PTOSIS PALPEBRAL

EXPLORACIN, CLNICA Y CONDUCTA

TERAPEUTICA
Horacio Serrano
2 Introduccin
Autor: Dr. Horacio Serrano
Diseo y diagramacin: Maria Beatriz Beaujon B.
MB design ca
Composicin de la portada: Mara Beatriz Beaujon B.
Ilustracin portada: Todo Dal en un rostro: Edt. BLUME, Barcelona, Espaa
Derechos de autor, Edicin en espaol, 2012, por Horacio Serrano.
Todos los derechos estn reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna seccin de este libro podr ser
reproducida, almacenada en un sistema de recuperacin o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias, mecnico,
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productor.
Como este libro llegar a los oftalmlogos de diferentes pases con diferente entrenamiento, cultura y antecedentes, los
procedimientos y prcticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los diferentes estndares que
determinen las circunstancias de cada situacin especfca. Se han realizado grandes esfuerzos para confrmar la informacin
presentada y para realizarla con las prcticas de aceptacin general. El autor, el director y el productor no pueden aceptar la
responsabilidad por los errores o exclusiones o por el resultado de la aplicacin del material aqu presentado. No existe ninguna
garanta expresa o implcita de este libro o de la informacin por l emitida.
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del productor.
Derechos de autor: Dr. Horacio Serrano. PTOSIS PALPEBRAL EXPLORACIN, CLNICA Y CONDUCTA TERAPEUTICA
ISBN No 9962-613-13-2
3 Introduccin
INTRODUCCIN
El globo ocular esta protegido por las
cuatro paredes seas de la orbita, excepto por
la parte anterior. Es por esta parte donde el
ojo puede ser vulnerable y es aqu donde la
presencia de los prpados es importante. Es el
prpado superior el que mayormente lo protege
pues el prpado inferior solo se desplaza pocos
milmetros. Ante los cuerpos extraos, el calor,
el sudor y el viento provocan un rpido refejo de
parpadeo que produce su cierre automtico.
Tambin es el prpado superior, junto a
las pestaas y las cejas los que colaboran al
buen funcionamiento del ojo. Hay dos funciones
principales, la fsiolgica al lubricar el polo anterior
distribuyendo las lgrimas, ayudando a la claridad
de la visin entre otras muchas ms y la segunda,
la esttica dando personalidad al individuo,
contribuyendo a la expresividad del rostro y por
estar en una parte prominente de la cara, cualquier
defciencia que ocurre a ese nivel no slo altera
la fsiologa sino que tambin desfgura la cara,
creando grandes defectos fsicos y problemas
psicolgicos. Fig.- 1
quien en 1831 reconoce que en el mecanismo
de elevacin no es slo el msculo elevador sino
tambin el msculo frontal y el occipito frontal.
Pero el causante principal de la cada palpebral
es la lesin muscular, aponeurtica o nerviosa del
elevador.
A partir de estos conceptos se empiezan
a inventar tcnicas para corregir este defecto,
que no cambian este principio bsico, y los
historiadores dicen que hay ms de doscientas
tcnicas variantes. Graefe introduce, adems
de resecar la piel, resecar parte del orbicular.
Este procedimiento nunca fue muy popular por lo
pobres resultados obtenidos y cay en desuso.
No es hasta el siglo XX que Bowman
comienza a resecar la aponeurosis del elevador
y son dos cirujanos los que establecen las bases
fundamentales de la tcnica que hasta hoy se
utiliza. Ellos fueron Lapersonne (1903) quien
marca la pauta para el abordaje por va anterior y
Blaskovics(1923) la va transconjuntival.
Ernest Motais y Henri Perinaud, tambin
a comienzos de siglo, introducen la elevacin
del prpado ayudndose con el msculo recto
superior. Es un procedimiento en que no dio
resultado y por lo tanto en la presente exposicin
no se describirn estas tcnicas.
Otros procedimientos fueron la reseccin
parcial del tarso, iniciada por Grandmont (1891)
demostrndose que no es efectiva para las ptosis
moderada o graves y slo se ha reducido, en
algunos casos, a las leves y seniles. Lo mismo
que cauterizar la parte conjuntival del tarso.
Siguiendo el mismo principio de reforzar la
accin del elevador Dransart (1880) se le ocurri
suspender el prpado del msculo frontal, primero
solamente de la ceja y posteriormente la llev
hasta la frente, apoyndose en el msculo frontal.
El ver la variedad de modalidades de
reseccin y las variaciones mnimas con la
De aqu que la solucin de los defectos y
anomalas de la cara, y ms concretamente de
los prpados, requieren correccin inmediata.
Desde que Aulus Cornelius Celsus, en
el siglo I DC, se le ocurri hacer una reseccin
de la piel de los prpados ptsicos, debajo de
la ceja, pasando por Antonio Scarpa en el siglo
XVIII, que hacia la misma tcnica, hasta Hunt
Fig.- 1
4 Introduccin
fjacin al frontal, donde las formas geomtricas
y el modo de introducir la fascia lata natural y sus
sustitutos artifciales, polietileno, seda, nylon,
silicona, entre otros ms, demuestran que cuando
hay demasiadas soluciones para resolver un
problema, ninguna es la ideal. De tal manera que
el cirujano elegir la que ms le guste y con la que
mayor experiencia tenga.
Ultimamente Aray y Serrano (2001) estn
utilizando pericardio preservado como sustituto de
la fascia lata natural o artifcial. La razn de usar
este material es que es de ms fcil obtencin,
fcil de conservar, mejor tolerada que los agentes
sintticos, adems de evitar la ciruga en el muslo,
obviando la fascia de los nios que todava no
est totalmente desarrollada. Se usan tiras de
pericardio visceral conservado en alcohol. La
obtencin, procedimiento de la preservacin,
manejo, tcnica y resultados preliminares se
exponen en el capitulo de la ciruga.
La idea de escribir este manual ha sido
facilitar y resumir los puntos ms importantes
para un buen diagnstico diferencial y orientar
la conducta mdica y quirrgica para aquellos
mdicos que se estn iniciando en la prctica
de la ciruga plstica ocular. Justamente estos
apuntes sirvieron para las clases a los alumnos
de postgrado y fue el pretexto para hacer los
dibujos personalmente no slo como material
didctico sino tambin para un estudio personal
ms profundo para repasar la anatoma y fjar
ms claramente los tiempos de las diferentes
tcnicas quirrgicas.
La ptosis es consulta relativamente frecuente
en la prctica del oftalmlogo general y ste debe
estar preparado para afrontar el problema, hacer
un buen diagnostico y, si es el caso, hacer una
buena referencia.
En los tratados de la especialidad se
encuentran muchas tcnicas para elevar los
prpados, corregir los defectos, que a veces,
acompaan a la ptosis y a las complicaciones
postoperatorias, todas ellas tienen un denominador
comn y las variaciones, de cada autor, son
mnimas. Aqu se exponen las ms clsicas y
las ms usadas para que el que empieza tenga
una referencia concreta y posteriormente con su
experiencia seguir con sta o elegir otra que le
parezca mas oportuna.
Estas son las razones por las que solamente
se mostrarn las tcnicas bsicas sin mayores
modifcaciones de tiempos y con la mencin de
algunos nombres.
Es importante sealar que todo este trabajo
est encaminado en hacer nfasis en que si bien
es imprescindible hacer el diagnstico etiolgico
y verifcar la cantidad de cada del prpado, la
conducta quirrgica y la cantidad de aponeurosis a
resecar estar dada exclusivamente por la funcin
del elevador.
Es necesario reconocer el trabajo de
revisin que hizo el Dr. Fernando Colombo, joven
oftalmlogo, entusiasta de la ciruga oculoplstica,
que hizo las observaciones oportunas y me
proporcion las siguientes fguras 12,14, 20, 21,
22, 24, 26 y 39 .
Tambin quiero agradecer al Dr. lvaro
Sanabria por el aporte iconogrfico de las
siguientes fguras 23, 38, 40, 41 y 62. Ambos
dieron ms realce a estos apuntes
Otro gran reconocimiento es para la Lic.
Mara Beatriz Beaujon que con su cario, pericia
y conocimiento de las artes grfcas dio forma a
la diagramacin de manual.
Para Highlights of Ophthalmology mi
agradecimiento por incluirme dentro de los autores
que su prestigiosa y difundida editorial que recorre
todo el mundo oftalmolgico.
5 Anatoma
CAPITULO PRIMERO
ANATOMA
Toda la anatoma de la rbita, de las partes
blandas de su contenido y la superfcie que la cubre
estn orientadas a cumplir el objetivo fundamental
de la visin. Cada uno de los componente que
toman parte tienen una funcin especfica y
todos juntos trabajan suplementndose unos a
otros en perfecto equilibrio. Cuando se rompe
este equilibrio se manifesta la deformidad o la
enfermedad.
Es conveniente repasar la anatoma de
la rbita por ser la base de todo su contenido y
por la estrecha relacin de msculos, nervios y
vasos que actan en la funcin oculopalpebral.
La misma argumentacin sirve para conocer en
detalle la anatoma y la fsiologa palpebral pues
es imprescindible para entender las posibles
patologas, planifcar la ciruga, elegir la tcnica
quirrgica ms conveniente e identifcar, durante
la operacin, las estructuras anatmicas en sus
diferentes planos.
La anatoma del prpado superior esta
formada por un complejo componente anatmico
encaminado a cumplir la funcin de proteccin,
elevacin, cierre y lubricacin del polo anterior
del ojo. Dentro de la problemtica de la ptosis
entran en funcionamiento una serie de msculos,
vasos y nervios, que estn o rodean el prpado
y que tienen un gran inters para el clnico y
para el cirujano. Este complejo de tejidos est
formado por los msculos frontales, superciliares
corrugadores, piramidal, las cejas y los prpados
propiamente dichos, accionados por nervios e
irrigados por los vasos y drenado por linfticos.
La importancia de cada uno de ellos y su funcin
se especifcan a continuacin.
El describir cada uno de ellos es importante
pues de una manera u otra son parte del
diagnstico, del pronstico, tratamiento mdico,
indicacin anestsica y tcnica quirrgica a
seleccionar.
A.- Msculo frontal.
El msculo frontal forma parte del mscu-
lo occipito-frontal que cubre toda la regin de la
frente. Nace, por detrs, del borde anterior de la
aponeurosis epicrnea, siguiendo una lnea curva
convexa y, por abajo, se inserta en la cara profun-
da de la piel de la regin superciliar e interciliar. A
nivel de la ceja sus fbras se cruzan con las fbras
del orbicular y del msculo superciliar. Fig. 2.
Fig. 2.- Msculos superfciales de la cara y frente:
1, orbicular; 2, frontal; 4, piramidal; 5, coarrugador
superciliar.
El msculo est frmemente adherido a la
piel y al tejido subcutneo de la ceja pero es mvil
porque la conexin entre el msculo y el periostio
es sumamente laxa.
La contraccin del msculo, al estar
apoyado sobre la aponeurosis epicrnea, eleva
la ceja y secundariamente arrastra el prpado.
Por estas caractersticas es importante para la
correccin de las ptosis severas al suspender
el prpado de este msculo. El antagonista del
frontal es el msculo piramidal.
6 Anatoma
Su inervacin motora depende de las
ramas del nervio motor ocular comn y la
inervacin sensitiva depende de los nervios
supraorbitario, supratroclear superior e inferior.
Se nutre de la sangre que proviene de la
rama supraorbitaria rama de la arteria oftlmica,
de una rama de la supratroclear y de la arteria
temporal superfcial. Drena por medio de la vena
oftlmica y a su vez en el seno cavernoso.
La linfa drena los dos tercios externos del
prpado superior y desemboca en los ganglios
preauriculares y los dos tercios internos drenan
en los linfticos submaxilares.
B.- Msculo piramidal.
El msculo piramidal est situado en la
parte superior del dorso de la nariz, uno a cada
lado de la lnea media. Est formado por dos pe-
queos fascculos carnosos y delgados orientados
oblicuamente.
Se inserta por abajo en el cartlago lateral
e infero-interna del hueso propio de la nariz y sus
fbras se entrelazan con las fbras del msculo
frontal, terminando en la cara profunda de la piel
de la regin interciliar. (Fig.- 2)
Tracciona el espacio interciliar hacia abajo
y su accin es antagnica a la porcin interna del
msculo frontal.
C.- Msculo superciliar corrugador.
El msculo superciliar es aplanado, del-
gado y extendido a lo largo de la parte interna del
arco superciliar. (Fig.-2). Nace en la extremidad
interna del arco superciliar, por medio una o va-
rias lengetas carnosas. Desde aqu, las fbras
musculares, cubiertas por el frontal y la porcin
orbitaria del orbicular, se dirigen hacia afuera, a
lo largo del arco superciliar y terminan en la mitad
o en los dos tercios internos de la piel de la ceja,
entrecruzndose con las fbras del frontal y del
orbicular. Se une con el orbicular y con fbras del
orbicular a nivel de la piel de la ceja y cuando se
contraen las cejas, se unen creando un pliegue
entre ellas dando a la cara una expresin de en-
fado.
El corrugador levanta la cabeza de la
ceja al mismo tiempo que tira hacia abajo y hacia
adentro de sus dos tercios externos. Eleva la ceja
y arruga el entrecejo.
D.- Cejas.
La cejas, junto a los prpados superiores,
son tejidos importantes en la expresin de la
cara. Situadas a nivel del reborde orbitario
superior, tienen forma estrecha y alargada,
ligeramente arqueada a nivel medio, con una
cabeza ms ancha y una cola ms delgada y
moderadamente elevada. Est formada por una
hilera de pelos dirigidos hacia la parte temporal
y con glndulas sebceas y sudorparas, con un
espacio generalmente hirsuto, entre la cabezas,
llamada glabela, y hay algunas personas que unen
sus cejas formando el entrecejo
La piel de la ceja es ligeramente ms
delgada que la piel de la cara y se eleva un poco,
como medio de proteccin, para impedir que el
sudor caiga sobre los ojos. Se desplaza sobre
una capa tejido subcutneo fbroadiposo y sobre
el plano ms profundo del borde superior del
orbicular y el msculo frontal. (Fig. 3)
Al contraerse el msculo frontal se eleva
la ceja y el los casos de ptosis palpebral, adems
de las arrugas frontales ms marcadas, arrastra
el prpado hacia arriba. El msculo frontal es de
gran ayuda quirrgica pues en las ptosis severas,
donde prcticamente no hay funcin del elevador,
el prpado se cuelga de ste msculo frontal.
La contraccin del orbicular baja la ceja
pues algunas de sus fbras se insertan en su piel.
Ambos , el frontal y el orbicular estn inervados
por la rama temporal del nervio facial.
7 Anatoma
Debajo de los msculos hay una capa
formada por grasa que separa los msculos de la
galea aponeurtica y se extiende hacia el prpado.
La galea es la capa ms profunda de la ceja y
separa el periostio del resto de los tejidos lo cual
le permite el ms fcil desplazamiento de la ceja.
E.- Prpados.
Los prpados son dos velos msculo-
membranosos, mviles, que cubren y protegen el
polo anterior del ojo y cierran la cavidad orbitaria.
Estn formados por ocho capas superpuestas que,
de adelante a atrs, son: piel, tejido celular laxo,
msculo orbicular, segunda capa de tejido celular
laxo, septum orbitario, capa muscular (msculo
elevador y msculo de Mller o msculo tarsal
superior), capa fbrosa-elstica (tarso) y capa
mucosa conjuntival. A nivel de la hendidura el
prpado reduce sus capas a cuatro: piel, msculo
orbicular, tarso y conjuntiva. (Fig. 4)
El prpado inferior tiene su lmite superior
en la hendidura palpebral y por abajo se continua
con la piel de la mejilla. Detrs de la piel hay
un tejido celular laxo y ms abajo se sita el
msculo orbicular. As como la porcin palpebral
del orbicular est separada de los tegumentos
posteriores por el tejido celular laxo, la porcin
orbitaria se adhiera bastante a la piel que lo cubre.
Fig.4.- Corte lateral del prpado superior.
Fig. 5 .- Prpado inferior: 1, msculo recto
inferior; 2 y 8, fascia capsulopalpebral; 3, msculo
oblicuo inferior: 4, ligamento suspensorio del fornix
inferior; 5, msculo tarsal inferior; 6, ligamento de
Lockwood: 7, septum orbitario; 9, msculo orbicular;
10,insercin musculocutnea del retractor; 11, tarso
inferior.
Fig.3.- Corte lateral de la ceja:
1- porcin pretarsal del orbicular; 2-porcin preseptal
del orbicular; 3-porcin orbitaria del orbicular; 4-ceja
con el tejido subcutneo; 5-msculo frontal; 6-hueso
frontal; 7-seno frontal; 8 -grasa pre y postseptal, 9-capa
superfcial y profunda de la galea; 10- periostio; 11-ga-
lea aponeurtica.
8 Anatoma
1.- Piel
La ceja es el lmite superior del prpado
y el borde libre el lmite inferior. La piel es la
ms fna y delicada del cuerpo, delgada, mvil
y tiene un pliegue arqueado a nivel del reborde
superior del tarso donde se insertan unas fbras
del msculo elevador. Este pliegue es de suma
importancia en la ciruga de la ptosis pues sirve
de referencia y al mismo tiempo, en la ptosis
congnita, debe ponerse mucho cuidado para
rehacerlo. Est cubierta por un fno vello, alberga
glndulas sebceas y sudorparas. Se adhiere a
la cara anterior del tarso y queda libre en la parte
superior, separada por el tejido celular laxo. El
tejido celular laxo subyacente carece de grasa y
es el que facilita la movilidad palpebral y se deja
distender fcilmente
La separacin de los bordes de los
prpados forma la hendidura palpebral que
vara de tamao con la edad y con las razas.
En las razas occidentales esta hendidura es
prcticamente horizontal y en la razas orientales
el canto externo es un poco ms elevado que el
interno que tiende a descender. (Fig. 6,)
Desde el tercero hasta el sexto mes del
desarrollo hay una epicanto que desaparece al
nacimiento y si este persiste es una anomala
menor del desarrollo, menos en las razas
orientales y amerindias que es parte de su
fsonoma. El canto lateral forma un ngulo ms
agudo que el canto interno. Este canto cierra, con
el prpado inferior, el lago lagrimal, la plica lagrimal
y se aloja la carncula. La mxima abertura se
encuentra aproximadamente en el centro.
En los en nios en los jvenes y adultos
el borde del prpado superior cubre unos dos
milmetros el limbo corneoescleral superior,
con la edad tiende a bajar y puede llegar, sin
ser una ptosis, hasta el borde superior de la
pupila. Al nacimiento la longitud horizontal de
la hendidura es de 18 a 22 mm. y aumenta en
la primera dcada hasta llegar a los 28 y 30
mm., que es la medida del adulto. La altura de la
hendidura palpebral promedio, en nios mayores
de 5 aos y en los adultos, es de 9 a 12 mm. y
ambas medidas pueden disminuir con la edad.
No hay gran diferencia de medidas entre miopes
e hipermtropes, mujeres y hombres, sobre todo
si no hay grandes defectos refractivos como en
las altas miopas que lo aumenta, en las altas
hipermetropas que la disminuye o hay alguna
patologa exoftlmica.
El borde tiene 2,5 a 3 mm. de ancho, la
parte anterior es redondeado y la posterior vertical.
Toda su superfcie est marcada por una fna lnea
oscura que forma el surco intermarginal (lnea
gris), que separa la lmina msculo-cutnea de
la tarsoconjuntival.
Fig. 6
9 Anatoma
El borde palpebral superior tiene de 100
a 150 pestaas formando dos o tres hileras, el
borde inferior slo tiene de 50 a 75, ms cortas
y ms delgadas. Cada pestaa est asociada
con un glndula sebcea de Zeis y ms detrs
con una sudorpara de Moll. Las de Meibomio,
intratarsales, se abren en la parte posterior del
margen
2.- Msculo orbicular
La primera capa muscular est formada
por el msculo orbicular que se divide en dos
porciones: palpebral y orbital. (Fig. 7)
La porcin palpebral, a su vez, est
dividida en cinco partes:
a.- La porcin marginal preciliar formada
por haces que van por delante de los bulbos
pilosos y del ligamento palpebral interno de la
cresta lagrimal posterior y terminan en el hueso
malar:
b.- La porcin marginal retrociliar tiene
inserciones anlogas a la porcin preciliar y
est situada detrs de los bulbos pilosos de las
pestaas, esta parte tambin se conoce como
msculo de Riolano o msculo ciliar
c.- La porcin pretarsal cubre la regin
de los tarsos, est frmemente adherido a los
mismos y su trayecto cubre los prpados, desde
que se separa de la aponeurosis del elevador
y de la extensin tarsal del recto inferior en el
prpado inferior. Por la parte lateral externa
las porciones superior e inferior se unen en el
tendn comn, de unos 7 mm. de longitud y
ste, a su vez, se inserta en el tubrculo orbitario
externo. Las fbras superfciales y profundas de
la porcin pretarsal terminan insertndose en la
parte media del reborde orbitario interno. Estas
porciones internas del orbicular, superior e inferior,
superfcial y profunda, tienen dos terminaciones,
la superfcial que se inserta en el tendn cantal
medio y la profunda pasa por detrs para terminar
de insertarse en la cresta lagrimal posterior
d.- Las fibras de la porcin preseptal
colocada delante del septum orbitario se adhieren
dbilmente a l. Lateralmente se une con la
fbras del prpado inferior, con el tendn comn y
terminan en la regin zigomtica. Toda la porcin
palpebral del orbicular se apoya en la segunda
capa de tejido celular laxo que lo separa de la piel
y del septum orbital.
e.- El msculo de Horner que es un
msculo pequeo, plano, delgado, situado en la
cara posterior del tendn refejo del orbicular. Se
inserta por dentro en la cresta lagrimal posterior,
por detrs del tendn refejo del orbicular; desde all
se dirige hacia afuera aplicado a la cara posterior
de este tendn. Al llegar a la extremidad externa
del ligamento palpebral interno se divide en dos
partes que envuelven el canalculo lagrimal. Las
fbras llegan a la extremidad interna de los tarsos,
Fig. 7.- Msculo orbicular: 1, porcin orbitaria;
2, porcin preseptal, 3, porcin pretarsal;
5, msculo frontal.
10 Anatoma
donde se mezcla con las fbras del orbicular.
La porcin orbitaria es la parte perifrica
del msculo y se fja, en su parte ms externa,
en el reborde orbitario. En la parte superonasal
cubre el coarrugador y se une lateralmente con
el frontal. Se une, tambin, al ligamento palpebral
interno, por abajo cubre la regin malar y forma
el msculo del mismo nombre. Esta porcin es
la encargada del cierre palpebral voluntario y
refejo. Por la capa de tejido celular laxo corren
las arterias palpebrales y las ramas terminales
del nervio facial.
3.- Septum orbitario
El septum orbitario es una lmina fbrosa,
delgada y mvil, que une el reborde orbitario al
borde perifrico de los tarsos, reciben tambin
los nombres de ligamento ancho o fascia tarso-
orbitaria. Tiene su origen alrededor del reborde
orbitario y se considera que es una extensin de
la duramadre.
En el borde superior hay un primer orifcio,
a nivel de la escotadura supraorbitaria, que da
paso a los vasos y nervios lagrimales y a los vasos
y nervios del mismo nombre, un segundo orifcio
situado en la escotadura frontal interna por donde
pasan la arteria y nervio frontal y un tercero que
deja pasar al nervio nasal externo, la arteria nasal
y a la vena anastomtica que une la vena oftlmica
con la vena angular.
En el prpado superior se une la capa
transversa aponeurtica con la aponeurosis
del elevador y llega hasta la cara anterior del
tarso, formando una membrana nica y emite
unas fbras que se insertan en la parte interna
de la piel. Es una membrana delgada y, muchas
veces, muy difcil de identifcar. Por debajo del
septum se encuentra el espacio preaponeurtico
que contiene grasa e inmediatamente detrs se
encuentra la aponeurosis del elevador.
El borde interno superior termina en la
cresta lagrimal y divide la glndula lagrimal en
dos: orbitaria y palpebral.
El borde inferior se inserta en el tubrculo
lagrimal, en el extremo inferior de la cresta lagrimal
anterior. Lateralmente pasa por detrs del tendn
cantal externo y se fusiona con el asta lateral de
la aponeurosis del elevador.
En el prpado inferior el septum se
extiende sobre la superfcie anterior del tarso, se
une con la expansin del msculo recto inferior y
se funde lateralmente con el ligamento palpebral
para formar el rafe y en la parte media termina
insertndose en la cresta lagrimal.
4.- Capa muscular:
Esta capa est formada por el msculo
elevador del prpado superior y msculo tarsal
superior o msculo de Mller
El msculo elevador del prpado
superior es un msculo estriado que se desplaza
inmediatamente debajo del techo de la rbita.
Es delgado y aplanado, nace en el ala menor
del esfenoides, sobre el foramen ptico y sobre
la insercin del msculo recto superior. Avanza
por encima del msculo recto superior al cual
se adhiere suavemente y ayuda a que el globo
se desplace hacia arriba durante el sueo.
En su trayecto hacia adelante se convierte en
aponeurosis a nivel del fornix superior.
El msculo, a nivel de su insercin en el
cono orbitario, tiene 4 mm. de ancho y una longitud
aproximada de 37 mm. La aponeurosis tiene
aproximadamente 20 mm de largo y al unirse al
msculo tiene 6 mm. de ancho, luego se expande
en forma de abanico, hasta alcanzar una anchura
de 30 mm.
A nivel del reborde orbitario emite una
prolongacin fbrosa que forma parte del ligamento
de Whitnall. A partir de este lugar se transforma
11 Anatoma
en una aponeurosis que descendiendo por
delante del globo ocular y termina insertndose,
unas fbras, en la cara anterior del tarso y otras,
atravesando el orbicular, se insertan en la piel. La
mitad nasal de la aponeurosis es ms delgada
que la mitad temporal. Las expansiones laterales
forman las astas o cuernos. El asta lateral se dirige
hacia el tubrculo zigomtico donde se inserta.
El asta interna se dirige hacia abajo y se inserta
en la cresta lacrimal posterior y divide la glndula
lagrimal en dos, junto al septum. Este msculo
esta inervado por motor ocular comn.
El ligamento de Whitnall se inserta en la
polea del oblicuo superior y a travs del elevador
llega a la glndula lagrimal. Este ligamento tiene la
funcin de impedir que el msculo elevador tenga
una hiperaccin, haciendo que la contraccin
horizontal del msculo se convierta en vertical y
es el punto de apoyo de la transicin del msculo
y de la aponeurosis. Impide que el ojo se abra ms
de lo debido por su traccin directa, convirtiendo
la accin horizontal del msculo en vertical. Al
mismo tiempo impide una mayor presin sobre el
globo ocular durante su contraccin de apertura.
Es importante reconocerlo durante la ciruga para
impedir la lesin de la polea del oblicuo.
Esta aponeurosis no es como las del resto
del cuerpo, pues en vez de ser uniforme y compacta
se divide en mltiples agrupaciones de fbras,
ms delgadas y aisladas. Esta transformacin
comienza a partir de la fusin del msculo con
el septum orbitario. Estos paquetes de fbras
terminan en diferentes sitios, unas pocas en
el tercio superior de la cara anterior del tarso,
otras, en mayor cantidad, se insertan el la parte
media de la misma cara anterior y un tercer grupo
terminan en la piel pretarsal. Estas fbras son
las encargadas de formar el pliegue palpebral.
Esta particularidad anatmica explica las ptosis
aponeurticas o aponeurognicas, pues es fcil
que por inflamaciones o microtraumatismos
repetidos se desinserten la totalidad o parte de
los grupos de fbras. Tambin explica el sntoma
patognomnico de estos casos, pues cuando el
paciente mira hacia abajo el pliegue palpebral
asciende por que estn desinsertadas las fbras
del elevador de la cara anterior del tarso pero no
las de la piel. (Fig. 9)
Fig. 8.- Relaciones del msculo elevador y la
aponeurosis del prpado superior: 1, msculo recto
superior: 2, msculo oblicuo mayor; 3, msculo recto
interno: 4, globo ocular; 5. trclea; 6, msculo de Mller;
7, aponeurosis del elevador; 8, grasa preaponeurtica;
9, piel; 10, ligamento de Whitnall; 11, lbulo occipital de
la glndula lagrimal; 12, arteria y nervio lagrimal; 13,
lbulo palpebral de la glndula lagrimal; 14, msculo
elevador del prpado superior; 15, msculo recto
externo. En la parte inferior medidas aproximadas del
msculo y de la aponeurosis del elevador.
12 Anatoma
A nivel del fornix superior, sobre el ecuador
del globo, y alrededor de 10 mm. del borde
superior del taso, el msculo se divide en dos
ramas, la anterior se transforma en la aponeurosis
y la posterior se convierte en el msculo de Mller.
El msculo tarsal superior o msculo de
Mller est formado por fbras lisas y termina
insertndose en el borde superior del tarso.
Curiosamente y estando en ntimo contacto con
el elevador est inervado por el simptico.
Si bien el msculo elevador abre la fsura
palpebral de manera activa, el msculo de Mller
regula la fisura ms selectivamente. Si este
msculo no funciona el prpado y el parpadeo
permanecen con la hendidura ms cada de lo
normal.
En el prpado inferior el msculo palpebral
inferior parte del ligamento suspensorio de
Lockwood, forma parte de la cpsula de Tenon
(Fig. 2), se inserta en la cara profunda de la
expansin palpebral del recto inferior y termina
en el borde inferior del tarso.
5.- Tarsos.
Los tarsos superior e inferior estn
compuestos por una capa fbroelstica de tejido
denso de color amarillento, gruesos y resistentes,
ocupan la parte ms anterior de los prpados y
terminan en los bordes libres de los prpados.
El tarso superior es ms grande, tiene forma
semilunar, convexo en su borde superior y
mide, como promedio, un centmetro de alto. La
aponeurosis del elevador se adhiere a la cara
anterior y la conjuntiva tarsal tapiza cara posterior,
la cual est frmemente adherida a ellos. (Fig.10)
Fig. 9.- Dehiscencia de la aponeurosis de la aponeurosis
del prpado superior del lado derecho, en la mirada
hacia abajo la aponeurosis tracciona hacia arriba el
pliegue palpebral.
Fig.10.- Vista anterior de la rbita con los elementos de
suspensin de los tarsos, de los ligamentos cantales
interno y externo y el ligamento de Whitnall.
El tarso del prpado inferior tiene forma
rectangular, es ms estrecho, alargado y mide
aproximadamente medio centmetro. Ambos
tienen forma convexo por la cara anterior y una
superfcie cncava por su cara posterior para
amoldarse a la forma del polo anterior del ojo.
Los tarsos tienen en su interior las
glndulas sebceas de Meibomio, situadas
verticalmente y cuya boca de salida se sitan en
los bordes libres. Hay unas 30 a 40 en el prpado
superior y unas 20 a 30 en el inferior
13 Anatoma
Las extremidades de ambos tarsos se
unen y forman los ligamentos palpebrales internos
y externo, que se insertan a su vez en los rebordes
orbitarios. El ligamento lateral interno se divide en
dos porciones, la posterior se inserta en la cresta
lagrimal posterior y la anterior en la cresta lagrimal
anterior, pasando sobre la parte superior de la
fascia y del saco lacrimal, al mismo tiempo sta
rama anterior sirve como soporte del orbicular y
del cuerno lateral de la aponeurosis del elevador.
6.- Conjuntiva.
La conjuntiva es una membrana mucosa
transparente y altamente vascularizada. Tiene
una porcin tarsal que est frmemente adherida
a los tarsos y muy difcil de separar. La porcin
palpebral se inicia al terminar los bordes superior
e inferior de los tarsos y terminan en los fondos
de saco respectivo.
La conjuntiva palpebral se continua con la
conjuntiva bulbar, pasando por los fornix, y estos
estn sujetos por unos fnos ligamentos fbrosos
suspensorios que se insertan en los rebordes
orbitarios. El fornix superior rodea el globo y tiene
una profundidad aproximada de 10 a 11 mm. en
la parte superior y de 7 a 8 en la inferior. Por la
parte temporal llega cerca del ecuador y por la
nasal est interrumpido por el lago lagrimal y la
carncula.
La relacin de los fornix con las estructuras
subyacentes es muy importante pues la conjuntiva
se adhiere a la fascia de las expansiones de la
aponeurosis del elevador y del recto superior,
elevando el fondo de saco cuando el ojo se eleva.
Por esto la diseccin o la reseccin excesiva de la
conjuntiva de los fornix produce un acortamiento
de los mismos y puede producir un entropin.
Cuando se practica una enucleacin es de suma
importancia no alterar los fondos de saco pues
difculta o imposibilita la insercin y permanencia
de las prtesis oculares.
7.- Cantos medio y lateral.
Menci n especi al debe hacerse de
los cantos pues el conocimiento topogrfco y
funcional de los mismos contribuye a la restitucin
funcional y esttica, cuando se deba intervenir
sobre ellos.
El canto interno se diferencia del externo
por formar un ngulo redondeado siguiendo
la forma de la carncula, la vecindad de los
canalcelos, los puntos lagrimales y el saco
lagrimal. Al mismo tiempo su tendn es complejo
e incluye las cabezas superfciales y profundas de
los msculos pretarsales y preseptales, los cuales
activan la bomba lacrimal.
El canto externo forma un ngulo agudo,
teniendo cierto grado de desplazamiento inferior
por la contraccin de los msculos. Cada uno de
los msculos pretarsales termina en un tendn
que se fusiona con el tendn cantal lateral,
para terminar de insertarse dentro del tubrculo
zigomtico. Los dos msculos preseptales se
dirigen lateralmente para formar el rafe lateral.
Vascularizacin.
Dentro de este trabajo de ptosis palpebral
tiene cabida la parte vascular tanto arterial como
venosa pues son varias las patologas de esta
ndole las que inducen a la cada del prpado,
lo mismo que las causas nerviosas centrales y
perifricas.
La irrigacin arterial principal de los
prpados proviene de la arteria oftlmica. Las
arterias palpebrales superior y la media inferior
atraviesan el septum orbitario por encima y por
debajo del ligamento cantal interno. Caminan
por los bordes de la fisura palpebral hasta
anastomosarse con las arterias palpebrales
laterales superior e inferior, que provienen de la
arteria lagrimal y forman tres arcadas concntricas.
Las dos primeras arcadas se sitan cerca de la
hendidura entre los tarsos y el msculo orbicular.
14 Anatoma
La tercera arcada recorre el borde superior del
tarso superior. (Fig.11)
El sistema venoso palpebral es ms rico
que el arterial localizadas principalmente a nivel de
los fondos de saco y delante y detrs de los tarsos.
El grupo pretarsal vacan en las venas angular
y temporal superfcial y el grupo ms profundo
desembocan en la vena oftlmica.
La vena principal de los prpados es la
facial que recibe la sangre de las cejas y de la
confuencia de las venas frontal y supraorbitaria.
La vena facial sigue aproximadamente el trayecto
de las arterias del mismo nombre. La vena facial
situada en el canto interno recibe el nombre de
vena angular, se une a la vena oftlmica y la
supraorbitaria. La supraorbitaria se une, a su vez,
con la frontal y con la oftlmica superior de la
rbita y, a nivel del canto externo, forma el plexo
preauricular lateral para desembocar fnalmente
con la vena temporal superfcial. Todo el sistema
venoso desemboca en las venas oftlmicas o
directamente en el seno cavernoso.
El oftalmlogo nunca debe olvidar el seno
cavernoso por su localizacin y, sobre todo, por
que es paso de estructuras nerviosas y vasculares
que infuyen grandemente en mucha patologa
ocular y nerviosa.
Los senos cavernosos se sitan a cada
lado de la silla turca, desde la parte ancha de la
hendidura esfenoidal a la extremidad anterior del
peasco. Descansan por delante en la cara lateral
del cuerpo del esfenoides y, por detrs, sobre el
orifcio superior del conducto carotdeo. A los lados
limitan con la pituitaria y la hipfsis.(Fig.12)
Dentro del seno se encuentra la arteria
cartida interna, los nervios motor ocular externo,
motor ocular comn, pattico y oftlmico. Se
comunica con el plexo pterigoideo del mismo
lado por cuatro venas emisarias que atraviesan
la base del crneo por orifcios prximos al seno
cavernoso. Estas venas son: la del agujero oval,
la del agujero redondo mayor, la del agujero de
Vesalio y la del agujero rasgado posterior.
Fig. 11. - Vascularizacin de los prpados:
A, arteria supraorbitaria; B, vena supraorbitaria; C,
arteria frontal; D, vena frontal; E, arteria angular; F,
vena angular; G, arteria facial; H, vena facial; I, arteria
infraorbitaria; J, arteria facial trasversa; K; arteria
temporal superfcial; L, arteria lagrimal.
Fig. 12, Localizacin de los nervios craneales
en su paso por el seno cavernoso: 1, quiasma ptico;
2, II nervio craneal, nervio ptico; 3, seno cavernoso
arteria cartida interna; 4, III nervio craneal, motor
ocular comn; 5, IV nervio craneal, pattico; 6, arteria
cartida interna;7, V nervio craneal, oftlmico; 8, VI
nervio craneal, moto ocular externo; 9, nervio maxilar
superior; 10, nervio viridiano; 11, seno esfenoidal; 12,
hipfsis.
15 Anatoma
Inervacin
Es de suma importancia conocer la
anatoma nerviosa central y perifrica de la cara
pues son frecuentes las patologas del III nervio
craneal que producen ptosis. Lo mismo ocurre con
los trayectos perifricos de los pares craneales,
que terminan en la rbita o en la cara y que pueden
producir la misma patologa. Se describen los
nervios ms importantes de la regin pues no
son pocas las patologas que involucran cada
del prpado y afectan, al mismo tiempo, otros
nervios. Un ejemplo de ello es la parlisis facial
y la oftalmopleja externa progresiva. No por ser
prolijos en la descripcin de todos los nervios
de la cara, incluyendo el seno cavernoso por su
estrecha relacin con los nervios craneales.
Al mismo tiempo, el conocer la inervacin
sensitiva de la regin periorbitaria e intraorbitaria
permite practicar una anestesia local, no slo de
la ptosis palpebral sino tambin de las patologas
que la acompaan. (Fig. 13)
El nervio trigmino, V nervio craneal, es
un nervio sensitivo-motor que emerge de la parte
lateral de la protuberancia con dos races, una
motriz y otra sensitiva. Por una parte, anima los
msculos masticadores, y por otra, da sensibilidad
a la cara, a la rbita, a las fosas nasales y a la
cavidad bucal.
Las fbras sensitivas del trigmino nacen
del ganglio de Gasser y las fbras motoras nacen
de dos ncleos masticadores: uno principal,
situado en la sustancia reticular gris de la
protuberancia y otro accesorio, situado encima del
precedente en el mesencfalo. Emite tres ramas
principales sensitivas, que son: el oftlmico, el
maxilar superior y el maxilar inferior.
El nervio oftlmico, es sol amente
sensitivo, se dirige hasta el seno cavernoso y
a partir de all se divide en tres ramas: el nervio
nasal, el nervio frontal, y el nervio lagrimal.
El nervio nasal penetra en la rbita en la
parte ancha de la hendidura esfenoidal y pasa por
el anillo de Zinn. Acompaa a la arteria oftlmica
hasta llegar al conducto etmoidal. En su trayecto
orbitario da un ramo al ganglio oftlmico, que es la
raz sensitiva de este ganglio; produce los nervios
ciliares largos que se dirigen al globo ocular y una
rama esfeno-etmoidal que se distribuye por las
clulas y el seno etmoidales.
Se divide en dos ramas terminales: nasal
interno y nasal externo. El interno inerva el tabique
nasal, el hueso propio de la nariz y la piel del
lbulo nasal. El nasal externo camina junto a la
arteria oftlmica y el borde inferior del oblicuo
mayor hasta llegar a la polea de ste msculo.
Se divide en fletes terminales para el espacio
interciliar, para las vas lagrimales y para la piel
de la raz de la nariz.
El nervio frontal penetra en la rbita
por la hendidura esfenoidal, por fuera del anillo
de Zinn y del pattico y por dentro del lagrimal.
Fig. 13.- Vrtice de la rbita con el anillo de Zinn
y los msculos extraoculares: 1- tendn de Zinn;
2-vena oftlmica inferior; 3-msculo recto inferior;
4-nervio ptico; 5-msculo recto externo; 6-anillo de
Zinn; 7-msculo recto superior; 8- msculo elevador
del prpado superior; 9-oblicuo superior; 10-nervio
troclear; 11-nervio frontal; 12-nervio lagrimal; 13-vena
oftlmica superior; 14-tendn de Lockwood; 15- nervio
oculomotor superior; 16-nervio nasociliar; 17- nervio
abducent; 18-nervio oculomotor inferior; 19- msculo
recto interno.
16 Anatoma
Avanza entre el elevador del prpado superior y
la bveda orbitaria, y se divide, un poco por detrs
del reborde superior de la rbita en dos ramas: el
frontal interno y el frontal externo.
El nervio frontal interno cruza el reborde
orbitario y por fuera de la polea del oblicuo mayor
y terminan inervando la frente, el prpado superior
y la raz de la nariz o supraorbitario que sale por
la escotadura supraorbitaria
El nervio frontal externo o supraorbitario
sale de la rbita por la escotadura supraorbitaria y
termina en el prpado superior e inerva, tambin,
gran parte de la frente.
El nervio lagrimal traviesa la hendidura
esfenoidal por fuera del nervio frontal. Se dirige
hacia adelante y afuera, siguiendo el borde
superior del msculo recto externo, en su recorrido
se adhiere al periostio y termina en la glndula
lagrimal y en la parte externa del prpado superior.
Los fletes palpebrales se unen con el nervio frontal
interno y ambos se unen con el infraorbitario.
Los fletes palpebrales del nervio frontal
interno y del nervio lagrimal se anastomosan con
los del nervio infraorbitario. A su vez el lagrimal se
anastomosa con el pattico, con la rama orbitaria
del maxilar superior.
El nervio infraorbitario proviene del
nervio maxilar superior que se desprende del
borde anterior del ganglio de Gasser. El maxilar
atraviesa el agujero redondo mayor y penetra en
la fosa ptrigo-maxilar y alcanza la extremidad
posterior del canal infraorbitario, cambia de nuevo
de direccin para introducirse en el conducto
intraorbitario para desembocar en el prpado
inferior. A este nivel recibe el nombre de nervio
infraorbitario y al seguir su camino termina en la
fosa canina.
Lateralmente est el nervio zigomaticofacial,
situado sobre la rama ascendente del maxilar
superior y proviene de unas ramas del infraorbitario.
El nervio supratroclear tambin es rama
terminal del frontal y sale de la rbita entre la
polea del msculo oblicuo superior y el agujero
supraorbitario para inervar, por arriba, la frente
y por abajo el dorso de la nariz, la fosa y saco
lagrimal
El nervio infratroclear es rama del
nervio nasociliar que junto a los ciliares y la rama
etmoidal inerva la parte inferior del ala nasal, los
canalculos lagrimales inferiores y el saco lagrimal.
El ganglio oftlmico se sita en la parte
externa del nervio ptico y da tres races: una,
la larga que es sensitiva y da lugar el nervio
nasal; la raz corta, es la parte motora del nervio
motor ocular comn y la raz simptica del plexo
cavernoso. Las ramas eferentes forman los
nervios ciliares que se dirigen al globo ocular.
Los nervios ciliares pasan en la vecindad
del nervio ptico, los ciliares cortos proceden del
ganglio oftlmico y los largos de la rama del nasal.
La parte motora de la cara, incluyendo la
rbita, est suplida por el nervio facial (VII nervio
craneal), el motor ocular comn (III nervio craneal),
el nervio motor ocular externo (VI nervio craneal),
el oblicuo mayor (IV nervio craneal, pattico) y la
va simptica que inerva el msculo de Mller.
El nervio facial es un nervio mixto, motor y
sensitivo. El motor en el facial propiamente dicho,
que lleva fbras del sistema vegetativo y que rigen
la secrecin lagrimal. La raz sensitiva, nervio
intermedio de Wrisberg posee adems fibras
vegetativas que inervan las glndulas lagrimal,
submaxilar y sublingual. (Fig.14)
La raz motora proviene de la sustancia
reticular de la protuberancia y la raz sensitiva se
origina en el ganglio geniculado. Las dos races se
dirigen hacia fuera, hacia adelante y hacia arriba y
penetran en el conducto auditivo interno y penetra
en la partida y se divide en tres ramas terminales:
ramas colaterales intrapetrosas y extrapetrosas y
17 Anatoma
las ramas terminales. Para esta exposicin slo
se describirn las ramas terminales.
El facial, antes de entrar a la partida, a
nivel de la yugular externa, se divide en dos ramas:
la tempero-facial y la crvico-facial. Los ramos
terminales de la tempero-facial se anastomosan
profusamente entre s, a nivel de la partida, as
como con ramas crvico-faciales, de modo que
forman el plexo parotdeo. Salen de la partida y
se dividen en: ramas temporales, destinados a los
msculos auricular anterior y la cara externa del
pabelln de la oreja; las ramas fronto-palpebrales,
para los msculos frontal, superciliar, piramidal y
orbicular de los prpados; ramas infraorbitarias,
con destino fnal a los msculos zigomtico mayor
y menor, elevadores del ala de la nariz, del labio
superior, canino, transverso de la nariz, dilatador
del ala de la nariz y mirtiforme; y las ramas bucales
superiores, para el buccinador y la mitad superior
del orbicular de los labios.
Las ramas crvico-faciales se dirigen hacia
abajo, hacia adelante y hacia fuera hasta el ngulo
del maxilar inferior y sus tres ramas terminales
estn destinadas a los msculos cutneos de la
cara y del cuello, situados por debajo de la boca.
El nervio facial se anastomosa con los
ganglios tico y esfeno-palatino, al neumogstrico,
al glosofarngeo, al lingual, al aurculo-temporal
y al plexo cervical superfcial, con el auditivo y a
las ramas sensitivas del trigmino (supraorbitario,
infraorbitario, bucal y mentoniano).
El nervio motor ocular comn (III nervio
craneal), es solamente motor e inerva el elevador
del prpado superior, los msculos recto externo,
superior, inferior oblicuo menor y el constrictor de
la pupila.(Fig.15)
Fig. 14.- Distribucin de las fbras nerviosas del nervio
facial; 1, rama temporal; 2, rama zigomtica; 3, glndula
partida; 4, rama estiloidea; 5, rama temporal anterior;
6, rama del frontal; 7, rama del orbicular; 8, rama
auricular posterior; 9, rama bucal; 10 rama cervical.
Fig. 15.-Anatoma del III par craneal entre
el cerebro medio y el seno cavernoso: 1, ncleo del
III nervio; 2, fascculo dorsal de Benedikt;, fascculo
ventral de Weber; 3, raz del nervio; 4, porcin basilar; 5,
seno cavernoso; 6, quiasma; 7, arteria cartida interna;
8, arteria comunicante posterior; 9, III nervio craneal;
10, VI nervio craneal; 11, arteria cerebral posterior;
12, arteria cerebral superior; 13, arteria basilar y 14,
IV nervio craneal.
18 Anatoma
Se origina en el ncleo situado en el
cerebro medio en el colculo superior, a la altura
del tubrculo cuadrigmino, debajo de la sustancia
gris que rodea el acueducto de Silvio. La parte
superior del ncleo es una formacin nica
de la lnea media caudal que origina las fbras
destinadas a los msculos elevador del prpado
superior de ambos ojos. Detal manera que cuando
hay una lesin de este ncleo siempre aparece
con una ptosis bilateral.
El segundo subncleo y de los msculos
rectos superiores son pares y cada uno inerva el
msculo contralateral
El tercer ncleo inerva el del recto interno,
oblicuo menor y recto inferior, cerca se sitan las
fbras vegetativas iridoconstrictoras. El fascculo
tiene fbras eferentes que atraviesan el ncleo rojo
y la parte medial del pednculo cerebral.
La porcin basilar da lugar a la unin de
varias fbras para formar el tronco principal del
nervio. Antes de ponerse paralelo con la arteria
comunicante posterior pasa entre las arterias
cerebral posterior y la cerebral superior.
Todas estas fi bras se renen en el
pednculo para formar propiamente el nervio
motor ocular comn y avanzan hasta llegar a la
pared superior del seno cavernoso. Atraviesa
lateralmente la duramadre a nivel de la clinoides
posterior. El nervio se sita en seno cavernoso en
la parte superior, en cima del IV nervio craneal.
Se anastomosa, a nivel del seno con el nervio
oftlmico y con el plexo simptico pericarotdeo.
En la parte anterior del seno se divide
en dos ramas, superior e inferior, y continan
avanzando hasta alcanzar la rbita a travs de la
fsura orbitaria en el anillo de Zinn
La rama superior que se dirige hacia arriba
hasta encontrar el elevador y el recto superior.
La rama inferior se divide a su vez en tres
ramas, una para el recto inferior, la segunda para
el recto interno y la tercera para el oblicuo menor.
La rama inferior contiene fbras parasimpticas
procedentes del ncleo de Edinger-Westphal,
que inerva el esfnter pupilar y el msculo ciliar.
(Fig.16)
Fig. 16: Anatoma del III nervio craneal: 1, puente; 2, arteria cerebral posterior; 3, ncleo oculomotor;
4, ncleo rojo; 5, arteria basilar; 6, seno cavernoso; 7 III nervio craneal; 8, hipfsis y 9, arteria cartida.
19 Anatoma
La f i bras pupi l omot oras pupi l ares
parasimpticas se localizan en la parte media
posterior del III nervio, entre el tallo cerebral y el
seno cavernoso. Estn irrigadas por los vasos
sanguneos de la pa, pero el tronco principal se
nutre con los vasa nervorum.
Desde este ltimo se despende una rama
anastomtica que termina en el ganglio oftlmico,
e inerva la porcin anular del msculo ciliar y el
esfnter del iris por medio de los nervios ciliares
cortos.
El nervio troclear (IV nervio craneal)
tambin es exclusivamente motor e inerva
nicamente el msculo oblicuo mayor (superior).
Se origina en un ncleo situado en la cara dorsal
del cerebro, localizado en el colculo inferior por
debajo del acueducto de Silvio y de todos los pares
craneales es el ms largo y ms delgado.(Fig. 17)
El tronco del nervio sale del tallo cerebral,
pasa por debajo del tentorio y camina entre las
arterias cerebral anterior y superior. Atraviesa la
duramadre y penetra en el seno cavernoso. Dentro
del seno se sita debajo del III nervio y por encima
de la primera divisin del V nervio craneal. Penetra
en la rbita a travs de la hendidura esfenoidal, por
encima del anillo de Zinn, cruza la cara superior
del elevador y se pierde en el borde superior del
oblicuo. Se anastomosa con el plexo simptico
pericarotneo y con ramas del oftlmico.
Es el nico nervio craneal cruzado de tal
manera que inerva el oblicuo superior del lado
contralateral. Este dato es importante para el
diagnstico diferencial.
El nervio motor ocular externo (VI nervio
craneal) es solamente motor e inerva el msculo
recto externo. Tiene su origen en el suelo del
cuarto ventrculo donde se relaciona ntimamente
con el fascculo del VII nervio craneal. Atraviesa
la duramadre y penetra en el seno cavernoso se
sita delante de la arteria cartida interna y se
introduce en la rbita por la hendidura esfenoidal,
pasa por el anillo de Zinn y termina en el msculo
recto externo.(Fig. 18)
FIG, 17.-Anatoma del IV par craneal, desde
el tallo cerebral hasta el seno cavernoso: 1, IV nervio
craneal; 2, arteria basilar; 3, arteria cerebral superior;
4, arteria cerebral posterior; 5, VI nervio craneal; 6, III
nervio craneal; 7, arteria comunicante posterior y 8,
arteria cartida interna.
Fig. 18- Seccin transversal de la protuberancia a nivel
de los ncleos del VI par craneal: 1,tracto piramidal;
2, formacin reticular pontina paramedial; 3, Vi nervio
craneal; 4, VII nervio craneal; 5, fbras simpticas;
6, tracto espinal del V nervio craneal; 7, fascculo
longitudinal medio y 8, IV ventrculo.
20 Anatoma
Linfticos
El sistema linftico se divide en dos
plexos: uno que forma el ganglio parotdeo que
recibe los linfticos de la piel de los prpados, del
msculo orbicular, los tarsos, la conjuntiva, y las
regiones inferiores, internas y carunculares. Al
mismo tiempo recibe los linfticos de las regiones
temporal y frontal del cuello cabelludo, de la raz
de la nariz, del odo externo, del odo medio, de
la partida y de la mucosa de las fosas nasales.
(Fig. 19)
El segundo grupo, lo forma el ganglio
submaxilar colocados en el borde inferior de la
mandbula que reciben los linfticos de la porcin
interna y superior de los prpados. Al mismo
tiempo recibe la linfa de la nariz, de la mejilla, de
los labios, de las encas y del suelo de lo boca.
Fig.19.- Linfaticos del ojo y de la cara.
21 Clasifcacin de la Ptosis
CAPITULO SEGUNDO
CLASIFICACIN DE LA PTOSIS
Cuando se menciona ptosis palpebral o
blefaroptosis se entiende que se est hablando
del descenso del prpado superior, claro es que
tambin hay ptosis del prpado inferior, pero al
ser mucho menos frecuente hay acuerdo tcito
que el prpado cado es del superior. Por lo tanto
se llama ptosis palpebral la cada del prpado
superior.
Es difcil hacer una clasificacin que
encasille de manera inequvoca todas las
patologas y todas las etiologas, pues muchas
de ellas, sobre todo las adquiridas, cabalgan
en varias categoras. Un ejemplo es una ptosis
traumtica, que al mismo tiempo puede tener
una causa miognica, neurognica o cicatricial,
pero este tipo de ptosis se defnen simplemente
traumticas.
Estadsticamente la frecuencia de ptosis
que se presentan en la clnica es del 70% de
origen congnito y 30% adquirido.
Se darn las dos versiones mas aceptadas
pues para Salcedo la divisin de congnitas
y adquiridas simplemente se determina por el
momento de su aparicin y realmente no defne
claramente la etiologa precisa.
Clasifcacin de Fox:
A.- Congnitas:
-aislada o simple
-por paresia del recto superior
-asociada a otras malformaciones
congnitas
-sndrome de fbrosis congnita
-parlisis congnita del III nervio craneal
-sndrome de Marcus Gunn
-asociada al sndrome de Horner
-ptosis heredofamiliar
B.- Adquiridas:
1.- Aponeurognicas:
-ptosis senil
-enoftalmos senil por atrofa grasa
-traumatismos
-uso prolongado de corticoides
tpicos
-embarazo
-infamaciones palpebrales,
conjuntivales y uveales
2.- Miognicas:
-miastenia gravis
-distrofa miotnica
-oftalmopleja externa progresiva
3.- Neurognicas:
-lesin central o perifrica del III
nervio craneal
-regeneracin anmala del III
nervio craneal
-lesin del simptico (sndrome
de Horner)
-esclerosis mltiple
-agentes neurotxicos
4.- Mecnicas. Este grupo, muchos
autores, lo clasifcan como pseudoptosis:
-tumores palpebrales
-cicatrices retrctiles de la piel de
los prpados
-dermochalasis
-blefarochalasis
5.- Traumticas:
7) Accidentales:
-traumatismos palpebrales
-cuerpos extraos orbitarios
-lesiones de la aponeurosis del
elevador
-traumatismos craneales
-seccin del III nervio craneal
b) Quirrgicas:
-ciruga orbitaria
-ciruga del estrabismo
-ciruga de las cataratas
-secuelas de ciruga
palpebral o conjuntival
6.- Pseudoptosis:
-vicios de refraccin altos
donde se entornan el o los
prpados para hacer una
hendidura estenopeica.
-reaccin de defensa en
22 Complicaciones de la ciruga de la Ptosis y sus correcciones
-infamaciones del polo anterior y
prpados.
-tumores palpebrales.
-dermochalasis y blefarochalasis.
-ptosis de las cejas
-cuerpos extraos corneales o
conjuntivales
-ptisis bulbi.
-atrofa grasa senil.
-microftalmos.
-anoftalmos.
-uso prolongado de lentes de
contacto.
-blefaroespasmo
-apraxia de la hendidura palpebral
-sndrome de retraccin de Duane
-contractura espstica facial
partica
-espasmo hemifacial
-regeneracin aberrante del nevio
facial
-retraccin palpebral contralateral.
Clasifcacin de Salcedo, siguiendo a Beard
y Callahan:
A.- Miognicas (distrofas del elevador):
congnita simple
asociada a debilidad del recto superior
Sindrome de blefarofmosis
oftalmopleja externa progresiva
Sindrome oculofaingeo
distrofa muscular progresiva
miastenia gravis
fbrosis congnita de los msculos
extraoculares
distrofa miotnica
B.- Aponeurtica:
senil o involutiva
hereditaria tardamente adquirida
blefarochalasis
por estiramiento de la aponeurosis
congnita
asociada a embarazo
asociada a orbitopata distiroidea
C.- Neurognica:
lesin del III par
III par aberrante
ptosis de Marcus Gunn
sndrome de Horner
sndrome de Duane
migraa oftalmopljica
esclerosis mltiple
sndrome de Guillain Barr
D.- Pseudoptosis
E.- Mecnicas
F.- Traumticas
Traumas no quirrgicos:
Fracturas seas
-cuerpos extraos extraoculares
-cuerpos extraos orbitarios
superiores
-heridas palpebrales con paresia
o parlisis del III nervio
craneal
-lesiones del sistema nervioso
central
-cicatrices deformes
Traumas quirrgicos:
-ciruga orbitaria
-enucleacin
-cataratas
-ciruga de los prpados
-ciruga conjuntival
Ciruga del estrabismo sobre todo de los
msculos verticales
Si se comparan ambas clasifcaciones se
observa que todas las causas que producen ptosis
estn expresadas en ambas clasifcaciones, pero
encasilladas en lugares diferentes.
23 Complicaciones de la ciruga de la Ptosis y sus correcciones
CAPITULO TERCERO
PATOLOGAS QUE PRODUCEN
PTOSIS
Una vez diagnosticada una ptosis el
paso siguiente es establecer el tratamiento
medico o quirrgico a seguir. Cuando la ptosis
est producida por enfermedades miognicas,
neurolgicas, metablicas o de cualquier otra
etiologa, es imprescindible hacer primero el
tratamiento mdico oportuno y en algunos casos
se complementar con alguna tcnica quirrgica.
Cuando est indicada una intervencin
quirrgica, se debe elegir una que vaya bien con
el tipo de ptosis, con la preferencia del cirujano y
la habilidad del mismo para desarrollarla.
Hay una serie de normas comunes que
se suelen repetir en las ptosis congnitas que
ayudan a la eleccin de la tcnica apropiada.
Las ptosis adquiridas tienen ms factores de
variabilidad y cada una de ellas debe ser resuelta
individualmente.
En todas, la tcnica quirrgica elegida,
la cantidad de elevador a resecar o a suspender
siempre debe estar condicionada por la accin del
elevador, ms que por la cada del prpado o por
la etiologa que lo produce.
En esta exposicin se hace la descripcin
de las patologas que produce ptosis siguiendo la
clasifcacin de Fox.
A.- PTOSIS CONGNITAS:
Dentro de todas las ptosis las congnitas
son las que se presentan en la clnica con una
incidencia del 55% al 60%. Generalmente se
agrupan as:
1.- Ptosis aislada o simple:
Es el tipo de ptosis que se presenta ms
frecuentemente en la consulta del oftalmlogo.
La causa es la incapacidad del msculo elevador
de contraerse completamente. Al estar las fbras
musculares estriadas distrficas, el prpado
desciende, hay una mayor o menor incapacidad
para moverlo, una reduccin de la excursin y la
difcultad de cerrarlo completamente.
Pri mero hay que det ermi nar si es
monol ateral o bi l ateral . Se presenta ms
frecuentemente la modalidad monolateral,
alrededor de un 75% y un 25% bilateral. Hay una
ausencia del pliegue palpebral, acompaado con
elevacin de la cejas y aumento de las arrugas
frontales. (Fig. 20)
Fig.20.- Arriba ptosis congnita sin pliegue palpe-
bral, Abajo ptosis en un nio con parlisis del III
nervio y con un pliegue palpebral.
Si la ptosis es bilateral y tan pronunciada
que le cubre el rea pupilar y le impide la visin,
el paciente tiene que elevar el mentn para poder
ver, es lo que se llama mirada de astrnomo.
24 Patologias que producen Ptosis
En las ptosis monolaterales, que aparecen
en infantes, donde el prpado cubre totalmente
la pupila, se corre el peligro de una ambliopa
y por lo tanto debe corregir tempranamente. En
estos casos de ptosis del recin nacido se hace
una suspensin al frontal simplemente para dejar
la pupila libre hasta que a los 6 aos, cuando
ha terminado el desarrollo ceflico, se hace
una reseccin defnitiva o se complementa la
suspensin. Es de suma importancia la exploracin
y la evaluacin de la funcin del elevador, pues
hay que poner cuidado en su medida, sobre
todo, en infantes poco colaboradores, donde
casi exclusivamente se debe basar en la cada
del prpado, pues es muy inestable la medida
basndose en la diferencia de la hendidura en la
mirada hacia abajo y hacia arriba, como se expone
ms adelante en los medios de exploracin.
De todas formas hay una correlacin bastante
aproximada entre estos dos tipos de medicin.
En los nios colaboradores y en los adultos, sin
duda, debe explorarse la funcin y no basarse
en la cada.
Si es monolateral la cantidad a corregir
est dada por la altura del prpado sano y por la
medida de la funcin del elevador.
No corregir simultneamente las ptosis
bilaterales pues generalmente tienen diferente
grado de cada y es difcil calcular cuanto se ha de
resecar para que queden iguales. Es mejor hacer
primero el prpado ms cado y en un segundo
tiempo hacer el calculo en funcin de la correccin
hecha sobre el primero operado.
La tcnica quirrgica elegida puede ser
transcutnea o transconjuntival. La cantidad del
tendn del elevador a resecar depende de si la
funcin es leve, moderada, o severa. Si no hay
funcin y la parlisis es total se debe recurrir a la
suspensin del frontal. Muchas veces y a nuestro
modo de ver siempre que haya una funcin, por
mnima que sea, se debe hacer una reseccin
mxima de (23 a 25 mm.) y se complementa, en
un segundo tiempo, con una suspensin mnima
del frontal.
En general hay que tener una tendencia
hacia la hipocorreccin que hacia la hipercorreccin
pues es ms fcil corregir la hipocorreccin si
fuera necesario.
2.- Ptosis asociada a otras malformaciones
congnitas:
Las malformaciones congnitas que
pueden ir acompaadas de ptosis son: el
sndrome de blefarofmosis, entropin, entropin,
epicanto, colobomas, euriblefaron, epiblefaron,
telecanto y anquiliblefaron. Generalmente son
malformaciones bilaterales y no se presentan
muy frecuentemente. La conducta teraputica
es, como de costumbre, resolver primero estas
malformaciones y posteriormente la ptosis.
De todas estas malformaciones la relativamente
ms frecuente es sndrome de la blefarofmosis
asociada a telecanto y epicanto. Es de tipo familiar,
autosmica dominante con relativa penetrancia.
Se describe ms ampliamente dentro de la ptosis
heredofamiliar complicada.
Las diferentes tcnicas para corregir las
malformaciones asociadas se exponen en el
captulo de la ciruga.
3.- Fenmeno de Marcus Gunn:
Un seis por ciento de las ptosis congnitas
padecen la sincinesia del prpado superior.
Se presenta ms frecuentemente en el sexo
masculino y en el lado izquierdo que en el derecho.
Es ms marcado en la infancia y en la juventud que
en la edad adulta donde, incluso, puede llegar a
desaparecer. Es ms frecuente unilateral y mucho
ms raro bilateral.
25 Patologias que producen Ptosis
El sntoma ms llamativo y lo que hace
llevar al nio al mdico es la elevacin del
prpado superior en el momento de abrir y cerrar
la mandbula, pero no se mantiene abierto aunque
la boca permanezca abierta, el prpado vuelve a
descender. Usualmente el prpado se abre cuando
la boca se abre. Tambin el prpado se retrae
cuando se hacen movimientos de masticacin o se
desplaza lateralmente la mandbula y el prpado
se eleva en direccin opuesta al movimiento.
Otra variante es cuando hay un desplazamiento
anteroposterior de la mandbula inferior. Si se
presenta al nacimiento la madre nota la apertura
del prpado cuando succiona el tetero o el seno.
(Fig. 21)
El grado de ptosis vara de leve a moderado
o grave. Puede presentarse aislado o asociado con
otras parlisis de otros msculos extraoculares,
generalmente el msculo ms afectado es el
recto superior. Hay un fenmeno inverso, es
el fenmeno de Marn Amat, que presenta un
descenso del prpado con los movimientos de
masticacin
La eti ol oga de este grupo no est
totalmente aclarada pero se supone que est
causado por la inervacin anormal del msculo
elevador del prpado superior por una conexin
aberrante del elevador con el ncleo del tercer
par y la porcin pterigoidea externa del ncleo
del quinto par.
La conducta teraputica depende del
grado de sincinesia y del grado de la ptosis. Se
puede catalogar la intensidad del sndrome en
funcin de la sincinesia y de la ptosis. El efecto
de la sincinesia sobre la ptosis se divide en: el
grado I cuando la ptosis se eleva de 1 a 2 mm.;
grado II, cuando se eleva de 2 a 6 mm. y el grado
III cuando el ascenso es ms de 6 mm.
La blefaroptosis se clasifica a su vez
en: mnima cuadro hay una cada de 1 mm. o
menos, moderada cuando la cada es mayor de
un milmetro y menos de tres y severa cuando
la cada es mayor de 3 mm. Se presentan ms
frecuentemente los grados uno y dos y son mucho
ms raros el grado III.
La decisin depende de la modalidad y
del grado de sincinesia de la ptosis y del grado
de angustia o preocupacin del paciente o de los
padres. Si la sincinesia exige mnimo esfuerzo
pero se produce un gran desplazamiento palpebral
hay que poner nfasis en la ptosis. Por el contrario
si hay una gran sincinesia pero poca elevacin, el
inters se debe poner en la sincinesia.
Fig. 21.-Sinquinesia de Marcus Gunn con ptosis del
prpado superior con la boca cerrada, retraccin
palpebral cuando abre la boca o cuando la desplaza
lateralmente
26 Patologias que producen Ptosis
Si la sincinesia es pequea y exige un gran
esfuerzo mandibular para que se manifeste y, al
mismo tiempo, la ptosis es pequea, lo mejor es no
intervenir y comunicar a los familiares la decisin
pues la intervencin necesaria, muchas veces, es
mas traumtica que el no hacer nada. No se debe
olvidar que el fenmeno tiende a desaparecer a
medida que el nio crece o, al menor, mejorar
signifcativamente.
Si la sincinesia es pequea y la ptosis es
moderada o severa, se corregir simplemente la
ptosis, haciendo una reseccin proporcional a la
funcin del elevador, sin tocar la sincinesia.
Si la sincinesia es marcada y manifesta y
el grado de la ptosis es pronunciado, se harn dos
cirugas, en la primera, se proceder a la seccin
total del tendn del elevador, a nivel del borde
superior del tarso, provocando una ptosis total, y
en la segunda intervencin, 2-4 meses despus,
se proceda a una suspensin del msculo frontal.
La tcnica quirrgica debe seguir los
siguientes pasos:
1.- Incisin cutnea a nivel del borde
superior del tarso.
2.- Diseccin y separacin de las fbras del
orbicular y exposicin de la cara anterior del tarso.
3.- Seccin de toda la aponeurosis del
elevador a nivel del borde superior del tarso
4.- Liberar ampliamente la aponeurosis por
su cara anterior y posterior.
5.- Seccionar los cuernos internos y
externos.
6.- Resecar una porcin amplia de la
aponeurosis y posteriormente se deja libre
el resto para que se retraiga libremente.
7.- Suturar la piel con puntos separados.
8.- Hacer una tarsorrafia provisional,
que se retira despus de una semana, con la
fnalidad de prevenir la reinsercin del msculo y
la reinervecin del mismo.
9.- Al cabo de 2-4 meses se procede a la
suspensin al msculo frontal.
10.- Si esta patologa va asociada a una
parlisis de recto superior hay que corregir la
hipotropia en primer lugar.
4.- Ptosis y paresia o parlisis del msculo
recto superior:
Si la ptosis esta producida por la sola
parlisis del recto superior la correccin de la
hipotropia corrige la ptosis. En realidad no es una
ptosis verdadera y se debera clasifcar como una
pseuptosis.
Si adems de la parlisis del recto superior
se asocia a una ptosis mediana o severa, primero
hay que corregir la hipotropia y posteriormente la
ptosis. En los casos severos la reseccin mxima
no suele ser sufciente para resolver el problema
y deber ser complementada con una suspensin
del msculo frontal.
De aqu la gran importancia que tiene
el explorar sistemticamente la ducciones y las
versiones verticales. En la supraversin se observa
como el ojo no ptsico asciende y el ptsico no
puede seguirlo. Al ocluir el lado no ptsico, en
PPM, el prpado cado sube a su posicin normal
sin ninguna alteracin y al destapar vuelve a
caerse el prpado. Si se observa el ojo tapado,
no ptsico en el momento de la oclusin, se ver
que tiene una fuerte hipertropia. (Fig. 22)
5.- Sndrome de parlisis congnita:
Son casos sumamente difciles de corregir
pues estn asociados con grandes alteraciones
de los msculos extraoculares y el estrabismo que
presentan. De todas formas, antes de proceder
a la suspensin del msculo frontal, se debe
intentar corregir la hipotropia, si es que la hay. No
debe olvidarse que hay ausencia del fenmeno
27 Patologias que producen Ptosis
de Bell y, por lo tanto, la suspensin debe ser
intencionalmente hipocorrectora.
6.- Parlisis congnita del motor ocular comn
(III nervio craneal):
La etiologa no est bien definida y la
parlisis puede haberse instaurado antes del
nacimiento o por un traumatismo durante el
parto. El nio presenta una exotropia e hipotropia,
acompaada de ptosis en uno de los prpados.
Frecuentemente cursa con ambliopa y es
sumamente rara la presentacin bilateral.
Desde el punto de vista quirrgico se
debe esperar hasta los 5-6 aos, cubriendo,
durante ese tiempo, el ojo sano para evitar la
ambliopa. Si la ptosis es muy marcada y cubre
el rea pupilar se har una suspensin del frontal
paliativa y temporal. Puede aparecer diplopia,
aunque es rara en los infantes y nios, es bien
tolerada por la capacidad que tienen de supresin
visual cerebral. Si la diplopia es muy molesta se
corregirn la heterotropias pues en estos casos
lo ms importante es evitar la ambliopa.
Como de costumbre, aunque no haya
diplopia, se debe corregir primero la exotropia y
la hipotropia y posteriormente, dependiendo de la
funcin del elevador, se proceder a una reseccin
o una suspensin del frontal.
7.- En el sndrome de fbrosis congnita
todos los msculos extraoculares y el elevador
estn fuertemente fbrosados e inmviles, sobre
todo el recto inferior y es la causa de que est
presente la hipotropia, con la elevacin del
mentn hacia arriba. La prueba de duccin forzada
muestra una marcada resistencia a la elevacin,
los movimientos horizontales estn restringidos y
es ms frecuente una exotropia que una esotropia.
Es frecuente la ambliopa en el ojo no fjador. Por la
fuerte presin de los msculos palpebrales puede
estar presente un marcado astigmatismo
El tratamiento depende del grado de la
ptosis y del tipo de tropia.
a.- Si l a hi potropi a es pequea l a
retroinsercin del recto inferior puede ser
sufciente.
b- Si es muy marcada, uno de l os
procedimientos, es seccionar y dejar libres los
msculos recto superior y recto inferior, dejndolos
retroceder libremente. Para ayudar a colocar los
Fig.22.- Pseudoptosis por parlisis del msculo recto superior del lado izquierdo. Al ocluir el ojo
no ptsico el ojo partico, al ponerse e la PPM, levanta el prpado hasta su posicin normal)
28 Patologias que producen Ptosis
ojos en PPM se pasa una seda 4-0 por la insercin
del recto inferior y se fja en la frente, con la tensin
necesaria para colocarlos en posicin horizontal.
Los puntos deben permanecer al menos 4-5 das
para que queden ms o menos frmes.
c.- Despus de conseguir esta posicin
se procede a una reseccin del elevador. si hay
alguna funcin til.
d.- Si no hay poca o ninguna funcin se
procede a una suspensin al msculo frontal.
e.- Hay que tener en cuenta que no hay
fenmeno de Bell y por lo tanto se debe hipocorregir
la suspensin para evitar la desecacin.
8.- En la ptosis heredofamiliar se
incluyen un grupo de raras enfermedades
congnitas como la hipoplasia de la carncula, la
displasia muscular perifrica y dentro del sndrome
de fjacin mongoloide de Waardenburg est el
mongolismo como la patologa ms frecuente.
El mongolismo o sndrome de Down es
una anomala congnita autosmica dominante
producida por la presencia un cromosoma 21
extra en el grupo G o, en un pequeo porcentaje
de casos, por la traslocacin de los cromosomas
14 y 15 en el grupo E y los cromosomas 21
22. Nacen de menor tamao de lo normal,
hipotnicos, con microcefalia, braquicefalia y
occipucio aplanado. Fcies tpica con ptosis,
hendiduras palpebrales mongoloides, epicanto,
blefarofmosis, estrabismo, depresin del puente
nasal, orejas de implantacin bajas, lengua
gruesa, manos cortas y pies gruesos sin pliegues
cutneos. A todo esto se une un retraso mental
pronunciado.( Fig. 23)
El tratamiento quirrgico consiste en
corregir la primero el estrabismo, si lo hay, el
epicanto, la blefarofmosis y la reseccin de la
aponeurosis del elevador en la cantidad indicada
por la funcin del elevador.
9.- La ptosis heredofamiliar complicada,
de aparicin al nacimiento, forma parte del
sndrome de Waardenber, tambin conocido
como sndrome de blefarofmosis congnita,
autosmico dominante causado por detencin del
desarrollo fetal entre la octava y dcima semana
de la gestacin. Se presenta con ptosis bilateral,
epicanto inverso, telecanto, puente nasal hendido,
ectropin del tercio externo del prpado inferior,
orejas cadas y, algunas veces, puede haber
hipoplasia caruncular, falta de desarrollo de la
rbita, microcrnea, heterocroma del iris, cambios
pigmentarios e hipoplasia de la retina y de la
cabeza del nervio ptico. Puede presentarse con
canas prematuras, hundimiento del puente nasal,
sordera congnita, ausencia de vula, albinismo
parcial, unin del pelo de la cabeza de las cejas,
anomalas dentales, displasia sea, sindactilia y
retraso mental. (Fig.24)
No necesariamente tiene que presentarse
tan florido y aparecer solamente parte de la
patologa palpebral, que es la que en el presente
interesa para corregirlo. Hay tres tipos de esta
patologa:
Tipo I. Es la forma ms severa y ms
deformante. Estos pacientes tienen adems
un epicanto inverso, fimosis y los prpados
superiores son marcadamente ptsicos.
Fig. 23.- Mongolismo.
29 Patologias que producen Ptosis
Se acepta que la ciruga debe ser en
dos tiempos, el primero haciendo la doble Z de
Mustard, donde se corrige el telecanto y el
epicanto. Si es necesario se har una cantoplastia
externa para corregir la fmosis. En un segundo
tiempo se corregir la ptosis que casi siempre
termina en una suspensin del frontal, dado que
prcticamente no hay funcin del elevador por la
enorme fbrosis muscular existente.
Tipo II: Est presente el telecanto pero no
hay pliegue epicantal y la ptosis palpebral es ms
moderada que en el tipo I. El tratamiento quirrgico
consiste en corregir los cantos medios, telecanto
y la suspensin del frontal correspondiente.
Tipo III.- El telecanto, el hipertelorismo y
la ptosis son mucho menos marcados que en los
otros tipos y no hay epicanto. Pueden requerir
un trasplante de piel en el prpado superior y
una correccin del telecanto por medio de una
transfsin transnasal. Posteriormente se corrige
la ptosis con una suspensin del frontal.
