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Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal
de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.
Autoria: Sociedade Brasileira de
Ortopedia e Traumatologia
Colgio Brasileiro de Radiologia
Elaborao Final: 10 de setembro de 2007
Participantes: Giordano V, Giordano M, Mizusaki J, Mendes PH,
Skaf AY
Fraturas do Tornozelo no Adulto:
Diagnstico e Tratamento
Projeto Diretrizes
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2 Fraturas do Tornozelo no Adulto: Diagnstico e Tratamento
DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:
Levantamento bibliogrfico no PubMed e Cochrane Database.
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no-controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos
fisiolgicos ou modelos animais.
OBJETIVO:
Apresentar as principais recomendaes para o diagnstico e o tratamento
das fraturas do tornozelo em adultos, com idade variando entre 19 e 64
anos.
CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.
3 Fraturas do Tornozelo no Adulto: Diagnstico e Tratamento
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INTRODUO
Fraturas maleolares so leses extremamente freqentes, causadas
por traumas rotacionais na regio do tornozelo. Apesar do mecanismo
de trauma ser comum, caracteriza-se por enorme variao de leses,
fundamentalmente custa da intrincada anatomia steo-cpsulo-
ligamentar. Lauge-Hansen descreveu quatro padres distintos de leso,
considerando a posio do p e a direo da fora exercida no momento
do trauma
1
(B). Posteriormente, Danis e Weber, baseando-se na altura
e na direo do trao de fratura na fbula, propuseram trs padres
diferentes de leso
2
(D). Independentemente do sistema de classificao
que se opte por utilizar, o objetivo do tratamento destas fraturas a
obteno de uma superfcie articular anatmica e congruente.
O diagnstico das fraturas do tornozelo , em geral, relativamente
simples, baseando-se na histria clnica, no exame fsico e na avaliao
por imagem da regio. importante lembrar que o aumento da atividade
esportiva e o envelhecimento populacional em mbito mundial podem
provocar fraturas por estresse ou por insuficincia do tecido sseo, deven-
do ser suspeitadas na vigncia de dor persistente no tornozelo.
Embora classicamente fraturas no-desviadas possam ser ma-
nejadas de forma no-cirrgica, a maioria das fraturas bimaleolares
desviadas deve ser abordada cirurgicamente. A deciso do momento
e da ttica cirrgica depende de inmeros fatores, como as condi-
es de partes moles locais, os recursos tcnicos e tecnolgicos da
equipe mdica e o completo entendimento das leses existentes.
Como parte do Projeto Diretriz SBOT-AMB, vrios
questionamentos acerca do diagnstico e do tratamento das fra-
turas do tornozelo sero abordados a seguir.
NO DIAGNSTICO DAS FRATURAS DO TORNOZELO, A INCIDNCIA
RADIOGRFICA EM INCIDNCIA
NTERO-POSTERIOR (AP) COM 15 DE ROTAO
INTERNA (MORTALHA) NECESSRIA?
P (paciente): adulto (19 a 64 anos)
com fratura do tornozelo
I (interveno): incidncias em AP, perfil
e MORTALHA
C (comparao): incidncia em AP e perfil
O (outcome): avaliao diagnstica e
deciso teraputica
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4 Fraturas do Tornozelo no Adulto: Diagnstico e Tratamento
Aproximadamente 50% das radiografias do
tornozelo solicitadas nos setores de emergncia
so absolutamente desnecessrias
3
(B). A deci-
so de se avaliar radiograficamente pacientes
com trauma nesta regio baseada, atualmen-
te, nas recomendaes da Universidade de
Ottawa
4
(B). Indivduos que apresentam aumen-
to de volume e crepitao na margem posterior
dos seis centmetros distais ou na ponta do
malolo medial ou lateral, e/ou so incapazes
de fazer apoio ou dar quatro passos no setor de
emergncia devem ser radiografados
4
(B). Se-
guindo estas recomendaes, foi observada re-
duo estatisticamente significante no nmero
de exames realizados em carter de urgncia, o
que gerou economia aproximada de 7500 em
um ano
5
(B).
