refujo
(respuesta 3 verdadera). La erradicacin de la bacteria es ms efcaz en el
tratamiento de la lcera que el tratamiento antisecretor exclusivamente
(respuesta 4 cierta), y la pauta erradicadora suele incluir dos antibiticos y
un antisecretor, por lo que la respuesta 5 es tambin verdadera.
P198 MIR 2003-2004
Es una pregunta formulada en forma de caso clnico, aunque en realidad se
trata de una pregunta directa. Difcultad baja.
Nos preguntan por el tratamiento erradicador del H. Pylori. La clave de
esta pregunta, sabiendo que la lcera asociada a H. Pylori es indicacin
de tratamiento erradicador, est en recordar la triple terapia basada en la
asociacin de un inhibidor de la bomba de protones (pantoprazol) y dos
antibiticos efcaces para un bacilo gram (metronidazol y claritromicina).
T9
Gastritis: aguda y crnica.
Formas especiales
P187 MIR 2003-2004
Muy fcil porque nos dan los datos clnicos y analticos concretos:
Hb: 9 mg/dl; VCM: 79 fL; Ferritina: 14 microg/dl.
Nos estn describiendo una anemia ferropnica, as que lo que tenemos que
buscar es cul de las opciones que nos dan no cursara con anemia ferropnica.
En las opciones 1, 2, 3 y 5 puede haber sangrado crnico digestivo, que
ocasione una anemia de estas caractersticas. Sin embargo, en la opcin 4,
la gastritis atrfca se asocia a anemia perniciosa, que es macroctica, por
disminucin de la secrecin de factor intrnseco y dfcit de B
12
como con-
secuencia. sta es la opcin correcta.
89
Digestivo
T10
lcera pptica producida
por antiinlamatorios no esteroideos
(AINE) y por H. pylori
P035 MIR 2010-2011
Pregunta importante sobre las complicaciones de la lcera pptica, pre-
guntada en numerosas ocasiones.
Se trata de una lcera gstrica con clasifcacin endoscpica de Forrest
IIa (hemorragia reciente con vaso visible), cuyo riesgo de resangrado es
aproximadamente de un 45%, por lo que se trata de una lcera de alto
riesgo. Es necesario:
Estabilizar hemodinmicamente al paciente y monitorizacin.
Escleroterapia endoscpica.
IBP i.v.
Alta a las 72 horas como mnimo (respuesta 1 falsa).
La ciruga urgente es necesaria cuando fracasa el tratamiento endoscpico,
hay repercusin hemodinmica grave no controlada endoscpicamente,
necesidad de ms de seis concentrados de hemates o a partir de la tercera
recidiva hemorrgica (respuesta 4 falsa).
La respuesta 3 es falsa dado que en esta situacin lo importante es tratar la
hemorragia. La respuesta 2 tampoco es correcta, ya que no efecta escle-
roterapia sobre la lcera.
La nica opcin que contempla la escleroterapia es la respuesta 5, por lo
que es la correcta.
P035 (MIR 10-11) Clasificacin endoscpica de Forrest
CLASIFICACIN
HALLAZGO
ENDOSCPICO
RECIDIVA
Hemorragia
activa
Ia
Ib
Hemorragia en chorro
Hemorragia en babeo
55%
50%
Hemorragia
reciente
IIa
IIb
IIc
Vaso visible
Cogulo adherido
Mancha plana
43%
22%
7%
Ausencia
de signos
de sangrado
III Base de fbrina 2%
P028 MIR 2009-2010
Dependiendo del aspecto endoscpico de la lcera, el riesgo de resangra-
do es variable. La clasifcacin de Forrest permite predecirlo con bastante
precisin.
Integrando los datos de la pregunta (estabilidad hemodinmica e ima-
gen de base de fbrina), el riesgo de resangrado es mnimo y, por tanto,
no cabra esperar un ingreso prolongado, y todava menos una interven-
cin quirrgica inmediata (respuesta 5 correcta). No obstante, s se preci-
sara un seguimiento endoscpico posterior, a diferencia de lo que dice
la respuesta 2.
P015 MIR 2008-2009
Una pregunta de elevada difcultad sobre los hallazgos endoscpicos en el
sangrado ulceroso.
El sangrado de la lcera pptica obedece a la erosin de los mrgenes del
nicho ulceroso, o en la pared de una arteria o vena subyacente a la lcera
en s. Suele ser ms cuantioso cuanto mayor sea el calibre del vaso que
compromete, y tambin cuando la lcera es subcardial o se encuentra en
la cara posterior del duodeno. De hecho, debes saber que la regin ms
frecuente, en el sangrado ulceroso, es precisamente la cara posterior del
bulbo duodenal.
Sin embargo, en esta pregunta no nos piden la zona ms frecuente, sino
en qu caso es ms probable la recidiva hemorrgica en atencin a los ha-
llazgos endoscpicos. Por ello, la respuesta correcta sera la que habla del
cogulo fjo, que se ha asociado a un riesgo de recidiva hemorrgica de
entre un 25% y un 45%. Una lcera en la que existe un cogulo fjo o un
fondo oscuro hemtico suele asociarse a un sangrado reciente. En cambio,
la presencia de fbrina reduce el riesgo de resangrado (en torno al 10%,
aproximadamente).
P003 MIR 2007-2008
La hemoglobina y el hematocrito son parmetros poco fables inicialmente
para valorar la prdida de sangre por hemorragia aguda. Inmediatamente
despus de una importante prdida de sangre, el hematocrito puede ser
normal o casi normal, ya que la concentracin de hemates en plasma no
habra variado. Cuando pasan algunas horas, la volemia se va recuperando
gracias a una expansin plasmtica a partir del lquido intersticial. Adems,
los riones compensaran la prdida, reteniendo sodio y agua No obs-
tante, esto requiere el paso de algunas horas, as que no son parmetros
adecuados de forma inmediata a la hemorragia, ya que no habra habido
tiempo para que se produjese esta hemodilucin.
P005 MIR 2007-2008
El caso que nos describen corresponde a una hemorragia digestiva alta,
en el contexto de un paciente tratado con diclofenaco. Dado este antece-
dente, habra que asumir que el AINE es la causa de la hemorragia. Segn
los datos que nos ofrecen, no existen signos de sangrado activo en el mo-
mento de la exploracin endoscpica y el paciente no est hemodinmi-
camente inestable. Teniendo esto en cuenta, y que conocemos la causa del
problema, bastara recomendar el uso de omeprazol u otro inhibidor de la
bomba de protones, que incluso podra haber sido til proflcticamente,
si se hubiera administrado junto con el diclofenaco desde un principio. Por
otra parte, dado que el paciente no rene criterios de ingreso, la actitud
ms correcta sera la respuesta 1.
P251 MIR 2005-2006
Pregunta de difcultad fcil-media en la que nos preguntan sobre las
diferentes etiologas posibles que provocan una HDA que debes saber
diferenciar fcilmente gracias, sobre todo, a la historia clnica del propio
paciente. De esta forma, si analizamos todas las respuestas, no podra-
mos descartar ninguna directamente, pues todas podran ser causa. No
obstante lo primordial es encontrar la respuesta ms probable y ajustada
al caso clnico.
Digestivo
Segn esto, la respuesta ms probable de todas como verdadera es la 4,
pues la lcera pptica es la causa ms frecuente de hemorragia digestiva
alta (siendo la lcera duodenal de cara posterior la ms prevalente y la
gstrica la que tiene mayor mortalidad) llegando a presentarse en un 20-
25% de las lceras. Si bien este paciente no toma frmacos gastrolesivos
como indica el enunciado, eso no descarta que no tenga otros factores
etiopatognicos como la presencia de H. pylori en la mucosa gastroduo-
denal, el aumento de secrecin basal de gastrina y cido, tabaco Asimis-
mo, las molestias vagas en hemiabdomen superior y la edad son compa-
tibles con este cuadro, puesto que muchas veces la lcera es asintomtica
hasta que se presenta una complicacin.
La respuesta 1 sera falsa, pues el sndrome de Mallory-Weiss es tpico en
alcohlicos en los que tras vmitos o tos intensa se producen erosiones
longitudinales en la unin gastroesofgica que acarrean un sndrome de
HDA generalmente autolimitado (80-90% cesa espontneamente), que
no sera el caso.
La respuesta 2 es falsa pues la esofagitis erosiva es un sndrome general-
mente bien delimitado en un paciente que presenta una historia de aos
de pirosis, con episodios de regurgitacin cida, dolor torcico o disfagia
por RGE que con el paso del tiempo sufre una esofatigis del extremo dis-
tal del esfago sobre la cual aparecen erosiones cada vez ms profundas,
siendo ms usual la hemorragia cuando la esofagitis es severa, sobre todo
relacionada con el estadio precanceroso defnido por el esfago de Barrett
(metaplasia intestinal).
P251 (MIR 05-06) Diagnstico diferencial de la lcera pptica
Etiologa Cuadro clnico
Ulcera pptica H. pylori (95% duodenal) Dolor epigstrico (duodenal tpico 1,5-3 h
AINES (2 causa gstrica) despus comidas que despierta por
HCl la noche)
Tabaco HDA
Perforacin
Varices Cirrosis alcohlica Hemorragia digestiva alta potencialmente
esofgicas Cirrosis posthepatitis vrica: B, C y D mortal (25-50% mueren en 1
er
episodio)
Cirrosis biliar primaria
Drogas
Hemocromatosis
Esofagitis RGE Pirosis
erosiva Custicos Regurgitacin cida
Frmacos (tetraciclinas, doxiciclina, Dolor torcico
AINES, propanolol) Disfagia
Infecciosas (herpes, cndida) Clnica aspirativa
Sd Mallory- Alcoholismo Vmitos o tos intensa que desemboca en
Weiss erosiones longitudinales esofgicas
Neoplasia Tabaco Sndrome constitucional
gstrica H. pylori Dolor epigstrico
Sndrome Lynch Vmitos
Nitratos Disfagia
Ahumados
Deleccin p53
Sobreexpresin erb-2 y 3
La respuesta 3 la consideramos falsa basndonos tambin en los antece-
dentes del paciente que nos deberan referir patologa heptica relacio-
nada (alcoholismo, vricas) y que, generalmente, se presenta como una
hemorragia masiva con importante repercusin clnica (un 25-50% de los
pacientes pueden morir en el primer episodio).
Finalmente, la respuesta 5 la descartaramos, sobre todo por la ausencia
de antecedentes de sndrome constitucional o dolor epigstrico de larga
evolucin que suelen ser los sntomas ms habituales, pese a que normal-
mente es asintomtico hasta que la enfermedad est avanzada y es incu-
rable (siendo la HDA poco frecuente). Asimismo, es relativamente joven y
pensaramos primero en otra patologa como la lcera (siempre tened en
cuenta que en el nicho de las lceras gstricas puede aparecer una neopla-
sia maligna y habr que biopsiarla).
P003 MIR 2004-2005
Las complicaciones del tratamiento quirrgico de la lcera pptica cada
vez son menos preguntadas. Lo que nos describen es una diarrea pos-
tvagotoma. Suele tratarse de una diarrea explosiva, con aumento de la
motilidad, que puede ocurrir en cualquier momento (sin clara relacin con
las comidas). Es ms habitual si se hizo vagotoma troncular, como en este
caso. El tratamiento mdico radica en restringir carbohidratos, lcteos y
lquidos en la dieta. En casos persistentes, pueden emplearse antidiarrei-
cos, como la loperamida (no hacen demasiado efecto, pero algo ayudan).
Si el caso es incapacitante y refractario, a veces precisan ciruga, pero no
es habitual.
P008 MIR 2004-2005
Ante un anciano con anemia microctica crnica, ha de descartarse un
cncer digestivo (cncer de colon, estmago, etc.). Para eso, se le ha
realizado una endoscopia alta y una colonoscopia, que son negativas.
Date cuenta de que esta anciana se automedica con AINE para su ar-
trosis, y esto puede justificar su anemia, por el sangrado digestivo que
pueden producir.
Recuerda que el sangrado por AINE no siempre ser masivo, de hecho en
muchos casos es larvado y crnico, manifestndose como una anemia fe-
rropnica a largo plazo.
Habiendo excluido lo ms grave que puede tener la paciente, lo lgico
sera suprimir los AINE un tiempo y administrar hierro (opcin 5 correc-
ta). A esta edad, un divertculo de Meckel sera extraordinariamente in-
frecuente, y la angiodisplasia ya est descartada, en principio, ante una
colonoscopia normal.
P016 MIR 2004-2005
El ligamento falciforme del hgado no se visualiza en una Rx de abdomen.
La existencia de leo paraltico o de oclusin intestinal aumentara el di-
metro de la luz intestinal, pero no facilita una mejor visualizacin de estruc-
turas extraluminales.
La presencia de ascitis produce una imagen velada en la Rx de abdomen,
debido a la interposicin del lquido asctico, con lo que no facilita la visua-
lizacin de ninguna estructura en concreto.
La presencia de aire libre en cavidad abdominal, al ser extraluminal, puede
facilitar la visin del ligamento falciforme, ya que se dispondra entre el
hgado y la pared abdominal. En la imagen que te mostramos se evidencia
un neumoperitoneo no demasiado signifcativo. Si hubiese algo ms de
aire, se podra intuir este ligamento. La posicin en que mejor se aprecia
es en decbito supino.
91
Digestivo
P234 MIR 2004-2005
La localizacin ms corriente de la tuberculosis en el mbito digestivo es el
leon terminal. En consecuencia, sera raro pensar en las primeras porcio-
nes del intestino delgado, aparte de que la tuberculosis gastrointestinal no
es una enfermedad frecuente (respuesta 3 falsa).
La enfermedad de Crohn afecta preferentemente a las regiones terminales
del intestino delgado (leon terminal). Recuerda que, en el diagnstico di-
ferencial de la enfermedad de Crohn, est la iletis por yersinia, puesto que
afecta a la misma zona (opciones 2 y 5 falsas).
Entre las otras dos que quedan (1 y 4), la decisin est clara. Qu es ms
frecuente, tomar una aspirina o beberse un vaso de leja o de aguarrs?
Aparte, recuerda que los custicos afectan inicialmente al esfago y al es-
tmago antes de llegar al duodeno...
P001 MIR 2002-2003
Pregunta de difcultad moderada acerca del ulcus pptico y de sus com-
plicaciones.
La aparicin de los nuevos agonistas H
2
y, posteriormente, de los inhibidores
de la bomba de protones, junto con el conocimiento sobre el papel que el
Helicobacter pylori desempea en la patogenia ulcerosa y la efectividad de
la terapia erradicadora, han relegado la ciruga de la lcera gastroduodenal
a unas pocas situaciones muy concretas, normalmente complicaciones que
requieren actuaciones de urgencia. El objetivo de la ciruga en el tratamien-
to de la hemorragia es conseguir la hemostasia que se logra con un punto
sobre el nicho ulceroso o con la ligadura de un vaso (arteria pptica o gas-
troduodenal), sobre todo en la lcera duodenal, mientras que en el sangrado
de origen gstrico es ms usual la necesidad de resecciones, si bien la em-
bolizacin angiogrfca o la esclerosis endoscpica pueden estar indicadas
en la hemorragia por ulcus duodenal. En el tratamiento de la perforacin se
prefere el cierre simple de la lcera, aunque estudios recientes indican que el
tratamiento mdico puede ser tan efcaz como el quirrgico. La penetracin
de una lcera signifca habitualmente intratabilidad, as que el tratamiento
es generalmente quirrgico. Por ltimo, en la obstruccin pilrica, aunque
el tratamiento inicial es mdico (lavado gstrico, aspiracin, correccin de los
trastornos hidroelectrolticos y tratamiento antisecretor durante al menos 72
horas), ser necesario el tratamiento quirrgico en ms del 75% de los casos
debido a la fbrosis persistente (respuesta 4 falsa).
P001 (MIR 02-03) Complicaciones de la lcera gastroduodenal
Prevalencia Localizacin Clnica Diagnstico Tratamiento
ms frecuente
Hemorragia 20-25 % Ms frecuente HDA Endoscpico Esclerosis
en UD y en <60 indolora endoscpica
aos (90% dejan
de sangrar en
8 horas)
Perforacin 7 % UD en pared Dolor Radiogrfico Ciruga
anterior del epigstrico
duodeno intenso +
abdomen
en tabla
Penetracin ? UD en pared Dolor Endoscpico Ciruga
15-20 % posterior variable
lceras dependiendo
intratables localizacin
Obstruccin 2-4 % UD crnica Sndrome Endoscpico Ciruga
(90%) obstructivo
P011 MIR 2002-2003
Pregunta fcil sobre el tema de la lcera pptica. ste es un tema que hay
que dominar porque es muy preguntado en las ltimas convocatorias del
MIR.
sta es una pregunta sobre la etiopatogenia de la lcera en la que nos
preguntan por el principal factor responsable de la falta de cicatrizacin.
Las opciones 1, 2 y 3 son causas de gastritis por s mismas y los hbitos
dietticos no se han relacionado con la patogenia de la lcera, aunque se
recomienda evitar aquellos alimentos que reproduzcan la clnica ulcero-
sa. Efectivamente, el tabaco aumenta la incidencia de la lcera duodenal,
empeora la cicatrizacin de las lceras (opcin 4 correcta) e incrementa el
riesgo de complicaciones y la necesidad de ciruga. Los mecanismos por
los que podra actuar son: aumento del vaciamiento gstrico, disminucin
de la secrecin pancrtica de bicarbonato, alteracin del fujo sanguneo o
disminucin de la sntesis de prostaglandinas.
P003 MIR 2001-2002
La utilizacin de AINE en Espaa es elevadsima, y as lo demuestra el hecho
de que el AAS sea el compuesto ms vendido del pas. Por esto, y por la relati-
va frecuencia de aparicin de efectos secundarios, la gastropata por AINEs es
un tema repetidamente preguntado y que tenemos que conocer.
De momento baste recordar los factores de riesgo asociados al desarrollo
de complicaciones por su consumo, que bsicamente son: la historia pre-
via ulcerosa o sintomatologa digestiva previa cuando se consumen AINE
(respuestas 2 y 3 correctas), la edad avanzada (respuesta 1 correcta), trata-
miento con AINE asociado a tratamiento con glucocorticoides o anticoagu-
lantes (respuesta 4 correcta), la dosis de AINE y el tipo de AINE.
As que la respuesta falsa es la 5, ya que s es necesario echar un vistazo a
la situacin clnica previa para acotar el nmero de pacientes ingresados
susceptibles de recibir proflaxis antiulcerosa.
P258 MIR 2001-2002
La cimetidina y ranitidina son antagonistas de los receptores H
2
. Inhiben la
secrecin cida al bloquear los receptores H
2
de la clula parietal. Tambin
disminuyen la secrecin de pepsingeno y la actividad de la pepsina. Estos
frmacos producen numerosas interacciones medicamentosas, sobre todo
la cimetidina, por su avidez para unirse al citocromo p-450 inhibiendo el
metabolismo de todos los frmacos que se metabolizan a travs de esa va.
El misoprostol es una prostaglandina sinttica de la serie E. Acta por dos
mecanismos: por un lado como agente antisecretor y por otro aumentan-
do la resistencia de la mucosa, mediante el estmulo de la secrecin de
moco, bicarbonato y aumento del fujo sanguneo en la mucosa gstrica.
Como efectos secundarios acarrea, sobre todo, diarrea, dolor abdominal y
aborto. Su principal papel est en la prevencin de lceras asociadas a la
toma de AINEs, sobre todo gstricas.
Las tetraciclinas son antibiticos utilizados en el tratamiento erradicador
del H. pylori si fracasa la triple terapia. Su absorcin se altera al tomarlas
con las comidas y con determinados frmacos (hierro, anticidos). No han
de asociarse con otros medicamentos potencialmente hepatotxicos o ne-
frotxicos, en pacientes con las funciones heptica o renal alteradas; no
deben administrarse conjuntamente con antibiticos bactericidas.
Digestivo
El sucralfato es un agente protector de la mucosa gstrica; se une tanto a
la mucosa normal como alterada. Tiene muy pocos efectos secundarios,
siendo el estreimiento el ms frecuente. El sucralfato puede disminuir la
absorcin de muchos frmacos, sobre todo de fuorquinolonas; tambin
reduce la absorcin de digoxina, fenitona, warfarina, amitriptilina y otros.
T12
Tumores gstricos
P039 MIR 2010-2011
Pregunta importante sobre un tema incluido en los aspectos esenciales
del Manual, ya que es bien conocida la relacin del H. pylori con el linfoma
MALT gstrico (respuesta 3 correcta).
El tumor gstrico maligno ms frecuente es el adenocarcinoma, seguido
por el linfoma no Hodgkin (LNH), prcticamente siempre de estirpe B. El
estmago es la localizacin extranodal ms frecuente de los linfomas. La
mayora aparecen sobre lesiones de gastritis crnica y, con frecuencia, so-
bre zonas de metaplasia intestinal que en un porcentaje variable estn co-
lonizadas por H. pylori.
El linfoma gstrico relacionado con H. pylori suele ser un LNH de bajo gra-
do (casi siempre tipo MALT) recomendndose el tratamiento erradicador
y con inhibidores de la bomba de protones, antes de plantearse ciruga u
otros tratamientos, obtenindose remisiones completas en buena parte de
los casos, cuando est en estadios localizados.
P226 MIR 2009-2010
Aunque puedes tener dudas con ciertas opciones, la respuesta correcta es
claramente la 3. La infeccin por H. pylori es un factor claramente implica-
do en la carcinognesis gstrica, dato que se ha preguntado en el MIR en
repetidas ocasiones. Es as hasta tal punto que, en ciertos tipos de cncer
(linfoma intestinal), es posible que el tumor regrese una vez que se erradica
la bacteria, tal es su importancia.
Es posible que hayas dudado con la respuesta 4. Deberas leer con atencin.
Dice recientey eso lo cambia todo. Es cierto que, en cirugas gstricas como
las tcnicas Billroth I y II, pueden producirse cnceres gstricos en la zona de
la anastomosis, eso nadie te lo discute Pero a largo plazo, no cuando han
pasado menos de cinco aos. Observa cmo un pequeo detalle puede dar
la vuelta a una opcin. Lo mismo sucede con la opcin 1. Una dieta rica en ese
tipo de grasas se ha relacionado con otros cnceres digestivos, como el de
colon. En este caso, buscan confundirte con un tumor distinto.
P016 MIR 2008-2009
Una pregunta sencilla en la que intentan que confundas la anemia perniciosa,
que s predispone al cncer gstrico, con la que mencionan en la respuesta 1,
microctica hipocroma, que no supone ningn problema a este respecto.
En relacin con el resto de las opciones, cabe decir que las opciones 2 y 4 s
aumentan la incidencia de cncer gstrico, por la hipoclorhidria que llevan
asociada. Al carecer de cido, las bacterias procedentes de la deglucin
(fora orofarngea, alimentos) sobreviven en el medio gstrico, contribu-
yendo a la transformacin de nitratos alimentarios en nitritos, con el consi-
guiente potencial carcinognico.
En cuanto al resto de las opciones, la infeccin por H. pylori ha sido pregun-
tada en varias convocatorias, as como las inmunodefciencias (no slo la
comn variable, sino otras alteraciones de la inmunidad humoral, como la
enfermedad de Bruton, predisponen al cncer gstrico).
P138 MIR 2006-2007
Paciente con sndrome constitucional y anemia que presenta ascitis y
ndulos metastticos en reas supraclaviculares y zona umbilical. Es el t-
pico caso clnico de adenocarcinoma gstrico que ha metastatizado pro-
duciendo adenopatas metastsicas supraclaviculares (conocidas como
ganglio de Virchow) y diseminacin por la superfcie peritoneal, que oca-
siona ascitis y ndulos periumbilicales (conocidos como el ndulo de la
hermana Mara Jos).
P138 (MIR 06-07) Ndulo de la hermana Mara Jos
P002 MIR 2004-2005
El pronstico del linfoma gstrico primario es bastante mejor que el del
adenocarcinoma gstrico. De hecho, existe un porcentaje de estos linfo-
mas que desaparecen con la simple erradicacin del H. pylori, pero es bas-
tante superior al 15% que se indica en la pregunta (respuesta 2 incorrec-
ta). Sin embargo, no est del todo claro si se elimina el clon enfermo o si,
simplemente, se suprime el estmulo principal de crecimiento, con lo que
podra reaparecer el linfoma con el tiempo. Por esto se deben controlar
estos pacientes con endoscopias peridicas. Sobre el linfoma no Hodgkin
gstrico, debes recordar para el MIR las siguientes ideas fundamentales:
Es el segundo tumor maligno ms corriente del estmago, tras en ade-
nocarcinoma.
Se ha relacionado con la colonizacin por H. pylori.
La mayora estn en estadios precoces cuando se diagnostican, por
eso el pronstico es mejor que en el adenocarcinoma.
La erradicacin de H. pylori puede curar una buena parte de estos lin-
fomas.
93
Digestivo
P180 MIR 2003-2004
Es una pregunta directa, fcil. Caso clnico sencillo de un paciente de 66
aos con un adenocarcinoma de tipo intestinal diagnosticado por endos-
copia y biopsia. La opcin 1 es falsa, ya que estos marcadores, aunque es
infrecuente, pueden ser normales.
En cuanto a la opcin 2, el trnsito gastrointestinal no va a aportar ms in-
formacin que la endoscopia. En la opcin 4, la ecografa endoscpica no
visualiza bien el hgado. En la opcin 5, antes de hacer cualquier ciruga, ne-
cesitamos saber si tiene indicacin para ella o no. Por eso, la verdadera es la
3: ante cualquier diagnstico inicial de adenocarcinoma gstrico, el siguien-
te paso es el estudio de extensin, con ecografa y TAC abdominoplvica.
T13
Fisiologa intestinal. Absorcin
P249 MIR 2005-2006
Pregunta de difcultad media en la que lo ms fcil es llegar a la respuesta
correcta descartando las otras cuatro opciones.
La lipasa pancretica, en combinacin con las sales biliares, acta en la di-
gestin de las grasas; la lipasa se activa con la acidez. Los cidos grasos de
cadena media no son componentes de la dieta vegetariana.
La vitamina B
12
se absorbe en el leon terminal y la absorcin de calcio
intestinal est potenciada por la vitamina D.
P250 MIR 2004-2005
Pregunta relativamente sencilla sobre la absorcin intestinal. Recuerda
que los cidos grasos de cadena media son los que se suministran a pa-
cientes con problemas pancreticos que le impiden la digestin de las gra-
sas. Precisamente empleamos estos porque no requieren liplisis por parte
del pncreas (respuesta 4 correcta). De las otras opciones, debemos saber:
Opcin 1: el hierro se absorbe en el duodeno. Recuerda que ser ms
fcil cuando est en forma FERROSA, no frrica.
Opcin 2: la absorcin de B
12
requiere la presencia de FACTOR INTRN-
SECO, que lo producen las clulas parietales.
Opcin 3: la vitamina D favorece la absorcin de calcio. En enferme-
dades granulomatosas, como la sarcoidosis, se produce vitamina D
en los granulomas. La consecuencia de ello es una hipercalcemia
HIPERABSORTIVA, por los efectos intestinales de la vitamina D.
Opcin 5: la lactosa es un disacrido que se hidroliza en el borde en
cepillo gracias a la lactasa.
P224 MIR 2001-2002
Las sales biliares son producidas por las clulas hepticas a partir del coles-
terol procedente de la dieta o sintetizado en las mismas durante el meta-
bolismo de las grasas. Las sales biliares tienen dos actividades destacadas
en el aparato gastrointestinal. En primer lugar, tienen una accin detergente
sobre las partculas grasas de los alimentos, lo que disminuye la tensin su-
perfcial de stas y permite que su agitacin, dentro del intestino, desintegre
los glbulos de grasa hasta un tamao minsculo. Esto es lo que se llama
funcin emulsionante o detergente de las sales biliares.
En segundo lugar, incluso un aspecto ms importante que la funcin
emulsionante: las sales biliares ayudan a la absorcin de cidos grasos,
monoglicridos, colesterol y otros lpidos. Lo hacen formando con ellos
complejos minsculos, que se llaman micelas y son muy solubles gracias a
las cargas elctricas de las sales biliares.
Los lpidos se transportan de esta forma hacia la mucosa, en la que se ab-
sorben. En ausencia de sales biliares, se pierde por las heces hasta el 40%
de los lpidos y la persona desarrolla a menudo un dfcit metablico cau-
sado por esta prdida de nutrientes.
Aproximadamente el 94% de las sales biliares se reabsorben por transpor-
te activo mediante la mucosa intestinal en el leon terminal y va porta se
dirigen al hgado. Al llegar a ste, las sales biliares se absorben casi por
completo durante su primer paso por los sinusoides venosos, y a continua-
cin se secretan de nuevo hacia la bilis. De esta manera, alrededor del 94%
de todas las sales biliares son recirculadas en la bilis, completando todo el
circuito 18 veces antes de eliminarse por las heces. Esta red de circulacin
se llama circulacin enteroheptica.
T14
Diarrea
P193 MIR 2003-2004
Es una pregunta bastante difcil y confusa.
Se trata de un varn sin factores de riesgo que vive en una residencia (fac-
tor epidemiolgico), con diarrea crnica mucosa y, en ocasiones, sanguino-
lenta. La opcin 1 puede ser verdadera, por el aumento de incidencia con
la edad, la febrcula (tpica del cncer de colon) y la diarrea secretora (como
en los plipos adenomatosos vellosos).
La opcin 2 puede ser verdadera: vive en una residencia masifcada y el
tipo de diarrea es caracterstico del Clostridium. En cuanto a la opcin 3 hay
un segundo pico de incidencia de EII en ancianos y puede cursar con dia-
rrea crnica secretora y sanguinolenta. La colitis isqumica se produce en
pacientes con factores de riesgo cardiovascular (que nos faltaran en este
caso) y tambin puede cursar de forma subaguda.
Por consiguiente, la opcin 5 sera la menos probable, ya que cursa de for-
ma aguda con diarrea y afectacin general importante, febre elevada y, en
ancianos, incluso con signos de deshidratacin.
T15
Malabsorcin
P034 MIR 2010-2011
Caso tpico de debut de una celiaqua del adulto. Nos presentan una mujer
joven con aftas orales, ligera anemia ferropnica y positividad a Ac anti-
Digestivo
transglutaminasa IgA, que son muy especfcos. La celiaqua en el adulto
no suele presentarse como en el nio, con diarrea y malabsorcin, sino que
puede debutar en forma de anemia ferropnica, hipocalcemia u osteo-
malacia, incluso en ausencia de diarrea.
Si cabe alguna duda de la etiologa, nos niegan signos de hemorragia o
ictericia. En este caso, la prueba ms adecuada sera la biopsia intestinal
donde suele haber atrofa de vellosidades e hiperplasia de las criptas, ha-
llazgo que apoyara el diagnstico (respuesta 4 correcta). El diagnstico de
certeza se confrma mediante una segunda biopsia postretirada del gluten,
donde se observe normalizacin histolgica.
P006 MIR 2008-2009
El sobrecrecimiento bacteriano puede producir anemia, tal como dice la
respuesta 2. El mecanismo sera multifactorial, pero el ms importante es el
dfcit de vitamina B12, que sera consumida por las bacterias anaerobias.
Tambin es posible, pero menos habitual, el dfcit de cido flico, porque
algunas bacterias pueden incluso producirlo.
Otro de los efectos que puede producirse es la malabsorcin grasa, ya que
las bacterias son capaces de desconjugar las sales biliares, con la consi-
guiente difcultad para la absorcin de lpidos, y por tanto de todo lo que
est disuelto en ellos (vitaminas liposolubles, como dice la respuesta 3).
Tambin puede producirse diarrea y esteatorrea, por la misma razn (res-
puesta 5).
Entre los factores que predisponen al sobrecrecimiento bacteriano intes-
tinal, destacan las situaciones de estasis intestinal (estenosis, alteraciones
postquirrgicas, etc.). Por ello, la respuesta 4 sera tambin correcta. Otras
causas ms o menos frecuentes son la hipoclorhidria (anemia perniciosa),
situaciones de inmunodefciencia (ya sean congnitas o adquiridas), la
edad avanzada o la pancreatitis crnica.
El diagnstico no se basa en una biopsia, donde encontraramos datos
inespecfcos (respuesta 1). Por el contrario, se basa en el cultivo cuantitati-
vo de un aspirado duodenal (encontrando ms de 10
5
UFC/mL), o bien en
pruebas respiratorias, como la xilosa-C14.
P260 MIR 2008-2009
Recuerda que las alteraciones anatomopatolgicas caractersticas de la en-
fermedad celaca no tratada, aunque inespecfcas (es decir, podran apare-
cer en otras enfermedades malabsortivas), son imprescindibles para hacer
el diagnstico (en presencia de otros datos: manifestaciones tpicas, anti-
cuerpos positivos, etc.). Indirectamente, se puede deducir de lo anterior
que, para diagnosticar una enfermedad celaca, hay que obtener al menos
una muestra de mucosa intestinal antes de iniciar el tratamiento diettico,
es decir, mientras el paciente todava est tomando gluten.
El patrn caracterstico consiste en la presencia de importante atrofa de
las vellosidades intestinales (cuyas clulas epiteliales aparecen aplanadas
y con vacuolas), que se acompaa de una hiperplasia compensadora de
las criptas (donde se originan las nuevas clulas epiteliales). Adems, es
llamativa la marcada celularidad de la lmina propia, que muestra un in-
fltrado especialmente rico en clulas plasmticas (que producen los an-
ticuerpos tpicos de la enfermedad). Desde hace unos aos, se da mucha
importancia patognica a la presencia de linfocitos T intraepiteliales del
tipo gamma-delta.
En esta misma convocatoria, apareci otra pregunta sobre la enfermedad
celaca, que encontrars en el bloque de Pediatra. Aprovecha la ocasin
para estudiarlas en conjunto (pregunta 182, MIR 08-09).
P006 MIR 2007-2008
Una pregunta relativamente sencilla sobre la enfermedad celaca. Analice-
mos opcin por opcin:
R1: el riesgo de padecer enfermedad celaca en esta mujer supera el
de la poblacin general, dado que la padece un familiar de primer gra-
do, que en este caso es su hijo.
R2: la ausencia de diarrea no descarta en absoluto enfermedad celaca.
En algunos casos, y con mayor frecuencia en adultos, la celiaqua de-
buta como un dfcit de hierro, calcio u otros elementos que se absor-
ben en el intestino proximal. De hecho, en el examen MIR se pregunt
un caso de celiaqua que debutaba como crisis de tetania, en relacin
con malabsorcin clcica.
R3: la presencia del HLA-DQ2 aumenta la probabilidad de padecer la
enfermedad, pero no la confrma en absoluto.
R4: tal como dice la respuesta 4, los anticuerpos antigliadina y antien-
domisio son importantes en la evaluacin de un paciente potencial-
mente celaco. Su sensibilidad y especifcidad son muy altas. A este
respecto, debes recordar que tambin son muy importantes los an-
titransglutaminasa tisular tipo IgA. Tal y como explicamos en nuestro
Manual, tanto stos como los antiendomisios IgA tienen una sensibili-
dad y especifcidad prximas al 100%.
R5: la enfermedad celaca, como decamos sobre la respuesta 2, no es
exclusiva de la infancia, por lo que el ser adulto no la excluye.
P006 (MIR 07-08) Diagnstico de la enfermedad celaca
P020 MIR 2006-2007
Pregunta de difcultad media sobre los anticuerpos tpicos de la enferme-
dad celaca. Los anticuerpos antimicrosomales no se emplean en el diag-
nstico de la enfermedad celaca, sino en la hepatitis autoinmune y en
algunas enfermedades tiroideas. El resto de los anticuerpos tienen su utili-
dad para la enfermedad celaca. Entre ellos, los anticuerpos antiendomisio
y antitransglutaminasa son los ms especfcos.
P004 MIR 2005-2006
Pregunta fcil sobre las causas de la enfermedad celaca refractaria. Es una pre-
gunta que ha cado varias veces en el MIR que no ofrece ninguna difcultad.
95
Digestivo
La enfermedad celaca es una intolerancia intestinal permanente a la glia-
dina (protena del gluten), contenida en el trigo, cebada, centeno y avena.
Aparece, sobre todo, en blancos y asociado al HLA DQ2 (regla nemotcni-
ca: los celacos son pe-cu-dos: Q2). Clnicamente cursa con malabsorcin,
que es ms patente en los nios, donde hay falta de medro, malnutricin,
vmitos, anorexia, irritabilidad, heces grisceas, abundantes y malolientes
(ver fgura). En el adulto hay veces que da lugar a cuadros de malabsorcin
especfca de nutrientes, como hierro y calcio, ya que la celiaqua ataca al
duodeno, que es donde se absorben estos minerales, ocasionando anemia
ferropnica, cuadros de hipocalcemia o una osteomalacia.
Siempre se ha de hacer biopsia de la unin duodenoyeyunal. La lesin no
es especfca, pero es muy caracterstica: se da una atrofa de las vellosida-
des (o acortamiento) con hiperplasia de las criptas y aumento de mitosis.
En los pacientes no tratados existen tambin anticuerpos antigliadina de
tipo IgA e IgG y anticuerpos antiendomisio de tipo IgA y anticuerpos anti-
transglutaminasa tisular tipo IgA. Tienen valor como marcador evolutivo,
puesto que se normalizan con la mejora.
El tratamiento reside en aportar los nutrientes que falten y proporcionar
una dieta libre en gluten. Si un paciente no responde al tratamiento, lo
primero que hay que pensar es el incumplimiento de la dieta (opcin 1
correcta), sobre todo si persisten elevados los ttulos de autoanticuerpos,
como es el caso. En segundo lugar hay que plantearse el linfoma, ya que
existe un riesgo aumentado en estos pacientes de linfoma intestinal T,
aparte de tumores a otros niveles.
P004 (MIR 05-06) Enfermedad celaca
P014 MIR 2005-2006
Pregunta fcil aunque muy directa sobre el diagnstico de insufciencia
pancretica exocrina. El pncreas es uno de los temas ms preguntados en
digestivo y es relativamente corto.
El test de la secretina-pancreozimina es la prueba ms sensible y especfca
de la insufciencia pancretica exocrina, aunque es invasiva (opcin 4 co-
rrecta). Se coloca un tubo guiado fuoroscpicamente en su extremo en la
salida del conducto de Wirsung en la segunda porcin duodenal. Se da la
secretina y CCK i.v. y se miden la secrecin de bicarbonato tras el estmulo
de secretina y tripsina, amilasa o lipasa tras la CCK. Es una opcin bastan-
te parecida a la opcin 2, consumo de aminocidos tras la inyeccin de
secretinapancreozimina. Ya ests entre dos opciones, con lo cual tienes
que responder. Se podra descartar la 2 porque con el pncreas no se ve
el consumo de aminocidos. Piensa que el pncreas hidroliza las protenas
a oligopptidos. Son las peptidasas de los microvilli del enterocito las en-
cargadas de lisar los oligopptidos a aminocidos absorbibles. Por eso, si
vemos el consumo de aminocidos (opcin 2) no valoramos nicamente la
funcin pancretica. As habra que marcar la opcin 4.
En cuanto a las otras opciones, la opcin 1, quimotripsina en heces, la trip-
sina y quimotripsina son enzimas proteolticas liberadas por el pncreas
durante la digestin normal. Cuando el pncreas no genera cantidades su-
fcientes y normales de tripsina y quimotripsina, se pueden detectar can-
tidades de estas enzimas inferiores a lo normal en las heces. La opcin 3:
comida de prueba de Lundh, es una prueba que se basa en la ingestin de
una comida lquida que contiene el 6% de grasas, 5% de protenas y 15%
de hidratos de carbono, y en la posterior aspiracin duodenal mediante
intubacin para determinar fundamentalmente la actividad tripsina, ami-
lasa y lipasa. La opcin 5: prueba de dilaurato de fuorescena o prueba del
pancreolauril que consiste en administrar una comida de prueba con un
marcador que es el dilaurato de fuorescena. En contacto con el jugo pan-
cretico es hidrolizado por la colesterol-ster hidrolasa, enzima especfca
del pncreas. La fuorescena coloreada y muy soluble en agua se absorbe
y excreta por la orina, que es lo que se mide. Ninguna de ellas alcanza tanta
sensibilidad como la secretina.
P004 MIR 2004-2005
El tratamiento de la enfermedad celaca radica en aportar los nutrientes
que falten y en realizar una dieta libre de gluten. Lo ms normal es que, en
cuestin de semanas, haya una clara mejora, que inicialmente es clnica y
despus histolgica.
Cuando el paciente no responde al tratamiento, existen muchas posibili-
dades, pero la ms frecuente es que no est cumpliendo la dieta adecua-
damente. Para valorar el cumplimiento, se monitorizan los anticuerpos IgA
antitransglutaminasa, que negativizan tras unos meses siguiendo una die-
ta sin gluten estricta. Tambin puede deberse a un diagnstico incorrecto,
la existencia de otra causa concurrente (dfcit de lactasa, esprue colgeno,
desarrollo de un linfoma). No obstante, lo primero es mucho ms habi-
tual (respuesta 5 correcta) y, adems, es la situacin que mejor explica la
persistencia de anticuerpos positivos.
