Cad.

Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(10):1927-1953, out, 2013

1927
A Constituio Cidad e os 25 anos do Sistema
nico de Sade (SUS)
The Citizen Constitution and the 25th anniversary
of the Brazilian Unied National Health System
(SUS)
La Constitucin ciudadana y el 25
o
aniversario del
Sistema nico de Salud brasileo (SUS)
1
Instituto de Sade Coletiva,
Universidade Federal da
Bahia, Salvador, Brasil.
Correspondncia
J. S. Paim
Instituto de Sade Coletiva,
Universidade Federal da
Bahia.
Rua Baslio da Gama s/n,
Salvador, BA 40110-170,
Brasil.
jairnil@ufba.br
Jairnilson Silva Paim
1
Abstract
This article, celebrating the 25th anniversary of
Brazils 1988 Constitution, aims to review the
countrys social policy development, discuss po-
litical projects, and analyze challenges for the
sustainability of the Unified National Health
System (SUS). Based on public policymaking
studies, the article revisits the origins of liberal
social policy, focused on social assistance, and
analyzes the hegemony of U.S. policies target-
ing poverty and their repercussions for universal
policies. After identifying the formulation of po-
litical projects in Brazils democratic transition,
it discusses their implications during the vari-
ous Administrations since 1988, along with the
difficulties faced by the National Health System.
The article concludes that the political forces
occupying government in the last two decades
have failed to present a project for the country
on the same level as those who drafted the Citi-
zen Constitution.
Health Policy; Health Systems; Unified Health
System; Public Policy
DEBATE DEBATE
Resumo
Este artigo, comemorando 25 anos da Constitui-
o Federal de 1988, teve como objetivos resenhar
o desenvolvimento das polticas sociais, discutir
projetos polticos e analisar desafios para a sus-
tentabilidade do Sistema nico de Sade (SUS).
Apoiando-se em estudos sobre polticas pblicas
que privilegiam a gnese, revisita as origens da
poltica social liberal, centrada na assistncia
social, e analisa a hegemonia das polticas ame-
ricanas voltadas para a pobreza e suas repercus-
ses nas polticas universais. Aps identificar
a formulao de projetos polticos na transio
democrtica brasileira, discute seus desdobra-
mentos nos governos seguintes, juntamente com
as dificuldades enfrentadas pelo SUS. Conclui
que as foras polticas que alcanaram o poder
nas duas ltimas dcadas no apresentaram um
projeto para a Nao altura daqueles que gera-
ram a Constituio Cidad.
Poltica de Sade; Sistemas de Sade; Sistema
nico de Sade; Poltica Social
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00099513
Paim JS
1928
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(10):1927-1953, out, 2013
A crtica arrancou as flores imaginrias que
enfeitavam as cadeias, no para que o homem use
as cadeias sem qualquer fantasia ou consolao,
mas para que se liberte das cadeias e apanhe a flor
viva (Karl Marx
1
, p. 146-7).
Introduo
Cinco de outubro de 2013 uma data em que
a sociedade brasileira celebra 25 anos da Cons-
tituio Cidad, renovando o compromisso e a
esperana de transformar cada brasileiro em su-
jeito de direitos.
A Constituio Federal de 1988 incorporou
uma concepo de seguridade social como ex-
presso dos direitos sociais inerentes cidadania,
integrando sade, previdncia e assistncia. Assi-
milando proposies formuladas pelo movimen-
to da Reforma Sanitria Brasileira reconheceu o
direito sade e o dever do Estado, mediante a
garantia de um conjunto de polticas econmicas
e sociais, incluindo a criao do Sistema nico
de Sade (SUS), universal, pblico, participativo,
descentralizado e integral.
Atualmente, talvez no caiba discutir os
avanos e retrocessos ocorridos na constituinte,
nem os limites do texto aprovado. Ao contrrio,
cumpre ressaltar que a conquista da democra-
cia, depois de 21 anos de ditadura militar, custou
vidas, sofrimentos, energias e lutas do povo. Em
toda a histria da Repblica a primeira vez que
os brasileiros podem comemorar um perodo to
longo de vigncia de um texto constitucional.
Nessa perspectiva, o presente artigo apresen-
ta os seguintes objetivos: (a) resenhar o desen-
volvimento das polticas sociais, especialmente
na conjuntura ps-constituinte; (b) discutir a
evoluo de projetos polticos emergentes na
transio democrtica; (c) analisar problemas e
desafios para a sustentabilidade do SUS.
Sade e proteo social: delimitando
as origens
A anlise empreendida parte do pressuposto de
que as polticas de sade integram as polticas
sociais, do mesmo modo que o sistema de sade
um dos componentes dos sistemas de proteo
social. Apoia-se em estudos sobre polticas pbli-
cas, privilegiando a sua gnese
2
.
