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Sección 27

CIRUGIA
GENERAL Y
DEL APARATO
DIGESTIVO
Autor
Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA
Facultativo Especialista de Area. Profesor Asociado de Cirugía
Cirugía General y del Aparato Digestivo
Universidad Complutense
Madrid

Jefe de Servicio: Prof. S. Tamames Escobar


INDICE

CIRUGIA GENERAL Y DEL


APARAT O DIGESTIVO

Capítulo I. RESPUESTA ENDOCRINO- Capítulo V. TRAUMATISMOS ABDOMINALES


METABOLICA A LA AGRESION QUIRURGICA Introduccion
Definición Clasificación y características
Fase de reacción Asistencia al paciente con traumatismo ab-
Fase de crisis o de retirada corticoidea dominal
Fase anabólica Indicaciones de laparotomía exploradora
Fase de depósito de grasa Tratamiento quirúrgico
Capítulo II. LA INFECCION EN CIRUGIA
Capítulo VI. ABDOMEN AGUDO
Clasificación de las heridas en función de Etiopatogenia
la infección Causas más frecuentes de abdomen agudo
Infección de la herida quirúrgica según la edad
Celulitis, flemones y abscesos Causas de dolor abdominal a diferenciar
Profilaxis antibiótica quirúrgica con el síndrome de abdomen agudo
Pautas de profilaxis antibiótica en cirugía Exploración
Pautas de profilaxis antimicrobiana en Diagnóstico diferencial según la localiza-
la endocarditis infecciosa ción del dolor
Pautas de profilaxis antitetánica Tratamiento preoperatorio

Capítulo VII. PATOLOGIA QUIRURGICA DEL


Capítulo III. CICATRIZACION
ESOFAGO
Definición Perforaciones esofágicas
Tipos de cicatrización Acalasia
Factores que interfieren con la cicatrización Espasmo esofágico difuso
Patología de la cicatriz Divertículos esofágicos
Divertículo de Zenker
Capítulo IV. PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA Divertículo epifrénico
PARED ABDOMINAL. HERNIAS Tratamiento quirúrgico de la esofagitis por
reflujo
Concepto
Estenosis esofágica por cáusticos
Frecuencia
Cirugía de los tumores de esófago
Clínica Hernia de hiato
Complicaciones
Factores predisponentes Capítulo VIII. PATOLOGIA QUIRURGICA DEL

Componentes de una hernia ESTOMAGO Y DUODENO

Clasificación topográfica Vólvulo gástrico


Hernias inguinales Tratamiento quirúrgico de la úlcera gástrica
Hernias crurales Tratamiento quirúrgico de la úlcera
Hernias postoperatorias o incisionales duodenal
INDICE

Complicaciones postgastrectomía INDICE DE MATERIAS


Tumores gástricos

Capítulo IX. PATOLOGIA QUIRURGICA DEL


INTESTINO DELGADO Y COLON

Intestino delgado
Intestino grueso

Capítulo X. PATOLOGIA QUIRURGICA


RECTO-ANAL

Hemorroides
Fisura anal
Prolapso rectal
Quiste pilonidal
Abscesos anorrectales y Fístulas anales
Malformaciones congénitas anorrectales
Traumatismos anorrectales
Tumores benignos anorrectales
Tumores premalignos anorrectales
Carcinoma de canal anal y de ano
Adenocarcinoma de recto

Capítulo XI. PATOLOGIA QUIRURGICA DEL


HIGADO

Abscesos hepáticos
Quistes hepáticos
Tumores hepáticos

Capítulo XII. PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA


VESICULA Y VIAS BILIARES

Colelitiasis
Anomalías congénitas de la vía biliar
Coledocolitiasis
Tumores de vía biliar
Carcinoma de ampolla de Vater

Capítulo XIII. PATOLOGIA QUIRURGICA DEL


BAZO Y PANCREAS

Patología quirúrgica del bazo


Patología quirúrgica del páncreas

BIBLIOGRAFIA
Capítulo I

RESPUESTA ENDOCRINO-
METABOLICA A LA
AGRESION Q UIRURGICA
Indice
Definición Fase anabólica
Fase de reacción Fase de depósito de grasa
Fase de crisis o de retirada corticoidea

Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA


Dra. MARIA RUIZ DE GOPEGUI

DEFINICION — Alteración de la concentración de O2, CO2 y H+ en


sangre y tejidos.
El organismo ante la agresión responde no sólo de forma lo- — Dolor, angustia.
cal para restablecer la lesión, sino de forma generalizada, dan- — Alteración de la disponibilidad de sustratos (glucosa).
do lugar a una serie de modificaciones endocrino-metabólicas, — Alteración de la temperatura.
cuyo objeto es conservar la integridad del medio interno (ho- — Sepsis.
meostasis) (tabla I).
La respuesta, en esquema, se produce de la siguiente mane- Siendo la alteración del volumen y el dolor los más impor-
ra : tantes.
Estímulo lesivo, alteración de la homeostasis, receptores
Respuesta endocrino efectora (tabla II)
centrales o periféricos, señal aferente por vía periférica, inte-
gración en el SNC, impulsos eferentes, activación o inhibición La respuesta es variable, en función del tipo de estímulos
de hormonas, cambio fisiológico, corrección de las alteracio- desencadenantes.
nes de la homeostasis. Lesión grave, sepsis y ayuno prolongado aumentan el núme-
ro de estímulos y la intensidad de la respuesta.
FASE DE REACCION La respuesta va orientada fundamentalmente a:
— Recuperar la estabilidad cardiovascular.
Estímulos que desencadenan la respuesta
— Conservar el aporte de O2 a las células.
— Alteración del volumen circulante eficaz. — Movilizar los sustratos de energía.

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RESPUESTA ENDOCRINO-METABOLICA A LA AGRESION QUIRURGICA

Alteraciones metabólicas postraumáticas


TABLA I
Fases de la respuesta Metabolismo hidroelectrolítico
endocrino-metabólica El primer objetivo homeostático postraumático es el mante-
nimiento del volumen circulatorio.
Se retiene agua, sodio y cloro y se elimina potasio, tanto a
nivel del riñón (oliguria) como del intestino y glándulas sudorí-
I Fase de reacción. paras.
II Fase de crisis o de retirada conticoidea. El volumen extracelular (intersticial y plasmático) aumenta a
III Fase anabólica. expensas del intracelular.
IV Fase de depósito de grasas
Metabolismo de los hidratos de carbono
Glucogenólisis hepática y muscular (catecolaminas).
— Mejorar el aporte de sustratos al lugar de la lesión. Neoglucogénesis (corticoides) a partir de lípidos y proteínas.
— Disminuir el dolor. Finalidad: obtener la glucosa necesaria como fuente de
energía, ya que la ingesta en el período postraumático suele
Se consideran moduladores de respuesta a : estar disminuida.

— La existencia de enfermedades asociadas. Metabolismo proteico


— La calidad y el volumen de los líquidos repuestos.
— Los fármacos empleados. Proteólisis muscular con balance nitrogenado negativo, au-
— El tipo de anestesia mento de la eliminación de potasio, aumento de la creatinina
— La edad de sujeto. en orina.
Aminoácidos, gluconeogénesis.
Pérdida ponderal.
La respuesta se suele traducir en un aumento de la presión
arterial, aumento del rendimiento cardiaco, disminución de la
Metabolismo de las grasas
diuresis, dilatación bronquial e inhibición de la motilidad intes-
tinal. Lipólisis.

TABLA II
Hormonas que intervienen en la respuesta neuroendocrina

Mayor liberación Liberación normal Liberación menor

Adrenalina. Betaendorfina. Insulina.


Noradrenalina. Somatotropina. Estrógenos.
Dopamina. Prolactina. Testosterona.
Glucagón. Somatostatina. Tiroxina.
Renina. Eicosanoides. T3,
Angiotensina. Histamina. TSH
ADH Cininas FSH
ACTH Serotonina LH
Cortisol Interleuquinas (1,6). IGF
Aldosterona. Caquectina

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CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO

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Acidos grasos se orientan a la gluconeogénesis.
Aumento del agua endógena producida -> aumento del volu- 1
men extracelular.
Pérdida ponderal. El objetivo fundamental de la respuesta endocrino-metabólica a la agre-
sión quirúrgica es:
Otras modificaciones 1. Favorecer la cicatrización de las heridas.
2. Conservar la integridad del medio interno u homeostasis.
Modificacion de la temperatura corporal 3. Impedir la hemorragia.
Por aumento del metabolismo. 4. Producir un balance nitrogenado negativo.
5. Favorecer la síntesis de catecolaminas.
Modificaciones sanguíneas
2
Alteraciones de la coagulación-fibrinólisis.
Alteracion de la fórmula sanguínea: desaparición de eosinó- De los estímulos que desencadenan la respuesta endocrino-metabólica a
filos, disminución de linfocitos y aumento de neutrófilos. Au- la agresión quirúrgica, se considera que los más importantes son:
mento de leucocitos y plaquetas. 1. La alteración del volumen circulante y el dolor.
2. La fiebre y la sepsis.
Modificaciones enzimáticas 3. La alteración de la concentración de O2, CO2 e hidrogeniones en
la sangre y tejidos.
Aumento de CPK y LDH por destrucción muscular y proteóli- 4. El aumento del potasio y de la urea a nivel local.
sis. 5. La alteración de la disponibilidad de sustratos.
Aumento de GOT y GPT por afectación muscular y hepática.

FASE DE CRISIS O DE RETIRADA 3


CORTICOIDEA
Respecto a las alteraciones metabólicas postraumáticas producidas en la
Tras una agresión de mediana intensidad, se suele instaurar fase de reacción, todo lo siguiente es cierto, excepto:
entre el tercer y séptimo día. 1. Se retiene agua, sodio y cloro y se elimina potasio.
Cesa la liberación de catecolaminas, corticoides y aldostero- 2. Hay un aumento de la glucogenólisis hepática y muscular.
na, que se suele traducir en un aumento de la diuresis y una 3. Se produce un aumento de la lipólisis.
disminución de la eliminación de potasio y de nitrógeno. Sue- 4. Disminución del agua endógena producida.
5. Se produce un aumento de la neoglucogénesis a partir de lípi-
len aparecer los eosinófilos que habían desaparecido de la fór-
dos y proteínas.
mula sanguínea.
En esta fase se debe proporcionar el material energético su-
ficiente para que cese el catabolismo proteico y se inicie la fa- 4
se anabólica.
La fase de reacción de la respuesta endocrino-metabólica a la agresión se
suele traducir en lo siguiente, excepto:
FASE ANABOLICA
1. Aumento de la presión arterial.
Considerando una agresión de mediana intensidad, comien- 2. Aumento del rendimiento cardíaco.
za sobre los ocho o diez días y persiste entre las dos y seis se- 3. Disminución de la diuresis.
manas (en ausencia de complicaciones). 4. Broncoconstricción.
5. Inhibición de la motilidad intestinal.
Se produce una normalización de las hormonas anabolizan-
tes (insulina, tiroxina, GH, andrógenos...).
Se reponen los depósitos de glucógeno en hígado y músculo 5
y se inicia la síntesis de proteínas y grasas.
En la fase de crisis o de retirada corticoidea de la respuesta endocrino-
Balance nitrogenado positivo si la ingesta o el aporte es metabólica a la agresión quirúrgica:
adecuado.
Se normaliza el potasio. 1. Aumento de la diuresis.
Se gana peso (a expensas fundamentalmente de músculo). 2. Aumento de la eliminación de potasio y de nitrógeno.
3. Eosinopenia.
4. Aumento de peso corporal por acumulación de grasa.
FASE DE DEPOSITO DE GRASA 5. Aumento de la función de las hormonas sexuales.

Suele durar varios meses.


Aumento del peso corporal por acúmulo de grasa. RESPUESTAS: 1: 2; 2: 1; 3: 4; 4: 4; 5: 1.
Aumento de la función de las hormonas sexuales.

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RESPUESTA ENDOCRINO-METABOLICA A LA AGRESION QUIRURGICA

En resumen: Gran parte de la energía en el período postraumático se de-


riva de la oxidación de lípidos.
En toda lesión significativa se produce: catabolismo genera- La catabolia neta de 300-500 gr./día de masa celular de teji-
lizado, hiperglucemia, gluconeogénesis, producción de calor y dos magros se precisa como fuente de aminoácidos para la
disminución ponderal. gluconeogénesis.

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Capítulo II

LA INFECCION
EN CIRUGIA
Indice
Clasificación de las heridas en función de Pautas de profilaxis antibiótica en cirugía
la infección Pautas de profilaxis antimicrobiana en la endocar-
Infección de la herida quirúrgica ditis infecciosa
Celulitis, flemones y abscesos Pautas de profilaxis antitetánica
Profilaxis antibiótica quirúrgica

Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA


Dr. LUIS PASTOR SIRERA

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS EN de aparato digestivo. Heridas traumáticas recientes. Interven-


FUNCION DE LA INFECCION ción en aparato genitourinario o vías biliares, con orina o bilis
infectadas.
Limpias
No traumáticas. Sin inflamación. Sin complicaciones técni- Sucias e infectadas
cas. Sin intervención en aparato respiratorio, digestivo o geni- Intervención del colon con siembra del contenido. Inflama-
tourinario. ción bacteriana aguda o pus. Sección del tejido limpio durante
el abordaje de una colección purulenta. Intervención de vísce-
Limpias-contaminadas ras perforadas. Heridas traumáticas con retención de tejido
Intervenciones en aparato digestivo o respiratorio sin siem- desvitalizado, cuerpos extraños, contaminación fecal y/o trata-
bra significativa. Apendicectomía no perforada, sin exudado miento tardío o producidas por fuentes sucias.
peritoneal opalescente. Intervención de orofaringe o vagina
preparadas. Intervención de aparato genitourinario o vías bilia- INFECCION DE LA HERIDA QUIRURGICA
res en ausencia de orina o bilis infectadas. Complicaciones
técnicas mínimas. Constituyen el 20% de las infecciones nosocomiales.
Etiología según tiempo transcurrido desde intervención:
Contaminadas
— 24-48 horas: Streptococos del grupo A, Clostridium sp.
Complicaciones técnicas importantes. Siembra masiva des- — 4-6 días: Stafilococus aureus.

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LA INFECCION EN CIRUGIA

— 1 semana: Bacilos gramnegativos y anaerobios. Profilaxis antibiótica no indicada


Heridas penetrantes en tórax.
CELULITIS, FLEMONES Y ABSCESOS
Colocación de tubos intraoperatorios.
Amigdalectomía y rinoplastia.
— Celulitis: Infeccion difusa no supurada. Producida por
Cirugía urológica con orina previamente no infectada.
estreptococos. Con signos inflamatorios y sintomato-
logía general.
PAUTAS DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
— Flemón: Infección localizada no supurada. Masa dura
inflamatoria sin fluctuación. EN LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
— Absceso: Infección supurada bien localizada. Produci-
da por estafilococos. Masa inflamatoria fluctuante. Adultos que van a ser sometidos a
maniobras orales y del tracto respiratorio
PROFILAXIS ANTIBIOTICA QUIRURGICA Pauta habitual:

Indicaciones de la profilaxis: — Amoxicilina 3 g. 1 h. antes y 1,5 g. 6 h. después v.o.