P164 MIR 2003-2004
Se trata de una pregunta fcil de un tema muy preguntado, la malabsor-
cin intestinal.
Nos piden que encontremos la enfermedad que no causa malabsorcin, y
encontramos tres grandes etiologas de malabsorcin, muy clsicas: enfer-
medad celaca, pancreatitis crnica y fbrosis qustica.
Tal vez nos suena menos la opcin 3, pero tambin es causa de malabsor-
cin.
La falsa es el pancreas divisum, que no tenemos que asociar a malabsor-
cin, sino a pancreatitis aguda.
Digestivo
P195 MIR 2003-2004
Pregunta muy rebuscada y difcil.
Se trata de una paciente con probable esclerodermia (fenmeno de Raynaud
y esclerodactilia) y esteatorrea. La presencia de esteatorrea en un enfermo
con esclerodermia se debe como causa ms probable al sobrecrecimiento
bacteriano. La asociacin de vitamina B
12
disminuida y de cido flico srico
normal avalan esta sospecha diagnstica.
El test diagnstico de sobrecrecimiento bacteriano ms sencillo, sensible y
especfco es la prueba del aliento con C
14
-D-xilosa.
P014 MIR 2002-2003
Pregunta de difcultad media sobre el tema de la malabsorcin.
Nos plantean un caso clnico sobre un paciente anciano que viene con dia-
rrea y prdida de peso de meses de evolucin. Lo primero (test de screening)
ante un paciente de este tipo es determinar si hay grasas en las heces en una
cuanta mayor o igual de 7gr/24h, lo que nos indicar si padece esteatorrea o
no. Se puede realizar este estudio de forma cualitativa con la tincin de Sudn
aunque puede dar falsos negativos cuando la esteatorrea es leve. Una vez con-
frmada la presencia de esteatorrea hay que diferenciar entre malabsorcin
y mala digestin, para ello solicitamos una serie de pruebas como son: una
radiografa baritada, unas pruebas de inmunologa (anticuerpos antigliadina,
antiendomisio y antitransglutaminasa) y una D-xilosa (para detectar si la pa-
red intestinal est daada). Si alguna de stas es positiva, indica malabsorcin
y se realizar una biopsia intestinal; si son negativas, deberemos descartar si
hay insufciencia pancretica (mala digestin) con el test de la secretina.
P014 (MIR 02-03) Manejo del enfermo con malabsorcin
No obstante, ante la sospecha de un sobrecrecimiento bacteriano, como
es el caso, se pueden realizar varias pruebas como son: test respiratorio
de la xilosa marcada con C
14
, test respiratorio de los cidos biliares mar-
cados con C
14
, test respiratorio de la lactulosa H2, test de Schilling y la
prueba diagnstica de certeza de sobrecrecimiento, el cultivo del aspi-
rado yeyunal, donde la presencia de ms de 10
5
organismos por mililitro
nos da el diagnstico.
T16
Enfermedad
inlamatoria
intestinal
P033 MIR 2011-2012
Se consideran criterios de diarrea orgnica:
Cualquier edad, inicio de edad avanzada.
Diarrea nocturna diurna.
Baja de peso > a 5 kg.
Fiebre.
Sangre en deposicin, esteatorrea o lientera.
Anemia o signos carenciales.
Masa abdominal.
Asimismo, la existencia de dermatitis o artritis se asocia como manifesta-
cin extraintestinal a la EII.
La presencia de moco en la heces se asocia a sndrome de intestino irri-
table.
P034 MIR 2011-2012
El eritema nodoso, es un tipo caracterstico de lesin de la piel que consiste
en la presencia de ndulos dolorosos que presentan signos infamatorios
(enrojecimiento y aumento de temperatura) y afectan predominantemen-
te a la zona pretibial (delante de la tibia), en las extremidades inferiores,
aunque puede tener otras localizaciones. Las lesiones suelen desaparecer
en un plazo de entre 1 y 3 semanas.
La existencia de lesiones cutneas, diarrea y dolor es sugestivo de brote de
su enfermedad de Crohn, por lo que es necesario ajustar el tratamiento de
la misma e iniciar tratamiento con esteroides.
P226 MIR 2011-2012
En el contexto de una enfermedad infamatoria colnica que presenta una
complicacin aguda, como el megacolon txico, que precisa intervencin
quirrgica (por tanto, sin respuesta adecuada a un tratamiento mdico in-
tensivo a base de corticoides e inmunosuperesores) la opcin quirrgica
de eleccin no debera contemplar la anastomosis por el alto riesgo de
dehiscencia.
La mejor opcin teraputica consiste en una colectoma total que le cura
de su enfermedad en el caso de una colitis ulcerosa, pero sin restableci-
miento del trnsito (sacamos una ileostoma terminal) ya que estamos en
condiciones psimas para hacer una anastomosis (urgencia, tratamiento
inmunosupresor importante).
97
Digestivo
P033 MIR 2010-2011
Pregunta sobre un tema muy recurrente, las indicaciones quirrgicas
en EII. En la enfermedad de Crohn la ciruga se reserva para casos de
resistencia al tratamiento del brote o complicaciones, siendo lo ms
conservadora posible, ya que no tiene intencin curativa. Por el con-
trario, en la colitis ulcerosa la ciruga se realiza con intencin curativa,
practicando una proctocolectoma total (respuesta 4 correcta) con re-
servorio ileal.
En las complicaciones de la colitis ulcerosa, como el megacolon txico,
la ciruga tambin est indicada. En cuanto a la respuesta 5, las manifes-
taciones extraintestinales de la EII que sean dependientes del curso de
la enfermedad (artritis perifrica, eritema nodoso) suelen responder al
tratamiento. No es as en las manifestaciones independientes del curso,
como la espondilitis anquilosante y la colangitis esclerosante primaria,
a las que se hace referencia.
P041 MIR 2010-2011
Una pregunta discutible hasta cierto punto.
Las respuestas 1, 2, 3 y 5 son claramente ciertas. Es muy importante saber
que una de las principales diferencias entre la CU y la EC es el territorio de
afectacin. Mientras la EC puede afectar a todo el tracto digestivo, la CU se
limita al colon. Otro dato que es conveniente recordar es que el recto slo
puede estar afectado en CU (respuesta 1 correcta). En la EC las lesiones
son focales y asimtricas (en empedrado) mientras que en la CU suelen ser
ms continuas y homogneas (respuesta 2 correcta). En la EC existen los
patrones de presentacin que relata la pregunta y siempre se debe hacer
el diagnstico diferencial con el linfoma por sus posibles similitudes (res-
puestas 3 y 5 correctas).

El problema viene con la respuesta 4, el Ministerio la dio como falsa. Aun-
que aparentemente sea correcta, se podra considerar falsa porque nos di-
cen que la colonoscopia y la biopsia defnen la extensin Y en el caso de
esta ltima es falso, ya que la biopsia no permite defnir la extensin de la
enfermedad. No obstante, es importante recordar que con ambas tcnicas
se hace el diagnstico y el estudio de extensin que permite diferenciar
CU de EC.
P029 MIR 2009-2010
La reservoritis es una complicacin bastante frecuente en pacientes
operados por colitis ulcerosa. Aproximadamente, aparece en un 30%
de los casos, llegando a un 40-45% en algunas series. Como su nom-
bre indica, se trata de un proceso inflamatorio que afecta al reservo-
rio ileal.
La forma de presentacin ms frecuente es la reservoritis aguda, que
suele responder bien al tratamiento mdico. Debe considerarse un
hecho frecuente y no implica una disfuncin del reservorio. Clnica-
mente, suele cursar con un nmero alto de deposiciones, pero con
una continencia de heces adecuada. Segn pasa el tiempo, el reser-
vorio va adaptndose a su nueva funcin y disminuye este nmero de
deposiciones. Ocasionalmente, puede aparecer sangre y moco en las
deposiciones, e incluso fiebre. Como tratamiento, suele ser suficiente
la antibioterapia oral, consiguindose una mejora en la mayor parte
de los pacientes.
P030 MIR 2009-2010
Una pregunta muy clsica sobre el tratamiento mdico de la enfermedad
infamatoria intestinal. En esta patologa debemos distinguir entre la fase
aguda y el control del paciente a largo plazo.
Tratamiento crnico. Suelen emplearse frmacos como la sulfasalazi-
na o los aminosalicilatos (mesalamina, olsalazina, balsalazida). Pueden
ser utilizados en el brote agudo, tanto en la enfermedad de Crohn
como en la colitis ulcerosa. Una vez que ste remite, pueden emplear-
se en la colitis ulcerosa y en algunas formas de enfermedad de Crohn.
En esta fase de mantenimiento, tambin podemos recurrir a inmuno-
supresores, como la azatioprina.
Tratamiento agudo. Su uso queda limitado para los brotes. Sin embar-
go, una vez que ceden, no est justifcado mantenerlos a largo plazo.
No cambian el pronstico, no previenen las recadas y los efectos se-
cundarios no justifcan su uso.
Por lo tanto, la respuesta correcta es la 3.
P010 MIR 2008-2009
Una pregunta interesante sobre la enfermedad infamatoria intestinal y sus
complicaciones neoplsicas. Recuerda que es uno de los temas ms fre-
cuentemente preguntados en el Examen MIR.
Los pacientes con colitis ulcerosa tienen mayor incidencia de cncer colo-
rrectal que la poblacin sana. El riesgo es todava mayor cuando se trata de
casos de larga evolucin, con infamacin extensa (sobre todo pancolitis) y
cuando existe asociacin con una colangitis esclerosante primaria. En cam-
bio, otros factores parecen proteger, como el tratamiento con sulfasalacina
u otros 5-amino-salicilatos.
La recomendacin general sera iniciar las colonoscopias cada 1-2 aos, o
con mayor frecuencia si existe displasia, con biopsias aleatorias (cada 10
cm) desde ciego a recto, y selectivamente si se observan lesiones sospe-
chosas.
En el caso que nos presentan, la evolucin de la enfermedad es supe-
rior a 15 aos y encontramos displasia de alto grado, confirmada por
dos patlogos. Por otra parte, nos dicen claramente que se trata de una
colitis ulcerosa extensa, lo que aumenta todava ms el riesgo. Dado
que se trata de una persona joven y sin comorbilidad, la intervencin
quirrgica supondra un riesgo menor que en un paciente anciano,
aparte de que su esperanza de vida es mucho mayor, con lo que tiene
ms riesgo de desarrollar un adenocarcinoma en algn momento de
su evolucin. Por tanto, la respuesta correcta sera la 3: plantear una
pancolectoma.
P251 MIR 2008-2009
Una pregunta de difcultad media sobre los hallazgos endoscpicos de la
colitis ulcerosa.
Una diferencia fundamental entre la colitis ulcerosa y la enfermedad de
Crohn es que, en la primera, las capas profundas, situadas bajo la submuco-
sa, no suelen afectarse. Los islotes de mucosa en regeneracin, infamados
y edematosos, tienen apariencia de plipos. Al ser de naturaleza infama-
toria, slo se parecen a estas formaciones en el aspecto, de ah el nombre
de pseudoplipos.
Digestivo
El resto de las opciones hacen referencia a datos ms propios de la enfer-
medad de Crohn que de la colitis ulcerosa.
P251 (MIR 08-09) Afectacin superficial y continua en la colitis
ulcerosa. Lesiones transmurales y segmentarias en la enfermedad
de Crohn
P007 MIR 2007-2008
Una pregunta de cierta difcultad, puesto que se apoya en una creencia
errnea bastante extendida. Si bien la presencia de granulomas es caracte-
rstica de la enfermedad de Crohn, su ausencia no la descarta en absoluto.
De hecho, en el Manual matizamos que slo se personan en el 50% de los
casos, as que la respuesta 2 es claramente falsa.
En cuanto al resto de las opciones, debemos saber:
La inflamacin es tpicamente transmural (respuesta 1 falsa). Es
en la colitis ulcerosa donde suele limitarse a las capas ms super-
ficiales.
El diagnstico de enfermedad de Crohn tiene dos picos de incidencia:
en la juventud (el ms relevante) y en ancianos, por lo que puede pro-
ducirse por encima de los 50 aos (respuesta 3 falsa).
El tabaco no protege en absoluto frente a la enfermedad de Crohn,
ms bien es factor de riesgo (respuesta 4 correcta). Sin embargo, exis-
ten trabajos que le conferen un papel protector en la colitis ulcerosa y
en alguna otra enfermedad, como la sarcoidosis.
La respuesta correcta es la 5. La presencia de fstulas perianales no im-
plica la presencia de infamacin en colon. De hecho, la afectacin de
este rgano es ms frecuente en la colitis ulcerosa.
P007 (MIR 07-08) Diagnstico diferencial clinicopatolgico entre
enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
P017 MIR 2007-2008
Una pregunta que, en realidad, es ms sencilla de lo que parece. El pro-
blema es leerla rpidamente, fjndose slo en las palabras antibiticos y
diarrea, con lo que podemos diagnosticarle, errneamente, de colitis pseu-
domembranosa. Descartemos opcin por opcin:
R1: la colitis pseudomembranosa es altamente improbable. Date cuen-
ta de que lleva seis semanas con el cuadro. Los antibiticos se introdu-
jeron posteriormente, sin respuesta, pero la diarrea sanguinolenta ya
estaba ah.
99
Digestivo
R2: la colitis ulcerosa difcilmente respetara el recto. Asimismo, el as-
pecto endoscpico sera el de una mucosa granular, con lceras super-
fciales y pseudoplipos, que tampoco es lo que aqu nos describen.
R3: no se halla ningn factor epidemiolgico que nos haga pensar en
colitis amebiana, as que este diagnstico pierde credibilidad. Recuer-
da que, en esta entidad, nos describiran las tpicas lceras en matraz
en la colonoscopia, que en este caso no estn presentes.
R4: la respuesta correcta. La enfermedad de Crohn suele respetar el
recto, como en este paciente. Por otra parte, el aspecto endoscpico
coincide con lo descrito (aftas y lceras longitudinales, aparte del res-
peto rectal). Sera an ms tpico si, adems, aadiesen la afectacin
parcheada y la mucosa en empedrado, pero con el resto de los hallaz-
gos era sufciente.
R5: a los 25 aos, es muy improbable el diagnstico de colitis isqumi-
ca. Suele tratarse de pacientes ancianos, con bajo gasto (insufciencia
cardaca descompensada). Es caracterstico el respeto rectal (hallazgo
comn con la enfermedad de Crohn), con especial afectacin del n-
gulo esplnico (punto de Grifth).
P019 MIR 2006-2007
Pregunta sobre una enfermedad muy preguntada en el MIR, la enferme-
dad infamatoria intestinal. De las distintas opciones, cabe mencionar:
Opcin 1: la colitis ulcerosa no acostumbra a afectar al leon terminal.
La afectacin es continua, con lo que no cabe esperar islas de mucosa
normal entre las lceras, dato que s aparece en la enfermedad de Cro-
hn (afectacin parcheada).
Opcin 2: la colitis por Shigella es difcil de confundir con este cuadro
clnico, porque la estenosis del leon no apoya nada este diagnstico.
La afectacin, por otra parte, tendera a ser difusa en toda la mucosa
colnica. Si hubiesen hablado del gnero Yersinia, sera posible con-
fundirlo con una enfermedad de Crohn.
Opcin 3: respuesta difcilmente sostenible sin exposicin a antibiticos.
Opcin 4: tener una colitis isqumica con 27 aos es altamente improba-
ble, aparte de que la afectacin rectal va muy en contra de este diagnstico.
La respuesta correcta es claramente la 5. Todo el cuadro clnico encaja con
la enfermedad de Crohn, sobre todo la afectacin parcheada de la mucosa
y la estenosis del leon.
Repasa con la tabla de la pregunta 7, MIR 07-08, las diferencias entre Crohn
y colitis ulcerosa.
P006 MIR 2005-2006
Pregunta fcil sobre el megacolon txico y su manejo teraputico. Hay
varias preguntas en los ltimos aos sobre esta complicacin de la colitis
ulcerosa, con lo cual no tendrs ningn problema si realizas los desgloses.
La pregunta describe un caso tpico de colitis ulcerosa complicada con un
megacolon txico. De entrada el paciente muestra sntomas de gravedad
que en la colitis ulcerosa se defnen por los criterios de True-Love:
Cinco o ms deposiciones/da.
<10 g/dl de hemoglobina.
>90 lpm.
>37C de temperatura.
As, el paciente est febril (38,7 C), taquicrdico (124 lpm) y tiene ms
de cinco deposiciones sanguinolentas al da (diez). Esto ya te orienta a
que la colitis ulcerosa se est complicando. Igualmente, el enunciado te
muestra un dato tpico que es la dilatacin del colon transverso >6 cm en
la radiologa simple de abdomen, que es lo defnitorio de un megacolon
txico. Esto se produce en cualquier enfermedad infamatoria que afecte
al colon, siendo ms corriente en la colitis ulcerosa. Entre las circunstan-
cias precipitantes, se incluyen la colitis severa, los estudios baritados o
endoscpicos en colitis severa, la deplecin de potasio o la utilizacin de
frmacos anticolinrgicos u opiceos (los cuales estn obviamente con-
traindicados).
Se considera una urgencia: se realiza una estrecha monitorizacin y se
pauta fuidoterapia intravenosa, corticoides y antibiticos anaerobicidas.
En caso de no mejorar en 12-24 horas (como es el caso) ha de realizarse una
colectoma (opcin correcta: 2), puesto que la morbimortalidad en caso de
perforacin es superior al 20%.
P006 (MIR 05-06) Colitis ulcerosa: mltiples ulceraciones
P007 MIR 2005-2006
Nuevamente otra pregunta fcil sobre otra de las complicaciones de la EII
que es la malignizacin. Como ves es necesario el estudio de este tema, ya
que es muy rentable.
Si te das cuenta es una pregunta muy directa. Nos piden la actitud terapu-
tica ante una colitis ulcerosa, ya de larga evolucin, en la que el patlogo
ha demostrado reas de displasia grave. Otra vez es un caso tpico, como
todo lo que cae en el MIR. En los pacientes con EII, sobre todo colitis ulcero-
sa, existe un aumento del riesgo de adenocarcinoma colorrectal. Este riesgo
Digestivo
aumenta con la extensin y duracin de la enfermedad, sobre todo si sta
es mayor de diez aos; se sabe tambin que los pacientes a los que se les
diagnostica la enfermedad a edades ms jvenes tienen ms riesgo de desa-
rrollar tumores. En la enfermedad de Crohn, se sabe que hay un aumento de
adenoma colorrectal si hay colitis granulomatosa, y un aumento de riesgo de
adenocarcinoma de intestino delgado, sobre todo en los segmentos aislados
por ciruga o por la propia enfermedad a travs de fstulas enteroentricas.
Para evitarlo se recomienda colonoscopia a partir de los diez aos de evo-
lucin cada uno o dos aos, si no hay displasia, y ms frecuente, si la hay.
En cuanto haya displasia ya documentada o cncer, se programa ciruga,
que en la colitis ulcerosa es curativa. La ciruga radical consiste en quitar
el colon y el recto (proctocolectoma) con reconstruccin con un reservo-
rio ileal que hace las funciones de recto y hacer anastomosis entre dicho
reservorio y el ano.
P232 MIR 2005-2006
Pregunta fcil. Es primordial que conozcas las diferencias entre la colitis
ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Han sido preguntadas en mltiples
ocasiones en el examen MIR. Repasa en la tabla de la pregunta 7, MIR
07-08, las diferencias entre Crohn y colitis ulcerosa.
La colitis ulcerosa es una enfermedad ulceroinfamatoria crnica de etio-
loga desconocida (opcin 5 cierta), que afecta principalmente al recto y
colon izquierdo, si bien puede afectar a todo el colon. Prcticamente, en
todos los casos comienza en el recto, extendindose gradualmente a lo
largo del colon en sentido proximal. Es una lesin continua, a diferencia
de las lesiones salpicadas de la enfermedad de Crohn. Macroscpicamen-
te, el colon est ulcerado, hipermico y habitualmente hemorrgico. La le-
sin genera prdida de las clulas epiteliales superfciales, lo que da lugar
a mltiples ulceraciones en la mucosa. A diferencia de la enfermedad de
Crohn, las capas profundas situadas bajo la submucosa no suelen afec-
tarse. Los islotes de mucosa en regeneracin, infamados y edematosos,
aparecen como plipos que, al ser de naturaleza infamatoria, reciben el
nombre de pseudoplipos (aparecen y desaparecen porque son infama-
torios) (opcin 2 correcta). El epitelio de las criptas presenta una reaccin
infamatoria con infltracin de neutrflos que da lugar a la aparicin de
abscesos crpticos, lesin muy caracterstica aunque no especfca de la
colitis ulcerosa (opcin 1 correcta). Las lceras y los pseudoplipos dan a
la mucosa un aspecto granular en la visin endoscpica. La colitis ulcerosa
de larga evolucin puede mostrar signos de displasia. La gravedad de la
displasia y el riesgo de transformacin en un carcinoma estn en relacin
con la extensin y duracin de la enfermedad (opcin 3 cierta).
La enfermedad de Crohn es una enfermedad infamatoria ulceroconstruc-
tiva con afectacin caractersticamente transmural (de todas las capas del
intestino, pudiendo producir incluso serositis), que estn afectadas por un
proceso granulomatoso tpicamente no caseifcante. Puede afectarse cual-
quier segmento del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, aunque la
enfermedad se localiza preferentemente a nivel del leon terminal, colon
o ambos. A diferencia de la colitis ulcerosa, en el Crohn es caracterstica
la afectacin segmentaria (alternan zonas sanas con zonas afectadas) y,
frecuentemente, el recto est preservado. Segn progresa la enfermedad
el intestino aparece engrosado y se reduce el dimetro de la luz intestinal
provocando su estenosis (opcin 4). Macroscpicamente, la mucosa ad-
quiere un aspecto caracterstico en empedrado, debido al engrosamiento
de la submucosa y ulceracin lineal de la mucosa. Son habituales las fs-
tulas y fsuras. La presencia de masas y plastrones es propia de la enfer-
medad de Crohn, como refejo de la infamacin trasmural que incluso se
pueden abscesifcar. Hay un aumento de riesgo de adenoma colorrectal,
sobre todo, si hay colitis granulomatosa y hay un aumento de riesgo de
adenocarcinoma de intestino delgado en relacin con los segmentos ais-
lados por la ciruga.
P006 MIR 2004-2005
Nos plantea un sndrome disentrico (diarrea con moco y sangre) en una
paciente joven, acompaada de dolor abdominal. De las cinco opciones,
encajara en la enfermedad infamatoria intestinal (ms en la colitis ulcero-
sa que en el Crohn). Sobre el resto de las opciones, ni la clnica ni la edad
de la paciente encajan con diverticulosis ni angiodisplasia. El divertculo de
Meckel puede producir dolor abdominal y sangrado, pero es una enferme-
dad fundamentalmente peditrica, siendo muy raro que origine sntomas
por encima de los diez aos de edad. Por ltimo, el adenoma velloso de
recto puede ser causa de diarrea secretora, pero no es lo ms probable con
la edad de la paciente, y no toda la clnica encaja (no habra dolor abdomi-
nal, salvo si causase obstruccin, no tendra por qu haber moco).
P007 MIR 2004-2005
Ante un brote grave de colitis ulcerosa, el tratamiento inicial sera los cor-
ticoides intravenosos, pasando despus a la va oral una vez que el bro-
te empiece a controlarse. La ciclosporina posee una accin parecida a los
corticoides (inhibe la inmunidad celular), as que se podra plantear como
tratamiento cuando stos no funcionan (opcin 1 correcta). En caso de que
la ciclosporina no sea til, el siguiente paso es la ciruga.
Entre las opciones que nos ofrecen, la azatioprina puede haberte confun-
dido. Date cuenta de que nos estn planteando un BROTE GRAVE (colitis
ulcerosa severa refractaria a esteroides a dosis altas). La opcin 2 no es
correcta porque la azatioprina precisa cierto tiempo para empezar a hacer
efecto. Como su accin es lenta y la de la ciclosporina es rpida, no pode-
mos confar en la azatioprina si buscamos un efecto inmediato.
P235 MIR 2004-2005
El caso clnico que nos exponen hace referencia a una colitis colgena. Esta
entidad es de causa desconocida, acostumbra a aparecer en mujeres de
mediana edad y cursa como una diarrea acuosa, crnica y fuctuante. Des-
de el punto de vista endoscpico, destaca la normalidad de la mucosa. Por
este motivo, recibe tambin el nombre de colitis microscpica, ya que las
alteraciones morfolgicas slo son evidentes al microscopio. Sobre esta
entidad, merece la pena que recuerdes tambin:
Pese a que la causa es desconocida, se piensa que el sistema inmune
est implicado en su patogenia. De hecho, se relaciona con enferme-
dades autoinmunes.
Inicialmente, puede producir cierta prdida de peso, pero luego se es-
tabiliza. Es decir, no esperes encontrar un sndrome constitucional tan
severo como el de un cncer.
Hasta ahora, no se ha relacionado con un mayor riesgo de cncer de
colon.
P183 MIR 2003-2004
Pregunta clsica del examen que no se debera fallar.
En el sndrome del intestino irritable no se da malabsorcin, tampoco pr-
dida de peso ni sangre en heces (salvo en el caso de que existan hemo-
101
Digestivo
rroides acompaantes). La diarrea es de pequeo volumen (<200 ml), se
agrava con el estrs emocional o la comida, suele acompaarse de grandes
cantidades de moco y no es tpico que se presente por la noche ni que
despierte al paciente.
La respuesta correcta es, por tanto, la 4.
P183 (MIR 03-04) Criterios del sndrome de intestino irritable
(criterios de Roma II)
P185 MIR 2003-2004
Pregunta fcil, tanto en contenido como en forma. La ciruga de la colitis
ulcerosa es una de las enfermedades ms preguntadas en el MIR.
Se trata de una paciente de 55 aos con una colitis ulcerosa de larga evo-
lucin, con estenosis en sigma y displasia severa de alto grado (lesin pre-
maligna).
En este contexto, la indicacin quirrgica es evidente y, por tanto, dado
que la ciruga es curativa en la colitis ulcerosa, el tratamiento mdico no
est indicado, por lo que eliminamos las opciones 1, 2 y 3.
En la ciruga programada de la colitis ulcerosa es imperativo extirpar el rec-
to, por lo que la opcin 4 es insufciente.
Por otra parte, el tratamiento de eleccin de la colitis ulcerosa est amplia-
mente demostrado, siendo el que aparece en la opcin 5.
P006 MIR 2002-2003
Pregunta de difcultad media sobre el tema de la enfermedad infamatoria
intestinal (EII). El tratamiento de la EII no es la primera vez que se pregunta
en el MIR, por lo que es conveniente dominarlo de cara a posibles pregun-
tas posteriores.
La enfermedad de Crohn es una EII que cursa en brotes que, a diferen-
cia de la colitis ulcerosa, acostumbra a afectar de forma segmentaria
a toda la extensin del tubo digestivo aunque suele respetar el recto;
pero su localizacin ms habitual es en el leon terminal. Si afecta a la
zona distal del tracto digestivo, suele ser en el rea perianal dando lu-
gar a fstulas anales. El tratamiento de la enfermedad de Crohn se inicia
cuando hay un brote y dependiendo de la magnitud del mismo, ste
se trata con corticoides, asociados o no a aminosalicilatos (5-ASA) si la
afectacin es en el colon; si esto fracasa se ha de intentar controlar el
brote con ciclosporina i.v. y si sta vuelve a fracasar, dar azatriopina. Si a
pesar de todo no se consigue el control hay que optar por la ciruga. En
la terapia de mantenimiento debemos saber que los esteroides no son
eficaces a la hora de prevenir una recidiva de la enfermedad. Si la afec-
tacin ha sido ileal, no se hace terapia de mantenimiento hasta despus
del segundo brote (que se tratar igual) y se ha de emplear azatriopina.
Si el primer brote afect al colon debemos mantener al paciente con
aminosalicilatos y si hay otro brote, tratarlo y, despus, mantenerlo con
azatriopina. La pregunta se refiere al tratamiento de las fstulas peria-
nales, que debe comenzarse con metronidazol, y si ste fracasa, darle
6-mercaptopurina; cuando se plante esta pregunta, en 2003, y hasta
poco tiempo despus, no haba ms remedio que la ciruga, pero en
aquel momento acababa de aparecer una nueva droga, el infliximab,
anticuerpos monoclonales contra el factor de necrosis tumoral, que lo-
graba rescatar de la ciruga a algunos pacientes que haban fracasado
con el tratamiento mdico previo.
En la actualidad el uso del infliximab se ha extendido, apareciendo
nuevas indicaciones. De esta manera, adems de la respuesta 5, hoy
en da tambin sera indicacin la respuesta 3, colitis ulcerosa que
no ha respondido a tratamiento con esteroides y ciclosporina. Como
ves, el tratamiento de la EII es un tema en constante revisin, sobre el
que pueden aparecer nuevos cambios, y algo que siempre ha estado
de moda preguntar en el MIR han sido aquellos temas de cambio ms
reciente.
Repasa el tratamiento de la enfermedad de Crohn con la fgura de esta
misma pregunta.
P006 (MIR 02-03) Tratamiento de la enfermedad de Crohn
Digestivo
P016 MIR 2002-2003
Pregunta muy difcil sobre el tema de la enfermedad infamatoria intestinal.
La infeccin por micobacterias atpicas puede simular clnicamente una
enfermedad infamatoria intestinal, puesto que puede dar una ileocolitis
que afecta predominantemente a la regin ileal y colon ascendente; en-
doscpicamente presenta lesiones hipertrfcas y ulceraciones. No obstan-
te, la histologa y el cultivo de las muestras de la biopsia son cruciales para
el diagnstico diferencial.
Algunas cepas de Clostridium difcile dan lugar a la colitis pseudomembra-
nosa tras la toma de antibiticos que afecta en su mayora a la regin rec-
tosigmoidea. La endoscopia se caracteriza por pseudomembranas blanco-
amarillentas sobre una mucosa muy eritematosa, pero en las formas ms
leves puede haber slo edema y eritema. El diagnstico se confrma por
la presencia de la citotoxina en heces. La presencia de Clostridium difcile
en heces no es diagnstica, puesto que no todas las cepas producen la
citotoxina.
La amebiasis puede mostrarse clnicamente igual y por sigmoidoscopia re-
sulta prcticamente indistinguible de la colitis ulcerosa o de la enfermedad
de Crohn, aunque de forma caracterstica pueden aparecer lceras discre-
tas con bordes mal defnidos, que a veces estn rodeadas de una mucosa
normal y en otras ocasiones de un anillo intensamente hipermico. El diag-
nstico se realiza buscando el parsito en heces.
El clera da una diarrea acuosa sin productos patolgicos que clnicamen-
te no encaja con la enfermedad infamatoria intestinal.
En cambio, el cuadro clnico de las colitis por Salmonella, Shigella y Cam-
pylobacter es a menudo indistinguible de la enfermedad infamatoria del
intestino. Endoscpicamente, puede observarse una colitis ulcerosa leve
y, en los casos ms graves de Salmonella y Shigella, puede haber grandes
lceras recubiertas de fbrina.
P004 MIR 2001-2002
La enfermedad infamatoria intestinal comprende dos procesos infa-
matorios crnicos: la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Ambas
permanecen con una etiologa desconocida, a pesar de una presencia cre-
ciente en los Servicios de Digestivo y, si bien la mayora de las veces se
diagnostiquen por las manifestaciones intestinales que provocan, es muy
importante destacar la existencia de procesos extraintestinales, en algu-
nas ocasiones mltiples y que han sido repetidamente preguntados en el
examen MIR.
En este caso se interesan por el curso de las enfermedades y su relacin en
cuanto a actividad con la clnica digestiva. La espondilitis anquilopoyti-
ca y la sacroiletis se asocian al HLA-B27, y no guardan relacin con la en-
fermedad intestinal (respuestas 1 y 2 falsas). De hecho, pueden preceder a
sta en aos y persistir despus de que se haya logrado la remisin mdica
o quirrgica de la enfermedad intestinal.
De las manifestaciones cutneas el eritema nodoso es la ms habitual y
se correlaciona con la actividad de la enfermedad (respuesta 3 correcta).
Brota, sobre todo, en las piernas y responde al tratamiento de la enferme-
dad subyacente o a esteroides tpicos. El pioderma gangrenoso tiene
escasa relacin con la actividad de la clnica digestiva y, a veces, se diag-
nostica aos despus de la misma (respuesta 5 falsa).
La colangitis esclerosante primaria aparece, sobre todo, relacionada a
colitis ulcerosa y sin guardar relacin con la actividad de la enfermedad
(respuesta 4 falsa).
P004 (MIR 01-02) Manifestaciones extraintestinales de la EII
Simbologa:
C+: Manifestaciones que S correlacionan con la actividad de la EEI.
C: Manifestaciones con correlacin inconstante con la actividad de la EEI.
C -: Manifestaciones que NO correlacionan con la actividad de la EII.
EC : Manifestaciones ms frecuentes en la enfermedad de Crohn.
CU: Manifestaciones ms frecuentes en la colitis ulcerosa.
Eritema nodoso (C+)
Cutneas Pioderma gangrenoso (CU y C)
Estomatitis y aftas orales (EC)
Conjuntivitis
Epiescleritis

Oculares
Iritis
Uvetis (si asociada a HLA-B27 es C-)
Colelitiasis por clculos de colesterol (EC)
Esteatosis (secundaria a malnutricin)

Hepatobiliares
Pericolangitis
Colangitis esclerosante (CU y C-)
Litiasis renal por urato u oxalato
Renales Uropata obstructiva (EC)
Amiloidosis (EC)
Osteoporosis (secundaria a tratamiento)
Osteomalacia (secundaria a tratamiento)

Musculoesquelticas
Artritis perifrica (C+)
Espondilitis y sacroiletis (C-)
Anemia hemoltica Coombs +
Hematolgicas Anemia por dficit de hierro, folato o B
12
Leucocitosis y trombocitosis
P005 MIR 2001-2002
Como podis ver, la enfermedad infamatoria intestinal es un tema que
cae en el MIR un ao s y otro tambin, as que la conclusin es clara: hay
que conocerlo perfectamente, sobre todo en lo que respecta a diferenciar
la enfermedad de Crohn de la colitis ulcerosa, y las complicaciones a que
puede dar lugar (en la anterior pregunta extraintestinales y, en esta oca-
sin, digestiva y de las ms graves).
Paciente joven, con colitis ulcerosa intensamente activa que no responde
a corticosteroides intravenosos sin peritonismo. Esta situacin nos ha de
llevar a pensar en el diagnstico de un megacolon txico sin perforacin,
preguntndonos por la actitud teraputica.
La respuesta 1 es falsa, puesto que la ciruga se emplea cuando estn ago-
tados todos los recursos mdicos para alcanzar la remisin, lo que no se ha
hecho en este supuesto. S deber realizarse cuando no se logre mejora
con toda la batera mdica, en presencia de perforacin o hemorragia ma-
siva, etc.
El megacolon txico se trata con dosis plenas de glucocorticoides y si ya los
reciba y no hay respuesta favorable puede asociarse ciclosporina intrave-
nosa (respuesta 2 correcta) a dosis altas (5-7 mg/kg/da). Con esta pauta se
logran remisiones en el 60-80 % de los brotes graves. Ahora bien, la mitad de
103
Digestivo
los pacientes recaen tras la supresin, por lo que se aconseja un tratamiento
prolongado de al menos seis meses por va oral tras controlar el brote.
La colostoma no se realiza, sino la colectoma (respuesta 3 falsa), y la
azatioprina se emplea como tratamiento a largo plazo en casos de de-
pendencia o resistencia a glucocorticoides y, pese a que no la supira-
mos, podramos descartar esta opcin al indicar la va oral, totalmente
prohibida (respuesta 4 falsa). La opcin 5 es incorrecta, dado que en
ningn caso esperaramos tanto tiempo la resolucin del cuadro, como
mucho 5-7 das como en este enfermo, y siempre que no exista la ms
mnima sospecha de perforacin.
P006 MIR 2001-2002
Esta pregunta se contesta rpidamente con el Manual, apartado epide-
miologa de la enfermedad infamatoria intestinal: el tabaco se considera
un factor protector para la colitis ulcerosa y de riesgo para la enfermedad de
Crohn (respuesta 1 falsa). Las dems opciones, consecuentemente, son ver-
daderas.
P006 (MIR 01-02) Enfermedad de Crohn ileal
Existe una agregacin familiar, aproximadamente el 20% de los individuos
tiene otro familiar afecto. Los familiares en primer grado tienen un riesgo
diez veces superior de padecer la enfermedad (respuesta 2 verdadera).
En la enfermedad de Crohn se puede afectar cualquier segmento o com-
binacin de ellos del tracto digestivo, desde la boca hasta el ano; la ms
frecuente es la afectacin del leon terminal y el colon derecho (respuestas
3 y 4 verdaderas). En la colitis ulcerosa slo se afecta el colon, aunque oca-
sionalmente en un porcentaje pequeo de pacientes con pancolitis puede
afectarse el leon terminal.
La artritis perifrica constituye la complicacin extraintestinal ms comn.
Es una artropata seronegativa, de comienzo agudo, poliarticular, recurren-
te y asimtrica, que en un 50% de los casos tiene carcter migratorio, con
predominio de las grandes articulaciones, especialmente rodillas y tobillos.
Va junto con exacerbaciones de la enfermedad intestinal.
T17
Enfermedad diverticular
P041 MIR 2011-2012
Las fstulas colovesicales ocurren comnmente en el contexto de una en-
fermedad colnica, como la diverticulitis, el carcinoma colorrectal y la en-
fermedad de Crohn.
Otras causas menos comunes son la radiacin, infeccin y traumatismos abdomi-
nales (trauma penetrante, as como el trauma quirrgico iatrognico).
La diverticulitis es la causa ms comn de fstula colovesical en la mayora
de las series, lo que representa aproximadamente el 70% de los casos de las
mismas. La segunda causa ms frecuente es el cncer, seguida de la enfer-
medad de Crohn.
La fstula colovesical por la diverticulitis, es una complicacin producida
por la infamacin de la pared del sigma (microperforacin de pseudodi-
vertculos) y tejidos pericolnicos, anatmicamente prximos a la vejiga,
llegando a la comunicacin con la misma.
El pico de incidencia de la fstula colovesical es entre 55 y 65 aos de edad
(pico de frecuencia de la diverticulitis aguda), mientras que las fstulas por
enfermedad de Crohn (las ms frecuentes enteroentricas) se presentan
mucho antes.
Aproximadamente el 2% de los pacientes con diverticulitis puede ex-
perimentar una fstula colovesical como una complicacin de su enfer-
medad.
Existen otros tipos de fstulas de intestino a tracto urinario, las fstulas leo
vesicales que son ms comunes en la enfermedad de Crohn.
P008 MIR 2008-2009
Nos describen una hemorragia diverticular. En esta paciente, se trata de un
sangrado diverticular izquierdo (sigma). Sin embargo, debes recordar que
los divertculos que sangran con mayor frecuencia son los derechos. Otro
detalle de importancia para el MIR es que los divertculos son la causa ms
frecuente de hemorragia digestiva baja masiva.
En la mayor parte de los casos, la hemorragia cesa espontneamente y no
suele recurrir. De las opciones que nos presentan, la ms lgica es la res-
puesta 4: coagulacin endoscpica del punto sangrante, que an est acti-
vo, sin precisar por el momento gestos quirrgicos ms agresivos, como la
ciruga o la embolizacin arterial (stos slo haran falta en un 20% de los
casos, cuando existen recidivas hemorrgicas).
Digestivo
P020 MIR 2007-2008
Una pregunta relativamente sencilla, donde intentan que confundamos la
clnica de la diverticulitis con la de la hemorragia diverticular. Una diverti-
culitis se caracteriza por:
Fiebre.
Dolor en hipogastrio o fosa ilaca izquierda.
Signos de irritacin peritoneal.
Cambios del ritmo intestinal, que pueden constar tanto en diarrea
como en estreimiento.
En un 25% de los casos puede haber hemorragia, pero casi siempre es mi-
croscpica, no en forma de rectorragia (respuesta 5 falsa).
Los divertculos sangrantes acostumbran a ser los que aparecen en colon
derecho y constituyen un cuadro distinto (sangran sin infamacin asocia-
da, es decir, no existe diverticulitis). Son la causa ms frecuente de hemo-
rragia digestiva baja masiva. Lo habitual es que el sangrado cese espont-
neamente, sin recidivas, en cuyo caso no se necesita tratamiento adicional.
No obstante, en un 20% de los casos se precisara ciruga o embolizacin.
P022 MIR 2007-2008
Una segunda pregunta sobre la enfermedad diverticular en una misma
convocatoria. Sin duda, merece la pena profundizar en ella de cara a los
aos siguientes.
El tratamiento de una diverticulitis se basa en reposo intestinal, reposicin
hidroelectroltica y antibioterapia. Los antimicrobianos han de garantizar
una buena cobertura frente a gramnegativos y anaerobios (en este caso, la
combinacin de ciprofoxacino y metronidazol es una posible opcin vlida,
respuesta 5 correcta). No obstante, si se forma un absceso de cierto tamao
o el paciente presenta afectacin del estado general, sera recomendable la
puncin del absceso guiada por TAC (que no es nuestro caso). La laparoto-
ma urgente se aconseja en caso de peritonitis purulenta o fecaloidea.
