FICHA DE AVALIAO E CUIDADOS TRICOLGICOS

NOME:
PROFISSO
ENDEREO: BAIRRO:
CIDADE CONTATO:
DATA NASC.: ___/____/_____ IDADE: SEXO: COR:
RG CPF
- QUEIXA PRINCIPAL:
( ) QUEDA ( ) DESCAMAO ( ) OLEOSIDADE ( ) QUEBRA
( ) NO CRESCIMENTO ( ) OUTROS cite:
- AVALIAO DO COURO CABELUDO COM ALTERAES:
LAMBDA:
BREGMA:
HALO FOLICULAR:
OUTROS:



- PADRO: MASC. ( ) 1; ( ) 2; ( ) 3; ( ) 4; ( ) 5; ( ) 6; ( ) 7; ( ) 8
- PADRO FEM. ( ) 1; ( ) 2; ( ) 3; ( ) 4











TRICOCLINIC CUIDADOS CAPILARES
&
DERMOTRICOS LABORATRIO DE ANALISE CAPILAR
- MICROSCOPIA DA ILHA FOLICULAR:
ANAGENO: %
CATAGENOS: %
TELOGENOS: %

- QUAL REA OU REAS ACOMETIDAS?
- A PATOLOGIA ACOMETE OUTTA REA DO CORPO?
- FAZ QUANTO TEMPO?
- FICOU MAIS OLEOSO OU MAIS SECO?
- HOUVE MUDANAS NAS CARACTERISTICAS DOS CABELOS OU DO COURO CABELUDO?
- APRESENTOU ALTERAES NO COURO CABELUDO COMO DOR, PRURIDO, ARDOR?
- APRESENTOU EXAMES: ( ) SIM ( ) NO QUAIS?
- FAZ ALGUM TRATAMENTO DE SADE? ( ) SIM ( ) NO QUAL?
- APRESENTA ALGUM PROBLEMA DE SADE?
- FAZ USO DE MEDICAMENTO OU DROGA?
- FAZ USO DE QUMICA CAPILAR? QUAL?
- QUAL COSMTICO QUE USA?
- COMO SE ALIMENTA? FUMA? BEBE?
RECOMENDAES/ SUGESTES DE CONDUTA























Belo Horizonte, de 20
___________________________________ ____________________________________
CLIENTE AVALIADOR