Eis por que, sem dvida, no h instrumento
de ruptura mais poderoso do que a reconstruo
da gnese: ao fazer com que ressurjam os conflitos
e os confrontos dos primeiros momentos e, con-
comitantemente, os possveis excludos, ela atu-
aliza a possibilidade de que houvesse sido (e de
que seja) de outro modo e, por meio dessa utopia
prtica, recoloca a questo do possvel que se con-
cretizou entre todos os outros
3
(p. 98).
As polticas sociais podem ser analisadas a
partir da emergncia do capitalismo, quando a
questo da pobreza ultrapassa as intervenes
resultantes da caridade das famlias e das par-
quias e invade as cidades com hordas de famin-
tos, miserveis, desocupados e delinquentes, du-
rante a transio do feudalismo para o capitalis-
mo, no incio do Sculo XVI. Assim, as primeiras
intervenes do Estado aparecem nesse contexto
tomando como objeto as carncias, sob a forma
de assistncia social. Diante das propores da
mendicncia, a responsabilidade local passou
a ser definida pelas Poor Laws, unificadas pela
rainha Elizabeth em 1601
4
. Essa poltica foi con-
solidada com a nova Lei dos Pobres na Inglaterra
(1834), incidindo sobre a situao sanitria
5
.
Com o desenvolvimento do capitalismo in-
dustrial e o aparecimento da classe operria, a
questo social ultrapassa a problemtica da
pobreza e vai manifestar-se enquanto luta de
classes. Apresentava-se como expresso das rela-
es sociais capitalistas, especialmente das con-
tradies da infraestrutura econmica e dos seus
desdobramentos na superestrutura poltico-
ideolgica. Indicava um campo de disputas em
funo das desigualdades entre as classes sociais,
implicando lutas pelo uso de bens e servios,
reconhecidos como direitos no mbito da cida-
dania
6
. A criao do seguro social na Alemanha
ilustra, assim, uma nova forma de interveno do
Estado a partir da dinmica das classes sociais e
dos processos de industrializao e urbanizao.
No Sculo XX, diante da Revoluo Bolche-
vique, da crise de 1929, das demandas da classe
operria e dos sofrimentos decorrentes da Se-
gunda Guerra Mundial, aparece na Europa uma
proposta de interveno do Estado com base na
noo de direitos sociais. Os trinta anos de ou-
ro do capitalismo possibilitaram a expanso do
Welfare State e o desenvolvimento de modernos
sistemas de proteo social. No entanto, a he-
gemonia conquistada pelos Estados Unidos re-
orientou a forma de abordar a questo social,
restaurando o foco na pobreza
4
.
At os anos 50, a internacionalizao do al-
vio pobreza no era ponto de pauta do Banco
Mundial (BM). Posteriormente, modelos econo-
mtricos foram desenvolvidos com o apoio do
Departamento de Defesa dos Estados Unidos,
enquanto o ativismo poltico dos movimentos
sociais defendia os direitos civis. Esse perodo
da Guerra Fria crucial para o entendimento
de como se expande o padro americano de
poltica social liberal enquanto componente de
poltica externa e da ordem econmica mundial
A CONSTITUIO E OS 25 ANOS DO SUS
1929
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instalada, sob sua hegemonia. No bojo dessas
polticas cresceu o debate sobre necessidades
bsicas, cotas e igualdade de oportunidades,
enquanto a questo social entrava na agen-
da do BM, relacionando pobreza e fome, alm
do apoio reforma agrria. Foram difundidas
diversas noes como capital humano, ao
comunitria, participao da comunidade, pla-
nejamento participativo, empowerment, entre
outras. Contar os pobres e delimitar a linha de
pobreza tornou-se prioridade, crescendo as
pesquisas que produziam evidncias estatsti-
cas sobre os efeitos das medidas adotadas para
o seu controle. Esse enfoque, baseado em cons-
truo de modelos, teste de hipteses e anlises
estatsticas tendo o indivduo como unidade de
anlise, foi difundido por intermdio de orga-
nizaes internacionais, especialmente o BM e
o Banco Interamericano de Desenvolvimento
4
.
Portanto, a temtica da pobreza foi privilegia-
da, seja para responder s lutas pelos direitos
civis dos negros americanos, seja para justificar
a poltica da Aliana para o Progresso, junto aos
pases da Amrica Latina, especialmente depois
da Revoluo Cubana.
Com o neoliberalismo e as mudanas polti-
cas e econmicas, a questo social passa a ser
foco de controle internacional, condicionando
prioridades no que tange aos direitos do traba-
lho, combate pobreza e aos sistemas pblicos
de proteo social, inclusive sade, assistncia,
previdncia, programas de emprego e subsdios.
Ao se deslocarem as negociaes internacionais
dos produtos para as polticas pblicas, elas se
tornam mais complexas. Assim, toda uma termi-
nologia foi gerada pela hegemonia americana na
gesto da pobreza, como capital social, coeso
social, manejo de riscos, tecnologia social, impli-
cando a reformulao da concepo de direitos
universais da cidadania. Essa abordagem apre-
sentada como cientfica, capaz de evidenciar a
melhor maneira de compatibilizar alguns direi-
tos com sustentabilidade financeira
7
.
