YO, , IDENTIFICADA CON DNI N , DOMICILIADA EN , DISTRITO DE ,
PROVINCIA DE Y DEPARTAMENTO DE , PONGO DE CONOCIMIENTO LO SIGUIENTE: QUE .. FINALMENTE ME RATIFICO EN LO SEALADO ANTERIORMENTE Y EXPRESANDO MI VOLUNTAD LIBRE Y SIN COERCION ALGUNA, PARA LO CUAL Y EN SEAL DE CONFORMIDAD FIRMO Y COLOCO MI HUELLA DIGITAL ANTE NOTARIO PUBLICO QUE DA FE DEL MISMO. DADO EN LA CIUDAD DE A LOS DIAS DEL MES DE DEL .