Este documento presenta el proceso de cuidado de enfermería para una paciente de 2 años de edad llamada Emily Berna Flores que ingresó al servicio de pediatría por convulsiones y fiebre. Incluye los datos de filiación de la paciente, el motivo de ingreso, los hallazgos del examen físico, los resultados de laboratorio, el diagnóstico médico de síndrome convulsivo, factores de riesgo, clasificación y etiología de las convulsiones, y una descripción detallada de los diferentes tipos de crisis conv
Este documento presenta el proceso de cuidado de enfermería para una paciente de 2 años de edad llamada Emily Berna Flores que ingresó al servicio de pediatría por convulsiones y fiebre. Incluye los datos de filiación de la paciente, el motivo de ingreso, los hallazgos del examen físico, los resultados de laboratorio, el diagnóstico médico de síndrome convulsivo, factores de riesgo, clasificación y etiología de las convulsiones, y una descripción detallada de los diferentes tipos de crisis conv
Este documento presenta el proceso de cuidado de enfermería para una paciente de 2 años de edad llamada Emily Berna Flores que ingresó al servicio de pediatría por convulsiones y fiebre. Incluye los datos de filiación de la paciente, el motivo de ingreso, los hallazgos del examen físico, los resultados de laboratorio, el diagnóstico médico de síndrome convulsivo, factores de riesgo, clasificación y etiología de las convulsiones, y una descripción detallada de los diferentes tipos de crisis conv
DOCENTE: Lic. Enf. Lucia FERNANDEZ FERNANDEZ. Lic. Enf. Adriana CHUN WONG. ASIGNATURA: SALUD EN ENFERMERIA DEL NIO II.
CICLO: VIII.
CHICLAYO, AGOSTO 2013. UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO
AGRADECIMIENTO
A Dios, por ser el ser supremo que me da la oportunidad para seguir con mis estudios universitarios y por la bendicin que derrama sobre mis objetivos. A mi padre, por ser el ngel que me da la fortaleza que necesito para seguir luchando y cumplir con mis metas. Por supuesto a mi madre, quien con su amor me da el apoyo incondicional en todas mis decisiones. A Ud. Lic. Enf. Lucia FERNANDEZ, por sus enseanzas impartidas y sus consejos entregados. Por ser ms que profesora, la amiga para cada una de sus alumnas, gracias por todo.
INTRODUCCION
La enfermera es una disciplina profesional que tiene como mbito de responsabilidad atender mediante los cuidados de la persona, la familia y la comunidad, partiendo de una realidad observada que nos conduce a realizar el proceso de cuidado de enfermera. Al hablar del proceso de cuidado de enfermera, nos referimos al mtodo sistemtico y racional, nico en la prctica de enfermera que permite determinar diagnsticos de enfermera, establecer planes para modificar respuestas humanas, actuar en forma especfica y evaluar en qu media los cuidados brindados han sido eficientes y eficaces en bien de la persona cuidada, es as que el proceso de cuidado de enfermera es brindar aquel cuidado basado en un conocimiento cientfico, humano, holstico con una visin pandimensional, siendo as la persona sujeto de cuidado en el cual se pondr todo inters para lograr el bienestar de la persona misma y todo lo que la rodea.