— Pacientes alérgicos a la penicilina: Eritromicina 1g. 1
— Cirugía limpia: prótesis articulares, valvulares y vascu- h. antes y 500 mg. 6 h. después.
lares. — Clindamicina 300 mg. 1 h. antes y 150 mg. 6 h. des-
— Cirugía limpia-contaminada: siempre. pués.
Efectos indeseables: Multirresistencias. Modificación de Pacientes de alto riesgo:
flora hospitalaria. Colitis pseudomembranosa. Efectos tóxicos.
— Ampicilina 2 g. i.m. o i.v. Gentamicina 1,5 mg./k. i.m.
PAUTAS DE PROFILAXIS ANTIBIOTICA o i.v.
EN CIRUGIA — Pacientes alérgicos a la penicilina: vancomicina 1 g.
i.v.
Cefazolina 1 gr. i.v. antes de la cirugía
Adultos que van a ser sometidos a maniobras del aparato
Lobectomía y neumonectomía (eficacia discutida).
Cirugía ortopédica con colocación de prótesis. genito-urinario y gastro-intestinal
Cirugía de cabeza y cuello (excepto rinoplastia y amigdalec-
tomía). Pauta habitual:
Cirugía del tracto biliar en pacientes mayores de 70 años, — Ampicilina 2 g. i.m. o i.v. 1 h antes. Gentamicina 1,5
colecistitis aguda, ictericia obstructiva, litiasis del colédoco, mg./k . 1 h. antes. Amoxicilina 1,5 gr. v.o. 6. h des-
cirugía biliar previa. pués.
Cirugía gastroduodenal en casos de obstrucción, hemorra- — Pacientes alérgicos a la penicilina: Vancomicina 1 g.
gia, úlcera gástrica, cáncer gástrico, tratamiento prolongado
con anti-H2. 1 h. antes. Gentamicina 1,5 mg./k. 1 h. antes.
Histerectomía vaginal o abdominal. — Pacientes de bajo riesgo, vía oral: Amoxicilina 3 g. 1
Cesárea de alto riesgo. h. antes y 1,5 g. 6 h. después.
Fracturas ortopédicas abiertas (1 gr. c/8 h., 10 días).
Cirugía cardíaca: valvular, coronaria, colocación de marca- Cirugía cardíaca
pasos. Cefazolina 1-2 g i.v. antes de cirugía y cada 6 h. durante 24-
Cirugía arterial sobre aorta abdominal o colocación de pró- 48. En centros hospitalarios con gran incidencia de estafiloco-
tesis. co meticilín-resistente: Vancomicina + gentamicina.
Cefoxitina 1 gr. i.v. antes de la cirugía PAUTAS DE PROFILAXIS ANTITETANICA
Amputación de una extremidad inferior por isquemia.
Apendicectomía no perforada. Heridas especialmente susceptibles de infectarse con el ba-
Apendicectomía perforada (tratar con 1 gr./8 h., 5 días). cilo tetánico:
Cirugía colorrectal programada (1 gr./8 h. durante 24 horas).
— Fracturas conminutas y abiertas.
Cirugía colorrectal urgente (2 gr. inicial, 1 gr./8 h., 24 h.).
— Heridas por armas de fuego.
— Quemaduras.
Metronidazol 500 mg./8 h. y gentamicina
— Heridas por aplastamiento.
80 mg./8 h. durante 7 dias
— Lesiones con retención de cuerpos extraños.
Cirugía abdominal con vísceras perforadas. — Heridas punzantes y profundas.

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CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO

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— Heridas contaminadas con tierra y/o heces.
— Heridas con tejidos desvitalizados. 6
Las heridas traumáticas recientes se clasifican como:
Pauta de actuación
1. Limpias.
Situación de inmunización completa y menos de 5 años des- 2. Limpias-contaminadas.
de última dosis de recuerdo de toxoide: no tratamiento profi- 3. Contaminadas.
láctico. 4. Sucias e infectadas.
Situación de inmunización completa y más de 5 años desde 5. Supuradas.
última dosis de recuerdo de toxoide: dosis de recuerdo + valora-
ción de gammaglobulina según las características de la herida.
Situación de inmunización incompleta o historia incierta: ini-
7
ciar vacunación + valoración de gammaglobulina según las ca-
racterísticas de la herida. Una infección localizada no supurada corresponde a:
1. Celulitis.
2. Flemón.
3. Absceso.
4. Chancro.
5. Piodermitis.

8
Una infección de la herida quirúrgica que aparece en el 5.° dia postopera-
torio, probablemente estará causada por:
1. Streptococcus del grupo A.
2. Clostridium sp.
3. Stafilococcus aureus.
4. Bacilos gram negativos.
5. Anaerobios.

En cuál de las siguientes intervenciones no indicaría profilaxis antibiótica:


1. Histerectomía abdominal.
2. Cirugía urológica con orina previamente no infectada.
3. Apendicectomía no perforada.
4. Colocación de prótesis ortopédica.
5. Lobectomía pulmonar.

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Paciente portador de prótesis cadíaca metálica, alérgico a la penicilina, al
que se le va a realizar broncoscopia diagnóstica. ¿Qué profilaxis anti-
biótica utilizaría?:
1. Ninguna.
2. Eritromicina.
3. Vancomicina.
4. Clindamicina.
5. Gentamicina.

RESPUESTAS: 6: 3; 7: 2; 8: 3; 9: 2; 10: 3.

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Capítulo III

CICATRIZACION

Indice
Definición Factores que interfieren con la cicatrización
Tipos de cicatrización Patología de la cicatriz

Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA


Dr. THOMAS WALTHER JORGENSEN

DEFINICION Se produce destrucción y eliminación de tejidos afectados


por acción de enzimas liberadas por células dañadas y por poli-
Cicatriz es la masa de tejido conjuntivo joven que rellena morfonucleares.
una herida, recubierto por epitelio neoformado. La cicatrización Fibrinólisis y fagocitosis.
es un proceso dinámico, no estático, con varias fases evoluti-
vas en el tiempo que se solapan. Fase proliferativa o de reparación
Entre 3.° y 14.° días.
TIPOS DE CICATRIZACION
Se produce neoformación vascular y proliferación fibroblás-
tica, con formación de sustancia fundamental y colágeno.
Cicatrización por primera intención
Aumenta resistencia a la tracción (por la hidroxiprolina).
Fase exudativa o inflamatoria
Fase de maduración o remodelación cicatricial
Dura los primeros 3-4 días.
Epidermis: Formación de nuevo epitelio poliestratificado. Desde 14.° día hasta un año o más.
Dermis: Se produce la siguiente secuencia: Hemorragia in- Se ha completado la cicatrización epidérmica, apareciendo
mediata, coágulo de fibrina. Aumento de permeabilidad vascu- la cicatriz como capa lisa sin anejos cutáneos.
lar, migración a herida de: leucocitos, agua, iones, albúmina, En dermis hay disminución de fibroblastos y van aparecien-
globulinas, fibrinógeno, glucoproteínas. do fibras elásticas.
Resistencia a tracción es nula en esta fase. Remodelación se produce por acción de colagenasa, correc-
ta orientación de fibras colágenas en función de necesidades
Fase catabólica o destructiva mecánicas, etc.
Cicatriz adquiere resistencia progresivamente mayor aunque
Duración entre 1.° y 6.° días. nunca se recupera totalmente.

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CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO

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Cicatrización por segunda intención
En heridas con grandes pérdidas cutáneas, sucias, infecta- 11
das o anfractuosas. ¿Cuál de los siguientes factores no interfiere con la cicatrización?:
Presenta fases inflamatoria y catabólica más prolongadas, y
fase reparativa o anabólica diferente con formación de tejido 1. Corticoterapia.
de granulacion, para rellenar pérdida de sustancia y como ba- 2. Edad avanzada.
rrera frente a infecciones, y contracción de los bordes de la he- 3. Tratamiento con hierro.
4. Diabetes.
rida, favorecida por tejido de granulación, acción de fibroblas-
5. Déficit de vitamina C.
tos, desecación de costra.
Variedad: cicatrización subcostrosa en heridas superficiales.
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FACTORES QUE INTERFIEREN CON
LA CICATRIZACION ¿Cuál de las siguientes alteraciones no se presenta como complicación de
una cicatriz?:
Generales 1. Queratoacantoma.
Edad: Enlentecida en ancianos. 2. Úlcera epitelial.
Hipoproteinemia: Malnutrición, grandes pérdidas proteicas. 3. Atrofia cutánea crónica.
4. Necrosis cutánea.
Déficit factores coagulacion: F.VIII; F. XIII; fibrinógeno.
5. Úlcera de Marjolin.
Déficit vitaminas: C, A.
Déficit oligoelementos: cinc, hierro, cobre.
Hormonas: Aumento corticoides, disminución insulina.
Fármacos: Corticoides, citostáticos, etc. 13
Enfermedades: Anemia, insuficiencia renal, insuficiencia he-
pática, diabetes, coagulopatías, etc. ¿Cuál de las siguientes localizaciones presenta una mayor predisposición
para desarrollar una cicatriz queloide?:
Locales 1. Pie.
Infección: Estafilococos epidermidis y aureus, estreptoco- 2. Glúteo.
cos. 3. Abdomen.
4. Tórax.
Hipoxia tisular: Alteraciones de la microcirculación, hipoper- 5. Muslo.
fusión tisular, anemia.
Cuerpos extraños.
Tamaño y forma: Retraso de cicatrización si gran tamaño y
forma irregular. 14
Tensión y movilidad excesivas.
El tratamiento de una cicatriz hipertrófica incluye todos los siguientes, ex-
cepto:
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
1. Corticoides tópicos.
Cicatriz dolorosa 2. Plastias en Z.
3. Presoterapia.
Aparición tardía. Por neuromas de terminaciones nerviosas 4. Expansores tisulares mecánicos.
seccionadas al producirse la herida. 5. Corticoides intralesionales.
Tratamiento: Infiltración con anestésicos locales.
15
Cicatriz hipertrófica
Definición: Cicatriz sobreelevada, ancha, roja, rígida, que no Las siguientes características se observan en una cicatriz hipertrófica, ex-
cepto:
sobrepasa los límites de la herida y que provoca deformidades
y retracciones. Son secundarias sobre todo a cicatrización por 1. Enrrojecimiento.
segunda intención. 2. Mayor anchura.
Etiología: Desconocida. 3. Sobrepasa los límites de la herida.
4. Sobreelevación.
Factores predisponentes: Infección persistente; cicatrización
5. Rigidez.
retardada; localización en cara, cuello, hombros, tórax, manos;
edad; raza.
Mecanismo fisiopatológico: Persistencia de actividad fibro- RESPUESTAS: 11: 3; 12: 1; 13: 4; 14: 1; 15: 3.
blástica da lugar a aumento de colágeno, fibroblastos activa-

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CICATRIZACION

dos, miofibroblastos, aumento condroitín sulfato-A que dismi- 10 y 50 años, localización en tórax, cuello, hombros, miembros
nuye flexibilidad de la cicatriz, etc. superiores, etc.
Tratamiento: Presoterapia, corticoides intralesionales, no tó- Tratamiento: Similar al de cicatriz hipertrófica.
picos (Acetónido de triamcinolona), láminas de silástic, quirúr-
gico (Plastias en Z, expansores tisulares mecánicos). Alteraciones de piel cicatricial
Atrofia cutánea crónica.
Cicatriz queloide
Ulceras epiteliales: Secundarias a osteomielitis crónicas,
Definición: Transformación fibromatosa de una cicatriz que quemaduras, patología vascular, diabetes, etc.
la convierte en sobreelevada, ancha, profunda, que sobrepasa Ulcera de Marjolin: Degeneración maligna de úlceras epite-
los límites de la herida. Puede ocurrir en cualquier cicatriz. liales. Se tratan mediante exéresis precoz.
Factores predisponentes: Infección, raza negra, edad entre Necrosis cutáneas extensas.

1762
Capítulo IV

PAT OLOGIA Q UIRURGICA


DE LA PARED
ABDOMINAL. HERNIAS
Indice
Concepto Componentes de una hernia
Frecuencia Clasificación topográfica
Clínica Hernias inguinales
Complicaciones Hernias crurales
Factores predisponentes Hernias postoperatorias o incisionales

Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA


Dr. THOMAS WALTHER JORGENSEN

CONCEPTO Estrangulación: Hernia irreductible con compromiso vascu-


lar. Ambas pueden cursar con dolor, obstrucción intestinal, etc.
Hernia es la protrusión temporal o permanente de un órgano
intraabdominal en un punto débil de la pared abdominal o pel- FACTORES PREDISPONENTES
viana, previsible anatómicamente (orificio herniario).
— Aumento presión intraabdominal: Obesidad, tos cróni-
FRECUENCIA ca, prostatismo, estreñimiento, etc.
— Deficiencias de la pared abdominal: Traumatismos,
5% población general. 90% son inguinales.
edad avanzada.
CLINICA
COMPONENTES DE UNA HERNIA
Tumoración o bulto, doloroso a veces, que desaparece en
decúbito supino o que se reduce manualmente. — Saco herniano: Corresponde al peritoneo parietal.
— Contenido herniario: Estructura intraabdominal: Epi-
COMPLICACIONES plón, intestino delgado y grueso, vejiga, etc. En oca-
siones el contenido forma parte del saco herniario:
Incarceración: Irreductibilidad de la hernia. hernias por deslizamiento.

1763
PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA PARED ABDOMINAL. HERNIAS

CLASIFICACION TOPOGRAFICA cua externa. Saco herniario sale por orificio inguinal profundo
siguiendo trayecto del cordón espermático. Pueden llegar al
Hernia umbilical. testículo denominándose hernia inguinoescrotal.
Hernia epigástrica. H. Directa: Por debilidad de pared posterior del conducto in-
Hernia de Spiegel (pared abdominal anterior). guinal.
Hernia de Petit y Grynfelt (pared abdominal posterior). H. Mixta: Hernia con componente directo e indirecto.
Hernia inguinal (directa o indirecta).
Hernia crural o femoral. Tratamiento
Hernia obturatriz: Signo de Howship-Romberg (dolor irradia-
do a cara interna de muslo y rodilla). Exclusivamente quirúrgico.
Hernia isquiática: En región glútea. Por orificios sacrociáti- Objetivos del tratamiento quirúrgico:
cos mayor y menor. — Reposición del contenido herniario.
Hernias perineales: Anteriores, por delante del músculo — Resección del saco herniario.
transverso del periné (labios mayores en la mujer). Posteriores, — Reconstrucción de la pared:
en músculo elevador del ano o entre éste y coxis. Prolapso rec- • Vía anterior: Sin malla: Técnica de Bassini y sus
tal completo. variantes. Con malla: Técnica de Lichestein.
Hernias internas: Retroperitoneales (hiato de Winslow, pa- • Vía posterior: Sin malla. Con malla: Técnicas de
raduodenales, paracecales, intersigmoideas), anteperitoneales Nyhus, Stoppa, etc. Por laparoscopia: Preperito-
o a través de brechas quirúrgicas en mesenterio, epiplón, liga- neal o transperitoneal.
mento ancho.
Hernias postoperatorias o incisionales: Eventración: Sin so-
Empleo de mallas sobre todo en hernias recidivadas.
lución de continuidad en la piel. Evisceración: Con solución de
Si incarceración o estrangulación puede ser necesario aso-
continuidad en la piel.
ciar resección de estructura afectada.
Complicaciones del tratamiento quirúrgico: Equimosis escro-
HERNIAS INGUINALES
tal o inguinal, infección o seroma de herida quirúrgica, recidiva
Son las más frecuentes. Aparecen en la región inguinal, cu- herniaria.
yas capas de superficial a profundo son:
Aponeurosis del músculo oblicuo mayor (forma ligamento in- HERNIAS CRURALES
guinal en su parte inferior). Músculo oblicuo menor (fibras para
músculo cremáster). Músculo transverso del abdomen (arco A través del orificio crural o femoral, por debajo del liga-
aponeurótico transverso del abdomen). Fascia transversalis. mento inguinal, acompañando al paquete vasculonervioso fe-
Grasa preperitoneal. Peritoneo. moral (Vena, Arteria, Nervio). Más frecuentes en mujeres y
Forman orificio inguinal profundo o interno por donde salen más difícilmente reductibles que las inguinales.
estructuras del cordón espermático (arteria y venas espermáti- Tratamiento: Quirúrgico por abordaje crural o convirtiendo la
cas, conducto deferente) y orificio inguinal superficial o exter- hernia en inguinal.
no, localizado medial y superficial a éste. Ambos orificios se
encuentran por encima del ligamento inguinal. HERNIAS POSTOPERATORIAS O
INCISIONALES
Etiología
Pueden ocurrir después de cualquier laparotomía. Influyen
Congénita: Persistencia del conducto peritoneo vaginal. Pue- en su aparición: Mal estado nutricional, existencia de infección
den asociarse a criptorquidia. intraabdominal, obesidad, condiciones que aumenten la pre-
Adquirida: Por factores predisponentes ya citados. sión intraabdominal en postoperatorio inmediato, etc.
Tratamiento: Reposición del contenido herniario, resección
Clasificación
del saco herniario, y reconstrucción de la pared abdominal con
H. Indirecta: La más frecuente. También llamada hernia obli- o sin malla.

