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HERNIORRAFIA INGUINAL


I) Questo clnica

No tratamento cirrgico da hrnia inguinal h alguma diferena entre
as tcnicas aberta e laparoscpica quanto ao benefcio?

Autores: Francisco Lima, Cludia Cantanheda, Caio Bretas, Alberto
Palma e Guaraci Barroso.
Consultoria: Professores Moacir Nobre e Wanderley Bernardo.

II) Conceitos

1) Tcnicas:
a) Via aberta:
LICHTENSTEIN:
Por via anterior, utiliza uma tela de polipropileno. Esta tcnica foi
considerada uma grande evoluo e passou, nos anos 90, a ser
considerado o Padro Ouro nos reparos das hrnias inguinais
possibilitando, pela primeira vez, o reparo ambulatorial com anestesia
local e sedao.

SHOUDICE:
Tcnica com tenso, utilizando quatro planos de reforos.


b) Via laparoscpica:

TOTALMENTE EXTRA PERITONIAL (TEP)

Esse mtodo costuma determinar menor ndice de complicaes do
que a tcnica transabdominal porm necessita de maior aprendizado
e experincia. um mtodo que no invade a cavidade peritoneal, a
insuflao apenas extra peritoneal, podendo ser realizado sob
anestesia peridural ou raquiana. A necessidade de utilizao de
balo de disseco extra peritonial e trocarte de Rasson torna este
mtodo mais oneroso quando comparado com a transabdominal
limitando sua indicao.
TRANSABDOMINAL COM TELA PR PERITONIAL (TAPP)
Uso de tela pr peritoneal. Em especial quando se discute o
tratamento laparoscpico de hrnias recorrentes, considera-se ser
esta a forma ideal de se abordar pela vdeo-laparoscopia. Trata-se de
tcnica mais facilmente assimilada e reproduzida, no entanto muitos
servios encontram dificuldades iniciais de se adaptar ao mtodo uma
vez que a observao interna da regio inguinal para a correo de
hrnia no era um acesso habitual.
2) Comentrios:
Os supostos benefcios da hernioplastia inguinal videolaparoscpica
sobre a tcnica convencional no foram consistentemente
demonstrados at o momento. Nos Estados Unidos, somente 13%
das correes so feitas por esta metodologia.

Alguns aspectos podem ser citados para tentar explicar a aceitao
limitada dessa tcnica: a relativa facilidade de realizar reparos
abertos sem tenso, at mesmo com anestesia local e curta
permanncia hospitalar; ndices de recidiva e complicaes bastante
reduzidos na cirurgia convencional; maior custo e necessidade de
equipamentos mais complexos para a realizao da tcnica
laparoscpica; maior potencial de complicaes relacionadas ao
procedimento laparoscpico, ao pneumoperitneo e anestesia
geral; maior familiaridade do cirurgio com a anatomia inguinal pela
via anterior; e o uso rotineiro e obrigatrio de prtese em todos os
casos pela via laparoscpica.

Apesar disso, dois benefcios relacionados ao mtodo laparoscpico
so citados na literatura: reduo da dor ps-operatria e um tempo
de retorno mais precoce s atividades habituais, e ao trabalho.

inegvel que a experincia do cirurgio determinante nos
resultados de qualquer procedimento. Especificamente para a
herniorrafia laparoscpica, esse procedimento necessita ser repetido
30-50 vezes para que seja executado com proficincia e para que os

ndices de recidiva, complicaes e o tempo cirrgico sejam
substancialmente reduzidos.


III) Seleo de estudos cientficos

PICO:
P - Paciente de 32 anos, com hrnia inguinal esquerda, sem
cirurgia prvia
I - Herniorrafia Inguinal por Vdeo
C - Herniorrafia Inguinal convencional
O - Benefcio para o paciente

Consideraes iniciais

1. De 49 Ensaios Clnicos Randomizados foram selecionados 9
Estudos.
2. Os motivos de excluso foram metodolgicos (JADAD < 3,
ausncia de clculo de amostra, perda de follow-up > 20%) ou
relacionados abordagem especfica de avaliao de custo.
3. Dos 9 estudos selecionados, 3 incluam hrnias recorrentes, e
no foram considerados na anlise.
4. Os desfechos primrios considerados foram aqueles utilizados
para clculo da amostra.
5. Desfechos expressos em mdia no puderam ser considerados
para expressar benefcio atravs da reduo de risco.
6. S foram consideradas diferenas significativas.
7. Inmeros outros desfechos foram avaliados nos estudos, sendo
considerados nesta avaliao como secundrios, podendo,
entretanto expressar diferenas menos relevantes de benefcio
entre as duas formas de teraputica.