Nos casos de suspeita de fratura do torno-
zelo, a avaliao diagnstica e a deciso tera-
putica se baseiam principalmente em estudo
radiogrfico simples bem realizado, que inclui
as incidncias em AP, MORTALHA e
perfil
6
(B). evidente que questionamentos em
torno desta conduta existam, uma vez que gran-
de nmero de leses diagnosticado com ape-
nas duas incidncias radiogrficas. Parece lgi-
co, no entanto, que, pela diversidade de padres
de leso encontrada na regio do tornozelo, a
obteno de maior quantidade de imagens
minimize interpretaes errneas e falhas
diagnsticas. Comparando-se a utilizao de
duas incidncias (AP e perfil ou MORTALHA
e perfil) com trs incidncias (AP, MORTA-
LHA e perfil), observou-se que a tripla combi-
nao permite a identificao de maior nmero
de fraturas de forma estatisticamente
significante
6
(B). O uso de duas incidncias (AP
e perfil) resultou em no-diagnstico das fratu-
ras em 1,5% dos casos
7
(B).
importante considerar o estudo
radiogrfico da articulao contralateral nas
mesmas incidncias, principalmente em situa-
es que apresentem dificuldade ou dvida
diagnstica
8
(D). Desta forma, assimetrias ou
anormalidades na mensurao dos parmetros
radiogrficos do tornozelo so mais facilmente
detectveis
9
(D).
NAS FRATURAS DO TORNOZELO, QUAL O
PAPEL DAS RADIOGRAFIAS DE ESTRESSE, DA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E DA
RESSONNCIA MAGNTICA?
P (paciente): adulto (19 a 64 anos)
com fratura do tornozelo
I (interveno): radiografias de estresse,
tomografia computadorizada ou
ressonncia magntica
C (comparao): radiografias em AP,
mortalha e perfil
O (outcome): avaliao diagnstica pr e
ps-tratamento
Ocasionalmente, radiografias de estresse so
necessrias na investigao de possvel instabi-
lidade lateral ou medial no tornozelo
8
(D). Nas
fraturas da fbula tipo B de Danis e Weber
(tipos supinao-rotao externa ou pronao-
abduo de Lauge-Hansen), o status do liga-
mento deltide pode ser de difcil interpretao.
Embora a presena de edema doloroso e de
equimose perimaleolar medial seja utilizada
como sinais clnicos de rotura do ligamento
deltide, no h evidncia que suporte a adoo
destes parmetros. Alm disto, sua ausncia no
exclui a leso desta estrutura ligamentar. Al-
guns estudos avaliam o uso de radiografias de
estresse com dorsiflexo e rotao externa m-
xima do tornozelo como medida diagnstica para
5 Fraturas do Tornozelo no Adulto: Diagnstico e Tratamento
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leso do ligamento deltide
10
(D). A abertura do
espao claro medial (medial clear space) igual ou
superior a 5 mm o dado mais preditivo de
rotura deste ligamento
11
(D).
A tomografia computadorizada (TC) tem
sido sugerida na avaliao pr-teraputica de
fraturas maleolares com traos que se estendem
superfcie articular distal da tbia (pilo) e no
controle ps-operatrio do posicionamento do
parafuso supra-sindesmal. A associao entre
fraturas do tornozelo tipo supinao-aduo de
Lauge-Hansen e impaco marginal medial do
pilo tibial foi recentemente relatada
12
(C). Neste
padro de leso do tornozelo, o tlus adota po-
sio de inverso, colidindo contra a borda
medial da superfcie distal da tbia, produzindo
uma rea de afundamento. A realizao de TC
parece til nos casos em que exista suspeita de
depresso articular, auxiliando no s o diag-
nstico como permitindo adequado planejamen-
to operatrio
12
(C). Outra indicao para o uso
de TC nas fraturas do tornozelo na avaliao
ps-operatria da posio do parafuso supra-
sindesmal. O controle intra-operatrio com
fluoroscopia ou radiografias simples nem sem-
pre capaz de fornecer informao real sobre o
posicionamento do parafuso passado acima da
sindesmose, da fbula para a tbia. Por este mo-
tivo, tem sido sugerida a fixao prvia da fbula
tbia com fios de Kirschner, como forma de
reduzir os erros de colocao do parafuso su-
pra-sindesmal
13
(B). sugerida a realizao de
TC em caso de dvida sobre o posicionamento
do parafuso supra-sindesmal ao trmino do
procedimento cirrgico
13
(B).