1764
CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO

27
16

Notas Indique cuál de estos factores no predispone a la aparición de hernias:


1.
2.
3.
Obesidad.
Prostatismo.
Hipertensión arterial.
4. Tos crónica.
5. Estreñimiento.
17
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?:
1. En una hernia inguinal izquierda por deslizamiento, el sigma pue-
de formar parte del saco herniario.
2. Las hernias crurales acompañan la salida del paquete vasculoner-
vioso femoral por encima del ligamento inguinal.
3. Las hernias inguinales directas no salen por el orificio inguinal
profundo.
4. Las hernias inguinales oblicuas externas pueden descender hasta
el escroto, en cuyo caso se denominan hernias inguinoescrotales.
5. La hernia inguinal mixta es aquella que presenta un componente
directo y otro indirecto.
18
Con respecto a las hernias inguinales, señale la afirmación falsa:
1. Son más frecuentes que las hernias crurales.
2. La hernia inguinal directa adquirida suele asociarse a criptorqui-
dia.
3. La hernia inguinal indirecta sigue el recorrido del cordón esper-
mático por el conducto inguinal.
4. Las hernias inguinoescrotales son de tipo indirecto.
5. El tratamiento definitivo de una hernia inguinal es siempre quirúr-
gico.
19
¿Cuál de estos tipos de hernia no aparece en la pared abdominal anterior?:
1. Hernia umbilical.
2. Hernia de Spiegel.
3. Hernia incisional.
4. Hernia de Petit.
5. Hernia epigástrica.
20
Señale la afirmación incorrecta:
1. La hernia inguinal primaria se suele reparar por vía anterior sin
malla.
2. La hernia femoral se trata siempre con malla y por abordaje cru-
ral.
3. Las mallas se emplean sobre todo en el tratamiento de las recidi-
vas herniarias.
4. En las hernias estranguladas puede ser necesaria la resección de
la estructura afectada.
5. El tratamiento definitivo de las hernias de la pared abdominal es
exclusivamente quirúrgico.

RESPUESTAS: 16: 3; 17: 2; 18: 2; 19: 4; 20: 2.

1765
Capítulo V

TRAUMATISMOS
ABDOMINALES
Indice
Introducción Indicaciones de laparotomía exploradora
Clasificación y características Tratamiento quirúrgico
Asistencia al paciente con traumatismo abdominal

Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA


Dra. MARIA RUIZ DE GOPEGUI

INTRODUCCION Del diafragma: tras una contusión violenta es más frecuente


la lesión del hemidiafragma izquierdo. Pueden producir hernia
Generalmente se producen en el contexto de pacientes poli- diafragmática traumática.
traumatizados, lo que retrasa el diagnóstico y agrava el pro-
nóstico. Viscerales

CLASIFICACION Y CARACTERISTICAS — De víscera maciza: son las más frecuentes. Riñón


(30%), bazo (25%), hígado (15%). Si hay rotura capsu-
Según el estado de la piel lar, dan lugar a hemoperitoneo y síndrome hemorrági-
co. Si la cápsula está íntegra se produce hematoma
Abiertos (heridas) 35%: penetrantes (si afectan al peritoneo) subcapsular, que puede romperse tras un intervalo li-
y perforantes (si además hay lesión visceral). Incluyen los pro- bre (rotura en dos tiempos).
ducidos por arma de fuego (90% son perforantes), arma blanca — De víscera hueca: vejiga (10%), intestino delgado, co-
(30% son perforantes) y asta de toro. lon (ángulos esplénico y hepático), estómago (es el ór-
Cerrados (contusiones) 65%. gano que menos se lesiona). Da lugar al síndrome pe-
ritonítico. Pueden también producirse roturas diferidas
Según el tipo de lesión por contusiones o hematomas intramurales.
Parietales
Vasculares
De la pared: lo más frecuente es el hematoma del músculo
recto. En el caso de afectación de órganos retroperitoneales (ri-

1766
CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO

27
ñón, duodeno, páncreas y vasos) no se produce irritación peri-
toneal, por lo que la sintomatología puede ser más anodina. 21
Respecto a los traumatismos abdominales, señale la respuesta falsa:
ASISTENCIA AL PACIENTE CON
TRAUMATISMO ABDOMINAL 1. Pueden clasificarse en abiertos y cerrados, siendo estos últimos
los más frecuentes.
2. Se denominan heridas penetrantes aquellas que afectan al pe-
Resucitación inicial ritoneo.
3. Tras una contusión violenta sobre el abdomen puede producirse
una hernia diafragmática traumática que suele afectar al hemi-
Tras una rápida historia clínica, se atenderá al manteni- diafragma derecho.
miento de la vía aérea, ventilación, tratamiento del shock y 4. Los dos grandes síndromes producidos son el s. hemorrágico
evaluación neurológica; posteriormente se procederá a una re- tras afectación de víscera maciza y el s. peritonítico tras afecta-
visión secundaria completando el examen físico. ción de la víscera hueca.
5. La perforación del duodeno puede no producir síndrome peritonítico.
Regla de los cuatro catéteres: sonda nasal de respiración,
22
vía venosa, sonda nasogástrica y sonda urinaria. Teniendo en
cuenta que no debe colocarse sonda nasogástrica si se sospe- En cuanto a la punción lavado peritoneal como prueba diagnóstica de le-
sión abdominal tras un traumatismo, señale la respuesta falsa:
cha fractura de la base del cráneo, ni sonda vesical si hay san-
1. Es la prueba más eficaz para diagnosticar de forma precoz una
gre en el meato, escroto o si no se palpa la próstata o está hemorragia intrabdominal.
desplazada al hacer tacto rectal. 2. Si es negativa, el paciente no precisará cirugía abdominal urgente.
3. Será positiva si se obtiene líquido hemático o bilioso.
Diagnóstico de lesiones abdominales 4. Permite descartar lesiones importantes, aunque con un 15-30%
de falsos negativos.
Clínico 5. Será indicativa, si es positiva, de tratamiento quirúrgico en un
paciente inestable.
El 43% de los pacientes no presentan signos específicos de 23
lesión, y más de 1/3 de los asintomáticos presentan lesiones Referida a un paciente politraumatizado, señale la afirmación correcta:
abdominales que pueden ser graves. 1. La ausencia de dolor abdominal permite descartar lesión grave.
Laboratorio: Hto y Hb seriados, leucocitos, transaminasas, 2. La laparotomía suele ser prioritaria con más frecuencia que otro
amilasa. tipo de intervención.
Lavado peritoneal: Es la prueba más eficaz para diagnosticar 3. Antes de planear tratamiento quirúrgico urgente en un paciente
inestable, se debe realizar una angiografía para localizar el pun-
de forma precoz una hemorragia peritoneal. Será positivo si to exacto del sangrado.
obtenemos líquido hemático o bilioso, restos alimenticios, lí- 4. Siguiendo la regla de los cuatro catéteres, se debe colocar son-
quido de catéteres urinarios o torácicos; si se obtienen más de da nasogástrica aunque exista sospecha de lesión en la base
del cráneo.
500 leucocitos/ml., más de 100.000 hematíes/ml. o amilasa > 5. Todas las anteriores son correctas.
175 U./dl. 24
En estos casos estará indicado el tratamiento quirúrgico. Si
es negativo, sólo permite descartar lesiones importantes con Se consideran indicaciones de urgencia absoluta para la realización de la-
parotomía exploratoria todas las siguientes situaciones, excepto:
un 15-30% de falsos negativos.
1. Peritonitis.
2. Herida penetrante por arma de fuego.
Radiología 3. Lavado peritoneal positivo en paciente estable.
4. Neumoperitoneo en traumatismo cerrado.
Rx simple: En el tórax podremos descartar lesiones diafrag- 5. Rotura diafragmática con compromiso respiratorio.
máticas y en el abdomen: fracturas de últimas costillas (lesio- 25
nes renales, de hígado o bazo), fracturas de pelvis (aportación
En cuanto al tratamiento quirúrgico del paciente con traumatismo abdomi-
más importante de la radiografía simple), neumoperitoneo, co- nal, indique la respuesta correcta:
lecciones líquidas, pérdida de líneas renopsoas, desplazamien- 1. Ante un desgarro superficial en el lóbulo hepático izquierdo, se
tos, cuerpos extraños. debe realizar hepatectomía izquierda para asegurar el control de
Rx con contraste: perforación de vísceras huecas. Más útil la hemorragia.
para diagnóstico y control de hematomas intramurales. 2. Ante toda lesión del páncreas, debe realizarse duodenopancrea-
tectomía.
Ecografía: rotura de víscera maciza, presencia de líquido li- 3. Generalmente, las lesiones esplénicas se solucionan con sutura
bre en la cavidad abdominal. Util en el diagnóstico y control de simple y resección parcial.
hematomas retroperitoneales y subcapsulares. 4. Las lesiones pancreáticas suelen llevar asociadas lesiones duo-
TAC: si la ecografía plantea dudas podría estar indicado en denales.
5. Todas son correctas.
pacientes estables.
Angiografía: en casos no urgentes, puede indicar con exacti-
tud algún punto de sangrado. RESPUESTAS: 21: 3; 22: 2; 23: 2; 24: 3; 25: 4.
Otros: gammagrafía, urografía, cistografía y uretrografía.

1767
TRAUMATISMOS ABDOMINALES

Proctosigmoidoscopia. TRATAMIENTO QUIRURGICO


Laparoscopia: con posibilidades terapéuticas.
Laparotomía media supraumbilical.
INDICACIONES DE LAPAROTOMIA Revisión meticulosa de la cavidad abdominal, incluyendo el
EXPLORADORA retroperitoneo y la transcavidad.
Reparación de las lesiones tras control inicial de la posible
Ante un politraumatizado la laparotomía suele ser prioritaria hemorragia:
con más frecuencia que otro tipo de intervención, ya que los
cuadros hemorrágicos constituyen una urgencia absoluta. Víscera hueca
Lesión limpia: sutura primaria.
Urgencia absoluta Dislaceración o afectación vascular de delgado: resección
del asa.
Shock que no se vence o hematócrito progresivamente bajo
Colon: resecciones, suturas, colostomías...
a pesar de transfusiones, con lavado positivo o sin objetivar el Vía biliar: colecistectomía y tubo de Kehr.
lugar de acumulación de sangre. Vejiga: sutura y sondaje vesical.
Neumoperitoneo en traumatismos cerrados.
Peritonitis. Víscera maciza
Gas libre en retroperitoneo.
Herida penetrante por arma de fuego. Hígado: si lesión superficial se puede realizar sutura prima-
Evisceración. ria y medios hemostáticos; si hay dislaceración, resecciones
parciales o hepatectomías de uno u otro lóbulo.
Urgencia relativa Bazo: esplenectomía si no se garantiza el control de la he-
morragia o si hay gran destrucción. En alguna ocasión se pue-
Lavado peritoneal positivo en paciente estable. de realizar sutura simple o resección parcial.
Herida penetrante en paciente estable por arma blanca. Páncreas: suele asociar lesiones duodenales. Si es localiza-
Dolor abdominal persistente o que aumenta o se difunde da se puede poner tubo de drenaje para dirigir la probable fís-
con o sin contractura y sin lesión aparente. tula pancreática. Si la lesión es grande: pancreatectomía iz-
Masa palpable progresiva. quierda o duodenopancreatectomía.
Rotura diafragmática (urgente si hay compromiso respirato- Riñón: hemostasia local o resección parcial, aunque gene-
rio). ralmente nefrectomía total.
Evisceración epiploica. Lavado de la cavidad abdominal, nueva revisión, drenaje y
cierre.

1768
Capítulo VI

ABDOMEN AGUDO

Indice
Etiopatogenia Exploración
Causas más frecuentes de abdomen agudo Diagnóstico diferencial según la localización
según la edad del dolor
Causas de dolor abdominal a diferenciar con Tratamiento preoperatorio
el síndrome de abdomen agudo

Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA


Dr. LUIS PASTOR SIRERA

ETIOPATOGENIA Mayores de 40 años y ancianos: Causas anteriores del adul-


to. Obstrucción por cáncer digestivo. Enfermedad diverticular
— Peritonítico. complicada. Isquemia intestinal aguda.
— Traumático. Mujeres fértiles: Síndrome de la fosa iliaca por folículo he-
— Obstructivo.
morrágico. Anexitis. Embarazo extrauterino. Quiste ovárico. In-
— Vascular mixto.
fección urinaria.
CAUSAS MAS FRECUENTES DE ABDOMEN
AGUDO SEGUN LA EDAD CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL
A DIFERENCIAR CON EL SINDROME
Recién nacido: Peritonitis meconial. Enteritis necrotizante. DE ABDOMEN AGUDO
Anomalías congénitas intestinales.
Lactante: Invaginación intestinal. Estrangulación herniaria. Afecciones sistémicas
Infancia y adolescencia: Apendicitis aguda. Linfadenitis me-
sentérica. Divertículo de Meckel. Oclusión por cuerpos extraños. — Infecciosas: Fiebre tifoidea. Shigellosis. Mononucleo-
Adulto: Ulcus péptico complicado. Colecistitis aguda. Pan- sis infecciosa. SIDA.
creatitis aguda. Traumatismos abdominales. Estrangulación — Hematológicas: Drepanocitosis. Leucosis agudas. Lin-
herniaria. fomas del tracto digestivo. Policitemia. Crioglobuline-

1769
ABDOMEN AGUDO

mia y gammapatías monoclonales. Diátesis hemorrá- Radiológica


gicas. Rx. simple, Rx. contrastada, ecografía y TAC.
— Vasculares: Infarto esplénico y renal. Vasculitis. Punción-lavado peritoneal (se irriga cavidad peritoneal con
500 cc. de suero salino, aspirando posteriormente): más de
Endocrino y metabolopatías 100.000 hematíes/mm.3: hemoperitoneo.
Fracaso suprarrenal agudo. Hiper e hipotiroidismo. Porfirias.
— Más de 500 leucocitos/mm.3: peritonitis.
Hiperlipidemias. Hiper e hipocalcemias. Acidosis metabólica.
— Más de 100 U Somogy Amilasa/100 cc.: lesión pan-
Hemocromatosis. Uremia.
creática o fuga de contenido intestinal.
Medicamentosas e intoxicaciones
Laparotomía
Anticoagulantes. Anticonceptivos orales. Opiáceos y su abs-
Un 10 % son blancas (no se llega al diagnóstico).
tinencia. Antidepresivos. Gangliopléjicos y anticolinérgicos. Er-
gotamina. Botulismo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SEGUN
LA LOCALIZACION DEL DOLOR
Afecciones abdominales
Cólicos abdominales (Nefrolitiasis). Ulcus péptico no compli- Hemiabdomen inferior
cado. Gastroenteritis. Linfadenitis mesentérica. Hepatitis alco-
Mujer: Salpingitis: Dolor postmenstrual. Leucorrea. Embara-
hólica. Enfermedad inflamatoria intestinal no complicada.
zo ectópico: Dolor súbito. Masa en anexos.
Dolor cólico: Cólico nefrítico: Dolor lumbar, irradiado a geni-
Procesos extraabdominales
tales, puñopercusión positiva. Obstrucción: Dolor difuso, dis-
Hematoma de la vaina de los rectos. Afecciones pleuropul- tensión abdominal, timpanismo, signos de lucha.
monares. Insuficiencia cardíaca congestiva. Crisis coronaria. Dolor no cólico: FID: Apendicitis. FII: Diverticulitis.
Afecciones retroperitoneales. Lesiones vértebro-medulares.
Neuralgias intercostales. Epilepsia. Hemiabdomen superior
Epigastrio: Ulcus perforado: Antecedentes ulcerosos, signos
EXPLORACION
de perforación. Infarto de miocardio: Inquietud, sudoración fría.
Física Hipocondrios: Izquierdo: Pancreatitis aguda. Derecho: Cole-
cistitis aguda (Murphy positivo).
Contractura abdominal (vientre en tabla ) por irritación peri- Dolor cólico: Obstrucción del intestino delgado.
toneal. Respiratorios: Neumonía.
Signo de Murphy: dolor a la presión en punto biliar al inspi-
rar. TRATAMIENTO PREOPERATORIO
Signo de Blumberg: dolor al rebote localizado (en FID) por
víscera inflamada que irrita el peritoneo. No dar analgésicos hasta llegar al diagnóstico.
Maniobra ano-parietal de Sanmartino: la dilatación anal cir- Buscar enfermedades asociadas extraabdominales.
cunscribe la contractura parietal abdominal al área lesionada. Reposición hidro-electrolítica y control ácido-básico.
Signo de Rovsing: la hiperpresión del colon izquierdo provo- Remontar situación de shock si precisa.
ca dolor en FID si la zona cecal es patológica. Sondaje nasogástrico si se precisa reposo digestivo.