PROCESO DEL CUIDADO DEL ENFERMERO I. FASE DE VALORACION 1. Situacin actual de salud (situacin problema)
1.1) DATOS DE FILIACION Nombre del paciente: emily berna flores. Fecha de nacimiento: 11/06/11. Procedencia: olmos. Edad: 02 aos. Sexo: femenino. Peso: 13 kilos. Fuente de informacin: padre. 1.2) MOTIVO DE INGRESO Paciente ingresa al servicio de pediatra porque empieza a convulsionar y presentaba fiebre. 1.3) DIAGNOSTICO MEDICO: Sndrome convulsivo
DATOS OBJETIVOS EXAMEN FSICO: T: 36.8 P: 135xmin F/R: 30xmin ST 02: 100% Aspecto general Facies: normal Actitud: decbito dorsal Conciencia: lucido lotep Estado nutricional: regular Piel y anexos Ribicundez: eslasticidad y turgencia conservada. Sistema ganglionar: No ganglios palpables Cabeza: posicin centrada Fontanelas: cerradas Ojos: sin alteracin, en posicin normal pupilas fotorreactivas Nariz: centrada aplanada Boca: central aplanada Orofaringe: sin alteraciones Cuello: corto, movilidad conservada Trax: Aparato respiratorio Inspeccin: hombros simtricos Palpacin: no dolor frenitofocal conservada. Aparato cardiovascular: Pulso perifrico: pulsos palpables en carotidea. Ascultacion: ruidos cardiacos, rtmicos irregulares con frecuencia cardiaca de 135 por minuto, no soplos. Abdomen: En la inspeccin globulosa, ombligo centrado mvil. Palpacin: abdomen blando, deprecible, no dolor a la palpacin Sist nervioso: lucido afectivo motilidad conservada pupilas fotoreactivas isocoricas.
DOCUMENTACION O MEDICION Anlisis de Laboratorio RENCUENTO CELULAR: Hemograma completo
Orina completa: Aspecto fsico Color: amarillo Aspecto: transparente pH: 6.0 Densidad: 1.01 Reaccin: acido. Aspecto qumico Acido ascrbico: negativo Cetonas: negativa Protenas: positivo Glucosa: negativo Sangre: negativo Leucocitos: negativo Sedimento urinario Clulas epiteliales: escasos por campo. Flora bacteriana: escasas por campo. Leucocitos: 0 2 por campo. Hemates: 0 1 por campo Indicaciones Control de funciones vitales, Va clorurada Nebulizacin 2 gts fenoterol + 4cc de cloruro ANTECEDENTES Antecedentes patolgicos: resfros comunes y vacunas completas Antecedentes socioeconmicos: vivienda de material de adobe Servicios bsicos: agua y desage.
SNDROME CONVULSIVO. Se define como status convulsivo a la presencia de crisis convulsivas frecuentes o duracin excesiva. CONVULSIN: Son contracciones musculares que suceder como una consecuencia de una descarga anormal de las neuronas cerebrales y puede expresarse de mltiples formas, dependiendo del sitio de origen y formas de propagacin de la descarga bioelectrica anmala. Clnicamente se manifiesta por la contraccin violenta de la musculatura que determina movimientos irregulares localizados en unos o varios grupos musculares o generalizados a todo el cuerpo. CONVULSIONES SEGN LA EDAD: - Lactantes y nios: infeccin sistemtica o del SNC - Intoxicaciones: epilepsia CRISIS CONVULSIVA: Es un conjunto de convulsiones continuas o intermitentes que duran 30 minutos a ms. Durante las cuales no recupera la conciencia. EPILEPSIA: Es una afeccin crnica de etiologa diversa caracterizada por crisis recurrentes debido a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales asociadas eventualmente con diversas manifestaciones clnicas y paraclnicas.
FACTORES DE RIESGO: GENETICOS: Algunos Sndromes Convulsivos tienen un claro patrn gentico, si bien variable de variables expresin fenotpico. Inapropiada vigilancia del embarazo y o el parto: Buena parte de las causas de epilepsia son pre y prenatales: muchas de ellas son. Prevenibles o controlables en etapas tempranas, cuando an no han desencadenado sus desbastadores efectos cerebrales si la vigilancia del embarazo y el parto son apropiadas.
CLASIFICACIN: Segn la OMS. Exponemos la clasificacin Internacional de las epilepsias y los tipos ms frecuentes ya que el reconocimiento Internacional de la Epilepsias distingue cuatro grupos de los cuales los dos primeros son los fundamentales. Crisis parciales de inicio localizado. Crisis generalizadas o sin inicio localizado. Crisis unilaterales. Crisis no clasificadas.
