Você está na página 1de 8

MINI-CEX

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI


RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK
Disusun untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik
Ilmu penyakit saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak
Paraparesis Inferior Spastik
Disusun oleh
Aulia Arief Rachman Hakim Darwin
01!0"#$#%
&em'im'ing (
r! "a#ia$% Sp!S% M!Si! Me
&AKULTAS KEDOKTERAAN
UNI'ERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
()*+
A! IDENTITAS PASIEN
1 )ama ( *n +S
! Umur ( #! tahun
$ +enis kelamin ( ,aki-laki
. Alamat ( Demak
# Agama ( Islam
/ &ekerjaan ( &)S
" Status ( 0enikah
1 Diantar oleh ( Keluarga
% *anggal &eriksa ( 1! +uli !01.
,! SU,JEKTI&
Anamnesa 2ilakukan secara autoanamnesis pa2a tanggal 1! +uli !01. 2i &oli saraf
RSUD Sunan Kalijaga Demak
1 Keluhan Utama ( ,emah pa2a ke2ua kaki
! Riwayat &enyakit Sekarang (
,okasi ( Kaki kanan 2an kiri
3nset ( 4 . 'ulan perlahan5 makin 'uruk 4 ! hari S0RS
Kuantitas ( &asien merasakan lemah pa2a ke2ua kaki5 ti2ak a2a kesemutan
Kualitas ( Susah untuk 'erjalan namun masih 2apat 'erjalan 'ila 2i'antu
orang lain Untuk akti6itas sehari-hari perlu 'antuan orang lain
7aktor memper'erat ( saat 'erjalan
7aktor yang memperingan ( Saat 'er'aring
8ejala lain ( -
$ Krionologis ( 4 . 'ulan se'elum masuk Rumah Sakit pasien ke2ua kaki terasa
lemah Keluhan 2irasakan makin lama makin mem'uruk 4 ! hari se'elum masuk
RS5 pasien mengaku keluhan 'ertam'ah parah 2an ke2ua kaki susah untuk
2igunakan 'erjalan &asien mengaku ti2ak merasakan kesemutan pa2a ke2ua
kakinya 2an ti2ak pernah terjatuh se'elumnya 9A9 2an 9AK ti2ak a2a kelainan
. Riwayat &enyakit Dahulu
Riwayat sakit seperti ini ( 2isangkal
Riwayat Hipertensi ( 2isangkal
Riwayat D0 ( 2isangkal
Riwayat Stroke ( 2isangkal
Riwayat trauma:jatuh ( 2isangkal
# Riwayat &enyakit Keluarga
- Riwayat Hipertensi ( 2isangkal
- Riwayat D0 ( 2isangkal
- Riwayat Stroke ( 2isangkal
/ Riwayat Sosial ;konomi
&asien a2alah seorang &)S
Kesan ekonomi ( cukup
C! PEMERIKSAAN &ISIK <1! +uli !01.=
a Status &resent
Kea2aan Umum ( 'aik
Kesa2aran ( composmentis 8>S 1# ;
.
0
/
?
#
?ital Sign (
*ensi ( 1.0:10 mmHg
)a2i ( 1.@:menit
RR ( 11@:menit
Suhu ( $/5$
0
>
' Status Internus
Kepala ( 0esocephale5 nyeri tekan <-=5 alopesia <-=
0ata ( >onjungti6a anemis <-:-=5 sklera ikterik <-:-=5 pupil <'ulat5
isokor 'ulat5 A $mm=
,eher (
o Sikap ( Simetris
o &ergerakan ( )ormal
o &em'esaran kelenjar limfe ( <-=
o Kaku ku2uk ( <-=
+antung ( irama regular5 'ising jantung <-=5 mur-mur <-=5 gallop <-=
&aru ( suara 6esikuler5 suara tam'ahan <-=
A'2omen ( kulit normal5 cem'ung5 'ising usus <4=5 timpani5 nyeri tekan
epigastrik <-=
;@tremitas (
Superior Inferior
Akral 2ingin -:- -:-
Akral sianosis -:- -:-
3e2em -:- -:-
>apillary refill B!C: B!C B!C: B!C
c Status &sikikus
o >ara 'erpikir ( Realistis
o &erasaan hati ( Euthyme
o *ingkah laku ( )ormoaktif
o Ingatan ( 9aik
o Kecer2asan ( 9aik
2 Status )eurologikus
1 N!I - OL&AKTORIUS.
Su'jektif ( anosmia <-=
Dengan 'ahan ( ti2ak 2ilakukan
(! N II - OPTIKUS.
tajam penglihatan ( ti2ak 2ilakukan
lapang penglihatan ( normal
melihat warna ( normal
fun2uskopi ( ti2ak 2ilakukan
$ N III - OKULOMOTORIUS .% N I' -TROKLEARIS .% N 'I
-A,DUCENS .
D/ S/
&ergerakan 'ul'us ) )
)istagmus - -
;ksoftalmus - -
Stra'ismus - -
&upil 'ulat5isokor5A $mm 'ulat5isokor5A $mm
Refleks terha2ap sinar 4 4
Refleks kon6ergensi 4 4
0elihat kem'ar - -