1770
CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO

27
26

Notas
Cuál de las siguientes patologías es más frecuentemente causa de abdo-
men agudo en el lactante:
1. Apendicitis aguda.
2. Linfadenitis mesentérica.
3. Invaginación intestinal.
4. Divertículo de Meckel.
5. Oclusión por cuerpos extraños.

27
Cuál de las siguientes situaciones endocrino-metabólicas no suele ser
causa de abdomen agudo:
1. Fracaso suprarrenal agudo.
2. Hipotiroidismo.
3. Porfiria.
4. Hiperlipemia.
5. Alcalosis metabólica.

28

En qué porcentaje de laparotomías por abdomen agudo no suele llegarse a


un diagnóstico del proceso causal ( laparotomías blancas ):
1. 2%.
2. 5%.
3. 10%.
4. 15%.
5. 20%.

29
En cuál de las siguientes patologías productoras de abdomen agudo es
más típica su localización en hipocondrio izquierdo:
1. Ulcus perforado.
2. Diverticulitis.
3. Pancreatitis aguda.
4. Infarto de miocardio.
5. Obstrucción intestinal.

30

Cual de las siguientes medidas se considera menos apropiada en el trata-


miento preoperatorio del abdomen agudo:
1. Búsqueda de enfermedades extraabdominales asociadas.
2. Analgesia.
3. Reposición hidro-electrolítica.
4. Corrección ácido-básica.
5. Corrección de situación de shock.

RESPUESTAS: 26: 3; 27: 5; 28: 3; 29: 3; 30: 2.

1771
Capítulo VII

PAT OLOGIA Q UIRURGICA


DEL ESOFAGO

Indice
Perforaciones esofágicas Divertículo epifrénico
Acalasia Tratamiento quirúrgico de la esofagitis por reflujo
Espasmo esofágico difuso Estenosis esofágica por cáusticos
Divertículos esofágicos Cirugía de los tumores de esófago
Divertículo de Zenker Hernia de hiato

Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA


Dr. RODRIGO SANZ LOPEZ

PERFORACIONES ESOFAGICAS Infección por inoculación séptica: mediastinitis aguda y abs-


ceso mediastínico.
Etiología Otras: mediastinitis química, insuficiencia respiratoria, fístu-
las, extensión a cavidad pleural.
Yatrogénica, por manipulación instrumental del esófago.
Cuerpos extraños, 8-12%. Clínica
Síndrome de Boerhaave o rotura espontánea de esófago.
Síndrome de Mallory-Weiss. Esófago cervical: dolor en cuello, tumefacción, crepitación
Traumatismos cerrados, puede asociarse con ruptura tra- cervical. Taquicardia y taquipnea.
queal. Esófago torácico: dolor agudo en tórax anterior, disfagia,
Origen extraluminal. Heridas de bala, arma blanca, osteofi- disnea, fiebre, crepitación en pared torácica. Cianosis y shock.
tos de columna cervical, neoplasias infiltrantes, etc.
Causas parietales, por enfermedades orgánicas del esófago. Diagnóstico
Esófago cervical:
Fisiopatología
— Radiología simple: aire en región cervical, imagen hi-
Paso de aire y material líquido al mediastino. droaérea.

1772
CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO

27
— Radiología con contraste hidrosoluble.
31
Esófago torácico:
Con respecto a las perforaciones esofágicas, señale la que considere
— Auscultación: signo de Hamman. falsa :
— Radiología simple: desplazamiento anterior de la trá- 1. La yatrogénica es la causa más frecuente de perforación esofági-
quea; mediastino superior ensanchado; signo de la V ca.
(banda clara interpleurodiafragmática). 2. La posibilidad de coexistencia de perforación de esófago y de
— Radiología con contraste hidrosoluble. ruptura traqueal en un traumatismo cerrado es casi inexistente.
3. El síndrome de Boerhaave consiste en la ruptura espontánea del
Tratamiento esófago, tercio inferior.
4. La perforación esofágica cervical puede dar crepitación en dicha
Antibioterapia y de mantenimiento. zona.
Esófago cervical: drenaje retrovisceral o pretraqueal y sutura. 5. La aparición de una imagen hidroaérea en tórax debe sugerir
Esófago torácico: drenaje mediastínico y sutura de la perfora- perforación esofágica.
ción. Fistulización externa dirigida si han pasado más de 24 h.
32
Otras: impedir reflujo (funduplicatura); esofagostomía lateral
o terminal, exclusión bipolar del esófago. Señale la respuesta correcta en lo referente a las perforaciones esofági-
cas:
Pronóstico 1. La radiología con contraste baritado es una buena técnica para
el diagnóstico.
Mortalidad del 22-30%. 2. El contraste hidrosoluble no debe usarse pues podría dar lugar a
una mediastinitis mortal.
ACALASIA 3. El signo de la V es típico de la perforación de esófago cervical.
4. El tratamiento será siempre la sutura directa de la perforación.
Ausencia de peristaltismo en cuerpo esofágico y aumento 5. Puede ser necesario asociar una técnica antirreflujo al trata-
de la presión a nivel de esfínter esofágico inferior que no se miento quirúrgico primario.
relaja en respuesta a las ondas peristálticas. 33
Respecto a la acalasia, señale la respuesta correcta :
Etiopatogenia
1. Hay un aumento de la presión del esfínter esofágico superior.
Defecto de la inervación colinérgica esofágica, con escasez 2. El peristaltismo está muy aumentado en el cuerpo esofágico.
o ausencia de ondas peristálticas en el plexo de Auerbach. Por 3. Hay un defecto en la inervación anticolinérgica esofágica.
degeneración walleriana de los vagos y reducción en el núme- 4. Puede deberse a una degeneración walleriana de los vagos.
ro de células nerviosas en los núcleos motor dorsal del vago y 5. Nunca se debe a trastornos de elementos del SNC.
ambiguo. 34
Señale la respuesta correcta :
Clínica
1. La acalasia es más frecuente a partir de la sexta década de la vi-
Más frecuente en cuarta y sexta décadas. Incidencia de da.
1/100.000 habitantes y año. 2. La disfagia es mínima en los casos muy evolucionados.
Disfagia, mínima en casos muy evolucionados. 3. Al ser la presión de reposo del esfínter esofágico inferior muy
Regurgitación, puede provocar broncoaspiraciones. elevada, no hay peligro de broncoaspiraciones.
Dolor, no muy frecuente. 4. Las respuestas 2 y 3 son correctas.
5. Todas las respuestas son falsas.
Diagnóstico 35
Ante un paciente que acude a su consulta con un cuadro sintomático com-
Esofagomanometría. Falta de peristaltismo de cuerpo esofá- patible con una acalasia, qué prueba considera no estaría indicado
gico, fracaso en la relajación del EEI. solicitar :
Radiología contrastada. Dilatación esofágica con estenosis
cónica en su porción distal. 1. Radiografía simple de tórax.
2. Esofagogastroscopia.
Respuesta hipersensible al Mecholil (parasimpaticomimético).
3. Esofagomanometría.
4. Test de estimulación con simpaticomiméticos.
Complicaciones 5. Radiología con contraste baritado.

Esofagitis crónica. 1/3 de los pacientes.


Carcinoma escamoso. 7 veces más frecuente. RESPUESTAS: 31: 2; 32: 5; 33: 4; 34: 2; 35: 4.
Broncoaspiraciones.

1773
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL ESOFAGO

Divertículos esofágicos. DIVERTICULO EPIFRENICO

Tratamiento En los últimos 10 centímetros de esófago inferior. Mecanis-


mo de tracción-pulsión. Consecuencia de afectación esofágica,
Tratamiento médico. Dilatación mecánica o neumática (65%
funcional u orgánica (hernia de hiato, acalasia, esofagitis...).
éxitos).
Normalmente asintomáticos. Disfagia y regurgitación si crecen
Tratamiento quirúrgico. De elección. Miotomía extramucosa
mucho. Diagnóstico por radiología baritada. Manometría para
de Heller. 85% de éxitos.
identificar patología asociada. No precisa tratamiento si es
asintomático. Si lo es: diverticulectomía y esofagomiotomía
ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO
longitudinal extensa.
Desorden severo de la actividad motora de los dos tercios
inferiores esofágicos con funcionamiento normal del EEI. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE
LA ESOFAGITIS POR REFLUJO
Clínica
Indicaciones quirúrgicas
Dolor, disfagia, reflujo.
Asociación con hernia de hiato (45%) y con divertículos epi- Fracaso del tratamiento médico.
frénicos. Hernia de hiato con reflujo gastroesofágico y esofagitis.
Esofagitis grave que no remite con tratamiento médico en
Diagnóstico breve.
Estenosis intensa, hemorragia masiva o anemia crónica.
Radiología baritada: Esófago en sacacorchos. Normal en Complicaciones pulmonares por aspiración.
más de la mitad de los enfermos. Divertículo de Zenker asociado a reflujo.
Manometría: Aumentos de presión simultáneos y repetitivos Esofagitis por reflujo biliopancreático postgastrectomía o
de 2/3 inferiores esofágicos. vagotomía con drenaje.

Tratamiento Técnicas quirúrgicas


Miotomía amplia y técnica antirreflujo asociada. 78% de Operación antirreflujo con corrección de patologías causales
éxitos. o asociadas.
La más usada es la funduplicatura de Nissen de 360°.
DIVERTICULOS ESOFAGICOS En casos de acortamiento esofágico puede usarse la gastro-
patía de Collis con funduplicatura parcial o total.
Por pulsión (mucosa a través de la muscular). Si hay estenosis pueden realizarse procedimientos plásticos
Por tracción (por ganglios parabronquiales granulomatoso y esofágicos (Thal) o bien de resección con interposición (el más
con inflamación crónica). usado es el colon).
En esofagitis por reflujo biliopancreático se tratará median-
DIVERTICULO DE ZENKER
te una reconstrucción en Y de Roux.
Localización: Entre constrictor inferior de la faringe y crico-
faríngeo, en pared posterior. ESTENOSIS ESOFAGICA POR CAUSTICOS
Etiología: Incremento de presión intraluminal por contrac-
ción prematura del cricofaríngeo en la deglución. Por pulsión. Resultado de la ingesta de sustancias cáusticas. Más fre-
Clínica: Disfagia, regurgitación de alimento no digerido, de- cuente en menores de 5 años (80%), con carácter accidental y
glución ruidosa, halitosis. en intentos de suicidio. Alcalino más frecuente el NaOH, presen-
Complicaciones: Desnutrición, ronquera, neumonías por as- te en la lejía. Acidos más frecuentes: sulfúrico, nítrico y clorhí-
piración, enfermedad pulmonar supurativa, carcinoma de célu- drico. Alcalis tienen mayor penetración en capas profundas.
las escamosas (0,4%).
Diagnóstico: Radiología baritada. Clínica
Tratamiento: Diverticulectomía, asociada o no a miotomía
cricofaríngea. 93% de éxitos. Aguda: Dolor y disfagia. Dolor torácico, fiebre y shock en ca-
Divertículo medioesofágico: Incidencia paralela a la inciden- so de complicaciones graves. Síntomas respiratorios como dis-
cia de enfermedades granulomatosas. Tuberculosis es la causa nea y estridor por edema de epiglotis o lesión laríngea.
más común. Mecanismo de tracción. Orificio amplio y dirección Subaguda: si no hay complicaciones agudas los síntomas re-
craneal. Buen vaciamiento y escasos síntomas. Disfagia y odi- gresan a los 2-3 días.
nofagia en ocasiones. Complicaciones raras. Tratamiento: no Crónica o de estenosis: disfagia gradual a la 5.a-6.a semana,
precisa cirugía salvo complicaciones. incluso oclusión completa.

1774
CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO

27
Diagnóstico
Objetivo: verificar agente etiológico, constatar profundidad y 36
extensión de lesiones. Señale la respuesta falsa en relación a los divertículos esofágicos :
Radiografía de tórax: mediastinitis o complicaciones pulmo- 1. El mecanismo de producción puede ser por tracción, por pulsión
nares. o mixto.
Radiología baritada: precoz y cada tres meses para descar- 2. El divertículo de Zenker se sitúa en posición craneal al músculo
tar estenosis. cricofaríngeo.
Esofagoscopia, en las primeras doce horas y bajo anestesia 3. La patología respiratoria asociada al divertículo de Zenker es
frecuente.
general (salvo en pacientes disneicos). 4. En el divertículo de Zenker la cirugía sólo es necesaria si se
diagnostica una degeneración maligna del mismo.
Tratamiento 5. El divertículo epifrénico es asintomático en un alto porcentaje de
casos.
Precoz: no inducir vómito, traqueostomía en quemaduras la- 37
ríngeas. Antibioterapia y corticoterapia.
Ante un paciente que presenta reflujo gastroesofágico en el que encontra-
De las estenosis: mos en la intervención quirúrgica un intenso acortamiento debido a la
Dilataciones. inflamación crónica, qué técnica quirúrgica consideraría más adecua-
Cirugía: resección del segmento estenótico y reconstrucción da :
del tránsito o bien by-pass sin resección (riesgo aumentado de 1. Funduplicatura de Nissen.
neoplasias). 2. Gastroplastia de Collis.
3. Operación de Thal.
4. Plastia de colon.
CIRUGIA DE LOS TUMORES DE ESOFAGO 5. Ninguna de las anteriores.

Un tercio de los pacientes son rechazados para la interven- 38


ción y de los dos tercios restantes, sólo un tercio pueden ser
Estando usted atendiendo las Urgencias de un hospital, acude un paciente
resecados. Mortalidad quirúrgica del 6-8%. con alta sospecha de ingesta de sustancias cáusticas; señale la res-
puesta correcta :
Tratamiento curativo 1. Intentaría verificar la sustancia ingerida, ya que los ácidos pro-
Radioterapia aislada, preoperatoria, postoperatoria o mixta. vocan lesiones más profundas.
2. La esofagoscopia precoz está totalmente contraindicada por el
Cirugía, tratamiento de elección. Extirpación de la neoplasia alto riesgo de perforación.
con linfadenectomía. Reconstrucción del tránsito mediante 3. Estaría atento a la presencia de síntomas respiratorios que po-
plastias de diferentes segmentos intestinales (colon es la más drían indicar la existencia de quemaduras laríngeas.
utilizada). 4. Induciría el vómito para disminuir la cantidad de agentes lesivos
en el organismo.
5. Todas las anteriores son falsas.
Tratamiento paliativo 39
Radioterapia. Respecto a los tumores esofágicos, señale la respuesta falsa :
Cirugía: 1. Solamente un tercio de los tumores son resecados durante la in-
tervención.
— Resección paliativa. 2. El tratamiento de elección es la extirpación de la neoplasia.
— Gastrostomía o yeyunostomía de alimentación. 3. El tránsito se reconstruye en la mayoría de los casos con intesti-
— Operaciones de by-pass. Mortalidad de 10-40%. no delgado.
4. La cirugía es una opción importante aun en los tumores no rese-
— Intubación transtumoral, endoscópica o quirúrgica. cables, para paliar síntomas.
5. En las operaciones de by-pass la mortalidad puede ser muy ele-
Pronóstico : 12% de supervivencia a los 5 años. vada.
40
HERNIA DE HIATO
Señale la respuesta correcta en relación a las hernias de hiato :
Indicaciones quirúrgicas: Fracaso del tratamiento médico. 1. La anemia crónica bien tolerada no es una indicación quirúrgica.
Esofagitis. Estenosis y ulceración. Hemorragia con anemia cró- 2. Una de las complicaciones de las hernias de hiato es la incarce-
ración.
nica. Complicaciones respiratorias. Episodios de incarceración 3. La funduplicatura de Nissen se realiza por vía torácica.
con síntomas obstructivos. 4. La operación de Dor consiste en una funduplicatura posterior.
Técnicas quirúrgicas: Cierre de pilares y reconstrucción del 5. La funduplicatura de Nissen tiene una altísima tasa de recidivas.
ángulo de Hiss. Recidivas 40%, reflujo 20%.
Procedimientos antirreflujo:
RESPUESTAS: 36: 4; 37: 2; 38: 3; 39: 3; 40: 2
— Funduplicatura de Nissen. 360°. Recidivas 10%.