ETIOLOGIA La etiologa es muy variable siendo epilepsia la ms frecuentes PROCESOS CRONICOS PROCESOS AGUDOS Infeccin del Sistema Nervioso Central (meningitis, encefalitis, parasitosis cerebral). Sepsis. Enfermedad cerebro vascular. Hipoxia. Epilepsia idioptica. Hemorragia intracraneal. Suspensin de tratamiento antiepilptico. Alcoholismo.
CRISIS PARCIALES DE INICIO LOCALIZADO: Se dan aquellas en que la descarga se origina en un sistema neuronal localizado en una parte de un solo hemisferio cerebral mostrando en el EEG. Alteraciones localizadas en una zona determinada.
CRISIS FOCALES MOTORAS: Consistiran en contracciones sucesivas de cualquier parte del cuerpo con predileccin de las zonas ms representadas en la corteza cerebral como son el pulgar, los parpados y el dedo gordo del pie.
CRISIS FOCALES MOTORAS CON PROGRESIN: Comenzara como las anteriores localizadas en un rea determinada del cuerpo sobre todo en la mano para propagarse a todo el miembro a la emifacie correspondiente al otro miembro pudiendo extenderse a los lados posteriormente.
CRISIS ADVERSIVAS: Consiste en una desviacin conjugada de los ojos a veces con rotacin de la cabeza ocasionalmente del tronco, hacia el lado contario de la descarga. Epilptica (adversiva) o hacia el mismo lado versiva a veces a acompaan de una contractura tnica en flexin del brazo contrario al que produce el giro de la mirada, adaptando una postura como de levantar el puo en actitudes desafiante.
CRISIS GENERALIZADAS: Presenta como caractersticas comunes la afectacin de conciencia y aparicin de fenmenos vegetativos masivos asociados generalmente a signos motores bilaterales y simtricos bien de tipo positivos (convulsiones) o negativos (hipotona).
AUSENCIA EPILEPTICA Se caracterizan por una afectacin predominante del nivel de conciencia con nulos escasos fenmenos motores. Otras veces se acompaan de perdida de tono y cada al suelo, parpadeo continuo y otras manifestaciones. La crisis tnico clnico suele comenzar con una perdida brusca de conciencia acompaada con una breve contracciones musculares. CRISIS TONICO CLONICO. A continuacin sucede una fase de contraccin tnico de uno 10 a 20 segundos de duracin que suele comenzar del musculo de la cabeza y cuello seguida de una contraccin en semiflexin de los miembros superiores. Durante esta fase suele haber una potente espiracin y al pasar el aire por la glotis espasmodizada da un lugar a un grito que se conoce como grito epilptico, que en ocasiones es el primer signo de alarma de la crisis.
Despus del periodo anterior la rigidez cede un poco y da comienzo la fase clnica, que se manifiesta por violentas sacudidas musculares de carcter simtricas. Durante unos 30 segundos el cual hay peligro de la mordedura de la lengua.
Posteriormente hay una fase de relajacin muscular durante la cual puede producirse una miccin o defecacin involuntaria entrando el enfermo en un sueo reparador del cual despertara quejndose de cefalea y amnesia. MANIFESTACIONES CLINICAS. 1. PARCIALES SIMPLES: No hay compromiso de la conciencia puede ser motoras sensoriales auditivas, visuales. 2. PARCIALES COMPLEJAS: En las que hay compromiso de la conciencia pueden acompaarse movimientos automticos (masticaciones frotarse las manos).
CRISIS PARCIALES CRISIS GENERALIZADAS 1. CRISIS DE AUSENCIA: Ruptura fugaz de contacto y deteccin de la actividad. 2. CRISIS TONICA: Inconciencia asociada a la hipertona generalizada. 3. CRISIS ATONICA: Perdida sbita y masiva del tono muscular sin compromiso y rpida produccin.
TRATAMIENTO. Asegurar la va area posicionar adecuadamente la cabeza y aspirar secreciones. Evaluar funcin cardiovascular. Oxigeno por cnula nasal o mascara. TIPO DE CONVULSIONES EN EL RECIEN NACIDO Las convulsiones tnico de los nios mayores, no se presentan en elrecien nacido por la inmadures del cerebro neonatal . FACTORES DE RIESGO PROBLEMAS PRENATALES - Hipoxiaencefalopatia ALTERACIONES METABOLICAS - HIPOGLUCEMIA PRE TERMINO < 20 mg - TRMINO < 30 mg - HIPOCALCEMIA CALCIO SERICO < 7 mg. Se presenta de 2 a 3 das de vida.