P018 MIR 2005-2006
Pregunta sencilla sobre el abordaje diagnstico de una diverticulitis aguda.
Es un tema sobre el que se insiste en clase con lo cual no creo que te supon-
ga ningn problema el da del MIR.
La diverticulitis aguda se debe a la infamacin de un divertculo, general-
mente como consecuencia de una obstruccin de la luz del divertculo con
un material colnico conocido como fecalito. Es ms frecuente en varones
y se gesta, sobre todo, en sigma y en colon descendente. Algunos ataques
pueden ser mnimamente sintomticos y se autolimitan. El cuadro clni-
co tpico consiste en febre, dolor en hipogastrio o en fosa ilaca izquierda
y signos de irritacin peritoneal (apendicitis izquierda) como nos relata la
pregunta. En los estudios analticos nos encontramos leucocitosis con des-
viacin izquierda (opcin 2).
El diagnstico en la fase aguda es clnico (opcin 1). El enema opaco o la
colonoscopia no se han de realizar en este momento, dado que tienen ries-
go de perforacin (opcin 5 correcta). La prueba de imagen ms til en
esta fase es la TC (opcin 4), que nos permite valorar engrosamientos de la
pared o abscesos peridiverticulares y determinar el tratamiento. Tambin
podra usarse la ecografa abdominal (opcin 3). Una vez resuelta la fase
aguda, puede realizarse enema opaco que puede demostrar una fuga del
bario, una zona estentica o la presencia de una masa infamatoria peric-
lica. En los casos en los que estas zonas estenticas plantean dudas con un
tumor, se har colonoscopia.
P018 (MIR 05-06) Operacin de Hartmann
El tratamiento se fundamenta en reposo intestinal, lquidos intravenosos y
antibiticos, cubriendo gramnegativos y anaerobios. En abscesos de ms
de 5 cm se puede realizar puncindrenaje guiada por TC. El tratamiento
quirrgico de forma programada est indicado en caso de brotes repetidos
en el anciano y tras el primer brote en el paciente joven. El tratamiento de
urgencia se reserva para el caso de estenosis, hemorragia no controlada, per-
foracin con peritonitis o sepsis. De forma clsica, la ciruga se realiza en dos
tiempos: reseccin y colostoma (procedimiento de Hartmann) con posterior
reconstruccin del trnsito (vase la fgura de la anterior columna).
P177 MIR 2003-2004
sta es una pregunta sencilla, directa, sobre conceptos muy preguntados
en el examen MIR.
Se pueden descartar las siguientes respuestas:
R1: aunque existen diverticulitis en colon derecho y ciego, se descarta
porque la localizacin ms frecuente de la diverticulitis aguda es en
colon descendente y sigma.
R2: tampoco es verdadera porque es ms usual en mayores de 50 aos.
R4: el tratamiento de la diverticulitis perforada es la intervencin de
Hartmann o el lavado intraoperatorio con anastomosis primaria si las
condiciones locales o generales del paciente lo permiten.
R5: no es la cierta porque no malignizan; si bien cuando se realiza tra-
tamiento conservador, se debe realizar siempre una biopsia para des-
cartar la presencia de neoplasia.
105
Digestivo
La respuesta correcta es la 3, la TC abdominal como prueba ms adecuada,
que permite la deteccin de las complicaciones, como la perforacin o abs-
ceso pericolnico que modifcara la actitud teraputica.
P012 MIR 2002-2003
Pregunta fcil sobre el tratamiento de la diverticulitis aguda y el absceso
abdominal.
El tratamiento de la diverticulitis aguda, sin sntomas ni signos de peritoni-
tis generalizada, consiste en reposo intestinal, lquidos intravenosos y anti-
biticos, cubriendo gramnegativos y anaerobios. En abscesos de ms de 5
cm se puede realizar puncindrenaje guiada por TC, y la nica respuesta
que cumple esto es la 3. El tratamiento quirrgico, de forma programa-
da, se aconseja en casos de brotes repetidos en el anciano y tras el primer
brote en el paciente joven. El tratamiento de urgencia se reserva para el
caso de estenosis, hemorragia no controlada, perforacin con peritonitis o
sepsis, que no es el caso de este paciente. La duda podra surgir con la op-
cin 4 porque el absceso est en el tamao lmite, pero se puede descartar
porque las cefalosporinas de tercera generacin no cubren anaerobios, por
lo que sera una respuesta incompleta.
P008 MIR 2001-2002
Los divertculos de colon son realmente pseudodivertculos, ya que es-
triban en hernias de la mucosa y submucosa mediante la capa muscular
recubiertas por serosa. Su localizacin ms comn es el sigma, y hasta el
80% de los individuos con diverticulosis estn asintomticos; es muy pe-
queo el porcentaje de casos que presentan complicaciones. Aqu se nos
pregunta por la hemorragia, siendo las otras la perforacin y la diverticuli-
tis aguda (a veces conocida como apendicitis izquierda, dada su clnica y su
localizacin en fosa ilaca izquierda).
La hemorragia por divertculos es de tipo arterial, no siendo habitual el
sangrado de forma crnica (respuesta 3 FALSA), puesto que se trata de la
causa ms usual de hemorragia digestiva baja masiva. El 80% de las hemo-
rragias son autolimitadas (respuesta 2 correcta) y, cuando no sucede as, la
perfusin de vasopresina por va arterial detiene el sangrado en el 90% de
los casos (respuesta 4 correcta). Por supuesto, en el reducido grupo de pa-
cientes que no responden, o aquellos con mltiples recidivas, a pesar del
tratamiento conservador, es necesaria la reseccin quirrgica (respuesta 5
correcta).
Destacar que, aunque la diverticulosis suele afectar predominantemente
al colon izquierdo, el sangrado proviene ms frecuentemente de un diver-
tculo en colon derecho.
T18
Abdomen agudo
P038 MIR 2010-2011
Una pregunta difcil, sobre un tema poco preguntado en el examen MIR.
El peritoneo visceral est inervado por el sistema nervioso autnomo. Res-
ponde bien a los estmulos de traccin y distensin (respuestas 1 y 4 co-
rrectas), pero no permite la discriminacin entre el dolor y las noxas trmi-
cas (respuesta 5 falsa). Cuando es agudo puede acompaarse de nuseas
y vmitos y sudoracin.
El dolor es pobremente localizado y suele describirse como profundo y
opresivo, referido en la lnea media (respuestas 2 y 3 correctas).
El dolor del peritoneo parietal de origen infamatorio es sordo, constante
y bien localizado. Se transmite por las fbras somticas y su localizacin se
puede precisar con gran exactitud. Este dolor se acenta con la compre-
sin o los cambios de tensin del peritoneo (signo de rebote).
P136 MIR 2008-2009
Esta pregunta requiere ms atencin que conocimientos tericos para ser
resuelta. La clave est en la palabra sbito que utilizan en el enunciado.
De las opciones que nos presentan, a primera vista puede resultar sorpren-
dente que mencionen el infarto agudo de miocardio como causa de do-
lor abdominal, pero sabemos que es posible, ya que los infartos inferiores
pueden producir dolor en hemiabdomen superior. Sin embargo, el dolor
de la diverticulitis es ms insidioso y, por tanto, sera la ltima opcin que
deberamos considerar
P017 MIR 2006-2007
Pregunta difcil sobre el diagnstico por imagen en el abdomen agudo. La
opcin 4 es falsa, puesto que la ecografa puede ser til para el estudio de
estructuras retroperitoneales, como el rin y los urteres, y puede ofrecer
imgenes de algunas otras alteraciones, como aneurismas articos. Por su-
puesto, no es la mejor tcnica, ya que sera superada por el TAC por su ma-
yor sensibilidad, pero esto no signifca que la ecografa no aporte nada. De
hecho, por su inocuidad al no irradiar al paciente, es preferible de entrada
para nios y mujeres jvenes.
P017 MIR 2004-2005
Ten cuidado con esta pregunta porque es un concepto que ha cambiado
hace poco. Existen estudios publicados recientemente que demuestran
que la administracin de analgsicos mejora la asistencia a estos pacientes
con abdomen agudo, sin difcultar el diagnstico. En este estudio, se em-
pleaban frmacos pertenecientes al primer escaln de la escala analgsica
de la OMS (paracetamol, AINE).
La opcin nmero 3 puede resultar peligrosa, pero ha aparecido previa-
mente en el examen MIR. Lo ms comn es que existan alteraciones en el
recuento, pero por poder, por supuesto que PUEDE ser normal (tal vez en
algn caso lo habr sido, eso es algo que desconoces, as que sera muy
arriesgado oponerse a una opcin tan abierta).
P016 MIR 2001-2002
Estamos claramente ante una perforacin aguda, dado que contamos con
los antecedentes personales de la edad (70 aos), el uso regular y manteni-
do de AINEs (factor de riesgo) y la clnica espectacular que sufre el pacien-
te, indicativa de perforacin: dolor violento, atroz, de brusca presentacin
descrita como en pualada. Suele localizarse en epigastrio (es nuestro
caso) y es transfxiante. Intensidad continua con tendencia a generalizarse
en pocas horas.
Digestivo
Un dato signifcativo es el leo paraltico, ya que desde el comienzo del
cuadro de la perforacin existe detencin del trnsito intestinal, sin emi-
sin de gases o heces. El abdomen aparece inmvil a la inspeccin, des-
cubrindose una contractura muscular al principio localizada que al poco
tiempo da lugar al vientre en tabla generalizado. Puede darse dolor de re-
bote (signo de Blumberg). Por si no encajara sufcientemente el cuadro
descrito en la perforacin, nos cuentan tambin el anlisis de sangre, que
suele mostrar aumento del hematocrito por hemoconcentracin y leuco-
citosis. Si sta se acompaara de neutroflia y desviacin izquierda, pensa-
ramos en una peritonitis.
El enunciado nos dice que las pruebas de imagen no son concluyentes,
pero si lo fueran mostraran el signo tpico del neumoperitoneo, en forma
de semiluna, por acmulo de aire entre el hemidiafragma derecho y el h-
gado. Eso s, su ausencia no permite excluir el diagnstico.
Pues bien, una vez diagnosticado el seor, hemos de tomar una decisin
teraputica al respecto. La respuesta 5 es incorrecta, dado que nos habla
de apendicectoma, y lo ms probable es que se trate de una perforacin
gstrica y que el apndice lo tenga perfectamente. Por esta razn, tambin
descartamos la respuesta 3, ya que la incisin de McBurney se utiliza para
las apendicectomas y no permitira un abordaje adecuado de la zona per-
forada.
Luego nos toca elegir entre tratamiento mdico y quirrgico. Pues bien,
debemos saber que el tratamiento de la perforacin aguda es quirrgico
de urgencia salvo raras excepciones. As, la respuesta 4 es la correcta y,
adems, sin demora. La respuesta 1 es vlida, pero slo en estas indica-
ciones:
Perforaciones cubiertas (aquellas en que el orifcio es ocluido por la
adherencia de vsceras vecinas), pero siempre con una estrecha vigi-
lancia por si requirieran ciruga urgente.
Cuando la ciruga est contraindicada.
Cuando la evolucin est tan avanzada que existe mal estado general
y unas condiciones que no soportaran una laparotoma.
La respuesta 2 es incorrecta, incluso como tratamiento conservador.
P016 (MIR 01-02) Perforacin simple de la cara anterior
P018 MIR 2001-2002
Ante una mujer siempre deber tenerse en cuenta el abdomen agudo de
origen ginecolgico, especialmente si se encuentra en edad frtil (salpin-
gitis aguda, torsin de un quiste de ovario, embarazo ectpico...). Debe te-
nerse en cuenta que el mayor nmero de errores diagnsticos tiene lugar
en mujeres de 20 a 50 aos de edad portadoras de manifestaciones agudas
sobre fosa ilaca derecha.
Con los dos prrafos anteriores ya podamos elegir la opcin 2 como
correcta, que queda asegurada conociendo lo siguiente: una laparos-
copia permite diagnosticar el origen del cuadro entre el 80-99% de los
casos. Si estamos ante un abdomen agudo quirrgico, se indica la la-
parotoma, aunque dependiendo de la experiencia laparoscpica del
cirujano y de la naturaleza de la lesin (algunas formas de apendicitis
agudas, abdomen agudo ginecolgico...), la intervencin puede con-
tinuar por va laparoscpica. Por todas estas razones, la respuesta co-
rrecta es la 2.
Ahora bien, se poda haber elegido la misma con un poco de sentido co-
mn, teniendo en cuenta que en cuatro de las cinco respuestas nos ofre-
cen un diagnstico claro, restando el tratamiento y en una nos hablan de
un diagnstico diferencial, en el que sabemos que siempre (casi siempre)
optaremos por el mtodo menos agresivo y traumtico para el paciente,
en este caso claramente la laparoscopia.
P018 (MIR 01-02) Tcnicas laparoscpicas en la actualidad
Tcnicas donde la laparoscopia es de primera eleccin:
- Colecistectoma
- Funduplicatura por RGE
- Ligadura tubrica (salpingoclasia)
- Tcnica diagnstica (dolor abdominal crnico, evaluacin oncolgica preop-
eratoria, herida por arma blanca)
- Acalasia
Tcnicas donde la laparoscopia est ampliamente aceptada:
- Esplenectoma por patologa benigna
- Colectoma por patologa benigna
- Apendicectoma (obesos o mujeres en edad frtil)
- Adrenalectoma por tumor < 6-8 cm
- Ciruga de la obesidad
- Sutura de lcera duodenal perforada
- Hernioplastia inguinal
- Exploracin de la va biliar por coledocolitiasis
- Histerectoma
- Cirugas por incontinencia urinaria asociada a cistocele
P251 MIR 2001-2002
Nos encontramos ante una pregunta en la que hay que elegir una op-
cin como ms cierta que las dems. Se trata de una mujer joven que
manifesta dolor abdominal selectivo a la palpacin de la fosa ilaca de-
recha con Blumberg positivo (dolor de rebote con la descompresin).
El signo de Blumberg positivo es un claro signo de irritacin peritoneal
localizada o generalizada, caracterstica de muchas urgencias abdomi-
nales, como la vscera perforada, el absceso intraabdominal, una apen-
dicitis aguda o un infarto intestinal. Otros signos de irritacin peritoneal
son hipersensibilidad, defensa y rigidez. Por tanto, lo primero que he-
mos de pensar es que tiene irritacin peritoneal en el punto doloroso
(respuesta 3 correcta).
107
Digestivo
Hemos visto que son mltiples las causas que pueden producir irritacin pe-
ritoneal; en consecuencia, el siguiente paso ser buscar la causa responsable.
Por la localizacin del dolor en fosa ilaca derecha bien podra ser una apendi-
citis aguda (opcin 1); por la edad y sexo mujer de nuestra paciente, la opcin
2 (folculo ovrico roto o embarazo extrauterino) podra ser otra posibilidad.
El tacto rectal es un punto imprescindible en la exploracin de un paciente
con dolor abdominal; el tacto rectal puede ser la clave diagnstica en la
apendicitis de localizacin plvica y es imprescindible en la enfermedad
infamatoria plvica (opcin 4).
La ecografa abdominal y el hemograma son dos pruebas que habr que
hacer en el proceso de orientacin diagnstica del paciente con signos de
irritacin peritoneal (opcin 5).
As pues, si bien cualquiera de las opciones pudiera ser cierta, como nos estn
diciendo qu deberamos pensar en primer lugar, la opcin correcta es la 3.
T20
Apendicitis aguda
P004 MIR 2008-2009
Una mujer joven con dolor abdominal en fosa ilaca derecha y febre podra
padecer una apendicitis aguda, pero habra muchas ms posibilidades en
el diagnstico diferencial. Podra tratarse de una enfermedad infamatoria
plvica, la rotura de un folculo de De Graaf en la mitad del ciclo menstrual,
u otros procesos ginecolgicos.
Aunque el diagnstico de apendicitis aguda es clnico en el 80% de los
casos, en los casos en los que existe duda, puede recurrirse a pruebas de
imagen. Aunque la TC es ms sensible, en nios y mujeres jvenes se pre-
fere comenzar por la ecografa, ya que es una tcnica que no emplea radia-
ciones ionizantes. Recuerda, por otra parte, que la radiografa de abdomen
ms frecuente en la apendicitis aguda es una Rx normal.
P012 MIR 2008-2009
Un paciente muy versado en ciruga general, por lo que parece. La ver-
dad es que no le falta razn al plantearle a su mdico la posibilidad de
un tratamiento por laparoscopia. Esta tcnica ha revolucionado la ciruga
y, hoy da, est universalmente reconocida como un avance fundamental,
habindose demostrado en bastantes patologas benefcios muy claros
frente al abordaje clsico.
Los benefcios de la laparoscopia sobre la ciruga convencional son, entre otros:
Menor agresin quirrgica, lo que disminuye la infamacin, el dolor
postoperatorio y la posibilidad de leo paraltico. La recuperacin ser,
en consecuencia, ms rpida y la estancia hospitalaria ser menor.
Menos adherencias intraabdominales.
Menor inmunodepresin perioperatoria.
Amplia visin del campo quirrgico, mejor que la ciruga abierta, so-
bre todo cuando existe obesidad.
Mayor satisfaccin esttica (menor cicatriz).
En algunas situaciones, el abordaje laparoscpico se considera de primera
eleccin, como en la ciruga de la acalasia, en la colecistectoma, al reali-
zarse funduplicaturas por refujo gastroesofgico o para realizar ligaduras
tubricas. En el caso de la apendicitis aguda, su uso ya est ampliamente
aceptado, por lo que puede benefciarse de las ventajas antes enumeradas
(respuesta 3 correcta). No obstante, en caso de tratarse de una situacin de
extrema urgencia, que no es el caso, no podra utilizarse y sera preferible
la ciruga abierta.
P189 MIR 2003-2004
Pregunta de difcultad media, en la que es necesario razonar las opciones. Se
comenta en clase en la presentacin de la apendicitis aguda. La primera op-
cin es falsa porque es menos normal en grupos de edad extrema.
Para la misma causa, est claro que los ancianos tienen peor pronstico
que los jvenes, esta opcin es falsa.
Es cierto que tienen menos dolor y sensibilidad, pero tambin es menos
frecuente la febre y la leucocitosis.
Esta presentacin ms anodina y con menor dolor hace que se retrase la
asistencia mdica.
La respuesta correcta es la 4, puesto que todas las caractersticas anteriores
hacen que la mortalidad sea mayor en estos pacientes.
P008 MIR 2002-2003
Pregunta fcil sobre el tema de apendicitis.
P008 (MIR 02-03) Apendicitis aguda flegmonosa
Nos cuentan un caso clnico de un nio que comenz con dolor periumbi-
lical que despus se lateraliza hacia la zona del hipocondrio derecho. Esto
es muy tpico de la apendicitis en la que la infamacin y el aumento de la
presin en el interior de la luz son percibidos por el paciente como un dolor
abdominal mal localizado. Cuando la infamacin sobrepasa la pared y llega
a la serosa, sta entra en contacto con el peritoneo parietal, refejando un
dolor somtico que se origina en el peritoneo y se percibe como el desplaza-
miento clsico del dolor a la fosa ilaca derecha. El diagnstico es clnico en
el 80% de los casos y slo en casos dudosos se recurre a tcnicas de imagen.
El tratamiento de eleccin es la apendicectoma, previa administracin de
antibiticos de forma proflctica y reposicin hidroelectroltica (respuesta 1
correcta). Por otro lado, hay que tener en cuenta que el paciente comienza
a inestabilizarse como nos indica la febre, la taquicardia y la leucocitosis, lo
que apoya la respuesta 1 sin realizar pruebas diagnsticas, puesto que esta
situacin requiere de una intervencin quirrgica sin ms demora.
Digestivo
T22
Obstruccin intestinal
P001 MIR 2010-2011
Una pregunta vinculada a la imagen 1, sobre un tema importante en las
ltimas convocatorias del examen MIR.
Las manifestaciones clnicas que nos presentan: nuseas, vmitos, estre-
imiento, distensin abdominal, etc., junto con los hallazgos radiolgicos
(radiografa anteroposterior de abdomen donde se observa dilatacin de
las asas del intestino delgado con ausencia de aire a nivel del intestino
grueso) son compatibles con obstruccin intestinal.
Entre los antecedentes personales de la paciente, cabe destacar la hernio-
rrafa inguinal bilateral, ya que en pacientes con ciruga previa la causa ms
frecuente de obstruccin de intestino delgado son las adherencias. Todos
estos hallazgos hacen que la primera sospecha diagnstica sea la de obs-
truccin intestinal mecnica a nivel del leo distal o ciego.
P002 MIR 2010-2011
Ante la sospecha diagnstica de obstruccin intestinal mecnica a nivel
de intestino delgado, el tratamiento ser dieta absoluta, sonda naso-
gstrica con aspiracin y reposicin hidroelectroltica. Para confrmar la
sospecha diagnstica y la etiologa de la misma se solicitar TC abdomi-
nal. El 90% de las obstrucciones de intestino delgado se resolvern con
tratamiento mdico. El tratamiento quirrgico est indicado si existe
sospecha de estrangulacin, el dolor y la febre aumentan y si no existe
resolucin en un plazo de 3-5 das.
P003 MIR 2009-2010
Las manifestaciones clnicas que nos presentan corresponden a una obs-
truccin intestinal: nuseas, vmitos, estreimiento y distensin abdomi-
nal. Aunque la radiografa (rayo horizontal) no es de gran calidad, es suf-
ciente para reconocer la respuesta 2 como correcta: existe gran distensin
de las asas intestinales, con gas fuera de las asas.
P003 (MIR 09-10) Imagen oficial 2 del MIR. Importante
dilatacin de las asas intestinales, con gas fuera de las mismas
Lo que probablemente habr ocurrido es que, despus de una semana de
obstruccin (el tiempo que ha tardado en consultar), ha llegado a produ-
cirse una perforacin.
P021 MIR 2007-2008
Una pregunta muy relevante, puesto que dos convocatorias antes (2005-
2006), apareci una pregunta muy parecida, con lo que era previsible.
En la actualidad, la causa ms frecuente de obstruccin del intestino delga-
do en la poblacin general son las adherencias postquirrgicas (respuesta
3 correcta). En el caso concreto de los pacientes sin ciruga previa, s seran
las hernias. Otras posibles causas, mucho menos usuales, seran los tumo-
res, la intususcepcin intestinal, los vlvulos, la fbrosis qustica, etc.
P017 MIR 2005-2006
Pregunta fcil sobre la etiologa de la obstruccin intestinal. La difcultad
de la pregunta vendra dada por el hecho de que es muy directa y deja
poco a razonamientos.
La causa ms frecuente de obstruccin de ID son las adherencias o bridas
como consecuencia de cirugas previas, seguidas de hernias (primera cau-
sa en pacientes sin ciruga), tumores (intrnsecos y extrnsecos), intusus-
cepcin, vlvulo, EII, estenosis y fbrosis qustica.
Cursa con dolor abdominal, vmitos (fecaloideos, si es distal), distensin
abdominal (mayor cuanto ms distal sea la obstruccin), hiperperistaltis-
mo con ruidos metlicos sobre todo en fases iniciales... En la estrangula-
cin, la febre se eleva, el dolor se hace intenso y continuo y encontramos
rigidez muscular. Entre los datos de laboratorio existe hemoconcentracin,
alteraciones hidroelectrolticas y la amilasa srica puede estar aumentada.
La leucocitosis nos ha de hacer sospechar estrangulacin. Son caractersti-
cos los niveles hidroareos en la radiografa de abdomen en bipedestacin
o la dilatacin de asas en decbito. El colon acostumbra a estar desprovisto
de gas. Debemos buscar aire en la va biliar y clculos biliares opacos de
forma sistemtica.
El 90% de las obstrucciones de ID se resuelven con SNG y reposicin hidro-
electroltica. Es necesaria la intervencin quirrgica cuando sospechamos
estrangulacin, el dolor y la febre aumentan, y si no resuelve en un plazo de
3-5 das. Si existen adherencias y el intestino es viable, bastara realizar una
enterlisis. El intestino gangrenado no viable debe resecarse, al igual que
los tumores, realizando una anastomosis primaria, salvo en caso de perito-
nitis difusa. Los cuerpos extraos deben extraerse mediante enterotoma.
P020 MIR 2005-2006
Pregunta fcil y bastante deducible por lgica acerca de la obstruccin in-
testinal baja, que es un tema eminentemente quirrgico y bastante renta-
ble, tal y como viene expuesto en el Manual.
La pregunta hace referencia a la oclusin intestinal baja. La causa ms nor-
mal de obstruccin a este nivel es la presencia de cncer colorrectal, sobre
todo en el tramo de recto-sigma, que es ms estrecho por cuestiones anat-
micas, lo cual hace con frecuencia oclusiones totales (opcin 4 falsa). Suele
instaurarse de forma lenta, con lo cual un dolor intenso y clico es inusual
(opcin 1 falsa); ms bien cursa con dolor abdominal difuso, progresivo y no
clico. Suele acompaarse de distensin: a ms distal, ms acmulo retr-
gradamente y ms patente ser (opcin 3 falsa), sobre todo si se produce en
109
Digestivo
asa cerrada o si la vlvula ileocecal es competente, con mayor riesgo de is-
quemia y perforacin. As, tambin se dan vmitos, ms bien tardos (opcin
2 cierta), puesto que stos son ms tpicos de obstrucciones digestivas altas
y estreimiento con incapacidad para la expulsin de heces y gases.
El tratamiento inicial ante cualquier obstruccin intestinal estriba en colocar
una SNG y reposicin hidroelectroltica. Suelen resolverse en 24-48 horas. De
no ser as o aparecer signos de isquemia o perforacin como irritacin peri-
toneal, febre o acidosis metablica, se proceder mediante ciruga.
P017 MIR 2002-2003
Pregunta de difcultad media del tema de obstruccin intestinal.
El cuadro clnico que nos ofrecen es una obstruccin de intestino delgado,
puesto que la placa simple nos dice que las asas del intestino delgado estn
dilatadas y hay ausencia de gas en el colon. Si la obstruccin fuera del intes-
tino grueso, el paciente tendra la parte proximal del mismo dilatada y sera
incapaz de expulsar gases y heces. El 90% de las obstrucciones de intestino
delgado se resuelven con sonda nasogstrica y reposicin hidroelectroltica.
No obstante, cuando sospechamos que hay una estrangulacin (elevacin
de la febre, leucocitosis, dolor intenso y continuo y rigidez muscular), es ne-
cesaria la intervencin quirrgica de urgencia y tambin si no se resuelve
con tratamiento mdico en un plazo de 3-5 das. Por consiguiente, en el caso
clnico que nos centra debemos operar, puesto que el paciente viene con
febre y leucocitosis y sospechamos una estrangulacin.
T23
Vlvulos de colon
P197 MIR 2003-2004
Pregunta muy sencilla y tpica que se contesta con un dato caracterstico.
Se trata de un anciano con estreimiento crnico y abuso de laxantes
(probable megacolon y sigma redundante) con dolor, distensin y al-
gn dato de tipo obstructivo (ruidos metlicos) localizado en el fanco
izquierdo. Esto ya es altamente sugestivo de vlvulo de sigma, pero ade-
ms nos dan la radiologa con el hallazgo tpico en grano de caf.
T24
Enfermedades vasculares intestinales
P001 MIR 2009-2010
Una pregunta altamente intimidatoria, pero sencilla en realidad. El hecho
de tener asociada una imagen, aadido a la extensin del enunciado, hace
que parezca ms difcil de lo que es.
Un anciano con dolor abdominal sbito y una cardiopata embolgena (f-
brilacin auricular) es uno de los casos clnicos ms tpicos del MIR. Con
imagen o sin l, es fcil reconocer el diagnstico ms probable: una embo-
lia mesentrica.
A continuacin, debemos sealar la imagen radiolgica ms compatible.
En realidad, ni siquiera hace falta verla. Las descripciones que nos mues-
tran son sufcientemente sugestivas. La neumatosis intestinal es un ha-
llazgo fuertemente asociado a la embolia mesentrica y, por tanto, sera la
respuesta correcta.
P001 (MIR 09-10) Imagen oficial 1 del MIR. Asas de intestino
delgado ligeramente dilatadas, con aire y presencia de heces y gas
en el marco clico
P002 MIR 2009-2010
Una pregunta asociada a la pregunta nmero 1 de este mismo examen, el
MIR 09-10. Si la pregunta 1 era sencilla, sta lo es ms. El nico problema es
que precisa que tengamos una sospecha diagnstica correcta: la embolia
mesentrica.
El diagnstico de esta enfermedad se realiza mediante angiografa (res-
puesta 5 correcta). En ella veramos una obstruccin brusca en la mesen-
trica superior. El tratamiento es quirrgico: la embolectoma, como ya se
haba preguntado en convocatorias anteriores.
P248 MIR 2008-2009
El diafragma est irrigado fundamentalmente por tres arterias. Dos de
ellas, las arterias diafragmticas inferiores, tienen su origen en la cavidad
abdominal, mientras que otra (arteria diafragmtica superior) se origina
en la porcin ventral de la aorta torcica descendente (respuesta 3 co-
rrecta).
Aunque esta pregunta puede intimidarnos a primera vista, ya que la ana-
toma no es una asignatura muy preguntada en el MIR, podra haberse re-
suelto por sentido comn. Las respuestas 1, 2, 4 y 5 mencionan arterias
que irrigan estructuras que estn claramente por debajo del diafragma.
Por tanto, su nacimiento debe ser, forzosamente, por debajo de ste. Sin
embargo, para irrigar la cara superior del diafragma, no tiene mucho senti-
do que una arteria se origine por debajo de ste, por lo que resulta lgico
contestar la 3, aun sin saberlo con seguridad.
Digestivo
P010 MIR 2006-2007
Este caso clnico es de una difcultad media-alta y puede resolverse por
descarte de las opciones 1, 2, 3 y 4. El cncer de colon difcilmente se
manifesta mediante una hemorragia tan abundante, y adems las co-
lonoscopias han sido normales durante los ltimos aos No parece
que el cncer sea la "intencin" de la pregunta. La opcin 2 no se puede
plantear tampoco: no es el paciente tpico y, aparte de la presencia de
factores de riesgo cardiovascular, no nos apoya este diagnstico (ni la
colonoscopia normal). La colitis pseudomembranosa (respuesta 3) no se
plantea sin el antecedente de toma de frmacos. Por ltimo, la opcin 4
(colitis actnica) requiere la exposicin a radioterapia u otras fuentes de
radiacin, de las que carece, y no suele manifestarse como una rectorra-
gia aguda.
P016 MIR 2006-2007
Pregunta de moderada difcultad sobre una enfermedad muy preguntada
en el examen MIR. La causa ms usual es un mbolo cardigeno, normal-
mente en un paciente anciano con fbrilacin auricular (opcin 1). La tc-
nica diagnstica de eleccin es la arteriografa, que mostrar alteraciones
distalmente al origen de la mesentrica superior (opcin 2). Como dice la
opcin 3, la trombosis venosa es de diagnstico ms tardo y difcil, puesto
que es ms larvada en su presentacin. La opcin correcta es la 4, dado que
los pacientes con isquemia no oclusiva suelen ser muy ancianos, con pluri-
patologa y mltiples factores de riesgo cardiovascular asociados (arterios-
clerosis extensa en mesentrica superior). El tratamiento ha de instaurarse
de la forma ms precoz posible, por ejemplo, mediante embolectoma, que
es la tcnica ms habitual, para una mayor viabilidad del intestino afecto (si
se demora, puede necrosarse).
P021 MIR 2004-2005
Se trata de la foto tpica de una isquemia mesentrica aguda. Se caracteri-
za por la aparicin de dolor brusco, en un paciente normalmente anciano,
con fbrilacin auricular (FA). La FA origina mbolos que se enclavan en la
arteria mesentrica superior, de ah la necesidad de practicar una arterio-
grafa, que detectar un obstculo al llenado de esta arteria.
Desde el punto de vista clnico, se genera un intenso dolor abdominal. Ini-
cialmente, no existen signos de irritacin peritoneal. No obstante, si pasa el
tiempo sufciente, se produce necrosis y perforacin intestinal, aparecien-
do entonces estos signos.
T26
Tumores de intestino delgado
P027 MIR 2009-2010
Observa que, en el enunciado, nos hablan de linfomas de intestino delga-
do. Es decir, estn especifcando, no dicen linfomas abdominales. Insisti-
mos en esto porque existe una til regla mnemotcnica sobre los linfomas
linfoblsticos, que dice:
T: Trax.
B: Barriga (abdomen).
Esto se cumple de forma general. As, el linfoma linfoblstico T suele dar
afectacin mediastnica, mientras que los linfomas B agresivos (como el
Burkitt), tienden a afectar al abdomen.
En esta pregunta, no dicen abdomen, sino intestino delgado. Estn espe-
cifcando una regin en concreto. Los linfomas duodenales se relacionan
con la enfermedad celaca (malabsorcin crnica, opcin 3), con situacio-
nes de inmunodepresin (SIDA, trasplantes). En este rgano en particu-
lar son ms frecuentes los linfomas T que los B.
A pesar de lo dicho, esta pregunta se anul, ya que no todas las fuentes
estn de acuerdo en que los linfomas T sean los ms frecuentes. En algunos
libros se dice que son los B. Por lo tanto, dado que la respuesta 2 tambin
es falsa (la mayora son ileoclicos, no duodenales), sta fue la decisin del
Ministerio.
P031 MIR 2009-2010
En este caso clnico el problema que nos plantean es una paciente con
estenosis artica, cuya clase funcional ha empeorado. Aparte, nos dan un
dato extra, una anemia microctica y con descenso de la ferritina, es decir,
presumiblemente ferropnica.
Esta anemia podra justifcar esta descompensacin, por lo que buscan un
punto de sangrado. Dado que la gastroscopia y la colonoscopia son nega-
tivas (se descarta cncer colorrectal y sangrado digestivo alto), habra que
considerar un posible sangrado en intestino delgado.
La cpsula endoscpica es un dispositivo de pequeo tamao que, ingeri-
do, permite obtener imgenes procedentes de todo el tubo digestivo, en
todo su recorrido, hasta que se expulsa. Su principal indicacin es el estu-
dio de patologas de intestino delgado, donde todava existen difcultades
diagnsticas.
Observa que, adems, nos hablan de una paciente anciana y con impor-
tante comorbilidad. Indirectamente, con estos datos nos estn desacon-
sejando que hagamos pruebas agresivas. Por otra parte, la RMN no es una
buena tcnica para el estudio del intestino delgado, con lo que la mejor
opcin sera la 3.
P233 MIR 2007-2008
Una pregunta muy difcil, ya que es la primera vez que el tumor GIST (Gas-
troIntestinal Stromal Tumour) aparece en el examen MIR. Presta atencin
a lo que vamos a explicar a continuacin, de cara a las prximas convoca-
torias.
El GIST pertenece a los sarcomas de tejidos blandos, que aparecen a partir
del tejido conectivo. Pueden brotar en cualquier punto del tubo digestivo,
desde el esfago hasta el ano. Las clulas de las que derivan se conocen
como clulas intersticiales de Cajal, descritas por nuestro clebre hist-
logo. Durante muchos aos, se ha confundido el GIST con el leiomiosarco-
ma intestinal, que resulta de la transformacin maligna de las clulas mus-
culares lisas (morfolgicamente, son parecidas a las citadas). En el GIST, es
muy caracterstica la expresin de CD117 (c-kit), que ocurre en un altsimo
porcentaje de casos.
Merece la pena que conozcas un detalle sobre el tratamiento. En los casos
en que no pueden ser extirpados, el GIST puede ser tratado con mesilato
de imatinib (el mismo frmaco que se utiliza en la leucemia mieloide cr-
111
Digestivo
nica). En la actualidad, se est evaluando en ensayos clnicos la posibilidad
de tratar este mismo tumor con trabectedina, un nuevo antitumoral, re-
cientemente aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA)
para los sarcomas de tejidos blandos.
P015 MIR 2001-2002
En esta pregunta vuelve a tener validez la frase que tanto se oye que en el
examen MIR, los siempre y los nunca, las afrmaciones categricas, son muy
difciles de sostener y que casi siempre las podemos eliminar de las opcio-
nes a tener en cuenta. Aqu le toca a la respuesta 5, en que nos dicen con
toda probabilidad, y encima nos hablan de maligno, acotando an ms
la opcin sin ningn dato que ayude a sostener tal afrmacin. Ya sabis
que para hablar de benigno o maligno habra que tener, por lo menos, una
biopsia con su correspondiente histologa (respuesta 5 incorrecta).
Si se tratara de un proceso intraabdominal (masa de origen gstrico), de-
bera moverse con la inspiracin profunda y, desde luego, no alcanzara a
transmitir el latido de la aorta (respuesta 1 falsa).
Elegir entre las tres opciones restantes es cuestin de lgica, y de fjarse en
que una de las tres engloba a las otras dos, con lo que no podremos equi-
vocarnos si la elegimos, adems de ser ms fable porque no emite ningn
diagnstico de presuncin. As, deberamos contestar la respuesta 4 como
correcta y considerar falsas la 2 y la 3.
T27
Poliposis y cncer hereditario de colon
P035 MIR 2011-2012
El cncer colorrectal hereditario no polipsico o sndrome de Lynch,
causado por mutaciones germinales en genes reparadores de bases
desapareadas del ADN, es la forma ms frecuente de cncer colorrectal
hereditario. La identifcacin de estos individuos no es fcil y se basa en
criterios clnicos y moleculares. Desde el punto de vista conceptual, hay
tres estrategias posibles para identifcar a los pacientes con sndrome
de Lynch:
a) La utilizacin de criterios clnicos;
b) El empleo de tcnicas moleculares: inestabilidad de microsatlites
(IMS) e inmunohistoqumica (IHQ), y...
c) La combinacin de ambas.
Los criterios de Bethesda permiten identifcar a qu pacientes con tumores
colorrectales hay que buscar inestabilidad de microsatlites, de manera
que los tumores detectados en el individuo deben ser diagnosticados por
IMS en las situaciones siguientes:
Cncer colorrectal diagnosticado en pacientes antes de los 50 aos.
Independientemente de la edad del individuo si existe la presencia de
cncer colorrectal sincrnico, metacrnico u otros tumores asociados a
CCHNP.
Cncer colorrectal con H-IMS diagnosticado histolgicamente antes de 50
aos.
Cncer colorrectal diagnosticado en uno o varios familiares de primer
grado afectados con CCHNP o tumores relacionados, y que fueron diag-
nosticados antes de los 50 aos de edad.
Cncer colorrectal diagnosticado en dos o ms familiares de primer o
de segundo grado e independientemente de la edad.
En el caso planteado la paciente presenta 2 criterios de los anteriormente
expuestos, la edad inferior a los 50 aos en la propia paciente, y la presen-
cia de familiares de primer y segundo grado con cncer de colon.
Aunque sera recomendable el diagnstico molecular, la pregunta nos
solicita la mejor opcin quirrgica a plantearle. Partimos de la base de
que a todos los pacientes diagnosticados de Sndrome de Lynch que de-
sarrollan un cncer colorrectal, se debe realizar en primer lugar una colo-
noscopia completa, debido al alto riesgo de presentar un tumor sincrni-
co (desarrollado a la vez que el tumor que presenta). Para la eleccin de la
tcnica quirrgica, se debe tener en cuenta el riesgo de cncer metacr-
nico (desarrollado tiempo ms tarde), que presentan estos pacientes, que
en algunos estudios es del 16% en 10 aos. De ah que la extensin de
la reseccin se haya debatido durante los ltimos aos. Aunque no hay
estudios controlados, la mayora de los expertos defenden la colectoma
subtotal con anastomosis ileorrectal, dado que los pacientes con resec-
ciones limitadas debern realizar un seguimiento estrecho con colonos-
copias. Si le hacemos una reseccin extensa (colectoma subtotal), debe-
r realizarse rectoscopias seriadas, que son menos invasivas.
En el caso de una mujer joven como esta, que presenta una larga vida por
delante, la colectoma subtotal le permite disminuir el riesgo y realizar se-
guimientos menos invasivos, y al mantener el recto no tiene por qu alterar
en gran medida su calidad de vida.
P212 MIR 2011-2012
La paciente cumple criterios de S. Lynch.
Criterios de Amsterdam II:
Tres o ms familiares con cncer asociados a HNPCC (cncer colorectal o
cncer de endometrio, intestino delgado, urter o pelvis renal) ms todos
de los siguientes:
Un paciente afectado debera ser familiar de primer grado de los otros
dos.
Dos o ms generaciones sucesivas, deberan ser afectadas.
Cncer en uno o ms familiares afectados, debera ser diagnosticado
antes de los 50 aos de edad.
La poliposis familiar adenomatosa debera ser excluida de los casos de
cncer colorectal.
Los tumores deben ser veriicados por un examen histopatolgico.
Criterios Amsterdam modifcados:
Uno de estos criterios necesitan ser encontrados:
Familias muy pequeas, puede ser considerado que tiene HNPCC con
solo dos cnceres colorectales en familiares de primer grado, si al me-
nos 2 generaciones tienen cncer y al menos un caso de cncer colorec-
tal fue diagnosticado a los 55 aos de edad.