La mayora de los autores prefieren
corregir primero las otras malformaciones y en
un segundo tiempo la ptosis, otros, en cambio,
hacen todas las correcciones simultneamente. La
conducta teraputica es la suspensin del msculo
frontal pues generalmente la reseccin mxima
no resuelve la ptosis por la gran cantidad de
fbrosis que presenta el msculo y no se pueden
resecar ms de 15 a 17 mm., que a todas luces
es insufciente.
Ms adel ant e se expondr n l as
respectivas tcnicas quirrgicas para corregir las
malformaciones concomitantes.
B.- PTOSIS ADQUIRIDAS.
Por defnicin las ptosis adquiridas son
aquellas que no se presentan en el momento
del nacimiento. Ocupan un 35% a 40% del
total de las ptosis, siendo la ms frecuente las
aponeurognicas. Dentro de este grupo adems
de la, aponeurognicas, estn las miognicas,
neurogni cas, t raumt i cas, mecni cas y
pseudoptosis.
En este grupo es imprescindible establecer
la etiologa antes de proceder a la correccin
quirrgica de la ptosis, pues muchas de ellas
requieren un tratamiento mdico previo. Muchas
de estas ptosis se pueden enclavar en varios
apartados simultneamente, teniendo el mismo
valor si se encuadran en una o en otra categora.
1.- Ptosis aponeurognica
En algunas ptosis adquiridas la funcin
del elevador puede estar en buen estado, incluso
en ptosis severas. La causa de esta ptosis est a
nivel de la aponeurosis del elevador, el msculo
se contrae y se relaja bien, pero el prpado no se
desplaza porque se ha producido un debilitamiento
o una dehiscencia, total o parcial, en su insercin
con el tarso. El prpado baja ms de lo normal en
la mirada hacia abajo y no sube.
La gran mayora de los casos de ptosis
senil, tambin llamada ptosis involutiva, est
causado por la desinsercin de la aponeurosis
del elevador de la cara anterior del tarso o por
Fig. 24.- Blefarofmosis con ptosis bilateral, epicanto
y telecanto.
30 Patologias que producen Ptosis
adelgazamiento, ruptura o degeneracin de la
misma aponeurosis. La razn de que haya ptosis
por causa de la aponeurosis es que ella, en su
trayecto, no es uniforme y compacta. A partir de
su fusin con el septum orbitario se divide en
mltiples fbras, ms delgadas y aisladas una de
otras, que terminan en diferentes sitios. Unas,
en la cara anterior del tarso y otras atraviesan
el orbicular y se insertan en la piel y son las
causantes de la formacin del pliegue palpebral.
Al desinsertarse, total o parcialmente, producira
este tipo de ptosis. (Fig.25)
progresiva de uno o de los dos prpados, Suele
estar acompaada y agravada por la atrofa senil
de la grasa orbitaria y por una blefarochalasis,
ms o menos acentuada, que aumenta el peso
del prpado llegando incluso a cerrarlo por la
gran elongacin de la piel. En personas mayores
y con algn tipo de blefaritis se puede presentar
porque el continuo frotar de los prpados produce
la dehiscencia.
Tambin se puede presentar en conjuntivitis
crnica de larga evolucin, en el embarazo, con
el uso prolongado de colirios con cortisona, en el
hipertiroidismo maligno y por traumas contusos.
El tratamiento es quirrgico y la tcnica a
elegir depende del grado de cada, de la funcin
del elevador y si hay o no dermochalasis:
a. - Si l a pt osi s es l eve y no hay
dermochalasis se puede emplear la
tcnica de:
Fasanella-Servat o la modifcacin de Gavaris con
reseccin de parte del tarso y parte del msculo
de Mller.
b.- Si la ptosis en moderada o grave y no
hay dermochalasis hay que hacer una reseccin
de la aponeurosis del elevador.
c.- Si la ptosis en moderada o grave y hay
dermochalasis hay que hacer una blefaroplastia
para corregir la dermochalasis y una reseccin de
la aponeurosis del elevador.
Es el nico caso en el que la reseccin
del elevador no debe ser mayor de 10 mm. Si se
reseca ms habr una hipercorreccin severa. Lo
ideal es abrir la piel e identifcar la aponeurosis.
Si est desinsertada habr que reinsertarla en
su lugar, si se ve insertada pero dbil y casi
transparente se har la reseccin de slo 10 mm.
Hay algunas mujeres que despus de
algunos da o semanas de un embarazo o parto
normal, presentan una ptosis unilateral debido
a la debilidad preexistente de la aponeurosis
Cuando hay una desinsercin total hay
un signo patoneumnico que hace el diagnstico
por si solo: cuando el paciente mira hacia abajo el
pliegue palpebral asciende. La razn es que como
las fbras de la aponeurosis siguen insertadas en
la piel, pero la insercin en el tarso est libre, al
bajar el ojo el elevador se retrae y tracciona el
pliegue palpebral (Fig.- 9).
Suele presentarse de manera espontnea
y en personas de edad. La ptosis es de moderada
a severa y hay una buena funcin del elevador, el
prpado se adelgaza y casi llega a transparentarse.
La ptosis senil puede aparecer en personas
mayores de 60 aos y se caracteriza por una cada
Fig. 25.Ptosis senil bilateral
31 Patologias que producen Ptosis
del elevador, a la elevacin de los niveles de
progesterona y al esfuerzo en el momento de la
expulsin.
El tratamiento consiste en una reseccin
de la aponeurosis
En algunos casos de la enfermedad de
Basedow puede presentarse, una ptosis bilateral,
progresiva, con o sin miopata o neuropata que
puede ser benefcioso pues protege la crnea
cuando aparezca la retraccin palpebral y el
exoftalmos. La causa de la ptosis es la desinsercin
de la aponeurosis por la infamaciones musculares
repetidas.
2.- Ptosis miognicas.
Tambin en este grupo hay diferencia de
opiniones con respecto a las enfermedades que
agrupa, el denominador comn de todas ellas es
la ptosis que todas presentan. Entre ellas estn:
La miastenia gravis es una enfermedad
muscul ar autoi nmune, que produce fati ga
causada por la presencia de un anticuerpo de los
receptores de la acetilcolina a nivel de la placa
neural. Puede presentarse a cualquier edad
pero es ms frecuente en mujeres jvenes y de
mediana edad. Puede ser generalizada o reducirse
exclusivamente a los prpados, habiendo un tercio
de los pacientes que el comienzo de la enfermedad
aparece a nivel ocular. Si la miastenia se mantiene
durante tres aos localizada exclusivamente a
nivel ocular es extremadamente improbable que
se generalice. En cambio en el 85% al 90% de
los pacientes con miastenia generalizada tienen
sntomas palpebrales.
La ptosis puede ser unilateral o bilateral y
aumenta en intensidad a medida que avanza el
da y en la mirada hacia arriba puede mejorarse
la ptosis, pero si se mantiene en esa posicin, al
poco tiempo comienzan a caer ostensiblemente
los prpados. Tambin puede producirse una
ptosis del lado contralateral simplemente elevando
manualmente el prpado ms ptsico. Cuando se
explora y se mantiene con cierta presin uno de
los prpados se comprueba la debilidad muscular,
pues el examinador no nota la fuerza del msculo
orbicular al contraerse.(Fig. 26)
Como prueba diagnstica se inyecta 10
mg. de Tensiln por va intravenosa y si el paciente
tiene esta enfermedad debe abrir los prpados en
el intervalo de 60 segundos. Algunas veces este
medicamento puede producir palidez, sudoracin,
vmitos, diarrea, lagrimacin y prdida de la
conciencia. Si esto sucediera la aplicacin de 0,5
mg. de atropina intravenosa contrarresta la accin
del Tensiln.
Tambin puede usarse la prostigmina
intravenosa lentamente a razn de un miligramo
por kilo de peso. Debe hacerse la prueba
de sensibilidad haciendo una mezcla de 0,5
miligramos de prostigmina diluidos en una solucin
glucosada, si no hay reaccin adversa se inyecta la
dosis total. Las reacciones adversas se presentan
bajo la forma de sudoracin, mareos, palidez,
lagrimeo, dolor abdominal y ocasionalmente
prdida de la conciencia. Se debe estar preparado
Fig. 26. Miastenia gravis
32 Patologias que producen Ptosis
con una ampolla de atropina de 0,5 mgs. para
contrarrestar la accin de la prostigmina.
Hay algunos pacientes que no reacciona
al Tensiln o la prostigmina, aunque padecen
la miastenia, para ellos hay que emplear el
electromiograma para comprobarlo.
Se puede intentar el tratamiento mdico con
30 mg. de prostigmina, tres veces al da. Se utilizan
los corticoesteroides en los casos en la miastenia
ocular resistentes a los anticolinestersicos.
Siempre es mejor que el tratamiento mdico est
en manos del neuroftalmlogo.
Como generalmente es una enfermedad
progresiva cualquier tipo de ciruga es dudosa
y condenada al fracaso. Slo se recurrir a ella
cuando la ptosis cubra las reas pupilares e impida
la visin. Entonces se pueden colocar monturas
con soportes palpebrales que si bien mantienen
abiertos los prpados, impiden el cierre de los
mismos y favorecen la desecacin, por lo que
hay que estar instilando continuamente lgrimas
artifciales. Para mejorar esta situacin se puede
recurrir a la colocacin de lentes de contacto
teraputicos, ms las lgrimas artifciales. Este
tipo de montura tiene la ventaja que en la noche,
durante el sueo, los prpados permanecen
cerrados, cosa que no ocurre si se hace una
suspensin del frontal.
Si l a ptosi s no es muy marcada se
puede hacer la tcnica de Fasanella-Servat o la
modifcacin de Gavaris. Si sta tcnica no surte
efecto y se debe recurrir a la suspensin del frontal
hay que tener muy en cuenta estos pacientes no
tienen fenmeno de Bell y por lo tanto hay que
hipocorregir intencionalmente la suspensin.
La oftalmopleja externa progresiva
producida por una miopata ocular externa
progresiva y caracterizada por ptosis bilateral,
con o sin oftalmopleja. Puede tener una aparicin
temprana juvenil, pero ms comnmente se
manifesta entre los 50 y 60 aos. La progresin
es lenta, insidiosa, continua por muchos aos y
puede estancarse en cualquier momento.
Es una enfermedad familiar autosmica
dominante con marcada distrofia muscular
que se evidencia fcilmente por medio de
una electromiografa. Tambin puede estar
producida por: tirotoxicosis, miastenia gravis,
diabetes mellitus, aneurisma de la cartida
interna, amiloidosis, oftalmopleja externa
crnica progresiva, difteria, encefalitis epidmica,
parotiditis, anemia perniciosa, escleroderma,
encefalopata de Wernike, ataxia de Friedreich.
atrofi a ol i vopontocerebel osa, pol i rradi cu-
loneuronitis (sndromes de Gillain-Barr y Fisher),
hemiatrofa facial progresiva (sndrome de Parry-
Romberg), sndrome de Kears-Sayre y distrofa
miotnica.
La oftalmopleja de uno o de los dos
lados se manifesta desde una simple paresia
hasta la inmovilidad total de uno o de todos
los msculos extraoculares y periorbitarios, y
estando frecuentemente involucrado el elevador
del prpado superior. Aunque en un principio
la parlisis es asimtrica, progresivamente se
hace simtrica. La ptosis no suele ser la primera
manifestacin pero es la que hace ms incomoda
la enfermedad, pues tiene que recurrir a levantarse
los prpados con los dedos para poder ver.
Al principio lo caracterstico de esta
enfermedad es la laxitud del orbicular, con la
consiguiente incapacidad de cerrar los prpados
frmemente, quedando abiertos durante el sueo,
de aqu que cuando se plantea la posibilidad
de la ciruga de la ptosis hay que proceder con
extrema cautela y nunca olvidar que el orbicular
est tambin con mayor o menor hipotonocidad,
pero siempre alterado. Algunos casos muestran
distrofa de los msculos de la cara, hombros y
del cinturn plvico
33 Patologias que producen Ptosis
Es difcil el planteamiento del tratamiento
quirrgico, el qu hacer y cuando hacerlo, es de
lo ms discutido y con opiniones encontradas.
Las razones importantsimas que se deben
tener en consideracin son: ausencia o escaso
fenmeno de Bell, gran debilidad en la contraccin
del orbicular, ptosis palpebral y, sobre todo, la
inmovilidad de todos los msculos extraoculares.
Si se decide la ciruga nunca debe ser
antes de un ao o ms despus de haberse
detenido la progresin de la enfermedad. En ese
intervalo se puede recurrir a los prismas, si hay
diplopia, a las monturas con soporte palpebral,
uso de lentes de contacto teraputicos, lgrimas
artifciales, cmaras hmedas y pomadas oculares
humectantes.
Solamente se recurrir a la ciruga cuando
la cada de los prpados cubra el rea pupilar y el
paciente, para ver, tenga que levantar el mentn
y los prpados con los dedos. Las tcnicas
quirrgicas son varias y oscilan entre la reseccin
del elevador, la suspensin del frontal, la reseccion
de la piel, la reseccion del tendn con la tcnica
de Fasanella-Servant y la trasposicin del msculo
superciliar.
Hay autores que opinan que el hacer una
muy pequea reseccin del tendn del elevador
sube el prpado y puede favorecer el cierre
palpebral, pero no es garanta de que sea as. Se
aplica esta tcnica cuando, al menos, haya una
funcin del elevador de 6 mm. Anderson y Dixon
han experimentado con una mnima reseccin de
la aponeurosis de 3 a 4 mm y dicen haber tenido
unos resultados aceptables, aun en pacientes que
tienen una funcin del elevador de 3 mm. o menos
La elevacin del borde palpebral slo debe dejar
libre el rea pupilar.
De aqu que si se procede a la reseccin se
debe advertir al paciente que tiene que dormir con
los ojos tapados mecnicamente. Las crneas de
estos pacientes son ms sensibles a la exposicin
que en las ptosis no hereditarias. Si hecha la
reseccin la crnea sufre desecacin, erosin o
lcera hay que deshacer la ciruga.
Aun habiendo un mediano o buen fenmeno
de Bell no sera garanta de la futura integridad
corneal, debido a la difcultad del cierre palpebral
por la debilidad del orbicular.
Levine, entre otros, se inclinan por una
suspensin de frontal pero con dos condiciones:
una, no subir el borde ms arriba del rea pupilar
y segunda, utilizar un tubo muy delgado de
silicona (por su fcil elasticidad) para permitir que
el debilitado orbicular pueda bajar el prpado y
vencer parcialmente, al menos, la resistencia de
la suspensin.
Jones y Wilson recomiendan la trasposicin
o trasplante del msculo superciliar corrugador, si
ste est funcionando. La tcnica se expone al
fnal.
La gran mayora de los cirujanos opinan
que cuando los movimientos verticales estn
ausente o sumamente dbiles no se debe
recurrir a la ciruga y nunca se debe hacer una
suspensin del frontal ni tampoco apoyarse en el
recto superior.
Si la enfermedad est en plena evolucin
o la inmovilidad de los msculos extraoculares es
total y estn afectados todos, se debe recurrir a
las monturas con soporte palpebral. Si colocando
estos soportes hay dao corneal a pesar de la
instilacin muy frecuente de lgrimas artifciales,
se contraindica formalmente cualquier tipo de
ciruga y reducir el uso de estas monturas con
soporte por tiempos muy cortos.
La distrofa miotnica es una enfermedad
crnica, hereditaria, autosmica dominante de
penetracin variable. Se caracteriza por una
excesiva contraccin de los msculos de la cara,
nuca, extremidades superiores y ptosis bilateral,
34 Patologias que producen Ptosis
teniendo, al mismo tiempo, gran difcultad para
relajar los msculos contrados. Todo esto se
acompaa con gran debilidad de las fbras del
msculo orbicular.
Puede ir acompaada de cataratas,
anomalas retinianas, hipotona ocular y de los
msculos extraoculares, con la consiguiente
desviacin y diplopia.
El criterio para el tratamiento es el mismo
que el de la oftalmopleja externa progresiva.
La distrofia oculofarngea es una
enfermedad hereditaria autosmica dominante
que se presenta alrededor de los cuarenta aos
con ptosis bilateral, parlisis de uno o de todos los
msculos extraoculares, disartria y disfona por
disfuncin de los msculos farngeos.
El criterio para el tratamiento es el mismo
que el de la oftalmopleja externa progresiva.
La distrofa muscular progresiva es una
enfermedad hereditaria caracterizada por parlisis
y atrofa progresiva de grupos musculares de la
cabeza, cuello, msculos faciales, farngeos y
algunos otros repartidos por el resto del cuerpo.
Puede presentarse con ptosis y parlisis de los
msculos extraoculares.
La pauta del tratamiento puede seguirse
como la expuesta en la oftalmopleja externa
progresiva.
3.- Ptosis Neurognica
Est e gr upo de pt osi s r equi er e l a
colaboracin del neurlogo y posibles tratamientos
mdicos antes de pensar en la ciruga de
reseccion o de suspensin. Hay que considerar
que hay ptosis en enfermedades neurolgicas,
sin alteracin del elevador y se pueden considerar
pseudoptosis pero su origen es nervioso. Las
patologas mas importantes y que el oftalmlogo
puede intervenir estn descritas dentro del
apartado de la pseudoptosis.
Dentro del grupo neurognico estn las
lesiones del III nervio craneal, la oftalmopleja
externa progresiva, las lesiones o enfermedades
del simptico, envolviendo al msculo de Mller,
la esclerosis mltiple, diabetes, intoxicaciones
como el botulismo, sflis y envenenamiento por
metales pesados.
Por su trayecto en el seno cavernoso
tambin pueden afectarse simultneamente los
nervios craneales III, IV, VI y la primera divisin del
trigmino, y las patologas que ms frecuentemente
las producen son la diabetes, apopleja hipofsaria
y otras lesiones intracavernosas.
La Parlisis del III nervio craneal se
caracteriza, en su forma ms forida, por ptosis,
midriasis, exotropia por parlisis del recto medio
y parlisis del recto superior e inferior y difcultad
de la acomodacin. Se acompaa de diplopia.
Tambin puede presentarse sin midriasis, como
en la ptosis simple con slo parlisis del recto
superior y del elevador y con otras variantes
parciales.
Las causas son diversas y hay que
investigar exhaustivamente antes de tomar una
decisin quirrgica. La lesin del nervio puede
estar localizada a nivel supranuclear, nuclear o
perifrica. El msculo elevado es el nico msculo
extraocular que tiene una localizacin aparte en la
corteza cerebral, de tal manera que puede existir
ptosis como nico sntoma. Puede presentarse
por una lesin en el giro angular y tambin por
lesiones del lbulo frontal y temporal. Un ptosis
unilateral con midriasis del mismo lado, sugiere
una lesin del lbulo temporal.
Las pri nci pal es et i ol og as son: un
25% idiopticas de causas desconocidas,
diabetes mellitus (a veces acompaada de dolor
periorbitario), hipertensin arterial, esclerosis
mltiple, compresin aneurismtica del nervio a
nivel de la arteria comunicante posterior (donde
35 Patologias que producen Ptosis
siempre se presenta con midriasis); aneurisma
carotdeo cavernoso, trombosis, meningiomas
del seno cavernoso; fstula carotdeo-cavernosa,
meningitis, tumores orbitarios basales y aneurisma
de la arteria comunicante posterior (acompaada
de dolor y con alteraciones pupilares). En la
regeracin aberrante del III nervio, donde la ptosis
puede no presentarse en la posicin primaria de
la mirada pero el prpado cae en la mirada hacia
abajo. No olvidar las fracturas del ala menor del
esfenoides, la compresin nerviosa por tumores
intraconales y las inflamaciones en el cono
orbitario.
No hay que olvidar la gran cantidad de
sndromes que presentan ptosis. No hay duda
que para hacer el diagnostico diferencial es
imprescindible una buena historia clnica y una
cuidadosa exploracin neurolgica. Hay que
pensar en alguno de ellos asocindolos a algunos
sntomas especfcos que los acompaan. Por
orden alfabtico son: el sndrome de atrofia
miotnica, de Babinsky-Nageotte, de Benedikt; de
Bolch-Sulzberger, de Brown, de Cestan- Chenais,
de Dandy-Walker, de Dejerine-de Weber, de Devic,
de Ehlers-Danlos, de Geenfeld, de Horner, de
Kleeblattchadel, de Lange, de Laurence-Moon-
Bardet-Bield, de Marcus-Gunn, de Moebius, de
Monosoma 18, de Monosoma 4 parcial, de
Naffziger, Pancoast, de Paninaud, de Reader, de
refujo de la subclavia, de Refsum, de Romberg,
de Rubinstein-Taybi, de Schnenberg, de Shy-
Gonatas, de Smith-Lemli-Opitz, de Tolosa-Hunt,
de Trisoma 18, de Turner, Von Recklinhausen, de
Waldenstrm, de Weber, Wermer y de Wyburn-
Mason.
No se programar ningn acto quirrgico
antes haber transcurrido, al menos, de seis meses
a un ao de la estabilidad de la enfermedad, pues
puede haber una recuperacin ms o menos total
o una regeneracin aberrante del nervio. Todo
depende de la causa que lo produjo y del lugar
de la lesin.
Como se presenta con alteracin de los
movimientos oculares y con diplopia, hay que
tratar de corregir primero el estrabismo y la
diplopia y despus la ptosis.
Si la diplopia fuera de ngulo pequeo se
recurre a los prismas, si es de un ngulo mayor
se corregir quirrgicamente en el momento de
tratar el estrabismo. En la mirada hacia abajo la
prescripcin del prisma debe ponerse un especial
cuidado pues la diplopia, al leer, es sumamente
molesta.
General ment e hay que hacer una
suspensin al msculo frontal, pero si ha quedado
alguna funcin del elevador se recurrir a una
reseccin, que debe ser hipocorregida si no hay
fenmeno de Bell.
El sndrome de Horner se caracteriza por
una ptosis moderada, miosis, despigmentacin del
iris y anhidrosis facial. La ptosis est producida
por la disminucin del tono simptico del msculo
de Mller. La anisocoria se acenta con la
iluminacin. Puede estar causado por lesiones
en cualquiera de las tres neuronas que llevan la
inervacin simptica al ojo.
El diagnstico farmacolgico se hace
instilando cocana al 10%, en ambos ojos, y
comparando la respuesta de la pupila normal con
la pupila mitica. La cocana no dilata la el ojo con
miosis dilatando el ojo no afectado. La instilacin
de la epinefrina y la fenilefrina dilatan la pupila
y elevan el prpado, indicando la afeccin del
simptico.
Cuando la cada palpebral es pequea
el tratamiento quirrgico indicado es resecar el
msculo de Mller por medio de las tcnicas de
Fasanella-Servat o resecando el msculo por va
trasconjuntival.
36 Patologias que producen Ptosis
El sndrome de Guillain Barr es una
polineuritis idioptica de etiologa no bien
defnida, pero se asocia a infecciones agudas
como la difteria, fiebre tifoidea, escarlatina,
tuberculosis, meningitis, entre otras, tambin
se le atribuye a una infeccin viral y a procesos
autoinmunes. La clnica es variable pero siempre
hay parlisis ascendente, ausencia de dolor
con parestesias, parlisis de las extremidades
inferiores, incontinencia vesical y alteracin de la
musculatura respiratoria. En la cara se presenta
parlisis facial, ectropin paraltico del prpado
inferior, lagoftalmos, oftalmopleja, papiledema,
neuritis ptica y puede aparecer atrofa secundaria
del nervio. De larga evolucin pero de casi
completa recuperacin.
La regeneracin aberrante del III nervio
craneal puede ser congnita, pero ms frecuente
es adquirida, como consecuencia, como su nombre
indica, a la regeneracin anormal del nervio. Se
caracteriza por la presencia de movimientos
anormales e involuntarios del prpado superior
que se acompaan con algunos movimientos
oculares.
El tratamiento, si es muy marcada la
deformidad, es igual al que se practica en el
sndrome de Marcus Gunn.
La ptosis sinquintica se caracteriza por
movimientos verticales anormales del prpado
superior ocasionados por el estmulo de los
movimientos de los msculos extraoculares,
cuando mueven el globo ocular. Suele acompaar
al fenmeno de Marcus Gunn. Se presenta con
queratitis por exposicin, ausencia del fenmeno
de Bell y estrabismo difcil de tratar.
La manera de enfocar el tratamiento es la
misma que en el Marcus Gunn con la precaucin
de hipocorregir la ptosis, dejando solamente el
rea pupilar libre, debido a la ausencia de la falta
de elevacin del ojo.
4.- Ptosis Traumtica
En este grupo se mezcla la clasifcacin
pues si un traumatismo lesiona el III nervio la
ptosis es traumtica pero al mismo tiempo es
neurognica, si se secciona el msculo la ptosis
ser miognica y tambin traumtica, lo mismo
ocurre con las desinsercin de la aponeurosis
del elevador en la ptosis senil y generalmente
causado por traumatismos repetidos de frotacin
del prpado. La heridas palpebrales abiertas
con lesin directa sobre la aponeurosis sera la
verdadera ptosis traumtica.(Fig.27)
Fig.- 27.-Ptosis postcicatricial y por falta de soporte
ocular
Los traumatismos contusos o cortantes
recientes de la regin orbitaria deben ser
cuidadosamente explorados y, en lo posible, hacer
una reconstruccin anatmica total e inmediata.
No debe dejarse de explorar ninguna herida
palpebral por pequea que sea. Si es posible, en
estos casos, la anestesia local ayuda a identifcar
la aponeurosis del elevador cuando se le pide al
paciente que intente abrir los prpados.
En las secuelas de heridas antiguas ya
en franco proceso de cicatrizacin se explorar
funcionalmente y, dependiendo del grado de
alteracin de la funcin del elevador, se proceder
en consecuencia. Desde una Z plastia de la piel,
37 Patologias que producen Ptosis
liberacin de la fbrosis del tejido drmico con
o sin injerto libre de piel, una reinsercin de la
aponeurosis, una reseccin de la aponeurosis
del elevador hasta una suspensin del msculo
frontal, son las alternativas a seleccionar para la
mejor reconstruccin.
Los cuerpos extraos, palpebrales y
orbitarios, cerca del elevador y del recto superior,
deben ser sacados inmediatamente lo mismo que
las fracturas que deben ser reducidas.
Cuando hay grandes hematomas orbitarios,
sin herida abierta y con ptosis, lo aconsejable
es no intervenir y esperar que desaparezca el
hematoma, pues muchas veces , al no estar
lesionado el nervio o del msculo, se recupera la
cada del prpado. Al mismo tiempo, en el acto
quirrgico, la infltracin hemtica de los tejidos
impide identifcar las estructuras anatmicas.
Hay un tipo de ptosis traumtica producida
por la ciruga orbitaria. Algunas veces, cuando
hay que extirpar grandes tumores malignos o
infltrativos, es imprescindible la lesin del nervio
o del msculo, pero siempre hay que hacer una
diseccin cuidadosa tratando de respetar el mayor
volumen de tejidos orbitarios para ocasionar los
menores daos. Si despus de una ciruga de
rbita se presenta una ptosis, antes de intervenirla
hay que esperar seis meses, al menos, pues es
el tiempo de recuperacin muscular y nerviosa,
si es que se va a recuperar. Si no ha habido
recuperacin total se proceder a una reseccin
o una suspensin, dependiendo de la funcin del
elevador.
Tambin la ptosis es traumtica cuando, en
algunas ocasiones, se interviene sobre el msculo
oblicuo superior, cuando se extirpan tumores
palpebrales profundos o despus de inmovilizar
el ojo en la extraccin de algunas cataratas, sobre
todo si hay trasfsin del msculo recto superior.
5.- Pseudoptosis
Dentro de este grupo hay una amalgama
de patologas que asemejan una ptosis pero que
en realidad la cada del prpado est producida
por causas que no afectan ni a la aponeurosis, ni
al msculo, ni al nervio del elevador. Un ejemplo
es la hipotropia del recto superior que causa un
descenso del prpado por la parlisis del msculo
pero al corregir la hipotropia desaparece la ptosis.
En general el tratamiento es de los ms variado
pues la causa que lo produce tambin lo es.
Se pueden catalogar bajo los grupos
siguientes:
Pseudoptosis por falta de soporte
palpebral:
Al faltar el soporte palpebral por disminucin
del volumen del globo ocular, por atrofa de la
grasa orbitario o por ausencia del mismo ojo, el
prpado superior cae y se manifesta este tipo de
pseudoptosis. Las causas mas frecuentes son: el
enoftalmos, microftalmos, anoftalmos y ptisis bulbi
pues el prpado no tiene donde apoyarse. (Fig.28)
Fig. 28.Pseudoptosis por falta del soporte del globo
ocular enucleado
38 Patologias que producen Ptosis
La enucleacin y la evisceracin son las causas
ms importantes, sobre todo, cuando no se
sustituye el volumen del contenido orbitario por
medio de una prtesis que se pueda integrar y no
ser expulsada, El Medpor y la Hidroxiapatita son
actualmente los materiales ms usados. Forrados
o no con esclera no slo restituyen el volumen
orbitario si no que permite una mejor movilidad del
ojo. En el captulo de las tcnicas que expone cmo
se debe hacer una enucleacin y una evisceracin
inmediata y tarda para evitar las terribles y
temibles retracciones orbitarias. Captulo aparte
est la enucleacin por retinoblastoma y debe ser
irradiado posteriormente.
La retraccin y sobre todo la fbrosis es el
dolor de cabeza de los cirujanos que se dedican
a la oculoplastia. Desde los injertos de mucosa
bucal, de piel y de amnios son los mtodos
empleados para rehacer los fondos de saco y en
general la cavidad orbitaria. De todas formas y
para evitar mayores males hay que hacer, desde
el principio, una buena enucleacin y evisceracin.
Si no es posible colocar la prtesis orbitaria lo
recomendable es poner la prtesis cosmtica
externa al terminar la ciruga, si es posible, y si
no lo es colocarla lo antes posible para evitar las
retracciones de los fondos de saco
El microftalmos es un defecto congnito
con microcrnea, un volumen ocular menor de lo
normal y sobre todo, un dimetro anteroposterior
reducido. La terapia depende del grado del
microftalmo, de si hay agudeza visual y no hay
otra malformacin congnita. Si se conserva una
visin ms o menos til no intervenir. Si es til o no
hay visin se puede optar por poner una prtesis
cosmtica con sufciente volumen para elevar el
prpado o hacer una evisceracin e inclusin de
una prtesis orbitaria para igualar el volumen del
globo en la proporcion del ojo sano.
En la ptisis bulbi tambin hay una prdida
de soporte por la atrofa del globo ocular y en
contenido de la rbita retrocede. La conducta es
o bien colocar una prtesis cosmtica encima del
polo anterior con sufciente volumen como para
equipararse con el otro ojo, o bien proceder a
una evisceracin, con seccin del nervio ptico,
extendiendo la esclera y colocndola sobre una
prtesis de Medpor y suturando posteriormente
a la esclera. De esta manera hay una mayor
movilidad de la prtesis cosmtica y una elevacin
del prpado superior. Ver ms adelante la tcnica.
La ptosis del enoftalmos puede estar
producida por la fractura del piso de la orbita
donde parte del contenido de la orbita se desplaza
hacia el seno maxilar. La conducta teraputica es
reparar el piso en las primeras 48 horas, siempre
y cuando no haya mucho edema o hematoma.
Si esos aparecen hay que esperar una semana
o dos para dar tiempo a que se reabsorban. Es
aconsejable no esperar mucho tiempo ms pues
los tejidos incarcerados en el seno pueden sufrir
fbrosis e incluso una paresia del recto inferior.
Con la decisin retardada de la correccin del piso
la ciruga se hace mas difcil y muchas veces la
restitucin funcional es pobre e insufciente.
Fig. 29.- Pseudoptosis por falta del soporte del globo
ocular por microcrnea o ptisis bulbi
39 Patologias que producen Ptosis
Tambin la atrofa de la grasa orbitaria
en la senilidad produce una cada del prpado,
ms o menos marcada y suele ir acompaada de
dermochalasis. Depende de la cantidad de cada
se puede hacer, adems de una blefaroplastia una
reseccin transconjuntival tipo Fasanella Servant.
(Fig.30)
Los tumores o masas dentro de los
prpados que con su peso lo hacen descender;
los tumores benignos mas frecuentes son los
lipomas y los fbromas. Cuando se presentan
tumores malignos el problema se complica
pues hay que resolver primero la extirpacin
del tumor y que muchas veces es la reseccin
total del prpado y luego enfrentar la ciruga
reparadora y cosmtica de la ptosis, si se hubiera
presentado. Si hubo que extirpar el elevador
en mayor medida, generalmente se recurre a
la suspensin del msculo frontal. Cada caso
particular tiene un enfoque diferente y debe ser
resuelto particularmente. (Fig. 32 y 33)
Fig. 30. Ptosis senil por atrofa grasa
b) Pseudoptosis mecnicas:
Ptosis por desplazamiento mecnico del
prpado:
Dentro de este captulo se agrupan las
patologas localizadas en el prpado y que hacen
aumentar el volumen y el peso del mismo. Las
infamaciones marcadas como las producidas
por un chalazin agudo gigante, conjuntivitis
primaveral, simblefaron, celulitis orbitaria anterior;
las alteraciones crnicas como la elefantiasis de
los prpados, tracoma, neurofbromatosis donde
la ptosis puede ser permanente y suele requerir
reparacin tanto del elevador como del orbicular,
debido a la infltracin de estos tejidos. (Fig.31) La
ptosis del tracoma esta producida por la retraccin
de la conjuntiva palpebral y del tarso. La conducta
teraputica suele ser la reseccin del tarso y el
injerto de mucosa bucal o tejido amnitico para
relajar la retraccin de la conjuntiva.
Fig.-31.Ptosis mecnica por neurofbromatosis
Fig.- 32. Ptosis mecnica por tumor palpebral
40 Patologias que producen Ptosis
Tambin los tumores de la parte superior
y ms externa de la rbita son causa de estos
desplazamientos mecnico del prpado.
Las cicatrices deformes y adherentes
del prpado superior que incluyan una parte del
elevador como las producidas por quemaduras
fsicas o qumicas donde puede haber retraccin
conjuntival y tarsal. Laceraciones, accidentes
de trafco y otros tipos de heridas y cicatrices.
La conducta es la extirpacin de la cicatriz y la
reparacin funcional y cosmtica de la ptosis y
todo depende si hay o no hay funcin del elevador.
Otro grupo importante donde la discusin
de su clasifcacin se hace ms intensa lo forman
el blefaroespasmo, la apraxia de la hendidura
palpebral, sndrome de retraccin de Duane,
contractura espstica facial partica, espasmo
hemifacial, regeneracin aberrante del nervio
facial, anomalas de los prpados y retraccin
palpebral contralateral. El razonamiento de
incluirlas aqu es que si se acepta que para que
exista una ptosis palpebral verdadera debe estar
involucrado el msculo elevador, la aponeurosis
o el nervio que lo anima, si bien este grupo tienen
origen nervioso, la patologa no se localiza en el III
par. De aqu que se describan como pseudoptosis.
El blefaroespasmo es la contraccin
voluntaria o involuntaria del msculo orbicular
y hace descender la hendidura palpebral. En el
blefaroespasmo hay tambin una contraccin de
la ceja, cosa que le diferencia de la ptosis pues en
ella la ceja se levanta para ayudar a la elevacin
del prpado.
El blefaroespasmo esencial se caracteriza
por una contraccin involuntaria y rtmica de los
prpados que, en algunas ocasiones avanzadas,
produce un cierre permanente de los prpados.
Ocasionalmente se acompaa de la contraccin
del mastero, con ruidos guturales, dando lugar
a la distona oromandibular de Meige o sndrome
de Meige. El tratamiento paliativo consiste en
la inyeccin de toxina botulnica periorbicular.
Generalmente la toxina pierde su efecto en el
tiempo y si el blefaroespasmo es tan pronunciado
que reduce la vida de relacin del paciente se
puede intervenir quirrgicamente seccionando
parte del orbicular y de los msculos superciliares
coarrugadores.
El blefaroespasmo secundario tiene las
mismas caractersticas que el esencial pero
aparece en la enfermedad de Parkinson y despus
de una encefalitis. Tambin puede aparecer como
reaccin de defensa ante cuerpos extraos en
el polo anterior y en el ojo seco. La conducta
teraputica depende de la causa que lo produce.
La apraxia de la hendidura palpebral
es un sndrome de etiologa desconocida y la
ptosis se presenta sin parlisis del elevador ni
del msculo de Mller. Se puede presentar en la
enfermedad de Huntington, en el Parkinson y en
la enfermedad cerebral hemisfrica bilateral.
El sndrome de retraccin de Duane
est asociado con la retraccin del globo ocular
y estrechamiento de la hendidura palpebral en la
adduccin. El tipo I se asocia con un dfcit en la
abduccin, el tipo II con una adduccin defciente
y el tipo III con defciencia en la adduccin y en
la abduccin. El VI nervio est lesionado y el
recto lateral est inervado teniendo una conexin
aberrantemente con una rama del III nervio.
Fig.- -33 Ptosis mecnica por tumor palpebral
41 Patologias que producen Ptosis
La contractura partica espstica
facial se caracteriza por un espasmo facial
y paresia facial ipsilateral, estenosis de la
hendidura palpebral y puede presentarse en la
esclerosis mltiple y en glioma del nervio ptico.
El tratamiento con la toxina botulnica ayuda en
gran medida aunque a la larga pierde su efcacia.
El espasmo hemifacial es una enfermedad
caracterizada por ser progresiva, intermitente
y con una irregular contraccin tnica de uno
de los lados de la cara. Suele empezar por la
contraccin del orbicular y puede estar causado
por la compresin del nervio facial por una arteria
aberrante cerebelosa anteroinferior o tambin por
tumores localizados en el ngulo pontocerebeloso.
El nico tratamiento es la descompresin
microvascular del nervio facial.
