Adenotonsilectoma

y Anestesia
Dr. Armando Valenzuela B.
Becado Anestesiologa U. Andes
Introduccin
Las amgdalas palatinas son masas linfoldes ovoides que
forman parte del anillo de Waldeyer, y estn localizadas
lateralmente en la orofaringe

Rol participar en el sistema nmunolgico a travs de
Inmunidad local

Susceptibles de producir obstruccin por hiperplasia y de
sufrir procesos infeccciosos-inflamatorios a repeticin
Principal indicacin de AT
Aedo B Cristin, Muoz S Daniel. Indicaciones no tradicionales de amigdalectoma. Rev. Otorrinolaringol. Cir.
Cabeza Cuello. 2010 Ago ; 70( 2 ): 165-174
Importancia
Mortalidad AT 0,62-0,63/10000
Mediana edad 7 aos eventos fatales
Principal comorbilidad apnea obstructiva del sueo
Causa de PCR perioperatorio y mortalidad de causa
anestsica
Importante causa de demandas civiles para anestesistas
Mas frecuentes y mayores costos que cirujanos
Relacionadas con uso de opioides y manejo de va area


Temas a tratar
Anamnesis especfica y exmenes
Riesgo Va Area y manejo
Riesgo de hemorragia y manejo
Riesgo de PONV y manejo
Dolor post op
Ciruga ambulatoria
Anamnesis
Evaluar signos y sntomas de obstruccin de va area
Ronquidos, apneas, sueo no reparador, hipersomnolencia
Consecuencias: deterioro cognitivo, alteraciones conductuales,
cor pulmonale
Evaluar sintomas de iRA aumenta incidencia de
complicaciones perioperatorias y sangrado
Preguntar dirigidamente por historia de hemorragia
Medicamentos en uso (Aspirina Aines Acido valproico)

Exmenes de Laboratorio
Las pruebas de screening (TP, TTPA, INR) proveen informacin
de baja especificidad y sensibilidad en nios asintomticos.

Mas del 50% de las pruebas anormales no son confirmadas con un
segundo test.
Muchas alteraciones en los exmenes de laboratorio resultan
transitorias

Nios con dficits de factores de coagulacin que se
someten a AT, sin medidas profilcticas, no presentan
mayores tasas de sangrado.

Exmenes de Laboratorio
Alteraciones en la coagulacin clnicamente significativos

De baja prevalencia
Usualmente presentan sangrado leve y no requieren manejo perioperatorio
diferente al de un nio normal

Pruebas de coagulacin antes de AT no estn indicadas de rutina a
menos que se sospeche historia de sangrado

No existe a la fecha un instrumento validado para evaluar el antecedente de
alteracin en la hemostasia a travs de la anamnesis
Mltiples estudios sugieren utilizar cuestionarios con preguntas dirigidas
Realizar pruebas de coagulacin en pacientes con sospecha clnica obtenida sin
un instrumento validado no resulta costo efectivo
Apnea del sueo y AT
AOS principal indicacin de AT
Apnea obstructiva del sueo
Mayor riesgo de desaturacin, laringoespasmo y obstruccin de va area
durante la induccin
Menor respuesta ventilatoria a hipercapnia
Comorbilidades asociadas a aumento del riesgo
Sd de Down
Anomalas craneofaciales
Enfermedades neuromusculares
Epilepsia
Cardiopatas
Asma
Obesidad

Apnea del sueo y AT
Mayor riesgo de complicaciones peri operatorias
Necesidad de monitoreo post operatorio
En especial < 3 aos, por cada ao disminuye riesgo de
hipoxemia 17% sobre los 3 aos
Evaluacin del tamao tonsilar
Predictor de severidad de apnea y riesgo de complicaciones
Farmacologa diferente
Mayor sensibilidad a opioides receptores mu
Apnea del sueo y AT
Complicaciones respiratorias
Edema pulmonar post obstructivo
Neumonia
Obstruccin de va area
Insuficiencia respiratoria

La severidad de la apnea del sueo se correlaciona con el
riesgo de presentar complicaciones en el perioperatorio
IAH > 10 eventos por hora
Desaturaciones nocturnas severas < 80%
Mayor sensibilidad a opioides riesgo de depresin respiratoria
Apnea del sueo y AT
Edad
Menores de 2 aos presentan episodios obstructivos primera
noche post operatoria
Apnea residual ms frecuente en mayores de 7 aos y obesos

Tcnica anestsica
No existe una tcnica anestsica recomendada para este tipo
de pacientes
Mayor sensibilidad a halotano y opioides -> riesgo de
depresin respiratoria
Apnea del sueo y AT
Post operatorio
Menores de 2 aos, mayores de 7 aos y obesos mayor
riesgo de apnea residual y retardo en el despertar

Riesgo de depresin respiratoria: mayor sensibilidad a
halotano y opioides

Nios con antecedente de hipoxemia nocturna severa
requieren monitoreo con oximetria de pulso en el post
operatorio

NVPO
Alta incidencia

45% post operatorio inmediato (1)
70% sin profilaxis (2)
Causa de estada prolongada y readmisiones
Asociadas a sangrado post operatorio, aspiracin de
contenido gstrico, deshidratacin y alteraciones H-E
Costo efectividad de profilaxis antiemtica
Alto costo
Reacciones adversas frecuentes

Metoclopramida
0,15-0,5 mg/kg
OR 0.51 (95% IC 0,34-
0,77)

Droperidol
No hay evidencia de
que sea mejor que el
placebo
OR 0.99 (IC 95% 0,44-
2,22)