En familias con dos parientes de primer grado afectados por cncer
colorectal, la presencia de un tercer familiar con una neoplasia poco
comn de comienzo temprano o cncer de endometrio es sufciente.
Criterios revisados de Bethesda:
Estos criterios necesitan ser encontrados:
Cncer colorectal diagnosticado antes de los 50 aos de edad.
Tumores colorectales sincrnicos o metacrnicos u otros relaciona-
dos a HNPCC (esto incluye estmago, vejiga, urter, pelvis renal, trac-
to biliar, cerebro (glioblastoma), adenomas de glndulas sebceas,
queratoacantomas y carcinoma de intestino delgado), sin considerar
la edad.
Cncer colorectal con una elevada inestabilidad microsatelital que fue-
ra diagnosticada antes de los 60 aos.
Digestivo
Cncer colorectal con uno o ms familiares de primera generacin con cn-
cer colorectal u otros tumores relacionados con HNPCC. Uno de los cnce-
res puede ser diagnosticado antes de los 50 aos (esto incluye adenomas,
que pueden haber sido diagnosticados antes de los 40 aos de edad).
Cncer colorectal con dos o ms familiares con cncer colorectal u otros
tumores relacionados con HNPCC, sin considerar la edad.
P045 MIR 2010-2011
Pregunta relativamente fcil en la que se nos pide sealar la incorrecta so-
bre un tema importante en el examen MIR como es los sndromes polip-
sicos y el cncer de colon hereditario.
Esta pregunta en concreto hace referencia a la poliposis colnica familiar
o poliposis adenomatosa familiar, diagnstico al que podemos llegar fcil-
mente con el enunciado, ya que nos dan tres datos clave. En primer lugar,
se trata de un varn joven de 30 aos (la edad media de aparicin de los
plipos en este sndrome es de 25 aos); en segundo lugar, los antece-
dentes familiares (un padre muerto por cncer de colon a los 38 aos) y,
fnalmente, el resultado de una colonoscopia que nos muestra cientos de
plipos. Por todo ello, podemos llegar al diagnstico de poliposis adeno-
matosa familiar (respuesta 1 correcta).
De este sndrome debemos saber que es la forma ms frecuente de po-
liposis adenomatosa y que se debe a una mutacin en el gen APC que
se hereda de forma autosmica dominante (respuesta 5 correcta). Los
pacientes afectados de esta mutacin desarrollan cientos o miles de p-
lipos adenomatosos en el colon desarrollando casi con total seguridad
un cncer alrededor de los 40 aos (respuesta 3 correcta). Con fnes de
cribado debe realizarse una sigmoidoscopia a todos los miembros poten-
cialmente afectados a partir de los 12 aos (respuesta 4 correcta). Si se
encuentran plipos, debe programarse ciruga de forma individualizada,
si es posible no antes de los 20 aos. Actualmente, la proctocolectoma
con reservorio ileal es el tratamiento de eleccin una vez se han detecta-
do los plipos (respuesta 2 incorrecta).
P208 MIR 2010-2011
Esta pregunta tiene cierta difcultad, ya que se trata de un caso clnico en
el que tenemos que deducir de qu nos estn hablando y despus saber
qu opcin de las siguientes es cierta con respecto a dicha patologa.
Partimos de que se trata de un cncer de colon en un hombre joven. El dato de
su abuela materna no es un dato al azar, lo ms probable es que con ello nos
orienten a un cncer hereditario. Nos indican que no hay otras lesiones en la
colonoscopia, es decir, se tratar seguramente de un cncer de colon heredi-
tario no asociado a poliposis o sndrome de Lynch. Uno de los conceptos ms
preguntados de este sndrome es precisamente el recogido en la respuesta 5,
la inestabilidad de microsatlites y los genes de reparacin de errores del ADN.
El tema de cncer de colon es importante de cara al examen MIR. De las polipo-
sis y cnceres hereditarios de colon, deberemos quedarnos con datos clave para
poder distinguirlos pero lo ms importante del tema ser el sndrome de Lynch.
P138 MIR 2008-2009
El carcinoma colorrectal hereditario no asociado a poliposis (sndrome de
Lynch) es muy preguntado en el Examen MIR. De hecho, en esta misma
convocatoria, apareci tambin en la pregunta 11, que te recomendamos
revisar.
La herencia es autosmica dominante, con alta penetrancia. El defecto
consiste en inestabilidad de microsatlites. Los microsatlites son secuen-
cias cortas de nucletidos que se repiten en serie en el genoma, por lo
que tambin se llaman repeticiones de secuencia simple. Aunque pueden
afectarse varios genes, los ms frecuentes estn en el cromosoma 2 (gen
hMSH2) y 3 (hMLH1), que afectan a la reparacin del ADN. La respuesta
correcta es, por tanto, la 3.
Un aspecto muy preguntado en el examen es el manejo de estos pacien-
tes, y siempre intentan confundirte con la poliposis colnica familiar (en
la respuesta 2 puedes encontrarte el gen APC, con este propsito). En
el sndrome de Lynch, se hacen colonoscopias peridicas desde edades
jvenes. En cambio, en la poliposis colnica familiar se extirpa el colon
proflcticamente cuando se alcanza la madurez fsica, ya que en caso
contrario la probabilidad de acabar desarrollando cncer de colon es cer-
cana al 100%.
P246 MIR 2007-2008
El carcinoma colorrectal hereditario no asociado a poliposis (sndrome de
Lynch) est muy de moda en el examen MIR. La herencia es autosmica
dominante, con alta penetrancia. El defecto radica en inestabilidad de mi-
crosatlites (respuesta 4 correcta). Los microsatlites son secuencias cortas
de nucletidos que se repiten en serie en el genoma, por lo que tambin
se llaman repeticiones de secuencia simple.
Un aspecto muy reiterado en el examen es el manejo de estos pacientes y
siempre intentan confundirte con la poliposis colnica familiar. En el sn-
drome de Lynch, se hacen colonoscopias peridicas desde edades jvenes.
En cambio, en la poliposis colnica familiar, se extirpa el colon proflcti-
camente cuando se alcanza la madurez fsica, ya que en caso contrario la
probabilidad de acabar desarrollando cncer de colon es cercana al 100%.
P015 MIR 2006-2007
Pregunta relativamente difcil, puesto que las opciones 3, 4 y 5 no han sido
muy preguntadas an. No obstante, est claro que el cncer de colon y el
periampular s se relacionan estrechamente con este tipo de tumor (opcio-
nes 1 y 2). El cncer de pncreas puede entenderse como una opcin lgi-
ca, dado que es un cncer digestivo (opcin 4). Se encuentran trabajos que
han relacionado ciertas mutaciones del gen APC con el carcinoma papilar
de tiroides, as que la opcin 3 no es la solucin. En cambio, el cncer de
pulmn no muestra asociacin con la poliposis colnica familiar (al menos,
de momento).
P231 MIR 2006-2007
Estamos ante una mujer de edad media con rectorragia y el hallazgo
de una tumoracin que se reseca. Ante todo, la actitud prioritaria ser
filiar el tipo de lesin con el que nos encontramos, ya que de ello de-
pender nuestra actitud posterior (opcin 4 correcta). Lo primordial
a descartar es la existencia de focos de malignidad, que no puedes
presuponer de antemano (opciones 2 y 3 incorrectas). Por ltimo, en
general las poliposis familiares no debutan en este tipo de edades y
hay otros datos clnicos aadidos para ponernos tras la pista (opciones
1 y 5 incorrectas).
113
Digestivo
P136 MIR 2005-2006
Pregunta de difcultad alta en la que hemos de tener conocimientos de la
gentica del cncer colorrectal.
En esta pregunta nos plantean el caso de una paciente con un cncer
de colon hereditario no asociado a poliposis, la forma ms corriente de
cncer colorrectal hereditario, constituyendo un 5-10% de los cnce-
res colorrectales. Para hacer el diagnstico de sndrome de Lynch debe
haber tres o ms familiares con cncer colorrectal (uno de los cuales
debe ser familiar de primer grado de los otros dos), uno o ms casos en
la familia de cncer colorrectal antes de los 50 aos y afectar al menos
a dos generaciones consecutivas. La edad de aparicin de los tumores
es alrededor de los 40 aos, siendo la mayora de ellos, a diferencia de
los sndromes de poliposis, proximales al ngulo esplnico del colon y a
veces mltiples, sincrnicos o no.
Esta paciente tiene un sndrome de Lynch tipo II, en el que adems
de cncer de colon, existe riesgo de tumores en otras localizaciones,
como el endometrio, estmago y vas urinarias; el gen mutante que
ms frecuentemente se encuentra afectado es el hMSH2 y el hMLH1,
implicados en la reparacin del ADN, pese a que se han descrito otras
mutaciones.
En el sndrome de Lynch tipo I slo se afecta el colon.
Recuerda que, a diferencia de la poliposis colnica familiar en la que se
hace colectoma proflctica, en ste slo se hace cuando se detecta malig-
nidad en el tratamiento.
De los sndromes de poliposis, el que has de saber, porque lo preguntan
con ms frecuencia, es, sin duda, la poliposis colnica familiar.
De las otras opciones que plantea la pregunta, acurdate que los genes
BCRA 1 y 2 se relacionan con el cncer de mama y que el gen p53 se rela-
ciona con el retinoblastoma, entre otros.
P176 MIR 2004-2005
El carcinoma colorrectal hereditario no asociado a poliposis recibe
tambin el nombre de sndrome de Lynch. Supone por s mismo entre
el 5 y el 10% de todos los cnceres de colon, por lo que es relativa-
mente frecuente. Dentro del sndrome de Lynch, existen dos varian-
tes: Lynch I y Lynch II. En la primera, slo aparece el cncer de colon.
En cambio, en el Lynch II tambin se incrementa el riesgo de carci-
noma en otras localizaciones, como las vas urinarias, el ovario o el
endometrio.
P236 MIR 2003-2004
Es una pregunta directa y difcil.
La malignizacin de un plipo viene determinada cuando las clu-
las cancerosas llegan a la lmina propia. La mucosa est formada por
epitelio, lmina propia y muscular de la mucosa (desde la luz hacia
fuera).
En consecuencia, la ms correcta de las respuestas sera la muscular de la
mucosa.
P015 MIR 2002-2003
Pregunta de difcultad media sobre el tema de poliposis y cncer heredi-
tario de colon.
P015 (MIR 02-03) Caractersticas de las poliposis intestinales
Cuando nos plantean una pregunta sobre los sndromes relacionados
con cncer de colon debemos tener claros algunos conceptos, a saber:
hay tres grandes grupos que son los sndromes de poliposis hereditarias,
el carcinoma hereditario no asociado a poliposis y los sndromes de poli-
posis no hereditarios. Hemos de saber que los primeros afectan al colon
en su parte distal al ngulo esplnico invariablemente (tambin pueden
afectar el resto del colon) y se transmiten con herencia autosmica do-
minante (excepto el sndrome de Turcot), y el no asociado a poliposis lo
hace de forma proximal a dicho ngulo y tambin de forma autosmica
dominante. sta es la forma ms habitual de cncer colorrectal here-
ditario, constituyendo un 5-10% de todos los cnceres colorrectales.
Se pueden distinguir dos sndromes: el sndrome de Lynch y el de Muir-
Torre, siendo el primero mucho ms frecuente. Para que se trate de un
sndrome de Lynch tienen que cumplirse una serie de caractersticas: que
haya uno o ms familiares con cncer colorrectal antes de los 50 aos,
que haya dos generaciones consecutivas afectadas y que tres o ms fami-
liares tengan cncer colorrectal (uno de los cuales debe ser un familiar de
primer grado de los otros dos). Como ves, en este caso se cumplira esta
situacin, y dado que es el cuadro de cncer colnico hereditario ms
corriente, la respuesta estara clara. No te dejes engaar por el plipo
extirpado al hermano: en los cuadros asociados a poliposis, stos son
muy numerosos, en general ms de cien, en todos los afectos. Es ms, un
plipo aislado ira en contra de estos cuadros
Hay que tener en cuenta a la hora de hacer el screening que todos estos
sndromes pueden asociar otras manifestaciones extracolnicas adems
de las lesiones del colon.
Digestivo
T28
Tumores malignos del intestino grueso
P036 MIR 2011-2012
Se nos presenta paciente de 55 aos con anemia ferropnica. Se realiza
estudio endoscpico alto en el que se visualiza hernia de hiato sin otros
hallazgos lo que no justifca la anemia de la paciente, motivo por el que
est indicado un estudio con colonoscopia completa.
Con la edad de la paciente y la gravedad de la anemia no est indicado admi-
nistrar hierro, y esperar, ya que el cuadro es sugestivo de patologa orgnica.
Por prevalencia es ms habitual encontrar lesiones con potencial hemorr-
gico en colon que en ID por lo que se debe realizar la colonoscopia antes
que la cpsula endoscpica.
P003 MIR 2010-2011
Pregunta vinculada a la imagen 2 de difcultad media. En esta pregunta, se
plantea un caso clnico que consiste en un sndrome constitucional de un
mes de evolucin junto con anemia microctica (dato que puede orientar
hacia prdida sangunea crnica). Slo con estos datos y sin necesidad de
recurrir a la imagen de TC propuesta podemos razonablemente descartar
opciones como la nmero 3, donde se habla de un cuadro agudo como es
la diverticulitis perforada, que clnicamente cursara con dolor abdominal,
pero que en este caso no se plantea (respuesta 3 incorrecta).
Por otro lado, aunque la colitis ulcerosa puede darse a los 72 aos, el caso
clnico presentado no sugiere este cuadro, adems nos dicen que no refe-
re alteracin del ritmo intestinal, por ello con cierta probabilidad podemos
descartar esta opcin (respuesta 2 incorrecta).
El cuadro clnico de un mes de evolucin sin sntomas digestivos hace
poco probable que estemos ante una obstruccin intestinal (respuesta 4
incorrecta).
Finalmente, si recurrimos a la imagen se puede observar tal y como dice la
respuesta nmero 1 un engrosamiento mural excntrico, con efecto masa, que
lgicamente no es compatible con la normalidad (respuesta 5 incorrecta).
As, la clnica de sndrome constitucional, la anemia microctica y la ausen-
cia de otros sntomas, junto con la imagen de ocupacin de la luz del colon
por una masa hace bastante probable que nos encontremos ante un ade-
nocarcinoma (respuesta 1 correcta), no obstante es necesario confrmarlo
mediante colonoscopia y toma de biopsia.
P004 MIR 2010-2011
Es una pregunta vinculada a la imagen 2 que para poder responderla es
necesario tener claro el diagnstico de la pregunta anterior. El paciente
presenta un sndrome constitucional con anemia microctica sin sintoma-
tologa obstructiva, datos que nos hacen pensar en un adenocarcinoma no
obstructivo de colon. Ya que en este caso el paciente no presenta clnica
de obstruccin intestinal, lo ms razonable ser comenzar por un estudio
diagnstico mediante pancolonoscopia con toma de biopsias de las lesio-
nes sospechosas (respuesta 5 correcta).
Si el paciente presentara clnica obstructiva, se debera plantear la coloca-
cin de una sonda nasogstrica y posterior hemicolectoma derecha con
anlisis de la pieza resecada (respuesta 1 incorrecta).
El resto de opciones corresponden a tratamientos para el resto de las op-
ciones de la pregunta anterior que previamente hemos descartado.
Ya que el paciente se encuentra estable, lo ms razonable es continuar su
estudio con mtodos que puedan aportar un diagnstico defnitivo antes
de plantearse otras medidas teraputicas.
P038 MIR 2009-2010
Una pregunta de difcultad media sobre el cncer de recto, tema sobre el
que, recientemente, ha aumentado el nmero de preguntas.
El primer dato en el que hemos de fjarnos es en la presencia de adenopa-
tas tumorales. En estos casos, la asociacin de quimioterapia ha demos-
trado mejores resultados que cuando no se utiliza, por lo que ya podemos
descartar las respuestas 1 y 2. La difcultad estar, por lo tanto, en elegir la
ciruga ms adecuada. Recuerda que sta depende de la distancia entre el
tumor y el ano. En general:
Tercio superior del recto (por encima de los 10-12 cm del ano): resec-
cin anterior de recto.
Tercio medio (6-12 cm): puede practicarse una extirpacin mesorrec-
tal total (EMRT) o una reseccin anterior baja con anastomosis colo-
rrectal baja o coloanal. De esta forma preservamos los esfnteres.
Tercio inferior (a menos de 6 cm del margen anal). Es la que plantea
ms difcultades tcnicas. Si el tumor est demasiado cerca del esfnter
anal, no deja otra alternativa que una amputacin abdominoperineal
(operacin de Miles). No obstante, siempre que es posible, se intenta
realizar una reseccin anterior ultrabaja.
Teniendo estos datos en cuenta, este caso clnico no ofrece duda. La res-
puesta correcta es la 3.
P126 MIR 2009-2010
En el Examen MIR, todos los aos aparece alguna novedad teraputica. En
esta convocatoria, el elegido fue el bevacizumab. El ao anterior apareci
el erlotinib, aunque la pregunta fue elegida por un error tipogrfco. Un
ao antes haban preguntado el rituximab, etc. A lo largo de tu preparacin
debes tener presente esta tendencia.
El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado. Su mecanismo
de accin consiste en unirse al factor de crecimiento del endotelio vascular
(VEGF), impidiendo su unin a sus receptores (VEGFR1 y 2). Al oponerse a
la accin biolgica del VEGF, reduce la vascularizacin de los tumores y, por
tanto, se inhibe su crecimiento.
P233 MIR 2009-2010
Una pregunta de difcultad media-baja sobre los marcadores tumorales.
Veamos, a continuacin, cules son las neoplasias relacionadas con cada
una de las opciones.
La alfafetoprotena se produce en el hgado y en el saco vitelino del feto. Su
nivel es mximo durante el primer trimestre del embarazo, descendiendo
paulatinamente hasta el nacimiento. Poco a poco, la albmina va en au-
115
Digestivo
mento y reemplaza a la alfafetoprotena. Sus aplicaciones clnicas, por lo
tanto, estarn en relacin con esto:
Durante el embarazo puede utilizarse para diagnosticar determinadas
anomalas fetales. Como ya sabes, forma parte del triple test (beta-
hCG, AFP y estriol).
En el adulto se eleva en determinados tumores, como el hepatocar-
cinoma y algunos cnceres de origen testicular (recuerda que, en el
caso del seminoma, no encontrars elevada esta protena, aspecto ya
preguntado en el MIR).
El CA-125 es un marcador tumoral que puede elevarse en diferentes tipos de
cnceres. Aunque no es patognomnico de ninguno de ellos, debes recor-
darlo por su relacin con el cncer de ovario. Recuerda que tambin puede
aumentar en otras enfermedades ginecolgicas, como la endometriosis.
La cromogranina A es una protena asociada a los grnulos neurosecretores.
stos se encuentran en clulas de estirpe neuroendocrina. Sabiendo esto,
puedes imaginar a qu tumores puede asociarse: adenomas hipofsarios,
tumores del pncreas endocrino, feocromocitomas, carcinoma medular de
tiroides, cncer de pulmn microctico, tumores carcinoides, etctera.
El antgeno carcinoembrionario puede encontrarse elevado en enferme-
dades no tumorales, como traumatismos digestivos, infartos intestinales,
enfermedades hepticas, etctera. No obstante, es ms conocido por su
asociacin a varios tumores digestivos, especialmente el cncer de colon
El CA 15.3 debes recordarlo en relacin con el cncer de mama. Existe otro
marcador, el CA 27.29, que aumenta la sensibilidad del CA 15.3 si se utili-
zan juntos. Recuerda que el CA 15.3 no es til como prueba de screening,
ya que solamente se encuentra elevado en el 20-25% de las pacientes con
cncer de mama en estadio I, II o III. En cnceres muy avanzados (estadio
IV), su elevacin es bastante ms frecuente.
P013 MIR 2008-2009
Una pregunta bastante dudosa. Si nos ceimos a las recomendaciones de
la American Cancer Society, tal como explicamos en el captulo de Medicina
Preventiva de nuestro Manual, la proflaxis secundaria del cncer de colon,
en personas asintomticas sin factores de riesgo, se basa en las siguientes
recomendaciones:
Tacto rectal anual a los mayores de 40 aos.
Sangre oculta en heces anual a partir de los 50 aos.
Controles colonoscpicos cada 3-5 aos a partir de los 50 aos.
Teniendo en cuenta que este paciente tiene un factor de riesgo (padre con
cncer de colon), sera lgico adelantar el screening a los 40 aos, pero la
frecuencia de las colonoscopias es discutible. Como puedes ver, en las ci-
tadas recomendaciones se especifca entre 3 y 5 aos. Aunque es ms fre-
cuente realizarlas cada 5 aos, no puede decirse que la opcin 1 sea inco-
rrecta, por lo que la validez de esta pregunta podra considerarse dudosa.
P018 MIR 2008-2009
La ciruga transanal endoscpica (TEM) permite intervenir tumores recta-
les incipientes, como el que aqu nos presentan (T1N0M0), de forma menos
agresiva que otras tcnicas ms clsicas. En este caso clnico, nos plantean
un paciente de avanzada edad y comorbilidad importante (cor pulmonale
crnico). En otras palabras, el propsito de la pregunta es que selecciones
una tcnica efcaz, pero lo menos agresiva posible, por lo que la opcin 5
sera idnea. Ten en cuenta que, por su edad y condicionantes mdicos, el
pronstico vital probablemente est ms condicionado por su cor pulmo-
nale crnico que por su tumor rectal incipiente, por lo que sera un candi-
dato idneo para plantear esta tcnica.
La TEM puede utilizarse en el estadio T1, e incluso en algunos T2. Sin em-
bargo, se contraindica cuando se trata de un T3, o si el tumor se encuentra
a ms de 20 centmetros del margen anal. Su principal ventaja es que evita
procedimientos ms agresivos, como las colostomas defnitivas.
Respecto al abordaje laparoscpico, sera menos agresivo que una resec-
cin baja de recto, pero no deja de precisar anestesia general y supone un
traumatismo quirrgico mucho ms importante que la TEM.
P008 MIR 2007-2008
Los plipos adenomatosos son muy prevalentes a partir de los 60 aos,
apareciendo aproximadamente en un tercio de la poblacin a partir de
esta edad. Por eso, no tiene nada de extraordinario encontrar uno en el
paciente de la pregunta. Cuando mayor es el tamao de un plipo adeno-
matoso, es ms probable su malignizacin. En este caso, el anlisis histo-
lgico slo revela displasia de bajo grado, lo que incrementa el riesgo de
que esto ocurra, pero no existe enfermedad invasiva. En atencin a lo cual,
no hay razones para pensar en una poliposis colnica familiar (tenemos un
solo plipo), en un sndrome de Lynch (no existe cncer ni antecedentes
familiares) ni en enfermedades parecidas. Por esto, no son necesarias de-
terminaciones genticas ni colonoscopias anuales.
En este caso, basta seguir las recomendaciones de la American Cancer Society,
tal como explicamos en el captulo de Medicina Preventiva de nuestro Manual:
Tacto rectal anual a los mayores de 40 aos.
Sangre oculta en heces, anual a partir de los 50 aos.
Controles colonoscpicos cada 3-5 aos a partir de los 50 aos (res-
puesta 2 correcta).
P134 MIR 2007-2008
Una pregunta de difcultad media sobre el cncer de colon, un tema pri-
mordial dentro del bloque de Digestivo y Ciruga General.
El 70-80% de los cnceres colorrectales aparecen en colon descendente,
sigma y recto. No obstante, los tumores que aparecen en estas localiza-
ciones se manifestan con sntomas obstructivos, lo que no encaja con la
clnica que nos describen en esta pregunta. Sin embargo, los cnceres de
localizacin ms proximal (ciego, colon ascendente) se manifestan con
signos y sntomas derivados del sangrado (anemia ferropnica, en este
caso), as que la respuesta correcta es la 3. Recuerda siempre la siguiente
frase: el colon derecho sangra; el izquierdo, se obstruye.
Las opciones 1 y 2 son muy improbables, dado que los tumores primarios
de esa localizacin son mucho menos frecuentes que el cncer de colon.
P007 MIR 2006-2007
Pregunta relativamente sencilla. El cncer de estmago no sera una
opcin que se pueda plantear, dada la clnica que presenta. Habra que
considerar obstrucciones ms distales. Los tumores del ciego y del colon
ascendente pueden ser estenosantes y producir obstrucciones, pero es
mucho ms frecuente que se manifesten como una anemia ferropnica
Digestivo
crnica en un paciente por lo dems asintomtico, al menos de inicio. En
cambio, los tumores de colon izquierdo tienen mucha mayor tendencia a
la obstruccin, dada la mayor solidez de las heces a este nivel, aparte de su
mayor frecuencia en esta regin del colon.
P012 MIR 2006-2007
Pregunta bastante sencilla que puede resolverse por puro razona-
miento lgico. El TNM incluye tres parmetros: T (Tumor), N (Nodes,
ganglios linfticos), M (Metstasis). Una tcnica como la endoscopia
no puede explorar los ganglios linfticos ni las metstasis a distancia.
Para esto, sera necesaria la prctica de otras tcnicas de imagen (Rx
de trax, TAC).
P005 MIR 2004-2005
La clave es: metstasis pulmonares sin afectacin heptica. La mayora
de los cnceres digestivos tienen un drenaje venoso que pertenece al
sistema porta, es decir, toda la sangre procedente de ellos llegar al hga-
do y despus al pulmn. Si se afecta directamente el pulmn y el hgado
est ntegro, habr que pensar en un rgano con un drenaje venoso dis-
tinto. En el caso del recto, recuerda que las venas hemorroidales inferio-
res drenan directamente al sistema cava, por lo que esta sangre evita el
paso por el hgado, pudiendo dar metstasis directamente en el pulmn
P019 MIR 2004-2005
Pregunta anulable. El tamao tumoral no condiciona directamente el pro-
nstico. En tumores de gran tamao, es habitual que, adems, exista un
mayor grado de infltracin, pero lo que marca el pronstico es esto y no el
tamao en s. No obstante, la opcin 1 es tambin incorrecta. La elevacin
del CEA tiene utilidad para el seguimiento (su elevacin despus de la ciru-
ga sugiere recidiva tumoral). En cambio, la elevacin preoperatoria tiene
un valor pronstico muy discutido.
P019 (MIR 04-05) Factores pronsticos en cncer colorrectal
Estadiaje Sntoma de presentacin
- Invasin de la pared - Perforacin tumoral
- Adenopatias - Obstruccin
- Metstasis a distancia Invasin vascular o linftica
Grado de diferenciacin Elevacin preoperatoria del CEA
Aneuploidia - deleciones cromosmicas
P196 MIR 2003-2004
Se trata de una pregunta de difcultad media.
Estamos ante una pregunta sobre el cncer de colon en la que debemos
saber estadiar el cncer y decidir en funcin del estadiaje la necesidad o
no de tratamiento coadyuvante. As pues, se trata de un cncer de colon
sigmoide que sobrepasa la muscular, por lo que hemos de asumir que llega
a la serosa, de modo que localmente sera un estadio B2. Sin embargo, aa-
den el dato de la existencia de un ganglio epiclico metastsico, lo que lo
convertira en un C2. As que podra ser impugnable porque el enunciado
afrma que el estadio es un B2.
En cualquier caso, sea B2 o C2, este paciente tendra indicacin de tra-
tamiento adyuvante que, por la localizacin, se tendra que hacer con
quimioterapia exclusivamente (lo que excluye las opciones 1, 2 y 4). El
protocolo clsico de quimioterapia que ha demostrado un aumento de
supervivencia a largo plazo incluye la utilizacin de 5-FU.
P196 (MIR 03-04) Clasificacin de Astler-Coller (Dukes modificado)
P251 MIR 2003-2004
Difcultad media, ya que se pueden descartar tres de las opciones fcil-
mente.
Se descartan como respuestas falsas:
R1: la existencia de ms de una lesin no es contraindicacin quirrgi-
ca, se pueden resecar varias metstasis, siempre que la reseccin com-
pleta de todas ellas sea viable. El nmero mximo de lesiones que se
pueden resecar est en continua revisin.
R2: siempre debe existir un margen sano de 1 cm.
R4: la crioterapia se considera un tratamiento alternativo en pacientes
no candidatos a la reseccin quirrgica. En la actualidad, no hay nin-
gn estudio que compare ambos tratamientos, de modo que no se
puede decir que consiga resultados mejores.
La determinacin de mutaciones genticas no modifca la actitud frente al
tratamiento quirrgico, pese a que s puede predecir la respuesta al trata-
miento quimioterpico.
La respuesta correcta es la 3, obtenindose una supervivencia tras la resec-
cin de alrededor del 30 al 50% en la mayora de las series.
P019 MIR 2002-2003
Pregunta fcil sobre el screening del cncer de colon.
Esta pregunta no debe plantear ninguna duda a la hora de responder
puesto que cae con mucha frecuencia en el MIR y es un tema que se debe
dominar. Ante un paciente anciano varn con anemia ferropnica crnica,
debemos sospechar un cncer de colon; aqu, adems, nos regalan el dato
de la sangre oculta en heces, que es el test de screening en mayores de 50
aos. La actuacin es la misma, realizar una colonoscopia completa (pues-
to slo el 50% de los cnceres estn al alcance del sigmoidoscopio) para
buscar la lesin causante de la hemorragia crnica que le hace al pacien-
te perder hierro. Esta prueba es el mtodo de diagnstico ms sensible y
siempre debe hacerse ante la sospecha de un cncer de colon.
117
Digestivo
P019 (MIR 02-03) Cncer de colon visto por endoscopia
P007 MIR 2001-2002
El cncer colorrectal es la tercera neoplasia ms usual en ambos sexos en
nuestro pas. Igualmente, supone una causa primordial de muerte por
cncer, a pesar del avance en su tratamiento que se ha producido en los
ltimos aos. Por esto, cobra especial importancia su deteccin precoz y la
mayora de los programas dirigidos a este fn se basan en el tacto rectal y
en el anlisis de sangre oculta en heces.
Pues bien, respecto a esta ltima prueba, nos enfrentamos con dos incon-
venientes: a) la mitad de los pacientes con cncer colorrectal demostrado
tienen un test de deteccin negativo, y b) en la mayora de los pacientes
asintomticos con sangre oculta en heces positiva no se encuentra neopla-
sia (respuesta 4 falsa). No obstante, las personas con el test positivo deben
someterse a colonoscopia completa. De la misma forma, entre las recomen-
daciones para su deteccin precoz encontramos la colonoscopia cada 3-5
aos a partir de los 50 en individuos asintomticos (respuesta 5 correcta).
Se estn investigando mltiples agentes naturales, sintticos, etc., como
quimioproflaxis o quimioprotectores del cncer de colon, de los cuales
slo parecen tener utilidad la aspirina (respuesta 1 correcta) y otros AINE,
al inhibir la proliferacin celular va supresin de la sntesis de prostaglan-
dinas. En cuanto a la fbra diettica, se dan indicios a favor de una mayor
incidencia de cncer en la sociedad occidental debida en parte a la menor
ingesta de fbra que en sociedades menos desarrolladas, pero hay que con-
siderar las grandes diferencias ambientales y en otras variables importan-
tes. Asimismo, la suplementacin de la alimentacin con fbra no impide
la aparicin de plipos adenomatosos o cncer colorrectal (respuesta 3
correcta).
Por ltimo, destacar que la mayora de los cnceres colorrectales derivan
de plipos adenomatosos. Slo los adenomas son claramente premalig-
nos, con lo que la opcin 2 tambin es correcta.
P017 MIR 2001-2002
El paciente de la pregunta presenta un cncer de colon confrmado
por biopsia, que nos informa que es moderadamente diferenciado, y lo
que nos da la clave para nuestra actuacin teraputica, la no disemina-
cin del proceso neoplsico mediante pruebas complementarias. Pues
bien, con este enunciado parece claro que hemos de plantear un tra-
tamiento curativo, y en el cncer de colon, mientras no se demuestre
lo contrario, el nico tratamiento curativo es la reseccin quirrgica
completa del tumor. As, podemos eliminar la opcin 1, que contem-
pla slo la utilizacin de quimioterapia, claramente insufciente. La op-
cin 5 tambin es descartable al practicar la ciruga con la condicin de
la oclusin intestinal clnicamente manifesta, lo que constituira casi
con total seguridad una ciruga paliativa, no admisible en nuestro caso,
al existir margen para la curacin del enfermo. Nos quedan pues tres
opciones.
P017 (MIR 01-02) Ciruga del cncer de colon y recto
La respuesta correcta la encontramos en el Manual CTO, donde dice: la
piedra angular del tratamiento es la escisin del tumor primario con mr-
Digestivo
genes adecuados de intestino y la inclusin de los ganglios linfticos de dre-
naje de la zona. En esta ciruga con intencin curativa el tipo de reseccin
depende de la localizacin. Eliminamos la opcin 3, dado que la ciruga
es siempre la primera fase en cncer de colon. No as en cncer de recto,
donde la radioterapia preoperatoria aumenta la supervivencia. La posto-
peratoria, aunque no aumenta la supervivencia, s disminuye el nmero
de recidivas.
Partiendo de la premisa de que el tratamiento de eleccin es la ciruga y
sabiendo que no se utiliza la radioterapia en el cncer de colon, podemos
afrmar que en este caso deberamos hacer una reseccin quirrgica, y si el
resultado del estudio indicara que se trata de un estadio B2 o C, aadira-
mos quimioterapia: 5FU y levamisol (opcin 2 correcta).
T29
Patologa perianal
P042 MIR 2011-2012
ste es un tema que hasta ahora no haba sido objeto de pregunta MIR, ya
que es algo especfco de la especialidad y, en concreto, de la coloprocto-
loga.
Entendemos por incontinencia fecal a la prdida de la capacidad de
controlar voluntariamente la evacuacin del contenido intestinal, ya
sean heces o gases. Su causa ms frecuente es la obsttrica (como el
caso que nos plantean en la pregunta), seguida de la iatrogenia quirr-
gica (por ejemplo tras operar unas hemorroides). Para retener las heces
y mantener la continencia, el recto, el ano, los msculos plvicos y el
sistema nervioso deben funcionar normalmente. Adems, uno tiene
que tener la capacidad fsica y mental de reconocer y responder a las
ganas de defecar.
P042 (MIR 11-12) Diagrama de representacin. Mecanismo
esfinter anal
Se valora mediante 3 tipos de pruebas:
1. Anamnesis y exploracin: examen clnico, diarios de continencia y es-
calas de valoracin (como la de Wexner, que se expone a continuacin)
que miden el nmero de episodios de incontinencia y su afectacin a la
vida diaria.
2. Pruebas de imagen, ecografa transanal, que valora el estado de las es-
tructuras del suelo plvico como los msculos.
3. Pruebas fsiolgicas y funcionales, fundamentalmente, la manome-
tra.
Debe descartarse adems patologas como enfermedades infamatorias
intestinales, presencia de diarreas crnicas y plipos o tumores secretores
de moco realizando una colonoscopia.
La fnalidad del tratamiento es restaurar la continencia y mejorar la calidad
de vida. Se plantean distintas tcnicas. Se dividen en:
1. Conservadores:
- Farmacolgicos: dieta, retirada de laxantes, frmacos astringentes
(loperamida que aumenta el tono del esfnter anal interno), y ms
recientemente fenilefrina tpica, que incrementa la presin basal, e
incluso dosis bajas de amitriptilina, que parece reducir la amplitud
y frecuencia de la actividad motora rectal y aumenta el tiempo de
trnsito clico.
- Biofeedback: rehabilitacin muscular activa con reaprendizaje del
mecanismo de la continencia. Puede recomendarse en pacientes
con incontinencia por neuropata, y si hay defectos musculares,
como preparacin a la ciruga, as como en el posoperatorio de tc-
nicas de reparacin esfnteriana.
2. Quirrgicos: la ciruga es el tratamiento ms efcaz de la incontinencia fecal
cuando existe una anomala anatmica anorrectal. Es la opcin inicial si
existen lesiones musculares graves y recientes o si no hay aparato esfnte-
riano por anomalas congnitas. Tambin est indicada en pacientes con
alteracin funcional considerable, cuando han fracasado las medidas con-
servadoras. Las tcnicas ms empleadas son:
- Si defecto esfinteriano como el caso que nos plantean en la pre-
gunta MIR, esfinteroplastia (sutura de los bordes del esfnter) sal-
vo defectos enormes en que haremos otra plastia con msculo
gracillis o gluteo o esfnter artificial, cada vez menos por los malos
resultados.
- Si no defecto esfnteriano (neuropata pudenda lo ms frecuente):
neuromodulacin de las races sacras (NMRS) o ms recientemente
neuromodulacin del tibial posterior.
P042 (MIR 11-12) Puntuacin de gravedad de la incontinencia
de Wexner
FRECUENCIA
Tipo de incontinencia Nunca Rara vez A veces Habitualmente Siempre
Slidos
Lquidos
Gas
Presisa compresa
Afectacin vida social
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
La puntuacin se obtiene mediante la suma de las diferentes cuestiones, desde 0 puntos (perfecto)
hasta un mximo de 20 puntos (intontinencia completa).
Rara vez: >1 vez/mes: a veces: >1 vez/mes y <1 vez/semana; habitualmente: >1 vez/semana y
1< vez/da; siempre: >1 vez/da.
P011 MIR 2008-2009
La ecografa endoscpica y endorrectal suponen un aporte importante a
la evaluacin preoperatoria y al tratamiento de muchas lesiones del apa-
rato digestivo. Esta tcnica permite la visualizacin del aparato digestivo
119
Digestivo
mediante un transductor de alta frecuencia, introducido a travs de un en-
doscopio. Las imgenes obtenidas alcanzan el sufciente nivel de detalle
como para determinar el nivel de penetracin de un tumor, e incluso de-
tectar ganglios linfticos afectados con un tamao de 2-3 mm (respuesta
3 correcta).
No es la primera vez que la ecografa endoscpica aparece en el Examen
MIR. Debes revisar la pregunta 12, MIR 06-07, que encontrars en el Tema
28, que hace referencia a esta misma tcnica.
P022 MIR 2008-2009
La fstula anal es un trayecto infamatorio con un orifcio externo en piel
perianal, y otro interno en el conducto anal, a nivel de la lnea dentada. Se
originan en recto y llegan a piel. La mayora de los pacientes tienen un an-
tecedente de absceso anorrectal, que es probablemente lo que nos estn
contando en este caso, que a veces asocia drenaje intermitente, aunque en
este caso no nos lo mencionan.
El tipo ms frecuente es la fstula interesfnteriana, seguida de la transesfnte-
riana. Las fstulas de evolucin crnica pueden experimentar degeneracin
maligna hacia adenocarcinoma. El tratamiento consiste en fstulotoma ms
drenaje. Rara vez es necesaria una fstulectoma.
La duda razonable es la fisura anal, cuya clnica es diferente. Se ma-
nifiesta como un dolor lacerante durante y tras la defecacin, con li-
gera rectorragia. Este dolor produce un espasmo reflejo del esfnter
interno, con hipertona del mismo, lo que produce an mayor dolor y
una mala irrigacin de los bordes de la fisura, lo que dificulta su cica-
trizacin.

P223 MIR 2008-2009
La vascularizacin arterial del recto podra sistematizarse de la siguiente
manera:
La arteria hemorroidal superior, que es rama de la mesentrica inferior
(respuesta 2 correcta), es la que se encarga de la irrigacin de las zonas
ms altas. Se origina por detrs del recto y contina hasta la parte ms
alta del conducto anal.
Las arterias hemorroidales medias se originan a los lados de las ilacas
internas. Entran en la porcin ms baja del recto por la regin antero-
lateral.
Las hemorroidales inferiores, localizadas a los lados de la arteria pu-
denda interna, para irrigar los msculos del esfnter anal.
Sobre el drenaje venoso, merece la pena recordar un detalle. Las venas que
se originan en el tercio superior son tributarias del sistema porta, mientras
que el resto desemboca directamente en la circulacin sistmica.
P021 MIR 2006-2007
Pregunta poco signifcativa y bastante difcil, puesto que los grados de las
hemorroides nunca haban sido preguntados en el MIR. stos son:
Grado I: permanecen en recto, sin sobrepasar el ano.
Grado II: prolapso a travs del ano cuando el paciente puja, pero se
reducen espontneamente.
Grado III: prolapso por el ano cuando el paciente puja. La reduccin
requiere ayuda manual.
Grado IV: prolapso persistente.
P019 MIR 2005-2006
Pregunta fcil si has asistido a clase porque si bien es cierto que la pato-
loga anal no es importante en el estudio del MIR, el profesor coment en
clase justamente una pregunta idntica a sta.
La pregunta describe como datos ms relevantes a un hombre de 56
aos que tras un episodio de estreimiento comienza con dolor anal s-
bito, pero sin febre, conductas sexuales de riesgo ni rectorragias. Es un
dato muy signifcativo en el enunciado el que describan un dolor como si
le cortara y que exista un aumento del tono del esfnter que imposibilita
el tacto rectal.
Con los datos expuestos la respuesta ms acertada sera la opcin 2: fsu-
ra anal aguda: tratamiento conservador con baos de asiento, analgsi-
cos y fbra. La fsura anal es un desgarro de la piel que reviste el conducto
anal que va desde la lnea pectnea o dentada hasta el borde anal, gene-
ralmente en el mbito posterior. Otras localizaciones, o si son rebeldes al
tratamiento habitual, nos hacen sospechar patologa asociada como Cro-
hn, SIDA, sflis, TB... Se manifesta como dolor lacerante durante y tras la
defecacin (como en el caso: si lo piensas es lgica esta respuesta, ya que
si el paciente describe un dolor como si le cortara, es bastante factible que
sea una fsura o un desgarro). El dolor causa espasmo refejo del esfnter
interno con hipertona que condiciona mayor dolor y mala irrigacin de
los bordes de la fsura y as no cicatriza y comienza un crculo vicioso de
herida-dolor-hipertona-isquemia-herida.
A la exploracin, a veces, se ve un plipo centinela y un esfnter anal
hipertnico. El tratamiento es inicialmente conservador, con baos de
asiento, laxantes, pomadas de nitratos o antagonistas del calcio y anes-
tsicos locales. Se opta por la ciruga en casos muy crnicos con el ob-
jetivo de romper el crculo patognico de la hipertona esfnteriana. De
forma clsica, se practica una esfnterotoma interna lateral. Actualmente,
se est sustituyendo por el empleo de toxina botulnica inyectada en el
esfnter.
P019 (MIR 05-06) Anatoma anorrectal
Digestivo
P019 (MIR 05-06) Espacios perirrectales: localizaciones
de los abscesos
T30
Estudio del paciente con enfermedad
hepatobiliar
P137 MIR 2011-2012
La defciencia de Alfa-1 Antitripsina (Alfa-1) es un trastorno gentico he-
reditario que puede ocasionar en la tercera y cuarta dcada de vida una
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC o COPD, por sus siglas
en ingls) como enfsema y bronquitis crnica. Con menos frecuencia se
puede manifestar desde el nacimiento hasta cualquier momento en la
vida como una enfermedad heptica crnica. El Alfa-1 se caracteriza por
unos niveles en la sangre muy bajos o inexistentes de una protena lla-
mada AAT (alfa-1 antitripsina) que es producida por el hgado. La funcin
principal de la AAT es proteger el tejido pulmonar de la infamacin oca-
sionada por las infecciones y los irritantes inhalados, como el humo de
cigarrillo. Los bajos niveles de AAT en sangre ocurren porque el hgado
no puede liberar la AAT defectuosa a la rapidez normal. En un por ciento
pequeo de los afectados, la acumulacin de la AAT ocasiona dao grave
al hgado.
La mucoviscidosis es la enfermedad gentica y hereditaria ms frecuen-
te en la raza blanca. Afecta a las glndulas secretoras del cuerpo, cau-
sando daos a rganos como los pulmones, pncreas, hgado y a los
aparatos digestivo y reproductor. Las personas que tienen FQ, produ-
cen un moco muy viscoso, que justifica la sintomatologa. El diagns-
tico se confirma generalmente con un test del sudor (iontoforesis): los
pacientes de fibrosis qustica segregan cantidades excesivas de sal en
el sudor. Tambin se pueden realizar anlisis genticos con muestras
de sangre.
La glucogenosis tipo VI se debe a la defciencia de fosforilasa heptica. La
clnica de estos procesos, habitualmente ms leve que en otras glucogeno-
sis, suele ser hepatomegalia, distensin abdominal y retraso del desarrollo,
manifestndose en la lactancia o infancia.
La hepatitis autoinmune. En la historia clnica hay antecedentes de en-
fermedades autoinmunes (35-40%) en los familiares de primer grado
como tiroiditis, vitligo, diabetes juvenil y lupus eritematoso. El propio
nio puede presentar alteraciones sistmicas del tipo de hipo o hiper-
paratiroidismo, anemia hemoltica autoinmune, diabetes insulin-de-
pendiente, glomerulonefritis, displasia vascular multiorgnica, vitligo
e hiperinsulinemia con hipoglucemia. Estas manifestaciones extrahe-
pticas estn presentes hasta en el 60% de los casos cuando es del tipo
II y con menos frecuencia en el tipo I (28%). La forma de presentacin
es variada, como una hepatitis aguda ligada a una enfermedad gene-
ral con cansancio e ictericia; en otras ocasiones, se trata de un hallaz-
go casual con hepato-esplenomegalia y/o aumento de transaminasas.
Tambin se han descrito formas hiperagudas con insuficiencia heptica
aguda grave. El tiempo transcurrido entre el primer sntoma y el diag-
nstico en pediatra es muy variable, en algunas series entre 1 mes y 7
aos. La hepatomegalia suele estar presente en la mayora de los casos
y, en una proporcin importante, slo el lbulo izquierdo es palpable.
La historia natural de la HAI en nios es ms agresiva, y cerca del 50-
69% en el tipo I y 38% en el tipo II, tienen cirrosis heptica en el mo-
mento del diagnstico.
El diagnstico de la enfermedad de Wilson, un trastorno autosmico rece-
sivo del metabolismo del cobre, causada por mutaciones del gen ATP7B,
conduce al acmulo progresivo de cobre en el hgado y en otros rganos
como el sistema nervioso, crneas, riones, huesos y articulaciones. La ma-
yor parte de los nios presentan manifestaciones hepticas. Los sntomas
neurolgicos son ms frecuentes en adolescentes y adultos jvenes. Es
habitual que el nio se encuentre asintomtico presentando nicamente
hipertransaminasemia.
Se nos presenta un nio asintomtico sin antecedentes familiares de inte-
rs por lo que la causa ms probable de su hipertransaminasemia es una
enfermedad de Wilson.
P019 MIR 2008-2009
La elevacin de enzimas como la ALT o la AST se asocian con un mayor
grado de citlisis y de infamacin del parnquima heptico, pero no
existe una correlacin con la gravedad de la hepatitis, puesto que no re-
fejan la funcin heptica (respuesta 5 correcta).Ten cuidado con esto,
pues ya han aparecido preguntas similares en el bloque de esta especia-
lidad. Por ejemplo, debes recordar que la amilasemia tampoco guarda
una correlacin con la gravedad de la pancreatitis, dato anlogo al que
nos preguntan aqu.
El resto de los parmetros s tienen importancia para valorar la gravedad,
puesto que representan el deterioro de diversas funciones del hgado,
como la excrecin de bilirrubina (opcin 1), la produccin de factores de
coagulacin (opcin 2), la depuracin de sustancias nitrogenadas y otros
productos txicos (opcin 3) y la gluconeognesis (opcin 4).
P247 MIR 2007-2008
Los principales componentes de la bilis son: agua (82%), cidos biliares
(12%), lecitina y otros fosfolpidos (4%) y colesterol no esterifcado (0,7%),
as como alguna protena (albmina e IgA). Adems, la bilis es la va de
excrecin de productos catablicos (pigmentos biliares, metabolitos de
hormonas esteroideas, etc.), as como de muchos frmacos y toxinas.
Sin embargo, no era necesario que supieras que la lecitina es un lpido
Era sufciente con darse cuenta de que las opciones 1, 2, 3 y 5 son ENZIMAS
PANCRETICAS y, por consiguiente, no forman parte de la secrecin biliar.
121
Digestivo
P238 MIR 2004-2005
Pregunta muy difcil, puesto que requiere un conocimiento muy preciso
de las relaciones anatmicas a este nivel. Observando el grfco siguiente,
podrs entender la veracidad o falsedad de las opciones:
Opcin 1: la vena porta es posterolateral respecto a la arteria heptica.
Opcin 2: la opcin correcta, observa la fgura adjunta, donde se obser-
va este detalle anatmico.
Opcin 3: la va biliar principal es anterolateral respecto a la porta.
Opcin 4: la arteria heptica izquierda nace de la heptica comn.
Opcin 5: confuye sobre la vena mesentrica superior, no sobre la es-
plnica.
P238 (MIR 04-05) Hgado y va biliar
T31
Alteraciones del metabolismo
de la bilirrubina
P009 MIR 2007-2008
El sndrome de Gilbert, al que hace referencia esta pregunta, ha sido muy
preguntado en el MIR. Debes formarte una foto mental, para poder recono-
cerlo en forma de caso clnico, que es como suelen preguntarlo.
Lo ms normal es que lo presenten como un paciente joven, cuya bilirrubina
indirecta se eleva ante ciertos factores estresantes (enfermedad aguda, ayu-
no, estrs sociolaboral), as que adquiere cierto tinte ictrico. En adelante, con
recordar lo siguiente, acertaras casi todas las preguntas sobre esta entidad:
Aunque el mecanismo de herencia no est claro, se piensa que es au-
tosmico dominante.
Lo esencial de su patogenia es un defecto en la conjugacin de la bi-
lirrubina.
La fraccin de bilirrubina que se eleva es la INDIRECTA. Por esto, no
habr colestasis.
No habr elevacin de GOT, GPT, fosfatasa alcalina, GGT
Puede diagnosticarse mediante el test del ayuno, que producira un
aumento de la bilirrubina.
En este caso, hemos visto que el perfl heptico es normal, con el nico
hallazgo de una bilirrubina total aumentada. No obstante, es importante
solicitar la bilirrubina fraccionada, para asegurarnos de que no existe una
elevacin de la directa, en cuyo caso no se tratara de un Gilbert. Por otra
parte, como dice la respuesta 3, convendra contar con un frotis sanguneo,
para poder evaluar la morfologa de los hemates, que en ocasiones puede
orientarnos a determinados tipos de anemia hemoltica, que tambin po-
dran justifcar un sndrome ictrico.
P009 (MIR 07-08) Ictericias hereditarias
P178 MIR 2003-2004
ste es un caso clnico tpico que ya han preguntado varias veces en el MIR
en aos anteriores.
Se trata de un individuo joven, asintomtico, con elevacin de la bilirru-
bina no conjugada. En ausencia de hemlisis, la enfermedad ms normal
que causa este cuadro es el sndrome de Gilbert que, adems, cursa con
bioqumica heptica normal, caractersticamente la bilirrubina no supera
los 5 mg y se suele manifestar en la segunda dcada de la vida. Las dems
opciones se pueden eliminar fcilmente:
La hepatitis aguda por virus A acarrea elevacin de las transaminasas.
La anemia falciforme ocasiona elevacin de la bilirrubina no conjuga-
da cuando hay hemlisis.
La coledocolitiasis y el sndrome de Dubin-Johnson generan elevacin
de la bilirrubina predominantemente conjugada.

T32
Hepatitis vricas
P029 MIR 2011-2012
Pregunta vinculada a la imagen n. 15 del examen MIR. Paciente joven con
hepatomegalia y serologa positiva para VHC. El paciente presenta, asimismo,
positividad de AcHBs por lo que est inmunizado frente al virus de la hepatitis
Digestivo
B. Se le realiza biopsia heptica en la que se visualiza un parnquima heptico
preservado con infltrado infamatorio periportal sugestiva de hepatitis acti-
va. No se visualiza fbrosis ni ndulos de regeneracin, adems la hepatome-
galia y la edad del paciente van en contra del diagnstico de cirrosis.
P030 MIR 2011-2012
Pregunta vinculada a la imagen n. 15 del examen MIR. La cirrosis es lo que
condiciona una disminucin en la esperanza de vida de los pacientes, no la
hepatitis crnica. Es bien conocido que la infeccin por VHC incrementa el
riesgo de desarrollo de hepatocarcinoma. La hepatitis fulminante aparece
en las hepatitis agudas, no en la crnica, que es lo que tiene este paciente.
La hepatitis C puede provocar manifestaciones a otros niveles como por
ejemplo la crioglobulinemia.
Si el paciente responde el tratamiento aunque es posible una reactivacin
es lo excepcional. Si se responde a la combinacin de peg-IFN y Ribavirina
cesa el dao heptico.
P197 MIR 2011-2012
El paciente presenta niveles protectores de AcHBs (>10UI/l) por lo que no
requiere ms inmunizacin frente a la hepatitis B.
P207 MIR 2011-2012
De los virus nombrados en la pregunta, slo en el caso del Virus C se puede
conseguir actualmente la erradicacin; la erradicacin se facilita porque el
material gentico del virus C no se integra en el ncleo de las clulas infec-
tadas. Opcin 5 CORRECTA.
VIH, VHS, VEB, CMV, persisten (latentes o replicndose) en diversos tipos
celulares, por lo que son infecciones crnicas. Opciones 1, 2, 3, 4 FALSAS.
P040 MIR 2010-2011
Pregunta interesante sobre marcadores serolgicos de las hepatitis vricas.
P040 (MIR 10-11) Marcadores serolgicos de la infeccin por el VHB
AcHBc IgM AcHBc IgG AgHBs AcHBs AgHBe AcHBe ADN
HEPATITIS AGUDA + - + - + - +
HEPATITIS AGUDA
EN PERIODO
VENTANA
+ - - - - - +
HEPATITIS B
CRNICA
REPLICATIVA
- + + - + - +
MUTANTE
PRE-CORE
- + + - - + +
PORTADOR
INACTIVO
DE LA HEPATITIS B
- + + - - + -
HEPATITIS B
CURADA
- + - + - + -
VACUNACIN - - - + - - -
En este caso clnico, nos presentan un paciente con una clnica y analtica
tpicas de una hepatitis viral (astenia, ictericia y transaminasas muy ele-
vadas). En cuanto a los marcadores serolgicos, que por otra parte es lo
realmente importante de la pregunta, vemos que nos exponen un patrn
compatible con una hepatitis aguda B (respuesta 3 correcta).
No hay que confurdirse con la respuesta 2. En este caso al decirnos que el
AgHBs es negativo puede llevar a pensar que no es una infeccin por hepa-
titis B, ya que este marcador indica la presencia del VHB. Sin embargo, hay
que fjarse en que la determinacin de anticuerpos anti-HBc IgM es positiva,
y este marcador es el que resulta imprescindible para defnir una hepatitis B
como aguda. Lo que probablemente suceda en el caso clnico de la pregun-
ta es que el paciente se encuentra en el periodo ventana, es decir, entre la
desaparicin del AgHBs y la aparicin de su anticuerpo, momento en que el
nico marcador positivo puede ser la IgM anti-HBc.
P034 MIR 2009-2010
El cuadro que nos describen corresponde a una hepatitis aguda.
En realidad, esta pregunta no ofrece ninguna difcultad, si tienes unas po-
cas nociones sobre la interpretacin de las distintas serologas para virus
hepatotropos.
Dado que el HBsAg es negativo, este paciente no puede tener, en este
momento, una hepatitis B. Se descarta, por tanto, la respuesta 4.
Donde no hay virus B, no puede haber nunca virus D. Opcin 2 inco-
rrecta.
Si no existe IgM positivo para VHA, difcilmente tendr una hepatitis A.
Se excluye, en consecuencia la opcin 1.
Si no existe HBsAg, carece de sentido solicitar anticuerpos IgG anti-HBc.
La respuesta correcta es la 5. A pesar de que los anticuerpos anti-VHC son
negativos, esto no descarta una hepatitis C. Recuerda que este virus tarda
semanas, e incluso meses, en producir la seroconversin. Teniendo esto en
cuenta, habra que demostrar la infeccin buscando el genoma del virus,
que en este caso sera RNA.
Si adems consideras que el paciente es ADVP (factor de riesgo para con-
traer esta infeccin), no queda otra respuesta posible.
P009 MIR 2008-2009
Una pregunta directa, por lo dems bastante sencilla, sobre los factores
predictores de buena respuesta al interfern en las hepatitis crnicas por
VHB. stos seran:
Niveles bajos del ADN del virus (carga viral baja).
Niveles elevados de transaminasas (ALT).
VIH negativo.
Sexo femenino.
Corta duracin de la enfermedad.
Los factores ms importantes son los que estn enumerados en esta lista.
La respuesta 5 puede crear dudas, ya que su infuencia es menos conocida
e importante, pero ante una respuesta como la 4, carga viral baja, no debe
existir ninguna duda, porque de hecho es el factor predictor ms importan-
te. Recuerda que, el da del Examen MIR, no tendrs un libro que consultar,
ni una conexin a Internet. Slo dispondrs de tus conocimientos, que son
limitados, y cuando stos no abarcan las cinco opciones, sentido comn.
123
Digestivo
P010 MIR 2007-2008
Cuando veas dos enunciados muy parecidos pero distintos en algo, la res-
puesta correcta suele corresponder a uno de ellos. Un claro ejemplo es lo
que aqu sucede con las respuestas 1 y 2.
El tratamiento de una hepatitis B puede conllevar una respuesta viral soste-
nida, con negativizacin del DNA, sin que ello implique la curacin de la in-
feccin viral. De hecho, la curacin, entendiendo como tal la negativizacin
del HBsAg, slo se produce en un 10% de los casos. En la mayora de estos
pacientes, lo que se consigue es un paso de fase replicativa a no replicativa,
es decir, la seroconversin anti-e. Por consiguiente, la respuesta falsa es la
2. Respecto al virus C, has de saber que la duracin del tratamiento es va-
riable en funcin de la cepa: un ao para el genotipo 1, y seis meses en los
genotipos 2 y 3 (en pacientes inmunocompetentes). Si se consigue una res-
puesta viral mantenida (negativizacin del ARN), se considera curacin de
la infeccin viral. Recuerda que el tratamiento se apoya en la combinacin
de IFN pegilado con ribavirina. Como dice la respuesta 3, si no se consigue
una negativizacin del RNA a los tres meses, est justifcada la retirada del
tratamiento, puesto que es muy improbable que se produzca despus.
P010 (MIR 07-08) Evolucin natural de la infeccin por VHB
P010 (MIR 07-08) Evolucin serolgica del VHB
P229 MIR 2007-2008
Las hepatitis vricas son un tema fundamental para el examen MIR y su
importancia va en aumento, por lo que debes estudiarlas a fondo.
Sobre el VHD, tienes que tener claro que es un virus defectivo, cuya infec-
cin aislada no es posible (siempre se asocia a VHB, opcin 2 verdadera).
La va de transmisin fundamental para VHD es hematgena (ADVP, he-
moflicos), aunque tambin puede transmitirse por va sexual y perina-
tal. La transmisin orofecal es propia de los virus VHA y VHE, por lo que
la opcin 3 es falsa.
El resto de las opciones son fciles. La hepatitis C representa el 90%
de las hepatitis postransfusionales (respuesta 1 verdadera). Los pa-
cientes infectados por el VHC suelen desarrollar una infeccin crni-
ca, que puede conducir a complicaciones como cirrosis o, ms rara-
mente, un hepatocarcinoma (respuesta 4 cierta). Por ltimo, tal como
explica la respuesta 5, la determinacin seriada de la carga vrica es
til para monitorizar la eficacia del tratamiento antivrico (interfern
+ ribavirina).
P004 MIR 2006-2007
El virus de la hepatitis C es un tema de moda en el MIR. El paciente que nos
comentan es un claro candidato a tratamiento. No presenta antecedentes
de inters que contraindiquen el tratamiento, tiene las transaminasas ele-
vadas y en la histologa aparece afectacin histolgica moderada, con lo
que se benefciara del tratamiento antiviral durante un ao. El paciente
no muestra cirrosis, dado que la biopsia no nos habla de fbrosis, necrosis
ni ndulos de regeneracin, que son las tres condiciones necesarias para
hablar de ella. Al tratarse del genotipo lb, no es probable que la respuesta
sea buena, pero a pesar de ello debera ser tratado.
P005 MIR 2006-2007
Pregunta de difcultad bsica en cuanto a los marcadores pronsticos de
la hepatitis C. La patologa heptica es un clsico del MIR que no puedes
dejar de estudiar.
Vamos a resumir a grandes rasgos la hepatitis C. El VHC es un favivirus, de
tipo ARN, con seis genotipos principales y ms de 80 subtipos. La transmi-
sin del VHC es esencialmente parenteral, pero en la mayor parte de los
casos su origen es criptogentico (es decir, desconocido). En la pregunta 9,
MIR 05-06, se describen ms detalladamente sus vas de transmisin.
El perodo de incubacin vara de 15 a 150 das (media 50 das). La ma-
yora de los casos son asintomticos. El aspecto ms alarmante de la in-
feccin por VHC es su alta tendencia a la cronifcacin. Es la causa ms
comn de hepatitis crnica en nuestro medio. Su historia natural la sim-
plifcamos as:
21a 29a
INFECCIN VHC HEPATITIS CRNICA CIRROSIS HEPATOCARCINOMA
asintomtica 80% causa +frecuente 20-35% screening AFP+ecografa
Recuerda VHC: hepatitis Crnica, Cirrosis, Cncer!!
Vamos a resumir los factores de buen pronstico y mal pronstico de la
hepatitis C:
Digestivo
BUEN PRONOSTICO MAL PRONOSTICO
Joven (mayor reserva heptica) >40 aos
Mujer Hombre
RNAviral RNAviral
GPT (respuesta fisiolgica indemne) GPT
Genotipos 2 y 3 Genotipos 1a, 1b y 4*
*Los genotipos ms frecuentes en nuestro medio son el 1a y el 1b.
As la pregunta es fcil. Lo ms preciso es verlo con la histologa. Piensa
que la mayor gravedad viene condicionada por la existencia de cirrosis o
de cncer, cuyo diagnstico es histolgico. Por eso, es una pregunta muy
asequible. Por ltimo, recuerda que el tratamiento de eleccin es la com-
binacin de interfern pegilado ms ribavirina (responden 30-40%). Los
casos de mal pronstico se tratan durante un ao y el resto seis meses. Si
a los tres meses de iniciado el tratamiento no hay negativizacin del ARN,
se suspende el tratamiento. Aqu tambin es relevante la biopsia, porque
el interfern se contraindica en hgados muy cirrticos (diramos que ya no
hay nada que hacer, pues el dao ya est hecho).
P009 MIR 2005-2006
Pregunta algo compleja sobre los mecanismos de transmisin de la he-
patitis C. Como ves es importante el estudio de la patologa heptica para
el MIR, y en concreto de las hepatitis crnicas (en este mismo examen hay
otra pregunta de la hepatitis C). No obstante, esta pregunta poda haberse
acertado viendo la redaccin de la misma.
La hepatitis C tiene como principal mecanismo de transmisin la va paren-
teral. Constituye el 90% de las hepatitis postransfusionales. Sin embargo,
el antecedente de transfusin slo explica un pequeo porcentaje de las
infecciones por VHC. Otros grupos de riesgo son las personas con exposi-
cin ocupacional a sangre o derivados, los hemodializados y los drogadic-
tos por va intravenosa, siendo el mayor porcentaje dentro de las personas
de riesgo conocido (70% ADVP son VHC+). La transmisin sexual es rara,
aunque probablemente existe, siendo importante en VIH positivos, alta vi-
remia o promiscuidad. Las infecciones en contactos familiares tambin son
raras. La transmisin perinatal es rara, pero existe y ocurre sobre todo si la
madre es VIH positiva o presenta alta viremia. Estos dos ltimos casos no
suponen ms de un 5% de los contagios.
Por ello, en la pregunta, son medidas aconsejables para evitar la transmisin
no donar sangre (opcin 5), no compartir objetos de aseo personal (opcin
3), vacunarles de la hepatitis A (opcin 1) como en cualquier hepatitis crni-
ca para evitar una posible hepatitis fulminante si contrae el VHA, la lactancia
materna (opcin 2), pero no exigiramos utilizar siempre mtodos de barrera
en las relaciones sexuales con su pareja (opcin 4 falsa: respuesta vlida):
primero porque el riesgo de infeccin es bajo, segundo porque es una pareja
heterosexual estable y no seropositiva, y tercero porque en caso de uso de
mtodos de barrera, quedara a su eleccin. Por eso, es una pregunta que de
primeras parece ms compleja de lo que es, ya que recuerda que en el MIR
las opciones con siempre, nunca no suelen ser las vlidas.
P005 MIR 2002-2003
Pregunta fcil sobre el tema de las hepatitis vricas que por su frecuen-
cia de preguntas en los ltimos exmenes MIR es un tema que debemos
dominar.
En la pregunta habla de la serologa de un paciente que tiene una hepa-
titis aguda (refejada en el aumento de ms de 20 veces los valores nor-
males de transaminasas). Ante una serologa tenemos que prestar aten-
cin si la Ig que tiene positiva es IgM o IgG, esto nos va a orientar sobre
el tiempo de evolucin de la infeccin vrica (IgM: aguda; IgG: crnica o
pasada). Basndonos en lo dicho, podemos deducir del enunciado que el
paciente no tiene una infeccin aguda por virus VHA ni VHB, puesto que
las IgM correspondientes son negativas. Asimismo, si nos fjamos, la IgM
anti-D es positiva, por lo que tendr una infeccin aguda por dicho virus.
La IgG positiva para el CMV slo nos indica una infeccin pasada para el
CMV. El AgHBs positivo nos habla de que este paciente est infectado
por el VHB, y al no ser agudo, deber ser de forma crnica. Igualmente,
nos descarta que sea una crnica replicante porque el ADN del virus B es
negativo. Respecto al virus VHC nos dice que tiene anticuerpos contra el
mismo, lo que nos delata una hepatitis C crnica o pasada. En atencin
a lo cual, con estos datos podemos deducir que el paciente tendra una
infeccin crnica por VHB y VHC y que se ha sobreinfectado con un virus
VHD (que como sabemos es un virus defectivo del VHB, es decir, necesita
de ste para poder infectar).
P005 (MIR 02-03) Serologa de la hepatitis B
P048 MIR 2002-2003
Esta pregunta es ms sencilla de lo que a primera vista pueda parecer, a
pesar de ser una pregunta puramente terica.
Para el MIR las hepatitis por VHA y por VHE son de transmisin por va
fecaloral. Si bien es cierto que se han descrito casos de transmisin per-
cutnea de VHA,sobre todo en ADVP,pero se trata de algo excepcional
dado el corto perodo de viremia que presenta. Con ello descartamos las
opciones 2 y 5.
De entre las otras 3 opciones, el orden de mayor a menor riesgo de trans-
misin tras un pinchazo accidental es VHB (20-30%) > VHC (1,2%) > VIH
(0,3%).Hay que recordar que el VHC es la causa ms frecuente de hepatitis
postransfusional. Por tanto, la opcin correcta es la 3.
Es conveniente para el MIR, en general, aclarar este tipo de conceptos y
elaborar listas de lo ms frecuente, lo ms tpico, etc. A colacin de esta
pregunta recordaros que, como ya ha cado en el MIR (MIR 98-99, pre-
gunta112), las medidas destinadas a evitar contagios consisten en con-
siderarpotenciales portadores a todos los pacientes y se ha de actuar en
consecuencia.
125
Digestivo
P012 MIR 2001-2002
En esta pregunta ha existido debate en cuanto a la distribucin epide-
miolgica de la infeccin por el virus de la hepatitis D y su traduccin en
cuanto a los grupos ms frecuentemente afectados. Tambin es cierto
que con los ltimos movimientos migratorios y los cambios en las con-
ductas humanas se han desdibujado un poco los lmites ms o menos
defnidos que existan acerca de los brotes de la hepatitis D. Lo cierto es
que en zonas no endmicas, entre las que se encontrara Espaa segn la
respuesta vlida del Ministerio, la infeccin aguda por el VHD est restrin-
gida a personas con exposicin frecuente a la sangre y a sus productos,
destacando especialmente drogadictos y hemoflicos (respuesta 4 co-
rrecta). Luego, en otras zonas, la infeccin sera endmica en los sujetos
con hepatitis B y su transmisin ira, sobre todo, por vas no percutneas,
destacando el contacto personal estrecho.
Las otras tres opciones nos hablaran de grupos en riesgo de contraer in-
feccin por VHB aguda.
T33
Frmacos e hgado
P201 MIR 2011-2012
Para comenzar un tratamiento de la intoxicacin por paracetamol se debe
tomar como punto gua el nomograma adaptado de Rumack.

Por tanto, se deben tomar determinaciones de niveles de acetaminofeno
en plasma y comenzar el tratamiento oportuno antidtico, a partir de las
4 horas tras la ingesta en caso de que aquellos se encuentren por encima
de la lnea del nomograma: stos son 150 mg/L a las 4 horas y 30 mg/L a
las 12 horas.
P201 (MIR 011-12) Monograma adaptado de Rumack
El tratamiento de la intoxicacin por paracetamol se basa en dos concep-
tos: decontaminacin gastrointestinal con carbn activado y el uso de N-
acetilcistena (NAC).
Decontaminacin: el uso de carbn activado est indicado en todos
los pacientes que se presentan en las primeras 4 horas de la inges-
tin y despus si hay uso de preparados de liberacin prolongada o
ingesta simultnea de drogas que retarden el vaciamiento gstrico. El
carbn activado adsorbe el paracetamol, disminuyendo su absorcin
en un 90%.
N-acetilcistena (NAC): es un precursor de glutatin que previene la
toxicidad por paracetamol adems de tener propiedades inotrpicas y
vasodilatadores.
La mxima efcacia de la NAC se produce cuando se usa dentro de las pri-
meras 10 horas de la ingesta, reduciendo la hepatotoxicidad de 50 a 5% y
la mortalidad global de un 8 a 0%. Sin embargo, el uso ms tardo tambin
ha probado ser benefcioso en estos pacientes.
P033 MIR 2009-2010
En el Examen MIR los conocimientos tericos son importantes, pero tam-
bin el sentido comn. Si en una pregunta nos mencionan que el paciente
practica la halteroflia, posiblemente ser por algo
Lo que nos estn describiendo es un cuadro de colestasis, con una eleva-
cin muy discreta de la ALT y de la AST. Dado que los anabolizantes orales
son hormonas esteroideas, y como tales liposolubles, se metabolizan en el
hgado y se eliminan por va biliar. Por este motivo, pueden estar implica-
das en el cuadro que nos describen, sobre todo si nos aaden un antece-
dente como deportista de gimnasio.
No te confundas con el sndrome de Gilbert En este caso, habra una
elevacin de la bilirrubina, pero cuidado, a expensas de su fraccin indi-
recta. Tampoco puedes pensar en una hepatitis, donde encontraras una
franca elevacin de las transaminasas, lo que descarta las opciones 2 y
3. Por ltimo, aunque el cido clavulnico puede justifcar un cuadro de
colestasis, el paciente no est tomando este frmaco, o al menos no men-
cionan razones para que lo est haciendo. Pero s nos mencionan que es
levantador de pesas
T34
Hepatitis crnica
P012 MIR 2004-2005
La negatividad para virus y la presencia de ANAs y anticuerpos antimscu-
lo liso orientan a hepatitis autoinmune. El diagnstico se basa en los datos
clnicos, la hipergammaglobulinemia (observa que en este caso est pre-
sente) y la exclusin de otras hepatopatas, aparte de los autoanticuerpos
ya citados. Lo que nos falta para que la valoracin sea completa es la biop-
sia heptica.
El tratamiento de eleccin de esta enfermedad son los esteroides, que
pueden asociarse a azatioprina, pero no debe instaurarse tratamiento si
el diagnstico an no se ha confrmado histolgicamente (respuesta 2
correcta).
Digestivo
P012 (MIR 04-05) Autoanticuerpos y clasificacin de la HAI
HAI tipo 1 HAI tipo 3
- Antinucleares (ANA) - Anti-Ag soluble heptico (SLA)
- Anti-msculo liso (AML) - Antiprotenas de hgado y pncreas (LP)

HAI tipo 2 Otros autoanticuerpos
- Anti-LKM 1 - Antirreceptor de la asialoglicoprotena
- p-ANCA especfica heptica
- Anti-citosol heptico 1
P012 (MIR 04-05) Enfermedades asociadas a la HAI
Tiroiditis autoinmune PTI
Miastenia gravis Paniculitis
Enfermedad de Graves Diabetes mellitus
Fibrosis pulmonar Sndrome hipereosinfilo
Colitis ulcerosa Diabetes inspida
Pericarditis Sndrome de Sjgren
Anemia hemoltica Enfermedad celiaca
Glomerulonefritis Enf. mixta del tejido conectivo
Polimiositis
P260 MIR 2003-2004
La clasifcacin anatomopatolgica de las hepatopatas crnicas es un as-
pecto importante y sencillo que nos permitir conocer el manejo y evolu-
cin de las hepatitis.
P260 (MIR 03-04) Histopatologa de la hepatitis
Si bien la hepatitis se considera crnica a partir de los seis meses de infa-
macin, el diagnstico de certeza es anatomopatolgico. Suelen describir-
se tres fases en la progresin de la hepatitis aguda a la crnica, siendo la
primera la hepatitis crnica persistente o de la interfase, en la que obser-
vamos infltrado mononuclear portal, permaneciendo intactos el lobulillo
y la membrana limitante del espacio porta; datos histopatolgicos que ca-
racterizan a la hepatitis crnica lobulillar y la activa, respectivamente, que
implican peor pronstico.
P011 MIR 2001-2002
Lo primero que hemos de hacer en esta pregunta es identifcar la enfer-
medad que padece la joven en cuestin, para lo que nos dan varios datos
relevantes como ahora veremos. La edad, 19 aos, que habla a favor de una
hepatitis vrica o una autoinmune, y el sexo, mujer, que inclina la balanza
hacia la segunda opcin contemplada.
El enunciado nos descarta el origen viral con la negatividad de los marcado-
res para virus A, B y C, y lo que tambin es signifcativo, nos informan de que
la chica no consuma ningn medicamento, lo que nos permite descartar
una causa ms de hepatitis, la farmacolgica. Con todo este razonamiento y
la presencia de manifestaciones extrahepticas (artralgias), tenemos bastan-
te defnido el proceso que sufre la enferma: hepatitis autoinmune.
Se caracteriza este cuadro por la presencia de autoanticuerpos no orga-
noespecfcos, elevacin notable de la gammaglobulina (y aqu existe
hipergammaglobulinemia) y fenmenos sistmicos; afecta, sobre todo, a
mujeres jvenes y es mucho menos comn que la originada por virus. Una
vez hecho el diagnstico, podemos eliminar las dos ltimas opciones, por
no tener sentido un VHD sin su correspondiente VHB (respuesta 4 falsa), y
no tratarse la hepatitis por VHE de un cuadro con la sintomatologa que nos
relatan y tampoco su duracin (respuesta 5 falsa).
Nos quedan, pues, tres posibilidades. El factor reumatoide como ya sabis
es un anticuerpo dirigido contra determinantes antignicos Fc de las mol-
culas de IgG. El ms comn es el de tipo IgM. Se encuentra en la poblacin
sana y aumenta su positividad con la edad. Lo ms caracterstico es su exis-
tencia en la artritis reumatoide, y ms raramente en otras situaciones, con
lo que parece razonable no tenerla en cuenta (respuesta 1 falsa).
Los anticuerpos antimitocondriales son bastante caractersticos de la cirro-
sis biliar primaria, y esto es lo verdaderamente importante. As, se hallan en
el 90-95 % de las cirrosis biliares primarias y slo en el 20% de las hepatitis
crnicas autoinmunes (respuesta 2 falsa).
Por consiguiente, nos quedamos con la respuesta 3 como verdadera, ya
que las formas autoinmunes se caracterizan por ttulos elevados de anti-
cuerpos antinucleares (aqu negativos), antimsculo liso (aqu no defni-
dos) o antimicrosomales de hgado y rin (respuesta 3 correcta), tambin
conocidos como anti-LKM tipo 1.
T35
Trastornos hepticos asociados
al consumo de alcohol
P218 MIR 2010-2011
Pregunta importante en forma de caso clnico sobre el diagnstico diferen-
cial de las hepatopatas.
En este caso, debemos centrar el diagnstico diferencial de la lesin del pa-
ciente en base a los hallazgos histolgicos encontrados. Los acmulos de
vacuolas claras denotan el componente graso o esteatsico implicado, so-
127
Digestivo
bre el que se aade el infltrado por clulas infamatorias compatible con
el diagnstico de hepatitis (respuesta 2 falsa). La causa ms frecuente de
dao heptico y de evolucin a cirrosis en nuestro medio es, actualmente, el
consumo de alcohol. La presencia de degeneracin hialina de Mallory en la
biopsia es caracterstica, pero no especfca, de la hepatitis alcohlica. Puesto
que el paciente ha negado el consumo de alcohol y se destaca al principio
que es diabtico y con sobrepeso, se deben considerar otros diagnsticos
(respuesta 4 falsa) sin necesidad de repetir la biopsia (respuesta 1 falsa).
Las respuestas 3 y 5 se contraponen, por lo que la respuesta correcta al caso
clnico debe estar entre estas opciones. La esteatosis y la hepatitis se con-
sideran lesiones precursoras del dao heptico irreversible, sin embargo,
no todas acaban alcanzando la cirrosis, por su potencial carcter reversi-
ble (respuesta 3 falsa). El diagnstico del paciente probablemente se trate
de una esteatohepatitis no alcohlica o NASH, diagnstico de exclusin
de causa alcohlica que aparece generalmente en pacientes diabticos y
obesos. Es por ello que en estos pacientes es importante disminuir el peso
y controlar la diabetes para evitar la evolucin a cirrosis por lo que la res-
puesta 5 es la correcta.
P032 MIR 2009-2010
Una pregunta de difcultad media. Existen tres opciones muy fciles de
descartar: hemocromatosis, cirrosis y enfermedad de Wilson. El problema
estara en distinguir la 1 de la 4.
El cuadro que nos presentan es compatible con una esteatosis heptica o
hgado graso. Esta entidad se caracteriza por acumulacin de cidos grasos
y triglicridos en los hepatocitos. Una de las causas ms importantes es el
consumo de alcohol, pero tambin puede deberse a otros factores, como
la obesidad, la diabetes mellitus, ciertas dislipemias o la ingesta de frma-
cos (por ejemplo, cido valproico, tetraciclinas, etc.).
Clnicamente, el hgado graso suele ser asintomtico. Lo ms frecuente es
que se descubra a raz de una ecografa o por alteraciones analticas (ele-
vacin de las transaminasas), estando el paciente asintomtico. En algunos
casos, el paciente padece un leve dolor abdominal en el hipocondrio de-
recho.Realmente, la mejor respuesta es la 4. Ten en cuenta que, para pade-
cer una esteatosis alcohlica, hace falta beber mucho y durante bastantes
aos. Por supuesto, no es un diagnstico imposible en este caso, pero s
improbable, porque se trata de un paciente joven y con un consumo de al-
cohol no demasiado importante (30 mg diarios equivale, aproximadamen-
te, a tres vasos de vino). Por otra parte, tambin nos estn dando una razn
para que padezca otro tipo de esteatosis, que es la obesidad. Sin embargo,
el Ministerio de Sanidad decidi anular esta pregunta, posiblemente ante
el elevado nmero de reclamaciones formuladas por los opositores de esta
convocatoria.
P011 MIR 2005-2006
Pregunta de difcultad alta sobre un supuesto caso prctico, tpico en el MIR.
La pregunta es un poco larga y la resumimos en estos datos: varn de me-
diana edad con hipertransaminasemia, pero sin que predomine ninguna
fraccin, IMC elevado, leve ingesta enlica, hipertrigliceridemia con nor-
mocolesterolemia y glucemia alterada en ayunas. Resto de los parmetros
analticos en normalidad.
sta es una pregunta compleja, pero podemos sacarla descartando. La op-
cin 1: el enfermo es homocigoto para la mutacin C282Y del gen HFE,
ira a favor de hemocromatosis. La hemocromatosis es una enfermedad de
herencia autosmica recesiva en el cromosoma 6 (recuerda: hemocroma-
toSIX) en la que se produce un acmulo progresivo de hierro en el organis-
mo (hgado, piel, pncreas, corazn e hipfsis). Esto no puede ser porque
la sideremia y la CTF son normales, y por ello, no hay datos de sobrecarga
frrica. La opcin 2 (tratamiento con estatinas) no nos sirve, primero por-
que se iniciara de entrada medidas higinico-dietticas y de poner algn
hipolipemiante seran fbratos (para bajar triglicridos) y no estatinas (que
bajan LDL y el caso no tiene hipercolesterolemia). La opcin 3 (biopsia he-
ptica obligada de inmediato) es muy tajante y slo te puede llegar a gustar
si no encuentras otra. De todas formas, no sera indicacin de biopsia, ya
que se puede llegar al diagnstico con otros datos y, adems, en este caso
no tendra implicaciones teraputicas. Y por ltimo, no puede ser la opcin
5 (ingesta enlica oculta) porque no hay datos a favor de ello: macrocitosis,
GOT (ASAT) mayor que GPT (ALAT), aumento de GGT... As nos quedara la
opcin 4: hgado graso no alcohlico que cuadra: es un paciente con IMC
elevado, hipertrigliceridemia, hiperglucemia No te preocupes porque
era una pregunta difcililla.
P011 MIR 2004-2005
En este caso clnico, la presencia de telangiectasias faciales debe hacer-
te pensar en alguna causa crnica. Los virus quedan descartados ante
la serologa negativa y niega el consumo de drogas intravenosas. Dado
que es una mujer joven, podra encajar con una hepatitis autoinmune,
pero existen algunos datos que orientan ms hacia un posible origen
alcohlico:
GOT (AST) > GPT (ALT) (315 y 110): este patrn de transaminasas es
el tpico de la hepatitis alcohlica. En la mayora de las otras, es justo
al revs, GPT > GOT.