A questo social no Brasil e os projetos
polticos na transio democrtica
Aps as lutas do abolicionismo, a questo social
emerge com a industrializao e urbanizao. A
resposta do Estado se faz, preliminarmente, via
aparelhos repressivos tratando-a como caso de
polcia e reprimindo, com violncia, as greves
operrias. O mesmo Eloy Chaves, responsvel
em 1922 pela represso desses movimentos em
So Paulo, elege-se deputado e prope a criao
das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs),
representando uma opo bismarkiana de segu-
ro social, visando ao alvio de tenses sociais pela
via poltico-ideolgica
8
.
A partir do Golpe de 1930, expande-se a Pre-
vidncia Social diferenciada por categorias de
trabalhadores urbanos. Enquanto o ditador Ge-
tlio Vargas implantava os Institutos de Aposen-
tadoria e Penses (IAPs) para aqueles vinculados
ao mercado formal de trabalho, criava-se a Le-
gio Brasileira de Assistncia para os excludos
do mercado e da previdncia. Assim, o Welfare
State no chegou ao Brasil, que adotou a verso
acanhada de Estado desenvolvimentista
9
. No
retorno democracia em 1945, manteve-se o
padro previdencirio para os trabalhadores e a
assistncia social para os pobres.
Aps a ditadura de 1964, as polticas sociais
apresentaram um carter regressivo no financia-
mento do gasto social, centralizao do processo
decisrio, privatizao do espao pblico, frag-
mentao institucional e reduzido impacto na
distribuio da renda
10
. Em pleno milagre eco-
nmico foi redescoberta a pobreza diante do
agravamento da questo social, possibilitando
que as polticas sociais expandissem na conjun-
tura ps-1974. O II Plano Nacional de Desenvolvi-
mento (II PND), o Conselho de Desenvolvimento
Social (CDS) e o Fundo de Apoio Social (FAS/CEF)
eram justificados como abertura social, precur-
sora da abertura poltica. Entretanto, depois da
vitria do partido de oposio em novembro de
1974 ressurgem movimentos sociais e populares,
o novo sindicalismo e, na dcada seguinte, o mo-
vimento das Diretas, J
11
.
Com o fortalecimento do Movimento Demo-
crtico Brasileiro (MDB), os estrategistas da di-
tadura acionaram um casusmo para extinguir
o bipartidarismo que eles mesmos inventaram,
estimulando a criao de novos partidos, como
o Partido dos Trabalhadores (PT) e o Partido do
Movimento Democrtico Brasileiro (PMDB).
Nessa conjuntura teve incio o movimento sa-
nitrio, defendendo a democratizao da sade,
sendo criados o Centro Brasileiro de Estudos
de Sade (CEBES) e a Associao Brasileira de
Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO),
e formulada a proposta do SUS
12
. Nessa tran-
sio democrtica podem ser identificados dois
projetos alternativos: o Esperana e Mudana e o
Democrtico Popular.
O primeiro foi formulado pelo PMDB e outras
foras oposicionistas, inclusive partidos comu-
nistas postos na ilegalidade, mas abrigados na
legenda desde o MDB. Foi gestado mediante en-
contros e seminrios que traziam contribuies
de economistas, intelectuais e polticos. Tratava-
se de um projeto de reforma de cunho nacional,
democrtico, desenvolvimentista e redistributi-
vo, voltado para o estabelecimento de um Estado
Paim JS
1930
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Social, universal e equnime. Inclua uma agen-
da poltica, econmica e social de mudanas, es-
truturada em quatro eixos: (1) redistribuio de
renda como objetivo das polticas pblicas e de
reforma social; (2) polticas sociais bsicas; (3)
polticas de reordenamento do espao e do meio
ambiente; (4) emprego, como sntese da polti-
ca social. A reforma tributria era considerada
indispensvel para reverter a regressividade do
financiamento do gasto social, valorizava-se o
controle social e encampava-se parte das propos-
tas do movimento sanitrio na direo do SUS
pblico, universal e com gesto descentralizada.
Concedia destaque especial para a valorizao
dos recursos humanos, vigilncia sanitria, pol-
tica cientfico-tecnolgica, produo de vacinas,
medicamentos e equipamentos, alm da sade
ocupacional. Essa agenda foi construda sob a
liderana de foras socialistas e democrticas,
possibilitando que as diretrizes polticas, econ-
micas e sociais fundamentassem os segmentos
progressistas nas lutas pela redemocratizao at
a constituinte
10
.
