Moartea cerebrala este incetarea ireversibila a oricarei activitati
electrice cerebrale care se manifesta clinic prin lipsa raspunsului la excitanti, lipsa reflexelor tronculare, lipsa miscarilor respiratorii spontane. 1. Diagnosticul de moarte cerebrala necesita alterarea ireversibila si incetarea functionarii a intregului creier (inclusiv trunchiul cerebral). 2. In lipsa circumstantelor agravante enumerate mai jos, recuperarea dupa ore de incetare a functiei este imposibila. !. In ca"ul situatiilor ca tumora intracerebrala masiva cu angajare sau rana prin arma de foc, se poate constata moartea cerebrala mai devreme decat in ca"ul le"iunilor anoxice dupa stop cardiac sau coma de etiologie neidentificata. #. Daca moartea a survenit in urma actiunilor criminale sau daca exista probabilitatea de litigii judiciare legate cu moartea, este necesar de a lua masuri speciale de precautie. $e recomanda consultatia juridica inainte de a constata moartea cerebrala. Criteriile mortii cerebrale %. &ipsa reflexelor tronculare 1. 'xaminarea oftalmologica %. (upile fixe) nu exista reactie la lumina (sunt necesare precautii dupa masuri de reanimare), ca regula de dimensiuni medii (#* mm), insa pot fi asimetrice in diametru. +. &ipsa reflexelor corneene ,. &ipsa reflexului oculo*cefalic (-ochii de papusa-). $e inter"ice examinarea reflexului in ca" daca nu a fost exclusa le"area segmentului cervical al coloanei vertebrale). D. &ipsa reflexului oculo*vestibular (proba calorica)) irigati una din urechi cu .*1.. ml apa rece (se inter"ice daca este le"at timpanul) cu extremitatea cefalica a corpului ridicata la !. o . /rice miscare de raspuns a globilor oculari exclude moartea cerebrala. %steptati cel putin 1 minut raspunsul, si cel putin 0 minute inainte de a examina cealalta parte. 2. &ipsa reflexului faringian la iritarea peretelui posterior al faringelui. !. &ipsa reflexului de tuse la aspirarea sputei din plamani +. 1estul cu apnee (asa numita provocare a stopului respirator)) lipsa miscarilor respiratorii spontane la deconectarea de la aparatul de ventilare artificiala (evaluarea functiei bulbului rahidian). Dat fiind ca ridicarea (a,/2 duce la cresterea presiunii intracraniene, ceea ce poate cau"a hernierea sau instabilitate vasculara, acest trebuie utili"at in ultimul rand si doar atunci cand sunt motive redutabile de a presupune moartea cerebrala. 1. (a,/2 se cere a fi 2. mm 3g in lipsa respiratiei inainte ca apneea sa fie recunoscuta ca fiind provocata de moartea cerebrala (daca in aceste conditii la pacient nu apar miscari de respiratie spontane, acestea nu vor aparea la cifree mai inalte a (a,/2). 2. (entru a preveni hipoxemia in timpul testului (in legatura cu pericolul de aparitie a aritmiei cardiace sau a infarctului miocardic) Inainte de reali"area testului organi"ati in decurs de 10 minute ventilarea cu /2 1..4 Inainte de a incepe testul setati aparatul de 5% la (a,/2 2#. mm 3g (pentru a micsora durata testului si riscul hipoxemiei). In timpul testului asigurati o ventilare pasiva cu /2 la vite"a de l6min !.Incepand cu normocapnia timpul mediu de atingere a (a,/2 . mm 3g este de minute (conform conceptiilor clasice (a,/2 creste cu ! mm 3g6min, insa in realitate exista variatii semnificative, in medie !,7 8* 2,!). 9neori pentru atingerea valorilor tinta sunt necesare pana la 12 min. #.1estul trebuie intrerupt inainte de timp daca) (acientul respira) acest fapt nu este compatibil cu moartea cerebrala %pare o hipotonie semnificativa Daca saturatia sangelui cu /2 scade mai jos de :.4 %pare aritmia cardiaca semnificativa 0.Daca pacientul nu respira se verifica componenta ga"oasa a sangelui peste intervale regulate de timp. Daca dupa 2 minute de la atingerea (s,/2 2 . mm 3g pacientul nu respira spontan testul se considera po"itiv si este compatibil cu diagnosticul de moarte cerebrala. , 1. ;u exista reactii motorii 2. ;u se evoca raspuns motor la stimularea dureroasa !.