Descrio dos estudos includos
N
o
Estudo Local
Perod
o
Desfecho
primrio
Amost
ra
N
o

Inclus
o
Laparosco
pia
Cirurgia
aberta
1
Eklund A
2006
Sucia
11
Hospitais
1996-
2000
Recorrncia 5
anos
1513
Homens
30-70
anos
TEP
Lichtenstei
n
Arvidsson D
2005
Recorrncia 5
anos
920
2
Berndsen F
2002
Sucia
7
Hospitais
1993-
1996 Recorrncia 3
meses
1183
Homens
30-70
anos
TAPP Shouldice
3
Neumayer L
2004
EUA
14
centros
1999-
2001
Recorrncia 2
anos
2164
Homens
+18 anos

TEP/TAPP
Lichtenstei
n
4
Wellwood J
1998
Inglaterr
a
2
Hospitais
1995-
1996
Uso de
analgsico

Atividade nl
403
Homens
+18 anos
TAPP
Lichtenstei
n
5
Picchio M
1999
Itlia
1
Hospital
1996-
1997
VAS < 20% 105 - TAPP
Lichtenstei
n
6 Juul P 1999
Alemanh
a
1
Hospital
1994-
1997
Recorrncia 1
ano
287
18-75
anos
TAPP Shouldice


Laparoscopic totally extra peritoneal (TEP), laparoscopic transabdominal (TAPP)
VAS - Visual analogue scale; ARA - Aumento do risco absoluto; RRA - Reduo do risco absoluto; NS - No
significativo;
POI - Ps-operatrio imediato.






HERNIORRAFIA INGUINAL ABERTA versus LAPAROSCPICA
Estudos Desfechos Aberta
Laparoscpic
a
Neumayer L 2004
DESFECHO
PRIMRIO Recorrncia - 2 anos
4,0% 10,1%
Dor no PO imediato (VAS) Menor em 10,2
Dor aps duas semanas (VAS) Menor em 6,1
DESFECHOS
SECUNDRIOS
Retorno atividade (dias) 5 4

Arvidson D 2005
DESFECHO
PRIMRIO Recorrncia - 5 anos
6,6% 6,7%

Berndsen F 2002
DESFECHO
PRIMRIO Recorrncia - 3 meses
1,2 0,6
Tempo cirrgico (minutos) 55 65
Dor (VAS) 177 116
Consumo analgsico (cpsulas) - 7 dias 12 4
DESFECHOS
SECUNDRIOS
Retorno s atividades (dias) 14 10

Juul P 1999
DESFECHO
PRIMRIO Recorrncia (percentual) - 1 ano
2,3 2,9
Tempo operatrio (min) 45 77
Analgesia PO (dias) 2,7 2,1
DESFECHOS
SECUNDRIOS
Retorno ao trabalho (dias) 18 13

Picchio M 1999
DESFECHO
PRIMRIO Dor no PO (VAS) - 2
o
dia
1,8 2,3
Tempo cirrgico (Minutos) 33,9 49,6 DESFECHOS
SECUNDRIOS Retorno s atividades (semanas) 6,1 6,5

Eklund A 2006
DESFECHO
PRIMRIO Recorrncia - 3 meses
0,8% ZERO
Tempo cirrgico (minutos) 55 55
Dor no ps operatrio (VAS) 175 105
Consumo de analgsico (7 dias) Maior Menor
DESFECHOS
SECUNDRIOS
Retorno s atividades (dias) 31 20

Wellwood J 1998
Consumo de analgsico - POI 16,5% 34,0%
DESFECHO
PRIMRIO
Volta ao trabalho (dias) - Desfecho
primrio
26 21
Dor (VAS) - Odds ratio - 7 dias 0,49
DESFECHOS
SECUNDRIOS
Custo
519,6
4
875,94


IV) Sntese da evidncia disponvel:

1. H aumento de recorrncia em 2anos, de 5,2% (NNT: 20), nos
pacientes operados por laparoscopia (TEP/TAPP), quando
comparado aos pacientes operados pela tcnica Lichtenstein.
2. H aumento no consumo de analgsicos no Ps-operatrio
imediato, de 17,5% (NNT: 6), nos pacientes operados por
laparoscopia (TAPP), quando comparado aos pacientes
operados pela tcnica Lichtenstein.
3. Dois estudos demonstraram o significativo aumento de custo
quando utilizada a via laparoscpica.