A ressonncia magntica (RM) sugerida
no diagnstico de fraturas por estresse e insufi-
cincia, e na identificao de leses osteo-
condrais, tendneas ou ligamentares
8
(D). Ape-
sar disto, os benefcios desta conduta devem ser
cuidadosamente avaliados at que se obtenha
maior nvel de evidncia. Fraturas maleolares
por estresse so incomuns e de difcil deteco.
Assim como em outras topografias, alto ndice
de suspeio necessrio para diagnostic-las,
uma vez que as radiografias iniciais no eviden-
ciam qualquer alterao
14
(D). A elevada sensi-
bilidade e especificidade atribuda RM no
diagnstico destas leses tm tornado este exa-
me de eleio no diagnstico precoce das fratu-
ras por estresse na regio do tornozelo
15
(D). Nas
fraturas osteocondrais e nas leses ligamentares,
sugere-se a realizao de artro-RM. Em estudo
recente, com o objetivo de avaliar a integridade
do ligamento tibiofibular distal comparando
radiografias simples, RM e artro-RM, concluiu-
se que as duas primeiras so insuficientes para
detectar leso desta estrutura
16
(B).
O EDEMA PR-OPERATRIO EM PACIENTES
PORTADORES DE FRATURA DO TORNOZELO
UMA CONDIO DETERMINANTE PARA O
MOMENTO DO PROCEDIMENTO CIRRGICO?
P (paciente): adulto (19 a 64 anos)
com fratura do tornozelo
I (interveno): aparelho de compresso
pulstil e frio
C (comparao): repouso e elevao do
membro
O (outcome): dor, edema e avaliao
funcional
O uso de aparelhos de compresso pulstil
e a realizao de crioterapia reduzem o edema
perimaleolar comparativamente ao proce-
dimento clssico de repouso e elevao do
membro
17
(A).
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6 Fraturas do Tornozelo no Adulto: Diagnstico e Tratamento
A utilizao de dispositivos de impulsos
artrio-venosos intermitentes na regio plantar,
acoplados imobilizao posterior, tambm
apresenta vantagens com relao ao repouso e
elevao do membro
18
(A).
QUAIS AS INDICAES PARA
ESTABILIZAO DA SINDESMOSE
TIBIOFIBULAR DISTAL?
P (paciente): adulto (19 a 64 anos)
com fratura do tornozelo
I (interveno): no-estabilizao
C (comparao): estabilizao
O (outcome): avaliao funcional
e radiogrfica
A integridade entre a tbia e a fbula na regio
do tornozelo essencial para o adequado funciona-
mento desta articulao
9
(D). Embora a leso isola-
da da sindesmose tibiofibular distal no necessaria-
mente produza instabilidade do tornozelo, a associ-
ao com leso medial (rotura do ligamento deltide
ou fratura do malolo medial) gera instabilidade fran-
ca desta articulao. Por esta razo, a estabilizao
da sindesmose tibiofibular distal lesada procedi-
mento freqente na maioria das fraturas tipos B e
C de Danis e Weber
8
(D). Na avaliao radiogrfica
comparativa dos tornozelos, aumento do espao cla-
ro tibiofibular distal (distal tibiofibular clear space),
diminuio da sobreposio tibiofibular distal (distal
tibiofibular overlap) e aumento do espao claro medial
(medial clear space) so achados comuns
19
(D). Ra-
diografias de estresse com rotao externa mxima
do tornozelo so indicadas como medida adjuvante
no diagnstico da leso da sindesmose tibiofibular
distal
10
(D). Classicamente, tm-se utilizado intra-
operatoriamente o teste modificado de Cotton, re-
alizado aps a fixao do malolo lateral. Por fim,
estudos biomecnicos definem parmetros
radiogrficos na indicao da estabilizao das le-
ses da sindesmose. Indivduos com trao de fratu-
ra da fbula a 3,5 cm da superfcie articular distal da
tbia e leso do ligamento deltide, ou com trao de
fratura da fbula a 15 cm da superfcie articular da
tbia e fratura do malolo medial devem receber
fixao da sindesmose tibiofibular distal com
parafuso
20
(D).
