Captulo 7

Letramento em Sade e
Promoco da Sade
"
Fbio Luiz Mialhe
Maria Teresa Carthery-Goulart
Introduo
O
presente texto aborda oletramento em sade, expresso traduzida para o
portugus do termo ingls health literacy, definido pelo Institute of Medi-
cine - EUA, como "o grau comque osindivduos so capazes deobter,
processar ecompreender informaes eservios bsicos de sade necessrios
para tomarem decises apropriadas emsade" (10M, 2004). um campo de
conhecimentos emergente na rea da Educao ePromoo da Sade eainda
muito pouco estudado emnosso pas, apesar deaspesquisas nareaviremsen-
do desenvolvidas desde oincio dadcada de1990, principalmente nos EUA.
O conceito eo campo de estudos do letramento em sade ainda no apre-
sentam umconsenso entre ospesquisadores, entretanto envolve muito mais do
que asimples habilidade deler asinformaes emsade, ou seja, compreende
habilidades influenciadas pela cultura epela sociedade, como saber ouvir, ler,
escrever, expressar-se oralmente, habilidades denumeramento" edetomar de-
cises relacionadas sade (Cutilli, 2005).
Indivduos combaixos nveis de letramento em sade apresentam, mais di-
ficuldades de compreender as informaes fornecidas de forma escrita eoral
pelos profissionais de sade, de seguir as recomendaes contidas embulas
de medicamentos, entender como funciona o sistema de sade, entre muitos
outros entraves, que podem comprometer aqualidade da sade eaumentar
os custos para o sistema (Schwartzberg et al., 2005). Assim, o letramento em
sade considerado umrecurso fundamental para avida, pois seus nveis afe-
tam diretamente as habilidades das pessoas de agirem no somente sobre as
Numeramento atraduo, ainda no dicionarizada, para oportugus, dapalavra numeracy. Refere-seca-
pacidade do indivduo dealiar habilidades do letramento shabilidades matemticas, apartir do domnio de
ambas. Segundo Cal et a!. (2003),onumeramento umconjunto deconhecimentos e habilidades quepermite ao
indivduo manejar eresponder sdemandas matemticas nas mais diversas situaes.
133
1341 Educao e Promoo da Sade - Teoria e Prtica
informaes emsade, mas tambm como terem mais controle de sua sade
como indivduos, famlias ecomunidades. Portanto, o conceito est intricado
aodeempoderamento (empowerment) pessoal ecomunitrio, princpios estra-
tgicos bsicos do movimento dePromoo deSade (WHO, 2009).
A 7Conferncia Internacional dePromoo deSade, realizada emNai-
robi, Knia, emoutrubro de2009, identificou aimportncia do letramento em
sade como importante meio para promover o encorajamento individual e
aes coletivas visando influenciar os determinantes da sade. O documen-
to detrabalho intitulado "Health Literacy and Health Promotion. Definitions,
Concepts and Examples in the Eastern Mediterranean Regions. Individual
Empowerment Conference Working Document", preparado para, ediscutido
na Conferncia, focou em quatro tpicos principais relacionados ao tema: o
aumento do acesso da informao emsade atravs de tecnologias de infor-
mao ecomunicao, aumento do uso da informao emsade por meio do
empowerment, aumento do fluxo de informaes atravs de colaboraes in-
tersetoriais, desenvolvimento demeios apropriados desemensurar ereportar
progressos dos nveis deletrament (WHO, 2009).
Visto que nosso pas, bem como outros da Amrica Latina, ainda apre-
senta uma boa parcela dejovens eadultos analfabetos ou analfabetos funcio-
nais (UNESCO/OREAL, 2004; INAF, 2009), urgente que os servios de sade
avaliem como esto desenvolvendo seus processos de comunicao comesses
usurios, pois, segundo Baker (2006), um sistema de sade universal no deve ser
apenas acessvel a todos, mas tambm compreendido por todos.
No sepretende aqui esgotar otema, dada suagrande complexidade, mas
apresentar ao leitor uma viso geral dos conceitos eideias que permeiam esse
campo de conhecimentos epropor algumas estratgias de interveno, visan-
do amelhorar osnveis deletramento em sade dapopulao.
De " Literacy" a " Letramento"
Embora apalavra literacy j estivesse dicionarizada empases como Es-
tados Unidos eInglaterra, desde ofinal do sculo XIX, foi apenas no final do
sculo XX que ovocbulo comeou aadquirir um significado distinto de rea-
ding instruction ou beginning literacy nas reas de educao elinguagem, com
oobjetivo de reconhecer, nomear eavaliar prticas mais complexas do que a
mera aquisio da'tecnologia' deler edeescrever (Soares, 2003).
Assim, emmeados dos anos 1980, como surgimento do novo campo de
estudos aplicado ao termo literacy eaos conhecimentos que ele compreende,
tambm apareceram, no Brasil, na Frana e em Portugal, as palavras, letra-
mento, illettrisme eliteracia, respectivamente, como tradues do termo literacy,
emfuno deuma necessidade, mundialmente percebida, de discutir eavaliar
Letramento emSadee Promoo da Sade 1135
da lngua escrita emprticas sociais, ou seja, para almdo processo de
betzao (Soares, 2003; Mortatti, 2004).
Uma das primeiras aparies da palavra letramento no nosso pas parece
ocorrido no livro deMary Kato, intitulado No mundo da escrita: uma perspec-
- rsicoingietica, publicado em1986(Mortatti, 2004, Soares, 2009).
Em1988, apalavra apareceu novamente no captulo introdutrio do livro
Leda Verdiani Founi, intitulado Adultos no alfabetizados: oavesso do avesso,
aautora distingue alfabetizao deletramento e, provavelmente nesse mo-
to, letramento ganhou estatuto de termo tcnico (Mortatti, 2004; Soares,
- I.
