FORMULRIO DE INVESTIGAO DE ACIDENTE DE TRABALHO

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CBO: 000000 Nome:
Data de admi!o: F"#$!o:

INFORMAO SOBRE O ACIDENTADO
Nome: Wallyson Lucena Oliveira
Data de Nascimento: 10/11/92
Funo: Audante
!stado "ivil: #olteiro
$ele%one: &''( )1))*')*
Numero de acidente anterior 0:
$oma +em,dio controlado & - ( No & ( #im. /ual0
INFORMAO DO ACIDENTE
1ouve A%astamento0 #23 & - ( 2 dias. N4O & (
$i5o do acidente 6 $75ico & - ( 6 $raeto & ( 6 Doena ocu5acional & (
Nature8a da leso: Lu-ao
9arte do cor5o atin:ida: 9, es;uerdo
A:ente causador: 9alete
1os5ital em ;ue %oi atendido: 1os5ital 3unici5al de An<5olis
Data do acidente: 1*/0=/11 1ora: 1>:?0 Local: #etor de m<;uina
O acidente ocorreu de5ois de ;uantas @oras traAal@adas: ?0 minutos

DESCRIO DO ACIDENTE
#e:undo de5oimento do 5rB5rio do WallysonC ele %oi 5u-ar um 5alete de uma 5il@a de 5aletes
com 1* de alturaC %oi ento ;ue o 1>D 5alete caiu em cima de seu 5, es;uerdoC ocorrendo E
leso.
%ARECER DA TESTEMUNHA
FOuvi o Aarul@o e vi ele sair mancandoC no entendi direito o ;ue aconteceu. O 5alete caiu em
cima do 5, do %uncion<rio ;ue estava retirando um 5alete do monte de 5alletesG.
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH
Nome Funo
CONCLUSO DO %ROFISSIONAL DE SEGURANA DO TRABALHO &UE FE' A
INVESTIGAO DO ACIDENTE
Im 5alete tem um 5eso a5ro-imado de 2? J:C , um 5eso consider<vel. O colaAorador no deu
a devida ateno ao ato de 5u-ar o 5aleteC e 5or %alta dessa ateno ocorreu o acidente.
AO IMEDIATA %ARA EVITAR &UE OCORRA OUTRO ACIDENTE
$reinamento cont7nuo a %im de conse:uir um n7vel maior conscienti8ao dos colaAoradoresC
;ue 5rinci5almente em An<5olis so muito ovensC e 5or isso tem um n7vel de ateno um
5ouco Aai-o. !ncarre:adoC #u5ervisor e $,cnico tem ;ue estar de ol@o 5ara ;ue os
colaAoradores no %i;uem FacostumadosK a traAal@arem de %orma errada.
Data
Ass. Funcion<rio Ass. 9ro%issional ;ue coordenou a investi:ao / /
E#de(e$o do )o*a) do a*ide#te
+ua: HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH /uadra: HHHHHHHH Lote: HHHHHHHHHHHHHHH
Lairro: HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH "idade: HHHHHHHHHHHHHHHH !stado:HHHHHHHHHHHH

OAservaMes
Mate(ia) +e#ti)me#te *edido ,e)o -)o+ Se+"(a#$a do T(a-a).o #/#