Cabe ressaltar que a estabilizao da
sindesmose tibiofibular distal no restitui a
anatomia do tornozelo quando h reduo
inadequada da fbula.
QUAL A TCNICA CIRRGICA ADEQUADA
PARA A ESTABILIZAO DA SINDESMOSE
TIBIOFIBULAR DISTAL?
P (paciente): adulto (19 a 64 anos)
com fratura do tornozelo
I (interveno): dois parafusos de pequenos
fragmentos / um parafuso de grandes
fragmentos / fixao em quatro corticais
C (comparao): um parafuso de pequenos
fragmentos / fixao em trs corticais
O (outcome): avaliao funcional
e radiogrfica
As recomendaes tcnicas para a estabilizao
da sindesmose tibiofibular distal so principalmen-
te direcionadas para a quantidade e o dimetro de
parafusos e a posio destes. O uso de um parafuso
cortical de grandes fragmentos, ancorado em qua-
tro corticais, ou de dois parafusos corticais de pe-
quenos fragmentos, ancorados em trs corticais,
apresenta resultados funcionais similares aps um
ano de seguimento
21
(A). Biomecanicamente, no en-
tanto, dois parafusos apresentam resistncia supe-
rior a um parafuso
22
(D). Alm disto, a remoo do
parafuso de grandes fragmentos quadricortical (pro-
cedimento realizado tambm quando se utilizam
dois parafusos de pequenos fragmentos tricorticais)
7 Fraturas do Tornozelo no Adulto: Diagnstico e Tratamento
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gera rea de enfraquecimento, sendo recomendada
descarga parcial de peso por duas a seis semanas
aps este procedimento
2
(D).
Quanto posio dos parafusos (ou do pa-
rafuso), estes devem ser passados da fbula para
a tbia, paralelos articulao tibiotalar. No
h diferena entre a colocao dos parafusos a
dois centmetros (transindesmais) ou a cinco
centmetros (supra-sindesmais) da superfcie
articular distal da tbia
23
(B).
Por fim, com relao posio do tornozelo no
momento da colocao dos parafusos, no h evi-
dncia se deve ser mantido em dorsiflexo mxima
ou se a posio no interfere na cinemtica desta
articulao. Tradicionalmente, baseado na assimetria
anatmica da cpula talar, existe uma recomenda-
o para que o tornozelo esteja em mxima dorsiflexo
durante a passagem dos parafusos sindesmais
24
(D).
Recente estudo em cadveres, no entanto, indica que
esta medida desnecessria, pelo fato de que estes
parafusos no exercem princpio de compresso
interfragmentar
25
(D). Desta forma, no h fecha-
mento do espao tibiofibular distal, sem prejuzos
mobilidade do tlus dentro da pina do tornozelo.
A despeito da tcnica e das indicaes, a re-
duo anatmica da sindesmose o fator preditivo
mais significantemente associado melhora na
funo e na qualidade de vida do paciente
26
(B).
EXISTE VANTAGEM NO USO DE IMPLANTES
BIOABSORVVEIS NAS FRATURAS DO
TORNOZELO?
P (paciente): adulto (19 a 64 anos)
com fratura do tornozelo
I (interveno): implantes bioabsorvveis
C (comparao): implantes metlicos
O (outcome): avaliao funcional
Apesar de os implantes metlicos serem o pa-
dro-ouro na estabilizao das fraturas do tornoze-
lo, principalmente pela maior facilidade de obten-
o do material e pelo aspecto econmico, as estra-
tgias de tratamento destas leses reservam espao
para a utilizao de implantes bioabsorvveis
27
(A).
Os benefcios desta estratgia se baseiam principal-
mente na necessidade de remoo dos parafusos
metlicos, especificamente nas leses da sindesmose
tibiofibular distal. Em particular, baseado em estu-
dos biomecnicos de resistncia e de
biocompatilidade, existe evidncia de que implan-
tes manufaturados com cido polilctico sejam mais
eficientes e seguros na fixao de fraturas maleolares
e leses da sindesmose tibiofibular distal
28
(A). Com-
parando-se parafusos metlicos e bioabsorvveis (ci-
do polilctico), na fixao de leses da sindesmose
em indivduos com fratura maleolar, observaram-
se melhores resultados clnicos e radiogrficos
com este ltimo mtodo
29
(A). Sugere-se que o
uso de polmeros bioabsorvveis permita comple-
ta remodelao ssea (por sua hidrolizao e ab-
soro) e menor irritao das partes moles
30
(C).