Dexametasona
Dosis 0,15-1 mg/kg
OR 0,23 (IC 95% 0,16-
0,33)

Ondansetron
Dosis 0,1-0,3 mg/kg
OR 0,36 (IC 95% 0,26-
0,46)

Estrategias no farmacolgicas

Aspiracin de contenido gstrico
1 estudio
Aumenta incidencia de NVPO
OR 1,9 (IC 95% 0,6-6)

Acupuntura
3 estudios
Sitio P6 en antebrazo ventral
OR 0,83 (IC 95% 0,45-1,4)
La administracin intraoperatoria de ringer lactato en
dosis de 30 ml/k/hr ha mostrado reducir en forma
significativa la incidencia de NVPO las primeras 24 hrs
post operatorias
Hemorragia
Incidencia de hemorragia < 1%
La mayora durante las primeras 4 hrs
Clasificacin
Primaria primeras 24 hrs
Secundaria > 24 hrs post operatorio
Origen
67% fosa tonsilar
27% nasofaringe
7% en ambas

1,6% readmisiones
Factores de riesgo
Edad
Sexo
Indicacion de AT
Tcnica quirrgica
Tipo de ligadura
Habilidad del cirujano

Metaanlisis reciente concluye que el uso de Dexametasona
en prevencion de NVPO no se asocia a mayor riesgo de
sangrado

El uso de dexmedetomidina en el manejo de pacientes
sometidos a AT no se asocia a mayor tasa de hemorragia en
el post operatorio

Con respecto al uso de AINES en el manejo de pacientes
que se someten a AT la evidencia no es concluyente, una
RSL reciente muestra que el aumento de sangrado
observado no es significativo
Lewis SR, Nicholson A, Cardwell ME, Siviter G, Smith AF. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and perioperative bleeding in
paediatric tonsillectomy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7.
Enfrentamiento
Padres ansiosos, cirujano ansioso
Paciente anmico, hipovolmico, estmago lleno
de sangre
Anamnesis y examen fsico
Mareos e hipotensin ortosttica 20% prdida
volemia
Reposicin de volumen
Uso de hemoderivados
Induccin anestsica
Extubacin
Manejo del dolor
Usualmente dura cerca de 6 das en nios
Mayor el da 1 post operatorio
Causas
Inflamacin
Estimulacin terminales nerviosas
Espasmo muscular
A pesar del uso de mltiples drogas, el dolor contina
siendo una de las principales complicaciones de la AT
Un RCT que compara la infiltracin de la fosa tonsilar pre
operatoria con dexametasona y levobupivacana
concluye que ambos son efectivos en disminuir el dolor en
el post operatorio

El uso de paracetamol rectal ha mostrado ser superior a la
forma endovenosa
Mayor duracin de la analgesia
Requerimiento ms tardo de la primera droga de rescate
Con respecto al uso de AINES en el manejo de pacientes
que se someten a AT la evidencia es controversial
una RSL reciente muestra que el aumento de sangrado
observado no es significativo
Su uso adems disminuye la incidencia de NVPO

El uso de morfina en dosis de 0,1 mgr/kg durante la
induccin es efectiva y segura en disminuir los score de
dolor
Mayor incidencia de NVPO

Ketamina
El uso de ketamina dismuye los valores de la EVA en la
evaluacin del dolor post operatorio
Su uso se asocia a taquicardia en el post operatorio, elevados
niveles de sedacin
Baja eficacia analgsica
Mediante infiltracin del lecho tonsilar, ha mostrado ser un
agente efectivo en disminuir el dolor en el post operatorio sin
efectos adversos

Sucralfato y colutorios con antibiticos han demostrado
disminuir los valores de la EVA en nios entre 6-12 aos post
tonsiltectoma

La infiltracin pre operatoria del lecho tonsilar con
ropivacana, bupivacana y levobupivacana es efectiva en
disminuir el dolor en el post operatorio

Tcnicas no tradicionales como la acupuntura en mltiples
estudios ha demostrado ser efectiva en disminuir los valores
de la EVA en el periodo post operatorio
Reciente alerta de la FDA con respecto al uso de codena
en el manejo del dolor post operatorio
Ciruga ambulatoria
requiere seleccin de los pacientes
Seguro y costo efectivo, estudios han reportado una
baja incidencia de complicaciones (1)
Estudios recientes muestran que la AT ambulatoria en
pacientes menores de 3 aos es factible y no presenta
mayores tasas de complicaciones
En pacientes con AOS leve a moderada sin
comorbilidades el manejo ambulatorio aparece como
una opcin segura con bajo nivel de riesgo
1Elsobky S Paediatric day case tonsillectomy: a safe, feasible and an economical way to treat patients--Yorkhill
experience Scott Med J. 2014 Feb;59(1):5-8
Ferary M, et al. Impact of the mode of hospitalisation on the postoperative complication rate after dissection
tonsillectomy in children. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases (2014),
El establecimiento de guas institucionales permite disminuir
el numero de reingresos identificando los factores causales
ms frecuentes.
Precauciones
Asegurar un periodo de observacin de entre 4- 6 hrs

Uso de cido tranexmico en dosis unica parenteral de 10-15
mg/kg ha mostrado disminuir el riesgo de hemorragia
facilitando el alta temprana(1)

Prevencin y manejo de NVPO

Adecuado manejo del dolor post operatorio

1. Robb, PJ Perioperative tranexamic acid in day-case paediatric tonsillectomy Annals of The Royal College of
Surgeons of England, Volume 96, Number 2, March 2014, pp. 127-129(3)
fin