Manual Feridas Final

Manual de Condutas para lceras
Neurotrficas e Traumticas
Srie J. Cadernos de Reabilitao em Hansenase; n. 2
Braslia - DF
2002
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Polticas de Sade
Departamento de Ateno Bsica
rea Tcnica de Dermatologia Sanitria
2002. Ministrio da Sade
Permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Srie J. Cadernos de Reabilitao em Hansenase; n. 2
Tiragem: 1
a
edio - 20.000 exemplares
Barjas Negri
Ministro de Estado da Sade
Cludio Duarte
Secretrio de Polticas de Sade
Heloiza Machado de Souza
Diretora do Departamento de Ateno Bsica
Gerson Fernando Mendes Pereira
Coordenador Nacional da rea Tcnica de Dermatologia Sanitria
Carmem Silvia de Campos Almeida Vieira
Coordenadora da Equipe de Realizao
Enfermeira, Prof
a
Colaboradora do Dep. de Enfermagem da Universidade de Taubat - Taubat/SP
Elaborao, distribuio de informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Polticas de Sade
Departamento de Ateno Bsica
rea Tcnica de Dermatologia Sanitria
Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 6
o
andar
70.058-900 - Braslia/DF
Tel: (61) 321 1040/315 2908
Fax: (61) 224 0797
E-mail: psf@sade.gov.br
atds@saude.gov.br
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Catalogao na fonte - Editora MS
FICHA CATALOGRFICA
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Manual de condutas para lceras neurotrficas e traumticas / Ministrio da Sade, Secretaria
de Polticas de Sade, Departamento de Ateno Bsica. - Braslia: Ministrio da Sade, 2002.
56 p.:il. - (Srie J. Cadernos de Reabilitao em Hansenase; n. 2)
ISBN 85-334-0562-6
1. Hansenase. 2. Reabilitao. 3. lcera. I. Brasil. Ministrio da Sade. II, Brasil. Secretaria
de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. III. Ttulo. IV. Srie.
NLM WC 335
SUMRIO
1. Introduo .................................................................................................................. 07
2. Anatomia e fisiologia da pele .................................................................................... 09
3. Processo de cicatrizao ............................................................................................ 11
4. Fatores que interferem na cicatrizao .................................................................... 14
5. lceras ......................................................................................................................... 16
Classificao das lceras .............................................................................................. 16
Tipos de lceras ........................................................................................................... 17
Avaliao das lceras ................................................................................................... 25
6. Curativos..................................................................................................................... 29
Finalidades dos curativos ............................................................................................. 29
Caractersticas de um curativo ideal ........................................................................... 29
Pontos importantes a serem observados na realizao dos curativos ....................... 30
Tcnicas de curativos ................................................................................................... 31
7. Tratamento das lceras .............................................................................................. 36
Curativo com gaze umedecida em soluo fisiolgica ............................................... 36
Hidrocolides .............................................................................................................. 37
Filme transparente....................................................................................................... 39
Alginato de clcio ........................................................................................................ 39
Carvo ativado ............................................................................................................. 40
Sulfadiazina de prata ................................................................................................... 41
cidos Graxos Essenciais (AGE) ou Trigliceril de Cadeia Mdia (TCM) ............... 42
Papana ......................................................................................................................... 42
leo mineral ................................................................................................................ 43
Bota de Unna ............................................................................................................... 43
Bota gessada ................................................................................................................ 45
Talas ............................................................................................................................. 48
Anti-spticos ................................................................................................................ 49
8. Pontos importantes ................................................................................................... 51
9. Referncias bibliogrficas .......................................................................................... 52
APRESENTAO
No Brasil, a hansenase ainda constitui problema de sade pblica, a despeito da reduo
drstica no nmero de casos - de 17 para 4,32 por 10 mil habitantes - no perodo de 1985 a
2001. Embora o impacto das aes, no mbito dessa endemia, no ocorra em curto prazo, o
pas rene atualmente condies altamente favorveis para a sua eliminao como problema de
sade pblica, compromisso assumido pelo Pas em 1991 - a ser cumprido at 2005 - e que
significa alcanar um coeficiente de prevalncia de menos de um doente em cada 10 mil habitantes.
O alcance dessa meta, no entanto, requer um esforo conjunto dos setores pblico, privado
e do terceiro setor de modo a superar fatores que dificultam uma ao decisiva sobre a doena,
entre os quais o diagnstico e o tratamento tardios dos pacientes, gerando pacientes com
deformidades, mesmo aps a cura da doena.
no contexto da eliminao da hansenase, que h a necessidade em se valorizar a
assistncia integral sade de grupo de pacientes que, por diversos motivos, necessitam de
uma ateno mais especializada buscando prevenir adequadamente uma deformidade e/ou evitar
sua piora ou at mesmo tratar uma eventual incapacidade fsica j instalada. atento a essa
necessidade que o Ministrio da Sade, por intermdio da Secretaria de Polticas de Sade
lana uma srie de quatro Manuais: Manual de Adaptaes de Palmilhas e Calados, Manual de
Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas, Manual de Cirurgias e Manual de Condutas
para Complicaes Oculares, que contemplam os mais importantes e atualizados conhecimentos
nessa abordagem ao paciente, configurando, portanto, instrumentos relevantes para o
atendimento adequado e resolutivo.
Este caderno de Reabilitao Fsica em Hansenase n
o
2 denominado Manual de Condutas
para lceras Neurotrficas e Traumticas, juntamente com a recente publicao da 3
a
edio
dos Guias de Controle da Hansenase e de Dermatologia na Ateno Bsica contribuiro,
certamente, para o alcance da meta em que estamos todos engajados, visto que os profissionais
que atuam na ateno bsica passam a dispor de conhecimentos atualizados para o atendimento
efetivo do paciente de hansenase e o desenvolvimento das demais aes necessrias eliminao
da doena.
Cladio Duarte da Fonseca
Secretrio de Polticas de Sade
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Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas
Manual de Reabilitao em Hansenase
1. INTRODUO
No Brasil, as feridas constituem um srio problema de sade pblica, devido ao grande
nmero de doentes com alteraes na integridade da pele, embora sejam escassos os registros
desses atendimentos. O elevado nmero de pessoas com lceras contribui para onerar o gasto
pblico, alm de interferir na qualidade de vida da populao.
Entre os diversos tipos de leses, as mais freqentemente encontradas nos servios da rede
bsica de sade so as lceras venosas, as arteriais, as hipertensivas, as de presso e as neurotrficas,
geralmente de longa evoluo e de resposta teraputica varivel. Dentre estas, destacam-se as
neurotrficas, comuns em algumas patologias que acometem o sistema nervoso perifrico, como a
hansenase, o alcoolismo e o diabetes Mellitus, doenas endmicas no Brasil. Estas patologias podem
afetar os nervos perifricos, causando danos s fibras autnomas, sensitivas e motoras.
As lceras neurotrficas podem acarretar vrios estigmas, levando o doente marginalizao.
Para evitar que isso ocorra, a equipe multiprofissional deve propiciar-lhe uma assistncia global,
atendendo suas necessidades biopsicossociais, para melhorar suas condies de vida.
Os profissionais dessa equipe devem ser coesos, valorizar a diversidade de papis em busca
da integralidade do doente, para garantir a sua adeso ao tratamento, enfatizando que a sua
participao no processo de cura essencial. Devem, ainda, estimular o doente para as atividades da
vida diria, apontando-lhe a importncia do autocuidado na sua recuperao.
A relao entre os profissionais e o doente deve ser baseada em respeito mtuo e dignidade.
Os membros da equipe devem ter conscincia da responsabilidade de indicar um tratamento
adequado, bem como ter humildade em reconhecer as prprias limitaes e realizar encaminhamentos
para outros profissionais, sempre que necessrio.
A assistncia ao doente deve estar voltada para a preveno e tratamento da doena, quando
esta j estiver instalada, buscando orientar as atividades de autocuidado em busca da melhoria da
qualidade de vida.
O avano tecnolgico, que disponibiliza novas terapias, exige dos profissionais da rea da
sade uma reflexo da prtica realizada, consolidada em base cientfica, de tal forma que se
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justifiquem as aes adotadas na preveno e tratamento das leses, com o compromisso de otimizar
recursos e oferecer qualidade na assistncia.
Este material didtico pretende oferecer subsdios equipe multiprofissional, para a
atualizao, o direcionamento e reordenamento de suas aes na rede bsica de sade, em relao
assistncia prestada ao doente com lceras, em nosso pas. As doenas de base e os traumatismos
so as principais causas de lceras e, assim, faz-se necessria uma poltica de sade claramente
definida, como estratgia de atuao na preveno de lceras. Esperamos que os profissionais de
sade utilizem esse material didtico e que possam, assim, contribuir para a melhoria da assistncia
a esses doentes.
Gerson Fernando Mendes Pereira
Coordenador da rea Tcnica de Dermatologia Sanitria
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2. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE
Para os profissionais realizarem uma assistncia adequada aos doentes com lceras, deve-se
conhecer as camadas da pele e o processo de cicatrizao, conforme descrio que segue.
A pele o maior rgo que reveste e delimita nosso corpo, representa 15% do peso corporal
e composta de trs camadas: epiderme, derme, hipoderme ou tecido subcutneo.
A epiderme a camada externa, sem vascularizao, formada por vrias camadas de clulas.
Tem como funo principal a proteo do organismo e a constante regenerao da pele. Impede a
penetrao de microorganismos ou substncias qumicas destrutivas, absorve radiao ultravioleta
do sol e previne as perdas de fludos e eletrlitos.
A derme a camada intermediria, constituda por denso tecido fibroso, fibras de colgeno,
reticulares e elsticas. Nela se situam os vasos, os nervos e os anexos cutneos (glndulas sebceas,
sudorparas e folculos pilosos).
A hipoderme a camada mais profunda da pele, tambm chamada de tecido celular
subcutneo. Tem como funo principal o depsito nutritivo de reserva, funcionando como isolante
trmico e proteo mecnica, quanto s presses e traumatismos externos, facilitando a mobilidade
da pele em relao s estruturas subjacentes.