A palavra tambm aparece, em 1995, no livro de ngela Kleiman, inti-
do Ossignificados do letramento: uma nova perspectiva sobre a prtica social da
""""";:-a, eemvrias publicaes posteriores, entre elas, Letramento: um tema em
~.:generos (Soares, 1998) eEducao e Letramento (Mortatti, 2004).
Dessaforma, letramento, embora sejauma palavra novano dicionrio, vem
impondo na rea da educao edas cincias lingusticas, apesar de haver
-:usses seno seria mais adequado ouso apalavra alfabetismo, jdicionari-
ah algum tempo.
Segundo Soares (2009):
"Implcita neste conceito (literacy) est a ideia de que a escrita traz conse-
qncias sociais, culturais, polticas, econmicas, cognitivas, lingsticas,
quer para o grupo social em que seja introduzida, quer para o indivduo
que aprenda a us-la. Em outras palavras: do ponto de vista individual, o
aprender a ler e escrever.[ ...] O "estado" ou a "condio" que o indivduo
ou o grupo social passam a ter, sob o impacto dessas mudanas, que
designado por literacy. "
Mas, afinal, por queanecessidade demais essapalavra nonosso vocbulo?
E= ares (2009) continua areflexo:
" medida que o analfabetismo vai sendo superado, que um nmero cada
vez maior de pessoas aprende a ler e a escrever, e medida que, concomi-
tantemente, a sociedade vai se tornando cada vez mais centrada na escrita
(cada vez mais grafocntrica), um novo enfoque se evidencia: no basta
apenas aprender a ler e a escrever. As pessoas se alfabetizam, aprendem a
ler e a escrever, mas no necessariamente incorporam a prtica da leitura e
da escrita, no necessariamente adquirem competncia para usar a leitura
e a escrita, para envolver-se em prticas sociais da escrita: no lem livros,
jornais, revistas, no sabem redigir um ofcio, um requerimento, uma de-
clarao, no sabem preencher um formulrio, sentem dificuldade para es-
crever um simples telegrama, uma carta, no conseguem encontrar infor-
maes num catlogo telefnico, num contrato de trabalho, numa conta de
luz, numa bula de remdio ...Esse novo fenmeno sganha visibilidade de-
pois que minimamente resolvido o problema do analfabetismo e que o
desenvolvimento social, cultural, econmico e poltico traz novas, intensas
e variadas prticas de leitura e de escrita, fazendo surgirem novas neces-
sidades, alm de novas alternativas de lazer. Aflorando o novo fenmeno,
foi preciso dar um nome a ele: quando uma nova palavra surge na lngua,
que um novo fenmeno surgiu e teve de ser nomeado. Para isso, e para
nomear este novo fenmeno, surgiu a palavra letramento. /I
Assim, letramento considerado o"estado oucondio dequemno ape-
nas sabe ler eescrever, mas cultiva eexerce as prticas sociais que usam aes-
crita", enquanto alfabetizao a"ao deensinar/aprender aler eescrever"
(Soares, 2009).Nesse sentido, oideal seriaqueosindivduos aprendessem aler
eescrever no contexto das prticas sociais, tornando-se alfabetizados eletrados
aomesmo tempo, pois, muitas vezes, aaquisio daleitura eescrita, por si s,
no garante autilizao satisfatria emprticas sociais queenvolvem ouso da
lngua escrita (Mortatti, 2004).
Letramento e alfabetizao no so, portanto, palavras sinnimas, embora
ainda sevejanoBrasil certamescla entre elas, provavelmente porque remetam
auma concepo plural edinmica, no havendo, atomomento, uma defini-
ouniversalmente aceita que defina ecapture todas asfacetas desses concei-
tos. Issoseobserva tambm emmuitos dicionrios dalngua inglesa, emquea
acepo deliteracy ainda seconfunde comadealfabetizao.
Alm disso, apouca dicionarizao do termo letramento emdicionrios
brasileiros, devido introduo relativamente recente na nossa lngua, pode
ser considerada outra justificativa para confuses ainda existentes, quando da
traduo do termo literacy. Por exemplo, emrelatrio publicado pela UNES-
CO, em2005, elaborado apartir deum encontro de especialistas que discuti-
ramcomo avaliar osnveis deletramento das populaes, literacy foi definido
como:
"Literacy is the ability to identify, understand, interpret, create, commu-
nicate and compute, using printed and written materiaIs associated with
varying contexts. Literacy involves a continuum of learning in enabling
individuaIs to achieve his or her goals, develop his or her knowledge and
potential and participa te fully in community and wider society (grifo nos-
so, UNESCO, 2005, p.21).
Eatraduo para oportugus foi concebida como:
"A alfabetizao a habilidade de identificar, compreender, interpretar,
criar, comunicar e assimilar, utilizando materiais impressos e escritos as-
sociados a diversos contextos. A alfabetizao envolve um continuum de
aprendizagem que permite que indivduos atinjam seus objetivos, desen-
1361 Educao e Promoo da Sade - Teoria e Prtica
LetramentoemSadeePromoodaSade 1137
volvam seus conhecimentos e potencial e participem plenamente na sua co-
munidade e na sociedade em geral" (grifo nosso, UNESCO, 2009, p.1S).
Como se observa, no campo das formulaes polticas internacionais, a
acepo que aUNESCO atribui literacy muito mais abrangente que asim-
ples habilidade desaber ler eescrever. Almdisso, visto queoconceito abran-
ge um continuum de aprendizagem, ele considerado uma varivel contnua,
eno dicotmica, por isso no h uma distino clara entre letrados eno-
letrados, mas diferentes nveis de competncias de letramento ehabilidades
(Soares, 2009).