O segundo projeto foi tecido na construo
do PT, articulado aos movimentos sociais, sindi-
catos e comunidades eclesiais de base, indican-
do transformaes sociais com vistas ao socia-
lismo. Embora sem sistematizao de diretrizes,
algumas ideias-fora foram explicitadas em do-
cumentos, bem como nas posies pblicas de
suas lideranas. Na fundao, afirma-se que o PT
nasce das lutas sociais, articulando os interesses
dos trabalhadores e dos demais setores explo-
rados pelo capitalismo: O PT lutar por todas
as liberdades civis, pelas franquias que garan-
tem, efetivamente, os direitos dos cidados e pela
democratizao da sociedade em todos os nveis
[...]. Por isso, o PT pretende chegar ao governo e
direo do Estado para realizar uma poltica
democrtica, do ponto de vista dos trabalhadores,
tanto no plano econmico quanto no plano social.
O PT buscar conquistar a liberdade para que o
povo possa construir uma sociedade igualitria,
onde no haja explorados nem exploradores
13

(p. 382-3).
Ainda que parte dos signatrios carregasse
uma histria de lutas vinculadas ao socialismo,
evitou-se utilizar tal palavra nos documentos. No
entanto, no discurso de dirigentes e militantes
durante a 1 Conferncia do Partido dos Traba-
lhadores essa expresso voltou a aparecer, servin-
do como referncia para o projeto Democrtico
Popular divulgado nas eleies presidenciais de
1989, por meio da Frente Brasil Popular, compos-
ta pelo PT, pelo Partido Comunista do Brasil (PC
do B) e pelo Partido Socialista Brasileiro (PSB),
com o lema Sem Medo de Ser Feliz
14
. Esse projeto
foi gestado baseando-se num conjunto de semi-
nrios com a participao de militantes e intelec-
tuais, contemplando temas de poltica, econo-
mia e polticas sociais
15
. Documentos debatidos
naquela oportunidade enfatizavam a retomada
do crescimento econmico, a distribuio de
renda e a reduo das desigualdades. Defen-
diam uma poltica de rendas instrumentalizada
de forma direta, mediante a elevao do salrio
mnimo real, e indireta, reformulando polticas
sociais de educao, sade, transporte, sanea-
mento, habitao, entre outras
16
. Sem entrar no
mrito das disputas internas entre as tendncias
que constituram o PT, podem ser constatados
desdobramentos desse projeto nos programas
apresentados nas eleies seguintes. Propostas
como constituio de um mercado de consumo
de massa, crescimento econmico com estabili-
dade, reforma do Estado, reformas previdenci-
ria e tributria e polticas sociais compensatrias
passam a integrar o discurso do PT, redefinindo
o projeto original. Assim, a crtica ao capitalismo
deixava de ter lugar num projeto poltico que se
compromete em administrar o capitalismo me-
lhor que os capitalistas
14
(p. 235).
Esses dois projetos foram derrotados elei-
toralmente em 1989 na primeira eleio direta
para Presidente da Repblica aps 21 anos de
ditadura. Os partidos que defendiam a Reforma
Sanitria Brasileira e o SUS apoiaram Luiz Incio
Lula da Silva e o PT no segundo turno, contra o
candidato representante dos liberais, conserva-
dores e remanescentes do autoritarismo.
A redemocratizao, a contrarreforma
neoliberal e o SUS
A redemocratizao iniciada em 1985 foi marca-
da por tenses entre propostas assistencialistas e
universalizantes que disputavam uma resposta
do Estado dvida social acumulada durante o
autoritarismo. Ainda em 1986, foi criado o Gru-
po de Trabalho de Reformulao da Previdncia
Social, que propunha a superao da concepo
de seguro social para a da Seguridade Social, sob
a lgica da solidariedade do Estado de bem-estar
social, na qual o o direito coletivo da cidadania
prevaleceria sobre o direito individual associado
contribuio
10
(p. 162). Recomendava, tambm,
o aumento da cobertura da Renda Mensal Vital-
cia criada durante a ditadura, equivalente ao atu-
al Benefcio de Prestao Continuada (BPC).
Entretanto, os setores progressistas perde-
ram espao no Governo Jos Sarney e foras que
apoiaram o regime militar retornaram ao poder.
No caso da Reforma Sanitria Brasileira, o retro-
cesso materializou-se na demisso do presidente
do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da
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Previdncia Social (INAMPS) em 1988 e no des-
monte da estratgia Sistema Unificado e Des-
centralizado de Sade (SUDS). O novo Ministro
da Previdncia e Assistncia Social cumpre uma
misso junto ao Ministro Antnio Carlos Maga-
lhes no sentido de sustar a Reforma Sanitria na
Bahia, considerada uma das experincias mais
avanadas do perodo
10,17
. Nessa mesma poca
foi implantado o Programa Nacional do Leite pa-
ra Crianas Carentes, considerado emblemtico,
no s pelo uso clientelista de uma poltica social
focalizada, mas, sobretudo, por sinalizar uma in-
flexo nas polticas universais.