La regeneracin aberrante del nervio
facial se produce despus de una parlisis facial
perifrica. Las fbras del nervio se regeneran de
manera anormal, con cierre palpebral y, con la
masticacin se produce lagrimacin (lgrimas
de cocodrilo). El paciente parece sonrer por la
contractura del orbicular de los labios, del lado
donde tuvo la parlisis facial. En general y con el
tiempo suele ir mejorando y en la mayora de los
casos no se interviene, la espera es la que indicar
la conducta teraputica.
L a s r e t r a c c i o n e s p a l p e b r a l e s
contralaterales no pronunciadas inducen a pensar
que el otro lado est ptsico. Se pueden presentar
en las altas miopas monoculares, el distiroidismo,
los tumores orbitarios de localizacin en el cono
y exoftalmos axiales. Se determina no slo por la
historia sino tambin porque el borde superior del
prpado del ojo exoftlmico deja libre al borde del
limbo superior y se ve la esclera.
En el hi perti roi di smo mal i gno el
engrosamiento de los msculo extraoculares y la
infamacin de la grasa, produce un exoftalmos
axial moderado, que cuando es monocular y de
comienzo puede inducir a pensar que el otro ojo
es ptsico. Cuando es bilateral y diagnosticado
por el endocrinlogo ocurre la situacin contraria
a la ptosis, hay una retraccin de los prpados con
o sin exoftalmos. El tratamiento endocrinolgico
es el indicado y si no cede hay que hacer una
descompresin orbitaria por medio de una
orbitotoma o una antrotoma
El uso prolongado de los lentes de
contacto, sobre todo los duros o semiduros de
alta graduacin, producen una cada del prpado
superior porque el prpado baja para mantener
centrado en lente. En estos casos antes de
proceder a la ciruga de la ptosis se debe
mantener una semana o dos sin su uso y verifcar
si ha habido o no modifcacin
Como es fcil deducir en las pseudoptosis
debe hacerse el tratamiento etiolgico con lo que
se restituye la altura de la hendidura palpebral.
En l as enfermedades mi ogni cas o
neurognicas es posible que una vez agotadas
todas las posibilidades teraputicas mdicas haya
que recurrir a la suspensin al frontal pues las
resecciones no suelen tener buen resultado, todo
depende de la funcin del elevador.
c) Pseudoptosi s por dermochal asi s y
blefarochalasis.
Es importante diferenciar la blefarochalasis
de la dermochalasis pues son dos entidades
di sti ntas que se prestan a confusi n. La
dermochalasis aparece en pacientes de edad
avanzada debido a que la piel y el tejido subcutneo
se atrofan, perdiendo su elasticidad a causa de la
degeneracin de los tejidos elstico con atrofa de
la piel y del septum orbitario, permitiendo que se
produzca una hernia de grasa. La piel del prpado
crece, se dobla sobre el pliegue palpebral e incluso
llega a tapar la hendidura palpebral. (Fig.34)
42 Patologias que producen Ptosis
d.- Pseudoptosis por cada de las cejas.
Hay que poner atencin en los pacientes
seniles y verifcara si hay o no ptosis de la cejas.
Su exploracin es fcil, normalmente , en la gente
joven, el borde inferior de la ceja debe estar por
encima del reborde orbitario superior. Cuando
el borde superior de la ceja est por debajo del
reborde orbitario se considera que hay ptosis.
Esta condi ci n puede aumentar l a
dermochalasis y aumentar la cada del prpado
superior, simulando una ptosis del prpado.
La conducta teraputica es quirrgica
y es la elevacin de las cejas por medio de
una reseccin de la piel, en forma de gajo,
inmediatamente por encima del borde superior de
la ceja o una reseccin del cuero cabelludo, detrs
de la implantacin de los cabellos de la frente. Ver
las tcnicas ms adelante.
Puede aparecer tambin en el prpado
inferior manifestndose con hernias de grasa,
las clsicas bolsas palpebrales. La conducta
quirrgica es hacer una blefaroplastia.
La blefarochalasis o dermatolisis palpebral,
es una anomal a de ori gen desconoci do,
generalmente de carcter familiar, causado por
un desarrollo deficitario del tejido elstico de
la piel de los prpados. Puede aparecer en la
infancia pero usualmente comienza entre los 10
y 18 aos y persiste durante toda la vida. Algunos
casos comienzan con ataques transitorios de
dolor y edema que puede repetirse en el tiempo
comenzndose a atrofiar la piel, aparecen
telangiectasias, se pierde el pliegue palpebral
y ste cae por aumento de peso. Se agrava
el problema por la separacin de las fbras del
orbicular con la consiguiente hernia de grasa.
Puede aparecer en los sndromes de Ascher,
Melkensson-Rosenthal, monosoma 21 parcial
y Ehlers-Danlos. La conducta quirrgica es la
extirpacin redundante de la piel y con la cura de
la hernias de grasa.
Est as af ecci ones pr oducen una
pseudoptosis por el aumento del peso del prpado
superior.
Fig. 34. Dermochalasis
Fig.-35.Pseudoptosis senil por ptosis de las cejas
Fig.-36.Mejora la ptosis cuando se elevan las cejas
43 Exploracin del Paciente
CAPITULO CUARTO
EXPLORACIN DEL PACIENTE.
Es imprescindible una buena historia
pues, por ejemplo, la edad de aparicin orientar
sobre si es congnita o adquirida, si hay o no
enfermedades intercurrentes o simultneas que
puedan ser la causa o agravar la ptosis. Se
resumirn los datos ms importantes:
A.- Historia clnica:
a).- Edad. No hay duda que la aparicin
de la ptosis de un recin nacido apunta, en casi
su totalidad, hacia una congnita, sobre todo si va
acompaada de la ausencia del pliegue palpebral.
Si aparece despus de los 55-60 aos es lgico
pensar que es una senil.
b). Fecha de aparicin y tiempo de
evolucin: refuerza el antecedente de la edad.
c).- Antecedentes familiares: hay familias
que tienen ptosis y, sobre todo, cuando se
presentan con el sndrome de blefarofmosis.
d).- Antecedentes personales traumticos,
quirrgicos u obsttricos: junto a la fecha
de aparicin ya se sospecha que puede ser
neurognica por seccin del nervio, miognica
por seccin del elevador, quirrgica despus de
una ciruga de un tumor orbitario o por ciruga
de un estrabismo vertical. Obsttricos por parto
prolongado o uso de forceps.
e).- Enfermedades actuales. neurolgicas,
miognicas, progresivas, metablicas: la miaste-
nia gravis, aunque puede presentarse a cualquier
edad es ms frecuente en mujeres jvenes o de
mediana edad. Es importante el interrogatorio
sobre el comportamiento diario de la cada pal-
pebral, pues si se agrava a medida que pasa el
da se debe pensar, en primer trmino, en una
miastenia. No debe faltar un examen neurolgico
y metablico para descartar enfermedades como
la esclerosis en placas, la parlisis del III nervio,
hipertiroidismo, la caquexia, entre otras, deben ser
identifcadas para enfocar el tratamiento mdico y
el posible tratamiento quirrgico. Nunca se debe
operar un paciente antes de saber su causa y
poner el tratamiento etiolgico oportuno.
f),- Evolucin de la ptosis: si es estacionaria,
progresiva o intermitente pues estos datos
orientan hacia el diagnstico y el tratamiento.
g).- Revisin fotogrfica en diferentes
edades. Nunca debe faltar esta revisin pues,
adems de comprobar la fecha de aparicin, se
ver como ha evolucionado a travs el tiempo y
es ms fcil verifcar si hay o no asimetra facial
y el grado de la misma.
B.-Inspeccin:
a).- Asimetras faciales: es muy rara la
persona que tiene igual tamao y forma el lado
derecho y el izquierdo del cuerpo y en particular
la cara. Generalmente la asimetra es casi
imperceptible y la gente no se percibe de ello,
pero si esta asimetra es muy marcada puede
aparentar o agravar la apariencia de una ptosis.
Se debe inspeccionar la altura de la cejas, de las
orejas, la entrada de los cabellos, el tamao de los
orifcios nasales, el perfl del mentn, en el tamao
de los pies y manos, en la altura de las caderas
y en las mujeres, suele coincidir, con el diferente
de tamao de los senos.
b).- Posicin de la cabeza: la mirada de
astrnomo es una posicin tpica de una ptosis
bilateral, sobre todo en nios. Al ser de pequea
su estatura, tener los prpados cados, estar la
pupila parcialmente cubierta, deben mirar hacia
arriba y lo compensan levantando la barbilla. Este
sntoma tambin puede presentarse en la parlisis
congnita del III nervio y en el sndrome de fbrosis
congnita.(Fig.37)
44 Exploracin del Paciente
e).- El sndrome de blefarofmosis debe
investigarse la familia pues es frecuente que
aparezca en algn miembro ms.
f).- La presencia de tumores palpebrales,
de l a gl ndul a l agri mal , bl efarochal asi s y
dermochalasis que producen la cada mecnica
del prpado.
g).- Es importante revisar las cicatrices, en
otra parte del cuerpo, para ver si tienen cicatrices
viciosas, tipo queloideo, pues hay, entre las razas
de color o las mezclas de razas, una mayor
tendencia a tener este tipo de cicatrices viciosas y
que puede manifestarse en la cicatriz de la ciruga.
C.- Exploracin:
a).- A todos los pacientes se debe explorar
la agudeza visual para corregir los vicios de
refraccin, si los hay, sobre todo el astigmatismo
y evitar la hendidura estenopeica palpebral.
b).- Revisar las forias y tropias, sobre todo
del recto superior para no confundirla con una
pseudoptosis
c).- En las ptosis congnitas y en la mirada
hacia abajo el prpado ptsico desciende menos
que el prpado normal, como consecuencia de
una relajacin incompleta del msculo elevador.
(Fig.39)
Fig. 37. Mirada de astrnomo por ptosis bilateral que
cubren parcialmente las pupilas
c).- Presencia o ausencia del plegue
palpebral: todas las ptosis congnitas se presentan
con ausencia del pliegue palpebral superior,
cuando est presente se debe buscar otra causa.
(Fig. 38)
Fig. 38. Ausencia del pliegue palpebral en una ptosis
congnita
d).- La elevacin de la ceja o de las cejas
y las arrugas de la frente indican un insufciencia
de la accin del elevador y el paciente se ayuda
con el msculo frontal para elevar sus prpados.
Fig. 39. En la ptosis congnita en la mirada hacia
abajo cae ms
45 Exploracin del Paciente
d).- Pensar en los signos y sntomas de
la parlisis del III nervio craneal (oftalmoplejas).
e).- Explorar las sincinesias en busca de un
sndrome de Marcus Gunn, haciendo abrir y cerrar
la boca, movimientos laterales de la mandbula,
de succin y sacar y meter la lengua.
f).- Exploracin de la funcin del orbicular,
sobre todo en las ptosis seniles, para que en el
postoperatorio puedan cerrar bien los prpados.
Verifcar la fuerza que tiene el msculo hacindole
cierta oposicin al prpado superior y ver cual es
su tensin.
g).- Constatar que no hay microftalmos,
anoftalmos, ptisis bulbi, prtesis oculares
cosmticas insufcientes, donde el prpado pierde
su apoyo y se cae.
h).- Verifcar si hay exoftalmos, buftalmos
o aumento del dimetro anteroposterior del globo
ocular de uno de los ojos por altas miopas,
glaucoma congnito, hipertiroidismo, tumores
orbitarios no pronunciados pues al estar la
hendidura palpebral ms abierta, aparenta que
el otro prpado est ms cado.
i).- Siempre comprobar si est presente
el fenmeno de Bell. Se manifesta porque el
paciente no eleva el ojo, en la mirada hacia arriba.
(Fig. 40)
j).- Medir la abertura palpebral que en
adultos y nios, mayores de 5 aos, es de 9 a
12 mm. en PPM. Verifcar si tienen las mismas
medidas.
Comprobar que el borde palpebral superior
cubra 2 mm, el borde superior del limbo. El borde
palpebral inferior debe estar a nivel del limbo
inferior.
k).- Es de suma importancia explorar la
excursin normal del prpado que, en adultos
y nios mayores de 5 aos, es de 11 a 15 mm,
aproximadamente, desde la mirada abajo y hacia
arriba.
Hay variaciones en los nios por debajo
de los 5 aos pues estas medidas cambian,
son medidas menores. Tambin cambian en los
adultos dependiendo de la confguracin de la
cara, de la raza y si hay o no asimetras faciales.
Se mide la hendidura palpebral en la
mirada hacia abajo y posteriormente la medida
con la mirada hacia arriba inmovilizando la frente,
encima de la ceja, para contrarrestar la contraccin
del msculo frontal. Esta medida indica la
verdadera funcin del msculo elevador y es,
en ltima instancia, la que determina la cantidad
de aponeurosis a resecar.
l).- Explorar si hay o no hay ptosis de la
ceja. Normalmente el borde inferior de la ceja
debe estar por encima del reborde orbitario
superior. Si el borde superior est por debajo del
reborde orbitario superior, se considera que hay
ptosis. Esta condicin hace aumentar el pliegue
palpebral, hay redundancia de la piel y se puede
crear una pseudoptosis que hay que corregir junto
o por separado de la ptosis.
Prpado rezagado en la mirada hacia
abajo (Lid lag)
Dado que la mayor proporcin de ptosis
es la congnita hay que poner nfasis en la Fig.40. Falta el fenmeno de Bell
46 Exploracin del Paciente
exploracin de este prpado rezagado cuando el
paciente mira hacia abajo (lid lag). Este sntoma
no es un lagoftalmos, que es la incapacidad de
cerrar parcialmente los prpados. El lid lag es
debido a la fbrosis del elevador y a la falta de tono
del msculo orbicular y por lo tanto al no poderse
relajar el elevador, el prpado no desciende
totalmente aunado a la falta de tono del orbicular.
Es fenmeno se presenta menos en las
ptosis adquiridas.
Es de suma importancia puede presentarse
en los postoperatorios y hace que el prpado
permanezca abierto durante el sueo. Hecho
importante que se debe advertir al paciente o a
los padres para su conocimiento.
E.- CUANTIFICACIN DEL GRADO DE LA
PTOSIS:
1.- Medida de la cada palpebral: este
procedimiento es til en todas las edades, pero
tiene una aplicacin ms especfca en lactantes
e infantes donde la atencin es inestable y las
medidas encontradas, por otro procedimiento, son
variables y poco confables. (Fig.41)
Se clasifcan en:
PEQUEA: cuando el borde palpebral
superior desciende 2 mm. de su posicin normal.
Se manifesta porque el borde del prpado est
situado a nivel del borde superior de la pupila.
MODERADA: cuando el borde palpebral
superior desciende 4 mm. de su posicin normal.
Se manifesta porque el borde del prpado cubre
la mitad superior de la pupila.
SEVERA: cuando el borde palpebral
superior desciende 6 mm. o ms de su posicin
normal. Se manifesta porque el borde del prpado
est situado a nivel del borde inferior de la pupila
o desciende aun ms.
2.- Medida de la funcin del elevador:
este procedimiento es ms dinmico pues pone de
manifesto la funcin misma del msculo elevador
y de los msculos extraoculares, sobre todo del
recto superior. El paciente tiene que poner ms
atencin para que las medidas repetidas sean
concordantes. Por esta razn se aplica a nios
colaboradores mayores de 5 aos y en adultos.
El procedimiento es como sigue:
A.- Se miden ambas hendiduras palpebrales
en PPM. Hay que poner atencin en la medida de
ambos prpados para determinar si la ptosis es
uni o bilateral. (Fig.42)
Fig. 41. Medida de la cada palpebral: 1, posicin
normal; 2, ptosis pequea o leve; 3.- ptosis moderada
o mediana; 4, severa o grave.
Fig. 42. Medida de la cada en posicin primaria de
la mirada.
47 Exploracin del Paciente
Confirmar la cada por el cubrimiento
lmbico del prpado superior, algunas veces da
la sensacin de ptosis de un lado porque hay un
exoftalmos del otro, una alta miopa o una asimetra
facial marcada. La incidencia que sea unilateral es
mayor pero puede ser bilateral y cuando se opere
el lado ms ptsico quedar cado el no operado.
Si el cirujano se da cuenta debe avisar al paciente
para que no haya sorpresas en el postoperatorio,
B. - Se hace mi r ar al paci ent e
DIRECTAMENTE hacia abajo, siguiendo un
punto de fjacin y se miden ambas hendiduras
palpebrales. En las ptosis congnitas ambos
prpados descienden la misma cantidad. En
algunas ptosis adquiridas el prpado ptsico
(Fig.43)
C.- Posteriormente se hace mirar al
paciente DIRECTAMENTE hacia arriba siguiendo
el objeto de fijacin y se mide cuanto se ha
desplazado el borde palpebral. Siempre hay que
inmovilizar la accin del msculo frontal, poniendo
y presi onando con un dedo sobre ambas
cejas, evitando desplazar el dedo hacia abajo,
simplemente haciendo una presin directa sobre
el msculo. El frontal coadyuva a la elevacin
del prpado ptsico y si se deja libre habr una
falsa medicin que se traducir en el clculo de la
reseccin de aponeurosis del elevador
D.- La diferencia de lecturas entre la
mirada hacia abajo y la mirada hacia arriba es la
medida de la capacidad del msculo para elevar
el prpado, es la llamada funcin del elevador
propiamente dicha.
Fig. 43. Medida de la funcin del elevador: La excursin o elevacin del prpado indica la funcin del
elevador, desde la mirada hacia abajo y la mirada hacia arriba, sujetando el msculo frontal del lado ptsico.
48 Exploracin del Paciente
Sobre esta cifra se har el clculo de
reseccin o de suspensin del frontal. La funcin
se clasifca en:
BUENA: cuando el recorrido es de 8 mm.
o ms.
DBIL: cuando el recorrido es de 5 a 7
mm.
POBRE: cuando el recorrido es de 4 mm.
o menos
SIN FUNCIN: cuando no hay ningn
recorrido, es una parlisis total.
Hay que tener mucho cuidado en califcar
una ptosis total, sobre todo si en PPM y con la
sujecin del frontal el prpado tiene 2 3 mm. de
hendidura, pues indica que hay algo de funcin
y determinar si se hace una reseccin mxima
o directamente una suspensin al frontal. Esta
determinacin depende de la experiencia, a largo
plazo, del cirujano obtenida con la reseccin
mxima y la mnima y posible suspensin posterior.
Existe una correlacin muy estrecha entre
la cada del prpado superior y la medida de la
funcin del elevador y se puede decir que:
A una cada PEQUEA le corresponde
una funcin BUENA.
A una cada MODERADA le corresponde
una funcin DBIL.
A una cada SEVERA le corresponde una
funcin POBRE.
E.- No olvidar nunca la exploracin del
msculo recto superior. Si hay una paresia o una
parlisis de este msculo el prpado cae y se
produce una pseuptosis. Se debe ocluir el ojo no
ptsico y si hay parlisis, al fjar el ojo ptsico, la
hendidura palpebral toma su posicin normal, no
ptsica.
F.- Es de suma importancia explorar el
fenmeno de Bell pues sii no sube correctamente,
al pl anear l a ci ruga, hay que hacer una
hipocorreccin intencional para evitar que quede
la crnea expuesta y se seque el ojo durante el
sueo.
49 Ciruga de la Ptosis
CAPITULO QUINTO
CIRUGA DE LA PTOSIS
Objetivos de la ciruga de la ptosis:
1.- Abrir el prpado y que permanezca
abierto durante las horas de vigilia.
2. - Consegui r que l os pr pados
permanezcan cerrados durante el sueo. Por
lo general no se consigue en su totalidad y
persiste un ligero lagoftalmo, pero no tiene mayor
importancia siempre y cuando el prpado cubra
la totalidad de la cornea.
3.- Colocar ambas hendiduras palpebrales
a la misma altura y en su posicin normal.
4.- Conseguir un parpadeo lo mas normal
posible con un buen pliegue palpebral..
Diferentes tipos de intervenciones quirrgicas:
1.- Cuando hay una accin del elevador
de 2 a 8 mm.:
a) Acortamiento y reseccin de la
aponeurosis del elevador del
prpado superior.
b) Acortamiento y reseccin del msculo
de Mller
c) Reseccin del tendn del elevador y
del msculo de Mller
2.- Cuando hay 2 mm. o ninguna accin
del elevador:
a) Suspensin del prpado al msculo
frontal
3.- Pseudoptosis:
a) Por falta de soporte palpebral:
Reconstruccin de la cavidad
anoftlmica
b) Mecnicas:
Cura de las patologas que
producen aumento del peso
palpebral
c) Blefarochalasis y dermochalasis:
Blefaroplastia
Cantidad a resecar de la aponeurosis del
elevador:
Hay que repetir reiteradamente que
para el tratamiento mdico es imprescindible el
diagnstico etiolgico, pero para el tratamiento
quirrgico la pauta estar exclusivamente dada
por la funcin del elevador. Debe prevalecer la
parte funcional sobre la etiolgica.
Las medidas que se dan a continuacin
son orientadoras y se aplican fundamentalmente
en las ptosis congnitas. En la ptosis adquiridas
no se cumplen cabalmente y cada caso particular,
unida a la experiencia del cirujano, determina si
se aplican estrictamente o no.
Como norma general, y a mi entender,
siempre que haya una funcin del elevador,
por pequea que sea, hacemos una reseccin
mxima, aunque se planifque de antemano que
se deber complementar con una suspensin
al frontal, en el mismo momento de la ciruga
o en un tiempo posterior. Muchas veces estas
resecciones mximas, en ptosis severas, dan
resultados excelentes y, algunas veces, slo se
debe complementar con una suspensin posterior
mnima.
nicamente en la ptosis senil se har una
reinsercin de la aponeurosis o una reseccin
mxima de 8 a 10 mm. Si se hace mayor de esta
cifra siempre quedan hipercorregidos.
50 Ciruga de la Ptosis
La cantidad de aponeurosis a resecar
est en relacin con la cada y con la funcin del
elevador. De tal manera que se har una:
Reseccin PEQUEA cuando se resecan
de 12 a 15 mm.
Resecci n MODERADA cuando se
resecan de 16 a 20 mm.
Reseccin MXIMA cuando se resecan
de 20 a 25 mm.
De tal manera que se har una:
Reseccin PEQUEA para una funcin
BUENA o una cada PEQUEA.
Reseccin MODERADA para una funcin
DBIL o una cada MODERADA
Reseccin MXIMA para una funcin
POBRE o una cada SEVERA.
Resumiendo cuando la funcin del elevador es:
De 8 mm. o ms hacer una reseccin
PEQUEA de 12 a 15 mm.
De 4 a 8 mm. hacer una reseccin
MODERADA de 16 a 20 mm.
De 2 a 4 mm. hacer una reseccin
MXIMA de 20 a 25 mm.
De 2 mm. o menos hacer SUSPENSIN
al FRONTAL
Resultados que se pueden esperar de la
ciruga:
Con una buena funcin, un buen resultado.
Con una funcin moderada o dbil, un
resultado moderado
Si la funcin del elevador es de 3 mm. o
menos, del 60 a 90% de las mximas resecciones
quedan hipocorregidas.
Si la funcin del elevador es de 4 a 7 mm.,
el 50% de las resecciones dan buen resultado.
Si la funcin del elevador es de 7 mm.
o ms, el 90% de las resecciones tienen buen
pronstico.
En general la ptosis congnitas con una
funcin buena y dbil los resultados son buenos
y se puede prever el resultado de manera mas
precisa.
Tambin las ptosis seniles, siempre que
estn en el periodo estacionario y al menos con
6 meses de haber evolucionado, tienen buen
pronostico y un resultado previsible (resecar no
mas de 10 mm).
En las traumticas depende del estado
del elevador y de la habilidad del cirujano para
hacer una muy buena diseccin e identifcacin
de los planos, para su posterior reconstruccin,
preferiblemente usando el microscopio.
Las ptosis neurognica son de pronostico
reservado y de resultados muy inciertos. Si estn
en plena evolucin no pensar en la ciruga y
esperar de seis meses a un ao despus de que
se estabilice la enfermedad.
Parte de xito de la ciruga es determinar
la funcin del elevador pero tambin es muy
importante el elegir la tcnica quirrgica particular
para cada caso especfco.
Indicaciones de las tcnicas quirrgicas
En todos los casos de correccin funcional
y esttica de la cara es aconsejable y obligatorio la
fotografa previa a la ciruga y luego repetirla en el
postoperatorio inmediato y tardo. Son muchos los
pacientes que olvidan como llegaron y no tienen
punto de comparacin de la diferencia entre el pre
y el post. Al mismo tiempo sirve para el archivo
del cirujano y para observar los aciertos y errores
que haya podido cometer.
En la ciruga de la ptosis se ha repetido
reiteradamente que quien determina la cantidad de
elevador a resecar o de la necesidad de suspender
del frontal, est determinada por la funcin del
elevador, de aqu que las indicaciones se pueden
agrupar as:
1.- Con funcin del elevador de mas de
8 mm.:
a) Monocul ares o bi nocul ares: est
indicada tcnica de Fasanella-Servant o alguna
de sus modifcaciones.
51 Ciruga de la Ptosis
b) Para abordar el msculo de Mller es
preferible la va posterior
2.- Con funcin del elevador de 2 a 8 mm.:
a) Monocul ares o bi nocul ares: est
indicada la reseccin de la aponeurosis del
elevador por va transcutnea o trasconjuntival
b) En casos de reintervencin, algunos
autores aconsejan repetir la reseccin con la
tcnica opuesta a la primera ciruga. De todas
formas en estos casos por la va anterior o
transcutnea hay una mejor exposicin de todas
las estructuras y la comprobacin de las posibles
fallas de la ciruga anterior.
3.- Con funcin del elevador de 2 mm. o
menos:
a) Monoculares o binoculares: suspensin
al frontal.
b) La reseccin mxima, como se ha dicho
anteriormente, es una alternativa que muchos
autores la usan como primera intervencin, y
proceden a la suspensin en un tiempo posterior.
4.- Casos especiales:
a).- Ya se hizo hincapi que cuando
la ptosis se acompaa con otras alteraciones
congnitas hay que corregirlas primero, menos
en el sndrome de blefarofmosis que se corrigen
simultneamente todos los defectos y slo se deja
para un segundo tiempo la solucin de la ptosis
con una suspensin.
b).- Los casos neurolgicos y miognicos,
antes de intentar una ciruga, hay que esperar,
al menos, de 6 a 12 meses despus de haberse
estabilizado la enfermedad. En estos casos y si
la ptosis impide la visin hay que recurrir a las
monturas con un aditamento para la elevacin
del prpado.
c).- Cuando anteriormente se repasaron
las diferentes patologas se hizo referencia a la
conducta teraputica especifca de cada una de
ellas.
d).- En las ptosis seniles no resecar el
elevador ms de 10 mm. pues se corre el gran
peligro de una hipercorreccin.
e).- En la oftalmopleja externa progresiva
nunca hacer una suspensin al frontal y si se
hace alguna reseccin no pasarse de 4 mm., el
peligro de la exposicin corneal es muy frecuente,
peligroso y difcil de tratar.
e).- En la ptosis del prpado inferior puede
aplicarse la tcnica de Kunht-Szimanowski con o
sin la modifcacin de Fox.
53 Complicaciones de la ciruga de la Ptosis y sus correcciones
CAPITULO SEXTO
ANESTESIA
Es bueno hacer un repaso de las tcnicas
anestsicas que se emplean para la cura quirrgica
de la ptosis, de las patologas que algunas
veces la acompaan y de las complicaciones
postquirrgicas que a veces suceden.
Actualmente casi toda la ciruga ocular
y oculoplastica se hacen con anestesia local,
como el estrabismo, incluso la intraocular como
la de catarata, el glaucoma y el desprendimiento
de retina, pues tiene grandes ventajas sobre
la anestesia general. Se puede complementar
la anestesia local con un sedante, relajante
o tranquilizante, siempre suministrado por un
anestesilogo. En nios invariablemente debe
hacerse anestesia general y se puede extender
a adultos muy temerosos o aprensivos que,
desde el principio, se sabe que no tolerarn el
procedimiento quirrgico.
Las drogas ms usadas, de accin rpida
(tiempo de iniciacin de 3 a 5 minutos), son
la procana (Novocana y Cifarcana) bajo sus
diferentes nombres comerciales, el hidrato de
lidocana (Lidocana y Xilocana), la tetracana
(Pantocana) que pueden ser inyectadas, ambas
al 1% o 2%, y vienen tambin bajo la forma de
colirio con mucha efcacia conjuntival.
Los anestsicos de accin prolongada,
pero de iniciacin ms lenta (tiempo de iniciacin
15 minutos como promedio), son la Bupivacana,
Marcana y Mepivacana al 0,5%-0,75% todos a
la misma concentracin. Generalmente se hace
una mezcla de un anestsico de accin rpida con
uno de accin lenta para prolongar la analgesia
postoperatoria. La xilocana actualmente es la
droga ms usada y tiene la ventaja de poderse
usar en los pacientes que son alrgicos a la
novocana y a la pantocana.
El tiempo de duracin de los anestsicos
de accin rpida es de una hora y media como
promedio y se prolonga cuando se combina con
adrenalina. Los de accin ms lenta pueden llegar
hasta 3 y 4 horas.
El uso de adrenalina retarda la reabsorcin
del anestsico y por lo tanto el tiempo de la
anestesia se prolonga. Al mismo tiempo y por
producirse una vasoconstriccin hay una menor
hemorragia de los vasos capilares, disminucin de
los posibles efectos txicos al evitar la absorcin
rpida del anestsico. La dosifcacin es de 0,1
a 0,25 cc de una solucin de 1/1000 agregados
a 100 cc de anestsico 1| 100.000 a 1|200.000,
independiente de la concentracin y la cantidad del
anestsico. En pacientes hipertensos, geritricos
con ateroesclerosis y en tirotxicos no debe
usarse a cualquier grado de concentracin. Otro
inconveniente es que puede producir hipertensin
arterial.
El cido hialurnico est presente en los
espacios intersticiales de los tejidos e impide
la difusin de las substancias invasoras. La
hialuronidasa es una enzima que neutraliza el
cido hialurnico y permite la difusin de las
soluciones en los tejidos de manera ms rpida.
Esta es muy efcaz en el tejido subcutneo y
menos en el periostio, aponeurosis y paredes
fbrosas. Reduce el tiempo anestsico si no se
usa la adrenalina, pero con ella no lo modifca
ni la adrenalina afecta la difusin causada por la
hialuronidasa. Al mismo tiempo. por favorecer la
difusin, el tiempo de la iniciacin anestsica se
acorta.
La dosi s promedi o es de 150 TRU
(unidades que reducen la turbidez) que pueden
54 Anestesia
ser usadas tanto en 10 cc como en 100 cc.
Cuando se utiliza se pueden usar cantidades
menores de anestsico, pero nunca sustituye la
mala colocacin regional del mismo anestsico
por parte del mdico. No por usar hialuronidasa
quiere decir que se debe desconocer la anatoma
de los nervios que se van a bloquear. Las agujas
deben ser colocadas correctamente.
No hay duda que la anestesia general est
indicada selectivamente en los nios, sea cual sea
el tipo de ciruga con su respectiva intubacin y
la seleccin de la tcnica que el anestesilogo
estime conveniente. Tambin est indicada en
pacientes sordos o sordomudos que no pueden
seguir la rdenes del cirujano, personas que
hablan otro idioma, idiotas o retrasados mentales,
ansiosos o aprensivos.
Hay una discusin con respecto a si se
debe hacer una anestesia local o general en los
pacientes que tienen problemas respiratorios,
incluido el asma y en los hipertensos arteriales
lbiles. En pacientes ancianos con fibrosis
pulmonar o problemas en la columna y al estar
acostado, tapados y medio dormidos por la
premedicacin o por la sedacin, su capacidad
de oxigenacin disminuye sensiblemente, no
hay duda que una buena intubacin asegura
la oxigenacin ptima y continua. Actualmente
con las nuevas drogas usadas la recuperacin
y la conciencia del enfermo se establecen casi
inmediatamente.
Por ultimo no hay que menospreciar el
hbito del cirujano y del anestesilogo pues en
determinadas circunstancias, si bien se puede
hacer con anestesia local, es ms conveniente la
anestesia general por la tranquilidad y seguridad
del paciente y del cirujano.
La gran mayora de las cirugas de la
ptosis y de las patologas que algunas veces la
acompaan se hace con anestesia infltrativa o
troncular. Hay autores que preferen la anestesia
infltrativa, pero nosotros creemos que es ms
cmoda y segura la troncular. Los primeros
argumentan que hay una movilidad ms marcada,
pero con la troncular se emplea menos anestesia,
el tiempo de anestesia operatoria es ms
prolongado y la duracin postoperatoria tambin lo
es. Las anestesias tronculares son ms efectivas
cuando se pone poca cantidad de anestsico,
pero debe colocase siempre supraperistico y
en la raz del nervio o en contacto directo con l.
No por poner grandes cantidades de anestsico
en lugares no apropiados es ms efectiva que
cantidades mucho menores en los puntos justos
de salida o trayecto del nervio.
La anestesia troncular, al no producir
edema de los ejidos, est mayormente indicada
cuando se sospechan lesiones, secciones o
dehiscencias en la aponeurosis del elevador, como
en la ptosis senil y en las ptosis traumticas. El
paciente al estar despierto cuando se le manda
abrir los prpados, se ve como el msculo se
contrae.
Dependi endo del ti po de l a ci ruga
seleccionada hay que bloquear preferentemente
las ramas de algunas terminaciones nerviosas
de la regin. Son los diferentes tipos de ciruga
los que determinan cuales y donde se deben
bloquear. Se agruparan los diversos bloqueos,
dependiendo de la regin a intervenir, aunque se
repita en muchos casos.
Para familiarizarse con la inervacin
de la rbita debe estudiarse detenidamente su
anatoma, expuesto anteriormente en primer
captulo. De esta manera sabr qu nervio
anestesiar, qu regin inerva y donde localizarlo.
Esta familiarizacin facilita el modo de practicar
la tcnica anestsica.
En todas las cirugas de los prpados se
deben instilar profusamente un colirio anestsico,
55 Anestesia
Fig.-45. Nervios del cuero cabelludo:
1, supratroclear: 2, supraorbitario: 3, aurculo
temporal; 4, auricular posterior; 5, occipital mayor y
6 occipital menor.
sobre todo para evitar molestias cuando se toca
la crnea.
Las anestesias tronculares en las cirugas
de la frente, cejas, prpados, cantos, vas
lagrimales, de las regiones temporal y malar se
hacen cmodamente con los siguientes nervios:
frontal, supraorbitario, lagrimal, zigomtico-facial,
infraorbitario y supra e infratroclear. (Fig. 44)
cicatrices, defectos de la frente y una ptosis
de la ceja, tanto si se emplea el abordaje del
cuero cabelludo, detrs de la implantacin del
cabello frontal, como cuando se hace la tcnica
de la reseccin supraciliar de la piel, la tcnica
anestsica es la siguiente.
Se hace una primera infltracin a nivel
del centro de la glabela, primero intradrmica y
despus subcutnea y supraperistica. Se avanza,
con una aguja larga y con punciones repetidas,
hasta llegar encima del pabelln de la oreja. Se
repite la maniobra por el otro lado y se obtendr
una anestesia de la frente y de la mitad anterior
de la calota, dado que han sido anestesiados los
nervios supratroclear, supraorbitario y frontal y la
porcin terminal del facial. (Fig. 45)
Fig.44- Nervios: 1, supraorbitario; 2, lagrimal y 3,
zigomtico facial, con sus respectivas zonas de
inervacin
A continuacin se hace un repaso de
las tcnicas anestsicas aconsejadas para las
principales patologas.
1.- Para la ciruga de la frente y ptosis
de las cejas:
Cuando se pretende corregir heridas,
2.- Para la ciruga de la ptosis y en
general del prpado superior:
En jvenes y adultos es aconsejable
la anestesia local troncular de los nervios
supraorbitario, supra e infratroclear, el lagrimal y
el zigomtico facial.
56 Anestesia
a).- Para bloquear el nervio supraorbitario,
a nivel de su escotadura, se inyecta 1 c.c. a nivel
del reborde y 1 2 cc. siguiendo el nervio junto
al techo orbitario.
b).- El supratroclear y el infratroclear se
anestesian simultneamente colocando la aguja
a un centmetro por encima del reborde palpebral,
a nivel del ngulo interno, se introduce la aguja
verticalmente un centmetro y se inyecta un cc. de
xilocana al 1% o al 2%.
c).- El lagrimal se anestesia colocando la
aguja a un centmetro por debajo del ngulo del
reborde orbitario superior, se introduce la aguja
un centmetro o centmetro y medio y se inyectan
1 o 1_ cc. de anestsico.
d).- El zigomaticofacial se busca en la rama
ascendente del maxilar superior, a un centmetro
por fuera y por debajo del canto externo. Se
introduce la aguja hasta tocar el periostio y se
inyectan 2 cc. del anestsico, infltrando hacia
arriba y hacia. Este nervio anestesia el canto
externo y las partes externas de los prpados
superior e inferior.
3.- Para la ciruga del prpado inferior:
El nervio infraorbitario anestesia todo
el prpado inferior y se puede infltrar de dos
maneras: una, buscando el agujero de salida
del nervio a nivel del malar, ms o menos a
un centmetro y medio por debajo del reborde
orbitario inferior y en la mitad de su extensin.
La aguja de insulina debe seguir el trayecto del
conducto seo que tiene una direccin nasal y
ligeramente inclinada hacia arriba. Se profundiza
y se inyecta 1 cc. de anestsico.
El segundo procedimiento es inyectar el
anestsico a nivel del tercio externo del reborde
orbitario y llegar al suelo de la rbita, con una
profundidad de 1-2 centmetros. All se inyectan
2-3 c.c.
Se refuerza el bloqueo introduciendo la
aguja a un centmetro por debajo del reborde
palpebral, a nivel del ngulo interno, se profundiza
un centmetro y se inyecta un centmetro cbico
de anestsico.
La tcni ca para bl oquear el nervi o
zigomaticofacial se expuso anteriormente.
Para extirpar las hernias grasas del prpado
inferior a travs del fornix inferior se emplea el
bloqueo del infraorbitario inyectando a travs del
fondo de saco inferior,
4.- Para la ciruga de las vas lagrimales:
Fcilmente en jvenes y adultos se
pueden explorar los puntos, canalculos y saco
lagrimal, sin dolor o molestias, anestesiando
los nervios supratroclear e infratroclear. Incluso
se pueden hacer dacri oci storri nostomas
bloqueando estos dos nervios y haciendo una
buena anestesia infltrativa o tpica de la cavidad
nasal correspondiente.