1775
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL ESOFAGO

— Heminissen anterior (Dor) o posterior (Toupe). — Hill. Fijación de unión cardioesofágica a ligamento ar-
— Belsey-Mark IV. 240°. Vía torácica izquierda. queado mediano.
— Collis. Sutura pilar derecho y fundopexia. — Empleo de prótesis (Angelchick).

1776
Capítulo VIII

PAT OLOGIA Q UIRURGICA


DEL EST OMAGO Y
DUODENO
Indice
Vólvulo gástrico Complicaciones postgastrectomía
Tratamiento quirúrgico de la úlcera gástrica Tumores gástricos
Tratamiento quirúrgico de la úlcera duodenal

Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA


Dr. RODRIGO SANZ LOPEZ

VOLVULO GASTRICO gastrio, náuseas intensas y vómitos que ceden a pesar de las
náuseas.
Rotación del estómago alrededor de uno de sus ejes. Raro Crónica, en volvulaciones incompletas. Dolor y sensación de
en niños, más frecuente en adultos. Dos posibles ejes de rota- distensión, fundamentalmente postprandiales.
ción: organoaxil (vertical) y mesentericoaxil (horizontal). El or-
ganoaxil casi siempre es completo, se desplaza la curvadura Diagnóstico
mayor hacia la derecha. El mesentericoaxil es a menudo par- Radiológico: inversión de la cámara gástrica y signo de la
cial, asciende la región antropilórica hacia la cardioesofágica. doble burbuja.
Etiología Tratamiento
Primarias. Es una urgencia inmediata. Intentar descomprimir mediante
Secundarias, 60-70%. En la mayoría se aprecia una hernia sonda nasogástrica. Tratamiento quirúrgico:
de hiato. Los defectos anatómicos de los elementos de fijación
son la segunda causa en frecuencia. — Gastrectomía en lesiones irreversibles.
— Reparación y/o pliegue de los ligamentos suspenso-
Clínica rios gástricos distendidos.
— Gastropexia, fijación del estómago a la cara anterior
Aguda, en volvulaciones completas. Dolor intenso en epi- de la pared abdominal.

1777
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL ESTOMAGO Y DUODENO

TRATAMIENTO QUIRURGICO Dumping tardío.


DE LA ULCERA GASTRICA Síndrome de asa aferente.
Síndrome de asa eferente.
Indicaciones Cáncer del muñón gástrico, más frecuente en el Billroth II.
Respuesta negativa al tratamiento médico-dietético riguro-
so. TUMORES GASTRICOS
Respuesta radiológica negativa al tratamiento médico, con
una reducción de la úlcera, menor del 50%. Epidemiología
Recurrencia de la úlcera al abandonar el tratamiento.
De origen epitelial, carcinomas, el 95%. Linfomas (4%) y
Ulcus gigante.
Signos de penetración. leiomiosarcomas (1%) constituyen el resto. Más frecuente en
Ulcus gástrico asociado a ulcus duodenal o a deformidad el varón. Más frecuente en la quinta década de la vida. Facto-
bulbar. res dietéticos: ahumados ricos en benzopirenos y alimentos ri-
Ulcera prepilórica o de canal pilórico. cos en nitrosaminas.
Ulcera gástrica con hipersecreción.
Ulcera con complicaciones o sospecha de malignidad. Anatomía patológica
Región antropilórica 50%, curvadura menor 20%, curvadura
Técnicas quirúrgicas
mayor 5%, fundus gástrico 5%, región cardial 10%. El 10%
Gastrectomía: De elección en el ulcus crónico. Resección de restante afecta a todo el órgano.
2/3 gástricos. Reconstrucción del tránsito: Billroth I, Billroth II.
Mortalidad del 1-4%. Secuelas postgastrectomía del 17%. Clínica

TRATAMIENTO QUIRURGICO Asintomáticos hasta que hay afección considerable.


DE LA ULCERA DUODENAL Anorexia y pérdida de peso.
Disfagia, cuando se origina en cardias.
Indicaciones quirúrgicas Dolor, es tardío.
Masa abdominal palpable.
Respuesta negativa al tratamiento médico-dietético riguroso.
Recurrencia de la úlcera al abandonar el tratamiento. Ascitis masiva y afección ovárica por siembra peritoneal (tu-
Deformidad bulbar importante. mor de Krukenberg).
Signos de penetración. Hematemesis o sangre oculta en heces.

Técnicas quirúrgicas Diagnóstico


Gastrectomía. Alta tasa de recidivas. Radiología baritada: masas intraluminales, bordes irregula-
Antrectomía más vagotomía. Técnica con menor número de res, superficies ulceradas, rigidez de paredes adyacentes.
recidivas. Gastroscopia con biopsia.
Vagotomía. Puede ser: Troncular bilateral. Selectiva. Gástri-
ca proximal. Tratamiento
Salvo en la gástrica proximal, hay que asociar un procedi-
miento de drenaje, que también se realizará, caso de asociarse Gastrectomía subtotal paliativa o radical con fines curativos,
una estenosis pilórica. reconstrucción Billroth II.
Gastrectomía total, con esofagoyeyunostomía.
COMPLICACIONES POSTGASTRECTOMIA Se emplea una u otra en función de la localización de la le-
sión.
Dumping precoz. Supervivencia a los 5 años menor del 10%.

1778
CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO

27
41
En el vólvulo gástrico, señale la respuesta falsa :

Notas 1. Es más frecuente en pacientes en edad pediátrica.


2. Puede rotar en el eje vertical y en el horizontal.
3. En muchos casos se deben a hernias de hiato previas.
4. Se caracteriza por dolor epigástrico y vómitos que ceden a pesar
de las intensas náuseas.
5. Puede requerir gastrectomía.
42
En cuanto al tratamiento de la úlcera gástrica, señale la respuesta
correcta :
1. Al contar en la actualidad con potentes fármacos antisecretores,
el tratamiento dietético no es necesario.
2. La presencia de ulcus gigante no es indicación quirúrgica.
3. La vagotomía troncular es una excelente técnica quirúrgica en el
tratamiento de los ulcus crónicos.
4. Las complicaciones postgastrectomía tienen una frecuencia cer-
cana al 20%.
5. El cáncer de muñón gástrico es más frecuente en pacientes con
Billroth I.
43
Señale el procedimiento quirúrgico para la úlcera duodenal en el que es
preciso un drenaje gástrico :
1. Vagotomía troncular bilateral.
2. Vagotomía selectiva.
3. Vagotomía gástrica proximal con estenosis pilórica.
4. Vagotomía gástrica proximal.
5. Son correctas las respuestas 1, 2 y 3.
44
Respecto a la epidemiología de los tumores de estómago y su origen histo-
lógico, señale la respuesta que considere más acertada :
1. Los adenocarcinomas gástricos son los segundos tumores en im-
portancia por detrás de los linfomas.
2. Se dan con más frecuencia en el sexo femenino.
3. Las nitrosaminas contenidas en algunos alimentos se consideran
elementos cancerígenos, así como los benzopirenos se conside-
ran sustancias anticancerígenas.
4. El lugar de asiento mas frecuente de los tumores gástricos es la
región antropilórica.
5. Siempre afectan a una región determinada del estómago, no
afectando al resto del órgano.
45
Señale la respuesta correcta respecto a los tumores que asientan en el es-
tómago :
1. Dan síntomas de forma temprana.
2. La disfagia es típica de los tumores situados en la región del an-
tro pilórico.
3. El estudio por gastroscopia es fundamental para la visualización
de la lesión y la toma de biopsia.
4. El tratamiento quirúrgico idóneo es la realización de una gastrec-
tomía subtotal, fundamentalmente en los tumores que afectan a
la región del fundus gástrico.
5. La supervivencia es muy alta, dada la detección temprana de los
tumores, al dar síntomas de forma precoz.

RESPUESTAS: 41: 1; 42: 4; 43: 5; 44: 4; 45: 3.

1779
Capítulo IX

PAT OLOGIA Q UIRURGICA


DEL INTESTINO
DELGADO Y COLON

Indice
Intestino delgado Intestino grueso

Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA


Dr. RODRIGO SANZ LOPEZ

INTESTINO DELGADO Mesentérica inferior: colitis isquémica. Dolor hipogástrico


con diarrea y expulsión de sangre y moco. En formas cronifica-
Isquemia mesentérica crónica das: estenosis segmentaria de colon, fundamentalmente en
Etiología ángulo esplénico y rectosigma.

Causas orgánicas: arteriosclerosis, tromboangeítis, hiperpla- Diagnóstico


sia parietal fibromuscular...
Causas funcionales: fístulas arteriovenosas de vasos me- Arteriografía: ausencia de repleción del segmento vascular,
sentéricos y síndrome de robo ileo-femoral. aumento del calibre de las arterias colaterales.
Enema opaco: signo de la huella dactilar.
Clínica
Tratamiento
Mesentérica superior: angina intestinal, dolor postprandial.
Pérdida de peso. Síndrome de malabsorción. Soplos vascula- Quirúrgico cuando la luz vascular está reducida en más de
res. un 50% o hay lesiones vasculares dobles, fundamentalmente

1780
CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO

27
en la mesentérica superior. Se realizarán tromboendarterecto-
mía, by-pass aortomesentérico o reimplantación de la arteria
46
mesentérica.
En mesentérica inferior: resección quirúrgica de las esteno- Respecto a la isquemia mesentérica crónica, señale la respuesta falsa :
sis intestinales segmentarias. En formas subagudas, conducta 1. Suele ser bien tolerada debido a la circulación colateral.
expectante. 2. Puede ser debido a causas orgánicas y funcionales.
3. Dentro de las causas orgánicas, la más frecuente es la trombo-
Tumores benignos angeítis, seguida por la arteriosclerosis.
4. En el territorio de la mesentérica superior suele dar un cuadro de
En duodeno 15%, en yeyuno 25%, en íleon 60%. angina intestinal.
Tumores epiteliales, adenoma es el más frecuente. 5. En el enema opaco es típico el signo de la huella dactilar.
Tumores no epiteliales, leiomioma y lipoma. 47
Señale la respuesta correcta respecto al tratamiento de la isquemia me-
Tumores malignos sentérica crónica :
Adenocarcinoma es el más frecuente. Hemorragia y obstruc- 1. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando la luz del vaso
ción. 50% presentan metástasis en el momento del diagnósti- está reducida en un 30%.
2. Si hay lesiones vasculares dobles, el tratamiento quirúrgico no
co. Diagnóstico por radiología baritada, duodenografía hipotó-
está indicado.
nica y duodenoscopia y laparotomía exploradora. Tratamiento: 3. En lesiones de la arteria mesentérica superior la cirugía intenta
resección intestinal. En los de duodeno: duodenopancreatecto- actuar directamente sobre los vasos; siendo en la mesentérica
mía cefálica. inferior el tratamiento fundamentalmente resectivo.
4. En la formas subagudas el tratamiento quirúrgico debe ser ur-
INTESTINO GRUESO gente.
5. Las respuestas 2 y 3 son correctas.
Enfermedad diverticular del colon 48
Respecto a los tumores de intestino delgado, señale la respuesta correcta :
Enfermedad adquirida en la que el divertículo representa la 1. Los tumores benignos más frecuentes asientan en el duodeno.
herniación de la mucosa y la submucosa a través de defectos 2. Los tumores benignos más frecuentes de estirpe epitelial son los
en la capa muscular de la pared del colon. Afecta a un tercio leiomiomas.
3. Los tumores malignos debutan fundamentalmente con hemorra-
de la población mayor de 45 años y aumenta su incidencia con gias y obstrucción.
la edad. 4. En un alto porcentaje de casos, los tumores malignos se detec-
tan en etapas tempranas, por lo que tienen buen pronóstico.
Anatomía patológica 5. El diagnóstico de los tumores malignos se hace de forma eficaz
y en todos los casos por radiología baritada.
Divertículos falsos, formados exclusivamente por mucosa y 49
submucosa. Salida por la zona de entrada de los vasos circun- Señale la respuesta correcta en referencia a la enfermedad diverticular
ferenciales. Localización más frecuente en el colon sigmoide. del colon :
1. El saco diverticular está formado por mucosa, submucosa y mus-
Etiología cular.
2. Suelen darse en el borde antimesentérico.
Estreñimiento crónico. Degeneración de la pared colónica. 3. Su incidencia se mantiene estable con la edad.
Obesidad. Secuela tardía del colon irritable. 4. Su localización más frecuente es colon ascendente y transverso.
5. Todas son falsas.
Clínica 50
Señale la respuesta falsa :
Diverticulosis: asintomática. Estreñimiento, flatulencia, do-
lorimiento en cuadrante inferior izquierdo. 1. En la aparición de los divertículos juegan un importante papel el
estreñimiento y la degeneración de la pared colónica.
Diverticulitis: en la tercera parte de los enfermos con diver- 2. La diverticulosis es a menudo asintomática.
ticulosis. Clínica similar a la de la apendicitis aguda pero en 3. En la diverticulitis hay un cuadro de dolor abdominal en fosa ilia-
cuadrante inferior izquierdo. Náuseas y vómitos, defensa y rigi- ca izquierda, similar al de la apendicitis aguda.
4. La radiología baritada es una buena prueba diagnóstica para la
dez abdominal. Hemorragia oculta en heces. diverticulosis.
Evolución de la diverticulitis: resolución espontánea, peridi- 5. El método diagnóstico de elección para la diverticulitis aguda es
verticulitis, abscesos, fístulas internas o externas. la sigmoidoscopia.

Diagnóstico
RESPUESTAS: 46: 3; 47: 3; 48: 3; 49: 2; 50: 5.
Radiología: Enema opaco postevacuación.

1781
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL INTESTINO DELGADO Y COLON

Sigmoidoscopia: descarta neoplasia. No en diverticulitis por predilección por el sexo femenino. Localización: 50% en sigma
riesgo de perforación. y 25% en ciego y ascendente.
Ecografía.
TAC abdominal. Evolución
Tratamiento Diseminación: a lo largo de la pared intestinal; vía linfática;
vía hematógena (hígado, pulmón, suprarrenales, riñón, huesos,
Diverticulosis: tratamiento médico.
Indicaciones quirúrgicas: cerebro); diseminación transperitoneal, metástasis por implan-
Ataques recurrentes de inflamación local. tación.
Masa sensible persistente.
Estrechamiento o deformidad de colon sigmoide. Clínica
Disuria asociada a diverticulitis.
Alteraciones funcionales del colon. Derivada de las complicaciones inducidas por el tumor: obs-
Progresión rápida de los síntomas. trucción, perforación.
Pacientes menores de 50 años. Dolor abdominal.
Signos de carcinoma. Anemia.
Técnicas: resección del segmento afectado y anastomosis. Cambios en el ritmo intestinal.
Astenia.
Complicaciones
Sangre oculta en heces.
Hemorragia. 10-30%. Tratamiento conservador; si no cede: Masa abdominal palpable.
intervención urgente con resección.
Obstrucción. 10-25%. Importante diferenciarlo de una obs- Tratamiento
trucción por carcinoma. Inicialmente tratamiento médico y una — Salvo en casos de obstrucción y perforación, no es
vez descomprimido: Colostomía de descarga y resección poste-
una urgencia quirúrgica.
rior, o bien resección y anastomosis en un tiempo (no recomen-
— Operaciones curativas:
dable).
Perforación. Absceso. Peritonitis. Tratamiento variable de- Ciego o colon ascendente: hemicolectomía derecha.
pendiendo de la evolución. Inicialmente tratamiento médico, y Colon transverso proximal: hemicolectomía derecha amplia-
si no cede: tratamiento quirúrgico en dos o tres tiempos, colos- da hasta cerca del ángulo esplénico.
tomía de descarga inicial y drenaje del absceso; reseccion del Angulo esplénico y colon descendente: hemicolectomía iz-
segmento afecto con cierre de la colostomía simultáneo o en quierda.
una tercera intervención. En perforación libre, operación de Unión rectosigmoidea: resección segmentaria.
Hartmann. Operaciones paliativas: extirpación de masa tumoral y diver-
Fístulas. 5%. Colovesicales (las más frecuentes), coloentéri- sión de las heces.
cas, colovaginales, colouterinas y colocutáneas (secundarias a
intervenciones previas). Operaciones urgentes :
Obstrucción, resección primaria con anastomosis si es posi-
Cirugía de los tumores de intestino grueso
ble. Si no, en dos tiempos (operación de Hartmann).
Es el asiento más frecuente del cáncer en el tubo digestivo. Perforación, resección tumoral y operación de Hartmann.