A pele tem como funes: controlar a temperatura do corpo e estabelecer uma barreira
entre o corpo e o meio ambiente, impedindo a penetrao de microrganismos. As fibras nervosas
sensitivas so responsveis pela sensao de calor, frio, dor, presso, vibrao e tato, essenciais para
a sobrevivncia. A secreo sebcea atua como lubrificante, emulsificante, e forma o manto lipdico
da superfcie cutnea, com atividade antibacteriana e antifngica. Sob a ao da luz solar, a pele
sintetiza a vitamina D, que tem efeitos sobre o metabolismo do clcio nos ossos.
Na seqncia, ser apresentada a estrutura da pele (Figura 1).
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Figura 1 - Estrutura da pele.
Tecido
subcutneo
Derme
Epiderme
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3. PROCESSO DE CICATRIZAO
A pele, quando lesada, inicia imediatamente o processo de cicatrizao.
A restaurao da pele ocorre por meio de um processo dinmico, contnuo, complexo e
interdependente, composto por uma srie de fases sobrepostas, denominadas de cicatrizao.
Para melhor entender esse processo, a seguir sero abordadas as suas diversas fases.
a) Reao imediata
a primeira etapa desse processo, constituda pela resposta inicial do organismo ao trauma.
Ocorre com uma reao vascular e inflamatria, que conduz a hemostasia, remoo de
restos celulares e de microorganismos. Imediatamente, aps o trauma, ocorre a vasoconstrio
que leva parada do sangramento. Este processo envolve a presena de plaquetas, cogulos de
fibrina que ativam a cascata da coagulao, resultando na liberao de substncias para formao
da matriz extra celular provisria que constitui o suporte para a migrao de clulas inflamatrias,
seguida da ativao dos mecanismos de proteo e preparao dos tecidos para o desenvolvimento
da cicatrizao. A inflamao leva s conhecidas manifestaes clnicas de calor, dor, edema e
perda da funo, sinais que podem ser mnimos, transitrios ou duradouros. A infeco intensifica
e prolonga a inflamao.
b) Proliferao
a segunda etapa. Ocorre aps a reao inflamatria inicial e compreende os seguintes
estgios: granulao, epitelizao e contrao. A granulao a formao de um tecido novo,
composto de novos capilares (angiognese), da proliferao e da migrao dos fibroblastos
responsveis pela sntese de colgeno. Com a produo do colgeno, ocorre um aumento da
fora da lcera, denominada fora de trao, caracterizada como a habilidade da lcera resistir
s foras externas e no romper-se. Ao final desta fase, ocorre a epitelizao, que se constitui
na etapa que levar ao fechamento das superfcies da lcera, por meio da multiplicao das
clulas epiteliais da borda, caracterizando-se pela reduo da capilarizao e do aumento do
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colgeno. Neste ponto, a contrao reduz o tamanho das lceras, com a ao especializada
dos fibroblastos.
c) Maturao e remodelagem
a terceira etapa do processo de cicatrizao. Trata-se de um processo lento, que se inicia
com a formao do tecido de granulao e da reorganizao das fibras de colgeno proliferado,
estendendo-se por meses aps a reepitelizao. responsvel pelo aumento da fora de trao.
Durante a remodelagem ocorre a diminuio da atividade celular e do nmero de vasos sangneos,
perda do ncleo dos fibroblastos, levando maturao da cicatriz.
Nesta fase ocorre a reorganizao do processo de reparao da leso, com depsito de
colgeno. Inicialmente, a cicatrizao tem aspecto plano; posteriormente, enrijece-se e se eleva.
Aps um determinado tempo, a cicatriz se torna mais clara, menos rgida e mais plana, ocorrendo
sua reduo.
Na Figura 2, observamos que as clulas migram, multiplicam-se gradativamente, preenchendo
o leito da lcera at a completa cicatrizao.
Figura 2 - Fisiopatologia do processo de cicatrizao -
Migrao celular.
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Processo de Cicatrizao
Reao imediata
Reao inflamatria Reao vascular
Proliferao
Granulao
Epitelizao
Contrao
Maturao e remodelagem
Figura 3 - Processo de cicatrizao.
A equipe multiprofissional, ao avaliar as lceras, deve reconhecer as diversas fases do processo
de cicatrizao (Figura 3), bem como identificar os fatores de risco, abaixo descritos, que podem
interferir nesse processo.
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4. FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAO
Dentre os diversos fatores que dificultam a cicatrizao, destacam-se alguns, como: quanto
maior for o tempo de evoluo da lcera, bem como sua extenso e profundidade, maior ser o
tempo necessrio cicatrizao.
A presso contnua sobre a rea lesada por proeminncias sseas, calosidades e/ou
imobilizao contnua, conduz interrupo do suprimento sangneo, impedindo que o fluxo de
sangue chegue aos tecidos.
Na infeco, a presena de corpos estranhos e tecidos desvitalizados ou necrticos prolongam
a fase inflamatria do processo de cicatrizao, provocam a destruio do tecido, inibem a angiognese,
retardam a sntese de colgeno e impedem a epitelizao. Esses devem ser removidos por processo
mecnico ou autoltico, para ocorrer a fase reparadora.
O edema caracteriza-se pelo acmulo de lquidos no organismo (sangue, linfa e outros),
devido a traumas, infeces, iatrogenias, doenas infecciosas e inflamatrias. Ele interfere na
oxigenao e na nutrio dos tecidos em formao, impede a sntese do colgeno, diminuindo a
proliferao celular e reduzindo a resistncia dos tecidos infeco.
O uso de agentes tpicos inadequados pode retardar a epitelizao e a granulao (como
os corticides) e provoca a citlise (destruio celular). Como exemplo, os degermantes e
antisspticos tpicos (derivados do permanganato, do iodo, sabes etc). Os antibiticos locais
(neomicina, bacitracina, gentamicina etc) podem desenvolver a resistncia bacteriana e ainda, tm a
capacidade de induzir a reaes de hipersensibilidade que retardam o processo de cicatrizao.
Ressalta-se que o tecido de granulao constitudo de capilares que so frgeis e sensveis a pequenos
traumas, sendo mais lbeis que o epitlio normal.
A tcnica de curativos pode ocasionar trauma mecnico, provocado pela limpeza agressiva
(atrito com gaze, jatos lquidos com excesso de presso), coberturas secas aderidas ao leito da
lcera e/ou inadequadas que interferem no processo da cicatrizao retardando a cura.
A idade fator importante na cicatrizao. Nas crianas, a cicatrizao ocorre rapidamente,
porm so propensas a cicatrizes hipertrficas. Entre os jovens a cicatrizao pode ser retardada
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por processos sistmicos acrescidos ao processo psicossocial e s atividades da vida diria. Com o
avano da idade, a resposta inflamatria diminui, reduzindo o metabolismo do colgeno, a angiognese
e a epitelizao, especialmente se, associada s condies que freqentemente acompanham a
senilidade como m nutrio, insuficincia vascular e doenas sistmicas.
A cicatrizao requer um aporte nutricional adequado de protenas e de calorias, alm de
vitaminas, como a vitamina C e o zinco. Esse aporte poder estar comprometido nos casos de
desnutrio, m absoro gastro intestinal e dietas inadequadas. A obesidade dificulta a mobilizao e
a deambulao, levando ao sedentarismo, o que pode provocar transtornos como a hipertenso venosa,
que dificulta a cicatrizao de lceras. Por outro lado, conhecido que a obesidade atua como doena
imunossupressora o que pode causar inibio da reao inflamatria e conseqentemente, alterao
da cicatrizao. A anemia tem sido referida como fator de interferncia na reparao da lcera.
O uso de medicamentos sistmicos, como os antiinflamatrios, retarda a resposta
inflamatria da primeira fase do processo de cicatrizao. Os imunossupressores, os quimioterpicos
e a radioterapia so fatores que podem eliminar as respostas imunes e reduzir a cicatrizao. A
quimioterapia interfere na sntese de fibroblastos e na produo de colgeno, e doses elevadas de
radioterapia podem levar ao aumento do risco de necrose tecidual.
O estresse, a ansiedade e a depresso tm sido identificados como fatores de risco para o
agravamento e/ou retardamento da cicatrizao, pois provocam alteraes hormonais, inibem o
sistema imunolgico, diminuem a resposta inflamatria e reduzem o processo fisiolgico da
cicatrizao.
O tabagismo reduz a hemoglobina funcional e causa disfuno pulmonar, predispondo a
privao da oxigenao nos tecidos. A nicotina produz vasoconstrio, que aumenta o risco de
necrose e lceras perifricas. O alcoolismo pode ocasionar leso no crebro, corao, fgado e
pncreas, e interfere na adeso ao tratamento.
Dentre as patologias que interferem no processo de cicatrizao destacamos: a hansenase,
diabetes mellitus e a hipertenso arterial sistmica.
Na hansenase, o bacilo Mycobacterium leprae, ataca as fibras do sistema nervoso perifrico,
levando a alteraes sensitivas, motoras e autnomas, dificultando a autoproteo do doente,
causando incapacidades fsicas, comumente encontradas na face, mos e ps. Essas incapacidades
so os sinais clnicos, geralmente, responsveis pelo estigma.
Os doentes com hansenase podem apresentar outras patologias associadas como diabetes
mellitus, hipertenso arterial sistmica ou alcoolismo, doenas que tambm acometem nervos
perifricos, processo que somado neuropatia da hansenase acentua a dificuldade para
desenvolvimento do processo de cicatrizao, e compromete a qualidade de vida dos doentes.
Os profissionais da equipe multiprofissional devem estar atentos identificao dos diversos
fatores que podem interferir na cicatrizao e identificar as diferenas entre a pele ntegra e a lesada
destacando sempre, a importncia da preveno de traumas, ulceraes e conseqentes incapacidades.
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5. LCERAS
lcera qualquer interrupo na soluo de continuidade do tecido cutneo-mucoso,
acarretando alteraes na estrutura anatmica ou funo fisiolgica dos tecidos afetados.
CLASSIFICAO DAS LCERAS
As lceras podem ser classificadas, quanto causa, em: cirrgicas, no cirrgicas; segundo
o tempo de reparao, em agudas e crnicas, e, de acordo com a profundidade, em relao
extenso da parede tissular envolvida (epiderme, derme, subcutneo e tecidos mais profundos,
como msculos, tendes, ossos e outros), em graus, I, II, III e IV (Figuras 4 e 5).
Grau I: ocorre um comprometimento da epiderme; a pele se encontra ntegra, mas apresenta
sinais de hiperemia, descolorao ou endurecimento.
