CASO EM FOCO

C A S O E M F O C O
CLAUDETTE H. GONZLEZ
1
ANITA WAJNTAL
2
VERA L. CAPELOZZI
3
T.A.S. (Pront. 4.407/I.Cr.) de sexo feminino, cor branca,
brasileira, procedente de So Paulo, Capital. Criana nascida
aps gestao ps-termo, parto cesreo, com peso de 2.400g.
Me primigesta com 20 anos de idade e pai com 22 anos,
ambos sadios e no consanguneos. A gestao decorreu sem
intercorrncias e os primeiros movimentos fetais foram nota-
dos no fim do quinto ms. A criana apresentou dase logo
aps o nascimento e demorou para chorar.
Internada no Instituto da Criana com 20 dias de vida.
Exame fsico Peso = 2.150g (inferior ao percent!! 3), esta-
tura = 47cm (inferior ao percentil 3), permetro craniano =
30,5cm (inferior ao percentil 2) permetro torcico = 27cm,
temperatura 38,0C, freq. cardaca = 164 bat./min. Fades ca-
racterstica, microcefalia. Fronte fugidia, glabela alta, ponte
nasal alargada, hipertelorismo aparente, epicanto bilateral e
inclinao antimonglica das fissuras palpebrais. Olhos de
aspecto normal, pupilas socricas, conjuntivas de colorao
levemente azulada, nariz recurvado ventralmente com extre-
midade achatada e narinas estreitadas no sentido ntero-pos-
terior. Filtrum pequeno e linha de boca com curvatura inferior.
Patato ntegro, normal. Retrognatia e mcrognatia discretas.
Pavilhes auriculares grandes, de morfologa simplificada,
concha ampla e com pouca nitidez nos contornos internos:
discreta assimetria entre ambos os pavilhes e presena de
fosseta pr-auricular esquerda. Trax encurtado. A ausculta
pulmonar era normal e a cardaca no revelou sopros. Coluna
normal. Presena de fosseta pr-sacra. Genitalia feminina nor-
mal. Presena de manchas azul-violceas (monglicas) em
grandes reas das regies lombar, sacra, gltea e suprapopl-
tea. Dedos alongados, clinodactilia do quinto dedo mais evi-
dente direita. Unhas estreitadas. Hluces encurtados. A
figura 1 mostra alguns dados do exame fsico.
Os padres digitais revelaram a presena de arcos em
todos os dedos assim como certo grau de hipoplasia e desor-
ganizao das cristas dermopapilares nas palmas e dedos. O
caritipo apresentado na figura 2.
Instituto da Criana do Hospital das
Clnicas e Departamento de Patologia
Faculdade de Medicina da Universi-
dade de So Paulo. Laboratrio de ge-
ntica Mdica - Instituto de Biocldncias
da Universidade de So Paulo.
1 Chefe da Unidade de Gentica I.Cr.
Pesquisadora do CNPq.
2 Professor Assistente Doutor do Labo-
ratrio de Gentica Mdica - l.B.
3 Assistente do Servio de Patologia
- H.C.
Aceito para publicao em 12 de de-
zembro de 1980.
Sndrome de
Wolff-Hirschhorn ou
sndrome 4p
Descrita independentemente em 1965 por Wolff & cols, e
Hirschhorn & cols., esta entidade resulta da deleo do brao
curto do cromossomo n. 4.
Caracteriza-se por um grave retardo psicomotor e de cresci-
mento. O peso de nascimento geralmente inferior a 2.000g
apesar de um perodo gestacional normal ou mesmo prolongado,
indicando um retardo de crescimento intra-uterino. Os indivduos
afetados tm uma fcies caracterstica: microcefaiia, hipertelo-
rismo, nariz grande e adunco, pavilhes auriculares grandes,
simples, por vezes de implantao baixa, micrognatia, lbio lepo-
rino e/ou palato fendido. So tambm muito freqentes os se-
guintes achados orofaciais: glabela proeminente, fissuras pal-
pebrais antimongolides, estrabismo, coloboma da ris, boca de
carpa (curvatura da boca voltada para baixo), fossetas ou apn-
dices pr-auriculares, hemangiomas e, em alguns poucos casos,
defeitos de couro cabeludo em linha mdia.
Cerca de 60% dos pacientes apresentam malformaes car-
dacas, mais freqentemente defeitos septais atriais ou ventri-
culares. As anomalias geniturinrias encontradas nos meninos
so a criptorquidia e a hipospadia: nas meninas, tero hipopl-
sico. Deformidades sseas so tambm comuns e a mais fre-
qente o p equino-varu. Outros defeitos descritos so: clino-
dactilia do quinto dedo, deformidades em flexo dos dedos, im-
plantao anmala do polegar, cifose e/ou escolise, hemivr-
tebras, espinha bfida oculta, deslocamento do quadril e presen-
a de centros de ossificao atrasados ou secundrios.
A maior parte dos afetados apresentam grande hipotonia
nas primeiras fases da vida. O retardo psicomotor profundo.
Convulses tnicas e clnicas so comuns e 70% dos afetados
as apresentam. O bito seguindo-se a convulses tem sido rela-
tado.
Cerca de 20% dos casos apresentam pregas simiescas. As
cristas drmicas tendem a ser hipoplsticas e a contagem total
de cristas dos dedos baixa porque h aumento do nmero de
padres em arco presentes.
