AVORTUL

1
Clasificare
Se mparte n:

avort spontan,
avort terapeutic,
avort la cerere i
avort delictual.
2
HEMORAGIILE
DISFUNCIONALE
Prof. dr. efan Buureanu
Clinica a III-a Obstetric-Ginecologie
UMF Iai
1
Definiie
ntreruperea sarcinii nainte ca ftul s fie capabil
de adaptare la viaa extrauterin.
n unele ri occidentale aceast definiie
nseamn ntreruperea sarcinii nainte de 20
sptmni de gestaie sau sub o greutate de
500g.
La noi definiia este de ntrerupere a sarcinii
nainte de 26 sptmni.
Mai exist i alte definiii.
Se poate mpri n avort precoce, nainte de 12
sptmni sau tardiv, dup 12 sptmni.
3
Forme clinice
Iminen de avort
Avort n evoluie
Avort incomplet
Avort complet
Ou mort reinut
Avort habitual
4
Iminen de avort contracii uterine dureroase cu
sau fr sngerare. Aproximativ 25% dintre femeile gravide
au sngerare n timpul sarcinii precoce. Dintre acestea,
jumtate vor putea duce sarcina pn la termen. Observarea
cordului fetal ecografic la o femeie care nu a avut avorturi
recurente, este un semn c 90% din cazuri vor ajunge la
termen.
Avort n evoluie sngerare uterin, canal cervical
dilatat, produsul de concepie se afl nc n cavitatea
uterin
Avort incomplet sngerare uterin cu col dilatat i
evacuare parial a produsului de concepie
Avort complet evacuarea complet a ftului i a
placentei
5
Iminen de avort
6
Ou mort reinut nseamn persistena
sarcinii n uter mai mult de 4 sptmni dup
deces.
Oul clar reprezint o sarcin fr
embrion. O treime din sarcinile pierdute pn
la 8 sptmni sunt din aceast categorie.
Avortul habitual nseamn 3 sau mai
multe sarcini pierdute consecutiv nainte de
vrsta de 28 de sptmni. n viziunea noastr
definiia poate ajunge la 4 sarcini.
7
Frecven
Aproximativ 10-15% din toate sarcinile
sunt avortate spontan n populaia genera-
l. Dac lum n considerare i sarcinile
pierdute nainte de a putea fi evideniate
clinic, cifrele pot ajunge la 30-40%.
Jumtate din embrionii neimplantai i o
treime din cei implantai sunt anormali.
Vrsta de peste 40 de ani este un factor
care poate dubla frecvena avorturilor.
O sarcin pierdut crete riscul unei noi
pierderi cu 24%.
8
Etiologie
Exist multe cauze de avort spontan, ponderea
lor este diferit i adeseori se asociaz. De multe
ori cauza rmne necunoscut.
Factorii etiologici pot fi grupai n 6 categorii:
1. mecanici
2. infecioi
3. genetici
4. endocrini
5. Imunologici
6. generali (vasculari, metabolici, etc.)
9
Factori mecanici
Creterea de volum a oului presupune, n mod
normal, o cretere a capacitii corporeale
realizat prin distensie parietal. Orice competiie
ntre creterea oului i rezistena miometrial
declaneaz apariia unei suprapresiuni
intrauterine ce poate determina contracii
intempestive i expulzia oului.
Factorii mecanici determin declanarea
contraciilor uterine i expulzia unui produs de
concepie viu.
Cauzele mecanice sunt de dou categorii: ovulare
(sarcina multipl, hidramnios) i uterine.
10
Cauze uterine