Grau II: ocorre a perda parcial de tecido envolvendo a epiderme ou a derme; a ulcerao
superficial e se apresenta em forma de escoriao ou bolha.
Grau III: existe comprometimento da epiderme, derme e hipoderme (tecido subcutneo).
Grau IV: comprometimento da epiderme, derme, hipoderme e tecidos mais profundos.
Classificao das lceras
Tempo de reparao Profundidade Causa da leso
Agudas
Crnicas
Cirrgica
No cirrgica
Graus I, II, III
e IV
Figura 4 - Classificao das lceras.
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Profundidade Camadas da Pele
Grau I
Grau II
Grau III
Grau IV
Epiderme
Derme
Subcutneo
Msculo
Figura 5 - Camadas da pele, profundidade e graus das lceras.
TIPOS DE LCERAS
Na nossa prtica, observamos que os doentes com hansenase podem apresentar lceras
neurotrficas e tambm outros tipos de lceras, como a venosa, arterial, hipertensiva, mista (arterial
e venosa), diabtica e de presso, se fazendo necessrio saber identific-las para a escolha da conduta
adequada.
lcera Neurotrfica
Esta lcera causada por neuropatia perifrica, em decorrncia de algumas patologias de
base, tais como: hansenase, diabetes mellitus, alcoolismo e outras.
As pessoas portadoras dessas patologias, que acometem os nervos perifricos, tm maior
risco de desenvolver leses das fibras autonmicas, sensitivas e motoras, podendo resultar em leses
primrias, como mo em garra, p cado e anquilose (articulaes endurecidas); e secundrias,
como as paralisias musculares, fissuras, lceras plantares e leses traumticas (Figura 6).
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As fibras autonmicas responsveis pela manuteno das glndulas sebceas e sudorparas,
quando acometidas, acarretam uma diminuio da produo de suas secrees. A pele torna-se
seca, inelstica, podendo ocasionar facilmente as fissuras que, se no tratadas, iro comprometer as
estruturas das mos e dos ps, favorecendo o risco de infeco.
A perda da sensibilidade protetora (trmica, dolorosa e ttil) ou anestesia nas mos e ps
influenciam o surgimento de leses cutneas. Esse comprometimento leva ao aumento do risco de
queimadura, aparecimento de bolhas e calosidades, provenientes de presso contnua em pontos de
apoio, necessitando do uso de palmilhas e calados adequados.
Outros fatores que influenciam no surgimento dessas lceras so as alteraes das fibras
motoras, devido fraqueza e paralisia dos msculos. Este desequilbrio leva a deformidades,
comprometendo a funo e aumentando o risco de desencadear essas lceras.
Nos servios de sade da rede bsica do pas, tem-se observado maior incidncia de lceras
plantares causadas por neuropatias perifricas.
A causa bsica da lcera neurotrfica a perda de sensibilidade protetora ou anestesia na
regio plantar, por leso do nervo tibial posterior. Entretanto, existem outros fatores que influenciam
o surgimento de uma lcera, como: a paralisia dos msculos intrnsecos do p, a perda do coxim
normal sob a cabea dos metatarsianos e a pele ressecada (anidrtica).
A anidrose decorrente da disfuno das glndulas sudorparas e sebceas torna a palma da
mo e planta do p seca e sua camada crnea, dura e espessa, tende a se romper.
As rachaduras ou fissuras nos membros superiores e inferiores so muito comuns e,
freqentemente atuam como porta de entrada para agentes infecciosos (Figuras 7 e 8).
Figura 6 - lcera neurotrfica.
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A mudana na anatomia do p ocasionada por alteraes da estrutura ssea cria presses
anormais, facilitando o surgimento de lceras. O outro fator funcional a marcha, isto , alm da
falta de sensibilidade, o p submetido a esforos, como longas caminhadas, passos largos ou
corridas, presena de objetos estranhos nos calados (pedras, pregos), o que contribui para o
desenvolvimento da lcera.
As lceras neurotrficas so classificadas em graus, de acordo com o comprometimento dos
tecidos, desde uma leso superficial at leses mais profundas, com comprometimento de articulao,
tendes e ossos, sendo muito comum a osteomielite, com posterior necrose, gangrena e perda de
segmentos sseos.
A calosidade (espessamento da queratina causada pela presso dos tecidos frico) e tenses
nas reas que suportam maior peso, tambm constituem risco para as lceras. Quando os calos so
pouco espessos, podem ser considerados como protetores, mas quando sua espessura grande e
sua localizao se d em reas com diminuio da sensibilidade, prejudicam os tecidos moles e
tornam-se fatores predisponentes de lcera, alm de serem comuns nas bordas das lceras
neurotrficas.
Considerando-se a perda da sensibilidade e o aumento da presso como fatores de risco para
o desenvolvimento de lceras, algumas medidas podem ser adotadas para monitorar a evoluo da
presso nessas reas de risco, como: orientao sobre o uso de calado, palmilhas especiais ,sobre as
atividades dirias e adaptao dos instrumentos de trabalho.
As lceras neurotrficas podem ser descritas a partir das seguintes caractersticas: so leses
anestsicas, circulares, geralmente quentes e no apresentam sinais de infeco. Desenvolvem-se
sobre reas de proeminncias sseas, com maior freqncia nos membros inferiores. Geralmente
so precedidas por hiperqueratose (calosidades).
Para a preveno das fissuras, leses traumticas e lceras consideram-se as aes descritas
a seguir:
Figura 7 - Fissura dos membros superiores.
Figura 8 - Fissura dos membros inferiores.
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Membros superiores
Hidratao e lubrificao da pele, para compensar as funes sudorparas e sebceas
danificadas.
Massagem, para ativar e melhorar a circulao e condies da pele.
Exerccios ativos e passivos, para melhoria do fortalecimento muscular e sua
funcionalidade.
Imobilizao dos membros por meio de frulas, com a finalidade de evitar traumas
sobre os nervos com neurites, corrigir retraes articulares, facilitar a execuo dos
movimentos funcionais e auxiliar na cicatrizao de ferimentos.
Adaptao de instrumentos de trabalho e da vida diria.
Membros inferiores
Hidratao, massagem, exerccios e imobilizao, conforme descrito acima.
Orientao quanto a no andar descalo, dar passos curtos e lentos, no realizar longas
caminhadas sem perodo de descanso, examinar diariamente os ps e calados, repousar
os ps lesados sempre que necessrio, manter os calados adaptados, no utilizar sapatos
novos por perodos prolongados e, quando estiver parado, manter a distribuio do peso
corporal nos dois ps.
Higiene dos ps: limpeza e secagem dos espaos interdigitais e cortes de unhas
retas.
Remoo de calosidades: amolecendo-as e removendo-as com lixa.
Exame dirio dos ps: verificando sinais de pr-lcera (bolhas, aumento da temperatura,
hematomas, calosidades com fissuras, pontos hiperemiados, edema localizado e pontos
dolorosos palpao).
Uso de meias macias, como de algodo, tendo o cuidado de observar os pontos de costura
que podem funcionar como pontos de presso. Recomenda-se para prevenir reas de
atrito o uso de meias no avesso.
Exame dirio do interior dos calados: procurar pontos endurecidos, pregueamento da
palmilha ou presena de objetos estranhos.
lcera Venosa
A lcera venosa devida insuficincia venosa crnica por varizes primrias, seqela de
trombose profunda, anomalias valvulares venosas ou outras causas que interferem no retorno do
sangue venoso.
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As caractersticas clnicas so extremidade quente, edema, presena de varizes, alteraes
cutneas como eczema de estase, esclerose e hiperpigmentao. O doente apresenta queixa de dor
em pontada ou contnua. A localizao mais freqente a regio do malolo e tero distal da perna;
em geral, de progresso lenta, bordas infiltradas, fundo com fibrina e, quase sempre acompanhada
de infeco secundria. Surge aps trauma e, muitas vezes, precedida por episdio de erisipela,
celulite ou eczema de estase.
A fisiopatologia revela que o sangue retorna da perna ao corao atravs de trs conjuntos
de veias (profundas, superficiais e intercomunicantes). Se este sistema falhar em um dos seus
componentes, o resultado uma hipertenso venosa que causa distenso e alongamento das alas
capilares. O fibrinognio extravasa para os tecidos atravs de poros endoteliais alargados e a fibrina
depositada nos capilares, formando um coxim que limita a difuso do oxignio e de outros
nutrientes para a pele. Adicionalmente, os leuccitos se acumulam durante os perodos de imobilidade,
obstruindo os capilares e, assim, contribuem para a isquemia local. Na palpao do pulso pedioso e
tibial posterior, os mesmos devem estar presentes (Figura 9).
A preveno da lcera venosa consiste em:
Manter repouso e a elevao dos membros inferiores. O doente deve evitar ficar em p
por muito tempo e procurar repousar a perna, elevando-a 30cm acima do quadril, para
auxiliar o retorno venoso.
O uso de meias de compresso com presso entre 30 a 50mm de Hg so aconselhveis
para prevenir o edema e melhorar o efeito da bomba muscular.
A caminhada e exerccios de elevar o calcanhar, ocasiona flexo e contrao dos msculos
da panturrilha. Estes so necessrios para a manuteno da bomba muscular.
Reduzir o peso corporal.
Realizar avaliao clnica peridica, para pesquisa de anemia, desnutrio, hipertenso e
insuficincia cardaca.
Figura 9 - lcera venosa.
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Tratamento de eczemas de estase com corticoterapia tpica.
Evitar traumatismos de membros inferiores.
Tratamento de infeces bacterianas e fngicas.
lcera Arterial
A lcera arterial produzida pela desnutrio cutnea devido a uma insuficincia arterial
que tem como resultado a isquemia, caracterizando-se clinicamente por extremidade fria e escura.
H palidez, ausncia de estase, retardo no retorno da cor aps a elevao do membro, pele atrfica,
perda de plo, diminuio ou ausncia das pulsaes das artrias do p e dor severa aumentada com
a elevao das pernas.
A lcera de bordas cortadas a pique, irregular, localizada nos tornozelos, malolos e
extremidades digitais (perna, calcanhar, dorso do p ou artelho) (Figura 10).
A preveno da lcera arterial consiste em:
Elevao da cabeceira da cama em 20cm.