CONVULSION FEBRIL Tratamiento Antipirtico acetominoflenm 15 mg *Estabilizar - Respiracin - Metablica - Ad O2 y glucosa *Controlar la conv. Diazepan 0.1 0.5 mg x k Fenobarbital 10 15 mg x k - RN Se asocia con fiebre pero sin evidencia de infeccin intracraneal Son: tnico clnico generalizadas Ocurren el 1er dia y durante las primeras horas de la enfermedad infecciosa Trastornos convulsivos 3 5 % en la poblacin infantil Es una crisis que ocurre entre 3m y los 5 aos de edad Dx Determinar la causa de la fiebre. *Glicemia Calcemia Electrolitos
*H. Familiar * Alteracin neurolgica Convulsiones focales Se asocia con T 38.8 C o ms son de corta duracin < 15 C Pronostico: Favorable, cesan con el tratamiento. No secuelas neurolgicas Transtornos de conducta, sueio, aprendizaje. DIAGNOSTICO - Identificar el tipo de la convulsin CAUSAS - Historia clnica detallada - Examen fsico y neurolgico - Laboratorio: glucosa, electrolitos y hemograma - Gases arteriales, bilirrubinas.
III. PLANIFICACIN:
1. Riesgo de aspiracin r/c con la crisis convulsiva
Objetivos Criterio de Resultado Intervencin de Enfermera Fundamento Cientfico Evaluacin El nio mantendr libre de secreciones y permeables las vas areas en todo momento.
La nia se mantiene fuera de riesgo de aspiracin Estado respiratorio permeabilidad vas respiratorias. - Valoracin de la frecuencia respiratoria
- Tener preparado en el material de intubacin y tubo de guedell.
- Aspiracin de secreciones orofarngeas y nasofarngeas.
- Valoracin de la permeabilidad vas areas - La frecuencia respiratoria es el nmero de respiraciones que efecta un ser vivo en un lapso especfico (suele expresarse en respiraciones por minuto)
Ayuda a Valorar el estado de salud o enfermedad
Ayuda a establecer un diagnostico de salud
- La intubacin consiste en introducir un tubo o sonda en la traquea del paciente a travs de las vas respiratorias altas. Dependiendo de la va de acceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubacin - La aspiracin de secreciones para Eliminar las secreciones que obstruyen la va area. Facilitar la ventilacin respiratoria. Obtener muestras de secreciones para fines diagnsticos. Evitar las infecciones que podran provocar las secreciones acumuladas. - - La nia se mantuvo fuera de riesgo de aspiracin
2. Riesgo de deterioro del intercambio gaseoso r/c con la crisis convulsiva
Objetivos Criterio de Resultado Intervencin de Enfermera Fundamento Cientfico Evaluacin Lograr mantener a la nia fuera de riesgo y un estado de ventilacin pulmonar adecuado para mantener sus Necesidades de oxgeno. La nia no presenta signos de riego de deterioro del intercambio gaseoso - Valoracin de la saturacin de oxgeno
- Administracin de oxigenoterapia en gafas o mascarilla
- Obtencin de una muestra de sangre arterial, si precisa - Se define como oxigenoterapia el uso terapetico del oxgeno siendo parte fundamental de la terapia respiratoria. Debe prescribirse fundamentado en una razn vlida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga.La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial
- La Pulsioximetra es un mtodo no invasivo, que permite determinar el porcentaje de saturacin de oxgeno de la hemoglobina en sangre de un paciente con ayuda de mtodos fotoelctricos. .nia no presento signos de deterioro del intercambio gaseoso 3. Deterioro del patrn del sueo r/c enfermedad e/p ansiedad , tos , convulsiones Objetivos Criterio de Resultado Intervencin de Enfermera Fundamento Cientfico Evaluacin Lograr que la lactante duerma al menos 4 horas seguidas durante la noche. La lactante recuperar su patrn habitual de descanso antes - Lactante logra conciliar el sueo - Determinar las causas de la fatiga (distrs, alimentacin). - 2. Observar al nio por si aparecen indicios de exceso de fatiga fsica o emocional. - 3. Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, disnea, palidez y frecuencia respiratoria). - 4. Observar y registrar el esquema de nmero de horas de sueo del paciente. - 5. Observar la localizacin y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento o actividad. - 6. Disminuir las molestias fsicas. - 7. Favorecer el reposo / limitacin de actividades. - 8. Facilitar la alternancia de perodos de reposo o actividad. - 9. Instruir a los padres a reconocer los signos y sntomas de fatiga - que requieran una disminucin de la actividad. - 10. Reducir al mnimo los cuidados nocturnos. - 11. Ajustar horario de tratamiento para facilitar el descanso. - La fatiga puede ser una respuesta normal e importante al esfuerzo fsico, al estrs emocional, al aburrimiento o a la falta de sueo.