5.- Para la ciruga de los cantos:
Del cant o ext erno: bl oqueando el
zigomaticofacial y el lagrimal. Del canto interno
el supratroclear y el infratroclear. Dependiendo
de la extensin de la lesin se deben anestesiar
el prpado superior e inferior y se complementar
con el supra o infraorbitario y el lagrimal.
6.- Para la ciruga de la blefaroplastia:
Primero y antes de proceder a la anestesia
se debe pintar el prpado con el paciente sentado.
Hay cirujanos que preferen la anestesia infltrativa
porque el lquido, puesto subcutneamente hace
la diseccin de la piel ms fcil, pero tiene el
inconveniente del edema y de la posibilidad de
perderse en la reseccin de la piel si se ha borrado
la marcacin previa.
57 Tcnicas Quirrgicas
CAPITULO SPTIMO
TCNICAS QUIRRGICAS
Hay un gran numero de tcnicas para
corregir los diferentes tipos de ptosis, pero la
intencin de este manual no permite exponerlas
todas, pues puede confundir al principiante
que todava no tiene un criterio perfectamente
formado. La mejor tcnica es la que el cirujano
maneje mejor, la que est acostumbrado a hacer
habitualmente, aadiendo las modificaciones
individuales que cada uno introduce. A mayor
experiencia mejores resultados. El principiante
debe seguir las pautas de la escuela donde
se form y luego, cuando tenga experiencia,
cambiarla o modifcarla.
En general todas las tcnicas se desarrollan
bajo un mismo principio: resecar la aponeurosis
del msculo elevador o suspender el prpado al
msculo frontal.
La diferentes tcnicas cambian ligeramente
un determinado tiempo de la ciruga, la va de
acceso o la separacin o no de la conjuntiva.
Cuando se describa la tcnica principal se
especifcar cuales son las modalidades de los
diferentes autores y cuales son sus ventaja y
cuales son sus inconveniente.
1.- Ciruga de la ptosis del prpado
superior:
Eleccin de la va anterior o posterior
Hay divisin de opiniones acerca de la
va de abordaje a elegir en las ptosis congnitas,
seniles y traumticas, si es mejor la anterior o
transcutnea o la posterior o conjuntival. Hay
indicaciones precisas para la conjuntival como
en las ptosis leves con la tcnicas de Fasanella-
Servant o de Gavaris, pero la controversia
surge con las ptosis moderadas y graves.
Indudablemente que cada una tiene sus ventajas
y todo depende de la escuela donde el cirujano
se entren y, sobre todo, de la experiencia que ha
obtenido usando las dos tcnicas.

a).- Ventajas la va transcutnea:
1.- Es ms fcil exponer e identifcar los
tejidos y no tener que evertir el prpado con lo
cual hace falta ms experiencia y es ms difcil la
identifcacin de los planos.
2.- Al haber una mejor exposicin del campo
permite disecar la aponeurosis ms ampliamente
y, si es necesario, hacer una reseccin mayor y
ms cmoda. Por esto es la tcnica ms indicada
para las grandes resecciones, aunque tambin se
puede usar para las ptosis leves.
3.- Por el mismo razonamiento anterior la
medida de la cantidad a resecar es ms fcil de
hacer, pues est toda la aponeurosis a la vista y
hay que hacer menor traccin que puede modifcar
el resultado fnal.
4.- La conjuntiva no necesariamente tiene
que ser cortada, cosa que ayuda a la no retraccin
de la misma. Existen tcnicas con desinsercin de
la conjuntiva a nivel del borde superior del tarso
y su posterior reinsercin sin que haya mayores
complicaciones si se hace con cuidado.
5.- La exposicin del tarso es ms amplia
y mejor expuesta y permite la reinsercin de la
aponeurosis del elevador de manera ms precisa,
colocando los puntos de manera arqueada para
que el borde tome su curvatura normal.
6.- Si es necesaria una reintervencin la
buena exposicin del campo permite identifcar
las estructuras anatmicas.
7.- Es ms fcil y ms efectiva, funcional
y esttica, la formacin del pliegue palpebral
superior, especialmente en las ptosis congnitas
moderadas y graves.
8.- En las ptosis seniles, si se acompaan
58 Tcnicas Quirrgicas
de dermochalasis, la incisin de la blefaroplastia
sirve para corregir la ptosis.
9.- El inconveniente es que es mas fcil
herir la aponeurosis del elevador y del orbicular,
por la profundizacin excesiva, cuando se hace
la incisin en la piel.
b).- Ventajas de la va posterior:
1.- En ptosis leves y en personas muy
ancianas que requieren una intervencin rpida
como con las tcnicas y de Fasanella-Servant o
Gavaris
2.- La preferencia del cirujano que se
encuentra ms cmodo con esta va.
3.- Cuando hay un acortamiento de la piel
o una cicatriz retrctil.
4.- Algunos cirujanos no quieren tener una herida
palpebral.
a).- Tcnica quirrgica anterior o
transcutnea.
1.- En nios y pacientes aprensivos debe
hacerse con anestesia general, en jvenes y
adultos puede hacerse fcilmente con anestesia
troncular. La anestesia troncular tiene la ventaja,
en la ptosis donde se sospecha seccin o
dehiscencia de la aponeurosis del elevador, se
ve la contraccin del mismo que al mandar abrir
el prpado, se identifca mejor la aponeurosis y
se puede observar la seccin, el debilitamiento o
la dehiscencia. Deben ponerse abundante gotas
de un colirio anestsico conjuntival
2.- Con un lpiz dermogrfco se marca
la lnea de incisin de la piel que debe estar
aproximadamente a unos 10 mm. del borde
palpebral, coincidiendo con el borde superior del
tarso.
3.- Se coloca una prtesis protectora del
polo anterior.
4.- Se corta la piel y el tejido celular laxo,
hasta encontrar el msculo orbicular. Se identifca
fcilmente por sus fbras rosadas y circulares
horizontales.(Fig. 46 A)
5.- Se pinza el msculo orbicular, ms o
menos en el centro de la herida, y con una tijera
roma se divulsionan las fbras del mismo. Es
conveniente no seccionarlas pues adems de
romper la anatoma tiene tendencia a sangrar.
6.- Por el ojal hecho al msculo se dirige la
tijera, con las hojas cerradas, en direccin inferior,
buscando la cara anterior del tarso. Se abre el ojal
hecho y se saca la tijera, abiertas las hojas, para
agrandar la separacin de las fbras del orbicular.
(Fig. 46 B)
7.- Se repite la operacin hasta dejar
libre la cara anterior del tarso. Se profundiza la
diseccin hasta llegar a 2-3 mm. de las raz de
las pestaas donde posteriormente se reinsertar
la aponeurosis. No hay que olvidar que la
aponeurosis se inserta en la cara anterior del
tarso y que posteriormente hay que reconstruir la
anatoma insertndolo en su sitio. No llegar a ver
la raz de las pestaas porque pueden herirse y
posteriormente se caen, con el consiguiente efecto
antiesttico.
8. - Hacer hemost asi a si sangr a
profusamente, generalmente si la diseccin
es anatmica sangra muy poco y se para
espontneamente.
9.- Se introduce una pinza de mosquito
pequea por la parte temporal y a la altura del
borde superior del tarso. El ayudante, con el
bistur, perfora la conjuntiva y se introduce la rama
inferior del mosquito hasta llegar al otro extremo
del tarso. Hay que poner cuidado al colocar el
mosquito pues la curva del mismo debe coincidir
con la curva del borde superior del tarso, sin llegar
a pinzarlo. Al llegar al otro extremo se vuelve a
seccionar el tejido hasta que aparezcan el extremo
de la pinza. (Fig. 46 C y D)
59 Tcnicas Quirrgicas
10.- Se secciona el elevador y la conjuntiva
por delante de la pinza y rozando el borde superior
del tarso, de tal manera que queda visible el borde
redondeado, y por otra parte, estn sujetos por
el mosquito, la conjuntiva, la aponeurosis del
elevador y el msculo de Mller. (Fig. 46 E)
11.- Una variante de estos dos ltimos
pasos es evertir el prpado superior e inyectar
subconjuntivalmente suero o anestsico, para
separar la conjuntiva de la aponeurosis del
elevador. De esta manera se puede disecar y
atrapar la aponeurosis, por la cara anterior, sin
necesidad de tener que seccionar la conjuntiva.
La gran ventaja de este procedimiento es que no
se produce ninguna retraccin conjuntival y no hay
que resuturarla. El inconveniente, sobre todo para
la gente que empieza, es que se pueden lesionar
y herir los msculos dbiles
12.- Se inyecta solamente debajo de
la conjuntiva una pequea cantidad de suero
o de anestsico para separar ms fcilmente
con conjuntiva del msculo de Mller y de la
aponeurosis. (Fig. 46 F)
13.- Se hace una incisin superfcial de la
conjuntiva y con diseccin roma se separa sta
del elevador, la cantidad sufciente que se va a
resecar. (Fig. 46 G y H)
14.- Con una sutura continua de catgut de
6-0 se reinserta la conjuntiva al borde superior
del tarso. Hay que poner cuidado en hacer una
sutura terminoterminal tomando poca cantidad de
conjuntiva para evitar retracciones posteriores.
(Fig. 46 I)
15.-Girar la pinza otra vez y disecar y
separar la aponeurosis del msculo orbicular,
hasta llegar hasta el septum orbitario. No importa
Fig.46.
60 Tcnicas Quirrgicas
si se abre, apareciendo parte de la grasa que se
prolapsa. (Fig. 46 J)
16.- Seguir disecando el msculo hasta
que tener la longitud que previamente se ha
seleccionado para resecar. En este punto y para
facilitar la salida de la aponeurosis se seccionan
perpendicularmente los cuernos o astas laterales.
Se ver como el msculo cede fcilmente. Es un
tiempo que puede sangrar por la seccin de una
rama de la arteria lagrimal.
17.- Se mide la cantidad preestablecida y
se dan tres puntos equidistantes a nivel de esta
medida, con vicril 6-0, en forma de U, sin cortar
todava el elevador. Los tiempos de estos puntos
son: primero se introduce la aguja perforando todo
el espesor de la aponeurosis y luego se pincha
espesor del tarso, sin perforarlo, a unos 3-4 mm.
de las pestaas, y por ltimo se vuelve a pasar
la aguja por el elevador al mismo nivel donde se
insert. El punto central debe colocarse 1-2 mm.
ms arriba que los puntos laterales para poder
dar la forma curva al reborde palpebral. No deben
anudarse individualmente hasta haberse pasado
los tres, asegurndose que estn bien adosados
a la cara anterior del tarso. (Fig. 46 K)
18.- Se secciona la aponeurosis sobrante,
a nivel de los puntos. (Fig. 46 L)
19.- Si es necesaria una reseccin sper
mxima se debe disecar hasta encontrar el
ligamento de Whitnall y se sutura el borde superior
Fig.46.
61 Tcnicas Quirrgicas
del tarso al ligamento. Si todava se necesitara
ms se puede resecar unos 2 milmetros del borde
superior del tarso.
20.- Simultneamente se procede a
suturar la piel y a rehacer el surco palpebral, de
la manera siguiente: con mersilene 6-0 se perfora
exclusivamente el borde inferior de la incisin de la
piel y se lleva la aguja hasta tomar la aponeurosis
y el tarso, sin incluir fbras del orbicular, y retornar
para salir en el borde superior de la piel y a la
misma altura por donde se entr. La idea de este
punto es llevar el borde de la piel hasta el msculo
elevador, dejando las fbras del orbicular por fuera,
de tal manera que es un punto invaginante. Con
tres puntos invaginantes promediados se hace un
buen surco, si se prefere se pueden agregar uno
o dos ms. (Fig. 46 M)
21.- Si la reseccin ha sido signifcativa
y queda la hendidura palpebral muy abierta es
aconsejable dar un punto de Frost. Se puede
hacer con una sutura con dos agujas o con una
sola aguja. Si se hace con una sola aguja se
perfora la lnea gris del reborde palpebral inferior,
a nivel del tercio medio, y se saca a 4-5 mm. del
borde palpebral, se perfora la almohadilla dos
veces y se invierte la aguja: piel, tarso y se sale
por la lnea gris. Posteriormente los dos cabos se
sujetan a la frente con unos adhesivos. Si se hace
con dos agujas, primero se perfora dos veces la
almohadilla y posteriormente ambas agujas pasan
Fig.46.
62 Tcnicas Quirrgicas
por la piel (4-5 mm. del borde palpebral inferior),
orbicular y tarso para salir a nivel de la lnea gris.
Es conveniente colocar la almohadilla de tensin
de plstico, en la piel y debajo del hilo, para evitar
que este perfore la piel. (Fig. 46 N)
22.- Oclusin durante 24 horas, si no se
puso punto de Frost.
23.- Los puntos de la piel se pueden sacar
a 4-5 das.
24.- Si se puso el punto de Frost colocar
un parche protector para evitar desecacin de
la crnea, hasta comprobar que el orbicular
tiene fuerza suficiente para ocluir y cubrir la
crnea. Generalmente se retira a los 7-8 das,
si es necesario hay dejarlo ms tiempo y tener
paciencia.
25. - Hay ci ruj anos que en vez de
hacer resecciones pliegan, sobre s misma, la
aponeurosis del elevador. Generalmente es una
tcnica que se usa cuando se verifca que el
msculo est extremadamente dbil. La idea es
que al mismo tiempo de acortarlo se refuerza su
accin. Es un procedimiento delicado y menos
confable la medida del acortamiento, pues al
disecar para liberarlo se pueden romper algunas
fibras y el mismo doblez cambia la medida.
Tambin se puede argir que aumenta el espesor
del prpado y puede verse estticamente peor.
Esta tcnica siempre debe hacerse por va
anterior.(Fig.46 O)
Fig.46.
63 Tcnicas Quirrgicas
2).- Va posterior o transconjuntival.
1.- En nios y pacientes aprensivos debe
hacerse con anestesia general, en jvenes y
adulto puede hacerse fcilmente con anestesia
troncular. infiltrando el nervio supraorbitario,
lagrimal y reforzarlo con el zigomaticofacial. Se
instila profusamente un colirio de anestesia tpica
conjuntival.
2.- Se coloca una prtesis protectora del
polo anterior.
3.- Se evierte el prpado superior con un
separador de Desmarres o con una sutura de
traccin, de seda 4-5-0, atravesando el borde
superior del tarso.
Se infltra con anestesia local por encima
del borde superior del tarso y para as favorecer
la diseccin de la conjuntiva. (Fig. 47 A)
4.- Se hace un ojal en el margen lateral de
la conjuntiva y de la aponeurosis y se introduce
un mosquito o un clamp de ptosis, de tal manera
que una de las ramas quede por detrs de la
aponeurosis. Se desliza hasta que aparezca la
punta por el borde interno de la conjuntiva. Se
perfora y se cierra la pinaza sujetando bien el
tejido. (Fig. 47 B)
5.- Se secciona la conjuntiva y el elevador,
por delante de la pinza, en toda la extensin y se
desinserta del borde superior del tarso. (Fig. 47
C y c)
6.- Se tracciona y se continua la diseccin
por la parte anterior para liberar la conjuntiva de
la aponeurosis y por la parte posterior para liberar
la aponeurosis del msculo orbicular, hasta liberar
a la cantidad que hay que resecar. Generalmente
en esta presa est incluido el msculo de Mller.
(Fig. 47 D y d)
7.- Se libera el septum orbitario y , si la
cantidad a resecar no cede fcilmente se cortan
los cuernos laterales. (Fig. 47 E)
Fig.47.
64 Tcnicas Quirrgicas
8.- Se pasan tres suturas de catgut crmico
5-0 6-0 y con doble aguja, a travs del msculo
y a nivel de la medida preestablecida. Se corta la
aponeurosis a es nivel. (Fig. 47 F y f)
9.- Se pasan las agujas oblicuamente a
lo largo de la superfcie tarsal anterior, para salir
a nivel de lo que ser el pliegue palpebral. (Fig.
47 G y g)
10.- Se puede suturar la conjuntiva por
separado con sutura continua, sacando los
extremos de la sutura hasta la piel para que no
produzcan dao corneal.
11.-La suturas se anudan sobre una
almohadilla de plstico para que no lesionen la
piel. (Fig. 47 H y h)
12.- Si la reseccin ha sido signifcativa
y queda la hendidura palpebral muy abierta es
aconsejable dar un punto de Frost. Es conveniente
colocar una almohadilla en la piel y debajo del hilo
para evitar que este perfore la piel. Se puede hacer
con un sutura con dos agujas o con una sola aguja.
Si se hace con una sola aguja se perfora la lnea
gris del reborde palpebral inferior, a nivel del tercio
medio, y se saca la aguja a 4-5 mm. del borde
palpebral, se perfora la almohadilla dos veces y se
invierte la aguja: piel, tarso y se sale por la lnea
gris. Posteriormente los dos cabos se sujetan a
la frente con unos adhesivos. Si se hace con dos
agujas primero se perfora dos veces la almohadilla
y posteriormente ambas agujas pasan por la piel
(a 4-5 mm. del borde palpebral inferior),orbicular
y tarso para salir a nivel de la lnea gris.
13.- Los puntos de la piel se pueden sacar
a los 6-8 das.
4.- El punto de Frost generalmente se
retira entre los 7-8 das, o antes, hasta ver que el
orbicular tiene la sufciente fuerza y permite cerrar
el prpado sin dejar expuesta la crnea. Si es
necesario dejarlo ms tiempo, dejarlo.
Fig.47.
65 Tcnicas Quirrgicas
3.- Tcnica de Fasanella-Servant:
Esta tcnica tiene unas indicaciones muy
precisas y son muchos los autores que dicen que
tiene poca efectividad, pues al evertir el prpado
la aponeurosis del elevador y el msculo de Mller
se esconden detrs del tarso y al hacer la presa
con los mosquitos, solamente se extirpar el borde
superior del tarso y la conjuntiva. De todas formas
es una ciruga til pues es rpida, poco traumtica
y, la mayor parte de las veces, se obtienen buenos
resultados en pacientes con ptosis seniles muy
leves, en el sndrome de Horner y pacientes
ancianos que no resisten operaciones mayores.
La tcnica es como sigue:
1.- Se puede hacer con anestesia troncular,
infltrando el nervio supraorbitario y reforzarlo con
el zigomaticofacial y el lagrimal. La anestesia
troncular tiene la ventaja de que no infltra los
tejidos donde se va a trabajar. Se complementa
con un colirio de anestesia tpica conjuntival.
2.- Se evierte el prpado superior y se
colocan dos pinzas de mosquito de tal manera
que incluya el espesor del tarso, la parte fnal
del msculo de Mller y la porcin distal del la
aponeurosis del elevador (Fig. 48 a). Las pinzas
se colocan con el borde inferior de las mismas
que deje un espacio de 4 mm. libres. (Fig. 48 A)
3.- Se pasa una sutura de catgut 6-0
empezando en la piel hasta atravesar el tarso por
encima del borde superior de la pinza. Se hace
una sutura continua y al llegar al fnal se vuelve
a sacar la aguja en el otro extremo hasta salir en
la piel.
4.- Se tensan y anudan los puntos de
catgut, se retiran las pinzas y se secciona el tejido
que est por debajo de la sutura continua. (Fig.
48 B)
5.- Posteriormente se hace otra sutura
continua, uniendo los borden del tarso y la
conjuntiva sangrantes. Tambin se pueden pasar
los extremos hasta la piel para que los nudos no
molesten el polo anterior del ojo. (Fig. 48C)
6.- Oclusin y los puntos se pueden retirar
a los 5-7 das.
4.- Tcnica de Gavaris:
Esta tcnica es una modifcacin de la de
Fasanella Servant. Fundamentalmente se emplea
para el sndrome de Horner y para la ptosis seniles
leves, pues la reseccin de parte del tarso y del
msculo de Mller puede elevar el prpado hasta
3 mm. Consiste en:
1.- Con una sutura de tensin, pasada a
travs de todo el espesor del prpado, se evierte el
prpado y se hace una incisin de todo el espesor
del tarso, a 4 mm. del borde superior. (Fig. 49. A)
Fig. 48.
66 Tcnicas Quirrgicas
2.- Se diseca la porcin del tarso y el
msculo de Mller adherido y se separa de la
aponeurosis del elevador, hasta completar una
porcin de 8 mm. incluyendo la conjuntiva. (Fig.
49 A, a)
3.- Con una sutura, con doble aguja, se
sutura la conjuntiva y el resto del msculo de
Mller pasando a travs de la aponeurosis del
elevador, del orbicular y de la piel hasta salir a
nivel de pliegue cutneo palpebral. Se dan tres
puntos. (Fig. 49. B, b y C, c)
4.- Los puntos se retiran a los 5 das.
5.- Suspensin al prpado al msculo
frontal.
La suspensin del prpado superior al
msculo frontal se utiliza en las ptosis donde hay
una contraindicacin de una reseccin, cuando la
reseccin ha fallado, ha sido insufciente o cuando
la funcin del elevador es de 2 mm. o menos. Si
bien la tcnica es ms sencilla que la reseccin
los resultados son menos previsibles.
Como en las patologas que hay pobre
funcin del elevador, pueden estar involucrados
los msculos extraoculares y ms concretamente
los rectos superiores, por lo tanto es imprescindible
verifcar estos movimientos, junto al fenmeno de
Bell, para determinar la cantidad de elevacin que
hay que darle al prpado. No olvidar nunca que
la falta de cierre palpebral pone en serio peligro
la salud de la crnea.
Cuando hay una parlisis grave o no
hay funcin del elevador la suspensin al
frontal es, funcionalmente mejor tolerada que
las resecciones mximas. De todas formas
algunos autores preferen hacer una reseccin
mxima de 23 a 25 mm. antes que la suspensin,
aunque se programe una segunda intervencin.
Se ha repetido anteriormente, en reiteradas
oportunidades, que no importa tanto la cantidad
de cada del prpado o la etiologa de la ptosis,
lo importante es la funcin del elevador y, por
esto, si esas ptosis exageradamente marcadas
conservan un funcin bastante til, que permite
hacer la reseccin y elevar el prpado casi en
su totalidad, la suspensin posterior ser menos
marcada y el peligro de la exposicin corneal es
menor. No hay duda que la experiencia de cada
cirujano determinar la decisin elegida en cada
caso.
La gran mayora de los cirujanos usaban
la fascia lata por ser un tejido autgeno y
presentar pocos casos de rechazo. El hecho
Fig.49.
67 Tcnicas Quirrgicas
de tener que abrir la piel del muslo, prolongar la
ciruga y aprender otra tcnica, ha conducido a
tener fascia conservada u otro tipo de materiales
con buenas resultados. El Supramid 4-0 y las
bandas o tubos de silicona cumplen una buena
funcin. Los tubitos de silicona tienen una tensin
adecuada para mantener el prpado abierto y
son lo sufcientemente elsticos para no oponer
demasiadas resistencia al orbicular, cuando se
contrae, para cerrar los prpados.
Hay tantas tcnica de suspensin como
autores se les ha ocurrido introducir la ms mnima
variante al principio general y han querido pasar
a la historia ponindole su nombre. La variedad
es inmensa y se describen formas cuadradas,
pentgonos, con un sola suspensin, con
suspensin doble o triple y as hasta el infnito.
(Fig. 50)
El consejo es que cada uno haga la
que mejor sepa hacer y mejores resultados ha
obtenido. En el presente trabajo solamente se
describir la que habitualmente hacemos.
a).- Obtencin de la fascia lata:
Desde l a apari ci n de f asci a l at a
preservada, de los materiales sintticos y del
pericardio preservado, ha hecho que el uso de
la fascia lata del mismo paciente, sea cada vez
menos frecuente.
El procedimiento a cielo abierto es como
sigue:
1.- Asepsia de la regin lateral del muslo.
2.- Incisin vertical de la cara lateral del
muslo, a 15-20 centmetros por encima de la
rodilla.
3.- La incisin de la piel y del tejido celular
subcutneo debe tener de 10 a 15 centmetros
de largo.
4.- Se expone la fascia y se talla una
banda de 4 mm. de ancho y 10 12 centmetros
de largo, si es para utilizar en un solo lado. Si
se tiene que intervenir simultneamente los dos
lados, la banda se ampliara hasta 8 mm. de ancho,
y posteriormente se dividir por la mitad.
5.- Se sutura la fascia abierta, con catgut
crmico 4-0, y se cierra por planos.
6.- Hay un instrumento, parecido al antiguo
amigdalotomo, que permite sacar la fascia por una
incisin mucho mas pequea.
b).- Uso del pericardio parietal en la
suspensin al msculo frontal.
Aray y Serrano en vista de los resultados
obtenidos en otras indicaciones decidieron
emplear el pericardio visceral preservado para la
suspensin al frontal en ptosis severas.
La fascia lata autgena es considerada el
material de eleccin para la suspensin frontal.
Esta fue descrita por primera vez en el tratamiento
de ptosis congnita por Payr en 1909 y retomada
por Wright en 1922. Sin embargo la necesidad
de otra ciruga para la obtencin de este material
y la difcultad de obtener una cantidad sufciente
en los nios, ms la cicatriz en el muslo, llevaron
a muchos cirujanos a buscar otros materiales
alternativos,
Crawford con la fascia lata autgena
observ un 10% de recurrencia en 300 pacientes,
en un periodo de 20 aos. Beyer, comprob que
con la fascia lata de banco despus de los 5, 9, 16,
36 meses de implantacin el material permanece
morfolgicamente intacto, afrmando que material
podra ser permanente.
Wilson reporta, con la fascia lata lioflizada,
una tasa que vara entre el 90% de xitos a los 2
a 3 aos, disminuyendo al 70% a los 5 a 6 aos
y a los 8 a 9 aos se redujo a un 50%.
Con el uso de materiales sintticos como
el polister se han reportado una recurrencia de
ms del 43%. Con el silicn o con el silastic se
han descrito ms casos de recurrencia, adems
68 Tcnicas Quirrgicas
Fig.50.Diferentes mtodos de suspensin al frontal.
69 Tcnicas Quirrgicas
de infecciones, ruptura del material o migracin
El pericardio procesado es un tejido
virtualmente libre de antgenos, ha sido utilizado
en numerosos casos para la reconstruccin del
segmento anterior del ojo, para recubrir tubos
de vlvulas para glaucoma, en retina, en la falta
de cierre de la herida en la facoemulsifcacin,
crnea, pterigion, escleromalacia y para fortalecer
el prpado inferior en el ectropin, con buenos
resultados. Weissgold y col. reportan la utilizacin
de un parche de pericardio para cubrir bandas o
esponjas expuestas en el desprendimiento de
retina, reportando xito en el 75%, previniendo
l a remoci n del exoi mpl ante, observando
reepitelizacin del pericardio entre las 3 y 5
semanas.
El manejo del pericardio preservado ha
demostrado ser muy til, de fcil manejo, muy
seguro, resulta preferible a la esclera de banco,
por ser ms fcil de usar con iguales o mejores
resultados a largo plazo, lo mismo que comparado
con otros tejidos autgenos .
El pericardio en una excelente alternativa
ya que con un solo pericardio preservado se
obtiene material sufciente para la realizacin
de ms de 20 suspensiones frontales, utilizando
aproximadamente ms de 20 tiras de 3-4 mm. de
ancho y 10 a 12 cm. de largo cada una.
c).- Obtencin y preservacin del
pericardio
Se utiliza el pericardio visceral y se procede
a la siguiente preparacin:
1.- Se obtiene sangre del cadver para los
exmenes de laboratorio: SIDA, hepatitis y sflis.
2.- Diseccin del pericardio visceral y
lavado con abundante solucin fsiolgica para
separar cogulos y detritus.
3.- En un ambiente estril se procede a una
primera separacin de la grasa adherida.
4.- Se sumerge durante 12 horas en
una solucin con Cefalotina, gentamicina y
Anfotericina B.
5.- De modo estril se vuelve a retirar la
grasa que pueda estar adherida y posteriormente
se introduce todo el pericardio en alcohol de 100.
6.- Se deja en el alcohol durante 10 a 15
das, sin necesidad de refrigeracin. Al cabo de
este tiempo, de nuevo y de manera estril, se
termina de quitar la grasa que quede todava
adherida al tejido y a la depositada en el alcohol.
7.- Se vuelve a depositar en un nuevo
alcohol de 100 y debe permanecer otros 10 a
15 das. Se mantiene a temperatura ambiente y
al cabo de este tiempo se puede utilizar para la
ciruga. (Fig. 51)
8.- De manera estril se pueden cortar la
tiras de pericardio de 3-4 mm. de ancho y 10 a
12 centmetros de largo que se sumergirn en el
alcohol hasta el momento de la ciruga. (Fig. 52 )
Fig.51. Pericardio parietal conservado.
Fig.52.Tiras de pericardio.
70 Tcnicas Quirrgicas
De 10 a 15 minutos antes de la ciruga se
ponen las tiras de pericardio en solucin fsiolgica
para su rehidratacin y lavado del alcohol.
La obtencin del primer material del
pericardio preservado fue proporcionado por el
Banco de Ojos de la ciudad de Medelln, Colombia.
Lo mandaron preservado en alcohol de 100.
Posteriormente se obtuvo pericardio en la Morgue
de Bello Monte en Caracas y fue preparado del
modo expuesto.
El resultado previo de las 18 suspensiones
con un seguimiento, hasta la fecha, ha sido de 16
meses. Estamos conscientes que es necesario
un mayor periodo de tiempo para constatar la
permanencia de los resultados a largo plazo.
En cuanto a las complicaciones no se
observaron en el postoperatorio infecciones,
granulomas, extrusin del material, los primeros
das se observ un l i gero l agoftal mo que
desapareci a los pocos das, no s presentando
queratitis por exposicin, ni siquiera en la paciente
con oftalmopleja externa progresiva, sin haber
hecho, en ningn caso, punto de Frost.
A tres de los cinco pacientes con sndrome
de blefarofmosis, se les realiz simultneamente
a la suspensin, ciruga de telecanto con tcnica
Y-V. A los otros dos pacientes se les haba
realizado aos antes, ciruga de telecanto segn
la tcnica de doble zeta de Mustard.
Con la expectativa que estos resultados
se mantengan en el tiempo, el 100% de nuestros
pacientes intervenidos tienen un resultado esttico
bueno y la tolerancia excelente. En nuestro estudio
no observamos ningn caso de infecciones o de
extrusin del material implantado.
Dados los resultados pensamos que el
pericardio preservado puede ser una excelente
alternativa como material de suspensin frontal
en ptosis severas, sobre todo en pacientes en los
cuales la fascia lata de banco no est disponible
o porque sus costos siempre son elevados. Las
mltiples ventajas de disponibilidad, rendimiento,
costo, buena tolerancia, ningn caso de rechazo,
infecciones, granulomas, extrusin, hacen del
pericardio un extraordinario material, sin embargo
se hace imperante demostrar su durabilidad en
el tiempo.
Tcnica quirrgica de la suspensin al
frontal
1. La anestesia general se utiliza en
los nios y pacientes poco colaboradores y la
anestesia local, troncular, en aquellos pacientes
adultos y colaboradores.
2. En el caso de anestesia local se utiliz
una mezcla de Cifarcana al 2%, Bupivacana al
0,75% y epinefrina al 1: 100.000. colocndose 1,5
cc a nivel del nervio supraorbitario y 1 cc a nivel del
nervio lagrimal y 1 cc a nivel del zigomaticofacial.
3. Hay agujas especiales para pasar el
material de suspensin, pero hay una al alcance
de todos que es la aguja de colchonero, que tiene
uno de los extremos curvo, en forma de patn de
esquiar. Nosotros utilizamos la aguja de Reverden.
(Fig. 53)
Fig.53. Agujas de Reverden y de Colchonero.
71 Tcnicas Quirrgicas
4.- Se hace una Incisin a nivel del borde
superior del tarso, donde debe ir el pliegue
palpebral, por lo general, entre 8 y 10 mm. Se
separa el orbicular y se expone la cara anterior
del tarso sin llegar a la raz de las pestaas. Se
fja una tira de pericardio, de 3 mm de ancho, a la
cara anterior del tarso, de profundidad intratarsal,
a 2 mm del borde de las pestaas con sutura
de seda o nylon 6-0. Se dan tres puntos de tal
manera que el pericardio quede bien anclado al
tarso. (Fig. 54 A)
5.- Se hacen tres incisiones en la frente,
dos en el borde superior de la ceja, una en la
cabeza y la otra en la cola y la tercera en mitad
de la ceja a unos 10 mm. por encima del borde
superior. Se profundizan las incisiones hasta llegar
al msculo frontal.
Se enhebra la aguja con el pericardio y se
introduce, de abajo hacia arriba, hasta salir por el
ojal temporal. (Fig. 54 B)
6.- Se continua pasando la aguja hasta
llegar hasta la incisin central. Se repite la misma
maniobra con el lado nasal. (Fig. 54 C)
7.- Cada vez que se ha tunelizado una
porcin se debe sacar la aguja y arrastrar el
pericardio para repartir la tensin proporcionalmente
por todo el prpado.
8. Es imprescindible no olvidar colocar
el pericardio debajo del orbicular y delante de la
aponeurosis del elevador.
9 - Corroborar la altura del prpado y
anudar sobre s mismas las tiras de pericardio
dentro de la incisin central de la frente. Si se cree
conveniente se puede reforzar el nudo con una
sutura no absorbible 6-0. (Fig. 54 D)
10.- El nudo se introduce por debajo del
msculo frontal.
11. Se sutura con un punto de Vicryl 6-0
o Dexon 6-0, las incisiones y, si es necesario, se
hacen los puntos de reforma del pliegue palpebral.
Fig.54.-Suspensin al frontal
72 Tcnicas Quirrgicas
En los nios se puede usar suturas reabsorbibles,
para evitar su retirada posterior. Los puntos no
absorbibles se pueden retirar a los 4 o 5 das.
12. Si fuera necesario se colocar un
punto de Frost para proteger la cornea durante
los primeros das.
13. Uso de antibiticos y analgsicos
va parenteral y tpicos, y en la noche colocar
ungentos para proteger la cornea.
Se puede usar l a t cni ca l l amada
suspensin dinmica que consiste en que en vez
de enterrar el nudo inmediatamente, al terminar la
ciruga, se deja fuera de la herida, bien protegido
con antibitico, hasta que pase la anestesia. Se
deshace el nudo simple hecho anteriormente y si
ha quedado hipocorregido se tensa la suspensin
y si qued hipercorregido se hace bajar el prpado
hasta la posicin deseada. Es la misma idea que la
sutura ajustable que se emplea en el estrabismo.
El peligro es la infeccin y que si es un nio hay
que volverlo a sedar.
6.- Avanzamiento del msculo frontal.
ltimamente se ha reactualizado la
suspensin del prpado por medio de un colgajo
del msculo frontal, preconizada por Fergus en
1901.
Las indicaciones precisas de esta tcnica son:
a.-para corregir una hipocorreccin residual
despus de una reseccin o plegamiento
b.- para corregir ptosis medianas
c.- puede ser usado en el Marcus Gunn,
en los casos que la ptosis es mediana pero el
esfuerzo sinquintico es poco o moderado
Tcnica quirrgica:
1. La anestesia general se utiliza en
los nios y pacientes poco colaboradores y la
anestesia local, troncular, en aquellos pacientes
adultos y colaboradores.
2.- Se hacen dos incisiones, una palpebral
a nivel del pliegue palpebral, se divulsiona el
orbicular y se expone la cara anterior del tarso.
La otra incisin se practica por encima del
borde superior de la ceja, a 5 mm. por fuera
de la escotadura supraorbitaria y se extiende 2
centmetros hacia el lado temporal. Se diseca el
tejido subcutneo de la frente para dejar expuesto
el msculo frontal. (Fig. 55 A)
3.- Se hacen dos incisiones verticales en el
frontal, siguiendo las fbras verticales del msculo,
aproximadamente de 7-10 mm. de ancho y hasta
de 2 centmetro de largo, dependiendo de la
gravedad de la ptosis.
5.- Se secciona el frontal a nivel de la
ceja. Hay que tener mucho cuidado en no herir
el paquete vasculonervioso supraorbitario,
liberndolo del periostio del hueso frontal.
7.- La diseccin anterior y posterior del
msculo debe ser lo sufciente amplia como para
permitir el libre desplazamiento del mismo hacia
el tarso. (Fig. 55 B)
8.- Desde la incisin de la ceja se hace
una tnel, con diseccin roma, hasta la herida del
prpado. Debe ir por detrs del orbicular y delante
de la aponeurosis del elevador. (Fig. 55 C)
9.- Se colocan dos suturas en el extremo
libre de msculo y se pasan por el tnel, se
tracciona sobre ellas hasta ver aparecer el
msculo en la herida palpebral.
10.- Se sutura el msculo en el tercio
superior de la cara anterior del tarso, con tres
suturas de Vicryl 6-0. (Fig. 55 D)
11.-Generalmente debe colocarse el borde
del prpado a un milmetro por encima del limbo
superior, dado que cuando el orbicular recobra toda
su funcin hace descender aproximadamente 2-3
mm. De tal manera que el nivel de insercin del
msculo en el tarso, ms arriba o ms abajo, estar
dada por la elevacin objetiva del borde palpebral.
73 Tcnicas Quirrgicas
12.- Si no existe o es poco marcado el
pliegue palpebral se harn los puntos invaginantes
descritos anteriormente que sirve, al mismo
tiempo, para cerrar la herida palpebral. En nios la
herida de la ceja se hace una sutura intradrmica
con crmico 6-0 para evitar su posterior extraccin
y en adultos se colocan puntos sueltos.
13.-Dependiendo del grado de apertura
del prpado se puede poner un punto de Frost.
14.- Las suturas se retiran a los 5-6 das.
Se debe proteger la crnea durante el sueo
aplicando humectantes y, si es necesario, la
oclusin nocturna.
Fig.55.-Avanzamiento del msculo frontal.
74 Tcnicas Quirrgicas
1
2
3
Fig.56.- 1, Msculo arrugador; 2, msculo frontal; 3,
msculo orbicular
7.- Tcnica de la trasposicin del
msculo superciliar corrugador.
