RECEBIDO EM

CPF:
N
COMPLEMENTO: CEP:
IDENTIDADE:
BAIRRO: CEP:
NOME DA LINHA N. DA LINHA NOME DA LINHA N. DA LINHA
MATRCULA DO SERVIDOR:
A) fotografia 3X4 (recente);
B) comprovante de endereo residencial;
C) fotocpia da certido de nascimento ou cdula de identidade (acompanhada do original);
2- NOME LEGVEL E ASSINATURA DO RESPONSVEL LEGAL QUANDO O ESTUDANTE FOR MENOR DE 18 ANOS.
RECEBIDO EM
ENDEREO (RUA/AV/PRAA):
CIDADE:
ETAPA/ SRIE/ ANO/ PERODO EM CURSO:
2- LINHAS DE TRANSPORTE COLETIVO URBANO UTILIZADO NO MUNICPIO
3- OBSERVAES/INSTRUES
1- O REQUERIMENTO SER VLIDO COM A APRESENTAO DOS SEGUINTES DOCUMENTOS:
D) comprovante de matrcula em estabelecimento oficialmente reconhecido ou autorizado, contando o turno e ou
horrio das aulas;
3 - NA DECLARAO DE MATRCULA E FREQUNCIA DEVER CONSTAR CARIMBO COM REGISTRO DA INSTITUIO DE
ENSINO, NOME LEGVEL, CARGO, MATRCULA OU DOCUMENTO DO RESPONSVEL PELO FORNECIMENTO E
ASSINATURA.
1.1- DADOS DA INSTITUIO DE ENSINO
NOME DA INSTITUIO DE ENSINO:
CIDADE:
REQUERIMENTO DO AUXLIO DE MEIO
PASSE ESTUDANTIL
REQUERIMENTO DO AUXLIO DE MEIO
PASSE ESTUDANTIL - PROTOCOLO
NOME DO RESPONSVEL LEGAL:
SENTIDO RESIDNCIA/ INSTITUIO DE ENSINO SENTIDO INSTITUIO DE ENSINO/ RESIDNCIA
ASSINATURA DO REQUERENTE (MAIOR DE 18 ANOS) OU DO RESPONSVEL LEGAL:
CARIMBO E ASSINATURA DO RECEBEDOR:
ANEXO I
DECRETO N. 2.152, DE 26 DE MAIO DE 2014.
1- IDENTIFICAO DO REQUERENTE
NOME COMPLETO:
ENDEREO (RUA/AV/PRAA):
DATA DE NASCIMENTO:
BAIRRO:
IDENTIDADE:
MATRCULA DO SERVIDOR:
NOME DO BENEFICIRIO:
CRIMBO E ASSINATURA DO RECEBEDOR: