ANEXA Nr.

5
UNITATEA _________________________
bl. _____ sc. ____ et. ____
ap. ____ sectorul/judetul ___________
Cod fiscal ________________________
Contul ________________________
Trezorerie/Banca _____________________
Nr ____ din ___________________
CENTRALIZATOR
Nr. crt.
Numele si prenumele
asiguratului
CNP
asigurat
CNP *)
copil
Seria i
numrul
certificatul
ui de
concediu
medical
Seria i
numrul
certificatului de
concediu
medical iniial
Codul
indemnizatiei
Ne asumam raspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus.
Director Director economic
(Administrator)
________________________________ ________________________________
(Anexa nr. 18 la norme)
Str. _____________________, nr. _____
privind certificatele de concediu medical aferent lunii/lunilor

Model oferit de - www.cabinetexpert.ro

*) Se nscrie CNP copil pentru certificatele de concediu medical care au codul de indemnizaie 09.
Model oferit de - www.cabinetexpert.ro
UNITATEA ANEXA 18
Str. Nr. bl. sc. et.
ap. jud.
Cod fiscal
Cont
Trezorerie/Banca
Nr din
CENTRALIZATOR
privind certificatele de concediu medical aferent lunii/lunilor
Nr. crt. Numele si prenumele asiguratului CNP asigurat CNP copil* Seria si nr. CM Seria si nr. CM initial Codul indemnizatiei
Ne asumam raspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus.
Director Director economic
(Administrator)
* cod indemnizatie 09
UNITATEA ANEXA 18
Str. Nr. bl. sc. et.
ap. jud.
Cod fiscal
Cont
Trezorerie/Banca
Nr din
CENTRALIZATOR
privind certificatele de concediu medical aferent lunii/lunilor
Nr. crt. Numele si prenumele asiguratului CNP asigurat CNP copil* Seria si nr. CM Seria si nr. CM initial Codul indemnizatiei
Ne asumam raspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus.
Director Director economic
(Administrator)
* cod indemnizatie 09
UNITATEA ANEXA 18
Str. Nr. bl. sc. et.
ap. jud.
Cod fiscal
Cont
Trezorerie/Banca
Nr din
CENTRALIZATOR
privind certificatele de concediu medical aferent lunii/lunilor
Nr. crt. Numele si prenumele asiguratului CNP asigurat CNP copil* Seria si nr. CM Seria si nr. CM initial Codul indemnizatiei
Ne asumam raspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus.
Director Director economic
(Administrator)
* cod indemnizatie 09
UNITATEA ANEXA 18
Str. Nr. bl. sc. et.
ap. jud.
Cod fiscal
Cont
Trezorerie/Banca
Nr din
CENTRALIZATOR
privind certificatele de concediu medical aferent lunii/lunilor
Nr. crt. Numele si prenumele asiguratului CNP asigurat CNP copil* Seria si nr. CM Seria si nr. CM initial Codul indemnizatiei
Ne asumam raspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus.
Director Director economic
(Administrator)
* cod indemnizatie 09
UNITATEA ANEXA 18
Str. Nr. bl. sc. et.
ap. jud.
Cod fiscal
Cont
Trezorerie/Banca
Nr din
CENTRALIZATOR
privind certificatele de concediu medical aferent lunii/lunilor
Nr. crt. Numele si prenumele asiguratului CNP asigurat CNP copil* Seria si nr. CM Seria si nr. CM initial Codul indemnizatiei
Ne asumam raspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus.
Director Director economic
(Administrator)
* cod indemnizatie 09