hipotrofia (uter de dimensiune reduse i proporii normale)
hipoplazia (dimensiuni reduse dar i proporii modificate)
malformaii uterine (unicorn, bicorn, septat). Tratamentele
sunt destul de ineficiente fa de conduita expectativ
(hormoni, cerclaj, operaii plastice).
fibromiomatoza (mai ales localizrile submucoase), polipi
endometriali
sinechiile reprezint 5% din femeile cu avorturi recurente
insuficiena cervico-istmic congenital sau dobndit prin
forceps, nateri de fei voluminoi, expulzii precipitate,
decolri manuale de placent, amputaii de col, conizaii,
dilatri forate, hipoplazii, malformaii.
11
Etiologie infecioas
Au fost incriminate mai multe categorii de
ageni patogeni.
Dintre organismele implicate citm:
Mycobacterium hominis, Ureaplasma
urealyticum, Streptococii grup B,
Chlamydia, Treponema pallidum, Listeria
monocytogenes, Toxoplasma gondii i
virusurile rubeolei, herpes, citomegalic i
coxsackie.
O serie de microorganisme traverseaz
placenta.
12
Moduri de aciune
Agenii patogeni infecioi pot aciona n mai
multe moduri:

agresiunea se produce n perioada concepiei, cu interesarea
spermatozoidului i infertilitate sau avort precoce

infecie cronic a endometrului cu afectarea implantrii i
dezvoltrii embrionare precoce

infeciile bacteriene i/sau virale diseminate hematogen n
placent cu producere de reacii inflamatorii vilozitare i
perivilozitare, necroze, patologie vascular