- La frecuencia cardaca es el nmero de contracciones del corazn o pulsaciones por unidad de tiempo. Su medida se realiza en unas condiciones determinadas (reposo o actividad) y se expresa en latidos por minutos.
- Instruir a los padres es de suma importancia , padres se mantendrn alerta ante cualquier signo de fatiga
- Realizar las intervencione s de enfermera en los - Nia logr conciliar el sueo
FECHA /HORA N01 NOTAS DE ENFERMERA 8. a.m S
O Paciente presenta crisis covulsiva
A Riesgo de aspiracin r/c con la crisis convulsiva
P La nia se mantiene fuera de riesgo de aspiracin Estado respiratorio permeabilidad vas respiratorias. 10:00 a.m
10:30 a.m
I
- Se Valor de la frecuencia respiratoria
- Se Tevo preparado en el material de intubacin y tubo de guedell.
- Se Aspir de secreciones orofarngeas y nasofarngeas.
Se Valor la permeabilidad vas areas horarios menos incmodos para el nio y que se ajusten a las horas de sueo del mismo para favorecer el descanso y lograr los objetivos planteados 12:00 a.m E
La nia se mantuvo fuera de riesgo de aspiracin
E. aponte.S Est. Enfermera-VIIIciclo UDCH
FECHA /HORA N01 NOTAS DE ENFERMERA 8.30a.m S
O Se evidencia crisis convulsiva ,
A Riesgo de deterioro del intercambio gaseoso r/c con la crisis convulsiva
P La nia no presenta signos de riego de deterioro del intercambio gaseoso 10:00 a.m
12.00
I
- Se Valor de la saturacin de oxgeno
- Se Administr de oxigenoterapia en gafas o mascarilla
Se Obtuvo de una muestra de sangre arterial 1:00 pm E
nia no present signos de deterioro del intercambio gaseoso
E. aponte.S Est. Enfermera-VIIIciclo UDCH
FECHA /HORA N01 NOTAS DE ENFERMERA 8.30a.m S
O Nia no puede dormir , se evidencia irritabilidad , anciedad
A
Deterioro del patrn del sueo r/c enfermedad e/p ansiedad , tos , convulsiones
P Lactante logra conciliar el sueo 10:00 a.m
10:30 a.m
I - Se Determin las causas de la fatiga (distrs, alimentacin). - Se Observ al nio por si aparecen indicios de exceso de fatiga fsica o emocional. - Se Vigil la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, disnea, palidez y frecuencia respiratoria). - Se Observ y registrar el esquema de nmero de horas de sueo del paciente. - Se Observ la localizacin y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento o actividad. - Se Disminuy las molestias fsicas. - Se Favoreci el reposo / limitacin de actividades. - Se Facilitla alternancia de perodos de reposo o actividad. - Se Instruy a los padres a reconocer los signos y sntomas de fatiga - que requieran una disminucin de la actividad. - Se Redujo al mnimo los cuidados nocturnos. _ se Ajust horario de tratamiento para facilitar el descanso.