A disputa com as foras conservadoras reu-
nidas no chamado centro foi intensificada na
constituinte, embora a aprovao do captulo
da Seguridade Social sugerisse uma vitria mo-
mentnea daqueles que defendiam polticas uni-
versais, com destaque para a sade. Com a nova
Constituio a assistncia social deixou de ser
filantropia estatal, alcanando o estatuto de di-
reito, embora para a cpula governista os novos
direitos sociais eram considerados inimigos da
governabilidade. O prprio presidente advertia
que artigos do texto constitucional desencoraja-
riam a produo, afastariam capitais e, sendo ad-
versos iniciativa privada, terminariam por in-
duzir ao cio e improdutividade. Desse modo,
foram montadas operaes pela rea econmica,
urdidas na Secretaria de Planejamento da Presi-
dncia da Repblica e no Ministrio da Fazenda,
a partir de negociaes com o Fundo Monetrio
Internacional (FMI) no final de 1987, transferin-
do a gesto do financiamento da Previdncia pa-
ra a Fazenda e dificultando o atendimento dos
novos direitos sociais. Esses dirigentes, utilizan-
do argumentos supostamente tcnicos de bu-
rocratas domesticados, desviavam os recursos
destinados aos programas sociais para cobrirem
o dficit pblico, alm de impedirem as trans-
ferncias de recursos fiscais para a Previdncia
Social. Ou seja, a Unio, alm de no honrar a sua
parte na manuteno da previdncia, desviava
outra para a ciranda financeira no pagamento da
dvida pblica
10
.
No perodo de 1990-2002, foi desenvolvida
uma contrarreforma liberal com o desmonte da
Seguridade Social e implantado ajuste macro-
econmico, por intermdio do Plano Real e da
Reforma do Estado:
Os princpios que orientam o paradigma
neoliberal na questo social eram absolutamen-
te antagnicos aos da Carta de 1988: o Estado de
Bem-Estar Social substitudo pelo estado Mni-
mo; a seguridade social, pelo seguro social; a uni-
versalizao, pela focalizao; a prestao estatal
direta dos servios sociais, pelo Estado Regulador
e pela privatizao; e os direitos trabalhistas, pe-
la desregulamentao e flexibilizao. Em suma,
a Constituio Cidad, to bem alcunhada por
Ulysses Guimares se transformou em Constitui-
o vil, aos olhos dos reformadores liberais e da
elite
10
(p. 390).
O oramento da Seguridade Social no foi
adotado e suas fontes de recursos foram desvia-
das para financiar a economia. Caso no hou-
vesse a captura de recursos para o pagamento
da dvida da Unio por meio da Desvinculao
de Receitas da Unio (DRU), o oramento da Se-
guridade Social seria superavitrio
10
. Sendo tais
recursos fundamentais para a viabilizao das
polticas universais como o SUS, identificam-se
nessas intervenes determinantes econmicos
(subfinanciamento), polticos (contrarreforma
liberal) e ideolgicos (alvio da pobreza) do redi-
recionamento das polticas sociais.
As fontes de financiamento da Seguridade
Social foram capturadas pela rea econmica
dos diferentes governos e a questo social pas-
sou a ser conduzida pelos programas emergen-
ciais e de transferncia, condicionada de renda
que se tornaram permanentes. Essa opo libe-
ral e conservadora, preconizada por instituies
internacionais de fomento, tem sido defendida
por especialistas e por governos considerados de
esquerda.
Novas crises da previdncia foram fabrica-
das para justificarem as reformas nos governos
de Fernando Henrique Cardoso (FHC), Lula e
Dilma Rousseff, tendo o suposto dficit como
pretexto. De acordo com os tecnoburocratas, os
recursos da Unio deveriam reforar o capitalis-
mo, desonerando o capital, prevalecendo uma
regra ptrea entre os economistas do poder se-
gundo a qual o gasto social no deve pressio-
nar o oramento fiscal
10
. Mas quando ressurge
a crise, como nos mandatos de FHC e de Lula,
os recursos da Unio foram usados para socor-
rer a economia. Desse modo, R$ 180 bilhes do
Tesouro Nacional foram direcionados ao Banco
Nacional de Desenvolvimento Econmico e So-
cial (BNDES) para enfrentar a crise de 2008
18
.
Contudo, para uns o Brasil mudou para me-
lhor
19
, apesar das continuidades
20
, adotando
polticas pblicas que resultaram em crescimen-
to com distribuio de renda
21
e participao
social
22
. Outros apontam certa mobilidade na
base da estrutura social, com reforo do contin-
gente de trabalhadores
23
, e um realinhamento
poltico-eleitoral traduzido pelo lulismo, me-
diante um reformismo fraco no qual burgueses
e proletrios so substitudos por ricos e pobres
no discurso poltico
24
. J a crtica interpreta de
outro modo as mudanas operadas: Essa a ba-
se do novo consenso, do crescimento com distri-
buio na era do capital financeiro, que levou
Paim JS
1932
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incorporao marginal de parcelas da populao
de menor renda ao consumo, tendo como con-
trapartida a desmobilizao poltica dos movi-
mentos sociais e dos sindicatos, a tutela direta do
Estado sobre a parte da populao mais pobre, a
despolitizao da poltica, a desqualificao ain-
da maior dos partidos, e como resultado disso tu-
do o surgimento, desenvolvimento e consolidao
do lulismo
25
(p. 64).