<igiditatea de decerebrare sau decorticare sau cri"ele convulsive nu sunt compatibile cu diagnosticul de moarte cerebrala #Miscarile reflectorii, asigurate de maduva spinarii (inclusiv reflexele flexorii plantare, reflexele musculare de intindere si reflexele abdominale si cremasteriene) se admit in ca" de moarte cerebrala si pot consta uneori din miscari complexe, inclusiv aducerea unei sau ambelor maini spre fata sau ase"area (simptomul -&a"ar-). D. &ipsa circumstantelor agravante (care pot simula moartea cerebrala in timpul testarii) 1.3ipotermia) temperatura corpului trebuie sa fie 2 !2,2 o ,. &a temperaturi mai sca"ute pupilele pot fi fixate si dilatate, respiratia practic nu se depistea"a insa este posibila restabilirea. 2.&ipsesc semnele intoxicatiei endogene sau exogene tratabile, inclusiv medicamentoasa sau metabolica (barbiturice, ben"odia"epine, meprobamat, encefalopatia hepatica, coma hiperosmolara samd). Daca exista dubii, in dependenta de circumstante, este necesar de a determina concentratia acestor substante in sange si urina. !.$ocul (tensiunea arteriala sistolica trebuie sa fie 2=. mm3g) si anoxia. #.$tarea imediat dupa reali"area masurilor de reanimare) soc, anoxia si6sau (rareori) atropina pot determina pupilele fixate, dilatate. 0.$tarea pacientului imediat dupa iesirea din coma pentobarbiturica (se cere de a astepta pana la nivele > 1. m?g6ml). ,onfirmarea diagnosticului de moarte cerebrala cu ajutorul testelor instrumentale suplimentare (''@, %ngiografie, ('%) nu se cere, insa aceste teste pot fi utili"ate daca sunt recomandate de medicul curant sau consultant. '. (erioada recomandata de urmarire, in decursul careia pacientul corespunde criteriilor mortii cerebrale, insa inca nu este recunoscut ca decedat) 1. In situatiile in care a fost constatata o le"iune cerebrala masiva din cau"e ireversibile (de ex. hemoragie intracerebrala masiva), unii experti stabilesc diagnosticul de moarte cerebrala in ba"a unui singur test care corespunde mortii cerebrale, confirmat de un test instrumental. 2. Daca a fost constatata o stare ireversivila si se utili"ea"a metode instrumentale) ore. !. Daca a fost constatata o stare ireversibila si nu se utili"ea"a metode instrumentale) 12 ore. #. Daca diagnosticul nu este evident si nu se utili"ea"a metode instrumentale) 12*2# ore. 0. In ca" de moarte cerebrala ca re"ultat al anoxiei) 2# ore (poate fi mai scurta daca se constata sistarea circulatiei cerebrale). Metode instrumentale de constatare a mortii cerebrale a. Testul de apnee investighea"A pre"enBa miCcArilor respiratorii atunci cand pacientul este decuplat de la ventilator. 'ste considerat diagnostic pentru moartea cerebralA atunci cand se constatA absenBa ventilaBiei spontane la creCteri ale pa,/2 peste .mm3g. b. Electroencefalograma (EEG) este diagnosticA pentru moarte cerebralA dacA traseul este plat in toate derivaBiile, atestandu*se lipsa electrogene"ei corticale. (entru ca investigaBia sA fie diagnosticA trebuiesc eliminate toate cau"ele potenBial reversibile de deprimare a traseului ''@ sau cau"ele posibile de artefactare a traseului. ''@ se repetA de minim 2 ori la un interval de minim ore. c. Angiografia trebuie s vizualizeze cele 4 ae vasculare carotidiene !i vertebraleD la pacienBii in moarte cerebralA se constatA absenBa fluxului sanguin cerebral (este cel mai specific element de diagnostic). d. Ec"o #oppler transcranian !i scintigrafia cerebral atest deasemenea absenBa fluxului sanguin cerebral. e. $oten%ialele evocate vizuale& auditive sau somatosenzitive arat absen%a undelor specifice la pacienBii in moarte cerebralA. f. #ozarea acidului lactic in 'C( !i msurarea consumului de oigen cerebral sunt teste sofisticate, folosite in general in scop de cercetare, care demonstrea"A absenBa metabolismului cerebral #eclararea mor%ii