Assim, visto que ofenmeno "cobre uma vasta gama deconhecimentos,
habilidades, capacidades, valores, usos efunes sociais" (Soares, 2009)qua-
seimpossvel formular-se uma nica definio precisa euniversal. Alm do
mais, verificam-se atualmente aidentificao eoestudo dediferentes tipos de
letramentos emvrios contextos. Portanto, uma pessoa pode ser considerada
letrada dentro deumdeterminado contexto determos econtedos, mas fun-
cionalmente iletrada quando requerida acompreender conceitos ou termos
no familiares, como o caso daqueles encontrados nos vrios contextos da
sade."
Emrazo do crescente interesse depesquisas sobre osusos efunes so-
ciais damodalidade escrita, ofenmeno do letramento temsido incorporado a
vrias reas doconhecimento, gerando, assim, expresses comoletramento es-
colar, letramento emqumica, letramento cientfico etecnolgico, letramento
digital ou eletrnico, letramento escolar, letramento infantil, letramento reli-
gioso, letramento emsade, entre vrios outros (D'ambrsio, 2005; Schwartz-
berg et al., 2005; Calheta, 2006;Pan, 2006;Santos, 2006;Arajo eGlotz, 2009).
Entretanto, para Descardeci (2002):
"O problema com essas amplas definies que, por um lado, perde-se a
essncia do significado da palavra; e por outro, abre-se espao para usos
discriminatrios do termo. De uma definio de sujeito letrado como sendo
aquele que faz uso do cdigo escrito para interagir socialmente, passa-se
a uma definio de sujeito letrado como aquele que seja "expert" em uma
rea qualquer do conhecimento, como se oenvolvimento com outras prti-
cas passasse necessariamente pelo domnio do cdigo escrito. Acredito que
todos j tenhamos conhecido pelo menos uma pessoa que seja "expert" em
sua rea de conhecimento, sem, contudo ser conhecedora do cdigo escrito.
Tornar-se letrado um processo que se inicia logo aps a aprendizagem
do cdigo escrito, e que no se encerra, desde que o indivduo se encontre
exposto a demandas de letramento" .
.. Contextos emsade aqui sereferematodas assituaes emqueosindivduos tomamcontato einteragem com
objetos, medicamentos, informaes, intervenes, profissionais esistemas desade.
1381 EducaoePromoodaSade- TeoriaePrtica
A autora ainda nos chama a ateno sobre alguns mitos do letramento
predominantes no senso comum, como ofato de pensarmos que /I aquele que
no fazuso docdigo escrito para secomunicar sejaincapaz deraciocinar logi-
camente, deinferir informaes ou deseexpressar oralmente."
Outro mito, segundo aautora :
" ... se pensar que o adulto iletrado deva ser tratado como uma criana, por-
que ele pensa como criana. [...] H de se considerar, contudo, que adultos
que retornam escola, ou que a procuram pela primeira vez, vm de uma
experincia de vida completamente diferente daquela das crianas, bem
como com objetivos completamente distintos" (idem).
Esse dado importante, pois, muitas vezes, nos servios de sade, po-
pulaes analfabetas ou semianalfabetas so tratadas equivocadamente como
totalmente ignorantes emsade.
Estudos sobre Letramento
Osprimeiros estudos deavaliao direta decompetncias relacionadas ao
campo do letramento (literacy) realizaram-se nos Estados Unidos daAmrica
(EUA). Entre 1917e1990, vrios levantamentos foram realizados commilita-
res, verificando quais tipos de recrutas deveriam ser aceitos equais servios
seriamapropriados aeles. Tambmforamfeitos estudos comcivis, avaliando a
proporo da populao que no possua as competncias mnimas para uma
participao integral na sociedade eno mercado de trabalho. Visto que nesta
poca oconceito deletramento estava associado auma condio que apessoa
tinha ou no, eram falhos emreconhecer acomplexidade do problema do le-
tramento e, portanto, avaliavam, na verdade, o nmero de adultos iletrados
(Kirschet al., 2002;Schwartzberg et al., 2005).
Em1992, ogoverno dos EUA empreendeu oNational Assessment of Adult
Literacy (NALS), emuma amostra representativa demais de26.000americanos
commais de 16anos de idade, afimde avaliar anatureza eaextenso das
habilidades de literacy na populao (Kirsch et al., 2002). Esse levantamento
destacou-se, pois foi umdos primeiros asepautar por umconceito diferencia-
do de literacy, entendido como umcontnuo de competncias eno uma qua-
lidade dicotmica. Assim, ocomit responsvel pelo NALS adotou aseguinte
definio para apalavra:
Literacy is using printed and written information to function in society,
to achieve one s goal, and to develop one' sknowledge and potential (Kirsch,
2001)*** .
Traduo: letramento autilizao de informaes impressas eescritas para funcionar na sociedade, para al-
canar suas metas pessoais, epara desenvolver seus conhecimentos epotenciais.
Letramento em Sade e Promoo da Sade i 139
Como seobserva, identifica-se literacy comoumconjunto deconhecimen-
:05 ehabilidades comouso daescrita eleitura quepodem ser utilizados para
.:-ropsitosespecficos emdeterminados contextos navida dos adultos, sejana
vida pblica ou privada, na escolaouno trabalho, permitindo que aspessoas
contribuam esebeneficiemdasociedade onde vivem(Kirsch, 2001).