reacie hipertermic infecioas cu inducerea morii produsului de
concepie sau contracii uterine
13
Factori genetici
Exist anomalii cromozomiale sau genice ale
ftului. ntre 50 i 60% dintre avorturile spontane
sunt de cauz genetic. Au fost incriminate
anomalii numerice (trisomii la grupele A, B, C, E,
F, monosomii D sau G, tripoidii, tetraploidii) i
anomalii de structur (translocaii, mozaicuri,
cromosomi n inel) mai rare dar cu riscul repetrii
la sarcinile ulterioare.
Vrsta gravidei peste 30-35 de ani reprezint
un factor de risc mai ales pentru trisomiile 21 sau
monosomia XO. Adesea imaginea echografic
este de "ou clar".
Evacuarea lor este de principiu precoce.
14
Factori genetici - diagnostic
Cel mai adesea acest tip de avort nu se repet i ar putea fi
considerat ca un sistem de protecie al naturii.
Avorturile recurente sunt datorate cel mai adesea altor
factori dect celor genetici.
Dac la 8-11 s de sarcin 50% din pierderi au cauze
genetice, la 16-19 s procentul scade la 30.
Pentru diagnosticul anomaliilor cromozomiale se studiaz
produsul de chiuretaj.
Este posibil la ora actual diagnosticul prin biopsie corial
sau diagnostic preconcepional. Anomaliile genice pot fi i
ele diagnosticate nainte de vrsta viabilitii sau
preimplantaional.
Anomalii cromozomiale parentale. Numai 2,3% din genitorii
unor sarcini avortate au anomalii cromozomiale
15
Factori endocrini
Deficiena de faz luteal prin nivelul sczut de progesteron
poate fi pus n eviden destul de dificil.
Ca definiie nseamn o ntrziere de dou zile n maturarea
endometrului. Se poate trata cu clomifen, hCG, progesteron
sau bromocriptin.
Avorturile determinate de insuficiene progesteronice sunt
precoce i uneori pot mbrca forma de avort menstrual.
Alte boli endocrine posibil de a fi cauzale pentru avort sunt:
diabetul, hiper i hipotiroidia, sindromul Cushing sau
insuficiena suprarenalian, hiperadrogenismul (peste 20
mg 17 CS/zi).
Avorturile repetate pot sugera existena unor factori
endocrini etiologici.
16
Factori imunologici
Dintre toate fenomenele patologice din sarcin, avortul spontan
are cele mai apropiate caracteristici ale respingerii grefelor.
Factori autoimuni sunt prezeni n aproape 15% din totalul de
avorturi recurente.
Anticorpii antifosfolipidici sunt cei mai frecveni i sunt pui n
eviden prin testarea anticorpilor anticardiolipidici i a lupusului
anticoagulant.
Dintre sarcinile aduse la termen numai 1-3% prezint acest tip de
anticorpi.
Patogenia avorturilor prin intermediul acestei patologii pare a fi
apariia de tromboze i infarcte placentare i inhibiia produciei i
eliberrii de prostaciclin cu favorizarea aciunii tromboxanilor.
Tratamentele pot consta n administrarea de aspirin n doze mici,
prednison, heparin i gammaglobuline i.v. Mai eficient pare a fi
tratamentul conjugat cu heparin 10.000 15.000 U/zi i aspirin
n doze mici. Prednisonul ar trebui pstrat pentru situaii de lupus
patent.
17
Sindromul antifosfolipidic
Sindromul antifosfolipidic nseamn tromboz,
trombocitopenie autoimun i pierdere fetal.
Sunt autori care consider c cele dou
imunoglobuline autoimune sunt identice dar puse
n eviden prin dou metode diferite.
Dac sarcina avanseaz poate apare HIS sever
n 20-50% din cazuri, iar n 30% din cazurile de
femei cu acest sindrom apare CIU.
Tot cam n o treime din cazuri naterea se
termin prematur.
18
Factori aloimuni
Numrul de avorturi este mai mare dac
compatibilitatea HLA dintre prini este mai mare.
Diagnosticul este destul de dificil iar tratamentul
cu injecii de leucocite paterne pentru a
sensibiliza sistemul imunitar matern fa de
antigenele fetale cu producia de mai muli
anticorpi blocani a avut rezultate modeste.
Ar fi necesar de a imuniza 11 femei pentru a
obine o sarcin.
Acelai efect l are i pierderea mai multor
sarcini.
19
Boli materne
ntre cauzele de ordin general pot fi citate:
hipertensiunea arterial, nefritele cronice,
cardiopatiile decompesate, hemopatiile
incompatibilitea sanguin materno-fetal n
sistemul Rh
dibetul zaharat insulinodependent
20
Factori de mediu
efortul fizic exagerat,
intoxicaiile,
carenele alimentare,
radiaiile i
unele medicamente: metotrexat,
isotretinoin, mifepristone, arsenic, unele
metale grele, cloroquina.
Multe articole controversate asupra
aciunii tutunului, alcoolului i cafelei.
21
Factori psihologici
Unele studii au artat c femeile care au un
suport afectiv au un rezultat obstetrical mai bun.
Cuplurile care au avut experiena unui avort
spontan trebuie informate c n peste 60% din
cazuri cauza nu poate fi gsit.
De asemenea c exerciiul fizic, contactele
sexuale i modificrile n alimentaie nu pot fi
cauza.
Trebuie s li se explice s nu apar situaii de
autonvinovire nejustificat.
Interval de 6 luni pn la o nou sarcin
22
Diagnostic
n primul rnd trebuie pus
diagnosticul de sarcin.
Anamnestic, clinic i paraclinic.
Starea general a mamei,
Patologie general, ginecologic,
obstetrical.
23
Iminena de avort
Iminena de avort se caracterizeaz prin:
- dureri de intensitate redus sau moderat,
de regul fr ritmicitate
- mici metroragii, uneori nsoite de dureri,
intermitente sau continue, pierderile avnd
aspecte variabile
- la examenul cu valve colul este nchis.
Diagnosticul diferenial se poate face cu: sarcina
ectopic necomplicat, hemoragia disfuncional,
fibromul uterin, mola vezicular, endometrita
decidual.
24
Avortul n evoluie
Avortul n evoluie se caracterizeaz prin:
- dureri n etajul inferior al abdomenului, mai intense n
hipogastru, cu iradieri lombo-sacrate, ritmice, de intensitate i
frecven crescute
- metroragii mai importante
- la examenul cu valvele: col deschis, orificiul extern destins de
prezena oului sau anexelor sale, membranele se rup spontan,
contraciile uterine dureroase instalndu-se ulterior, succesiune
observat la avorturile din lunile IV-V de sarcin
- eliminarea oului se poate produce ntr-un singur timp (n
primele dou luni) sau n doi timpi (natere n miniatur) n
trimestrul II.
Diagnosticul diferenial se face numai pentru avortul n evoluie
de trimestrul I cu sarcina ectopic cervical, formaiuni uterine pe
cale de eliminare prin col (polip, fibrom submucos pediculat).
25
Avortul incomplet
n avortul incomplet se constat:
- metroragii reduse sau moderate, intermitente
- dureri de intensitate redus
- uter cu volum mai mic fa de durata amenoreeei,
col cu orificiul extern ntredeschis
Diagnosticul diferenial se poate face cu: iminena de
avort, sarcina ectopic, hemoragii disfuncionale,
fibromatoza uterin, cancerul endocervical.
26
Diagnosticul etiologic
Mult mai dificil este diagnosticul etiologic al avortului
spontan.