Em sntese, traduzindo a ideologia neoliberal
para as polticas estatais, o Governo Fernando
Collor intensificou a abertura da economia e,
aps o impeachment, o Governo Itamar Franco
optou por um ajuste macroeconmico. Elegendo
o Presidente da Repblica em 1994 o Partido da
Social Democracia Brasileira (PSDB), em aliana
com o Partido da Frente Liberal (PFL), PMDB e
outras legendas, distancia-se do projeto Esperan-
a e Mudana, bem como da social-democracia,
desenvolvendo uma agenda neoliberal. Conquis-
tando a presidncia a partir de 2002 o PT, com o
apoio de partidos de esquerda, PMDB e peque-
nos partidos, deu continuidade s polticas do
Governo FHC num sentido diverso do projeto
Democrtico Popular original, aproximando-se
do liberalismo social. Esses dois projetos que
emergiram na transio democrtica no foram
derrotados apenas em 1989. Mesmo quando ti-
veram a oportunidade histrica de chegar ao go-
verno da Repblica foram transfigurados pelos
gestores do capital, bem como pelo transformis-
mo dos sujeitos polticos.
Ainda assim, todos esses governos prestaram
alguma contribuio ao SUS: Sarney implantou
o SUDS; Collor sancionou as Leis Orgnicas da
Sade; Itamar criou o Programa Sade da Fam-
lia (PSF), extinguiu o INAMPS e avanou a des-
centralizao; FHC ampliou o PSF, implantou a
poltica dos medicamentos genricos e organi-
zou a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(ANVISA) e a Agncia Nacional de Sade Suple-
mentar (ANS); Lula montou o Servio de Aten-
dimento Mvel de Urgncia (SAMU) e imple-
mentou as polticas de sade mental e bucal
26
;
Dilma regulamentou a Lei n
o
8080/90 e aprovou
a Lei Complementar 141
27
. Nenhum deles, po-
rm, incorporou a Reforma Sanitria Brasileira
como projeto de governo, nem demonstrou um
compromisso efetivo com o SUS nos termos es-
tabelecidos pela Constituio de 1988.
Polticas sociais, Reforma Sanitria
Brasileira e o SUS
A retrica sobre a pobreza vem desde o Governo
Sarney
28
, mas o predomnio das polticas focali-
zadas comea em 1990 com o discurso dos des-
camisados, e adquire fora na criao do Fundo
de Combate Pobreza. Essa proposta foi apre-
sentada no Instituto de Cidadania, com o apoio
de Lula, e viabilizada em 2000 com recursos da
Contribuio Provisria de Movimentao Fi-
nanceira (CPMF). Com esse fundo foi efetivada a
incorporao da transferncia condicionada de
renda na agenda do Governo FHC.
importante ressaltar que a contra-reforma
liberal encontrou um grande aliado no Partido
dos Trabalhadores, o senador Eduardo Suplicy [...].
Dentre as iniciativas dessa cruzada, destacam-se o
PLS 66/99 que institui a Linha Oficial de Pobreza
e o que institui o Fundo Brasil Cidadania (PLS
82/99), base para o Fundo de Combate Pobreza
por iniciativa de ACM [...], espelhando a coerncia
do senador baiano com seu passado conservador.
A cruzada vitoriosa do senador do PT consumou-
se a partir de 2003 no mbito do governo Luiz In-
cio Lula da Silva
10
(p. 540).
A poltica social no Brasil ficou reduzida ao
assistencialismo das polticas focalizadas,
6,29

e no perodo 2003-2012 consolidou o processo
de americanizao na reconverso da questo
social. A agenda governamental foi concentra-
da nas polticas de reduo da pobreza, tendo
o Bolsa Famlia como carro-chefe, reiterando a
opo neoliberal do perodo anterior: A opo
neoliberal rasgou a Constituio da Repblica,
enterrou a Seguridade Social e o Oramento da
Seguridade Social, esterilizando suas fontes de
recursos na gesto da dvida pblica. A lio de
casa foi feita de forma exemplar, sob o aplauso dos
financistas, ampliando o ajuste fiscal e as possibi-
lidades de seguir avante no pagamento de juros
aos rentistas, dando sequncia ao mais extraordi-
nrio programa de transferncia de renda para os
endinheirados de que se tem notcia na histria do
Brasil
10
(p. 461).