Para seavaliarem osnveis deletramento, foramaplicados testes deleitu-
ra, escrita enumeramento, utilizando materiais equestes que simulavam as
demandas de letramento, apartir de seis domnios da vida cotidiana: 1- casa
efamlia; 2- sade esegurana; 3- comunidade ecidadania; 4- economia do
consumidor; 5- trabalho; 6- lazer erecreao. ONALSmensurou osnveis de
literacu por meio detrs escalas:
a) prose literacy, abrangia conhecimentos ehabilidades necessrios para lo-
calizar eusar asinformaes contidas emtextos, tais como editoriais, notcias,
histrias, poesias efico.
b) document literacy, abrangia conhecimentos ehabilidades necessrios para
localizar eutilizar informaes contidas emanncios deproposta deemprego,
folhas depagamento, mapas, tabelas, grficos eoutros documentos comuns.
c)quantitative literacy, abrangia osconhecimentos ehabilidades necessrios
para realizar operaes aritmticas, como obalano deumtalo de cheques,
oclculo do valor deuma gorjeta, entre outras (Schwartzberg et al., 2005). O
NALS mensurou cada uma dessas trs habilidades emuma escala contnua
de O a500pontos. Os pontos, ento, foramdivididos em5nveis, emque os
adultos pertencentes aonvel 1eramconsiderados apresentando nveis muito
limitados de letramento, enquanto aqueles pertencentes ao nvel 5eram con-
siderados capazes derealizar praticamente qualquer tipo deleitura, qualquer
leitura outarefa dematemtica avaliada. Osresultados demonstraram queen-
tre 21e23%dos adultos americanos apresentavam habilidades emnvel 1e
outros 25a28%depessoas, representando cercade50milhes deamericanos,
demonstraram habilidades no segundo nvel de proficincia. Dessa forma, o
levantamento indicou que, na poca, quase metade dos adultos americanos
apresentavam baixos nveis deletramento. interessante notar queoNALSen-
controu uma relao importante entre os nveis deescolaridade eletramento,
ou seja, quanto menor o primeiro, menor o segundo. Assim, as pessoas com
poucos anos de escolaridade, os estrangeiros e os idosos foram maioria nos
nveis 1e2doNALS.
Dois anos aps os resultados dessa pesquisa, sob coordenao deumor-
ganismo canadense (Statistics Canada) ecomo apoio da Organization for Eco-
nomic Cooperation and Development (OECD), foi realizado oInternational Adult
Literacy Survey (IALS),queseguiu umformato muito parecido comodoNALS,
limitando-se, entretanto, apopulaes entre 16a65anos deidade. OIALSfoi
conduzido emtrs fases (1994, 1996e1998) em20naes, incluindo os EUA.
Letramento emSade e Promoo da Sade 1141
.iioital e de comunicao, para acessar, gerir, integrar e avaliar informa-
tes, construir novos conhecimentos, e se comunicar com osoutros [...] O
::,rogramaentrar em operao em 2011".
Corno seobserva, as atuais tendncias utilizadas emestudos internacio-
- para mensurar os nveis de letramento focamna avaliao de nveis di-
tes etipos de competncias ehabilidades de letramento que podem ser
_.:ados navida cotidiana.
_.oBrasil, entretanto, aprincipal preocupao dos governantes temsido
nveis dealfabetizao dapopulao, verificados, por exemplo, apartir
: .evantamentos realizados pelo IEGE, queconsidera 'analfabeto funcional',
: ssoas commenos de 4anos de estudo (Ferrari, 2002). Por outro lado, os
~"'05 do INAF (Indicador deAlfabetismo Funcional), realizados pelo Insti-
Paulo Montenegro eaONG Ao Educativa, desde 2001, tmprocurado
tificar ashabilidades deletramento dapopulao brasileira entre os15e64
: eidade, apartir daaplicao deentrevistas etestes cognitivos emamos-
- representativas. O estudo considera analfabeta funcional "a pessoa que,
5ITlO sabendo ler eescrever, no temashabilidades deleitura, deescrita ede
- onecessrias para viabilizar seudesenvolvimento pessoal eprofissional"
-_.\f, 2009).
OINAF define quatro nveis dealfabetismo.
1. Analfabetismo: corresponde condio dos que no conseguem realizar ta-
_ -.: simples que envolvam a leitura de palavras e frases ainda que uma parcela dos
-~-:'betos consiga ler nmeros familiares (nmeros de telefone, preos eic.).
_. Alfabetismo nvel rudimentar: corresponde capacidade de localizar uma in-
ui explcita em textos curtos efamiliares (como um anncio ou pequena carta), ler
: -rei: er nmeros usuais e realizar operaes simples, como manusear dinheiro para o
-:. nenio de pequenas quantias ou fazer medidas de comprimento usando afita mtrica.
3. Alfabetismo nvel bsico: as pessoas classificadas neste nvel podem ser consi-
- ias funcionalmente alfabetizadas, pois j lem e compreendem textos de mdia exten-
= - .ocalizam informaes mesmo que seja necessrio realizar pequenas inferncias, lem
ieros na casa dos milhes, resolvem problemas envolvendo uma sequncia simples de
~""1ese tm noo de proporcional idade. Mostram, no entanto, limitaes quando as
o""1es requeridas envolvem maior nmero de elementos, etapas ou relaes.
4. Alfabetismo nvel pleno: classificadas neste nvel esto as pessoas cujas habi-
':-ies no mais impem restries para compreender e interpretar textos em situaes
zr ais: leem textos mais longos, analisando e relacionando suas partes, comparam e
- - oiam informaes, distinguem fato de opinio, realizam inferncias e snteses. Quan-
- maiemiica, resolvem problemas que exigem mais planejamento e controle, envol-
_ tio percentuais, propores e clculo de rea, alm de interpretarem tabelas de dupla
irida, mapas e grficos.
1421 Educao e Promoo da Sade - Teoria e Prtica
o quadro 7.1apresenta a evoluo do indicador de alfabetismo para o
conjunto dapopulao brasileira de 15a64anos deiade, aolongo do perodo
2001a2009.