En vista de la difcultad del tratamiento
de la oftalmopleja externa progresiva, en la
fbrosis congnita, en los casos donde adems se
asocia un ojo seco severo y en general en todas
las afecciones neurognicas y miognicas que
producen parlisis total de todos los msculos
extraoculares, Jones y Wilson han ideado la
trasposicin del msculo corrugador superciliar
para intentar paliar parcialmente la ptosis y facilitar
la visin del paciente.
Este procedimiento se emplea en los
casos extremos, cuando el paciente debe recurrir
a sus dedos para levantarse los prpados y
estn totalmente contraindicadas la reseccin
de la aponeurosis del elevador o la suspensin
del frontal, pues al hacer estas tcnicas se hace
imposible cerrar los prpados totalmente creando
una patologa corneal que agrava la existente.
Revisando la anatoma y la funcin
del corrugador superciliar, Jones pens que
despl azando el mscul o hasta i nsertarl o
en la aponeurosis puede mejorar la ptosis,
moderadamente, de manera ms fsiolgica. Para
recordar la anatoma y el trayecto del msculo ver
la Fig. 56.
Se debe estar seguro del funcionamiento
del msculo antes de proceder a la trasposicin
y para ello se estimula la fosa nasal del mismo
lado de la ptosis con una torunda de algodn. Si
hay accin del msculo, al estimular la mucosa,
las cejas se mueven hacia abajo y hacia adentro.
Tcnica quirrgica:
1.- La anestesia puede ser troncular
bloqueando los nervios supraorbitario, el supra e
infratroclear y el lagrimal.
2.- Se afeita la ceja y se practica una
incisin ligeramente curva, en mitad de la ceja, de
25 a 30 milmetros de longitud y se ampla hacia la
cabeza de la misma, paralela al reborde orbitario
superior, hasta llegar a la glabela.
3.- Se profundiza la incisin hasta llegar
al hueso.
4.- Diseccin profunda de la regin y
localizacin de corrugador el cual se libera por
sus bordes superior e inferior. (Fig. 57 A)
5. - Se i dent i f i ca el ext remo di st al
del msculo, cuidando de disecar el nervio
supratroclear y los vasos junto al tejido blando
que cubre la insercin del msculo
6.- Se identifca la insercin infero interna
del msculo a nivel de la glabela y se liberan el
tendn y una pequea porcin de periostio. (Fig.
57 B)
7.- Se libera el cuerpo del msculo,
incluyendo el periostio, y se deja insertado en su
insercin natural externa. La diseccin debe incluir
la liberacin de las fbras del orbicular.
8.- Se pasa una sutura de mesilene 6-0
a travs del tendn seccionado que servir para
traccionar el msculo hasta abajo a nivel palpebral.
9.- Se hace una incisin a nivel del pliegue
palpebral del prpado superior y se diseca el
orbicular hasta llegar a la cara anterior del tarso.
75 Tcnicas Quirrgicas
10.- Se practica un tnel, debajo del
orbicular y delante de la aponeurosis del elevador,
de tal manera que comunique con la herida abierta
a nivel de la ceja.
11.- Con una pinza mosquito se toma el
mersilene cosido al tendn del corrugador y se
tracciona hacia abajo. (Fig. 57 B). Si el superciliar
no es lo sufcientemente largo y es lo sufciente
ancho se pueden hacer dos cortes en Z para
alargado. Si se pone el peligro la integridad del
corrugados no se proceder a esta maniobra,
12.- El extremo del corrugador se divide en
dos porciones, mediante un corte vertical de unos
15 mm. Se eleva el prpado solamente para dejar
libre el rea pupilar y se insertan, suturando, las
dos tiras del corrugador a la cara anterior del tarso,
separados aproximadamente 10 milmetros una
de otra. La altura de insercin al tarso depender
de que el borde superior del prpado deje libre el
rea pupilar. (Fig. 57 C)
13.- Se cierran las heridas palpebral y de la
ceja y si es necesario hacer el pliegue. Oclusin,
antibitico, analgsicos y antinfamatorios.
8.- Otros procedimientos de suspensin.
Aunque son procedimientos en total desuso
es bueno, a titulo informativo y cultural, mencionar
las tcnicas que en un momento tuvieron su
actualidad, fueron hitos de nuevas ideas y
siempre contribuyeron al perfeccionamiento de
la correccin de la ptosis.
Motais, Jameson, Trainor y Parineaud
trabajaban con la idea de que el msculo recto
superior podra elevar el prpado lo sufciente para
corregir la ptosis. Fijaban el rexto superior al borde
superior del tarso. Tambin lo fjaban al elevador
debilitado, con la idea de que al contraerse
contribuyera a la elevacin del prpado.
Tansley disecaba una tira de piel del
prpado superior, en forma de T invertida, la
disecaba del tejido celular laxo y resecaba una
porcin de piel del prpado. Luego haca una
incisin horizontal en la piel en el centro y por
debajo del borde inferior de la ceja, de 8-10 mm.
Fig.57.- Avanzamiento del coarrugador.
76 Tcnicas Quirrgicas
A continuacin practicaba un canal subcutneo,
debajo de la ceja, e introduca la parte vertical de
la T y la suturaba al msculo frontal a travs de
una incisin que haba practicado previamente
encima de la ceja.
A Reese se le ocurri disecar una franja
de la porcin pretarsal del msculo orbicular,
liberar los extremos y dejar el centro adherido
al tarso. Hacia tres incisiones encima de la
ceja, disecaba un tnel subcutneo y pasaba
los extremos del orbicular hasta las incisiones
laterales, suturndolas al msculo frontal. Por la
incisin central pasaba una sutura 5-0 y la fjaba,
por arriba en el frontal y por abajo en la porcin
del orbicular que no haba sido disecado.
Hay muchas variantes mas, todos con la
idea de elevar el prpado, restableciendo la parte
funcional y esttica.
77 Ciruga de la Pseudoptosis
CAPITULO OCTAVO
CIRUGA DE LA PSEUDOPTOSIS
En las pseudoptosis se deben corregir
los defectos o patologas que la producen y
por lo tanto se expondrn las tcnicas que ms
frecuentemente se usan para los casos ms
frecuentes.
1. - Las causas pr i nci pal es de l a
pseudoptosis por falta de soporte palpebral,
son los pacientes que han sido enucleados,
eviscerados, que tienen microftalmos o ptisis
bulbi. (Fig, 58).
casos la evisceracin. El peligro latente era y es
la oftalma simptica, pero desde el uso de los
corticoesteroides, del lser para la ablacin de
tumores intraoculares menores de un dimetro
papilar, y la radioterapia, ha ido disminuyendo el
temor a la evisceracin y hay muchos autores que,
en la mayora de los casos, la usan de rutina.
Los objetivos, tanto en la enucleacin
como en la evisceracin, es tratar de conservar
la arquitectura del contenido orbitario para evitar
una deformacin marcada en la fsonoma del
paciente y conservar la mayor movilidad posible
de la prtesis implantadas. Buscando la simetra
de ambos ojos, con el en volumen adecuado,
evitando la retraccin del pliegue palpebral
superior por la atrofa grasa, la retraccin de los
fondos de saco y ptosis.
De gran importancia es el tratar de minimizar
el factor psicolgico que siente el paciente de su
mutilacin. Aunque el resultado fnal sea perfecto
y nadie note nada, el paciente permanentemente
est consciente de su mutilacin y siempre cree
que cuando le miran se dan cuenta de su defecto.
ENUCLEACIN.
Se defna la enucleacin como la extraccin
de todo el globo ocular.
Por ser una tcnica mutilante generalmente
la hacen los residentes, que o bien no han sido
bien instruidos o no logran comprender la magnitud
del problema. Una buena tcnica de enucleacin
evita la gran mayora de las subsiguientes
intervenciones reconstructivas. Cuando ha sido
sacado el contenido orbitario de manera violenta
y sin la diseccin de sus partes anatmicas, es
de todos conocida la difcultad de reformar los
fondos de saco superior e inferior, que impiden
que la prtesis ocular externa se mantenga en su
lugar; las retracciones de la cavidad orbitaria y de
la grasa, de la ptosis postoperatoria, por lesin del
En muchos servicios de oftalmologa
la enucleacin y la evisceracin se les deja
en manos de mdicos jvenes en formacin
y poca experiencia, siendo una tcnica que
debe hacerse con mucho cuidado para evitar
retracciones conjuntivales y lesiones a los
msculos extraoculares. Si se practican bien se
ahorrar mucho sufrimiento al paciente, mucho
trabajo al cirujano y un resultado esttico fnal
ms satisfactorio. Por considerarlo de capital
importancia se describen la tcnicas de la
enucleacin y de la evisceracin.
En aos anteriores la enucleacin era la
tcnica de eleccin y se hacan en muy contados
Fig. 58. Pseudoptosis en ojo enucleado
78 Cirugia de la Pseudoptosis
tendn del elevador, y otraa muchas ms con la
que se enfrenta el cirujano plstico ocular cuando
no se ha hecho la enucleacin con una buena
tcnica.
Cmo sel ecci onar un i mpl ant e
intraorbitario en la enucleacin y en la
evisceracin
El no colocar un implante intraescleral o
intraorbitario generalmente produce retracciones
de los tejidos blandos y como consecuencia hay
que ir agrandando, cada vez ms, la prtesis
cosmtica externa con el consiguiente aumento
de peso. El peso excesivo y el uso prolongado
a travs de los aos, muchas veces, producen
descenso y ectropin del prpado inferior. Cuando
se producen estos defectos hay que volver a
intervenir para corregirlos.
No hay duda que los implantes porosos
son los ms indicados y hay que intentar ponerlos
en todas las cirugas. En algunas ocasiones es
imposible por su alto costo. Si fuera as, hay que
forrar totalmente la esfera de plstico (es mejor
que la de vidrio por ser menos pesada) con
esclera o pericardio que sirve como soporte para
la reimplantacin de los msculos extraoculares.
Los mejores resultados se obtienen con
implantes que permiten su invasin fbrovascular
por su estructura porosa de micro canales.
Los ms usados actualmente son Medpor,
hidroxiapatita o tejido seo esponjoso.
Si se usa un implante poroso es aconsejable
recubrirlo, en sus dos tercios anteriores, con
esclera o pericardio pues, adems de servir
para la reimplantacin de los msculos, protege
el implante de la extrusin. La razn de dejar el
tercio posterior libre es para facilitar su invasin
fbrovascular.
Las causas fundamentales de expulsin
del implante son la falta de revascularizacin y
la ulceracin de la conjuntiva por decbito. La
falta de revascularizacin ocurre cuando se usan
prtesis slidas sin recubrir. La extrusin suele
ser debida a que se ha colocado un implante
demasiado grande y la prtesis cosmtica acta
irritando y presionando la conjuntiva. De aqu
que hay que hay que calcular bien el tamao del
implante
Adems de forrar l a parte anteri or,
es imprescindible disecar la conjuntiva de la
Tenon hasta los fondos de saco y suturarlas por
separado.
Para el clculo del implante lo aconsejable
es hacer una biometra del ojo sano verifcando
su dimetro anteroposterior. A este dimetro hay
que restarle entre 3 y 4 mm. pues no hay que
olvidar que el implante est recubierto por un
milmetro de esclera o pericardio, un milmetro
de conjuntiva y Tenon y 2 3 milmetros de la
prtesis cosmtica. Si se coloca el implante del
mismo tamao que el obtenido con la biometra
generalmente se produce un ligero exoftalmos
y hay mayor posibilidad de una exposicin por
el roce continuo de la prtesis externa o por
separacin de la herida conjuntival.
Estas normas tambin rigen para la
evisceracin tanto primarias como secundarias,
incluida la ptisis bulbi.
I ndi caci ones absol ut as de l a
enucleacin:
De eleccin en ojos ciegos, claro es que
en los tumores intraoculares aunque conserven
la visn se tiene que enuclear, siempre y cuando
no exista otra posibilidad teraputica (lser,
radioterapia o quimioterapia).
Grandes estallidos del globo que hacen
imposible la reconstruccin.
Uvetis activas que se resisten al tratamiento
mdico.
Peligro inminente de una oftalma simptica.
79 Cirugia de la Pseudoptosis
Tumores intraoculares malignos que
invadan la esclera o la cavidad orbitaria, pudiendo
exigir incluso la exenteracin orbitaria.
Indicaciones relativas:
En ojos ciegos con grandes estaflomas.
Generalmente se prefere hacer una evisceracin
con implante de una prtesis intraocular y
reconstruccin del estafloma.
Buftalmos, con las mismas alternativas que
en el caso anterior.
Uvetis resistentes al tratamiento mdico,
muchas de ellas se pueden eviscerar, siempre y
cuando, se elimine perfectamente toda la vea.
Glaucomas absolutos dolorosos, ahora se
emplea, la evisceracin.
Ojos con ptisis bulbi muy marcada. Hay
tcnicas quirrgicas que pueden conservar
la esclera y sobre todo las inserciones de los
msculos extraoculares. La tcnica se describe
ms abajo en el apartado de la evisceracin.
En los grandes estallidos del globo se
tratar de reparar lo ms posible y se har la
enucleacin en un segundo tiempo, esperando
de 7 a 10 das.
Es de suma i mpor t anci a, en l os
traumatismos, revisar, en el momento del acto
quirrgico, no slo el globo ocular sino tambin los
canalculos lagrimales, los prpados, el elevador
del prpado superior, el estado de la conjuntiva (si
fuera necesario, hacer injertos de mucosa bucal),
la cpsula de Tenon y el piso orbitario, para evitar
deformidades postoperatorias y, sobre todo, evitar
segundas intervenciones que por lo regular son
difciles y con pobres resultados.
Factores que diferencian una buena de
una mala tcnica:
Muchos cirujanos no desinsertan los
seis msculos extraoculares, generalmente se
conforman con resecar los rectos y se olvidan
de los msculos oblicuos. Se deben seccionar
cuidadosamente los seis msculos.
Disecar cuidadosamente la cpsula
de Tenon. Tanto si se coloca o no un implante
intraorbitario es imprescindible preservar la
Tenon. Si se coloca el implante en el momento
de la enucleacin, se la debe situar en la cavidad
intratenoniana. Si no se pone el implante en el
momento de la ciruga, es ms fcil colocarlo
despus buscando el espacio intratenoniano.
La gran mayora de los desplazamientos
y expulsiones de los implantes se debe a que no
han sido colocados en el espacio intratenoniano.
Hay que colocar inmediatamente despus
de ciruga y antes de proceder a la cura oclusiva
el conformador conjuntival plstico sobre la
conjuntiva suturada y as asegurar la buena
formacin de los fondos de saco. Algunas veces
no es posible colocarlo, por el edema , pero se
debe hacer a la mayor brevedad posible en el
postoperatorio inmediato.
Variantes de la enucleacin:
Enucleacin sin implante intraorbitario.
Enucleacin con implante intraorbitario y
sin reinsercin muscular.
Enucleacin sin implante intraorbitario, con
sutura de los cuatro msculos rectos entre s.
Enucleacin con implante intraorbitario,
forrado o no con esclera o con pericardio y
reinsercin de los cuatro msculos rectos en el
tejido blando para asegurar una mejor movilidad.
En la Fig. 59, se muestran las estructuras
que rodean el ojo y el nervio ptico.
80 Cirugia de la Pseudoptosis
Tcnica de la enucleacin:
1.- La anestesi a general es l a ms
aconsejable para minimizar el efecto mutilante que
siente el paciente. En adultos se puede hacer con
local y se practica una retrobulbar y se bloquean
los nervios supra e infraorbitario, lagrimal y supra
e infratroclear.
2.- Peritoma periquertica en 360 y
diseccin de la conjuntiva y Tenon en los cuatro
cuadrantes. (Fig. 60 A)
3.-Diseccin, localizacin, referencia y
seccin de los seis msculos extraoculares.
La referencia de los cuatro msculos rectos
es para poder anudarlos cuando no se pone
implante intraorbitario. Lo ideal es referir tambin
los oblicuos y reinsertalos tambin, para una
mejor motilidad del implante, anudndolos en el
recubrimiento de esclera o pericardio. Con una
pinza se toma la insercin del recto medio para
que posteriormente sirva de traccin. (Fig. 60 B
y C)
4.- Diseccin y separacin de la Tenon de
la esclera, hasta llegar al tercio anterior del nervio
ptico, donde se cortar la Tenon que recubre el
globo. (Fig. 60 D)
5.- Una vez liberado el globo ocular se
tracciona para poder sacarlo de la rbita, exponer
el nervio ptico y as poder seccionarlo en el cono
orbitario. Esta maniobra es de suma importancia
cuando se enuclea por un retinoblastoma o
cualquier otro tumor intraocular. (Fig. 60 E)
6.- Se tracciona la pinza que tiene sujeta
la insercin del recto medio hasta que el ecuador
del globo quede fuera. Se introduce la tijera de
enucleacin por la parte nasal, pues es ms fcil
seccionar el nervio ptico por esta va que por la
parte temporal. (Fig. 60 F). Tambin puede ser
seccionado con un amigdalotomo, (Fig. 60 G)
7.- Una vez seccionado el nervio ptico
se debe hacer una hemostasia cuidadosa y
exhaustiva de la arteria central de la retina, por
medio de la compresin y/o cauterizacin,.
8.- Si no se coloca implante orbitario se
superponen y suturan el recto medio con el recto
lateral y el superior con el inferior, se dejan libres
los oblicuos. (Fig. 60 H )
9.- Si se introduce un implante orbitario
los seis msculos se reimplantan al mismo. Si el
implante es de plstico semiblando (Medpor) se
pueden suturar al mismo sin necesidad de forrarlo
de esclera. Si el implante es duro (hidroxiapatita,
tejido seo esponjoso o de plstico), es necesario
forrarlo de esclera o pericardio pues la estos no
se dejan perforar. El implante siempre debe estar
colocado en el espacio intratenoniano. (Fig. 60 I )
10.- Diseccin de la conjuntiva y separacin
de la Tenon para evitar retracciones posteriores
de los fondos de saco. Luego se debe suturar por
planos independientes, con puntos separados,
primero la cpsula de Tenon y despus la
conjuntiva.(Fig. 60 J)
11.- Si es posible, colocar inmediatamente
el conformador conjuntival. Si el edema lo impide
colocarlo lo antes posible en el postoperatorio
inmediato.
Fig. 59 - La cpsula de Tenon recubre los msculos
extraoculares y el globo ocular y es necesario tenerlos
en cuenta para preservar el espacio intatenoniano.
81 Cirugia de la Pseudoptosis
Fig.60.- Tcnica de la enucleacin.
82 Cirugia de la Pseudoptosis
12. - Cura ocl usi va, ant i bi ot erapi a,
analgsicos y antinfamatorios.
13.- Para producir una prolongacin de
la analgesia postoperatoria se puede poner una
dosis de 1 cc. a 2 cc. de un anestsico de accin
prolongada, Mepivacana al 0,75%, en el espacio
intraconal.
14.- Cuando est desinfamado se coloca
la prtesis ocular cosmtica defnitiva.
15.- Desde el punto de vista esttico es
aconsejable que el conformador de plstico, que
se pone al terminar la ciruga, puede se sustituido
por un conformador cosmtico, con el color del iris
del paciente, encargado previamente al ocularista
o los que ya vienen fabricados.
No hay que olvidar el problema psicolgico
de los pacientes por la mutilacin y porque siempre
creen que todo el mundo se da cuenta de su
defecto. La ayuda psicolgica y psiquiatra muchas
veces es imprescindible. El oftalmlogo tiene la
obligacin de cuidar esta parte tan importante
EVISCERACIN.
La evisceracin es el vaciamiento de todo
el contenido intraocular, dejando el nervio ptico,
la esclera y los msculos extraoculares.
Ventajas de la evisceracin:
Mejores resultados cosmticos, pues al
conservar el globo ocular y colocar un implante la
cavidad orbitaria conserva el volumen casi normal.
Movilidad casi normal, al mantenerse los
msculos unidos a la esclera.
Menor retraccin orbitaria por menor atrofa
de la grasa orbitaria.
Menor depresin del pliegue palpebral
superior.
No hay retraccin conjuntival ni de los
fondos de saco conjuntivales.
No hay peligro de herir el elevador del
prpado superior y por lo tanto no se presenta
una ptosis residual.
No se producen pseudoptosis por falta del
apoyo palpebral si se rellena con una prtesis
intraescleral.
Hay una tcnica alternativa que no reseca
la crnea y por lo tanto el globo ocular conserva
su esfericidad y su volumen total.
Al necesita prtesis oculares cosmticas
ms delgadas y ms livianas ayudan a una mejor
movilidad
Otro factor no menos importante es la ms
fcil aceptacin por el paciente, pues el saber que
tiene parte del su ojo le conforta y le hace soportar
mejor su mutilacin.
Fig.60.- Recubrimiento con esclera o pericardio,
cierre por planos.
83 Cirugia de la Pseudoptosis
Desventajas de la evisceracin:
Peligro de la oftalma simptica
Si se practica en una panoftalma, existe el
peligro de la extensin de la infeccin a la rbita
o al crneo.
El gran inconveniente es la queja de los
anatomopatlogos pues disponen de una muestra
menor, ms fragmentada y maltratada.
Indicaciones de la evisceracin:
Traumatismos sin gran prdida de tejido
escleral.
Glaucoma absoluto doloroso.
Pt i si s bul bi , i ncl uso con gr andes
retracciones pues se puede aprovechar el polo
anterior, conservando la crnea, las inserciones
musculares, colocando detrs de ste mun
como soporte, un implante intraorbitario para darle
volumen a la rbita y movilidad a la prtesis.
Algunos autores la recomiendan en uvetis
activa, resistente al tratamiento mdico, pero con el
cuidado extremo de limpiar bien todo el contenido
intraocular y bien protegido con corticoides y
antibiticos en el pre y postoperatorio. Para
mayor seguridad el implante se puede poner en
un segundo tiempo despus de la evisceracin.
Contraindicaciones de la evisceracin:
Tumores intraoculares malignos con
invasin orbitaria.
Grandes estallidos del globo ocular
que imposibilita la reconstruccin parcial. Hay
que tratar de conservar la mayor cantidad de
esclera y los msculos extraoculares para, que
en un segundo tiempo, poder hacer un implante
intraorbitario, recuperando los msculos y tratar
de dar un poco de movilidad.
Muchos autores la contraindican en ojos
ciegos con uvetis activa.
Tcnicas de la evisceracin:
En los nios es imprescindible la anestesia
general y en los adultos se puede hacer con
local si el paciente es tranquilo y colaborador,
haciendo una anestesia retrobulbar y bloqueando
los nervios supra e infraorbitario, lagrimal y supra
e infratroclear. De todas formas por el carcter
mutilante es preferible la anestesia general.
a).- Tcnica con reseccin corneal:
1.- Peritoma periquertica en 360 grados.
2.- Diseccin de la conjuntiva y Tenon en
los cuatro cuadrantes.
3.- Seccin de la crnea, incidiendo a
2 mm. del limbo. Es aconsejable hacer unas
incisiones complementarias esclerales, en forma
de tringulo con base lmbica, a nivel de los 0 y
180 grados, para que la coaptacin de los labios
esclerales se haga mejor y ms rectilneos. Si no
se hacen estas resecciones al suturar los bordes
de la esclera, los ngulos interno y externo quedan
plegados. (Fig. 61 A)
4.- Vaciamiento del contenido ocular
limpiando muy bien toda la vea. (Fig. 61 B)
5. - Hemost asi a, por compresi n o
cauterizacin, de la arteria central de la retina.
6.- Se introduce el implante plstico
microperforado, de hidroxiapatita o tejido seo
esponjoso aunque, en estos casos, al estar la
esclera totalmente cerrada se aceptan bien los
implantes de plstico, preferiblemente huecas
para disminuir el peso. El implante se adapta mejor
si tiene la forma ovalada, de una pelota de rugby,
pues al eliminar la crnea y suturar sus bordes,
se hace ms largo el dimetro naso-temporal. Es
bueno disponer de un conjunto de prtesis de
esta forma y de diferentes tamaos. (Fig. 61 C)
Para calcular el tamao del implante se
remite a los prrafos anteriores en la enucleacin,
aunque en estos casos hay que tener varios
tamaos o conformadores estndar que aseguran
84 Cirugia de la Pseudoptosis
el dimetro sin producir grandes presiones
intraesclerares
7.- Sutura de los bordes esclerales con
puntos sueltos de Vicryl 5-6-0, invaginado el nudo,
de tal manera que quede dentro de la cavidad y
los nudos no rocen con la conjuntiva.
8.- .- Diseccin de la conjuntiva y separacin
de la Tenon para evitar retracciones posteriores
de los fondos de saco. Luego se debe suturar,
con puntos separados con Vicryl 5-0- 6-0, por
planos separados, primero la cpsula de Tenon y
despus la conjuntiva. (Fig. 61 D y E)
Fig. 61.- Enucleacin con reseccin corneal.
85 Cirugia de la Pseudoptosis
9.- Colocacin del conformador conjuntival.
10.- Oclusin.
11.- Para producir una prolongacin de
la analgesia postoperatoria se puede poner una
dosis de 1 cc. a 2 cc. de un anestsico de accin
prolongada en el espacio intraconal.
12. - Ant i bi ot erapi a, anal gsi cos y
antinfamatorios.
13.- Colocacin del conformador antes de
proceder a la cura oclusiva.
14.- .- Desde el punto de vista esttico es
aconsejable que el conformador de plstico, que
se pone al terminar la ciruga, puede se sustituido
por un conformador cosmtico, con el color del iris
del paciente, encargado previamente al ocularista
o los que ya vienen fabricados.
No hay que olvidar el problema psicolgico
de los pacientes por la mutilacin y porque
siempre creen que todo el mundo se da cuenta
de su defecto.
b).- Tcnica de la evisceracin sin
resecar la crnea:
1.- La tcnica anestsica es la misma que
la explicada en la evisceracin con reseccin
corneal.
1.- Para preparar el recubrimiento corneal,
se practica una peritoma, slo de la conjuntiva,
en 360 grados, dejando la Tenon adherida a
la esclera. Se diseca la Tenon, a nivel lmbico
superior, para localizar el recto superior.
2.- Localizacin y desinsercin del recto
superior colocando dos suturas de referencia.
3.- Se abre la esclera horizontalmente a
3- 4 mm. detrs de la insercin del msculo recto
superior. (Fig. 62 A)
4.- Se vaca cuidadosamente el contenido
intraocular. (Fig. 62 B)
5.- Hemostasia, por compresin o cauterio,
de la arteria central de la retina
6.-. Se desprende bien el endotelio corneal.
7.- Para saber el tamao del implante se
hace una ecometra del ojo sano y se restan 3
4 milmetros. No olvidar que posteriormente
hay que colocar la prtesis cosmtica y que
generalmente tiene ese espesor. Un peligro de
las prtesis intraesclerales grandes es que el
roce con la prtesis cosmtica produce erosiones
Fig. 62.- Evisceracin sin reseccin corneal.
86 Cirugia de la Pseudoptosis
conjuntivales, secreciones mucosas abundantes,
infecciones e incluso es una causa de rechazo y
expulsin
8.-Se introduce el implante plstico
microperforado, de hidroxiapatita o tejido seo
esponjoso aunque, en estos casos, al estar
la esclera totalmente cerrada se aceptan bien
las bolas de plstico redondas pues no hay
deformacin de globo ocular, preferiblemente
huecas para disminuir el peso. (Fig. 62 C)
9.- Se sutura la esclera con Vicryl 5-0
6-0, con nudos invaginados en el interior del globo
ocular. y se reinserta el msculo recto superior.
(Fig. 62 D)
11.- Es ms aconsejable el desepitelizar
la crnea y hacer un recubrimiento conjuntival
corneal.
Algunos autores simplemente reinsertan la
conjuntiva y dejan la crnea libre sin cubrir. Este
procedimiento si bien al cabo de poco tiempo
la crnea se opacifca, tiene el inconveniente
esttico de que en los primeros das se ve, por
trasparencia, el implante, cosa que siempre
impresiona mucho al paciente. (Fig. 62 E)
12.- Cura compresiva.
13.- Para producir una prolongacin de
la analgesia postoperatoria se puede poner una
dosis de 1 cc. a 2 cc. de un anestsico de accin
prolongada, Mepivacana al 075%, en el espacio
intraconal.
14.- Si es posible, es aconsejable que el
conformador de plstico, que se pone al terminar
la ciruga, puede se sustituido por un conformador
cosmtico con el color del iris del paciente. No
hay que olvidar el problema psicolgico de los
pacientes por la mutilacin y porque siempre creen
que todo el mundo se da cuenta de su defecto.
15. - Ant i bi ot erapi a, anal gsi cos y
antinfamatorios.
16.- Cuando est desinfamado se coloca
la prtesis ocular cosmtica defnitiva.
c).- Tcnica para el implante en casos
de ptisis bulbi.
En los casos de ptisis bulbi se debe
aprovechar la crnea y la esclera, por muy atrfco
que est el globo ocular.
1.- En los nios es imprescindible la
anestesia general y en los adultos se puede hacer
con local si el paciente es tranquilo y colaborador,
haciendo una anestesia retrobulbar y bloqueando
los nervios supra e infraorbitario, lagrimal y supra
e infratroclear. De todas formas por el carcter
mutilante es preferible la anestesia general.
2.- Se hace una peritoma de 360 grados.
3.- Si la ptisis no est en un estado
Fig.62.- Evisceracin sin reseccin corneal.
87 Cirugia de la Pseudoptosis
avanzado, se i dent i f i can l os mscul os
extraoculares, referidos con una sutura y se
desinsertan.
4.- Se procede a la enucleacin del globo.
5.- Se secciona y se parte en dos el globo,
dejando en la parte de atrs un tercio de esclera
y la parte delantera se queda con dos tercios.
6.- Se limpia cuidadosamente el contenido
uveal.
7.- Se suturan, con Suprami d, l os
casquetes limpios al implante dejando un espacio
entre ambos para su revascularizacin. (Fig. 63)
8.- Si la ptisis est muy avanzada y
queda una esclera de poco tamao, tambin se
desinsertan los msculos con sus respectivas
referencias, se procede a la enucleacin, se saca
el globo atrfco, se abre completamente cortando
el mun del nervio ptico y se limpia del tejido
uveal. (Fig. 63 A)
Se conserva la crnea y se abre la esclera
por la parte posterior, por secciones, como si fuera
una margarita y se suturan al implante, dejando
la mitad del mismo sin cubrir y as facilitar la
revascularizacin. (Fig. 63 B)
Se reinsertan los msculos a la esclera
y se cubre la crnea, primero, con la cpsula de
Tenon y sobre ella la conjuntiva, Antes de suturar
es conveniente hacer una diseccin y separacin
de la conjuntiva y la Tenon para que se puedan
desplazar y no produzcan una retraccin de los
fondos de saco. (Fig. 63 C)
Para la correccin del sndrome de
blefarofmosis
En los casos de blefarofmosis con
acortamiento de la longitud horizontal de la
hendidura palpebral (fmosos palpebral), telecanto,
epicanto y ptosis, se corregirn primero la
blefarofmosis, el epicanto y el telecanto, todos
simultneamente, y en un segundo tiempo
se corregir la ptosis, frecuentemente con la
suspensin del frontal. Estos pacientes tienen muy
poca funcin del elevador y, sobre todo, hay una
gran fbrosis del msculo y la reseccin es muy
poco efectiva. Hay algunos autores que incluyen
la cura de la ptosis en el mismo acto quirrgico,
suspendindolo del frontal, con tiras o tubos de
silicona en lugar de fascia lata o pericardio, pues
el plstico se deja distender.
En los apartados que siguen se describen
las tcnicas de cada una de estas alteraciones.
16.- Cura quirrgica del epicanto:
Hay cuatro categoras de epicanto:
1.- El supraciliar, donde el pliegue se
origina cerca de las cejas y se extiende hacia
abajo, en direccin al saco lacrimal.
2.- El palpebral, donde el pliegue se origina
en el prpado superior y se extiende hacia abajo,
cubriendo, a veces, el canto interno para luego
unirse al surco nasogeniano del prpado inferior.
3.- El tarsal o mongoloide, donde el pliegue
se origina en el pliegue tarsal y se extiende hacia
Fig.63.- Tcnica para la reconstruccin en caso de ptisis bulbi.
88 Cirugia de la Pseudoptosis
abajo para fusionarse con la piel junto al canto
medio.
4.- En el epicanto inverso el pliegue se
origina en el prpado inferior y se extiende hacia
arriba, hacia el prpado superior. Con frecuencia
forma parte del sndrome de blefarofmosis. Es
frecuente encontrarlos en individuos de origen
caucsico.
En muchos recin nacidos y en la primera
infancia, el puente de la nariz no est bien
desarrollado y presentan un grado de epicanto
mas o menos marcado. Es frecuente la consulta
oftalmolgica de estos nios pues las madres y
algunos pediatras lo confunden con un estrabismo
convergente. General mente desaparecen
espontneamente al crecer la cara y la nariz y si
persiste no debe intentarse su correccin hasta
haber pasado los 10 aos de edad. El epicanto
inverso no se corrige con la edad.
Todos estos ti pos de epi canto son
debidos al acortamiento vertical de la piel, de tal
manera que la correccin quirrgica debe estar
encaminada a alargar la piel en sentido horizontal.
En el sndrome de blefarofmosis se corrige al
mismo tiempo que el telecanto y la blefarofmosis.
(Fig. 64)
Bajo este mismo principio hay infnidad
de variantes que persiguen el mismo fn, en este
trabajo se describirn las que mejor resultado han
dado en las manos del autor.
Para los epicantus simples, pequeos y
moderados, pueden resolverse con las tcnicas
de Verwey, Imre, Spaeth; para los grandes
con hipertelorismo y los inversos la tcnica de
Mustard es la ms indicada pues con ella se
pueden resolver todos.
a).- Tcnica de Verwey: Sirve para
epicantus ligeros y poco pronunciados, si son
moderados o ms marcados no debe elegirse
esta tcnica.
1.- En los nios es imprescindible la anestesia
general y en los adultos se puede hacer con local, si
el paciente es tranquilo y colaborador, bloqueando
los nervios supraorbitario y supra e infratroclear.
Instilar anestsicos tpicos conjuntivales.
2.- Se marca en el dorso de la nariz con un
punto (y) que equivale a la cantidad de hendidura
palpebral que quiere agrandarse. Con un lpiz
demogrfico se marca una Y horizontal con
la rama nica horizontal hacia la nariz (punto
z) y las ramas oblicuas hacia los prpados. El
desplazamiento del vrtice de la Y (z) debe llegar
al punto (z). Fig. 65 A
3.- El punto central debe estar en el dorso
nasal con la mitad de la medida de la nica rama
horizontal.
Fig.64. EpicantoInverso Fig.65 A.- Tcnica de Verwey
89 Cirugia de la Pseudoptosis
4.- Se practica una incisin sobre la piel
pintada y se diseca la piel del tringulo formado
por la Y, prolongndolo por debajo del pliegue del
epicanto.
5.- Se desplaza el vrtice del z, sutura en el
punto y, complementndose lateralmente con
puntos de mersilene 6-0. (Fig. 65 B)
4.-Se trasponen los colgajos libres de tal forma
que queden invertidos como se muestra en la
fgura. (FIG: 66 B)
5.- Poner cuidado en la terminacin de
las incisiones pues si es necesario se deben
desplazarla ms hacia arriba o ms hacia abajo
hasta que desaparezca totalmente el pliegue.
6.- Se sutura con mersilene 6-0 cuidando de
unir bien los ngulos de unin.
7.- Cura compresiva por lo menos 48 horas.
c).- Tcnica de Spaeth:
1.- En los nios es imprescindible la anestesia
general y en los adultos se puede hacer con local si
el paciente es tranquilo y colaborador, bloqueando
los nervios supraorbitario y supra e infratroclear.
Instilar anestsicos tpicos conjuntivales.
2.- Se marca con el lpiz dermogrfco una
lnea arqueada sobre el pliegue, lo sufcientemente
grande para que cubra la extensin del mismo y
dos lneas oblicuas, la superior sobre el prpado
superior y la inferior que quede a 3-4 mm. del
ngulo interno. (Fig. 67 A)
6.- Cura compresiva por lo menos 48 horas.
b).- Tcnica de Imre: Esta tcnica se emplea
para epicantos ms pronunciados, pues, adems
de borrar el pliegue cutneo, neutraliza la tensin
vertical de la piel que se acompaa en estos
procesos.
1.- En los nios es imprescindible la anestesia
general y en los adultos se puede hacer con local, si
el paciente es tranquilo y colaborador, bloqueando
los nervios supraorbitario y supra e infratroclear.
Instilar anestsicos tpicos conjuntivales.
2.- Se marca una Z acostada entre el ngulo
interno, encima del pliegue, y el borde del dorso
de la nariz. Quedan dos tringulos que en la fgura
estn marcados con las letras A y B. (FIG: 66 A)
3.- Se incide sobre la piel pintada y se diseca
el tejido celular subcutneo.
Fig.65 B.- Tcnica de Verwey.
Fig.66.- Tcnica de Imre
90 Cirugia de la Pseudoptosis
3.- Se incide sobre las lneas marcadas y se
diseca ampliamente el tejido subcutneo de la
regin cortada. (Fig. 67 B y C)
4.- Se hacen dos incisiones oblicua a nivel de
la incisin curva hecha anteriormente y se forman
dos colgajos (1 y 2) y dos incisiones (3 y 4), todo
bien disecado del tejido celular subcutneo para
que puedan desplazarse libremente. (Fig. 67 D)
5.- Se sutura con mersilene 6-0, los ngulos
de los colgajos, cuidando de afrontar muy bien los
ngulos de unin. (Fig. 67 E)
d).- Tcnica de Mustard:
Esta tcnica est reservada para los
grados ms acentuados de epicanto, con la
tcnica de la doble Z.
1.- En los nios es imprescindible la
anestesia general y en los adultos se puede
hacer con local si el paciente es tranquilo y
colaborador, bloqueando los nervios supraorbitario
y supra e infratroclear. Instilar anestsicos tpicos
conjuntivales.