- HSG i HSS pentru cauze uterine
- Calibrajul colului - Hegar 8 n afara sarcinii
- Teste pentru listerioz, lues
- Analiza cariotipului din produsul avortat sau din biopsie
placentar
- Dozri hormonale dar preferabil n afara sarcinii
- Teste imunologice
- Investigaii generale pentru boli materne

Examene ecografice pentru starea sarcinii actuale
27
Evoluie i complicaii n afara
tratamentului
Hemoragie
Infecie
Izoimunizare Rh frecvena n primul trimestru este
estimat ntre 3 10%, ftul avnd numai cel mult 5
ml de snge. Gamaglobulin anti-D de 50 mg.
Infertilitate secundar
Complicaii psihologice prezente n peste 50% din
cazuri.
Riscul repetrii crete cu numrul de avorturi: dup
primul avort riscul este de 22%, dup al doilea 38%,
iar dup al treilea de 75%.
28
Conduit
Funcie de forma clinic.

Pentru avortul n evoluie,
incomplet i
retenie de ou mort

evacuarea sarcinii.
29
30
31
Conduita n iminena de avort
Tratamentul cauzal pentru cauze: anatomice,
endocrine, imunologice, microbiologice, psihologice,
materne i de mediu.
Tratament antispastic
Tratament hormonal
Dup numai un avort, dac femeia este de altfel
sntoas, nu se indic o evaluare a tuturor cauzelor
posibile. Dup dou sau trei avorturi, funcie i de
dorina pacientei se ncepe o investigaie pentru
cunoaterea cauzelor avorturilor.
32
Prognostic


n cazurile de avort recurent n care
nu gsim nici o cauz cunoscut,
rata de sarcin la termen ajunge la
60-70%.

33
Avortul terapeutic sau la cerere
Controlul naterii a fost o preocupare ancestral a
oamenilor, iar provocarea avortului cea mai veche metod.
n antichitate recomandat de Platon i Aristotel
Biserica a considerat-o ulterior imoral. Regulile Sfntului
Augustin nu recunosc dect procreerea ca scop al
sexualitii i asta n cadrul cstoriei. Rata de natalitate
scade totui din secolul XVIII, ceea ce arat c avortul
provocat are o rat important. Contracepia este
descoperit abia la nceputul secolului XX.
Prima ar din Europa a liberalizat avortul Suedia n 1936,
Frana n 1975, Statele Unite n 1973.
Legislaia la noi, decretul din 1966, abolirea n 1989.
34
Metode de ntrerupere a sarcinii
Dup un diagnostic de vrst a sarcinii, un examen clinic
general se pot executa urmtoarele tipuri de intervenie:
- reglarea menstruaiei pentru etapa de 2-3 sptmni
ntrziere
- ntreruperea prin aspiraie cu canula Karman
- dilataie i chiuretaj
- prostaglandine
- mifepriston
- avorturi de trimestrul doi: laminarii, perfuzii, prostaglandine,
injecii intra-amniotice, morcelarea ftului. Aburel n 1934
injecteaz primul clorur de sodiu 33% intraamniotic dar cu
multiple decese materne. Fuchs n 1967 reia metoda cu 20%
concentraie i fr a depi 200ml.
Complicaii imediate i tardive. Sfaturi contraceptive.
35
Avortul delictual
Definiie
Metode
Tratament
Complicaii
36