Proteo contra traumatismos trmicos, mecnicos e qumicos no membro afetado.
Evitar ou recuperar atrofias musculares.
Cuidado com as unhas, evitando paronquias (inflamao ao redor da unha) e unha
encravada.
Pesquisar e tratar as micoses superficiais.
Reduzir e manter controle de triglicrides e colesterol.
Controlar a hipertenso arterial e o diabetes mellitus.
Reduzir o uso de cafena e tabaco.
Figura 10 - lcera arterial.
23
lcera Hipertensiva
H aumento da parede arteriolar, proliferao da camada interna, degenerao da camada
mdia e, ocasionalmente, trombose, levando produo de reas de isquemia e necrose no tero
inferior da perna. mais freqente em mulheres, de 50 a 60 anos, sendo a lcera na maioria das
vezes bilateral e observada nas faces anterior, lateral e posterior da perna, pouco profunda, de base
descorada e fundo necrtico. Apresenta exsudato escasso e a dor intensa.
O doente deve parar de fumar e o controle da hipertenso arterial fundamental. As doenas
associadas, como diabetes mellitus, gota e a obesidade, tambm devem ser controladas.
lcera de Presso
rea de trauma tecidual causada por presso contnua e prolongada, excedendo a presso
capilar normal, aplicada pele e tecidos adjacentes provocando uma isquemia que pode levar
morte celular. Geralmente ocorre entre uma proeminncia ssea e uma superfcie dura, por exemplo,
na regio sacral, calcneos, trocanter maior do fmur, tuberosidades do squio e malolos externos.
Este tipo de lcera costuma ocorrer nos doentes com neuropatia perifrica quando este faz uso de
curativos volumosos e/ou uso de calados apertados (Figura 11).
Figura 11 - lcera de presso por calado apertado.
Para facilitar a compreenso dos diversos tipos de lceras e suas principais caractersticas
apresenta-se o quadro a seguir (Quadro 1).
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Neurotrfica
Venosa Arterial
Preveno
Quadro 1 - Caractersticas das lceras
- Inspeo diria
- Hidratao e
lubrificao da
pele
- Monitoramento
da sensibilidade
- Proteo na Ati-
vidade da Vida
Diria (AVD)
- Uso de palmilhas
e calados
adequados
- Elevao das
pernas
- Uso de meias
com mdia
compresso
- Caminhadas
- Exerccios para
panturrilha
- Evitar
traumatismos
- Controlar
hipertenso e
diabetes
- Elevar a
cabeceira da
cama
- Evitar
traumatismos
- Controlar
hipertenso,
diabetes e
obesidade
- Reduzir
fumo
Causa - Microangiopatia
- Falta de
sensibilidade
protetora
Hipertensiva
Presso
- Alvio
peridico de
presso
- Proteo de
proeminncias
sseas
- Estase venosa - Arteriosclerose - Hipertenso
arterial
sistmica
- Presso
contnua
Dor - Ausncia de dor - Moderada - Severa
- Aumenta com
a elevao das
pernas
- Muito severa - Presente ou
no
Localizao
mai s
freqente
- Superfcie
plantar
- Malolo medial
- Tero distal da
perna
- Perna
- Calcanhar
- Dorso do p e
artelhos
- Face pstero-
ltero-distal
da perna
- Proeminncias
sseas
- 7 locais
clssicos:
Sacral /
Trocanters /
Malolos /
Calcneos
Outras
caractersticas
- Borda circular
- Geralmente de-
senvolve em reas
de alta presso
plantar
- rea da lcera
quente e rosada
- Pode ser super-
ficial ou profunda
- Pode ser infectada
ou no
- Associadas s
calosidades
- Borda irregular
- Base vermelha
- Pigmentao
perilesional
- Edema
- Pulsos presentes
- Eczema
- Borda
irregular
- Base plida e
fria
- Multifocal
- Tendncia de
ser necrtica
- Pulsos
reduzidos ou
ausentes
- Cianose
- Ausncia de
plos
- Muito
dolorosa
- Variada com
acometimento
da epiderme e
tecidos mais
profundos
25
AVALIAO DE LCERAS
O tratamento de lceras deve ser iniciado com a avaliao integral e criteriosa do doente,
levando em considerao os aspectos biopsicossociais. A avaliao deve ser compartilhada com a
equipe multiprofissional e contar com a participao ativa do doente e sua famlia.
Para a efetividade do tratamento de lceras, o profissional deve estabelecer uma interao
com o doente, esclarecendo o seu diagnstico, a importncia da adeso, a continuidade do tratamento
e a preveno de complicaes. A participao do doente deve ser ativa, buscando o esclarecimento
de possveis dvidas, levantando queixas e propostas alternativas de tratamento para o seu
autocuidado, para juntos opinarem sobre o tratamento mais adequado a ser institudo, atendendo-
se tanto s necessidades do doente como proposta de interveno dos profissionais.
No processo de cuidar, deve-se iniciar a abordagem com a anamnese, estando-se atento
identificao (nome, idade, sexo, endereo, etc.), histria, condio socio-econmica e psicolgica,
higiene pessoal, estado nutricional, doenas associadas, uso de medicamentos e drogas, valores
culturais, atividades da vida diria e de trabalho.
Ao avaliar a lcera, importante considerar os seguintes pontos:
1) Histria do doente: verificar a queixa principal, presena de fatores que interferem na
cicatrizao, data do incio da lcera, causa, se a primeira ou uma lcera recorrente;
presena de dor e tratamentos j utilizados anteriormente.
2) Exame fsico: verificar as medidas antropomtricas (peso e altura), localizao da lcera,
condies da pele, presena de calosidades, atrofias musculares, edema (inchao), pulsos
(pedioso e tibial posterior), alteraes de sensibilidade e sinais de inflamao. O exame
dos pulsos perifricos deve ser realizado, para a deteco de possvel insuficincia arterial
associada hansenase. A avaliao neurolgica ajuda a detectar problemas de
sensibilidade, conforme descrito no Manual de Preveno de Incapacidade Fsica (BRASIL.
Ministrio da Sade, 2001).
3) Avaliao psicossocial: este aspecto tambm deve ser avaliado, pois alteraes em sua
imagem corporal, ansiedade em relao ao diagnstico, podem levar o doente a situaes
de estresse, o que contribui negativamente para a cicatrizao.
4) Autocuidado: identificar esta possibilidade em relao sua lcera, orientando-o e
estimulando-o a realizar seu curativo, para adaptar-se s atividades da vida diria.
5) Caractersticas da lcera e da pele ao seu redor: podem indicar alteraes da pele,
como: hiperemia, calor, edema, dor, macerao, ressecamento, descamao, eczema,
hiperpigmentao, ou outras alteraes, tambm valiosas para direcionar o tratamento.
6) Caractersticas do exsudato: podem ser indicadores valiosos para determinar o
tratamento. No processo de cicatrizao, os fluidos das lceras contm enzimas e so
consideradas normais nas primeiras 48 a 72 horas. Depois desse perodo, a presena de
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exsudato sinal de prejuzo cicatrizao. A colorao e a consistncia deste, podem
variar. Os fluidos serosos e sanguinolentos so considerados normais. O exsudato purulento
indica processo infeccioso. A quantidade de exsudato pode ser estimada por observao
clnica e quantificada pela drenagem. Uma lcera seca no apresenta exsudato; a lcera
ligeiramente mida possui exsudato escasso, no mensurvel; a molhada, com pequena
quantidade de exsudato envolve uma rea menor ou igual a 25% de sua cobertura; um
exsudato moderado corresponde a uma lcera saturada, com uma drenagem que envolve
entre 25% a 75% da cobertura; um exsudato em grande quantidade corresponde a uma
lcera banhada de fluidos, com drenagem livre, envolvendo mais que 75% da cobertura.
7) Aparncia da lcera: o tipo de tecido presente indica a fase do processo de cicatrizao
em que a lcera se encontra:
a) Tecido necrtico: varia de colorao, desde a cor preta, cinza, esbranquiada,
marrom, at a esverdeada e preta. Corresponde ao tecido morto, desidratado, podendo
estar presente tambm o pus e o material fibroso, que favorecem a multiplicao de
microorganismos. A crosta um tipo de tecido desvitalizado, devido a sua exposio
ao ar, ocasionado pelo ressecamento e desidratao celular (Figura 12).
Figura 12 - lcera com tecido necrtico.
b) Tecido fibrinoso: apresenta cor amarela, de consistncia cremosa, devido quantidade
de degradao celular. A fibrina pode recobrir toda a extenso da lcera ou se
apresentar como pontos de fibrina recobrindo parcialmente a leso (Figura 13).
Figura 13 - lcera com tecido fibrinoso.
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c) Tecido de granulao: tem aspecto vermelho, brilhante e mido. O tecido doente
tem aspecto plido-escuro, podendo sangrar espontaneamente e com aparncia frivel
(que se parte facilmente), indicando processo infeccioso em andamento (Figura 14).
Figura 14 - lcera com tecido de granulao.
d) Tecido de epitelizao: tem aspecto branco rosado, que migra a partir da margem
para o centro da lcera (Figura 15).
Figura 15 - lcera com tecido de epitelizao.
8) Mensurao da lcera: permite acompanhar a evoluo do processo de cicatrizao. A
freqncia desse procedimento vai depender do tipo de lcera. Para as lceras agudas, a
medio dever ser realizada pelo menos uma vez ao dia, devido a sua rpida evoluo;
para as crnicas, entre duas e quatro semanas. Esta mensurao pode ser realizada das
seguintes formas:
a) Medida simples: com uma rgua, medir em centmetros a regio de maior
comprimento e largura. A profundidade da lcera pode ser verificada com uma pina,
cotonete estril ou sonda uretral fina, que deve ser inserido no ponto mais profundo
da lcera. A preciso desse tipo de mensurao pode ser prejudicada, se for realizada
por vrias pessoas, ou se existir tecido necrosado ou desvitalizado. O tamanho real da
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lcera s ser evidente aps o desbridamento. necessrio ao utilizar este tipo de
medida, uma descrio da aparncia da lcera e dos tecidos envolvidos nas diversas
camadas da pele.
b) Decalque: consiste em traar a forma da lcera em material transparente. O mais
utilizado o papel de acetato. Esta mensurao no d informaes sobre a
profundidade e aparncia da lcera. A rea pode ser calculada colocando-se o decalque
por cima de um papel quadriculado e contando-se o nmero de quadrados inteiros.
c) Fotografia: proporciona uma evidncia visual da aparncia de uma lcera, no entanto,
no detecta a profundidade da mesma. Esse mtodo exige a repetio do procedimento,
em intervalos regulares, sob o mesmo ngulo, luminosidade e distncia focal constante,
para permitir comparaes futuras. O inconveniente deste mtodo que nem todos
os profissionais tm treinamento e acesso a uma boa cmera.
d) Sistemas computadorizados para medidas de lceras: existem vrios dispositivos
ou aparelhos planejados especialmente para calcular as dimenses das lceras; no
entanto, o seu uso ainda est muito restrito, em nossa prtica, devido ao custo elevado
dos equipamentos, alm da falta de pessoal especializado para o seu manuseio.