2.- Se marca con un lpiz dermogrfco el
punto donde ir el nuevo canto (P
1
) que est a la
mitad del espacio entre en ngulo formado por
el canto interno y el centro del dorso de la nariz.
3.- Se marca con otro punto a dos
milmetros del canto interno(P
2
).
4.- Se marca una lnea que une los puntos
P
1
y P
2
.
5.- En la mitad (O) de la lnea P
1
y P
2
se
marcan dos lneas oblicuas, con un ngulo de 60
grados, con respecto a la horizontal, del tamao
de OP
1
y OP
2
, menos dos milmetros.
6.- En el extremo de estas dos marcas se
hacen otras dos lneas del mismo tamao que
las anteriores pero con un ngulo de 45 grados.
7.- Se hace una marca superior y otra
inferior a dos milmetros del borde del canto interno
y del mismo tamao de OP
1
y OP
2.
En la fgura
estn marcadas con los nmeros 4 y 5

(Fig.68 A) Fig.67.- Tcnica de Spaeth.
91 Cirugia de la Pseudoptosis
8.- Se hace una incisin de la piel de
todas las lneas marcadas hasta llegar al
orbicular y se diseca el tejido celular subcutneo
lo suficientemente amplio como para dejar
perfectamente libres todos los colgajos.(Fig.68 B)
9.- Si se va a acortar el tendn, es el
momento de hacerlo pues queda perfectamente
visible y fcil de realizar al abrir las fbras del
orbicular, seccionndolo o plegndolo.(Fig. 68C )
11.- El primer punto a pasar es el que une
los extremos P
1
y P
2
y se ver como se desplazan
las porciones 1, 2, 3,y 4. (Fig. 68 D)
12.- Se suturan los ngulo de los colgajos
como se muestra en la fgura, conformando una
doble Z. (Fig. 68 E)
13.- Oclusin compresiva por 48 horas.
Fig.68.- Tcnica de Mustard.
92 Cirugia de la Pseudoptosis
17.- Tcnicas para corregir el telecanto:
a).- Con acortamiento del tendn cantal medio
Para corregir el telecanto, de moderada
separacin, se practica un acortamiento por
reseccin o plegamiento del tendn cantal interno.
De esta manera adems de corregir el telecanto
se consigue una ampliacin de la hendidura
palpebral en sentido horizontal. Si el telecanto es
muy pronunciado, acompaado de hipertelorismo,
hay que recurrir a la tcnica de fjacin de ambos
tendones medios con la tcnica de alambraje
transnasal.
Cuando es de pequeo tamao y slo se va a
corregir el telecanto se procede as:
1.- En los nios es imprescindible la anestesia
general y en los adultos se puede hacer con local si
el paciente es tranquilo y colaborador, bloqueando
los nervios supraorbitario y supra e infratroclear.
Instilar anestsicos tpicos conjuntivales.
2.- Se hace una incisin arqueada en la piel
de ms o menos 12 a 15 mm. sobre el tendn
cantal medio. Como se hacen ambos lados
simultneamente se practican los mismos tiempos
a cada lado.
3.- Se diseca la piel hasta visualizar el
orbicular.
4.- Se divulsiona el orbicular con diseccin
roma hasta exponer el tendn. Es fcil identifcarlo
pues adems de su brillo nacarado se percibe
su direccin horizontal y su insercin el reborde
orbitario.
5.- Se debe disecar el tendn por sus bordes
superior, inferior y posterior para que quede
perfectamente libre y pueda desplazarse o
plegarse libremente.
6.- Cuando se va a plegar se pasa una seda o
mersilene 5-0 perforando el tendn en dos puntos,
separados entre si 4 o 5 mm. y se anuda, viendo
como el tendn se acorta. (Fig. 69)
7.- Si se eligi resecar el tendn, primero,
se pasa la seda o en nylon por la insercin en el
reborde orbitario interno y se vuelve a pasar, en
U, a una distancia de 4-5 mm. del primero. Se
seccionan ambas extremidades y se anuda. (Fig.
66 C)
8.- Se sutura por planos y la piel se cose con
nylon con puntos separados
9.- Este procedimiento se puede hacer al
mismo tiempo que se corrige el epicanto y la
blefarofmosis.
b).- Tcnica con trasfxin sea.
Si la separacin es significativa y hay
hipertelorismo, se recurrir a la trasfxin sea.
La tcnica es:
1.- En los nios es imprescindible la anestesia
general y en los adultos se puede hacer con local si
el paciente es tranquilo y colaborador, bloqueando
los nervios supraorbitario y supra e infratroclear.
Instilar anestsicos tpicos conjuntivales.
2.- Se colocan protectores plsticos para
prevenir lesiones del polo anterior.
3.- Se hace una incisin arqueada en la piel
de ms o menos 12 a 15 mm. sobre el tendn
cantal medio. Debe hacerse simultneamente en
ambos lados.
Fig.69.- Plegamiento del tendn cantal medio.
93 Cirugia de la Pseudoptosis
4.- Se diseca la piel hasta visualizar el
orbicular.
5.- Se divulsiona el orbicular con diseccin
roma hasta exponer el tendn. Es fcil identifcarlo
pues adems de su brillo nacarado se percibe
su direccin horizontal y su insercin el reborde
orbitario.
6.- Se debe disecar el tendn por sus bordes
superior, inferior y posterior para que quede
perfectamente libre y pueda desplazarse o
plegarse libremente.
7.- Es aconsejable hacer una incisin horizontal
en Y sobre los tendones que se convertir mas
tarde en V al reinsertarse sobre el hueso.
8.- Una vez expuestos ambos tendones se
hace una trasfsin de Supramid a nivel donde se
bifurca el tendn, Uno de los extremos de la sutura
pasar por la aguja superior y el otro extremo debe
pasar por la aguja colocada en la parte inferior.
9.- Se diseca bien las superfcies seas de la
raz de la nariz, se pasa una aguja recta, numero
16 0 18, ligeramente por detrs y por encima de
la normal insercin del tendn cantal medio y se
penetran los huesos propios de la nariz, hasta salir
por el otro lado. La aguja debe tener un guiador
dentro de ella.
9.- De nuevo se traspasa la nariz pero esta
vez, ms anteriormente, por encima del borde
anterior de la fosa lagrimal y se pasa el otro
extremo de la sutura. (Fig. 70 A )
10.- Si la aguja no penetra fcilmente se puede
usar un taladro.
11.- Se saca la aguja dejando los hilos
referidos
12.- Uno de los extremos de la sutura, ya
pasados a travs del hueso, se pasan por el
tendn cantal del otro lado. (Fig. 70 B)
13.- Con unas erinas o unos separadores
de msculo se traccionan, hacia adentro, los
ngulos interno para poder anudar la sutura con el
plegamiento de ambos tendones. Es aconsejable,
para mayor seguridad, fjarlos al reborde orbitario
respectivo, anclndolo en el periostio. (Fig. 70 C )
14.- Cal l ahan recomi enda hacer una
osteotoma del reborde orbitario interno, sobre
todo, si el hipertelorismo seo es muy marcado,
para traccionar ms los tendones y ampliar la
hendidura palpebral. Si se hacen las osteotomas
es imprescindible desinsertar los tendones
previamente. La cantidad sea a resecar estar
dada por la importancia del hipertelorismo. Hay
que tener mucho cuidado de no lesionar el saco
lagrimal y para ello hay que desplazar el saco.
Fig. 70.- Plegamiento por transfsin sea.
94 Cirugia de la Pseudoptosis
18.- Cantoplastia
Para la correccin de la fmosis y agrandar
la hendidura palpebral a expensar del canto
externo, se puede usar las tcnicas de Von
Ammon o de Blaskovics.
a.- La tcnica de Von Ammon se emplea
preferentemente en fmosis pequeas pues es
una tcnica simple, rpida y bastante efectiva.
Los tiempos son
1.- En los nios es imprescindible la
anestesia general y en los adultos se puede
hacer con local si el paciente es tranquilo y
colaborador, bloqueando los nervios supraorbitario,
infraorbitario, lagrimal y zigomaticofacial. Instilar
anestsicos tpicos conjuntivales.
2.- Hacer una cantotoma lo sufciente
larga como se quiera agrandar la hendidura
palpebral. (Fig. 71 A)
3.- Disecar la conjuntiva solamente, la
cantidad sufciente para que se pueda desplazar
hasta el ngulo de la herida de la piel. (Fig. 71 B )
4.- Suturar la conjuntiva a los bordes
sangrantes de la piel.
5.- Para evitar la retraccin se hace un
punto en U anclando la conjuntiva y saliendo por
la piel del lado temporal. Para evitar la penetracin
de la sutura se incluye un pedazo de plstico que
sirve de colchn de soporte.
b.- La tcnica de Blaskovics se emplea
en blefarofimosis medianas y marcadas. Los
tiempos son:
1.- En los nios es imprescindible la
anestesia general y en los adultos se puede
hacer con local si el paciente es tranquilo y
colaborador, bloqueando los nervios supraorbitario,
infraorbitario, lagrimal y zigomaticofacial. Instilar
anestsicos tpicos conjuntivales.
2.- Se practica una incisin vertical, en V,
en la piel del ngulo externo, haciendo coincidir el
extremo de la V con este mismo ngulo. (Fig. 72 A)
3.- Diseccin de un colgajo triangular y se
secciona el la base. (Fig. 72 B)
4.- Se pasan dos o tres puntos por los
lados del tringulo y se anudan, con lo cual queda
lo que era borde superior del tringulo como
continuacin del borde libre del prpado superior
y as queda alargada la hendidura palpebral
5.- El borde libre de la piel se sutura a la
conjuntiva, por medio de dos puntos en U, en el
borde del colgajo superior. (Fig. 72 C)
Fig. 71.- Cantoplastia de Von Ammon
Fig. 72.- Cantoplastia de Blaskovics.
95 Cirugia de la Pseudoptosis
19.- Causas mecnicas por aumento del
peso palpebral:
En este apartado solamente se tratar la
cura de la dermochalasis, la blefarochalasis y la
ptosis de la ceja, pues los tumores son un captulo
extenso que habra que dedicar un nuevo trabajo.
Las traumticas accidentales o iatrognicas
quirrgicas se repasarn cuando se hable de la
correccin de las complicaciones de la ciruga de
la ptosis.
a).- Blefaroplastia:
La misma tcnica se emplea para la
dermochalasis y la blefarochalasis:
Tcnica quirrgica:
1.- La anestesia generalmente es local,
infltrativa o troncular, puede usarse una mezcla
de Lidocana o Xilocana al 2% y Marcana
o Bupivacana al 0,75%. Cada una tiene sus
ventajas e inconvenientes.
a.- La infltrativa consiste en poner los
anestsicos directamente debajo de la piel. Tiene
la ventaja de separar la piel del msculo orbicular
y ayuda a la diseccin. Tiene la desventaja
al producir excesiva infiltracin subcutnea,
deformar el prpado y el cirujano depende
exclusivamente de las marcas dibujadas. Si
tiene algo que corregir tiene que valerse de la
experiencia y de la intuicin.
b.- La troncular tiene la ventaja de no
infltrar el prpado y aunque la diseccin es un
poco ms laboriosa mantiene las referencias
anatmicas en su sitio. Para efectuarla hay que
infltrar el nervio supraorbitario, el lagrimal y el
zigomaticofacial.
c.- En ambos casos hay que instilar
colirios anestsicos conjuntivales. La anestesia
del prpado inferior se consigue bloqueando los
nervios infraorbitario y zigomaticofacial.
2.- Cuando se deban intervenir los cuatro
prpados, los inferiores por hernias de grasa, es
conveniente proceder primero con los prpados
superiores, para ver y corregir la simetra bilateral.
2.- Antes de poner la anestesia y de marcar
la incisin es conveniente verifcar si hay hernia
de grasa que suele estar situada mayormente en
la parte interna y menos en la media. Si se hace
despus de la anestesia subcutnea infltra se
infltra el tejido y es ms difcil determinar el grado
de la protrusin de grasa.
Para verifcar si hay o no hernia grasa
palpebral con el dedo se presiona a nivel del canto
externo, desplazando ligeramente la presin hacia
adentro y hacia arriba para ver si hay protrusin
de la piel del prpado superior. Si la presin
se desplaza ligeramente hacia adentro y abajo
empuja la grasa en el prpado inferior.
3.- Con el paciente sentado, con un lpiz
demogrfco, se pintan las lneas de incisin en
el prpado superior. La razn de estar sentado
es que la cada de la piel se acenta con la
posicin vertical a causa de la gravedad. Si se
hace acostado generalmente se secciona menos
cantidad de piel de lo necesario. Debe hacerse
tambin sin anestesia, sobre todo infltrativa, pues
al distenderse la piel por el lquido anestsico no
hay una referencia precisa sobre la cantidad de
piel a resecar.
4.- En el prpado superior se pinta, en
forma curva, el borde inferior de la herida a unos
8 0 10 mm. por encima del borde palpebral,
que puede coincidir con el borde superior del
tarso. Debe llegarse hasta casi los extremos del
prpado. Se manda cerrar los prpados y, con
una pinza sin dientes, se coloca la punta de la
rama inferior a nivel de la seal inferior pintada,
la punta de la otra rama de la pinza se desplaza
hacia arriba y se va cerrando, de tal manera
que vaya plegando la piel dentro de sus ramas.
La cantidad a resecar est determinada por el
momento cuando la piel plegada, entre las ramas
96 Cirugia de la Pseudoptosis
de la pinza, eleve ligeramente el borde palpebral
superior, sin abrirlo. En ese punto se marca con
el lpiz y a partir de esa seal se dibuja una curva
paralela al borde inferir de la ceja. La marca
superior puede ser uniformemente curva o puede
elevarse ligeramente, dependiendo de la cantidad
de piel redundante que haya en alguna parte de
recorrido. (Fig. 73 A )
5.- Se incide con el bistur la piel hasta
llegar al orbicular, con el cuidado de no seccionarlo
ni perforarlo pues es una causa de sangramiento.
6.- La diseccin de la piel se puede hacer
de dos maneras:
a.- Por diseccin roma de la piel cuidando
de no incluir fbras del orbicular. (Fig. 73 B)
b.- Por arrancamiento y traccin de la piel.
Para ello es aconsejable la anestesia infltrativa,
para ayudar a la diseccin. Despus de liberar
uno de los extremos de la piel se toma con un
mosquito y se va enrollando la piel sobre la pinza,
al mismo tiempo que con una gasa hmeda se
hace contrapresin sobre las fbras del orbicular.
Parece una tcnica muy agresiva pero en realidad
no lo es pues la piel se desprende fcilmente,
el sangramiento es mucho menor y el tiempo
quirrgico se acorta. (Fig. 73 C)
7.- La mejor manera de saber si se ha
hecho una buena diseccin de la piel es que
prcticamente la superfcie disecada no sangra
o sangra poco. De todas formar hay que hacer
una buena hemostasia para evitar los hematomas
postoperatorios
8.- Si hay que extirpar grasa orbitaria se
har una divulsin del msculo orbicular, a nivel
del tercio interno, se abre el septum orbitario y
aparece la grasa, presionado ligeramente desde
el canto externo. Es ms frecuente la hernia
de grasa en la parte interna y media. Hay que
Fig. 73.- Tcnica de la blefaroplastia.
97 Cirugia de la Pseudoptosis
tener cuidado con la parte externa pues, algunas
veces, es la glndula lagrimal la que se hernia y
si se extirpa se producir un ojo seco. No debe
resecarse ms de lo que esa ligera presin haga
aparecer. El exceso de reseccin puede producir
enoftalmos. (Fig. 73 D)
9.- Con una pinza mosquito se pinza la
base de la porcin de grasa herniada, se reseca
y se cauteriza cuidadosamente para evitar una
hemorragia orbitaria posterior.
10.- Si la incisin del septum y del orbicular
ha sido mediana o grande es conveniente
suturarlos con catgut 6-0.
11.- Si hay una pseudoptosis muy marcada
y se comprueba que hay gran laxitud de las
fibras del orbicular se puede sacar una fibra
de 4-6 milmetros de ancho del msculo. Si la
blefarochalasis est acompaada de una ptosis
se proceder a corregirla.
12.- Con mersilene 6-0 se hace una sutura
continua de la piel. Hay que tener cuidado al
afrontar los bordes, superior e inferior, pues el
borde superior es ms largo que la inferior y, por
lo tanto, los puntos inferiores deben estar ms
unidos que los superiores, de tal manera que la
sutura debe ser oblicua para que no quede, al
fnal, una oreja de perro. (Fig. 73 E)
14.- Si al mismo tiempo hay ptosis senil
o de cualquier otra etiologa se aprovecha la
incisin para proceder a la correccin de la cada
palpebral.
b).- Ptosis de la ceja.
La ptosis de la ceja senil puede aumentar,
e incluso simular la cada del prpado superior, y
si a esto se une una dermochalasis agravar la
cada de la ceja. La razn es que la cura de la
dermochalasis arrastra el prpado la ceja hacia
abajo, todava ms,. Si no se corrige la cada de
la ceja el paciente presenta un aspecto triste y
meditabundo. Es de suma importancia explorar en
los ancianos esta modalidad de ptosis para que
no tener sorpresas en el postoperatorio.
Una manera sencilla de ver el efecto de
la cada de la ceja es elevndola con la mano
y viendo si desaparece la dermochalasis y/o la
ptosis palpebral. Si desaparecen totalmente la
cura de la ptosis de la ceja resuelve el problema.
Si no desaparece totalmente hay que combinar
o bien la ptosis de la ceja y la dermochalasis o
la ptosis de la ceja, la dermochalasis y la ptosis
palpebral simultneamente.
Su exploracin es fcil, normalmente, en
la gente joven, el borde inferior de la ceja est
por encima del reborde orbitario superior. Cuando
el borde superior de la ceja est por debajo del
reborde orbitario se considera que hay ptosis. (Ver
Fig. 35 y 36)
La ceja puede dividirse en tres porciones:
cabeza, cuerpo y cola. La razn de esta divisin
es que la ptosis puede ser parcial y haber
un descenso de la totalidad o de uno de sus
componentes. Por esta razn hay que hablar con
el paciente pues la correccin parcial cambia la
fsonoma de la cara y hay que estar de acuerdo
con l para que no haya sorpresas ni reclamos
posteriores.
Uno de los procedimientos es seccionar
una porcin arqueada por, encima del borde
superior de la ceja y posterior sutura de los
bordes de la herida. El gran inconveniente
de esta ltima tcnica es que puede producir
cicatrices queloideas y, como se comprender,
resultar antiesttico. Las cicatrices deformes son
ms frecuente en las personas de color y en la
mezclas de razas. Si se determina hacer este
procedimiento es imprescindible revisar cicatrices
anteriores, por cualquier parte del cuerpo, y avisar
al paciente de la posibilidad de que esto ocurra.
98 Cirugia de la Pseudoptosis
Tcnica de la reseccin de la piel sobre
la ceja:
1.- Con un lpiz dermogrfco se pinta el
borde superior de la ceja, metindose un poco
dentro de los pelos de la misma y se dibuja la
forma deseada. Si la cada es total se hace una
marca simtrica y con la curva ms abierta en
el centro (Fig. 74 A); si la cada es a nivel de
la cabeza de la ceja la curvatura se har ms
pronunciada en ese nivel (Fig. 74 B) y si por el
contrario est localizada en la cola, la separacin
mxima de la herida estar a nivel del tercio
externo de la ceja (Fig. 74 C)
2.- Con anestesia troncular de los nervios
supraorbitario lagrimal y supra e infratroclear se
anestesian no slo la ceja sino tambin la frente
y la calota.
3.- Se incide la piel hasta llegar al msculo
frontal.
4.- No se debe disecar el tejido subcutneo
de los bordes de la herida para que hagan traccin
entre s y eleven la ceja.
5.- Se dan unos tres o cuatro puntos
subcutneos de acercamiento con vicril 6-0 para
quitar tensin a la piel.
6.- Se sutura la piel con puntos separados
de prolene 6-0. Si se sospecha que puede hacer
una cicatriz deforma es aconsejable inyectar
subcutneamente un corticoide.
7. - Cur a ocl usi va, ant i bi t i cos,
antinfamatorios y analgsicos.
8.- Se retiran los puntos a los 8-10 das.
Tcnica de la reseccin del cuero
cabelludo:
Como es fcil comprender no se debe
hacer en pacientes calvos pues las cicatrices
quedarn evidentemente expuestas.
1.- Lavado cuidadoso del cabello y de la
piel, esterilizacin de la zona.
2.- Se afeita una franja de 3-4 centmetros
detrs de la lnea de separacin de los cabellos
y la piel de la frente. Se hacen varios moitos
delante y detrs de esta franja para dejar el campo
libre.
3.- Como se intervendrn simultneamente
los dos lados es necesario anestesiarlos los lados.
4.- Puede emplearse la anestesia general
o la local, si se decide por la local se procede de
la siguiente manera:
a.- Con una inyectadora de insulina se
hace un habn intradrmico a nivel de la glabela.
Fig. 74.- Tcnica de la ptosis de la ceja con seccin
de la piel de la frente.
99 Cirugia de la Pseudoptosis
Luego se procede a una segunda infltracin a
nivel de la escotadura supraorbitaria con 1 c.c.
de Xilocana.
b.- Con una aguja larga, de 7,5 centmetros
(tres pulgadas), se procede a una primera
infltracin a nivel del centro de la glabela, primero
superfcial y despus supraperistica. Se avanza,
con punciones repetidas, hasta llegar encima del
pabelln de la oreja, pasando por encima del
reborde orbitario superior.
c.- Se puede emplear Xilocana al 1% o 2%
con adrenalina al 1/100.000. Para preparar esta
dilucin se mezcla una ampolla de adrenalina,
con concentracin del 1/1000, se toman 0,2 cc y
se diluyen en 100 c.c. del anestsico. Si no hay
contraindicacin precisa el uso de la adrenalina
reduce la absorcin del anestsico, reduce
considerablemente la hemorragia. Usar entre 30
y 40 c.c., como dosis mxima y tratar de no pasar
esta dosis.
d.-.Se repite la maniobra al otro lado y se
obtendr la anestesia de los prpados superiores,
de la frente, la mitad anterior de la calota, hasta
la sutura lamboidea. La porcin anterior del
cuero cabelludo est inervada por los nervios
supratroclear, frontal, supraorbitario, por las
ramas facial y temporal del zigomtico, por el
auriculotemporal y la porcin terminal del facial.
5.- En el lugar afeitado se hacen dos
incisiones arqueadas en forma de gajo, paralelas
a la lnea de los cabellos, lo sufcientemente largas
para que correspondan linealmente con las colas
de ambas cejas. (Fig. 75 A)
6.- Profundizar todo el espesor de la piel
hasta llegar al periostio.
7.- Disecar todo el espesor de la piel del
crneo y de la frente hasta llegar a nivel de las
cejas. Procurar siempre una buena hemostasia
y no lesionar los vasos y nervios supraorbitarios.
(Fig. 75 B)
8.- Se estira la piel disecada hasta
encontrar el nivel deseado de elevacin de las
cejas, y se secciona el gajo cutneo del cuello
cabelludo que sobra, equivalente a la cantidad de
elevacin de las cejas.
9.- Se sutura el tejido subcutneo y
posteriormente se sutura la piel con un con puntos
suelto de nylon. (Fig. 75 C)
10.- En el postoperatorio indicar por varios
das antibiticos y antinfamatorios.
Fig. 75.- Tcnica de la ptosis de la ceja con seccin
de la piel del cuero cabelludo.
A
C
B
101 Complicaciones de la ciruga de la Ptosis y sus correcciones
CAPITULO NOVENO
COMPLICACIONES DE LA CIRUGA
DE LA PTOSIS
Y SUS CORRECCIONES
Los riesgos de las complicaciones de
la ciruga de la ptosis no dependen slo de
la habilidad del cirujano, que sin duda es un
factor importantsimo, sino del grado, etiologa
y patologas concomitantes que la acompaan.
Tambin es una ciruga cuidadosa por las
delicadas estructuras que forman los prpados,
por lo mismo, el uso del microscopio operatoria
ayuda a una mejor identifcacin de los tejidos.
El prpado tiene un espesor de 3 mm. a
nivel de su margen y menor aun a nivel de la regin
preseptal. Dentro de esta delgada regin se alojan
siete capas con una funcin especifca cada una
de ellas y que deben ser disecadas una por una,
de la manera menos traumtica posible, para no
alterar la anatoma y su funcin.
Son fcilmente identifcables y un cirujano
hbil que conozca perfectamente la anatoma de
la regin puede hacer una ciruga exitosa. En
cambio el desconocimiento de la anatoma y de
la fsiologa conducen a perderse en el momento
operatorio y al fracaso del resultado fnal. De todas
formas todos los cirujanos, muy experimentados
y menos experimentados, tienen complicaciones.
Las complicaciones pueden producirse
durante la ciruga y despus del acto quirrgico,
tanto en la reseccin de la aponeurosis del
elevador, por va anterior o posterior, como en la
suspensin del frontal. Las mas frecuentes son:
A.- Durante la ciruga:
1.- Seccin la aponeurosis del elevador.
Cuando se usa la va transcutnea hay
peligro de lesionar o seccionar la aponeurosis
del elevador como consecuencia de profundizar
excesivamente la herida de la piel. Tambin la
va conjuntival tiene sus riesgos de perforacin o
excesiva traccin.
Se obvi a est e acci dent e cort ando
superficialmente la fina piel del prpado e ir
profundizando lentamente hasta identifcar las
fbras circulares del orbicular. Una vez identifcadas
divulsionar las fbras y no cortarlas, teniendo la
precaucin de dirigir la punta de las tijeras, de
punta roma, en direccin inclinada, hacia la cara
anterior del tarso y en direccin a las pestaas.
Evitar el borde superior del tarso pues es el punto
donde la aponeurosis es mas delgada y mas fcil
de lesionar.
Si se secciona hay que identificar los
bordes seccionados y calcular lo que puede
infuenciar en la reconstruccin posterior, pues se
modifca la medida de la reseccion que se debe
hacer. Por lo general se acorta el elevador y si se
aplica la medida original, el prpado puede quedar
hipercorregido.
2.- Perforacin de la aponeurosis del
elevador.
Si la aponeurosis es muy dbil, es fcil
ocasionar una laceracin o un hueco, en el
momento de la diseccin, que, tambin, producir
una falsa medicin en el calculo de la reseccion.
La distensin de la aponeurosis produce una
elongacin del tejido restante y la medicin resulta
insufciente, con la posible hipocorreccin fnal.
Para resol ver esta compl i caci n se
colocar una pinza detrs del lugar donde se
produjo la laceracin o el hueco y se seguir la
diseccin.
3.- Lesiones de las pestaas.
Si la diseccin de la cara anterior del tarso
en muy inferior, dirigido al borde palpebral, se
102 Complicaciones de la ciruga de la Ptosis y sus correcciones
puede traumatizar la raz de las pestaas y poco
tiempo despus se caen de manera defnitiva.
Para evitar este accidente no se debe
llegar hasta la raz de las pestaas, haciendo un
diseccin lenta y cuidadosa, dejando un espacio
de 2-3 mm.
4.- Lesin del msculo recto superior.
La lesin o la seccin del recto superior se
puede producir cuando se profundiza demasiado
la diseccin del fornix superior, no hay que olvidar
la intima relacin que existe entre este msculo y
el elevador.
Si se sospecha que se debe hacer una
gran diseccin del fornix, por tener que hacer una
gran reseccion, una manera de evitarlo es hacer
una referencia del recto superior con un sutura
de seda. La sutura tambin ayuda a identifcar el
fnal del fornix y saber donde pararse.
Si se produjo la seccin y el cirujano se da
cuenta en el mismo acto quirrgico debe reparar
el dao, suturndolo, Si no se dio cuenta en un
segundo tiempo debe proceder a la reconstruccin
del mismo.
5.- Lesin del msculo oblicuo superior.
Al cortar el cuerno interno y seccionar el
ligamento es posible, aunque poco frecuente,
lesionar la polea del oblicuo superior.
En el momento de seccionar el cuerno hay
que orientar las tijeras verticalmente y ligeramente
inclinadas hacia adentro, siempre teniendo bajo
visin directa el borde del asta que se va a
seccionar.
6.- Lesin de la glndula lagrimal.
En cambio cuando se secciona el cuerno
externo se puede lesionar la porcin orbitaria de
la glndula lagrimal.
Es una lesin poco frecuente, generalmente
la glndula se retrae y si se secciona no produce
mayores consecuencias de ojo seco. De todas
formas el cirujano debe estar atento y si comprueba
su seccin se sutura con catgut 6-0.
7.- Prolapso de la grasa orbitaria.
Al disecar el elevador y llegar al septum
orbitario se puede abrir y prolapsarse la grasa.
No es necesario suturar el septum, y se puede
seccionarla o simplemente reintroducirla a la
orbita, aunque es aconsejable el suturarlo para
evitar la hernia de grasa que puede aparecer
posteriormente.
8.- Difcultad o defciencia en la diseccin
de la aponeurosis del elevador.
En las ptosis graves donde es necesario
practicar una reseccin mxima y existe una
fbrosis del elevador, la diseccin de la aponeurosis
es muy difcil y muchas veces imposible. En estos
casos se hace la reseccin mxima y se suspende
la aponeurosis del ligamento de Whitnall o se hace
una suspensin al msculo frontal.
9.- Irregularidad en la altura del borde
palpebral.
Una causa de error y de efecto esttico
sumamente feo y molesto es que el borde del
prpado no quede con la curvatura uniforme.
Hay veces que el borde presenta una tienda de
campaa bien en el centro o en alguno de los
lados. Tambin puede ocurrir lo contrario y es que
la gran mayora del borde est bien pero hay una
parte, generalmente el tercio externo, que queda
ms cado.
La razn es que al colocar los tres puntos
de sutura, que unen la aponeurosis con la cara
anterior del tarso, no han sido colocados siguiendo
la curvatura del borde del prpado superior. Uno
103 Complicaciones de la ciruga de la Ptosis y sus correcciones
de ellos, o ms de uno, han sido colocados ms
arriba (deforma en tienda de campaa) o ms
abajo y produce la cada a ese nivel
De tal manera que debe ponerse un gran
cuidado al colocar los puntos y antes de dar por
terminada la ciruga se debe revisar el borde
palpebral y, si es necesario, deshacer los nudos
y volverlos a colocar en su posicin adecuada.
10.- Hipercorreccin e hipocorreccin.
Lo mismo que en el apartado anterior la
hipercorreccin y la hipocorreccin que se detecta
en el mismo acto quirrgico debe ser corregida
antes de terminar la ciruga.
Puede ser porque la medida de la reseccin
no era la adecuada, por error de medicin en el
momento del examen. Porque, en el momento de
la ciruga, se tens mucho o poco la aponeurosis
para hacer la medida de reseccin preestablecida
y por lo tanto la medicin result inexacta. Porque
hubo un lesin por seccin o por laceracin de
la aponeurosis e hizo que se elongara ms de lo
debido el elevador y condujera a la hipocorreccin
o bien porque se haya encontrado una fbrosis
excesiva y la reseccin, tericamente exacta, en
la prctica no resulte.
No hay duda que uno de los momentos
ms importantes de la ciruga de la ptosis es la
medicin de la funcin del elevador. No se insistir
bastante que el mayor ndice de aciertos estar
dado por la historia y por la exploracin de esa
siempre mencionada funcin del elevador.
Tampoco hay duda que la diseccin
cuidadosa de las estructuras palpebrales, es otro
gran factor de xito.
Una vez concluida la diseccin de la
aponeurosi s no tracci onarl a demasi ado o
traccionarla poco, para que la cantidad de
elevador a resecar sea lo ms exacta posible
y haga que la cifra preestablecida se convierta
en ms (msculo fojo) o en menos (msculo en
hiperextensin).
Si ocurriera cualquiera de estas dos
eventual i dades hay que retroi mpl antar l a
aponeurosis, si es que hubo una hipercorreccin,
avanzar y reimplantar el msculo o, si es
necesario, hacer un reseccin ms amplia si se
present una hipocorreccin.
Generalmente se colocar el borde
superior del prpado a nivel del limbo superior o
ligeramente ms bajo. Generalmente el prpado
desciende 1 milmetro en el postoperatorio
inmediato.
11.- Cura oclusiva apretada.
La cura oclusiva postoperatoria debe ser
moderada que impida el sangramiento pero que
no produzca isquemia del nervio ptico y si se
ha empleado la va transconjuntival, erosiones
corneales.
B.- Complicaciones postoperatorias.
Hay que distinguir las complicaciones
que pueden aparecer despus de la reseccin
de la aponeurosis del elevador y las que pueden
aparecer despus de la suspensin en el frontal.
Dentro de estas ultimas hay complicaciones
inevitables y otras evitables que se deben prevenir,
haciendo una buena exploracin, una indicacin
teraputica adecuada, una depurada tcnica
quirrgica y un buen control postoperatorio.
Las complicaciones inevitables, mas que
complicaciones, son consecuencia del estado del
elevador, de la falta de funcionalidad del prpado
y de la tcnica de suspensin que si bien corrigen
la ptosis no devuelven la funcin al msculo
elevador.
a.- Despus de la reseccin de la
aponeurosis del elevador. Estas complicaciones
104 Complicaciones de la ciruga de la Ptosis y sus correcciones
se pueden presentar tanto si se practica la va
anterior o la transcutnea:
1.- Prpado rezagado en la mirada hacia
abajo:
Este inconveniente se presenta siempre,
en mayor o menor grado y se manifesta por la
imposibilidad o difcultad de cerrar el prpado
totalmente ,cuando el ojo mira hacia abajo. Es
el signo ms frecuente en la ciruga de la ptosis
y no debe confundirse con el lagoftalmo pues
este es la incapacidad de cerrar los prpados
completamente en cualquier posicin de la mirada.
Es una complicacin inevitable, pues si es
un signo previo a la ciruga, con el acortamiento del
elevador no se restituye la elasticidad o tonicidad
del msculo. Con el acortamiento se refuerza la
accin del msculo y la elevacin se hace mas
efectiva, pero al estar acortado imposibilita el
descenso, sobre todo en la mirada hacia abajo.
El orbicular no tiene la sufciente fuerza
como para contrarrestar el acortamiento. Con
el tiempo y el aumento de la fuerza del orbicular
tiende a mejorar, pero raramente desaparece. El
resultado es previsible y no se puede evitar, pero
afortunadamente no es un defecto importante, es
tolerado bien por el paciente.
2.- Hipocorreccin:
Las dos causas ms frecuentes que
producen hipocorreccin son: la no correcta
medicin de la funcin del elevador en el momento
de la exploracin, la no correcta reseccin en el
momento de la ciruga y la desinsercion de la
aponeurosis.
Es bueno insistir que una reseccin
menor de 10 a 12 mm. no produce ningn efecto,
exceptuando en las ptosis seniles que no se
debe resecar ms de 10 mm. En la ptosis leves
se hace una reseccin pequea con un promedio
de 12 a 15 mm.; para una moderada se hace una
reseccin moderada con un promedio de 16 a 20
mm. y para una ptosis severa se debe hacer una
reseccin mxima entre 20 a 25 mm.
La hi pocor r ecci n no suel e ser
diagnosticada en el postoperatorio inmediato,
pues el edema que suele acompaarlo, enmarcara
el nivel del prpado, edema que puede durar
hasta dos o tres semanas y el resultado fnal no
se puede ver hasta que fnalice este periodo.
En algunas ocasiones puede durar ms tiempo
y para determinar si ya es estacionario o no, lo
importante es observar al paciente, si hay edema
todava, esperar, si ha desaparecido el edema
pero continua el borde descendido se deber
reoperar para arreglarlo.
Otra causa de hipocorreccin es la
ciruga sobre aponeurosis dbiles, dehiscentes o
perforados que ya de por s tienen una longitud
mayor que la normal y si no se est atento y
se reseca solamente lo que en teora debera
ser se produce un medicin inexacta. Tambin
en msculos muy fibrosados la medida no
corresponda y sea necesario una reseccin mayor.
Tambin puede suceder que se han
deshecho los nudos que unan la aponeurosis con
el tarso y la causa pudo ser porque no se anud
bien o porque la reabsorcin de la sutura ha sido
prematura y no terminaron de adherirse los tejidos.
Para resolver este problema y si persiste
la hipocorreccin, es aconsejable esperar de 1 a 2
meses despus de la ciruga,. Si esta es muy leve,
no se nota mucho y el paciente est conforme lo
mejor en no hacer nada. Si la hipocorreccin es
marcada y estticamente justifca la reintervencin
se puede y debe intentar una segunda reseccin,
completando la primera. Si la primera ciruga
se hizo por va anterior es aconsejable hacer
la segunda por va transconjuntival, para evitar
la difcultad de la diseccin por la fbrosis de la
105 Complicaciones de la ciruga de la Ptosis y sus correcciones
cicatriz. De todas formas, y para el que no domina
la va posterior, es mejor intentar la segunda
intervencin tambin por va transcutnea, pues
la exposicin de la cicatriz y la identifcacin de la
aponeurosis es ms sencilla.
Si la primera se hizo por va posterior se
puede repetir por esa misma va pues la fbrosis
es menor. El inconveniente es que si no se form
un buen pliegue palpebral es ms aconsejable
hacerlo por va transcutnea para aprovechar la
segunda oportunidad.
Si ha habi do un desl i zami ent o de
la aponeurosis se debe reinsertar otra vez,
acompaado o no de una segunda reseccin,
generalmente el resultado es exitoso.
No se debe intentar una segunda reseccin
cuando el elevador es muy delgado, friable y de
pobre calidad. Si se comprueba que la funcin del
elevador es pobre se debe recurrir a la suspensin
al frontal. Lo mismo que cuando la reseccin
fue mxima (20-25 mm.) se debe tambin hacer
la suspensin, pues hay peligro de producir un
lagoftalmos, un entropin o ambos.
3.- Hipercorreccin:
La hipercorreccin se presenta menos
frecuentemente que la hipocorreccin, pero
siempre es ms espectacular, muy llamativa y
produce ms angustia al paciente.
Las causas ms frecuentes son: l a
reseccin excesiva de la aponeurosis del elevador,
la implantacin del elevador demasiado cerca de
las pestaas, la reseccin excesiva del tarso o la
combinacin de estos factores.