Hipertrigliceridemia, que no tendra por qu aparecer en la autoinmu-
ne y, sin embargo, s que se relaciona con el alcohol.
Patrn hiperecognico en el hgado: bastante inespecfco, pero enca-
ja con un posible componente de hgado graso alcohlico.
Histolgicamente, en la hepatitis alcohlica existen hallazgos tpicos,
como el infltrado infamatorio polimorfonuclear (no linfocitos) y la
hialina de Mallory.
P011 (MIR 04-05) Diagnstico diferencial entre hepatitis aguda vrica
y alcohlica
Hepatitis vrica Hepatitis alcohlica
- Degeneracin balonizante - Degeneracin hialina de Mallory
- Cuerpos de Councilman (apoptticos)
- Infiltrado inflamatorio linfocitario - Inflitrado inflamatorio de PMN
- Alteraciones portales y periportales - Alteraciones centrolobulillares (penivenulares)
P184 MIR 2003-2004
sta es una pregunta clsica, que ya se ha preguntado de forma similar en
MIR previos.
En la hepatopata alcohlica es tpica la elevacin moderada de las tran-
saminasas con una GOT 2 veces superior a la GPT; por tanto, la opcin 2
es falsa.
Todas las dems respuestas son ciertas en la hepatopata alcohlica.
Digestivo
P246 MIR 2001-2002
El espectro de lesiones hepticas producidas por el alcohol es muy va-
riable. Se distinguen tres patrones anatomopatolgicos que muchas
veces coexisten: hgado graso alcohlico, hepatitis alcohlica y cirrosis
alcohlica.
En el hgado graso alcohlico (esteatosis heptica), los hepatocitos es-
tn distendidos por grandes vacuolas de grasa en el citoplasma que
desplazan el ncleo a la periferia.
La hepatitis alcohlica se caracteriza por la degeneracin y necrosis de
los hepatocitos con presencia de infltrado de polimorfonucleares. Al-
gunos hepatocitos lesionados contienen hialina alcohlica o cuerpos
de Mallory (no son especfcos de hepatitis alcohlica).
En la cirrosis alcohlica o de Laennec hay fbrosis sinusoidal y perive-
nular. Se produce una cicatrizacin fna y difusa, con prdida bastante
uniforme de hepatocitos y pequeos ndulos de regeneracin (me-
nores de 1 cm), tratndose de una cirrosis micronodular.
Por todo lo expuesto anteriormente se deduce que la respuesta correcta es la 1.
P246 (MIR 01-02) Alteraciones hepticas por alcohol
T36
Cirrosis
P009 MIR 2004-2005
Aunque no tenemos una biopsia heptica, el diagnstico de sospecha se-
ra el de una cirrosis, puesto que muestra estigmas de hepatopata crnica
bastante sugerentes (circulacin colateral, esplenomegalia, araas vas-
culares). Conocemos que el paciente tiene un virus C, sabemos que es
bebedor y en la serologa aparece HBsAg positivo, con lo que las opciones
1, 3 y 4 son posibles. Ante una ferritina de 2300, no queda descartado que
el paciente pueda padecer una hemocromatosis, por lo que la respuesta 2
tambin sera una posibilidad diagnstica.
La presencia de IgG anti-CMV positiva descarta la opcin 5. Las hepatitis
por CMV se personan en pacientes inmunodeprimidos y son de carc-
ter agudo. Adems, si tiene anticuerpos frente al virus, quiere decir que
existe cierta inmunidad y que ya se ha expuesto al virus hace bastante
tiempo, as que la opcin menos probable es la 5.
P010 MIR 2004-2005
Las causas ms frecuentes de cirrosis son el alcohol y los virus, por este
orden. Durante mucho tiempo, puede ser asintomtica e incluso no des-
compensarse nunca o no ser diagnosticada si el paciente fallece antes
por otra causa (opciones 1 y 2 correctas). El diagnstico defnitivo de ci-
rrosis se establece histolgicamente, siendo defnida por fbrosis y ndu-
los de regeneracin (respuesta 5 cierta). Existen muchas enfermedades
que pueden desencadenar una cirrosis heptica. Pese a que no es una
causa frecuente, la esteatohepatitis no alcohlica puede producirla a lar-
go plazo (respuesta 3 correcta).
La respuesta falsa es la 4. Por supuesto, la presencia de ascitis es un ele-
mento pronstico. Nunca olvides la clasifcacin de Child para la valoracin
funcional del cirrtico, cuyos parmetros incluyen la presencia de ascitis
(ver tabla siguiente).
P010 (MIR 04-05) Valoracin funcional de la cirrosis
T37
Complicaciones de la cirrosis
P042 MIR 2010-2011
Pregunta de dificultad media-baja. La respuesta correcta es la 3, los
antiinflamatorios no esteroideos no deben usarse nunca en pacientes
cirrticos con ascitis, por su efecto inhibidor de las prostaglandinas,
con lo que podran tener un efecto vasoconstrictor sobre las arterias
renales. Por ello, pueden empeorar el control de la ascitis e incluso
conducir al desarrollo de una insuficiencia renal aguda. Esto hace que
sea una contraindicacin absoluta su uso en este tipo de pacientes. La
duda podra venir con la respuesta 4, antidiabticos orales, es cierto
que ciertos grupos estn contraindicados (como la metformina o las
sulfonilureas), pero tambin hay grupos en el que su uso s est permi-
tido. Esto hace que la respuesta sea menos vlida que la 3, donde no
existe duda.
129
Digestivo
P035 MIR 2009-2010
Una pregunta interesante, aunque bastante sencilla, sobre el manejo de la
hemorragia digestiva alta en el paciente cirrtico.
De cara al Examen MIR merece la pena que conozcas los siguientes datos:
Prevencin primaria de este tipo de sangrados: betabloqueantes (pro-
pranolol).
Prevencin secundaria (es decir, despus de que haya sangrado): pro-
pranolol + nitratos.
Tratamiento de la hemorragia aguda: escleroterapia y/o somatostati-
na (o anlogos suyos).
En este caso, ya ha sido tratado el episodio agudo. La ligadura con bandas
es difcil de emplear hasta que ste no ceda. Sin embargo, una vez que se
controla, resulta ms adecuada que la escleroterapia. Por ello, se considera
el procedimiento endoscpico de eleccin para prevenir la recidiva hemo-
rrgica (respuesta 3 correcta).
P002 MIR 2008-2009
El paciente de la pregunta padece dos problemas fundamentales: infec-
cin por VIH y cirrosis heptica. Desde el punto de vista clnico, cada pro-
blema se asocia a una o varias opciones:
La lipoatrofa facial aparece en relacin con el tratamiento antirretro-
viral, siendo un efecto secundario tpico de los inhibidores de la pro-
teasa (respuesta 1).
La cirrosis heptica explicara la ginecomastia (potenciada por la es-
pironolactona), las araas vasculares y los edemas maleolares. Estos
ltimos traduciran probablemente una hipoalbuminemia.
Sin embargo, el refujo hepatoyugular es el que se produce al hacer presin
sobre el abdomen, de medio a un minuto, de forma que se ingurgitan las
venas yugulares. Este signo es orientativo de insufciencia cardaca dere-
cha, no de cirrosis heptica.
P014 MIR 2008-2009
Resumiendo la pregunta, se trata de una ascitis resistente a diurticos.
Cuando se produce esta situacin, existen varias posibilidades:
Paracentesis evacuadoras: incluso se podra extraer todo el lquido
asctico en una sola paracentesis. No obstante, se debe tener la pre-
caucin de reexpandir el volumen plasmtico con albmina o dex-
tranos, para evitar complicaciones. En este caso, es la respuesta 2 la
que debemos considerar correcta.
Shunt peritoneo-venoso de LeVeen: no ha demostrado prolongar la
supervivencia, pero puede mejorar la sintomatologa. No obstante,
tiene un riesgo muy alto de complicaciones, como infeccin, apari-
cin de coagulacin intravascular diseminada, trombosis del shunt.
No obstante, en esta pregunta ni siquiera aparece entre las posibles
opciones.
Trasplante heptico: la supervivencia al ao de los pacientes con asci-
tis refractaria a diurticos es del 25%. Por ello, plantear directamente
un trasplante no es descabellado. Sin embargo, en nuestro caso nos
especifcan que el paciente no ha dejado de beber, por lo que por el
momento no estara indicado el trasplante.
TIPS: recientemente se ha introducido la colocacin del TIPS para
pacientes con ascitis refractaria a diurticos. No obstante, la prin-
cipal indicacin de esta tcnica es la prevencin de la hemorragia
digestiva alta por varices en pacientes que estn esperando un
trasplante heptico, y en los que han fallado los tratamientos en-
doscpicos y farmacolgicos. Por ello, por el momento debemos
preferir la respuesta 2.
P021 MIR 2008-2009
Una pregunta difcil sobre la hemorragia digestiva en el paciente cirrtico.
En principio, podramos plantearnos el trasplante heptico para dar solu-
cin al problema, pero existe un problema. Por qu nos hablan de un an-
tecedente de cncer de colon reciente? Ten en cuenta que, en una pregun-
ta MIR, si nos dan un dato es porque tiene importancia. Este antecedente
tumoral reciente (dos aos) debera hacernos valorar otra alternativa.
Por otro lado, tenemos el shunt de LeVeen. Esta tcnica no ha demostrado pro-
longar la supervivencia, pero puede mejorar la sintomatologa de su ascitis re-
fractaria a diurticos. No obstante, tiene un riesgo muy alto de complicaciones,
como infeccin, aparicin de coagulacin intravascular diseminada, trombosis
del shunt. Por otra parte, tambin nos plantean el problema del sangrado, y el
shunt de LeVeen se emplea fundamentalmente para la ascitis refractaria.
Las opciones 3 y 5 nos hablan de tcnicas quirrgicas derivativas. La ciru-
ga de la hipertensin portal cada vez es menos empleada. En este caso,
tampoco seran recomendables. No disponemos de datos como el Child de
este paciente, pero la presencia de ascitis refractaria orienta a una cirrosis
avanzada, por lo que es preferible evitar la ciruga.
La opcin correcta es, por tanto, la ligadura con bandas de las varices. En
caso de fracaso, podramos plantearnos colocar un TIPS.
P011 MIR 2007-2008
Ante una hemorragia digestiva alta por varices esofgicas, el tratamiento
inicial es no quirrgico (frmacos, endoscopia, taponamiento). Cuando
estas medidas fallan, podemos decidir entre tcnicas quirrgicas o la rea-
lizacin de un shunt portosistmico transyugular intraheptico (TIPS). Esta
decisin se basa en la puntuacin de Child (ciruga para Child A; TIPS cuan-
do se trata de un Child B o C, como en este caso).
P011 (MIR 07-08) TIPS
Digestivo
Los TIPS consisten en la colocacin de una prtesis metlica autoexpandible
entre la vena heptica y una rama intraheptica de la porta. Recuerda que,
con estos dispositivos, se ocasiona una disminucin de la presin portal,
pero a cambio aumenta el riesgo de padecer encefalopata heptica, ya que
facilitan el paso directo de sangre portal hacia el sistema cava, eludiendo el
paso heptico.

P008 MIR 2006-2007
Pregunta sobre un tema muy repetido en el examen MIR, la peritonitis bac-
teriana espontnea. La presencia de ascitis en un cirrtico puede obedecer a
otras causas, pero existe un dato que nos ayuda mucho en esta pregunta: la
presencia de 500 leucocitos en lquido asctico, de los que el 85% son PMN.
Superando los 250 neutrflos, es la opcin que debes plantearte en primer
lugar.
No debe sorprenderte la ausencia de fiebre y dolor abdominal. Este
cuadro puede ser muy poco expresivo, a diferencia de las peritonitis
secundarias, donde habra mayor dolor, signos de irritacin perito-
neal, etc.
P008 (MIR 06-07) Diagnstico bacteriano heptico (PBE)
P008 MIR 2005-2006
Pregunta fcil y tpica sobre las complicaciones de la cirrosis, en concreto
del tratamiento de las varices esofgicas. Es un tema que cae cada ao, que
no puedes dejar pasar.
La pregunta nos habla de un paciente con hepatitis C, en el que se descu-
bren incidentalmente en el curso de una endoscopia digestiva alta, vari-
ces esofgicas de gran tamao. Como nos sealan que no ha tenido an-
tecedentes de descompensaciones previas por su hepatopata, la actitud
teraputica a adoptar sera efectuar una proflaxis primaria de sangrado
por varices.
La hemorragia por varices es la causa ms frecuente de HDA en los cirr-
ticos. Se desarrolla en un 10-15% de los mismos cada ao. La incidencia
de hemorragia es variable segn el grado de enfermedad heptica, pero
an con un manejo ptimo, suele presentarse durante los dos primeros
aos y un 25-50% de los pacientes puede morir durante su primer epi-
sodio. Son factores de riesgo para el sangrado: alcohol, estadio de Child,
varices grandes (como el caso), puntos rojos, varices gstricas, cambios
en la velocidad del fujo portal y persistencia o desarrollo de ascitis. Ade-
ms, durante el episodio no slo hay una elevada mortalidad, sino que
se deteriora la funcin heptica y aumenta el riesgo de sepsis y PBE (que
prevenimos dando norfoxacino) y de encefalopata (que prevenimos ad-
ministrando lactulosa oral o en enemas).
P008 (MIR 05-06) Varices esofgicas, algoritmo teraputico
Por eso, se efecta proflaxis primaria ya desde el mismo momento en que
veamos varices esofgicas grado III-IV en la endoscopia. El frmaco de elec-
cin son los betabloqueantes no selectivos (propanolol, nadolol), con lo
que la opcin 5 es la acertada. En la cirrosis se desarrolla un estado de cir-
culacin hiperdinmico por falta de depuracin de algunas sustancias por
el hgado (NO, glucagn), lo que ocasiona una vasodilatacin esplcnica
con aumento compensatorio de la frecuencia cardaca. Si damos betablo-
queantes no selectivos, actan reduciendo la vasodilatacin esplcnica
por su antagonismo beta2 y disminuyendo la frecuencia cardaca por el
bloqueo beta1, solucionando ambos aspectos. Si se consigue disminuir el
gradiente de presin portal a menos de 12 mmHg, no habr sangrado y
disminuir la mortalidad. Si no medimos este gradiente, se intentar dar
la dosis necesaria para disminuir la frecuencia cardaca un 25%. Los ms
benefciados de esta prctica son, precisamente, aquellos cirrticos en que
131
Digestivo
vemos grandes varices. En caso de contraindicacin de betabloqueantes,
se recurre a mtodos endoscpicos, preferiblemente la ligadura de las va-
rices, o la esclerosis.
P010 MIR 2005-2006
Pregunta de difcultad bsica acerca de la peritonitis bacteriana espont-
nea. Como ves, vuelven a caer otra vez las complicaciones de la cirrosis, por
lo que es un tema muy rentable de cara al MIR.
La pregunta nos pide el diagnstico diferencial entre la peritonitis bacte-
riana espontnea (PBE) y la peritonitis secundaria a favor de esta ltima.
La peritonitis bacteriana espontnea (PBE) es una infeccin de la ascitis
preexistente en ausencia de una fuente intraabdominal obvia. Sucede en
cirrticos y su etiologa suelen ser gramnegativos y de ellos, el ms fre-
cuente es el E. Coli. Es muy necesario su estudio para el MIR. La peritonitis
secundaria se origina por diseminacin bacteriana desde una vscera o
desde una fuente externa por penetracin, siendo los grmenes causales
anaerobios.
En cuanto a la clnica, lo ms frecuente es que los pacientes referan dolor
abdominal y febre. Este dato es comn tanto en la PBE como en la perito-
nitis secundaria (con lo que la opcin 1 no va a favor de nada).
El diagnstico defnitivo de PBE lo da el cultivo, pero como tarda, nos
basamos en otros parmetros para establecer el diagnstico de sospe-
cha e iniciar el tratamiento emprico. Lo ms til es la medicin de leu-
cocitos en lquido asctico: si son >500/mm
3
; o lo que es mejor, el nivel
de neutrflos es >250/mm
3
, establecemos el diagnstico de sospecha
y tratamos empricamente (por ello la opcin 2 va a favor de PBE y no
es vlida).
En cuanto a los cultivos, va a favor de peritonitis bacteriana secundaria:
leucocitos >10.000/mm
3
, protenas en lquido asctico >2,5 g/dl, LDH
>225, glucosa <50 mg/dl o cuando en los cultivos hay mltiples pa-
tgenos, sobre todo si hay anaerobios. Con esto, la opcin 5, que se
refere a la baja concentracin de protenas en el lquido asctico, y la
opcin 3 (fora monomicrobiana al gram) van a favor de PBE; y as, la
opcin 4, nivel de glucosa en lquido asctico menor que en plasma (o
<50 mg/dl ms en concreto), es la vlida, ya que es la que nos habla de
peritonitis secundaria.
Por ltimo, recordar que el tratamiento de la PBE se apoya en cefalospo-
rinas de tercera generacin con administracin de albmina intravenosa
para prevenir desarrollo de insufciencia renal. Para el tratamiento de la pe-
ritonitis secundaria tenemos: cefalosporina + metronidazol, clindamicina
+ aminoglucsido, imipenem...
Repasa el algoritmo de la PBE que aparece en la pregunta 8, MIR 06-07.
P181 MIR 2003-2004
El sndrome de Budd-Chiari es una causa infrecuente de ascitis e hiperten-
sin portal. sta es una pregunta de difcultad media-alta.
Hemos de recordar que la ascitis que aparece en procesos que obstruyen
el drenaje venoso supraheptico (insufciencia cardaca congestiva, peri-
carditis constrictiva o el sndrome de Budd-Chiari) se caracterizan por una
elevada concentracin proteica.
La causa ms habitual es la trombosis de las venas hepticas (generalmen-
te en el contexto de una policitemia vera), la hemoglobinuria paroxstica
nocturna o un estatus de hipercoagulabilidad (incluida la toma de anti-
conceptivos orales); y, por tanto, el tratamiento suele incluir los anticoa-
gulantes.
En las oclusiones venosas hepticas suele aparecer la hemorragia por vari-
ces con mayor frecuencia que la ascitis.
La cirrosis biliar primaria afecta al tracto biliar, siendo rara la afectacin vas-
cular.
P191 MIR 2003-2004
Es una pregunta difcil, esencialmente semiolgica, que no se engloba f-
cilmente en ningn captulo. Requiere una ponderacin compleja de los
datos clnicos.
Se trata de una mujer de 62 aos de cuyos antecedentes resalta el an-
tecedente de transfusiones. Muestra una exploracin con semiologa de
lquido intraabdominal encapsulado a nivel del mesogastrio (no es ascitis
libre), lo cual explica la inalterabilidad de la percusin y la oleada conco-
mitante.
En este contexto podra ser una carcinomatosis peritoneal muy comparti-
mentada o bien un quiste simple de ovario. Las opciones 4 y 5 se descar-
tan inmediatamente y la 2 no explicara la semiologa (aunque esa mnima
hepatomegalia parece querer despistarnos hacia una cirrosis, pero 3 cm es
realmente banal).
La opcin 3 parece poco probable. Por otro lado, aunque parezca que
62 aos es edad avanzada para un quiste ovrico, no es raro que existan
quistes voluminosos en torno a los 60 aos, sobre todo tras histerecto-
ma.
P007 MIR 2002-2003
Pregunta de difcultad media sobre el tema de las complicaciones de la
cirrosis.
Se trata de un caso clnico en el que nos presentan un paciente que
ingresa en urgencias por varices esofgicas que son tratadas con es-
cleroterapia. No obstante, esto no nos debe confundir con la cuestin
principal de la pregunta, que es la actitud ante un paciente con ascitis
a tensin y la proflaxis de la peritonitis bacteriana espontnea. El trata-
miento de la ascitis se basa en el reposo, restriccin de lquidos y sodio
y el uso de diurticos (espironolactona y furosemida). Para la ascitis
resistente a diurticos existen varias posibilidades, como son la para-
centesis evacuadora, el shunt peritoneovenoso o la introduccin de un
TIPS. Para la proflaxis primaria o secundaria de la peritonitis bacteriana
espontnea, estudios recientes han demostrado que el norfoxacino (u
otras quinolonas) es til en pacientes cirrticos con alto riesgo, como
son aquellos que tienen hemorragia digestiva alta (respuesta 2 correc-
ta), los que tienen protenas en el lquido asctico muy disminuidas (<1
g/dl) o los que han tenido un episodio previo de peritonitis bacteriana
espontnea.
Por otro lado, las opciones 3, 4 y 5 hacen referencia al tratamiento de la
hemorragia por varices, y la opcin 1 al de la degeneracin combinada
subaguda y la intoxicacin alcohlica.
Digestivo
P013 MIR 2002-2003
Pregunta fcil sobre el tema de las complicaciones de la cirrosis. De nuevo,
nos preguntan acerca de la ascitis y del tratamiento y proflaxis de la peri-
tonitis bacteriana espontnea.
El tratamiento debe comenzarse si la cifra de polimorfonucleares del lqui-
do es superior a 250 mm
3
. Los frmacos ms utilizados de forma emp-
rica son las cefalosporinas de tercera generacin. El tratamiento se hace
de siete a diez das, aunque en algunos trabajos los tratamientos de cinco
das han sido efcaces (respuesta 4 falsa). Tambin ha demostrado ser ef-
caz la monitorizacin de los polimorfonucleares del lquido y suspender
el tratamiento cuando stos estn por debajo de 250. La administracin
de albmina intravenosa previene el desarrollo de insufciencia renal. La
proflaxis de la peritonitis bacteriana asintomtica ha sido comentada en
otras preguntas de este desglose como, por ejemplo, la nmero 7 de este
mismo MIR 02-03.
P020 MIR 2002-2003
Pregunta fcil del tema de complicaciones de la cirrosis.
Cuando un paciente tiene cirrosis, es primordial diagnosticar de forma precoz
las posibles complicaciones que puede tener, como son la hemorragia digestiva
alta (HDA) por varices esofgicas, la ascitis, la peritonitis bacteriana espontnea
y el sndrome hepatorrenal. En el caso que nos plantean, el paciente tiene vari-
ces esofgicas de gran tamao con manchas rojas, lo que nos indica que tiene
alto riesgo de rotura y, por tanto, de HDA; de este modo nos vemos obligados
a disminuir su presin portal a menos de 12 mmHg para evitar el sangrado. La
proflaxis de HDA puede ser primaria o secundaria segn haya sangrado pre-
viamente el paciente o no; en la primaria slo se dan betabloqueantes no car-
dioselectivos para disminuir la presin portal, o si no la puedes medir, reducir la
frecuencia cardaca un 25%. Si no se toleran o estn contraindicados, se realiza
ligadura endoscpica peridica. Si el paciente hubiera sangrado ya (proflaxis
secundaria), deberamos aadir a los betabloqueantes nitritos. Si no se toleran o
estn contraindicados, se opta por la ligadura endoscpica de las varices.
Repasa el algoritmo que aparece en la pregunta 8, MIR 05-06.
P009 MIR 2001-2002
La ascitis es presencia de lquido en la cavidad peritoneal. Su causa ms
frecuente es la cirrosis heptica. Cuando su cantidad es pequea, los pa-
cientes no suelen presentar sntomas especfcos en relacin con la ascitis,
y en una exploracin fsica rutinaria puede pasarse por alto. Es aqu donde
la ecografa tiene una gran utilidad diagnstica. Efectuado el diagnstico
y comprobado su origen (siempre hay que realizar una paracentesis diag-
nstica para cultivar el lquido y determinar las protenas y clulas presen-
tes), es necesario tratar al paciente para eliminar la ascitis.
En esta pregunta se habla de ascitis moderada, luego parece coherente inten-
tar el tratamiento mdico antes del tratamiento quirrgico del que nos habla
la opcin 5, por lo que es falsa. ste tendr plena vigencia en estadios fnales
que hagan aceptables las complicaciones que puede acarrear. La paracentesis
evacuadora total s que puede emplearse junto con la reposicin de albmina,
pero no en los casos moderados, sino en aquellos que supongan ascitis refrac-
taria o ascitis a tensin (respuesta 4 falsa). As nos quedamos con las tres posi-
bilidades de tratamiento mdico que nos ofrecen. El primer paso es la restric-
cin de sodio, dado que la cantidad de fuido retenido depende del balance
entre el sodio ingerido en la dieta y el excretado en la orina. Si el primero es su-
perior al segundo, los pacientes acumularn lquido, pero cuando la excrecin
de sodio sea superior a la ingesta, la ascitis disminuir. Una vez explicado esto,
recordar que la furosemida sola es menos efcaz que la espironolactona o que
la combinacin de ambas. De aqu que la opcin correcta sea la 1. En segundo
lugar se aadira furosemida y despus se incrementaran paulatinamente las
dosis si no respondiera el paciente.
T38
Colestasis crnicas
P232 MIR 2010-2011
Caso clnico tpico que ya ha aparecido en varias convocatorias del exa-
men, por lo que es importante hacerse una foto mental de esta patologa.
No es difcil llegar al diagnstico de cirrosis biliar primaria (CBP), ya que nos
dan muchos datos fundamentales:
Mujer de edad media.
Cuadro insidioso de astenia y prurito (es importante fjarse siempre en
el tiempo de evolucin, en este caso un ao).
Despus desarrolla ictericia y pueden aparecer signos como hepato-
megalia o estigmas de cirrosis.
Asociacin ms frecuente con el sndrome de Sjgren (como en este
caso). Recordemos que una asociacin tpica es con el sndrome de
CREST.
Datos de laboratorio ms importantes: elevacin de la fosfatasa alca-
lina y de la bilirrubina (esta ltima es ms tarda, pero con valor pro-
nstico).
Pero en este caso no nos piden el diagnstico, sino el mtodo ms ade-
cuado para llegar a l. Al hablar de CBP, hay que pensar que los anticuer-
pos antimitocondriales van a estar aumentados (opcin 1 correcta). Esto
ayuda a establecer el diagnstico de sospecha, pero recordemos que para
el diagnstico de confrmacin hay que hacer biopsia heptica.

En cuanto al resto de opciones:
Respuestas 2 y 3: si sospechramos hemocromatosis y enfermedad de
Wilson, respectivamente.
Respuesta 4: la RM es una tcnica que sera ms apropiada, por ejem-
plo, para valorar masas hepticas, pero en este contexto no nos aporta
demasiado.
Respuesta 5: por poder, podra tener una hepatitis vrica Pero si nos
dicen de forma explcita que no tiene factores de riesgo, es para que
lo tengamos en cuenta.
P001 MIR 2006-2007
Esta pregunta es relativamente tpica en el MIR. La asociacin entre colitis
ulcerosa y colangitis esclerosante primaria es bastante conocida, y habi-
tualmente la presentan en un varn entre 30 y 50 aos. Aproximadamente
un 80% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria asocian colitis
ulcerosa. En cambio, dentro del total de pacientes con colitis ulcerosa es
relativamente infrecuente. En este caso, el caso clnico es bastante suges-
tivo, aunque no le han realizado la prueba que mejor puede orientar el
diagnstico: CPRE. En caso de haberse realizado, hubieran dado el dato de
estenosis y dilataciones mltiples.
133
Digestivo
P002 MIR 2002-2003
Pregunta fcil sobre un tema muy reiterado en el MIR, que es el de la cirro-
sis biliar primaria (CBP). Nos cuentan un caso clnico de una paciente mujer
con la fosfatasa alcalina elevada y anticuerpos antimitocondriales positi-
vos, datos que son muy tpicos de la enfermedad que nos ocupa.
Inmunidad humoral: IgM (es caracterstica una incapacidad para pa-
sar de Ac IgM a IgC despus de una inmunizacin). AMA + en el 90%
de los casos. Son IgC frente a protenas mitocondriales. Tienen una
especifcidad del 98%.
Inmunidad celular: linfocitos T.
La histologa de la CBP se divide en cuatro estadios; concretamente, la pa-
ciente que nos comentan se encuentra en un estadio inicial en el que el
infltrado se encuentra rodeando los conductos biliares sin sobrepasar los
espacios porta. En esta situacin, el tratamiento indicado que se considera
ms efcaz es el urosodiol o cido ursodesoxiclico (respuesta 1), aunque
se ha ensayado con diversos frmacos como la colchicina, metotrexate,
azatioprina o ciclosporina. No obstante, esta pregunta es polmica porque
se dio como correcta no dar ningn frmaco (respuesta 5), en contra de la
bibliografa de referencia.
P002 (MIR 02-03) Anormalidades de la inmunidad en la cirrosis biliar
primaria (CBP)
T39
Enfermedades hepticas de causas
metablica y cardaca
P037 MIR 2011-2012
El paciente tiene diagnstico de hemocromatosis dado que presenta ferri-
tina e IST elevados con estudio gentico positivo. Por ello, ya tiene indica-
cin de tratamiento con febotomas. El uso de quelantes en esta patologa
es de rescate y slo se utiliza en caso de mala tolerancia a las sangras.
P012 MIR 2007-2008
El caso que nos cuentan es altamente sugestivo de hemocromatosis, por
la enorme elevacin de la ferritina y la elevacin de las transaminasas. Du-
rante los ltimos aos, han aparecido preguntas sobre los aspectos gen-
ticos de esta entidad, as que debes conocerlos muy bien, sobre todo lo
siguiente:
El gen alterado est en el cromosoma 6.
La herencia es autosmica recesiva.
La mutacin ms frecuente es la C282Y (respuesta 2 correcta).
Estos detalles ya se han preguntado en el MIR en mltiples convocatorias.
Adems, existen datos muy sugestivos en el paciente de la pregunta, que
deberan reforzar todava ms tu sospecha:
Glucemia basal de 180: recuerda la asociacin con diabetes mellitus,
por la infltracin del pncreas por el hierro en exceso.
Bronceado de la piel, por el depsito de hierro: de ah la denomina-
cin, en los textos clsicos, de diabetes bronceada.
Aumento de la saturacin de la transferrina.
Dolores articulares en rodillas y muecas: en ms de una ocasin, esta
enfermedad ha aparecido en el MIR como causa de artropata micro-
cristalina (pirofosfato clcico).
P012 (MIR 07-08) Manifestaciones clnicas de la hemocromatosis
P009 MIR 2006-2007
La hemocromatosis se ha preguntado mucho durante los ltimos aos en
el MIR. No ofrece, en consecuencia, una difcultad excesiva. La hemocroma-
tosis implica una signifcativa sobrecarga de hierro en el organismo del pa-
P037 (MIR 11-12)
IST > 45% Y/OFERRITINA > 400/L
EN DOS DETERMINACIONES
C282Y Homizigoto
C282Y/H63D
Si Ferritina 300-1.000/L
sin hepatomegalia
y aminotransferasas
fsiolgia
Si Ferritina 300-1.000/L
y/o hepatomegalia y/o alteracin
de aminotransferasas
Familiar paciente Paciente
NEG
POS
Estudio
Gentico
Familiar
Poblacin general
Descartar causas
secundarias. Estudio
gentico de HC no ligada
al gen GFE Contacto
con grupos especializados
Biopsia heptica
para evaluacin
pronstica
EVALUACIN DEL HIERRO HEPTICO
MEDIANTE RM Y POSTERIOR FLEBOTOMA
CUANTITATIVA
IST Y FERRITINA
GENOTIPOHFE
DIAGNSTICO DE HC
Digestivo
ciente, as que la mejor opcin son las febotomas (respuesta 4 correcta).
En pacientes que no toleren este tratamiento, puede plantearse el uso de
desferroxamina, pero su efcacia es muy inferior. Observa la aparicin, una
vez ms en el examen, de la famosa mutacin C282Y, que se ha pregunta-
do en varias ocasiones.
P194 MIR 2003-2004
Es una pregunta fcil tipo caso clnico tpico.
Todas las opciones tienen relacin con la patologa heptica, pero cada
una de ellas es caracterstica de una enfermedad determinada. Nos piden
lo que confrmara el diagnstico, describiendo un paciente con clnica de
hemocromatosis (artralgias + diabetes + atrofa testicular), con hierro sri-
co elevado.
La opcin 1 nos servira para diagnosticar una hepatitis autoinmune, la 2
para las porfrias, la 5 para la enfermedad de Wilson, y la 4 para el estudio
de la evolucin de cualquier cirrosis heptica. En atencin a lo cual, la op-
cin 3 sera la correcta para confrmar el diagnstico de hemocromatosis.
P124 MIR 2002-2003
Pregunta de difcultad media sobre el tema de enfermedades hepticas de
causa metablica.
Hgado: dolor sordo en hipocondrio derecho o epigastrio (con o sin
hepatomegalia). Cirrosis. Hepatocarcinoma.
Piel: pigmentacin bronceada (80%), sobre todo en reas expuestas
al sol.
Pncreas: diabetes mellitus (65%).
Articulaciones: artropata (25-50%).
Corazn: miocardiopata hemocromatsica (restrictiva). Es frecuente
y de mal pronstico.
Hipotlamo-hipfsis: hipogonadismo hipogonadotropo con atrofa
testicular.
Otras: letargia, disminucin nivel concentracin, hipotiroidismo.
NOTA: la clnica depende del deterioro funcional por acumulacin de hie-
rro en los mltiples rganos y tejidos.
La hemocromatosis es un trastorno con herencia autosmica recesiva que
da lugar a una acumulacin progresiva de hierro en el organismo, especial-
mente en algunos rganos. El gen alterado, que se encuentra en el brazo
corto del cromosoma 6, genera un incremento en la absorcin intestinal de
hierro. El 80% de los pacientes son homocigticos para la mutacin C282Y
en el gen HFE; no obstante, existe una forma no gentica de hemocroma-
tosis. Los sntomas aparecen habitualmente en varones sobre los 50 aos
y en mujeres algo ms tarde, probablemente debido a que las menstrua-
ciones y los embarazos protegen parcialmente. Los rganos ms afectados
por la acumulacin de hierro son el hgado (donde puede dar una cirrosis
e incluso degenerar en hepatocarcinoma), piel (pigmentacin bronceada),
pncreas (diabetes mellitus), articulaciones (artropata), corazn (miocar-
diopata restrictiva), hipotlamo-hipfsis (hipogonadismo hipogonado-
tropo con atrofa testicular) y otros. Se sospecha por la clnica y midiendo
parmetros como el ndice de saturacin de transferrina o la ferritina, que
estarn muy elevados. El diagnstico defnitivo se realiza con la biopsia he-
ptica, si bien en ocasiones se puede hacer determinando la presencia de
la mutacin en el gen HFE. Respecto al tratamiento hay que saber que se
hacen febotomas repetidas extrayndose 500 mililitros una o dos veces
por semana. Si no se toleran las sangras, se puede utilizar desferroxamina
por va parenteral, aunque es mucho menos efectiva. En situacin de he-
patopata terminal se opta por el trasplante heptico.
T41
Tumores hepatobiliares
P001 MIR 2011-2012
Se nos presenta un caso clnico de un paciente con cirrosis CHILD A (6 pun-
tos) en el que se realiza un TC abdominal. En el mismo se visualiza una lesin
ocupante de espacio con hipercaptacin de contraste en fase arterial y lava-
do precoz del mismo en fase venosa y, por tanto, sugestiva de hepatocarci-
noma. Repasa el algoritmo diagnstico del CHC de la siguiente pgina.
P002 MIR 2011-2012
Pregunta anulable dado que no disponemos del tamao tumoral, lo que
es imprescindible para establecer el tratamiento en el hepatocarcinoma.
Adjuntamos el algortimo de manejo recomendado en la actualidad (ver
en pgina 18).
Si asumimos que el ndulo es menor de 5 cm. El paciente tendra indi-
cacin de trasplante pero dado que se nos solicita el PRIMER tratamien-
to a realizar, deberamos realizar una RF mientras el paciente espera el
trasplante para evitar la progresin del tumor en la lista de espera.
P038 MIR 2011-2012
Siguiendo el algoritmo de la BCLC se trata un paciente con enfermedad
tumoral extensa metaststica pero con buena funcin heptica y buen es-
tado general, por lo que es subsidiario de recibir tratamiento con sorafenib
P043 MIR 2010-2011
Se trata de una pregunta de difcultad moderadamente elevada sobre un
tema bastante preguntado en el examen MIR: los tumores hepatobiliares.
La opcin correcta es la respuesta 1, debido a que en Espaa hay un eleva-
do nmero de pacientes infectados con VHC. Como la infeccin por VHC se
cronifca en el 80%, es previsible que se produzca un aumento del nmero
de casos de cirrosis y hepatocarcinoma en los prximos aos. La respuesta
3 es falsa debido a que en nuestro medio lo ms frecuente es que el hepa-
tocarcinoma se asocie a infeccin por VHC. La respuesta 2 es falsa tambin
puesto que suele diagnosticarse en pacientes de ms edad.
P150 MIR 2010-2011
Pregunta que se anul, de entrada, por el Ministerio, sin esperar a las re-
clamaciones de los alumnos. El tema, patologa quirrgica del aparato di-
gestivo, no tiene tanto peso especfco como otros problemas digestivos
en la infancia.
Tanto la presentacin clnica como la cuestin a responder aparecen de for-
ma directa; lo difcil, para un mdico general, es entender qu ofrece cada
135
Digestivo
opcin e inclinarse por la ms razonable. El quiste de coldoco es un factor
de riesgo para colangiocarcinoma. En cuanto a las manifestaciones clnicas
del quiste de coldoco, el 50% de los pacientes inician sntomas por encima
de los 10 aos, aunque slo la tercera parte presentan la trada clsica de do-
lor abdominal, ictericia y masa abdominal, tal y como aparece en el paciente.
El diagnstico de sospecha puede realizarse por imagen: eco, TC o gamma-
grafa hepatobiliar, y el diagnstico confrmatorio mediante colangiografa
instrumental o RM. El tratamiento es quirrgico, mediante extirpacin y co-
ledocoyeyunostoma en Y de Roux, segn la mayor parte de los autores.
Ante esta informacin, la opcin que ms se ajusta es la respuesta 4: colangio-
resonancia para delimitar el quiste y laparotoma con reseccin ms anastomo-
sis. Puncin percutnea, laparotomas exploradoras y gammagrafa (opciones
1, 2, 3 y 5) se descartan al no solucionar, o hacerlo parcialmente, la situacin.
Quiz el Ministerio retir la pregunta porque la anastomosis propuesta en la
respuesta 4 no se ajusta al tratamiento o puede resultar ambigua.
P036 MIR 2009-2010
Una pregunta que ya haba aparecido previamente en el MIR. Fue la pre-
gunta 16 del MIR 2000-2001, y por lo tanto bastante sencilla. Ante una
ictericia intermitente con sangre oculta en heces positiva, sera el primer
diagstico a considerar, como en aquella ocasin.
Los tumores periampulares son ms frecuentes en ancianos. En caso de
aparecer en jvenes, habra que descartar determinadas enfermedades
genticas, como la poliposis adenomatosa familiar, ya que fuera de este
contexto son enfermedades bastante raras. El ampuloma, tambin cono-
cido como adenocarcinoma de la papila de Vter, tiene mejor pronstico
que el cncer de cabeza de pncreas. Recuerda que ste suele acompa-
arse de sndrome constitucional y un dolor abdominal tpico, irradiado
a espalda. En cambio, el ampuloma suele manifestarse como una ictericia
indolora.
P01 (MIR 011-12)
Digestivo
P007 MIR 2008-2009
Un caso clnico difcil, en el que nos describen un colangiocarcinoma hiliar,
conocido tambin como tumor de Klatskin. Este tumor aparece en el hep-
tico comn, cerca de la bifurcacin, por lo que clnicamente suele ser ms
precoz que el resto de los colangiocarcinomas. Lgicamente, al ser proxi-
mal al conducto cstico, ste no se afecta y, por tanto, no habra distensin
vesicular. Al ser ms proximal que otros colangiocarcinomas, el pronstico
es peor.
En cuanto al resto de las opciones, existen algunas razones en contra:
En caso de tratarse de una coledocolitiasis residual, habramos encon-
trado dilatacin en toda la va biliar, no solamente a nivel intrahep-
tico, ya que los clculos suelen impactarse en las inmediaciones de
la ampolla de Vater (respuesta 1 falsa). Sin embargo, esta dilatacin
exclusivamente intraheptica s da soporte al tumor de Klatskin.
Sera difcil justifcar la respuesta 2, puesto que la intervencin quirr-
gica se realiz hace 20 aos. No parece probable una estenosis iatro-
gnica.
En caso de tratarse de una hepatitis aguda colestsica, debera existir
clnica de hepatitis (febre, elevacin de las transaminasas, malestar
general, dolor en hipocondrio derecho). Sin embargo, aqu nos ha-
blan de un sndrome colestsico puro.
La colangitis esclerosante hubiera mostrado estenosis y dilataciones
a varios niveles. No obstante, dado que la ecografa puede no ser lo
sufcientemente sensible para evidenciar esta imagen, debemos aten-
der a ms detalles. Y falta lo fundamental: el antecedente de colitis
ulcerosa, que aparece en ms del 70% de los pacientes con colangitis
esclerosante. Adems, recuerda que casi siempre se trata de varones
de mediana edad.