A partir dos resultados obtidos, verificou-se que:
aproporo dos brasileiros de 15a64anos de idade classificados pelo
INAF como "analfabetos absolutos" ou "nvel rudimentar de alfabetis-
mo" vemcaindo aolongo dos anos;
vemaumentando aproporo debrasileiros apresentando nveis bsicos
dealfabetismo, quepassou de34%em2001-2002para 47%em2009;
onvel pleno no temmostrado tendncia demelhora, oscilando, desde
2001-2002,por volta de1/4dototal debrasileiros.
Somando-se aproporo debrasileiros analfabetos eaqueles comnvel
bsico de alfabetismo, nota-se que quase 1/3da populao brasileira possui
habilidades deletramento quepermitem aelas, no mximo, localizar informa-
es explcitas emtextos curtos ou efetuar operaes matemticas simples.
Osdados doltimo INAF confirmaram mais uma vez queaescolarizao
foi oprincipal fator depromoo das habilidades dealfabetismo dapopulao,
ou seja, quanto mais alto o nvel de escolaridade, maior achance de atingir
bons nveis de alfabetismo. Entretanto, o indicador aponta que apenas 38%
dos quecursaram alguma srieou completaram oensino mdio atingem on-
vel pleno dealfabetismo, apesar deesperado 100%para essegrupo. Omesmo
ocorre comaqueles que possuem nvel superior, ou seja, 68%apresentavam
domnios plenos das habilidades deleitura/escrita edas habilidades matem-
ticas. Assim, verificou-se que, emnmero no desprezvel decasos, no ocorre
uma relao direta entre escolarizao enveis de letramento. Outro dado im-
portante referiu-se renda familiar, pois os ndices de analfabetismo funcio-
nal predominaram entre pessoas pertencentes afamlias comrenda deatum
salrio mnimo, sendo que 20%desse grupo estava no nvel deanalfabetismo
absoluto (INAF, 2009).
Fonte: INAF, 2009
Quadro 7.1- Evoluo do Indicador de Alfabetismo Funcional no Brasil.
INAF / BRASIL - Evoluo do Indicador de Alfabetismo
(populao de 15 a 64 anos)
20012002 20022003 20032004 20042005 2007 2009
Analfabeto 12% 13% 12% 11% 9% 7%
Rudimentar 27% 26% 26% 26% 25% 21%
Bsico 34% 36% 37% 38% 38% 47%
Pleno 26% 25% 25% 26% 28% 25%
Letramento emSadee Promoo da Sade 1143
Emrelao aocomportamento por faixas etrias, oINAF observou que os
- veis de alfabetizao funcional eram melhores nas geraes mais novas (jo-
entre 15a24 anos deidade) epiores entre ogrupo etrio de50a64anos.
A mesma tendncia foi observada no estudo realizado pelo SESC Nacional,
~::- C-SPeFundao Perseu Abramo, emabril de2006, com2.136pessoas com
anos de idade ou mais em204 municpios de todas as regies do pas. De
acordo como documento Idosos no Brasil: vivncias, desafios e expectativas na 3
- -.~e,49%dos idosos do pas eram analfabetos funcionais, sendo que 23%dos
-= - trevistados disseram no saber ler ou escrever, 4%afirmaram saber apenas
escrever oprprio nome e22%declararam ter dificuldade comalngua escrita,
se apor escolaridade insuficiente ou por problemas de sade. Ofato dehaver
:::-3orproporo de analfabetos funcionais entre indivduos idosos no to-
-:= " ente surpreendente, visto que nas dcadas de 1930 at 1950 a educao
:-.:iSica(4anos) era restrita aapenas alguns segmentos sociais, estabelecendo,
~rtanto, uma mdia de anos de escolaridade entre os idosos no Brasil ainda
::-".lltobaixa (Neri, 2007).
Dessa forma, observa-se que aprevalncia de pessoas combaixos nveis
ae .etramento no pas bem maior do que sepensa, sobressaindo-se naquelas
:..:.e apresentam poucos anos de escolaridade, nveis de renda familiar mais
_aixos enas mais velhas, apresentando reflexos importantes na sade das po-
_ulaes, como veremos adiante.
etramento e os estados de sade
A Organizao Mundial da Sade (OMS), por meio da Commission on 50-
-. -: Determinants of Health, identificou oletramento como umdos determinantes
~ "':ais da sade, pois sua posse pode melhorar as habilidades do indivduo
= ::-. acessar, compreender, avaliar ecomunicar as informaes, deforma apro-
::-over, manter emelhorar sua sade, de seus familiares ede sua comunidade
~-DH, 2008; Rootman &EI-Bihbety, 2008)
Estudos tmverificado que usurios combaixos nveis de letramento so
::-enos capazes de compreender as informaes recebidas pelos profissionais
:::servios de sade, tais como os diagnsticos dos seus estados de sade e
::: regimes teraputicos que devem seguir. Eles apresentam mais dificuldades
e compreender as informaes disponibilizadas embulas de medicamentos,
~,:..::eitasmdicas, materiais impressos, atividades educativas, termos de con-
5c... timento, placas eoutras sinalizaes nos servios de sade (DeWalt et al.,
:_ ..,;,; 10M, 2004).
:\:"essesentido, apartir da avaliao do impacto dos nveis de letramento
.~=,:tcy) sobre osestados desade eouso dos servios mdicos pelos usurios,
1441 Educao e Promoo da Sade - Teoria e Prtica
surgiu nalngua inglesa otermo eocampo deestudos denominado health lite-
racy, queestuda ainfluncia doletramento nocontexto dasade. Assimcomoo
termo literacy, otermo health literacy tambmvemsofrendo mudanas emseu
sentido aolongo do tempo eno apresenta uma definio totalmente consen-
sual entre ospesquisadores (Nutbeam, 2009; Mancuso, 2009).