Epidemiología Resultados
Entre 60 y 70 años es la década de mayor incidencia. Mayor Resecabilidad 90%; supervivencia a los 5 años 25-30%.

1782
CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO

27
51

Notas En cuanto a las indicaciones quirúrgicas de la enfermedad diverticular del


colon, señale la respuesta falsa :
1.
2.
Pacientes mayores de 50 años.
Alteraciones funcionales del colon.
3. Sospecha de carcinoma.
4. Disuria asociada a diverticulitis.
5. Masa sensible y persistente en fosa iliaca izquierda.

52
Señale la respuesta correcta :
1. Las complicaciones más importantes en cuanto a compromiso vi-
tal, de la diverticulitis, son las fístulas internas.
2. En la hemorragia por diverticulitis el tratamiento siempre es la
cirugía urgente.
3. En la obstrucción por diverticulitis es importante hacer el diag-
nóstico diferencial con carcinoma.
4. El tratamiento de la obstrucción por diverticulitis deberá ser en
todos los casos resección del segmento afecto y anastomosis
primaria.
5. Las fístulas internas más frecuentes como complicación de la di-
verticulitis son las colocutáneas.
53
Respecto a los tumores de intestino grueso, señale la respuesta correcta :
1. Es el cáncer más frecuente del tubo digestivo.
2. A partir de los 80 años, la incidencia aumenta.
3. Se da mas en el sexo femenino.
4. Está localizado en sigma en un 20% de los casos.
5. 1 y 3 son correctas.

54
Señale los órganos afectados por metástasis de cáncer de colon de mayor
a menor frecuencia :
1. Pulmón, hígado, suprarrenales, riñón.
2. Hígado, suprarrenales, riñón, pulmón.
3. Hígado, pulmón, suprarrenales, riñón.
4. Pulmón, suprarrenales, riñón, hígado.
5. Suprarrenales, riñón, pulmón, hígado.

55
Señale la opción quirúrgica adecuada para un paciente con una neoplasia
del ángulo esplénico del colon no complicada y con intención
curativa :
1. Operación de Hartmann.
2. Hemicolectomía derecha ampliada.
3. Colectomía transversa.
4. Hemicolectomía izquierda.
5. Resección segmentaria.

RESPUESTAS: 51: 1; 52: 3; 53: 5; 54: 3; 55: 4.

1783
Capítulo X

PAT OLOGIA Q UIRURGICA


RECT O-ANAL

Indice
Hemorroides Traumatismos anorrectales
Fisura anal Tumores benignos anorrectales
Prolapso rectal Tumores premalignos anorrectales
Quiste pilonidal Carcinoma de canal anal y de ano
Abscesos anorrectales y Fístulas anales Adenocarcinoma de recto
Malformaciones congénitas anorrectales

Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA


Dra. MARIA RUIZ DE GOPEGUI

HEMORROIDES Grado IV: prolapso hemorroidal con imposibilidad de reduc-


ción manual.
Dilataciones venosas de plexos hemorroidales en el conduc- Paquetes hemorroidales principales: lateral izquierdo, ante-
to anal. rior derecho y posterior derecho. En otras localizaciones: h. ac-
cesorias.
Clasificación
H. externas: por debajo de la línea dentada. Recubiertas de Clínica
piel. Frecuentemente complicadas (trombosis o hematoma lo- Hemorragia (es el síntoma principal), prolapso (sensación de
calizado y apéndices cutáneos). masa), secreción mucosa (prurito y escozor); el dolor intenso es
H. internas: por encima de la línea dentada. Recubiertas de
raro y suele ir asociado a trombosis hemorroidal (descartar fi-
mucosa.
sura anal o absceso perianal o interesfinteriano asociado).
Grado I: mínimo abultamiento con la defecación.
Grado II: protrusión a través del ano con la defecación y re-
Diagnóstico
ducción espontánea.
Grado III: protrusión espontánea y reducción manual. Inspección, tacto rectal y anuscopia. Rectosigmoidoscopia y

1784
CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO

27
enema opaco para descartar otras causas, sobre todo en ma-
yores de 45 años con sangrado. 56
La actitud más correcta ante un paciente que acude a consulta refiriendo
Complicaciones
que presenta hemorroides desde hace unos veinte años, pero que úl-
Estrangulación y trombosis, que puede evolucionar hacia la timamente sangran, es:
resolución, hacia la necrosis-ulceración o infectarse. 1. Inspeccionar el ano, confirmar la presencia de las mismas y, si
son de grado I y II, recomendar ligadura elástica.
Tratamiento 2. No dar importancia al problema, siempre que se confirme analí-
ticamente que el sangrado es mínimo.
Hemorroidectomía: ligadura-extirpación de Milligan y Mor- 3. Realizar inspección, tacto rectal y anuscopia para descartar
gan o técnica cerrada de Ferguson o hemorroidectomía submu- otras causas de sangrado.
4. Confirmar la presencia de hemorroides e indicar la realización de
cosa de Parks (en grado III y IV).
rectocolonoscopia y/o enema opaco.
Otros tratamientos: médico, escleroterapia (I y II), coagula- 5. Indicar hemorroidectomía, si son de grado III y IV.
ción por infrarrojos (en h. internas sangrantes no prolapsadas),
ligadura elástica (I, II), criocirugía (I y II), dilatación anal y esfin- 57
terotomía interna. Respecto a la fisura anal, indique la respuesta falsa:
H. internas trombosadas: tratamiento médico, dilatación 1. Con más frecuencia se sitúa en la línea media, margen anal pos-
anal o hemorroidectomía urgente. terior.
H. externas trombosadas: extirpación del trombo. 2. El síntoma principal es el dolor.
3. Suele asociarse a un espasmo del esfínter, por lo que puede ha-
Apéndices cutáneos: extirpación si dan clínica.
cerse necesario el empleo de anestesia general para su explora-
ción.
FISURA ANAL 4. El tratamiento de elección de la fisura crónica es la dilatación
anal y la esfinterotomía externa.
Ulceración del epitelio escamoso del canal anal, por debajo 5. Suele venir asociada a estreñimiento.
de la línea peptínea hasta el margen del ano. 85-95% en línea 58
media, margen anal posterior. Suele ser única.
Sólo una respuesta es correcta en relación al prolapso rectal; indique cuál:
Clasificación 1. El síntoma principal es el estreñimiento producido por la protru-
sión del recto a través del esfínter anal.
Primaria: asociada a un aumento del tono del esfínter y a 2. Es más frecuente en el hombre.
estreñimiento. 3. Suele venir asociado a incontinencia anal.
4. Para confirmar la existencia de un prolapso completo grado III es
Secundaria: en enf. de Cröhn, rectocolitis inespecíficas, tras
necesaria la realización de una rectosigmoidoscopia.
hemorroidectomía u operación de fístula y en estenosis. 5. La reparación quirúrgica de un prolapso completo consiste en la
Aguda: úlcera alargada, sangrante al roce. realización de mucosectomía.
Crónica: induración de bordes y fibrosis del esfínter. Suele 59
asociarse a hemorroide centinela.
La fase aguda de un quiste pilonidal debe tratarse:
Clínica 1. Con antibióticos y antinflamatorios.
2. Con calor local.
Dolor, mínima hemorragia tras la deposición, puede haber 3. Resecando el seno fistuloso y realizando cierre primario.
prurito anal, escozor y tenesmo. Estreñimiento. 4. Resecando el seno fistuloso y permitiendo el cierre por segunda
intención.
5. Mediante apertura del mismo y drenaje quirúrgico.
Complicaciones
60
Infección, que puede dar lugar a absceso o trayecto fistulo-
Respecto a los abscesos anorrectales todas las respuestas son correctas,
so. excepto:
1. Los de localización más frecuente son el perianal y el pelvirrectal.
Diagnóstico 2. Su tratamiento consiste en drenaje quirúrgico urgente.
Inspección, tacto rectal (muy doloroso, espasmo del esfín- 3. La complicación más temida es la gangrena de Fournier.
4. No siempre se aprecian signos externos de inflamación.
ter), anuscopia y rectosigmoidoscopia (que precisa a veces
5. Pueden cursar con alteración del estado general y fiebre.
anestesia general).
Ante una fisura rebelde al tratamiento, a veces se hace ne-
cesaria la realización de biopsia (Cröhn, carcinoma escamoso RESPUESTAS: 56: 4; 57: 4; 58: 3; 59: 5; 60: 1.
del canal anal). Puede realizarse manometría.

1785
PATOLOGIA QUIRURGICA RECTO-ANAL

Tratamiento Clínica: generalmente asintomático, hasta que presenta in-


fección y absceso. Suele drenar espontáneamente.
Aguda: Medico (romper círculo vicioso heces duras-dolor-es-
pasmo, anestésicos locales, dilatación anal) y quirúrgico (igual
Tratamiento: Fase aguda: apertura y drenaje. Fase crónica:
a la crónica).
resección del seno fistuloso con sutura primaria o cierre por
Crónica: esfinterotomía lateral interna: se suprime el espas-
segunda intención. Otros procedimientos: legrado del trayecto
mo y cicatriza la fisura en 2-3 semanas. Otros: dilatación anal,
o cavidad con cierre primario o sin él, criocirugía o marsupiali-
escisión de fisura con injerto cutáneo o sin él.
zación uniendo los bordes de la herida a la pared del seno.
PROLAPSO RECTAL ABSCESOS ANORRECTALES Y FISTULAS
ANALES
Protrusión del recto a través del esfínter anal. Más frecuen-
te en la mujer. Se puede considerar que ambos constituyen dos momentos
diferentes de la misma enfermedad. El absceso sería la mani-
Clasificación festación aguda y la fístula la situación crónica.
I- prolapso incompleto o de mucosa. Etiopatogenia: Infección inespecífica: origen criptoglandular
II- prolapso rectal completo. y localización en el espacio interesfinteriano, pudiendo exten-
IIA- primer grado: alto, oculto o invisible. derse en múltiples direcciones. Otras etiologías: fisuras ana-
IIB- segundo grado: visible externamente con los esfuerzos, les, trombosis hemorroidales, heridas anales y perianales, in-
surco evidente entre la pared rectal y el canal anal. tervenciones obstétricas y ginecológicas.
III- tercer grado: visible externamente con protrusión del Infecciones específicas: Cröhn, colitis ulcerosa, TB, linfogra-
área anorrectal, sin apreciarse surco de delimitación entre pa- nuloma venéreo, actinomicosis, c. extraños, carcinoma, EPI,
red rectal y canal anal. traumatismos, radioterapia, leucemia.

Clinica Abscesos anorrectales


Sensación de masa a nivel anal que aumenta con los esfuer- Clasificación
zos. Erosiones y ulceraciones de la mucosa que dan lugar a se- Perianal, isquiorrectal, interesfinteriano, pelvirrectal, inter-
creciones seromucosas o hemorrágicas. En 2/3 incontinencia muscular alto y submucoso, y en herradura (extenso).
anal. Puede existir antecedente de estreñimiento.
Clínica
Diagnóstico
Los más frecuentes son el perianal e isquiorrectal (80-95%),
inspección y tacto rectal. Otros estudios complementarios: se manifiestan con dolor agudo y signos inflamatorios locales,
enema opaco, rectosigmoidoscopia, pelvimetría, manometría a veces alteración del estado general y fiebre. Suelen presen-
anorrectal, electromiografía y cinerradiografía. tar fluctuación y pueden supurar espontáneamente. El resto,
debido a su localización, se suelen manifestar con dolor más
Complicaciones sordo, no siempre se pueden apreciar signos externos de infla-
Ulceración, hemorragia, estrangulación, gangrena y rotura. mación, producen más alteración del estado general y pueden
drenar por el recto. El tacto rectal suele ser doloroso y puede
Tratamiento: quirúrgico palparse masa.

Prolapso incompleto: mucosectomía. Diagnóstico


Prolapso completo: consiste en la reparación de estructuras
pélvicas y fijación del recto tras reducción del prolapso, bien Inspección, palpación y tacto rectal.
directamente o mediante prótesis. Hay muchas técnicas dispo-
Tratamiento
nibles que generalmente corrigen el prolapso, pero no siempre
la incontinencia. Drenaje quirúrgico urgente.

QUISTE PILONIDAL Complicaciones


Gangrena de Fournier.
Trayecto fistuloso, generalmente situado en el pliegue inter-
glúteo, por encima del ano, revestido de epitelio escamoso y
Fístulas anales
que termina en un absceso o cavidad. Puede haber varios tra-
yectos y contener pelos en su interior. Trayecto que une el orificio externo situado en la piel de los

1786
CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO

27
márgenes del ano y el orificio interno de la piel o mucosa del
canal anal o parte distal del recto. 61
En cuanto al tratamiento de las fístulas anales, señale la respuesta correc-
Clasificación
ta:
Interesfinterianas (70%), transesfinterianas (23%), supraes- 1. Consiste en drenaje quirúrgico urgente.
finterianas (5%), extraesfinterianas (2%) y en herradura. 2. Curan con tratamiento antibiótico.
3. Se debe realizar esfinterotomía lateral interna.
Clínica 4. Consiste en apertura de la fístula, legrado y cierre secundario.
5. Todas las anteriores son falsas.
Supuración crónica por uno o más orificios de drenaje.
62
Diagnóstico
La malformación congénita anorrectal más frecuente es:
Inspección, palpación, tacto rectal, canalización de la fístu-
la, anuscopia, rectoscopia, biopsia, fistulografía, manometría 1. La agenesia rectal sin fístula.
del esfínter. 2. La agenesia rectal con fístula.
3. La atresia rectal.
4. La estenosis anal.
Tratamiento 5. La imperforación anal.
Quirúrgico exclusivamente: apertura, legrado y cierre secun-
dario (respetando el esfínter interno para mantener la conti- 63
nencia).
Se consideran tumores premalignos anorrectales los siguientes, excepto:
MALFORMACIONES CONGENITAS 1. Leucoplasia.
ANORRECTALES 2. Adenoma velloso.
3. Adenoma polipoide.
1/4.000 nacidos vivos. Se clasifican en: 4. Condiloma acuminado.
5. Poliposis múltiple.
Altas (por encima del elevador del ano): Agenesia rectal con
o sin fístula y atresia rectal.
Bajas (por debajo del elevador): estenosis anal, imperfora- 64
ción membranosa y agenesia anal. Respecto al carcinoma de células escamosas del anal y del ano, señale la
Lo más frecuente es la imperforación anal (malformación di- respuesta correcta:
gestiva más común). Suele asociarse a anomalías urológicas y 1. No es un tumor muy maligno.
sacras, malformaciones cardiacas, atresia esofágica y malrota- 2. No produce metástasis ganglionares.
ción intestinal. 3. Suele asociarse a fístula, condiloma y prurito.
Suele cursar con estreñimiento u obstrucción intestinal se- 4. Independientemente del tamaño y de la localización, se debe rea-
lizar amputación abdominoperineal.
gún exista o no fístula que evite el íleo mecánico. 5. Todas son falsas.
El diagnóstico es radiológico. Conviene realizar pielografía.
El tratamiento quirúrgico va desde la realización de anoplas- 65
tia perineal tras el nacimiento a la colostomía provisional para
la reparación definitiva posterior. Una de las siguientes respuestas no es correcta en relación con el adeno-
carcinoma de recto:
La consideración más importante a valorar es la conserva-
ción de la continencia tras la reconstrucción. 1. Es la neoplasia maligna más frecuente del recto.
2. Se debe sospechar en pacientes mayores de 60 años que pre-
TRAUMATISMOS ANORRECTALES sentan un cuadro de oclusión intestinal baja.
3. Si se localizan en el tercio inferior del recto está indicada la rea-
lización de una amputación abdominoperineal y colostomía per-
Intraperitoneales: dolor abdominal, hemorragia rectal, manente.
shock, peritonitis, sepsis. 4. Los localizados en el tercio inferior pueden tratarse mediante re-
Extraperitoneales: pueden cursar asintomáticas en principio, sección anterior de recto.
hemorragia rectal, infección perirrectal, fístulas. 5. Se ha demostrado que la aplicación de radioterapia perioperato-
ria aumenta la supervivencia.
Anoperineales.