P134 MIR 2008-2009
Las metstasis son los tumores malignos ms frecuentes del hgado, siendo
hasta 20 veces ms frecuentes que los tumores malignos primitivos. Cual-
quier tumor puede producir metstasis hepticas, pero son ms frecuentes
las metstasis de adenocarcinomas y los carcinomas indiferenciados que
los tumores de clulas escamosas. Los ms frecuentes son los tumores de
aparato digestivo, fundamentalmente del cncer colorrectal, seguidos por
pulmn, mama, melanoma y afectacin por linfomas. En cambio, son raras
las metstasis de tiroides y prstata (respuesta 4 correcta).
Cuando producen clnica, lo ms frecuente es el dolor en el hipocondrio
derecho. En el laboratorio, lo ms frecuente es el patrn denominado de
colestasis disociada, sobre todo con el aumento de la fosfatasa alcalina. El
diagnstico se realiza mediante pruebas de imagen y biopsia percutnea.
P02 - P38 (MIR 011-12)
TRASPLANTE HEPTICO PEI / RF
ESTADIO O, PSTO, Okuda 1
CHILD A
ESTADIO A-C, Okuda 1-2, PST 0-2
CHILD A-B
ESTADIO D, Okuda 3, PST >2
CHILD C
Estadio muy temprano
NDULO NICO < 2 cm
Estadio inicial
NICO o Ndulos < 3cm
Estadio Intermedio
MULTIMODULAR
3 NDULOS < 3 cm NICO
Elevada Enfermedades asociadas
Invasin
Portal, N1, M1
Normal
RESECCIN QUIMIOEMBOLIZACIN
Nuevos Agentes
SORAFENIB
Presin Portal Bilirrubina
Estadio Avanzado
Trombosis Parcial
N11 M11
Estadio Terminal
NO
S NO S
137
Digestivo
El tratamiento habitualmente es paliativo, aunque existen circunstancias
excepcionales.
P013 MIR 2007-2008
Hasta este momento, nunca se haba preguntado de forma directa la hi-
perplasia nodular focal. No obstante, las ltimas convocatorias (previas
al MIR 2008) s haban incluido preguntas muy variadas sobre tumores
hepticos, por lo que era predecible la pronta aparicin de esta enfer-
medad.
La hiperplasia nodular focal no es preneoplsica (respuesta 4 falsa), sino un
hamartoma. Los hamartomas son neoplasias benignas compuestas por una
mezcla de elementos de tejidos normales o una proporcin anormal de un
elemento simple presente en un rgano. Consta de una masa nica, asinto-
mtica y estable en su tamao. El patrn arteriogrfco es tpico, con aspecto
estrellado.
Es imprescindible distinguirlo del adenoma, del hepatocarcinoma bien di-
ferenciado y con la transformacin nodular parcial del hgado sometido a
hipertensin portal. Lgicamente, dado que no es preneoplsico, slo preci-
sa seguimiento radiolgico, extirpando nicamente cuando se objetiva cre-
cimiento o cuando no puede realizarse un diagnstico diferencial adecuado.
P014 MIR 2007-2008
Una pregunta aparentemente difcil, pero en realidad sencilla, si te das cuen-
ta de un detalle. Te estn hablando de cuatro patologas de la va biliar (intra
o extraheptica) y de una que afecta nicamente al hgado (hemocromato-
sis). Por tanto, cul ser menos probable como causa de cncer de origen
biliar?
Esta pregunta ilustra la gran importancia que ha cobrado la hemocro-
matosis en las convocatorias ms recientes. Has de saber que esta en-
fermedad s predispone a un cncer, pero no es al colangiocarcinoma,
sino al HEPATOCARCINOMA. Tal es as, que el riesgo relativo es de 200,
comparando con sujetos sin hemocromatosis.
P003 MIR 2006-2007
P003 (MIR 06-07) Causas de cirrosis
Alcoholismo
Posthepatitis vrica: hepatitis B, C y D
Drogas (metotrexate)
Enfermedades congnitas y metablicas:
hemocromatosis, etc.
Cirrosis biliar primaria y secundaria a obstruccin
crnica
Fallo cardaco u obstruccin venosa: insuficiencia
cardaca congestiva, pericarditis crnica,
obstruccin crnica de las venas hepticas
Otras: sarcoidosis, hepatitis crnica autoinmune,
diabetes mellitus, by-pass yeyunoileales
La cirrosis acarrea un aumento del riesgo de hepatocarcinoma. Todas las
expuestas son causas conocidas de cirrosis, excepto la infeccin por el
VHA, que slo causa infeccin aguda sin riesgo de desarrollo de cirrosis.
Recuerda que esta infeccin no cronifca, por lo que no sera lgico pensar
que a largo plazo pudiera producir hepatocarcinoma.
P005 MIR 2006-2007
Pregunta relativamente difcil, dado que el tumor de Klatskin apenas ha
sido preguntado. El tumor de Klatskin es un colangiocarcinoma que apa-
rece en la confuencia de los dos conductos hepticos. Dada esta posicin
anatmica, no puede presentar distensin de la vescula, ya que no com-
promete su drenaje biliar, ya que el conducto cstico no estara afectado.
No olvides que este tumor es ms usual en pacientes con colitis ulcerosa,
como la colangitis esclerosante primaria.
P006 MIR 2006-2007
Pregunta de moderada difcultad. El patrn hipervascular, por supuesto, es
compatible con angioma. Pero tambin puede aparecer en otros tumores,
como el angiosarcoma heptico, el carcinoma hepatocelular, etc. Como con-
secuencia, el paciente requiere un mayor estudio y no se podra aceptar la
opcin 1 como correcta. Acurdate que la RMN es ms sensible que el TAC
para distinguir el hepatocarcinoma de otros tumores como angiomas o an-
giosarcomas.
En este paciente, sera mejor un trasplante heptico que la reseccin del
tumor, dado que al ser cirrtico y presentar ascitis y varices, su reserva
funcional heptica estara comprometida y podra ser insufciente tras una
reseccin. La opcin 5 est clara: la ausencia de invasin vascular siempre
ser mejor que su presencia.
P012 MIR 2005-2006
Pregunta compleja por ser una patologa heptica muy especfca y real-
mente poco preguntada en MIR previos. No te preocupes en exceso, ya
que es puramente terica.
La pregunta te habla sobre los hemangiomas hepticos. El hemangio-
ma es el tumor heptico benigno ms frecuente, si bien hay autores que
lo consideran ms bien una malformacin vascular (opcin 3 correcta).
La prevalencia en poblacin general es del orden del 0,5-7% (opcin 1
falsa) y se da sobre todo en mujeres. Suelen ser hallazgos incidentales
en el estudio diagnstico de otras patologas, porque son asintomti-
cos (opcin 4 falsa). En la ecografa se muestran como imgenes hipere-
cognicas, fciles de diferenciar y, si ofrece dudas, la prueba diagnsti-
ca de eleccin es la RMN. Generalmente no precisa ningn tratamiento
salvo que sean muy grandes (no se entra en ningn tamao en con-
creto) (opciones 2 y 5 falsas) y den sntomas. En este caso la opcin de
eleccin es la ciruga.
P022 MIR 2005-2006
Pregunta muy tpica sobre el manejo del cncer de hgado. Es un tema que
cae repetidas veces y de forma similar, as que la difcultad es baja.
La pregunta es un caso de un paciente joven con una hepatitis C muy
descompensada con ascitis, encefalopata y con un hepatocarcinoma de
Digestivo
3 cm en el lbulo heptico derecho. En pacientes con un hepatocarci-
noma menor de 5 cm o tres tumores menores de 3 cm sin evidencia de
invasin ganglionar o metstasis en un paciente no candidato a ciruga
por insuficiencia heptica previsible (estadios B y C de Child), se realiza
trasplante heptico.
Resumimos el estado actual del tratamiento del hepatocarcinoma:
Trasplante heptico: tumor menor de 5 cm (o tres tumores menores
de 3 cm) sin evidencia de metstasis ni diseminacin ganglionar en un
paciente no-candidato a ciruga resectiva por insufciencia heptica
previsible (fundamentalmente Child B o C).
Candidatos a ciruga: ndulos nicos, unilobares, resecables, sin enfer-
medad extraheptica, con buena reserva heptica y sin evidencia de
trombosis portal (invasin vascular). El no cumplimiento de alguno de
estos criterios contraindica la reseccin quirrgica.
Alcoholizacin con etanol percutneo intratumoral, radiofrecuen-
cia y criociruga: resultado similar a la ciruga en ndulos menores
de 3-4 cm.
Embolizacin arterial: tumores en estadios intermedios, encapsulados
y con aporte arterial elevado. Puede ser paliativa o prequirrgica.
P135 MIR 2005-2006
Pregunta de una difcultad muy elevada; no debe preocuparte no sabrtela.
Aprovechamos para comentarte que de cara al MIR, debes saber, sobre
todo, el estadiaje de los tumores de pulmn (saber cundo el tumor es
inoperable), colon (saber cundo debes aadir quimioterapia, que se da
a partir del estadio B2) y de ginecologa, tener una nocin general de los
tumores de ovario, tero y crvix.
La clasifcacin TNM para el colangiocarcinoma extraheptico se defne como:
T1: el tumor est restringido a la va biliar.
N1: metstasis en los ganglios linfticos regionales.
La presencia de un tumor T1, N1, M0 como el descrito en el caso clnico se
clasifca como estadio IIB, segn la clasifcacin TNM del comit estadouni-
dense conjunto sobre el cncer.
P020 MIR 2004-2005
P020 (MIR 04-05) Duodenopancreatectoma ceflica (operacin
de Whipple) con preservacin pilrica
Este caso nos orienta hacia un adenocarcinoma de la segunda porcin
duodenal. La intolerancia a la ingesta con vmitos alimentarios sugiere
cierto grado de obstruccin a este nivel. Al estar localizado en la segun-
da porcin duodenal, se tratara de un tumor periampular. El tratamiento
curativo de todos estos tumores es la intervencin de Whipple, es decir, la
duodenopancreatectoma ceflica.
P022 MIR 2004-2005
Nos presentan un paciente cirrtico con un hepatocarcinoma. Si bien no
podemos calcular exactamente la puntuacin de Child, encontramos da-
tos que nos dan idea de cierta gravedad:
Antecedentes de ascitis, aunque se controle con diurticos.
BLR = 2,5.
Prolongacin del tiempo de protrombina (INR = 1,9).
Varices esofgicas.
Hipertensin portal (14 mmHg, siendo lo normal hasta 6 mmHg).
Ante estos datos, es poco probable que a este paciente le quede una bue-
na funcin heptica si realizamos una segmentectoma con amplio mar-
gen de reseccin, como dice la respuesta 2. Por este motivo, habra que
plantear un trasplante heptico (respuesta 5 correcta).
P179 MIR 2003-2004
Es una pregunta de difcultad media-alta, formulada de forma directa.
Las opciones 1, 2 y 5 ofrecen poca duda a la hora de descartarlas. La opcin 3
es difcil saberla directamente, pero puede descartarse pensando que es una
manifestacin poco usual el hemoperitoneo como debut de un hepatocarci-
noma, siendo el deterioro de la funcin heptica y el desarrollo o empeora-
miento de la hipertensin portal con sus consecuencias, las manifestaciones
ms frecuente.
La opcin 5 ofrece menos dudas, ya que no es verdad que se realice scree-
ning de hepatocarcinoma en la poblacin general. Asimismo, en caso de
referirse a poblacin con cirrosis, se utilizara la combinacin de alfafeto-
proteina y ecografa abdominal.
P018 MIR 2002-2003
Pregunta de difcultad media del tema de tumores hepatobiliares.
El tratamiento del hepatocarcinoma se diferencia en curativo y paliativo.
El primero se puede realizar de tres formas diferentes, entre las que se
encuentran la escisin quirrgica en pacientes que lo puedan tolerar (no
cirrticos o Child A), puesto que las resecciones sobre hgados cirrticos
conllevan elevado riesgo, con ndulos nicos, unilobares, resecables, sin
enfermedad extraheptica y sin evidencia de trombosis portal, alcoho-
lizacin con etanol percutneo intratumoral, radiofrecuencia y criociruga,
si los tumores son pequeos (menores de 3 cm) y no son candidatos a
reseccin, y el trasplante heptico en un tumor menor de 5 cm. (o tres
tumores menores de 3 cm) sin evidencia de metstasis ni diseminacin
ganglionar en un paciente no candidato a ciruga resectiva por insuf-
ciencia heptica previsible (Child B o C). Dentro de los tratamientos pa-
liativos, la embolizacin con quimioterpicos intraarteriales es la tcnica
que proporciona mejores resultados, con una disminucin del tamao
del tumor y un ligero aumento de la supervivencia, por lo que tambin se
puede utilizar de forma prequirrgica. Con respecto a la alfafetoprotena
debemos decir que se encuentra elevada en el 80% de los casos, pero un
valor normal no excluye el diagnstico, es poco especfca y con menor
sensibilidad que la ecografa en los programas de screening.
139
Digestivo
P010 MIR 2001-2002
Esta pregunta se poda contestar de manera relativamente fcil, aun sin cono-
cer las frecuencias relativas de cncer en cada una de las distintas opciones.
Nada menos que en tres de las respuestas nos hablan de cirrosis y cito
textualmente el Manual: subyace a la mayora de los carcinomas hepatocelu-
lares, pero no a todos. Aqu el virus de la hepatitis C es claramente oncog-
nico (respuesta 2 correcta), la hemocromatosis eleva el riesgo relativo por
encima de 200 (respuesta 4 correcta), y el alcohol favorece el carcinoma
hepatocelular como factor etiolgico de cirrosis ms importante en Europa
y Estados Unidos (respuesta 5 correcta).
La infeccin crnica por virus de la hepatitis B tambin est en la mente
de todos como precursora de cncer de hgado por el fenmeno de inte-
gracin de ADN-VHB en la clula heptica y la activacin de oncogenes
As, nos queda la hepatitis autoinmune como respuesta a sealar. Ahora
bien, como aclaracin de lo previamente expuesto y para no llevar a error
por el razonamiento seguido, destacar que es raro el carcinoma hepatoce-
lular en cirrosis secundaria a cirrosis biliar primaria, enfermedad de Wilson
o hepatitis autoinmune.
P020 MIR 2001-2002
Los adenomas hepatocelulares son tumores benignos de hgado que se
encuentran, sobre todo, en mujeres de 20 a 40 aos. Este predominio fe-
menino sugiere un infujo hormonal en su patogenia, por lo que no es raro
que estn involucrados los anticonceptivos orales en su etiologa (respues-
ta 1 correcta). Tambin aumenta el riesgo con los esteroides anabolizantes,
andrgenos exgenos y con la glucogenosis tipo I (respuesta 2 correcta).
Son tumores muy vascularizados, existiendo riesgo de shock hipovolmico
por rotura del tumor (respuesta 4 correcta).
El riesgo de malformacin maligna de este tumor es del orden del 10%
(respuesta 3 FALSA), siendo mayor en los de mayor tamao (8-10 cm.) y en
los casos mltiples (en la mayora de los casos se trata de un tumor nico).
P250 MIR 2001-2002
En esta pregunta podramos dudar entre un carcinoma hepatocelular y una
metstasis de carcinoma indiferenciado de clulas pequeas de pulmn.
Podramos plantearnos la primera opcin por la existencia de mltiples n-
dulos en un hgado cirrtico, dado que en estos casos el hepatocarcinoma
suele ser multifocal.
Sin embargo, la opcin 3 es la primera posibilidad que deberamos con-
siderar. En primer lugar es un paciente fumador de 40 cigarrillos/da. En
segundo lugar los hallazgos de la PAAF coinciden con la descripcin de las
clulas del carcinoma microctico de pulmn (clulas epiteliales pequeas,
con escaso citoplasma, redondas u ovaladas y en ocasiones se parecen a
los linfocitos).
En tercer lugar, la afectacin metastsica del hgado es mucho ms comn
que la neoplasia primaria, siendo el cncer de pulmn uno de los ms co-
munes que aqu metastatizan.
T42
Trasplante heptico
P019 MIR 2001-2002
No te preocupes si has fallado esta pregunta. Se trata de un tema marginal
y es muy improbable que vuelva a aparecer, as que su poder discriminati-
vo es muy bajo (la fall la mayor parte de los opositores).
El trasplante heptico puede realizarse en todas las hepatopatas termina-
les, salvo en el hepatocarcinoma no curativo, colangiocarcinoma y si existe
consumo etlico (respuesta 5 correcta).
T43
Enfermedades de la vescula biliar
y conductos biliares
P003 MIR 2011-2012
Paciente con dolor clico en hipocondrio derecho, coluria e hiperbili-
rrubinemia. Cuadro clnico compatible con clico biliar. En la imagen
se visualiza un coldoco dilatado con una imagen hiperecognica que
deja sombra acstica en su interior sugestivo de litiasis.
P003 (MIR 11-12)
P004 MIR 2011-2012
El tratamiento de eleccin de la coledocolitiasis es la extraccin de la mis-
ma va endoscpica a travs de la papila, motivo por el que el paciente,
presenta indicacin de colangiografa retrgrada endoscpica con papilo-
toma o esfnterotoma.
P036 MIR 2010-2011
Tema que en las ltimas convocatorias est experimentando un aumento
en el nmero de preguntas.
Digestivo
El tratamiento inicial de la colecistitis aguda consiste en dieta absoluta,
aporte de lquidos i.v., analgsicos y antibiticos ajustados al antibiogra-
ma. El tratamiento defnitivo es quirrgico. Existe controversia sobre el mo-
mento en el que proceder a la ciruga. Una de las actitudes ms aceptadas
es el tratamiento conservador (que suele ser efectivo en el 75% de los ca-
sos), enfriando la colecistitis y haciendo ciruga diferida a las 4-6 semanas.
Inicialmente, si tras 48 horas de tratamiento conservador el paciente pre-
senta una evolucin desfavorable, se procede a la ciruga precoz.
Sin embargo, en pacientes con alto riesgo quirrgico (como en este caso),
este procedimiento implica una morbimortalidad elevada. La colecistos-
toma percutnea es un procedimiento mnimamente invasivo que no re-
quiere anestesia general y que mediante la descompresin vesicular y dre-
naje de la bilis permite la resolucin del cuadro de colecistitis en pacientes
no candidatos a ciruga (respuesta 2 correcta).
P039 MIR 2009-2010
Durante las convocatorias anteriores a este examen se ha experimentado
un creciente nmero de preguntas sobre patologa biliar y heptica. Aun-
que esta pregunta no encierra una difcultad excesiva, debes tenerlo pre-
sente para tu estudio.
Una colangitis es una infamacin de la va biliar, casi siempre de origen
infeccioso. El factor predisponente ms frecuente es la coledocolitiasis (res-
puesta 2 falsa).
Otras posibles causas, desde luego menos habituales, son las estenosis
benignas postquirrgicas, los tumores de la va biliar y los periampulares.
Los grmenes suelen alcanzar las vas biliares por va portal. Tambin es
posible la infeccin ascendente desde el duodeno, va linftica o hemat-
gena. El microorganismo ms frecuente es E. coli. Entre los grmenes anae-
robios, el ms comn es B. fragilis.
Clnicamente, se caracteriza por la trada de Charcot: ictericia, dolor en hipo-
condrio derecho y febre intermitente (respuesta 1 cierta). Cuando se aade
shock y obnubilacin se habla de la pentada de Reynolds, de mayor gravedad.
En la mayor parte de los casos, se controla adecuadamente con medidas
de soporte, antibiticos y, si la causa es obstructiva, con CPRE (respuestas 3
y 4 verdaderas). Si no se controla, hara falta una descompresin quirrgica
sin demora (respuesta 5 cierta).
P040 MIR 2009-2010
Las principales ventajas de la laparoscopia, en relacin con la ciruga con-
vencional, son una menor agresividad para el paciente, una recuperacin
ms rpida y una menor tasa de complicaciones (respuesta 1 correcta).
Por ello, se ha convertido en la tcnica de eleccin para determinadas in-
tervenciones: colecistectomas, funduplicaturas, salpingoclisis, tratamien-
to quirrgico de la acalasia y cuando no existe un diagnstico claro.
El resto de las opciones, si las analizas con detalle, no es que sean falsas,
sino que son ridculas:
R2: cmo vas a conservar la vescula en una colecistectoma?
R3: cualquier intervencin sobre la va biliar puede lesionarla.
R4: exenta, nunca, en ningn caso, es imposible. Ante la duda, no
debes confar en una respuesta as.
R5: siempre, obligado, patognomnico, en todos los casos. Lo mis-
mo que hemos dicho respecto a la opcin 4.
P022 MIR 2006-2007
La clnica que presenta esta paciente es compatible con un cuadro de co-
langitis. Esto viene apoyado por la ecografa, que muestra una va biliar
dilatada y un clculo en el coldoco, aparte de la clsica trada de Charcot
(ictericia, febre, dolor). Dado que se trata de una infeccin biliar, habra
que pensar en anaerobios y gramnegativos, por lo que la opcin incorrecta
es S. aureus, que habitualmente no coloniza esta regin anatmica.
P013 MIR 2005-2006
Pregunta fcil sobre el manejo de una colelitiasis. La patologa de la ves-
cula biliar es un tema que en clase se explica muy bien y en el Manual est
muy resumido, con lo cual ya vers que no te ofrecer ningn problema.
La pregunta trata de una colelitiasis incidental, es decir, descubierta en el
estudio de ITU de repeticin mediante una ecografa en una mujer mayor de
67 aos, que est asintomtica. En general, los pacientes asintomticos no se
deben tratar. No obstante, se recomienda colecistectoma, hoy de eleccin
va laparoscpica en algunos casos, pese a que sean asintomticos:
Clculos de gran tamao (>2,5 cm).
Anomalas congnitas en la va biliar.
Enfermos diabticos (por su mayor mortalidad en caso de colecistitis:
20%) en discusin.
Anemia falciforme.
Si vas a hacer otras cirugas digestivas incluida la ciruga baritrica
(obesidad mrbida) en discusin.
Calcifcacin vesicular (vescula en porcelana) en discusin.
La paciente de nuestra pregunta no tiene indicacin de ciruga (opcin 2
vlida). De todas formas, la opcin 1 tienes que descartarla, puesto que
te estn proponiendo una colecistectoma de urgencia y la paciente no
muestra datos de gravedad. La opcin 4 es poco coherente porque por ser
mujer no vas a operar una vescula, no es indicacin. La opcin 3 te habla
de prevenir el cncer de vescula que a da de hoy todava no se saben los
factores determinantes que lo causan. Adems por qu no le vas a hacer
una colecistectoma laparoscpica, con lo que est de moda? Esta opcin
tampoco sera de las primeras a tener en cuenta. Y por ltimo, la opcin 5:
hacer esfnterotoma para prevenir coledocolitiasis, qu mejor para pre-
venir la coledocolitiasis que eliminar todos los clculos con una colecistec-
toma? Adems, ni siquiera tiene clnica de coledocolitiasis (dolor en HCD
e ictericia) para hacer esfnterotoma. Por eso, concluimos que la pregunta
era de fcil solucin.
P016 MIR 2005-2006
Pregunta muy fcil sobre el leo biliar como complicacin de un cuadro de
clico biliar. Esta pregunta es tan tpica y ha cado tan similar otros aos,
que es un regalo que no puedes dejar pasar.
Este cuadro no se te puede olvidar porque es muy tpico. Siempre que
veas en alguna pregunta la palabra aerobilia busca leo biliar (opcin 1
correcta). Este cuadro se origina como consecuencia de colecistitis agu-
das de repeticin, que perforan la pared vesicular y fstulizan general-
mente el tubo digestivo, sobre todo el duodeno. Se forma un clculo
biliar de gran tamao que pasa por esa fstula y se impacta en el leon
141
Digestivo
terminal, cursando con obstruccin intestinal (15-20% de los clculos
migrados cursan as). Por esto, vemos niveles hidroareos, patrn en es-
calera del intestino delgado y aire en la va biliar que penetra desde el
intestino por la fstula (aerobilia).
El tratamiento de eleccin es la enterolitotoma: localizacin del clculo
y extraccin. La colecistectoma concomitante estar determinada por el
estado general del paciente y la difcultad del gesto quirrgico, empero
son muchos los autores que la desaconsejan. La mortalidad, en general, es
elevada por la difcultad diagnstica y la edad avanzada.
P016 (MIR 05-06) Patogenia del leo biliar
P013 MIR 2004-2005
El 10-15% de los pacientes con colelitiasis sintomtica tienen coledocoli-
tiasis. La mayora son clculos migrados desde la vescula, aunque pueden
formarse de novo, asociados a una obstruccin o infeccin de la va biliar.
Por consiguiente, aunque la paciente haya sido colecistectomizada, la co-
ledocolitiasis sigue siendo posible.
El mejor mtodo diagnstico es la colangiografa retrgrada endoscpica
(CPRE), pues nos permite visualizar las vas biliopancreticas, extraccin
de clculos y esfnterotoma endoscpica. La colangiografa percutnea
(CPTH) es una alternativa si la va biliar est muy dilatada, con el fn de des-
comprimirla, pero no es el caso.
Por otra parte, actualmente la colangiorresonancia magntica ofrece im-
genes tan buenas como la CPRE. Tiene la desventaja de que no permite
realizar maniobras teraputicas.
P182 MIR 2003-2004
Es una pregunta tipo caso clnico en la que los datos clave estn al fnal del
enunciado. Difcultad baja.
El caso clnico puede resumirse en paciente varn de 45 aos con cl-
nica y analtica compatibles con pancreatitis aguda. Igualmente, cabe
destacar la evidencia de coledocolitiasis (imagen que deja sombra en
el coldoco distal) con dilatacin de la via biliar e hiperbilirrubinemia.
Dados estos hallazgos es indicacin de CPRE para extraccin del clculo y,
posteriormente, una vez resuelto el cuadro agudo de pancreatitis, colecis-
tectoma programada.
La opcin 2 sera menos correcta, ya que lo lgico es realizar la colecistec-
toma una vez resuelto el episodio agudo.
T44
Pancreatitis aguda
P039 MIR 2011-2012
Pregunta terica directa.
P039 (MIR 11-12)
Al Ingreso
Durante las primeras 48 horas
Edad Mayor de 55 aos Disminucin del hematocito > 10%
Glucemia > 200 Mg/Dl Aumento de la uremia > 5Mg/Dl
Leucocitosis > 1.6000 /mm
3
Dficit de base > 4 Meq/L
TGO Srica > 250 UI/L Secuestro de lquido > 6 Litros
Calcemia < 8 Mg/Dl
P040 MIR 2011-2012
Pregunta terica directa.
Causas de pancreatitis aguda:
1. Litiasis biliar: 40-50% de los casos. Slo en el 20-30% de los casos se en-
cuentra el clculo enclavado en la papila. El barro biliar y la microlitiasis
son factores de riesgo para el desarrollo de PA y, probablemente, son la
causa de la mayora de las PA idiopticas.
2. Alcohol: 35% de las PA. Es infrecuente en bebedores ocasionales.
3. Post-CPRE: hay hiperamilasemia en el 50% de las CPRE y sntomas en
el 1-10%.
4. Posquirrgica: en ciruga mayor cardaca y abdominal. Alta mortalidad
(10-45%).
5. Idioptica: representa el 10% de los casos.
6. Frmacos: azatioprina, valproato, estrgenos, metronidazol, pentami-
dina, sulfonamidas, tetraciclinas, eritromicina, trimetopin, salicilatos, ci-
metidina, ranitidina, corticoidas, ddl, lasparginasa, 6-mercaptopurina,
procainamida, cocana, IECA.
Digestivo
7. Infecciones:
- Virus: VIH, CMV, parotiditis, Coxackie, EBV, rubola, varicela, adenovirus.
- Bacterias: Mycoplama, Salmonella, Campylobacter, Legionella, Lep-
tospira, TBC.
- Parasitos: scaris, fasciola heptica.
8. Traumatismo.
9. Metablica: hipercalcemia, insufciencia renal.
10. Obstructiva: obstruccin de la papila de Water (tumores periampula-
res, divertculo yuxtacapilar, sndrome del asa aferente, enfermedad
de Crohn duodenal), coledococele, pncreas divisum, pncreas anular,
tumor pancretico, hipoertonadel esfnter de Oddi.
11. Txicos: organofosforados, veneno de escorpin.
12. Vascular: vasculitis (LES, PAN, PTT), hipotensin, HTA maligna, mbolos
de colesterol.
13. Miscelnea: pancreatitis hereditaria, lcera duodenal penetrada, hipoter-
mia, trasplante de rganos, fbrosis qustica, quemaduras, carreras de fondo.
P037 MIR 2009-2010
Existen diversos mtodos para identifcar los casos de pancreatitis aguda con
peor pronstico. En este momento, los que ms se utilizan son los criterios de
Ramson y la escala APACHE II (bastante ms compleja). Sin embargo, el grado de
elevacin de la amilasa no se considera como un marcador de mala evolucin.
De hecho, existen pancreatitis agudas muy graves donde la amilasa es nor-
mal (por ejemplo, cuando existe una franca hipertrigliceridemia, detalle ya
preguntado en el MIR). Citamos los criterios de Ramson, por ser los ms
conocidos e importantes de cara al MIR.
Tambin se consideran criterios de mal pronstico:
Obesidad.
Elevacin de protena C reactiva.
Elevacin de la elastasa granuloctica.
Elevacin del pptido de activacin del tripsingeno urinario.
P037 (MIR 2009-2010) Criterios de Ramson
A. En el momento del ingreso B. A las 48 h
- Edad > 55 aos - HTO > 10%
- Leucocitos > 16.000/mm
3
- Dfcit de lquidos > 4 l
- Hiperglucemia > 200 mg/dl - Calcio < 8 mg/dl
- LDH > 400 Ul/l - PO2 < 60 mmHg
- GOT > 250 Ul/l - del BUN > 5 mg/dl
- Albmina < 3,2 g/dl
P020 MIR 2008-2009
Caso clnico tpico, puesto que la actitud hacia el pseudoquiste pancretico
ya se haba preguntado en convocatorias previas. Los pseudoquistes son
formaciones de contenido lquido no recubiertas del epitelio de los con-
ductos pancreticos, que tampoco tienen una cpsula propiamente dicha
y que se producen por el acmulo de secreciones pancreticas tras agresio-
nes diversas en el seno del tejido pancretico, en su mayora por pancreati-
tis. Su contenido es muy rico en enzimas pancreticos.
Un 25-40% se resuelven de forma espontnea. Por ello, los pseudoquis-
tes asintomticos deben vigilarse peridicamente sin tratamiento (res-
puesta 1 correcta). El tratamiento quirrgico de los pseudoquistes de
pncreas, cuando est indicado, consiste en una derivacin interna, es
decir drenar el contenido del pseudoquiste (secreciones pancreticas) al
tubo digestivo (que es donde vierte de forma fsiolgica el pncreas su
secrecin). Esto puede hacerse con diferentes tcnicas como la cistoye-
yunostoma en Y de Roux, la cistogastrostoma y la cistoduodenostoma.
En aquellos casos en los que el pseudoquiste se localice en la cola pan-
cretica una opcin adecuada es la pancreatectoma distal que incluye
el pseudoquiste. Slo en los casos en los que se produce la infeccin del
pseudoquiste con importante repercusin clnica estar indicado reali-
zar un drenaje externo.
P016 MIR 2007-2008
P016 (MIR 07-08) Esquema diagnstico-teraputico de la pancreatitis
aguda
143
Digestivo
Este caso clnico ilustra una pancreatitis aguda con muy mala evolucin,
con importante leucocitosis, febre de 39C y fracaso multiorgnico. Ante
un caso as, habra que plantearse la posibilidad de una pancreatitis aguda
necrohemorrgica, en las que es muy corriente la infeccin de las reas ne-
crticas. Cuando la sospecha diagnstica es sta, el diagnstico de la infec-
cin se realiza mediante PAAF, guiada por TC, realizndose tincin de Gram
y cultivo de la muestra (respuesta 5 correcta). Si se confrma, la solucin sera
la necrosectoma quirrgica (respuesta 1 incorrecta).
Repasa, en la pgina anterior, el esquema diagnstico-teraputico de la pancrea-
titis aguda que te ser muy til para contestar casi todas las preguntas del tema.
P019 MIR 2007-2008
Tal y como explicbamos sobre la pregunta 16 de esta misma convocato-
ria, si se demuestra infeccin (cultivo positivo o grmenes visibles con la
tincin de Gram), el paciente sera tributario de intervencin quirrgica:
desbridamiento o necrosectoma (respuesta 3 correcta).
Ten cuidado con la respuesta 1. En la pancreatitis aguda grave, se acon-
seja el uso de antibiticos, pero de forma proflctica (especialmente
recomendable el imipenem). En caso de demostrarse una infeccin de
un rea necrtica, que es lo que nos plantean en esta pregunta, es muy
improbable que el antibitico alcance concentracin sufciente en los te-
jidos desvitalizados, de ah la necesidad de intervencin quirrgica.
P011 MIR 2006-2007
Pregunta relativamente difcil, pero predecible, y se contesta con el Manual
CTO. La amilasa acostumbra a estar elevada en pacientes con pancreatitis
aguda, pero existen algunas circunstancias que pueden reducir falsamen-
te los niveles de esta enzima. Una de estas causas es la hipertrigliceridemia,
como dice la opcin 4. De hecho, la propia hipertrigliceridemia puede ser
causa de pancreatitis aguda, as que debes pensar en ella ante una clnica
tpica con amilasa normal. En el laboratorio, una tcnica para detectar la ami-
lasa sera diluir el suero, para que no interfera con los triglicridos, con lo
que ya sera posible de medir. La insufciencia renal puede ser causa de falsos
positivos. Tambin pueden elevar la amilasa el infarto intestinal, las enferme-
dades de las glndulas salivales y la perforacin gstrica, entre otros.
P013 MIR 2006-2007
P013 (MIR 06-07) Se observan dos pseudoquistes pancreticos
grandes
Pregunta dudosa sobre el manejo de este tipo de pacientes. Cuando
aparece un pseudoquiste de ms de 6 cm, es poco probable su re-
solucin espontnea. Por otra parte, en este caso clnico es an ms
improbable, por haber pasado seis meses desde la intervencin. En
estos casos, la tcnica ideal sera la intervencin quirrgica para esta-
blecer un drenaje interno. De las opciones que nos ofrecen, ninguna
dice exactamente esto, de modo que la validez de esta pregunta es
dudosa. La opcin 2 no puede considerarse vlida, puesto que la RE-
SECCIN del pseudoquiste se reserva para casos muy concretos, loca-
lizados en la cola del pncreas, dato que no nos ofrecen. En cambio, la
opcin 1, al ser ms conservadora, sera ms lgica para el caso clnico
que nos plantean.
P015 MIR 2005-2006
Pregunta fcil que haba cado en el MIR prcticamente igual en aos
previos. Otra vez vuelve a caer patologa del pncreas y es una pregunta
muy sencilla.
Nos hacen una pregunta directa sobre cmo diagnosticar mediante
pruebas de imagen una necrosis pancretica, complicacin que empeo-
ra el pronstico de una pancreatitis aguda. Recuerda que la TC visualiza
mejor el pncreas y su entorno. La TC dinmica (con contraste i.v.) nos da
el grado de extensin de necrosis que se mostrar como reas de infa-
macin que no captan contraste. Esta tcnica se realiza si cumple tres o
ms criterios de Ranson (ver tabla siguiente) y la evolucin clnica es mala
o de gravedad.
Cuando hay una importante necrosis y la evolucin no es buena, la TC per-
mite guiar la puncin de las reas afectadas para obtener muestra micro-
biolgica. En la pancreatitis con necrosis se acepta la proflaxis antibitica
de gran espectro como imipene
P015 (MIR 05-06) Criterios de Ranson
P014 MIR 2004-2005
Ten cuidado con la pregunta, dice primera medida. En todas las pancreatitis
agudas, leves o graves, se instaurar dieta absoluta (opcin 2 correcta). La
aspiracin nasogstrica no se usa en pancreatitis leves, salvo si se complica
con leo paraltico o con vmitos. En casos graves, s est indicado su uso
sistemtico.
Digestivo
La administracin de antibiticos slo se hace en casos graves con necro-
sis, por el alto riesgo de infeccin que ello implica. Tambin se proporcio-
nan ante la evidencia de infeccin.
Existen controversias en los distintos estudios acerca del uso de so-
matostatina u octretido. En algunos trabajos se ha observado un au-
mento de la supervivencia, pero en otros no se ha llegado al mismo
resultado. El motivo de usarlos sera disminuir la liberacin de enzi-
mas pancreticas, de forma que se produzca una menor autodiges-
tin por parte de la glndula. El uso de omeprazol persigue el mismo
objetivo (inhibe la acidez gstrica, aumenta el pH y esto lleva a una
menor liberacin de enzimas pancreticas). No obstante, insistimos
que la verdadera utilidad de estas medidas no est universalmente
aceptada.
P015 MIR 2004-2005
Los niveles de amilasa elevados sin amilasuria son propios de la macro-
amilasemia. Esta entidad se caracteriza porque la protena transportadora
de amilasa en sangre alcanza un peso molecular demasiado elevado. Esto
impide su fltracin a nivel renal, con lo que aumenta la amilasa srica, sin
ningn tipo de patologa subyacente.
No olvides que la pancreatitis aguda secundaria a hipertrigliceride-
mia puede alterar la amilasa (valores falsamente normales, cuando la
hipertrigliceridemia es muy importante). Esto ha sido preguntado en
el MIR 2007.
P186 MIR 2003-2004
La etiopatogenia de la pancreatitis aguda ha de conocerse con seguridad.
Es una pregunta fcil y repetida en varias ocasiones.
Nos presentan un paciente sin hbito enlico con episodios previos de
pancreatitis aguda y que acude ahora por un cuadro de colecistopan-
creatitis (hiperamilasemia y alteraciones de la bioqumica heptica). Por
tanto, la causa del proceso debe comprometer a la via hepatobiliar, aun-
que la ecografa sea normal. En nuestro medio, la causa ms habitual
es la litiasis biliar (que suele verse en la ecografa), seguido del alcoho-
lismo (que nuestro paciente no presenta). El 80% de las presuntamen-
te idiopticas son por microlitiasis que no se ven en la ecografa. Las
causas infecciosas (VHA, VHB, VEB y mycoplasma), las vasculitis (PAN)
y metablicas (hipertrigliceridemia, hiperparatiroidismo o insufciencia
renal) son muy infrecuentes y, adems, suelen presentar otras alteracio-
nes analticas. Por tanto, la correcta es la opcin 4.
P014 MIR 2001-2002
La mortalidad global de la pancreatitis aguda se establece en torno al 15%,
para aumentar hasta el 50-60% cuando es necrohemorrgica o presenta
complicaciones.
Por esto, es interesante conocer desde el primer momento en que ingresa
el paciente, aquellos cuya evolucin pueda ser ms trpida y terminar, in-
cluso, en muerte.
Como vemos en la tabla de la pgina siguiente, el nico factor que no se
asocia con un aumento de la mortalidad tras sufrir una pancreatitis es la
hiperbilirrubinemia, que es transitoria y suele normalizarse en 4-7 das.
P014 (MIR 01-02) Factores pronsticos de la pancreatitis aguda
T45
Pancreatitis crnica
P015 MIR 2007-2008
Una pregunta que puede acertarse por puro razonamiento lgico.
Como sabes, el pncreas es, a la vez, una glndula exocrina y endocrina.
A nivel endocrino, las dos hormonas ms signifcativas que libera son la
insulina y el glucagn, as que la respuesta correcta no ser la 2, ya que
la hiperglucemia refejara alteraciones del componente endocrino. Sin
embargo, su funcin exocrina est implicada en la digestin de las grasas
(recuerda que libera lipasa). Por consiguiente, la insufciencia pancretica
exocrina implicar difcultades para la digestin de stas, cuya traduc-
cin clnica es la esteatorrea (respuesta 3 correcta).
P188 MIR 2003-2004
Difcultad muy alta.
Se trata de una pregunta directa, sobre las pruebas diagnsticas de pan-
creatitis crnica, entre cuyas respuestas existen pruebas de funcin pan-
cretica, y pruebas de imagen. Partiendo del principio de que las pruebas
que emplean la estimulacin directa del pncreas, son las ms sensibles,
debemos decantarnos por la opcin 1, puesto que esta tcnica mide la fun-
cin exocrina del pncreas de forma directa.
P190 MIR 2003-2004
Pregunta de difcultad media.
145
Digestivo
Se trata de una pregunta directa sobre las opciones de tratamiento qui-
rrgico en la pancreatitis crnica. Hemos de recordar que las principales
indicaciones de tratamiento quirrgico de la pancreatitis crnica son:
Dolor persistente e incontrolable.
Ictericia obstructiva.
Sospecha de cncer subyacente.
Complicaciones.
En esta pregunta existe ya la indicacin de ciruga por dolor y deterio-
ro general y nos hace elegir entre reseccin y derivacin. El dato clave
para elegir entre una u otra tcnica es la existencia o no de un conduc-
to pancretico principal (Wirsung) dilatado. Optaremos por las tcni-
cas de derivacin (pancreatoyeyunostoma latero-lateral de Puestow
o similares) cuando exista un conducto de Wirsung dilatado de forma
difusa, mientras que las tcnicas resectivas se aplican en pancreatitis
limitadas a un segmento o pancreatitis globales en las que no existe
un conducto de Wirsung dilatado. As pues, la opcin correcta es la
nmero 1.