+! N ' - TRIGEMINUS .
Sensi'ilitas wajah ( normal5 simetris
0em'uka mulut ( 'isa5 simetris
0engunyah ( 'isa5 simetris
0enggigit ( 'isa5 simetris
Refleks kornea ( 4:4
0! N 'II -&ACIALIS.
D/ S/
0engerutkan 2ahi 4 4
0enutup mata 4 4
0enahan rangsang
mem'uka mata
4 4
0enyeringai 4 4
0encucu:'ersiul 4 :4 4
&engecapan li2ah !:$ ti2ak 2ilakukan ti2ak 2ilakukan
1! N 'III -'ESTI,ULOCOC"LEARIS.
D/ S/
+;)*IK +ARI 4 4
*;S D;9;R ti2ak 2ilakukan ti2ak 2ilakukan
*;S RI)); ti2ak 2ilakukan ti2ak 2ilakukan
2! N IX -GLOSSOP"ARINGEUS.
&engecapan 1:$ posterior li2ah ( ti2ak 2ilakukan
Arkus faring ( normal5 simetris
3! N X - 'AGUS .
Arkus faring ( simetris
9er'icara ( sengau <-=
0enelan ( normal
)a2i ( 1. @:menit
4! N XI -ACCESORIUS .
0engangkat 'ahu ( 4:4
0emalingkan kepala ( simetris
*)! N XII - "5PLOGOSSUS .
&ergerakan li2ah ( normal
*remor li2ah ( <-=
Artikulasi ( normal
,i2ah ( simetris
e 9a2an 2an Anggota 8erak
*! ,ADAN
03*3RIK
Respirasi ( normal
Du2uk ( normal
S;)SI9I,I*AS
*aktil ( 4:4
)yeri ( 4:4
*hermi ( ti2ak 2ilakukan
Diskriminasi ! titik ( 4:4
(! ANGGOTA GERAK ATAS
03*3RIK
Motorik D/ S/
&ergerakan 9 9
Kekuatan # #
*onus )ormotonus )ormotonus
*rofi ;utrofi ;utrofi
S;)SI9I,I*AS
D/ S/
*aktil D'n D'n
)yeri D'n D'n
*hermi ti2ak 2ilakukan ti2ak 2ilakukan
Diskriminasi ! titik D'n D'n
R;7,;K
D/ S/
9iceps )ormal )ormal
*riceps )ormal )ormal
Hoffman - -
Trommer - -
6! ANGGOTA GERAK ,A7A"
03*3RIK
Motorik D/ S/
&ergerakan 9* 9*
Kekuatan . .
*onus )ormotonus )ormotonus
Klonus - -
*rofi ;utrofi ;utrofi
S;)SI9I,I*AS
D/ S/
*aktil D'n D'n
)yeri D'n D'n
*hermi ti2ak 2ilakukan ti2ak 2ilakukan
Diskriminasi ! titik D'n D'n
R;7,;K
D/ S/
&atella E E
Achilles E E
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Bing - -
Rossolimo - -
Mendel-Bechtre - -
f 8erakan A'normal
*remor ( -
g Alat ?egetatif
0iksi ( 2'n
Defekasi ( 2'n
. &emeriksaan *erkait
,aseFue ( G "0
0
: G "0
0
&atrick ( - : -
Kontra &atrick ( - : -
Kernig ( - : -
D! Pe#eriksaan Pen8n9an:
9elum Dilakukan
RESUME PEMERIKSAAN
Anamnesis 2ilakukan &oli Saraf RSUD Demak
&asien mengeluh nyeri pinggang menjalar sampai kepaha kiri serta punggung kaki
kiri Riwayat kesemutan pa2a ke ke2ua kaki 2ari pinggang hingga kaki
&a2a pemeriksaan fisik 2i2apatkan peningkatan reflek fisiologis pa2a ke2ua kaki
E! ASSESMENT
D: Klinis ( &araparese Inferior Spastik
D: *opis ( ,esi trans6ersal 0e2ula spinalis setinggi 6erte'ra lum'al II
ke'awah
D: ;tiologis ( *umor 0e2ula Spinalis
Diagnosis 9an2ing (
o 0yelitis trans6ersa
o Spon2ilitis tu'erculosa
o &enyakit 2egeneratif

&! PLANNING
Pe#eriksaan Pen8n9an:
o Ra2iologi( H-7oto ,um'o-Sacral A& ,ateral
o 0ielo->*
Meika#entosa
o )eurotropik <6it 915 9/5 91!= $@1
Non #eika#entosa
o Konsul ke ahli R0 untuk fisioterapi 2an menjalankannya secara rutin
<Infra re2 2an 0assage=
o H7> <High 7reFuenty >urent=
o *raksi mekanik
o 9ugnet e@ercise
o *ongkat 1 Kaki
Operatif
o 3perasi &em'e2ahan Saraf
Monitor
o &er'aikan gejala 2an tan2a
E8kasi
o menjelaskan kepa2a pasien 2an keluarga tentang penyakitnya
o 2ianjurkan untuk 'anyak istirahat 2an minum o'at teratur
o kontrol ke 2okter secara rutin
o melakukan 7isioterapi secara rutin
Pro:osa
A2 sanam ( 2u'ia a2 'onam
A2 6ital ( 2u'ia a2 'onam
A2 fungsional ( 2u'ia a2 'onam