cerebrale se face prin examenul neurologic complet, care atestA lipsa activitABii cerebrale Ci a trunchiului cerebral, impreunA cu testele de moarte cerebralE po"itive se repetA la un interval de minimum ore. Momentul obBinerii celui de al doilea set de teste po"itive este considerat momentul decesului. %cesta este consemnat in foaia de observaBie Ci in fiCa de declarare a morBii cerebrale Declararea mortii cerebrale se face numai in scopul recoltarii de organe .9rmatoarea etapa este anuntarea medicului coordonator al echipei de transplant care trebuie sa obtina acordul familiei pacientuluisi trebuie asigurata monitori"area corecta a donorului in %1I. ,ontraindicatiile absolute ale transplantului de organe sunt -hipotensiunea prelungita *apariBia semnelor de suferinBA organicA *sepsis sever *$indrom de disfuncBie organicA multiplA *le"iuni preexistente sau dobandite ale organului ce urmea"A a fi transplantat *neopla"ii (cu excepBia tumorilor cerebrale primitive, carcinoamelor cutanate, neoplasmele de col uterin in situ) * infecBii) infecBie 3I5 (exceptand transplantul la recipient 3I5 po"itiv), 1+, incomplet tratat, infecBii ale $;, (meningite acute bacteriene Ci virale, encefalite, abces cerebral sau subdural, infecBii cu virusuri lente ale $;,, boli degenerative ale $;, cu posibilA etiologie viralA) *varsta 2 00 ani doar pentru transplantul de cord Ci pancreas (nu existA limitA de varstA pentru alte tipuri de transplant), boli sistemice cu repercursiuni asupra organelor ce urmea"A a fi transplantate (colageno"e, vasculite) * refu"ul familiei. ,ontraindicatiile relative ale transplantului de organe sunt) *obiceiuri individuale ale donatorului ce compromit funcBia diferitelor organe (etilism cronic,droguri, medicamente hepato* sau nefrotoxice, prostituBie etc) *31% tratatA, fArA repercursiuni viscerale, *diabetul "aharat recent instalat, fArA efecte sistemice, *stop cardiac resuscitat, fArA a se putea identifica protocolul corect de resuscitare * boli infecBioase) boli cu transmitere sexualA, in funcBie de stadiu, hepatita cu virus %, +, ,, D (cu excluderea ficatului de la donare, darcu posibilitatea donArii altor organe la recipienBi po"itivi), infecBie herpeticA, citomegalovirus, virus 'pstein*+arr (transplant posibil doar la recipienBii po"itivi), *tratament medicamentos cronic, cu posibile le"iuni organice. /rganul FidealG ar trebui sA provinA de la o persoanA tanArA, intre 1: Ci #. de ani, fArA afecBiuni in antecedente, aflatA in moarte cerebralA, consecutiv unui traumatism craniocerebral grav. Monitori"area pacientului cu moarte cerebrala 1. Determinare de grup sanguin Ci <h 2. 1este de laborator efectuate in dinamicA !. (robe bacteriologice de screening) secreBii traheale, uroculturA, hemoculturA (iniBial Ci apoi repetat la 2#h). #. 1este virusologice: HIV, AgHBs, Ac-anti HVC, CMV (citomegalovirus),5D<&, toxoplasma, herpes simplex 0. 1este ,ross match) pentru compatibilitatea donor H recipient . Monitori"area neinva"iva) 'I@, tensiune arterialA, pulsoximetrie, temperaturA,diure"a orarA, aspirat gastric, capnografie,ecocardiografie trans*esofagianA 7. Monitori"are inva"ivA a tensiunii arteriale medii, presiunii venoase centrale,a saturaBiei in sangele venos central, a presiunii in artera pulmonarA ( in ca"uri selecBionate) :. %ngiografia coronarianA are urmAtoarele indicaBii ) J la potenBialii donori in varstA de peste 00 ani pentru bArbaBi sau . ani pentru femei varsta peste #. ani Ci pre"enBa de factori de risc pentru boalA coronarianA pre"enBa a mai mult de 2 factori de risc pentru boalA coronarianA, indiferent de varstA J istoricul de abu" de cocainA =. +iopsie hepaticA se face doar in ca"uri selecBionate Men%inerea poten%ialului donor )n terapie intensiv * susBinerea hemodinamicii Ci a ventilaBiei (perfu"ia Ci oxigenarea tisularA) * menBinerea temperaturii * menBinerea homeosta"iei metabolice