O Bolsa Famlia passou de 3 milhes em 2003
para 12,3 milhes de famlias em dezembro de
2009, acompanhado da queda do coeficiente de
Gini de 0,580 para 0,538
20
. Os gastos com o BPC,
Bolsa Famlia, sade pblica, previdncia social
e na educao pblica so apontados como res-
ponsveis pela reduo do Gini em 2,3%, 2,2%,
1,5%, 1,2% e 1,1%, respectivamente
30
. Ainda as-
sim, o Brasil atualmente o 4 pas mais desigual
da Amrica Latina. O Gini melhorou, mas no
consegue revelar a desigualdade de rendimento
entre o capital e o trabalho. Em 2011 o Governo
Federal destinou 5,72% do Produto Interno Bruto
(PIB) para o pagamento dos juros e 0,4% para o
Bolsa Famlia (13.330.714 famlias cadastradas).
Para os ricos uma doao 13 vezes maior
31
.
Desenvolveu-se no pas certa unanimida-
de na ideia de que poltica social para pobres,
paralelamente ao desmonte institucional, ora-
A CONSTITUIO E OS 25 ANOS DO SUS
1933
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(10):1927-1953, out, 2013
mentrio e conceitual da Seguridade Social. O
neo-assistencialismo e o glamour dos pobres
so reificados pelo mundo apartheizado do
banco popular, da agricultura familiar, dos ele-
trodomsticos e da economia solidria
32
(p. 77).
Mas na realidade a transferncia de renda com
condicionalidade cumpre o receiturio liberal do
BM, ainda que seja eticamente discutvel diante
da dignidade da pessoa humana e frente a um
direito anterior que a garantia vida, portanto
subsistncia dessas famlias
6
(p. 210).
Na srie sobre sade no Brasil do The Lan-
cet
33
foram apontadas inmeras conquistas
do SUS, sobretudo na ampliao do acesso aos
servios de sade, com repercusses positivas
no perfil epidemiolgico. No entanto, inovaes
institucionais, descentralizao, participao
social, conscincia do direito sade, formao
de trabalhadores e tecnologias convivem, con-
traditoriamente, com o crescimento do setor
privado, segmentao do mercado e compro-
metimento da equidade nos servios e nas con-
dies de sade. Entre os obstculos destaca-
ram-se a diminuio do financiamento federal,
as restries de investimento em infraestrutura
e a gesto do trabalho
26
.
H uma dvida histrica com os trabalhado-
res que construram o SUS, submetidos pre-
carizao do trabalho e a terceirizaes, sendo
adiada a efetivao de planos de carreiras, cargos
e salrios. Portanto, ainda h muito que fazer pa-
ra tornar o SUS universal e pblico, bem como
para assegurar padres elevados de qualidade.
Seus maiores desafios so polticos, pois supem
a garantia do financiamento do subsistema p-
blico, a redefinio da articulao pblico-priva-
da e a reduo das desigualdades de renda, poder
e sade.
No mesmo ano em que esses estudos eram
publicados, dois poderes da Repblica rejeita-
ram a proposta de comprometimento de pelo
menos 10% do oramento da Unio para a sa-
de. Adiou-se, mais uma vez, o fortalecimento
do SUS, sugerindo que pode at haver minis-
tros sanitaristas, mas sem recursos para oper-
lo
34
. Desse modo, o subfinanciamento pblico,
a persistncia de desigualdades na oferta e a arti-
culao pblico-privada prejudicial ao SUS im-
pedem o cumprimento do que est estabelecido
na Constituio, nas leis ordinrias, decretos e
demais documentos.
Costa et al.
35
analisam posies ambguas do
governo Dilma em relao articulao pbli-
co-privada e denunciam ameaas contra o SUS
decorrentes de presses dos que apostam na
privatizao, tanto nos setores direita quanto
esquerda do espectro poltico. Alertam que mais
subsdios e desoneraes fiscais para a expanso
do mercado de assistncia mdica suplementar
deparam com um acmulo de experincias ne-
gativas de consumidores iludidos de que o mer-
cado seria capaz de atender suas necessidades.
Portanto, no se vislumbra um cenrio otimista
para a sustentabilidade do SUS
36
. Mesmo con-
seguindo-se mais recursos, outras lutas sero ne-
cessrias para evitar o modelo americano e no
permanecer refm da indstria de equipamentos
e de medicamentos, dos hospitais privados e do
corporativismo de profissionais
37
.
Talvez a sociedade brasileira tenha aprendi-
do nesses 25 anos que no basta dispor de uma
Constituio e de uma legislao para as mudan-
as ocorrerem. Observa que na democracia re-
presentativa adotada pelo Brasil os governantes,
na maioria das vezes, no seguem os programas
dos partidos muito menos aquilo que apresen-
tam durante as campanhas. Alm disso, certas
lideranas e partidos que defendiam a Reforma
Sanitria Brasileira e o SUS fortaleceram as filei-
ras dos que apostam na privatizao, reprodu-
zindo o transformismo na sade. Novos esforos
so necessrios para revitalizar a sociedade civil,
na qual tem origem a Reforma Sanitria Brasi-
leira e o SUS, tentando desequilibrar o binmio
da conservao-mudana contra a inrcia da
conservao
38
.