9) Monitoramento do tratamento de lceras: para uma completa assistncia, deve-se
monitorar o progresso da cicatrizao e avaliar a efetividade das intervenes e do
tratamento utilizado.
Para garantir a cura das lceras, faz-se necessrio conhecer as tcnicas de curativos descritas
a seguir.
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6. CURATIVOS
Curativo o conjunto de cuidados dispensados a uma leso ou lcera, visando proporcionar
segurana e conforto ao doente e favorecer a cicatrizao.
FINALIDADES DOS CURATIVOS
Um curativo, para ser eficaz, deve atender s seguintes finalidades:
Ser impermevel gua e outros fluidos, permitindo as trocas gasosas.
Ser de fcil aplicao e remoo, sem causar traumas.
Auxiliar na hemostasia.
Proteger a lcera contra traumas mecnicos e contra infeces.
Limitar o movimento dos tecidos ao redor da lcera.
Promover um ambiente mido.
Absorver secrees.
Tratar as cavidades existentes na lcera.
Promover o desbridamento.
Aliviar a dor.
Proporcionar condies favorveis s atividades da vida diria do doente.
CARACTERSTICAS DE UM CURATIVO IDEAL
Remover o exsudato.
Manter alta umidade entre a ferida e o curativo.
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Permitir trocas gasosas.
Ser impermevel s bactrias.
Fornecer isolamento trmico.
Ser isento de partculas e substncias txicas contaminadas, provenientes de lceras.
Permitir a remoo sem causar traumas locais.
PONTOS IMPORTANTES A SEREM OBSERVADOS NA REALIZAO DOS CURATIVOS
a) Em relao ao ambiente:
Respeitar a individualidade do doente.
Manter o local com boa iluminao e condies adequadas de higiene.
Manter a rea fsica livre de circulao de pessoas, durante o curativo.
Oferecer condies para lavagem das mos.
Ser confortvel para o doente e o profissional.
b) Em relao ao material:
Providenciar e utilizar o material essencial que deve existir na Instituio, como:
luvas de procedimento, soro fisiolgico a 0,9%, compressas de gaze estreis, ataduras
de crepom, agulha de calibre 40/12, seringa de 20ml, recipiente para recolher o
escoamento do lquido utilizado na irrigao da ferida (balde, bacia, cuba, etc.), saco
plstico de cor branca, com capacidade para envolver o recipiente coletor e saco plstico
para recolher o lixo.
Desprezar o material descartvel utilizado no lixo, providenciar a desinfeco e a
esterilizao do material no descartvel e a limpeza das salas, mveis e utenslios,
de acordo com as medidas de bio-segurana.
c) Em relao execuo do procedimento:
Receber o doente de maneira cordial e mant-lo confortvel.
Explicar o procedimento a ser realizado.
Manter a postura correta durante o curativo.
Preparar o material para a realizao do curativo.
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d) Em relao avaliao do doente:
Dados de identificao.
Anamnese.
Exame fsico.
Avaliao da lcera.
Registro de dados da avaliao em formulrio prprio.
Definio do tratamento em conjunto com o doente (bota de Unna, coberturas
interativas ou outros).
e) Em relao orientao dispensada ao doente e famlia quanto:
Aos cuidados com o curativo (evitar sujidades).
periodicidade de troca e incentivo ao autocuidado.
s atividades da vida diria.
necessidade de completar o registro dos dados e das condutas adotadas e executadas.
s datas para retorno.
Para que ocorra a cicatrizao necessrio que seja realizada a limpeza, a remoo de todos
os materiais estranhos ou resultantes do processo inflamatrio do leito da lcera, bem como a
cobertura. Para tanto, destacamos os tpicos abaixo descritos.
TCNICAS DE CURATIVOS
Proceder execuo do curativo, conforme a terapia tpica escolhida.
A recomendao atual, para realizao do curativo consiste em manter a ferida limpa, mida
e coberta.
Material
Pacote de curativo (pina Kelly, pina anatmica e ou pina mosquito).
Soro fisiolgico (0,9%), gua tratada ou fervida.
Agulha 40/12 ou 25/8.
Seringa 20ml.
Gaze, chumao.
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Luva de procedimento.
Cuba estril.
Bacia plstica.
Saco plstico para lixo (cor branca).
Esparadrapo, micropore ou similar.
Faixa crepe de 15cm.
Cuba rim.
Tesoura (mayo e iris).
Antes de iniciar a limpeza da lcera, remover a cobertura anterior, de forma no traumtica.
Se a cobertura primria for de gaze, irrigar abundantemente com soro fisiolgico, para que as gazes
se soltem sem ocasionar sangramento.
Limpeza da lcera
A tcnica de limpeza da lcera consiste em remover restos celulares, materiais estranhos,
tecido necrtico ou desvitalizado e na diminuio da quantidade de microorganismos presentes na
superfcie. Essa limpeza deve ser realizada com tcnica adequada, utilizando-se material estril.
O manuseio da lcera deve ser realizado de forma cuidadosa e rigorosa, em toda a extenso
e profundidade, podendo ser realizada com limpeza mecnica e irrigao. A limpeza mecnica, com
gaze ou bolas de algodo, atualmente no indicada, pois pode traumatizar as clulas recm-
formadas, desencadeando reaes inflamatrias e aumentando o tempo de cicatrizao.
A limpeza com irrigao suave com soluo fisiolgica ou salina de cloreto de sdio a 0,9%
recomendada, porque esta soluo no prejudica os tecidos e limpa a lcera, removendo todo o
exsudato e ou corpo estranho presente, sem traumatizar as clulas do leito da mesma, acelerando o
processo de cicatrizao.
A irrigao pode ser realizada com presso variada, vrias vezes, at a completa retirada de
detritos e microorganismos. Para lceras com tecido de granulao, deve-se utilizar seringa sem
agulha, equipo adaptado diretamente no frasco do soro fisiolgico ou jato obtido por presso manual
do frasco de soro fisiolgico (bolsa plstica) furado com agulha de grosso calibre (40/12 ou 25/8).
Para lceras com tecido necrtico infectadas, a irrigao dever ser feita com seringa com agulha,
para aumentar a efetividade da remoo da populao microbiana.
O leito da lcera deve ser mantido mido, e a pele ntegra, ao redor, deve ser limpa com gaze
umedecida em soro fisiolgico. Aps a limpeza da rea ao redor da lcera, proceder secagem da
mesma com gaze, para evitar a macerao da pele ntegra e facilitar a fixao da cobertura (Figura 16).
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Figura 16 - Irrigao de soro fisiolgico
utilizando seringa de 20ml sem agulha.
Em presena de tecido desvitalizado, preconiza-se a realizao de desbridamento, antes de
aplicar a cobertura, conforme descrito a seguir.
Desbridamento de lceras
O desbridamento consiste na remoo de tecido no vivel da lcera, como tecidos necrosados,
desvitalizados e corpos ou partculas estranhas. Estes interferem no processo normal de cura da
lcera, por prolongar a fase inflamatria, inibir a fagocitose, promover o crescimento bacteriano,
aumentando o risco de infeco, e, por atuar como barreira fsica para a recuperao do tecido, ao
inibirem a granulao e epitelizao.
O desbridamento por instrumento de corte de risco, podendo acarretar complicaes para
o doente e interferir no processo de cicatrizao. A responsabilidade de executar esse procedimento
exige dos profissionais, conhecimento e habilidade tcnico-cientfica e uma avaliao criteriosa das
condies do doente e da lcera.
A seleo do mtodo de desbridamento mais apropriado depender das caractersticas e do
tipo de lcera, da quantidade de tecido necrtico, das condies do doente, do local da lcera e da
experincia do profissional que realizar o curativo. Entre os diversos mtodos de desbridamento,
destacamos:
O desbridamento cirrgico o mtodo mais rpido e agressivo, realizado com instrumental
cirrgico como pinas, tesoura ou bisturi; pode ser efetivo quando realizado por profissional qualificado.
Podem ocorrer hemorragias, leso dos tecidos moles, como artrias, nervos e tendes. Dependendo
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da gravidade e extenso da lcera, este procedimento deve ser realizado por cirurgies em centro
cirrgico, com anestesia. Em lceras superficiais, que geralmente no precisam de anestesia, poder
ser realizado no ambulatrio, por profissionais mdicos e enfermeiros devidamente capacitados.
O desbridamento mecnico consiste na remoo do tecido aplicando-se uma fora mecnica
ao esfregar a lcera. Este procedimento, entretanto, pode prejudicar o tecido de granulao ou de
epitelizao, alm de causar dor.
O desbridamento enzimtico baseia-se no uso de enzimas para dissolver o tecido necrtico.
A escolha da enzima depende do tipo de tecido existente na lcera. Nesta tcnica, aplica-se
topicamente a enzima apenas nas reas com tecido necrtico, evitando-se a irritao dos tecidos
normais. Em seguida, a lcera deve ser coberta com um curativo que tenha a propriedade de manter
a umidade necessria para realar a atuao da enzima. Esse desbridamento no deve ser utilizado
em doentes com distrbios de coagulao, e deve ser usado com cautela nos doentes com infeco,
neoplasia e lceras cavitrias com exposio de nervos.
O desbridamento autoltico utiliza o emprego de enzimas do prprio corpo para a destruio
de tecido desvitalizado. uma forma de desbridamento que requer um tempo maior para a remoo
de tecido desvitalizado, e contra-indicado em lceras infectadas. A capacidade de lise e dissoluo
de tecido necrtico pode ser mais bem sucedida com utilizao de curativos que mantenham a
umidade no leito da lcera, como o filme transparente, o hidrocolide e o hidrogel, indicados para
promover esse tipo de desbridamento.
A escolha do tipo de desbridamento a ser utilizado depende das caractersticas da lcera,
podendo ser utilizado separadamente ou em combinao com outros.
Aps a limpeza, fazer a aplicao de cobertura, de acordo com o tipo de tratamento
selecionado.
Coberturas
Por considerarmos o termo curativo como o processo de cuidado tpico com a lcera,
adotaremos o termo cobertura para designar o produto utilizado para cobrir o leito da mesma.
As coberturas podem ser classificadas como primria, secundria e mista. A cobertura
primria o produto que permanece em contato direto com o leito da lcera na pele adjacente, com
a finalidade de absorver seu exsudato, facilitando o fluxo livre das drenagens, preservando o ambiente
mido e a no-aderncia. Esse tipo de curativo requer permeabilidade aos fluidos, no-aderncia e
impermeabilidade s bactrias. A cobertura secundria o produto que recobre a cobertura
primria, com a finalidade de absorver o excesso de drenagem, proporcionando proteo e
compresso. Esse tipo de curativo necessita ter capacidade satisfatria de absoro e proteo. A
cobertura mista o produto que possui as duas camadas, uma em contato com o leito da lcera e
outra em contato com o ambiente externo.
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A crosta, antigamente, era considerada como uma cobertura natural para proteger a lcera
de bactrias e auxiliar na regenerao epitelial. Entretanto, tm-se notado que lceras sem crosta
cicatrizam mais rapidamente, alm do fato de que fluidos podem se juntar embaixo da crosta e
favorecer a infeco. A crosta tambm pode interferir na cicatrizao, evitando a contrao da lcera.
Ela constituda de material protico do tecido desvitalizado, composto por colgeno, fibrina e
elastina, caracterizado pela colorao amarela. Tambm pode ser grossa, endurecida, de cor preta,
cinza ou marrom, constituda predominantemente de tecido necrtico. O processo de epitelizao
de lceras com curativos oclusivos mais eficiente do que com as mantidas descobertas.
6.4.4. Fixao de coberturas
A fixao tem a finalidade de manter a cobertura e proteger a lcera. Pode ser realizada por
enfaixamento com ataduras de crepe, fitas adesivas, esparadrapo, adesivos microporosos, ou faixas
de tecidos de largura e comprimento variveis, geralmente enroladas, empregadas sobre determinadas
reas do corpo. So indicadas para fixar curativos, exercer presso, controlar sangramento e ou
hemorragia, imobilizar um membro, aquecer segmentos corporais e proporcionar conforto ao doente.
Os cuidados que se deve ter na sua utilizao so:
Evitar rugas e pregas ao realizar o procedimento.
Apoiar sempre o membro em que est sendo aplicado a atadura.
Proteger sempre as lceras com gazes, compressas, antes de aplicar uma atadura.
No apertar demais a atadura, devido ao risco de gangrena, por falta de circulao.
Exercer presso uniforme.
Iniciar o enfaixamento sempre, no sentido distal para o proximal para evitar garroteamento
do membro.
Observar sinais e sintomas de restrio circulatria: palidez, eritema, cianose,
formigamento, insensibilidade ou dor, edema e esfriamento da rea.
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7. TRATAMENTO DAS LCERAS
Atualmente existem no mercado vrios produtos indicados para o tratamento de lceras,
tais como: soro fisiolgico, filmes transparentes, hidrocolides, alginato de clcio, carvo ativado e
prata, sulfadiazina de prata, bota de Unna, bota de gesso moldada, cidos graxos essenciais (AGE),
papana e leo mineral.
Os profissionais envolvidos com o tratamento de lceras devem estar preparados e atualizados
sobre o processo dinmico da cicatrizao e os fatores que interferem com o mesmo e tambm,
estabelecer critrios para a seleo do tratamento a ser indicado em cada tipo de leso considerando a
efetividade, mecanismo de ao, contra indicaes, freqncia de troca dos curativos e custo operacional.
A implementao de terapia tpica tem por objetivo criar um microambiente local adequado
no leito da lcera. Os princpios de tratamentos so: manter a lcera limpa, mida e coberta,
favorecendo o processo de cicatrizao.
A cicatrizao em meio mido reduz a dor, devido s terminaes nervosas estarem imersas;
o risco de infeco menor, em decorrncia da quantidade reduzida de tecido morto, o que inibe a
presena de microorganismos; causa menor dano aos tecidos na remoo do curativo; existe menor
risco de contaminao, por causa do ambiente fechado, que inibe a oxigenao das bactrias e promove
desbridamento autoltico eficaz, permitindo a hidrlise das protenas.
As principais modalidades de terapia tpica local sero apresentadas a seguir:
CURATIVO COM GAZE UMEDECIDA EM SOLUO FISIOLGICA
Composio: gaze estril e soluo fisiolgica a 0,9%.
Mecanismo de ao: mantm a umidade na lcera, favorece a formao de tecido de
granulao, amolece os tecidos desvitalizados, estimula o desbridamento autoltico,
absorve exsudato.
Indicao: manuteno da lcera mida, indicada para todos tipos de lcera.
Contra-indicaes: no tem.
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Modo de usar: limpar a lcera com soro fisiolgico a 0,9 %, utilizando o mtodo de
irrigao. A gaze mida deve recobrir toda a superfcie e estar em contato com o seu
leito. Deve ser aplicado de maneira suave, para evitar presso sobre os capilares recm-
formados, o que pode prejudicar a cicatrizao. Ocluir com cobertura secundria de gaze,
chumao ou compressa, fixar com faixa de crepom ou fita adesiva. Para evitar que a
umidade macere a pele ao redor da lcera, deve-se evitar saturao excessiva da gaze,
permitindo que ela mantenha contato apenas com a sua superfcie. O curativo deve ser
trocado toda vez que estiver saturado com a secreo ou, no mximo, a cada 24 horas.
Quando na presena de pouco exsudato, a gaze dever ser umedecida duas a trs vezes
ao dia, com soro fisiolgico.
Observao - A soluo fisiolgica pode ser substituda por soluo de Ringer simples, que
possui composio eletroltica isotnica semelhante do plasma sangneo.
HIDROCOLIDES
Os hidrocolides so curativos que podem ser apresentados sob a forma de placa, pasta, gel
e grnulos.
Composio: o hidrocolide em placa um curativo sinttico derivado da celulose natural,
que contm partculas hidroflicas que formam uma placa elstica auto-adesiva. A sua
face externa contm uma pelcula de poliuretano semipermevel no aderente. A camada
de poliuretano proporciona uma barreira protetora contra bactrias e outros
contaminantes externos.
Mecanismo de ao: as partculas de celulose expandem-se ao absorver lquidos e criam
um ambiente mido, que permite s clulas do microambiente da lcera fornecer um
desbridamento autoltico. Esta condio estimula o crescimento de novos vasos, tecido
de granulao e protege as terminaes nervosas. Ele mantm o ambiente mido, enquanto
protege as clulas de traumas, da contaminao bacteriana, e mantm tambm o
isolamento trmico.
Indicao: as placas so indicadas para lceras com pequena ou moderada quantidade
de secreo. Os hidrocolides em forma de pasta so indicados para lceras profundas,
podendo ser usados para preencher os espaos mortos da mesma. O gel, a pasta e a placa
podem ser utilizadas em lceras de presso, traumticas, cirrgicas, reas doadoras de
enxertos de pele, lceras venosas e em reas necrticas ressecadas (escaras).
Contra-indicao: so contra-indicados em casos de infeco, principalmente por
anaerbicos, porque estes produtos so impermeveis ao oxignio, e no podem ser
usados em casos com excessiva drenagem, devido limitada capacidade de absoro.
No devem ser usados se houver exposio de msculos, ossos ou tendes.
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Modo de usar: irrigar o leito da lcera com soro fisiolgico a 0,9%, secar a pele ao redor,
escolher o hidrocolide com dimetro que ultrapasse a borda da leso pelo menos 2 a 3
centmetros. Retirar o papel protetor. Aplicar o hidrocolide segurando-o pelas bordas da
placa. Pressionar firmemente as bordas e massagear a placa, para perfeita aderncia. Se
necessrio, reforar as bordas com fita adesiva e datar o hidrocolide. Trocar a placa sempre
que o gel extravasar, o curativo se deslocar e ou, no mximo, a cada sete dias.
Vantagens: protege o tecido de granulao e epitelizao de ressecamento e trauma,
liqefaz o tecido necrtico por autlise, absorve quantidade moderada de secreo, adere
superfcies irregulares do corpo e possui a capacidade de moldar-se, no necessitando
do uso de curativo secundrio; no permite a entrada de gua durante a higiene, fornece
uma barreira efetiva contra bactrias; auxilia na conteno do odor, reduz a dor. Tanto o
doente como sua famlia podem aplic-lo facilmente.
Desvantagens: no permite a visualizao da ferida, devido sua colorao opaca,
precisando ser removido, para a avaliao. Pode apresentar odor desagradvel na remoo,
e o adesivo pode causar sensibilidade. Adicionalmente, deve ser ressaltado o alto custo
do tratamento, que o torna oneroso.
Observaes:
1. Estes curativos produzem odor desagradvel e podem permitir que resduos adesivos da
placa se fixem na pele, o que pode causar traumas ao serem removidos. A escolha do
produto adequado para cada doente deve ser criteriosa, de acordo com a avaliao da
caracterstica da lcera. Este procedimento deve ser realizado periodicamente, para
detectar os fatores de riscos que interferem na cicatrizao.
2. Os grnulos e a pasta promovem os benefcios da cicatrizao mida em lceras
exsudativas e profundas, facilitando a epitelizao. Os grnulos agem principalmente na
absoro do excesso do exsudato, e a pasta preenche o espao existente no interior da
leso. Ambos promovem o desbridamento autoltico, com a camada de contato, entre o
leito da lcera e a cobertura do hidrocolide, maximizando sua ao (Figura 17).
Figura 17 - Hidrocolide em placa.
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FILME TRANSPARENTE
Composio: o filme transparente um curativo estril constitudo por uma
membrana de poliuretano, coberto com adesivo hipoalergnico. Possui um certo grau
de permeabilidade ao vapor de gua, dependendo do fabricante. No adere superfcie
mi da da feri da; so coberturas fi nas, transparentes, semi permevei s e no
absorventes.
Mecanismo de ao: mantm um ambiente mido entre a lcera e o curativo, favorece
o desbridamento autoltico, protege contra traumas, favorecendo a cicatrizao. A umidade
natural reduz a desidratao e a formao de crosta, o que estimula a epitelizao. Pode
proporcionar barreiras bacterianas e virais, dependendo de sua porosidade. Permite
visualizar a lcera, alm de permanecer sobre a mesma por vrios dias, diminuindo o
nmero de trocas. Pode tambm ser utilizado como curativo secundrio.
Indicao: deve ser utilizado em lceras superficiais com drenagem mnima, em grau I,
cirrgicas limpas com pouco exsudato, queimaduras superficiais, reas doadoras de pele,
dermoabraso, fixao de catteres, proteo da pele adjacente a fstulas e na preveno
de lceras de presso.
Modo de usar: limpar a pele e a lcera, irrigando com soro fisiolgico a 0,9 %. Secar a
pele ao redor da leso, escolher o filme transparente do tamanho adequado, com o dimetro
que ultrapasse a borda. Aplicar a filme transparente. Trocar quando descolar da pele ou
em presena de sinais de infeco. Pode ser utilizado como curativo secundrio ou associado
a outro produto.
Contra-indicaes: no recomendado para lceras exsudativas, profundas e infectadas.
Observao - Se usado de forma inadequada, pode levar macerao da pele ao redor da leso.
ALGINATO DE CLCIO
Composio: o alginato um polissacardeo composto de clcio, derivado de algumas
algas. Realiza a hemostasia, a absoro de lquidos, a imobilizao e reteno das bactrias
na trama das fibras. Este tipo de tratamento pode ser encontrado com sdio em sua
composio.
Mecanismo de ao: este tipo de curativo tem propriedade desbridante. Antes do uso,
seco e, quando as fibras de alginato entram em contato com o meio lquido, realizam
uma troca inica entre os ons clcio do curativo e os ons de sdio da lcera, transformando
as fibras de alginato em um gel suave, fibrinoso, no aderente, que mantm o meio
mido ideal para o desenvolvimento da cicatrizao.
Indicao: pode ser usado em lceras infectadas e exsudativas, como as de presso,
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traumticas, reas doadoras de enxerto, lceras venosas e deiscentes. Pode ser utilizado
para preencher os espaos mortos, como cavidades e fstulas. Se houver pequena quantidade
de exsudato, a lcera pode ressecar e necessitar de irrigao.
Modo de usar: a sua colocao deve ser feita de maneira frouxa, para possibilitar a
expanso do gel. Aps o seu uso, observa-se no leito da lcera uma membrana fibrinosa,
amarelo plida, que deve ser retirada somente com a irrigao. Pode ser usado em
associao com outros produtos. As trocas devem ser mediante a saturao dos curativos,
geralmente aps 24 horas. Apresenta como vantagem a alta capacidade de absoro, e
desvantagem, a potencialidade de macerar quando em contato com a pele sadia.
Observao - Dependendo do fabricante, h necessidade de umedecer o alginato com soro
fisiolgico no leito da lcera (Figura 18).
Figura 18 - Alginato de clcio.
CARVO ATIVADO
Composio: este tipo de curativo possui uma cobertura composta de uma almofada
contendo um tecido de carvo ativado cuja superfcie impregnada com prata, que
exerce uma atividade bactericida, reduzindo o nmero de bactrias presentes na lcera,
principalmente as gram negativas. O curativo no deve ser cortado, porque as
partculas soltas de carvo podem ser liberadas sobre a lcera e agir como um corpo
estranho.
Mecanismo de ao: esta cobertura possui um alto grau de absoro e eliminao de
odor das lceras. O tecido de carvo ativado remove e retm as molculas do exsudato e
as bactrias, exercendo o efeito de limpeza. A prata exerce funo bactericida,
complementando a ao do carvo, o que estimula a granulao e aumenta a velocidade
da cicatrizao. uma cobertura primria, com uma baixa aderncia, podendo permanecer
41
de 3 a 7 dias, quando a lcera no estiver mais infectada. No incio, a troca dever ser a
cada 24 ou 48 horas, dependendo da capacidade de absoro.
Indicao: indicado em lceras exsudativas, infectadas com odores acentuados, em
fstulas e gangrenas.
Modo de usar: irrigar o leito da lcera com soro fisiolgico a 0,9%; remover o exsudato
e tecido desvitalizado, se necessrio; colocar o curativo de carvo ativado e usar a cobertura
secundria.
Observao - Nas lceras pouco exsudativas e nos casos de exposio steo tendinosa, deve
ser utilizado com restries, devido a possibilidade de ressecamento do local da leso (Figura 19).
Figura 19 - Carvo ativado.
SULFADIAZINA DE PRATA
Composio: Sulfadiazina de prata a 1%, hidroflico.
Mecanismos de ao: o on prata causa precipitao de protenas e age diretamente na
membrana citoplasmtica da clula bacteriana, e tem ao bacteriosttica residual, pela
liberao deste on.
Indicao: preveno de colonizao e tratamento de queimadura.
Contra-indicao: hipersensibilidade.
Modo de usar: lavar a lcera com soro fisiolgico a 0,9%, remover o excesso do produto
e tecido desvitalizado. Espalhar uma fina camada (5mm) do creme sobre as gazes e
aplic-las por toda a extenso da leso. Cobrir com cobertura secundria, de preferncia
estril.
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Observao - Existe a sulfadiazina de prata com nitrato de crio, que pode ser utilizado em
queimaduras, lceras infectadas e crnicas, reduzindo a infeco e agindo contra uma grande variedade
de microorganismos. Facilita o desbridamento, auxilia na formao do tecido de granulao e inativa
a ao de toxinas nas queimaduras. contra-indicada em casos com grandes reas (mais de 25% de
extenso), em mulheres grvidas, recm-nascidos e prematuros.
CIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE) OU TRIGLICERIL DE CADEIA MDIA (TCM)
Composio: um produto originado de leos vegetais polissaturados, composto
fundamentalmente de cidos graxos essenciais que no so produzidos pelo organismo,
como: cido linolico, cido caprlico, cido cprico, vitamina A, E, e a lecitina de soja. Os
cidos graxos essenciais so necessrios para manter a integridade da pele e a barreira de
gua, e no podem ser sintetizados pelo organismo.
Mecanismo de ao: promovem quimiotaxia (atrao de leuccitos) e angiognese
(formao de novos vasos sangneos), mantm o meio mido e aceleram o processo de
granulao tecidual. A aplicao tpica em pele ntegra tem grande absoro: forma
uma pelcula protetora, previne escoriaes, devido a alta capacidade de hidratao, e
proporciona nutrio celular local.
Indicao: preveno e tratamento de dermatites, lceras de presso, venosa e
neurotrfica; tratamento de lceras abertas com ou sem infeco.
Modo de usar: irrigar o leito da leso com soro fisiolgico a 0,9 %, remover o exsudato
e tecido desvitalizado, se necessrio. Aplicar o AGE diretamente no leito da lcera ou
aplicar gaze mida o suficiente para mant-la mida at a prxima troca. Ocluir com
cobertura secundria (gaze, chumao gaze e compressa seca) e fixar. A periodicidade de
troca dever ser at que o curativo secundrio esteja saturado ou a cada 24 horas.
Observao - O AGE poder ser associado ao alginato de clcio, carvo ativado e outros
tipos de coberturas.
PAPANA
Composio: a papana uma enzima proteoltica retirada do ltex do vegetal mamo
papaia (Carica Papaya). Pode ser utilizada em forma de p ou em forma de gel. Essa
substncia atende s exigncias de qualidade da farmacopia americana, com 6.000
USDP U/mg*.
Mecanismo de ao: provoca dissociao das molculas de protenas, resultando em
desbridamento qumico. Tem ao bactericida e bacteriosttica, estimula a fora tnsil da
cicatriz e acelera a cicatrizao.
* United States Pharmacopeia - Unidades por miligrama
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Indicao: tratamento de lceras abertas, infectadas e desbridamento de tecidos
desvitalizados ou necrticos.
Modo de usar: irrigar com soro fisiolgico a 0,9%, lavar abundantemente com jato de
soluo de papana. Em presena de tecido necrosado, cobrir esta rea com fina camada
de papana em p. Na presena de crosta necrtica, fazer vrios pequenos cortes
longitudinais de pequena profundidade, para facilitar a absoro. Remover o exsudato
e o tecido desvitalizado; se necessrio, colocar gaze em contato, embebida com soluo
de papana, e ocluir com cobertura secundria, fixando o curativo. A periodicidade de
troca dever ser no mximo de 24 horas, ou de acordo com a saturao do curativo
secundrio. A papana em p deve ser diluda em gua destilada. A papana gel deve
ser conservada em geladeira.
Observao - Avaliar periodicamente possveis reaes dolorosas do doente e reavaliar
a concentrao da papana. A concentrao da papana para a lcera necrtica deve ser a 10%,
em casos com exsudato purulento, de 4 a 6%, e, com tecido de granulao, 2%. Durante o
preparo e aplicao da papana, deve-se evitar o contato com metais, devido ao risco de oxidao.
O tempo prolongado de preparo pode causar a instabilidade da enzima, por ser de fcil
deteriorao.
LEO MINERAL
Composio: oleo mineral puro.
Mecanismo de ao: facilita a hidratao, realiza lubrificao e evita o ressecamento da
pele.
Indicao: pele ntegra, ressecada, anestsica e ou hipoestsica e com calosidades.
Modo de usar: aps a hidratao da pele ntegra, aplic-lo, massageando o local, para
maior absoro do produto.
BOTA DE UNNA
Composio: xido de zinco, glicerina, gua destilada e gelatina.
Mecanismo de ao: auxilia o retorno venoso, diminui o edema, promove a proteo e
favorece a cicatrizao da lcera.
Indicao: lcera venosa (estase) de perna e edema.
Contra-indicao: lceras arteriais e mistas (artrio-venosa). No deve ser utilizada
em indivduos com sensibilidade conhecida ao produto ou seus componentes.
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Observaes:
1. Existem botas de pronto uso, industrializadas, disponveis no mercado, que devero ser
utilizadas conforme instruo dos fabricantes. O tempo de troca da bota de Unna poder
ser no mximo de duas semanas. importante a avaliao do doente em casos de
diminuio de edema, presena de exsudato com forte odor. Nesses casos, a troca dever
ser feita imediatamente.
2. No deixar dobras na atadura ao enfaixar; observar se a atadura no est muito
apertada; observar a temperatura da pasta; no colocar a bota em presena de erisipela
ou infeco; se no houver melhora da cicatrizao, realizar o controle de hipertenso,
diabetes, etc. Se o doente estiver com muita dor, pesquisar problema arterial (neste
caso a bota no indicada). Aps a suspenso da bota de Unna, o doente dever usar
meia elstica.
3. Esse procedimento restrito a profissionais especializados e deve ser realizado sob
indicao mdica.
Receita da bota de Unna: 100g de gelatina em p, sem sabor e cor; 350ml de gua
destilada; 100g de xido de zinco e 400g de glicerina.
Modo de preparo: misturar a gua destilada e a gelatina. Derreter a gelatina em banho-
maria (no deixar ferver), misturar a glicerina e o xido de zinco. Juntar a gelatina em
banho-maria (Figura 20).
Figura 20 - Tcnica de aplicao
da Bota de Unna.
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BOTA GESSADA
Composio: gaze especial alvejada, hidrofilizada, composta de algodo e gesso
ortopdico.
Indicao: lceras neurotrficas plantares, de graus I e II, fraturas neuropticas e
imobilizao ps-operatria dos membros inferiores.
Modo de usar: imergir a atadura gessada em gua na temperatura ambiente e, ao retir-
la do recipiente, deixar o excesso de gua escorrer pelas extremidades. O tempo de
imerso deve ser rpido. O tempo prolongado pode causar maior tempo de secagem e
reduo de sua durabilidade.
Vantagens: reduz as presses plantares e edema de perna, imobiliza os tecidos e oferece
proteo.
Contra-indicao: infeco aguda, ferimentos estreitos e profundos, dermatoses ativas,
edema acentuado e pele frgil.
Critrios para troca: uma semana aps a primeira aplicao da bota, com intervalos de
1 a 2 semanas, at a cicatrizao, ou na presena de intercorrncias como desconforto,
frouxido ou dano, febre ou adenomegalia, odor ftido ou sinal de aumento de secreo.
Tcnica de aplicao da bota gessada (Figuras 21 A a 21 L e 22)
1. Avaliar e medir o tamanho da lcera. Realizar a
limpeza com soro fisiolgico, desbridar, se
necessrio, e cobr-la com uma fina cobertura de
gaze.
Figura 21 A
2. Posicionar o doente em decbito ventral, com o
joelho fletido e o p em dorsiflexo (90 graus).
3. Colocar gaze entre os artelhos.
Figura 21 B
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4. Colocar a malha tubular, estendendo-a dos
dedos ao joelho. Dobrar levemente a malha
tubular abaixo dos dedos, fixando-a na regio
plantar. Evitar dobras no dorso do p.
Figura 21 E
Figura 21 C
Figura 21 D
5. Colocar material de proteo (espuma, gaze ou
outro) nos malolos, face anterior da perna e
envolver os artelhos
6. Manter o p em 90 graus, com o auxlio de um
assistente. Colocar a primeira camada de gesso
comeando do joelho para baixo. Cuidado para
que no haja dobras. Colocar uma fina camada
de gesso e moldar bem em todas as partes do
membro inferior. Solicitar ao doente que se
mantenha em repouso, enquanto se estiver
aplicando a bota. A aplicao do gesso no
deve ser apertada, para no comprometer a
circulao. Aguardar a secagem parcial, para
posteriormente aplicao da tala.
7. Fazer uma tala com 4 a 5 camadas de gesso,
estendendo-a da regio posterior do joelho at
os dedos, voltando em cima dos dedos, sem
apertar. Deslizar bem.
Figura 21 F
47
Figura 21 I
Figura 21 G
8. Colocar outra tala de 4 a 5 camadas
lateralmente, de modo semelhante ao anterior.
Deslizar bem.
Figura 21 H
9. Colocar um salto de borracha ou madeira,
coberto com um pedao de pneu ou borracha,
sobre o gesso, preenchendo os espaos.
10. Fixar o salto. Orientar o doente quanto ao uso
da bota e quanto aos cuidados a serem
tomados. Agendar o doente para retornar em
uma semana, ou antes, se houver intercorrncia
(folga no gesso, gesso danificado, mal odor ou
outras).
Figura 21 J
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Figura 21 K
Figura 21 L
11. Nas primeiras 24 horas o doente dever utilizar
muletas para deambular evitando colocar peso
sobre o gesso
12. Depois das primeiras 24 horas, orientar o
doente a tentar andar menos e a usar muletas,
bengala, ou outro tipo de suporte, para aliviar a
presso.
13. Para remover o gesso observe as linhas da
figura ao lado.
TALAS
A tala uma alternativa de tratamento para as lceras. Tem sido bem aceita entre os doentes
e profissionais, com eficcia sobre tuberosidades sseas.
Vantagens: reduz o impacto ao andar, removvel para inspeo e realizao de curativo,
Figura 21 - Tcnica de aplicao de bota gessada.
Figura 22 - lcera neurotrfica plantar antes e depois do uso da bota gessada.
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til como dispositivo provisrio em deformidades graves e oferece continuidade ao
tratamento em casos submetidos a cirurgias.
Indicao: lceras no plantares graus I e IV e lceras reincidentes, fissuras, lceras em
reas articulares ou de maior movimento, reas que necessitam manter os tecidos moles
em posio de alongamento (queimaduras em regies de retrao, como cotovelo, pescoo,
axilas, primeiro espao intersseo, articulaes interfalangeanas, etc.). Usadas tambm na
preveno e como auxlio no tratamento de lceras, juntamente com outras coberturas
(Figura 23).
Figura 23 - Colocao de tala digital na fissura da articulao
interfalangeana.
Observaes:
1. A equipe de sade responsvel pelo tratamento de pessoas com lceras deve estar atenta
s indicaes de talas, para que o doente seja orientado e encaminhado adequadamente a
um profissional capacitado.
2. Orientar o doente quanto ao uso e retirada da tala, se necessrio.
3. A bota gessada, talas, palmilhas, sandlias e calados adaptados so mtodos que devem
ser associados preveno e ao tratamento das lceras plantares. Maiores informaes
e subsdios sobre palmilhas e calados podem ser encontrados nos Manuais de Preveno
de Incapacidade e de Calados do Ministrio da Sade.
ANTI-SPTICOS
So substncias que destroem ou inibem o crescimento de microorganismos, acarretando
prejuzo ao processo de cicatrizao. Portanto, recomenda-se a no utilizao dos mesmos no
tratamento de lceras.
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Entre esses produtos destacam-se o Permanganato de Potssio a 0,01% e o Polivinil-
pirrolidona-iodo 10% (Povidine tpico). O Povidine, em presena da matria orgnica, tem sua
ao reduzida ou inativada, citotxico para os fibroblastos, retardando a epitelizao e diminuindo
a fora tensional da lcera; pode, tambm, provocar reaes alrgicas adversas.
51
8. PONTOS IMPORTANTES
No tratamento de lceras neurotrficas, preciso salientar a importncia do envolvimento
do doente e dos membros da equipe de sade. O doente e sua famlia devem ser orientados sobre as
causas do aparecimento de leses, o tratamento que ser realizado e os cuidados que ele deve ter
para prevenir o surgimento de outras lceras. Tambm devem receber orientao sobre a hidratao,
lubrificao e possveis massagens, bem como orientao sobre suas atividades dirias, principalmente
s relacionadas ao trabalho e ao convvio com familiares e amigos. importante providenciar o
encaminhamento do doente para a confeco de palmilhas e calados apropriados, cirurgias
reparadoras ou outros encaminhamentos, de acordo com as necessidades individuais e indicaes,
para evitar maiores complicaes, principalmente com os ps.
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2
9. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Enfermeira do Ambulatrio Regional de Especialidades de Taubat/SP. DIR XXIV e Prof
a
. Colaboradora
do Depto. de Enfermagem da Universidade de Taubat - Taubat/SP e Mestre do Depto de Enfermagem da
Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP
Eni da Silveira Batalha de Magalhes
Enfermeira da rea Tcnica de Hansenase da Secretaria de Sade do Estado de Minas Gerais - Belo
Horizonte/MG
Helena Maria Bajay
Enfermeira da Unidade de Emergncia Clnica e Cirrgica do Trauma do Hospital das Clnicas da
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) - Campinas/SP
Linda Faye Lehman
Teraputa Ocuapcional, Assessora Tcnica da ATDS/MS; Assessora Tcnica para American Leprosy Missions na
Preveno e Reabilitao de Incapacidades
Lcia Maria Frazo Helene
Enfermeira, Prof
a
. Dra. do Depto de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade
de So Paulo/SP
Pedro Donati do Prado
Mdico Analista III da Secretaria de Sade do Estado de Minas Gerais. Chefe Regional de Auditoria Mdica da
DRS de Ituiutaba. Responsvel pelo Programa de Hansenase, AIDS e Doenas Infecto-contagiosas do Municpio
de Gurinhat, Belo Horizonte/MG
Snia Loureno Cortez
Enfermeira do Ncleo de Enfermagem do Ambulatrio Regional de Especialidades de Taubat da DIR XXIV;
Enfermeira do Hospital Universitrio de Taubat e Estomaterapeuta - Taubat/SP
COLABORAO
Maria Bernadete Rocha Moreira
Assessora Tcnica da rea Tcnica de Dermatologia Sanitria/Departamento de Ateno Bsica/Secretaria de
Polticas de Sade/Ministrio da Sade
APOIO
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo - Centro de Vigilncia Epidemiolgica / Programa de Controle de
Hansenase de So Paulo
rea Tcnica de Hansenase - Diretoria de Ateno Bsica - Superintendncia Operacional de Sade do Estado
de Minas Gerais
DOCUMENTAO FOTOGRFICA
Cortesia de Helena M. Bajay
Sonia L. Cortez
Pedro Donati
Linda F. Lehman
EDITORAO E PROJETO GRFICO
Edite Damsio da Silva

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