Diagnóstico
RESPUESTAS: 61: 4; 62: 5; 63: 4; 64: 3; 65: 5.
Historia clínica, exploración física, radiología simple, recto-

1787
PATOLOGIA QUIRURGICA RECTO-ANAL

sigmoidoscopia, arteriografía selectiva, punción-lavado perito- ADENOCARCINOMA DE RECTO


neal, colposcopia, cateterismo vesical, cistouretrograma.
Neoplasia maligna más frecuente del recto.
Tratamiento
Reparación de las lesiones (sutura, resección) con o sin co- Clínica
lostomía y lavado, dejando drenaje. Reparación de esfínteres, Tenesmo rectal, secreción mucosa, sensación de masa, rec-
plastias musculares. torragias, obstrucción intestinal.
TUMORES BENIGNOS ANORRECTALES Diagnóstico
Papiloma anal, adenoma de glándulas anales, condiloma Inspección, tacto rectal, rectoscopia. Valorar invasión de
acuminado, fibroma, lipoma, mioma, neuroma, angioma, pólipo estructuras vecinas.
linfoide, pólipo juvenil, pólipo hiperplásico, teratoma, endome-
triosis. Tratamiento

TUMORES PREMALIGNOS ANORRECTALES Quirúrgico


Localizados en canal anal y 1/3 inferior de recto (hasta 7
Kraurosis, leucoplasia, adenoma polipoide, poliposis múlti- cm. del margen anal): resección abdominoperineal y colosto-
ple, adenoma velloso. mía permanente.
T. del 1/3 superior y unión rectosigmoidea: resección ante-
CARCINOMA DE CANAL ANAL Y DE ANO rior de recto.
T. del 1/3 medio: se puede realizar resección anterior, bajo
— Adenocarcinoma que desciende del recto al canal operación de arrastre (pull-Trough). Se deben dar dos requisi-
anal: Tratamiento: amputación abdominoperineal. Di- tos: que el remanente inferior del recto no sea menor de 7 cm.
seminación a región inguinal. y que exista una experiencia adecuada; si no es así, es preferi-
— Carcinoma de células escamosas: 50% de t. malignos
ble la amputación abdominoperineal.
del ano. Suele asociarse a fístula, condiloma y prurito
Operación de Milles: extirpación radical del canal anal, rec-
anal. Clínica: hemorragia, dolor y prurito anal. Diag-
to, parte de los elevadores, grasa perirrectal, sigma, vasos he-
nóstico: examen físico y biopsia. Es un tumor muy ma-
ligno. Tratamiento: Escisión quirúrgica (resección si morroidales superiores y mesentéricos inferiores y territorio
son menores de 2 cm., están por debajo de la línea ganglionar hasta la mesentérica inferior. Está indicada en tu-
dentada y no invaden el plano muscular; el resto, am- mores anaplásicos, altamente malignos y cuando el tumor está
putación abdominoperineal). 10% metástasis inguinal: fijo a estructuras adyacentes. Tiene una gran morbimortalidad.
linfadenectomía inguinal o ilíaca. Cuando existe invasión de estructuras vecinas (útero, ova-
— Enf. De Bowen: carcinoma in situ. Resección local rios, vejiga, int. delgado, v. seminales), se deben extirpar junto
— Carcinoma basocelular: poco frecuente. Resección local. al tumor primitivo.
— Melanoma maligno: Muy infrecuente, gran malignidad Otros tratamientos: Fulguración (tratamiento paliativo, cuan-
(metástasis linfática y sanguínea). Radiorresistente. do la resección del tumor no es viable, o exista enf. avanzada),
Resección abdominoperineal y linfadenectomía ingui- radioterapia (mejor preoperatoria, disminuye la recidiva tumo-
nal e ilíaca. ral aunque no aumenta la supervivencia. Paliativa en enf. recu-
— Enf. perianal de Paget: El 85% asocian cánceres peri- rrente no resecable), quimioterapia (tratamiento coadyuvante),
neales. inmunoterapia.

1788
Capítulo XI

PAT OLOGIA Q UIRURGICA


DEL HIGADO
Indice
Abscesos hepáticos Tumores hepáticos
Quistes hepáticos

Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA


Dr. THOMAS WALTHER JORGENSEN

ABSCESOS HEPATICOS subhepáticos, alteraciones pleuropulmonares.


Tratamiento: Evolución fatal sin tratamiento. Cobertura anti-
A. Piógenos biótica.
Drenaje del absceso:
Poco frecuentes. Máxima incidencia en 6.a -7.a décadas.
Etiología: Aerobios gramnegativos. Anaerobios: Bacteroides — Abierto: Quirúrgico (ideal).
(en aumento). — Cerrado: Punción-drenaje percutáneo por ecografía o
Secundarios a : Infección vía biliar, E. coli (en aumento). TAC.
Infección sistémica: Staphilococcus aureus, Streptococcus
hemoliticus. Amebianos
Factores predisponentes: Disminución mecanismos de de- Excepcional en países no tropicales.
fensa: Edad avanzada, inmunosuprimidos, enfermedades con- Etiología: Entamoeba histolytica. Forma abscesos de conte-
comitantes (diabetes, cirrosis, pancreatitis, tumores, toxicóma- nido estéril y aspecto patognomónico.
nos). Diagnóstico: Clínica: Fiebre y escalofríos, dolor hipocondrio
Diagnóstico: Clínica: Fiebre en agujas y escalofríos, dolor hi- derecho, náuseas y vómitos, diarrea, anorexia, pérdida de pe-
pocondrio derecho, náuseas y vómitos, anorexia, pérdida de so, hepatomegalia dolorosa.
peso, hepatomegalia (50%), ictericia (30%), ascitis (20%). Serología: Fijación del complemento; hemaglutinación indi-
Analítica: Leucocitosis con desviación izquierda, elevación recta.
fosfatasa alcalina y bilirrubina, hipoalbuminemia. Radiología: Ecografía y TAC, no lo diferencian de absceso
Radiología: Ecografía: De elección. TAC: De elección si abs- piógeno.
cesos múltiples y pequeños. Diagnóstico definitivo: Aislamiento de amebas en heces.
Complicaciones: Son frecuentes y asociadas a elevada mor- Tratamiento: Inicialmente médico: Metronidazol.
talidad. Destacan: Sepsis, abscesos subfrénicos, abscesos Si no resolución: Aspiración drenaje percutáneo.

1789
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL HIGADO

Quirúrgico sólo si gran tamaño o complicaciones. TUMORES HEPATICOS

QUISTES HEPATICOS Clasificación


Primarios: Benignos o malignos.
No parasitarios Secundarios o metastáticos.
Generalmente asintomáticos, siendo hallazgos incidentales
en pruebas diagnósticas o laparotomías. También en pacientes Primarios
con enfermedad poliquística. Los sintomáticos cursan con he- Benignos
patomegalia o tumoración sensible en epigastrio.
Tercera parte de tumores hepáticos. Los más frecuentes
Diagnóstico: Ecografía, de elección.
son: hemangiomas, hiperplasia nodular focal y adenoma (Inci-
Tratamiento: Asintomáticos: Controles ecográficos periódicos.
dencia en aumento. Relación con anticonceptivos orales).
Sintomáticos: Extirpación completa del quiste. Si no posible:
Vaciamiento del quiste, abierto a cavidad peritoneal si conteni- Malignos
do estéril y sin bilis, quistoyeyunostomía en Y de Roux si co-
municación biliar, y drenaje externo o marsupialización si in- Frecuencia en aumento. 95% son carcinomas, y de éstos,
fección. 90% son carcinomas hepatocelulares y 10% colangiocarcino-
mas.
Parasitarios (hidatidosis hepática) — Etiología: Cirrosis (60%-75%), hemocromatosis, afla-
toxina (aspergillus favus).
España es área endémica. — Diagnóstico:
Etiología: Echinococcus granulosus (más frecuente). Echino- Clínica: Hepatomegalia dolorosa (lo más frecuente).
coccus multilocularis. Analítica: Elevación alfa-fetoproteína y fosfatasa alca-
lina.
Tratamiento médico Radiología: Ecografía, TAC, RNM.
Albendazol: Derivado benzoimidazólico. Ha reemplazado al Biopsia percutánea: Diagnóstico definitivo.
mebendazol por mejor absorción intestinal y más elevadas — Pronóstico: Sin tratamiento, evolución rápida y fatal
concentraciones intraquísticas. Consigue negativización sero- en pocos meses. Con tratamiento, supervivencia a 5
lógica y desaparición o involución quística en algunos casos. años: 35%
Indicaciones: Tratamiento inicial de quistes no complicados, — Tratamiento:
preoperatorio, recidivas, rechazo a cirugía. Quirúrgico si cumple criterios de resecabilidad (buen es-
tado general; ausencia de metástasis; limitado a un ló-
Quirúrgico bulo; cirrosis poco severa; aceptable función hepática).
Hepatectomías derecha o izquierda.
Tratamiento de elección. Trasplante hepático (discutido).
Objetivo es la eliminación del quiste con mínimas complica- Complicaciones: Hemorragia intra o postoperatoria,
ciones posibles. fugas biliares, insuficiencia hepática, etc.
Clasificación: Según se abra o no el quiste. Mortalidad operatoria: 10% aproximadamente.
Técnicas abiertas: Riesgo de diseminación y recurrencia Tratamiento paliativo: Se han ensayado muchos sin
(punción aspiración del contenido quístico). La cavidad residual éxito. Recientemente, quimioembolización selectiva
se trata mediante : con adriamicina y lipiodol.
Marsupialización (abierta o cerrada).
Secundarios o metastáticos.
Capitonaje.
Drenajes internos (quistoyeyunostomía). 20 veces más frecuentes que tumores malignos primarios.
Delaminación interna en capas (si calcificado). Hígado es 2.° órgano donde más fecuentemente asientan
Quistectomías parciales. metástasis, tras ganglios linfáticos.
Quistoperiquistectomía total abierta (de elección). Localización tumor primario: Tracto gastrointestinal, pulmón,
Técnicas cerradas: Mayor mortalidad, menor diseminación y mama, melanoma, etc.
recurrencia. (quistoperiquistectomía total cerrada, periquisto- Diagnóstico: Elevación antígeno carcinoembrionario, ecogra-
rresección, hepatectomías regladas o atípicas). Estas técnicas fía, TAC, biopsia percutánea.
tienen posibles complicaciones tales como: hemorragias, fu- Tratamiento: Quirúrgico: Hepatectomías, en casos potencial-
gas biliares, infección cavidad residual, recurrencia quística, mente curativos de metástasis resecables (confinados a un ló-
etc. bulo, sin afectación de vasos importantes).

1790
CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO

Paliativo: Radioterapia, quimioterapia local o sistémica, etc.


27
con malos resultados.
66
Coadyuvante: Tras resecar tumor primario, para eliminar po-
sibles focos microscópicos. El procedimiento diagnóstico de elección de un absceso hepático piógeno
es:
1. T.A.C.
2. Radiografía simple de abdomen.
3. Resonancia nuclear magnética.
4. Gammagrafía hepática.
5. Ecografia.

67
¿Cuál es el tratamiento quirúrgico de elección de la hidatidosis hepática?:
1. Quistoperiquistectomía total abierta.
2. Marsupialización.
3. Hepatectomía reglada.
4. Periquistorresección.
5. Quistectomía parcial.

68
¿Cuál de los siguientes tumores primarios presenta con menor frecuencia
metástasis hepáticas?:
1. Pulmón.
2. Cerebro.
3. Estómago.
4. Mama.
5. Colon.

69
Los anticonceptivos orales se relacionan con la aparición en el hígado de:
1. Poliquistosis hepática.
2. Hemangioma.
3. Hepatocarcinoma.
4. Hiperplasia nodular focal.
5. Adenoma.

70
¿Cuál debe ser la actitud ante un quiste hepático simple diagnosticado de
forma casual al realizar una ecografía hepática?:
1. Extirpación completa del quiste.
2. Punción percutánea.
3. Quistoyeyunostomía en Y de Roux.
4. Controles ecográficos periódicos.
5. Aspiración del quiste por laparoscopia.

RESPUESTAS: 66: 5; 67: 1; 68: 2; 69: 5; 70: 4.

1791
Capítulo XII

PAT OLOGIA Q UIRURGICA


DE LA VESICULA Y VIAS
BILIARES

Indice
Colelitiasis Tumores de vía biliar
Anomalías congénitas de la vía biliar Carcinoma de ampolla de Vater
Coledocolitiasis

Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA


Dr. THOMAS WALTHER JORGENSEN

COLELITIASIS Empiema, hidrops vesicular, gangrena, perforación, fístulas


colecistoentéricas, íleo biliar.
Indicaciones de tratamiento quirúrgico
Tipos de cirugía
Cirugía electiva
Colecistostomía percutánea: En pacientes muy deteriorados.
Cólicos biliares de repetición. Colecistectomía: Por abordaje laparotómico o laparoscópico.
Complicación previa: Colecistitis, pancreatitis, etc.
Cálculos mayores de 2 cm. Complicaciones de colecistectomía
Malformaciones congénitas de vesícula biliar.
Vesícula en porcelana o con calcificaciones. Postoperatorio inmediato: Hemorragia, fuga biliar, atelecta-
Colesterolosis o adenomiomatosis. sias, absceso subhepático o subfrénico, fístula bilioentérica
Enfermedades que aumentan riesgo de complicaciones: Dia- Postoperatorio tardío: Síndromes postcolecistectomías: Per-
betes, etc. sistencia de síntomas por enfermedad extrabiliar no diagnosti-
cada: Esofagitis por reflujo, ulcus péptico, pancreatitis, S. co-
Cirugía urgente lon irritable.
Estenosis de vía biliar.
Colecistitis aguda, sobre todo si enfisematosa. Coledocolitiasis residual.

1792
CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO

27
Estenosis o disquinesia del esfínter de Oddi.
Gastritis y/o diarrea inducida por sales biliares. 71
La colecistectomía urgente está indicada ante:
ANOMALIAS CONGENITAS DE LA VIA BILIAR
1. Malformación congénita de vesícula biliar.
2. Vesícula en porcelana.
Atresia biliar 3. Colecistitis aguda enfisematosa.
Corregible quirúrgicamente: Hepaticoyeyunostomía en Y de 4. Cólicos biliares de repetición.
Roux. 5. Cáncer de vesícula.
No corregible quirúrgicamente: Trasplante hepático.

Quistes de colédoco
72
Riesgo de degeneración maligna.
Tipo I: Dilatación quística del colédoco. Tratamiento: Extir- Ante un paciente colecistectomizado hace 6 meses, que presenta dolor
pación o drenaje interno. abdominal localizado en hipocondrio derecho, ictericia, coluria y aco-
lia, deberá sospechar como primera posibilidad:
Tipo II: Divertículo congénito de colédoco. Tratamiento: Ex-
tirpación. 1. Carcinoma de cabeza de páncreas.
Tipo III: Coledococele.Tratamiento: Extirpación. 2. Estenosis de la vía biliar.
Tipo IV: Dilataciones quísticas múltiples de vía biliar intra y 3. Hepatitis.
extrahepática. 4. Colangitis esclerosante.
5. Coledocolitiasis residual.
Enfermedad de Caroli
Dilatación congénita de conductos biliares intrahepáticos. 73
Tratamiento: Hepatectomía de la zona afectada (segmenta-
Una de las siguientes no es una complicación tardía de la colecistectomía:
ria, lobar).
Trasplante hepático en casos generalizados. 1. Absceso subfrénico.
2. Coledocolitiasis residual.
COLEDOCOLITIASIS 3. Gastritis alcalina.
4. Estenosis de la vía biliar.
5. Diarrea.
Presencia de cálculos en vía biliar principal.