Letramento em Sade (Health Literacy)
Histrico
otermo health literacy foi publicado pela primeira vez em1974, emum
documento intitulado Health Education as Social Policy, eredigido por Scott Si-
monds. Nele, oautor discute aimportncia dos estudantes tornarem-se literate
in health damesma forma quesetornavam literate emoutras disciplinas, levan-
tando aquesto da importncia da educao emsade para osistema educa-
cional eodasade (Simonds, 1974 apud Ratzan, 2001).
Entretanto poucas referncias ao termo podem ser encontradas na lite-
ratura at 1992, ano emque foram divulgados os resultados da pesquisa da
National Adult Literacy Survey, realizado nos EUA, na qual seidentificou que
grande parcela dos adultos norte-americanos era "funcionalmente iletrada"
(junctionally illiterate) ouapresentava baixos nveis deletramento. Essefato des-
pertou ointeresse dos pesquisadores norte-americanos sobre ospossveis im-
pactos que afaltadeletramento poderia exercer nasade das populaes (Lee
et al., 2004).
Para avaliar esses aspectos, mdicos afiliados ao Emory University e a
UCLAMedical Centre, ambos localizados nos EUA, conduziram umestudo de
2anos dedurao para testar ashabilidades deleitura edematemtica reque-
ridas para atuar, deforma satisfatria, no sistema de cuidados emsade, por
meio deuminstrumento conhecido como TOFHLA - Test of Functional Health
Literacy in Adults, desenvolvido para mensurar ashabilidades deletramento em
sade deadultos que falavamas lnguas inglesa eespanhola (Williams et al.,
1995; Speros, 2005). Assim, nesse estudo, otermo health literacy ressurgiu efoi
definido como ahabilidade de executar tarefas relacionadas sade que requerem
habilidades de leitura e computacionais, referindo-se queles indivduos que pos-
suemcapacidades deletramento especficas para atuarem deforma satisfatria
no contexto dasade.
Posteriormente, numerosos estudos relacionados rea dohealth literacy
foram publicados na literatura mdica internacional e, embusca rpida por
meio da base de dados Pubmed, emmaro de 2010, mais de mil trabalhos
relacionados ao tema foram encontrados, mesmo no havendo ainda um
Letramento em Sade e Promoo da Sade 1145
consenso entre os estudiosos sobre as definies, objetivos e as formas de
mensur-lo.
Nos Estados Unidos, em 2003, o National Assessment of Adult Literacy
(NAAL) avaliou as habilidades de letramento de uma amostra representativa
de18.000adultos commais de16anos deidade, everificou que36%possuam
limitadas habilidades deletramento em sade. Deacordo comtal levantamento,
78milhes denorte-americanos eramincapazes derealizar atividades bsicas
emsade, como seguir umesquema deimunizao, interpretar uma curva de
crescimento contida emumcarto dacriana, ou seguir asrecomendaes for-
necidas deforma escrita pelo profissional desade aps uma consulta (Kutner
et al., 2006; Sanders, 2009). Na avaliao do NAAL, osadultos quepertenciam
ao grupo comnveis de letramento em sade mais baixos apresentavam menos
probabilidades deobterem informaes relacionadas sade, publicadas em
jornais, livros, revistas ou divulgadas pela internet, do que aqueles comnveis
mais altos. Eles tambm apresentavam mais dificuldade, do que aqueles com
altosnveis deletramento para poderem obter informaes relacionadas sa-
de, mesmo quando provenientes defamiliares, amigos, colegas detrabalho ou
profissionais de sade, mas recebiam mais facilmente essas informaes por
meio dateleviso ourdio, oque refora aimportncia daacessibilidade av-
rios tipos demdia para promover aeducao emsade nesse grupo.
Estima-se, nos EUA, que ocusto extrapara tratar usurios deseguros de
sade queapresentam baixos nveis deletramento relacionados sade sejaem
torno de 50bilhes de dlares ao ano (Weiss, 2003). Uma reviso sistemtica
realizada por Eichler et al. (2009)concluiu que, apesar dos poucos estudos exis-
tentes edos resultados heterogneos, afaltadeletramento em sade dos usurios
gerou custos adicionais para ossistema desade, quevariaram emtorno de3
a5%docusto mdico total por ano. Nonvel dousurio, asdespesas adicionais
por ano por pessoa comnveis de letramento em sade inadequados variaram
entre 143e7.798dlares.
Alm dos problemas relacionados aos custos para os sistemas de sade,
sabe-se queindivduos combaixas habilidades deletramento apresentam: co-
nhecimentos limitados sobre seus problemas desade, piores estados de sa-
de fsicaemental; taxas dehospitalizao eutilizao de servios curativos e
emergenciais mais baixas emrelao aospreventivos; mais frequncia depro-
blemas de sobredosagem para si epara as crianas, visto que no conseguem
entender asexplicaes contidas embulas ounos rtulos defrascos demedica-
mentos (Williamet al., 1995;Baker et al. 1998;Williams et al. 1998;Simon, 1999;
Estrada et al. 2000;Wilson et al. 2000; Shwartzberg et al, 2005).
Diversos rgos internacionais tm se preocupado coma problemtica
da alfabetizao edo letramento esua relao comasade das populaes. A
UNESCO, por exemplo: em 2008, escolheu para oDiaInternacional daAlfa-
146 Educao e Promoo da Sade - Teoria e Prtica
betizao, O tema: A alfabetizao o melhor remdio, enfatizando arelao entre
alfabetizao esade etambm aimportncia daeducao para aconstruo
desociedades saudveis (UNESCO, 2008).