P251 MIR 2002-2003
Pregunta fcil sobre el tema de la pancreatitis crnica.
La causa ms habitual es el alcoholismo crnico. El dolor es el sntoma
principal, con localizacin similar al de la pancreatitis aguda, y disminuye
a medida que evoluciona la enfermedad. Se necesita una prdida de ms
del 90% de la funcin exocrina para que aparezcan manifestaciones de
mala digestin como esteatorrea o dfcit de B
12
. Al afectarse los islo-
tes con el paso de los aos (no es una manifestacin precoz: respuesta
3 falsa) puede desarrollarse intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus,
que tiene menos riesgo de cetoacidosis y ms de hipoglucemia. La trada
tpica de calcifcaciones pancreticas, esteatorrea y diabetes aparece slo
en el 30% de los pacientes.
P251 (MIR 02-03) Calcificaciones pancreticas
P013 MIR 2001-2002
Pancreatitis crnica: destruccin progresiva e irreversible de la anato-
ma y de las funciones exocrina y endocrina del pncreas. El sntoma con
el que se presenta ms a menudo es el dolor, que suele iniciarse en el
epigastrio o en todo el hemiabdomen superior e irradiar a la espalda.
El enfermo intenta aliviarse adquiriendo la posicin fetal. Las primeras
crisis son intensas, pero posteriormente los ataques suelen disminuir en
duracin e intensidad.
Cuando el deterioro del tejido pancretico supera el 90% de la glndula,
empieza el exceso de grasa en heces (esteatorrea) (respuesta 5 falsa).
Esto es, que la esteatorrea se origina en una fase muy avanzada de la
enfermedad, cuando ya las crisis dolorosas son inexistentes o larvadas,
y no al principio, cuando el dolor es intenso pero la reserva pancretica
es ms que sufciente para realizar la funcin sin que aparezcan mani-
festaciones patolgicas como la diarrea grasa (respuesta 2 correcta). Ya
sabemos que la esteatorrea aparece cuando el 90% de la glndula est
destruida.
De momento y mientras se perfeccionan otras tcnicas, sigue siendo nece-
sario el anlisis de las heces para el diagnstico fable de la esteatorrea, con
la llamada tcnica de Van de Kamer, la ms sensible y especfca para cuanti-
fcar la excrecin de grasa fecal. Una cantidad superior a seis gramos/da se
considera patolgica (respuesta 1 correcta).
La aparicin de diabetes en una pancreatitis crnica indica un estadio
avanzado, con lo que no es de extraar que se asocie a la esteatorrea,
que precisa ms del 90% del tejido pancretico destruido (respuesta 4
correcta). Por ltimo, el tratamiento dispone en la actualidad de pre-
parados de enzimas pancreticas de administracin oral, acidorresis-
tentes, que se darn con las comidas para alcanzar una dosis de unas
30.000 UI en cada comida. As se disminuye el nmero de deposiciones
y la esteatorrea, con mejora del peso y los parmetros nutricionales
P013 (MIR 01-02) Diagnstico diferencial de los sndromes malabsor-
tivos
Digestivo
T46
Tumores del pncreas exocrino
P037 MIR 2010-2011
La paciente consulta por un cuadro de obstruccin de la porcin biliar
extraheptica, sugestivo de una neoplasia pancretica. En las pruebas
complementarias, se observa una masa en hgado que parece ser una
metstasis. Nos encontraramos entonces ante en un estadio IV segn
la clasificacin TNM y sera irresecable, por lo que la paciente slo se
beneficiara de tratamiento paliativo (respuestas 1 y 5 incorrectas). De
las opciones restantes, la respuesta 4 sera de eleccin por presentar
menos complicaciones (las respuestas 2 y 3 hablan de realizar una ci-
ruga abierta).
P005 MIR 2008-2009
Tal como dice esta pregunta, la trada caracterstica del cncer de pncreas
es la siguiente:
Dolor en epigastrio con irradiacin a espalda.
Ictericia con vescula palpable (signo de Courvoisier-Terrier).
Malestar general y prdida de peso (el ms frecuente y precoz).
En ocasiones, la obstruccin de la vena esplnica por el tumor puede pro-
ducir esplenomegalia e hipertensin portal selectiva, con varices gstricas
y esofgicas. Otro dato tpico que debes recordar sobre este tumor es el
sndrome de Trousseau o trombofebitis migratoria.
P142 MIR 2008-2009
En esta misma convocatoria, apareci otra pregunta sobre el mismo
tema: la clnica del cncer de pncreas, que te invitamos a revisar
(pregunta 5, MIR 08-09). Tal y como explicamos en el comentario de
esta pregunta, la trada caracterstica del cncer de pncreas es la si-
guiente:
Dolor en epigastrio con irradiacin a espalda.
Ictericia con vescula palpable (signo de Courvoisier-Terrier).
Malestar general y prdida de peso (el ms frecuente y precoz).
En ocasiones, la obstruccin de la vena esplnica por el tumor puede
producir esplenomegalia e hipertensin portal selectiva, con varices
gstricas y esofgicas. Por eso, en este caso clnico, nos mencionan es-
plenomegalia. Otro dato tpico que debes recordar sobre este tumor
es el sndrome de Trousseau o tromboflebitis migratoria (aqu hablan
de trombosis venosa, sin otra especificacin, en cualquier caso muy
orientativa, porque este tumor tambin predispone a trombosis pro-
fundas).
P257 MIR 2006-2007
Los marcadores tumorales, en general, son poco sensibles e inespecfcos,
pero tienen valor pronstico y utilidad en el seguimiento. En el cncer de
pncreas se eleva caractersticamente el CA 19.9. El CA 125 se eleva en la
endometriosis y el cncer de ovario. El CA 15. 3 se eleva en los tumores de
mama. La alfafetoprotena se eleva en muchos tumores como, por ejem-
plo, el de hgado.
T47
Cicatrizacin
P132 MIR 2006-2007
Pregunta de difcultad elevada acerca del proceso de reparacin de las
heridas. Has de conocer que el factor derivado de las plaquetas (PDGF) es
liberado por los macrfagos de la herida y tiene un papel primordial en la
sntesis de colgeno y en la migracin y proliferacin de los fbroblastos.
Adems de este factor plaquetario, intervienen otros factores como el
VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular) que interviene en la
formacin de vasos.
Esta pregunta fue anulada porque existen dos respuestas falsas: 2 y 5. El
motivo por el que la 2 es falsa ya ha sido explicado, ya que los macrfagos
s liberan PDG. Pero tambin la 5 es incorrecta, porque la IL1 si tiene cierto
papel en la angiognesis.
T48
Complicaciones posoperatorias
generales
P121 MIR 2008-2009
Una pregunta con gran difcultad aparente, pero que se contesta de forma
inmediata con el Manual.
La proflaxis antibitica se inicia en la induccin anestsica. En ningn caso
debera prolongarse ms all de 48 horas, aunque las recomendaciones
actuales seran de una duracin inferior a 24 horas (respuesta 3 correcta).
De hecho, este tema haba sido preguntado durante convocatorias previas,
que encontrars clasifcadas en el captulo 48.
Si analizas el resto de las opciones, vers que se administra los antibiticos
en momentos distintos a la induccin, o que se utilizan pautas de 48 horas,
lo que va en contra de lo explicado.
P133 MIR 2008-2009
Aunque no conozcas determinados criterios con exactitud, ante un exa-
men como ste, no se puede ser cuadriculado y hay que intentar adaptar-
se a la intencin de cada pregunta.
La respuesta correcta es la 2. Resulta bastante obvio que, cuando ms
prximos estemos al infarto agudo de miocardio, ms probable ser el
reinfarto perioperatorio, y por ello el primer mes ser ms peligroso que
los posteriores. La respuesta 3 va en esta misma lnea, pero es menos
precisa, porque los seis primeros meses no son iguales entre s en lo re-
ferente a este riesgo.
Respecto a la opcin 1, que suscit bastantes dudas entre los opositores,
hay que saber que las intervenciones quirrgicas no urgentes deberan
posponerse, siempre que sea posible. Por ello, se considera contraindica-
cin relativa el perodo de 6 meses despus de un infarto (no 9, como dice
la respuesta en cuestin).
147
Digestivo
P121 MIR 2007-2008
La infeccin de la herida quirrgica es la segunda causa de infeccin en los
servicios quirrgicos, despus de las infecciones del tracto urinario, que
son las ms frecuentes en el mbito nosocomial. Los grmenes ms usual-
mente implicados son:
Heridas que no afecten al perin y no estn implicados el tracto biliar
ni gastrointestinal: Staphylococcus aureus (con mayor frecuencia) o es-
treptococos (respuesta 1 correcta).
Heridas que s afectan perin, tracto gastrointestinal o biliar: gramne-
gativos y anaerobios.
Lo habitual es que se genere a partir de la fora del propio paciente, intro-
ducida durante la ciruga. Tambin merece la pena recordar los agentes
ms probables en funcin de la cronologa de la infeccin:
Precoz (24-48 horas): Streptococcus pyogenes (fascitis necrotizante),
Clostridium (gangrena gaseosa).
A los 4-6 das postoperatorios: lo ms frecuente (Staphylococcus).
Ms de siete das postoperatorios: bacilos gramnegativos y otros
anaerobios.
P139 MIR 2007-2008
Una pregunta sobre un aspecto muy particular de la ciruga, no te pre-
ocupes si la has fallado. No obstante, podras haber luchado esta pregun-
ta con sentido comn (que en realidad es la asignatura ms importante
del MIR).
El rgimen de ingreso es hostil para cualquier paciente, sobre todo en
la infancia, por lo que la respuesta 1 es correcta.
La forma ms normal de transmisin de las infecciones nosocomiales
son las manos del personal sanitario (ojo, ya preguntado: MIR 97-98, 83),
por lo que en casa sern menos probables (respuesta 2 correcta).
Lgicamente, si no es necesario ingresar al paciente, la lista de espera
ser menor, ya que no existir el factor limitante de la disponibilidad
de camas (respuesta 4 correcta).
Cuanto menor es la estancia media de un paciente, ms se reducen
los costes sanitarios. Si no se le ingresa, el ahorro ser todava mayor
(respuesta 5 cierta).
Sin embargo, la pauta analgsica no tiene por qu ser distinta, por lo que
la opcin correcta es la 3.
P018 MIR 2006-2007
Pregunta moderadamente difcil, pero puede contestarse por lgica.
Recuerda que la transmisin ms frecuente de este tipo de infecciones
es a travs de las manos del personal sanitario. Por este motivo, dismi-
nuir el tiempo de hospitalizacin tambin desciende el riesgo de trans-
misin. Igualmente, en la pregunta aparece el concepto de eficiencia,
as que ingresar menos tiempo al paciente siempre ser aconsejable en
esto, ya que reduce los costes al disminuir la estancia media (es lo que
se pretende con iniciativas como la ciruga mayor ambulatoria).
P131 MIR 2006-2007
Pregunta atpica de anestesia acerca de la clasifcacin ASA. Esta clasifca-
cin se utiliza para estimar el riesgo que plantea la anestesia segn el dife-
rente estado clnico de los pacientes.
P131 (MIR 06-07) Clasificacin ASA
Clase I Paciente saludable no sometido a ciruga electiva.

Clase II
Paciente con enfermedad sistmica leve, controlada y no inca-
pacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la interven-
cin.
Paciente con enfermedad sistmica grave, pero no incapacitan-
te. Por ejemplo: cardiopata severa o descompensada, diabetes
mellitus no compensada acompaada de alteraciones orgnicas
vasculares sistmicas (micro y macroangiopata diabtica),
insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angor pectoris,
infarto al miocardio antiguo, etc.

Paciente con enfermedad sistmica grave e incapacitante, que
constituye adems amenaza constante para la vida, y que no
siempre se puede corregir por medio de la ciruga. Por ejemplo:
insuficiencias cardaca, respiratoria y renal severas (descom-
pensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes
mellitus descompensada con complicaciones severas en otros
rganos, etc.
Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de
vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento
quirrgico. Por ejemplo: ruptura de aneurisma artico con
choque hipovolmico severo, traumatismo craneoenceflico con
edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La
mayora de estos pacientes requieren la ciruga como medida
heroica con anestesia muy superficial.
Clase III
Clase IV
Clase V
P021 MIR 2005-2006
Pregunta difcil y muy terica que es poco razonable. No te preocupes porque
con la informacin del Manual esta pregunta la hubieras resuelto sin difcultad.
La literatura cientfca slo demuestra como nico benefcio de la proflaxis
antibitica en la ciruga electiva del aparato digestivo reducir la tasa de
infecciones postoperatorias de las heridas quirrgicas (opcin 3 correcta).
No ha demostrado nada, ni en abscesos abdominales, ni en dehiscencia de
anastomosis. La infeccin de la herida quirrgica es la segunda causa de
infeccin en los servicios quirrgicos. La proflaxis antibitica se inicia en
la induccin anestsica y no debe prolongarse, en ningn caso, ms all
de 48 horas (lo habitual es que dure menos de 24 horas). Suele usarse la
va parenteral, excepto en el caso de ciruga digestiva, que tambin puede
usarse la va oral con antibiticos que no se absorban en el tubo digestivo.
P141 MIR 2005-2006
Pregunta de difcultad media de un tema poco preguntado en otras con-
vocatorias.
En la actualidad es habitual que los pacientes que van a ser sometidos a
una intervencin quirrgica programada pasen primero por una consulta
de preanestesia, donde se establece y se estudia la patologa previa del
paciente que puede condicionar complicaciones del procedimiento qui-
rrgico. Otras fnalidades son la informacin al paciente sobre los riesgos
del procedimiento anestsico y programar la medicacin previa a la inter-
vencin en caso de que la requiera.
Digestivo
P218 MIR 2005-2006
Pregunta de difcultad media. Es relativamente sencillo descartar las falsas, pero
no olvides estudiar el tema de la infeccin nosocomial para el examen MIR.
La prevalencia actual de la infeccin nosocomial se sita en torno al 8%.
Las causas ms corrientes son, de mayor a menor, las ITUs (35%), la infec-
cin de la herida quirrgica (25-30%), la neumona (a pesar de ser la 3 en
frecuencia, es la infeccin nosocomial con mayor mortalidad, cercana al
50%) y la bacteriemia (opcin 1 falsa).
P218 (MIR 05-06) Clasificacin de las cirugas en funcin del grado
de contaminacin
Generalmente, las infecciones de la herida quirrgica se ocasionan por
la fora del mismo paciente introducida durante la ciruga (opcin 2 falsa).
Los grmenes ms frecuentes en las heridas quirrgicas son el S. Aureus y
estreptococos. En heridas que afecten al perin u operaciones en las que
toman parte el tracto gastrointestinal o biliar son ms usuales los gramne-
gativos y anaerobios. La proflaxis antibitica se inicia en la induccin anes-
tsica y lo habitual es que dure menos de 24 horas (en ningn caso ms
de 48 h) (opcin 3 correcta). El riesgo de infeccin de la herida quirrgica
s depende del tipo de operacin realizada (opcin 5 falsa), clasifcndose
stas, de menor a mayor riesgo de infeccin, como limpia, limpia-contami-
nada, contaminada y sucia.
T49
Quemaduras
P122 MIR 2010-2011
Pregunta de elevada difcultad de un tema poco preguntado. Las que-
maduras profundas en trax, brazos, piernas y dedos de manos o pies
pueden alterar la circulacin o afectar la funcin respiratoria. En estos
casos, es necesario realizar de urgencia una escarotoma, que consiste
en cortar las escaras muertas, para facilitar el crecimiento del tejido sub-
yacente y as restaurar la circulacin o permitir la expansin de la pared
torcica.
Se desaconseja la utilizacin de antibioterapia en las quemaduras en au-
sencia de signos de infeccin (respuesta 1 incorrecta). El desbridamiento
o retirada de los restos de tejido orgnico desvitalizado se reserva para los
pacientes ya estabilizados y no se realiza de manera urgente (respuesta 3
incorrecta), al igual que las reconstrucciones con injertos (respuesta 4 inco-
rrecta). La nica respuesta que puede plantearnos dudas es la 2, proflaxis
antitetnica. sta debe realizarse ante cualquier herida potencialmente te-
tagnica, incluidas las quemaduras, pero no es una medida urgente espe-
cfca, aparte de que la escarotoma es ms vital, puesto que va orientada
a preservar una adecuada funcin ventilatoria. Por ello, el Ministerio dio
como correcta la respuesta 5.
P124 MIR 2009-2010
La intoxicacin por monxido de carbono puede producirse de formas
muy diversas, de ah su importante frecuencia como causa de muerte en el
contexto de un incendio.
El CO es un gas inodoro, inspido y no irritante, por lo que su exposicin
puede pasar desapercibida. Al ser menos pesado que el aire, se acumula
ms en zonas altas. Por ello, ante un incendio se recomienda estar agacha-
do. Se produce a partir de la combustin incompleta de los combustibles
orgnicos (estufas de carbn, braseros, calentadores de agua, hornos).
La causa ms frecuente de intoxicacin por CO son los incendios domsti-
cos (alrededor de la mitad de los casos).
Una vez que se inhala, el CO tiene una afnidad por la hemoglobina ms de
200 veces mayor que la del oxgeno. Cuando se une a sta se produce un
compuesto llamado COHb (carboxihemoglobina).
El resultado es un descenso del nivel de oxgeno en sangre y una hipoxia
tisular. Como tratamiento, el paciente debe ser situado en una zona bien
ventilada y se administrar oxigenoterapia (ms efcaz cuando sta es hi-
perbrica).
Inicialmente, se acept la respuesta 4 como correcta, en la plantilla de res-
puestas provisional. Sin embargo, despus result anulada por mala redac-
cin. En el enunciado, en lugar de hablar de causa de muerte por incendio,
hablan de causa de muerte por quemadura. Cuando alguien es quemado
(es decir, en contacto directo con las llamas), no es precisamente el CO lo
que le mata.
P131 MIR 2008-2009
Una pregunta que puede resolverse por sentido comn.
Por supuesto, en un paciente quemado es importante valorar la exten-
sin y profundidad de las quemaduras. Pero existen aspectos ms priori-
tarios, como el mantenimiento de la va area permeable y, si precisa, la
administracin de oxgeno. No debes olvidar que un paciente quemado
tambin puede haber inhalado humos, o puede proceder de un acciden-
te y padecer lesiones de mayor complejidad y urgencia que la quemadu-
ra en s (respuesta 1 correcta).
El resto de las opciones no tiene sentido. Teniendo en cuenta lo dicho,
no podemos dar prioridad a la aplicacin de compresas hmedas, a las
curas, a la proflaxis antitetnica ni al desbridamiento de las ampollas.
P251 MIR 2006-2007
Las quemaduras elctricas pueden originar grandes daos internos con
apenas lesiones exteriores. Una pequea escara necrtica puede ocultar
debajo una gran cantidad de tejido desvitalizado (respuesta 1 cierta). La
lisis muscular hace que se libere mioglobina, lo que repercute negativa-
149
Digestivo
mente sobre el rin, pudiendo desembocar en una insufciencia renal
aguda (respuesta 3 cierta). Tambin pueden producirse lesiones a distancia
por compresin de vasos y nervios secundariamente al edema (respuesta
5 cierta). Una descarga elctrica no slo puede producir quemaduras, sino
tambin fracturas y luxaciones. De hecho, la luxacin posterior del hom-
bro ha sido preguntada en el MIR en relacin con descargas elctricas (res-
puesta 4 cierta).
El tejido nervioso y los msculos apenas ofrecen resistencia; ms bien al
contrario, son buenos conductores de la corriente elctrica, al contrario de
lo que dice la respuesta 2.
T50
Pared abdominal
P043 MIR 2011-2012
Esta es una pregunta MIR tpica que presenta poca difcultad si se entien-
den bien los conceptos.
Una hernia incarcerada o irreductible es aquella en que el conteni-
do del saco herniario no regresa a la cavidad abdominal ni en forma
espontnea, ni con maniobras, pero que no existe compromiso vas-
cular de su contenido. En ocasiones se reduce tras la administracin
de relajantes musculares. Si esto no se consigue, finalmente precisa
ciruga por dos motivos, uno para resolver la obstruccin intestinal
y segundo para evitar la estrangulacin, en donde s existe com-
promiso vascular y por tanto riesgo de isquemia-perforacin del
asa atrapada en su interior. Por tanto, es cierto que si no se reduce
precisa ciruga pero no por el compromiso vascular, como seala la
respuesta 1.
En cuanto a los tipos de hernia, la hernia inguinal indirecta es la que protru-
ye por fuera de los vasos epigstricos o sea por el anillo inguinal interno o
profundo, acompaando al cordn.
La hernia inguinal directa protruye a nivel del tringulo de Haselbach, que
est limitado por los vasos epigstricos por fuera, por el borde del ms-
culo recto anterior del abdomen por dentro y por el ligamento inguinal
por abajo. Sale a travs de una debilidad de la fascia transversalis, sin ir al
escroto, generalmente, salvo las muy voluminosas.
Por ltimo la hernia crural protruye a travs del foramen femoral. Tiene un
anillo pequeo por lo que es frecuente la incarceracin.
Existen varias tcnicas para tratar las hernias inguinales, y la eleccin de-
pender tanto del paciente como de la preferencia y conocimientos del
cirujano. En general, todas las hernias en los adultos reparan el canal in-
guinal mediante material protsico, hernioplastia, ya sea por va anterior
(Lichtenstein, Rutkow) o por va posterior (Nyhus, Stoppa). En los nios, o
si existe contraindicacin para las mallas (infeccin importante, rechazo)
se realiza reparacin primaria anatmica o herniorrafa.
P041 MIR 2009-2010
Durante las ltimas convocatorias existen ciertos temas de Digestivo y Ci-
ruga General que estn cobrando un mayor protagonismo. Dentro de los
temas quirrgicos se est preguntando ms laparoscopia, hernias, patolo-
ga anal y perianal Qu van a preguntar los cirujanos generales, desde
que las lceras ppticas se tratan con antibiticos? Bromas aparte, te reco-
mendamos que no descuides este tema en tu preparacin.
La hernia femoral o crural depende para su desarrollo de un defecto en
la fascia transversalis. Es una hernia de la regin inguinal, si bien no tiene
relacin con el conducto inguinal. En este tipo de hernia hay un saco peri-
toneal que pasa bajo el ligamento inguinal hacia la regin femoral (acom-
paando a la vena femoral).
Debido al cuello estrecho de estas hernias, el riesgo de incarceracin y
estrangulacin es ms elevado que en cualquier otra hernia (respuesta 3
correcta). Son ms frecuentes en mujeres que en varones.
P240 MIR 2006-2007
Pregunta que se puede intuir hasta cierto punto. La regin inguinal est
dividida en dos mitades por el ligamento inguinal, de Poupart o de Falopio
(tambin llamado arco crural), que es un cordn fbroso que se origina en
la cresta ilaca anterosuperior y se inserta en la snfsis pbica. Sus fbras
pertenecen al oblicuo externo del abdomen. Delimita por encima una re-
gin que permite la salida de estructuras que viajan hacia los genitales, por
lo que recibe el nombre de regin inguinoabdominal o conducto inguinal,
y por debajo, un rea por donde salen las estructuras en su trayecto hacia
la extremidad inferior, que se denomina regin inguinocrural.
P018 MIR 2004-2005
El diagnstico de hernia inguinal es bastante claro, ante la relacin con el
esfuerzo y el signo del pliegue inguinal. Dado que llega hasta la base del
escroto, est claro que no ser una hernia femoral. La duda que puede exis-
tir estara entre la directa y la indirecta.
La hernia inguinal directa llega al conducto inguinal por el suelo del ca-
nal inguinal, no por medio del orifcio inguinal profundo. Una vez que no
pasan por el orifcio profundo, el riesgo de incarceracin es bajo y es raro
que lleguen al escroto.
La hernia inguinal indirecta es la ms comn. Es muy habitual que llegue
al escroto, ya que accede al mismo mediante el orifcio inguinal profundo.
Dado que ste es estrecho, es ms usual la estrangulacin que en las her-
nias directas.
T51
Manejo inicial del politraumatizado
P092 MIR 2010-2011
En esta pregunta, por el tipo de cada de pie, debemos sospechar posi-
bles fracturas de calcneo, tibia y vrtebras. En este caso, el paciente ha
mantenido el nivel de consciencia desde el inicio y mantiene la fuerza y la
movilidad en extremidades superiores. Adems, nos indican que la rota-
cin de miembros inferiores y la compresin de la pelvis son indoloras, por
lo que disminuye la probabilidad de fractura a estos niveles, por lo que la
respuesta 2 no sera prioritaria.
Digestivo
Lo que ms llama la atencin son los hormigueos en cara anterior de
muslo derecho, escroto y disestesias en ambos pies, que sugiere una
compresin en niveles medulares lumbares por posible fractura verte-
bral, por lo que la respuesta 3 es la que indica la mejor actitud clnica,
ya que la lesin dorsolumbar sera lo ms prioritario a descartar. Por
otra parte, es conveniente que ante la sospecha de lesin vertebral y
con lesin medular o de la cola de caballo, se haga la movilizacin en
bloque que sugiere la respuesta 3. Al menos de inicio, no sera tan im-
portante el estudio de la columna cervical, ya que el paciente ha estado
consciente, no hay prdida de fuerza en extremidades superiores, y no
hay ms antecedentes de gravedad, por lo que las respuestas 4 y 1 no
seran prioritarias.
En el enunciado, nos aportan otra informacin til: en el sondaje vesi-
cal, la orina es clara. Esto no orienta a un traumatismo urolgico, y
tampoco se refieren a un dolor abdominal que hiciese prioritario una
ecografa abdominal, por lo que la respuesta 5 tampoco sera lo prime-
ro en hacer.
P091 MIR 2007-2008
Una pregunta muy sencilla, dado que el protocolo ABCDE es prcticamen-
te lo nico que preguntan en el MIR sobre el paciente politraumatizado. A
continuacin, resumimos su signifcado:
A: Airway (va area).
B: Breathing (respiracin).
C: Circulation (control del shock, de los puntos sangrantes activos).
D: Disability (lesiones neurolgicas).
Exposure (exposicin). Estriba en la exposicin completa del pacien-
te, desvistindole y dndole la vuelta, as como la prevencin de la
hipotermia. Hay que recalentar al paciente mediante manta elctrica
y la infusin de sueros calentados, para evitar la trada de hipotermia,
coagulopata y acidosis.
Lgicamente, el tratamiento de las fracturas abiertas puede demorarse. Aun-
que es importante, esta sistemtica de priorizacin obliga a posponerlo.
P258 MIR 2007-2008
Una pregunta que podra resolverse fcilmente, por simple lgica.
Ante un caso as, habra que realizar una rpida valoracin cardiorres-
piratoria, que adems nos ofrecen como dato en el enunciado. Desde
el punto de vista circulatorio, el pulso carotdeo est presente Pero
observa lo que ocurre con la respiracin: existe esfuerzo respiratorio,
pero con movimientos de lucha. Ante este hallazgo, antes de proceder
a la respiracin boca a boca, es necesario valorar la presencia de un
eventual cuerpo extrao que pudiera estar interrumpiendo el flujo a-
reo (respuesta 3 correcta).
P094 MIR 2001-2002
El paciente politraumatizado es aquel que muestra dos o ms lesiones trau-
mticas graves (perifricas o viscerales) que comprometen su supervivencia.
En este tipo de preguntas MIR sobre el paciente politraumatizado es muy im-
portante seguir al pie de la letra el ABCDE, acrnimo de va area, respiracin,
circulacin, dao visceral y, por ltimo, extremidades, pelvis y columna verte-
bral, a pesar de lo aparatosas que nos puedan parecer las lesiones.
Airway (va area): en el servicio de urgencias las medidas b-
sicas iniciales son la extraccin de cuerpos extraos y la aper-
tura de la va area, que deben ir seguidas de la intubacin si el
paciente presenta ausencia de respiracin, dificultad respiratoria
o cianosis. Nuestro paciente presenta un grave compromiso res-
piratorio, por lo que una medida prioritaria sera la intubacin
(opcin 2 incorrecta).
Breathing (respiracin): nuestro paciente, adems de un grave
compromiso respiratorio, manifiesta un murmullo vesicular inau-
dible en hemitrax derecho, lo cual nos debe hacer sospechar un
neumotrax a tensin. Este cuadro requiere insertar urgentemente
en el lugar del accidente una aguja de gran calibre en segundo es-
pacio intercostal sobre la lnea medio clavicular, con lo que queda
convertido en un neumotrax simple que requerir tratamiento
definitivo en el hospital (opcin 5 incorrecta). En todo paciente po-
litraumatizado es necesario obtener radiografas simples de trax
(opcin 1 incorrecta).
Circulation (circulacin): requiere el control de hemorragias tanto ex-
ternas como intratorcicas, intraabdominales o retroperitoneales. En
nuestro paciente con hipotensin arterial severa y abdomen contrac-
turado, sin poder ser evaluado adecuadamente por la alteracin del
nivel de consciencia, estara indicada la realizacin de puncin-lavado
intraperitoneal para descartar lesin hemorrgica de la cavidad abdo-
minal, cuyo tratamiento no ha de ser diferido para estabilizar hemodi-
nmicamente al paciente (opcin 3 incorrecta).
Disability (lesiones neurolgicas y viscerales no exanguinantes): res-
pecto a las lesiones neurolgicas se debe valorar el nivel de cons-
ciencia mediante la escala de Glasgow y la posibilidad de lesin
intracraneal mediante la exploracin pupilar y el fondo de ojo. En
nuestro paciente con deterioro del nivel de consciencia y focalidad
neurolgica estara indicado la realizacin de un TAC craneal, pero
en este caso sera la medida menos prioritaria de las opciones plan-
teadas (opcin 4 correcta).
P094 (MIR 01-02) Esquema teraputico del paciente politraumatizado
151
Digestivo
T52
Traumatismos torcicos
P088 MIR 2008-2009
Nos presentan un traumatismo torcico con semiologa muy sugerente
de un hemotrax derecho masivo (ausencia de ruidos en el lado derecho,
con taquipnea e hipotensin). La distensin de las venas del cuello pro-
bablemente sea debida a una difcultad para el llenado cardaco derecho,
por el efecto opresivo del derrame hemtico. Por ello, dada la situacin de
extrema urgencia, la actitud prioritaria consistira en el alivio inmediato del
problema (respuesta 5 correcta). El resto de las opciones demoran la solu-
cin del problema fundamental, por lo que incluso seran peligrosas por la
demora que implican.
P164 MIR 2002-2003
Pregunta muy difcil sobre traumatismos torcicos.
En el manejo de cualquier politraumatismo, la medida ms prioritaria es
la resolucin de los problemas vitales, es decir, conservar la va area e
identifcar el posible neumotrax inestable o la lesin traqueobronquial.
El paciente de la pregunta presenta un neumotrax mayor del 30% que
le hace hiperventilar, de ah su PCO
2
tan baja, por lo que lo primero que
debemos hacer es tratar dicha patologa con el tubo de trax para dre-
narlo. Resulta que al drenarlo tambin se obtiene lquido hemorrgico
en cuanta de 500 cc, lo que nos indica que tambin tiene un hemotrax
y debemos tratarlo.
P164 (MIR 02-03) Rx Tx: neumotrax derecho
El tratamiento del hemotrax depende de la cuanta y la velocidad de san-
grado; si es menor de 350 mililitros, la actitud es expectante, entre 350-1.500
mililitros debemos drenarlo con tubo de trax (por lo que nuestro paciente
ya estara tratado), y si es mayor de 1.500 mililitros o de 100 mililitros/hora,
es indicacin de toracotoma urgente. Es primordial resear que las hemo-
rragias del parnquima pulmonar suelen interrumpirse en pocos minutos
dada su baja presin, no as las secundarias a lesin de una arteria intercos-
tal o de la mamaria interna. Por consiguiente, es poco probable que nuestro
paciente, que tiene fracturas costales que pueden haber daado el parn-
quima, necesite una toracotoma (ver fguras).
P164 (MIR 02-03) Volet costal
T53
Traumatismos abdominales
P031 MIR 2010-2011
El tema de los traumatismos abdominales no se ha preguntado mucho en
los ltimos aos, pero es importante conocer el manejo de cada tipo. Ante
un traumatismo abdominal cerrado, est indicado realizar una TC cuando
el paciente se encuentra hemodinmicamente estable (si est inestable, se
preferen pruebas ms rpidas como la ecografa o el lavado peritoneal),
permitiendo diagnosticar posibles roturas o hematomas viscerales, y sien-
do el hgado el segundo rgano ms afectado despus del bazo.
La lesin heptica ms frecuente es el hematoma subcapsular sin hemo-
rragia activa. Como nos dicen en el enunciado, el manejo del paciente de
la pregunta es inicialmente conservador, y la ciruga estara indicada en
caso de inestabilidad hemodinmica (respuesta 3 correcta), evidencia de
hemorragia activa en la TC o ante la aparicin de signos de irritacin peri-
toneal en la exploracin. En este caso la respuesta era deducible aunque
no se supiera en profundidad del tema porque el resto de opciones estn
referidas a hallazgos que no se corresponden necesariamente con el fraca-
so del tratamiento conservador (vase fgura de la siguiente pgina).
P182 MIR 2001-2002
Estamos ante un caso de traumatismo abdominal cerrado. Ante un abdomen
traumtico, la estabilidad hemodinmica es un requisito indispensable
previo a la evaluacin del paciente por mtodos de imagen. Por otro lado, ante
una situacin dudosa, en la que no sabremos si habr que someter al paciente
a una intervencin quirrgica en las prximas horas, se procede a colocar fui-
doterapia i.v. y mantener al paciente en ayunas durante las siguientes horas.
Digestivo
Entre los procedimientos para evaluar a un paciente con un traumatismo
abdominal, tenemos la ecografa (se puede efectuar sin necesidad de
traslado del enfermo), que permite comprobar la existencia de lquido li-
bre intraperitoneal y la presencia de hematomas en el interior o por deba-
jo de la cpsula de rganos slidos. La TC requiere el traslado del enfermo
y es ms valiosa en la exploracin de rganos retroperitoneales. Ambos
procedimientos estn desplazando a la puncin-lavado peritoneal.
La laparoscopia, en los casos de irritacin peritoneal dudosa, descen-
sos moderados del hematocrito o presencia de lquido libre por ecogra-
fa, es un mtodo diagnstico e incluso teraputico. Permite, asimismo,
la exploracin del abdomen en una fase posterior, de acuerdo con el
curso evolutivo.
Repasa el siguiente algoritmo diagnstico.
T54
Traumatismos
del aparato genitourinario
P101 MIR 2007-2008
Una pregunta sobre un principio bsico en los traumatismos urolgicos.
La presencia de uretrorragia puede traducir una lesin uretral. En estos
casos, estara indicada una uretrografa retrgrada, para confrmarla o
descartarla. Lo que no puede realizarse, ante una posible rotura uretral,
es un sondaje ni una uretroscopia (respuesta 1), ya que agravara un des-
garro parcial de la uretra e incrementara el riesgo de infeccin y hema-
toma (vase fgura).
P101 (MIR 07-08) Manejo de los traumatismos urolgicos
T55
Laparoscopia
P032 MIR 2010-2011
Es una pregunta de difcultad media por tratarse de un dato concreto de un
tema secundario explicado en el Manual, pero que se convierte en difcil dado
que es puramente memorstica; la nica forma de acertarla es conociendo la
respuesta correcta. La laparoscopia requiere la creacin de un neumoperi-
toneo controlado (presin de 10-15 cm de H
2
O) para obtener un adecuado
campo quirrgico. ste se consigue introduciendo CO
2
en la cavidad perito-
neal (respuesta 5 correcta). La utilizacin de este gas tiene como ventajas una
mejor difusin al torrente sanguneo que permite eliminarlo controlando la
ventilacin, y adems proporciona una atmsfera reductora no comburente
en la que se puede utilizar con seguridad el instrumental quirrgico.
Es conveniente recordar que la laparoscopia es una tcnica consolidada
que cada vez tiene ms aplicaciones, y ha ganado importancia en el exa-
men MIR en los ltimos aos.
P017 MIR 2008-2009
Una pregunta difcil sobre la ciruga laparoscpica del colon. Para obtener
una mayor perspectiva de lo que representa esta tcnica, sus ventajas e
inconvenientes, te recomendamos que revises la pregunta 12, MIR 08-09 y
su comentario correspondiente. La encontrars clasifcada en el tema 20,
por tratarse de una apendicitis aguda.
Una de las ventajas que ofrece la laparoscopia respecto al abordaje con-
vencional es una visin ms amplia del campo quirrgico, sobre todo en
pacientes obesos. Esto permite que la diseccin ganglionar que puede ob-
tenerse no tenga por qu ser ms limitada que a travs de una laparotoma
(respuesta 2 falsa).
Otros temas
P135 MIR 2008-2009
Una pregunta muy difcil. Hasta este momento, nunca se haba realizado
ninguna pregunta en el examen MIR sobre este tema. De todas formas, fue
anulada por el Ministerio de Sanidad, al no existir ninguna opcin correcta.
Un injerto es un tejido que se obtiene de un lugar determinado, siendo
llevado a otra regin, sin vascularizacin propia. Es decir, esperamos que se
produzca una nueva vascularizacin a partir del lecho donde es injertado.
Un colgajo, por el contrario, es un elemento colgante, y lo hace desde un
pedculo vascular, desde el que recibe su vascularizacin. En el colgajo,
igual que en un injerto, un tejido es trasladado de un lugar a otro, pero con
un pedculo vascular propio.
Sabiendo esto, veamos opcin por opcin:
R1: claramente falsa. Existen injertos que aportan varios tipos de tejido
(injertos compuestos, que incluyen piel y cartlago, cartlago y hueso,
etc). Se utilizan con cierta frecuencia en la reconstruccin nasal, con
153
Digestivo
nimo de restaurar en lo posible la morfologa inicial.
R2: el concepto de injerto excluye la posibilidad de que exista un pe-
dculo vascular. En tal caso, se hablara de un colgajo, por lo que esta
opcin es incorrecta.
R3: la afrmacin categrica, necesariamente, debera hacernos du-
dar por s sola. Pero aprovechemos para conocer la razn tcnica que
la hace falsa: no es lo mismo un colgajo libre que un colgajo axial.
El colgajo libre es un colgajo en isla, cuyos vasos habran sido seccionados,
para trasponerlo a otra regin anatmica distante (receptora) mediante re-
vascularizacin del mismo, por anastomosis microquirrgicas de sus vasos
a los receptores.
En cambio, el colgajo axial recibe su aporte vascular de una arteria cut-
nea directa, que surge de una arteria segmentaria, anastomtica o axial (a
menudo con la intermediacin de una arteria perforante corta). Por tanto,
los colgajos libres no son necesariamente axiales, ya que en los axiales no
siempre hay que realizar la anastomosis que se cita en esta respuesta.
R4: no es aconsejable realizar injertos de urgencia. Las primeras ma-
niobras ante un paciente con prdida de sustancia seran la limpieza
de la herida y las curas, mientras que la cobertura con injerto puede
diferirse.
R5: una vez ms se desafa el concepto de injerto. El injerto, por defni-
cin, carece de pedculo vascular. Por otra parte, existen colgajos cuya
vascularizacin no es axial, lo que la hace doblemente falsa.
P258 MIR 2008-2009
En general, la medicacin se retira 24 horas antes de la intervencin, por lo
que las opciones 1, 2, 3 y 4 seran incorrectas de entrada. La nica opcin
que tiene cierto sentido es la 5. En general, los IECAs tambin se suspenden
24 horas antes de la intervencin. La nica razn que podra hacer que la
5 no fuese incorrecta es la posologa de estos frmacos. Como el enalapril
se toma cada 24 horas, la ltima dosis correspondera a la maana previa
a la intervencin. Teniendo esto en cuenta, simplemente no lo daras el da
de la ciruga, ya que pasaran 24 horas entre la ltima dosis y el acto quirr-
gico, por lo que la respuesta 5 podra entenderse como correcta, conside-
rando este supuesto.
En cualquier caso, la validez de esta pregunta es dudosa, y la principal
razn para que la respuesta correcta sea sta es que no hay otra mejor.
La regla general es suspenderlos 24 horas antes, como hemos dicho,
por lo que tal vez podra haberse anulado. Es probable, de todas for-
mas, que el Ministerio de Sanidad no se detuviese demasiado en esta
pregunta despus del perodo de reclamaciones. Dado que se trata de
la 258, fuese anulada o no, no habra modificado la puntuacin de nin-
guno de los opositores, ya que en esta convocatoria se anularon menos
de 8 preguntas.
P253 MIR 2006-2007
Pregunta muy fcil. Se intuye que por inmovilizacin, al no usar los ms-
culos corporales, d lugar a amiotrofas, lceras por decbito por ectasia
venosa, neumonas o atelectasias pulmonares por no movilizacin del
aire y depresin debido a las limitaciones de estar en cama. Lo que no
es una complicacin es la diarrea, ya que precisamente el guardar cama
produce el efecto opuesto, el estreimiento debido a una disminucin
de peristalsis. De hecho, nos encontramos un cuadro denominado sn-
drome de Ogilvie, que cursa como una pseudoobstruccin en este tipo
de circunstancias.

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