Clasificación
74
Primarios: Formados en colédoco.
Secundarios: Paso de cálculos desde vesícula biliar. Indique cuál de estas enfermedades no se considera una anomalía congé-
Coledocolitiasis residual: En 2 años posteriores a colecistec- nita de las vías biliares:
tomía. 1. Enfermedad de Caroli.
2. Coledococele.
Tratamiento 3. Atresia biliar.
4. Divertículo de colédoco.
Secundarios y primario: Colecistectomía, coledocotomía, ex-
5. Vesícula en porcelana.
tracción de cálculos y drenaje por tubo en T Kehr. Tambien es-
finterotomía o coledocoduodenostomía.
Coledocolitiasis residual: 75
Postoperatorio inmediato: Extracción de cálculos residuales
Con respecto a los tumores de vías biliares, indique la respuesta correcta.:
a través de tubo en T con cestilla de Dormia.
Papilotomía endoscópica: efectiva en 85 % de los casos. 1. El tratamiento quirúrgico es curativo en el 80% de los casos.
Cirugía: En casos no resueltos con técnicas previas. Esfinte- 2. Cursan siempre con ictericia.
roplastia o coledocoduodenostomía. 3. Suelen ser de estirpe sarcomatosa.
4. La colocación preoperatoria de endoprótesis autoexpandibles re-
duce la morbi-mortalidad.
TUMORES DE VIA BILIAR 5. El trasplante hepático es el tratamiento de elección en los tumo-
res de colédoco proximal.
Suelen ser adenocarcinomas: Medular, infiltrativo (más co-
mún), papilar.
Su tratamiento es quirúrgico, aunque son resecables menos RESPUESTAS: 71: 3; 72: 5; 73: 1; 74: 5; 75: 4.
del 20% de los casos.

1793
PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA VESICULA Y VIAS BILIARES

Endoprótesis autoexpandibles de Stent, colocados preopera- Resecciones hepáticas parciales y anastomosis hepaticoye-
toriamente en casos de ictericia reducen morbi-mortalidad yunal.
operatoria. Trasplante hepático: sólo como posibilidad.
A) Curativo: Intrahepática: Hepatectomías derecha o iz-
quierda. CARCINOMA DE AMPOLLA DE VATER
Colédoco proximal: Extirpación local y hepaticoyeyunostomía.
Colédoco distal: Duodenopancreatectomía cefálica. Tratamiento: Quirúrgico. Resecabilidad en 15%-20% de casos.
B) Paliativo: Drenaje percutáneo transhepático. Duodenopancreatectomía cefálica (Whipple).
Anastomosis biliodigestivas (hepaticoyeyunostomías) de de- Complicaciones postoperatorias: Fístulas pancreáticas, fu-
rivación. gas biliares, hemorragia.

1794
Capítulo XIII

PAT OLOGIA Q UIRURGICA


DEL BAZO Y PANCREAS
Indice
Patología quirúrgica del bazo Patología quirúrgica del páncreas

Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA


Dr. LUIS PASTOR SIRERA

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL BAZO Neoplásico: Síndrome mieloproliferativo. Leucemia y linfo-


ma. Metástasis.
Trastornos potencialmente
Infeccioso: Agudo (Viriasis, endocarditis bact. y sepsis). Cró-
susceptibles de esplenectomía
nico (TBC, malaria y micosis).
Aquellos que cursan con hiperesplenismo: Citopenia perifé-
Infiltrativo: Tesaurismosis (Gaucher, Nieman-Pick). Amiloi-
rica de alguna o algunas series hematológicas.
Hiperplasia en médula ósea de los precursores de la o las dosis
series citopénicas. Congestivo: Cirrosis. Trombosis portal. Insuficiencia cardia-
ca.
Hiperesplenismo primario
Anemias hemolíticas congénitas: Consecuencias de la esplenectomía
Esferocitosis Eliptocitosis
Déficit de piruvato-cinasa Drepanocitosis Reticulocitosis.
Talasemia major Porfiria hematopoyética Leucocitosis (2-3 veces los valores normales).
Anemias hemolíticas adquiridas (Autoinmunes) Trombocitosis y aumento de la agregabilidad plaquetaria
Púrpura trombocitopénica idiopática
Hematíes con cuerpos de Hewell-Jolly (restos nucleares); su
Púrpura trombótica trombocitopénica
ausencia indica esplenectomía incompleta.
Hiperesplenismo secundario Aumento susceptibilidad infecciones por neumococos.
Inflamatorio: Síndrome de Felty. Lupus eritematoso. Sarcoi- Reducción del gasto cardiaco por anulación del shunt arte-
dosis. rio-venoso.

1795
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL BAZO Y PANCREAS

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL PANCREAS Con Wirsung no dilatado, intervenciones de resección (Ope-
ración de Whipple o doudeno-pancreatectomía cefálica).
Pancreatitis aguda
Indicaciones para la intervención quirúrgica Quistes y pseudoquistes del páncreas
Evolución desfavorable según los criterios de Ranson: Etiología
Pancreatitis posoperatoria.
Pancreatitis postraumática. Obstrucción del ductus pancreático.
Pancreatitis con obstáculo al esfínter de Oddi Necrosis del páncreas.
Congénita.
Complicaciones locales
Pseudoquiste Indicaciones quirúrgicas
Colección de líquido y tejido necrótico no infectados con en- Urgentes: hemorragias del quiste. Perforaciones en cavidad
zimas y sangre, sin revestimiento epitelial, más frecuente en peritoneal. Abscesificación.
cuerpo y cola, que necesita 3-4 semanas para formarse tras Electivas: el resto, en 4-6 semanas.
una pancreatitis aguda.
Clínica: masa, fiebre, leucocitosis y aumento persistente de
Técnicas según localización
amilasa.
Diagnóstico de elección: ecografía. Cabeza: Whipple.
Complicaciones: hemorragia, infección, crecimiento, rotura Cuerpo: cistoyeyunostomía en Y de Roux.
(indican cirugía urgente).
Cola: Pancreatectomía distal (si comprime vena esplénica).
Tratamiento: drenaje interno (quisto-yeyunostomía en Y de
Roux).
Tumores del páncreas exocrino
Absceso pancreático
El más frecuente es el adenocarcinoma ductal.
Flemón infectado del tejido pancreático con extensa área de
necrosis. Clínica
Clínica: fiebre muy alta, leucocitosis con desviación izquier-
da e íleo. Cabeza: dolor en hipocondrio derecho, ictericia precoz, signo
Rx: imagen de burbuja en miga de pan. de Courboisier-Terrier: vesícula palpable distendida y no dolo-
Diagnóstico de elección: TAC con contraste. rosa.
Cuerpo y cola: dolor epigástrico y en hipocondrio izq., esple-
Técnicas operatorias en la pancreatitis aguda nomegalia, trombosis portal, tromboflebitis migratoria.
Pancreatectomías totales o parciales.
Necrosectomías. Estadios de las neoplasias pancreáticas
Drenajes: cerrados (lavados) y abiertos.
I : lesión localizada.
Pancreatitis crónica II : Invasión periferica (duodeno, porta, vasos mesentéricos).
Indicaciones para el tratamiento quirúrgico III : Afectación ganglios linfáticos regionales.
IV : Metástasis (hepáticas, peritoneales, epiploicas).
Dolor frecuente e intenso.
Fracaso del tratamiento médico pese a la abstinencia enóli- Tratamiento
ca.
Ictericia reiterativa o persistente. Quirúrgico.
Quistes o pseudoquistes por los riesgos de infección, absce- Curativo: Duodenopancreatectomía cefálica. Pancreatecto-
sificacion, trombosis portal o compresión de la vía biliar. mía corporo-caudal.
Paliativo: Derivación biliar y del tubo digestivo
Técnicas Criterios de irresecabilidad: Tamaño mayor de 6 cm. Inva-
Con Wirsung dilatado, intervenciones de derivación (Opera- sión arterial.
ción de Puestow o pancreatoyeyunostomía latero-lateral en Y Seguimiento con marcadores tumorales: Cea Ca19.9
de Roux). Isoenzima II de la galactosil-transferasa.

1796
CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO

27
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76
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Buenos Aires. Ed. Panamericana, 1986. 3. Grano de café.
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Una de las siguientes circunstancias no constituye indicación para el tra-
dades». Madrid. Ed. Marban 1977.
tamiento quirúrgico en la pancreatitis crónica:
VERONESI, U.: «Cirugía Oncológica». 1.a Edición. Buenos Ai-
res. Ed. Panamericana, 1991. 1. Insuficiencia pancreática.
2. Dolor intratable médicamente.
3. Ictericia persistente.
4. Pseudoquiste pancreático no resuelto en 4-6 semanas.
5. Fístula pancreática rebelde al tratamiento médico.

80
La presencia de ictericia, anemia ferropénica y sangre oculta en heces son
hallazgos muy característicos de los tumores periampulares. El trata-
miento de elección de estos tumores resecables es:
1. Coledocoduodenostomía.
2. Operación de Whipple.
3. Colecistoyeyunostomía.
4. Operación de Puestow.
5. Hepaticoyeyunostomía.

RESPUESTAS: 76: 2; 77: 3; 78: 4; 79: 1; 80: 2.

1797
Sección 27

INDICE
DE
MATERIAS

Abdomen agudo, hepatocelulares, 1790


Exploración física, 1770 Causas mas frecuentes de abdomen agudo segun,
Exploración Laparotomía, 1770 la edad, 1769
Exploración Radiológica, 1770 la edad Adulto, 1769
Absceso pancreático, 1796 la edad Infancia y adolescencia, 1769
Abscesos, 1758 la edad Lactante, 1769
anorrectales, 1786 la edad Mayores de 40 años, 1769
anorrectales y fístulas anales, 1786 la edad Mujeres fértiles, 1769
hepáticos, 1789 la edad Recién nacido, 1769
Acalasia, 1773 Celulitis, 1758
Adenocarcinoma, 1788, 1793 Cicatriz, 1760
de recto, 1788 dolorosa, 1761
Afecciones abdominales, 1770 hipertrófica, 1761
Afecciones sistémicas, 1769 queloide, 1762
Albendazol, 1790 Cicatrización,
Alteraciones de piel cicatricial, 1762 por primera intención, 1760
Alteraciones metabólicas postraumáticas, 1754 por segunda intención, 1761
Amebianos, 1789 Cirugía,
Anomalías congénitas de la vía biliar, 1793 de los tumores de esófago, 1775
Apéndices cutáneos, 1785 de los tumores de intestino grueso, 1782
Asistencia al paciente con traumatismo abdominal, 1767 electiva, 1792
Atresia biliar, 1793 urgente, 1792
Atrofia cutánea crónica, 1762 Clasificación de las heridas en función de la infección, 1757
Carcinoma, Clasificación tipográfica, 1764
basocelular, 1788 colangiocarcinomas, 1790
de ampolla de Vater, 1794 Colecistectomía, 1792
de canal anal y de ano, 1788 Complicaciones, 1792
de células escamosas, 1788 Coledocolitiasis,

1799
INDICE DE MATERIAS

Primarios, 1793 mixta, 1764 Pseudoquiste, 1796


residual, 1793 crurales, 1764 Quiste pilonidal, 1786
Secundarios, 1793 inguinales, 1764 Quistes,
Colelitiasis, 1792 por deslizamento, 1763 de colédoco, 1793
Complicaciones postgastrectomía, 1778 postoperatorias o incisionales, 1764 hepáticos, 1790
Diverticulo de Zenker, 1774 herradura, 1787 y pseudoquistes del páncreas, 1796
Divertículo epifrenico, 1774 hidrops vesicular, 1792 Quistoperiquistectomía total abierta (de elec-
Diverticulos esofágicos, 1774 Hiperesplenismo primario, 1795 ción), 1790
Empiema, 1792 Hiperesplenismo secundario, 1795 Radiología, 1767
Endocrino y metabolopatías, 1770 Incarceración, 1763
Respuesta endocrino efectora, 1753
Endoprótesis autoexpandibles, 1794 Infección,
Restrangulación, 1763
Enfermedad, de la herida quirúrgica, 1757
de Caroli, 1793 inespecífica, 1786 Resucitación inicial, 1767
diverticular del colon, 1781 específicas, 1786 Síndrome de abdomen agudo, 1769
perianal de Paget, 1788 Interesfinterianas, 1787 Síndromes postcolecistectomías, 1792
Esófago cervical, 1772 Intestino delgado, 1780 supraesfinterianas, 1787
Esófago torácico, 1773 Intestino grueso, 1781 Técnicas operatorias en la pancreatitis agu-
Espasmo esofágico difuso, 1774 Isquemia mesentérica crónica, 1780 da, 1796
Esplenectomía, consecuencias, 1795 Laparotomia exploradora, indicaccions, 1768 Temperatura corporal, modificación, 1755
Estenosis esofágica por causticos, 1774 Lesiones abdominales, Tipos de cicatrización, 1760
extraesfinterianas, 1787 Diagnóstico, 1767 transesfinterianas, 1787
Factores, Laboratorio, 1767 Tratamiento,
de la cicatrización generales, 1761 Lavado peritoneal, 1767 preoperatorio, 1770
de la cicatrización locales, 1761 Malformaciones congénitas anorrectales, quirúrgico de la esofagitis por reflujo,
predisponentes de una hernia, 1763 1787 1774
que interfieren con la cicatrización, Melanoma maligno, 1788 quirúrgico de la ulcera duodenal, 1778
1761 Metabolismo, quirúrgico de la úlcera gastrica, 1778
Fase, de las grasas, 1754 Traumatismos abdominales ,
anabólica, 1755 de los hidratos de carbono, 1754 según el estado,
de crisis o de retirada corticoidea, 1755 hidroelectrolítico, 1754
de la piel, 1766
de deposito de grasa, 1755 proteico, 1754
de la piel abiertos, 1766
de reacción, 1753 Modificaciones, 1755
Fístulas, 1782 enzimáticas, 1755 de la piel cerrados, 1766
anales, 1786 sanguíneas, 1755 según el tipo de lesión, 1766
Fisura anal, 1785 Necrosis cutáneas, 1762 Parietales, 1766
Clasificación aguda, 1785 Neoplasias pancreáticas, estadios, 1796 Vasculares, 1766
Clasificación crónica, 1785 Obstrucción, 1782 Viscerales, 1766
Clasificación primaria, 1785 Pancreatitis aguda, 1796 Traumatismos,
Clasificación secundaria, 1785 Pancreatitis crónica, 1796 anorrectales, 1787
Tratamiento agudo, 1786 Parasitarios (hidatidosis hepática), 1790 Anoperineales, 1787
Tratamiento crónico, 1786 Patología, Extraperitoneales, 1787
Flemones, 1758 de la cicatriz, 1761 Intraperitoneales, 1787
gangrena, 1792 quirúrgica del bazo, 1795 Tumores,
Hemiabdomen inferior, 1770 quirúrgica del páncreas, 1796 benignos, 1781
Hemiabdomen superior, 1770 Pautas de profilaxis antibiótica en cirugía, anorrectales, 1788
Hemorragia, 1782 1758 de vía biliar, 1793
Hemorroidectomía, 1785 Pautas de profilaxis antimicrobiana en la en- del páncreas exocrino, 1796
Hemorroides, 1784 docarditis infeccisa, 1758 gástricos, 1778
externas trombosadas, 1785 Pautas de profilaxis antitetanica, 1758 hepáticos, 1790
internas trombosadas, 1785 Perforación, 1782
metastáticos, 1790
Heridas, Perforaciones esofágicas, 1772
primarios benignos, 1790
contaminadas, 1757 Piógenos, 1789
limpias, 1757 Postoperatorio inmediato, 1792 primarios Malignos, 1790
limpias-contaminadas, 1757 Postoperatorio tardio, 1792 secundarios o metastáticos, 1790
sucias e infectadas, 1757 Procedimientos antirreflujo, 1775 malignos, 1781
Hernia/as, 1763 Procesos extraabdominales, 1770 premalignos anorrectales, 1788
Componentes, 1763 Profilaxis antibiótica quirúrgica, 1758 Ulcera de Marjolin, 1762
de hiato, 1775 Prolapso, Ulceras epiteliales, 1762
directa, 1764 completo, 1786 Víscera hueca, 1768
indirecta, 1764 incompleto, 1786 Víscera maciza, 1768
inguinoescrotal, 1764 rectal, 1786 Volvulo gástrico, 1777

1800