Etiologa
A sndrome resulta da deleo ou perda de parte do mate-
rial gentico do brao curto do cromossomo n. 4. H na litera-
tura, at o momento, cerca de 100 casos descritos e a reviso
dos mesmos revela que em 13% deles a deleo resultou, no
de um fenmeno "de novo", mas da segregao de aberraes
cromossmicas nos pais, basicamente de translocaes balan-
ceadas.
O diagnstico da sndrome possvel, j ao nascimento, em
bases puramente clnicas. Do ponto de vista laboratorial, a de-
leo de um dos cromossomos do grupo B visualizada pelas
tcnicas convencionais. Porm, somente atravs de tcnicas de
colorao especficas, como por exemplo a fluorescencia ou
GTG, que se pode identificar corretamente se se trata do
cromossomo n. 4 ou do n. 5.
O risco de recorrncia da sndrome para futuros filhos do
casal desprezvel se os pais tiverem caritipos normais. Se
um dos pais portador de uma translocao, esse risco alto.
A preveno secundria da patologia, neste ltimo caso, pode
ser feita pelo achado da deleo diagnosticada durante a gra-
videz, aps amniocentese.
Exames e evoluo do
caso apresentado
Achados citogenticos
O estudo cromossmico da paciente, suspeita de apresen-
tar a sndrome de deleo do brao curto do cromossomo n. 4
(4p ) , foi feito em culturas de sangue. As tcnicas convencio-
nais revelaram uma deleo parcial do brao curto de um cro-
mossomo do grupo B. Foram realizados os bandeamentos GTG
(Giemsa-Tripsina-Giemsa) e Quinacrina. Em todos as 20 met-
fises examinadas havia 46 cromossomos com uma deleo do
brao curto do cromossomo n. 4. O caritipo da paciente
46,XX,del{4)(:p15~^qter), segundo a terminologia da Conferncia
de Paris ou mais simplesmente: 46,XX,4p . As tcnicas de
estudo cromossmico convencionais, bandeamento GTG e de
alta resoluo, realizados nos pais da paciente no revelaram
qualquer anormalidade: ambos apresentaram caritipos normais.
Evoluo do caso
Desde o nascimento a criana apresentou choro fraco e
grande atraso em todos os setores do desenvolvimento. Por
apresentar infeces respiratrias ou intestinais repetidas, teve
vrias internaes hospitalares. Nunca chegou a ganhar peso, foi
sempre hipoativa e durante sua evoluo ficou evidente uma
grande hipotonia global, concomitante ao aumento de tnus de
musculatura paravertebral, sempre com hiperextensibilidade de
cabea e coluna.
O fundo de olho foi normal. O ECG revelou taquicardia sinu-
sal e sobrecarga biventricular e a rea cardaca mostrou-se nor-
mal. Aos trs meses, quando de uma internao no Instituto
da Criana por broncopneumonia, apresentou episdios freqen-
tes de hipotermia e alguns de hipertermia. Nessa poca surgi-
ram crises convulsivas. O exame de liquor e o EEG foram nor-
mais. A hemoglobina nessa ocasio era de 8,5g% e os demais
exames laboratoriais revelaram-se normais. Foi medicada com
antibiticos, anticonvulsivantes e uma transfuso de sangue.
Teve certa melhora do quadro respiratrio, porm as convulses
tornaram-se mais freqentes e o bito deu-se aos quatro meses,
aps uma convulso seguida de parada cardiorrespiratria. Seu
peso era ento de 2.500g, sua estatura 48cm e o permetro cra-
niano 34,5cm.
Achados antomo-patolgicos
Hipoplasia acentuada de todas as vsceras, sobretudo rins,
bao e pncreas. Atrofia do timo. Crebro muito pequeno porm
sem alteraes macroscpicas importantes. Ao exame histopa-
tolgico todos os rgos mostraram-se dentro dos padres mor-
folgicos habituais com exceo dos pulmes onde se consta-
tou quadro morfolgico compatvel com pneumonite intersticial
por Pneumocystis carinii.
RESUMO
Sndrome de Wolff-Hirschhorn ou Sndrome 4p
Os autores apresentam o caso de urna menina que rece-
beu o diagnstico da Sndrome de Wolff-Hirschhorn, condio
devida deleo parcial do brao curto do cromossomo n. 4.
Apresentam-se os dados clnicos e o estudo citogentico, bem
como a evoluo da paciente e os achados antomo-patol-
gicos.
SUMMARY
The Wolff-Hirschhorn or 4p Syndrome
The authors present a case of a baby girl diagnosed as
having the Wolff-Hirschhorn syndrome, a condition due to a
partial deletion of the short arm of the chromosome 4. The
clinical findings and the cytogenetical study are presented,
as well as the follow-up and the pathological findings.
Endereo para correspondncia:
Instituto da Criana
Hospital das Clnicas
Av. Dr. Enias de Carvalho Aguiar s/n
So Paulo - SP - CEP = 05403
Brasil
BIBLIOGRAFIA
1. LURIE, l. W.; LAZJUK, G. l.; USSOVA, L; PRESSMAN, E. B. & GUREVICH,
D. B. The Wolff-Hirschhorn Syndrome. I. Genetics. Clin. Genet. 77:375,
1980.
2. NYHAN, W. L. & SAKATI, N. O. 4p- syndrome. In NYHAN, W. L. &
SAKATI, N. O., eds. Genetic & Malformations Syndromes n Clinical
Medicine. Chicago, Year Book, p. 124, 1976.