12:00 a.m E _ Nia logr conciliar el sueo
E. aponte .S Est. Enfermera-VIII ciclo UDCH
ANEXOS
TEORAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO Segn Freud ESTADIO 2: perodo anal (de 2 a 3 aos) A esta edad, la atencin del nio y de sus padres se concentra en el control de los esfnteres. Este perodo es llamado la fase anal porque su objeto principal es la evacuacin o retencin de las heces y la orina. De esta manera, las zonas dominantes de gratificacin son la cavidad anal, los msculos del esfnter y del sistema urinario. El desplazamiento de la atencin del nio hacia estas zonas no supone que el inters por la zona oral haya cesado. Durante este perodo, una parte importante de las relaciones entre el nio y los adultos est ligado al control de los esfnteres. El placer de evacuacin de las heces y la orina se ve frenado por la obligacin de contenerse. As, mediante el aprendizaje de la limpieza, el nio debe someterse a las exigencias higinicas de sus padres. Despus, el nio obtendr placer al contener estos impulsos.
Segn Ericson Autonoma vs. Vergenza y Duda La segunda etapa se da en el segundo y tercer ao de vida, donde se da un mayor muscular, desarrollo del movimiento y del lenguaje. El bebe inicia a controlar sus eliminaciones. Junto con una creciente sensacin de afirmacin de la propia voluntad de un yo incipiente, se afirma muchas veces oponindose a los dems. El nio empieza a experimentar su propia voluntad autnoma experimentando fuerzas impulsivas que se establecen en diversas formas en la conducta del nio, y se dan oscilando entre la cooperacin y la terquedad, entre el sometimiento dcil y la oposicin violenta. Todo esto tiene su explicacin en la dinmica entre los impulsos instintivos, las exigencias de la realidad y el yo. Las actitudes de los padres y su propio sentimiento de autonoma son fundamentales en el desarrollo de la autonoma del nio. Este establece su primera emancipacin (de la madre) en este estadio de forma tal que en posteriores etapas (la adolescencia por ejemplo) repetir esta emancipacin de muchas maneras para ser alguien que puede desear libremente, y orientarse por s mismo. Son las experiencias ms tempranas de libre voluntad y deseo, la afirmacin de una incipiente y rudimentaria yo. Esta etapa est ligada al desarrollo muscular y de control de las eliminaciones del cuerpo. Este desarrollo es lento y progresivo y no siempre es consistente y estable por ello el bebe pasa por momentos de vergenza y duda. Posibles problemas.- Las actitudes de los padres pueden dificultar al nio crecer hacia su independencia en una madurez y autocontrol responsable. Esto sucede cuando se marca el camino a una propensin duradera hacia la vergenza y duda, deterioro de la autoestima y esto est en la base de situaciones emocionales conflictivas. Una autoconciencia rgida precozmente alertada ser la base de excesivos temores a equivocarse, duda y de inseguridad en s mismo. Es necesario evitar avergonzar innecesariamente al nio, u obligarlo a hacer algo sin ninguna proporcin con su edad o capacidad. Mejor que castigar es prevenir, explicar, dialogar, escuchar, dar ejemplo y dar otra oportunidad. La educacin del nio es tambin controlarlo, pero mejor an, con su cooperacin y apoyo. Segn Piaget Etapa preoperacional. De los 2 a los 7 aos, aproximadamente. En la transicin a este periodo, el nio descubre que algunas cosas pueden tomar el lugar de otras. El pensamiento infantil ya no est sujeto a acciones externas, comienza a interiorizarse. Las representaciones internas proporcionan el vehculo de ms movilidad para su creciente inteligencia. Las formas de representacin internas que emergen simultneamente al principio de este periodo son: la imitacin, el juego simblico, la imagen mental y un rpido desarrollo del lenguaje hablado. A pesar de importantes adelantos en el funcionamiento simblico, la habilidad infantil para pensar lgicamente est marcada con cierta inflexibilidad, es altamente egocentrista.