NoBrasil, ainda sopoucos osestudos realizados nareadohealth literacy,
traduzidos ou como alfabetizao em sade ou letramento em sade (Carthery-
Goulart et al. 2009;Griebeler et al., 2009,Valer et al., 2009). No presente texto,
traduzimos comoletramento em sade, adotando comopressupostos conceituais
as teses de Mortatti (2004)eSoares (2009)para atraduo da palavra lteracy
eas definies da Organizao Mundial da Sade edeDon Nutbeam para o
campo dohealth literacy (Nutbeam 1998,1999,2000,2008,2009).
Apesar deocampo do letramento em sade focar especificamente ocampo
do letramento no contexto dasade, estudos indicamquehuma fortecorrela-
oentre ashabilidades gerais deletramento de sade, mais problemticas entre
adultos compouca escolaridade eentre os mais pobres (Schwartzberg et al.,
2005;Kutner et al., 2006).
Tipos de letramento e letramento em sade
Nutbeam (2000)afirma queoletramento em sade envolve umconjunto de
habilidades complexas necessrias para o indivduo funcionar de forma ade-
quada nos contextos da sade. Assim, acreditar-se que essecampo deestudo
restringe-se apenas s habilidades dos indivduos de leremeentenderem as
informaes emsade apresentar uma viso muito estreita daquesto. Para
entender sua complexidade, oautor inicialmente prope adiviso do campo
do letramento emtrs tipos, classificados (Freebody &Luke, 1990; Nutbeam,
1999;2000)em:
letramento bsico oufuncional: refere-seshabilidades bsicas deleitura
eescritaquepermitem aoindivduo funcionar efetivamente emsituaes
do dia a dia. Essadefinio amplamente compatvel comadefinio
estreita deletramento em sade referida no pargrafo anterior;
letramento comunicativo/interativo: refere-se shabilidades cognitivas e
deletramento mais avanadas, asquais, junto comashabilidades sociais,
podem ser utilizadas para permitir aparticipao ativa nas atividades
dirias, para extrair informaes ededuzir os significados provenientes
de diferentes formas de comunicao, bemcomo para aplicar novas in-
formaes para mudar circunstncias;
letramento crtico: habilidades cognitivas mais avanadas ainda, que,
comas habilidades sociais, podem ser aplicadas para criticamente ana-
lisarem as informaes eutiliz-Ias para exercer mais controle sobre os
eventos esituaes davida.
Letramento emSadee Promoo da Sade 1147
Para o autor, tais classificaes indicam que os diferentes nveis de letra-
mento progressivamente permitem aosindivduos alcanaremmaiores nveis de
autonomia eempoderamento (empowerment). A progresso entre osnveis no
apenas dependente do desenvolvimento cognitivo, mas tambm donvel deex-
posio aosdiferentes tipos deinformaes oumensagens (mtodos econtedos
de comunicao). Essas habilidades poderiam ser desenvolvidas por meio do
sistema de educao formal epor meio de experincias informais (Nutbeam,
1999;2000).
Tomando comobaseasdivises dostipos deletramento japresentados, Nu-
tbeamprops tambm categorizar ocampo do letramento em sade emtrs dife-
rentes nveis, osquaistambmrefletemgraus crescentesdeautonomia eempode-
ramento (empowerment) pessoais para agir nos contextos daSade (Quadro 7.2).
Visto que os processos de educao ecomunicao emsade so essen-
ciais para sepromoverem nveis de letramento em sade adequados, o quadro
7.2tambm descreve quais os objetivos educacionais aseremalcanados para
cada nvel, os contedos de cada forma particular de atividade, os resultados
esperados, tanto emnvel individual como comunitrio e, por fim, asaesque
podem ser desenvolvidas pelos trabalhadores da sade para que os nveis de
letramento sejamalcanados (Nutbeam, 2000).
O nvel 1 - Letramento Funcional emSade (Functional Health Literacy)
- visa aaperfeioar as competncias bsicas de leitura eescrita relacionadas
sade, de forma amelhorar o desempenho das pessoas emsituaes di-
rias relacionadas sade, tais como entender eseguir mensagens simples. As
aes de educao emsade neste nvel apresentam objetivos limitados edi-
recionados amelhorar os conhecimentos relacionados aos riscos sade, aos
servios desade etambm aadeso dos usurios sprescries profissionais.
Geralmente, as aes resultaro embenefcios individuais, mas tambm no da
populao (p. ex., promovendo aparticipao emprogramas de imunizao
etriagem). Geralmente, as abordagens no convidam aprocessos de comu-
nicao interativos, nem promovem o desenvolvimento de habilidades eau-
tonomia. resultado das aes de educao emsade tradicionais, baseadas
na comunicao de informaes factuais de riscos sade ede como utilizar
os sistemas de sade. Exemplos desse tipo deao incluem aproduo defo-
lhetos ecartazes informativos. Assim, comestenvel de letramento, oindivduo
apresenta habilidades bsicas deleitura eescrita para entender eadotar infor-
maes bsicas emsade (Nutbeam, 1999,2000).
Onvel 2 - Letramento emSade Interativo ou Comunicativo (Interactive
Health Literacy) - a abordagem educacional focada no desenvolvimento de
habilidades pessoais emumambiente deapoio ou suporte (supportive enuiron-
ment), comoobjetivo depromover aautonomia pessoal emsade apartir dos
conhecimentos adquiridos, melhorando amotivao eaautoconfiana. Reflete
1481 Educao e Promoo da Sade - Teoria e Prtica
osresultados das abordagens deeducao emsade desenvolvidas durante os
ltimos 30anos deatividades, voltados aformar cidados autnomos ecrti-
cos. Exemplos dessa aopodem ser encontrados emvrios programas atuais
deeducao emsade nas escolas, direcionados aodesenvolvimento dehabili-
dades sociaisepessoais ecomportamentos emsade. Nestenvel deletramento,
oindivduo apresenta habilidades interpessoais edecomunicao necessrias
para cuidar desua sade emparceria comosprofissionais darea (Nutbeam,
1999;2000).