Comentrios finais
Na Amrica Latina a privatizao dos sistemas
de sade no se mostrou efetiva, gerando pouco
aumento de cobertura. Parte dos pases adotou
copagamento, com barreira de acesso e custos
administrativos, e no caso colombiano, to feste-
jado pela Organizao Mundial da Sade (OMS)
e BM, o sistema beira a insolvncia: os gastos de
sade quase triplicaram sem universalidade do
acesso, integralidade e melhoria nos indicadores
de sade
39
.
No Brasil, verifica-se uma reduo da con-
tribuio do governo federal nos gastos com o
SUS. Em 2008, a participao da sade na recei-
ta da Seguridade Social decresceu para 14,5%,
inferior quela verificada antes do SUS, igual a
18% no incio da dcada de 80 e 30% em 1988
40
.
Portanto, pensar os 25 anos do SUS luz das po-
lticas pblicas e da Reforma Sanitria Brasileira,
supe olhar o Brasil para alm das aparncias
miditicas e do discurso oficial. Em dezembro de
2011 a dvida pblica ultrapassava R$ 3 trilhes,
maior que o dobro do oramento federal daquele
ano. A dvida externa que muitos imaginavam ter
sido paga estava em US$ 402,3 bilhes e a inter-
na correspondia a R$ 2,536 trilhes (http://www.
jubileusul.org.br).
Paim JS
1934
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(10):1927-1953, out, 2013
Portanto, grandes desafios continuam postos
para a Reforma Sanitria Brasileira e a consolida-
o do SUS, enquanto sistema de sade pbli-
co, universal, igualitrio, integral e de qualidade.
Novas questes, conceitos, hipteses explicati-
vas e pesquisas so necessrios para decifrar os
aparentes paradoxos dos governos Lula-Dilma
na sade. Uma hegemonia s avessas
41
parece
ser construda pelas foras que defendem o SUS,
pois na aparncia constata-se uma direo cul-
tural e moral, quando integrantes do movimento
sanitrio chegam a ocupar posies de governo,
a ponto de um ex-presidente do CEBES tornar-
se ministro da sade, mas na essncia prevale-
cem os interesses do capital, assegurados por
seus representantes dentro e fora do setor
42
. Do
mesmo modo, a forma pela qual as classes do-
minantes tm atuado em relao ao Estado e s
classes subalternas no Brasil
43
, favorecendo o
transformismo e a revoluo passiva
44
, explica as
caractersticas do processo da Reforma Sanitria
Brasileira e da implementao do SUS
38
. Dian-
te desse quadro, quais projetos se esboam? De
um lado, a nova agenda social
45
, que prope
a reatualizao e intensificao das reformas da
era FHC
46
. De outro, o neodesenvolvimentis-
mo, explicitado nas prospeces para o Brasil
em 2030
47
.
Resta s foras progressistas da sociedade ci-
vil apostar nos portadores da anttese
38,43,48
que
tendem a emergir dos movimentos sociais, iden-
tificando distintos antagonismos na sociedade
contempornea
49
. Uma ateno especial para a
pluralidade de vozes numa sociedade democr-
tica permitiria constituir sujeitos polticos indi-
viduais e coletivos que questionem a subverso
dos direitos sociais, as iniquidades em sade e as
relaes de subordinao, desencadeando novas
aes polticas.
Esperana e Mudana e Democrtico Popu-
lar foram projetos possveis, excludos pelos
filtros da revoluo passiva brasileira. Ainda as-
sim, pem em questo o possvel que se concre-
tizou
3
, pois as foras polticas que alcanaram
o poder nas ltimas dcadas no apresentaram
um projeto para a Nao altura daqueles que
geraram a Constituio Cidad. Trata-se agora,
de reinvent-lo.
Resumen
Este artculo, que celebra los 25 aos de la Constituci-
n de 1988, tiene por objetivo revisar el desarrollo de
las polticas sociales, discutir los proyectos y analizar
los desafos polticos para la sostenibilidad del Sistema
nico de la Salud brasileo (SUS). Basndose en estu-
dios de polticas pblicas que favorecieron su gnesis,
revisa los orgenes de la poltica socio liberal, centrada
en la asistencia social, y analiza la hegemona de las
polticas estadounidenses destinadas a la pobreza y su
impacto en las polticas universales. Despus de iden-
tificar la formulacin de proyectos polticos en la tran-
sicin democrtica brasilea, discute sus implicaciones
en los siguientes gobiernos, junto a las dificultades que
enfrenta el SUS. Concluye que las fuerzas polticas que
llegaron al poder en las ltimas dos dcadas no han
presentado un proyecto para la nacin a la altura de los
que genera la Constitucin ciudadana.
Poltica de Salud; Sistemas de Salud; Sistema nico de
Salud; Poltica Social
Agradecimentos
s professoras Lgia Maria Vieira da Silva e Carmen Tei-
xeira pelas valiosas sugestes e reviso geral do texto.
A CONSTITUIO E OS 25 ANOS DO SUS
1935
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(10):1927-1953, out, 2013
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