Pacientes tratados com os implantes bio-
absorvveis apresentam menor edema peri-
maleolar e retornam mais rpida e completamente
a seu nvel de atividade pr-leso
29
(A).
NA FRATURA DO MALOLO LATERAL DO
TIPO WEBER B OU C COM LESO DO
LIGAMENTO DELTIDE (DIAGNSTICO
CLNICO-RADIOGRFICO), H NECESSIDADE
DO REPARO LIGAMENTAR MEDIAL?
P (paciente): adulto (19 a 64 anos)
com fratura Weber B e C, e leso do
ligamento deltide
I (interveno): RAFI + sutura do
ligamento deltide
C (comparao): RAFI
O (outcome): dor crnica medial,
instabilidade e avaliao funcional em
mdio prazo
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8 Fraturas do Tornozelo no Adulto: Diagnstico e Tratamento
Fraturas do tornozelo foram descritas por
Sir Percival Pott, em 1768, como fraturas da
fbula com leso do ligamento deltide
8
(D). De
fato, as fraturas do tornozelo Weber B e C de-
correntes de fora de pronao-abduo,
pronao-rotao externa e supunao-rotao
externa podem estar associadas leso do liga-
mento deltide ou avulso do malolo tibial
1
(B).
Na ausncia de fratura medial, a lateralizao
ou rotao do tlus na pina do tornozelo con-
siderada um sinal de leso do ligamento
deltide
31
(D). Apesar de haver recomendaes
isoladas para o reparo de todas as estruturas le-
sadas, incluindo este ligamento
31
(D), quando se
compara pacientes que apresentam fraturas dos
tipos B e C de Danis e Weber, associadas leso
do ligamento deltide, submetidos reduo
aberta e fixao interna (RAFI) da fbula e su-
tura ligamentar com um grupo submetido ex-
clusivamente RAFI, no h diferena do ponto
de vista clnico e/ou radiogrfico em seguimen-
to mdio de 17 meses
32
(D). Alm disto, o
tempo cirrgico do grupo submetido
sutura ligamentar maior, sem, no entanto,
estar relacionado a maior incidncia de
complicaes
33
(A).
Cabe ressaltar que no h evidncia definitiva
de qual seria a melhor abordagem destas leses, no
que diz respeito ao resultado em longo prazo.
QUAL O PAPEL DA ARTROSCOPIA NO
TRATAMENTO DAS LESES ASSOCIADAS S
FRATURAS DO TORNOZELO?
P (paciente): adulto (19 a 64 anos)
com fratura do tornozelo
I (interveno): artroscopia + RAFI
C (comparao): RAFI
O (outcome): avaliao funcional
e radiogrfica em longo prazo
A RM uma ferramenta valiosa para o di-
agnstico de l eses de partes mol es e
osteocondrais associadas s fraturas do torno-
zelo, no entanto, as leses condrais podem ser
de difcil avaliao por este mtodo, pois a car-
tilagem articular tibial e talar muito
delgada
8
(D).
A artroscopia, alm de permitir o diagnsti-
co mais acurado destas leses, permite ao cirur-
gio intervir simultaneamente fixao inter-
na da fratura do tornozelo
34,35
(C).
Comparando-se pacientes tratados por
artroscopia e RAFI (com interveno nas le-
ses associadas) com grupo submetido exclu-
sivamente RAFI, observou-se 80,5% de
leses da sindesmose tibiofibular distal e
73,2% de leses osteocondrais pstero-
mediais e ntero-laterais da cpula do
tlus
36
(A). Alm disto, os pacientes do pri-
meiro grupo, aps seguimento mdio de trs
anos e quatro meses, apresentaram resulta-
dos funcionais superiores
36
(A).
Desta forma, apesar de a artroscopia as-
sociada RAFI apresentar vantagens no
acompanhamento em mdio prazo, segui-
mento de pelo menos 10 anos seria necess-
rio para esclarecer os resultados dos benef-
cios da interveno artroscpica nas leses
osteocondrais
36
(A).
9 Fraturas do Tornozelo no Adulto: Diagnstico e Tratamento
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