O nvel 3- Letramento Crtico emSade (Critical Health Literacy) - reflete
os resultados do desenvolvimento dehabilidades cognitivas que so direcio-
nadas apromover suporte social efetivo eaes polticas, assim como aes
individuais. Dentro deste paradigma, aeducao emsade pode envolver as
atividades tradicionais decomunicao deinformaes, mas tambmodesen-
volvimento dehabilidades que permitem aos indivduos descobrirem as via-
bilidades polticas eas possibilidades organizacionais da formas de ao que
possam impactar nos determinantes sociais, econmicos eambientais da sa-
de. Estetipo deletramento, obviamente, pode apresentar osmaiores benefcios
para melhor qualidade devida do indivduo eda populao como umtodo.
Asatividades educativas, nestecaso, deveriam ser direcionadas para melhorar
as capacidades individuais e comunitrias para impactar nos determinantes
socioeconmicos dasade (Nutbeam, 1999;2000).
Apesar de o letramento em sade ser significantemente mediado pelas
habilidades de letramento bsicas, importante reconhecer que altos nveis
de letramento no so garantia de que apessoa responder de forma desej-
vel s atividades educativas ede comunicao emsade. Assim, quando do
planejamento das atividades educativas nos servios, importante trabalhar
o letramento crtico a partir das ideias de Paulo Freire e daqueles que de-
senvolveram programas educativos baseados nos seus mtodos. Os estudos
demonstram que quando se trabalham atividades educativas baseadas na
'conscincia crtica', mesmo daqueles que possuem poucas habilidades de
leitura eescrita, o impacto na melhoria de suas condies de vida maior
do que quando das atividades tradicionalmente conhecidas como "educao
bancria" (Wallerstein e Bernstein, 1988; Wallerstein 2002; Nutbeam, 1999;
2000; Freire, 2006).
Damesmaformaqueocorrenocampo doletramento em geral, aprogresso
deumnvel deletramento em sade aoutro no depende apenas do desenvol-
vimento cognitivo, mas tambm dequanto apessoa estexposta adiferentes
formas decomunicao econtedos das mensagens, tanto na mdia emgeral
comonos servios desade (Nutbeam, 1999).
Comovisto, oavano dosnveis deletramento em sade permite queaspes-
soas interajam comocontexto dasade, quepode compreender desde aado-
Letramento emSadee Promoo da Sade 1149
odeestilos devida saudveis, omelhor uso dos servios de sade, atum
papel mais ativo naluta contra os determinantes sociais dasade. Entretanto,
segundo Nutbeam (1999),ouso potencial daeducao como ferramenta para
mudanas sociais e aes polticas tem ficado um pouco obscurecido atual-
mente. Assim, necessrio redescobrir aimportncia da educao emsade
juntamente bemcomo expandir os contedos eosmtodos utilizados por ela
atento. Almdisso, sero necessrias alianas entre ossetores dasade eda
educao, visando aaumentar osnveis deletramento dapopulao.
A partir da anlise dos tipos de letramento em sade (funcional, interativo
ecrtico) eda amplitude das definies encontradas internacionalmente para
otermo, Nutbeam (2008)afirma queessecampo deconhecimentos emgeral
abordado pelos estudiosos comoumfator derisco sade oucomoumrecur-
sopara asade.
Quadro 7.2 - Classificao dos nveis de letramento e suas implicaes para as aes de Promoo da Sade.
Nvel de
Resultados/Consequnciais
letramento Contedos da Beneficios Exemplos de
em sade e Habilidades educao em Beneficios Sociais/para atividades
objetivos sade
individuais a comuni-
educacionais
educacionais
dade
Nvel 1: Letra-
Melhora dos Transmisso de
mento bsico Habilidades bsicas Transmisso de
conhecimen- Aumento da informaes por
ou functional de leitura e escrita, informaes
(Functional para entender e seguir factuais sobre
tos sobre os participao meios dos canais
riscos sade da populao j existentes, nas
Health Lite- mensagens simples os riscos para
e os servios oportunidades
racy) em sade, de forma a asadeea
em programas
de sade, de sade de contatos
Objetivos: tornar eficiente o seu utilizao dos
adeso s (triagens, pessoais e por
Comunicao desempenho nas situa- servios de
aes pres- imunizaes) meio das mdias
da informa- es do dia a dia sade
critas disponveis
o
Nvel 2:
Habilidades cognitivas
Alm das Adequara
e de letramento mais
Letramento
avanadas que, em con-
informaes Incremento comunicao
em Sade
junto com competncias
citadas, opor- da capacidade em sade para
Interativo ou
sociais, podem ser utili-
tunidades para de agir de Melhora da necessidades
Comunicativo o desenvol- forma inde- capacidade especficas: pro-
(/nteractive
zadas para participar ati-
vimento de pendente, a de influenciar moo de pro-
vamente nas atividades
Health Lite-
do dia a dia, extrair e
habilidades partir dos co- as normas cessos grupais
racy)
selecionar informaes
em ambientes nhecimentos sociais e ou comunitrios
Ojetivos:
de diferentes formas de
apoiadores adquiridos, interagir com de autoajuda e
Desenvol-
comunicao e dar-Ihes
ou favorveis melhorando a grupos sociais suporte social,
vimento de
significados, aplicar
(suportive motivao e a combinao de
habilidades environment) autoconfiana diferentes canais
pessoais
novas informaes para
a isso de comunicao
mudar situaes