En los casos de ptosis seniles no se puede
resecar ms de 10 mm, en las traumticas y
mecnicas moderadas se puede producir este
error porque suelen ir acompaadas de cierta
fbrosis de la regin.
Tambin en la ptosis severas cuando
existe el temor de tener una hipocorreccin y
se hace una reseccin excesiva, encontrndose
el resultado opuesto. El error est en que si se
examina superfcialmente al paciente y se piensa
que hay menos funcin de la que en realidad
tiene, y no se comprueba repetidamente, hay
tendencia a resecar demasiado y se produce la
hipercorreccin.
En los casos de ptosis bilateral, donde
un lado es ms pronunciado que el otro y tanto
el paciente como el mdico no se han dado
cuenta. Al corregir el prpado ms cado se ver
hipercorregido, aunque est en su posicin
correcta en relacin con el otro lado ptsico. Es
imprescindible el examen cuidadoso y, en este
caso, no slo cuantifcar la funcin del elevador,
sino medir con mucho ms cuidado, la hendidura
palpebral en posicin primaria de la mirada.
Si se comprueba o se sospecha que hay una
ptosis bilateral hay que hablar detenidamente
con el paciente o con sus padres, mostrarles
como quedar el lado ms ptsico, levantando el
prpado hasta la posicin correcta y compararlo
con el otro prpado que aparentemente es normal.
Hay que avisar que el caso requiere dos
cirugas, empezando por el lado ms descendido.
Si la ptosis de uno de los lados es pequea
y el paciente no quiere dos cirugas se debe
programar la primera intervencin de tal manera
de hipocorregirla ligeramente, intencionalmente
para mantener la igualdad de altura de los bordes
palpebrales.
La conducta se basa en la cantidad de
hipercorreccin que queda despus de cuatro
semanas de la ciruga. Si es de mnima intensidad
desparecer espontneamente, pues no hay que
olvidar que siempre hay un descenso de 1-2 mm.
despus de ese tiempo. Al mismo tiempo hay que
aconsejar que haga ejercicios de cerrar con fuerza
el prpado para fortifcar la accin del orbicular.
106 Complicaciones de la ciruga de la Ptosis y sus correcciones
Si la hipercorreccin es medianamente
leve, muchas veces, el masaje con los dedos,
hacia abajo y sobre la piel del prpado ayuda a
descenderlo. Se puede hacer varias veces al da,
durante 3-4 minutos y es aconsejable poner, antes
del masaje y sobre la piel, una pomada oftlmica
que contenga cortisona.
Si la hipercorreccin es severa hay
que reintervenir, retroinsertando el elevador o
poniendo un injerto de esclera entre el tarso y la
aponeurosis, previamente seccionada y disecada.
Los procedimientos ms usados son:
a.- Retroinsercin de la aponeurosis,
cuando la hipercorreccin es leve o mediana:
1.- Desinsertar la aponeurosis del elevador,
liberarlo por la cara anterior y posterior hasta
comprobar que puede retraerse.(Fig. 76 A )
2.- Llevar el borde de la aponeurosis hasta
el borde superior del tarso y suturarlo con puntos
separados. (Fig. 76 B)
3.- Si es necesario se rehace el pliegue
palpebral.
1.- Despus de liberar la aponeurosis
insertada en el tarso y estar seguro que su
liberacin le permite retraerse libremente, se
diseca el borde superior del tarso. (Fig. 77 A )
2.- Se interpone una tira de pericardio o de
esclera entre la parte distal de la aponeurosis y el
borde superior del tarso. Lo ancho de este injerto
depender de la cantidad de hipercorreccin. No
olvidar que estos injertos, con el tiempo, tienden
a retraerse un poco. (Fig. 77 B)
3.- Si es necesario se rehace el pliegue
palpebral.
b.- Recesin de la aponeurosis e injerto de
esclera o pericardio:
Fig. 76.- Retroinsercin de la hipocorreccin
4.- Ectropin del prpado superior:
El ectropin es mucho menos frecuente,
mucho menos peligroso y generalmente es debido
al acortamiento de la piel cuando se practica una
blefaroplastia simultneamente con la cura de
la ptosis. Es ms probable cuando la incisin de
la piel se hace muy baja, cerca de las pestaas,
sin conservar la altura de 8-10 mm. que se debe
tener, no slo para evitar el ectropin, sino tambin
para conservar el lugar del pliegue palpebral.
Mucho ms raramente ocurre cuando se aprieta
demasiado la sutura.
Si comprueba que la eversin es producida
por el acortamiento o por la retraccin de la piel,
Fig. 77.-Injerto de esclera o de pericardio en la hipo-
correccin.
107 Complicaciones de la ciruga de la Ptosis y sus correcciones
es pequea y tiende a desaparecer lo mejor es
la observacin, pero si persiste, y estticamente
se justifca, hay que recurrir a un injerto libre de
piel. La mejor porcin de piel a injertar y, si es
posible, tomarla del otro prpado superior. Cuando
se hace el injerto es aconsejable hacer un punto
de Frost invertido, es decir traccionar el prpado
superior hacia la mejilla, para evitar que el injerto
se retraiga. Los puntos deben permanecer al
menos una semana.
5.- Entropin del prpado superior:
Junto al lagoftalmos y a la hipercorreccin
el entropin es la complicacin menos deseada
en la cura de la ptosis. Puede estar producido
en los casos de un elevador de pobre accin y
cuando se ha practicado una reseccin mxima.
Asemeja a un entropin cicatricial donde el borde
del prpado se invierte, por acortamiento de la
capa tarsoconjuntival y puede erosionar la crnea.
Si se produce por una retraccin del
cartlago tarsal lo aconsejable es:
1.- Evertir el parpado y hacer una incisin
del mismo tomando todo su espesor. Se toman
dos puntos, anclando los bordes de la herida, para
evitar que se vuelvan a pegar. De esta manera se
relaja el parpado. (Fig. 78 A)
2.- Lo mismo que cuando se hace el injerto
de piel es aconsejable hacer un punto de Frost
invertido, es decir traccionar el prpado superior
hacia la mejilla, para evitar que el injerto se
retraiga. Los puntos deben permanecer al menos
una semana. (Fig. 78 B)
6.- Lagoftalmos:
El lagoftalmos es la incapacidad parcial
o total de cerrar los prpados. Durante la ciruga
puede acompaar las hipercorrecciones cuando
hay una funcin muy pobre del elevador. Tambin
se presenta cuando no se logra separar el msculo
de la fascia orbital que, generalmente, se separa
cuando se diseca y reseca la aponeurosis.
En al gunos casos, cuando debe
reintervenirse, se puede formar una cicatriz
retrctil que acorta la piel del prpado y produce
el lagoftalmos.
Generalmente en todas la cirugas de la
ptosis se presenta una lagoftalmos ms o menos
marcado, sobre todo durante el sueo, que es
la preocupacin del paciente o de sus padres
y aunque va mejorando a medida que pasa el
tiempo, nunca llega a desaparecer del todo.
Cuando se presenta de manera muy
marcada con exposicin de la crnea y no
tiende a mejorar hay que reintervenir haciendo
una recesin del elevador, lo sufcientemente
amplia para que permita cerrar los prpados lo
mejor posible. Puede hacerse por va anterior
y preferentemente por va posterior cuando la
conjuntiva est intacta. Ver las tcnicas en el
apartado de la hipercorreccin.
Fig. 78.- Correccin de entripin.
108 Complicaciones de la ciruga de la Ptosis y sus correcciones
7.- Irregularidad en la altura del borde
palpebral:
Es imprescindible preocuparse, en el
mismo acto quirrgico, que el borde del prpado
superior quede uniformemente curvo. La causa
ms frecuente de que hayan quedado tiendas de
campaa en la mitad del prpado o que uno de
los extremos est ms cado que el del centro, es
la mala colocacin de las suturas tarsales.
La razn es que al colocar los tres puntos
de sutura, que unirn la aponeurosis con la cara
anterior del tarso despus de la reseccin, no han
sido colocados siguiendo la curvatura del borde
del prpado superior. Uno de ellos, o ms, han
sido colocados ms arriba (tienda de campaa)
o ms abajo y produce la cada a ese nivel
Como se dijo anteriormente hay que poner
un gran cuidado y antes de dar por terminada la
ciruga, se debe revisar el borde palpebral y, si
es necesario, deshacer los nudos y volverlos a
colocar en su posicin adecuada.
Si se detecta en el postoperatorio hay
que reintervenir, avanzando la sutura que est
produciendo la traccin y formando la tienda
de campaa o retroceder la sutura cuando se
quiere corregir el descenso. En ambos casos debe
intentarse por va.
8.- Falta de pliegue palpebral:
La porcin terminal de la aponeurosis del
elevador adems de insertarse en la cara anterior
del tarso, emite unas fbras que, atravesando el
orbicular, se insertan en la parte posterior de la
piel, mas o menos a la altura del borde superior
del tarso, formando el pliegue palpebral.
En las ptosis congnitas suele no estar
presente el pliegue y cuando se desinserta
la aponeurosis en las ptosis seniles, si no se
reconstruye, el resultado esttico es pobre. Debe
rehacerse o reconstruirse en el momento de la
ciruga.
Se hace mas fcil cuando se aborda por
va anterior, pues los puntos que lo forman son
mas fciles de colocar y, al mismo tiempo, se
aprovecha para reforzar la sutura del elevador y
del tarso. El modo de hacer los nudos se describi
en las tcnicas quirrgicas.
Si por cualquier razn no hay pliegue o no
se form despus de la cirugia no est formado
el pliegue se puede recurrir a la:
1.- Tcnica de Stallard que consiste, primero
en separar la fbras del orbicular y comenzar a dar
dos puntos invaginantes comenzando a tomar el
borde inferior de la herida (sin tomar el orbicular),
seguir perforando la cara anterior del tarso,
salir por el borde superior de la herida, retornar
perforando los bordes de la incisin, dos veces y
salir por la piel. En la fgura se ve el trayecto de
la sutura. (Fig. 79)
Tcnica de Pang que consiste en hacer el
siguiente punto: se atraviesa la piel a nivel donde
debe ir el pliegue, se perfora en direccin oblicua
superior hasta llegar a nivel del borde superior del
Fig. 79.- Tcnica de Stallard para rehacer el pliegue
palpebral.
109 Complicaciones de la ciruga de la Ptosis y sus correcciones
tarso, se retorna por el mismo camino y se anuda.
En la fgura se ve el trayecto del punto. (Fig.80)
10.- Retraccin del fondo de saco
superior:
Si el prolapso de la conjuntiva es por la
desinsercin de las fbras suspensorias a nivel
del fornix, la retraccin del fondo de saco superior
es debido a la adherencia de la conjuntiva y la
consiguiente retraccin del fondo de saco. Esto
trae como consecuencia un entropin del prpado
superior e incluso un simblefaron que puede
impedir el libre movimiento hacia abajo del globo
ocular.
Como de costumbre y antes de terminar la
ciruga se debe revisar el fondo de saco, liberarlo si
est cosido o adherido y si est seccionado hacer
la prueba de duccin forzada y ver la facilidad del
desplazamiento del globo ocular.
Si la retraccin es muy marcada y se
manifesta en el postoperatorio puede requerir el
hacer un injerto libre de amnios, para rehacer la
anatoma
11.-Prolapso de la grasa:
Si hay un prolapso de grasa signifcativo,
por haber hecho una incisin grande en el septum
orbitario o porque la persona con la ptosis tena
hernia de grasa y pas desapercibida, la conducta
es hacer una incisin de piel a nivel de la hernia,
resecar la grasa, reforzar el septum y cerrar la piel
12.- Queratitis por exposicin:
La queratitis por exposicin es rara en
la ciruga de la ptosis, si hay un buen fenmeno
de Bell y no hay paresia o parlisis de los
msculos elevadores. Si bien hay un lagoftalmos
posquirrgico, el polo anterior del ojo se defende
subiendo y buscando la proteccin del prpado.
An habiendo una buena motilidad de los
msculos extraoculares y un fenmeno de Bell, se
puede presentar en los casos de hipercorreccin,
ectropin y lagoftalmos severo. Se presentaba
Fig. 80.- Tcnica de Pang para rehacer el pliegue
palpebral.
9.- Prolapso de la conjuntiva:
Cuando hay que hacer resecciones
mximas y debe disecarse el elevador cerca o por
encima del ligamento de Whitnall, existe el peligro
de seccionar las fbras que sostienen el fornix
superior, con la consiguiente cada y prolapso de
la conjuntiva.
Al fnalizar la operacin se debe revisar el
fondo de saco superior y si se ve desprendida la
conjuntiva se pasarn unas suturas a travs del
fornix y se sacarn por la piel. Se deja la sutura
durante 5-6 das y posteriormente se retira.
Si se nota el prolapso en el postoperatorio,
la mayor parte de las veces se adhiere al fornix
espontneamente, pero requiere un mayor tiempo
de oclusin. Si el prolapso es muy pronunciado lo
indicado es esperar que desaparezca el edema
y reinsertarla al fondo de saco con dos o tres
suturas. Si a pesar de todo persiste demasiado
ser necesario extirpar el tejido prolapsado.
110 Complicaciones de la ciruga de la Ptosis y sus correcciones
mucho ms frecuentemente cuando se hacan
intervenciones sobre el recto superior para corregir
la ptosis.
La conducta depende de la gravedad de
la lesin corneal y de la causa que lo produce. Si
es leve puede hacerse la oclusin nocturna y el
uso de lgrimas artifciales, si la lesin mayor o
severa hay que corregir la causa que los produce.
13.- Simblefaron:
Cuando se secciona la aponeurosis del
elevador, el msculo de Mller y la conjuntiva, a
nivel del borde superior del tarso, y no se vuelve
a suturar totalmente la conjuntiva al tarso, se
producen unas granulaciones alrededor de la
herida y posterior fbrosis y adherencia. Cuando
es muy pronunciado adems de la limitacin del
movimiento ocular hay dolor y en alguna posicin
de la mirada puede aparecer diplopia,.
La conducta es abrir la cicatriz, disecar los
tejidos y liberarlos de las adherencias y volver a
suturar. Si el simblefaron es extenso, severo y
limita los movimientos oculares hay que recurrir
a un injerto de amnios para rehacer el fondo de
saco conjuntival.
14.- Hipotropia:
Es un accidente bastante raro, pero puede
ocurrir cuando se deben hacer resecciones
sumamente amplias, pasando la aponeurosis y
llegando al cuerpo muscular del elevador y herir
el recto superior por la relacin tan estrecha
que existe entre ambos. Es una complicacin
sumamente grave por la difcultad la correccin y
la diplopia que se presenta.
15.- Prdida de las pestaas:
Cuando la diseccin de la cara anterior del
tarso es muy inferior y se ven las races de los
folculos de las pestaas hay peligro de que se
desvitalicen y posteriormente se caigan. Cuando
se ha tocado la raz y se cae la pestaa ya no
crece nunca ms. De tal manera que la diseccin
debe ser cuidadosa, acercarse lentamente e
impedir que se vea el color redondeado y negro
de la raz.
Si ocurre la cada, la mejor solucin es
poner pestaas postizas, pues el injerto de la piel
y pelos de la ceja y de la parte externa de la patilla,
adems de hacer crecer unos pelos rectos y ms
delgados, se nota el injerto claramente y adems
se integra difcilmente. Lo mejor es no producir
la muerte de las pestaas en el acto quirrgico,
16.- Infeccin:
La infeccin es rara siempre que se haga
una buena asepsia en el campo operatorio,
haciendo especial nfasis en las pestaas y
siguiendo los pasos de una ciruga asptica. Al
mismo tiempo, la rica vascularizacin de la zona
difculta la infeccin.
El uso de los antibiticos asegura un
postoperatorio tranquilo
17.- Hemorragia:
General mente si hay una di secci n
cuidadosa y hecha por planos, prcticamente no
hay sangramiento, un buen tiempo de sangra y
coagulacin lo garantizan. El sangramiento ocurre
cuando se seccionan las fibras del orbicular,
cuando no se conservan los planos y cuando se
secciona la arteria lagrimal, a nivel del cuerno
externo, cerca de la porcin orbitaria de la glndula
lagrimal. Se debe pinzar y coagular.
El sangramiento de los bordes de la
piel se paran con termocauterio y normalmente
al suturarla suelen pararse. Si ocurre en el
postoperatorio la paciencia y la cura compresiva
resuelven el problema en pocos das. Si la
hemorragia no se para con la compresin y pone
111 Complicaciones de la ciruga de la Ptosis y sus correcciones
en peligro la ciruga, por distensin e infltracin,
ser necesario abrir y tratar de encontrar la arteria
sangrante y coagularla.
Hay que recomendar a los pacientes
que supriman, al menos por dos semanas, los
medicamentos anticoagulantes y antiplaquetarios,
incluida la Vitamina E.
b.- Complicaciones despus de la
suspensin al frontal:
La diferencia fundamental entre esta
tcnica y la reseccion es que en la suspensin se
est trabajando sobre un msculo prcticamente
inoperante y se debe incluir materiales extraos
dentro del prpado: fascia lata natural, conservada
o artificial, pericardio o materiales plsticos.
En general pueden aparecer casi todas las
complicaciones expuestas anteriormente y se
deben agregar otras que son inevitables y otras
que debe evitarse.
Inevitables:
Retraccin palpebral en la mirada hacia
arriba:
En individuos normales la hendidura
palpebral aumenta cuando se mira hacia arriba
y disminuye con la mirada hacia abajo, en los
pacientes operados de suspensin ocurre lo
contrario, el prpado desciende cuando mira
arriba y se abre cuando mira hacia abajo.
La razn es que el msculo frontal ejerce
una pobre accin de elevar el prpado y
tienen funciones diferentes, mientras que la
accin fundamental del elevador es subir el
prpado, la accin del frontal es elevar la ceja y
secundariamente el prpado
Despus de una suspensin es inevitable
y siempre hay un prpado rezagado en la mirada
hacia abajo, un lagoftalmos por falla del cierre
palpebral, arrugas y elevacin de la frente,
difcultad en el parpadeo y en abrir y cerrar los
prpados.
Evitables
Las complicaciones evitables como la
hipocorreccin, hipercorreccin, un verdadero
lagoftalmos, queratitis por exposicin, fallo de la
suspensin, ectropin o entropin, edema crnico
e infeccin se deben poner los mismos cuidados
que el la ciruga con reseccin.
La infeccin es rara siempre que se haga
una buena asepsia en el campo operatorio,
haciendo especial nfasis en las pestaas y
siguiendo los pasos de una ciruga asptica. Al
mismo tiempo, la rica vascularizacin de la zona
difculta la infeccin.
Hay un mayor pel i gro de i nfecci n
postoperatoria en la suspensin pues muchas
veces se perfora el taso y si las glndulas de
Meibomio estn contaminadas y estn cerca del
material de suspensin, la contaminacin asciende
y forma un absceso o una infeccin difusa de todo
el prpado. El uso de los antibiticos asegura un
postoperatorio ms tranquilo, pero si no cede hay
que extraer el material de suspensin.
Tcnica quirrgica de la ptosis del prpado
inferior.
Es una patologa sumamente rara y cuando
aparece causa pocos sntomas. Est producida
por la debilidad de la fascia capsulopalpebral.
Se puede presentar desde el nacimiento
y se observa como el tercio externo del prpado
forma una curva mas marcada, sin evertir el borde
libre; dejando ver la esclera blanca por exposicin
conjuntival y situada debajo del limbo inferior.
Puede ser monocular o binocular, se presenta,
ms frecuentemente en la senilidad y como
secuela de la parlisis facial. Se caracteriza por la
cada del prpado, diferencindose del ectropin
112 Complicaciones de la ciruga de la Ptosis y sus correcciones
porque ste presenta la eversin del borde.
Para la correccin funcional y esttica se
procede a la tcnica de Kuhnt-Szimanowky o a la
cantoplastia externa de Fox, que es como sigue:
1. - Anest esi a t roncul ar del nervi o
infraorbitario, del infratroclear y del zigomaticofacial,
reforzado con anestesia tpica conjuntival.
2.- Se hace una incisin de la piel,
oblicua ascendente, que comienza en el canto
externo extendindose un cuarto de la hendidura
palpebral. Se prolonga la incisin en sentido
descendente perpendicular a la primera. Se
hace una diseccin subcutnea de la regin para
permitir el desplazamiento de los colgajos.
3.- Se tracciona la piel del canto externo
para determinar la cantidad de tejido que hay que
resecar, generalmente es una cuarta parte de la
longitud del prpado. Esta cantidad se divide en
dos laminas, incidiendo sobre la lnea gris, de tal
manera que por una parte quede tarso y conjuntiva
y por la otra orbicular y piel.
4.- Se reseca un triangulo tarsoconjuntival
de base superior equivalente a la incisin hecha
anteriormente en el borde libre.
5.- Se sutura la herida tarsoconjuntival
triangular con vicril 6-0.
6.- Se desplaza el colgajo de piel hacia
arriba y el exceso de piel y pestaas se resecan.
7.- Se reseca el sobrante de piel para que
coincida con el triangulo y se suturan los bordes
con mersilene 6-0.
113 Eplogo
EPILOGO
CONSEJOS PRCTICOS SOBRE
LA PTOSIS.
Es aconsejable el acostumbrarse a operar
esta ciruga con microscopio pues, dado las
delicadas estructuras donde se debe trabajar, la
magnifcacin ayuda a su mejor identifcacin.
El pedir fotografas anteriores a la fecha
de la consulta ayuda al mdico a ver la evolucin
y el grado de cada palpebral. Al mismo tiempo
facilita despejar asimetras faciales y cualquier
otro defecto facial.
E s a c o n s e j a b l e d o c u me n t a r
fotogrfi camente l a hi stori a del paci ente
inmediatamente antes y despus de la ciruga.
Muchas veces los pacientes o sus familiares
olvidan como era antes de operarse y la fotografa
es una prueba objetiva del resultado obtenido.
Es imprescindible saber la etiologa de la
ptosis para establecer y orientar el tratamiento
mdico, si fuera necesario, pero la seleccin
de la conducta y la tcnica quirrgica no estar
dada por la cantidad aparente de la ptosis o por
la etiologa misma sino exclusivamente por la
funcin del elevador. En la mayora de los casos
y desde el punto de vista quirrgico, la etiologa
es secundaria.
No debe intervenirse una ptosis congnita
antes de los 5 aos pues el desarrollo de la cara
puede cambiar la cantidad y la calidad del prpado
cado. Antes de esta edad se operar cuando la
cada del prpado tape la pupila y hay o haya
peligro de ambliopa. Se har un primer tiempo
funcional, con una suspensin al frontal, dejando
la pupila libre, para permitir el desarrollo de la
visin y posteriormente de proceder a la cura
defnitiva.
Si hay otras anomal as congni tas
pal pebral es, se operarn pri mero estas y
posteriormente la ptosis.
Corregir las forias y las tropias horizontales
antes que la ptosis, para evitar la posible ambliopa
y favorecer la binocularidad. Pero si hay una
ambliopa profunda e irrecuperable se puede
corregir primero la ptosis y luego la desviacin.
Si la foria o la tropia es de mnimo ngulo puede
no intervenirse.
Las desviaciones verticales siempre se
deben corregir primero, aunque exista ambliopa.
No olvidar hacer una oclusin alternante y
verifcar si no hay una parlisis del recto superior,
cuando se ocluye el ojo no ptsico el prpado
cado se pone en PPM normal y el ojo tapado se
coloca en una franca hipertropia. Si persiste algn
grado de ptosis, despus de corregir la desviacin
vertical, se procede a una reseccin del elevador.
En el fenmeno de Marcun Gunn, si es
necesario un gran esfuerzo mandibular para que
se presente la elevacin del prpado, la conducta
aconsejable es no intervenir. Si lo que predomina
es la cada del prpado aunque sea necesario
un moderado esfuerzo bucal y hay una funcin
del elevador buena, la conducta es hacer una
refeccin media de la aponeurosis. S la ptosis
es marcada y el esfuerzo mnimo, debe hacerse,
primero, una seccin y desinsercin total de la
aponeurosis y, tres meses despus proceder a
una suspensin del frontal.
En las ptosis adquiridas, traumticas,
Neurognicas o miognicas, de debe esperar de
seis a doce meses despus del accidente o de la
actividad de la enfermedad, antes de plantearse la
posibilidad quirrgica de la correccin de la ptosis.
Cuando se presente el sndrome de
blefarofmosis, telecanto, epicanto y ptosis se
har en dos tiempos, el primero corregir todos
los defectos menos la ptosis que se operar en
114 Eplogo
un segundo tiempo. Generalmente se procede a
una suspensin al msculo frontal.
No es cierto que la reseccin de 2 mm.
del tendn del elevador o la reseccin de 1 mm.
del tarso corrijan 1 mm. de ptosis. La reseccin
de 10 mm o menos, en las ptosis congnitas, no
produce ningn resultado.
En las ptosis seniles se resecan nicamente
10 mm., el recortar mayor cantidad produce
invariablemente hipercorreccin.
En la oftalmopleja externa progresiva
nunca hacer una suspensin del frontal y si se
hace alguna reseccin no pasarse de 4 mm., el
peligro de la exposicin corneal es muy frecuente,
peligroso y difcil de tratar y no es infrecuente tener
que deshacer la ciruga.
Cuando la funcin del elevador es muy
pobre, pero existe algo de funcin, y se determina
hacer una reseccin mxima y posteriormente
necesite una suspensin del frontal para completar
el mejor resultado, es imprescindible avisar a los
padres la necesidad de la segunda intervencin.
Estar atentos a las ptosis bilaterales, sobre
todo cuando la cada de uno de los lados es mucho
menor que el otro pues al corregir el de mayor
grado se manifesta ms marcadamente la ptosis
del segundo.
Advertir a los padres de la bilateralidad,
demostrrselo y recalcar que el prpado menos
cado se operar en un segundo tiempo.
No corregir simultneamente las ptosis
bilaterales pues generalmente tienen diferente
grado de cada y es difcil calcular cuanto se ha de
resecar para que queden iguales. Es mejor hacer
primero el prpado ms cado y en un segundo
tiempo hacer el calculo en funcin de la correccin
hecha sobre el primero operado.
Sistemticamente buscar el fenmeno
de Bell. Su ausencia hace que la reseccin
o la suspensin deba ser conscientemente
hipocorregida, con la consiguiente desecacin del
ojo durante el sueo.
En adultos y en la ptosis traumtica o
senil, cuando se sospecha seccin o dehiscencia
de la aponeurosis del elevador, es aconsejable
operar con anestesia local. Este tipo de anestesia
facilita la localizacin del elevador haciendo que
el paciente abra los prpados.
En los nios y adultos aprensivos es
imprescindible la anestesia general. En la
anestesia general superfcial el ojo tiende a ir hacia
arriba y hacia afuera. Si bajo estas condiciones
se pretende medir la altura del prpado superior,
colocando el borde a 2 mm. del limbo corneal
superior, se obtendr una hipercorreccin.
Lo aconsejable es llevar el plan quirrgico
perfectamente claro y pedir al anestesilogo que
profundice la anestesia.
Sistemticamente explorar si hay o no
paresia o parlisis del recto superior pues si pasa
desapercibida se producir una hipercorreccin
severa. Simplemente al ocluir el ojo normal, el ojo
con el prpado cado toma la posicin normal en
la posicin primaria de la mirada. Debe corregirse
primero la hipotropia y si queda algo de ptosis
corregirla en un segundo tiempo.
La ausencia del pliegue palpebral es indicio
casi cierto de ptosis congnita.
Si no hay pliegue palpebral la incisin de
la piel debe hacerse a nivel del borde superior del
tarso.
Se debe pintar el lugar de la incisin antes
de proceder a la anestesia.
Para minimizar el lagoftalmos se secciona
y no se sutura el septum orbitario.
La eleccin de la va de abordaje depende
del cirujano y del tipo de ptosis. Cuando se expongan
las tcnicas, trasconjuntival o trascutneas, se
especifcaran las ventajas e inconvenientes de
cada una.
115 Eplogo
La relacin mdico paciente debe ser muy
estrecha La explicacin a los padres debe ser clara
y simple, en lenguaje corriente sin tecnicismos
para que comprendan bien las explicaciones.
Nunca se debe prometer resultados
perfectos, es posible que quede algn tipo de
anormalidad que est dentro de lo correcto en la
ciruga.
Hablar y prevenir a los pacientes o a
sus padres que no es un fallo de la ciruga o del
cirujano el que en un primer tiempo
Prevenir que es posible un segundo tiempo
quirrgico, sobre todo en aquellos lactantes que
tienen peligro de una ambliopa. Al mismo tiempo
hay que avisar que puede haber algn tipo de hiper
o hipocorreccin, por ser una operacin dinmica
y bastante difcil de determinar con exactitud la
medida exacta. Al estar el paciente prevenido el
efecto psicolgico es menos frustrante si hubiera
que reintervenir.
Explicar que despus de la operacin
habr un lagoftalmos pasajero y que puede no
desaparecer nunca, sobre todo durante el sueo.
Depende de la cantidad de reseccin del elevador.
Advertir que por el edema e inmediatamente
despus de la ciruga el prpado pueda aparentar
estar cado, despus de una o dos semanas y
al desaparecer el edema el prpado tomar la
posicin correcta.
Hay que advertir que el prpado puede
caer 1-2 mm. despus de 3-4 meses de la
operacin. Es importante para tranquilizar a los
pacientes en los que se ha producido una ligera
hipercorreccin.
Si se usara la fascia lata explicar la razn
de la herida en el muslo y hacer hincapi sobre
el tiempo mayor de la presencia.
Es de suma importancia esttica la
formacin del pliegue palpebral.
Cuando se trabaja sobre la piel de la
cara y concretamente de los prpados hay que
tener y prever la posible cicatrizacin queloidea
que algunas personas tienen. Esta tendencia es
ms frecuente entre las personas de color y las
mezclas de razas. Por esto es importante revisar
cicatrices en otra parte del cuerpo para ver su
evolucin y poder avisar a los pacientes de la
posible cicatriz viciosa.
117 Bibliografa
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119 Indice
INDICE
Introduccin ..................................................................................................................3
CAPITULO I
Anatoma: ................................................................................................................5
msculo frontal
musculo piramidal .............................................................................................................6
msculo superciliar ...........................................................................................................6
cejas ..................................................................................................................6
prpado:
piel ..................................................................................................................7
msculo orbicular ......................................................................................................9
septum orbitario ......................................................................................................10
msculo elevador ....................................................................................................10
msculo de Muller ...................................................................................................10
tarsos ................................................................................................................12
conjuntiva ................................................................................................................13
cantos ................................................................................................................13
vascularizacin ................................................................................................................13
inervacin ................................................................................................................15
linfticos ................................................................................................................20
CAPITULO II
Clasifcacin de las ptosis:
Segn Fox ................................................................................................................21
Segn Salcedo ................................................................................................................22
CAPITULO III
Patologas que produce ptosis:
Ptosis congnitas ................................................................................................................23
aislada o simple ..............................................................................................................23
asociada a otras malformaciones: .................................................................................24
fenmeno de Marcus Gunn ....................................................................................24
con parlisis del recto superior ...............................................................................26
sndrome de parlisis congnita .............................................................................27
parlisis congnita del motor ocular comn ............................................................27
sndrome de fbrosis congnita ...............................................................................27
heredofamiliar (sndrome de Down) ........................................................................28
heredofamiliar complicada (sndrome de blefarofmosis) .......................................29
Ptosis adquiridas:
Aponeurognicas:
Senil ................................................................................................................30
Miognicas:
miastenia gravis ..............................................................................................................31
oftalmopleja externa progresiva .....................................................................................32
distrofa miotnica ...........................................................................................................33
distrofa oculofarngea .....................................................................................................34
distrofa muscular progresiva ..........................................................................................34
Neurognicas:
parlisis del III nervio craneal .................................................................................34
sndrome de Horner ................................................................................................35
regeneracion aberrante del III nervio craneal .........................................................36
sndrome de Guillain-Barr .....................................................................................36
120 Indice
sinquinetica .............................................................................................................36
Traumticas:
quirrgicas ..............................................................................................................37
no quirrgicas .........................................................................................................37
Pseudoptosis:
Por falta de soporte palpebral: ........................................................................................37
Anoftalmos ..............................................................................................................38
Microftalmos ............................................................................................................38
ptisis bulbi ...............................................................................................................38
enoftalmos ..............................................................................................................38
Mecnicas:
Infamaciones, cicatrices y tumores ........................................................................39
Blefaroespasmo esencial ........................................................................................40
Apraxia de la hendidura palpebral ..........................................................................40
Sindrome de Duane ................................................................................................40
Contractura paretica espastica facial ......................................................................41
Espasmo hemifacial ................................................................................................41
Regeneracin aberrante del III par .................................................................................41
Uso prolongado de lentes de contacto ............................................................................41
Retracciones palpebrales contralaterales .......................................................................41
Dermochalasis ................................................................................................................41
Blefarochalasis ................................................................................................................41
Ptosis de las cejas ..........................................................................................................42
CAPITULO IV
Exploracin del paciente
historia clnica ................................................................................................................43
inspeccin ................................................................................................................43
exploracin ................................................................................................................44
cuantifcaron del grado de la ptosis:
medida de la cada palpebral ..........................................................................................46
medida de la funcin del elevador ..................................................................................47
CAPITULO V
Ciruga de la ptosis:
Tipos de intervenciones quirrgicas ................................................................................49
cantidad a resecar de la aponeurosis del elevador .........................................................49
resultados que se pueden esperar con la ciruga ...........................................................50
indicaciones de las diferentes tcnicas quirrgicas ........................................................50
CAPITULO VI
Anestesia:
anestsicos ms utilizados, ialurodinas y adrenalina ....................................................53
para la ciruga de las cejas .............................................................................................55
para la ciruga de la ptosis ..............................................................................................56
para la ciruga del prpado inferior .................................................................................56
para la ciruga de las vas lagrimales ..............................................................................56
para la ciruga de los cantos ...........................................................................................56
para la ciruga de la blefaroplastia ..................................................................................56
CAPITULO VII
Tcnicas quirrgicas:
Ciruga del prpado superior
eleccin de la va anterior o transcutnea ..............................................................57
va anterior o transcutanea:
121 Indice
ventajas de la va anterior .......................................................................................57
tcnica quirrgica de la va anterior ........................................................................58
va posterior o transconjuntival
ventajas de la va posterior .....................................................................................63
tcnica quirrgica de la va posterior ......................................................................63
tcnica de Fasanella- Servant ....................................................................................................65
tcnica de Gavaris ................................................................................................................65
tcnica de la suspensin al frontal: ............................................................................................67
obtencin de fascia lata ..................................................................................................68
con sustitutos sintticos ..................................................................................................68
tcnica de con pericardio parietal
obtencin y conservacin ................................................................................................68
tcnica quirrgica con pericardio ....................................................................................70
tcnica avanzamiento del msculo frontal..................................................................................72
transposicin del msculo superciliar .........................................................................................73
otros procedimientos. ................................................................................................................76
CAPITULO VIII
Ciruga de la pseudoptosis:
Por falta de soporte palpebral: ........................................................................................77
Enucleacin:
Cmo seleccionar una prtesis intraorbitaria? .........................................................................78
indicaciones absolutas ....................................................................................................78
indicaciones relativas ......................................................................................................79
factores de una buena tcnica ........................................................................................79
tipos de enucleacin ................................................................................................................79
tcnica quirrgica ............................................................................................................80
Evisceracin:
ventajas ................................................................................................................82
desventajas ................................................................................................................83
contraindicaciones
indicaciones ................................................................................................................83
tcnica quirrgica:
con reseccin corneal .............................................................................................83
sin reseccin corneal ..............................................................................................85
Tcnica para corregir la ptisis bulbi ........................................................................86
Correccin del sndrome de blefarofmosis:
del epicanto: ............................................................................................................87
tcnica de Verwey ...................................................................................................88
tcnica de Imre .......................................................................................................89
tcnica de Spaeth ...................................................................................................89
tcnica de Mustard ................................................................................................90
del telecanto:
reseccin o plegamiento del tendn cantal medio ..........................................92
con transfxin sea ........................................................................................92
de la cantoplastia:
tcnica de von Amon .......................................................................................94
tcnica de Blaskovics ......................................................................................94
Causas mecnicas
tcnica quirrgica de la blefaroplastia .............................................................95
tcnica quirrgica de la ptosis de la ceja:
con incisin sobre la ceja ........................................................................97
con incisin en el cuero cabelludo ..........................................................98
122 Indice
CAPITULO IX
Complicaciones de la ciruga de la ptosis.
Durante la ciruga:
seccin de la aponeurosis del elevador ................................................................101
perforacin de la aponeurosis del elevador ..........................................................101
lesiones de la raz de las pestaas .......................................................................101
lesin del msculo recto superior .........................................................................102
lesin del msculo oblicuo superior ......................................................................102
lesin de la glndula lagrimal ................................................................................102
defciencia en la diseccin de la aponeurosis .......................................................102
irregularidad en la altura del borde palpebral .......................................................102
hipercorreccin e hipocorreccin ..........................................................................103
cura oclusiva apretada ..........................................................................................103
Despus de la ciruga:
prpado rezagado .................................................................................................104
hipocorreccin: ......................................................................................................104
hipercorreccin: ....................................................................................................105
tecnica para corregirla ..................................................................................106
entropin ..............................................................................................................107
tecnica para corregirla ..................................................................................107
ectropin ..............................................................................................................107
lagoftalmos ............................................................................................................108
irregularidad del borde palpebral ..........................................................................108
falta de pliegue palpebral ......................................................................................108
prolapso de la conjuntiva ......................................................................................109
retraccin del fondo de saco superior ...................................................................109
prolapso de la grasa .............................................................................................109
queratitis por exposicin .......................................................................................109
simblefaron ........................................................................................................... 110
hipotropia .............................................................................................................. 110
prdida de las pestaas ........................................................................................ 110
infeccin .............................................................................................................. 110
hemorragia ............................................................................................................ 110
Despus de la suspensin:
causas inevitables ................................................................................................. 111
causas evitables ................................................................................................... 111
Tcnica quirrgica de la ptosis del prpado inferior ...................................................... 112
Eplogo:
Consejos prcticos sobre la cura de la ptosis ............................................................... 113

Bibliografa .............................................................................................................. 117